“Seorang Laki-Laki yang Tiba-tiba Kesadarannya

Menurun ”

Kelompok 11

03006002 Achmad Yudha

03008219 Sartika Riyandhini

03008223 Shane Tuty Cornish

03008224 Shanti Handayani

03008226 Shelly Sulvitri

03008229 Sri Feliciani

03008230 Stanley Permana Setiawan

03008232 Stephanie M Ciwendro

03008235 Suryo Nugroho Suhardi

03008236 Syahreza Manefo

03008238 Teguh Imanuddin E N

03008241 Timothea Stephanie

03008242 Tri Mustikawati

03008243 Tri Novia Maulani

03008306 Subbihah bt Kamalarifin

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

BAB I

PENDAHULUAN

Tutorial modul EMG kasus IV dilaksanakan dalam 2 sesi, sesi pertama

pada hari Jumat 01 Oktober 2010, dan sesi kedua hari Senin tanggal 04 Oktober

2010, jumlah peserta diskusi 15 orang dan semuanya berperan aktif dalam

memberikan pendapatnya tentang topik diskusi. Ketua diskusi ini Suryo Nugroho

Suhardi dan sekretarisnya adalah Sri Feliciani topik dari diskusi ini yaitu;

“Seorang laki-laki yang tiba-tiba kesadarannya menurun”. Tutor pada kasus IV ini

adalah Dr.Lenny Gunawan W., Dipl.Nutr.

BAB II

LAPORAN KASUS

Identitas

Nama : Tn Agus

Umur : 50 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Suku Bangsa : -

Agama : -

Pekerjaan : -

Status : Tidak menikah

Anamnesis

Keluhan Utama

Ditemukan dalam keadaan tidak sadarkan diri ditempat tidurnya tadi pagi.

Riwayat perjalanan penyakit :

Tidak sadar (soporo koma) Diantar ke dokter oleh

keluarga (ditemukan dalam keadaan kulit lembab dan dingin, mengorok dan tidak

bisa dibangunkan)

Riwayat keluarga :

Tiga tahun lalu ayahnya meninggal karena terkena Stroke

Riwayat Pengobatan :

Dari anamnesis lanjutan diketahui Tn. Agus menelan obat-obatan yang tidak

diketahui.

Pemeriksaan Fisik :

Keadaan Umum : soporo koma

Tanda Vital :

Suhu : 36,3° ( N : 36,5 – 37,2)

Pernafasan : 18x/menit, reguler (N : 14 – 18 x/menit)

Nadi : 100x/menit (N : 60-180x/menit)

Tekanan Darah : 100/80mmHg (prehipertensi JNC VII)

Tinggi Badan : 168 cm BMI : 26,2 Obese Grade I

Berat Badan : 74kg

Saat ditemukan TN. Agus dalam keadaan mengorok dan tidak bisa

dibangunkan.Pada pemeriksaan fisik didapatkan:

- Kesadaran Tn Agus : GCS 6 ( N : 13 )

- Kelenjar Tiroid dan kelenjar getah bening leher tidak membesar,kaku kuduk (-)

- Jantung tidak ada kelainan

- Paru : terdengar ronki basah halus diparu kanan atas

- Abdomen : Hepar dan Lien tidak teraba

Pemeriksaan laboratorium :

Pemeriksaan Pasien Nilai Normal

Interpretasi

Hb 16 g% 13-18 g% Normal

HbA1C 7,5% 4 – 6,7 % Meningkat (keadaan Hiperglikemi 2-3 bulan yang lalu)

Leukosit 9300/mm3 5000 – Normal

10.000

trombosit 212.000/mm3 150.000 – 400.000

Normal

SGOT 42 u/L 5 -40 u/L Meningkat (gangguan fungsi hati)

SGPT 65 u/L 5 – 41 u/L Meningkat (gangguan fungsi hati)

Ureum 40 mg/dl 20 – 40 mg/dl

Normal

Kreatinin 1,2 mg/dl 0,6 – 1,2 mg/dl

Normal

GDS 29 mg/dl <200 mg/dl Hipoglikemia

Na 128 meg/L 135 – 140 meg/L

Menurun (Gangguan elektrolit)

K 3,4 meg/L 3,5 – 55,5 meg/L

Menurun (Gangguan elektrolit)

LED 60 mmHg 0 -10 mmHg Meningkat (menandakan adanya penyakit kronis)

Masalah yang dapat disimpulkan dari Tn Agus (sesi I)

Daftar Masalah Dasar yang mendasari masalah

Penurunan Kesadaran Ditemukan tidak sadar (soporo koma)

Obese grade I BMI : 26,2 ,Usia 50th ,laki-laki

Gangguan sirkulasi Kulit Lembab dan dingin

Hipotesis (sesi 1 ):

1. Metabolik :

- Hipoglikemi

- HONK

-KAD (Ketoasidosis Diabetic)

- Hipotiroid

2. Vaskular

- Stroke

- Trauma

- Syok Sepsis

Masalah yang dapat disimpulkan dari Tn Agus (sesi II)

Daftar Masalah Dasar yang mendasari masalah

Hipoglikemia Ditemukan tidak sadar (soporo koma)

GDS = 29 mg/dl

GCS = 6

Pengaruh obat-obatan

DM HbA1c = 7,5 %

LED = 60 mmHg

Obese grade 1

Gangguan keseimbangan elektrolit Na = 128 (hiponatremi), K = 3,4

GCS = 6

Gangguan hepar ( suspek hepatitis virus akut)

SGOT & SGPT meningkat

Gangguan paru ( suspek pneumonia aspirasi)

Ronkhi basah halus di paru kanan atas

Hipotesis yang mungkin bisa dipikirkan adalah :

1. Hipoglikemia

2. DM hipoglikemia

3. Obese DM hipoglikemia

4. Hiponatremia

Patofisiologi :

Pengerutan sel

penurunan O2 & glukosa penurunan

CBF(cerebral blood flow)

Ekstabilitas neuron

pembengkakan sel Di korteks menurunkan sel

Penatalaksanaan Diagnosis

1. Anamnesis tambahan

Soporo koma

hiperglikemia

hipoglikemia

Trauma dan stroke

a. Riwayat Penyakit Sekarang

Apakah sebelumnya terdapat trauma?

Apakah ada gejala lain yang menyertai seperti sakit kepala,

nausea, kejang, nyeri dada, sesak nafas?

Apakah mengalami gangguan penglihatan?

Apakah mengalami kelumpuhan? Parestesi? Bicara pelo

atau tidak?

Apakah disertai dengan berkeringat, palpitasi dan tremor?

Apakah sebelumnya melakukan aktivitas yang berat?

b. Riwayat Penyakit Dahulu

Apakah mempunyai riwayat DM, hipertensi, ginjal, hepar

atau infeksi?

c. Riwayat Keluarga

Apakah mempunyai riwayat DM, hipertensi, ginjal, hepar

atau infeksi pada keluarga?

Apakah ada keluarga yang menderita hal yang sama?

d. Riwayat Pengobatan

Apa pernah mengkonsumsi obat sebelumnya? obat-obat apa saja

yang sudah dikonsumsi?

e. Riwayat Kebiasaan

Bagaimanakah gaya hidup? (ex : Pola makan? ,Olahraga? ,

Alkoholis?)

2. Pemeriksaan fisik tambahan

a. Kepala

Wajah : periksa warna, bentuk (simetris atau tidak)

Rambut : periksa warna, kekeringan, kerontokan

Mata : periksa sklera, konjungtiva

Periksa apakah ada bekas trauma

b. Leher

KGB

JVP

Kelenjar tiroid ( apakah ada struma?)

A.carotis ( apakah ada bruit?)

c. Thorax

Jantung : auskultasi bunyi jantung, murmur,

Paru : bentuk ( simetris atau tidak), auskultasi ronkhi, suara

nafas

d. Abdomen

Inspeksi : bentuk abdomen, kulit dinding perut dan umbilicus,

pergerakan dinding perut pada pernafasan

Palpasi : nyeri tekan/raba atau nyeri lepas, ada tidaknya acites,

hepar dan lien teraba tidak?

Perkusi : shifting dullness

Auskultasi : bising usus

e. Ekstremitas

Periksa akral (dingin atau tidak,)

Warna kulit (apakah kemerahan, pucat atau biru)

Apakah ada hematom? ( trauma)

3. Pemeriksaan Neurologis

GCS

N.cranial I-XII

Refleks Patologis

Refleks Fisiologis

Tonus otot

4. Pemeriksaan lab yang diperlukan

Darah dan urin rutin

Faal hati dan ginjal

GDS

Profil lipid

Analisis gas darah

Elektrolit darah

5. Pemeriksaan penunjang yang diperlukan

Ro thorax

CT Scan

EKG

Penatalaksanaan terapeutik

1. Rawat inap

2. Kontrol pernafasan

3. Observasi ABC( Airway, Breathing and Circulation)

4. Rehidrasi NaCl 0,9% fisiologis

Sesi 2

Anamnesis lanjutan

Tn. Agus mengonsumsi obat-obatan, apa saja jenis obat-obatan yang

selama ini sudah dikonsumsi?

Keadaan tidak sadar, mengorok dan tidak dapat dibangunkan (Soporo

koma)

Apakah ada riwayat DM?

Bagaimana pola hidup? Kebiasaan?

Apakah sering mengonsumsi alkohol?

Patofisiologi

GI tract

gangguan pemecahan as.amino

Perkiraan skenario kasus Tn. Agus

Anamnesis

Identitas :

- Nama : Tn. Agus

- Umur : 50 thn

- Status : Tidak menikah

- Alamat : Jl. Tawakal 5 no.6, Jak-bar

- Pekerjaan: Pengangguran

Riwayat penyakit sekarang :

- DM tipe 2 dengan keadaan hipoglikemi

DM (HbA1c = 7,5 %)

Hiponatremia Poliuria

OAD (c/ Metformin)

Hipoglikemia (GDS = 26)

O2 & glukosa

SOPORO KOMA

Gangguan hepar ( SGOT & SGPT meningkat)

Gangguan paru (Ronkhi basah halus di paru kanan atas)

- Kesadaran menurun

- Diare

Riwayat penyakit keluarga :

- Tiga tahun lalu ayahnya meningggal karena Stroke

Riwayat pengobatan :

- Tn.Agus mengonsumsi obat anti diabetic ( glibenklamid + metformin)

Riwayat kebiasaan

- Pola hidup santai, jarang berolahraga, sering merokok dan alkoholis

Pemeriksaan fisik

- Keadaan soporo koma( ditemukan dalam keadaan tidak sadarkan diri, mengorok dan tidak bisa dibangunkan), GCS 6

- Kulit lembab dan basah

- Ronkhi basah halus di paru kanan atas

Pemeriksaan lab tambahan

- Darah dan urin rutin

- Profil lipid (TG, HDL, LDL, Kolestrol total)

- C-peptida

Tindakan :

- Rawat inap

- Perbaikan tanda vital ( Infus NaCl i.v)

- DM : edukasi (pola hidup, olahraga), pengobatan

- Gangguan keseimbangan elektrolit : periksa elektrolit/12 jm

- Gangguan hepar :

observasi

Periksa Lab : profil lipid, SGOT/SGPT diulang bila gg.metabolik teratasi, bila masih tinggi : HbsAg/ Anti HCV

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Hipoglikemia

SADAR TIDAK SADAR

- Beri larutan gula murni 20-30 gram

- Minum gula-gula ( bukan pemanis pengganti gula tau gula diet/gula diabetes)

- Obat DM stop sementara

- Pantau glukosa darah

- Pertahankan GD~200mg/dL (apabila sebelumnya tak sadar)

- Cari penyebab

- Suntikan 50 cc Dx 40% bolus ( atau glukoagon 0,5-1 mg iv/im, bila penyebabny insulin)

- Infus Dx 10% 6 jam/kolf

- Pantau GD tuap ½ jam

BELUM SADAR

GD masih <100mg/dL ulangi suntik 50 mL Dx 40%

Pantau GD tiap 1/2jam

BELUM SADAR

Ulangi suntik 50 mL Dx 40 %

Pantau GD tiap 1/2jam

BELUM SADAR GD~200mg/dL

Suntikan hidrokortison 100mg per 4 jam selama 12 jam atau Deksametason 10 mg iv bolus dilanjutkan 2 mg tiap 6 jam dan Manitol iv 1,5-2 g/kgBB setiap 6-8jam.

Cari penyebeb lain kesadaran menurun

Prognosis

- Ad vitam : dubia ad bonam

- Ad functionam : dubia ad bonam

- Ad sanationam : dubia ad bonam

BAB III

PEMBAHASAN

1. DIABETES MELLITUS

Diabetes Mellitus adalah merupakan penyakit kelainan metabolisme yang

disebabkan kurangnya hormon insulin. Hormon insulin dihasilkan oleh sekelompok sel

beta di kelenjar pankreas dan sangat berperan dalam metabolisme glukosa dalam setiap

tubuh. Kadar glukosa yang tinggi dalam tubuh tidak bisa diserap semua dan tidak

mengalami metabolisme dalam sel. Akibatnya, seseorang akan kekurangan energi,

sehingga mudah lelah dan berat badan terus menurun.

Diabetes Mellitus memiliki 2 tipe yaitu DM tipe 1 dan DM tipe 2. Penderita DM

tipe 1 tidak menghasilkan insulin sama sekali dan DM tipe 2 menghasilkan insulin tetapi

karena usia lanjut sekresi insulin berkurang.

Penyakit Diabetes Mellitus merupakan penyakit yang memiliki komplikasi yang

paling banyak. Hal ini berkaitan dengan kadar gula darah yang tinggi secara terus-

menerus, sehingga berakibat rusaknya pembuluh darah, saraf, dan struktur internal

lainnya.

Penyebab-penyebab penyakit Diabetes Mellitus, yaitu:

Genetik

Pola hidup yang tidak baik

Obat-obatan yang dapat merusak pankreas

Kurangnya produksi insulin dalam tubuh

Kehamilan diabetes gestational

Racun yang mempengaruhi pembentukan atau efek dari insulin

Faktor-faktor resiko penyakit Diabetes Mellitus(6), yaitu:

Pola makan yang tidak sehat

Obesitas

Infeksi Virus

Umur

Stres emosional

Merokok

Gejala Diabetes Mellitus

- Mudah haus dan lapar

- Sering kencing

- Berat badan menurun tanpa sebab yang jelas

- Cepat lelah & mengantuk

Gejala lain yang mungkin ditimbulkan

- Mudah terkena infeksi

- Luka sulit sembuh

- Sering kesemutan terutama di kaki

- Sering timbul bisul

- Penglihatan kabur

- Infeksi jamur dan gatal terutama disekitar kemaluan

Kompilkasi Diabetes Hipoglikemia

Hipoglikemia adalah kondisi kadar gula darah yang terlalu rendah (umumnya ≤

60 m/dl). Dapat terjadi bila dosis obat/insulin yang digunakan terlalu tinggi, atau porsi

makan terlalu sedikit, atau karena olahraga terlalu berat.

Gejalanya adalah lapar, lemas, mual, pusing, gemetar, pandangan kabur, keringat

dingin dan jantung berdetak cepat.

Bila tidak lekas ditangani dapat menyebabkan hilangnya kesadaran.

Komplikasi kronis Diabetes

Gangguan pembuluh darah kecil (mikrovaskular) & pembuluh darah besar

(Makrovaskular)

- Gangguan penglihatan

- Gangguan fungsi ginjal

- Gangguan fungsi seksual

- Gangguan fungsi syaraf

- Stroke

- Penyakit jantung koroner

- Penyakit pembuluh darah tepi

2. Hipoglikemi

PENGERTIAN

Hipoglikemia adalah keadaan dimana kadar glukosa darah < 60 mg/dL ,atau kadar

glukosa darah ,<80 mg/dL,dengan gejala klinis ,hipoglikemia pada DM terjasi karena;

• Kelebihan obat / dosis obat ; terutama insulin ,atau obat hipoglikemia oral

• Kebutuhan tubuh akan insulin yang relatif menurun ; gagal ginjal kronik pasca

persalinan

• Asupan makan tidak adekuat ; jumlah kalori atau waktu makan tidak tepat

• Kegiatan jasmani berlebihan 

DIAGNOSIS

GEJALA DAN TANDA KLINIS ;

• Stadium parasimpatik ; lapar,mual,tekanan darah turun 

• Stadium gangguan otak ringan ; lemah lesu ,sulit bicara ,kesulitan menghitung

sementara 

• Stadium simpatik; keringat dingin pada muka ,bibir atau tangan gemetar

• Stadium gangguan otak berat ;tidak sadar,dengan atau tanpa kejang 

ANAMNESIS ;

• Penggunan preparat insulin atau obat hipoglemik oral ; dosis terakhir ,waktu pemakaian

terakhir ,perubahan dosis.

• Waktu makan terakhir ,jumlah asupan gizi

• Riwayat jenis pengobatan dan dosis sebelumnya 

• Lama menderita DM ,komplikasi DM

• Penyakit penyerta :ginjal ,hati, dll.

• Penggunaan obat sistematik lainnya ;penghambat adrenergikB ,dll

PEMERIKSAAN FISIK : pucat,diaphoresis,tekanan darah ,frekuensi denyut

jantung ,penurunan kesadaran ,deficit neurologik fokal transient.

Trias whipple untuk hipoglikemia secara umum;

1,gejala yang konsisten dengan hipoglikemia

2,kadar glukosa plasma rendah 

3,Gejala mereda setelah kadar glukosa plasma meningkat.

DIAGNOSIS BANDING

Hipoglikemia karena :

• Obat ;

o ( sering ); insulin ,sulfonlurea,alcohol,

o ( kadang) ; kinin ,pentamidine

o (jarang ) ; salisilat ,sulfonamide.

• Hiperinsulinisme endogen ; insulinoma ,kelainan sel B jenis lain ,sekretagogue

( sulfonylurea),autoimun,sekresi insulin ektopik

• Penyakit kritis: gagal hati ,gagal ginjal ,sepsis ,starvasi dan inasasi

• Defisiensi endokrin; kortisol,growth hormone ,glukagon ,epnefrin

• Tumor non-sel B ;sarkoma ,tumor

adrenokortikal,hepatoma ,leukemia ,limfoma ,melanoma

• Pasca – prandial; reaktif ( setelah operasi gaster) ,diinduksi alcohol

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Kadar glukosa darah (GD) ,tes fungsi ginjal ,tes fungsi hati ,C- peptide

TERAPI

Hipoglikemia

SADAR TIDAK SADAR

- Beri larutan gula murni 20-30 gram

- Minum gula-gula ( bukan pemanis pengganti gula tau gula diet/gula diabetes)

- Obat DM stop sementara

- Pantau glukosa darah

- Pertahankan GD~200mg/dL (apabila sebelumnya tak sadar)

- Cari penyebab

- Suntikan 50 cc Dx 40% bolus ( atau glukoagon 0,5-1 mg iv/im, bila penyebabny insulin)

- Infus Dx 10% 6 jam/kolf

- Pantau GD tuap ½ jam

BELUM SADAR

GD masih <100mg/dL ulangi suntik 50 mL Dx 40%

Pantau GD tiap 1/2jam

KOMPLIKASI 

Kerusakan otak ,koma ,kematian

BAB V

DAFTAR PUSTAKA

BELUM SADAR

Ulangi suntik 50 mL Dx 40 %

Pantau GD tiap 1/2jam

BELUM SADAR GD~200mg/dL

Suntikan hidrokortison 100mg per 4 jam selama 12 jam atau Deksametason 10 mg iv bolus dilanjutkan 2 mg tiap 6 jam dan Manitol iv 1,5-2 g/kgBB setiap 6-8jam.

Cari penyebeb lain kesadaran menurun

1. Price SA, Wilson LM. Patophysiology : clinical concepts of disease process. Ed

6. Elsevier Science; 2002.

2. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simandibrata KM, Setiati S. Buku Ajar

Ilmu Penyakit Dalam. Ed IV. Jakarta : Balai penerbit FKUI; 2006.

3. Silbernagl S, Lang F. Glor Atlas of Patophysiology. New York. Thieme New

York; 2000.

4. Human Physiology. Laura Lee Sherwood, 5th Ed. Thomson

5. Lacy, C.F., Amstrong, L.L., Goldman, M.P., Lance, L.L. Drug Information

Handbook, 14th Edition, 742-743, AphA, Lexi-Comp Inc, Hudson, Ohio. 2006

6. American Society of Health System Pharmacist Inc., USA. AHFS Drug

Information, 3065-3068. 2005

7. Wells, Barbara G, JT Dipiro, TL Schwinghammer, dan CW Hamilton.

Pharmacotherapy Handbook fifth edition, Mc Graw-Hill Medical Publishing

Division, 173-174. 2003

BAB VI

PENUTUPAN DAN UCAPAN TERIMA KASIH

Demikian hasil diskusi kelompok kami yang telah kami sajikan dalam

bentuk makalah ini. Kesimpulan kelompok kami, Tn. Agus menderita

hipoglikemia yang merupakan komplikasi akut dari Diabtes Mellitus yang

dideritanya berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan

laboratorium yang telah disajikan pada kasus ini.

Terimakasih kepada Tuhan YME atas berkah dan rahmatnya sehingga

kami dapat merampungkan makalah ini. Terimakasih kepada tutor yang telah

memberikan waktunya untuk membimbing kami dan terimakasih kepada senmua

anggota kelompok yang telah berpartisipasi aktif dalam proses diskusi maupun

pembuatan makalah ini.

Kami memohon maaf atas keterbatasan dan ketidaksempurnaan makalah

ini, oleh karena itu kami mengharapkan saran dari para dosen untuk

menyempurnakan keterbatasan kami serta memnambah wawasan kami selaku

mahasiswa.