Manual.amir.Electrocardiografia

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Manual AMIRElectrocardiografa1" edicn

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Direccin editorialAIDA SUAREZ BARRIENTOS (1)BORJA RUIZ MATEOS (1)JAIME CAMPOS PAVN (2)

AutoresAIDA SUREZ BARRIENTOS (1)BORJA RUIZ MATEOS (1)ORIOL ALEGRE CANALS (3)ENRIQUE JOSE BALBACID DOMINGO (1)RODRIGO FERNANDEZ JIMENEZ (1)ANDREA KALLMEYER MAYOR (1)CARMEN OLMOS BLANCO (1)EDUARDO FRANCO DEZ (1)JUAN JOSE GONZALEZ FERRER (1)BORJA IBAEZ CABEZA (4)TERESA BASTANTE VALIENTE (5)

(1) Hospital Universitario CInico San Carlos. Madrid(2) Hospital Universitario 12 de Octubre. l\,4adrid(3) Hospital Universitario de Bellvitge. Barcelona(4\ H. U. C. San Carlos (Madrid) y Centro Nacionalde lnvestrgaciones Cardiovasculares (CNIC)(5) Hospital Universitario de La Princesa. Madrid

AutoresE

TEMA 1

TEMA 2

TEMA 3

TEMA 4TEMA 5

TEMA 5

i-1

REALIZACIN E INTERPRETACN BASICA DE UN ELECTROCARDIOGRAMA .............7

Cmo se realiza? ..........;..................................9lnterpretacin bsica y ECG normal

...................9CARDTOPATIA |SQUEM|CA.

.........17lnfarto agudo de miocardio

."........ j7Localizacin del infarto

.................19vAt-vuroPATles ..............

...........22

Prolapso de la vlvula mitra1............ ."................... ...................22lnsuficiencia Artica..........

........_...22Estenosis tricuspidea

.....................22lnsuficiencia tricuspfdea

................22Estenosis pulmonar......

...............".22lnsuficiencia pulmonar......

............22CARDTOPATIAS CONGENTTAS .....,.......

............23TRASTORNOS ASLADOS DEL RITMO,.

............23

Latidos de escape .........................24TAQUrCARDIAS............,..

............25 'Taquicardia de QRS estrecho regular.......,.. ........25Taquicardia de QRS estrecho irregular........ ........28Taquicardias de QRS ancho.....,...... ....................29BRADICARDTAS ...............

............32Bradicardia sinusal ..........

..............32

im[#ifu:ir*',n;:u;i ::: :::: : ::.:.:.'.:,:':,:.:.':.::: ::: :: :: :: :: :::: :: tr1ENFERMEDADES DEL MIOCARDIO.

.................34

Miocardiopata dilatada ................34

Miocardiopata hipertrfica. ..........34

Miocardiopata restrictiva ..............34

ENFERMEDADES DEL pERtCARDtO rrlr!!r......!..... .................35Pericarditis aguda ...........

..............35Derrame pericrdico y taponamiento cardiaco

....................,...35

TEMA 7

TEMA 8

TEMA 9

Pericarditis constrictiva ..,.TEMA IO

TEMA 1I

ndiceE

ELECTROCARDIOGRAFA

REALIZACIN E INTERPRETACINDE UN ELECTROCARDIOGRAMA

Un electrocardiograma (ECG) es una medida indirecta de laactividad elctrica cardiaca. De hecho, es la nica medida nornvasiva de la que se dispone para este fin. Permite identificaralteraciones anatmicas (por ejemplo, e1 crecimiento de cavida-des), del ritmo e incluso hemodinmicas (como la sobrecargade presin a nivel cardiaco); pero tambin procesos sistmicoscomo alteraciones inicas (hiperpotasemia, etc.).Durante a despolarizacin del miocito cardiaco, ia clula pasade tener un potencial de membrana negativo (-90 mV), apositivo. La despolarizacin de muchas clulas cardiacas, dalugar a un campo elctrico, que es lo que detecta el ECG. Porconvencin, si el vector de este campo elctrico se acerca aleiectrodo, generar una onda (deflexln) positiva en el regis-tro. Si el vector se aleja, una deflexin negativa. As, en el ECG,se refleja la despolarizacin y repolarizacin (paso del potenciade membrana positivo, al de reposo: negativo de nuevo) de lasdiferentes estructuras cardiacas.

Aurculas

BASICA

La secuencia de activacin cardiaca normal es .1. Nodo sinusal (NS).2. Aurculas.3. Nodo aurculo-ventricular (NAV).4. Haz de His.5. Ramas derecha e izquierda.6. Ventrculos.

El tamao de la deflexin que se dibuje en el ECG dependerdel tamao de la estructura que la origina. As, ni la activacindel N5, NAV, His ni ramas es visible en el ECG convencional.Nos limitamos a observar los siguientes complejos electrocar-diograf icos :

- Onda P: representacin grfica de la despo arizacin auri-cular.- lntervalo PR: ttempo de conducc n aurculo-ventrrcular.Se mide desde el inicio de la onda P hasta el comienzo deQRS. lncluye la despolarizacin auricular y posterior paso delimpulso por el nodo AV, Haz de His y sus dos ramas, hastalos ventrculos.- Segmento PR: lnea de trazado normalmente isoelctricoque une el final de la onda P con el comienzo del QRS.- Complejo QRS: corresponde a la despolarrzacin ventricu-lar, fundamentalmente de ventrculo tzquierdo por su mayormasa respecto al resto del corazn. Llamaremos a cada ondaQ,RoSenfuncinde:. 5i el inicio del QRS es negativo, esa onda se llama onda e(o la onda negativa que precede a la onda R).. Todas las ondas positivas se llaman R. Sr observamos msde una onda R en un mismo complejo se denominarnsucesivamente R y R'.. Las ondas negativas que aparecen tras una onda R, sellaman S.

5e utilizan las letras en maysculas o mtnsculas para dis-tinguir ondas de voltaje normal en una derivacin de ondasde voltaje menor a lo habitual. Por ejemplo, una onda R depequeo voltaje seguida de una onda S y posterior onda Rde voltaje mayor se denominarn sucesivamente r, S, R'.

- Punto J: punto de deflexin que marca el final del complejoQRS e inicio del trazado del ST.- Segmento 5T: segmento normalmente lsoelctrico conrespecto al PR o TP, que comienza en el punto J y finaliza enel comienzo de la onda T.- lntervalo QT: mide la despolarizacin + repolarizacinventricular. Desde e rnicio de la onda Q (o R si no hay ondaQ) hasta el final de a onda T.- Onda T: originada por la repolarizacin de los ventrculos.- Onda U: de srgnificado ncierto, se atribuye a la repolari-zacin del sistema de conduccin tntraventricular. Suele ser

Haz de His ,

, lg*u izquierda Ii

QTPR

Figura 1. Secuencia de activacin elctrica normal y su representacin en elECG.

l',.1i1,,alt:rr:tlii:t:

Realizacin e interpretacin bsica de un electrocardiograma

Manual AMR

Segmento PR Segmento ST sesmgl!9.TP

E.rol:-d:

a>i>:C

l--itll,

EE

21 0" aVR

En launa de ellas

120' lll

, 991eYi,

Figura 4, Derivaciones de miembros (monopolares y bipolares).

Las derivaciones precordiales se colocan en la parte anterior deltrax y se utilizan para ver lo que ocurre en un plano sagital.Los diferentes electrodos se colocan en:

- V1: cuarto espacio intercostal a la tzquierda del esternn.- V2: cuarto espacio intercostal a la derecha del esternn.- V3: situacin intermedia entre V2 y V4.- V4: quinto espacro intercostal lnea medioclavrcular.- V5: lnea axilar anterior, a nivel de derivacin V4.- V6: lnea axilar media, a nivel de delvacin V4.

-30" aVL

ouedes ver que region del corazol recoge cada

Electrocardiografa- Derivaciones posteriores, para valorar especficamentecara posterior del corazn: V7 y V8, en continuacin haciaespalda de V5 y V6

lala

El ECG se realiza con el paciente tumbado en decbito supi-no, en reposo, relajado, y evitando que hable o se mueva. Secolocan los 'l 0 electrodos, 4 en miembros y 6 en precordio,que darn lugar a las I2 derivaciones estndarHabitualmente los aparatos de ECG tienen filtros para mejorarla cal dad dei registro; deben activarse. Se imprime en papelmilimetrado, para facilitar las medldas, habitualmente a 25mm/sg, en el que 0,04 sg corresponden a 1 mm, y 1 mV deamplitud se corresponde con 10 mm Esta informacin debeestar disponible en el registro

-lo inscribe el aparato de formaautomtica- para su correcta interpretacin.Se imprime una tira de ECG y, siempre, hay que escribir sobrela misma la fecha, hora en que se realiz y si el paciente seencontraba asintomtico o el sntoma concreto que aquejabaen ese momento (dolor torcico, palpitaciones...).

V6

V5

V2 V3 V4

Figura 6. Posicin de las derivaciones del ECG

El modo correcto de interpretar un ECG se basa en seguir unas stemtica, de forma que ningn detalle se pase por alto. Elorden a seguir en la descripcin es: frecuencia, ritmo, onda Pu otro ritmo auricular, PR, QRS (eje del mismo, morfologia...)y repolarizacin (segmento 5T y onda T). La interpretacin

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- V1-V2: septo.- V3-V4: cara anterior.- V5-V6: cara laterai bala

w .l

v-1

Figura 5. Derivaciones precordiales en un corte transversal del corazn

Existen, adems de estas derivaciones estndar, derivacionesespeciales que se utilizan en sltuaciones concretas:- Derivaciones derechas, para valorar especftcamente elventrculo derecho:

o V3R: entre V1 y V4R. V4R: lnea med oclavicular derecha, en quinto espacroi ntercosta L

5',,.l....:il'.,\.l;i..tr:i:t:,lrl:rl:rtltl,i:tiii:a:ituii:ai'\t:tti::iilii::ilillill]:ir:ll1ri"....,.'..',.,.,,,,,,:,t,,

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Vl; V2


constante entre todas las ondas iguales del ECG, es decir, ladistancia entre ondas P debe ser siempre la misma, entre ondasR tambin, y as sucesivamente. Habitualmente medimos la dis-tancia entre el pico de todas las ondas R sucesivas y entre todaslas ondas P sucesivas y comprobamos que son constantes. En laprctica clnica lo hacemos mediante un comps, fijando cadauna de las puntas en una onda R y a continuacin deslizandoel comps para comprobar que la distancia se mantiene entretodos los complejos. Tambin podemos utilizar el mtodomenos ortodoxo del papel, colocando una hoja en blanco bajola tira elctrica y sealando en la misma el pico de tres ondas Rsucesivas. A continuacin deslizamos el papel para comprobarsi se mantiene la distancia entre todos los estimulos.

El ECG normal es iltcq pues el nodo sinusal se despolarizaconsecutivamenfe con un intervalo constante. En ocasiones, unritmo sinusal puede ser ligeramente arrtmico de forma fisiol-gica, secundariamente a la respiracin, ya que la FC aumentaen inspiracin y disminuye en espiracin. Es lo que denomina-mos arritmia sinusal.

Una vez hemos comprobado que el ECG es rtmico, debera-mos evaluar si nos encontramos ante un ritmo sinusal (RS), ypor tanto normal, o no. Para ello no slo necesitaremos valorarla FC y la ritmicidad del ECG, sino tambin la onda P.

El RS deben cumplir todas las caractarsticas:iguisrites:- FC entre 60-100 lpm.- 0ndas P de morfologla normal, positivas en {as derivacionesll.ltl-aVF y negativas en aVR.- lntervalo Pn de duracin tonstante.- Toda onda P debe ir seguida de un compleio QRS. : ,

f!!) Manuar i'Yirsucesiva de cada uno de estos elementos nos permitir ir enfo-cando poco a poco la descripcin del ECG y su interpretacindiagnstica final.

Frecuencia cardiaca (FC)Se describe como el nmero de impulsos elctricos registradospor minuto (latidos por minuto).Clculo: en un ECG registrado a la velocidad convencional (25mm/sg) cada "cuadrito" pequeo equivale a 0.04 sg. Si calcu-lamos la distancia entre dos ondas R de complejos consecutivosy dividimos 60 segundos entre la misma, obtendremos la FC.Por ejemplo, si medimos la distancia entre dos ondas R y esde 5 "cuadritos" pequeos (0.2 sg), la FC ser de 300lpm. Sila distancia es de l0 "cuadritos" (0.a sg), la FC ser de 150Ipm. Este mtodo es til cuando nuestro paciente presenta unritmo regular, pero no estima adecuadamente la FC cuandoel ritmo es irregular, ya que el intervalo RR en estos casos noser constante. En la prctica clinica habitual se suele realizar alpaciente una tira ECG de una derivacin continua durante l0segundos, se calcula el nmero de estmulos en ese periodo, yse multiplica por 6, obteniendo as la FC por minuto.

El marcapasos normal del corazn es el nodo sinusal, el cualemite estmulos a una frecuencia entre 60-100 lpm. Unafrecuencia inferior a 60 lpm ser denominada bradicardiamientras que una FC superior a 100 lpm ser denominadataquicardia.

RitmoLa siguiente caracterstica que debemos evaluar a la hora deanalizar un ECG es determinar si la actividad elctrica es ritmicao arrtmica. La ritmicidad vendr definida por una distancia

25 mm/s 10 mm/mv

Figura 7. ECG normal. 0bserva que el intervalo RR es de 18 "cuadritos", es decir, de 0.72 sg: si dividimos 60 entre 0.72 obtenemos una FC aproximada de 83 lpm.Siempre hay que comprobar la correcta calibracin: 1 mV de amplitud de las deflexiones conespondern con el rectngulo incompleto que en este ECG vemos en elmargen derecho del registro. En este caso, es el estndar: 10 mm. En cuanto a la velocidad del registro, aparece reseada en la parte inferior: 25 mm/s.


: nuestro ECG no cumple todas las caractersticas de un RS,-j:arernos ante una arritmia. Si se cumplen fodas /as caracteris-.:as salvo una frecuencia menor de 60 o mayor de 100 lpm, la-":nia ser sinusal: bradicardia sinusal o taquicardia sinusal,'=:cectivamente. S falla ms de una caracteristica tendremos; -e seguir avanzando en la nterpretacin del ECG para definir

= :co de arritmia.

0nda Pi. a representacin electrocardiogrfica de la despolarizacin:= ambas aurculas. El estmulo normal originado a nivel sinusal:- :'opaga inicialmente a la aurcula derecha y posteriormente. , zquierda, siendo la onda P el resultado final de la transmi-, --

Cel impulso elctrico a ambas.

-'da P normal es de morfologia regular, simtrica, voltaje,no de 0.25 mV (2.5 "cuadritos" de altura) y duracin

,, na de 0.12 sg (anchura de 3 "cuadritos"). La onda P sin-, :e origina en la aurcula derecha y se transmite de derecha-:Lierda y de arriba a abajo, resultando una onda P positiva

aVL, ll-lll-aVF y negativa en aVR

, onda P' es negativa en I y aVL indicar un origen izquierdo:r'tanto no sinusal; si la onda P'es negativa en las deriva-: - es que registran la cara inferior (ll-lll y aVF) pensaremos que=slmulo se origina de abalo hacia arriba, al contrario que':no sinusal, y podremos defin r un ritmo auricular bajo.

:-:se que utilizamos la nomenclatura P', en vez de P, para':=" referencia a las ondas auriculares de origen no sinusal.

t :-'a 8. Registro en ll. Obsrvese la onda P' negativa indicativa de origen: -' cu I ar bajo.

-,,a quier anomala en su morfologa o drmensiones puede-r car una alteracin anatmica o funcional auricular, aunque..-bin puede corresponder a una variante de la normalidad,, =^do signos muy inespecficos para la interpretacin diag-

- rst ca.- Onda "P pulmonale": ondas P difsicas (no simtricas),:cn un primer componente de voltaje superior a 0.25mV en.'1. Este tipo de alteraciones pueden aparecer en cualquiercatologia que motive sobrecarga crnica o crecimiento de laaurcula derecha, como cardiopatas congnitas o enfermeda-les pulmonares (EPOC, embolia pulmonar crn ca).- Onda "P mitrale": onda P mellada en ll y lll, con un corn-conente final ancho en V1 y de duracin superior a 0.12s9.ruede aparecer asociada a cualquier patologa que provoque,obrecarga o crecimiento auricular rzquierdo (estenosis mitral,rpertensin arterial...etc.).. 5i la onda P tiene una duracin y voltaje superior a los

Electrocardiografanormales, resultando una combinacin de las dos caracte-risticas previas, puede indicar crecimiento biauricular.

onoa p ulmn I t'ono rmitiie

II

V1

Figura 9. Crecimiento auricular.

lntervalo PR

La duracin normal del mismo es de 0.12 a 0.20 sg, es decir,un mnimo de 3 y mximo de 5 "cuadritos" en un ECG a velo-cidad de 25 mmlsg. Como hemos drcho prevramente, el PRdebe tener una duracin constante en un ECG normal en RS.si es variable debe hacernos pensar en un trastorno del ritmo.

- PR corto (menor de 0.12 sg.). Debemos pensar en dosposibles causas:

o Ritmo auricular originado en un foco diferente al sinusal ysituado ms cerca de los ventrculos (r tmo auricular balo. Conduccin aurculo-ventricu ar a travs de ura , aaccesoria. A nivel del nodo AV se produce un retraso

-o.

la conduccin del impulso elctrico hacra los ventr cr os,que permite una contraccin auricuLar comp eta antes dela despolarizacin ventricu ar. Cuando la propagac on oe aactividad se produce a travs de una via anma a, ciiierenteal nodo AV, no exrste este "freno" fisolgico y por tanto e1PR es ms corto de lo habitua .

- PR largo (mayor de 0.20 sg): debe or entarnos al d ag-nstico de un bloqueo auriculo-ventricular. En func n de laconstancia o variabilidad del mismo def niremos e tipo debloqueo

Figura 10. PR largo: la distancia desde el comienzo de la onda P hasta la ondaR es de 9 cuadritos, 0.36 segundos.

Complejo QRSEjeSi uniramos todas las fuerzas de la activacin ventricular,obtendramos un vector conjunto que, por la configuracin del

,A-a'r

/\

JV

onda r 19ry.g1

-/a.-tav-

Realizacin e interpretacn bsica de un electrocardograma

@'ManuatAMIRcorazn en el trax, se dirige hacia abajo y la izquierda, hacia elpex (que ya sabes se encuentra en 5o espacio intercostal, lineamedioclavicular). Asi, utilizamos las derivaciones de miembrospara calcular dicho vector, al que llamamos eje del QRS. Enaquellas derivaciones en que sea ms positivo (es decir, queal restar los cuadritos negativos a los positivos del QRS, elresultado sea positivo), sern las ms paralelas y a las que seacerca. Veremos deflexiones negativas en aquellas derivacionesde las que se aleje y en las que el QRS tenga un componentepositivo-negativo equilibrado (isodifsico), sern perpendicula-res a dicho vector.

Sabiendo que el eje normal del corazn se encuentra entre 0"y 90"el ECG mostrar un QRS muy positivo en ll, tambtn positivoen lll, aVF y l, pero de menor amplitud, y positivo, pero con unpequeo componente negativo o sin 1, en aVL. Ser negativoen aVR.

Como regla prctrca podemos recordar que, si e/ QRS espredominantemente postvo en las derivaciones I y aVF, seencontrar dentro de la normalidad. Si no es asi tendremosque determinar si la desviacin es hacta la derecha o izquier-da. La desviacin del eje puede ser secundaria a variacionesfisiologicas en la posicin del corazn, al crecimiento anmaloo sobrecarga de cavidades auriculares o a trastornos en la con-d ucci n i nt rave ntri cu I a r.

Otra forma rpida de analizar e/ e7e es buscar aquella deri-vacin en la que el QRS es isodifsico (es decir, en la que laparte positiva y la negativa del QRS tienen el mismo valor).Asi, sabremos que el eje es perpendicular a esa deilvacin. Acontinuacin veremos hacia cul de los dos lados de esa per-pendicular est, teniendo en cuenta e/ resto de derivaciones.Por ejemplo, si en un ECG la derivacin frontal ms isodifsicaes l, nos indicar que el eje es perpendicular a ella y por tantovertical. A continuacin deberamos observar aVF: si el comple-io QRS es predominantemente positivo nos indicar que el ejeapunta hacia abajo, y por tanto ser de 90". 5i por el contrarioel complejo QRS es predominantemente negativo en aVF, el ejeapuntar hacia arriba, ser de -90".

. ..ry:-1Yt.:

Figura 1 1. Clculo del Eje. Otra forma de calcular el eje, en la prctica clnica, es ver qu valor tiene la amplitud del QRS (sumar los "cuadritos" positivos y restarle losnegatlvos) en I y aVF, y llevarlo a un esquema como el adjunto. All marcaremos en esas dos derivaciones el voltaje calculado del QRS en direccin positiva o negativasegn conesponda. A continuacin trazaremos una lnea perpendicular al valor del QRS en cada uno de los ejes hasta que se crucen. El eje del QRS se extender desde elcentro del diagrama hasta ese punto de corte. Porejemplo, en las derivaciones del ECG de la imagen observamos que en I el voltaje sera predominantemente positivo (4cuadritos positivos menos 2 negativos = 2 positivos), y en aVF tambin (13 cuadritos positivos, sin cuadritos negativos). En nuestro esquema dibujaramos 13 cuadritosdesde el centro hacia el polo positivo de aVF (hacia abajo) y dos cuadritos positivos desde el centro hacia el polo positivo de l. Realizaramos dos lneas perpendicularesa cada uno de esos dos puntos y, por ltimo, obtendramos el eje cardiaco uniendo el centro del esquema con el punto de corte de las dos lneas.

En la se muestra un elemplo de e1e izquierdoObserva que las derivaciones inferiores tienen un pequeocomponente positivo, pero son predominantemente negati-vas: el impulso se aleja de ellas. Es decir, el vector se dirigehacia los cuadrantes superiores, pero, derecho o izquierdo?Analizamos entonces I y aVL, que son predominantementepositivas, mientras que aVR es negativa: el vector es superior-izquierdo. Puede aparecer en pacientes con obesidad, hipertro-fia ventricular izquierda o hemibloqueo anterior.En contraposicin puedes ver en la un eje derechoEn este caso las derivaciones inferiores son isodifsicas, esdecir, el vector es perpendicular a ellas. Pero, hacia el cua-drante superior izquierdo o los cuadrantes derechos? Pues siobservamos I y aVL, veremos que son predominantementenegativos, mientras que aVR es tambin isodifsico. El vectorse encuentra a medio camino entre derivaciones inferiores yaVR, y opuesto a I y aVL: es un eje derecho. Podemos encon-trarlo en pacientes altos y delgados, sobrecarga ventricularderecha por cardiopatas congnitas, EPOC, TEP o hemiblo-queo posterior.

Como regla pr.tica, slo con analizar la polaridad delQR enlas derivaciones I y aVF podernos orientar rpidamente el eje.

Eje normal

Eje desviado a la der,echa

Eje desviado a la izquierda

Morfologa en derivaciones precordialesLa conduccin intraventricular normal se transmite de derechaa izquierda en el plano frontal, y de ah que el complejo QRS,de V1 a V6, pase progresivamente de ser predominantementenegativo a predominantemente positivo, con la transicin nor-mal (donde ser isodifsico) en V3-V4.


figurc 12. ECG con eje izquierdo.

Figura I3. ECG con eje derecho.

Realizacin e interpretacn bsica de un electrocardiograma

Manual ABIIRAnchuraEl QRS normal es menor de 0,12 sg (tres "cuadritos"). Unaduracin mayor implicar:- Estmulo originado a nivel de un foco ventricular.Cuando la despolarizacin se origina a nivel del ventrculo, yasea de forma espordica (extrasstole ventricular) o porque unfoco ectpico a este nivel toma el mando del ritmo cardiaco(ritmo de escape ventricular por bloqueo AV completo otaquicardia ventricular), la conduccin del estmulo a ambosventrculos no se produce de forma simultnea ni por la vahabitual, lo cual provoca una complejo QRS ms ensanchadode lo normal.- Los marcapasos artificiales estimulan la conduccin desde elventrculo derecho, simulando un foco ectpico ventricular, ycausando siempre un QRS aberrante y ensanchado (con ima-gen de bloqueo de rama izquierda al originarse el estmulo enel ventriculo derecho).- Un trastorno de la conduccin intraventricular: bloqueode rama derecha o izquierda. Si existe un bloqueo en la con-duccin a travs de una de las ramas del Haz de His, el mio-cardio dependiente de dicha rama se despolarizar de formaanmala y retrasada respecto al otro ventrculo, causando unensanchamiento del QRS.- Despolarizacin ventricular desde las aurculas, peroa travs de una va anmala. Exactamente igual que en ele.jemplo anterior, cuando la llegada del impulso elctrico alos ventrculos no viene a travs del nodo AV sino de una vaaccesoria, la despolarizacin no se producir de forma simul-tnea, causando un ensanchamiento del QRS.

AmplitudUn QRS de voltaje mayor del habitual indicar crecimientosventriculares, predominantemente positivos en derivacionesprecordiales izquierdas (V5-V6) y negativos en derechas (V2-V3) para crecimiento de ventrculo izquierdo, y en derivacionesprecordiales derechas (Vi-V2) para crecimiento de ventrculoderecho.

{

ilI!

Ih en VI + R en V5 o V6 >3,5 mV (lndice deSokolow)Rl+5lll>26mmS profunda en Vl-V2R alta en I y aVLDesviacin del eje a la izquierda

R )7mm en Vl, Hi/ >f en VI5 profunda en V5-V6R alta en aVRDewiacin del eje de QRS a la derecha

Tabla 2. Signos de hipertrofia ventricular.

Trastornos de la conduccin intraventricularEl Haz de His nace de la porcin inferior del nodo AV. Desdeall se extiende por la pared derecha del tabique interauriculary a continuacin se divide en dos ramas:

- Rama derecha: se extiende por la cara derecha del tabiqueinterventricular y posteriormente se ramifica en las fibras dePurkinje que penetran en el miocardio.- Rama izquierda. 5e divide a su vez en dos fascculos: nfe-ro-posterior y ntero-superior. Cada uno de ellos se ramifica

t I a\R \1)\*1- tAVI

^lL -f.Figura 1 4. Hpertrofia de ventrculo izquierdo.

^11^ .L- l't- h,-/L/- l- JV--t^ r^h

Figura 1 5. Hipertrofia de ventrculo derecho.

posteriormente en las fibras de Purkin.e.Un defecto, retraso o bloqueo de la conduccin en los diferen-tes niveles de este sistema, provoca anomalas electrocardio-grficas en la morfologa y/o ele del complejo QR5.Cuando una de las ramas del Haz de His no conduce adecua-damente el impulso, ste llegar retrasado a travs de una vaalternativa por el miocardio. As, el segmento de miocardioventricular afectado se despolarizar tardiamente respecto alresto del tejido, causando un ensanchamiento del QRS. Estetrastorno en la despolanzacin causa secundariamente altera-

f,al

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Electrocardiografa

Figura 16. BCRD.

ciones de la repolarizacin inespecficas en las zonas que regis-tran el rea comprometida, siendo frecuente obletivar ondas Tinvertidas o cambios en el segmento ST, tanto en el bloqueo derama derecha como izquierda. Siempre que la despolarizacines anormal la repolarizacin tambin lo es.

Bloqueo de rama derecha- QRS mayor de 0.12 segundos. Si es menor de 0.12 segun-dos se denomina bloqueo incompleto de rama derecha.- Patrn rSR'en las derivaciones V1-V2 + alteraciones de larepolarizacion secundarias.- Onda S ancha y empastada en V4-V6.- Eje normal.

Bloque de rama izquierda- QRS mayor de 0.12 segundos.- Patrn RR'en V5-V6, I y aVL.- S ancha y mellada en V'1 -V2.- Alteraciones de la repolarizacin secundarias e inespecficasgeneralizadas.- Eje normal.

HemibloqueosSe producen por un trastorno en la conduccin a nivel de unode los dos fascculos de la rama izquierda del Haz de His. Comola rama derecha y el otro fascculo de la izquierda siguen con-duciendo adecuada y rpidamente, el QRS no se ensanchar. Sse produce caractersticamente una desviacin del eje elctricoen el plano frontal.- Hemibloqueo anterior izquierdo: se afectar la despo-larizacin de una gran parte del ventrculo izquierdo, la caraanterior y lateral. El vector elctrico se desviar hacia arribay hacia la izquierda, por lo que la polaridad del QR5 en carainferior ser negativa (ondas 5 profundas en ll-lll y aVF) y enla cara lateral alta muy positiva (ondas R de alto voltaje). En laprctica el hemibloqueo anterior izquierdo se busca cuando

V4uY5u

Figura 17. BCRI.

nos encontramos un eje extremo izquierdo, es decir, eje msnegativo de -30'- Hemibloqueo posterior izquierdo: la despolarizacinde la cara posterior del ventrculo izquierdo se retrasar. Elvector elctrico se desviar hacia abajo y a la derecha, siendola polaridad del QRS predominantemente positiva en carainferior (ondas R altas en ll-lll-aVF) y negativa en cara lateralalta (ondas 5 profundas en I y aVL). A efectos prcticos elhemibloqueo posterior izquierdo se identifica cuando existeun eje derecho sin un causa identif icable.


Rllanual.AMIR

I a\lR

P/\ D'\,-J

aVLN l^1"TFigura 18. HBAI. Si observas Ia polaridad del complejo QRS en las derivacionesl-ll-ll, aVR-aVL-aVF ser positiva en I, negativa en ll y lll, variable en aVR,postiva en aVL y negativa en aVF. De ah la siguiente regla mnemotcnica:

(e e e a e a)donde correspondea ositivo, a egativoy a aigual

Bloqueo bifascicular: se denomina de esta manera a Ia con-currencia de un bloqueo completo de rama derecha con unhemibloqueo anterior o posterior (bloqueo de dos de los tresfasccu los).

Bloqueo trifascicular: bloqueo bifascicular + PR alargado.

Bloqueo de rama alternante: observaremos patrn de BRD yBRI alternantes. lndica enfermedad de todos los fascculos deconduccin intraventricular, por lo que es indicacin de mar-capasos definitivo.

8/oqueo de rama internitente; es aque/ en e/ que alternan lati-dos conducidos norma/mente y otros con patrn de bfoqueode rama. Normalmente son trastornos funcionales, frecuenciadependientes (se producen al elevarse la frecuencia cardaca),secundaros a latidos adelantados (que llegan al sistema deconduccin cuando todava se encuentra una de las ramas,ms frecuentemente la derecha, en periodo refractaro).

Segmento STEl segmento desde que finaliza el QRS hasta que se inicia laonda T, es lo que llamamos segmento ST. Se considera dentro

aVFNN

de la normalidad una elevacin o descenso menor de 1medida dicha desviacin a 0.04 segundos (1 "cuadrito")punto L Cualquier trastorno de la repolarizacin puedeanomaflas en este segmento por lo que sus alteraciones noespecficas, pues podemos encontrarlas en patologas tanpares como el crecimiento de ventrculo izquierdo, latis, intoxicacin por digital, etc. Sin embargo, sus alteracison de gran importancia porque, aunque no son especificson la base del diagnstico y tratamiento inicial de la cardta isqumica (sndromes coronarios agudos con y sin edel segmento ST. Ver tema correspondiente).

Onda TRepresenta la repolarizacin ventricular (la repolarizacinauricular no es visible al coincidir con el QRS) y debe serconcordante con el QRS; es decir, con una polaridad igual alcomponente predominante del QRS. En el ECG normal la ondaT es negativa en aVR y en V1, porque el QRS es predominan-temente negativo en esas derivaciones. En l-ll y en V4-V6, seral contrario.Al igual que ocurre con el segmento ST, la onda T puede pre-sentar diferentes alteraciones inespecficas secundarias a diver-sas patologas. De este modo, podemos encontrar tantoT invertidas como picudas causadas por patologa pericrdicao miocrdica, trastornos de la conduccin intraventricular, ocardiopata isqumica.Existen variantes de la normalidad no asociadas a ningn tipode condicin patolgica. Los nios suelen presentar ondas fnegativas de V1-V4 que progresivamente se van positicon la edad, persistiendo slo negativas en V1 en los adultorSin embargo, no es infrecuente el hallazgo de ondas Tvas en V1-V3 en pacientes adolescentes-jvenes, predominan=temente en mujeres.

lntervalo QTRepresenta el tiempo de despolarizacin + repolarventricular. Fisiolgicamente el intervalo QT se modifica confrecuencia cardiaca: aumenta con Ia bradicardia y dismincon la taquicardizacin. Por ello, el clculo del QT implica ucorreccin segn la siguiente frmula:

eTc= eT / lRRQTc =QT corregido.QT= distancia medida desde la onda Q hasta el final de laonda T.RR= distancia entre dos ondas R.

El valor normal del QT debe ser inferior a 0.44 sg. iUn intervalo QT largo puede degenerar en arritmias venlares malignas como la Torsade de Pointes y de ah lama importancia de medir este segmento en todos los ECG-Recordemos que las causas de la prolongacin del QTser congnitas o adquiridas

Figura 1 9. QT largo, obsrvese el intervalo QT de 0.6 segundos con un intervalo RR de 0.BB segundos, resultando un QT conegido prolongado de 0.64 segundos.


III

I

i

i

Ii

I

i

HIPO:- Calcemia- Magnesemia- Potasemia

Anitmias (bradicardias extremas)HIPER:- Protenas (dietas)- Tensin intracranealFrmacos:- Antidepresivos triciclcos- Antiarrtmicos clase la, sotalol- Antibiticos: macrlidos, quinolonas

Electrocardografa

En resumen, si observamos un ECG normal, identificaremos:: . FC entre 60-100 lpm.

: Ritmo regular.- 0nda P que precede a todos los complejos QRS, simtrica, demorfologa constante dentro de una misma derivacin, positivaen derivaciones inferiores (ll, lll y aVF) y negativa en aVR.- PR isoelctrico de duracin entre 0.1 2-0.20 sg.- QRS estrecho, menor de 0.12 sg, de voltaje progresivamentepositivo de V'l a V6.- ST isoelctrico.- 0ndas T negativas en aVR y V1 y positivas en el resto de deri-vaciones.- QTc inferior a0.44 sg.

mos medirlos a 0.04 segundos (1 "cuadrito") del punto J.. lsquemia subepicrdica: provoca elevacin del segmentoST en las derivaciones que "ven" el rea de miocardio afec-tada, tpicamente de morfologia convexa.. lsquemia subendocrdica: provoca descenso dei ST.

- Ondas Q patolgcas: se considera una onda Q patolgicacuando cumple los siguientes criterios:. Anchura superior a 0.04 segundos (1 "cuadrito").. Alto voltaje: superior a Ta de la altura de la onda R enderivaciones que habitualmente muestran onda Q (l-ll, V5 yV6) o superior a 0.2mV (2 "cuadritos").. Ondas Q en derivaciones que habitualmente no la mues-tran como V]-V3.

La aparicin de ondas Q patolgicas no es exclusiva de lacardiopatia isqumica, pero en el contexto clnico adecuado,traduce una isquemia severa y prolongada que no se haresuelto, llegando a causar necrosis del tejido miocrdicotransmural. Este tejido muerto es inactivo desde el punto devista elctrico, de manera que las derivaciones situadas sobreel rea afectada no registrarn despolarizacin, aunque s ladespolarizacin del resto del tejido que se aleja de la zonanecrtica, resultando un vector negativo. De ah que poda-mos observar una onda Q patolgica seguida de onda R y So lo que denominamos un complejo QS, totalmente negativo,en ausencia de fuerzas de despolarizacin positivas.

Las alteraciones electrocardiogrficas no son por s suficientespara diagnosticar esta patologa, ya que pueden ser secun-darias, como hemos ido mencionando previamente, a otrascausas. Estas anomalas deben ir acompaadas de elevacin

- ndrome de Romano-Ward (herencia autosmica dominante)- Sndrome de Jervell y Lange Nielsen (herencia autosmica rece-*a, asociado a sordera)- QT largo idioptico (sin antecedentes familiares)

= : 3. Causas de QT largo.

I ,,...,lll'..'..l.llll.. CARDIOPATA ISQUMICA-

-:duccin de aporte de oxgeno al miocardio causa fun-:=-:ntalmente alteraciones en el periodo de repolarizacin-.-,'cular, siendo el segmento 5T y la onda T aquellos ele--=-,cs del registro electrocardrogrfico que ms sufren las-

-

'=crencias de a isquerria.-

-.'diopata isqumica causa un e enco muy variado de tras-,.-:s electrocardiogrf icos, no especficos, pero s muy tpicos--;estivos en un contexto clnico adecuado.- Cambios en la onda T: es el primer fenmeno que se:':luce como consecuencia de una disminucin de flujo- -

-rnario.. squemia subepicrdica: ondas T negativas y simtricas.-.

isquemia provoca retraso de la repolarizacin a nivel del-: cardio, de forma que sta se inicia a nivel de endocardio,-.rsando un vector de repolarizacin inverso al habitual y:: ah la negatividad de las ondas T.. squemia subendocrdica: ondas T positivas, picudas y. :as. La isquemia provoca retraso de la repolarizacin a-.el endocrdico, de forma que se inicia a nivel del epi--.'dio, exactamente igual que en condiciones normales,-, -sando ondas T positivas.

:.-;s alteraciones pueden ser transitorias y normalizarse si= 'ujo coronario se reestablece. Por ejemplo, un paciente:,:de tener una lesin a nrvel de una arteria coronaria que-

- croduzca repercusin clnica ni electrocardiogrfica en

---liciones de reposo. Sin embargo, durante el esfuerzo-.

'equerimientos de oxgeno del miocardio son mayores,: -: endo ser ei flujo coronario restante insuficiente y causan-

: : : teraciones electrocardiogrficas asociadas a angina. Una=-

ei paciente vuelve al reposo o se administra nitroglicerina-. cambios electrocardiogrficos pueden revertir y cesar el- -

tr torcico.- Cambios en el segmento ST: la depresin o elevacin del-=r^1ento ST traduce isquemia severa. Dichos cambios debe-

Cardiopata isqumca

Manual AMIR

aVR

Figura 1. Onda Q inferior. En el ECG se pueden observar las prominentes ondasQ en cara lnferior (ll-lll-aVF), secundarias a un infarto de localizacin inferiorantiguo. La onda R ha desaparecido por completo, de manera que el complejoresultante en esas derivaciones se puede denominar Q5.

y posterior curva tpica de los niveles de biomarcadores denecrosis miocrdica (enzimas cardiacas) para poder realizar undiagnstico de certeza.

- IAM sin elevacin del 5T: como su propio nombre indica,en esta situacin se objetiva elevacin de biomarcadores sinque el cuadro clnico se acompae de elevacin del segmentoST en el ECG. Las manifestaciones electrocardiogrf icas en estecontexto pueden ser mltiples, incluyendo un ECG anodino:. Descenso del ST : nueva aparicin de unadepresin del segmento ST y/o

o lnversin de la onda Tmia subepicrdica en dos derivaciones contiguas. ECG normal.

En un IAM sin elevacin del ST tambin puedenrecer ondas Q si se completa la necrosis tres ms infrecuente que en los IAM con elevacn

- IAM con elevacin del ST. Los cambios se suede la siguiente manera, siempre en lassobre el rea miocrdica afectada:

I Faser hiperaguda

Horas,;}1-:

;-\,: Lesin lI subepicrdica ;

Figura 4. Alteraciones electrocardiogrficas en el lAM. Evolucin derelevacin del ST.

. Ondas T positivas, simtricas y picudas en alderivaciones, indicando isquemia subendocrdica.. Elevacin del ST: nueva aparicin de una elevacilfsegmento ST en al menos dos derivaciones contiguaiconsiderarse una elevacin significativa debe ser rnay0.2 mV (2 "cuadritos") en precordiales y superior a 3l(1 "cuadrito") en el resto de derivaciones.o Normalizacin progresiva del ST + aparicin de o"lnegativas por lesin subepicrdica + aparicin de IQ patolgicas si existe necrosis transmural. Estas o-,ipueden aparecer cuando todava persiste la elevac ST o posteriormente. Si el infarto se trata de forma upuede no llegar a completarse Ia necrosis transmuralo tanto no se desarrollarn ondas Q.

'i'|'rravRavlavF)V ,l\y- -y[- J.r- ^),--,

t/

illl A^r ]-^l-

Figura 2. ECG de SCASEST. En el ECG podemos observar descenso del segmento ST horizontal en V2-V4. El descenso del ST puede presentar morfologa con perascendente, horizontal, o pendiente descendente, siendo la primera la de peor pronstico.

Cardiopata isqumca

ri

I- Electrocardiografa

+fu'ffiilrltffi'

l i#riSu- i Sindrome de Wellens.-*--:- :: alto riesgo caracterizado desde e/ punto de vista electrocardiogrfico por ondas T profundamente invertidas y simtricas en las deriva-

'ti."-: -'=:crdiales V1-V6, aunque con ms especificidad en V2-V3. Representa una oclusin crtica y proxmal de la arteia descendente anteror.

v1

. :.:: crnica: normalizacin completa del segmento 5T-:-::resiva positivizacin de ondas T + Ondas Q. En un:::-:io porcentaje de casos las ondas Q pueden llegar a:=::-:r.ecer despues de aos.

. z: , ;:'n del segmento ST en el infarto agudo de miocardio,*

=-:-caa de lo que denominamos un descenso especular,*s r+.' Ce un descenso del 5T en las derivaciones de polari-.i: :;-esta a aquellas en las que se ha producido el ascenso.r':' : : cuando en la prctica clnica objetivemos un ECG coniJ-:-ic del 57, lo pnmero que debemos hacer es buscar si{ : : :icenso del ST en otras derivaciones a fin de asegurarnos:,. -: estamos ante un IAM con elevacin del ST. As, por*-: :. en un infarto anterior observaremos ascenso de/ 5f4- ' - ,4 y descenso del ST en ll-ll y aVF (en ocasiones es ms;-.: ,. e/ descenso que el ascenso del segmento ST).

h&acin persistente del ST ms all de 6 meses post-infartotf, hacemos sospechar un rea de tejido adelgazada, fibrosadanrmnnente disquintica o aquintica, un aneurisma ventricular.

,*,r _-- 3CRl:.

- ,caricin de novo de un bloqueo completo de rama::- .'r, se considera equivalente a la elevacin del ST comor- -:- : :,iecfroca rd iog rf ico pa ra d iag nstico del i nfa rto..

-- :!R.l ya conocido en un paciente con dolor torcico

:-i;: ser engaoso. Las alteraciones de la repolailzacin

del ECG basal del paciente no nos permitirn evaluar ade-cuadamente si existen o no cambios del segmento 57, por loque debemos prestar especial atencin a la clnica y esperaral resultado de los biomarcadores (en estos casos la ecocar-diografia puede ayudar a decidir la mejor estrategia).

Los cambios electrocardiogrficos pueden ayudarnos a locali-zar la regin miocrdica en peligro. En el momento agudo deun IAM con elevacin del ST la localizacin vendr dada por lasderivaciones en las que observamos elevacin del ST (recuer-da!, nunca por aquellas en las que objetivemos el descenso,pues son cambios electrocardiogrf icos especulares a la reginafectada). En el contexto de un IAM sin elevacin del ST, si seobserva descenso del ST, ste tiene una especificidad muchomenor a la hora de localizar el rea isqumica. En el caso de uninfarto antiguo, la localizacin de las ondas Q, correspondientea aquellas en las que en su momento se produjo elevacin delST, tambin nos ayudar a definir la localizacin.Podremos identificar la localizacin conociendo las derivacio-nes que "leen" cada una de las regiones del miocardio:

- lnfarto septal: V1-V2.- lnfarto anterior: V3-V4.- lnfarto lateral alto: I y aVL.- lnfarto lateral bajo: V5- V6.- lnfarto inferior: ll-lll y aVF- lnfarto de ventrculo derecho: V3R-V4R- lnfarto posterior: V7-VB

Cardiopata isqumica

:l'*ffi

Figura 5. IAM inferior. Se observa elevacin del ST en ll-lll y aVF, con descenso especular en V2-V3-aVL

iBi

Figura 6. IAM inferior y del ventrculo derecho. Tras objetivarse una elevacin del 5T en cara inferior (figura A) se realiz unV4-R (figura B) se observa la elevacin del ST que demuestra la afectacin del ventrculo derecho.

GI-J--r'r*

'-

'

ECG de precordiales derechas. En V3-R

.

-./ rr-'4 r'

["ji A

P

1j.-

Figura 7 .lAM inferoposterior. Tras objetivarse una elevacin del ST en cara inferior asociada a descenso del ST en cara anterior (figura A), se realiz un ECG de precodiales posteriores. En V7 y V8 (figura B) se observa la elevacin del ST que demuestra la afectacin de la cara posterior. Es decir, en este caso, el descenso de Vi -V2 ncorresponda a un descenso especular al infarto inferior sino a la expresin de una elevacin del ST en la cara diametralmente opuesta, la posterior.

aW

---tva\.L

V8

Cardiopata isqumica

It

La amplia variabilidad en la anatoma coronaria y el hecho deque las lesiones se pueden localizar a diferentes niveles de unamisma arteria, provoca diferentes patrones que no siemprese encuentran reducidos a una de las regiones mencionadasanteriormente, sino que en ocsiones pueden aparecer com-binadas:- lnfarto anteroseptal: Vl-V4.- lnfarto anterior y lateral: V1-V4 + ly aVL o V5-V6- lnfarto inferolateral: ll-lll-aVF y V5-V6.- lnfarto inferior y de ventrculo derecho: ll-lll-aVF y V3R-V4R

Electrocardi,eg , Q@. Siempre,que nos encontremos'ante una eleyaein del ST en cara

,, inferior debemos realizar rpidamente un ECG incluyendo lasderivaciones derechas, a fin de poder diagnosticar precozmente

: una posible afectacin de ventrculo derecho, queraramente se:produce de manera aislada y prctieamente siempre est asociada

a infarts inferior.

Fgura 8. lnfarto anterior extenso y lateral alto. Obsrvese la elevacin del segmento 5T de V2-V5 y en I y AVL. Es tambin prominente el descenso del ST especular enera inferior, ll-lll-aVF.

Cardiopata isqumca

',Mnual fiMr*'

VAIVULOFATIAsLas valvulopatas no producen patrones electrocardiogrficosespecficos. Las anomalas que podemos observar en el ECGson consecuencia de las alteraciones anatomo-funcionales quecausan estas patologas, y, por tanto, podemos deducirlas delos conocimientos f isiopatolgicos.

Por ello, no es necesario ni rentable para el MIR que se memo-ricen las caractersticas del ECG en las valvulopatias, sino que sententen razonar a partir del conocimiento terico.

- Signos de crecimiento de la aurcula izquierda: onda P"mitrale", mellada, con componente final ensanchado en V1y de duracin superior a 0.12 segundos. La dilatacin auricu-lar es causa de la arritmia que ms frecuentemente podemosobservar en estos pacientes: f ibrilacin auricular.- Signos de crecimiento de aurcula derecha, onda P "pulmo-nale" y signos de crecimiento ventricular derecho (eje des-viado a la derecha y ondas R de alto voltaje en V1-V2). Estasalteraciones aparecen en la estenosis mitral moderada-severaevolucionada, cuando existe ya hipertensin pulmonar.

En un paciente con esrenosis mitral avanzada e insuficienciacardiaca derecha, en el que no se observen signos de creci-miento ventricular derecho en el ECG, debemos sospecharestenosrs t ri cu s p d ea co n co m i ta nte.

- En etapas iniciales es ms frecuente que el ECG sea normalo muestre alteraciones de Ia repolarizacin inespecficas.Progresivamente, la dilatacin de la aurcula izquierda puedecausar ondas P "mitrales" y la aparicin de fibrilacin auricu-lar, pero de forma menos tpica que en la estenosis mitral.- Los signos de crecimiento ventricular, secundarios a dilata-cin por sobrecarga del ventrculo izquierdo, se observan enun tercio de los pacientes con lM: ondas R de alto voltaje einversin de la onda T en derivaciones en V5-V6, I y aVL.- En etapas avanzadas se puede llegar a producir hipertensinpulmonar, observndose en el ECG signos de crecimientobiauricular e incluso biventricular.

Recuerda que la lM aguda no se asocia a ninguna alteracinen el ECG, ya que no se habrn producido modificacionesanatomo-funcionales secundarias a la misma.

- Ondas T aplanadas, difsicas o negativas en ll-lll, aVF, y,con menos frecuencia en derivaciones precordiales. Son alte-raciones inespecficas que aparecen con ms frecuencia enpacientes si ntomticos.- Extrasstoles auriculares o ventriculares.- Sindrome de QT largo y sindrome de Wolf-Parkinson-White.Recuerda que el prolapso de la vlvula mitral se asocia a estasenfermedades, por lo que podran aparecer patrones electro-

i

cardiogrficos relacionados como taquicardias supraventricu-lares conducidas a travs de una va accesoria o taquicardiasventriculares que lleguen a desembocar en fibrilacin ventri-cu lar

- Lo ms caracteristico son los signos de crecimiento y sobre-carga ventricular izquierda: ondas R de alto voltaje en pre-cordiales V5-V6, I y aVL con elevacin-descenso del ST y conaplanamiento o inversin de ondas T.- Trastornos de la conduccin AV (por calcificacin del anilloo perianular): bloqueo AV de primer o segundo grado, o,trastornos de la conduccin intraventricular (hemibloqueoanterior izquierdo).

- En la lAo leve-moderada el ECG puede ser normal.- En la lAo severa podemos observar signos de crecimiento ysobrecarga ventricular izquierdos.

- Signos de crecimiento de la aurcula derecha: onda P "pul-monale".

- Signos de crecimiento auricular derecho.- Signos de crecimiento ventricular derecho: ondas P dif-sicas, no simtricas, con un primer componente de voltajesuperior a 0.25mV en V1.

- En estados leves-moderados el ECG suele ser normal. Enalgunas ocasiones puede aparecer un bloqueo de rama dere-cha.- En la forma severa observaremos signos de crecimientoventricular y sobrecarga derecha: ondas R de alto voltaje enV1-V2 con desviacin del eje a la derecha y alteraciones de larepolarizacin secundarias (ondas T aplanadas o negativas).

- En estados precoces se puede observar un patrn de blo-queo de rama derecha en V1-V2, y en. fases ms avanzadassignos de crecimiento ventricular derecho.

Valvulopatas

Electrocardiografa

: =.-: tema, exactamente igual que en las valvulopatas, no

r- -=:esario memorizar las anomalas electrocardioqrficas:- ,

- :lis a las diferentes patologas, sino intentar deducirlas

:. .' de la fisiopatologa. En cualquier caso, los hallazgos= - I G no son especf icos, sino sugerentes o caractersti-,, r='tro de un cuadro clnico apropiado. En el manual de,, :, oga AMIR se encuentra toda la teora necesaria para

:=- :educir 1a siguiente tabla resumen:

]rt.,t.,,::lil]r CARDIOPATIAS CONGENITAS

Sobrecarga de cavidades derechasHemibloqueo anterior izquierdo

Bloqueo AV de primer grado

Sobrecarga de cavidades derechasDesviacin del eje hacia la derecha

Bloqueo de rama derecha

Extrasistolia auricularBloqueo AV de primer grado

Signos de crecimiento biventricularSignos de crecimiento de la aurcula izquierda

Recuerda que a largo plazo, cuando se producehipertensin pulmonar y se invierte el shunt,

las alteraciones en el ECG mostrarn signos desobrecarga ventricular derecha (R de alto volta-je en V1-V2 con aplanamiento o negativizacin

de la onda T en dichas derivaciones).

DEL RITMOlocaliza cercano al nodo sinusal, el PR ser similar al basal. Sise sita ms bajo, cercano al nodo AV, el PR ser corto.- Complelo QRS estrecho.- Pausa no compensadora: distancia entre as dos ondas Pnormales, que engloban la extrasstole, inferior al doble delintervalo PP normal.

Das extrasistoles auriculares seguidas son una pareja auri-cular. Tres extrasistoles seguidas o ms son una taquicardiaauricular.

5i observamos que cada latido normal alterna con una extra-sistole auricular estaremos ante un bigeminismo auricular. Sicada extrasistale aparece tras dos latidos normales, ser untigemi nbmo au ricu lar.

Signos de sobrecarga ventricular izquierda

Signos de sobrecarga ventricular derechaDesviacin del eje hacia la derecha

Sobrecarga de cavidades izquierdas

Ondas P sugerentes de crecimiento auricular derecho, altas y picudas en ll y V1 .Asociacin a sndrome de WPW.

I :rciones electrocardiogrficas ms frecuentes en las cardiopatas congnitas

TRASTORNOS AISLADOS

.: ::s adelantados al ritmo normal y dominante proce-- :- r='ocos ectpicos. En funcin del origen de dicho foco, -' , -- :gia ser diferente.

=:::. stoles auriculares--' :. )' de morfologa diferente a la P sinusal Si el foco

"--: -: se encuentra cerca del nodo sinusal, la polaridad de

, '.- ti )'en las derivaciones ser igual a la normal. 5i el foco" .-'--lar bajo, la onda P' ser negativa en ll-lll y aVF. En:, -.. ccasiones, si la extrasstole es muy prematura, puede-=

-

- dentifiquemos la onda P', o que sta se encuentre

:::l Con la onda T precedente."-:-

. o PR diferente al basal. En funcin de la localizacin. : -: foco ectpico el PR ser ms o menos largo. Si se

Cardiopatas congnitas I Trastornos aslados del ritmo

Manua AMIR

Figura 1. Extrasstole auricular.

Extrasstoles de la unin AV- Onda P', retrgrada, por despolarizacin auricular desde lazona nodal (ondas P' negativas en ll-lll y aVF y positivas enaVR). Si el foco ectpico se localiza en la zona alta de la uninAV la onda P' retrgrada preceder al complejo QRS, porquelas aurculas se despolarizarn antes que los ventrculos. 5iel foco se localiza en la zona de unin AV baja, la onda P'aparecer tras el complejo QRS o solapada con l causandouna melladura en el mismo (la despolarizacin auricular sersimultnea o posterior a los ventrculos).- Complejo QRS estrecho.- Pausa compensadora: distancia entre las dos ondas P nor-males, que engloban la extrasstole, igual al doble del inter-valo PP normal.

Extrasstoles ventriculares (EV)- Sin onda P precedente.- QRS ancho, superior a 0.12 segundos, con morfologa debloqueo de rama derecha o izquierda.- Pausa compensadora: distancia entre las dos ondas P nor-males, que engloban la extrasstole, igual al doble del inter-valo PP normal.

Figura 2. Extrasstole ventricular.

Las EV pueden aparecer aisladas o formando parejas (2 con-secutivas).5i se suceden tres o ms se denomina taquicardiaventricular. Cuando en el ECG registramos ms de 5 EV porminuto decimos que el paciente sufre EV frecuentes.

Si cada latido sinusal normal alterna con una EV se denominabigeminismo Si la extrasstole aparece cadados latidos slnusa/e5 se definir trigeminismo

Aparecen cuando se produce un fallo en la actividad espont-nea del nodo sinusal. Se pueden originar a nivel de la uninAV o a nivel ventricular. Tienen la misma morfologia que unaextrasstole de la unin o ventricular, respectivamente. Ladiferencia fundamental es el momento de aparicin: las extra-sstoles surgen de forma prematura, mientras que el latido deescape aparece tras una pausa sinusal que suele ser mayor queel intervalo PP basal.Si el nodo sinusal es incapaz de mantener el ritmo dominante,un foco ectpico deber asumir el control. Cuando se sucedenms de tres latidos de escape seguidos estamos ante un ritmode escape que sustituye al ritmo sinusal. Si ese foco se localizaa nivel de Ia unin AV ser un ritmo de escape nodal, conuna FC entre 35-60 lpm. Si se localiza a nivel del ventrculo lo

Figura 3. Registro electrocardiogrfico realizado durante la prueba de esfuerzo de un paciente que consulta por mareos. Se objetiva ritmo sinusal basal con una rachade TV monomorfa no sostenida de 5 latidos, una extrasstole ventricular aislada y posteriormente dos parejas de extrasstoles ventriculares.

Figura 4. Bigeminismo ventricular. Obsrvese la alternancia de un latido en ritmo sinusal con una extrasstole ventricular

Trastornos aislados del ritmo

Erl'ninaremos ritmo de escape ventricular. En funcin deliT'rrE er'r el que se localice el foco ventricular la frecuencia sera:'ente y tambin la morfologa del QRS: si se encuentra porer:a del Haz de His la FC ser de 40-50 lpm y si se encuentra"

- ,,el infrahisiano, la FC ser inferior a 40 lpm. Cuanto ms:a : se localice el escape, ms ancho ser el complejo QRS y"',. peligro correr la vida del paciente, porque no quedarnm::s focos en el sistema de conduccin que puedan tomar el-n.'ol en caso de fallo.

Electrocardiografa

TAQUICARDIASk :cnsidera una taquicardia todo aquel ritmo cardiaco conu-a :C superior a 100 lpm.E ros preguntas fundamentales que nos debemos hacer ante

.ul-; raquicardia para enfocar el diagnstico concreto son lasB!- entes:-

_rlmo es el QRS? Ancho o estrecho?-

_:s regular o irregular?

QRS estrecho : : QRS ancho ,0.12 sg :

: -Taquicardia sinusal: -Taquicardia auricular. monofocal: - Flutter aurkular: - Taquicardia por: reentrada intranodal,

- Tgquicardia. asociada a: vta accesofla

- Taquicardia auricularmultifocal

- Fibrilacin auricular

- Taquicardia ventricular- Taquicardia supraven-tricular conducida atravs de una vaaccesoria antidrmica

- Taquicardia supraven-tricular conducida con

folra 1. Taquicardias: esquema diagnstico.

Taquicardia sinusal:!-:e una taquicardia regular de QRS estrecho la primera:c':in que debemos descartar es una taquicardia sinusal por=.

la posibilidad ms frecuente. En el ECG deberemos iden-:':ar todas las caractersticas tpicas de un ritmo r,nrl3luo

,u:I, que ser superior a 100 lpm. Siempre se deben descartar=.jsas secundarias.

Taquicardia aurcular monofocal:e caracteriza porque en el ECG identificaremos ondas P'::rdas de morfologa diferente a la P sinusal normal, pero todas:rctamente iguales entre s. El foco ectpico es siempre el* smo, por lo que le PR ser constante.

i aberrancia

En funcin de la polaridad de dichas ondas en las derivaclonespodremos localizar aproximadamente la situacin del focoectpico. As, una onda P negativa en las derivaciones de carainferior (ll-lll y aVF), indicar una localizacin auricular baja delfoco ectpico, mientras que una onda P positiva en aVR, noshar pensar en un foco a nivel auricular izquierdo. Si el focoectpico se localiza prximamente al nodo sinusal, la morfolo-ga y polaridad de la onda P' puede ser indistinguible de unaonda P sinusal normal

Flutter auricularPodremos identificar esta arritmia por:

- Frecuencia auricular aproximada de 300 lpm. No observare-mos ondas P, ya que elflutter auricular se produce por un meca-nismo de reentrada a travs del istmo cavo-tricuspdeo, muyrpido, de forma que se inhibe la actividad del nodo sinusal.Las ondas de actividad auricular forman la tpica morfologia

y se visualizan mejor en"en dientes de sierra"

Taquicardias

Manual ABIIRAnchuraEl QRS normal es menor de 0,12 sg (tres "cuadritos"). Unaduracin mayor implicar:- Estmulo originado a nivel de un foco ventricular.Cuando la despolarizacin se origina a nivel del ventrculo, yasea de forma espordica (extrasstole ventricular) o porque unfoco ectpico a este nivel toma el mando del ritmo cardiaco(ritmo de escape ventricular por bloqueo AV completo otaquicardia ventricular), la conduccin del estmulo a ambosventrculos no se produce de forma simultnea ni por la vahabitual, lo cual provoca una complejo QRS ms ensanchadode lo normal.- Los marcapasos artificiales estimulan la conduccin desde elventrculo derecho, simulando un foco ectpico ventricular, ycausando siempre un QRS aberrante y ensanchado (con ima-gen de bloqueo de rama izquierda al originarse el estmulo enel ventriculo derecho).- Un trastorno de la conduccin intraventricular: bloqueode rama derecha o izquierda. Si existe un bloqueo en la con-duccin a travs de una de las ramas del Haz de His, el mio-cardio dependiente de dicha rama se despolarizar de formaanmala y retrasada respecto al otro ventrculo, causando unensanchamiento del QRS.- Despolarizacin ventricular desde las aurculas, peroa travs de una va anmala. Exactamente igual que en ele.jemplo anterior, cuando la llegada del impulso elctrico alos ventrculos no viene a travs del nodo AV sino de una vaaccesoria, la despolarizacin no se producir de forma simul-tnea, causando un ensanchamiento del QRS.

AmplitudUn QRS de voltaje mayor del habitual indicar crecimientosventriculares, predominantemente positivos en derivacionesprecordiales izquierdas (V5-V6) y negativos en derechas (V2-V3) para crecimiento de ventrculo izquierdo, y en derivacionesprecordiales derechas (Vi-V2) para crecimiento de ventrculoderecho.

{

ilI!

Ih en VI + R en V5 o V6 >3,5 mV (lndice deSokolow)Rl+5lll>26mmS profunda en Vl-V2R alta en I y aVLDesviacin del eje a la izquierda

R )7mm en Vl, Hi/ >f en VI5 profunda en V5-V6R alta en aVRDewiacin del eje de QRS a la derecha

Tabla 2. Signos de hipertrofia ventricular.

Trastornos de la conduccin intraventricularEl Haz de His nace de la porcin inferior del nodo AV. Desdeall se extiende por la pared derecha del tabique interauriculary a continuacin se divide en dos ramas:

- Rama derecha: se extiende por la cara derecha del tabiqueinterventricular y posteriormente se ramifica en las fibras dePurkinje que penetran en el miocardio.- Rama izquierda. 5e divide a su vez en dos fascculos: nfe-ro-posterior y ntero-superior. Cada uno de ellos se ramifica

t I a\R \1)\*1- tAVI

^lL -f.Figura 1 4. Hpertrofia de ventrculo izquierdo.

^11^ .L- l't- h,-/L/- l- JV--t^ r^h

Figura 1 5. Hipertrofia de ventrculo derecho.

posteriormente en las fibras de Purkin.e.Un defecto, retraso o bloqueo de la conduccin en los diferen-tes niveles de este sistema, provoca anomalas electrocardio-grficas en la morfologa y/o ele del complejo QR5.Cuando una de las ramas del Haz de His no conduce adecua-damente el impulso, ste llegar retrasado a travs de una vaalternativa por el miocardio. As, el segmento de miocardioventricular afectado se despolarizar tardiamente respecto alresto del tejido, causando un ensanchamiento del QRS. Estetrastorno en la despolanzacin causa secundariamente altera-

f,al

ll^.I


Electrocardiografa

Figura 16. BCRD.

ciones de la repolarizacin inespecficas en las zonas que regis-tran el rea comprometida, siendo frecuente obletivar ondas Tinvertidas o cambios en el segmento ST, tanto en el bloqueo derama derecha como izquierda. Siempre que la despolarizacines anormal la repolarizacin tambin lo es.

Bloqueo de rama derecha- QRS mayor de 0.12 segundos. Si es menor de 0.12 segun-dos se denomina bloqueo incompleto de rama derecha.- Patrn rSR'en las derivaciones V1-V2 + alteraciones de larepolarizacion secundarias.- Onda S ancha y empastada en V4-V6.- Eje normal.

Bloque de rama izquierda- QRS mayor de 0.12 segundos.- Patrn RR'en V5-V6, I y aVL.- S ancha y mellada en V'1 -V2.- Alteraciones de la repolarizacin secundarias e inespecficasgeneralizadas.- Eje normal.

HemibloqueosSe producen por un trastorno en la conduccin a nivel de unode los dos fascculos de la rama izquierda del Haz de His. Comola rama derecha y el otro fascculo de la izquierda siguen con-duciendo adecuada y rpidamente, el QRS no se ensanchar. Sse produce caractersticamente una desviacin del eje elctricoen el plano frontal.- Hemibloqueo anterior izquierdo: se afectar la despo-larizacin de una gran parte del ventrculo izquierdo, la caraanterior y lateral. El vector elctrico se desviar hacia arribay hacia la izquierda, por lo que la polaridad del QR5 en carainferior ser negativa (ondas 5 profundas en ll-lll y aVF) y enla cara lateral alta muy positiva (ondas R de alto voltaje). En laprctica el hemibloqueo anterior izquierdo se busca cuando

V4uY5u

Figura 17. BCRI.

nos encontramos un eje extremo izquierdo, es decir, eje msnegativo de -30'- Hemibloqueo posterior izquierdo: la despolarizacinde la cara posterior del ventrculo izquierdo se retrasar. Elvector elctrico se desviar hacia abajo y a la derecha, siendola polaridad del QRS predominantemente positiva en carainferior (ondas R altas en ll-lll-aVF) y negativa en cara lateralalta (ondas 5 profundas en I y aVL). A efectos prcticos elhemibloqueo posterior izquierdo se identifica cuando existeun eje derecho sin un causa identif icable.


Mnsal,,AMIRla habitual, y por tanto la despolarizacin seguir un patrnaberrante (taquicardias antidrmicas).

Sndrome de Wolff-Parkinson-WhiteEs un cuadro clinico que se caracteriza por preexcitacin +taquicardias por conduccin anmala a travs de la va acce-soria. Dicha va accesoria tiene la capacidad de conducir elimpulso elctrico bidireccionalmente (va accesoria comn ofascculo de Kent).

- El fenmeno de preexcitacin se puede observar en el ECGbasal. 5e genera porque la conduccin AV se produce no slopor el nodo AV, sino tambin por la va accesoria, ms rpida(recuerda que el nodo AV genera un retraso de la conduccinfisiolgico para favorecer que la contraccin auricular se hayacompletado cuando se inicie la ventricular).- lntervalo PR corto, inferior a 0.12 sg.- QRS ancho: la conduccin a travs de una via accesoriay por tanto en localizacin diferente al nodo AV, provocaque la despolarizacin de los ventrculos no se produzca demanera simultnea sino aberrante, siendo el complejo QRSms ancho de lo habitual.- Onda Delta: pequea muesca en el QRS, smbolo delempastamiento generado por la conduccin simultnea atravs del nodo AV y una va accesoria.

inl

- Los pacientes con WPW pueden sufrir dos tipos dedias, ya que la va conduce bidireccionalmente:. Taqurcardia por reentrada AV ortodrmica: la condantergrada se produce a travs del nodo AV y lada a travs de la va accesoria. Observaremos ondas Pgradas tras los complejos QRS. Es una taquicardia regularQRS estrecho y es la forma ms frecuente de taquicardiaestos pacientes.. Taquicardia por reentrada AV antidrmica: la condantergrada se lleva a cabo a travs de la va accesoria

-v

retrgrada a travs del nodo AV. Observaremos unacardia regular de QRS ancho.

Taquicardia auricular multifocalSe genera por mltiples focos auriculares ectObservaremos:- Ondas P', de morfologa no sinusal y diferentes entreDebemos identificar al menos tres ondas P diferentes conCUtVaS.- lntervalos PR variables, ya que cada foco ectpico sezar a una distancia diferente del nodo AV.

Fibrilacin Auricular (FA)

slo observaremos que los intervalos RR son variables,que dicha irregularidad no sigue un patrn concreto, es cpletamente aleatorio.

La fibrilacin auricular es la arritmia crnica ms comn,madamente frecuente en la prctica clnica diaria y quetanto hay que saber reconocer rpidamente. Para recuna FA electrocardiogrficamente hay que fijarse en:- No existen ondas P. La lnea basal se sustituye porondulacin sutil, irregular y rpida conocida como ondas

. En la fibrilacin auricular no existe unconcreto de descarga, sino que el impulso elctrico sepor la presencia de mltiples frentes simultneos quecircuitos de reentrada diversos, los cuales chocan e interentre s provocando esa activacin irregular y catica dea u rcu las.

Figura 6.Obsrvese la onda delta que se identifica como una melladura delcomplejo QRS.

El grado de preexcitacin depender de la contribucin rela-tiva de la va anmala a la despolarizacin ventricular.

- Es una arrjtmia "irregularmente irregular". Es decir,

En algunas ocasiones, la frecuencia cardiaca de la FA puedetan alta que sea dificil percibir las ondas f e incluso

Figura 7. WPW: 0bsrvese que el PR est acortado, de forma que el final de la onda P prcticamente se contina con el inicio del QRS. En el inicio del complejoespecalmente de V4 a V6 en este caso, se puede identificar la onda delta que causa una ligera melladura. La anchura del complejo QRS se encuentra en el lmitede la normalidad.

Taquicardias

^ : il

&dr:9&,1,&r.4ilsfL9a,.19[rl!9:AFrin

8. Fibrilacin auricular.

ies un ritmo regular o irregular" En dichas situaciones hay quedir el intervalo RR exhaustivarnente o incluso realizar diag'nir'co d if e re n ci a I co n ot ra s ta q u i ca rd i a s s u p ra ve n t r i c u I a res.

b fibrilacin aurcular es una arritmia que puede presenarse* manera paroxstica o tambin instaurarse crnicamente.&r bs pacrentes con FA crnca adecuadamente tratados conrnacos frenadores del nodo AV, observaremos un ECG sin,oldas con ritmo irregularmente irregular, pero con una FCwttolada, es decir, entre 60-100 lpm.

bnpoco es infrecuente en la practica clnica encontrarnospacienfes en fibrilacin auricular pero con bradicardia: FA

Esto ocurre cuando un pacente sufre simultneamenfeH y algn grado de bloqueo a nivel del nodo AV, siendo lamryuesta ventricular lenta (menor de 60 lpm)

",,d bloqueo AV es completo, se instaurar un ritma de escapeun foco ectpico que descargar de manera regular.

d foco ectpico se sita a nivel nodal el QRS ser todavaGrecho (porque la conduccin a los ventrculos seguir lle-gtrdo por la va normal), pero si el foco ectpico es ventricularC QRs ser ancho. Nos encontraremos entonces ante una FAfuueada.

kcuerda que lo ms caracterstico de la FA es su patrn irre-#ar y la lnea basal ondulatoria sin ondas P.

.. "-.i Il\:"1 .s- ;--rl,' i*d

Figura 10. Taquicardia de QRS ancho.

Taquicardia supraventrcular conducida con aberrancaCualquier taquicardia supraventricular (tpicamente de QRSestrecho) puede presentarse con QRS ancho en las siguientessituaciones:

- Trastorno de la conduccin intraventricular previo: es decir,si el enfermo tena un bloqueo de rama izquierdo o derechofijo en su ECG basal, al desencadenarse la taquicardia, aun-que sea supraventricular, el QRS seguir siendo ancho. Laclave en estos casos es conocer el ECG basal del paciente.- Trastorno de la conduccin intraventricular frecuenciadependiente. Algunos pacientes pueden sufrir trastornosde la conduccin a nivel de las ramas del Haz de His queno tengan repercusin en la actividad del corazn a ritmonormal. Sin embargo, al aumentar la FC, dichos trastornosde la conduccin se pueden hacer plausibles por incapacidaddel sistema de transportar a la velocidad requerida todos losimpulsos que llegan. Estos enfermos pueden tener un ECGbasal en ritmo sinusal con QRS estrecho, pero sufrir un tras-torno de la conduccin visible con bloqueo de rama izquierdao derecha al taquicardizarse.- Taquicardia supraventricular en presencia de frmacosantiarrtmicos o alteraciones hidroelectrolticas (hipopotase-mia) que causen ensanchamiento del QRS.

Taquicardia supraventrcular conducida a travs de unava accesoria

m L * ---4" ^, ,- ^- * * ^ ^ . ; ,,,-^ ,'1 4.----,'\---.---...-

frura 9. Fibrilacin auricular lenta.

Manual AMI,RTaquicardia ventricular (TV)

En principio, y hasta gue se demuestre lo contrario, unataquicardia de QRS ancho debe considerarse y manejarsesiempre como si fuera una TV. Es una arritmia que puedeponer en peligro la vida del pacente y por tanto, si no existeseguridad de que el ECG corresponda a una TSV con QR5aberrado o a una TSV conducida a travs de una via accesoria,debemos comportarnos como si fuera una TV.

Realizar el diagnstico diferencial entre una TV y una TSVconducida con aberrancia es extremadamente complicado,incluso para los expertos en arritmologa, y no es infrecuenteque estos enfermos tengan que ser sometidos a un estudioelectrofisiolgico para poder llegar al diagnstico final. Existenuna serie de criterios que nos permiten intentar inclinarnoshacia el diagnstico de TV:- Antecedentes personales de cardiopata, ms an si esisqumica.- ECG basal del paciente: si el patrn del QRS en taquicardiaconcuerda con el ECG basal del paciente en ritmo sinusal,pensaremos en TSV, pero si es diferente nos inclinaremos mshacia TV.- Una TV no responde a maniobras vagales como el masajede seno carotdeo mientras que suele enlentecer muchas delas TSV.- Disociacin AV: es un criterio patognomnico de TV.Observaremos independencia entre las ondas P auriculares ylos complejos QRS, indicando que no existe correlacin entreritmo auricular y ventricular. El intervalo PR ser siempre dife-rente, sin que siga tampoco un patrn determinado. Es uncriterio difcil de identificar en la prctica habitual, ya que IaFC de la arritmia suele ser tan alta que es imposible localizarondas P.- Latidos de fusin o captura. Los latidos de fusin son com-plejos QRS que suelen aparecer al principio o final de la taqui-cardia, y que comparten caractersticas del QRS ensanchado

de la TV y del latido propio del paciente en ritmo sinusai"Los latidos de captura son complejos QRS normales, igualesa los basales del paciente, que aparecen en medio de lcscompfejos QRS ensanchados de Ia TV. Ambos hallazgos soraltamente sugestivos de TV.- QRS ancho mayor de 0.14 segundos (tres "cuadritos" 'medio).- Patrn del QRS concordante en todas las derivaciones pre-cordiales. Si los complejos son todos positivos o todos nega-tivos en las derivaciones precordiales debemos pensar en T1,i- Morfologa de BCRD con eje elctrico izquierdo o morfoiega de BCRI con eje derecho.- QRS ancho cuyo patrn no concuerda con BCRD o BCRI.Las TSV con QRS aberrado suelen presentar uno de estos dcrpatrones. Si no concuerda con ninguno es ms probable qieestemos ante una TV.

Las TV es una arritmia en la que identificamos ms de trecomplejos QRS anchos a una FC superior a 100 lpm. Si imduracin de la arritmia es superior a 30 segundos o requieecardioversin se denominar TV sostenida. Si por el contrario mduracin de la taquicardia es inferior a 30 segundos se deno-minar TV no sostenida.La actividad auricular es difcilmente identificable por la aFC, pero en caso de objetivarse ser independiente delventricular. En algunas ocasiones podemos observar ondas /secundarias a la despolarizacin auricular retrgrada (negatiren ll-lll y aVF).El QRS tendr una duracin superior a 0.12 segundos. Silos complejos QRS son iguales entre s se denominar .:irmonomorfa , ms frecuente en pacientes c$rpatologa isqumica aguda o crnica o car,diopata estructu-ai"Si por el contrario la morfologa de los complejos vara latidc elatido se llamar TV polimorfa. Dentro de las TV polimrficas,ms conocida es la Iorsade de Pointes, en la que el eje decomplelos QRS cambia progresivamente, dando la sensacio.mde girar en torno a la lnea de base

;;d;;;pl;il: en todas nas precordiales I

t*:-"""_t"-_'--": . *CRIIERIO MOBfOLGICO DE BIIJGADA!'-::Deflexin positiva del QRS en todas las precordiales desdeVl-V6

- Morfologa QRS durante la taquimrdia iimilar al de:las extrasstolesventriculares aisladas previas en rhmo sinusal

: - Bloqueo de rama izquierda {en Vl. ondas predominantemente: neqativas)j

- Bloqueode rama derecha (enV1 ondaspredominantemente positivas)]: si 1'

.TV :.No:

! lfitervlo RS >100ms,: :! en alguna precordial ;

:si :a.-,-.*.--..,..-.,-,,t

iTv:..,---[9---,'Dsociacin AV

:5i :,,

--T__--j::::--

Citerios morfologicos.t , ; deTVenVl.Y2y\16 :

iSi:

i w: :'.,Noia;----.:

:::TSV CON:ABERRANCIA

Figura 1 1. Criterios de Brugada. Constituyen el algoritmo ms sensible y especfico para el diagnstico diferencial entre TV y TSV.

Taquicardias

Electromrdiograf

:rg,;ra 12. TV monomorfa. Taquicardia de QRS ancho, a FC de unos 200 lpm. La polaridad ampliamente concordante positiva de los complejos QRS en las derivacionesm=ordiales orienta hacia el diagnstico de TV.

@ra 13. Taquicardia ventricular en torsin de puntas.

rq-'a 1 4. Fibrilacin ventricular: observa las ondas anchas, de amplitud y voltaje variables.

funo idioventricular acelerado:. ,ra TV monomrfica lenta, a una FC entre 60 y 110 lpm.I[s'varemos complejos QRS anchos y dado que la frecuencia@

-enor que en una TV convencional, es ms frecuente que:,:a.nos observar d isociacin a u rcu lo-ventricu la r.

ffirilacin ventricularft = ECG observaremos actividad ventricular absolutamenterr'-:j-lar y desordenada, sin un patrn fijo. Podemos visualizari"r":"s anchas, irregulares, aberrantes y polimrficas, u ondasre :ajo voltaje irregulares entre las cuales no es posible identi-rr=- :omplelos QRS normales

En el MIR;- Una taquicardia irregular de QRS estrecho es una FA.- Una taquicardia regular de QRS estrecho, a FC aproximada de150 lpm, es un flutter auricular.- Una taquicardia de QRS ancho es una W mientras no sedemuestre lo contrario. Debe ser inicialmente considerada y tra-tada siempre como si fuera una IV,

Taquicardias

Manual AMIR

El ECG de la bradicardia sinusal se caracteriza por cumplirtodas las caractersticas de un ritmo sinusal normal pero conuna frecuencia cardiaca inferior a 60 lpm. Es decir, si segui-mos las normas bsicas de interpretacin electrocardiogrficaencontraramos un registro con ondas P positivas en ll, lll y aVF,de igual morfologa dentro de una misma derivacin y todase las seguidas de un intervalo PR normal y constante. A conti-nuacin de cada onda P aparecer siempre un complejo QRS.

Se define como la ausencia de un latido sinusal y por tanto deonda P. En el ECG frecuentemente observaremos un ritmo sinu-sal normal con ondas P seguidas de un intervalo PR constante yQRS estrecho, un intervalo PP fijo y, de repente, una pausa en elregistro por ausencia de una onda P y su correspondiente QRSposterior. Dicha pausa electrocardiogrfica no ser mlti-plo del intervalo PP normal del paciente. La finalizacinde dicha pausa se producir por reaparicin del ritmo sinusalnormal del paciente o por un ritmo de escape ectpico, quepuede ser nodal o ventricular.

- BSA de primer grado: retraso en la conduccin elctricadesde las clulas del nodo sinusal hasta la aurcula. No sepuede identificar en el ECG ya que, aunque existe unretraso, la conduccin se produce finalmente y por tanto seiniciar el registro normal.- BSA de segundo grado tipo l: observaremos un alarga-miento progresivo del intervalo PP hasta que, de repente,el impulso elctrico no sea capaz de llegar a la aurcula, falteuna onda P y por tanto.su correspondiente complejo QRS, yse produzca una pausa.- BSA de segundo grado tipo ll: el intervalo PP se manten-dr constante hasta que se produzca la repentina ausenciade una onda P. La pausa ser mltiplo del intervalo PPnormal, lo cual nos ayudar a diferenciar esta alteracin deun paro sinusal.- BSA de tercer grado o completo: el impulso elctrico nollega al tejido auricular por lo que es necesario que el nodosinusal sea sustituido por un foco ectpico que puede serauricular, nodal o ventricular. En caso de que no fuera asi seproducira asistolia. Como el ritmo normal habitualmente essustituido, no podemos identificar esta alteracin de la con-duccin en el registro electrocardiogrfico.

Este trastorno se caracteriza siempre por un retraso en laconduccin elctrica entre las aurculas y el ventrculo, y portanto, por un alargamiento del intervalo PR (>0.20 sg). En unECG realizado a 25 mm/sg, el PR ser por tanto superior a 5"cuadritos" pequeos o uno grande.

- BAV de primer grado: observaremos todas las ondas :presentes y el intervalo PR se encontrar alargado entodo el registro, de forma constante y siempre seguido deun complejo QRS. Es decir, el impulso, aunque est retrasado,Ilegar a los ventrculos.

. Intervalo PR

Figura 1. Bloqueo AV de primer grado.Observa que el intervalo PR es deaproximadamente 1 1 cuadraditos, 0.44 segundos. El PR se mantiene constantey todas las ondas P se suceden de su conespondiente QRS.

- BAV de segundo grado Mobitz I o Wenckebach:observaremos ondas P seguidas de un intervalo PR quese alarga progresivamente, aunque persiste conduccinventricular y por tanto QRS, hasta que una onda P no es con-ducida y se produce ausencia de QRS y por tanto una pausa.Posteriormente se inicia de nuevo la actividad auricular y serepite el mismo ciclo.

Figura 2. Bloqueo AV de segundo grado Mobitz l.

- BAV de segundo grado Mobitz ll: el intervalo PR esconstante hasta que, de forma brusca, una onda P no vaseguida de su correspondiente QRS, y por tanto observare-mos una pausa. Posteriormente se inic a de nuevo la actividadauricular y se repite el mismo ciclo. Dado que este trastornose suele producir a nivel del sistema His-Purkinje, es frecuenteque encontremos QRS anchos que expresan trastornos en laconduccin intraventricular.

Figura 3. Bloqueo AV de segundo grado Mobitz ll, con conduccin 3:1.Obsrvese como dos ondas P se suceden del conespondiente complejo QRS,manteniendo el intervalo PR constante y, de repente, una onda P se bloquea yno aparece el conespondiente complejo QRS.

Bradicardias

de los bloqueos AV de segundo gradotrastornos se pueden describir en funcin del nmero

auriculares que finalmente llega a los ventrcu-Lo expresaremos segn una relacin numrica en la que

ner dgito corresponde al nmero de estmulos de caday el segundo al nmero de impulsos finales efectivos. Essi nos encontramos con un bloqueo de segundo grado

d gue se repite un ciclo compuesto por 4 estmulos de losslo llegan 3 al ventrculo, lo describiremos como un

4:3. Si la repeticin es de tres ciclos de los cuales slo2 a los ventrculos estaremos ante un BAV 3:2.

V de tipo 2:1 indica que de cada dos impulsos slouno. Es decir, visualizaremos una onda P seguida de

QRS y a continuacin una onda P aislada quea los ventrculos, repitindose el ciclo una y otra

E*e bloqueo es siempre de segundo grado (se combinanque conducen y otros que no) pero no podemossi de tipo Mobitz I o ll, ya que slo contamos con

complejo seguido de QRS y por tanto no podemos definirslsfe o no alargamiento progresivo del PR

de tercer grado o completo: aunque existe despo-in y actividad auricular, ninguno de los impulsos

a los ventrculos. Como no llega estmulo elc-a los ventrculos se instaura un "marcapasos de resca-

te" a nivel de un foco ectpico que puede ser nodal (QRSestrecho) o ventricular (QRS ancho). En el ECG podemos.visualizar tanto la actividad auricular como la ventricular, pero

ilse encuentran disociadas, es decir, sin ningn tipo de sin-crona entre ellas. Si medimos con un comps o una reglaobservaremos que las ondas P mantienen un ritmo entre sy los complejo QRS por su lado tambin. En ocasiones, lacercana de las ondas P a un complejo QRS puede hacernosconfundir este trastorno con un bloqueo AV de segundogrado. Para diferenciarlos, recuerda que en el BAV completo,si midiramos el terico PR, ste sera variable complejo acomplejo y sin seguir ningn tipo de progresin o ciclo (algoque s ocurre en los bloqueos de segundo grado).

Figura 4. Bloqueo AV completo. Existe disociacin aurculo-ventricular comple-ta, es decir, las ondas P no mantienen ningn tipo de sincrona con respectoa los complejos QRS.

Bradicardias

Manual ILMIR

ENFERMEDADE DEt MIOCARDIO

No causa alteraciones tpicas o especficas en el ECG. Dado quefrecuentemente la afectacin miocrdica va acompaada deinflamacin pericrdica, pueden aparecer los trastornos tpicosde la misma . No es infrecuente la aparicinde diferentes tipos de arritmias supraventriculares o ventricu-lares secundarias a la irritacin miocrdica. Tambin puedenaparecer trastornos de la conduccin como bloqueos AV.

Podemos encontrar diferentes trastornos electrocardiogrficoscomo:

- Taquicardia sinusal o arritmias supraventriculares comofibrilacin auricular. Podemos observar tambin extrasistoliaventricular f recuente.- Desviacin del eje a la izquierda.- Ondas Q en precordiales.- Bloqueo completo de rama izquierda: muy frecuente y aso-ciado a mal pronstico y mayor mortalidad.- Trastornos inespecficos de la repolarizacin (segmento ST yonda T).

El ECG tpico mostraria:- Ritmo sinusal o arritmias tanto supraventriculares comoventricu la res.- Signos de crecimiento ventricular izquierdo.- Signos de sobrecarga ventricular izquierda: ondas R de altovoltaje + descenso del ST e inversin de la onda T en l-aVL yv5-v6.- Ondas Q patolgicas en las derivaciones mencionadas ante-riormente.

La miocardiopata hipertrfica apical causa la aparicin deondas T negativas de muy alto voltaje en derivacionesprecordiales anteriores, asociadas a otros trastornos inespe-cificos como descenso de/ 5f

La infiltracin y engrosamiento del miocardio causan complejosQRS de bajo voltaje, trastornos de la repolarizacin inespecfi-cos (segmento ST y onda T) y alteraciones de la conduccin adiferentes niveles (bloqueos AV, BCRI).En la amiloidosis es muy caracterstica la discordancia electro-cardiogrfica con las pruebas de imagen. Habitualmente elecocardiograma muestra un engrosamiento miocrdico queno se traduce en el ECG, ya que muestra bajos voltales

. Es frecuente encontrar trastornos de Ia conduccino arritmias supraventriculares como la fibrilacin auricular. Enfases avanzadas tambin aparecen arritmias ventriculares.

+

TIFigura 1. Miocardiopata hipertrfica. Obsrvense los signos de crecimierventricular con ondas R de alto voltaje en V5-V6 y ondas S profundas en Vlr,i.

Enfermedades del miocardo

lr Electrocardiografa

=:-': 2. Paciente con miocardiopata restrictiva por amiloidosis. Destaca el bajo voltaje de los complejos electrocardiogrficos que contrasta con una severa hipertrofia:.--.': izada en su ecocardiograma.

ENFERMEDADES DEL PERICARDIOt '',t.""'t'

:- =

omento agudo es frecuente que objetivemos taquicar-u sinusal. Las manifestaciones electrocardiogrficas tpicas".= -.-a patologa siguen una evolucin en diferentes fases:-:-pa l:elevacin del segmento 5T de forma difusa,:-

-orfologa cncava (en colgadura o como el "bigote de-',ador Dal") + descenso del segmento PR (es el signo*.. especfico). Para comprobar que el segmento PR no es:-=:ctrico debemos compararlo con la lnea basal del seg-*=-:o TP precedente.- :--zca 2'. normalizacin del segmento ST. El PR puede per--:^ecer descendido.- : .ca 3: aplanamiento y posterior negativizacin de ondas T.

----.ca 4: normalizacin de la onda T con regresin al ECG:sal del paciente.

El derrame pericrdico en cualquier cuanta puede causar bajosvoltajes tanto de las ondas P como de los complejos QRS deforma difusa. Si un paciente con pericarditis aguda sufre tam-bin derrame puede presentar estas alteraciones electrocardio-grficas asociadas a las descritas previamente.En el taponamiento cardiaco podemos encontrar mltiplespatrones en el ECG, desde un registro rigurosamente normal,bajo voltaje generalizado o anomalas inespecficas de la repo-larizacin. 5in embargo, la manifestacin ms caracterstica delderrame pericrdico severo, aunque no especfica ni patogno-mnica, es el fenmeno de la alternancia elctrica: alter-nancia del voltaje de las ondas P y complejos QRS-T, variandocon el ciclo respiratorio y observndose complejos de voltajenormal que se intercalan con otros de voltale disminuido.

:"-': 1. Pericarditis. Elevacin difusa del ST (ms significativo en ll-lll-aVF y de V3 a V6) "en colgadura". Aprciese tambin descenso del PR

Enfermedades del pericardo

Manual AMIR

Figura 2. Alternancia elctrica en un paciente con taponamiento cardiaco.

El ECG es absolutamente inespecfico en esta patologa peropodemos encontrar trastornos como complejos QRS de bajovoltaje, ondas T aplanadas o invertidas de forma difusa, signosde crecimiento auricular, trastornos de la conduccin intraven-tricular o arritmias: fibrilacin auricular o bloqueo AV.

MARCAPAO5Los marcapasos son dispositivos electrnicos utilizados para laestimulacin artificial del corazn. Se componen de dos ele-mentos fundamentalmente:

- Generador: compuesto por una batera y un sistema elctri-co que es el encargado de recibir la informacin de los elec-trodos y de generar el impulso en caso de que sea necesario.El generador se implanta a nivel subcutneo, normalmenteen el hemitrax izquierdo, bajo la clavcula.- Electrodo: se introduce habitualmente por va subclaviaizquierda hasta llegar a las cavidades derechas del corazn(aurcula o ventrculo) donde se quiere mantener implantado.Es el encargado de transmitir al tejido cardiaco los impulsoselctricos producidos por el generador, y tambin de detectarIa actividad elctrica espontnea a fin de "informar" al gene-rador de si es necesario emitir un impulso o no.

Existen marcapasos tanto temporales como permanentes. Lostemporales son aquellos que se implantan de manera provi-sional para solucionar situaciones emergentes o temporales. Elgenerador en estos dispositivos no se implanta a nivel subcut-neo sino que es externo. Existen diferentes tipos en funcin delmodo de introducir el electrodo: transcutneos (no disponende electrodo, son sistemas adhesivos que se colocan sobre lapiel del trax y dorso), intravenosos (se implanta el electrodoa travs de una via central) o transtorcicos (el electrodo secoloca directamente sobre las paredes auricular y/o ventriculardespus de una ciruga cardiaca).Los marcapasos permanentes son aquellos utilizados comotratamiento definitivo y el generador se implanta subcutnea-mente, son a los que nos referiremos durante el resto del texto.De forma genrica podemos dividirlos en dos tipos: unicamera-les y bicamerales. Los unicamerales son aquellos que disponende un solo cable localizado a nivel auricular o ventricular. Losbicamerales disponen de dos electrodos, uno en la aurcula yotro en el ventrculo derecho. Un tipo especial de marcapasosson los dispositivos de resincronizacin cardaca: son marcapa-sos tricamerales con un cable en la aurcula derecha, otro enel ventrculo derecho y otro en la pared lateral del ventrculoizquierdo.

Hace referencia a los distintos tipos de actividad en los q..,epodemos programar el dispositivo. Los ms modernos scnmultifuncin y podemos elegir el tipo de estimulacin. Existenprogramadores externos que nos permiten cambiar la mocolidad con el dispositivo ya implantado, ajustar multitud oeparmetros de deteccln y estimulacin necesarios para *adecuado funcionamiento y comprobar su correcta actividadas como los niveles de batera.Para facilitar el reconocimiento y nomenclatura de las misrrasexiste un cdigo de 4 letras:

- La primera hace referencia a la cmara/s que se ESTIN/ULAi("A" en referencia a la aurcula, "V" para el ventriculo y "D"si la estimulacin es dual (y por tanto slo posible en marepasos bicamerales).- La segunda letra indica la cmara/s donde el disposit,,detecta o sensa actividad: "A", "V", "D" y "O". Esta ltirraindica que el marcapasos no se encuentra programado paadetectar actividad en ninguna cavidad.- La tercera letra identifica la respuesta q

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