SOCIEDAD CHILENA DE NEUMOLOGIA PEDIATRICA …Revista Neumología Pediátrica La Revista Neumología Pediátrica de la Sociedad Chilena de Neumología Pediatría, publica artículos

N E U M O L O G I AP E D I A T R I C A

SOCIEDAD CHILENA DE NEUMOLOGIA PEDIATRICA

2006 Volumen 1 Número 3 Páginas 95-158ISSN 0718-3321 (versión impresa)

Disponible en http://www.neumologia-pediatrica.cl

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ISSN 0718-333X (versión en línea)

CONTENIDO

• Aspectos básicos de la Fibrosis Quística

• Normas de manejo respiratorio en FQ

• Coqueluche grave

• Alergia en la infancia

• La marcha atópica

• Muerte súbita del lactante

• ALTE: Concepto, etiología y manejo

• Polisomnografía

• Caso Clínico-Radiológico

• Resúmenes SOCHINEP

• Comunicado SOCHINEP

Revista Neumología Pediátrica

La Revista Neumología Pediátrica de la Sociedad Chilena de Neumología Pediatría, publica artículos relevantes con la Salud Respiratoria Infantil y del Adolescente; dirigida principalmente a médicos generales, familiares, pediatras, subespecialistas en medicina respiratoria, kinesiólogos y enfermeras, con especial interés en aspectos clínicos, diagnósticos y terapéuticos. El Comité Editorial revisa cuidadosamente los trabajos enviados a nuestra sección y selecciona aquellos que brindan temas de revisión, controversia o actualidad científica. Nuestro propósito es difundir conceptos actuales y herramientas clínicas para una práctica médica adecuada con nuestros pequeños pacientes.

Editor Responsable

Luis Enrique Vega-BriceñoPediatra BroncopulmonarDepartamento de PediatríaPontificia Universidad Católica de Chile

Cuerpo Editorial

Francisco PradoPediatra BroncopulmonarProfesor Auxiliar de PediatríaPontificia Universidad Católica de Chile

María Angélica PérezPediatra BroncopulmonarProfesor Asistente de Pediatr íaUniversidad de ChileHospital Exequiel González Cortés

Rodrigo ParraRadiólogo InfantilProfesor Auxi l iar de RadiologíaDepartamento de RadiologíaPontificia Universidad Católica de Chile

Cristian GarcíaRadiólogo InfantilProfesor Principal de RadiologíaDepartamento de RadiologíaPontificia Universidad Católica de Chile

Ilse ContrerasPediatra BroncopulmonarUnidad de Gestión Clínica del NiñoHospital Padre Hurtado

Juan Eduardo RomeroKinesiólogoProfesor Adjunto Facultad de MedicinaUniversidad de Chile

Pedro AstudilloPediatra BroncopulmonarDivisión de Gestión de Red AsistencialUnidad de Salud RespiratoriaMinisterio de Salud

Editor Gráfico

Fernando Suárez J.Laboratorio Boehringer Ingelheim

La asociación de Ipratropio y ß2 agonistadisminuye la presencia de efectosadversos como taquicardia y temblor

Protege contra el broncoespasmoinducido por el ejercicio

Respuesta broncodilatadorasuperior a monoterapias conß2 agonistas

Previene la aparición debroncoespasmos nocturnos

Doble acción - Doble eficaciaBromuro de Ipratropio + Fenoterol Bromhidrato

Mayor efecto y duraciónbroncodilatadora

No genera reacciones alérgicas en

pacientes sensiblesa la lecitina

de soya

veces al día33

Maesen y colsRespiration 1997: 64;273-280.

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2061

11

Línearespiratoria

Referencia:Barros M. and Rees.,bronchodilatador responses to salbutamol followed byipratropium bromide in partially reversible airflow obstruction.Respiratory Medicine 84,371-375, 1990

CONTENIDO

Editorial ..........................................................................................................................................................................95

Aspectos básicos de la Fibrosis Quística

L. Vega-Briceño, I. Sánchez ..........................................................................................................................................96

Manual técnico de diagnóstico y tratamiento respiratorio de la Fibrosis Quística

Grupo Técnico Programa Nacional de Fibrosis Quística ...........................................................................................102

Coqueluche grave: Puesta al día

A. Donoso, F. Díaz .....................................................................................................................................................111

Alergia en la infancia: ¿Existen realmente?

E. Talesnik ..................................................................................................................................................................120

La marcha atópica

P. González, JC. Arancibia ..........................................................................................................................................124

Muerte súbita del lactante

P. Brockmann, N. Holmgren ......................................................................................................................................129

Eventos de aparente amenaza a la vida (ALTE): Concepto, etiología y manejo

D. Zenteno .................................................................................................................................................................133

Estudios polisomnográficos en Niños

N. Holmgren ..............................................................................................................................................................139

Caso Clínico-Radiológico

F. Paz, P. Brockmann, A. Zavala, A. Prado, M. Muñoz, N. Holmgren, P. Bertrand .....................................................143

Resúmenes de congreso SOCHINEP ..........................................................................................................................145

Comunicado y actividades SOCHINEP ........................................................................................................................158


2006 Volumen 1 Número 3 Páginas 95-158

9 5disponible en http://www.neumologia-pediatrica.cl

EDITORIAL

Con mucho agrado les presentamos el tercer número de la Revista Neumología Pediátrica de la Sociedad Chilena de Neumología Pediátrica del presente año 2006. Durante este primer año de arduo trabajo que finaliza, hemos introducido sustanciales cambios en el formato, edición y presentación de este nuevo documento científico, asumiendo el difícil compromiso de brindarles de manera trimestral, diversas actualizaciones en torno a la Salud Respiratoria del Niño y Adolescente. Consideramos haber alcanzado nuestra primera meta: Ser un documento científico de difusión nacional, destinado a compartir información médica con el propósito de fomentar el desarrollo de nuestra sub-especialidad.

En este tercer número, les presentamos, a manera de primicia, las Normas Técnicas de diagnóstico y tratamiento respiratorio de la Fibrosis Quística, elaboradas por un grupo de expertos nacionales en coordinación con el Ministerio de Salud. El grupo de investigadores de la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos del Hospital Padre Hurtado nos presentan una interesante y sólida revisión en torno a nuevos aspectos fisiopatológicos y de manejo de la infección grave por Bordetella pertussis, que estamos seguros sabrá disfrutar.

Queremos compartir recientes conceptos en torno a alergia, atopia e hipersensibilidad en la infancia parta establecer un lenguaje común entre quienes evaluamos éste frecuente problema en la edad pediátrica, especialmente durante esta temporada. También queremos llevarles a Uds. tres interesantes revisiones en torno a Muerte Súbita del lactante, ALTE y polisomnografía pediátrica, mostrando sus aplicaciones y los escenarios clínicos mas frecuentes, para finalmente; presentarles los resúmenes de los trabajos presentados en el II Congreso de Neumología Pediátrica y del Adolescente, organizado por nuestra sociedad científica. Esperamos que este nuevo número, elaborado con optimismo y alegría, sea del agrado y provecho del lector.

Editor Responsable

COMUNICADO SOCHINEP

Estimados amigos:

Con este último número de la Revista completamos el primer volumen de este año 2006 que se ha destacado en nuestro medio, como una nueva propuesta científica. Ciertamente, el cambio de formato y la renovación de ideas, activó nuestro entusiasmo por desarrollar temas que contribuyan a nuestra educación médica continua en forma sólida y ordenada. A partir de esta base, quiero destacar lo entregado por nuestra Revista en sus tres primeros números de este año recordando nuestro baile Nacional: La Cueca.

Comenzó la música en Julio, con una entrada elegante: Muy marcada y con estilo. Nuestra Revista tenía en aquel entonces, una propuesta científica en formato real: Una portada atractiva por sus formas, el índice de temas variados e interesantes y el texto con columnas en paralelo, refinadas y discretas a la vez. ¡Vuelta!; en Octubre: ¡Cepillamos el piso! La revista viene con un tema que inquieta a muchos: Asma. La propuesta esta vez, intenta cubrir todos los aspectos relevantes de una enfermedad que nos involucra y preocupa a diario. La generosidad de los autores hizo posible sacar un número de lujo en cuanto a la calidad de la información y la actualidad que ella refleja. Para mi gusto una excelente guía de información, opinión y controversia: Trío ideal para el lector. ¡Vuelta!; llegamos a fin de año y podemos zapatear el piso con ganas. Es el momento de publicar nuevos artículos de interés, revisión de la literatura y rematar con los resúmenes de temas libres presentados en nuestro III Congreso de Neumología Pediátrica, realizado en la ciudad de Santiago. Termina la música con el acordeón en sol mayor.

¿Hacia donde vamos? ¿Es ésta acaso una pregunta retórica? Nuestra intención es la divulgación seria de los temas de nuestra especialidad. Por ahora, esta meta como “revista de revisión” nos enorgullece como Sociedad científica, pero debemos mantener la vista en nuestro objetivo mayor: Alcanzar formato completo de Revista con artículos originales, cartas y comentarios. Hago memoria de las palabras de Miguel de Unamuno para esta situación: “…procuremos ser padres de nuestro porvenir más que hijos de nuestro pasado”.

Los invito al desafío del volumen que nace el próximo año para que colaboren con temas atractivos y de actualidad. Aprovechemos este medio para la divulgación de la ciencia y el saber en nuestro tema común: las enfermedades respiratorias de los niños.

Atentamente,

Pablo Bertrand NavarretePresidente

Sociedad Chilena de Neumología Pediátrica

disponible en http://www.neumologia-pediatrica.cl158

CALENDARIO CIENTÍFICO 2006

V Curso Internacional y II Congreso de Neumología PediátricaHotel Crowne Plaza, 4-7 de Octubre

Invitados extranjeros:Dr. Asher Tal (Israel)

Dr. Giovanni Piedimonte (EE.UU.)Dr. Fernando Martinez (EE.UU.)

OTRAS ACTIVIDADES CIENTÍFICAS 2006

XV Jornadas de Otoño, Sociedad de Enfermedades Respiratorias (SER)24 y 25 de Marzo 2006, Termas del Corazón, Los Andes.

Congreso Sociedad Americana de Tórax (ATS)19-24 de Mayo 2006, San Diego, California, USA

XV Jornadas de Invierno Sociedad de Enfermedades Respiratorias (SER)02 y 03 de Junio, Santiago de Chile

VII International Congress of Pediatric Pulmonology (CIPP)8-11 de Julio, Montreal, Canadá

Congreso Sociedad Europea de Respiratorio (ERS)2-6 de Septiembre 2006 Munich, Alemania

XXXIX Congreso Chileno de Enfermedades Respiratorias08 al 11 Noviembre, La Serena

XLV Congreso Nacional de Pediatría (SOCHIPE)21-25 Noviembre, Termas de Chillán

La Revista Neumología Pediátrica es el órgano oficial de difusión de la Sociedad Chilena de Neumología Pediátrica y publica temas de revisión en torno a la salud respiratoria infantil y del adolescente. Los trabajos enviados a nuestra revista que cumplen con los requisitos solicitados, son sometidos a arbitraje por médicos investigadores y expertos de nuestro medio. Nuestro comité editorial consulta y selecciona temas, opiniones, polémicas o controversias de actualidad general del medio pediátrico respiratorio. Los trabajos pueden enviarse por formato electrónico a o en su defecto a LE. Vega-Briceño, Editor Responsable. Revista Neumología Pediátrica. Lira 85 5to. Piso. Laboratorio Respiratorio. Santiago Centro. Casilla 114-D, Chile.

INSTRUCCIONES PARA AUTORES

El trabajo debe ser escrito en papel tamaño carta (21,5 x 27,5 cm), dejando un margen de al menos 2,5 cm en los 4 bordes. Todas las páginas deben ser numeradas en el ángulo superior derecho, empezando por la página del título. Debe entregarse dos ejemplares idénticos de todo el texto, con las Referencias, Tablas y Figuras acompañados por una copia idéntica para PC, en CD o diskette de 3,5 con espaciado a 1,5 líneas; tamaño de letra 12 pt y justificada a la izquierda. Las Figuras que muestren imágenes (radiografías, histología, etc.) deben entregarse en copias fotográficas. Los trabajos enviados no deben sobrepasar de 3000 palabras, pudiendo agregárseles hasta 4 tablas y 2 figuras y no más de 40 referencias en lo posible. Las Cartas al Editor u Opiniones no deben exceder 1.000 palabras, pudiendo agregárseles hasta 6 referencias y 1 Tabla o Figura.

El título del trabajo debe ser conciso pero informativo sobre el contenido central de la publicación; El o los autores deben ser identificados con su nombre de pila seguido del apellido paterno. Debe de colocarse el nombre de la o las Secciones, Departamentos, Servicios e Instituciones a las que pertenece actualmente el o los autores responsables; el nombre y dirección del autor con quien establecer correspondencia, incluir un número de fax y correo electrónico. Exprese su agradecimiento sólo a personas e instituciones que hicieron contribuciones substantivas a su revisión. Los autores son responsables por todas las ideas expresadas y sus conclusiones.

El límite las referencias es idealmente 40; prefiera las que correspondan a trabajos originales registradas en el PubMed. Numere las referencias en el orden en que se las menciona por primera vez en el texto. Identifíquelas mediante numerales arábigos, colocados (entre paréntesis) al final de la frase o párrafo en que se las alude. Los resúmenes de presentaciones a Congresos pueden ser citados como referencias sólo cuando fueron publicados en revistas de circulación. Cada tabla deberá ir en hojas a parte. Numere las tablas en orden consecutivo y asígneles un título que explique su contenido sin necesidad de buscarlo en el texto del manuscrito (título de la tabla). Sobre cada columna coloque un encabezamiento corto o abreviado. Cuando se requieran notas aclaratorias, agréguelas al pie de la tabla. Use notas aclaratorias para todas las abreviaturas no estándar. Cite cada tabla en su orden consecutivo de mención en el texto. Las figuras podrán ser dibujos o diseños mediante un programa computacional. Envíe 2 reproducciones de cada figura, en blanco y negro (tamaño 9x12 cm). Las letras, números, flechas o símbolos deben verse claros y nítidos y deben tener un tamaño suficiente como para seguir siendo legibles cuando la figura se reduzca de tamaño. Sus títulos y leyendas no deben aparecer en la figura, sino que se incluirán en hoja aparte. En el respaldo de cada figura debe anotarse con lápiz de carbón o en una etiqueta, el número de la figura, el nombre del autor principal. Cite cada figura en el texto en orden consecutivo. Si una figura reproduce material ya publicado, indique su fuente de origen. Presente los títulos y leyendas de las tablas y figuras en una página separada.

Cuerpo Editorial


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SOCIEDAD CHILENA deNEUMOLOGIA PEDIATRICA

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Luis E. Vega-Briceño MDEditor ResponsableRevista Neumología PediátricaFono fax: 0056-2-8745883

Resumen

Los avances en torno al conocimiento de la proteína de regulación de transmembrana de la fibrosis quística (CFTR) han permitido entender mejor la fisiopatología de ésta enfermedad y la compleja relación genotipo-fenotipo. Los diversos fenotipos clínicos están influenciados no sólo por la clase de mutación registrada, sino también por factores ambientales y probablemente otros genes reguladores. CFTR regula la composición y cantidad de líquido en el epitelio de la vía aérea, primariamente por su acción sobre el cloro, pero también regula diferentes canales y transporta otras moléculas. Además, CFTR regula una respuesta inflamatoria frente a bacterias como Pseudomona aeruginosa y Staphylococcus aureus. Es probable que todos estos factores influyen en la historia natural de la FQ de cada paciente. El entendimiento de los aspectos básicos y sus implicancias clínicas podría brindar futuras y nuevas aproximaciones terapeúticas.

Palabras Claves: Fibrosis Quística, fisiopatología, inflamación, niños.

disponible en http://www.neumologia-pediatrica.cl96

Correspondencia: Luis E. Vega-Briceño. Pediatra Broncopulmonar.Hospital Josefina Martínez. Departamento de Pediatría. Pontificia Universidad Católica de Chile. E-mail: [email protected]*Tomado con autorización de Rev Chil Pediatr 2005;76(5):464-70.Agradecimiento al Dr. Francisco Cano

NEUMOLOGIA PEDIATRICAISSN 0718-3321

INTRODUCCION

La Fibrosis Quística (FQ) es la enfermedad autosómica recesiva letal más frecuente en la raza caucásica; de evolución crónica, progresiva y compromiso multisistémico, presenta grandes variaciones fenotípicas según los diversos grupos étnicos estudiados. Si bien es cierto que existe un incremento en el número de casos reportados en Chile, el promedio de sobrevida aún no es ni siquiera la mitad de lo reportado en Estados Unidos, en donde se estima cercano a los 40 años; ello representan el doble de lo que fue hace 20 años(1). La incidencia de FQ en el hemisferio norte es alrededor de 1/2000–1/2500 nacidos vivos, siendo el 50% de los pacientes diagnosticados a la edad de 6 meses y el 90% a la edad de 8 años(1,2). En Chile se estima alrededor de 1/5000-6000 nacidos vivos, aunque este dato es sólo una aproximación y probablemente no represente la realidad epidemiológica. Existen al menos 316 pacientes con FQ registrados, de los cuales 17,4% son mayores de 18 años (CIPP, Montreal 2006). El objetivo de la presente revisión es brindar una actualización en torno a algunos aspectos básicos de las interacciones moleculares y la fisiopatología de la FQ.

ASPECTOS GENETICOS

Un avance crucial en el entendimiento de FQ fue sin lugar a dudas la clonación del gen en 1989(3). Este gen de 230 kb, se encuentra localizado en el brazo largo del cromosoma 7

Aspectos básicos de la Fibrosis Quística*

Luis E. Vega-Briceño, Ignacio SánchezDepartamento de Pediatría.Pontificia Universidad Católica de Chile.

TranscripciónRNA

5’ UT 3’ UTAAAAAAAA

1000nucleótidos

TraducciónProteína CFTR

ATP ATPNH2

Enrollamientoe inserción

en membrana

Glicoproteínade superficie

Proteína CFTRen la membrana

celular

ProteínaCFTR

Dominio R

Bicapa lipídicade la membrana

celular

Sitios deunión de ATP

RegioneshidrofóbicasProbablessitios deunión de ATP

Tomado y modificado de Science 1992;256:774-9.

mensajero

Figura 1.- Representación gráfica de la proteína CFTR en la membrana celular

97

y codifica una proteína de 1480 aminoácidos denominada CFTR (Cystic Fibrosis Transmembrane Regulator) situada en la porción apical de la membrana de las células epiteliales, que se expresa en las células secretorias, senos paranasales, pulmones, páncreas, hígado y tracto reproductivo. Consiste en doce regiones de membranas hidrofóbicas ligadas a dos puentes nucleótidos con su respectivo dominio y múltiples sitios para fosforilación (Figura 1). Desde que el gen fue clonado hasta Junio del 2005, se han identificado al menos 1523 mutaciones(4).

Sin lugar a dudas, la mutación más frecuente es la delección del codón que produce la pérdida de un residuo de fenilalanina en la posición 508, denominada mutación ÆF508. Cerca del 70% de pacientes con FQ exhiben esta variedad, aunque existen grandes variaciones geográficas que oscilan entre 32 y 82%(2). Generalmente los pacientes homocigotes para ÆF508 expresan enfermedad pulmonar, insuficiencia pancreá-tica, azoospermia obstructiva y universalmente tienen test de sudor elevados. Sin embargo, la función pulmonar es variable, lo cual sugiere la presencia de otros factores genéticos y ambientales. En un grupo de pacientes chilenos, nuestro grupo describió una prevalencia de ÆF508 cercana al 50%, siendo la segunda mutación más frecuente la G542X. Otras mutaciones encontradas fueron: W1282X, R1162X, R553X, G551D, R334W y 3849+10kbC>T(5,6).

En la actualidad se han descrito seis clases de mutaciones. La mutación Clase I (G542X, R1162X) es resultante de un defecto de inestabilidad del ácido ribonucleico mensajero o

de una proteína anormal, la cual es rápidamente degradada. La mutación Clase II resulta de una falla en el proceso de síntesis de la proteína o del transporte de la misma a través de la membrana celular; esta clase incluye a la mutación ÆF508. La mutación Clase III (G551D) resulta de una proteína correctamente localizada pero defectuosa en la actividad del canal. En la mutación Clase IV (R117H), la proteína está correctamente localizada y regulada pero tiene un defecto en la conductancia del cloro. La mutación Clase V (A455E) resulta en una reducida síntesis de CFTR. Finalmente, en la mutación Clase VI existe un defecto en la regulación de otros canales (principalmente Na, Cl). Las mutaciones clases I-III son las más comunes y están asociadas usualmente con insuficiencia pancreática. Esta característica está en relación con el efecto de la mutación en la producción de la proteí-na CFTR; valores <3% se asocian a fenotipos más graves (Figura 2).

ASPECTOS MOLECULARES Y FISIOPATOLOGIA

Aunque es considerable el conocimiento molecular de CFTR, aún no se sabe exactamente cuál es la conexión entre la mutación del gen y la enfermedad pulmonar(7). Existe un considerable número de trabajos que muestran como el gen que codifica CFTR es regulado y procesado. La expresión de un gen defectuoso no es el único determinante que contribuye a los diferentes fenotipos clínicos, existiendo otros modifica-dores de canales también afectados. La tabla 1 muestra algunos de los mecanismos propuestos. CFTR es más que un canal de cloro; es una proteína compleja, responsable del transporte de iones y otras moléculas diferentes al cloro. Funciona como un exportador de membrana dependiente de AMP cíclico regulando la “exportación de iones” mediante la rectificación del canal, además de autorregular los canales de sodio sensibles (ENaC)(2,8).

Existen diversas teorías que tratan de explicar la fisiopatología de la FQ. El transporte de iones (especialmente sodio) a través de la porción apical de la membrana genera diferencias de potencial (DP) que pueden ser medidos in vivo en la mucosa nasal o en la vía aérea baja. La administración de amiloride a pacientes con FQ reduce los DP a niveles normales,

Tomado y modificado de Science 1992;256:774-9.

Actividad CFTRTejido afectado100% proteínanormal

Sin compromisoclínico

50% proteínanormal (portador FQ)

Conductodeferente

10% proteína normal

Glándula sudoríparaVía aérea

4,5%60% CFTR con15% actividad

1%

<1%10% CFTR con15% actividad

Páncreas

Figura 2.- Expresión de la actividad normal de la proteína CFTR en relación con el tejido comprometido

Tabla 1.- Funciones de la proteína CFTR

*ENAC: Canales de Sodio Sensibles

•Equilibrio del agua•Mecanismo de defensa•Propiedades de ligazón de Pseudomonas

aeruginosa•Acción sobre canales de ENAC*•Acción sobre la rectificación de canales

de cloro•Acción sobre los canales de potasio•Acción sobre canales de bicarbonato•Acción sobre canales de acuaporina•Activación de las ß defensinas humanas-1


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lo que sugiere que la "hiperabsorción" de sodio está incre-mentada dos o tres veces en los pacientes con FQ. Es probable que el defecto en ENaC sea secundario al defecto de la proteína CFTR (Figura 3). El transporte de electrolitos es parcialmente responsable de la cantidad y composición del fluido en la superficie de la vía aérea (ASL: airway surface liquid)(9). El ASL es una fina capa de 20-25 µm de profundidad de los cuales sólo 10 µm es líquido y el resto moco. El ASL provee una efectiva barrera defensiva frente a toxinas y agentes infecciosos, además de mantener un estado de hidratación “normal”. La relación entre FQ, CFTR y alteración del ASL ha sido motivo de dos teorías opuestas (Figura 4). Ambas teorías explican en parte, la infección temprana y persistente de la vía aérea. La hipótesis del volumen sostiene que CFTR regula el equilibrio del ASL mediante un transporte isotónico; bajo esta perspectiva, la deshidratación de la vía aérea interfiere con el trabajo y limpieza ciliar, produciendo un incremento de las bacterias e iniciando un proceso de inflamación. Existen trabajos que demuestran que el ASL obtenido de nariz de pacientes con FQ muestra igual osmo-laridad que los sujetos controles; por su parte la hipótesis de la osmolaridad sostiene que en condiciones de salud, el ASL es hipotónico y la desproporcionada absorción de sal produce un incremento en la concentración de NaCl del orden de los 50 mM. A estas concentraciones las moléculas defensivas anti-bacterianas (defensinas ß1 y ß2) son inactivas. Ya que los pacientes con FQ pierden la función de CFTR, ASL es relativamente inactivo, impidiendo la función de éstas molé-culas defensoras, con una multiplicación de P. aeruginosa en cultivos celulares. No existe un consenso único que determine cuál ni cómo es la tonocidad del ASL en los sujetos con FQ.

Existen serias limitaciones técnicas en la recolección de las muestras de ASL(10,12).

Es muy probable que las secreciones viscosas de los pacientes FQ sea el resultado de la pobre hidratación del ASL secundaria a una secreción anormal de cloro y una hiperab-sorción de sodio, por lo que los tapones mucosos resultantes impiden la limpieza ciliar normal promoviendo la sobrecolo-nización con bacterias. Estas bacterias encuentran un medio microaerófilo con condiciones favorables para crecer e inducir una respuesta inflamatoria permanente, responsable de la destrucción final del tejido pulmonar. Este medio pobre en oxígeno, gatilla un cambio de la forma no mucoide a la forma mucoide(13). Además del ASL, la disfunción de CFTR puede predisponer la adherencia de bacterias a la vía aérea y esto puede resultar en un aumento de la actividad de células inflamatorias. La función de estas células puede estar mal regulada en los pacientes con FQ. Se ha visto, en modelos in vitro, que las altas concentraciones de cloro y sodio inactivan la ß-defensina-1 humana, un péptido natural presente en la superficie de la vía aérea(14). Se ha postulado que CFTR puede actuar por sí mismo como receptor de ligazón y endocitosis contra P. aeruginosa, función que estaría perdida en los pacientes con FQ(15).

Otros genes involucrados

Algunos estudios interesantes, exploraron el efecto de otras mutaciones en genes y el polimorfismo en los fenotipos de FQ, tratando de explicar la variabilidad de los pacientes homocigotes para ÆF508(16). Por ejemplo, el gen de la 1-antitripsina y sus mutaciones S y Z han sido involucrados en

Tomado y modificado de News Physiol Sci 2001;16:167-170.

NORMAL

Líquido en la superficie de la vía aérea

FIBROSIS QUISTICA

ApicalMoco

ABSORCIONBasolateral

Glándulasubmucosa Na CI

H2O

SECRECION Na CIH2O

Superficieepitelial

Figura 3.- Actividad de la proteína CFTR en la membrana celular del humano

Vega-Briceño LE et al.

99

las formas leves. En contraste, el gen de la lectina ligadora de manosa (MBL) esta asociado a peor pronóstico(17). MBL es parte del sistema inmune innato de todo ser humano y es particularmente importante en los primeros meses de la vida. Existe una asociación entre los sujetos portadores de alelos defectuosos con una peor función pulmonar, especialmente los pacientes con FQ crónicamente infectados por P. aeruginosa. El factor de transformación de crecimiento ß (TGF-ß1) es también un importante modificador de genes. Diversos polimorfismos han sido asociados a fibrosis pulmonar y mayor gravedad de la enfermedad. Estas áreas de investigación están actualmente en desarrollo y los genes que codifican citoquinas como IL-1, IL-10 y el factor de necrosis tumoral (TNF) están siendo estudiados.

Microbiología

Staphyloccocus aureus y Haemophilus influenzae son las bacterias más frecuentemente aisladas en el tracto pulmonar de niños con FQ. A diferencia de otras enfermedades, la FQ exhibe una clara distribución de gérmenes adquiridos en función de la edad. S. aureus es usualmente el primer patógeno aislado de la vía aérea de los pacientes con FQ, con una tasa de infección que disminuye con la edad, mientras que por su parte la tasa de P. aeruginosa se incrementa. La presencia de S. aureus en el tracto respiratorio en forma intermitente debe obligar a su erradicación completa por ser quien mayor destrucción produce en la vía aérea. A través de este invasor primario, la P. aeruginosa ve facilitada su entrada y posterior

Tomado y modificado de Am J Respir Crit Care Med 2003;168:918-51.

A. Hipótesis del volumen

ENa C

Figura 4.- Representación esquemática de las hipótesis del volumen y la osmolaridad

B. Hipótesis de la osmolaridad

colonización. Si bien ambas bacterias pueden coexistir, el desarrollo abundante de P. aeruginosa puede inhibir el creci-miento de S. aureus(18).

H. influenzae, una bacteria muy difícil de cultivar por sus requerimientos metabólicos, puede producir colonización crónica con deterioro significativo de la función pulmonar. La persistencia de al menos, un cultivo positivo a S. aureus y/o H. influenzae debe alertar al médico hacia la sospecha de FQ. P. aeruginosa produce la infección pulmonar crónica más severa y se asocia a un deterioro progresivo de la función pulmonar; su aparición por primera vez en las secreciones bronquiales es indicación de antibioticoterapia agresivaaunque no exista ningún indicador clínico de exacerbación. En la mayoría de los pacientes la infección por P. aeriginosa es iniciada por cepas no mucoides y la transición a la variante mucoide se relaciona con el incremento de anticuerpos antipseudomonas(19) . Aún con el empleo de terapias antibióticas agresivas, la infección por la forma mucoide de P. aeruginosa puede no ser erradicada, probablemente por la pobre pene-tración del antibiótico dentro del “biofilm” del ASL(18). Bur-kholderia cenocepacia (previamente denominada Burkholderia cepacia, y antes de ello, Pseudomonas cepacia) emergió en 1970 como un patógeno en FQ. Debido a la evidencia de infección cruzada y al impacto sobre la función pulmonar (especialmente en adolescentes y adultos), todos los centros tienden a aislar a aquellos pacientes colonizados con esta bacteria. A menudo es muy resistente a todos los antibióticos y fácilmente transmisible. Nuevos organismos, como la Stenotrophomonas maltophilia, han sido descritos, aunque aparentemente sin un impacto claro en las pruebas de función pulmonar o en la sobrevida.

(B1)

(A1)

CFTR

Na+ CI-

Na+ CI- H2O CI-Na+ CI- H2O CI-

(B2)

(A2)

Na+ CI-

Apical

ENa C

CFTR

H2O

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Basal

K+ K+

H2O

K+ K+

ENa CCFTR

Bom

ba N

a-K

Bom

ba N

a-K

Bom

ba N

a-K

FQ

FQ


TJ

TJ TJ

Tomado y modificado de N Engl J Med 1996;335:179-88.

Leucotrieno B4IL-8

Incremento dePMN

Incremento deIL-8 Ruptura del

receptor decomplemento

Ruptura deInmunoglobulinas

Persistenciade bacteria

Elastasa

Secreción demacromoléculas

Degradaciónde elastina

Tapones envía aérea

Daño estructuralbronquiectasis

Liberación de O2 yperóxido de hidrógeno

REFERENCIAS

1. Cystic Fibrosis Foundation. Cystic fibrosis Foundation Patient Registry Annual Report 2000. Bethesda: Cystic Fibrosis Foundation, 2001.

2. Ratjen F, Doring G. Cystic fibrosis. Lancet 2003;361:681-9.3. Rommens J, Iannuzzi M, Kerem B. et al. Identification of the cystic fibrosis gene:

chromosome walking and jumping. Science 1989;245:1059-1065.4. revisado el 07 de Junio del 2005.5. Navarro H, Kolbach M, Repeto G. et al. Correlación genotipo-fenotipo de un

grupo de pacientes con fibrosis quística. Rev Med Chil 2002;130:475-81.6. Molina G, González F, Cvae R. et al. Estudio clínico-genético molecular de la

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100

Infección vs. inflamación: el dilema

La interacción infección e inflamación en FQ es compleja (Figura 5). Existe evidencia que muestra una respuesta infla-matoria exagerada aún en ausencia de infección. La infiltración de neutrófilos y los niveles de IL-8 como respuesta a una infección están incrementados en la vía aérea de FQ(20). Khan y colaboradores mostraron que los niños con FQ tienen un incremento en el número de neutrófilos y de interleukina 8 (IL-8) en lavado broncoalveolar (LBA) a las 4 semanas de vida, aún sin ninguna evidencia de infección(21). Por su parte, otros grupos sugieren que la infección precede a la inflama-ción. Los niveles de IL-10, un poderoso anti-inflamatorio endógeno, en LBA permanecen inhibidos aún después de erradicada la infección(22), lo cual hace más susceptible a la célula frente a una excesiva respuesta inflamatoria neutrofílica ante futuras infecciones principalmente por S. aureus o P. aerurigosa (Figura 5).

Diferentes líneas celulares de FQ infectadas por P. aeruginosa muestran incremento de los niveles de TNFα, IL-6 y IL-8 en comparación con líneas celulares de sujetos normales. Existe un defecto en la regulación de diversas citoquinas. Los neutrófilos provenientes de pacientes con FQ eliminan más niveles de elastasa y oxidantes y menos L-selectina que sujetos controles, además de una exagerada respuesta frente a estimulación con IL-8 y TNFα(20). L a actividad neutrofílica es sensible a los niveles de concentración de electrolitos mos-trando una disminución en medio hipo o hipertónicos. El oxido nítrico (NO) tiene propiedades anti-microbianas e influye en la actividad mucociliar modulando la actividad de diversos canales. NO puede ser protector frente ala inflama-ción. Una falla en el incremento de los niveles de NO puede

Figura 5.- Interacciones fisiopatológicas entre inflamación e infección

predisponer a la inflamación de la vía aérea. Los bajos niveles de NO modulados por una deficiente actividad de CFTR es un modelo atractivo para establecer una relación en FQ(23).

En resumen, es muy probable que sean muchos los distintos mecanismos que participan en forma simultanea en la des-trucción de la vía aérea. Todos esto procesos determinan la expresión fenotípica de la enfermedad en diferentes grados. Si bien el proceso inflamatorio se inicia en forma muy precoz en la vida, la respuesta inflamatoria exagerada frente a infec-ciones posteriores por patógenos como S. aureus y P. aeruginosa tiene una implicancia más crítica en la injuria y remodelación del epitelio ciliar respiratorio. Esto pude tener un significado importante para la pesquisa y el manejo cada vez agresivo con antibióticos y drogas anti-inflamatorias. Aun existe mucho por aprender acerca de estos procesos, pero indudablemente; el comprenderlo ayudará a establecer conductas más efectivas en términos de sobrevida.

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101Aspectos básicos de la Fibrosis Quística

102

Grupo Técnico Programa Nacional de Fibrosis QuísticaUnidad de Salud RespiratoriaSubsecretaría de Redes Asistenciales, Ministerio de Salud

Correspondencia: Pedro Astudillo. Jefe de Unidad de Salud Respiratoria.Ministerio de Salud. E-mail: [email protected]


Programa Nacional de Fibrosis Quística:Manual técnico de diagnóstico y tratamiento respiratorio

disponible en http://www.neumologia-pediatrica.cl

Resumen

La Fibrosis Quística (FQ) es la enfermedad hereditaria letal más frecuente en raza blanca. Su carácter multisistémico obliga a conocer los distintos aspectos involucrados en su manejo a fin de optimizar los resultados del tratamiento y los recursos invertidos en el tema, tanto en el sector público como el privado. En este documento se presentan, en estilo de manual, las normativas del Ministerio de Salud de Chile en cuanto a los principales aspectos del diagnóstico como también el tratamiento de las manifestaciones respiratorias de la enfermedad.

Palabras Claves: Fibrosis quística, diagnóstico, tratamiento, norma técnica, niños

INTRODUCCION

La Fibrosis Quística (FQ) es la enfermedad hereditaria letal más frecuente en raza blanca. Se transmite de manera autosómica recesiva, de tal modo que una pareja de portadores tiene una probabilidad de 25% de un hijo con FQ en cada embarazo. En Chile, de acuerdo con la mezcla racial existente y los estudios de las mutaciones, se estima una incidencia probable de 1:6.000 a 1:8.000 recién nacidos vivos, con aproximadamente 30-40 casos nuevos anuales.

La enfermedad se produce por una mutación en el gen que codifica para la proteína CFTR (proteína reguladora de conductancia transmembrana de la FQ), ubicado en el brazo largo del cromosoma 7. A la fecha se han descrito más de 1.500 mutaciones que la determinan, siendo la más común la llamada mutación ÆF508. El defecto de la proteína provoca un trastorno del transporte de cloro y sodio por las células de los epitelios, generándose un gran espesamiento de las secreciones, que determina daños en los epitelios secretores, siendo los principales órganos afectados el pulmón, páncreas, hígado, la piel, el aparato reproductor masculino y otros. La sobrevida media en los países desarrollados supera los 30 años, cifra que aún está lejos de alcanzarse en Chile. El presente documento constituye la Norma Técnica de Diagnóstico y Tratamiento Respiratorio de la FQ en nuestro país y representa la unificación de criterios de diversos especialistas del medio.

DIAGNOSTICO

Este es uno de los aspectos más relevantes en el manejo de la enfermedad. En Chile, hay dos aspectos importantes que

es necesario mejorar: el subdiagnóstico y el diagnóstico tardío. Ambos determinan un inicio no oportuno del tratamiento, incrementándose la gravedad del daño, especialmente pulmonar y nutricional, dado que se ha demostrado que la intervención precoz mejora el pronóstico. Por lo anterior, es fundamental realizar el diagnóstico en la forma lo más precoz posible.

Test del sudor

Este es el examen fundamental para la comprobación del diagnóstico. Su solicitud debe ser hecha frente a la sospecha clínica, después del primer mes de vida del paciente. La técnica estándar es la de Gibson y Cooke, que consiste en recolección del sudor inducida por Iontoforesis con pilocarpina, midiendo el cloro con cloridómetro digital. Una técnica alternativa, de buen rendimiento, considerada de screening, es la toma de muestra con sistema Macroduct® y medición del cloruro de sodio a través de conductividad (Tablas 1 y 2). Se debe tener presente que puede haber valores falsos negativos por: falla técnica; primer mes de vida; edema e hipoproteinemia entre otros.

¿A quiénes se debe practicar el test del sudor?

Debido a que la presentación clínica de esta enfermedad es muy variada, es necesario hacer una mejor selección de los pacientes derivados para estudio que la utilizada hasta la fecha. En 1995, la OMS publicó criterios de sospecha diagnóstica de Fibrosis Quística a las distintas edades. El grupo de trabajo del Ministerio de Salud ha decidido simplificar la sospecha, estableciendo criterios de derivación para test de sudor, desde los distintos niveles de atención.

103

Derivación oportuna

Se debe derivar para practicar Test de sudor a los niños con al menos uno de los siguientes antecedentes:

1. Neumonía a repetición (2 o más)

2. SBO refractario a tratamiento o persistente

3. Tos crónica de causa no precisada

4. Diarrea crónica, esteatorrea

5. Desnutrición crónica

6. Edema e hipoproteinemia en el lactante

7. Íleo meconial

8. Prolapso rectal

9. Ictericia neonatal prolongada

10. Obstrucción intestinal distal

11. Hepatomegalia y/o enfermedad hepática inexplicadas

12. Hermano con diagnóstico de FQ

13. Hermano fallecido por causa respiratoria

Otros hallazgos que sugieren FQ1. Imágenes radiológicas intersticiales o retículo-nodulares

persistentes o crónicas2. Bronquiectasias3. Hipocratismo digital4. Presencia de Pseudomonas aeruginosa o

Staphylococcus aureus en esputo, a cualquier edad.

Estudio genético

Debe efectuarse en todos los casos que ingresan al Programa Nacional. En la FQ confirmada, tiene utilidad en la

caracterización clínica, de severidad y en el pronóstico. En los casos de duda diagnóstica, puede ser un examen confirmatorio si se demuestra la presencia de mutación en los dos alelos.

Screening neonatal

No está disponible actualmente en Chile.

CLASIFICACION DE LA SEVERIDAD

Su objetivo es establecer canastas de prestaciones, costos y presupuestos, pero no determina el manejo individual de cada paciente. Se establece según el puntaje clínico de Schwachman - Kulczicky y el puntaje radiológico de Brasfield (Tabla 3).

Si ambos puntajes no establecen el mismo grado de severidad, debe considerarse el más grave. Por otra parte, si el puntaje establece como grado de severidad a un paciente como leve, pero éste tiene insuficiencia pancreática, debe ser catalogado inmediatamente como moderado. Finalmente, los pacientes infectados crónicamente P. aeruginosa deben ser clasificados en un grado superior de severidad al que les asignó el puntaje inicialmente.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

Exámenes Generales

1. Hemograma, VHS, PCR.

Tabla 1.- Valores de referencia según la técnica de Macroduct más conductividad

Valores Resultado Conducta

> 80 Eq NaCl mmol/L Positivo Confirmar diagnóstico con la técnica de Gibson y Cooke

50 a 80 Eq NaCl mmol/L Limítrofe Repetir test con técnica de Gibson y Cooke

< 50 Eq NaCl mmol/L Negativo En términos generales descarta diagnóstico. Ante fuerte sospecha clínica, reevaluar por especialista

Programa Nacional de Fibrosis Quística: Manual técnico de diagnóstico y tratamiento respiratorio

Tabla 2.- Valores de referencia según la técnica de Gibson y Cooke

Valores Resultado Conducta

Cloro > 60 mEq/L Positivo El test debe repetirse para certificar el diagnóstico

Cloro 40-60 mEq/L Limítrofe • Repetir el test: En caso de duda, frente a una alta sospechaclínica, debe derivarse al especialista.

• Si se dispone de estudio genético está indicado hacerlo

Cloro < 40 mEq/L Negativo En términos generales descarta diagnóstico. Ante fuerte sospecha clínica, reevaluar por especialista

104

2. Perfil bioquímico

3. Electrolitograma plasmático

4. Inmunoglobulinas séricas

Evaluación Respiratoria

Radiografía de tórax en proyección AP y lateral

Debe efectuarse al momento del diagnostico para establecer grado de severidad (puntaje de Brasfield).

Función pulmonar

La espirometría y la curva flujo-volumen deben efectuarse desde los 5-6 años de edad según la colaboración de cada niño. Las pruebas de función pulmonar se correlaciona con el grado de avance de la enfermedad. El primer parámetro en comprometerse es el flujo espiratorio forzado en la porción 25-75% (FEF25-75%) que refleja compromiso de vía aérea pequeña. El volumen espiratorio forzada en el primer segundo (VEF1) permite anticipar y evaluar exacerbaciones agudas y la respuesta al tratamiento, siendo además el principal parámetro de seguimiento, orientando el pronóstico. La espirometría debe realizarse idealmente en cada visita (2-3 meses), siendo el periodo mínimo cada 3 meses y además en cada una de las exacerbaciones bronquiales.

Saturación arterial de oxígeno

Practicar oximetría de pulso en cada control ambulatorio. La disminución de los valores puede indicar una exacerbación aguda o, en los casos más graves, la instalación de una insuficiencia respiratoria crónica oxígenodependiente.

IgE total anual

Ver sección de Aspergillosis Broncopulmonar Alérgica

Estudio bacteriológico de esputo

La muestra para cultivo bacteriológico corriente se debe tomar todos los meses. En los niños pequeños, se debe tomar la muestra mediante la asistencia kinésica mientras que en los niños mayores mediante la tos autoinducida. Efectuar

mensualmente en pacientes estables o cada vez que se presente una descompensación o exacerbación bronquial. Una muestra adecuada debe contener menos de 10 células epiteliales y más de 25 polimorfonucleares (PMN) por campo. Se puede inducir el esputo mediante la nebulización con solución hipertónica al 5-6% durante 10 minutos; si esta fracasa la obtención del esputo deberá ser mediante una muestra de hisopado faríngeo. Los requisitos para un confiable estudio bacteriológico se muestran en el anexo 2.

Tomografía computada de tórax

Los cambios tomográficos en la TAC de alta resolución se correlacionan estrechamente con el puntaje clínico y de la función pulmonar. Son precoces e incluso aparecen antes de los cambios espirométricos, por lo que son de gran importancia pronóstica y para la evaluación del grado de avance del daño pulmonar.

El examen ideal debiera consistir en cortes de 1,5-2 mm de grosor y a intervalos de 10 mm, desde el ápice pulmonar hasta debajo del ángulo costo-frénico. Se requiere técnica helicoidal en los menores de 5 años. La TAC de alta resolución debe ser realizada para la evaluación inicial después del diagnóstico, y luego una vez por año.

Tomografía computada cavidades paranasales

Después de los 5 años, solicitar anualmente en los fenotipos severos y cada 2 años si no hay falla pancreática. Se debe buscar signos de sinusitis crónica.

TRATAMIENTO

Kinesiterapia respiratoria

Es la principal herramienta del tratamiento respiratorio. Debe ser practicada en todos los pacientes por lo menos dos veces por día desde el momento del diagnóstico de la enfermedad de forma permanente y aumentar el número de intervenciones en los períodos de crisis o sobreinfección. Existen dispositivos de ayuda para una adecuada kinesiterapia como:

• PEP mask: Mascarilla con una válvula inspiratoria y otra espiratoria que ofrecen resistencias espiratorias variables. El nivel de presión espiratoria positiva es monitorizado a través de un manómetro.

Grupo Técnico Programa Nacional de Fibrosis Quística

Tabla 3.- Clasificación del grado de severidad en Fibrosis Quística

Grado de severidad Clínica o puntaje de Shwachman Radiografía de tórax o puntaje de Brasfield

Leve 75-100 20-25

Moderado 41-74 10-19

Grave ²40 9

105

• Flutter® y Acapella®: Dispositivos manuales que generan impulsos de presión positiva oscilatoria en la vía aérea al espirar a través del ellos.

• Chaleco vibrador. Chaleco inflable conectado a un compresor de pulsos, generando oscilación de alta frecuencia sobre la pared torácica.

Deportes y recreación

Realizar actividad física y deporte tan pronto como le sea posible, de preferencia deportes aeróbicos.

Capacitación y educación

A los padres, familiares y al propio paciente.

Medidas de prevención

Mantener el plan de vacunación habitual más antigripal cada año. Además, se debe administrar vacuna antineumocócica, antihepatitis A y B y antivaricela.

Con el fin de evitar infecciones cruzadas se recomienda

Tabla 4.- Puntaje de gravedad en Fibrosis Quística, según la tomografía computada de tórax: Score de Brody

Categoria o 1 2 3

Severidad bronquiectasias Ausente Leve: diámetro lumen Moderado: lumen 2 Severo: lumen más deligeramente mayor que o 3 veces el de los 3 veces el de los

el de los vasos adyacentes vasos adyacentes vasos adyacentes

Severidad del Ausente Leve: grosor pared Moderado: grosor Severo: grosor pared engrosamiento bronquial igual al diámetro pared bronquial bronquial más de 2

de vasos adyacentes mayor a y hasta 2 veces el diámetroveces el diámetro de de los vasoslos vasos adyacentes adyacentes

Extensión de las Ausente 1 - 5 6 - 9 Más de 9bronquiectasias*

Extensión de los impactos Ausente 1 - 5 6 - 9 Más de 9mucosos*

Extensión de las Ausente 1 - 5 6 - 9 Más de 9saculacioneso abcesos*

Generaciones Ausente Hasta la cuarta Hasta la quinta Hasta la sexta y distalbronquialesinvolucradas enbronquiectasias o enimpactos mucosos

Severidad de las bulas Ausente Unilateral, no mayor de 4 Bilateral, Mayor de 4no mayor de 4

Severidad del enfisema * Ausente 1 - 5 Más de 5 No aplicable

Severidad del mosaico Ausente 1 - 5 Más de 5 No aplicablede perfusión*

Severidad del colapso o Ausente Subsegmentaria Segmentaria o lobar No aplicableconsolidación

(*) Número de segmentos broncopulmonares

no enviar a Sala Cuna, citaciones diferidas, crear policlínico especial interespecialidad, hospitalizar en aislamiento.

ANTIBIOTICOS

Tratamiento antibiótico en la exacerbación

Debe plantearse la presencia de exacerbación y tomar cultivo de expectoración ante la presencia de dos o más de los siguientes síntomas y signos:

• Aumento de la tos y/o secreciones bronquiales

• Cambio en el volumen, apariencia y color de la expectoración

• Aparición de hemoptisis o expectoración hemoptoica

• Aumento de la frecuencia respiratoria o de la disnea

• Nuevos hallazgos en la auscultación pulmonar

• Nuevos infiltrados en la radiografía de tórax


106

• Deterioro de las pruebas de función pulmonar (caída de VEF1 ³10% y/o reducción de 2 o más puntos en la saturación de O2)

• Pérdida del apetito, decaimiento, baja de peso

• Fatiga o disminución de la tolerancia al ejercicio

• Fiebre (infrecuente en FQ)

• Leucocitosis y/o aumento de VHS

Debe considerarse diagnóstico diferencial con etiología viral durante períodos epidémicos. Frente a la exacerbación, el paciente debe hospitalizarse en aislamiento, tomar cultivo para bacterias, hongos y mycobacterias, e iniciar tratamiento antibiótico.

a) Paciente con cultivos previos negativos: Cloxacilina + Amikacina + Ceftazidima hasta la llegada del cultivo. Si es positivo, el tratamiento debe adecuarse al micro-organismo encontrado y su antibiograma (ver trata-miento específico, Tablas 5 y 6). Si es negativo, com-pletar 2 semanas de tratamiento. Frente a la presencia

de Pseudomonas aeruginosa siempre asociar 2 antibió-ticos.

b) Paciente con cultivos previos positivos: iniciar según el resultado de su último cultivo:

• Staphylococcus aureus meticilino sensible: Cloxacilina IV x 21 días. Se puede cambiar a vía oral después de la segunda semana

• Staphylococcus aureus meticilino resistente: Vancomicina IV x 21 días

• Pseudomonas aeruginosa: Asociar Ceftazidima + Amika-cina, por vía IV, por un mínimo de 14 días.

• Pseudomonas resistente a Ceftazidima: Asociar 2 antibió-ticos de acuerdo a antibiograma

• Microorganismos habituales (Neumococo, Haemophilus sp, Moraxella, Streptococcus pyogenes, etc): usar tratamiento convencional por 14 días.

c) Antibióticos de excepción:

• Staphylococcus aureus meticilino resistente, en alérgicos

Tabla 5.- Alternativas de antibióticos orales en Fibrosis Quística

Antibióticos Dosis (mg/Kg/día) N˚ Dosis/día Patógenos

Ciprofloxacino 20 – 30 (máx. 1,5 gr/día) 2 PA, SA, HI

Cloxacilina 200 (máx. 3 gr/día) 4 SA

Flucloxacilina 100 (máx. 2 gr/día) 3 SA

Amoxicilina + Acido Clavulánico 100 (máx. 2 gr/día) 3 HI, MC

Clindamicina 20-40 (máx. 1 gr/día)

Linezolid* <5 años: 10 3 SAMR

>5 años: 20 2 SAMR

(máx. 1.2 g/día)

PA: Pseudomonas aeruginosa; SA: Staphylococcus aureus; SAMR: SA meticilino resistente; HI: Haemophilus influenzae; MC: Moraxella catarrhalis;(*) Uso excepcional, sólo en Stafilococccus multirresistente, alergia a vancomicina o para evitar hospitalización en pacientes adultos.

Tabla 6.- Tratamiento antibiótico parenteral en la exacerbación pulmonar de la Fibrosis Quística

Antibióticos Dosis (mg/Kg/día) vía intravenosa. N˚ Dosis/día Patógenos

AminoglucósidosAmikacina 20 (max. 1 gr/día) 2 PA, SA. HI

PenicilinasCloxacilina 200 (max. 8 gr/día) 4 SA

CefalosporinasCeftazidima 200 (max. 8 gr/día) 4 PA, BC, HI

Medicamentos de 2ª elecciónVancomicina 60 (max. 2 gr/día) 3-4 SAMRImipenem 60-100 (max. 3 gr/día) 3-4 PA resistenteClindamicina 20-40 (max. 2,4 gr/día) 3-4 SA o Anaerobios

PA: Pseudomonas aeruginosa; SA: Staphylococcus aureus; SAMR: SA meticilino resistente; HI: Haemophilus influenzae; BC: Burkholdenia cepacia.


107

a Vancomicina: Linezolid por via oral o IV.

• Pseudomonas aeruginosa multiresistente: Imipenem, Ticarcilina.

En toda exacerbación se debe controlar con cultivos semanales durante el tratamiento.

Tratamiento de cultivo positivo sin exacerbación

Primera infección por Pseudomonas aeruginosa o Staphylococcus aureus

Tratar siempre en forma agresiva para evitar que la infección se haga crónica:

• Pseudomonas aeruginosa: Uso ambulatorio de Tobra-micina o Colistín en aerosol más Ciprofloxacino oral por 3 semanas. Si no se dispone de Tobramicina o Colistín, hospitalizar y tratar igual que una exacerbación

• Staphylococcus aureus: Cloxacilina o Flucloxacilina por vía oral durante 3 semanas, asociado a cefadroxilo o clindamicina oral. Si es meticilino resistente: hospitalizar y tratar con Vancomicina IV por 3 semanas.

Infección endobronquial crónica

Se define como la presencia de cultivos positivos en más de la mitad de las muestras durante 1 año calendario. El tratamiento tiene como finalidad disminuir la carga bacteriana, pero no pretende necesariamente negativizar los cultivos (Tabla 7).

• Pseudomonas aeruginosa: Se usa tratamiento en ciclos de un mes, seguido de un mes de descanso: Tobramicina, sulfato de Colistín, o Gentamicina por vía inhalatoria, en orden de preferencia. En casos seleccionados, se hospitalizará el paciente en forma programada para tratamiento IV.

• Staphylococcus aureus: Se tratan sólo las exacerba-ciones, no la infección crónica

Infección intermitente

Se define como la presencia de cultivos positivos en menos de la mitad de las muestras durante 1 año calendario.

• Pseudomonas aeruginosa: Uso ambulatorio de Colistín en aerosol más Ciprofloxacino oral por 3 semanas. Si no se dispone de Colistín, hospitalizar y tratar igual que una exacerba-ción. Se usa el doble de dosis de Colistín respecto de la primera infección.

• Staphylococcus aureus: Se tratan sólo las exacerbacio-nes, no la infección crónica. Tratar igual que en la primera infección

BRONCODILATADORES

Beta2 agonistas de acción corta

Deben usarse en aerosol presurizado con aerocámara antes de kinesiterapia, tratamientos nebulizados y ejercicio, como también a libre demanda en aquellos pacientes que presentan clínicamente sibilancias y que demuestran respuesta broncodilatadora significativa.

Beta2 agonistas de acción prolongada

Utilizar en aerosol presurizado con aerocámara, asociado a corticoide inhalado, en mayores de 2 años, en los casos de hiperreactividad bronquial grave y se demuestren beneficios clínicos y/o funcionales.

CORTICOESTEROIDES

Corticoides sistémicos

Usar en obstrucción aguda severa de la vía aérea como cura corta de 5-7 días, en dosis de 1-2 mg/kg/día con tope de 40 mg/día, en dosis única matinal.

Corticoides inhalatorios

Indicado en pacientes con hiperreactividad bronquial demostrada.

MUCOLÍTICOS

DNasa (ViscozymeMR)

a) Usar en exacerbaciones durante la hospitalización, independientemente de la edad

b) Uso crónico en pacientes estables: Indicado en los siguientes casos:

• Pacientes de 6 años o más, capaces de realizar pruebas de función pulmonar reproducibles (variabilidad entre test < 5%)

• VEF1 ³40% del esperado

• Deterioro de al menos 10% en su función pulmonar basal, corroborado durante 3 meses en pruebas mensuales

• Pacientes que cumplan estrictamente la terapia conven-cional

La dosis a emplearse será 2,5 mg (2,5 ml) sin diluir, en nebulizador PARI LC jet plus hasta que se consuma todo (10-15 minutos) en días alternos. Previa a la nebulización debe administrarse 2 puff de Beta2 agonista y posterior a ella (no más de 2 horas), una sesión de kinesiterapia. Luego de 2 meses, durante un periodo de estabilidad, debe evaluarse la respuesta clínica y funcional. Si no continúa la caída o si hay mejoría de la función pulmonar se debe continuar y reevaluar a los 3 y 6 meses. Si continúa el deterioro, se suspende tratamiento por falta de respuesta. Los efectos adversos mas frecuentes son alteraciones de la voz, faringitis, edema facial y malestar gástrico que son transitorios y no constituyen indicación de suspensión de la droga.


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Solución hipertónica al 5%

• Es una alternativa barata y segura

• Se prepara con solución de NaCl al 10%, diluida con agua bidestilada en partes iguales. De la solución hiper-tónica al 5% nebulizar 4 ml 2 veces al día

• Usar sola o alternada con a DNasa

• Medir con función pulmonar a los 3 meses y continuar dependiendo del resultado

• La secuencia para su administración será (en los pacien-tes que usan mas de un fármaco por vía inhalatoria): primero Beta2-agonista, luego DNasa, luego kinesio-terapia y finalmente antibiótico.

Otros mucolíticos (orales o inhalatorios)

No tienen indicación en FQ.

ANTINFLAMATORIOS: Azitromicina

Indicar en pacientes que tengan o hayan tenido infección por Pseudomonas aeruginosa. Usar tres veces por semana, una vez al día, en las siguientes dosis:

• < 25 kg: 10 mg/kg/día

• 25-40 kg: 250 mg/día

• > 40 kg: 500 mg/día

TRASPLANTE DE PULMON

En nuestro país es un procedimiento de excepción que debe ser evaluado en cada caso por un equipo multidisciplinario. Se puede considerar en pacientes en condición estable y con VEF1 inferior a 30%.

Indicaciones

1. FEV1 ²30% del predicho con:

• Deterioro progresivo de la función pulmonar

• Aumento del número de hospitalizaciones

• Hemoptisis masiva

• Neumotórax recurrente

• Desnutrición progresiva

• Caída rápida del FEV1

2. Hipoxemia: PaO2 <55 mmHg

3. Hipercapnia: PaCO2 >50 mmHg

4. Pronóstico de sobrevida estimada <50% a 2 años

5. Interconsulta más precoz en mujeres que tienen peor pronóstico

Contraindicaciones absolutas

1. Infecciones: VIH-Hepatitis B o C, Tuberculosis

2. Disfunción orgánica mayor

3. Enfermedad cardiovascular severa

4. Enfermedad hepática: Hepatitis infecciosa C

5. Insuficiencia renal: Clearence creatinina < 50 ml/min

6. Compromiso de otros órganos mayores

7. Disfunción familiar (no cumplimiento de tratamiento)

Contraindicaciones relativas

1. Colonización con Stenotrophomonas maltofilia

2. Osteoprosis sintomática

3. Artropatía relacionada a FQ

4. Infección por hongos o micobacterias atípicas

5. Xifoescoliosis severa

6. Uso de altas dosis de corticoides

7. Desnutrición u obesidad

8. Ventilación mecánica

9. Problemas psicosociales

10. Drogadicción

Complicaciones post trasplante

1. Bronquiolitis obliterante (causa principal)

2. Rechazo agudo

3. Infección: viral, bacteriana, hongos y protozoos

4. Toxicidad por inmunosupresores:

a. Nefrotoxicidad

b. Hipertensión

c. Hirsutismo

d. Hiperplasia gingival

5. Diabetes

6. Hiperlipidemia

7. Enfermedad linfoproliferativa post-transplante (EBV)

8. Convulsiones

COMPLICACIONES DE LA FIBROSIS QUÍSTICA

Complicaciones respiratorias

• Insuficiencia respiratoria: Tratamiento convencional.

• Dolor torácico: El dolor torácico inespecífico es gene-ralmente de origen músculo-esquelético y raramente se origina en el pulmón o pleura. Su tratamiento es sintomático (analgésicos y antiinflamatorios no esteroi-dales).

• Neumotórax y neumomediastino: Se manifiesta como dolor torácico unilateral, de inicio brusco. Se diagnostica con una Radiografía de tórax de pie. El tratamiento debe hacerse en forma habitual.


109

Tabla 7.- Terapia antibiótica en aerosol en Fibrosis Quística(usar compresor y nebulizador PARI LCplus)

Antibióticos Dosis c/12 horas Sólo/Asociado Vía Duración

Tobramicina* 300 mg Ampolla 5 ml sin diluir Nebulización 10 min

Gentamicina 80 mg Diluida en S. Fisiol 2-4 ml Nebulización 5-10 min*Usar mes por medio

Tabla 8.- Antifúngicos orales en Fibrosis Quística

Antibióticos Dosis (mg/Kg/día) N˚ Dosis/día Patógenos

Itraconazol 5 (max. 400 mg/día) 2 ABPA resistente a esteroides

ABPA: Aspergilosis Broncopulmonar alérgica

Anexo 1.-

LABORATORIO MICROBIOLOGICO EN FQ

Requisitos para el laboratorio

• Tener un protocolo para el procesamiento de las muestras

• Tinción de Gram para determinar si son adecuadas

• Utilizar los medios de cultivo recomendados en FQ

• Usar test de difusión con disco de Kirby-Bauer para estudiar susceptibilidad

• Capacidad de reportar fenotipo mucoide para los aislados de P. aeruginosa

• Capacidad de diagnóstico para B. cepacia

Muestras

• Expectoración, hisopado orofaríngeo (en lactantes y niños que no expectoran), lavado broncoalveolar


Hemoptisis

• Hospitalizar

• Suspender drogas potencialmente hemorragíparas o irritantes de vía aérea (aspirina, antibióticos aerosolizados, etc)

• Reposo en decúbito supino con cabecera levantada a 30°. Si es posible determinar el sitio de sangramiento, colocar en decúbito lateral con el sitio sangrante hacia abajo

• Oxígenoterapia según necesidad

• Suspender la kinesiterapia respiratoria

• Tomar hematocrito, hemoglobina y screening de coagulación

• Administrar vitamina K por vía IM (0,5 mg/kg dosis máxima 10 mg) en espera de exámenes y ácido tranexámico (EspercilMR) 30-50 mg/kg/día, fraccionados cada 6-8 horas, por vía IV.

• Transfusión sanguínea en caso de hemoptisis masiva, con signos de inestabilidad hemodinámica.

• Si la hemorragia persiste, en un paciente hemodinámi-camente estable, realizar endoscopía para ubicar sitio de sangramiento para programar angiografía selectiva con embolización o eventualmente cirugía.

Aspergillosis Broncopulmonar Alérgica

• Sospecha diagnóstica: Deterioro clínico agudo o subagudo no atribuible a otra etiología

• Criterios diagnósticos de diagnóstico:

a) IgE total > 1000 UI (Alto valor diagnóstico)

b) Test cutáneo o IgE específica (+) a Aspergillus fumigatus (alto valor diagnóstico)

c) Anticuerpos IgG positivos a Aspergillus (bajo valor diagnóstico)

d) Nuevas imágenes radiológicas (bajo valor diagnóstico)

e) Si la IgE total anual es > 500 UI se debe solicitar IgE específica

• Tratamiento

o Corticosteroides sistémicos: Constituye el trata-miento principal

o Prednisona: 2 mg/kg/día (máximo 40 mg diarios) por 2 semanas, luego 1 mg/kg/día por 2 semanas y luego pasar a días alternos por 2-3 meses. La reducción de la dosis dependerá de la respuesta clínica y serológica (IgE total)

o Tratamiento antifúngico: Indicado en casos de mala respuesta a corticoides

o Itraconazole: 5 mg/kg/día, dividido en 2 dosis con un máximo de 400 mg por 3 a 6 meses. Vigilar función renal y hepática (Tabla 8).

110

• De excepción: Biopsia pulmonar, punción transtraqueal o punción pulmonar percutánea.

Técnica

• Hisopado orofaríngeo: Utilizar una tórula gruesa desde la pared posterior de la faringe pasando sobre lasamígdalas. Colocar en frasco estéril con o sin medio de trasporte.

• Expectoración: Aseo de la cavidad oral previa a la toma. Hacer una inspiración profunda y un esfuerzo de tos evitando contaminación con saliva. Si el paciente no es capaz debe ser tomado con kinesiólogo. Colocar en frasco estéril de boca ancha sin medio de transporte. Una alternativa es el esputo inducido (solución hipertónica).

• Lavado Broncoalveolar: Los anestésicos locales pueden inhibir crecimiento bacteriano, por tanto la muestra debe procesarse rápidamente.

Transporte de la muestra

Rápido (idealmente menor a 3 horas) y procesar inmediata-mente o guardar a 4º C. Identificar la muestra como: FQ (para procesamiento especial).

Procesamiento de la muestra

Estudio de gram: Evaluar la calidad de la muestra, mediante la presencia de células descamativas mas de 10 células por campo y la probabilidad del agente etiológico.

Tabla 9.- Medios de cultivo específico en Fibrosis Quística

Agente Medios de cultivo

S. aureus Agar manitol saladoH. influenzae Agar chocolate + BacitracinaP. aeruginosa Agar Mac ConkeyB. cepacia PC agar : Pseudomonas cepacia agar

BCSA : agar selectivo B. cepaciaOFPBL agar: oxidativo/fermentativo, Polimixina B, Bacitracina, lactosaRequiere confirmación de un laboratorio de referencia

S. maltophilia Agar Mac ConkeyAgar VIA: Agar manitol + Vancomicina + Imipenem + Anfotericina B

A. xylosidans Agar Mac ConkeyMycobacterias no TBC Medios cultivo especiales (Agar Lowenstein-Jensen o Agar Midelbrook)

Crecimiento lentoDescontaminación con NaOH 1% y ácido oxálico 5%

Cultivos (ver Tabla 9)

Test susceptibilidad

• P. aeruginosa y cepacia: Difusión con disco Kirby-Bauer

• Haemophilus influenzae: Producción de ß-lactamasa

• Stafiloccocus aureus: Resistencia a la oxacilina

Test especiales de susceptibilidad y test de sinergia

• Cepas multiresistentes

• Alergia a drogas

• Falla al tratamiento antibiótico convencional

• Antes y después de un transplante pulmonar


Resumen

La Coqueluche es una enfermedad infecto-contagiosa vigente como problema de salud pública, pese a la instauración de programas de inmunización hace más de 50 años en Chile. La presentación clínica ha cambiado, siendo los menores de un año el principal grupo de riesgo, con una inusitada tasa de incidencia mayor a 200 veces la de otros grupos etáreos. En este grupo además se concentra la mayor morbilidad y mortalidad asociada, presentándose en ocasiones como un cuadro grave altamente letal asociado a hiperleucocitosis, hipertensión pulmonar y shock cardiogénico. En esta revisión se describen los factores de riesgo y características de la evolución grave de coqueluche, se discute su terapia convencional así como la evidencia actual y utilidad de tratamientos nuevos para el manejo de esta patología. Se presenta la experiencia en nuestro centro con esta patología y la propuesta de un algoritmo terapéutico.

Palabras Claves: Coqueluche, Bordetella pertussis, leucocitosis, hipertensión pulmonar, tratamiento.

Alejandro Donoso, Franco DíazArea de Cuidados Críticos, Unidad de Gestión Clínica del Niño.Hospital Padre Hurtado


Correspondencia: Alejandro Donoso. Médico Pediátra. Area de cuidados Críticos. Unidad de Gestión clínica del Niño. Hospital Padre Hurtado.E-mail: [email protected]


Coqueluche grave: Puesta al día

Bordet y Gengou por primera vez aislaron su agente etioló-gico, Bordetella pertussis(14,15).

Debido al impacto epidémico de la enfermedad, el desarrollo de vacunas fue prioritario, existiendo vacunas atenuadas ya en la década del 30, en Europa y más tarde en Estados Unidos(1,5,14-16). En 1952 Chile incorporó al programa nacional la vacuna combinada (toxoide antidiftérico-antipertussis) y en 1974 se incorporó la vacuna triple (DPT)(14,15). Al igual que en otros países, alcanzando una cobertura de vacunación adecuada, hubo un drástico quiebre epidemiológico, cayendo la tasa de incidencia en años no epidémicos a menos de 5 por cien mil habitantes(15). En Chile el total de casos notificados durante el 2005 fue de 1.244, reportándose una tasa de incidencia para los menores de 1 año de 330 por 100 mil. La mortalidad en el año 2004 fue de 0.4%, con 10 casos fatales(15). Sin embargo, esta patología es aún subnotificada, por lo que estas cifras se consideran como un indicador de tendencias. En los últimos quinquenios, se ha observado en Chile, al igual que en Europa y Estados Unidos, un aumento de la incidencia y brotes, principalmente en menores deun año, afectando también a adolescentes y adultos mayo-res(1-3,6,16-18,21-24). Las tasas de incidencia registradas en los distintos grupos etáreos han variado entre 1990 y 1999, aumentando 150 y 53 veces en los grupos de 5 a 9 años y de 10 a 14 años, respectivamente(18).

Revisiones internacionales y nacionales analizan este pro-blema, el cual ha adquirido importancia al hacernos compren-der el “círculo epidemiológico de la enfermedad”, destacando el rol de adolescentes y adultos en la mantención de esta patología(2,6,9,17-22). Esta razón fundamenta la propuesta de incorporar inmunización rutinaria en adolescentes y adultos contra la coqueluche, siendo posible en la actualidad con las nuevas vacunas acelulares, cuya seguridad, inmunogenicidad

INTRODUCCION

La coqueluche es una enfermedad altamente contagiosa, vigente como importante problema salud pública, incluso en países con alta cobertura de inmunización activa(1-3). En Chile es una enfermedad de notificación obligatoria, definida por el MINSAL como “cuadro caracterizado por tos de más de siete días, acompañada de paroxismos de tos, estridor inspi-ratorio o vómito inducido por la tos”, en neonatos y lactantes la tos con estridor final (gallito inspiratorio) puede ser reem-plazada por apneas repetidas(4). Su agente etiológico es Bordetella pertussis, un cocobacilo gram negativo de reservorio humano exclusivo, de transmisión respiratoria(5). A pesar de la relativa baja mortalidad de la coqueluche, a nivel mundial es uno de los principales agentes infecciosos letales, estimán-dose 300 mil muertes por esta causa(1,3,6). Los menores de un año concentran la mayor morbimortalidad, siendo el principal grupo de riesgo para presentar coqueluche grave (CG)(1-3,6-13).

EPIDEMIOLOGIA

A diferencia de otras enfermedades epidémicas como viruela y poliomielitis, la coqueluche no tiene crónicas en la historia antigua. Es posible encontrar algunas descripciones en Francia en el siglo XV, pero la primera epidemia fue descrita en Paris sólo en 1578(5,14). El médico inglés Thomas Sydenham, en 1679, agrupó estos síntomas bajo el nombre pertussis, refiriéndose a la violenta tos que la caracteriza. En 1906,

111

y eficacia ha sido demostrada(17,19,21-23). A nivel nacional este tema ha sido revisado en forma profunda en una publicación reciente de Perret y cols(23).

MECANISMOS DE PATOGENICIDAD

Bordetella pertussis desde su identificación hasta su caracte-rización ha sido difícil, los cultivos son fastidiosos debido a sus requerimientos especiales y su labilidad fuera del epite-lio respiratorio(5,16,19,24). Gracias al avance de la biología molecular, se ha podido caracterizar, aunque en forma imperfecta, los componentes patogénicos de la bacteria(16,24,25). Cambios fenotípicos de la bacteria, dependiendo de las condiciones ambientales, han sido descritos tanto in vitro como en modelos animales. Lacey describió tres modos o fases de la bacteria: X, I y C (Figura 1), según su capacidad de producir enfermedad en modelos animales, siendo X relacionado con mayor patogenicidad(16,24).

Desde el punto de vista biomolecular, Bordetella pertu-ssis comparte con las otras especies de bordetella patógenas para el humano un sistema prácticamente idéntico de control de virulencia, codificada en su genoma, en el locus bvgAS. Este sistema consta de dos componentes: BvgS es un “sensor” transmembrana, compuesto por un segmento periplásmico, un segmento transmembrana y finalmente un transmisor que

modula la actividad de otra proteína BvgA, un regulador de respuesta de unión a DNA. De este modo la activación de BvgA determina la transcripción de genes específicos de virulencia, denominados por la sigla vag (virulence activated genes), fundamentales para el desarrollo de la enfermedad (Figura 1)(16,24,26). Así la mayoría de las proteínas patogénicas se producen bajo ciertas condiciones, por ende son denomi-nadas proteínas inducibles. Estudios in vitro han demostrado la activación de bvgAS (denominado fenotipo bvg +) por la temperatura del cultivo (37C) y el déficit de ciertos nutrientes como MgSO4 o ácido nicotínico, sin embargo aún no ha sido dilucidado el significado de estos hallazgos en la dinámica de la enfermedad in vivo en humanos(16,24,26).

Se ha descrito a la coqueluche como “toxemia”, haciendo referencia que la bacteria produce un gran daño en el epitelio respiratorio, pero sin invasión a la submucosa ni acceso al torrente sanguíneo. Una serie de proteínas estructurales, como de secreción están implicados, las más importantes con su función principal están listadas en la Tabla 1. Sin duda un evento crucial en el inicio de la infección es la adhesión y anclaje de la bacteria al epitelio respiratorio, especialmente a las células ciliadas. Al menos siete proteínas bien caracteriza-das participan facilitando este proceso, siendo las más impor-tantes Fimbria (FIM), Toxina Pertussis (TP), Hemaglutinina filamen-tosa (HFA) y Pertactina (PRN)(16,24,25,27-29). Es impor-

Figura 1.- Esquema de control molecular de expresión de factores de virulencia: Sistema BvgAS.

FactoresambientalesModificadost˚, pH,MgSO4

Membrana plasmática

(+)

L

R

vrg

bvg+(modo X

clonizaciónRespiratoria

bvgi(modo I)

TransmisiónRespiratoria

bvg-(modo C)

SobrevivenciaAdversa

A

(+)

P

P: segmento periplásmico de bvgS; L: segmento transmembrana de bvgS; R: componente transmisor de bvgS; A: bvgA; vgr: genes inducibles de virulencia. Modificado de Mattoo S et al. Clin Microbiol Rev. 2005;18:326-82.

Coqueluche grave: Puesta al día112

tante destacar la redundancia funcional de estas proteínas que permite la pérdida de función o la ausencia de una de ellas sin alterar significativamente la adhesión y anclaje al epitelio, una razón hipotética propuesta para explicar que la inmuniza-ción activa no sea suficiente para prevenir la coloniza-ción(16,24,25,28).

Otro aspecto importante es la evasión de la respuesta inmune, facilitada especialmente por la toxina adenilatociclasa (CyaA); ésta ingresa a los neutrófilos y cataliza en forma excesiva la producción AMP cíclico (cAMP), intoxicando a la célula y comprometiendo la fagocitosis(16,22,24). L a destrucción de las células ciliadas del epitelio respiratorio se debe princi-palmente a la acción de la citotoxina traqueal (CTT) y en menor grado por CyaA. Los efectos citopáticos son específicos sobre las células ciliadas, produciendo disrupción de tight junctions, edema mitocondrial y extrusión de las células ciliadas(5,16,24) . Apoyados en modelos experimentales animales, se postula que esta gran destrucción epiteliar se produce mediante un aumento de la producción de interleukina 1-_, estimulada directamente por la CTT en células no ciliadas productoras de mucus, que estimularía la expresión de oxido nitroso sintetasa (NOS)(5,16,24). El Oxido Nítrico (NO) difundiría hacia las células vecinas en grandes cantidades, siendo las células ciliadas susceptibles en mayor grado al daño por éste(30).

La principal toxina producida por B. pertussis es la TP. Esta es una proteína de secreción con actividad ribosiladora de ADP , compuesta por 2 subunidades: A que es enzimáticamente activa y B una estructura con forma de anillo que se une a la membrana de las células eucariontes y facilita el ingreso de la unidad A(5,16) . Una vez en el citosol, escindiéndose de la

subunidad B, la subunidad A cataliza la transferencia de NAD a la subunidad alpha del sistema de transducción de señales llamados proteína G(16,24). Los efectos biológicos que se atribuyen a la alteración de estas vías de transducción de señales son diversos. Los más importantes son la sensibilización a histamina, aumento de la secreción de insulina y la alteración de la respuesta inmune al inhibir la quimiotaxis, las reacciones oxidativas (oxidative burst) y la secreción de enzimas lisoso-males por neutrófilos y macrófagos(24). Otros de los efectos de esta toxina es el bloqueo de los receptores ß2 adrenérgicos y los receptores D2 de dopamina, responsable en parte a la resistencia a catecolaminas observada en los casos gra-ves(16,27,29).

La TP también es la responsable de la hiperleucocitosis, incrementando el recuento periférico de neutrófilos y linfocitos, siendo el segundo más marcado. Esto no se debe a un aumento de su producción, sino a una mayor migración desde sitios extravasculares, acrecentando su número absolu-to en circulación al estar disminuida también la quimiotaxis y migración(5,16,31).

CUADRO CLINICO

Existen varios factores descritos que modifican las manifesta-ciones clínicas de la infección por Bordetella pertussis, entre ellas destacan la edad del paciente, estado de vacunación y antecedente de infección previa. Se puede dividir, según los hallazgos clínicos, en coqueluche clásico, coqueluche atípico o bordetelosis y coqueluche grave(9,18,19). La coqueluche clásica, su clínica y diagnóstico, han sido revisado en forma exhaustiva en otras publicaciones(9,18,27). En lactantes y

Tabla 1.- Principales factores de virulencia de Bordetella pertussis

Adhesinas

Hemaglutinina Filamentosa (HFA) Proteína de superficie y de secreción, adhesina principal, gran potencial inmunogénico.

Fimbria (FIM) Proteína filamentosa de superficie, requerida para colonización traqueal persistente.

Pertactina (PRN) Proteína de superficie, mediación en la unión a células epiteliales.

Factor de Colonización Traqueal (FCT) Proteína de secreción, rol en la colonización traqueal.

Toxinas

Toxina Pertussis (TP) Toxina A-B, con actividad ADP-ribosiladora de proteínas G; Factor promotor de linfocitosis.

Toxina Adenilato Ciclasa (CyaA) Toxina termolábil con actividad dual adenilato ciclasa/hemolisina; fundamental en el daño celular; actúa como anti-inflamatorio y antifagocítico.

Toxina dermonecrótica (TDN) Produce necrosis tisular (in vitro)

Citotoxina Traqueal (CTT) Producto monomérico de la síntesis de peptidoglicanos.Disrupción de tight junctions, edema mitocondrial, extrusión de células epiteliales. Estimula producción de IL-1 y NO

Donoso A. et al 113

neonatos puede manifestarse con accesos de tos tan intensos que pueden causar cianosis, bradicardia y paro respirato-rio(8,10,13). Convulsiones y encefalopatía se producen en 0,1 a 0,2% de los casos, ocasionadas por hipoxia cerebral duran-te los paroxismos de tos y tal vez por acción directa de la TP(5,12,13,18).

Las complicaciones secundarias a los paroxismos de tos se muestran en la Tabla 2. La complicación más frecuente es la neumonía (6% -15% de los casos), siendo esta junto al desarrollo de la hipertensión pulmonar (HTP) la complicación más grave, ambas relacionadas con alta mortalidad. Otras complicaciones son sinusitis, otitis media aguda, sobreinfección viral y bacteriana(9,13,17). A diferencia de lo que antes se pensaba, la inmunidad adquirida, ya sea por vacuna o enfer-medad, no es duradera. En niños mayores, adolescentes y adultos cada vez con más frecuencia se aísla e identifica a B. pertussis en infecciones respiratorias altas leves, asociadas a tos prolongada, pero sin síntomas sistémicos. A este cuadro clínico atípico se le denomina bordetelosis, y es la expresión clínica de la infección en personas cuya inmunidad específica ha disminuido(1-3,5,18,19).

COQUELUCHE GRAVE

Hace 25 años se iniciaron los reportes de casos fatales de coqueluche en lactantes menores, asociados a altos recuentos leucocitarios que evolucionan a falla respiratoria y colapso cardiopulmonar(8,29,32). En 1993 Goulin por primera vez logró demostrar la presencia de la HTP como evento fisio-patológico crucial en coqueluche letal, al reportar tres casos con monitoreo hemodinámico invasivo mediante catéter de arteria pulmonar33. Asombrosamente, los reportes y series clínicas de CG demuestran una presentación similar de esta patología(13,29,33-47), en la Tabla 3 se listan las principales

características. En nuestra experiencia, los casos graves de coqueluche han seguido las características descritas en la literatura (Tabla 4)(13,39,46,47).

Pacientes

Prácticamente todos los casos fatales de coqueluche son menores de un año y 90% se produce en menores de seis meses, siendo ésta la gran población en riesgo para desarrollar CG. En estudios epidemiológicos sólo la prematurez ha sido relacionada con un aumento del riesgo de mortalidad(11,13,48,49). Sin embargo la mayoría de los pacientes con CG son previa-mente sanos, sin patología perinatal y el único factor de riesgo es ser lactante menor. En la era prevacuna la coqueluche neonatal era una forma rara de presentación, sin embargo en las poblaciones con amplia cobertura se ha visto un incremento en este grupo, probablemente debido la dismi-nución de la inmunidad transplacentaria al reducir el efecto booster al bajar la prevalencia en la población(2,7,10,48).

Presentación

Debido a la edad de los pacientes que desarrollan CG, no debe sorprender que los síntomas característicos de esta enfermedad ausentes, siendo la principal razón para el subdiagnóstico de esta patología a nivel mundial(8,11,12,13,32). Al comparar los grupos de coqueluche de evolución letal y no, se ha descrito la presencia de neumonia al momento de hospitalización como factor de riesgo de evolución grave(8,11,12). La hiperleucocitosis es otro factor de riesgo para complicación y evolución letal. Pierce y cols, en un análisis de regresión logística, describen la hiperleucocitosis mayor a 106/mm3

como un factor independiente para resultado fatal(37). Mikelova

Tabla 2.- Complicaciones secundarias a paroxismos de tos en la Coqueluche

Enfisema intersticial y subcutáneo Ruptura diafragmática

Hemorragia subaracnoidea e intraventricular Hernia inguinal e umbilical

Hematoma subdural y epidural Prolapso rectal

Laceración y ruptura del frenillo lingual Fractura costal

Epistaxis Vómitos y deshidratación grave

Hemorragia subconjuntival Alcalosis grave y tetania

Tabla 3.- Principales características demográficas y clínicas de los pacientes con Coqueluche grave

Pacientes Presentación Evolución

Menores de 1 año Insuficiencia respiratoria Hipoxemia persistente

(especialmente < 6 meses) Taquicardia sinusal (>190 x’) Hipertensión pulmonar

Esquema de vacunación Leucocitosis Shock cardiogénico

ausente o incompleto Neumonía Colapso cardiocirculatorio


y cols. diseñaron un modelo multivariable para predecir la evolución letal, resultando sólo neumonía e hiperleucocitosis asociados en forma significativa(11). No encontraron un valor absoluto de leucocitos que lograra predecir la evolución letal. En nuestra experiencia, un signo clínico de importancia muchas veces subvalorado es la presencia de dificultad respiratoria asociada a taquicardia sinusal, un evento común que debiera ser considerado como un signo precoz de alarma(13,38,45).

Evolución

A pesar de los avances en biología molecular para entender los mecanismos de virulencia de Bordetella pertussis, aún la fisiopatología que gatilla la evolución grave no ha sido posible dilucidar. Llama la atención lo estereotipado de la evolución de estos pacientes: hipoxemia grave refractaria a tratamiento, hipertensión pulmonar que lleva a colapso cardiocirculatorio que no responde a terapia y de resultado frecuentemente fatal. Modelos teóricos atribuyen un rol protagónico a TP(34,40,50), que produce un desbalance en el tono de la vasculatura pulmonar al inhibir una serie de sustancias vaso-dilatadoras del endotelio, disminuyendo la síntesis de oxido nítrico, y en consecuencia favoreciendo la actividad de vaso-contrictores locales como la endotelina-1. En este contexto la hiperleucocitosis y su correlación con mal pronóstico, podría correspondería al nivel de toxemia pertussis, ya que la TP es un conocido factor promotor de leucocitosis periférica, y en forma indirecta refleja también la cantidad de bacterias implicadas(37,45,47). Otros autores, sin embargo postulan que tras la HTP existiría un proceso vasculítico local, más que un vasoespasmo, secundario a la injuria del epitelio respiratorio y progresivamente del endotelio vascular(16,24). En el reporte de un caso clínico, Williams describe en la necropsia, trombos leucocitoclásticos en vasos venosos pulmonares, postulando que la hiperleucocitosis podría contribuir en forma importante como factor mecánico a la HTP, pudiendo explicar en parte la refractariedad al tratamiento(34).

TRATAMIENTO

B. pertussis es sensible a muchos antibióticos in vitro, pero hace más de 30 años que el uso de macrólidos, específica-mente eritromicina, es el pilar fundamental del tratamien-to(4,5,49,51). Estudios clásicos mostraron que el beneficio principal de la eritromicina para los pacientes es en la fase catarral de la enfermedad, acortando el periodo sintomático ulterior(9,16,49). Aún no hay consenso sobre si el inicio del tratamiento en la fase paroxística de la enfermedad disminuye la duración del periodo sintomático. Desde el punto de vista epidemiológico, la eritromicina elimina a la bacteria dentro de los 5 días de iniciada la terapia, acortando el periodo de contagio habitual que puede ser hasta 4 semanas(5,16,27). Se estima que la enfermedad se produce en prácticamente el 90% de los contactos susceptibles, por lo que la profilaxis es fundamental(5,27,52,53). La aparición de nuevos macrólidos cuya eficacia está demostrada para el tratamiento de coqueluche53, ha mostrado beneficio en mejorar la tolerancia y disminuir las reacciones adversas gastrointestinales de la eritromicina(53). Si bien la duración y la dosificación, sobre todo en menores de 2 años, aún no han sido bien determi-nadas, en la actualidad los nuevos macrólidos son seguros(53)

(Tabla 5).

Enfoque terapéutico del paciente con Coqueluche grave

El paciente con CG o con sospecha de éste, requiere desde inicio una monitorización en intensivo. Los criterios propuestos de ingreso al área de cuidados críticos se listan en el Anexo 1. Habitualmente los pacientes evolucionan hacia un Síndrome de Distress Respiratorio Agudo, asociado a signos de falla miocárdica aguda. Las evidencias clínicas de HTP son habi-tualmente súbitas e impredecibles dentro de la evolución, debido a ello se debe de tener siempre un alto índice sospecha. Es indispensable establecer una adecuada monitorización invasiva, uso de ecocardiografía y en lo posible medir en

Tabla 4.- Caracteristicas demográficas, clínicas, laboratorio y evolución de los pacientes con coqueluche grave en Hospital Padre Hurtado (2000-2005), casos fatales y casos que recibieron a exaguíneotransfusión

N Edad Sexo FC/FR BNM RL RL peak ET RL post Nueva Outcome(meses) (por min) 0: no ingreso cel/mL 0:no ET ET

1: si cel/mL 1:si cel/mL 0: no(% linfo) 1: si

1 4 M 217/68 1 74.100 (45) 120.000 0 exitus 56h

2 24 d M 189/48 1 29.500 (48) 42.400 0 exitus 24h

3 2 M 205/72 1 70.900 (42) 70.900 0 exitus 36h

4 2 M 172/68 1 17.500 (52) 57.000 0 exitus 29d

5 1 M 148/67 1 19.500 (71) 45.000 0 exitus 18d

6 2 M 230/59 0 34.500 (60) 45.000 1 20.500 1 alta

7 4 F 200/56 1 29.500 78.800 1 29.800 1 alta

8 3 M 200/54 1 79.100 (61) 106.000 1 17.000 0 alta

M: masculino; F: femenino; FC: frecuencia cardíaca; FR: frecuencia respiratoria; BNM: bronconeumonía; RL: recuento leucocitario; ET: exanguíneotransfusión; h: horas; d: días.

Donoso A. et al 115

forma invasiva a través de la instalación de un catéter de arteria pulmonar la presión de ésta.

El tratamiento fundamental es de soporte, se basa en mantener una oxemia adecuada y hemodinamia con Presión Arterial Media (PAM) sobre el nivel de la Presión Arterial Media Pulmonar (PAMP), intentando mantener una resistencia vascular pulmonar baja y de esto no ser posible aumentando la resistencia vascular sistémica, manteniendo una perfusión suficiente(54). El Anexo 1 resume el enfoque terapéutico propuesto. Los principales tópicos se discuten a continuación:

Hemodinamia

Teniendo siempre presente que lo primero es mantener una volemia adecuada, se deberá aportar expansores de volumen según sea necesario y a su vez corregir la anemia que habitualmente está presente en estos pacientes. La aparición de shock es de muy mal pronóstico, este es principalmente cardiogénico y lleva a hipoperfusión sistémica, produciéndose en escalada un mayor deterioro hemodinámico al aumentar la acidosis y la hipoxemia(39,40,43,44,46).

Las drogas vasoactivas de preferencia a utilizar en este escenario son las catecolaminas con efecto inotrópico como dobutamina o drogas inodilatadoras (milrinona) logrando de esta forma mejorar la contractilidad miocárdica, la resistencia vascular sistémica y pulmonar(45,55). La milrinona al ser un inhibidor fosfodiesterasa tipo III (PDEIII), no es alterada en

Tabla 5.- Esquema terapéutico antibiótico y alternativo de la Coqueluche

Eritromicina

40-50 mg/kg/día dividida en cuatro dosis por 14 días(puede ser acortado a 7 días para los contactos) Adultos: 500 mg c/6 horas por 14 días

Azitromicina

10 mg/kg en el día 1 y 5 mg/kg en los días 2 a 5 en dosis únicaAdultos: 500 mg en el día 1 y 250 mg en los días 2 a 5 en dosis única

Claritromicina

15 a 20 mg/kg/día en dos dosis por 7 días Adultos: 1 g/día en dos dosis por 7 díasEn los casos de alergia a macrólidos*De elección:

Trimetoprim–sulfametoxazol

TMP 8 mg/kg y SXT 40 mg/kg/día en 2 dosisAdultos: 1 comprimido forte c/12 h por 14 díasOtra alternativa:

Cloramfenicol palmitato

50 mg/kg/día en cuatro tomas. Dosis máxima: 2g/día

* No hay estudios recientes de sensibilidad, su uso empírico es basado en muestras históricas.

forma directa por la TP, convirtiéndose en un atractivo fármaco. Levosimendan, un nuevo inótropo que actúa sensibilizando la troponina C al calcio, es una interesante opción terapéutica al mejorar la contractibilidad, sin alterar la miorelajación cardíaca. Si bien aún su uso es limitado en niños, resultados experimentales y en adultos son promisorios(55). L a alcalini-zación sistémica a niveles de pH hasta 7,5 debe instaurarse mediante el aporte de bicarbonato según se requiera. Moni-torizando estrechamente los electrolitos plasmáticos por el riesgo de hipokalemia, hipocalcemia e hipernatremia.

Ventilación Mecánica (VM)

La conexión debe ser precoz, ya que la aparición de hipoxemia es un signo ominoso, que asociado a acidosis aumentará el tono vascular pulmonar. En nuestra experiencia el uso de VAFO debe ser instaurado en forma precoz(46,47), ya sea por hipoxemia grave (IO >16) o bien por hipercapnia refractaria a uso de VM convencional sin sobrepasar umbrales conocidos de seguridad. Es importante una adecuada sedoanalgesia y considerar precozmente el inicio de relajantes neuromusculares en pacientes difíciles de ventilar y desacoplados al ventilador. Es importante recordar que si existe HTP la hiperventilación debe ser sólo moderada manteniendo la PaCO2 entre 30-35 mmHg, ya que valores inferiores son deletéreos.

Antibióticoterapia

La sobreinfección bacteriana es un hecho frecuente en estos pacientes. Debido a ello, agregamos a los macrólidos, que habitualmente ya han iniciado, ampicilina y cefotaxima en menor a 6 semanas y cefotaxima y cloxacilina en mayores (11,13,32).

Oxido Nítrico inhalado (iNO)

A diferencia de su indiscutible uso en hipertensión pulmonar persistente neonatal (HTPPN), los resultados en HTP en CG no han sido satisfactorios(34,36,38,42,43). El NO, o factor relajador derivado del endotelio, se produce por diversos estímulos que activan la enzima NOS(5,16,36). NO junto con el fierro como cofactor, activa la enzima guanilato ciclasa, estimulándola para producir GMP cíclico, que estimula la liberación de neurotransmisores que llevan a la relajación del músculo liso y vasodilatación(16,27,29).

En nuestra opinión en estos pacientes debería intentarse una prueba terapéutica de iNO, evaluando la existencia o no de respuesta. Como lo demuestran las series clínicas y reportes de casos, la instauración de estas medidas habitualmente es insuficiente. Debido a esto, se han intentado tratamientos agresivos de rescate y otros aún experimentales. Los más importantes son:

Vasodilatores Pulmonares

El sildenafil es un inhibidor de la fosfodiesterasa tipo V de GMPc (PDE5), de esta forma bloquea la degradación de


Anexo 1.- Propuesta de criterios de ingreso de pacientes con Coqueluche y enfoque terapéuticopara pacientes con Coqueluche grave en Area de cuidados

INGRESO PARA MONITORIZACION NO INVASIVA EN COQUELUCHE

Crisis de cianosis o apneaRecién nacido o pretérminoEvidencias de sobreinfección Taquicardia sinusal de causa no aclaradaRecuento leucocitario > 20.000 cel/mm3

SI EVOLUCIONA CON HIPOXIA O SHOCK

Monitorización invasiva (instalar línea arterial, sonda foley y CVC) Asegure oxigenación, intube precozmenteOptimice precarga (Reanimación guiado por meta)Asegure Hb >10 g/dl o según la edad (Reanimación guiado por meta)Evalúe uso de drogas vasoactivas (Reanimación guiado por meta)Efectué ecocardiograma en búsqueda de evidencias de hipertensión pulmonar o signos de falla de bomba.Inicie antibioterapia empírica cubriendo sobreinfecciónNormalice calcio, fósforo, magnesio, sodio, potasio, glicemia

SI EVOLUCIONA CON HIPERTENSION PULMONAR

Inicie sedorelajación continuaMantenga alcalinización sistémica para ph >7.5 con bolo bicarbonato e infusión continuaBusque su precarga óptimaMonitorice y optimice el debito cardiaco:

Paciente normotenso con milrinona (carga + infusión) Paciente hipotenso con dobutamina o epinefrina

Considere monitorización de GC (uso de Catéter de arteria pulmonar o PICCO)Estrategia ventilatoria para hipertensión pulmonar (PaCO2 en rango de 30-35 mmHg)

ANTE EMPEORAMIENTO DE OXIGENACION O ACIDOSIS RESPIRATORIA

Inicie VAFOPrueba con iNO (de ser factible)Considere uso de sildenafil (0.1mg/kg/dosis, incrementar 0.1mg/kg hasta máximo0.5mg/kg/dosis cada 6 h según respuesta clínica)Evite excesivo balance hídrico positivo, use infusión de furosemida o Hemofiltracióvenovenosa continua (HFVVC) – (ECO cerebral previo anticoagulación sistémica para HF)

ANTE ASCENSO PROGRESIVO DEL RECUENTO LEUCOCITARIO

Considere factibilidad de leucoféresis o exanguineo transfusión (2 x volemia)Evalúe velocidad de ascenso ulterior de leucocitos, para una segunda ETAnte empeoramiento, discutir con familia beneficio ECMO arteriovenoso

CVC: catéter venoso central; Hb: Hemoglobina; GC: Gasto cardíaco; PiCCO: Pulse Contour Cardiac Output; VAFO: ventilación de alta frecuencia oscilatoria; iNO: óxido nítrico inhalado; HF: Hemofiltración; ET: Exanguineotransfusión; ECMO: Extra Corporeal Membrane Oxygenation.

GMPc produciendo el efecto vasodilatador. Su utilidad ha sido reportada en varias patologías asociadas a HTP , principal-mente en HTP primaria y en neonatos para el destete del iNO . Como hemos visto el efecto vasodilatador de iNO se produce al aumentar finalmente GMPc, por lo tanto la asociación de estos dos fármacos podría tener un efecto sinérgico como vasodilatador pulmonar(54). Sin embargo tal como fue discutido previamente, en el desbalance entre vasoconstrictores y dilatadores que se produce en esta patología probablemente no es sólo cuantitativo, sino que involucra una alteración a nivel molecular, de segundos mensajeros, recordando que tal vez el exceso de iNO pudiera ser deletéreo(16,34,44). Si bien en pacientes menores de 5 kg

la farmacocinética no ha sido aún estudiada, dosis de hasta 0.1 mg/kg se describen como efectiva(54). Es importante recordar que a dosis crecientes la selectividad de este fármaco va disminuyendo.

Otros vasodilatadores nuevos son Bosentan y Sitaxsentan, antagonistas de Endotelina-1, siendo su uso en niños aún experimental, pero con reportes promisorios(54,56). Los análogos de prostaciclina, como epoprostenol, son otro grupo de potentes vasodilatadores(54). Si bien carecen de selectividad pulmonar, existen reportes sobre su utilidad como terapia de rescate. Recientemente su uso ha cobrado importancia con Iloprost, cuya estabilidad permite su uso nebulizado cada 2-

Donoso A. et al 117

3 horas, aumentando su selectividad de acción(54). En la evolución de la CG, luego del desarrollo de hipoxemia refractaria, HTP e hipotensión arterial la respuesta a vaso-dilatadores pulmonares es excepcional(34,36,39,44-46).

Exanguineotransfusión (ET)

La presencia de hiperleucocitosis, en valores mayores a 106

/mm3 ha sido descrito como factor riesgo de muerte en CG, en parte por el factor mecánico al formar trombos leucocito-clásticos en vasos pulmonares(37,43). Recientemente Romano y cols.(44) publicaron el primer caso exitoso de ET en CG en un niño de 3 meses, demostrando una mejoría en la oxige-nación luego del procedimiento y caída de los signos indirectos de HTP. Grzeszczak y cols(57), buscando el mismo efecto reporta la sobrevida de un lactante con CG tratado con leucocitoféresis mientras permanecía en ECMO. Reciente-mente nuestro grupo ha publicado la única serie de casos de CG en que se ha realizado ET(47), con resultados muy satisfactorios. El objetivo de este procedimiento es disminuir la cantidad de leucocitos circulantes, de este modo disminuye el probable efecto mecánico en la vasculatura pulmonar. A modo de hipótesis el efecto que pudiera tener esta terapia en disminuir la cantidad de toxemia por TP no ha sido estudiado, pero es llamativo que los pacientes presentan habitualmente un rebote de la leucocitosis en menos de 6 horas, que en ocasiones ha requerido repetir el procedimien-to(45,47). Luego de este segundo procedimiento el acenso ha sido mucho menor, lo que pudiera ser explicado por el efecto de “arrastre” de la toxina durante el recambio.

En nuestro centro hemos elegido esta terapia principalmente debido a la factibilidad de realizarla, su bajo costo y con complicaciones escasas si toman las precauciones adecuadas. Es así como pudiera ser un procedimiento que pudiera ser realizado en cualquier unidad de intensivo pediátrico del país. La recomendación es realizar el procedimiento no sólo como rescate, ya que una vez que se ha desarrollado HTP e inminente colapso cardiovascular, ninguna terapia es efectiva. Aún no hay estudios que logren determinar sobre qué recuento leucocitario estarían indicadas las terapias de la citoreducción, ya que aún sólo hay reportes de casos y series, sin estudios prospectivos sistemáticos al respecto.

Extra Corporeal Membrane Oxygenation (ECMO)

A diferencia de lo reportado en HTPPN58, los resultados de ECMO en pertussis han sido decepcionantes. La sobrevida reportada es sólo cercana al 40%, un porcentaje menor al compararlo con la mortalidad general de los pacientes ingre-sados a ECMO por otras causas, esto ha llevado a algunos autores a cuestionar su uso(34,36,38,42,43).

Recientemente Halasa y cols.(43) realizaron un análisis crítico de los registros ELSO (un registro voluntario de los centros que disponen de ECMO), en pacientes con CG, buscando factores de riesgo para no sobrevivir a ECMO. La mortalidad en menores de 6 semanas fue 84%, mientras que en los mayores de 6 semanas fue 61%. En nuestra opinión, en el

caso que sea disponible la terapia ECMO, debiera ser una opción presentada a los padres, dando una visión realista de su utilidad.

Gammaglobulina

Debido al importante papel de la TP en los efectos sistémicos de la enfermedad, ya en la década del 70 surgió la idea de instaurar como opción terapéutica el bloquear la acción de esta toxina(16). Múltiples ensayos clínicos intentaron demostrar una disminución en la duración e intensidad de los síntomas con el uso de gammaglobulina humana, pero a diferencia de lo observado in vitro y en modelos animales ninguno logró corroborar tal efecto(16,59). En parte apoyado por estos resultados, muchos investigadores plantearon que la toxina se uniría en forma irreversible a su efector, por lo tanto una vez iniciada la fase de estado de la enfermedad, no se obtendría beneficio del bloqueo de su actividad. Glanstrom y luego Bruss(16,60,61), lograron demostrar en dos ensayos clínicos independientes un efecto beneficioso con la administración de inmunoglobulina anti-pertussis. Ellos plantean que el problema principal de los estudios anteriores era la baja concentración de anticuerpos específicos anti-TP. Así Bruss en un modelo experimental murino, logró demostrar una mayor sobrevida y disminución de síntomas sistémicos con una baja significativa de la leucocitosis en el grupo tratado con gammaglobulina hiperinmune anti-TP(61).

Así podemos concluir que es posible bloquear y aminorar los efectos sistémicos de la TP, pero para ello se requieren altos niveles de anticuerpos anti-TP. Los preparados comunes de gammaglobulina humana poseen muy baja concentración de anticuerpos específicos, o bien su concentración es des-conocida(60) . En nuestro sentir el uso empírico de gammag-lobulina humana no específica, no esta indicada en estos pacientes, más aún hay que conocer las concentraciones de anticuerpos anti-TP en las preparaciones disponibles e incentivar el desarrollo de preparaciones con alta concentración para promover ensayos clínicos que demuestren o descarten su utilidad.

CONCLUSION

La CG es una enfermedad poco frecuente, pero altamente letal. En la última década, nos hemos avocado en describir la población de riesgo y el desarrollo de esta patología, sorpresivamente encontrándonos con reportes de casos prácticamente idénticos en distintas partes del mundo. Es así como la morbimortalidad se presenta en menores de un año y en especial en pacientes con vacunación ausente o incom-pleta. Los factores que desencadenan una evolución grave con HTP y shock cardiogénico son complejos y a pesar de los avances en la biología molecular y fisiopatología de la enfermedad, aún no podemos predecir quienes tendrán una evolución grave. Por esto es fundamental tener un alto índice de sospecha, ya que una vez desencadenada la HTP, con insuficiencia cardiaca secundaria e hipoxemia refractaria, la terapia de rescate habitualmente fracasa. Aún terapias nuevas y experimentales como vasodilatadores selectivos pulmonares


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y ECMO no han logrado cambiar el curso habitualmente fatal de esta enfermedad. Dentro de las nuevas opciones, desta-camos nuestra experiencia en el uso de terapias destinadas a la citoreducción.

Evidentemente la CG es sólo el resultado final de su situación epidemiológica. A pesar de los programas de inmunización activa, aún es un importante problema de salud pública, presentando morbilidad en otros grupos etáreos como adolescentes y adulto mayor. Sin duda, las políticas públicas de salud respecto a coqueluche debieran considerarse para un enfoque global, planteándose en algunos países la necesidad de reforzar vacunación en adolescentes y adulto joven.

Donoso A. et al 119

Eduardo TalesnikUnidad de Inmunología-Reumatología infantilPontifícia Universidad Católica de Chile.

Correspondencia: Eduardo Talesnik. Unidad de Inmunología-Reumatología infantil. Departamento de Pediatría. Escuela de Medicina. Pontifícia Universidad Católica de Chile. E-mail: [email protected]




Resumen

Las enfermedades alérgicas constituyen un grupo heterogéneo de enfermedades asociadas clásicamente a una reacción de hipersensibilidad tipo I, en cuya respuesta inmune, mediada principalmente por IgE, participan diversas clases de celulas como linfocitos, especialmente los CD4 polarizados a Th2, linfocitos B antígeno específicos, mastocitos, basófilos y finalmente citoquinas. Durante la última década se ha observado un incremento de la incidencia de las enfermedades alérgicas en los países occidentales, especialmente en niños. Este artículo resume y expone aspectos básicos para comprender la existencia de la alergia en la infancia. Así mismo, se expone la opinión de Comités de expertos internacionales en el área de alergia, quienes han propuesto una nueva nomenclatura para estas enfermedades, según la reacción de hipersensibilidad involucre o no un mecanismo inmune, y esté o no mediada por IgE.

Palabras Claves: Alergia, hipersensibilidad, atopia, niños.

INTRODUCCION

¿Existe la alergia en la infancia? Esta es una pregunta relevante que habitualmente se hacen los médicos pediatras y diversos especialistas en enfermedades infantiles. Esta interrogante tiene además una directa relación tanto con la frecuencia creciente como con la precocidad de la presentación de las enfermedades en el área de la alergia infantil. En este artículo se intentará responder esta pregunta así como precisar la nomenclatura actual en este grupo de enfermedades.

NOMENCLATURA

Hipersensibilidad (Figura 1)

El término hipersensibilidad se debe utilizar para describir síntomas y signos clínicos objetivamente reproducibles e iniciados por la exposición a un estímulo definido a una dosis tolerada por personas normales. En este contexto, el que la reacción sea reproducible, significa que se puede establecer una relación entre la sintomatología y los factores ambientales a los cuales el paciente adjudica sus síntomas. Cuando no se puede reconocer un mecanismo inmunológico, como en la hipersensibilidad a algunos fármacos, se propone el uso del término hipersensibilidad no alérgica(1,2).

Atopía

La atopía es una tendencia familiar o personal, usualmente durante la niñez o adolescencia, a sensibilizarse y producir anticuerpos de tipo IgE en respuesta a la exposición a alergenos

comunes, usualmente proteínas, y desarrollar síntomas típicos como bronquitis obstructiva, rinoconjuntivitis o ecze-ma/dermatitis. La atopía es heredable, así el riesgo de desa-rrollar alergia mediada por IgE es de 60-70%, para un niño con ambos padres atópicos. Como no hay marcadores genéticos, los individuos atópicos no pueden ser identificados antes de desarrollar una sensibilización IgE alergeno específica. La presencia de estos anticuerpos constituye un factor de riesgo para el desarrollo de estas enfermedades, sin embargo, la presencia de sensibilización IgE específica no necesariamente significa una enfermedad clínicamente activa. Se propone que el término atopía sólo sea utilizado para describir los rasgos clínicos y la tendencia ya descrita, y no para denominar enfermedades.

No se puede catalogar de atópico a un paciente en el cual no se ha podido documentar la sensibilización mediada por IgE, medida ya sea por el examen cutáneo de hipersensibilidad inmediata (test cutáneo por técnica de prick test) o la presencia de anticuerpos IgE específicos. Sin embargo, estos no cons-tituyen por si mismos un diagnóstico de atopía(1,2).

Alergia

La alergia es una reacción de hipersensibilidad iniciada por mecanismos inmunológicos específicos. La alergia puede ser mediada por anticuerpos o por células. En la mayoría de los pacientes, los síntomas alérgicos son mediados por anticuerpos del tipo IgE, y se les debe catalogar como alergia mediada por IgE; sin embargo es posible que en alergia mediada por IgE de evolución crónica, la reacción inflamatoria que causa los síntomas esté dominada por linfocitos alergeno específicos. La alergia no mediada por IgE se puede deber a una reacción de hipersensibilidad tipo II, III o IV de la clasificación de Gell y Coombs(3,4).

120

ENFERMEDADES ALERGICAS MEDIADAS POR IgE EN LA INFANCIA

¿Cuáles son los fundamentos de la presencia de alergia mediada por IgE en la infancia?. Estudios tanto experimentales como clínicos permiten avalar la presencia de alergia mediada por IgE en la infancia, resumidas en los siguientes párrafos.

El INICIO DE LA ATOPIA (Figura 2)

Diversas evidencias demuestran que la atopía comienza en la vida fetal, lo que se va modulando de acuerdo a factores genéticos y del medio ambiente(5). La producción de IgE se inicia en el hígado fetal en una etapa tan temprana como la décimo primera semana de gestación y en las siguientes 10 semanas de gestación, tanto el pulmón como el bazo comien-zan la producción de IgE(6). Los niveles de IgE son bajos en sangre de cordón, sin embargo su detección demuestra la capacidad del feto para producir esta inmunoglobulina, la que no cruza la placenta(7). La respuesta inmune durante la vida fetal y el período neonatal es predominantemente de tipo Th2(5).

Existen evidencias en relación a la capacidad de una respuesta IgE prenatal alterada en niños con predisposición a enferme-dades alérgicas. Los niveles de IgE elevados en sangre de cordón han probado ser de alta especificidad pero muy baja sensibilidad(8). Sin embargo estudios han demostrado que el patrón de respuesta a alergenos de las células mononucleares de recién nacidos permite predecir el desarrollo posterior de enfermedades alérgicas. Es relevante destacar que esta respuesta se ha encontrado a partir de la vigésimo segunda semana de gestación(9). También se ha podido evidenciar que la reactividad específica a polen de abedul, al nacer, es mas probable si la exposición a este alérgeno ocurrió entre la vigésima y vigésima octava semana de gestación, período en el que el feto sería mas sensible a una reactividad alérgeno-específica(10) . Se ha demostrado que las células mononucleares de recién nacidos con historia familiar de alergia son deficientes en su capacidad para producir IFN- γ citoquina de respuesta Th-1, comparados con neonatos provenientes de familias no atópicas(9).

La ruta de exposición a alergenos en la vida fetal puede ser a través de la piel, los pulmones y el intestino. Esta última, parece ser la principal vía de sensibilización ya que en el liquido amniótico se han encontrado diversos alergenos del polvo de habitación y de la ovolabumina en tanto que el intestino tiene una cantidad importante de células inmunes activas(11). Se ha demostrado la presencia de IgE intacta en el liquido amniótico, la que se puede unir a células CD23+ dentro del folículo linfoide del tracto gastrointestinal fetal(12). Otro estudio efectuado en un modelo de placenta humana confirmó el paso placentario del alérgeno mayor de abedul, Bet v1 y de beta-lactoglobulina(13).

El desarrollo de enfermedades alérgicas mediadas por IgE, se ha relacionado con el antecedente de atopía materna comparada con la paterna(14) y también con distintos factores ambientales durante el embarazo, como el hábito del taba-quismo, el que se ha podido asociar al aumento de los niveles

Tabla 1.- Factores de riesgo de enfermedades alérgicas mediadas por IgE

Fuente Factor riesgo

GENÉTICA Historia familiar de atopía. Atopía materna

INMUNOPATOLOGÍA Reducción de IFN-γ células mononucleares de cordónIgE elevada sangre cordónIL-4 aumentada primeros meses Sensibilización temprana a huevo (exámenes cutáneos de hipersensibilidad inmediata (prick test) o IgE específica) Sensibilización a aero-alergenos

AMBIENTE Tabaquismo maternoExposición a alergenos

Tabla 2.- Fenotipo de enfermedades alérgicas mediadas por IgE en la infancia


1. Alergia a alimentos

2. Dermatitis atópica

3. Rinoconjuntivitis estacional

4. Hiperreactividad bronquial

5. Sibilancias recurrentes

6. Urticaria

7. Eosinofilia sangre

8. Ige específica elevada

9. Exámenes cutáneos de hipersensibibilidad inmediata (prick test) a alergenos específicos

10. Ige total elevada

121

de IgE en la sangre de cordón umbilical y hasta los 3 años de vida y también un incremento de la prevalencia de eczema a esa edad(15). La tabla Nº 1 muestra los factores de riesgo para el desarrollo de enfermedades alérgicas mediadas por IgE.

ENFERMEDADES ALERGICAS MEDIADAS POR IgE EN LA INFANCIA

En las enfermedades alérgicas en la infancia mediadas por IgE se ha descrito un mecanismo de daño inmune mediado por esta inmunoglobulina, sin embargo la patogenia de estas enfermedades se conoce solo en forma parcial y por lo tanto no se dispone de tratamiento curativo para estas afecciones (16). Esto ya fue sugerido por Moses Ben Maimon, médico español, judío del siglo 12, el que se refiere al tratamiento del asma bronquial: “Yo no tengo una cura mágica que comunicar. El asma tiene muchos aspectos etiológicos y debe ser tratada de acuerdo a las diversas causas que la originan” (16,17) . En los siguientes párrafos se exponen algunas evidencias clínicas de estas enfermedades en la infancia:

Las enfermedades alérgicas mediadas por IgE se inician con frecuencia en la infancia. Habitualmente no se observan síntomas clínicos en el período de recién nacido, sin embargo durante los primeros meses de vida se puede encontrar anticuerpos IgE específicos a proteínas de alimentos, particu-

Talesnik E.

larmente a la leche de vaca y a la clara de huevo en tanto que la sensibilización a alergenos inhalantes es mas tardía y se observa durante la primera década de la vida(18). Se ha considerado un mínimo de exposición de dos estaciones, a los alergenos del polen, para el desarrollo de la clásica rinoconjuntivitis alérgica. Se ha denominado marcha alérgica a la secuencia de sensibilización y síntomas clínicos de inicio temprano, los que pueden persistir por años y aún décadas, pero se debe considerar también la posibilidad de remisión espontánea de estos cuadros clínicos. La secuencia temporal mas habitual es: alergia a alimentos, dermatitis atópica, rinoconjuntivitis alérgica y asma bronquial(19).

La sensibilización progresiva a alergenos se ha demostrado como un factor de riesgo relevante para el desarrollo del asma bronquial. La exposición durante los 3 primeros años de vida, a aero-alergenos, como el ácaro del polvo de habitación y la caspa de gato se han relacionado con el desarrollo de sensibilización en ese período de la vida(20). Los niños con una historia de atopía familiar y que se sensibilizan en etapas tempranas de la vida a aero-alergenos tienen una capacidad disminuida de secreción de citoquinas de tipo Th1, como es interferón-γ y esto puede marcar una predisposición a enfermedades alérgicas por IgE(21). La tabla 2 muestra los fenotipos de enfermedades alérgicas mediadas por IgE en la infancia.

Hipersensibilidad

Hipersensibilidad alérgica(se ha definido o se sospechafuertemente un mecanismo

inmunológico)

Hipersensibilidad no alérgica(se ha excluido un mecanismo

inmunológico)

Mediada porIgE

No mediada porIgE

No atópica Atópica Células T:Dermatítis de

contacto

Complejoinmunes:

Enf. Del suero

Mediadas por IgD:Anemia hemolítica

Otros

Rinitis alérgica

Anafilaxia

Asma bronquial

Otras

picaduras deinsectos

Helmintos

Drogas

Otras

Figura 1.- Clasificación y nomenclatura actual de alergia

122

REFERENCIAS

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8. Edenharter G, Burgmann RL, Burgmann KE. Cord blood IgE as risk factor and predictor of atopic disease. Cl in Exp Al lergy 1998;28:671-78.

Factores Genéticos

Alelos HLA específicosGen Nramp (SIc11a1)

Polimorfismo del FceRI-ßPolimorfismo de los genes

de IL-4Plimorfismo del CD14

Polimorfismo en otros locus

Factores Ambientales

Sensibilización por alergenosReducido tamaño familiar

Utilización de antibióticos en losprimeros dos años de vida

Saneamiento ambientalVacumación y prevención de

enfermedadesExposición a infecciones

Atopia

Desencadenantes

Infeciones viralesExposición a alergenos

Humo de tabacocontaminantes

Defectos en losórganos blancos

Epitelio bronquialPiel

Intestino

Inflamación alérgica mediadapor Th2

Figura 2.- Interacción de factores ambientales y genético en la patogenia de las enfermedades alérgicas

CONCLUSIONES

Se dispone por lo tanto, de sólidas evidencias acerca de la existencia de enfermedades alérgicas mediadas por IgE en la infancia, cuyo desarrollo puede estar influenciado tanto por factores genéticos como ambientales, operando desde la vida fetal y durante distintas etapas de la vida.

9. Jones AC, Miles EA, Warner JA, Colwell BM, Bryant TM, Warner JA. Fetal peripherical blood mononuclear celll proliferative response to mitogenic and allergenic stimulae. Pediatr Allergy Immunol 1996;7:109-16.

10.van Duren-Scmidt K, Pichler J, Ebner C. Prenatal contact with inhalant allergens. Pediatr Res 1997;41:128-31.

11. Jones CA, Vance GHS, Power LL, et al. Costimulatory molecules in developing human gastrointestinal tract a pathway for fetal allergen priming. J Allergy Clin Immunol 2001;108:235-41.

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13.Szépfalusi Z, Loibichler C, Pichler J, Reisenberg K et al. Direct evidence for transplacental allergen transfer. Ped Pediatr Res 2000;48: 404-07.

14.Ruiz RGG, Richards D, Kemeny DM, Price JF, et al. Neonatal IgE a poor predictor for atopic disease. Clin Exp Allergy 1991;21:467-72.

15.Magnusson CGM. Maternal smoking influences cord serum IgE and IgD levels and increases the risk for subsequent infant allergy. J Allergy Clin Immunol 1986;78:898-904.

16.Warner JO. The early life origins of asthma and related allergic diseases. Arch Dis Child 2004;89:97-102.

17.Maimonides M. Treatise of asthma, translated by Munter M: Philadelphia Lippincott, 1963.

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19.Wahn U, von Muttis E. Childhood risk factors for atopy and the importance of early intervention. J Allergy Clin Immunol 2001;107:567-74.

20.Wahn U, Lau S, Bergmann R, Kulig M. et al. Indoor allergen exposure is a risk factor for sensitization during the first three years of life. J Allergy Clin Immunol 1997;99:763-69.

21.Martínez FD. Maturation of immune responses at the begining of asthma. J Allergy Clin Immunol 1999;103:355-61.

Alergia en la infancia: ¿Existen realmente? 123

Resumen

Las enfermedades alérgicas presentan una alta prevalencia, lo que se ha explicado por diversas teorías. Una forma sencilla de abordar la evolución de las enfermedades que tienen una patogenia común es agruparlas en conjunto. En este artículo entregamos una visión actualizada de las enfermedades alérgicas mediadas por inmunoglobulina E, agrupadas según su evolución natural en el conjunto denominado “marcha atópica”.

Palabras Claves: Alergia, atopia, dermatitis, asma, rinitis.

Patricia González, Juan Carlos ArancibiaServicio de PadiatríaHospital Dr. Gustavo Fricke de Viña del Mar


Correspondencia: Juan Carlos Arancibia. Pediatra Broncopulmonar.Servicio de Pediatría. Hospital Gustavo Fricke de Viña del Mar.E-mail: [email protected]


La marcha atópica

están involucrados múltiples genes, los cuales participan en su patogenia e interactúan con factores ambientales, lo que condiciona una penetrancia incompleta de la enfermedad atópica.

DEFINICION

La marcha atópica consiste en una forma de establecer la evolución de la enfermedad alérgica desde el momento de

INTRODUCCION

Las enfermedades alérgicas mediadas por IgE se conocen en conjunto con el nombre de enfermedades atópicas; las más relevantes son la alergia a alimentos, dermatitis atópica, rinoconjuntivitis alérgica y asma (Figuras 1 y 2). Cerca de un 40% de la población occidental muestra una tendencia aumentada a producir IgE ante un amplio espectro de alergenos ambientales(1). A pesar de la naturaleza hereditaria de la atopia, esta no obedece a un patrón simple de herencia, pues

Dermatitisatópica

Alteracionesgastrointestinales

SibilanciasPóliposnasales

Otitis media

Problemasrespiratorios

Dermatitis atópicapersistente

IgEIgE

IgEIgE

IgE

Figura 1.- Incremento de IgE y manifestación asociadas

Eczema

ASMA

124

sensibilización hasta la aparición de los síntomas clínicos. Desde el punto de vista inmunológico se correlaciona con la aparición de IgE específicas, primero a alergenos alimentarios y luego a aeroalergenos(2,3,4).

FISIOPATOLOGIA

Una de las características del sistema inmune es su capacidad de realizar el reconocimiento antigénico y desarrollar memoria inmunológica. Una vez que las células del sistema inmune encuentran una sustancia extraña y la reconocen como "no

propia", ese contacto inicial será "recordado" por siempre y la persona que ha desarrollado anticuerpos IgE para uno o más alergenos (pólenes, hongos, caspas de animales, ácaros del polvo, etc.) se sensibilizará a ellos(5,6).

Las moléculas alergeno-específicas de IgE viajan por vía hematógena hacia los tejidos en donde cubren la superficie de los mastocitos. Podrían estar presentes hasta 500,000 anticuerpos IgE, con diferentes especificidades, sobre la superficie de un solo mastocito, permitiendo a cada célula reconocer varios alergenos. Los mastocitos que se encuentran en forma abundante, especialmente en el epitelio de nariz,

Figura 2.- Interrelación de sistemas en el desarrollo de la marcha atópica

Lactosa

Mucosagástrica

Infiltraciónlinfocitaria Hiperqueratosis

Edema

Vasodilatación

Dermatitis atópicaAlergia alimentaria(proteínas de la leche)

Broncoconstricción Secreción mucosa

ASMA RINITIS

Linfocítos BLinfocítos T

Célulaspresentadorade antígenos

IgE

La marcha atópica 125

ojos, pulmones y tracto digestivo, se activan sólo cuando moléculas de un alergeno específico hacen contacto físico con anticuerpos IgE adheridos a la superficie del mastocito. Una vez activado, el mastocito libera una variedad de media-dores químicos, todos ellos con potentes propiedades infla-matorias locales y sistémicas. Estos incluyen químicos como histamina, leucotrienos y prostaglandinas, así como gran variedad de citocinas (Figura 3).

Factores que influyen en la marcha atópica(7)

• Hereditarios

• Sensibilización intrauterina

• Inmunidad materna

• Ambientales

• Estilo de vida

HISTORIA NATURAL

La dermatitis atópica se presenta entre el nacimiento y los 3 meses; luego aparece el compromiso gastrointestinal, princi-

palmente durante el segundo año de vida. El compromiso respiratorio alto ocurre durante los 3 y 7 años de edad. EL asma se presenta generalmente entre los 7 y 15 años de edad (Figura 4).

Es conocido que durante la vida fetal existe un desbalance de la respuesta inmune a favor de la respuesta tipo Th 2, caracterizada por producción de citocinas del tipo IL-4 e IL13, encargadas de gatillar la producción del isotipo IgE por los linfocitos B y la IL-5 que interviene en la diferenciación final del eosinófilo. Además, existe una disminución de la producción de INF gama por parte de los Linfocitos Th1, lo que favorece el desequilibrio a favor de la respuesta Th2. En madres sensibilizadas, existen niveles de antígenos en el líquido amniótico que son ingeridos por el feto, estimulando a partir de la semana 19 de gestación la respuesta inmune a nivel de la mucosa intestinal. También juega un rol la IgE materna que se encuentra en el líquido amniótico, la que va a estimular el intestino fetal condicionando mayor sensibilización.

El desarrollo de la alergia no sólo parece estar relacionado con la capacidad de crear una respuesta específica frente a un alergeno, sino más bien al hecho de que los LT fetales respondan a la exposición antigénica de forma diferente a los niños que no desarrollarán alergia. Los factores que condi-cionarían que los LT desvíen su diferenciación hacia la línea

Sitio deunión

FceRI

IgE

Alergenos

En horas:Producción citokinas:

IL-4, IL-13

En minutos:Mediadores lipídicos:

Pgs, Leucotrienos

Liberación inmediata:Histamina, FNT- ,proteasas, heparina

FceRI

Figura 3.- Interación alergeno, IgE y mastocitos

González P et al.126

Th2 en los hijos de madres atópicas no están definidos. Al parecer, la progesterona cumpliría un rol importante como inductor de la secreción de IL-4 e IL-5.

Durante el embarazo, existe cierto grado de regulación de la respuesta inmune: mayor secreción de IL 10, que regula inhibitoriamente la respuesta tanto Th1 como Th2 y la Ig G materna que neutraliza los antígenos, disminuyendo la res-puesta inmune del feto.

TEORIA DE LA HIGIENE

En la medida que los niños se desarrollan, cambian su fenotipo Th2 hacia Th1, lo que se debe a la maduración de las células presentadoras de antígenos, las que producen IL12, poten-ciando la respuesta Th1. En esta maduración, juega un rol fundamental la estimulación por microorganismos; aquí es donde cobra importancia la Teoría de la Higiene, dándole un rol en las etapas precoces de la vida a la flora intestinal, que es un potente estimulador de la respuesta inmune Th1; de ahí la importancia que ha cobrado el uso de probióticos en lactantes, en quienes su uso precoz previene el desarrollo de atopia temprana(8). Por tanto, al evaluar a un niño que inicia síntomas de asma son importantes sus antecedentes clínicos de atopia y la demostración de sensibilización a alimentos y aeroalergenos, lo que constituye un marcador de alto valor al evaluar la posibilidad de persistencia del asma.

ALERGIA ALIMENTARIA

Las manifestaciones de alergia más precoces en el niño son de origen alimentario y si bien la evolución es a la resolución

pueden predisponer a otras sensibilizaciones. El compromiso gastrointestinal puede incluir cólicos intestinales, diarrea, vómitos cíclicos y dolor abdominal. La prevalencia de la alergia alimentaria es aún desconocida, debido a la complejidad clínica y disparidad de los criterios diagnósticos, pero se estima que en niños fluctúa entre 0.3 y 7.5%. Se sabe que el 70% de las alergias alimentarias se manifiesta en los primeros años de vida y sólo un 10% después de los 8 años.

Las dietas de eliminación durante el embarazo no se recomiendan, pues pueden deteriorar el estado nutricional de la madre y del feto sin estar claramente demostrado que tengan un impacto importante en el desarrollo de enfermedad atópica, a diferencia de la lactancia, donde sí se ha evidenciado disminución de la severidad de la dermatitis atópica en lactantes de alto riesgo de desarrollar alergia al usar dietas de exclusión (9).

0 0,5 1 3 7 15 años

Gastrointestinal

EczemaAsma

Rinitis

Figura 4.- Evolución natural de las enfermedades atópicas

Figura 5.- Patogénesis Común

El asma y la Rinitis fisiopatogenia similar:• Histopatología• Eventos inmunológicos• Mediadores inflamatorios

El asma es la inflamaciónde la vía respiratopria

inferior

La Rinitis es la inflamaciónde la vía respiratoria

superior

La marcha atópica 127

REFERENCIAS

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DERMATITIS ATOPICA

En la infancia, la dermatitis atópica ocurre frecuentemente como manifestación inicial de alergia y puede estar asociada o seguida estrechamente por el desarrollo de alergia alimen-taria. La edad de presentación suele ser precoz; 57% de los casos aparecen antes de los 12 meses de edad, y a los 5 años ya ha debutado el 87%. Es más frecuente en varones, lo que se invierte en la adolescencia, y más prevalente en las zonas urbanas.

El papel de los alimentos en la patogenia de la dermatitis atópica es controvertido. La evolución natural de la dermatitis atópica es a la remisión durante la infancia.

RINITIS ALERGICA Y ASMA

Es frecuente en pacientes que debutan tempranamente con dermatitis atópica. La evolución de una rinitis alérgica hacia asma fluctúa entre 40 y 60% de los casos, siendo aún más probable en aquellos niños con antecedentes familiares de atopia(10).

Los síntomas nasales y los marcadores de inflamación, como recuento de eosinófilos y niveles de citoquinas están directamente relacionados con los marcadores de la vía aérea baja, por lo que suele asociarse la patología nasal y bronquial y se considera a la rinitis como factor de riesgo para el desarrollo de asma(11). La razón de porqué algunos niños sólo desarrollan rinitis y otros sólo asma no está aclarada(12). No todos los niños que evolucionan con asma persistente presentan la cadena completa de manifestaciones clínicas de la marcha atópica, pero sí los acontecimientos inmunológicos; es decir , sensibilización a diferentes alergenos, alimentarios o ambientales, en etapas precoces de la vida (13-16). La evolución natural del asma del preescolar es hacia la autolimitación, considerando factores de buen pronóstico a la ausencia de sensibilización a aeroalergenos y concentra-ciones de IgE sérica normal.

Consideraciones finales (Figura 5)

En la enfermedad atópica convergen varios órganos y sistemas (aparato respiratorio, piel y tubo digestivo) como consecuencia de un trastorno inmunológico complejo, bien definido pero no aclarado en su origen. La rinitis alérgica, la conjuntivitis alérgica, el asma, y la dermatitis atópica, lejos de ser padeci-mientos aislados, deben ser considerados manifestaciones órgano-especificas de una enfermedad alérgica sistémica, en la que pueden coexistir diversos trastornos órgano-específicos, pero con una base alérgica común(17).

El impacto de las alergias en la infancia es considerable, condicionando gran ausentismo escolar , cambios conductuales y trastornos del aprendizaje. Las estrategias de prevención primaria y secundaria para disminuir la sensibilización y la expresión de la enfermedad consisten en el uso de probióticos (18,19), inmunoterapia específica y antagonistas de los recep-tores H1(20), quedando como desafío el desarrollo de nuevas herramientas para enfrentar esta amenaza latente.

González P et al.128

Pablo Brockmann, Nils L. HolmgrenDepartamento de PadiatríaPontifícia Universidad Católica de Chile.

Correspondencia: Pablo Brockmann. Becado del Programa de Enfermedades Respiratorias del Niño. Departamento de Pediatría. Pontifícia Universidad Católica de Chile. E-mail: [email protected]




Resumen

La muerte súbita (MS) del lactante es una de las condiciones más trágicas en la vida de una familia, representando una de las causas mas frecuentes d muerte infantil en los países desarrollados. Pese a todos los esfuerzo se desconoce muchos aspectos fisiopatológicos. Por otra parte, si bien existe una relación con ALTE, ésta aún no es fácil de entender. En ésta breve revisión se analizan algunos datos recientes en la literatura acerca de fisiopatología, factores de riesgo, manejo de MS y las recomendaciones y consensos para prevenir la MS.

Palabras Claves: Muerte súbita, ALTE, monitor cardio-respiratorio, niños.

INTRODUCCION

La muerte súbita (MS) del lactante se define como el fallecimiento de un niño menor de un año, con historia, examen físico y evaluación post-mortem que no revele una causa conocida. Si bien su incidencia es variable, series norteamericanas describen una frecuencia aproximada de 0,5/1000 nacidos vivos; siendo esta frecuencia mayor en los niños de raza negra y menor en los de origen hispánico. Desde 1999, la MS es la tercera causa de muerte infantil en Norteamérica, siendo la mayoría de casos niños con edades entre los 3 y 5 meses de edad (90% ocurre antes de los 6 meses). En Chile no se conocen cifras exactas de la incidencia de MS.

La asociación entre ALTE (Apparent life-threatening event) y MS existe desde hace décadas, lo que ha sido tema de debate. Si bien la principal causa de muerte de los niños que sufren un ALTE es la MS, sólo un 3% de los pacientes fallecidos por MS han tenido un episodio de ALTE previamente. No existe hasta el momento suficiente evidencia que sustente esta relación. Los objetivos de esta revisión son analizar algunos datos recientes en la literatura acerca de fisiopatología, factores de riesgo, manejo de MS y las recomendaciones y consensos para prevenir la MS.

MECANISMOS FISIOPATOLOGICOS

Hasta la fecha, no se han identificado los mecanismos que expliquen su etiopatogenia. Se han postulado múltiples teorías, la mayoría de ellas, en base a necropsias o asociaciones con pacientes que presentan ALTE. Wegdwood, postuló en 1970 la “triple teoría” de la MS, la cual explica este fenómeno basado en: 1) riesgo innato del individuo; 2) edad de riesgo

y 3) factores gatillantes. Posteriormente, en la década del 1970, se postuló la teoría de una anomalía en el control cardiorrespiratorio, responsable de apneas e hipoxia, siendo este el principal factor fisiopatológico relacionado con la MS. Esta teoría se basó en estudios observacionales realizados mediante polisomnogramas en lactantes con ALTE recurrente y/o antecedentes de hermanos con MS. El 50% de estos pacientes presentaron alteraciones en el patrón respiratorio sugerentes de una potencial hipoxia.

La función cardiorespiratoria, reflejos del despertar y deglutorios, mecanismos autonómicos y el control de sueño-vigilia son controlados por estructuras medulares y troncoencefálicas. Se ha tribuido la MS secundaria a una inmadurez del centro respiratorio, relacionado con una alteración a nivel del troncoencéfalo, que predispondría al desarrollo de apneas e hipoxia. Se describen alteraciones en quimioreceptores y el patrón respiratorio, pudiendo reflejar algún grado de inmadurez neurológica. Lo anterior apoya la hipótesis de un mal desarrollo de los centros neurológicos del sueño-vigilia. En algunas series publicadas, destaca la disminución de receptores de neurotrasmisores serotoninérgicos y muscarínicos en el tronco encefálico, lo que asociado a otros estudios que demuestran una menor presencia neuronal en estas áreas cerebrales en lactantes con MS apoyan la teoría de inmadurez neurológica. Alteraciones del ritmo cardíaco y la prolongación del intervalo QT han sido relacionadas a su vez, con eventos de MS y ALTE. Algunos autores muestran estas alteraciones con mayor frecuencia en los pacientes con diagnóstico de ALTE. En suma, la mayoría de los casos de MS resultan probablemente de una secuencia iniciada por un defecto en el control del centro respiratorio o cardíaco durante períodos vulnerables en la maduración neurológica.

ANATOMIA PATOLOGICA

El diagnóstico de MS implica necesariamente un estudio con autopsia. Los hallazgos descritos clásicamente son cianosis,

129

abundantes secreciones mucosas en cavidad oral y nasal. Las necropsias, revelan la presencia de restos alimentarios en vía aérea, lo que apoyaba la teoría de aspiración como causa de MS; sin embargo, no queda claro, si este fenómeno se produciría post-mortem. Por otra parte, se han identificado agentes infecciosos o componentes de estos en necropsias de pacientes con MS. Estudios en la década de 1980, relacionaban la identificación de S. aureus y S. pneumoniae con MS. Posteriormente, con inmunofluorescencia y otras técnicas se logró identificar a virus respiratorios en la mucosa de la vía aérea de pacientes fallecidos con MS. Algunos estudios más recientes, describen el hallazgo de Pneumocystis jirovecii en más del 50% de los especímenes de autopsias. Este agente se ha identificado en una cohorte chilena.

Aunque un número significativo de las autopsias de MS no demuestra ninguna alteración patológica, la mayoría muestra petequias abundantes. Las petequias en timo, pleura y pequeñas hemorragias pleurales, asociadas a edema y congestión pulmonar apoyan la presencia de hipoxia como evento terminal previo al fallecimiento. De interés han sido los reportes de astrogliosis en el 50% de los troncos encefálicos de los niños fallecidos por MS. Este fenómeno se explicaría por la presencia de hipoxia crónica. Se describen además, hipoplasia del núcleo arcuato, formación reticular y otras áreas asociadas. El hallazgo de alteraciones más específicas depende de la disponibilidad de cada centro de estudios metabólicos y genéticos avanzados. Reportes en la literatura han mostrado alteraciones metabólicas en hermanos con MS y ALTE.

FACTORES DE RIESGO

Se han descrito múltiples factores de riesgo para MS, extrapolados de estudios poblacionales o de cohorte. La tabla 1 expresa los principales factores de riesgo asociados a MS. Dentro de este grupo, destaca el tabaquismo materno prenatal y postnatal, que aumenta el riesgo en hasta 3 veces. Existe mucha evidencia que la MS es más frecuente en población de menor nivel socioeconómico. Estudios poblacionales extranjeros, muestran que 57% de las madres de niños con

MS no tenía estudios completos y 32% eran madres adolescentes.

La posición prona al dormir del lactante se ha relacionado a un mayor riesgo de MS; estudios extranjeros describen un Odds Ratio (OR) entre 1,7-12,9. La introducción de campañas masivas promoviendo la posición supina durante el sueño, como la campaña “Back to Sleep” iniciada en el año 1992 en el Reino Unido y Nueva Zelanda, mostraron una reducción significativa en las cifras de MS. La incidencia reportada de MS previo al inicio de la campaña en los Estados Unidos era de 1,2/1000 nacidos vivos, y actualmente se reporta en 0,52/1000. La disminución en la incidencia de MS ha sido mayor al 50% desde 1992 en los países en los cuales la campaña “Back to Sleep” fue incorporada. Si bien, en 1992, la Academia Americana de Pediatría (AAP) recomendaba como segura “cualquier posición no prona” para dormir, actualmente hay evidencia consistente que afirma que la posición lateral es igualmente riesgosa que dormir en prono. Estudios realizados posteriores a la campaña “Back to Sleep” en California y Nueva Zelanda, evaluaron el riesgo de MS según la posición al dormir, resultando un OR similar entre la posición lateral (2,0) y la posición prona (2,6). El riesgo de la posición decúbito lateral se atribuiría a la posibilidad de girar a posición prona durante el sueño. En base a lo anterior es que la AAP en sus últimas recomendaciones sólo recomienda la posición supina al dormir para los lactantes.

Los hábitos al dormir, como el uso de superficies blandas, almohadas y cobertores blandos se han asociado a un mayor riesgo de sofocación y de MS. Estudios recientes muestran que los lactantes que duermen en superficies blandas tienen un OR de 5,1 de MS comparado con los que duermen en superficies duras. El compartir la cama con los padres es un tema de debate. Si bien, estudios electrofisiológicos han mostrado patrones de sueño en el lactante que favorecen la lactancia materna, reportes de casos de sofocación y muerte en lactantes que compartían la cama con sus padres han puesto en duda esta conducta. En estudios europeos multicéntricos, no se demostró un mayor riesgo de MS en los lactantes que dormían con sus padres, mas no así al estar bajo cuidado de terceras personas, quienes podrían hacer dormir al lactante en una posición no acostumbrada. El riesgo también es mayor al haber antecedentes de tabaquismo o drogadicción en los padres de los niños. La AAP recomienda que para los lactantes menores de 6 meses el lugar más seguro para dormir es una cuna en la misma pieza de los padres y no en la misma cama con ellos.

Los lactantes que asisten a sala cuna tendrían un leve mayor riesgo de desarrollar MS. Estudios en el año 1992, mostraron que hasta un 30% de los lactantes que asisten a sala cuna dormían en posición prona. Los cuidadores entrevistados en ese estudio, refirieron desconocer las recomendaciones de la posición al dormir en un 40%. Esto refleja la realidad en unos países en los cuales la campaña “Back to Sleep” fue introducida masivamente. En nuestro país no contamos con esta vital información.

El uso de chupete como factor protector ha sido apoyado por múltiples estudios, con un OR de 0,47 en promedio. El


Posición al dormir

Tabaquismo

Sexo masculino

Prematurez

Bajo peso al nacer y retardo

Crecimiento intrauterino

Nivel socioeconómico

Madre adolescente

Tabla 1.- Factores de riesgo asociado amuerte súbita

130

REFERENCIAS

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Existe alguna evidencia que sobreabrigar a lactantes se asociaría a mayor MS, especialmente en los niños que duermen en posición prona. Alrededor de 30% de los niños fallecidos por MS pesaron <2500g al nacer y tenían el antecedente de ser prematuros de menos de 37 semanas. El OR de MS en lactantes con peso de nacimiento <2500 es de 4,6. Estudios multicéntricos poblacionales muestran que el peso promedio de nacimiento de los niños fallecidos posteriormente por MS es de 2950g (500g menor a la media nacional en Estados Unidos). El riesgo se hace mayor a menor peso de nacimiento <1500g, este grupo presenta un OR de 17,8 para desarrollar MS.

No existe evidencia actual que relacione la MS con vacunas e inmunizaciones. Existen reportes de casos que relacionaron la vacuna Difteria-Pertussis-Tétano con MS, sin embargo, no existen datos que apoyen esta afirmación. La asociación entre la lactancia materna y la MS no está clara y no a habido consenso entre los expertos. Estudios fisiológicos demuestran que los lactantes alimentados al pecho tiene un umbral de vigilia más bajo que sus pares alimentados con fórmula. Esto apoyaría un efecto protector de la lactancia materna respecto a la MS. Sin embargo, estudios epidemiológicos no reflejan este beneficio, no hay una reducción del riesgo de MS ni evidencia suficiente en la literatura como para establecer la lactancia materna como un factor protector de la MS.

INFANTICIDIO Y MALTRATO INFANTIL

Los primeros reportes realizados en la década de 1970 que apoyaban la teoría del control cardiorrespiratorio en una familia con varios niños con ALTE y MS, resultaron ser infanticidio, tras la confesión 30 años después de la madre de estos niños. Se recomienda mantener una alta sospecha de infanticidio en los casos recurrentes o dudosos. Un homicidio encubierto podría ser causa de MS en 6 a 10%.

MANEJO E INDICACIÓN DE MONITOR

La indicación de un monitor cardiorrespiratorio en pacientes con diagnóstico de ALTE fue, durante muchos años, el pilar fundamental de prevención de un posible MS futura. Sin embargo, no existe ninguna evidencia en la literatura que apoye el uso de un monitor cardiorrespiratorio para la prevención de la MS. La recomendación de la AAP actual es para los siguientes casos:

• Pacientes con diagnóstico de ALTE

• Pacientes con traqueostomía o alteraciones de la vía aérea que puedan llevar a una vía aérea inestable.

• Lactantes con alteraciones metabólicas o neurológicas que afecten el control respiratorio.

• Pacientes con enfermedades pulmonares crónicas que requieran oxígenoterapia, o ventilación domiciliaria.

La recomendación de un monitor debe ser acompañada de una enseñanza en reanimación cardiopulmonar a los padres. Se debe advertir del real impacto que tiene el monitor y que no previene la MS, sino permite un reconocimiento de eventuales eventos riesgosos por los padres o cuidadores de pacientes con riesgo.

Hermanos con MS

La recurrencia de MS en otro hermano es muy baja. Se describe en los reportes en la literatura una frecuencia de aproximadamente 1%, los gemelos tendrían mayor riesgo con 4% de recurrencia. Los estudios que han evaluado el riesgo relativo de MS en los hermanos de un lactante fallecido por MS sitúan este riesgo entre 2 y 7 veces la población general. Las patologías más frecuentemente asociadas a MS recurrente en hermanos son: enfermedades metabólicas, atrofias espinales (Werdnig - Hoffmann), nivel socioeconómico bajo, Münchausen por poder, infanticidio, síndrome de Ondine. La indicación de un monitor cardiorrespiratorio en hermanos de un paciente fallecido por MS es discutible. No existe evidencia suficiente que apoye esta práctica.

Recomendaciones finales

Las recomendaciones para prevenir la MS sugeridas por la AAP se resumen a continuación:

1. Promover la posición supina durante el sueño de los lactantes

2. Evitar posiciones prona y decúbito lateral

3. Evitar que los lactantes duermen sobre superficies blandas

4. Evitar elementos blandos como peluches, cobertores y similares en la cuna del lactante

5. Suspender el tabaquismo pre y postnatal.

6. Sugerir que los lactantes duerman cerca (en una cuna) pero no con los padres en la misma cama.

7. No sobreabrigar durante el sueño.

8. No usar el monitor cardiorrespiratorio como método preventivo de MS e indicarlo cuando realmente estéjustificado.

Considerar el uso de chupete al dormir, pero no forzar su uso una vez que el niño lo suelte.

Brockmann P et al. 131

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132

Resumen

Los Eventos de Aparente Amenaza a la Vida (ALTE) son un desafió para el médico por su diversidad etiológica y el estrés que experimentan los familiares al observar un episodio de muerte inminente. En este artículo se analizan las causas relacionadas con ALTE, se plantean estrategias de estudio y de seguimiento.

Palabras Claves:Eventos de aparente amenaza a la vida, ALTE, apnea, síndrome de muerte súbita del lactante.

Daniel ZentenoHospital Exequiel González CortésUniversidad de Chile.


Correspondencia: Daniel Zenteno. Médico Pediatra. Becado de Neumología Pediátrica. Hospital Exequiel González Cortés. Universidad de Chile.E-mail: [email protected]


Eventos de aparente amenaza a la vida (ALTE):Conceptos, etiología y manejo

en las familias, quienes describen el episodio con una sensación inminente de muerte; pese a que con frecuencia los menores presentan un aspecto saludable en el momento de la consulta médica o de urgencia. Esta situación nos lleva a utilizar distintas estrategias para apoyar a los padres como programas de seguimiento y en algunos casos el uso de monitorización domiciliaria.

Epidemiología y relación con el Síndrome de Muerte Súbita del Lactante (SMSL)

La incidencia de ALTE es muy variable según distintos estudios internacionales. Un estudio realizado en Nueva Zelanda informó que 9,4 de mil nacidos vivos ingresaron a hospitales a causa de ALTE. En centros Franceses el 2% de los niños internados en centros pediátricos corresponden a ALTE. En Chile no existen estudios publicados al respecto.

La correlación entre ALTE y SMSL en una de las contro-versias hace ya varias décadas. Son pocas las diferencias que se han podido encontrar al relacionar el SMSL con ALTE. Algunas investigaciones han encontrado que los niños que habían presentado un ALTE eran de una a tres semanas más jóvenes que las víctimas del SMSL. Por otro lado las circuns-tancias que rodearon a los episodios de ALTE eran más favorables: posición supina o episodio diurno. Sólo en una pequeña proporción de todos los casos podría hallarse una asociación entre el ALTE y el SMSL. Aproximadamente el 10% de las víctimas del SMSL habían presentado un episodio de cianosis o palidez durante el sueño horas antes de la muerte. Entonces, existe una cierta relación epidemiológica entre ALTE y SMSL, pero no es la regla; esta fue de las principales razones para que el término de Muerte Súbita Abortada o Frustra fuera reemplazada por el de ALTE.

INTRODUCCION

Los Eventos de Aparente Amenaza a la Vida, denominados en Inglés ALTE (Apparent Life Threatening Events), se definen como “episodios que atemorizan al observador y que se caracterizan por una combinación de apnea (central o periférica), cambio de color (cianosis generalmente, a veces palidez o rubicundez) y alteraciones en el tono muscular (hipo o hipertonía), atoramiento o sofocación”. El ALTE no es una enfermedad específica en sí misma, sino una forma de presentación clínica de diversos problemas o patologías.

Se presenta de preferencia en lactantes alrededor de los dos meses de vida, siendo su etiología variada. Hay casos en los cuales no es posible atribuir la causa a una patología determinada (idiopáticos). Su incidencia es muy variable según distintos estudios. En Nueva Zelanda 9,4 de mil nacidos vivos ingresaron a hospitales a causa de ALTE. Los niños que consultan por un ALTE son aún en la actualidad un desafío para el médico, a pesar de los avances en los procedimientos de diagnóstico y los programas de seguimiento. Las principales problemáticas son:

• La etiología: La subjetividad característica del ALTE, la descripción por padres o familiares generalmente ajenos al área de la salud y el estrés generado en ellos dificulta muchas veces la orientación diagnóstica por medio de la anamnesis; adicionalmente la gran variedad etiológica hace frecuentemente necesarios protocolos etapificados de diag-nósticos.

• Stress de padres y familiares: Estos episodios causan indudablemente una gran ansiedad tanto en los padres como

133

ETIOLOGIA

Las principales patologías relacionadas con el ALTE (Tabla 1), según el Consenso Europeo de ALTE 2003, se detallan a continuación:

Gastrointestinales (50%)

• RGE, infección, vólvulos, invaginación intestinal, sín-drome de dumping, reflejo quimiolaríngeo, aspiración y atragantamiento.

Neurológicas (30%)

• Trastornos convulsivos (aislados o relacionados con hemorragia intracraneal, hidrocefalia, retraso en el desarrollo o hipoxia), Infección intracraneal, Hiper-tensión intracraneal (tumor cerebral, hematoma sub-dural), Reflejos vasovagales, Malformaciones congénitas del tronco encefálico, Problemas musculares (miopatía),

Hipoventilación alveolar central congénita.

Respiratorias (20%)

• Infección de respiratoria (VRS, Bordetella Pertussis, Micoplasma y otras), Anormalidades congénitas de la vía aérea (Síndrome de Pierre Robin, quistes en la vía aérea, angiomas o malacias), Obstrucción de la vía aérea (aspiración del vómito o atragantamiento o cuerpo extraño), Apnea obstructiva del sueño

Cardiovasculares (5%)

• Arritmias (Wolf-Parkinson-White; Síndrome de QT prolongado u otras anormalidades del ritmo cardiaco),

Malformaciones congénitas del corazón, Anormalidades en los grandes vasos, Miocarditis, Miocardiopatía.

Metabólicas y endocrinológicas (2-5%)

• Anormalidades en la oxidación del ácido graso mito-condrial (carencia de deshidrogenasa de Acyl-CoA de cadema media), Trastornos en el ciclo de la urea

(carencia de arginasa), Galactosemia, Síndrome de Reye o

de Leigh,Nesidioblastosis, Síndrome de Menkes.

Otros trastornos (5%)

• Errores cometidos durante la alimentación (exceso en la cantidad de alimentos), Medicaciones, Sofocación accidental y asfixia, Intoxicación con monóxido de carbono, Toxicidad farmacológica, Abuso infantil, Síndrome de Munchausen por poder.

Idiopático (hasta el 50%)

A continuación comentamos algunas de las más frecuentes:

Causas respiratorias

Infecciones respiratoria bajas o altas, en especial por VRS y Bordetella Pertussis. VRS es el principal patógeno respiratorio relacionado con ALTE en estudios retrospectivos y prospectivos chilenos; en especial en lactantes menores de 3 meses, con antecedentes de prematurez y con el episodio de apnea previo a la aparición de signología respiratoria.

Causas gastroenterológicas

En especial el RGE, sin embargo la relación con el ALTE es muy controvertida. Existe gran variabilidad entre los distintos estudios puesto que utilizan distintos criterios para determinar esta asociación. Si bien el diagnóstico de RGE es clínico, para comprobar una relación con ALTE deberían realizarse estudios que demuestren una relación temporal entre el ALTE y el RGE, es decir una Polisomnografía más pHmetría. Estos 2 exámenes implican un alto costo y no se encuentran actual-mente a disposición de la gran mayoría de nuestros hospitales. Dentro de este grupo de causas algunos autores incorporan el error en la técnica alimentaria y/o atragantamiento, situa-

Tabla 1.- Distintos estudios sobre causas atribuidas a ALTE

Estudio n Diseño Edad % (s) N. de Etiología de ALTE (%)estudio muertos Causas principales

Zenteno ( 7) 46 Prospectivo 11,8 3 Respiratorias (54,3), gastroenterológica (15,2), Idiopático(10.5), Neurológica (8,7)

Infección urinaria (6,5)

Davies (8) 65 Prospectivo 7 0 Idiopático(23), RGE (25),Pertussis (9),Infección Respiratoria (9), Convulsiones (9),

Infección Urinaria (8)

Kahn (9) 3799 Prospectivo 12,8 ? Idiopático(38), RGE (20), InfecciónRespiratoria (7), Convulsiones (4)

Rahilly (10) 340 Prospectivo 5 0 Idiopático (15), RGE (62), Convulsiones (8)

Veereman 130 Retrospectivo Rango 2-36 2 Idiopático(42), RGE (26), Convulsiones (4)Wouters (11)

Eventos de aparente amenaza a la vida (ALTE): Conceptos, etiología y manejo134

ciones en las que generalmente una buena anamnesis puede evitar hospitalizaciones y exámenes innecesarios.

Causas neurológicas

Las convulsiones pueden ser interpretadas por los observa-dores como episodios de ALTE. En la literatura aparece descrito el ALTE como equivalente convulsivo. Su origen puede ser múltiple: febriles, asociadas a trastornos metabólicos agudos o crónicos, epilepsias, infecciones y hemorragias del SNC, etc. Dentro de este grupo de causas podríamos incorporar también la apnea emotiva, que vendría a ser generalmente un diagnóstico de descarte, avalado por el neurólogo infantil

Causas cardiacas

Si bien su relación con ALTE es poco frecuente, no debemos olvidar que algunas cardiopatías y arritmias podrían relacionarse con ALTE. Se han descrito incluso casos de Tetralogía de Fallot (sin diagnostico previo) que ingresan como ALTE. Las arritmias, si bien pueden ser variadas en relación a ALTE; existen estudios que relacionan tanto el ALTE y el SMSL con el QT prolongado. Estos lactantes deben ser evaluados por cardiólogos con ECG y ecocardiografía.

Idiopático

Son aquellos en que la anamnesis, examen físico y exámenes complementarios no logran identificar la causa. Es muy variable la incidencia de ALTE idiopático, esto puesto que las investi-gaciones en relación al tema se plantean de diferentes maneras, pacientes con diferentes características demográficas y clínicas, con diferentes criterios de inicio de estudio con exámenes complementarios, diferentes protocolos de estudio y la gran mayoría no complementa con un estrategias de seguimiento. Gran parte de los estudios prospectivos, con protocolos de estudio estandarizados, en especial si se asocian a un segui-miento logran menores porcentajes de ALTE idiopático.

Causas metabólicas

Si bien es poco frecuente que una enfermedad metabólica se presente como ALTE, siempre debemos tener en cuenta esta posibilidad; pues nos podría orientar a un estudio específico y a un manejo precoz, disminuyendo así en algunos casos la posibilidad de deterioro en especial neurológico.

Maltrato infantil

Debemos estar siempre atentos a la posibilidad de maltrato infantil, en especial en episodios ALTE recurrentes, idiopáticos y son relatados siempre por un mismo observador. La asociación de Síndrome de Munchausen por poder y ALTE es frecuentemente citada en la literatura. Esta posibilidad es un importante dato para justificar el seguimiento.

Infección urinaria

Se señala también como causa de ALTE en algunos estudios;

sin embargo no esta claro si el episodio interpretado por los padres equivale a una convulsión, ya sea febril o alteraciones metabólicas transitorias.

Los diferentes estudios muestran distintas frecuencias en las causas atribuidas a ALTE.

EVALUACION Y MANEJO INICIAL

El objetivo de la evaluación de estos niños es intentar deter-minar la causa del ALTE. Una historia clínica detallada, centrada en el problema y un examen físico adecuado constituyen los cimientos más importantes para la correcta elaboración diagnóstica. L a hospitalización, los estudios complementarios, la evolución clínica intra y extra hospitalaria pueden contribuir a establecer una causa especifica del evento.

HISTORIA CLINICA

Antecedentes

• Antecedentes familiares: fallecimientos; trastornos genéticos, metabólicos, cardiacos o neurológicos, patología respiratoria, ALTE o SMSL, maltrato infantil.

• Antecedentes perinatales: número de gestaciones, embarazo deseado o no, número de partos, controles durante el embarazo, tipo de parto, APGAR, Peso al nacimiento y edad gestacional.

• Antecedentes maternos: Tabaquismo, alcohol, droga-dicción, fármacos.

• Hábitos generales y del sueño: posición en que suele dormir, cohabitación, colecho, sobreabrigo, sudoración excesiva, roncador, pausas respiratorias.

• Características alimentarías: Succión débil o dificultosa, Leche materna o fórmula, técnica alimentaria, RGE, vomitador.

Características del evento

• Precedido de: fiebre, alguna enfermedad, inmuniza-ciones, medicamento.

Zenteno D.

Tabla 2.- ALTE menor con factores de riesgo

• Recurrentes

• Episodio de ALTE durante el sueño

• Prematuros con episodios de ALTE

• Antecedentes de familiar con muerte súbita inexplicada del lactante y/o ALTE

• Factores de riesgo social

• Factores de riesgo para SMSL (drogadicción, madre HIV, cigarrillo, etc.)

135

• Lugar dónde ocurrió: casa, auto, cuna, sofá, cama de los padres

• ¿Quiénes estaban presentes?

• En vigilia o sueño, hora en que ocurrió

• Cambio de color en cara y/o cuerpo, postura (hiper o hipotonía), movimientos anormales, desviación de mirada

• Tiempo de duración el episodio

• ¿Qué medidas se realizaron para abortar el evento?

• Tuvo relación con la comida, llanto, posición, etc.

• Como era el estado de conciencia luego del evento

En la mayoría de los casos, el análisis detallado del relato del episodio y el examen físico exhaustivo orientarán a la necesidad o no de hospitalización.

En el consenso latinoamericano de A LTE 2005 se reco-mienda la clasificación del ALTE para su manejo inicial:

ALTE mayor

Episodio que revierte a través de una estimulación vigorosa o reanimación cardiopulmonar.

ALTE menor

Episodio que revierte espontáneamente o a través de una estimulación leve. Se recomienda la hospitalización para

aquellos niños que presentaran ALTE mayor o ALTE menores con factores de riesgo. Los episodios de ALTE menor o a lactantes con un examen físico normal, no requerirían hospi-talización, sí un seguimiento ambulatorio adecuado (Tabla 2).

Los principales objetivos de la hospitalización son la moni-torización, evaluación clínica detallada, estudio complementario iniciales y específicos; además de la observación de conductas y del manejo de la ansiedad de los familiares. Se recomienda un trabajo interdisciplinario para evaluar los casos de ALTE durante su hospitalización (Tabla 3). Si estando el paciente internado se identifica la causa del ALTE, no se requerirían otros exámenes complementarios; excepto si los episodios de ALTE se repiten a pesar de un adecuado tratamiento. Existen distintos protocolos de estudios complementarios, los cuales deben adecuase a las realidades de los distintos centros hospitalarios. A modo de ejemplo se muestra la guía práctica sugerida por el Consenso Latinoamericano de ALTE 2005. Recomiendan iniciar el estudio en los casos que no se encuentre causa aparente; idealmente, luego de 12-24 horas de hospitalización y observación.

En caso de no haber encontrado causa alguna se deberá continuar con los estudios secundarios (Tabla 4).

Existen otros protocolos más etapificados que no se men-cionan en este artículo. El estudio debe gestionarse con prontitud para evitar estadías hospitalarias prolongadas que aumentan el costo y el riesgo de infecciones intrahospitalarias.

Manejo al Alta y seguimiento

Indudablemente si se encuentra una etiología determinada, el niño debe ser manejado por el subespecialista correspon-

Tabla 3.- Estudios iniciales en ALTE

• Hemograma completo, GSV - ELP - calcemia-enzimas hepáticas, glicemia

• Orina completa y urocultivo

• Radiografía de Tórax

• Ecografía cerebral

• ECG con DII larga

• Evaluación oftalmológica y examen intraocular con fondo de ojo.

• Deglución y seriada esofagogastroduodenal

• Según criterio clínico: Obtención de suero-orina-secreción nasal y eventual LCR, para estudios bacteriológicos-virológicos, metabóli- cos y toxicológicos.

Tabla 4.- Estudios secundarios

• Interconsulta con gastroenterología y evaluación de RGE

• Interconsulta con ORL -Endoscopia respiratoria-Laringoscopia

• Interconsulta con Cardiología y Ecocardiografía

• Realizar estudios metabólicos pendientes

• Interconsulta con Neurología Inf.-EEG de sueño

• Estudio polisomnográfico de sueño con oxime-tría de pulso

• Estudio y Rx-Craneofacial

• Holter cardiológico -TAC cerebral.


diente. Son varios los aspectos a considerar: Educación sobre reanimación cardiopulmonar (RCP), Nexos frente a nuevos episodio, Control ambulatorio y monitoreo domiciliario

Educación sobre RCP y nexos frente a nuevos episodio

Los padres de estos niños deberían ser educados en RCP básica previo al alta del menor, en especial aquellos de mayor riesgo de recurrencia. Se recomienda el uso de folletos de RCP donde a la vez se pueden registrar teléfonos y/o direc-ciones a los cuales los familiares pueden recurrir frente a nuevos episodios.

CONTROL AMBULATORIO

Todos los niños que experimentan un ALTE deberían ser controlados, incluso si se encuentra etiología. Los objetivos de estos controles son:

Confirmar la etiología

Según la evolución extrahospitalaria y exámenes que podrían haber quedado pendientes durante la hospitalización.

Control dinámico de factores de riesgo de SMSL

La idea es reforzar la educación sobre estos factores e intentar modificar al máximo factores que no se habían podido corregir previamente

Mitigar el estrés de familiares

La cercanía y apoyo de médicos que estuvieron en contacto con el menor durante su hospitalización; los consejos y educación entregados por un médico instruido en el tema, pueden disminuir el estrés al que se mantienen enfrentados los familiares.

Control de monitorización domiciliaria

Evaluación y ajuste de alarmas del monitor, evaluar los problemas que surgen frente a su uso, indicación de periodi-cidad y suspensión de su utilización.

Detectar Maltrato infantil

Sobre la periodicidad de los controles existe poco en la literatura: una sugerencia podría ser controlar al mes a los pacientes con ALTE secundario, luego mantener controles de acuerdo a la patología causal. Los ALTE Idiopático o con criterios de riesgo una; vez al mes durante los 6 primeros meses y cada 2 meses hasta cumplir un año de vida.

Monitoreo domiciliario

Es otro tema muy controvertido. No existe en la actualidad un criterio aceptado por toda la comunidad científica para

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No existen estudios confiables que contraindiquen o recomienden su uso. Ningún tipo de monitor ha demostrado lograr disminuir la frecuencia de ALTE ni SMSL. Generan una dependencia exagerada, un porcentaje importante de las alarmas son falsas y no diagnostican apneas obstructivas. Sin embargo los estudios costo beneficio favorecen el uso de monitores, que al disminuir el estrés de los familiares se disminuyen los reingresos y estudios innecesarios. Se reco-miendan monitores cardiorrespiratorios con memoria, hasta que el lactante cumpla un año o hayan transcurrido 2 meses sin alarmas en el monitor.

CONCLUSIÓN

Los ALTE son un desafió para el Medico Pediatra por su diversidad etiológica y el gran estrés que experimentan los familiares. La anamnesis y examen físico dirigidos son funda-mentales para orientar a la causa; sin embargo muchas veces se requiere de estudios complementarios que deben ser adecuados a la realidad del centro hospitalario, al menos en su etapa inicial. El seguimiento debería realizarse y todos los pacientes; para confirmar la causa atribuida al evento, reforzar medidas de prevención del SMSL y mitigar la ansiedad de los familiares. El monitoreo domiciliario debería plantearse en forma individual en niños con ALTE grave y factores de riesgo de recurrencia.

Zenteno D. 137

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Resumen

La polisomnografía es un examen de gran utilidad en pediatría para el estudio de los niños roncadores con sospecha de Síndrome de Apnea-Hipopnea Obstructiva del Sueño (SAHOS). En el pasado se intentaba prevenir la aparición de secuelas cardiovasculares como el cor pulmonale, lo que se ha logrado satisfactoriamente al identificar y tratar a los pacientes claramente sintomáticos. La literatura internacional nos ha mostrado los últimos años la gran cantidad de alteraciones neurocognitivas asociadas al ronquido y SAHOS. A su vez existe una clara relación entre el SAHOS del adulto con la hipertensión arterial y patología cardiovascular.

Palabras Claves:Polisomnografía, sueño, apnea obstructiva, niños.

Nils Linus HolmgrenDepartamento de PediatríaPontificia Universidad Católica de Chile.


Correspondencia: Luis Holmgren. Pediatra Broncopulmonar. Departamento de Pediatría. Pontificia Universidad católica de Chile.E-mail: [email protected]


Estudios polisomnográficos en niños

sondas de pHmetría, sensor CO2 exhalado y presión intraeso-fágica.

Este estudio en forma rutinaria se realiza por al menos 8 horas e idealmente de noche. La información obtenida permite evaluar el tiempo de sueño, etapificar sus etapas, medir flujo nasobucal comparándolo en forma simultanea, con los mo-vimientos toracoabdominales y saturación de O2. Todo lo anterior , permite obtener información relevante del sueño, como eficiencia, latencia, arquitectura, presencia de pausas respiratorias, apneas y respiración periódica, asociando estos con los eventos de desaturación de O2, eventos de reflujo en la pHmetría, etc. Los resultados obtenidos se comparan con los valores normales descritos en la literatura internacional, para definir criterios de normalidad o anormalidad. Estos valores varían con la edad, debiendo realizarse en el futuro estudios en grandes grupos poblacionales, para obtener valores normales en menores de 5 años y prematuros.

SINTOMAS Y SIGNOS DE PROBLEMAS ASOCIADOS AL SUEÑO

La primera aproximación para identificar problemas asociados al sueño consiste en la obtención de una adecuada historia tanto de síntomas diurnos y nocturnos. El síntoma mas comúnmente reportado es el ronquido, que puede ocurrir permanentemente o sólo, en asociación a resfríos o exacer-baciones de rinitis alérgica. Este síntoma puede estar asociado a franca dificultad respiratoria y/o apnea. Otros síntomas asociados son el dormir intranquilo, con cambios frecuentes de posición y ocasionalmente posiciones corporales con hiperextensión del cuello para mantener la permeabilidad de la vía aérea. A su vez, la extrema variabilidad en la frecuencia cardiaca, hipersudoración, enuresis pueden estar asociadas a problemas del sueño. Otros síntomas, que pueden estar presentes son un despertar difícil, cefalea, vómitos y anorexia matinal. Los síntomas diurnos pueden corresponder a excesiva somnolencia, pero este síntoma es poco frecuente en niños.

INTRODUCCION

La inestabilidad del patrón respiratorio durante el sueño es una característica normal en niños sanos. La presencia de pausas respiratorias centrales de corta duración son eventos normales en lactantes y niños menores. En cambio la presencia de pausas, apneas obstructivas o mixtas son infrecuentes en niños sanos. Un recién nacido de término, duerme aproxi-madamente 16 horas diarias, pasando más del 50% del sueño en etapa REM (rapid eye movement). A los 6 meses, duerme 13-14 horas, disminuyendo el sueño REM a 25%. Los niños mayores y adolescentes duermen alrededor de 8-10 horas, con aproximadamente un 20% de sueño REM. La inestabilidad del sistema respiratorio es mas marcada en el sueño REM. Mecanismos inhibitorios durante el sueño REM, determinan una disminución del tono muscular general y faríngeo, dismi-nución del esfuerzo respiratorio, predisponiendo a una reducción de la vía aérea efectiva frente a situaciones clínicas específicas. Lo anterior, predispone a individuos con obstrucción de la vía aérea superior , daño pulmonar crónico o enferme-dades neuromusculares, a presentar episodios de caída de saturación de oxígeno mientras duermen.

La polisomnografía consiste en un estudio multicanal que permite estudiar el síndrome de apnea obstructiva del sueño, otras causas de disrupción del sueño, como movimientos periódicos de extremidades. La recolección de información es a través de canales de electroencefalografía, electrodos de registro de movimientos oculares, termistor de medición de flujo nasobucal y/o transductor de flujo nasobucal, electrodo de electromiografía submentoniano, electrodos de impedan-ciometría torácica y abdominal, detector de movimiento de extremidades, sensor de saturometría de O2, y sensor de nivel de luz. Los sensores anteriores son los usualmente utilizados, pudiendo adicionarse medición de pH, a través de

139

Mucho más frecuente de encontrar, son los trastornos en el comportamiento, como son la hiperactividad, agresividad, o mal rendimiento académico.

En el examen físico, es importante evaluar el estado nutri-cional, observar si el paciente presenta respiración nasal o bucal, ver la contextura del macizo facial, buscando hipoplasia mediofacial y/o mandibular, edema de cornetes, desviación de tabique nasal, características del paladar e hipertrofia adenotonsilar. La evaluación cardiovascular es usualmente normal, pero la presencia de hipertensión arterial puede ser una manifestación inicial de un trastorno del sueño. Signos de insuficiencia cardíaca derecha son manifestaciones tardías del síndrome de apnea obstructiva del sueño. El estado neurológico del paciente es vital evaluarlo, ya que pacientes con patología neuromuscular tienen mayor prevalencia de problema asociados al sueño.

Desafortunadamente, los antecedentes clínicos no permiten evaluar completamente y a cabalidad los trastornos del sueño y la magnitud de estos. Los estudios polisomnográficos del sueño han permitido grandes avances en la comprensión y tratamiento de estas patologías, siendo el estándar de oro, en la evaluación de los problemas asociados al sueño.

SINDROME DE APNEA-HIPOPNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO (SAHOS)

El SAHOS es un trastorno del sueño caracterizado por obstrucción parcial (hipopnea) o completa (apnea obstructiva) de la vía aérea superior, que alteran el patrón de sueño y ventilación normal del individuo. El ronquido es el síntoma cardinal que muchas veces lleva a pensar en el SAHOS. Muchas veces los padres suponen que este síntoma es normal en la edad pediátrica. Lo anterior debería cambiar en los próximos años, al educar tanto a padres y personal médico en el reconocimiento de este síntoma, como algo anormal que amerita mayor evaluación y estudio. Se estima que alrededor del 7-12% de los niños ronca habitualmente. El 1-3% de los niños presenta el SAHOS. La complicación radica en lograr diferenciar los roncadores habituales de los que presentan SAHOS. Los niños que roncan se pueden subdividir en 3 grupos:

Roncador primario

Es aquel individuo que presenta ronquido por una disminución del tamaño de su vía aérea, pero que no determina mayores alteraciones de la ventilación o arquitectura del sueño. Hasta la fecha, estos individuos no tendrían mayores alteraciones neurocognitivas y/o somáticas. Probablemente en el futuro este grupo al ser estudiado en más detalle, tenga alteraciones sutiles por identificar.

Síndrome de Resistencia Aumentada de la Vía Aérea (SRAVE)

Son aquellos individuos que tienen un índice de ap-nea/hipopnea normal (menor a 5 eventos/hora), latencia de

sueño normal, saturación de O2 siempre sobre 92%, micro-despertares aumentados asociados a eventos respiratorios. Estos pacientes pueden presentar movimiento paradojal torácico en el estudio polisomnográfico, manteniendo un flujo nasobucal adecuado. Lo anterior puede orientar fuerte-mente esta entidad. La forma de diagnosticar esta entidad es a través de la medición presión esofágica, la cual se hace mas negativa, al aumentar la resistencia de la vía aérea, traduciendo un aumento del trabajo respiratorio. Los pacientes adultos con este síndrome usualmente presentan insomnio, desper-tares nocturnos con insomnio posterior, fatiga, somnolencia, pesadillas, ansiedad, etc. En los laboratorios de polisomnografía pediátrica habitual, no se mide la presión esofágica, por lo cual esta entidad esta probablemente subdiagnosticada. A la fecha, probablemente muchos pacientes con SRAVE son catalogados como roncadores primarios.

SAHOS

Son aquellos individuos que presentan episodios de ap-nea/hipopnea aumentados (>5 eventos/hora), saturación de O2 que cae bajo 92% frecuentemente, asociada a eventos respiratorios, aunque esto último no siempre está presente en niños. Tienen a su vez, latencia de sueño disminuida, disrupción de arquitectura del sueño y microdespertares aumentados. Los síntomas asociados a este ya fueron descritos en síntomas y signos. La presencia de ronquido solamente, no permite diferenciar a estos 3 grupos de pacientes. Si en la historia clínica, los padres observan una apnea obstructiva, respiración bucal frecuente, respiración dificultosa en el sueño o despertares frecuentes aumentan la posibilidad de estar frente a un SAHOS. Desafortunadamente, estos antecedentes tienen una sensibilidad del 67% para el diagnóstico de SAHOS al compararlos con el estándar de oro, que es la polisomno-grafía. La historia clínica sobreestima esta entidad en un 16% y la subestima en un 17%.

Actualmente, las indicaciones de polisomnografía en niños con sospecha de SAHOS son:

a) Todos los roncadores, para diferenciar ronquido primario de SAHOS. Esto sería lo ideal, pero impracticable en nuestro país por el alto costo y escasez de laboratorios que realizan este examen. Por tanto que en Chile se podría aplicar el nomograma sugerido por la Sociedad Pediátrica de Nueva Zelanda (Figura 1).

b) Niños con sueño alterado, somnolencia diurna, cor pulmonale, mal incremento de peso y policitemia, espe-cialmente si roncan.

c) Presencia de apneas obstructivas, retracciones o respiración paradojal en el sueño.

d) Dudas del médico tratante de la necesidad de cirugía sobre la vía aérea, basado solamente en la clínica, espe-cialmente en niños menores de 2 años, pacientes con patología neuromuscular o dismorfias craneofaciales.

e) Pacientes con laringomalacia, los cuales tienen síntomas que empeoran en la noche, mal incremento pondoesta-tural o presentan cor pulmonale.

Estudios polisomnográficos en niños140

Figura 1.- Flujograma de estudio y tratamiento de la apnea obstructiva

Sospecha apnea obstructivaRonquido habitual, apneas visibles, respiradorbucal, dificultad respiratoria en el sueño, etc

Niño normal ComorbilidadesSd Down, Espina bífida,enf. neuromuscular, etc

considerarAdenoamigdalectomía

si amígdalas y adenoides

Resoluciónsíntomas

Control pediátricohabitual

Síntomaspersisten

Adenoamigdalectomíaprevia, coagulopatía

Considerar polisomnogramaevaluación por especialista

Pediatric SocietyNew Zenland 2004

f) Pacientes obesos con hipercapnia de etiología no aclarada, que ronquen o tengan síntomas sugerentes de SAHOS.

g) Polisomnograma de seguimiento esta recomendado post-cirugía, en aquellos pacientes que persisten con ronquido 4 semanas posterior a la cirugía de vía aérea, o aquellos con dismorfia craneofacial o patología neuromuscular. El seguimiento polisomnográfico rutinario en pacientes que han sido sometidos a adenoamigdalectomía y que dejaron de roncar no esta recomendado.

h) Titulación de CPAP en pacientes con SAHOS ya diagnos-ticado. Permite precisar nivel de CPAP requerido paralograr disminuir el índice de apnea/hipopnea y normalizar la estructura del sueño. Debe repetirse con cierta perio-dicidad, para ver evolución de la enfermedad de base.

DISPLASIA BRONCOPULMONAR (DBP)

Los pacientes con DBP pueden tener caídas importantes de la saturación de O2 a pesar de tener una oxigenación adecuada al estar despiertos. Durante el sueño, estos pacientes están más propensos a presentar movimiento paradójico del tórax, predisponiéndolos a desaturación de O2, especialmente durante el sueño REM. Las indicaciones de polisomnografía en niños con sospecha de DBP son:

a) Pacientes que desarrollan policitemia, cor pulmonale, mal incremento pondoestatural, alteración del patrón habitual del sueño, apneas o bradicardias una vez que se ha suspendido el aporte de O2 suplementario.

b) Presencia de bradicardia de etiología no precisada.

c) Presencia de ronquido o sospecha de obstrucción de vía aérea superior.

d) Pacientes que presenten apneas, hipoxemia intermitente, tos persistente en la cual se sospeche la posibilidad de reflujo gastroesofágico. En estos casos se debe incluir en

el estudio polisomnográfico, la medición de pH esofágico.

FIBROSIS QUÍSTICA (FQ)

Los pacientes con FQ pueden presentar episodios de caída de la saturación de O2 que no siempre están relacionados con apneas. Aquellos pacientes que tienen PaO2 en vigilia < 60 mmHg usualmente pasan mas del 80% del tiempo de sueño con saturaciones de O2 inferiores a 90%, en cambio cuando la PaO2 es >70 mmHg, este tiempo es inferior a 20%. Las indicaciones de polisomnografía en niños con FQ son:

a) Aquellos pacientes con PaO2 < 70 mmHg o saturación de O2 menor a 95% en vigilia con FiO2 ambiental.

b) Pacientes que desarrollan policitemia o cor pulmonale.

c) Presencia de síntomas sugerentes de SAHOS

d) Aquellos pacientes que requieren O2 suplementario. Este examen permite descartar SAHOS asociado a la patología pulmonar de base.

ASMA

Se recomienda el estudio polisomnográfico con pHmetría asociada en aquellos pacientes que presentan agravamiento de sus síntomas en la noche, tienen asma de difícil tratamiento o tienen síntomas sugerentes de SAHOS.

Holmgren N. 141

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ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES

Los pacientes con enfermedades neuromusculares tienen alto riesgo de presentar apneas centrales, obstructivas o hipoventilación nocturna. Las anomalías en el patrón respira-torio desafortunadamente no se pueden predecir en base a la función pulmonar medida, gases arteriales en vigilia o el grado de compromiso muscular. Los pacientes con parálisis cerebral o encefalopatías tienen usualmente mayor afectación de musculatura faríngea, que diafragmática, lo que los predis-pone a sufrir obstrucción de la vía aérea superior. Todo niño que tenga algún signo de disfunción de musculatura faríngea (ronquido o trastorno de deglución) debe considerarse de alto riesgo de presentar SAHOS. Las indicaciones de poli-somnografía en niños con enfermedades neuromusculares son:

a) Todos los pacientes con Capacidad Vital Forzada (CFV) a la espirometría menor a 40% del valor predicho para la edad, presión inspiratoria máxima menor a 15 cm de H2O.

b) Presencia de signos de disfunción de musculatura faríngea.

c) Roncadores, que presenten cor pulmonale, cefaleas matinales, cambios de personalidad, retraso del desarrollo psicomotor desproporcionado al grado de compromiso neuromuscular.

d) Titulación de soporte ventilatorio no invasivo.

e) Preoperatorio en aquellos pacientes que vayan a ser sometidos a cirugía mayor de vía aérea, tórax, abdomen u ortopédica con el objeto de identificar hipoventilación no sospechada clínicamente.

SINDROMES DE HIPOVENTILACION

La presencia de hipoventilación en aquellos pacientes que no presentan déficit neuromuscular usualmente se debe a ano-malías del sistema nerviosos central. Estas pueden correspon-der a una anomalía primaria como el síndrome de hipoven-tilación central congénito o secundarias a lesiones del troncoencéfalo, bulbo o médula, como la malformación de Arnold-Chiari. Las indicaciones de polisomnografía en niños con síndromes de hipoventilación son:

a) A todo paciente con este síndrome para ver magnitud de la enfermedad.

b) Evaluar la efectividad del soporte ventilatorio que recibe. Debe evaluarse periódicamente.

c) Aquellos pacientes que están estables, pero desarrollan cor pulmonale, policitemia, cefalea matinal, alteraciones en el crecimiento o desarrollo neurocognitivo.

d) Seguimiento, si es que se va a intentar alguna droga estimulante del centro respiratorio.

APNEA Y BRADICARDIA

Los pacientes prematuros usualmente presentan apneas que pueden persistir hasta las 43 semanas de edad gestacional corregida. Estas pueden ser tanto centrales, mixtos u obstruc-tivas. Estos pacientes no requieren rutinariamente este examen a menos que se prolonguen mas allá de las 43 semanas de edad gestacional corregida. En los pacientes con apneas asociadas a crisis de cianosis, cambio de color, bradicardia, definidas en la literatura anglosajona como ALTE (Apparent Life-Threatening Event) no está recomendada la polisomno-grafía a menos que exista recurrencia, se sospeche apnea obstructiva, exista bradicardia no asociada a apnea, o se sospeche algún síndrome de hipoventilación central.

RESUMEN

Por tanto, es deber del pediatra el tratar de identificar y tratar a estos pacientes para darles una mejor calidad de vida a ellos y a sus familias, prevenir ya desde la infancia la aparición de enfermedades cardiovasculares del adulto, y educar en la prevención de la obesidad que es uno de los factores asociados al SAHOS y patología cardiovascular. Una adecuada obtención de información clínica, examen físico acucioso y uso racional de la polisomnografía por parte del personal de salud, probablemente nos permitirá lograr una mejoría en la calidad de vida de la población pediátrica y adulta de nuestro país en el futuro.

Estudios polisomnográficos en niños142

Fernando Paz, Pablo Brockmann, Alejandro Zavala, Alejandra Prado,Miriam Muñoz, Nils Holmgren, Pablo BertrandDepartamento de PediatríaPontificia Universidad Católica de Chile.



Caso clínico-radiológico

quirúrgica. La angio TAC de cuello y tórax confirmó una colección líquida compatible con absceso a nivel cervical y mediastínico antero-superior, destacando en su interior cuerpo extraño de densidad metál ica. Se pract icó una videotoracoscopía extrayéndose la porción metálica de un pincel con cerdas de 4 cm. de largo. Se manejó con Cefotaxima y Clindamicina EV, retirándose los drenajes a las 24 hrs. Evolucionó sin complicaciones y se trasladó a su hospital de origen para completar tratamiento antibiótico.

COMENTARIO

El absceso mediatínico es una patología infrecuente con una

INTRODUCCION

El absceso mediastínico es una complicación poco frecuente pero grave en niños. Se produce principalmente post-esternotomía, secundario a perforación esofágica o por extensión de infecciones de estructuras vecinas. La presentación de este caso clínico inhabitual, de un niño con absceso mediastínico secundario a cuerpo extraño, tiene como objetivo destacar la importancia de la sospecha clínica, la necesidad de un manejo médico quirúrgico agresivo y multidisciplinario.

CASO

Paciente de 2 años, masculino, sano, que sufre herida penetrante con pincel en el piso de la boca y evoluciona con compromiso del estado general y fiebre. Dos días después presentó un flegmón cervical izquierdo palpable, decidiéndose su hospitalización y manejo con Cloxacilina y Cefotaxima EV. Evolucionó con progresión del flegmón hacia cara anterior de tórax, disfonía, disfagia y finalmente vómica de pus, trasladándose a UCIP cuatro días después. Se realizó TAC de cuello y tórax que muestra colección líquida en mediastino anterior asociado a cuerpo extraño cervical de 2 cm. y evidencia de una trombosis de vena yugular interna izquierda. Se manejó con esquema antibiótico amplio con Clindamicina, Ceftrioxona y Metronidazol. El cultivo de pus mostró la presencia de Streptococcus viridans. Posteriormente se drenó un empiema en el hemitórax izquierdo resultando el cultivo negativo y evolucionando favorablemente.

Siete días después se derivó a nuestro centro para resolución

Figura 1.- Radiografía cervical que revela la presencia de cuerpo extraño (radioopaco) en la región cervical

Figura 2.- TAC helicoidal que revela presencia de abcesomediastínico (corte inferior)

Figura 3.- TAC helicoidal que revela presencia de abceso mediastínico

143

LECTURAS RECOMENDADAS

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Figura 4.- Corte sagital de mediastino Figura 5.- Nótese la longitud del cuerpo extraño (punta pincel)

alta morbimortalidad. Los antecedentes de traumatismos orofaringeos con elementos punzantes o procedimientos odontológicos previos deben hacer sospechar el diagnóstico clínico. Es importante el manejo multidisciplinario con tratamiento médico y quirúrgico precoz para evitar las complicaciones graves y su alta mortalidad.

Caso clínico-radiológico144

Resúmenes presentados en el

V Curso Internacional y

II Congreso de Neumología Pediátrica

Hotel Crowne Plaza, 4-7 de Octubre,

Santiago de Chile

Socieda Chilena de Neumología Pediátrica

145disponible en http://www.neumologia-pediatrica.cl



EVALUACION DE LA FUNCION PULMONAR CON ESPIROMETRIA Y OSCILOMETRIA DE IMPULSO EN PACIENTES PORTADORES DE FIBROSIS QUISTICAIlse Contreras, Rodolfo Meyer, Pedro Pablo Cox, Marcela Linares. Hospital Padre Hurtado, Santiago.

Introducción: Evaluar la función pulmonar desde etapas tempranas de la vida en niños portadores de fibrosis quística (FQ), es fundamental para objetivar la evaluación y pronóstico de estos pacientes. Objetivo: Comparar los resultados obtenidos con espirometría y Oscilometría de Impulso (IOS) en un grupo de pacientes con FQ. Material y método: Se realizó una IOS y espirometría en forma correlativa pre y post-broncodilatador, a 12 pacientes con FQ en condiciones basales, con un equipo Jaeger MasterScreen IOS, año 1999. Resultados: La edad promedio fue de 10,11 años (2,8- 16), 6 mujeres. El grado de severidad fue leve en 3, moderado en 4 y severo en 2 pacientes. Con la espirometría 4 niños resultaron obstructivos con CVF disminuida, 5 restrictivos y 3 normales. Con la IOS 3 pacientes mostraron obstrucción periférica, el resto fueron normales. L os informes espirométricos coincidieron con la severidad de la enfermedad, lo que no ocurrió con la IOS, donde incluso uno de los pacientes con compromiso pulmonar más severo, presentó una oscilometría normal. Una respuesta broncodilatadora significativa se encontró en un solo paciente en VEF0,5 y en otro niño en R5. Con la espirometría 6 niños presentaron respuesta paradojal al broncodilatador. Conclusiones: Ambas técnicas son complementarias para la evaluación de la función pulmonar, siendo la espirometría más sensible que la IOS para detectar compromiso pulmonar en este grupo de pacientes con FQ.

ESTADO DE LA EDUCACION EN ASMA PEDIATRICA EN EL SECTOR SUR ORIENTE DE SANTIAGO DE CHILERicardo Madrid, Tatiana Espinoza, Nadinne Clerc, Gloria Saldías, Ema Villalobos, Leonardo Vejar, Yanina Jaramillo. Unidad de Neumología Pediátrica Complejo Hospitalario Dr. Sótero del Río

Introducción: El asma bronquial es una enfermedad crónica y compleja que requiere de conocimientos y destrezas para su automanejo. Se ha demostrado que la educación en asma, representa una parte esencial de su tratamiento, logrando mejorar la capacidad del niño y su familia para controlar la enfermedad, reduciendo la morbilidad y costos mejorando la calidad de vida del paciente. Por estas razones la educación de las madres y pacientes es esencial para el éxito del tratamiento. Objetivo: Evaluar el grado de conocimiento sobre asma de los acompañantes de los pacientes que consultan. Metodología: Durante febrero a mayo de 2006 se aplica un cuestionario previamente validado (1) compuesto por 18 preguntas sobre conocimientos de la enfermedad, mitos y creencias, otros aspectos como ejercicio físico y tabaquismo, a 165 madres (acom-pañantes) de niños asmáticos controlados en policlínico de broncopulmonar y salas IRA de consultorio. El cuestionario fue calificado por los acompañantes mediante una escala tipo Likert. Resultados: completaron el cuestionario en su totalidad 163 acompañantes. La mayoría de los acompañantes tenían educación media. Paciente: masculino 57%, edad promedio 6,9 (+/- 4,7) años. Tiempo de diagnostico medico de asma: 77% > 24 meses. 93% en tratamiento esferoidal inhalatorio. Asociación a atopia 70%, familiar directo asmático 39%. Origen de la información entregada: 41 de 163 había recibido algún tipo de información. El sistema mas utilizado de transmisión de información fue enseñanza directa por profesionales de la salud (51%) seguido por TV (14%). Calidad de conocimientos: sobre 60% de las madres tenían información distorsionada sobre ESTE RESUMEN SE INTERRUMPIO EN 250 PALABRAS.

EVALUACION DE LA FUERZA MUSCULAR INSPIRATORIA EN NIÑOS BENEFICIARIOS DEL PROGRAMA NACIONAL DE VENTI-LACION NO INVASIVA (AVNI) EN ATENCION PRIMARIA DE SALUD (APS)Torres R, Vera R, Salgado R, Benz E, Kuo C, Puppo H, Salinas P, Muñoz F, Villarroel G, Moscoso G, Prado F, Astudillo P, Mancilla P. Unidad de Respiratorio. Subsecretaria de Redes. Ministerio de Salud.

Introducción: El Programa AVNI incluye pacientes menores de 20 años que presentan debilidad muscular y cifoescoliosis. En forma primaria o secundaria desarrollan compromiso de la bomba respiratoria. La evaluación de la fuerza de la musculatura respiratoria midiendo la presión inspiratoria máxima en la boca (Pimax), es un método fácil de realizar. Objetivo: Evaluar la fuerza de la musculatura inspiratoria en los pacientes beneficiarios del Programa de AVNI. Material y Método: Se incluyeron pacientes que pudieran realizar registro de Pimax, según la técnica descrita por Black and Hyatt para lo cual se utilizó un manómetro aneroide DHD 55-0120 calibrado en centímetros de agua, 0 a 120 cm H2O. Los valores obtenidos fueron comparados con los valores de referencia de Szeinberg y Cols. Resultados: Se incluyeron 19 niños beneficiarios del Programa de AVNI, 7 mujeres y 12 hombres. Edad: mediana 12 años (rango 8-16). La distribución diagnóstica fue: Síndrome de Duchenne 7(37%), Atrofia Muscular Espinal II 5(26%), Miopatía Congénita 3(16%) y otros 4(21%). La Pimax observada fue 47% (rango 23-71%) del limite inferior según edad y sexo. Conclusiones: Existe disminución de la fuerza de los músculos inspiratorios en los pacientes requerientes de AVNI con compromiso primario de la bomba respiratoria lo que puede facilitar acontecimientos adversos por fatiga muscular.

PROTOCOL O DE ENTRENAMIENTO MUSCULAR RESPIRATORIO (EMR) DEL PROGRAMA NACIONAL DE VENTILACION NO INVASIVA (AVNI) EN ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD (APS)Vera R, Torres R, Salgado R, Benz E, Kuo C, Puppo H, Salinas P, Muñoz F, Villarroel G, Moscoso G, Prado F, Astudillo P, Mancilla P. Unidad de Respiratorio. Subsecretaria de Redes. Ministerio de Salud.

Introducción: El EMR aumenta la fuerza y resistencia de la musculatura inspiratoria en trastornos obstructivos y restrictivos. La debilidad muscular impacta la evolución clínica y calidad de vida, es por ello que el Programa AVNI entrega un protocolo basado en los principios fisiológicos del entrenamiento con cargas. Objetivos: Describir el protocolo de entrena-miento del Programa AVNI y presentar datos preliminares de pacientes que completaron el 1er ciclo de entrenamiento. Material y Método: Se incluyen los pacientes sin limitación cognitiva. Se evalúa la Presión Inspiratoria Máxima (PiMax) según la técnica de Black and Hyatt. Se utilizan válvulas de umbral regulable threshold (IMT) con 30 % de la PiMax como carga de trabajo. Se evalúa la fuerza, resistencia, potencia muscular y calidad de vida, cada 4 semanas. Resultados: 26/80 niños beneficiarios del programa han sido incluidos en el protocolo de entrenamiento (33%). Edad: mediana de 11,5 años (rango 4 a 17a). 18(69%) hombres y 8(31%) mujeres. 17(65%) están con Bipap. Distribución diagnóstica: Duchenne 8(31%), AE Tipo II 7(27%), Mielomeningocele operado 3(12%), Miopatía congénita 2(8%), Síndrome Crouzone 2(8%), Daño pulmonar crónico 1(4%), y Misceláneas 3(12%). La Pimax observada fue 47% (rango 23-71%) del limite inferior según edad y sexo. Cinco pacientes (19%) completaron la primera evaluación (4 semanas), el delta promedio de aumento Pimax fue 17% (rango 8-24%). Conclusiones: La mayoría de los pacientes entrenados son enfermos neuromusculares y con AVNI en curso. En aquellos pacientes que completaron el primer ciclo se observó mejoría de la fuerza de la musculatura inspiratoria. Se requieren ESTE RESUMEN SE INTERRUMPIO EN 250 PALABRAS.

146 Resúmenes de congreso SOCHINEP

Resúmenes de congreso SOCHINEP

VOLUMENES PULMONARES: VALORES PLETISMOGRAFICOS NORMALES EN ESCOLARES CHILENOSCaussade S, Pulgar D, Viviani P, Sánchez I. Sección Respiratorio, Depar-tamento de Pediatría. Departamento Salud Pública. Pontificia Universidad Católica de Chile.Introducción: La pletismografía constituye el método más exacto para medir volúmenes pulmonares. Las normas internacionales sugieren usar valores teóricos referenciales de Zapletal,1987. Objetivos: establecer posibles diferencias con los valores descritos y proponer ecuaciones de referencia nacionales. Sujetos y método: se midió CVL, CI, VRE, CRF, VR, CPT y VR/CPT en escolares sanos chilenos, utilizando espirómetro y pletismógrafo Medgraphics 1070-1085 en 123 mujeres y 122 hombres, de 7-18 años. Análisis estadístico: t de Student y regresión Stepwise. Resultados: Al comparar los valores predictivos con los obtenidos se encontraron cifras significativamente mayores en CVL, CI, VRE, CRF, VR, VR/CPT y CPT en practicamente todos los grupos estudiados (p<0,02), salvo CVL en hombres 7-9 años, VRE mujeres y hombres 12-13 años, VRE mujeres 14-15 años, CI mujeres 16-18 años. Al graficar por ta-lla/variable estudiada se observó un punto de inflexión en las niñas a los 12 años y en los niños a los 14 años, elaborándose fórmulas predictivas separadas según sexo y grupo etareo.

Conclusión: los valores obtenidos difieren significativamente de los teóricos utilizados actualmente, lo que podría explicarse por diferencias antro-pométricas entre las poblaciones estudiadas. El hecho de presentar fórmulas diferenciadas por sexo y grupo etareo, según la aparición del estirón puberal, otorgaría mayor precisión a estas. Proponemos su utilización como patrón de referencia nacional.

PROGRAMA DE EVALUACION CLINICA DE SEGUIMIENTO RESPIRATORIO DE RECIEN NACIDOS SOMETIDOS A OXIGENACION CON MEMBRANA EXTRACORPOREA (ECMO): REPORTE PRELIMINARBernardita Chateau, Viera Morales, Javier Kattan, Pablo Bertrand. Secciones Respiratorio Infantil y Neonatología. Departamento de Pediatría. Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile.

Introducción: ECMO es un tratamiento de rescate en enfermedades respiratorias y cardíacas graves. Objetivo: Describir características clínicas de recién nacidos (RN) sometidos a ECMO enfatizando en su evolución clínica respiratoria. Material y método: Estudio descriptivo. Revisión de fichas clínicas de pacientes sometidos a ECMO desde 2003. Se registró datos clínicos, patología de base y sintomatología respiratoria. Los controles fueron a los 4-6, 12-18 meses, 3 y 5 años. Resultados: Han ingresado al programa un total de 18 RN, género masculino 67%, edad gestacional 38 semanas (28-42). Las enfermedades de base más frecuentes: Hernia Diafragmática 44%, Síndrome Aspirativo Meconial 17% y Neumonía 17%. Causas de ingreso a ECMO: Respiratorias 89% y Cardiacas 11%. Estadía promedio 9±3 días. Mortalidad de la serie: 4. De los sobrevivientes, 3 niños requieren oxigenoterapia domiciliaria al alta. Al primer control habían presentado intercurrencias respiratorias (Bronquiolitis) 3 de 15 pacientes. Al segundo control, 4 de 15 pacientes habían presentado sibilancias recurrentes. Discusión: ECMO es una terapia de rescate de enfermedades respiratoria y cardiaca graves, no exenta de mortalidad y morbilidad. La morbilidad asociada podría ser atribuída a la enfermedad de base más que al ECMO por sí mismo. Será necesario complementar estos resultados, con estudios de mayor población.

HIPOTERMIA MODERADA REDUCE EL DAÑO Y LA PRODUC-CION DE CO2 EN MODELO DE DAÑO PULMONAR INDUCIDO POR VENTILACION MECANICA.Cruces P, Ronco R, Erranz B, Conget P, Pires Y, Donoso A. Instituto de Ciencias, Universidad del Desarrollo -Clínica Alemana- Hospital Padre Hurtado.

Introducción: El empleo inapropiado de la ventilación mecánica (VM) es capaz de generar daño pulmonar y de amplificar una noxa pulmonar pre-existente. Éste fenómeno mecánico, denominado daño inducido por la VM (DIVM), es capaz de gatillar consecuencias biológicas locales y a distancia. La hipotermia ha sido empleada en situaciones clínicas que generan un desequilibrio entre la entrega y el consumo tisular de oxígeno, debido a su capacidad de reducir este último. Objetivo: Determinar el efecto de la hipotermia moderada (HM) sobre marcadores moleculares y vasculares de DIVM e intercambio gaseoso. Material: Se emplearon 12 ratas machos Sprague-Dawley adultas. Tras inducción inhalatoria con Sevofluorano fueron anestesiadas con xilazina y ketamina, tras lo cual se intubaron y ventilaron mecánicamente en modalidad presión control, PIM 40 cmH2O, ZEEP, FR 60/min, TIM 25%, FIO2 100%. Los animales se aleatorizaron a grupos normotermia (N) (37 ± 1ºC, n=6) e hipotermia (H) (34 ± 1ºC n=6). La temperatura se midió a nivel de esófago torácico. Se registró gasometría arterial, gravimetría, análisis histológico y medición de concentración de proteínas, IL-1ß y TNF-ß en el sobrenadante del lavado bronco alveolar (LBA), estas últimas también en plasma. Para el análisis estadístico se utilizó la prueba no paramétrica de Mann –Withney, y el test de Wilcoxon para diferencias de medianas. Resultados: Los animales con HM redujeron relación peso húmedo/seco y PaCO2, respecto a los animales normotérmicos, no siendo significativa la mejoría de la PaO2. No hubo diferencias respecto al score histológico de daño pulmonar, ni de concentración de proteínas en LBA. ESTE RESUMEN SE INTERRUMPIO EN 250 PALABRAS.

KINESITERAPIA RESPIRATORIA (KTR), FIBROSIS QUISTICA (FQ) Y FUNCION PULMONAR (FP): ANALISIS DE UN CASO.Rodolfo Meyer, Ilse Contreras, Marcela Linares, Pedro Pablo Cox. Hospital Padre Hurtado, Santiago

Introducción: Existen técnicas de KTR para el tratamiento de la Obstrucción Bronquial por secreciones en FQ. Mostramos una, que a diferencia de otras no es consumidora de tiempo. Objetivo: Evaluar los efectos de la KTR a través de la función pulmonar en una portadora de FQ. Caso clínico y Método: Adolescente de 16 años portadora de FQ con afectación moderada. Realiza Oscilometría (IOS) y Espirometría (E) basales y post broncodilatador (BD). Posterior a ello se efectúa KTR y se repiten exámenes, según criterios internacionales en un equipo Jaeger MasterS-creen-IOS calibrado. Los valores de referencia fueron Gutiérrez/Knudson para E y Duiverman para IOS. Protocolo Kinésico: Aplicación de Presiones Espiratorias Lentas Mantenidas (PELM) en zonas paraesternales durante 5 a 6 ciclos respiratorios o aparición de tos inducida. Paciente en posición supina y Kinesiólogo hacia cefálico, realiza inspiración profunda en forma entrecortada y sucesiva antes de la PELM. Se repite técnica 8-10 veces, duración total de la sesión no mayor a 12 minutos. Después de 10 minutos se reevaluó FP. Resultados: La E basal fue restrictiva moderada (64%), y la IOS basal fue normal, ambas sin respuesta post BD. La E post KTR tuvo cambios significativos en CVF (17%), VEF1 (17%), FEF25-75 (35%) y FEF50 (32%). La IOS post KTR también mostró cambios significativos en Z (39%), R5 (40%), R20 (39%) y Fres (32%). Conclu-siones: Esta técnica de K TR fue beneficiosa ya que aumentó significativa-mente los flujos y volúmenes dinámicos, como así también disminuyó las resistencias respiratorias.

Variable Mujeres 7-11 años Mujeres 12-18 años

CRF -2,41+0,0294xTalla (cm) -4,33+0,0436xTalla VR -0,895+0,0137xTalla -1,94+0,0211xTalla CPT -4,59+0,0577xTalla -7,59+0,0788xTalla

Variable Hombres 7-13 años Hombres 14-18 años

CRF -2,62+0,0316xTalla -5,72+0,0535xTalla VR -0,462+0,0112xTalla -0,68+0,0144xTalla CPT -5,92+0,0684xTalla -13,9+0,121xTal la

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EVOLUCION CLINICA Y RADIOLOGICA ATIPICA DE NEUMATOCELE: REPORTE DE UN CASOBernardita Chateau, Viera Morales, Nils Holmgren. Sección Respiratorio Infantil, Departamento de Pediatría, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile.

Introducción: El neumatocele es una complicación poco frecuente de la neumonia, generalmente asintomático que se resuelve espontáneamente. Objetivo: Presentar la evolución atípica de un neumatocele en base a un caso clínico y discutir opciones de tratamiento. Reporte del caso: Lactante mayor, género femenino, con antecedente neumonia lóbulo superior derecho a los 16 meses de vida. En controles radiográficos a los 17, 18 y 19 meses de vida se evidenció imagen quística aérea de paredes finas en ápex derecho en progresivo aumento. Asintomática hasta los 20 meses cuando fue hospitalizada por cuadro bronquial obstructivo por virus respiratorio sincicial y se constató mayor crecimiento de la imagen. Se tomó conducta expectante con seguimiento clínico y radiológico de la lesión, siguiendo flujograma de estudio previamente publicado. En control ambulatorio a los 21 meses se evidenció resolución casi completa de imagen quística en la radiografía. Discusión: Este caso sería un neumatocele simple por ser asintomático, ocupar menos del 50% del hemitórax, sin atelectasia o fístula broncopleural ni signos de abscedación, pero atípico por crecimiento sostenido. Los neumatoceles simples quedan en observación y los complicados pueden ser drenados por punción bajo imagen radiológica o resecados quirúrgicamente. En este caso se optó por seguimiento clínico y radiológico, pudiendo confirmar su resolución espontánea.

UTILIDAD DEL VEF0,5 VERSUS VEF1 EN LA INTERPRETACION DE LA ESPIROMETRIA REALIZADA EN PREESCOLARES ASMATICOSMarcela Linares, Rodolfo Meyer, Pedro Pablo Cox, Ilse Contreras. Hospital Padre Hurtado. Santiago, Chile

Introducción: El VEF1 no siempre puede obtenerse en las espirometrías de preescolares por que frecuentemente realizan tiempos espiratorios menores de 1 seg. Objetivo: evaluar la utilidad del VEF0,5 versus VEF1 en la espirometría con estandarización modificada en preescolares asmáticos. Material y método: se realizó una espirometría a 39 niños asmáticos y a 77 sanos. Cada niño efectuó todas las curvas espiratorias forzadas posibles en 15 minutos, con programas de incentivo según necesidad. Ningún niño había realizado espirometrías previamente. Todos los exámenes fueron conducidos por la misma persona con un equipo Jaeger MasterScreen-IOS. Se consideraron aceptables las curvas con un PEF evidente y que no finalizaron en flujos > al 20% del PEF. Resultados: lograron 2 curvas aceptables el 90 y 96 % de los asmáticos y sanos respectivamente. La edad promedio fue de 4,7 años (2,5- 5,9), 46% hombres en el grupo de sanos y de 3,8 años (2,3- 5,2), 60% hombres en los asmáticos. Se obtuvo VEF1 en el 51,3% y el 43% de los sanos y asmáticos respectivamente. Todos los niños lograron VEF 0,5 con un coeficiente de variación de 4%. Se observó respuesta broncodilatadora significativa en VEF0,5 en el 49% de los niños asmáticos. Conclusiones: concluimos que el VEF0,5 tiene mayor utilidad que el VEF1 en la interpretación de la espirometría del preescolar debido a que se logra en el 100% de los niños sanos y asmáticos aquí estudiados y es un parámetro de baja variabilidad.

ESTADO NUTRICIONAL DE NIÑOS CON PATOLOGIA RESPIRATORIA CRONICABernardita Chateau, Mireya Méndez, Salesa Barja. Secciones Nutrición y Respiratorio Infantil. Departamento de Pediatría. Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile y Hospital Josefina Martínez.

Introducción: Los pacientes con patología respiratoria crónica están en riesgo de compromiso nutricional. Objetivo: Describir el estado nutricional de niños con patologías pulmonares crónicas, y relacionarlo con requerimiento de oxígeno. Material y método: Estudio retrospectivo, revisión de primera evaluación nutricional de pacientes hospitalizados en Hospital Josefina Martínez. Se registraron datos demográficos, antropométricos y patologías de base y respiratoria. El diagnóstico nutricional se realizó mediante índices antropométricos P/E en menor de 1 año, P/T y T/E en todos, expresados en z-score. Resultados: Se registraron datos de 46 pacientes, 60% hombres, edad 23 meses (1-115). Las patologías respiratorias crónicas fueron: Daño Pulmonar Crónico 65%, Displasia Broncopulmonar 24% y Fibrosis Quística 11%. Al ser evaluados 71% requerían oxigenoterapia, promedio 0.45±0.41 lpm. En menores de 1 año P/E: -1.55±0.86, en todos P/T: -0.03±1.62 y T/E: -1.56±1.00. El diagnóstico nutricional en base a talla: normal 72% y talla baja 28%. En base a P/E y P/T se encontró desnutrición 46%, eutrofia 37% y sobrepeso-obesidad 17%. No se observó correlación entre requerimiento de oxigeno y severidad del compromiso nutricional. Conclusión: Los niños con enfermedades pulmonares crónicas presentan alta prevalencia de compromiso nutricional agudo y crónico, y requieren que el equipo de salud aplique una conducta anticipatoria para optimizar

DISPLASIA BRONCOPULMONAR OXIGENODEPENDIENTE: 3 AÑOS DE PROGRAMA MINISTERIALBernardita Chateau, Alejandra Zamorano. Unidad Broncopulmonar Infantil. Hospital Dr. Sótero del Río y Sección Respiratorio Infantil. Departamento de Pediatría, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile.

Introducción: La Displasia broncopulmonar (DBP) es una de las principales complicaciones de la prematurez y un porcentaje de estos pacientes requieren oxigenoterapia. Objetivo: Describir las características clínicas, factores de riesgo y de oxigenoterapia de niños con DBP oxígenodependientes en control en Broncopulmonar Infantil en un hospital público. Material y método: Estudio retrospectivo, revisión de ficha clínica de pacientes egresados de Neonatología con diagnóstico de DBP oxígenodependientes controlados en policlínico de Broncopulmonar Infantil del hospital Dr. Sótero del Río desde el año 2003. Registro de datos demográficos, prenatales, patología neonatal y respiratoria, y oxigenoterapia. Resultados: Se registraron datos de 43 pacientes, 60% hombres, edad gestacional 26 semanas (24-32). En 10 pacientes se registró rotura prematura de membranas. Las patologías neonatales más frecuentes: Enfermedad de membrana hialina 63%, Ductus arterioso presistente 58%, infección sistémica 53%. Un 86% requirió ventilación mecánica, con duración de 26 días (1-660). La duración del programa de oxigenoterapia fue de 152 días (35-830). En el seguimiento un 84% presentó intercurrencia respiratoria siendo síndrome bronquial obstructivo lo más frecuente (65%). Conclusión: Los niños con DBP oxigeno-dependientes son, en su mayoría, prematuros extremos que presentaron patología asociada que los pone en mayor riesgo de daño pulmonar. La oxigenoterapia es prolongada, por lo que la posibilidad de que está seadomiciliaria ayuda a una mejor evolución.

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NEUMOTORAX ESPONTANEO: CASO CLINICOCarmen Sandoval, Pablo Brockmann, Alejandra Zamorano, Nadin Clero, Alicia Ebensperger, Elena Ortiz y Claudio Montenegro. Servicio de Pediatría, Hospital Dr. Sótero del Río, Santiago.

Introducción: El neumotórax espontáneo es una entidad infrecuente en pediatría que puede significar una emergencia médica y, a veces, ser de difícil diagnóstico etiológico. Material y método: Se revisa evolución, exámenes de laboratorio y radiológicos de paciente con neumotórax espontáneo primario. Resultados: Paciente de 14 años sano, ingresa el 31/07/06 al Servicio de Urgencia Hospital Dr. Sótero del Río por cuadro de 2 días de evolución de dolor torácico súbito, tope inspiratorio, diaforesis y adinamia. Hemodinamicamente estable, afebril, satura 97% sin oxígeno, con disminución de tonos cardíacos y abolición de murmullo pulmonar izquierdo (PI). Radiografía de tórax: Neumotórax masivo izquierdo normotensivo. Se instala drenaje pleural, persistiendo colapso del PI con excelente tolerancia clínica. TAC de tórax: colapso PI con zonas de adherencias hacia posterior. Fibrobroncoscopía descarta cuerpo extraño y/o masa endobronquial. Lavado broncoalveolar: cultivo corriente, de koch y baciloscopías negativas. Angiotac de tórax: gran cantidad de bulas subpleurales PI y lóbulo superior derecho. 10/08/06 se realiza Videotoracoscopía (se convierte a toracotomía) observándose parénquima pulmonar sano sin bulas, sin fístula traqueobronquial; se reexpande todo el PI. Evoluciona con colapso incompleto PI y logra reexpandir 8 días postcirugía. Se da de alta completando estudio ambulatorio con toma de VIH, hemograma y subpoblación linfocitaria por candidiasis oral. Conclusiones: El neumotórax espontáneo primario se presenta en jóvenes, deportistas, de contextura delgada, pero también puede ser secundario a EPOC, enfermedades intersticiales y del Tejido conectivo, TBC, VIH, Pneumocystis Jerovici. Microscopía del parénquima pulmonar logra ver cambios enfisematosos y/o bulosos en pulmones de aspecto sano macroscópicamente.

SIBILANCIAS RECURRENTES Y ASMA EN LACTANTES POST BRONQUIOLITIS GRAVE POR VIRUS RESPIRATORIO SINCICIAL: ¿EXISTE UN TRASFONDO GENÉTICO COMÚN? ESTUDIO PRELIMINARL. Tapia, R. Madani, C. Larrañaga, S. Ampuero, MA. Palomino. Departamento de Pediatría Norte. U. de Chile. Unidad de Broncopulmonar Hospital Roberto del Río.

El virus respiratorio sincicial (VRS) es muy importante en niños, afectando al 100% de los menores de 2 años. En Chile, es la primera causa de hospitalización por infección de la vía aérea baja (IRAB), hospitalizándose el 2%. Existe asociación entre IRAB por VRS, sibilancias recurrentes y asma; se debate si las sibilancias subsiguientes son producto de una función pulmonar disminuida al nacer, si el virus es la causa o si es un marcador de asma. Hipótesis: La infección severa por VRS es un marcador de la aparición de sibilancias recurrentes y asma en la infancia y se asocia a un trasfondo genético común. Objetivos: Determinar la frecuencia de sibilancias recurrentes en lactantes previamente sanos tras una IRAB por VRS en el primer año de vida y comparar dichas frecuencias entre grupos de infección leve y moderada a severa. Establecer factores predictores de asma, comparando las frecuencias de estigmas atópicos y de antecedentes familiares entre ambos grupos. Método: Estudio de cohorte de niños previamente sanos que en el primer año de vida cursaron IRAB por VRS leve y moderada a severa (días de hospitalización > 5 y de O2 > 3, FiO2 > 30%, ingreso a UCI o ventilación mecánica). Se definió sibilancias recurrentes a 3 o más episodios en un año de seguimiento. Se constató uso de esteroides inhalados, historia familiar de asma y estigmas de atopia. Se obtuvo al ingreso al protocolo muestras de sangre tras consentimiento informado para realizar análisis genético buscando polimorfismos de un nucleótido (SNP) ESTE RESUMEN SE INTERRUMPIO EN 250 PALABRAS.

LIPOBLASTOMA MEDIASTINICO EN PREESCOLAR. REPORTE DE UN CASOAstudillo P, Herrera JM, Valenzuela M, Ibáñez R, Velozo L. Servicio de Pediatría y Cirugía Infantil, Clínica INDISA.

Introducción: Las masas mediastínicas ofrecen a los especialistas un importante desafío, tanto de diagnóstico diferencial como en las decisiones terapéuticas. Se presenta en caso de un preescolar de 2 años 10 meses, segundo hijo, sin antecedentes perinatales ni familiares relevantes. Presentó al mes de edad SBO leve por VRS, con radiografía de tórax (RxTx) normal, portador de SBOR episódico infrecuente. Consulta por tos y ruido bronquial de varios días de evolución, encontrándose en buen estado general, sin disnea, al examen pulmonar roncus y algunas sibilancias. Se indica salbutamol en aerosol más prednisona oral y se solicita RxTx que muestra masa homogénea, de contornos precisos, en tercio superior derecho del mediastino, con desviación traqueal hacia izquierda. Tomografía de alta resolución revela masa paratraqueal derecha de densidad adiposa, ubicada en mediastino medio. Dada la ubicación y las características, se decide conducta quirúrgica. Se practica toracotomía derecha en 4° espacio intercostal, extirpándose completamente tumor de consistencia firme, de 4x3 cm, ubicado entre tráquea y subclavia, tronco braquiocefálico venoso derecho. Se deja drenaje pleural por 24 horas y se da de alta al 5° día sin complicaciones. Estudio histopatológico concluye lipoblastoma, sin compromiso de bordes. Discusión: El lipoblastoma es un tumor benigno muy infrecuente que se origina en la grasa blanca embrionaria y afecta preferentemente a lactantes y niños pequeños, con predominio en sexo masculino. Se localiza en tronco o extremidades, siendo excepcional la ubicación mediastínica. En este paciente, dada la extirpación completa, es muy improbable la recidiva.

FACTORES DE RIESGO PARA DAÑO PULMONAR CRONICO EN PACIENTES CON NEUMONIA POR ADENOVIRUSPablo Jorquera, María Angélica Pérez, Maria Isabel Vaccaro, Guido Girardi, Selim Abara, Mónica Parietti, Dolores Pavón, Lilian Rubilar, Julio Maggiolo. Hospital Ezequiel González Cortés.

Se revisaron las fichas clínicas de 198 pacientes con diagnóstico de neumonía con adenovirus confirmado como etiología por inmunofluorescencia indirecta manejados en el Hospital Exequiel González Cortés entre enero de 1988 y julio del2005. Se consideró como portadores de daño pulmonar crónico a aquellos pacientes que durante la evolución posterior a la hospitalización presentaron necesidad de oxigenoterapia domiciliaria o en el centro de la Fundación Josefina Martínez, a los que presentaron anormalidades en la Tomografía Axial Computada incluyendo bronquiectasias, fibrosis, atenuación en mosaico u otro hallazgo que el neumólogo pediatra tratante considerara compatible con el diagnóstico. Se incluyeron también pacientes con atelectasia crónica o signos clínicos de hipoxemia crónica. Se descartó presencia de fibrosis quística y malformaciones pulmonares. Todos los pacientes cursaban con signología bronquial obstructiva moderada a severa prolongada lo cual no estaba presente en el grupo que no presentó daño pulmonar crónico. El análisis estadístico consistió en el cálculo de odds ratios con intervalo de confianza de 95% y cálculo de significación estadística a través de prueba de chi cuadrado .Se usó el programa Epi-info y se consideró significativo p<0,05. Se encontraron como factores de riesgo significativo la hospitalización mayor a 7 días ( OR 4,29 IC 95% 2,07-8.89 , p<0,001 ) , antecedente de hospitalización durante los 7 días previos al diagnóstico( OR 3,31 IC 95% 1,69-6,47, p = 0,002), antecedente de SBO recurrente moderado o severo o persistencia de SBO por más de 1 mes (OR: 2,30 IC95% 1,21-4,376, p =0,0094), examen de ingreso con murmullo ESTE RESUMEN SE INTERRUMPIO EN 250 PALABRAS.

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C IB final SO2 final FC final

VEF1 rho= 0,2 rho= -0,7* rho= 0,5* rho= -0,5*

VEF1/CVF rho= 0,3 rho= -0,7* rho= 0,4* rho= -0,4*

FEF 25 -75 rho= 0,3 rho= -0,8* rho= 0,4* rho= -0,5*

EVALUACION MUSCULATURA INSPIRATORIA EN NIÑOS POR-TADORES DE MIELOMENINGOCELEDaniel Zenteno, Homero Puppo, Roberto Vera, Rodrigo Torres, Chung Kuo, Dolores Pavón, M Angélica Pérez, Guido Girardi. Unidad de Broncopulmonar, H. Exequiel Gonzalez Cortés. Univ. de Chile.

Introducción: Los niños con Mielomeningocele (MMC) presentan debilidad de las extremidades, malformaciones torácicas, alteraciones posturales, obesidad y sedentarismo; lo que podría afectar la función respiratoria. Existe controversia sobre las alteraciones de la función pulmonar y de los músculos respiratorios en estos pacientes. Objetivo: Evaluar la fuerza global de la musculatura inspiratoria a través de la Pimax, en niños portadores de MMC. Material y Métodos: Se reclutan 13 niños portadores de MMC, controlados en el Hospital Exequiel González Cortés. Se obtuvo la Pimax, de volumen residual, según la técnica de Black and Hyatt, utilizando un manómetro aneroide DHD 55-0120 calibrado en centímetros de agua, 0 a -120(cmH2O). Los valores obtenidos fueron comparados con los valores de referencia esperados según la edad determinados por Szeinberg y Cols; utilizando t Student para el análisis estadístico, conside-rando significativos p<0,05. Resultados: La edad promedio de los niños era 11,9 ± 2,8 años; 10 mujeres y 3 varones. La Pimax promedio esperada fue de 112 ± 20 cmH2O con un límite inferior de 92 cm H2O, la Pimax obtenida fue de 62 ± 23 cmH2O, lo que corresponde a un 33% menor que el limite inferior del valor esperado. Esta diferencia entre los valores observados y los valores de referencia según edad fue significativa (p < 0.05). Conclusión: Estos niños presentan una disminución de la fuerza de los músculos inspiratorios que los hace más susceptibles a la fatiga muscular en determinadas situaciones patológicas y a la posibilidad de weaning dificultoso cuando sean sometidos a ventilación mecánica ESTE RESUMEN SE INTERRUMPIO EN 250 PALABRAS.

EXPERIENCIA EN VENTILACION MECANICA NO INVASIVA EN LA UNIDAD DE INTERMEDIOR. Paiva, P. Zambrano. Hospital Exequiel González Cortés, Santiago, Chile

Objetivo: Describir nuestros 3 años de experiencia (2003- 2005) usando ventilación mecánica no invasiva (VNI) en niños críticamente enfermos. Material y Metodos: Revisión de fichas de niños tratados con VNI, mediante pauta especialmente diseñada. Resultados: En el plazo señalado, fueron conectados a VNI 291 pacientes, de los cuales 50,5% (147/291) fueron varones. Edad promedio 2 años 4 meses (rango 1 mes-15 años). El 88% (256/291) usó interfase nasobucal, 10,3% (30/291) nasal y 1.7% (5/291) facial. Un 68% (198/291) requirió sedación. La estadía en VNI fue en promedio 2,3 días (rango 1-6) en patología aguda y 15 días (rango 1-158) en patología crónica. Las patologías agudas fueron: neumonías y bronconeumonías (virales, bacterianas, atípicas, mixtas, aspirativas); SBO moderados a severos, crisis asmáticas, laringitis obstructivas (virales, post extubación); depresión respiratoria post-quirúrgica; Guillan Barré, etc. Y las patologías crónicas: daño pulmonar crónico, osteogénesis imperfecta, miopatías, apnea por obstrucción vía aérea superior, enfermedad de Duchenne, parálisis cerebral, atrofia espinal, post quirúrgicas (escoliosis), lupus eritematoso. Hubo complicaciones en 14,8% (43/291), fracaso en 22% (64/291) y recaída en 9.3% (23/291). Conclusiones: La VNI es un procedimiento útil y seguro de usar en niños que requieran apoyo ventilatorio, tanto en patologías agudas como crónicas, que no tengan indicación perentoria de apoyo ventilatorio invasivo. En pacientes con patologías respiratorias crónicas es un gran apoyo, tanto en el manejo del cuadro agudo, como su manejo posterior, por ello tenemos 6 pacientes con VNI domiciliaria. Persiste la necesidad de definir el límite de apoyo para pacientes con patologías terminales.

EXPERIENCIA DE NEUMONIAS POR ADENOVIRUS 1988-2005 EN EL HOSPITAL EXEQUIEL GONZALEZ CORTESPablo Jorquera, María Angélica Pérez, Maria Isabel Vaccaro, Selim Abara, Mónica Parietti, Dolores Pavón, Guido Girardi, Lilian Rubilar, Julio Maggiolo. Hospital Ezequiel González Cortés.

Se revisaron los antecedentes de 216 pacientes con inmunofluorescencia directa positiva para adenovirus, entre agosto 1988 y julio 2005 manejados en el Hospital Exequiel González Cortés. En 211 los datos fueron extraídos de la ficha clínica y en 5 de la auditoría de mortalidad infantil. Presentaron Neumonía clínica y radiológica 198 pacientes (91,2%), en los 18 restantes se consideró otro diagnóstico siendo los más frecuentes infección respiratoria alta y fiebre faringe-conjuntival. La distribución por sexo fue 66 mujeres (33,3%) y 131 hombres (63,1%), la edad promedio fue de 13,7 meses (1– 142ms), siendo 125 pacientes (63,21%) menores de 1 año. En 70 pacientes (35,3 %) existió el antecedente de haberse encontrado hospitalizado durante los 7 días anteriores a la hospitalización por Adenovirus. El promedio de días de hospitalización fue de 17,1 días (1-248ds). Durante la evolución intrahospitalaria 24 pacientes (12,1%) requirieron ventilación mecánica y 25 pacientes (12,6%) requirieron beta 2agonistasen infusión endovenosa. Fallecen 10 pacientes (5,0%) de los cuales4 presentaban antecedentes de cardiopatía congénita, 2 de prematurez extrema y 1 de daño neurológico. La evolución posterior a la hospitalización fue sin secuelas en 123 pacientes (62,1%), 58 (29,2%), presentó algún grado de secuelas pulmonares. En 7 no se puede determinar por continuar manejo en otros hospitales o cambiar de domicilio. Presentaronoxigenodependencia19 pacientes (9,5%), bronquiectasias 25pacientes (12,6%), hipertensión pulmonar 10 pacientes (5,0n %) y atelectasia crónica 15 pacientes (7,5%).

CORRELACION ENTRE LA ESPIROMETRIA Y EN TEST DE MARCHA DE 6 MINUTOS EN NIÑOS CON DAÑO PULMONAR CRONICO POSTVIRALDaniel Zenteno, Homero Puppo, Roberto Vera, Rodrigo Torres, Chung Kuo, Dolores Pavón, M Angélica Pérez, Guido Girardi. Unidad de Broncopulmonar. Hospital Exequiel González Cortés. Universidad de Chile.

Objetivo: Determinar la relación entre las alteraciones de la espirometría y el test de marcha de 6 minutos (TM6) en Niños con Daño Pulmonar Crónico Postviral. Pacientes y Métodos: Estudio de cohorte longitudinal, donde se estudian 27 niños con Daño Pulmonar Crónico (DPC) postviral, controlados en el Hospital Exequiel Gonzalez Cortés. Se realiza espirometría basal y TM6 según normas técnicas de la ATS, con un intervalo < de 1 semana. Se utilizan valores de referencia de Gutiérrez para la espirometría y de Escobar para TM6. Se relacionan los valores absolutos porcentuales de VEF1, CVF, VEF1/CVF y FEF 25 -75 con la diferencia porcentual entre la distancia esperada y caminada (C), índice de Borg (IB), saturación de O2 (SO2) y frecuencia cardiaca (FC) al terminar el TM6; mediante el coeficiente de correlación Rho de Spearman, considerando significativos p<0,05. Se utilizo el programa SPSS 11,5. Resultados: La edad promedio de los niños era 12 ± 2 años, 18 varones. Los valores promedios de las variables espirométricas fueron: CVF 85,4 ± 15 %, VEF1 58,3 ± 23 %, VEF1/CVF 59,3 ± 32 % y FEF 25-75 de 31,7 ± 25 %. La distancia recorrida promedio fue un 13% menor al límite inferior de los valores esperados. El IB y la SO2 finales fueron de 6 ± 2 y 95 ± 4% respectivamente. No se encontró correlación entre C y las variables espirométricas; si con el IB, SO2 y FC al finalizar el TM6, como se detalla a continuación. (* = p<0,05) ESTE RESUMEN SE INTERRUMPIO EN 250 PALABRAS.

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¿ES POSIBLE SOSPECHAR LA ETIOLOGIA DE NEUMONIAS AD-QUIRIDAS EN LA COMUNIDAD CON LA RADIOGRAFIA DE TORAX?Zenteno D, Fuentes L, Girardi G, Pérez MA, Abara S, Díaz JP, Kogan R, Maggiolo J, Parietti M, Pavón D, Rubilar L, Serra JM. Unidad de Bronco-pulmonar, H. Exequiel Gonzalez Cortés. Univ. de Chile.

Objetivo: Determinar la utilidad de patrones radiológicos (PR) y clínico radiológicos para sospechar la etiología, en niños con neumonías adquiridas en la comunidad (NAC). Material y Método: Estudio prospectivo no intervencional, en 80 niños con NAC. Luego de estandarizar 6 PR (viral, bacteriano, mixto, atípico, ADV y normal) se procede al análisis etapificado por 9 Neumólogos Pediatras. L as 2 primeras etapas se realizan individual-mente. En la Etapa 1, se estima el PR solo con las radiografías de tórax y la edad; en la Etapa 2 se agregan elementos clínicos. La Etapa 3 incluye además exámenes complementarios y evolución; siendo los resultados generados de un consenso del grupo de médicos participantes (estándar de referencia). Posteriormente se comparan los aciertos de la etapa 1 y 2 con el estándar de referencia, para determinar diferencias del diagnóstico etiológico utilizando t de student. Se obtiene la Sensibilidad (S), Especificad (E), Valor Predictivo Positivo (VPP) y Valor Predictivo Negativo (VPN) promedios para cada patrón y general. Se utiliza el programa SSPS 11,5. Resultados: Según el estándar de referencia las etiologías fueron: Viral 62,5%, bacteriana 12,5%, mixta 16,3%, atípica 5%, ADV 2,5%. Se cambio el patrón de la etapa 1 a 2, en el 24% de las evaluaciones. La etapa 1 mostró un 64% de aciertos vs un 77% en la etapa 2, siendo significativo el cambio de número de aciertos en el patrón viral (p<0,001) y bacteriano (p<0,05). La S, E, VPP y VPN general fue de 63, 89, 65 y 84% para la etapa ESTE RESUMEN SE INTERRUMPIO EN 250 PALABRAS.

VENTILACION NO INVASIVA EN EL TRATAMIENTO DE LA IN-SUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA, SU USO EN UNA UNIDAD DE CUIDADOS INTERMEDIOS.Carolina Campos, Marcela Rabello, Loreto Godoy, Francisca Arancibia, Cristóbal Campos, Alejandra Zamorano, Hugo Riquelme, Waldo Vera, David Wood, Juan Carlos Contreras. Servicio de Pediatría, Unidad de Intermedio, Unidad de Respiratorio, Hospital Dr. Sótero del Río, Santiago, Chile.

Introducción: La ventilación no invasiva (VNI) es cada vez más usada en insuficiencia respiratoria aguda en niños, aunque a diferencia de los adultos, no existe evidencia suficiente que avale su uso. Objetivo: Describir la experiencia de la Unidad de Intermedio del Servicio de Pediatría de nuestro hospital en el uso de VNI. Pacientes y método: Revisión retrospectiva de las fichas clínicas de los pacientes en los que se usó VNI desde el 1º de enero hasta el 31 de diciembre 2005. Resultados: Se analizaron 28 de un total de 39 pacientes que utilizaron VNI. La edad promedio fue 12,1 meses (rango 1- 47 meses). Fueron 9 mujeres. Se indicó VNI por insuficiencia respiratoria hipoxémica en todos los pacientes, en 7, además, por hipercarbia. El diagnóstico más frecuente fue la asociación de neumonía con crisis obstructiva en 16 pacientes (57%), neu-monía/atelectasia en 6 (21%), bronquiolitis en 3 (11%), crisis obstructiva en 3 (11%). Diez pacientes eran sanos previamente (36%), y el resto tenía distintos tipos de comorbilidad (daño neurológico severo (5), hiperreactividad bronquial (8), cardiopatía (3), y otros). La duración promedio de VNI fue de 3,6 días (rango 1 a 10 días). Las complicaciones se produjeron por el uso de la interfase, erosiones cutáneas en 12 pacientes (43%) y conjuntivitis en 7 (25%). Dos pacientes (7%) requirieron intubación para ventilación mecánica convencional (VMC). Conclusiones: El uso de VNI en una unidad de cuidados intermedios es posible y seguro, creemos que evita la intubación y uso de VMC.

DISPLASIA BRONCOPULMONAR SEVERA: CASO CLINICOCarolina Campos, Alejandra Zamorano. Servicio de Pediatría, Unidad de Intermedio, Unidad de Respiratorio, Hospital Dr. Sótero del Río, Santiago, Chile.

Introducción: A mayor sobrevida de prematuros aumentan los portadores de displasia broncopulmonar (DBP), algunos con graves secuelas pulmo-nares agravadas por infecciones intrahospitalarias. Caso clínico: Paciente que nace el 15/03/03 de 28 semanas, peso de nacimiento 1430 gr (AEG), madre con 84 días de rotura ovular, con corticoides prenatales. Se administra surfactante a las 14 horas de vida. A los 18 días en ventilación mecánica (VM) por neumonía intrahospitalaria (IH), con altos parámetros y O2 100% logrando saturaciones de 75–90%. Ecocardiografía normal. Se traqueostomiza a los 3,5 meses, por necesidad de VM prolongada. Con apoyo ventilatorio invasivo hasta los 2 años 2 meses, con múltiples intercurrencias (7 neumonías, episodios febriles sin foco, sepsis y hemorragia digestiva alta masiva). Con traqueomalacia moderada, se reseca granuloma y se retira cánula de traqueostomía sin incidentes a los 2 años 4 meses. De alta el 25/08/05 con O2 por naricera 1,5 lts x’ minuto. Evolución ambulatoria con disminución requerimientos de O2, trastorno de deglución en tratamiento para pronto cierre de gastrostomía, gran progreso en neurodesarrollo. Ha requerido una hospitalización por 24 hrs por laringitis grado I y obstrucción bronquial leve. Comentario: En los niños con DBP la función pulmonar mejora progresivamente con cese de requerimientos de O2 adicionales. Nuestro paciente, que requirió apoyo ventilatorio por largo tiempo, ha presentado una evolución posterior favorable desde todo punto de vista, lo que nos sirve de impulso para seguir apoyando a los niños con este tipo de patología.

CARACTERISTICAS EPIDEMIOLOGICAS DE ESCOLARES CON ASMA MODERADO Y RESPUESTA AL USO REGULAR DE CORTI-COIDES INHALADOSLuis Campusano, Marcelo Pastenes, Christian Fontecilla, Carlos Salazar, Javier Escalona , Jimmy Reyes. Hospital Regional de Antofagasta; Atención Primaria de Salud (APS) Antofagasta.

Objetivo: Conocer características epidemiológicas de escolares con asma moderado y su respuesta al uso regular de corticoides inhalados. Material y Métodos: Se enrolaron sucesivamente 200 escolares portadores de bronquitis obstructivas recurrentes derivados de la atención primaria. Una vez confirmado el diagnóstico de asma, se consignaron antecedentes demográficos, personales y familiares de alergia/asma, y se inicio tratamiento con budesonide inhalado (200 ug cada 12 horas). La población fue dividida en relación al uso de corticoides inhalados en dos grupos: uso regular (UR)= cumplimiento 10/14 dosis semanales y uso irregular (UI)= si olvidaba mas de 4 dosis a la semana. La respuesta al tratamiento se evaluó a los 3 y 6 meses según numero de crisis asmáticas, consultas al servicio de urgencia (CSU) y hospitalizaciones. Resultados: De los 200 escolares enrolados en el estudio (edad promedio 9.6 +/-2.7; 52 % sexo masculino), 109 (54.5%) completaron evaluación a los 3 meses y 60 (30%) a los 6 meses. No hubo diferencias demográficas entre los grupos de UR y UI. La proporción de asmáticos atópicos (test cutáneo positivo para al menos un alergeno) fue de 78.4 %(grupo UR) y 86.7 %(grupo UI). El grupo de UR tuvo significativamente menos crisis obstructivas que el grupo de UI (15% vs. 37.5%, p=0.035, OR= 0.3, 95% IC=0.1-0.8), la proporción de CSU no fue diferentes entre los grupos de UR y UI (1.2% vs. 4.2%, p=0.91, respectivamente). A los 6 meses de control no hubo diferencias significativas entre los grupos en las crisis obstructivas ni en las CSU. ESTE RESUMEN SE INTERRUMPIO EN 250 PALABRAS.

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HIDATIDOSIS PULMONAR: REPORTE DE 4 NIÑOSNathalie Sáez, Aulio Castillo, Silvia Fodich, Rodrigo Fonseca, Alexis Strickler, Fernando Iñiguez.Universidad San Sebastián, Concepción y Servicio de Pediatría, Hospital Base de Puerto Montt.

Introducción: la hidatidosis es una ciclozoonosis provocada por el céstodo Equinococcus. El hombre es huésped ocasional. Caso 1: Niño de 9 años, residente en zona rural de Puerto Varas. Un día con dorsalgia izquierda y fiebre. Radiografía de tórax (RxT) revela 2 quistes en LII, confirmados mediante TAC. Se realizó quistectomía sin complicaciones. Caso 2: Niño de 5 años, residente en zona rural de Puerto Varas. Una semana con tos y fiebre. RxT mostró pleuroneumonía derecha y quiste de 10 cms en LID. TAC tórax con signo del camalote. Recibió antibióticos y se realizó quistectomía diferida sin complicaciones. Caso 3: Niña de 13 años, residente en Puerto Montt. Un mes previo a su admisión recibió amoxicilina por neumonía, con favorable evolución. Al ingreso, relataba 2 días de fiebre, tos y episodio de vómica. En sala presentó hemoptisis (± 400 ml). RxT mostró condensación LID; TAC reveló quistes en LID (apical) y uno hepático. Se realizó quistectomía hepática, pendiente cirugía de tórax. Caso 4: Niño de 11 años, residente en Quemchi. 2 semanas previo al ingreso recibió amoxicilina por amigdalitis pultácea, presentando exantema, por lo que se cambió a macrólidos. RxT mostró pleuroneumonía en LII, mientras que la ecografía y TAC revelaron quiste en LII, con signo del camalote; pendiente cirugía. Discusión: existe mayor incidencia de hidatidosis en el sur de Chile. Los 4 pacientes reportados ingresaron en Julio-Agosto 2006. En Puerto Montt, 30 niños fueron intervenidos por quiste hidatídico en el período 1997-2004 (18 pulmonares). Se deben reforzar el control ESTE RESUMEN SE INTERRUMPIO EN 250 PALABRAS.

NEUMONIA GRAVE POR ESTREPTOCOCO BETA-HEMOLITICO GRUPO A (EGA): REPORTE DE 2 NIÑOS.Rodrigo Fonseca, Aulio Castillo, Silvia Fodich, Nathalie Saez, Alexis Strickler, Fernando Iñiguez. Universidad San Sebastián, Concepción y Servicio de Pediatría, Hospital Base de Puerto Montt.

Introducción: La neumonía por EGA es infrecuente, pero su progresión es rápida y en ocasiones fatal, aun en un huésped inmunocompetente. Caso 1: Lactante varón, 4 meses, previamente sano. Tras un resfrío de 6 días de evolución, 12 horas antes de ingresar inicia fiebre y gran decaimiento, presentándose a urgencia cianótico y con pobre esfuerzo respiratorio, por lo que se intuba. Radiografía de tórax reveló neumotórax izquierdo a tensión, se practicó punción con aguja y luego instalación de drenaje pleural, evolucionando con shock grave las primeras 72 horas. Se aisló EGA en 2 hemocultivos, completó 14 días de vancomicina y clindamicina. TAC (día 11) reveló neumonía cavitada LII; TAC (día 20) muestra mejoría, persistiendo gran lesión quística de LII. Alta a los 40 días. Caso 2: Lactante varón, 9 meses, con sibilancias recurrentes. Presentó neumonía por VRS, reingresando a los 10 días con infección por ADV y obstrucción bronquial severa, con necesidad de VM por 9 días. Tras una mejoría inicial, presenta pleuroneumonía bilateral al 4° día y luego neumotórax derecho, por lo que se instaló drenaje pleural, aislándose EGA en líquido pleural y 2 hemocultivos. TAC de tórax reveló gran lesión quística en LID. Alta a los 60 días. Discusión: EGA se asocia a infecciones invasivas en quemados, varicela, fasceítis necrotizante y en ocasiones neumonía grave, como en los 2 pacientes reportados, que cumplieron criterios de shock tóxico y sufren secuelas pulmonares. El adecuado reconocimiento del síndrome, junto a la administración precoz de clindamicina, se asocian con mejoría en ESTE RESUMEN SE INTE-RRUMPIO EN 250 PALABRAS.

INFECCION POR METANEUMOVIRUS HUMANO (HMPV) EN UN GRUPO SELECCIONADO DE NIÑOS CHILENOS HOSPITALIZA-DOS POR IRA BAJA.Fernando Iñiguez, Monique Le Corre, Juan Sepúlveda, M. Cecilia Vizcaya, Daniela Novillo, Tamara Viviani, Priscilla Prado, Luisa Montecinos, Marcela Ferrés. Servicio de Pediatría, Hospital de Puerto Montt. Universidad Católica de Chile. Universidad del Desarrollo. Hospital Dr. Sótero del Río. Hospital Padre Hurtado.

Introducción: Se reconoce circulación de hMPV en Santiago desde el año 2002: red de Vigilancia de Virus Respiratorios (VVR). Objetivos: Determinar características de la infección en <3 años, hospitalizados con IRA baja, proponiendo un diagnóstico sindromático. Método: Estudio prospectivo, Junio-Octubre 2005, en Hospital Clínico Universidad Católica, Hospital Padre Hurtado y Hospital Dr. Sótero del Río. Criterios de inclusión: <36 meses, IRA baja, inmunofluorescencia directa (IFD) negativa y estadía <96 horas. Detección de hMPV: proteína de fusión, mediante reacción polimerasa en cadena (RT- PCR) en hisopado nasofaríngeo. Estadística: Mann-Whitney (medianas); Chi-cuadrado o Test de Fisher (variables categóricas); p<0.05. Resultados: Ingresaron 53 niños, 13 hMPV(+), 7 varones, edad 12.5 meses (mediana). Los diagnósticos de alta fueron neumonía (54%) y bronquiolitis (46%). Los síntomas más frecuentes incluyeron tos (100%), fiebre (92%) y rinorrea (69%). Al ingreso se detectaron crépitos (77%), retracciones (69%) y sibilancias (54%). La terapia incluyó oxígeno (100%), broncodilatadores (92%) y antibióticos (54%). Radiología: infiltrados intersticiales y/o peribronquiales (85%), hiperinsuflación (62%), condensación (54%) y atelectasia lobar (38%). Los pacientes hMPV(+) eran mayores (12.5 v/s 5.5 m, p=0,02), presentaron más decaimiento (54% v/s 13%, p=0.01), anorexia (38% v/s 12%, p=0.02) y atelectasia lobar (38% v/s 7%, p=0.02), al comparar con los pacientes hMPV(-). Discusión: Proponemos un diagnóstico sindromático de hMPV en un lactante de 6-18 meses, hospitalizado por IRA baja, oxígeno requirente, con IFD negativa y radiología que demuestra compromiso parenquimatoso (condensación, atelectasia) y/o hiperinsu-flación, especialmente entre Julio y Septiembre o cuando la VVR detecte circulación de este agente en la comunidad.

DERRAME PLEURAL COMO MANIFESTACION DE TUBERCULOSIS PULMONAR: REPORTE DE 2 PACIENTES.Silvia Fodich, Natalie Sáez, Rodrigo Fonseca, Aulio Castillo, Alexis Strickler, Fernando Iñiguez. Universidad San Sebastián, Concepción y Servicio de Pediatría, Hospital Base de Puerto Montt.

Introducción: En Chile, el programa de TBC ha permitido iniciar la fase de eliminación de la enfermedad, esperando lograr este objetivo hacia el año 2015-2020. Sin embargo, aún se presentan casos aislados. En el Servicio de Salud Llanchipal, la incidencia de TBC pulmonar en <15 años fue de 0,68/100.000 habitantes el año 2005. Caso 1: Adolescente varón de 12 años, antecedente de pleuroneumonía izquierda en Octubre 2005. En Abril 2006 inicia profilaxis con HIN por contacto intradomiciliario de paciente con TBC pulmonar, PPD 11 mm, radiografía normal. Consultó 15 días después por dolor torácico, radiografía y ecografía demuestran derrame pleural derecho. Líquido pleural: proteínas 45,9 gr/dl; glucosa 79 mg/dl; pH 7,29; leucocitos 6400/mm3 (PMN 25%, MN 75%); LDH 974 UI/L; ADA 168 UI/L; BK(-); Gram sin gérmenes; cultivo (-). Se inició fase diaria (HIN, RMP, PZ) con favorable respuesta. Cultivo de Koch (-). Caso 2: Niño de 9 años, vive con abuelo que está en fase bisemanal de tratamiento por TBC pulmonar. No se realizó estudio de contactos. Consultó por tos productiva y dolor toráxico. Radiografía, ecografía y TAC revelaron extenso derrame pleural izquierdo no tabicado, con atelectasia ipsilateral. Líquido pleural: proteínas 37,4 gr/dl; pH 7,37; leucocitos 690/mm3 (PMN 30%, MN 70%); LDH 186 UI/L; ADA 161 UI/L; BK (-); Gram sin gérmenes; cultivo (-). Se inició fase diaria (HIN, RMP, PZ). Pendiente cultivo de Koch. Discusión: Ambos pacientes fueron contagiados por adultos. En el segundo no se estudió a los contactos, lo que resulta fundamental para erradicar la TBC ESTE RESUMEN SE INTERRUMPIO EN 250 PALABRAS.

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ACTINOMICOSIS PLEUROPULMONAR EN UN NIÑODE 14 AÑOS.Aulio Castillo, Rodrigo Fonseca, Silvia Fodich, Natalie Saez, Ingrid Pacheco, Tatiana Benavides, Marlis Tager, Fernando Iñiguez. Universidad San Sebastián, Concepción. Universidad Austral, Valdivia. Servicio de Patología y Pediatría, Hospital de Valdivia. Servicio de Pediatría, Hospital Base de Puerto Montt.

Introducción: Actinomicosis es la infección por Actinomyces, bacteria anaeróbica facultativa no formadora de esporas. En adultos se asocia a infecciones pulmonares, ginecológicas y cervicofaciales; muy infrecuente en niños. La biopsia es el elemento más sensible para el diagnóstico. Caso Clínico: Adolescente varón, 14 años, consultó por tos y fiebre. Radiografía de tórax (RxT) mostró condensación LSD, tratado con amoxicilina con respuesta parcial, persistiendo con tos productiva, sudoración nocturna, fiebre, anorexia, dorsalgia derecha progresiva y baja de peso de 6 Kg. en un mes. TAC de tórax muestra gran masa paravertebral (T3-T4) con compromiso de neuroforámenes y canal raquídeo, probable neuroblas-toma. FBC mostró vía aérea normal, biopsia mediante cirugía torácica video asistida (CTVA) no concluyente. Fue derivado al Hospital Regional de Valdivia, resultando gammagrafía I131 y mielograma normales, citoquí-mico LCR normal, marcadores tumorales y VIH negativos, BK expecto-ración negativa. Se efectuó CTVA, convertida a toracotomía, con biopsia intraoperatoria que informó Actinomyces. Se inicia PNS 5 millones UI c/6 h, completando 4 semanas en nuestro hospital. TAC (día 23) muestra engrosamiento pleural irregular derecho y condensación LSD en regresión. Completó 2 meses con amoxicilina 2 g/día, recuperando su peso previo y permanece asintomático. RxT a 2 meses del alta muestra condensación residual en LSD, se mantiene con amoxicilina. Discusión: Cuando el Actynomices causa enfermedad torácica, los síntomas y signos se confunden con TBC, neumonía y cáncer, retrasando el diagnóstico y la terapia oportuna, como lo ilustra este caso. Se ha propuesto prolongar la terapia por 6 a12 meses para la curación completa.

FIBROBRONCOSCOPIA EN NIÑOS CON SINDROME DE DOWNVaccaro, M.I; Zenteno, D; Abara, S; Parietti, M; Girardi, G. Unidad de Broncopulmonar, Hospital Exequiel González Cortés, Universidad de Chile, Santiago, Chile.

Introducción: El Síndrome de Down (SD) se encuentra asociado a diversas malformaciones y patologías. Existe poca información reportada sobre hallazgos en la exploración por fibrobroncoscopía (FBC) en estos pacientes. Objetivo: Describir la experiencia en nuestro centro de FBC realizadas en pacientes portadores de SD. Pacientes y Métodos: Se analizan retrospectivamente los hallazgos de 23 FBC en niños con SD en los últimos 10 años. Resultados: La edad media de los pacientes fue de 1 año 2 meses (3 meses a 7 años), 15 varones, 5 con cardiopatía congénita. 21 pacientes se encontraban hospitalizados, 7 de ellos procedían de otros hospitales. Las principales indicaciones fueron atelectasia persistente (11/23) y lavado broncoalveolar (7/23). Todos los pacientes fueron premedicados con atropina y sedados con midazolam, asociado a opioides en 16 de ellos. Las vías de abordaje fueron: nasal (14/23), tubo endotraqueal (5/23) y máscara laríngea (4/23). Los hallazgos de vía aérea alta fueron: laringomalacia (9/23), hipertrofia adenoamigdaliana (3/23), pólipo laríngeo (1/23) y comisuritis posterior (1/23). En la vía aérea baja se encontró: broncorrea (6/23), inflamación de la mucosa (5/23), variantes anatómicas (5/23), compresión extrínseca de bronquio fuente izquierdo (1/23) y estenosis subglótica (1/23). Las variantes anatómicas fueron: bronquio traqueal (2/23), lóbulo superior derecho con 2 bronquios segmentarios (2/23) y trifurcación de carina (1/23). El examen fue normal en 2 pacientes. Nueve pacientes presentaron complicaciones: desaturación transitoria (7/23) y estridor post procedimiento (2/23). Conclusión: Se destaca la presencia de laringomalacia y variantes anatómicas en pacientes con SD. La FBC fue un procedimiento bien tolerado ESTE RESUMEN SE INTE-RRUMPIO EN 250 PALABRAS.

EFECTOS DE UN PROGRAMA DE ENTRENAMIENTO FISICO DE DOCE SEMANAS DE DURACION, EN PARAMETROS FISIOLOGI-COS Y DE MORBILIDAD, EN NIÑOS DE ENTRE NUEVE Y CA-TORCE AÑOS CON ASMA LEVE Y MODERADAAchiardi O, Pizarro F, Ugalde C, Gurovich A. Pontificia Universidad Católica de Valparaíso.

Objetivos: Determinarlos efectos de un programa de entrenamiento físico en parámetros fisiológicos y de morbilidad en niños con asma leve y moderada. Pacientes y Métodos: 17 niños (9-14 años) con asma leve y moderada, asistentes a dos consultorios de Valparaíso, fueron asignados a 3grupos: Grupo I (n=7) realizó entrenamiento encicloergómetro, planificado según metodología de periodización del entrenamiento e intensidad basada en curvas de lactato. Grupo II (n=6) entrenó con gimnasia aeróbica y ejercicios localizados, con intensidad basada en frecuencia cardiaca. El entrenamiento de ambos grupos fue de doce semanas de duración. Grupo control (n=4) no realizó ninguna actividad física planificada. Se midió Carga Máxima y Carga a los 4mmol/l de lactato (OBLA) como indicadores de metabolismo oxidativo, Flujo Espiratorio Máximo (PEF) como indicador de función pulmonar, y como parámetros de morbilidad, asistencia a sala IRA por crisis asmática y test de evaluación de calidad de vida. Resultados: La condición física del grupo I mostró mejora significativa en la carga máxima (p<0,01) al compararlo con los otros grupos y en el OBLA (p<0,05) al compararlo consigo mismo. La calidad de vida y la asistencia a sala IRA por crisis asmática mejoraron significativamente (p<0,05) en los dos grupos entrenados al compararlos consigo mismos. El PEF no mostró mejoras significativas. No hubo cambios en el grupo control. Discusión: Un programa de entrenamiento físico mejora parámetros fisiológicos y de morbilidad en niños asmáticos leves o moderados de entre nueve y catorce años. Un programa de este tipo debería considerarse como parte del tratamiento no ESTE RESUMEN SE INTERRUMPIO EN 250 PALABRAS.

COMPLICACIONES RESPIRATORIA PRE Y POST GARANTIA EX-PLICITA EN SALUD (GES) EN PACIENTES CON DISPLASIA BRON-COPULMONARSepúlveda AM, Barrientos H, Boza ML. Unidad Respiratorio Infantil, Hospital Clínico San Borja Arriarán (HCSBA). Santiago, Chile.

Introducción: La Displasia Broncopulmonar (DBP), con prevalencia en Chile de 23 %, presenta una morbimortalidad aumentada durante los primeros años; por presencia de hipertensión pulmonar (HTP) e infecciones respiratorias, además de importante secuelas neurológicas. Material y Método: Análisis retrospectivo de fichas clínicas desde 2003 al 2006 en el Área Metropolitana Central (pre y post periodo aplicación GES). Resultados: Periodo pre GES: (1-01-2003 al 31 -07 2004) de un total de 62 pacientes 53.2% se hospitalizaron; 77.3%, por causa respiratoria aislándose germen en 48%: VRS (22%), Parainfluenza (9%), Adenovirus (9%). Requirieron oxigenoterapia domiciliaria 69.3 %, con promedio de estada de 8.5 meses: 76.7% hombres 26.3% mujeres. Periodo GES: (01-01-2005 al 31-07-2006) de un total de 53 pacientes: 34% se hospitalizaron; 81.1 % por causa respiratoria, aislándose germen en 40%: VRS (20%), Parainfluenza (10%), Adenovirus (7%), Bordetella (3%). Requirieron oxigenoterapia domiciliaria 77.4%, promedio de estada 5 meses: 65.4% hombres 34.1% mujeres. No hubo mortalidad atribuible a DBP. Conclusiones: La mejor sobrevida de los prematuros extremos, la realización de Saturometría continua previo al alta, el ingreso precoz a policlínico de seguimiento y a programa IRA contribuye a disminuir la morbimortalidad y hospitalizaciones en los primeros años de vida, mejorando la calidad de vida de estos pacientes (ganancia en años de vida saludable). Durante el periodo GES se disminuyo el numero de hospita-lizaciones y la edad promedio de suspensión de oxigeno adicional.

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COMPROMISO PULMONAR EN NIÑOS CON VIH: ESTUDIO PRELIMINARHortensia Barrientos, Eloísa Vizueta, Andrés Koppmann M. Lina Boza. Hospital Clínico San Borja Arriarán

Al 30 de Junio de 2006 en Chile se registran 1072 hijos de madres VIH positiva, 242 portadores del Virus. La sospecha diagnostica fue neumonía a repetición y en 25 % fue la causa de muerte. Material y método: Estudio de corte de 20 pacientes controlados en policlínico de infectologia del HCSBA con diagnostico confirmado de infección por VIH. Resultados: 4 (10%) con SIDA, 2 fallecieron. El resto infección VIH. 60% sin supresión inmunológica, 25% supresión moderada y 15% supresión severa. Edad promedio de diagnóstico 2 años y edad promedio al momento del estudio 9 años.100% han tenido neumonía 1 vez, 50% 2 episodios, 30% 5 y 10% 7. Compromiso inmunológico: con supresión severa: promedio 4.3 neumonías, supresión moderada: 3.6 y sin supresión: 2.4. Etiología viral: VRS y CMV 31% cada uno, ADV 8%. Bacteriana: Neumococo 23%, TBC 10%, H.Influenza, Estafilococo Aureus y Pneumocystis Jiroveci 1 cada uno. 45% consultan por tos crónica, síntoma no predictor del estado inmunológico, espirometría en 67%: 1 alteración restrictiva moderada (TBC grave, fallecido), el resto normales. Rx Tórax75% imágenes intersticiales sin relación con diagnóstico etiológico. LBA 35%: 72% con predominio de neutròfilos. Conclusión: Los síntomas e imágenes inespecíficas nos han llevado a diseñar un estudio prospectivo de aquellos pacientes infectados VIH , que presenten: tos crónica, supresión inmuno-lógica moderada ó severa con Rx Tórax y TAC pulmonar normal ó con imágenes intersticiales, realizar fibrobroncoscopía con LBA para estudio de celularidad y etiología que de ser negativa incluirá biopsia pulmonar.

FIBROBRONCOSCOPIA PEDIATRICA EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS: EXPERIENCIA DE UNA DECADAVaccaro MI, Zenteno D, Abara S, Parietti M, Girardi G. Unidad de Broncopulmonar, Hospital Exequiel González Cortés, Santiago, Chile.

Introducción: La fibrobroncoscopía (FBC) ha ganado un espacio en el manejo de pacientes de unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCIP), tanto con indicaciones diagnósticas como terapéuticas. Gracias a avances técnicos, es posible realizar este examen en niños cada vez más pequeños y de forma más segura. Objetivos: Describir la experiencia de 10 años de FBC en UCIP. Métodos: Revisión de fichas de FBC realizadas en el Hospital Exequiel González Cortés entre el 01/09/1996 y el 31/08/2006. Resultados: Durante este período se realizaron 638 FBC en este centro, 197 de ellas en UCIP. El promedio de edad de los pacientes fue de 4 años, 51,3% eran lactantes, 59% eran de sexo masculino. Sedación: midazolam en 155 pacientes (78,7%) (en 90 de ellos asociado a fentanyl, en 4 a morfina y en 6 a ketamina), y propofol (6 pacientes). Un 76,1% fue premedicado con atropina. La indicación fue terapéutica en 80 casos (40,6%), 78 de ellos por atelectasia persistente (39,6%). Entre las indicaciones diagnósticas más frecuentes estaban la evaluación por atelectasia persistente (71 casos), el lavado broncoalveolar (82 casos, 30 de ellos inmunodeprimidos), y sospecha de quemadura de vía aérea (10 casos). Dieciseis exámenes resultaron normales (8,1%). Los hallazgos más frecuentes fueron: inflamación de mucosa (51,8%); tapones mucosos (21,8%); edema glótico o supraglótico (14,2%); laringomalacia (6,1%); estenosis subglótica (5,6%); hipertrofia adenoamigdaliana (4,1%); estenosis bronquial (4,1%); traqueobroncomalacia (3%); compresión bronquial extrínseca (3%). Complicaciones (25,1%): desaturación transitoria en 22,3% (29,7% en los lactantes y 14,6 % en los mayores de 2 años) Otras complicaciones: ESTE RESUMEN SE INTERRUMPIO EN 250 PALABRAS.

EVALUACION DE GARANTIAS EXPLICITAS EN SALUD (GES) EN PACIENTES CON DISPLA SIA BRONCOPULMONARSepúlveda AM, Barrientos H, Rossell K, Boza ML. Unidad Respiratorio Infantil, Hospital Clínico San Borja Arriarán (HCSBA). Santiago, Chile.

Introducción: Displasia Broncopulmonar (DBP), es la secuela más frecuente en recién nacidos de muy bajo peso. Se asocia a menor edad gestacional, bajo peso de nacimiento, ventilación mecánica, oxigenación prolongada, infecciones y presencia de ductus arterioso. Objetivo: Comparar periodo GES pacientes DBP con periodo previo. Material y Método: Análisis retrospectivo de fichas clínicas 2003 a 2004 y 2005 a 2006 (periodo aplicación GES). Se evaluó uso surfactante, corticoides pre natal, días de ventilación mecánica y CPAP, retinopatía y oxigenodependencia. Resultados: En primer periodo ingresaron 62 niños (73 % hombres 27 % mujeres), 35.4% menores de 27 semanas, 42 % menores de 1000 gramos, 79 % uso surfactante y 71% corticoides prenatal. Requirieron ventilación mecánica 93.5%, (promedio 10.4 días), CPAP 74.2% (promedio 6.0 días), y oxigenoterapia domiciliaria 69.3%.Retinopatía se demostró en 59.7%. En el periodo GES ingresaron 53 (59% hombres 42% mujeres), 47.2% menores de 27 semanas, 66% menores de 1000 gramos, 92.5% uso surfactante y corticoides pre natal, requiriendo ventilación mecánica 73.6 %, (promedio 6.5 días), CPAP 92.5 % (promedio 9.3 días), oxigenoterapia domiciliaria 77.4%, presentaron retinopatía 39.7%. Conclusiones: La sobrevida de estos pacientes esta dada principalmente por el manejo neonatal. El plan GES ha permitido disminuir los días de ventilación mecánica con aumento del uso de CPAP y disminución significativa de la retinopatía por normativa mas estricta del uso de oxigeno en el periodo neonatal.

PERFIL DEL PACIENTE ASMATICO SANTIAGO CENTRO 2000 - 2002Mónica Villanueva, Hortensia Barrientos, M Lina Boza. Hospital Clínico San Borja Arriarán.

Objetivos: Describir características fenotípicas de asmáticos. Material y método: Estudio observacional, descriptivo, retrospectivo: 700 pacientes con diagnóstico de asma bronquial ingresados los años 2000-2002. Resultados: 152 pacientes con datos completos Edad de ingreso 5 y 15 años. Inicio de síntomas antes de 2 años: 114 niños (75.22%). Antecedentes perinatales: 80% peso nacimiento entre 2500 y 3500grs. y 2.2% <1500grs. 52 niños (34.28%) recibieron lactancia materna. Antecedentes familiares: asma 45.3%, rinitis 40.5%, dermatitis atópica 23.9%. Antecedentes personales: dermatitis: 30% y rinitis 17%. Factores desencadenantes: virales: 62.2%, ejercicios 61.5% y estacional 51.6%. Presentación clínica: tos 94%, dificultad respiratoria 68%, sibilancias 58.2%, roncus 22.5%. Hospitalización: 33% al menos 1 vez. Estado nutricional obeso y sobrepeso 40%. Contaminación: tabaco 54.7% parafina 36.4%, leña 1% Clasificación: leves 74%, moderados 23,4% y severos 2,4%. Espirometría normal 91.1%, obstructiva con reversibilidad 6%, obstructiva sin reversibilidad 2.9%.Test de ejercicios positivo 36.5% Test cutáneo positivo 44% y. 31% con IgE > 90uI/ml. 56.1% fueron enviados ya en tratamiento con corticoides inhalatorios. Conclusiones: 75% inician síntomas antes de 2 años, la derivación al especialista ocurre entre 9 y 13 años. 45% antecedente familiares de atopia, un tercio tiene antecedentes propios, coincidiendo con el porcentaje de pacientes con test cutáneo positivo e IgE elevada. Virus juegan un rol importante en inicio y en evolución del cuadro. Tabaco presente en más de mitad de las familias evidencia un problema mayor de salud pública. Estudio de función pulmonar mostró bajo rendimiento porque gran parte de ellos venían con corticoides inhalados. Estado nutricional ESTE RESUMEN SE INTERRUMPIO EN 250 PALABRAS.

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CARACTERISTICAS CLINICAS DE UN GRUPO DE PACIENTES 7 AÑOS DESPUES DE PRESENTAR NEUMONIA POR ADENOVIRUSVaccaro MI, Silva J, Jorquera P, Pérez MA, Girardi G. Unidad de Bronco-pulmonar Infantil, Hospital Exequiel González Cortés. Servicio de Pediatría, Hospital Las Higueras de Talcahuano, Talcahuano, Chile.

Introducción: La infección por adenovirus es una importante causa de morbimortalidad pediátrica. Entre Junio 1998 y Marzo 1999 se presentó un brote epidémico de adenovirus en Talcahuano, hospitalizándose 186 pacientes con neumonias de esta etiología, con letalidad de 10,2% (19 pacientes). Objetivos: Conocer el estado clínico de estos pacientes tras 7 años de la enfermedad. Metodología: Revisión de fichas clínicas hospi-talarias, de consultorio periférico, entrevista personal, examen físico y espirometría en los pacientes que fueron ubicados. Resultados: Fue posible encontrar 71 pacientes. Catorce de estos pacientes estaban normales (14,7%). Treinta y cuatro de ellos (47,8%) presentaban cuadros de obstrucción bronquial menor o igual a tres episodios al año, sin hospitalizaciones recientes, con alteraciones espirométricas obstructivas leves con cambio significativo post broncodilatador o espirometrías normales. En 5 pacientes (7,0%) se encontraron episodios de obstrucción bronquial más de 4 por año con alteraciones espirométricas obstructivas leves o moderadas modificables o espirometrías normales. Dieciocho pacientes (25,4%) presentaban cuadros de obstrucción bronquial persistente asociados a deformidad torácica, alteraciones al examen pulmonar intercrisis, broncorrea, o espirometrías con alteraciones obstructivas no modificables, obstructivas severas o restrictivas. Ocho de ellos (11,3%) tenían demos-tración de bronquiectasias por tomografía axial computarizada de tórax. Conclusión: Los pacientes que tuvieron neumonia por adenovirus presentan un amplio espectro de perfiles clínicos tras 7 años de enfermedad, con un alto porcentaje de daño pulmonar crónico, lo que subraya la importancia de un adecuado seguimiento de ellos.

CARACTERIZACION ESPIROMETRICA EN NIÑOS BENEFICIARIOS DEL PROGRAMA NACIONAL DE VENTILACIÓN NO INVASIVA (AVNI) EN ATENCION PRIMARIA DE SALUD (APS) CON ENFER-MEDADES NEUROMUSCULARESSalgado R, Torres R, Vera R, Benz E, Kuo C, Puppo H, Salinas P, Prado F, Astudillo P, Mancilla P. Unidad de Salud Respiratoria, Ministerio de Salud.

Introducción: El Programa AVNI incluye pacientes menores de 20 años que presentan síndromes de hipoventilación nocturna. La evaluación funcional respiratoria suele comprometerse cuando la presión inspiratoria máxima en la boca (Pimax) es < 50%. Objetivo: Comparar los valores espirométricos con la fuerza de la musculatura inspiratoria en los pacientes beneficiarios del Programa de AVNI con enfermedades neuromusculares. Material y Métodos: Se incluyeron pacientes de la RM que pudieran realizar registro de Pimax, según la técnica descrita por Black and Hyatt y espirometría según las recomendaciones de la SOCHIPE. Resultados: Se analizaron las espirometrías de 12 pacientes (9 hombres y 3 mujeres) con registro simultáneo de Pimax. Edad promedio 13.1±3 años. La distribución diagnóstica fue: 5 Síndrome de Duchenne, 4 Atrofia Muscular Espinal Tipo II, 1 Miopatía Congénita y 2 MMCop. El límite inferior promedio de la Pimax esperada fue de 96±8 cm H2O, la Pimax promedio observada fue de 61±25 cm H2O, lo que corresponde a un 36% menor que el límite inferior. La CVF promedio fue 70±32% del predicho según Knudson (rango 20-118%). Discusión: En los pacientes analizados la disminución promedio de la Pimax se asocia con trastornos restrictivos leves a moderados. Se requiere aumentar el número de pacientes para confirmar esta relación.

MORTALIDAD POR NEUMONIA EN MENORES DE UN AÑO DURANTE EL 2005Astudillo P, Mancilla P. Unidad de Salud Respiratoria, Ministerio de Salud

Introducción: En Chile, las intervenciones sanitarias realizadas en los últimos 15 años, especialmente Programa IRA y Campaña de Invierno, han logrado reducir notablemente la mortalidad infantil por neumonía, situándola en cifras muy cercanas a las de países desarrollados. Objetivo: Analizar los decesos por neumonía ocurridos en menores de un año en el 2005, a fin de proponer estrategias dirigidas a evitar estas muertes. Material y métodos: Se analiza base de datos de fallecidos por neumonía (J12-J18, CIE 10) durante el año 2005, proporcionada por DEIS, MINSAL.Resultados: Hubo 73 fallecidos menores de un año (Tasa estimada: 30.1 por 100.000 RNV). El 87.8% (64/73) fue < 6 meses, 68.5% (50/73) < 3 meses y 31.5% (23/73) < 1 mes, incluyendo 7 casos (9.5%) < 7 días de vida. El 54.8% (40/73) eran varones. El mes de julio el que reúne el mayor número de fallecidos (19.2%), seguido de septiembre (12.3%). Al elaborar tasas regionales, se encuentra gran variabilidad, observándose regiones con baja mortalidad, como la duodécima (Tasa 0), metropolitana y tercera (14.4 y 22.6 por 100.000 RNV, respectivamente) y otras con alta mortalidad, como undécima, séptima y segunda (119.3, 57.6 y 55.2 por 100.000 RNV, respectivamente). Discusión: Se confirma que la mortalidad por neumonía predomina en los primeros 3 o 6 meses de vida. Llama la atención que el 2º mes con mayor número de fallecidos sea septiembre, cuando ha terminado la Campaña de Invierno. Es indispensable desarrollar estrategias focalizadas en las regiones y comunas con más alta mortalidad.

EFICACIA DE LA LIDOCAINA NEBULIZADA PREVIO A LA REALI-ZACION DE FIBROBRONCOSCOPIA EN NIÑOSPedro Pablo Cox, Marcela Linares, Franco Rubio, Ida Concha, Carmen Gloria Alarcón, Rodolfo Meyer. Hospital Padre Hurtado.

Objetivo: Evaluar la eficacia de Lidocaína 2% para facilitar el paso por la glotis. Material y métodos: Estudio prospectivo, randomizado, doble ciego. Pacientes sometidos a Fibrobroncoscopía (FB) sin cardiopatía, daño neurológico, alto requerimiento de oxígeno ni vía aérea artificial, fueron asignados para recibir nebulización con Lidocaína 2% o suero fisiológico pre FB. Las nebulizaciones se realizaron con 0,5 mL/Kg de Lidocaína con máximo de 5 mL mediante un nebulizador Hudson calibrado. Se empleó Midazolam IV 0,1 y 0,2 mg/Kg, Hidrato de Cloral 50 mg/Kg oral y Atropina 0,01 mg/Kg a los < 24 meses. Todos recibieron oxígeno y monitorización con oximetría de pulso continua. Se evaluó la dificultad del operador para flanquear la glotis, número de toses durante el procedimiento, necesidad de administración de bolos de Lidocaína (según criterio del operador), signos pre y post procedimiento y duración del procedimiento. Se analizaron los promedios mediante la prueba de t de Student y Chi2 para los grupos. Se consideró estadísticamente significativo un p<0,05. Resultados: 30 pacientes con edades entre 4 meses y 13,5 años, se distribuyeron en 2 grupos de características demográficas y diagnósticos similares. Se encontró diferencias significativas entre los grupos analizados en cuanto a dificultad para realizar el procedimiento (flanquear la glotis) y el número de bolos de Lidocaína administrados durante la FB. Conclu-siones: La nebulización de Lidocaína previo a la FB es útil ya que facilita el paso por la glotis, disminuyendo los requerimientos de bolos suple-mentarios de Lidocaína sin cambios en los signos vitales de los pacientes.

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T.Cutáneo (-) T.Cutáneo (+)

Prueba Fx.pulmonar (-) 39 155

Prueba Fx.pulmonar (+) 5 57

O B L I T E R A C I O N E N D O S C O P I C A D E F I S T U L A TRAQUEOESOFAGICA RECIDIVADA EN UN LACTANTEPablo Brockmann, Bernardita Chateau, D. Isamit, Constanza Beltrán, Francisco Prado. Departamento de Pediatría y Unidad de Otorrino-laringología. Pontificia Universidad Católica de Chile, Hospital del Tórax.

Introducción: Se presenta el caso clínico de un lactante de 2 meses con fístula tráqueoesofágica recidivada tras ser intervenido quirúrgicamente de forma primaria. Caso clínico: D.R.A, masculino, primer hijo de padres sanos, sin antecedentes mórbidos relevantes, embarazo normal y controlado nace a las 37 semanas, peso 2840, talla 48, Apgar 8-9. Se sospechó posible atresia esofágica por imposibilidad de paso de sonda de aspiración y sialorrea. Se realizó cierre quirúrgico al segundo día de vida, vía toracotomía derecha, anastomosando ambos cabos esofágicos de forma término- terminal, además de cierre de fístula distal. Al décimo día se realizó esofagograma que evidenció salida de medio de contraste a mediastino demostrando salida de contraste a cavidad torácica, dilatación de esófago proximal y estenosis a distal. Se realizó esofagostomía y gastrostomía. Evolución con neumonia y derrame pleural, la cual se trató con antibióticos asociados. Una vez estabilizado, paciente se traslada a Hospital Clínico UC, para cierre endoscópico de la fístula. Nuevo esofagograma mostró persistencia de la fístula, con paso de medio de contraste al mediastino. Se realizó cierre de FTE por vía endoscópica, instilando a través de fibrobroncoscopio rígido derivado de fibrina humana (trombina y fibrina) en fístula recidivante, obliterándola y logrando su cierre total. El procedimiento fue bien tolerado. Esofagograma de control a los 6 meses demostró el cierre de FTE. Conclusiones: Caso clínico muestra el uso de técnica endoscópica de cierre de FTE, con buenos resultados a largo plazo, evitando nueva intervención y riesgos quirúrgicos.

HEMORRAGIA PULMONAR DE CAUSA INHABITUALFernando Paz, Pablo Brockmann, Eduardo Talesnik, Macarena Lizama, Pablo Bertrand, N. Linus Holmgren. Departamento de Pediatría. Pontificia Universidad Católica de Chile.

Introducción: La hemorragia pulmonar como manifestación clínica principal de enfermedad pulmonar es poco frecuente en niños. Se presenta caso clínico de escolar con hemorragia pulmonar (HP) asociado a urticaria crónica. Caso clínico: Paciente de 11años, masculino, procedente de Bolivia, con antecedentes de alergia a la proteína de leche de vaca, dermatitis atópica y asma leve intermitente, en tratamiento esteroidal sistémico por urticaria crónica de 3 meses de evolución. Se hospitaliza en su país por neumonía grave que evoluciona a SDRA. En su evolución el síntoma más llamativo y recurrente es hemoptisis fresca abundante. Debido a esto requiere soporte con ventilación mecánica, uso de esteroides sistémicos y antibióticos. Una vez estabilizado, es derivado a nuestro centro para estudio. Al examen de ingreso destaca manifestaciones de síndrome de Cushing y lesiones vasculíticas en piel. Estudio inmunológico destaca hipocomplementemia. Examen de orina completa con proteinuria y hematuria microscópica. Fibrobroncoscopía muestra sangramiento antiguo y lesiones petequiales en mucosa traqueobronquial, LBA con hemosiderófagos > de 40% compatibles con hemorragia pulmonar alveolar. Biopsia renal compatible con nefropatía lúpica. Se mantiene tratamiento esteroidal sistémico y luego se inicia tratamiento con de Ciclofosfamida con mejora parcial. Paciente no presenta nuevos episodios de hemoptisis. Al alta, persiste con requerimientos de O2 y espirometría en rango restrictivo límite. Conclusiones: La Hemorragia pulmonar es una forma de presentación poco frecuente en enfermedades reumatológicas lo que hace indispensable una alta sospecha clínica. La Hemorragia pulmonar en el LES puede ser muy grave y empeora el pronóstico de los pacientes.

ABSCESO MEDIASTINICO SECUNDARIO A CUERPO EXTRAÑOFernando Paz, Pablo Brockmann, Alejandro Zavala, Alejandra Prado, Miriam Muñoz, Pablo Bertrand, N. Linus Holmgren.Departamento de Pediatría P. Universidad Católica de Chile

Introducción: El absceso mediastínico es una complicación poco frecuente pero grave en niños. Se presenta caso clínico de niño con absceso mediastínico secundario a cuerpo extraño. Caso clínico: Paciente de 2 años, masculino, sano, que sufre herida penetrante con pincel en el piso de la boca y evoluciona con compromiso del estado general y fiebre. Al examen flegmón cervical palpable, decidiéndose su hospitalización para tratamiento antibiótico. Evoluciona con progresión del flegmón, disfonía, disfagia y vómica de pus, requiriendo traslado a UCIP. Se realiza TAC de cuello y tórax que muestra colección líquida en mediastino anterior asociado a cuerpo extraño de 2 cm y trombosis de vena yugular interna izquierda. Se maneja con esquema de clindamicina, ceftrioxona y metronidazol. Cultivo de pus Streptococcus viridans. Posteriormente se drena empiema en hemitórax izquierdo con cultivo (-) evolucionando favorablemente, sin necesidad de ventilación mecánica. Se deriva a este centro para resolución quirúrgica. Angio TAC de cuello y tórax confirma colección líquida compatible con absceso cervical y mediastínico anterosuperior y en su interior cuerpo extraño de densidad metálica. Se realiza videotoracoscopía extrayéndose porción metálica de pincel con cerdas de 3 cm de largo. Cultivos fueron negativos. Drenajes se retiran a las 24 hrs, continuando tratamiento con Cefotaxima y clindamicina. Evoluciona sin complicaciones y se traslada a su hospital para completar tratamiento. Conclusiones: El absceso mediastínico secundario a cuerpo extraño es una patología poco frecuente en niños. Es importante la sospecha clínica y el tratamiento médico y quirúrgico precoz para evitar complicaciones graves y mortalidad.

ASOCIACION ENTRE POSITIVIDAD DE PRUEBAS CUTANEAS Y PRUEBAS DE FUNCION PULMONARPablo Brockmann, Trinidad Pardo, Solange Caussade, N.Linus HolmgrenDepartamento de Pediatría P. Universidad Católica de Chile

Introducción: El asma es una enfermedad inflamatoria crónica, descri-biéndose fenotipos atópicos y no-atópicos. El asma atópica presenta un mecanismo inflamatorio distinto mediado por IgE. Esta diferencia tiene implicancias en el tratamiento y seguimiento. La real prevalencia de asma atópica no se conoce en Chile. Objetivos: Correlacionar en pacientes asmáticos la positividad de pruebas cutáneas con el resultado de pruebas de función pulmonar. Métodos: Estudio descriptivo, retrospectivo de 950 registros de pacientes entre 6-14 años, con diagnóstico de asma por clínica, derivados el año 2005 al laboratorio de función pulmonar. A 339 pacientes se les realizó prueba de función pulmonar y test cutáneo simultáneamente. Se relacionaron resultados de prueba función pulmonar con resultados de test cutáneo. Se consideró positivo si al menos hubo reacción a un alergeno > a 3mm. Estadísticas Chi2, Fisher. Resultados: Edad promedio 9.6 años, 57% hombres. Prueba de función pulmonar alteradas en 23% del total, más frecuentemente en hombres (p<0.001). El 87% de test cutáneos fue positivo, promedio de alergenos (+) 2.3, con mayor positividad a > edad (p<0.05). No hubo correlación significativa entre resultado de prueba función pulmonar y test cutáneo.

Conclusiones: El asma atópica medida por test cutáneo es frecuente en niños asmáticos chilenos derivados a realizar una prueba de función pulmonar, sugiriendo una predominancia de este fenotipo de asma en nuestro país. No hay una correlación entre mediciones espirométricas y positividad del test. Estudios prospectivos de cohorte deberán confirmar esta asociación.

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DISMINUCION DE ACTIVIDAD FISICA Y AUMENTO DE OBESIDAD EN NIÑOS CON ASMA: ESTUDIO CASO CONTROLPablo Brockmann; Solange Caussade; Nils L Holmgren; Francisco Prado; Bernardita Reyes; Paola Viviani y Pablo Bertrand. Departamento de Pediatría, Pontificia Universidad Católica de Chile.

Introducción: La actividad física es importante en el desarrollo normal de los niños, especialmente en asmáticos, recomendándose que realicen 1 hora de actividad física diaria. Un tratamiento y control adecuados del asma permite el desarrollo normal de actividad física. Existe evidencia de menor actividad física y mayor obesidad en niños con asma. Objetivos: Comparar actividad física y obesidad en niños asmáticos (A) y no asmáticos (NA). Métodos: Participaron 81 niños en control en unidad ambulatoria de pediatría, 40 A y 41 NA. Se realizó cuestionario a los padres, validado previamente, referente a opiniones y actitudes referentes al ejercicio. Se clasificó asma según GINA y estado nutricional según IMC. Se correlacionaron respuestas entre los grupos con chi2. Resultados: Edad mediana 9, 56% niñas. Promedio de horas de actividad física semanales fue 2.4 NA y 1.9 A (p=NS). El 88% de A v/s 56% de NA realizaba < de 2 horas de actividad física semanales (p<0.05). El 85% de A presentaba síntomas frecuentes asociados al ejercicio. En 15/40 A v/s 11/41 NA se diagnosticó obesidad y sobrepeso (p<0.05). Los padres de A percibían la actividad física como “peligrosa” más frecuentemente que NA (p<0.05). Conclusiones: Los niños chilenos realizan menos actividad física que las recomendaciones nacionales e internacionales. Existe una asociación entre bajos niveles de actividad física, obesidad y asma. Los padres de niños asmáticos tienen una opinión negativa sobre la actividad física. Los médicos tratantes de niños con asma debieran preguntar por síntomas e incentivar la práctica de actividad física regular.

MEDICION DE PRESION AL FINAL DE ESPIRACION (PEEP) COMO FACTOR PREDICTOR DE TOLERANCIA A VALVULA DE FONACION (VF) EN PACIENTES TRAQUEOSTOMIZADOS.Nils Linus Holmgren, Pablo Brockmann, Pablo Bertrand. Sección Respiratorio. Departamento de Pediatría. Pontificia Universidad Católica de Chile.

Introducción: La VF es una válvula unidireccional que se instala en la traqueostomía (TQ), permitiendo la entrada de aire por esta, redirigiendo el aire a través de la traquea proximal y vía aérea superior(VAS) en la exhalación. Esta válvula tiene la ventaja de permitir la fonación, mejorar la deglución y olfación en pacientes traqueostomizados. Debe existir permeabilidad de la traquea proximal y VAS para que la exhalación ocurra. Si estas estructuras determinan una obstrucción significativa, habrá atrapamiento progresivo de aire, con el consecuente riesgo de barotrauma. Objetivo: Determinar que valores de PEEP una vez instalada la VF, son predictores de tolerancia o intolerancia a esta. Material y métodos: A 10 pacientes traqueostomizados se les realizó la medición de PEEP, frecuencia cardiaca y respiratoria, saturación de O2(SaO2), presencia de retracción intercostal y/o sibilancias, previo a la instalación de la VF, y 1, 5,10 minutos de instalada. Se consideró intolerancia si el paciente presentaba angustia, dificultad respiratoria o caída de SaO2. Análisis estadístico. Media y rango. Prueba de Mann Whitney. Resultados:

Conclusión: La medición de PEEP posterior a la instalación de VF en pacientes traqueostomizados es un buen predictor de tolerancia a esta. Valores menores a 12 cm de H20, sugieren buena tolerancia, no siendo necesaria una evaluación endoscópica de rutina previo a su uso.

ESTUDIO DE COLONIZACION/INFECCION EN NIÑOS CON TRAQUEOSTOMIASFernando Paz, Bernardita Chateau, Nelly Einnisman, Anita Moya, Linus Holmgren, Ignacio Sánchez, Pablo Bertrand. Sección Respiratorio, Departamento de Pediatría, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile.

Introducción: La traqueostomía es un procedimiento que implica un acceso directo a la vía aérea lo que conlleva una rápida colonización bacteriana. Objetivo: Determinar el perfil microbiológico y de resistencia bacteriana en los niños con traqueostomía en control en nuestro centro. Materiales y métodos: Estudio retrospectivo, de fichas clínicas de pacientes con traqueostomía desde el año 1996 al 2006. Registro de datos demo-gráficos, patología de base y cultivos de secreción traqueal del último año solicitados por médico tratante de acuerdo a sospecha de colonización o infección. Resultados: De 36 pacientes con traqueostomías, 23 contaban con registro microbiológico para el análisis, los cuales se dividieron en 2 grupos según uso o no de ventilación mecánica crónica (VMC). Del total 16 fueron de sexo masculino y 14 con VMC. La mediana de edad de traqueostomía fue de 6 meses (1 m a 12 años) y la duración promedio de traqueostomía fue de 83 meses y 39 meses en el grupo con y sin VMC. Se obtuvieron 89 cultivos, 52% con dos o más bacterias de las cuales 90% fueron gram negativas. La Pseudomona Aeruginosa (Ps) y las enterobacterias fueron las más frecuentes, de las cuales 53% y 77% presentaban resistencia a uno o más antibióticos. No existieron diferencias significativas en la microbiología o resistencia bacteriana en pacientes con o sin necesidad de VMC. Conclusiones: La colonización/infección de niños con traqueostomías ocurre principalmente por bacterias gram (-) con un alto porcentaje de resistencia a uno o más antibióticos. No existen diferencias significativas en la microbiología o resistencia bacteriana en niños con traqueostomía que utilizan o no VMC.

Tolerancia (n=6) Intolerancia (n=4) Valor p

Edad (meses) 45 (30-90) 51 (17-62) NS

Duración TQ (meses) 41 (17-62 31 (3-60) NS

Diámetro Ext TQ(mm) 67 (55-83) 70 (65-83) NS

PEEP(cm H2O) 7 (3-12) 34 (20-50) 0.01

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