““Empleo del ultrasonido Empleo del ultrasonido transrrectal en el diagnóstico transrrectal en el diagnóstico de la hiperplasia benigna de de la hiperplasia benigna de la próstatala próstata.”Autores:Autores:Dra María Elena Moreno Díaz.*Dra María Elena Moreno Díaz.*Lic José Miguel Chao Paredes.**Lic José Miguel Chao Paredes.**Lic José Antonio Prado González.**Lic José Antonio Prado González.**

*Especialista de I grado en Imagenología. *Especialista de I grado en Imagenología. Hospital Hermanos Ameijeiras.Hospital Hermanos Ameijeiras.

**Licenciado en Imagenología. Hospital **Licenciado en Imagenología. Hospital Hermanos Ameijeiras.Hermanos Ameijeiras.

csav@infomed.sld.cucsav@infomed.sld.cu

Entre los métodos imagenológicos Entre los métodos imagenológicos empleados en el diagnóstico de las empleados en el diagnóstico de las enfermedades de la próstata y su enfermedades de la próstata y su seguimiento se encuentra el ultrasonido, seguimiento se encuentra el ultrasonido, ya sea por vía abdominal o transrectal, ya sea por vía abdominal o transrectal, siendo este último de gran valor por siendo este último de gran valor por brindar mayor infomación acerca de la brindar mayor infomación acerca de la anatomía y arquitectura interna de la anatomía y arquitectura interna de la próstata y órganos vecinos, colocándose próstata y órganos vecinos, colocándose en primera línea en el diagnóstico y en primera línea en el diagnóstico y seguimiento de diferentes patologías. EL seguimiento de diferentes patologías. EL ultrasonido prostático por via transrectal ultrasonido prostático por via transrectal tiene una sensibilidad diágnostica entre tiene una sensibilidad diágnostica entre el 70% y el 92%, con una especificidad el 70% y el 92%, con una especificidad entre 40% y 79% y un valor predictivo entre 40% y 79% y un valor predictivo positivo entre 15% y 35%.positivo entre 15% y 35%.

Indicaciones del ultrasonido de próstata por vía transrectal con Indicaciones del ultrasonido de próstata por vía transrectal con técnica de Dopplertécnica de Doppler::

Enfermedades benignas de la próstata:Enfermedades benignas de la próstata:• Hiperplasia prostática benigna.Hiperplasia prostática benigna.• Enfermedades inflamatorias de la próstata y las vesículas seminales Enfermedades inflamatorias de la próstata y las vesículas seminales

(prostatitis aguda y crónica).(prostatitis aguda y crónica).• Quistes prostáticos y de vesículas seminales.Quistes prostáticos y de vesículas seminales.

Enfermedades malignas de la próstata (detección, estadiamiento y seguimiento):):

• Linfomas.Linfomas.• Adenocarcinoma.Adenocarcinoma.• Sarcomas: Rabdomiosarcoma, leiomiosarcoma, otros.Sarcomas: Rabdomiosarcoma, leiomiosarcoma, otros.• Metástasis a partir de neoplasias de vejiga y pulmón.Metástasis a partir de neoplasias de vejiga y pulmón.

Guía para la realización de biopsiasGuía para la realización de biopsias..

Monitorización y respuesta al tratamiento en las diferentes Monitorización y respuesta al tratamiento en las diferentes patologías. patologías.

Se utiliza en: Se utiliza en: Pacientes con tacto rectal anormal.Pacientes con tacto rectal anormal. Pruebas de laboratorio anormales indicativas de cáncer de próstata (PSA, Pruebas de laboratorio anormales indicativas de cáncer de próstata (PSA,

fosfatasa ácida).fosfatasa ácida). Evidencia de enfermedad metastásica.Evidencia de enfermedad metastásica. Hemospermia o ausencia de eyaculación. Hemospermia o ausencia de eyaculación.

Anatomía ecográfica:Anatomía ecográfica:

Se basa en la anatomía zonal basado en la arquitectura histológica de la próstata, la cual es de mayor utilidad para la localización de las distintas patologías. La glándula está formada por tejido glandular y fibromuscular.

Según Mc Neal se divide la glándula en 4 zonas alrededor de la uretra prostática basado en diferencias en cuanto a su histología:

1) Zona periférica.2) Zona de transición.3) Zona central.4) Area glandular periuretral.

A su vez se divide la próstata en:A su vez se divide la próstata en: Zona periférica (predomia el cáncer prostático).Zona periférica (predomia el cáncer prostático). Glándula interna: Formada por:Zona de transición, zona Glándula interna: Formada por:Zona de transición, zona

central y área glandular periuretral (predomia la central y área glandular periuretral (predomia la hiperplasia benigna).hiperplasia benigna).

La región no glandular de la superficie anterior de la La región no glandular de la superficie anterior de la próstata se conoce como estroma fibromuscular.próstata se conoce como estroma fibromuscular.

Diagrama de la anatomía prostática zonalDiagrama de la anatomía prostática zonal: .A, sección : .A, sección coronal,próstata media. B, sección sagital de la línea media. C, sección coronal,próstata media. B, sección sagital de la línea media. C, sección sagital próstata lateral y vesículas seminales. D, sección axial, base de sagital próstata lateral y vesículas seminales. D, sección axial, base de la próstata. La pareja de conductos eyaculadores se ven posteriores a la la próstata. La pareja de conductos eyaculadores se ven posteriores a la uretra y al área glandular periuretal. La zona periférica comprende la uretra y al área glandular periuretal. La zona periférica comprende la mayoría de las partes lateral y posterior de la glándula. E, sección axial, mayoría de las partes lateral y posterior de la glándula. E, sección axial, vértice de la glándula mostrando la mayoría de la zona periférica y el vértice de la glándula mostrando la mayoría de la zona periférica y el área glandular periuretal.área glandular periuretal.

Zona perféricaZona perférica:: Es la mayor de las zonas glandulares (70% del tejido Es la mayor de las zonas glandulares (70% del tejido

glandular). Se sitúa alrededor del segmento uretral distal.glandular). Se sitúa alrededor del segmento uretral distal. Formada por epitelio columnar simple.Formada por epitelio columnar simple. Se separa de la zona central y de transición por la cápsula Se separa de la zona central y de transición por la cápsula

quirúrgica, la cual puede ser hiperecogénica por la presencia quirúrgica, la cual puede ser hiperecogénica por la presencia de calcificaciones o cuerpos amiláceos.de calcificaciones o cuerpos amiláceos.

Sus conductos desembocan en la uretra distal.Sus conductos desembocan en la uretra distal. Ocupa las regiones apical lateral y posterior de la próstata.Ocupa las regiones apical lateral y posterior de la próstata. En ella se originan la mayoría de los cánceres prostáticos. En ella se originan la mayoría de los cánceres prostáticos.

Zona centralZona central:: Constituye el 25% del tejido glandular.Constituye el 25% del tejido glandular. Es un área cónica que se extiende desde la base de la Es un área cónica que se extiende desde la base de la

próstata hasta el veru montanum y está formada por tejido próstata hasta el veru montanum y está formada por tejido acinar.acinar.

En ella penetran los conductos de los vasos deferentes, las En ella penetran los conductos de los vasos deferentes, las vesículas seminales y los conductos eyaculadores que vesículas seminales y los conductos eyaculadores que desembocan en el veru montanum.desembocan en el veru montanum.

Es el lugar de origen de solo el 5% de los cánceres.Es el lugar de origen de solo el 5% de los cánceres. Sus conductos terminan en la uretra proximal, cerca del Sus conductos terminan en la uretra proximal, cerca del

colículo seminal.colículo seminal.

Zona de transición:Zona de transición: Es el 5% del tejido glandular prostático.Es el 5% del tejido glandular prostático. Son 2 pequeñas áreas localizadas adyacentes al segmento proximal Son 2 pequeñas áreas localizadas adyacentes al segmento proximal

de la uretra.de la uretra. Es donde mayormente se origina la hiperplasia prostática benigna.Es donde mayormente se origina la hiperplasia prostática benigna. Sus conductos terminan en la uretra proximal a la altura del colículo Sus conductos terminan en la uretra proximal a la altura del colículo

seminal, el cual limita caudalmente la zona de transición.seminal, el cual limita caudalmente la zona de transición.

Estroma o banda fibromuscularEstroma o banda fibromuscular:: Se extiende desde la parte anterior de la uretra hasta el borde Se extiende desde la parte anterior de la uretra hasta el borde

anterior de la próstata y desde el cuello hasta el ápex prostático.anterior de la próstata y desde el cuello hasta el ápex prostático. Se compone de músculo liso y es la parte no glandular de la Se compone de músculo liso y es la parte no glandular de la

próstata. próstata.

Glándulas periuretrales:.Glándulas periuretrales:. Son el 1% del volumen glandular.Son el 1% del volumen glandular. Se sitúan en el músculo liso longitudinal de la uretra proximal Se sitúan en el músculo liso longitudinal de la uretra proximal

(esfínter prostático interno).(esfínter prostático interno).

La próstata está rodeada por una cápsula la cual muchas veces no se La próstata está rodeada por una cápsula la cual muchas veces no se puede observar como una estructura bien delimitada, presentando puede observar como una estructura bien delimitada, presentando aperturas a nivel del cuello vesical ,en la entrada de los conductos aperturas a nivel del cuello vesical ,en la entrada de los conductos eyaculadores y las estructuras neurovasculares y a nivel del apéx. eyaculadores y las estructuras neurovasculares y a nivel del apéx. A su alrededor se encuentra la grasa periprostática.A su alrededor se encuentra la grasa periprostática.

Anatomía vascularAnatomía vascular::La próstata está irrigada por las arterias prostática y vesical La próstata está irrigada por las arterias prostática y vesical

inferior las cuales son ramas de la arteria iliaca interna.inferior las cuales son ramas de la arteria iliaca interna.

De la arteria prostática se origina la arteria capsular y la De la arteria prostática se origina la arteria capsular y la uretral, irrigando esta última cerca de un 1/3 de la glándula uretral, irrigando esta última cerca de un 1/3 de la glándula y el resto se realiza por ramas de la capsular.y el resto se realiza por ramas de la capsular.

La arteria vesical inferior irriga la base de la vejiga, vesículas La arteria vesical inferior irriga la base de la vejiga, vesículas seminales y el uréter.seminales y el uréter.

El drenaje venoso se realiza al plexo venoso periprostático o de El drenaje venoso se realiza al plexo venoso periprostático o de Santorini.Santorini.

Con la aplicación del Doppler color y el Angio power la próstata Con la aplicación del Doppler color y el Angio power la próstata es una estructura muy vascularizada, siendo los vasos muy es una estructura muy vascularizada, siendo los vasos muy fáciles de visualizar por lo que a la hora de estudiar la fáciles de visualizar por lo que a la hora de estudiar la glándula se debe disminuir la ganancia del color para glándula se debe disminuir la ganancia del color para percibir mejor los vasos patológicos característicos del percibir mejor los vasos patológicos característicos del cáncer o la presencia de malformaciones vasculares. cáncer o la presencia de malformaciones vasculares.

Equipo y técnica de exploraciónEquipo y técnica de exploración::El estudio se realiza por vía transrectal, en El estudio se realiza por vía transrectal, en

decúbito lateral izquierdo, con un transductor decúbito lateral izquierdo, con un transductor entre 5 y 8 MHz el cual se cubre con un entre 5 y 8 MHz el cual se cubre con un condón y se lubrica con el gel empleado para condón y se lubrica con el gel empleado para la realización del ultrasonido, insertándolo la realización del ultrasonido, insertándolo suavemente en el recto. El paciente debe suavemente en el recto. El paciente debe aplicarse un enema evacuante antes de la aplicarse un enema evacuante antes de la exploración y se debe practicar un tacto exploración y se debe practicar un tacto rectal antes de insertar la sonda para rectal antes de insertar la sonda para correlacionar la imágen con cualquier correlacionar la imágen con cualquier anormalidad en el exámen físico.anormalidad en el exámen físico.

Una vez introducido el transductor el recto Una vez introducido el transductor el recto queda representado en el fondo de la queda representado en el fondo de la pantalla con el haz ultrasónico emitiendo pantalla con el haz ultrasónico emitiendo desde dentro de él, realizandose cortes desde dentro de él, realizandose cortes transversales, axiales y sagitales en transversales, axiales y sagitales en diferentes planos. diferentes planos.

Cortes transversales y axiales:Cortes transversales y axiales: La pared abdominal anterior se observa en la parte

superior de la pantalla con el lado derecho del paciente en la parte izquierda de la imágen.

Las vesículas seminales se ven como una pareja de estructuras hipoecogénicas y multiseptadas alrededor del recto, cefálicas a la base de la próstata. Son pares, simétricas y su tamaño depende de la edad y la actividad sexual.

Posteriormente se examina la base de la próstata demostranado la zona central, la zona de transición y el área glandular periuretral. La uretra anterior y el área periuretal aparecen hipoecogénicas y la unión del área periuretal hipoecogénica con el colículo seminal crea una imagen que recuerda la torre Eifel. Se identifica también la unión de la uretra y los conductos eyaculadores a nivel del colículo seminal.

La glándula interna aparece separada de la zona periférica por la cápsula quirúrgica la cual puede presentar en ocasiones cuerpos amiláceos que se observan ecogénicos.

El estroma firomuscular anterior es hipoecogénico.

Cortes sagitales:Cortes sagitales: Se obtiene girando el transductor de derecha a Se obtiene girando el transductor de derecha a

izquierda. Permite evaluar la simetría glandular y se izquierda. Permite evaluar la simetría glandular y se confirma cualquier anormalidad sospechosa localizada confirma cualquier anormalidad sospechosa localizada en las imágenes axiales o transversales, evaluándose en las imágenes axiales o transversales, evaluándose mejor las vesículas seminales y el área periuretral. mejor las vesículas seminales y el área periuretral.

En la base de la glándula las vesículas seminales En la base de la glándula las vesículas seminales colindan directamente con la zona periférica y central.colindan directamente con la zona periférica y central.

La entrada de las vesículas seminales y los vasos La entrada de las vesículas seminales y los vasos deferentes producen una configuración deferentes producen una configuración hiperecogénica en forma de pico y a veces se pueden hiperecogénica en forma de pico y a veces se pueden ver los conductos eyaculadores recorriendo la zona ver los conductos eyaculadores recorriendo la zona central de la vesículas seminales, uniéndose a la central de la vesículas seminales, uniéndose a la uretra en el colículo seminal.uretra en el colículo seminal.

La uretra, las glándulas que la rodean y el músculo La uretra, las glándulas que la rodean y el músculo liso son hipoecogénicos, excepto si presentan cuerpos liso son hipoecogénicos, excepto si presentan cuerpos amiláceos, los cuales se muestran hiperecogénicos.amiláceos, los cuales se muestran hiperecogénicos.

Hiperplasia benigna de la próstataHiperplasia benigna de la próstata::

La hiperplasia prostática benigna o hiperplasia nodular es la enfermedad La hiperplasia prostática benigna o hiperplasia nodular es la enfermedad más frecuente de la próstata que afecta al hombre después de los 50 más frecuente de la próstata que afecta al hombre después de los 50 años de edad, la cual causa alteraciones morfofuncionales del tramo años de edad, la cual causa alteraciones morfofuncionales del tramo uretrocervicotrigonal, produciendo obstrucción del tracto urinario. uretrocervicotrigonal, produciendo obstrucción del tracto urinario.

Se caracteriza por la presencia de síntomas como son:Se caracteriza por la presencia de síntomas como son: Polaquiuria nocturna.Polaquiuria nocturna. Micción demorada.Micción demorada. Chorro débil.Chorro débil. Necesidad de esfuerzo para iniciar la micción.Necesidad de esfuerzo para iniciar la micción. Retención urinaria.Retención urinaria. Hematuria.Hematuria. Litiasis prostática.Litiasis prostática. Divertículos vesicales y uretrales.Divertículos vesicales y uretrales. Sepsis urinaria.Sepsis urinaria. Obstrucción prolongada de las vias excretoras que puede llegar a la Obstrucción prolongada de las vias excretoras que puede llegar a la

insuficiencia renal. insuficiencia renal.

Al exámen físico se constata:Al exámen físico se constata: Presencia de una próstata aumentada de tamaño (grado I – IV).Presencia de una próstata aumentada de tamaño (grado I – IV). Consistencia firme, superficie regular y lisa.Consistencia firme, superficie regular y lisa. Hay cierta movibilidad no dolorosa.Hay cierta movibilidad no dolorosa.

..

Aspecto ecográfico:Aspecto ecográfico:Varía en dependencia de los cambios histopatológicos Varía en dependencia de los cambios histopatológicos

pudiendo observarse:pudiendo observarse: La imágen ecográfica clásica es una glándula grande La imágen ecográfica clásica es una glándula grande

de ecogenicidad homogénea, simétrica, de bordes de ecogenicidad homogénea, simétrica, de bordes regulares y continuos,pero puede existir: regulares y continuos,pero puede existir:

Presencia de nódulos o agrandamiento difuso en la Presencia de nódulos o agrandamiento difuso en la zona de transición.zona de transición.

Agrandamiento de la glándula interna, permaneciendo Agrandamiento de la glándula interna, permaneciendo hipoecogénica respecto a la zona periférica.hipoecogénica respecto a la zona periférica.

El patrón ecogénico depende de la mezcla de los El patrón ecogénico depende de la mezcla de los elementos estromales y glandulares, pudiendo existir elementos estromales y glandulares, pudiendo existir nódulos: fibroelásticos, fibromusculares, musculares, nódulos: fibroelásticos, fibromusculares, musculares, hiperadenomatosos y fibroadenomatosos. Esta hiperadenomatosos y fibroadenomatosos. Esta combinación puede dar lugar a un aspecto iso o combinación puede dar lugar a un aspecto iso o hiperecogénico.hiperecogénico.

Puede haber calcificaciones y nódulos redondeados Puede haber calcificaciones y nódulos redondeados hipoecogénicos que pueden simular un carcinoma, e hipoecogénicos que pueden simular un carcinoma, e incluso debido a la distorción de la glándula parecer incluso debido a la distorción de la glándula parecer que están en la zona periférica, estando realmente en que están en la zona periférica, estando realmente en la de transición.la de transición.

La cápsula quirúrgica delimita bien la La cápsula quirúrgica delimita bien la glándula interna de la zona periférica.glándula interna de la zona periférica.

Se puede determinar el volumen Se puede determinar el volumen prostático y el efecto de la glándula prostático y el efecto de la glándula sobre la uretra anterior en pacientes con sobre la uretra anterior en pacientes con dificultad para la micción, los cuales dificultad para la micción, los cuales presentan un agrandamiento central y presentan un agrandamiento central y anterior.anterior.

Pueden observarse pequeños quistes de Pueden observarse pequeños quistes de retención debido a la dilatación quística retención debido a la dilatación quística de los acinos, similares a los cambios de los acinos, similares a los cambios quísticos producidos por la atrofia de la quísticos producidos por la atrofia de la hiperplasia prostática. Se localizan en la hiperplasia prostática. Se localizan en la zona central, siendo la lesión quística zona central, siendo la lesión quística más frecuente de la próstata, pudiendo más frecuente de la próstata, pudiendo contener cuerpos amiláceos o cálculos. contener cuerpos amiláceos o cálculos.

El ultrasonido transrectal en pacientes con hiperplasia El ultrasonido transrectal en pacientes con hiperplasia prostática benigna permite:prostática benigna permite:

Monitorear el tamaño glandular en pacientes Monitorear el tamaño glandular en pacientes sometidos a tratamiento farmacológico.sometidos a tratamiento farmacológico.

En pacientes con resecciones transuretrales es útil En pacientes con resecciones transuretrales es útil para evaluar la uretra anterior, la cual se extiende para evaluar la uretra anterior, la cual se extiende desde la vejiga hasta el colículo seminal.desde la vejiga hasta el colículo seminal.

Permite en pacientes con hiperplasia benigna y Permite en pacientes con hiperplasia benigna y glándulas anormales a la palpación, separar las glándulas anormales a la palpación, separar las lesiones benignas de las malignas y guiar la biopsia lesiones benignas de las malignas y guiar la biopsia cuando no se puede hacer ecográficamente esta cuando no se puede hacer ecográficamente esta distinción.distinción.

Los nódulos hiperplásicos son la causa más común de Los nódulos hiperplásicos son la causa más común de exámenes ecográficos falsos positivos de la próstata, exámenes ecográficos falsos positivos de la próstata, sin embargo, un pequeño número de pacientes con sin embargo, un pequeño número de pacientes con hiperplasia prostática benigna pueden tener neoplasia hiperplasia prostática benigna pueden tener neoplasia intraepitelial prostática la cual es maligna.intraepitelial prostática la cual es maligna.

En el presente trabajo se realiza una presentación de En el presente trabajo se realiza una presentación de casos de pacientes con esta patología.casos de pacientes con esta patología.

Corte transversal donde se observan las vesículas Corte transversal donde se observan las vesículas seminales y los conductos deferentes de aspecto seminales y los conductos deferentes de aspecto normal.normal.

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cddcdi

Cortes transversal y longitudinal donde se observa Cortes transversal y longitudinal donde se observa aumento de tamaño de la glándula interna con aumento de tamaño de la glándula interna con imágen nodular isoecogénica con el resto del imágen nodular isoecogénica con el resto del parénquima hacia la zona central derecha en parénquima hacia la zona central derecha en relación con nódulo hiperplásico. relación con nódulo hiperplásico.

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C. longitudinal

zp zp zp

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CCorte coronal donde se observa asimetría de la glándula orte coronal donde se observa asimetría de la glándula con aumento de volumen de la zona central izquierda y con aumento de volumen de la zona central izquierda y varias imágenes nodulares, incluyendo una de baja varias imágenes nodulares, incluyendo una de baja ecogenicidad en relación con hiperplasia nodular.ecogenicidad en relación con hiperplasia nodular.

zp zp

vejiga

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vejiga

n nn

Corte transversal donde se define la uretra Corte transversal donde se define la uretra prostática y el área glandular periuretral de baja prostática y el área glandular periuretral de baja ecogenicidad. En el lado izquierdo, próximo a la ecogenicidad. En el lado izquierdo, próximo a la zona de transición existe un nódulo de aspecto zona de transición existe un nódulo de aspecto hiperplásico.hiperplásico.

vejiga

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Corte semioblicuo en paciente con hiperplasia Corte semioblicuo en paciente con hiperplasia prostática benigna observándose imágen nodular prostática benigna observándose imágen nodular de 11 x 10 mms en la zona central izquierda, la de 11 x 10 mms en la zona central izquierda, la cual aparece delimitada de la zona periférica por cual aparece delimitada de la zona periférica por la cápsula quirúrgica.la cápsula quirúrgica.

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Corte coronal que demuestra asimetría de la Corte coronal que demuestra asimetría de la próstata, siendo mayor la zona central derecha próstata, siendo mayor la zona central derecha con imágenes nodulares de aspecto hiperplásico con imágenes nodulares de aspecto hiperplásico en la glándula interna. en la glándula interna.

vejiga

zp zp

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Cortes coronal y transversal para medir el Cortes coronal y transversal para medir el volúmen prostático el cual se encuentra volúmen prostático el cual se encuentra aumentado, observándose nódulo ecogénico de aumentado, observándose nódulo ecogénico de aspecto hiperplásico hacia la zona de transición. aspecto hiperplásico hacia la zona de transición.

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