masdalilah 21sde

Isi Kandungan

Skenario 7.................................................................................................................................................2

Hasil Diskusi Kelompok.............................................................................................................................2

Pendahuluan............................................................................................................................................4

Isi Makalah...............................................................................................................................................5

Anamnesis............................................................................................................................................5

Pemeriksaan.........................................................................................................................................7

Pemeriksaan Fisik Kelenjar Tiroid.....................................................................................................7

Pemeriksaan Laboratorium..............................................................................................................9

Pemeriksaan Radiologi...................................................................................................................11

Pemeriksaan Biopsi........................................................................................................................12

Diagnosis............................................................................................................................................12

Working Diagnosis..........................................................................................................................12

Differential Diagnosis.....................................................................................................................14

Penatalaksanaan................................................................................................................................16

Medikamentosa..............................................................................................................................16

Non-medika mentosa.....................................................................................................................17

Operasi Tiroid.................................................................................................................................17

Komplikasi..........................................................................................................................................18

Prognosis............................................................................................................................................19

Etiologi...............................................................................................................................................19

Epidemiologi.......................................................................................................................................20

Patofisiologi........................................................................................................................................20

Preventif.............................................................................................................................................21

Penutup..................................................................................................................................................22

Daftar Pustaka........................................................................................................................................23

PBL Metabolik Endokrin II 2010

Skenario 7

Seorang laki-laki, 70 tahun, datang ke klinik tempat anda bekerja dengan keluhan terdapat

benjolan dileher bagian depan yang kian hari makin membesar, sejak 1 tahun yang lalu.

Awalnya benjolan tersebut kecil dan tidak dihiraukan pasien, namun sekarang pasien menjadi

sulit menelan dan pasien mengeluh tidak bisa bernafas dengan lapang. Pasien juga mengeluh

suaranya menjadi serak akhir-akhir ini. Pada pemeriksaan fisik, tampak benjolan pada leher

berdiameter 20 cm, konsistensi keras dan sukar digerakkan dari dasarnya. Pada palpasi daerah

leher tidak teraba adanya pembesaran kelenjar getah bening. TD : 120/80 mmHg, nadi :

82x/menit, nafas 26x/menit, suhu tubuh 36,80C.

Hasil Diskusi Kelompok

Langkah 1 : Identifikasi Istilah

Tiada

Langkah 2 : Rumusan masalah

Terdapat benjolan di leher bagian depan yang makin membesar dengan konsistensi

keras, berdiameter 20 cm dan sukar digerakkan dari dasar.

Sulit menelan dan pasien mengeluh tidak bisa bernafas disertai suara menjadi serak.

Langkah 3 : Analisis Masalah

2

Benjolan membesar di leher, sulit menelan, tidak

bias bernafas dengan lapang, suara serak

Preventif dan faktor resiko

Etiologi

Epidemiologi Prognosis

Komplikasi

Penatalaksanaan

Diagnosis

PemeriksaanAnamnesis

Patofisiologi


Langkah 4 : Hipotesis

Benjolan membesar di leher, sulit menelan, tidak bias bernafas dengan lapang, suara

serak pada pasien merupakan akibat dari goiter.

Langkah 5 : Sasaran Pembelajaran

a. Mempelajari cara anamnesis bagi pasien yang menderita kelainan endokrin.

b. Mengetahui pemeriksaan fisik dan penunjang bagi kelainan metabolic endokrin.

c. Mempelajari diagnosis kerja dan diagnosis banding penyakit goiter.

d. Menatalaksana penyakit goiter.

e. Mengetahui komplikasi penyakit goiter.

f. Mengetahui prognosis bagi penyakit goiter.

g. Mengetahui epidemiologi dan etiologi dari penyakit goiter.

h. Mempelajari patofisiologi terjadinya goiter.

i. Mengetahui preventif dan factor resiko goiter.

3


Pendahuluan

Goiter adalah pembesaran pada kelenjar tiroid, pembesaran ini dapat memiliki fungsi kelenjar

yang normal (eutirodisme), pasien tiroid (hipotirotdisme) atau kelebihan produksi hormon

(hipetrioidisme). Goiter nontoksik adalah pembesaran tiroid yang tidak disertai dengan

tirotoksikosis, hipotiroidisme, peradangan atau neoplasma. Penyebab yang sering adalah

hipersekresi thyroid stimulating hormone (TSH) sebagai respon detek sintesis hormon di dalam

kelenjar tiroid.

Pada sebagian besar kasus, peningkatan TSH mengkompensasi kelainan dalam

biosintesis hormon, yang menghasilkan seorang pasien yang eutiroid tetapi memiliki

pembesaran massa tiroid atau nama lainnya goiter. Dibeberapa bagian dunia dimana terjadi

defisiensi lodium, goiter adalah endemik. Daerah tersebut adalah daerah Alpen, Himalaya,

Andes, dan great Lakes di Amerika Serikat. Di Amerika Serikat dan Swiss, insiden goiter

menurun secara dramatis sejak diperkenalkannya garam beryodium. Goiter nontoksis terjadi

walaupun tersedia lodin pada orang yang memiliki kelainan fungsional tiroid yang

berhubungan dengan defek lodinasi tiroglobulin.

Gambar 1. Goiter.

4


Isi Makalah

Anamnesis

Anamnesis adalah wawancara antara dokter, penderita atau keluarga penderita yang

mempunyai hubungan dekat dengan pasien, mengenai semua data tentang penyakit. Dalam

anamnesis, harus diketahui adalah identitas pasien, keluhan utama, riwayat penyakit sekarang

dan dulu, riwayat kesihatan keluarga, riwayat peribadi dan riwayat ekonomi. Dalam rekam

medik, perlu ada anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, diagnosis kerja,

penatalaksanaan dan prognosis.

Anamnesis1 ;

i. Harus dilakukan secara teliti, teratur dan lengkap.

ii. Sebagian data yang diperlukan diperoleh dari anamnesis dapat menegakkan diagnosis.

iii. Merupakan sarana holostik dalam pembinaan tumbuh-kembang anak.

Terdapat 2 jenis anamnesis, yaitu;

i. Auto anamnesis; langsung dari pasien.

ii. Alloanamnesis; dari orangtua atau sumber lain.

Identitas

Identias meliputi nama lengkap pasien, umur atau tanggal lahir, jenis kelamin, nama orang tua

atau suami atau isteri, alamat, pendidikan, pekerjaan, suku bangsa dan agama.

Keluhan Utama

Keluhan utama adalah keluhan yang dirasakan pasien yang membawa pasien pergi ke dokter.

Keluhan utama harus disertai indicator waktu, berapa lama pasien mengalami keluhan tersebut.

Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat perjalanan penyakit merupakan kriteria yang kronologis, terinci dan jelas mengenai

keadaan kesehatan pasien sejak sebelum keluhan utama sampai pasien datang berobat. Dalam

anamnesis, bisa ditanyakan :-

5


Waktu dan lamanya keluhan berlangsung

Sifat dan berat serangan misalnya mendadak, perlahan-lahan, terus-menerus, hilang

timbul, cenderung bertambah berat atau berkurang dan sebagainya.

Lokalisasi dan penyebarannya, menetap, menjalar, berpindah-pindah.

Hubungannya dengan waktu samaada pagi sahaja atau sore.

Hubungannya dengan aktivitas.

Keluhan yang menyertai serangan.

Faktor-faktor resiko dan pencetus serangan.

Riwayat perjalanan ke daerah endemis.

Perkembangan penyakit.

Upaya yang dilakukan, jenis obat yang diminum, juga tindak medis lain yang

berhubungan.

Riwayat Penyakit Dahulu

Bertujuan untuk mengetahui kemungkinan-kemungkinan adanya hubungan antara penyakit

yang pernah diderita dengan penyakitnya sekarang. Bisa ditanyakan;

Pernah tidak mengalami kecelakaan.

Menderita penyakit yang berat dan menjalani operasi tertentu.

Riwayat alergi obat dan makanan.

Riwayat Penyakit Keluarga

Penting untuk mencari kemungkinan herediter, familial atau penyakit infeksi.

Riwayat Peribadi

Riwayat peribadi meliputi data-data social, kebiasaan pasien samaada merokok, minum alcohol

atau penyalahgunaan obat. Bisa juga anamnesis mengenai lingkungan tempat tinggalnya,

sanitasi, sumber air minum dan sebagainya.

6


Untuk pemeriksaan kasus ini, terdapat 3 hal utama yang perlu dianamnesis, yaitu :

Adakah gangguan fungsi kelenjar tiroid

Adakah kecurigaan proses keganasan

Bagaimana kecepatan pertumbuhan nodul tiroid tersebut.

Pada anamnesa awal, harus diketahui apakah ada gejala-gejala toksik atau tidak. Gejala toksik

ditandai dengan takikardi, tremor, banyak keringat, lekas lelah, sukar tidur, emosi yang labil,

rambut rontok dan berat badan menurun. Selain itu kadang diikuti oleh diare. Pada nodul non-

toksik biasanya tidak ada keluhan kosmetik atau mekanik penekanan di daerah leher.

Kecurigaan adanya proses keganasan secara klinis pada penderita struma nodusa (nodul tiroid)

apabila ditemukan adanya :

Riwayat pernah terpapar radiasi

Pembesaran nodul tiroid yang relatif cepat tanpa rasa nyeri

Nodul yang keras

Adanya gejala-gejala seperti suara serak, penekanan pada tenggorokan dan

kerongkongan, dan sukar bernapas

Foto leher menunjukkan adanya perkapuran atau kalsifikasi di dalam jaringan tiroid

Adanya pembesaran kelenjar getah bening leher yang menyertai nodul tiroid

Adanya tanda metastasis (penyebaran sel kanker) di paru pada roentgen dada yang

menyertai nodul tiroid.

Adanya perdarahan di dalam nodul atau disertai kelainan tiroiditis akut/subakut.

Pemeriksaan

Pemeriksaan Fisik Kelenjar Tiroid

Inspeksi2,3

Inspeksi leher dilakukan dengan mengamati adakah terdapat pembesaran, simetris atau tidak. 2

Posisikan kepala pasien agak ke belakang dan dengan menggunakan pencahayaan tangensial

yang ditujukan langsung ke arah dagu pasien, perhatikan dengan seksama daerah di bawah

kartilago krikoid untuk menemukan kelenjar tiroid. Batas bawah kelenjar tiroid terlihat.

7


Kemudian minta pasien mendongakkan kepala, lalu minta pasien untuk menelan. Perhatikan

dengan seksama gerakan ke atas dari kelenjar tiroid saat menelan tadi serta perhatikan bentuk

dan simetris atau tidaknya kelenjar tiroid.3

Palpasi 2-4

Dengan palpasi, dapat ditentukan letak, konsistensi, ukuran dan mobilitasnya. Periksa kelenjar

tiroid dari depan pasien dan rabalah dari depan pasien serta belakang.3 Pembesaran tiroid dari

dapat bersifat difus atau asimetris. Lakukan palpasi kelenjar tiroid perlobus dan kaji ukuran,

nodul tunggal atau multipel, apakah ada rasa nyeri pada saat dipalpasi.2 Mula-mula, lakukan

palpasi dengan jari menyilang trakea, kemudian tentukanlah garis bentuk lobus lateral.

Letakkan ujung jari pada pinggir lateral musculus sternocleidomastoideus dan ujung ibu jari

pada garis tengah tepat di atas insisura sternalis. Suruh pasien menelan. Bila kelenjar tiroid

membesar, waktu menelan ia akan teraba sebagai jaringan yang berjalan ke atas.

Tiroid normal tidak teraba. Namun isthmus dapat diraba dengan mendongakkan

kepala.2 Kelenjar yang teraba minimal mungkin normal pada individu yang mempunyai leher

tipis, wanita hamil dan lain-lain.4

Gambar 2. Palpasi Kelenjar Tiroid Cara Anterior Dan Posterior.5

8


Auskultasi 2,4

Setiap kali menemukan pembesaran tiroid, lakukan auskultasi pada kelenjar tersebut. Bising

tiroid menyarankan adanya hipervaskularitas pada kelenjar dan juga pada keadaan hipertiroid.4

Auskultasi pada daerah leher, di atas kelenjar tiroid dapat identifikasi bruit. Bruit adalah bunyi

yang dihasilkan oleh karena turbulensi pada pembuluh darah tiroidea. Normal, tidak terdengar.

Dapat diiedtifikasi bila terjadi peningkatan sirkulasi darah ke kelenjar tiroid sebagai dampak

peningkatan aktivitas kelenjar tiroid. Auskultasi dapat pula dilakukan untuk mengidentifikasi

perubahan pembuluh darah dan jantung seperti tekanan darah, ritme dan rate jantung yang

dapat menggambarkan gangguan keseimbangan cairan, perangsangan katekolamin dan

perubahan metabolisme tubuh.2

Pemeriksaan Laboratorium

Tes Fungsi Kelenjar Tiroid

Pemeriksaan fungsi tiroid sangat berguna untuk menegakkan diagnosis kelainan kelenjar tiroid,

memantau terapi T4 replacement dan terapi supresi. Juga dapat mendeteksi disfungsi tiroid pada

penyakit bukan kelenjar tiroid. American Thyroid Association (ATA) menganjurkan

pemeriksaan ini pada kelompok neonatus, penderita yang menderita kelainan status tiroid,

penderita dengan riwayat penyakit tiroid dalam keluarga, penderita penyakit autoimun, usia

lanjut dan post partum 2 hingga 3 bulan.

Pemeriksaan fungsi kelenjar tiroid dapat dilakukan dengan memeriksa;

I. Kadar hormon

T4 : Kadar hormon tiroksin total serum

T3 : Kadar hormon triiodothyronine total serum

rT3 : Triiodothyronine reverse.

TSH : Kadar Thyroid Stimulating Hormone.

II. Protein pengankut

TBG : Thyroxine Binding Globulin

TBPA : Thyroxine Binding Pre-albumin

T3U : T3 Resin Uptake

9


III. Hormon bebas

FT4 : Free T4

FT3 : Free T3

FT4I : Free Thyroxine Index (T4 x T3U)

FT3I : Free Triiodothyronine Index (T3 x T3U)

Pemeriksaan yang digunakan untuk menetapkan hipertiroidism adalah total T4, FT4I, total T3

dan TSH. Pemeriksaan untuk mendeteksi hipotiroidism pula adalah total T4, FT4I dan TSH.

Pemeriksaan

Antara pemeriksaan yang dilakukan adalah6 :

Pemeriksaan Tujuan Nilai rujukan Peningkatan Penurunan

TSH

Cara tes :

Electrochemi-

lumenescene

immunoassay

Spesimen :

Serum/plasma

Pemeriksaan

penyaring paling

sensitif untuk

hipertiroidism,

dapat mendeteksi

kadar TSH

mendekati 0,05

mU/L

Dewasa : 0,4-4,2

mU/L

Anak : 0,7-6,4

mU/L

Neonatus : 1-39

mU/L

-Hipotiroidism

-Thyrotropin-

producing Tumor

-Tiroiditis

Hashimoto

-Tumor pituitari

-Hipertiroidism

-Grave disease

yang sembuh

-Terapi hormon

tiroid.

T4 Total

Cara tes :

Chemilumetri

c

immunoassay

Spesimen :

Serum

Hasil

pemeriksaan ini

dipengaruhi kadar

TBG plasma.

Total thyroxine,

T4 akan normal

bila TBG normal.

Dewasa : 5,4 –

11,5 µg/dL

Anak : 6,4 – 13.3

µg/dL

Neonatus :

11,8 – 22,6

µg/dL

-Hipertiroidism

-TBG meningkat

-Tirotoksikosis

factitia

-Tiroiditis akut

-Hepatitis

-Limfoma

-Goiter

-Hipotiroidism

-TBG menurun

-Hipo

proteinemia

-Terapi T3

-Sindrom

Nefrotik

10


T3 Total

Cara tes :

Chemilumet-

ric immuno-

assay

Spesimen :

Serum

Nilai tidak

dipengaruhi TBG.

Diguna untuk tes

hipertiroidism.

Dewasa : 80-200

ng/dL

Anak : 105-245

ng/dL

Ibu hamil : 116-

247 ng/dL

-Hipertiroidism

-Grave disease

-Tiroiditis akut

-Gagal tiroid dini

-Tirotoksikosis

factitia

-Gondok

-Hipotiroidism

-Kekurangan

TBG

Tabel 1. Pemeriksaan Faal Kelenjar Tiroid.

Pemeriksaan Radiologi

Thyroid Sonogram

Tiroid Sonogram atau ultrasound atau echogram adalah salah satu cara untuk menilai kelenjar

tiroid. Pemeriksaan ini tidak memerlukan persiapan. Pemeriksaan ini dilakukan jika terdapat

pembesaran di kelenjar tiroid, dan ultrasound bisa membedakan sama ada terdapat kista atau

tumor.6 Bila hasil USG memberikan gambaran solid atau padat, maka selanjutnya dapat

dilakukan pemeriksaan scanning tiroid.

Computerized Tomography Scan (CT Scan) dan Magnetic Resonance Imaging (MRI)

Modalitas pencitraan lain seperti Computerized Tomographic scanning (CT-Scan) dan MRI

tidak dianjurkan pada evaluasi awal nodul tiroid karena selain tidak memberikan keterangan

berarti untuk diagnosis, selain itu biaya yang dikeluarkan juga akan sangat mahal. CT-scan dan

MRI diperlukan bila ingin mengetahui perluasan struma substernal, yaitu di bawah tulang

rusuk atau terdapat kompresi trachea yaitu penekanan pada tenggorokan.

Thyroid Imaging Nuclear Medicine

Pemeriksaan ini menggunakan radioaktif iodine 131I atau 123I. Iodine ini akan ditransport ke

kelenjar tiroid dan diperlukan untuk menghasilkan hormone tiroid. Tes ini diperlukan untuk

evaluasi saiz tiroid, posisi dan fungsi. Pasien diminta mengambil radioaktif iodium dan setelah

11


4 hingga 6 jam dan setelah 24 jam, pasien discan. Pemeriksaan ini perlu untuk menilai

hipertiroid, hipotiroid, Grave’s disease, nodul tiroid dan tiroiditis Hashimoto.6

Pemeriksaan Biopsi

Pemeriksaan biopsi jaringan dilakukan jika masih belum dapat ditentukan diagnosis, jenis

kelainan jinak atau ganas. Biopsi Aspirasi dengan Jarum Halus (BAJAH/FNAB) dapat menjadi

metode yang efektif untuk membedakan jinak atau ganas pada nodul soliter atau nodul

dominan dalam struma multinodular. Hasil BAJAH dibagi menjadi 4 kategori yaitu jinak,

mencurigakan termasuk adenoma folikular, Hurtle dan gambaran sugestif tapi tidak konklusif

seperti karsinoma papilar tiroid, ganas termasuk karsinoma papilare, anaplastik dan metastasis

dan tidak adekuat.

Diagnosis

Working Diagnosis

Pembesaran Tiroid (Goiter)

Kelenjar tiroid yang membesar disebut goiter atau struma. Goiter dapat menyertai hipofungsi

maupun hiperfungsi tiroid. Bila secara klinis tidak ada tanda-tanda khas, disebut goiter non

toksik.7

Gambar 3. Abnormalitas Tiroid.A; Grave’s disease. B; diffuse nontoxic goiter. C; goiter noduler.7

Manifestasi klinis goiter8 :

Simptom paling utama adalah terjadinya pembesaran kelenjar tiroid. Saiz dan ukurannya bisa

bervariasi. Pembengkakan tiroid boleh menyebabkan penekanan pada saluran pernafasan dan

esophagus yang mana bisa terjadinya;

12


Kesukaran bernafas.

Batuk

Suara serak

Susah menelan.

Kadang, bisa terjadinya pembesaran vena leher dan pusing bila diangkat tangannya ke atas.

Goiter Non-Toksik

Goiter non-toksik merujuk kepada pembesaran kelenjar tiroid yang mana tidak terkait dengan

produksi berlebihan hormone tiroid dan keganasan. Tiroid akan membesar sehingga bisa

terlihat terdapat massa di leher.

Gambar 4. Ukuran Pembesaran Tiroid.

Gambar 4 menunjukkan kelenjar tiroid yang bersaiz normal pada warna hitam dan pink

menunjukkan berlakunya goiter. Goiter koloid, difus, nontoksik dan goiter noduler koloid

merupakan gangguan yang sangat sering. Biasanya tidak ada gejala-gejala lain kecuali

gangguan kosmetik, tetapi kadang-kadang timbul komplikasi. Tiroid mungkin membesar

secara difus dan bernodula.9

Berdasarkan pasien di skenario, pasien menunjukkan tanda-tanda menderita struma nodusa

nontoksik atau goiter nodular nontoksik.

13


Differential Diagnosis

Tiroiditis Autoimun / Penyakit Hashimoto10,11

Gangguan kelenjar tiroid di mana terdapat antibody tiroid bersirkulasi dalam plasma, selain itu,

ditemukan gambaran PA nya yaitu; infiltrasi limfosit termasuk sel B dan T yang profus,

lymphoid germinal centers dan apoptosis sel folikel tiroid.10 Pasien bisa hipotiroid, eutiroid

atau hipertiroid. Penyakit Hashimoto adalah keadaan di mana tiroiditis autoimun menyebabkan

terbentuknya goiter nodular keras. Destruksi jaringan yang menghasilkan tiroid menyebabkan

peningkatan kadar TSH, yang menyebabkan pembesaran tiroid.11

Pada stadium ini, kadar hormone tiroid di sirkulasi walaupun menurun, bisa berada

dalam batas normal dan tidak ada bukti hipotiroidisme. Akan tetapi simpanan tiroid menurun,

dan kemudian kadar T4 bebas semakin menurun dan timbul gejala hipotiroidisme. Pada saat

itu, pasien telah memiliki goiter yang seringkali keras dan kadang-kadang nodular.11 Umumnya

pada wanita dengan 7 banding 1 dibanding dengan laki-laki. Pengobatannya ditujukan terhadap

hipotiroid dan pembesaran tiroid. Levotiroksin diberikan sampai kadar TSH normal.10

Goiter Nodular Toksik

Penyakit ini paling sering ditemukan pada pasien usia lanjut sebagai komplikasi goiter nodular

kronik. Pada pasien ini, hipertiroidisme timbul secara lambat dan manifestasi klinisnya lebih

ringan daripada penyakit Graves. Pasien mungkin mengalami aritmia dan gagal jantung yang

resisten terhadap terapi digitalis.

Pasien tampak lemah, timbul pengecilan otot dan mengalami penurunan berat badan.

Selain itu, tampak pada pasien goiter nodular toksik tanda-tanda mata yaitu; kedipan berkurang

dan pelebaran fisura palpebra akibat aktiviti simpatis yang berlebihan. Tidak ada manifestasi

dramatis oftalmopati infiltrative.9

Tumor Tiroid

Tumor tiroid terbagi menjadi:

Tumor Benigna

a. Follicular adenoma

14


b. Involutionary Nodules

c. Cysts

Tumor Maligna

a. Primary Malignant Thyroid Tumors

i. Differentiated

ii. Undifferentiated

b. Metastatic Tumors from: lung (paru), mammae (breast), kidney (ginjal)

Sarcoma

a. Lymphosarcoma

b. Fibrosarcoma

Tumor tiroid sering timbul sebagai pembesaran tiroid yang memiliki ciri khusus. Kadang-

kadang mirip goiter nodular jinak. Untuk menentukan nodul tiroid ganas atau tidak, harus

dinilai factor-faktor resiko dan gambaran klinis massa tersebut dan harus dilakukan beberapa

pemeriksaan laboratorium. Risiko karsinoma pada nodul tiroid adalah tinggi pada anak-anak di

bawah 14 tahun. Nodul biasanya timbul mendadak atau pembesaran cepat nodul yang memang

sudah ada sebelumnya. Karsinoma tiroid dicurigai berdasarkan tanda klinis jika hanya ada satu

nodul yang teraba, keras, tidak dapat digerakkan dari dasarnya dan adanya limfadenopati.

Terdapat 4 jenis kanker tiroid.9,11

4 Jenis Kanker Tiroid

Karsinoma papilaris -berasal dari se tiroid dan paling umum

-terkena radiasi semasa kanak-kanak

-kanker tumbuh lambat

-teraba benjolan pada kelenjar tiroid dan pembesaran kelenjar

limfe di leher.

Karsinoma folikularis -berasal dari sel folikel

-menyerang berusia di atas 40 tahun dan wanita

-lebih invasive dan pendedahan sinar x

Karsinoma anaplastik -sangat ganas dan lebih sering wanita.

-metastasis cepat, timbul suara serak, stridor dan sukar menelan.

15


Karsinoma medularis

tiroid

-jarang ditemukan dan tumbuh lambat

-metastasis ke kelenjar getah bening local

-penyebarannya tidak merata, biasanya melibatkan satu lobus

tiroid

Tabel 2. Empat Jenis Kanker Tiroid.

Cara langsung untuk menentukan apakah nodul tiroid ganas atau jinak adalah biopsy aspirasi

dengan menggunakan jarum dan pemeriksaan sitologi lesi.9

Penatalaksanaan

Medikamentosa

Thyroid Hormone Replacement Therapy

Tiroksin (Na-levotiroksin) merupakan obat pilihan utama untuk replacement therapy pada

hipotiroidisme atau kretinisme, karena potensinya konsisten dan lama kerjanya panjang. Dosis

levotiroksin untuk replacement therapy 112 µg sebagai dosis tunggal. Masa paruh tiroksin

panjang yaitu 7 hari dan keadaan kadar mantap tercapai setelah sekitar 5 minggu. Setelah

minggu ke 6 hingga ke 8 pengobatan, harus dievaluasi terapi dengan mengukur kadar TSH

plasma. Tujuan terapi untuk mencapai kadar TSH normal yaitu 0,5 hingga 5,0 µIU/mL. Bila

terapi berlebihan akan terjadi supresi TSH sampai subnormal dan dapat menyebabkan

osteoporosis dan disfungsi jantung. Pada pasien lanjut usia, diberikan dosis 25-50 µg sehari

untuk mencegah eksaserbasi penyakit jantung yang tidak terdiagnosis.12

Terapi Yodium Radioaktif

Yodium radioaktif memberikan radiasi dengan dosis yang tinggi pada kelenjar tiroid sehingga

menghasilkan ablasi jaringan. Pasien yang tidak mau dioperasi maka pemberian yodium

radioaktif dapat mengurangi gondok sekitar 50%. Yodium radioaktif tersebut berkumpul dalam

kelenjar tiroid sehingga memperkecil penyinaran terhadap jaringan tubuh lainnya. Terapi ini

tidak meningkatkan resiko kanker, leukimia, atau kelainan genetik. Yodium radioaktif

diberikan secara oral, IV dan dalam bentuk kapsul, obat ini biasanya diberikan empat minggu

setelah operasi, sebelum pemberian obat tiroksin.12

16


Non-medika mentosa

Pasien harus menghindari kontak langsung dari agent penyebab struma. Agent adalah faktor

penyebab penyakit dapat berupa unsur hidup atau mati yang terdapat dalam jumlah yang

berlebihan atau kekurangan. Agent kimia penyebab struma adalah goitrogen yaitu suatu zat

kimia yang dapat menggangu hormogenesis tiroid. Goitrogen menyebabkan membesarnya

kelenjar tiroid seperti yang terdapat dalam kandungan kol, lobak, padi-padian, singkong dan

goitrin dalam rumput liar. Goitrogen juga terdapat dalam obat-obatan seperti propylthiouracil,

lithium, phenylbutazone, aminoglutethimide, expectorants yang mengandung yodium secara

berlebih. Pasien perlu ;

Mengkonsumsi makanan yang merupakan sumber iodium seperti ikan laut

Mengkonsumsi yodium dengan cara memberikan garam beryodium setelah dimasak,

tidak dianjurkan memberikan garam sebelum memasak untuk menghindari hilangnya

yodium dari makanan

Operasi Tiroid

Antara jenis operasi tiroid yang dilakukan :-

Biopsi insisi, contoh indikasi: struma difus pradiagnosis.

Biopsi eksisi, contoh indikasi:tumor atau nodul yang terbatas pradiagnosis.

Tiroidektomi subtotal, contoh indikasi: hipertiroidi yaitu Graves, struma nodusa

benigna.

Hemitiroidektomi atau istmolobektomi, contoh indikasi: kelainan unilteral (adenoma).

Tiroidektomitotal, contoh indikasi: keganasan terbatas tanpa kelainan kelenjar limfe.

Tiroidektomi radikal, contoh indikasi: keganasan tiroid dengan kemungkinan metastasis

ke kelenjar limfe regional.

Subtotal tiroidektomi

Keuntungan dilakukan tiroidektomi adalah dapat menghilangkan keluhan, dan menurunkan

insiden terjadinya hipotiroidism yang bisa didapat oleh terapi radioiodine. Dilakukan tindakan

subtutal tiroidektomi apabila :-

17


pada kelenjar tiroid yang sudah membesar.

Keganasan.

Terapi untuk anak dan wanita hamil.

Untuk pasien yang tidak dapat melakukan terapi jangka panjang.

Komplikasi

Komplikasi yang bisa terjadi adalah8 :-

Asfiksia dan trakeomalacia akibat dari penekanan goiter.

Hipertiroid berlaku setelah pasien terdedah dengan iodine, dikenali sebagai iodine-

induced hipertiroidism atau Jod-Basedow phenomenon. Jod-Basedow phenomenon

merupakan tirotoksikosis yang disebabkan oleh pendedahan berlebihan dengan iodium

yang mana ada riwayat kekurangan iodium.13

Goiter Toxic Nodular.

Jika dilakukan tiroidektomi, komplikasi yang seringkali muncul adalah;

Perdarahan masif. Resiko ini minimum, namun hati- hati dalam mengamankan

hemostatis dan penggunaan drain setelah operasi.

Masalah terbukanya vena besar, yaitu vena tiroidea superior dan menyebabkan

embolisme udara. Tetapi dengan tindakan anestesi mutakhir, ventilasi tekanan

positif yang intermitten, dan teknik bedah yang cermat, bahaya ini dapat di

minimalkan.

Trauma pada nervus laringeus rekurens. Ia menimbulkan paralisis sebagian atau total

jika bilateral laring. Pengetahuan anatomi bedah yang kuat dan ke hati- hatian pada saat

operasi harus diutamakan.

Sepsis yang meluas ke mediastinum. Seharusnya ini tidak boleh terjadi pada operasi

bedah sekarang ini, sehingga antibiotik tidak diperlukan sebagai profilaksis lagi.

Hipokalsemi. Karena terangkatnya kelenjar paratiroid pada saat pembedahan.

Metastasis kanker yang sudah mencapai organ- organ lain.

Hipotiroid, biasanya terjadi setelah melakukan pengangkatan kelenjar tiroid jika pasien

tidak mengambil suplemen yang dianjurkan. Gejala umumnya menjadi lebih nyata

ketika kondisinya memburuk akibat perlambatan metabolisme tubuh. Antara gejala

18


umumnya, kelelahan, depresi, kenaikan berat badan yang sedang, mengantuk yang

berlebihan dan rambut yang kering dan kasar. Ketika penyakit menjadi lebih berat,

mungkin ada bengkak-bengak sekeliling mata-mata, suatu denyut jantung yang

melambat, suatu penurunan temperatur tubuh, dan gagal jantung. Hipotiroid yang berat

bisa menjurus pada suatu koma myxedema.9

Prognosis

Prognosis baik. Biasanya, struma nodosa non toksik tumbuh sangat lambat selama bertahun-

tahun. Setiap perilaku pertumbuhan yang cepat harus dievaluasi baik untuk membedakan sama

ada ia adalah degenerasi, perdarahan nodul atau bagi pertumbuhan neoplasma. Seringkali, pada

pasien yang hadir dengan pertumbuhan yang progresif, mereka yang mengalami dispnea atau

disfagia yang signifikan harus dievaluasi untuk tiroidektomi subtotal. Pada beberapa pasien,

terapi yodium radioaktif dapat dipertimbangkan, terutama jika pasien yang lebih tua.

Etiologi

Pembesaran kelenjar tiroid atau goiter nodular nontoksik disebabkan oleh meningkatnya

sekresi hormon penstimulasi tiroid (TSH) sekunder akibat berkurangnya output hormon tiroid.

Penyebabnya adalah sebagai berikut11.

Goiter sederhana. Defisiensi iodium, khususnya di tempat-tempat dengan goiter

endemik. Goiter sporadis mungkin disebabkan oleh defisiensi iodium relatif pasien bagi

pasien tersebut. Kebutuhan iodium meningkat saat pubertas pada wanita dan selama

kehamilan. Kelenjar cenderung menjadi nodular dengan bertambahnya usia.

Goitrogen, misalnya iodida dalam dosis besar, obat antitiroid seperti asam

paraaminosalisilat (PAS) dan litium, jarang merupakan penyebab kecuali bila

digunakan dengan tujuan terapeutik, misalnya karbimazol.

Kegagalan bawaan dalam sintesis hormon tiroid yaitu dishormonogenesis. Terdapat

enam jenis defek enzim yang diketahui. Semuanya jarang dan bersifat resesif

autosomal. Bentuk yang paling umum berhubungan dengan tuli sensoris yaitu sindrom

Pendred dan disebabkan oleh ikatan organik pada iodium yang terganggu.

19


Epidemiologi

Data status iodium global yang dikumpulkan oleh World Health Organization (WHO) dari 126

negara menunjukkan bahwa 54 negara masuk kategori kekurangan iodium. Sebanyak 5 negara

yang masuk kategori berlebihan iodium yang berisiko iodine induced hipertyroidism (IIH) dan

bahay gangguan kesehatan lainnya. Beberapa daerah di Propinsi Jawa Tengah telah lama

dikenal sebagai kantong daerah gondok endemik walaupun telah dilakukan program

penanggulangan masalah kekurangan iodium yaitu Kecamatan Dukun, daerah endemik ringan

dan Kecamatan Muntilan, daerah endemik berat.13 Rasio terjadinya goiter pada wanita : laki-

laki adalah 4:1. Nodul tiroid jarang pada laki-laki. Tapi, jika berlaku, tampak seperti ganas.

Bila bertambah usia, frekuensi berlakunya goiter makin berkurang. Mortalitas dan morbiditas

tergantung pada kompresi struktur sekitar, kanker tiroid, hipertiroid atau hipotiroid.15

Patofisiologi

Iodium adalah sumber untuk aktifitas utama kelenjar tiroid untuk membuat hormon tiroid.

Kelenjar tersebut tidak dapat membuat hormon tiroid cukup jika tidak memiliki cukup iodium.

Akibatnya, tingkat hormon tiroid terlalu rendah dan mengirim sinyal ke tiroid. Sinyal

ini disebut thyroid stimulating hormone (TSH). TSH akan merangsang tiroid untuk

menghasilkan T3 dan T4. Jika berlebihan, kelenjar tiroid akan mengalami pertumbuhan

abnormal disebut sebagai goiter. Sekresi TSH dipengaruhi oleh hormone thyrotropin releasing

hormon (TRH) dari hipotalamus. Stimulasi dari reseptor TSH dapat mengakibatkan gondok

difus. Jika terakumulasi sel tiroid, sel inflamasi, atau sel ganas, suatu nodul tiroid dapat

berkembang.15

Berkurangnya sintesis hormon tiroid menyebabkan produksi TSH meningkat.

Peningkatan TSH menyebabkan peningkatan cellularity dan hiperplasia kelenjar tiroid dalam

upaya untuk menormalkan kadar hormon tiroid. Jika proses ini berkelanjutan, maka akan

mengakibatkan goiter. Pemasukan iodium yang kurang sangat menentukan adekuat tidaknya

sekresi hormone tiroid.15

Goiter dapat mengarah ke dalam sehingga mendorong trakea, esophagus dan pita suara

sehingga terjadi kesulitan bernapas dan disfagia yang akan berdampak terhadap gangguan

pemenuhan oksigen, nutrisi serta cairan dan elektrolit. Penekanan pada pita suara akan

20


menyebabkan suara menjadi serak atau parau. Bila pembesaran keluar, maka akan memberi

bentuk leher yang besar dapat simetris atau tidak, jarang disertai kesulitan bernapas dan

disfagia.

Preventif

Preventif Primer

Pencegahan primer adalah langkah yang harus dilakukan untuk menghindari diri dari berbagai

faktor resiko. Beberapa pencegahan yang dapat dilakukan untuk mencegah terjadinya struma

adalah :

Memberikan edukasi kepada masyarakat tentang pola perilaku makan dan pemakaian

garam yodium.

Tambah iodium pada air minum untuk wilayah tertentu dengan resiko tinggi. Cara ini

memberikan keuntungan yang lebih dibandingkan dengan garam karena dapat

terjangkau daerah luas dan terpencil. Memberikan kapsul minyak beryodium (lipiodol)

pada penduduk di daerah endemik berat dan endemik sedang. Sasaran pemberiannya

adalah semua pria berusia 0-20 tahun dan wanita 0-35 tahun, termasuk wanita hamil

dan menyusui yang tinggal di daerah endemis berat dan endemis sedang. Dosis

pemberiannya bervariasi sesuai umur dan kelamin.

Memberikan suntikan yodium dalam minyak, lipiodol 40%, diberikan 3 tahun sekali

dengan dosis untuk dewasa dan anak-anak di atas 6 tahun 1 cc dan untuk anak kurang

dari 6 tahun 0,2-0,8 cc.

Preventif Sekunder

Pencegahan sekunder adalah upaya mendeteksi secara dini suatu penyakit, mengupayakan

orang yang telah sakit agar sembuh, menghambat progresifitas penyakit.

Preventif Tertier

Pencegahan tertier bertujuan untuk mengembalikan fungsi mental, fisik dan sosial penderita

setelah proses penyakitnya dihentikan. Upaya yang dapat dilakukan adalah sebagai berikut :

Setelah pengobatan diperlukan kontrol teratur untuk memastikan dan mendeteksi

adanya kekambuhan atau penyebaran.

21


Menekan munculnya komplikasi dan kecacatan.

Melakukan rehabilitasi dengan membuat penderita lebih percaya diri, fisik melalui

fisioterapi yaitu dengan rehabilitasi fisik, psikoterapi yaitu dengan rehabilitasi

kejiwaan, sosial terapi yaitu dengan rehabilitasi sosial dan rehabilitasi aesthesis yaitu

yang berhubungan dengan kecantikan.

Penutup

Pasien laki-laki, 70 tahun, datang ke klinik dengan keluhan terdapat benjolan dileher bagian

depan yang kian hari makin membesar, sejak 1 tahun yang lalu. Awalnya benjolan tersebut

kecil dan tidak dihiraukan pasien, namun sekarang pasien menjadi sulit menelan dan pasien

mengeluh tidak bisa bernafas dengan lapang. Pasien juga mengeluh suaranya menjadi serak

akhir-akhir ini. Pada pemeriksaan fisik, tampak benjolan pada leher berdiameter 20 cm,

konsistensi keras dan sukar digerakkan dari dasarnya. Pada palpasi daerah leher tidak teraba

adanya pembesaran kelenjar getah bening. Skenario ini menunjukkan pasien menderita goiter

nodular non toksik atau nama lainnya struma nodosum nontoksik. Oleh itu, penatalaksanaan

harus segera dilaksanakan untuk mengelakkan dari berlakunya komplikasi.

Hipotesis diterima.

22


Daftar Pustaka

1. Bambang Setiyohadi. Anamnesis. Aru W.Sudoyono, Bambang Setiyohadi, Idrus Alwi,

Marcellus S.K, Siti Setiati. (eds) Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid I. Edisi 4. Jakarta;

Penerbit FKUI; 2007. Pp 20-1.

2. Rumahorbo H. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Endokrin. Bab 1.

Tinjauan Sistem Endokrin. Pengkajian Umum Sistem Endokrin. Jakarta; EGC; 1999. Pp

24-6.

3. Yasavati K.N., Mardi Santoso, Johanna S.P.Rumawas, Indriani K sumadikarya, Dan

Hidayat, Widodo Sutandar et al. Buku Panduan Keterampilan Medik (Skills Lab).

Pemeriksaan Tiroid. Jakarta; Penerbit FK Ukrida; 2010. Pp 35-8.

4. Williams W. Physical Diagnosis. Trans Henny Lukmanto. Leher. Edisi 17. Jakarta;

Penerbit Buku Kedokteran EGC; 1995; pp 155-66.

5. Mark H.Swartz. Textbook Of Physical Diagnosis. Trans Lukmanto P, R.F Maulany, Jan

Tambayong. Kepala dan Leher. Jakarta; Penerbit Buku Kedokteran EGC; 1995; pp 84.

6. Frances T.F., Marshall B.Dunning. A Manual of Laboratory and Diagnostic Tests. Edisi 8.

Winconsin; Lippincott Williams And Wilkins Publisher; 2009. Pp 464-80, 701-2.

7. Jan Tambayong. Patofisiologi Untuk Keperawatan. Bab 15; Perubahan Fungsi

Endokrin.Jakarta; Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2000. Pp 149-70.

8. Ari S.Eckman. Goiter-simple. Update Oktober 2010 [Online] Diunduh dari

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/001178.htm. Diunduh pada 26 November

2011.

9. David E. Schteingart. Gangguan Kelenjar Tiroid. Sylvia A.Price, Lorraine M.W. (eds)

Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Trans Brahm U.Pendit, Huriawati H,

Pita Wulansari, Dewi Asih Mahanani. Edisi 6. Jakarta; Penerbit Buku Kedokteran EGC;

2006. Pp 1225-53.

10. Paulus Wiyono. Tiroiditis. Aru W.Sudoyono, Bambang Setiyohadi, Idrus Alwi, Marcellus

S.K, Siti Setiati. (eds) Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid III. Edisi 4. Jakarta; Penerbit

FKUI; 2007. Pp 1949-52.

23

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/001178.htm


11. David Rubenstein, David Wayne, John Bradley. Lecture Notes On Clinical Medicine.

Trans Annisa Rahmalia. Bab 10; Penyakin Endokrin. Edisi 6. Jakarta; Penerbit Erlangga;

2007. Pp 161-76.

12. Suharti K.Suherman, Elysabeth. Hormon Tiroid Dan Antitiroid. Sulistia G.G., Rianto

Setiabudy, Nafrialdi, Elysabeth. (eds) Farmakologi Dan Terapi. Edisi 5. Jakarta; Fakultas

Kedokteran UI; 2007; pp 433-45.

13. Karl A.Basedow. Jod-Basedow phenomenon. Mosby’s Medical Dictionary. Edisi 8. 2009.

[Online] Diunduh dari http://medical-dictionary.thefreedictionary.com/Jod-

Basedow+phenomenon. Diunduh pada 28 November 2010.

14. Suwono,Sutantri, R.Hariyati Masudi, Sudiyanto. Survei Status Sosial Ekonomi Dan

Pevalensi Penderita Gondok Endemik Di Jawa Tengah. Berita Kedokteran Masyarakat.

[Online] 1990. Volume IV (3). P 231-4. Diunduh dari

http://i-lib.ugm.ac.id/jurnal/download.php?dataId=7391. Diunduh pada 29 November 2010.

15. James R.Mulinda. Goiter. Updated 18 August 2009. [Online] Diunduh dari

http://emedicine.medscape.com/article/120034-overview. Diunduh pada 28 November

2010.

24

http://emedicine.medscape.com/article/120034-overview

http://i-lib.ugm.ac.id/jurnal/download.php?dataId=7391

http://medical-dictionary.thefreedictionary.com/Jod-Basedow+phenomenon

http://medical-dictionary.thefreedictionary.com/Jod-Basedow+phenomenon

Documents

masdalilah 21sde