M Neumología

Medicine. 2006;9(65):4189-4197 4189

ACTUALIZACIN

Concepto

Se definen como neumonas extrahospitalarias aquellas in-fecciones del tejido pulmonar que se desarrollan dentro de lapoblacin general1-4. De forma habitual se excluye de estegrupo de enfermedades a aquellos pacientes que:

1. Presenten cuadro de neumona tras ser dados de altarecientemente (dentro de los diez das despus del alta) obien tres das despus de un ingreso hospitalario. Aquellasneumonas que presenten estas caractersticas se considerar-an nosocomiales / intrahospitalarias.

2. Enfermos que estn institucionalizados en centros desalud o asilos, o se encuentren dentro de un rgimen de hos-pitalizacin domiciliaria. Esta poblacin inicialmente no de-bera considerarse neumona adquirida en la comunidad debido a la tendencia a presentar una colonizacin bacteria-na especfica con resistencias a los antimicrobianos habitua-les, y se tiende a considerar una forma de neumona nosoco-mial.

3. Sufran inmunodepresin secundaria a enfermedadescomo linfomas, cncer o sida, o reciban tratamiento inmu-nosupresor.

4. Algunas infecciones como la tuberculosis se conside-ran tradicionalmente como un cuadro aparte con entidadpropia.

Etiopatogenia

Aunque el aparato respiratorio est en permanente contactocon grmenes e irritantes exgenos, posee mltiples meca-nismos de defensa para intentar que stos no produzcan in-fecciones. Se dividen fundamentalmente en: a) especficos(relacionados con la inmunidad humoral y la mediada porclulas), b) inespecficos (transporte mucociliar, reflejo tus-geno, depuracin linftica, acidez gstrica). Cuando fallanestas defensas aumentan las posibilidades de sufrir infeccio-nes respiratorias.

PUNTOS CLAVE

Concepto. Infecciones del tejido pulmonaradquiridas en la comunidad. Se excluyen aquellas adquiridas en ambiente hospitalario,neumonas en inmunodeprimidos o infeccionesespecficas como la tuberculosis.

Etiopatogenia. Los mecanismos bsicos soninhalacin / aspiracin, diseminacin hematgenay contigidad. Suele haber concomitante algunaalteracin de los mecanismos de inmunidad.

Manifestaciones clnicas. Los signos/sntomasprincipales son la tos, fiebre, expectoracin ycrepitantes. No se puede realizar diagnstico delgermen causal en funcin de la clnica.

Historia natural. Suele haber mejora sintomticaa los pocos das de iniciar el tratamiento. Lamejora clnica habitualmente no se correlacionatemporalmente con la mejora radiolgica.

Complicaciones. Son mltiples, precisando enocasiones cuidados en unidades de crticos.Pueden aparecer a pesar de un tratamientoadecuado.

Criterios diagnsticos. La radiografa de trax esun prueba imprescindible para el diagnstico. Eldiagnstico etiolgico se puede realizar mediantepruebas invasivas y no invasivas.

Diagnstico diferencial. Una historia clnicacuidadosa resulta imprescindible para eldiagnstico diferencial.

Medidas teraputicas. Adems del tratamiento dela neumona per se, es imprescindible lavaloracin de cul es el mejor lugar para elmanejo del paciente (ambulatorio, hospitalario ounidad de crticos).

Neumonasextrahospitalarias

U. Calvo lvarez, B. Presedo Garazo, F.J. GonzlezBarcala y P. lvarez-Caldern Prat

Servicio de Neumologa. Hospital Clnico Universitario. Santiago de Compostela. La Corua.

Mecanismos de patogenicidad

Los grmenes pueden alcanzar el pulmn y producir infec-cin por tres vas:

Aspiracin/inhalacin a travs del rbol traqueobronquialSe habla de aspiracin cuando se introduce material lquidoo slido dentro de las vas respiratorias y suele deberse a al-teraciones en las defensas primarias como alteraciones en losmecanismos de tos, deglucin y/o la introduccin de sondas

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nasogstricas. Por otro lado el trmino inhalacin como me-canismo causal de neumona se aplica a la respiracin de airecon material infectado por microorganismos.

A travs de la vasculatura pulmonarComo puede suceder en el caso de las endocarditis que suel-tan mbolos spticos al tejido pulmonar.

Por diseminacin directa/contigidad a partir de un focoextrapulmonarPor ejemplo en las heridas torcicas infectadas, mediastinitis,infeccin abdominal alta, etc.

Factores predisponentes

Entre los factores predisponentes1,5 para sufrir una neumo-na se consideran:

1. Edad superior a 65 aos.2. Patologas pulmonares crnicas como enfermedad

pulmonar obstructiva crnica (EPOC), bronquiectasias, etc.3. Enfermedades crnicas como la insuficiencia renal, in-

suficiencia cardaca, diabetes mellitus, etc.4. Hbitos txicos como tabaquismo o alcoholismo.5. Enfermedades que afecten al nivel de conciencia

(coma, demencia, intoxicacin etlica, etc.) o que alteren losmecanismos de defensa contra la aspiracin/inhalacin comosucede en el ictus, enfermedades degenerativas, etc.

6. Tratamiento crnico con corticoides u otros inmuno-supresores.

Etiologa microbiolgica

Lo ms frecuente es que el organismo causal de la neumonapermanezca sin diagnstico. Sin embargo, en aquellas neu-monas en las cuales se ha alcanzado el diagnstico etiolgi-co, el Streptococcus pneumoniae es el germen causal ms fre-cuente en todo el mundo, hecho que se ha demostrado enmltiples estudios epidemiolgicos, siendo aislado entre el5-18% de los casos. Los siguientes patgenos ms habitual-mente identificados son Haemophilus influenzae y Mycoplasmapneumoniae que son causantes de un 10-20% de los casos.Luego estara la Chlamydia pneumoniae con un porcentaje en-tre el 5 y el 10% de las neumonas adquiridas en la comuni-dad. La Legionella presenta una frecuencia muy variable (2-8%) que en nuestro pas tiene una presentacin depredominio estival y en zonas de clima mediterrneo. Lasneumonas producidas por bacilos gramnegativos (Klebsiellapneumoniae, Pseudomona aeruginosa o Acinetobacter baumanni),Staphylococcus aureus y virus respiratorios distintos de la gripeson poco frecuentes en la poblacin general (menos del 5%)y suelen relacionarse con pacientes con otras comorbilidades(EPOC avanzada, fibrosis qustica, ingresos en instituciones,etc.). Asimismo, hay que tener en cuenta que las infeccionespolimicrobianas son causantes de un 10-20% de los episo-dios de neumona extrahospitalaria, caso muy frecuente enlas neumonas por aspiracin donde tambin se suelen in-cluir grmenes anaerobios. En lo que a las infecciones vricas

se refiere, no est an establecido su papel, si pueden actuarcomo agente etiolgico aislado o como factor predisponentepara la aparicin de neumona bacteriana. Finalmente las in-fecciones por hongos son excepcionales en pacientes inmu-nocompetentes, siendo ms frecuentes en pacientes con en-fermedades crnicas o inmunodeprimidos1,2.

Manifestaciones clnicas de sospecha

Se debe sospechar la presencia de neumona ante un cuadrosugestivo de infeccin respiratoria (tos productiva o no, do-lor torcico, disnea y/o fiebre) que se acompae de ausculta-cin compatible con condensacin pulmonar, as como unaanaltica en la cual se observe leucocitosis o leucopenia1.

Historia natural de la enfermedad

Tradicionalmente se han considerado en las manifestacionesclnicas de la neumona dos formas1: una denominada tpicay otra atpica.

Cuadro tpicoSe caracteriza por un comienzo brusco en menos de 24 ho-ras, acompandose de una clnica florida: fiebre de ms de37,8 C, escalofros, postracin, tos productiva con expecto-racin purulenta y dolor torcico de caractersticas pleurticas.

Cuadro atpicoLos sntomas ms comunes del cuadro atpico son una pre-sentacin insidiosa con tos irritativa, molestias torcicasinespecficas y clnica extrapulmonar (cefalea, trastornos gas-trointestinales, artromialgias, etc.).

Un grupo especfico con caractersticas especiales loconstituiran los pacientes de edad avanzada, en los cualespuede aparecer una sintomatologa inespecfica clnica noclaramente significativa. As, en estos enfermos la patologase puede presentar como un cuadro confusional y/o de agra-vamiento de enfermedades previas. Sin embargo, se debe te-ner en cuenta que si bien en ms de la mitad de los enfermosmayores de 65 aos afectados por neumona suele faltar laclnica clsica de tos productiva, fiebre y disnea, es muy rarauna presentacin clnica en la cual no haya ninguna clase desintomatologa respiratoria5.

Por otra parte, en pacientes embarazadas no se ha obser-vado en los diversos estudios que se han realizado que hayauna diferencia significativa en cuanto a frecuencia, sintoma-tologa o gravedad se refiere respecto a la poblacin general.El inters principal de este segmento de poblacin en la eva-luacin de una neumona radica en la teratogenia y morbili-dad de muchos tratamientos antibiticos y de pruebas com-plementarias (por ejemplo: radiologa) as como lascomplicaciones que puede provocar el retraso diagnstico yteraputico6.

Curso clnicoTras iniciar el tratamiento, la mejora sintomtica de la en-fermedad se suele notar a los 3-5 das. Se observar una dis-

ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (III)

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minucin de la sintomatologa respiratoria (tos o disnea), lafiebre, la mejora del intercambio de gases (tambin evalua-ble por pulsioximetra), la normalizacin del recuento deleucocitos y de las imgenes radiolgicas, aunque sta sueleser ms lenta en su resolucin que la clnica. Se ha visto quela respuesta al tratamiento resulta muy variable en funcindel germen causal y las condiciones previas del paciente. Deesta manera, en los pacientes jvenes con neumona neumo-cccica la duracin media de la fiebre tras la administracindel tratamiento suele ser de dos das, en los pacientes conneumona acompaada de bacteriemia suele ser de una se-mana aproximadamente y en los ancianos puede ser aun ma-yor. Por otra parte, los enfermos infectados por Mycoplasmapneumoniae suelen estar afebriles tras tratar la neumona du-rante uno o dos das, mientras que los afectados por Legione-lla requieren tratamiento durante cinco das antes de ceder lafiebre.

En el caso de la bacteriemia secundaria a neumona, loshemocultivos suelen negativizarse a las 24-48 horas de ini-ciada la antibioterapia. Asimismo se ha observado una nega-tivizacin de los cultivos del germen causal en las secrecionesrespiratorias del paciente a los dos das de iniciado el trata-miento antibitico, incluso aunque la respuesta clnica delpaciente no sea la adecuada. Una excepcin a lo antes ex-puesto sera la Pseudomona aeruginosa, frecuentemente rela-cionada con las infecciones nocosocomiales o en pacientescon patologa pulmonar crnica (EPOC, fibrosis qustica,etc.) y que suele persistir durante ms tiempo en las secre-ciones respiratorias a pesar de un tratamiento antibitico co-rrecto, prolongado y de la curacin clnica del paciente.

Evolucin radiolgicaOtro dato importante en el seguimiento de la historia natu-ral de la neumona es la evolucin de la radiografa de trax.Habitualmente la mejora radiolgica de una neumona sue-le ser ms lenta que la clnica, e incluso no es extrao que seobserve la paradoja de que mientras el paciente presenta unaclara mejora clnica, la radiografa de trax demuestra laprogresin de la enfermedad. De esta manera se consideraque la utilidad principal de la realizacin de radiografas detrax de seguimiento en el paciente hospitalizado es descar-tar la aparicin de complicaciones, bien sea por la evolucinnatural de la enfermedad (abscesos, derrame pleural, distrsrespiratorio, etc.) o por iatrogenia (neumotrax al implantaruna va central o por ventilacin mecnica). Al igual que su-cede en la respuesta clnica, las caractersticas del paciente(edad, enfermedades previas, etc.) y del germen causal suelenser indicativas de la mayor o menor demora en la resolucinradiolgica de la neumona. As se ha visto que pacientes sa-nos con una edad inferior a 50 aos suelen presentar una re-solucin radiolgica a las cuatro semanas, mientras que enlos ancianos y las personas con enfermedades crnicas respi-ratorias como la EPOC esta desaparicin de la neumonasuele ser ms tarda (slo un 20% la presentan a las cuatro se-manas). Por otra parte, la neumona provocada por el ger-men de la Legionella suele ser muy tarda en su resolucin,persistiendo la imagen radiolgica en la mitad de los casos alas 12 semanas de haberse iniciado el cuadro. Resulta de es-pecial relevancia el seguimiento radiolgico de la evolucin

de la neumona en aquellos pacientes que presenten facto-res de riesgo para la aparicin de carcinoma broncognico(fundamentalmente personas mayores de 40 aos con hbitotabquico previo) por la posibilidad de procesos neumnicosen relacin con lesiones endobronquiales, que nos podranorientar en la sospecha de un proceso neoplsico.

Complicaciones

Derrame pleural/empiema

Es una complicacin muy frecuente en los pacientes afecta-dos por neumona. Se considera que entre el 36-57% de lospacientes en tratamiento por neumona presentan en estu-dios radiolgicos derrame pleural paraneumnico de cuantavariable. Se ha visto que el derrame pleural es una complica-cin que se asocia con un aumento en la mortalidad de lospacientes y puede ser la causa de fiebre persistente a pesar dela administracin de un tratamiento antibitico correcto.Salvo que el derrame pleural sea de una cuanta mnima, siemprese debe realizar una toracocentesis para evaluar el lquido pleural,ya que si ste presenta caractersticas de empiema debe ser drenadolo antes posible.

Absceso pulmonar

Es una complicacin rara de la neumona adquirida en la co-munidad y se ve con ms frecuencia en pacientes extremada-mente debilitados o en aquellos con alteraciones del nivel deconciencia o de la tos/deglucin como pueden ser los alco-hlicos o los demenciados. Para la eleccin de la terapia antibitica deben considerarse posibilidades etiolgicas ca-ractersticas/especficas como las bacterias anaerobias, Sta-phylococcus aureus, bacilos gramnegativos o el Streptococcus milleri. Habitualmente en los pacientes con abscesos pulmo-nares se requiere una pauta larga de antibioterapia que sueledar buenos resultados, precisndose de forma muy excepcio-nal la realizacin de intervencin quirrgica para la resolu-cin de esta complicacin.

Infeccin metastsica

Aparece de forma ocasional en aquellos pacientes que pre-sentan septicemia secundaria a la neumona. Puede cursarcomo meningitis, peritonitis, endocarditis, artritis sptica opericarditis purulenta (generalmente en relacin directa conempiema). Habitualmente estas complicaciones se puedendetectar mediante un seguimiento clnico cuidadoso.

Bacteriemia/sepsis

Suelen ser ms frecuentes en pacientes con enfermedadescrnicas previas, edad avanzada, derrame pleural o la afecta-cin de ms de un lbulo pulmonar.

NEUMONAS EXTRAHOSPITALARIAS

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Insuficiencia respiratoria

Es la presencia de una presin parcial de oxgeno en sangrearterial (PaO2) inferior a 60 mmHg (en la prctica clnicatambin se suele considerar que el paciente est en insufi-ciencia respiratoria si presenta una saturacin por pulsioxi-metra menor del 88-90%, aunque esta afirmacin debe to-marse con prudencia, ya que existe una importantevariabilidad y margen de error con esta tcnica). En caso deinsuficiencia respiratoria, siempre se debe tratar como mni-mo con oxigenoterapia, y se debe valorar la instauracin deventilacin mecnica en caso de aparicin de hipoxemia re-fractaria a la administracin de oxgeno, acidosis respiratoriao inestabilidad hemodinmica a pesar de la instauracin detratamiento mdico. As se ha visto que un porcentaje queronda entre el 58-87% de los pacientes con neumona ad-quirida en la comunidad con criterios de gravedad precisande soporte ventilatorio por insuficiencia respiratoria7.

Criterios diagnsticos

La neumona es una patologa que debe ser sospechada entodas aquellas personas que presentan sintomatologa de re-ciente aparicin de infeccin de vas respiratorias bajas (tos,expectoracin y/o disnea), especialmente si estos sntomas seacompaan de una exploracin fsica en la cual se observafiebre y una auscultacin pulmonar patolgica (crepitantes uotros ruidos respiratorios sobreaadidos).

Debido a que las manifestaciones clnicas de la neumonasuelen ser inespecficas, la realizacin de una radiografa detrax en dos proyecciones (frontal y lateral) es una pruebauniversalmente aceptada y obligatoria para confirmar eldiagnstico. Se ha visto en estudios que la prevalencia deneumona en pacientes atendidos en Urgencias y con clnicade infeccin respiratoria sugestiva de neumona es baja, yque vara entre un 7 y un 30% aproximadamente, por lo quepara evitar los errores diagnsticos, as como las complica-ciones inherentes al mismo (uso inadecuado de los antibiti-cos, mortalidad evitable, otras hiptesis diagnsticas alterna-tivas inicialmente no sospechadas, etc.) se debe hacer unaradiografa torcica ante la sospecha diagnstica de neumo-na. En una publicacin reciente se pone de manifiesto quela presencia de una clnica de tos productiva, fiebre y crepi-tantes inspiratorios a la exploracin presenta una sensibilidady una especificidad para el diagnstico de neumona del91,7% y del 92,7% respectivamente8 (tabla 1). Con la radio-

grafa de trax se puede confirmar el diagnstico de la en-fermedad, delimitar su extensin y valorar la existencia decomplicaciones acompaantes y/o patologas concomitantes.A veces se hace precisa la realizacin de una tomografa axialcomputarizada (TAC) torcica para establecer el diagnsticodiferencial con otras enfermedades como puede ser el embo-lismo pulmonar, la enfermedad pulmonar intersticial, etc.

Diagnstico etiolgico

El siguiente paso, una vez identificado al paciente afecto deneumona, sera el diagnstico etiolgico del germen causal.En esta materia la Sociedad Americana de Enfermedades In-fecciosas (IDSA)2 realiza una distincin entre diagnsticomicrobiolgico probable y definitivo definindolos as:

Diagnstico etiolgico probable

Se establece mediante la presencia de un cuadro clnico com-patible y la deteccin (mediante tincin o cultivo) de un ger-men patgeno en las secreciones respiratorias, obtenidas s-tas por expectoracin espontnea o broncoscopia.

Diagnstico etiolgico definitivo

Se establece mediante la presencia de un cuadro clnico com-patible y la deteccin de grmenes en muestras obtenidas delugares estriles como sangre o lquido pleural. Asimismo seconsiderar diagnstico etiolgico definitivo si las bacteriasdetectadas en las secreciones respiratorias obtenidas no soncolonizadoras habituales de las vas respiratorias altas.

En el proceso diagnstico etiolgico debe haber un equi-librio entre la necesidad de un diagnstico etiolgico y la detratamiento. Esto es debido a que incluso utilizndose co-rrectamente todas las pruebas diagnsticas disponibles en elmedio hospitalario, slo se consigue filiar el germen causalen el 50% de los casos. Por otro lado, sera aconsejable in-tentar averiguar el organismo causante de la neumona conla intencin de adecuar el tratamiento antibitico lo ms po-sible, evitando as la aparicin de resistencias y/o efectos se-cundarios. En cualquier caso, habitualmente es necesario ini-ciar un tratamiento emprico (elegido segn criteriosclnico-epidemiolgicos) sin esperar a conocer el agente cau-sal. De esta manera se considera que la decisin de realizarpruebas complementarias debe estar en relacin directa conla gravedad del paciente. Recientemente la Sociedad Espa-ola de Patologa Respiratoria (SEPAR) ha publicado unanormativa en la cual se hacen constar las pruebas comple-mentarias fundamentales en el abordaje diagnstico de estaenfermedad (tabla 2).

Las tcnicas utilizadas en el diagnstico se dividen fun-damentalmente en no invasivas e invasivas.

Pruebas no invasivasAnlisis de esputo. Entre las pruebas consideradas no inva-sivas se encuentra el anlisis microbiolgico de esputo. Lo


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TABLA 1Indicaciones de radiografa para el diagnstico de la neumona segn laclnica

Sospecha clnica de neumona, fundamentalmente basada en la presencia de:

Fiebre

Tos

Expectoracin

Crepitantes a la auscultacin pulmonar

Ausencia de mejora tras 48 horas en un paciente con clnica respiratoria al cual sele paut tratamiento

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ideal es que el esputo proceda de las vas respiratorias infe-riores, y que est poco contaminado por las secreciones de las vas areas superiores. Para ello se considera que un esputo es de buena calidad si presenta menos de 10 clulasepiteliales y ms de 25 polimorfonucleares por campo (sloun 40% de los esputos de los pacientes hospitalizados cum-plen estos requisitos). Asimismo, se debe considerar que larentabilidad de esta prueba se reduce de forma importante sipreviamente a la obtencin del esputo ya se ha iniciado eltratamiento antibitico. Una variante es conseguir unamuestra de esputo inducido mediante nebulizacin de suerosalino en los pacientes con dificultad para la expectoracinen aquellos pacientes con sintomatologa y caractersticascompatibles con infeccin por tuberculosis, Pneumocistis jiro-vecci o por un germen que se considera necesario filiar y nose ha conseguido mediante el esputo espontneo.

Hemocultivos. Los hemocultivos deben ser obtenidos entodos aquellos pacientes que precisen el ingreso hospitalario.Es una prueba con una sensibilidad muy escasa (7-16%),pero con una gran especificidad (90-100%), por lo que seconsidera de utilidad para el diagnstico de la neumona.

Antigenuria de neumococo y Legionella. Otra pruebaconsiderada en la ltima normativa SEPAR como funda-mental en los pacientes ingresados hospitalariamente es ladeteccin de antgenos de neumococo y Legionella en la ori-na1. Ambas determinaciones se realizan mediante tcnicasde inmunocromatografa y se caracterizan por una discretasensibilidad (66% en el caso del neumococo y del 70-80%en el caso de la Legionella) y una elevada especificidad (del100% aproximadamente) en ambas bacterias. Una consi-deracin importante es que estos antgenos pueden perma-necer positivos durante meses tras la resolucin de la neu-mona.

Anlisis y cultivo del lquido pleural. En caso de derramepleural paraneumnico se considera de utilidad la realizacinde un cultivo de lquido pleural e incluso la deteccin del an-tgeno del neumococo. Hay que tener en cuenta que la pre-sencia de empiema y su no tratamiento es una causa de fra-caso teraputico.

Serologas a grmenes atpicos. Una tcnica no invasiva deeficacia controvertida desde el punto de vista clnico es la rea-lizacin de serologas de anticuerpos frente a grmenes at-picos. Esto es debido a que se requieren dos determinacionesde suero separados entre s por tres semanas para ver la evo-lucin de los ttulos de dichos grmenes. Por esta razn, enel momento actual las serologas tienen ms inters en el m-bito epidemiolgico (por ejemplo, en la deteccin de brotesepidmicos) que en el clnico.

Para finalizar con las pruebas no invasivas, comentar quelas tcnicas que usan la deteccin de fragmentos de cdigogentico de los grmenes, como ocurre con la reaccin encadena de la polimerasa (PCR) de muestras biolgicas an seencuentran en perodo de evaluacin para conocer su utili-dad real.

Pruebas invasivasEn lo que a las denominadas pruebas invasivas se refiere, serecomienda su uso en aquellas neumonas consideradas gra-ves y/o con mala respuesta al tratamiento antibitico emp-rico inicial.

Broncoscopia. Dentro de las pruebas invasivas, la ms ren-table es la broncoscopia, ya que permite el diagnstico de in-fecciones no sospechadas con mayor fiabilidad que otras tc-nicas. Se considera que el uso de lavado broncoalveolar y elcultivo de las muestras obtenidas mediante la misma tieneelevada sensibilidad, mientras que el uso del cepillado bron-quial proporciona una mayor especificidad (superior al85%). Es importante la realizacin de broncoscopia en todosaquellos pacientes de riesgo que no respondan a la terapiainicial antes de modificarla.

Puncin-aspiracin con aguja fina transtorcica. Otraprueba invasiva usada es la puncin-aspiracin con aguja fina(PAAF) de las lesiones torcicas, que tiene una alta especifi-cidad (100%) y una sensibilidad muy variable (33-80%) enfuncin del tipo de paciente o el uso previo de antibiticos.

Otras tcnicas son de uso excepcional como es el caso dela puncin trans-traqueal (importantes efectos secundarioscon un rendimiento discreto) o la biopsia pulmonar a cieloabierto (en muy contadas ocasiones est justificado su uso)1,2,4.

Diagnstico diferencial

El diagnstico diferencial en la neumona se debe realizarfundamentalmente con: insuficiencia cardaca; tromboem-bolismo pulmonar; exacerbacin (habitualmente de origeninfeccioso) de patologa respiratoria crnica (EPOC, asma,etc.); otras infecciones de las vas respiratorias y procesos noinfecciosos como la bronquiolitis obliterante no organizada,alveolitis alrgica extrnseca, etc.

Insuficiencia cardaca

Para realizar el diagnstico diferencial entre un cuadro deneumona y una insuficiencia cardaca, la historia clnica, la


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TABLA 2Pruebas complementarias necesarias segn el lugar de tratamiento

Neumona adquirida en la comunidad que no ingresa en el hospital

Slo radiografa de trax (frontal y lateral)

Neumona adquirida en la comunidad que ingresa en el hospital (planta)

Dos hemocultivos antes de iniciar tratamiento antibitico para aerobios yanaerobios

Antgenos urinarios de neumococo y Legionella

Estudio de lquido pleural (Gram, cultivo, anaerobios, antgeno neumococo) siderrame paraneumnico

Neumona adquirida en la comunidad que ingresa en el hospital (UCI).

Lo anteriormente expuesto

Gram y cultivo de esputo antes de iniciar el tratamiento

Broncoscopia flexible con cepillo telescopado y/o lavado broncoalveolar

Aspirado traqueal en pacientes recin intubados

Puncin transtorcica en pacientes no intubados como alternativa a las previas

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exploracin fsica y la radiografa de trax son pruebas fun-damentales. De esta manera se debe tener en cuenta este l-timo diagnstico si el paciente es mayor de 65 aos, tiene an-tecedentes de patologa cardaca y una sintomatologa y/oexploracin fsica sugestiva (ortopnea, disnea paroxsticanocturna, ingurgitacin venosa yugular, desplazamiento delpex cardaco a la auscultacin, etc.). En las pruebas comple-mentarias destaca la presencia de cardiomegalia y/o derramepleural bilateral en la radiografa de trax y alteraciones deritmo y/o de morfologa en el electrocardiograma.

Tromboembolismo pulmonar

En lo que al diagnstico diferencial con el tromboembolis-mo pulmonar se refiere, debemos tener en cuenta factores deriesgo como episodios previos de tromboembolismo pulmo-nar, trombosis venosa profunda, ciruga previa reciente, en-camamiento/inmovilizacin en las cuatro semanas previas ola presencia de una neoplasia. En su presentacin clnica esuna patologa a veces difcil de diagnosticar, ya que puedeaparecer como un cuadro aislado de tos sin tener la tpica cl-nica de disnea, dolor torcico y/o sncope. Ante toda sospe-cha de tromboembolismo pulmonar se debe anticoagular alpaciente y realizar una TAC helicoidal para hacer el diag-nstico y diferenciar con la neumona.

Agudizacin de la EPOC

Para diferenciar la neumona de una exacerbacin de patolo-ga respiratoria crnica se deben tener en cuenta los datosobtenidos de la historia clnica y la exploracin fsica comolos antecedentes de atopia y el hbito tabquico, historia la-boral, fatiga habitual, tos y expectoracin habitual, tiempo deespiracin prolongado, etc. Por otra parte, al igual que suce-de con las infecciones de vas altas respiratorias, la radiogra-fa de trax ser la que nos d la clave diagnstica de la neu-mona.

Otras

Para finalizar, hay diversas enfermedades pulmonares comola alveolitis alrgica extrnseca, la sarcoidosis, la bronquioli-tis obliterante no organizativa, etc., que pueden presentarsecon clnica e imgenes radiolgicas compatibles con la neu-mona. En este caso la historia clnica previa es fundamentalpara sospechar estos casos que se caracterizan por una malarespuesta a los antibiticos, varios episodios de ingreso hos-pitalario sin conseguir identificar el germen causal tras la re-alizacin de pruebas complementarias y en el caso de la alve-olitis alrgica la presencia de algn factor ambientaldesencadenante de la clnica respiratoria. La exploracin f-sica suele ser similar a la que presenta el paciente con neu-mona. Para la realizacin del diagnstico diferencial se debeintentar realizar un estudio anatomopatolgico de tejido pul-monar (bien mediante broncoscopia o ciruga) y un estudiode imagen mediante TAC de alta resolucin2.

Tratamiento

El tratamiento de la neumona adquirida en la comunidad sebasa en dos pilares fundamentales. El primero de ellos con-siste en decidir dnde va a realizarse, para lo cual se emple-an escalas pronsticas, y el segundo hace referencia a que di-cho tratamiento ser emprico, en funcin de la gravedad delcuadro, la etiologa probable y la resistencia a los diferentespatgenos del lugar de residencia del paciente.

Escalas pronsticas. Lugar de tratamiento

La ubicacin del paciente para recibir tratamiento se deter-minar a partir de las diferentes escalas pronsticas, que pre-dicen el riesgo de mortalidad tras analizar distintas variablesa las que asignan una puntuacin. Las escalas ms utilizadasson la CURB-65 (tabla 3), o la CRB-65 (sta ltima omite elvalor de la urea plasmtica, por lo que resulta ms til enAtencin Primaria), y la escala de Fine (tabla 4), ms com-pleja y en la que se valoran hasta 20 variables. El valor pre-dictivo de mortalidad de ambas escalas ha quedado demos-trado en diferentes estudios, aunque la primera de ellasintenta evitar la infravaloracin de la gravedad, mientras quela segunda pretende evitar la sobrevaloracin de la gravedady la excesiva indicacin de ingreso hospitalario. En funcinde la puntuacin obtenida tras la valoracin inicial, se decidela ubicacin del paciente. As, segn la escala CURB-65, seindicar ingreso hospitalario cuando la puntuacin obtenidasea igual o superior a 1, mientras que los pacientes con pun-tuacin 0 podrn ser tratados ambulatoriamente. Si emplea-mos la escala de Fine, los grupos 1 y 2 podrn seguir el tra-tamiento en su domicilio, el grupo 3 debera permanecer enel Servicio de Urgencias un perodo de observacin para de-cidir su ingreso o alta a domicilio, mientras que los grupos demayor puntuacin, 4 y 5, requerirn el ingreso hospitalario.Los criterios de ingreso en la Unidad de Cuidados Intensi-vos (UCI) de un paciente diagnosticado de neumona adqui-rida en la comunidad se dividen en 2 criterios mayores (ne-cesidad de ventilacin mecnica y shock sptico) y 3 menores(tensin arterial sistlica inferior a 90, afectacin multilobary PaO2/FiO2 < 250). La presencia de un criterio mayor o dos


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TABLA 3Escala de CURB 65 con mortalidad asociada segn puntuacin

Caracterstica Puntuacin

Confusin 1

Urea srica > 7 mmol/l 1

Frecuencia respiratoria > 30/ minutos 1

TA sistlica < 90 o diastlica 60 mmHg 1

Edad > 65 aos 1

Puntuacin total Mortalidad (%)

0 0,7

1 2,1

2 9,2

3 14,5

4 40

TA: tensin arterial.

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menores indica el ingreso en la UCI. Si empleamos la escalaCURB-65, la puntuacin mayor de 3 es criterio de ingresoen la UCI1,2,4,9.

Tratamiento antibitico emprico

Una vez decidido el lugar en el cual el paciente va a ser tra-tado, el siguiente paso es pautar el tratamiento antibiticoemprico en funcin de la gravedad del cuadro, la etiologaque se sospeche y la presencia de resistencias. Para estable-cer el tratamiento emprico de las neumonas adquiridas enla comunidad se han propuesto diferentes normativas inter-nacionales, con el fin de facilitar la toma de decisiones. Laadherencia a estas normativas ha demostrado disminuir lamortalidad y la estancia hospitalaria. Varias son las guas te-raputicas disponibles, con diferentes opciones de tratamien-to. As, las normativas americanas recomiendan de forma ru-tinaria una cobertura inicial que cubra, principalmente, a losgrmenes atpicos, mientras que las guas europeas enfatizanmenos los microorganismos atpicos, dando ms importanciaa la cobertura frente a neumococo10. Dado que el tratamien-to de la neumona adquirida en la comunidad es emprico y

debe considerar los agentes etiolgicos ms frecuentes en elpas, as como las resistencias presentes, mencionaremos laNormativa de la SEPAR (tabla 5), si bien en la tabla 6 se re-sumen las caractersticas fundamentales de otras guas1,2,4.

El tratamiento ha de iniciarse lo ms pronto posible, an-tes de que transcurran 4 horas desde el diagnstico de neu-mona adquirida en la comunidad, lo que reduce tanto lamortalidad como la estancia hospitalaria, y realizar una nue-va valoracin del paciente a las 24-48 horas.

Grupo 1. Tratamiento ambulatorioLos pacientes con cuadros leves, tratados en su domicilio(grupo 1), recibirn telitromicina oral, levofloxacino oral omoxifloxacino oral. Como alternativa, amoxicilina oral en al-tas dosis con un macrlido (azitromicina o claritromicina).Para aquellos pacientes del grupo 1 con enfermedades crni-cas asociadas o factores de riesgo de etiologa no habitual, seaconseja levofloxacino o moxifloxacino va oral1-4,11.

Grupo 2. Tratamiento hospitalario en plantaLos pacientes con cuadros que requieren ingreso hospitala-rio constituyen el grupo 2. Estos recibirn tratamiento concefalosporinas de tercera generacin o con amoxicilina-cla-vulnico por va intravenosa asociadas a un macrlido. Otraopcin sera la de utilizar levofloxacino intravenoso.

Grupo 3. Tratamiento hospitalario en UCIEl grupo 3 est formado por pacientes con cuadros clnicosmuy graves que precisan su ingreso en la UCI. Recibirn tra-tamiento con cefalosporinas de tercera generacin en dosisaltas asociadas a un macrlido o una fluorquinolona antineu-moccica, intravenosas1,2, 12.

Factores de riesgo para infeccin por P. aeruginosaSi existen factores de riesgo para infeccin por P. Aeruginosa(alteraciones estructurales como bronquiectasias, malnutri-cin, disfuncin de los neutrfilos o antibioterapia de amplioespectro durante el mes previo) se emplear una cefalospori-na de cuarta generacin, o piperazilina-tazobactam o carba-penem asociados a una fluorquinolona, va intravenosa.Como alternativa, un beta-lactmico antiseudomona asocia-do a un aminoglucsido1-4.

Sospecha de aspiracin y/o cavitacinCuando se sospeche aspiracin o aparezca necrosis o cavita-cin en la radiografa de trax se indicar tratamiento conamoxicilina-clavulnico en dosis altas y, como alternativa,clindamicina asociada a una cefalosporina de tercera genera-cin (tabla 5).

Terapia secuencialUna vez alcanzada la estabilidad clnica del paciente, se pro-ceder al paso de la medicacin por va intravenosa a va oral,lo que se conoce con el nombre de terapia secuencial, y quesuele ser posible a los 2-4 das de iniciado el tratamiento. Loscriterios para iniciar la terapia secuencial son: capacidad parala ingesta oral, temperatura inferior a 37,8 C, mejora o re-solucin de los sntomas y signos de neumona, estabilidadhemodinmica, y ausencia de confusin mental o de comor-


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TABLA 4Escala de Fine y mortalidad asociada segn puntuacin

Caractersticas del paciente Puntuacin

Factores demogrficos

Edad en varones Nmero de aos

Edad en mujeres Nmero de aos menos 10

Asilo o residencia + 10

Comorbilidades

Neoplasia + 30

Enfermedad heptica + 20

Insuficiencia cardaca congestiva + 10

Enfermedad cerebrovascular + 10

Enfermedad renal + 10

Hallazgos del examen fsico

Estado mental alterado + 20

Frecuencia respiratoria 30/ minutos + 20

sistlica < 90 mmHg + 20

Temperatura < 35 C o 40 C + 15

Pulso 125 lpm + 10

Hallazgos de laboratorio/ Rx

PH arterial < 7,35 + 30

BUN 30 mg/ dl + 20

Sodio < 130 nmol/ l + 20

Glucosa 250 mg/ dl + 10

Hematocrito < 30% + 10

PaO2 < 60 mmHg + 10

Derrame pleural + 10

Clase de riesgo Puntuacin Mortalidad (%)

Clase I < 50 aos sin comorbilidades 0,1

Clase II < 70 0,6

Clase III 71-90 0,9-2,8

Clase IV 91-130 8,2-9,3

Clase V > 130 27-29,2

TA: tensin arterial; Rx: radiografa; PaO2: Presin parcial de O2 en sangre arterial; BUN:nitrgeno ureico en sangre.

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bilidades inestables, metstasis spticas u otras infeccionesactivas.

Duracin del tratamiento antibiticoLa duracin del tratamiento para la neumona adquirida enla comunidad que no requiere ingreso hospitalario es de 7 a10 das, mientras que para aquellas que s precisaron ingresoes de 10 a 14 das. Si el agente causal es L. pneumophila, S. au-reus o P. aeruginosa, el tratamiento tendr una duracin su-perior a 14 das, y en el caso de la cavitacin puede llegar a 4semanas. Respecto a la duracin ideal de la estancia hospita-laria, decir que ha de compatibilizar la seguridad del pacien-te con el menor coste y el menor nmero de das de hospita-lizacin, por lo que se har de forma individualizada yflexible13. Algunos autores, como Rhew, han propuesto unos

indicadores de calidad para el altaque seran: estabilidad clnica (tem-peratura inferior a 38,3 C, fre-cuencia cardaca inferior a 130 osuperior a 50, tensin arterial sist-lica superior a 90 y diastlica infe-rior a 105) y sntomas o signos(nuevo dolor torcico, aparicin deincontinencia, nueva disnea, extra-sstoles ventriculares); la presenciade alguno de estos indicadores su-pone un incremento significativode la mortalidad a los 30 das14. Se-gn la Normativa SEPAR, el altahospitalaria podra darse a las 24horas de conseguir la estabilidadclnica1.

Cuidados generales

Adems del tratamiento antibiticoemprico, los pacientes con neu-mona adquirida en la comunidadnecesitan una serie de cuidados generales que incluyen reposo, hi-dratacin adecuada, antitrmicos,analgsicos, oxigenoterapia cuandoexiste insuficiencia respiratoria,ventilacin mecnica no invasivaen caso de insuficiencia respirato-ria aguda grave, y aminas si existeinestabilidad hemodinmica. Res-pecto al papel de los esteroides enel tratamiento de las neumonasadquiridas en la comunidad, diver-sos autores han observado que lospacientes que reciben de formaaguda corticoides en el curso deuna neumona grave tienen unamenor mortalidad, mientras quelos tratados de forma crnica conesteroides y adquieren una neumo-na presentan una gran mortalidad.

Neumona con mala evolucin

A pesar de todas las medidas teraputicas adoptadas, habrun 10-25% de los pacientes con neumona adquirida en lacomunidad que presentarn una mala evolucin, bien porqueno responden al tratamiento emprico pautado (persistenciade fiebre de ms de 38 C, y/o sntomas clnicos tras 72 ho-ras de tratamiento), lo que se denomina neumona que noresponde, bien porque se produzca un deterioro clnico condesarrollo de insuficiencia respiratoria aguda que requiereventilacin mecnica o shock sptico tras 72 horas de trata-miento, lo que se conoce como neumona progresiva15,16. Lascausas infecciosas suelen ser las ms frecuentes de ambos


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TABLA 5Tratamiento emprico de la neumona adquirida en la comunidad (NAC), segn la normativa de laSociedad Espaola de Patologa Respiratoria (SEPAR)

Antibioterapia empirica en la NAC

Grupo 1 Telitromicina 800 mg/24 horas, oral, 7-10 das

Moxifloxacino (400 mg/24 horas, oral) o levofloxacino (500 mg/24 horas, oral), 7-10 das

Otra posibilidad: amoxicilina (875/125 mg/8 horas, oral, 10 das) + macrlidos(azitromicina 500 mg/24 horas, oral, 3-5 das, o claritromicina 1.000 mg/24 horas, oral, 10 das)

Grupo 2 Terapia combinada: cefotaxima (1 g/6 horas, iv) o ceftriaxona (1-2 g/24 horas, iv) oamoxicilina-clavulnico (1.000/200 mg/8 horas, iv) + macrlido (azitromicina oclaritromicina 500 mg/12 horas, iv).

Monoterapia: levofloxacino (500 mg/24 horas, administrado cada 12 horas las primeras24-48 horas)

Duracin: 10-14 das

Grupo 3 Cefotaxima (2 g/6-8 horas, iv) o ceftriaxona (2 g/24 horas, iv) + macrlido (azitromicina oclaritromicina, iv) o levofloxacino (500 mg/24 horas, administrado cada 12 horas lasprimeras 24-48 horas, iv).

Duracin: 10-14 das

Sospecha de aspiracin Amoxicilina-clavulnico (2 g amoxicilina/8 horas, iv), 14 das

Alternativa: clindamicina (600 mg/8 horas, iv) + cefotaxima o ceftriaxona, ertapenem (1 g/24 horas, iv), moxifloxacino

Duracin: si cavitacin en radiografa de trax, mantener tratamiento hasta laresolucin radiogrfica

Sospecha de P. aeruginosa Piperacilina-tazobactam (4-0,5 g/6-8 horas, iv), cefepime (2 g/12 horas, iv), imipenem (1g/8 horas, iv), meropenem (1 g/8 horas, iv) + ciprofloxacino (400 mg/8-12 horas, iv) olevofloxacino (500 mg/12 horas, iv), o bien + tobramicina (6 mg/kg/24 horas, iv) oamikacina (15 mg/kg/24 horas, iv)

Duracin: 14 das.iv: intravenoso.

TABLA 6Guas de tratamiento emprico de las neumonas adquiridas en la comunidad

Guas Tratamiento ambulatorio Tratamiento hospitalario

ATS Sin enfermedad cardiovascular ni factores Sin enfermedad cardiopulmonar ni factores modificantes: macrlido o doxiciclina, oral modificantes: azitromicina iv o doxiciclina +

beta-lactmicos o fluorquinolona antineumoccica, iv

Enfermedad cardiovascular o factores Con enfermedad cardiopulmomar o factoresmodificantes: beta-lactmicos + macrlidos modificantes: beta-lactmico iv + macrlido oo doxiciclina, o fluorquinolona doxiciclina, oral o iv o fluorquinolona antineumoccica, oral antineumoccica iv

IDSA Macrlidos o doxiciclina, o fluorquinolona Cefalosporinas de amplio espectro + macrlido, antineumoccica Alternativa: beta-lactmico, o beta-lactmico/inhibidor beta-lactamasa + macrlido,oral o fluorquinolonas ivPacientes ancianos con comorbilidad: fluorquinolonas, oral

BTS Enfermedad no grave: beta-lactmico Enfermedad no grave sin factores clnicos para o macrlido, si intolerancia, oral admisin: beta-lactmico o macrlido, iv

Enfermedad no grave: beta-lactmico + macrlido(oral o iv), o levofloxacino (oral o iv)

iv: intravenoso; ATS: American Thoracic Society; IDSA: Infectious Diseases Society of America; BTS: British Thoracic Society.

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cuadros, y obligan a un cambio en el tratamiento empricoinicial, aumentando la cobertura del agente antimicrobiano.El tratamiento debe realizarse con terapia combinada, y lacobertura debe ampliarse para cubrir anaerobios, P. aerugi-nosa y S. aureus, manteniendo la de los microorganismos habituales. Para ello se emplearn betalactmicos antipseu-domona como cefepime, imipenem, meropenem, piperazili-na-tazobactam, asociados a fluorquinolonas intravenosas, va-lorando la asociacin de un macrlido intravenoso.

Bibliografa

Importante Muy importante

Metaanlisis Ensayo clnico controlado Epidemiologa1. Normativas para el diagnstico y el tratamiento de la neumona

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Medicine. 2006;9(65):4189-4197 4197

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Ubicacin del paciente para eltratamiento

Una de las primeras decisiones que deberemos tomar es ellugar dnde llevar a cabo el tratamiento, es decir, si el pa-ciente puede realizar el tratamiento de forma ambulatoria, obien si precisa ingresar en el hospital, e incluso valorar, se-gn la gravedad del cuadro, su ingreso en la Unidad de Cui-dados Intensivos (UCI). Para establecer la probabilidad demuerte en un paciente con NAC se utilizan varias escalaspronsticas, siendo la escala de Fine y la escala CURB-65 dela Sociedad Britnica del Trax (BTS) las ms usadas. Segnel resultado obtenido tras la valoracin del paciente aplican-do dichas escalas, junto con el juicio clnico del mdico y laindividualizacin ante cada paciente, se decidir la ubicacindel paciente. As, los grupos de riesgo I y II de la escala deFine podrn recibir tratamiento ambulatorio, el grupo IIIprecisar observacin hospitalaria para decidir su ingreso,mientras que los grupos IV y V necesitarn ingreso hospita-lario. Uno de los inconvenientes de la escala de Fine es queconsidera 20 variables y muchas de ellas no estn disponiblesen Atencin Primaria, adems de no valorar el riesgo demorbilidad grave, especialmente en pacientes jvenes. La es-cala pronstica de la BTS, CURB-65, valora 5 variables(confusin, urea plasmtica, frecuencia respiratoria, tensinarterial, y edad superior a 65 aos), siendo ms fcil su apli-cacin, y an omitiendo el valor de la urea plasmtica (CRB-65) mantiene su validez2 y permite su empleo en AtencinPrimaria. Aquellos pacientes que obtengan una puntuacinigual o superior a 1 precisarn de un ingreso hospitalario, y

aquellos con una puntuacin superior a 3 necesitarn ser in-gresados en la UCI (fig.1).

Inicio del tratamientoantimicrobianoEl inicio del tratamiento debe ser lo ms precoz posible1

dentro de las 4 horas siguientes al diagnstico de la neumo-na, pues se ha demostrado que disminuye la mortalidad y elnmero de das de ingreso, realizando una nueva valoracinclnica a las 24-48 horas.

Criterios de seleccin antibiticaPara decidir el tratamiento antibitico emprico a pautar es-tableceremos 3 grupos en funcin del lugar de tratamientodel paciente, en directa relacin con la gravedad del cuadroy la etiologa sospechada. Llegados a este punto, hay que re-cordar que la adhesin a las normativas para el tratamientode las NAC ha demostrado disminuir tanto la mortalidadcomo la estancia hospitalaria.

Pacientes del grupo 1

Recibirn tratamiento de forma ambulatoria y debern ser cu-biertos frente al neumococo. Para ello se utilizar telitromici-na oral, o una fluorquinolona, como moxifloxacino o levoflo-xacino. Como alternativa, podr emplearse amoxicilina en

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo de tratamiento emprico de las neumonas extrahospitalariasB. Presedo Garazo, P. lvarez-Caldern y Prat, S. Paredes Vila y U. Calvo lvarezServicio de Neumologa. Hospital Clnico Universitario. Santiago de Compostela. La Corua.

Introduccin ..........................................................................................................................................................

El tratamiento de la neumona extrahospitalaria o neumonaadquirida en la comunidad (NAC) se basa en el empleo deagentes antimicrobianos pautados de forma emprica, enfuncin de la etiologa sospechada, la gravedad del cuadro yla presencia de resistencias en el pas correspondiente. Elhecho de que el tratamiento prescrito sea emprico se debe ala tardanza en la obtencin de resultados de las diferentesmuestras (esputo, hemocultivos, muestras obtenidas

mediante fibrobroncoscopias), sin olvidar que, en muchoscasos, no llegaremos a conocer el agente causal. Distintassociedades internacionales han propuesto normativas para eltratamiento de las NAC, con el fin de facilitar la toma dedecisiones y homogeneizar las mismas. Teniendo en cuentalos principios en que se basa el tratamiento emprico,tomaremos como referencia la normativa de la SociedadEspaola de Neumologa y Ciruga Torcica (SEPAR)1.

...........................................................................................................................................................................................

TML

Amoxi+

o cla

Tratam

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altas dosis asociada a un macrlido. En aquellos pacientes conenfermedades crnicas asociadas o factores de riesgo paraetiologa no habitual se pautar levofloxacino o moxifloxacino,siendo la amoxicilina-clavulnico el tratamiento alternativo.

Grupo 2

Est constituido por pacientes que precisan ingreso hospita-lario, y el tratamiento a pautar incluir una cefalosporina detercera generacin o amoxicilina-clavulnico asociados a unmacrlido. Como alternativa pueden emplearse levofloxaci-no o moxifloxacino.

Grupo 3

Formado por aquellos pacientes que precisen de ingreso enUCI. El tratamiento emprico inicial consistir en la asocia-cin de una cefalosporina de tercera generacin en dosis al-tas con un macrlido, o bien levofloxacino.

Factores de riesgo para la infeccin por P. aeruginosa

Si existen factores de riesgo para infeccin por P. aeruginosa(malnutricin, alteraciones estructurales del parnquima pul-

monar, antibioterapia de amplio espectro en el ltimo mes, dis-funcin de los neutrfilos), se emplear una cefalosporina decuarta generacin, o un carbapenem o piperacilina-tazobac-tam, asociados a ciprofloxacino o levofloxacino. Como alterna-tiva se emplearn beta-lactmicos asociados a aminoglucsidos.

Aspiracin. Neumona cavitada

Cuando existe cavitacin en la radiografa de trax o sospe-cha de aspiracin, se pautar amoxicilina-clavulnico en altasdosis, pudiendo utilizar como tratamiento alternativo clinda-micina asociada a una cefalosporina de tercera generacin, oertapenem o moxifloxacino en monoterapia.

Terapia secuencialUna vez conseguida la estabilizacin del paciente, aconteci-miento que se suele producir a los 2-4 das del inicio de la te-rapia antibitica, se proceder al cambio en la va de admi-nistracin, es decir, de va parenteral a va oral, lo que seconoce con el nombre de terapia secuencial. Los criterios de estabilidad son: capacidad para la ingesta oral, ausencia defiebre, mejora o resolucin de los sntomas y signos de neu-mona, estabilidad hemodinmica y ausencia de confusinmental o de comorbilidades inestables, metstasis spticas uotras infecciones activas.

Cefotaximao ceftriaxona+ macrlido

Levofloxacino iv

TelitromicinaMoxifloxacinoLevofloxacino

Amoxicilina-clavulnico+ azitromicina

o claritromicina oral

Admisin urgente en un hospital.Valorar UCI

Tratamiento domiciliarioindicado

0 3 o 4

Neumona adquirida en la comunidad

1 o 2

Confusin frecuencia respiratoria > 30TAS < 90 mmHg o TAD < 60 mmHg

Edad > 65 aos

Cefotaximao ceftriaxona

o amoxicilina-clavulnico+ macrlido

Monoterapia conlevofloxacino iv

Necesidad de acudir a un centrohospitalario para valoracin

Fig. 1. Algoritmo de tratamiento emprico de las neumonas extrahospitalarias, tras valoracinmediante la escala pronstica CRB-65. UCI: Unidad de Cuidados Intensivos: iv: intravenoso; TAS: tensin arterial sistlica; TAD: tensin arterial diastlica.

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

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Duracin del tratamientoantibitico

Se aconseja que para los pacientes tratados de forma ambula-toria sea de 7-10 das, 10-14 das para los pacientes que re-quieren ingreso hospitalario y superior a 14 das para cuadrosproducidos por L. pneumophila, S. aureus o P. aeruginosa. En elcaso de cavitacin pulmonar el tratamiento antibitico se man-tendr hasta su desaparicin en la radiografa de trax (tabla 1).

Duracin de la estancia hospitalariaUn aspecto importante a tener en cuenta es cul debe ser la du-racin ideal de la estancia hospitalaria de un paciente con neu-mona extrahospitalaria3. Es bsico que dicha duracin seacompatible con un menor nmero de das de hospitalizacin,con menor coste y con la mayor seguridad para el paciente. Se-gn la normativa SEPAR, el alta hospitalaria podra darse a las24 horas de conseguir la estabilidad clnica. Autores comoRhew han propuesto unos indicadores, de tal forma que lainestabilidad de uno de ellos se relaciona con un incrementosignificativo de la mortalidad a los 30 das. Tales indicadores decalidad para el alta son: fiebre inferior a 38,3 C, frecuencia car-daca inferior a 130 y superior a 50 latidos por minuto, presinarterial sistlica superior a 90 mmHg, presin arterial diastli-ca inferior a 105 mmHg, nuevo dolor torcico, aparicin de in-continencia, nueva disnea y extrasstoles ventriculares.

Medidas generalesCabe mencionar otras medidas teraputicas a adoptar en pa-cientes con neumonas extrahospitalarias, tales como el em-


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pleo de oxigenoterapia si existe in-suficiencia respiratoria, reposo, hi-dratacin adecuada, uso de corti-coides4 (empleados de forma agudadurante el curso de una neumonagrave parecen reducir la mortali-dad al disminuir la respuesta infla-matoria), ventilacin mecnica noinvasiva en casos con insuficienciarespiratoria aguda grave, y empleode aminas en situacin de inestabi-lidad hemodinmica.

EvolucindesfavorableSin embargo, no siempre se obtieneuna respuesta teraputica adecuadaa pesar del tratamiento pautado5.As se define neumona que no res-ponde como aqulla en la que per-siste la fiebre (ms de 38 C) consntomas clnicos tras 72 horas de

tratamiento antibitico; mientras que la neumona progresi-va consiste en un deterioro clnico con insuficiencia respira-toria que requiere ventilacin mecnica o un shock spticodespus de 72 horas de terapia. Ambos procesos obedecen adistintas causas, infecciosas y no infecciosas, tales como faltade cobertura para grmenes inusuales, microorganismos re-sistentes al tratamiento antibitico pautado y patologa pul-monar parenquimatosa no infecciosa, entre otras. Dichoscuadros obligan a un cambio en el tratamiento emprico di-rigido a ampliar el espectro bacteriolgico, utilizndose tera-pia combinada que cubra anaerobios, P. aeruginosa, S. aureusy microorganismos habituales, y que incluya beta-lactmicosantiseudomonas y fluorquinolonas intravenosas, valorando laasociacin de un macrlido intravenoso.

Bibliografa Importante Muy importante

Metaanlisis Ensayo clnico controlado Epidemiologa1. Normativas para el diagnstico y el tratamiento de la neumona

adquirida en la comunidad. Sociedad Espaola de Neumologa y Ci-ruga Torcica (SEPAR). Arch Bronconeumol. 2005;41:272-89.

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TABLA 1Ubicacin, duracin del tratamiento y antibioterapia emprica de la neumona extrahospitalaria

Ubicacin Duracin Antibioterapia

Grupo 1 Domicilio 7-10 das Telitromicina 800 mg/24 horas, oral

Moxifloxacino 400 mg/24 horas, oral

Levofloxacino 500 mg/24 horas, oral

Amoxicilina (875/125 mg/8 horas, 10 das) + macrlido(azitromicina 500 mg/24 horas, 3-5 das, oclaritromicina 1.000 mg/24 horas, 10 das, oral)

Grupo 2 Hospital 10-14 das Terapia combinada: cefotaxima (1 g/6 horas, iv) oceftriaxona (1-2 g/24 horas, iv) o amoxicilina-clavulnico (1.000/200 mg/8 horas, iv) + macrlido(azitromicina o claritromicina-500 mg/12 horas, iv)

Monoterapia: levofloxacino 500 mg/24 horas, iv,administrado cada 12 horas las primeras 24-48 horas

Grupo 3 UCI 10-14 das Cefotaxima (2 g/6-8 horas) o ceftriaxona (2 g/24horas) + macrlido iv. o levofloxacino iv

Sospecha de aspiracin Hospital Hasta resolucin Amoxicilina-clavulnico (2 g amoxicilina/8 horas, iv), radiogrfica de la 14 dascavitacin Alternativa: clindamicina (600 mg/8 horas, iv) +

cefotaxima o ceftriaxona. Ertapenem (1 g/24 h, iv),moxifloxacino

Sospecha de P. aeruginosa Hospital ms de 14 das Piperacilina-tazobactam (4-0,5 g/6-8 horas, iv),cefepime (2 g/12 horas, iv), imipenem (1 g/8 horas, iv),meropenem (1 g/8 horas, iv) + ciprofloxacino (400mg/8-12 horas, iv) o levofloxacino (500 mg/12 horas,iv), o bien + tobramicina (6 mg/kg/24 horas, iv) oamikacina (15 mg/kg/24 horas, iv)

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ACTUALIZACIN

Concepto

La neumona nosocomial o intrahospitalaria (NIH) se definecomo la infeccin del parnquima pulmonar que se presentaa partir de las 48 horas del ingreso, o aquella que se desarro-lla dentro de las primeras 72 horas tras el alta1,2. En el primersupuesto se excluyen las neumonas presentes o en perodode incubacin en el momento del ingreso, y en el segundo al-gunos autores consideran que se debe incluir un perodo msamplio tras el alta.

El momento de presentacin de la neumona define dosconceptos2:

1. Neumona nosocomial precoz: es aquella que se pre-senta en los primeros cuatro das de hospitalizacin.

2. Neumona nosocomial tarda: aquella que se presentaa partir del quinto da despus del ingreso hospitalario.

La neumona nosocomial adquirida en la Unidad de Cui-dados Intensivos (UCI) es aquella que se presenta a partir delas 48 horas del ingreso en dicha unidad, o en las primeras 72horas tras el alta.

La neumona asociada a ventilacin mecnica (NAV) esaquella que se presenta en pacientes sometidos a ventilacinmecnica a travs de intubacin endotraqueal o traqueoto-ma, desde hace ms de 48 horas, cuando los criterios diag-nsticos no estaban presentes o en perodo de incubacin enel momento de iniciar la intubacin/ventilacin mecnica.

La neumona procedente de centros asistidos para enfer-mos crnicos (NPCC) es un nuevo concepto incluido en elespectro de las neumonas nosocomiales en la gua AmericanThoracic Society (ATS)-de la Infectious Disease Society of Ameri-ca (IDSA) del ao 2004, que incluye a cualquier paciente quehaya estado ingresado en el hospital ms de 2 das en los l-timos 90 das, aquellos que viven en una residencia asistidapara enfermos crnicos, los que han recibido recientementetratamiento antibitico por va parenteral, quimioterapia,dilisis crnica en los 30 ltimos das, cuidados domiciliariosde heridas o que conviven con un miembro de la familia conmicroorganismos multirresistentes1.

PUNTOS CLAVE

Concepto. En cuanto al momento de presentacinse diferencia la neumona intrahospitalaria (NIH)precoz y la tarda Se define la NIH adquirida enla Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), asociadaal ventilador (NAV) y la neumona procedente decentros asistidos para enfermos crnicos (NPCC).

Incidencia y epidemiologa. Elevadamorbimortalidad. Se establecen las diferenciassegn la situacin clnica-teraputica.

Etiopatogenia. Mecanismo fundamental es lamicroaspiracin de flora orofarngea colonizante.Con frecuencia existe colonizacin por patgenosmultirresistentes y se revisan los factores deriesgo asociados Existen diferenciasetiolgicas en funcin de la aparicin temprana otarda y de la existencia o no de factores deriesgo.

Diagnstico. Se distingue neumona definidaclnicamente, neumona definitiva y neumonaprobable Se especifican los criterios deconfirmacin diagnstica microbiolgica.

Tratamiento. Se enfatiza la necesidad de unateraputica emprica precoz y apropiadaconsiderando los patrones de prevalencia yresistencias bacterianas locales La propuestateraputica emprica concreta se basa en eltiempo de comienzo de la neumona y laexistencia de factores de riesgo para grmenesmultirresistentes.

Neumonanosocomial

S. Paredes Vila, U. Calvo lvarez, R. Arias Castells y J.R. Rodrguez Surez

Servicio de Neumologa. Hospital Clnico Universitario. Santiago deCompostela. La Corua.

Incidencia y epidemiologa

Las infecciones nosocomiales son una prioridad en la medi-cina actual, debido a su elevada incidencia y a que son unacausa importante de morbimortalidad a pesar de los avancesen la terapia antimicrobiana, una mejor terapia de soporte yel uso de medidas de prevencin que se han generalizado1.Tambin implican una prolongacin de la estancia hospitala-ria y, por tanto, un aumento de los costes3,4. A la vez, se con-sideran un parmetro de medicin de la calidad de la atencinmdica proporcionada en una institucin5. Globalmente, laNIH, es la segunda causa de infeccin hospitalaria tras la in-feccin urinaria, y la primera causa de infeccin en las UCI.

Datos obtenidos del Estudio de Prevalencia de la Infec-cin Nosocomial en Espaa (EPINE) muestran que las in-fecciones respiratorias suponen alrededor del 18-22% de las

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infecciones nosocomiales, oscilando las neumonas entre8,5-10,9%6.

La incidencia anual de la neumona nosocomial vara conla edad. En pacientes menores de 35 aos supone un total de5 casos por cada 1.000 pacientes hospitalizados y en pacien-tes mayores de 65 aos 15 casos por cada 1.0001,7. Con laventilacin mecnica se incrementa la incidencia hasta 20 ca-sos, aumentando entre el 1 y el 3% por cada da de ventila-cin mecnica1,8. El proceso de intubacin orotraqueal en smismo contribuye al riesgo de infeccin, estando demostra-do que en los pacientes con fallo respiratorio manejados conventilacin mecnica no invasiva, la neumona nosocomial esmenos frecuente9. El estudio Nacional de Vigilancia de In-feccin Nosocomial en UCI (ENVIN-UCI), que recoge da-tos del ao 2005, muestra una incidencia de la NAV de apro-ximadamente el 42,05% 8.

En pacientes inmunodeprimidos la incidencia de la neu-mona depende de la situacin subyacente: es elevada en pa-cientes con trasplante de rganos slidos (superior al 50% enel trasplante de pulmn y de pulmn-corazn, 14-38% en eltrasplante cardaco, 5-34% en el trasplante heptico e infe-rior al 10% en el trasplante renal) y es ms baja en el pacienteneutropnico (0,5-10%). En la infeccin por el virus de la in-munodeficiencia humana (VIH) la incidencia de la neumonaes mayor a la de la poblacin general, siendo la etiologa bac-teriana la ms frecuente.

La mortalidad atribuible ha sido estimada entre el 33 y el50%1. En estudio del Grupo de Estudio de Infecciones Hos-pitalarias y de la Sociedad Espaola de Enfermedades Infec-ciosas y Microbiologa clnica (GEIH-SEIMC), la mortali-dad atribuible a neumona nosocomial en unidades dehospitalizacin mdico-quirrgicas es aproximadamente del18%; girando en torno al 30-50% en los pacientes ventila-dos. En inmunodeprimidos la mortalidad es superior al 50%.

Factores de riesgo de adquisicin de neumona intrahospitalaria

El factor de riesgo ms importante para la NIH es la venti-lacin mecnica. La intubacin orotraqueal aumenta entreun 6 y 21% el riesgo de neumona10-12.

Se han identificado una serie de factores de riesgo que po-demos clasificar en prevenibles y no prevenibles. Entre los pri-meros destacan la broncoaspiracin, la disminucin del nivelde conciencia, la utilizacin de antagonistas H2 o terapia an-ticida o la presencia de sonda nasogstrica. Citaremos comono prevenibles la edad superior a 60 aos, la enfermedad pul-monar obstructiva crnica (EPOC), la alteracin de la va a-rea superior, la gravedad de la enfermedad de base, las enfer-medades neurolgicas, los traumatismos o la ciruga.

Especficamente para la NAV son factores de riesgo pre-venibles la cabecera no elevada, los cambios frecuentes delcircuito del respirador, la reintubacin y el transporte fuerade la UCI y son factores de riesgo no prevenibles la venti-lacin mecnica ms de 24 horas, el sndrome de distrsrespiratorio del adulto (SDRA), la enfermedad cardaca, laalteracin del sensorio, la monitorizacin de la presin in-tracraneal y la intubacin endotraqueal de emergencia.

NEUMONA NOSOCOMIAL

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Etiopatogenia

Para que se produzca una NIH se requiere que se rompa eldelicado balance entre las defensas del husped y la capaci-dad del microorganismo patgeno para invadir el tracto res-piratorio bajo a favor de esta ltima. Esta ruptura se relacio-na con el nmero y la virulencia de los microorganismos queaccedan al tracto respiratorio bajo y las defensas mecnicas(epitelio ciliado y moco), humorales (anticuerpos y comple-mento) y celulares (polimorfonucleares, macrfagos y linfo-citos y sus respectivas citocinas) del husped. Para que la in-feccin respiratoria se desarrolle, debe existir, al menos, unade las tres condiciones siguientes: que un inculo suficiente-mente grande alcance las vas respiratorias bajas y supere lasdefensas del husped, que est presente un microorganismode gran virulencia o que las defensas del husped estn dis-minuidas. En la prctica, muchas veces existen simultnea-mente ms de una de estas condiciones.

La primera ruta de infeccin de los pulmones es a travsde la microaspiracin de organismos que estn colonizandola orofaringe. Una serie de factores relacionados con el hus-ped o con tratamientos previos facilita esta colonizacin,como la gravedad de las comorbilidades, la ciruga previa, laexposicin a antibiticos u otras medicaciones o la ventila-cin invasiva. El tracto gastrointestinal o los senos paranasa-les pueden ser reservorios de patgenos nosocomiales quecontribuyan a la colonizacin de la orofaringe. Aproximada-mente el 45% de las personas sanas sufren aspiraciones du-rante el sueo, e incluso una elevada proporcin de enfermosaspiran de forma rutinaria1. La presencia de tubo endotra-queal permite la aspiracin de material orofaringeo o bacte-rias de origen gastrointestinal.

Dependiendo del nmero y virulencia de los microorga-nismos que alcanzan el pulmn y de la capacidad de la fago-citosis y otras defensas del husped, se producir la prolife-racin bacteriana, surgiendo entonces la neumona.

Menos frecuentemente, la neumona puede resultar de lainhalacin de aerosoles infecciosos o de bacteriemia origina-da en un foco a distancia por diseminacin hematgena (ca-teterizacin venosa o urinaria), extensin desde un foco cer-cano o inoculacin directa a partir del personal sanitario.

Est claramente demostrado que a partir de los 5 das dehospitalizacin puede haber un cambio en la flora orofaringeay aparecer microorganismos propios de la flora hospitalaria3.

La NIH, NAV y NPCC pueden ser causadas por un am-plio espectro de patgenos bacterianos, pueden ser de etio-loga polimicrobiana, y es menos frecuente la etiologa vricao fngica en pacientes inmunocompetentes1. El hecho de en-contrar flora orofaringea (Streptococcus viridans, Staphylococcuscoagulasa-negativa, Neisseria y Corynebacterium) en el rbolbronquial distal es difcil de interpretar, pero estos organis-mos pueden producir infeccin en huspedes inmunocom-prometidos y en algunos inmunocompetentes13.

Hay que tener en cuenta que ciertos factores contribuyena modificar la flora colonizante, como la antibioterapia pre-via, ciertas situaciones epidemiolgicas o factores relaciona-dos con el propio husped. As, son ms frecuentes los baci-los gramnegativos, enterobacterias y H. influenzae en

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pacientes con enfermedades crnicas subyacentes. Pseudomo-nas aeruginosa si existe dao estructural pulmonar, bron-quiectasias o EPOC avanzada. Las enterobacterias y P. aeru-ginosa multirresistentes, en pacientes que proceden de unaunidad de crticos, en los que recibieron tratamiento previoprolongado con antibiticos de amplio espectro y en los ca-sos de aparicin tarda en un rea de hospitalizacin generalcon aislados multirresistentes. El Staphylococcus aureus entraumatismos craneoenceflicos, coma, fallo renal crnico,diabetes mellitus o si el paciente sufri gripe reciente. La Le-gionella spp. (adems de los brotes epidmicos por contami-nacin de la red sanitaria), P. aeruginosa y Aspergillus spp., serelacionan con el uso prolongado de corticosteroides. Anae-robios en situaciones de boca sptica, disminucin del esta-do de alerta o manipulacin sobre vas areas.

La frecuencia de la NIH debido a patgenos multirresis-tentes se ha incrementado drsticamente en pacientes hospi-talizados, especialmente en la UCI y pacientes trasplantados.Los factores de riesgo para la colonizacin e infeccin conpatgenos multirresistentes se exponen en la tabla 11.

La frecuencia de cada patgeno multirresistente especfi-co puede variar en cada hospital, por el tipo de poblacinasistida, la exposicin a antibiticos, el tipo de pacientes cr-ticos es cambiante en el tiempo, de ah la necesidad de cono-cer la epidemiologa local peridicamente1.

En los pacientes con NAV, la mayora de los casos sepueden asociar con riesgos para patgenos resistentes a ml-tiples antimicrobianos, se aslan microorganismos aerbicosgramnegativos y positivos. Varios estudios han demostradoque ms del 60% de las NAV estn causadas por bacilosgramnegativos aerbicos, muchos de ellos multirresisten-tes14-17. Los ms frecuentes, en orden decreciente, son P. aeru-ginosa, Acinetobacter spp., Proteus spp., E. coli, Klebsiella spp. yH. influenzae. Tambin se han demostrado otros grmenesgrampositivos entre los que destaca S. aureus, Streptococcusspp.y Staphylococcus coagulasa negativa. Aunque disponemosde pocos estudios sobre la bacteriologa y factores de riesgopara patgenos especficos en pacientes no ventilados, en ge-neral la bacteriologa es similar al grupo de pacientes venti-lados y los bacilos gramnegativos altamente resistentes estn

presentes en pacientes no ventilados con frecuencia suficien-te como para ser tenidos en cuenta en la eleccin del trata-miento emprico1.

En funcin del momento de presentacin de la neumo-na y de la existencia de factores de riesgo de colonizacinpor patgenos especficos o multirresistentes, podremos es-tablecer los siguientes grupos etiolgicos18:

Pacientes con neumona intrahospitalariaprecoz y sin factores de riesgo para patgenosmultirresistentes

Los posibles agentes etiolgicos son los microorganismos dela neumona comunitaria: S. pneumoniae, Haemophilus in-fluenzae, S. aureus meticiln sensible, y bacilos entricosgramnegativos sensibles (Escherichia coli, Klebsiella pneumo-niae, Enterobacter spp., Proteus spp., Serratia marcescens) en or-den decreciente.

Pacientes con neumona intrahospitalariatarda y sin factores de riesgo para patgenosmultirresistentes

Se considerar, adems de los anteriores, la colonizacinorofarngea por bacilos en ocasiones multirresistentes, parti-cularmente en situaciones de ventilacin mecnica prolonga-da, ms de 7 das, o pretratamiento antibitico de amplio es-pectro, que incluyen bacilos entricos gramnegativosmultirresistentes, S. aureus meticiln resistente, P. aeruginosa,Acinetobacter spp. y Stenotrophomonas. maltophilia.

En pacientes con neumona intrahospitalariaprecoz o tarda y con factores de riesgo parapatgenos multirresistentes

Estos pacientes tienen un riesgo particular para estar coloniza-dos por patgenos especficos, como se describi previamente.

Diagnstico

El diagnstico de neumona es sindrmico en presencia deuna clnica sugestiva y un infiltrado radiolgico, pero la es-pecificidad de estos datos en las NIH es baja, sobre todo enlas NAV en las que pueden ser necesarios mtodos micro-biolgicos y anatomopatolgicos para llegar a su diagnsti-co, ya que hay otras entidades de origen no infeccioso quepueden simular el mismo cuadro clnico.

Neumona definida clnicamente

Cuadro clnico similar al de la neumona adquirida de la co-munidad. En general se define como un infiltrado nuevo o

TABLA 1Factores de riesgo para patgenos multirresistentes que causan NIH,NAV o NPCC

Terapia antimicrobiana en los ltimos 90 das

Hospitalizacin actual de 5 o ms das

Elevada tasa de resistencias a antibiticos en la comunidad o en la planta de hospitalizacin

Enfermedades y/o terapias inmunosupresoras

Presencia de factores de riesgo de NPCC:

Hospitalizacin durante ms de dos das en los ltimos 90 das

Vivir en una residencia de ancianos

Terapia intravenosa domiciliaria (incluidos antibiticos)

Dilisis crnica en los ltimos 30 das

Cuidado domiciliario de heridas

Miembros de la familia con patgenos multirresistentes

Enfermedad y/o terapia inmunosupresora

NAV: neumona asociada a ventilacin mecnica; NPCC: neumona procedente de centrosasistidos para enfermos crnicos; NIH: neumona intrahospitalaria.

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que ha progresado en un paciente con, al menos, dos de lostres criterios siguientes: fiebre, leucocitosis o secreciones tra-queobronquiales purulentas1,2. Estos criterios, como deca-mos, son poco especficos, motivo por el que se aconseja di-ferenciar entre neumona definitiva y neumona probable,segn los criterios siguientes2:

Neumona definitiva

Infiltrado radiolgico nuevo (progresivo) o persistente, se-creciones traqueobronquiales purulentas y uno de los si-guientes criterios: a) evidencia radiolgica, preferentementepor tomografa axial computarizada (TAC), de absceso pul-monar con cultivo positivo del absceso mediante puncintranstorcica aspirativa; b) estudio anatomopatolgico depulmn, obtenido por biopsia y/o necropsia compatible conneumona, entendiendo por tal la presencia de un absceso orea de consolidacin con acumulacin intensa de leucocitospolimorfonucleares, junto con cultivo cuantitativo positivodel parnquima pulmonar (ms de 104 microorganismos porgramo de tejido pulmonar).

Neumona probable

Existencia de un infiltrado nuevo (progresivo) o persistente,y secreciones traqueobronquiales purulentas junto con algu-no de los siguientes criterios: a) cultivo cuantitativo positivode una muestra de secreciones del tracto respiratorio infe-rior, obtenida mediante una tcnica que evite la contamina-cin por la flora del tracto respiratorio superior: cepilladobronquial con catter telescopado, lavado broncoalveolar(BAL) y BAL protegido; b) hemocultivo positivo sin relacincon otro foco y obtenido dentro de las 48 horas (antes o des-pus) de la obtencin de muestras respiratorias. Los micro-organismos obtenidos deben ser idnticos a los aislados me-diante cultivo de secreciones del tracto respiratorio superior;c) cultivo de lquido pleural positivo en ausencia de instru-mentalizacin pleural previa, los microorganismos obtenidosdeben ser tambin idnticos a los aislados mediante cultivode secreciones del tracto respiratorio inferior y d) histopato-loga compatible con neumona definitiva y cultivo cuantita-tivo del parnquima pulmonar superior a 104 microorganis-mos por gramo de tejido pulmonar.

As, la presencia de una clnica infecciosa aguda ms uninfiltrado radiolgico tiene una alta sensibilidad y especifici-dad, pero como se puede observar por los criterios mencio-nados, no es posible hacer un diagnstico fiable de neumo-na nosocomial sin una confirmacin microbiolgica ohistolgica.

En pacientes con SDRA, en los que es difcil valorar eldeterioro radiolgico, uno slo de estos criterios o cualquierotro signo de neumona, como inestabilidad hemodinmicao deterioro gasomtrico, son suficientes para la sospechadiagnstica y la indicacin de ms pruebas diagnsticas

En la prctica habitual, la confirmacin histolgica escasi imposible y, por lo tanto, la mayora de las veces nos ba-saremos en la confirmacin microbiolgica2.

NEUMONA NOSOCOMIAL

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Se debe realizar siempre una gasometra arterial, para co-nocer el estado de oxigenacin y la posible existencia de aci-dosis metablica o respiratoria, que junto con otras pruebasde laboratorio (recuentos citolgicos, electrolitos y funcinrenal y heptica) nos permitirn definir la gravedad de la en-fermedad (tabla 2)19.

En pacientes crticos o ventilados los infiltrados radiol-gicos pueden estar originados por otras causas no infecciosascomo: atelectasias, edema de pulmn, derrame pleural,SDRA, hemorragia alveolar o infartos pulmonares20. Otrasveces existen signos clnicos, pero no hay evidencia de infil-trados radiolgicos, siendo posible por la presencia de bron-quitis purulenta o por la baja calidad de las radiografas rea-lizadas con aparatos porttiles (un 26% de las opacidadesalveolares identificadas en los campos inferiores medianteTAC no se apreciaban en las radiografas de trax)21.

Diagnstico microbiolgico

La finalidad de los estudios microbiolgicos es doble: confir-mar la sospecha diagnstica de neumona e identificar elagente etiolgico.

Se recomienda siempre la prctica de dos hemocultivosseriados, a pesar de su baja sensibilidad (menos del 25%) y deque un resultado positivo puede indicar la presencia de unainfeccin extrapulmonar, y cultivo de lquido pleural si seobjetiva su presencia1,2.

La deteccin de antgeno urinario de Legionella y S. pneu-moniae es sensible, especfica y no se deja influenciar por eltratamiento antibitico.

Se deben obtener muestras del tracto respiratorio bajo,antes del inicio o cambio de la antibioterapia, que puedenobtenerse mediante tcnicas no invasivas: esputo de cali-dad suficiente (ms de 25 polinucleares y menos de 10 c-lulas epiteliales por campo), aspirado traqueal (en pacien-tes intubados) o mediante tcnicas invasivas, cuya eleccindepender, en cada caso, de la situacin clnica del pacien-te y de la experiencia en su manejo, y que incluyen: a) pun-cin transtorcica, b) tcnicas ciegas en pacientes intuba-dos: aspirado bronquial ciego, minilavado broncoalveolaro catter telescopado o c) tcnicas broncoscpicas: mues-tras de BAL o cepillado bronquial por catter telescopado(CCT).

TABLA 2Neumona intrahospitalaria: criterios de gravedad

Admisin en la UCI

Fallo respiratorio, definido como la necesidad de ventilacin mecnica o la necesidadde ms del 35% de oxgeno para mantener una saturacin de oxgeno arterialsuperior al 90%

Progresin radiogrfica rpida, neumona multilobular o cavitacin

Evidencia de sepsis grave con hipotensin y/o disfuncin orgnica:

Shock (TAS < 90mm Hg o TAD < 60 mmHg)

Necesidad de aminas vasopresoras durante ms de 4 horas

Diuresis inferior a 20 ml/hora o inferior a 80 ml en 4 horas (a no ser que haya otracausa)

Insuficiencia renal aguda que requiera dilisis

UCI: Unidad de Cuidados Intensivos; TAS: tensin arterial sistlica; TAD: tensin arterialdiastlica

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El anlisis microbiolgico deesputo y aspirado traqueal debe in-cluir tincin de Gram con un cui-dadoso examen de la morfologabacteriana.

El anlisis microbiolgico delaspirado traqueal y de las muestrasobtenidas por tcnicas invasivas,requiere cultivos cuantitativos quepermiten distinguir entre microor-ganismos potencialmente patge-nos colonizantes y los causantes deinfeccin. Se acepta como patge-no infectante el que se encuentraen concentraciones de 103 unida-des formadoras de colonias (ufc)por ml de disolucin de la muestrapara el CCT, 104 para el BAL y 106 para el aspirado traque-al2. Adems, la presencia de ms del 2-5% de grmenes in-tracelulares en los macrfagos o polimorfonucleres del BALparece ser especfico de neumona.

Tratamiento

A pesar del gran volumen de informacin disponible en la l-tima dcada, los intentos de sistematizacin de estos conoci-mientos por los distintos autores y las guas de las sociedadescientficas muestran algunas discrepancias. En cuanto a la es-tratificacin de los pacientes de acuerdo con las principalesvariables que condicionan la etiologa de la NIH y por tantosu adecuado tratamiento, coinciden en que el momento depresentacin de la NIH (precoz o tardo) y la existencia defactores de riesgo para infeccin por patgenos multirresis-tentes son importantes variables etiolgicas. En cuanto a lavaloracin de la gravedad y de la ventilacin mecnica, quetradicionalmente se consideraban importantes variables etio-lgicas, la citada gua de la ATS1 no las tiene en cuenta. Ba-sndose en recientes estudios que no muestran diferenciassustanciales en cuanto a la etiologa en estas situaciones, pro-ponen por extrapolacin el manejo de todas las NIH usandoel mismo enfoque para identificar factores de riesgo de in-feccin por patgenos especficos. En esta gua se define porprimera vez el concepto de NPCC, la consideracin de estasituacin como factor de riesgo de infeccin por organismosmultirresistentes y su inclusin, por tanto, en el espectro dela NIH y la NAV. En nuestra opinin es probable que hayaque adaptar este concepto a la realidad socioasistencial ennuestro pas. En cuanto a los criterios a tener en cuenta parael diseo de la actitud teraputica y las recomendaciones dela antibioterapia emprica, las diferencias son menores.

El tratamiento antibitico deber administrarse inicial-mente de forma emprica. Son fundamentales la instauracinprecoz y la eleccin antibitica apropiada. Tanto el retrasoteraputico como la antibioterapia no adecuada aumentan laya de por s elevada mortalidad que comporta la neumo-na1,2,8.

La teraputica emprica debe tener en cuenta la preva-lencia bacteriana y los patrones de resistencia locales.


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Si los pacientes estn recibiendo o han recibido antibi-ticos recientemente (en las ltimas 2 semanas), la terapia em-prica deber incluir un antibitico de una clase diferente alprevio, ya que el tratamiento inicial pudo haber selecciona-do patgenos resistentes.

Dado que los factores de riesgo para la infeccin por pa-tgenos multirresistentes son frecuentes, muchos pacientesrecibirn antibioterapia de amplio espectro, que deber serreducida y ajustada en funcin de los resultados microbiol-gicos y la respuesta clnica, para disminuir la emergencia deresistencias hospitalarias.

La figura 1 y las tablas 3 y 4 muestran la actitud terapu-tica emprica recomendada por la citada gua de la ATS,atendiendo a la presencia o ausencia de factores de riesgo es-pecficos para microorganismos multirresistentes y al tiempode presentacin de la neumona, independientemente de sugravedad o de que se asocie o no a ventilacin mecnica. Conestos criterios define dos situaciones: neumonas de comien-zo temprano en pacientes sin factores de riesgo y neumonasde comienzo tardo en pacientes con factores de riesgo.

En la primera situacin, basndose en que la etiologa serelaciona mayoritariamente con la flora endgena primaria,propone un tratamiento en monoterapia, como la mayorade los autores, con cefalosporinas de tercera generacin oaminopenicilinas con inhibidor de betalactamasas. Destaca larecomendacin de quinolonas como posible frmaco de elec-

Terapia antibitica de amplio espectro parapatgenos multirresistentes

(tablas 4 y 5)

Terapia antibitica de espectro limitado(tabla 3)

S

Sospecha de NIH, NAV y NPCC (Cualquier nivel de gravedad)

No

Comienzo tardo ( 5 das) o factores de riesgo para patgenos multirresistentes

Fig. 1. Teraputica antibitica emprica para la neumona intrahospitalaria (NIH). NAV: neumona asociada aventilacin mecnica; NPCC: neumona procedente de centros asistidos para enfermos crnicos.

TABLA 3Teraputica emprica para neumona intrahospitalaria (NIH) sin factoresde riesgo para patgenos multirresistentes y comienzo precoz (Cualquiernivel de gravedad)

Patgeno potencial Antibitico recomendado

Streptococcus pneumoni Ceftriaxona

Hmophilus influenz o

Staphylococcus aureus me

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