Manajemen Dr Misna

8/18/2019 Manajemen Dr Misna

1/16

UNIVERSITAS

ISLAM

INDONESIA

FAKULTAS KEDOKTERAN

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT SARAF

STATUS PASIEN UNTUK UJIAN

Untuk Dokter Muda

Nama Dokter Muda Befrie Mahaztra Sudarman Tanda TanganNIM 14710982-1071118

Tangga! "#ian

$umah %akit $S"D &'N'(I$I

(e!om)ang *eriode

IDENTITAS

Nama + N, S

.eni% /e!amin + *eremuan

"mur + 7 Tahun

!amat + &ur,antoro3 &onogiri

gama + I%!am

*eker#aan + I)u rumah tangga

Ma%uk $umah Sakit + 9 De%em)er 201

Nomer M + 2870

ANAMNESIS TANGGAL: 10 De%em)er 201

Di)erikan o!eh *a%ien dan nak a%ien

KELUHAN UTAMA +

N,eri /ea!a

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG +

*a%ien menga!ami n,eri kea!a ada %iang hari %aat )eran#ak dari temat tidur/e#adian )er!ang%ung %ekitar 5 #am %e)e!um ma%uk rumah %akit Saat itu a%ien hendak

)eran#ak ke kamar mandi namun tera%a kea!a %angat n,eri hingga a%ien mera%a tidak

kuat !a!u ter#atuh N,eri kea!a dira%akan di %e!uruh )agian kea!a3 )er%ifat %eerti ada

,ang men6engkram kuat3 tidak )erden,ut *o%i%i #atuh ke arah %aming kanan )ertumu

ada aha kanan )agian !uar Bagian kea!a tidak ada ,ang ter)entur ke !antai Saat

ter#atuh a%ien teta %adarkan diri kemudian meminta erto!ongan ke!uarga Sete!ah

#atuh ter%e)ut n,eri kea!a meneta namun3 a%ien mera%a menga!ami gangguan

eng!ihatan *a%ien mera%a me!ihat )a,angan )enda men#adi 2 )uah *a%ien mera%akan

n,eri kea!a )ertam)ah %aat a%ien )atuk

/e#adian ada %aat itu ter#adi %e6ara mendadak3 namun %e)enarn,a a%ien %udah

mera%a n,eri kea!a ringan %ekitar 10 hari terakhir N,eri hi!ang tim)u! ra%an,a %eerti

ada ,ang mengikat di %e!uruh kea!a N,eri )ia%an,a hi!ang %endiri %ete!ah a%ien


2/16

i%triahat *a%ien tidak minum o)at atau ergi ke dokter %aat menga!ami n,eri ter%e)ut

*a%ien tidak menge!uhkan adan,a ke!emahan anggota gerak )aik !engan mauun tungkai

Tidak ditemukan adan,a ke#ang mauun ing%an %aat3 %ete!ah mauun %e)e!um ke#adian

Tidak ditemukan adan,a demam3 a%ien mera%a mua! namun tidak muntah

RIWAYAT PENYKIT DAHULU +

- *a%ien )e!um ernah menga!ami ke#adian %erua

- *a%ien memi!iki ria,at hierten%i %e#ak 10 tahun ,ang !a!u tidak terkontro! da#

tidak rutin )ero)at Saat itu a%ien ernah )er6erita memi!iki ria,at tinggi

ko!e%etero! namun tidak ernah 6ek !agi dan han,a menga)i%kan o)at dari dokter

- Tidak ada ria,at ke#ang %e)e!umn,a3 tidak ada %akit DM mauun !ergi o)at

- *a%ien tidak ernah menga!ami ke6e!akaan )erua #atuh mauun terta)rak

RIWAYAT PENYAKIT PADA KELUARGA +

- Tidak ditemukan ge#a!a %erua ada ke!uarga

- Tidak ada ke!uarga ,ang memi!iki %akit kegana%an3 dia)ete% me!itu% mauun

en,akit a!ergi

- $ia,at en,akit hierten%i dan %troke tidak diketahui

RIWAYAT GIZI :

- *a%ien memi!iki ke)ia%aan makan 5 ka!i %ehari dengan !auk na%i dan %a,ur kadang

dengan ikan atau a,am namun #arang

- Saat u%ian,a ma%ih muda3 a%ien %ering mengkon%um%i goreng-gorengan

- Sum)er air minum dari air %umur ,ang dire)u%3 kadang )e!i air i%i u!ang *a%ien

tidak ernah mengkon%um%i koi kadang minum teh

- Statu% gizi 6uku tidak tamak o)e%ita% mauun kurang gizi

RIWAYAT LAIN YANG PERLU :

- *a%ien tidak rutin )ero)at a!au %udah diketahui memi!iki en,akit hierten%i

- /e%ehariann,a a%ien dirumah )er%ama anak a%ien ,ang tertua3 %uami a%ien

%udah meningga!

- *a%ien kadang mem)antu men,au ha!aman dean atau men6u6i iring


3/16

PEMERIKSAAN d!"akukan tan##a" $%&$'&'%$()

I* STATUS PRESENS

BB 7 /g Tekanan darah + 20090 mm:g

TB 12 6m Den,ut nadi + 94 ;menit

Suhu 538 a6ie% S6a!e? 2-5

/eadaan "mum + Sedang

/(B + Tidak tera)a

Statu% (izi + Baik

*aru-aru + Suara dominan @e%iku!er di kedua !aang aru.antung + S1-S2 regu!er3 Bi%ing #antung =-?3 kardiomega!i =-?

:ati + Tidak terdaat em)e%aran hear

Aima + Tidak terdaat em)e%aran !ima

II* STATUS NEUR+L+GIK

/e%adaran + Baik

/antitatif + (S 5MC omo% Menti%

/a!itatif + Tingkah !aku Baik3 tidur tenang di )ed3 *era%aan gak (e!i%ah

'rienta%i + /urang =orienta%i ruang dan aktu tidak teat?

.a!an ikiran + /oheren

/e6erda%an + Baik

Da,a ingat ke#adian

Baru + Baik

Aama + uku

/emamuan )i6ara+Bi%a me!afa!kan kata-kata dengan )aik3 )i%a menuruti dan memahami erintah

emerik%a

Sika tu)uh + Ber)aring tenang di ran#ang

ara )er#a!an + Tidak di!akukan engamatan

(erakan a)norma! + Tidak ditemukan %aat emerik%aan

/ea!a +

• Bentuk me%o6eha!3 deformita% =-?

• Simetri Baik

• "kuran norma!3 roor%iona! dengan )adan

• *u!%a%i tidak tera)a

• N,eri tekan tidak ada

• Bi%ing tidak ada


4/16

Aeher + Sika norma!

(erakan N,eri %aat digerakkan namun tidak kaku

/aku kuduk Meragukan

Bentuk @erte)ra norma!

N,eri tekan @erte)ra Tidak ditemukan

*u!%a%i tidak tera)a

Bi%ing karoti% =kanan? negatif =kiri? negatif

Bi%ing %u)k!a@ia =kanan?negatif =kiri? negatif

Te% !hermitte *o%itif =N,eri kea!a )ertam)ah?

Te% naf%iger *o%itif =N,eri kea!a )ertam)ah?

Te% )rudzin%ki Negatif

Te% @a!%a@a *o%itif =N,eri kea!a )ertam)ah?

Saraf 'tak +

N*I +LFAKT+RIUS) da,a em)au+ norma! norma!

N*II +PTIKUS) : Kanan K!r!

Da,a enge!ihatan Norma! Norma!*engena!an arna Norma! Norma!

Medan enge!ihatan Norma! Norma!

>oku! oku!i Tidak di!akukan Tidak di!akukan

*ai! Tidak di!akukan Tidak di!akukan$etina Tidak di!akukan Tidak di!akukan

rteri @ena Tidak di!akukan Tidak di!akukan

*erdarahan Tidak di!akukan Tidak di!akukan

N*III +KUL+M+T+RIUS) : Kanan K!r!

*to%i% + negatif negatif

(rk Mata ke =media!? + norma! norma!

=ata%? + norma! norma!

=)aah? + norma! norma!

"kuran ui! + 2-4 mm 2-4 mm

Bentuk ui! + )u!at )u!at

$ef!ek 6aha,a !ang%ung + o%itif o%itif

$ef!ek 6aha,a kon%en%ui! + o%itif o%itif

$ef!ek akomodatif + o%itif o%itif

Stra)i%mu% di@ergen + negatif negatif

Di!oia + *o%itif 6enderung di!oia )inoku!er


5/16

N*I, TR+KHLEARIS) + Kanan K!r!

(erak3 mata ke!atera! )aah + norma! norma!

Stra)i%mu% kon@ergen + negatif negatif

N* , TRIGEMINUS) + Kanan K!r!

Menggigit + norma! norma!

Mem)uka mu!ut + norma! norma!

Sen%i)i!ita% =ata%? + norma! norma!

=tengah? + norma! norma!

=)aah? + norma! norma!

$ef!ek kornea + tidak di!akukan tidak di!akukan$ef!ek )er%in + tidak di!akukan tidak di!akukan

$ef!ek ma%eter + +tidak di!akukan tidak di!akukan

$ef!ek zigomatiku% + tidak di!akukan tidak di!akukan

Trimu% + negatif negatif

N* ,I A-DUSEN) + Kanan K!r!

/erakan mata ke !atera! + norma! norma!

Stra)i%mu% kon@ergen + negatif negatif

N* ,II FASIALIS) + Kanan K!r!

/erutan ku!it dahi + norma! norma!

/edian mata + norma! norma!

Aiatan na%o E !a)ia! + norma! norma!

Sudut mu!ut + norma! norma!

Mengerutkan dahi + mamu mamu

Menutu mata + mamu mamu

Meringi% + mamu mamu

Mengem)angkan ii + mamu mamu

Tik% fa%ia! + negatif negatif

Aakrima%i + tidak di!akukan tidak di!akukan

Da,a ke6a !idah 25 dean + tidak di!akukan tidak di!akukan

$ef!ek fi%io-a!e)ra! + tidak di!akukan tidak di!akukan

$ef!ek g!a)e!!a +tidak di!akukan tidak di!akukan

$ef!ek auriku!o-a!e)ra! + tidak di!akukan tidak di!akukan

Tanda m,er%on +tidak di!akukan tidak di!akukan

Tanda 6h,o%tek +tidak di!akukan tidak di!akukan

Ber%iu! + tidak di!akukan tidak di!akukan


6/16

N* ,III AKUSTIKUS) : Kanan K!r!

Mendengar %uara )er)i%ik + norma! norma!

Mendengar detik ar!o#i + norma! norma!

Te% $inne + tidak di!akukan tidak di!akukan

Te% &e)er + tidak di!akukan tidak di!akukan

Te% S6ha)a6h +tidak di!akukan tidak di!akukan

N* I. GL+S+FARINGEUS) : Kanan K!r!

rku% faring% + norma! norma!

Da,a kea !idah 15 )e!akang + tidak di!akukan tidak di!akukan

$ef!ek muntah +tidak di!akukan tidak di!akukanSengau + tidak di!akukan tidak di!akukan

Ter%edak + tidak di!akukan tidak di!akukan

N* . ,AGUS) + Kanan K!r!

Den,ut nadimenit + 94 94

rku% faring% + norma! norma!

Ber%uara + norma! norma!

Mene!an + norma! norma!

N* .I AKSES+RIUS) + Kanan K!r!

Mema!ingkan kea!a + norma! norma!

Sika )ahu + norma! norma!

Mengangkat )ahu + norma! norma!

Trofi otot )ahu +negatif negatif

N* .II HIP+GL+SUS) :

Sika !idah + tenang

rtiku!a%i + )aik

Tremor !idah + negatif

Men#u!urkan !idah + Tidak ada de@ia%i

/ekuatan !idah + tidak di!akukan

>a%iku!a%i !idah + negatif

-ADAN

Trofi otot unggung + negatif


7/16

Trofi otot dada + negatif

N,eri mem)ungkuk )adan + tidak di!akukan

*a!a%i dinding erut + tidak terdaat ke!ainan

/o!umna @erta)ra!i%F )entuk + norma!

(erakan + norma!

N,eri tekan + negatif

Sen%i)i!ita% =tentukan )ata% dan #eni% ke!ainan ada gam)ar?

$ef!ek dinding erut + tidak di!akukan

$ef!ek krema%ter + tidak daat di!akukan

!at ke!amin + tidak di!akukan

ANGG+TA GERAK ATAS : Kanan K!r!

In%ek%iF dro hand + negatif negatif

!a hand + negatif negatif

*it6herG% hand + negatif negatif

/ontraktur + negatif negatif

&arna ku!it + %ao matang

*a!a%i =%e)ut ke!ainann,a? + tidak ditemukan ke!ainan

Pe/er!k0aan Len#an ata0 Len#an -a1a2Kanan K!r! Kanan K!r!

(erakan Norma! Norma! Norma! Norma!

/ekuatan

Tonu% Norma! Norma! Norma! Norma!Trofi Negatif Negatif Negatif Negati

Sen%i)i!ita% Norma! Norma! Norma! Norma!

N,eri Norma! Norma! Norma! Norma!Termi% TDA TDA TDA TDATakti! TDA TDA TDA TDA

Di%krimina%i Norma! Norma! Norma! Norma!

*o%i%i Norma! Norma! Norma! Norma!

Ci)ra%i TDA TDA TDA TDA

Pe/er!k0aan -!0e30 Tr!0e30 Rad!u0 U"na

Kanan K!r! Kanan K!r! Kanan K!r! Kanan K!r!

$ef!ek fi%io!ogik Norma! Norma! Norma! Norma! Norma! Norma! Norma! Norma!

*er!ua%an $ef!ek Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif $ef!ek %i!ang Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif

$ef!ek ato!ogik +

/anan + Negatif

/iri + Negatif


8/16

ANGG+TA GERAK -AWAH : Kanan K!r!

In%ek%i dro foot + Negatif Negatif

*a!a%iF udema + Negatif Negatif

/ontraktur + Negatif Negatif

&arna + Sao matang Sao matang

Pe/er!k0aan Tun#ka! ata0 Tun#ka! -a1a2 Kak!

Kanan K!r! Kanan K!r! Kanan K!r!(erakan Norma! Norma! Norma! Norma! Norma! Norma!

/ekuatan

Tonu% Norma! Norma! Norma! Norma! Norma! Norma!

Trofi Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif

Sen%i)i!ita% Norma! Norma! Norma! Norma! Norma! Norma!N,eri Norma! Norma! Norma! Norma! Norma! Norma!

Termi% TDA TDA TDA TDA TDA TDATakti! TDA TDA TDA TDA TDA TDA

Di%krimina%i Norma! Norma! Norma! Norma! Norma! Norma!

*o%i%i Norma! Norma! Norma! Norma! Norma! Norma!

Ci)ra%i TDA TDA TDA TDA TDA TDA

Pe/er!k0aan Pate"a A42!"e0

Kanan K!r! Kanan K!r!

$ef!ek fi%io!ogik Norma! Norma! Norma! Norma!

*er!ua%an $ef!ek Negatif Negatif Negatif Negatif $ef!ek %i!ang Negatif Negatif Negatif Negatif

Re5"ek Pato"o#!0 Kanan K!r!

Ba)in%ki Negatif Negatif

haddo6k Negatif Negatif

'enheim Negatif Negatif (ardon Negatif Negatif

S6haeffer Negatif Negatif

(onda Negatif Negatif

Bing Negatif Negatif

$o%%o!imo Negatif Negatif Mende! )e6htere Negatif Negatif

/anan /iri

Te% Aa%egue + Negatif Negatif

Te% 'Gonne! + Negatif Negatif

Te% *atrik + Negatif Negatif

/ontra *atrik + Negatif Negatif

Te% (aen%!en + Tidak di!akukan

Te% :oman + Tidak di!akukan

Te% Brudzin%ki II + Negatif

Te% (ui!!ain + Tidak di!akukan

Te% /ernig + Negatif


9/16

/anan /iri

/!onu% aha + Negatif Negatif

/!onu% kaki + Negatif Negatif

/oordina%i !angkah dan ke%eim)angan

ara )er#a!an + Tidak di!akukan

Te% $om)erg + Tidak di!akukan

tak%ia + Negatif

Di%diadokhokine%i% + Negatif

$e)ound fenomen + Negatif Ni%tagmu% + Negatif

Di%metri + Tidak di!akukan

Te% te!un#uk hidung + Norma!

Te% hidung-te!un#uk-hidung + Norma!

(erakan a)norma!

Tremor + negatif

/horea + negatif

Miok!anik + negatif

teto%e + negatif

Ba!!i%mu% + negatif

>ung%i @egetati

Mik%i + norma!

Inkontinen%ia urine+ negatif

$eten%io urine + negatif

nuria + negatif

*o!iuria + negatif

Defeka%i + norma!

Inkontinen%ia a!@i + negatif

$eten%io a!@i + negatif

rek%i + tidak daat di!akukan

Te% e%ira%i + tidak di!akukan

RINGKASAN ANAMNESIS :

*a%ien anita u%ia 7 tahun dengan ke!uhan n,eri kea!a N,eri kea!a

mendadak mem)erat ada %iang hari %aat )angun dari temat tidur *a%ien hingga


10/16

ter#atuh namun teta %adar *a%ien mera%a agak mua! dan me!ihat )a,angan

)enda men#adi ada dua N,eri di %e!uruh )agian kea!a %eerti di6engkram3 n,eri

meningkat %aat )atuk $ia,at :ierten%i dan hierko!e%tero!emia 10 tahun

tidak terkontro! Tidak ada ke!emahan anggota gerak ata% mauun )aah Tidak

ada ke#ang3 demam3 u%ing )erutar mauun muntah

RINGKASAN PEMERIKSAAN JASMANI 6 NEUR+L+GIK :

BB 7 /g Tekanan darah + 20090 mm:g

TB 12 6m Den,ut nadi + 94 ;menit

Suhu 538 a6ie% S6a!e? 2-5

/eadaan umum + Sedang

/e%adaran + omo% menti%

(S + 5CM

Ditemukan di!oia %erta n,eri ada ergerakan !eher

*emerik%aan kaku kuduk meragukan Te%t @a!%a@a3 !hermite3 naf%iger men6etu%kan

)ertam)ahn,a n,eri ada kea!a

tidak terdaat defi%it fung%i kortika! !uhur3 tidak ditemukan defi%it neuro!ogi%

/ekuatan otot+

GAM-AR :

PERMASALAHAN YANG TERDAPAT PADA PENDERITA :

1 eha!gia


11/16

2 Di!oia

5 Nau%ea

4 :ierten%i grade II


12/16

ASESMEN SEMENTARA

eha!gia e6 *eningkatan TI/

DD

- S: =rutur aneuri%ma?

- er)ro@a%6u!ar 66ident

- Ten%ion :eada6he

- Migrain :eada6he

- %etik Meningiti%

Pe/er!k0aan ta/7a2an 8an# d!ker9akan :

$* Dara2 rut!n

Pe/er!k0aan Ha0!" N!"a! Ru9ukan:) 1238 1230 E 1830

A 39 431 E 1039

T 224 140 E 440

:T 583 5730 E 130

'* K!/!a Dara2

Pe/er!k0aan Ha0!" N!"a! Ru9ukan

(DS 118 7 E 120

"reum 51 10 E 0

/reatinin 130 03 E 135S('T 1 0 E 2

S(*T 11 0 E 29

/o!e%tro! tota! 552 0 E 200

Trig!i%erid 151 5 E 10

%am urat 37 234 E 730

(D* 87 7 - 120

2.** 94 H140

* EKG

Sinu% ritme

;*


13/16

-


14/16

D!a#no0!0&D!a#no0!0 7and!n# K"!n!k :

1- eha!gia

1- Di!oia

1- Nau%ea

D!a#no0!0&D!a#no0!0 7and!n# To3!k :

1- Su)-ra6hnoid

D!a#no0!0&D!a#no0!0 7and!n# Kau0a" :

1- Su)arra6hnoid :emorrhage

:ierko!e%tero!emia

:ierten%i (rade II

dditiona!!, +

1 &>NS S6a!e (rade 22 >i%6her S6a!e (rou 2

5 :unt and :e%% (rade Ia

Tera3! Far/ako"o#! :

IC>D Na6! 039 20 tm

Inf Manito! 12mg #am =tete%an 6eat? i@

In# iti6o!in 1 gram12 #am i@

In# Metham,ron 1 gram8 #am i@

Sim@a%tatin 20 mg 0-0-0-1 Ta)!et

Tera3! Non Far/ako"o#! :

Bed $e%t3 e!e@a%i kea!a %ekitar 50o

Pro#no0!0 :

Menurut /riteria :unt and :e%% grade Ia memi!iki kriteria Sur@i@a! 70

U0u" 3e/er!k0aan ta/7a2an :

1 *ung%i Aum)a!

2 ere)ra! ngiograh,


15/16

Fo""o1 U3 Pa0!en

$$ De0e/7er '%$( $' De0e/7er '%$(

/e!uhan+

o

N,eri kea!a =J? namun %udah)erkurang

o *andangan mata %udah tidak

dou)!e

o Sudah tidak mua!3 ke!uhan

mem)aik

o Saat )atuk ma%ih menam)ah n,eri

kea!a namun ringan

o Tidur + )aik

o Makan+ )aik

/e!uhan+

o

N,eri kea!a =J? namun %udah !e)ih)erkurang

o Saat )atuk3 n,eri kea!a tidak

)ertam)ah

o /e!uhan %e6ara ke%e!uruhan mem)aik

o Tidur + )aik

o Makan+ )aik

*emerik%aan +

o /e%adaran )aik3 4MC =6omo%

menti%?

o Maniu!a%i gerakan !eher

eningkatan TI/ meningkatkan

n,eri kea!a )ertam)ah namun

ringano >ung%i neuro!ogi% )aik

o /ekuatan motorik )aik

*emerik%aan +

o /e%adaran )aik3 4MC =6omo%

menti%?

o Maniu!a%i gerakan !eher eningkatan

TI/ tidak meningkatkan n,eri kea!a

o >ung%i neuro!ogi% )aik

o /ekuatan motorik )aik

TekananDarah + 18090 mm:g TekananDarah + 17090 mm:g


16/16

STATUS MANAJEMEN KASUS

Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Dalam Mengikuti

Program Pendidikan Klinik Bagian Ilmu Penyakit Sara

Di !SUD dr" Soediran Mangun Sumarso

#onogiri

oleh :

Nama $ Berie Maha%tra Sudarman

NIM $ &'(&)*+),&*(&&&+-

.AKU/TAS KED0KTE!AN

UNI1E!SITAS IS/AM IND0NESIA

)*&2

Documents

Manajemen Dr Misna