Upload
others
View
14
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
MANAJEMEN SESAK NAFAS PADA KASUS PALIATIF
Noor Asyiqah SofiaDivisi Psikosomatik Dept.Ilmu Penyakit Dalam FKKMK UGMWORKSHOP PIN PAPDI 2019 SURABAYA5 OKTOBER 2019
SOAL PRE TEST
1. Jenis obat berikut dapat membantu mengurangi gejala sesak nafas kasus paliatif:
a. gabapentin
b. sulpiride
c. lorazepam
d. risperidone
e.haloperidol
SOAL PRE TEST
2. Berikut ini jenis opioid yang bisa diberikan untuk mengatasi sesak nafas kasus paliatif,
kecuali:
a. morfin
b. hidromorfon
c. oksikodon
d. metadon
e. fentanyl
SOAL PRE TEST
3. Berikut ini merupakan hipotesis yang memperantarai peranan opioid dalam perbaikan
sesak nafas pada kasus paliatif:
a. antidepresan
b. penurunan kebutuhan metabolisme
c. aritmogenik
d. menaikkan kebutuhan ventilasi
e. menaikkan sensitivitas meduler terhadap hiperkarbia
SOAL PRE TEST
4. Nyeri berdasarkan lamanya yitu :
A. Akut dan kronik
B. Nosiseptik dan neuropatik
C. Akut dan neuropatik
D. Kronik dan nosisseptik
E. Akut, kronik dan neuropatik
SOAL PRE TEST
5. Pada pasien usia <3 tahun dan pasien yang mengalami penurunan kesadaran tanpamenggunakan ventilator, tehnik yang digunakan dalam penilaian nyeri adalah
A. BPS (Behavior Pain Scale)
B. Wong Baker Faces Pain Scale
C. Comport Scale
D. FLACC Scale
E. Numeric Rating Scale
SOAL PRE TEST
6. Pemilihan analgesic menggunakan 3-step ladder WHO (nyeri akut/kronik) untuknyeri berat :
A. Analgesik non-opioid
B. Analgesik non opioid dripkontinyu
C. Opioid minor, dapat dikombinasikan dengan OAINS dan analgesic adjuvant
D. Opioid poten
E. BSSD
SESAK NAFAS (Dyspnea, Breathlessness)
Bahasa Yunani ‘dys’ → sulit
‘pneuma’ → napas
dyspnea = kesulitan bernapas
Dapat timbul secara konstan maupun episodik
Proses bernafas: tidak ada kelainan → sub-consious, automatic.
Dyspnea kronik →dapat memperberat proses kematian , menurunkan kualitas hidup, keadaanpsikologis, dan fungsi sosial pasien.
•Jennings AL, Davies AN, Higgins JP, Gibbs JS, Broadley KE. A systematic review of the use of opioids in the management of dyspnoea. Thorax. 2002; 57(11): 939-44.
Prevalensi / prognosis
Prevalensi 21 to 90% pada pasien dengan penyakit berat/mengancamnyawa
Pasien terminal : 65% pada gagal jantung, 70% pada kanker paru, 90% pada PPOK, demensia, usia lanjut, dan HIV
Prognosis < 6 bln jika tidak ada kuratif terutama pada keganasan
Survival pasien paliatif berkaitan dengan control simtom/gejala.
HOW TO ESTIMATE PROGNOSIS
Symptoms Prevalence in Cancer, CHF, COPD,Neurodegenerative PC
Journal of Pain and Symptom Management Vol. 55 No. 2 February 2018
Mekanisme Neurofisiologi Sesak Nafas
AMERICAN JOURNAL OF RESPIRATORY AND CRITICAL CARE MEDICINE 185 2012
Klasifikasi Sesak Nafas
Deutsches Arzteblatt International | Dtsch Arztebl Int 2016; 113: 834–45
Penyebab Sesak Nafas
Ansietas/cemas/panik
Obstruksi jalan nafas
Bronkhospasme
Hipoksemia
Pleural effusion
Pneumonia
Edema paru
Emboli paru
Sputum kental
Anemia
Metabolik
Family / financial / legal / spiritual / isukeseharian
Etiologi Dyspnea
Kamal AH et al. JOURNAL OF PALLIATIVE MEDICINE 15, Number 1, 2012
Total Dyspnea
Kamal AH et al. JOURNAL OF PALLIATIVE MEDICINE 15, Number 1, 2012
•Patofisiologi : penyebab•Sensorik: persepsi•Affective: pengaruh dari ansietas, ketegangan, kemarahan, dan mood depresi•Cognitive: pemikirian•Behavioral
TOTAL DYSPNEA / BREATHLESSNESS
Penilaian Sesak Nafas
Keluhan pasien :
o Nafas pendek
o Menyesakkan dada
o Merasa tidak cukup udara
o Kekurangan nafas/udara
• Pemeriksaan respirasi/menit.• Pengukuran pO2, analisa gas darah,
BNP• Namun kadang TIDAK ada korelasi
dengan keluhan sesak nafas.
Deutsches Arzteblatt International | Dtsch Arztebl Int 2016; 113: 834–45
Pengukuran Sesak Nafas
Kamal AH et al. JOURNAL OF PALLIATIVE MEDICINE 15, Number 1, 2012
Instrumen Pengukuran
Visual analogue scale (VAS),mm / cm
Numerical rating scale (NRS, e.g., 0 [no breathlessness] to 10 [worst possible breathlessness]),
Edmonton Symptom Assessment Scale (ESAS)
Modified Medical Research Counsil (MMRC)
Utrech Symptom Diary
Modified Medical Research Council (Mmrc)
Management of Dyspnea in Palliative care
Kamal AH et al. JOURNAL OF PALLIATIVE MEDICINE 15, Number 1, 2012
Manajemen Sesak Nafas pada Kasus Paliatif
Opioid untuk Sesak Nafas Dosis kecil
Kerja sentral dan perifer
Reseptor mu, delta, kappa
Efek depresi nafas : keraguan penggunaan opioid
Studi dari Currow dkk (2011) : menunjukan bahwa pemberian opioid secara bijak tidak menimbulkan depresi pernapasan.
Mekanisme Kerja Opioid
Opioid bekerja pada reseptor opioid di presinap dan postsinap di sistem saraf pusar (SSP) terutama batang otak(grey matter batang otak, amigdala, korpus striatum danhipotalamus) dan medula spinalis (substansia gelatinosa)dan pada jaringan perifer.
Pada jaringan perifer opioid berikatan dengan reseptoropioid endogen (endorfin, enkefalin, dan dinorfin)→mengaktifkan sistem anti nosiseptif.
Dipresinaps, opioid menurunkan sekresi neurotranspmitterinhibisi → mencegah aktivasi reseptor (asetilkolin,dopamin, norefinefrin, substansi P)
•Goodridge D, Lawson J, Rocker G, Marciniuk D, Rennie D. Factors associated with opioid dispensation for patients with COPD and lung cancer in the last year of life: a retrospective analysis.
Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2010; 5: 99-105.
Mekanisme kerja opioid dalam dyspnea terfokuspada sistem saraf pusat, yaitu:
1. Menurunkan kebutuhan metabolisme dan ventilasi.2. Menurunkan sensitivitas meduler terhadap hiperkapnia atau
hipoksia.3. Menumpulkan respons meduler terhadap hiperkarbia atau
hipoksia.4. Perubahan neurotransmisi pada pusat pernapasan meduler.5. Sedasi kortikal (menurunkan kesadaran untuk bernapas).6. Analgesia - mengurangi nyeri yang merangsang pernapasan.7. Efek ansiolitik.8. Menumpulkan transmisi aferen dari mekanoreseptor paru ke sistem
saraf pusat (SSP).9. Vasodilatasi (meningkatkan fungsi jantung).
•Putranto R, Ambarwati R. Peran Opioid dalam tatalaksana dispnea pada pasien paliatif. CHEST. 2016; Aptil-June: Vol 3: 2.
•Kloke M, Cherny N. Treatment of dyspnoea in advanced cancer patients : ESMO clinical practice guidelines. Annals of Oncology. 2015; 26 : v169-173.
29
Opioid Inhalasi
Memberikan efek maksimal ketika terapi2 seperti oksigen, inhalasi bronkodilator, dan opioid sistemik memberikan efek yang terbatas atau tidak dapat ditoleransi dengan baik.
Anti Ansietas
Aman dikombinasi dgn opioid bila titrasi dgnhati-hati
o Lorazepam
0.5-2 mg PO q 1 h PRN sampai stabil,
Kemudian dosis rutin tiap 4–6 jam
hingga kondisi terkontrol
Benzodiazepines . . .
Longer half-life: sustained effect, may accumulate
o Clonazepam 30 – 40 hr
o Diazepam 20 – 54 hr Shorter half-life:
o Lorazepam about 12 hr (ideal)
o Alprazolam about 11.2 hr (risk of rebound)
Ansietas Kronik
Selective Serotonin Reuptake Inhibitors (SSRIs)
o Latency 2–4 weeks
o Well tolerated
o Once-daily dosing
o Start with lower doses in advanced illness, titrate to therapeutic dose
o Check for medication interactions
Furosemid inhalasi
To reduce dyspnea :
- inhibitory effect on the cough reflex,-preventive effect on bronchoconstriction in asthma, - possible indirect actions on sensory nerve endings in the airway epithelium
Cancer, COPDWilcock A, et al .Thorax 2008;63:872–875.
Kohara H, et al J Pain Symptom Manage 2003;26:962–967.
Ong KC, et al. Am J Respir Crit Care Med 2004;169:1028–1033.
- Dexamethasone : pilihan pada kasus palliative care (high potency, low mineralocortcoid activity & convenient formulation (Tablets / suspension /
injections)
- Steroid cukup efektif pada kasus: limfangiosis carcinomatosis, pneumonitis radiasi, VCSS, adanya inflamasi, dan obstruksi jalan nafasterkait kanker.
Contra-indications & Cautions – ProximalMyopathy; agitation; Diabetics with poor glycaemic control; insomnia patients
STEROID UNTUK SESAK NAFAS
Intervensi Nonfarmakologi
Reasuransi
Mengubah tingkah laku, seperti, relaksasi, distraksi, hipnosis
Batasi jumlah orang di ruangan
Buka jendela
Kurangi efek lingkungan yg membuat psn terganggu
Dekat jendela
Kurangi suhu ruangan
Hindari kedinginan
Reposisi (posisi kepala)
Manajemen Non Farmakologi Sesak Nafas
Oksigen
Pulse oximetry kadang tidakbermanfaat
Mahal
Fan / kipas angin seringbermanfaat
Terapi kipas/
Han held fan farmakologis / perawatan medis
Pasien sering memiliki penolakan psikologis terhadap opioid karena kesalahpahaman seperti pengertian bahwa opioid memendekkan kehidupan,kecanduan, atau keracunan otak.
tidak menyebabkan perubahan dalam parameter fisiologis, dan secara teoritis dan empiris tidak
memiliki efek buruk; juga murah, nyaman, dan tersedia di semua pengaturan perawatan
meningkatkan self-efficacykarena dapat dimulai di mana saja kapan saja tanpa bantuan
staf klinis
Simpulan
SESAK NAFAS MERUPAKAN GEJALA YANG SERING DIALAMI PASIEN PALIATIF. IDENTIFIKASI
PENYEBAB SESAK NAFAS ADALAH HAL PERTAMA YANG HARUS DILAKUKAN DALAM
PENGANANAN SESAK NAFAS KASUS PALIATIF. PEMBERIAN OPIOID ADALAH SALAH SATU
PENDEKATAN FARMAKOLOGI YANG BISA DIBERIKAN PADA PASIEN PALIATIF DENGAN SESAK
NAFAS.
KASUS
Seorang laki-laki 47 tahun dirawat di bangsal paliatif dengan diagnosis Clear Cell Renal Cell Carcinoma stad IV (Metas paru dan tulang)
Dirawat karena keluhan sesak nafas yang memberat.
Bagaimana Manajemen Sesak Nafas padaPasien ini?
Medical history: Diagnosis, current and previous treatment, comorbidity
The situation of the patient: physical, psychological, social, spiritual
Estimated life expectancy
Medication
Symptom analysis
Meaning of the symptom for the patient and the family
DATA KASUS
Total score 14
Faktor sosio-ekonomi
Istri pasien merasa kesulitan dalam hal biaya homecare jika pasien direncanakanhomecare di rumah.
Tidak ada yang menjaga dan merawat pasien kecuali istri pasien.
Anak pasien masih kecil dan butuh pengasuhan ekstra dari keluarga
Hasil Visite TS Rehabilitasi Medik
Assessment :
Dyspneu et causa metastase paru pada carsinoma renal
Plan :
Posisi badan 30 derajat
Chest Fisioterapi
Breathing aktif dengan Pursed Lips Breathing
Follow up kasus
Sesak membaik dengan tranfusi PRC (target HB > 6.5), morfin dosis rendah (injeksiiv 1 mg jika sesak), steroid, oksigenasi, terapi kipas angin.
Pasien meninggal sekitar 1,5 bulan sejak admisi.
52
53
54
55