ARTIGO E SPECIAL S PEClAL ARTICLE

Diagnstico e Tratamento das Lombalgias e Lombociatalgiasc*) Brazil AV, Ximenes Ae, Radu AS, Femades AR, Appel e, Maaneiro eH, Ribeiro eH, Gomes e, Meirelles ES, Puertas EB, Landin E, Egypto EJP, Appel F, Dantas FLR, Faanha FO FAM, Furtado GE, eameiro FO GS,

eecin HA, Defino HL, earrete Jr. H, N atour J, Marques Neto JF, Amaral FO Je, Provenza JR, Vasconcelos JTS, Amaral LLF, Vialle LRG, Masini M, Taricco MA, Brotto MWI, Daniel MM, Sposito M, Morais OJS, Botelho

RV, Xavier RM, Radominski se, Daher S, Lianza S, Amaral SR, Antonio SF, Barros FO TE, Viana U, Vieira VP, Ferreira WHR, Stump XMG

DESCRI O DO MTODO DE COLETA DE EVIDNCIAS R eunio consensual e multidisciplinar para elaborao do texto com incluso das citaes bibliogrficas, numa colaborao das especialidades de reumatologia, ortopedia e traumatologia, neurocirurgia, radiologia, medicina fsica e reabilitao e pato-logia da coluna vertebral. A partir de um texto bsico referencial elaborado pelo editor mdico, os participantes, divididos em cinco grupos de trabalho, geraram, por acrscimos e subtraes ao texto bsico, recomendaes aprovadas, posteriormente, em plenria, que permitiram a edio de um texto preliminar. O documento do consenso fo i veicul ado pela Internet, para consulta pblica, tendo recebido vrias sugestes e comentrios de especialistas no assunto . As propostas foram devidamente avaliadas por uma comisso julgadora e revisora, que selecio-nou as que foram incorporadas ao texto preliminar. O editor mdico, a partir da verso revisada, chegou ao texto fin al pu blica do, qu e rece be u da Biblioteca N ac iona l o ISBN nO 85-901548-1-5. Uma verso resumida do referido con-

INTRODUO

A dor lombar constitui uma causa freqente de morbidade e incapacidade, sendo sobrepujada ap en as pela cefalia na escala dos distrbios dolorosos que afetam o homem . No

senso , com algumas adequaes , foi elaborada em trabalho colaborativo entre o editor m dico e a com..isso tcnica do projeto diretrizes AMB/ CFM .

GRAU DE RECOMENDA O E FORA DE EVIDNCI A A: Grandes ensaios clnicos aleatorizados e meta-anlises. B: Estudos clnicos e observacionais bem desenhados. C: Relatos e sries de casos clnicos. O: Publicaes baseadas em consensos ou opinies de

especialistas.

OBJETIVOS

Oferecer informaes sobre o diagnstico e tratamento das lombalgias e lombociatalgias.

PROCEDIMENTOS

Diagnsticos e teraputicos para as lombalgias e lombociatalgias .

entanto, quando do atendimento priman o por m dicos no-esp ecialistas, para ap enas 15% das lombalgias e lombo-ciatalgias, se en contra uma causa esp ecfica(J)(D).

A s dificuldades do estudo e da abordagem das lombalgias e 10l11.bociatalgias decorrem de vrios fa tores, dentre os

* Tra balho real izado sob a coordenadoria e edio mdica de Cecin HA. por representan tes das seguin tes sociedades mdicas: Sociedade Brasilei ra de Reuma-tologia. Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Sociedade Brasi lei ra de Neurocirurgia. Colgio Brasileiro de Radiologia. Sociedade Brasileira de Medicina Fsica e Reabil itao. Elaborao final: 6 de junho de 2001 O Projeto Diretrizes. iniciat iva conjunta da Assoc iao Mdica Brasi leira e Conselho Federal de Medicina. tem por objetivo concil iar in formaes da rea mdica a fim de padronizar condutas que auxi liem o raciocnio e a tomada de deciso do mdico. As informaes contidas neste pro jeto devem ser submetidas avaliao e crt ica do mdico. responsvel pela conduta a ser seguida. frente realidade e ao estado cl nico de cada paciente a ser seguida. frente realidade e ao estado clnico de cada pacien te.

Endereo para corres pondncia: Secretaria editoria l. Av. Brigadeiro Luiz An tonio. 2.466. conj. 93. CEP 01402-000. So Paulo. SP. Brasi l. E-mail : sbre@terra.com .br

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quais, podem ser m encionados a inexistncia de uma fidedigna correlao entre os achados clnicos e os de imagem (2l(B); ser o segmento lombar inervado por uma difusa e entrelaada rede de nervos, tornando diflcil deter-minar com preciso o local de o rigem da dor, exceto nos acometimentos radculo-medulares ; pelo fa to das con-traturas musculares, freqentes e dolorosas, no se acom-panharem de leso histolgica dem onstrvel; e, por serem raramente cirrgicas, h escassas e inadequadas informaes quanto aos achados anatmicos e histolgicos das estruturas possivelmente comprometidas, o que torna diflcil a inter-pretao do fenmeno doloroso.

T ais fa tos fazem da caracterizao etiolgica da sndrome dolorosa lombar um processo eminentemente clnico , onde os exames complem entares devem ser solicitados apenas para confirmao da hiptese diagnstica .

D o ponto de vista evolutivo, as lombalgias, lombocia-talgias e citicas podem ser caracterizadas como agudas ou lumbagos, subagudas e crnicas(3l (D) .

As dores lombares podem ser primrias ou secundrias, com ou sem envolvimento neurolgico(4l (D). Por outro lado, afeces localizadas neste segmento, em estruturas adjacentes ou mesmo distncia, de natureza a mais diversa, como congnitas, neoplsicas, inflamatrias, infecciosas, metab-licas, traumticas, degenerativas e funcionais, podem pro-vocar dor lombar.

A lombalgia idioptica, antigamente assim chamada, pois no se achava um substrato para sua causa, e que hoje denominada de lombalgia mecnica comum, ou lombalgia in especfi ca, a forma anatomoclnica inicial de apresen-tao e a mais prevalente das causas de natureza mecnico-degenerativa.

Inmeras circunstncias contribuem para o desenca-dea mento e cro nificao das sndrom es dolo rosas lom-bares (algumas sem uma ntida comprovao de relao causal) tais como : psicossociais, insatisfao laboral(5l(B) , obesidade(6l(B) , hbito de fumar(7l (B) , grau de escolari-dade, realizao de trabalhos pesados(8l(B) , sedentarism o, sndromes depressivas (9l(B) , litgios trabalhistas (!l( B) , fa-tores genticos e antropolgicos, hbitos posturais, alte-raes climticas, m odificaes de presso atmosfrica e temperatura(ll l(B) .

Condies emocionais podem levar dor lombar ou agrava r as queixas resultantes de outras causas orgnicas preexistentes(! 2l(B) . 420

DIAGNSTICO CLNICO

OS ELEMENTOS DA ANAMNESE E SUA FISIOPATOLOGIA

NORTEIAM O RACiocNIO DIAGNSTICO QUANTO : Intensidade, horrio de aparecimento e outras caractersticas da dor.

o N a lombalgia m ecnica comum (a forma mais preva-lente), na maioria dos casos, se limita regio lombar e ndegas. R aramente se irradia para as coxas. Pode aparecer subitamente pela manh e apresentar-se acompanhada de escoliose antlgica. O episdio doloroso tem durao mdia de trs a quatro dias. Aps esse tempo, o paciente volta completa normalidade, com ou sem tratamento.

o N a hrnia de disco, quando se realiza um esforo de fl exo durante o dia, o material nuclear impelido para trs, em sentido antero-posterior, atravs das fibras do anel fibroso, mas por ele ainda contido. N este momento pode ainda no aparecer dor. N o entanto, durante a noite, em razo de uma maior embebio aquosa do ncleo e conse-q ente elevao da presso intradiscal, as fibras do anel se rompem , dando ento incio, durante as primeiras horas do dia, sintomatologia de quadro doloroso agudo, intenso, com irradiao da dor para um ou outro membro inferior e com manobras semiticas positivas de compresso radi-cular. A dor se exacerba com os esforos(! 3l (C).

o No osteoma osteide, a dor desencadeada pela libe-rao de prostaglandinas pelas clulas tumorais durante a madrugada. Os pacientes se queixam de dor neste perodo, ou no comeo do dia(!4 l (D) .

o N o estreitamento do canal raquidiano artrsico, a dor lombar, s vezes, noturna; outras vezes , ela se associa ciatalgia uni ou bilateral intensa, que melhora ao sentar-se. Pode ser acompanhada de dor na panturrilha e de claudi-cao neurognica intermitente. O processo doloroso piora ao caminhar, principalmente ladeira abaixo, e melhora ladeira acima, o que a dife rencia da claudicao vascular, que piora ladeira acima. O sinal de Lasegue negativo, enquanto na hrnia discai pode ser positivo. A manobra de R omberg positiva. A extenso da coluna lombar, durante 30 segundos, desencadeia a dor(! 5l (B).

o N as espondiloartropatias soronegativas, que so doenas reumticas inflamat rias, carac terstica a exacerbao matinal dos sintomas; aqui , a fisiopatogenia da dor influen-ciada pelo ritmo circadiano da secreo do cortisol e pelo sistema nervoso autnomo(!6l(D). A sacro-ilite bilateral, s vezes unilateral, consolida o diagnstico . N a espondilite anquilosante, a dor pode ter uma caracterstica especial: uma pseudociatalgia alternante. N esta doena, um conjunto

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de cinco informaes , prestadas pelo paciente, que inclui lombalgia de ca rter insidioso, antes dos quarenta anos de idade, com durao maior do que trs m eses, acompanhada de rigidez matinal e melhora com a atividade 6sica, apre-senta sensibilidade de 95% e especificidade de 85% para a sua identificao(J7) (0).

RELAO E X ISTENTE ENTRE A DOR E A ATIVIDADE CORPORAL OU REPOUSO

Dor com o movimento corporal ao longo do dia, ou desen-cadeada por longos perodos de permanncia em p, pode ser devido alteraes mecnicas ou degenera tivas .

ASSOCIA O DA DOR COM QUEIX AS SIST MICA S Qu ando ho uve r co mprometimento sistmico, a do r lombar, geralmente, tem. um comeo gradual e progressivo, distribuio simtrica ou alternante, sem relao com o movimento e sem melhora com o repouso, e pode ser acompanhada de rigidez matinal de durao superior a trinta minutos(J8) (0) .

TIPO DE IRRADIA O DA DOR : DISTRIBUiO DERMATOMRICA OU N O Quando a dor se irradia para a face anterior da coxa, no ultrapassando o j oelho , deve-se pensa r em neuralgia crural(J 9) (0) .

DOR DE ORI GEM R A QUI DIANA OU E X TRA -RAQUIDIANA

A dor de origem extra-raquidiana no tem relao com os movimentos da coluna, aparecendo n'lesmo com o repouso. N esta situao, devem ser lembradas a calculose renal, endom etriose, aneurism a de aorta abdominal, processos expansivos abdominais, retroperitoniais e outros.

DOR PSICOSSOMTICA Pode ser detectada em pacientes que apresentem sensi-bilidade dolorosa superficial ou de distribuio no-ana-tmica, com queixa de dor vaga, im precisa, um dia num lugar, outro dia em outro , com irradiao bizarra para peito, coluna do rsa l , abdo m e n e dram atizao do qu adro clnico(J2) (B) .

OS ELEMENTOS DO E XAME F SICO E A SUA

FISIOPATOLOGIA, FUNDAMENTA IS PARA O

R A Cioc NIO DIAGN STICO, s o : Flexo e extenso da coluna lombar O aumento da presso intradiscal durante a fl exo da

coluna lombar impele o disco para trs, no sentido ntero-

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Diagnst ico e Tratamento das Lombalgias e Lombociata lgias

posterior, piorando a dor na hrnia de disco. H melhora ao deitar, posio onde a presso intradiscal vai quase a zero . N o estreitamento artrsico do canal raquidiano a dor piora com a extenso

Brazi l et aI.

2. D e fratura: trauma l11aior; trauma menor em idosos ou osteoporticos.

3. D e sndrome de cauda eqina: anestesia em sela; disfuno de bexiga; dficit neurolgico progressivo ou grave em membros inferiores.

DIAGNSTICO COMPLEMENTAR

A tomografia computadorizada e a ressonncia magntica tm indicao naquelas lombalgias e ciatalgias agudas que tenham evoluo atpica e nas de evoluo insatisfatria, cuj a causa no foi determinada ap s seis sem an as de tratamento clnico. A tom ografia computadorizada um mtodo planar, segm entar, que permite boa avaliao dos desarranjos discais, das alteraes degenerativas das faces intervertebrais (plats vertebrais) e arti culaes zigapofi-srias . T ambm avalia o canal vertebral, recessos laterais e forames intervertebrais. A sua boa resoluo espacial per-mite m elhor definio dos contornos sseos. A ressonncia magntica mtodo m ulti planar que no utiliza radiao ionizante e com amplo campo de viso. Permite boa ava-liao dos desarranjos discais e das alteraes degenerativas. particularmente til na anlise do contedo do canal vertebral, incluindo cone medular, razes da cauda eqina e medula ssea(27) (0).

A eletroneuromiografia no est indicada nas lombalgias agudas e crnicas e nas lombociatalgias agudas. o nico mtodo que produz informaes sobre a fis iologia da raiz nervosa envolvida, ajudando a compor a relevncia clnica, sendo, entretanto, fundam ental no diagnstico diferencial das outras doenas do sistema nervoso perifrico que possam mimetizar um quadro radicular(28) (B)(29) (0).

A densitom etria ssea no est indicada nas lombalgias m ecnicas o u no, agudas o u no , como m todo de investigao inicial, podendo ser til naqueles casos em que o RX simples mostra a presena de deformidade verte-bral, do tipo colapso, ou osteopenia radiolgica. N este asp ecto, o sim ples achado de perda de m assa ssea, revelado por este exam e, no indica que a osteoporose justifique a do r lo mbar. O m dico deve es tar alerta tambm para as v rias situaes clnicas de osteoporose secundria, nas qu ais o exame pode se r indicado, com o no uso prolongado de corti costerides, hiperparatireoi-dism o, etc YO) (O). 422

TRATAMENTO CONSERVADOR

REPOUSO

O rep o uso efi caz tanto nas lombalgias , como nas lombociatalgias e citicas. Ele no pode ser muito prolon-gado, pois a inatividade tem tambm a sua ao deletria sobre o aparelho locomotor. Assim. que a atividade e a deambulao forem possveis, o tempo de repouso pode ser encurtado e o paciente deve ser estimulado a retornar s suas atividades habituais, o mais ra pidam ente possvel. Este aconselham ento resulta em retorno mais rpido ao trabalho, menor limitao funcional a longo prazo e menor taxa de recorrncia(3 1,32) (A) .

O posicionamento em repouso, principalmente nas hr-nias discais, geralmente feito com o corpo em decbito supino, com joelhos fletidos e ps apoiados sobre o leito e/ ou com fl exo das pernas num ngulo de 90 com as coxas e, um mesmo ngulo destas com a bacia, objetivando a retificao da coluna lombar (posio de Z assirchon). N estas posies, ele reduz de forma expressiva a presso sobre os discos intervertebrais e a m usculatura paravertebral lombar. A sua durao varivel, dependendo do tipo da doena e da intensidade da dor. Em mdia, deve ser de trs a quatro dias e, no mximo, de cinco a seis dias (33) (0). N os casos em que a dor continua intensa, os movimentos e a deambulao di6ceis, ele pode ser prolongado, pois cada caso um caso(22)(0).

MEDICAMENTOS

O tratam ento m edicamentoso das lombalgias e lombocia-talgias, aps afas tadas causas especfi cas como neoplasias , fraturas, doenas infecc iosas e inflamat rias, deve ser centrado no controle sintomtico da dor para propiciar a recuperao funcional, o mais rapidamente possvel

como principais efeitos adversos, sonolncia, dficit de aten-o e constipao intestinal(37) (A). O cloridrato de tramado 1 usado na dose de 100 mg a 400 mg dirios e tem os mesmos efeitos acima.

Antiinflamatrios no-hormonais (AINHs), na prtica cl-nica, so os medicam entos mais empregados. D ependendo da dose utilizada, a intervalos regulares, tm efeitos analg-sicos e antiinflamatrios(34,38) (O). T odas as classes de antiin-flamatrios podem ser teis no tratam ento da lombalgia, desde qu e usadas com precauo em pacientes de risco como os idosos. Os efeitos adversos destes m edicamentos podem causar srios problemas para o paciente, devendo-se considerar na sua escolha, a tolerabilidade e segurana, assim como a sua interao com outros medicamentos(39) (A) .

C orticoesterides. Os resultados dos estudos controlados e randomizados sobre a eficcia dos corticoesterides na 1001-balgia aguda mecnica ou nas no-mecnicas, seja por via parenteral ou epidural, so conflitantes(40) (O). No entanto, na hrnia discal, considerando que a compresso radicular pode se acompanhar de inflamao, leso axonal e das clulas de Schwann, a sua utilizao pode oferecer vantagens adicionais, uma vez que a inibio do referido processo inflam atrio mais completa e eficaz do que com AINHs(38) (O). A infiltrao epidural com glicocorticides(41)(O), anestsicos(42)(A) e opiides uma opo no manej o da dor radicular aguda aps falha com o tratamento conservador.

R elaxantes musculares com o carisoprodol, ciclo benza-prina so tambm uma opo no tratam ento, a curto prazo, da lombalgia aguda, demonstrando eficcia superior ao placebo . O uso, em associao com outros analgsicos e antiinflamatrios, traz benefcios adicionais no alvio da dor(43) (B). Complicaes potenciais inclu em sonolncia, tontura e constipao intestinal. Utilizao prolongada no recomendada.

O s benzodiazepnicos no parecem teis e no esto indicados na lombalgia m ecnica comum(44)(O). O s antide-pressivos no so recom endados na lombalgia m ecnica aguda. O s antidepressivos tricclicos so uma opo nas lo mbalgias crnicas, m esm o qu ando no associadas depresso.

Calcitonina recomendada apenas nos casos de fratura osteoportica recente com componente doloroso e nas dores sseas das metstases e doena de Paget(45) (O).

TRATAMENTO CIRRGICO

A lombalgia m ecnica comum sempre de tratam ento conservador. Se resistente e existindo um evidente substrato

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Diagnstico e Tratamento das Lombalgias e Lombociata lgias

clnico-patolgico para essa evoluo atlplCa, podem ser feitas infiltraes nas discopatias (Modic tipo I, 11 ou Ill ), infiltrao de pontos dolorosos, inftltrao perifacetria, denervao face tria e artrose do segm ento vertebral(46) (O).

O tratamento cirrgico da hrnia discai est indicado nos casos com dficit neurolgico grave agudo (menos de 3 semanas), com ou sem dor; na lombociatalgia hiperlgica e, nas outras de menor intensidade, apenas para os pacientes que no melhoram aps 90 dias de adequado tratamento clnico . N a sndrome da cauda eqina (alterao de esfncter, potncia sexual e paresia dos membros inferiores) a cirurgia est indicada em carter em ergencial, como tambm , nas lo mbalgias infecciosas (espondiodiscites) com evoluo desfavorvel(47) (B) (48) (A) .

A indicao de cirurgia no canal lombar estreito feita em carter individual, caso a caso, na sndrome da cauda eqina (paresia de MMII , disfuno urinria e sexual); na claudicao neurognica intermitente incapacitante e pro-gressiva e na radiculopatia unilateral que no responde ao tratamento conservador(49,50)(B).

A cirurgia tambm est indicada: na espondilolise, com espondilolistese, e espondilolistese degenerativa, com dor lombar que no melhora com tratam ento clnico; escorre-gam.ento vertebral progressivo no jovem (mesmo assinto-mtico) ; lombociatalgia e claudicao neurognica devidas a canal estreito que no responderam ao protocolo de tratamento conservador(5 1)(B).

REABI LlTAO

O s m eios fsicos de tratam ento (frio e calor nas diversas m odalidades) so m eros coadjuva ntes no processo de reabilitao. N o atuam sobre as causas e sobre a histria natural das sndromes dolorosas lombares(52,53) (O).

Em relao estimulao eltrica transcutnea (T ens) existem co ntrovrsias sobre sua real eficcia. N o est indicada com o m edida inicial na lombalgia m ec nica aguda(54) (A) .

N o existem evidncias cientficas que comprovem o benefcio da acupuntura em pacientes lomblgicos, porque os resultados das pesquisas no so controlados para os fa tores de confuso devido ao tamanho da amostra, do desenho do estudo e o uso de placebos(38) (O).

O s exerccios aerbicos e de fortalecimento da muscu-latura paravertebral so comprovadamente eficazes(55) (O) .

rteses e trao vertebral necessitam de comprovao atra-vs de estudos prospectivos, controlados e randomizados, de melhor qualidade e consistncia metodolgica(56)(A).

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Brazil et aI.

A manipulao somente deve ser realizada em casos espe-cficos e por mdicos capacitados para tal procedimento(57)(0).

A educao e o esclarecimento dos pacientes so funda-mentais para a sua reabilitao. Estudos de meta-anlise demostram evidncias de que as "Escolas de Coluna" tm a curto prazo melhores resultados que as outras formas de tratamento. Existem ainda moderadas evidncias que as "Escolas de Coluna" em lombalgias por problemas ocupa-

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cionais so mais efetivas que recursos placebo ou que deixar os pacientes em lista de espera(58) (A) .

M todos de tratamento, sem comprovao cientfica , podem representar perda de tempo e prejuzo financeiro , quando no, riscos sade dos pacientes. Neste aspecto, sempre bom lembrar do preceito de Loeb: "No faa ao paciente aquilo que no gostaria que fizessem com voc mesmo "(59)(0).

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