I. IDENTITAS

Nama:Ny. MUmur:24 tahun

Alamat: DemakPendidikan:SMTAPekerjaan:Pegawai swastaAgama:IslamStatus:Menikah

Suami:Tn. SUmur:28 tahunAlamat:DemakPendidikan :SMTAPekerjaan :SupirAgama:IslamMasuk RSDK: 15 September 2014No. CM:C496867Bangsal:Instalasi Rawat JalanII. DAFTAR MASALAH

No.MasalahAktifTanggalNo.MasalahInaktifTanggal

1.G1P0A0, 24tahun, hamil 36 minggu 6 hari15 September 2014

2.HIV (+) 15 September 2014

III. DATA DASAR

Autoanamnesis 15 September 2014 pukul 12.00 WIB di Instalasi Rawat Jalan1. Keluhan Utama

Melanjutkan antenatal care1.1. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien kontrol kehamilan rutin di bidan, saat usia kehamilan 5 bulan pasien dianjurkan untuk ke poli VCT untuk pemeriksaan HIV dikarenakan suami pasien dinyatakan HIV (+). Tanggal 19/05/14 pasien dikatakan HIV (+) dengan CD4 350 dan tidak dilakukan pemeriksaan viral load. Sejak saat itu pasien mendapat terapi ARV (Duviral dan Efavirenz) sampai sekarang.

Saat ini pasien mengeluh kenceng-kenceng jarang, keluar air dari jalan lahir disangkal, keluar lendir darah (-), dan gerak anak masih dirasakan.1.2. Riwayat Haid

HPHT

: 31 Desember 2013HPL

: 7 Oktober 20141.3. Riwayat Perkawinan: Menikah 1 kali, usia 22 tahun --- selama 1 tahun1.4. Riwayat Obstetri: G1P0A0

1. Hamil ini1.5. Riwayat KB : Tidak menggunakan KB1.6. Riwayat Antenatal Care: Bidan > 5 kali1.7. Riwayat Penyakit Dahulu: Asma (-), Diabetes Mellitus (-), Hipertensi (-), Riwayat sakit jantung (-), Operasi (-), HIV (+) ( 4

bulan yang lalu, konsumsi ARV teratur.1.8. Riwayat Penyakit Keluarga: Suami HIV (+)1.9. Riwayat Sosial Ekonomi: Tanggungan Pribadi2. Status Internus (15 September 2014 pukul 12.00 WIB)1. Keadaan Umum: Baik, compos mentis.

2. Tanda Vital:TD=90/60 mmHg

Nadi=82x/menit regular, isi dan tegangan cukup

RR=20x/menit

Suhu=37o C aksiler3. Antropometri: TB = 162

BB= 54 kg

BMI = 20,52 (normal)4. Kulit: Sianosis (-), Pucat (-), Ikterik (-), Turgor cukup, warna sawo matang5. Kepala: Mesosefal6. Mata: Konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), visus6/67. Hidung: discharge (-/-), dalam batas normal8. Telinga: discharge (-/-), dalam batas normal9. Tenggorok: Tonsil T0-T0, faring hiperemis (-)10. Mulut: Lesi(-)11. Leher: Pembesaran nnll (-), Kaku kuduk (-)

12. Thorax

: cor/pulmo dbn13. Jantung

: I = Ictus cordis tidak tampak.

Pa = Ictus cordis teraba 2 cm di medial linea midclavicula sinistra.

Per = Konfigurasi jantung dalam batas normal.

Aus = Suara jantung I dan II normal, bising(-), gallop(-).14. Paru-paru:I = Dada simetris statis dan dinamis.

Pa = Stem fremitus kanan sama dengan kiri.

Per = Sonor seluruh lapangan paru.

Aus = Suara dasar vesikuler, suara tambahan(-)14. Abdomen: Membuncit, membujur, bising usus (+) normal15.Ekstremitas:Edema Superior (-/-), Edema inferior (-/-)

16. Genitalia: Tumor (-), perdarahan (-)3.Status Obstetri (15 September 2014)

1. TFU: 30 cm~ TBJ : 2945gram

2. L I-IV: Janin 1 intrauterin

Presentasi kepala, U Punggung kiri3. His: -4. DJJ: 144x/menit5. PPV: -6. VT: Tidak dilakukan7. UPD: -

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. USG (15 September 2014 12.30)

Tampak janin 1 intrauterine, presentasi kepala punggung kiri

FM : (+), FHM : (+), FHR : 143 x/menit

Biometri janin :

Biparietal Diameter : 9,19 cm

Abdominal Circumference : 30,79 cm

AVG : 36 w 6 dFemur Length : 6,92 cm

EFW : 2682 grHead Circumference : 32,63 cm

Placenta implantasi di fundus meluas ke corpus posterior tak sampai SBR grade II, kalsifikasi (+)

Liquor amnii partikel (+), SDP : 2,14

Tak tampak kelainan kongenital major

Mannings Score : 8 (KTG negatif)

Arteri Umbilikalis : R1: 0,37 diantara p 5th 50th

P1: 0,45

V. RINGKASAN

Seorang wanita G1P0A0, 24 tahun, hamil 36 minggu 6 hari, tanggal 15 September 2014 pukul 12.00 WIB datang ke IRJA RSUP Dr. Kariadi berdasarkan rujukan dari RSUD Sunan Kalijaga Kab. Demak dengan hasil pemeriksaan HIV (+) dan telah mendapatkan terapi ARV (Duviral dan Efavirenz) sampai sekarang. Pasien mengatakan hasil CD4 350 dan Viral load tidak diketahui dikarenakan pasien lupa. Keluhan pasien saat ini, kencang-kencang (+) jarang, keluar air dari jalan lahir (-), keluar lender darah (-), dan gerak anak masih dirasakan. TD 90/60 mmHg, BMI = 20,52 (normal) status internus lainnya dalam batas normal. Status obstetri: TFU: 30 cm, TBJ: 2945 gram, Leopold I-IV janin 1 intrauterin, presentasi kepala U punggung kiri, DJJ 144x/menit, His (-).VI. RENCANA AWAL

Diagnosis Kerja :

1. G1P0A0, 24 tahun, hamil 36 minggu 6 hariDx: Hamil dengan HIV positifTx: Terapi dari TS interna -- ARV (DURIVAL+EFAVIRENZ)

Vit BC/C/SF 2x1 tabletMx: Pengawasan KU, TV, PPV, His, DJJ, tanda2 inpartu.

Ex

: - Kontrol kehamilan 1 minggu lagi untuk mondok, persiapan operasi.

Menjelaskan bila ada tanda-tanda kemajuan persalinan, seperti kenceng2 semakin sering dan teratur, keluar lendir bercampur darah pervaginam, keluar air dari jalan lahir segera ke IGD RS dr. Kariadi.

Rencana terminasi kehamilan pada usia kehamilan 38 minggu dengan SCTP elektif. Informed consent pada pasien dan keluarga mengenai rencana terminasi kehamilan dengan SCTP elektif.

Menjelaskan persiapan untuk memberikan ASI eksklusif pada calon bayi dengan breast pump.VII. CATATAN KEMAJUANTanggalKeadaan KlinisTindakan; Pengobatan

15/09/2014

12.00

Seorang wanita G1P0A0, 24 tahun, hamil 36 minggu 6 hari, tanggal 15 September 2014 pukul 12.00 WIB datang ke IRJA RSUP Dr. Kariadi, rujukan dari RSUD Sunan Kalijaga Kab. Demak dengan HIV (+) dan telah mendapat terapi ARV (Duviral dan Efavirenz) sampai sekarang.Pasien mengatakan hasil pemeriksaan CD4 350 dan Viral load tidak diketahui dikarenakan pasien lupa. Keluhan pasien saat ini, kencang-kencang (+) jarang, keluar air dari jalan lahir (-), keluar lendir darah (-), dan gerak anak masih dirasakan. Status internus : TD=90/60 mmHg, BMI=20,52 (normal) lain-lain dalam batas normal. Status obstetri: TFU=30 cm, TBJ=2945 gram, Leopold I-IV janin 1 intrauterin, presentasi kepala U punggung kiri, DJJ: 144x/menit, HIS:(-), PPV (-)

D/ G1P0A0, 24 tahun, hamil 36 minggu 6 hariJanin I intrauterinPresentasi kepala U punggung kiriHIV positif

Sikap: Melanjutkan terapi TS Interna ARV (Duviral +Efavirenz) Vit BC/C/SF 2x1 tab Pengawasan KU, TV, PPV, His, DJJ Kontrol kehamilan 1 minggu lagi untuk mondok, persiapan operasi. Rencana terninasi kehamilan usia kehamilan 38 minggu dengan SCTP elektif. Informed consent pada pasien dan keluarga mengenai rencana terminasi kehamilan dengan SCTP elektif.

Menjelaskan bila ada tanda-tanda kemajuan persalinan seperti kenceng2 semakin sering dan teratur, keluar lendir bercampur darah pervaginam, keluar air dari jalan lahir segera ke IGD RS dr. Kariadi.

Menjelaskan persiapan untuk memberikan ASI eksklusif pada calon bayi dengan breast pump.