Upload
ravit-bisaj
View
259
Download
2
Embed Size (px)
Citation preview
7/25/2019 LP CEDERA KEPALA.doc
1/24
0
LAPORAN PENDAHULUAN
CEDERA KEPALA
Di susun oleh :
RAVITMAN
(P 27220008!0"#
POLITEKNIK KE$EHATAN $URAKARTA
DIV KEPERA%ATAN
TAHUN 20!2
7/25/2019 LP CEDERA KEPALA.doc
2/24
1
CEDERA KEPALA
A& Konse' Ds) Ce*e) Ke'l
!& Pen+e),in
Cedera kepala adalah luka yang terjadi pada kulit kepala,
tengkorak dan otak (Brunner dan Suddarth, 2001).
Menurut Doenges (2000) cedera kepala (teruka dan tertutup)
terdiri dari! "raktur tengkorak, kontusio (gegar) sereri, kontusio
(#e#ar)$laserasi, dan perdarahan sereral (suarakhnoid, sudural,
epidural, intrasereral, atang otak). %rau#a pri#er terjadi karena
enturan langsung atau tak langsung (akselerasi$deselerasi otak). %rau#a
otak sekunder #erupakan akiat dari trau#a sara" (#elalui akson) yang
#eluas, hipertensi intra kranial, hipoksia, hiperkapnea, atau hipotensi
siste#ik. &angguan neurologis yang diakiatkan direntang dari tidak jelas
terlihat sa#pai status 'egetati" #enetap atau ke#atian.
Menurut udak dan &allo (1*) trau#a kepala adalah adanya
suatu injuri yang #engenai kulit, tulang kranial dan jaringan otak. Cedera
kepala dapat #eliputi trau#a kulit kepala, tengkorak, dan otak. Diseut
C+B ila &CS -, kehilangan kesadaran atau terjadi a#nesia leih dari
2/ ja# ahkan sa#pai erhari-hari. uga #eliputi kontosio sereral,
laserasi, atau he#ato#a intra kranial.
Sedang cedera kepala #enurut S#elter dan Bare (2001) adalah
cedera yang #eliputi trau#a kulit kepala, tengkorak dan otak. Cedera
kepala paling sering dan penyakit neurologik yang serius diantara penyakit
neurologik dan #erupakan proporsi epide#ik seagai hasil kecelakaan
jalan raya.
Dari eerapa pengertian cedera kepala di atas dapat disi#pulkan,
aha cedera kepala adalah injuri yang #enyeakan trau#a kulit
kepala, tengkorak dan otak yang dapat #engakiatkan kecacatan ahkan
sa#pai #enyeakan ke#atian.
7/25/2019 LP CEDERA KEPALA.doc
3/24
2
2& Klsi-i.si
+lasi"ikasi cedera kepala #enurut eerapa su#er yaitu !
a. Cedera kepala diklasi"ikasikan dala# eragai aspek, yaitu
erdasarkan #ekanis#enya, keparahannya, dan #or"ologi cedera
(Mansjoer, 2000).
1) Mekanis#e ! erdasarkan adanya penetrasi dura#eter
a) %rau#a tu#pul ! kecepatan tinggi (tarakan), kecepatan
rendah (terjatuh, dipukul).
) %rau#a te#us (luka te#us peluru, dan cedera te#us
lainnya).
2) +eparahan cedera
a) Cedera +epala 3ingan (C+3)
C+3 ini #erupakan kasus yang paling anyak
diandingkan dengan cedera kepala lainnya. 4ilai &CS 1/-15
dapat terjadi kehilangan kesadaran kurang dari 0 #enit.
%idak ada "raktur tengkorak, tidak ada kontusia cereral,
he#ato#a.
) Cedera +epala Sedang (C+S)
6enderita kelo#pok ini dapat #engikuti segala perintah
sederhana. 4a#un juga dapat eruah dengan tia-tia
#enjadi cedera erat. 4ilai &CS pada cedera ini 712 yang
ditandai dengan kehilangan kesadaran dan atau a#nesia leih
dari 0 #enit tetapi kurang dari 2/ ja#. Dapat #engala#i
"raktur tengkorak.
c) Cedera +epala Berat (C+B)
6enderita pada kelo#pok ini tidak dapat #engikuti
segala perintah sederhana. +elo#pok kasus ini dikategorikan
seagai yang #e#punyai risiko teresar, di#ana tindakan
#enunggu dapat erakiat "atal. 4ilai &CS 7 dengan
kehilangan kesadaran dan atau terjadi a#nesia leih dari 2/
7/25/2019 LP CEDERA KEPALA.doc
4/24
ja#, juga #eliputi kontusia sereral, laserasi atau he#ato#a
intra kranial.
) Mor"ologi cedera kepala
Secara #or"ologi cedera kepala diagi !
a) 8raktur kraniu#
8raktur kraniu# dapat terjadi pada atap atau dasar
tengkorak dan dapat erentuk garis atau intang dan dapat
pula teruka atau tertutup. 8raktur dasar tengkorak iasanya
#e#erluklan pe#eriksaan C% scan untuk #e#perjelas garis
"raktur. 9danya tanda-tanda klinis "raktur dasar tengkorak
#enjadi petunjuk kecurigaan untuk #elakukan pe#eriksaan
secara leih rinci. %anda-tanda terseut antara lain ! eki#osis
periorital (#ata erarna hita# tanpa trau#a langsung),
attle:s sign (arna iru$eki#osis dielakang telinga),
perdarahan pada gendang telinga dan ede#a otak.
) ;esi intra kranial
;esi ini diklasi"ikasikan dala# lesi "okal dan lesi di"usi,
alaupun dala# kasus jenis ini sering terjadi persa#aan.
7/25/2019 LP CEDERA KEPALA.doc
5/24
/
2) +ontosio cereri, gangguan "ungsi neurologis dengan
hilangnya kesadaran leih dari 10-15 #enit disertai kerusakan
otak, tetapi kontinuitas otak #asih utuh.
) ;aseratio cereri, gangguan "ungsi neurologis disertai
kerusakan otak yang erat dengan "raktur tengkorak teruka.
Masa otak terkelupas keluar dari rongga intra kranial.
c. +lasi"ikasi cedera kepala oleh 3itchie 3usselln dala# Cholik dan
Sai"ul (200) erdasar la#anya a#nesia !
1) Sangat ringan ! la#a a#nesia kurang dari 5 #enit
2) 3ingan ! kurang dari 1 ja#
) Sedang ! 1 hingga 2/ ja#
/) Berat ! 1 hingga = hari
5) Sangat erat ! leih dari = hari
*) 9#at sangat erat ! leih dari / #inggu
d. +lasi"ikasi yang #endekati keadaan klinis adalah erdasarkan nilai
&CS yang dikeluarkan oleh The Traumatic Coma Data Bank
(udak dan &allo, 1*)!
7/25/2019 LP CEDERA KEPALA.doc
6/24
5
%ael 2.1. +ategori penentuan keparahan cedera kepala
erdasarkan nilai skala +o#a &lasgo
6enentuan keparahan Deskripsi 8rekuensi
3ingan
&CS > 1- 15
Dapat terjadi kehilangan kesadaran
atau a#nesia tetapi kurang dari 0
#enit
%idak ada "raktur tengkorak, tidak
ada kontosio sereral, tidak ada
he#ato#
55?
Sedang
&CS > 7 12
+ehilangan kesadaran dan$atau
a#nesia leih dari 0 #enit tetapi
kurang dari 2/ ja#
Dapat #engala#i "raktur tengkorak
2/?
Berat
&CS > 7
+ehilangan kesadaran dan$atau
a#nesia leih dari 2/ ja#
uga #eliputi kontosio sereral,
laserasi, atau he#ato#a intra
kranial
21?
%ael 2.2 6e#eriksaan tingkat kesadaran dengan Skala +o#a &lasgo (&CS)
7/25/2019 LP CEDERA KEPALA.doc
7/24
*
Res'ons /e/u. /, Nili
Spontan
%erhadap icara
%erhadap nyeri
%idak ada respon
/
2
1
Res'ons Ve)l
%erorientasi
6ercakapan yang #e#ingungkan
6enggunaan kata-kata yang tidak sesuai
Suara #enggu#a#
%idak ada respons
5
/
2
1
Res'ons Mo,o)i.
Mengikuti perintah
Menunjuk te#pat rangsangan
Menghindar dari sti#ulasi
8leksi anor#al (dekortitikas)
@kstensi anor#al (desererasi)
%idak ada respons
*
5
/
2
1
1& E,iolo+i
Menurut udak dan &allo (1*) penyea cedera kepala antara
lain seagai erikut!
a. +ecelakaan lalu lintas (sepeda #otor, #oil dll)
. atuh
c. +ecelakaan industri
d. +ecelakaan olah raga
& P,o-isiolo+i Den+n P,h34s
Mekanis#e cedera #e#e#ang peranan yang sangat esar dala#
#enentukan erat ringannya konsekuensi pato"isiologi dari trau#a kepala.
7/25/2019 LP CEDERA KEPALA.doc
8/24
=
%erjadinya kekerasan pada kepala dapat #eni#ulkan cedera pada
jaringan kulit, tulang #aupun struktur dala# rongga tengkorak. Cedera
percepatan (akselerasi) terjadi jika enda yang sedang ergerak
#e#entur kepala yang dia#, seperti trau#a akiat pukulan enda
tu#pul, atau karena kena le#paran enda tu#pul. Cedera perla#atan
(deselerasi) adalah ila kepala #e#entur ojek yang secara relati" yang
tidak ergerak, seperti adan #oil atau tanah. +edua kekuatan ini
#ungkin terjadi secara ersa#aan ila terdapat gerakan kepala tia-tia
tanpa kontak langsung, seperti yang terjadi ila posisi adan diuah secara
kasar dan cepat (udak dan &allo, 1*).
Seagai akiat dari cedera kepala otak #enyeakan gangguan
suplai untuk sel yaitu oksigen dan nutrient glukosa. Atak tidak #enyi#pan
oksigen dan glukosa, sel-sel sereral #e#utuhkan suplay darah yang
terus #enerus untuk #e#peroleh #akanan. +ekurangan oksigen dapat
terjadi karena erkurangnya oksigen darah akiat aliran darah dala# otak
#enurun. +ondisi ini dapat #eni#ulkan gangguan #etaolis#e jaringan
otak yang #enyeakan ede#a, e"ek yang terjadi adalah tekanan
intracranial #eningkat (Brunner dan Suddarth, 2001)
P,h34 *n Mslh Ke'e)3,n
%rau#a, enturan, akselerasi, deselerasi
7/25/2019 LP CEDERA KEPALA.doc
9/24
5& Tn* Dn 6elMni-es,si Klini.
Cedera pri#er$langsung Cedera sekunder$
tak langsung
;uka te#us,
luka lecet
;aserasi +erusakan syara" otak +erusakan jaringan
kulit kepala
3isiko tinggi in"eksi
9sa# laktat #eningkat
asodilatasi cereral
9liran darah ke otak
erta#ah
6enekanan pe#uluh darah
dan jaringan cereral
&angguan
persepsi-sensori
9liran darah ke otak #enurun
Suplai nutrien ke otak #enurun
(A2,glukosa)
6eruahan #etaolis#e aero
#enjadi anaero
ipoksia
Aede#a aringan otak
%+ #eningkat
4yeri kepala
&angguan rasa
nya#an! nyeri
Metaolis#e 9sidosis
6eningkatanasa# laktat
Depresi siste#
pernapasan
6ola na"as
tak e"ekti"
(Doengoes,2000)
(udak dan &allo,1*)
(Brunner dan Suddarth,2001)
6roduksi 9%6 erkurang
@nergi erkurang
;e#ah,lesu
&angguan #oilitas
"isik$intoleran
akti'itas
&angguan
per"usi sereral
8raktur tulang tengkorak
3e"lek atuk
#enurun
Bersihan jalan na"as
tidak e"ekti"
Mual, #untah, na"su
#akan turun3isiko kurang nutrisi
dari keutuhan
7/25/2019 LP CEDERA KEPALA.doc
10/24
Mani"estasi klinis dari cedera kepala #enurut S#elter dan Bare
(2001) adalah !
a. 4yeri #enetap atau sete#pat
. Bengkak pada sekitar "raktur
c. e#arrhagi dari hidung, "aring, atau telinga dan darah #ungkin akan
terlihat diaah konjungti'a.
d. @ki#osis atau #e#ar terlihat di atas #astoid
e. CSS keluar dari telinga dan hidung.
". 6ernapasan chynene stokes, apnea.
Menurut Brunner dan Suddarth (2001) gejala yang diti#ulkan
cedera kepala yaitu !
a. 4yeri #enetap atau sete#pat
. Biasanya #enunjukkan "raktur
c. Bengkak pada sekitar "raktur
d. e#arrhagi dari hidung, "aring, atau telinga dan darah #ungkin akan
terlihat diaah konjungti'a.
e. @ki#osis atau #e#ar terlihat di atas #astoid
". +ehilangan kesadaran yang erlangsung sela#a eerapa detik sa#pai
#enit
g. 6using dan #ata erkunang-kunang
h. Mual dan #untah
i. ;upa akan kejadian yang aru diala#inya.
%anda dan gejala pada cedera kepala #enurut udak dan &allo
(1*) adalah!
a. Co#osio cereral
Co#osio cereral adalah keadaan pingsan tidak leih dari 10 #enit
akiat trau#a kepala, tanpa disertai kelainan neurologis lain. %anda
dan gejala yang terjadi yaitu!
1) 9#nesia tentang kejadian seelu# dan sesudah trau#a
2) Muntah tanpa #ual
) 4yeri area cedera
7/25/2019 LP CEDERA KEPALA.doc
11/24
10
/) ilang energi
5) 6using dan erkunang-kunang
*) %ak ada kelainan pupil
=) %ak ada de"isit neurologi
) 3iayat trau#a tak lengkap karena ingatan hilang
) ray ! tak ada kelainan
. +ontusio cereral
+ontusio cereral #erupakan C+B, di#ana otak #engala#i #e#ar
dan ke#ungkinan adanya daerah he#oragi. 6asien erada pada periode
tidak sadarkan diri. %anda dan gejala kontusio cereral yaitu!
1) 3iayat cedera sedang sa#pai erat
2) 6eruahan tingkat kesadaran
) ;e#ah dan paralisis tungkai
/) +esulitan icara
5) ilang ingatan seelu# dan sesudah trau#a
*) Sakit kepala
=) ;eher kaku
) 6eruahan penglihatan
) %idak respon terhadap rangsang 'eral dan nyeri
10) 33 dan 3 #eningkat
11) 6eruahan pupil (konstriksi tidak respon terhadap cahaya)
12) Muntah, kejang
1) Arthorhea, rhinorhea
1/) +elu#puhan sara" kranial
"& Pe/e)i.sn Penunn+
7/25/2019 LP CEDERA KEPALA.doc
12/24
11
Menurut Doenges (2000) pe#eriksaan penunjang pada cedera
kepala adalah !
a. Scan C% tanpa$dengan kontras #engidenti"ikasikan adanya SA;
heragik #enentukan ukuran 'entrikel pergeseran jaringan otak
. M3 sa#a dengan Scan C% dengan$tanpa #enggunakan kontras
c. @@& untuk #e#perlihatkan keeradaan atau erke#angnya
gelo#ang patologis
d. 9ngiogra"i sereral #enunjukkan kelainan sirkulasi sereral seperti
pergeseran jaringan otak akiat ede#a
e. 6@% (6asitron @#isson %o#ography) #enentukan "ungsi peruahan
akti"itas #etaolis#e otak
". &D9 (&as Darah 9rteri), #engetahui adanya 'entilasi dan oksigenasi
yang akan dapat #engakiatkan %+
g. +i#ia atau elektrolit darah #engetahui ketidaksei#angan yang
erperan dala# #eningkatkan %+.
7& Pen,l.snn
6enatalaksanaan pada pasien dengan cedera kepala adalah di
dasarkan atas patokan pe#antauan dan penanganan terhadap li#a B yaitu
(Satiyanegara, 200)
a. Breating
6erlu di perhatikan #engenai "rekuensi dan jenis penderita.
9danya ostruksi jalan na"as perlu segera di easkan dengan tindakan
suction, intuasi, oksigenasi dierikan cukup.
. Blood
Mencakup pengukuran tekanan darah , peningkatan tekanan
darah dan denyut nadi yang #enurun #encirikan adanya suatu
peningkatan intracranial, egitu sealiknya.
c. Brain
7/25/2019 LP CEDERA KEPALA.doc
13/24
12
;angkah aal penilaian keadaan otak, di tekankan terhadap
respon #ata, #otorik dan "eral (&CS). peruahan respon ini
#erupakan i#plikasi peraikan$perurukan cedera kepala.
d. Bladder
+andung ke#ih selalu dikosongkan$pe#asangan kateter
#engingat aha kandung ke#ih yang penuh #erupakan suatu
rangsang untuk #engejan sehingga tekanan intracranial cenderung
#eningkat.
e. Boel
Baha usus yang penuh cenderung #eningkatkan tekanan
intracranial.
8& Te)'i (Men+e/en Me*is#
6enatalaksanaan #edis yang dilakukan pada penderita cedera kepala
dengan oat-oatan seperti!
a. Manitol seagai deuritik os#otic untuk #encegah atau #enurunkan
ede#a cereral dan peningkatan tekanan intracranial
. 9nti kejang (phenoarital)
c. 3anitidine untuk #engatasi stress gastric
d. 9ntiiotik #encegah in"eksi #eningeal
6e#edahan untuk #enghentikan perdarahan intracranial,
#enge'aluasi pe#ekuan yang dapat #eningkatkan tekanan intracranial
yang dapat #eneruskan herniasi otak.
Beerapa tekniknya yaitu cranioto#y adalah #e#uka tulang cranial,
cranioto#y adalah #engangkat seagian tulang cranial. Caranioplasty
adalah #e#peraiki tulang cranial
9& Ko/'li.si
7/25/2019 LP CEDERA KEPALA.doc
14/24
1
+o#plikasi yang terjadi pada kasus cedera kepala #enurut udak
dan &allo (1*), yaitu !
a. @de#a 6ul#onal
+o#plikasi yang sangat serius pada pasien cedera kepala adalah
ede#a paru. ni #ungkin erasal dari gangguan neurologis atau akiat
dari sindro# distress perna"asan deasa. @de#a paru dapat terjadi
akiat dari cedera otak yang #enyeakan adanya re"leks Chusing.
6eningkatan pada tekanan darah siste#ik terjadi seagai respons dari
siste# sara" si#patis pada peningkatan %+. 6eningkatan
'asokonstriksi tuuh u#u# ini #enyeakan leih anyak darah yang
dialirkan ke paru-paru. 6eruahan per#eailitas pe#uluh darah paru
erperan pada proses dengan #e#ungkinkan cairan erpindah
kedala# al'eolus. +erusakan di"usi oksigen dan karon dioksida dari
darah dapat #eni#ulkan peningkatan %+ leih lanjut.
. +ejang
+ejang terjadi kira-kira 10? dari pasien cedera kepala sela#a "ase
akut. Satu-satunya tindakan #edis terhadap kejang adalah terapi oat.
Diaepa# #erupakan oat yang paling anyak dan dierikan secara
perlahan #elalui intra'ena.
c. +eocoran cairan sererospinal
Bukan hal yang tidak u#u# pada eerapa pasien cedera kepala
dengan "raktur tengkorak untuk #engala#i keocoran CSS dari telinga
atau hidung. ni dapat akiat dari "raktur pada "osa anterior dekat sinus
"rontal atau dari "raktur tengkorak asilar agian petrous dari tulang
te#poral.
Asuhn Ke'e)3,n
7/25/2019 LP CEDERA KEPALA.doc
15/24
1/
P* Psien Den+n Ce*e) Ke'l
A& Pen+.in
6engkajian adalah tahap aal dari proses keperaatan dan #erupakan
suatu proses yang siste#atis dala# pengu#pulan data untuk e'aluasi dan
#engidenti"ikasi status pasien (4ursala#, 2001).
!& Pen+.in ')i/e)
Sur'ey pri#er dala# asuhan keperaatan gaat darurat (3SED
Dr.Moeardi, 200) adalah !
a. 9iray
1) Beas, ada ostruksi! parsial$total, penyea ostruksi! darah,
lendir, lidah jatuh.
2) 4or#al, suara na"as karena ostruksi! snoring, gurling, groing,
stridor.
) +ondisi uta#a se'ikal$spine control! eas, jelas, "raktur.
/) 6enggunaan otot antu perna"asan
5) Sianosis ! di sekitar #ulut$#ukosa, kuku
. Breathing
1) 3espirasi erapa kali per #enit, regular$irregular
2) &erakan otot perna"asan ta#ahan
) Suara anor#al ! heeing, ronkhi, krekles, "riction ru pleural.
/) @upnea, radipnoe, cheyne stokes, apnoe, takhipnoe
c. Sirkulasi
1) %ekanan darah.
2) 4adi.
) Suhu.
/) 9nor#alisasi arna kulit ! pucat, keiruan, erite#a, ikterik,
kehilangan pig#en, #erah.
5) enti jantung ! radycardi, tachycardi.
*) Capilary re"ill! F 2 detik, G 2 detik.
=) +ehilangan cairan dala# ju#lah esar ! #untah, diare.
7/25/2019 LP CEDERA KEPALA.doc
16/24
15
) 6erdarahan ! tidak terlihat, terlihat ! 500 cc, G 500cc
) ;uka akar! luas, grade.
d. Disaility
1. +esadaran.
2. 4ilai &CS @, M,, total &CS.
. 6upil ! isokor, anisokor, #iosis, #idriasis, pin point.
/. 3eaksi pupil terhadap cahaya ! positi", negati"
5. ;ateralisasi #otorik ! re"lek anor#al satu sisi, kejang salah satu
sisi.
e. @ksposure
Buka se#ua pakaian pasien untuk #elihat adanya luka.
2& Pen+.in se.un*e)
6engkajian pola "ungsional #enurut Doenges (2000) !
a. 9kti'itas$stirahat
&ejala ! Merasa le#ah, lelah, kaku, hilang kesei#angan.
%anda! 6eruahan kesadaran, letargi, he#iparese,
Huadreplegia, ataksia cara erjalan tak tegap, #asalah
dala# kesei#angan, cedera (tau#a) ortopedi,
kehilangan tonus otot, otot spastik.
2) Sirkulasi
&ejala! 6eruahan tekanan darah atau nor#al (hipertensi),
peruahan "rekuensi jantung (radikardi, takikardi
yang diselingi dengan radikardi, disrit#ia).
) ntegritas @&A
&ejala ! 6eruahan tingkah laku atau kepriadian (tenang atau
dra#atis).
%anda! Ce#as, #udah tersinggung, deliriu#, agitasi, ingung,
depresi dan inpulsi".
/) @li#inasi
7/25/2019 LP CEDERA KEPALA.doc
17/24
1*
&ejala! nkontinensia kandung ke#ih$usus atau #engala#i
gangguan "ungsi.
5) Makanan$Cairan
&ejala! Mual, #untah, dan #engala#i peruahan selera.
%anda! Muntah (#ungkin proyektil), gangguan #enelan
(atuk, air liur keluar, dis"agia).
*) 4eurosensori
&ejala! +ehilangan kesadaran se#entara, a#nesia seputar
kejadian. ertigo, sinkope, tinitus, kehilangan
pendengaran, tingling, aal pada ekster#itas.
6eruahan dala# penglihatan, seperti ketaja#annya,
diplopia, kehilangan seagian lapang pandang,
"oto"oia. &angguan pengecapan dan juga penciu#an.
%anda! 6eruahan kesadaran isa sa#pai ko#a, peruahan
status #ental (orientasi, keaspadaan, perhatian,
konsentrasi, pe#ecahan #asalah, pengaruh
e#osi$tingkah laku dan #e#ori). 6eruahan pupil
(respon terhadap cahaya, si#etri), de'iasi pada #ata,
ketidak#a#puan #engikuti. +ehilangan pengindraan,
seperti! pengecapan, penciu#an dan pendengaran.
Iajah tidak si#etris. &engga#an le#ah, tidak
sei#ang. 3e"lek tendon dala# tidak ada atau le#ah.
9praksia, he#iparase, Huadreplegia. 6ostur
(dekortikasi, desererasi), kejang. Sangat sensiti'e
terhadap sentuhan dan gerakan. +ehilangan sensasi
seagian tuuh, kesulitan dala# #enentukan posisi
tuuh.
=) 4yeri$kenya#anan
7/25/2019 LP CEDERA KEPALA.doc
18/24
1=
&ejala! Sakit kepala dengan intensitas dan lokasi yang ereda,
iasanya la#a.
%anda! Iajah #enyeringai, respon #enarik pada rangsangan
nyeri yang heat, gelisah tidak isa eristirahat,
#erintih.
) 6erna"asan
%anda! 6eruahan pola na"as (apnea yang diselingi oleh
hiper'entilasi). 4apas erunyi, stridor, tersedak.
3onkhi, #engi positi" (ke#ungkinan karena respirasi).
) +ea#anan
&ejala! %rau#a aru$trau#a karena kecelakaan.
%anda! 8raktur$dislokasi, gangguan penglihatan.
+ulit! ;aserasi, arasi, peruahan arna, seperti Jraccoon
eyeK, %anda attle disekitar telinga (#erupakan %anda
adanya trau#a). 9danya aliran cairan (drainase) dari
telinga$hidung (CSS). &angguan kogniti", gangguan
rentang gerak, tonus otot hilang, kekuatan secara u#u#
#engala#i paralisis. De#a#, gangguan dala# regulasi
suhu tuuh.
10) nteraksi Sosial
%anda! 9"asia #otorik dan sensorik, icara tanpa arti, icara
erulang-ulang, disartria, ano#ia.
11) 6enyuluhan$pe#elajaran
&ejala! 6enggunaan alkohol$oat lain
6erti#angan rencana pe#ulangan! Me#utuhkan
antuan pada peraatan diri, a#ulasi, transportasi,
#enyiapkan #akan, elanja, peraatan, pengoatan,
tugas-tugas ru#ah tangga, peruahan tata ruang, atau
pene#patan "asilitas lainnya diru#ah.
& Di+nos Ke'e)3,n
7/25/2019 LP CEDERA KEPALA.doc
19/24
1
1. 3esiko tidak e"ekti"nya ersihan jalan na"as dan tidak e"ekti"nya pola
na"as erhuungan dengan gagal na"as, adanya sekresi, gangguan "ungsi
pergerakan, dan #eningkatnya tekanan intracranial
2. 6eruahan per"usi jaringan sereral erhuungan dengan ede#a sereral
dan peningkatan tekanan intrakranial.
. +urangnya peraatan diri erhuungan dengan tirah aring dan
#enurunnya kesadaran.
/. 3esiko kurangnya 'olu#e cairan erhuungan #ual dan #untah.
5. 3esiko injuri erhuungan dengan #enurunnya kesadaran atau
#eningkatnya tekanan intrakranial.
*. 4yeri erhuungan dengan trau#a kepala.
=. 3esiko in"eksi erhuungan dengan kondisi penyakit akiat trau#a kepala.
. +ece#asan orang tua-anak erhuungan dengan kondisi penyakit akiat
trau#a kepala.
. 3esiko gangguan integritas kulit erhuungan dengan i##oilisasi.
C& In,e);ensi Ke'e)3,n
1. 3esiko tidak e"ekti"nya jalan na"as dan tidak e"ekti"nya pola na"as
erhuungan dengan gagal na"as, adanya sekresi, gangguan "ungsi
pergerakan, dan #eningkatnya tekanan intrakranial. %ujuan ! 6ola na"as
dan ersihan jalan na"as e"ekti" yang ditandai dengan tidak ada sesak atau
kesukaran erna"as, jalan na"as ersih, dan perna"asan dala# atas
nor#al.
nter'ensi
a. +aji 9iray,
Breathing, Circulasi.
. +aji anak, apakah ada
"raktur cer'ical dan 'ertera. Bila ada hindari #e#posisikan kepala
ekstensi dan hati-hati dala# #engatur posisi ila ada cedera 'ertera.
7/25/2019 LP CEDERA KEPALA.doc
20/24
1
c. 6astikan jalan na"as
tetap teruka dan kaji adanya sekret. Bila ada sekret segera lakukan
pengisapan lendir.
d. +aji status perna"asan
kedala#annya, usaha dala# erna"as.
e. Bila tidak ada "raktur
ser'ikal erikan posisi kepala sedikit ekstensi dan tinggikan 15 7 0
derajat.
". 6e#erian oksigen
sesuai progra#.
2. 6eruahan per"usi jaringan sereral erhuungan dengan ede#a sereral
dan peningkatan tekanan intrakranial.
nter'ensi
%inggikan posisi kepala 15 7 0 derajat dengan posisi J#idlineK
untuk #enurunkan tekanan 'ena jugularis.
indari hal-hal yang dapat #enyeakan terjadinya peningkatan
tekanan intrakranial! "leksi atau hiperekstensi pada leher, rotasi kepala,
'alsa'a #eneu'er, rangsangan nyeri, prosedur (peningkatan lendir atau
suction, perkusi). tekanan pada 'ena leher pe#alikan posisi dari sa#ping
ke sa#ping (dapat #enyeakan ko#presi pada 'ena leher).
Bila akan #e#iringkan anak, harus #enghindari adanya tekukan
pada anggota adan, "leksi (harus ersa#aan). Berikan pele#ek tinja
untuk #encegah adanya 'alsa'a #aneu'er.
a. indari tangisan pada anak, ciptakan lingkungan yang tenang,
gunakan sentuhan therapeutic, hindari percakapan yang e#osional.
. 6e#erian oat-oatan untuk #engurangi ede#a atau tekanan
intrakranial sesuai progra#.
c. 6e#erian terapi cairan intra'ena dan antisipasi keleihan cairan
karena dapat #eningkatkan ede#a sereral.
d. Monitor intake dan out put.
e. ;akukan kateterisasi ila ada indikasi.
7/25/2019 LP CEDERA KEPALA.doc
21/24
20
". ;akukan pe#asangan 4&% ila indikasi untuk #encegah aspirasi dan
pe#enuhan nutrisi.
g. ;iatkan orang tua dala# peraatan anak dan jelaskan hal-hal yang
dapat #eningkatkan tekanan intrakranial.
. +urangnya peraatan diri erhuungan dengan tirah aring dan
#enurunnya kesadaran. %ujuan ! +eutuhan sehari-hari anak terpenuhi
yang ditandai dengan erat adan stail atau tidak #enunjukkan
penurunan erat adan, te#pat tidur ersih, tuuh anak ersih, tidak ada
iritasi pada kulit, uang air esar dan kecil dapat diantu.
nter'ensi !
a. Bantu anak dala# #e#enuhi keutuhan akti'itas, #akan 7 #inu#,
#engenakan pakaian, B9+ dan B9B, #e#ersihkan te#pat tidur, dan
keersihan perseorangan.
. Berikan #akanan 'ia parenteral ila ada indikasi. 6eraatan kateter
ila terpasang.
c. +aji adanya konstipasi, ila perlu pe#akaian pele#ek tinja untuk
#e#udahkan B9B.
d. ;iatkan orang tua dala# peraatan pe#enuhan keutuhan sehari-hari
dan de#onstrasikan, seperti agai#ana cara #e#andikan anak.
/. 3esiko kurangnnya 'olu#e cairan erhuungan dengan #ual dan #untah.
%ujuan ! %idak dite#ukan tanda-tanda kekurangan 'olu#e cayran atau
dehidrasi yang ditandai dengan #e#ran #ukosa le#a, integritas kulit
aik, dan nilai elektrolit dala# atas nor#al. nter'ensi ! +aji intake dan
out put. +aji tanda-tanda dehidrasi! turgor kulit, #e#ran #ukosa, dan
uun-uun atau #ata cekung dan out put urine. Berikan cairan intra 'ena
sesuai progra#.
5. 3esiko injuri erhuungan dengan #enurunnya kesadaran atau
#eningkatnya tekanan intrakranial.
%ujuan ! 9nak tereas dari injuri. nter'ensi ! +aji status neurologis anak!
peruahan kesadaran, kurangnya respon terhadap nyeri, #enurunnya
7/25/2019 LP CEDERA KEPALA.doc
22/24
21
re"leks, peruahan pupil, akti'itas pergerakan #enurun, dan kejang. +aji
tingkat kesadaran dengan &CS Monitor tanda-tanda 'ital anak setiap ja#
atau sesuai dengan protokol. Berikan istirahat antara inter'ensi atau
pengoatan. Berikan analgetik sesuai progra#.
*. 4yeri erhuungan dengan trau#a kepala %ujuan ! 9nak akan #erasa
nya#an yang ditandai dengan anak tidak #engeluh nyeri, dan tanda-tanda
'ital dala# atas nor#al. nter'ensi ! +aji keluhan nyeri dengan
#enggunakan skala nyeri, catat lokasi nyeri, la#anya, serangannya,
peningkatan nadi, na"as cepat atau la#at, erkeringat dingin. Mengatur
posisi sesuai keutuhan anak untuk #engurangi nyeri. +urangi
rangsangan. 6e#erian oat analgetik sesuai dengan progra#. Ciptakan
lingkungan yang nya#an ter#asuk te#pat tidur. Berikan sentuhan
terapeutik, lakukan distraksi dan relaksasi.
=. 3esiko in"eksi erhuungan dengan adanya injuri. %ujuan ! 9nak akan
tereas dari in"eksi yang ditandai dengan tidak dite#ukan tanda-tanda
in"eksi! suhu tuuh dala# atas nor#al, tidak ada pus dari luka, leukosit
dala# atas nor#al. nter'ensi ! +aji adanya drainage pada area luka.
Monitor tanda-tanda 'ital! suhu tuuh. ;akukan peraatan luka dengan
steril dan hati-hati. +aji tanda dan gejala adanya #eningitis, ter#asuk
kaku kuduk, iritael, sakit kepala, de#a#, #untah dan kenjang.
. +ece#asan orang tua erhuungan dengan kondisi penyakit akiat trau#a
kepala. %ujuan ! 9nak dan orang tua akan #enunjukkan rasa ce#as
erkurang yang ditandai dengan tidak gelisah dan orang tua dapat
#engekspresikan perasaan tentang kondisi dan akti" dala# peraatan
anak. nter'ensi ! elaskan pada anak dan orang tua tentang prosedur yang
akan dilakukan, dan tujuannya. 9njurkan orang tua untuk selalu erada di
sa#ping anak. 9jarkan anak dan orang tua untuk #engekspresikan
perasaan. &unakan ko#unikasi terapeutik.
7/25/2019 LP CEDERA KEPALA.doc
23/24
22
. 3esiko gangguan integritas kulit erhuungan dengan i##oilisasi.
%ujuan ! %idak dite#ukan tanda-tanda gangguan integritas kulit yang
ditandai dengan kulit tetap utuh. nter'ensi ! ;akukan latihan pergerakan
(3AM). 6ertahankan posisi postur tuuh yang sesuai. 3uah +aji area
kulit! adanya lecet. ;akukan Jack ruK setelah #andi di area yang
potensial #eni#ulkan lecet dan pelan-pelan agar tidak #eni#ulkan
nyeri.
D& I/'le/en,si Ke'e)3,n
#ple#entasi keperaatan #enurut Doenges (2000) adalah deskripsi
untuk perilaku spesi"ik yang diharapkan dari pasien atau tindakan yang harus
dilakukan. %indakan keperaatan #enjadi #andiri (dilakukan peraat) dan
kolaorati" (dilakukan oleh pe#eri peraatan lainnya). ndependent!
#enciptakan lingkungan yang tenang, nya#an #engurangi keisingan atau
akti'itas lingkungan dan #e#atasi ju#lah pengunjung.
E& E;lusi Ke'e)3,n
@'aluasi keperaatan #enurut Doenges (2000) setelah asuhan
keperaatan dierikan pengkajian yang erkelanjutan respon pasien
terhadap terapi dan ke#ajuan #engarah pencapaian hasil yang diharapkan.
9kti'itas ini er"ungsi seagai u#pan alik dan control proses keperaatan
#elalui #ana status pernyataan diagnosis pasien secara indi'idual dinilai
untuk diselesaikan, dilanjutkan atau #e#erlukan peraikan.
@'aluasi dicantu#kan pada catatan perke#angan. Catatan erisi data
dan topik #asalah dengan in"or#asi yang dicatat dala# "or#at SA96. S!
subjective adalah in"or#asi yang didapat dari pasien, A! objective adalah
in"or#asi yang didapat erdasarkan penga#atan, 9! assessment(pengkajian)
7/25/2019 LP CEDERA KEPALA.doc
24/24
2
adalah analisa #asalah pasien, 6!planning of actionadalah rencana tindakan
yang akan dia#il (@""endy, 15).
DA