MARCOS HORTES NISIHARA CHAGAS - Livros Grátislivros01.livrosgratis.com.br/cp136514.pdf · Serviço de documentação da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – USP Chagas, Marcos

UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO

DEPARTAMENTO DE NEUROCIÊNCIAS E CIÊNCIAS DO COMPORTAMENTO

MARCOS HORTES NISIHARA CHAGAS

Características clínicas e validação de instrumentos

para identificação de depressão maior na doença de

Parkinson

Ribeirão Preto – SP

2010

Livros Grátis

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Marcos Hortes Nisihara Chagas

Características clínicas e validação

de instrumentos para identificação

de depressão maior na doença de

Parkinson

Dissertação apresentada à Faculdade de Medicina

de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo

para obtenção de título de Mestre em Neurologia

(Neurociências).

Área de Concentração: Neurologia/Neurociências

Orientador: Vitor Tumas

Ribeirão Preto – SP

2010

Ficha catalográfica

Serviço de documentação da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – USP

Chagas, Marcos Hortes N.

Características clínicas e validação de instrumentos para identificação de

depressão maior na doença de Parkinson / Marcos Hortes Nisihara Chagas. –

Ribeirão Preto- SP, 2010.

Dissertação (Mestrado – Programa de pós-graduação em Neurologia. Área de

concentração: Neurologia/Neurociências) – Faculdade de Medicina de Ribeirão

Preto da Universidade de São Paulo

Orientador: Vitor Tumas

Descritores: Doença de Parkinson, depressão maior, validação, escalas

FOLHA DE APROVAÇÃO

Marcos Hortes Nisihara Chagas

Características clínicas e validação de instrumentos para identificação de depressão

maior na doença de Parkinson

Dissertação apresentada à Faculdade de Medicina

de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo

para obtenção de título de Mestre em Neurologia.

Área de Concentração: Neurologia/Neurociências

Aprovado em:

Banca Examinadora

Prof. Dr. ____________________________________________________________

Instituição: __________________________ Assinatura: ______________________

Prof. Dr. ____________________________________________________________


Prof. Dr. ____________________________________________________________


DEDICATÓRIA

À minha filha Íris.

AGRADECIMENTOS

Ao Prof. Dr. Vitor Tumas, pela oportunidade, orientações e ensinamentos durante a

realização do mestrado.

Ao Prof. Dr. José Alexandre de S. Crippa, pela amizade, apoio e contribuições para

meu desenvolvimento pessoal e científico.

Aos professores Dr. Jaime E. C. Hallak e Dra. Sonia Regina Loureiro que

contribuíram com críticas e sugestões.

Aos pacientes, pela participação e colaboração.

Aos meus colegas e amigos, Jussara, Mônica, Guilherme, Alaor, que contribuíram e

fizeram parte desta caminhada.

Aos meus pais, pela torcida e ajuda para que mais este sonho torna-se real.

RESUMO

Introdução: A depressão é a comorbidade psiquiátrica mais comumente associada

à doença de Parkinson (DP), afetando até 68,1% dos pacientes. No entanto, tal

condição é frequentemente sub-diagnosticada e sub-reconhecida, e dificilmente o

paciente acometido recebe tratamento para este transtorno psiquiátrico. Objetivos:

O objetivo do presente estudo foi avaliar no nosso meio a prevalência de depressão

maior na DP e validar instrumentos de identificação de depressão maior na DP.

Métodos: O estudo foi realizado no ambulatório de transtornos do movimento do

Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP. Foram

selecionados 110 pacientes consecutivos com diagnóstico de DP, que foram

entrevistados independentemente por um psiquiatra treinado por meio de uma

entrevista clínica estruturada dirigida para os critérios do DSM-IV (SCID-CV). Além

disso, foram aplicadas as seguintes escalas de rastreamento de depressão: Escala

de depressão auto-aplicável de Zung (SDS), escala de depressão geriátrica com 15

itens (GDS-15), questionário sobre a saúde do paciente (PHQ-2 e PHQ-9). Foram

excluídos aqueles pacientes com quadro demencial associado à DP. Resultados: A

prevalência atual encontrada para depressão foi de 25,5% (N=28) e a prevalência na

vida foi de 57,3% (N=63). Em relação ao gênero, a prevalência atual e na vida de

depressão foi mais comum no sexo feminino, sendo esta diferença estatisticamente

significativa (p<0,01). Não houve relação estatística entre a presença de depressão

e a gravidade dos sintomas motores. Os escores da SDS, GDS-15, PHQ-9 e PHQ-2

discriminaram bem os sujeitos com e sem depressão maior. A validade convergente

da SDS, PHQ-9 e PHQ-2 em relação à GDS-15 foi, respectivamente, de 0,67, 0,63 e

0,61. Conclusões: A alta prevalência de depressão maior em pacientes com DP é

comparável com a taxa observada em estudos. Estratégias de diagnóstico precoce e

tratamento adequado parecem necessários e oportunos, visando melhorar a

qualidade de vida dos pacientes e evitar possíveis complicações. Todos os

instrumentos aferidos mostraram-se válidos para a identificação de depressão maior

em pacientes com DP.

Descritores: Doença de Parkinson, escalas de avaliação psiquiátrica, depressão

maior, diagnóstico

ABSTRACT

Introduction: Depression is the psychiatric co-morbidity most commonly associated

with Parkinson’s disease (PD), affecting up to 68.1% of these patients. However,

depression is often under-diagnosed and under-recognized and the affected patients

seldom receive treatment for this psychiatric disorder. Objectives: The objective of

the present study was to determine the prevalence of major depression among

Brazilian patients with a diagnosis of PD and to validity scales for screening of major

depression in PD. Method: The study was conducted at the movement disorders

outpatient clinic of the University Hospital, Faculty of Medicine of Ribeirão Preto –

University of São Paulo. A total of 110 consecutive patients with a diagnosis of PD

were selected and independently interviewed using the SCID-CV by a psychiatric

trained in the application of the instrument. In addition, we applied the following

screening scales for depression: Zung Self Rated Depression Scale (SDS), Geriatric

Depression Scale with 15 items (GDS-15), Patient Health Questionnaire (PHQ-2 and

PHQ-9). Patients with dementia associated with PD were excluded. Results: The

current prevalence of major depression was 25.1% (N=29) and the lifetime

prevalence was 57.3% (N=63). Regarding gender, the current prevalence and life of

depression was more common in females, this difference was statistically significant

(p <0.01). There was no correlation between the presence of depression and the

severity of motor symptoms. The SDS, GDS-15, PHQ-9 and PHQ-2 scores

discriminated well between subjects with and without major depression. The

concurrent validity of the SDS, PHQ-9 and PHQ-2 with the GDS-15 scale was 0.67,

0.63 and 0.61, respectively. Conclusions: The high prevalence of major depression

among patients with PD is comparable to the rates observed in other studies.

Strategies for an early diagnosis and adequate treatment appear to be necessary

and opportune in order to improve the quality of life of the patients and to prevent

possible complications. All instruments tested proved to be valid for the screening of

depression in PD patients.

Keywords: Parkinson’s disease, Psychiatric status rating scale, major depression,

diagnosis

SUMÁRIO

Lista de tabelas

Lista de figuras

1. Introdução....................................................................................................... 15

1.1. Doença de Parkinson.................................................................................. 16

1.2. Depressão maior......................................................................................... 18

1.3. Depressão e doença de Parkinson............................................................ 20

1.3.1. Delineamento dos estudos de prevalência de depressão na DP.............. 21

1.3.2. Escalas de identificação de depressão na DP........................................... 25

1.3.3. Depressão na DP e sua relação com sexo e idade................................... 27

1.3.4. Depressão e sua relação com os sintomas motores................................. 27

1.3.5. Depressão e sua relação com idade de início e duração da DP............... 28

1.3.6. Depressão como fator de risco para DP.................................................... 29

1.3.7. Outros achados relevantes........................................................................ 29

2. Objetivos........................................................................................................ 31

2.1. Objetivo principal........................................................................................ 32

2.2. Objetivos secundários................................................................................ 32

3. Método............................................................................................................ 33

3.1. Sujeitos...................................................................................................... 34

3.2. Escalas de avaliação utilizadas................................................................. 34

3.3. Instrumento diagnóstico............................................................................. 37

3.4. Coleta de dados e procedimentos............................................................. 37

3.5. Análise estatística...................................................................................... 38

4. Resultados..................................................................................................... 40

4.1. Dados clínico-demográficos e prevalência de depressão maior em pacientes

com DP...................................................................................................... 41

4.2. Validação da SDS e qualidades psicométricas da SDS e da GDS-15 para

identificação de depressão na DP.......................................................... 46

4.3. Validação e qualidades psicométricas do PHQ-2 para identificação de

depressão na DP.................................................................................... 50

4.4. Validação e qualidades psicométricas do item depressão da UPDRS para

identificação de depressão na DP........................................................... 52

4.5. Validação e qualidades psicométricas do PHQ-9 para identificação e

diagnóstico de depressão maior na DP.................................................... 54

5. Discussão....................................................................................................... 57

5.1. Validação e qualidades psicométricas da SDS para identificação de

depressão na DP..................................................................................... 61


depressão na DP..................................................................................... 63


identificação de depressão na DP............................................................. 65


diagnóstico de depressão na DP............................................................... 66

6. Conclusões..................................................................................................... 68

7. Referências.................................................................................................... 71

8. Anexos............................................................................................................ 85

9. Artigos publicados......................................................................................... 97

LISTA DE TABELAS

Tabela 1- Principais manifestações não motoras da DP.................................... 17

Tabela 2- Critérios para o diagnóstico de episódio depressivo segundo o DSM-IV

(APA,1994)............................................................................................................ 19

Tabela 3- Delineamento e instrumentos diagnósticos dos estudos de prevalência da

depressão em pacientes com DP...................................................................... 21

Tabela 4- Escalas de depressão utilizadas na DP e suas principais características

psicométricas..................................................................................................... 26

Tabela 5- Características demográficas da amostra estudada (N=110)............ 41

Tabela 6- Características clínicas da DP na amostra estudada (N=110).......... 42

Tabela 7- Características clínicas psiquiátricas na amostra estudada.............. 44

Tabela 8- Dados clínico-demográficos estratificados por depressão maior segundo

os critérios do DSM-IV (SCID-CV)..................................................................... 45

Tabela 9- Avaliação das qualidades psicométricas dos itens da versão brasileira da

SDS, correlação item-escore total e estratificação entre pacientes com depressão e

sem depressão............................................................................................ ..........46

Tabela 10- Valores de sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e

negativo da GDS-15 em relação ao diagnóstico de depressão maior (DSM-

IV)...................................................................................................................... 49

Tabela 11- Correlações entre a SDS e GDS-15 e os instrumentos de avaliação

funcional e motora da DP.................................................................................. 50


negativo do PHQ-2 em relação ao diagnóstico de depressão maior (DSM-IV). 51


negativo para os itens do PHQ-2....................................................................... 51


negativo para o item depressão da UPDRS...................................................... 53

Tabela 15- Avaliação das qualidades psicométricas dos itens da versão brasileira do

PHQ-9, correlação item-escore total e estratificação entre pacientes com depressão

e sem depressão............................................................................................... 55

LISTA DE FIGURAS

Figura 1- Análise da curva Receiver Operating Characteristics para a SDS como

referência os critérios de depressão maior do DSM-IV..................................... 49

Figura 2- Análise da curva Receiver Operating Characteristics para o PHQ-2 e item

depressão da UPDRS como referência os critérios de depressão maior do DSM-

IV........................................................................................................................ 53

Figura 3- Análise da curva Receiver Operating Characteristics para o PHQ-9 em

relação à presença de depressão maior (SCID-CV)........................................... 56

INTRODUÇÃO

1. Introdução

1.1. Doença de Parkinson

A doença de Parkinson (DP) é uma das síndromes neurológicas mais

comuns e a principal causa de parkinsonismo no idoso, afetando 3,3% da população

brasileira com mais de 64 anos (1). Entre os distúrbios de movimento, a DP é a

segunda patologia mais frequente na população idosa, atrás apenas do tremor

essencial (2).

A primeira descrição da DP foi feita em 1817 por James Parkinson, quando

publicou ―Um ensaio sobre a paralisia agitante‖ (“An essay on the Shaking palsy”)

(3), apresentando-a da seguinte forma:

“Involuntary tremulous motion, with lessened muscular power, in

parts not in action and even when supported; with a propensity to

bend the trunk forwards, and to pass from a walking to a running

pace: the senses and intellects being uninjured.”

A descrição clínica de James Parkinson salienta sintomas e sinais cardinais

da DP como tremores de repouso, diminuição da força muscular, posturas anormais

do tronco e alterações de marcha (4). Ainda hoje, o diagnóstico da DP é

essencialmente clínico, baseando-se nos sinais essenciais: bradicinesia, tremor em

repouso, rigidez muscular e instabilidade postural, e na exclusão de outras causas

de parkinsonismo como: acidente vascular encafálico, uso de medicamentos que

potencialmente causem parkinsonismo, traumas cranianos e outras doenças

neurológicas. Outras características clínicas relacionadas à evolução clínica devem

ser consideradas para o diagnóstico como o início assimétrico, o curso crônico, e a

doença presente por dez anos ou mais e boa resposta ao tratamento com a

levodopa (5, 6).

Em relação às características histopatológicas, a perda neuronal na

substância negra e a consequente disfunção do sistema dopaminérgico nigro-

estriatal explica em parte os sintomas motores da DP. A DP idiopática está

relacionada à presença de inclusões citoplasmáticas anormais de α-sinucleína

imunorreativas típicas, as quais levam a formação de neurites e/ou corpos de Lewy.

Estas inclusões desenvolvem-se dentro de neurônios específicos presentes em todo

o sistema nervoso, explicando o vasto leque de sinais e sintomas da DP (7).

Atualmente, uma importância maior tem sido dada para os sintomas não

motores da doença, que podem acometer diversos sistemas (8, 9) (tabela 1). Entre

as manifestações não motoras da DP, os sintomas depressivos são um dos mais

comuns (10).

Tabela 1. Principais manifestações não motoras da DP.

Alterações neuropsiquiátricas (Ex.: depressão, ansiedade, psicose, prejuízos cognitivos)

Distúrbios de sono (Ex.: Insônia, síndrome das pernas inquietas, transtorno comportamental do sono REM)

Alterações autonômicas (Ex.: Nictúria, urgência miccional, disfunção erétil, hipotensão ortostática)

Alterações gastrointestinais (Ex.: Disfagia, náuseas, refluxo, constipação intestinal)

Alterações sensoriais (Ex.: Dor, parestesia, disfunção olfatória e visual)

Em relação ao tratamento da DP, a levodopa, em combinação com um

inibidor periférico da dopacarboxilase (benserazida ou carbidopa), é a terapia mais

efetiva e deve ser uma opção para o tratamento inicial, dependendo da idade (11).

Entre os pacientes com idade inferior a 55 anos, os agonistas dopaminérgicos

(pramipexol, ropirinol) são medicamentos de primeira linha, pois apresentam menor

risco para o aparecimento das discinesias quando em monoterapia. Entretanto após

alguns anos de tratamento com outras drogas o uso de levodopa geralmente é

necessário (12). Outras classes de medicamentos também podem ser utlizadas

como alternativas como os inibidores da monoaminoxidase tipo B (selegilina e

rasagilina), a amantadina e os anticolinérgicos (biperideno), no entanto com eficácia

sempre inferior à levodopa (12).

1.2. Depressão maior

A depressão maior é um transtorno relativamente comum com prevalência na

vida de até 17,1% (13), apresenta geralmente um curso crônico(14) e afeta

diretamente a qualidade de vida dos pacientes acometidos (15, 16).

Os atuais critérios de diagnóstico de depressão maior são baseados em dois

sistemas operacionais principais que são a Classificação Internacional das Doenças

da Organização Mundial de Saúde, 10ª edição (CID-10) (17) e o Manual de

Diagnóstico e Classificação dos Transtornos Mentais da Associação Psiquiátrica

Americana, 4a edição (1994) (DSM-IV) (18) (tabela 2). Os critérios utilizados

baseiam-se em sinais e sintomas comportamentais, psicológicos e fisiológicos,

porém o diagnóstico definitivo deve ser realizado a partir de uma anamnese

psiquiátrica cuidadosa. Além dos sintomas cardinais para o diagnóstico de

depressão, os mesmos devem causar sofrimento significativo e prejuízo no

funcionamento global do paciente.

Tabela 2 - Critérios para o diagnóstico de episódio depressivo segundo o DSM-IV

(APA, 1994) (18)

Cinco (ou mais) dos seguintes sintomas por mais de duas semanas:

Humor deprimido;

Perda do interesse ou da capacidade de sentir prazer;

Perda ou ganho significativo de peso;

Insônia ou hipersonia;

Agitação ou retardo psicomotor;

Fadiga ou perda de energia;

Sentimento de inutilidade ou culpa excessiva ou inadequada;

Capacidade diminuída de pensar ou concentrar-se, ou indecisão;

Pensamentos recorrentes de morte e/ou ideação suicida.

*É necessário a presença de pelo um dos critérios em itálico para o diagnóstico.

Entre os fatores de risco, a presença de outras comorbidades clínicas é um

importante fator, dificultando a melhora dos sintomas depressivos e aumentando a

taxa de recaídas (19). Outros fatores de risco incluem: transtornos de personalidade

(20), abuso e dependência de substâncias como drogas ilícitas e álcool (21) e

história familiar de depressão (22).

Assim como a maioria dos transtornos mentais, a etiologia da depressão

maior é multifatorial e complexa, envolvendo diferentes estruturas cerebrais e

circuitos neurais complexos com a contribuição de fatores genéticos, estressores

psicossociais e interações entre genes e ambiente (23).

O tratamento da depressão maior inclui medidas farmacológicas e não

farmacológicas. Atualmente, estão disponíveis no Brasil mais de 20 antidepressivos

diferentes divididos em classes com mecanismos de ação diversos (24) e seu uso

para depressão maior moderada e grave apresenta-se como tratamento de primeira

linha (25).

1.3. Depressão e doença de Parkinson

A depressão na DP pode acometer até 68,1% dos pacientes com diagnóstico

de DP, entretanto as taxas de prevalência variam bastante entre os diversos

estudos, dependendo do método de avaliação empregado, da população avaliada e

dos critérios diagnósticos utilizados (26). Apesar da alta prevalência, a comorbidade

entre depressão e DP, geralmente, é sub-reconhecida e sub-diagnosticada (27).

A dificuldade no diagnóstico de depressão na DP pode ser explicada

parcialmente pela sobreposição de sintomas. Manifestações como diminuição da

psicomotricidade, apatia, dificuldades de concentração e alterações de sono podem

ser decorrentes da própria DP, podendo não representar um sintoma ou sinal de

depressão. Portanto, para o diagnóstico de depressão na DP, devem-se ressaltar os

sintomas psicológicos como: humor deprimido, perda do prazer nas atividades,

sentimentos de culpa e menos valia (10). Além disso, sintomas de ansiedade podem

estar presentes em até 67% dos pacientes com DP e, inclusive, apresentarem-se

simultaneamente aos sintomas depressivos (28).

Sabe-se que a presença de sintomas depressivos afeta diretamente e de

forma independente a qualidade de vida dos pacientes com DP (29), salientando a

importância do diagnóstico.

Em relação à etiologia da depressão nesses pacientes, tanto aspectos

relacionados aos prejuízos funcionais pertinentes à própria DP, quanto mudanças

neurofisiológicas resultantes da neurodegeneração devem ser considerados (30).

Além disso, algumas evidências sugerem que a depressão pode ser um fator de

risco para o desenvolvimento da DP em um grupo de pacientes (31, 32).

Outros fatores que podem estar envolvidos com a presença de sintomas

depressivos são as medicações anti-parkinsonianas e as flutuações motoras que,

em alguns pacientes, podem se relacionar a mudanças no humor (10, 33). O estudo

de Hoogendijk et al. (1998) (34) utilizou dois métodos diagnósticos para calcular a

prevalência de depressão maior. No método exclusivo, sintomas depressivos que

estavam associados a mudanças nos sinais e sintomas da DP ou sintomas

depressivos que respondiam a medicação dopaminérgica não eram considerados no

momento do diagnóstico. No método inclusivo, todos os sintomas depressivos eram

considerados. A prevalência no método exclusivo foi 13% e, no método inclusivo,

23%, mostrando a importância da sobreposição de sintomas e sinais nesta

comorbidade.

1.3.1. Delineamento dos estudos de prevalência de depressão na DP

Os estudos realizados para avaliar a prevalência de depressão na DP até o

momento encontraram resultados amplamente variados com taxas variando de 1,8%

(35) a 68,1% (36). Em parte, estas discrepâncias podem ser explicadas pelos

diferentes delineamentos empregados, pelas fontes de obtenção dos dados e pelos

instrumentos utilizados (tabela 3).

Tabela 3 – Delineamento e instrumentos diagnósticos dos estudos de prevalência da

depressão em pacientes com DP (Adaptado de Nakabayashi et al., 2008) (26)

Referência (ano) Prevalência de depressão (%)

(M/F)

Amostra n (M/F)

Depressão

Critério diagnóstico

Instrumentos

Entrevista clínica

Hantz et al. (1994) 185 (89/96)

Estudo I 2,7* (0/100) 73 (33/40)

SCID (DSM-IIIR)

BADLI Estudo II: Caso 1,8* (ND) 56 (28/28)

Estudo II: Controle 1,8* (ND) 56 (28/28)

Kostic et al. (1994) 169 (106/63)

DP de início precoce 47,1** (70/30) 70 (51/19) RDC HAM-D (21 itens)

DP de início tardio 30,3** (53/47) 99 (55/44) (ND)

Hoogendijk et al. (1998)

Método inclusivo 23,0* (56/44) 100 (50/50)

DSM-IIIR (entrevista semi-estruturada)

HAM-D (17 itens) (ND) Método exclusivo 13,0* (54/46)

Tandberg et al. (1996)

Estudo 7,7* (39/61) 235 (ND) DSM-IIIR (entrevista semi-estruturada)

MADRS (7-19) Leve (20-34) Moderado (34) Grave

Barrero et al. (2005) 89 (46/43) Caso 29,2 (36/64) 48 (25/23) HAM-D (como

indicativo) HAM-D

(ND) Controle 12,2 (0/100) 41 (21/20)

Prado e Barbosa (2005)

Estudo 38,3 (ND) 60 (34/26) CIS-R

HAM-D (17 itens) (7-17) Leve (18-24) Moderado (25<) Grave

Wichowicz et al. (2006)

Estudo 35,0 (43/57) 100 (52/48) DSM-IV (NE) MADRS

(20-28) Moderado (29<) Grave

Bertucci et al. (2007) 45 (28/17)

Caso 35,6 (62/38) 16 (10/06) DSM-IV (NE)

HAM-D (17 itens) (8-18) Leve (18-24) Moderado (24<) Grave

Controle – 29 (18/11)

Veiga et al. (2009)

100 (31/69)

Caso 42 (ND) 50 (25/25) DSM-IV

HAM-D BDI

Controle 10 (ND) 50 (6/44)

Auto-avaliação

Mayeux et al. (1981) 86 (49/37)

Caso 47,2 (ND) 55 (43/12) BDI (como indicativo)

ADL BDI

(10-17) Leve (18-24) Moderado (25-30) Grave

Controle 12,9 (ND) 31 (06/25)

Hantz et al. (1994) 185 (89/96) Estudo I 34,2 (ND) 73 (33/40)

GHQ (como indicativo)

BADLI GHQ

(5<)

Estudo II: Caso 26,8 (ND) 56 (28/28)

Estudo II: Controle 14,3 (ND) 56 (28/28)

Tandberg et al. (1996) 403 (206/197) DP 24,1 (ND) 203 (104/99)

BDI (como indicativo)

BDI (17<)

Diabetes mellitus 11,0 (ND) 100 (51/49)

Saudável 4,0 (ND) 100 (51/49)

Errea e Ara (1999)

Estudo 56,0 (39/61) 111 (58/53) GDS (como indicativo)

GDS (10<)

Schrag e Jahanshahi (2001)

Estudo 55,7 (ND) 97 (50/47) BDI (como indicativo)

BDI (18<) Moderado

Shulman et al. (2001)


BAI BDI

(10<) PSQI

Shulman et al. (2002)


BAI BDI

(10<) PSQI

Rojo et al. (2003) 537 (219/318) Estudo I 56,9 (29/71) 353 (145/208)

GDS (como indicativo)

GDS (11-20) (20<)

Estudo II: Avaliação A 59,2 (ND) 184 (74/110)

Estudo II: Avaliação B 58,7 (ND)

Zach et al. (2004)

Estudo 68,1 (ND) 141 (78/63) PDQ-39 (como indicativo)

PDQ-39 (dimensão ―bem-estar emocional‖)

Entrevista clínica e auto-avaliação

Santamaria et al. (1986) 57 (27/30)

Caso 32 (36/64) 34 (17/17)

DSM-III (NE)

BDI (10-17) (18-24) (25-30)

Controle 17 (25/75) 23 (10/13)

Banco de dados

Dooneief et al. (1992) Estudo 7,0 (71/29) 129 (90/39) DSM-IIIR (NE) Não foi empregado

Shiba et al. (2000) 392 (242/150) Caso 24,0 (49/51) 196 (121/75)

DSM-IV (NE) Não foi empregado Controle 14,8 (52/48) 196 (121/75)

Schuurman et al. (2002) 68.928

(33.494/35.434)

Com depressão 1,4*** (ND) 1.358 (463/895) ICHPPC-2 Não foi empregado

Sem depressão – 67.570

(33.031/34.539)

Leentjens et al. (2003) 32.415 (ND) Caso 9,2 (ND) 338 (162/176)

ICHPPC-2 Não foi empregado Controle 4,0 (ND) 32.077 (ND)

M: masculino; F: feminino; ND: não disponível; NE: não especificado.

ADL: Atividades da vida diária; BADLI: Índice de atividades da vida diária de Barthel ; BAI: Inventário de ansiedade de Beck; BDI: Inventário de depressão de Beck; CIS-R: Entrevista clínica estruturada revisada; DSM: Manual de diagnóstico e classificação dos transtornos mentais ; GDS: Escala de depressão geriátrica; GHQ: General Health Questionnaire; HAM-D: Escala de depressão de Hamilton; ICHPPC-2: Classificação internacional de problemas de saúde na atenção primária; MADRS: Escala de depressão de Montgomery e Asberg; PDQ-39: Escala de qualidade de vida na DP; SCID: Entrevista clínica estruturada para o DSM;. * Depressão maior. ** Depressão maior + depressão menor. *** Indivíduos com DP e depressão.

Na literatura, encontram-se estudos transversais, caso-controle e estudos de

coortes. Os estudos transversais apresentam taxas de prevalência de depressão

entre 2,7% (35) e 68,1% (36).

Entre os estudos caso-controle, as taxas de prevalência variaram entre 1,8%

(35) e 47,2% (37), sendo que, com exceção do estudo de Hantz et al. (1994) (35),

que encontrou apenas um sujeito com depressão maior em cada grupo estudado, as

taxas de prevalências foram maiores no grupo composto por pacientes com DP do

que nos controles. O estudo de Barrero et al. (2005) (38) utilizou um grupo controle

com sujeitos com osteoartrite, tentando com isso minimizar as diferenças

relacionadas aos prejuízos funcionais impostos pela própria DP, ainda assim

encontrou uma prevalência de depressão de 29,2% no grupo com pacientes com DP

(N=48) e 12,2% no grupo com osteoartrite (N=41).

Diferentemente dos demais estudos, o estudo de Rojo et al. (2003) (39)

avaliou os pacientes com DP em dois momentos diferentes com diferença média de

2,7 anos (desvio padrão de 1,6) entre as avaliações. O grupo inicial apresentava 353

pacientes, dos quais foram reavaliados 184 sujeitos. Entre os achados destacam-se:

a) não houve diferenças estatísticas entre os sintomas depressivos presentes na

primeira e segunda visita; b) 25% dos sujeitos sem sintomas depressivos na primeira

visita passaram a apresentá-los na segunda visita; c) 9% dos pacientes com

sintomas depressivos pioraram na segunda visita. Observou-se que na última

avaliação cerca de um terço dos pacientes havia melhorado, um terço havia piorado

e outro terço permaneceu estável, infelizmente dados relativos ao tratamento eram

limitados.

1.3.2. Escalas de identificação de depressão na DP

Diversas escalas e instrumentos de avaliação vêm sendo utilizados para

identificação de depressão na DP e em outras patologias. Uma grande dificuldade

encontrada no uso de instrumentos e critérios diagnósticos da depressão na DP está

relacionada à sobreposição de sintomas desta comorbidade. Por um lado, a inclusão

de sintomas somáticos pode aumentar os escores totais das escalas (40),

necessitando de pontos de cortes mais altos para o diagnóstico de depressão. Por

outro lado, alguns sintomas somáticos podem ser aspectos importantes da

depressão na DP e não deveriam ser negligenciados na investigação (41).

Além disso, o prejuízo cognitivo presente em até 40% dos pacientes com DP

(42) pode dificultar ainda mais o diagnóstico e a utilização de instrumentos de

rastreamento de depressão na DP.

Em 2007, Schrag et al. (43) avaliaram as principais escalas utilizadas para

depressão na DP, fazendo uma análise crítica em relação as suas recomendações

de uso e qualidades psicométricas (tabela 4).

Tabela 4 - Escalas de depressão utilizadas na DP e suas principais características psicométricas (Adaptada de Schrag et al., 2007) (43).

Sensibilidade Especificidade Ponto de corte

para rastreamento

em pacientes com

DP

Itens com

sintomas

somáticos

Itens com

sintomas

psicológicos

HAM-D ++ ++ 9/10 *** **

MADRS ++ ++ 14/15 ** *

BDI + + 13/14 ** ***

HADS + +/- 10/11 * ***

SDS na na na *** ***

GDS-30 ++ ++ 9/10 * ***

GDS-15 ++ ++ 4/5 * ***

CSDD na na na ** **

CES-D na na na * ***

UPDRS-I na na na * *

+/- sensibilidade e especificidade limitadas; + moderada sensibilidade e especificidade; ++ boa sensibilidade e especificidade; na= avaliação não suficiente na DP; *<25% dos ítens; ** 25 a 50% dos ítens; ***>50% dos ítens. HADS= Escala hospitalar de ansiedade e depressão; SDS= Escala de depressão auto-aplicável Zung; GDS= Escala geriátrica de depressão; CSDD= Escala Cornell para depressão em demência; CES-D= Escala de depressão do Centro para estudos epidemiológicos; UPDRS-I= primeira parte da Escala unificada para DP.

Atualmente, as escalas que são consideradas válidas para rastreamento de

depressão na DP são HAM-D, BDI, HADS, MADRS e GDS. Enquanto, aquelas que

podem ser utilizadas para avaliação da gravidade dos sintomas depressivos são

HAM-D, BDI, MADRS e SDS (43).

A importância das escalas para avaliação de depressão na DP fundamenta-se

tanto na necessidade de rastreamento, quanto no uso pelo clínico para seguimento

da evolução do quadro depressivo. Vale lembrar que escalas por si só não devem

ser utilizadas para o diagnóstico de depressão que deve ser realizado por uma

entrevista clínica criteriosa e cuidadosa.

1.3.3. Depressão na DP e sua relação com sexo e idade

Em relação às associações existentes entre sexo e depressão na DP, Errea e

Ara (1999) (44) encontraram uma prevalência de sintomas depressivos de 61% em

pacientes do sexo feminino e 39% no sexo masculino (p<0,05), esta mesma

correlação foi observada no estudo de Rojo et al. (2003) (39) e é condizente com os

achados para depressão na população em geral, que encontraram taxas de

prevalência maiores no sexo feminino (45, 46). A respeito da idade, alguns estudos

(37, 44, 47) identificaram que os pacientes com DP com depressão eram mais

jovens comparados aos pacientes com DP sem este transtorno de humor.

1.3.4. Depressão e sua relação com os sintomas motores

A grande maioria dos estudos (37, 44, 47-53) que abordaram a relação entre

depressão na DP e sintomas motores encontrou uma correlação positiva entre piora

do quadro motor, medido por escalas neurológicas específicas, e a presença de

depressão, corroborando a hipótese que comparando pacientes deprimidos e não

deprimidos, o quadro motor é mais grave na presença de sintomas depressivos. Por

outro lado, alguns estudos não encontraram esta correlação (54, 55).

Ainda em relação ao quadro motor, Errea e Ara (1999) (44) descreveram uma

correlação positiva entre a presença de flutuações motoras e sintomas depressivos.

Outro aspecto abordado neste estudo foi o lado de predominância da DP, sendo que

a presença de sintomas depressivos não se relacionou com o lado de início dos

sintomas motores.

Além disso, Schrag et al. (2001) (49) e Barrero et al. (2005) (38) encontraram

maior prevalência de depressão em quadros acinéticos, quando existe um

predomínio de rigidez motora, do que naqueles que predominavam tremores ou

sintomas mistos. Wichowicz et al. (2006) (52) encontraram que os pacientes com DP

com depressão apresentaram maiores pontuações em uma escala para discinesias.

1.3.5. Depressão e sua relação com idade de início e duração da DP

Em relação à idade de início da DP, os dados da literatura ainda permanecem

controversos. Parte dos estudos encontrou uma relação entre a presença de

depressão e início mais precoce da DP. De forma que alguns estudos encontraram

mais sintomas depressivos em pacientes com início mais precoce da DP (47, 48,

56), entretanto outros estudos não encontraram esta correlação estatística (37, 39,

44, 49, 52, 53, 57). No estudo de Kostic et al. (1994) (56), encontrou-se uma

correlação significativa entre DP de início precoce e presença de depressão, porém

quando esta variável era controlada pela duração da doença esta relação estatística

não era mais significativa.

Considerando a duração da DP, a grande maioria dos estudos não encontrou

relação estatística entre maior duração da DP e a presença de sintomas depressivos

(37-39, 44, 48, 49, 52, 53, 56, 57), apenas um estudo encontrou esta correlação

(44).

1.3.6. Depressão como fator de risco para DP

Poucos estudos abordaram a depressão como fator para subseqüente risco

de desenvolver a DP. Em 2002, Schuurman et al. (31) realizaram um estudo de

coorte retrospectivo e avaliaram, através de um banco de dados, 68928 sujeitos de

uma comunidade e observaram que o risco relativo de desenvolver DP para os

sujeitos que apresentavam como diagnóstico: transtorno depressivo ou psicose

afetiva, registrados no banco de dados era 3,13 vezes maior, quando esse valor era

corrigido para idade, sexo e condição sócio-econômica.

Em um estudo posterior, Leentjens et al. (2003) (32) avaliaram uma

população de 105416 pessoas e encontraram um risco relativo 2,4 vezes maior de

desenvolver DP em sujeitos com diagnóstico de transtorno depressivo.

1.3.7. Outros achados relevantes

Segundo Santamaría et al. (1986) (47), a depressão pode ser considerada um

aspecto agravante para a qualidade de vida do paciente. Seguindo essa mesma

vertente, Kostic et al. (1994) (56) sugeriram que a depressão, independente da idade

de início, poderia estar relacionada ao prejuízo nas atividades da vida diária.

Além disso, Prado e Barbosa (2005) (51) encontraram uma correlação

positiva entre os sintomas depressivos e O prejuízo cognitivo. Estudos de Mayeux et

al. (1981) (37) e Rojo et al. (2003) (39) apontaram nessa mesma direção. Hantz et

al. (1994) (35) constataram que a freqüência da depressão era menor quando

excluídos todos os itens do GHQ (General Health Questionnaire) relacionados ao

desempenho físico dos pacientes, ressaltando a importância desta comorbidade.

Wichowicz et al. (2006) (52) e Bertucci Filho et al. (2007) (53) levantaram a

possibilidade de que a depressão estivesse associada a uma condição neuronal

prejudicada, que seria um fator biológico importante na patogênese da depressão na

DP. Barreto et al. (2005) (38) também encontraram evidências de que o

desenvolvimento da depressão em tais pacientes poderia estar fortemente

relacionado à presença de, pelo menos, um alelo de curta expansão do receptor

canabinóide CB1.

OBJETIVOS

2. Objetivos

O presente estudo tem como objetivos:

2.1. Objetivo principal

Verificar a prevalência de depressão maior em pacientes com DP em

seguimento em um ambulatório especializado e verificar a sua relação com variáveis

clínicas e demográficas como: início da depressão, início da DP, número de

episódios depressivos e sintomas motores da DP.

2.2. Objetivos secundários

A) Traduzir, adaptar e validar a Zung Self Rated Depression Scale (anexo A,

SDS), traduzida como Escala de Depressão auto-aplicável de Zung versão

brasileira, visando o estudo de suas qualidades psicométricas e validade

para identificação de depressão maior em indivíduos com DP.

B) Avaliar as qualidades psicométricas (validade, confiabilidade, sensibilidade,

especificidade, entre outras) da Escala de Depressão Geriátrica com 15 itens

versão brasileira (anexo B, GDS-15) para detectar depressão maior em

pacientes com DP.

C) Avaliar as qualidades psicométricas do Questionário sobre a saúde do

paciente-9 versão brasileira (anexo C, PHQ-9) para detectar depressão maior


D) Avaliar as qualidades psicométricas do Questionário sobre a saúde do

paciente-2 versão brasileira (anexo D, PHQ-2) para detectar depressão maior


E) Avaliar as qualidades psicométricas do item depressão da UPDRS (anexo E)

para detectar depressão maior em pacientes maior DP.

MÉTODO

3. Método

3.1. Sujeitos

Foram incluídos no estudo pacientes com diagnóstico de DP idiopática

segundo os critérios da United Kingdom Parkinson’s disease Society Brain Bank (5,

6).

Os pacientes participantes estavam em seguimento no Ambulatório de

Distúrbios do Movimento do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de

Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (HC-FMRP-USP) e foram avaliados

consecutivamente. Os pacientes com demência foram excluídos do estudo.

O diagnóstico de demência foi realizado segundo os critérios do DSM-IV e a

partir de uma avaliação clínica feita pelo neurologista que conduzia uma entrevista

clínica com este fim, direcionada para o paciente e seu acompanhante ou cuidador,

quando presente. Pacientes com prejuízos funcionais secundários a alterações

cognitivas não foram incluídos.

3.2. Escalas de avaliação utilizadas

As seguintes escalas foram utilizadas para avaliação de depressão:

A) Escala geriátrica de depressão com 15 itens/Geriatric Depression Scale 15-

item version:

GDS-15 (58) é uma escala desenvolvida para ser auto-aplicável, porém

pode ser utilizada de forma hetero-aplicada, não necessitando de um

entrevistador treinado para sua aplicação. A escala contém 15 itens, os quais

devem ser respondidos ―sim‖ ou ―não‖. Um escore de 6 ou mais sugere um

diagnóstico de depressão e está associado a níveis de significância

semelhantes à versão inicial com 30 itens – GDS-30, com r=0,84. A versão

brasileira do GDS-15 (59) foi validada na população idosa com resultados

significativos (coeficiente de Spearman=0,86; Kappa=0,64). Além disso, a

GDS-15 já foi validada para amostras de pacientes com DP (60, 61), desta

forma esta escala foi utilizada para validação concorrente das demais

escalas.

B) Questionário sobre a saúde do paciente/Patient Questionnaire Health (62):

PHQ-9 (Patient Health Questionnaire-9). O PHQ-9 é constituído por nove

itens baseados nos critérios diagnósticos para depressão maior do DSM-IV.

Cada item varia de 0 (nenhuma vez) a 3 (quase todos os dias), com o escore

total podendo variar de 0 a 27, podendo desta forma mensurar a gravidade

dos sintomas depressivos. O PHQ-9 também pode ser utilizado com

instrumento diagnóstico de depressão maior, utilizando o seguinte algoritmo:

cinco ou mais sintomas estejam presentes em mais da metade dos dias, por

duas ou mais semanas anteriores e um destes sintomas deve ser anedonia

ou humor deprimido (63). Foi utilizada a versão brasileira traduzida pela Pfizer

(Copyright © 2005 Pfizer Inc.).

PHQ-2 (Patient Heath Questionnaire-2). O PHQ-2 consiste nos dois primeiros

dos nove itens do módulo de depressão do PHQ-9. A pergunta chave é

―Durante as últimas duas semanas, com que freqüência você foi incomodado

por qualquer um dos problemas abaixo?‖. Os dois itens compreendem os

seguintes sintomas: pouco interesse ou prazer em fazer as coisas e sentir-se

para baixo, deprimido ou sem perspectiva, que variam de 0 (nenhuma vez) a

3 (quase todos os dias). O escore total pode variar de 0 a 6. Foi utilizada a

versão brasileira traduzida pela Pfizer (Copyright © 2005 Pfizer Inc.).

C) Escala de depressão auto-aplicável de Zung/Zung Self Rated Depression

Scale (64)

A SDS é uma escala de auto-administração composta por 20 itens que

avaliam sintomas somáticos, afetivos e psicológicos de depressão. Cada item

varia de 1 (pouca parte do tempo) a 4 (a maior parte do tempo), de acordo

com a frequência que cada sintoma afeta a vida do paciente (64, 65). O

escore total é convertido em um índice (SDS índex) multiplicando o valor da

soma dos itens por 1,25; portanto a pontuação máxima do SDS índex é 100.

A maioria dos estudos aponta para uma nota de corte de 50 para diagnóstico

de depressão (66).

A tradução da SDS de sua versão original (inglês) para o português foi

realizada de forma independente por um médico neurologista e dois médicos

psiquiatras com boa formação em língua inglesa. A seguir as versões foram

comparadas, chegando a uma versão comum. Esta então foi retrotraduzida

por um psiquiatra bilíngüe que não teve acesso a versão original. A versão

retrotraduzida e a versão original foram então comparadas para que as

possíveis diferenças fossem corrigidas, chegando à versão utilizada neste

estudo.

D) Item depressão da UPDRS

O item depressão da UPDRS é o terceiro item da parte I da UPDRS que

compreende pensamento, comportamento e humor. Os pontos de ancoragem

variam de 0 (ausente) até 4 (depressão persistente com sintomas vegetativos

e pensamentos ou tentativas de suicídio) e sua pontuação é dada pelo

médico neurologista baseada na história e impressão clínica.

3.3. Instrumento diagnóstico

Foi utilizada como padrão-ouro para o diagnóstico a Entrevista Clínica

Estruturada para o DSM-IV (SCID-CV – versão clínica) (67). Em um estudo prévio, a

versão brasileira da SCID-CV mostrou excelente confiabilidade inter-avaliador para

depressão maior na população geral (K=0,93) (68). Este é um instrumento utilizado

para a elaboração de diagnósticos clínicos psiquiátricos baseados nos critérios do

DSM-IV. É composto por módulos, num total de dez, que podem ser aplicados de

forma independente ou combinados, conforme os objetivos almejados.

Neste estudo, foi aplicada a seção transtornos de humor, episódio depressivo,

da SCID-CV por profissionais médicos treinados.

3.4. Coleta dos dados e procedimentos

Inicialmente, os pacientes foram avaliados pelo neurologista que realizava a

consulta ambulatorial de rotina que incluía: a avaliação clínico-neurológica e o

preenchimento dos seguintes instrumentos: versão reduzida da escala motora da

UPDRS (69) (anexo F), escala de Hoehn-Yahr (70) (anexo G) e escala funcional de

Schwab e England (71) (anexo H). Pacientes com flutuações motoras foram

avaliados em estado ―on‖. Além das escalas de rotina, foi solicitado ao neurologista

que aplicasse o PHQ-2 no final da consulta de forma hetero-administrada.

A seguir, os pacientes foram encaminhados para uma sala apropriada e

receberam um envelope contendo o termo de consentimento livre e informado

(anexo I) e as seguintes escalas impressas: GDS-15, SDS, PHQ-9, as quais foram

respondidas pelo paciente, após instruções adequadas; pacientes sem capacidade

de leitura ou compreensão foram excluídos desta etapa. Os pacientes não

receberam ajuda para responder os instrumentos.

Finalmente, os pacientes foram avaliados por um psiquiatra experiente na

aplicação da SCID-CV, que também coletou dados clínico-demográficos como:

idade, sexo, escolaridade, duração da DP, início da DP e uso de medicações

antidepressivas.

3.5. Análise estatística

A comparação das variáveis quantitativas entre pacientes com depressão e

sem depressão segundo a SCID-CV foi feita pelo teste-t de Student quando as

amostras tinham distribuição normal ou pelo teste não paramétrico de Mann-

Whitman quando a normalidade dos dados foi rejeitada. O teste qui-quadrado foi

usado para variáveis categóricas.

O coeficiente não-paramétrico de correlação de Spearman foi utilizado para

validação concorrente das escalas (SDS, GDS, PHQ). Este mesmo teste avaliou as

correlações entre as escalas para depressão e escore motor total da versão

reduzida da UPDRS.

A área sobre a curva ROC (Receiver Operating Characteristics) foi calculada

para o item de depressão da UPDRS, PHQ-2, PHQ-9, GDS-15 e SDS, assim como

seus pontos de corte com respectivos valores de sensibilidade, especificidade, valor

preditivo positivo (VPP) e valor preditivo negativo (VPN). O índice de Youden foi

calculado para definir o melhor ponto de corte.

O estudo foi aprovado pelo comitê de ética local e os pacientes assinaram o

termo de consentimento livre e esclarecido (anexo J, HCRP No 12193/2007).

RESULTADOS

4. Resultados

Foram avaliados 110 pacientes consecutivos, sendo que todos foram

avaliados por meio da SCID-CV e responderam o PHQ-2 em sua consulta

neurológica, além de terem sido classificados e avaliados em relação às escalas

utilizadas de rotina no ambulatório (escala de Hoehn-Yahr, escala funcional de

Schwab e England e versão reduzida da escala motora da UPDRS). Quanto às

escalas de auto-avaliação, 24 (21,8%) não compreenderam ou não conseguiram ler

as escalas de auto-avaliação e dois (1,8%) se recusaram a responder as escalas.

Portanto, 84 (76,4%) pacientes foram avaliados pela GDS-15, PHQ-9 e SDS.

4.1. Dados clínico-demográficos e prevalência de depressão maior em

pacientes com DP

Em relação aos dados demográficos, 52,7% (N=58) dos pacientes eram do

sexo feminino, 91,8% (N=101) declararam ser da raça branca, 69,1% (N=76) eram

casados ou apresentavam uma relação estável e apenas 23,6% (N=26) ainda

estavam trabalhando (tabela 5).

Tabela 5 - Características demográficas da amostra estudada (N=110).

Sexo Masculino 52 (47,3%)

Feminino 58 (52,7%)

Idade (anos/desvio padrão) 61,09 (+12,62)

Escolaridade (anos/desvio padrão) 5,67 (+4,28)

Emprego

Autônomo 11 (10%)

Empregado 15 (13,6%)

Dona de casa 33 (30%)

Aposentado/Inativo 51 (46,4%)

Cor/Raça (declarada)

Branca 101 (91,8%)

Preta/Negra 3 (2,7%)

Parda 5 (4,5%)

Amarela 1 (0,9%)

Estado civil Casado 75 (68,2%)

Relação estável 1 (0,9%)

Solteiro 12 (10,9%)

Divorciado 5 (4,5%)

Viúvo 17 (15,5%)

Outras patologias Clínicas Sim 53 (48,2%)

Não 57 (51,8%)

Em relação às características clínicas da DP, observa-se que 75,5% (N=83)

dos pacientes iniciaram a apresentar sintomas após os 45 anos de idade, 71,8%

(N=79) estão no intervalo entre 2 e 3 da escala de Hoehn-Yahr e a grande maioria

não apresentava complicações como flutuações motoras e discinesias (tabela 6).

Tabela 6 - Características clínicas da DP na amostra estudada (N=110).

Idade de início da DP (anos/desvio padrão) 53,42 (+13,40)

Início precoce (<45 anos) 27 (24,5%)

Início tardio (≥45 anos) 83 (75,5%)

Duração da DP (anos/desvio padrão) 7,67 (+5,01)

Hoehn-Yahr 1 22 (20%)

1,5 2 (1,8%)

2 34 (30,9%)

2,5 24 (21,8%)

3 21 (19,1%)

4 6 (5,5%)

5 1 (0,9%)

Escala de Schwab & England

(média/desvio padrão) 79,45 (+15,08)

Versão reduzida da escala motora da UPDRS

(média/desvio padrão) 9,58 (+6,31)

Flutuações motoras

Sim 27 (24,5%)

Não 83 (75,5%)

Discinesias

Sim 25 (22,7%)

Não 85 (77,3%)

Lado mais acometido

Direito 44 (40%)

Esquerdo 41 (37,3%)

Sem predominância 25 (22,7%)

Em relação aos episódios depressivos prévios e atuais, a prevalência atual de

depressão maior foi de 25,5% (N=28). Considerando os episódios durante a vida,

57,7% (N=63) dos pacientes com DP haviam apresentado pelo menos um episódio

na vida, destes pacientes, 84,13% (N=53) apresentaram o início do último episódio

concomitante ou após o início da DP. Além disso, 21,8% (N=24) dos pacientes já

tinham apresentando pelo menos um episódio antes do início da DP (tabela 7).

Tabela 7 - Características clínicas psiquiátricas na amostra estudada (N=110).

Prevalência atual de depressão

28 (25,5%)

Idade de início do primeiro episódio depreSsivo

(anos/desvio padrão) 51,21 (+15,96)

Idade de início do último episódio depressivo

(anos/desvio padrão) 56,81 (+12,89)

Número total de episódios depressivos na vida

0 47 (42,7%)

1 45 (40,9%)

2 11 (10%)

3

7 (6,4%)

Relação entre início da DP e do primeiro episódio depressivo

Antes da DP

Depois da DP

Concomitante à DP

24

36

3

Relação entre início da DP e do último episódio depressivo

Antes da DP

Depois da DP

Concomitante à DP

10

48

5

Comparando-se os pacientes com e sem depressão classificados segundo os

critérios do DSM-IV (SCID-CV), não houve diferenças estatisticamente significativas

em relação à idade, duração da DP, idade de início da DP, presença de discinesias,

presença de flutuações motoras, lado mais acometido e escala funcional de Schwab

e England. A presença de depressão foi mais comum no sexo feminino (p<0,01).

Todas as escalas de avaliação de depressão apresentaram correlação positiva com

a presença de depressão, ressaltando a validação discriminativa das escalas

avaliadas. Além disso, houve uma tendência que os pacientes com depressão maior

apresentassem menos anos de estudo (escolaridade) e pior quadro motor (tabela 8).

Tabela 8 - Dados clínico-demográficos estratificados por depressão maior segundo os

critérios do DSM-IV (SCID-CV)

DP sem

depressão

DP com

depressão

p

Número de pacientes 82 28

Masculino/Feminino 45/37 7/21 <0,01*

Discinesias (presente/ausente) 18/64 7/21 0,79

Flutuações motoras (presente/ausente)

21/61 6/22 0,80

Média (DP)

Idade (anos) 60,66 (+12,64) 62,36 (+12,73) 0,54

Escolaridade (anos) 6,01 (+4,45) 4,68 (+3,60) 0,16

Idade de início da DP (anos) 52,82 (+13,65) 55,18 (+12,72) 0,42

Duração da DP (anos) 7,84 (+5,34) 7,17 (+3,94) 0,55

Versão reduzida da escala motora da UPDRS

9,15 (+6,20) 10,86 (+6,58) 0,22

Escala de Schwab & England

80,24 (+13,52) 77,04 (+19,18) 0,34

Escore total do PHQ-2 1,11(+1,19) 4,04 (+1,73) <0,001*

Item depressão da UPDRS

0,46 (+0,65) 1,75 (+1,04) <0,001*

Escore total da GDS-15 (N=84)

4,25 (+2,78) 9,95 (+3,14) <0,001*

SDS índex (N=84) 46,69 (+8,08) 62,96 (+7,66) <0,001*

Escore total do PHQ-9 (N=84) 6,23 (+4,35) 15,95 (+4,52) <0,001*

DP, Desvio padrão; *diferença estatisticamente significante (p<0,05); UPDRS, Unified Parkinson’s Disease Rating Scale; GDS-15, Escala de depressão geriátrica; SDS, Escala auto-aplicável de depressão de Zung.

Em relação ao tratamento medicamentoso com antidepressivo, dos 28

pacientes diagnosticados com depressão maior atual, apenas 10 (35,7%) estavam

em uso de antidepressivos em doses terapêuticas, mesmo após a consulta

neurológica de rotina.

4.2. Validação da SDS e qualidades psicométricas da SDS e da GDS-15 para

identificação de depressão na DP

A SDS é uma escala auto-administrada bastante utilizada na prática em geral,

porém poucos estudos avaliaram suas qualidades psicométricas na DP. Abaixo

estão descritas as principais características da SDS na DP.

Em relação à consistência interna da SDS, encontrou-se alpha de Cronbach

de 0,74. Apesar disso, mais da metade dos itens (2, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 11, 12, 13, 20)

apresentavam baixa correlação (menor que 0,30) com o escore total da SDS. Além

disso, quando avaliados separadamente os itens 2, 5, 6, 8, 9, 11, 19 e 20 não

discriminaram os pacientes deprimidos e não deprimidos (tabela 9).

Tabela 9 - Avaliação das qualidades psicométricas dos itens da versão brasileira da SDS, correlação item-escore total e estratificação entre pacientes com depressão e sem depressão

Item Correlação

item e escore total

Depressão (Média/SD)

Sem depressão (Média/SD)

Valor p (test t

student) 1- I feel down-hearted and blue Eu me sinto triste e “para baixo”

0,56 3,11 (+0,88) 1,75 (+0,61) <0,01

2- Morning is when I feel the best Eu me sinto melhor pela manhã

0,04 2,16 (+1,02) 2,25 (+1,16) 0,75

3- I have crying spells or feel like it Eu tenho crises de choro ou sinto vontade de chorar

0,51 2,32 (+1,12) 1,55 (+0,67) <0,01

4- I have trouble sleeping at night Eu tenho dificuldades para dormir

0,26 2,58 (+1,31) 1,72 (+0,99) 0,01

a noite

5- I eat as much as I used to Eu como sempre a mesma quantidade que acostumava

0,03 2,37 (+1,07) 2,22 (+1,17) 0,59

6- I still enjoy sex Eu ainda gosto de sexo

0,24 3,05 (+1,08) 2,71 (+1,06) 0,23

7- I notice that I am losing weight Eu percebo que estou perdendo peso

0,28 2,16 (+1,23) 1,52 (+0,87) 0,05

8- I have trouble with constipation Eu tenho problemas com constipação intestinal

0,22 2,74 (+1,33) 2,18 (+1,26) 0,12

9- My heart beats faster than usual Meu coração bate mais rápido do que o normal

0,25 1,74 (+0,81) 1,52 (+0,79) 0,32

10- I get tired for no reason Eu fico cansado sem nenhuma razão

0,50 2,68 (+1,16) 1,71 (+0,81) <0,01

11- My mind is as clear as it used to be Minha mente está tão clara como sempre

0,05 2,37 (+1,01) 1,97 (+1,15) 0,15

12- I find it easy to do the things I used to Eu acho fácil fazer as coisas que eu costumava

0,29 3,21 (+1,08) 2,62 (+1,20) 0,05

13- I am restless and can’t keep still Eu estou agitado e não consigo me acalmar

0,26 2,37 (+0,96) 1,84 (+0,82) 0,02

14- I feel hopeful about the future Eu me sinto cheio de esperanças com o futuro

0,47 2,63 (+1,12) 1,88 (+1,04) 0,02

15- I am more irritable then usual Eu estou mais irritado do que o normal

0,47 2,84 (+1,07) 1,60 (+0,68) <0,01

16- I find it easy to make decisions Eu acho fácil tomar decisões

0,45 3,37 (+0,96) 2,25 (+1,08) <0,01

17- I feel that I am useful and needed Eu me sinto útil e necessário

0,43 2,79 (+1,08) 1,88 (+0,94) <0,01

18- My life is pretty full Minha vida é muito boa

0,52 2,53 (+0,96) 1,63 (+0,88) <0,01

19- I feel that others would be better off if I were dead Eu sinto que as pessoas estariam melhores se eu estivesse morto

0,31 1,63 (+1,12) 1,17 (+0,45) 0,09

20- I still enjoy the things I used to do Eu ainda gosto das coisas que eu costumava apreciar

0,19 1,74 (+0,93) 1,49 (+0,79) 0,31

A área sob a curva ROC foi de 0,93 (figura 1) e o ponto de corte de 55 foi o

que melhor discriminou pacientes deprimidos e não deprimidos com sensibilidade de

89,5%, especificidade de 81,5%, VPP de 96,4% e VPN de 58,6%.

Figura 1. Análise da curva Receiver Operating Characteristics (ROC) para a SDS como referência os

critérios de depressão maior do DSM-IV.

Em relação à GDS-15, a área sob a curva ROC foi de 0,91 e o ponto de corte

de 7/8 foi o que melhor discriminou pacientes deprimidos e não deprimidos com

sensibilidade de 78,9%, especificidade de 87,7%, VPP de 65,6% e VPN de 93,4%

(tabela 10).

Tabela 10 - Valores de sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e negativo

da GDS-15 em relação ao diagnóstico de depressão maior (DSM-IV)

4/5 5/6 6/7 7/8 8/9 9/10

Sensibilidade 94,7% 89,5% 78,9% 78,9% 68,4% 63,2%

Especificidade 56,9% 70,8% 84,6% 87,7% 92,3% 93,8%

Valor preditivo positivo 39,1% 47,2% 60% 65,6% 72,2% 75%

Valor preditivo negativo 97,4% 95,8% 93,2% 93,4% 90,9% 89,7%

Os escores totais da SDS e GDS-15 apresentavam alto grau de correlação

(0,674, p<0,0001). Além disso, os escores das duas escalas apresentaram

correlação com os escores da UPDRS motora, escala de Hoehn-Yahr e escala

funcional de Schwab e England (tabela 11).

Tabela 11. Correlações entre a SDS e GDS-15 e os instrumentos de avaliação

funcional e motora da DP.

UPDRS motor Hoeh e Yahr Schwab e England

SDS 0,366

(0,001)

0,300

(0,006)

-0,312

(0,004)

GDS-15 0,288

(0,008)

0,289

(0,008)

-0,228

(0,038)


depressão na DP

Uma tendência atual é uso de escalas de avaliação reduzidas, facilitando a

sua aplicabilidade e utilização ampla por parte dos médicos e profissionais de saúde

em geral. O PHQ-2 é um instrumento de avaliação reduzido que pode ser utilizados

rotineiramente. Abaixo, estão descritas as principais qualidades psicométricas deste

instrumento.

A área sob a curva ROC foi de 0,90 (95% IC; 0,83 – 0,97) (figura 2), com

melhor ponto de corte maior ou igual a 3, que apresentou sensibilidade de 75%,

especificidade de 89%, VPP de 70% e VPN de 91,3% (tabela 12).

Tabela 12 - Valores de sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e negativo

do PHQ-2 em relação ao diagnóstico de depressão maior (DSM-IV)

1 2 3* 4 5 6

Sensibilidade 96,4% 92,9% 75% 67,9% 46,4% 25%

Especificidade 37,8% 69,5% 89% 93,9% 98,8% 100%

Valor preditivo positivo 34,6% 51% 70% 79,2% 92,9% 100%

Valor preditivo negativo 96,9% 96,6% 91,3% 89,5% 84,4% 79,6%

* Melhor índice de Youden (cálculo da soma de sensibilidade mais especificidade menos 1)

Ao analisar as perguntas do PHQ-2 separadamente, observa-se que para o

item 1 (apatia e /ou anedonia), encontrou-se sensibilidade de 57,1% e especificidade

de 91,5% para um ponto de corte maior ou igual a 2, enquanto que para o item 2

(humor deprimido), a sensibilidade foi de 71,4% e a especificidade foi de 90,2%

(tabela 13).

Tabela 13 - Valores de sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e

negativo para os itens do PHQ-2

1 2 3

Item 1 (anedonia e/ou apatia) do PHQ-2

Sensibilidade 92,9% 57,1% 42,9%

Especificidade 63,4% 91,5% 95,1%

Valor preditivo positivo 46,4% 69,6% 75%

Valor preditivo negativo 96,3% 86,2% 83%

Item 2 (humor deprimido) do PHQ-2


Especificidade 50% 90,2% 98,8%

Valor preditivo positivo 38,8% 71,4% 92,9%

Valor preditivo negativo 95,3% 90,2% 84,4%

Em negrito: Melhor índice de Youden (cálculo da soma de sensibilidade mais especificidade menos 1)

O coeficiente de correlação de Spearman entre o PHQ-2 e as escalas GDS-

15 e SDS foi, respectivamente, 0,607 e 0,614 (p<0,001). O escore total motor não

correlacionou com o escore total do PHQ-2 (p=0,254).



O item depressão da UPDRS corresponde a um dos itens da parte I da

UPDRS e permite a avaliação da depressão por parte do médico no momento da

avaliação neurológica completa da DP.

Em relação ao item depressão da UPDRS, a área sob a curva ROC foi 0,83

(95% IC; 0,73 – 0,93) (figura 2). O melhor ponto de corte para o item depressão da

UPDRS foi igual ou maior que 2, para o qual foram encontradas sensibilidade de

60,7%, especificidade de 91,5%, VPP de 70,8% e VPN de 87,2% (tabela 14).

Figura 2. Análise da curva Receiver Operating Characteristics (ROC) para o PHQ-2 e item depressão da UPDRS como referência os critérios de depressão maior do DSM-IV.

Tabela 14 - Valores de sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e

negativo para o item depressão da UPDRS

1 2 3



Especificidade 62,2% 91,5% 100%

Valor preditivo positivo 43,6% 70,8% 100%

Valor preditivo negativo 97,2% 87,2% 80,4%

Em negrito: Melhor índice de Youden (cálculo da soma de sensibilidade mais especificidade menos 1)

O coeficiente de correlação de Spearman entre o item depressão da UPDRS

e as escalas GDS-15 e SDS foi, respectivamente, 0,452 e 0,466 (p<0,01), valores

inferiores aos encontrados com o PHQ-2. O escore total motor correlacionou-se com

o item depressão da UPDRS (p=0,028).


diagnóstico de depressão maior na DP

O PHQ-9 é um instrumento de fácil aplicação que leva em consideração os

critérios do DSM-IV e é de desconhecimento do autor uma validação do mesmo para

a DP.

A consistência interna do PHQ-9 avaliado pelo alfa de Cronbach foi de 0,83 e

todos os itens da escala apresentaram correlação com o escore total da escala.

Além disso, todos os itens discriminaram sujeitos deprimidos e não deprimidos

(tabela 15).

*O cálculo do valor de ―p‖ foi realizado pelo teste não-paramétrico de Mann-Whitney, visto que os dados dos escores totais do PHQ-9 não apresentaram distribuição normal.

Tabela 15 - Avaliação das qualidades psicométricas dos itens da versão brasileira do PHQ-9, correlação item-escore total e estratificação entre pacientes com depressão e sem depressão

Item Correlação

item e escore total

Depressão (Média)

Sem depressão

(Média)

Valor p (Mann-

Whitney)

Durante as últimas 2 semanas, com que freqüência você foi incomodado/a por qualquer um dos problemas abaixo?

1. Pouco interesse ou pouco prazer em fazer as coisas

0,44

1,89

0,74

<0,001

2. Se sentir ―para baixo‖, deprimido/a ou sem perspectiva

0,68 2,00 0,65 <0,001

3. Dificuldade para pegar no sono ou permanecer dormindo, ou dormir mais do que de costume

0,47 1,79 0,86 0,009

4. Se sentir cansado/a ou com pouca energia

0,61 2,47 1,03 <0,001

5. Falta de apetite ou comendo demais

0,54 1,89 0,87 <0,001

6. Se sentir mal consigo mesmo/a — ou achar que você é um fracasso ou que decepcionou sua família ou você mesmo/a

0,63 1,42 0,35 <0,001

7. Dificuldade para se concentrar nas coisas, como ler o jornal ou ver televisão

0,50 1,79 0,51 <0,001

8. Lentidão para se movimentar ou falar, a ponto das outras pessoas perceberem? Ou o oposto – estar tão agitado/a ou irrequieto/a que você fica andando de um lado para o outro muito mais do que de costume

0,57 2,26 1,22 0,001

9. Pensar em se ferir de alguma maneira ou que seria melhor estar morto/a

0,40 0,42 0,09 0,003

A área sobre a curva ROC do PHQ-9 foi de 0,94 com melhor ponto de corte

9/10 (figura 3), que apresentou sensibilidade de 100%, especificidade de 83,1%,

VPN de 100% e VPP de 63,3%.

Quando se considera o PHQ-9 como instrumento diagnóstico para depressão

maior, obedecendo ao algoritmo diagnóstico, onde cinco ou mais sintomas devem

estar presentes em mais da metade dos dias por duas ou mais semanas anteriores

e um destes sintomas deve ser anedonia ou humor deprimido; a sensibilidade do

PHQ-9 é de apenas 52,6%, apesar da alta especificidade de 95,4%, com valor

preditivo positivo de 76,9% e valor preditivo negativo de 87,3%.

Figura 3. Análise da curva Receiver Operating Characteristics (ROC) para o PHQ-9 em relação à presença de depressão maior (SCID-CV).

Em relação à validade concorrente, o PHQ-9 apresentou boa correlação com

a SDS e GDS-15 com coeficiente de Spearman de 0,630 (p<0,001) para ambas as

escalas. Além disso, o PHQ-9 correlacionou-se com o escore motor total (0,380;

p=0,008), escala de Hoehn-Yahr (0,275; p=0,011) e escala funcional de Schwab e

England (-0,281; p=0,010).

DISCUSSÃO

5. Discussão

A prevalência atual de depressão maior encontrada em pacientes com DP

(25,5%) é semelhante à observada por outros estudos que utilizaram os critérios do

DSM-IV para diagnóstico (40, 72). Devido à sobreposição de sintomas depressivos e

da DP, o diagnóstico desta comorbidade apresenta peculiaridades que deveriam ser

consideradas (73) e provavelmente o uso de critérios específicos para o diagnóstico

de depressão maior na DP seria o mais desejável. Entretanto, devido à falta destes

critérios, o DSM-IV tem sido utilizado na maioria dos estudos para o diagnóstico.

A taxa de depressão encontrada na DP geralmente é mais alta que aquela

encontrada em populações na mesma faixa etária e com prejuízos semelhantes.

Beekman et al. (1999) (74) encontraram que a prevalência de qualquer síndrome

depressiva era de 13,5% em uma população acima de 55 anos. Barrero et al. (2005)

(38) utilizaram um grupo controle com sujeitos com osteoartrite, tentando com isso

minimizar as diferenças relacionadas aos prejuízos funcionais impostos pela própria

DP, ainda assim encontrou uma prevalência de depressão de 29,2% no grupo com

pacientes com DP (N=48) e 12,2% no grupo com osteoartrite (N=41). Outros

estudos caso-controle (53, 75) apontam para os mesmos resultados. Uma

prevalência maior de depressão na DP quando comparada com outras populações é

um resultado consistente na literatura, isso poderia ser explicado tanto pela

presença de fatores neurobiológicos comuns da depressão e da DP, como pelos

prejuízos inerentes a DP.

Sabe-se que as algumas regiões que utilizam neurotransmissores como

serotonina e noradrenalina (por exemplo: locus ceruleus e núcleo dorsal da rafe)

estão comprometidas na DP, mesmo em estágios pré-clínicos (76). Estes mesmos

neurotransmissores estão envolvidos com a depressão. Cardoso et al. (2009) (77)

compararam pacientes com DP sem e com depressão e mostraram uma diminuição

da ativação em tálamo médio-dorsal esquerdo e córtex pré-frontal medial nos

pacientes deprimidos, posteriormente encontraram um aumento do volume do

núcleo talâmico médio-dorsal, demonstrando que existem diferenças, inclusive

estruturais, entre pacientes deprimidos e não deprimidos na DP. Um outro estudo

(78) também encontrou diferenças estruturais entre pacientes deprimidos e não

deprimidos principalmente nas regiões órbito-frontais, temporal direita, cíngulo

anterior e medial e giro para-hipocampal. Utilizando outra técnica de neuroimagem,

Remy et al. (2005) (79) sugeriram que a perda da inervação dopaminérgica e

noradrenérgica em regiões do sistema límbico entre elas: tálamo, cíngulo anterior e

amígdala, poderia estar relacionada com a depressão. Assim como os fatores

neurobiológicos parecem exercer papel fundamental na etiologia da depressão na

DP, os prejuízos funcionais com certeza também contribuem para o seu

aparecimento, de tal forma que a presença de depressão afeta diretamente a

qualidade de vida do paciente (80, 81).

Considerando os dados sócio-demográficos, encontrou-se diferença

estatística apenas em relação ao gênero, a prevalência atual de depressão foi de

36,2% para o sexo feminino e 13,5% para o sexo masculino (p<0,01) e estas

diferenças não estavam relacionadas ao quadro motor ou funcional. Estes

resultados são compatíveis com outros estudos que também encontraram uma

maior prevalência no sexo feminino (39, 44). Além disso, uma maior prevalência de

depressão é encontrada em mulheres nos diversos estudos populacionais (45, 46).

Em relação ao quadro motor, não foi encontrada relação estatisticamente

significante entre piora dos sintomas motores (versão reduzida da escala motora da

UPDRS) e o diagnóstico de depressão realizado pelos critérios do DSM-IV (p=0,22),

apesar de se encontrar relação entre a UPDRS motora e os sintomas depressivos

medidos pelas escalas. Sabe-se que a grande maioria dos estudos da literatura (37,

44, 47-53, 75) encontrou uma correlação entre presença de depressão e pior quadro

motor. No entanto, esta questão ainda é controversa na literatura com estudos que

não encontraram esta correlação (54, 55).

Dois estudos prévios (31, 32) abordaram a depressão como um possível fator

de risco para DP. No estudo atual foi encontrado que 21,8% dos pacientes

apresentaram depressão antes do início da DP, o que corrobora esta hipótese.

Um dado encontrado e de relevância clínica ímpar foi que apenas 10 (35,7%)

dos 28 indivíduos com depressão maior estavam em uso de um antidepressivo em

doses efetivas. Considerando uso de antidepressivos em qualquer dose, 50% (14)

dos pacientes deprimidos estavam em uso ou saíram da consulta em uso de um

antidepressivo. Mesmo analisando apenas os pacientes que apresentaram o item

depressão da UPDRS maior ou igual a 2, parâmetro geralmente utilizado pelo clínico

neurologista, apenas 48,3% dos pacientes com depressão estavam em tratamento.

Shulman et al. (2002) (27) relataram que a acurácia do médico em uma consulta de

rotina para detectar a depressão foi de apenas 35%. Ravina et al. (2007) (81)

também destacaram o sub-diagnosticado e ressaltaram a importância do tratamento.

Estes dados apontam para a necessidade de uma maior atenção para o diagnóstico

de depressão na DP durante a avaliação neurológica de rotina.

As dificuldades de diagnóstico e o sub-reconhecimento da co-morbidade entre

depressão e DP podem ser explicados em parte pela sobreposição de sintomas.

Sabe-se que alterações de sono e apetite, perda de peso, perda de interesse,

dificuldades de concentração, comprometimento da memória e redução da libido são

comuns tanto na DP como na depressão (82). Hoogendijk et al. (1998) (34)

avaliaram o impacto da sobreposição dos sintomas na prevalência de depressão na

DP e encontraram que os itens perda do interesse, agitação ou retardo psicomotor e

perda de energia ou fadiga estariam presentes nos pacientes não deprimidos em

proporção significativa.

5.1. Validação e qualidades psicométricas da SDS para identificação de

depressão na DP

Com relação ao quadro motor e os sintomas depressivos, houve uma

correlação significativa, porém fraca, entre o escore motor da UPDRS e a SDS e a

GDS-15. A intensidade da correlação foi maior com a SDS do que com a GDS-15,

apesar de não existir diferenças estatísticas mensuráveis entre as correlações. Esse

fato pode ser explicado, pois a SDS apresenta um número maior de itens relativos a

sintomas somáticos na SDS, quando comparada a GDS-15. Em contraste com

nosso estudo, um estudo prévio (83) concluiu que o escore total da SDS não se

correlacionou significativamente com o escore da UPDRS parte motora (r=0,189).

Esse assunto permanece controvertido na literatura já que muitos estudos divergem

nos resultados, alguns encontram correlação entre os sintomas motores e os

sintomas parkinsonianos, enquanto outros não encontram essa associação.

A versão brasileira da SDS mostrou boa consistência interna e forte

correlação com a GDS-15, destacando sua validade concorrente. O escore de 55 da

SDS representou o melhor balanço para rastreamento de depressão com

sensibilidade de 89,5% e especificidade de 81,5%. Esses valores são comparáveis

aos descritos para outras escalas utilizadas no rastreamento de depressão em

pacientes com DP (40, 60, 61, 84-87). É importante ressaltar que o escore de 55

encontrado é maior do que o sugerido por Zung (64). Este achado é compatível com

o esperado, visto que a sobreposição de sintomas parkinsonianos e depressivos

poderia aumentar a pontuação da SDS, mesmo em pacientes não deprimidos (43).

Os resultados obtidos com a aplicação da SDS foram semelhantes aos

obtidos com a GDS-15, que mostrou sensibilidade de 78,9% e especificidade de

87,7% para um ponto de corte de 7/8. Estes resultados são levemente inferiores aos

encontrados por um estudo prévio realizado com uma amostra menor neste

ambulatório que encontrou para esta escala, usando um ponto de corte de 8/9,

sensibilidade de 91% e especificidade de 92% (60). Em outro estudo, utilizando um

ponto de corte de 6/7, Weintraub et al. (2006) (61) encontraram sensibilidade de

89% e especificidade de 93%. As diferenças encontradas nos resultados sugerem a

necessidade de uma abordagem mais cuidadosa na avaliação de instrumentos de

rastreamento em amostras pequenas.

A validação concorrente da SDS foi originalmente avaliada em relação ao

Minnesota Multiphasic Personality Inventory-2 (MMPI-2) por Zung et al. (1965) (65)

que encontraram uma correlação de 0,70 com essa escala de depressão. Em nosso

estudo, a validade concorrente da SDS em relação à GDS-15 mostrou valor similar

(r=0,67). A consistência interna da SDS observada (r=0,74) é similar a encontrada

em outros estudos e populações não parkinsonianas (88, 89). Apesar disso, 11 itens

da escala apresentaram correlação baixa com o escore total da escala. Em seu

estudo inicial, Zung et al. (1965) (65) dividiram os itens da SDS em três grupos

diferentes: afetivos, psicológicos e fisiológicos. Pode-se observar que entre os itens

com baixa correlação com o escore total da SDS, sete itens avaliam sintomas

fisiológicos (itens 2, 4, 5, 6, 7, 8 e 9). Além disso, outros dois itens com baixa

correlação referem-se à presença de confusão (item 11) e agitação (item 13). Esses

itens podem estar relacionados à própria DP, justificando a baixa correlação com o

escore total da escala e, para a maioria desses itens, a incapacidade de discriminar

pacientes deprimidos e não deprimidos.

Considerando a possível sobreposição entre os sintomas da DP e da

depressão maior, foi realizada uma análise excluindo os itens considerados

fisiológicos (itens 2, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10). A SDS sem os itens fisiológicos mostrou

uma área sob a curva ROC de 0,94, o valor do alpha de Cronbach foi de 0,73, a

correlação com a GDS-15 foi de 0,72 e o ponto de corte de 26/27 mostrou

sensibilidade de 84,2% e especificidade de 84,6%. Esses achados indicam que uma

versão reduzida da SDS poderia ser um instrumento útil na investigação de

depressão em pacientes com DP.


depressão na DP

Em relação ao PHQ-2, encontrou-se sensibilidade de 75% e especificidade de

89% do PHQ-2 para um escore maior ou igual a 3. Estes resultados são

semelhantes aos valores encontrados no rastreamento de depressão em outras

populações. Por exemplo, Williams et al. (2005) (90) avaliaram pacientes pós-

acidente vascular encefálico e encontraram sensibilidade de 83% e especificidade

de 83,3% para o mesmo ponto de corte. Em um estudo mais recente para

rastreamento de depressão pós-parto, os valores de sensibilidade e especificidade

foram 75% e 88%, respectivamente (91). Os valores encontrados para o PHQ-2 são

semelhantes àqueles encontrados para escalas mais utilizadas na depressão na DP.

Leentjens et al. (2000) (84) avaliaram o Inventário de Depressão de Beck e

encontraram valores de sensibilidade e especificidade ligeiramente inferiores, 67% e

88%, respectivamente. Em um estudo com a escala de Depressão de Hamilton,

Weintraub et al. (2006) (61) encontraram sensibilidade de 88% e especificidade de

78%. Assim, pode-se verificar que escalas amplamente utilizadas na prática clínica e

com um número maior de itens apresentam valores de sensibilidade e especificidade

semelhantes ao PHQ-2.

Quando se comparam os dois itens do PHQ-2, observou-se que para um

ponto de corte de 2 os valores de sensibilidade e especificidade do item 2 do PHQ-2

(humor deprimido) são superiores aos encontrados para o item 1 (apatia e/ou

anedonia), reforçando a necessidade de investigação do humor deprimido na DP,

além disso aponta para uma possível sobreposição de sintomas entre depressão e

DP. Sabe-se que o item 1 do PHQ-2 refere-se à perda de interesse e motivação ou

apatia e à anedonia ou perda do prazer. Estudos mostraram que a apatia presente

na DP pode ser uma entidade distinta da depressão (92-94), inclusive é fator

importante na piora da qualidade de vida do paciente com DP, independe da

presença de depressão (95).

O item 2 apresentou sensibilidade de 71,4% e especificidade de 90,2%,

valores semelhantes ao escore total do PHQ-2 e melhores que os do item 1 do

PHQ-2, pois, possivelmente, a apatia nem sempre está relacionada à presença de

depressão maior. Uma alternativa para esta confusão seria focar na anedonia ou

perda de prazer ao invés da apatia na investigação e avaliação da depressão na DP,

pois nem sempre a perda do interesse (apatia) representa um sintoma depressivo na

DP.

A validade concorrente foi examinada comparando-se o PHQ-2 com as

escalas GDS-15 e SDS. O PHQ-2 mostrou correlações significativas com a SDS e a

GDS-15, 0,614 e 0,607, respectivamente. Os resultados atestam a validade

concorrente do PHQ-2 quando comparado com dois instrumentos amplamente

utilizados na identificação de depressão na DP.



Em relação ao item depressão da UPDRS, Starkestein e Merello (2007) (96)

encontraram, para um escore maior ou igual a 2, sensibilidade de 77% e

especificidade de 82%. Em 2008, Holroyd et al. (97), para um ponto de corte de 1,

encontraram valores de 61% e 87% para sensibilidade e especificidade,

respectivamente. Porém, esses mesmos autores usaram um escore maior ou igual a

2 e a sensibilidade foi de apenas 13%. Em nosso meio, em um estudo prévio ao

atual, Tumas et al. (2008) (60) encontraram valores de 75% e 63% para

sensibilidade e especificidade, respectivamente. No presente estudo, a sensibilidade

foi de 60,7% e a especificidade de 91,5% para um ponto de corte maior ou igual a 2.

Conforme observado, os resultados apresentam variações significativas apontando

para a necessidade de um maior cuidado ao usar apenas o item da UPDRS para

rastreamento de depressão.

A validade concorrente do item depressão da UPDRS foi calculada a partir

das seguintes escalas PHQ-9, GDS-15 e SDS. O item depressão da UPDRS

mostrou as seguintes correlações com o PHQ-9, SDS e GDS-15, 0,577, 0,466 e

0,452, respectivamente. Estes valores tiveram magnitude inferior às correlações

encontradas para o PHQ-2 e demais escalas do estudo. Possivelmente, a presença

de pelo menos mais um item para a identificação de depressão na DP seria válida.


diagnóstico de depressão na DP

O PHQ-9 é uma escala proveniente dos nove critérios diagnósticos do DSM-

IV, que atualmente vem sendo amplamente utilizada para identificação de

depressão. No entanto, o PHQ-9 não é instrumento utilizado somente para detecção

de depressão, mas também para mensurar a gravidade do quadro (63).

Encontrou-se para um ponto de corte de 9/10 o melhor balanço entre

sensibilidade e especificidade, com valores de 100% e 83,1%, respectivamente. No

estudo de validação inicial do PHQ-9, Spitzer et al. (1999) (62) encontraram valores

semelhantes de sensibilidade e especificidade. Em um estudo posterior, Kroenke et

al. (2001) (63) avaliaram uma população atendida na atenção primária e

encontraram tanto para sensibilidade quanto para especificidade um valor de 88%,

também similares aos encontrados neste estudo. Da mesma forma, o ponto de corte

de 10 foi considerado o melhor balanço para detecção de depressão. A versão

brasileira do PHQ-9 também demonstrou características psicométricas semelhantes

em uma amostra de mulheres atendidas no contexto da atenção primária (98). Uma

possível limitação da validação do PHQ-9 é que o padrão ouro utilizado para o

diagnóstico de depressão maior (SCID) também leva em consideração os critérios

diagnósticos do DSM-IV, portanto era esperado que a validação discriminativa do

PHQ-9 tivesse valores significativos, porém outros estudos de validação (91, 99) do

PHQ-9 em outras populações também utilizaram como padrão ouro a SCID.

Apesar de não existir na literatura nenhuma validação do instrumento para a

população específica de DP, valores semelhantes de sensibilidade e especificidade

foram encontrados em outras populações. Wittkampf et al. (2009) (99) avaliaram

uma população composta por pacientes com transtornos mentais, com atendimentos

recorrentes ou com queixas inexplicáveis e encontraram para um ponto de corte de

10, sensibilidade de 93% e especificidade de 85%. Em outro estudo recente,

resultados semelhantes foram encontrados para depressão pós-parto utilizando o

mesmo ponto de corte (91). Por outro lado, Lamers et al. (2008) (100) estudaram

uma população idosa com doenças crônicas (diabetes mellitus tipo II ou doença

pulmonar obstrutiva crônica) e encontraram sensibilidade e especificidade similares,

no entanto para um ponto de corte inferior de 6/7. Uma das possíveis explicações

para este achado é o fato de um dos critérios de exclusão do estudo ter sido

apresentar qualquer diagnóstico psiquiátrico conhecido.

Além disso, o PHQ-9 apresentou boa correlação (coeficiente de

Spearman=0,63; p<0,001) entre as escalas GDS-15 e SDS. Estes valores

indicativos da validade convergente do instrumento são semelhantes aos

encontrados em validações para outras línguas e com amostras diversas (101-104).

Quando se considera o PHQ-9 como instrumento diagnóstico para depressão

maior, obedecendo ao algoritmo proposto por Spitzer et al. (1999) (62), a

sensibilidade foi de apenas 52,6%, apesar da alta especificidade de 95,4%. Este

achado é consistente com o achado de Lamers et al. (2008) (100) que avaliou

pacientes com doenças crônicas e encontrou valores de sensibilidade de 34,9%

para diabetes melittus tipo II e 50,5% para doença pulmonar obstrutiva crônica

quando foi utilizado o algoritmo diagnóstico. Pode se concluir que o uso do algoritmo

diagnóstico do PHQ-9 em pacientes com DP não é uma estratégia adequada na

identificação de depressão maior na DP, apesar disso é um instrumento com valores

de especificidade e sensibilidades significativos.

CONCLUSÕES

6. Conclusões

Pode-se concluir:

1) A prevalência de depressão maior em pacientes com DP é 25,5% e é mais

comum no sexo feminino.

2) A prevalência na vida de depressão maior em pacientes com DP é 57,7%,

destacando que episódios depressivos após ou concomitante o início da

DP são frequentes e ocorre em quase metade dos pacientes.

3) Não houve correlação estatisticamente significativa entre a presença de

depressão maior e piora dos sintomas motores, apesar de existir uma

tendência para a ocorrência desta correlação.

4) Apenas um terço dos pacientes com depressão atual estavam em uso de

antidepressivos em doses terapêuticas, ressaltando o sub-diagnóstico.

5) A sensibilidade e a especifidade da SDS foram 89,5% e 81,5%,

respectivamente, e um ponto de corte (SDS índex) de 55 deve ser

utilizado.

6) A sensibilidade e a especifidade da GDS-15 foram 78,9% e 87,7%,

respectivamente, e um ponto de corte de 7/8 deve ser utilizado.

7) A sensibilidade e a especifidade do PHQ-9 foram 100% e 83,1%,

respectivamente, e um ponto de corte de 9/10 deve ser utilizado. O

algoritmo diagnóstico não é um bom instrumento para o diagnóstico de

depressão na DP.

8) A sensibilidade e a especifidade do PHQ-2 foram 75% e 89%,

respectivamente, e um ponto de corte de 2/3 deve ser utilizado.

9) A sensibilidade e a especifidade do item depressão da UPDRS foram

60,7% e 91,5%, respectivamente, e um ponto de corte de 1/2 deve ser

utilizado.

Considerando a alta prevalência e o sub-reconhecimento da depressão maior

na DP, pode-se concluir que estratégias de diagnóstico precoce com o

desenvolvimento e a validação de instrumentos de identificação de depressão maior

na DP são necessárias e oportunas, visando melhorar a qualidade de vida e

possibilitando um tratamento adequado dos pacientes deprimidos com DP.

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PHQ-9 and HADS for measuring depression severity in primary care. Br J Gen Pract

2008 Jan;58(546):32-6.

ANEXOS

8. Anexos

Anexo A

Escala auto-aplicável de depressão de Zung Leia cada afirmativa abaixo e decida quanto do tempo a afirmativa descreve como você está se sentindo durante os últimos dias.

Marque um (X) na coluna apropriada Pouca parte do tempo

Alguma parte do tempo

Boa parte do tempo

A maior parte do tempo

1- Eu me sinto triste e ―para baixo‖

□ □ □ □

2- Eu me sinto melhor pela manhã

□ □ □ □

3- Eu tenho crises de choro ou sinto vontade de chorar

□ □ □ □

4- Eu tenho dificuldades para dormir a noite

□ □ □ □

5- Eu como sempre a mesma quantidade que acostumava

□ □ □ □

6- Eu ainda gosto de sexo □ □ □ □

7- Eu percebo que estou perdendo peso

□ □ □ □

8- Eu tenho problemas com constipação intestinal

□ □ □ □

9- Meu coração bate mais rápido do que o normal

□ □ □ □

10- Eu fico cansado sem nenhuma razão

□ □ □ □

11- Minha mente está tão clara como sempre

□ □ □ □

12- Eu acho fácil fazer as coisas que eu costumava

□ □ □ □

13- Eu estou agitado e não consigo me acalmar

□ □ □ □

14- Eu me sinto cheio de esperanças com o futuro

□ □ □ □

15- Eu estou mais irritado do que o normal

□ □ □ □

16- Eu acho fácil tomar decisões □ □ □ □

17- Eu me sinto útil e necessário □ □ □ □

18- Minha vida é muito boa □ □ □ □

19- Eu sinto que as pessoas estariam melhor se eu estivesse morto

□ □ □ □

20- Eu ainda gosto das coisas que eu costumava apreciar

□ □ □ □

Zung, W.W. A self-rating depression scale. Arch General Psychiatry. 1965;12:63-70.

Anexo B

Escala de Depressão Geriátrica (GDS-15)

1 Você está basicamente satisfeito com sua vida? □ Não

□ Sim

2 Você deixou muitos de seus interesses e atividades?

□

Não □

Sim

3 Você sente que sua vida está vazia? □ Não

□ Sim

4 Você se aborrece com freqüência?

□

Não □

Sim

5 Você se sente de bom humor a maior parte do tempo?

□

Não □

Sim

6 Você tem medo que algum mal vá lhe acontecer?

□

Não □

Sim

7 Você se sente feliz a maior parte do tempo?

□

Não □

Sim

8 Você sente que sua situação não tem saída?

□

Não □

Sim

9 Você prefere ficar em casa a sair e fazer coisas novas?

□

Não □

Sim

10 Você se sente com mais problemas de memória do que a maioria?

□ Não

□ Sim

11 Você acha maravilhoso estar vivo?

□

Não □

Sim

12 Você se sente um inútil nas atuais circunstâncias?

□

Não □

Sim

13 Você se sente cheio de energia?

□

Não □

Sim

14 Você acha que sua situação é sem esperanças?

□

Não □

Sim

15 Você sente que a maioria das pessoas está melhor que você?

□

Não □

Sim

Sheikh JI, Yesavage JA. Geriatric Depression Scale (GDS): recent evidence and development of a shorter version. Clin Gerontol 1986;5:165-173.

Anexo C

Q U E S T I O N Á R I O S O B R E A S A Ú D E D O / A P A C I E N T E - 9 72883

(Portuguese for Brazil version of the PHQ-9)

THIS SECTION FOR USE BY STUDY PERSONNEL ONLY.

Were data collected? No (provide reason in comments)

If Yes, data collected on visit date or specify date: ________________ DD-Mon-YYYY

Comments:

Only the patient (subject) should enter information onto this questionnaire.


Nenhu-ma vez

Vários dias

Mais da metade dos dias

Quase todos

os dias

1. Pouco interesse ou pouco prazer em fazer as coisas 0 1 2 3

2. Se sentir ―para baixo‖, deprimido/a ou sem perspectiva 0 1 2 3

3. Dificuldade para pegar no sono ou permanecer dormindo, ou dormir mais do que de costume 0 1 2 3

4. Se sentir cansado/a ou com pouca energia 0 1 2 3

5. Falta de apetite ou comendo demais 0 1 2 3

6. Se sentir mal consigo mesmo/a — ou achar que você é um fracasso ou que decepcionou sua família ou você mesmo/a

0 1 2 3

7. Dificuldade para se concentrar nas coisas, como ler o jornal ou ver televisão

0 1 2 3

8. Lentidão para se movimentar ou falar, a ponto das outras pessoas perceberem? Ou o oposto – estar tão agitado/a ou irrequieto/a que você fica andando de um lado para o outro muito mais do que de costume

0 1 2 3

9. Pensar em se ferir de alguma maneira ou que seria melhor estar morto/a

0 1 2 3

SCORING FOR USE BY STUDY PERSONNEL ONLY

0 + ______ + ______ + ______

=Total Score: ______

Se você assinalou qualquer um dos problemas, indique o grau de dificuldade que os mesmos lhe causaram para realizar seu trabalho, tomar conta das coisas em casa ou para se relacionar com as pessoas?

Nenhuma dificuldade

Alguma dificuldade

Muita dificuldade

Extrema dificuldade

Copyright © 2005 Pfizer Inc. Todos os direitos reservados. Reproduzido sob permissão. EPI0905.PHQ9P

Anexo D

Patient Health Questionnaire (PHQ-2)

Nome do (a) paciente:

Q U E S T I O N Á R I O S O B R E A S A Ú D E D O / A P A C I E N T E - 2 72883

(Portuguese for Brazil version of the PHQ-2)


Nenhuma vez

Vários dias

Mais da

metade dos dias

Quase todos

os dias

1. Pouco interesse ou pouco prazer em fazer as coisas 0 1 2 3

2. Se sentir ―para baixo‖, deprimido/a ou sem perspectiva 0 1 2 3

Copyright © 2005 Pfizer Inc. Todos os direitos reservados. Reproduzido sob permissão. EPI0905.PHQ9P

Nome do(a) avaliador(a): ________________________________

Anexo E

UPDRS


DEPRESSÃO

0=Ausente. 1=Períodos de tristeza ou sensação de culpa maior que o normal, nunca

persistentes por dias ou semanas. 2=Depressão persistente (1 semana ou mais). 3=Depressão persistente com sintomas vegetativos (insônia, anorexia, perda de

peso, perda de interesse). 4=Depressão persistente com sintomas vegetativos e pensamentos ou tentativas de

suicídio.

Anexo F Versão reduzida da escala motora da UPDRS

1. FALA ON OFF

0= Normal

1= Leve perda da expressão, dicção ou volume. 2=Monótona, enrolada, mas é compreensível,

comprometimento moderado 3= Comprometimento acentuado, difícil de compreender. 4= Ininteligível.

2. TREMOR DE REPOUSO ON OFF

0= Ausente 1= Discreto e presente

raramente 2=De pequena amplitude e

persistente, ou moderada amplitude mas intermitente.

3=Moderada amplitude e presente a maior parte do tempo

4= Grande amplitude e presente a maior parte do tempo

FACE

MSD

MSE

MID

MIE

3. TREMOR POSTURAL/AÇÃO DAS MÃOS)

ON OFF

0= Ausente 1= Discreto, presente com a ação. 2= Moderada amplitude, presente

com a ação.

MSD

MSE

.3= Moderada amplitude, presente durante a manutenção da postura e com a ação.

4= Acentuada amplitude, interfere com a alimentação.

4. RIGIDEZ ON OFF

0= Ausente 1= Leve ou detectada

apenas quando ativada por movimentos ―em espelho‖ ou outros movimentos.

2= Leve a moderada 3= Acentuada, mas se

consegue facilmente toda amplitude do movimento.

pescoço

MSD

MSE

MID

MIE

4= Grave, a amplitude total do movimento é conseguida com dificuldade.

5. PRONAÇÃO E SUPINAÇÃO ON OFF

0= Normal 1= Leve lentificação e/ou redução

na amplitude

MSD

MSE

2= Comprometimento moderado. Fadiga nítida e precoce. Pode apresentar ocasionais interrupções do movimento

3= Comprometimento acentuado. Há freqüente hesitação em iniciar o movimento ou interrupções durante a sua execução

4= Mal consegue executar a tarefa

6. LEVANTAR DA CADEIRA ON OFF

0= normal

1= É lento, ou pode ter que tentar mais de uma vez. 2= Precisa se apoiar nos braços da cadeira ou segurar-se

na mesa à frente para se levantar 3= Tende a cair para trás e pode ter que tentar mais de

uma vez, mas consegue se levantar sem auxílio. 4= Incapaz de levantar-se sem auxílio

7. MARCHA ON OFF

0= Normal

1= Anda lentamente, pode arrastar os pés com passos curtos mas não há festinação ou propulsão.

2= Anda com dificuldade, mas precisa de pouco ou nenhum auxílio; pode ter alguma festinação, passos curtos ou propulsão.

3= Acentuado distúrbio da marcha, necessita auxílio. 4= Não pode andar mesmo com auxílio.

8. ESTABILIDADE POSTURAL

ON

OFF

0= Normal.

1= Retropulsão, mas se recupera sem auxílio 2= Ausência de resposta postural, poderia cair se não

fosse seguro pelo examinador. 3= Muito instável, tende a perder o equilíbrio

espontaneamente. 4= Incapaz de ficar em pé sem auxílio. COMPLICAÇÕES DA TERAPIA (considerar a semana anterior à consulta)

A. DISCINESIAS

B. FLUTUAÇÕES CLÍNICAS

36. O paciente tem períodos de “off” previsíveis (deterioração-de-fim-de-dose)?

37. O paciente tem períodos de “off” imprevisíveis (fenômeno on-off)?

Anexo G

ESTADIO ESCALA MODIFICADA DE HOEHN & YAHR:

ON OFF

0 0 Ausência de sinais da doença

1 1 Doença unilateral

1,5 1,5 Doença unilateral mais envolvimento axial

2 2 Doença bilateral sem alteração do equilíbrio postural

2,5

2,5

Doença bilateral leve com recuperação no teste de estabilidade postural

3

3

Doença bilateral leve a moderada, alguma instabilidade postural, independente.

4 4 Incapacidade acentuada, ainda capaz de andar ou levantar-se sem auxílio.

5 5 Limitado à cadeira de rodas ou à cama, exceto se auxiliado.

Anexo H

ESCALA DE ATIVIDADES DIÁRIAS DE SCHWAB & ENGLAND

ON OFF

100%

100%

Completamente independente. Capaz de realizar todas as atividades sem lentidão, dificuldade ou comprometimento. Essencialmente normal. Inconsciente de qualquer dificuldade.

90%

90%

Completamente independente. Capaz de realizar todas as atividades com algum grau de lentidão ou dificuldade. Pode demorar o dobro. Começando a perceber as dificuldades.

80%

80%

Completamente independente na maioria das atividades. Gasta o dobro do tempo. Consciente da dificuldade e lentidão

70%

70%

Não completamente independente. Maior dificuldade em algumas atividades. Tres a quatro vezes mais demorado em algumas. Pode gastar grande parte do dia com as atividades da vida diária.

60%

60%

Alguma dependência. Pode realizar a maioria das atividades, embora seja excessivamente lento e precisar se esforçar muito. Algumas atividades são impossíveis

50%

50%

Mais dependente. Necessita de auxílio na metade das atividades, lento. Dificuldade com tudo.

40%

40%

Muito dependente. Pode participar de todas atividades, mas realiza poucas sozinho.

30%

30%

Com muito esforço pode iniciar, ou realizar, apenas algumas atividades sozinho. Necessita de muito auxílio.

20%

20%

Nada realiza sozinho. Pode participar um pouco em algumas atividades. Invalidez acentuada

10%

10%

Totalmente dependente. Completamente inválido

0%

0%

Não mantém funções vegetativas como deglutição, função vesical e intestinal. Confinado ao leito

Anexo I

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

NOME DA PESQUISA: Estudo da prevalência de depressão em pacientes com doença de Parkinson.

Pesquisador Responsável: Marcos Hortes Nisihara Chagas CREMESP 121.844

1. Justificativa e Objetivos:

Estamos desenvolvendo um estudo com a finalidade de verificar a prevalência de depressão em pacientes

com doença de Parkinson. Durante o estudo, estaremos avaliando a gravidade, início e número de episódios

depressivos, ou seja, o número de vezes que você ficou mais triste, mais desanimado, com pensamentos ruins,

relacionando estas características com o seu problema de memória.

A presença de sintomas como tristeza, desânimo, choro fácil, durante grande parte do tempo, tem alta

prevalência em pessoas com doença de Parkinson, porém as relações destas doenças foram pouco estudadas. O

presente estudo pretende verificar a quantidade de pessoas que tem depressão entre os pacientes doença de

Parkinson.

2. Procedimentos:

A sua participação no estudo consistirá em duas etapas, inicialmente um(a) médico(a) neurologista

avaliará como está seus sintomas da doença de Parkinson, como os tremores, as dificuldades de andar, de se

movimentar e fará duas perguntas sobre tristeza e interesse em fazer atividades que você gostava; em seguida

um(a) médico(a) psiquiatra fará uma entrevista com perguntas relativas a alguns dados pessoais e sintomas

depressivos, tais como tristeza, desânimo, como está seu sono e apetite, sensação de fracasso e culpa, para isso

utilizará de alguns instrumentos que dizem respeito ao seu estado emocional. Estima-se que a duração total desde

procedimento seja de 60 a 90 minutos. A sua consulta na Neurologia ocorrerá normalmente.

3. Desconfortos e Riscos Possíveis:

Não são esperados quaisquer riscos ou desconfortos no presente estudo. Sendo que a não participação ou

caso queira interromper sua participação no presente estudo, não causará qualquer problema ou dificuldade no

seu atendimento neste serviço ou em um atendimento que necessite no futuro.

4. Benefícios esperados:

As respostas dadas durante as entrevistas não trarão nenhum problema ou risco e caso, após as entrevistas,

perceba-se que algum tipo de ajuda ou tratamento para seu estado emocional seja necessário, serão dadas as

orientações devidas e necessárias, conforme sua vontade.

Seus dados pessoais (nome, telefone, etc) e as respostas fornecidas durante as entrevistas não serão

fornecidas a ninguém e não aparecerão nos resultados desde estudo. Os resultados de sua avaliação ficarão a sua

disposição, caso seja de seu interesse.

Eu, _________________________________________, R.G., __________________, abaixo assinado,

tendo recebido as informações acima, e ciente dos meus direitos abaixo relacionados, concordo em participar.

1. A garantia de receber a resposta a qualquer pergunta ou esclarecimento a qualquer dúvida acerca dos

procedimentos, riscos, benefícios e outros relacionados com a pesquisa a que serei submetido;

2. A liberdade de retirar meu consentimento a qualquer momento e deixar de participar no estudo sem que isso

traga prejuízo à continuidade do meu cuidado e tratamento;

3. A segurança de que não serei identificado e que será mantido o caráter confidencial da informação

relacionada com a minha privacidade;

4. O compromisso de me proporcionar informação atualizada durante o estudo, ainda que esta possa afetar

minha vontade de continuar participando;

5. O compromisso de que serei devidamente acompanhado e assistido durante todo o período de minha

participação no projeto, bem como de que será garantida a continuidade do meu tratamento, após a conclusão

dos trabalhos de pesquisa;

6. O ressarcimento de eventuais despesas decorrentes da minha participação no projeto, a ser promovido pelo

orçamento da pesquisa;

7. Que o ressarcimento de eventuais despesas, bem como a indenização, a titulo de cobertura material, para

reparação de danos imediatos e tardios, decorrentes de minha participação na pesquisa, serão feitos pelo

orçamento da pesquisa, não cabendo ao Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto qualquer responsabilidade

quanto aos referidos pagamentos.

Declaro, ainda, que concordo inteiramente com as condições que me foram apresentadas e que, livremente,

manifesto a minha vontade em participar do referido projeto.

Ribeirão Preto, _____ de _________________________ de __________

___________________________________________________________________

ASSINATURA DO PACIENTE E/OU RESPONSÁVEL

_________________________________________________________________

ASSINATURA DO PESQUISADOR RESPONSÁVEL

Marcos Hortes Nisihara Chagas CREMESP: 121.844

Marcos Hortes Nisihara Chagas José Alexandre de Souza Crippa Vitor Tumas

Médico – CREMESP 121.844 Psiquiatra – CREMESP 80.893 Neurologista – CREMESP 53.674

Telefone: 3602-2201 Telefone: 3602-2201 Telefone: 3602-2323

Anexo J

ARTIGOS PUBLICADOS

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http://www.livrosgratis.com.br/cat_9/ciencia_da_informacao/1











http://www.livrosgratis.com.br/cat_7/ciencia_politica/1









http://www.livrosgratis.com.br/cat_10/ciencias_da_saude/1











http://www.livrosgratis.com.br/cat_11/comunicacao/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_12/conselho_nacional_de_educacao_-_cne/1















http://www.livrosgratis.com.br/cat_13/defesa_civil/1









http://www.livrosgratis.com.br/cat_14/direito/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_15/direitos_humanos/1









http://www.livrosgratis.com.br/cat_16/economia/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_17/economia_domestica/1









http://www.livrosgratis.com.br/cat_18/educacao/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_19/educacao_-_transito/1









http://www.livrosgratis.com.br/cat_20/educacao_fisica/1









http://www.livrosgratis.com.br/cat_21/engenharia_aeroespacial/1









http://www.livrosgratis.com.br/cat_22/farmacia/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_23/filosofia/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_24/fisica/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_25/geociencias/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_26/geografia/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_27/historia/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_31/linguas/1







Baixar livros de LiteraturaBaixar livros de Literatura de CordelBaixar livros de Literatura InfantilBaixar livros de MatemáticaBaixar livros de MedicinaBaixar livros de Medicina VeterináriaBaixar livros de Meio AmbienteBaixar livros de MeteorologiaBaixar Monografias e TCCBaixar livros MultidisciplinarBaixar livros de MúsicaBaixar livros de PsicologiaBaixar livros de QuímicaBaixar livros de Saúde ColetivaBaixar livros de Serviço SocialBaixar livros de SociologiaBaixar livros de TeologiaBaixar livros de TrabalhoBaixar livros de Turismo

http://www.livrosgratis.com.br/cat_28/literatura/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_30/literatura_de_cordel/1











http://www.livrosgratis.com.br/cat_29/literatura_infantil/1









http://www.livrosgratis.com.br/cat_32/matematica/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_33/medicina/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_34/medicina_veterinaria/1









http://www.livrosgratis.com.br/cat_35/meio_ambiente/1









http://www.livrosgratis.com.br/cat_36/meteorologia/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_45/monografias_e_tcc/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_37/multidisciplinar/1





http://www.livrosgratis.com.br/cat_38/musica/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_39/psicologia/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_40/quimica/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_41/saude_coletiva/1









http://www.livrosgratis.com.br/cat_42/servico_social/1









http://www.livrosgratis.com.br/cat_43/sociologia/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_44/teologia/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_46/trabalho/1







http://www.livrosgratis.com.br/cat_47/turismo/1







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MARCOS HORTES NISIHARA CHAGAS - Livros Grátislivros01.livrosgratis.com.br/cp136514.pdf · Serviço de documentação da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – USP Chagas, Marcos