Leishmania av

Dr. Francesco Di MasiDr. Giustino Parruti

U.O. Malattie InfettivePresidio Ospedaliero di Pescara

Avellino, 22 Ottobre 2009Avellino, 22 Ottobre 2009

STUDIO RETROSPETTIVO SULLA LEISHMANIOSI VISCERALE IN ITALIA NEL QUINQUENNIO

2004-2008: ANALISI PRELIMINARE SUI PRIMI 100

CASI RACCOLTI.

IntroduzioneIntroduzione

La Leishmaniosi è una parassitosi causata da protozoi del genere Leishmania (Regno: Protista, Phylum: Sarcomastigophora, Classe: Zoomastigophorea, Ordine: Kinetoplastida)

Serbatoi dei parassiti sono varie specie di mammiferi (cane, ratto, volpe) infettati cronicamente

I vettori sono ditteri ematofagi (pappataci) di generi diversi (Phlebotomus nel “Vecchio Mondo” e Lutzomya e Psychodopygus nelle Americhe)

L’uomo è ospite definitivo accidentale e, in alcuni casi, puo’ fungere anche da serbatoio (in India)


Si distinguono 3 forme cliniche di Leishmaniosi:• Cutanea (del Vecchio Mondo)• Muco-cutanea• Viscerale (Kala-azar)


I ceppi all’interno di una specie sono differenziati in base al patrimonio enzimatico (zimodemi)

Lo zimodema maggiormente responsabile della LV in Italia è il ZMON1.


Gli zimodemi possono essere viscerotropi e dermotropi

In Italia la LV è causata dagli zimodemi viscerotropi di L. d. infantum.

In Campania oltre al tipico zimodemaZMON1 è stato isolato un zimodema Variante ZMON72 (soprattutto nella

Zona Napoli-Caserta)

Ciclo vitaleCiclo vitale

Dimorfismo

vettore biologico ospite definitivo

promastigote-presente nell’apparato digerente del flebotomo

amastigotepresente nei macrofagi dell’ospite definitivo

Ciclo vitale della LeishmaniaCiclo vitale della Leishmania

Il flebotomo 1

• Insetti ematofagi (Or. Diptera, Fam. Phlebotominae) 2-3mm, giallo pallido o ruggine, andatura simile alle zanzare.• Uova - 5 stadi larvali - una pupa - adulto.• Le femmine si nutrono di sangue per lo sviluppo delle uova.• Per lo sviluppo delle larve: temperatura costante, oscurità completa, umidità relativa alta.• Habitat: spaccature della terra, fessure di muri, fogliame del sottobosco, tane di piccoli mammiferi.


Il flebotomo 2

• Sviluppo rallentato in inverno.• Stagione di rischio per la trasmissione di Leishmania: giugno-settembre (due cicli completi uova-adulto).• Insetti notturni: 2 picchi di attività (ore 24 e un’ora prima del sorgere del sole volo silenzioso e poco distante dal focolaio.


PatogenesiPatogenesi

I) Penetrazione del promastigote:

C3b

fucosio/mannosio

fibronectina

il lipofosfoglicano (LPG) protegge dalla lisi dal complemento

II) sopravvivenza all’interno del macrofago:

studi in vitro dimostrano:- che il parassita è in grado di bloccare la sintesi di NO e di perossidi dell’ O2 (es. H202);- prodotti delle gh. salivari del flebotomo inibiscono IFN-g;- amastigoti possono distruggere molecole di MHCII;


III) induzione della risposta immunitaria:

- Risposta immunitaria che facilita eliminazione del parassita: - presentazione di antigene con stimolazione di Th1: IL-2, IL-12, IFN-gamma, ecc.


- Risposta immunitaria che non facilita eliminazione del parassita: - presentazione di antigene con stimolazione di Th2: IL-4, IL-10

Il lento e continuo contatto dell’antigene parassitario conle cellule immunocompetenti è alla base della patogenesidella malattia.


Leishmaniosi viscerale nel MondoLeishmaniosi viscerale nel Mondo

E’ la forma piu’ grave di parassitosi responsabile

di 50000 decessi all’anno.Ogni anno 500.000 casi nuovi (il 90% tra

India, Bangladesh, Nepal, Sudan e Brasile).

Leishmaniosi nelle aree del MediterraneoLeishmaniosi nelle aree del Mediterraneo



Leishmaniosi in ItaliaLeishmaniosi in Italia

Leishmaniosi canina in Italia nel 2008Leishmaniosi canina in Italia nel 2008

Leishmaniosi viscerale in ItaliaLeishmaniosi viscerale in Italia

Leishmaniosi-HIV nel MondoLeishmaniosi-HIV nel Mondo

Leishmaniosi-HIV in EuropaLeishmaniosi-HIV in Europa

ClinicaClinica

Clinica LVClinica LV

Clinica HIV-LVClinica HIV-LV

Clinica HIV-LVClinica HIV-LV

DiagnosiDiagnosi

DiagnosiDiagnosi

DiagnosiDiagnosi

DiagnosiDiagnosi

DiagnosiDiagnosi

DiagnosiDiagnosi

DiagnosiDiagnosi

DiagnosiDiagnosi

TrattamentoTrattamento



Nelle aree del Mediterraneo ci sono essenzialmente 3 aree di approccio terapeutico:

2) In Africa dove viene utilizzato esclusivamente antimonio-pentavalente, senza possibilità di trattamento con altre molecole dei Relapser,

2) In alcune Nazioni europee ed in Israele vengono utilizzati sia i derivati antimoniali che l’Amfotericina B in prima linea,

3) In altre Nazioni europee è permesso l’utilizzo solo dell’Amfotericina B.



• In Italia non sono piu’ reperibili i derivati antimoniali ed anche se ci sono precise linee di trattamento della Leishmaniosi con AmB liposomiale, il farmaco viene tuttora prescritto in “off label”.

Dosaggi delle molecole piu’ utilizzateDosaggi delle molecole piu’ utilizzate

Per FDA:Negli immunocompetenti: 3mg/Kg/die 1-5 poi 2 richiami 14-21,Negli immunocompromessi: 4mg/Kg/die 1-5 poi 5 richiami 10-17-24-31-38.

Obiettivi dello studio

Centri che hanno inviato informazioni.Centri che hanno inviato informazioni.

• ASTI• AVELLINO• BOLZANO• CATANIA• MILANO• NAPOLI• NICOSIA• PALERMO• RAGUSA• REGGIO CALABRIA• TREVISO

Centri che hanno inviato informazioni.Centri che hanno inviato informazioni.

• ASTI• AVELLINO• BOLZANO: no casi.• CATANIA• MILANO• NAPOLI• NICOSIA: no casi.• PALERMO: 20 casi pediatrici (in attesa file).• RAGUSA• REGGIO CALABRIA• TREVISO

Centri che hanno aderito allo studio.Centri che hanno aderito allo studio.

• FIRENZE• GENOVA• LECCE• LEGNANO• MESSINA• ROMA• SIENA• TERAMO• UDINE• VARESE

Distribuzione pazientiDistribuzione pazienti

Distribuzione pz. Coinfetti e nonDistribuzione pz. Coinfetti e non

6

43

4

2

1415

11

2019

0

5

10

15

20

25

2004 2005 2006 2007 2008

HIV + HIV -

Pazienti HIV positivi e negativiPazienti HIV positivi e negativi

7919

HIV +

HIV -

Età media con range minimo massimo

Variable | Obs Mean Std. Dev. Min Max------------+-------------------------------------------------------- age| 98 47.5102 16.7549 10 85

Età media degli HIV negativi ed HIV positivi

Group | Obs Mean Std. Err. Std. Dev. [95% Conf. ---------+-------------------------------------------------------------------- HIV- | 79 48.64557 2.011089 17.87495 44.6418 52.64934 HIV+ | 19 42.78947 2.283399 9.953106 37.99223 47.58672---------+--------------------------------------------------------------------Comb | 98 47.5102 1.692501 16.7549 44.15106 50.869

Pr(T < t) = 0.9137 Pr(|T| > |t|) = 0.1726 Pr(T > t) = 0.0863

Distribuzione dei sessi

6434

Uomini

Donne

Distribuzione dei pazienti per razza

87

11

Caucasica

Non caucasica

Distribuzione per regione di provenienzaDistribuzione per regione di provenienza

41

27

106

4 42 2 1 1

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Sic

ilia

Cam

pan

ia

Cal

abri

a

Pie

mo

nte

Lo

mb

ard

ia

Ab

ruzz

o

Lig

uri

a

Ven

eto

Pu

glia

Alb

ania

Analisi delle comorbilitàAnalisi delle comorbilità

61

19

7 53 2 1

0

10

20

30

40

50

60

70

Imm

un

oco

mp

tete

nti

HIV

Em

ato

log

ici

Tra

pia

nta

ti

Tra

t. S

tero

idi

Alt

ro

Tra

t. Im

mu

n.

Pazienti HIV+ in HaartPazienti HIV+ in Haart

16

3

Haart si

Haart no

CD4 all’esordio in 17 dei 19 pazienti HIV

Variable | Obs Mean Std. Dev. Min Max-------------+-------------------------------------------------------- cd4 | 17 94.94118 97.17733 8 389

Parametri laboratoristici osservati

Variable | Obs Mean Std. Dev. Min Max -------------+-------------------------------------------------------- Emoglobina| 98 9.713265 1.908237 6.1 16 Leucociti | 98 3004.184 1694.476 400 12700 Piastrine | 98 126.6071 60.06226 4.5 3 Albumina | 71 3.147887 .9454945 1.8 9.1 GOT | 82 51.73171 66.76549 10 473 GPT | 82 50.54878 46.41258 8 332

Parametri laboratoristici osservati Anti-Leish | Freq. Percent Cum. ------------+----------------------------------- Neg. | 18 19.78 19.78 Pos. | 73 80.22 100.00 ------------+----------------------------------- Totale | 91 100.00

Diag. Micr. | Freq. Percent Cum.------------+----------------------------------- No amastigoti | 8 8.33 8.33 Si amastigoti | 87 90.63 98.96 Si su fegato | 1 1.04 100.00------------+----------------------------------- Totale | 96 100.00

La PCR è stata impiegata in 32 pazienti (32.6%), sempre da sangue midollare. In 30 casi PCR qualitativa: sempre risultata positiva.

Trattamenti di supporto utilizzati

support | Freq. Percent------------+-----------------------------------Alb | 75 76.53 76.53Emazie | 21 21.43 97.96Alb+ Em| 1 1.02 98.98Altro | 1 1.02 100.00------------+----------------------------------- Total | 98 100.00

Farmaco utilizzato

drug | Freq. Percent Cum.-----------+-------------------------------------- Ambi. | 88 89.80 89.80 Anti. | 3 3.06 92.86 Abel | 7 7.14 100.00-----------+-------------------------------------- Total | 98 100.00

Distribuzione dei protocolli di trattamento utilizzati

Effetti collaterali segnalati

81

3 46

1 3

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Nes

sun

o

Esa

nte

ma IR

Nau

sea,

vom

ito

Dia

rrea

Cef

alea

Proporzione di successo terapeutico in prima linea

success | Freq. Percent Cum.------------+----------------------------------- SI | 85 86.73 86.73 NO | 13 13.27 100.00------------+----------------------------------- Total | 98 100.00

Proporzione di successo terapeutico in prima linea in base a sieropositività

12

73

6

7

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

HIV + HIV -

Pearson chi2(1) = 11.3871 Pr = 0.001

Recidiva

Guarigione

Trattamenti brevi e lunghi in hiv e non hiv

30

0

49

19

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

HIV + HIV -

Pearson chi2(1)= 23.5696 Pr = 0.000

49 trattamenti > 15 giorni

49 trattamenti < 15 giorni

Successi nei trattamenti brevi e lunghi

8

5

44

41

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Guarigione Recidiva



Pearson chi2(1) = 0.7982 Pr = 0.372

Successi nei trattamenti nei non HIV

5

44

1

29

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Guarigione Recidiva



Pearson chi2(1) = 1.2516 Pr = 0.263

Successi nei trattamenti negli HIV

7

12

0

2

4

6

8

10

12

14

Guarigione Recidiva


Proporzione di effetti collaterali in prima linea in base a sieropositività

67

5

1214

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

HIV + HIV -

Pearson chi2(1) = 1.3223 Pr = 0.250

No effetti

Si effetti

Associazione durata trattamento e tossicità

| sidef01 dur01 | 0 1 | Total -----------+-----------------------+---------- 0 | 45 4 | 49 | 91.84 8.16 | 100.00 | 55.56 23.53 | 50.00 ----------- +-----------------------+---------- 1 | 36 13 | 49 | 73.47 26.53 | 100.00 | 44.44 76.47 | 50.00 ----------- +-----------------------+---------- Total | 81 17 | 98 | 82.65 17.35 | 100.00 | 100.00 100.00 | 100.00

Pearson chi2(1) = 5.7647 Pr = 0.016

Associazione tossicità ed effetto terapeutico

Pearson chi2(1) = 0.0403 Pr = 0.841

|success sidef01 | 0 1 | Total----------- +----------------------+---------- 0 | 70 11 | 81 | 86.42 13.58 | 100.00 | 82.35 84.62 | 82.65 ----------- +----------------------+---------- 1 | 15 2 | 17 | 88.24 11.76 | 100.00 | 17.65 15.38 | 17.35 -----------+----------------------+---------- Total | 85 13 | 98 | 86.73 13.27 | 100.00 | 100.00 100.00 | 100.00

Fattori associati al fallimento terapeutico

-----------------------------------------------------------------------------------failure| Odds Ratio Std. Err. z P>|z| [95% Conf. Interval]--------+---------------------------------------------------------------------- age | 1.052659 .0271864 1.99 0.047 1.0007 1.107315 sex | 2.398203 2.034625 1.03 0.303 .4547054 12.64858 hiv | 26.89697 32.68949 2.71 0.007 2.484205 291.2188Dur01| .3149617 .3595042 -1.01 0.311 .0336262 2.95010

La regressione logistica mostra che oltre all’HIV anche l’età risulta significativamente associata al fallimento terapeutico:circa un 5% di incremento di fallimento per ogni anno di età in più.

Ringraziamenti

• Dr. Nicola Acone (Avellino)• Dr.ssa Maria Donata Iannece (Napoli)• Dr. Leonardo Chianura (Niguarda-Mi)• Dr. Francesco Baldasso (Treviso)• Dr. Giuseppe Foti (Reggio C)• Dr. Di Gregorio Pietro (Catania)• Dr. Angelo Casabianca (Asti)• Dr. Nunzio Storaci (Ragusa)• Prof. Luciano Nigro (Catania)

Grazie

ADERITE ADERITE ADERITE

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