Upload
laszlo
View
205
Download
2
Embed Size (px)
DESCRIPTION
TÜBERKÜLİN DERİ TESTİ (TDT) VE İNTERFERON GAMA SALINIM TESTİ (İGST) 2. TÜBERKÜLOZDA KORUYUCU TEDAVİ. LATENT TÜBERKÜLOZ İNFEKSİYONU TANI ve TEDAVİSİ. Dr. Onur Fevzi ERER İzmir Dr. Suat Seren Göğüs Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi. Çıkar çatışmam yoktur. - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
LATENT TÜBERKÜLOZ İNFEKSİYONU TANI ve TEDAVİSİ
Dr. Onur Fevzi ERER
İzmir Dr. Suat Seren Göğüs Hastalıkları ve Cerrahisi
Eğitim ve Araştırma Hastanesi
1. TÜBERKÜLİN DERİ TESTİ (TDT) VE İNTERFERON GAMA SALINIM TESTİ (İGST)2. TÜBERKÜLOZDA KORUYUCU TEDAVİ
Çıkar çatışmam yoktur
Ne görüyorsunuz ?
A. Ölümün yakınlığını
B. Kökleri çok derinde hayata tutunmuş bir ağacı
C. Sonbahardan sonra ilkbaharın geleceğini
D. Deneyimlerin her zaman başarıya ulaştıracağını
E. Bazı şeylerin gizli olabileceğini
Ağaçta tam 10 tane yüz gizlidir
LTBİ tedavisi
LTBİ Tanı
Ekstrensek ;Enfeksiyon alma riskini arttıran durumlar
Hapishane: Genel toplumdan 6.5 kat fazla Bakım evleri:
Yaşın ileri olması Ek hastalıklar Yaşam dengesinin bozulması
Evsizler , dar yerde fazla nufus yaşaması Sağlık çalışanları
Sağlık çalışanlarında toplumun 3 katı TB Göğüs hastalıkları çalışanlarında diğer sağlık
çalışanlarına oranla 6 kat daha fazla
Kilinç,Uçan,Çakan,et al Respir Med 2002;96:506-10
Endojen reaktivasyonu arttıran faktörler
NORMAL BİYOLOJ İK DEĞİŞKENLER
TIBBİ DEĞİŞKENLER
Genetik yatkınlık HIV
Akciğer yapısı D.M
Astenik bünye BY
Küçük ve ileri yaşlar Silikozis
Gebelik /doğum Kst. Tedavi
SOSYAL DEĞİŞKENLER Yetersiz beslenme
Evlilik durumu Sigara
Stres Kanser
Göçmenlik Transplantasyon
Evsizlik Yasak ilaç kullanımı
Hapiste olma Alkolizm
Risk faktörü TB olgusu /1000 kişi-yıl
Yeni TB infeksiyonu 1yıldanönce 1-7 yıl içinde
12.91.6
HIV infeksiyonu 35-162
IV ilaç kullanımı HIV (+) HIV(-)
7610
Silikozis 68
Akciğer grafisinde TB sekeli 2-13.6
Kilo durumu %15 düşük %10-14 düşük %5-9 düşük Standart %5 fazla
2.62.02.21.10.7
Bazı risk faktörlerinde TDT (+) olan bireylerde aktif TB insidansı
Klinik durumlar Rölatif risk
Diabetes mellitus 2-4
KBY 10-25
Gastrektomi 2-5
Jejunoileal bypass 27-63
Solid organ transplantasyonu
Renal Kalp
3720-74
Baş boyun tümörleri 16
Klinik durumlarda kontrol popülasyona göre aktif TB risk düzeyleri
LTBİ tanısı
TB infeksiyonu Tanısı
1907 - 1939
(Standart PPD üretimi)
TB infeksiyonu Tanısı
2001- 2012
İGST kullanımı
TDT kullanıldı
Tüberkülin Deri Testi
Basilin belirli antijenik bileşenlerinin (tüberkülinler) tüberküloz ile enfekte olan kişilerde gecikmiş tipte bir aşırı duyarlılık reaksiyonu yapmasıdır
0,1 mg/0,1ml dozdaki (5 TÜ) bir PPD-S ’in gecikmiş deri testi aktivitesidir
Tween 80 deterjanından küçük bir miktar eklenerek, PPD’nin cam ve plastiklere yapışması azaltılır.
Işık ve ısıya dayanıksızdır. Buzdolabında +2 ila +80 C de saklanır, dondurulmaz.
Karanlıkta tutulmalı, ışık almamalıdır.
Yalancı pozitif reaksiyonlar
Diğer mikobakteri enfeksiyonları BCG aşılaması Teknik sorunlar
Yalancı negatiflik
Hedeflenmiş TDT (Targeted Tuberculin Testing)
Amaç; Önemli olan TB riski yüksek grupları
saptayarak test yapmak
LTBI tanısı
ATS/CDC rehberine (2000) göre ;>5-mm
HIV (+) TB hastası ile yakın temas Tedavi görmemiş akciğer grafisinde sekel lezyonu
olanlar Organ tx alıcıları İmmunsuprese tedavi alan kişiler (1 yadan fazla
süre ile >15mg/gün fazla prednizolon alımı veya TNF-alfa antagonisti kullananlar)
>10 mm Yüksek insidanslı ülkeden yeni göç edenler (5 yıl içinde) IV ilaç kullananlar Mikobakteri lab.da çalışanlar Huzurevi, hapishane, AIDS hastalarının yada evsizlerin
kaldığı kurumlarda yaşayanlar Yüksek TB riski taşıyanlar
Lenfoma , lösemi,, kronik alkolizm, silikozis, Diabetes mellitus KBY, Gastrektomi, Jejunoileal bypass, Baş boyun tümörleri,
Yüksek riskli yetişkinlele teması olan çocuk ve adolasanlar
TDT konversiyonu>15 mm Risk faktörü taşımayanlar
LTBI tanısı Tüberkülin deri testi(TDT)
E.S. Uçan ve ark. Toraks Dergisi, 2000;1:25-29
Erkek cinsiyet, 18 yaş üzerinde TDT daha yüksektir
LTBI tanısı Tüberkülin deri testi(TDT)
E.S. Uçan ve ark. Toraks Dergisi, 2000;1:25-29
2 veya daha fazla sayıda BCG aşılaması olan bireylerde daha yüksek TDT bulunmuştur.
LTBI tanısı Tüberkülin deri testi(TDT)
E.S. Uçan ve ark. Toraks Dergisi, 2000;1:25-29
TDT pozitiflik18 yaş altındaki olgularda
10 mm üzeri18 yaş üzerinde ise
erkeklerde 21,kadınlarda 18 mm.
BCG’lilerde
0-5 mm Negatif kabul edilir
6-14 mm BCG’ye ve TDM’lere bağlı olabilir.
15 mm ve üzeri Pozitif kabul edilir
BCG’sizlerde
0-5mm Negatif kabul edilir
6-9mm TDM’lere bağlı olabilir
10 mm ve üzeri Pozitif kabul edilir
Bağışıklığı baskılanmış kişilerde 5 mm ve üzeri pozitif kabul edilir
Ülkemizde TDT reaksiyonu değerlendirme kriterleri
T.C Sağlık Bakanlığı Verem Savaş Daire Başkanlığı. Tüberküloz Tanı ve Tedavi Rehberi. Ankara 2011.
İlk defa TDT yaptırdığını söyleyen ve herhangi bir yakınması olmayan 25 yaşındaki hemşire hanımın , TDT ölçümü 20 mm bulunmuş.
Ne önerirsiniz ?
A. Akciğer grafisi çektiririm
B. Koruyucu tedavi başlarım.
C. 1 ay sonra tekrar TDT yaptırmasını öneririm
D. H + R başlarım
İlk defa TDT yaptırdığını söyleyen, herhangi bir yakınması olmayan ve 2 BCG skarı bulunan 35 yaşındaki hemşire hanımın , TDT ölçümü 3 mm bulunmuş. Ne önerirsiniz ?
A. Akciğer grafisi çektiririm
B. Koruyucu tedavi başlarım.
C. 1 ay içinde tekrar TDT yaptırmasını öneririm
D. HRZE başlarım
Karışıklığa yol açan kavramlar
Booster fenomeni Konversiyon
2 basamaklı TDT
KONVERSİYON
Konversiyon: İlk teste göre ikinci TCT boyutunda anlamlı artış olarak tanımlanır.
ATS/CDC TDT konversiyon tanımı: 2 yıl içinde ≥10 mm artış
TC Sağlık Bakanlığı TDT konversiyon tanımı: 2 yıl içinde BCG yapılmamak koşuluyla (-) olan testin en az 6 mm artış göstermesi ve pozitifleşmesi
BOOSTER FENOMENİ
Zaman içinde TDT yanıtı negatifleşebilir. TDT sonucu negatif olan kişilerin % 10-25 inde 1-4 hafta
sonra uygulanan 2. testte sonuç pozitif olur. Booster etkisi için “iki aşamalı test yöntemi”
önerilmektedir:
- ilk TDT (+) ise kişi infekte kabul edilir
- ilk TDT (-) ise 1-4 hafta sonra 2. test uygulanır
- eğer 2. TDT (+) ise kişi infekte kabul edilir
- 2. TDT (-) ise kişinin infekte olmadığı kabul edilir
LTBİ tanısında gelişmeler
M. tuberculosis genomunda yer alan RD 1 (region of difference) bölgesi gen segmentinin saptanması TB enfeksiyonun saptanmasında yeni testlerin geliştirilebileceği fikrini doğurmuştur.
IFN-γ Salınım Testleri (IGST)
Temel olarak spesifik mikobakteriyel antijenlerin uyarısıyla periferik kan monositleri tarafından sentezlenen gama-interferon düzeyinin veya veya IFN-γ salan hücre miktarının ölçülmesi esasıyla çalışır.
Avantajları Tek hasta visiti. Multipl antijen yanıtı ölçümü Booster etkiye neden olmaz Okuyucu hatası daha azdır
IGST
Kullanılan antijenler; ppD RD 1 bölgesine özgü;
• Erken sekretuar antijenik hedef 6 (ESAT-6)• Kültür filtrat protein 10 (CFP-10)• Antijen 7.7 (RV2645)
RD 1 bölgesine özgü antijenler ; BCG alt zincirleriyle, M. kansasii, M. marinum,
M. szulgai dışındaki NTM ile paylaşılmamaktadır.
Son 10 yılda yapılan araştırmalarla dört ticari IFN-γ araştırmasına dayanan test geliştirilmiştir
1. QuantiFERON-TB assay (QFT): CDC 2001 de onayladı2. QuantiFERON-TB Gold (QFT-G): CDC 2005 de onayladı3. QuantiFERON-TB Gold (In-Tube metod) (QFT-GIT). CDC 2007 de onayladı ( Cellestis Limited, Carnegie, Victoria, Australia),4. T SPOT-TB assay (Oxford Immunotec, Oxford, UK),CDC 2008 de onayladı
T-hücrelerinde IFN-γ araştırmasına dayanan testler ve özellikleri.
Tüberkülin deri testi ve IFN-γ araştırmasına dayanan testlerin çalışma prensipleri.
QFT-G testinin değerlendirilmesi
İndeterminate sonuçlar: Kanda düşük lenfosit sayısı veya HIV,malignite veya renal disfonksiyonun neden olduğu azalmış lenfosit aktivitesi,uzamış ve uygun olmayan transport
QFT-GIT testinin değerlendirilmesi
T-Spot
T-SPOT testinin değerlendirilmesi
T-SPOT.TB QFT-TB Gold TDT
Antijen ESAT-6 ve CFP10 ESAT-6 ve CFP10 PPD
Pozitif internal kontrol Evet Evet Hayır
Metodda uniformite Evet Evet Hayır
Booster etki potansiyeli Hayır Hayır Evet
2.Vizit gereksinimi Hayır Hayır Evet
Sonuç için gereken süre 16-20sa 16-24sa 48-72sa
Testin yeri İnvitro İnvitro İnvivo
Testin yorumlanması Objektif Objektif Subjektif
Okuma ünitesi IFN-γ spot oluşturan hücreler
IFN-γ International Unit İndürasyon çapı (mm)
Teknik platform ELISpot ELİSA -
Test maddesi Periferik kan mononükleer hücreler
Tam kan Cilt
Sonuç ölçümü IFN-γ oluşturan T hücre sayısı
IFN-γ oluşturan T hücre serum konsantrasyonu
-
Okuma şekli Oluşan spotların çıplak göz, veya otomatik sayıcı ile sayılması
Otomatik okuyucu ile optik dansite değerinin ölçülmesi
Endürasyonun palpasyonu
Richeldi L, AJRCCM 2006
Richeldi L, AJRCCM 2006
İGST Klinik Kullanımı
Aktif TB hastalığı tanısı
Latent TB infeksiyonu tanısı
Yüksek Riskli Gruplarda kullanımı İmmun sistemin baskılandığı durumlar Çocuk hastalar ve temaslılar
Aktif TB hastalığı tanısı
19 çalışmanın değerlendirilmesi;(2067 hasta) Aktif TB da
T-spot (8 çalışma) sensitivite; %83, spesifite;%58 QFN-GITt (11 çalışma) sensitivite; %73, spesifite;%49
TB ve HIV (+) sensitivite: %60-70
TDT ve İGST ler aktif hastalık ve infeksiyonu ayıramaz Aktif TB, Akc dışı TB , HIV(+) TB lerde tanısal amaçlı
kullanımı önerilmemektedir.
Use of tuberculosis interferon-gamma release assays (IGRAs) in low- and middle-income countries: policy statement. WHO/HTM/TB/2011.18
Latent Tüberküloz İnfeksiyonu TanısındaT SPOT-TB ve QuantiFERON-TB Gold’un
Karşılaştırmalı Performansı
393 hastaya eş zamanlı Quantiferon TB gold ve T SPOT TB bakılırken 313 hastaya TCT yapılmış.
Aşılı olanlarda ; TDT daha fazla pozitif bulunmuş. Quantiferon TB gold testinde belirsiz sonuçlar daha
fazla . (Özellikle 5 yaşın altındaki çocuklarda) Aktif TB hastaları yakın temasta T SPOT TB daha
fazla pozitif bulunmuş.
Ferrara G, Losi M, D’Amico R, et al. Use in routine clinical practice of two commercial blood tests for diagnosis of infection with Mycobacterium tuberculosis: A prospective study. Lancet 2006; 367: 1328-34.
Latent TB infeksiyonu tanısı
Pai M, Zwerling A, Menzies D. Systematic review: T-cell-based assays for the diagnosis of latent tuberculosis infection: an update. Ann Intern Med 2008; 149:177–84.
Tekrarlayan TDT’lerinELISPOT Testi Üzerine Etkisi
44 aşısız temaslıda 3,9,15 ve 24 aylarda TCT ve ELİSPOT testi yapılmış; Tekrarlayan TCT ‘lere rağmen ELİSPOT
pozitifleşmemiştir.
Richeldi L, Ewer K, Losi M, et al. Repeated tuberculin testing does not induce false positive ELISPOT results. Thorax 2006; 6: 180.
Çocuklarda kullanımı
Çalışılan hasta grupları heterojen olduğu için çalışma sonuçlarını değerlendirmek güç
IGST pozitif ve negatif prediktif değerleri henüz tanımlanmamıştır
< 5 yaş çocuklarda kullanımı ile ilgili yeterli veri yoktur
İGST ve TDT birlikte kullanımı ile duyarlılık artar
İmmunsupresif Hastalar
Pozitif yanıt oranları daha düşük TCT’ne göre daha yüksek oranda pozitif yanı Tanımlanamayan yanıt oranları daha yüksek
• QFT-TB testte %12-21, T-SPOT.TB’de %0-41 Immun supresyon, <5 yaş, >80 yaş vb
318 QFT-Gold testi uygulandı 68 (%21.4)= Tanımlanamayan sonuç TCT (-) olanlarda indeterminate yanıt daha fazla
Indeterminate
n=68 (%)
Determinate
n=250 (%)
OR (%95 Cl) p
İmmunsupresif Tedavi 26 (38.2) 39 (15.6) 3.35 (1.84-6.08) 0.00007
Kanser Tanısı 8 (11.8) 33 (13.2) 1.07 (0.49-2.30) 0.85
Yaş <3 veya >80 11 (16.2) 26 (10.4) 1.46 (0.68-3.12) 0.32
HIV infeksiyonu 2 (2.9) 5 (2.0) 2.53 (0.55-11.5) 0.23
Böbrek Yetmezliği 4 (5.8) 6 (2.4 2.26 (0.62-8.25) 0.21
Ferras G et al. Routine Hospital use of new commercial whole IFN assay for LTBIAm J Crit Care Med 2005;172: 631
Tek yönlü analizde tanımlanamayan sonuçlar için risk faktörleri
LTBI tanısı İGST Kimlere yapılmalı ?
Yüksek risk gruplarına (göçmenler, IV ilaç kullananlar, mahkumlar, evsizler) (düşük risk gruplarına önerilmiyor)
Düşük risk grubunda olan ancak TB teması yüksek bir ortamda bulunacaklara (sağlık çalışanı, askerler v.b.)
LTBI tanısı (QFT-GIT , T-spot)
Nasıl yorumlanmalı ?
LTBİ riski düşük • İGST (+) ve TDT (+) tedavi ver• İGST (-) / (+) ve TDT (-) tedavi verme.
LTBİ riski yüksek• İGST (+) ve TDT (-) klinik olarak tedaviye karar ver
İGST (-) ise TDT yapmaya gerek yok.
Eve götürülecekler -1
LTBI tanısı için “altın standart” tanı yöntemi yoktur
TDT ve İGST aslında “Latent TB İnfeksiyonunu” değil “TB İmmun Yanıtını” ölçmektedir
Her iki testte aktif hastalık ile latent TB infeksiyonunu birbirinden ayırt edemez
İGST, BCG ile aşılanmış populasyonda TB infeksiyonu tanısında TCT’den daha duyarlıdır
Eve götürülecekler -2
Epidemiyolojik ve tıbbi öykü de kullanılarak İGST ve TDT sonuçları değerlendirilmelidir.
Ülkemizde TDT yapılması sürdürülmelidir. İGST’nin TDT negatif olan (booster ile) ve TB
enfeksiyonu kuvvetle düşünülen bağışıklığı baskılanmış ya da bağışıklığı baskılayıcı tedavi adayı kişilerde yapılması önerilir.
Sorunlar
İGST çocuklarda (özellikle <5 yaş) ve immun sistemi baskılanmış kişilerdeki (HIV/AIDS, TNF-α inhibitörü kullanımı vb) performansı
Tanımlanamayan (İndeterminate) sonuçların değerlendirilmesi
Periyodik olarak izlenen kişilerde kullanımı (Konversiyon takibi)
İGST ile LTBI tanısı konulan veya LTBI tanısı dışlanan kişilerde ileride TB hastalığı gelişme sıklığı
Maruziyetten sonra infeksiyon gelişimi ve testlerin pozitifleşmesi arasında geçen süre
LTBI veya hastalık tedavisinden sonra İGST sonuçlarındaki değişim
İGST tedavi sonrası reenfeksiyonu tanımlayabilme gücü
Amerika veya Kanada ‘da VSD’de çalışıyorsunuz
24 yaşında immun yetmezliği olmayan erkek, Kanada doğumlu,
Aynı evde yaşayan annesi yayma pozitif Akciğer TB Ne yaparsınız ?
A. Önce İGST yaparımB. Önce TDT yaparımC.PA çekerim infiltrasyon yoksa LTBİ tedavisi veririm
Önce TDT yaparım. (-) ise İGST yaparım (+) bulursam LTBİ tedavisi veririm
Amerika veya Kanada ‘da VSD’de çalışıyorsunuz
30 yaşında bayan Türkiye doğumlu 20 yıldır Kanada da yaşıyor. BCG skarı mevcut.
TDT (+) bulunmuş Ne yaparsınız ?
A. İGST yaparımB. PA çekerim infiltrasyon yoksa LTBİ tedavisi veririm
Önce İGST yaparım. (+) bulursam LTBİ tedavisi veririm
TB’dan korunma
Tüberkülozlu hastaların saptanarak etkin bir şekilde tedavisi. (Doğrudan Gözetimli Tedavi Stratejisi= DGTS, STOP TB STRATEJİSİ)
Henüz infekte olmamış özellikle çocuk yaş grubu hastaların BCG aşısı ile korunması
Tüberküloz basili ile karşılaşmış, yani infekte olmuş, fakat aktif hastalığı olmayan kişilerde aktif hastalık gelişmesini önlemek amacıyla ilaçla koruma.
Bulaşmanın önlenmesi
Primer koruma (kemoproflaksi, infeksiyon profilaksisi, preventif kemoproflaksi)
DGTS BCG
Sekonder koruma (kemoprevensiyon, preventif kemoterapi, hastalık profilaksisi )
DGTS ve aşı uygulamaları dışında kalan ilaçla koruma kavramlarındaki karışıklıkların ortadan kalkması amacıyla Amerikan Toraks Derneği (ATS) ve Amerikan Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezi (CDC) Nisan 2000 tarihinde yayınladıkları rehberde latent tüberküloz infeksiyon (LTBI) tedavisi tanımlamasını kullanmaya başlamıştır
LTBİ tedavisinin epidemiyolojik temeli
ABD Halk Sağlığı Servisi (USPHS) (Amerika 1963); 190 milyon nufus TB olgularının ¾’ ü reaktivasyon ile gelişir. LTBİ olan 25 milyon 625’te birinde reaktivasyon TB gelişir. BCG %80 etkili H ile profilkasi %50 etkili
Ferebee SH. An epidemiological method of tuberculosis in U.S. TB control :with present methods ?with BCG vaccination ? Or with İNH prophylaxis ? NTA Bull 1967;53:297-298
LTBİ 25 milyon625’te biri reaktive olacak
Basamak 1
40 000 yeni olgu
Her olgu için 3 yeni infeksiyon120 000 yeni infeksiyon
12 de biri reaktive olacak
Basamak 2
190 milyon nufus
165 milyon enfekte değil
10 000 ek yeni olgu
Basamak 3
+ = 50 000 yeni olgu
165 milyon aşılanırsa 120 bin kişiye etkili olacak 10 bin yeni olgu 2 bine düşecek 0
10
20
30
40
50
0 5 10 15
yıllar
bin
olg
u
mevcutyöntemler
BCGyenidoğan
İnfekteolmayanlaraBCG
BCG %80 etkili
LTBİ 25 milyon kişiye H1250’de biri reaktive olacak
Basamak 1
20 000 yeni olgu
Her olgu için 3 yeni infeksiyon60 000 yeni infeksiyon
12 de biri reaktive olacak
Basamak 2
190 milyon nufus
165 milyon enfekte değil
5 000 ek yeni olgu
Basamak 3
+ = 25 000 yeni olgu
H %50 etkili
*Yeni enfekte ve yüksek risk grubuna (her yıl 2 milyon kişi) verilirse 12 yıl sonra aynı olgu sayısına ulaşılır
0
10
20
30
40
50
0 5 10 15
yıllar
bin
olg
u
mevcutyöntemler
Tüm İnfekteolanlara H
Her yıl 2milyon kişiye H
H % 50 etkili
*25 milyon kişiye H verilirse yıllık olgu sayısı yarıya iner
Bu tahminlerin ışığında ; ABD koruma stratejisi olarak BCG yerine
isoniyazid-KT’si seçilmiştir. İlk rehber 1965 yılında yayınlanmıştır.
USPHS’nin randomize çift kör plasebo kontrollü çalışmaları
Çalışma Gruplar N Etkinlik Yorum
Çocuklarda primer TB (1961)
TDT(+) anormal PA
2750 %88 azalma Akc dışı TB a karşı koruma
Ev içi temas (1965)
Tümü 25033 Akc TB %70 akc dışı TB %72 azalma
TDT(+) çapı ile TB riski arttıyor
Akıl hastaneleri (1963)
Koğuşlara göre gruplama
25210 %63 azalma Uzun dönemde koruma azalıyor
İnaktif lezyon(1970)
Anormal PA akc grafi
4557 %63 azalma
Alaska toplulukları (1969)
Köye göre gruplama
6054 %59 azalma Koruma 19 yıl sürüyor
4,6
2,8
3,4
1,8 1,7 1,6
0
1
2
3
4
5
olg
u o
ranı (%
)
Plasebo %0-19 %20-39 %40-59 %60-79 80%
Tedavi kullanma miktarı
Alaska koruyucu H tedavisi (1yıl) çalışmasında önerilen ilaç alınma yüzdesine göre olgu oranları;
Tedavi yılında dozun yarısını alanlarla %80’ni alanlar eşit koruma etkisine sahip
Internatıonal Union Against Tuberculosis (IUAT) çalışması (1965)
TDT (+),inaktif lezyonu olan 28 000 kişi çalışmaya alındı. Plasebo ve isoniyazid olarak iki grup 3 ay, 6 ay, 12 ay tedavi süreleri Tedaviye uyum ;
İlaç sayılması İdrar testleri
Internatıonal Union Against Tuberculosis (IUAT) çalışması (1965)
0
2
4
6
8
Ris
k
< 2 cm2 2-7 cm2 >7 cm2 plevra kalınlaşması
Reaktivasyon riski parankim lezyon büyüklüğü ile artıyor
Internatıonal Union Against Tuberculosis (IUAT) çalışması (1965)
0
21
31
656967 64
75
9389
66
0
25
50
75
100
Azalm
a y
üzd
esi
plasebo 3 ay 6 ay 12 ay
Tedavi süresi
Tüm deneklerUyumlu denekler>7cm2 büyük <2cm2 küçük
Parankim lezyonu az olanlarda 6 ay ile 12 ay eşit
Tedaviye uyumlu hastalarda (%80 den fazla kullanan) 12 ay daha etkili.
Parankim lezyonu büyük olanlarda 12 ay daha etkili
SERİ TARİH OLGU SAYISI
İNSİDANS ÖZELLİK YORUMLAR
USPHS
Veterans Adm.
(inaktifler)
IUAT
(inaktifler)
Capitol Hill
(inaktifler)
Louisiana
(hastane çalışanları)
Maryland Sağlık Dep.
ABD Hava Kuvvetleri
(personel)
19571957-1964
1964-1968
1969-1972
1970-1971
1970-1971
1973-1977
19791979’dan önce
36.000
7.030
27.840
2.321
427
5.300
1.000
4 olgu(%0,0110,011)
Hiç
(yayımlanmadı)
95 olgu(%0,46)
19 olgu(%0,82)
5 olgu(%1,17)
140 olgu(%2,642,64)
17 olgu(%1,7)
Tümü sarılık
Bilgi yok
75’i sarılık
13’ü sarılık
1’i sarılık
15’i sarılık
Bilgi yok
Ölen yok / KCFT nadiren yapılmış
Bazılarında bulantı-cilt döküntüsü ile kesildi / KCFT bildirilmedi
3 ölüm3 ölüm / KCFT isteğe bağlı
12’si akut,%47’si ilk 2 ayda / 2 (erkek) ölüm2 (erkek) ölüm
Ölen yok / tümünde KCFT /sadece anormal ise kesildi
Yaş ile artıyor / 1 ölüm1 ölüm / çoğu ilk 2 ayda / KCFT isteğe bağlı
Çoğu 40-49 yaş-beyaz / ölen yok / düzenli KCFT izlemi
İsoniyazide bağlı hepatit riski
İsoniyazide bağlı hepatit riski IUAT çalışması
İNH alan önce kc.hast olmayanlar
Plasebo alanlar
İNH alanların tümü
0
1
2
3
4
5
6
7
8
0 <35 yaş 35-44yaş 45-54 yaş >55 yaş .
bin
de
*H bağlı hepatit riski daha önceden Kc veya safra ile ilgili hastalığı olanlarda yaşla artmaktadır.*İlaç kullanım süresi (3 ay %0.28,6 ay %0.28,12 ay %0.52) ile artmaktadır.
*Plasebo da %0.10 İNH alanlarda %0.46
Koruyucu tedavi başlamadan önce değerlendirme
Uygunluğu değerlendirmek Aktif TB ekarte et Hasta H dirençli suşla mı infekte ? Tedaviye uyum olasılığını değerlendir
Güvenliği değerlendirmek Majör toksite riski (hepatit, epilepsi, Alkol,
gebelik, malnütrisyon,D.M) İletişim kurulabilmesi
LTBİ tedavi kararı vermek
15 yaşından küçük TDT (+) olanlar
TDT konversiyonu gösterenler*
Bağışıklığı baskılanmış TDT (+) olanlar **
TB hastası ile teması olanlar 35 yaşından genç olanlar***
*: Son 2 yıl içerisinde BCG yapılmamış olmak şartıyla, (-) olan testin en az 6 mm lik bir artşla (+) olması **: HIV (+), RES maligniteleri, KBY, steroid kullanımı (2-4 hafta süreyle 15 mg ve üstü prednizolon ve eşdeğeri) gibi bağışıklığı baskılayan ilaç kullananlar***: Koruyucu tedavi 6 ay verilir . 6 yaşından küçük çocuklar koruyucu tedavi sonunda TDT yapılır. Negatif bulunursa BCG yapılır.
T.C Sağlık Bakanlığı Verem Savaş Daire Başkanlığı. Tüberküloz Tanı ve Tedavi Rehberi. Ankara 2011.
ATS/CDC rehberi (2000)Kanıt düzeyi*
İlaç Süre İnterval Doz erişkin çocuk
HIV - HIV +
H 9 günlük2 gün/ hft
5 mg/kg (mak 300 mg)15 mg/kg (mak 900 mg)
10 mg/kg (mak 300 mg)20 mg/kg (mak 900 mg)
A (II)B(II)
A(II)B(II)
H 6 günlük2 gün/ hft
5 mg/kg (mak 300 mg)15 mg/kg (mak 900 mg)
10 mg/kg (mak300 mg)20 mg/kg (mak 900 mg)
B(I)B(II)
C(I)C(I)
R 4 günlük 10 mg/kg (mak 600 mg) 10 mg/kg (mak 600 mg) B(II) B(III)
R+Z Hepatotoksik yan etkiler nedeniyle önerilmemektedir.
A: önerilen , B: alternatif, C: A ve B verilemiyorsa önerilir.I: randomize klinik çalışma , II: Randomize olmayan klinik çalışma, III: Uzman
görüşü.
Yeni bir rejim
Brezilya, Kanada, İspanya, Güney Afrika ve Amerika da yapılan randomize çalışmalar sonucunda
12 hafta H + rifapentine (12 yaş üstündekiler) Etkinlik 1.4-2 /100kişi-yıl (H,H+R,H+Rifapentine ) p>0.05 Tedavi tamamlama %82 (9 ay H %72) p<0.01 Hipersensitivite %2.9 (9 ay H; %0.4) p<0.01 Hepatotoksisite %0.3 (9 ay H; %2) p<0.01
Recommendations for Use of an Isoniazid-Rifapentine Regimen with Direct Observation to Treat Latent Mycobacterium tuberculosis Infection MMWR / December 9, 2011 / Vol. 60 / No. 48
Tedavi rejimi seçimi-1
İsoniyazid (H) tedavisinde 9 aylık rejim tercih edilmelidir . Ancak hasta uyumunu arttırmak ve kabul edilebilir etkinliği nedeniyle 6 aylık sürede seçilebilir.
İntermitant tedaviler doğrudan gözetim (DGT) altında yapılmalıdır. (Ülkemizde önerilmemektedir)
H tedavisi kullanacak olan HIV (+) , bağışıklığı baskılanmış ilaç veya TNF-alfa blokörü kullanan hastalara, silikozis olanlara, veya 9 aylık rejim tercih edilmelidir .
Tedavi rejimi seçimi-2
Kaynak olguda H direnci varsa ; 4 ay R kullanılabilir . (10 mg/kg, maks 600 mg/g)
Kaynak olgu ÇİD TB ise, pirazinamid + etambutol veya pirazinamid + kinolon
tedavisi immun sistemi normal ise 6 ay,
immun sistem baskılanması varsa 12 ay
(Kaynak olgu ilaç duyarlılık test sonuçları da göz önüne alınabilir) .
Tedavi rejimi seçimi-3
Rifampisin (R) tedavisi kullanacak olan HIV (+) olgularda eğer proteaz inhibitörü kullanıyorsa rifampisin yerine rifabutin verilebilir .
Gebelikte eğer HIV (+) veya yeni bir infeksiyon gelişmişse gebeliğin ilk trimestrde olsa LTBI tedavisi verilebilir. Öncelikle H içeren rejimler piridoksin eklenmesi ile kullanılması önerilmektedir
Ne görüyorsunuz ?
A. Süper manzara
B. Aşk
C. Romantizm
D. Muhtemelen bir bebek
E. Huzur
Kocaman yatan bir bebek
LTBI tedavisine uyum ve izlem-1 LTBI tedavisinde en önemli sorunlar;
Klinik olarak hasta olmayan bir bireyi uzun süre tedavi altında tutmaya çalışmaktır.
İlaçlara bağlı yan etkiler Amerika’da yapılan çalışmalarda tedavi tamamlama
oranları %50 civarındadır . Çözüm; DGT uygulanması, Daha kısa süreli rejimlerin uygulanması, İntermitant tedavi TB kontrol programında bu konuya özel ilgi
gösterilmesi ile çözülebilir.
LTBI tedavisine uyum ve izlem-2
LTBI tedavisinde tedavi tamamlamada dikkate alınacak nokta belli bir sürede belli miktarda dozun içilmesi şeklinde olmalıdır. 9 aylık H tedavisi dozları 12 ay, 6 aylık H tedavi dozları 9 ay içinde, 4 aylık R tedavi dozları 6 ay içinde
tamamlanmalıdır. Eğer bir kişi dozlarının %80’lik kısmını
belirtilen süreler içerisinde kullanırsa tedavi tamamlamış sayılabilir.
LTBI tedavisine uyum ve izlem-3
H bağlı hepatit Semptomlarla beraber KCFT bozukluk Semptomsuz KCFT normal x 3 kat yada
başlangıç KCFT değeri x 5 kat Bilurubin değerinde artış
Eğer H kesildiğinde dozların %80’ni alınmışsa tekrar tedavi verilmez.
Eğer tedavi verilecekse R seçilebilir.
Türkiye’de LTBI tedavi uygulamaları
Türkiye’de LTBI tedavi uygulamaları
Türkiye’de LTBI tedavi uygulamaları
Özkara ve ark. yaptıkları derlemede 9179 TB hastası için hasta başına yaklaşık 3.5 temaslı hasta düştüğü ve bunların yaklaşık %71.4 kontrol edildiği bildirilmektedir.
LTBI tedavisi alan hastaların tedaviye uyumları %60 - %90 arasında değişmektedir.
TB temaslı kontrolleri sonucunda aktif hasta bulma oranı(%3.6) oldukça yüksektir. Ayrıca temaslıların tekrarlayan kontrollerinde aktif hasta sayısı ve LTBI tedavi alması gereken olgu sayısı artmaktadır .
Eve götürülecekler - 3
Etkili vaka bulma (vakaların %70’i) bulunan vakaların tam ve eksiksiz tedavi edilmesi (%85 kür) en etkili tüberküloz programı ve en etkili tüberkülozdan korunma yöntemidir.
Ancak infeksiyon havuzundan yeni vaka çıkmasına da engel değildir. Bu nedenle LTBI tedavisi uygun TB kontrol uygulayan ve daha çok infeksiyon prevalansının düşük olduğu ülkeler için uygun bulunmaktadır. Prevalansın ve insidansın yüksek olduğu yerlerde eğer uygun tüberküloz kontrol programı da uygulanmıyorsa tekrarlayan reinfeksiyon olasılığı nedeniyle LTBI tedavisinden istenilen toplumsal sonuçlara ulaşılması pek mümkün değildir. Bu durumda sadece olgu bazında koruma sağlanabilir.
SON SÖZ
Ülkemizde Doğrudan Gözetimli Tedavi Stratejisi tam olarak uygulanması ile beraber yüksek risk grupları belirlenerek bu gruplara LTBI tedavisi vermek akılcı bir yaklaşım olacaktır.
LTBİ tedavisi
DGTS
BCG
1. LTBİ tedavisi hakkında kafam karıştı 2. LTBİ tedavisi hakkında yeni bir şeyler öğrendim
3. Karikatürler güzeldi 5. Sonunda bitti.4. Gelmekle iyi yapmışım
SON SORU