Manual Mutu

Puskesmas Wonorejo

PUSKESMAS WONOREJOKOTA SAMARINDA

MANUAL MUTU (MM)

Status Dokumen : c Master c Salinan No.Nomor Revisi : 00Mulai Berlaku : 1 September 2015 Jumlah Halaman : 4 (Empat)

Dibuat oleh :

Nama Rahayu Setiyawati, Amd.KGJabatan Sekertaris Tim Mutu

Diperiksa oleh : Disahkan oleh :

Nama drg. Bunga Nilam Sary, MM Nama drg. Aprillia LailatiJabatan MR Jabatan Kepala Puskesmas

Isi dokumen ini sepenuhnya merupakan rahasia Puskesmas Wonorejo dan tidak boleh diperbanyak, baik sebagian maupun seluruhnya kepada pihak lain tanpa ijin tertulis dari Kepala Puskesmas Wonorejo.

Puskesmas Wonorejo


MANUAL MUTU (MM)

No. Revisi : 00 Mulai Berlaku : 1 September 2015 Halaman 2 dari 19

I. PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Puskesmas Wonorejo bertekad untuk membangun dan menerapkan Sistem Manajemen

Mutu (SMM) yang didasarkan pada Sistem Akreditasi Puskesmas. Penerapan tersebut

ditujukan untuk dapat memberikan pelayanan yang lebih baik dan bermutu kepada

masyarakat.

Akreditasi Puskesmas Wonorejo merupakan upaya peningkatan mutu dan kinerja pelayanan

yang dilakukan melalui membangun system manajemen mutu (SMM), penyelenggaraan

upaya kesehatan masyarakat, dan sistem pelayanan klinis untuk memenuhi standar

akreditasi yang ditetapkan dan peraturan perundangan yang berlaku.

Untuk membangun dan membakukan sistem manajemen mutu dan sistem pelayanan maka

perlu disusun peraturan internal yang menjadi dasar dalam pelaksanaan upaya kesehatan di

Puskesmas Wonorejo.

Regulasi internal tersebut berupa kebijakan, manual mutu, standar prosedur operasional

(SPO) dan dokumen lain yang disusun berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman-

pedoman eksternal yang berlaku.

Manual Mutu yang disusun oleh Puskesmas Wonorejo dapat dijadikan acuan untuk

mengetahui gambaran dasar Sistem Manajemen Mutu yang diterapkan di lingkup

Puskesmas Wonorejo. Selain dijadikan pedoman bagi manajemen dan pegawai Puskesmas

Wonorejo dalam pelaksanaan kegiatan operasional harian, Manual Mutu ini juga dapat

dijadikan sebagai bahan/ sumber informasi yang benar bagi pihak-pihak lain yang

berkepentingan dengan Puskesmas Wonorejo.

Manual Mutu ini akan dijabarkan kembali dalam dokumen Sistem Mutu yang lain, dimana

akan dijelaskan lebih detail tata cara pelaksanaan berbagai proses yang sudah digambarkan

dalam Manual Mutu. Penyusunan Manual Mutu di Puskesmas Wonorejo didasarkan pada

Instrumen Akreditasi Puskesmas.

Secara garis besar Manual Mutu ini membahas berbagai hal sebagai berikut :

Lingkup penerapan sistem manajemen mutu Puskesmas Wonorejo dan justifikasi untuk

pengesampingan yang diperkenankan ( permissible exclusions ).

Dokumentasi sistem mutu yang diterapkan.

Gambaran dan interaksi berbagai proses yang diterapkan.

Tujuan, Landasan hukum dan acuan dalam penyusunan dokumen mutu

Puskesmas Wonorejo


MANUAL MUTU (MM)


1. Profil Puskesmas

a. Gambaran Umum Puskesmas

Puskesmas Wonorejo terletak di Jalan Cendana No. 58 Kelurahan Teluk Lerong Ulu,

letaknya yang sangat strategis membuat masyarakat mudah mengakses Pelayanan

Kesehatan Masyarakat tersebut. Puskesmas Wonorejo adalah Puskesmas Induk

dan merupakan salah satu dari 3 Puskesmas yang ada di wilayah Kecamatan Sungai

Kunjang.

Luas wilayah kerja Puskesmas Wonorejo adalah 241315 m2.

Terdiri dari 2 Kelurahan yaitu:

Kelurahan Teluk Lerong Ulu

Kelurahan karang Anyar.

Jumlah penduduk:

Teluk Lerong Ulu Karang Anyar

Jumlah Penduduk 12.989 jiwa 15.272 jiwa

Laki-laki 6.729 jiwa 8.006 jiwa

Perempuan 6.260 jiwa 7.266 jiwa

Kepala Keluarga 3.520 KK 3.552 KK

RT 42 RT 36 RT

b. Visi Puskesmas

Sebagai Puskesmas dengan pelayanan PRIMA dan kebanggaan masyarakat

Samarinda.

c. Misi Puskesmas

Memperkokoh dan mempertahankan kerjasama tim

Memberikan pelayanan yang bermutu dan berkualitas

Mempererat hubungan lintas sektor dalam pelayanan kesehatan

Mewujudkan masyarakat sehat mandiri

d. Struktur Organisasi Puskesmas

Lampiran 1

e. Motto Puskesmas

Bekerja Profesional, Sepenuh Hati, Pikiran dan Tenaga.

f. Janji Layanan

Kepuasan Pelayanan Kesehatan Bagi Anda Prioritas Kerja Kami

g. Tata Nilai

Keterbukaan, Kebersaamaan, Bersahaja, Fleksibel.

Puskesmas Wonorejo


MANUAL MUTU (MM)


2. Kebijakan Mutu

Pimpinan dan staff Puskesmas Wonorejo sepakat untuk :

a. Memberikan pelayanan yang bermutu kepada masyarakat dan pihak terkait lainnya

sesuai dengan peraturan yang berlaku dan standar minimum yang berlaku.

b. Meningkatkan kompetensi sumber daya manusia agar mampu memberikan

pelayanan yang bermutu dan memuaskan pelanggan.

c. Melakukan perbaikan berkesinambungan dalam pelayanan, pemenuhan sumber

daya dan sistem manajemen mutu yang ditetapkan untuk mencapai kepuasan

pelanggan dan pihak lain yang terkait.

3. Proses Pelayanan / Proses Bisnis

B. RUANG LINGKUP

Manual Mutu ini disusun berdasarkan standar akreditasi puskesmas dan ISO 9001:2008 yang

meliputi: persyaratan umum SMM, tanggung jawab manajemen, manajemen sumber daya,

dan proses pelayanan yang terdiri dari pelayanan kesehatan masyarakat (wajib dan

pengembangan) dan pelayanan kesehatan perorangan.

Ruang lingkup Pelayanan Kesehatan Masyarakat Wajib meliputi:

1. Promosi Kesehatan

Puskesmas Wonorejo


MANUAL MUTU (MM)


2. KIA-KB Masyarakat

3. Gizi Masyarakat

4. Kesehatan Lingkungan

5. Pencegahan dan Pengendalian Penyakit (P2P)

6. Pengobatan Masyarakat

Ruang lingkup Pelayanan Kesehatan Masyarakat Pengembangan meliputi:

1. Kesehatan Jiwa

2. Kesehatan Olahraga

3. Pengobatan Tradisional

4. Kesehatan Haji

5. Kesehatan Kerja

Ruang lingkup Pelayanan Kesehatan Perorangan meliputi:

1. Loket Pendaftaran

2. Poli Umum

3. Poli Gigi

4. Poli Tindakan

5. Poli KB

6. Poli Bumil

7. Poli Lansia

8. Poli Anak

9. Poli Imunisasi

10. Klinik Gizi

11. Klinik Sanitasi

12. Laboratorium

13. Apotek

14. Ruang Melati

Puskesmas Wonorejo menerapkan seluruh persyaratan akreditasi puskesmas dan ISO

9001:2008. Namun Puskesmas Wonorejo mengecualikan 7.3 tentang Perancangan dan

Pengembangan, dan Klausul 7.4 tentang Pembelian.

Dengan tidak diterapkannya klausul di atas, Puskesmas Wonorejo menjamin efektifitas

sistem yang diterapkan dan mutu pelayanan yang diberikan tidak akan berkurang. Apabila di

kemudian hari Puskesmas Wonorejo menerapkan klausul di atas, maka akan dilakukan

peninjauan terhadap sistem manajemen mutu yang diterapkan.

Puskesmas Wonorejo


MANUAL MUTU (MM)


C. TUJUAN

Manual mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas Wonorejo dalam membangun sistem

manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat maupun untuk

menyelenggarakan pelayanan klinis.

D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN

Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun manual mutu ini adalah:

1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan

2. Undang-undang Nomor 23 Tahun 1996 Tentang Kesehatan

3. Peraturan Pemerintah Nomor 65 Tahun 2005 Tentang Pedoman Penyusunan dan

Penerapan Standar Pelayanan Minimal

4. Kepmenkes Nomor 128/MENKES/SK/II/2004 tentang Kebijakan Dasar Puskesmas

Acuan yang digunakan dalam menyusun manual mutu ini adalah Standar Akreditasi

Puskesmas dan persyaratan ISO 9001:2008.

E. ISTILAH DAN DEFINISI

1. Pelanggan: pihak yang menerima/ menggunakan produk

2. Kepuasan Pelanggan: Persepsi pelanggan tentang sejauh mana kebutuhan pelanggan

dapat dipenuhi

3. Pasien: seseorang yang membutuhkan atau menerima pelayanan medis

4. Tindakan Koreksi: Kegiatan atau usaha untuk menghilangkan penyebab dari suatu

ketidaksesuaian yang sudah terjadi

5. Tindakan preventif: Kegiatan atau usaha untuk menghilangkan penyebab dari suatu

ketidaksesuaian yang mungkin terjadi

6. Manual mutu: Dokumen yang menjelaskan sistem manajemen mutu dari suatu

organisasi.

7. Dokumen: Seperangkat informasi dan media pendukungnya yang bertujuan sebagai

acuan dalam melaksanakan suatu pekerjaan agar sesuai dengan Sistem Manajemen

Mutu.

8. Rekaman: suatu dokumen yang menyatakan bahwa sesuatu telah dicapai atau suatu

bukti bahwa kegiatan telah dilaksanakan.

9. Efektivitas: seberapa besar tingkat output yang dicapai dengan output yang diharapkan.

10. Efisiensi: Hubungan antara hasil yang dicapai dengan sumber daya yang digunakan.

11. Proses: seperangkat kegiatan yang saling berhubungan yang merubah input menjadi

output.

Puskesmas Wonorejo


MANUAL MUTU (MM)


12. Sasaran mutu: sesuatu yang ingin dicapai yang berhubungan dengan mutu.

13. Perencanaan mutu: aktivitas pengembangan produk dan proses yang dibutuhkan untuk

memenuhi kebutuhan pelanggan.

14. Kebijakan mutu: maksud dan arahan secara menyeluruh sebuah organisasi tentang

mutu seperti yang dinyatakan secara resmi oleh Top Manajemen.

Puskesmas Wonorejo


MANUAL MUTU (MM)


II. SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN

PELAYANAN

A. PERSYARATAN UMUM

Puskesmas Wonorejo menetapkan, mendokumentasikan, memelihara sistem manajemen

mutu sesuai dengan standar akreditasi puskesmas dan standar ISO 9001:2008. Sistem ini

disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap proses-

proses penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik penyelenggaraan upaya

puskesmas maupun pelayanan klinis, yang meliputi kejelasan proses pelayanan dan interaksi

proses dalam penyelenggaraan pelayanan, kejelasan penanggung jawab, penyediaan sumber

daya mulai dari perencanaan yang berdasar pada kebutuhan dan harapan masyarakat,

verifikasi terhadap rencana yang disusun, pelaksanaan pelayanan dan verifikasi terhadap

proses pelayanan dan hasil-hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya

penyempurnaan yang berkesinambungan.

B. PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN

1. Pengendalian Dokumen

a. Dokumen Sistem Manajemen Mutu adalah suatu dokumen yang memuat informasi

yang bertujuan sebagai acuan dalam melaksanakan suatu pekerjaan agar sesuai

dengan Sistem Manajemen Mutu.

b. Secara umum dokumen-dokumen dalam system manajemen mutu yang disusun

meliputi:

Dokumen level 1: Kebijakan

Dokumen level 2: Manual Mutu

Dokumen level 3: Standar Prosedur Operasional

Dokumen level 4: Rekaman hasil pelaksanaan kebijakan dan prosedur/Data

c. Prosedur pengendalian dokumen mengatur:

Pembuatan dokumen.

Pemeriksaan dokumen

Pengesahan dokumen.

Menetapkan status dokumen.

Mendaftarkan dokumen ke daftar induk dokumen.

Pendistribusian dokumen.

Penerimaan dokumen.

Puskesmas Wonorejo


MANUAL MUTU (MM)


Peninjauan ulang atau revisi dokumen.

Penanganan dokumen eksternal.

d. Dokumen Manual Mutu, Prosedur kerja, Instruksi kerja, Sasaran Mutu, dikendalikan

oleh Wakil Manajemen di Ruang Sekretariat Mutu, sedangkan dokumen pendukung

lain seperti uraian tugas, dikendalikan oleh Sekretaris Mutu.

e. Secara lebih lebih rinci pengendalian dokumen di Puskesmas Wonorejo diatur di

dalam SPO Pengendalian Dokumen

2. Pengendalian Rekaman

a. Arsip adalah dokumen berisi informasi historis yang timbul dari kegiatan yang telah

dilaksanakan.

b. Tujuan pengendalian arsip adalah untuk memastikan semua data kegiatan dapat

dimanfaatkan secara maksimal untuk perbaikan.

c. Arsip dipastikan aman, teridentifikasi dengan jelas, dan ditata dengan rapi sehingga

mudah dan cepat ditemukan bila diperlukan.

d. Pengendalian rekaman di Puskesmas Wonorejo diatur di dalam SPO Pengendalian

Rekaman

C. TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

1. Komitmen Manajemen

Kepala Puskesmas dan seluruh karyawan berkomitmen untuk menerapkan dan

meningkatkan efektivitas sistem manajemen mutu secara berkelanjutan, dengan cara:

a. Memahami Sistem Manajemen Mutu dan menjalankan secara konsisten.

b. Mengkomunikasikan pentingnya mutu, persyaratan pelanggan, dan kepuasan

pelanggan kepada seluruh karyawan Puskesmas.

c. Mensosialisasikan kebijakan mutu dan sasaran yang ingin dicapai.

d. Melakukan evaluasi untuk melihat efektifitas Sistem Manajemen Mutu.

e. Menjamin ketersediaan sumber daya untuk mendukung pelaksanaan sistem.

f. Memastikan perbaikan terus menerus dilakukan pada semua aspek kegiatan.

2. Fokus pada pelanggan

Pelayanan yang disediakan oleh puskesmas dilakukan dengan berfokus pada pelanggan.

Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan pelanggan,

perencanaan penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis, pelaksanaan

pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.

Puskesmas Wonorejo


MANUAL MUTU (MM)


3. Kebijakan Mutu

Kepala puskesmas dan seluruh karyawan menetapkan kebijakan mutu sesuai dengan

tujuan organisai dan komitmen untuk memenuhi persyaratan dan berfokus pada

pelanggan, memperhatikan keselamatan pelanggan, dan meningkatkan efektifitas sistem

manajemen mutu secara berkesinambungan.

Kebijakan mutu dituangkan dalam surat keputusan Kepala Puskesmas.

4. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu

Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar pelayanan minimal yang

meliputi indikator-indikator pelayanan klinis, indikator penyelenggaraan upaya

puskesmas. Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan

pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja

yang ditetapkan. Perencanaan mutu puskesmas dan keselamatan pasien berisi program-

program kegiatan peningkatan mutu yang meliputi:

a. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP

b. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien

c. Penerapan manajemen resiko pada area prioritas

d. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga

e. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien

f. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium

g. Peningkatan mutu pelayanan obat

h. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien

5. Tanggung Jawab dan Wewenang

Tanggung jawab dan wewenang pegawai puskesmas terlampir.

Tugas, tanggung jawab & wewenang karyawan/pimpinan diatur dengan jelas dan

terdokumentasi khususnya karyawan yang melaksanakan pekerjaan yang terkait

dengan mutu dan kepuasan pelanggan

a. Setiap karyawan /koordinator dipastikan memahami tugas, tanggung jawab dan

wewenangnya.

b. Uraian tugas, tanggung jawab & wewenang dibuat Top Manajemen dibantu oleh

bagian kepegawaian.

c. Dokumen Uraian tugas dipegang oleh karyawan yang bersangkutan dan salinan

disimpan oleh unit kepegawaian

Puskesmas Wonorejo


MANUAL MUTU (MM)


d. Dokumen uraian tugas harus dikendalikan, isinya diperbarui bila terjadi perubahan

pekerjaan.

e. Uraian tugas dibuat berdasarkan nama nama posisi yang ada dalam struktur

organisasi pada masing-masing unit.

f. Penggunaan nama posisi / job title dikoordinasikan oleh unit kepegawaian

6. Wakil Manajemen Mutu

Kepala puskesmas menunjuk Wakil manajemen mutu yang bertanggung jawab untuk

menjamin kesesuaian dan efektivitas implementasi sistem manajemen mutu.

Wakil Manajemen mendapat otoritas yang penuh untuk menjalankan tugas dan

tanggung jawabnya sebagai berikut:

a. Mengembangkan sistem manajemen mutu sesuai persyaratan standar.

b. Menjamin sistem dilaksanakan secara efektif pada semua fungsi.

c. Menjamin sistem manajemen mutu dipertahankan dan diperbaiki terus menerus.

d. Melaporkan hasil/ kinerja sistem manajemen mutu kepada Top manajemen

e. Mengupayakan peningkatkan kesadaran/ pemahaman karyawan dalam sistem

manajemen mutu.

7. Komunikasi Internal

Komunikasi internal antar pimpinan/ karyawan merupakan kegiatan yang sangat

penting untuk menunjang mekanisme kerja, karenanya sistem komunikasi dipastikan

diatur dengan baik dan menekankan hal-hal sebbagai berikut:

a. Top Manajemen mengupayakan agar komunikasi dengan bawahannya dipastikan

berjalan lancar.

b. Komunikasi diarahkan untuk peningkatan pemahaman bawahannya mengenai

sistem manajemen mutu.

c. Komunikasi diarahkan agar karyawan memahami target-target pekerjaan yang

ingin dicapai .

d. Komunikasi diarahkan untuk memastikan persyaratan yang telah ditetapkan

dipenuhi.

e. Komunikasi internal diatur secara sistematis dan terdokumentasi.

8. Tinjauan Manajemen

Tinjauan manajemen dilakukan minimal dilakukan dua kali dalam setahun

a. Agenda manajemen review mencakup antara lain hal-hal sbb:

Puskesmas Wonorejo


MANUAL MUTU (MM)


Hasil audit internal

Umpan balik / pengaduan pelanggan

Kinerja proses/ hasil pelayanan rawat jalan

Hasil tindakan koreksi/pencegahan

Tindak lanjut dari hasil tinjauan sebelumnya

Rencana perubahan/ perbaikan Sistem manajemen Mutu

Sasaran Mutu

b. Hasil dari Tinjauan Manajemen

Peningkatan efektivitas sistem manajemen mutu

Peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan

Identifikasi perubahan-perubahan, termasuk penyediaan sumber daya yang

diperlukan

D. MANAJEMEN SUMBER DAYA

1. Penyediaan Sumber Daya

Kepala puskesmas memastikan ketersediaan sumberdaya untuk menjalankan Sistem

manajemen Mutu serta untuk mencapai sasaran yang telah ditetapkan.

Sumberdaya yang diperlukan diidentifikasi oleh Koordinator Unit dan disampaikan

kepada manajemen melalui mekanisme yang telah diatur

2. Manajemen Sumber Daya Manusia

Puskesmas menjamin karyawan yang bekerja di pelayanan memiliki kompetensi

berdasarkan pendidikan, pelatihan, keahlian dan pengalaman yang sesuai.

Kompetensi yang diperlukan oleh setiap karyawan agar dapat melaksanakan tugas dan

tanggung jawabnya secara tepat dan benar sesuai dengan sasaran dan persyaratan yang

telah direncanakan harus dipastikan dipenuhi.

3. Infrastruktur

a. Sarana kerja/ infrastruktur untuk mendukung pekerjaan dan mencapai sasaran

dan persyaratan produk/ proses dipastikan terpenuhi.

b. Pemeliharaan secara teratur terhadap alat–alat medis maupun fasilitas

pendukungnya perlu dilakukan agar senantiasa dalam kondisi baik dan siap

dioperasikan.

c. Sarana kerja baru yang diperlukan secepatnya diidentifikasi dan ditindak lanjuti

sesuai prosedur yang berlaku.

Puskesmas Wonorejo


MANUAL MUTU (MM)


d. Koordinator Unit bertanggung jawab untuk memastikan kecukupan dan

kelengkapan sarana kerja dan kelaikan kondisi sarana kerja pada bagian yang

dipimpinnya.

4. Lingkungan Kerja

a. Lingkungan tempat kerja dikendalikan, sesuai prosedur yang ada.

b. Pengendalian lingkungan kerja dimaksudkan agar lingkungan kerja senantiasa

dalam keadaan rapi, bersih, aman dan nyaman.

c. Karyawan dan pimpinan berkewajiban mengupayakan dan menjamin agar

lingkungan kerjanya terkendali.

d. Pengendalian lingkungan kerja dimaksudkan untuk mendukung komitmen mutu

dan kepuasan pelanggan dan untuk mencapai kesesuaian terhadap persyaratan

proses pelayanan yang telah ditetapkan.

e. Top Manajemen mewajibkan semua karyawan untuk menjalankan program tata

graha (5R= Ringkas-Rapi-Resik–Rawat-Rajin)

f. Setiap koordinator unit bertanggung jawab untuk memastikan program 5R

dipahami dan dijalankan oleh seluruh karyawan pada setiap unit kerjanya.

E. PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT DAN PELAYANAN KLINIS

1. Upaya Kesehatan Masyarakat

a. Perencanaan Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran kinerja

Setiap perencanaan program kesehatan masyarakat dilakukan dengan melibatkan

lintas program, lintas sektor dan unsur masyarakat.

Pelibatan lintas program dan lintas sector dilakukan dengan rapat-rapat koordinasi

lintas program dan lintas sektor, lokakarya mini dan pertemuan-pertemuan lainnya.

Unsur masyarakat dilibatkan dengan cara menjaring umpan balik pelanggan melalui

kotak saran, survey mawas diri, survey kepuasan pelanggan dan upaya-upaya

lainnya yang melibatkan masyarakat dalam perencanaan dan pengembangan

program.

b. Penyelenggaraan UKM

Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat dilakukan sesuai dengan

perencanaan dan target pelaksanaan kegiatan. Setiap penyelenggaraan kegiatan

dikomunikasikan secara internal dan eksternal.

Perubahan terkait penyelenggaraan UKM dikoordinasikan dan dikomunikasikan

kepada pihak terkait. Pelaksanaan kegiatan dan pelaporan mengacu pada Standar

Prosedur Operasional (SPO) yang telah dibuat.

Puskesmas Wonorejo


MANUAL MUTU (MM)


c. Sasaran Kinerja UKM dan MDGs

1) Pemantauan dan Pengukuran

a) Kepuasan pelanggan

- Persepsi pelanggan dan kepuasan terhadap pelayanan yang diberikan

puskesmas dipantau secara berkala.

- Pemantauan dimaksudkan untuk menilai dan mengukur kinerja

sistem manajemen mutu serta mengetahui apakah persyaratan

pelanggan telah dipenuhi.

- Metoda untuk memperoleh informasi dan pemanfaatan informasi yang

diperoleh dipastikan tertuang dalam prosedur.

b) Audit internal

- Tujuan audit adalah untuk memastikan sistem manajemen mutu

diimplementasikan secara efektif dan hasilnya sesuai dengan yang

telah direncanakan

- Rencana audit direncanakan oleh ketua tim audit dengan

mempertimbangkan tingkat kepentingan dan kekritisan unit yang

akan diaudit.

- Audit harus dilakukan secara sistematis, objektif, terencana dan

terdokumentasi serta mengedepankan integritas dan independensi.

- Audit harus dilakukan sesuai dengan prosedur audit yang telah

ditetapkan, yaitu 6 bulan sekali.

- Kriteria audit, lingkup, frekuensi dan metode-metode yang akan

digunakan dipastikan ditentukan dalam prosedur audit internal.

- Koordinator unit yang diperiksa bertanggung jawab untuk menindak-

lanjuti temuan audit pada unit-nya.

- Tindakan koreksi diambil segera mungkin untuk mengeliminasi

ketidak-sesuaian yang telah ditemukan.

- Tindak lanjut audit harus mencakup verifikasi terhadap tindakan

tindakan yang telah diambil.

- Ketua tim audit bertanggung jawab dan melapor kepada Manajemen

Representatif

c) Pemantauan dan pengukuran proses

- Metoda pemantauan dan pengukuran yang digunakan untuk

mengevaluasi efektivitas sistem manajemen mutu dilakukan dengan

cara audit internal, monitoring, konsultasi kepala puskesmas,

Puskesmas Wonorejo


MANUAL MUTU (MM)


pengarahan kepala puskesmas dan kegiatan-kegiatan lain yang

bersifat memantau proses.

- Hasil-hasil dari kegiatan pemantauan proses akan dievaluasi di dalam

Rapat-rapat evaluasi, lokakarya mini dan rapat tinjauan manajemen.

- Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka tindakan koreksi dan

pencegahannya harus dilakukan untuk memastikan kesesuaian

terhadap Standar yang telah ditetapkan.

d) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan

- Tujuan pemantauan dan pengukuran hasil pelayanan untuk

memastikan semua persyaratan hasil pelayanan terpenuhi.

- Pemantauan dan pengukuran hasil pelayanan dilakukan dengan cara

menetapkan sasaran mutu dan target kerja di masing-masing layanan

- Sasaran mutu dan target kerja di ukur secara periodic dengan mengisi

catatan pengukuran sasaran mutu dan target kerja

- Bila hasil yang direncanakan tidak tercapai maka tindakan koreksi dan

pencegahannya harus dilakukan untuk memastikan kesesuaian

terhadap Standar yang telah ditetapkan.

2) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai

a) Hasil pelayanan yang tidak sesuai adalah proses pelayanan yang

dijalankan tidak sesuai dengan persyaratan.

b) Hasil pelayanan yang tidak sesuai dikendalikan serta dicegah agar tidak

terjadi lagi.

c) Pengendalian dan tanggung jawab serta wewenang untuk menangani hasil

pelayanan tidak sesuai ditetapkan dalam prosedur .

d) Hasil yang tidak sesuai harus dilakukan tindakan koreksi

e) Ketidaksesuaian dan tindakan koreksi yang diambil harus dicatat

f) Bilamana pelayanan tidak sesuai dan telah terlanjur diterima oleh

pelanggan, maka Puskesmas harus mengambil langkah-langkah yang

sesuai untuk menanggulangi akibat /potensi akibatnya

3) Analisis Data

a) Data-data proses atau implementasi sistem manajemen mutu harus

dikelola dengan baik.

b) Data dianalisis dengan menggunakan teknik-tehnik yang sesuai, misalkan

menggunakan tehnik statistik.

Puskesmas Wonorejo


MANUAL MUTU (MM)


c) Analisis data dilakukan oleh setiap Koordinator Unit dan Tim survey

Kepuasan, untuk mengetahui tingkat kinerja masing-masing proses

sehingga dapat dilakukan tindakan perbaikan.

d) Prosedur analisis data dibuat oleh MR dan menjadi acuan bagi semua

fungsi lainnya.

e) Hasil analisis data harus mengarah pada pengidentifikasian ketidak-

sesuaian dan tindakan-tindakan perbaikan yang diperlukan.

f) Data dianalisis antara lain untuk memantau :

- Kepuasan pelanggan

- Kesesuaian terhadap persyaratan pelayanan.

- Karakteristik dan kecenderungan proses serta pelayanan rawat jalan.

- Kinerja pemasok

- Sebagai dasar untuk mengambil langkah – langkah yang diperlukan.

4) Peningkatan Berkelanjutan

a) Seluruh karyawan melakukan perbaikan secara terus menerus terhadap

efektivitas sistem manajemen mutu sesuai dengan tugas, tanggung jawab

dan wewenangnya.

b) Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang dalam

kebijakan mutu,sasaran mutu, hasil audit, analisa data tindakan koreksi

dan prevensi serta tinjauan manajemen.

5) Tindakan korektif

a) Puskemas mengambil tindakan perbaikan untuk mengurangi penyebab

ketidaksesuaian dalam rangka untuk mencegah ketidaksesuaian terulang

lagi.

b) Prosedur perbaikan harus mencakup :

- Meninjau ketidaksesuaian termasuk pengaduan pelanggan.

- Menentukan penyebab ketidaksesuaian.

- Mengevaluasi tindakan yang dibutuhkan untuk memastikan

ketidaksesuaian tidak terulang.

- Menetukan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan.

- Merekam hasil tindakan yang diambil.

- Meninjau tindakan perbaikan yang diambil.

6) Tindakan preventif

Puskesmas Wonorejo


MANUAL MUTU (MM)


a) Puskesmas menentukan tindakan untuk mengurangi penyebab potensial

ketidaksesuaian untuk mencegah peristiwa tersebut. Tindakan pencegahan

harus sesuai dengan penyebab masalah yang potensial.

b) Prosedur pencegahan harus mencakup :

- Menentukan potensi ketidaksesuaian dan penyebabnya.

- Mengevaluasi tindakan yang dibutuhkan untuk, mencegah peristiwa

ketidaksesuaian.

- Menentukan dan menerapkan tindakan yang dibutuhkan.

- Merekam hasil tindakan yang diambil.

- Meninjau tindakan pencegahan yang diambil

2. Pelayanan Klinis

a. Pelayanan klinis yang berorientasi pada pasien

Dalam memberikan pelayanan klinis kepada pasien, puskesmas mengutamakan pada

kebutuhan dan harapan pasien. Pelayanan klinis yang berorientasi pada pelayanan

dilakukan dengan cara:

1) Memberikan informasi lengkap terhadap jenis, alur, waktu, dan biaya pelayanan

yang diberikan

2) Mengutamakan proses komunikasi antara petugas dengan pasien

3) Memberikan kenyamanan kepada pasien selama proses pelayanan

4) Mengutamakan prinsip keselamatan pasien (patient safety) dalam pelaksanaan

pelayanan.

5) Pasien diberikan kesempatan untuk memberikan saran ataupun kritik yang

berguna bagi pengembangan pelayanan.

b. Penunjang pelayanan klinis

Unit penunjang klinis puskesmas adalah pelayanan laboratorium dan pelayanan

farmasi.

1) Untuk menjamin mutu hasil pemeriksaan laboratorium maka secara periodik

dilakukan pemantauan mutu baik secara internal maupun eksternal yang telah

diakui untuk menjamin ketepatan data.

2) Pengendalian mutu ini mencakup semua aspek pelayanan laboratorium yang

meliputi penggunaan peralatan dan perlengkapan laboratorium, reagen dan

bahan kimia pemeriksaan serta sistem pengawasan yang teratur dari hasil yang

diperoleh dengan standard.

Puskesmas Wonorejo


MANUAL MUTU (MM)


3) Pengendalian Spesimen dilakukan dari mulai pengambilan, penyimpanan sampai

pemeriksaan.

4) Hasil pemeriksaaan laboratorium sebelum dikeluarkan akan dikoreksi dan

dibubuhi tandatangan oleh petugas.

5) Rekaman dari semua kegiatan pelayanan pemeriksaan laboratorium yang

dilakukan sebagai bagian dari pencatatan medis pasien disimpan dan dipelihara

oleh unit laboratorium.

6) Unit Farmasi dilengkapi dengan sarana ruangan pelayanan resep, ruang tunggu

dan fasilitas penyimpanan obat/ alat kesehatan untuk menjamin mutu agar tetap

dalam kondisi baik dan dapat dipertanggungjawabkan.

7) Obat dengan kriteria tertentu harus disimpan dan diamankan sesuai dengan tata

cara yang baik dengan mengacu pada peraturan yang berlaku.

8) Obat dengan kondisi rusak atau kadaluarsa harus dikelola dengan baik dan

dispisahkan dari obat dengan kondisi baik.

9) Semua kegiatan di unit penunjang klinis didokumentasikan sesuai prosedur yang

berlaku.

c. Peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien

1) Penilaian indikator kinerja klinis

2) Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien

3) Pelaporan insiden keselamatan pasien

4) Analisis dan tindak lanjut

5) Penerapan manajemen resiko

III. PENUTUP

Puskesmas Wonorejo


MANUAL MUTU (MM)


A. PENUTUP

Demikian pedoman mutu ini dibuat untuk dijadikan acuan dalam menjalankan Sistem

Manajemen Mutu. Pedoman mutu dijalankan sesuai dengan tugas dan tanggung jawab

masing – masing personel dengan kapasitas dan wewenang yang telah diberikan.

Harapan kami dengan ditetapkan dan disyahkannya manual mutu ini akan memperkuat

komitmen dalam upaya peningkatan kualitas pelayanan secara terus menerus untuk

memenuhi tuntutan pelanggan/pasien.

Documents

Manual Mutu