Manual varicela

Varicela

Guía para el presentador

1Aprendiendo sobre Varicela

Aprendiendo sobre Varicela

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DefiniciónLa varicela es una enfermedad viral muy infecciosa que es comúnen todo el mundo. Es causada por el virus de la varicela-zoster(VVZ).Las víctimas normalmente experimentan un salpullidocaracterístico acompañado por fiebre leve, pérdida de apetito,dolor de cabeza y dolor de garganta. Los signos y síntomas de laenfermedad y la manera en que se desarrollan se tratarán másadelante.


El virus varicela-zoster (VVZ) Clasificación yestructura del VVZEl virus de la varicela-zoster (VVZ) es un miembro del grupo delvirus del herpes. Cada partícula del virus tiene aproximadamente150-200 nanómetros de diámetro y consiste de una nucleocápsiderodeada por una envoltura proteica.Los humanos son la única fuente natural del virus de la varicela-zoster. El virus es incapaz de sobrevivir por periodo largos fuerade su huésped. Es fácilmente inactivado a través de calor.El VVZ es muy contagioso. Probablemente se infectarán cerca del90% de los contactos cercanos susceptibles.

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Transmisión del virus


TransmisiónEl virus normalmente se extiende aerotransportado o porcontacto directo con lesiones de la varicela.El VVZ también puede transmitirse verticalmente, de una madreinfectada a su feto.Finalmente, los pacientes con herpes zoster también puedentransmitir el VVZ, pero el periodo de infectividad es generalmentemás corto.Los individuos con varicela son contagiosos desdeaproximadamente 2 días antes del salpullido hasta 6 días despuésdel salpullido.

Cómo se desarrolla la varicelaDespués de la infección, el virus de la varicela-zoster inicialmentese replica en el tracto respiratorio superior.El virus se extiende a los ganglios linfáticos cercanos donde sereproduce y aproximadamente 96 horas después de la infecciónalcanza el torrente sanguíneo (viremia primaria). El virus es distribuido a través de la circulación sanguínea alhígado, bazo y otros órganos donde también se replica. Aproximadamente 14 días después de la infección, una segundaoleada del virus entra en el torrente sanguíneo (viremiasecundaria). Esto causa la distribución del virus a la piel y laaparición del rash característico de la varicela

Epidemiología mundialEn regiones tropicales y sub-tropicales la varicela se vefrecuentemente en adolescentes y adultos Encuestas serológicas inspeccionando la prevalencia del VVZ enLatinoamérica y cuatro ciudades en India mostraron que >60% delos niños >5 años de edad eran susceptibles a la infección porvaricela.


Epidemiología en MéxicoLa varicela continua siendo un problema de salud pública enMéxico, con más de 360,000 casos al año 2000. El problemaaumenta si ocurre en un ambiente hospitalario. En el InstitutoNacional de Pediatría, en el periodo de 1996 a 1998, 38.8% de loscasos de varicela se adquirieron dentro del hospital; elinmunocompromiso como factor de riesgo, se detectó en 40% delos casos. En el período de 1998 a 2000, el Servicio deEpidemiología detectó 221 casos de varicela, de los cuales 47%fue intrahospitalario.Aquí es importante resaltar que expresado de otra formaestaríamos hablando en promedio de 1.000 casos por día si lodividiéramos en 360 días que tiene un año.

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Curso de la EnfermedadLos primeros síntomas, como el dolor de cabeza, malestar, fiebre ypérdida de apetito, aparecen aproximadamente 14 días despuésde la infección. Estos son quejas normalmente no específicas enniños jóvenes pero tienden a ser más severos en niños mayores,adolescentes y adultos. Uno o dos días después de los primeros síntomas aparece unsalpullido que rasca intensamente. Empieza con unas manchasrojas en el tronco que se multiplican rápidamente y se extiendenhacia fuera en olas sucesivas para cubrir el frente y la espalda yfinalmente las extremidades. También pueden afectarse lasextremidades, la cara, el cuero cabelludo, la boca y la lengua. El número promedio de manchas es aproximadamente 200-300pero se pueden desarrollar hasta 500 en casos severos. Lasmanchas son inicialmente planas pero pronto aparecen ampollaspequeñas con fluido dentro de ellas. Después deaproximadamente una semana, estas vesículas se rompen paraformar costras que se caen y dejan áreas rosas ligeramentedeprimidas en la piel. Cuando la piel sana, el salpullido desaparece completamente. Sinembargo, pueden desarrollarse cicatrices donde estaban lasmanchas, particularmente si fueron rascadas y se infectaron porbacterias. Las manchas en la cara pueden llevar a cicatricesfaciales desagradables.


Curso clínico típico de la varicela

Signos y síntomas de varicela/1Los primeros síntomas, como el dolor de cabeza, malestar, fiebre ypérdida de apetito, aparecen aproximadamente 14 días despuésde la infección. Estos son quejas normalmente no específicas enniños jóvenes pero tienden a ser más severos en niños mayores,adolescentes y adultos.Uno o dos días después de los primeros síntomas aparece unsalpullido que rasca intensamente. Empieza con unas manchasrojas en el tronco que se multiplican rápidamente y se extiendenhacia fuera en olas sucesivas para cubrir el frente y la espalda yfinalmente las extremidades. También pueden afectarse lasextremidades, la cara, el cuero cabelludo, la boca y la lengua.El número promedio de manchas es aproximadamente 200-300pero se pueden desarrollar hasta 500 en casos severos.Las manchas son inicialmente planas pero pronto aparecenampollas pequeñas con fluido dentro de ellas. Después deaproximadamente una semana, estas vesículas se rompen paraformar costras que se caen y dejan áreas rosas ligeramentedeprimidas en la piel.Cuando la piel sana, el salpullido desaparece completamente. Sinembargo, pueden desarrollarse cicatrices donde estaban lasmanchas, particularmente si fueron rascadas y se infectaron porbacterias. Las manchas en la cara pueden llevar a cicatricesfaciales desagradables.

Signos y síntomas de varicela/2Primeros síntomas1-2 días1 semanaVesículas rotasCostrasAreas rosadas


Periodo de incubación• El periodo de incubación dura por lo general 14–16 días

• El VVZ entra inicialmente en el organismo a través de lasconjuntivas y/o mucosa de las vías respiratorias superiores y semultiplica en los ganglios linfáticos regionales durante 4–6 días

Fase prodrómica• Los síntomas prodrómicos coinciden con la viremia secundaria,

antes de la aparición del exantema.

• Estos síntomas pueden incluir fiebre (38–39°C) durante 1–3 días,malestar, anorexia, cefalea, dolor de garganta y tos

Desarrollo del exantema• Durante la viremia secundaria

• Las primeras lesiones aparecen en el cuero cabelludo,diseminándose rápidamente en cúmulos sucesivos en el troncoy finalmente en las extremidades.

• El número promedio de vesículas es de 200–300 pero en casosseveros pueden desarrollarse hasta 500 o incluso más.

• Los pacientes son infecciosos 1–2 días antes de la aparición delexantema hasta que todas las lesiones tengan costras (casi 5–6días después de la aparición del exantema).


Desarrollo del exantema

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Herpes zoster El herpes zoster, también conocido como zoster, es por mucho lacomplicación más común de la infección por el VVZ.Ocurre como resultado de la reactivación del virus de la varicela-zoster que ha permanecido latente en el tejido nervioso despuésde una infección primaria, a menudo muchos años o décadas.Es comparativamente raro en niños, adolescentes y adultosjóvenes, aunque puede seguir poco después de la varicelaneonatal, varicela congénita o inmunosupresión.Su incidencia comienza a aumentar firmemente después de los 50años de edad. Se ha estimado que, para un grupo de personasmayores de 85 años, más de la mitad de ellos habría tenido unataque de herpes zoster.


Herpes zoster Una propiedad importante del virus de la varicela-zoster es suhabilidad de establecer latencia con el potencial para lareactivación posterior. Esto pasa de la siguiente manera:En la aparición del salpullido de la varicela, el virus puedeextenderse de las lesiones superficiales a lo largo de los nerviossensoriales que van desde la piel a los ganglios nerviosos de laraíz dorsal cerca de la médula espinal. Las defensas inmunesmediadas por células normalmente pueden evitar la reactivacióndel virus y puede permanecer latente, a menudo durante muchosaños o incluso décadas. Sin embargo, en condiciones en que lainmunidad mediada por células está deprimida, el virus puedereactivarse para causar herpes zoster.Las condiciones asociadas con la reactivación incluyen, entre otros,edad avanzada, terapia inmunosupresora e infección por VIH. La reactivación del virus de la varicela-zoster ocurre enaproximadamente 10–20% de los que han sufrido infecciónprimaria por varicela. Normalmente ocurre sólo una vez en lavida de un individuo.

Síntomas del herpes zoster La primera señal de herpes zoster normalmente es dolor en elárea inervada por el nervio afectado. Unos días después, lasampollas aparecen en la piel del área afectada y normalmenteafectan sólo un lado del cuerpo. El salpullido dura por unos siete días pero el dolor asociadopueden persistir por más tiempo. En cerca de la mitad de todos los casos es afectada la región delpecho inervada por los nervios torácicos. La segunda área máscomúnmente afectada es la inervada por el nervio del trigémino,la cara y posiblemente el ojo. Cuando el ojo está involucrado,puede resultar ceguera. La neuralgia pos-herpética (dolor que persiste después de unataque de zoster) es rara en víctimas jóvenes pero puede serparticularmente severa en los mayores de 60 años de edad. ¡Eldolor puede ser insoportable y difícil aliviar, y puede durardurante meses o incluso años! La encefalitis y neumonía son complicaciones ocasionales dezoster. Algunas víctimas, particularmente los que tienenenfermedades subyacentes severas o inmunosupresión, puedendesarrollar herpes zoster diseminado severo que involucra lospulmones, sistema nervioso central, hígado y páncreas. La muertea menudo es el resultado de las complicaciones pulmonares.


Complicaciones del herpes zoster• La neuralgia pos herpética no es común en personas jóvenes,

pero se presenta en casi el 50% de los pacientes mayores de 60años (6 meses a varios años)

• En el 20–30% de los pacientes que no responden a losanalgésicos, en ocasiones requiere la denervación quirúrgica deldermatoma.

Complicaciones de la varicelaEn niños jóvenes que son saludables, la varicela es normalmenteuna enfermedad leve. Sin embargo, complicaciones serias ymuertes relacionadas con la varicela también pueden ocurrir eneste grupo. La cicatrización es una consecuencia común despuésde las infecciones bacterianas secundarias superficiales.En niños cuya inmunidad está deteriorada, a menudo laenfermedad es severa y fatal, con la mayoría de las fatalidades enniños que padecen leucemia u otros cánceres.En niños mayores, adolescentes y adultos los síntomas tienden aser más severos que en los niños jóvenes. Las complicaciones comoneumonía son más probables en fumadores y VIH/SIDA+.La varicela también puede causar problemas serios cuando afectaa mujeres embarazadas. La infección durante los primeros mesesdel embarazo a menudo perjudica severamente al feto endesarrollo (varicela congénita).La infección por el VVZ en madres a pocas semanas de dar a luzpuede llevar a la infección del recién nacido y una enfermedadaltamente diseminada (varicela neonatal) que puede tener unresultado fatal.Finalmente, muchos de aquéllos que contraen varicela puedenpadecer herpes zoster después durante el curso de su vida,cuando el VVZ latente se reactiva.

FotosLesiones en las encías por VVZLesiones bullosas por VVZ


Complicaciones de la varicela• Los adultos tienen 25 veces más probabilidad de desarrollar

complicaciones que los niños:

• Se calcula que 26.7 adultos son hospitalizados por neumonitisy 3.3 por encefalitis por cada 10,000 casos de varicela

Complicaciones cutáneas• 150,000–200,000 niños sanos desarrollan complicaciones

(principalmente superinfecciones bacterianas) cada año

• 5,000–6,000 niños son hospitalizados, lo cual implica un riesgode hospitalización de 1 de cada 600 casos, y aproximadamente100 muertes/año

Complicaciones cutáneasComplicaciones cutáneas o infecciones El herpes zoster es una complicación frecuente a largo plazo de lainfección por el VVZ.Las infecciones secundarias de la piel y de los tejidos suavestambién son complicaciones comunes de las lesiones de la varicelay del zoster.Éstas normalmente son causadas por la invasión bacteriana de laslesiones con Streptococcus pyogenes o Staphylococcus aureus.La mayoría son superficiales pero pueden resultar en cicatricespermanentes.


Complicaciones del SNCComplicaciones del sistema nervioso centralLa más seria complicación de la varicela en el sistema nerviosocentral es la ataxia cerebelar aguda y ocurre en aproximadamenteuno de cada 4.000 casos en niños. Esta condición es caracterizadapor nistagmus (oscilación involuntaria rápida de los globosoculares), dolor de cabeza, náusea, vómito y rigidez del cuello.Se desarrolla en cualquier momento desde 10 días antes hasta 21días después de la aparición del salpullido de la varicela.La mayoría de las víctimas se recupera completamente.La encefalitis por varicela es menos común y ocurre en menos de2 por cada 100.000 casos en niños. Los signos y síntomas incluyenadormecimiento, dolor de cabeza, vómito, fiebre y convulsionesque se desarrollan 8 días después de la aparición del salpullido.La mayoría de las víctimas se recupera totalmente dentro de unasemana pero unos pocos pueden caer en coma y morir.Superinfección bacteriana en un paciente con herpes zosterEl síndrome de Guillain-Barré comienza típicamente consensaciones de “alfileres y agujas” en los pies, seguido por ladebilidad y parálisis de las piernas, brazos, tronco y cara.La mayoría de los pacientes se recupera completamente dentro de3-4 semanas pero unos pocos terminan con algún dañopermanente. Una pequeña proporción puede morir por falla delos músculos respiratorios. asociadas con la influenza.

Complicaciones respiratoriasLa neumonía puede desarrollarse después de la invasión de lospulmones por el virus de la varicela. Es una complicaciónrelativamente rara en niños pero ocurre en aproximadamente el15% de los adultos con varicela y puede ser fatal. Los fumadoresestán en particular riesgo. La neumonía por varicela empiezadentro de los 5 días después de la aparición del salpullido. Lossignos y síntomas incluyen fiebre, tos, dolor de pecho, aflicciónrespiratoria creciente y hemoptisis (toser sangre).

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Es claro que en la cartilla nacional de vacunación no está incluidala vacunación contra la varicela. Por ésto y considerando laepidemiología en México es clara la necesidad de incluirla demanera separada.

Vacunación: A través de la vacunación se busca:VacunaciónSe ha pensado tradicionalmente en la varicela como unaenfermedad leve con efectos triviales y, durante muchos años, fueconsiderada generalmente como una enfermedad con unapequeña necesidad por la vacuna. Además, hasta hacerelativamente poco se enfocaron recursos para el desarrollo devacunas virales en enfermedades de la niñez como el sarampión,paperas, rubéola y polio que eran responsables a nivel mundial deuna cantidad enorme de casos. Ahora que nosotros tenemos losmedios para prevenir éstas y otras enfermedades comunes de laniñez, la varicela es el próximo blanco para la prevención a travésde la vacunación. Hay muchas razones por las cuales debe llevarse a cabo lavacunación contra la varicela. Éstas incluyen: Que previene la varicela y sus complicaciones Que reduce la incidencia de la enfermedad en la población conconsecuentes beneficios económicosQue inhibe la diseminación del VVZ en hospitales, guarderías yotras instituciones Que reduce la incidencia y severidad del herpes zoster.

Organización Mundial de la Salud


Las recomendaciones de ACIP/AAP se enfocanen la vacunación rutinaria de:• Los niños entre 12 y 18 meses de edad con una sola dosis de la

vacuna dada preferentemente al mismo tiempo con una vacunaSRP (Sarampión, Rubéola, Parotiditis)

• Los niños de 18 meses a 12 años de edad que carecen de unahistoria confiable de un salpullido por varicela con una soladosis de vacuna

• Las personas de 13 años de edad y mayores, sin una historiaconfiable de varicela con un esquema de dos dosis.

ACIP: Comité Asesor de Prácticas de Inmunización de USAAAP: Asociación Americana de Pediatría

Vacunación Grupos especiales para la vacunación: Grupos especiales para la vacunación:Susceptibles en probabilidad de tener un contacto cercano conpersonas en riesgo alto de desarrollar complicaciones serias comolos contactos familiares y personal de salud que tratan conneonatos, pacientes de riesgo o mujeres embarazadassusceptibles.Aquéllos en riesgo profesional como maestros o personal deguarderías las mujeres no-embarazadas en edad fértil; el embarazo debeevitarse durante tres meses después de cada dosis de la vacuna Los viajeros internacionales sobre todo si el viajero es susceptibley va de los trópicos a los climas templados.

Recomendaciones de vacunaciónEn 1995, los EE.UU. fue el primer país en llevar a cabo unavacunación universal de la niñez contra la varicela siguiendo lasrecomendaciones del Comité Asesor en Prácticas de Inmunización(ACIP). Estas recomendaciones se han endosado y actualizado porla Academia Americana de Pediatría (AAP). En 1999, Canadá seconvirtió en el segundo país en recomendar la vacunaciónuniversal de la niñez contra la varicela. Se espera que otros paísesindustrializados adopten medidas similares siguiendo los consejosde los expertos médicos en los EE.UU. y Europa.


Esquema de vacunación Esta información específica de la vacuna no debe ser suministradapor personal GSK a comunidad no Médica. Sólo podrá sersuministrada a personal Médico ( Médicos, Enfermeras), porpersonal de GSK o directamente por un conferencista Médico :DOSIS Y VIA DE ADMINISTRACION.Dosis:Cada 0.5 ml. de vacuna reconstituida contiene 1 dosis de vacuna.De 12 meses hasta 12 años de edad: 1 dosis.De 13 años y mayores: 2 dosis con un intervalo de 6 a 10 semanas.En los pacientes de alto riesgo se debe aplicar el mismo esquemade inmunización descrito para los sujetos sanos. En los pacientescon alto riesgo puede estar indicada la medición periódica de losanticuerpos contra varicela después de la vacunación paraidentificar a aquellos que puedan resultar beneficiados con larevacunación.Vía de administración:VARILRIX® solamente es para uso subcutáneo.

Vacunación pos-exposición y control de brotesDatos comunitarios y hospitalarios de USA y Japón y, indican quela vacuna contra la varicela es eficaz para prevenir la enfermedado modificar la severidad de la varicela si se utiliza en los 3primeros días y posiblemente hasta 5 días, tras la exposición

Asano Y, Nakayama H, Yazaki T, Kato R, Hirose S. Protection against varicella in family contacts byimmediate inoculation with varicella vaccine. Pediatrics 1977; 59: 3-7.Arbeter AM, Starr SE, Plotkin SA. Varicella vaccine studies in healthy children and adults. Pediatrics1986;78(suppl): 748-56.Salzman MB, Garcia C. Postexposure varicella vaccination in siblings of children with active varicella.Pediatr Infect Dis J 1998; 17: 256-7.


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