Vigo, 12 -13 Marzo de 2010

Judith Vázquez ÁlvarezMIR 3 HEMATOLOGÍA Y HEMOTERAPIA

LEUCEMIA AGUDA DE LINAJE MIXTO

EN LACTANTE

CASO CLÍNICO

Lactante varón de 6 meses de edad con cuadro catarral de 2 meses de evolución tratado con

mucolíticos, broncodilatadores y Amoxicilina/Clavulánico, sustituido por cuadro diarreico por

Trimetoprim/Sulfametoxazol. En el momento de ingreso presenta diarrea con mucosidad

sanguinolenta.

Sin antecedentes patológicos de interés

EF: Afebril. Palidez mucocutanea. Quejoso. Pupilas isocóricas y normoreactivas. No signos

meníngeos. S.Linfático: Microadenopatias laterocervicales y axilares. Cavidad oral: Normal.

AC:Taquicardia rítmica. AP: MVC. ABD: Blando y depresible. Hepatomegalia de 3cm y

esplenomegalia dura de 4 cm. MMII: No edemas.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Hemograma: Hemoglobina 59 g/L, hematocrito 15.1 % L/L, volumen corpuscular medio 88 fL, leucocitos 471.8x109/L (neutrófilos totales 19.27x109/L, linfocitos totales 422.7x109/L, monocitos 29.56x109/L), plaquetas 28x109/L

Coagulación: TP - Ratio 1.37, TTPA - Ratio 0.85, Fibrinógeno por Método CLAUSS 86mg/dL

Bioquímica: Glucosa 59mg/dL, Ac.úrico 10.4mg/dL, Triglicéridos 870mg/dL, Hierro 249 ug/dL, IST 86%, LDH 1968 UI/L

Serologías virales para VHB, VHC, VIH, VVZ y VHS 1-2: negativasVEB, CMV y Sarampión IgG positiva e IgM negativa

Serologías paraToxoplasma gondii y Treponema pallidum negativas

MORFOLOGIA EN SANGRE PERIFÉRICA

Serie eritroide: Anisocitosis. Punteado basófilo. Algún eritroblasto.

Fórmula leucocitaria: 3% granulocitos inmaduros, 4%monocitos, 93% infiltración masiva células blásticas.

El 53% de las cuales corresponde a una población de células de tamaño grande, núcleo irregular, cromatina laxa con uno o dos nucleolos y escaso citoplasma con fina granulación sin vacuolización.

El 47% de células son más pequeñas, con alta relación N/C, núcleo más regular y cromatina heterogénea sin nucleolos evidentes.

Citoquímica: Tinción MPO negativa.

Sangre periférica. Doble población blástica (May-Grünwald-Giemsa 40x)L

Sangre periférica. Monoblastos con nucleolos. Linfoblastos. (May-Grünwald-Giemsa 100x)L

ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA:LEUCEMIA AGUDA PROBABLEMENTE DE ESTIRPE LINFOIDE

PLAN: Ingreso para estudio y tratamiento.

Se inicia hiperhidratación, diuresis forzada, rasburicasa y corticoides DB.

Se administran fibrinógeno y se transfunden plaquetas y hematíes.

MIELOGRAMACelularidad aumentadaInfiltración masiva por células de aspecto blástico 76%. Un 59% de estas células pequeñas con aumento de la relación N/C y con un nucleoloun 24% de tamaño mayor con núcleo irregular, cromatina laxa y nucleolos y citoplasma más abundante

Citoquímica: Mieloperoxidasa: Negativa Esterasa: Débilmente positiva sensible al fluoruro

Médula ósea. Predominio de monoblastos con algún linfoblasto. (May-Grünwald-Giemsa 40x).

Médula ósea. Blastos negativos. (Mieloperoxidasa 40x).

Citometría de flujo en médula ósea:

POBLACIÓN 1: 51% blastos de línea linfoide B

CD19+, CD10-, cCD79+ Ausencia de CD20, CD22. MPO-

Marcador mieloide CD15+

POBLACIÓN 2: 46% blastos de línea mieloide

MPO+/-, CD13+/-, CD33+, CD15++, DR-, CD64+,CD14-

Ambas poblaciones negativas para TDT, CD34 y CD117

CARIOTIPO EN SANGRE PERIFÉRICA:

Clon1: 46, XY, t(4;11)(q21;q23) [7]. Todas las metafases analizadas presentan la translocación t(4;11).

FISH EN SANGRE PERIFÉRICA:

El estudio de FISH con sondas específicas para los genes MLL, ETV6, TCF3

y para la t(9;22), muestra la presencia de un 90% de células con

translocación del gen MLL

CARIOTIPO EN MÉDULA ÓSEA:

Clon1: 46, XY, t(4;11)(q21;q23) [8].

Clon 2: 46 XY, [3].

En las metafases analizadas se ha encontrado un clon celular que presentan la translocación t(4;11)(q21;q23).

FISH EN MÉDULA ÓSEA:

El estudio de FISH con la sonda para el reordenamiento del gen MLL,

muestra la presencia de un 80% de células con translocación del citado gen

BIOLOGIA MOLECULAR:

Sangre periférica y Médula ósea:

Detección mediante RT-PCR de la translocación t(4;11). (mRNA de fusión formado entre los

genes MLL y AF4).

Reordenamiento monoclonal de IgH, Reordenamiento policlonal de TCR.

DIAGNÓSTICO:

Leucemia aguda de fenotipo mixto con t(4;11)(q21;q23); AF4-MLL (WHO 2008)

LEUCEMIA AGUDA DE LINAJE AMBIGUO (WHO 2008)H

Béné MC, Haematologica 2oo9

LA DE FENOTÍPO MIXTO CON t(v;11q23); reordenamiento MLL

DefiniciónLA con criterios de LA de linaje mixtoDiferenciar de LLA con t en MLL expresan ags mieloides asociadosEpidemiologia Rara

NiñosClínica Similar a otras LA

HiperleucocitosisMorfologíaPoblación de blastos dimórfica: Monoblastos y linfoblastosEn ocasiones Blastos indiferenciadosInmunofenotípoPoblación linfoblástica CD19+,CD10-, frec CD15+

CD22 y CD79a + débil

Población mieloblástica bien diferenciada, normalmente monoblásticaGenéticaReordenamiento de MLL – pareja más común: AF4 en cr 4 q21

t(9;11) y t(11;19) menos frecDetección por CGC, FISH y menos frec PCRNo otras alteraciones genéticas adicionalesPronóstico Malo – No claro el tratamiento adecuado

EN LA LITERATURA...

1· Wuchter C et al. Detection of acute leukemia cells with mixed lineage leukemia (MLL) gene

rearrangements by flow cytometry using monoclonal antibody 7.1. Leukemia 2000; 14: 1232-

1238.

2· Weir EG et al. Acute bilineal leukemia: a rare disease with poor outcome. Leukemia 2007; 21:

2264-2270.

3· Derwich K et al. Infant acute bilineal leukemia. Leukemia Res 2009; 33:1005-1008.

4· Rubnitz JE et al. Acute mixed lineage leukemia in children: the experience of St Jude

Children’s Research Hospital. Blood 2009; 113:5083-5089.

5· Imataki O et al. Lineage switch from precursor B cell acute lymphoblastic leukemia to acute

monocytic leukemia at relapse. Int J Clin Oncol 2010 (published online).

6· Béné MC. Biphenotypic, bilineal, ambiguous or mixed lineage: strange leukemias! Haematol

2009; 94(7) 891-893.

7· Slany RK. The molecular biology of mixed lineage leukemia. Haematol 2009; 94 (7):984-993.

LEUCEMIA AGUDA DE LINAJE AMBIGUO (WHO 2008)H

DIAGNÓSTICO: Inmunofenotípo en bifenotípica y bilinealInmunohistoquímica y citoquímica en bilineal

Leucemias que no muestran clara evidencia de diferenciación hacia un determinado linaje<4% de todas las LALA INDIFERENCIADAS: Sin antígenos específicos de linaje

LA DE LINAJE MIXTO: Antígenos de más de un linaje con un grado que no permite asignarlas a un determinado linaje (Histológicamente confusión)L

BILINEAL: Diferentes poblaciones de blastos, cada una de diferente linajeBIFENOTÍPICA: Una población con múltiples antígenos de diferentes linajes

IDENTIFICACIÓN DEL COMPONENTE MIELOIDE:

A· 2 o más poblaciones leucémicas: Una tiene que cumplir los criterios IF de LAM (no 20% de la celularidad total).

B· 1 población leucémica: Cumple criterios de LLA B o T además expresa MPO. (Ag mieloides CD13, CD33 y CD117, no suficientemente específicos).

C· 1 población leucémica: Cumple criterios de LLA B o T además expresa diferenciación monoblástica. (Esterasa inespecífica +difusa o expresión de más de 1 de los marcadores: CD11c, CD14, CD36, CD64 o lisozima).

EN LA LITERATURA...

19 casos de LA Bilineal (10 T/My y 9 B/My)LCitogenética de 16casos:

B/My t(9;22), t11q23 y del (9)LT/My alteraciones frecuentes pero no recurrentes

6 RC tras inducción 10 inducciones fallidas 2 Remisiones tras SCTNo hay criterio específico del % de blastos de cada subtipo para el diagnóstico deuna LA Bilineal (casos infradx)LSe sugiere que LABil y LABif puede ser un contínuoMal pronósticoTratamiento contra linea mieloide o trasplante sin evidencia científica

35 pc's LA Mixta en 2 décadas ( 2 casos de LA Bilineal - Reordenamiento MLL)‏No hay criterios cuantitativos concretos bien definidos para el dx de LA BilinealRatios de supervivencia global inferior que LLANo está bien definido el tratamiento de elección (LMA o LLA)L1º trat para LMA y si no funciona tto para LLAMal pronósticoLos 2 casos se trataron con QT para LMA

1 MUERTE POR TOXICIDAD2 No respuesta - QT para LLA con EMR+ - SCT MUERTE POR TOXICIDAD

RN 10 meses con LABil B/My Reordenamiento gen MLL – t(4;11)(q21;q23) en 2 pobInducción QT LLA: Sin respuesta Reinducción QT LMA: RC con EMR-SCT: RECAÍDA LLA proB (tras 16m) Cel progenitora multipotente con capacidad de diferenciación a línea mieloide y linfoideNo criterios uniformes en cuanto a tratamientoMal pronóstico (a pesar de tto agresivos como QT ablativa o SCT)‏

Comentario del capítulo de LA de Linaje ambiguo de la WHO 2oo8.Ya no se diferencian LA bilineal de bifenotípica. Subdivisión según la alteración genética.Criterios más extrictos que los empleados en la clasificación EGIL (más marcadores mieloides, linfoides B y T)‏

1º La rotura de la doble cadena de DNA - Etoposido (- topoisomerasa II)‏- Estadíos tempranos de DNA apoptótico- Células con alteración de ATM como señal de DNA dañado

2º Unión de diferentes parejas de fusión al extremo amino-terminal de la histona metiltrasnferasa de MLL

3º Translocaciones cromosómicas que afectan al gen MLL en cr 11q23

Químeras resultantes son reguladores transcripcionales que controlan los objetivos q llevaba a cabo MLLAcetilan histonas o recopilan histona metiltransferasa

DOT1L: Enzima que cataliza la metilación de la histona H3 en la lisina 79Esta metilación es un sello distintivo de q la cromatina se ha activado por proteínas de fusión MLLEn el artículo se definen las diferentes partes de MLL, con las proteínas que lo forman y su acción