MANUAL PARA EL ASEGURAMIENTO DE LA CALIDAD EN LOS · MANUAL PARA EL ASEGURAMIENTO DE LA CALIDAD EN LOS ... se creó el Organo Desconcentrado dependiente de la Secretaría de Comunicaciones

SERVICIOS A LA NAVEGACION EN EL ESPACIO AEREO MEXICANO

Agosto, 20071

MPL/RTM/LMFS/pgt

MANUAL PARA EL ASEGURAMIENTO DE LA CALIDAD EN LOSSERVICIOS DE TRANSITO AEREO


Agosto, 20072

MPL/RTM/LMFS/pgt

MANUAL PARA EL ASEGURAMIENTO DE LA CALIDAD EN LOSSERVICIOS DE TRANSITO AEREO

DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA DE TRANSITO AEREODIRECCION DE TRANSITO AEREO

AREA DE CONTROL DE LA CALIDAD ATS


Agosto, 20073

MPL/RTM/LMFS/pgt

CONTROL DE REVISIONES

REVISIONES INTERCALADOS OBSERVACIONES

NUMERO FECHA POR FECHA


Agosto, 20074

MPL/RTM/LMFS/pgt

INTRODUCCION................................................................................................................................................ 5

BASE LEGAL..................................................................................................................................................... 7

ARTICULO UNICO............................................................................................................................................. 8

RECOMENDACIONES DE LA ORGANIZACION DE AVIACION CIVIL ........................................................... 9

OBJETIVO GENERAL ..................................................................................................................................... 10

1. DEFINICION DE LA TERMINOLOGIA.................................................................................................... 11

2. FACTORES CAUSALES DE ERRORES O DESVIACIONES OPERACIONALES. ............................... 16

3. FACTORES ATENUANTES EN LA OCURRENCIA DE ERRORES O DESVIA-CIONES. .................... 21

4. CAUSAS COMUNES DE INCIDENTES: ................................................................................................. 23

5. RECOMENDACIONES Y ACCIONES CORRECTIVAS.......................................................................... 24

6. FUNCIONES Y RESPONSABILIDADES………………… ……………………………………………26

7. FUENTE DE INFORMACION. ................................................................................................................. 28

CLASIFICACION DE INCIDENTES DE AVIACION......................................................................................... 30

IRREGULARIDADES EN LAS OPERACIONES AEREAS.............................................................................. 31

GUIA DE UN ANALISIS. .................................................................................................................................. 32


Agosto, 20075

MPL/RTM/LMFS/pgt

INTRODUCCION

Los Controladores de Tránsito Aéreo son individuos altamente calificados que ejecutan labores en un

ambiente muy exigente.

En años recientes, los sistemas de control y su manejo se han vuelto cada vez más complejos,

buscándose incrementar la seguridad y satisfacer la creciente demanda del servicio.

Los sistemas y el adiestramiento pueden ser los mejores y más sofisticados, pero siempre es

necesario considerar ”LOS FACTORES HUMANOS”.

Estos factores generan errores que aquí se señalan para ser atacados y reducirlos al mínimo. Dichos

errores, operacionales o de sistema causados por el elemento humano, involucran a una o más

aeronaves a las que se les proporciona el servicio control de tránsito aéreo y en las que se ha reducido

la separación mínima aplicable entre ellas o entre algunas de las mismas y el terreno u obstáculos.

Estos errores pueden provocar: Daños tanto a personas (fatales o lesionados) y al equipo (destrucción

parcial o total) así como, amonestaciones, suspensiones, cancelación de la licencia respectiva, a los

controladores de tránsito aéreo.

Por lo anterior se considera fundamental la investigación de los incidentes de tránsito aéreo como una

medida en la prevención de accidentes y repetición de estos incidentes.


Agosto, 20076

MPL/RTM/LMFS/pgt

ANTECEDENTES.

Para mantener un sistema de Calidad de Control de Tránsito Aéreo, deben identificarse y

atacarse las deficiencias del mismo.

Con este fin en S E N E A M, y dependiendo de la Dirección de Tránsito Aéreo, fue creada el Area de

Control de la Calidad ATS y La Oficina De Análisis de Incidentes de Tránsito Aéreo., cuyas principales

funciones son:

1. Recibir las no – conformidades de usuarios y/o clientes

2. Enviar a las Subgerencias de Servicios de Control de Tránsito Aéreo. las no – conformidades

recibidas para investigar, analizar, dictaminar y emitir recomendaciones y acciones correctivas.

3. Revisar y corregir en su caso los analisis y dictámenes recibidos de las Subgerencias de Servicios

de Control de Tránsito Aéreo., así como verificar las recomendaciones y dar seguimiento a las

acciones correctivas.

4. Dar respuesta a los usuarios y/o clientes

5. Realizar inspecciones, sobre la prestación de los servicios de tránsito aéreo para mantener un alto

índice de seguridad.

6. Elaborar estadísticas de los casos más comunes o frecuentes de incidentes, para determinar

recomendaciones.

7. Mantener actualizados los manuales técnicos y circulares ATS, que contienen instrucciones

relativas a la seguridad del manejo de tránsito aéreo.

8. Revisar los casos de accidentes e incidentes sucedidos en el extranjero, con el propósito de

prevenir en nuestro medio tales contingencias.


Agosto, 20077

MPL/RTM/LMFS/pgt

BASE LEGAL

DIARIO OFICIAL: LUNES 2 DE MARZO DE 1981.

CONSIDERANDO

PRIMERO: Que por Acuerdo Presidencial publicado en el “Diario Oficial” de la Federación del 3 de

Octubre de 1978, se creó el Organo Desconcentrado dependiente de la Secretaría de

Comunicaciones y Transportes denominado Servicios a la Navegación en el Espacio

Aéreo Mexicano (SENEAM) teniendo por objeto prestar los servicios de ayuda a la

navegación aérea.

SEGUNDO: Que es necesario estructurar las funciones y delimitar competencias en las distintas

áreas que integran al Órgano antes mencionado para determinar adecuadamente los

servicios que preste, incorporándole mecanismos que permitan su óptimo

funcionamiento.


Agosto, 20078

MPL/RTM/LMFS/pgt

ACUERDO

ARTICULO UNICO

Se reforma el Artículo Segundo y se adiciona un segundo párrafo al Artículo Quinto y un Artículo

Séptimo del Acuerdo Presidencial publicado el “Diario Oficial” el 3 de octubre de 1978, que crea el

Órgano Desconcentrado denominado Servicios a la Navegación en el Espacio Aéreo Mexicano

(SENEAM), para quedar como sigue:

SEGUNDO: Corresponde al Órgano Desconcentrado “Servicios a la Navegación en el Espacio

Aéreo Mexicano”.

I. Proporcionar los servicios para la Navegación Aérea, de Control de Tránsito,

Meteorología Aeronáutica, Telecomunicaciones Aeronáuticas, Servicios de Despacho

y Control de Vuelos y otros que sean necesarios en la República Mexicana, con el fin

de garantizar el transporte seguro y eficiente de personas y bienes en el Espacio Aéreo

Mexicano.

X. Evaluar los planes, programas y presupuestos y sus respectivas realizaciones,


Agosto, 20079

MPL/RTM/LMFS/pgt

RECOMENDACIONES DE LA ORGANIZACION DE AVIACION CIVIL

En apego a las recomendaciones hechas por la Segunda Reunión Regional de Navegación

Aérea Caribe/Sudamérica (RAN CAR/SAM/2, Santiago de Chile, 1989), y a las

recomendaciones hechas por la octava reunión del Grupo Regional de Planificación y

Ejecución de Navegación Aérea CAR/SAM (GREPECAS/8), se elabora el presente manual.


Agosto, 200710

MPL/RTM/LMFS/pgt

OBJETIVO GENERAL

Proveer guías específicas sistematizando la notificación, investigación y resolución de los incidentes

ATS que se originen en el Sistema de Control de Tránsito Aéreo Mexicano, tanto de los usuarios como

de los Servicios de Control de Tránsito Aéreo que impactan la Calidad de los Servicios de Tránsito

Aéreo.

Proveer guías especificas sistematizando la realización de las evaluaciones y/o inspecciones a la

Unidades ATS por medio de la lista de verificación Nacional

Sistematizar la elaboración de la Estadística Anual de Incidentes de Tránsito Aéreo.


Agosto, 200711

MPL/RTM/LMFS/pgt

1. DEFINICION DE LA TERMINOLOGIA

A. AIRPROX: Palabra clave utilizada en una notificación de incidente de Tránsito Aéreo para

designar la proximidad de las aeronaves.

PROXIMIDAD DE AERONAVES.- Situación en la que, en opinión del piloto o del personal de

tránsito aéreo, la distancia entre las aeronaves así como sus posiciones y velocidad relativas,

han sido tales que habrían podido comprometer la seguridad de las aeronaves de que se trate.

La proximidad de aeronaves se clasifica del siguiente modo:

a.- Riesgo de colisión.

La clasificación de riesgo de una situación de proximidad de aeronaves en la que ha

existido un grave riesgo de colisión.

b.- Seguridad no garantizada.

La clasificación de riesgo de una situación de proximidad de aeronaves en la que

habría podido quedar comprometida la seguridad de las aeronaves.

c.- Ningún riesgo de colisión.

La clasificación de riesgo de una situación de proximidad de aeronaves en la que no

ha existido riesgo de colisión alguno.

d.- Riesgo no determinado.

La clasificación de riesgo de una situación de proximidad de aeronaves en la que no

se disponía de suficiente información para determinar el riesgo que suponía, o los

datos no permitían determinarlo por se contradictorios o no concluyentes.

B. ACCIDENTE DE AVIACION: Todo suceso relacionado con la utilización de una aeronave

con la intención de realizar un vuelo en el que: alguna(s) persona(s) sufra(n) lesiones graves o

mortales, o una aeronave, sufra daños estructurales importantes, desaparezca o sea

totalmente inaccesible.

C. AUDITORÍA DE ESCRITORIO: Evaluación de seguimiento que se conduce fuera del sitio.

Puede realizarse a través de entrevistas telefónicas con el personal de la

dependencia ATS y/o a través de revisiones de grabaciones / datos y documentación.

D. CAPACITACIÓN DE ACTUALIZACIÓN: Capacitación repetitiva llevada a cabo para mantener

y actualizar un conocimiento y unas habilidades previamente aprendidas.


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MPL/RTM/LMFS/pgt

E. CAPACITACIÓN PARA LA COMPETENCIA ATC: Capacitación conducida para mantener y

actualizar el conocimiento y habilidades necesarios para aplicar a los procedimientos de

control de tránsito aéreo de manera segura y eficiente.

La capacitación de competencia incluye capacitación de actualización, suplementaria, de

mejora de habilidades y correctiva.

F. CAPACITACIÓN DE SIMULACIÓN: Capacitación conducida en un salón de clases / ambiente

de laboratorio designada para permitir que el controlador aplique habilidades y conocimientos

básicos.

G. CAPACITACIÓN PARA MEJORAR LAS HABILIDADES: Capacitación designada para

aumentar la competencia de un controlador en una habilidad o en una posición operacional en

la cual el controlador está habilitado.

H. CAPACITACIÓN SUPLEMENTARIA: Capacitación conducida cuando ocurren cambios con

relación a procedimientos, regulaciones o equipo nuevo o revisado.

I. DESVIACIÓN DEL PILOTO: Las acciones de un piloto que resultaron en la violación de

regulación de aviación o el no cumplimiento de una instrucción / permiso ATC.

J. DESVIACIÓN OPERACIONAL: Incidente ATS en el cual el ATC no aseguró la separación lo

que dio como resultado algo de lo siguiente:

a. existió menos de la separación mínima aplicable entre aeronaves y espacio aéreo

adyacente sin aprobación previa;

b. una aeronave penetró en el espacio aéreo bajo la responsabilidad de otro controlador

dentro de la misma dependencia ATS o una dependencia ATS adyacente sin

coordinación y aprobación previas; o

c. una aeronave, vehículo, equipo o personal invadió un área de aterrizaje bajo la

responsabilidad de otro controlador sin coordinación y aprobación previas.

K. ERROR OPERACIONAL: Incidente ATS en el cual el ATC no aseguró la separación lo que dio

como resultado algo de lo siguiente:

a. No se mantuvo el mínimo aplicable de separación entre dos o más aeronaves;


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b. No se mantuvo el mínimo aplicable de separación entre una aeronave y el terreno u

obstáculos; o

c. una aeronave aterrizó o salió en una pista cerrada a las operaciones de aeronaves

después de recibir un permiso de control de tránsito aéreo.

L. EVALUACIÓN COMPLETA DE LA DEPENDENCIA ATS: Evaluación completa de la

dependencia ATS que se conduce en el sitio utilizando la lista de verificación nacional para

evaluar el desempeño de la dependencia ATS en todas las áreas.

M. EVALUACIÓN DE SEGUIMIENTO ATS: Evaluación de seguimiento que se conduce ya sea

en el sitio o a través de auditoria de escritorio para asegurar que los puntos específicos

detectados durante la evaluación completa de la dependencia ATS son corregidos.

N. EVALUACIONES EN VUELO: Evaluaciones hechas durante un vuelo que califican los

servicios prestados por las dependencias ATS.

Las evaluaciones en vuelo se conducen por un evaluador y otro personal autorizado por la

autoridad de aviación civil que utilice aerolíneas u otros operadores con quienes se tiene un

acuerdo para conducir dichas observaciones.

O. EVALUACIONES ESPECIALES: Evaluaciones que califican áreas específicas o problemas

según lo dirija la autoridad ATS. Estas evaluaciones pueden ser ya sea programadas o no

programadas.

P. FUNCIONES OPERACIONALES ATS: Funciones relacionadas con la prestación de un

servicio ATC o la supervisión de esas funciones.

Q. INCIDENTE: Todo suceso relacionado con la utilización de una aeronave, que no llegue a

ser un accidente, que afecte o pueda afectar la seguridad de las operaciones {Reproducido de

la Ley de Aviación Civil}

R. INCIDENTE DE TRANSITO AEREO: Todo suceso grave ocurrido al tránsito aéreo, como las

cuasi colisiones o alguna dificultad grave atribuible a procedimientos defectuosos, al

incumplimiento de los procedimientos aplicables, o a la falla de alguna instalación en tierra que

constituya un riesgo para las aeronaves {Reproducido del Doc 9426 de la OACI}


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a. Por no haber respetado los procedimientos aplicables (Error Humano).

b. Por ausencia o defecto en el diseño de los procedimientos aplicables (Error de

Procedimiento).

c. Por falla de las instalaciones y/o equipo terrestre o de abordo (Error Atribuible al

Equipo).

S. DESVIACIONES OPERACIONALES (DE CONTROL O DEL PILOTO): Son las que aún

cuando se mantenga la separación mínima aplicable, se viola el espacio protegido (acordado o

delegado) sin previa aprobación.

Se clasifican también en esta definición los casos en que una aeronave penetre al espacio

aéreo delegado a otra posición de operación u otra facilidad, sin previa aprobación, o cuando

una aeronave o vehículo controlado penetre a una área de aterrizaje sin la mencionada

aprobación.

T. OBLIGACIONES OPERACIONALES: Aquellas que un Controlador de Tránsito Aéreo

desempeña al tomar alguna decisión de control tales como:

i. Emitir instrucciones y/o autorizaciones de Control de Tránsito Aéreo.

ii. Seleccionar y aplicar determinado procedimiento.

iii. Efectuar la coordinación asociada con sus acciones.

iv. Llenar una tira de progreso de vuelo.

v. Renovar la información generada por computadora.

vi. Supervisar una o todas estas funciones con el fin de proporcionar seguridad,

orden y fluidez al manejo del tránsito aéreo.

U. IRREGULARIDADES EN LAS OPERACIONES AEREAS: Todo suceso ocurrido al realizarse

las operaciones aéreas que no producen incidentes de tránsito aéreo, pero que son motivo de

reporte para reglamentar en materia de prevención.

V. INCURSIÓN EN LA PISTA: Cualquier ocurrencia en un aeródromo que involucra una

aeronave, vehículo, persona u objeto en tierra que entra en el área de maniobras sin

autorización.

Nota. – Las incursiones en la pista pueden resultar de una de las siguientes

cuatro ocurrencias en la superficie del aeródromo: desviación del piloto, errores


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MPL/RTM/LMFS/pgt

operacionales, desviaciones de operadores de vehículo / peatón y errores de

juicio de piloto / operador de vehículos / peatones.

W. PROCESO DE CIERRE DE TRES PASOS: El proceso de cierre de tres pasos es el método

por el cual los puntos no satisfactorios de una evaluación deben resolverse y cerrarse. La

respuesta requerida debe ser disponible después de 60 días y 180 días calendarios y deben

describir los tres pasos siguientes:

a. Acción correctiva. La acción inicial tomada por la dependencia ATS para corregir la

discrepancia;

b. Acción de seguimiento. La acción tomada durante un período de tiempo para validar

que la acción inicial corrigió la discrepancia. Incluye la(s) fecha(s) en que esto se llevó

a cabo y los resultados; y

c. Control gerencial. La acción tomada por la autoridad o unidad ATS que se instaurará

para asegurar que el problema no se repita. Dicha acción debe identificar aquellos

puestos dentro de la dependencia ATS que tienen la responsabilidad de revisar

periódicamente la discrepancia corregida y cuándo se realizará la revisión.


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2. FACTORES CAUSALES DE ERRORES O DESVIACIONES OPERACIONALES.

2.1.-DE ORIGEN PRIMARIO O 1ER. NIVEL

A. ELEMENTO HUMANO Por la no observancia de los procedimientos contenidos en las fuentes

de reglamentación, instrucción e información, o por una mal interpretación personal de las

mismas.

Debido a la actuación irregular de un controlador o piloto de acuerdo a restricciones impuestas

por actitudes personales negativas, intencionales o inadvertidas o bien de acuerdo a sus

propias limitaciones.

Cualquier otra actuación o interpretación anormal, no cubierta en los incisos anteriores.

B. DE PROCEDIMIENTO: Una equivocada interpretación de las políticas, procedimientos

regionales o nacionales.

C. DE TERCEROS: Políticas, procedimientos o instrucciones locales, regionales o

nacionales inadecuadas.

D. DEL EQUIPO: Atribuible a fallas en el funcionamiento del equipo de tierra o abordo.

2.2. DE ORIGEN SECUNDARIO O 2DO. NIVEL

2.2.1. ELEMENTO HUMANO

A. (P. I. C.) PROCEDIMIENTO INADECUADO DE CONTROL: Desviación consistente en la

selección inapropiada del procedimiento aplicado fraseología y coordinación, en el que sin

reducirse la separación reglamentaria, se viola el espacio aéreo protegido (acordado o

delegado) sin previa aprobación.

B. (P. I. P.) PROCEDIMIENTO INADECUADO DEL PILOTO: Consiste en la operación

defectuosa de mandos o sistemas, lectura errónea de instrumentos, falta de acción evasiva y

de vigilancia del área, falta de apego a los reglamentos, manuales de vuelo, autorizaciones y


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restricciones de control de tránsito aéreo dando lugar a la desviación del curso original de la

aeronave, reduciéndose la separación reglamentaria con otras aeronaves o el terreno.

C. (D. S.) DEFICIENCIA DEL SISTEMA: Falta de difusión de la información o de la actualización

de la misma, operación intermitente de facilidades o servicios, informes meteorológicos

erróneos o deficientes, así como despacho o elaboración de plan de vuelo inadecuado.

D. (D. P. V.) DEFICIENCIA DE PROCEDIMIENTOS DE VUELO: Abarca los aspectos de vuelo

no reglamentados, contemplados o depurados, así como la falta de actualización de

manuales.

E. (D. M.) FALLA A BORDO: Desperfectos de los sistemas, moto-propulsores, electrónico,

eléctrico, hidráulico, mecánico, de navegación, de comunicaciones, de radar, planos de

control, presurización o del tren de aterrizaje de la aeronave.

F. (O) OTROS: Incidentes de tránsito aéreo causados indirectamente por desvíos en la ruta, por

invasión del área de aterrizaje, congestionamiento de tráfico y cambio de pista.


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2. 3. FACTORES CONTRIBUYENTES.

Los factores que contribuyen a originar el error operacional, el error de sistema y/o las

desviaciones operacionales, cuando se ha detectado que lo produjo el ELEMENTO HUMANO

son los siguientes:

COORDINACION: Toda acción o decisión de control con efecto secundario, debe ser

coordinada con la posición / dependencia / área correspondiente.

JUICIO: Es imperativo que sea compatible con prácticas y procedimientos seguros y

positivos del control en donde se define como el CONJUNTO DE DECISIONES RAPIDAS

INSTINTIVAS BASADAS EN LA EXPERIENCIA Y LOGICA BIEN CIMENTADA, COMO:

Reconocimiento oportuno de conflictos.

Planeación adecuada y oportuna.

Correcta evaluación de las características de las aeronaves.

Acción positiva y oportuna.

JERARQUIZACION DE FUNCIONES O TAREAS: Modificar el orden atendiendo

primero las funciones secundarias, reduce seriamente el nivel de eficiencia.

ESCUCHA EFECTIVA: Escuchar es mucho más que solamente oír. La comunicación

oral requiere de escucha efectiva:

ATENCION: La falta de atención puede causar información o instrucciones no emitidas

oportunamente, retraso en la coordinación, toma de acciones tardías en el control etc.

RELEVO DE POSICION: Cada vez que se efectúe un relevo de posición de

control, se deberá de seguir el procedimiento señalado en el MPCTA, el cual tiene por objeto el

asegurar que esta transferencia de responsabilidad se realice en forma completa y sin errores.

PROCEDIMIENTOS: Los contenidos en los Reglamentos, Manuales, Circulares,

Boletines, etc. Deben ser aplicados interpretándolos fielmente, sin adiciones ni sustracciones.

Es necesario, apegarse a ellos para que la uniformidad en su aplicación genere el movimiento

ordenado y ágil del tráfico.

Las desviaciones en su aplicación requieren de coordinación extra.

Manejo de tiras, (papel, electrónicas), aplicación de métodos, orden y limpieza.

Manejo de los sistemas (unidades sistematizadas)

FRASEOLOGIA: Es la herramienta con la que el controlador dirige el movimiento de las

aeronaves, que por tanto, debe ser precisa y explícita.


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ANOTACION EN TIRAS DE PROGRESO DE VUELO: Mantiene el registro del movimiento

en el aire y funciona también como método de comunicación interna,

Las tiras de progreso de vuelo (papel, electrónicas), deben contener los datos

necesarios para que el que recurra a ellas (controladores en la posición, controlador

que releva, coordinador, administrador), pueda tener el panorama de las situaciones

prevalecientes en el control de las aeronaves sin dificultad.

TENSION: Hay cuatro factores principales a considerar:

Enfermedad.

Fatiga.

Problemas personales.

Vulnerabilidad a la tensión producida por el trabajo.

DISTRIBUCION DEL PERSONAL: Una efectiva labor de supervisión incluye siempre la

distribución adecuada de los recursos humanos en las posiciones de trabajo, en el momento

requerido.

Reconocimiento por parte del Supervisor de diversas situaciones de tráfico,

como:

Cuando se requiere de ayuda extra.

Cundo se necesita un período de descanso.

Cuando un controlador requiera de más entrenamiento o de un curso

de refresco.

ACTITUD MENTAL:

Positiva

Negativa


Agosto, 200720

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3. FACTORES ATENUANTES EN LA OCURRENCIA DE ERRORES O DESVIA-CIONES.

A) RED INCOMPLETA O INADECUADA DE:

Transmisores.

Radioayudas.

Enlaces.

B) PROCEDIMIENTOS:

Nuevos.

Complejos.

Inadecuados.

Incompletos.

Confusos.

Sin información de ellos.

Con información, pero no accesibles.

C) EQUIPO:

(Radar, Consolas, Radios, Ayudas, Comunicaciones, etc.).

Complejo.

Nuevo.

Inadecuado.

Deficiente.

D) TRAFICO: (condiciones).

Saturado.

Denso.

Caótico.

Con desviaciones.

Mezclado.

Bilingüe.

Complejo.

E) METEOROLOGIA: (condiciones).


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Marginales.

Desfavorables.

Difíciles.

F) JURISDICCION DE LA FACILIDAD:

(Comunicaciones, Radioayudas, Radar)

Limitada.

Excedida

Adecuada.

G) ORGANIZACION DE LA FACILIDAD:

Administrativa.- Horarios, planta mínima, información accesible, teléfonos.

Ambiente.- Ruido, luz, oscuridad, humedad, aire acondicionado, calefacción, agua, baño,

sala de descanso, sala de estudio, facilidad de alimentos.

H) CONDICIONES DE OPERACION DE LA (FACILIDAD):

Adversas.

Adecuadas.

Excelentes.

I) DEL INVOLUCRADO:

Capacitación adecuada.

Ocupando la posición adecuada.

Vacaciones.

Descansos semanales.

Descansos dentro del turno de trabajo.

Descansos después de cubrir tiempo extra.

Incapacidad médica (enfermedad o afección).

Antecedentes de incidentes.

Expediente de conducta y disciplina.

Habilidad y conocimientos.

Relación antigüedad / edad / categoría / saturación / calificado pero no eficiente / eficaz.


Agosto, 200722

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4. CAUSAS COMUNES DE INCIDENTES:

Según estudios en materia de seguridad las causas más comunes de incidentes son:

Actitudes o conductas equivocadas

Condiciones desfavorables de trabajo y medio ambiente.

Deficiencia en la capacitación.

Falta o deficiencia en la supervisión y vigilancia.

Estado físico de los equipos.

Incapacidad física o mental.

Falta de información oportuna y adecuada.

Distribución o diseño inadecuado del local, consolas, personal, etc.

Selección del personal.

Estas se reducen o anulan si se establecen sistemas específicos de:

Organización.

Concientización.

Motivación.

Capacitación.

Superación.


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5. RECOMENDACIONES Y ACCIONES CORRECTIVAS.

Las recomendaciones o acciones correctivas, deberán ser emitidas para cada caso de Error o

Desviación Operacional, procurando sean acordes con los factores causales y los problemas del

sistema identificados en el análisis en coordinación con la Dirección de Tránsito Aéreo.

5. 1. DE ORIGEN PRIMARIO O DE 1er. NIVEL:

Las concernientes al elemento humano, deberán ser manejadas coordinadamente en la

Subgerencia de Servicios de Control de Transito Aéreo, con la participación de la Dirección

General Adjunta de Tránsito Aéreo.

Las concernientes a procedimientos, en la Dirección de Navegación e Información

Aeronáutica y/o La Dirección de Sistemas Organizacionales.

Las concernientes a terceros deberán ser manejadas coordinadamente por la Dirección

General Adjunta de Tránsito Aéreo y la Subgerencia de Servicios de Control de Tránsito

Aéreo.

Las concernientes al equipo, deberán ser manejadas coordinadamente por la Sub Gerencia

de IDS y la Dirección General Adjunta Técnica.

5. 2. DE ORIGEN SECUNDARIO O DE 2DO. NIVEL:

Las concernientes al elemento humano, deberán ser manejadas coordinadamente por la

Subgerencia de Servicios de Control de Tránsito Aéreo. involucrada y el Jefe de la Unidad

de Control respectiva de acuerdo con la recomendación de la Dirección de Tránsito Aéreo,

en este apartado se incluye la selección inapropiada del procedimiento.

Las concernientes al piloto se harán del conocimiento de la DGAC. quién resolverá lo

conducente.

Las concernientes a deficiencias del sistema y/o de procedimientos se coordinarán con la

Dirección General Adjunta de Tránsito Aéreo y la Sub Gerencia de Servicios de Control de

Tránsito Aéreo respectiva

Las concernientes a fallas a bordo y otras se harán del conocimiento de la DGAC. quién

resolverá lo conducente.

Cuando los resultados de la investigación de un incidente indiquen que hubo un ERROR O

DESVIACION EN LA PRESTACION DEL SERVICIO a las aeronaves, se aplicará(n)

alguna(s) de las medidas correctivas, según la importancia del caso o del grado de

requerimiento.


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Se citará a los involucrados para analizar en conjunto el incidente señalando los

procedimientos que debieron ser aplicados.

Se someterá al o los involucrados a supervisión en el desempeño de su trabajo.

Se relevará al o los involucrados de sus funciones y se le(s) someterá a una

capacitación para la competencia.

Cuando se demuestre que hubo descuido o negligencia, se hará acreedor a las acciones disciplinarias

correspondientes emanadas de la Ley de responsabilidades de los Servidores Públicos


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6. FUNCIONES Y RESPONSABILIDADES.

En el presente apartado se describen las funciones y responsabilidades del personal involucrado en la

aplicación del presente manual en orden decreciente de categoría:

6. 1. AREA DE CONTROL DE LA CALIDAD ATS.

Promover el establecimiento de elementos de análisis y evaluación en las Unidades de los

Servicios de Tránsito Aéreo para cumplir con lo siguiente:

Mantener una fuente central de información de errores, desviaciones operacionales e

irregularidades.

Revisar todos los reportes de incidentes con el propósito de identificar deficiencias en el

Sistema (humanas, de procedimientos y de equipo) y basado en ello, emitir

recomendaciones y acciones correctivas tendientes a reducir el número de irregularidades

de este tipo.

Distribuir anualmente un reporte de análisis de ERRORES Y DESVIACIONES

OPERACIONALES, conteniendo los problemas detectados, enviándolo a las Subgerencias

de Servicios de Control de Tránsito Aéreo, para ser distribuidas a las Unidades de los

Servicios de Tránsito Aéreo de su área de responsabilidad.

Efectuar evaluaciones semestrales para determinar la efectividad y eficacia de este

programa.

Mantener un intercambio permanente de información con las Regiones y sus Dependencias

de Servicio

Indicar lineamientos referentes a la política de administración de este programa.

6. 2. SUBGERENCIA DE SERVICIOS DE CONTROL DE TRANSITO AÉREO.

Será responsable de la administración de los programas regionales derivados: estableciendo

elementos de análisis y evaluación necesarios en las Unidades de los Servicios de Tránsito

Aéreo con el fin de obtener.

La reproducción en cassette de la grabación original de la cinta que contenga las

comunicaciones entre los involucrados.

Reunir la documentación necesaria en cada caso para ser enviada a la Oficina de Análisis

de Incidentes del Area de Control de la Calidad ATS

Efectuar el análisis preliminar auxiliar de las gráficas y comentarios necesarios.

Entrevistar a los controladores involucrados en el incidente.

Practicar evaluaciones semestrales a los procedimientos de investigación y análisis

preliminares en cada facilidad, para determinar la efectividad y uniformidad del programa en

las diferentes Unidades de los Servicios de Tránsito Aéreo de su región, debiendo enviar los


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MPL/RTM/LMFS/pgt

resultados a la Dirección de Tránsito Aéreo a más tardar diez días hábiles después de

realizadas.

Proveer la asistencia necesaria a las unidades de su región para efectos del cumplimiento.

Conducir las entrevistas con el, o los controladores involucrados, pero podrá delegar esta

función en el Jefe de la Unidad o en el IAC. (Investigador a Cargo).

6. 3. JEFE DE LA UNIDAD DE LOS SERVICIOS DE TRANSITO AEREO.

Investigar y preparar los reportes preliminares de los incidentes sucedidos dentro de la

jurisdicción de su espacio aéreo o del espacio aéreo adyacente cuando el incidente haya

ocurrido, en el espacio aéreo bajo su jurisdicción o cuando las instrucciones dadas por el

personal de esa Unidad hayan sido factor contribuyente para un incidente en un espacio aéreo

adyacente. Asimismo, será responsabilidad de la implementación de este Manual cumpliendo

con lo siguiente:

Designará un investigador a cargo (IAC), que podrá serlo en forma permanente o rotatoria.

Formará grupos de investigación para asistir al IAC cuando la complejidad del caso así lo

requiera determinando el número de integrantes y composición de cada grupo.

Analizará la información obtenida por el IAC y su grupo de colaboradores para emitir los

comentarios y recomendaciones que junto con la documentación recopilada se enviará a la

Oficina de Análisis de Incidentes de Tránsito Aéreo y que servirá de base para revisar el

caso en forma justa, precisa y completa.

Aplicará las recomendaciones y/o medidas correctivas determinadas por el Sub Gerente de

Especialidad Operativo.

Establecerá un método de seguimiento para evaluar la efectividad de las acciones,

recomendaciones y/o medidas correctivas aplicadas, informando de los resultados al Area

de Control de la Calidad ATS

Se coordinará con el Jefe de otras Unidades de Servicios de Tránsito Aéreo lo mas pronto

posible, si el reporte preliminar indica que estuvieran también involucradas en el hecho, para

determinar el avance de su investigación y el tiempo que tomará terminarla para llegar, a un

mismo acuerdo. Cuando así no fuera, las diferencias deberán ser reportadas al Area de

Control de la Calidad ATS para su resolución.

Alentará el asentamiento de todas las irregularidades que se presenten en el Control de

Tránsito Aéreo, las cuales alimentarán un banco de datos en la OAITA, (Oficina de Análisis

de Incidentes de Tránsito Aéreo) con el objeto de fincar en datos mas reales, las medidas y

trabajos necesarios para elevar la calidad en la prestación del servicio.


Agosto, 200727

MPL/RTM/LMFS/pgt

Conducirá las entrevistas con el o los controladores involucrados previa aprobación del

Subgerente de los Servicios de Control de Tránsito Aéreo, y podrá delegar esta función en el

IAC.

6. 4. INVESTIGADOR A CARGO.

Conducir la investigación del hecho y:

Asignar tareas a los miembros del grupo investigador.

Cuando otra facilidad de tránsito aéreo este involucrada, averiguar el avance de su

investigación y la asistencia que requiera.

Asegurarse que toda la información pertinente ha sido reunida para ser enviada por el Jefe

de la Facilidad al Subgerente de los Servicios de Control de Tránsito Aéreo.

Conducirá las entrevistas con él o los controladores involucrados previa aprobación del Jefe

de la Unidad o del Subgerente de los Servicios de Control de Tránsito Aéreo.

6.5. MIEMBROS DEL GRUPO.

Asistir al IAC, elaborar y completar los trabajos asignados.

Permanecer bajo la jurisdicción del IAC, hasta ser notificados por el mismo o por el Jefe de

la Unidad que han terminado sus funciones.

6. 6. SUPERVISOR DE TURNO.

Aquél en cuya jurisdicción y horario haya ocurrido el posible error o desviación deberá:

Determinar la veracidad de lo ocurrido.

Relevará de sus funciones al o a los controladores aparentemente involucrados en el

incidente, si así lo considera pertinente, tan pronto como las condiciones operacionales y/o

los recursos del personal lo permitan.

Asegurarse que un reporte preliminar de error operacional o desviación, sea llenado dentro

de las 2 horas posteriores al reporte recibido.

Notificar del hecho al Jefe de la Facilidad y al Subgerente de los STA

Conducirá las entrevistas necesarias con el personal involucrado.

6. 7. CONTROLADORES.

Asentar en el Récord Diario de Operación cualquier irregularidad ocurrida durante la

prestación del Servicio de Tránsito Aéreo

por un controlador o por un piloto al ser proporcionado el servicio de control de tránsito

aéreo, o por un tercer involucrado (Meteorólogo Despachador, Técnico de Mantenimiento,

personal de la D.G.A.C. o A.S.A.) firmando al calce y en el Reporte Preliminar de Incidentes.

Reportar cualquier hecho que considere que pudo haber sido error o desviación operacional

al Supervisor de Turno.


Agosto, 200728

MPL/RTM/LMFS/pgt

6. 8. ENTREVISTAS.

Las entrevistas serán conducidas por el Subgerente de los STA, el Jefe de la Unidad o por

el IAC de acuerdo con sus deberes y obligaciones.

Se celebrarán siempre que sean posible en turno del o de los involucrados y dentro de la

facilidad en que labore.

Podrá estar presente otro controlador si así lo prefiere el entrevistado.

El involucrado, en papel membreteado, proporcionará declaración escrita referente a los

factores que contribuyeron a que se produjera el hecho y/o recomendaciones al respecto,

contendrá además los datos básicos siguientes:

Fecha de declaración.

Categoría.

Antigüedad en el sistema.

Antigüedad en la estación.

Antigüedad en el puesto.

Edad.

Ultimo curso recibido.

Posición que ocupaba en el momento de la ocurrencia de la misma.

Personas que lo auxiliaban o a quién él asistía.

Distribución del personal en el turno.

Toda la información pertinente relacionada con el caso que de uno u otra forma sirva

tanto en el análisis preliminar en la unidad como para el análisis en el Área de Control

de la Calidad ATS.

Deberá también el involucrado asentar por escrito recomendaciones que contengan

acciones correctivas que puedan ser tomadas para evitar que ocurran casos similares.

Los resultados de la entrevista, si ésta es realizada por el Subgerente de los STA o el Jefe

de la Unidad deberán ser entregados al IAC a mas tardar 5 días después de la entrevista.

7. FUENTE DE INFORMACION.

SENEAM Reuniones Nacionales de Tránsito Aéreo.

(Conclusiones: Acuerdos y Recomendaciones).

Expedientes en el Área de Control de la Calidad ATS y en la Oficina de

Análisis de Incidentes de Tránsito Aéreo.


Agosto, 200729

MPL/RTM/LMFS/pgt

Manual de Procedimientos de Control de Tránsito Aéreo

Manual de Fraseología

AIP (México)

OACI Anexo 13 (Investigación de Accidentes).

Doc. 4444 – PANS ATM (adjunto J).

Recomendación 5/36 RAN CAR/SAM/3

Conclusion 10/18 GREPECAS 10

FAA DOC. 7210 - 3 (Facility Administration and Management).

DOC. 3- 57 (National AIR TFRC Training program).

ORDER 7210 - 41 A.

FOR 7210 - 2.

FOR .7210 - 3


Agosto, 200730

MPL/RTM/LMFS/pgt

ANEXO I

CLASIFICACION DE INCIDENTES DE AVIACION.

Incidente de Tránsito Aéreo.

Invasión de espacios aéreos de uso esencial.

Operaciones de vuelo realizadas bajo mínimos meteorológicos.

Asistencia a aeronaves perdidas o en dificultades.

Vuelo temerario (observado en tierra o desde el aire).

Emergencias declaradas.

Interferencia ilícita (secuestros).

Interceptación o amenaza de otras naves.

Aviso de bomba.


Agosto, 200731

MPL/RTM/LMFS/pgt

ANEXO II

IRREGULARIDADES EN LAS OPERACIONES AEREAS.

III. 1. AEROPUERTO (área de maniobras).

(Vehículo, animales, trabajadores, otros).

III. 2. ESPACIO AEREO (trayectorias que no se cruzan).

Invasión del espacio aéreo delegado a una aeronave por un procedimiento inadecuado delcontrol o del piloto. Invasión del espacio aéreo, restringido, prohibido o peligroso sin previoaviso, por error, o falla de instrumentos.Lanzamiento de paracaidistas sin coordinación adecuada

III. 3. PROCEDIMIENTO DE CONTROL (controladores).

Coordinación inadecuada sin consecuencias, demoras, discusiones, desatención.Cierre o reducción intencional del volumen de tráfico aceptado en una Unidad ATS, porfallas, saturación, etc.

III. 4. PROCEDIMIENTO DE VUELO (pilotos).

Aproximaciones fallidas.Desvíos al aeropuerto de alternativa

III. 5. OTROS.

Problemas administrativos en una estación como retardos, planta incompleta, etc.Congestionamiento de tráfico.Avistamientos (ovnis).Invasión de aves.Estampido sónico.Condiciones meteorológicas inusitadas.Coordinación.Juicio.Jerarquización de funciones o tareas.}Escucha efectiva.Atención.Relevo de posiciones.Procedimientos.Fraseología.Anotación de tiras de progreso de vuelo.Tensión.Distribución del personal.


Agosto, 200732

MPL/RTM/LMFS/pgt

ANEXO III

GUIA DE UN ANALISIS.

Para obtener la clasificación y calificación de los errores y desviaciones, se plantean las

interrogaciones siguientes:

IV. 1. QUE OCURRIO?.

1. 1. Reducción de separación reglamentaria.1. 2. Invasión de espacios aéreos.1. 3. Reducción de áreas de protección.1. 4. Procedimientos de ascenso, vuelos y descensos efectuados o instruidos en

forma deficiente.

IV. 2. ¿QUE ALCANCE TUVO?.

2.1.1. Sin riegos.2.1.2. Potencial.2.1.3. Crítico.

IV. 3. ORIGEN.

3.1.-Origen Primario.a) De procedimiento.b) Del equipo.c) De terceros.

3. 2. Origen Secundario.

a) Procedimiento inadecuado de control.b) Procedimiento inadecuado de pilotaje.c) Deficiencia del sistema.d) Deficiencia de procedimientos de vuelo.e) Falla a bordo.f) Otras causas.

3. 3. Factores causales.

a) Coordinación.b) Juicio.c) Atención.d) Jerarquización de funciones.e) Escucha efectiva.


Agosto, 200733

MPL/RTM/LMFS/pgt

f) Relevo de posición.g) Procedimientos.h) Fraseología.i) Anotación en tiras de progreso de vuelo.j) Tensión.k) Distribución del personal.l) Actitud mental.

IV. 4. FACTORES ATENUANTES.

a) Red incompleta o inadecuada de:a. 1. Transmisores.a. 2. Radioayudas.a. 3. Enlaces.

b) Procedimientos.c) Equipo (radar, consolas, radios, comunicaciones, etc.).d) Tráfico (condiciones).e) Meteorología (condiciones).f) Jurisdicción de la facilidad.g) Organización de la facilidad.

g. 1. Administrativa.g. 2. Ambiente.

h) Condiciones de operación de la facilidad.i) Del involucrado.

i. 1. Capacitación adecuada.i. 2. Ocupando la posición adecuada.i. 3. Vacaciones.i. 4. Descansos semanales.i. 5. Descansos dentro del turno de trabajo.i. 6. Descansos después de cubrir tiempo extra.i. 7. Incapacidad médica.i. 8. Antecedentes de incidentes.i. 9. Expediente de conducta y disciplina.i. 10. Habilidad y conocimientos.

Los encargados de una investigación debieran recomendar todas las medidas preventivas, que seanecesario tomar de inmediato, aún antes de haber terminado la investigación u ocurrencia.

Toda investigación deberá ser tan profunda como el caso lo requiera, y se tomarán en cuenta, lascondiciones de operación, el diseño de los procedimientos y de la facilidad, la organización yadministración de la unidad, antecedentes y actividades previas de los involucrados, adiestramientorecibido, así como las políticas y directivas del Órgano y todo lo que aparentemente son conexión conla ocurrencia del incidente, que pueda ser factor contribuyente.

LA OACI RECOMIENDA


Agosto, 200734

MPL/RTM/LMFS/pgt

MEDIDAS QUE DEBEN ADOPTAR LOS USUARIOS PARA REDUCIR LOS INCIDENTES ATS EN

LAS REGIONES CAR/SAM

Que se inste a los usuarios en general, y más particularmente a los representantes de las líneas

aéreas (IATA), los pilotos (IFALPA) y otras organizaciones semejantes a elaborar medidas

coordinadas con objeto de eliminar las causas de los incidentes ATS que puedan atribuirse a las

tripulaciones de vuelo.

El primer objetivo del programa debería ser el evitar que ocurran incidentes ATS.

El segundo objetivo de un programa de garantía de calidad debería ser el mejorar la calidad total de

los servicios de tránsito aéreo prestados.

Trabajo en Equipo

Entrenamiento de trabajo en equipo en los servicios de tránsito aéreo

Programas de incentivos/reconocimiento del trabajo en equipo

Rol de los diferentes puestos/trabajos

Curso de entrenamiento para supervisor operacional ATS

Reuniones/informes de equipo

Comunicar claramente las expectativas de todos los empleados

Trabajo en Equipo

Entrenamiento de trabajo en equipo en los servicios de tránsito aéreo

Programas de incentivos/reconocimiento del trabajo en equipo

Rol de los diferentes puestos/trabajos

Curso de entrenamiento para supervisor operacional ATS

Reuniones/informes de equipo

Comunicar claramente las expectativas de todos los empleados

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MANUAL PARA EL ASEGURAMIENTO DE LA CALIDAD EN LOS · MANUAL PARA EL ASEGURAMIENTO DE LA CALIDAD EN LOS ... se creó el Organo Desconcentrado dependiente de la Secretaría de Comunicaciones