LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN

KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN

CEDERA KEPALA

OLEH :

Nama : Ni Nyoman Rita Lestari

NIM : 1002105070

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA

2012

A. Konsep Dasar Penyakit

Definisi

Cedera kepala yaitu adanya deformitas berupa penyimpangan bentuk atau

penyimpangan garis pada tulang tengkorak, percepatan dan perlambatan (accelerasi-

desselerasi)yang merupakan perubahan bentuk dipengaruhi oleh perubahan peningkatan

pada percepatan faktor dan penurunan percepatan, serta rotasi yaitu pergerakan pada

kepala dirasakan juga oleh otak sebagai akibat perputaran pada tindakan pencegahan.

Menurut Brain Injury Association of America, cedera kepala adalah suatu

kerusakan pada kepala, bukan bersifat kongenital ataupun degeneratif, tetapi disebabkan

oleh serangan atau benturan fisik dari luar, yang dapat mengurangi atau mengubah

kesadaran yang mana menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi fisik

(Langlois, Rutland-Brown, Thomas, 2006).

Prinsip – prinsip pada trauma kepala:

Tulang tengkorak sebagai pelindung jaringan otak, mempunyai daya elatisitas

untuk mengatasi adanya pukulan.

Bila daya/toleransi elastisitas terlampau akan terjadi fraktur

Berat/ringannya cedera tergantung pada:

Lokasi yang terpengaruh

- Cedera kulit

- Cedera jaringan tulang

- Cedera jaringan otak

Keadaan kepala saat terjadi benturan

- Masalah utama adalah terjadinya peningkatan tekanan intrakranial ( TIK )

- TIK dipertahankan oleh 3 komponen yaitu :

o Volume darah / pembuluh darah ( ± 75 – 150 ml )

o Volume jaringan otak ( ± 1200 – 1400 ml )

o Volume LCS ( ± 75 – 150 ml )

Epidemiologi

Menurut Brain Injury Association of America, penyebab utama trauma kepala

adalah karena terjatuh sebanyak 28%, kecelakaan lalu lintas sebanyak 20%, karena

disebabkan kecelakaan secara umum sebanyak 19% dan kekerasan sebanyak 11% dan

akibat ledakan di medan perang merupakan penyebab utama trauma kepala (Langlois,

Rutland-Brown, Thomas, 2006).

Cedera kepala akibat trauma sering kita jumpai di lapangan. Di Amerika Serikat

kejadian cedera kepala setiap tahunnya diperkirakan mencapai 500.000 kasus dari jumlah

di atas 10% penderita meninggal sebelum tiba di rumah sakit dan lebih dari 100.000

penderita menderita berbagai tingkat kecacatan akibat cedera kepala tersebut (Fauzi,

2002). Diperkirakan 100.000 orang meninggal setiap tahunnya akibat cedera kepala, dan

lebih dari 700.000 mengalami cedera cukup berat yang memerlukan perawatan di rumah

sakit. Dua per tiga dari kasus ini berusia di bawah 30 tahun dengan jumlah laki-laki lebih

banyak dari wanita. Lebih dari setengah dari semua pasien cedera kepala berat

mempunyai signifikasi terhadap cedera bagian tubuh lainnya (Smeltzer and Bare, 2002).

Etiologi/Penyebab

Kebanyakan cedera kepala merupakan akibat dari kontak bentur atau guncangan

lanjut. Cedera kontak bentur terjadi bila kepala membentur atau menabrak sesuatu objek

yang sebaliknya. Sedangkan cedera guncangan lanjut merupakan akibat peristiwa

guncangan kepada yang hebat, baik yang disebabkan oleh pukulan maupun yang bukan

karena pukulan (Satyanegara, 1998).

Selain itu penyebab yang paling umum adanya peningkatan TIK pada pasien

cedera kepala adalah edema serebri. Puncak pembengkakan yaitu 72 jam setelah cedera.

Pada saat otak yang rusak membengkak atau terjadi penumpukan darah yang cepat,

terjadi peningkatan TIK karena ketidakmampuan tengkorak untuk membesar. Akibat

cedera dan peningkatan TIK, tekanan disebarkan pada jaringan otak dan struktur internal

otak yang kaku.

Penyebab lain terjadinya trauma kepala adalah seperti berikut :

Kecelakaan Lalu Lintas

Kecelakaan lalu lintas adalah dimana sebuah kendaraan bermotor bertabrakan

dengan kenderaan yang lain atau benda lain sehingga menyebabkan kerusakan

atau kecederaan kepada pengguna jalan raya (IRTAD, 1995).

Jatuh

Menurut KBBI, jatuh didefinisikan sebagai (terlepas) turun atau meluncur ke

bawah dengan cepat karena gravitasi bumi, baik ketika masih di gerakan turun

maupun sesudah sampai ke tanah.

Kekerasan

Menurut KBBI, kekerasan didefinisikan sebagai suatu perihal atau perbuatan

seseorang atau kelompok yang menyebabkan cedera atau matinya orang lain, atau

menyebabkan kerusakan fisik pada barang atau orang lain (secara paksaan).

Klasifikasi

Klasifikasi Cedera kepala menurut patofisiologinya dibagi menjadi dua :

Cedera Kepala Primer

Adalah kelainan patologi otak yang timbul akibat langsung pada mekanisme

dinamik (acelerasi – decelerasi rotasi ) yang menyebabkan gangguan pada

jaringan. Pada cedera primer dapat terjadi :

Gegar kepala ringan

Memar otak

Laserasi

Cedera Kepala Sekunder

Adalah kelainan patologi otak disebabkan kelainan biokimia, metabolisme,

fisiologi yang timbul setelah trauma. Pada cedera kepala sekunder akan timbul

gejala, seperti :

Hipotensi sistemik

Hipoksia

Hiperkapnea

Edema otak

Komplikasi pernapasan

Infeksi / komplikasi pada organ tubuh yang lain

Klasifikasi cedera kepala berdasarkan Nilai Skala Glasgow (GCS) yakni metode EMV

(Eyes, Verbal, Movement).

Kemampuan membuka kelopak mata (E)

Secara spontan 4

Atas perintah 3

Rangsangan nyeri 2

Tidak bereaksi 1

Kemampuan komunikasi (V)

Orientasi baik 5

Jawaban kacau 4

Kata-kata tidak berarti 3

Mengerang 2

Tidak bersuara 1

Kemampuan motorik (M)

Kemampuan menuruti perintah 6

Reaksi setempat 5

Menghindar 4

Fleksi abnormal 3

Ekstensi 2

Tidak bereaksi 1

Berdasarkan Skala Koma Glasgow, berat ringan trauma kapitis dibagi atas :

Trauma kapitis Ringan, Skor Skala Koma Glasgow 14 – 15

Pada trauma kepala ringan tidak ada kelainan dalam CT-scan, tiada lesi

operatif dalam 48 jam rawat inap di Rumah Sakit (Torner, Choi, Barnes, 1999).

Trauma kepala ringan atau cedera kepala ringan adalah hilangnya fungsi

neurologi atau menurunnya kesadaran tanpa menyebabkan kerusakan lainnya

(Smeltzer, 2001). Cedera kepala ringan adalah trauma kepala dengan GCS: 15

(sadar penuh) tidak kehilangan kesadaran, mengeluh pusing dan nyeri kepala,

hematoma, laserasi dan abrasi (Mansjoer, 2000). Cedera kepala ringan adalah

cedara otak karena tekanan atau terkena benda tumpul (Bedong, 2001). Cedera

kepala ringan adalah cedera kepala tertutup yang ditandai dengan hilangnya

kesadaran sementara (Corwin, 2000). Pada penelitian ini didapat kadar laktat rata-

rata pada penderita cedera kepala ringan 1,59 mmol/L (Parenrengi, 2004).

Trauma kapitis Sedang, Skor Skala Koma Glasgow 9 – 13

Pada trauma kepala sedang akan ditemukan lesi operatif dan abnormalitas

dalam CT-scan dalam 48 jam rawat inap di Rumah Sakit (Torner, Choi, Barnes,

1999). Pasien mungkin bingung atau somnolen namun tetap mampu untuk

mengikuti perintah sederhana. Pada suatu penelitian penderita cedera kepala

sedang mencatat bahwa kadar asam laktat rata-rata 3,15 mmol/L (Parenrengi,

2004).

Trauma kapitis Berat, Skor Skala Koma Glasgow 3 – 8

Hampir 100% cedera kepala berat dan 66% cedera kepala sedang

menyebabkan cacat yang permanen. Pada cedera kepala berat terjadinya cedera

otak primer seringkali disertai cedera otak sekunder apabila proses patofisiologi

sekunder yang menyertai tidak segera dicegah dan dihentikan (Parenrengi, 2004).

Penelitian pada penderita cedera kepala secara klinis dan eksperimental

menunjukkan bahwa pada cedera kepala berat dapat disertai dengan peningkatan

titer asam laktat dalam jaringan otak dan cairan serebrospinalis (CSS) ini

mencerminkan kondisi asidosis otak (DeSalles et al., 1986). Penderita cedera

kepala berat, penelitian menunjukkan kadar rata-rata asam laktat 3,25 mmol/L

(Parenrengi, 2004).

Gejala Klinis

Menurut Smellzer (1998), manifestasi cedera kepala adalah sebagai berikut :

Gegar serebral (komutio serebri)

Bentuk ringan, disfungsi neurologis sementara dapat pulih dengan atau tanpa

kehilangan kesadaran, pingsan mungkin hanya beberapa detik/ menit. Gejala

lainnya yaitu sakit kepala, tidak mampu konsentrasi, pusing, peka, amnesia,

retrogrod.

Memar otak (konfusio serebri)

Pecahnya pembuluh darah kapiler, tanda dan gejala bervariasi bergantung lokasi

dan derajat.

Ptechie dan rusaknya jaringan saraf.

Edema jaringan otak.

Peningkatan tekanan intrakranial.

Herniasi.

Penekanan batang otak.

Hematoma epidural

“Talk dan Die” tanda klasik :

Penurunan kesadaran ringan saat benturan merupakan periode lucid (pikiran

jernih) beberapa menit, beberapa jam menyebabkan penurunan kesadaran,

neurologis :

Kacau mental : koma

Pupil isokor : anisokor

Hematoma subdural

Akumulasi di bawah lapisan durameter diatas arachonoid, biasanya karena

aselerasi, deselerasi. Gejala biasanya 24-48 jam post trauma (akut). :

Perluasan masa lesi.

Peningkatan TIK

Sakit kepala, letargi, kacau mental, kejang.

Disfasia

Hematoma intrakranial

Penumpukan darah pada dalam parenkim otak (± 25 ml)

Karena fraktur depresi tulang tengkorak

Gerakan aselerasi

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : Lemah, gelisah, cenderung untuk tidur

TTV : Suhu, nadi, tensi, RR, GCS

Body of system

Pernafasan ( B1 : Breathing )

Hidung : Kebersihan

Dada : Bentuk simetris kanan kiri, retraksi otot bantu pernafasan,

ronchi di seluruh lapangan paru, batuk produktif, irama

pernafasan, nafas dangkal.

Inspeksi : Inspirasi dan ekspirasi pernafasan, frekuensi, irama, gerakan

cuping hidung, terdengar suara nafas tambahan bentuk dada,

batuk

Palpasi : Pergerakan asimetris kanan dan kiri, taktil fremitus raba sama

antara kanan dan kiri dinding dada

Perkusi : Adanya suara-suara sonor pada kedua paru, suara redup pada

batas paru dan hepar.

Auskultasi : Terdengar adanya suara vesikuler di kedua lapisan paru, suara

ronchi dan weezing.

Kardiovaskuler ( B2 : Bleeding )

Inspeksi : Bentuk dada simetris kanan kiri, denyut jantung pada ictus

cordis 1 cm lateral medial ( 5 ) Pulsasi jantung tampak.

Palpasi : Frekuensi nadi/HR, tekanan darah, suhu, perfusi dingin,

berkeringat

Perkusi : Suara pekak

Auskultasi : Irama reguler, sistole/murmur, bendungan vena jugularis,

oedema

Persyarafan ( B3 : Brain ) Kesadaran, GCS

Kepala : Bentuk ovale, wajah tampak mioring ke sisi kanan

Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak icteric, pupil isokor,

gerakan bola mata mampu mengikuti perintah.

Mulut : Kesulitan menelan, kebersihan penumpukan ludah dan lendir,

bibir tampak kering, terdapat afasia.

Leher : Tampak pada daerah leher tidak terdapat pembesaran pada

leher, tidak tampak perbesaran vena jugularis, tidak terdapat

kaku kuduk.

Perkemihan-eliminasi urine ( B4 : Bledder )

Inspeksi : Jumlah urine, warna urine, gangguan perkemihan tidak ada,

pemeriksaan genitalia eksternal, jamur, ulkus, lesi dan

keganasan.

Palpasi : Pembesaran kelenjar inguinalis, nyeri tekan.

Perkusi : Nyeri pada perkusi pada daerah ginjal.

Pencernaan-eliminasi alvi ( B5 : Bowel )

Inspeksi : Mulut dan tenggorokan tampak kering, abdomen normal tidak

ada kelainan, keluhan nyeri, gangguan pencernaan ada,

kembung kadang-kadang, terdapat diare, buang air besar

perhari.

Palpasi : Hepar tidak teraba, ginjal tidak teraba, anoreksia, tidak ada

nyeri tekan.

Perkusi : Suara timpani pada abdomen, kembung ada suara pekak pada

daerah hepar.

Auskultasi : Peristaltik lebih cepat.

Abdomen : Tidak terdapat asites, turgor menurun, peristaltik usus normal.

Rektum : Rectal to see

Tulang-otot-integumen ( B6 : Bone )

Kemapuan pergerakan sendi : Kesakitan pada kaki saat gerak pasif, droop

foot, kelemahan otot pada ekstrimitas atas

dan bawah.

Kulit : Warna kulit, tidak terdapat luka dekubitus,

turgor baik, akral kulit

Pemeriksaan Diagnostik/Penunjang

CT Scan

Mengidentifikasi luasnya lesi, perdarahan, determinan, ventrikuler, dan perubahan

jaringan otak.

MRI

Digunakan sama dengan CT Scan dengan atau tanpa kontras radioaktif.

Cerebral Angiography

Menunjukkan anomaly sirkulasi serebral seperti : perubahan jaringan otak

sekunder menjadi edema, perdarahan dan trauma.

Serial EEG

Dapat melihat perkembangan gelombang patologis.

X-Ray

Mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan struktur garis

(perdarahan/edema), fragmen tulang.

BAER

Mengoreksi batas fungsi korteks dan otak kecil.

PET

Mendeteksi perubahan aktifitas metabolism otak.

CFS

Lumbal pungsi : dapat dilakukan jika diduga terjadi perdarahan subarachnoid.

ABGs

Mendeteksi keradangan ventilasi atau masalah pernapasan (oksigenasi) jika

terjadi peningkatan tekanan intra cranial.

Kadar Elektrolit

Untuk mengoreksi keseimbangan elektrolit sebagai peningkatan tekanan intra

cranial.

Screen Toxicology

Untuk mendeteksi pengaruh obat sehingga menyebabkan penurunan kesadaran.

Terapi/Tindakan Penanganan

Konservatif

Bedrest total

Pemberian obat-obatan

Observasi tanda-tanda vital (GCS dan tingkat kesadaran)

Prioritas masalah

Memaksimalkan perfusi/ fungsi otak

Mencegah komplikasi

Pengaturan fungsi secara optimal/ mengembalikan ke fungsi normal

Mendukung proses pemulihan koping keluarga

Pemberian informasi tentang proses penyakit, prognosis, rencana, pengobatan

dan rehabilitasi

Tujuan

Fungsi otak membaik, deficit neurologi berkurang/ tetap

Komplikasi tidak terjadi

Kebutuhan sehari-hari dapat terpenuhi sendiri atau dibantu oleh orang lain

Keluarga dapat menerima kenyataan dan berpartisipasi dalam perawatan

Proses penyakit, prognosis, program pengobatan dapat dimengerti oleh

keluarga sebagai sumber informasi

Komplikasi

Edema subdural dan herniasi otak

Diabetes insipidus dapat disebabkan oleh kerusakan traumatik pada tangkai

limfosis, menyebabkan penghentian sekresi hormon antideuretik.

Kejang pasca trauma dapat terjadi segera (dalam 24 jam pertama), dini (minggu

pertama) atau lanjut.

Infeksi sistemik (pneumonia, infeksi saluran kemih, septikemia).

B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

Pengkajian

Identitas klien

Meliputi nama, umur, jenis kelamin, alamat, pekerjaan dan lain – lain.

Riwayat penyakit sekarang (keluhan utama)

Tingkat kesadaran / GCS < 15, convulsi, muntah, takipnea, sakit kepala, wajah

simetris atau tidak, lemah, luka di kepala, paralise, akumulasi secret pada saluran

pernapasan, adanya liquor dari hidung dan telinga serta kejang.

Riwayat penyakit terdahulu

Kaji apakah klien pernah menderita penyakit serupa sebelumnya.

Riwayat penyakit dalam keluarga

Mengkaji kemungkinan adanya anggota keluarga yang mengalami gangguan

seperti yang dialami klien.

Pemeriksaan fisik

Keadaan umum : Lemah, gelisah, cenderung untuk tidur

TTV : Suhu, nadi, tensi, RR, GCS

Body of system

Pernafasan ( B1 : Breathing )

Hidung : Kebersihan

Dada : Bentuk simetris kanan kiri, retraksi otot bantu

pernafasan, ronchi di seluruh lapangan paru, batuk

produktif, irama pernafasan, nafas dangkal.

Inspeksi : Inspirasi dan ekspirasi pernafasan, frekuensi, irama,

gerakan cuping hidung, terdengar suara nafas tambahan

bentuk dada, batuk

Palpasi : Pergerakan asimetris kanan dan kiri, taktil fremitus raba

sama antara kanan dan kiri dinding dada

Perkusi : Adanya suara-suara sonor pada kedua paru, suara redup

pada batas paru dan hepar.

Auskultasi : Terdengar adanya suara vesikuler di kedua lapisan paru,

suara ronchi dan weezing.

Kardiovaskuler ( B2 : Bleeding )

Inspeksi : Bentuk dada simetris kanan kiri, denyut jantung pada

ictus cordis 1 cm lateral medial ( 5 ) Pulsasi jantung

tampak.

Palpasi : Frekuensi nadi/HR, tekanan darah, suhu, perfusi dingin,

berkeringat

Perkusi : Suara pekak

Auskultasi : Irama reguler, sistole/murmur, bendungan vena

jugularis, oedema

Persyarafan ( B3 : Brain ) Kesadaran, GCS

Kepala : Bentuk ovale, wajah tampak mioring ke sisi kanan

Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak icteric, pupil

isokor, gerakan bola mata mampu mengikuti perintah.

Mulut : Kesulitan menelan, kebersihan penumpukan ludah dan

lendir, bibir tampak kering, terdapat afasia.

Leher : Tampak pada daerah leher tidak terdapat pembesaran

pada leher, tidak tampak perbesaran vena jugularis,

tidak terdapat kaku kuduk.

Perkemihan-eliminasi urine ( B4 : Bledder )

Inspeksi : Jumlah urine, warna urine, gangguan perkemihan tidak

ada, pemeriksaan genitalia eksternal, jamur, ulkus, lesi

dan keganasan.

Palpasi : Pembesaran kelenjar inguinalis, nyeri tekan.

Perkusi : Nyeri pada perkusi pada daerah ginjal.

Pencernaan-eliminasi alvi ( B5 : Bowel )

Inspeksi : Mulut dan tenggorokan tampak kering, abdomen

normal tidak ada kelainan, keluhan nyeri, gangguan

pencernaan ada, kembung kadang-kadang, terdapat

diare, buang air besar perhari.

Palpasi : Hepar tidak teraba, ginjal tidak teraba, anoreksia, tidak

ada nyeri tekan.

Perkusi : Suara timpani pada abdomen, kembung ada suara pekak

pada daerah hepar.

Auskultasi : Peristaltik lebih cepat.

Abdomen : Tidak terdapat asites, turgor menurun, peristaltik usus

normal.

Rektum : Rectal to see

Tulang-otot-integumen ( B6 : Bone )

Kemapuan pergerakan sendi : Kesakitan pada kaki saat gerak pasif,

droop foot, kelemahan otot pada

ekstrimitas atas dan bawah.

Kulit : Warna kulit, tidak terdapat luka

dekubitus, turgor baik, akral kulit

Pemeriksaan penunjang

CT Scan

MRI

Cerebral Angiography

Serial EEG

X-Ray

BAER

PET

CFS

ABGs

Kadar Elektrolit

Screen Toxicology

Diagnosa

1. Risiko infeksi b/d imunitas tubuh primer menurun, prosedur invasive, adanya luka

2. PK: Peningkatan TIK

3. Nyeri akut b/d agen injuri fisik

4. Perfusi cerebral tidak efektif b/d Penekanan pembuluh darah & jaringan cerebral

5. Sindrom defisit self care b/d kelemahan, penyakitnya

6. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake nutrisi inadekuat

k/ faktor biologis

7. Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan kebutuhan pengobatan b. d kurang

pemajanan, tidak mengenal informasi. Kurang mengingat/keterbatasan kognitif.

DAFTAR PUSTAKA

Rosernberg, Marta Craft, Smith Kelly . 2010 . Nanda Diagnosa Keperawatan . Yogyakarta .

Digna Pustaka.

Moorhead, Sue dkk . 2008 . Nursing Outcomes Classification (NOC) . USA : Mosby.

Dochterman, Joanne McCloskey, Gloria M Bulechek . 2004 . Nursing Interventions

Classification (NIC) . USA : Mosby.

Potter, Patricia A. dan Anne Griffin Perry . Buku Ajar Fundamental Keperawatan . 2006 .

Mosby : EGC.

Brunner., and Suddarth. 2002. Keperawatan Medikal-Bedah. Volume 2. Jakarta: EGC.

Kowalak, Jenniper P., Welsh, Wiliam., and Mayer, Brenna. 2011. Patofisiologi. Jakarta: EGC.

Williams, Lippincott., and Wilkins. 2011. Memahami Berbagai Macam Penyakit. Jakarta; PT

Indeks.