1. Uvod

U svom maturskom radu sam odlučio da prikažem bolesti štitne i paraštitne žlijezde, zatim ću navesti

anatomiju, fiziologiju, dijagnozu i liječenje odrđenih bolesti.

Štitna i paraštitna žlijezda se nalazi na prednjem dijelu vrata ispred traheje. Luči tireoidne hormone

T3 i T4. Ovi hormoni su izuzetno važni u ljudskom tijelu za cjelokupni metabolizam i svaki

poremečaj u građi ili funkciji štitnjače dovodi do raznih bolesti.

1

2. Štitna žlijezda

2.1. Anatomija

Tireoidna žlijezda je u prosjeku teška 15-20 g. S trahejom i larinksom čvrsto je vezana fibroznim

tkivom. Lateralni dio proteže se uz larinks do sredine tireoidne hrskavice. Oba režnja su medijalno

omeđena trahejom i larinksom, a lateralno sternokleidomastoidnim mišićem i žilno-živčanim

snopom.

Štitna je žlijezda obavijena debelom fibroznom čahurom. Ispred same žlijezde se nalaze infrahioidni

mišići. Paratireoidna žlijezda i nn. Laryngei recurrentes smješteni su na stražnjem dijelu štitnjače.

Štitna žlijezda je bogato vaskularizirana dvjema gornjim (a.thyreoidea superior, a. Thyreoidea carotis

externae) i dvjema donjim štitnim arterijama (a. Thyreoidea inferior, ogranak tireocervikalnog

debla). Tireoidnu žlijezdu inerviraju simpatikus i parasimpatikus. Simpatičke niti dolaze iz

cervikalnih ganglija, a parasimpatičke od vagusa. Štitna žlijezda se sastoji od folikula i acinusa.

Folikuli su sferična oblika, promjera 30µm, a u njih se pohranjuju produkti epitelnih stanica koje

oblazu lumen folikula.

slika 1. Položaj tireoidne žlijezde

2

2.2. Fiziologija

Štitnjača ima dvostruku fiziološku ulogu: tvorba tireodnih hormona i tvorba kalcitonina. Osnovna

funkcija štitnjače je sinteza i lučenje tireoidnih hormona koji su važni za cjelokupni metabolizam.

Nekoliko međusobno ovisnih procesa uključeni je u regulaciju te osnovne funkcije: metabolizam

joda, tvorba, pohranjivanje i lučenje hormona štitnjače te učinci hormona na različite organske

sisteme.Tvorba hormona štitnjače pod utjecajem je različitih, patoloških i farmakoloških činitelja.

Hormoni tiroksin (T4) i trijodtironin (T3) sintetiziraju se i izlučuju iz štitnjače pod djelovanjem

tireotropnog hormona (TSH, tireopropin, eng. thyroid stimulating hormone).Hormoni štitne žlijezde

se u cirkulaciji nalaze u slobodnom obliku, kao FT3 i FT4 (eng. free - slobodan), ili vezani na

transportne proteine, a veći dio se veže za poseban protein, tiroksin vezivni globulin (TBG, eng.

thyroxine binding globuline). Koncentracije TBG-a u krvi se povećavaju tijekom trudnoće ili

uzimanja kontraceptiva (estrogeni).Inače manje od 1 posto hormona štitnjače ostaje u plazmi

slobodno kao FT3 i FT4, te samo taj dio hormona prolazi staničnu membranu perifernih tkiva i

fiziološki je aktivan.

slika 2. Tireoidni hormoni

Funkcija štitne žlijezde regulirana je na razini hipotalamus – hipofiza – štitna žlijezda tako što

hipotalamus lučenjem  tireoliberina (TRH, eng. thyrotropin releasing hormone) potiče prednji režanj

hipofize na stvaranje i otpuštanje TSH, koji potom potiče stvaranje hormona štitne žlijezde koji

negativnom povratnom spregom koče oslobađanje TSH, dok na lučenje TRH ne djeluju izravno, već

smanjuju osjetljivost odgovarajućih stanica hipofize na TRH. Od ukupne količine hormona štitnjače,

90% čini tiroksin (T4), 10% trijodtironin (T3), a manje od 1% čini reverzni trijodtironin (rT3). Stanje

normalnog lučenje hormona štitnjače naziva se eutireoza.

3

slika 3. Mehanizam rada tireoidnih hormona

Osnovne su funkcije hormona štitne žlijezde regulacija oksidacije u stanicama, odnosno stimulacija

oksidacijskih procesa pri kojima nastaje toplina, stimulacija sinteze proteina, stimulacija rasta i

diferenciranja te ubrzanje metabolizma ugljikohidrata, masti i vitamina.

Primjerena razina hormona štitnjače omogućava normalan osjećajni život te uredne reproduktivne

funkcije žene i muškarca, kao i održavanje normalne trudnoće. Uz ta dva hormona štitna žlijezda

izlučuje i kalcitonin, hormon koji sudjeluje u regulaciji koncentracije kalcijevih iona u tjelesnim

tekućinama. Inače učinci kalcitonina na metabolizam kosti su znatno slabiji od učinka PTH ili

vitamina D. 

2.3. Metabolizam joda

Glavna funkcija joda u organizmu odnosi se na sintezu tiroidnog hormona, proizvoda žlijezde

štitnjače. Premda većina vrsta hrane ne sadrži jod, primjena jodirane soli danas osigurava dovoljan

unos joda za fiziološke potrebe organizma. Jedna čajna žlica kuhinjske soli dnevno tako osigurava

prehrambenu potrebu na jodu. Ostali prehrambeni izvori su voda, morska hrana (školjke, škampi,

srdele, morska riba, alge), te mliječni proizvodi (usljed primjene joda i unosa rezidua od

dezinfekcijskog sredstva). Jod u voću i povrću direktno ovisi o sastavu tla na kojem je raslo. Od

suplemenata joda ističu se proizvodi na bazi algi, poput spiruline, kelpa, klamat algi i dr.Više od 60%

zaliha joda u organizmu nalazi se pohranjeno u štitnjači, žlijezdi koja je ključni regulator

metabolizma. Ostatak se nalazi u krvi, mišićima te kod žena u jajnicima. Tiroidni hormon također je

među glavnim regulatorima rasta i razvoja, pa je jod neophodno osigurati u djetinjstvu. Iako mu je

broj funkcija mali, i iako se potrebna dnevna količina mjeri u mikrogramima on je silno bitan mikro

element jer rad štitnjače i time regulacija čitavog metabolizma ovisan je o statusu joda. To se

naročito odnosi na žensku populaciju koja je podložnija problemima štitnjače. Tvorba tireoidnih

4

hormona ovisi o količini joda u hrani. Pri normalnoj prehrani količina joda dostatna je za tvorbu

dovoljne količine hormona. U probavnom se sistemu jod apsorbira brzo i cjelovito(već nakon jedan

sat). U izvanćelijskoj tekućini jod se nalazi u obliku jodida i ekstrahira se iz plazme djelovanjem

hormona štitnjače i bubrega- sve dok se sav jod ne nađe vean u organskom oblikuu štitnjači ili dok se

ne izluči bubrezima kao jodid.

2.4. Klinička slika bolesti štitnjače

Dva se pitnja postavljaju pri bolesti štitnjače:

1. je li posrijedi hipofunkcija ili hiperfunkcija štitnjače

2. postoje li čvorovi u štitnjači koji bi sugerirali mogućnostpostojanja karcinoma štitnjače

Kao i u slučaju mnogih drugih bolesti, nužna je detaljna anamneza u pregled. Povećana štitnjača

može tlačenjem drugih struktura vrata proizvesti simptome kompresije (disfagija, dispneja i osječaj

gušenja). U slučaju čvora u tireoidnoj žlijezdi nužno je utvrditi kada se čvor pojavio, brzinu rasta i

eventualnu pojavu boli.Tokom pregleda treba precizno pregledati štitnjaču i susjedne strukture. Vrat

mora biti blago ekstendiran kako bi štitnjača, osobito njen istmus, bila dostupan inspekciji i palpaciji.

Inspekcijom se može uočiti asimetrija unutar tkiva strume.

3. Bolesti tireoidne žlijezde

3.1. Tireotoksikoza

Pod tireotoksikozom podrazumjeva se skup kliničkih znakova kojima je uzrok primarno povećana

sekrecija tireoidnih hormona. Tireotoksikoza se pojavljuje kod tri patološka procesa:

1. u Gravesovoj bolesti (difuzno toksična struma)

2. multinodularnoj toksičnoj strumi

3. toksični adenom štitnjače.

Rijetko je tkivo štitnjače odgovorno za simptome tireotoksikoze smješteno u bazi jezika ili pak u

tkivu teratoma jajnika.

5

Gravesova bolest. Uzrok Gravesove bolesti nije potpuno razjašnjen. Danas se smatra autoimunom

bolešću pri kojoj su hipertireoidizam, egzoftalmus i dermopatija (pretibijalni miksedem) tri

manifestacije istog procesa. I drugi činiteljji pridonose razvoju bolesti (nasljeđe, spol i emocionalna

napetost). Žene u odnosu prema muškarcima češće obolijevaju od Gravesove bolesti i omjer je 6:1-

7:1. U većini slučajeva štitnjača je povećana, a površina je karakteristično glatka do blago čvorasta.

Histološki, štitnjača je hiperplastična, epitel je cilindričan, a količina koloida u folikulima je

minimalna. Moguća je i agregacija limfoidnog tkiva, uz povećanu prokrvljenost tkiva.

slika 4. Tireoidna/štitna žlijezda

Liječenje. Definitivno liječenje provodi se antitireoidnim lijekovima (tireostaticima) i radioaktivnim

jodom ili operacijom. Većina tireostatika djeluje inhibicijski na organsko vezivanje joda i na spajanje

jodtirozina, a ne djeluje na uzrok bolesti, iako prema novijim pokazateljima propiltiouracil (PTU)

snižava razinu TSH. Obično se upotrebljava PTU i metimazol (10x jači od PTU).

3.2. Hipotireoidizam

Hipotireoidizam je stanje smanjene koncentracije hormona štitnjače u plazmi. Može biti

komplikacija aplazije štitnjače te nekih oblika upala strume i adenoma, a rijetko je posljedica

hipopituitarizma (smanjeno lučenje hormona hipofize). U četvrtine svih oboljelih hipotireoza nastaje

nakon tireoidektomije ili terapije radioaktivnim jodom. Kocher je takvo stanje nazvao cachexia

strumipriva.

Klinička slika. Hipotireoidizam u novorođenčadi se očituje kao kretenizam, koji se ne razvija

odmah poslije poroda, zbog transplancentarnog prijelaza tireoidnih hormona. Dominantni su

6

simptomi mentalna retardacija i usporen razvoj. Ostali su simptomi slični onima u odraslih. Tijekom

djetinjstva ili adolescencije razvija se juvenilni hipotireoidizam. Dijete izgleda mlađe u odnosu

prema stvarnoj dobi, usto je intelektualno retardirano, ali bez većih mentalnih deficita. Često se

nalazi abdominalna displazija, umbilikalna hernija i prolaps rektuma. Hipotireoidizam odraslih često

je znak limfocitnog tireoiditisa, među kojima je 80% žena, a ostali su bolesnici uglavnom oni koji su

ranije operisani ili liječeni iradijacijom. Tijek bolesti je progresivan. Glavni simptomi su zamor,

povećanje tjelesne težine, apatija, mentalna i tjelesna usporenost, glavobolja, suha koža i kosa,

povećan jezik, promuklost itd.. Grčevi su česti i mogu biti jedan od ranih simptoma hipotireoidizma

nakon ablacije žlijezde. U žena su česti simptomi izostanak ovulacije, smanjen libido i menoragija, a

kod muškaraca smanen libido, impotencija i oligospermija.

Liječenje. L-tiroksin je često lijek izbora, a njegov se učinak prati mejerenjem serumskih vrijednosti

T4, FTI i TSH. Bolesnici s uznapredovalim oblicima hipotireoidizma koji nisu primali nikakve

lijekove izuzetno su osjetljivi i na male doze lijeka, te je nužan oprez u početku terapije. Dozu treba

postupno povisivati da se izbjegne kardijalni simptomi zbog povećanog opterećenja miokarda.

3.3. Tireoiditis

Upala štitne žlijezde, tireoiditis (Thyreoiditis) bolest različitog uzroka, protiče kao akutno, subakutno

i hronično oboljenje. U svom toku, dajući različite tegobe, može proći kroz fazu pojačanog,

smanjenog i normalnog lučenja tireoidnih hormona.

Hronični tireoiditis - Hašimoto tireoiditis (morbus Hashimoto)

Od svih upala štitnjače najčešće je hronično. Hronični tireoiditis je glavni uzrok hipoterioze odraslih

i najčešći uzrok strume (uvećanje štitne žlijezde) kod dijece. Često se javlja udruženo sa drugim

autoimunim bolestima. Kod ove bolesti se nagomilavaju limfociti u žlijezdi uništavajući njene ćelije.

Kasnije nastaju antitijela usmerena, također, protiv tkiva same žlijezde. U početku uvećana, žlijezda

se vremenom smanjuje, nivo njenih hormona se smajuje i javlja se hipotireoza.Bolest ima spor tok i

dugo je bez znakova, pa se bolesnici javljaju liječniku kada primjete da je žlijezda  uvećana. Štitna

žlijezda je uvećana simetrično, rijetko asimetrično, tvrda i elastična, jasno ograničena od okoline,

pokretna i bezbolna. Komplikacije se javljaju tek kad se razvije hipotireoza (nepodnošenje hladnoće,

suha i perutava koža, promukao glas, trnjenje i bolni grčevi u mišićima, povećanje tjelesne težine,

zatvor, smanjeno znojenje, usporeni pokreti, otoci, usporen rad srca).

7

Pri pregledu ultrazvukom vidi se da je štitna žlijezda uvećana, homogena i hipoehogena. Prisutna su

anti TPO i antitireoglobulinska antitijela. Može biti prisutna lako ubrzana sedimentacija i blaga

anemija. Hormoni su normalni ili postoji prolazno povišenje T4, a kasnije može da uslijedi faza

hipotireoze, sa porastom TSH i padom T4 i T3.  Bolest sporo napreduje i liječenje nije potrebno.

Neki smatraju da je korisna supresivna terapija tiroksinom koja usporava rast štitne žlijezde. Kada

dođe do sniženja hormona štitne žlijezde nastala hipotireoza se liječi doživotno hormonima štitne

žlijezde.

Subakutni tireoditis

Ova upala štitne žlijezde je najvjerovatnije izazvano virusima i ako oni nisu dokazani u tkivu štitne

žlijezde. Bolest se naziva još i granulamatoznim, gigantocelularni tj. Quervainov tireoditis. Bolest

ima dobru prognozu i završava se potpunim oporavkom. Bolest obično počinje naglo, rjeđe

postepeno. Na početku postoji opšta slabost, malaksalost, zamaranje, povišena tjelesna temperatura i

znojenje. Zatim se javlja bol različitog intenziteta koji se širi sa prednje strane vrata prema vilici, uhu

ili potiljku. Nekad je bol izraženiji sa jedne strane vrata. Štitna žlijezda je bolna na dodir, ponekad

uvećana. U početku bolesti hormoni štitne žlijezde mogu biti povećani. Bolest prolazi za nekoliko

nedelja čak i bez liječenja, ali može da se ponavlja. Kod ove bolesti je sedimentacija jako ubrzana,

obično preko 50 ali može biti i preko 100. Štitna žlijezda manje fiksira radio-jod. Nivo hormona je

normalan ili je prolazno povišen T4, a nekad snižen TSH. U nekim slučajevima kasnije dolazi do

pada T4 i T3, a raste TSH. U lečenju se obično koriste samo lijekovi protiv bolova i temperature

(uglavnom aspirin). Ako su bolovi izuzetno jaki koriste se kratkotrajno kortiko-preparati. Ako se

razvije prolazna hipertireoza koristi se samo propranolol (hipertireoza se ne liječi). Bolest prolazi bez

ikakvih komplikacija. Izuzetno rijetko može da se razvije hipotireoza.

Akutni tireoiditis

To je rijetko gnojna upala štitne žlijezde. Obično nastaje širenjem bakterijske infekcije iz okoline.

Rijetko je izazvana gljivicama ili parazitima (kod oboljelih od SIDE). Oboljeli ima povišenu

temperaturu, groznicu i preznojava se. Koža na prednjoj strani vrata je topla i crvena. Postoji bol na

prednjoj strani vrata, nekada jači sa jedne strane, koji se širi ka vilici i ramenima, a pojačava se pri

gutanju i pokretanju glave. Sedimentacija je ubrzana, a nivo hormona obično normalan. Bolest se

liječi antibioticima. Ima dobru prognozu i samo izuzetno rijetko dovodi do hipotireoze.

8

3.4. Gušavost (struma)

Pod strumom se podrazumjeva benigno povećanje štitnjače.

Može biti povezana uz mnogobrojne čimbenike, uključivši i enzimske defekte, vanjske faktore, ili

pak moze biti idiopatska. Nije isključena ni gušavost vezana uz tireotoksikozu, tireoiditis, benigne i

maligne neoplazme.

Gušavost vezana uz nasljedne enzimske defekte obično rezultira hipotireoidizmom unatoč tome što

značajan broj pacijenata ostaje eutireoidan.

Endemska struma je pojava guše u velikog broja stanovnika određenog područja. Neki vanjski

čimbenici utiču na razvoj gušavosti u tim krajevima, kao nedostatak joda u hrani, najčešće u pitkoj

vodi, i strumogene supstance u hrani. Ako se bolesniku s endemskom strumom daje velika količina

joda može se razviti tireoroksikoza (jod-Bazedovljeva bolest).

slika 5. Struma (Gušavost)

9

3.5. Benigni tumori štitnjače

Benigni adenomi štitnjače dijele se na embrijske, fetalne, folikulatne ili mikrofolikularne, ovisno o

prevladavajućem histološkom obliku.

Adenomi su obavijeni tankom čahurom komprimiranog tireoidnog tkiva. Mikroskopska je građa

pravilna, mitoze su rijetke, ne postoji urastanje krvnih ili limfnih žila u području tumora.

Čvor obično sporo raste, a postaje palpabilan tek kad postigne promjer 1 cm. nagla pojava boli i

nagli rast posljedica su uglavnom krvarenja u tumor. Regionalni limfni švorovi nisu poveći.

Scintigrafija može pokazivati nakupljanje izotopa koje je više, jednako ili manje intenzivno od

okolnog tkiva.

Liječenje tireoidnim hormonima nije upotpunosti učinkovito. Kada se ne može isključiti malignost,

indicirana je ekscizijska biopsija, a nakon toga lobektomija i resekcija istmusa. Nakon operacije

indicirana je supstitucijska terapija tiroksinom da se smanji razvoj novih čvorova.

3.6. Maligni tumori

Postoje četiri osnovne vrste karcinoma štitnjače: folikularni, papilarni, medularni i anaplastični. U

štitnjači također mogu nastati limfosarkom i metastatski karcinom.

Papilarni karcinom. Papilarni i folikulirani karcinomi svrstavaju se u diferencirane karcinome

štitnjače. Papilarni karcinom najčešći je maligni tumor štitnjače, koji čini dvije trećine ukupnog broja

karcinoma štitnjače u odraslih, i tri četvrtine malignih tumora u djece.

Papilarni karcinom građen je od papilarnih izraslina čiju osnovu čini peteljka vaskulariziranog

vezivnog tkiva. Unutar karcinoma mogu se naći nakpine kalcija(psamomska tjelašca). Papilarni

karcinomi mogu osim papilarnih elemenata posjedovati i folikularne dijelove. Postoje neki dokazi da

rast papilarnog karcinoma ovisi i o TSH-stimulaciji. Papilarni karcinomi šire se intraglandularno, u

perikapsularne limfne švorove i u lateralnu skupinu limfnih čvorova vrata. Papilarni karcinom

promjera manjeg od 1,5 cm zove se okultni, a promjera manjeg od 1 cm minimalni papilarni

karcinom. Ako postoje i folikularni elementi metastaza, tada se pri scintigrafiji nakuplja izotop.

Nakon totalne tireoidektomije, takve se metastaze liječe primjenom radioaktivnog joda.

10

Prvi je znak bolesti najčešćea asimptomski čvor u štinjači ili pak povećani limfni čvorovi na vratu.

Kasni su simptomi fiksacija štitnjače, pritisak na okolne strukture i odaljene metastaze. Na

rentgenomgramu vrata mogu se otkriti psamomska tjelašca. Pri scintigrafiji nađe se hladni čvor.

dijagnoza se obišno postavlja punkcijom čvora.

Terapija izbora je ekscizija tumora. U histološki malignim promjenama indicirana je suptotalna ili

totalna tireoidektomija. Potrebno je odstraniti i sve promjenjene limfne čvorove u području

traheoezofagealnog žlijeba ili pak gornjeg medijastinuma.

U slučaju povećanja limfnih čvorova lateralnog dijela vrata potrebno je učiniti biopsiju. Radi se i

biopsija jugularnih limfnih čvorova, čak i onda kada nisu povećani, i to zbog eventualne naknadne

procjene stupnja proširenosti. Akcesorni živac i venu jugularis internu treba sačuvati ako nema

adherentnih limfnih čvorova.

Prognoza je odlična kod papilarnog karcioma, ali je bitno lošija kod bolesnika starijih od pedeset

godina jer je u njih papilarni karcinom mnogo agresivniji. Metastaze u limfnih čvorova vrata u

mladih osoba ne pogoršavaju prognozu ako su limfni čvorovi dostupni eksciziji. Lokalno širenje

tumora u okolne strukture (jednjak i traheju) može uzrokovati smrt.

Pri agresivnom obliku papilarnog karcinoma, koji ima anaplastične karakteristike, prognoza je lošija.

Folikularni karcinom. Folikularni karcinom šini šetvrtinu svih malignih tumora tireoidne žlijezde, a

najčešće nastaje u starijih osoba, napose u petom desetljeću. Tri puta je češći u žena.

Makroskopski tumor može biti inkaspuliran, a mikroskopski daje sliku adenokarcinoma. Folikuli su

građeni od gusto poredanih stanica, često su prazni, bez koloida. Tumorske stanice nerijetko prodiru

u kapsulu i krvne žile.

Rjeđe se pojavljuje multicentrično nego kod papilarnog karcinoma, ali je malignost veća. Često se

rak hematogeno širi i nastaju udaljene metastaze u kostima, plućima i jetri.

U takvih bolesnika dugo godina postoji guša koja naglo počne rasti. Povećanje može biti difuzno, ali

je većinom posrijedi solitarni tvrdi čvor. Bol i širenje u susjedne strukture vrata kasne su

manifestacije bolesti. Širenje u vratne limfne čvorove rjeđe je, a češće su plućne i koštane

osteolitičke metastaze. Metastaze obično imaju sposobnost prihvaćanja joda.

Ni pri folikularnom karcinomu, kao ni pri papilarnom, nema ujednačenog stava o hirurškom

liječenju. . Neki kirurzi daju prednost hemitireoidektomiji, uz eksciziju istmusa, a drugi suptotalnoj

11

ili totalnoj tireoidektomiji, koja se ne preovodi zbog multicentričnih tumora, već radi olakšanja

postoperacijske scintigrafije i terapije metastaza radioaktivnim jodom (131I). Kod lokalnih se

metastaza čini i lokalna disekcija limfnih čvorova. Radikalna disekcija vrata rijetko je indicirana jer

su limfni čvorovi vrata rijetko zahvaćeni. Izolirane metastaze mogu se također kirurški odstraniti.

Folikularni karcinom zloćudniji je od papilarnog karcinoma.

Drugi terapijski postupci pri diferenciranim karcinomima.

L-tiroksin. Svi bolesnici operirani zbog papilarnog ili folikularnog karcioma trebaju primati

dovoljne doze L-tiroksina kako bi se smanjila količina cirkulirajućeg TSH. Učinak liječenja

tiroksinom nije posve razrješen, ali se zna da se metastaze mogu povući.

Liječenje radioaktivnim jodom. Neka istraživanja da je u svakog bolesnika s diferenciranim

tumorom tireoidne žlijezde potrebno učiniti scintigrafiju cijelog tijela radioaktivnim jodom kako bi

se utvrdila bilo kakva akumulacija nakon tireoidektomije i primjenilo liječenje 131I. Da bi se olakšalo

prihvaćanje joda, prestane se primjenjivati tiroksin 4 do 6 tjedana. Time se inducira porast afiniteta

metastatskih stanica za radioaktivni jod. Jedini je ograničavajući činilac plućna fibroza, koja se može

razviti kao posljedica liječenja plućnih metastaza. Iradijacijska terapija dolazi u obzir pri prodoru

tumora u dušnik ili jednjak te u slučaju neosjetljivosti karcinomskih stanica na radioaktivni jod.

Hemoterapija. Metastaze koje ne reagiraju na radioaktivni jod liječe se hemoterapijom. Adrijamicin

je hemoterapeutik izbora.

Tumori Hurtlovih stanica. Tumori Hurtlovih ili oksifilnih stanica sadrže nakupine s eozinofilnom

citoplazmom. Pojedini tumori te skupine jasnu su malignog izgleda i ponašanja, s invazijom čahure,

metastazama u limfnim čvorovima i udaljenim metastazama. Pojedini tumori problem su za patologe

i za kirurge zbog svog jasno benignoga histološkog izgleda, uz istodobno izuzetno maligno

ponašanje. Poseban je terapijski problem to što ni primarni tumor ni metastaze ne prihvaćaju

radioaktivni jod, stoga ta vrsta terapije nije indicirana u liječenje metastaza bez obzira na to je li

učinjena totalna tireoidektomija.Totalna tireoidektomija indicirana je pri histološkim zloćudnim

oblicima, pri anamnestičkom podatku o prethodnom zračenju glave i vrata, pri velikom tumoru, pri

infiltraciji čahure itd., a lobektomija je minimalna operacija za male, benigne tumore.

Medularni karcinom. Medularni karcinom štitnjače nastaje od C-stanica (tumor tvori kalcitonin).

Kalcitonin je polipeptid građen od 32. aminokiseline, prisutan u štitnjači svih sisavaca, uključivši i

čovjeka. U čovjeka njegovo djelovanje sprječavanja hiperkalcijemije nije dokazano. Kalcitonin

izlučuju C- stanice ( nekada zvane parafolikularne, epifolikularne ili svijetle stanice ).

12

Tumor može biti raličite veličine od mikroskopske pa do promjera većeg od 10 cm. Obostrana

multicentričnost svojstvo je nasljednih ( obiteljskih ) tipova tumora. Prisporadičnim tipovima tumora

češći su solitarni čvorovi. Tumor se najprije širi u limfne čvorove vrata i gornjeg medijastinuma, a

poslije se razvijaju udaljene metastaze u plućima, jetri, nadbubrežnoj žlijezdi, kostima ( metastaze su

najčešće osteoblastične ). Mikroskopski izgled tumora može varirati od nakupina stanica odvojenih

kolagenom i amiloidom, preko tračaka okruglih ili poligonalnih koje izgledaju poput karcinoidnih

tumora od vretenastih stanica što nalikuje na nezrele fibroblasti. nalaz amiloida dijagnostički je

važan, jer je to jedini tumor štitnjače koji sadrži tu tvar.

Medularni karcinom čini 3,5 do 11,9 % svih karcinoma štitne žlijezde. Tumor se pojavljuje u svim

dobima od 2. – 80. godine, a u slučaju nasljednog tipa. tumor se pojavljuje oko 20. godine.

Simptomi su lokalni, to jest potječu od tumora ( pojedinačni ili miltipli čvorovi štitnjače, cervikalna

limfadenopatija, promuklost, disfagija itd. ) i od biogenih aktivnih tvari ( serotonin, prostaglandin

E2, F2, kalcitonin ), u obliku proljeva, napadaja vrućine i crvenila, hiperperistaltike, itd.

Hirurška terapije je terapija izbora. Zbog česte multicentričnosti indicirana je totalna tireoidektomija.

Ako se tkivo štitnjače potpuno ne odstrani mogući su recidivi bolesti. Limfni su čvorovi zahvaćeni u

više od 50% bolesnika prilikom prve eksploracije. Ako su zamjetno zahvaćeni limfni čvorovi vrata,

odnosno ako su povišene vrijednosti kalcitonina, vjerovatno postoje metastaze u području, pa je

potrebno učiniti jednostranu ili obostranu disekciju vrata. U pojedinim slučajevima potrebno je

učiniti i disekciju gornjeg dijela medijastinuma, uz inciziju sternuma. U slučaju metastatske bolesti

potrebno je odstraniti veće lokalne metastaze kako bi se smanjili ili uklonili nepoželjni sistemi

bolesti ( vrućica, proljev, Cushingova bolest ). To je osobito važno zato što mnogi bolesnici s

metastatskom bolešću žive dugo.

Anaplastični karcinom. Nediferencirani karcinomi čine 10% svih malignih tumora štitnjače, a

obično nastaju nakon 50. godine života. Tumor nije inkapsuliran i može infiltrirati susjedne

strukture. Stanice tumora su raznolike, od vretenastih do multinuklearnih gigantskih stanica. U

nekim se slučajevima nalaze zone folikularnog ili papilarnog karcinoma.

Bolesnici se obično žale na povećanu i bolnu štitnjaču. Žlijezda je često pričvršćena za susjedne

strukture, te je slabo pomićna pri gutanju. Područni su limfni čvorovi povećani u većine bolesnika.

Česti su simptomi pritiska na okolne organe. Najčešće metastaziraju u pluća, a rijetko u kosti. Tok

bolesti je karakteristično brz.

13

Terapija izbora je tireoidektomija i modificirana disekcija vrata, iako se ne može uvijek izvesti

totalna ekstirpacija. Ponekad se tumor može reducirati ili pak učiniti samo traheostomija kako bi se

omogućilo disanje. Iradijacijom se može ublažiti bol. U tijeku godine dana poslije postavljanja

dijagnoze umire 75% bolesnika.

Limfomi i sarkomi. Štitna žlijezda rijetko je sjedište primarnog limfoma, iako se smatra da su

mnogi anaplastični karcinomi malih stanica zapravo limfomi. Većina se limfoma razvija u štitnjači

bolesnika oboljelih od Hashimotove bolesti.

Liječenje ovisi o proširenosti, a stupanj proširenosti određuje se kao i u drugim slučajevima limfoma.

U slučaju lokaliziranih tumora indicirana je totalna ili subtotalna tireoidektomija i iradijacijska

terapije limfnih čvorova. Često se rak hematogeno širi i nastaju udaljene metastaze u kostima,

plućima i jetri. Ako postoje metastaze u limfnim čvorovima vrata, indicirana je totalna

tireoidektomija i radikalna disecija vrata, uz naknadnu iradijacijsku terapiju. U mnogih se bolesnika

tumor može smanjiti naknadnim zračenjem. Diseminirani limfomi liječe se kombiniranom

homoterapijom, ovisno o histološkom tipu limfoma i protokolima ustanove u kojoj se provodi

liječenje.

Metastatski karcinomi. Metastaze u štitnjači postoje u 2 – 4% bolesnika koji umiru zbog malignih

bolesti. Oko 20% metastaza u štitnjači potječe od bronhalnog karcinoma, a 3% svih bolesnika umiru

od bronhalnog karcinoma koji ima metastaze u štitnjači. Ostali tumori ( hipernefrom,

lipomiksosarkom, itd. ) metastaziraju u štitnjaču još rijeđe.

4. Hirurško liječenje bolesti štitnjače

Hirurško liječenje bolesti štitnjače poduzima se zbog sljedećih razloga:

1. Radi dijagnoze čvorova u štitnjači

2. Radi hirurškog liječenja benignog ili malignog tumora

3. Radi liječenja tireotoksikoze

4. Pri kompresiji okolnih struktura štitnjačom.

Operacija se gotovo uvijek čini u endotrahealnoj anesteziji, a nekad se činila u lokalnoj anesteziji

radi kontrole glasa. Retrakcijom i disekcijom, sternokleidomatoideusa i sternotideidnog mišića

omogućuje se prikaz gornjih i laterarnih dijelova štitnjače.

14

Intratorakalna struma. U 1% tireoidektomiranih bolesnika nalazi se intratorakalno dio strume.

Intratorakalna struma najčešće je vezana uz cervikalni dio strume, a krvlju je opskrbljuje donja štitna

arterija. Rijetko je posrijedi oberantno tkivo.

Mortalitet je nakon tireoidektomije vrlo nizak ( 0,12% ), a morbiditet iznosi 13% ako se uključuje

sve, pa i najmanje komplikacije. Najčešće su komplikacije tireotoksična kriza, vezana uz

hipertireozu, krvarenje iz rane, razvoj hematoma, ozljeda rekurentnog živca i hipoparatireoidizam.

5. Paratireoidne žlijezde ( glandulae parathyreoideae )

Embrilogija. Osnova gornjih paratireoidnih žlijezda potječe od 4. para škržnih vreća, kao i osnova

štitne žlijezde. Tijekom embrionalnog razvoja žlijezde se zajedno s osnovom za štitnjaču umjereno

spuštaju i tako ostaju tijesno povezane s gornjim dijelovima štitnjače. Zbog relativno ograničene

migracije njihov je položaj u odraslih ljudi prilično stalan. U slučaju nastanka adenoma one se

povećavaju i spuštaju niz jednjak, povlačeći za sobom i pripadajuće krvne žile. Ponekad se spuste i

do gornjeg dijela medijastinuma.

slika 6. Paratireoidne žlijezde

15

5.1. Anatomija

Obično je gornja paratiroidna žlijezda smještena iznad donje štitne arterije, a samo se ponekad nalazi

između arterije i žlijezde, ili pak iza same arterije. Položaj je donjih paratiroidnih žlijezda, prema

očekivanju, mnogo varijabilniji. U malo više od 50% osoba donja paratireoidna žlijezda smještena je

u laterarnoj ili stražnjoj strani donjeg pola žlijezde, ali ne više od 0,5 cm ispod razine žlijezde.

Hiperparatireoidizam. Primarni hiperparatireoidizam može nastati kao posljedica paratireoidnog

adenoma, hiperplazije ili karcinoma te kao posljedica lučenja tvari slične paratireoidnom hormonu,

koju luče neparatireoidni tumori. Simptomi hiperparatireoidizma isti su bez obzira na uzrok.

Hiperkalcijemija može nastati i u bolesnika oboljelih od sekundarnog hiperparatieoidizma koji

uzrokuju bolesti bubrega ili crijeva. Takva se stanja nazivaju tercijarnim hiperparatieoidizmom.

Najveća je teškoća za hirurga i pataloga razlikovanje adenoma od hiperplazije glavnih stanica,

odnosno razlikovati bolesti jedne žlijezde od multiglandularne bolesti.

Adenomi. Condicio sine qua non dijagnoze adenoma paratireoidne žlijezde bio je u prošlosti nalaz

povećane paratireoidne žlijezde, uz dio zdravog žljezdanog tkiva koji je komprimirao adenom. Danas

se dijagnoza temelji na nalazu povećane, hipercelurarne žlijezde, uz normalne druge paratireoidne

žlijezde.

Adenomi su obično crvenkastosmeđe boje, iako u starijih osoba mogu biti žućkastosmeđi. Katkad je

vrlo teško razlikovati adenom od tkiva štitnjače, osobito ako je uklopljen u tkivo štitne žlijezde. Na

dodir su glatki i mekani, a njihova dobro vaskularizirana površina lako krvari.

Hiperplazija. Gotovo se svi oblici hiperplazije sastoje od glavnih stanica. Primarna hiperplazija

glavnih stanica nalazi se pri obiteljskom hiperparatireodizmu i u bolesnika oboljelih od multipli

endokrinopatija ( MEN sindrom ). Katkad je teško razlikovati hiperplaziju glavnih stanica od

tipičnog paratireoidnog adenoma ako se patološki analizira samo jedna žlijezda. U slučaju primarne

hiperplazije glavnih stanica trebaju biti povećane sve žlijezde.

Karcinom. Karcinom paratireoidne žlijezde rijedak je entitet ( 1% operiranih ).

Hiperparatireoidizam pri karcinomu mnogo je češći nego hormonski neaktivni karcinom

paratireoideje. Cervikalne metastaze postoje u 32% bolesnika a udaljene metastaze nađene su u 21%

bolesnika. Udaljene metastaze najčešće se nalaze u jetri, plućima, kostima, gušterači i nadbubrežnim

žlijezdama. Dijagnoza maligne bolesti ne može se temeljiti na histološkoj slici jer se tumori s

malignom histološkom slikom mogu ponašati dobroćudno, i obratno. Jedini je potpuno prihvaćen

16

kriterij malignosti recidiv tumora nakon operacije, postojanje metastaza ili infiltracija susjednih

struktura. Ako se tokom operacije posumnja u postojanje karcinoma paratireoidne žlijezde,

indicirana je totalna ekscizija žlijezde i dijela okolnog tkiva, uključivši i režanj štitnjače iste strane.

Hipoparatireoidizam. Najčešći su uzroci hirurško odstranjenje žlijezda, ozljeđena vaskularizacija

žlijezda tokom operacije štitnjače ili paratireoidne žlijezde. Prolazni hipoparatireoidizam može

nastati kao posljedica odstranjenja paratireoidnog adenoma ili resekcije većeg dijela žlijezde u

slučaju paratireoidne hiperplazije.

Simptomi hiperparatireoidizma isti su kao pri hipokalcijemiji i nastaju kao posljedica povećane

neuromuskularne podražljivosti zbog sniženih vrijednosti ioniziranog kalcija u plazmi.

Za dijagnozu su važni: Chvostekov znak kontrakcija mimičnih mišića nakon laganog udarca u

području ličnog živca, neposredno ispred uha, te karpopedalni spazam, koji se izazove

napuhavanjem manšete za mjerenje tlaka smješten je na podlaktici, ispod razine sistoličkog tlaka,

čime se usporava cirkulacija krvi u ruci ( Trousseauov znak ). Spazam nastaje u toku tri minute pošto

se postigne dovoljno visok tlak u manšeti. EKG pokazuje produženje QT- intervala. Vrijednosti

kalcija u plazmi su snižene, a vrijednosti fosfata su povišene.

17

6. Zaključak

Tireoidna žlijezda je u prosjeku teška 15-20 g. S trahejom i larinksom čvrsto je vezana fibroznim

tkivom. Lateralni dio proteže se uz larinks do sredine tireoidne hrskavice. Oba režnja su medijalno

omeđena trahejom i larinksom, a lateralno sternokleidomastoidnim mišićem i žilno-živčanim

snopom. Osnovna funkcija štitnjače je sinteza i lučenje tireoidnih hormona koji su važni za

cjelokupni metabolizam. Od ukupne količine hormona štitnjače, 90% čini tiroksin (T4), 10%

trijodtironin (T3), a manje od 1% čini reverzni trijodtironin (rT3). Stanje normalnog lučenje hormona

štitnjače naziva se eutireoza. Glavna funkcija joda u organizmu odnosi se na sintezu tiroidnog

hormona, proizvoda žlijezde štitnjače. Pri normalnoj prehrani količina joda dostatna je za tvorbu

dovoljne količine hormona.

Dva se pitnja postavljaju pri bolesti štitnjače:

1. je li posrijedi hipofunkcija ili hiperfunkcija štitnjače

2. postoje li čvorovi u štitnjači koji bi sugerirali mogućnostpostojanja karcinoma štitnjače

Obično je gornja paratiroidna žlijezda smještena iznad donje štitne arterije, a samo se ponekad nalazi

između arterije i žlijezde, ili pak iza same arterije. Položaj je donjih paratiroidnih žlijezda, prema

očekivanju, mnogo varijabilniji. U malo više od 50% osoba donja paratireoidna žlijezda smještena je

u laterarnoj ili stražnjoj strani donjeg pola žlijezde, ali ne više od 0,5 cm ispod razine žlijezde.

18