ESTUDIO VENEZOLANO DE SALUD CARDIOMETABOLICA

EVESCAM

Manual 3

Recolección y Procesamiento de muestras biológicas

Recolección y procesamiento de muestras biológicas

Tabla de Contenidos

Pag

1.- Recolección y procesamiento de muestras biológicas

2.- Preparación

2.1 Requisitos de certificación del personal

2.2 Bandejas y tubos de extracción de sangre

2.2.1 Bandeja de extracción de sangre

2.2.2 Tubos de extracción de sangre

2.2.3 Tubos de extracción de sangre: Etiquetado y Configuración

2.2.4 Bandejas de muestras alícuotas

2.2.5 Organización

2.2.6 Etiquetado

2.2.7 Preparación para la recolección de muestras biológicas

2.2.8 A la llegada del participante

2.3 Formulario de recolección de muestras biológicas

3.- Procedimiento de Venopunción

3.1 Cuarto de flebotomía

3.2 Preparación del participante

3.3 Venopunción

3.4 Mezcla y almacenamiento del tubo de sangre durante la

Venopunción

3.5 Cribado de Glucosa en sangre

3.6 Curva de tolerancia glucosada oral (PTGO)

3.6.1 Administración de Solución Glucosada

3.6.2 Venopunción dos horas posterior a la carga de glucosa

3.6.3 Merienda

3.6.4 Documentación de efectos secundarios

3.6.5 Preparación para emergencias

4.- Procesamiento de Muestras de sangre

4.1 Primera Etapa: Procesamiento inmediato

4.1.1 Manejo de la Centrífuga

4.2 Segunda Etapa: Procesamiento de plasma

4.3 Tercera Etapa: Procesamiento de suero

P

á

g

4.4 Cuarta Etapa: Procesamiento de plasma de la PTGO

4.5 Revisión general de recolección de muestras

4.5.1 Congelación

5.- Empaquetado y Envío

5.1 Instrucciones

5.2 Almacenamiento, empaquetado y Transporte

(Para muestras congeladas)

5.2.1 Embalaje de muestras congeladas

5.2.2 Transporte

6.- Control de Calidad

6.1 Control de calidad duplicado de muestras sanguíneas

6.2 Lista de verificación de control de calidad de muestras de sangre

6.3 Preparación para extracción y procesamiento de muestras de

Control de Calidad

6.4 Recolección y procesamiento de sangre para control de calidad

6.5 Control interno de laboratorio

6.6 Presentación de resultados

7.- Procedimientos de Entrenamiento

8.- Merienda

Apéndices

Apéndice 1 Pruebas de laboratorio, Rangos de referencia, Valores de alerta

Apéndice2 Equipos y Suministros

Apéndice 3 Formulario de envío

Apéndice 4 Instrucciones para el uso medidor de Glucosa SureStepPro

Apéndice Procedimientos de limpieza de bandeja de alícuotas

1. RECOLECCIÓN Y PROCESAMIENTO DE MUESTRAS BIOLÓGICAS

El Estudio Venezolano de Salud Cardiometabolica (EVESCAM), es un estudio poblacional epidemiológico multidisciplinario en la población venezolana avalado por la Sociedad Venezolana de Medicina Interna. Sus objetivos incluyen el estudio e identificación de la prevalencia de los factores de riesgo cardio-metabolico en la población venezolana.Las muestras de sangre se recolectan para estudiar estos factores realizanpruebas de laboratorios de rutina que también se reportana los participantes del estudio, tal como se describe en la Sección 3.5 del Manual 1. Protocolo de estudio, Descripción General y de Administración de Estudio.

La población objetivo es de 4.200 personas de 8 regiones del país, para ser reclutados en 20 ciudades. Varios Centros académicos servirán como centros de apoyo científico y logístico.

El Laboratorio Central (LC) procesalos exámenes de sangre obtenidos de los participantes del estudioa quienesse les ha pedido ayunar por lo menos 10 horas. Las muestras de sangre, alícuotas de suero y plasma se preparan en los centros de campo (CC),luego serán almacenados en el LC.El LC se encuentra en la Unidad Cardiometabólica 7 en Barquisimeto. Una lista completa de los ensayos realizados se encuentra en el Apéndice 1.

Las pruebas de laboratorio se realizan en muestras de especímenes que son recogidas y procesadas por el (los)colaborador (es) (bioanalista, técnico, enfermera, auxiliares) en cada uno de los CCdel EVESCAM.Probablemente el paso más importante en este

proceso (y potencialmente el más difícil de estandarizar) es larecolección y el procesamiento de las muestras de sangre en los CC. Las pruebas de laboratorio pueden repetirse, pero si la misma muestra de sangre no es correctamente extraída, etiquetada y procesada, los resultados de laboratorio pueden no ser exactos, incluso si los ensayos de laboratorio son precisos.Para tener éxito en el estudio, es importante que la variación en valores de medición refleje verdaderas diferencias entre los participantes del estudio en lugar de diferencias en la extracción de sangre o procedimientos de procesamiento. Por lo tanto, es importante que todos los colaboradores de cada CC estén bien entrenados, certificados, totalmente compatibles con el protocolo para laextracción y el procesamiento de las muestras en el campo, y también que estén dispuestos a tener orgullo y responsabilidad en su trabajo.

2. PREPARACIÓN

Dado que la participación en este estudio es voluntaria, debe hacerse todo lo posible para que la totalidad del procedimiento sea lo más fácil y menos doloroso posible para los participantes. Los colaboradores deben mantener la calma y proyectar una actitud de competencia, incluso cuando se enfrentan a los participantes más nerviosos o inquietos.La mejor manera de lograrlo es que los colaboradores estén bien informados sobre todos los aspectos de los procedimientos. El estudio EVESCAM recoge

aproximadamente 10 cc de sangre de cada participante. Dos tubos de sangre se recogen,

con un posible tercertubo como se describe a continuación para la extracción a las2 horas posterior a la carga de glucosa.El colaborador debe asegurar a cualquier participante que está preocupado por la cantidad de sangre recolectada que la cantidad total extraída es sólo alrededor de 2-3cucharadas, aunque puede parecerle más a ellos. El colaborador también puede asegurar que las personas que donan, se les extrae casi 10 veces más sangre (450 ml) al donar unpoco de sangre.

2.1 Requisitos de certificación del personal

La extracción y el procesamiento de la sangre son realizados por colaboradores certificados por el EVESCAM en cada CC. Estos completan un entrenamiento de

formación impartido por el personal del LC. Cada colaborador debe completar el entrenamiento y aprobar un examen escrito y uno práctico antesde convertirse enpersonal certificado por EVESCAM. La recertificación se realiza mensualmente y está autorizado

por el personal de supervisión.

2.2 Estuche de tubos de extracción de sangre

Días previos a la recolección de datos se preparael estuche de tubos para los participantes, se etiquetan estos tubos con los códigos adecuados para los participantesreclutados e invitados.

2.2.1 Tubos de extracción de sangre

Los colaboradores deben estar familiarizados con: la disposición de los tubos de extracción de sangre, el orden en el que los tubos deben ser llenados, el tipo de anticoagulante en cada tubo, y las posibles fuentes de error en la manipulación de cada tubo.Estos tubos están organizados en un estuche de la siguiente secuencia:

Tres (3) con tapón rojo y cuatro (4) eppendorf. Aunque estos tubos no contienen anticoagulante, tienen un activador de coagulación y por lo tanto requieren de mezclarlos después de la recogida.El suero de estos tubos se utilizará para pruebas de lípidos (grasas) y otros marcadores bioquímicos.

2.2.2 Tubos de extracción de sangre: Etiquetado y Configuración.

Los tubos de recolección de sangre son etiquetados con antelación a la recolección de datos en el CC, de la siguiente manera:

1. Se colocan las etiquetas en los tubos horizontalmente, es decir alrededor, redondeando al tubo.

2. Se organizan los tubos de extracción de sangre (3 tubo tapa roja y 4 eppendorf) se almacenan en una bolsita (estuche) también identificada con el mismo código, se le añade al estuche una tarjeta de chequeo también etiquetada, ésta la tendrá durante todo su recorrido en los diferentes procedimiento de recolección de datos.

3. Las etiquetas de identificación se chequean cuando el participante llega al CC, se corrobora la coincidencia entre su número de identificación de participante en su cuestionario del EVESCAM y el estuche de tubos del laboratorio.

2.2.3 Organización

Los alicuotizadores y extractores necesitan los siguientes materiales para cada recolección de muestras. La siguiente lista son materiales para 60participantes:

Por recolección

Llevar

Tubos tapa roja sin anticoagulante 180

Tubos de almacenamiento Eppendorf 240

Glicolab 45

Vasos plásticos de 300 cc (Glicolab) 60

Vasos plásticos de 120 cc (bebidas) 85

Inyectadoras de 10 cc 140

Curitas coverplast 100 120

Pericraneales 30

Micropipetasgilson 100 a 1000 uL 2 2

Puntas azules para micropipetas 120 150

Alcohol 3800 ml (1 galón) vaciar a 1 recipiente de spray para alcohol 1

1

Algodón (1 rollo de 500 g) 1 1

Torniquetes 2 2

Guantes desechables 18 30

Gradillas de anime de 100 puestos 4 4

Gradillas de metal para tubos tapa roja y gris 2 3

Cava de anime 1 1

Cava con hielo seco 1 1

Gel antibacterial 4 4

2.2.4 Preparación para la recolección de muestras biológicas

En la mañana, previo a la extracción de sangre del participante:

1. Asegúrese de que todos los suministros y equipos de laboratorio para la recolección de sangre sea el adecuado para los participantes invitados. Cada punto de la lista de verificación debe estar listo antes de proceder.

2. Compruebe que cada tubo está debidamente etiquetado con la correcta etiqueta de identificación.

3. Controle que las bandejas de las alícuotas están debidamente equipadas. Cada punto de la lista de verificación debe estar listo y en su posición correcta.

4. Realice y registre el Control de Calidad (CC) compruebe la temperatura de centrífuga (15 ° C ± 2 ° C).

2.2.5 A la llegada del participante

a) Confirmar que coincida el nombre del participante, el número de identificación del participante del EVESCAM, y el número de identificación de laboratorio en

los tubos de extracción de sangre, recipientes alícuotas, y el formulario de recolección muestras biológicas.

b) Compruebe que los tubos de control de calidad duplicado están preparados y etiquetados, si es necesario.

2.3 Tarjeta de chequeo del participante

Completar la tarjeta de chequeo, los primeros datos nombre, edad y sexo y la pregunta de ayuno. Las secciones restantes de la tarjeta, se van a completar después en el recorrido

del participante.Cualquier desviación de la recolección de rutina o el protocolo de procesamiento se registran en el apartado de incidentes en venopunción y procesamiento del formulario de recolecciónde muestras biológicas.

Una vez, extraída se le indica al participante que continúe su recorrido al lugar designado para la ingesta del Glicolab®, allí se le hace la pregunta de seguridad (si es diabético o no): “¿Alguna vez, un doctor, una enfermera u otro profesional de la salud le ha dicho que Usted padece diabetes o azúcar alta en la sangre?” También se le pregunta:

a. Si el participante está en diálisis renal. b. Si el participante tiene una remoción parcial del estómago o el intestino delgado. c. Si el participante ha consumido alimentos en las 10 horas previas a la toma de

muestra. Si ninguna de las condiciones anteriores aplican, se le sirve en un vaso desechable 75 gramos de glucosa anhidra (Glicolab ®) Se le participa que debe consumir el contenido de la bebida en menos de 5 minutos. El cronometraje de las 2 horas de pos carga inicia apenas el participante inicia la bebida de glucosa. La hora de inicio del cronometraje debe ser anotada en la Tarjeta de chequeo del participante, al igual que la hora que corresponde para la segunda extracción. Si el participante no puede terminar de tomar la bebida de glucosa, la segunda muestra no es tomada.

3. PROCEDIMIENTO DE VENOPUNCIÓN

Se deben manipular todas las muestras como potencialmente infecciosas para los trabajadores de laboratorio.Patógenos transmitidos por la sangre, como la hepatitis B y el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) se pueden transmitir por contacto de una muestra de sangre contaminada a través de una herida en la piel o la mucosa intacta (la boca, los ojos o la nariz) o como resultado de un pinchazo accidental. Ejemplos de herida en piel incluye heridas abiertas, cortes o abrasiones, dermatitis y acné. Las reglas establecidas por el Instituto Nacional de Prevención de Salud y Seguridad Laboral (INPSASEL) indican que los trabajadores de laboratorio siempre deben usar guantes de protección desechables en la recolección y procesamiento de las muestras. Cuando se realiza una venopunción, los guantes usados por el flebotomista deben estar intactos (por ejemplo, un dedo no puede ser arrancado del guante con el fin de localizar un sitio de venopunción).Si el flebotomista accidentalmente sufre una punzada con una aguja contaminada, limpie bien la herida con jabón desinfectante y agua, notifique a un supervisor, y consultar al médico de EVESCAM. Nunca tome Batas de laboratorios usadas durante la recolección y el procesamiento de muestras fuera del área de laboratorio, excepto para el lavado. Antes de abandonar el laboratorio, el técnico se quitará la bata de laboratorio y los guantes desechables y se lavará las manos con un jabón desinfectante.

Use una solución de limpieza para limpiar cualquier derrame de sangre, plasma, suero. Utilice esta solución para limpiar todas las superficies de trabajo del laboratorio al terminarlas actividades de trabajo. Las regulaciones requieren que todas las agujas e instrumentos cortantes deben ser desechados en recipientes resistentes a perforaciones.No intente doblar, romper, o volver a tapar una aguja antes de ser descartada. Deseche el set de mariposa después de cada extracción de las muestras. No realice ningún pipeteo con la boca; especialmente de cualquier sangre, plasma, suero.

Evitar la formación de aerosoles potencialmente infecciosos al quitar los tapones de goma de los tubos. Además de usar guantes de protección, mantenga una gasa sobre el tapón mientras es retirado lentamente del tubo. La formación de aerosoles también puede ser disminuida mediante técnicas de pipeteado y centrifugación cuidadosas. Use una máscara en combinación con un dispositivo de protección para los ojos, como gafas o anteojos con protectores laterales o una careta a la altura de la barbilla cuando se trabaja con materiales potencialmente infecciosos que tienen la posibilidad de salpicaduras o rociado. Una alternativa a estos dispositivos sería una mesa de mezclas o estantecon un protector de plástico transparente, que ofrezca una protección similar de posibles salpicaduras o aerosoles infecciosos.

Coloque todos los tubos usados y productos contaminados con sangre en bolsas de bioseguridad para su correcta eliminación.

3.1 Cuarto de flebotomía

La extracción de sangre se lleva a cabo en una habitación aislada o en una habitación con divisiones. La habitación está equipada con todos los suministros necesarios parala extracción de sangre. Un área de trabajo separada está equipada con todos los suministros que se utilizan en el procesamiento de sangre. Las centrifugadoras, nevera y congeladores deben estar cercanas.

3.2 Preparación del participante

El consentimiento informado debe ser obtenido antes de sacar sangre, para asegurar que los participantes entienden el propósito y las posibles complicaciones del procedimiento de venopunción.Un consentimiento informado estándar se ha preparado para este estudio. La declaración de consentimiento informa a los participantes del estudio que aunque puede haber una leve molestia, su sangre será extraída por personal capacitado.El consentimiento también establece que una copia de los resultados clínicamente importantes será enviada a ellos y que se pondrá en contacto si las pruebas clínicamente importantes son anormales.

Antes de extraer la sangre, se le pide al participante que responda las siguientes preguntas de seguridad:

1. ... Si han tenido una mastectomía radical u otra cirugía en donde los ganglios linfáticos fueronremovidos de sus axilas. Si es así, la sangre no debe ser extraída del brazo donde esto ha ocurrido.

2. ... Si el participante tiene un trastorno de la coagulación.Si dicho trastorno está presente, pregunte al participante si se le ha extraído la sangre anteriormente y si es así, si ha tenido algún problema con el sangrado excesivo o hematomas en el sitio de venopunción. Cuando el participante informa de un trastorno de la coagulación, especifique el tipo de trastorno(s) de sangrado lo más brevemente posible en el ítem 47, de la página 7 del Cuestionario 1 Datos de Identificación y

Clínicos (DIC) sección g Mediciones Bioquímicas. En general, un trastorno de la coagulación no es una razón para el aplazamiento participante. Es aplicado una gasa y vendaje.El participante recibe instrucciones para mantener presión sobre la zona de punción durante 2 minutos y para mantener el vendaje en el sitio durante el resto de la su visita.

Si la sangre va a ser extraída, complete con el participante la información de recolección de sangre en ayunas.

El participante debe estar sentado durante la extracción de sangre.Es difícil de estandarizar el tiempo que una persona esté sentada antes de la venopunción, pero en la medida posible intente tener al participante sentado durante un mínimo de cinco minutos. Esto permite al participante relajarse antes llevarse a cabo la venopunción.

En muchos casos, la parte más memorable de la experiencia para los participantes será el contacto con los técnicos que extraen la sangre y su competencia y actitud general.

Si el participante está nervioso o emocionado, el extractor describe brevemente el procedimiento, Ej. “Voy a extraer 10 cc de sangre. Esta sangre se utiliza en las pruebas de lípidos (grasas), la glucosa (azúcar), y otras pruebas de bioquímicas. Esperamos ser capaces de utilizar los resultados de estas pruebas para comprender mejor los problemas de salud de los venezolanos.”

MANEJO DE PARTICIPANTES QUE SON EXTEMADAMENTES APREHENSIVOS A LA EXTRACCIÓN DE SANGRE: No obligar en ningún caso a los participantes a que se extraiga sangre. Puede ayudar si se le explica al participante que la extracción de sangre se ha diseñado para ser lo más sencillo posible. A veces es mejor dejar que el participante continúe con otra parte de la visita.También puede ser útil tener el participante relajado en la silla de la extracción de sangre sólo para que el extractor pueda comprobar las venas en los brazos de los participantes, sin llegar a la extracción de sangre.Si el participante es muy ansioso, puede acostarse durante la extracción de sangre. Un individuo que descansa se someterá a un cambio de agua extravascular, resultando en un efecto de dilución en los valores de lípidos. Si se toma esta opción, tenga en cuenta colocar la observación en el Formato de Incidencias (Anexo 1).

3.3 Venopunción

Habiendo retirado la chaqueta o suéter, invite al participante a que siente en posición vertical con las mangas enrolladas para exponer la fosa antecubital (codo). Use un torniquete para aumentar el llenado venoso. Esto hace a las venas más prominentes y más fácil entrar. El brazo preferido para extraer es el brazo izquierdo. Use el brazo derecho solo si no es posible la extracción de sangre en el brazo izquierdo. Esto no significa que debe eliminarse el brazo izquierdo.Sólo hacerlo si una vena adecuada no es evidente.

PRECAUCIONES CUANDO USE EL TORNIQUETE: El torniquete debe estar en el brazo el menor tiempo posible. Nunca deje el torniquete por más de dos minutos. Esto puede resultar en hemoconcentración o una variación en los resultados de los análisis de sangre. Si el torniquete debe ser aplicado para la selección preliminar de la vena, y se queda en el brazo durante más de dos minutos, debe soltarse y volver a colocarlo después de una espera de dos minutos. Indique al participante que no debe apretar su puño antes de la punción venosa. Si lo hace, podría causar modificaciones en los resultados en varios de los análisis medidos.Si el participante tiene un problema de la piel,

poner el torniquete sobre la camisa del participante o usar un trozo de gasa o papel de seda para no pellizcar la piel.

A. Aplicar el torniquete 1. Envuelva el torniquete alrededor del brazo 7,5 a 10,0 cm por encima de la

zona de punción. 2. Meta el final del torniquete debajo de la última vuelta.

B. Identificación de vena: Palpar seguir el flujo de las venas varias veces con el dedo

índice. A diferencia de las venas, lasarterias son pulsátiles, son más elásticas, y tienen una pared gruesa.

C. Limpie elsitio dela punción venosa 1. Retireel algodóncon alcoholde su envaseestéril. 2. Limpie elsitio dela venaconlapreparación del alcoholmediante un

movimiento circulardesde el centro hacialaperiferia. 3. Deje que elárea se sequepara evitar una posiblehemólisisde la muestra

yunasensación de quemaduraen el pacientecuando se realiza lapunción venosa

4. Si la punción venosase hace difícil,puede ser necesarioque la vena sebusque de nuevo conunguante en la mano.Si esto ocurre,limpiar elsitio de nuevocon alcohol. En caso necesario, puede utilizar una mariposa.

D. Realizarla venopunción 1. Sujeteel brazo delparticipantecon firmeza,con el dedo pulgarpara extraerla

piel tensa. Esto fija la vena.El pulgardebe estar2,5 o5,0cmpor debajo del sitio dela punción venosa.

2. Proceda a extraer 10 cc de sangre. 3. Durante la extracción de sangre, recordar no aspirar bruscamente la jeringa

una vez canalizada la vena para evitar la hemolisis de glóbulos rojos. 4. De estos 10 cc, deben colocarse primero 5 cc en 2 tubos rojos, de la

siguiente manera: - se destapa el tubo tapa roja para que pierdan el vacío, se retira la aguja

de la jeringa y se llena el tubo por la cara interna del mismo, se tapa, se realiza 1 o 2 inmersiones suavemente, con ello se mezcla. El tubo tapa roja toma esa cantidad exacta de sangre.

5. Asegúrese de que el brazo del participante está en una posición plana o hacia abajo mientras se mantiene el tubo por debajo del sitio cuando la aguja está en la vena. Puede ser útil que el participante cierre la mano y la apriete con la mano opuesta y la colóquela debajo del codo de apoyo.

6. Retire el torniquete después de la extracción. El torniquete se puede volver a aplicar si el flujo sanguíneo es lento sin el. Si el color del brazo se pone rojo o azul, el torniquete se aplicó con demasiada fuerza. Aflojar y continuar. Si el torniquete se afloja o se vuelve a aplicar,coloque nota de esto en el formulario de incidencias.

7. Mantener una ligera presión hacia delante constante (en la dirección del adaptador) en el extremo del tubo. Esto impide la liberación de la válvula de cierre y la parada de flujo sanguíneo.

8. Llenarcada tubocon las medidas adecuadas;es decir,5 cc de sangre en cada tubo rojo.

9. Para retirarla aguja, coloque unagasa limpiasobre el sitiode punción venosa. Se debe eliminar la aguja rápidamentee inmediatamenteaplique

presión en elsitio conuna gasa. Descartar la agujacon su tapaen la caja deagujas.NO INTENTEREUTILIZARAGUJAS!Haga queel participantemantenga elapósito de gasacon firmezadurante uno o dosminutos para evitarmoretones.

E. Siuna muestra de sangreno fluye,las siguientesmanipulacionespueden ser útiles. 1. Sihay unsonido de succión, gire la agujaligeramenteolevanteel soporteen

un esfuerzopara mover el bisellejos de la paredde la vena. 2. Sino aparece sangre, mueva la agujaligeramente con la esperanzade

entrar enla vena. Si no tuvo éxito,libere el torniqueteyretirela aguja.Unsegundointentopuedehacerse sobre el otro brazo.Elmismo colaboradorno debeintentar unapunción venosamás de dos veces(una vez en cada brazo). Si un tercer intento es necesario, un flebotomista diferente debe intentar la venopunción.

3. Afloje eltorniquete.Pudo habersido aplicadocon demasiada fuerza, deteniendo asíla sangre fluir.Vuelva a aplicarel torniquetesin apretar.

F. Vendandoel brazo. 1. En condiciones normales:

a. Deslice laalmohadilla de gasaabajo sobre elsitio,haga continua presiónleve.

b. Apliqueun adhesivo ovenda de gasasobre el sitio dela punción venosadespués de asegurarse deque el flujo de sangrese ha detenido.

2. Si el participantesigue sangrando: a. Aplicarpresión en el sitiocon una gasa. Mantenga el

brazoelevadohasta que el sangrado detiene. b. Envuelvaun vendaje de gasacon fuerza alrededor delbrazo por

encima dela almohadilla. c. Dígale alparticipanteque se debe dejar elvendaje duranteal menos

15 minutos. G. PRECAUCIONES-Cuando unparticipantesientemareostras laextracción de sangre:

1. Haga que la personapermanezca enla silla.Si es necesario, hagaque él oella se acuesteen el suelo conlas piernaselevada.

2. Tomar un algodón humedecido en alcohol y colocarlobajo la narizde la persona por unos pocossegundos.

3. Proporcionara la persona una riñonera si él /ella sientenáuseas. 4. Haga quela personapermanezcasentadahasta que vuelvael color normal a

su piel y mucosas y que el / ellase siente mejor. 5. Pida a alguien quese quede conla personapara evitarque se caigaylesione

si él /ella tienen riesgo de desmayo 6. Coloque un pañohúmedo y fríoen lanuca dela personao en la frente. 7. Una vez que elepisodioha pasado,algúnjugo de frutase puede daral

participantecon el fin de contrarrestarcualquier posiblehipoglucemiadebido a surápida visitapre-clínica.

8. Si la personacontinúa sintiéndosemal,tomar la presión arterialy el pulso.Contactar conunmiembro del personalmédico paramás instrucciones.

H. VenopunciónparaGlicemia en ayunas(3er Tuborojo): Sise administrauna prueba detolerancia glucosada, unvenopunciónseparada se realiza2 horasdespués de laadministración del (Glicolab ®) . 3.4Curva de tolerancia glucosada oral (CTGO)

3.4.1 Administración de Glucosa

El medio preferido de servir la bebida (Glicolab ®) al participante es quitarla tapa y servir en un vaso descartable 75grs.Los participantes son instruidos para consumir el contenido del recipiente en menos de 5 minutos. La mayoría de los individuos consumen la cantidad completa en 3 a 5 minutos con bastante facilidad.

El conteo para la venopunción decargapostpandrial2horas después comienza tan pronto como el participante comienza a beberla solución de glucosa. El tiempo en el cual el participante comenzó a beber el(Glicolab ®) se registra en el cuestionario1 Mediciones Bioquímicasy en la tarjeta de chequeo,tambiénel tiempo en el cual el participante debe tener la venopunción 2 horas posterior a la carga.

Se anima a los participantes del estudio a beber la cantidad total de Glicolab®; de lo contrario no van a obtener el beneficio completo de la prueba. Si la persona no consume la cantidad total de (Glicolab ®) la extracción de sangre a las 2 horas no se realiza. 3.4.2 Venopunción a dos horas después del (Glicolab ®) . La muestra de sangreque está por obtenersepara la medición deglucosados horas después delinicio de la pruebase extraetan cerca como sea posible dela hora indicada, máximo 5 minutos más.Elextractorregistra quela muestrade glucosa en sangredespués de lacargase ha obtenido, yel tiempo real en quese obtuvo. No se escatiman esfuerzos para que los participantes puedan ir a la estación de trabajo de venopunción para la muestra de sangre2 horas después de la toma de Glicolab®, es probable que algunos participantesestarán ocupadoscon otraspartes del examen. Si el participanteestá disponible dentro deuna ventana de10 minutosde la2 horasdespués de laprimera punción venosa y toma de la carga, la entrevista o procedimientono tiene queserreprogramadao interrumpida. Sin embargo, si para la hora que le toca la muestra de sangre de2 horas el participante no puede llegar a la estación de trabajo de venopunción en la ventana de 10 minutos, el flebotomista, si es posible,busca al participante para obtener la muestra en la estación de examen o entrevista. 3.4.3-Merienda Los participantes del estudionodeben bebernicomer nadaen elperíodo comprendido entre laadministración de glucosay de laextracción de sangre de2horas. Después de lapunción venosaluego de lacarga, a los participantes se les da unameriendaligera.Se debe preguntara los participantes del estudioen la estaciónde recepciónsipor indicaciones o de sumédicopuedenposponertomar los medicamentosque suelentomara primera hora dela mañana hasta que se obtenga 2 horas la muestra de sangre post-carga. 3.4.4Documentación de losefectos secundarios Si los participantesse quejan deproblemasdurante la prueba, deben ser reportadasal CoordinadorRegional (CR)y documentadosenel Cuaderno de Incidentes delCC.Sobre la base demuchos estudios previossimilares aEVESCAM, los efectos secundarios son muypoco frecuentes,y los vómitosse informó sóloen0,1por ciento depruebas(diarrea no es un efecto secundario). Sin embargo, si el vómitohaocurrido, la extracción de sangre2horasno debe hacerse. Se hace la observación en el Cuestionario.

3.4.5Preparación paraEmergencias Los CC tienen jugo denaranjaa manoo su equivalente, en bebidasazucaradasen todo momento.Los participantescon diabetesconocida ono diagnosticadapueden desarrollarniveles bajos de azúcaren la sangreo una "reacción a la insulina". Serecomiendaque se les administre rápidamente jugo de naranja ouna bebidaque contengaazúcar. La hipoglucemia, o unnivel de glucosa enla sangreanormalmente baja, se produce cuando hay un desequilibrioentre la dosis delos medicamentoshipoglucemiantes(en eldiabético tratado) o el nivel deazúcar en la sangre(en cualquierpersona)y la ingesta dealimentoso la actividadfísica.Sin embargo, los diabéticos tratadosse excluyen de lacarga de (Glicolab ®). Los síntomas clásicosincluyen ansiedad, temblor, palpitaciones, sudoración, sensación de desmayo, y hambre.Si no se trata, una nueva disminuciónde la glucosa ensangre puedellevar a estado confusiónal seguido dela pérdidade la conciencia.Hipoglucemiaprolongada puedeprecipitarangina de pecho oconvulsiones. Esimportante recordarque los síntomas dela hipoglucemiason variables ypueden estar parcialmenteenmascaradosen los participantesde mayor edad. Si una persona presenta alguno de estos síntomas después de ingerir el (Glicolab ®) y es capaz de tomar alimentos por vía oral, el jugo de naranjacon azúcaradicionalse debe darinmediatamente y ser notificado tan prontocomo sea posible.Sise ha administradoel jugode naranja uotrasformas de azúcar, la muestra de sangre postcarga no debe extraerse. Esto se le comunica al participante y se registra en la lista de control, y la razón para el procedimiento incompleto se registra en el Cuestionario. Cuando se produce una reacción hipoglucémica, la persona es evaluadapor el personal médicoantes de abandonar elCC. Siun participantepierde el conocimiento, la hipoglucemia debe suponersehasta serdescartada. Reacciones hipoglucémicas graves son una emergencia médica yla personadebeser transportadade inmediatoa un centro deatención de emergencia.

4. PROCESAMIENTO DE SANGRE

a. Primera Etapa: Tratamiento Inmediato

Tras la finalización de la venopunción:

1. Los tubostapa roja se mantienena temperatura ambiente durante10 -15minutospara centrifugarestos tubos

2. Dentro de los 15minutos dela extracción, se colocan los tubos enla centrífugade manera equilibrada. Haga girarestostubos a3000xgdurante 10 minutos a15°C.Registre en el formato de colecciónde muestras biológicasla hora en queestos tuboscomenzarona girar

Funcionamiento de lacentrífuga

Consulte Manual de Operación de la Centrífuga para obtener instrucciones de funcionamiento y equilibrio específicos. Para lograr una fuerza centrífuga 3000 xg

(RCF) dentro de la centrífuga, las revoluciones correspondientes por minuto (RPM) pueden variar de centrífuga a centrífuga dependiendo del radio del rotor de la centrífuga. Consulte el manual de funcionamiento de la centrífuga para el RPM apropiado para cada centrifugadora. Si la centrífuga del CC no es capaz de alcanzarlas 3000 x g, aumentar el tiempo de centrifugación hasta que las RCF-minutos alcancen en total 90.000. Si, por ejemplo, la fuerza máxima es 2.000 RCF, a continuación, aumentar el tiempo de 30 a 45 minutos. Para equilibrar la centrífuga, colocarlos tubos del mismo tamaño y con igual volumen de sangre tal como se determina visualmente en posiciones opuestas en los adaptadores. Para tubos de sangre que no tienen otro tubo de volumen de sangre equivalente, utilizar un "tubo de equilibrio" del mismo tamaño que contiene un volumen equivalente de agua. Esperar que la centrifugadora se detenga por completo antes de abrir la tapa. Proceder a la etapa 2 de procesamiento.

b. Segunda Etapa: Tratamiento de plasma

La segunda etapacomienza aproximadamente30 minutos después dela punción venosa. Debe utilizarse protección de los ojos, guantes y bata de laboratorio paratodo el procesamiento dela sangre.Todas las demásnormas relativas al manejo seguro de la muestra de sangretambién debenser seguidas.

Al retirar elplasmadespués de la centrifugaciónno tocarla capa decélulasblancas de la sangre, también llamada la capa leucocitaria, que forma una capafina entrela capasuperior de plasmay la capa inferiorde glóbulosrojos. Esto esdebido a que lasplaquetasque se encuentrancerca de laparte superior de lacapa leucocitariacontienenalgunos de los elementos que han de sermedidosy podrían causarresultado erróneosi se aspiracon el plasma. Sialgo de lacapa leucocitariase aspiraaccidentalmentemientras se quitael plasma, vuelva a centrifugar eltubo usandolas condiciones de procesamientoiniciales. La aspiración dela capa lipídicaque puedenflotara la superficiedespués de la centrifugacióntambién podría afectarnegativamente a losresultados de la prueba. Por lo tanto, es crítico asegurarse que solamente elplasmao sueroclaroentrela capa leucocitariayla capa lipídicasuperiorseaspiraronen la preparación deestasalícuotas de muestra. A menos quese especifique lo contrario, deben colocarse al menos0,5mlyhasta un máximo de1,5ml desuero oplasmaenlos2mL viales.

1. Retírelos de la centrífugay colóquelos enuna rejilla de alambreen frente de labandeja

dealícuota de la muestra1.Retire lostapones. Tenga cuidado deno molestar alas capas celulares.

2. Usando unapipeta de transferenciade plástico yteniendo cuidado de nomolestar a lascapasde glóbulosrojos o blancos, retire el sobrenadanteclaro de plasma. Aspirarlentamentea partir dela parte superior delplasma(ojusto debajo de lacapa lipídicasi está presenteen la parte superior). Lapunta de la pipetano debe estarmás cercade ¼ depulgada de lacapa de células. Deja¼a ½pulgadadeplasmapor encima dela capa leucocitaria/glóbulos rojos.Coloqueaproximadamente2cc de plasma en el primer eppendorf en la posiciónA1dela bandeja de muestras: alícuota1.Distribuir el plasma restante igualmente en dos 2 eppendorfC1 aD1 yD2A2a través en la bandeja de alícuotas. Apriete lostapones.

A uno de estos eppendorf se les coloca la letra G, identificando lamuestra en ayunas

c. Tercera Etapa: Tratamiento de plasmaCTOG

La tercera etapasólo senecesitapara que los participantesque reúnan los requisitosyestén de acuerdo entenerunaCTOG. En este caso, el tercer tubo rojo, se recoge después de2 horas que se administró(Glicolab ®) .

1. Dentro de los 15minutos dela colección, coloque el tuborojoen la centrífuga. Equilibrarel tubocomo se describe en4.3"Funcionamiento de lacentrífuga"; luegogirareste tuboa 3.000xgdurante 10 minutos a15°C.Retire el tubode la centrífugay colocar enposición1ª bandejaalícuota 2

2. Usando unapipeta de transferenciade plástico yteniendo cuidado de nomolestar a lascapasde glóbulos rojoso blancos, retire el sobrenadanteclaro(plasma) deltubo. Aspirarlentamentea partir dela parte superior delplasma(ojusto debajo de lacapa lipídicasi está presenteen la parte superior). Lapunta de la pipetano debe estar más cercade ¼ depulgada de lacapa de células. Deja¼a ½pulgadade la capadeplasmapor encima dela capa leucocitaria/glóbulos rojos.Coloque0.25mL de plasma en el vial de 2ml enlas posicionesA1y distribuirel plasmarestanteen partes iguales encada uno dedos viales de 2mLen posicionesB1y C1de la bandeja de muestrasalícuota2.Fijarlostapones marcar con marcador punta fina colocarle P, colocarlo en la fila con las otras alícuotasdeeste participante.

3. Desecheen uncontenedor de residuosde riesgo biológico

Panorámica deRecolección de Muestras

Unresumen generalde los pasosdel protocolopara la recolección yprocesamiento de las muestras de sangrese presentaen la figura 2.(Diagrama de flujode procesamiento)

4.1 Congelador

Cuando todas las muestras de sangre han sido alícuotizadas en víales y sus respectivos los viales han sido colocados en las gradillas, se colocanen posición vertical enelcongelador a -40°C durante un mínimo de30 minutos. Las muestrasse deben colocaren el congeladordurante 90 minutos después de la venopunción. Las muestras debenser congeladasa fondo antes deempaquetarlospara el almacenamiento y el transporte. Registre el tiempoque lasalícuotasse colocanen el congeladoren el formulario de recogidade muestras biológicas. Empaquete las muestras detodos los participantesy congélelo a -40°C.

5. EMBALAJE Y ENVÍO

Embalajee instruccionespara envío de la muestrarefrigerada

Instrucciones

1. Las muestras almacenadas en los tubos eppendorf serán colocadas en una gradilla de anime, previamente identificada con el CC y Fecha de la recolección.

2. Se colocan dentro de una cava con hielo seco o barras refrigerantes para ser transportadas a un congelador que debe tener una temperatura de -40°C.

3. Se cuidará que el traslado de la muestra al laboratorio cubra los requisitos de conservación requeridos.

4. En este congelador las muestras serán almacenadas en gradillas de anime que tienen 100 puestos. Son necesarios 21 gradillas para almacenar los 2100 tubos de almacenamiento de cada región (525 sujetos x 4 tubos eppendorf cada uno).

5. Estas muestras quedarán almacenadas hasta que deban ser preparadas para ser transportadas al laboratorio central en la ciudad de Barquisimeto donde serán analizadas. Las muestras almacenadas podrán ser utilizadas

2.1. Almacenamiento, Envasado yenvío(Paramuestrascongeladas)

Retire labandeja de muestrasde alícuotadelcongelador a -40ºC. Empaquete rápidamente después deeste puntopara evitarla descongelaciónde las muestrasy la exposicióna la luz.Suero, plasmade cada participante, se envasan enbolsas de almacenamientodel congeladorde acuerdo a sutipo de muestra.

5.2.1 Empaque de muestras congeladas Coloque las muestras debidamente identificadas en las bolsas de almacenamiento Expulsar el aire de la bolsa y sellarla. Coloque esta bolsa en el congelador a -40ºC y no retire hasta el momento del envío. Completar el registro del envío con la información adecuada para estas muestras. Lasmuestras empaquetadas deben ser embaladas y enviadasen cavas de anime. Las instrucciones de embalajeson los siguientes:

1. Coloque una capa dehielo secoen la parte inferiorde la cava 2. Pongala mitad delas muestra/tubosen la cava en la parte superiordelhielo seco. 3. Otra Capamás hielosecoen la parte superiordelos alrededores de lasmuestras. 4. Coloque lasmuestrasrestantesen la cavaen la parte superiordelhielo seco 5. Otra Capa másde hielosecoen la parte superiordelos alrededores de

lasmuestras. La cantidad dehielo secoen elenvío debesumaral menos 2 kgrs. 6. Coloqueel material de empaqueen la parte superiordel hielo secopara llenarla

caja. 7. Inserte losformularios de envíode papely colóquelaen la parte superiordel

material empacado. 8. Se debe proteger la caja herméticamente con cinta de embalaje. Peguela

etiquetade identificación.

5.2.2 Envío de muestras. Las muestrasse mantienenen su cavaa -40°Chasta quese envían. Toda muestra almacenada se envíaal LCconla excepción dealícuotasde control de calidad, como se discute enla secciónde Control de Calidadde abajo. Cada vez que unpaquete se envíaal LC, envíe un mensaje de correo electrónicoa la Coordinación Central.

6. CONTROL DECALIDAD

Hay dosaspectosdiferentes decontrol de calidad.Uno de ellos eselregistro diarioo mensualde la funcionamiento delos equipos de refrigeración, glucómetro, y centrífugas. Las mediciones diariasy mensuales(por ejemplo, temperaturas) se asientan en un registro, tal como se describea continuación.El otro aspecto decontrol de calidad esla

documentacióndeproblemas conla extracción de sangrey el procesamientoque es parte delregistro de cadaparticipante:

todas oalgunasmuestras de sangrenodibujado

torniquetevuelve a aplicar

apretarel puño

movimiento de la aguja

recogida de sangreincompletacausandotubosdesaparecidos

tubosrotos

tuboscoagulados

suero o plasma hemolizado

suero o plasma lipémico

otrosproblemas de procesamiento

Este registropermite documentar quese extrajo sangrede una manera estandarizaday que el equipoestaba funcionandocorrectamente.Estadocumentación de control decalidad esla mejor evidenciade que las muestrasencada uno de losCCse están elaborandoy se procesande forma idéntica.Las diferenciasenlaforma en que serecogenoprocesanlasmuestras potencialmentepodrían crearuna diferencia significativa enlos resultados, lo que podría comprometer seriamentelosdatos de las pruebasde laboratorio.Es muy importanteque los registrosde control de calidaddelos procedimientos yel equiposemantengan adecuadamente. Deben revisarse las temperaturas dellaboratorio, detodos los refrigeradores y, congeladores. Además, verifique y registre la velocidadreal dela centrífugaanualmente conun tacómetro.(Esto se realiza normalmente por un ingenierobiomédico.)

a. Control de Calidad: duplicadosmuestras de sangre Como partedel programa generalde control de calidadpara las determinacionesde laboratoriode las muestrasdesangre, las muestras duplicadasse envíanal laboratorio, con una mitadde cada espécimenrotulado con el númerodeidentificación del participante,y la otra mitadpara un Control de Calidadrotulado con el numero deParticipantey agregando CC.Los números de ID delaboratorioCC no sondistinguibles deotrosnúmeros de identificación delaboratoriode manera que estasea una forma ciega de control de calidad y seguimiento.

Si la sangrese extraedel tubo de control de calidadadicionalpara su envíol(Tubos1, 2), lasalícuotasse almacenanen el CC por una semana másy luegoson enviados alLaboratorio Centralconun envíoregular.Si la sangreadicionalde control de calidadserecoge en un tuboque se procesapara su envíoal día, el tubose envía alLaboratorio Centralcon elenvío diarioregular.

Lasmuestras de sangrede control de calidadse recogenen orden secuencial. Cada CCrecogeráunasmuestrasde control de calidaddeaproximadamente el 5% de los participantes.

b. Preparación y procesamiento de las muestras en el CC

Tubos de extracción de Sangre: El técnicode extracción de sangrepreparael tubode recolección de sangreextra para la muestra deCC que se van a extraer en la Jornada.Cada tubo se etiquetaconel número de identificacióndel control de calidadque se utilizaránese día.Además, los técnicos pueden decidir marcar los tubosde extracción de sangre"control de calidad" de una maneraclaramente visible, para reducirla posibilidad de queéstos tubospuedanser mezcladosconlos tubosde extracción de sangreregularesdurante el procesamiento. Los tubosde control de calidadse ubican en el mismo bastidorque se utiliza para mantenerlos tubos regulares de colecciónde sangre,enuna fila separadadelos otros tubos.

Tubos de alícuotas: Una bandeja de muestrasde alícuotases preparada paralos vialesde sangrede control de calidadque el técnicoprocesaráese día.La bandejacontienetodos los viales dealícuotasnecesariospara procesarla muestrade control de calidaddel día.Los tubos encada bloquesonmarcadosde antemano con elnúmero de identificacióndel control de calidadque se están utilizandoese día.Se debe tener cuidadodurante el procesamiento quelas etiquetas delos tubosde alícuotascoinciden conla etiqueta de los tubos de laextracción de sangredel control de calidad.

c. Recolección yProcesamiento decontrol de calidadde la sangre

Selección departicipantespara elcontrol de calidad: Inicialmente, una muestrade control de calidadseobtiene delosprimeros 6-7participantes deldía. Basándose enel tamaño de susvenas, la dificultad de extraerla sangre,yla aprehensiónque muestraun participante acerca de laextracción de sangre. (Después de unnúmeroespecífico de muestrasde control de calidadque se recogen en CCsegún lo determinado porla Coordinación del centro, la frecuencia de participantecoleccionesde control de calidad disminuirán.)

Procesamiento ycongelaciónde la sangre de control de calidad:Se deben procesar lasmuestras de sangrede control de calidad, junto con la sangre de muestras regulares. Después que se completa el procesamiento para cada tubode recolección de sangrede control de calidad, los tubos de laalícuota de la muestrase ponen enelcongelador a -40ºC(durante un mínimo de 30 minutosse colocaen el refrigerador y deben serenviadas el mismodíacon su emparejadoporparticipante). Mantengalas muestrasde control de calidadindependiente de lasotrasmuestras recogidas, así nose envíenjunto con ellos.

Formato de recolecciónde muestras biológicas: Este formulario se completapara todas las muestras de control de calidad.

6.4 Control interno deLaboratorio

Los procedimientos de control de calidad interno para monitorizar el rendimiento analítico insatisfactorio. Las estadísticas de control de calidad son utilizadas para hacer juicios sobre la calidad de los resultados analíticos, si la corrección del sistema es necesario, si los datos del paciente deben ser aceptados o rechazados, y para estimar el rendimiento de los parámetros que se pueden comparar con las metas analíticas y médicas. La prueba secontroló con las muestra de controlque fueron analizadas en cadalote de muestras. Una desviación estándarpermanente (SD)y el coeficientede variación (CV) se determina analizandoel materialen50 - 100muestras separadas. La mediapara los

nuevoslotes dematerial seestableciómediante el análisis de las muestras .ElSD yCVa partir de losdatos recogidosdurante 20 díasse utilizapara controlar la SDpermanente establecida. Los resultados de control de calidad se trazan en gráficos parcelas Levy-Jennings y la aceptabilidad (es decir, enel control estadístico) se determina utilizando tres reglas Westgard(1-2s, 1-3s, y2-2s). Se documentaen las listasde controlcuando hay uncambio enlos números de lotede reactivos, cualquier acciónse tomasi hay resultados de controlinaceptables, y cuando otrasde irregularidades son observadas.

6.5 Informesde resultados

El LC tiene la responsabilidad de informar de los resultados a la Coordinación Central Todos los resultados de las pruebas se transmiten a la Coordinación central a través de la web. Esta transmisión se producirá luego de la Jornada. Con el fin de ver si la Coordinación Central ha recibido y procesado los resultados de laboratorio para un participante, el CC puede revisar el informe del sistema de gestión de datos EVESCAM. El informe resumela recepción de informacióndesde elLaboratorioCentral ycentros de lectura. Los resultados delos participantesestarán a disposición delosCC a través deun informellamado el "Informe final del Estudio". Cualquier prueba incluída en este informe, cuyos resultados excedan surango dealerta seencuentran resaltadas.Además, cualquierresultadoalertaen una prueba se informaa los participantesque se incluiránen unasección separada.Los valores de los rangos de referenciade alerta se pueden encontraren el Apéndice1.Tenga en cuenta quelos resultados de las pruebasestarán disponibles enaproximadamente 3-4mesesdespués de que setomó la muestra.

7 PROCEDIMIENTOSDE FORMACIÓN

Los técnicos serán entrenados en el procedimiento correcto de la venopunción por sus respectivas instituciones. El estudio no proporciona formación en venopunción. Una lista de verificación de los procedimientos de venopunción y procedimientos que los técnicos EVESCAM deben conocer y estar preparadospara consultar se enumeran en el Apéndice 7. El técnico debe estudiar el Manual de Procesamiento y ver algunas muestras de los participantessiendo procesadas. Entonces el técnico podrá proceder a hacer un dibujo maqueta y procesamiento con simulacro demuestras, sin realizar ninguna venopunción real. La Venopunción se realiza con elSistema tradicional. Los tubos de práctica se recogen en el orden correcto, y luego son puestos en sus posiciones adecuadas. La muestra se procesa de principio a fin, exactamente como si están utilizando la sangre real. Cada técnico realiza un mínimo de dos simulacros de principio a fin.Aunque elaborar la maqueta de dibujo toma tiempo, proporcionan experiencia práctica y permiten al técnico sentirse cómodos con los procedimientos antes de proceder a los participantes en directo.

En este punto,los técnicosestán dispuestos apracticar envoluntariosvivos.Los técnicosdeben practicar al menos una vezcon sólouno de los voluntariosa la vez yde nuevoprocesarla sangreen su totalidad porsí mismos de principio a fin. Silos técnicosno se sienten cómodos, siempre pueden volver atrás y repetir el procesocontubosficticios. Si los voluntariosestán disponibles, puede ser beneficioso repetir esto varias veces. Cualquier dudao problema quelostécnicos hayanmanifestado, debe ser resueltoantes de que los técnicoscomiencen a trabajar con los participantes delEVESCAM. Antes de que lostécnicos extraigan la sangre decualquier participanteEVESCAM, deben tomar y aprobar los exámenes escrito y practico que seincluyen al finalde este manual (Apéndice 8). Después de pasarla pruebay dependiendo de la evaluación escritade suinstructor, se

puede procederya sea paraextracción de sangre delos Participantescomoparte de un equipo, ohacer másprácticacon los voluntariosen vivo.

8 MERIENDA

Un refrigerio ligero para el participante está previsto tan pronto como sea posible después de la punción venosa. Cerciorarse que esto sólo se proporciona después de que la 2°extracción de sangre se ha recogido a excepción de los diabéticos a los cuales se les suministra la merienda inmediatamente después de la primera muestra. Los menús se determinan a nivel local.

APENDICES

Apendice 1. Pruebas de laboratorio, los rangos de referenciay valoresAlerta

Apéndice2Equipos y Suministros

Apendice 3. Procedimiento Recolección de muestras biológicas

Apéndice4formasde envío

Apéndice5. BandejaAlícuotaProcedimiento de limpieza