Manažment geriatrického Manažment geriatrického pacienta – kardiovaskulárne pacienta – kardiovaskulárne

ochoreniaochorenia

Dalibor PetrášDalibor Petráš

Čo zasahuje starnúcichČo zasahuje starnúcich

Artritída

Glaukóm

Osteoporóza

Demencia

Nádorové ochorenia

Znížená imunita

Kardiovaskulárne komplikácie

Depresia

Akútna bolesť

Chronická bronchitída

Hormonálne zmeny

Porucha erekcie

Spoločné úsilieSpoločné úsilie

PharmaAutority

Neštátneorganizácie

Zdravotnícke zariadenia

Štát

MédiaDoktori

Pacienti

ÚSPECHÚSPECH

Healthy Ageing September 2002, Rím

Február 2003, BruselZdravé starnutie - Fórum

Jún 2003, BruselZdravé starnutie

Outcomes ReportHealthy Ageing

Október 2003, Zdravé starnutie Kongres

Silver SUMMIT

Healthy Ageing in CEER, CEER Medical Workshop, Bratislava, Slovakia, Jack Watters, December 2003

Primárnu prevenciu zameranú na zvýšenie zdravotného uvedomenia starších ľudí poskytuje Štátny fakultný zdravotný ústav SR a zdravotnícke zariadenia. K ochrane zdravia starších občanov prispievajú preventívne programy a priority, ktoré sú zakotvené v Národnom programe podpory zdravia. Svetová zdravotnícka organizácia prijala v roku 1998 dokument Zdravie 21 – zdravie pre všetkých v 21. storočí, v ktorej sa starnutiu, cieľom a stratégiám, ako zdravo starnúť venuje samostatná kapitola (č. 5).

Koncepcia zdravotnej starostlivosti o geriatrických pacientov a pacientov dlhodobo chorých, Prof. MUDr. Š. Krajčík, CSc.

AterotrombAterotrombózaóza* * je celosvetovo je celosvetovo

vedúcou príčinou úmrtívedúcou príčinou úmrtí11

* Aterotrombóza definovaná ako ICHS a cerebrovaskulárne ochorenia1 The World Health Report 2001. Geneva. WHO. 2001.

22.3

19.3

12.6

9.7

9

6.3

0 5 10 15 20 25 30

Aterotrombóza*

Infekčné ochorenia

Rakovina

Úrazy

Pľúcne ochorenia

AIDS

Príčiny mortality (%)

1The World Health Report 2001. Geneva. WHO. 2001.

AtAterotrombóza erotrombóza signifikantne skracuje životsignifikantne skracuje život

Analýza dát z Framingham Heart Study.Peeters A, et al. Eur Heart J. 2002;23:458-466.

Aterotrombóza skracuje život približne o 8-12 rokov u pacientov vo veku 60 rokov1

Priemerný predpoklad prežívania vo veku 60 rokov (muži)

0

4

8

12

16

20

Zdraví

Ro

ky

Anamnéza AIM

-9.2 rokov

Anamnéza KV ochorenia

-7.4 rokov

Anamnéza NCMP

-12 rokov

Hladina Hladina LDL-C LDL-C koreluje s výskytom KV príhod v statínových koreluje s výskytom KV príhod v statínových štúdiáchštúdiách

The The Lower Lower the the BetterBetter

HPS-Rx

HPS-placeboCARE-Rx

4S-placebo

4S-Rx

LIPID-placebo

CARE-placeboLIPID-Rx

WOSCOPS-placebo

WOSCOPS-Rx

AFCAPS-placebo

ASCOT-placebo

AFCAPS-Rx

ASCOT-Rx

2° preven2° prevenciacia

1° preven1° prevenciacia

0

5

10

15

20

25

30

80 100 120 140 160 180 200

Priemerná hladina LDL-C počas sledovania v štúdiách (mg/dL)

Výskytpríhod(%)

KCHS + revasc + NCMP

KCHS

Rx=treatmentAdapted from Ballantyne CM. Am J Cardiol 1998;82:3Q–12Q

LDL-C LDL-C – cieľové hladiny– cieľové hladiny

NCEP ATP IIINCEP ATP III

– IICHCHSS a ri a rizik. ekvival.zik. ekvival.: : 2.6 mmol/L2.6 mmol/L

2 2 ICHSICHS ri rizik.zik. fa fakktortoryy: : << 3.4 mmol/L3.4 mmol/L

– 0–1 0–1 IICHCHS S ririzik.zik. fa fakktor: tor: << 4.1 mmol/L4.1 mmol/L

Third Joint Task Force of Third Joint Task Force of European and other European and other Societies on Cardiovascular Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Disease Prevention in Clinical PracticeClinical Practice

– dokum. ICHSdokum. ICHS alebo celk.alebo celk. ririzikoziko 5% LDL-C <5% LDL-C < 2,5 2,5 mmol/l mmol/l

– celk.rizikocelk.riziko <5% <5% aa TC TC 5mmol (190 mg/dl) LDL-C 5mmol (190 mg/dl) LDL-C podpod 3 mmol/l 3 mmol/l

NCEP = National Cholesterol Education Program; ATP = Adult Treatment Panel; TC = total cholesterol

Adapted from Wood D et al Atherosclerosis 1998;140:199-270; Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults JAMA 2001;285:2486-2497.

39

31

70

44

41

42

48

55

49

66

49

41

52

65

54

51

0 20 40 60 80 100

BEL/GHE

CZE/PP

FIN/KUO

FRA/LLRT

GER/MUNS

GRE/ATCI

HUN/BUD

IRE/DUB

ITA/TV

NET/ROT

POL/CRA

SLO/LJU

SPA/BAR

SWE/MAL

UK/HL

ALL

* celkový cholesterol < 5 mmol/l European Society of Cardiology ESC

EUROASPIRE II: EUROASPIRE II: IbaIba 51% 51% pacientov, ktorí užívali pacientov, ktorí užívali hypolipidemickú liečbu dosiahli cieľové hladinyhypolipidemickú liečbu dosiahli cieľové hladiny

EUROASPIRE II. Eur Heart J 2001; 22:554-72.

STOP STOP (správna terapia ohrozených pacientov)(správna terapia ohrozených pacientov)

% pacientov s cieľovými hodnotami TC a LDL-C

19,76%

26,62%

33,23%

13,43%16,97%

19,49%

0,86%

2,74%

0,00%5,00%

10,00%15,00%20,00%25,00%30,00%35,00%

Vstupné vyšetrenie 1. kontrola 2. kontrola 3. kontrola

TC ≤ 5,0 mmol/l LDL-C ≤ 2,5 mmol/l

Cieľ: zistiť liečebné zvyklosti pri liečbe Cieľ: zistiť liečebné zvyklosti pri liečbe simvastatínomsimvastatínom v širokej klinickej praxi v širokej klinickej praxi

na Slovensku v rokoch na Slovensku v rokoch 1999 - 20021999 - 2002

– pacienti s KCHS, resp.10-ročným rizikom KCHS pacienti s KCHS, resp.10-ročným rizikom KCHS > 20> 20 % %

– všetci užívali simvastatínvšetci užívali simvastatín

– otvorené sledovanieotvorené sledovanie

Brown et al. J Am Coll Cardiol 1998;32:665-672.

0

20

40

60

80

100

Atorvastatin Simvastatin Lovastatin Fluvastatin Spolu

Úvodná dávka

Prvá titrácia

% p

acie

ntov

ned

osah

ujúc

ich

cieľ

.% p% paaccientientovov nedosahujúcich cieľové hladiny nedosahujúcich cieľové hladiny

LDL-C úvodnou dávkou statínu a po LDL-C úvodnou dávkou statínu a po zdvojnásobení dávkyzdvojnásobení dávky

Možné príčiny prečo sa nedarí dosiahnuť Možné príčiny prečo sa nedarí dosiahnuť cieľové hladiny cholesterolucieľové hladiny cholesterolu

Faktory zo strany pacienta/lekáraFaktory zo strany pacienta/lekára– Nesprávne stanovenie cieľových hladín Nesprávne stanovenie cieľových hladín – Nedostatočná titrácia dávkyNedostatočná titrácia dávky – Nedostatočná kontrola liečbyNedostatočná kontrola liečby– Nedostatočná adherencia na liečbu – edukácia pacientovNedostatočná adherencia na liečbu – edukácia pacientov– Cena liečby a jej dostupnosťCena liečby a jej dostupnosť

Limitácie zo strany súčasných hypolipidemíkLimitácie zo strany súčasných hypolipidemík– StatStatínyíny: : variabilita v odpovedi na liečbuvariabilita v odpovedi na liečbu, , potenciálna hepato a myotoxicitapotenciálna hepato a myotoxicita

– Kyselina nikotínováKyselina nikotínová: : horšia tolerabilitahoršia tolerabilita

– FibrFibrátyáty: : možný protrombotický účinokmožný protrombotický účinok

– Sekvestranty žlčových kyselínSekvestranty žlčových kyselín: : zlá tolerabilitazlá tolerabilita

Upravené podľa Olson KL et al Pharmacotherapy 2001;21:807-817; Straka RJ et al Pharmacotherapy 2001;21:818-827; lllingworth DR Med Clin North Am 2000;84:23-42; Broijersen A et al Arterioscler Thromb Vasc Biol 1995;15:121-127.

LipidLipidy znížujúce farmaká - vývojy znížujúce farmaká - vývoj 6060.te .te a 70 a 70.te roky.te roky

- - kyselina nikotínovákyselina nikotínová-- iónomeniče iónomeniče

7070.te.te ažaž 90 90. te roky. te roky- fibr- fibrátyáty

9090. te roky. te roky - stat- statíny ( „ statínové decénium „ )íny ( „ statínové decénium „ )

Nové miléniumNové milénium- - kombinačná terapia ( paralely s vývojom liečby arteriálnej kombinačná terapia ( paralely s vývojom liečby arteriálnej hypertenzie )hypertenzie )

- v budúcnosti zrejme kombinovaná terapia pre väčšinu - v budúcnosti zrejme kombinovaná terapia pre väčšinu pacientov pacientov

( Kastelein, Roma 2004, New paradigms in the reduction of CV risk )

pečeňovápečeňová

Dva zdroje cholesteroluDva zdroje cholesterolu

fekálne žlč. kyseliny a neutrál. steroly

extrahepatálnetkanivá

CholesterolCholesterol z potravy z potravy(~300–700 mg/day)(~300–700 mg/day)

črevo

Adapted from Champe PC, Harvey RA. Biochemistry. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Raven, 1994; Glew RH. In Textbook of Biochemistry with Clinical Correlations. 5th ed. New York: Wiley-Liss, 2002:728-777; Ginsberg HN, Goldberg IJ. In Harrison’s Principles of Internal Medicine. 14th ed. New York: McGraw-Hill, 1998:2138-2149; Shepherd J Eur Heart J Suppl 2001;3(suppl E):E2-E5; Hopfer U. In Textbook of Biochemistry with Clinical Correlations. 5th ed. New York: Wiley-Liss, 2002:1082-1150.

biliárnybiliárnycholesterolcholesterol(~1000 mg/day)(~1000 mg/day)

~700 mg/deň

syntéza(~800 mg/day)

cholesterolz potravy

cholesterol

DARM

exkrécia

IInhibnhibíciaícia: : sstattatíínn

syntéza cholesterolu

žlč

črevo

statín

LDL-C

Delenie-klasifikácia-liečbaDelenie-klasifikácia-liečba

Primárne 90 %Primárne 90 % Sekundárne 10%Sekundárne 10%

1. Hyperc C1. Hyperc C 2. Hyper TG2. Hyper TG 3. Mixta3. Mixta

Statin-inhibícia HMG CoA reduktázyStatin-inhibícia HMG CoA reduktázy Fibrát-inhibícia LPL Fibrát-inhibícia LPL

Vieme v súčanosti aké sú fyziologické Vieme v súčanosti aké sú fyziologické

hodnoty LDL- cholesterolu?hodnoty LDL- cholesterolu? Zberači a lovci 1,3 –

1,9

Novorodenec 0,8 – 1,8

Primáti 1,0 – 2,1

Domestikované zvieratá > 2,1

Moderný človek

žijúci v toxickom

civilizačnom prostredí 3,4 - 4,5

Pravdepodobná

fyziologická hladina 1,3 – 1,8

Cieľ hypolipidemickej liečby …Cieľ hypolipidemickej liečby …

Zníženie LDL-C a TC, TG

Zníženie KV rizika

atorvastatin je účinný na lipidové spektrum

Atorvastatin je účinný dostupný statínAtorvastatin je účinný dostupný statín

-70

-60

-50

-40

-30

-20

-10

010 20 40 80

dávka, mg

% z

me

na

vs

. za

čia

tok

te

rap

ie

Rosuvastatin Atorvastatin

Pravastatin Simvastatin

zmena koncentráce LDL-C v závislosti na dávke jednotlivých statínov

McKenney JM, Jones PH, Adamczyk MA, Cain VA, Bryzinski BS, Blasetto JW. Comparison of the efficacy of rosuvastatin versus atorvastatin, simvastatin, and pravastatin in achieving lipid goals: results from the STELLAR trial. Curr Med Res Opin. 2003;19(8):689-98.

Atorvastatín - čím väčšia dávka, tým lepšie Atorvastatín - čím väčšia dávka, tým lepšie zníženie LDL-C…zníženie LDL-C…

-60%

-40%

-20%

0%

1 2 3 410 mg 20 mg 40 mg 80 mg

-37%- 43%

- 49%- 55%

percentuálna zmena koncentrácie LDL-C v závislosti na dávke atorvastatínu

Law MR, Wald NJ, Rudnicka AR. Quantifying effect of statins on low density lipoprotein cholesterol, ischaemic heart disease, and stroke: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2003 Jun 28;326(7404):1423.

… … a vysoké percento rizikových pacientov a vysoké percento rizikových pacientov liečených atorvastatinom dosahuje cieľové liečených atorvastatinom dosahuje cieľové

hodnotyhodnoty

0%20%40%60%80%

100%

1 2 310 mg 20 mg 40 mg

46,5%66,2%

80,9%

percento pacientov dosahujúch cieľové hodnoty podla NCEP ATP III (2,6 mmol/l z priem. hodnoty 4,5 mmol/l)

Jones PH, McKenney JM, Karalis DG, Downey J.Comparison of the efficacy and safety of atorvastatin initiated at different starting doses in patients with dyslipidemia.Am Heart J. 2005 Jan;149(1):e1.

cieľ LDL–CH 2,6 mmol/l

1.3 mmol/L

2

4

6

0 1 2 3

Atorvastatin 10 mg Placebo

1

2

3

4

0 1 2 3

celk

ový

ch

ole

ster

ol

(mm

ol/L

)L

DL

ch

ole

ster

ol

(mm

ol/L

)

Pokles lipidov pri liečbe Pokles lipidov pri liečbe atorvastatinom je trvalýatorvastatinom je trvalý

46,5%66,2%

80,9% 80,3%

hladiny cholesterolu v priebehu > 3 roky sledovania

1.0 mmol/L

1.2 mmol/L

1.0 mmol/L

Sever PS, Dahlof B, Poulter NR, Wedel H, Beevers G, Caulfield M, Collins R, Kjeldsen SE, Kristinsson A, McInnes GT, Mehlsen J, Nieminen M, O'Brien E, Ostergren J; ASCOT investigators.Prevention of coronary and stroke events with atorvastatin in hypertensive patients who have average or lower-than-average cholesterol concentrations, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial--Lipid Lowering Arm (ASCOT-LLA): a multicentre randomised controlled trial.Lancet. 2003 Apr 5;361(9364):1149-58.

doba sledovania (roky)

atorvastatin je účinný aj na klinické ukazovatele

Atorvastatin - „čím nižšie, tým Atorvastatin - „čím nižšie, tým lepšie“lepšie“

0

1

log

rizik

a IC

HS

2,6 hladina LDL-C (mmol/l)1,6

Pravastatin40 mg

16% zníženie výskytu ICHS príhod

Atorvastatin80 mg

Cannon CP, Braunwald E, McCabe CH, Rader DJ, Rouleau JL, Belder R, Joyal SV, Hill KA, Pfeffer MA, Skene AM; Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy-Thrombolysis in Myocardial Infarction 22 Investigators.Intensive versus moderate lipid lowering with statins after acute coronary syndromes.N Engl J Med. 2004 Apr 8;350(15):1495-504. Epub 2004 Mar 08

2,71

Atorvastatin je účinnejší v znižovaní LDL-C Atorvastatin je účinnejší v znižovaní LDL-C

než simvastatinnež simvastatin

-37%

-27%

-43%

-32%

-49%

-37%

-55%

-42%

-60%

-50%

-40%

-30%

-20%

-10%0%

1 2 3 4

atorvastatin simvastatin

10 mg 20 mg 40 mg 80 mg

percentuálna zmena koncentrácie LDL-C v závislosti na dávke atorvastatinu vs simvastatin

Upraveno dle: Law MR, Wald NJ, Rudnicka AR. Quantifying effect of statins on low density lipoprotein cholesterol, ischaemic heart disease, and stroke: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2003 Jun 28;326(7404):1423.

% z

me

na L

DL

-C

44 % pacientov dosiahlo zníženie LDL –C < 2,6 mmol/l už po 6 týždňoch liečby (n = 2286)

% p

acie

nto

v s

LDL

–C <

2,6

mm

ol/l

Atorvastatin je účinnější v znižovaní LDL-C Atorvastatin je účinnější v znižovaní LDL-C

než simvastatinnež simvastatin

44 %

14 %

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

50%

simvastatin 20 mg atorvastatín 20 mg

McKenney JM, Jones PH, Adamczyk MA, Cain VA, Bryzinski BS, Blasetto JW. Comparison of the efficacy of rosuvastatin versus atorvastatin, simvastatin, and pravastatin in achieving lipid goals: results from the STELLAR trial. Curr Med Res Opin. 2003;19(8):689-98.

atorvastatin je bezpečný

Výskyt nežiaducich účinkov pri terapii Výskyt nežiaducich účinkov pri terapii atorvastatinom bol v klinických štúdiách atorvastatinom bol v klinických štúdiách

porovnateľný s placebomporovnateľný s placebom

0%

20%

1 2 3 4 510 mg 20 mg 40 mg 80 mg

15%13%

8%

16%

percento pacientov s nežiaducim účinkom vo vzťahu k liečbe atorvastatinom

Newman CB, Palmer G, Silbershatz H, Szarek M. Safety of atorvastatin derived from analysis of 44 completed trials in 9,416 patients.Am J Cardiol. 2003 Sep 15;92(6):670-6

placebo

15%

Výskyt rabdomyolýz je porovnateľný s Výskyt rabdomyolýz je porovnateľný s ostatnými statínmiostatnými statínmi

0

2

4

6

1 2 3 4cerivastatin pravastatin simvastatin

výskyt rhabdomyolýz na 10000 pacientov a rok terapie

Graham DJ, Staffa JA, Shatin D, Andrade SE, Schech SD, La Grenade L, Gurwitz JH, Chan KA, Goodman MJ, Platt R.Incidence of hospitalized rhabdomyolysis in patients treated with lipid-lowering drugs.JAMA. 2004 Dec 1;292(21):2585-90. Epub 2004 Nov 22.

atorvastatin

poče

t rh

abdo

myo

lýz

možno podávať ráno (alebo v ktorúkoľvek dennú dobu, nezávisle na príjme potravy)

Atorvastatin

možno podávať i pri obličkovej insuficiencii

nie je kontraindikovaný u detí

Atorvastatín DÁVKOVANIE

maximálna dávka 80 mg jedenkrát denne

... výsledky klinických štúdií

Štúdie s atorvastatínomŠtúdie s atorvastatínom

Špeciálne skupiny pacientov– Indikácia na PCI (AVERT)– Akútny koronárny syndróm (MIRACL)– Hypertenzia (ASCOT-LLA)– Diabetes 2. typu (CARDS)

Dosiahnutie nižších cieľových hladín LDL cholesterolu– Akútny koronárny syndóm (PROVE-IT)– ICHS (ALLIANCE)– ICHS (TNT)

CARDSCARDS EfeEfekkt t aatorvastattorvastatínuínu n naa pprimrimárnárny y ukazovateľ ukazovateľ

u diabetikov 2. typuu diabetikov 2. typu

rokov

PlaceboPlacebo127 127 príhodpríhod

AtorvastatinAtorvastatin 83 83 príhodpríhod

KKu

mu

lati

vu

mu

lati

v nne e

riz

iko

rizi

ko (

%)

(%

)

5

10

15

0 1 2 3 4 4.75

PP==00.001.001

Colhoun et al, 2004

37 % závažných KV príhod (IM,CMP,..) u pacientov 37 % závažných KV príhod (IM,CMP,..) u pacientov s DM 2. typu; s DM 2. typu; LDL -C: 3,0LDL -C: 3,02,0 mmol/l2,0 mmol/l

TNT štúdia: Treating to New TargetsTNT štúdia: Treating to New Targets(atorvastatin 10 mg vs atorvastatín 80 mg)

„čím nižšie, tým lepšie“

10 001 pacientov so stabilnou ICHS

LDL-C 2,6 mmol/l vs LDL-C 2,0 mmol/l

22 % zníženie relatívneho rizika hlavných KV príhod

NEJM 2005, 352, 1425-1435

Štúdia PROVE ITŠtúdia PROVE ITvýsledky agresívnej liečby lepšie

(4162 pacientov po akútnej koronárnej príhode)

16%

Atorvastatín 80 vs Pravastatín 40

LDL-C

1,60 mmol/l vs 2,46 mmol/l

28 % zníženie celkovej mortality (p=0,07) 30 % zníženie koronárnej mortality16 % zníženie rizika celkovej mortality a hlavných KV príhod (p<0,001) 13 % zníženie IM14 %zníženie revaskularizácií29 % pokles nestabilnej AP

Cannon et al, 2004

„čím nížše, tým lepšie“–pacienti mali úžitok zo zníženia LDL-C až k hodnotám 1,6 mmol/l

Zmena objemu aterómu meraného Zmena objemu aterómu meraného IVUSIVUS** (REVERSAL) (REVERSAL)

-0,5

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

Atorvastatín 80Atorvastatín 80

Pravastatín 40Pravastatín 40

+2,7%+2,7%

-0,4%-0,4%

Nissen et al, 2003

LDLCLDLC3,93,92,82,8CRPCRP5%5%

LDLCLDLC3,93,92,0 2,0 CRPCRP36%36%

* Intravaskulárna sonografia

GREACE - design

1 600 chorých s ICHSSledovanie 3 roky

Liečba atorvastatínom k cieľovým hodnotám LDL-C (2,6mmol/l)

vsobvyklá liečba

Curr.Med. Res. Opinion, 18/2002, 220-228

GREACE Celková mortalita -43% Koronárna mortalita -47% Nefatálny IM -59% Nestabilny AP -52% Srdcové zlyhanie -50% PTCA/CABG -51% CMP -47%

Curr.Med. Res. Opinion, 18/2002, 220-228

95 % pacientov dosiahlo zníženie LDL-C na cieľovú hodnotu 2,6 mmol/l priemernou dávkou 24 mg atorvastatínu

Čo prinesla GREACE pre každodennú prax?

Agresívna hypolipidemická liečba k cieľovým

hodnotám je dramaticky efektívnejšia než

„obvyklá liečba“ u chorých v sekundárnej

prevencii ICHS

ZáverZáver ATORVASTATIN na základe klinických štúdií

znižuje hladinu LDL C 41 % až 61 % v závislosti na dávke od 10 mg do 80 mg u pacientov s hypercholesterolémiou

Redukcia hladiny triglyceridov o 19 % až 37 % v závislosti na dávke od 10 mg do 80 mg u pacientov aj so zvýšenou hladinou cholesterolu

Väčšina pacientov liečených ATORVASTATINOM dosiahne cieľové hodnoty štartovacou dávkou - nie je nutná titrácia dávky

Atorvastatín samostatne účinkuje u širokého spektra pacientov, vrátene tých, ktorí majú zvýšené hladiny LDL-C a triglyceridov

Bezpečnostný profil na úrovni placeba Dávkovanie 1 x denne nezávisle na prijme potravy

a dennej doby Flexibilná štartovacia dávka (Flexible StartTM)

ATORVASTATINu umožňuje lekárovi vybrať hneď úvodnú dávku podľa potreby pacienta

Ďakujem za pozornosť!Ďakujem za pozornosť!

Aktualizácia lipidového Aktualizácia lipidového konsensu II.konsensu II.

Dopady najnovších klinických štúdií na Dopady najnovších klinických štúdií na NCEP ATP IIINCEP ATP III a na lipidov a na lipidový konsensusý konsensus

Od času publikovania Od času publikovania ATP III ATP III a a Lipidového Lipidového konsenzu-2 konsenzu-2 boli postupne zverejnené viaceré boli postupne zverejnené viaceré významné odborné fakty v oblasti manažovania významné odborné fakty v oblasti manažovania pacientov s DLP a pacientov s celkovým vysokým pacientov s DLP a pacientov s celkovým vysokým KV rizikom. Sú to publikované výsledky najmenej KV rizikom. Sú to publikované výsledky najmenej 11 veľkých klinickýchštúdií so statínmi a fibrátmi: 11 veľkých klinickýchštúdií so statínmi a fibrátmi:

HPS, REVERSAL, PROSPER, ALLHAT-LLT, ASCOT-HPS, REVERSAL, PROSPER, ALLHAT-LLT, ASCOT-LLA, PROVE IT TIMI 22, CARDS, TNT, IDEAL,FIELD LLA, PROVE IT TIMI 22, CARDS, TNT, IDEAL,FIELD a a ASTEROIDASTEROID..

Aktualizácia lipidového konsenzu II.Aktualizácia lipidového konsenzu II.

Slovenská kardiologická spoločnosť (SKS)Slovenská kardiologická spoločnosť (SKS) Slovenská diabetologická spoločnosť (SDS)Slovenská diabetologická spoločnosť (SDS) Slovenská internistická spoločnosť (SIS)Slovenská internistická spoločnosť (SIS) Slovenská spoločnosť gerontológie a Slovenská spoločnosť gerontológie a

geriatrie (SSGG)geriatrie (SSGG) Slovenská asociácia aterosklerózy (SAA)Slovenská asociácia aterosklerózy (SAA) Slovenská spoločnosť klinickej biochémie – Slovenská spoločnosť klinickej biochémie –

Sekcia aterosklerózySekcia aterosklerózy Slovenská spoločnosť všeobecného Slovenská spoločnosť všeobecného

praktického lekárstvapraktického lekárstva ďalší pozvaní expertiďalší pozvaní experti

Najväčšie zmeny sa udiali v oblastiach:Najväčšie zmeny sa udiali v oblastiach:

A – stratifikácia KV rizika (metódou SCORE ESC a A – stratifikácia KV rizika (metódou SCORE ESC a metódou merania obvodu pása)metódou merania obvodu pása)

B – úprava životného štýlu (diéta, telesná aktivita, B – úprava životného štýlu (diéta, telesná aktivita, edukácia) ako integrálna súčasť komplexnej edukácia) ako integrálna súčasť komplexnej starostlivosti a liečbystarostlivosti a liečby

C – odporúčania nových cieľových hodnôt pre hladiny C – odporúčania nových cieľových hodnôt pre hladiny LDL cholesterolu (LDLch) a triacylglycerolov (TAG)LDL cholesterolu (LDLch) a triacylglycerolov (TAG)

D – prevencia diabetes mellitus (DM) 2. typu u D – prevencia diabetes mellitus (DM) 2. typu u pacientovpacientov

s metabolickým syndrómom (MS)s metabolickým syndrómom (MS)

A – STRATIFIKÁCIA KV RIZIKAA – STRATIFIKÁCIA KV RIZIKA

Odporúčame pre celkovú stratifikáciu Odporúčame pre celkovú stratifikáciu kardiovaskulárneho rizika používať naďalej kardiovaskulárneho rizika používať naďalej systém SCORE, systém SCORE, ktorý vytvorila Európska ktorý vytvorila Európska kardiologická spoločnosť (ESC) pre vysoko kardiologická spoločnosť (ESC) pre vysoko rizikové krajinyrizikové krajiny

Ak je pacient Ak je pacient diabetikdiabetik, zaraďujeme ho vždy do , zaraďujeme ho vždy do vysoko rizikovej skupiny. Výpočet rizikového vysoko rizikovej skupiny. Výpočet rizikového skóre (SCORE) preto nie je potrebný.skóre (SCORE) preto nie je potrebný.

KlinickáKlinická manifestácia metabolického manifestácia metabolického syndrómu:syndrómu:

Prítomnosť ktorýchkoľvek t r o ch z Prítomnosť ktorýchkoľvek t r o ch z nasledujúcich ukazovateľov:nasledujúcich ukazovateľov:

Odporúčané hodnoty obvodu pása pre Odporúčané hodnoty obvodu pása pre európsku populáciu:európsku populáciu:

Prísne kritériumPrísne kritérium

(Podľa IDF 2005)(Podľa IDF 2005)Mierne kritériumMierne kritérium

(Podľa ATP III)(Podľa ATP III)

mužimuži < 94 cm< 94 cm < 102 cm< 102 cm

ženyženy < 80 cm< 80 cm < 88 cm< 88 cm

B – Úprava životného štýlu (diéta, telesnáB – Úprava životného štýlu (diéta, telesnáaktivita, edukácia) ako integrálna súčasťaktivita, edukácia) ako integrálna súčasť

komplexnej starostlivosti a liečbykomplexnej starostlivosti a liečby

Diétne odporúčania 1:Diétne odporúčania 1:

• • rovnováha medzi kalorickým príjmom a fyzickou rovnováha medzi kalorickým príjmom a fyzickou aktivitou zameraná na dosiahnutie alebo udržanie aktivitou zameraná na dosiahnutie alebo udržanie „zdravej“ telesnej hmotnosti„zdravej“ telesnej hmotnosti

• • zvýšený príjem ovocia a zeleniny (porcia ovocia zvýšený príjem ovocia a zeleniny (porcia ovocia alebo zeleniny s každým jedlom), 500 – 600 g alebo zeleniny s každým jedlom), 500 – 600 g denne (tmavozelené, tmavomodré, tmavočervené, denne (tmavozelené, tmavomodré, tmavočervené, tmavooranžové, sýto žlté druhy zeleniny sú tmavooranžové, sýto žlté druhy zeleniny sú výnimočným zdrojom vitamínov, minerálov a výnimočným zdrojom vitamínov, minerálov a antioxidantov)antioxidantov)

• • konzumácia celozrnných jedál s vysokým obsahom konzumácia celozrnných jedál s vysokým obsahom vlákninyvlákniny

• konzumácia rýb, minimálne dvakrát do týždňa

• nasýtené tuky < 7 % denného kalorického príjmu,

• transmastné kyseliny (MK) < 1 % denného kalorického príjmu, cholesterol < 300 mg/deň

• chudé mäsá alebo zeleninové náhrady

• nízkotučné mliečne produkty s obsahom < 1 % tukov

• minimalizácia príjmu stužovaných tukov

Diétne odporúčania 2:

• minimalizácia konzumácie nápojov a jedál s pridaným obsahom cukrov

• výber jedál s nízkym obsahom soli

• nekonzumovať alkohol

Diétne odporúčania 3:

Zníženie alebo udržanie „zdravej“ telesnej hmotnosti (v súčasnosti definovanej ako BMI 18,5 – 24,9 kg/m2).

Úprava životného štýlu:

Zvýšenie pohybovej aktivity: telesná aktivita vyše Zvýšenie pohybovej aktivity: telesná aktivita vyše 30 minút denne na udržanie telesnej hmotnosti a 30 minút denne na udržanie telesnej hmotnosti a vyše 60 minút denne na dosiahnutie redukcie vyše 60 minút denne na dosiahnutie redukcie hmotnosti (chôdza, bicyklovanie, plávanie).hmotnosti (chôdza, bicyklovanie, plávanie).

Zákaz aktívneho fajčenia akejkoľvek formy Zákaz aktívneho fajčenia akejkoľvek formy tabaku a vyvarovanie sa expozícii „pasívneho“ tabaku a vyvarovanie sa expozícii „pasívneho“ fajčenia.fajčenia.

Edukácia zameraná na:Edukácia zameraná na:• • diétne odporúčaniadiétne odporúčania• • pohybovú aktivitu s cieľom kontroly hmotnostipohybovú aktivitu s cieľom kontroly hmotnosti• • škodlivosť aktívneho a pasívneho fajčeniaškodlivosť aktívneho a pasívneho fajčenia

Úprava životného štýlu:Úprava životného štýlu:

C – Odporúčania nových cieľových hodnôtC – Odporúčania nových cieľových hodnôtpre hladiny LDL cholesterolu (LDLch)pre hladiny LDL cholesterolu (LDLch)

triacylglycerolov (TAG)triacylglycerolov (TAG)

Definovanie pacientov s veľmi vysokým a Definovanie pacientov s veľmi vysokým a vysokým KV rizikomvysokým KV rizikom

Najdôležitejšie zmeny:Najdôležitejšie zmeny:

Pre vysoko-rizikových pacientov : Pre vysoko-rizikových pacientov : – LDLch LDLch < 2,5 mmol/l< 2,5 mmol/l

Pre pacientov s vePre pacientov s veľmi vysokým CV rizikom:ľmi vysokým CV rizikom:– LDLch LDLch < < 1,81,8 mmol/l mmol/l !!! !!!

Dibetici: sprísniť cieľ TAG na:Dibetici: sprísniť cieľ TAG na:– TAG TAG < < 1,71,7 mmol/l mmol/l

Diskusia