Masarykova univerzita

Lékařská fakulta

LÉČEBNĚ-REHABILITAČNÍ PLÁN A POSTUP U PACIENTA

PO TRAUMATICKÉM POSTIŢENÍ PÁTEŘE

Bakalářská práce v oboru Fyzioterapie

Vedoucí bakalářské práce: Autor: Radim Ţídek

Mgr. Kristýna Savvinová Obor: Fyzioterapie

Brno, březen 2015

Jméno a příjmení autora: Radim Ţídek

Název bakalářské práce: Léčebně-rehabilitační plán a postup u pacienta po traumatickém

postiţení páteře

Title of bachelor’s thesis: Medical and rehabilitation program and process after a traumatic

spinal spinal injury

Pracoviště: Katedra fyzioterapie a rehabilitace LF MU

Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Kristýna Savvinová

Rok obhajoby bakalářské práce: 2015

Souhrn: Léčebně-rehabilitační plán a postup u pacienta po traumatickém postiţení

páteře je bakalářská práce sloţená z teoretické a praktické části. Teoretická část shrnuje

znalosti z oblasti anatomie a obecné traumatologie, dále pojednává o technikách léčebné

rehabilitace a fyzioterapie vyuţitelné u pacienta s touto diagnózou. Praktická část je zaměřena

na průběh rehabilitace u pacienta po traumatickém postiţení páteře a míchy.

Abstract: Medical and rehabilitation program and process after a traumatic spinal injury

is a bachelor thesis that contains theoretical and practical part. Theoretical part consists

of knowledge of anatomy and general traumatology, it also deals with techniques of medical

rehabilitation and physiotherapy suitable for a patient who suffers from the traumatic spinal

injury. Practical part focuses on rehabilitation process of a person with such an injury.

Klíčová slova: páteř, trauma, rehabilitace

Keywords: spine, trauma, rehabilitation

Prohlašuji, ţe jsem bakalářskou práci vypracoval samostatně pod vedením

Mgr. Kristýny Savvinové a uvedl v seznamu literatury všechny pouţité literární a odborné

zdroje.

V Brně dne …............. …………………………...

podpis autora

Tento prostor bych rád vyuţil k poděkování. Prvně chci poděkovat Mgr. Kristýně

Savvinové, vedoucí této bakalářské práce, a to za odbornou pomoc, rady a připomínky,

za milost a laskavost, díky níţ se psalo de facto samo. Dále bych chtěl poděkovat svému

pacientovi T.S., za ochotnou spolupráci, za pozitivní energii, kterou vţdy přinášel s sebou

na terapie, za poctivou práci, kterou na sobě odváděl, a za lehkost, s jakou zvládal nést své

ţivotní břímě. V neposlední řadě velice děkuji svým nejbliţším za jejich podporu během

studia a také při psaní této práce.

Obsah

1. PŘEHLED TEORETICKÝCH ZNALOSTÍ ..................................................................... 7

1.1 OBECNÁ ČÁST ............................................................................................................... 7

1.1.1 Definice onemocnění ................................................................................................. 7 1.1.2 Incidence a etiologie .................................................................................................. 7

1.1.3 Anatomie páteře ......................................................................................................... 7 1.1.3.1 Obratle (vertebrae) .............................................................................................. 8

1.1.3.2 Páteřní spoje (juncturae columnae vertebralis) ................................................. 11 1.1.3.3 Svalový aparát ................................................................................................... 13

1.1.3.4 Pohyblivost páteře ............................................................................................. 14 1.1.4 Anatomie míchy ....................................................................................................... 15 1.1.5 Obecná traumatologie .............................................................................................. 19

1.1.5.1 Úraz a polytrauma ............................................................................................. 19 1.1.5.2 Dělení úrazů ...................................................................................................... 19

1.1.5.3 Zlomeniny ......................................................................................................... 19 1.1.5.3.1 Dělení zlomenin .......................................................................................... 19

1.1.5.3.2 Klasifikace zlomenin .................................................................................. 21 1.1.5.3.3 Léčba zlomenin ........................................................................................... 21

1.1.5.3.4 Hojení zlomenin ......................................................................................... 22 1.1.6 Speciální traumatologie ........................................................................................... 22

1.1.6.1 Poranění páteře .................................................................................................. 23 1.1.6.2 Stabilita páteře ................................................................................................... 23

1.1.6.3 Klasifikace poranění páteře (z hlediska zlomenin) ........................................... 23 1.1.6.3.1 Poranění krční páteře .................................................................................. 24

1.1.6.3.2 Whiplash poranění ...................................................................................... 24 1.1.6.3.3 Poranění hrudní a bederní páteře ................................................................ 26

1.1.6.4 Poranění míchy .................................................................................................. 26 1.1.6.4.1 Druhy poranění míchy ................................................................................ 26

1.1.6.4.2 Horizontální míšní topika ........................................................................... 27 1.1.6.4.3 Vertikální míšní topika ............................................................................... 29

1.1.6.5 Patofyziologické a funkční změny po míšním traumatu ................................... 30 1.1.6.5.1 Motorická dysfunkce .................................................................................. 30

1.1.6.5.2 Spasticita ..................................................................................................... 31 1.1.6.5.3 Senzitivní dysfunkce ................................................................................... 32 1.1.6.5.4 Autonomní dysfunkce ................................................................................. 33

1.1.6.6 Komplikace poranění míchy ............................................................................. 34 1.1.6.7 Diagnostika poranění páteře a míchy ................................................................ 36

1.1.6.7.1 Speciální vyšetření ...................................................................................... 36 1.1.6.8 Terapie poranění míchy a páteře ....................................................................... 37

1.2 SPECIÁLNÍ ČÁST ......................................................................................................... 40 1.2.1. Komplexní rehabilitace ........................................................................................... 40

1.2.2 Léčebná rehabilitace u traumatických poranění míchy............................................ 41 1.2.2.1 Základní prostředky léčebné rehabilitace .......................................................... 42

1.2.2.2 Speciální metodiky ............................................................................................ 46 1.2.2.3 Fyzikální terapie ................................................................................................ 49

1.2.2.4 Přístrojová terapie ............................................................................................. 51 1.2.2.5 Protetické a kompenzační pomůcky .................................................................. 51

1.2.2.6 Ergoterapie ........................................................................................................ 52 1.2.2.7 Sociální a psychologická rehabilitace ............................................................... 53

1.2.2.8 Organizace spinálního programu v ČR ............................................................. 55 1.2.2.9 Plán ucelené rehabilitace ................................................................................... 55

2. KAZUISTIKA .................................................................................................................... 57

2.1. Údaje základní ............................................................................................................... 57

2.2 Popis vyšetření autorem .................................................................................................. 57 2.2.1 Anamnéza ................................................................................................................ 57

2.2.2 Diagnózy při přijetí .................................................................................................. 59 2.2.3 Ordinace rehabilitační léčby .................................................................................... 59

2.3 Zapojení autora do procesu léčebné rehabilitace ............................................................ 60

2.3.1 Vstupní kineziologický rozbor ................................................................................. 60 2.3.2 Průběh rehabilitace ................................................................................................... 66

2.3.3 Výstupní kineziologický rozbor ............................................................................... 69 2.3.4 Závěrečné zhodnocení ............................................................................................. 75

2.4 Dlouhodobý rehabilitační plán ....................................................................................... 75

2.5 Závěr ............................................................................................................................... 76

3. ZDROJE .............................................................................................................................. 77

4. PŘÍLOHY ........................................................................................................................... 81

Zkratky

ADL aktivity všedního dne (activities of daily living)

ARO anesteziologicko-resuscitační oddělení

CMP cévní mozková příhoda

DKK dolní končetiny

FN fakultní nemocnice

HKK horní končetiny

HSS hluboký stabilizační systém

JIP jednotka intenzivní péče

lig. ligamentum (latinsky vaz)

LTV léčebná tělesná výchova

m. musculus (latinsky sval)

mm. musculi (latinsky svaly)

OSVČ osoba samostatně výdělečně činná

PIR postizometrická relaxace

RÚ rehabilitační ústav

TUG timed up and go (chůzový test)

UZ ultrazvuk

WHO světová zdravotnická organizace (World health organization)

TP průkaz tělesně postiţený (1.stupeň mimořádných výhod)

ZTP průkaz zdravotně tělesné postiţený (2.stupeň mimořádných výhod)

ZTP/P průkaz zdravotně tělesně postiţený/průvodce (3.stupeň mimořádných výhod)

Poznámka: Seznam neobsahuje zkratky a symboly všeobecně známé nebo pouze ojediněle

v textu s vysvětlením pouţívané.

7

1. PŘEHLED TEORETICKÝCH ZNALOSTÍ

1.1 OBECNÁ ČÁST

Poranění páteře je problematika, která rozhodně zasluhuje naši pozornost,

jelikoţ svým rozsahem můţe trvale ovlivnit veškeré sloţky ţivota člověka. Péče o pacienty

po traumatu páteře se neustále zkvalitňuje a ve většině případů jsou eliminovány nejhorší

následky, avšak někdy jsou následky traumatu stále nedozírné. Vyuţíváme proto tedy všech

moţných prostředků, abychom těmto situacím předešli. Mezi nimi svou nezastupitelnou roli

hraje právě také rehabilitace.

1.1.1 Definice onemocnění

Trauma je definováno jako tělesné poškození, jenţ vzniká nezávisle na vůli

postiţeného, v důsledku násilného a náhlého působení zevních sil. V případě polytraumatu

je poraněno současně více tělesných systémů, přičemţ minimálně jedno z poranění

je bezprostředně ţivot ohroţující. Při poranění páteře můţe dojít k poškození na úrovni

vazivových struktur, meziobratlových plotének a obratlů, dále také na úrovni míchy a míšních

nervů (Pokorný, 2002).

1.1.2 Incidence a etiologie

Dle Kočiše a Wendscheho je odhadováno 85 případů poranění páteře za rok

na 100 000 obyvatel celosvětově. Ze dvou třetin případů jsou postiţeni muţi ve věku 30-40

let. Nejčastějším místem poranění je thorakolumbální přechod. Neurologické postiţení

spojené s traumatem hrudní a bederní páteře je zaznamenáno zhruba ve třetině případů.

Nejčastější příčinou jsou autohavárie (ve více neţ 50%), na další místa se řadí pády z výšek,

sportovní aktivity a zavalení (Kočiš - Wendsche, 2012).

1.1.3 Anatomie páteře

Páteř (columna vertebralis) je osovou kostrou trupu. Její funkce je statická (drţí oporu

celého těla), dynamická (podílí se na lokomoci) a ochranná (ochrana míchy hřbetní - medulla

spinalis a míšních nervů-nervi spinales). Je sloţená z obratlů (vertebrae), a to ze 7 krčních

8

(vertebrae cervicales), 12 hrudních (vertebrae thoracicae), 5 bederních (vertebrae lumbales),

5 kříţových (vertebrae sacrales), srůstající v kost kříţovou – os sacrum, a ze 4-5 obratlů

kostrčních (vertebrae coccygeae), srůstající v kost kostrční – os coccygis. Celkový počet

obratlů je tedy 33-34. V sagitální rovině je páteř dvojitě esovitě zakřivena, směrem ventrálním

je to krční lordosa (vrchol C4-C5) a bederní lordosa (vrchol L3-L4), směrem dorzálním

je to hrudní kyfosa (vrchol Th6-Th7) a sakrální kyfosa. K páteři se v jejím průběhu připojují

pletence končetin, kraniálně na páteř nasedá lebka (Druga-Grim, 2001; Čihák, 2004).

1.1.3.1 Obratle (vertebrae)

Obratel má tři hlavní sloţky, tělo, oblouk a výběţky.

Tělo obratle (corpus vertebrae) je nosnou částí obratle. Jedná se o krátkou kost,

tvořenou spongiosou. Mezi jednotlivými obratli se nachází meziobratlová destička (discus

intervertebralis) (Čihák, 2004).

Oblouk obratle (arcus vertebrae) je napojen dorzálně na obratlové tělo. Mezi těmito

strukturami vzniká prostor – foramen vertebrale. Foramina vertebralia všech obratlů společně

tvoří souvislý kanál nazývající se canalis vertebralis, kterým prochází mícha a její obaly.

Oblouk obratle tvoří lamina arcus vertebrae a pediculus arcus vertebrae, párová patka

připojující oblouk k tělu. Za pedikly jsou patrné zářezy – incisura vertebralis superior

et inferior, jenţ se spolupodílejí na otvorech zvané foramina intervertebralia, kudy odstupují

z páteřního kanálu míšní nervy (Čihák, 2004).

Obratlové výběžky (processus vertebrales) jsou srostlé s obratlovým obloukem

a slouţí k uchycení svalů a vazů. Rozlišujeme několik druhů výběţků:

Kloubní výběžky (processus articulares) – jsou párové, připojují se těsně za pedikly,

za oběma incisurami vertebralis. Kraniálně směřují processus articulares superiores,

umoţňující kloubní spojení s předchozím vyšším obratlem, kaudálně směřují processus

articulares inferiores, jeţ se spojují s processus articulares superiores následujícího obratle.

V místě spojení se nachází kloubní plošky, facies articulares.

Příčné výběžky (processus transversi) – jsou párové, směřují zevně.

Výběžek trnový (processus spinosus) – nepárový výběţek, směřuje dorzálně.

Takto je popisován obecný tvar obratle. Obratle jednotlivých úseků páteře se liší

v detailech (Čihák, 2004).

9

Krční obratle (vertebrae cervicales)

Krčních obratlů je celkem 7. Typická jsou nízká těla, prosedlá kraniokaudálně,

transversálně široká a v předozadním směru krátká. Výjimkou je obratel C1 (atlas), který tělo

nemá. Plochy těl jsou oválného aţ ledvinovitého tvaru, lemované útvarem zvaným uncus

corporis, coţ je sagitální vyvýšená hrana. Foramen vertebrale je trojúhelníkové.

Trnové výběţky jsou krátké a terminálně rozdvojené, aţ na C1, nemající trnový výběţek, a C7,

který je dlouhý a dobře palpovatelný. Díky tomu je nazýván jako vertebra prominens a slouţí

jako orientační bod na páteři. Příčné výběţky jsou zakončeny dvěma hrbolky - tuberculum

anterius, odpovídající zakrnělému ţebru, a tuberculum posterius, odpovídající terminální části

původního příčného výběţku. Mezi oběma hrbolky vede sulcus nervi spinalis, pro výstup

míšních nervů, a foramen processus transversi, kudy prochází vasa vertebralis.

Kloubní plošky na kloubních výběţcích jsou sklopené kaudálně a dorzálně (Čihák, 2004).

Od uvedeného obecného schématu se svojí stavbou liší první a druhý krční obratel.

Atlas, nosiš, C1. Jak jiţ dříve bylo uvedeno, tento obratel nemá tělo, místo těla

je přítomný kostěný oblouk, arcus anterior. Z tohoto oblouku uprostřed ventrálně vystupuje

tuberculum anterius. Obratlový oblouk zastupuje arcus posterior, z jehoţ středu dorzálně

vystupuje tuberculum posterius. Oblouky prvního krčního obratle jsou spojeny pomocí

massae laterales. Z nich vybíhají laterálně příčné výběţky s foramina transversaria.

Na kraniální straně massae laterales se nachází facies articulares superiores,

slouţící pro skloubení s týlní kostí. Na kaudální straně massae laterales nalezneme facies

articulares inferiores spojující C1 s C2. Ke spojení mezi těmito dvěma obratli také slouţí fovea

dentis, coţ je kloubní jamka uprostřed arcus anterior C1 (na niţ naléhá dens axis C2). Na horní

ploše arcus posterior je oboustranně sulcus arteriae vertebralis, ţlábek pro stejnojmennou

tepnu (Páč, 1997; Čihák, 2004).

Axis, čepovec, C2. Z ventrální strany těla vybíhá dens axis, kuţelovitě zakončen apex

dentis, na kterém se ventrálně nachází facies articularis anterior pro skloubení s fovea dentis

atlantis, a dorzálně facies articularis posterior, spojené s ligamentum transversum atlantis.

(Páč, 1997; Čihák, 2004).

Hrudní obratle (vertebrae thoracicae)

Celkový počet hrudních obratlů je 12. Jejich těla jsou předozadně hluboká a vysoká,

od Th1 jejich výška postupně přibývá. Foramen vertebrale je kulaté. Processus transversi jsou

silná a dlouhá, směřující dorsolaterálně. Processus spinosi jsou dlouhá (Th4 - Th8 nejdelší),

od prvního hrudního obratle po sedmý se sklánějí více kaudálním směrem a svým postavením

10

připomínají tašky na střeše, poté po dvanáctý hrudní obratel se postupně rovnají a zvyšují se.

Charakteristický je sklon kloubních plošek blíţící se rovině frontální. Od ostatních obratlů

se hrudní obratle také liší přítomností foveae costales, plochy spojující obratle s ţebry (Čihák,

2004).

Bederní obratle (vertebrae lumbales)

Bederních obratlů je 5 a jsou to největší obratle. Tělo je vysoké s ledvinovitým tvarem

terminální plochy, u L5 ventrálně vyšší neţ dorzálně, nazývané jako promontorium.

Foramen vertebrale je trojhranné. U bederních obratlů můţeme nalézt processus costarii,

coţ jsou rudimentální zbytky ţeber. Lze říci, ţe nahrazují processus transversi. Ty zanikly

a zbyly po nich kraniálně processus mamillaris a kaudalně processus accessorius.

Kloubní plochy jsou orientovány vodorovně, divergují dorzálně, blíţí se sagitální rovině

(Čihák, 2004).

Kost křížová (os sacrum)

Tato kost vzniká srůstem pěti sakrálních obratlů. Podílí se na stavbě páteře a také

na funkci pletenců dolních končetin. Kraniálně je široká, směrem kaudálním je patrné

zuţování. Dorzální konvexní plocha se nazývá facies dorsalis, ventrální konkávní plocha

se nazývá facies pelvina. Zde lineae transversae představuje hranici srostlých obratlů.

Z obou stran je lemována čtyřmi páry otvorů, foramina sacralia pelvina, odpovídající

intervertebrálním otvorům mezi presakrálními obratli. Čtyři páry se nacházejí i dorzálně -

foramina sacralia dorsalia. Páteřní kanál je prezentován v kosti kříţové strukturou canalis

sacralis, zakončený otvorem hiatus sacralis, jenţ lemují cornua sacralia. Na dorzální straně

kříţové kosti jsou horizontální hrany nepravidelného tvaru. Srostlé trnové výběţky odpovídají

crista sacralis mediana, párová crista sacralis intermedia jsou srostlé výběţky kloubní, crista

sacralis lateralis jsou srostlé příčné výběţky a tato hrana je taktéţ párová. Kraniální plocha

os sacrum, na kterou nasedá skrze discus intervertebralis obratel L5, se nazývá basis ossis

sacri. Pro spojení s tímto obratlem jsou také přítomny processus articulares superiores,

orientované na oblouku prvního sakrálního obratle. Terminální plocha těla S5 se nazývá apex

ossis sacri (Druga-Grim, 2001; Čihák 2004).

11

Kost kostrční (os coccygis)

Vzniká spojením čtyř aţ pěti kostrčních obratlů. Jejich oblouky vymizely,

zbytky oblouku a kloubních výběţků Co1 vyčnívají kraniálně a nazývají se cornua coccygea.

Slouţí k doplnění okraje hiatus sacralis v pokračování cornua sacralia (Čihák, 2004).

Obr. 1 Ventrální, laterální a dorzální pohled na páteř, os sacrum a os coccyx.

(About cancer [online]. [cit. 2015-03-14]. Dostupné na World Wide Web:

http://www.aboutcancer.com/spinal_anatomy_nett_1.gif)

1.1.3.2 Páteřní spoje (juncturae columnae vertebralis)

Jednotlivé segmenty páteře jsou odlišně spojeny. V rámci páteře jako celku, můţeme

rozeznat všechny známé typy spojů. Jmenovitě tedy synchondrosy (chrupavčitá spojení,

pohyblivá a nepohyblivá), syndesmosy (ligamentózní spoje), synostosy (kostní spojení,

12

prezentováno spojením os sacrum a os coccygis) a kloubní spojení (skrze kloubní plochy

jednotlivých obratlů) (Druga-Grim, 2001).

Synchondrosy

Meziobratlové ploténky (disci intervertebrales)

Meziobratlové ploténky představují pohyblivé synchondrosy a spojují sousední

obratle. V důsledku toho je jejich tvar shodný s terminálními plochami obratlů. Celkový počet

plotének je 23, první ploténka se nachází mezi C2 a C3 a poslední ploténku nalezneme mezi

L5 a S1. Kdybychom vyskládali všechny ploténky na sebe, společná výška by odpovídala

1/5 aţ 1/4 celé délky páteře. Kaţdá z plotének má okrajovou vrstvu hyalinní chrupavky,

jenţ srůstá s kostí těl obratlů. Vlastní ploténka je tvořena dvěma strukturami – anulus fibrosus

a nucleus pulposus. Anulus fibrosus je vnější prstenec vazivové chrupavky a fibrózního

vaziva. Nucleus pulposus je jádro řídkého vodnatého charakteru. Tento kulovitý útvar

obsahuje nestlačitelnou tekutinu a díky tomu vytváří bod, kolem kterého se sousední obratle

při vzájemných pohybech naklánějí. Při těchto pohybech je anulus fibrosus stlačován

na straně jedné a na straně druhé namáhán v tahu, přičemţ se nucleus pulposus posunuje

ke straně natahované (Druga-Grim, 2001; Čihák, 2004).

Syndesmosy

Vazy (ligamenta)

Ligamentózní spoje rozdělujeme dle jejich délky, na vazy dlouhé a krátké.

Dlouhé vazy spojují prakticky celou páteř longitudinálně, vazy krátké spojují výběţky

a oblouky sousedních obratlů.

Dlouhé vazy páteře

Atlas aţ os sacrum spojuje ligamentum longitudinale anterius, pojící se z ventrální

strany k obratlovým tělům, v rámci C1 se pojí na oblouk atlasu. Pokračováním tohoto vazu

je ligamentum sacrococcygeum anterius, upínající se aţ na os coccygis. Páteřním kanálem,

a tedy z dorzální strany obratlových těl, probíhá ligamentum longitudinale posterius.

Ligamentum sacrococcygeum posterius navazuje na ligamentum longitudinale posterius

a upíná se aţ na dorzální stranu těl obratlů kostrčních. Zatímco ligamentum longitudinale

anterius pevněji lne k tělům obratlů, ligamentum longitudinale posterius pevněji lne

k intervertebrálním diskům. Mezi dlouhé vazy páteře se ještě řadí ligamentum

sacrococcygeum posterius superficiale, jenţ se povrchově táhne od crista sacralis mediana

13

po cornua coccygea. Slouţí k uzávěru hiatus sacralis (Druga-Grim, 2001; Čihák, 2004;

Paulsen-Waschke, 2011).

Krátké vazy páteře

Pruţný spoj oblouků obratlů zajišťují ligamenta flava (ligamenta interarcualia).

Příčné výběţky spojují ligamenta intertransversaria a trnové výběţky spojují ligamenta

interspinalia. U krčních a hrudních obratlů jsou ligamenta interspinalia nejen mezi trny,

sahají více dorzálně a od trnů dolních krčních obratlů se táhnou zesílená k týlní kosti.

Tyto vazy poté nazýváme jako ligamenta suprasinalia, na týlní kost se v prodlouţení táhne

ligamentum nuchae (Druga-Grim, 2001; Čihák 2004; Paulsen-Waschke, 2011).

Kloubní spojení

Articulationes intervertebrales (meziobratlová skloubení)

Articulatio intervertebrale je uskutečňováno díky processus articulares, na kterých

se nachází facies articulares. Tyto kloubní plochy mají různý tvar, odvíjí se to od úseku

páteře. Odlišnost kloubních ploch se podílí na faktoru ovlivňující pohybový rozsah (Čihák,

2004).

Kraniovertebrální spojení

Kraniovertebrální spojení je systém, který spojuje kost týlní (os occipitale) a první dva

krční obratle, atlas a axis. Tento systém je prezentován articulatio atlantooccipitalis,

articulatio atlantoaxialis mediana et lateralis. Articulatio atlantooccipitalis je spojení atlasu

a os occipitale, skloubení je párové. Articulatio atlantoaxialis mediana je skloubení

ventrálního oblouku atlasu a dens axis. Toto skloubení je zpevněno několika krátkými vazy –

ligamentum transversum atlantis, které se rozpíná mezi massae laterales a naléhá na dens axis,

čímţ stabilizuje jeho polohu. Doplněním kraniokaudálně orientovanými vazy vzniká útvar

připomínající kříţ, odtud se tento komplex nazývá jako ligamentum cruciforme.

Spojení zpevňují také ligamenta alaria , která připojují dens axis k týlní kosti oboustranně.

Articulatio antlantoaxialis lateralis nazýváme kloubní spojení mezi atlasem a axisem.

Kloubní pouzdro je volné, podporující tak rozsah pohybu (Čihák, 2004).

1.1.3.3 Svalový aparát

Zádové svalstvo můţeme kategorizovat do dvou skupin, svalstvo heterochtonní

a autochtonní.

14

Heterochtonní svalstvo je označení povrchové svalové skupiny.

Společným charakterem je původ z předních částí myotomů a jejich sekundárním přesunem,

související s vývojem hrudníku a horních končetin. Jednotná je také inervace z rami ventrales

spinálních nervů. Svaly heterochtonní dělíme dále do dvou skupin:

spinohumerální skupina – m.trapezius, m. latissimus dorsi, m. levator scapulae,

m. rhomboideus major et minor

spinokostální skupina – m.serratus posterior superior et inferior

(Páč, 1997; Paulsen-Waschke, 2011).

Autochtonní svalstvo odpovídá svalům hluboko uloţeným. Společně jsou inervovány

z rami dorsales nervi spinalium. Zde rozlišujeme několik systémů:

spinotransverzální systém – m.splenius capitis et cervicis

sakrospinální systém (označován také jako m.erector spinae) – m. longissimus

dorsi et cervicis, m. longissimus capitis, m. iliocostalis

spinospinální systém – mm.spinales thoracis et cervicis

transverzospinální systém – m. semispinalis thoracis et cervicis,

m. semispinalis capitis, mm. multifidi

krátké svaly hřbetní – mm. interspinales cervicis, mm. intertransversarii

posteriores cervicis, mm. nuchae profundi (m. rectus capitis posterior minor

et major, m. obliquus capitis superior et inferior)

(Páč, 1997; Paulsen-Waschke, 2011).

1.1.3.4 Pohyblivost páteře

Jednotlivé obratlové spoje neumoţňují velký rozsah pohybu. Sloţením těchto dílčích

pohybů se však utváří pohyb celé páteře, který ve výsledku značně nabývá na rozsahu.

Umoţněné pohyby tedy jsou anteflexe a retroflexe, rozsahově největší v úseku krční páteře,

nejmenší naopak v oblasti hrudní. Dále lateroflexe, umoţněná především krčním a bederním

úsekem páteře, a rotace, která je svým rozsahem největší v úseku krční páteře a to hlavně díky

atlantoaxiálnímu kloubu. Kaudálním směrem se v úsecích rozsah zmenšuje, v bederní oblasti

je rotace značně omezena. Rozsah pohybu se v průběhu lidského ţivota mění, s věkem

se sniţuje. Následující tabulka uvádí orientačně rozsahy pohybů páteře (Druga – Grim, 2001).

15

Tab. 1 Rozsah pohybu úseků páteře (Druga - Grim, 2001).

úsek Anteflexe

(předklon)

Retroflexe

(záklon)

Lateroflexe

(úklon) Rotace

Krční páteř 80°-90° 80°-90° 35°-40° 45°-50°

Hrudní páteř 35°-40° 20°-25° 20°-25° 25°-35°

Bederní páteř 55°-60° 30°-35° 20°-30° 5°

1.1.4 Anatomie míchy

Mícha (medulla spinalis) je nervová tkáň strukturovaná do válcovitého provazce,

situovaná v páteřním kanálu. Její délka se pohybuje v rozmezí 40-50 cm, šířka je přibliţně

10 mm. Medulla spinalis navazuje kaudálně na medulla oblongata (proudlouţená mícha).

Začíná mezi os occipitale a atlasem, dále je začátek specifikován výstupem prvního míšního

nervu a zjevným kříţením pyramidových drah - decussatio pyramidorum. Ukončení míchy

se nazývá conus medullaris a končí na rozhraní obratlů L1 a L2. Pokračováním conus

medullaris směrem kaudálním je filum terminale, coţ je vazivem a neuroglií tvořené vlákno

končící srůstem s periostovou vrstvou S2 (Páč, 2002; Čihák, 2004).

Mícha je chráněna třemi vrstvami. Nejvnitřnější plenou je pia mater spinalis,

jenţ kopíruje strukturu míchy. Prostřední plena se nazývá arachnoidea spinalis. Mezi těmito

dvěma vrstvami se vytváří prostor cavitas subarachnoidea vyplněný liquor cerebrospinalis.

Vnější plena je dura mater spinalis, je tvrdá a tvořena tuhým vazivem (Čihák, 2004).

Intumescentia cervicalis et lumbalis jsou ztluštění v oblasti krční a bederní páteře.

Vznikají jako důsledek namnoţení motorických neuronů pro svalstva končetin horních

i dolních. Povrch míchy je charakteristicky podélně rýhován. Ve střední rovině z ventrální

strany míchy probíhá fissura mediana anterior, z dorzální strany obdobně probíhá sulcus

medianus posterior. Takto je mícha rozdělena na poloviny, levou a pravou. Po obvodu míchy

se dále párově nachází sulcus lateralis anterior et posterior, slouţící k rozdělení míchy na tři

provazce míšní – funiculus ventralis (přední provazec), funiculus lateralis (boční provazec)

a funiculus dorsalis (zadní provazec) (Páč, 2002; Čihák, 2004).

Příčným řezem míchou jsou patrné některé struktury. Canalis centralis je

míšní centrální kanál vyplněný mozkomíšním mokem. V jeho okolí, v charakteristickém

uspořádání připomínající písmeno H, se nachází šedá hmota míšní (substantia grisea).

Úseky tohoto písmene odpovídají míšním rohům. Můţeme rozlišit rohy přední, postranní

a zadní. Projekcí rohů v prostoru vznikají míšní sloupce, taktéţ přední, postranní a zadní.

16

Bílá hmota míšní (substantia alba) pokrývá povrch míchy a nachází se mezi šedými míšními

sloupci. Díky těmto šedým sloupcům a povrchovým strukturám je bílá hmota míšní

separována do tří párových svazků (zmiňováno v předešlém odstavci). Tyto provazce

obsahují také svazky vláken zvané fasciculi proprii, které slouţí k vzájemnému propojení

úseků míchy na různých úrovních (Čihák, 2004).

Sulcus lateralis anterior et posterior slouţí také jako výstup kořenových vláken (fila

radicularia) spinálních nervů. Fila radicularia vystupující ze sulcus lateralis anterior tvoří

přední kořeny míšních nervů, jeţ jsou motorické, ta co vystupují ze sulcus lateralis posterior,

tvoří zadní kořeny míšních nervů a jsou senzitivní. V průběhu se zadní kořeny zduřují

v ganglion spinale, míšní uzlinu. Spojením obou kořenů vzniká míšní nerv. Část míchy,

ze které odstupuje právě jeden pár míšních nervů, označujeme jako míšní segment. Celkový

počet segmentů míchy je 31, z čehoţ vyplývá i počet 31 párů míšních nervů. Z krčního oddílu

páteře odstupuje 8 párů míšních nervů, z hrudního oddílu 12 párů, z bederního oddílu 5 párů

a z kříţového oddílu taktéţ 5 párů. Kostrční oddíl je prezentován jedním segmentem a tím

pádem i jediným párem míšních nervů. Kaţdý z párů odstupuje z meziobratlových otvorů,

první míšní pár z otvoru mezi týlní kostí a atlasem, poslední dva páry odstupují přes hiatus

canalis sacralis (Páč, 2002).

Polohu míšních segmentů určujeme pomocí Chipaultova pravidla, které funguje

dle následujícího schématu. K daným processi spinosi přičteme dané číslo, abychom dostali

odpovídající míšní segment:

pro horní krční oblast +0

pro dolní krční oblast +1

pro horní hrudní oblast +2

pro dolní hrudní oblast +3

trn Th11 odpovídá míšnímu segmentu L5

trn Th12 odpovídá míšním segmentům S1-S5

(Čápová, 2008).

17

Obr. 2 Příčný řez míchou.

(Easy notecards [online]. 2015 [cit. 2015-03-14]. Dostupné na World Wide Web:

http://www.easynotecards.com/notecard_set/33616#&ui-state=dialog)

18

Obr. 3 Inervace lidského těla dle jednotlivých míšních segmentů.

(Kraniocerebrální a míšní traumata [online]. [cit. 2015-03-14]. Dostupné na World Wide

Web: http://www.neuro.lf1.cuni.cz/vyuka/ucebnice/Stom/3.htm)

19

1.1.5 Obecná traumatologie

Problematiku patologických stavů zapříčiněných úrazem řeší specializovaný obor

chirurgie – traumatologie. Proto je také někdy označovaná jako úrazová chirurgie.

Traumatologie jako taková je tedy naukou o prevenci, patogenezi, diagnostice a terapii

poranění (Maňák, 2005).

1.1.5.1 Úraz a polytrauma

Jako úraz definujeme stav, kdy dojde k tělesnému poškození, vznikající v důsledku

působení náhlých a násilných zevních sil, bez závislosti na vůli postiţeného.

Polytraumatem rozumíme poranění více tělesných regionů či systémů současně, kdy alespoň

jedno z těchto poranění je bezprostředně ţivot ohroţující (Pokorný, 2002).

1.1.5.2 Dělení úrazů

Dle Maňáka (2005) úrazy rozdělujeme na smrtelné úrazy, těţkou újmu na zdraví

a ublíţení na zdraví. Za účelem kategorizace pro statistické účely, a z nich vycházející určitá

opatření, dělí Pokorný (2002) úrazy na dopravní, pracovní, zemědělské a lesnické, domácí,

sportovní a kriminální úrazy.

1.1.5.3 Zlomeniny

Přerušení kontinuity kosti nazýváme zlomenina. Vzniká buďto mechanismem přímým,

kdy v místě působení je linie lomu, nebo mechanismem nepřímým,

přeneseným (Maňák, 2005).

1.1.5.3.1 Dělení zlomenin

Dle mechanismu vzniku

Traumatická zlomenina – hranice pevnosti zdravé kosti je překročena intenzitou násilí

Patologická zlomenina – vzniká působením síly o niţší intenzitě neţ v předcházejícím

případě, avšak pod podmínkou, ţe je přítomný nějaký patologický proces

(kostní cysta, metastázy,...)

20

Únavová zlomenina – není přítomný typický úrazový děj, dochází k opakovanému

podhraničnímu namáhání kosti

(Maňák, 2005).

Dle stupně postižení můţeme dělit zlomeniny na neúplné (fissury, infrakce) a úplné.

Dle postavení úlomků můţeme rozlišit nedislokované zlomeniny, kdy anatomický tvar

kosti zůstává nezměněn, a dislokované zlomeniny, kdy je porušena délka, osa nebo tvar

kosti. K posunu úlomků dochází důsledkem násilí nebo reflexním svalovým stahem.

Můţeme rozlišit tyto typy dislokace:

dislocatio ad longitudinem (do délky)

cum distractione (s prodlouţením)

cum contractione (se zkrácením)

dislocatio ad latus (do šíře)

dislocatio ad axim (k ose)

dislocatio ad peripheriam (rotační odchylka)

(Maňák, 2005).

Dále u zlomenin zjišťujeme, zdali se jedná o zlomeninu jednoduchou (dva úlomky),

nebo zlomeniny tříštivou (více úlomků). Dochází-li u spongiózní kosti i k destrukci vnitřní

trámčiny, hovoříme o tzv. kompresivní zlomenině. Nitrokloubní zlomenina je taková,

kdy zasahuje lomná linie do kloubu. Tato zlomenina je vţdy doprovázená krvácením

do kloubu (hemarthros), je nutná přesná anatomická reponace do 24 hodin. V rámci kloubů

můţeme ještě odlišit zlomeninu luxační, kdy při fraktuře metafýzy dlouhé kosti je přítomna

luxace kloubu (Maňák, 2005).

Dalším důleţitým faktorem, a to především z hlediska léčebného postupu, je dělení

zlomenin na zavřené (fracturae clausae), kdy koţní kryt zůstává v místě léze kosti

neporušený, a otevřené (fracturae apertae), kdy dochází ke kontaminaci kostních fragmentů.

V důsledku toho se vţdy při terapii otevřených zlomenin podávají antibiotika

s profylaktickým účinkem (Višna-Hoch, 2004; Maňák, 2005).

21

1.1.5.3.2 Klasifikace zlomenin

Abychom mohli zlomeniny řadit dle typu, závaţnosti a lokalizace, byla zavedena

klasifikační schémata. Ta také umoţňují poskytnutí statistických údajů. Nejvíce se v současné

době pouţívá systém CCF (zkratka anglického názvu „Comprehensive Classification

of Fractures“). Kód z číslic a písmen slouţí k vyjádření konkrétního typu zlomeniny.

Základní formou je čtyřmístný kód:

1. pozice - zde je číslice udávající postiţenou kost (např.: 1 - humerus, 2 - ulna

a radius, 3-femur, atd.)

2. pozice - číslice specifikuje etáţ poranění (1 – proximální oblast, 2 – diafýza, 3 –

distální konec)

První dvě pozice tedy upřesňují lokalizaci zlomeniny.

3. pozice - písmeno A, B nebo C, jeţ udává u kloubu rozsah postiţení kloubní plochy,

u diafýzy charakter zlomeniny v závislosti na počtu fragmentů

4. pozice – číslice 1-3 pro přesnější specifikaci poranění

(Višna-Hoch, 2004).

Poslední dvě pozice tedy upřesňují typ zlomeniny dle závaţnosti. Nejméně závaţná

zlomenina bude označena A1 a nejzávaţnější C3.

Systém CCF však nepostihuje postiţení měkkých tkání, proto byla zavedena

Tscherneho klasifikace k zhodnocení stavu měkkých tkání.

G0 stupeň – ţádné/nepodstatné poškození měkkých tkání

G1 stupeň – přímý tlak kostního fragmentu způsobuje zhmoţdění kůţe zevnitř

G2 stupeň – těţké zhmoţdění svalů a podkoţí, hrozí kompartment syndrom

G3 stupeň – rozsáhle zhmoţdění MT, manifestace kompartment syndromu,

decollement kůţe

(Višna-Hoch, 2004).

1.1.5.3.3 Léčba zlomenin

Pro volbu vhodné léčby je nutné stanovit co nejpřesnější diagnózu. Zde se ošetřující

lékař opírá o fakta zjištěná anamnézou, klinickým vyšetřením a rentgenovým vyšetřením.

Následné léčení zlomenin vychází ze tří principů, často nazývané jako „3R“ – repozice,

retence (úlomků s dostatečnou imobilizací) a rehabilitace. Rozlišujeme dva základní typy

22

léčby zlomenin – konzervativní a operační. Konzervativní léčba zajišťuje repozici a fixaci,

z hlediska infektu je bezpečná. Nevýhodou můţe být nepřesná repozice, dále příliš dlouhá

doba fixace, jeţ můţe vést aţ k následné svalové atrofii vedoucí k prodlouţení rehabilitace.

Operační léčba je prezentována zpravidla osteosyntézou, coţ je spojení úlomků pomocí

implantátů (nejčastěji kovových). Implantátů je velké mnoţství, obecně je dělíme

na intraoseální a extraoseální. Samostatně potom stojí zevní fixatéry. Tyto fixatéry jsou

upevněné do kosti, situovány mimo oblast poškození. Stabilita dané oblasti je zajištěna

extrakorporální sloţkou tohoto fixatéru. Aplikace například u zlomenin otevřených

nebo infikovaných pakloubů (Višna-Hoch, 2004; Maňák, 2005).

1.1.5.3.4 Hojení zlomenin

Kostní hojení dělíme do dvou skupin, hojení primární a sekundární. S případem

primárního hojení se setkáváme typicky u stabilní osteosyntézy s úlomkovou kompresí.

Zde nejdůleţitější roli v hojení hraje cévní zásobení z Haversových kanálků.

Osteoklasty resorbují kostní tkáň, mezerou mezi úlomky pronikají kapiláry a osteoblasty.

Hojení je tak přímé, direktivní. Sekundární hojení charakterizuje vznik kompletního svalku.

Hojení touto cestou se odehrává ve 3 fázích. V zánětlivé fázi je odstraňována nekrotická tkáň,

v reparační fázi je hematom přetvářen na tkáň granulační, jeţ se poté přeměňuje

na vazivový svalek. Poslední fází je osifikační fáze, kdy probíhá mineralizace a uspořádávání

kostních trámců. Poté vzniká osifikací kostní svalek. Sekundární hojení je charakterem

konzervativní léčby a stabilních osteosyntéz (Višna-Hoch, 2004).

Během hojení můţe dojít i k jeho poruše, která můţe vyústit ve vznik pakloubu.

Tak nazýváme stav, kdy nesrostou kostěné úlomky. Paklouby mohou být hypertrofické,

vyznačující se mohutným periostálním svalkem, nebo atrofické a defektní, kdy periostový

svalek je naopak chabý. Poruchu hojení můţe také zapříčinit kontaminace, pak nazýváme

paklouby infikovanými (Višna-Hoch, 2004).

1.1.6 Speciální traumatologie

K postiţení páteře úrazovým mechanismem dochází poměrně často. Za předpokladu,

ţe by nedošlo současně k postiţení míchy, jednalo by se o problematiku, jeţ by řešila pouze

traumatologie a ortopedie. Za předpokladu soudobého poranění míchy je stav mnohem

23

závaţnější a je nutná spolupráce s neurologem. Případ, kdy je současně poraněna páteř

a mícha, se nazývá vertebrospinální poranění (Ambler, 2006).

1.1.6.1 Poranění páteře

Poranění páteře nebývá zpravidla zapříčiněno přímým mechanismem (např.: bodné

nebo střelné poranění), většinou ke vzniku dochází mechanismem nepřímým, kdy síly působí

na jednotlivé pohybové segmenty. Tyto síly mohou působit do flexe, lateroflexe, extenze,

můţe dojít ke kompresi (vzájemnému tlaku segmentů), distrakci (oddálení segmentů), rotaci,

či translaci (jedná se o příčný střih současně doprovázený dislokací páteřního sloupce

ventrálním, laterálním, nebo dorzálním směrem). K traumatickému postiţení dojde tehdy, je-li

těmito silami překročena míra soudrţnosti tkání (Pokorný, 2002; Hrabálek 2011).

1.1.6.2 Stabilita páteře

Jako stabilitu páteře dle Krbce (2003) definujeme stav, kdy při fyziologické zátěţi

nedochází k deformaci či excesivnímu či abnormálnímu pohybu v pohybovém segmentu

a jsou chráněné nervové struktury. O její stabilitě také rozhodují poranění jednotlivých

elementů pohybového segmentu. Instabilita je takový stav, kdy při fyziologickém rozsahu

pohybu dojde k abnormální pohyblivosti. Instabilitu můţeme dělit na akutní, chronickou

či degenerativní. V klinické praxi se za akutní instabilitu označuje stav bezprostředně

ohroţující míchu dislokací fragmentu do páteřního kanálu, nadměrným vychýlením osy

nebo transverzálním posunem obratlových těl (Pokorný, 2002; Krbec, 2003).

1.1.6.3 Klasifikace poranění páteře (z hlediska zlomenin)

Od roku 1993 se ke klasifikaci poranění páteře pouţívá hodnotící škála sestavená

skupinou Aebi, Nazarian, Magerl a spol. Páteř je dle této škály členěna na přední a zadní

sloupec (na rozdíl od předcházející třísloupcové klasifikace dle McAfee z 1983),

nehodnotí se izolovaná poranění příčných a trnových výběţků. Klasifikace jako taková je

velmi podrobná a diferenciovaná zvlášť pro horní krční a dolní krční, poté hrudní a bederní

oddíl páteře. U horního úseku (pro C1 a C2) rozlišujeme zlomeniny atlasu, čepovce

a kombinovaná poranění C1/C2. Pro dolní úsek (C3-C7/Th1) se odlišuje poranění předního

sloupce, zadního sloupce a poranění obou sloupců zároveň. V rámci hrudní a bederní páteře

24

rozeznáváme kompresi těla, distrakční poranění obou sloupců a rotační poranění obou

sloupců (Pokorný, 2002).

1.1.6.3.1 Poranění krční páteře

U krční páteře odlišujeme horní a dolní oddíl, a to v důsledku rozdílné anatomické

stavby. Vzniklá nestabilita v horní krční páteři je bezprostředně ţivot ohroţující

a to přítomným poškozením míchy. Nejčastěji zlomeniny atlasu vznikají pádem na hlavu.

Jeffersonova zlomenina je příkladem nestabilní fraktury obou oblouků, současným roztrţením

ligamentum transversum a rozestupem masssae laterales atlasu. Zlomeniny C2 jsou buďto

izolované (např.: katovská zlomenina, kdy jsou oboustranně zlomené oblouky C2 a jeho tělo

je subluxováno ventrálně), nebo kombinované, kdy se myslí zlomenina současně

C1 a C2 (Pokorný, 2002; Krbec, 2003).

Ze 2/3 případů poranění krční páteře dochází k poranění v jejím dolním oddílu.

Nejčastější lokalizací je přechod C5/C6. Často doprovodným jevem těchto případů

je neurologické poškození míchy. Někdy se stává, ţe neurologické poškození vzniká

sekundárně, při transportu do nemocnice. Je tedy nutné u postiţeného zajistit opatrnou

manipulaci (Višna-Hoch, 2004).

1.1.6.3.2 Whiplash poranění

Jedná se o poranění vznikající nepřímým násilím, jehoţ mechanismus připomíná

prásknutí biče. Od tohoto pohybu odvodili název v roce 1953 Gay a Abbott.

Obvykle k whiplash poranění dochází při nárazu rychle jedoucího vozidla do vozidla

druhého, které je před ním (aţ v 50% všech dopravních nehod). V první fázi dochází k prudké

hyperextenzi krční páteře následovanou prudkou hyperflexí. Můţe tak dojít k distenzi

(případně ruptuře) prevertebrálních krčních svalů, poranění laryngu, trachey a jícnu.

Postiţen bývá také temporomandibulární kloub, disci intervertebrales. Někdy je podráţděn

sympatikus, či dojde k mozkové kontuzi. Objevují se tak příznaky jako bolest a ztuhlost šíje,

bolest hlavy, nevolnost. Můţe být také přítomný fenomén Claude Bernard-Horner trias –

mióza, ptóza a enoftalmus. Terapie spočívá v přikládání límce, aplikaci analgetik,

někdy je indikována lehká trakce. Přibliţně 85% poranění je zpočátku označováno

za nezávaţné, většina z nich se však projektuje v dlouhodobé následky. Přetrvávají-li

příznaky tedy déle jak 6-8 týdnů, je nutné mít na vědomí moţnost přechodu

25

do chronické instability. Můţe docházet k projevům cervikokraniálního syndromu,

jelikoţ poranění měkkých tkání se hojí jizvou, jeţ můţe způsobit kompresi přítomných nervů

(Krbec, 2003; Pfeiffer 2006; Dandy-Edwards, 2009; www.whiplash.cz).

Obr. 4 Mechanismus vzniku Whiplash syndromu a schémata možných vzniklých poranění.

(Whiplash [online]. 2013 [cit. 2015-03-014]. Dostupné na World Wide Web:

http://chiromaxwellness.com/services/pain-management/whiplash/)

26

1.1.6.3.3 Poranění hrudní a bederní páteře

Horní hrudní páteř je svým způsobem chráněna přítomností hrudního koše,

proto se zlomeniny v tomto páteřním oddíle tolik nevyskytují. Častějším místem poranění je

dolní hrudní a lumbální oddíl páteře, oddíl velké pohyblivosti daný anatomickou odlišností,

jenţ chrání de facto pouze svalový korzet. Oblast Th11-L2 je místem, kde dochází k téměř

25% fraktur celé páteře, v důsledku čehoţ pouţíváme označení „locus minoris resistentiae“.

Nejčastěji z této oblasti je postiţen Th/L přechod, a to v celých 50 % případů.

Výrazným charakterem poranění je lokální bolestivost, jejíţ intenzita roste se snahou o stoj,

chůzi a vlastně jakýkoliv pohyb. Vţdy je doprovodným znakem spasmus svalů.

Zlomeniny hrudní a bederní páteře jsou kategorizovány dle AO klasifikace dle Magerla.

Zde rozlišujeme typ A, odpovídající kompresi obratle, typ B, odpovídající poranění

předního a zadního sloupce, a typ C, odpovídající poranění sloupců s rotací (Višna-Hoch,

2004; Kočis-Wendsche, 2012).

1.1.6.4 Poranění míchy

Svými trvalými následky se traumata míchy řadí bezesporu mezi nejtěţší. V ČR

je v ústavech ošetřováno kolem 250-300 traumat za rok. Mícha můţe být poraněna,

ačkoliv není přítomné zjevné poškození páteře. Příkladem můţeme uvést sekvestr

meziobratlové ploténky či osteofyt trčící do páteřního kanálu. Častěji se však setkáváme se

situací, kdy je mícha poraněna součastně s poraněním páteře

(http://www.spinalcord.cz/cz/statistiky/; Jedlička-Keller, 2005; Peterová, 2005).

1.1.6.4.1 Druhy poranění míchy

Míšní komoce

Je funkční, přechodný a rychle se upravující stav, zpravidla do 24 hodin.

Prognóza je tedy dobrá, ačkoliv se zpočátku projevuje jako syndrom transverzální léze míšní

(Seidl-Obenberger, 2004).

Míšní kontuze

Dle velikosti rozsahu můţe tento stav nabývat na závaţnosti. Je však moţná

reverzibilita. Je prezentován destrukcí tkáně krevními výrony, nekrózami, edémem, cévními

27

trombózami v důsledku posunu nestabilní zlomeniny, dislokací úlomků nebo traumatickým

výhřezem ploténky či subluxací obratle. Téměř ve všech případech přetrvává funkční deficit.

Komplikací můţe být myelomalacie či syringomielie. (Seidl-Obenberger, 2004; Peterová,

2005).

Míšní komprese

Tak nazýváme útlak způsobený epidurálním hematomem, kostním fragmentem

nebo dislokovanou ploténkou. Dochází ke sníţení aţ k zastavení cirkulace a následné

ischemii. Projev připomíná transverzální míšní lézi, kterou doprovází krutá lokální bolest zad

(Peterová, 2005).

Míšní dilacerace

Velmi intenzivní násilí je příčinou míšní dilacerace, tedy rozdrcení míšní tkáně.

Dochází tak k destrukci zasaţených buněk, hemoragii a přerušení axonů. V závislosti

na rozsahu léze perzistují ireverzibilní funkční následky (Čápová, 2008).

Myelomalacie

Je charakteristická symptomatologií vznikající s latencí v hodinách aţ dnech.

Vyvolávají ji sekundárně cirkulační poruchy (Peterová, 2005).

Hematomyelie

Případ, kdy dochází ke krvácení do míchy, přesněji její centrální části, a obvykle je tak

postiţeno více míšních segmentů. Funkce míchy se obvykle reparuje. Projevuje se částečným

syndromem transverzální léze míšní, syringomyelickým čitím či Brown-Sequard syndromem

(Peterová, 2005).

1.1.6.4.2 Horizontální míšní topika

Transverzální míšní léze

Je nejtěţším stupněm poranění, ireverzibilní. Mícha je buďto mechanicky rozdrcena

nebo podléhá nekrotickým procesům v důsledku poruchy cévního zásobení. Dle výšky

postiţení se odvíjí symptomatologie. Postiţení krčních segmentů se projevuje tetraplegií.

Jsou-li postiţeny hrudní segmenty, projevuje se paraplegie dolních končetin a v závislosti

na výšce léze rozdílné postiţení trupu. V bederní oblasti je vyvolána paraplegie

28

dolních končetin, případně syndrom cauda equina. Blíţe jsou projevy popsány dále v textu

(Seidl-Obenberger, 2004; Peterová, 2005).

V akutním stádiu je způsoben míšní šok. Pod přerušeným segmentem je vyhaslé

jakékoliv čití, přítomná chabá plegie. Porucha funkce se projektuje u sfinkterů, sexuální

funkce jsou také zasaţeny. Projevují se trofické změny, jeţ usnadňují rozvoj dekubitů.

Další stádia jsou charakteristická spasticitou typicky míšní, symptomy spojené s lézí

centrálního motoneuronu (šlachově-okosticová hyperreflexie, pyramidové iritační jevy,

flekční spazmy aj.) (Čápová, 2008).

Brown-Sequardův syndrom

Je syndromem postiţení poloviny míchy. Ipsilaterálně pod místem postiţení

je porucha vnímání pohybu a porucha hlubokého čití, kontralaterálně se projevuje

syringomyelitická disociace povrchového čití, coţ je porucha čití pro teplo a bolest

(Pfeiffer, 2007).

Syndrom postranních míšních provazců

Projevuje se příznaky pyramidové léze, spastickými projevy, porušenou hybností

a současným poškozením povrchového čití. Doprovodné jsou také příznaky cerebelární.

Málokdy bývá samostatně, často je ve spojitosti s jinými provazcovými příznaky (Seidl-

Obenberger, 2004).

Syndrom zadních míšních provazců

Povrchové čití je zachováno, výjimečně je přítomná minimální porucha. Postiţené je

tedy čití hluboké. Projevuje se poruchou polohocitu, svalovou hypotonií,

spinální ataxií, šlachové reflexy jsou sníţené aţ vymizelé, často projevy parestezie (Seidl-

Obenberger, 2004; Pfeiffer, 2005).

Syndrom zadních a postranních míšních provazců

Postiţení se projektuje u pyramidové, spinocerebelární dráhy a u drah vedoucí čití.

Znaky toho syndromu jsou poruchy hybnosti a hlubokého čití, pyramidové iritační jevy,

ataxie, mozečkové příznaky a sníţení výbavnosti reflexů. Často se s tímto syndromem

setkáme u heredodegenerativních onemocnění typu ataxie spinální (Seidl-Obenberger, 2004).

29

Syndrom centrální míšní šedi

Nastává po lézi šedé míšní hmoty v blízkosti centrálního míšního kanálu a manifestuje

se poruchou pro termické a bolestivé povrchové čití. Projev je oboustranný a to pod úrovní

postiţeného místa. Při současné lézi předních míšních rohů se rozvíjí chabá paréza

(Školoudík-Bar-Zapletalová, 2009).

1.1.6.4.3 Vertikální míšní topika

Pentaplegie: nazývá se tak stav, kdy jsou postiţeny horní i dolní končetiny,

břišní a trupové svalstvo, zároveň s nimi i bránice. Rozmezí postiţení míchy je

v segmentech C1-C4.

Tetraplegie: úplná ztráta hybnosti u dolních končetin a trupu, u horních částečně

zachována. Léze v rozmezí C5-Th1.

Tetraparéza: postiţení je podobné jako u tetraplegie, avšak ne v takovém rozsahu,

jelikoţ mícha není úplně poškozena. Její funkce je tedy částečně zachována.

Paraplegie: horní končetiny zůstávají intaktní, u dolních končetin porušena volní

hybnost. Trup je postiţen v závislosti na výšce léze (čím vyšší, tím více postiţen).

Paraparéza: postihuje dolní končetiny. Charakter projevu se odvíjí od výšky

postiţení.

léze hrudní míchy – vzniká paraplegie dolních končetin

léze bederní intumescence –vzniká paraparéza dolních končetin,

ve výšce léze jsou známky periferní parézy, směrem distálním přibývá

známek centrální parézy

syndrom míšního epikonu – hybnost dolních končetin částečně

zachována, změněné čití na dorzální straně. Močový měchýř

je automatický, poruchy sexuálních funkcí. Postiţení v rozsahu L4-S2

syndrom míšního konu – léze se projevuje v poruše funkce drobých

svalů prstců dolních končetin a svalů pánevního východu. Přítomny

jsou poruchy sfinkterů, močový měchýř je autonomní s retencí

či inkontinencí moče. Lokalizace postiţení je S3-S5

syndrom kaudy – je postiţením míšních kořenů, klinicky připomíná

syndrom míšního epikonu a konu, symptomatologie je však neúplná.

Léze kaudálně od obratle L2

(Seidl-Obenberger, 2004; Ambler, 2006; Pfeiffer, 2007).

30

1.1.6.5 Patofyziologické a funkční změny po míšním traumatu

Změny reflektorické činnosti míchy se po poranění odehrávají postupně.

Někdy dochází k přetrţení tvrdé pleny v rámci okamţiku úrazu, pod čímţ vytváří otvory

rozdrcená míšní tkáň v měkké pleně. Dochází tak k drobnému, avšak četnému, krvácení

tvořící hematomy. U některých cév můţe dojít k trombóze. Je tak podporováno zvětšení

rozsahu, čemuţ přispívá přítomná ischemie a činnost enzymů. Někdy jsou proto tyto

sekundární změny nazývány jako autodestruktivní. Terciárně mícha degeneruje. Tento proces

je dlouhodobý. Z časového hlediska můţeme rozdělit vývoj změn do několika stádií:

spinální šok – individuálně dlouhá areflexie vzniklá přerušením impulsů z mozku

flekční spasticita –trojflexe, reflexní odpovědi prudké a náhlé,relaxace pozvolná

flekční i extenční spasticita současně

převaţující extenční spasticita – zvýšená reflexní odpověď a svalový tonus

(Jedlička-Keller, 2005).

1.1.6.5.1 Motorická dysfunkce

Jedním ze základních hledisek pro hodnocení projevu pohybové eferentace je dělení

motoneuronu na centrální a periferní. Centrální motoneuron začíná v Betzových

pyramidových buňkách v mozkové kůře (gyrus praecentralis), odkud začíná pyramidová

dráha sestupující do předních rohů míchy. V jejím průběhu se většina vláken kříţí.

Periferní motoneuron je prezentován motorickými alfa buňkami, odstupující od míchy

a vedoucí k určitému počtu svalových vláken (Jedlička-Keller, 2005).

Poškozením centrálního motoneuronu, který bývá také označován jako první

motoneuron, vznikají parézy centrální (spastické), poškozením periferního, neboli druhého,

motoneuronu vznikají parézy periferní (chabé). Někdy dochází k současnému poškození obou

motoneuronů, rozvíjí se tak smíšená paréza (Tyrlíková-Bareš, 2012).

Centrální parézy mají charakter:

sníţená svalová síla – paréza/plegie

spasticky vyšší svalový tonus

přítomnost pyramidových jevů

šlachově-okosticové reflexy zvýšeny

exteroceptivní reflexy naopak sníţeny

31

Periferní parézy mají charakter:

sníţení svalová síla – paréza/plegie

hypotonie

hypotrofie aţ atrofie daných svalových skupin

šlachově-okosticové reflexy sníţeny, aţ vymizelé

někdy přítomná fascikulace (jsou-li poškozeny přímo gangliové buňky)

Smíšené parézy mají charakter:

porucha hybnosti formou parézy/plegie

svalový tonus je zvýšený/sníţený

šlachově-okosticové reflexy zvýšené

exteroceptivní reflexy niţší, aţ vymizelé

přítomnost pyramidových jevů

hypotrofie aţ atrofie daných svalových skupin

fascikulace (především pletencového svalstva)

(Školoudík-Bar-Zapletalová, 2009; Tyrlíková-Bareš, 2012).

1.1.6.5.2 Spasticita

Spasticitou rozumíme poruchu svalového tonu, přesněji tedy zvýšenou tonickou

odpověď na úrovni míchy následkem poruchy zpracování proprioceptivní aferentace.

Klinicky se spasticita projevuje jako tzv. syndrom horního motoneuronu, jeţ dále

specifikujeme na pozitivní a negativní. Symptomem pozitivního syndromu je hypertonus

svalstva, zvýšené šlachově-okosticové reflexy, přítomné iritační pyramidové jevy, klonus,

spazmy. Symptomy negativního syndromu jsou hypotonie svalová, slabost, únavnost a ztráta

obratnosti. Spasticita se také projevuje typickou odpovědí na pasivní protaţení svalu, a to jeho

výrazným odporem, jenţ se odvíjí od rychlosti a doby protaţení svalu. Tyto svalové spazmy

jsou velmi iritující pro postiţeného, častým spoušťovým mechanismem můţe být určitý

nociceptivní podnět. Dle intenzity lze spasticitu dělit na:

lehkou - zvýšený tonus svalů, rozsah pohybu omezen minimálně, mírné spazmy

střední - výraznější tonus svalů, omezen rozsah pohybu, moţnost vzniku kontraktur

32

těţkou - výrazně zvýšený svalový tonus a omezení pohybu v kloubech,

rozvoj kontraktur

(Štětkářová, 2009; Štětkářová-Ehler-Jech, 2012).

Léčba spasticity

Poškození pyramidové dráhy a ztráta schopnosti motorické kůry inhibičně působit

na spinální motoneurony se projevuje spasticitou. Tu lze léčit těmito způsoby – rehabilitačně,

farmakologicky, chirurgicky nebo jejich kombinací (Štětkářová, 2012).

Rehabilitační ovlivnění – polohování, dlahování a ortézování, pasivní protahování

v antispastických vzorcích. Z fyzikální terapie aplikace chladu, tepla, ultrazvuku

a elektrostimulace. Dále metodiky na neurofyziologickém podkladě (Vojtova metoda, PNF),

senzomotorická stimulace aj. (Štětkářová, 2012).

Farmakologické ovlivnění – uţívaná medikamenta působí na mediátory,

které se podílí na spasticitě. Pouţívají se benzodiazepinové přípravky, botulotoxin A

(periferní ovlivnění spasticity) a centrální myorelaxancia jako baclofen nebo tizanidin

(Štětkářová, 2012).

Chirurgické ovlivnění – ortopedická záleţitost prezentovaná formou myotomie (přetětí

svalů) či tendotomie (přetětí šlach), případně šlachovým transferem nebo zkrácením

(Štětkářová, 2012).

1.1.6.5.3 Senzitivní dysfunkce

Čití dělíme na povrchové a hluboké. Povrchovým čitím vnímáme dotek, teplotu,

bolest, a to pomocí exteroreceptorů. Hlubokým čitím vnímáme pohybocit a polohocit,

hluboké vnímání tlaku, vibrací, bolesti, a o tom informují naše tělo proprioceptory. U poruch

čití rozlišujeme pozitivní a negativní symptomy (Tyrlíková-Bareš, 20012; Seidl-Obenberger,

2004).

Pozitivní symptomy:

allodynie – nebolestivé podněty jsou vnímány bolestivě

dysestezie – reakce na podnět neodpovídající typu podráţdění

hyperestezie – zvýšená citlivost na podněty

parestezie – pocit přítomného mravenčení nebo pálení

33

Negativní symptomy:

anestezie – citlivost je vymizelá

hypestezie – citlivost je sníţená

(Tyrlíková-Bareš, 20012; Seidl-Obenberger, 2004).

1.1.6.5.4 Autonomní dysfunkce

Při traumatu míchy můţe dojít k postiţení autonomního nervstva, coţ se projevuje

poruchou funkce některých orgánů. Především jde o poruchu mikce, defekace,

sexuálních funkcí a regulace vazomotoriky.

Močová dysfunkce

Po traumatu míchy je funkčním následkem míšního šoku areflexie a atonie močového

měchýře. Nedochází k úniku moči, močový měchýř je přeplňován a následkem se dostavuje

jeho distenze. Proto je nutné, aby v akutní fázi traumatu byla tato problematika náleţitě

ošetřena s cílem prevence poškození močových cest, neţ dojde k návratu výchozí funkce

močového měchýře. Volbou derivace moči můţe být permanentní transuretrální močový

katétr, sterilní intermitentní katetrizace, suprapubická epicystostomie nebo reflexní

vyprazdňování. Je však doporučeno co nejdříve po traumatu přejít na sterilní intermitentní

katetrizaci. Po uplynutí akutní fáze je pacient edukován k samostatné katetrizaci,

pokud je to z jeho strany moţné. Přejdou-li problémy močového měchýře do chronického

stádia, je nezbytná terapie formou medikamentózní, případně chirurgickou (Sutorý-

Wendsche, 2009).

Dysfunkce defekace

Sníţení (aţ zástava) střevní peristaltiky můţe být způsobeno transverzální míšní lézí.

Obdobně jako u poruch močení, je na místě co nejvčasnější zásah. K léčbě se uţívají čípky,

lactulosa, nálevy. Poté postiţený trénuje mechanickou stimulací pravidelnou defekaci.

U porušené funkce defekace hraje důleţitou holi také ţivotospráva – je zde zvýšené riziko

obezity - zaostává totiţ výdej energie nad jejím příjmem (Sutorý, 2009).

Sexuální dysfunkce

Po centrální míšní lézi manifestují sexuální poruchy u muţů. Poruchy erekce léčíme

medikamentózně, penilní protézou či aplikací vazoaktivních látek do kavernózních tělísek.

34

V některých případech dochází k poruchám ejakulace, která je řešena pomocí arteficiální

ejakulace (vibrostimulace aj.) a následné oplození partnerky probíhá asistovanou reprodukcí.

Je doporučen časný odběr spermatu za účelem zamraţení a uchování ve spermabance.

Ţenám postiţení míchy nesniţuje moţnost otěhotnění, během několika měsíců po úraze se

většinou obnovuje menstruační cyklus (Kříţ-Faltýnková, 2012; Faltýnková 2012).

1.1.6.6 Komplikace poranění míchy

Respirační systém

Nejčastější příčinou úmrtí pacientů po traumatu krční a horní hrudní míchy jsou právě

komplikace spojené s respiračním systémem. Čím vyšší je úroveň léze, tím ubývá svalů

podílejících se na stereotypu dýchání. Spolu s přidruţenými potíţemi (např. trauma hrudníku)

se mohou projevit poruchy jako expektorace, bronchopneumonie, atelektázy a celková

respirační insuficience. Pacienti s lézí v krční páteři často mívají po dobu akutní a postakutní

fáze zavedenou tracheostomickou kanylu k umoţnění odsání bronchiálního sekretu.

K terapii se dle potřeby pouţívají medikamenta, nezastupitelnou roli zde má dechová

rehabilitace (Kříţ-Faltýnková, 2012).

Kardiovaskulární systém

Přerušení spojů vedoucích ke spinálním sympatickým centrům způsobuje převahu

parasympatiku. Sniţuje se tak vasomotorický tonus, klinicky přítomná bradykardie

a hypotenze. Hodnoty systolického krevního tlaku se pohybují v rozmezí 80-100 mmHg.

Často se tak projeví ortostatická hypotenze, která se řeší nejčastěji medikamentózně. (Kříţ-

Faltýnková, 2012).

Dále bývá změněná aference z koţních receptorů, vedoucí aţ k poruše termoregulace.

Pacienti po traumatu míchy také mají zvýšené riziko trombózy hlubokých ţil. Důleţitá je

proto důsledná a dlouhodobá profylaxe heparinem a na to navazující warfarinizace.

Velice váţnou komplikací, co se týče kardiovaskulárního systému, je ischemická choroba

srdeční. V chronické fázi onemocnění je to nejčastější důvod úmrtí postiţeného (Kříţ-

Faltýnková, 2012).

Autonomní dysreflexie

Pacienti s lézí kraniálně od Th6 jsou ohroţeni autonomní dysreflexií, coţ je prudké

zvýšení krevního tlaku podráţděním pod úrovní léze. Kompenzace vazodilatací a bradykardií

35

lze pouze nad úrovní léze, coţ není dostatečné. Dochází tak záchvatovitě k hypertenzi, prudké

pulzující bolesti hlavy, zarudnutí a pocení projevující se právě nad lézí. Někdy můţe

hypertenze dosáhnout takových hodnot, ţe se autonomní dysreflexie stává ţivot ohroţující.

Postiţený by měl mít po ruce medikamenta s rychlým nástupem účinku a být edukován,

co v takovémto případě dělat (Kříţ-Faltýnková, 2012).

Urogenitální systém

Problematika urogenitálního systému jiţ byla nastíněna v předchozím textu.

Největším rizikem je rozvoj uroinfektu. Nebezpečí tkví v moţnosti rychlého přechodu

do těţkého septického stavu, který ohroţuje postiţeného na ţivotě. Léčba infektu se nejčastěji

řeší podáváním antibiotik (Kříţ-Faltýnková, 2012).

Kožní systém

Nekvalitní ošetřovatelskou péčí se mohou rozvinout u postiţeného dekubity. Na vině

není však pouze ošetřovatelská péče, často ke vzniku dekubitu vede zanedbávání ze strany

pacienta v zásadách polohování, pravidelných kontrolách a pouţívání nevyhovujících

antidekubitních pomůcek. Sakrální a gluteální oblast je nejčastějším místem lokalizace

vzniklého dekubitu. Léčba je nákladná a dlouhodobá. V rámci koţního systému bychom

neměli opomenout zmínit koţní oděrky, omrzliny a popáleniny, u nichţ kvůli porušené

inervaci a horšímu cévnímu zásobení se prodluţuje doba hojení (Kříţ-Faltýnková, 2012).

Muskuloskeletální systém

Dlouhodobá imobilizace můţe vést ke vzniku paraartikulární osifikace.

Nejčastěji se rozvíjí v okolí kyčelních kloubů, vlivem multifaktoriálních příčin. Léčebně se

aplikují bisfosfonáty kombinované s radioterapií. Je-li nárůst osifikací extrémní, je indikována

resekce. Osteoporóza je další komplikací rozvíjející se okamţitě po úrazu, roli zde hraje

absence zátěţe. Zvyšuje se tak riziko vzniku zlomenin. Svalové dysbalance po míšním

traumatu mohou mít za následek vznik vazivových a svalových kontraktur doprovázených

vznikem deformit. Zde je nutná prevence a intenzivní rehabilitace. Lokálně se můţe

projektovat muskuloskeletální bolest. Ošetřujeme medikamenty a rehabilitačními postupy

(Kříţ-Faltýnková, 2012).

36

1.1.6.7 Diagnostika poranění páteře a míchy

Během klinického vyšetření je nutné udělat pečlivé celkové vyšetření.

Vyšetřuje se i senzitivní a motorická inervace končetin. Je-li přítomné podezření

na neurologickou lézi, je nezbytné provést neurologická vyšetření. Pokud je pacient

při vědomí, pátráme po příčině úrazu a zjišťujeme informace o bolesti. Z pomocných

vyšetřovacích metod vyuţíváme rentgen, který je de facto základem pro stanovení diagnózy.

Podstupuje-li postiţený toto vyšetření, je nutné dbát (stejně jako při manipulaci v rámci první

pomoci!) na šetrnou manipulaci s postiţeným. Dalším základním kamenem vyšetření je CT,

kde vyuţíváme jeho rychlosti a moţnosti provedení celého vyšetření na zádech.

Tato vyšetření mohou být doplněna o perimyelografii, magnetickou rezonanci či scintigrafii,

za účelem specifikace diferenciální diagnostiky (Krbec, 2003).

1.1.6.7.1 Speciální vyšetření

Speciálními vyšetřeními při podezření na lézi míšní jsou:

ASIA (American Spinal Injury Association) protokol

Slouţí k vyšetření úrovně a rozsahu léze míchy. (protokol je součástí přílohy,

příloha č.I)

Dle úrovně míšní léze:

Motorická úroveň – kaţdý segment je zastoupen tzv. klíčovým svalem.

Vyšetřujeme jeho svalovou sílu. Úroveň léze odpovídá míšnímu segmentu,

kde klíčový sval má svalovou sílu nejméně 3 a svalová síla klíčového svalu

nad tímto segmentem je 5.

Senzitivní úroveň – v rámci jednotlivých dermatomů vyšetříme diskriminační čití

a lehký dotyk. Úroveň léze odpovídá nejniţšímu dermatomu s plně funkční

výbavností obou citlivostí. Nejniţší segment s oboustranně zachovalými

funkcemi odpovídá celkové úrovni léze.

Dle rozsahu míšní léze: (kde klasifikujeme dle ASIA Impairment scale)

AIS A odpovídá kompletní motorické a senzitivní lézi, musí být však splněna

podmínka nulové motorické a senzitivní funkce v segmentech S2-S4

AIS B odpovídá kompletní motorické lézi, pod úrovní léze je však zachovalá

citlivost

37

AIS C odpovídá nekompletní lézi, pod úrovní léze je u více neţ poloviny svalů

svalová síla menší neţ 3

AIS D odpovídá nekompletní lézi, pod úrovní léze je u více neţ poloviny svalů

svalová síla minimálně 3

AIS E odpovídá míšní lézi, kdy dochází k poruchám autonomní funkce,

avšak ve všech segmentech je zachována normální hybnost a citlivost

(Kříţ, 2009).

SCIM (Spinal Cord Independence Measure)

Slouţí k vyšetření nezávislosti pacientů s porušenou míchou. (protokol je součástí

přílohy, příloha č.II)

Tento test slouţí k hodnocení následujících oblastí:

sebeobsluha

ovládání dýchání a svěračů

ovládání střev a toalety

mobility

Bodové rozmezí je 0 - 100 bodů (Kříţ, 2009).

Funkční testy chůze

(protokol je součástí přílohy, příloha č.III)

10m chůzový test (měříme dobu, po kterou vyšetřovaný překonává deset metrů)

6 min test (měříme vzdálenost, kterou je schopen vyšetřovaný ujít v 6 minutách)

Timed Up and Go (měříme čas, po který vyšetřovaný vstane ze ţidle, ujde 3 metry

a opět se posadí)

(Kříţ, 2009; Kolář, 2009).

1.1.6.8 Terapie poranění míchy a páteře

Léčbou traumatu míchy a páteře se snaţíme o dosaţení, případně co nejbliţšímu

přiblíţení se výchozího stavu před poraněním. Znamená to tedy, ţe cílem terapie je obnova

funkce páteře a míchy. Primárně jde o návrat nebo zachování neurologických funkcí

a stability páteře, zajištění komfortu pacientovi během terapie a moţnost zahájení rehabilitace.

V rámci léčby lze volit mezi konzervativními a operativními metodami, případně je volena

jejich kombinace (Krbec, 2003).

38

První pomoc

Uţ při poskytování první pomoci je nezbytně nutné myslet v rámci úrazu na moţné

poškození páteře a míchy. Manipulace by tedy měla být co nejšetrnější, jistíme hlavu mírným

tahem v ose páteře oběma dlaněmi. Transport provést na tvrdém podkladě nebo vakuovém

lehátku, jenţ je navrţeno k co nejbezpečnějšímu transportu, nasadit límec k fixaci krční páteře

(Philadelphia límec), zajistit ventilaci a přísun kyslíku. K předcházení autodestrukci míchy

je vhodné podat urychleně dávku methylprednizonu (Pokorný, 2002).

Konzervativní léčba

Je indikována u zlomenin bez neurologických lézí, většího stupně deformit

a instability. Je prezentována:

funkční léčbou – klid pacienta na lůţku, odezní-li akutní bolest, zahajuje se včasná

mobilizace a rehabilitace zaměřená na zádové a břišní svalstvo. Často se setkáváme

u traumatu hrudní a bederní páteře.

ortézami – vyuţití u poškození krční a thorakolumbální páteře. Jejich funkcí

je imobilizace nebo zpevnění dané oblasti. Indikované bývají u méně závaţných

zlomenin, distorzí a jako doléčovací prvek po operaci.

sádrovou fixací – prezentována formou klasického sádrového korzetu. Při sádrování

je hyperextenzí dosahováno repozice zlomeniny

halo-fixací – k léčbě zlomenin krční páteře. Hlavu pevně fixující čelenka je spojena

s vestou kolem hrudníku.

trakcí – dříve byly k trakci pouţívány svorky, jejich funkci dnes nahradila halo-

čelenka

(Krbec, 2003).

Operační léčba

Je volbou s cílem urgentní dekomprese míchy a nervových struktur, stabilizace páteře

a moţnosti zahájení časné rehabilitace. Některá poranění jsou absolutně indikována k operaci.

Výběr léčby (konzervativní/operační/jejich kombinace) je odvislý od mnoha faktorů,

jako zkušenosti a moţnosti pracoviště, stav pacienta, lokální nález a jiné.

Nejčastějším výkonem je přemosťující osteosyntéza, kde se vyuţívá nejrůznějšího

instrumentária (např. krátké vnitřní fixátory či dlahy) k přemostění postiţeného místa a tak

ke stabilizaci páteře. Operační přístupy rozdělujeme na přední, které jsou častou volbou

39

na krční páteři, a zadní, se kterými jsou většinou spojené operační výkony na hrudní a bederní

páteři (Pokorný, 2002; Krbec, 2003).

40

1.2 SPECIÁLNÍ ČÁST

1.2.1. Komplexní rehabilitace

Rehabilitace jako pojem byla poprvé pouţita v období první světové války

ve Spojených státech amerických. Snahou tehdejší činnosti bylo pomoci navrátit vojáky

s těţkými následky po válce zpátky do aktivního ţivota. Poté se začala aplikovat tato snaha

pro všechny občany. V Evropě se podobná myšlenka zrodila aţ po skončení druhé světové

války, kdy ve čtyřicátých letech 20.století byl významným podnětem pro rozvoj rehabilitace

výskyt poliomyelitidy. Léčbou poliomyelitidy se také zabývaly Jánské Lázně, kde pracoval

docent F. Véle, který se značně zaslouţil o rozvoj léčebné rehabilitace u nás (Kolář, 2009).

Z historického hlediska je pojem rehabilitace širokého významu. Dle Koláře

je komplexní rehabilitace „koordinované a plynulé úsilí společnosti s cílem sociální integrace

jedince“. Na tomto procesu se podílí sloţky zdravotnické, sociální, pracovní, vzdělávací,

kulturní, technické aj (Kolář, 2009).

Dle definice Světové zdravotnické organizace (WHO) „rehabilitace zahrnuje všechny

prostředky, směřující ke zmírnění tíţe omezujících a znevýhodňujících stavů a umoţňuje

zdravotně postiţeným a handicapovaným osobám dosáhnout sociální integrace“

(WHO, 1981). Je tedy zřejmé, ţe ucelená rehabilitace jako taková, je velmi široký pojem,

který obecně rozdělujeme na rehabilitaci:

léčebnou

pracovní

pedagogickou

sociální

technickou

(Dvořák, 2007).

Toto členění rehabilitace je provedeno z didaktických důvodů, aplikovaná forma

rehabilitace nemůţe být dělena na jednotlivé oblasti a je vţdy nutná kombinovaná,

koordinovaná a vzájemně provázaná spolupráce všech daných prostředků. Rehabilitační tým

tak tvoří celá řada odborníků – lékaři (rehabilitační a specialisté), fyzioterapeuti,

ergoterapeuti, zdravotní sestry, sociální pracovníci, logopedi, psychologové a další (Kolář,

2009).

41

1.2.2 Léčebná rehabilitace u traumatických poranění míchy

Fyzioterapie a ergoterapie jsou dominantou léčby po míšním traumatu.

Fyzioterapeutické metody jsou voleny dle zdravotního stavu a úrovně léze. Dvakrát denně

by měl pacient na spinální jednotce podstupovat individuální fyzioterapii. Ta by měla být

doplněna o cvičení na přístrojích, o postupnou vertikalizaci, fyzikální terapii a jiţ zmiňovanou

ergoterapii (Kolář, 2009).

Z časového hlediska rozlišujeme několik období postiţení, ve kterých se pacient

po traumatu míchy nachází. Můţeme tak rozlišit akutní, subakutní, mobilizační a následné

stádium.

Akutní stádium

Je stádiem probíhající ihned po vzniku traumatu. Pacient je na oddělení ARO či JIP.

V rámci akutní péče z fyzioterapeutických metod volíme prvky dechové rehabilitace

(po traumatu bývá změněná mechanika dýchání, hrozí atelektázy a bronchopneumonie),

důleţité je polohování, prvky cévní gymnastiky a pasivní protahování. Těmito prostředky

se tak snaţíme předcházet moţným komplikacím, kterými mohou být dekubity,

trombembolická nemoc, jiţ zmiňovaná bronchopneumonie, poruchy močení a defekace

(Wendsche-Kříţ, 2005).

Subakutní stádium

Je-li pacient stabilizován, je přeloţen na spinální jednotku, kde začíná další období,

které nazýváme subakutním stádiem. Zde kaţdý den probíhá intenzivní rehabilitace.

Fyzioterapie je zde prezentována dechovou gymnastikou, polohováním, aktivním a pasivním

cvičením, tréninkem mobility na lůţku a přesunů. Důleţité je zahájit také vertikalizaci,

čímţ dosáhneme sníţení spasticity, podpory funkce trávicího a vylučovacího systému,

také podpory lymfatické a venózní drenáţe, zbrzdění demineralizace skeletu. Léčba je

doplněna o fyzikální terapii (Wendsche-Kříţ, 2005; Faltýnková-Kříţ, 2012).

Mobilizační stádium (ústavní léčebná rehabilitace)

Nejčastěji toto období probíhá v rehabilitačním ústavu (Hrabyně, Luţe-Košumberk,

Kladruby). Cílem rehabilitace je maximální moţná obnova postiţených funkcí. Vyuţívá tak

zbylý potenciál svalového aparátu, navrhuje kompenzační mechanismy, aby dosáhla nejvyšší

42

moţné úrovně soběstačnosti a také kvality ţivota. V rámci fyzioterapie se zaměřujeme

na posílení zbytkového funkčního svalstva trupu a horních končetin, podporu stability v sedu

(i niţších polohách), nácvik mobility a přesunů. Pokud je to moţné, nacvičuje se také chůze

s různými pomůckami. Nejčastěji jsou vyuţívány metodiky na neurofyziologickém podkladě,

různé pomůcky a rehabilitační přístroje. Doplňkem můţe být opět fyzikální terapie

(Faltýnková-Kříţ, 2012).

Následná rehabilitace

Zdravý ţivotní styl kaţdého spinálního pacienta by měl být provázen dlouhodobou

systematickou rehabilitační péčí. Rehabilitační program by měl být postaven s účelem

cíleného a pravidelného cvičení, spolu s dalšími reţimovými opatřeními, jako doplnění

studijních či pracovních aktivit. Cíleně je tak snaha ovlivnit negativní důsledky poranění –

spasticitu, stranové svalové dysbalance, zkracování svalů, otoky, artrózu aj.

Paraplegici obvykle dosahují soběstačnosti jiţ po propuštění z rehabilitačního ústavu,

tetraplegici dosahují svých maximálních funkčních kapacit v období 2 let po úrazu

při systematickém tréninku. Hybnost horních končetin u tetraplegiků v tomto období můţe

být podpořena šlachovými transfery. U postiţených s neúplnou míšní lézí je nezbytná

fyzioterapie po dobu minimálně nebo alespoň 1 roku. Za tuto dobu lze u postiţeného

dosáhnout velkých, kolikrát i nečekaných výsledků (Faltýnková-Kříţ, 2012).

Specializovaná následná rehabilitační péče je u nás zajištěna především neziskovými

organizacemi. Organizace poskytují vozíčkářům nejen rehabilitační péči, ale také pracovní

pozice a různá poradenství. Tím je moţnost získat pracovní příleţitost, ale také moţnost být

určitou motivací pro ostatní lidi s podobným osudem. Nejznámějšími organizacemi v ČR jsou

Paraple o.p.s., Rehafit a Česká asociace paraplegiků (CZEPA) v Praze a ParaCENTRUM

Fenix v Brně. CZEPA také mapuje ambulantní bezbariérové rehabilitace u nás, jeţ poskytují

péči právě spinálním pacientům (www.vozejkov.cz; Faltýnková-Kříţ, 2012).

1.2.2.1 Základní prostředky léčebné rehabilitace

Základními prostředky léčebné rehabilitace v traumatologii jsou polohování, aktivní

a pasivní pohyb, respirační fyzioterapie, měkké a mobilizační techniky, ideomotorika,

vertikalizace, nácvik chůze a relaxace.

43

Polohování

Je důleţitým prvkem péče o pacienta. Nevhodným polohováním je podpořen vznik

dekubitů, omezení kloubního rozsahu a svalových kontraktur. To vše vede ke vzniku

různých neţádoucích deformit (Kříţ-Chvostová, 2009).

Aktivní pohyb

Je pohyb prováděný pacientem. Pracujeme se svaly s plně nebo alespoň částečně

zachovanou funkcí. Cílem je postupná integrace do komplexních vzorců pohybu a zvládnutí

určitých poloh tak, aby se co nejlépe zlepšila soběstačnost a technika přesunů.

Aktivními pohyby myslíme také pohyby s dopomocí, kde u pacientů s nedostatečnou

svalovou sílou pro vykonání samostatného pohybu pouţijeme sílu vlastní nebo sílu závaţí

s cílem provést společný pohyb. Obdobou je aktivní pohyb s odlehčením, kdy při cvičení

vyloučíme působení gravitační síly. Příkladem můţe být vhodně zvolená cvičební poloha,

cvičení v závěsu nebo vyuţití vztlakové síly při cvičení v bazénu. Mezi aktivní pohyby ještě

řadíme aktivní cvičení proti odporu, při kterém pacient překonává přidanou sílu (Kolář, 2009;

Kříţ-Chvostová, 2009).

Pasivní pohyb

Je pohyb, u kterého se pacient aktivně nezapojuje. Cílem je prevence kontraktur

a u jednotlivých kloubů zachování rozsahu pohybu. Pohyb by měl být pomalý a plynulý,

během akutního stádia poranění (míšního šoku) by neměl přesáhnout 2/3 fyziologického

rozsahu pohybu. Rychlé a násilné pohyby by mohly vést k mikrorupturám vazivových

a svalových tkání. Pasivní pohyb je jednou z hlavních metod k ovlivnění spasticity. Je však

důleţité pasivně pohybovat v daném kloubu pomalu, v antispastických vzorcích. Mezi pasivní

pohyb také řadíme centraci kloubů, zvláště ramenního a kyčelního. Kontinuálním tlakem

stimulujeme receptory v jamkách, aferentně tak proudí impulsy se schopnostmi potenciální

reparace (Kolář, 2009; Kříţ-Chvostová, 2009).

Respirační fyzioterapie

Změněná mechanika dýchání po traumatu můţe vést k rozvoji komplikací spojených

s dýchacím systémem člověka. Proto je nezbytné udrţovat hygienu dýchacích cest.

Volíme tak pasivní a aktivní techniky. Můţeme také pouţít pomůcky jako flutter a acapella.

44

Pasivní techniky:

uvolňování hrudníku

manuální vibrace při výdechu

polohová drenáţ

pasivní dechová gymnastika

Aktivní techniky:

výdech proti odporu

prohloubené dýchání při reflexní stimulaci (dle Vojty)

autogenní drenáţ

(Kolář, 2009).

Ideomotorika

Tak nazýváme cvičení ve vlastních představách. U pacientů s míšní lézí se vyuţívá

zejména při pasivních pohybech v postiţených částech těla. Ideomotorika se opírá o fakt,

ţe představou o pohybu lze vyvolat aktivaci kinestetických buněk v našem mozku (Kříţ-

Chvostová, 2009).

Vertikalizace

Dovoluje-li nám to celkový stav pacienta, co nejdříve se snaţíme pacienta po úrazu

vertikalizovat. Nejdříve provádíme vertikalizaci do sedu na lůţku, později do sedu na vozíku

a v případě tolerance těchto poloh přistoupíme postupně také k vertikalizaci do stoje.

Vertikalizaci nám usnadňují různá vertikalizační lůţka, stoly a stojany.

Vhodným prostředkem k vertikalizaci je Lokomat, s jehoţ pouţitím se vlastně aplikuje

i mechanoterapie. Informace o Lokomatu jsou rozepsány dále v textu (Kolář, 2009; Kříţ-

Chvostová, 2009).

Nácvik chůze

Nejstarším pohybovým stereotypem pro člověka je chůze. Jedná se o souhyby celého

těla při střídavém cyklickém pohybu dolních končetin ve vzpřímené poloze. Krok je základní

jednotkou chůze, mající dvě fáze – stojnou a švihovou. Jakmile dosáhneme stabilního stoje,

můţeme začít s nácvikem chůze. Během nácviku chůze je nezbytné dbát na bezpečnost

pacienta. K nácviku chůze vyuţíváme pomůcky jako bradla, chodítka a berle aj. S ohledem

45

na výšku léze a kompletnost postiţení se vyuţívají k chůzi vysoké ortézy,

kolenní či kotníkové ortézy a peroneální dlahy (Klusoňová-Pitnerová, 2014).

Měkké a mobilizační techniky

Svalový systém řízený CNS je napojený na ostatní systémy – koţní, kloubní,

interní aj. Odráţejí se zde tedy zákonitě vlivy z okolí, v případě poruch tak dochází

k projekci ostatních funkčních celků. Tyto poruchy vyšetřujeme a ošetřujeme

měkkými a mobilizačními technikami. Nejčastěji v rámci problematiky míšní léze jsou

aplikovány tyto techniky v oblasti šíje a hrudníku (ve spojitosti s respirační fyzioterapií).

Mobilizace na akrech jsou významné pro podporu jejich funkce. Měkké techniky aplikujeme

také na ošetření jizev (Dobeš-Michková, 1997; Kolář, 2009).

Abychom mohli dosáhnout co nejlepšího výsledku terapií měkkými a mobilizačními

technikami, je nutné postupné vyšetření a ošetření všech po sobě jdoucích vrstev.

Začínáme tedy palpačním vyšetřením a ošetřením kůţe, poté podkoţí. Tyto dvě vrstvy mají

společný typ terapie, která probíhá tak, ţe vyčkáváme fenoménu tání. Následuje palpační

vyšetření a ošetření fascií. Jednotlivé fascie jsou specificky ošetřovány, u některých je

přítomná dechová synkinéza a pohyb očních bulbů. Přejdeme k palpačnímu vyšetření

a ošetření svalů. Zde vyhledáváme spoušťové body (tzv. „trigger points“). Tyto body

odpovídají svalovým snopcům, mající zvýšený práh dráţdivosti, coţ způsobí jejich přednostní

neekonomickou kontrakci. Terapii provádíme pouţitím postizometrické relaxace svalu nebo

ischemickou kompresí spoušťového bodu. Ošetřením měkkých tkání se dostáváme k vyšetření

a ošetření kloubů. Vyšetříme aktivní a pasivní pohyb. Je-li omezen aktivní pohyb, porucha je

ve svalu, je-li omezen pohyb pasivní, porucha je v kloubu. Mobilizace probíhá repetitivním

pohybem směrem do kloubní blokády (Dobeš-Michková, 1997).

Nácvik relaxace

Je důleţité, aby si pacient uvědomoval zvýšené napětí příčně pruhovaného svalstva

a poté také jeho následnou relaxaci. Nejznámější technikou k tomuto uvědomění je autogenní

trénink. Pod vedením terapeuta pacient prostřednictvím psychické relaxace dospěje

k poţadovanému sníţení svalového napětí. Pravidelným tréninkem lze docílit uklidnění

a zlepšení sebekontroly (Kolář, 2009).

46

1.2.2.2 Speciální metodiky

Ze speciálních technik jsem vzhledem k tématu práce vybral následující:

Vojtova metoda

V 50.letech minulého století pan profesor Václav Vojta při rehabilitaci s dětmi mající

infantilní spastickou diparézu pozoroval změny spasticity. V následujících letech začal

na tomto základě vypracovávat terapeutický koncept. Zjistil, ţe při konkrétní manipulaci

dochází ke změnám ve svalových souhrách a lze vyvolat takové automatické a pravidelné

svalové funkce, které se doposud neprojevovaly. Současně docházelo také k vegetativním

reakcím, jeţ jsou řízeny z různých regulačních rovin. Stimulace je tak podmíněna impulzy

ze zasaţených segmentů. Pokud je takto vzbuzena svalová souhra u dotyčného, můţe pak

dojít k integraci do spontánní motoriky (Vojta-Peters, 2010).

Zákonité a opakované svalové souhry šířící se do dalších částí těla nazýváme jako

motorické koordinační komplexy. Šířící se motorická odpověď má reciproční a globální

charakter a tendenci pohybu vpřed. Specifickými stimuly v určitých polohách lze globální

vzory reprodukovat. Z těchto faktů se nám dokládá existence vzorů pro reflexní plazení

a reflexní otáčení. Aktivace příčné pruhovaného svalstva v koordinačních souvislostech

a zapojování všech rovin řízení CNS tak tvoří základní kameny motorické rehabilitace,

jeţ nazýváme Vojtovou reflexní lokomocí (Vojta-Peters, 2010).

Jiţ od novorozeneckého věku lze reflexní lokomocí dosáhnout oslovení vegetativních

reakcí, zvětšení vitální kapacity plic dechovou činností, normalizace novorozeneckých reflexů

(které mizí zhruba kolem 4.měsíce, poté jsou patologické). Také lze dosáhnout změn

spinálních automatismů u transverzálních míšních lézí, zlepšení stereognozie aj. Je tedy jasné,

ţe Vojtova reflexní lokomoce je aplikovatelná jak ve věku dětském, tak dospělém. Indikacemi

této metody jsou zejména:

porušený motorický vývoj u dětí

onemocnění CNS (degenerativní neurologická onemocnění, stavy po poranění CNS

aj.)

poškození periferních nervů

ortopedické poruchy (skolióza a skoliotické drţení, pes equinovarus, dysplazie

kyčelního kloubu, apod.)

(Kolář, 2009; Vojta-Peters, 2010).

47

Bobath koncept

Je neurovývojový terapeutický koncept (anglicky Neurodevelopmental Treatment –

NDT) vytvořený manţeli Bobathovými, Karlem a Bertou. Je cílený pro jedince mající

patologii CNS. Nejčastěji je uplatňován u pacientů s dětskou mozkovou obrnou, u pacientů

po CMP, nebo třeba u dětí s výchylkami normálního vývoje psychomotoriky. Pří vývoji

konceptu manţelé Bobathovi vycházeli z praktických zkušeností, kladli důraz na inhibici,

stimulaci a facilitaci funkce. Vycházeli také z toho, ţe jejich koncept není jenom soubor

cviků, nýbrţ celodenní proces, kdy se dosahuje vlastní aktivitou dítěte a za vyuţití speciálních

technik a pomůcek správného pohybového provedení. Je tedy nezbytné individuální

přizpůsobení terapie kaţdému jedinci. Základním prvkem je tzv.handling, coţ je nezbytná

dopomoc, aby bylo zajištěné jiţ zmiňované správné pohybové provedení, a to při kaţdé

manipulaci. Aby tento koncept a celková terapie mohla být úspěšná, je nutný předpoklad

týmové práce nejen rehabilitačního týmu, ale i rodiny a dítěte (www.centrumspirala.cz).

S-E-T koncept (RedCord)

S-E-T je zkratkou anglického názvu „Sling exercise therapy“, kterým označujeme

koncept cvičení v závěsech přístroje RedCord. Dříve byl přístroj označován

jako TerapiMaster. Podstatou tohoto konceptu je aktivní spolupráce mezi terapeutem

a klientem zaloţená na práci v otevřených a uzavřených kinetických řetězcích. Cílem je tak

obnovit poškozenou neuromuskulární kontrolu. Terapii předchází přesné funkční vyšetření

klienta, čímţ potom terapie můţe být plně koncentrována na nalezené postiţení. Díky této

myšlence je pouţívání RedCord systému většinou velmi efektivní (www.redcord.cz).

Proprioceptivní neuromuskulární facilitace

S touto metodou přišel ve 40. letech minulého století americký neurofyziolog

Dr.Herman Kabat ve spolupráci s fyzioterapeutkami Margaret Knott a Dorothy Voss.

Společně vycházeli z konceptu Sestry Kenny. Metoda, často zkráceně nazývaná PNF,

usnadňuje reakci nervosvalového mechanismu vyuţitím proprioceptivních orgánů.

Uplatnění facilitace propriocepcí nastává zejména tehdy, pokud patologickými procesy dojde

ke zvýšení prahu dráţdivosti některých neuronů, coţ ústí v potřebu většího mnoţství vzruchů,

které by daly vznik synaptickému impulsu. V metodě PNF se uplatňují sdruţené pohybové

vzorce. Vychází tak z pohybů pro člověka přirozených v běţném ţivotě, kde se na pohybu

aktivně účastní svalové komplexy, nikoliv neekonomické a nepřirozené analytické pohyby.

Terapeut vyuţívá vhodné povely, zrakovou kontrolu a facilitační mechanismy.

48

Tyto facilitační pohybové vzorce mají charakter diagonál a spirál, odpovídají tak

topografickému uspořádání svalů. Spirální charakter zajišťuje pronace a supinace, diagonální

charakter zajišťuje abdukce, addukce, flexe a extenze. Cílem aplikace PNF je provedení

facilitačního vzorce v normálním časovém sledu (určité pořadí svalových kontrakcí jdoucích

v rámci pohybu po sobě) a plném rozsahu pohybu za rovnováhy agonistů a antagonistů

(Holubářová-Pavlů, 2007, www.fyzioterapieprovas.cz).

Bazální programy a podprogramy

Terapeutický koncept Jarmily Čápové se snaţí navrhnout určité bazální podprogramy

a programy primární vertikalizace jedince, coţ jsou de facto parametry hybnosti z hlediska

fyziologie. Tento koncept vychází z posturální ontogeneze. Na rozdíl od Vojtovy metody však

vyţaduje aktivní spolupráci pacienta. Tyto programy lze poté vyuţít v terapeutický prospěch

u poruch hybnosti. Za cíl si tento koncept dává reedukaci a facilitaci pohybů, nejčastěji

u pacientů po míšní lézi. Koncept lze však vyuţít i u jiných diagnóz, například u pacientů

po CMP nebo u funkčních poruch páteře (Čápová, 2008).

Koncept vzpěrných cvičení

Je metodou R.Brunkowové. Podstatou je aktivace diagonálních svalových řetězců,

čímţ dosahujeme reedukace pohybu, stabilizace páteře a končetin (přičemţ nedochází

k neţádoucímu zatíţení kloubů) a funkčnímu zlepšení oslabených svalů.

Vzpěrnými cvičeními se izometrická svalová kontrakce současně agonistů a antagonistů

rozšíří i na trupové svalstvo. Předpokládá se, ţe reakce je způsobená subkortikálními

reflexními mechanismy (Pavlů, 2003).

Senzomotorická stimulace

Senzomotorická stimulace vychází ze vzájemné provázanosti informací

aferentního a eferentního charakteru v rámci řízení pohybu. Technika jako taková je sloţena

ze soustavy balančních cviků prováděných v různých polohách postury. Důraz je kladen

na facilitaci pohybu z plosky nohy, z postavení tzv. „malé nohy“, dále také z proprioceptivně

významné oblasti krátkých šíjových extenzorů, spinovestibulocerebrálního okruhu a oblasti

sakra. Cílem takovéto stimulace je propojení nových motorických programů s ADL.

Cvičením tak dosahujeme zlepšení svalové koordinace, u neurologických onemocnění

ovlivnění poruch propriocepce, zrychlení nástupu svalové kontrakce, zlepšení drţení

a stabilizace trupu ve stoji a chůzi, zlepšení poruch rovnováhy (Kolář, 2009).

49

1.2.2.3 Fyzikální terapie

Z fyzikální terapie (dále FT) volíme její vhodnou formu pro míšní lézi, ať uţ se jedná

o mechanoterapii, hydroterapii, fototerapii, termoterapii nebo elektroterapii. Volbou vhodné

FT dosahujeme účinků analgetických, myorelaxačních, trofotropních, antiedematózních

anebo jejich kombinace. U pacientů s míšní lézí se primárně snaţíme ovlivnit bolesti

neuromuskulárního systému, artropatie, tendosynovitidy, podpořit regeneraci koţních defektů

a jizev. Nejpouţívanějšími prvky FT jsou ultrazvuk, magnetoterapie, biolampa,

elektrodistanční léčba a elektroterapie. Vhodná se jeví také hydroterapie k podpoře cirkulace

končetinami, uvolnění pohybů a zmenšení otoků (Kolář, 2009; Zeman, 2013).

Ultrazvuk

Je formou mechanoterapie. Jedná se o mechanické vlnění v rozmezí 16Hz aţ 20kHz.

Vyloučíme-li pouţitím kontaktního média vzduchovou vrstvu mezi hlavicí a povrchem těla,

dojde k přenosu podélného vlnění. Tkáněmi šířené vlnění způsobuje rozkmitání všech částic,

čímţ dochází k mikromasáţi a ohřevu tkáně. Kvality těchto účinků závisí na nastavení

parametrů přístroje. Můţe být ošetřená povrchová i hluboká tkáň. Obecně aplikací ultrazvuku

můţeme dosáhnout zlepšení lokální cirkulace, zvýšení permeability kapilár, disperzního

účinku, analgezie, podpory regeneračních procesů tkáně a poklesu aktivity sympatiku

(Poděbradský-Vařeka, 1998; Capko 1998).

Magnetoterapie

Pro terapeutické účely se vyuţívají biologické účinky magnetu. Přesněji tedy

magnetické sloţky elektromagnetického pole. Mechanismus účinku

nízkofrekvenční magnetoterapie není doposud dostatečně objasněn, předpokládá se však,

ţe magnetická indukce ovlivňuje pouze receptory, přičemţ membránový potenciál zůstává

zachován. Dále dochází k elektronovým interakcím (ovlivňuje radikálové reakce)

a cyklotronovým jevům (ovlivňuje výměnu iontů, Ca2+

především). Dosahujeme tak účinků

myorelaxačních a spazmolytických, protizánětlivých, antiedematózních, vazodilatačních

a analgetických (Poděbradský-Vařeka, 1998).

50

Fototerapie

Laser

Je optickým zdrojem elektromagnetického záření. Jeho aktivací dochází

ke stimulované emisi fotonů, vzniká tak charakteristický laserový paprsek s následujícími

vlastnostmi – monochromatičnost, polarizace, koherence a malá rozbíhavost paprsku.

Aplikací laseru dochází k přímým účinkům termickým a fotochemickým, nepřímo k účinkům

biostimulačním, protizánětlivým a analgetickým. Zmíněné účinky laseru tak můţeme vyuţít

pro léčbu vředů a dekubitů, jizev, poúrazových stavů aj (Poděbradský-Poděbradská, 2009).

Biolampa

Je zdrojem polarizovaného světla a vyuţíváme tak biostimulačního účinku právě

polarizovaného světla. Výhodou aplikace je moţnost pokrýt větší plochu těla a není zde riziko

poškození pacienta. Přístroje pouţívané k produkci polarizovaného světla jsou

ruční nebo stojanové (Poděbradský- Vařeka, 1998; Zeman, 2013).

Elektroterapie, Distanční elektroterapie (DET)

V elektroterapii vyuţíváme elektrické proudy jako zdroj fyzikálních podnětů.

Jejich vyuţitím lze dosáhnout účinků analgetických, vazodilatačních, trofotropních,

protizánětlivých, antiedematózních a neovaskularizačních. Aplikací DET vzniká

elektrický proud v hloubce tkání. Ačkoliv vzniká prostřednictvím elektromagnetické indukce,

sloţka magnetu je potlačena, slouţí jako takový nosič umoţňující přenos indukovaného pole.

Aplikací různých forem DET můţeme dosáhnout např. zvýšení influxu kalcia do buněk,

zvýšení senzitivity osteoblastů pro parathormon (Bassetovými proudy), analgezie (TENS

proudy) aj. (Zeman, 2013).

Hydroterapie

Tak označujeme část fyzikální terapie, kdy na organismus spolu s vlivy tepla působí

také vlivy mechanické a chemické v rámci vodního prostředí. Těchto poznatků můţeme

vyuţít v rámci hydrokinezioterapie. Je důleţité připomenout hydrostatický tlak a vztlak,

z jejichţ znalostí při terapii také vycházíme. Hydroterapii můţeme rozdělit na tzv. malou

vodoléčbu (nevyţadující speciální technické vybavení) a velkou vodoléčbu (kde jiţ

potřebujeme pro její aplikaci speciální technické vybavení). Vhodným výběrem vodoléčby

můţeme tak pomoci podpořit cirkulaci končetinami a sníţení svalového napětí, coţ je velmi

vyuţíváno u pacientů se spasticitou (Zeman, 2013).

51

1.2.2.4 Přístrojová terapie

Lokomat umoţňuje trénink chůze. Cílený lokomoční trénink o dostatečné intenzitě

zvyšuje potenciál plasticity supraspinálních center motoriky CNS. Je sloţen ze závěsného

systému, robotických ortéz a pohyblivého chodníku. Je ovládán počítačem, který také snímá

vlastní pohybovou aktivitu dolních končetin. Lze nastavit přesný stereotyp chůze a různou

zátěţ pro daného jedince (Kolář, 2009).

MotoMed podporuje cirkulaci krevního oběhu končetin a stimuluje propriocepci.

Je zaloţen na cyklickém procvičování horních nebo dolních končetin. Cvičení můţe probíhat

aktivní i pasivní formou. MotoMed umoţňuje nastavení zátěţe a sledování svalové síly

(Kolář, 2009).

1.2.2.5 Protetické a kompenzační pomůcky

Pro kompenzaci funkčního omezení je pro pacienty s míšní lézí k dispozici nepřeberné

mnoţství pomůcek. Nejdůleţitějšími jsou bezesporu vozík a antidekubitní sedací polštáře.

K velmi uţitečným pomůckám se řadí také polohovací lůţko. Nejzákladnější pomůcky

doplňují prostředky pro osobní hygienu a inkontinenci (Faltýnková-Kříţ, 2012).

Ortopedický vozík

Je předepisován lékařem specialistou a jeho uţitná doba je 5 let. Vozík je základní

pomůckou vozíčkáře a je nezbytně nutné, aby byl správně vybavený a nastavený.

Základním dělením vozíků dle pohonu je na mechanické a elektrické. Mechanické vozíky

můţeme dělit z hlediska charakteristiky na základní, základní odlehčené, variabilní odlehčené

a aktivní vozíky. Aktivní vozíky jsou vysoce variabilní a lehké, mohou se tak přizpůsobovat

měnícímu se funkčnímu stavu vozíčkáře. Variabilní lehký vozík je vhodnou volbou

pro tetraplegika, v exteriéru pouţívající elektrický vozík a v interiéru schopen samostatného

pohybu. Pacienti s vysokou krční lézí pouţívají převáţně vozík elektrický interiérový

(Faltýnková-Kříţ, 2012).

Při výběru vozíku a jeho příslušenství by měl daný jedinec brát v potaz rady

od fyzioterapeuta a ergoterapeuta, jeţ jsou znalí této problematiky. Dále by se na výběru

správného vozíku měl podílet také ošetřující lékař specialista a technik distributorské firmy.

Jedná se tedy o týmovou mezioborovou spolupráci. Před samotnou koupí by měl mít pacient

moţnost odzkoušet vozík jak v interiéru, tak v exteriéru (Faltýnková-Kříţ, 2012).

52

Antidekubitní sedací polštáře

Stejně jako vozíky, antidekubitní sedací polštáře jsou předepisovány lékařem

specialistou. Jejich uţitná doba je 3 roky. Jsou důleţitou součástí vozíků a při jeho výběru

je nutno vhodně vybrat tento podsedák, aby minimalizoval riziko vzniku dekubitů.

Kaţdý jedinec má individuální náchylnost ke vzniku dekubitů, proto je nutno tento fakt

při výběru zohlednit. Antidekubitní podsedáky jsou vyráběny z různých materiálů – pěnové,

gelové, vzduchové, kombinované aj. – a mají různou výšku a odlišnou hloubku konturace

pro sedací partie. Vozíčkáři většinou volí kompromis mezi subjektivním pohodlím,

antidekubitním účinkem a podporou správného postavení pánve (Faltýnková-Kříţ, 2012).

Polohovací lůžko

Usnadňuje přesuny s pacientem a také činí péči o daného jedince komfortnější.

Matrace by měla být dostatečně kvalitní, aby nepodporovala vznik otlaků a dekubitů

(Faltýnková, 2012).

Pomůcky pro osobní hygienu

Jsou prezentovány nástavcemi na toaletu, různými sedačkami a zvedáky do vany

či sprchy, různými madly aj. (Faltýnková, 2012).

Pomůcky pro inkontinenci

Jsou představovány pomůckami pro jednorázovou katetrizaci, urinálními sáčky,

kondomovými urinály, plenkovými kalhotkami, apod. (Faltýnková, 2012).

1.2.2.6 Ergoterapie

Ergoterapie v rámci léčebné rehabilitace hraje nezastupitelnou roli. U míšních lézí

jsou jejími cíly:

nácvik soběstačnosti a mobility na lůţku

nácvik přesunů

nácvik sebeobsluhy a soběstačnosti na vozíku v rámci ADL

vhodný výběr pomůcek a následný zácvik s nimi

výcvik úchopové funkce ruky

výcvik funkční ruky a její polohování u tetraplegika

pomoc při výběru vozíku

53

nácvik jízdy na vozíku z ergonomického hlediska

pomoc při řešení bezbariérového prostředí domova a v práci

pomoc při výběru vhodných úprav pro motorové vozidlo

(Wendsche, 2009).

1.2.2.7 Sociální a psychologická rehabilitace

Sociální rehabilitace dle Votavy (2003) je proces, při němţ OZP (osoba zdravotně

postiţená) dosahuje maximální moţné samostatnosti a soběstačnosti za účelem dosaţení

nejvyššího stupně sociální integrace (Votava, 2003).

Sociální rehabilitace začíná jiţ při hospitalizaci. Připravuje daného jedince na ţivot

s handicapem a snaţí se ho motivovat k návratu k aktivnímu ţivotu. Za cíl si stanovuje

dosaţení maximální soběstačnosti nejen doma, ale i v práci, při sportu, či během cestování.

Na podporu lidí s disabilitou se uskutečňují různé programy a akce, které jsou pořádány

občanskými sdruţeními a společnostmi (Faltýnková-Kříţ, 2012).

Invalidní důchod

Je formou dávky sociálního zabezpečení pro osoby, jejichţ dlouhodobý nepříznivý

zdravotní stav zcela nebo značně ztěţuje pracovní uplatnění. Od roku 2010 je jednotná dávka

zvaná invalidní důchod, která se člení do tří skupin dle poklesu schopnosti práce:

invalidní důchod pro invaliditu I.stupně – pokles schopnosti práce v rozmezí

35% - 49%

invalidní důchod pro invaliditu II.stupně – pokles schopnosti práce v rozmezí

50% - 69%

invalidní důchod pro invaliditu III.stupně – pokles schopnosti práce nejméně o 70%

Pokles schopnosti práce stanovuje posudkový lékař OSSZ (okresní správa sociálního

zabezpečení). Pokud má daný jedinec více postiţení zároveň, vţdy je rozhodující

to nezávaţnější postiţení (Nápadník, 2013).

Dávky sociálního zabezpečení

Jsou dávkami, na které má postiţený nárok. Jedná se o dávky nemocenského pojištění,

dále jsou to ţivotní a existenční minima, dávky státní sociální podpory, dávky pomoci

v hmotné nouzi a dávky pěstounské péče (Nápadník, 2013).

54

Příspěvky pro zdravotně postižené

Do této skupiny řadíme příspěvky na péči, mobilitu a zvláštní pomůcku (Nápadník,

2013).

Průkazy a výhody osob se zdravotním postižením

Kromě příspěvků mohou osoby se zdravotním postiţením také získat průkazy osob

se zdravotním postiţením, speciální označení pro vozidla a další výhody. Průkaz osoby

se zdravotním postiţením můţe získat daný jedinec, pokud je starší jednoho roku

a má tělesné, duševní nebo smyslové postiţení. Charakterem toho postiţení je dlouhodobě

nepříznivý zdravotní stav. Průkazy se člení na TP, ZTP a ZTP/P. Průkaz TP získává osoba

mající středně těţké funkční postiţení pohyblivosti nebo orientace, průkaz ZTP získává osoba

mající těţké funkční postiţení pohyblivosti nebo orientace a průkaz ZTP/P získává osoba

mající zvlášť těţké funkční postiţení pohyblivosti nebo orientace s potřebou průvodce

(Nápadník, 2013).

Sociální služby

Rozumíme tím sluţby, které umoţňují zachování nejvyšší moţné kvality a důstojnosti

lidského ţivota. Jsou poskytovány jednotlivcům, rodinám a skupinám obyvatel. Tyto sluţby

tak poskytují sluţby sociální péče, sociální poradenství a sluţby sociální prevence.

Druhy sociálních sluţeb jsou jasně definovány ze zákona o sociálních sluţbách, jsou také

definovaná zařízení, ve kterých tyto sluţby mohou být poskytovány a jednotlivé formy péče

jsou taktéţ přesně určeny (Nápadník, 2013).

Psychologická péče usnadňuje adaptační proces na přítomné změny.

Psycholog je součástí rehabilitačního týmu a pomáhá nejenom postiţenému, ale také jeho

blízkým. Napomáhá tak přijmout fakt, ţe jsou zde fyzická omezení a zdravotní stav je

změněný. Ačkoliv tato prognóza nezní příliš pozitivně, jsou zde moţnosti, které právě

s pomocí psychologa lze vyuţít k dosaţení plnohodnotného ţivota. Daný jedinec by neměl

disabilitu vnímat jako střed své pozornosti, nýbrţ snaţit se vyhledávat nové ţivotní hodnoty

(Faltýnková-Kříţ, 2012).

55

1.2.2.8 Organizace spinálního programu v ČR

Spinální program v ČR není dlouhodobou záleţitostí. V 50.-60. letech minulého století

se projevily první snahy o zaloţení spinálních center, avšak bez úspěchu. V roce 1992 vznikla

spinální jednotka v Úrazové nemocnici města Brna, jeţ vedl prof. Wendsche. Důleţitou roli

ve vývoji spinálního programu sehrálo zaloţení v roce 1999 České spondylochirurgické

společnosti. Dlouhodobé úsilí a vytrvalost při jednání se státními orgány vedlo k vytvoření

sítě pracovišť pro spinální pacienty. První dva týdny po traumatu je pacient na jednom

z patnácti pracovišť spondylochirurgie. Na dobu 3.-12.týdne je pacient na spinální jednotce

v Praze, Brně, Liberci nebo Ostravě. K dalšímu stádiu léčby byly zřízeny Rehabilitační ústavy

v Hrabyni a Kladrubech a také rehabilitační jednotka v Luţi – Košumberk. Poté, co je pacient

propuštěn do domácí léčby, je na něj nadále dohlíţeno v rehabilitačních ambulancích

při spinálních jednotkách. Důleţitá je péče praktického lékaře, případně specialisty.

Rovněţ je důleţitá pracovní a sociální rehabilitace. Nezastupitelnou roli zde hrají neziskové

organizace po celé České republice, které pomáhají pacientovi se co nejaktivněji zpět zapojit

do ţivota (Kříţ, 2013).

Příklady center, které se věnují klientům po míšní lézi, je centrum Paraple,

které vybudovalo úspěšné rehabilitační a poradenské centrum v Praze, dále ParaCENTUM

Fenix se sídlem v Brně, jenţ si klade za cíl pomoci lidem se vrátit zpět do aktivního ţivota.

V Brně také funguje Liga vozíčkářů, podporující osoby se zdravotním postiţením, aby mohli

vést plnohodnotný ţivot. Pravidelně vydává časopis „Vozíčkář“ s aktuálními informacemi

ze světa vozíčkářů a sborník informací „Nápadník“, jenţ kaţdoročně informuje o novinkách

z oblasti legislativy spojené s ţivotem s postiţením (www.paraple.cz, www.paracentrum-

fenix.cz, www.vozickar.com).

1.2.2.9 Plán ucelené rehabilitace

Krátkodobý léčebně-rehabilitační plán

Odpovídá soustavě specifických léčebně-rehabilitačních postupů a jejich koordinaci

v časovém horizontu, jenţ je závislý na zdravotním stavu jedince a progresi daného

onemocnění. Obvykle se doba léčby pohybuje kolem 3 měsíců (Kolář, 2009).

56

Dlouhodobý léčebně-rehabilitační plán

Takto označujeme další medicínské postupy, které jsou nezbytné pro naplnění

léčebné rehabilitace. Také jsou vytvářeny podmínky pro uplatnění dalších sloţek

ucelené rehabilitace. Na dlouhodobém rehabilitačním plánu se podílí celý rehabilitační tým

a vychází z dosavadního průběhu onemocnění, objektivního testování a dalších podkladů

nezbytných k určení prognózy do budoucna (Kolář, 2009).

Po naplnění krátkodobého rehabilitačního plánu je více neţ vhodné dále pokračovat

v rehabilitaci a aktivním přístupu. Po ukončení pobytu v rehabilitačním ústavu pacient

přivyká jinému dennímu reţimu ve změněném domácím prostředí a odlišné fyzické zátěţi.

Chce-li tak pacient maximálně vyuţívat svých pohybových moţností, je nezbytné pokračovat

v nácviku a cvičení fyzických dovedností. Na tom se podílí fyzioterapie, ergoterapie

a sportovní aktivity. Pravidelným cvičením tak pacient dosahuje fyzické a pozitivní psychické

kondice, také předchází komplikacím jako je atrofie svalstva, špatné pohybové stereotypy,

borcení páteře apod. Naopak, lze dokonce docílit výsledků, které se s daným tělesným

postiţením zpočátku ani neočekávaly (Faltýnková, 2012).

Sportovní aktivity vozíčkářů zaštiťují různé organizace a sportovní kluby, které jim

tak umoţňují provádět de facto jakýkoliv sport. Pro paraplegiky/paraparetiky můţe být

příkladem basketbal, atletika, florbal a pro tetraplegiky/tetraparetiky to můţe být boccia

či ragby aj. (www.vozickar.com).

57

2. KAZUISTIKA

2.1. Údaje základní

Iniciály pacienta: T.S.

Pohlaví: muţ

Rok narození: 1987

Tělesná výška:177cm

Tělesná hmotnost: 60kg

Hospitalizace

Pan T.S. byl po úrazu 20.1.2014 hospitalizován v nemocnici v Nairobi, hlavním městě

Keni. Zde 23.1.2014 pacient podstoupil laminectomii a dekompresi DISD Th11-L1.

Po repatrizaci byl přijat na spondylochirurgii ve FN Motol, kde byly provedeny operační

výkony, a to 8.2.2014 reinstrumentace pro malpozici- spondylodesa Socon Th11-L1 a 6.3.2014

přední přístup corporectomie Th12, Obelisc, štěpy + ţebro, po kterých byl přeloţen na spinální

jednotku FN Motol. Dne 26.3.2014 byl propuštěn a následně přeloţen na SRJ RÚ Kladruby,

kde pobýval do 10.7.2014. Po ukončení pobytu na SRJ RÚ Kladruby byl pacient předán

do péče praktického lékaře a dalších specialistů.

2.2 Popis vyšetření autorem

2.2.1 Anamnéza

Nynější onemocnění: pacient při paraglidingu spadl ze sedmi metrů, coţ způsobilo

kompresivní frakturu Th12 s kontuzí míchy. V důsledku vznikla těţká spastická paraparéza

DKK s neurogenním močovým měchýřem a s neurogenním střevem.

Rodinná anamnéza: bezvýznamná.

Osobní anamnéza: běţné dětské nemoci.

58

Pracovní anamnéza: dosaţený bakalářský titul v oblasti IT. Od úrazu má pacient

pracovní neschopnost, čeká na přiznání invalidního důchodu a poté by se chtěl svému

původnímu povolání alespoň částečně věnovat.

Sportovní anamnéza: před úrazem se pacient věnoval paraglidingu, nyní se věnuje

stolnímu tenisu.

Sociální anamnéza: pacient je svobodný, bydlí s přítelkyní a bydlení je bezbariérové.

Mobilita zajištěna pomoci mechanického invalidního vozíku. Pacient si vyřizuje průkaz

ZTP/P.

Rehabilitační anamnéza: Pacient se účastnil rehabilitace na Spinální jednotce FN Motol

téměř celý březen 2014, poté následovala intenzivní rehabilitace na SRJ RÚ Kladruby

aţ do července 2014. Od srpna 2014 pacient pravidelně 3krát týdně dojíţdí

na ParaCENTRUM Fenix v Brně Bohunicích.

Farmakologická anamnéza:

Baclofen tbl. á 10mg 1-0-0

Sirdalud tbl. á 4mg 1-1-1

Spasmed tbl. 1-1-1

Warfarin tbl. á 5mg 1,5-0-0

Zoloft tbl. á 50mg 1-0-0

Fyziologické funkce: mikce je spontánní, docévkovává residuum ráno a večer pomocí sterilní

intermitentní katetrizace, průměrné residuum je 150ml. Defekace taktéţ spontánní,

někdy manuální dopomoc. Pacient mívá často pocit obstipace. Ostatní fyziologické funkce

pacient uvádí bez patologií.

Alergie: pacient neguje.

Abusus: pacient kouří 10-20 cigaret denně, káva denně, alkohol příleţitostně.

59

2.2.2 Diagnózy při přijetí

Těţká spastická paraparéza DKK vzniklá po pádu z paraglidu v Keni 20.01.2014

Neurologická míšní léze Th11 AIS C

St.p. fraktura Th12 20.01.2014

St.p. dekomprese DISD Th11-L1 bez dézy 23.01.2014 Keňa, Nairobi

St.p. reinstrumentaci pro malpozici, zadní spondylodéza SOCON Th11-L1,

repozice 08.02.2014 prof.Štulík FN Motol

St.p. korporekromii Th12, Obelisc, štěpy + ţebro 06.03.2014 prof. Štulík FN Motol

Neurogenní střevo

Nervově svalová dysfunkce močového měchýře, močení v reţimu ČIAK

2.2.3 Ordinace rehabilitační léčby

Pacientovi v rámci léčebné rehabilitace bylo doporučeno:

- komplexní kineziologický rozbor

- měkké techniky na uvolnění DKK, uvolnění plantární aponeurosy na DKK,

protaţení zkrácených flexorů kyčelních kloubů, hamstringů a Achillových šlach

- měkké techniky na oblast jizev

- LTV na neurofyziologickém podkladě

- aktivace bránice jako posturálního svalu a HSS, zapojení bránice do respiračních

pohybů

- zlepšení rovnováhy, koordinace a uvědomění si vlastního tělesného schématu

s vyuţitím zrcadla jako formy zpětné vazby

- motomed na DKK

- vertikalizace – postupná na SMove, u ţebřin a do bradel

- dle moţností nácvik chůze strojové a v bradlech – cave na hyperlordosu bederní

- vhodné provedení chůzových testů s časovými odstupy

- práce na nestabilních plochách

- kontrolní kineziologický rozbor

60

2.3 Zapojení autora do procesu léčebné rehabilitace

2.3.1 Vstupní kineziologický rozbor

Objektivní vyšetření

Po celou dobu vyšetření byl pacient lucidní a aktivně spolupracující.

Pacientova tělesná konstituce je astenické typu (leptosom). Při vyšetření aspekcí seděl pacient

na lehátku s dolními končetinami spuštěnými z lehátka a opřenými o podloţku.

Hlava

Citlivost hlavy byla neporušená, posunlivost skalpu v pořádku. Zornice pacienta byly

izokorické, bělmo i hlavové nervy bez patologií. Obličej i mimika jsou symetrické,

mimika plně zachovaná. Přítomna mírná rotace hlavy doleva s mírnou anteflexí.

Krk

Štítná ţláza nezvětšená, jugulární ţíly bez patologií. Posunlivost jednotlivých tkání

vůči sobě v pořádku. Palpačně mírně zvýšený tonus m.trapezius na levé straně oproti pravé.

Aktivní i pasivní pohyb krční páteře bez omezení a bolestivosti.

Horní končetiny

Obě ramena v protrakčním drţením, mírná elevace levého ramena vůči pravému.

Barva, teplota, posunlivost jednotlivých tkání, postavení i potivost bez patologií.

Aktivní i pasivní pohyb bez omezení. Orientační svalový test nevykazoval ţádné sníţení

svalové síly. Povrchová i hluboká citlivost neporušena. Orientační neurologické vyšetření

taktéţ bez nálezu.

Hrudník

Pacient je astenický, je zjevná prominence ţeber. Ramena v protrakci,

vyšetřením jsem zjistil zkrácené mm.pectorales. Znatelněji tomu bylo na levé straně,

kdy protrakce ramen i zkrácení mm.pectorales bylo o něco výraznější, neţ na straně pravé

(viz tabulka 5). Na levé straně byl i o něco větší thorakobrachiální trojúhelník neţ na straně

pravé. V inspiriu i expiriu dechová vlna postupovala distoproximálním směrem.

61

Břicho

Břišní stěna je vkleslá (astenicita pacienta), symetrická, prohmatná – zvýšený tonus

břišních svalů. Dermografismus není přítomný. Koţní reflexy byly výbavné.

Pánev

Pánev ve středním postavení, bez rotace, horní přední i zadní spiny i cristy hmatné

a stejně vysoko. Bolestivost není přítomna.

Záda

Levý thorakobrachiální trojúhelník je mírně větší neţ napravo. Levostranné

paravertebrální svaly prominují v porovnání s pravostrannými. Aspekcí z boku viditelná

výrazná hrudní kyfóza a hyperlordóza v bederní oblasti.

Vyšetření olovnicí (vsedě):

- olovnice spuštěná z protuberantia occipitalis externa dopadá do intergluteální rýhy,

avšak lze pozorovat, ţe mezi lopatkami se tvoří mírné skoliotické drţení páteře

směrem vlevo

- olovnice spuštěná od zevního zvukovodu dopadá mimo střed ramenního kloubu,

coţ je potvrzením předsunutého drţení hlavy

Jizvy

- na přechodu hrudní a bederní páteře, délka 18 cm, posunlivost je v pořádku

- v oblasti levého SI skloubení, délka 6 cm, posunlivost taktéţ v pořádku

- v oblasti levého meziţebří mezi 11. a 12.ţebrem, délka 8 cm, posunlivost je sníţená

Dolní končetiny:

Barva DKK je bez patologií, akra jsou chladná. Posunlivost jednotlivých vrstev vůči

sobě omezená v rámci celých DKK, a to v důsledku spasticity a přítomnosti patologických

bariér při palpaci. Silné zkrácení svalů flexorů kyčelních kloubů, tensorů fasciae latae,

hamstringů, Achillovy šlachy, plantární aponeurosy a extenzorů prstců u obou dolních

končetin (viz tabulka 6). Z toho vychází postavení DKK – celé DKK v zevní rotaci,

vycházející z kyčelních kloubů, semiflexe v kyčelních a kolenních kloubech, plantární flexe

v hlezenních kloubech, palce v extenzi. Obě dolní končetiny jsou hypotrofické

(viz antropometrie). Patelly volně pohyblivé.

62

Vyšetřením lze zjistit, ţe pacient má změněný rozsah pohybu a svalovou sílu.

Výsledky vyšetření svalové síly jsou uvedeny dále v tabulkách 3 a 4. V kyčelním kloubu

vleţe na zádech je výrazné zevně rotační postavení, čím je velmi omezen aktivní i pasivní

pohyb do vnitřní rotace. Omezený je také pohyb do extenze, ostatní pohyby jsou volné.

V kolenním kloubu je značně omezena extenze. V hlezenním kloubu je u pacienta

ve výchozím postavení plantární flexe s mírnou everzí, coţ limituje pohyb do flexe dorzální

a inverze. Goniometrickým měřením aktivního pohybu v kyčelním kloubu jsem zjistil,

ţe pacient je schopen flektovat do 130°, výsledky ostatního měření se pohybovaly ve velmi

nízkém rozsahu pohybu, většinou kolem 10°. Transverzální rovinu pro kyčelní kloub nešlo

vyšetřit, jelikoţ pacient neudrţel končetiny ve výchozí poloze. Kolenní kloub obou DKK

ve své výchozí poloze nedosahuje 0°, kolena jsou mírně flektovaná. Nejvíce je omezený

pohyb v hlezenním kloubu, kde pacient má výchozí drţení v plantární flexi a není schopen

provést pohyb do dorzální flexe. Pasivně se rozsah pohybu nepatrně zvýšil.

Vyšetření šlachově-okosticových reflexů

Na HKK výbavné, bez patologií. Patellární reflex (L2-L4) na LDK nevýbavný, na PDK

hyporeflexie. Reflex Achillovy šlachy (L5-S2) na LDK dobře výbavný, na PDK hyperreflexie.

Vyšetření pyramidových jevů:

Pyramidové jevy zánikové:

- na HKK (Mingazzini, Dufour) bez patologií

- na DKK (Mingazzini, Barré) nebylo moţné vyšetřit, jelikoţ pacient neudrţel

výchozí polohu

Pyramidové jevy iritační:

- na HKK (Hoffmann, Trömner, Juster) bez patologií

- na DKK z extenčních jevů výbavný Babinsky na obou končetinách, Gordon

a Schäffer pouze na levé končetině, Chaddock a Oppenheim negativní.

Flekční jevy (Ţukovskij-Kornilov, Rossolimo) výbavné na obou končetinách.

Vyšetření čití

Vyšetřením polohocitu a pohybocitu jsem nenalezl ţádné patologie. Čití v horní

polovině těla taktéţ bez patologií, u DKK přítomny patologie. Pacient udává, ţe ventrální

strana celých DKK je méně citlivá oproti straně dorzální. Na levé dolní končetině

63

bez hypestezie do 5 cm nad patellou, distálním směrem se hypestezie stupňuje. Na dorzální

straně chodidla nerozezná lokaci taktilního čití, na plantě naopak ano. Na prstcích pacient

rozezná bolestivé vjemy, avšak dotek ne. U pravé končetiny je tomu stejně, rozdíl pouze

v citlivosti prstců nohy, kdy rozezná dotek i bolestivý vjem. Termické čití u obou dolních

končetin je v pořádku.

Antropometrie

Tab. 2 Naměřené hodnoty délek a obvodů dolních končetin.

levá dolní končetina [cm] pravá dolní končetina [cm]

Délky:

Funkční celé DK 94 95

Anatomická celé DK 89 90,5

Stehno 48 48

Bérec 38 39

Obvody:

15 cm nad patellou 36 39

přes patellu 35 35,5

pod patellou 31 30

lýtko 29,5 30

hlezenní kloub 25,5 25

hlezenní kloub přes patu 32 31,5

hlavičky metatarzů 21 22

64

Orientační svalový test

Tab. 3 Výsledky orientačního funkčního svalového testu pro trup a pánev.

Trup:

Flexe 5

Flexe s rotací (obě strany) 5

Extenze 3+

Elevace pánve (obě strany): 5

Tab. 4 Výsledky orientačního funkčního svalového testu pro dolní končetiny.

levá dolní končetina pravá dolní končetina

Kyčelní kloub:

Flexe 4+ 4+

Extenze 2+ 2+

Addukce 3+ 3

Abdukce 3 3

Zevní rotace 3- 3-

Vnitřní rotace 2 2

Kolenní kloub:

Flexe 3 3+

Extenze 2+ 2+

Hlezenní kloub:

Plantární flexe 0 0

Supinace s dorzální flexí 0 0

Supinace v plantární flexi 0 0

Plantární pronace 0 0

65

Vyšetření zkrácených svalů

Tab. 5 Výsledky vyšetření zkrácených svalů.

levá horní končetina pravá horní končetina

Mm.Pectorales:

Sternální část 1 1

Abdominální část 1 1

Klavikulární část 0 0

Tab. 6 Výsledky vyšetření zkrácených svalů.

levá dolní končetina pravá dolní končetina

Flexory kyčelního kloubu:

M.Tensor fasciae latae 1 1

M. Iliopsoas major 0 0

M. Rectus femoris 2 2

Adduktory kyčelního kloubu: 2 2

Flexory kolenního kloubu: 1 2

Flexory hlezenního kloubu:

M.Gastrocnemius 2 2

M. Soleus 1 1

Stoj a chůze

Pacient není samostatně schopen stoje a chůze, mobilita pacienta je zajištěna pomocí

invalidního vozíku. Určitá forma stoje a chůze je moţná za vyuţití bradel, kde lze pozorovat:

Stoj

- bez opory HKK stoj není moţný

- pacient se ve stoji naklání na pravou stranu, jelikoţ má na pravé noze přenesou větším

podílem váhu, neţ na noze levé

- na pravé noze je schopen plně extendovat kolenní kloub (uzamčít), došlápnout

na patu, na levé noze je schopen pouze opory o prsty nohy

- pacient není schopen provést modifikované formy stoje

Chůze

- bez opory HKK chůze není moţná

- drţení trupu je v předklonu, předsunuté drţení hlavy

- pacient provádí nášlap přes prstce

66

- chybí odvíjení planty od podloţky

- na LDK není schopen provést došlap na patu

- na LDK chybí extenze v kolenním kloubu (nemoţnost uzamčení kloubu)

- v kyčelních kloubech není přítomna extenze, pohyb do flexe je minimální

- kyčel při pohybu nerotuje, chybí jakákoliv forma souhybů

Vyšetření chůze – testy

Pacient v bradlech absolvoval několik chůzových testů. Pacient byl schopen

diferencované chůze, subjektivně hodnotil testy jako „normální“, tedy ani pohodlné,

ani nepohodlné. Dosáhl výsledku 1:14min v Timed Up and Go testu, 1:37min v 10 metrovém

testu chůze a 24m v 6min testu chůze.

2.3.2 Průběh rehabilitace

Pacient pravidelně dochází do ParaCENTRA Fenix za účelem rehabilitace.

Zde se cvičení zaměřuje na nácvik sebeobsluhy a vertikalizace, dále na posílení hlubokého

stabilizačního systému, na zlepšení koordinace a svalové síly, vše pod vedením fyzioterapeuta

anebo ergoterapeuta. Během jednotlivých návštěv se vyuţívá aktivní i pasivní spolupráce

pacienta, různých rehabilitačních pomůcek a speciálních rehabilitačních technik. V neposlední

řadě pacient podstupuje i přístrojovou terapii.

Naše společná rehabilitace probíhala v ParaCENTRU Fenix, které pacient navštěvuje

2x týdně. Zahájili jsme rehabilitaci 1.10.2014 a ukončili 15.12.2014.

1. návštěva

Rehabilitaci jsem započal pasivním protaţením svalů dolních končetin a také

pasivními pohyby v kloubech dolních končetin v antispastických vzorcích, poté jsem

pacientovi pasivně protáhl trup. Dále pacient posiloval oslabené svaly dolních končetin,

nejvíce jsme se zaměřili na práci musculus quadriceps femoris, kdy pacient cvičil aktivně

s mojí mírnou dopomocí. Po cvičení se ještě pacient na 20 minut vertikalizoval do přístroje

Smove, který ParaCENTRUM Fenix svým pacientům poskytuje.

2. návštěva

Pacientovi jsem zpočátku pasivně protáhl svaly dolních končetin a pasivně pohyboval

v kloubech dolních končetin, poté jsem mu pasivně protáhl trup. Navázali jsme posilováním

67

oslabených svalů na dolních končetinách, tentokrát jsme k tomu vyuţili závěsného systému

RedCord. Závěrem této terapie jsem pacientovi provedl měkké techniky v oblasti zad a také

péči o jizvy.

3. návštěva

Pacient se dostavil na rehabilitaci energický a pozitivně naladěn, tak jsem zvolil

náročnější terapii. Zpočátku pacient trénoval hluboký stabilizační systém s vyuţitím balanční

plochy. Vsedě na čočce se pacient snaţil koordinovat a drţet stabilitu, dále jsem různými

modifikacemi v tomto sedu nutil pacienta trénovat zmiňovaný hluboký stabilizační systém.

Dále jsme přistoupili k tréninku chůze. Tomu předcházely měkké techniky dolních končetin,

zejména Achillových šlach, aby při vertikalizaci pacient co moţná nejlépe pokládal

celé chodidlo na podloţku. K chůzi jako takové jsme vyuţili bradla, jinou formou není

schopen pacient chůzi realizovat.

4. návštěva

Pacient se dostavil na terapii plný energie s jiţ protaţenými dolními končetinami

a trupem. Vyuţili jsme tak příleţitosti a pacient trénoval stoj a chůzi v bradlech, zkoušel také

jejich různé modifikace – jednalo se však o pouhé pokusy modifikací, protoţe jediná forma

chůze, kterou pacient prozatím zvládne, je dopředná chůze v bradlech. Navázali jsme

posilováním svalů dolních končetin a tréninku koordinace a stability ve vysokém kleku,

k čemuţ jsme poté připojili trénink kvadrupedální lokomoce na ţíněnkách.

Závěrem rehabilitace jsem pacientovi provedl měkké techniky v oblasti zad a péči o jizvy.

5. návštěva

Rehabilitace začala balančním cvičením na válci. Pacient obkročmo seděl na válci.

Pacient s abdukovanými paţemi byl mým uvedením válce do pohybu nucen reagovat

na změnu polohy a udrţet tak svoji stabilitu. Poté jsem připojil k tréninku flexibar,

který pacient rozkmitával střídavě jednou a druhou rukou, poté oběma. Po tomto cvičení jsme

pokračovali tréninkem chůze v bradlech. Oproti minulým návštěvám bylo patrné zlepšení,

pacient mnohem lépe pracoval s přenášením váhy a uzamykáním kolenních kloubů, také lépe

drţel vzpřímené postavení. Jelikoţ cvičení pro pacienta bylo náročné a cítil zvýšenou tenzi

v oblasti zad, závěrem této návštěvy jsem provedl měkké techniky v oblasti bederní páteře

a spolu s tím jsem provedl péči o jizvy.

68

6. návštěva

Klientovi byla na začátku této návštěvy aplikována elektroterapie s cílem zjistit,

zdali nastavením antispastických parametrů lze dosáhnout alespoň nějakého uvolnění

spasticity bércových svalů. Subjektivně pacient uváděl, ţe cítí tyto svaly „protaţenější“.

Vycházejíc tak z předcházející teze, šel pacient trénovat chůzi v bradlech. Zde uváděl pocity

kladného charakteru, avšak mu připadalo ovlivnění pouze velmi malého rázu. Aspekcí změny

nebyly viditelné, palpačně došlo k nepatrnému zlepšení. Závěrem hodiny pacient cvičil

na čočce za účelem tréninku stability a koordinace.

7. návštěva

Terapii jsem chtěl zahájit opět elektroterapií s cílem zjistit, jestli se opakovaně

pravidelnou aplikací elektroterapie docílí zlepšení spasticity. Pro nefunkčnost přístroje jsem

bohuţel byl nucen tuto myšlenku opustit. Pacient tak začal návštěvu chůzí v bradlech.

Následovalo posilování svalů dolních končetin nejprve vsedě na lehátku, aktivně a také proti

mnou kladenému mírnému odporu. Poté ještě posiloval dolní končetiny v závěsném systému

RedCord. V RedCord systému následně pacient posiloval i mezilopatkové svaly.

8. návštěva

Tato návštěva byla zahájena pasivním protaţením pacienta. Myšleno tak, ţe jsem

nejprve protáhl svaly dolních končetin v antispastických vzorcích a také pasivně prováděl

pohyby v kloubech dolních končetin. Doplnil jsem o pasivní protaţení trupu pacienta.

Přistoupili jsme k tréninku stoje a chůze v bradlech. Pacient si vedl proti předcházejícím

terapiím lépe, svou roli zde také sehrál fakt, ţe pacient byl po aplikaci botulotoxinu.

Lépe pracoval s extenzí v kolenních kloubech, kde skoro dosahoval jejich uzamčení, byl také

schopen provést došlap chodidla aţ na patu. Závěrem terapie pacient aktivně posiloval svaly

dolních končetin vsedě na lehátku.

9. návštěva

Terapie byla zahájena pasivním protaţením svalů dolních končetin pacienta velmi

pomalu, abychom efektivně ovlivňovali spasticitu, pasivními pohyby v kloubech těchto

končetin následované pasivním protaţením trupu pacienta. V terapii jsme pokračovali

vyuţitím prvků z vývojové kinesioterapie. Pacient se poté cítil uvolněný a tak jsme vyuţili

příleţitosti a pacient přešel k tréninku chůze. Zde pacient předvedl nejlepší výsledky po dobu

naší spolupráce. Na pravé straně uzamkl kolenní kloub, na levé straně téměř plně extendoval.

69

Byl schopný provést došlap chodidel aţ na paty. V průběhu chůze také lépe drţel stabilitu,

přítomná anteflexe trupu byla oproti předešlým pokusům menší.

10. návštěva

Byl proveden výstupní kineziologický rozbor.

2.3.3 Výstupní kineziologický rozbor

Objektivní vyšetření

Po dobu vyšetření pacient aktivně spolupracoval a byl lucidní. Vyšetření aspekcí

probíhalo vsedě na lehátku s dolními končetinami spuštěnými z lehátka a opřenými

o podloţku.

Hlava

Citlivost hlavy a posunlivost skalpu bez patologií. Hlava v mírném předsunutém

drţení. Obličej a mimika jsou symetrické, mimika plně zachovaná. Zornice izokorické,

bělmo i hlavové nervy bez patologií.

Krk

Štítná ţláza nezvětšená, jugulární ţíly bez patologií. Posunlivost jednotlivých tkání

vůči sobě bez patologických nálezů. Pohyby aktivní i pasivní nebolestivé, bez omezení.

Horní končetiny

Obě ramena v lehké protrakci, pravé rameno elevováno vůči levému. Postavení, barva,

teplota, potivost i posunlivost jednotlivých tkání bez patologických nálezů.

Neporušená povrchová i hluboká citlivost. Orientační neurologické vyšetření nevykazovalo

přítomnost jakékoliv patologie. Aktivní i pasivní pohyb bez omezení. Orientační vyšetření

svalové síly je v normě.

Hrudník

Pacient je astenický. Vyšetřením jsem zjistil zkrácenou abdominální partii levého

m.pectoralis (viz tabulka 10). Thorakobrachiální trojúhelníky jsou přibliţně stejné velikosti.

Dechová vlna postupovala distoproximálním směrem pro inspirium i expirium.

70

Břicho

Břišní stěna v porovnání se vstupním vyšetřením není tolik vkleslá, pacient je však

stále astenický. Břišní stěna je symetrická a prohmatná, palpačně je cítit zvýšený tonus

břišních svalů. Koţní reflexy výbavné, dermografismus nepřítomný.

Pánev

Pánev je ve středním postavení, není přítomná rotace. Horní spiny přední i zadní,

stejně jako cristy, jsou hmatné a stejně vysoko. Pacient neudává ţádnou bolest.

Záda

Levostranné paravertebrální svaly oproti pravostranným prominují.

Aspekčně přítomná zvětšená hrudní kyfóza, hyperlordóza v bederní oblasti.

Vyšetření olovnicí (vsedě):

- z protuberantia occipitalis externa spuštěná olovnice dopadá do intergluteální rýhy,

v mezilopatkové oblasti však viditelné mírné skoliotické postavení směrem vlevo

- od zevního zvukovodu spuštěná olovnice dopadá mimo střed ramenního kloubu,

potvrzuje tak předsunuté drţení hlavy

Dolní končetiny

Barva dolních končetin je bez patologií, akra jsou chladná. Jednotlivé tkáně jsou vůči

sobě omezené v posunlivosti, palpačně přítomny patologické bariéry. Postavení dolních

končetin je změněné, z kyčelních kloubů vychází zevní rotace pro celé DKK. Kolenní klouby

jsou semiflektované, chodidla v plantární flexi, prstce extendované. Toto postavená vzniká

jako důsledek zkrácených tensorů fasciae latae, hamstringů, Achillových šlach, plantárních

aponeuros a extenzorů prstců (viz tabulka 11). Obě dolní končetiny stále hypotrofické (viz

antropometrie, tabulka 7). Patelly medio-laterálním směrem volně pohyblivé, kranio-

kaudálním směrem pohyb lehce omezen.

Vyšetřením jsem zjistil změněný rozsah pohybu a svalovou sílu. Výsledky jsou

uvedeny dále v tabulkách. Z kyčelního kloubu vleţe na zádech vychází zevně rotační

postavení celých dolních končetin, je tak omezen aktivní i pasivní pohyb do vnitřní rotace.

Subjektivně mi však rozsah pohybu přišel o něco větší, neţ při vstupním vyšetření.

Pohyb kyčelních kloubů do extenze je velmi omezen, ostatní pohyby jsou poměrně volné.

71

V kolenních kloubech je také omezena extenze. Hlezenní kloub ve výchozím

postavení zaujímá plantární flexi s everzí, je tak limitován aktivní i pasivní pohyb do inverze

a dorzální flexe. Goniometricky se rozsah pohybu v kyčelním kloubu pro flexi zvětšil

na 135°, výsledky ostatních pohybů se stále pohybovaly ve velmi malém rozpětí kolem 10°.

Transverzální rovina nebyla moţná vyšetřit, jelikoţ pacient stále neudrţí končetiny

ve výchozí poloze, jeţ je nutná pro toto testování. Kolenní klouby nedosahují ve výchozím

postavení hodnoty 0°, kolena jsou tedy mírně flektovaná. Nejomezenější je pohyb

v hlezenních kloubech, kdy pacient stále není schopen provést pohyb do dorzální flexe,

aktivně byl ale schopen provést miniaturní rotační pohyby. Pasivním pohybem se rozsahy

nepatrně zvýšily.

Vyšetření šlachově okosticových reflexů:

Stav srovnatelný se vstupním vyšetřením.

Vyšetření pyramidových jevů:

Ve srovnání se vstupním vyšetřením nedošlo ke změně kvalit.

Vyšetření čití

Kvalitu čití můţeme srovnat s kvalitou při vstupním vyšetření. Jediná přítomná změna

se týká oblasti chodidel obou dolních končetin. Pacient sice stále nerozezná taktilní vjem

od bolestivého, je ale schopný vjem lokalizovat.

72

Antropometrie

Tab. 7 Naměřené hodnoty délek a obvodů dolních končetin.

levá dolní končetina [cm] pravá dolní končetina [cm]

Délky:

Funkční celé DK 94 95

Anatomická celé DK 89 90,5

Stehno 48 48

Bérec 38 39

Obvody:

15 cm nad patellou 37,5 38

přes patellu 36 36

pod patellou 33 33

lýtko 30 31

hlezenní kloub 25,5 25

hlezenní kloub přes patu 32 31,5

hlavičky metatarzů 21 22

Orientační svalový test

Tab. 8 Výsledky orientačního funkčního svalového testu pro trup a pánev.

Trup:

Flexe 5

Flexe s rotací (obě strany) 5

Extenze 3+

Elevace pánve (obě strany): 5

Výsledky pro trup a pánev zůstaly v porovnání se vstupním kineziologickým

vyšetřením nezměněny.

73

Tab. 9 Výsledky orientačního funkčního svalového testu pro dolní končetiny.

levá dolní končetina [cm] pravá dolní končetina [cm]

Kyčelní kloub:

Flexe 4+ 4+

Extenze 2+ 2+

Addukce 3- 3-

Abdukce 3+ 3+

Zevní rotace 3 3

Vnitřní rotace 3 3

Kolenní kloub:

Flexe 3 3+

Extenze 2 2

Hlezenní kloub:

Plantární flexe 0 0

Supinace s dorzální flexí 2 2

Supinace v plantární flexi 0 0

Plantární pronace 0 0

Vyšetření zkrácených svalů

Tab. 10 Výsledky vyšetření zkrácených svalů.

Mm.Pectorales: levá strana pravá strana

Sternální část 0 0

Abdominální část 1 0

Klavikulární část 0 0

74

Tab. 11 Výsledky vyšetření zkrácených svalů.

levá dolní končetina pravá dolní končetina

Flexory kyčelního kloubu:

m.Tensor fasciae latae 1 1

m. Iliopsoas major 0 0

m. Rectus femoris 1 1

Adduktory kyčelního kloubu: 1 1

Flexory kolenního kloubu: 1 1

Flexory hlezenního kloubu:

m.Gastrocnemius 2 2

m.Soleus 1 1

Stoj a chůze

Mobilita pacienta je zajištěna pomocí invalidního vozíku. Určitá forma stoje a chůze je

moţná vyuţitím bradel, kde jsem vyšetřil následující:

Stoj

- bez opory HKK není stoj moţný

- trup drţí v mírné anteflexi, předsunuté drţení hlavy

- pacient z hlediska práce s váhou zatěţuje pravou nohu, má tedy tendenci k náklonu

celého těla na pravou stranu

- na pravé noze dokáţe uzamčít kolenní kloub, s vynaloţenou snahou došlápne na patu;

na noze levé nedokáţe uzamčít kolenní kloub, opírá se o prstce

- pacient není schopen provést modifikované formy stoje

Chůze

- bez opory HKK není chůze moţná

- drţení trupu v mírné anteflexi, současně předsunuté drţení hlavy

- nášlap kaţdého kroku provádí pacient přes prstce

- chybí odvíjení planty od podloţky

- u obou DKK není schopen volně došlápnout na patu, s vyvinutým úsilým a dopomocí

HKK provede došlap na celé pravé chodidlo

- na LDK neschopen uzamčít kolenní kloub

- v kyčelních kloubech nepřítomná extenze, minimální pohyb do flexe

- pánev při pohybu mírně rotuje

- chybí jakákoliv forma souhybů

75

Vyšetření chůze – testy:

Za pomoci bradel pacient absolvoval několik testů vyšetřujících chůzi. V testu Timed

Up and Go dosáhl výsledku 56 vteřin, 1:06min v 10 metrovém testu chůze a 36m v 6min testu

chůze. Subjektivně hodnotil testování jako normální, tedy bez pocitu nepohodlí. Viz příloha.

2.3.4 Závěrečné zhodnocení

Práce s pacientem vzešla ve viditelné výsledky. Ačkoliv je pacient stále astenický,

neprominuje jiţ tolik oblast hrudního koše a břišní stěna není jiţ tak vkleslá, jako tomu bylo

při vstupním vyšetření. Zkrácené mm.pectorales byly ošetřeny a jediné jejich zkrácení je

přítomné v abdominální části levého m.pectoralis major. Na zádech pacienta stále prominují

levé paravertebrální svaly, v porovnání se vstupním vyšetřením však méně

a thorakobrachiální trojúhelníky jsou po terapiích velikostně srovnatelné.

Jak je ze zápisů terapií patrno, hodně jsme se zaměřili na práci s dolními končetinami.

Zde se drobné změny odehrály téţ, ale stále se jedná ještě o výhledově dlouhodobou

a náročnou práci. Mírně se zlepšil rozsah pohybu do flexe v kyčelních kloubech a pacient je

nyní schopen provést supinaci s dorzální flexí oboustranně v hlezenních kloubech. Zvýšila se

svalová síla některých svalů dolních končetin, změnily se obvody stehenních svalů, zmenšilo

se zkrácení mm.recti femoris a adduktorů. Úspěchem je také zlepšení čití dolních končetin,

přesněji tedy schopnost pacienta lokalizovat vjem v rámci chodidel, coţ dříve pacient nebyl

schopen.

Zlepšení se projevilo také u stoje a chůze. Ačkoliv zde má pacient stále velké rezervy,

drţení těla je oproti začátku našeho společného působení lepší. Z výsledků testů vyšetřujících

chůzi je znatelný opravdový pokrok.

2.4 Dlouhodobý rehabilitační plán

Věřím, ţe i po skončení našich společných terapií bude pacient nadále pilně

pokračovat v práci na sobě a docílí tak nemalých výsledků, jeţ povedou ke zkvalitnění jeho

ţivota. S dlouhodobým výhledem by měl pacient pokračovat v rehabilitaci. Coţ by tedy mělo

zahrnovat udrţování a zlepšování tělesné kondice a trénink bipedální lokomoce. Pacient by

také neměl zapomínat na správný sed ve vozíku a trénink ADL k udrţení plné samostatnosti

a soběstačnosti. Pacient je schopný obnovy pracovního poměru, toho času jiţ začal pracovat.

V rámci volnočasových aktivit si pacient můţe najít zálibu v různých sportovních odvětvích,

76

která se pro vozíčkáře stále více rozvíjejí. Závěrem bych doporučil pokračovat v pravidelných

návštěvách ParaCENTRA Fenix, bude-li mít moţnost, tak vyuţít pobytů v rehabilitačních

ústavech.

2.5 Závěr

Úmyslem této bakalářské práce bylo přiblíţit čtenáři problematiku traumatu páteře

z teoretického i praktického hlediska. Teoretický podklad je zpracován v prvním oddílu,

kde jsou sepsány znalosti z oblasti anatomie, traumatologie a komplexní rehabilitace.

Druhý oddíl odpovídá praktické části, kde je detailně popsána práce s pacientem

po traumatu páteře po rehabilitační stránce.

Porovnám-li vstupní a výstupní kineziologický rozbor, lze vidět, ţe můj pacient

odvedl na sobě kus poctivé práce. Chtěl bych mu k tomu blahopřát a zároveň také ještě

jednou poděkovat, ţe zodpovědně přistupoval k terapiím a tím tak velice usnadnil spolupráci

a vytvoření kvalitního pracovního prostředí. Díky tomu jsem si odnesl cenné zkušenosti,

ať uţ z oblasti profese, tak ţivota.

77

3. ZDROJE

LITERATURA:

1. AMBLER, Z. Základy neurologie: učebnice pro lékařské fakulty. 6., přeprac. a dopl.

vyd. Praha: Galén, 2006, 351 s. ISBN 80-7262-433-4.

2. CAPKO, J. Základy fyziatrické léčby. 1. vyd. Praha: Grada, 1998, 394 s. ISBN 80-

7169-341-3.

3. ČÁPOVÁ, J. Teraputický koncept Bazální programy a podprogramy. 1.vyd. Ostrava:

Repronis, 2008, 199 s. ISBN 978-80-7329-180-8.

4. ČIHÁK, R. Anatomie 1. 2. vyd. Praha: Grada Publishing, 2004, 497 s. ISBN 80-7169-

970-5.

5. DANDY,D.J., EDWARDS, D.J. Essential orthopaedics and trauma. 5th ed. New

York: Churchill Livingstone, 2009, 490 s. ISBN 978-0-443-06717-4.

6. DOBEŠ, M., MICHKOVÁ, M. Učební text k základnímu kurzu diagnostiky a terapie

funkčních poruch pohybového aparátu: měkké a mobilizační techniky. 1. vyd.

Havířov-Město: DOMIGA, 1997. 72 s. ISBN 80-902-2221-8.

7. DOKLÁDAL, M., PÁČ, L. Anatomie člověka. 2. vyd. Brno: Masarykova univerzita,

1997, 257 s. ISBN 80-210-1633-7.

8. DOKLÁDAL, M., PÁČ, L. Anatomie člověka. 2. nezměn. vyd. Brno: Masarykova

univerzita, 2002, 285 s. ISBN 80-210-3027-5.

9. DRUGA, R., GRIM, M. Základy anatomie. 1. vyd. Praha: Galén, c2001, 159 s. ISBN

80-7262-111-4.

10. DVOŘÁK, R. Základy kinezioterapie. 3. vyd., (2. přeprac.). Olomouc: Univerzita

Palackého v Olomouci, 2007, 104 s. ISBN 978-80-244-1656-4.

11. HOLUBÁŘOVÁ, J., PAVLŮ, D. Proprioceptivní neuromuskulární facilitace. 1. vyd.

Praha: Karolinum, 207, 116 s. ISBN 978-80-246-1294-2.

12. HRABÁLEK, L. Poranění páteře a míchy. 1. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého

v Olomouci, 2011, 27 s. ISBN 978-80-244-2842-2.

13. JEDLIČKA, P., KELLER, O. Speciální neurologie. 1. vyd. Praha: Galén, 2005, xv,

424 s. ISBN 80-7262-315-5.

14. KLUSOŇOVÁ, E., PITNEROVÁ, J. Rehabilitační ošetřování klientů s těžkými

poruchami hybnosti. 3. upr. vyd. Brno: Národní centrum ošetřovatelství

a nelékařských zdravotnických oborů, 2014, 125 s. ISBN 978-80-7013-567-9.

78

15. KOČIS, J., WENDSCHE, P. Poranění páteře. 1. vyd. Praha: Galén, 2012, 171 s.

ISBN 978-80-7262-846-9.

16. KOLÁŘ, P. Rehabilitace v klinické praxi. 1. vyd. Praha: Galén, 2009. 713 s. ISBN

978-807-2626-571.

17. KRBEC, M. Poranění páteře, učební text z traumatologie [online]. [cit. 2015-03-14].

Dostupné na World Wide Web:

http://www.med.muni.cz/Traumatologie/Ortopedie_B/Ortopedie_2/Ortopedie_2.htm

18. KŘÍŢ, J. Spinální program v České republice – historie, současnost, perspektivy.

Neurologie pro praxi, 2013, c 3., s 140-143. Dostupné na World Wide Web:

http://www.neurologiepropraxi.cz/pdfs/neu/2013/03/07.pdf

19. KŘÍŢ, J., FALTÝNKOVÁ, Z. Léčba a rehabilitace pacientů s míšní lézí [online].

2012 [cit. 2015-03-14]. Dostupné na World Wide Web:

http://www.spinalcord.cz/_userfiles/dokumenty/publikace/lecba-a-rehabilitace-

pacientu-s-misni-lezi.pdf.

20. KŘÍŢ, J., CHVOSTOVÁ, Š. Vyšetřovací a rehabilitační postupy u pacientů po míšní

lézi. Neurologie pro praxi, 2009, c 3., s 143-147. Dostupné na World Wide Web:

http://www.neurologiepropraxi.cz/pdfs/neu/2009/03/05.pdf

21. LIGA VOZÍČKÁŘŮ. Nápadník: sborník informací a rad pro život s postižením. Brno:

Helbich a.s., 2013.

22. MAŇÁK, P., WONDRÁK, E. Traumatologie. Repetitorium pro studující lékařství. 5.

vyd. Olomouc: Univerzita Palackého, 2005. 96 s. ISBN 80-244-1009-5.

23. OPAVSKÝ, J. Neurologické vyšetření v rehabilitaci pro fyzioterapeuty. 1. vyd.

Olomouc: Univerzita Palackého, 2003, 91 s. ISBN 80-244-0625-X.

24. PAVLŮ, D. Speciální fyzioterapeutické koncepty a metody 1: koncepty a metody

spočívající převážně na neurofyziologické bázi. 2. vyd. Brno: Akademické

nakladatelství CERM, 2003. 239 s. ISBN 80-720-4312-9.

25. PETEROVÁ, V. Páteř a mícha. 1.vyd. Praha: Galén, 2005, 188 s. ISBN 80-7262-336-

2.

26. PFEIFFER, J. Neurologie v rehabilitaci: pro studium a praxi. 1. vyd. Praha: Grada,

2007. 350 s. ISBN 978-802-4711-355.

27. PODĚBRADSKÝ, J., PODĚBRADSKÁ, R. Manuál a algoritmy. 1 vyd. Praha: Grada

Publishing a.s., 2009. ISBN 978-80-247-2899-5.

28. PODĚBRADSKÝ, J., VAŘEKA, J. Fyzikální terapie. 1. vyd. Praha: Grada Publishing

a.s., 1998, 264 s. ISBN 80-7169-661-7.

79

29. POKORNÝ, V. Traumatologie. 1. vyd. Praha: Triton, 2002. 307 s. ISBN 80-725-

4277-X.

30. SEIDL, Z., OBENBERGER, J. Neurologie pro studium i praxi. 1. vyd. Praha: Grada,

2004, 363 s. ISBN 80-247-0623-7.

31. SIEGELOVÁ, J. Pokyny pro vypracování bakalářské práce: v oboru fyzioterapie

a léčebná rehabilitace. 1. vyd. Brno: Masarykova univerzita, 2004, 17 s. ISBN 80-

210-3485-8.

32. Sobotta atlas of human anatomy: general anatomy and musculoskeletal system. 15th

ed. Editor PAULSEN F., WASCHKE J. Překlad Klonisch T., Hombach-Klonisch S.

München: Elsevier, Urban & Fischer, 2011, 400 s. ISBN 987-0-7234-3639-3.

33. SUTORÝ, M. Navazující péče o vyměšování moči a stolice. Poranění míchy. 2.

přeprac. a rozš. vyd. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských

zdravotnických oborů, 2009. 2009, s. 119-135. ISBN 978-80-7013-504-4.

34. ŠKOLOUDÍK, D., BAR, M., ZAPLETALOVÁ, O. Obecná neurologie pro studenty

bakalářského směru. 1. vyd. Ostrava: Ostravská univerzita v Ostravě, 2009, 101 s.

ISBN 978-80-7368-608-6.

35. ŠTĚTKÁŘOVÁ, I. Léčba spasticity u chronického míšního poranění. Neurologie pro

praxi, 2009, c. 3, s. 148-152. Dostupné na World Wide Web:

http://www.neurologiepropraxi.cz/pdfs/neu/2009/03/04.pdf.

36. ŠTĚTKÁŘOVÁ, I. Léčba spasticity u dospělých. Neurologie pro praxi, 2012, c. 3,s.

124-126. Dostupné na World Wide Web:

http://www.medicinapropraxi.cz/pdfs/med/2012/03/07.pdf

37. ŠTĚTKAŘOVÁ, I., EHLER, E., JECH, R. Spasticita a její léčba. Praha: Maxdorf,

c2012. 291 s. ISBN 978-80-7345-302-2.

38. TYRLÍKOVÁ, I., BAREŠ, M. Neurologie pro nelékařské obory. 2. rozš. vyd. Brno:

Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotníckých oborů, 2012, 305 s.

ISBN 978-807-0135-402.

39. VIŠŇA, P., HOCH, J. Traumatologie dospělých: učebnice pro lékařské fakulty. Praha:

Maxdorf, 2004, 157 s. ISBN 80-734-5034-8.

40. VOJTA, V., PETERS, A. Vojtův princip: svalové souhry v reflexní lokomoci

a motorické ontogenezi. 1. vyd. Praha: Grada, 2010. 180 s. ISBN 978-80-247-2710-3.

41. WENDSCHE, P. Poranění míchy: ucelená ošetřovatelsko-rehabilitační péče. 2.

přeprac. vyd. Brno: NCONZO, 2009, 226 s. ISBN 978-80-7013-504-4.

80

42. WENDSCHE, P., KŘÍŢ, J. Doporučené postupy péče v akutní fázi po poškození míchy

[online]. 2005 [cit. 2015-03-14]. Dostupné na World Wide Web:

http://www.spinalcord.cz/_userfiles/dokumenty/doporucene-postupy/akutni_pece.pdf

43. WENDSCHE, P., SUTORÝ, M., Péče o vyměšování moči a stolice u pacientů

s transverzální míšní lézí. Neurologie pro praxi, 2009, c 3,s 160-164. Dostupné

na World Wide Web: http://www.neurologiepropraxi.cz/pdfs/neu/2009/03/07.pdf

44. ZEMAN, M. Základy fyzikální terapie. 1.vyd. České Budějovice: Jihočeská univerzita

v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, 2013, 105 s. ISBN 978-80-7394-

403-2.

INTERNET:

45. ParaCENTRUM Fenix [online]. 2009 [cit. 2015-03-14]. Dostupné na World Wide

Web: http://www.paracentrum-fenix.cz/index.php/home

44. Vše okolo tetraplegie [online]. 2012 [cit. 2015-03-14]. Dostupné na World Wide Web:

http://www.spinalcord.cz/_userfiles/dokumenty/publikace/czepa-vse-okolo-

tetraplegie.pdf

45. Tiché nebezpečí na silnicích: Whiplash injury [online]. 2009 [cit. 2015-03-14].

Dostupné na World Wide Web: www.whiplash.cz

46. Česká společnost pro míšní léze ČLS JEP [online]. 2015 [cit. 2015-03-14]. Dostupné

na World Wide Web: http://www.spinalcord.cz/cz/statistiky

47. Komunitní portál nejen pro vozíčkáře s poraněním páteře a míchy [online]. 2015 [cit.

2015-03-14]. Dostupné na World Wide Web: www.vozejkov.cz

48. Spirála, výukové a rehabilitační centrum s.r.o. [online]. 2015 [cit. 2015-03-14].

Dostupné na World Wide Web: www.centrumspirala.cz

49. Redcord – dokonalý fyzioterapeutický systém [online]. 2015 [cit. 2015-03-14].

Dostupné na World Wide Web: www.redcord.cz

50. Fyzioterapie pro Vás, zelená Vašemu zlepšení [online]. 2015 [cit. 2015-03-14].

Dostupné na World Wide Web: www.fyzioterapieprovas.cz

51. Centrum Paraple [online]. 2015 [cit. 2015-03-14]. Dostupné na World Wide Web:

www.paraple.cz

52. Vozíčkář...aby vám ţivot neujel [online]. 2015 [cit. 2015-03-14]. Dostupné na World

Wide Web: www.vozickar.com

81

4. PŘÍLOHY

PŘÍLOHA č.I: ASIA protokol

PŘÍLOHA č.II: SCIM protokol

PŘÍLOHA č.III: protokol testování chůze

vše dostupné z http://www.spinalcord.cz/cz/formulare/

82

Příloha č.I: ASIA protokol

83

84

Příloha č.II: SCIM protokol

85

86

Protokol č.III: protokol testování chůze