LE CONTROLE EXTERNE REGIONAL DE LA T2A

UCRBretagne

Contrôle externe de la T2ARennes – 20 mars 2009

LE CONTROLE EXTERNE REGIONAL DE LA T2A

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ORGANISATION

UCRBretagneRennes – 20 mars 2009 Contrôle externe de la T2A

Une activité encadrée

• Art. L 315-1 CSS : les fondements de la compétence du Service Médical

• Art R 166-1 CSS : libre accès aux informations nécessaires au contrôle

• Circulaire UNCAM/ministère du 16 12 2005

• Art. R 162-42-8 à 13 CSS (décret du 16/03/06) : UCR et sanctions financières

• Art. L 133-4 CSS : indus

• Art. L 162-22-18 CSS : sanctions financières

• Guide du contrôle externe V 1.3


Les objectifs

• Contrôle de facturation

- s’assurer du respect des règles de tarification T2A

- s’assurer que les informations produites n’induisent pas de paiement injustifié de la part de l’assurance maladie

• Contrôle qualité

objectif secondaire


L’UCR

PILOTE Dr Etienne CALON

Dr Charles DUBEE DRSM

Dr Bernard LAMER

AROMSA Dr Nicolas DURIEZ

RSI Dr Christine GUIMOND

CRAM Mlle Caroline FURIC

Dr Yves ALLIOUX ARH

Mme Caroline BONNET CPAM

Me Michèle HIREL

Ciblage

UCRIndus

Contentieux

Contrôleurs

ARH

[email protected]

DRSM


Le ciblage

• Les activités ciblées– priorités nationales : groupe national UNCAM / Etat, pour une action nationale

d’amélioration des pratiques– priorités régionales : prise en compte des particularités locales et régionales

(signalements…), et des résultats des contrôles antérieurs

• Les établissements ciblés– arrêtés par l’UCR– équité public/privé, contraintes géographiques

• Les outils du ciblage– base RSA– DATIM, MAT2A– bases de l’Assurance Maladie


Le programme de contrôle

• Elaboré par l’UCR– orientations nationales, priorités régionales– contraintes géographiques, ressources humaines ….

• Soumis aux partenaires institutionnels– CRAM, CPAM, URCAM– MSA, RSI

• Validé par l’ARH– décision de COMEX

• Diffusé auprès des acteurs concernés– CRC – COTRIM ….


La concertation

• Avant le contrôle– Information initiale– Modalités de ciblage

• Au cours du contrôle– Concertation avec le médecin DIM– Concertation avec les responsables des séjours

• A l’issue du contrôle– Concertation avec le médecin DIM, et les cliniciens concernés– « Debriefing » avec la direction de l’établissement– Rapport de contrôle – Réponse de l’établissement– Réponse argumentée de l’UCR ± saisine de l’ATIH

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BILAN 2008

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Programmes 2006 et 2007

• Programme 200618 établissements9 publics/psph, 9 privés8562 séjours contrôlésActivité ciblée : séjours de moins de 24hAbsence de sanctions

• Programme 200727 établissements15 publics/psph, 12 privés9293 séjours contrôlésActivités ciblées : séjours de moins de 24h

séjours en HC avec CMAforfaits SRA, ATU

Absence de sanctions

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Activités contrôlées en 2008

• Les séjours avec CMA, 2313 séjours

• Soins palliatifs, 1028 séjours

• Les séjours < 24h avec « petits » actes, 1896 séjours

• Les séjours < 24h sans acte, 1138 séjours

• Autres séjours, 1279 séjours

- soins de rééducation : 180 séjours - transferts : 289 séjours

- soins non réalisés : 91 séjours- monitorages : 292 séjours- chirurgie esthétique : 427 séjours

= 7667 séjours < 1% des séjours

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Etablissements contrôlés en 2008

• 23 établissements contrôlés

• 14 établissements publics/psph

• 9 établissements privés

• dont 13 établissements déjà contrôlés en 2006 (et 1 en 2007)

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Bilan quantitatif

Activité % anomalies

Séjours avec CMA 28%

Soins palliatifs 37%

Séjours <24h avec actes 81%

Séjours <24h sans acte 67%

Autres séjours- soins de rééducation - transferts- soins non réalisés - monitorages - chirurgie esthétique

100%16%44%68%22%

• Indu total (estimation) : 2 088 200 euros

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Bilan qualitatif

Hospitalisationcomplète

Hospitalisation< 24 h

Nature des anomalies

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Le dossier médical

• Le contrôle externe repose sur l’examen des pièces du dossier

• Les informations du RUM doivent être conformes au contenu du dossier du patient

– arrêté du 31 décembre 2003

• Les dossier médical doit comporter les informations relatives aux soins dispensés par l’ensemble des personnels médicaux et paramédicaux

– art R 1112-2 du Code de la santé publique

• Le compte rendu d’hospitalisation est la pièce essentielle du dossier

– le médecin responsable du séjour y précise les pathologies du patient et la nature de leur prise en charge

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Les anomalies

• Les soins palliatifs– exigence selon le Guide Méthodologique d’une prise en charge documentée

conforme à– la loi 99-477 du 9 juin 1999. – circulaire DHOS 2002 – circulaire DHOS 2004et 2004, – recommandations ANAES 2003– suivi du programme national de développement des soins palliatifs 2002-2005

• Séjours ambulatoires– respect de l’arrêté « prestations »– respect de la circulaire « frontière » du 31 août 2006

• CMA– Guide Méthodologique de Production des résumés de séjour du PMSI en MCO

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Bilan

• Evolution 2006-2008– certains établissements ont mis en œuvre des procédures d’amélioration de

la qualité (dossier médical, soins externes, ….)

• Des dysfonctionnements demeurent– qualité du dossier médical– en hospitalisation de jour :

– utilisation abusive de l’HJ pour pallier un défaut d’organisation– en hospitalisation complète :

– défaut de qualité de codage– contrôle interne insuffisant générant sur et sous codage

• Perspectives– normalisation des campagnes annuelles de contrôles– poursuite de la concertation et du dialogue (COTRIM)– charge de travail pour les DIM

Documents

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