LAPORAN KASUS
LAPORAN KASUS
Pembimbing : DR. dr. PWM. Olly Indrayani, Sp. PDOleh : Heni H.A
S.ked
Identitas PasienNama : Tn. TUmur : 40 thnAlamat : Jl. Kedung
salam danu mulyo malangPekerjaan : wiraswastaPendidikan : SMAJenis
kelamin : laki-lakiStatus marital : menikahSuku/ bangsa : madura/
IndonesiaAgama : IslamTgl masuk :06-03-2014
Anamnesa khusus AutoKeluhan utama : Nyeri pada kaki kananRiwayat
penyakit sekarang :Pasien mengeluh nyeri pada kaki kanan 14 hari
SMRS, awalnya kaki kanan di bagian atas jari kelingking karna kena
sol sepatu oleh pasien di berikan obat oles minyak tawon kemudian
luka menjadi melepuh dan semakin hari luka semakin meluas, semakin
terasa nyeri dan cekot-cekot, kaki terasa panas, bengkak, keluar
cairan nanah dan berbau busuk, mual (+) sejak 10 hari yang lalu,
muntah (-),nyeri perut (-), nafsu makan menurun sejak 10 hari ini,
pasien sering merasa haus 1 hari biasa habis 1 botol aqua besar
terkadang lebih, pasien mengeluh sering BAK terutama pada malam
hari sering terbangun karna BAK (4-5x),BAB lancar tidak ada
keluhan, ada penurunan berat badan selama 1 bulan ini, BB turun
4kg, 10 hari ini tidak bisa tidur karena kaki terasa
cekot-cekot,kadang-kadang pada kaki terasa kesemutan, lemas (+)
sudah 10 hari, sesak (-), nyeri dada (-), panas (-), pusing (-),
batuk (-).
Riwayat Penyakit Dulu :Dulu pernah sakit seperti ini 2 bulan
yang lalu di rawat RST malangDM (+) 10 tahun yang lalu, kontrol ke
dokter umumHT(-) disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga : DM (+) ibu kandungHT (-)
disangkal
Riwayat Pengobatan : pasien mengkonsumsi 2 macam obat:Glufor 2x1
sesudah makanLibronil 1x1 sebelum makan pagi
Anamnesa sosial :-Rokok : (+) selama 10 thn sehari 2 pak rokok
surya , sudah berhenti 2 minggu yll.-Jamu : (+) setiap kali pegel
linu 6 bulan sekali-Alkohol : (-)-Kopi : (+) hingga saat ini
Anamnesa Status Gizi :Makan 2-3x sehari, sekali makan 3-4
sendok, lauk tahu 1 (ukuran3x2x1 cm), tempe 1 (ukuran 4x2x1 cm)
telur ayam, ayam jarang 3x sebulan, sering makan sayur lodeh, buah
kadang-kadang.Pemeriksaan FisikKeadaan UmumKesadaran :
komposmentisTampak sakit : sedangTurgor : dbnStatus gizi : TB : 160
cm BB : 54 kg BMI : 21,09 kg/m2
GCS: E4 V5 M6TD: 120/80 mmhgN : 100x/menit, isi cukup, regulerRR
: 19x/menitT : 365 C
Kepala :Bentuk: bulat, normalRambut: warna hitamNyeri : (-)
Mata :Konjungtiva: tidak pucatPupil: isokor, 3mm/3mmReflek
cahaya: +/+ Sklera: tidak ikterikStarabismus: -/-Iris: Hitam
8Telinga:Pendengaran: dbn
Hidung:Pernapasan cuping hidung: (-)Tersumbat: (-)Radang:
(-)Sekret: (-)
Mulut :Warna bibir: coklat tuaMukosa: lembab
Thorax Paru
Ekskursi Ics VI
Suara
NafasvesikulervesikulervesikulervesikulerRhonci----Wheezing----
THORAX - JANTUNGINSPEKSITidak tampak pulsasi ictus
cordisPALPASIIctus cordis tidak teraba
PERKUSIBatas kanan : ICS IV parasternal line dextraBatas kiri :
ICS V midclavicularis sinistraPinggang jantung : ICS III
parasternalis line sinistraAUSKULTASI S1-S2 reguler, murmur (-),
gallop (-)EktremitasAtasBawahkanankirikanankiriTremor - - - -Edema
- - + -Varises - - - -Jari tabuh - - - -Luka - - + -Kuku rusak - -
- -Nyeri - - + -
Genitalia (tidak dilakukan)
Lab tgl 05 maret 2014Parameter Hasil Nilai rujukanDarah lengkap
Hemoglobin12.212-17 mg/dl Lekosit14.7004-10 ribu/cmm Trombosit
335.000150-450 ribu Pcv37.240-50% LED80Diabetes gula darah
sesaat485
