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INDICE 1. LA EDUCACIÓN SUPERIOR: LOS PROBLEMAS GLOBALES Y LOS ESPECÍFICOS DE LA FORMACIÓN EN SALUD.

1.1- Los problemas globales de la Educación Superior. 1.2- Los problemas comunes de la formación en salud. 1.3- El enfoque de la formación centrado en la Atención Primaria en Salud.

2. LA FORMACIÓN DE PROFESIONALES, SU ARTICULACIÓN A LAS PRIORIDADES NACIONALES Y A LOS SISTEMA DE SALUD.

2.1- La regulación de la formación 3- REFLEXIONES SOBRE LA FORMACIÓN EN ENFERMERÍA 4. REFLEXIONES SOBRE LA EDUCACIÓN MÉDICA

4.1- La formación de los especialistas a través de las Residencias Médicas. 4.2- La formación con visión de Salud Familiar

5- REFLEXIONES SOBRE LA FORMACIÓN DE LOS TÉCNICOS EN SALUD. 6. REFLEXIONES SOBRE LA FORMACIÓN EN SALUD PÚBLICA

ENFOQUES, PROBLEMAS Y PERSPECTIVAS DE LA FORMACIÓN DE LOS

RECURSOS HUMANOS EN SALUD

LECTURA BÁSICA 4

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ENFOQUES, PROBLEMAS Y PERSPECTIVAS DE LA FORMACIÓN DE LOS RECURSOS HUMANOS EN SALUD 1. LA EDUCACIÓN SUPERIOR: LOS PROBLEMAS GLOBALES Y LOS ESPECÍFICOS DE LA FORMACIÓN EN SALUD. 1.1- Los problemas globales de la Educación Superior: La formación es algo que tiene que ver con adquisición de una determinada forma para actuar, reflexionar y perfeccionarse. Es el desarrollo personal para cumplir con ciertas tareas para ejercer un oficio, una profesión, un trabajo1. Estamos hablando entonces de conocimientos, habilidades, representación del trabajo a realizar, concepción del rol de la profesión e imagen del papel que va a desempeñar. La formación de la fuerza laboral en salud es una de las dimensiones más complejas para poder abordar el campo de los Recursos Humanos ya que abarca desde dimensiones epistemológicas hasta dimensiones políticas, atravesadas por diferentes perspectivas e intereses institucionales. En la conferencia mundial sobre la Educación Superior celebrada en 1998 bajo los auspicios de la Organización de Naciones Unidas para la Educación, la Ciencia y la Cultura (UNESCO), se establece como una de las acciones prioritarias que cada establecimiento de educación superior debería definir su misión de acuerdo con las necesidades presentes y futuras de la sociedad y contribuir a resolver los problemas más importantes a que ha de hacer frente la sociedad del futuro.2 En esta reunión se establecieron las grandes funciones de la universidad: La misión de educar, formar y realizar investigaciones; preservar la función ética, de autonomía, responsabilidad y prospectiva; defender la igualdad de acceso; fortalecer la participación y promoción del acceso de las mujeres; promover el saber mediante la investigación en los ámbitos de la ciencia, el arte y las humanidades; orientar en objetivos y necesidades societales, comprendidos el respeto de las culturas y la protección del medio ambiente; reforzar la cooperación con el mundo del trabajo y el análisis y la previsión de las necesidades de la sociedad; diversificar los modelos educativos como medio de reforzar la igualdad de oportunidades; establecer métodos educativos innovadores: pensamiento crítico y creatividad; mejorar las competencias pedagógicas mediante programas adecuados de formación del personal y considerar a los estudiantes como participantes esenciales y protagonistas responsables del proceso de renovación de la enseñanza superior. Gran parte de los esfuerzos generados por otros organismos internacionales además de la UNESCO, como la Organización Internacional del Trabajo(OIT), la Organización para la Cooperación y Desarrollo Económico (OECD), han estado encaminados a generar debates y mecanismos de coordinación entre los sistemas de formación y los empleadores, a fin de adecuar los procesos de formación a las necesidades sociales. De manera particular, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) ha establecido orientaciones para el sector de la salud que buscan desarrollar mecanismos y acuerdos de trabajo entre los empleadores y las entidades formadoras 1 Gilles Ferry. Pedagogía de la formación. Buenos Aires. Novedades Educativas. 1997. 2 UNESCO. Conferencia Mundial sobre la educación Superior: La Educación Superior en el siglo XXI: Visión y acción. ED-98/CONF.202/4. París. 1998

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También la OECD realizó un primer foro en Educación en Octubre del año 2005, con el lema de los Desafíos para la Educación en la Economía Global, con el propósito de identificar los principales desarrollos, problemas y temas para adaptar los sistemas de educación a las necesidades de cambio que requieren las economías y las sociedades. Este foro pretendió además contribuir con los tomadores de decisiones a relacionar la educación con tendencias mayores, como la democratización, el cambio tecnológico, los factores demográficos, el progreso de la ciencia, el proceso de globalización y los objetivos principales como la protección del ambiente, así como el desarrollo adicional de cohesión social y el logro de una mejor gobernanza entre las instituciones públicas y privadas.3 Las reflexiones internacionales y nacionales inducen cada vez más a establecer procesos de evaluación permanente de la calidad; considerar el potencial y los desafíos de la tecnología; considerar la financiación de la educación superior como servicio público; poner en común los conocimientos teóricos y prácticos entre los países y continentes; poner freno a la "fuga de cerebros" ya que sigue privando a los países en desarrollo y a los países en transición de profesionales de alto nivel necesarios para acelerar su progreso socioeconómico; la colaboración y las alianzas entre las partes interesadas (los responsables de las políticas nacionales e institucionales, el personal docente, los investigadores y estudiantes y el personal administrativo y técnico de los establecimientos de enseñanza superior, el mundo laboral y los grupos comunitarios) constituyen un factor importante a la hora de realizar transformaciones. Philip Altbach y Todd Davis4, establecen un grupo de problemas centrales en el mundo acerca de la educación superior, que refleja claramente lo acontecido en este momento también para América Latina.

· Los eslabones y puntos de transición entre la educación y la fuerza de trabajo están débilmente articuladas.

· La demanda por la educación permanente se ha vuelto evidente, dado que quienes trabajan necesitan continuamente aumentar sus capacidades.

· El avance tecnológico está teniendo una repercusión en el modo de enseñar y aprender en las universidades.

· La masificación de las universidades ha sido un tema de gran preocupación así como, el número de estudiantes que se mueven internacionalmente, lo que plantea cuestiones relacionadas con la internacionalización de los currículos y la acreditación de los mismos.

· La enseñanza y la investigación altamente especializada y de nivel avanzado merecen un cuidadoso análisis.

· La privatización de la enseñanza superior es un fenómeno mundial de considerable importancia, especialmente en América Latina, lo que trae consigo cuestiones relativas al control de calidad y acreditación.

· La profesión académica está en crisis en casi todas partes en cuanto a la dedicación parcial de los docentes, los salarios, la calidad de la enseñanza y la proporción docentes-alumnos.

· A pesar de la expansión de los sistemas académicos, existen problemas de acceso y equidad en muchas partes, así como cuestiones de género, etnia y clase social.

· La responsabilidad contable es un eslogan contemporáneo en la educación superior en cuanto al rendimiento académico y el control de las asignaciones presupuestarias.

3 Organisation for Economic Co-operation and Development. Global Forum on Education. The Challenges for Education in a Global Economy. www.oecd.org 4 Altbach P. y Davis Todd. Notas para un diálogo internacional sobre educación superior. En Altbach P y MacGill Peterson P. Educación superior en el siglo XXI: Desafío global y respuesta nacional. Buenos Aires: Biblos, serie Educación y Sociedad. 2000.

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Los sistemas de la educación superior de los años 90´ estuvieron centrados en un importante dinamismo en reformas a nivel del estado, en la investigación y evaluación de su quehacer, el impacto de las nuevas tecnologías y la comunicación en los procesos de aprendizaje y el crecimiento de los postgrados. Se avanzó en las reflexiones sobre las propias actividades de la educación superior y los nuevos modelos de universidad que se requieren así como temas específicos como la interdisciplinariedad, la gestión, organización y la evaluación. 5 La creciente complejidad de la educación superior, caracterizada por la masividad, el crecimiento del sector privado, las limitaciones económicas y el acercamiento a la sociedad de la información y el conocimiento, ha llevado a muchos gobiernos del continente a cuestionar la política de laissez faire propia de los años 80´. Las consecuencias de esta política de inducen a formular políticas que velen por la calidad mediante procesos de evaluación y certificación de programas académicos y estimular a la propia sociedad a buscar mecanismos de certificación profesional que contribuyan a la calidad del desempeño profesional. Francisco Lopez Segrera6, analiza el impacto de la globalización y las políticas educativas en los sistemas de educación superior para la región y plantea algunos retos que deben enfrentarse: "la actualización permanente de las competencias de los profesores y de los contenidos educativos, la introducción de redes electrónicas para el aprendizaje, la traducción y el adecuamiento de los principales aportes de las ciencias, la modificación de la gestión de las instituciones en un sentido menos jerárquico y formal, las políticas públicas ad hoc y el propiciamiento del mutuo enriquecimiento entre distintas modalidades de educación (público-privada) y entre diferentes instituciones educativas (formal, informal y a distancia)". Este autor define tres contradicciones claves para comprender dicho impacto: universidad pública versus privada (o administración vs. mercado), autonomía vs. regulación y producción de conocimiento vs. mera gestión docente. Con respecto a la globalización y las políticas en educación superior también Hugo Aboites7 expresa que "hacer descansar en la educación privada la expansión de la educación superior es una estrategia que olvida el hecho de que la educación pública gratuita tiene una enorme población potencial y que la expansión de la educación privada -por vigorosa que sea en este momento- está fuertemente limitada por la aguda desigualdad y por los bajos ingresos de las familias a nivel nacional”. El tema de la calidad educativa, constituye uno de los aspectos de mayor trascendencia hoy día y un eje prioritario de análisis común para todas áreas de formación en tanto aglutina muchos de los problemas señalados anteriormente y permite la posibilidad de avanzar de manera consensuada hacia una nueva misión de la formación en salud. La calidad educativa tiene dos componentes críticos: uno político y otro técnico. El primero tiene que ver con los consensos entre los responsables de la formación para definir el tipo de profesional que requiere la sociedad y el segundo con aspectos de la implementación y evaluación de los procesos y resultados. 5 Mollis, Marcela et. al. Las Universidades en América Latina:¿Reformadas o alteradas?. La cosmética del poder financiero. Buenos Aires: CLACSO. 2003 6 López Segrega F. El impacto de la globalización y las políticas educativas en los sistemas de educación superior de América Latina y el Caribe. En Mollis, Marcela et. al. Las Universidades en América Latina:¿Reformadas o alteradas?. La cosmética del poder financiero. Buenos Aires: CLACSO. 2003. P. 40 7 Abortes, H. Actores y políticas en la educación superior mexicana: las contradicciones del pacto de modernización empresarial. En Mollis, Marcela et. al. Las Universidades en América Latina:¿Reformadas o alteradas?. La cosmética del poder financiero. Buenos Aires: CLACSO. 2003. P. 67

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La calidad es un concepto “comparativo, que se desplaza en función de nuevas necesidades, nuevos satisfactores, nuevas subjetividades que hacen de la calidad un verdadero objetivo móvil”…“es la capacidad de la organización académica de comprenderse y orientar su práctica como organización abierta al aprendizaje, que refleja y produce conocimiento sobre lo que hace, y que es asimismo capaz de valorar y orientar el aprendizaje requerido por los sujetos docentes/alumnos/profesionales para la trasformación de su prácticas en el sentido de hacer prevalecer la intencionalidad del contrato que suscriben”. 8 La búsqueda de la calidad pasa por considerar distintos aspectos relacionados con el desarrollo curricular, los procesos de autoevaluación y acreditación de los programas de formación, el desempeño y perfeccionamiento de los docentes y el desarrollo de la investigación entre otros. 1.2- Los problemas comunes de la formación en salud: Los nuevos perfiles profesionales y por tanto, los perfiles de formación9 que requiere cada contexto representan otro eje de complejidad y de toma de decisión por parte de las instituciones educativas en salud en cuanto al enfoque tradicional basado en esquemas de dominación biológica y hospitalaria y el viraje hacia la visión integral de la salud, la atención ambulatoria, el desarrollo de la Atención Primaria en Salud y la Promoción de la Salud. Las orientaciones de la reforma del sector salud y la organización de los sistemas de salud y modelos de atención constituyen un eje determinante en la formación de los recursos humanos. Este es un tema particularmente complejo y en el continente son muchos los debates e hipótesis formuladas en relación al balance entre la integración de la docencia y el servicio y los intentos de que la primera incida en la transformación de los segundos. Además de las grandes complejidades señaladas en los perfiles de formación de los recursos humanos en salud, hay que entenderla también desde el marco de complejidad propios de las ciencias de la educación, entre los que se destacan la evolución y construcción del conocimiento, las nuevas tecnologías, los enfoques epistemológicos, la interdisciplinariedad, la comprensión teórica y práctica de los conocimientos, las dimensiones de la construcción curricular y su permanente revisión, la didáctica de las ciencias, la relación docente alumno, los métodos de aprendizaje y enseñanza, hasta los temas que tienen que ver con la administración de la educación y los procesos de vigilancia de la calidad de los egresados, entre otros. La complejidad de la formación en salud está asociada a múltiples debates relacionados con la salud de la población; el binomio salud y enfermedad como fenómeno social; la situación del mercado laboral; los perfiles educacionales y ocupacionales; la sociología de las profesiones; las características de la práctica médica; la complejidad de los sistemas y servicios de salud y sus sucesivas reformas; las orientaciones de las corporaciones profesionales y los mecanismos de regulación, hasta la complejidad de los avances científicos y tecnológicos en salud. 8 OPS/OMS. Gestión de calidad de los posgrados en Salud Pública: adecuación crítica en un mundo en cambio. Unidad de Desarrollo de Recursos Humanos. Washington D. C. 2004. P.23. 9 Entendemos como “perfil de formación” aquella orientación general y específica que las carreras, o facultades desean generar en los alumnos; las competencias que deberían desarrollar a lo largo de su aprendizaje y su carrera profesional; los valores y principios que deberían obtener a lo largo de su formación; la visión acerca de los problemas de salud- enfermedad y socio- sanitarios del contexto nacional, local e internacional y los posibles perfiles ocupacionales o espacios de trabajo a los que podría tener acceso después de su formación.

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Algunos documentos10,11,12,13,14,15 y debates de las profesiones relacionadas con las Ciencias de la Salud permiten sintetizar los grandes ejes problemas que tiene la formación de los mismos. De manera general, se establecen los siguientes problemas:

• Visión biologista y curativa del proceso de salud- enfermedad. • Orientación académica desligada de los problemas de la población. • Orientación académica y laboral hacia la especialidad y rechazo de la atención primaria. • Poca preocupación por la defensa y promoción de la vida y la salud. • Desarticulación de las disciplinas biológicas, clínicas y sociales. • Desarticulación entre la teoría y la práctica. • Currículos organizados en compartimentos estancos; orientados en el esquema

hospitalario. • Poca formación práctica fuera de los hospitales. • Distancia enorme entre el discurso y la realidad.

En el plano más propio de la construcción educativa se visualizan los siguientes problemas:

• Pedagogía organizada para la acumulación de información, no induce a la reflexión. • No existe consenso acerca de la construcción del currículo y los nuevos enfoques. • Escasa formación de los profesores en aspectos pedagógicos. • Los profesores reproducen los viejos paradigmas de la salud y las disciplinas. • Falta de control de la calidad de la enseñanza y de las evaluaciones.

En los aspectos relacionados con la regulación de la calidad educativa se identifican:

• Existen discrepancias político- técnicas sobre los procesos de acreditación. Algunos países todavía no inician con éstos procesos.

• No existen procesos de Educación Permanente para los docentes. • No existen mecanismos de regulación del número de carreras requeridas en cada país. • Muchos países no tienen resuelto la motivación al ingreso a determinadas carreras

críticas por el sistema de salud. • Ausencia de mecanismos de recertificación de los profesionales.

Estos problemas no sólo competen a las instituciones formadoras; también le competen a las instituciones rectoras y empleadoras de salud, tanto como entes usuarios de los egresados como por las orientaciones políticas y reguladoras requeridas para garantizar los nuevos perfiles profesionales y las competencias necesarias para el desarrollo de la política y los sistemas de salud. 10 UDUAL 1991. La Universidad y las prácticas de salud en América Latina. En: Conferencia integrada: informe de los núcleos latinoamericanos. La Universidad Latinoamericana y la Salud de la Población. La Habana, Cuba: OPS/OMS, Informe Reunión Grupo Básico II; 1991. 11 García JC. La educación médica en la América Latina. Washington: OPS/OMS. Publicación Científica No. 255; 1972. 12 Andrade J. Marco conceptual de la educación médica en América Latina. Washington: OPS-OMS, Serie Desarrollo de Recursos Humanos No.28, 1979. 13 García JC. Paradigmas para la enseñanza de las ciencias sociales en las escuelas de medicina. En: García. JC., OPS/OMS. Pensamiento social en salud en América Latina. Washington: Interamericana S. A; 1994. 14 OPS/OMS. Primer seminario centroamericano de diseño y dirección curricular en facultades y escuelas de Ciencias de la Salud. Educ Med Salud 1981; 15 (1): 99-100. 15 Ferreira JR. La cooperación científico- técnica universitaria en América Latina y la respuesta de los organismos internacionales. Educ Med Salud 1984; 18 (1): 1-8.

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A la complejidad de los procesos de formación también hay que agregarle la propia de los sistemas de salud con los procesos de reforma constante, y el debilitamiento de la rectoría en materia de regulación, planificación y desarrollo de una política de recursos humanos. 1.3- El enfoque de la formación centrado en la Atención Primaria en Salud Las razones para que la Atención Primaria en Salud (APS) adopte un enfoque renovado se ha fundamentado en: la aparición de nuevos desafíos epidemiológicos que la APS debe asumir; la necesidad de corregir las debilidades e inconsistencias presentes en algunos de los enfoques ampliamente divergentes de la APS; el desarrollo de nuevos conocimientos e instrumentos sobre mejores prácticas que pueden ser asimilados por la APS para ser más efectiva; el reconocimiento creciente de que la APS es una herramienta que fortalece la capacidad de la sociedad para reducir las inequidades en salud; y un consenso en aumento sobre el valor de la APS como un instrumento poderoso para enfrentar los determinantes sociales de la inequidad en salud. Un enfoque renovado de la APS es, además, una condición esencial para alcanzar los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM): afrontar los determinantes sociales de la salud y de la inequidad y reconocer la salud como un derecho humano. 16 Un sistema de salud basado en la APS se apoya en recursos humanos apropiados que incluyen a quienes proveen los servicios, a los trabajadores comunitarios, a los gerentes y al personal administrativo. Ellos deben tener una combinación correcta de habilidades y conocimientos, observar los estándares éticos y tratar a todas las personas con dignidad y respeto. Lograr la disponibilidad de este tipo de recurso humano demanda planeación estratégica e inversión de largo plazo en capacitación, empleo, formas de retención del personal y en la elevación y fortalecimiento de los conocimientos y de las habilidades de que disponen los trabajadores de la salud. El documento de renovación presenta algunos desafíos específicos en relación al tema de recursos humanos, destacando que el entrenamiento de pregrado y postgrado del personal de salud no es coherente con los requerimientos de la práctica de la APS; que los trabajadores de salud calificados son insuficientes para proveer cobertura universal y que los profesionales de salud tienen menor motivación y remuneración que otros profesionales. Para del diseño de un sistema de salud basado en APS se tiene que considerar que:

· La cobertura universal requerirá un volumen importante de profesionales entrenados en atención primaria.

· El recurso humano debe programarse de acuerdo con las necesidades de la población. · La formación y capacitación del recurso humano deber articularse con las necesidades

de salud y ser sostenible. · Deben desarrollarse políticas sobre calidad de desempeño del personal. · Deben caracterizarse las capacidades del personal (perfil y competencias) y el perfil de

cada trabajador deberá ajustarse a una labor específica. · Se requieren mecanismos de evaluación continua que faciliten la adaptación de los

trabajadores de salud a los nuevos escenarios y a las necesidades cambiantes de la población.

· Las políticas deben apoyar el abordaje multidisciplicario de la atención integral. · La definición de trabajador de salud debe incluir, además de los médicos, a quienes

trabajan en los sistemas de información, gerencia y administración de servicios.

16 OPS/OMS. Renovación de la Atención Primaria de Salud en las Américas. Washington D.C. 2005

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· Deben desarrollarse mecanismos para atraer a los profesionales más hacia la APS que hacia las especialidades, las cuales se conciben como de mayor prestigio social.

En un taller realizado en Honduras17 en junio de 2006 se identificaron las competencias básicas que el personal de APS debería en principio tener de acuerdo a la APS renovada. Las mismas están referidas a las funciones relacionadas con los valores, principios y orientaciones básicas de la APS y se construyeron en función de los conocimientos, habilidades y actitudes que precisan estos trabajadores de la salud. Se definieron competencias para las funciones de: eliminación de barreras de acceso; la atención integral e integrada; la promoción de la salud; el manejo de las prácticas preventivas; la atención efectiva basada en la evidencia; la priorización de recursos de acuerdo a la eficiencia y a criterios de equidad; visión del individuo como parte de su contexto familiar; elaboración de planes de salud; vigilancia de la salud pública; respuesta y organización ante desastres y emergencias; la participación social en salud; políticas públicas de salud, organización y gestión; promoción de equidad; establecimiento del primer contacto; trabajo en equipo; uso racional de los recursos y; articulación de todos los sectores para producir salud. 2. LA FORMACIÓN DE PROFESIONALES, SU ARTICULACIÓN A LAS PRIORIDADES NACIONALES Y A LOS SISTEMAS DE SALUD. Los problemas y necesidades de articulación de la formación con las prioridades nacionales y con el sistema y servicios de salud ha sido un tema de preocupación y debate recurrente a lo largo de las últimas 4 décadas. En la Reunión de Ministros de Salud de las Américas del año 197218, cuya importancia fue enorme por la formulación del Plan Decenal de la Salud para las Américas se manifiesta que “la formación del nivel superior de recursos humanos en salud en las mayoría de los países se encuentra separada del sector salud y sujeta a decisiones del sector educación”. En la propuesta del Plan se establecen una serie de recomendaciones relacionadas con la planificación de los recursos humanos que deberían ser desarrolladas entre el sector salud y las universidades, de manera tal que se pudiera “adecuar los recursos humanos a las características de cada país”. En las recomendaciones, esta adecuación está referida tanto a facilitar la extensión de cobertura de los servicios, principalmente en zonas rurales, como a adecuar la capacitación de acuerdo a los problemas de salud de mayor prevalencia en cada país. Por décadas, encontramos con bastante frecuencia reflexiones que hablan de los desequilibrios entre los modelos de formación de personal y las necesidades de los servicios de salud, la baja calidad en el desempeño de egresados y el personal de servicios, la necesidad de “actualización” del personal de los servicios a partir de los problemas específicos y la búsqueda de la calidad de la atención, así como la urgencia de establecer procesos de regulación de la calidad de los profesionales en salud. El problema de la “interfase” o las mediaciones requeridas entre los sectores de salud, trabajo y educación, conjuntamente con otros que tienen que ver con la regulación para la toma de decisiones políticas técnicas, continúa siendo una deuda en casi todos los países. 17 OPS/OMS. Competencias básicas del Equipo de Atención Primaria. Taller de expertos. Unidad de Desarrollo de Recursos Humanos. Honduras. 2006. 18 OPS/OMS. Plan Decenal de Salud para las Américas. Informe final de la III Reunión Especial de Ministros de Salud de las Américas realizada en Chile en 1972. Washington, DC. 1973. Documento Oficial No. 118. P. 87.

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Un tema fundamental de reflexión de esta interfase pasa por analizar el funcionamiento y dinámica del mercado educacional y el mercado de servicios. Haciendo un análisis particular de la formación y empleo de los especialistas médicos, Rovere señala que “el mercado educacional “ha utilizado su autonomía relativa para desarrollar las propuestas más rentables de cuyo resultado no tiene que rendir cuentas, en buena medida porque los profesionales de los que estamos hablando, o una buena parte de ellos, tienen formas de saltar las señales del mercado de trabajo. El mercado de servicios a su vez reacciona a la sobreoferta y aprovecha el abaratamiento de la mano de obra, lo que genera múltiples posibilidades a pesar de que los números indican que estamos en sobreoferta, ésta no se plasma automáticamente en desempleo o falta de ocupación”.19 En los últimos tiempos se ha instalado la expectativa de generar un adecuado ajuste entre los procesos de formación y las competencias necesarias que requieren los sistemas y servicios de salud. Es por esto que en el Llamado a la Acción de Toronto se establece como quinto desafío “desarrollar mecanismos de interacción entre las instituciones de formación (universidades, escuelas) y los servicios de salud que permitan adecuar la formación de los trabajadores de la salud para un modelo de atención universal, equitativo y de calidad que sirva a las necesidades de salud de la población”.20 En el marco de las políticas de salud resulta una tarea compleja ya que se encuentra determinada por un conjunto de factores y externalidades que no resulta nada simple compatibilizar. Sin embargo, comienzan a aparecer propuestas novedosas en determinados países que focalizan la definición de los nuevos perfiles de competencias para los distintos profesionales de la salud como parte de los acuerdos iniciales de propuestas vinculantes. Innumerables experiencias y propuestas se cuentan en el continente en cada sector en particular para promover procesos de mejoramiento de la calidad de los recursos humanos. En ocasiones, espacios interinstitucionales como las comisiones, los consejos, las mesas de diálogo, los observatorios, que reúnen a diferentes actores relevantes del campo, operan como un espacio para influirse recíprocamente considerando que una amplia diversidad de concepciones, intereses, culturas organizacionales, expectativas y hasta de “timing” separan a quienes deberían pensar juntos una política de recursos humanos. Muchas veces se asume que haber obtenido un título, un diploma de grado o postgrado acredita una serie de saberes o competencias para el resto de la vida. Se requiere mantener abierta la propia capacidad de aprender y mantenerse calificado ya que en muchas más ocasiones de lo que se suele reconocer, el recurso humano en salud se enfrenta a problemas inestructurados que no admiten una respuesta programable, con reacciones predecibles o respuestas normativas. Esto también implica la discusión de modalidades educacionales que conduzcan a los profesionales y trabajadores de la salud a tener una actitud reflexiva, de aprender sobre la reflexión de su propia práctica y a considerar la educación permanente como una opción de aprendizaje constante. En estas “interfases”, que tienen que ver con la identificación de problemas comunes que repercuten finalmente en la salud y la atención, hay preguntas y temas claves que sirven de guía de discusión para definir los acuerdos y trabajos a desarrollar en materia de formación. Algunas de ellas están relacionadas con las políticas, la información, la distribución de recursos humanos, los perfiles de los profesionales y técnicos que se requieren, las nuevas competencias, 19 Rovere M. Las residencias del equipo de salud: problemas y propuestas. En: Las residencias del equipo de salud: desafíos en el contexto actual. Buenos Aires: Gráficas Laf S.R.L.. 2003. 20 OPS/Notario, Canadá. Llamado a la Acción. 2006-2015, Hacía una década de Recursos Humanos en Salud para las Américas. Washington D. C. 2006

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el balance entre profesionales y técnicos, el balance entre especialistas y generalistas, la calidad de la formación y el desempeño en los servicios, la regulación de la calidad profesional, así como otros temas puntuales que surjan en el contexto particular de cada país. La búsqueda de calidad de la formación de los profesionales y técnicos de la salud conlleva necesariamente a una revisión profunda de algunos aspectos formación tales como:

· Los perfiles profesionales que requiere cada país y el mundo globalizado, tomando en consideración la situación de salud requerida por la población.

· Las competencias que deben tener en función de las necesidades y la complejidad de los sistemas de salud.

· La discusión de los nuevos paradigmas educacionales y los nuevos diseños curriculares (enseñanza basada en problemas estructurados, modular o por ejes de conocimiento, por ejemplo).

· Los contenidos fundamentales, mínimos, esenciales, indispensables. · Las modalidades de trabajo educativo que se necesitan desarrollar. Es importante

redefinir el enfoque educacional con que se trabajará, como se piensa que se enseña y se aprende mejor, qué dinámica tendría el nuevo proceso educativo.

· La investigación como eje de aprendizaje y espacio de transformación curricular permanente.

· La investigación epidemiológica, los compromisos sociales con la Salud Pública y la reflexión sobre la ética.

· La filosofía, práctica y modalidades de trabajo para la integración de los conocimientos. · Los compromisos institucionales necesarios para llevar adelante dicha tarea educativa y

el acompañamiento de los diferentes procesos. · El acceso a nuevos conocimientos. · Los problemas de los docentes, su perfeccionamiento e incentivos necesarios. · La evaluación de docentes y alumnos y del proceso educativo. · El Financiamiento.

Se hace necesario entonces la formación ética del personal con especial énfasis en principios tales como la igualdad y el respeto a la dignidad de las personas. También se requiere enfatizar en los procesos de regulación y acreditación de los programas así como en la adopción de programas de mejoramiento continuo de la calidad profesional en los servicios de salud. Cada uno de estos temas requiere, como dice Huberman21, “reflexionar y operar bajo el encuadre del paradigma de complejidad e ir abandonando el de simplicidad, sugerencia que resulta apta para pensar en carreras cuyas prácticas son complejas”. 2.1- La regulación de la formación En América Latina no existe una cultura de evaluación de los procesos formadores, ni políticas y normas para implementarla en forma sistemática. En los últimos años, la preocupación por la evaluación y la acreditación a través de pares y de agencias especializadas comienza a ser parte del debate y de la práctica en algunos países. Existen procesos de mejora de la calidad como son los de renovación curricular y sistemas de monitoreo, pero la lógica de evaluación que conduzca al desarrollo institucional es una deuda en muchos países. Detrás del concepto de búsqueda de regulación de la calidad de los procesos de formación están la necesidad de educación altamente cualificada para mejores trabajadores, las nuevas 21 Huberman S. Cómo se forman los capacitadores: arte y saberes de su profesión. Buenos Aires: Paidós; 1999.

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competencias en salud además de las tecnológicas y productivas, la creciente internalización del mercado de formación y de la movilidad laboral, introducir criterios de eficiencia y adecuación de la formación, la elección de trabajadores mejor preparados para el “empleo”, la conexión entre perspectiva global y dimensión individual (calidad de vida/competencias/autonomía/prosperidad) y la necesidad de incorporar otras visiones tales como la relación de clientes/mercado. La evaluación es un concepto multidimensional que implica analizar aspectos institucionales, educativos y los relacionados con los resultados de los egresados y para lo cual se requiere conocer: la eficiencia de los procesos, la eficacia de los resultados, congruencia de procesos y resultados con las expectativas y demandas sociales y el impacto de sus contribuciones con respecto a las necesidades y problemas sociales. Los factores, ámbitos o elementos en la evaluación de la formación son el profesorado, los alumnos, el currículo, los procesos de enseñanza aprendizaje, la organización y gestión del centro educativo y los recursos. Las dimensiones para evaluar la calidad son:

• Insumos • proceso producto o resultados:

• gasto por alumnos • selectividad en los proceso de

admisión calificaciones de los académicos

• remuneraciones • relación alumnos por docentes. • servicios estudiantiles • inversiones de capital • la reputación académica. • infraestructura • equipamiento • recursos para la docencia. • cuerpo académico. • servicios, investigaciones,

extensión

• desarrollo curricular. • perfeccionamiento

docente. • proceso de enseñanza

aprendizaje • organización de la

enseñanza: plan de estudios

• relación docente-alumno

• resultados finales.

• rendimiento alumnos.

• objetivos educativos.

• inserción laboral

La evaluación sólo es útil en la medida que genere procesos de crecimiento y mejoramiento institucional y la calidad sólo podrá construirse entre todos los actores involucrados en los procesos de trabajo educativos. La acreditación es el reconocimiento, por la autoridad competente, de la capacidad de las instituciones formadoras para el desarrollo de procesos de formación en los que se cumpla con estándares mínimos de calidad. Es un sistema de supervisión integral de las instituciones de educación superior que se lleva cabo mediante diversos mecanismos de evaluación periódica de desempeño que en el que se valoran las variables mas significativas del desarrollo del proyecto de estas instituciones. Lo que persiguen estos procesos es retroalimentar de manera continua a las escuelas y procesos de formación para que formulen programas de desarrollo en beneficio de alumnos y profesores y se busque la generación de conocimientos más significativos.

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Existen en el continente experiencias dirigidas por un órgano estatal, algunas como proceso obligatorio, con una duración determinada por ley, con requisitos de auto-evaluación como elemento central de cumplimiento con metas fijadas y lo que se intenta es evaluar calidad acordados por ellas mismas y apoyar acciones destinadas a mejorar su desempeño. Existen también experiencias no estatales, como procesos voluntarios solicitados por las propias universidades o programas de formación, con duración variable, de carácter participativo y abierto a todos los sectores involucrados y generalmente son conducidos por organismos amplios y representativos como Colegios/ Asociaciones profesionales, Sociedades especializadas, Agencias u Organismos especializados en el tema de acreditación. La acreditación de los procesos formativos puede ser útil en la medida que fomente la búsqueda de calidad, permita la identificación de problemas y la construcción de procesos de calidad, identifique indicadores cuali- cuantitativos y estándares mínimos de calidad, se constituya en un herramienta de orientación para usuarios, contribuya a la comparación de instituciones nacionales y/o internacionales, permita la negociación de financiamiento y mejore imagen de la universidad ante una colectividad que exige altos niveles de productividad y calidad. Además de los procesos de acreditación se están desarrollando cada vez más procesos de certificación y recertificación profesional que fundamentados en procesos de evaluación de los profesionales y técnicos en ejercicio, realizada por sus pares, en los que se validad su trabajo, sus condiciones y cualidades en forma periódica y se le otorguen un aval que lo acredite y jerarquice en su labor profesional. Se plantea como un proceso de búsqueda de crecimiento profesional, cuyo propósito debe ser mejorar la calidad de todos los servicios de salud a partir de recursos humanos calificados en sus competencias éticas, científicas y técnicas y en el desempeño eficiente y eficaz. Estos mecanismos intentan obtener evidencias acerca de:

• La calidad del desempeño de la persona. • Evidencias de aprendizaje continuo:

o Programas de Educación Continua. o Investigaciones realizadas y publicadas. o Trabajos presentados en Congresos. o Intervenciones en los servicios (proyectos, planes desarrollados con resultados). o Libros escritos.

• Evidencias de resultados importantes en la capacidad de resolución de problemas en el ámbito de la investigación, la docencia y el servicio.

Para llevar adelante exitosos procesos de recertificación es imprescindible establecer acuerdos entre las entidades que cerifican y recertifican, los profesionales y las autoridades de Salud a fin de:

• Establecer acuerdos entre los requisitos y alcances de la recertificación y las posibles compensaciones laborales.

• Acordar las necesidades de temáticas generales de interés para los distintos actores institucionales.

• Acordar colaboraciones y metas conjuntas. Los programas educativos deben buscar un equilibrio en los temas ofrecidos y exigidos a los profesionales, abarcando los temas clínicos, epidemiológicos, de salud de las personas, así como los éticos, los aspectos de políticas de salud y sistemas de atención.

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3- REFLEXIONES SOBRE LA FORMACIÓN EN ENFERMERÍA La formación en enfermería ha experimentado cambios radicales con el fin de satisfacer las necesidades educativas del nuevo perfil profesional. No obstante, el modelo general de la educación en enfermería es bastante complejo y varía de un país a otro, en función del modelo de salud y del sistema educativo. La formación de enfermería en la Región ha aumentado de manera sostenida en el transcurso del siglo XX. Los programas de formación pueden clasificarse en tres categorías principales: licenciatura o equivalente (programas de cuatro a cinco años), diplomado (tres años) y enfermería de nivel técnico (programa de dos años). Algunos países tienen un programa de formación de técnicos que forma parte de la escuela secundaria. Algunos países ya han incorporado estudios posbásicos y de postgrado22. El nivel no profesional incluye también una vasta educación de auxiliares23. En documentos más recientes24,25 se plantean como áreas críticas de los aspectos educacionales:

· La inconsistencia educativa, desarticulación con las necesidades de salud y los nuevos servicios,

· Los paradigmas conceptuales y pedagógicos en la formación de la enfermería · La debilidad en la educación continua de las enfermeras, · La desarticulación de los profesores y gerentes de enfermería, · La debilidad y dispersión en la formación de postgrado, · La diversidad de categorías profesionales y niveles, · Diversidad de programas, instituciones educativas y títulos, · Debilidades en la calidad de los niveles educativos, · Desarticulación de procesos de educación en servicio.

A pesar de los grandes avances en la formación básica y educación permanente del personal de enfermería, existe una enorme diversidad de programas educacionales. La educación básica en enfermería persiste con un modelo centrado en la enfermedad. La enseñanza de la salud pública y de sus funciones esenciales, aún con importante presencia en los planes de estudio, parece incapaz de transformar las prácticas en los servicios de salud. Así mismo, la educación en enfermería ha incorporado nuevos modelos y prácticas pedagógicas, sin embargo, las carencias en los planos educacionales son todavía enormes para mejorar la calidad de la formación. Desde una mirada histórica, hay autoras26 que afirman que "los cambios observados en la preparación de las enfermeras están relacionados con los cambios ocurridos en los sectores 22 Malvárez, S. La educación en enfermería en América Latina. En: La enseñanza de la salud infantil en las escuelas y facultades de enfermería de América Latina. Washington. OPS/FCH/CA/05.1.E. 2005 23 En el año 2005 la OPS/OMS publica el libro Profesionalización de auxiliares de enfermería en América Latina. Iniciativa Regional de reforma del sector de la salud en América Latina. Washington D.C. Publicación No.13. Edición especial. El libro muestra una especial preocupación por el histórico déficit de profesionales de la enfermería en el continente y la inapropiada distribución geográfica y en los servicios y algunas de las respuestas novedosas que un grupo de países ha desarrollado a través de la “profesionalización de auxiliares de enfermería”, como respuesta efectiva para aumentar la cantidad y la calidad en esta área de trabajo. 24Malvárez, S. Desarrollo de Recursos Humanos. Prioridades en las agendas en enfermería. Primer informe de avances. OPS/OMS2003. 25 Malvárez S., Castrillón MC. Panorama de la fuerza de trabajo en enfermería en América Latina. OPS/OMS. Washington DC. 2004 Documento en revisión.

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económicos, políticos y social de las Américas. De una formación generalista polivalente en los años cincuenta, se pasa a una formación especializada a partir de los años setenta, con la oferta de cursos posbásicos, los programas de especialización y los programas de maestría en enfermería, de modo de poder atender a la demanda del sector salud. Al final de la década de 1970, se empieza a necesitar el trabajo de las enfermeras en el ámbito comunitario, con distintos grupos de población y escenarios. Esta tendencia se intensifica en el decenio siguiente después de la Declaración de Alma-Ata". En este ámbito, en los países de habla hispana, la producción de conocimientos, teorías, evidencias científicas, así como la edición de textos es incipiente, y la existente se adhiere con frecuencia al modelo biologista y curativo, agravando la problemática educativa y el perfil de los egresados.

Desde el punto de vista de la regulación, los procesos de acreditación de instituciones y certificación de profesionales son débiles y necesitan ser nutridos y orientados a favor de la evaluación y calificación permanente de la formación. Estas estrategias, permitirán apoyar las instituciones de educación con otros mecanismos de desarrollo y superación, ampliar los sistemas de información sobre los programas existentes en la región, y facilitará además, la ampliación de las normas para la libre circulación de trabajadores teniendo en cuenta los diferentes acuerdos de mercado común que se expanden a todo el mundo en los actuales momentos.27

Es necesario resaltar la debilidad y falta de pertinencia de la educación permanente en servicio que, adherida a la tradición del entrenamiento coyuntural limita el desarrollo continuo de la calidad de atención. Algunos temas de la educación y formación en enfermería requieren de serias transformaciones que se convierten en los desafíos para la nueva década:28

· El desafío disciplinar: o Desde la segunda mitad del siglo XX se ha venido ampliando y profundizando

el cuerpo propio de conocimientos de enfermería que se caracteriza por ser plural y multiparadigmático. Sin embargo, los desarrollos teóricos aun no se reflejan en la formación, la investigación y la práctica. El desafío entonces, es desmedicalizar los programas de formación en enfermería y generar evidencia de buenas prácticas de cuidado, divulgar el conocimiento producido y mostrar, la diferencia entre ofrecer cuidados genéricos y cuidados profesionales enfermeros. El desafío disciplinar supone también que los programas se basen en las necesidades de salud de las poblaciones y se orienten hacia las mismas, haciendo énfasis en la salud publica y la atención primaria.

· El desafío pedagógico:

o Repensar y sustituir los extensos programas “bancarios” y “academicistas” de enfermería por programas de contenidos esenciales, pertinentes a las realidades sociales y de salud de los países, y a las posibilidades de los estudiantes,

26 Miotto Wright M., Garzon Alarcon N. Análisis crítico holístico de los programas de posgrados en enfermería en América Latina. En: Enfermería en las Américas. OPS/OMS. Publicación Científica No. 571. Washington DC. 1999. P.230 27 Sousa, Alina. Educación en enfermería en los comienzos del siglo XXI. Instituto de Administración Santaria: Rev Adm Sanit 2003: 1(4): 555-73 28 Malvárez S., Castrillón MC. Op. Cit. 2004

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flexibles, de opciones múltiples y que articulen los distintos niveles e instituciones educativas

o Desarrollar modelos pedagógicos que consideren las condiciones de aprendizaje de los adultos, que integren la teoría y la práctica y que promuevan el pensamiento critico, la formación ciudadana y el trabajo interdisciplinario

o Idear e implementar estrategias de educación a distancia y aprovechar las innumerables oportunidades que ofrecen las tecnologías de información y comunicación para enfermería.

· El desafío político:

o Este desafío incluye la formación de ciudadanos. La formación de juicio político en la educación de los profesionales de enfermería, constituye una estrategia central para fortalecer el concepto de justicia sanitaria, para superar la exclusión que enfrentan numerosos grupos poblacionales y para garantizar atención calificada de salud para todos.

· El desafío económico:

o Se necesitan políticas de apoyo y búsqueda de nuevas alternativas de financiación, comprometiendo al Estado a cumplir su función de financiar la educación pública, a cambio de mostrar excelencia en la calidad de los programas académicos y transparencia en el manejo presupuestal.

o En un mundo globalizado es necesaria la internacionalización en la formación

de enfermeras, particularmente en el marco de los procesos de integración regional; esto exige formar profesionales competitivos y lograr en el educando tanto el dominio de la disciplina, como el de tecnología avanzada, de idiomas extranjeros y de asuntos éticos y legales.

o Tres aspectos de la gestión académica, son inaplazables en las agendas de las

directivas universitarias y de las escuelas de enfermería: calidad de la educación, cobertura y pertinencia: la calidad de la educación depende de quienes producen, transforman y transmiten el saber, es decir, de los docentes e investigadores encargados de la formación universitaria y de las condiciones de realización de la educación. La formación continua de los docentes es un desafío ineludible.

Finalmente, otros desafíos de la nueva década tienen que ver con: la profesionalización de la enfermería29,30; la orientación de la educación básica hacia la salud pública y la atención primaria en salud, la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad de manera que responda a la salud de la población; la educación permanente para contribuir a la mejora continua de la calidad de atención y; la generación y diseminación de información y conocimientos. 31 29 LACHSR/OPS. Profesionalización de auxiliares de enfermería en América Latina. Washington DC. Edición especial No. 13. 2005. 30 Malvárez S. Recursos Humanos de enfermería: desafíos para la próxima década. Editorial de la Revista Enfermería Universitaria de la ENEO-UNAM. México, 2005 31 Malvarez, S. Op. Cit. 2005

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4. REFLEXIONES SOBRE LA EDUCACIÓN MÉDICA Las preocupaciones de la educación médica han tenido diferentes matices a lo largo de la historia y muchos han sido los esfuerzos realizados a nivel mundial y continental para acercar la educación a los problemas de salud de la población y a las condiciones sociales. El elemento de la “mejora” educativa ha sido una constante, unas veces enfocada con mayor énfasis en el componente de la enseñanza, otras en los medios necesarios para poder cumplir la labor docente, otras en la formación de los docentes. En muchos períodos, la preocupación estuvo centrada en el plan de estudio y en los procesos de evaluación. Más recientemente se enfocan las competencias que deben adquirir los futuros médicos y los estándares de calidad que deben tener los programas y las escuelas.32 Uno de los ejes críticos de la formación de los recursos humanos de los médicos es que no logran superar los conceptos convencionales de salud y enfermedad para centrar la problemática en la comprensión, defensa y promoción de la salud. Por años se ha evidenciado la desarticulación no sólo al interior de las disciplinas básicas biológicas sino en su interacción con el nivel clínico, las ciencias sociales, ciertas formas de práctica médica y con las demandas integrales de la población en cuanto a salud. Si bien la sociedad tiene que responder a esta demanda de recuperación de la enfermedad, el campo de la salud es más amplio y demanda trascender lo médico y la atención individual.33,34. Entre los principales problemas que han enfrentado las iniciativas para transformar los procesos de formación de médicos se destacan un conjunto de aspectos epistemológicos que tienen que ver con la configuración y las relaciones entre los campos de conocimientos que conforman su base teórica, así como aspectos metodológicos relacionados al objeto de estudio. Uno de los cambios sustanciales en la concepción de la medicina misma, de la salud y del propio proceso educativo ha sido la redefinición del objeto de estudio u objeto de conocimiento. Los debates y conclusiones de algunas conferencias mundiales y continentales35,36,37, traen a discusión algunos elementos e ideas propias de la educación médica que ameritan de su profundización y continúan formando parte de la agenda actual de reflexión, tales como:

· La necesidad de generar un nuevo modelo científico biomédico y social que proyecte y fundamente un nuevo paradigma educativo en función del individuo y de la sociedad;

· La necesidad de un nuevo sistema de valores que trascienda la influencia de los cambios de la práctica, reconstruya la ética del ejercicio profesional y garantice la función social de atender las necesidades de salud de la población;

· La conveniencia de desarrollar estrategias de trabajo interdisciplinario y metodologías problematizadoras, que puedan enfocar con mayor profundidad y nuevos criterios de priorización la temática fundamental;

32 Borrell, RM. La educación médica de postgrado en la argentina: el desafío de una nueva práctica educativa. Buenos Aires. Serie representación OPS/OMS en Argentina, No. 61. 2005. 33 Rodríguez MI. Las innovaciones educativas en la formación de personal de salud en México dentro del contexto de las transformaciones ocurridas en América Latina. Educ Med Salud 1995; 29 (1): 32-61. 34 Rodríguez MI. Lo biológico y lo Social en la formación del personal de salud: El contexto de la reflexión. En: Rodríguez MI (Coord). Lo biológico y lo social: su articulación en la formación del personal de salud. Washington: OPS/OMS. Serie Desarrollo de Recursos Humanos No. 101. 1994. 35 World Federation for Medical Education. The Edimburg Declaration. Lancet; 1988: 8608 (464). 36 OPS/OMS-FEPAFEM. Los cambios de la profesión médica y su influencia sobre la educación médica. Edimburgo, Escocia: OPS/OMS; 1993. 37 OPS/OMS- Facultad de Medicina de la República del Uruguay. Encuentro continental de educación médica. Punta del Este, Uruguay, 1994.

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· Encarar el desarrollo de la integración docente asistencial- investigativa con la estrategia de atención primaria como objeto de investigación y aprendizaje, a fin de poner a prueba el conocimiento de la Universidad con la sociedad, alejándose de la utilización del espacio comunitario como simple campo de práctica;

· Superar la contradicción entre la formación de especialistas y generalistas, lo que obligaría a la educación médica a enfrentar críticamente la determinación tecnológica del criterio médico de calidad que afecta tanto la ética profesional como la equidad.

· Movilizar a la Universidad para, a partir de una concepción ética de la vida, poder cumplir con el nuevo contrato social que reconstruya las bases solidarias del ejercicio profesional y reduzca las diferencias sociales favoreciendo la cobertura universal y justicia social.

La década de los ’90 da inicio a una nueva estrategia de búsqueda de calidad de la educación médica, cuyo objetivo es contribuir a transformaciones sucesivas de la educación médica a través de procesos de regulación interna y externa como los de acreditación de programas académicos y la certificación de profesionales de la medicina. En el año 1995, la OMS pide a los Países Miembros en una resolución de la Asamblea General38, la “coordinación de esfuerzos de las autoridades de salud, de las escuelas de medicina para que estudien y apliquen nuevas formas de práctica profesional y de condiciones de trabajo que permitan a los profesionales identificar las necesidades de salud, la respuesta a dichas necesidades a fin de aumentar la calidad, relevancia, eficiencia y equidad de la atención de salud”. Las nuevas orientaciones de la educación médica han estado dirigidas a definir los estándares globales y los requisitos globales mínimos esenciales que se requieren hoy día. La Federación Mundial para la Educación Médica (WFME) lanzó en el año 1998 el programa de Estándares Internacionales en Educación Médica, buscando fundamentalmente crear mecanismos para “la mejora de la calidad de la educación médica, en un contexto global, aplicables por las instituciones responsables de la misma y en programas a lo largo del continuum de la educación médica”39. Este proyecto ha sido aprobado por la OMS y también por la Asociación Médica Mundial (WMA) y tiene tres objetivos fundamentales:

· Estimular a las facultades de medicina a formar sus propios planes para cambiar y para mejorar la calidad de acuerdo con las recomendaciones internacionales;

· Establecer un sistema nacional y/o internacional de evaluación y acreditación de las facultades para asegurar unos estándares mínimos de calidad;

· Salvaguardar la práctica médica y la utilización de los profesionales, y su movilidad internacional creciente, a través de unos estándares internacionales definidos en educación médica.

Los estándares definidos por la WFME están focalizados tanto para la mejora de la calidad de la educación médica básica de grado, la educación de los postgrados y el desarrollo profesional continuo de los médicos. Estos estándares fueron ratificados en el 2004 por la Asociación Médica Mundial. En el año 2003, se creó el Instituto para la Educación Médica Internacional (IEMI), con sede en New York, quienes han desarrollaron los “requisitos globales mínimos esenciales” para los 38 WHO. Resolución WHO48.8, 1995. Reorienting medical education and medical practice for health for all. The Forty- eight World Health Assembly. Ginebra: Publicado en Education for Health 1996; 9(1): 5-11. 39 Educación Médica. Revista Internacional de la Fundación Educación Médica. World Federation Medical Education. Vol. 7 (2). 2004

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cuales se definieron los resultados mínimos del aprendizaje, aplicables en todo el mundo, agrupados en siete grandes categorías educacionales y con 60 objetivos de aprendizaje, a los que se les tendrían que agregar los requisitos nacionales y globales40. Las categorías están relacionadas con las habilidades clínicas; los fundamentos científicos de la medicina; los valores profesionales; actitudes, comportamientos y ética; la salud pública y los sistemas de salud; el análisis crítico y la investigación; el manejo de la información y las habilidades de comunicación que tendría que tener el médico del futuro. 4.1- La formación de los especialistas a través de las Residencias Médicas. Las “residencias médicas” han sido la modalidad educativa más utilizada para la formación de los postgrados en medicina, considerada como un sistema de educación profesional para los graduados en escuelas médicas, estructurados bajo la modalidad de capacitación en servicio en una especialidad determinada, a tiempo completo y con un plazo definido según la especialidad.

Para la enseñanza de las especialidades médicas, el hospital ha sido considerado el centro por excelencia para éstos fines, reforzando de esta manera la idea de enfermedad y curación, la visión vertical del médico y reproduciendo el modelo biomédico dominante que se apoya en la super especialización, la fragmentación del hombre, las exigencias de la tecnificación de gran escala y el enfoque de atención por demanda espontánea, sin mayor compromiso con la comunidad y sin un área geográfica de responsabilidad. El desarrollo de la formación en las residencias médicas, debe entenderse a partir de otras dimensiones como son las rutinas complejas, los estilos de gerencia hospitalaria, la toma de decisiones en instituciones jerárquicas, los cambios o prácticas permanentes de los modelos de atención y de participación, así como las reglas de juego de las instituciones hospitalarias.

En el nivel de los servicios y los hospitales, las tendencias a la expansión están basadas en las demandas de los jefes de servicios y directores de hospitales, que por razones de mejora de la calidad de sus prestaciones y el aumento de la demanda en salud presionan por la ampliación del sistema de residencias.

La década de los noventa comienza a mostrar problemas en el mercado de trabajo, ante las restricciones en las posibilidades de ocupación de nuevos puestos de trabajo, convirtiéndose la obtención de credenciales educativas en un requisito de creciente importancia para insertarse en el mercado laboral. Esto último, conjuntamente con el aumento de los egresados de medicina en casi todos los países, ha generado un impulso acelerado en la expansión de las residencias y las carreras de especialización.

En las residencias de muchos países latinoamericanos se identifican en los últimos años una serie de problemas tales como: la fuerte carga de trabajo que tienen los residentes en detrimento de las horas dedicadas al aprendizaje y el estudio sistemático; el empleo de teorías pedagógicas de transmisión y adiestramiento con escasa incorporación de procesos reflexivos y fundamentados en metodologías problematizadoras; la continuidad de planes de estudios obsoletos y enfoques curriculares que se corresponden con las teorías conductistas; la carencia de la investigación como medio formativo; la ausencia de un enfoque epidemiológico en los planes de estudio; la presencia de un modelo curativo, biológico y la disociación con los factores determinantes de la salud.

A esto se le agrega la inadecuación de los perfiles educacionales y su relación con el mercado de trabajo médico, la reforma del sector y la salud de la población; la ausencia de políticas de 40 Mendoza Vega, J. Requisitos globales mínimos esenciales en educación médica. Edu.Méd.V.6 (2). Barcelona. Jul.-Sep. 2003

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formación de postgrado que incluyan las grandes metas de formación para cubrir las necesidades de la población así como, los aspectos más directos relacionados con tipos de especialidades, cupos, plantel docente, incentivos, presupuesto, estructura de apoyo educacional, entre otras.

En las residencias médicas, la integración del conocimiento se hace también difícil. Por un lado, se trata de la integración entre lo aprendido en la formación de grado y los desafíos de la práctica. Por otro, se trata de la integración entre la formación especializada y la mirada más global e interdisciplinaria, entre las distintas especialidades a partir de problemas específicos que permitan producir nuevos saberes.

Al igual que en la formación de pregrado, en las residencias latinoamericanas hace falta tomar decisiones respecto a aspectos de políticas de formación de recursos humanos en salud y de especialistas en particular, de planificación, dotación, regulación y gestión, así como sobre los aspectos relacionados con la definición de nuevos perfiles educativos y el desarrollo de nuevos enfoques curriculares y pedagógicos.

4.2- La formación con visión de Salud Familiar En el marco de las reformas de salud se ha insistido en la construcción de un modelo asistencial centrado en la familia, dando preferencia a la atención integral, la coordinación intersectorial, la atención de pacientes ambulatorios, la prevención de enfermedades y la promoción de la salud. La medicina familiar como especialidad médica y el modelo de salud de la familia ofrecen los parámetros para preparar y prestar esos servicios asistenciales. Se ha reconocido que la educación de pre y pos grado en medicina tradicional no sea apropiada o suficiente para enfrentar los desafíos de la salud familiar y existen disparidades en el continente con respecto al establecimiento de la medicina familiar como disciplina y al modelo de atención de salud de las familias. Muchos países tienen pocos programas de posgrado, otros un contenido insuficiente de medicina familiar en las escuelas de medicina, mientras otros no cuentan en absoluto con esta disciplina como especialidad. Entre las barreras para el establecimiento de la medicina familiar en la formación del médico se observan la falta de apreciación de la medicina familiar como especialidad, el financiamiento desproporcionado de la atención terciaria y de las especialidades clásicas y las pocas oportunidades de formación en atención primaria en salud. Además, existen políticas insuficientes para el desarrollo de la medicina familiar y la salud de la familia y falta de oportunidades laborales para los médicos de familia. 41 La OMS y la OPS han promovido el modelo de salud de la familia y la disciplina de la medicina familiar como modelos aconsejables para resolver las desigualdades que existen en muchos países en desarrollo en materia de atención a la salud. Algunos países se han destacado por este tipo de modelo como Cuba, Estados Unidos, Canadá y Brasil, evidenciándose en otros la apertura de residencias, el establecimiento de departamentos de medicina familiar y la incorporación de contenidos en los programas de formación de los médicos. El Programa de Salud Familiar del Brasil, es un ejemplo clave de estrategía política coherente para impulsar a través de incentivos financieros efectivos para estimular su adopción por parte 41 OPS/OMS. La contribución del médico de familia en el desempeño de los sistemas y servicios de salud en la Región de las América. Programa de Recursos Humanos. Serie HSR no. 29. Washington D. C. 2002

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de los gobiernos locales, la inversión en el entrenamiento del recurso humano y la utilización del mercadeo social para ganar el apoyo de los consumidores y el desarrollo de un proceso de construcción de consenso nacional para garantizar la expansión y sostenibilidad del programa. La formación en medicina familiar debe contemplar la asimilación de una filosofía que asuma con responsabilidad el cuidado continuo e integral del individuo y la familia, considerando las dimensiones sociales, biológicas, económicas y culturales de la salud y la enfermedad. La formación de un médico de familia busca desarrollar algunas competencias básicas tales como las buenas habilidades clínicas, la capacidad resolutiva, el desempeño de trabajo en equipo, el enfoque integral de la salud, el manejo del enfoque de riesgo y capacidad terapéutica, el desarrollo de la coordinación de la atención, el manejo de la referencia y contrarreferencia, la continuidad de la atención en salud y el desarrollo de habilidades como educador, promotor de la salud y comunicador. La Primera Cumbre Iberoamericana de Medicina Familiar celebrada en el 2002, sostuvo que para la formación de pregrado y la medicina familiar es imprescindible que la disciplina sea incorporada al currículo de grado de las facultades de medicina, apoyando experiencias curricular innovadoras y con temprana articulación con los servicios de salud. La Confederación Iberoamericana de Medicina Familiar y OPS definieron en la “declaración de Margarita” 10 recomendaciones clave para impulsar la formación de los médicos de familia, acreditar sus programas de residencia, certificar a los profesionales de ésta área y acreditar las actividades de educación médica continua.42 5- REFLEXIONES SOBRE LA FORMACIÓN DE LOS TÉCNICOS EN SALUD. El Técnico en Salud es aquel que realiza acciones especificas en el campo de la salud fundamentalmente sistematizadas y toma decisiones dentro del área de su competencia; colabora con el personal de nivel superior para facilitar la mejor utilización y rendimiento de los servicios de salud; ejecuta sus acciones con la supervisión directa o indirecta del personal de nivel superior, así como puede ejercer funciones de supervisión a personal de igual o menor calificación. La complejidad de sus acciones es mayor que la del personal auxiliar y menor que la del personal de nivel profesional o su equivalente.43 La formación de los técnicos en salud también ha sido una constante preocupación para los países. La formación de personal técnico y auxiliar en salud como proceso institucionalizado tuvo un gran impulso en la década de los 50 hasta los 70 y se evidencia fundamentalmente por la creación de un importante número de centros de formación con ofertas diversificadas en carreras técnicas. Sus características centrales acompañaron los procesos de especialización del conocimiento tecnológico y de la creciente división del trabajo en los servicios de salud, acentuada por la especialización del segundo y tercer nivel de atención y los programas de atención primaria que se desarrollaron en la mayoría de los países. La preocupación hasta ese momento de los problemas de los técnicos en salud estuvo relacionada con la fragmentación de criterios, conceptos y definiciones en torno a la formación 42 OPS/OMS. Mejorando la calidad profesional de los médicos de familia en Ibero- América. Unidad de Desarrollo de Recursos Humanos. Serie HSR no. 37. Washington D. C. 2003 43 La definición fue actualizada en la reunión sobre Formación y Utilización de Técnicos Medios en Salud en las Américas. México. 1996

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y utilización de estos trabajadores de salud y la necesidad de compartir experiencias entre países con relación a la formación, utilización, y desarrollo de este personal. Un estudio realizado en el 199944, que abarcó 70 centros de formación en 16 países del continente americano permite identificar algunas áreas críticas de la formación de los técnicos como:

· Deficiencia de los procesos de planificación de recursos humanos y por ende de los programas de formación de técnicos de salud,

· Desactualización de los planes de estudio en virtud de los nuevos cambios producidos por las reformas del sector salud en los diferentes países,

· Desarticulación ente la teoría y la práctica en los procesos de formación. · Carencia de material bibliográfico específico, ausencia de programas de educación

permanente, La formación de una Red de Formación de Personal Técnico en Salud en el ámbito de Latinoamérica (RETS) permitió darle mayor visibilidad al tema en los países y especialmente a nivel de las instituciones reguladoras y generar un debate en los países y entre los países sobre problemas comunes y aportes novedosos, como la creación en muchos países de comisiones interinstitucionales de técnicos en salud que permitió la identificación de problemas tanto en la formación como en el trabajo. En los últimos tiempos y dado a los mecanismos de flexibilización de la formación han proliferado los centros de formación de este personal en el ámbito privado, algunos de ellos de muy baja calidad. Esto, aunado a la falta de mecanismos de regulación, hace que la calidad de la prestación de servicios por este personal no sea la adecuada, por lo cual es necesario, definir los perfiles ocupacionales así como la inserción de este personal dentro de los sistemas de atención primaria. Desde el punto de vista educacional, las reflexiones emanadas de algunos estudios propuestos por la RETS rescatan que “la formación de técnicos en salud, tanto en las capacidades básicas como en las específicas para la comprensión y acción sobre lo complejo (en lugar de lo rutinario) y la educación continua y ampliada en distintos niveles y momentos de su trayectoria, es la gran posibilidad que se abre. Ello implica una oportunidad de transformación, tanto para el personal técnico como para las escuelas e Institutos de preparación de este personal45. En este marco general la visión a punta a:

· Jerarquizar las Tecnicaturas a la luz de los profundos cambios sociales, para integrar en su formación el desarrollo de las capacidades generales requeridas por la nueva organización del trabajo.

· Contribuir al desarrollo institucional integrado entre las Universidades, Escuelas e Institutos a fin de recuperar las actuales barreras institucionales y generar un sustantivo progreso en la investigación y experimentación en las instituciones de formación.

· Fortalecer el desarrollo permanente de los técnicos, a través de propuestas de estudio que articulen la educación en servicio con oferta de postgrado.

En el contexto de las transformaciones actuales de la prestación de atención en salud, el diseño de los currículos debe repensarse para la formación técnica por sus características 44 Manfredi M, Castillo A. Estudio sobre la situación de la formación de personal técnico en salud. Programa de Recursos Humanos. OPS/OMS. Washington DC. 1999 45 Davini MC, Borrell RM, Castillo A. La formación del personal técnico de salud: el diseño de instituciones abiertas. En: El desarrollo de técnicos en salud: un desafío para la calidad. OPS/OMS. Washington DC. 1999.

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cualitativamente diferentes en la actualidad. Para un replanteamiento de los enfoques de la formación del técnico de salud es importante tener en cuenta las transformaciones sociales de salud y de educación en los países. Entre los que se encuentran los cambios operados en los procesos de trabajo, las reformas de los sistemas de salud y educación, la necesidad de reconversión y desarrollo profesional, la preparación de trabajadores para la polivalencia y adaptabilidad así como la participación en distintos equipos de trabajo, la calidad del producto final en función de personas competentes, la internacionalización y los nuevos roles ocupacionales, la integración de la escuela con el trabajo. La formación de los técnicos en salud requiere de precisiones políticas para alcanzar una mayor visibilidad; definir nuevos perfiles ocupacionales y de competencias; reforzar la visión de la estrategia de atención primaria en los procesos formativos, y el establecimiento de lineamientos de acreditación de los programas. Recientemente, se acaba de designar a la Escuela Politécnica Joaquín Venancio de la Fundación Osvaldo Cruz de Brasil como Centro Colaborador de la OPS/OMS y en ese contexto se adoptan los lineamientos para el desarrollo de los Técnicos en Salud y los Agentes Comunitarios46, asignándole un nuevo rol de coordinación de la RETS de técnicos, ligada al desarrollo del Plan Decenal de Recursos Humanos 2006-2015. En esta reunión de relanzamiento de la RETS se reafirma la estrategia de trabajo en red como un mecanismo privilegiado para promover relaciones sociales entre las personas, las organizaciones y la sociedad, fundacionales en la construcción de este campo de recursos humanos y se declara a esta escuela responsable de promover y rearticular la red de técnicos en salud en la región de las Américas para movilizar los grupos dinamizadores y activar los núcleos de desarrollo (nudes) de la RETS. 6. REFLEXIONES SOBRE LA FORMACIÓN EN SALUD PÚBLICA El debate sobre el campo mismo de la salud pública ha sido objeto de una larga trayectoria de investigaciones y reflexiones presentadas en foros y a través de publicaciones puntuales que marcan las grandes tendencias y también los grandes desafíos que tienen los países con respecto a la salud de sus poblaciones. Gran parte de la discusión de los años 90´ estuvo centralizada en la reflexión acerca de la “crisis” de la salud pública y el riesgo de aumentar las inequidades y las oportunidades de innovar, adecuar y redefinir principios y métodos para lograr una acción social capaz de responder a las exigencias de los nuevos tiempos. Las reflexiones iniciales dieron pautas para impulsar una iniciativa sobre el “desarrollo de la teoría y práctica de la salud pública en la Región” .47,48 La década de los noventa termina con propuestas y desafíos más específicos para la educación en salud pública. En el año 2000 se inicia un nuevo capítulo para las organizaciones educativas a partir de la identificación de las tendencias de la educación en salud pública y las estrategias innovadoras para abordar las áreas críticas que permitieran responder a las exigencias 46 Malvárez S, Manfredi, M. Bases para un plan de desarrollo de técnicos en salud y agentes comunitarios en salud. Documento de discusión. Washington D.C.: Unidad de Recursos Humanos en Salud. 2005 47 OPS/OMS. La crisis de la salud pública: reflexiones para el debate. Programa de Recursos Humanos en Salud. Washington D. C. Publicación Científica No. 540. 1992 48 OPS/OMS. Sobre la teoría y práctica de la salud pública: un debate, múltiples perspectivas. Programa de Recursos Humanos en Salud. Washington D. C. Serie Desarrollo Recursos Humanos N 98. 1993.

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contemporáneas en materia de educación en salud pública. Entre las conclusiones de este evento se destacan las siguientes:

“las funciones esenciales de salud pública deben ser destacadas y la educación en salud pública debe proponerse incorporar una visión de la salud más compleja (la salud no es sólo la ausencia de enfermedad), así como poner de relieve de que el estado asuma una fuerte responsabilidad en la regulación y orientación de los cambios en acuerdo a los principios de equidad, solidaridad y eficiencia”.

“más que producir profesionales de la salud tradicionales, las escuelas de salud pública deben concentrarse en el desarrollo del liderazgo. Los programas de salud pública están llamados a desarrollar líderes y gerentes dispuestos a tomar riesgos y ser capaces de procurar un sistema de servicios de salud eficiente, efectivo e igualitario. Hay una necesidad real de desarrollar gerentes de salud pública a nivel de maestrías, lo mismo que capacitar a los equipos de dirección de los sistemas locales y de las instituciones de salud pública” “las escuelas participen como agentes de cambio, apoyando causas de interés colectivo, promoviendo la discusión de propuestas alternativas y generando alianzas con diversos sectores sociales y gobiernos locales”.

Algunas estrategias más específicas para el desarrollo de la educación en salud pública, el desarrollo de la capacidad de articulación política, la pedagógica docente, de investigación y producción de tecnologías, la cooperación técnica y la gestión moderna de las escuelas se podrán leer particularmente en una de las lecturas adicionales. Hoy se tiene una mayor claridad en cuanto a los aspectos críticos de la formación en salud pública, las necesidades y los retos globales de la salud pública y los acuerdos de fortalecimiento de la educación y capacitación en salud pública de los países de la Región49. Se trabaja sobre la base de dos ejes fundamentales referidos a la construcción de una visión compartida basada en los atributos esenciales que ha de generar o consolidar una institución moderna de educación en salud pública y otro referido a la construcción de procesos dinamizadores de cambio dirigidos a estimular el fortalecimiento de la acción de las instituciones académicas. Sobre el primer eje se reafirma que los “atributos” están enraizados en valores y principios de justicia social, equidad, solidaridad, redistribución de los beneficios en la sociedad, en la relevancia con respecto a las realidades históricas y sociales, y en un desempeño basado en el rigor técnico y la evidencia científica”. En el segundo eje de discusión se acuerdan cinco procesos dinamizadores:

§ La transición paradigmática y el desarrollo curricular en salud pública, § Las nuevas tecnologías de la información y la comunicación, § La educación basada en competencias, § El desarrollo de la acción y el compromiso intersectorial, § El mejoramiento de la calidad de los programas educativos.

Los retos más importantes que enfrentan las instituciones educativas de salud pública son: § Reforzar el liderazgo de la salud pública en las políticas gubernamentales,

49 OPS/OMS/ALAESP. Educación en Salud Pública: nuevas perspectivas para las Américas. Washington D.C. 2001.

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§ Rescatar la visión integral de salud y sus factores determinantes, § Revisar el papel de las instituciones educativas de salud pública y las estrategias

necesarias para reforzar su liderazgo a nivel local y nacional. Esto implica fortalecer su capacidad de trabajo desde una perspectiva multisectorial y transdisciplinaria, y al mismo tiempo preservar su identidad como actor social.

§ Reforzar la calidad de la educación, asegurando la dotación de habilidades, capacidades, actitudes y valores congruentes con los principios de la salud pública y equilibrando las necesidades de formación masiva de recursos humanos con el mantenimiento de la calidad.

§ Reforzar el acercamiento entre las instituciones educativas de salud pública, las instituciones prestadoras de servicios y otros actores sociales vinculados a la salud pública.

§ Preparación para enfrentar situaciones de desastres. Al menos cuatro reuniones conjuntas entre ALAESP y OPS para incorporar el concepto de calidad en la gestión y cultura de las instituciones de educación en salud pública se han realizado entre los años 2000 y 2003, sirviendo de estímulo a la producción de extraordinarios materiales y propuestas de discusión así como a debates a través de foros virtuales, guiados por el eje de la “calidad” y la identificación de “buenas prácticas”. Estas reuniones han servido en parte para reafirmar la necesidad que tiene la formación en salud pública del continente de generar reformas institucionales para orientar la educación hacia las “funciones esenciales de salud pública” e impulsar nuevos niveles de “calidad en los postgrados” en función de los desafíos y tensiones que de manera particular enfrentan. Las 11 funciones esenciales de salud, definidas para la Región de las Américas constituyen una agenda amplia de nuevos desafíos tanto para el sector de la salud como para los espacios de formación, en tanto les remite a reflexionar qué, cómo y porqué enseñar dichas funciones y cómo asumir nuevos retos de investigación, vigilancia e incorporación en espacios sociales que permitan consolidar dichas funciones. Estas funciones son las siguientes:

· Monitoreo y análisis de la situación de salud de la población. · Vigilancia de salud pública, investigación y control de riesgos y daños en salud pública. · Promoción de la salud. · Participación social y empoderamiento de los ciudadanos en salud. · Desarrollo de políticas, planes y capacidad de gestión que apoyen los esfuerzos en salud

pública y contribuyan a la rectoría sanitaria nacional. · Regulación y fiscalización en salud pública. · Evaluación y promoción del acceso equitativo de la población a los servicios necesarios. · Desarrollo de recursos humanos y capacitación en salud pública. · Garantía de calidad de los servicios de salud individual y colectiva. · Investigación, desarrollo e implementación de soluciones innovadoras en salud pública.

El concepto de “calidad” se presenta como un concepto cambiante, dinámico, participativo, a ser generado en y por la institución o programa, pudiéndose utilizar diferentes mecanismos y estrategias operativas para alcanzar el nivel de desarrollo que la institución desee alcanzar de manera progresiva. Las deliberaciones internacionales han servido de estímulo a algunos países para reforzar estrategias de fortalecimiento de la formación en salud pública que ya venían desarrollando; en algunos de ellos se han conformado o reforzado redes de diálogo ente los distintos postgrados

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tanto a nivel de países como es el caso de Argentina50 y Brasil, como a nivel de sub- regiones como la de Centroamérica, República Dominicana y Puerto Rico; todos ellos con una agenda propia de trabajo pero vinculadas a los acuerdos internacionales establecidos en estas grandes reuniones y en otras realizadas por la Asociación Latinoamericana y del Caribe de Educación en Salud Pública (ALAESP). Entre los compromisos de la Red Centroamericana están la definición de las Competencias Básicas para el desarrollo de las Funciones Esenciales de Salud Pública (FESP) y Objetivos Desarrollo del Milenio (ODM); desarrollar investigación de necesidades de formación de la Fuerza de Trabajo en Salud Pública y sobre gestión de calidad a través de los egresados, realizar programas de formación para los formadores y compartir módulos específicos de aprendizaje en temas calve. El fortalecimiento de la capacidad de la fuerza de trabajo en salud pública constituye otra línea de trabajo51, encarada por las asociaciones de salud pública, escuelas y ministerios de salud para contribuir eficazmente a la meta general de fortalecer la capacidad de los recursos humanos. Se destacan la necesidad de definir el nuevo perfil del “salubrista” requerido por los países para los próximos años, la necesidad de caracterizar la fuerza de trabajo en salud y la oferta educativa y definir el perfil de competencias educativas que se requerirá reforzar por parte de las instituciones educativas. 50 OPS/OMS. La formación de postgrado en Salud Pública: nuevos desafíos, nuevos caminos. Representación de OPS en Buenos Aires: Grafíca Laf S.R.L. Publicación No. 59. 2004 51 OPS/OMS. Taller fortalecimiento de la fuerza de trabajo en salud. Costa Rica. 2005. Relato sin publicar.