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COLEGIOS DE AROUITECTOS DE ESPA1\JAWN° REG. GENERAL o=IIIJ D DATOS GENERALES

Apel lidos Nomb re Fecha nacimiento :

Nacionalid ad de nacimi ento I Nacionalid ad actual IDocum . Nacional de Identid ad N°

Domicilio Profesional C6digo Pos. Poblaci6n

I I Domicilio Particular C6digc Pos. Poblaci6 n

I I Fecha l ' Colegiaci6n COA COA / Dele. Residencia Ot ros Colegios

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INOPasaporte

I N° Tarjeta Res idente NO Permiso de Trabajo

Telefono

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Localidad Provincia

I ISexo IEstado Civil

Direcc. Corre spondencia (Serialar I8l )

Profesional 0 Particular D

Otras

(Serialar IZI ) ASEMAS D I

IEntidad Aseguradora

o o Especial idad N~ Tit ulo Escuela Terminaci6n Carrera Fecha (Mes y Ario)Qi.. o I. ",", ,.v ·c.

ESPANOLA

Ario ObI. Ti tulo Titul o Doctor. Fecha

Ario ObI. T itulo

Ario ObI. Titulo

CEE~ 'E : N"Titulo Centro Expedici 6n Titulo Pais Fecha Certificado MEC (I)

E C. I ._" E Organizaci6 n Profesional de Procedencia I REGIME N (Senalar i8J) r:J

1.- Libre Establecim iento 0c til 2.- Prestaci6n de Serv icios 0 o "C OTROS PAISES til . .

Centro Expedici6n Titulo Pais Ord en Convalid . Ministerio ~ NQ ntu loE ~~ ~ r 1o I

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Organizaci6n Profes ional de Procedencia

Otros Titu los Academicos Nacionales y Extranjeros (Serialar l8J) Idiomas:

[II Ingeniero mLicenciado en Exactas mAbogado [II Economista [[] Aparej ador ffi] Otros Titulos

DATOS DE LA HERMANDAD (AL DORSa ) Firma comple ta Media firma 0 abreviada

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DATOS FAMILIARESHERMANDAD NACloiALJ DE PREVISION SOCIAL

DE ARQUITECTOS SUPERIORES

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FAMILIA A SU CARGO. Posibles beneficiarios. i.,Tiene alguna Docum. Nacional del iciencia

C6digo Parente sco Fecha nacimiento Sexo Estado Nombre Apellido s Prolesi6n de Identidad NQ Ifsica, psiquica o sensorial?

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OTROS POSIBLES BENEFICIARIOS: Hijos emancipados, padres y hermanos del Arquitecto.

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DOMICILIACION BANCARIA Y ELECCION DE COBERTURA, EN IMPRESOS APARTE.

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