Les diabètes généralités de base

Pr Serge HALIMIChef de Service Endocrinologie Diabète Nutrition

Département Urologie- Néphrologie- Endocrinologie - Diabète -Transplantation- NutritionDépartement Urologie- Néphrologie- Endocrinologie - Diabète -Transplantation- Nutrition

CHU de Grenoble France

Diagnostic du diabète

Glycémie après 8 heures de jeûne

> 1,26 g/l ou

Glycémie > 2g/l, 2 heures après charge orale de 75 g de glucose

Valeurs mesurées à deux reprises

Rappel valeurs normales : Glycémie à jeun = 0,7 à 1,0 g/l

AFSSAPS. Recommandations de Bonne Pratique Février 1999

Traitement médicamenteux du diabète de type 2

Repartition type 1 type 2 et différents aspects des « type 2 »

8%

92%

type 1 (DID)

vrais type 2(DNID)

5%5%

90%

Type 1 lentvrais type 2MODY

Type 2 : l’épidémie mondiale

050

100150200250300350400

1985 1994 2000 2010 2030Mil

lio

ns

de

dia

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iqu

es d

ans

le m

on

de

Prévalence du Type 2 D. I.D.F. en 2000

Diabetes, Atlas 2000I.D.F. : International Diabetes Federation

Diabète de type 2 en France

• 3 - 5 % de la population générale• 10 à 15 % après 65 ans

La prévalence augmente avec le vieillissement

(cnamts 1998)

0

5

10

15

30-35 35-40 40-45 45-50 50-55 55-60 60-65 65-70 70-75 75-80 80-85

% par tranche d'âge

Epidémiologie

Type 1 : 167 800

Type 2 : :- traités par médicaments 1 620 700- traités par régime seul* 170 100

Total : 2 millions (3,35 % de la population française)

+ Diabètes non diagnostiqués ! augmentation de 5 % par an

entre 1994 et 1999Pour certains ce chiffre dépasserait 2.600.000 en 2000

(9%)

(91%)

* estimationCnamts 98 Diab.Metab.2000; 26(6): 11-24. Ecodia 99 Diab.Metab.2000; 26 : 363-9

Le diabète en France en 1998

type 1 - type 2 : quelles différences ?

Diabetes & metabolism 1999 ; 25 (sup.2) . Recommandations ANAES

Type de diabète

Probable diabète de

type 1

Diabète de type

indéterminé type 1 lent

Probable diabète

de type 2

Age (années)

< 30 30 à 40 > 40

IMC * < 25 25 à 27 > 27

cétonurie Modérée à importante

Faible à modérée

Négative à

faible

hérédité Faible

ou absente Faible

ou absente Hérédité de

type 2

* IMC (index de masse corporelle) : poids (kg) / taille2 (m)

Classification étiologique du diabète

• Auto-immun• Idiopathique

• Insulinorésistance• Déficit insulinique

• Défaut génétique• Endocrinopathies• Iatrogène ou toxique• Infections• Gestationnel• Autres

• Type 1

• Type 2

• Autres types de diabètes

spécifiques

Bennett P.H. et al. Impact of the new WHO classification and diagnostic criteria.

Diabetes, obesity and metabolism, 1999 ; 1 (suppl.2) : 51-56

Pathogénie du Diabète de type 2

Utilisation insuffisante du glucoseProduction excessive de glucose

HyperglycémieSans amaigrissement ni cétose

Sécretion d’insuline persiste mais avec retard et insuffisante

Pathogénie du diabète de type 1

Le muscle ne peut plus utiliser le glucoseProduction maximum de glucose

HyperglycémieAmaigrissementCétose et coma

Carence TOTALE en Insuline

Pourquoi multiplicité des traitements

• Plusieurs anti-diabétiques-oraux

• Parfois associés à l’insuline

• Traitement anti-hypertenseur

• Traitement hypolipémiant

• Aspirine

• Traitement coronariens

• OBSERVANCE

Le diabète de type 2 et ses pathologies associées

les plus fréquentes au moment du diagnostic

HTA 50 à 70 %

50 à 80 %

30 à 40 %

Surpoids

Dyslipidémie

Le syndrome métabolique

Diabétique ou intolérant au glucose+ 2 au moins des critères suivants :

- Hypertension artérielle

- dyslipidémie Triglycérides > 2 g/l HDL < ou = 0,35 g/l

=

- Obésité et / ou RTH augmenté

- Micro-albuminurie

Syndromemétabolique

Autre nom : syndrome

d’insulinorésistance

Isomaa B. et al. Diabetes Care 2001; 24 (4) :683-689

15

Relations Syndrome Métabolique Diabète type 2

Environnement et génétique

HTA

Diabète

dyslipidémies

complications

Insulinorésistance

hyperinsulinisme puis hypoinsulinisme

Thrombose accrue

Les objectifs thérapeutiquesLe Diabète et les pathologies associées

• Le diabète: Hémoglobine glyquée HbA1c

– N <6% - extrêmes 6 – 13%

– ANAES 6.5% très bon résultat traitement adapté

– ANAES > 6.5% et <8% discussion du traitement

– ANAES > 8% traitement à modifier

• Pression artérielle: normes + exigeantes 135/85 mmHg

• Lipides: objectifs variables selon le niveau de risque mais + d’exigence que pour le non diabétique

Les grandes classes d’ADO

• Les biguanides: metformine

• Les insulino-sécréteurs– Les sulfamides hypoglycémiants– Les glinides

• Les inhibiteurs des alpha-glucosidases

• Les thiazolidines diones: glitazones

• L’insuline

Mécanismes d’action des différents traitements des type 2

Glycémie

Absorption du glucose

inhibiteurs-glucosidase

PHG

Sécrétion Insuline

Sulfonylurées, meglitinides,

CaptageGlucose

Insuline

Thiazolidinediones

Insuline exogèneBiguanide

Le recours à l’insuline dans le diabète de type 2

• Quasiment inévitable à moyen ou long terme• Dû à l’épuisement progressif de la sécrétion

d’insuline• Ne pas retarder ni en menacer le patient• Améliore remarquablement les résultas si mise en

route assez tôt • Peut être transitoire (chirurgie, maladie

intercurrente, accident cardiaque)• Peut être utilisée pour relancer les capacités

sécrétoires d’insuline par le pancréas

Les grandes complications

• Microangiopathie: petits vaisseaux

• Macroangiopathie: artères

• Autres complications: cataracte

• Infections plus fréquentes: urinaires surtout

• Pied diabétique: qui associe ces diverses causes

Les complications font la gravité de la maladie

- 10 % rétinopathie- 10 % néphropathie (3 à 30 %)- 10 % neuropathie (7 à 30 %)- 20 % coronaropathie

Au moins une complication chez 35 % des patients

Après 10 ans de diabète :

Elles peuvent être retardées (ou évitées) par un bon contrôle :

- Glycémique- Tensionnel- LipidiqueEcodia 1998

Les complications microvasculaires

• Oculaires la rétinopathie et la cataracte 1ère cause de cécité dans le monde

25 % des cécités sont d’origine diabétique

intérêt du fond d’œil annuel type 2 aussi concerné et majoritairement aujourd’hui

• Neuropathiepériphérique : troubles trophiques des

MI, piedautonome : neuropathie autonome

cardiaque ( ischémie silencieuse, hypo TA

orthostatique)

Evolution de la proportion (%) de patients entrant en dialyse pour IRT causée par glomérulonéphrite chronique (GN) ou par

néphropathie diabétique (exemple du Japon).

0

10

20

30

40

50

60

70

84 86 88 90 92 94 96 98 2000 2002

GN Chronique

NéphropathieDiabétique

20 à 50% des dialysés selon les pays

Les complications macrovasculaires

• Coronaropathies :

• 25 à 35 % des diabétiques de type 2 hospitalisés (quel que

soit le motif) ont une cardiopathie ischémique

• Accidents vasculaires cérébraux :• Risque d’AVC x 2 à 3

•Artérite des membres inférieurs :•Risque x par >10 chez homme et >15 femme •+ troubles trophiques = pied diabétique

= 5000 amputations par an en France

Proportion de diabétiques dans une très large cohorte de109 243 américains cardiaques avec infarctus du myocarde

33,8

28,5

242628303234

% de diabétiques parmi les IDM

IDM femmesdiabétiquesIDM hommesdiabétiques

Sténose IVA

Pied diabétique

• Sujets neuropathesou• artériopathes• hyperkératose• petits traumatismes• infection facile• mal perçues• dépistage• podologie• semelles• chaussures• prévention• centres spécialisés• produits dangereux vendus en pharmacie

Les infections urinaires

• La femme diabétique est la première à risque d ’infection basse

• et de Pyélonéphrite• femme un peu forte 50 ans et multipare• souvent infection asymptomatique• attention au traitement antibiotique trop bref !

La place de la bandelette urinaire

• Recherche de cétonurie

• si hyperglycémie + sévère

• si diabète de découverte récente et symptomatique

• l ’abondance de la glycosurie est peu fiable car liée au seuil rénal

L’auto-surveillance glycémique

• Rendre présente une maladie sans aucun symptôme avant le stade des complications avancées

• Observer et adapter les composantes du traitement: comprimés, exercice physique et alimentation

• Lutter contre les complications métaboliques aiguës: hypoglycémie et hyperglycémie

30

Multiplicité obligatoire des traitements des Diabètes type 2: POURQUOI ?

Environnement et génétique

HTA

Diabète

dyslipidémies

complications

Insulinorésistance

hyperinsulinisme puis hypoinsulinisme

Thrombose accrue

Aspirine

Rein et Cœur

Efficacité des traitements des patients diabétiques

Exemple du traitement anti-hypertenseur

-70

-60

-50

-40

-30

-20

-10

0

Diabétique

Nondiabétique

Réduction des événements CV après traitement anti-HTA par la nitrendipine

D’après Thomilehto J. et al. NEJM 1999 ; 340 : 677-684

Diminution du nombre

d’événements en %

Les recommandations ANAES suivi

Tous les 3 à 4 mois

• Poids + Tension artérielle

•Pieds

•Vécu et

•Observance

•HbA1c (abandon GAJ)

Et 1 fois par an

• Examen clinique très approfondi évolution poids TA

•Revoir diététique logique du traitement

• Examen ophtalmologique FO

• Mesure de la créatininémie (DFG Cockcroft)

• Microalbuminurie mg/j ou microgr/min (24h ou 9h nuit)• Bilan lipidique CT HDL TG LDL (obj différents et variables)

• Examen CV + ECG (place épreuve effort)

Le diabète gestationnel

• Diabète apparu en cours de grossesse• Généralement: hérédité de diabète type 2• Surpoids fréquent• 5 – 10% selon les éthnies• Risque de gros bébé fragile• Accident en fin de grossesse• Dépistage aisé, traitement bien codifié• Entité sous estimée• Intérêt auto-surveillance glycémique diététique et de

l’insuline transitoirement

• les antidiabétiques oraux: les antidiabétiques oraux: risques, modalités de prise selon risques, modalités de prise selon repas Le matériel d ’injectionrepas Le matériel d ’injection

• diététiquediététique

• Autosurveillance glycémiques Autosurveillance glycémiques type 2type 2

• le rôle de sensibilisation: le rôle de sensibilisation:

– pied, pied,

– ASG, ASG,

– TA,TA,

– poids poids

– cétonuriecétonurie

• Le rythme de surveillanceLe rythme de surveillance• Le carnet,Le carnet,• les produits pour le piedles produits pour le pied• les édulcorantsles édulcorants• les diététiques spéciales les diététiques spéciales • les associations de patientsles associations de patients• dépistage dans familles à dépistage dans familles à

risquerisque• grossesse et diabètegrossesse et diabète• etc………..etc………..• S ’IMPLIQUER c ’est S ’IMPLIQUER c ’est

ESSENTIELESSENTIEL

L ’aide attendue des pharmaciens d ’officine