Manejo de la Hipertensiòn en la guardia EMERGENTOLOGÍA Facultad de ciencias médicas Hospital Universitario Austral Año – 2010 Dr Jorge Alberto Bilbao

Manejo de la Hipertensiòn en la guardia

EMERGENTOLOGÍAFacultad de ciencias médicas

Hospital Universitario Austral

Año – 2010

Dr Jorge Alberto Bilbao

Manejo de la Hipertensiòn en la emergencia

Objetivos de la clase1)Reconocer la diferencias entre una “emergencia y urgencia hipertensiva” 2) Reconocer precozmente los signos y síntomas de amenaza de lesión de órgano

blanco, estratificación de riesgo.3) Poder diferenciar : HTA severa aislada, HTA severa de riesgo aumentado , Urgencia

Hipertensiva y Emergencia Hipertensiva 4) Concepto de curva de autorregulaciòn de flujo sanguìneo cerebral normal y patològica

y su relaciòn con el tratamiento.5) Conocer las etiologìas mas frecuentes de emergencias y urgencias hipertensiva6)Conocer cuando se debe tratar la presiòn arterial en un ACV isquèmico y los riesgo del

descenso de la TA en forma indiscriminada.

Tarjeta Roja1)No diferenciar urgencia y emergencia hipertensiva2)Descender la TA mas de un 20% en una emergencia hipertensiva con injuria cerebral3)Descender la TAM en un ACV isquèmico en forma indiscriminada4)No conocer los signos y sintomas de lesiòn de organo blanco

TAS > 140 mmhg o TAD > 90 mmhg para adultos mayores de 18 años que NO estén cursando ninguna enfermedad aguda.

DefiniciónDefinición::

5 min.de reposo

Acostado o sentado con la espalda apoyada

El brazo a la altura del corazón

> 65 años, DBT o medicados verificar los cambios posturales

No café, cigarrillos ni estimulantes

Entorno tranquilo y cómodo.

Condiciones:

Hipertensión ArterialHipertensión Arterial

ESTRATIFICACIÓN DE RIESGOESTRATIFICACIÓN DE RIESGO

TBQ

DLP

DBT

edad > 60

Hombres

mujeres posmenopáusicas

Anteced Heredo Familiares

TBQ

DLP

DBT

edad > 60

Hombres

mujeres posmenopáusicas

Anteced Heredo Familiares

HVI

angina o infarto previo

Revascularización

ICC

ACV

Nefropatía

enfermedad vascular perif.

retinopatía

HVI

angina o infarto previo

Revascularización

ICC

ACV

Nefropatía

enfermedad vascular perif.

retinopatía

FACTORES DE RIESGO

LESIÓN DE ORGANO BLANCO O ENF.CV.

Hipertensión ArterialHipertensión Arterial

Definición:– No tiene cardiopatía, nefropatía ni ACV preexistente. – TA180/110 mm Hg

Características– Son el 30% de las consultas a guardia– Bajo riesgo de evolucionar a emergencia hipertensiva

Conducta:

Evaluar presencia de fenómeno de guardapolvo blanco

Repetir mediciones de TA

Si el tratamiento antihipertensivo estuviese indicado, preferir drogas de acción no rápida por vía oral.

la mayorìa egresan a su domicilio

HTA severa aislada

Definición:– Tiene cardiopatía y/o nefropatía y/o ACV preexistente

ó

– TA180/110 mm Hg ó

– Cefalea intensa, vértigo, visión borrosa, vómitos, disnea, precordialgia atípica (todos ellos sin relación definida con la elevación de la PA)

Características: Mayor riesgo de evolucionar a emergencia hipertensiva

HTA severa de riesgo aumentado o indeterminado

Definición:

La elevación de la TA es un epifenómeno, con participación variable en la génesis y progresión del cuadro clínico.

Disminuir la PA no es el principal objetivo terapéutico

Características:

Mayor riesgo y morbimortalidad debido a la patología de base.

Situaciones:– Accidente cerebrovascular isquèmico– Insuficiencia renal aguda.– Crisis hipertiroideas asociadas con HTA.

Definición:La elevación de la PA cumple un papel fundamental en la génesis y/o progresión del cuadro clínico.

Situaciones y formas de presentación:– Encefalopatía hipertensiva.– Hipertensión maligna acelerada *– Edema agudo de pulmón hipertensivo.– Disección aórtica aguda.– IAM o AI.– Eclampsia.– Crisis hiperadrenérgicas *– * Pueden presentarse sin lesión aguda de órgano blanco. Se

incluyen aquí por la necesidad imperiosa de tratamiento.

EMERGENCIAHIPERTENSIVAURGENCIA HIPERTENSIVA (EMERGENCIA CLÍNICA ASOCIADA A HTA)

Emergencia Hipertensiva

Toda aquella situación que en el contexto de hipertensión arterial se presente con “compromiso agudo de un sistema orgánico” debido a la hipertensión arterial.

“La hipertensión arterial es el problema”

Urgencia Hipertensiva

La elevación de la TA es un epifenómeno con participación variable en la génesis y progresión del cuadro clínico.

El mayor riesgo y la morbimotalidad es debido a la patología de base y no la hipertensión arterial.

( emergencia clínica asociada a la Hipertensión arterial)

Hipertensiòn arterial de riesgo aumentado o indeterminado

• a) Pacientes que presentan HTA severa acompañada por signo-sintomatología sin relación definida con la elevación de la PA (cefalea gravativa intensa, vértigo, visión borrosa, vómitos, disnea, precordialgia atípica.)

• b) Pacientes con compromiso previo de órganos blanco que a juicio del médico actuante requiera de una observación especial (Ej.: pacientes con cardiopatía, aneurisma de aorta, tratamiento anticoagulante).

Manejo en agudo de la Hipertensión arterial

0102030405060708090

100

50 75 100 125 150 175 200

Normal

FSC

TAM

CURVA DE AUTORREGULACION

VD VC


Compromiso Sistema nervioso Central

0102030405060708090

100

50 75 100 125 150 175 200

Normal

HTA

FSC

TAM



Compromiso Sistema nervioso Central

0102030405060708090

100

50 75 100 125 150 175 200

Normal

INJURIACEREBRAL

FSC

TAM


Hipertensión Arterial secundaria a Hipertensión Endocraneana

Doctrina de Monro Kellie:Dada la existencia de un contenedor inextensible (bóveda

craneana) y de un contenido fijo (encéfalo), el incremento de algunos de los tres componentes:Parénquima cerebral, vascular, LCR; debe ser compensado con la disminución de volumen de uno o mas de los otros componentes.

La incapacidad de estos sistemas de compensación producirá aumento de la PIC > 20 mmHg (Hipertensión Endocraneana) y secundariamente hipertensión arterial en el intento de mantener una PPC adecuada

¿Qué es la presión de perfusión cerebral?

PPC = TAM - PIC

PPC = > de 70 mmHg.

PPC = TAM de 90 - PIC 10 = 80 mmHg

Ej de PPC baja: 70-15 =55 mmHg

Emergencias Hipertensivas

Etiologías

a) Encefalopatía Hipertensiva.b) Hipertensión maligna-acelerada.c) Insuficiencia Cardíaca Izquierda Aguda (Edema Agudo de Pulmón Hipertensivo)d) Disección Aórtica Agudae) Infarto Agudo de Miocardio no supra ST - Angina Inestablef) Preeclampsia Grave - Eclampsiag) Hipertensión Arterial Severa Intraoperatoria o Postoperatoria Inmediatah) Crisis Hiperadrenérgicas.

Manejo de la Emergencias Hipertensivas en la guardia

Ante una Emergencia Hipertensiva ¿Qué conductas deben tomarse?

1)Control de signos vitales2)Anamnesis minuciosa de drogas previas o nuevas.3)Examen físico , en la búsqueda de signo de foco, Glasgow en la

guardia.4)Saturación arterial si la misma es menor de 95% administrar oxígeno.5)Vía periférica siempre.6)ECG, laboratorio y RX de torax.7)Internación en cuidados críticos siempre.8)Interpretación de la fisiopatología en juego antes del tratamiento.


Que no debe hacerse1)Medicación sublingual. Ej Nifedipina2)Tratamiento oral solamente. 3)Tratamiento sin interpretar la fisiopatología en

cada paciente.4)Internar en la sala general.5) Derivar al paciente sin compensarlo

previamente.6)Retardar el ingreso en UTI por estudios

intrascendentes.



ACV Hemorragico

Hematomas Intracerebralessigno de foco, deterioro del sensoriohipertenso previo,Mantener TAM entre 160 /90 mmHg Tratamiento: NPS

Hemorragia subaracnoidea

Cefalea intensa, fotofobia, nauseas, vómitos, rigidez de nuca. Mantener la TA no menor de 160/90 mmHg.Tratamiento: Labetalol goteo

Tratamiento Neuroquirùrgico

del aneurisma cerebral

¿Tratamiento Neuroquirùrgicodel hematoma cerebral?

Tratamiento del ACV hemorràgico

Encefalopatìa Hipertensiva

Manejo inicial de la emergencia hipertensiva Encefalopatía Hipertensiva

Síndrome de difícil diagnóstico y baja prevalencia caracterizado por la evolutividadde los síntomas en asociación con el aumento de la PA cuyo mecanismo fisiopatológico

especifico es el edema cerebral secundario al hiperflujo hipertensivo

Características clínicas comunes- Cefalea intensa.

- Nauseas y/o vómitos

Características clínicas Probables- Trastornos del estado de conciencia: estupor, confusión, coma

- Convulsiones- Signos neurológicos focales , edema bilateral de papila en FO

- Trastornos visuales: visión borrosa, diplopía, amaurosis

Se sugiere interconsulta

Con neurología

Persistencia 20’a 60’

Tratamiento Descenso de un 20 a 25% de la PAM

Mejoría sintomática:Confirma diagnóstico

TAC

Ausencia de mejoría o empeoramiento

Diagnostico diferencial ACV

Tumores

Epilepsia Sociedad Argentina

de Cardiologìa

Disección Aortica

Disección Aórtica

• Hombre > 60 años, 80% HTA. • 96% presentación inicial DOLOR súbito.• Dolor migratorio solo, 17% de los casos.• Si dolor torácico es anterior: 90% Aorta

ascendente. También dolor en cuello, cara, faringe o maxilar inferior.

• Dolor interescapular: 90% descendente.• Asimetría de pulsos:50% de proximales, 15% de

distales.• Insuficiencia Aórtica: 32%.

Disección Aórtica: Clasificación Stanford

Paciente de 50 años, HTA severo medicado con atenolol 100 mg que consulta por dolor 10/10 de 4 horas de evolución, opresivo que se irradia a

escápula

Paciente de 55 años, refiere dolor opresivo en cuello e interescapular , TA 190/110

Rx de tórax: mediastino ensanchado, probable derrame pleural izquierdo

Aneurisma Disecante Aorta Ascendente



Infarto agudo de Miocardio No SST Angor inestable con o sin cambios en el EcgLa fisiopalogia en juego: es el aumento del consumo de oxigeno Con o sin lesiones coronarias

Disminuir la TAM hasta estabilizar el cuadro Beta bloqueantes, NTG,

Acido acetil salicilico, anticoagulante

“No tromboliticos”

Paciente de 75 años, fribrilación auricular crónica, HTA medicado con atenolol que suspendió por su voluntad hace 72 horas , consulta

por angor de reposo y se constata TA 190/120 mmHg



Crisis de feocromocitoma.

Disminuir la TAM hasta estabilizar la funcióndel órgano blanco afectadoTratamiento de la TA con NPS/alfa blo/B bloFentolamina, labetalol

Taquicardia, palpitaciones sudoración, palidez cutáneo-mucosa, hipertensión arterial, cefalea, angor

Fentolamina: 1 a 5 mg ev, Labetalol : 5- 10 mg ev a 40-80 mg.

Manejo Agudo de la Hipertensión Arterial

Emergencias HipertensivasIntoxicación Simpaticomiméticos(Cocaína, Anfetamina).Hipertensión arterial, excitación psicomotriz, agitación, taquiarritmias,

alucinaciones, angor, convulsiones, midriasis, temblores, edema agudo de pulmón, hemorragia subaracmoidea.

Tratamiento: 1) Mantener la vía aérea permeable, 2)Estabilizar la respiración y la circulación, 3) Sedación con Benzodiazepinas, 4)Nitroprusiato de sodio/Nitritos 5)Labetalol o Esmolol, 6) Arritmias ventriculares (Lidocaína).

No medicar 1) Betabloqueantes duración larga: Vasoespasmo coronario.

2) Neurolepticos :arritmias ventriculares, convulsiones.

Pre Eclampsia:Hipertensión-proteinuria-edemas > de 20 semanas de gestación.Eclampsia: convulsiones. HELLP: Hemólisis, elevación de enzimas hepáticas y plaquetopenia.


Preeclampsia-Eclampsia

1. TRATAMIENTO DE LAS CONVULSIONES.

Durante la administración de SO4Mg se debe controlar cada hora la frecuencia respiratoria y cardíaca, el reflejo patelar y la diuresis maternas, para detectar la aparición de signos de toxicidad. En caso de aparición de estos se debe administrar gluconato de calcio en dosis de 1 gr. por vía IV. La administración de un bolo de SO4Mg puede repetirse si las convulsiones reaparecen en un lapso menor a las 2 horas. La administración se debe continuar hasta 24 horas posteriores a la desaparición de los síntomas.

2. TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO.

Hidralazina: 5 mg IV continuando con 5 a 10 mg IV cada 20 minutos hasta alcanzar una dosis total de 40 mg. Continuar con la dosis efectiva alcanzada cada 6 hs.

Nitroprusiato de Sodio: 0,25 mgr/kg/min en infusión IV. Aumentar 0,25 mgr/kg/min cada 5 minutos hasta una dosis máxima de 10 mgr/kg/min. Debe utilizarse por períodos cortos para evitar la toxicidad neonatal.

Clonidina: bolo de 0,15 mg y luego 0,75 mg en 500 cc de Dextrosa al 5% a 7 gotas o 21 microgotas/minuto.

Edema agudo de pulmón

Cátedra de Emergentología

Dr.Jorge Alberto Bilbao


• Objetivos1- Definir edema agudo de pulmón cardiogénico

2- Diferenciar edema agudo de pulmón cardiogénico del no cardiogénico

3- Fallo sistólico Fallo diastólico

4- Signos y síntomas

5- Fisiopatologías mas frecuentes

6- Tratamiento


DefiniciónAlteración de la función cardíaca secundario a aumento de

las presiones intracavitarias del corazón y congestión

pulmonar.

Clínicamente se expresa con taquicardia, ingurgitación yugular , rales crepitantes, inadecuada perfusión y disnea de reposo.

No logrando satisfacer los requerimientos metabólicos No logrando satisfacer los requerimientos metabólicos de los tejidosde los tejidos..


Cardiogénico

Presión Capilar pulmonar

Alta

Función Ventricular

Conservada Deprimida

Ntg/NPS diuréticos , Inotrópicos Ntg/NPS

Progresivo de una insuficiencia cardíaca previa

Flash Pulmonary Edema

Baja

No Cardiogénico

Función Ventricular conservada

Distrés respiratorio

Asistencia Mecánica respiratoria


Flash Pulmonary Edema

1-Isquemia miocárdica

2-Crisis Hipertensiva

3-Ruptura de cuerda (prolapso VM, endocarditis)

4-Fibrilación auricular aguda de alta respuesta con cardiopatía asociada

5-Insuficiencia valvular aórtica aguda


¿Cuándo se sospecha EAP no cardiogénico?

1- Ante la falta de antecedentes cardíacos y falta de signos claros de insuficiencia cardíaca

2-Ante una probable causa de distrés respiratorio ( traumatismo, infección, post operatorio)

3- Ante la no mejoría del EAP con el tratamiento fundamentalmente de la oxigenación (shunt)


Fallo sistólico Fallo DiastólicoFallo Diastólico

Fisiopatología Contracción relajación

Frecuencia 50% 50%

Tratamiento Inotrópicos, NTG, diuréticos

NTG, diuréticos

Signos y síntomas iguales iguales

Rx de tórax ICT aumentado ICT conservado

EtiologíasCardiopatía dilatada,

insuficiencia valvular, IAMHTA, isquemia,

estenosis valvular

Ecocardiograma Dilatación , aquinesia, baja fracción de eyección

Diámetros normales, Fey conservados, HVI ?

Causas de Edema agudo de pulmón

Edema agudo de Pulmón

Fallo diastólicoCrisis Hipertensiva

Isquemia

Fibrilación Auricular Aguda

Estenosis valvular Aórtica

Estenosis valvular Mitral

Cardiopatía Hipertrófica obstructiva

Tumor (Mixoma en aurícula izquierda)

Edema agudo de Pulmón

Fallo sistólicoIAM/ISQUEMIA

Cardiopatías dilatada

Cardiopatías infiltrativas

Miocarditis

Insuficiencia valvular mitral

Insuficiencia valvular aórtica

40 años. Ex TBQ, dislipémico, estrés Sin antecedentes cardiovasculares.Angor prolongado , inadecuada perfusión y TA 85/60 mmHg


Furosemida ev 2 ampollasNitroglicerina: EAP isquémicoNitroprusiato de sodio: EAP Hipertensivo

Indicado: Hipertenso/NormotensoContraindicado: Hipotensión arterialTomar la presión arterial cada 3 minutos

Morfina ev ¿ Cuándo ? Siempre: NOPara aliviar la sensación de disnea Precaución: la depresión respiratoria

Rx de tórax (sólo portátil en guardia o UTI)Sonda vesical (si no tiene diuresis a los 30 minutos o si tiene shock


Tratamiento ABC1-Vía Aérea1-Oxígeno a alto flujo2- Posición en 45 grados y saturómetro4-signos vitales TA , FC, FR , temp5-Carro de paro cerca6-Vía periférica7- ECG8-Interrogatorio

Edema agudo de pulmónTratamientoInotrópicos ¿Cuándo ?No resuelve el EAPHipotensión RefractariaHipotensión arterial: Dopamina Tensión arterial normal : Dobutamina

Ventilación No invasiva ¿ Cuándo? Siempre: NO Indicación: EAP hipertensivo (fallo diastólico) Contraindicado: Hipotensión arterial (shock) EAP isquémico

ARM invasiva ¿ Cuándo?EAP no cardiogénico: siempreEAP con hipotensión arterial refractariaEAP con falla de la ventilación no invasiva EAP con signos de agotamiento muscular respiratorioEAP que requiere cardioversión eléctrica por fibrilación auricular aguda


¿Por qué no mejora con el tratamiento habitual ?

1- IAM/ isquemia extensa (requiere trombolíticos, angioplastia y/o balón de contrapulsación aórtica

3-Monitoreo Hemodinámico para asociar inotrópicos4-Requiere ARM por fatiga muscular5-Sospecha de complicación mecánica del corazón

(ruptura de cuerda tendinosa, ruptura de tabique interventricular pedir Ecocardiograma )

6- Edema agudo de pulmón no cardiogénico


¿Cuándo se pide un Ecocardiograma bidimensional?

1-Cuando con la clínica no se entiende la causa del EAP

2-Cuando se sospecha complicación mecánica del corazón

3-Ante la imposibilidad de realizar monitoreo hemodinamico (Swan Ganz)

Urgencia Hipertensiva

( emergencia clínica asociada a la Hipertensión arterial)

1. Accidentes Cerebro Vasculares (Isquèmicos)2. Insuficiencia Renal Aguda 3. Crisis Hipertiroideas asociadas a HTA

ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR ISQUÉMICO

85% de todos los ACV

Cardioembólicos Ateroembólicos, Intracerebrales, Aorto-embólicos

Signo de foco motor , afasia , hemiplejía, desviación de la merida, disartria , ataxia deterioro del sensorio , estupor o

coma

“ La hipertensión arterial”

¿ Se la debe tratar? ¿ Cuándo ?

EVALUACIÓNEVALUACIÓN

INICIALINICIAL

ANAMNESISANAMNESIS

HTA conocida y su HTA conocida y su tratamientotratamiento

Factores de riesgo Factores de riesgo cardiovascularcardiovascular

Daño previo de órgano Daño previo de órgano blancoblanco

Consumo de drogas Consumo de drogas presoraspresoras

Síntomas de disfunción Síntomas de disfunción cardiovascular ó cerebral cardiovascular ó cerebral agudasagudas


Suspensión de drogas


INICIALINICIAL

ANAMNESISANAMNESIS

EXÁMEN EXÁMEN FÍSICOFÍSICO


PRESIÓN ARTERIALPRESIÓN ARTERIAL

FONDO DE OJOFONDO DE OJO

EXAMEN NEUROLÓGICOEXAMEN NEUROLÓGICO

SIGNOS DE ICSIGNOS DE IC

VOLEMIAVOLEMIA

PULSOS PERIFÉRICOSPULSOS PERIFÉRICOS


INICIALINICIAL

ANAMNESISANAMNESIS

EXÁMEN EXÁMEN FÍSICOFÍSICO

ESTUDIOSESTUDIOS


HEMOGRAMA YHEMOGRAMA Y

GLUCEMIAGLUCEMIA

ANÁLISIS DE ORINAANÁLISIS DE ORINA

UREA, CREATININA, UREA, CREATININA, IONOGRAMAIONOGRAMA

RX TXRX TX

ECGECG

TAC CEREBRO?TAC CEREBRO?

Manejo de la HTA en el medio pre-hospitalario. Algoritmo de toma de decisiones

Contacto con el paciente

PAS ¡Ã 180 mmHg y/o PAD ¡Ã 110mmHg

Evaluación clínica Anamnesis – Examen físico – Fondo de ojo – ECG

Emergencia hipertensiva

Emergencia clínica asociada

a HTA

HTA severa de riesgo

indeterminado

HTA severa Aislada

-Traslado a centro de complejidad - Internación

- Colocar Vía IV

- Traslado para diagnostico- Tratamiento en guardia

-Tratamiento por ambulatorio


Fármacos, presentación, dosis y preparación. Nitroprusiato de sodio: 1 ampolla = 50 mg.Nitroglicerina = 1 ampolla = 25 mg.Clonidina = 1 ampolla = 0.150 mg (Comprimidos 0.150 mg).Atenolol = 1 ampolla = 5 mg = 5 ml (Comprimidos 50 y 100 mg).Propranolol = 1 ampolla = 5 mg = 5 ml ( Comprimidos 20 y 40 mg).Esmolol = 1 ampolla = 250 mg = 10 ml ( 10 mg/ml).Alfa Metil Dopa = 1 Comprimido = 500 mg.Furosemida = 1 ampolla = 20 mg 1 comprimido = 40 mg.Diltiazem = 1 ampolla = 25 mg = 5 ml ( Comprimidos 60 y 90

mg).Enalapril = Comprimidos 2,5 , 5 y 10 mg. Labetalol = ampolla = 4 ml/20 mg, comprimidos = 200 mg

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Manejo de la Hipertensiòn en la guardia EMERGENTOLOGÍA Facultad de ciencias médicas Hospital Universitario Austral Año – 2010 Dr Jorge Alberto Bilbao