Manado-Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage.doc.docx

7/28/2019 Manado-Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage.doc.docx

1/24

1

ANEURYSMAL SUBARACHNOID HEMORRHAGE

Yuri Zarita Khairi*, T. Christin**

*)Residen Ilmu Penyakit Saraf, FK Universitas Sriwijaya/RS. Dr. Moh Hoesin

**)Staf pengajar Ilmu Penyakit Saraf, FK Universitas Sriwijaya/RS. Dr. Moh

Hoesin

ABSTRAK

Pendahuluan : Perdarahan subarakhnoid terjadi bila ada pembuluh darah yang

terdapat di dekat permukaan otak yang pecah, yang menyebabkan ekstravasasi

darah ke ruang subarakhnoid. Perdarahan subarakhnoid memiliki angka

morbiditas dan mortalitas yang tinggi. Sekitar 80% perdarahan subarakhnoidspontan disebabkan karena rupturnya aneurisma. Aneurisma otak merupakan

pelebaran pembuluh darah otak yang tidak normal, dan berkaitan dengan adanya

kelemahan pada dinding pembuluh darah. Berbagai modalitas dapat digunakan

dalam membantu menegakkan diagnosis aneurisma seperti CT-scan kepala, MRI

dan MRA, TCD, dan angiografi. Tatalaksana yang komprehensif diperlukan

dalam mengatasi perdarahan subarakhnoid mulai dari mengatasi komplikasi yang

terjadi hingga tindakan defenitif untuk mengatasi aneurismanya.

Laporan kasus : Pria usia 34 tahun mengalami sakit kepala hebat, tidak

menghilang dengan obat penghilang rasa sakit. Dua hari timbul kejang tonik

seluruh tubuh frekuensi lebih dari 5 kali dan terjadi kelemahan kedua tungkai.

Sakit kepala hebat disertai muntah. Pada penderita ditemukan riwayat sakit kepala

kronis tanpa riwayat hipertensi,diabetes dan tidak ada riwayat trauma medulla

spinalis. Dari pemeriksaan neurologis didapatkan paraparesis inferior dengan

gejala rangsang meningeal positif. Dilakukan CT-scan kepala kontras tampak lesi

hiperdens tubuler di interhemisfer regio anterior disertai perifokal edema di lobus

frontal kanan dan kiri sehingga disimpulkan perdarahan subarakhnoid yang

cenderung karena ruptur aneurisma. Pemeriksaan dilanjutkan dengan MRI dan

MRA, didapatkan gambaran aneurisma disertai trombus di dalamnya.

Ditatalaksana konservatif dengan mengendalikan faktor yang dapat mencetuskan

komplikasi.

Kesimpulan : Penyebab terbanyak terjadinya perdarahan subarakhnoid spontanadalah aneurisma. Defisit neurologis paraparesis dapat terjadi pada pecah

aneurisma pada arteri komunikan anterior.

Kata kunci : perdarahan subarakhnoid, aneurisma, paraparesis, tatalaksana.


2/24

2

ANEURYSMAL SUBARACHNOID BLEEDING

Yuri Zarita Khairi*, T. Christin**

*)Resident of Neurology, Medical Faculty of Sriwijaya University/Dr. Moh.

Hoesin Hospital

**)Lecture of Neurology, Medical Faculty of Sriwijaya University/Dr. Moh.

Hoesin Hospital

ABSTRACT

Introduction : Ruptur of surface vessels cause extravasation of blood intosubarachnoid space bringing on subarachnoid bleeding. This subarachnoid

bleeding has high mortality and morbidity. About 80% spontaneous subarachnoid

bleeding cause of aneurism ruptur. Brain aneurism is an abnormal dilatation

vessel, its associated with weakness of wall of vessel. Many kind of modality use

to establish the diagnosis such as CT-scan, MRI, MRA, TCD and angiography.

Comprehensive management is needed to treat the bleeding, complication and

also defenitive treatment for the aneurism.

Case report : Male, 34 years old, had severe headache, continuosly. Two days

later he had tonic seizure more than 5 times and also weakness both of the lower

limb. Severe headache and vomite. He felt chronic headache since 6 months ago.

He didnt have history of hipertension, diabetes, also spinal cord trauma. Inneurological status, we found paraparesis and positive sign of meningeal irritation.

Result of non-contrast and contrast head ct scan show tubular hiperdens lesion in

anterior interhemispheric region with perifocal oedema in both side of frontal lobe

tend to subarachnoidal bleeding cause of aneurism rupture. MRI and MRA result

show aneurism with thrombus in it. We managed this patient conservatively by

controlling factors and complication.

Conclussion : Common cause of subarachnoidal bleeding is aneurism.

Paraparesis is one of neurological deficit when aneurism in anterior communicant

artery rupture.

.

Key words : subarachnoidal bleeding, aneurism, paraparesis, management.


3/24

3

I. PENDAHULUANPerdarahan subarakhnoid terjadi bila ada pembuluh darah yang terdapat di

dekat permukaan otak yang pecah, yang menyebabkan ekstravasasi darah ke

ruang subarakhnoid. Sekitar 80% perdarahan subarakhnoid spontan disebabkan

karena rupturnya aneurisma.(1,2) Perdarahan subarakhnoid memiliki angka

morbiditas dan mortalitas yang tinggi. Sekitar 12-33% penderita meninggal

sebelum sempat mendapatkan penanganan medis; 20-40% dari pasien yang

dirawat meninggal dalam kurun waktu 1 bulan setelah kejadian; dan lebih dari

sepertiga yang selamat akan memiliki gejala sisa berupa defisit neurologis.(2)

Aneurisma otak merupakan kelainan pembuluh darah otak berupa dilatasi

atau pelebaran setempat yang tidak normal, dan berkaitan dengan adanya

kelemahan pada dinding pembuluh darah. Mayoritas aneurisma intrakranial yang

ditemukan berlokasi di daerah sirkulasi anterior. Sekitar 20-30% pasien memiliki

aneurisma lebih dari satu, dan biasanya memiliki lokasi yang sama di kedua sisi

otak.(1,2,3,4)

Berikut dilaporkan suatu kasus perdarahan subarakhnoid yang terjadi

karena ruptur aneurisma.

II. ILUSTRASI KASUSSeorang laki-laki, 34 tahun, PNS, beralamat di luar kota Palembang,

datang ke RS Moh.Hoesin pada tanggal 22 Juli 2010 karena mengalami kejang

disertai penurunan kesadaran.

Sekitar 7 hari SMRS penderita mengalami sakit kepala hebat seperti

dipukul dirasakan terus menerus diseluruh bagian kepala, sehingga pasien sering

memukul kepalanya dengan tangan. Sakit kepala tidak berkurang meskipun telah

minum obat anti sakit. Lima hari SMRS, tiba-tiba penderita mengalami kejang

tonik seluruh tubuh lebih kurang 15 menit lalu tidak sadar sekitar 20 menit lalu


4/24

4

diikuti kejang lagi. Frekuensi kejang lebih dari 10 kali, lalu diikuti penurunan

kesadaran (mengantuk) hingga masuk ke RSMH. Sebelum kejang, sakit kepala

hebat tetap dialami penderita disertai muntah satu kali. Setelah kejang terjadi

kelemahan kedua tungkai. Penderita masih mengerti isi pembicaraan orang lain

dan bisa mengungkapkan isi pikirannya secara lisan maupun isyarat. Mulut tidak

mengot dan bicara tidak pelo. Gangguan rasa raba (sensibilitas) belum bisa

dinilai. BAB dan BAK belum bisa dinilai. Penderita mengalami demam.

Riwayat hipertensi tidak ada. Riwayat DM tidak ada. Riwayat sakit kepala kronis

sejak 6 tahun yang lalu. Riwayat demam tinggi tidak menggigil dalam 1 minggu

ini. Tidak ada riwayat trauma medulla spinalis. Riwayat batuk lama tidak ada.

Riwayat pemakaian alkohol sejak 10 tahun yang lalu dan sudah berhenti sejak 2

tahun yang lalu, jenis minuman bir, dikonsumsi 2-3 kaleng perhari. Riwayat

merokok sejak 15 tahun yang lalu, 2 bungkus/hari. Tidak ada riwayat pemakaian

narkoba. Tidak ada riwayat kelurga dengan penyakit yang sama. Penyakit ini

diderita untuk pertama kalinya.

Pada pemeriksaan fisik secara umum kesadaran pasien pada saat masuk

RS somnolen (E3M6V5), dengan tekanan darah sedikit meningkat (140/80), nadi

(74x/menit) dan suhu tubuh (36,7 oC) dalam batas normal. Pemeriksaan jantung

dan paru dalam batas normal. Hepar dan lien tidak teraba, serta tidak didapatkan

ascites pada abdomen. Edema pretibial tidak ada.

Pada pemeriksaan fisik neurologi didapatkan gejala rangsang meningeal berupa

kaku kuduk, laseque dan kernig serta defisit motorik berupa paraparese inferior

flaksid (kekuatan 1 pada kedua tungkai) dengan bangkitan tonik umum disertai

penurunan kesadaran dan sefalgia kronis. Pada awal pemeriksaan pasien ini

didiagnosis banding dengan perdarahan subarachnoid dan meningoensefalitis.

Dilakukan beberapa pemeriksaan diantaranya pemeriksaan laboratorium

lengkap dengan hasil leukosit yang sedikit meningkat (12.900/mm3) dan

hiponatremia (128 mmol/l). Pemeriksaan elektrokardiografi normal. Pada

pemeriksaan CT scan kepala tanpa dan dengan kontras didapatkan gambaran


5/24

5

perdarahan subarakhnoid disertai perdarahan intraventrikel cenderung disebabkan

ruptur aneurisma kemungkinan di arteri komunikan anterior. Pemeriksaan

dilanjutkan dengan pemeriksaan MRI dan MRA. Dari hasil pemeriksaan tersebut

didapatkan kesan aneurisma di arteri komunikan anterior dengan trombus di

dalamnya disertai hidrosefalus post perdarahan.

Selama perawatan kurang lebih sebulan terdapat perbaikan klinis

kekuatan kedua tungkai meningkat. Penderita dikonsulkan ke bagian bedah saraf

dan disarankan untuk di rujuk ke RSUPN Cipto Mangunkusumo Jakarta untuk

penatalaksanaan lebih lanjut karena fasilitas alat yang kurang memadai. Selama di

RSMH penderita diterapi secara konservatif serta memantau kemungkinan

munculnya komplikasi.

III.TINJAUAN PUSTAKAStroke (menurut WHO, 1983) adalah suatu sindrom klinis dengan gejala

berupa gangguan fungsi otak secara fokal atau global yang dapat menimbulkan

kematian atau kelainan yang menetap lebih dari 24 jam, tanpa penyebab lain

selain gangguan vaskular. Stroke merupakan kelainan otak akibat proses patologi

pada sistem pembuluh darah otak. Proses ini dapat berupa penyumbatan

pembuluh darah oleh trombosis atau emboli, pecahnya dinding pembuluh darah

otak, perubahan permeabilitas dinding pembuluh darah dan perubahan viskositas

maupun kualitas darah itu sendiri. Perubahan dinding pembuluh darah otak serta

komponen lainnya dapat bersifat primer karena kelainan kongenital maupun

degeneratif, atau sekunder akibat proses lain, seperti peradangan, arteriosklerosis,

hipertensi, dan diabetes mellitus. Karena itu penyebab stroke sangat kompleks.(5,6)

Stroke merupakan penyebab kematian nomor 3 terbanyak setelah penyakit

jantung dan keganasan. Di Eropa angka mortalitas berkisar 63,3-73,4 per 100.000

penduduk dan kasus baru stroke berkisar 100-200 per 100.000 penduduk. Stroke

penyebab kecacatan nomor satu yang akan mempengaruhi kegiatan hidup sehari-


6/24

6

hari sampai kira-kira 20% setelah penderita bertahan dari penyakit stroke selama 1

tahun. Penelitian epidemiologi menunjukkan bahwa stroke hemoragik merupakan

8-13% dari semua stroke di USA, 20-30% stroke di Jepang dan Cina.(5,6)

Salah satu bentuk stroke hemoragik adalah perdarahan subarakhnoid

(SAH). Perdarahan subarakhnoid relatif kecil jumlahnya (


7/24

7

Mayoritas aneurisma intrakranial yang ditemukan (80-85%) berlokasi di

daerah sirkulasi anterior, dengan lokasi paling sering pada persambungan antara

arteri karotis interna dengan arteri komunikans posterior, kompleks arteri

komunikans anterior, atau trifurkasio arteri serebralis media. Aneurisma yang ada

di sirkulasi posterior paling kerap terdapat di bifurkasio arteri basilaris atau di

persambungan antara arteri vertebralis dan arteri serebelar posterior inferior

ipsilateral. Sekitar 20-30% pasien memiliki aneurisma lebih dari satu, dan banyak

diantaranya yang memiliki lokasi yang sama pada kedua sisi otak.(1,3,4,8)

Sampai saat ini, angka insiden sebenarnya dari aneurisma intrakranial

belum dapat disimpulkan secara pasti.

III.1.2. Patofisiologi

Anatomi arteri yang ada didalam otak berbeda dengan arteri yang ada di

tubuh bagian lain. Perbedaannya dalam hal ketebalan dan komposisi dinding

pembuluh darah. Umumnya, dinding pembuluh darah arteri di tubuh terdiri dari 3

lapisan yaitu tunika intima, tunika media dan adventisia. Pada pembuluh darah diotak, terdapat lapisan membrana interna elastika yang letaknya antara tunika

intima dan media. Membrana interna elastika ini merupakan lapisan yang

menentukan kekuatan dari dinding pembuluh darah arteri, dan dapat menahan

hingga 600 mmHg tanpa mengalami penonjolan (bulging). Adanya defek dalam

lapisan inilah yang menyebabkan dapat terjadinya penonjolan setempat dari

bagian dalam pembuluh darah, yang akhirnya membentuk aneurisma.(2,3,7)


8/24

8

III.1.3. Klasifikasi(2,3)

Aneurisma intrakranial dapat diklasifikasikan berdasarkan patologi,

ukuran dan lokasinya.

a. Berdasarkan bentuk dan patologi1. Aneurisma sakular2. Aneurisma non sakular (fusiform, disekan, infektif, neoplastik,

posttraumatik)

b. Berdasarkan ukuran1. Sangat kecil (< 3mm)2. Kecil (4-6 mm)3. Sedang (7-10 mm)4. Besar (11-24 mm)5. Raksasa/ sangat besar (Giant aneurysm) (> 25 mm)

c. Berdasarkan lokasi1. Aneurisma intrakranial di sirkulasi anterior


9/24

9

a. Arteri karotis internab. Arteri serebri anteriorc. Arteri serebri media

2. Aneurisma intrakranial di sirkulasi posteriora. Arteri vertebralis

b. Arteri basilarisc. Arteri serebri posterior

Salah satu aneurisma tersering dijumpai adalah aneurisma sakular

(aneurima Berry). Pada pemeriksaan mikroskopis dinding aneurisma sakular,

didapatkan tunika media yang sangat tipis atau bahkan tidak ada. Lapisan tunika

media yang ada di bagian pembuluh darah sebelumnya umumnya berakhir di

daerah leher aneurisma. Selain itu, pada dinding aneurisma didapatkan membran

interna elastika yang terfragmentasi atau bahkan tidak ditemukan. Dengan

demikian, dinding aneurisma umumnya hanya terdiri dari lapisan tunika intima

dan adventisia, dengan variasi sejumlah jaringan fibrohyalin di antara kedua

lapisan tersebut.(1,2,3)

Penggunaan istilah Berry aneurysm, untuk menyebutkan aneurisma

sakular didasarkan dengan gambaran aneurisma yang cenderung berbentuk bulat

seperti buah dan seakan menggantung pada batang arteri. Namun, pada

kenyataannya gambaran karakterisktik seperti itu tidak selalu didapatkan, karena

umumnya bentuk aneurisma dipengaruhi struktur organ sekitarnya.(2,3)

Abnormalitas vaskular biasanya berkembang di bifurkasio arteri intrakranial atau

didekat sirkulus Willisi. Sekitar 85% aneurisma berlokasi di sirkulasi karotid

dengan lokasi tersering adalah arteri komunikan anterior, arteri komunikan

posterior, dan bifurkasio arteri serebri media.(3,8)


10/24

10

Gambar 2. Sirkulus Willisi

Aneurisma jenis non sakular bisa bermacam-macam jenis diantaranya

adalah :

1. Aneurisma infektif (mikotik)Infeksi mungkin yang paling sering menyebabkan aneurisma nonsakular.

Aneurisma ini berkembang pada sisi emboli septik yang tersangkut di distal

arteri. Suatu proses supuratif lokal terjadi dan mengakibatkan kelemahan

dinding sehingga berkembang menjadi aneurisma. Sumber infeksi yang

paling sering menjadi penyebab adalah endokarditis bakterial subakut.

Aneurisma jenis ini lebih sering pada anak-anak daripada dewasa. Dalam

penanganannya, diperlukan terapi antibiotik segera dan umumnya diberikan

sampai 4-6 minggu. Diduga aneurisma infektif ini banyak terjadi pada era

sebelum antibiotik digunakan. Dengan semakin banyaknya penggunaan

antibiotik kejadiannya pun ikut menurun.


11/24

11

2. Aneurisma neoplastik (tumor)Aneurisma neoplastik dapat terjadi akibat invasi langsung dari tumor pada

vaskular atau akibat implantasi emboli metastasis yang kemudian

menginfiltrasi dan merusak dinding vaskular.

Aneurisma intrakranial akibat tumor otak primer kasusnya lebih sedikit

daripada yang disebabkan metastasis. Metastasis tumor yang diketahui dapat

menyebabkan aneurisma neoplastik antara lain adalah myxoma dan

koriokarsinoma.

3. Aneurisma traumatikAneurisma jenis ini umumnya dialami oleh pasien anak atau dewasa muda

yang mengalami trauma kepala tertutup. Mekanisme formasi aneurisma

agaknya melibatkan jejas langsung ke dinding arteri sehingga terbentuk suatu

area kelemahan yang dapat menjadi aneurisma. Aneurisma traumatik dapat

disebabkan trauma penetratif atau trauma tumpul.

4. Aneurisma fusiformDikenal juga dengan sebutan aneurisma aterosklerotik. Lesi ini terjadi karenaadanya pelebaran pembuluh darah arteri akibat aterosklerotik yang berat dan

tidak biasa. Kerusakan pada tunika media menyebabkan peregangan dan

pemanjangan dinding arteri melampaui batas. Pelebaran pembuluh darah ini

dapat memiliki fokus area pelebaran berbentuk fusiform atau mungkin juga

berupa sakular.

5. Aneurisma disekansAneurisma disekans dapat terjadi secara spontan, namun umumnya karena

adanya trauma atau vaskulopati yang mendasari. Istilah disekans berasal dari

bahasa Latin dissecare yang artinya menguraikan atau memisahkan

jaringan. Akibat diseksi arteri, darah terakumulasi di dalam dinding pembuluh

darah melalui robekan di tunika intima dan membran interna elastika.


12/24

12

III.1.4. Manifestasi klinis

Sebagian besar aneurisma tidak memberikan gejala sampai akhirnya

ruptur. Hal ini disebabkan ukuran aneurisma yang terlalu kecil sehingga tidak

memberikan efek penekanan yang berarti terhadap struktur di sekililingnya.

Namun adakalanya sebagian kecil pasien dengan aneurisma yang belum pecah

datang dengan keluhan sebagai efek massa yang ditimbulkannya.(2,3)

Perdarahan intrakranial merupakan gambaran umum ruptur aneurisma.

Perdarahan biasanya terbatas pada ruang subarakhnoid namun dapat juga terjadi

sekunder perdarahan intraserebral atau intraventrikuler sekitar 15%. Manifestasi

klinis yang terjadi pada SAH dapat dibagi menjadi kelompok gejala akibat

peningkatan tekanan intrakranial dan iritasi meningeal; serta kelompok gejala

fokal akibat efek kompresi terhadap saraf kranial. Adanya darah di dalam ruang

subarakhnoid akan menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial. Selain itu juga

akan menyebabkan terjadinya gejala iritasi meningeal seperti kaku kuduk, tanda

kernig dan brudzinski yang positif. Namun dalam 4-8 jam pertama, adakalnya

gejala ini belum muncul.(2,3,4,5,7)

Simptom yang biasanya muncul adalah sakit kepala yang luar biasa,

kejang, mual dan muntah, simptom neurologis fokal. Ruptur aneurisma dari arteri

komunikan anterior dapat terjadi paraparesis sedangkan hemiparesis atau afasia

dapat menyertai perdarahan pada aneurisma arteri cerebri media. Kebanyakan

defisit neurologis fokal yang terjadi adalah paralisis n.oculomotorius (dengan

keterlibatan pupil) sekunder dari ruptur aneurisma arteri komunikan posterior atau

ujung basilaris. Gejala-gejala tersebut dikenal sebagai petanda perdarahan serius

dan rata-rata terjadi sekitar 1-3 minggu sebelum aneurisma ruptur.(1,3)

Aneurisma yang besar atau raksasa dapat menekan struktur sekitarnya,

tersering adalah saraf okulomotor pada aneurisma dari arteri komunikan posterior

atau bifurkasio basilaris dan penekanan pada saraf kranial multipel ketika

aneurisma di sinus kavernosus. Trombus dapat muncul di dalam aneurisma

raksasa dan bagian dari clot tersebut dapat mengembolisasi otak dan


13/24

13

menyebabkan TIA atau stroke iskemik. Umumnya, CT scan atau MRI dapat

memperlihatkan aneurisme jika lesi sudah > 5mm.(3,7)

II.1.5. Resiko ruptur

Pada umumnya, resiko perdarahan berhubungan dengan ukuran aneurisma

tersebut. Resiko ruptur relatif rendah jika diameter aneurisma < 5 mm. Rata-rata

ukuran aneurisma yang ruptur adalah sekitar 6-8 mm. Unruptured aneurysm >10

mm memiliki resiko tinggi untuk terjadi perdarahan. Aneurisma raksasa

intrakranial bisa terdapat area kalsifikasi atau plak sklerotik di dindingnya. Karena

aliran di aneurisma mudah terjadi stagnasi sehingga trombus intramural juga dapat

ditemukan pada aneurisma raksasa. Bekuan (clot) ini dapat menjadi sumber

emboli ke otak.(1,3,9)

Resiko ruptur aneurisma sakular diperkirakan sekitar 0,2-3% tiap

tahunnya. Wiebers et al menyimpulkan bahwa resiko kumulatif rupturnya

aneurisma di sirkulasi anterior dalam 5 tahun adalah 0% untuk aneurisma < 7mm,

2.6% untuk aneurisma 7-12 mm, 14.5% untuk 13-24 mm dan 40% untuk diameteraneurisma >24mm. Untuk pasien dengan aneurisma di sirkulasi vertebrobasiler

atau arteri komunikan posterior adalah 2.5% untuk diameter aneurisma < 7mm,

14.5% untuk 7-12mm, 18.4% untuk aneurisma 13-24 mm, dan 50% untuk

diameter aneurisma >24 mm.(3)

Beberapa faktor yang berhubungan dengan meningkatnya resiko ruptur

aneurisma meliputi merokok, hipertensi yang tidak diterapi, penggunaan alkohol

yang berlebih. Hipertensi biasanya tidak dimasukkan ke dalam faktor resiko SAH

aneurisma, namun peningkatan tekanan darah secara tiba-tiba dapat menyebabkan

ruptur. Kenaikan tiba-tiba ini dapat saja terjadi misalnya saat olahraga, coitus,

defekasi, aktivitas fisik maupun stress emosional.(2,3,9)


14/24

14

III.1.6. Evaluasi dan prosedur diagnostik(1,2,3)

Prosedur diagnostik yang umumnya digunakan dalam penegakan

diagnosis aneurisma dan perdarahan yang disebabkannya adalah CT-scan,

angiografi dan MRI.

a. CT scan kepalaPemeriksaan ini merupakan langkah pertama yang umumnya dilakukan

bila ada kecurigaan perdarahan. CT scan sangat sensitif dalam mendeteksi

adanya perdarahan akut dengan didapatkannya gambaran hiperdens.

Sekitar 90-95% pasien yang mengalami perdarahan dapat terdeteksi dalam

24 jam pertama.

CT scan yang tidak menunjukkan perdarahan subarakhnoid sesungguhnya

belum cukup untuk menyingkirkan kemungkinan adanya perdarahan.

Hasil CT scan yang normal ini dapat saja dijumpai bila perdarahan yang

terjadi minimal.

b. AngiografiMerupakan pemeriksaan defenitif terpilih untuk mendeteksi adanya

aneurisma intrakranial yang belum ruptur., untuk mengetahui lokasi dan

karakteristiknya.

c. MRI dan MRAMRI tidak mampu memperlihatkan darah pada jam-jam awal terjadinya

perdarahan. Namun mempunyai keunggulan dibandingkan dengan CT

scan adalah kemampuannya membedakan usia perdarahan. Dalam keadaan

hiperakut (


15/24

15

hemichrom ekstrasel dengan gambaran isointens pada T1 dan hiperintens

pada T2, dengan dikelilingi cincin hemosiderin intrasel dengan gambaran

hipointens pada T1 dan T2.

Fasilitas yang lebih maju adalah MRA (Magnetic Resonance Angiografi)

yang umumnya digunakan untuk melakukan skrining adanya aneurisma

intrakranial. Metode ini tidak memerlukan penggunaan bahan kontras

seperti halnya angiografi biasa, sehingga relatif tidak memiliki resiko.

d. Transcranial Doppler

III.1.7. Prognosis(3)

Sekitar 80% kematian terjadi selama minggu pertama terjadi perdarahan

subarakhnoid. Tingkat keparahan perdarahan subarakhnoid seperti tingkat

kesadaran sangat mempengaruhi outcome. Angka mortalitas 30 hari pada pasien

yang sadar sekitar 15% dan pada pasien koma, angka mortalitas melebihi 75%.

Pasien dengan jumlah perdarahan yang banyak yang ditunjukkan CT scan juga

memiliki prognosis yang jelek. Pasien dengan ruptur aneurisma di sirkulasiposterior memiliki prognosis yang buruk. Sekitar 50% penderita memiliki sekuele

gangguan neurologis.

Penyebab kematian dan disabilitas merupakan efek inisial perdarahan,

vasospasme dapat menyebabkan infark, dan perdarahan ulang. Penyebab

morbiditas lain meliputi hidrosefalus, kejang, dan komplikasi dari intervensi

medis atau bedah.

III.1.8. Komplikasi(1,2,4)

Ruptur aneurisma yang menyebabkan perdarahan subarakhnoid dapat

memberikan komplikasi yang bermacam-macam, diantaranya adalah :

1. Perdarahan ulangMerupakan komplikasi yang sangat dikhawatirkan karena memiliki angka

mortalitas yang tinggi. Dua puluh persen perdarahan ulang akan terjadi


16/24

16

dalam 2 minggu pertama, 30% dalam bulan oertama, dan 40% pada akhir

bulan ke enam. Secara umum, resiko terjadinya perdarahan ulang paling

besar adalah dalam 24 jam pertama.

Untuk mengurangi kemungkinan tersebut, maka penanganan diarahkan

untuk menurunkan faktor yang dapat mencetuskan perdarahan ulang.

Pasien diistirahatkan tirah baring dengan stimulasi seminimal

mungkin.keluhan nyeri diberikan analgesik. Pasien dijaga agar tidak

mengejan saat buang air besar. Tekanan darah diupayakan tidak

meningkat. Selain itu, dapat dicegah dengan memberikan bahan interfensi

aktifasi plasminogen seperti asam traneksamat.

2. Vasospasme arteri serebralVasospasme umumnya terjadi 3-5 hari setelah perdarahan, dengan

puncaknya 5-9, dan umumnya menghilang pada minggu kedua sampai

kelima. Vasospasme dapat tidak memberikan gejala apa-apa, namun ada

juga yang memberikan gejal takikardi,hipertensi, perubahan gambaran

elektrokardiografi, dan penurunan tingkat kesadaran.

Nimodipin oral diindikasikan untuk menurunkan luaran yang buruk pada

perdarahan subarakhnoid yang disebabkan aneurisma ini.

3. HidrosefalusDilatasi ruang ventrikel dalam hitungan jam atau beberapa hari setelah

terjadi SAH merupakan hal yang kerap ditemukan. Tanda terjadinya

hidrosefalus ini penting untuk segera dideteksi, sebab perburukan klinis

dapat segera dihentikan atau bahkan diperbaiki dengan pengendalian

tekanan intrakranial, melalui pemasangan drainase ventrikular.

4. Komplikasi pada jantungHal yang sering terjadi adalah gangguan irama jantung. Gagal jantung dan

infarkmiokard walaupun jarang namun dapat terjadi. Diduga hal ini

berkaitan dengan peningkatan secara masif kadar katekolamin yang

bersirkulasi pada saat perdarahan.


17/24

17

5. Komplikasi pada paruDapat terjadi dalam hitungan jam atau hari setelah SAH terjadi.

Komplikasi berupa disfungsi pulmoner karena hipoventilasi (sekunder

terhadap penurunan kesadaran), pneumonia aspirasi, atau edema paru

neurogenik.

6. Komplikasi lainHiponatremia dapat terjadi pada sekitar sepertiga pasien. Gangguan

kesadaran, kejang dan edema otak dapat semakin terprovokasi dengan

konsentrasi natrium yang rendah. Kelainan ini disebabkan karena adanya

hormon natriuretik atrial. Penatalaksanaannya perlu dilakukan ekspansi

volume dengan cairan saline isotonik atau hipertonik.

III.1.9. Penatalaksanaan(2,3,4,9,10)

Aneurisma yang belum ruptur dan menimbulkan gejala dapat dilakukan

tindakan operatif. Sedangkan aneurisma asimptomatik, tidak jarang menjadi

kontroversi mengenai perlu tidaknya dilakukan tindakan operatif.

Rupturnya aneurisma merupakan kasus gawat darurat yang memerlukan

penanganan segera. Penanganan darurat untuk aneurisma serebral yang ruptur

secara umum mencakup upaya menstabilkan kondisi klinis, menjaga fungsi

pernapasan dan kardiovaskular, dan juga menurunkan tekanan intrakranial.

Perdarahan yang terjadi ditangani sesuai dengan jenis, lokasi dan luasnya.

Pencegahan terjadinya perdarahan ulang merupakan kunci tatalaksana pada pasien

dengan SAH karena ruptur aneurisma. Biasanya perdarahan ulang terjadi sekitar

20% selama 10 hari pertama dan resiko selama 24 jam adalah sekitar 4%.

Operasi merupakan tindakan defenitif dalam mengatasi aneurisma

intrakranial. Operasi umumnya dilakukan sedapat mungkin dalam tiga hari

pertama, untuk memasang clip pada leher aneurisma. Pemasangan clip yang

sempurna berarti tidak ada aliran darah dari arteri induk ke dalam rongga

aneurisma sehingga tidak memungkinkan terjadinya perdarahan.


18/24

18

Dalam dekade belakangan ini, telah dikembangkan teknik operasi baru

yang disebut bedah endovaskular. Prinsip dari terapi bedah endovaskular adalah

memasukkan kumparan metalik yang sangat kecil (microcoil) ke dalam lumen

aneurisma, yang kemudian dilepaskan setelah berada pada posisi yang tepat dan

diinginkan. Selanjutnya, melalui proses elektrotrombosis, terbentuklah trombus

lokal mengelilingi microcoildi dalam aneurisma yang selanjutnya menyebabkan

terjadinya obliterasi kantung aneurisma.

IV. ANALISA KASUSPenderita masuk ke RSMH, rujukan dari RS daerah dengan riwayat kejang

tonik seluruh tubuh disertai penurunan kesadaran. Sebelum masuk RS penderita

mengalami sakit kepala hebat yang belum pernah dialami sebelum ini lalu diikuti

dengan kejang tonik seluruh tubuh dan penurunan kesadaran (mengantuk). Setelah

sadar didapatkan penderita mengalami kelemahan kedua tungkai. Sakit kepala

sering dialami penderita dalam 6 bulan terakhir namun hilang timbul dan

berkurang dengan minum obat anti sakit. Dua hari sebelum kejadian penderita

mengalami sakit kepala hebat terus menrus yang tidak hilang dengan obat anti

sakit disertai muntah. Saat itu penderita mengalami demam. Dari pemeriksaan

fisik didapatkan paraparese inferior dengan kekuatan 1. Dijumpai gejala rangsang

meningeal berupa kaku kuduk, laseque dan kernig. Sehingga pada awalnya pasien

ini didiagnosis banding dengan perdarahan subarakhnoid dan meningoensefalitis.

Adanya gejala rangsang meningeal yang positif dan riwayat demam serta adanya

kejang mengarah ke suatu kondisi meningoensefalitis. Namun, dengan melihatklinis paraparesis yang paling memungkinkan untuk kasus ini adalah suatu

perdarahan subarakhnoid. Adanya riwayat sakit kepala kronis dan usia muda

mengarah kepada suatu aneurisma atau malformasi vaskular.

Dari hasil pemeriksaan penunjang laboratorium didapatkan leukosit yang

sedikit meningkat. Dari pemeriksaan CT scan kepala menunjukkan adanya lesi

hiperdens tubuler di interhemisfer regio anterior setelah pemberian kontras


19/24

19

tampak pooling kontras disertai perifokal edema di lobus frontal kanan dan kiri

sehingga disimpulkan perdarahan subarachnoid disertai perdarahan intraventrikel

yang cenderung disebabkan ruptur aneurisma kemungkinan di arteri komunikan

anterior. Kecurigaan tersebut dikonfirmasi dengan pemeriksaan MRI dan MRA

dan didapatkan kesan adanya suatu malformasi vaskular berupa aneurisma di

arteri komunikan anterior dengan trombus di dalamnya disertai hidrosefalus post

perdarahan. Gejala klinis sesuai dengan letak lesi aneurisma yaitu arteri

komunikan anterior paling sering menyebabkan paraparesis. Pada gambaran MRI

(1 minggu perawatan) menunjukkan lesi hiperintens terhadap white matter pada

T1 dan tetap hiperintens pada T2 menunjukkan perdarahan yang terjadi dalam

kondisi subakut (7-14 hari). Gambaran FLAIR di regio falks anterior disertai

perifocal edema minimal yang mulai berkurang di lobus frontal kiri dan kanan.

Dari hasil MRI dan MRA terlihat adanya aneurisma yang disertai adanya trombus

di dalamnya. Hal ini dapat saja terjadi karena adanya stagnasi aliran darah di

daerah aneurisma sehingga menimbulkan clot/trombus. Selain itu, ditemukan juga

hidrosefalus yang merupakan komplikasi dari perdarahan tersebut.

Komplikasi yang harus diperhatikan pada pasien dengan perdarahan

subarakhnoid diantaranya adalah resiko perdarahan ulang, vasospasme arteri

serebral yang dapat menyebabkan iskemia atau infark jaringan sekitar,

hidrosefalus serta komplikasi pada jantung. Resiko terjadinya perdarahan ulang

paling sering terjadi dalam 24 jam pertama. Namun, harus tetap dipantau karena

bagaimanapun penderita memiliki kemungkinan 40% perdarahan ulang pada akhir

bulan keenam, dan sekitar 3% tiap tahunnya. Vasospasme yang kerap terjadi pada

3-5 hari pertama. Baik perdarahan ulang maupun vasospasme sama-sama

memberika efek yang tidak baik. Perdarahan ulang dan vasospasme simptomatik

dapat memberikan tanda klinis yang semakin memburuk. Pada pasien didapatkan

kondisi yang stabil dan relatif mambaik. Pada penderita dengan perdarahan

subarakhnoid kadang mengalami gangguan irama jantung yang terjadi akibat

peningkatan secara masif kadar katekolamin yang bersirkulasi saat perdarahan,

sehingga memonitor kondisi jantung (misal dengan EKG) harus dilakukan. Pada


20/24

20

penderita didapatkan gambaran EKG yang normal. Penatalaksanaan hidrosefalus

dilakukan secara konservatif karena hidrosefalus yang terjadi tidak memperburuk

klinis pasien.

Berdasarkan klasifikasi perdarahan subarakhnoid dapat disimpulkan kasus

ini sesuai dengan grade 4 (SAH dengan IVH atau perluasan ke parenkim)

berdasarkanFisher grade tentang gambaran dari SAH pada CT-scan kepala, kelas

3 (GCS 13-14 dengan defisit neurologis fokal) berdasarkan The World Federation

of Neurosurgeons classification. Dan grade 3 (drowsy, dengan defisit neurologis

minimal) berdasarkanHunt dan Hess scale.

Tatalaksana yang dilakukan pada kasus ini merupakan terapi konservatif

karena keterbatasan fasilitas. Terapi konservatif dapat dilakukan dengan

mengendalikan faktor yang dapat mencetuskan terjadinya komplikasi. Pada

penderita diistirahatkan tirah baring, keluhan nyeri diberikan analgetik. Untuk

tatalaksana kejang diberikan fenitoin oral. Dari beberapa sumber disebutkan

pemberian antikonvulsan jangka panjang tidak dianjurkan. Diberikan laksatif agar

pasien tidak mengejan saat buang air besar. Selain itu diberikan pula bahan yang

menginterfensi aktivasi plasminogen seperti asam traneksamat untuk mengurangi

kemungkinan terjadinya perdarahan ulang. Selain itu, untuk mencegah terjadinya

vasospasme diberikan terapi nimodipin oral. Hiponatremia ringan ditatalaksana

dengan pemberian saline isotonik pada kasus ini. Tindakan operatif memerlukan

persiapan yang matang dan harus didukung oleh fasilitas alat dan ahli bedah saraf.

Pelaksanaan operasi yang tidak dipersiapkan dengan baik, dan tidak didukung

dengan keterampilan dan fasilitas yang optimal bisa memperburuk keadaan

pasien.


21/24

21

V. KESIMPULANSalah satu penyebab perdarahan subarakhnoid spontan adalah aneurisma

intrakranial. Sekitar 80 % aneurisma yang pecah menyebabkan perdarahan di

ruang subarakhnoid. Aneurisma dapat diklasifikasikan berdasarkan bentuknya,

ukuran, dan lokasinya.

Untuk mengetahui adanya suatu aneurisma sangat dibutuhkan pemeriksaan

penunjang seperti arteriografi atau MRA yang dewasa ini lebih banyak digunakan

karena relatif lebih aman. Dengan MRA, akan terlihat jelas kondisi pembuluh

darah otak.

Penatalaksanaan pada aneurisma dapat berupa konservatif maupun

operatif. Tindakan operatif harus dipersiapkan dengan matang meliputi fasilitas

alat dan tenaga ahli bedah saraf.


22/24

22

DAFTAR PUSTAKA

1. Caplan LR, Subarachnoid Hemorrhage, Aneurysm, and VascularMalformations in Caplans Stroke a Clinical Approach. 4th ed. Saunders

Elsevier. Philadelphia. 2009. 446-486.

2. Wahjoepramono EJ, Aneurisma Otak. FK-UPN Lippo Karawaci.3. Adam HP Jr, Intracranial aneurysm and vascular malformations in

Principles of Cerebrovascular Disease. McGraw-Hill Companies. 2007.

281-301.

4. Subarachnoid Hemorrhage-Wikipedia available inhttp://www.en.wikipedia.org/wiki/subarachnoid_hemorrhage

5. Jusuf Misbach, Stroke Aspek Diagnostik, Patofisiologi, Manajemen, BalaiPenerbit FK-UI, Jakarta, 1999

6. Al Rasyid, Lyna Soertidewi, Unit Stroke - Manajemen Stroke SecaraKomprehensif, Balai Penerbit FK-UI, Jakarta, 2007

7. Hector, Batjer HH, Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage :Patophysiology and sequele in Cerebrovascular Disease. Lippincott-Raven

Publishers. 1997. 889-897.

8. Biller J, Subarachnoid Hemorrhage in Young Adults in Stroke in Childrenand Young Adults. 2nd ed. Saunders Elsebier. Philadelphia. 2009. 289-

314.

9. Perdossi, Penatalaksanaan Perdarahan Subarakhnoid dalam GuidelineStroke 2007 (edisi revisi). Perdossi (kelompokstudi). 2007. Hal 37-45.

10.Bederson JB et al, Guideline for the Management of AneurysmalSubarachnoid Hemorrhage : A Statement for Healthcare Professionals

From a Special Writing Group of the Stroke Council, American Heart

Association available in

http://www.stroke.ahajournals.org/cgi/reprint/STROKEAHA.108.19139
http://www.en.wikipedia.org/wiki/subarachnoid_hemorrhagehttp://www.en.wikipedia.org/wiki/subarachnoid_hemorrhagehttp://www.stroke.ahajournals.org/cgi/reprint/STROKEAHA.108.19139http://www.stroke.ahajournals.org/cgi/reprint/STROKEAHA.108.19139http://www.stroke.ahajournals.org/cgi/reprint/STROKEAHA.108.19139http://www.en.wikipedia.org/wiki/subarachnoid_hemorrhage


23/24

23

Lampiran

CT scan kepala kontras dan nonkontras

Kesan : Subarachnoid hemoragik disertai intraventrikel hemoragik

cenderung disebabkan ruptur aneurisma kemungkinan di arteri komunikan

anterior. Saran : MRI +MRA

MRI dan MRA


24/24

Kesan : aneurisma di arteri komunikan anterior dengan trombus

didalamnya disertai post hemoragic hidrosefalus.

Documents

Manado-Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage.doc.docx