MANAGEMENT OF MANAGEMENT OF DHF IN CHILDREN: DHF IN CHILDREN: PRACTICAL POINT PRACTICAL POINT

Piyarat Suntarattiwong, MDQueen Sirikit National Institute of Child Health

DHF (ไขเลอดออกเดนก)เกดจากการตดเชอไวรสเดนก ซงจดอยในกลม

Flavivirus ไวรสในกลมเดยวกนไดแก JE, YFไวรสเดนกม 4 serotypes: DEN 1, DEN 2, DEN 3,

DEN 4ในประเทศไทยพบทง 4 serotypesเมอตดเชอแลวจะไมมภมคมกนขาม serotype

รอยละ 90 ของการตดเชอ จะไมแสดงอาการแตถามอาการอาจจะเปน Undifferentiated fever DF หรอ DHF

DHF (ไขเลอดออกเดนก)

Source: Annual Report 2551, Bureau of Epidemiology

Dengue cases in Thailand

00.050.10.150.20.250.30.350.40.45

0

50

100

150

200

250

Case per 100,000 pop Death Rate

Source: Annual Report, Bureau of Epidemiology, Thailand MOPH

DHF (ไขเลอดออกเดนก: อาการทสำาคญ)ไขสงลอย- ไข - 3940 ซ , นาน - 27 วน , หนาแดง ไม

คอยมนำ�ามกหรอไออาการเลอดออก- มจดเลอดออกขนาดใหญ มเลอดออกทเยอบ ตาม

ไรฟน ทางเดนอาหารตบโต- พบ - 23 วนหลงไข กดเจบ

DHF (ไขเลอดออกเดนก: อาการทสำาคญ)การเปลยนแปลงของระบบไหลเวยนเลอด หรอม

ภาวะชอค- วนท 3-7 หลงจากเรมมไข ไขเรมตำาลงแตผปวยกระสบกระสาย มาก

ข�น - บางรายปวดทองและอาเจยนชพจรเรว ความดน SBP-DBP นอยกวา 20 mmHg

- Poor tissue perfusion- capillary refill > 3 seconds

การเปลยนแปลงทางหองปฏบตการ CBC: WC ลดลง , neutrophil ลดลง , เกรดเลอดตำา Hct เพมขน

CLINICAL OF DENGUE INFECTIONDx : DHF

DAY 5

38

37

39

Temp

40

DAY 5 Time BP T P Hct Tx S & S

0.00 100/60 38.1 120 36% 5%DAR 30 cc/hr

6.00 120/75 36.3 118(full)

37% รบประทานไมได

10.00 115/80 36.0 116(full)

44% 5% DAR 85 cc/hr(5 cc/kg/hr)

ไมปสสาวะมา 8 ชม.

14.00 110/70 36.2 112(full)

37% 5% DAR 85 cc/hr Urine spgr. 1.015

16.00 100/70 110 rate IV = 60 cc/hr

CBC : Hct 40% WC 2,800 /mm3 N 31% Band 2% L 45% M 6% ATL 16% Plt. 40,000/mm3

DHF (ไขเลอดออกเดนก: การรกษาในระยะวกฤต) ใหสารนำา isotonic เมอผปวยเรมมการรวซมของพลาสมา

เดกหญงไทย อาย 8 ป อาการสำาคญ: ปากเขยว ตวเยน 2 ชม . กอนมา รพ. ประวตปจจบน:

5 วนกอนมา รพ . ผปวยมไขสง กนไดนอย 4 วนกอนมา รพ . ผปวยยงมไขสง ตรวจท

คลนก แพทยบอกเปนทอนซลอกเสบ ไดยาแกอกเสบ ยาลดไข

2 วนกอนมา รพ . ไปทคลนกเดมอกคร �ง ไดยาแกอกเสบชดใหม

1 วนกอนมา รพ . ผปวยไขลดลง ยงกนไมคอยได 2 ชม.กอนมา รพ . ผปวยเรมพดจาสบสน ตวเยน

ปลายมอปลายเทาสคลำ�าลงจงพามา รพ. ประวตอดต

แขงแรงด อยในตวเมอง ไมมใครในครอบครวมอาการแบบผปวย

เดกหญงไทย อาย 8 ป

PHYSICAL EXAMINATIONVital sign : T 38 C, BP วดไมได,

P เบา 140/min, RR 32/min General appearance: สผวคลำ�า ตวเยน , not

pale, no jaundice, poor tissue perfusion, ca pillary refill 4 seconds

HEENT: - pharynx and tonsils not injected,-TM normal

CVS: normal S1 S2, no murmur

PHYSICAL EXAMINATIONRS: lungs-clear, no crepitation Abdomen: Soft, no guarding, liver 2 FB below RCM, spleen-not palpableSkin: petechiae at trunk and extremities

NS: no sign of meningeal irritation

INVESTIGATIONSCBC: Hct 49%, WBC 11,300 cells/mm3

PMN 74%, L 16%, M 5%, atypical L 5% Platelet 16,000/mm3

Coagulogram: PTT 93.7 sec., PT 29.6 sec.

UA: sp.gr 1.020, pH 6, protein-trace, ketone 3+, WBC 2-3 cells/hpf

Patient with prolong shock complicated with renal failure

A CASE OF DHF

สงทเราเรยนร…ตองนกถง-ไขเลอดออกเปนโรคทพบมากใน

ประเทศไทย (60-210:100,000)การวนจฉย: ตองนกถง + ตรวจ CBC CBC อาจไมไวพอ โดยเฉพาะในระยะไขควรมการตดตามผปวยและใหคำาแนะนำาทถก

ตอง

DSS (ไขเลอดออกเดนกชนดชอค) เมอไร ควรใหเลอด?

• ให crystalloid, colloid แลวดขน แต ไม stable (PR เรว, Circulation ไมด)

•Review Hct ไมสง ( ปกต หรอ ตำา)

PR สง PP แคบPULSE เบาHCT

DHFเปรยบเทยบการคำานวนสารนำ�า (คดตามนำ�าหนกตวทควรจะเปน)

ในเดก (มล./กก./

ชม.)

ในเดกโตหรอผใหญ

(มล./ชม.)M/2 1.5 40-50M 3 80-100M+5% deficit

5 120-150ขอบงช�ในการใหสารคอลลอยด

-เมอผปวยไดสารนำ�ามากแลว ยงม Hct สง-เมอผปวยมอาการของภาวะนำ�าเกน

สงทควรระมดระวงในการให IV FLUIDให IV fluid ปรมาณมาก / นอยเกนไปLow strength NSS (N/2, N/3)ให IV fluid เรวไปต�งแตระยะไขเรมให IV fluid ชาไป

ผปวยท shock ขณะทยงมไขอยผปวยทไมไดนกถงหรอไมไดรบคำาแนะนำา ทำาใหมา

ถงโรงพยาบาลชาComplicated cases เชน อาการแปลก ,

มเลอดออกภายใน

เดกหญงไทยอาย 5 เดอนสงตวมาจากโรงพยาบาลประจำาจงหวด 5 วนกอนมาโรงพยาบาล มไขสง ไอ นำ�ามกเลกนอย

ไดยาลดไข ยาแกอกเสบและยาลดนำ�ามกจากคลนก 2 วนกอน ยงมไข อาเจยนประมาณ 10 คร�ง ซม

ลง ไป คลนกเดม แพทยแนะนำาใหมาโรงพยาบาล ทโรงพยาบาล ไมมไข มอาการชกเกรงท�งตว ซมมาก

ข�น ความดนปกต แพทยใหยากนชก ใหนำ�าเกลอ และ

สงตวมา

ผลเลอดทโรงพยาบาลประจำาจงหวด

CBC: Hct 29% WBC 11800 N 45% L 32% plt 62800

BUN/Cr 21/0.5LFT A/G 3.6/2.5 AST/ALT 18555/4766 TB/DB

2.9/2.5 ALK 291 PT 14 sec PTT 88 sec ESR 33LP no cell protein 65 mg/dl sugar 38/89

1 DAY AFTER ADMISSION

Dengue infection with hepatic failure and encephalopathy

Reye-like syndrome

SUGGESTED DENGUE CASE CLASSIFICATION (WHO 2009)

Probable dengue = อยใน endemic area รวมกบ 2 ขอตอไปน: คลนไส อาเจยน, ผน, ปวดตามตว, TT + ve, เมดเลอดขาวตำา, มอาการเตอน

Warning sign = เรมมอาการอนตราย ตองใหรกษาในรพ. ปวดทอง อาเจยนไมหยด มอาการของนำาเกน มเลอดออกทเยอบ กระสบกระสาย หรอ ซม ตบโตเกน 2 ซม. Hct ขน รวมกบ platelet ตำา

Severe dengue = อาการรนแรง รวซมของพลาสมามาก เลอดออกมาก กระทบตออวยวะสำาคญ Shock ตบ: AST, ALT >= 1000 นำาเกนจนหายใจลำาบาก สมอง: การรสกตวเปลยน

หวใจ และอวยวะอนๆ

PRACTICAL POINT IN DHF PRACTICAL POINT IN DHF MANAGEMENTMANAGEMENT

ผปวยทตองไดรบการดแลเปนพเศษ ผปวยอายนอยกวา 1 ป

ผปวยทมภาวะชอครนแรง (grade 4) หรอชอคอยนาน

ผปวยทมภาวะชอคและไมสามารถลด IV fluid ได ผปวย obesity ผปวยทมปญหาเลอดออกมาก

ผปวยทมอาการผดจากไขเลอดออกทวไป เชนอาการทางสมอง ตบวาย

ผปวยทมโรคประจำาตว เชน ธาลสซเมย โรคหวใจ

การวนจฉยแยกโรค

เดกหญงไทยอาย 7 ป 7 เดอน

6 วนกอน มไขสง ไมมไอ,นำ�ามก ซ�อยากน2 วนกอน ไขลด แตดเพลย อาเจยน มารพ.OPD: 37T o C, mildly injected

p harynx and tonsilsDx: Acute pharyngitis

Rx: Paracetamol และ Amoxycillinวนน�ซมมากข�น มอเทาเยน จงมาโรงพยาบาล

PHYSICAL EXAMINATION

Vital signs: T 36.8 o C RR 28 /min. BP วดไมได Pulse คลำาไมได, 3capillary ref ill > sec. HEENT: ppppp pp pppppppp,

pharynx and tonsils – not injected Heart: normal S1S2, no murmur

Lung: clearAbdomen: soft, liver and spleen not enlargedNeuro signs: WNL

PROGRESSION Initial management: NSS 10 cc/kg/dose BP 93/64 PR 122/min CBC: Hct 46.7%, WC 4,100 (N 65, L 25, Mo 10) platelet 102,000 /cumm Clinical course: good conscious, PR 120-140/min,

BP 80/50-90/60 mmHg, Puffy eye lids

PROGRESSION

CBC D 1 D 2Hb (gm/dL)

15.3 14.6

Hct (%) 46.7 45.6

WBC (cell/cc)

4,100 4,920

Platelet (cell/cumm)

102,000 129,000

N : L 65 : 25 59 : 29

TachycardiaST elevation II,

AVF, V2- V6ST depression V1

• Echocardiogram• Cardiac effusion 8

mm.• Fractional

contraction 28 % (normal 35 %)

MANAGEMENTAdmit ICUMonitor VS,

EKG, O2 saturation

Restrict IV fluidFurosemide

1 mg/kg/dose

IVIG 1 gm/kg/dose Dexamethasone 0.5 MKD Dopamine 8 mcg/kg/min Dobutamine 8 mcg/kg/min Cefotaxime 100 MKD Azithromycin 10 MKD

SEPTIC SHOCK

ด.ช . อาย 14 ป4 วน PTA: ไขสง ปวดตามตว2 วน PTA: ไขยงสง มตมแดงข�นตามตว แพทยทดแลสงตวไปรกษา

ตอท ร.พ . ประจำาจงหวด

ตรวจรางกายตอนรบ referT 37.2C PR 104/min (weak pulse) RR 42/min BP 110/90 mmHgGA: good consciousness, not pale, no jaundiceHeart: normal S1S2, no murmurLung: normal breath soundAbd: soft, liver 5 cm below RCM, no splenomegaly

ผปวยเดกชายอาย 14 ป

CBC Hct 43% WBC 2,350 PMN 84% L 16 % Plt. 48,000

วนท/เวลา

T( c) PR RR BP Hct IV fluid Lab/ urine output

2 9-10 am

36.8 134 -140

60 90/60 40 Acetar 3 mL/kg/hr

11 am

182 42 110/70

Dextran 300 cc Urine 400 cc (2.3 cc/kg/hr)

12 am

180 full

40 110/70

36 Lasix 40 mg IV +PRC 230 ml

หายใจม retraction

1-3 pm

138 -154

42 -60

110/70

38 Urine 400 cc in 2 hr PRC 230 ml in 2hr

วนแรกทรบไว ผป. ม pulse เบา เรว นกถง DSS load acetar สลบกบ dextran BP 90/60-110/80 P 110-130/min

อาการ shock ยงไมดขน สงตวมารกษาท รพ. เดก

PHYSICAL EXAMINATION: แรกรบT 38.3 C, P คลำาไมได, RR 30 /min, BP วดไมไดGA: A Thai boy, agitated, dyspneicHEENT: not pale, mild jaundice Heart: normal S1S2, no murmurLung: fine crepitation both lungs

CBC Hct 38.3 % WBC 6,600 /ul

(PMN 89%,L 8%,M 3%) plt. 12,000/ul LFT

TP 3.89 g/dl, Alb. 2.25 g/dl, TB 5.28 mg/dl (DB 3.58)

AST 162 U/L, ALT 45 U/L, ALP 132 U/L

TREATMENT Load IV fluid & FFP 10 cc/kg/hr Dopamine 5 µg/kg/min H/C = Staphylococcus aureus Dengue titer และ PCR ใหผลลบDx Staphylococcal pneumonia with septic

shockRx Cloxacillin IV และ I&D กอน pus ทหลงผปวย Admit รพ . นานประมาณ 2 เดอน

OTHER FEBRILE ILLNESS IN THAI CHILDREN

Case ดญ 11 ป refer จาก รพ. จงหวดตดกบกรงเทพฯ

5 วนกอนมารพ . ไขสงตลอด อาเจยนเปนนำ�า -3 4 คร�ง ไมมเลอดปน ปวดศรษะ ปวดตามตว ไมมไอ

ไมมนำ�ามก ไปคลนกไดยาลดไขสขาว เกลอแร ยาแกอาเจยน

2 วนกอนมารพ . ยงมไขสงตลอดวน ไปรพ.จงหวด

Date wbc Hct platelet management6 4,140 N=67

L=24 M=6E=3

40 56,000 R/O DHF 5%D/NSS IV 80 ml/hr Hct 36-40 %

BP, P ปกต ไขสง 7 3,700 N=51

L=32 M=16E=1

34 21,000 5%D/NSS IV 60 ml/hr

BP, P ปกต ไขสง พดคยรเรองHct 32-35 %

8 3,370 N=44 L=38 M=15E=3

30 14,100 ring form, growing trophozoint

เดกชายอาย 8 ป 5 วนกอนมารพ . ไขสง ไอเลกนอย ปวดเมอยตาม

ตว มารดาซ�อยาลดไขกนตลอด ไมไดไปพบแพทย 1 วนกอนมารพ . ดออนเพลย ตวเหลอง ปสสาวะ

นอยลงเดนทางจากบรรมยมากรงเทพฯ จงมาตรวจทรพ .

เดกตรวจรางกาย T 38.5 C RR 28/minP 100/min BP 110/70Mild jaundiceLiver: just palpable

LAB INVESTIGATIONCBC:

Hct 30% WC 11,500/cu.mm N 76% L 20% M 4% Platelet 45,000 cu.mm

U/A: spgr. 1012 WC 2-3/hpf RC 20-30/hpf prot 4+ sugar –ve

BUN 52 Cr 2.5LFT: Prot 7.5 Alb. 3.5 Glob 4 ALT 125

ALT 98 Total bili 7 direct bili 6.2Lepto titer : positive

MANAGEMENTRestrict IV fluidCeftriaxone

เดกชายอาย 9 ป Underlying diseases:

Down syndrome VSD 3 mm Obese (W/H =164%)

6 วนกอนมารพ . ไขตำาๆ ไอ เสมหะ นำามก ไปรพ.ไดยาแกไอ แกไข แกอกเสบ

2 วนกอนมารพ . ยงมไข ไขสง ดซมลง ถายเหลวเปนนำาไมมมกเลอดปนวนละ 2-3 ครง ไมกนขาว ไปสถานอนามยรดทแขนและบอกวาไมมไขเลอดออก ใหกนยาเดม

วนนซมมากขน ยงมไข ไอ และถายเหลว จงมารพ.

ตรวจรางกาย: T 39°C P 110/min BP 110/70 RR 30/min Conscious Fine crepitation both lungs, no retraction Rapid test = FLU A positive

Admit มาถงท ward วด BP ได 60/0 และม capillary refill 3 sec. ให IV เปน 5% DAR 10 cc/kg in 1 hr. ผป . BP และ tissue perfusion กลบมาปกต ลด IV เปน 7 cc/kg/hr ขอยายไป ward ไขเลอดออก

CBC: Hct 39% WC 2,430 N56% L 41% plt. 102,000

RECENT TOOLS FOR RECENT TOOLS FOR DIAGNOSISDIAGNOSISAntibody detection

HI testEIA testRapid test PRNT test

Antigen detectionNS1 Ag testRT-PCR & nested PCRViral Isolation: mosquito inoculation, cell culture

DYNAMIC OF ANTIBODY DYNAMIC OF ANTIBODY RESPONSE RESPONSE

PANBIO TESTPANBIO TEST

Recent infection is possible

Too early for acute dengue infection

SUMMARY OF DENGUE DIAGNOSTIC METHODS

วธการ ระดบการวนจฉยการตดเชอเดนก

ระยะทใชตรวจจากวนทเรมปวย

ราคา

PCR ยนยน 1-5 วน ฿฿฿Ag detection (NS1)

ระหวางการศกษา

1-6 วน ฿฿

IgM /IgG ELISA (single)

นาจะใช หลงจาก 5 วน

฿

IgM rapid test

นาจะใช หลงจาก 5 วน

฿

Paired Ig (ELISA, HI, NT)

ยนยน เลอดคร�งแรก 1-5 วนคร�งท 2 > 15 วน

฿฿

Adapted from Dengue guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control WHO 2009 (www.who.int)

การวนจฉยไขเลอดออก ไขเลอดออกเปนโรคประจำาถน ใชอาการและอาการแสดงทาง

คลนก ใชการตรวจ CBC เปนสำาคญ ตองคำานงถงการวนจฉยแยกโรค

DENGUE 2013

Source: website สำานกระบาดวทยา

DENGUE 2013

Source: website สำานกระบาดวทยา