Manejo de la hiperplasia benigna de próstata Vol 20, nº 3 2012

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Manejo de la hiperplasia benigna de próstata

Vol 20, nº 3 2012


SumarioINTRODUCCIÓN

VALORACIÓN INICIAL

TRATAMIENTO• Espera vigilada (“watchful waiting”)• Tratamiento farmacológico

- Alfa-bloqueantes- Inhibidores de la 5-alfa reductasa (5-ARI)- Tratamiento combinado- Fitoterapia- Otros: inhibidores de la fosfodiesterasa-5

• Tratamiento quirúrgico


Introducción (I)

• La hiperplasia benigna de próstata (HBP) es una patología común en varones de edad avanzada.

• Problema de salud importante y costes económicos muy elevados.

• En la mayoría de los pacientes, la valoración inicial, el seguimiento y tratamiento pueden hacerse desde la atención primaria.


Introducción (II)

• La HBP consiste en: aumento del tamaño de la próstata (componente estático) y aumento de la actividad del músculo detrusor (componente dinámico).

• La prevalencia aumenta con la edad (criterios histológicos en más del 50% de los hombres >50 años y en el 90% de los >90 años.

• Los cambios histológicos no siempre se relacionan con la presencia de sintomatología.


Introducción (III)• Los síntomas relacionados son totalmente inespecíficos.

• Las complicaciones graves (retención aguda de orina, la insuficiencia renal secundaria a la obstrucción, las infecciones urinarias refractarias o la necesidad de una intervención quirúrgica) son poco frecuentes.


Valoración inicial (I)• Anamnesis

• Exploración física (tacto rectal y palpación abdominal)

• Análisis de orina por tira reactiva

• Creatinina sérica (si sospecha de insuficiencia renal)

• PSA:

- En la HBP pueden observarse niveles elevados de PSA, aunque la HBP per se no incrementa el riesgo de desarrollar cáncer de próstata.

- No está indicado de rutina. En algunas guías se contempla su determinación informando al paciente de forma objetiva de los beneficios y riesgos (falsos positivos y exploraciones complementarias innecesarias).


Valoración inicial (II)

• Escala IPSS (International Prostatic Sympton Score)

- Se recomienda, como paso previo a la elección del tratamiento.

- Es un cuestionario autoadministrado y validado al castellano.

- Permite graduar los síntomas:

– según la gravedad: leves (0 a 7 puntos), moderados (8 a 19 puntos) y graves (≥ 20 puntos).

– según la afectación de la calidad de vida: ligera, moderada e importante.


Tratamiento (I)

• Objetivos: disminuir los síntomas, mejorar la calidad de vida y evitar la aparición de complicaciones.

• Opciones terapéuticas:

– Espera vigilada (“watchful waiting”)

– Tratamiento farmacológico

– Tratamiento quirúrgico


Espera vigilada (“Watchful waiting”)

• En pacientes con sintomatología leve-moderada y poca afectación de la calidad de vida.

• Incluye información al paciente sobre la naturaleza banal de la sintomatología, consejos sobre el estilo de vida y un seguimiento rutinario.

• Una revisión mostró que a lo largo de un periodo de seguimiento de 2,6 a 5 años, un 16% de los hombres mantenían síntomas estables y un 38% mejoraban.

• Pequeños cambios en el estilo de vida y las medidas higiénico-dietéticas pueden tener un efecto beneficioso y retrasar la necesidad de tratamiento farmacológico o quirúrgico.


Tratamiento farmacológico• En pacientes con síntomas de moderados a severos

(IPSS ≥ 8) y/o que no mejoran de forma satisfactoria con las modificaciones en el estilo de vida.

• ≈60% de los pacientes refiere mejoría de los síntomas con tratamiento farmacológico.

• Opciones de tratamiento:

• - Alfa-bloqueantes• - Inhibidores de la 5-alfa reductasa (5-ARI)• - Tratamiento combinado• - Fitoterapia• - Otros: inhibidores de la fosfodiesterasa-5


Alfa-bloqueantes

• Mejoran la sintomatología y el flujo urinario.

• Durante el primer año de tratamiento, son más eficaces que los inhibidores de la 5-alfa reductasa (5-ARI) en mejorar la sintomatología.

• Los diferentes alfa-bloqueantes tiene una eficacia similar en la mejoría de los síntomas y la tasa del flujo urinario y la efectividad generalmente es máxima al mes de iniciar el tratamiento.

• Disminuyen la puntuación del IPSS entre 3 y 6 puntos.

• No tienen efecto sobre el volumen prostático y el PSA, ni previenen el crecimiento de la próstata.


Alfa-bloqueantes (II)

• Rápido inicio de acción.

• Posibilidad de uso intermitente en pacientes con intensidad fluctuante de los síntomas.

• Elección según comorbilidad del paciente.

• No se recomienda la utilización de los alfa-bloqueantes como tratamiento de la HTA en monoterapia.

• Silodosina: – No presenta diferencias de eficacia con otros fármacos de su

grupo.– Mayor incidencia de eyaculación retrógrada . – Coste superior.


5-ARI

• Disminuyen el tamaño prostático hasta en un 30% de los pacientes, pero son menos eficaces en reducir los síntomas que los alfa-bloqueantes.

• Son más eficaces en hombres con próstatas grandes y han demostrado reducir el riesgo de retención aguda de orina y la necesidad de intervención quirúrgica en tratamientos superiores a un año.

• Provocan un descenso en los niveles de PSA hasta en un 50% de su valor inicial a partir de los 6 meses, factor a tener en cuenta en la interpretación de los resultados de PSA.


5-ARI (II)

• Los pacientes en tratamiento con finasterida deberían ser advertidos del posible aumento del riesgo de cáncer de mama (evidencia no concluyente).

• Riesgo de cáncer de próstata de alto grado: Prostate Cancer Prevention Trial (PCPT) y Reduction by Dutasteride of Prostate Cancer Events (REDUCE).

– Se observó un descenso en la incidencia de cáncer de próstata, principalmente a expensas de los cánceres de bajo grado, pero por el contrario, se encontró un aumento en la incidencia del cáncer de próstata de alto grado.


Tratamiento combinado• Alfa-bloqueante + 5-ARI:

– Síntomas moderados o graves y tamaño prostático mayor de 30 g o cifras de PSA mayor o igual de 1,5 ng/ml con alto riesgo de progresión.

– Las combinaciones a dosis fijas no parecen aconsejables durante las fases iniciales del tratamiento.

• Alfa-bloqueante + anticolinérgico:

– Síntomas irritativos o de llenado y ausencia de síntomas obstructivos graves con volumen residual postmiccional bajo.

– Precaución en hombres con obstrucción severa o con síntomas de vaciado.


Tratamiento de la HBP


Fitoterapia

• No ha demostrado ser eficaz y su seguridad a largo plazo no está establecida.

• Serenoa repens (Sabal serrulata o palmera enana), Pygeum africanum son los más estudiados.

• Las principales guías de práctica clínica no recomiendan el uso de fitoterapia.


Otros tratamientos farmacológicos

• Inhibidores de la fosfodiesterasa-5

– Mejorías significativas en la sintomatología comparados con placebo.

– Efecto a largo plazo es desconocido.

– Recientemente la FDA ha aprobado tadalafilo para el tratamiento sintomático de la HBP pero en Europa no tiene esta indicación autorizada.



Tratamiento quirúrgico• Las indicaciones son:

- Síntomas refractarios a tratamiento farmacológico

en presencia de complicaciones importantes:

- Retención urinaria permanente o recurrente- Hematuria refractaria a tratamiento farmacológico- Insuficiencia renal o litiasis vesical- Uropatía obstructiva supra y/o infravesical


Ideas clave Pequeños cambios en el estilo de vida y las medidas higiénico-

dietéticas pueden tener un efecto beneficioso y retrasar la necesidad de tratamiento farmacológico o quirúrgico.

Durante el primer año de tratamiento, los alfa-bloqueantes son más eficaces que los 5-ARI en mejorar la sintomatología.

Los alfa-bloqueantes mejoran los síntomas sin modificar el tamaño de la próstata y no tienen efecto sobre el PSA.

Los 5-ARI son más eficaces en hombres con próstatas grandes y reducen el riesgo de retención aguda de orina y la necesidad de intervención quirúrgica en tratamientos superiores a un año.

La fitoterapia no está recomendada.


Para mas información y bibliografía…

• INFAC Vol 20, Nº 3 2012

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