Upload
others
View
5
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
30.11.2015
1
Léčiva používaná u
chorob
kardiovaskulárního
systému
Poruchy srdečního rytmu
Vznikají na podkladě poruchy rychlosti, pravidelnosti, vzniku a vedení nervového vzruchu
Příčinou těchto poruch je poškození srdečního svalu, způsobené např.: hypoxémií, ischémií, hypokalémií nebo ovlivněním léčivy
Cílem léčby je obnovit normální srdeční rytmus, zabránit návratu arytmie, zmírnit hemodynamické důsledky a snížit riziko nejzávažnějších a arytmií, jako je fibrilace komor
Poruchy srdečního rytmu
Antiarytmika potlačují arytmie tlumením různých membránových iontových kanálů, receptorů a autonomních funkcí
Třídění antiarytmik podle Vaughana – Williamse vychází z hlavního mechanismu působení jednotlivých látek
Farmakoterapie arytmií závisí zejména na typu arytmie, délce jejího trvání, klinické závažnosti a přítomnosti organického postižení srdce
Poruchy srdečního rytmu
Současná léčba arytmií se neopírá pouze o antiarytmika, ale též o protidestičkovou léčbu, ACE inhibitory a hypolipidemika.
Dále se uplatňují nefarmakologické postupy (kardioverze, kardiovertery – defibrilátory, kardiostimulátory, radiofrekvenční ablace) a chirurgická léčba
Základní skupiny antiarytmik
Ia – blokáda Na+ kanálů – cinidin – kardioverze fibrilace síní
Ib – blokáda Na+ kanálů – lidokain, mexiletin – komorová tachykardie
Ic - blokáda Na+ kanálů kardioverze fibrilace síní, paroxysmální supraventrikulární tachykardie
II – adrenergní beta – blokáda – beta – blokátory – kontrola komorové odpovědi u supraventrikulární tachykardie
III – blokáda K+ kanálů – amiodaron, sotalol – supraventrikulární i komorová tachykardie
IV – blokádaCa – verapamil, diltiazem – kontrola komorové odpovědi u supraventrikulární tachykardie+ kanálů
Antiarytmika třídy Ia
Blokáda sodíkového kanálu antiarytmiky třídy Ia snižuje strmost vzestupu akčního potenciálu a blokuje též draslíkové kanály, prodlužuje trvání akčního potenciálu a zpomaluje repolarizaci.
Látky této skupiny prodlužují vedení v síních , v Purkyňových vláknech a i v komorách.
30.11.2015
2
Chinidin
Používá se k farmakologické kardioverzi fibrilace a flutteru síní.
V chronické udržovací terapii léčbě se používají přípravky chinidinu s postupným uvolňováním
Nežádoucí účinky – GIT, alergické projevy, poruchy vedení vzruchu, nebezpečí vzniku fibrilace komor
Četné lékové interakce
Prokainamid
Účinný v akutní léčbě komorových i supraventrikulárních arytmií
NÚ - SLE
Disopyramid
Potlačuje supraventrikulární i komorové tachykardie, zejména po IM,
Blokuje rychlý sodíkový kanál, zpomaluje vzestup akčního potenciálu
Prodlužuje refrakterní fázi a zpomaluje repolarizaci
NÚ – negativně ionotropní a vazodilatační účinek, zhoršení srdeční kontraktility a vznik srdečního selhání
Antiarytmika třídy Ib
Blokují sodíkový kanál, neovlivňují rychlost nárůstu akčního potenciálu.
Zkracuje se trvání akčního potenciálu a refrakterní fáze
Lidokain, trimekain
Neovlivňují automacii sinusového uzlu, ale potlačují automacii komorových center
Podávají se v akutních stavech komorových arytmií, IM a u nestabilní anginy pectoris. Podávají se nitrožilně
Mexiletin
Má vysokou biologickou účinnost i při p.o.podání a dostatečně dlouhý biologický poločas pro podání 3x denně
Inhibuje transport sodíku a zpomaluje maximální rychlost i trvání depolarizace akčního potenciálu
Indikace : komorové arytmie po IM,podává se dlouhodobě po IM, akutně při IM.
Podává se i p.o.
30.11.2015
3
Antiarytmika třídy Ic
Blokáda sodíkového kanálu, snižuje strmost nástupu akčního potenciálu, zpomalují vedení vzruchu, pouze malý vliv na repolarizaci
Propafenon
Blokáda sodíkového kanálu
Snížení srdeční frekvence a krevního tlaku
Paroxysmální supraventrikulární arytmie, život ohrožující komorové arytmie
Nutná pravidelná kontrola EKG,riziko vzniku arytmií
Po i.v. aplikaci nástup účinku okamžitý, trvá 4 hodiny
Komorová tachykardie, komplexní komorové extrasystoly, po IM
Antiarytmika třídy II
Adrenergní beta blokátory
Brání elektrofyziologickému působení katecholaminů na myokard
Snižují zvýšenou stimulaci sympatiku, zvyšují tonu vagu a zvyšují fibrilační práh
Antiischemické působení
Snižují spotřebu kyslíku
Antiaterosklerotické a antitrombotické účinky
Sekundární prevence IM a náhlé smrti
Sotalol
Prodlužuje trvání akčního potenciálu trvání akčního potenciálu a zpomaluje fúzi repolarizace
Snižuje spotřebu kyslíku myokardu a k pokles srdeční práce
Indikace : sinusová a supraventrikulární arytmie, síňové a extrakomorové extrasystoly
Antiarytmika třídy III
Amiodaron, bretylium
Blokují draslíkové kanály, prodlužují akční potenciál a tlumí působení sympatiku
Supraventrikulární a komorová tachykardie
Amiodaron
Mimořádně dlouhý poločas eliminace
Nutnost monitoringu plazmatických hladin
Nejúčinnější antiarytmika při potlačení komorových a supraventrikulárních tachykardií
Snižuje arytmickou mortalitu a morbiditu
Indikován po akutním IM, u vysokého rizika arytmické smrti a poruchou systolické funkce levé komory srdeční
NÚ - poruchy ŠŽ, hepatotoxicita, proarytmické působení
30.11.2015
4
Antiarytmika třídy IV
Blokátory vápníkových kanálů
Verapamil, diltiazem
Prodlužuje refrakterní fázi
Snižují frekvenci výskytu impulzů v sinoatriálním uzlu
Adenosin
Nitrožilně
Snižuje automaticitu sinusového uzlu a zpomaluje vedení vzruchu v síňokomorovém vzruchu, zpomaluje odpověď srdečních komor při supraventrikulární arytmii
Lék první volby
Angina pectoris
Je to algická forma ischemické choroby srdeční
Záchvaty bolesti na hrudníku
Nerovnováha mezi metabolickými nároky myokardu a možnostmi jeho zásobení kyslíkem
Snížení koronární perfúze, stenóza arterií, spasmus koronárních artérií
Cíle FT – úprava nerovnováhy, zlepšení průtoku, ovlivnění aterogeneze, zábrana uzávěru cévy trombem
FT anginy pectoris
Nitráty
Beta – blokátory
Blokátory vápníkových kanálů
Kyselina ASA
Kardiotonika
zvyšují srdeční výdej u selhávajícího srdce hlavně zvýšením síly srdeční kontrakce (účinek pozitivně inotropní)
digitalisového
nedigitalisového původu
KARDIOTONIKA DIGITALISOVÉHO TYPU -
SRDEČNÍ GLYKOZIDY
Digoxin - farmakodynamika
upraveno podle Lippincott's Illustrated Reviews: Pharmacology.
Lippincott Williams & Wilkins; 2nd edition (January 2000)
30.11.2015
5
Digoxin - farmakodynamika
účinky kardiální NEPŘÍMÉ: stimulace n. vagus - periferně i vagového
centra účinek negativně chronotropní a dromotropní PŘÍMÉ: mechanické + elektrické účinky m e c h a n i c k é: blokáda Na+/K+ ATPázy (sodíková pumpa)
myocytu důsledek: (obr.1) zvýšení intracelulární konc. Na+ zvýšení intracelulární konc.Ca2+ nárůst interakce mezi Akt. a Myos. účinek pozitivně inotropní
Digoxin - farmakodynamika
upraveno podle Lippincott's Illustrated Reviews: Pharmacology.
Lippincott Williams & Wilkins; 2nd edition (January 2000)
Digoxin - farmakodynamika
účinky e l e k t r i c k é 1. Zkrácení plateau fáze -phase 2 (zvýšení
kaliové konduktance) Zpožděná depolarizace (klidový
potenciál se stane méně negativní) (obr.3): ektopická aktivita účinek pozitivně
bathmotropní 2. Prodloužení rychlosti vedení v AV uzlu účinek negativně dromotropní
účinky na jiné orgány - extrakardiální:
GIT: anorexie, nauzea, zvracení, průjmy
oko: žlutozelené vidění
Faktory ovlivňující farmakodynamiku :
účinek zvyšují: hypokalemie
hyperkalcemie
ischemie, hypoxie, hypotyreóza
toxické plazmatické koncentrace
sympatikotonie
digoxin > 2 ng/ml
digitoxin > 35 ng/ml
samotné Cpl nepredikují nebezpečí intoxikace
ouabain digoxin digitoxin
rozp.v tucích nízká střední vysoká
F 0 75 >90
t1/2 (hod) 21 40 168
vazba na bílk.(%) 0 20-40 >90
biotransformace (%) 0 <40 >80
Digoxin - farmakokinetika Intoxikace: v 17-27%
prevence: TDM-kontrola plazmatických koncentr.,
kalémie, EKG
klinické projevy:
zvýšená automaticita: úč. negativně dromotropní tachyarytmie supraventrikulární A-V bloky (1-3.st.)
i komorová (bigeminie, trigeminie)
léčba: vysadit kardiotonikum, kalium parasympatolytika
antiarytmika (atropin)
(lidokain)
při závažné intoxikaci: protilátky proti digoxinu
Fab-fragmenty (vychytají digoxin)
30.11.2015
6
Indikace: chronické srdeční selhání:
benefit se předpokládá u nemocných se současnou fibrilací
síní, 3. ozvou a rozšířenou LK, s rychlou odpovědí komor,
při tlakovém a objemovém přetížení (arteriální hypertenze,
aortální nebo mitrální insuficience, chronická ischemická choroba
srdeční)
antiarytmika: flutter a fibrilace síní ke snížení rychlosti akce
komor (vagomimetické účinky) při současném selhávání
srdce,
dávkování digoxin: 1krát denně 0.125-0.250 mg per os
Kontraindikace: bradykardie, A-V bloky vyššího st.,
hypokalémie, hyperkalcémie aj.
Lékové interakce digoxinu:
Současně nepodávat farmaka prodlužující vedení AV uzlem (b-lytika, verapamil),
opatrnost v podání látek zvyšujících kalémii - kortikoidy, ACE inhibitory, thiazidová a kličková diuretika,
nebo léčiv zvyšujících jeho plazmatické koncentrace - chinidin, amiodaron, propafenon, erytromycin, atd.
Nedigitalisová kardiotonika
sympatomimetika
inhibitory fosfodiesterázy III
Ca2+ senzibilizátory
Sympatomimetika
dopamin (C01CA04) a dobutamin (C01CA07) – i.v.
D1, D2 a b1 – receptory
častá kombinace obou u těžkých srdečních insuficiencí nereagujících na jinou léčbu, šokové stavy
Inhibitory fosfodiesterázy III
enzym v myokardu a hladkých svalech - cAMP
milrinon (ATC - C01CE02)
pouze krátkodobě u těžkých stavů
CAVE trombocytopenie
Ca2+ senzibilizátory
levosimendan (C01CX08) – iv 24 hodin
vazba na troponin C s Ca2+
pozitivně inotropní a vasodilatační účinek – pokles preloadu i afterloadu
hypotenze, hypokalemie – monitorovat EKG během infúze