蛛网膜下腔出血Subarachnoid Hemorrhage蛛网膜下腔出血

Subarachnoid Hemorrhage

中南大学湘雅医院神经内科 刘 运 海

多种原因所致脑底部或脑及脊髓表面的血管破裂，血液直接进入蛛网膜下腔引起的急性出血性脑血管病

概 念概 念

SAH约占急性脑卒中的 10%～15%

病因病因

1. 颅内动脉瘤，最常见，占 50％～ 85％2. 脑血管畸形： A-V-M ，青少年多见3.脑底异常血管网病（ Moyamoya 病）4. 其他：夹层动脉瘤、血管炎、结缔组织病等

各年龄组均可发病，以 40～ 70岁为多

临床表现临床表现

发病突然，常有情绪激动，用力排便等诱因

头痛、恶心、呕吐等为常见症状

半数病人有不同程度意识障碍

部分病人出现抽搐、精神症状

脑膜刺激征明显，也可出现视网膜和玻璃体后片状出血

后交通动脉瘤破裂可引起患侧动眼神经麻痹

起病较缓慢 头痛 \ 脑膜刺激征不明显

意识障碍 \ 脑实质损害症状严重 常以精神症状起病

临床表现临床表现

20% 动脉瘤患者病后 10-14d 发生再出血 动静脉畸形患者急性期再出血较少见

病情稳定后突发剧烈头痛、呕吐、痫性发作、昏迷甚至去脑强直发作 颈强、克氏征加重 复查 CSF 鲜红色

常见并发症常见并发症1. 再出血

严重程度与蛛网膜下腔血量相关可有局灶性体征 , 但对载瘤动脉无定位价值迟发性血管痉挛（死亡 &伤残的重要原因）： 高峰期 --病后 10-14d确诊用 TCD & DSA

常见并发症常见并发症2. 脑血管痉挛

急性脑积水（ 15%-20% ）起病 1周内，由于血液进入脑室系统和蛛网膜下腔形成血凝块阻碍脑脊液循环通路所致轻者出现嗜睡、思维迟缓、短时记忆受损、上视受限、展神经麻痹、下肢腱反射亢进等体征，严重者可造成颅内高压，甚至脑疝。

常见并发症常见并发症3. 脑积水

亚急性脑积水 起病数周后表现为隐匿出现的痴呆、步态异常和尿失禁。

CT 显示 SAH 脑池内高密度影

辅助检查辅助检查

大脑外侧裂池、前纵裂池、鞍上池、桥小脑角池、环池、后纵裂池

1.首选 CT检查

早期敏感性高， 90% 以上

2. 若 CT 不能确诊 SAH, 可行腰穿 &CSF检查 均匀一致血性 CSF

压力增高 病后 12h 离心 CSF 上清黄变 , 3-4w 黄变消失

注意腰穿诱发脑疝的风险

辅助检查辅助检查

3. DSA-- 确诊 DSA 可确定动脉瘤位置 \ 血管走行\ 侧支循环 \血管痉挛等

DSA示后交通动脉动脉瘤

辅助检查辅助检查

4. TCD: 监测 SAH 后脑血管痉挛

发病急骤，出现剧烈头痛呕吐有脑膜刺激征或玻璃体后片状出血血性脑脊液CT检查证实蛛网膜下腔有血

诊断诊断

SAH 脑出血发病年龄 粟粒样动脉瘤多发于 40~60 岁，动静脉畸形

青少年多见，常在 10~40 岁发病50 岁 ~65 岁多见

常见病因 粟粒样动脉瘤、动静脉畸形 高血压、脑动脉粥样硬化起病速度 急骤，数分钟症状达到高峰 数十分至数小时达到高峰高血压 正常或增高 通常显著增高头痛 极常见，剧烈 常见，较剧烈昏迷 重症患者出现一过性昏迷 重症患者持续性昏迷神经体征 颈强、 Kernig 征等脑膜刺激征 偏瘫、偏身感觉障碍及失语等局灶

性体征

眼底 可见玻璃体膜下片块状出血 眼底动脉硬化，可见视网膜出血头部 CT 脑池、脑室及蛛网膜下腔高密度出血征 脑实质内高密度病灶脑脊液 均匀一致血性 洗肉水样

鉴别诊断鉴别诊断

可有头痛 \呕吐 \脑膜刺激征 伴有发热CSF检查提示感染

鉴别诊断鉴别诊断

2. 与颅内感染鉴别

绝对安静卧床 4-6w 避免用力排便 \咳嗽及情绪激动引起 A瘤再破裂 头痛可用止痛药 保持便通用缓泻剂 选用镇静剂及镇痛剂 有脑水肿者给予脱水剂 注意营养支持 , 防止并发症

治 疗治 疗

1. 一般处理

治 疗治 疗

2. 降低颅内压 适当限制液体入量、防止低钠血症、过度换气等有助于降低颅内压。 常用 20%甘露醇、呋塞米和白蛋白等脱水降颅压。

3. 预防再出血 抗纤溶药可抑制纤溶酶形成，推迟血块溶解和防止再出血。但有引起脑缺血性病变可能，一般要与尼莫地平联合应用。 氨甲苯酸： 0.1-0.2g 溶于 5%葡萄糖溶液或生理盐水 100ml中缓慢静滴， 2-3次 /日，一般可连续用 2-3 周。

治 疗治 疗4. 防治脑动脉痉挛

早期用钙通道拮抗剂尼莫地平静脉滴注， 1mg/h，持续 7-10天，再改用尼莫地平 40mg口服，每日 4-6次，连服 21天。

5. 脑脊液置换疗法

缓慢放出血性 CSF, 每次 10-20m1, 2次 /周 减少迟发性血管痉挛 \正常颅压脑积水发生

注意诱发脑疝 \ 颅内感染 \ 再出血风险 严格掌握适应证 , 并密切观察

治 疗治 疗

6. 外科治疗

根除病因 \ 防止复发的有效方法

多主张发病后 24-72 小时内进行，72 小时内无条件手术者，一般在发病 3周后进行手术。

SAH预后与病因 \年龄 \动脉瘤部位及瘤体大小 \出血量 \血压增高及波动 \并发症 \是否及时手术治疗有关

预 后预 后

动脉瘤性蛛网膜下腔出血死亡率高，未经外科治疗者约 20%死于再出血，死亡多在出血后最初数日。 存活者常遗留认知功能障碍。

90% 的颅内动静脉畸形破裂患者可以恢复，再出血风险较小。