LAPORAN KASUS

3.1 IDENTITAS PASIEN

Nama : YRA

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 24 tahun

Kewarganegaraan : Indonesia

Alamat : Melaya

Agama : Hindu

Pendidikan : Tamat SMA

Pekerjaan : Pegawai swasta

Tgl. MRS : 9 April 2016

Tgl. pemeriksaan : 9 April 2016

3.2 ANAMNESIS

Keluhan Utama: Panas Badan

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke RSU Negara dengan keluhan panas badan sejak lima

hari yang lalu. Keluhan ini dirasakan muncul secara mendadak dengan demam

yang dirasakan tinggi. Pasien merasa panas badan sedikit turun setelah pasien

minum obat penurun panas yang didapat dari bidan dekat rumah pasien, namun

beberapa jam setelah meminum obat, demam dirasakan muncul kembali.

Pasien juga mengeluh sakit kepala sejak dua hari sebelum dibawa ke

rumah sakit bersamaan dengan munculnya panas badan. Sakit kepala dikatakan

sebagai rasa berat di seluruh kepala. Sakit kepala dirasakan hilang timbul,

memberat saat pasien beraktivitas serta membaik dengan istirahat.

Pasien juga mengeluh mual dan muntah yang dirasakan sejak satu hari

sebelum datang ke puskesmas. Mual dirasakan sepanjang hari setiap mau

makan, tidak berkurang meskipun pasien istirahat, dan menyebabkan nafsu

makan pasien berkurang. Mual disertai dengan rasa enek di ulu hati. Pasien

juga sempat muntah selama satu hari. Pasien muntah sebanyak 3x tiap kali

muntah dan hanya berisi air saja. Setelah muak dan muntah pasien merasakan

eneg di sekitar ulu hati yang menyebabkan pasien semakin tidak mau makan.

Pasien mengeluh munculnya bercak-bercak merah ditangan 3 hari setelah

panas badan yang dirasakan pasien. Bercak-bercak merah terdapat pada lengan

tangan bawah kanan dan kiri saja. Selama sakit penderita mengeluh tidak bisa

tidur dengan tenang serta tidak bisa melakukan aktivitas sehari-harinya. Pasien

juga mengaku adanya darah saat menyikat gigi. Mimisan disangkal BAB

berdarah disangkal.

BAK awalnya dikatakan normal oleh pasien dengan warna kuning jernih.

Namun sejak satu hari sebelum datang ke puskesmas pasien merasa kencing

lebih sering dengan frekuensi 7-8x/hari, nyeri saat berkemih disangkal oleh

pasien BAB dirasakan tidak lancar sejak mulai keluhan demam. Riwayat berak

kehitaman disangkal oleh pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga:

Riwayat keluarga dengan penyakit demam dengue, demam berdarah

dengue atau deman tifoid juga disangkal oleh pasien.

Riwayat Lingkungan Sosial & Pribadi:

Pasien merupakan pegawai swasta. Pasien mengaku bahwa salah seorang

teman kerjanya mengalami panas badan dan tidak bekerja selama satu minggu.

Di sekitar rumah pasien dikatakan tidak ada tetangga yang pernah terjangkit

demam berdarah. Lingkungan rumah pasien dikatakan cukup bersih, namun di

sekitar tempat pembuangan sampah sering terdapat air yang menggenang

terutama saat musim hujan.

3.3 Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Fisik Umum

Kesan umum : Sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis (GCS: E4V5M6)

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Nadi : 74 kali/menit

Respirasi : 20 kali/menit

Temperatur aksila : 37,9 °C

Berat Badan : 55 kg

Tinggi Badan : 160 cm

BMI : 21.48 kg/m2

Pemeriksaan Fisik Khusus

Mata : anemis (-/-), ikterus (-/-), refleks pupil (+/+) isokor, edema

palpebra (-/-)

THT : dalam batas normal, pendarahan gusi (-), epistaksis (-)

Leher : pembesaran kelenjar limfe (-)

Thoraks : simetris

Cor: Inspeksi : iktus kordis tidak tampak

Palpasi : iktus kordis tidak teraba

Perkusi : batas atas jantung ICS II,

batas kanan jantung 1 cm parasternal line dekstra

batas kiri jantung 1 cm lateral midclavicular line

sinistra ICS V

Auskultasi : S1 S2 tunggal, reguler, murmur (-)

Pulmo: Inspeksi : Simetris statis & dinamis

Palpasi : Vokal fremitus N|N

Perkusi : sonor | sonor

Auskultasi : vesikuler +|+, ronkhi -|-, wheezing-|-

Abdomen

Inspeksi : Distensi (-),

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Palpasi : Nyeri tekan (-), Hepar tidak teraba, lien tidak teraba

Perkusi : Timpani, Acites (-)

Ekstremitas : Hangat ++/++ edema --/--

Petekie (+) di lengan tangan kanan dan kiri, Rumple Leed

Test ( + )

3.4 Pemeriksaan Penunjang

Darah Lengkap

Param

eter

Result

(09/04/2016)

Unit Reference

range

WBC 2,6 (L) 103/μL 4,8 – 10,80

RBC 4,45 106/μL 4,20 – 5,40

HGB 12,9 g/dL 12,0 – 16,0

HCT 39,1 (L) % 37,00 – 47,00

PLT 67 (L) 103/μL 150,0 – 450,0

3.5 Diagnosis

Obs. Febris (Hari ke-5) + tromositopenia e.c Dengue Hemorrhagic Fever

grade II

Obs. Dyspepsia

3.6 Penatalaksanaan

Rawat inap (tirah baring)

IVFD RL 30 tetes per menit

Paracetamol 3 x 500 mg

Ranitidine 2x1 amp

KIE : minum air banyak, hindari makanan yang berminyak dan pedas

3.7 Monitoring:

Keluhan dan tanda-tanda perdarahan

Tanda vital : Kesadaran, Tekanan Darah, Nadi, Suhu, Respirasi

3.8 Prognosis

Dubius ad bonam

PEMBAHASAN

Infeksi virus dengue tergantung dari faktor yang mempengaruhi daya tahan

tubuh dengan faktor-faktor yang mempengaruhi virulensi virus. Dengan demikian

infeksi virus dengue dapat menyebabkan keadaan yang bermacam-macam, mulai dari

tanpa gejala (asimtomatik), demam ringan yang tidak spesifik (undifferentiated febrile

illness), Demam Dengue, atau bentuk yang lebih berat yaitu Demam Berdarah Dengue

(DBD) dan Sindrom Syok Dengue (SSD).

No. Teori Pasien

1. Anamnesis

- Demam akut selama 2-7 hari

- Demam mendadak tinggi dan

kadang-kadang bifasik

- Nyeri kepala

- Nyeri retro orbital

- Mialgia/arthralgia

- Ruam kulit

- Tanda-tanda perdarahan

Anamnesis

- Demam hari ke 5

- Demam yang muncul tiba-tiba

- Nyeri kepala

- Mual muntah

- Bintik-bintik merah di lengan

tangan

- Gusi berdarah

2. Pemeriksaan Fisik

1. Suhu tubuh yang tinggi

2. Ruam yang muncul berbentuk

makulopapular yang bisa

timbul pada awal penyakit (1-

2 hari)

3. Dapat juga ditemukan petekie

4. Hepatomegali

Pemeriksaan Fisik

Tanda Vital

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Nadi : 74 x/mnt

Respirasi : 20 x/mnt

Suhu aksila : 37,9°C

Berat badan : 55 kg

Tinggi badan : 160 cm

BMI : 21,48 kg/m2

Status General

Mata : anemia -/-, ikterus -/-

THT : kesan tenang

Leher : pembesaran kelenjar getah

bening (-)

Thorax: dalam batas normal

Abdomen :

Inspeksi : distensi (-)

Auskultasi : BU (+) N

Palpasi : hepar/lien tidak teraba

Perkusi : timpani

Ekstremitas : hangat (+), edema (-),

petekie (+) di lengan

tangan kanan dan kiri,

Rumple Leed Test (+)

3. Pemeriksaan Laboratorium

Leukosit : dapat

normal atau menurun.

Trombosit :

umumnya akan didapatkan

trombositopenia pada hari

ke 3-8.

Hematokrit :

kebocoran plasma

dibuktikan dengan

peningkatan hematokrit

>20% dari hematokrit

awal, umumnya dimulai

Pemeriksaan laboratorium didapatkan

penurunan leukosit dan trombosit,

sedangkan hematokrit masih dalam

batas normal

pada hari ke-3 demam.

Pada saat datang ke puskesmas dan menjalani pemeriksaan, penderita ini didiagnosis

dengan susp.DBD grade II karena dari anamnesa didapatkan adanya keluhan demam

yang sudah berlangsung selama 5 hari. Demam dikeluhkan timbul mendadak, dan naik

turun. Demam dikatakan berkurang dengan pemberian obat penurun panas, namun

kemudian suhu tubuh meningkat lagi. Demam juga disertai dengan nyeri kepala.

Penderita juga mengeluh mual dan muntah. Pasien juga mengeluhkan adanya

perdarahan dari gusi. Karena sakit yang dirasakannya ini, pasien merasa bahwa dirinya

mudah haus, dan nafsu makannya menurun. Manifestasi klinis yang dikeluhkan pasien

yang mirip dengan gejala deman dengue yaitu panas antara 2-7 hari biasanya bifasik

dengan sakit kepala berat, mual, muntah, dan nyeri pada persendian. Infeksi virus

Dengue dapat dikategorikan menjadi 3, yaitu undifferentiated fever, DD, dan DBD.

DBD dikelompokkan menjadi 4 derajat, yaitu derajat I, II, III, dan IV, dimana derajat III

dan IV dikenal dengan SSD. Derajat penyakit DBD diklasifikasikan dalam 4 derajat

(WHO, 1997):3

Derajat I : Demam disertai gejala tidak khas dan satu-satunya menifestasi

perdarahan ialah uji torniquet.

Derajat II : Seperti derajat 1, disertai perdarahan spontan di kulit dan atau

perdarahan lain.

Derajat III : Didapatkan kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan lambat,

tekanan nadi menurun (20 mmHg atau kurang) atau hipotensi, sianosis di sekitar

mulut, kulit dingin dan lembab, adan anak tampak gelisah.

Derajat IV : Syok berat (profound shock), nadi tidak dapat diraba dan tekanan

darah tidak terukur.

Catatan : Adanya trombositopenia disertai hemokonsentrasi membedakan DBD derajat

I/II dengan DD.

Pada pasien ini ditemukan adanya panas badan dengan adanya tanda-tanda

perdarahan spontan yaitu ditemukan bintik-bintik merah pada lengan kanan dan kiri

serta uji rumple leed (Tes tourniquet). Ini mengarahkan pasien berada pada demam

berdarah dengue derajat II.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 110/70 mmHg, denyut nadi 74

kali/menit, pernafasan 20 kali/menit, temperatur axila 37,9ºC. Pada pemeriksaan mata,

THT, Thoraks, dan abdomen ditemukan masih dalam batas normal. Uji rumple leed

(Tes tourniquet) pada ekstrimitas terutama pada lengan tangan menunjukkan hasil

positif. Sebelumnya di lengan tangan kiri dan kanan penderita juga ditemukan petekie.

Pemeriksaan laboratorium didapatkan adanya leukopeni dan trombositopenia. Salah

satu tanda yang dapat digunakan untuk definisi secara klinis dari demam berdarah

dengue adalah hasil yang positif dari tes tourniquet. Tes tourniquet merefleksikan

fragilitas dari kapiler dan trombositopeni. Hasil laboratorium penderita merupakan

kelainan laboratorium yang sering didapatkan pada demam berdarah dengue adanya

leukopeni dan trombositopenia sebagai manifestasi klinis dari demam berdarah dengue.

Terapi diberikan pada DBD dengan mengelompokan ke dalam tiga kelompok yaitu

grup A, grup B, dan grup C dengan melihat ada tidaknya warning sign. Pada grup A,

pasien dapat dilakukan rawat jalan dan dimonitoring setiap harinya (suhu badan, jumlah

volume yang masuk dan keluar, produksi urine, warning sign, tanda-tanda kebocoran

plasma dan perdarahan, hematokrit, dan jumlah sel darah putih dan trombosit) sampai

masa kritis terlewati. Grup A diterapi dengan pemberian oral rehidrasi, paracetamol jika

demam (hindari pemberian NSAID, aspirin, ibuprofen), dan memberikan edukasi jika

terdapat warning sign. Grup B adalah pasien dengan adanya warning sign atau terdapat

penyulit seperti kehamilan, bayi, orang tua, obesitas, diabetes mellitus, gagal ginjal,

penyakit hemolitik kronik, dan adanya indikasi sosial seperti tinggal sendirian, atau

jauhnya jarak ke pusat kesehatan terdekat. Grup C merupakan pasien gawat darurat dan

secepatnya dirujuk. Yang tergolong dalam grup ini adalah mereka dengan kebocoran

plasma yang massif (mengarah ke syok atau akumulasi cairan yang berdampak gagal

napas), pendarahan yang berat, dan kegagalan organ (gagal hati, gagal ginjal,

kardiomiopati, encepalopati, encephalitis). Penanganan grup C sesuai dengan protokol

dalam menangani Sindrom Syok Dengue (SSD). Pasien ini tergolong akan grup B dan

dapat dirawat inap karena adanya warning sign yaitu adanya muntah yang presistent dan

Sakit perut atau rasa tenderness. Disamping itu, pasien juga mengalami mual muntah

dan penurunan nafsu makan yang menyebabkan pasien memerlukan bantuan jalur

intravena.8 Grup B dengan adanya warning sign, dapat diterapi sebagai berikut:8

1. Hematokrit dicek sebelum pemberian terapi. Cairan isotonik seperti NaCl

0,9 %, RL dapat diberikan dengan 5-7 ml/kgBB/jam selama 1-2 jam,

kemudian dilanjutkan dengan 3-5 ml/kgBB/jam, dan dilanjutkan dengan 2-3

ml/kgBB/jam atau diturunkan dengan melihat respon klinis.

2. Hematokrit diperiksa, jika masih tidak ada penurunan atau mengalami

sedikit peningkatan, cairan tersebut (2-3 ml/kgBB/jam) dapat dilanjutkan

selama 2-4 jam. Jika vital sign mengalami perburukan dan peningkatan

hematokrit secara cepat, pemberian cairan dapat ditingkatkan menjadi 5-10

ml/kgBB/jam selama 1-2 jam.

3. Cairan intravena diberikan secara minimal untuk mempertahankan produksi

urine 0,5 ml/kgBB/jam. Cairan intravena diberikan selama 24-48 jam dan

diturunkan jumlahnya dengan adanya perbaikan dari kebocoran plasma di

fase kritikal.

4. Monitoring vital sign, jumlah cairan masuk dan keluar, produksi urine,

hematokrot, glukosa darah, dan fungsi organ lainnya (seperti ginjal, hati,

koagulasi jika diperlukan) perlu dilakukan pada pasien dengan warning sign.

Pada grup B tanpa adanya warning sign dapat diberikan rehidrasi secara oral.

Jika tidak memungkinkan, maka dapat diberikan cairan intravena sejumlah maintenance

dengan menggunakan berat badan ideal selama 24-48 jam.8

Pada kasus ini, penanganan pertama adalah dengan memberikan cairan intravena

RL 5-7 ml/kgBB/jam, yaitu 275 ml/jam dalam 1-2 jam (68 tetes/menit). Kemudian

dilanjutkan dengan pemberian cairan IVFD RL 3-5 ml/kgBB/jam, yaitu 165 ml/jam

dalam 2-4 jam (40 tetes/menit). Kemudian dilanjutkan dengan pemberian IVFD RL 2-3

ml/kgBB/hari, yaitu 2640 ml/hari (28 tetes/menit).

Karena prinsip utama dari terapi DBD adalah terapi suportif, maka pada pasien

juga diberikan Paracetamol untuk menurunkan panas badannya dan bila pasien sudah

tidak panas, pemberian Paracetamol bisa dihentikan. Pasien lalu dimonitoring keluhan,

tanda-tanda vital, tanda perdarahan, tanda-tanda syok karena pasien DBD tidak menutup

kemungkinan untuk jatuh ke kondisi syok. Tanda-tanda syok bisa dipantau dari tanda

vital berupa tekanan darah dan nadi yang tidak terukur serta akral dingin. Pasien juga

Volume cairan per hari = 1500 + {20 x (BB dalam kg -20)}

perlu dimonitoring cairan masuk dan keluar agar tidak terjadi overload cairan. Dan

pemeriksaan darah lengkap setiap harinya.

Pada pasien setelah dilakukan pemeriksaan darah terakhir didapatkan hasil Hb

12,4 g/dl, Hct 39% dan trombosit 159.000/ul lalu pasien dipulangkan. Pasien

dipulangkan karena pada pasien ditemukan beberapa indikasi untuk dipulangkan,

yaitu:10

1. Pasien sudah ada perbaikan secara klinis, dimana pasien sudah tidak lemas,

sudah mampu makan dan minum.

2. Pasien sudah tidak demam selama 24 jam tanpa antipiretik (dari tanggal

31/12/2014 pasien sudah tidak demam, temperature axila 36,40C, dan sudah

tidak minum paracetamol).

3. Tidak dijumpai distress pernapasan.

4. Hematokrit stabil.

5. Jumlah trombosit cenderung naik > 50.000/uL.

6. Nafsu makan membaik.

Ranitidin dan antasida efektif untuk mengatasi gejala akibat sekresi asam

lambung yang berlebihan dan efektif untuk mengatasi gejala tukak duodenum, tukak

lambung, gastritis erosif. Pada pasien didapatkan mual setiap makanj dan nyeri ulu hati

yang diakibatkan karena terjadi peningkatan asam lambung sehingga dengan pemberian

ranitidin dan antasida diharapkan keluhan mual dan nyeri ulu hati berkurang.