Makalah Blok 22

Gangguan Afektif Bipolar Episode Kini Manik

Vita Paramitha Teken

102012107

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Jl. Arjuna Utara No. 6, Jakarta 11510

Email: [email protected]

Pendahuluan

Alam perasaan seseorang dapat berubah-ubah sesuai situasi dan kondisi tertentu yang dialaminya. Suasana alam perasaan seseorang mungkin normal, meninggi atau bahkan terdepresi. Orang normal dapat mengalami berbagai macam suasana perasaan dan memiliki ekspresi afektif yang sama luasnya; mereka mampu mengendalikan suasana perasaan dan afeknya. Lain halnya dengan seseorang yang mengalami gangguan pada alam perasaannya. Oleh sebab itu, sangat penting untuk mengetahui tentang gangguan alam perasaan tersebut.1

Suasana perasaan/ mood mungkin normal, meninggi, atau terdepresi. Orang normal mengalami berbagai macam mood dan memiliki ekspresi afektif yang sama luasnya ; mereka merasa mengendalikan, kurang lebih, mood dan afeknya. Gangguan mood/ suasana perasaan adalah suatu kelompok kondisi klinis yang ditandai oleh hilangnya perasaan kendali dan pengalaman subjektif adanya penderitaan berat. Pasien dengan mood meninggi (elevated) (yaitu mania), menunjukkan sikap meluap-luap, gagasan yang melonacat-loncat (flight of ideas), penurunan kebutuhan tidur, peninggian harga diri, dan gagasan kebesaran. Pasien dengan mood terdepresi (yaitu depresi), merasakan hilangnya energi dan minat, perasaan bersalah, kesulitan berkonsentrasi, hilangnya nafsu makan, dan pikiran tentang kematian atau bunuh diri. Tanda dan gejala lain adalah perubahan tingkat aktivitas, kemampuan kognitif, pembicaraan, dan fungsi vegetatif (seperti tidur, nafsu makan, aktivitas seksual, dan irama biologis lainnya). Perubahan ini hampir selalu menyebabkan gangguan fungsi interpersonal, sosial, dan pekerjaan.1

Skenario

Seorang perempuan 25 tahun dibawa ke puskesmas oleh ibunya karena malam tidak tidur, banyak kegiatan, gembira terus, banyak bicara, uang tabungannya selama 2 tahun dihabiskan dalam waktu 2 minggu dengan membeli macam-macam barang mewah yang tidak perlu, mengaku mempunyai 5 perusahaan dan mempunyai banyak pacar. Mengatakan tidak butuh tidur, semangat terus, merasa sangat sehat dan kuat

Anamnesis

Anamnesis dapat dilakukan secara autoanmnesis (kepada pasien langsung jika pasien masih dalam keadaan kesadaraan penuh dan dapat menjawab pertanyaan dengan baik) dan alloanamnesis (kepada wali atau siapapun yang mengantar pasien kepada dokter).

Tujuan utama dari wawancara psikiatri ialah ( intitute of Psychiatry 1973 ) : Untuk mendapatkan informasi, menilai emosi dan sikap pasien, Untuk berperan suportif dan mempermudah memahami pasien. Hal ini merupakan dasar hubungan kerja selanjutkan dengan pasien.2

Identitas

Nama, usia, jenis kelamin, status perkawinan, pekerjaan, suku, dan agama

Keluhan Utama

Keluhan utama adalah alasan pasien datang memeriksakan dirinya atau mencari pengobatan, yang dicatat sesuai dengan kata-kata pasien sendiri. Dengan demikian dapat diketahui pula tingkat kemampuan pasien untuk mengobservasi dan mengevaluasi diri. Apabila keluhan utama tersebut berbeda dengan kesan pemeriksa terhadap kondisi pasien, masalah yang diutarakan pasien yang harus didahulukan daripada masalah yang “sesungguhnya” menurut dokter. Keluhan utama ini yang akan dijabarkan lebih jauh dalam riwayat penyakit sekarang. Ada baiknya jika pada permulaan, pasien diberi kebebasan untuuk menceritakan kisahnya, membatasi jumlah pertanyaan dan menggunakan pertanyaan terbuka. Hal ini akan menimbulkan kesan yang baik bahwa dokter bersedia mendengarkan, juga akan membuat pasien menunjukkan proses berpikir dan pola bicara yang sebenarnya.2

Riwayat Penyakit Sekarang

Klasifikasi tentang keluakan utama dilakukan disini. Informasi yang dicarai antara lain mengenai gambaran detil dan akurat tentang kesulitan atau gejala yang dialami, onset, dan lama penyakit, perjalanan gejala-gejala itu konstan, hilang timbul, atau makin memburuk, faktor yang mencetuskan dan meringankan gejala, peristiwa yang baru terjadi seperti keluarga yang sakit atau meninggal, masalah perkawinan, keluarga, keuangan, hukum, pekerjaan, dan masalah sosial yang mungkin berhubungan dengan timbulnya gejala serta pertolongan apa saja yang sudah diupayakan. Alasan penghentian pengobatan, penting untuk mengetahui ketaatberobatan (compliance) pasien. Yang perlu juga ditanyakan adalah penggunaan alkohol atau zat lainnya, seberapa banyak, frekuensi, dan kapan penggunaan terakhir.2

Riwayat Psikiatrik Lampau

Bagian ini menggambarkan semua episode dan gejala yang pernah dialami dahulu sebelum ini, diobati ataupun tidak. Dimulai dari pertama kali gejala atau episode tersebut muncul sampai dengan yang terakhir. Harus digambarkan disini perjalanan longotudinal gejala tersebut, apakah terus menerus, kambuhan, atau episode tunggal. Jika pasien pernah mendapatkan pengobatan (termasuk psikoterapi) sebelum ini, tanyakan jenisnya, dosis, dan lama pengobatan. Juga alasan penghentian pengobatan. Hal ini akan membantu membedakan antara kondisis nonrespons dan pemberian dosis subterapeutik.2

Riwayat Medik Lampau

Tujuan pemeriksaan ini adalah menyaring penyakit medis dan menemukan penyebab medis dari penyakit psikiatrik. Yang utama disini adalah riwayat penyakit medis yang relevan terhadapa keluhan utama, termasuk penyakit medis sekarang dan pengobatannya serta penyakit keuturunan. Juga digambarkan riwayat pembedahan yang pernah dialami.2

Riwayat Keluarga

Mengetahui siapa saja keluarga pasien yang menderita gangguan jiwa akan bermanfaat untuk memperoleh gambaran diagnostik seutuhnya, karena banyak gangguan jiwa bersifat familial dan mempunyai komponen genetik. Untuk masing-masing anggota keluarga dapatkan informasi berikut: umur, jika meninggal: tahun, umur, dan penyebab meninggalnya; juga hubungan interpersonal orang tersebut dengan pasien (dekat, asing, bermusuhan, pelaku, atau korban penganiayaan fisik atau sexual).2

Riwayat Sosial

Kebiasaan sosial, pemakaian Napza, Hobi dan pengisian waktu luang, hubungan antarmanusia, kondisi perumahan, relasi sosial, catatan hukum, kasus kriminal dan penahanan, hukuman penjara.2

. Pemeriksaan Fisik

1. Status fisikSifat keluhan pasien penting untuk menentukan dibutuhkan atau tidaknya suatu pemeriksaan fisik lengkap. Gejala fisik seperti nyeri kepala dan palpitasi memerlukan pemeriksaan medis yang menyeluruh untuk menentukan bagian dari proses somatik. Bila ada, yang berperan menyebabkan penderitaan tersebut. Hal yang sama dapat digunakan pada gejala mental misalnya depresi, ansietas, halusinasi, dan waham kejar, yang bisa jadi merupakan ekspresi dan proses somatik. Terkadang keadaan menyebabkan kita perlu menunda pemeriksaan medis lengkap. Misalnya, pasien dengan waham atau panik dapat menunjukkan perlawanan sikap bertahan atau keduanya. Pada keadaan ini, riwayat medis harus diperoleh dari anggota keluarga bila memungkinkan. Namun, kecauali ada alasan mendesak untuk melanjutkan pemeriksaan fisik, hal itu sebaiknya ditunda sampai pasien menurut.3

Pemeriksaan Neurologis

Selama proses anamnesis pada kasus tersebut, tingkat kesadaran dan atensi pasien terhadap detil pemeriksaan, pemahaman, ekspresi wajah, cara bicara, postur, dan cara berjalan perlu diperhatikan. Pemeriksaan neurologis dilakukan untuk dua tujuan. Tujuan pertama dicapai melalui pemeriksaan neurologis rutin, yaitu terutama dirancang untuk mengungkap asimetri fungsi motorik, persepsi, dan refleks pada kedua sisi tubuh yang disebabkan oleh penyakit hemisferik fokal. Tujuan kedua tercapai dengan mencari untuk memperoleh tanda yang selama ini dikaitkan dengan disfungsi otak difus atau penyakit lobus frontal. Tanda ini meliputi refleks mengisap, mencucur, palmomental, dan refleks

genggam serta menetapnya respons terhadap ketukan di dahi. Sayangnya, kecuali refleks genggam, tanda seperti itu tidak berkaitan erat dengan patologi otak yang mendasari.3

2. Status mental Deskripsi umum

a. Penampilanb. Postur, pembawaan, pakaian, dan kerapihan. Penampilan pasien skizofrenia

dapat berkisar dari orang yang sangat berantakan, menjerit-jerit, dan teragitasi hingga orang yang terobsesi tampil rapi, sangat pendiam, dan imobil.

c. Perilaku dan aktivitas psikomotor yang nyatad. Kategori ini merujuk pada aspek kuantitatif dan kualitatif dari perilaku

motorik pasien. Termasuk diantaranya adalah manerisme, tik, gerakan tubuh, kedutan, perilaku streotipik, ekopraksia, hiperaktivitas, agitasi, sikap melawan, fleksibilitas, rigiditas, gaya berjalan, dan kegesitan.

e. Sikap terhadap pemeriksaf. Sikap pasien terhadap pemeriksa dapat dideskripsikan sebagai kooperatif,

bersahabat, penuh perhatian, tertarik, balk-blakan, seduktif, defensif, merendahkan, kebingungan, apatis, bermusuhan, suka melucu, menyenangkan, suka mengelak, atau berhati-hati.3

a. Episode Depresi

Deskripsi umum: Retradasi psikomotor menyeluruh merupakan gejala yang paling umum, walaupun agitasi psikomotor juga sering ditemukan khususnya pada pasien lansia. Secara klasik, seorang pasien depresi memiliki postur yang membungkuk, tidak terdapat pergerakan spontan, pandangan mata yang putus asa dan memalingkan pandangan.

Mood, afek dan perasaan: Pasien tersebut sering kali dibawa oleh anggota keluarganya atau teman kerjanya karena penarikan sosial dan penurunan aktifitas secara menyeluruh.

Bicara: Banyak pasien terdepresi menunjukkan kecepatan dan volume bicara yang menurun, berespon terhadap pertanyaan dengan kata-kata tunggal dan menunjukkan respon yang lambat terhadap suatu pertanyaan.

Gangguan persepsi: Pasien terdepresi dengan waham atau halusinasi dikatakan menderita episode depresi berat dengan ciri psikotik. Waham sesuai mood pada pasien terdepresi adalah waham bersalah, memalukan, tidak berguna, kemiskinan, kegagalan, kejar dan penyakit somatik.

Pikiran: Pasien terdepresi biasanya memiliki pandangan negatif tentang dunia dan dirinya sendiri. Isi pikiran mereka sering kali melibatkan perenungan tentang kehilangan, bersalah, bunuh diri, dan kematian. Kira-kira 10% memiliki gejala jelas gangguan berpikir, biasanya penghambatan arus pikiran dan kemiskinan isi pikiran.

Sensorium dan kognisi: Kira-kira 50-70% dari semua pasien terdepresi memiliki suatu gangguan kognitif yang sering kali dinamakan pseudodemensia depresif, dengan keluhan gangguan konsentrasi dan mudah lupa.

Pengendalian impuls: Kira-kira 10-15% pasien terdepresi melakukan bunuh diri dan kira-kira dua pertiga memiliki gagasan bunuh diri. Resiko untuk melakukan bunuh diri meningkat saat mereka mulai membaik dan mendapatkan kembali energi yang diperlukan untuk merencanakan dan melakukan suatu bunuh diri (bunuh diri paradoksikal /paradoxical suicide).

Reliabilitas: Semua informasi dari pasien terlalu menonjolkan hal-hal yang buruk dan menekan hal-hal yang baik.3

b. Episode Manik

Deskriksi umum: Pasien manik adalah tereksitasi, banyak bicara, kadang-kadang mengelikan dan sering hiperaktif.

Mood, afek dan perasaan: Pasien manik biasanya euforik dan lekas marah. Mereka memiliki toleransi yang rendah dan mudah frustasi yang dapat menyebabkan perasaan marah dan permusuhan. Secara emosional mereka sangat labil, mudah beralih dari tertawa menjadi marah kemudian menjadi depresi dalam hitungan menit atau jam.

Bicara: Pasien manik tidak dapat disela saat mereka bicara dan sering kali rewel dan menjadi pengganggu bagi orang-orang disekitarnya. Saat keadaan teraktifitas, pembicaraan penuh dengan gurauan, kelucuan, sajak, permainan kata-kata dan hal-hal yang tidak relevan. Saat tingkat aktifitas meningkat lagi, asosiasi menjadi longgar, kemampuan konsentrasi menghilang menyebabkan gagasan yang meloncat-loncat (flight of idea), gado-gado kata dan neologisme. Pada keadaan manik akut, pembicaraan mungkin sama sekali inkoheren dan tidak dapat dibedakan dari pembicaraan skizofrenik.

Gangguan persepsi : Waham ditemukan pada 75% pasien manik. Waham sesuai mood seringkali melibatkan kesehatan, kemampuan atau kekuatan yang luar biasa. Dapat juga ditemukan waham dan halusinasi aneh yang tidak sesuai mood.

Pikiran: Isi pikirannya termasuk tema kepercayaan dan kebesaran diri, sering kali perhatiannya mudah dialihkan. Fungsi kognitif ditandai oleh aliran gagasan yang tidak terkendali.

Sensorium dan kognisi: Secara umum, orientasi dan daya ingat masih intak walaupun beberapa pasien manik mungkin sangat euforik sehingga mereka menjawab secara tidak tepat. Gejala tersebut disebut “mania delirium” (delirious mania) oleh Emil Kraepelin.

Pengendalian impuls: Kira-kira 75% pasien manik senang menyerang atau mengancam.

Perimbangan dan tilikan: Gangguan pertimbangan merupakan tanda dari pasien manik. Mereka mungkin dapat melanggar peraturan.

Reliabilitas: Pasien manik sulit untuk dipercaya. Kebohongan dan penipuan sering ditemukan pada pasien mania.3

c. Gejala Psikotik

Gejala psikotik yang mungkin timbul yaitu Harga diri yang membumbung dan gagasan kebesaran dapat berkembang menjadi waham kebesaran (delusion of grandeur), irritabilitas dan kecurigaan menjadi waham kejar (delusion of persecution). Waham dan halusinasi “sesuai” dengan keadaan afek tersebut (mood congruent).3

Gangguan afektif bipolar dengan episode kini manik

Gangguan bipolar merupakan gangguan mood dengan kelainan berupa perubahan suasana perasaan atau afek, dimana pada waktu didapat kumpulan gejala yang terdiri dari depresi, dengan atau tanpa anxietas yang menyertainya (penurunan afek disertai pengurangan energi dan aktivitas) dan pada waktu lain mengalami elasi (suasana perasaan yang meningkat disertai penambahan energi dan aktivitas). Gangguan ini memiliki episode berulang (sekurang-kurangnya dua episode), yang khas adalah biasanya terdapat penyembuhan sempurna antar episode. Episode manik biasanya dimulai dengan tiba-tiba antara 2 minggu sampai 4-5 bulan, sedangkan episode depresi cenderung berlangsung lebih lama rata-rata sekitar 6 bulan, tetapi jarang melebihi 1 tahun kecuali pada orang usia lanjut. Kedua episode ini seringkali terjadi setelah peristiwa hidup yang penuh stres atau trauma mental lain.4

Skizofrenia

Untuk menegakkan diagnosis skizofrenia, pasien harus memenuhi kriteria DSM-IV:

a. Berlangsung pasling sedikit enam bulanb. Penurunan fungsi yang cukup bermakna yaitu dalam bidang pekerjaan, hubungan

interpersonal, dan fungsi kehidupan pribadi.c. Pernah mengalami psikotik aktif dalam bentuk yang khas selam periode tersebut.d. Tidak ditemui gejala-gejala yang sesuai dengan skizoafektif, gangguan mood mayor,

autisme, atau gangguan organik.4

Gambaran klinis:

Skizofrenia merupakan penyakit kronik. Sebagian kecil dari kehidupan mereka berada dalam kondisi akut dan sebagian besar penderita berada lebih lama (bertahun-tahun) dalam fase residual yaitu fase yang memperlihatkan gambaran penyakit yang “ringan”. Selama periode residual, pasien lebih menarik diri atau mengisolasi diri, dan “aneh”. Gejala-gejala penyakit biasanya terlihat lebih jelas oleh orang lain.4

Gejala Positif dan Negatif:

Gejala positif mencakup waham dan halusinasi. Gejala negatif meliputi afek mendatar atu menumpul, miskin bicara (alogia) atau isi bicara, bloking, kurang merawat diri, kurang motivasi, anhedonia, dan penarikan diri secara sosial.4

Jenis – Jenis Skizofrenia:4

a. Tipe paranoidSkizofrenia tipe ini ditandai dengan preokupasi terhadap satu atau lebih waham atau halusinasi auditorik yang sering serta tidak adanya perilaku spesifik yang sugestif untuk tipe hebrefrenik atau katatonik. Secara klasik, skizofrenia tipe paranoid terutama ditandai dengan adanya waham kejar atau kebesaran. Pasien skizofrenia paranoid biasanya mengalami episode pertama penyakit pada usia yang lebih tua dibanding pasien skizofrenia hebefrenik dan katatonik. Pasien skizofrenia paranoid menunjukkna regresi kemampuan mental, respons emosional, dan perilaku yang lebih ringan dibandingkan pasien skizofrenia tipe lain. Pasien skizofrenia paranoid biasanya tegang, mudah curiga, berjaga-jaga, berhati-hati, dan terkadang bersikap bermusuhan atau agresif, namun mereka kadang-kadang dapat mengendalikan diri mereka secara adekuat pada situasi sosial. Inteligensi mereka dalam area yang tidak dipengaruhi psikosisnya cenderung tetap utuh.4

b. Tipe disorganizedSkizofrenia tipe disorganized (sebelumnya disebut hebefrenik) ditandai dengan regresi nyata ke perilaku primitif, tak terinhibisi, dan kacau serta dengan tidak adanya gejala yang memenuhi kriteria tipe katatonik. Onset subtipe ini biasanya dini, sebelum usia 25 tahun.4

c. Tipe katatonikPasien mempunyai paling sedikit satu dari beberapa bentuk katatonia:

- Stupor katatonik atau mutisme yaitu pasien tidak berespons terhadap lingkungan atau orang. Pasien menyadari hal-hal yang sedang berlangsung di sekitarnya.

- Negativsme katatonik yaitu pasien melawan semua perintah-perintah atau usaha-usaha untuk menggerakkan fisiknya.

- Rigiditas katatonik yaitu pasien secara fisik sangat kaku atau rigid.- Postur katatonik yaitu pasein mempertahankan posisi yang tak biasa atau aneh.- Kegembiraan katatonik yaitu pasien sangat aktif dan gembira. Mungkin dapat

mengancam jiwanya (misalnya, karena kelelahan).4

d. Tipe tak terinciPasien mempunyai halusinasi, waham, dan gejala-gejala psikosis aktif yang menonjol (misalnya: kebingungan, inkoheren) atau memenuhi kriteria skizofrenia tetapi tidak dapat digolongkan pada tipe paranoid, katatonik, hebefrenik, residual, dan depresi pasca skizofrenia.4

e. Tipe residualPasien dalam keadaan remmsi dari keadaan akut tetapi masih memperlihatkan gejala-gejala residual (penarikan diri secara sosial, afek datar atau tak serasi, perilaku eksentrik, asosiasi melonggar, atau pikiran tak logis).4

f. Skizofrenia simpleksSkizofrenia simpleks adalah sulatu diagnosis yang sulit dibuat secara meyakinka karena bergantung pada pemastian perkembangan yang berlangsung perlahan, progresif dari gejala “negatif” yang khas dari skizofrenia residual tanpa adanya riwayat halusinasi, waham atau manifestasi lain tentang adanya suatu episode psikotik sebelumnya, dan

disertai degan perubahan-perubahan yang bermakna pada perilaku perorangan, yang bermanifestasi sebagai kehilangan minat yang mencolok, kemalasan, dan penarikan diri secara sosial.4

Skizoafektif

Pedoman Diagnostik:4

Diagnosis gangguan skizoafektif hanya dibuat apabila gejala-gejala definitive adanya skizofrenia dan gangguan afektif sama-sama menonjol pada saat yang bersamaan (simultaneously), atau dalam beberapa hari yang satu sesudah yang lain, dalam satu episode penyakit yang sama, dan bilamana, sebagai konsekuensi dari ini, episode penyakit tidak memenuhi kriteria baik skizofrenia maupun episode manik atau depresif.

Tidak dapat digunakan untuk pasien yang menampilkan gejala skizofrenia dan gangguan afektif tetapi dalam episode penyakit yang berbeda.

Bila seorang pasien skizofrenik menunjukkan gejala depresif setelah mengalami suatu episode psikotik, diberi kode diagnosis F20.4 (Depresi Pasca-skizofrenia). Beberapa pasien dapat mengalami episode skizoafektif berulang, baik berjenis manik (F25.0) maupundepresif (F25.1) atau campuran dari keduanya (F25.2). Pasien lain mengalami satu atau dua episode skizoafektif terselip diantara episode manic dan depresif (F30-F33)

F25.0 Gangguan skizoafektif tipe manic

Pedoman Diagnostik:4

Kategori ini digunakan baik untuk episode skizoafektif tipe manic yang tunggal maupun untuk gangguan berulang dengan sebagian besar episode skizoafektif tipe manic.

Afek harus meningkat secara menonjol atau ada peningkatan afek yang tak begitu menonjol dikombinasi dengan iritabilitas atau kegelisahan yang memuncak.

Dalam episode yang sama harus jelas ada sedikitnya satu, atau lebih baik lagi dua, gejala skizofrenia yang khas.

Penyebab gangguan skizoafektif adalah tidak diketahui, tetapi empat model konseptual telah diajukan :4

1. Gangguan skizoafektif mungkin merupakan suatu tipe skizofrenia atau suatu tipe gangguan mood

2. Gangguan skizoafektif mungkin merupakan ekspresi bersama-sama dari skizofrenia dan gangguan mood

3. Gangguan skizoafektif mungkin merupakan suatu tipe psikosis ketiga yang berbeda, tipe yang tidak berhubungan dengan skizofrenia maupun suatu gangguan mood

4. Kemungkinan terbesar adalah bahwa gangguan skizoafektif adalah kelompok gangguan yang heterogen yang meliputi semua tiga kemungkinan yang pertama.

Penelitian yang dilakukan untuk menggali kemungkinan-kemungkinan tersebut telah memeriksa riwayat keluarga, petanda biologis, respon pengobatan jangka pendek, dan hasil akhir jangka panjang.4

Walaupun banyak pemeriksaan terhadap keluarga dan genetika yang dilakukan untuk mempelajari gangguan skizoafektif didasarkan pada anggapan bahwa skizofrenia dan gangguan mood adalah keadaan yang terpisah sama sekali, namun beberapa data menyatakan bahwa skizofrenia dan gangguan mood mungkin berhubungan secara genetic. Beberapa kebingungan yang timbul dalam penelitian keluarga pada pasien dengan gangguan skizoafektif dapat mencerminkan perbedaan yang tidak absolute antara dua gangguan primer. Dengan demikian tidak mengejutkan bahwa penelitian terhadap sanak saudara pasien dengan gangguan skizoafektif telah melaporkan hasil yang tidak konsisten. Peningkatan prevalensi skizofrenia tidak ditemukan diantara sank saudara pasien yang pasien dengan skizoafektif, tipe bipolar; tetapi, sanak saudara pasien dengan gangguan skizoafektif, tipe depresif, mungkin berada dalam resiko yang lebih tinggi menderita skizofrenia daripada suatu gangguan mood.4

Etiopatofisiologi

Dahulu virus sempat dianggap sebagai penyebab penyakit ini. Serangan virus pada otak berlangsung pada masa janin dalam kandungan atau tahun pertama sesudah kelahiran. Namun, gangguan bipolar bermanifestasi 15-20 tahun kemudian. Telatnya manifestasi itu timbul karena diduga pada usia 15 tahun kelenjar timus dan pineal yang memproduksi hormon yang mampu mencegah gangguan psikiatrik sudah berkurang 50%.5

Penyebab gangguan Bipolar multifaktor. Mencakup aspek bio-psikososial. Secara biologis dikaitkan dengan faktor genetik dan gangguan neurotransmitter di otak. Secara psikososial dikaitkan dengan pola asuh masa kana-kanak, stres yang menyakitkan, stres kehidupan yang berat dan berkepanjangan, dan banyak lagi faktor lainnya.5

Didapatkan fakta bahwa gangguan alam perasaan (mood) tipe bipolar (adanya episode manik dan depresi) memiliki kecenderungan menurun kepada generasinya, berdasar etiologi biologik. 50% pasien bipolar mimiliki satu orangtua dengan gangguan alam perasaan/gangguan afektif, yang tersering unipolar (depresi saja). Jika seorang orang tua mengidap gangguan bipolar maka 27% anaknya memiliki resiko mengidap gangguan alam perasaan. Bila kedua orangtua mengidap gangguan bipolar maka 75% anaknya memiliki resiko mengidap gangguan alam perasaan. Keturunan pertama dari seseorang yang menderita gangguan bipolar berisiko menderita gangguan serupa sebesar 7 kali. Bahkan risiko pada anak kembar sangat tinggi terutama pada kembar monozigot (40-80%), sedangkan kembar dizigot lebih rendah, yakni 10-20%.5

Beberapa studi berhasil membuktikan keterkaitan antara gangguan bipolar dengan kromosom 18 dan 22, namun masih belum dapat diselidiki lokus mana dari kromosom

tersebut yang benar-benar terlibat. Beberapa diantaranya yang telah diselidiki adalah 4p16, 12q23-q24, 18 sentromer, 18q22, 18q22-q23, dan 21q22. Yang menarik dari studi kromosom ini, ternyata penderita sindrom Down (trisomi 21) berisiko rendah menderita gangguan bipolar.5

Sejak ditemukannya beberapa obat yang berhasil meringankan gejala bipolar, peneliti mulai menduga adanya hubungan neurotransmiter dengan gangguan bipolar. Neurotransmiter tersebut adalah dopamine, serotonin, dan noradrenalin. Gen-gen yang berhubungan dengan neurotransmiter tersebut pun mulai diteliti seperti gen yang mengkode monoamine oksidase A (MAOA), tirosin hidroksilase, catechol-O-metiltransferase (COMT), dan serotonin transporter (5HTT).5

Penelitian terbaru menemukan gen lain yang berhubungan dengan penyakit ini yaitu gen yang mengekspresi brain derived neurotrophic factor (BDNF). BDNF adalah neurotropin yang berperan dalam regulasi plastisitas sinaps, neurogenesis dan perlindungan neuron otak. BDNF diduga ikut terlibat dalam mood. Gen yang mengatur BDNF terletak pada kromosom 11p13. Terdapat 3 penelitian yang mencari tahu hubungan antara BDNF dengan gangguan bipolar dan hasilnya positif. Kelainan pada otak juga dianggap dapat menjadi penyebab penyakit ini. Terdapat perbedaan gambaran otak antara kelompok sehat dengan penderita bipolar. Melalui pencitraan magnetic resonance imaging (MRI) dan positron-emission tomography (PET), didapatkan jumlah substansia nigra dan aliran darah yang berkurang pada korteks prefrontal subgenual. Tak hanya itu, Blumberg dkk dalam Arch Gen Psychiatry 2003 pun menemukan volume yang kecil pada amygdala dan hipokampus. Korteks prefrontal, amygdala dan hipokampus merupakan bagian dari otak yang terlibat dalam respon emosi (mood dan afek).5

Penelitian lain menunjukkan ekspresi oligodendrosit-myelin berkurang pada otak penderita bipolar. Seperti diketahui, oligodendrosit menghasilkan membran myelin yang membungkus akson sehingga mampu mempercepat hantaran konduksi antar saraf. Bila jumlah oligodendrosit berkurang, maka dapat dipastikan komunikasi antar saraf tidak berjalan lancar.5

Neurotransmiter Pada Gangguan Bipolar :

Otak menggunakan sejumlah senyawa neurokimiawi sebagai pembawa pesan untuk komunikasi berbagai beagian di otak dan sistem syaraf. Senyawa neurokimiawi ini, dikenal sebagai neurotransmiter, sangat esensial bagi semua fungsi otak. Sebagai pembawa pesan, mereka datang dari satu tempat dan pergi ke tempat lain untuk menyampaikan pesan-pesannya. Bila satu sel syaraf (neuron) berakhir, di dekatnya ada neuron lainnya. Satu neuron mengirimkan pesan dengan mengeluarkan neurotrasmiter menuju ke dendrit neuron di dekatnya melalui celah sinaptik, ditangkap reseptor-reseptor pada celah sinaptik tersebut.5

Neurotransmiter yang berpengaruh pada terjadinya gangguan bipolar adalah dopamin, norepinefrin, serotonin, GABA, glutamat dan asetilkolin. Selain itu, penelitian-penelitian juga menunjukksan adanya kelompok neurotransmiter lain yang berperan penting pada timbulnya mania, yaitu golongan neuropeptida, termasuk endorfin, somatostatin, vasopresin dan

oksitosin. Diketahui bahwa neurotransmiter-neurotransmiter ini, dalam beberapa cara, tidak seimbang (unbalanced) pada otak individu mania dibanding otak individu normal.5

Misalnya, GABA diketahui menurun kadarnya dalam darah dan cairan spinal pada pasien mania. Norepinefrin meningkat kadarnya pada celah sinaptik, tapi dengan serotonin normal. Dopamin juga meningkat kadarnya pada celah sinaptik, menimbulkan hiperaktivitas dan nsgresivitas mania, seperti juga pada skizofrenia. Antidepresan trisiklik dan MAO inhibitor yang meningkatkan epinefrin bisa merangsang timbulnya mania, dan antipsikotik yang mem-blok reseptor dopamin yang menurunkan kadar dopamin bisa memperbaiki mania, seperti juga pada skizofrenia.5

1). Monoamin dan Depresi

Penelitian-penelitian sebelumnya menunjukkan bahwa zat-zat yang menyebabkan berkurangnya monoamin, seperti reserpin, dapat menyebabkan depresi.Akibatnya timbul teori yang menyatakan bahwa berkurangnya ketersediaan neurotransmiter monoamin, terutama NE dan serotonin, dapat menyebabkan depresi. Teori ini diperkuat dengan ditemukannya obat antidepresan trisiklik dan monoamin oksidase inhibitor yang bekerja meningkatkan monoamin di sinap. Peningkatan monoamin dapat memperbaiki depresi.5

2). Serotonin

Neuron serotonergik berproyeksi dari nukleus rafe dorsalis batang otak ke korteks serebri, hipotalamus, talamus, ganglia basalis, septum, dan hipokampus. Proyeksi ke tempat-tempat ini mendasari keterlibatannya dalam gangguan-gangguan psikiatrik. Ada sekitar 14 reseptor serotonin, 5-HT1A dst yang terletak di lokasi yang berbeda di susunan syaraf pusat. Serotonin berfungsi sebagai pengatur tidur, selera makan, dan libido. Sistem serotonin yang berproyeksi ke nukleus suprakiasma hipotalamus berfungsi mengatur ritmik sirkadian (siklus tidur-bangun, temperatur tubuh, dan fungsi axis HPA). Serotonin bersama-sama dengan norepinefrin dan dopamin memfasilitasi gerak motorik yang terarah dan bertujuan. Serotonin menghambat perilaku agresif pada mamalia dan reptilia.

Neurotransmiter serotonin terganggu pada depresi. Dari penelitian dengan alat pencitraan otak terdapat penurunan jumlah reseptor pos-sinap 5-HT1A dan 5-HT2A pada pasien dengan depresi berat. Adanya gangguan serotonin dapat menjadi tanda kerentanan terhadap kekambuhan depresi. Dari penelitian lain dilaporkan bahwa respon serotonin menurun di daerah prefrontal dan temporoparietal pada penderita depresi yang tidak mendapat pengobatan. Kadar serotonin rendah pada penderita depresi yang agresif dan bunuh diri. Triptofan merupakan prekursor serotonin. Triptofan juga menurun pada pasien depresi. Penurunan kadar triptofan juga dapat menurunkan mood pada pasien depresi yang remisi dan individu yang mempunyai riwayat keluarga menderita depresi. Memori, atensi, dan fungsi eksekutif juga dipengaruhi oleh kekurangan triptofan. Neurotisisme dikaitkan dengan gangguan mood, tapi tidak melalui serotonin. Ia dikaitkan dengan fungsi kognitif yang terjadi sekunder akibat berkurangnya triptofan. Hasil metabolisme serotonin adalah 5-HIAA (hidroxyindolaceticacid). Terdapat penurunan 5-HIAA di cairan serebrospinal pada penderita depresi. Penurunan ini sering terjadi pada penderita depresi dengan usaha-usaha bunuh diri.5

Penurunan serotonin pada depresi juga dilihat dari penelitian EEG tidur dan HPA aksis. Hipofontalitas aliran darah otak dan penurunan metabolisme glukosa otak sesuai dengan penurunan serotonin. Pada penderita depresi mayor didapatkan penumpulan respon serotonin prefrontal dan temporoparietal. Ini menunjukkan bahw adanya gangguan serotonin pada depresi.5

3). Noradrenergik

Badan sel neuron adrenergik yang menghasilkan norepinefrin terletak di locus ceruleus (LC) batang otak dan berproyeksi ke korteks serebri, sistem limbik, basal ganglia, hipotalamus dan talamus. Ia berperan dalam mulai dan mempertahankan keterjagaan (proyeksi ke limbiks dan korteks). Proyeksi noradrenergik ke hipokampus terlibat dalam sensitisasi perilaku terhadap stressor dan pemanjangan aktivasi locus ceruleus dan juga berkontribusi terhadap rasa ketidakberdayaan yang dipelajari. Locus ceruleus juga tempat neuron-neuron yang berproyeksi ke medula adrenal dan sumber utama sekresi norepinefrin ke dalam sirkulasi darah perifer. Stresor akut dapat meningkatkan aktivitas LC. Selama terjadi aktivasi fungsi LC, fungsi vegetatif seperti makan dan tidur menurun. Persepsi terhadap stressor ditangkap oleh korteks yang sesuai dan melalui talamus diteruskan ke LC, selanjutnya ke komponen simpatoadrenalsebagai respon terhadap stressor akut tsb. Porses kognitif dapat memperbesar atau memperkecil respon simpatoadrenal terhadap stressor akut tersebut. Rangsangan terhadap bundel forebrain (jaras norepinefrin penting di otak) meningkat pada perilaku yang mencari rasa senang dan perilaku yang bertujuan. Stressor yang menetap dapat menurunkan kadar norepinefrin di forbrain medial. Penurunan ini dapat menyebabkan anergia, anhedonia, dan penurunan libido pada depresi. Hasil metabolisme norepinefrin adalah 3-methoxy-4-hydroxyphenilglycol (MHPG). Penurunan aktivitas norepinefrin sentral dapat dilihat berdasarkan penurunan ekskresi MHPG. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa MHPG mengalami defisiensi pada penderita depresi. Kadar MHPG yang keluar di urin meningkat kadarnya pada penderita depresi yang di ECT (terapi kejang listrik).5

Epidemiologi

Pada pengamatan universal, prevalensi gangguan depresif berat pada wanita dua kali lebih besar dari pada laki-laki. Gangguan Bipolar I mempunyai prevalensi yang sama bagi laki-laki dan wanita. Lebih banyaknya wanita yang tercatat mengalami depresi bisa disebabkan oleh pola komunikasi wanita yang ingin memberitahukan masalahnya kepada orang lain dan harapan untuk mendapatkan bantuan atau dukungan sedangkan pada laki-laki cenderung untuk memikirkan masalahnya sendiri dan jarang menunjukkan emosinya.Berbagai penelitian mengungkapkan golongan usia muda yaitu remaja dan dewasa awal lebih mudah terkena depresi. Hal ini terjadi karena pada usia tersebut terdapat tahap-tahap serta tugas perkembangan yang penting yaitu peralihan dari masa anak-anak ke masa remaja, remaja ke dewasa, masa sekolah ke masa kuliah dan bekerja serta masa pubertas ke masa pernikahan. Survei telah melaporkan prevalensi yang tinggi dari depresi terjadi pada usia 18-44 tahun. Beberapa data epidemiologis baru-baru ini menyatakan insidensi gangguan depresif berat meningkat pada usia kurang dari 20 tahun. Penurunan kecenderungan depresi pada usia dewasa diduga karena berkurangnya respon emosi seseorang seiring bertambahnya usia,

meningkatnya kontrol emosi dan kekebalan terhadap pengalaman dan peristiwa hidup yang dapat memicu stress. Onset gangguan bipolar I lebih awal dari daripada onset gangguan depresi. Onset gangguan bipolar I dari usia 5 tahun sampai usia 50 tahun. Laporan kasus gangguan bipolar I diatas usia 50 tahun sangat jarang. Pada umumnya gangguan depresif berat paling sering terjadi pada seseorang yang tidak memiliki hubungan interpersonal yang erat, telah bercerai atau berpisah dengan pasangan hidup. Gangguan bipolar I lebih sering terjadi pada orang yang bercerai dan hidup sendiri daripada orang yang menikah.6

Gejala Klinis

a. Episode Depresi

Berdasarkan PPDGJ-III terdapat tiga variasi dari episode depresi yaitu depresi ringan, sedang, dan berat.7

Gejala utama dari depresi adalah: Afek depresi Kehilangan minat dan kegembiraan Berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah (rasa lelah

yang nyata setelah kerja sedikit saja) dan menurunnya aktivita.

Gejala lainnya : Konsentrasi dan perhatian berkurang Harga diri dan kepercayaan diri berkurang Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna Pandangan tentang masa depan dan pesimistis Gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri Tidur terganggu Nafsu makan berkurang

Untuk episode depresi dari ketiga tingkat keparahan tersebut diperlukan masa sekurang-kurangnya 2 minggu untuk penegakkan diagnosis. Kategori diagnosis episode depresi ringan, sedang, dan berat hanya digunakan untuk episode depresi tunggal yang pertama, episode berikutnya hanya diklasifikasikan dibawah salah satu diagnosis gangguan depresi berulang.7

Pasien menunjukkan gejala depresi seperti merasa sedih, tidak mempunyai keinginan untuk melakukan sesuatu, kehilangan harapan, merasa tidak berharga, beberapa pasien mengeluh sakit dan tidak dapat menangis.

Dua per tiga pasien depresi memiliki ide bunuh diri dan sekitar 10-15% melakukan bunuh diri. Beberapa pasien depresi tampak tidak peduli dengan depresinya dan tidak mengeluhkan perubahan suasana perasaannya, meskipun mereka menarik diri dari keluarga, teman, dan aktivitas yang mereka senangi. Sebagian besar pasien depresi mengeluhkan berkurangnya energi, kesulitan menyelesaikan pekerjaan, dan kehilangan motivasi untuk memulai kegiatan. Sekitar 80% pasien mengeluh gangguan tidur. 7

Ansietas merupakan gejala umum dari depersi yang mengenai hampir 90% pasien depresi. Selain itu didapatkan juga gejala vegetatif seperti mens yang abnormal, masalah seksual dan masalah somatik, ketidakmampuan berkonsentrasi dan kegagalan berpikir.

Fobia sekolah dan kelekatan yang berlebihan dengan orang tua merupakan gejala depresi pada anak Kegagalan nilai akademis, penyalahgunaan zat psikoaktif, perilaku antisosial, seksual promiskuitas, dan melarikan diri dari rumah merupakan gejala depresi pada remaja. Pada orang dewasa, depresi sering berhubungan dengan status socialekonomi, kehilangan pasangan hidup, penyakit ,dan isolasi sosial. Pada orang dewasa, depresi sering muncul dalam keluhan somatis.7

b. Episode Manik

Peningkatan perasaan seperti euforia, perasaan yang meluap-luap, atau mudah tersinggung adalah tanda dari episode manik. Beberapa pasien manik dapat membuka pakaiannya di tempat umum, mengenakan pakaian atau perhiasan yang mencolok, pasien biasanya impulsive. Mereka mempunyai kecenderungan untuk memperhatikan politik, agama, keuangan, dan seksual.7

Kriteria Diagnosis

DSM-IV-TRBerdasarkan DSM-IV-TR, terdapat 2 bentuk utama gangguan bipolar, yaitu :8

1. Gangguan bipolar I, dimana terdapat perjalanan penyakit yang terdiri dari satu atau lebih episode manik dan kadang-kadang episode depresi berat. Dapat juga terjadi episode campur,yaitu suatu periode sekurang-kurangnya satu minggu terdapat episode manik dan episode depresi setiap hari.

2. Gangguan bipolar II, ditandai dengan periode depresi berat dan hipomanik, tanpa episode manik.

Kriteria diagnostik untuk episode depresi berat berdasarkan DSM-IV-TR: 1 A. Lima atau lebih gejala di bawah ini harus ada selama dua minggu dan terdapat

perubahan dari fungsi sebelumnya.; sekurang-kurangnya terdapat satu gejala depresi atau kehilangan keinginan atau harapan.(1) Depresi sepanjang hari, hampir setiap hari, yang dikeluhkan secara

subyektif (merasa sedih, atau kosong), atau berdasarkan pengamatan orang lainNote : pada anak dan remaja, dapat berupa mood yang mudah tersinggung

(2) Kehilangan minat atau kesenangan pada semua atau hampir semua kegiatan sepanjang hari, hampir setiap hari

(3) Kehilangan berat badan yang signifikan tanpa diet, atau penurunan atau peningkatan selera makan hampir setiap hari

(4) Insomnia atau hipersomnia hampir setiap hari(5) Agitasi atau retardasi psikomotor hampir setiap hari

(6) Lemah atau kehilangan energi hampir setiap hari(7) Merasa tidak berharga atau merasa bersalah berlebihan (dapat menjadi

delusi), hampir setiap hari(8) Berkurangnya kemampuan untuk berpikir atau berkonsentrasi, atau tidak

mampu mengambil keputusan hampir setiap hari(9) Sering berpikir tentang mati (buakan takut mati), sering memiliki ide bunuh

diri tanpa rencana yang spesifik, atau melakukan percobaan bunuh diri atau memiliki rencana yang spesifik untuk bunuh diri

B. Tidak ditemukan gejala yang masuk dalam kriteria episode campur.C. Gejala menunjukkan tekanan atau kegagalan dalam masyarakat, pekerjaan, atau

area fungsional lain yang penting.D. Gejala bukan karena efek fisiologis dari obat E. Gejala tidak lebih baik dari kehilangan, seperti kehilangan seseorang yang dicintai,

gejala menetap selama dua bulan, atau ditandai dengan kegagalan fungsional, kegemaran abnormal yang tidak berguna, kehilangan harapan, ide bunuh diri, gejala psikotik, atau retardasi psikomotor.

Kriteria diagnostik untuk episode manik berdasarkan DSM-IV-TR1:

A. Adanya suatu periode yang jelas dimana terdapat peningkatan suasana perasaan yang menetap dan abnormal, perasaan yang meluap-luap, atau mudah tersinggung, sekurang-kurangnya satu minggu

B. Selama periode gangguan mood, terdapat tiga (atau lebih), gejala di bawah ini (empat jika gangguan mood hanya mudah tersinggung) dan telah ada derajat yang tampak :

(1) Peningkatan percaya diri(2) Penurunan kebutuhan tidur (merasa cukup beristirahat setelah tidur 3 jam)(3) Lebih banyak bicara daripada biasanya atau mempunyai tekanan untuk

terus berbicara(4) Fligt of ideas(5) Distraktibilitas (6) Agitasi psikomotor(7) Memiliki keinginan yang berlebihan dan kesenangan untuk melakukan

aktivitas yang dapat mencelakakan C. Gejala tidak termasuk dalam kriteria episode campurD. Gangguan mood cukup berat untuk menyebabkan kegagalan berfungsi dalam

pekerjaan, atau dalam kegiatan sosial sehari-hari atau dalam hubungan dengan orang lain, atau sampai memerlukan perawatan di rumah sakit untuk mencegah melukai diri sendiri atau orang lain, atau ada gambaran psikotik

E. Gejala bukan karena efek fisiologis langsung dari obat atau penyakit umum Note : episode mirip manik yang jelas disebabkan oleh pengobatan somatik antidepresan (seperti obat-obatan, ECT, terapi cahaya) tidak digolongkan pada gangguan bipolar I.

Menurut PPDGJ III, gangguan suasana perasaan (mood [afektif]) dibagi menjadi:

F30 Episode ManikKesamaan karakteristik dalam afek yang meningkat, disertai peningkatan dalam jumlah dan kecepatan aktivitas fisik dan mental, dalam berbagai derajat keparahan. Kategori ini hanya untuk satu episode manik tunggal (yang pertama), termasuk gangguan afektif bipolar, episode manik tunggal. Jika ada episode afektif (depresi, manik atau hipomanik) sebelumnya atau sesudahnya, termasuk gangguan afektif bipolar. (F31).

F30.0 Hipomania Derajat gangguan yang lebih ringan dari mania (F30.1), afek yang

meninggi atau berubah disertai peningkatan aktivitas, menetap selama sekurang-kurangnya beberapa hari berturut-turut, pada suatu derajat intensitas dan yang bertahan melebihi apa yang digambarkan bagi siklotimia (F34.0), dan tidak disertai halusinasi atau waham.

Pengaruh nyata atas kelancaran pekerjaan dan aktivitas sosial memang sesuai dengan diagnosis hipomania, akan tetapi bila kakacauan itu berat atau menyeluruh, maka diagnosis mania (F30.1 atau F30.2) harus ditegakkan.

F30.1 Mania Tanpa Gejala Psikotik Episode harus berlangsung sekurang-kurangnya 1 minggu, dan cukup

berat sampai mengacaukan seluruh atau hampir seluruh pekerjaan dan aktivitas sosial yang biasa dilakukan.

Perubahan afek harus disertai dengan energi yang bertambah sehingga terjadi aktivitas berlabihan, percepatan dan kebanyakan bicara, kebutuhan tidur yang berkurang, ide-ide perihal kebesaran/ “grandiose ideas” dan terlalu optimistik.

F30.2 Mania Dengan Gejala Psikotik Gambaran klinis merupakan bentuk mania yang lebih berat dari F30.1

(mania tanpa gejala psikotik). Harga diri yang membumbung dan gagasan kebesaran dapat berkembang

menjadi waham kebesaran (delusion of grandeur), irritabilitas dan kecurigaan menjadi waham kejar (delusion of persecution). Waham dan halusinasi “sesuai” dengan keadaan afek tersebut (mood congruent).

F30.8 Episode Manik LainnyaF30.9 Episode Manik YTT

F31 Gangguan Afektif Bipolar Gangguan ini tersifat oleh episode berulang (sekurang-kurangnya dua

episode) dimana afek pasien dan tingkat aktivitasnya jelas terganggu, pada waktu tertentu terdiri dari peningkatan afek disertai penmbahan energi dan

aktivitas (mania atau hipomania), dan pada waktu lain berupa penurunan afek disertai pengurangan energi dan aktivitas (depresi). Yang khas adalah bahwa biasanya ada penyembuhan sempurna antar episode. Episode manik biasanya mulai dengan tiba-tiba dan beralngsung antara 2 minggu sampai 4-5 bulan, episode depresi cenderung berlangsung lebih lama (rata-rata sekitar 6 bulan) meskipun jarang melebihi 1 tahun kecuali pada orang usia lanjut. Kedua macam episode itu seringkali terajadi setelah peristiwa hidup yang penuh stres atau trauma mental lain (adanya stres tidak esensial untuk penegakan diagnosis).

Termasuk: gangguan atau psikosis manik-depresif.Tidak termasuk: gangguan bipolar, episode manik tunggal (F30).

F31.0 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Hipomanik Untuk menegakkan diagnosis pasti:

(a) Episode sekarang harus memenuhi kriteria untuk hipomania (F30.0); dan

(b) Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manik, depresif atau campuran) di masa lampau.

F31.1 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik Tanpa Gejala Psikotik Untuk menegakkan diagnosis pasti:

(a) Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania tanpa gejala psikotik (F30.1); dan


F31.2 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik Dengan Gejala Psikotik Untuk menegakkan diagnosis pasti:

(a) Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania dengan gejala psikotik (F30.2); dan


F31.3 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresif Ringan atau Sedang Untuk menegakkan diagnosis pasti:

(a) Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif ringan (F32.0) ataupun sedang (F32.1); dan

(b) Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik atau campuran di masa lampau.

F31.4 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresif Berat Tanpa Gejala Psikotik Untuk menegakkan diagnosis pasti:

(a) Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif berat tanpa gejala psikotik (F32.2); dan

(b) Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik atau campuran di masa lampau.

F31.5 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresif Berat Dengan Gejala Psikotik

Untuk menegakkan diagnosis pasti: (a) Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif

berat dengan gejala psikotik (F32.3); dan(b) Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik

atau campuran di masa lampau.F31.6 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Campuran

Untuk menegakkan diagnosis pasti: (a) Episode yang sekarang menunjukkan gejala-gejala manik, hipomani,

dan depresif yang tercampur atau bergantian dengan cepat (gejala mania/ hipomania dan depresi sama-sama mencolok selama masa terbesar dari episode penyakit yang sekarang, dan telah berlangsung sekurang-kurangnya 2 minggu); dan

(b) Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik, atau campuran di masa lampau.

F31.7 Gangguan Afektif Bipolar Episode Kini Dalam Remisi Sekarang tidak menderita gangguan afektif yang nyata selama beberapa

bulan terakhir ini, tetapi pernah mengalami sekurang-kurangnya satu episode afektif hipomanik, manik, atau campuran dimasa lampau dan ditambah sekurangnya satu episode afektif lain (hipomanik, manik, depresif atau campuran).

F31.8 Gangguan Afektif Bipolar LainnyaF31.9 Gangguan Afektif Bipolar YTT

F32 Episode Depresif Gejala utama ( pada derajat ringan, sedang, dan berat ):

– Afek depresif– Kehilangan minat dan kegembiraan, dan– Berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah

(rasa lelah yang nyata sesudah kerja sedikit saja) dan menurunnya aktivitas

Gejala lainnya :(a) Kosentrasi dan perhatian berkurang(b) Harga diri dan kepercayaan berkurang(c) Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna(d) Pandangan masa depan yang suram dan pesimistis(e) Gagasan atau perbuatan membahayakan diri sendiri atau bunuh diri.(f) Tidur terganggu(g) Nafsu makan berkurang

Untuk episode depresif dari ketiga tingkat keparahan tersebut diperlukan masa sekurang-kurangnya 2 minggu untuk penegakan diagnosis, akan tetapi periode lebih pendek dapat dibenarkan jika gejala luar biasa beratnya dan berlangsung cepat.

Kategori diagnosis episode depresif ringan (F32.0), sedang (F32.1) dan berat (F32.2) hanya digunakan untuk episode depresi tunggal (yang

pertama). Episode depresif berikutnya harus diklasifikasikan di bawah salah satu diagnosis gangguan depresif berulang (F33.-)

F32.0 Episode Depresif Ringan Sekurang-kurangnya harus ada 2 dari 3 gejala utama depresi seperti

tersebut diatas; Ditambah sekurang-kurangnya 2 dari gejala lainnya: (a) sampai dengan

(g). Tidak boleh ada gejala yang berat diantaranya. Lamanya seluruh episode berlangsung sekurang-kurangnya sekitar 2

minggu. Hanya sedikit kesulitan dalam pekerjaan dan kegiatan sosial yang biasa

dilakukannya.Karakter kelima: F32.00 = Tanpa gejala somatik

F32.01 = Dengan gejala somatikF32.1 Episode Depresif Sedang

Sekurang-kurangnya harus ada 2 dari 3 gejala utama depresi seperti pada episode depresi ringan (F30.0);

Ditambah sekurang-kurangnya 3 (dan sebaiknya 4) dari gejala lainnya; Lamanya seluruh episode berlangsung minimum sekitar 2 minggu. Menghadapi kesulitan nyata untuk meneruskan kegiatan sosial, pekerjaan

dan urusan rumah tangga.Karakter kelima: F32.10 = Tanpa gejala somatik

F32.11 = Dengan gejala somatikF32.2 Episode Depresif Berat Tanpa gejala Psikotik

Semua 3 gejala utama dari depresi harus ada. Ditambah sekurang-kurangnya 4 dari gejala lainnya, dan diantaranya harus

berintensitas berat. Bila ada gejala penting (misalnya agitasi atau retardasi psikomotor) yang

mencolok, maka pasien mungkin tidak mau atau tidak mampu untuk melaporkan banyak gejalanya secara rinci.Dalam hal demikian penilaian secara menyeluruh terhadap episode depresif berat masih dapat dibenarkan.

Episode depresif biasanya harus berlangsung sekurangnya 2 minggu, akan tetapi jika gejala sangat berat dan beronset sangat cepat, maka masih dibenarkan untuk menegakkan diagnosis dalam waktu kurang dari 2 minggu.

Sangat tidak mungkin bagi pasien meneruskan kegiatan sosial, pekerjaan atau urusan rumah tangga, kecuali pada taraf yang sangat terbatas.

F32.3 Episode Depresif Berat Dengan Gejala Psikotik Episode Depresi Berat yang memenuhi kriteria menurut F32.2 tersebut

diatas. Disertai waham, halusinasi atau stupor depresif. Waham biasanya

melibatkan ide tentang dosa, kemiskinan, atau malapetaka yang

mengancam, dan pasien merasa bertanggung jawab akan hal itu. Halusinasi auditorik atau olfaktorik biasanya berupa suara yang menghina atau menuduh, atau bau kotoran atau daging membusuk.Reteardasi psikomotor yang berat dapat menuju pada stupor.Jika diperlukan, waham atau halusinasi dapat ditentukan sebagai serasi atau tidak serasi dengan afek (mood congruent).

F32.8 Episode Depresif LainnyaF32.9 Episode Depresif YTT

F33 Gangguan Depresif Berulang Gangguan ini tersifat dengan episode berulang dari :

– episode depresif ringan (F32.0), – episode depresif sedang (F32.1), – episode depresif berat (F32.2 dan F32.3).Episode masing-masing rata-rata lamanya sekitar 6 bulan, akan tetapi frekuensinya lebih jarang dibandingkan dengan gangguan afektif bipolar.

Tanpa riwayat adanya episode tersendiri dari peninggian afek dan hiperaktivitas yang memenuhi kriteria mania (F30.1 dan F30.2). Namun kategori ini tetap harus digunakan jika ternyata ada episode singkat dari peninggian afek dan hiperaktivitas ringan yang memenuhi kriteria hipomania (F30.0) segera sesudah suatu episode depresif (kadang-kadang tampaknya dicetuskan oleh tindakan pengobatan depresi).

Pemulihan keadaan biasanya sempurna diantara episode namun sebagian kecil pasien mungkin mendapat depresi yang akhirnya menetap, terutama pada usia lanjut (untuk keadaan ini, kategori ini harus tetap digunakan).

Episode masing-masing, dalam berbagai tingkat keparahan, seringkali dicetuskan oleh peristiwa kehidupan yang penuh stress dan trauma mental lain (adanya stress tidak esensial untuk penegakan diagnosis).

F33.0 Gangguan Depresif Berulang, Episode Kini Ringan Untuk menegakkan diagnosis pasti:

(a) Kriteria untuk gangguan depresif berulang (F33.-) harus dipenuhi dan episode sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif ringan (F32.0); dan

(b) Sekurang-kurangnya dua episode telah berlangsung masing-masing selama minimal 2 minggu dengan sela waktu beberapa bulan tanpa gangguan afektif yang bermakna.

Karakter kelima: F33.00 = Tanpa gejala somatikF33.01 = Dengan gejala somatik

F33.1 Gangguan Depresif Berulang, Episode Kini Sedang Untuk menegakkan diagnosis pasti:

(a) Kriteria untuk gangguan depresif berulang (F33.-) harus dipenuhi dan episode sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif ringan (F32.1); dan


Karakter kelima: F33.10 = Tanpa gejala somatikF33.11 = Dengan gejala somatik

F33.2 Gangguan Depresif Berulang, Episode Kini Berat Tanpa Gejala Psikotik Untuk menegakkan diagnosis pasti:

(a) Kriteria untuk gangguan depresif berulang (F33.-) harus dipenuhi dan episode sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif berat tanpa gejala psikotik (F32.2); dan


F33.3 Gangguan Depresif Berulang, Episode Kini Berat Dengan Gejala Psikotik Untuk menegakkan diagnosis pasti:

(a) Kriteria untuk gangguan depresif berulang (F33.-) harus dipenuhi dan episode sekarang harus memenuhi kriteria untuk episode depresif berat dengan gejala psikotik (F32.3); dan


F33.4 Gangguan Depresif Berulang, Kini Dalam Remisi Untuk menegakkan diagnosis pasti:

(a) Kriteria untuk gangguan depresif berulang (F33.-) harus pernah dipenuhi masa lampau, tetapi keadaan sekarang seharusnya tidak memenuhi kriteria untuk episode depresif dengan derajat keparahan apa pun atau gangguan lain apa pun dalam F30-F39; dan


F33.8 Gangguan Depresif Berulang LainnyaF33.9 Gangguan Depresif Berulang YTT

F34 Gangguan Suasana Perasaan (Mood/Afektif) MenetapF34.0 Siklotimia

Ciri esensial adalah ketidak-stabilan menetap dari afek (suasana perasaan), meliputi banyak periode depresi ringan dan hipomania ringan, diantarany tidak ada yang cukup parah atau cukup lama untuk memenuhi kriteria gangguan afektif bipolar (F31.-) atau gangguan depresif berulang (F33.-). Setiap episode alunan afektif (mood

swings) tidak memenuhi kriteria untuk mana pun yang disebut dalam episode manik (F30.-) atau episode depresif.

Penatalaksanaan

Rawat Inap

Merawat pasien yang menderita mania (hipomania) sebagai pasien rawat inap psikiatrik merupakan cara yang hampir selalu paling baik. Meskipun pasien melakukan protes agar tetap mendapatkan pengobatan rawat jalan, insight buruk yang terjadi pada gangguan ini, bersamaan dengan perasaan sehat yang sering menyertai, sangat mungkin menyebabkan ketidakpatuhan dan risiko mania memburuk. Seperti yang telah disinggung, mania berat dapat menyebabkan pengabaian diri dan dehidrasi hingga tingkat berbahaya. Pada kasus episode pertama, keluarga pasien perlu dijelaskan secara cermat sifat dan kondisi tersebut dan perlunya rawat inap, keluarga pasien yang sudah pernah dirawat sebelumnya biasanya sangat setuju pasien dirawat setelah menyaksikan dampak sosial dan pengobatannya.9

Farmakoterapi

Pilihan utama pengobatan adalah obat-obat antipsikotik (neuroleptik). Senyawa-senyawa litium (litium karbonat dan litium sitrat) digunakan untuk profilaksis mania dan tentu saja, gangguan bipolar. Garam litium juga dapat digunakan pada pengobatan mania akut, tetapi pasien biasanya memerlukan waktu sekurang-kurangnya seminggu untuk memberikan respons, sehingga obat-obat antipsikotik lebih dipilih. Litium mempunyai rasio terapeutik rendah sehingga kadar dalam plasma perlu dipantau secara teratur. Melalui penyesuaian dosis, konsentrasi obat dalam plasma dipertahankan antara 0,4 – 1,0 mmol/l (diukur 12 jam setelah dosis terdahulu, biasanya saat mau tidur). Litium dan kation natrium saling berkompetisi untuk di reabsorpsi di tubulus proksimal sehingga retensi litium dapat disebabkan oleh defisiensi dan diuresis natrium. Kontraindikasi terhadapt penggunaan litium mencakup:9

- Insufisiensi ginjal

- Insufisiensi kardiovaskular

- Penyakit addison

- Hipotiroidisme yang tidak terobati

Efek samping litium berbeda-beda sesuai konsentrasi plasma dan diperlihatkan pada tabel dibawah. Selain pemantauan kadar litium dalam plasma, uji-uji lain yang sebaiknya dilakukan secara teratur meliputi kadar urea dan elektrolit serta uji fungsi tiroid. Pada kasus gangguan bipolar yang resisten terhadap litium, pengobatan profilaktik alternatif dengan carbamazephine dapat dicoba. Sekali lagi, kadar plasma harus dipantau secara teratur.9

0,5 – 1 1 – 1,5 2 – 2,5 / >>Efek GI Edema Hupereflesia dan

- Mual- Muntah - Diare

Tremor halusMulut keringPoliuria dan polidipsiVertigoPenambahan BB

Tremor kasarAtaksiaDisatriaNistagmusGangguan ginjalAnoreksiaKelemahan otot

hiperekstensi ekstremitasKejangPsikosis toksikSinkopOliguriaKegagalan sirkulasiKoma Kematian

Gambar Tabel : Efek samping litium berdasarkan kadar litium

Terapi elektrokonvulsif (ECT)

Tindakan ini digunakan untuk pengobatan stupor manik, yang jarang terjadi akhir-akhir ini di negara-negara Barat. Tindakan ini juga digunakan pada mania resisten sebagai pengobatan lini ketiga setelah antipsikotik (neuroleptik) dan litium.9

Penanganan Psikososial

Jika pasien menjadi sasaran ekspresi emosi yang tinggi, keluarga harus ditemui dan diberitahu mengenai perlunya mengurangi komentar kritis untuk mengurangi kemungkinan relaps. Terapi keluarga dapat ditawarkan, masalah perkawinan/matrial dapat ditangani dengan terapi matrial. Sifat gangguan bipolar sebaiknya dijelaskan pada keluarga, serta pasien bila ia sehat, dan perlunya meneruskan pengobatan profilaktik sebaiknya ditekan.9

Prognosis

Banyak penelitian mengenai perjalanan penyakit dan prognosis gangguan suasana

perasaan (mood [afektif]) memberikan kesimpulan bahwa penyakit ini memiliki perjalanan

yang panjang dan pasien cenderung mengalami kekambuhan.9

Prognosa baik apabila:9

Episodenya ringan, tidak ada gejala psikotik

Perawatan di rumah sakit hanya singkat, tidak lebih dari sekali perawatan

Selama masa remaja memuliki riwayat persahabatan yang erat dan baik

pasien mempunyai hubungan psikososial yang baik dan kokoh

Fungsi keluarga yang stabil dan baik

Tidak ada gangguan psikiatri komorbid

Tidak ada gangguan kepribadian.

Prognosa buruk apabila:9

Adanya penyerta gangguan distimik

Penyalahgunaan alkohol dan zat-zat lainnya

Gejala gangguan kecemasan

Riwayat lebih dari satu episode depresif sebelumnya.

Laki-laki lebih sering menjadi kronis dan mengganggu dibandingkan perempuan.

Kesimpulan

Gangguan depersif berat bukan merupakan gangguan yang ringan. Keadaan ini

cenderung merupakan gangguan kronis, dan pasien cenderung mengalami relaps. Pasien

dengan gangguan bipolar memiliki prognosis yang lebih buruk dibandingkan pasien dengan

gangguan depresif berat. Sepertiga dari semua pasien gangguan bipolar memiliki gejala

kronis dan bukti-bukti penurunan sosial yang bermakna.

Daftar Pustaka

1. Puri BK, Laking PJ, Treasaden IH. Anamnesis dan pemeriksaan klinis. Buku ajar

psikiatri; ed. 2 – Jakarta: EGC, 2011.

2. Maramis WF. Catatan ilmu kedokteran jiwa. Edisi ke-2. Surabaya: Airlangga

University Press; 2009.h.195-277.

3. Amir N. Skizofrenia. Dalam: Elvira SD, Hadisukanto G, penyunting. Buku ajar

psikiatri. Jakarta: Badan Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia;

2010.h.170-94.

4. Rusdi M. Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas dari PPDGJ-III. Jakarta:

Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa. 2001. p. 58-69.

5. Puri BK, Laking PJ, Treasaden IH. Gangguan mood, bunuh diri dan upaya bunuh diri.

Gangguan bipolar. Buku ajar psikiatri; ed. 2 – Jakarta: EGC, 2011.

6. Lubis NL. Depresi Tinjauan Psikologis. Jakarta: Kencana Prenada Media Group.

2009. p. 61-85.

7. Kaplan HI, Sadock BJ, Grebb JA. Kaplan dan Sadock Sinopsis Psikiatri Ilmu

Pengetahuan Perilaku Psikiatri Klinis edisi 7. Jakarta: Binarupa Aksara. 1997. p. 777-

858

8. Muslim, Rusdi. Diagnosis gangguan jiwa, rujukan ringkas PPDGJ-III. Bagian Ilmu

Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya, Jakarta 2001.

9. Mycek MJ, Harvey RA, Champe PC. Farmakologi Ulasan Bergambar. Jakarta: Widya

Medika. 2001. p. 120-6

Documents

Makalah Blok 22