LE VASCULOPATIE NELL’ ANZIANO

Dipartimento di scienze cardiovascolari, nefrologiche, respiratorie e geriatriche

Prof. A. Amici

ARTERIOPATIE OSTRUTTIVE CRONICHE DEGLI ARTI

ETIOLOGIA

ARTERIOPATIE ARTERIOSCLEROTICHE Aterosclerosi Mediocalcinosi (Monckberg) Arteriolosclerosi

ARTERIOPATIE INFIAMMATORIE (ARTERITI) Luetica Tubercolare Reumatica Morbo di Buerger Malattia di Takayasu

ARTERIOPATIE DIABETICHE Micro e macro-angiopatia

ARTERIOPATIE CRONICHE DEGLI ARTI

FUNZIONALI

vasospastiche

compressive

ORGANICHEORGANICHE

ObliterantiObliteranti

EctasizzantiEctasizzanti

Pseudo-Pseudo-ostruttiveostruttive

ARTERIOPATIE OSTRUTTIVE CRONICHE DEGLI ARTI

INCIDENZA

Rappresentano l’ 1 - 2 % delle cause diricovero ospedaliero

Nel 92% dei casi sono rappresentate dalleARTERIOPATIE ARTERIOSCLEROTICHE

La tromboangioite obliterante(MORBO DI BUERGER)ha un’incidenza del 4% circa

Quadri angiografici nelle arteriopatie

Arteriosclerosi Buerger Art. diabetica

ARTERIOPATIE OSTRUTTIVE CRONICHE DEGLI ARTI EVOLUZIONE

ARTERIOPATIA ARTERIOSCLEROTICA

Stadi clinici di Fontaine (I° - II° - III° - IV°)

MORBO DI BUERGER

Flebiti migranti Lesioni trofiche Remissioni spontane

ARTERIOPATIA DIABETICA

Ulcera plantare Autosimpaticectomia

ARTERIOSCLEROTICHE QUADRO CLINICO (secondo Fontaine)

I° Stadio ASTENIA, PARESTESIE

II° Stadio CLAUDICATIO INTERMITTENS

III° Stadio DOLORI A RIPOSO

IV° Stadio LESIONI TROFICHE

Stessa autonomia di marciaprima dell’insorgenza del dolore

Stesso tempo di recuperocon il riposo

L’esercizio muscolare comporta l’incremento delle richieste di O2,

quindi di sangue, che il letto vascolare “residuo”

non è in grado di fornire.

Col riposo le richieste muscolaridiminuiscono

e la perfusione torna ad essere adeguata

Diagnosi differenziale della “claudicatio”Ematologica

Venosa

Osteo-articolare

Muscolo-tendinea

Neurogena

• anemia grave / iperviscosità• bilaterale e simmetrica

• pregressa TVP• dolore che recede lentamente sollevando l’arto

• dolori posturali che recedono lentamente rimuovendo il carico

• astenia con lungo tempo di recupero• dolore localizzato ad un solo muscolo o a gruppi di muscoli

• recupero lento• impotenza funzionale anche senza

il dolore

Lesioni trofiche

Sede e caratteristiche delle lesioni troficheArteriose

Venose

Neurogene

“Ipertensive”

• dita / avampiede / tallone• margini a stampo• fondo fibrinoso e biancastro

• malleolo interno / esterno• terzo infero-mediale di gamba• margini frastagliati / ipercromici• fondo facilmente sanguinante• pianta del piede / polpastrelli• margini a stampo• fondo fibrinoso e biancastro

• tendine d’Achille• terzo infero-posteriore di gamba• margini frastagliati / ipercromici• fondo facilmente sanguinante

DIAGNOSI• Dati anamnestici

• Palpazione dei polsi periferici

• Indagini strumentali: ultrasuoni radioisotopi

angiografia

Palpazione deipolsi periferici

popliteo

pedidiotibialeposteriore

Misurazione delle pressioni segmentarie mediante Doppler C.W.

Si valuta il rapporto ICB(Indice Caviglia-Braccio) tra:

Pressione rilevata alla caviglia

Pressione arteriosa sistemica (omerale)

Nel soggetto normale talerapporto è compreso fra

0.9 ed 1.0

Eco-colorDoppler dell’arteria femorale

Esame angiografico aorta e assi iliaco-femorali

SINDROME DI LERICHE

Trombosi ascendente e progressiva dell’ aorta addominale,

secondaria ad ostruzione cronica arteriosclerotica della biforcazione aortica

ARTERIOPATIE OSTRUTTIVE ARTERIOPATIE OSTRUTTIVE ARTERIOSCLEROTICHE DEGLI ARTIARTERIOSCLEROTICHE DEGLI ARTI

Sindrome di Lèriche

Assenza dei polsi femorali perché i circoli collaterali non rendono

pulsante il sangue nei vasi a valle

Ampia autonomia di marcia perché i circoli collaterali sono numerosi

ed efficienti

Disturbi della sfera sessuale perché sono coinvolte le arterie ipogastriche e

per l’erezione occorre un sangue pulsante (ad alto flusso)

Terapia delle arteriopatie croniche ostruttive

Farmacologica Antiaggreganti Vasoattivi Emoreologici Antitrombotici

Chirurgica Simpaticectomia Bypass/innesto

Endovascolare PTA/stenting

Terapia farmacologica delle arteriopatie croniche

Antiaggreganti• per impedire l’aggregazione piastrinica sulle

pareti vasali e sulle lesioni

Vasoattivi• per dilatare il letto arterioso residuo ? e/o

modificare il trasporto di O2

Emoreologici• per un migliore “scorrimento” del sangue ed

evitare l’impilamento delle emazie

Antitrombotici• per evitare la trombosi secondaria

LE VASCULITI

Vasculiti dei vasi di grosso calibro

Arterite (temporale) a cellule giganti: arterite granulomatosa dell'aorta e dei suoi rami maggiori, predilige i rami extracranici dell'arteria carotide; spesso coinvolge l'arteria temporale e solitamente colpisce i pazienti con più di 40 anni.Spesso associata a polimialgia reumatica

Arterite di Takayasu: infiammazione granulomatosa dell'aorta e dei suoi rami maggiori; solitamente colpisce pazienti di età inferiore a 40 anni.

Vasculiti dei vasi di medio calibro

Poliarterite nodosa: infiammazione necrotizzante delle arterie di medio e piccolo calibro senza glomerulonefrite o vasculite in arteriole, capillari o venule

Malattia di Kawasaki: l'arterite coinvolge arterie di grande, medio e piccolo calibro ed è associata a sindrome linfonodale mucocutanea; coinvolge spesso le coronarie, è possible un interessamento venoso. Spesso è colpita l'età infantile.

Vasculiti dei vasi di piccolo calibro

Granulomatosi di Wegener: l'infiammazione granulomatosa colpisce l'apparato respiratorio e la vasculite necrotizzante colpisce i vasi di medio e piccolo calibro, la glomerulonefrite necrotizzante è comunemente presente.

Sindrome di Churg-Strauss: infiammazione granulomatosa a spiccata componente eosinofila dell'apparato respiratorio. La vasculite necrotizzante colpisce i vasi di piccolo-medio calibro. Associata ad asma ed eosinofilia plasmatica.

Poliangioite microscopica: vasculite necrotizzante pauci-immune. E’ possibile anche il coinvolgimento delle arterie di piccolo-medio calibro. E' comune la glomerulonefrite necrotizzante e la capillarite polmonare è frequente.

Porpora di Schönlein-Henoch: vasculite a depositi di IgA. Colpisce capillari, venule e arteriole per lo più cutanei, intestinali, glomerulari. Associata ad artralgie o artrite.

Vasculite crioglobulinemica essenziale: vasculite associata a deposizione di crioglobuline quindi a crioglobulinemia. Frequente coinvolgimento cutaneo e glomerulare.

Angioite cutanea leucocitoclastica: vasculite leucocitoclastica cutanea isolata, senza vasculite sistemica o glomerulonefrite.

Vasculiti dei piccoli vasi• Sono stati descritti due patterns di ANCA

all'immunofluorescenza:citoplasmatico (C-ANCA) perinucleare (P-ANCA).

• Sono state successivamente scoperte specificità antigeniche diverse degli ANCA:proteinasi 3 (PR3) mieloperossidasi (MPO).

Gli ANCA con specificità per la proteinasi 3 (PR3-ANCA) sono in genere, ma non sempre, associati con un pattern C-ANCA all'IF.

Quelli con specificità per la mieloperossidasi (MPO-ANCA) si associano con un pattern P-ANCA.

Vasculti dei piccoli vasi

Vasculiti dei piccoli vasiSi ipotizza che, in seguito a stimolo esogeno

(infezione virale o batterica, agenti tossici) neutrofili esprimano sulla loro superficie antigeni (PR3, MPO), a cui avrebbero accesso gli autoanticorpi specifici (ANCA)

con liberazione da parte dei neutrofili attivati di sostanze citotossiche per l'endotelio della parete vascolare.

In altri termini si ritiene che la presenza di ANCA non rappresenti una semplice conseguenza delle vasculiti sopra elencate, ma la loro causa.

 

Frequenza dei due differenti tipi di ANCA nelle vasculiti ANCA-associate

  ANCA positività (%)

Antigene bersaglio

Granulomatosi di Wegener

85-90% PR3 80-90% (C-ANCA)

MPO 10-20% (P-ANCA)

Poliarterite microscopica

80-85% PR3 20% (C-ANCA)

MPO 80% (P-ANCA)

Sindrome di Churg-Strauss

50% PR3 30-40% (C-ANCA)

MPO 60-70% (P-ANCA)

GN necrosante pauci-immune

80% PR3 20% (C-ANCA)

MPO 80% (P-ANCA)

 

Manifestazioni cliniche• Churg-Strauss– Asma– Rinite allergica– Eosinofili– Lesioni cutanee:

• Noduli sottocutanei (gomiti,braccia,gambe)• Porpora palpabile• Lesioni emorragiche (petecchie,ecchimosi)

– Mallattia Cardiovascolare• Pericardite, insufficienza cardiaca, infarto

– Neuropatia• Mononeurite periferica,emorragia/infarto cerebrale

– Nefropatia

Granulomatosi di Wegner : manifestazioni• Infiammmazione nasale o orale (ulcere orali

doloranti, rinorrea purulenta/ematica)• Torace (noduli,infiltrati,cavità)• Amomalie del sedimento urinario• Granulomatosi alla biopsia di un’arteria o di un’area

perivascolare• Mialgie, artralgie, artriti• Occhi (congiuntivite,episclerite,neurite

ottica,uveite,vasculite retinica)• Neuropatia (mononeurite periferica,nervi

cranici,lesioni SNC)• Cuore (pericardite,miocardite,disturbi di

conduzione) • Pelle (porpora palpabile, noduli sottocutanei,

papule, vescicole).

Glomerulonefriti in corso di vasculiti

Un'altra caratteristica delle vasculiti ANCA-associate è la presenza di lesioni in stadi differenti

sia attive che sclerotiche

espressione di ripetute poussèe di riattivazione tipiche di queste forme sistemiche

Lesioni in stadi diversi attive e riparative si possono addirittura riscontrare in uno stesso glomerulo.