MAYIS MAY HAZİRAN JUNE 2018 CİLT 27 VOLUME 27 ÖZEL SAYI ... · Sayı içeriğinde dünyada ve ülkemizde güncel tartışma konularına yer verilmiştir. Tütün kullanımında

ISSN

130

0-43

87 |

ESS

N 13

00-4

387

|TÜRK TABİPLERİ BİRLİĞİ YAYINI THE PUBLICATION OF TURKISH MEDICAL ASSOCIATIONSÜREKLİ TIP EĞİTİMİ DERGİSİ|JOURNAL OF CONTINUING MEDICAL EDUCATION

MAYISHAZİRAN

2018CİLT 27

ÖZEL SAYI

MAYJUNE2018VOLUME 27SPECIAL ISSUE

“31 Mayıs Tütünsüz Bir Dünya Günü”Nedeniyle Özel Sayı

Prof. Dr. M. Raşit Tükel

Yeter Canbulat

Prof. Dr. Şükrü Hatun

Doç. Dr. Özen Aşut

Dr. Füsun Sayek

Hazırlık ve Tasarım / Preparation and Design

Yayın KuruluEditorial Board

Sahibi ve Sorumlu Yazı İşleri Müdürü / Owner and Responsible Editor

Dr. Aylin Sena BelinerProf. Dr. Aysun Balseven Odabaşı

Doç. Dr. Orhan Odabaşı

Kurucu Yayın Yönetmenleri / Founding Editors

Yayın Yönetmenleri / Editors

Yardımcı Yayın Yönetmenleri / Assistant Editors

Bilimsel Danışma Kurulu / Advisory Board

Sürekli Týp Eðitimi Dergisi Türk Tabipleri Birliði tarafýndan birincibasamak saðlýk hizmetlerinde çalýþan hekimlerin sürekli eðitimi içiniki ayda bir yayýmlanmaktadır.

Journal of Continuing Medical Education is published bimonthly bythe Turkish Medical Association for the continuing education ofthe physicians working at the primary health care services.

Sürekli Tıp Eğitimi Dergisi, TÜBİTAK Türk Tıp Dizini ve TürkiyeAtıf Dizini içinde yer almaktadır.

Journal of Continuing Medical Education is indexed by TUBITAKTurkish Medical Database and Citation Index of Turkey.

Yayın İdare Merkezi ve İletişim AdresiTürk Tabipleri Birliği Sürekli Tıp Eğitimi DergisiGMK Bulvarı Şehit Daniş Tunalıgil Sok. No: 2 Kat: 4, 06570 Maltepe/AnkaraTel: 0 (312) 231 31 79 (pbx) | Faks: 0 (312) 231 19 52 - 53http://www.ttb.org.tr/STED/|[email protected]

Basım Yeri: Başak Matbaacılık ve Tanıtım Hizmetleri Ltd. Şti. Tel: 0 312 397 16 17 / Adres: Macun Mah. Anadolu Bulvarı Mesa Plaza No:5/15 Gimat-Yenimahalle / AnkaraVergi Dairesi: Ostim Vergi Dairesi No: 144 005 6234-Ticaret Sicil No:131/133

Baskı Tarih: Mayıs 2018

Acil Tıp / Emergency MedicineDoç. Dr. Bülent Erbil

Adli Tıp / Forensic MedicineProf. Dr. Ümit Biçer Dr. Durmuş EvcümanProf. Dr. Hamit Hancı

Aile Hekimliği / Family MedicineDr. Mehmet Özen

Beslenme ve Diyetetik / Nutrition and DieteticsProf. Dr. Gülden PekcanDr. Hülya Yardımcı

Çocuk Cerrahisi / Paediatric SurgeryProf. Dr. Onur Özen

Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları/PaediatricsProf. Dr. Ufuk Beyazova Dr. Ali Süha ÇalıkoğluProf. Dr. Zelal EkinciProf. Dr. Şükrü HatunProf. Dr. Nural KiperProf. Dr. Serdar Kula Prof. Dr. Figen Şahin Prof. Dr. S. Songül Yalçın Dr. Adnan Yüce

Çocuk Ruh Sağlığı ve Hastalıkları/Paediatric PsychiatryProf. Dr. Bahar Gökler Doç. Dr. Dilşat Foto Özdemir

Deri Hastalıkları / DermatologyProf. Dr. Ertan Yılmaz

Tıp Tarihi ve Etik / Medical History and EthicsProf. Dr. Berna Arda Prof. Dr. Nüket Örnek Büken

Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon /Physical Medicine and Rehabilitation Prof. Dr. Yeşim Gökçe Kutsal

Genel Cerrahi / SurgeryProf. Dr. Osman Abbasoğlu Prof. Dr. Semih Baskan Dr. Naki Bulut Prof. Dr. İskender Sayek Prof. Dr. Cem Terzi

Genel Pratisyenlik / General PracticeDr. Binnaz BaşaranDr. Remzi KarşıDr. Alfert Sağdıç Dr. Mustafa SülküDr. Figen ŞahpazDr. Hakan ŞenDr. Emrah ŞeyhoğluDr. Fatih Şua TaparDr. Yılmaz Yıldız

Halk Sağlığı / Public Health MedicineProf. Dr. Gazanfer AksakoğluProf. Dr. Dilek AslanProf. Dr. Deniz ÇalışkanProf. Dr. Muzaffer EskiocakProf. Dr. Sibel SakaryaProf. Dr. Şevkat Bahar ÖzvarışDoç. Dr. Özlem Sarıkaya

İç Hastalıkları / Internal MedicineProf. Dr. Erdal AkalınProf. Dr. Murat AkovaProf. Dr. Önder ErgönülProf. Dr. Çetin TurganProf. Dr. Serhat Ünal

Kadın Hastalıkları ve Doğum /Gynaecology and ObstetricsProf. Dr. Polat DursunProf. Dr. Haldun Güner

Kulak Burun Boğaz Hastalıkları /OtorhinolaryngologyDoç. Dr. Orhan Yılmaz

Nöroloji / NeurologyProf. Dr. Özden Şener

Ortopedi ve Travmatoloji/OrthopaedicsProf. Dr. Sinan AdıyamanProf. Dr. Muharrem Yazıcı

Psikiyatri / PsychiatryProf. Dr. Berna UluğProf. Dr. Aylin Uluşahin

Tıbbi Farmakoloji / MedicalPharmacology Prof. Dr. Alper İskit

Tıp Bilişimi / Medical InformaticArif Onan

Tıp Eğitimi / Medical Education Prof. Dr. Melih Elçin

Tıp Hukuku / Medical Law Av. Mustafa Güler

d

yaklaşım sayesinde ülkemizde hastalık ve ölümnedenleri açısından en önemli risk faktörü olantütün kullanımının önlenmesine yönelik 2014yılından bu yana bütünsel bir yaklaşımı ortayakoyan değerli bir birikime bu yıl da katkısağlanabilmiştir.Sayı içeriğinde dünyada ve ülkemizde günceltartışma konularına yer verilmiştir. Tütünkullanımında farkındalık, ergenlerin ve gençlerinbağımlılık süreçleri, medyada tütüngörünürlüğünün riskleri, hukuksal yaklaşımlar veönemli ve güncel örnekler, sağlık ve hukuk dilininortaklaşması için temel yaklaşım ve öneriler, kayıtdışı durum analizi, Ulusal Tütün Kontrolü EylemPlanı zemininde değerlendirmeler öne çıkankonular arasındadır. Bunun yanı sıra Türk TabipleriBirliği Uzmanlık Dernekleri Eşgüdüm Kurulu (TTB-UDEK) tarafından üye derneklere çağrıyapılmış ve çağrıya yanıt veren derneklerin tütünkontrolü ile ilgili çalıştıkları/önceledikleri konularave/veya yapageldikleri çalışmalara yer verilmiştir.Dolayısıyla bu yıl daha önceki yıllara göre bakışaçısında genişleme ve ileriye yönelik birlikteyapılabilecek çalışmalar açısından doğru ve kanıtadayalı ortak zeminler belirleme olanağı dasağlanabilmiştir.Makalelerde farklı alanlarda yazıların teknik vedüşünsel çeşitliliğinin/zenginliğinin okuyucularadoğrudan yansıyabilmesi amacıyla yazarlarınmetin özgünlüklerinin korunmasına özengösterilmiştir. Dergi içeriğinde kurulan ve üretilen her bircümlenin emek açısından değerinin farkındayız. İçeriğin oluşmasına emek vererek katkı sağlayanbütün kişi ve kurumlara teşekkür ediyoruz.Sürekli Tıp Eğitimi Dergisinde bu zemininyakalanmasını sağladıkları için de STEDeditörlerine, yönetimine, STED teknik ekibine,TTB Merkez Konseyi Başkan ve üyelerine de içtenteşekkürler…Saygıyla…Dr. Dilek AslanSayı EditörüBilimsel ve dostça...

Dergimiz, 2014 yılından başlayarak her yıl 31Mayıs “Tütünsüz Bir Dünya Günü” nedeniyleözel sayılar çıkarmaktadır. Sağlık çalışanları içinolduğu kadar, konuyla ilgilenenler için dekapsamlı, güncel ve doğru bilgi sunan, tütünsüzbir dünya erimi ortak tutumu geliştirmeye bilimselkatkı veren, emek yoğun, özenli ortak çaba içinbaşta Sayı Editörümüz Sayın Dr. Dilek Aslanolmak üzere, değerli yazarlarımıza teşekkürediyoruz.

Sürekli Tıp Eğitimi Dergisi Yayın Yönetmenleri

Değerli okuyucular,Türk Tabipleri Birliği (TTB) Sürekli Tıp EğitimiDergisi (STED); geçmiş yıllarda olduğu gibi bu yılda 31 Mayıs “Tütünsüz Bir Dünya Günü”nedeniyle ÖZEL SAYI çıkarmıştır. Esasen Dergiaçısından önemli bir gelenek haline gelen bu

‘denFrom

• 2018 • cilt volume 27• özel sayı • d

Derleme / Review Article

Bu SayýdaIn This Issue

Özel Sayı

Emre Bulduk“Zorlu

Yaşam”STED FotoğrafYarışması 2017

Sergi Ödülü

Kapak Fotoğrafı / Cover PhotoEmre Bulduk: 2012 yılında Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi’ne başladım. Halen intorndoktorum ve mezun olmama aylar kaldı. Fakülteye başlamamla birlikte fotoğraflailgilenmeye başladım. Daha üniversite yaşamım bitmeden ulusal ve bazı uluslararası fotoğrafyarışmalardan 10'dan fazla sergileme, birincilik, 2 kez, ikincilik ve üçüncülük ödülleri aldım.Her bulduğum fırsatta anadoluyu gezerek fotoğraflamak en büyük hobim. Bu topraklarınher yerinde işlenecek daha çok tema var. Beni fotoğraf sanatına ısındıran ve bana yol gösteren Emrah Abi' ye minnettarım.

Tütün Kontrolünde Farkındalığın Önemi 1Importance of the Awareness in Tobacco ControlDr. Dilek Aslan Ergenin Bağımlılık Süreci 5Addiction Process of Adolescent Dr. Elif DağlıMedyada Tütün Görünürlüğü: Örnekler Üzerinden Riskler 8Tobacco Visibility in Media: The Risks Over SamplesMurat Güner Self-Servis Sigara “Hizmeti”? Bir Tütün Kontrolü Uygulaması Olarak Sigara Otomatlarının Yasaklanması (Birleşik Krallık Örneği) 15A Self-service "Service" of Cigarettes? Ban of Vending Machines as an Action Under Tobacco Control Laws. (United Kingdom Case)Dr. Erdem İlker Mutlu, Dila Okyar KaraosmanoğuluTürkiye’de Tütün Davaları – Geleceğe Dersler 23Tobacco Control Cases in Turkey - Lessons for the FutureAv. L. Verda Ersoy, Dr. Erdem İlker Mutlu Tütün Kontrolünde “Sağlık” ve “Hukuk” Dili Ortaklığı Nasıl Olmalı? 28How Should the Common Language of “Law” and “Health” in Tobacco Control be Constructed? Dr. Filiz Çağla Uyanusta Küçük, Dr. Erdem İlker Mutlu, Dr. Osman Elbek, Verda ErsoyTürkiye'de Tütün ve Tütün Mamulleri Piyasasında Oluşan Kayıtdışılığın Tütün Kontrolü Açısından Değerlendirilmesi 32Assessment of Illicit Trade of Tobacco and its Products’ Market in Turkey in Tobacco Control PerspectiveMustafa SeydioğullarıUlusal Tütün Kontrol Eylem Planı Değerlendirmesi (2015-2018) 42National Tobacco Control Action Plan Assessment (2015-2018)Dr. Osman Elbek

Uzmanlık Dernekleri Adına Görüşler (Uzmanlık Derneği Adı Alfabetik)Halk Sağlığı Uzmanları Derneği Tütün Kontrolünde Halk Sağlığı Profesyonellerinin Rolü 48Role of Public Health Professionals in Tobacco Control

Türk Klinik Biyokimya DerneğiTütün ve İçerdiği Zararlı Kimyasalların İnsandaki Etkileri 51The Effects of Tobacco and Harmful Ingredients on Human

Türk Toraks Derneği Türkiye’de Tütün Kontrolü Çalışmaları ve Türk Toraks Derneği 55Tobacco Control Studies in Turkey and Turkish Thoracic Society

Türkiye Aile Hekimleri Uzmanlık DerneğiTürkiye Aile Hekimleri Uzmanlık Derneği (TAHUD) Tütün Kontrolü Çalışmaları 63Tobacco Control Acts of Turkish Association of Family Physicians (TAHUD)

Türkiye Romatoloji Derneği Sigaranın Romatizmal Hastalıklar Üzerine Etkisi 66Effect of Smoking on Rheumatologic Disease

Türkiye Solunum Araştırmaları Derneği Türkiye Solunum Araştırmaları Derneği (TÜSAD) Tütün Kontrolü Çalışmaları 71Tobacco Control Activities of Turkish Respiratory Society (TRS)

Tütün Kontrolünde Farkındalığın ÖnemiImportance of the Awareness in Tobacco Control

Dr. Dilek Aslan1

1 Prof., Hacettepe Ü. Tıp Fak. Halk Sağlığı AD, Ankara

AbstractMore than one billion people are using tobacco andits products and more than seven millions die due tothis risky behavior globally. Tobacco control with its“not to start to smoke”, “quit smoking” and“prevention from passive smoking” components is awell-known effective health promotion approach toreverse the current situation. At his point, it shouldbe known that “awareness” is a basic ground. In thepresence of awareness, the tendency towardschange of all negative/risky health-relatedbehaviors, especially quitting smoking, can takeplace. In this paper, the role of awareness in tobaccocontrol is explained and assessment on what needsto be done to provide the intended behaviors in thisregard was made.Key words: Tobacco control, Prevention, Awareness

ÖzDünyada 15 yaş ve üzerinde bir milyarın üzerindekişi tütün kullanmaktadır ve her yıl yedi milyonunüzerinde kişi de bu riskli davranışa bağlı olarakyaşamını yitirmektedir. Mevcut durumun tersineçevrilebilmesi “hiç başlamama”, “bırakma” ve “pasifetkilenimden korunma” bileşenlerini içeren tütünkontrolü etkili bir sağlığın geliştirilmesi yaklaşımdır.Bu noktada farkındalığın çok temel bir zemin olduğubilinmelidir. Farkındalık varlığında tütün kullanımınınbırakılması başta olmak üzere bütün olumsuzdavranışların değişimine yönelimgerçekleşebilmektedir. Bu makalede tütün kontrolünde farkındalığın yeriaçıklanmış ve bu konuda “istendik” davranışlarınsağlanabilmesi için neler yapılması gerektiği ile ilgilideğerlendirmeler yapılmıştır.Anahtar sözcükler: Tütün kontrolü, Önleme,Farkındalık

1

Geliş/Received : 14.05.2018

Derleme

Review Article

• 2018 • cilt volume 27 • özel sayı • 1-4

Toplum sağlığı açısından tütün kontrolününönlenmesi için sağlığın geliştirilmesi çalışmalarıönceliklidir. Kullanım ölüm ve hastalıklar açısındanen önde gelen riskler arasındadır. Günümüzdedünyada yedi milyon kişi tütün kullanımına bağlıyaşamını kaybetmektedir. Tütün ürünlerinidünyada 15 yaş ve üzeri 942 milyon erkek ve175 milyon kadın kullanmaktadır. Buna ek olarak;dünyada 2016 yılı itibarıyla her beş erkekten veher üç kadından birisi sigara dumanından pasifetkilenmiştir (1). Tütün üretimi ve tüketimiarasındaki kısır döngü durumun çözümü için farklıve bütünlüklü politikalara gereksinim olduğunuişaret etmektedir.

Şekil 1’de üretim ve kullanım/tüketim arasındakiilişki gösterilmektedir.

Primordial ve primer korunma yaklaşımlarısayesinde tütün kullanımına zemin hazırlayandurumlar ve risk gruplarına yönelik önleme

olanaklı hale gelmektedir. Bu yaklaşımlariçerisinde çok farklı konular olmasına rağmen bumakalede tütün kontrolünde farkındalıkçalışmalarının gerekliliği ve kullanılabilecek bazıyöntemleri üzerinde durulmuştur.

Türkçe dilinde farkındalık İngilizce terim olan“awareness” sözcüğünün karşılığı olarakkullanılmaktadır. Herhangi bir konuda bilgi sahibiolmanın konuya dair farkındalığın artmasınaneden olacağı ve bu ilişkinin de konu ile ilgiliyanıt verebilirliğin daha yüksek olmasına nedenolacağı ifade edilmektedir (2). Farkındalıkçalışmaları tütün kullanımı ve ilgili konularda riskalgısı, risk yönetimi ve risk iletişimi başlıklarınınbirisi ya da tamamı kapsamında yapılabilir.

Sağlıkla ilgili olumlu bir davranış değişikliğisürecinde farkındalık çok temel bir zemin olupdavranış tercihini etkileyebilir. Tütün kontrolüözelinde düşünüldüğünde; herhangi bir tütünürününü zararlarının farkında olan birey(ler)in buzemini tütün kullanımını bırakma konusundakiserüvene olumlu katkı yapmaktadır (3).

Tablo 1’de transteoretik öğrenme modelinegöre davranış değişim süreçleri görülmektedir.

Tablo 1’de görülen transteoretik model tütünkullanımının bırakılma sürecine uyarlandığındatütünün zararlarının bilinmesi ve farkındaolunması esasen sürecin temelini oluşturmaktadır.Farkındalık düzeyi arttığında tütün bırakmakonusundaki davranış değişim süreci başlamaktave davranışa yönelim (6) olmaktadır. Modelinbütün aşamalarında sağlığın belirleyicilerinin etkisiolduğu ifade edilmektedir (7).

Farkındalık çalışmalarının tütün kontrolününtoplumda görece “az bilinen” boyutları üzerinden

Şekil 1. Tütün üretimi ve tüketimi arasındaki “kısır” döngü (2)

Üretim Pazarlama

Kullanım/tüketim Satış

Tablo 1. Transteoretik öğrenme modeline göre davranış değişim süreçleri (4,5)

Transteoretik öğrenme modeli aşamaları Davranış değişimi süreçleri1. Düşünmeme (pre-contemplation) Konunun hiç farkında değildir, ya da farkındalık düzeyi çok az

düzeydedir. Davranış değişikliği hiç düşünülmez.2. Düşünme (contemplation) Değişim çok az düşünülmeye başlar ama kesin bir plan yoktur.3. Hazırlık (preperation) Davranış değişikliği için niyet vardır. Daha önce başarısız girişim

deneyimleri bulunur.4. Hareket (action) Bir gün ile altı ay arasında bir değişim vardır.5. Sürdürme (maintanence) Değişimin başladığı ilk altı aydan sınırsız süreye dek uzar.

2 • 2018 • cilt volume 27 • özel sayı • 1-4

sürdürülmesi uygun olur. Örneğin; gençleraçısından maruz kalım sıklığı yüksek olan amazararları görece az bilinen pasif etkileniminönlenmesi (8), sigara dışındaki diğer tütünürünlerinin kullanımının zararları, bırakmaseçenekleri, tütün kontrolü politikaları, kullanıma“hayır” diyebilmenin yöntemleri gibi konularfarkındalık çalışmaları açısından öne çıkabilir. Bukonular belirlenirken yapılan bilimsel çalışmalarısonuçlarından yararlanılmalıdır.

Farkındalık kazanılmasına katkı amacıyla çokçeşitli çalışmalar yapılabilir. Uzun yıllardan buyana dünyada ve ülkemizde olumlu örnekleri degörülen bu çalışmaların daha kolay ve sistematikbir biçimde sürdürülebilmesi için aşağıdakibaşlıkların bir ya da birden fazlasının bir aradakullanılabileceği düşünülmektedir:

1. Özel temalı kısa süreli kullanılabilecekdokümanlar.

a. Yazılı dokümanlar (afiş, broşür, poster, vb).b. Görsel dokumanlar (film, video, kamu

spotu, vb.).

2. Bilgi paylaşımının artıracak araçlara. Kitap, dergi vb. çalışmaları.

3. Toplum katılımının aktif sağlanabileceğietkinlikler (yarışmalar vb.).

4. Geleneksel medya etkinlikleri.

5. Sosyal medya etkinlikleri.

6. Sosyal sorumluluk çalışmaları/projeleri.

Tütün kontrolü konularında farkındalığınartırılması için doğru ve güncel bilgilereulaşılabilirliğin sağlanmasının yanı sıra konu ileilgili uluslararası ya da ulusal ölçekte belirlenmişbazı özel günlerin toplumda ortak bir yaklaşımgeliştirmek için kullanılabileceği hatırdatutulmalıdır. Tütün kontrolü konusunda akla geleniki özel gün; 31 Mayıs Tütünsüz Bir Dünya Günüve 9 Şubat Sigarayı Bırakma Günüdür. Özellikle31 Mayıs günleri Dünya Sağlık Örgütü tarafındanbelirlenen bir tema çerçevesinde hemen herülkede benzer etkinliklerle tütün kontrolününgündeme taşındığı bir gündür. Adı geçen “özelgün” uygulaması 1988 yılından bu yanasürdürülmektedir (9).31 Mayıs Tütünsüz Bir Dünya Günü 2018 yılıteması (10) “Tütün; kalpleri kırar. Sigarayı ya dasağlığı seçin!” olarak belirlenmiştir. Bu özel gündebütün dünyada her yıl olduğu gibi bu yıl daetkinliklerin eşgüdüm içerisinde düzenlenmesifarkındalığa katkı sağlayabilecektir.

Tütün kullanımının dinamiklerinin daha iyianlaşılması ve önleme yaklaşımlarının daha doğrubir zeminde ilerleyebilmesi için bilinmesi gerekenbir başka öğrenme modeli de özellikle bireylerinbirbirinden öğrenme süreçlerini kolaylaştıran“sosyal öğrenme kuramı (social learningtheory)”dır. Bu modelin esası; başkalarınıgözleyerek, aynı ortamda bulunarak öğrenmeyedayanmaktadır ve bilişsel, davranışsal ve çevreselfaktörlerin birbirleri ile etkileşimi söz konusudur(11). Sosyal öğrenme sıklıkla adolesanların tütünkullanımına başlamasında özellikle rol

3• 2018 • cilt volume 27 • özel sayı • 1-4


modellerinden etkilenebildikleri önemli bir faktörolarak karşımıza çıkmaktadır. Adolesanlar tütünkullanımı konusunda yakın arkadaşlarından, okularkadaşlarından, kardeşlerinden, ebeveynlerinden,yaşadıkları ortamda bulunanlardan vb deetkilenebilmektedirler (12). Daha basit biranlatımla; mikro çevresinde tütün kullanımıyaygın olan bir adolesanın tütün kullanımınabaşlama eğilimi, motivasyonu ve teşebbüsü dahakolaylaşır. Dolayısıyla; adolesanların yaşadıklarıyakın çevrede ve özellikle onların etkileşim içindeoldukları kişi(ler)in tütün kullanımının önlenmesitütün kullanımına başlamayı önleyici bir faktörolacağı dikkate alınmalıdır.

Sonuç olarak; çok farklı dinamiklerle açıklanabilentütün kullanımı her koşulda önlenmelidir. Önlemeçalışmalarının başarısı için ise sağlığın belirleyicileriüzerinden bir çözümleme ile gereksinimlerayrıştırılabilmeli ve özel müdahale programlarıüzerinde multidisipliner bakış açısı ile çalışılmalıdır.Bu çalışmalar sürdürülürken mücadeleninodağında tütün endüstrisinin olduğu akıldatutulmalıdır.

3. Thompson T. Self-awareness: behavior analysis andneuroscience. The Behavior Analyst2008;31(2):137-44.

4. Erol S, Erdoğan S. Sağlık davranışlarını geliştirmekve değiştirmek için transteoretik modelinkullanılması. Anadolu Hemşirelik ve Sağlık BilimleriDergisi 2007;10(2):86-94.

5. Taş F, Seviğ EÜ, Güngörmüş Z. Sigara bağımlılığındadavranış değişimi için transteoretik model ilemotivasyonel görüşme tekniğinin kullanılması.Psikiyatride Güncel Yaklaşımlar-Current Approachesin Psychiatry 2016;8(4):380-93.

6. Akım F. Sağlık alanında gerçekleştirilen sosyalsorumluluk kampanyalarının bireylerde farkındalıkve davranış değişikliği yaratma etkisi: “Kalbini SevKırmızı Giy Kampanyası” üzerine bir değerlendirme.İletişim Fakültesi Dergisi 2010(38):5-20.

7. Leem AY, Han CH, Ahn CM, et al. Factorsassociated with stage of change in smoker inrelation to smoking cessation based on the KoreanNational Health and Nutrition Examination SurveyII-V. Böttcher Y, ed. PLoS ONE.2017;12(5):e0176294.

8. Boopathirajan R, Muthunarayanan L. Awareness,attitude and use of tobacco among medicalstudents in Chennai. Journal of Lifestyle Medicine.2017;7(1):27-34. doi:10.15280/jlm.2017.7.1.27.

9. [Internet]http://www.who.int/tobacco/wntd/previous/en/Erişim: 12 Mayıs 2018.

10. [Internet] http://www.who.int/campaigns/no-tobacco-day/2018/en/ Erişim: 12 Mayıs 2018.

11. Bayrakçı M. Sosyal öğrenme kuramı ve eğitimdeuygulanması. SAÜ Eğitim Fakültesi Dergisi 2007;198-210.

12. Ennett ST, Foshee VA, Bauman KE, et al. A socialcontextual analysis of youth cigarette smokingdevelopment. Nicotine & Tobacco Research2010;12(9):950-62.

4

İletişim: Dr. Dilek AslanE-posta: [email protected]

Kaynaklar1. Drope J, Schluger N, Cahn Z, Drope J, Hamill S,

Islami F, Liber A, Nargis N, Stoklosa M. TheTobacco Atlas (2018). Atlanta: American CancerSociety and Vital Strategies. p 11, 21, 22.[Internet] https://tobaccoatlas.org/wp-content/uploads/2018/03/TobaccoAtlas_6thEdition_LoRes_Rev0318.pdf. Erişim: 10 Mayıs 2018.

2. Fahlquist JN. Moral responsibility for environmentalproblems-individual or institutional? Environmentalconcern: a cross national analysis. J. Agric. EnvironEthics 2009;22(2):109-24.


Ergenin Bağımlılık SüreciAddiction Process of Adolescent

Dr. Elif Dağlı1

1 Prof.; Çocuk Göğüs Hast. Uzmanı, Sağlığa Evet Derneği Başkanı

AbstractYouth smoking is crucial for the sustainability of thetobacco industry. Eighty percent of adult smokersstart smoking before the age of 18 years.Accumulating evidence have clearly shown that theadolescent brain, between the ages of 12 to 18 gothrough structural and chemical changes. Adolescentbrain is more susceptible to the effects of nicotinethan adults. Minimum age of legal access to tobaccoand nicotine products must be 21 years.Key words: Tobacco control, Youth, Adolescent,Addiction

ÖzGençlerin tütün ürünü kullanması endüstrininkarlılığını devam ettirmesi için elzemdir. Sigara içicisierişkinlerin %80’i sigara içmeye 18 yaş öncesibaşlamıştır. Artan bilimsel kanıtlar, 12-18 yaş arasıergenlik devresinde beyinde yapısal ve kimyasaldeğişiklikler oluştuğunu ortaya koymuştur. Ergenbeyini nikotine erişkinden farklı cevap vermekte veyaşam boyu sürecek bağımlılık oluşmaktadır. Yasaldüzenlemeler ile tütün ve nikotin ürünlerine ulaşım21 yaşından önce engellenmelidir.Anahtar sözcükler: Tütün kontrolü, Ergen,Bağımlılık


Derleme

Review Article

5

Ergenlik beyinin yapısal ve kimyasal değişimsürecidir.Ergenlik 12-18 yaşlar arasındaki çocukluktanerişkinliğe geçiş sürecidir.1 Ergenlik tanımı fizikselbüyüme ve cinsel olgunlaşma olarak bilinmiştir.Gerçekte ise, beyin dokusunun algı, kavrama,hafıza, yönetme, duygu denetimi, ödül işlemi içinyeniden düzenlenmesi sürecidir. Bu gelişim devresi,ergeni nikotin ve tütün ürünlerine karşı hassas kılar.Bağımlılığa ait sosyokültürel etkilenmeleri işareteden veriler olmakla birlikte, deneysel ve klinikçalışmalar kuvvetli nörobiyolojik temelleri ortayakoymaktadır. Merkezi sinir sistemi gelişmesisırasında nikotinik asetil kolin reseptörlerinin,nikotin bağımlılığını kolaylaştırmada rolüolmaktadır (1).

Sigara kullanımı ne kadar erken başlarsa,bırakılması o kadar zor olur. Altıncı sınıfta sigaraiçmeye başlayanların üçte ikisi erişkin sigara içicisiolarak devam ederken, 11. sınıfta başlayanlarınyarısı devamlı sigara içicisi olmaktadır. Erişkin sigaraiçicilerinin %90’ı 18 yaşından, %99’ı 26 yaşındanönce sigara içmeye başlamışlardır (2). Ergenlikteayda bir bile sigara içmek, erişkin sigara bağımlısıolma riskini 16 kat arttırır. Ergenin sigaraya içmeyebaşlaması bağımlılık belirtileri yavaş yavaş ortayaçıkmaya başlar. Sigara içme isteğini, kuvvetli dürtüardından da yoksunluk belirtilerinden kaçınma içindaha sık içme izler.

Nikotin tütün ürünlerinin bağımlılık yapmasına yolaçan ana maddedir. Tütün bitkisinin kökündeoluşur ve yapraklarda birikir. Yaprak seviyesi tütünyoğunluğunu belirler. Yaprak kurutulurkendumanda fırınlaması pH’sını değiştirir. Bu işlemdumanının daha fazla inhale edilebilmesine vedaha fazla bağımlılık yapmasına neden olur.Ortalama bir sigara ağırlığının %1,5’u nikotindir.Dünya Sağlık Örgütü ve Amerikan PsikiyatriDerneğine göre nikotin bağımlılığı ve yoksunlukbelirtileri “madde kullanım bozukluğu” tanısınıflamasına girmektedir.

Ergende nörobiyolojik gelişmeErgenler tütünün bağımlılık yapıcı etkilerineerişkinlerden daha duyarlıdır. Fiziksel gelişmeergenlik yıllarından erken erişkinliğe kadarsürmektedir. Beyinde, paryetal, oksipital, temporal,frontal olmak üzere dört lob bulunmaktadır. Frontallob en büyük beyin kısmı olup alnın hemenarkasındaki prefrontal korteksi kapsar. Prefrontalkorteks, algı, düşünme, yönetsel kararlar alma,yaratma, soyut düşünme ve dürtü kontrolundan

sorumludur. Beyin gelişimi arkadan öne doğru olurve en son gelişen bölge prefrontal kortekstir. Kararverme süreci yapısal ve işlev olarak yavaş gelişir veerken erişkinlikte tamamlanır. Özdenetim yeteneği,sosyal ve duygusal gelişmeden sonra olgunlaşır. Bunedenle dürtüsel ve tepkisel davranış ergendenormal karşılanır (3).

Çocuklukta beyin hücreleri arasında hızla ve çoksayıda bağlantılar oluşur. Bağlantılar sistem işlemiiçin fazla olduğunda, işlevsel olmayanlarbudanmaya başlar. Kullanılmayan bağlantılarınseçici bir şekilde budanma süreci ergenlikte olur.Prefrontal korteksteki budama algı yeteneğiniarttırır. Eş zamanlı olarak prefrontal kortekste beyazcevher artar, beyin hücreleri arasında sinyallerdüzenlenir. Sinirler, ileti hızını arttıran beyaz yağsımiyelin maddesi ile kaplanır. Bu süreç erişkinliğekadar devam eder. Sonucunda yüksek düzey algısalişlevler, planlama, olumlu ve olumsuz sonuçlarıdeğerlendirme ve karar verme yeteneği gelişir.

Ergenlikten erişkinliğe kadar dopamin sistemindede değişiklikler olur. Dopamin reseptörleri beyninduygusal, ödül ve cezadan sorumlu limbiksisteminde bağlantılar kurar. Reseptörlerin artmasıödül için aşırı bir istek oluşmasına neden olur.Ergen bu isteği tatmin etmek için ödül arayışınagirer. Henüz beynin ödülle ilgili dürtüleri kontroledemediği bir dönemde olduğundan olumsuzsonuçlar değerlendirilemez. Bu süreç 20’li yaşlarakadar devam edebilir. Erkeklerin akran duyarlılığı,dürtü kontrolü gibi psikososyal olgunlaşma sürecikızlardan daha geç gelişmektedir.

Ergenlerde işlevsel manyetik görüntülemeyöntemleri ergenlerin beynin algı kontrolmerkezlerini erişkinlerden az kullandıklarını ortayakoymuştur. Yıllar içerisinde ergen olgunlaştıkçayüksek düzey algı kontrol merkezlerinin daha fazlakullanıldığı gösterilmiştir. Duygusal baskıdanetkilenmeden bilgi işlemleme yeteneği ancak yirmiliyaşların ortasında tam olarak gelişmektedir.

Tütün kullanımı: nikotine nörobiyolojik yatkınlıkBeyin gelişme sürecinde nikotinin etkilerine karşıyapısal ve işlevsel duyarlılık vardır. Dürtüseldavranış hakim, baskıya karşı gelme, algıkontrolünün zayıf olduğu bir dönemde tütünürünlerine direnç göstermek zordur. Nörolojikgelişim evresinin sigaraya başlama ile kritikbağlantısı bulunmaktadır. Nikotin maruz kalımıergen beynini erişkine göre daha çok etkiler. Ergenbeyni nikotinin ödüllendirme etkisine daha


duyarlıdır. Ergen devresinde sigaraya başlayanlar,daha yüksek olasılıkla bağımlı erişkinler olurlar.Dopamin, glutamat, nikotinik asetil reseptörlerininyoğunluğunun değişmesi, prefrontal kortekstenikotin ödül sinyalinde önemli rol oynar.

Deneysel çalışmalar ergen beyninin erişkine görenikotine daha hassas olduğunu göstermiştir.Sigaradaki asetaldehid gibi katkı maddeleritekrarlayan kullanımı arttırmaktadır. Ergenliktensonra nikotine maruz kalan farelerde ödülmekanizması devreye girmemekte, tercihler roloynamaktadır.

Gelişmekte olan beyinde aktiviteyi gösteren c-Fosgeninin nikotin cevabı yaş ile farklılık gösterir.Beynin dikkat merkezi singulat korteks ergenlerdenikotin ile c-Fos mRNA artışı göstermektedir, buetki erişkinde izlenmemektedir. Ergenlerde nadir vedüşük doz nikotin bile bu etkiyi yapabilmektedir.Bu beyin alanı görme merkezi ile bağlantılıdır. Bubulgular görsel uyarıların da etkin olabileceğineişaret etmektedir.

Ergenlikte dikkat ve motivasyonel davranışlabağlantılı bir çok beyin alanı aktive olmaktadır.Erkeklerde ödüle duyarlılık daha fazladır.Literatürde ergen beyninin nikotinden ve tütünürünlerinden daha fazla etkilendiğini açıkça ortayakoyan çok sayıda çalışma bulunmaktadır (3).

Tütün endüstrisi ve gençlerTütün endüstrisi karlılığını sürdürebilmek içinçocukları ve genç erişkinleri hedef almasıgerektiğini planlamış ve yarım yüzyıldır “gençlikpazarında” bulunmak için strateji geliştirmeyedevam etmektedir (4). Doğrudan reklamlarınyasaklanmasından sonra satış noktalarında,konserlerde, filmlerde, televizyon dizilerindegörünürlüklerini devam ettirmektedirler. Tütünendüstrisinin gizli dokümanları “müşterişekillendirmek” ve “potansiyel müşteri” terimleriiçermektedir. Light, mild, mentollü sigara gruplarıöncelikli olarak ergen ve genç erişkin kitlesihedeflenerek sunulmuştur. Son zamanlardainternet ve sosyal medya elektronik nikotin salancihazların gençlere ulaşımı için kullanılmaktadır.

Reklam ve promosyonun ergenlerde sigara içmeyibaşlattığı ve devam ettirdiğini gösteren kuvvetlikanıtlar bulunmaktadır (5). Birçok çalışma sigarapazarlama ve reklamına maruz kalan gençlerdesigaraya başlama ve sonrasında devamlı kullanımındaha fazla olduğunu göstermiştir. Satış noktasıreklamlarına maruz kalım ile sigaraya başlama

arasında da ilişki bulunmuştur (3). Tütünendüstrisinin, gençliğin sigaraya başlamaması içinetkisiz olan stratejileri desteklediğini, etkiliönlemleri engellediğini endüstri doküman çalışmasıortaya koymuştur (4).

Ergen tütün kullanımına karşı alınması gerekenönlemlerAmerika Birleşik Devletleri’nde tütün ürünlerininminimum yasal satış yaşı birçok eyalette 21 yaşaçıkarılmıştır. Ergenin beyin gelişmesinin 20’li yaşlarakadar devam ettiği ve bu süreçte biyolojik olaraknikotinin etkilerine daha duyarlı olması nedeniylebu karar bilimsel kanıtları ortaya koyan kapsamlıbir rapor yayınlanarak alınmıştır. Ülkemizde degençlerin korunması için benzer bir uygulamaivedilikle gereklidir.

İletişim: Dr. Elif DağlıE-posta: [email protected]

Dipnot1. Bu dönem Dünya Sağlık Örgütü tarafından 10-19

yaş dönemi olarak da tanımlanmaktadır.http://www.who.int/topics/adolescent_health/en/

Kaynaklar 1. Yuan M, Cross SJ, Loughlin SE, Leslie ME. Nicotine

and the adolescent brain J Physiol2015;593(Pt16):3397-412.

2. Chassin L, Presson CC, Sherman SJ, Edwards DA.The natural history of cigarette smoking: predictingyoung adult smoking outcomes from adolescentsmoking patterns. Health Psychol 1990;9(6):701-16.

3. Committee on the Public Health Implications ofRaising the Minimum Age for Purchasing TobaccoProducts; Board on Population Health and PublicHealth Practice; Institute of Medicine; Bonnie RJ,Stratton K, Kwan LY, editors. Public HealthImplications of Raising the Minimum Age of LegalAccess to Tobacco Products. Washington (DC):National Academies Press (US); 2015 Jul 23.[Internet]https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK310412/doi: 10.17226/18997. Erişim: 5 Nisan 2018.

4. Coombs J, Bond L, Van V, Daube M. “Below theline”: the Tobacco industry and youth smoking.Australas Med J 2011;4(12):655-73.

5. U.S. Department of Health and Human Services.Preventing Tobacco Use Among Youth and YoungAdults: A Report of the Surgeon General. Atlanta,GA: U.S. Department of Health and HumanServices, Centers for Disease Control andPrevention, National Center for Chronic DiseasePrevention and Health Promotion, Office onSmoking and Health, 2012 p 5.


elif


Medyada Tütün Görünürlüğü: Örnekler Üzerinden Riskler Tobacco Visibility in the Media: Risks Over Samples

Murat Güner1

1 Sağlığa Evet Derneği, Medya Yöneticisi

AbstractVisibility of tobacco related media is an inevitablefact that affects both tobacco use and prevention.Instead of a discontinuous, individual-centered viewof this issue in the media, thematic and publichealth-oriented framing should be the goal ofadvocacy efforts to tobacco, the only product in theworld which kills half of its users known to be morethan seventy years.Key words: Tobacco, Media, Risk

ÖzTütün ile ilgili medyada görünürlük, hem tütünkullanımını hem de önlemeyi etkilediği kaçınılmaz birgerçektir. Kullanıcısının yarısını öldürdüğü yetmişyıldan fazla bir süredir bilinen dünyadaki tek ürünolan tütün, medyada bu konunun süresiz ve bireymerkezli bir bakış açısı yerine tematik ve halk sağlığıeksenli çerçevelenmesi savunuculuk çabalarının daamacını oluşturmalıdır. Anahtar sözcükler: Tütün, Medya, Risk


Derleme

Review Article

8

Medya “sağlık” söz konusu olduğundaparadoksal yönü ile her zaman bir sorunoluşturmuştur. Medyadaki iletişim tütüneyönelik tutumların şekillenmesinde önemli birrol oynar. Mevcut kanıtlar tütünle ilgilimedyada sergilenenlerin hem tütünkullanımını hem de önlemeyi etkilediğinigöstermektedir. Yetmiş yılı aşkın süredirkullanıcısının yarısını öldürdüğü bilinendünyadaki tek ürün olan tütün söz konusuolduğunda bu mecrada bütün kural vekavramların ötesinde net bir tavır sergileyereksağlık taraflı davranılmalıdır. Örneğin medyabir forum olarak politika yapıcılar ve toplumarasındaki tütün ile ilgili sorunlara ilişkintartışmaları şekillendirebilir ve sorunlarınıngündeme gelmesini sağlayabilir (1).

Tütün ürünlerinin altın çağını yaşadığıyirminci yüzyılda, pek çok sigara markasıpiyasadaki yerini alırken, sigaranın masum,modern, eğlenceli, cazip, karizmatik bir prestijgöstergesi olduğu medya aracılığıyla çoktanbilinçaltlarına yerleştirilmiş, küresel bir salgınhaline gelmişti. Tütün ürünlerinin zararlarınınyüzyılın son çeyreğinde farkına varılmasıylakontrol altına alınması gerektiği anlaşılmış vekarşıt bir savunuculuk başlamış, önlemleralınması sağlanmıştı. Bugün pek çok ülkedekapalı alanlarda, hatta kısmi açık alanlardabile sigara kullanımı yasak. Sigara tüketimi işealım süreçlerinde dahi ölçüt haline gelirken,tiryakiliğin kötü alışkanlık ve bağımlılıkolduğu düşüncesi toplumlarda hakim.

Tütün karşıtı savunuculuk; toplumu, küreseltütün şirket ve tekellerinin saldırılarından,tütün ve tütün ürünlerinin zararlarındankorumak, tütün kontrolünün doğru ve haklıgöstermeye çalışmak ve savunucularınyanında yer almak amacı ile kamuoyuoluşturmak ve karar vericileri etkilemek içineylemlerde bulunmak ve tütün sorununuortadan kaldıracak toplumsal dönüşümüyaratmak olarak tanımlanabilir. Bu kavramıdirek ve dolaylı olarak medya aracılığı ileilişkilendirmek, kullanmak ve desteklemek de

en önemli eylemler arasında sayılabilir.Bütüncül politikaların geliştirilebilmesi içinmedyada savunuculuk süreçlerinin tütünkontrolüne katkıları yadsınamaz (2).

Dünyada tütün kontrolü konusunda oluşankaynaklar tütünle mücadelenin sadece tıbbiönlemlere bırakılamayacağını, yalnızcabireysel davranışları değiştirmeyi değil sistemboyutunda sosyal, kültürel çevreyideğiştirmeyi hedefleyen bütüncül politikalaraihtiyaç olduğunu göstermektedir. Özellikletütün kontrolünde tütün şirketlerinin tütünkullanımını arttırmaya yönelik faaliyetlerineodaklanmak gereklidir (3).

Medyada haber kupürlerinin tütün ve tütünürünleri ile ilgili konuların ele alınması üzerineolan literatür çoğunlukla betimleyiciçalışmalardan oluşmaktadır. Bu çalışmalardaaraştırma yapanlar, belirli dönemlerde tütünleilgili medyadaki haberlerin sayısı veiçeriğindeki değişimlerin analizi veya buhaberlerin içeriği ve türünün incelenmesineodaklanmıştır. Tütün ve tütün ürünleri ile ilgilimedyada çıkan haberlerin davranış ve politikadeğişikliklerini ilişkilendiren bilinen ilk çalışmaWarner K.E. (1977) ABD SurgeonGeneral’inin 1964 yılındaki sigara ve sağlıklailgili raporunun haberlerde yer almasınınsigara bırakma davranışı üzerine etkisiniinceleyen çalışmasıdır. Ancak bu çalışma dadahil çok azı, tütünle ilgili haberlere yönelikanalizi; bireysel, politik ve yasal sonuçlarlailişkilendirmiştir (4).

Chapman S. 1989 yılında Avustralya’daki 30gazeteye yönelik bir yıllık bir zamanıkapsayan çalışma yapmış ve medyadakitütünle ilgili haberlere ilişkin ilk betimleyiciçalışmalardan biri olmuştur. Bu çalışmada;haberlerin sayısını, içeriğini ve tütünkonusuna yönelik bakışını kapsayan 1601haber analiz etmiştir. Haber metinlerinintütün kontrolü hedeflerine yönelik bakışlarıaçısından %62’si pozitif, %


+17’si negatif ve %21’i de yansızdır. Pasifiçicilikle ilgili konuların, tüm alt kategorilerdeen sık rastlanan konu olduğunu tespit etmiştir(5).

Haber kupürlerinin tütün konusununanalizine yönelik literatür özellikle 1990’lıyıllardan sonra giderek artmıştır. Birçokülkede tütün karşıtı politikaların oluşturulmasısürecinde, medyanın önemli bir bilgi kaynağıolarak, tütün konusuna nasıl yaklaştığınınbelirlenmesi amacıyla araştırmalar yapılmıştır.Bunlar arasında Amerika Birleşik Devletleri(ABD), Avustralya, Japonya, Çin, Almanyagibi ülkelerde tütün kontrolü ile ilgilihaberlerin medyada ele alınmasına dairçalışmalar sayılabilir (6).

Bu analizler hem tütün konusunda medyanınbakış açısını anlamak hem de tütün karşıtımedyada savunuculuk yapanların gücünü veyapılması gerekenleri tespit etme noktasındaönemli ipuçları sağlamaktadır. ABD’de gazeteiçeriklerinin analizi tütün kontrolüyle ilgilibasında yer alan haberlerin tütün kontrolcülertarafından savunulan konuların önemliyönlerini yansıtmadığını açığa çıkarmıştır.Örneğin 1997-1998 yıllarında ABD’dekiulusal tütün politika tartışmasına dair gazeteiçeriklerinin Lima ve Siegel (1993) tarafındangerçekleştirilen analizi, Washington Post’tatütün ürünlerinin zararlarını vurgulayankupürlerin gençlerin sigara içiciliğineodaklanan tütün endüstrisi tarafından baskıaltına aldığını göstermiştir (7).

Türkiye’de de 1990’lardan itibaren medyanınsağlık, hastalık ve tütün kullanımı konularınayönelik ilgisinin arttığını ve özelliklebireyselleştirilmiş sağlık bilgilerinin medyadadaha çok yer bulduğunu söyleyebiliriz. Butespiti doğrulayacak en önemli gözlemlerarasında televizyonda sayıları artan sağlıkprogramları, gazetelerde sağlık sayfaları,sağlık haberleri, ünlü doktorların yaşamtarzına yönelik hazırladığı köşe yazıları (8,9)sağlık dizileri, alternatif tıp ya da tıpteknolojilerini konu edinen pazarlama ve

tanıtımlar, sağlık dergileri, dergilerde sağlıksayfaları ve İnternet’te sağlık temalı sosyalmedya sayfalar örnek verilebilir. 1996 yılıöncesinde reklam avantajını kullanan tütünendüstrisinin medyanın o zamanki bütünkanallarında görülen reklam, promosyon,sponsorluk, bilgilendirme, haber ve köşeyazıları 7 Kasım 1996 tarihinde çıkartılan4207 sayılı “Tütün Mamullerinin ZararlarınınÖnlenmesine Dair Kanun” ile bir tehditunsuru olmaktan çıkmıştır. Tütün endüstrisiasıl darbeyi 2004 yılında ülkemizin de tarafolduğu Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ), TütünKontrolü Çerçeve Sözleşmesi (TKÇS) ve 3Ocak 2008 tarihinde çıkartılan 4207 sayılıKanun’un kapsamı 5727 sayılı Kanunlagenişletilince almıştır.

Medyada yaygınlaşan tütün kullanımınıazaltmaya yönelik sağlık konulu yayınlar vetemalara rağmen bu tehdit, kamusal bir sorunolarak tanımlanmaktan uzakta, çevreseletmenlerden soyutlanarak, bağımlılığın sosyalbelirleyicilerinin göz ardı edildiği, tütünkullanımını çözümünün bireyselsorumluluklara ve yaşam tarzı reçetelerineindirgendiği, süreksiz ve birey merkezlikonularla çerçevelendirilmektedir.

Günümüze değin Türkiye’de sağlıkhaberlerinin algılanması süreci ve özel bazısağlık konularının medyada nasıl yer aldığınayönelik çalışmalar yapılmıştır. Ancakbildiğimiz kadarıyla tütün konusununmedyada nasıl ve ne şekilde yer aldığına dairçalışma çok az sayıdadır ve bu daberaberinde birtakım riskleri taşımaktadır.İnsanlar üzerinde yönlendirici bir etkisi olduğubilinen medyanın tütün endüstrisi tarafındanyasak olmasına rağmen nasıl kullanıldığınıtespit etmek, tütün görünürlüğünü yakındantakip etmek, olumlu ve olumsuz durumlaragöre tepki vermek kaçınılmaz bir hal almıştır.

Bu durum da Türkiye’de basında tütüneilişkin haberleri sistematik olarak inceleyenmedya takibinin önemi bir kat dahaarttırmaktadır. Dünya Sağlık Örgütü TKÇS


5.3 maddesi, tütün endüstrisinin çıkarları ilehalk sağlığı çıkarları arasında kökten veuzlaştırılamaz bir ihtilaf olduğunu belirtmiş vesözleşmede imzası olan ülkelerin tütünkontrolüyle ilgili halk sağlığı politikalarınıoluştururken tütün endüstrisinin ticariçıkarlarından korumak üzere gerekli tedbirlerialmalarını önermiştir. Çok uluslu tütünfirmaları ise, ticari etkinlik gösterdikleriülkelerin kanunlarına uyduklarını her fırsattadile getirir ve iddia ederler. Bu arada tütünendüstrisi ile kamu ve sivil kuruluşlarınTKÇS’ye uyumunu izleyen bir sistem de neyazık ki yoktur ve tütün kontrolüsavunuculuğunun en riskli kısmı da budur(10).

Sağlığa Evet Derneği ve Marmara ÜniversitesiTıp Fakültesi Halk Sağlığı Ana Bilim Dalı yazılıbasında 2017 yılı içinde yer alan endüstrietkinliklerinin incelenmesi, tarafların TKÇS’yeuyumunu araştıran bir çalışma yapmıştır. 1Ocak 2017-31 Aralık 2017 tarihleri arasındayazılı basında yer alan, “sigara”, “tütünürünleri” ve “tütün endüstrisi” konuluhaberlerinin taranma yöntemini uygulamak

sureti ile haberlerin içeriği, sayısı, toplamtirajı, ulaştığı kişi sayısı ve reklam eşdeğeriaraştırılmış ve direkt olarak tütün endüstrisiile ilgili tanıtım, reklam, teşvik, TKÇS ihlaliiçeren haberler ile kamu ve sivil kuruluşlarınınTKÇS ihlali gösteren endüstri ile ortaketkinlikleri gruplandırılmıştır. Bir yıllıkdönemde yazılı basında sigara ve tütüneilişkin toplam 84,696 haberin 933 tanesitütün endüstrisi ile ilişkili bulunmuştur. Buhaberlerin 37 milyon civarındaki tirajının,yaklaşık 120 milyon kişiye ulaşmış olduğu ve10 milyon dolar civarında bir reklam eşdeğeriolduğu tespit edilmiştir. Haberlerin 214’ününise direkt olarak endüstri etkinliklerinitanımlar nitelikte bulunmuş, bir başka deyişleendüstri tarafından servis edildiği anlaşılmıştır.Bu haberlerin yaklaşık sekiz milyoncivarındaki tirajı 25 milyon kadar kişiyeulaşmış ve iki milyon dolar civarında reklameşdeğeri olduğu saptanmıştır (11).

Endüstri etkinliklerini gösteren bu 214 haber,içeriklerine göre kurumsal tanıtım (48 haber),ödüllendirme (107 haber), yeni ürün tanıtımı(27 haber), tütün kontrolü politikalarına

Şekil 1. Medyadan örneklerKaynak: Vatan, 25.2.2017. [Internet] http://www.hurriyet.com.tr/ekonomi/turkiyedeki-en-basarili-amerikan-sirketi-ceosu-odulu-verildi-40376549. Erişim:20.3.2018. Posta izmir, 20.2.2017. [Internet]. Erişim:20.3.2018.


müdahale ve TKÇS madde 5.3 ihlali (32haber) 4 gruba ayrılmıştır. Çalışma sonuçlarıbasında ve toplumda TKÇS maddelerikonusunda farkındalığın yüksek olmadığınıgöstermektedir.

Medyada tütün görünürlüğünün takibinin enönemli faydası bilgi edinme ve istihbarattır.Bununla birlikte riskleri minimuma indirmekiçin hasım tespiti, ters ve aleyhte haberlerinbelirlenmesi, strateji oluşturma, basınıkazanma ve dönüştürmek, kanaat değişikliğiyaratmak ve öz değerlendirme yapabilmekyararları da vardır (12).

Günümüzden örnek vermek gerekirse“dumansız tütün ürünü” olarak lanseedilmeye çalışılan ve Türkiye’de yatırımyapmayı hedefleyen çok uluslu tütün firmalarıkonu kanun tasarısı haline dahi girdiği haldeyerinde ve çok sesli tütün kontrolsavunucularının kararlı karşı duruşu sayesindeyasalaşmasına izin verilmemiştir. Şekil 2’debazı örnekler sunulmuştur.

Medyada tütün görünürlüğünün bir başkariski ise “sigara bıraktırma” adı altında tıbbiolmayan yöntemlerle basında yer alabilmektir.Sağlığa Evet Derneği’nin yaptığı bir başkaçalışmada 2014 yılı içerisinde elektroniksigaradan biorezonansa, akupunkturdansağlıkta alternatif uygulamalara toplam 2429haber 7,5 milyon dolarlık reklam eşdeğeri ile250 milyondan fazla erişim elde etmiş olduğuhesaplanmıştır. Bu konuda Şekil 3’de bazıolumsuz örnekler verilmiştir.

Tütün endüstrisinin gizli reklam amaçlı“kariyer günleri” etkinlikleri, illegalsponsorluk aktivitelerinin haberlerini anındayetkili kurumlara bildirip önlem alınmasısağlanmalıdır. Bir başka konu da tütünendüstrisinden bağımsız, medyada tütünkonusunun süreksiz ve birey merkezli birbakış açısı yerine tematik ve halk sağlığıeksenli çerçevelenmesi savunuculukçabalarının da amacını oluşturmaktadır.Dünyada bu alanda yapılan çalışmalar;medyada savunuculuk çabalarının, tütün

Şekil 2. Medyaya yansıyan savunuculuk çalışmaları Kaynak: Hürriyet, 4.10.2017. [Internet] http://saglikenstitusu.org.tr/Document/DocumentGalery/thumbnail_2017_10_04_Hürriyet_Tütünü%20Yakmiyor%20Ama%20Nikotini%20Ayni_70464094_(1).jpg. Erişim:20.3.2018. Sözcü, 5.10.2017. [Internet]. https://www.sozcu.com.tr/2017/saglik/kanun-tasarisinda-yeni-tutun-urunleri-tehdidi-2033238/ Erişim:20.3.2018.


Şekil 3. Medyada olumsuz örnekler Kaynak: Pharma Turkey, 1.3.2014. [Internet] http://pharmaturkey.com/bir-saatlik-sigaradan-tek-seansta-kurtulun/.Erişim:15.1.2018.Akşam, 5.4.2014. [Internet]. https://www.aksam.com.tr/ cumartesi/seyredin-ve-sigarayi-birakin/haber-297204 Erişim:10.2.2018.

Şekil 4. Medyada olumsuz örnekler Kaynak: Gaziantep Haber, 3.8.2016. Gazete Damga, 18.5.2018.

kontrolüne ilişkin konuların haberlerde dahafazla yer bulmasında etkili olabileceğinigöstermektedir. Bu bağlamda medyadakullanılan görsel ögeler de önemkazanmaktadır. Kaynağın haberin kendine mi

ait yoksa stok/arşiv den mi kullanıldığınabakılmalı, niteliğinin cazibe arttırıcı değiltütün karşıtı öğeler içermesi, en önemlisi deiçeriği ile uyumlu olması gerekmektedir (13).Şekil 4’de olumsuz örnekler sunulmuştur.


Kaynaklar1. National Cancer Institute, The Role of Media in

Promoting and Reducing Tobacco Use [Internet]http://cancercontrol.cancer.gov/brp/tcrb/monographs/19/m19-complete.pdf. Erişim:12 Nisan 2018.

2. Centers for Disease Control and Prevention,Designing and Implementing an Effective TobaccoCounter-Marketing Campaign [Internet]https://www.cdc.gov/tobacco/stateandcommunity/counter-marketing/pdfs/chapter9.pdf. Erişim:15 Nisan 2018.

3. Freeman B. New media and tobacco control. TobaccoControl 2012;21:139-44

4. Warner KE. The effects of the anti-smokingcampaign on cigarette consumption. AJPH July1977;67(7):645-50.

5. Chapman S. he News on smoking: newspapercoverage of smoking and health in Australia, 1987-88. AJPH October 1989;79(10):1419-21.

6. Menasche CL, Siegel M. The power of a frame: ananalysis of newspaper coverage of tobacco issues--United States, 1985-1996. J Health Commun 1998Oct-Dec;3(4):307-25.

7. Lima JC, Siegel M. The tobacco settlement: ananalysis of newspaper coverage of a national policy

debate, 1997–98. Tobacco Control1999;8:247–253.

8. [Internet]http://www.hurriyet.com.tr/yazarlar/mehmet-oz/.Erişim: 12 Nisan 2018.

9. [Internet]http://www.hurriyet.com.tr/yazarlar/osman-muftuoglu/. Erişim: 15 Nisan 2018.

10. Dünya Sağlık Örgütü Tütün Kontrolü ÇerçeveSözleşmesi ve Uygulama İçin Kılavuz İlkeler, Madde5.3, 8,11,13. TAPDK Yayınları No: 1, 2010

11. Güner M, Elbek O, Yıldız F, Gezer T, Ay P, CeyhanM, Dağlı E. Tütün endüstrisi etkinliklerinin medyataraması ile izlenmesi. Türk Toraks Derneği 21. YıllıkKongresi Bildiri Kitabı içinde. [Internet]http://kongre2018.toraks.org.tr/wp-content/21-TORAKS-2018.pdf. p 265.

12.Dagli E, Guner M, Evrengil E. Monitorization oftobacco industry arguments in printed press beforeand after smoke-free legislation in Turkey. Eur RespirJ 2011; 38: Suppl. 55, 4218, [Internet]http://www.ers-education.org/home/browse-all-content.aspx?idParent=110794.

13. Dagli E, Güner M, Evrengil E. Yazılı basında tütünkontrolü konusunda algı ve tutumun incelenmesi –5. Sigara ve Sağlık Ulusal Kongresi Bildiri Kitabıiçinde. 8-11 Mayıs 2011. [Internet]http://www.ssuk.org.tr/eski_site_verileri/5_UlusalKongreBildiriler/26-dagli.pdf. Erişim:1 Nisan 2018.

İletişim: Murat GünerE-posta: [email protected]


Self-Servis Sigara “Hizmeti”? Bir Tütün Kontrolü UygulamasıOlarak Sigara Otomatlarının Yasaklanması (Birleşik Krallık Örneği)A Self-service "Service" of Cigarettes? Ban of Vending Machines as an Action Under Tobacco Control Laws. (United Kingdom Case)

Dr. Erdem İlker Mutlu1, Dila Okyar Karaosmanoğulu2

1 Hacettepe Ü. Hukuk Fak. Milletlerarası Hukuk AD, Ankara2 Arş. Gör.; Hacettepe Ü. Hukuk Fak. Medeni Hukuk AD, Ankara

AbstractUnited Kingdom is one of the leading among thestates, which struggle for tobacco control. By the 1stof June 2007, the prohibition of consuming tobaccoproducts at public areas has extended to transfer themarket to plain packaging and exhibition ofproducts. In this country, one of the latest stepforward for tobacco control is the banning of salesthrough vending machines. In this study, the legalimplications of the lawsuit for the purpose ofattacking banning of the vending machines beforethe Royal Courts of Justice fired by Sinclair CollisLimited company, one of the producting anddistributing company of vending machines, has beenanalysed. Key words: Vending machines, Tobacco control,European Union law, Principle of proportionality

ÖzSon yıllarda Tütün kontrolü mücadelesinde öne çıkandevletlerden biri de Birleşik Krallıktır. 1 Temmuz 2007tarihi itibariyle kamuya açık alanlar bakımındangetirilen tütün ürünleri tüketimi yasağını, düz paketegeçiş, satış noktalarında tütün ürünlerinin vitrindesergilenme yasağı gibi çeşitli uygulamalar izlemiştir.Ülkede tütün ürünleri tüketimi ile mücadeledebaşvurulan yöntemlerden biri de bu ürünlerinotomatik makineler (vending machines- bundansonra “otomat” olarak anılacaktır) aracılığıylasatışının yasaklanması olmuştur. Bu makalede,otomatların üretim ve dağıtım şirketi olan SinclairCollis Limited tarafından otomatların yasaklanmasınakarşı başlatılan hukuksal prosedürün sona ermesisonucu Birleşik Krallık Yüksek Mahkemesi’nde alınanSinclair Collis Limited v. Secretary of State for Healthdavasının tütün kontrolü ve hukuk yönüirdelenmiştir. Anahtar sözcükler: Otomatlar, Tütün kontrolü,Avrupa Birliği Hukuku, Orantılılık ilkesi

Derleme

Review Article



Girişİngiltere’de yapılan yasal bir düzenleme ile 1 Ekim2011 tarihi itibariyle jeton ya da para karşılığıtütün ürününü paketi içinde sunan otomatlaryasaklanmıştır. Sigara otomat makineleripiyasasında faaliyet gösteren şirketler, buyasaktan olumsuz etkilenmiştir. Bu şirketlerdenbiri olan Sinclair Collis Ltd., yaklaşık 20,000 adetotomat makinesi bulunan, kamusal alanda sigarayasağının getirildiği 2007 yılından bu yana sigarasatışları %80 oranında azalan ve bu nedenle11,000 adetten fazla otomatını piyasadankaldırmak zorunda kalan bir şirkettir. (1) Sözkonusu şirket, Ulusal Sigara Otomat İşletmecileriDerneği ile birlikte, otomatlarda sigara yasağınıgetiren Halk Sağlığı Kanunu 2009 (Health Act2009) ve Tütünden Korunma (OtomatlarAracılığıyla Satış) Yönetmeliği 2010 (theProtection from Tobacco-Sales from VendingMachines- Regulations 2010) düzenlemelerinin;Avrupa Birliği’nin İşleyişi Hakkında Antlaşma(Treaty on the Functioning of the EuropeanUnion-TFEU) ithalata ilişkin miktar kısıtlamaları veeş etkili tedbirlere ilişkin 34. ve 36. maddeleri ileİnsan Haklara ve Temel Özgürlüklere İlişkinAvrupa Sözleşmesine Ek 1. Protokol’ün mülkiyethakkının korunmasına ilişkin birinci maddesineaykırı olduğu iddiasıyla yargı yoluna başvurmuştur(2,3).

Tarafların argümanlarıOtomatla tütün ürünü satışı yasağının kaldırılmasıyönünde başvuruda bulunan davacı taraf yasağınaşağıda sayılan gerekçeler nedeniyle BirleşikKrallık’ın uluslararası antlaşmalardan doğanyükümlülüklerinin ihlalini oluşturduğuiddiasındadır. AB hukuku çerçevesinde tanınanözgürlüklerin uygulanması sürecinde üyedevletlere tanınan ulusal takdir marjının aşılmasıve orantılılık ilkesine aykırı olması nedeniylegerekçeler başvuru yapan tarafça şu şekildebelirlenmiştir. (4):

Tütün otomat endüstrisini ortadan kaldırarakAvrupa Birliği ortak pazarının vazgeçilmezi olarakkabul ticaret akışı ve özgürlüğünü olumsuz yöndeetkileyecektir.

Ekonomi ve istihdam bakımından ağır sonuçlaraneden olacaktır.

Otomat makinelerinin çoğu diğer AB üyesiülkelerden temin edildiğinden, tedarikçiler

üzerinde de olumsuz etkiler doğuracaktır. Aynı sonuca (yaş kısıtlama mekanizması gibi)daha az külfetli bir tedbir ile ulaşma imkânınındeğerlendirilmemiştir.

Doğrudan bakanlık düzeyinde üst yönetimtarafından yapılan bir düzenleyici işlemin iptalineyönelik bir başvuru söz konusu olduğu için ilkolarak Yüksek Mahkeme’de (High Court ofAppeals) Queens Bench Divison tarafındanincelenmiş ve başvurunun reddedilmesi üzerinekonu Temyiz Mahkemesi (Court of Appeals)netaşınmıştır. Burada yapılan temyiz incelemesisonucunda da Birleşik Krallık kamu makamlarıtarafından uygulanan söz konusu yasağın hukukaaykırı olmadığına ve uluslararası hukuktan doğanyükümlülükleri ihlal etmediğine hükmetmiştir (5).

Sözü geçen kararda, davaya konu edilen hukukidüzenlemelerin tarihsel gelişimi ve birtakım ilgiliaraştırma verileri göz önüne alındığında, AvrupaBirliği hukukunun temel prensiplerinden olanorantılılık ilkesi (principle of proportionality) vetakdir yetkisi (margin of appreciation) bakımındanherhangi bir aykırılık bulunmadığına ilişkin İngilizYüksek Mahkemesi tarafından yapılandeğerlendirmeler özetle şöyledir:

Mahkeme ilk olarak endüstrinin Birleşik Krallıktayerleşimi ve tüketim sürecini ayrıntılı olarak analizetmiştir (6). Zira alınan yasal önlemlerin amaç veetkileri ancak o şekilde tespit edilebilmiştir. Bunagöre, her yıl tütün ürünleri tüketimine başlayançocuk ve genç sayısı yaklaşık 200,000’dir (7).Yetişkin içicilerinin çoğu düzenli olaraktüketime18 yaşından önce başladıklarınıbelirtmektedir (8) Tütün ürünlerine kolay erişimve satın alınabilirlik, tütün tüketimini teşviketmektedir (9) Tütün ürünlerine uygulanan vergioranları ve yasadışı tütün piyasası üzerindeki baskıarttırılmış olmasına rağmen gençlerin birçoksebeple kullanıma başladıkları tespit edilmiş olup,bu sebeplerden biri de bu ürünlerin sunumşeklidir (10).

Daha sonra ayrıntılı olarak çarpıcı bazı verilerlesöz konusu yasal düzenlemenin alt yapısınıgözlemlemeye çalışmıştır. Buna göre BirleşikKrallık genelinde bulunan yaklaşık 50,000 adetotomattan yapılan tütün satışı, tüm tütünsatışlarının %1’ini oluşturmaktadır. 2008 yılındaNHS Sağlık ve Sosyal Hizmet Bilgi Merkezi


tarafından yayımlanan bir çalışmada; 11-15 yaşaralığında düzenli içici gençlerin %12’sinin veaynı yaş aralığında hâlihazırda tütün kullanıcısıolan gençlerin %10’unun ürünlere otomatlararacılığıyla ulaştığı tespit edilmiştir (11):

Otomatla sunumun nasıl bir kitleye yöneldiğisorunsalı ise belki de bu olgunun merkezinde olanve hukuksal konular haricinde kalan esasa yöneliktartışmadır. Otomatlar self-servis hizmet verdiğiiçin tütün ürünlerine kolay ve çoğunlukladenetimsiz bir erişim imkânı sağlamaktadır. Herne kadar otomatlar aracılığıyla satış, tüm tütünpiyasasındaki satışların sadece %1’ini oluştursa daotomatlardan yapılan satışın çok büyük bir kısmıgençler tarafından yapılmaktadır (1,12). Öteyandan, eğlence mekânları gibi yerlerde sigaraotomatlarının bulunması aynı zamanda 18 yaş altıiçiciler erişemese dahi yetişkin içicilerin erişimineaçık olması açısından da cezbedicidir. Dolayısıyla,otomatların kaldırılması yönünde alınacak birkarar aracılığıyla sigara satışı yasağının, sadeceçocuk ve gençlerin değil, yetişkin içicilerin desigarayı bırakmasını teşvik etmesihedeflenmektedir.

Bu bilgiler ışığında devlet, 18 yaş altındaki kişilerintütün ürünleri tüketimine başlamalarınınengellenmesi, bu ürünlerin yaygın tüketiminive/veya tüketim miktarını azaltmak amacıylaotomatlardan bu ürünlerin sunumunuyasaklamaya karar vermiştir. 11 Aralık 2008tarihinde Kamu Sağlığı Bakanlığı tarafındanimzalanan Etki Değerlendirme Raporu (ImpactAssessment) belgesinde, tütün tüketimibakımından özellikle 18 yaş altındaki kişilerinsavunmasız olduğu, devletin bu konuyamüdahale ederek tütün ürünlerine erişimlerininengellenmesi gerektiği kabul edilmiştir. Bunoktada değerlendirilen üç seçenekbulunmaktadır (13):

1. Mevcut durumu korumak,

2. Tüm tütün otomatlarına yaş kısıtlamasımekanizması getirmek,

3. Otomatlardan tütün satışını yasaklamak.

Yaş kısıtlaması mekanizması üç şekildeuygulanabilir: a. Yaş doğrulaması yapan elektronik kimlik kartı,

b. Alıcının yaşını doğrulayacak olan personeldentemin edebileceği madeni para ya da jeton

c. Alıcının yaşını doğrulayacak olan personelinuzaktan kumanda aracılığıyla otomatı açması.

Kanunda yapılan düzenlemenin ilk halinde; ilgiliulusal makamın otomatlardan tütün satışına ilişkinolarak, bu tür satışları yasaklayacak ya da bazıkoşullara bağlayacak şekilde örgütlemeyapılabileceği belirtilmiştir (14). Ancak sonrasındaalınan bir kararla bu durumun çok gerçekçiolmadığı gözlemlenmiş ve bu düzenleme,otomatlar aracılığıyla tütün satışının yasak olduğuşeklinde değiştirilmiştir (15).

Davacının orantılılık ilkesine aykırılık iddiası datam da bu husus ile ilgilidir. Topluluk Hukukununtemel prensiplerinden olan bu ilkeye göre; birekonomik faaliyeti yasaklayıcı nitelikteki birdüzenleme, yasaklayıcı tedbirlerin söz konusudüzenleme ile ulaşılmak istenen amaç bakımındanuygun ve gerekli olduğu ölçüde hukukauygundur; birden fazla uygun tedbir söz konusuise, bunlardan en az külfetli olan tercih edilmelidirve ortaya çıkan olumsuzluklar (disadvantages),ulaşılmak istenen amaca nazaran orantısızolmamalıdır. Davacı da bu noktada, sigaraotomatlarının topyekûn kaldırılması yerine yaşkısıtlaması mekanizması donanımı olmayanotomatlar aracılığıyla satış yapılamayacağınailişkin bir ihtiyari uygulamanın (voluntary code)daha az külfet getiren bir tedbir olacağıiddiasındadır (16). Davacı, otomatların tamamenyasaklanması durumunda bu sefer de tezgâh-üstü(over-the-counter) ya da yasadışı gibi başkacayollardan sigara teminine devam edilme ihtimalinivurgulamaktadır (17). Davacının bu maddi esasailişkin bu iddialarının kökenindeki hukuksaldayanaklar genel olarak uluslararası hukuktandoğan yükümlülüklerin iç hukukta yerinegetirilirken belirli sınırların aşılması argümanındayoğunlaşmaktadır.

Burada iki önemli uluslararası antlaşmadan doğanyükümlülüklerin ihlali iddiası vardır: AvrupaBirliği’nin İşleyişine İlişkin Antlaşma’nın 34 ve 36.Maddeleri ile Avrupa İnsan Hakları Sözleşmesi’neEk I no’lu Protokol’ün 1. Maddesinin ihlal edildiğiiddialarıdır. Bu iddiaların analizinde temelnoktalardan biri de iç hukukta yasa koyucununöznel yasa iradesine uyan bir düzenleyici işlemyapılmaması iddiasının kamu idarenin uluslararasıhukuktan doğan yükümlülüklerin yerinegetirilmemesi sonucunu yaratmasıdır. Sırasıyla


Avrupa Birliği’nin İşleyişine Dair olan Antlaşmahükümlerini inceleyecek olursak:

34. Madde: “Üye devletler arasında ithalattamiktar sınırlamaları ve buna eş etkili önlemleryasaktır.”

36. Madde: “34. Madde hükümleri.. insanyaşamını ve sağlığı korumak için alınacakönlemler ithalattaki sınırlamaların önlenmesiaçısından ihlal oluşturmaz” şeklindedir.

Bu antlaşma hükümleri Avrupa Birliği Ortak Pazarsisteminde ekonomik özgürlüklerden mallarınserbest dolaşımı alanında mutlak bir özgürlükalanı sağlanması için üst kural koyanmekanizmaya 34. Maddede yer alan miktarsınırlamaları ve buna eş etkili önlemleri deiçermekte iken bu sınırlamaları kesin olarakyasaklayan kurallara ülkelerin insan hayatı vekamu sağlığı için alacakları önlemler açısından biristisna tanımıştır. Diğer bir deyişle üye devletlerekamu sağlığı ve insan hayatını korumak amacıylaekonomik özgürlüklere belirli sınırlamalar getirmehakkı tanınmıştır. Tabi burada önemli olan kamusağlığı ve insan hayatını konu alan istisnanınhangi hallerde kullanılabileceği ve bu durumungerçekleştiğine kimin karar verdiğidir. Buradadevletin kullanacağı istisnanın nerede başlayıpnerede bittiği kadar bunun kullanılmadığıdurumda dahi devletin “takdir marjı” (margin ofappreciation) dediğimiz münhasır yetkisini nekadar kullanacağı da önem arz etmektedir.

Avrupa Birliği Hukuku’nda bir diğer husus dakamu makamlarının yapılacak işlemlerindeorantılılık ilkesini gözetmesidir. Özellikle yapılacakişlemler belirli kamusal amaçlar için alınacakönlemleri içermekte ise bu önlemler hedeflenenamaçlarla orantılı olmalıdır ki önlemlerin olumsuzetkileri azaltılabilsin. Orantılılık ilkesi Birliğin farklıbölge ve sektörlerinde tartışılmış, İngiliz YüksekMahkemesi’nin almış olduğu kararda atıf yaptığıgibi R v. Ministry of Agriculture, Fisheries andFood davasında ve Ex Parte FEDESA davasındabelirtildiği son halini almıştır.

Mahkeme FEDESA’da orantılılık ilkesine şu şekildeatıf yapmaktadır (18):

“Mahkeme orantılılık ilkesinin bir topluluk hukukuilkesi olduğunu teyit etmektedir. Bu ilke esasalınarak ekonomi yaşamında var olan bir eylemin

yasaklanmasının hukuka uygunluğu söz konusumeşru amaçların gerçekleştirilmesi için gerekli veuygun yasaklar ve önlemlerin alınması ilemümkündür: özellikle birden fazla önlem arasındaseçim yapılmasının olanak dahilinde olduğudurumlarda en az soruna yol açan ve amaçlananhedefe giden orantıyı en az farkla yakalayanıtercih edilmelidir”

Burada görüldüğü üzere FEDESA orantılılıkkoşulunda ilk önemli kavram meşruiyettir.Ekonomi yaşamındaki bir kısıtlama için mutlakameşru bir amaç gerekmektedir. Kamu sağlığı bumeşru amaçlardan olup olmadığı sorgulandığındamahkeme tarafından verilen yanıt: “Bu davadainsan yaşamı, 36. Madde çerçevesinde korunacakdeğerler arasında birinci sıradadır” olmuştur (19).İkinci olarak ise bu meşru amacın gerçekleşmesiiçin söz konusu yasağın mutlaka gerekli olmasıgerekmektedir. Diğer bir deyişle ikinci koşulmeşru amaç için kısıtlamanın gerekliliğidir. Sonolarak ise alınacak önlem ve uygulanacakyasakların somut olaya uygun olmasıdır.

Zamanla FEDESA ve diğer birçok davada özeldurumlarda özel bir testin uygulanabileceğiyolunda oluşan özel görüşlerden birinden sözeden mahkeme bunu yukarıda belirtilenparagrafın özelinde düşünülen bir orantılılıktestinden söz edilmektedir. Bu davadaavukatlardan biri orantılılık öngören faktörlerdenbiri üzerinde eleştirel bir yeniden değerlendirmeortaya koyan “ortodoks testi”ni önermiştir (20).

Ortodoks testi’nin özelliği çok net ve sert birtakdir marjı ayrımı yapmaktadır. Çok açık birşekilde ulusal yasa koyucu topluluğun temelpolitikaları ile ilişkili karışık ekonomik konular sözkonusu olduğundan belirli bir miktar takdirhakkına sahiptir (20). Bu testin sonucuna göretakdir marjı da aynı şekilde ulusal yasa koyucukendi ülkesinde belirli bir ekonomik ve sosyalşartların topluluk politikalarından etkilendiğidurumlarla ilgili yapılan işlemlerde daha geniş,tersi söz konusu ise daha dar olmaktadır (21).

FEDESA 13. Paragraf klasik bir orantılılıköngörmektedir. Eastside Cheese ise bundan farklıolarak başka makamların devreye girmesi ile farklıbir doktrin ortaya çıkmaktadır. (22) Burada iki ayrıdurumdan söz edilmektedir. Takdir hakkınıkullananın ulusal yasa koyucu olması ile kamu


idaresinin bürokratik yapısı olması arasında takdirmarjı açısından bir farklılık vardır. Yani takdirikullananın kimliği ile bağlantılı bir durum sözkonusudur. Ulusal yasa koyucu ise takdir marjınıkullanan, takdir marjı daha geniş idari bürokrasiise daha dar olarak anlaşılmalıdır (23).

Yeniden tarafların argümanlarına dönecek olursakdavacı adına konuşan Ms Rose’a göre FEDESA13. Paragraf orantılılığı göstermektedir. Takdirhakkının bu şekilde genişlemesini haklı çıkaracakyasama gücüne sahip olan parlamento tarafındantalep edildiği yönünde bir varsayımaulaşılamamıştır; yasa koyucunun küçüklerikorumak yönündeki bir iradesi dahi etkileri dahaazaltılmış bir alternatif çözüm bulmayükümlülüğünü kaldırmamaktadır; hatta sözkonusu yasama işlemi aslında böyle daha etkileriazaltılmış bir önlemi içermektedir (24).

Buna karşı konuşan kamu temsilcisi Mr. Paines isegeniş bir takdir marjının varlığından sözetmektedir. Bu yasak ancak ve ancak temelsiz,gerekçesiz veya uygunsuz olduğu zamankaldırılabilir. Zira burada amaç kamu sağlığıdır(25).

Mahkeme sonuç olarak Ek Protokol’ün 1.Maddesi kapsamında ve Avrupa Birliği’ninİşleyişine Dair Antlaşma’nın 34 ve 36. Maddeleriçerçevesinde ele alınan orantılılık ilkesi ve takdirmarjı üzerinde bir karara varmıştır. Bakanlıkyapmış olduğu düzenleme ile temel yasakoyucunun kastını değerlendirmiş ve bununaltında bir seçim yapmıştır (26).

Mahkeme konuyu çözümlerken içtihatlardanyararlanmaktadır. İlk olarak benzer bir uygulamayasası ve uluslararası antlaşmalar karşılaştırmasıCountryside Alliance [sc [2008] 1 AC 719)]davasında görülmüştür (27). Bu davanıngerçekleri de düşünülecek olursa aynı şekildeAvrupa Birliği hukuku ve insan hakları hukukuçerçevesinde yasanın sınırlandırılması istenmiştir.Burada da daha önce görüldüğü üzere bu davadada aynı hususta Mr Paines’in davacıargümanlarının hatalı kurgulandığı yönündekiyaklaşımını doğru bulunmuştur. Ancak çok net birdurum vardır ki o da hukuksal düzenlemenin ABHukuku ve Avrupa İnsan Hakları Sözleşmesi’neuygunluğunun bu düzenlemenin orantılılıkdenetiminden uzak kalacağı anlamınagelmemesidir (28).

Diğer yandan mahkemeye göre mahkeme yasakoyucunun öznel motivasyonunu denetleme yada gözetleme yükümlülüğünde değildir. Ancak buyine de kural koyucuların takdir hakkı üzerinde dedenetim olamayacağı anlamına gelmektedir.Buradan yine takdir hakkının orantılılık ilkesinikullanarak daraltılması yönünde bir yetkininolmadığı da ortaya çıkmaktadır (30).

Kararda üye devletlerin takdir hakkınınmutlaklığına ilişkin bir başka örnek dahaverilmiştir. R v. Secretary of State ex p BAT andImperial Tobacco, adlı ulusal hukukta üretim,takdim ve satışa ilişkin şartları düzenleyen ABYönergesi’nin sorgulandığı davada Adalet DivanıSavcısı Geelhoed’un Aragonese [1991] ECR- I-4151 davasına da atıf yaparak yapmış olduğudeğerlendirmede:

“Kamu sağlığını koruma yönünde alınacak birdüzenlemede korumanın ne derecede olabileceğiüye devletlerin takdirine kalmıştır” demektedir(31,32).

Yine yukarıda sözü geçen BAT Imperial Tobaccodavasının 120. Paragrafında savcı şöyle birbetimlemede bulunmuştur:

“Sağlığı koruma söz konusu olduğunda Toplulukyasa koyucusu geniş bir enleme sahiptir. BuradaTopluluk yasa koyucusu ulusal yasa koyucudanAvrupa Birliği’nin İşleyişine Dair Antlaşma’nın 36.Maddesinde atfedilen yetki anlamında çok farklıdeğildir” (33).

SonuçSonuç olarak mahkeme sözü geçen itirazları tektek ele almış ve değerlendirmiştir. Budeğerlendirmelere önce yasal düzenlemenin nasılortaya çıktığını belirleyerek başlamıştır. Yasaldüzenlemenin iç hukukta kamu sağlığı için alınanbir önlem paketi ile çıkarıldığı ve bununla sağlıkbakanlığına bir düzenleyici işlem yapma yetkisiverildiği görülmektedir. Söz konusu düzenleyiciişlem ile otomatlar yoluyla satış tamamenkaldırılmıştır (34). Buna karşı önce otomat sonratütün üreticileri itiraz etmiş ve Avrupa Birliği’ndeserbest dolaşımlardan malların serbest dolaşımı veistihdam ilkelerini ihlal edildiğini bildirmişlerdir. Buihlalin nedeninin de 36. Maddede sözü edilenkamu sağlığı ve insan hayatının korunması içinalınan önlemlerin takdir marjının bu kadar geniş


olmadığı, daha hafif bir önlem alınabilecekkenbunun yapılmadığı, bu nedenle de orantılılıkilkesine aykırı olduğu ileri sürülmüştür.

Mahkeme orantılılık ilkesinin, kamu sağlığıistisnasının ve takdir marjının ne olduğunuaraştırmış bunlar üzerine bazı değerlendirmeleryapmıştır. Normal şartlarda mahkeme kamusağlığı yönünde getirilen istisnanın geçmişiçtihatlar ışığında ulusal makamlara geniş birtakdir marjı bıraktığını belirlemiş ve konuyusadece daha hafif bir önlemle çözümlenipçözümlenemeyeceğinin belirleneceği alınanönlemlerin orantılılığı konusuna yöneltmiştir.Gerçekten, İngiliz kamu makamları daha hafif birönlem alarak istenilen sonucu elde etmeolanağına sahip miydi? Burada şu gerçeği çok netolarak ortaya koymak gerekir: Söz konusuotomatların, sigaranın başkaca diğer ürünlerlebirlikte satıldığı bir satış noktası olmayıp saltsigara satışına tahsis edilmiş olması, oldukçadikkat çekici. Bu nedenle bu tür otomatlar, sigarakullanımını teşvik eden, tam bir sigara teminnoktası niteliğindedir. Yani otomatlara yönelik birönlem zaten tütün ürünü satışına yönelik birharekettir.

Mahkeme’ye sunulan ARC (yaş kısıtlama sistemi)ile erişimin kısıtlanmasının sağlanabileceğidüşüncesine karşı mahkeme buna benzer birolanağın, ihtiyari uygulama yönteminde deotomatı kontrol etmekle görevlendirilen kişilerinaldatılması ya da ihmalkâr davranmasıdurumunda da söz konusu olabileceğini belirterekiyi bir seçenek olarak görmemiştir. Zira yapılanaraştırmalara göre 18 yaşın altındaki kişilerinçoğunun otomattan başka bir kaynaktan teminetmeyi tercih etmeyeceğini; ihtiyari uygulamanıntopyekun yasaklamaya nazaran uygulanmasıdaha zor bir yöntem olduğu, kaldı ki otomataracılığıyla satışların devam etmesi durumundayetişkin içiciler bakımından herhangi bir faydasağlanmayacağını belirtmiştir. Bu nedenle takdirmarjı içinde alınan bu yasal önlemler orantılılıkaçısından da herhangi bir hukuka aykırılıkoluşturmamaktadır (35). Sonuç olarakmahkemeden talep edilen otomat yoluyla tütünürünü satışının yasaklanması yönündekidüzenlemenin iptali talebi İngiliz YüksekMahkemesi Temyiz Organı tarafındanreddedilmiştir (36).

İletişim: Erdem İlker MutluE-posta: [email protected]

Kaynaklar1. Paragraf 4, Judgement of Master of the Rolls, Lord

Justice Laws and Lady Justice Arden, Sinclair CollisLimited v The Secretary of State For Health [2011]EWCA Civ 437 [internet],https://www.tobaccocontrollaws.org/litigation/decisions/gb-20110617-the-queen-on-the-application-o Erişim:13.05.2018

2. Paragraf 7-11, Sinclair Collis Limited v TheSecretary of State For Health [2011] EWCA Civ437[internet]https://www.tobaccocontrollaws.org/litigation/decisions/gb-20110617-the-queen-on-the-application-o, Erişim:13.05.2018.

3. Paragraf 18, Sinclair Collis Limited v The Secretaryof State For Health [2011] EWCA Civ 437[internet]https://www.tobaccocontrollaws.org/litigation/decisions/gb-20110617-the-queen-on-the-application-o, Erişim: 13.05.2018.

4. Paragraf 24,42-45, Sinclair Collis Limited v TheSecretary of State For Health [2011] EWCA Civ437[internet]https://www.tobaccocontrollaws.org/litigation/decisions/gb-20110617-the-queen-on-the-application-o, Erişim:13.05.2018.

5. Paragraf 210-257, Sinclair Collis Limited v TheSecretary of State For Health [2011] EWCA Civ437[internet]https://www.tobaccocontrollaws.org/litigation/decisions/gb-20110617-the-queen-on-the-application-o, Erişim: 13.05.2018.

6. Paragraf 4-6, Sinclair Collis Limited v The Secretaryof State For Health [2011] EWCA Civ 437[internet]https://www.tobaccocontrollaws.org/litigation/decisions/gb-20110617-the-queen-on-the-application-o, Erişim:13.05.2018.

7. Paragraf 92, Sinclair Collis Limited v The Secretaryof State For Health [2011] EWCA Civ 437[internet]https://www.tobaccocontrollaws.org/litigation/decisions/gb-20110617-the-queen-on-the-application-o, Erişim: 13.05.2018.

8. Paragraf 91, Sinclair Collis Limited v The Secretaryof State For Health [2011] EWCA Civ 437[internet]https://www.tobaccocontrollaws.org/litigation/decisions/gb-20110617-the-queen-on-the-application-o, Erişim:13.05.2018.

9. Paragraf 87 ve 91, Sinclair Collis Limited v TheSecretary of State For Health [2011] EWCA Civ437[internet]https://www.tobaccocontrollaws.org/litigation/decisions/gb-20110617-the-queen-on-the-application-o, Erişim: 13.05.2018.


10. Paragraf 8,106-107, Sinclair Collis Limited v TheSecretary of State For Health [2011] EWCA Civ437[internet]https://www.tobaccocontrollaws.org/litigation/decisions/gb-20110617-the-queen-on-the-application-o, Erişim: 13.05.2018.

11. Paragraf 4, 104-106 Judgement of Master of theRolls, Lord Justice Laws and Lady Justice Arden,Sinclair Collis Limited v The Secretary of State ForHealth [2011] EWCA Civ 437[internet]https://www.tobaccocontrollaws.org/litigation/decisions/gb-20110617-the-queen-on-the-application-o, Erişim:13.05.2018.

12. Paragraf 7, Judgement of Master of the Rolls, LordJustice Laws and Lady Justice Arden, Sinclair CollisLimited v The Secretary of State For Health [2011]EWCA Civ 437 [internet]https://www.tobaccocontrollaws.org/litigation/decisions/gb-20110617-the-queen-on-the-application-o, Erişim:13.05.2018.

13. Paragraf 7-8, Judgement of Master of the Rolls,Lord Justice Laws and Lady Justice Arden, SinclairCollis Limited v The Secretary of State For Health[2011] EWCA Civ 437 [internet]https://www.tobaccocontrollaws.org/litigation/decisions/gb-20110617-the-queen-on-the-application-o, Erişim: 13.05.2018.

14. Paragraf11-15, Judgement of Master of the Rolls,Lord Justice Laws and Lady Justice Arden, SinclairCollis Limited v The Secretary of State For Health[2011] EWCA Civ 437[internet]https://www.tobaccocontrollaws.org/litigation/decisions/gb-20110617-the-queen-on-the-application-o Erişim:13.05.2018.

15. Paragraf 64-65, Judgement of Master of the Rolls,Lord Justice Laws and Lady Justice Arden, SinclairCollis Limited v The Secretary of State For Health[2011] EWCA Civ 437[internet]https://www.tobaccocontrollaws.org/litigation/decisions/gb-20110617-the-queen-on-the-application-o, Erişim: 13.05.2018.

16. Paragraf 92, Judgement of Master of the Rolls,Lord Justice Laws and Lady Justice Arden, SinclairCollis Limited v The Secretary of State For Health[2011] EWCA Civ 437[internet]https://www.tobaccocontrollaws.org/litigation/decisions/gb-20110617-the-queen-on-the-application-o, Erişim: 13.05.2018.

17. Paragraf 17, R v. Ministry of Agriculture, Fisheriesand Food & Ex Parte FEDESA, [internet]http://curia.europa.eu/juris/showPdf.jsf?docid=96407&doclang=EN, Erişim: 12.05.2018.

18. Paragraf 43, Judgement of Master of the Rolls,Lord Justice Laws and Lady Justice Arden, SinclairCollis Limited v The Secretary of State For Health[2011] EWCA Civ 437[internet]

https://www.tobaccocontrollaws.org/litigation/decisions/gb-20110617-the-queen-on-the-application-o, Erişim: 13.05.2018.

19. Paragraf 21, Cross Ref- President’s Judgement48–Queens Bench, Judgement of Master of theRolls, Lord Justice Laws and Lady Justice Arden,Sinclair Collis Limited v The Secretary of State ForHealth [2011] EWCA Civ 437 [internet]https://www.tobaccocontrollaws.org/litigation/decisions/gb-20110617-the-queen-on-the-application-o, Erişim: 13.05.2018.

20. Paragraf 14, R v. Ministry of Agriculture, Fisheriesand Food & Ex Parte FEDESA[internet]http://curia.europa.eu/juris/showPdf.jsf?docid=96407&doclang=EN Erişim: 12.05.2018.


22. Cross Ref 20. 23. Paragraf 92, Judgement of Master of the Rolls,

Lord Justice Laws and Lady Justice Arden, SinclairCollis Limited v The Secretary of State For Health[2011] EWCA Civ 437[internet]https://www.tobaccocontrollaws.org/litigation/decisions/gb-20110617-the-queen-on-the-application-o, Erişim: 13.05.2018.

24. Paragraf 27, Cross ref. Paragraf 88 President’sJudgement –Queens Bench, Judgement of Masterof the Rolls, Lord Justice Laws and Lady JusticeArden, Sinclair Collis Limited v The Secretary ofState For Health [2011] EWCA Civ 437[internet]https://www.tobaccocontrollaws.org/litigation/decisions/gb-20110617-the-queen-on-the-application-o, Erişim:13.05.2018.

25. Paragraf 27, Judgement of Master of the Rolls,Lord Justice Laws and Lady Justice Arden, SinclairCollis Limited v The Secretary of State For Health[2011] EWCA Civ 437[internet]https://www.tobaccocontrollaws.org/litigation/decisions/gb-20110617-the-queen-on-the-application-o, Erişim tarihi: 13.05.2018.

26. Paragraf 26, Judgement of Master of the Rolls,Lord Justice Laws and Lady Justice Arden, SinclairCollis Limited v The Secretary of State For Health[2011] EWCA Civ 437[internet]https://www.tobaccocontrollaws.org/litigation/decisions/gb-20110617-the-queen-on-the-application-o, Erişim:13.05.2018.

27. Countryside Alliance [sc [2008] 1 AC 719][internet] https://publications.parliament.uk/pa/ld200708/ldjudgmt/jd071128/countr.pdf, Erişimtarihi:15.05.2018



28. Paragraf 28, Judgement of Master of the Rolls,Lord Justice Laws and Lady Justice Arden, SinclairCollis Limited v The Secretary of State For Health[2011] EWCA Civ 437 [internet]https://www.tobaccocontrollaws.org/litigation/decisions/gb-20110617-the-queen-on-the-application-o, Erişim: 13.05.2018.



31. R v. Secretary of State ex p BAT and ImperialTobacco, [2002]ECR- I 11453 [internet]http://curia.europa.eu/juris/showPdf.jsf?text=&docid=47635&pageIndex=0&doclang=EN&mode=lst&dir=&occ=first&part=1&cid=40119, Erişim:14Mayıs,2018.

32. Aragonesa [1991] ECR- I-4151 [internet]https://eur-lex.europa.eu/resource.html?uri=cellar:2cdaaeb9-2994-4ec7-af92-6ec8e17d5d0a.0002.06/DOC_1&format=PDF,Erişim: 15.05.2018.

33. Paragraf 120, R v. Secretary of State ex p BAT andImperial Tobacco, [2002]ECR- I 11453[internet]http://curia.europa.eu/juris/showPdf.jsf?text=&docid=47635&pageIndex=0&doclang=EN&mode=lst&dir=&occ=first&part=1&cid=40119 Erişim:14Mayıs,2018.


35. Paragraf 78-81, Judgement of Master of the Rolls,Lord Justice Laws and Lady Justice Arden, SinclairCollis Limited v The Secretary of State For Health[2011] EWCA Civ 437[internet]https://www.tobaccocontrollaws.org/litigation/decisions/gb-20110617-the-queen-on-the-application-o, Erişim: 13.05.2018.


22

Türkiye’de Tütün Davaları - Geleceğe DerslerTobacco Control Cases in Turkey - Lessons for the Future

L. Verda Ersoy1, Dr. Erdem İlker Mutlu2

1 Avukat, Türk Tabipleri Birliği 2 Hacettepe Ü. Hukuk Fak. Milletlerarası Hukuk AD, Ankara

AbstractIn this study, three civil actions, which have beenstarted for peculiar and non-peculiar damage claimsby the families of tobacco users who were seriouslyinjured or killed by smoke in Turkey were analyzed.The purpose of this study is to lay out themistreatment of the subject by the national judiciary.The analysis leads us to a point where the tobaccoproducers are not found responsible for damages inthis sense. The basis for the denial of responsibilityby Turkish judiciary is the addictive behavior of thetobacco users, which had no intent to stop smokingis found faulty. This behavior have been aninspiration for Turkish courts which found the faultbehavior on consumer’s side. The judgments havenever considered the effect of “addiction” on thisbehavior of consumers. Another cause for denial ofthe requests for fault liability of tobacco producers isdenial of the fact that tobacco products aredefective goods. Key words: Tobacco case, Defective goods,Compensation, Fault liability

ÖzBu çalışmada, sigara kullanımına bağlı sağlığıbozulan kişiler ya da yaşamını kaybedenlerinyakınları tarafından Türkiye’de açılan, maddi vemanevi tazminat istemli üç dava örneği incelenmiştir.Çalışmanın amacı açılmış bu davalarda yargımercilerinin konuyu hangi açılardandeğerlendirdiğinin ortaya koyulmasıdır. Yapılaninceleme göstermektedir ki sigara üreticileri, zararlısonuçlardan hukuksal yönden sorumlututulmamaktadır. Bunun en temel nedeni olaraksigara kullanıcılarının tütün kullanmayı istemeleri, bukonuda kullanma iradesi göstermeleridir. Bu yanıylasigara üreticileri değil, sigara kullanıcıları kusurlubulunmuştur. Kararlarda “bağımlılık” unsuru vebunun iradeye etkisi değerlendirilmemiştir. Taleplerinreddedilmesinin diğer bir nedeni de sigaranın,tüketici hukuku içinde anlamını bulan “ayıplı mal”sayılmamasıdır. Anahtar sözcükler: Tütün davaları, Ayıplı mal,Tazminat, Kusur sorumluluğu

Derleme

Review Article



Olguİncelenen ilk davada1 davacı, 17 yaşındanitibaren sigara içmeye başladığını, daha sonranikotine bağımlı hale geldiğini, sigaraya başladığızaman uyarı yazısı bulunmayan Tekel sigarasını 25yıl içtiğini, bu yüzden riskli hale geldiğini veküçük hücreli akciğer kanseri hastalığınayakalandığını, önceden çalışarak aileye maddikatkı sağladığını, bu hastalıktan sonraçalışamadığından bundan yoksun kaldığını,fiziksel acılar ve ölümü beklemenin getirdiğiruhsal-psikolojik çöküntüye uğradığını belirterekTekel Tütün, Tütün Mamulleri Tuz ve Alkolİşletmeleri Genel Müdürlüğü’nden maddi vemanevi tazminat talep etmiştir.

Mahkeme, davalı kurumun teşkilat yasasınauygun bir şekilde sigara üretmekte vepazarlamakta olduğu, sigarayı tüketiptüketmemenin kişilerin hür iradelerine bırakıldığı,sigara dumanı içinde kanserojen maddebulunduğu ve zararlı olduğunun bilimsel olarakkanıtlandığı, ancak tek başına kanser hastalığınasebebiyet verdiğinin bilimsel olarakkanıtlanamadığı, öte yandan yasalara göre kamuhizmeti gören davalı idarenin kişilerin sağlığınıtakip ile ilgili yasal bir görevinin bulunmadığı,yasal olarak satışa arz edilen sigara paketleriüzerinde “sağlığa zararlıdır” uyarısınınbulunduğu, bu uyarı olmasa bile sağlı zararlıolduğunun hemen her çocuk ve gence büyükleritarafından anlatıldığı, sigaranın reklamı yapılmışolsa bile bu gerçeğin değişmeyeceği, davalı idaretarafından zorlama söz konusu olmadığına göresigarayı içip içmemenin kişinin hür iradesinekaldığı, davacının sigara içmenin zararlarınabaşlangıçta, sonuçlarını bilerek rıza gösterdiği,bütün bu hususlar birlikte değerlendirildiğindedavalının yürüttüğü kamu hizmeti ile davacınınsigara tüketimi ve buna bağlı olarak akciğerkanseri hastalığına yakalanması arasında bilimselolarak kanıtlanmış bir illiyet bağı bulunmadığı gibidavalıya atfedilecek bir kusur da bulunmadığıgerekçesiyle davayı reddetmiştir.

İkinci dava2, davacının 20 yılı aşkın süredir sigarakullandığı, kullanmış olduğu belirli markasigaranın üzerinde içindeki maddeler yazılırkenzifir, karbonmonoksit ve nikotin oranlarının totalolarak yazıldığı, ancak bu oranın tane sigarada mıyoksa bir paket sigarada mı olduğunun

belirtilmediği, ancak sonradan bunun tanesigarada olduğunu öğrendiği, burada tüketicininkandırıldığını anladığı, yaşı, mesleği, sosyo-ekonomik koşulları iyi olan davacının solunumbozukluğu, kalp ve damar hastalıkları başta olmaküzere bütün vücudunda sağlık sorunları başladığıiddiası ile manevi tazminat istemesine ilişkindir. Budava davacının kullandığı sigaranın üreticisi olanşirket, Sağlık Bakanlığı ve TAPDK’ya karşıaçılmıştır.

Yapılan yargılama sonucunda Mahkeme, tazminattalebinin reddine karar vermiştir. Kararıngerekçesinde; sigara üretimi ve satışının yasaldüzenlemeler çerçevesinde uzun yıllardır yapıldığı,1986 yılından beri yapılan mevzuat ile toplumunbilinçlendirilmesi ve sigaraya başlayanlarınbırakması için kamu sağlık kurumlarının yardımıve bırakmayı teşvik edici telefon hatları olmasınarağmen davacının sadece sigara paketlerininüzerinde yazılı miktarların tek bir adet sigara içinyazıldığını zannettiği ve bu nedenle sigaraiçmekten dolayı rahatsızlıklarının başladığını ilerisürmesinin hayatın olağan akışına ve MK 2.maddesindeki iyiniyet kurallarına aykırıgörüldüğü, mesleği ve sosyo ekonomik koşullarıiyi olan kişinin paket üzerinde yazan uyarılarıanlayabilmesi gerektiği, ayrıca davacının sağlığınınbozulduğundan bahsetmekle birlikte ilgilibelgelerin sunulmadığı, davacının iddialarındasamimi olmadığı ifade edilmiştir.

Üçüncü dava ise davacının murisinin kullandığısigara üreticilerinin yanı sıra Sağlık Bakanlığı veTAPDK aleyhine açılan manevi tazminatdavasıdır3. Bu davada davacı, KOAH hastalığınedeniyle vefat eden babasının 18 yaşındanküçük iken sigaraya başladığını, 50 yıldan fazlasüredir sigara bağımlısı olup bırakamadığını,sigaraya başladığında 18 yaşın altındakilere sigarasatışının serbest olduğunu ve zararlarınıntüketiciden gizlendiğini, sigara kullanımınınözendirildiğini, sigara paketinin üzerindekiuyarının tek sigaranın içindeki zararları belirttiğihalde davalıların bu bilgilendirme için gerekliözeni göstermediklerini, uyarıların bağımlılıktansonra yapıldığını, alınan bir kısım önlemlerinyeterli olmadığını, sigaranın içinde bulunannikotin vb. maddeler nedeniyle bağımlılıktankurtulamadığını, babasının KOAH hastalığınınkaynağının sigara olması nedeniyle davalıların


babasının vefatından sorumlu olduğunu ilerisürmüştür.

Bu davaya bakan Mahkeme de davanın reddinekarar vermiştir. Kararda; sigaranın insan sağlığıüzerindeki olumsuz etkilerinin ve bağımlılığa yolaçmasının tartışmadan uzak olduğu, ancakürünün satışına yasal olarak izin verildiği, devletinbu ürünün hammaddesini, üretimini ve satışınıoluşturduğu kurullar ile denetlediği, davacınınürünün yasal olarak satışının yasak ya daiçeriğinin değiştirildiğini ileri sürmediği, ürününkullanımı hususunun ölen kişinin iradesinin fesadauğratılması nedenine dayanmadığı, kişinin kendiiradesi ile satın alarak tüketimi gerçekleştirdiğininaksinin kanıtlayan delil sunulmadığı, satışsözleşmesi sırasında davalıların murisin iradesinifesada uğratacak bireysel fiiller yaptıklarına dairkanıt bulunmadığı, kişinin ürün üzerinde yasaluyarılar yazılmasından sonra da ürün tüketiminisürdürdüğü, kişinin öncelikle kendi ebeveynlerininsorumluluğu altında iken reşit olmadan tüketimebaşladığı, ebeveynlerin çocukları korumayükümlülüğü bulunduğu, bundan başka kişininsigaranın zararları hususunda uyarılmasınarağmen bağımlılıktan kurtulmak için gerekli eylemyerine özgür iradesiyle ürün tüketimini yapmayadevam ettiği, bu nedenlerle davacının murisininvefatında davalıların kusuru bulunduğundan sözedilemeyeceği, davalıların davranışlarının eyleminoluşumunda etken olmadığı gibi zarar iledavalıların eylemi arasında bir bağlantının dabulunmadığı belirtilmiştir.

Bu kararlar; sigara üreticilerinin yasal çerçeveiçinde sigara ürettikleri ve sattıkları, ayıplı maldansöz edilmediği temeli üzerine inşa edilmiş vekusur sorumluluğu kapsamında yapılandeğerlendirmelerle verilmiştir.

Kusur sorumluluğundan söz edebilmek için;kusurun yanında zarar, uygun illiyet (nedensellik)bağı ve hukuka aykırılık ögelerinin bulunmasıgerekir (1)

Kararlarda sigaranın mevzuat çerçevesindeüretilmesi ve pazarlanması, satışına yasal olarakizin verilmesi vurgulanmakla ve ayrıca ayıplı mal4

iddia ve/veya tespitinin olmadığına işaretedilmekle, hukuka aykırılık unsurununbulunmadığı sonucuna varıldığı anlaşılmaktadır.

Yine kararlarda, “bağımlılık” ve bağımlılığın iradeüzerindeki etkisi üzerinde durulmaksızın, sigarakullanıcısının sigaranın zararlarını bilmesine karşınkullanmaya devam etmesinin, sigaranın verdiği“zarara rıza gösterdiği” şeklinde kabul edildiği,temel olarak bu nedenle tazminat taleplerininreddedildiği, sigara üreticilerinin ve diğerdavalıların kusurlarının bulunmadığının belirtildiğigörülmektedir.

Ayrıca davalıların eylemi ile ortaya çıkan sonuçarasında bağlantı, başka bir deyişle illiyet bağınınbulunmadığı da belirtilerek kusur sorumluluğundaaranacak unsurların tamamının davaya konuolaylarda bulunmadığı ifade edilmiş olmaktadır.

Açılan davaların bu çerçevede değerlendirilmesi,sigara kullanıcılarının bu kullanımdan doğanzararların tazmini amacıyla sigara üreticisine veidareye başvurma imkanını neredeyse tümüyleortadan kaldırmaktadır.

Hukuksal çözümlemelerSağlık hizmeti kamu hizmetleri arasında önsıralarda yer almaktadır. Toplum sağlığınınkorunması, hastalıkların önlenmesi, sağlığa zararveren maddelere karşı uyarılarda bulunulması vebu maddelerin engellenmesi de en az hastalıklarıntedavisi ve sağlık teşkilatlanmasının sürdürülmesikadar sağlık hizmetinin parçasıdırlar (2). Buhizmetlere önleyici veya koruyucu sağlıkhizmetleri adı verilmektedir. Koruyucu sağlıkhizmetleri sağlıklı bir toplumun varlığının devamıve korunması açısından büyük önem arzetmektedir.

Ulusal mevzuatımızda insan yaşamının, maddi vemanevi varlığının, sağlıklı bir çevrenin korunmasıve toplum sağlığının korunması için bazıdüzenlemeler yapılmıştır. Anayasamızda var olandüzenlemeler şunlardır:

Anayasanın 17. Maddesinde “Herkes, yaşama,maddi ve manevi varlığını koruma ve geliştirmehakkına sahiptir” ifadesi geçmektedir.

Ayrıca anayasamızın “sağlık hizmetleri veçevrenin korunması” başlığında yer alan 56.Maddesinde

“Herkes, sağlıklı ve dengeli bir çevrede yaşamahakkına sahiptir.


Çevreyi geliştirmek, çevre sağlığını korumak veçevre kirlenmesini önlemek Devletin vevatandaşların ödevidir.

Devlet, herkesin hayatını, beden ve ruh sağlığıiçinde sürdürmesini sağlamak; insan ve maddegücünde tasarruf ve verimi artırarak, işbirliğinigerçekleştirmek amacıyla sağlık kuruluşlarını tekelden planlayıp hizmet vermesini düzenler.

Devlet, bu görevini kamu ve özel kesimlerdekisağlık ve sosyal kurumlarından yararlanarak,onları denetleyerek yerine getirir”

Bu ifadelerden anlaşıldığı üzere, tütün ürünleri ileilgili olarak yukarıda sözü edilen mahkemekararlarında yer alan anlayışın, yani tütünürünlerinin tüketiminde devletten çok tüketicininrolünün olduğu, zararını bile bile tüketime devamederse gördüğü zarardan sadece tüketicininsorumlu tutulacağı anlayışı hatalıdır.

Anayasamızda mevcut 40. madde ise “Anayasaile tanınmış hak ve hürriyetleri ihlal edilen herkes,yetkili makama geciktirilmeden başvurmaimkanının sağlanmasını isteme hakkına sahiptir”şeklinde düzenlenmiş ve bu hak ve özgürlükbaşlığında belirtilen düzenlemelerin hakkın öznesivatandaşlar tarafından ileri sürülmesinin olanağıve bunun güvence altına alınmasının bir devletödevi olduğunu anımsatmıştır.

Bunun dışında ulusal mevzuatımızda toplumsağlığı ile ilgili ilk ve en önemli düzenleme,Anayasada yukarıda belirtilen amaçları yerinegetirmek için yapılmış olan bir toplum sağlığıyasasıdır. 1580 sayılı Umumi HıfzıssıhhaKanunu’nun 1. Maddesi koruyucu sağlıkhizmetlerini tanımlar niteliktedir: “..memleketinsıhhi şartlarını ıslah ve milletin sıhhatine zararveren bütün hastalıklar, veya sair muzır amillerlemücadele etmek ve müstakbel neslin sıhhatliolarak yetişmesini temin ve halka tıbbi ve sosyalyardımda bulunma...”

Ayrıca aynı yasanın 3. Maddesi numerus clausesyani sayma yolu ile koruyucu sağlık hizmetlerininne olduğunu saymıştır. Bunlar arasında doğuma,aşı ve muhafaza önlemleri ile çocuk sağlığınıkorumaya, toplum sağlığını korumaya yönelikdiğer önlemlerin yanında “..bütün zehirli veuyuşturucu maddelerle mücadele..” sayılmıştır. Bu

bir kamu hizmetinin parçası olarak tamamenkamu idaresinin yükümlülüğünde olan birdurumdur.

Bu yasal alt yapı ile koruyucu sağlık hizmetiniyerine getirme yükümlülüğünün idarede olduğuve idarenin bu yükümlülüğünün, kamu hizmetiniyerine getirme yükümlülüğünün diğer alanları ileaynı olduğu ve bu hizmetin aksaması ya da kötüişlemesi durumunda da bir hizmet kusurununvarlığı oldukça açıktır. Doktrin de aynı görüştedir(3,4).

Böylece eğer bu hizmet kusurundan doğan birzarar söz konusu ise idare bunu tazmin etmekleyükümlüdür. Örneğin koruyucu sağlık hizmetisağlanırken yapılan bir çalışma sırasında kişininyaralanması, devletin koruyucu aşılama yapmasıgereken durumda yapmaması gibi durumlar bunaörnek olarak verilebilir.

Ülkemizde maalesef bazı hukukçular devletin bukonudaki yükümlülüğünü azaltmak için-devletçibir bakış açısıyla olsa gerek-ilgili hizmetin neolduğunu tanımlayan bir pozitifi hukuk metniyoksa devletin tazmin etme zorunluluğundanyararlanılamayacağını ileri sürmektedir. Bu bakışaçısındaki yaklaşım anayasanın ilgili maddelerininedense yeterli görmemekte ve belirli bir aşınınyapılması ile ilgili ayrı bir yasa metnininbulunmasını tazmin sorumluluğu için şartkoşmaktadır. Ancak böyle bakıldığında, pozitif birhukuk metni yoksa bu kez bu aşıları dayapamayacağı şeklinde de değerlendirilebilmesive bu kamu hizmetlerinin her kalemi için yasagerekliliğini ve yasa yoksa toplum sağlığı ile ilgilielzem bir uygulamanın veya acil müdahaleninyapılamayacağı sonucunu doğurabilecektir.

Yukarıda yazılanlardan yola çıkacak olursak yinekoruyucu hizmetler arasında yer almakta olan“..bütün zehirli ve uyuşturucu maddelerle ilgilimücadele..” kapsamında değerlendirilebilecekmücadelenin yapılmaması ya da yetersiz yapılmasıda kamu hizmetinin eksik veya kötü ifası olarakhizmet kusuru olarak kabul edilebilir mi?

Burada iki ön sorunla karşılaşılması çokmuhtemeldir: Tütün ürünlerinin bu maddeanlamında zehirli madde sayılıp sayılamayacağı iledevletin bu yükümlülüğünün nerede başlayıpnerede bittiğidir. İkincisi, özellikle Anayasa



düzenlemesi dışında yasalar tarafındandesteklenme şartıyla yapılabilecekse buradanhizmet kusuru çıkarmak ve zararla illiyet bağıkurmak inanılmaz zordur.

Bundan dolayı Türkiye’deki mahkemeler,yukarıdaki üç örnekte görüleceği üzere kusur ilezarar arasında bir illiyet bağı kurmamakta, kursadahi kamu sağlığını bu kadar yakındanilgilendiren bir konuda konuyu basit bir tüketimmalzemesi meselesi gibi algılamaktadır.

Basit tüketim kalemlerinde genel olarak tüketiciiçin yapılan uyarılar tüketicininsorumluluğundadır. Bu tür ürünlerin kamusaltüketiminden beklenen yararın yanında gözealınabilir bir risk olduğu için, tüketicinin uyarıgörevini yerine getiren ürün sunumu ile birliktebu riski almaktan kaçınma yönünde özengöstermesi konusunda rasyonel davranışıbeklenmektedir. Örneğin ütü kullanıcısının yüksekısıdaki buharla ilgili uyarıları dikkate alması veyaelektrikli bir cihazı kullananın uygun voltajuyarısını dikkate alması gibi.

Oysa ki tütün ürünlerinin bütün diğerürünlerden büyük bir farkı vardır:

- Bir gıda maddesi ya da bir kozmetik maddesideğildir.- Bir ev araç gereci değildir.- Günlük kullanımda doğrudan herhangi bir yararıolduğu ispatlanmış bir ürün çeşididir değildir. - Güvenlik, sağlık, eğitim , ulaşım vb. Herhangibir kamu hizmetini kolaylaştıracak bir özelliğesahip değildir.

Bütün yukarıda sayılanlar tütün ürünününvarlığının ve satışının anayasallığında veyasallığında bir sorun olduğunu göstermektedir.Bu nedenle bu tür anayasallık veya yasallıksorunu var olan, kamuoyu nezdinde üretimi,varlığı, tüketimi ve satışı rasyonelleşememiş,meşruiyet kazanamamış bir ürünün herhangi birözgürlüğün konusu olamaması gibi, klasik birtüketici hukuku konusu gibi değerlendiriptüketicinin davranışının üretici ve düzenleyiciidare kurumlarının kusuru ile illiyet bağı arasındaki

ilişkiyi kesecek nitelikte olması düşünülemez. Yanikısacası normal şartlarda kişinin kendi kusuru birkişinin ve/veya idarenin eylemi ile zarararasındaki illiyet bağını kestiği için kusursorumluluğu ortaya çıkmaz (3). Ancak buradasigara üreticisinin eylemi ve idarenin koruyucutoplum sağlığı konusundaki zafiyeti sonucubağımlı hale gelen kişinin tütün kullanımınadevam iradesini bu illiyet bağını keser niteliktegörmek hukukçu bakışı ile mümkün değildir.

İletişim: Erdem İlker MutluE-posta: [email protected]

Dipnotlar1. Edirne 1. Asliye Hukuk Mahkemesi’nin 2000/449 E.

2002/222 K. sayılı 28.05.2002 sayılı kararı (Bukarar Yargıtay 4. Hukuk Dairesi’nin 2003/726 E.2003/6379 K. sayılı kararı ile onanarakkesinleşmiştir)

2. İstanbul 3. Tüketici Mahkemesi’nin 2012/2 E.,2012/257 K. sayılı 12.04.2012 günlü kararı.

3. Ankara 11. Tüketici Mahkemesi’nin 2017/209 E.2018/823 K. sayılı 15.03.2018 günlü kararı.

4. 6502 sayılı Tüketicinin Korunması Hakkında KanunMadde 8-“(1) Ayıplı mal, tüketiciye teslimi anında,taraflarca kararlaştırılmış olan örnek ya da modeleuygun olmaması ya da objektif olarak sahip olmasıgereken özellikleri taşımaması nedeniylesözleşmeye aykırı olan maldır (2). Ambalajında,etiketinde, tanıtma ve kullanma kılavuzunda,internet portalında ya da reklam ve ilanlarında yeralan özelliklerinden bir veya birden fazlasınıtaşımayan; satıcı tarafından bildirilen veya teknikdüzenlemesinde tespit edilen niteliğe aykırı olan;muadili olan malların kullanım amacınıkarşılamayan, tüketicinin makul olarak beklediğifaydaları azaltan veya ortadan kaldıran maddi,hukuki veya ekonomik eksiklikler içeren mallar daayıplı olarak kabul edilir.

Kaynaklar1. Kılıçoğlu M. Tazminat Hukuku, Bilge Yayınevi Ekim

2014,p 17.2. Karaege Ö. Yönetim ve ekonomi. Celal Bayar

Üniversitesi İİBF Dergisi 2001;8(2):108-10.3. Özay İ. Günışığında Yönetim. Alfa Yayınları, 1996,

p 740, 784.4. Yayla Y. İdare Hukuku. Filiz Yayınevi, İstanbul, 1990

p 147.

27

Tütün Kontrolünde “Sağlık” ve “Hukuk” Dili Ortaklığı Nasıl Olmalı?How Should the Common Language of “Law” and “Health” in Tobacco Control be Constructed?

Dr. Filiz Çağla Uyanusta Küçük1, Dr. Erdem İlker Mutlu2, Dr. Osman Elbek1, Verda Ersoy3

1 Türk Toraks Derneği Tütün Kontrolü Çalışma Grubu2 Hacettepe Ü. Hukuk Fak., Ankara3 Avukat, Türk Tabipleri Birliği, Ankara

AbstractThe right to health is the fundamental right involvedin human rights, which is inherent, indivisible,indispensable. In this respect, the state has anobligation which is not only to treat the diseases butalso to protect and promote health. The fact thatcigarette smoke causes diseases by large number ofchemicals and carcinogenic substances is a sign ofcausality in the law terminology and smokingaddiction which is classified as a disease is also anindicator that the patient can not choose to usecigarette and continue to do so.Key words: : Tobacco control, Healthcare, Law

ÖzSağlık hakkı, kişinin doğuştan sahip olduğu,devredilmez, vazgeçilmez olan insan hakları içindeyer alan temel hakkıdır. Bu konuda devletin olumluedim yükümlülüğü olup bu yükümlülük hastalıklarınsadece tedavisine yönelik olmayıp sağlığın korunupgeliştirilmesini de kapsar. Sigara dumanının çoksayıda kimyasal ve kanserojen madde içererekhastalıklara neden olması hukuk dilinde nedensellik(illiyet) bağının ve kendisi de hastalık olaraksınıflandırılan bağımlılığa neden olması da kişininkullanmayı ve buna devam etmeyi kendi iradesiyleseçemeyeceğinin göstergeleridir.Anahtar sözcükler: Tütün kontrolü, Sağlık, Hukuk


Derleme

Review Article


Bilindiği gibi insan hakları, insanın doğuştan sahipolduğu, devredilmez, vazgeçilmez haklardır. Sağlıkhakkı bu bağlamda değerlendirilen temel birhaktır. Sosyal ve ekonomik haklar kategorisindeyer alan bu haklarda, devletin olumlu edimyükümlülüğü vardır. Sağlık hakkı, sadecehastalıkların tedavisine yönelik olmayıp sağlığınkorunup geliştirilmesini içerir (1).

T.C Devleti, bu pozitif yükümlülüklerinin birgereği olarak Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) TütünKontrolü Çerçeve Sözleşmesi’ni (TKÇŞ) imzalamışve Resmi Gazete’de yayımlamıştır. Devletimiz bumetni, metnin “Önsöz” bölümünde belirtildiğiüzere “bilimsel kanıtların, tütün tüketiminin vetütün dumanına maruz kalmanın ölüme,hastalıklara ve sakatlıklara neden olduğunu vesigara ve diğer tütün mamullerine maruz kalmaile tütüne bağlı hastalıkların ortaya çıkmasıarasında belli bir zaman aralığı olduğunu kesinolarak gösterdiğini kabul ederek (5. satır).

“Yüksek düzeyde işlenmiş olan sigara ve tütüniçeren diğer bazı ürünlerin bağımlılığa ve bubağımlılığın devam etmesine yol açtığını vebunların içerdikleri bileşiklerin çoğunun veoluşturdukları dumanın, farmakolojik olarak aktif,toksik, mutajenik ve kanserojen olduğunu , ayrıcatütün bağımlılığının belli başlı uluslararası hastalıksınıflandırmalarında ayrı bir hastalık olaraksınıflandırıldığını kabul ederek”(6. satır).

“Tütün ürünlerinin kullanımının özendirilmesineyönelik her türlü reklam, tanıtım ve sponsorluklailgili ciddi kaygılar duyarak”(11.satır).

“Tütün endüstrisinin, tütün kontrolündekiçabaları bozma ve yıpratma girişimlerine karşıtetikte olunması gerektiğini ve tütün endüstrisinintütün kontrolü çabalarında olumsuz etkilereneden olabilecek faaliyetlerinden haberdarolunması gerektiğini kabul ederek”(18.satır).

“Herkesin ulaşılabilir en yüksek fiziksel ve ruhsalsağlık standartlarında yaşama hakkını belirten, 16Aralık 1966 tarihinde Birleşmiş Milletler GenelKurulu’nca kabul edilen, Uluslararası Ekonomik,Sosyal ve Kültürel Haklar Sözleşmesi’nin 12.maddesine atıfta bulunarak,”(19.satır).

“Ulaşılabilir en yüksek sağlık standartlarındayaşamanın, ırk, din, siyasi görüş, ekonomik ve

sosyal durumu ne olursa olsun her insanın temelhaklarından biri olduğunu belirten Dünya SağlıkÖrgütü Anayasasının önsözüne ayrıca atıftabulunarak” (20. satır).

“Ve bilimsel kanıtların tütün dumanına maruzkalmanın ölüm, hastalık ve sakatlıklara nedenolduğunun kuşkuya yer bırakmayacak biçimdekanıtladığını kabul ederek” (21.satır) imzalamıştır.

Ne var ki bu güne kadar kendilerine taşınandavalarda yargı mercilerimiz, tütün endüstrisinikişilerin tütün ürünleri kullanımına bağlı olarakuğradığı zararlardan sorumlu tutmamıştır. Verilenkararların gerekçeleri arasında, kullanıcılardaortaya çıkan hastalıkların tütün ürünü tüketimidolayısıyla oluştuğu, yani nedensellik (illiyet)bağının kesin bir biçimde ortaya koyulamadığıileri sürülmüştür.

Oysa bilindiği gibi, ürünlerin bir çeşidi olan sigaradumanında, tütün yaprağının yanması sonucuoluşan 7000 civarında kimyasal maddebulunmaktadır. Bunların en az 70 adedininkanserojen olduğunu bilinmektedir. 1985 yılındaThe International Agency for Research on Cancer( Uluslararası Kanser Araştırma Ajansı, IARC)sigara dumanını insan için birinci grup karsinojenolarak kabul etmiştir. Dumandaki maddelerfarmakolojik olarak aktif, mutajenik veya toksiktir(3-5).

Sigara yutak, gırtlak, yemek borusu, soluk borusuve akciğer, mide, karaciğer, pankreas, böbrek veidrar yolu, rahim ağzı, mesane ve barsakkanserlerine neden olur. İnme, körlük, katarakt,diş hastalıkları, damar sertleşmesi, kalp damarhastalıkları, solunum yolu enfeksiyonları, KronikTıkayıcı Akciğer Hastalığı (KOAH), astım,tüberküloz, üreme sağlığında bozukluklar gibivücudun sağlığını bütünüyle bozan hastalıklaraneden olur.

Sağlık alanında sigara kullanımının bu hastalıklaraneden olduğu konusunda herhangi bir bilimselbelirsizlik bulunmadığı halde, yargı mercilerihastalıkların ortaya çıkmasına neden olabilecekbaşka faktörlerin de var olabileceğinden yolaçıkarak zarara yol açan nedenin kesin bir biçimdeispatlanamadığını ileri sürmekte, sigaraüreticilerini zarardan sorumlu tutmak için “mutlakkesinlik” aramaktadır. Burada ister istemez tütün


endüstrisini sorumlu tutarken bu kadar ispatmükemmelliyetçiliği yapan yargı makamlarıgerçekten her olayda bu şekilde davranmaktamıdır sorusu akla gelmektedir. Zira, yargınınaradığı kesinlik aslında bilimsel kesinliği aşan birmutlak septisizme saplanmaktır. Bir peynirinbozuk olduğunu kokusu ve tadından anlayan biryargıcın bunu bilirkişiye göndermesine gerekolmadığı örneği hukuk fakültelerinde bilirkişilikkonusu anlatılırken verilen en önemli örnektir.Buna göre yargıç bir laboratuvar raporuna gerekolmaksızın peynirin bozulduğunu anlayabilir. Oysatütün konusunda karar veren mahkemelerinanlayışı böyle değildir. Buna göre peynirinbozulduğunu anlamak için mutlaka ana malzemeiçinde oluşan bakteri ve toksik madde miktarınınbelirtilmesi, normalde var olması beklenenpatojen miktarının kat kat üstünde patojenolduğu belirlendikten sonra ancak peynirinbozulduğu kararına varılması gerekir. Dahası bupatojenlerin sağlığa zararlı olduğununispatlanması ve hatta bu patojenlerin mahkemeortamına gelene kadar oluşmadığı, yani ilk satınalma anında var olduğunun ispatlanması gerekir.Bu mantığa göre, peynirin bozuk olduğununbelirlenmesi için kişinin satın alır almaz saniyeleriçinde yetkili bir laboratuvarda analize sokulmasıyoksa da mahkeme huzurunda tamamen hijyenikolduğuna emin olunan bir vakumlama/şoklamayoluyla laboratuvara gönderilmesi aksi haldegeçen zamanda bakteri/patojen üremesi olanakdahilinde olduğundan illiyet bağının kesilmişkabul edilmesi gerekir. Bu insan aklını tamamenseptisizm üzerine kurgulayan bir metodolojidir.Yargı bütün işlevlerini bu derece bir bilimselliküzerine kurgulasaydı, görsel-elektronik kayıtolmayan bütün cinsel saldırı ve cinayet dosyalarınıberaatla sonuçlandırması gerekirdi.

Yargı mercilerinin, sigara üreticilerini kişilerinuğradığı zararlardan sorumlu tutmamasının ikinciönemli gerekçesini ise, sigara tüketiminin kişilerinhür iradelerine bırakılması ve sigara kullanıcısınıniradesi ile zararlarını bilmesine rağmen kullanmayıseçmesi gösterilmektedir. Burada bütün ulusalyargı kurumlarının şu soruyu sormamış olmalarınısorgulamalıyız: Hangi ayırdım gücüne sahip belirlibir yetişkinlikteki insan kendini öldürene, kanser,KOAH ya da astım gibi hastalıklara maruzbırakana kadar zehirli bir maddeyi içine çekmekister? Daha da farklı bir şekilde ifade etmek

gerekirse tütün ürünleri kullanımı yavaş işleyenbir gönüllü intihar yöntemi midir? Eğer kararlarındayanak noktası olan kişinin kendi iradesi ile bunuistediği sonucuna varırsak yukarıda sorulansorulara “evet” diye cevap vermemiz gerekir.Sorular ne kadar hayatın olağan akışına aykırı isebunlara evet yanıtı veren mahkeme kararı dahayatın olağan akışına aykırı bir durumdur. Bununnedeni ise “bağımlılık” dediğimiz duygudurumunun ve bunun iradeyi etkileyensonuçlarının tamamen yargı tarafından göz ardıedilmesidir.

Zira, sigarının kötü etki ve sonuçlarınınbilinmesine rağmen sigaranın sürekli kullanılmakistenmesinin en büyük sebebi tütünün içerdiği vebağımlılıktan sorumlu nikotin maddesidir. Bilimselçalışmalar nikotinin en güçlü bağımlılık yapıcımaddelerden biri olduğunu göstermektedir. Tütün(sigara ve nikotin içeren tüm ürünler)bağımlılığında, diğer bağımlılık yapıcı maddelerleolduğu gibi maddenin istenmediği halde zorunlukullanımı ve kullanım kontrolünün kaybı sözkonusudur. Madde bağımlılığı denemekle başlarve kullanım sıklığı artar ve bağımlılık gelişir.Bağımlılık gelişince kişi sigaranın kullanımındankendini alamaz ve kötü etkilerini bilse dekullanmaya devam etmek zorunda kalır. Budurum iradeden bağımsız olarak gerçekleşir, kişikendini ’iradeli’ olarak tanımlasa da bağımlılık buiradenin kullanılmasını engeller. Bağımlılığınbizatihi kendisi kronik bir hastalıktır ve DSÖMPOWER Rapor’unda belirtildiği gibi: ‘Bütünsalgın hastalıklarda bir bulaşma yolu vardır vehastalık ve ölümlerin yayılmasına yol açan bir dearacı vardır. Tütün salgını konusunda bu araç birvirüs, bakteri veya bir başka mikroorganizmadeğildir – bu araç tütün endüstrisi ve çalışmastratejisidir’(6). Tütün endüstrisinin sigaranınzararları hakkında tüketiciye karşı dürüstolmaması ve reklam, promosyon, sponsorluğailave olarak sigara paketinin bizzat kendisininreklam panosu olarak kullanılmasının yarattığıuyaran bombardımanı ile ilk sigara denemesi bilekişinin kendi iradesiyle karar verdiği bir terciholmaktan çıkar. Ne yazık ki sigarayı ilk kezdeneyenlerin %30 ila 50’si bağımlı olur. Sigarabağımlılığı oldukça zor tedavi edilen kronik birhastalıktır, sigara bırakma başarısı oranları çokyüksek değildir ve çoğunlukla kişinin tekrarsigaraya başlamaktan kendini alamadığı nükslerle(alevlenmelerle) seyreder.



Bağımlılık beyinde değişikliklere neden olur(nikotin nucleus accumbens adı verilen beyinbölgesinden dopamin adlı ödül alma hissioluşturan bir maddenin salınımına yol açar, kişi bumaddenin salınımının sürekli olmasını istemeyebaşlar ). Sigara bırakıldığında ise aynı maddebağımlılığında görüldüğü gibi nikotin yoksunlukbelirtileri (sigara içmek için aşırı istek, kendinikötü hissetme, uyku bozukluğu, baş ağrısı, ağızdadilde yaralar, çabuk duygusal tetiklenme,düşünme ve dikkatini toplama güçlüğü ve çoksayıda diğer belirtiler gibi). Hem sigarabağımlılığın kendisi ve hem de bırakıldığındaortaya çıkan bu bulgular nedeniyle kişininmaddeyi (sigara) bırakması çok güçleşir (7).

Tütün endüstrisi ayrıca kişileri sigaraya alıştırmakve bırakmak isteyenleri caydırmak ve sigarapazarını elde tutmak için tütün dışında, sigara vediğer tütün ürünlerine, işlemenin herbasamağında katılabilecek, şekerler, aromalar,içmeyi kolaylaştırıcı katkı maddeleri ekler. Bumaddeler cezbedici, hastalık bulgularınımaskeleyici, çevresel tütün dumanını kamufleedici katkı maddelerdir ve nikotin üzerinde deetkili olup bağımlılığı arttırmakta ve sigaranınbırakılmasını zorlaştırmaktadırlar. Tütünendüstrisinin kendi belgelerinde tütün ürünlerininiçinde 100’den fazlasında belli farmakolojik etkilerolan, 599 katkı maddesi olduğu belirtilmiştir.Ülkemizde faaliyet gösteren bir sigara firmasıkendi internet sayfasında ürünlerinde 120 çeşitkatkı maddesi bulunduğunu açıklamaktadır (8).

Mahkemelerce bütün bu bilimsel gerçekler birkenara bırakılarak, tütün ürünleri ve sunumşeklinde mevcut yanıcılık etkisi gösterenmaddelerin bilimsel olarak kanıtlanmış fizikseletkileri ile zarar arasında illiyet bağınınkurulamadığının ileri sürülmesi; “bağımlılık” vebağımlılığın “sigara kullanma iradesi üzerindekietkisi” üzerinde durulmaksızın irade ilegerçekleşen bir eylemmiş gibi hüküm verilmesi vetümüyle kusurun kullanıcıya yüklenmesi, hukukdilini sağlık dilinden çok uzağa düşürmektedir.Ünlü filozof Wittgenstein’ın dil kuramında dilindüşünceyi doğrudan etkilediği ve böylece dilfarklılığının aslında bir yaklaşım farkıyla dasonuçlanacağı gözden kaçırılmamalıdır.

Tütün kontrolünde sağlık ve hukuk diliortaklığının sağlanabilmesi, bu alandaki tartışmazeminin genişletilmesi ve böylece maddi olgularayaklaşım farkının giderilmesi ile mümkünolabilecektir. Sorumluluğun türünün yanı sıra“bağımlılık” kavramı ile birlikte bu tür olgularaözgü “hür irade” tanımının yeniden yapılması;nedensellik bağında, çevre davalarında tartışılan“ihtiyatlılık ilkesinde” olduğu gibi, ispat yükününtersine çevrilmesiyle sigara üreticilerinin zararasebebiyet vermediğini ispatlaması gerekipgerekmeyeceği gibi noktalardan başlayarak sigaraüreticilerinin hukuki sorumluluğu kavramının elealınması bu sürece katkı sağlayacaktır (9).

İletişim: Dr. Filiz Çağla Uyanusta KüçükE-posta: [email protected]

Kaynaklar1. Bozkurt E. Sağlık Hukuku Kurultayı-Kasım 2007.

Ankara Barosu Yayınları, 2009, Ankara, p 13.2. T.C Resmi Gazete, 25 Aralık 2004 [Internet]

http://www.resmigazete.gov.tr/eskiler/2004/12/20041225.htm#1 Erişim: 08.03.2018.

3. IARC Monographs on the Evaluation ofCarcinogenic Risks to Humans, Tobacco Smoke andInvoluntary Smoking Volume 83, World HealthOrganization International Agency for Research onCancer, 2004.

4. [Internet] https://www.cancer.org/cancer/cancer-causes/tobacco-and-cancer/carcinogens-found-in-tobacco-products.html Erişim: 09.03.2018

5. [Internet] http://www.lung.org/stop-smoking/smoking-facts/whats-in-a-cigarette.htmlErişim: 09.03.2018.

6. [Internet]http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/43818/6/9789241596282_tur.pdf Erişim: 09.03.2018.

7. Kanıt L, Keser A. Tutun bağımlılığının biyofizyolojisi.Tütün ve Tütün Kontrolü kitabında (Aytemur ZA,Akcay Ş, Elbek O, Editörler). Turk Toraks DerneğiYayını 2010;10: 141-56.

8. [Internet]http://www.ssuk.org.tr/content.php?haber_id=1476 Erişim: 10.03.2018.

9. [Internet]http://tbbdergisi.barobirlik.org.tr/m2013-103-1238 Erişim:21.05.2018.

31


Türkiye'de Tütün ve Tütün Mamulleri Piyasasında OluşanKayıtdışılığın Tütün Kontrolü Açısından DeğerlendirilmesiAssessment of Illicit Trade of Tobacco and its Products’ Market in Turkey inTobacco Control Perspective

Mustafa Seydioğulları*

AbstractAny kind of variety, form, content and consumptionof tobacco products and nicotine are harmful forhuman health and environment. Because there is nosafe dose of tobacco and nicotine. However, thethreat and damage resulting from illicit productionand trade of tobacco and tobacco products havebeen increasing in terms of public health andrevenues. The size of the illegal activity in tobaccoand tobacco product markets causes hampering andfailure of tobacco control measures andimplementations. In this paper, assessment of illicittrade of tobacco and its products’ market in Turkeyin tobacco control perspective.Key words: Tobacco/Tobacco product, Tobaccocontrol, Tobacco industry, Illicit trade

ÖzTütün ve nikotin ürünlerinin çeşidi, formu, içeriği vetüketim şekli nasıl olursa olsun tümü insan sağlığınave çevreye zararlıdır. Çünkü, tütünün ve nikotiningüvenli dozu yoktur. Bununla birlikte, kayıtdışıüretim ve yasadışı ticarete konu olan tütün ve tütünmamullerinin kamu sağlığı, kamu güvenliği ve kamugelirleri açısından oluşturduğu tehdit ve zarar dahada artmaktadır. Ülkemizde ve dünyada tütün vetütün mamulleri piyasalarında illegal faaliyetinulaştığı boyut tütün kontrolü tedbir veuygulamalarının aksamasına ve başarısız olmasınaneden olmaktadır. Bu yazıda Türkiye'de tütün vetütün mamulleri piyasasında oluşan kayıtdışılığıntütün kontrolü açısından değerlendirilmesiamaçlanmıştır.Anahtar sözcükler: Tütün mamulü/ürünü, Tütünkontrolü, Tütün endüstrisi, Yasadışı ticaret


Derleme

Review Article

*Tütün Eksperi / Sağlığa Evet Derneği Üyesi

32

Kayıtlı tütün ve tütün mamulleri piyasalarıTürkiye’nin yaprak tütün üretimi 2006 yılından buyana 100.000 tonun altında olup kayıtlı alımsatıma konu olan yaprak tütün miktarı son beşyılın ortalaması itibarıyla 69.228 tondur. 2017yılında 50.833 üreticide 58.392.171 kg kayıtlıalım yapılmış ve ortalama fiyat 16,61 TL olarakgerçekleşmiştir.1

Türkiye’nin tütün ihracatı üretime paralel olarakdeğişmekte olup 2017 yılı ihracatı 352.656.990dolar karşılığında 51.028.159 kilogramdır. Tütünithalatı ise 2017 yılı itibarıyla 522.703.908 dolarkarşılığı olarak 99.773.036 kilogramdır.

Tütün Fonu adı altında ithal edilen tütünlerden1986 yılından itibaren kesilen 3 dolar/kg tutar;2010 yılından bu yana “şişirilmiş tütün” ve“şişirilmiş damar” ile “homojenize tütün”desıfırlanmış; yaprak tütünde ise 2010 yılındanitibaren her yıl kademeli azaltılarak 01/01/2017tarihinden itibaren 0,15 dolar/kg olarakbelirlenmiştir.2

Türkiye’de tütün üretim ve ithalat rakamları 2009yılında miktar bazında başabaş snoktasında iken,TEKEL’in 2008 yılında sigara birimininözelleştirilmesi, 2010 yılından itibaren ekici tütünpiyasasından çekilmesi, yine 2010 yılındanitibaren Tütün Fonununkaldırılmasının/azaltılmasının etkisiyle sigaraüretiminde yerli tütün kullanımının azalmasısonucunda “net ithalatçı” konumuna gelinmiştir(1).

Türkiye’de üretilen tütünlerin sigara üretimindekullanım oranı 2003 yılında %42,07 iken, buoran 2017 yılı itibarıyla %12,20’ye gerilemiştir.İthal edilerek sigara üretiminde kullanılantütünlerin her geçen yıl artan miktarlarda veoranlarda ucuz ve vasıfsız tütün çeşitlerindenoluşması dikkat çekicidir.3

2002 yılında yürürlüğe giren 4733 sayılı Kanun iletütün üretimi ile alım-satımında sözleşmelisisteme geçilmiş, “destekleme” kaldırılmış,örgütsüz tütün üreticileri, içlerinde ulus ötesisigara şirketlerinin de yer aldığı güçlü küreselyapılarla karşı karşıya kalmıştır. Sözleşmeli üretimve alım modeli, üreticileri, tütün endüstrisininemrinde çalışan modern köleler halinedönüştürmüş, TEKEL’in olmadığı ve açık artırma

sisteminin uygulanmadığı piyasa şartlarındahâkimiyet tamamen ulus ötesi sigara şirketlerinineline geçmiştir (1).

Çokuluslu sigara şirketlerinin, TEKEL’inözelleştirilmesi sonrasında mutlak hâkimiyet tesisettikleri piyasada, TÜİK’in “Yabancı KontrollüGirişim İstatistikleri-2015” verilerine göre,Türkiye’de tütün ürünleri sanayinin yaklaşık%84,7’si yabancı kontrolüne geçmiştir. Bir başkaifadeyle, ülkemizde yabancı kontrolünün enyüksek olduğu imalat sektörü tütün ürünlerisanayi olmuştur.4

Türkiye’de 15/05/2018 tarihi itibarıyla 8 sigara, 7sarmalık kıyılmış tütün mamulü, 7 makaron, 4yaprak sigara kağıdı, 16 nargilelik tütün mamulü,2 puro ve sigarillo, 2 pipoluk tütün üreticisi firmafaaliyette bulunmaktadır. Puro ve sigarillo içinithal yetkisi bulunan firma sayısı 8’dir.5

Türkiye’de 2017 yılında üretilen 156.907.085.760adet sigaranın 106.223.754.440 adedi55.966.662.595,85 TL perakende satış hâsılatı ileiç satışa konu olmuş, 49.339.750.500 adedi ise484.523.369,32 dolar karşılığında çoğunluklakomşu ve Ortadoğu ülkelerine ihraç edilmiştir.6

2018 yılı Mayıs ayı itibarıyla perakende satış fiyatı10 TL olan bir paket sigara üzerindeki toplamvergi yükü %83’dür. 2017 yılında tütünmamullerinden sağlanan toplam ÖTV geliri37.426.818.000 TL’dir. Bu miktar, dolaylıvergilerin %7’sine karşılık gelmektedir.7

Türkiye genelinde 15/05/2018 tarihi itibarıylaTütün Mamulleri Perakende Satıcısı 160.512,Tütün Mamulleri Toptan Satıcısı 1.005’dir.8

Türkiye’de 1997-2009 yılları arasında 100 milyaradedin üzerinde seyreden yurtiçi kayıtlı sigarasatışları, tütün kontrolü tedbir ve uygulamalarısayesinde 2010-2014 yılları arasında 100 milyaradedin altına inmiş, 2015 yılından itibaren tekrar100 milyar adedin üzerine çıkmıştır.

2017 yılında toplam iç piyasada satılan 106,2milyar adet sigaraya, yasadışı ticarete konu olanyaklaşık 10 milyar adet kaçak sigara ile 30 milyaradetten az olmamak üzere sarmalık kıyılmıştütünden mamul sigarayı eklediğimizde tüketilensigara miktarının toplamda 146 milyar adedi aştığıhesaplanmaktadır.


Tütün kontrolü tedbir ve uygulamalarındagevşemenin etkisiyle son yıllarda sahada ihlallerindaha da arttığı gözlemlenmektedir. Bu olumsuzgidişat, tütün kontrolü alanında yetkin kişi vekuruluşlar tarafından 2011 yılından itibarensürekli ifade edilmekle beraber resmi kişi vekuruluşlar tarafından da son iki yıldır itiraf edilirhale gelmiştir (1-7).

Bu yazımızda, tütün kontrolü mevzuat veuygulamaları açısından ihlallerinin ve kayıtdışılığınen çok yaşandığı ve görüldüğü sigara harici diğertütün mamullerinin dördüne ait tespit vedeğerlendirmeler konu edilmektedir.

Sarmalık kıyılmış tütün (SKT) mamulü piyasası Türkiye’de SKT mamullerinin kayıtlı üretimi15/05/2018 tarihi itibarıyla 7 firma tarafındanyapılmaktadır. Yurtiçi piyasada kayıtlı satış 2015yılında 84.746 kg, 2016 yılında 191.762 kg,2017 yılında 364.836 kg olarak gerçekleşmiştir.9

Buna karşılık, 2017 yılında gerçekleşen kayıtdışıSKT mamulü tüketiminin 30 milyar adet civarındaolduğu bunun da en az 20 milyon kg tütünetekabül ettiği hesaplanmaktadır.

Kayıt altında yapılan tütün üretimin yanı sıraGüney, Doğu ve Güneydoğu AnadoluBölgeleri’nde Adıyaman, Malatya, Bitlis, Muş,Hakkari, Diyarbakır ve Hatay illerinde sarmasigara ve makaron (tütünsüz boş sigara tüpü)doldurmak için kayıtdışı tütün üretimisürmektedir. Çoğunlukla kendi ihtiyaçları içingeleneksel yöntemlerle üretilmekte vetüketilmekte olan “tek başına içilebilir” özelliğihaiz bu tütünlerin üretimi 2000’li yıllarınbaşlarında ağırlıklı olarak üretildiği bölgelerdeyaprak sigara kâğıdına sarılmak suretiyletüketilmekte ve miktarı 5-6 milyon kg civarındabulunmaktaydı. Söz konusu geleneksel üretim vetüketimden dolayı 4733 sayılı Tütün Kanun tütünüreticilerinin kendi kullanımları için yıllık 50kilogramlık sarmalık tütün üretebilmelerine izinvermekte, ancak bunu ticari faaliyete konuedilmesine izin vermemektedir (2).

SKT tüketiminin artışında, 2010 yılında sigaraüzerindeki vergi yükünün artışı, 2011 yılındanitibaren gümrük kaçağı sigaralara karşıyoğunlaşan mücadelenin sonucu bandrollüsigaralara hatta son yıllarda kaçak sigaralaragörece fiyatın tüketici açısından daha uygun hale

gelmesi, internet üzerinden adrese teslimsatışların rahatlıkla yapılması, sipariş edilentütünlerin yasak olmasına rağmen kargo yoluylataşınması, sayıları 4 milyonu bulan Suriyelisığınmacıların ekonomik durumları ve tüketimalışkanlıklarından kaynaklanan tercihleri etkiliolmaktadır (1,2).

Bununla birlikte, daha önce SKT ile birliktesatılması zorunlu olan makaronun 2014 yılındayapılan düzenlemeyle SKT’den ayrı olarakambalajlanması ve birim paketlerine bandroluygulanmak suretiyle piyasaya arzının serbestbırakılması tüketim artışını tetikleyen etkenolmuştur.10 Bu düzenleme öncesinde tamamınayakını gümrük kaçağı olarak tüketici tarafındanpiyasadan temin edilen makaronun 2015 yılındakayıtlı iç piyasa satışı 8.765.626.000 adet, 2016yılında 18.992.719.600 adet ve 2017 yılında27.568.192.200 adet olarak gerçekleşmiştir.

Genellikle Güney, Doğu ve Güneydoğubölgelerinde belirtilen illerde dağlık ve kırsalalanlarda üretimi yapılan SKT’lere olan talepartınca kayıtdışı üretilen tütünlerin miktarı daçoğu “tek başına içilebilir özelliği” olmasa da ovakarakterli alanlara yayılarak artmıştır. Bunarağmen, 2016 yılında kayıtdışı sarmalık tütünüretmek için üretilen tütünler talebi karşılayamazhale gelmiştir. Bundan dolayı, Türkiye’nin çeşitlibölgelerinde yasal olarak sözleşmeli alım-satımyöntemiyle üretilen yaprak tütünler, Türkiyetütüncülük tarihinde daha önce görülmemişboyutta kayıtdışı sarmalık tütün piyasasındafaaliyet gösteren aktörler tarafından sözleşmefiyatının 2 ile 4 katı arasında peşin para verilereküreticilerden yasadışı şekilde satın alınmayabaşlanmıştır. Zaten çok yoksul olan vekaybedecek bir şeyi bulunmayan tütünüreticilerinin bir kısmı da, söz konusu cazipteklifler yasadışı olmasına rağmen bir daha yasaltütün üretememe riskini dahi göze alarak kabuletmiş ve tütünlerini karaborsa olarak satmıştır.Özellikle sarmalık tütün harmanlarındakullanılabilen tütün tipleri olan Virginia, Basma,Katerini, Prilep, Yayladağı, Muş, Bitlis veAdıyaman tipi tütünlerin yetiştirildiği bölgelerdeyoğun bir karaborsa piyasa faaliyeti gerçekleşmiş,satın alınan yaklaşık 5 milyon kg tütünün kıyılıpsatışa sunulmak üzere kayıtdışı sarmalık tütünpiyasasının merkezi olan Adıyaman’a gönderildiği,hatta yurt dışından kaçak tütün girişinin olduğuyakalama olaylarından anlaşılmaktadır (2,8-14).


Maliye Bakanlığı (Gelir İdaresi Başkanlığı)’nınÖzel Tüketim Vergisi (III) Sayılı Liste UygulamaGenel Tebliğinde Değişiklik Yapılmasına Dair01/01/2018 tarihli ve 30288 sayılı ResmiGazete’de yayınlanan Tebliği’nde 01/01/2018tarihi itibarıyla, perakende satış fiyatı 16 TL olan200 adet makarondan oluşan bir makaron paketiiçin asgari maktu ÖTV tutarı 10 TL olarak hesapedilmektedir.11 Bir paket makaronun (200 adet)fiyatının 16 TL’yi bulması ile beraber kaçakmakaron piyasasının tekrar canlanacağı tahminedilmektedir.

Sarma sigara yapımında kullanılan yaprak sigarakâğıdı için de 2016 yılında yasal düzenlemeyapılmıştır.12 Halen 5 milyar adet gümrük kaçağıya da kayıtlı üretim yaprak sigara kâğıdının SKTmamulü tüketiminde kullanıldığı tahminedilmektedir.

Bununla birlikte, 7061 sayılı Kanunun 93 üncümaddesiyle yapılan bu düzenleme ile 5607 sayılıKaçakçılıkla Mücadele Kanunun “Kaçakçılıksuçları” başlıklı 3. maddesinin yirminci fıkrası“Tütün ve Alkol Piyasası Düzenleme Kurumundan(Gıda, Tarım ve Hayvancılık Bakanlığından) yetkibelgesi almadan veya bildirimde bulunmadantütün ticareti yapanlar ile ticari amaçla; makaronveya yaprak sigara kâğıdını, içine kıyılmış tütün,parçalanmış tütün ya da tütün harici herhangi birmadde doldurulmuş olarak satanlara, satışa arzedenlere, bulunduran ve nakledenlere üç yıldanaltı yıla kadar hapis cezası verilir.” hükmündedüzenlenmiş ve bu kural 01/07/2018 tarihindenitibaren yürürlüğe girecek iken 16/05/2018tarihinde TBMM’de kabul edilen 7144 sayılı BazıKanunlarda Değişiklik Yapılması Hakkında Kanun21 inci maddesi ile söz konusu hükmünuygulanması 01/07/2019 tarihine ertelenmiştir.13

Bu durum, ülkede yasadışı SKT mamulü ticaretininve buna paralel olarak kayıtdışı tütün üretiminindevam edeceğini göstermektedir.

Nargilelik tütün mamulü (NTM) piyasasıTürkiye’de kayıtlı NTM üretimi 15/05/2018 tarihiitibarıyla 16 firma tarafından yapılmakta ve sayıher geçen yıl artmaktadır.14 Çoğunlukla devlettensağlanan yatırım teşvik ve destekleri sayesindekurulan firma sayısının bu yılın sonunda 30’uaşacağı tahmin edilmektedir.

2015 yılında kayıtlı NTM üretimi toplam 718.390kg olup bu miktarın 8.773 kilogramı iç piyasada

satılırken 702.906 kilogramı ihraç edilmiştir. 2017yılında ise kayıtlı üretim 4.096.940 kilogramayükselmiş, bu miktarın 68.183 kilogramı içpiyasada satılırken 3.691.099 kilogramı ihracatakonu olmuştur.15

Ülke genelinde kayıtdışı ve/veya merdiven altıüretimin yaygın olduğu bilinmektedir. Yurt içindetüketilen NTM’nin 2-4 milyon kg aralığındaolduğu tahmin edilmektedir. İç piyasaya kayıtdışıolarak arz edilen NTM’nin yarısının gümrükkaçağı diğer yarısının ise yurt içinde üretildiğitahmin edilmektedir (2,15-21).

“NTM Sunum Uygunluk Belgesi” sahibi işletmesayısı 15/05/2018 tarihi itibarıyla toplam1.994’dür.16 “NTM Sunum Uygunluk Belgesi”olmadan satış ve sunum yapan binlerce mekânınyanı sıra evlerdeki tüketim de dikkate alındığındaNTM piyasasının tamamına yakınının kayıtdışıolduğu gerçeği ortaya çıkmaktadır (1,2).

NTM kullanımının yaygınlaşmasının nedenleriarasında, nargilenin geleneksel kültürün devamıolarak görülmesi ve sunulması, riskleri konusundayanlış bilgi sahibi olunması, ucuz ve kolay ulaşım,düzenleme ve özellikle denetim konusundakiyetersizlikler sayılabilir (2,22).

Elektronik tütün ve nikotin ürünleri piyasasıElektronik tütün ve nikotin ürünlerinin tamamı4207 sayılı Kanun’da tanımlanan “tütün ürünü”kapsamında olup sigara için uygulanan tümhükümlere tabidir. Bununla birlikte, 4733 sayılıKanun, bu tarz ürünlerin üretimini ve ticaretiniserbest bırakmamıştır. Buna rağmen, elektroniktütün ve nikotin ürünlerinin (elektronik sigara velikitleri, ısıtılan tütün ürünleri, kalem nargile vb.)özellikle internet üzerinden reklamı yapılmakta vesatışı her geçen yıl artmaktadır.

Dünyada sigara kullanan yaklaşık bir milyarkişinin %2-3’ünün, Türkiye’de ise en az en az300.000 kişinin e-sigara kullandığı tahminedilmektedir. Dünya genelinde büyüyen piyasakarşısında harekete geçen tütün endüstrisi öndegelen beş elektronik sigara markasını geçtiğimizyıllarda satın almıştır (23,24).

Her ne kadar endüstri tarafından aksi iddiaediliyor olsa da, sigara dumanı ile elektroniksigara dumanınının akciğerlere olan etkisinin


karşılaştırıldığı bir araştırmada, elektronik sigaradumanının en az sigara dumanı kadar toksikolduğu ve uzun süreli kullanımda akciğerlerdeciddi hasar yaratabileceği, bu bakımdan elektroniksigaraların konvansiyonel sigaraların güvenilir biralternatifi olmadığı, bir başka araştırmada iseelektronik sigara kullanımının özellikle gençlerdesigara için bir geçiş etkisi yarattığının tespitedildiği ifade edilmektedir (25-29).

Diğer taraftan, yapılan 18 farklı araştırmada,sigarayı bırakmak amacıyla elektronik sigarakullanan kişilerin tamamen bırakma ihtimalinin hiçelektronik sigara kullanmayanlara göre üçte ikioranında daha düşük olduğunun tespit edildiği,bu kapsamda endüstri tarafından sigarayıbırakmak amacıyla elektronik sigaranın biryardımcı unsur olarak kullanımının desteklenmesigerektiği şeklindeki argümanın geçersiz olduğuaktarılmaktadır (30).

Elektronik sigaraların yanında tütün endüstrisitarafından geliştirilen ve iki yıldan bu yanadünyada çeşitli ülkelerde sigaraya göre daha azzararlı olduğu iddiasıyla “zararı ve/veya riskiazaltılmış ürün”, “dumansız ürün” olarakkategorize edilerek piyasaya sürülen “ısıtılantütün ürünleri” (heat-not-burn products)hakkında da benzer tartışmalar devametmektedir. Isıtılan tütün ürünleri henüz çok yeniolduğu için bu cihazlar hakkında yapılan araştırmasayısının elektronik sigaralar için yapılanlara göreyok denecek kadar az olduğu söylenebilir (31,32).

Isıtılan tütün ürünleri hakkında bugüne kadaryapılan en önemli resmi açıklama Food and DrugAdministration (FDA) tarafından yapılan birçalışma sonrası dünyaya duyurulmuştur.Geçtiğimiz yıl ulus ötesi bir sigara tekeli üretmişolduğu ısıtılan tütün ürününü ABD’de “zararıazaltılmış ürün” şeklinde piyasaya sunmakamacıyla FDA’e başvuru yapmıştır. FDA DanışmaKomitesi tarafından 2018 yılı Ocak ayında yapılanaçıklamada, söz konusu cihazı kullanan kişilerinsağlığa zararlı veya potansiyel olarak zararlımaddelere klasik sigaralar ile kıyaslandığındadikkate değer ölçüde daha az maruz kalacağı,ancak zararlı maddelere maruziyetteki azalmanıntütün kullanımı kaynaklı hastalıkların oluşmariskini ve tütüne bağlı ölüm sayısını ölçülebilir veanlamlı miktarda azaltacağı anlamına gelmediği,firmanın bunu kanıtlayamadığı, cihazın

kullanımının sigara içmekten daha az riskliolduğunun söylenemeyeceği, dolayısıyla ürünün“zararı azaltılmış ürün” olarak piyasayasunulamayacağı ifade edilmiştir (33,34).

Dünyada tütün kontrolü konusunda çalışankurum ve uzmanların elektronik sigara ve ısıtılantütün ürünleri konusunda farklı yaklaşımlara sahipoldukları anlaşılmaktadır. Tarafların bir bölümü bucihazların nihai olarak sağlığa zararlı olduğunu,nikotin bağımlılığı yarattığını ve uzun vadedesağlık üzerindeki sonuçlarının bilinmediğini,dolayısıyla savunulamayacağını ortaya koyarken;diğer bölümü ise bu ürünlerin ölümcül olduğuispatlanmış klasik sigaralar gibi ateş ileyakılmadığından dolayı çok daha az zararlı maddeortaya çıkardığını, dolayısıyla tiryakiler elektroniksigaralara geçiş yaparsa bunun birey ve toplumsağlığı üzerindeki negatif etkilerinin klasiksigaralara göre çok daha az olacağınısavunmakta, klasik sigara yerine elektronik sigarakullanımının teşvik edilmesini desteklemektedir(35,36).

Tütün endüstrisi, gelecekte varlığını ve karlılığınısürdürmek adına “zararı ve/veya riski azaltılmışürün”, “dumansız ürün” kamuflajıyla pazarasunduğu albenisi yüksek bu ürünleri tutundurmakiçin yoğun çaba göstermektedir. Geçmişinikotininin bağımlılık yapmadığı, filtreli ve lightsigaraların zararlı olmadığı gibi yalan vealdatmacalarla dolu olan tütün endüstrisi,sigaraya göre daha az zararlı olduğu iddiasıylapiyasaya sürdüğü ısıtılan tütün ürünlerinin insansağlığına zararlı olmadığına dair kesin kanıtbulunmamaktadır (37).

Birkaç yıl öncesine kadar ürettikleri vepazarladıkları sigaraların zararlarını inkâr içinolmadık yalanlar söyleyen ve dolaplar çevirentütün endüstrisi, ısıtılan tütün ürünlerinin üretimive ticaretinin tüm dünyada yaygınlaşmasıamacıyla bazı ülke yöneticilerini ve bazı biliminsanlarını bir şekilde etkileyerek devreyesokmaktadır. Bu kapsamda, 2017 yılında tütünendüstrisi tarafından 12 yıl boyunca toplam 1milyar ABD Doları kaynak aktarılacağı açıklanan“Smoke-Free World” adında bir vakıf kurulmuştur(36,37).

Türkiye’de de ısıtılan tütün ürünlerinin üretimi vepazarlanması amacıyla yasal düzenleme yapılması


yönündeki girişim, tütün kontrolü konusundaduyarlı kişi ve kuruluşların karşı çıkması vegayretiyle önlenebilmiştir (29,38,39).

Ağızdan kullanım için tütün mamulü (MaraşOtu) piyasasıGenellikle İskandinav ülkelerinde kullanılan“snus” benzeri bir ürün olan ve ülkemizde“Maraş Otu” veya “ağız otu” olarak bilinentamamen veya kısmen tütünden mamul, toz yada parçacık halinde ya da bunların herhangi birbileşimi şeklinde, özellikle tek kullanımlık torba yada gözenekli torba veya bir gıda ürününü andırırşekilde piyasaya arz edilen içmek ya da çiğnemekamaçlı olanların dışında ağızdan kullanıma yönelikdumansız tütün ürünleridir. Türkiye’de ağızdankullanım için tütün mamulü üretimiyasaklanmıştır.17

Kahramanmaraş, Gaziantep, Osmaniye illeri veçevresinde yasağa rağmen üretimi ve tüketimiyaygındır. Taşınması kolay, ucuz ve dumansız ürünolduğu için tüketimi özellikle kapalı alanlarda ilgigörmektedir. Bu tarz ürünler, yörede kayıtdışıüretilen ve “Deli tütün” adıyla bilinen nikotinoranı çok yüksek bir tütün çeşidi olan Nicotianarustica’nın yaprakları toz haline getirildikten sonrameşe, asma veya kavak ağacı külleriylekarıştırılması sonucu elde edilmektedir.

Genellikle alt dudak ve yanak ile dişler arasınasıkıştırılarak “emmek ve tükürmek suretiyle”tüketildiğinden sindirim sistemi yoluyla emilennikotin kısa sürede etkisini göstermektedir.Kullananlarda ağız, gırtlak ve mide kanserinesıklıkla rastlanmaktadır (40,41).

Piyasalardaki kayıtdışılığın tütün kontrolüaçısından değerlendirilmesi ve öneriler Tütün ve tütün mamullerinin kayıtdışı üretime veticarete konu olması tütün kontrolü tedbir veuygulamalarının ulusal ve küresel boyuttaaksamasına ve başarısız olmasına nedenolmaktadır.

Sağlık, ekonomik, sosyal ve güvenlik etkileriyleçok boyutlu bir sorun olan tütün ürünlerininkayıtdışı üretimi ve ticareti, sonuçta toplamtüketimi artırarak toplum sağlığını ve tütünkontrolünün sağladığı kazanımlarını tehdit edenküresel bir sorun olduğundan mücadelesi ulusal,bölgesel ve küresel seviyelerde işbirliğigerektirmektedir.

Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ)’nün Tütün KontrolüÇerçeve Sözleşmesi (TKÇS) kapsamında12/11/2012 tarihinde Seul’de yapılan TaraflarKonferansı (COP5)’nda “Tütün Ürünlerinin YasaDışı Ticaretinin Önlenmesine İlişkin Protokol”kabul edilmiştir. 10/01/2013 tarihinde imzayaaçılan Protokol’ü Türkiye aynı gün imzalamış,7049 sayılı Kanun ile Protokol’ün onaylanmasınıuygun bulmuş, 26/03/2018 tarihli ve 30372sayılı (mükerrer) Resmi Gazete’de yayımlanan“Tütün Ürünlerinin Yasadışı Ticaretini ÖnlemeyeYönelik Protokolün Onaylanması HakkındaBakanlar Kurulu Kararı” ile de iç hukukunun birunsuru haline getirmiştir.18

Protokol, 15/05/2018 tarihi itibarıyla 54 ülketarafından imzalanmış, bu ülkelerden 36’sıtarafından onaylanmış olup 40. ülkeninonaylamasını takip eden 90’ıncı günde yürürlüğegirmiş olacaktır.19

Protokol hükümlerinin öngördüğü iç hukukdüzenlemelerinin yapılması ve ilgili mevzuattagüncellemelerin gerçekleştirilmesi hiç şüphesiztütün ürünlerinin yasadışı ticareti ile mücadelesinegüç katacaktır.

Protokol’de tütün ürünleri ve üretimekipmanlarının üretimi ile ithalat ve ihracatı olaraktanımlanan “Arz zinciri” kapsamındakifaaliyetlerin düzenleme, uygulama ve denetimiönem arz etmektedir. Protokol hükümlerindenhareketle, tütün ve tütün mamullerinin ithalat veihracatına ilişkin faaliyetler ile yurt içindetaşınması ve pazarlanmasıyla ilgili iş ve işlemlerdahil üretim ve ticaretine ilişkin tüm sürecin kayıtaltına alınması ve online izlenmesinde ilgili kamukurum ve kuruluşların koordinasyonugerekmektedir.

Protokol hükümlerinin uygulanması yanındaaşağıda belirtilen politika ve tedbirlerin ülketütüncülüğünün kendine özgü sosyo-ekonomikgerçekleri ile tütün kontrolünün ilke ve esaslarınıbağdaştırarak uygulanması değerlendirilmekte veönerilmektedir.

- SKT mamulü, NTM ve Maraş otu için Güney,Doğu ve Güneydoğu Anadolu bölgelerindeyapılan kayıtdışı tütün üretimi alternatif politikave tedbirlerin başarısızlığı dolayısıyla artmaktadır.Ülke tütüncülüğü ve tütün kontrolü açısından arz


ve talep yönlü problemlerin kaynağını oluşturankayıtdışı üretimin salt zabıta önlemleriyle hallimümkün görülmemektedir. Ulusal Tütün KontrolProgramı Eylem Planı (UTKPEP) ve kırsal kalkınmaplanları kapsamında uygulanacak projeler ile kayıtdışı tütün üretiminin dolayısıyla yasadışı ticaretinorta ve uzun vadede minimize edileceğideğerlendirilmektedir. Tütün üretimindenvazgeçen üreticiler ile sektörden uzaklaşmakdurumunda kalan tütün işçilerinin alternatiftarımsal ürünlere ve/veya ekonomik faaliyetleregeçişlerini destekleyerek sürdürülebilir geçimyollarının geliştirilmesini sağlayabilmek içinUTKPEP’de sorumlu/ilgili kurum/kuruluşlarındaha fazla işbirliği yapması ve çaba harcamasıgerekmektedir.

- SKT mamulü üretim ve ticaretine ilişkin ikincildüzenlemelerin tek başına içilebilir özelliği haiztütün çeşitlerinin üretim ve ticaretini ilgilendirenkonuları (üretici kooperatifleri, coğrafi işaretleme,vergilendirme vb.) kapsayacak şekilde birbütünlük içinde ele alınmalı, kırsal kalkınmakapsamında sağlanacak avantajlardan ulus ötesisigara firmalarının istifade etmesi engellenmelidir.

- İthal edilen tütünlerden alınan Tütün Fonu’nun2010 yılından itibaren her yıl kademeli olarakazaltılması ve bazı tütün çeşitlerinde sıfırlanmasıher şeyden önce tütün kontrolü kapsamındaöngörülen vergi ve fiyat politikalarıyla çeliştiğigibi sigara imalatında hammadde maliyetininucuzlaması ile tütün endüstrisinin artırılanvergilere rağmen yüksek karla faaliyetinisürdürmesini sağlamaktadır. Türkiye, tütünendüstrisine sağlanan yatırım ve ihracat teşvikleriile komşu ülkelere ve Ortadoğu ülkelerine ucuzsigara ve NTM üreten bir üs haline dönüşmüştür.İhraç edilen ürünlerin bir kısmının gümrük kaçağıolarak yurda sokulduğu ve yasadışı ticarete konuolduğu bilinmektedir. Tütün kontrolü alanındalider ülkeler arasında sayılan Türkiye’nin tütünendüstrisinin üretim maliyetlerini azaltan, iç ve dışticaretini destekleyen politika ve uygulamalardanöncelikle vazgeçmesi, tütün ürünleri imalatınımevcut ve yeni yatırımcılar için cazip olmaktançıkarması, tütün kontrolü tedbirlerini TKÇS’nin5.3 maddesi hükümlerini dikkate alarak tütünendüstrisi üzerinde negatif bir teşvik aracı halinedönüştürmesi gerekmektedir.

- Gelecekte varlığını ve ticari çıkarlarını korumak,tütün tedarikinden ve işçilikten kaynaklanan

maliyetlerini azaltmak, tütün kontrol politika vetedbirlerini zaafa uğratmak amacıyla elektroniksigara ve likitleri, ısıtılan tütün ürünleri, kalemnargile vb. üretimine yönelen tütün endüstrisininilgili mevzuatta bu tarz ürünlerin üretim veticaretinin önünü açacak değişiklik öneren,istihdam ve vergi geliri yaratmayı vaat eden sinsitekliflerine kanılmamalı ve net bir şekilde retedilmelidir. Yasal olmayan yollardan üretimi veticareti yapılan ve bu yüzden kullanımı giderekyaygınlaşan elektronik tütün ürünlerinin velikitlerinin üretim ve ticaretini kesin olarakyasaklayacak hükümlerin ise 4207 ve 4733 sayılıKanunlara derç edilmesi ve ikincil düzenlemelerinde bu yönde yapılması acilen gerçekleştirilmelidir.Bu tarz ürünlerin insan sağlığına zararlı etkilerihakkında halkı bilgilendirici ve eğitici yayınlaryapılmalıdır.

- NTM ve SKT mamullerinin içerik ve bırakımdeğerlerine ilişkin standardın belirlenerek Gıda,Tarım ve Hayvancılık Bakanlığı’na yapılanPiyasaya Arz Uygunluk Belgesi başvurularındabağımsız ve akredite laboratuvarlarda yaptırılmışduman analiz sonuçlarının istenmesi vedeğerlendirilmesi yapılmalıdır.

- Tütün ürünleri satışı ve sunumu yapılan yerlerinruhsatlandırılması ve denetlenmesine ilişkin tümmevzuatın güçlendirilerek etkili uygulamanıngerçekleştirilmesi; belirtilen mekânlardagelişigüzel kullanılan “nargileci”, “tütüncü”,“tobacco shop” vb. yazı ve görsellere ilişkindüzenleme yapılmalıdır.

- Tütün ve tütün mamullerinin her ne suretleolursa olsun kullanımını ve satışını özendirici veyateşvik edici kampanya, reklam, promosyon vesponsorluk vb. iletişim faaliyetinin internet ortamıdahil yasaklanması, bu kapsamda 4207 sayılıKanun’da yapılacak düzenlemelerde fiillerininternet ortamında yapılması halinde erişiminengellenmesine karar verilmesi hükmü yeralmalıdır.

- “Maraş Otu” veya “Ağız otu” olarak bilinenağızdan kullanım için tütün mamulü üretimi,yönetmelik kapsamında yasaklandığındanmahkemeye intikal eden davalar idare aleyhinesonuçlanmaktadır. Bu nedenle, bu tür ürünlerinüretiminin yasaklanması ile yaptırımına dairhükümlerin 4733 sayılı Kanun’a derç edilmesigerekmektedir.


- Türkiye’de kamunun tütün ve tütün mamulleripiyasasındaki varlığı, önce pazarlama ve dağıtımmekanizmalarının, arkasından üretim birimlerininözelleştirilmesi ile sona erdirilmiş ve piyasalarınegemenliği küresel firmaların eline geçmiştir.Tütün kontrolü tedbir ve uygulamalarının tütünendüstrisi tarafından en çok ihlal edildiği vedelindiği süreç, tütün ürünlerinin pazarlama vedağıtım faaliyeti esnasında olmaktadır. Bu süreçte,özel olarak eğitilmiş onbinlerce firma elemanıtarafından her türlü firma/marka reklamı vetanıtımı yapılmakta, kanun kuralı hiçe sayılarakpromosyon dahil tütün ürünleri kullanımını vesatışını özendirici veya teşvik edici kampanyalaralenen yürütülmektedir. Tütün ürünlerininpazarlama ve dağıtımı işlerinin oluşturulacakkamu yapısı tarafından icrası tütün kontrolüpolitika ve tedbirlerinin etkili, sürdürülebilir vebaşarılı olabilmesi için temel politik terciholmalıdır.

24/12/2017 tarihli ve 30280 sayılı ResmiGazete’de yayımlanan Olağanüstü HalKapsamında Bazı Düzenlemeler YapılmasıHakkında 696 Sayılı Kanun HükmündeKararname ile kapatılan Tütün ve Alkol PiyasasıDüzenleme Kurumu (TAPDK)’nun yerine28/04/2016 tarihli ve 30405 sayılı ResmiGazete’de yayımlanan 7139 Sayılı Devlet Su İşleriGenel Müdürlüğünün Teşkilat ve GörevleriHakkında Kanun ile Bazı Kanunlarda ve Gıda,Tarım ve Hayvancılık Bakanlığının Teşkilat veGörevleri Hakkında Kanun HükmündeKararnamede Değişiklik Yapılmasına Dair Kanunile Gıda, Tarım ve Hayvancılık Bakanlığıbünyesinde Tütün ve Alkol Dairesi Başkanlığıkurulmuş ve 4207 ve 4733 sayılı KanunlarlaBakanlığa verilen görevleri yerine getirmekyükümlülüğü verilmiştir.20 Tütün ve Alkol DairesiBaşkanlığının yapılanması ve sonrasında ortayakoyacağı uygulamaların tütün ve tütün ürünleripiyasalarında etkili ve belirleyici olacağı aşikârdır.Yeni yapının düzenleyici olduğu kadar düzenlediğipiyasaları denetleyici fonksiyonunu öne çıkarması,tütün kontrolü politika ve tedbirlerini önemseyenve önceleyen işleyişte olması kamu sağlığı, kamugüvenliği ve kamu gelirleri açısından önemli vezaruri olarak değerlendirilmektedir.

Dipnotlar1. http://www.tapdk.gov.tr/tr/piyasa-

duzenlemeleri/tutun-piyasasi/yaprak-tutun-uretim-verileri.aspx.

2. http://www.resmigazete.gov.tr/main.aspx?home=http://www.resmigazete.gov.tr/eskiler/2018/01/20180101.htm&main=http://www.resmigazete.gov.tr/eskiler/2018/01/20180101.htm.

3. http://www.tapdk.gov.tr/tr/piyasa-duzenlemeleri/tutun-mamulleri-piyasasi/tutun-mamulleri-istatistikleri.aspx

4. http://www.tuik.gov.tr/PreHaberBultenleri.do?id=24866

5. http://www.tapdk.gov.tr/tr/piyasa-duzenlemeleri/tutun-mamulleri-piyasasi.aspx

6. http://www.tapdk.gov.tr/tr/piyasa-duzenlemeleri/tutun-mamulleri-piyasasi.aspx

7. https://www.muhasebat.gov.tr/content/duyuru/genel-butce-gelirleri-tahsilat-tahakkuk-oranlari-ekod4/185080.

8. http://212.174.130.210/NewTapdk/ViewApp/srg.aspx.

9. http://www.tapdk.gov.tr/tr/piyasa-duzenlemeleri/tutun-mamulleri-piyasasi/tutun-mamulleri-istatistikleri.aspx

10. http://www.mevzuat.gov.tr/Metin.Aspx?MevzuatKod=7.5.19829&MevzuatIliski=0&sourceXmlSearch=makaron.

11. http://www.resmigazete.gov.tr/main.aspx?home=http://www.resmigazete.gov.tr/eskiler/2018/01/20180101.htm&main=http://www.resmigazete.gov.tr/eskiler/2018/01/20180101.htm.

12. http://www.mevzuat.gov.tr/Metin.Aspx?MevzuatKod=7.5.22960&MevzuatIliski=0&sourceXmlSearch=yaprak%20sigara.

13. https://www.tbmm.gov.tr/kanunlar/k7144.html14. http://www.tapdk.gov.tr/tr/piyasa-

duzenlemeleri/tutun-mamulleri-piyasasi/uretim-ve-faaliyet-uygunluk-belgesi-alan-firmalarin-unvan-ve-adres-bilgileri.aspx.

15.http://www.tapdk.gov.tr/tr/piyasa-duzenlemeleri/tutun-mamulleri-piyasasi/tutun-mamulleri-istatistikleri.aspx.

16. http://212.174.130.210/NewTapdk/ViewApp/srg.aspx.

17. http://www.mevzuat.gov.tr/Metin.Aspx?MevzuatKod=7.5.6206&MevzuatIliski=0&sourceXmlSearch=T%C3%9CT%C3%9CN%20MAMULLEri.

18. http://www.resmigazete.gov.tr/main.aspx?home=http://www.resmigazete.gov.tr/eskiler/2018/03/20180326m1.htm&main=http://www.resmigazete.gov.tr/eskiler/2018/03/20180326m1.htm.

19. https://treaties.un.org/Pages/ViewDetails.aspx?src=TREATY&mtdsg_no=IX-4-a&chapter=9&clang=_en.

20. http://www.resmigazete.gov.tr/main.aspx?home=http://www.resmigazete.gov.tr/eskiler/2018/04/20180428.htm&main=http://www.resmigazete.gov.tr/eskiler/2018/04/20180428.htm

İletişim: Mustafa SeydioğullarıE-posta: [email protected]


Kaynakça1. Seydioğulları M. Tütün Kontrolü ve Yasadışı Ticaret.

STED 31 Mayıs Tütünsüz Bir Dünya Günü ÖzelSayısı 2017; 31-25.http://www.ttb.org.tr/sted/images/files/dergi/2017/may_haz_ozel.pdf. (Erişim: 28.04.2018).

2. Uznay F, Güler Gümüş S. Türkiye'de SarmalıkKıyılmış ve Nargilelik Tütün Mamulü PiyasasındaKayıtdışılık Sorunu Çözülmeden, TütünKontrolünde Sürdürülebilir Bir Başarı Mümkün mü?.TÜTEV Yayını. Aralık 2017

3. Sözcü Gazetesi. Sigara yasağının uygulamasındagevşeklik uyarısı. 21.10.2016http://www.sozcu.com.tr/2016/gundem/son-dakika-haberi/sigara-yasaginin-uygulamasinda-gevseklik-uyarisi-1461015(Erişim: 28.04.2018).

4. Anadolu Ajansı. Sağlık Bakanı Akdağ YeşilDedektör'ü tanıttı. 27.01.2017http://aa.com.tr/tr/saglik/saglik-bakani-akdag-yesil-dedektoru-tanitti/736084(Erişim: 28.04.2018).

5. Elbek O. Türkiye’nin tütün kontrolü serüveni,Cumhuriyet Akademi. 19.04.2017;10-11.

6.Milliyet. Dumana karşı topyekûn savaş. 30.10.2017http://www.milliyet.com.tr/yazarlar/abdullah-karakus/dumana-karsi-topyek-n-savas-2545974/(Erişim: 28.04.2018).

7. Aydınlık. Tütün ürünleri kontrolü iyiye gitmiyor!.30.04.2018https://www.aydinlik.com.tr/tutun-urunleri-kontrolu-iyiye-gitmiyor-saglik-nisan-2018(Erişim: 30.04.2018).

8- Bloomberg Businessweek Türkiye. Kayıtdışı sarmasigara 2,8 milyar TL’yi yakıyor. 22.01.2017; 14-16

9- Ulusal Post. Tütün ihracatçıları kaçakla etkinmücadele istiyor. 14.04.2017http://www.ulusalpost.com/tutun-ihracatcilari-kacakla-etkin-mucadele-istiyor-102591h.htm(Erişim: 28.04.2018).

10. Hürriyet. Başkale'de 2 ton kaçak tütün ele geçirildi.14.06.2017http://www.hurriyet.com.tr/baskalede-2-ton-kacak-tutun-ele-gecirildi-40489911(Erişim: 28.04.2018).

11. Beyaz Gazete. Adıyaman'da kaçak tütün elegeçirildi. 09.04.2017http://beyazgazete.com/haber/2017/4/9/adiyaman-da-kacak-tutun-ele-gecirildi-3818690.html.(Erişim: 28.04.2018).

12.HABERLER.COM. Oturma odasını kaçak sigaraatölyesine çevirmiş. 17.01.2018https://www.haberler.com/oturma-odasini-kacak-sigara-atolyesine-cevirmis-10463131-haberi/(Erişim: 28.04.2018).

13. Milliyet. Kargo aracında 548 kilogram kıyılmış

tütün ele geçirildi.13.12.2017http://www.milliyet.com.tr/kargo-aracinda-548-kilogram-kiyilmis-mersin-yerelhaber-2464768/(Erişim: 28.04.2018).

14. Hürriyet. Kaçak azaldı sarma patladı. 30.08.2017 http://www.hurriyet.com.tr/kacak-azaldi-sarma-patladi-40565859. (Erişim: 28.04.2018).

15. CNN TÜRK.com. 1,5 ton kaçak nargile tütünü elegeçirildi. 07.03.2017http://www.cnnturk.com/turkiye/1-5-ton-kacak-nargile-tutunu-ele-gecirildi(Erişim: 28.04.2018).

16. HABERLER.COM. Diyarbakır'da 7 ton kaçaknargile tütünü ele geçirildi. 21.04.2016http://www.haberler.com/diyarbakir-da-7-ton-kacak-nargile-tutunu-ele-8376713-haberi/(Erişim: 28.04.2018).

17. Milliyet. İstanbul'da 4 Ton Kaçak Nargile TütünüEle Geçirildi.11.06.2017http://www.milliyet.com.tr/istanbul-da-4-ton-kacak-nargile-tutunu-istanbul-yerelhaber-2101099/(Erişim: 28.04.2018).

18. En Son Haber. Hatay'da tütün kaçakçılarına baskın.08.03.2018.http://www.ensonhaber.com/hatayda-tutun-kacakcilarina-baskin.html(Erişim: 28.04.2018).

19. Sabah. Sahte nargile fabrikasına baskın; 5gözaltı.13.04.2018https://www.sabah.com.tr/yasam/2018/04/13/sahte-nargile-fabrikasina-baskin-5-gozalti?paging=1 (Erişim: 28.04.2018).

20. Habertürk. Nargile baronlarına büyük darbe! 20kişi gözaltına alındı. 01.03.2018http://www.haberturk.com/nargile-baronlarina-buyuk-darbe-20-kisi-gozaltina-alindi-1857750(Erişim: 28.04.2018).

21.Anadolu Ajansı. Ağrı'da yaklaşık 20 ton kaçaknargile tütünü ele geçirildi. 12.07.2016https://aa.com.tr/tr/turkiye/agrida-yaklasik-20-ton-kacak-nargile-tutunu-ele-gecirildi/606360(Erişim: 28.04.2018).

22. Sağlığa Evet Derneği. Nargile ve nargile sunanişletmeler halkın sağlığını tehdit ediyor! (BasınBülteni). 12.04.2017http://www.saglikenstitusu.org.tr/Sayfalar /14/medya-merkezi/basin-bultenleri.aspx(Erişim: 28.04.2018).

23. Habertürk. Elektronik sigarada fare zehiri tehlikesi.22.09.2017http://www.haberturk.com/elektronik-sigarada-fare-zehiri-tehlikesi-1641660 (Erişim: 25.04.2018).

24.Bauld L, Argus K, Adrade M, Ford A. ElectronicCigarette Marketing: Current Research and Policy.October 2016.


http://www.cancerresearchuk.org/sites/default/files/electronic_cigarette_marketing_report_final.pdf(Erişim: 15.05.2018).

25. Dağlı E. Elektronik Sigara: Türkiye’de ve DünyadaDurum Analizi. STED- 31 Mayıs Tütünsüz BirDünya Günü Özel Sayısı 2017; 12-17. http://www.ttb.org.tr/sted/images/files/dergi/ 2017/may_haz_ozel.pdf. (Erişim: 28.04.2018).

26.Reinikovaite V, Rodriguez IE, Karoor V, Rau A, TrinhBB, Deleyiannis FW, Taraseviciene-Stewart L. Theeffects of electronic cigarette vapour on the lung:direct comparison to tobacco smoke. EuropeanRespiratory Journal. 2018. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29449423(Erişim: 15.05.2018).

27. East K, Hitchman S, Bakolis I, Williams S,Cheeseman H, Arnott D, McNeill A. AssociationBetween Smoking and Electronic Cigarette Use in aCohort of Young People. Journal of AdolescentHealth. 2018.https://www.jahonline.org/article/S1054-139X(17)30903-5/abstract(Erişim: 15.05.2018).

28. İlkses. Elektronik sigaralar ölüm saçıyor.28.05.2017http://www.ilksesgazetesi.com/haber/elektronik-sigaralar-olum-saciyor-30108.html(Erişim: 28.04.2018).

29.Erdöl C. Zehre ambalaj: Elektronik sigara. Akşam.15.10.2017http://www.aksam.com.tr/cevdet-erdol/yazarlar/zehre-ambalaj-elektronik-sigara/haber-669339(Erişim: 28.04.2018).

30. Stanton AG. 18th study shows that smokers whouse e-cigs are significantly less likely to quitsmoking. UCSF Center for Tobacco ControlResearch and Education. March 2018.https://tobacco.ucsf.edu/18th-study-shows-smokers-who-use-e-cigs-are-significantly-less-likely-quit-smoking

31. Koç E, Aslan D. Tütün Kontrolünde “Yeni”Mücadele Alanları: Nikotin Salıveren Sistemler.HÜTF Halk Sağlığı AD. 28.11.2016http://www.halksagligi.hacettepe.edu.tr/duyurular/halkayonelik/seminernikotin.pdf(Erişim: 15.05.2018).

32. Türk Tabipleri Birliği. TTB UDEK üyesiderneklerden açıklama: Sağlıklı bir gelecek içintütüne de, nikotine de karşı çıkalım!. 13.10.2017http://www.ttb.org.tr/haber_goster.php?Guid=

b40362d8-aff1-11e7-a666-27f55ae25e31(Erişim: 28.04.2018).

33. LaVito A. In high-stakes votes, FDA advisors sayevidence doesn't back Philip Morris' claims. CNBC.25.01.2018https://www.cnbc.com/2018/01/25/philip-morris-stock-falls-as-committee-reviews-iqos-claims.html(Erişim: 15.05.2018).

34. National Academy of Sciences. Public HealthConsequences of E-Cigarettes. 23.01.2018http://nationalacademies.org/hmd/Reports/2018/public-health-consequences-of-e-cigarettes.aspx(Erişim: 28.04.2018).

35. The Union. The Union’s Position on Heat-Not-Burn (HNB) Tobacco Products. December 2017.https://www.theunion.org/what-we-do/publications/official/body/Heat-not-Burn-Position-Statement.pdf(Erişim: 28.04.2018).

36. Hefler MA. “Frank Statement” for the 21stCentury?. BMJ Blogs. 19.09.2017http://blogs.bmj.com/tc/2017/09/19/a-frank-statement-for-the-21st-century/(Erişim: 28.04.2018).

37. Kaptan D. Sigara üreticileri bilimsel gerçekleri nasılsaklıyor?. soL. 08.12.2017http://haber.sol.org.tr/bilim/toplum-bilimleri/sigara-ureticileri-bilimsel-gercekleri-nasil-sakliyor-220242(Erişim: 28.04.2018).

38. NTV. Sigarada yeni oyun, yeni tehdit (ısıtılmıştütün ürünleri). 22.06.2017http://www.ntv.com.tr/saglik/sigarada-yeni-oyun-yeni-tehdit-isitilmis-tutun-urunleri,w5A7QOj-X0qjJlqfn-iLag. (Erişim: 28.04.2018).

39. Sağlığa Evet Derneği. Torba yasadan çıkarılan“ısıtılmış tütün” ürünlerinin yerine düz paketingirmesini talep ediyoruz (Basın toplantısı metni).31.10.2017 http://saglikenstitusu.org.tr/Haber/1048/Torba-yasadan-cikarilan-%93isitilmis-tutun%94-urunlerinin-yerine-duz-paketin-girmesini-talep-ediyoruz.aspx. (Erişim: 28.04.2018).

40. Begaliyev Sultanulı B., Ağaoğlu Işıkov İ. MaraşOtunun Ağız İçi Mukoza Tabakasına Etkileri.Osmangazi Tıp Dergisi. 2017; 26-31

41. Haberler.com. Maraş otu ağız kanserine nedenoluyor. 27.02.2013https://www.haberler.com/maras-otu-agiz-kanserine-neden-oluyor-4374238-haberi/(Erişim: 28.04.2018).



Ulusal Tütün Kontrol Eylem Planı Değerlendirmesi (2015-2018)National Tobacco Control Action Plan Assessment (2015-2018)

Dr. Osman Elbek1

1 Doç., Türk Toraks Derneği Tütün Kontrolü Çalışma Grubu Danışma Kurulu Üyesi

AbstractNational Tobacco Control Program Action Plan(2015-2018) has been embarked with the PrimeMinister’s official circular, published on January 27th2015 in Official Register (Issue number 29249). Themain purpose of this essay is to examine this ActionPlan in terms of tobacco control principles.Key words: Action plan, Advocacy, Tobacco control,Tobacco industry

ÖzUlusal Tütün Kontrol Programı Eylem Planı (2015-2018), dönemin başbakanı tarafından BaşbakanlıkGenelgesi olarak 27 Ocak 2015 tarih ve 29249 sayılıResmi Gazete’de yayınlanarak yürürlüğe girmiştir. Bumakalenin amacı Resmi Gazete’de yayınlanan EylemPlanı’nının başarısını değerlendirilmektir.Anahtar sözcükler: Eylem planı, Savunuculuk,Tütün kontrolü, Tütün endüstrisi


Derleme

Review Article

42

GirişUlusal Tütün Kontrol Programı (UTKP) EylemPlanı (2015-2018), dönemin başbakanı tarafındanBaşbakanlık Genelgesi olarak 27 Ocak 2015 tarihve 29249 sayılı Resmi Gazete’de yayınlanarakyürürlüğe girmiştir.1 Birkaç yıl önce yapılansistematik bir analiz kapsamında UTKP 2015 –2018 dönemine yönelik gerçekçi bir eylemplanının ortaya konulmadığı ve kamusal otoriteaçısından tütün endüstrisinin artık bir tehditunsuru olmaktan çıktığı görüşleri paylaşılmıştı (1).Bu makale 2018 yılının tamamlanmasına altı aylıkbir sürenin kaldığı bu dönemde, iki yıl önce önesürülen iddiaların geçerliğini ve bu bağlamda2015 – 2018 dönemi Eylem Planı’nın başarısınıdeğerlendirmeyi amaçlamaktadır.

Değerlendirme Ölçütleri;A) Mevzuata uyumDünya Sağlık Örgütü (DSÖ)’nün raporunda daifade edildiği gibi Türkiye, 2012 yılından beriMPOWER uygulamalarının tümünü hayatageçiren tek ülkedir (2). Dünya Sağlık Örgütüverilerine göre Türkiye’de dumansız havasahasına uyum skoru ortalama 7’dir (3). Ancakaynı metodoloji çerçevesinde sürdürülen uyumaraştırmaları; Türkiye’de mevzuata uyumsorununun yıllar içerisinde azalmayıp aksine 2017yılı itibariyle artış trendine girdiğine işaretetmektedir (Şekil 1) (4):

B) Tütün üretimiTürkiye’de tütün ekici sayısı ve üretimi yıllariçerisinde belirgin biçimde azalmaktadır (5). Buazalışın en önemli nedeni TEKEL’in özelleştirilmesisonrasında tütün üreticisinin piyasa ortamındaulusötesi tütün şirketleri karşısında savunmasızbırakılmasıdır. Bu bağlamda 2000 – 2010 yılları

Şekil 1. İstanbul ikram işletmelerinde sigara yasağına uyumun değerlendirmesi Şekil 2. Tütün üreticisi satış fiyatları (Yurtiçi)

arasında tütün çiftçisinin gelirinin, tütün şirketleritarafından belirlenen düşük fiyat artışı nedeniylehem enflasyonun hem de girdi fiyat artışınıngerisinde kaldığı ve uygulanan neoliberalpolitikalar sonucunda tütün çiftçisinin yoksullaştığıgörülmektedir (5). 2014 yılı itibariyle tütünüreticilerinin kişi başına ortalama aylık geliri 1.042TL’dir. Bu rakam ortalama dört kişilik bir aile için260,5 TL’ye karşılık gelmektedir –ki bu değerasgari ücret seviyesinin dahi altındadır (6). AyrıcaŞekil 2’de görüleceği üzere ortalama alım fiyatı,piyasanın tek aktörü konumuna gelen ulusötesitütün şirketleri tarafından her geçen yıl istikralıbiçimde düşürülmektedir. 2010 – 2015 yıllarıarasında ortalama alım fiyatındaki düşüş %49’aulaşmıştır (6).

Bilindiği üzere tütün kontrol politikalarının birbileşeni tütün çiftçisini yoksulluğa mahkûmetmemek için onu tütün dışı alternatif üretimeyönlendirmektir. Ancak bu politikanın Türkiye’debaşarısızlıkla sonuçlandığı görülmektedir. Bubağlamda “Tütün Üretiminden VazgeçipAlternatif Ürün Yetiştiren ÜreticilerinDesteklenmesine Dair Bakanlar Kurulu Kararı”gereğince; Adıyaman, Batman, Bitlis, Burdur,Diyarbakır, Hatay, Mardin, Muş ve Trabzonillerinde 2009 – 2011 yılları arasında alternatifürün desteği için ayrılan 116 milyon TL’nin sadece%16’sı harcanmıştır (6). Bu yıllar arasında projekapsamında yararlanması gereken 105.175 tütünüreticisinden sadece %38’ine destek ödemesiyapılabilmiştir (6).

Tütün üretiminde tarif edilen bu olumsuz tablo neyazık ki Türkiye’de tütün kullanımının azaldığıanlamına gelmemektedir. Çünkü ülke genelindeuygulanan politika nedeniyle yerli üretici


yeterince kazanamadığı için tütün üretimindenuzaklaşırken oluşan boşluğu fazlasıyla tütünithalatı doldurmuştur. 2003 yılında Türkiye’nintoplam tütün ihtiyacının %58’i ithal tütündenkarşılarken, bu oran 2017’de %88’e yükselmiştir.Benzer biçimde yerli tütün kullanımı da aynıdönemlerde %42’den %12’ye gerilemiştir (Şekil3) (7).

Ulusal çapta yerli ve ithal tütün kullanımı birliktedikkate alındığında ise (Şekil 4); 2008 – 2011yılları arasında tütün kullanımında %23’lük bir

düşüşün sağlandığı, ancak sonrasında artışageçtiği ve 2011 – 2017 arasında bu artışın%32’ye ulaştığı görülmektedir (7).

Benzer biçimde nüfus başına yerli ve ithal tütünkullanım miktarı birlikte değerlendirildiğinde (Şekil5); 2007 – 2011 yılları arasında ulaşılan başarının2011 yılından sonra kaybolduğu ve 2016 yılınagelindiğinde nüfus başına tütün kullanımıaçısından UTKP öncesi döneme geri dönüldüğügörülmektedir (8).

Tüm bu gelişmelerin dışında her geçen yıl tütünürün ihracatının arttığı ve bu bağlamda DSÖtarafından örnek olarak gösterilen bir ülke olarakOrtadoğu başta olmak üzere tüm dünyaya tütünürünü satarak ölüm ihraç eden bir ülkekonumuna ulaştığı görülmektedir (Şekil 6) (7).

İlginç olarak iç satışın yüzdesi olarak ihracat oranı2008’de %24 iken, 2016’da %48’e ulaşmıştır(Şekil 7) (7). Anlaşılan ulusötesi tütün şirketleri,Türkiye’nin son on yılında özellikle ihracatayönelerek kazançlarını korumayı ve maksimizeetmeyi başarmışlardır.

C) Tütün ürünü satışı ve gelirleriVeriler, Türkiye’de bir tütün ürünü olan sigaranıniç satışının 2011 yılından itibaren arttığı ve buartışın 2013 yılından itibaren kararlılıksergilediğine işaret etmektedir (Şekil 8) (7).

Ancak unutulmamalıdır Şekil 8’de sadece kayıtlısigara satışı yer almaktadır. Sarmalık kıyılmıştütün, makaron satışı ve kayıt dışı tahmini satışlarıda dahil edildiğinde; Türkiye’de 2016 yılındatüketimin 136 milyar 500 milyon, 2017 yılında ise145 milyar 800 milyon adete ulaştığıöngörülebilir.

Şekil 3. Türkiye'de yerleşik sigara üretim firmalarının tütün kullanım miktarları (kg)

Şekil 4. Yıllar içinde tütün kullanım miktarı (kg)

Şekil 5. Nüfus başına tütün kullanımı (kg)

Şekil 6. Türkiye’nin tütün ürünü ihracat miktarı (adet) (2008 – 2017)


60.000.000.000

50.000.000.000

40.000.000.000

30.000.000.000

20.000.000.000

10.000.000.000

02008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017

Kuşkusuz artan bu olağanüstü satış dinamiğininulusötesi tütün şirketleri için ciro ve kâr artışıanlamına geleceği çok açıktır. Gerçekten de 2008– 2017 yılları arasında tütün şirketlerinin iç satışgeliri Türk Lirası bazında %205, ihracat gelirleriise dolar bazında %112 artmıştır (7). Ancak tütünüreticisin aksine kazanan sadece tütün şirketlerideğildir. Devlet de tıpkı ulusötesi tütün şirketlerigibi özel tüketim vergisi (ÖTV) yoluyla yıllariçerisinde tütün satışından artan bir gelirsağlamıştır. Bu bağlamda ÖTV’nin yer aldığıkalemin 2015 yılında %34,6 oranıyla devletbütçesine en çok kaynak sağlayan vergi olduğubilinmektedir (9). Daha önemlisi alkol ve tütünürünlerinden elde edilen ÖTV gelirinin 2006yılında bütçe gelirlerinin %6,2’si iken, yıllariçerisinde düzenli olarak artış göstererek 2016yılında %7,2’ye ulaştığı görülmektedir (9).

Öte yandan tütün kontrol politikası uygulayan birülke olarak Türkiye Cumhuriyeti devleti,endüstrinin yıllar içerisinde enflasyon ilekıyaslanmayacak orandaki ciro artışlarına rağmentütün şirketlerine teşvik vermektedir. 2010 ve2011 yıllarında 2’şer, 2012 ve 2013 yıllarında4’er, 2015 ve 2016 yıllarında 5’şer ve 2017yılında 13 projeye devlet kaynaklarından teşviksağlanmıştır. Bu teşvikler arasında yılda 25,6milyar adet sigara üretimi için TEKEL’i satın alanBritish American Tobacco’ya verilen katma değervergisi istisnası ve gümrük vergisi muafiyeti dikkatçekicidir.

D) Reklâm ve pazarlamaUlusal Tütün Kontrol Eylem Planı kapsamındaolmasına rağmen 2015 – 2018 dönemindekamuoyuna yapılan çok sayıda açıklamanın aksinetek tip düz paket uygulaması konusunda hiçbir

gelişme sağlanamamıştır.

Benzer biçimde satış noktası ihlallerinin önlenmesikonusunda da olumlu bir icraat sergilenmemiştir.2017 yılında gerçekleştirilen bir araştırmaya göretütün ürünlerinin satış noktalarının tamamındaticari teşhir ve reklâm yapılmaktadır (10).Saptanan ihlaller arasında teşhir ürünleriningörünmesi, satış ünitelerinin ön yüzünün açıkolması, fiyat bildirimlerinin mevzuata uygunolmaması, bir markayı ön plana çıkartan teşhiryapılması, satış ünitelerinde reklâm/tanıtımunsuru bulunması, fiyat farklılaştırması ilereklâm/tanıtım yapılması, ayrı ve tek bölümdesergilenmemesi, tütün ürünlerinin dışarıdangörünmesi, 18 yaş uyarı levhasının bulunmamasıve firma ürün standı bulunması en sıkgörülenlerdir (10).

Benzer biçimde UTKP Eylem Planında olmasınarağmen “örtülü reklam” ihlalini izleyecek sistemineşgüdümle güçlendirilmesi ve elektronik sigara vetütün ürünlerinin internet bazlı engellenmesikonularında da olumlu bir adım atılmamıştır.

Ayrıca son zamanlarda “Tobacco Shop” adıverilen tütün dükkânlarının açılması ve konuhakkında yapılan küçük bir gözlemsel çalışmada;bu işyerlerinin hiçbirisinde Tütün Alkol PiyasasıDüzenleme Kurumu tarafından zorunlu olarakdüzenlenmiş olması gereken “Tütün MamulüParakende Satış Belgesi”nin bulunmaması dikkatçekicidir (11).

Bununla birlikte sadece 2017 yılında tütünendüstrisinin doğrudan etkinliklerini tanımlayan214 “haber” biçiminde dizayn edilmiş medyatanıtımı yapılmış olduğu, bu “haber”lerde kimizaman Tütün Kontrol Çerçeve Sözleşmesi

Şekil 7. İç satışın yüzdesi olarak tütün ürünü ihracat yüzdesi (2008 – 2017)

Şekil 8. Sigara iç satışı (milyar adet)


hükümlerine aykırı olarak siyasi iktidartemsilcilerinin yer aldığı ve bu faaliyetlerin medyaaracılığıyla 25.139.063 kişiye ulaştığıgörülmektedir (12).

E) Tütün tüketimi ve bağımlılığıTürkiye’de 15 yaş üzeri erkek ve kadınlarda tütüntüketimi 2010 yılında sırasıyla %39,0 ve %12,3iken, 2008 – 2011 yılları arasında sonuç alınantütün kontrol politikaları uyarınca sırasıyla %35,9ve %10,8’e gerilemiştir (2012). Ancak 2014yılına gelindiğinde tüketim oranları sırasıyla%41,8 ve %13,1’e ulaşmıştır (13).

Şekil 9’da; 2010 – 2014 arası dönemde erkek vekadınların toplamındaki tütün bağımlılığı değişimigösterilmiştir (13):

2003 ve 2012 yıllarında gerçekleştirilen KüreselGençlik Tütün Araştırması bulguları ise;erkeklerde “Herhangi Bir Zamanda KullanmışOlanlar” ve yine erkeklerde “Halen Sigaraİçenler” grupları dışında kalan tüm gruplardazaman içerisinde %137’ye varan anlamlı artışlarınyaşandığına işaret etmektedir (Şekil 10).

Bu araştırmaların okula giden öğrenci gençliğiüzerinde yapıldığı dikkate alındığında; sosyal veekonomik koşullar nedeniyle öğrenime devametmeyen ve ergen yaşta iş hayatına atılangençlerin tütün bağımlılığı açısından daha kötüdurumda olduğu kolaylıkla öngörülebilir.

Sözün sonu;Türkiye’de uygulamaya konulan tütün kontrolpolitikaları bir bütün olarak değerlendirildiğinde;pek çok farklı nedenden dolayı 2008 – 2011yılları arasında kısmi bir başarının sağlandığı,ancak 2011’den sonra her geçen yıl kötüye gittiğigörülmektedir.

2015 – 2018 döneminde yerli tütün üreticisininaksine özellikle tütün endüstrisi ve kamu otoritesiartan satış dinamiğinden önemli gelirsağlamışlardır. Kuşkusuz tütün şirketleri açısından“olumlu” olan bu gelişmeler, aynı zamandatoplumdaki hastalık ve ölümlerin artmasıanlamına gelmektedir.

Şekil 10. Küresel Gençlik Tütün Kullanım Araştırması verileri (2003 / 2012)


Şekil 9. Türkiye’de Sigara içme yüzdesi

Uygulamaya konulan kontrol politikalarının 2011– 2015 arası dönemde de tütün şirketlerininkazançlarını ve daha önemlisi Türkiye’nin tütün ileilişkili hastalıklara bağlı mortalite yükünüazaltamadığı fark edilmelidir.Kuşkusuz bu başarısızlığın en önemli nedeni iki yılönce iddia edildiği gibi kamusal otoritebakımından tütün endüstrisinin tehdit unsuruolarak görülmemesidir (1). Zaten bu bakış açısınedeniyle Türkiye’deki tütün kontrol politikasısadece bireylerin tütün ürünü tüketiminiazaltmaya yönelik önlemlerle sınırlandırılmıştır. Önümüzdeki dönemde neoliberal ideolojikhegemonyanın iddialarının aksine tütün ürünününpazarlanmasını ve üretimini azaltan önlemleruygulamaya konulmazsa ve tütün şirketlerininkazanç hırsları kamusal otorite tarafındangünümüzdeki teşviklerin aksine yaptırımlarlakısıtlanmazsa tütün salgınına bağlı ölüm vehastalıklar önümüzdeki yüzyılda da artarak devamedecektir.

5. Keklik S. Türkiye’de tütün kontrol politikaları:Tütün endüstrisi faaliyetleri ışığında birdeğerlendirme. İstanbul Teknik Üniversitesi SosyalBilimler Enstitüsü Yüksek Lisans Tezi, 2014.[Internet]https://polen.itu.edu.tr/bitstream/11527/12333/1/412111019.pdf Erişim:21.05.2018.

6. Tütün Eksperleri Derneği Tütün Raporu (2016).[Internet]http://www.tutuneksper.org.tr/files/sidebar/tutun-raporu-2016.pdf Erişim: 21.05.2018.

7. Tütün Alkol Piyasası Düzenleme Kurumu. [Internet]http://www.tapdk.gov.tr/tr/piyasa-duzenlemeleri/tutun-mamulleri-piyasasi/tutun-mamulleri-istatistikleri.aspx Erişim: 05.04.2018(ilgili linkte yer alan veriler görselleştirilmiştir).

8. Elbek O. Tütün kontrolü ve demokrasi. Türk ToraksDerneği 21. Yıllık Kongresi, Sözlü Sunu 94,Antalya, Türkiye, Nisan 2018.

9. Özkan E. Alkol ve tütün ürünlerinde uygulananözel tüketim vergileri ve tüketim ilişkisiçerçevesinde Türkiye örneği. Namık KemalÜniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü Yüksek LisansTezi, 2017. [Internet]http://acikerisim.nku.edu.tr:8080/xmlui/bitstream/handle/20.500.11776/2403/0051509.pdf?sequence=1&isAllowed=y Erişim: 21.05.2018.

10. Güner M, Sönmez ÜP, Gezer T, Elbek O, Yıldız F,Ay P, Ceyhan M, Dağlı E. Satış noktalarında tütünürünlerinin ticari tehşiri ve reklam ihlalleri – 2017.Türk Toraks Derneği 21. Yıllık Kongresi, Sözlü Sunu144, Antalya, Türkiye, Nisan 2018.

11. Sönmez ÜP, Güner M, Dağlı E, Ay P, Elbek O,Yıldız F, Gezer T. Tütün dükkanlarının (TobaccoShop) ticari özellikleri satış ürünleri. Türk ToraksDerneği 21. Yıllık Kongresi, Sözlü Sunu 142,Antalya, Türkiye, Nisan 2018.

12. Güner M, Elbek O, Yıldız F, Gezer T, Ay P, CeyhanM, Dağlı E. Tütün endüstrisi etkinliklerinin medyataraması ile izlemi. Türk Toraks Derneği 21. YıllıkKongresi, Sözlü Sunu 143, Antalya, Türkiye, Nisan2018.

13. World Bank Group. Tobacco taxation in Turkey. Anoverview of policy measures and results. [Internet]http://documents.worldbank.org/curated/en/320121492424907154/pdf/114284-REVISED-TT-Turkey-041117-FINAL-002.pdf Erişim: 21.05.2018

İletişim: Dr. Osman ElbekE-posta: [email protected]

Kaynaklar 1. Elbek O. Ulusal Tütün Kontrol Eylem Planı (2015-

2018): değerlendirme ve öneriler. STED2016;25:36-42.

2. WHO, WHO report on the global tobaccoepidemic, 2017: monitoring tobacco use andprevention policies. [Internet]http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/255874/9789241512824-eng.pdf;jsessionid=F6100945A265B17DF4DF8CB78DBEBE02?sequence=1 Erişim: 21.05.2018.

3. WHO, WHO report on the global tobaccoepidemic, 2017: country profile, Turkey. [Internet]http://www.who.int/tobacco/surveillance/policy/country_profile/tur.pdf?ua=1 Erişim: 21.05.2018.

4. Ay P, Gezer T, Elbek O, Yıldız F, Güner M, CeyhanM, Dağlı E. İstanbul ikram işletmelerinde sigarayasağına uyumun 2013 ve 2017 yılları arasındadeğerlendirilmesi, Türk Toraks Derneği 21. YıllıkKongresi, Sözlü Sunu 140, Antalya, Türkiye, Nisan2018.



Tütün Kontrolünde Halk Sağlığı Profesyonellerinin RolüRole of Public Health Professionals in Tobacco Control

1 Bu yazı Halk Sağlığı Uzmanları Derneği Tütün ile Mücadele Çalışma Grubu üyeleri tarafından yazılmıştır.

AbstractPreventive feature of behavioral risk factors revealsthe importance and requirement of public healthinterventions. Tobacco use is among priorpreventable behavioral risk factors. When tobaccocontrol is achieved, many diseases and prematuredeaths could have been prevented. In this regard,tobacco control is one of the basic themes of publichealth professionals. Public health practice aims tocoordinate the three steps of tobacco controlincluding “not to start to smoke”, “quit” and“prevention from passive smoking”. In this paperrole of public health professionals in tobaccocontrol, a well-known preventable behavioral riskfactor, were discussed.Framework Convention on Tobacco Control isstrong guide to be used in this regard and publichealth professionals are expected to internalize thecontent. In concordance with this document publichealth professionals should focus their work onboth to reduce supply and demand. Public healthprofessionals’ comprehensive approach with theirstrong technical background will contribute to thetobacco control activities in Turkey.Key words: Tobacco control, Prevention, Publichealth professional

ÖzDavranışsal risklerin önlenebilir olması halk sağlığıuygulamalarının önemini ve gereğini ortayakoymaktadır. Tütün kullanımı önlenebilir davranışsalrisk faktörleri arasındadır. Tütün kontrolübaşarıldığında pek çok hastalık ve erken ölümönlenebilir. Bu nedenlerle tütün kontrolü halk sağlığıprofesyonelleri açısından oldukça temel bir çalışmaalanıdır. Halk sağlığı çalışmaları “kullanıma hiçbaşlamama”, “bırakmaya yardımcı olma” ve “pasifetkilenimden korunma” gibi tütün kontrolünün üçtemel adımının eş güdüm içerisinde uygulanmasınıamaçlar. Bu yazı kapsamında önlenebilir birdavranışsal risk olarak bilinen tütün kullanımı ilemücadelede halk sağlığı profesyonellerinin önemlirolü üzerinden durulmuştur.Tütün Kontrolü Çerçeve Sözleşmesi bu amaçlakullanılabilecek güçlü bir rehberdir ve halk sağlığıprofesyonellerinin bu dokumanın içeriğinibenimsemeleri beklenmektedir. Halk sağlığıprofesyonelleri Tütün Kontrolü Çerçeve Sözleşmesiile de uyumlu olarak; tütün üretiminin arzının vekullanımla ilgili talebin azaltılması konularına yönelikçalışmalarını eşgüdüm içinde sürdürmelidir. Halksağlığı profesyonellerinin bütünsel bakış açıları vegüçlü teknik altyapıları ülkemizdeki tütün kontrolüçalışmalarına katkı sağlayacaktır. Anahtar sözcükler: Tütün kontrolü, Önleme, Halksağlığı profesyoneli


Uzmanlık Dernekleri Görüşleri

48

Halk Sağlığı Uzmanları Derneği (HASUDER) Tütün İle Mücadele Çalışma Grubu1

Günümüzde kalp ve damar hastalıkları, inme,kanser, diabetes mellitus, kronik akciğer hastalığıgibi bulaşıcı olmayan hastalıklar (BoH) dünyadakiölümlerin %70’inin nedeni olarakgösterilmektedir. Dünyadaki her yıl yaklaşık 15milyon BoH nedenli ölümün %82’sinin düşük veorta gelir düzeyine sahip ülkelerde ve 70 yaşınaulaşmadan gerçekleştiği de bilinmektedir. Enönemli risk faktörleri arasında tütün kullanımı,fiziksel aktivite yetersizliği, sağlıksız beslenme yeralmaktadır (1). Tütün kullanımına bağlı dünyadaher yıl 7 milyonun üzerinde kişi yaşamınıkaybetmektedir (2). Davranışsal risk faktörleriarasında yer alan tütün kullanımının önlenebilirolması bu konuya özel halk sağlığıuygulamalarının önemini ve gereğini ortayakoymaktadır.

Bu yazı kapsamında tütün kullanımı ilemücadelede halk sağlığı profesyonellerinin rolüüzerinden değerlendirilmiştir.

Tütün kullanımının önlenebilmesi için “BütünPolitikalarda Sağlık” yaklaşımı benimsenmelidir.Bu yaklaşım esasen 2013 yılında 8. KüreselSağlığın Geliştirilmesi Konferansında Helsinki’de(3) kabul edilmiştir. “Bütün politikalarda sağlık”yaklaşımı tütün kontrolüne uyarlandığında tütünkontrolünün sağlık dışındaki diğer sektörlerin dekatkısının alınmasına olan gereksinimunutulmamalıdır. Bununla birlikte sağlıkçalışanları/profesyonelleri tütün kontrolükonusundaki önemli rollerini halenkorumaktadırlar. Sağlık çalışanları denildiğinde çokfarklı meslek grupları akla gelmektedir (4). Tütünkontrolü açısından bu profesyonel meslek gruplarıiçerisinde ise hekimler, hemşireler, psikologlar,diyetisyenler, vb. öne çıkmaktadır.

Ülkemizde halk sağlığı profesyonelleridenildiğinde; tıpta halk sağlığı uzmanlığı eğitiminisürdüren/tamamlamış (5) ya da mezuniyetsonrası yüksek lisans ve/veya doktora eğitiminisürdüren/tamamlamış kişiler anlaşılmalıdır. Halksağlığı profesyonelleri halk sağlığının en önemlikonularından birisi olan tütün kontrolü alanındayeterli bilgi, tutum ve beceriye sahip olmalıdırlar.Adı geçen yetkinlikler esasen eğitimprogramlarının içeriklerinde de tanımlanmıştır.Halk sağlığı profesyonellerinin tütünkontrolündeki rolleri iki temel çerçevedeincelenebilir:

1. Arzın azaltılmasıa. Tütün üretimi politikalarında alternatifpolitikaların gerekliliğini ortaya koyan çalışmalariçinde olmak.

2. Talebin azaltılmasıa. Kullanımın önlenmesi.b. Bırakma çalışmaları.c. Pasif etkilenimin önlenmesi.

Tütün kontrolü açısından arz ve talebe yönelikgereksinimlerin bütünlüğü Dünya Sağlık ÖrgütüTütün Kontrolü Çerçeve Sözleşmesi (TKÇS)içeriğinde görülebilmektedir (6). Arz ve talebinher ikisinin birlikte azaltılmasına oluşturulacakzeminin en önemli ve öncelikli konusu tütünendüstrisi mücadelesi olmalıdır. Bu esas üzerindenyapılabilecek çalışma başlıkları arasında pasifetkilenimin önlenmesinin de içinde olduğu tütünkontrolü ile ilgili sürekliliği olan doğru politikalargeliştirmek, mevzuat güncelleme çalışmaları içinbilimsel kanıtlar üretmek, dünyada ve ülkemizdeyapılan bilimsel çalışmaların sonuçlarını doğruyorumlamak, düz paket uygulaması gibiuluslararası yararı kanıtlanmış uygulamalarınulusal adaptasyonları için çaba içinde olmak, yasadışı ticaretin önlenmesi için doğru yöntemleritanımlamak ve bu yöntemlerin uygulanabilirliğinekatkı sağlamak, tütün endüstrisi oyunlarıkonusunda toplumda farkındalık yaratmak, tütünkullanımının zararları konusunda duyarlılığıartırmak, yanlış bilgileri değiştirmek, bırakmakisteyenlere rehberlik etmek ve doğru yöntemlerikullanmaları için yardımcı olmak, tütünkontrolünün bütün aşamalarının izlemeçalışmalarını desteklemek gibi sayısızsorumlulukları bulunmaktadır. Halk sağlığıprofesyonellerinin bütün bu başlıklar kapsamındaçok farkı rolleri olduğunu düşünmek yanlış olmaz.

Halk sağlığı profesyonellerinin de içinde olduğusağlık çalışanları tütün kontrolünün adımlarındasorumluluk alırken kendi davranışlarının da tütünürünü kullanmama yönünde olması için çabagöstermelidirler (7). Bir bağımlılık olduğu iyibilinen tütün kullanımı her zaman kişinin kendikararı ile bırakılamayabilir. Böylesi durumlarda çokda zaman kaybetmeden toplum için “rol modeli”olma kimliğinin de farkında olarak halk sağlığıprofesyonellerinin konunun uzmanı olanhekimlerden/sağlık çalışanlarından destekalabilmeleri önerilmektedir.


Sağlık profesyonelleri tütün kontrolü konusundakirollerinin yeterince farkında olmadıklarına dairçalışmalar bulunmaktadır (8). Farkındalık davranışdeğişikliği için hazırlayıcı faktörler arasındadır vebu nedenle farkındalığın sağlık çalışanları arasındaen üst düzeyde olması sağlanmalıdır.

Tütün kontrolü çalışmalarının istenilen düzeydeolabilmesi için ülkemizde 4207 sayılı TütünÜrünlerinin Önlenmesi ve Kontrolü HakkındakiKanun’un (9) eksiksiz uygulanması gerekmektedir.Bu konuda halk sağlığı profesyonelleri önemli birmeslek grubudur. Bu bağlamda halk sağlığıprofesyonelleri; il düzeyinde kurumsal kamusalyapılanmalar içinde var olabilmeleri, Kanun’unuygulanabilmesi için gereksinimi bilimselyaklaşımlarla ortaya koyabilmeleri, tütünkontrolünün alt başlıklarında bilimsel kanıtlarüretebilmeleri gibi pek çok alanda sisteme katkısağlayabilirler.

Sonuç olarak; tütün kontrolü halk sağlığıprofesyonelleri için önemli bir çalışma alanıdır vehalk sağlığı profesyonellerinin bütünsel bakışaçıları ve güçlü teknik altyapıları ülkemizdekitütün kontrolü çalışmalarına katkı sağlayacaktır.Halk Sağlığı Uzmanları Derneği Tütün ileMücadele Çalışma Grubu 2008 yılından bu yanabu sorumluluğun bilinciyle farklı çalışmabaşlıklarında katkısını sürdürmektedir. Bununlaberaber gelecekte çalışmaların gelişebilmesi içindaha sistematik ve sürekliliği olan adımların ilgilidiğer kurumlarla birlikte atılmasında yararbulunmaktadır.

Kaynaklar 1. [Internet] http://www.who.int/en/news-

room/fact-sheets/detail/noncommunicable-diseases. Erişim:15 Nisan 2018.

2. Drope J, Schluger N, Cahn Z, Drope J, Hamill S,Islami F, Liber A, Nargis N, Stoklosa M. 2018. TheTobacco Atlas. Atlanta: American Cancer Societyand Vital Strategies. [Internet]https://tobaccoatlas.org/wp-content/uploads/2018/03/TobaccoAtlas_6thEdition_LoRes_Rev0318.pdf. p 20. Erişim:15 Nisan 2018.

3. [Internet]http://www.who.int/healthpromotion/conferences/8gchp/8gchp_helsinki_statement.pdf. Erişim:10Nisan 2018.

4. [Internet]http://www.who.int/hrh/professionals/en/.Erişim:12 Nisan 2018.

5. [Internet]http://www.tuk.saglik.gov.tr/TR,31520/halk-sagligi.html. Erişim:11 Nisan 2018.

6. [Internet]http://www.who.int/fctc/text_download/en/.Erişim:15 Nisan 2018.

7. The Role of Health Professionals in TobaccoControl. [Internet]http://www.who.int/tobacco/resources/publications/wntd/2005/bookletfinal_20april.pdf Erişim:15Nisan 2018.

8. Ravara SB, Castelo-Branco M, Aguiar P, CalheirosJM. Are physicians aware of their role in tobaccocontrol? A conference-based survey in Portugal.BMC Public Health. 2014;14:979.doi:10.1186/1471-2458-14-979.

9. [Internet]http://www.tapdk.gov.tr/mevzuat/kanunlar/kanun_4207.pdf. Erişim:15 Nisan 2018.

İletişim: Dr. Dilek AslanE-posta: [email protected]


Tütün ve İçerdiği Zararlı Kimyasalların İnsandaki EtkileriThe Effects of Tobacco and Harmful Ingredients on Human

1 Bu yazı Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Biyokimya AD. öğretim üyesi ve Türk Klinik BiyokimyaDerneği Başkanı Prof. Dr. Özkan Alataş tarafından hazırlanmıştır.

AbstractTobacco, which has been used for centuries by thehuman for religious and medical purposes, and laterfor its pleasure, is a well-known addiction withharmful effects on health today. Scientific studieshave shown that tobacco cause cancer and manyrelated diseases of not only respiratory tract organsbut also many organs of the body. The mostsensitive point in relation to tobacco and cancer; isthe long-term, chronic use of tobacco which initiatesthe transformation of DNA, in turn, triggeringcancer formation. The chemicals, metabolites andfree radicals formed in tobacco smoke are the mainfactors leading to this damage. These cellularmechanisms will be explained shortly in this article.Key words: Tobacco, Cigarette smoking, Neoplasm,Nicotine, Carcinogenesis

Özİnsanların önceleri dini ve tıbbi amaçlarla, daha sonrada keyif verici etkisi nedeniyle yüzyıllardır kullandığıtütün, günümüzde sağlığa zararlı etkileri iyi bilinenbir alışkanlıktır. Tütün ürünlerinin sadece solunumyolu organları değil vücuttaki bir çok organda kanserbaşta olmak üzere bir çok hastalığa yol açtığı bilimselçalışmalarla ortaya konulmuştur. Tütün ve kanserilişkisindeki en duyarlı nokta; uzun süreli, kroniktütün kullanımının hücre DNA’sında başlattığı vekanser oluşumunu tetikleyen değişikliklerdir. Tütündumanındaki kimyasallar, metabolitleri ve oluşanserbest radikaller bu hasara yol açan temelfaktörlerdir. Bu makalede kısaca bu hücreselmekanizmalar açıklanacaktır.Anahtar sözcükler: Tütün, Sigara içimi, Neoplazm,Nikotin, Karsinogenez




Dr. Özkan Alataş1

51

Tapınak duvarlarında yer alan ve Mayarahiplerinin tütün içtiğini tasvir eden çizimler,insanlığın tütün kullanımının 3000 yıl öncesinedayandığını göstermektedir. Amerika kıtasındadini ve tıbbi amaçlarla da kullanılan tütün, yenidünyanın keşfi ile 1492 yılında Kristof Kolomb’unadamları tarafından Avrupa’ya getirilmiştir.

İspanya Kralı II. Felipe tütünün tıbbi etkilerininaraştırılmasını istemiştir. Sevilla Üniversitesi’ndenNicolo Monardes, diş ağrısı ve astımın daaralarında bulunduğu yirmiden fazla hastalığıntedavisinde tütün kullanılmasını önermiştir. Uzunyıllar insanlar tarafından çeşitli şekillerdekullanılan tütünün zararlarından ilk kez 1800’lerinikinci yarısında söz edilmeye başlanmış veAmerika’da Sigara Karşıtları Birlikleri kurulmuştur.Sigara Karşıtları Birlikleri 1900 yılındayayınladıkları broşür ile tütün ve beyinrahatsızlıkları arasındaki ilişkiyi açıklamayaçalışmışlardır.

1952 yılında Doll ve Hill, 1465 akciğer kanserihastasını inceleyerek elde ettikleri çalışmasonuçlarını açıklamışlardır. Buna göre, akciğerkanseri hastalarının sigara kullanıcısı olmaolasılıklarının yüksek olduğu bilimsel olarak ortayakonulmuştur.

Günümüze geldiğimizde tütün ürünlerinin sağlığazararlı olduğu birçok bilimsel çalışma ilekanıtlanmıştır. Tütün dumanının 5000 den fazlakimyasal madde içerdiği Amerika BirleşikDevletleri Sağlık Bakanlığı tarafındanbildirilmektedir (1). Bunlar arasında karsinojenikve toksik etkili olduğu bilinen maddelerbulunmaktadır. Nikotin, katran, karbon monoksit,asetaldehid, benzen, formaldehid, nitrojenoksitler, izopren, butadien, stiren, akrolein, furan,kadmiyum, nikel, kurşun, polonyum, arsenik,siyanid, polisiklik aromatik hidrokarbonlar, N-nitrozaminler ve aromatik aminler bunlardan birkısmıdır (2).

Sigara dumanında 60 ın üzerinde karsinojenolduğu International Agency for Research onCancer tarafından bildirilmiş ve karsinojenoldukları insan ve hayvan çalışmaları ilegösterilmiştir (2). Bu bileşikler arasında; polisiklikaromatik hidrokarbonlar, aza-arenler, N-nitrozaminler, aromatik aminler, heterosiklik

aminler, aldehidler, uçucu hidrokarbonlar, nitrobileşikler, metaller ve diğer organik ve inorganikbileşikler sayılabilir.

Tütün kullanımının en yaygın şekli olan sigaraiçimi, sadece akciğer kanseri değil, ösofagus, ağız,farinks ve larinks olmak üzere tüm solunum yolukanserlerinin en önemli nedenidir. Diğer organkanserleri incelendiğinde; pankreas, mesane,böbrek kanserlerine de yol açtığı ve mide,karaciğer, kolon, burun ve myeloid lösemi gibikanserler ile de ilişkili olabileceği ifadeedilmektedir (3).

Ayrıca kadın sigara içenlerde tütün içerisindebulunan kimyasalların meme dokusuna kadarulaştığı ve meme kanseri gelişiminde de tütünürünlerinin rolü olabileceği bildirilmiştir (4).Meme ucu aspirasyon sıvısında sigara dumanıiçerisindeki bileşiklerin tespit edilmesi ve süttebulunan meme epitel hücrelerinde tütün ile ilişkiliDNA hasarlarının varlığı tütün içerisindekibileşiklerin meme dokusuna ulaştığınıdesteklemektedir (5,6).

DNA dinamik bir moleküldür ve normal hücremetabolizması sonucu veya çevresel etkenlerdendolayı yapısal değişikliklere uğrama olasılığı vardır.Örneğin bazların özellikle guanin ve adeninin 2’-deoksiriboza bağlı oldukları kimyasal bağınhidrolizi sonucu DNA’dan ayrılması bir insanhücresinde 24 saat içinde en az 15 bin kezgerçekleşir.

DNA hasarı yapan en büyük dış etkenlerden biride sigara dumanın içerdiği yüzlerce kimyasalbileşiktir. Nefes ile çekilen her sigara dumanı 100trilyon serbest radikal molekülü içerir (7). Aynızamanda katran da çok miktarda ve uzun yarıömre sahip stabil serbest radikalleri içerir. Serbestradikaller çok reaktif moleküller olup akciğer vesolunum yollarındaki dokuda kimyasal olarakDNA’yı, hücre membranlarını ve diğer moleküllerietkileyerek hasara uğratır. Tütün içerisindekikimyasal maddelerin karsinojenik etkilerininbiyokimyasal mekanizmaları ve serbestradikallerin hücre DNA’sında oluşturduğuoksidatif hasar hassas teknikler ile gösterilmiştir(8-10). Serbest radikallerin karsinojenezdekimerkezi rolü bu çalışmalarda tanımlanmıştır. Canlıhücrelerde serbest radikallerin membranlar ve


DNA’ya hasar vermesini önlemek için antioksidansistemler bulunur. Tütün içerisindeki kimyasallarantioksidan sistemin kapasitesini aşarak oksidatifstres oluşturur ve hücre içerisindekimakromolekülleri hasara uğratabilir. DNAhasarının birçok türü vardır; baz ve 2’-deoksiribozhasarları, tek- ve çift-zincir kırılmaları, baz-baz veDNA-protein çapraz bağları oluşması, bazkayıpları, başka moleküllerin DNA’ya katılmasıgibi. DNA hasarı bir organizma için kötü biyolojiksonuçlara neden olabilir. DNA’daki hasarlarınonarılamaması ve takiben genetik stabiliteninbozulmasının kanser oluşumundaki temelmekanizmalardan olduğu yapılan bilimselçalışmalarla gösterilmiştir. Özellikle tümorbaskılayıcı genlerde ve DNA onarım genlerindeoluşan mutasyonlar ve onkogenlerin aktiveedilmesi hücrenin kansere karşı koruyucu olanbaşlıca mekanizmalarını yok eder. Epidemiyolojikçalışmalarda DNA hasarının tüm kanserlerinyaklaşık %90’nına neden olduğu ortayaçıkarılmıştır.

Tütün ve kanser ilişkisini ortaya koyan bilimselverilere rağmen, tütün içerisinde bulunan eksojenajanların karsinogenez etkisini moleküler seviyededeğerlendirmek zordur. Çünkü tütün kullanımı;karsinojenler, tümör promoterları ve ko-karsinojenlerin kompleks karışımına kronik birmaruziyete yol açmaktadır. Ancak akciğer kanserisöz konusu olduğunda tütün dumanındakibileşiklerin kansere yol açtığına dair güçlü kanıtlarbulunmaktadır. Bu kanıtlardan birincisi; tütündumanındaki bileşikler, kullanan kişi tarafındanabsorpsiyon sonrası metabolize edilmektedir.İkincisi; bu bileşiklerin çoğu tütün kullananlarınakciğer hücrelerinde DNA hasarı oluşturur.Üçüncüsü; polisiklik aromatik hidrokarbonlarınmetabolitlerine deneysel maruziyet normal bronşhücre kültürlerinde aynı tipte DNA hasarıoluşumunu uyardığına dair kanıtlar vardır.Dördüncüsü; G>T transvers mutasyonları akciğerkanserlerinde ve komşu tutulmamış akciğerdokularında saptanan DNA hasarı ile ilişkilidir. Bumutasyonların pozisyonları in vitro saptanan DNAhasarları ile örtüşmektedir. Beşincisi; akciğerkanserli hastalardan sigara içmeyenlerin p53mutasyon prevalansı sigara içenlere göre dahadüşüktür. Bu özellikle G>T mutasyonları için çokbelirgindir. Altıncısı; akciğer kanserli sigaraiçenlerde, sigara içmeyenlere ve tütün kullanımıile direkt ilişkili olmayan kanser hastalarına göre

tüm kanserler için ortak hassas nokta olankodonlarda, aşırı G>T transversiyonları olduğutespit edilmiştir. Yedincisi; akciğer kanserlerindemutasyonların yarısından fazlasında metillenmişCpG dinükleotidleri G>T transversiyonları içintercih edilen bölgeleri oluşturmaktadır. Aynıdinükleotid mutasyonel reporter genler içerisindeyer aldığında benzo[a]pyrene-7,8-diol-9,10-epoxide e maruz kalan hücrelerde G>Ttransversiyonu için hedef hassas noktalarıoluşturmaktadır (11).

Akciğer kanserlerinde polisiklik aromatikhidrokarbonların moleküler etkilerinin bulunmasıtütün içerisindeki diğer maddelerinkarsinogenezdeki önemli rollerinihafifletmemelidir. Akciğer kanserlerinde diğertütün karsinojenleri benzer moleküler etkioluşturabilir veya G>T dışı mutasyonlardansorumlu olabilir. Ayrıca; farklı tütün dumanıbileşikleri, vücudun değişik bölgelerinde birikmeve metabolizma hızlarına bağlı olarak organ veyadoku spesifik karsinojenik, ko-karsinojenik veyatümör promoting (ilerletici) etkiler gösterebilir.Sigara içen ve solunum sistemi kanseri olanhastaların p53 G>T transversiyonu prevalansıincelendiğinde, ağız boşluğu kanserlerinde düşük,larinks kanserinde orta ve akciğer kanserindeyüksek bir oran olduğu gözlenmektedir. Budurum, solunum sistemi hücrelerinin polisiklikaromatik hidrokarbonlar ve diğer tütün dumanıkarsinojenlerine maruz kalma sürelerine bağlıolarak ortaya çıkmış olabilir. Polisiklik aromatikhidrokarbonlar ile uyarılmış DNA hasarı ve p53mutasyonları ile ilgili yapılan çalışmalar bir grupeksojen karsinojenler ile insan kanserleri arasındaçok güçlü bağlantılar olduğunu ortaya çıkartmıştır(11).

Epidemiyolojik ve klinik çalışmalar, tütünün yolaçtığı karsinogenezde DNA’da meydana gelenhasarın etiyolojik rolü ile ilgili dört noktaya dikkatçekmektedir. Bir; insan dokularında tütün ile ilişkilikanserlerde görülen genetik polimorfizm hasarlıDNA konsantrasyonlarını değiştirmektedir. İki;DNA hasarı tütün ile ilişkili kanser gelişimindeönemli bir risk faktörüdür. Üç; DNA da meydanagelen hasarlar insan tümörlerinde onkogenler vetümör supresor genlerde meydana gelenmoleküler değişiklikler ile ilişkili bulunmuştur.Dört; tütünün yol açtığı karsinogenezde endojenve kimyasal olarak anstabil hasarlı DNA


molekülleri potansiyel öneme sahiptir. Sonuç olarak, tütün içerdiği toksik ve karsinojenikpotansiyele sahip kimyasallar, serbest radikaller vemetabolitleri ile insan dokularında hasara yolaçmaktadır. Bu hasar; DNA, membranlar vemakromoleküllerde meydana geldiğinden,hücrenin fonksiyonlarında bozulma ilekarsinogenez sürecini tetikleyerek sadecesolunum sistemi değil birçok farklı organda dakansere yol açmaktadır.

5. Petrakis NL, Gruenke LD, Beelen TC, Castagnoli N,Craig JC. Nicotine in breast fluid of nonlactatingwomen. Science. 1978;199:303–305.

6. Thompson PA, DeMarini DM, Kadlubar FF, et al.Evidence for the presence of mutagenic arylaminesin human breast milk and DNA adducts inexfoliated breast ductal epithelial cells. Environ MolMutagen. 2002;39:134-142.

7. Valavanidis A, Vlachogianni T., Fiotakis K. TobaccoSmoke: Involvement of reactive oxygen speciesand stable free radicals in mechanisms of oxidativedamage, carcinogenesisand synergistic effects withother respirable particles. Int J Environ Res PublicHealth 2009;6:445-462.

8. Hecht SS. Biochemistry, biology, and carcinogenicityof tobacco-specific N-nitrosamines. Chem ResToxicol 1998;11:559-603.

9. Philips DH. DNA adducts in human tissues:biomarkers of exposure to carcinogens in tobaccosmoke. Environ Health Perspect 1996;104:453-458.

10. Pryor WA, Stone K, Zang LY, Bermudez E.Fractionation of aqueous cigarette tar extracts:fractions that contain the tar radical cause DNAdamage. Chem Res Toxicol 1998;11:441-448.

11. Pfeifer GP, Denissenko MF, Olivier M, TretyakovaN, Hecht SS, Hainaut P. Tobacco smokecarcinogens, DNA damage and p53 mutations insmoking-associated cancers. Oncogene2002;21:7435-7451.

İletişim: Dr. Özkan Alataş E-posta: [email protected]

Kaynaklar1.Hecht SS. Tobacco smoke carcinogens and lung

cancer. J Natl Cancer Inst 1999;91:1194–1210. 2.Hoffmann D, Hoffmann I, El-Bayoumy K. The less

harmful cigarette: a controversial issue. a tribute toErnst L. Wynder. Chem Res Toxicol 2001;14:767-790.

3.International Agency for Research on Cancer.(IARC). 1986; IARC Monographs on the Evaluationof the Carcinogenic Risk of Chemicals to Humans.Vol 38. Lyon, France: pp 37-275.

4.Kispert S, McHowat J. Recent insights into cigarettesmoking as a lifestyle risk factor for breast cancer.Breast Cancer –Targets and Therapy 2017;9:127-132.


Türkiye’de Tütün Kontrolü Çalışmaları ve Türk Toraks Derneği Tobacco Control Studies in Turkey and Turkish Thoracic Society

1 Türk Toraks Derneği Tütün Kontrol Çalışma Grubu

AbstractToday, tobacco is the leading cause of tobacco-related diseases and tobacco-related deathsworldwide. Since it has been founded in 1992,Turkish Thoracic Society has been working ontobacco control in a nationwide setting. Mainactivities of Turkish Thoracic Society on tobaccocontrol are aimed to increase awareness of thepopulation and health-care workers about hazardsof tobacco on population health, the economy, andthe environment; to spend efforts for preventingand controlling the global tobacco epidemic throughpopulation level education and changing healthpolicy; and to monitor the activities of the tobaccoindustry and its allies and develop strategies toovercome invading policies of the industry. Key words: Tobacco control, Advocacy, Non-Governmental Organization

ÖzGünümüzde tütün ürünlerinin kullanımı tümdünyada en önemli önlenebilir hastalık ve ölümnedenidir. Göğüs hastalıkları uzmanlarının meslekgrubu olan Türk Toraks Derneği, kurulduğu gündenbu yana tütün kontrolü konusundaki çalışmalardaulusal düzeyde yer almaktadır. Türk ToraksDerneği’nin “tütün kontrolü” alanındaki aktiviteleri;halkın ve sağlık çalışanlarının tütün ürünlerinin halksağlığı, ekonomi ve çevre sağlığı üzerine etkilerikonusunda farkındalığını arttırmak; halkı tütünsalgınından korumak için bilinçlendirmek ve sağlıkpolitikalarına yön vermek; tütün endüstrisinin veyandaşlarının aktivitelerini izleyerek, endüstrininyasal düzenlemeleri delme yönündeki politikalarınakarşıt stratejiler geliştirmektir. Anahtar sözcükler: Tütün kontrolü, Savunuculuk,Sivil Toplum Örgütü


55

Dr. Pelin Duru Çetinkaya1, Dr. Çağla Uyanusta Küçük1, Dr. Banu Salepçi1, Dr. Pınar Pazarlı1, Dr. Seyhan Dülger1, Dr. Seren Arpaz1, Dr. Aslı Görek Dilektaşlı1



Dünyada her yıl tütün ve tütün ürünlerine bağlı 7milyon ölüm olmaktadır. Dünya Sağlık Örgütü(DSÖ), tütün kontrolü alanında kararlılıklauygulanacak önlemler alınmadığı takdirde 2030yılına dek bu rakamın 8 milyonu bulacağınıbelirtmektedir. Salgın tüm dünyada günümüzdekiözelliklerini sürdürdüğü takdirde 21. yüzyılboyunca 1 milyar insanın ölümüne nedenolacaktır. Türkiye’de her yıl 100.000 insanımıznikotin bağımlılığı neticesinde gelişen tütün vetütün ürünleri kullanımına bağlı hastalıklardanölmektedir.

Türkiye Cumhuriyeti Devleti Dünya Sağlık Örgütü(DSÖ) Tütün Kontrolü ÇerçeveSözleşmesi’ni (TKÇS) 2004 yılında imzalayarak,tütün kontrolü önlemleri alacağını ve gereklidüzenlemeler yapacağını, tedavi edilmesi gerekenbir hastalık olan nikotin bağımlılığınınönlenmesinin de bu düzenlemeler içinde olacağınıtaahhüt etmiştir.

Tütün kontrolü verileri ülkemiz için ne diyor?Ülkemiz gerek 1996 yılında yürürlüğe giren 4207sayılı kanun ve gerekse 2008 yılında kanunmaddesinde yapılan geniş düzenlemelerneticesinde tütün kontrolü alanında başarılısonuçlar elde etmiş, bu konuda ödüllendirilmiştir.Ancak son yıllardaki verilerin iyiye gitmediğigörülmektedir. Ülkemizde 2012 yılında %27,1olan tütün bağımlısı oranı 2014’de %32,5’eçıkmıştır. 2003 – 2012 yılları arasında gençlerarasında sigara kullananlar, sigara dışı tütün ürünükullananlar ve “gelecek yıl kullanırım” diyenlerinoranı atmıştır.

Gençlik ve tütün kullanımıTüm dünyada gençler arasında tütün ürünükullanımı son yıllarda belirgin artış göstermekte vebazı ülkelerde gençler erişkinlerden daha fazlatütün ürünü kullanmaktadırlar. Gençlerde tütünkullanımındaki en fazla artışın da düşük gelirliülkelerde olması dikkat çekicidir. Şu andadünyada 13-15 yaş arası sigara içenlerin 25milyon, dumansız tütün ürünü kullananların ise13 milyon olduğu tahmin edilmektedir (1).Küresel Gençlik Tütün Araştırması sonuçlarınabakıldığında 1999’dan 2016’ya kadar 43 ülkede13-15 yaş arası erkek ve kız çocuklarda tütünkullanımı açısından önemli bir değişiklik olmamış,

20 ülkede azalma olmuş, 18 ülkede ise artışolmuştur. Tütün kullanımında azalma gözlenenülkeler yüksek gelir düzeyine sahip gelişmişülkeler iken artış olan ülkeler genelde gelir düzeyidaha düşük ülkelerdir. Türkiye’de ise erkekçocuklarda tütün kullanım oranı %20, sigara içmeoranı %12, kız çocuklarda ise bu oranlar sırası ile%13 ve %8’dir (1,2).

Gençler arasında en yaygın kullanılan tütün ürünüsigara olmakla birlikte Türkiye’de nargile kullanımıda özellikle lise ve üniversite gençliğinde oldukçapopülerdir. Son yıllarda yüksek gelir düzeyinesahip ülkelerde gençler arasında elektroniksigaralar gibi nikotin içeren yeni ürünlerinkullanımı da oldukça artmış bulunmaktadır. İkinciel sigara dumanı maruz kalım yüzdesi gençlerarasında tüm dünyada ortalama %50 iken burakam %70’lerle en yüksek Avrupa’dabulunmaktadır (1).

Erken yaşlarda tütün kullanmaya başlamak, dahauzun süre kullanıma yol açacağı için akciğerkanser riski başta olmak üzere tütüne bağlıhastalık risklerini geç başlayanlara göre daha çokarttırmaktadır. Bu nedenle gençlerde tütünkullanımını engellemek için çok etkili politikalargeliştirmek gereklidir. Gençlerde sigaraya başlamave sürdürmeyi etkileyen etkenlerin tespit vetedavisi önemli nitelik taşımaktadır. Ergenlik,doğası gereği akran ilişkilerinin önem kazandığı,kabul edilme, beğenilme ve toplumda yer edinmekaygılarının ortaya çıktığı bir yol ayrımıdır. Sigarabirçok ergen için bu kabul sürecinde, toplumsalkabule bir araç olarak görülmektedir (3).Ergenlerde sigara bırakma denemelerininyetişkinliğe göre çok daha zor olduğubilinmektedir. Bu nedenle gençlerde sigarabırakmaya yönelik yaklaşımlardan çok başlamanınönlenmesine yönelik yaklaşımlar gereklidir.

Türk Toraks Derneği (TTD) Tütün Kontrol ÇalışmaGrubu olarak gençlerde tütün kontrol içinbaşlamayı önlemek üzere mevcut yasalar gereğisigara reklam ve 18 yaş altındaki gençlere tütünürünü satış yasaklarının denetlenmesi, gençlerinvakitlerini geçirebilecekleri spor alanlarıoluşturulması, nargile kafelerin denetlenerekgençlere nargile sunumunun önlenmesi gibiyaklaşımların etkili olabileceğini düşünmekteyiz.


Nargilelik Tütün Mamulü (NTM) ve SarmalıkKıyılmış Tütün (SKT)Nargile kullanımının dünyada olduğu gibiTürkiye’de de hızla arttığı bilimsel çalışmalardagörülmektedir. Son yıllarda ülke tütüncülüğü vetütün kontrolü anlamında sarmalık kıyılmış tütünmamulü (SKT) ve nargilelik tütün mamulü (NTM)önemli bir mücadele alanı olarak karşımızaçıkmaktadır. Eldeki veriler ve yasal SKT piyasasınınyaklaşık %40’ı ve NTM piyasasının ise neredeyse%99’unun kayıt dışı olduğu tahmin edilmektedir.Toplumda her iki ürünün de sigara kadar sağlığazararlı olmadığı yönündeki yanlış algının doğrubilgilendirmeyle yer değiştirmesi gerekmektedir.Son yıllarda “organik” başlığıyla ürün pazarlamayaygınlaşmış olmasına rağmen bu ürünlerinyetiştirilmesinde çok daha fazla zirai ilaçkullanıldığı, kıyım sonrası kükürt ve asit denilençeşitli kimyasallarla işlem görme ve sarartmauygulandığı unutulmamalıdır. TEKEL’in yapraktütün alım faaliyetinden çekilmesiyle beraber işsizkalan binlerce tütün üreticisi kayıtdışı piyasa içintütün üretmeye başlamıştır. Durumun yerelboyutu kadar uluslararası boyutu da göz ardıedilemeyecek kadar büyüktür. Türkiye’de yapılanküresel tütün araştırmaları aksini söylese degençler arasında nargile kullanım sıklıklarının%18.9-%37.5 arasında olduğunu belirten ülkeçalışmalarını dünya verileri desteklemektedir.Nargilenin aromalı katkı maddeleriyle (2016TAPDK verilerine göre 107 adet NTM aromalıkatkı maddesi tanımlanmıştır) bağımlılığıarttırması ve bulaşıcı hastalıklara yol açabilecekkullanım şekli üzerinde yeterincedurulmamaktadır. Oysa SKT gibi NTM de tütüniçerdiği için bağımlılık yapar ve sigara içenlerdegörülen hastalıklara neden olur. Evrengil vearkadaşları çalışmalarında, TAPDK kayıtlarındaülke genelinde ruhsatlı 973 nargile sunan işletmeolduğu belirtilmesine rağmen sadece İstanbul’da983 işletme belirlemişlerdir. Ruhsatlandırma,denetim ve mevzuat sorunlarına ek olarakzorluklarla kazanılmış kapalı alan yasak ihlalleri dedüşündürücüdür (4,5).

NTM ve SKT en az sigara kadar sağlığa zararlıdırve içerdikleri nikotin nedeniyle bağımlılıkyaparlar. Gerek NTM gerekse de SKT piyasasınınson yıllarda hızla büyüyerek yaygınlaşması ve çokbüyük oranda kayıtdışı olması nedeniyle, bualanlarda ulusal düzeyde etkili düzenlemeler ileivedilikle önlemler alınması ve yeni adımların

atılması gerekliliğini TTD her mecrada dilegetirmektedir, getirecektir.

Yeni tehditler! Elektronik sigara ve ısıtılarakkullanılan nikotin ürünleriTüm bunlar hiç kuşkusuz ki tütün kontrolüeylemlerinin tütün endüstrisi ve bu endüstrininüretim ve pazarlama stratejilerini kapsam dışındabırakması nedeniyle gerçekleşmiştir. Bu sürecin biryansıması olarak Türkiye Büyük Millet Meclisi’ne(TBMM) 27.9.2017 tarihinde sunulan “Bazı VergiKanunları ile Kanun ve Kanun HükmündeKararnamelerde Değişiklik Yapılmasına DairKanun Tasarısı”nın 68-71. maddeleri ile ‘’sigarave diğer tütün mamulleri kategorisine girmeyenyeni tütün mamulleri”nin üretimine, ithalatına,satışına izin verilmesinin önünün açılabileceğisorunu belirmişti. Oysa ki, Türkiye CumhuriyetiAnayasası 58. maddesi, devleti gençlerinbağımlılıklardan korunmasıyla yükümlü kılmıştır.Yeni ürünlerin piyasaya sunumu bu yükümlülüklebağdaşmamaktadır. Türkiye Cumhuriyeti’ninimzaladığı Tütün Kontrolü Çerçeve Sözleşmesi5.2’nci maddesi, devletin sadece tütün değil“nikotin bağımlılığı” ile de mücadele etmesinitalep etmektedir1. Konuya duyarlı uzmanlıkdernekleri, Türk Tabipleri Birliği (TTB) ve halkınsağlığından taraf tutan kurumların ortak çabasıylabu maddede geri adım atılması sağlanmış veolumlu gelişme sevinçle karşılanmıştır.

E-sigara ve ısıtılarak kullanılan nikotin ürünlerininTütün Endüstrisi tarafından sigaraya göre daha azzararlı oldukları ısrarla iddia edilse de, her güngiderek artan sayıda veri bu ürünlerin pek çokfarklı açıdan sağlığa zararlarını ortayakoymaktadır. Veriler bu yeni yenil ürünlerözelinde de tütün ve nikotinin güvenli dozuolmadığı, nikotinin hangi dozda olursa olsun vehangi yolla alınırsa alınsın bağımlılığa nedenolduğunu göstermektedir. Nikotinin ısıtılarak veyayanarak alınıyor olması da bağımlılık yapıcıetkisini ortadan kaldırmaz.

Düz paket uygulamasının hayata geçirilmesikonusunda kesintisiz çağrı Bilimsel araştırmalar sigara paketi ve tütünürünleri üzerindeki tütün endüstrisine ait markave paket tasarımlarının, bu ürünleri kullanankişileri tütün kullanımının zararları hakkında yanlışyönlendirdiğini ve tütün kullanımını daha caziphale getirdiğini ve sağlık uyarılarının etkisini


azalttığını göstermiştir. Ulusal Tütün KontrolüEylem Planı ile tek tip düz paket uygulamasınınyasalaştırılacağı sözü 27 Ocak 2015 tarihli 29249sayılı Resmi Gazete’de yayımlanarak yürürlüğegiren genelgeyle kamuoyuyla paylaşılmıştır. TürkToraks Derneği her mecrada bu düzenlemeninivedilikle hayata geçirilmesinin öneminivurgulamakta ve düz paket uygulamasıyla ilgiliyasal düzenlemelerin süratle tekrar gündemealınması ve hayata geçirilmesini talep etmektedir.

Tütün endüstrisi ile işbirliği yapan sivil toplumkuruluşlarına çağrı!İşbirliği aynı tarafların bir amaç uğruna birliktehareket etmesine denir. Sivil Toplum Kuruluşları(STK) resmi kurumlar dışında ve bunlardanbağımsız olarak çalışan, politik, sosyal, kültürel,hukuki ve çevresel amaçları doğrultusunda lobiçalışmaları, ikna ve eylemlerle çalışan, üyelerini veçalışanlarını gönüllülük usulüyle alan, kar amacıgütmeyen ve gelirlerini bağışlar ve/veya üyeliködemeleri ile sağlayan kuruluşlardır. Tütünendüstrisinin ise amacı maksimum satış yapmak,tütünün sağlık üzerine olumsuz etkilerini göz ardıetmek, karşı çıkanları susturmak, kamuoyunuetkilemek, toplumsal politikalara hakim olmak,yasal girişimlere müdahil olmaktır. Birbirleriyleaynı taraf olmayan bu kuruluşların nasıl olup dabirlikte işbirliği içinde faaliyet gösterebildiklerisorusunu hayırseverlik kapitalizmi(philanthrocapitalism) kavramı açıklamaktadır.

Tütün endüstrisi hedeflerine ulaşabilmek için,bilimsel buluşların doğru olmadığını iddia eder,kanıtların yetersizliğini ileri sürer, aksini ispatlayanveriler yaratır. Son elli yıldır “biz değiştik” söylemiile sağlığa saygılı izlenimleri yaratmayaçalışmaktadır. Endüstri sosyal sorumlulukprojelerine destek olarak aslında doğaya ve insansağlığına verdiği tartışmasız zararı kapatmayaçalışarak kendini halk sağlığına önem veriyor gibigöstermeye çalışmaktadır. Endüstri desteği ilegerçekleştirilen sosyal sorumluluk projelerinin enönemli etkisi endüstrinin toplumla ortak değerlerivarmış yanılgısına yol açmasıdır. Bu etkinliklersayesinde, sosyal sorumluluk proje sahiplerininyani endüstrinin ve tütün ürünlerinin reklamıdolaylı yoldan yapılmakta, tütün ürünleri ile ilgilireklam yasağı dolaylı yoldan delinmektedir.Endüstri, söz konusu kurumsal yapılar ile birliktebu sözde “kamu yararı” adı altında yapılan sosyalsorumluluk projeleri ile her zaman yaptığı gibi

toplumu yanıltmakta ve toplumsal meşruiyetsağlamaktadır (6).

Türk Toraks Derneği yine her fırsatta kamuoyunubilinçlendirmeye yönelik duyurularda bulunmakta,sivil toplum kuruluşlarını “Dumansız ve SağlıklıBir Gelecek” için tütün endüstrisi ile işbirliğini biran önce bırakmaya ve sağlıktan yana saf tutanTTD, TTB, SSUK, HASUDER, Sağlığa Evet Derneği(SED) gibi sivil toplum kuruluşlarının yaptığışekilde halk sağlığı için endüstriye karşı saftutmalıdır. Türk Toraks Derneği yine her mecradaendüstrinin benzer taktiklerinin deşifre edilmesineyardımcı olmakta ve toplumu bu konuda duyarlıolmaya davet etmektedir.

Türk Toraks Derneği ve tütün kontrolü Türk Toraks Derneği, 1992 yılında kurulmuş,göğüs hastalıkları alanında mesleki ve bilimseluzmanlık derneğidir. Eğitim, araştırma, koruyucuhekimlik ve hasta hizmetini geliştirmek, göğüshastalıkları alanıyla ilgili sağlık politikalarınıtoplum yararına etkilemek derneğinmisyonlarındandır. Akciğer sağlığı alanındaönlenebilir tüm hastalıkların en aza indirildiği birTürkiye’yi hedefler, bu nedenle tütün kontrolünüönceler (7).

Türkiye’de tütünle mücadele 1980’li yıllardabaşlamış, ancak ilk etapta kısıtlı toplumsaleğitimler ve epidemiyolojik çalışmalarla sınırlıkalmıştır. Türkiye çok uluslu sigara şirketleri ile1984 yılında tanışmış olmasına rağmen endüstriile mücadele faaliyetlerinin başlaması ne yazık ki1990’lı yıllarda olmuştur. 1990’lı yıllarda DünyaTütün ve Sağlık Kongreleri yapılmaya başlamıştütün kontrol kavramı ortaya çıkmıştır.

Birinci ilkesi “insana, hasta haklarına, emeğe veçevreye saygı” olan TTD sağlığı herkes içindoğuştan kazanılmış hak olarak görmektedir vekoruyucu hekimliğe önem vermektedir. Bunedenle kurulduğu 1992 tarihinde “Tütün veSağlık” çalışma grubu kurulmuştur. Daha sonra“Tütün Kontrolü Çalışma Grubu (TKÇG)” adıylagörevine devam edecek olan bu grup, ülkedetütün kontrolü savaşında görev alabilecek değişikuzmanlık alanlarındaki hekimlerini de bünyesinekatarak, o zamana kadar sürdürülen dağınıketkinlikleri toplamaya ve yönlendirmeye başladı.Bilimsel çalışmalar sonucu ulaşılan bilimselkanıtları da insanlık yararına dönüştürecek


mücadeleler vermiş; 2000 yılında Tütün ve AlkolPiyasası Düzenleme Kanunu konusunda basınbülteni yayınlamıştır. 2001 yılında 31 Mayısnedeniyle TTD 4. Yıllık kongresinde tüm kongrekatılımcılarıyla İzmir de büyük bir mitingyapılmıştır. Türk Toraks Derneği tütünlemücadelede çok değerli hocalarımız Elif Dağlı, AliKocabaş, İzzettin Barış, Nazmi Bilir, Erol Sezer,Toker Ergüder kanun çıkarılacak boyutta ilerlemesağlanmasına öncülük etmişlerdir.

Tütün ve Alkol Piyasası Düzenleme Kanunu ile2001 yılında ilgili kanun tasarısı Meclistegörüşülürken, TTB önünde TTD basın bildirisisonrasında; Meclis’in ilgili komisyonunda siviltoplum örgütü olarak katılabilmiştir. Türk ToraksDerneği, 1999-2003 yılları arasında BirleşmişMilletler ev sahipliğinde Dünya Sağlık Örgütütarafından sürdürülen “Tütün Kontrol ÇerçeveSözleşmesi” kamu görüşmelerinde taraf olarakgörüşlerini sunmuştur. Türk Toraks Derneği, tütünkontrolünün her aşamasında hekimsorumluluğunu anlamış ve uygulamış ilkderneklerden olmuştur. Tütün Kontrol ÇerçeveSözleşmesinin TBMM de kabulü sürecinde,“Ulusal Tütün Kontrolü Eylem Planı”nın oluşumusüresince, TTD aktif rol almış ve sürecinhızlanmasına büyük katkı sağlamıştır. İl tütünkontrol komitelerinin kurulması ve buralardayasaların gereklerinin yerine getirilmesi içinçalışmalar yapılmıştır. Türk Toraks Derneği üyeleri,il tütün kontrol komitelerinde halkın çıkarları vebilimsel gerçekler çerçevesinde çalışmalaryürütmüştür. SSUK, TTD Tütün Kontrolü Çalışmagrubu, HASUDER birbiriyle organize ve uyumluçalışmaları Tütün Kontrol Çerçeve SözleşmesininTürkiye’de yerine getirilmesinde çok etkin rolalmalarına neden olmuştur. 2007-2012 yıllarıarasında SSUK başkanlığı TTD tarafındanyürütülmüş, 2008 yılından başlayarak dönembaşkanlığı sırasında Bloomberg fonu projelerinebaşlanmış ve sürdürülmüştür. 2012’de TTD’nindönem başkanlığı sırasında SSUK, dumansız havasahası konusundaki STK desteği nedeniyle“Bloomberg ödülü ve Dumansız Birliktelik ödülü”almıştır (10).

Türk Toraks Derneği Tütün Kontrolü ÇalışmaGrubu, 2005 yılında gerçekleşen “Tütün veKontrolü Sempozyumu”nu ; 2006-2008 yıllarıarasındaki yaygın eğitim ve web aktivitelerini;2008-2010 dönemindeki “Tütün Kontrolü

2001 yılı TTB önünde Tütün Yasasına Karşı BasınToplantısı

politikalara ışık tutacağını ve yön vereceğinitüzüğünde açıkladı. 1995’de yapılmaya başlananilk “Bahar Toplantıları”ndan itibaren tümkongrelerinde tütün konusunu gündeme getirdive bu dönemde başlanan “Tütün KontrolüUzmanlığı” kurslarıyla Türkiye çapında konu ileilgili insan gücü yetiştirilmeye başlandı. Çalışmagrubu, sigarayı bırakma yardımı çalışmalarınadestek vermenin yansıra, endüstriye karşı savaşımve savunuculuk yaparak tütün sorunununkaynağına yönelmeyi kendine amaç edinmiştir. Bugrup, tütün kontrolü mücadelesinde görevalabilecek değişik uzmanlık alanlarındaki hekimleride bünyesine katarak, o zamana kadar sürdürülendağınık etkinlikleri toplamaya ve yönlendirmeyebaşlamıştır. 1990’ların ortalarında TTD tütünkontrol mücadelesinde sivil toplum kuruluşlarınınbir araya geldiği merkezi bir yapı haline gelmiştir(8,9).

Türk Toraks Derneği ve etkin sivil toplumörgütleri, ülkemizde tütün kontrolü ile ilgili temelyasal düzenlemelerin hayata geçirilmesi sürecinede katkı sunmuştur. 4207 sayılı “TütünÜrünlerinin Zararlarının Önlenmesi Ve KontrolüHakkında Kanun” isimli yasa tasarısının 1992yılından itibaren mecliste görüşülmesinde etkinolmuş; TEKEL’in özelleştirilmesinin engellenmesiiçin Bütçe ve Plan Komisyonunda görüşlerinisavunmuşlardır.

Türk Toraks Derneği, 1995 yılında kurulan SigaraSağlık Ulusal Komitesinin (SSUK) kurucu üyesiolmuştur. Daha sonraki yıllarda da sekreterliğinive başkanlığını yürütmüştür. 1996 yılında TTDtütün yasası çıkartılırken mecliste büyük


Kitabı”nın basılması ve dağıtımını; 2010-2012döneminde şubelerde çok sayıda eğitimdüzenlenmesi ve birinci ve ikinci basamaktakihekimlere sigara bırakma yardımı becerisikazandırmak için yapılan “Sigara BırakmadaÖğrenme Zemini (SÖZ)” projesini bu zorludönemin üzerine inşa etmiştir (11).

Türk Toraks Derneği, tütün kontrolü tarihi ve inşaedilenler üzerinde, tüzüğünün gereklerinigerçekleştirmeyi hedefler; tütün kontrolündedernek üyelerinin bilgi, beceri ve tutumdeğişikliğini sağlamaya çalışır. Bu amaçla, tütünkontrolünde de kongre kursları, kış okulları vemesleki gelişim kurslarında eğitim etkinlikleri vebir de sanal konferans düzenlenmiştir. Tütünkontrolünde hekim sorumluluğunu geliştirmeküzere Sağlık Bakanlığı (SB), SSUK ve diğeruzmanlık dernekleri (Halk Sağlığı UzmanlarıDerneği-HASUDER, Aile Hekimleri Dernekleri,Türk Diş Hekimleri Birliği, Türk Akciğer KanseriDerneği gibi) ile ortak hareket etmeyi, kursprogramları ve sigara bırakma dışındaki kontrolstratejilerinde görev almanın cazip hale getirilmesiiçin eğitim etkinlikleri düzenlemeyi hedefleyenTTD; bu amaçla, çeşitli branşların kongrelerininbilimsel programlarında yer alarak o derneküyelerinin tütün kontrolü konusundakifarkındalıklarının artırılması için sunumlaryapılmasını sağlamış; “Sigara BırakmadaÖğrenme Zemini Diş Hekimleri Projesi”başlatılmış ve ayrıca aile hekimlerine eğitimlerverilmiştir.

Türk Toraks Derneği, üyelerinin tütün kontrolübileşenlerine yaklaşımlarını belirler, farkındalığınıartırır. Bu nedenle TKÇG tarafından yapılan“online” anket projesiyle hekimlerin sigara içmedurumları ve ilgili faktörler belirlenmiştir (12).

Türk Toraks Derneği, tütün kontrolüne bilimselkatkıda bulunabilecek özgün araştırmalar planlar.2013-2018 Ulusal Tütün Kontrolü Eylem Planı(UTKEP)’na destek sunmak için güncelleme vetütün kontrolünün geleceğini tanımlayan birmakale yazılmış, ayrıca reklam, promosyon,sponsorluk ihlalleriyle ilgili Sağlık EnstitüsüDerneği (SED) ile birlikte gölge raporlamayapılmış, verileri savunuculukta kullanılmayabaşlanmıştır (13,14).Türk Toraks Derneği, hekimlerin pratiklerindeyararlanabileceği raporlar hazırlar. Bu hedeflesigara bırakma yardımı yaparken yararlanacaklarıbir uzlaşı raporu hazırlanmış ve dağıtımıyapılmıştır (15). Türk Toraks Derneği, ülkegündemine katkı sunabilecek literatür bilgilerinitakip eder ve paylaşır. Bu amaçla elektronik sigarave zarar azaltma başta olmak üzere çeşitli makaleözetleri üyelerle paylaşılmıştır. Türk ToraksDerneği, tütün konusunda medyanın günlüktakibini hedefler, bunu paydaşlar yardımıylasürdürür; bu sayede, sigara bırakmada kanıtadayalı olmayan yöntemlere başvuruyu azaltmakiçin reklam yoluyla tespit ettiği ihlallerle ilgilihukuk danışmanları aracılığıyla suç duyurusundabulunulmuş, ayrıca tütün endüstrisinin deyakından takibi mümkün olmuş; sosyalsorumluluk projesi adı altında gerçekleştirilenhibelerle ilgili eğitimlerde bilgilendirme yapılmıştır.

Türk Toraks Derneği, kamuoyu ve hastalarıbilgilendirerek ulusal akciğer sağlığının korunmasıve geliştirilmesini hedefler. Bu nedenle dünyagünlerine göre açıklama yapmaktan çok, Türkiyekamuoyunun gündemine göre çeşitli basınaçıklamaları ve etkinlikler yapılır. Toplumunfarkındalığını artırmak için sosyal medyayı aktifolarak kullanır. Bu vizyonla, tütün kontrolü içinsağlıkçılar ve hastaları bilgilendirmek üzere websiteleri açılmıştır (16, 17). Hastalar için “siz debırakabilirsiniz” sloganıyla Sigarayı Bırakıyoruzkitapçığı hazırlanmıştır (18). Sigara bırakmapolikliniğinde takip edilen hastalara kanıta dayalıbilgiler eşliğinde destek sunmak için 7/24 hattıkurulması hedefi GARD aracılığıyla SağlıkBakanlığına iletilmiştir.

Tütün Yasasına karşı TBMM de yapılan protestoyürüyüşü


Mezuniyet öncesi tıp eğitiminde tütün kontrolümüfredatının standardize edilmesi için hazırlananönerinin, TTD açısından süreci tamamlanmış,“Yüksek Öğretim Kurulu Tıp Fakültesi Dekanları”toplantısında kabul edilmiştir. Gerek 2012 yılındadüzenlenen Tütün Kontrolü Sempozyumu’ndagerekse her yıl kongrelerinde MPOWER veUTKEP’in sağlayabildikleri ve sağlayamadıklarıçerçevesinde analizi ciddi bir katılım ve başarıylagerçekleştirilmiştir. Tütün kontrolü, ilk kez sosyalbilimler alanının da dahil olduğu geniş birçerçeveden analiz edilmiştir (19).

Türk Toraks Derneği Sağlık Politikası Temelİlkelerinin2 üçüncü maddesine göre; “Herkesin,ırk, dil, din, cinsiyet, cinsel yönelim, sınıf farkıgözetilmeksizin, sağlıklı olup sağlıklı kalabilme,sağlığını koruyup geliştirebilme, sağlığınıkaybettiğinde ihtiyacı olan sağlık hizmetlerineulaşma hakkı vardır. Bu hakkın kamusal güvencealtında, zamanında, eksiksiz, öncelikli, nitelikli,yeterli ve onurlu biçimde ulaşabilmesinde temelsorumluluk devlete aittir. Bunun için devlet,sağlığın önündeki tüm engelleri ortadankaldırmak için kamusal güçleri seferber etmekzorundadır.” Ayrıca TTD, Madde 8’de yer alan“Ulusal sağlık politikaları toplumsal yararekseninde şekillendirilmelidir” ilkesinden yolaçıkarak tütün kontrolü ile ilgili kanunlara müdahilolmuş ve olmaktadır. TBMM’ne 27.09.2017tarihinde sunulan yeni kanun tasarısının 68-71.maddeleri tütün piyasası ve ürünlerine ilişkin,

toplum sağlığını tehdit eden önemli değişiklikleriçerdiğini TTD çeşitli basın bildirileri ve gazetehaberleriyle duyurmuştur.

31.10.2017 tarihinde İstanbul’da Türk ToraksDerneği, Sağlığa Evet Derneği ve İstanbul TabipOdası’nın ortak basın toplantısı. (27.09.2017tarihinde sunulan yeni kanun tasarısının 68- 71.maddeleri tütün piyasası ve ürünlerine ilişkin,toplum sağlığını tehdit eden önemli değişiklikleriçerdiğini ve söz konusu maddelerin torbayasadan çıkartılmasının önemi ve gerekçelerikamuoyuna açıklanıyor).

Özetle, TTD, Dünya Sağlık Örgütü Tütün KontrolÇerçeve Sözleşmesine taraf olan ve senelercebunu kararlılıkla uygulamış olan ülkemizde, tütünkontrolü alanında elde ettiğimiz kazanımlarımızınkaybedilmemesi, kazanımların hiç azalmadan,taviz verilmeden, artarak sürdürülmesi adına herfırsatta tütün endüstrisinin yeni geliştirdiğitaktiklerin doğru anlaşılması konusundakamuoyunu bilgilendirmeye devam edecektir.Mevcut düzenlemeleri delmeyi hedefleyen, yenitaktikler ve kabuk değiştiren problemlerintanımını anlaşılır bir şekilde yaparak, mücadeleyolunda somut öneriler getirecek, bilimsel verilersağlayarak hem kamuoyuna hem de kanunyapıcılara kararlıkla rehber olacaktır.

Tütün Yasasına karşı TBMM de yapılan protestoyürüyüşü

İletişim: Dr. Çağla UyanustaE-posta: [email protected]

Kaynaklar1. The Tobacco Atlas Sixth Edition. Jeffrey Drope,

Neil W. Schluger, Editors. American CancerSociety, Inc. and Vital Strategies. Atlanta [Georgia]:2018. [Internet] https://tobaccoatlas.org/wp-content/uploads/2018/03/TobaccoAtlas_6thEdition_LoRes_Rev0318.pdf. Erişim:10 Nisan 2018.

2. Global youth tobacco survey (GYTS) 2017.Tobacco Free Initiative. World Health Organization.[Internet]http://www.who.int/tobacco/surveillance/survey/gyts/country_reports/en/. Erişim: 3 Nisa 2018.

3. Simons-Morton BG, Farhat T. Recent findings onpeer group influences on adolescent smoking. Thejournal of primary prevention 2010;31(4):191-208.

4. Evrengil E., Nargilelik Tütün Mamulü PiyasasındaKayıtdışı Ekonomi, Yasadışılık ve Ticari Sunum


Açmazı, TTB STED 2016, cilt 25 , özel sayı s: 13-22. [Internet]https://www.ttb.org.tr/sted/images/files/dergi/2016/2016_ozel.pdf. Erişim:22.05.2018.

5. Uznay F. Türkiye’de sarmalık kıyılmış ve nargileliktütün mamulü piyasasında kayıtdışılık sorunuçözülmeden tütün kontrolünde sürdürülebilir birbaşarı mümkün mü? TÜTEV Yayınları, Aralık 2017.

6. Dağlı E. Tütün endüstrisinin yeni teknikleri vemücadele yöntemleri. Sürekli Tıp Eğitimi Dergisi2015 (24-özel sayı):10-13.

7. Türk Toraks Deneği Tüzüğü. [Internet]http://www.toraks.org.tr/page.aspx?menu=3.Erişim:19.5.2014.

8. Elbek O. Geçmişten Geleceğe Türk Toraks Derneğive Tütün Kontrolü. Toraks Bülteni Haziran 2012,53-8. [Internet]http://www.toraks.org.tr/uploadFiles/book/file/317201294819-toraksbulteni.pdf. Erişim:18.5.2014.

9. Tütün ve tütün kontrolü. Türk Toraks DerneğiKitapları. Ocak 2010.Sayı 10.

10. Ulusal Akciğer Sağlığı İçin 25 Yıl. Türk ToraksDerneği

11. Tütün Kontrolü Oscar Ödülü Türkiye’ye,Bloomberg Ödülü. Toraks Bülteni Haziran 2012,61.[Internet]http://www.toraks.org.tr/uploadFiles/book/file/317201294819-toraksbulteni.pdf. Erişim:18.5.2014.

12. [Internet]http://www.sigarabirakmadaogrenmezemini.org/site/. Erişim:18.5.2014.

13. Pazarlı Bostan P, Aytemir ZE, Hacıevliyagil SS,Öztuna F, Örsel O, Kıran S. Türk Toraks Derneği

üyesi göğüs hastalıkları hekimlerinin sigara içmedurumu ve ilişkili faktörler Turkiye Klinikleri J MedSci 2013;33(3):732-9.

14. Elbek O, Kılınç O, Aytemur Z, Akyıldız L, UyanustaKüçük Ç, Özge C, Sağlam L, Bostan P, Dağlı E;Türk Toraks Derneği Tütün Kontrolü ÇalışmaGrubu. Türkiye’de Tütün Kontrolü. Turk ToraksDergisi DOI: 10.5152/ttd.2014.3898.http://toraks.dergisi.org/submit/view-manuscripts.php. Erişim:18.5.2014.

15. Elbek O, Evrengil E, Turkish Thoracic SocietyShadow Reporting Group, Shadow reporting oncompliance to tobacco advertisement bans atpoints of sale in Turkey. 6. European ConferenceTobacco or Health, Oral Presentation, O 06,ECTOH Program and Abstract Book, 91, March26-29, 2014, Istanbul/ Turkey.

16. [Internet]http://www.toraks.org.tr/uploadFiles/book/file/142201415150-Sigara-Birakma-Tani--ve-Tedavi-Uzlasi-Raporu-2014.pdf. Erişim:19.5.2014.

17. [Internet] www.dumansizhayat.org.Erişim:17.5.2014.

18. [Internet] http://www.dumansizhayat.org/sigara-kitapcik.pdf. Erişim:17.5.2014.

19. [Internet] http://www.dumansizhayat.org/sigara-kitapcik.pdf. Erişim:17.5.2014.

20. [Internet]http://www.tutunkontrolusempozyumu.com/.Erişim:17.5.2014.



Türkiye Aile Hekimleri Uzmanlık Derneği (TAHUD) Tütün Kontrolü Çalışmaları*Tobacco Control Acts of Turkish Association of Family Physicians (TAHUD)

*Bu yazı Aile Hekimleri Uzmanlık Derneği adına Prof. Dr. Dilek Toprak tarafından hazırlanmıştır.1 Prof.; Namık Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği Anabilim Dalı öğretim üyesidir.

AbstractTobacco control project, which includes thecharacteristics and practice area of the FamilyMedicine discipline, has always been a priority issuefor Turkish Association of Family Physicians. As anassociation, we can sum up our work againsttobacco as works in Academic field, representationin institutions and organizations, public trainings,and training activities for physicians. There is a greatneed for a discipline that includes a holistic andcomprehensive approach, such as family medicine,in struggling with tobacco addiction. TurkishAssociation of Family Physicians will continue tosupport the tobacco control contribution and similarprojects as we did up to now.Key words: Tobacco control, Responsibility, FamilyMedicine

ÖzAile Hekimliği disiplininin özelliklerini ve hizmetalanını içeren tütün kontrol çalışması Türkiye AileHekimleri Uzmanlık Derneği için her zaman önceliklikonulardan olmuştur. Dernek olarak bugüne kadartütünle ile mücadele çalışmaları akademik alandaçalışmalar, kurum ve kuruluşlarda temsiliyet, halkeğitimleri ve hekimlere yönelik eğitim çalışmalarışeklinde özetlenebilir.Tütün bağımlılığı ile mücadelede, aile hekimliği gibibütüncül ve kapsamlı yaklaşımı içinde barındıran birdisipline büyük ihtiyaç vardır. Türkiye Aile HekimleriUzmanlık Derneği olarak tütün kontrolü mücadelesive benzeri projelere şimdiye kadar olduğu gibibundan sonra da destek vermeye devam edecektir.Anahtar sözcükler: Tütün kontrolü, Sorumluluk,Aile Hekimliği



63

Dr. Dilek Toprak1

Dünyada giderek artan tütün kullanımı ve tütünşirketleri tarafından pazar oluşturma stratejilerinekarşı tütün kontrolüne yönelik en geniş kapsamlıve ilk uluslararası anlaşma olan “Tütün KontrolÇerçeve Sözleşmesi”, 21 Mayıs 2003 tarihinde,Cenevre’de Dünya Sağlık Örgütü’nün (DSÖ) 56.Dünya Sağlık Asamblesi’nde kabul edilmiş, 2004yılında da Türkiye’nin de içinde bulunduğu 181ülkenin imzalamsı ile “Tütün Kontrolü ÇerçeveSözleşmesi” yürürlüğe girmiştir (1,2).

Dünya Aile Hekimleri Örgütü (WorldOrganization of Family doctors/WONCA)tanımına göre; aile hekimliği uzmanı yaş, cins,hastalık ayırt etmeksizin, bireysel, kapsamlı,sürekli, bütüncül sağlık hizmeti veren, tıpfakültesinden mezun olduktan sonra en az üç yıluzmanlık eğitimi almış, birinci basamak hekimidir.Yine WONCA’nın tanımladığı çekirdek yeterliliklerkapsamında Aile Hekimi “kişi merkezli bakımveren, toplum yönelimli, kapsamlı ve bütüncülyaklaşım yapabilen birinci basamak hekimi olupen önemli görev tanımlarından biri “KoruyucuHekimlik”tir (2,3). İşte bütün bu ilke veözelliklerden yola çıkarak disiplinimizinözelliklerini ve hizmet alanını içeren tütün kontrolçalışması derneğimiz için her zaman önceliklikonulardan olmuştur.

TAHUD olarak bugüne kadar tütünlemücadelemizi şu başlıklarla özetleyebiliriz:

Akademik alanda çalışmalar: TAHUD’undüzenlediği kurslar sonrası sigara bırakmapolikliniklerinin sayısı artarak bu poliklinik verileriile pek çok tez, yurtiçi ve yurtdışı dergilerdesayısız araştırma makaleleri, derleme ve vakasunumları, kongrelerde sözel ve poster bildirileryayınlanmıştır. Derneğimizin dergisi olan TürkiyeAile Hekimliği Dergisi tütünle mücadele ile ilgili

makalelerin yayınlanması konusunda hassasiyetgöstermektedir.

Kurum ve Kuruluşlarda temsiliyet: On BirinciKalkınma Planı çerçevesinde “Sağlıklı Yaşam veBağımlılıkla Mücadele” çalışma grubunda TAHUDda yer alarak bu konudaki desteklerini, görüş veönerilerini sunmuştur (4).

Halk Eğitimleri: Halkın farkındalığını arttırmakiçin 31 Mayıs “Tütünsüz Dünya Günü”, 9 Şubatise “Dünya Sigara Bırakma Günü” olarak kabuledilmektedir. Aile Hekimliği disiplininintemellerinden olan koruyucu hekimlikuygulamasının en güzel örneği olan tütün vediğer bağımlılık yapan maddelerle mücadelekonusunda halkımızı bilinçlendirmek vefarkındalık yaratmak amacı ile, bu tarihlerde pekçok eğitim, yazılı ve görsel medyadabilgilendirmeler yapılmıştır.

Hekimlere Yönelik Eğitim Çalışmaları:Derneğimiz Aile Hekimliği Anabilim Dallarınındüzenlediği çeşitli sempozyum ve bilimseltoplantılara destek vermektedir (Resim 1).

Sigara bırakma tedavisinin başarısını arttırmak için“Motivasyonel Görüşme Teknikleri” konusundahekimlerimize yardımcı olacak bölgesel eğitimlerve bu konuda bir kitapçık hazırlanmasıplanlanmaktadır.

Sağlık Bakanlığı işbirliği ile derneğimiz bugünekadar toplam 508 kişiye Tütün Kontrolü ve SigaraBırakma Kursu vermiştir (Tablo 1).

Sağlık Bakanlığı öncülüğü ve denetiminde açılansigara bırakma polikliniklerinin (SBP) sayısı hergeçen yıl artmasına rağmen halen yeterli olduğusöylenemez. Sigara bağımlılığı için kurulan bu

Tablo 1. TAHUD tarafından düzenlenen/desteklenen Tütün Kontrolü ve Sigara Bırakma Kursları

15 Mayıs 2013 Kuşadası TAHUD 12. Ulusal Aile Hekimliği Kongresi’nde düzenlenmiştir 5222 Haziran 2013 Ankara TAHUD Ankara Şube 4721 Aralık 2013 İstanbul TAHUD İstanbul Şube 5111 Ocak 2014 Konya TAHUD adına Selçuk Üniversitesi Aile Hekimliği AD. düzenlemiştir 578 Mart 2014 İzmir TAHUD İzmir Şube 5429 Mayıs 2016 Adana TAHUD adına 15. Uluslararası Doğu Akdeniz Aile Hekimliği Kongresi’nde düzenlenmiştir 7829 Ekim 2017 Ankara TAHUD 12. Ulusal Aile Hekimliği Kongresi’nde düzenlenmiştir 7910-13 Mayıs 2018 Adana TAHUD adına 17. Uluslararası Doğu Akdeniz Aile Hekimliği Kongresi’nde düzenlenmiştir 90Toplam 508


merkezlerin sayısının artırılması kadar birincibasamak uygulamalarında yani ASM’lerde rutinpoliklinik hizmetleri arasında da yer almasıgerektiğini düşünmekteyiz. Aile hekimliğinintemel ilkeleri gereği tütün bağımlılığı ilemücadelede, aile hekimliği gibi bütüncül vekapsamlı yaklaşımı içinde barındıran bir disiplinebüyük ihtiyaç vardır. Gerek hizmet sunumundaki

yeri, gerekse ulaşılabilirliği açısından ailehekimlerine sigara bırakma konusunda eğitim vegörev tanımlaması yapılmalıdır. Bu konudayapılacak yönetmelik düzenlemeleri ile sadeceSBP’leri değil sertifikası olan her Aile Hekimi bumücadelede yer alabilecektir. Aile Hekimlerinesigara bıraktırma hizmetleri için teşvik ediciprojelerin oluşturulması hizmetin çok daha fazlageniş kitlelere ulaşmasını sağlayacaktır. TAHUDolarak tütün kontrolü mücadelesi ve benzeriprojelere şimdiye kadar olduğu gibi bundan sonrada destek vermeye devam edeceğiz.

İletişim: Dr. Dilek ToprakE-posta: [email protected]

Kaynaklar 1. [Internet]

http://www.resmigazete.gov.tr/eskiler/2004/12/20041225.htm. Erişim:10 Mayıs 2018.

2. Arslan İ, Tekin O. Ulusal Tütün Kontrol Programı veTütün Kontrolünde Aile Hekimliği. Turkiye KlinikleriJ Fam Med-Special Topics 2016;7(5):31-4.

3. WONCA. The European Definition of GeneralPractice/Family Medicine WONCA Europe; 2005Edition. [Internet]http://euract.woncaeurope.org/sites/euractdev/files/documents/publications/official-documents/europeandefinitionofgeneralpracticefamilymedicine-shortversion2005.pdf. Erişim:1 Mayıs2018.

4. [Internet]http://www.kalkinma.gov.tr/Lists/Yaynlar/Attachments/785/On%20Birinci%20Kalk%C4%B1nma%20Plan%C4%B1%20%C3%96zel%20%C4%B0htisas%20Komisyonlar%C4%B1%20El%20Kitab%C4%B1.pdf. Erişim:1 Mayıs 2018.


Sigaranın Romatizmal Hastalıklar Üzerine Etkisi Effect of Smoking on Rheumatologic Diseases

1 Bu yazı Türkiye Romatoloji Derneği adına Uzm. Dr. Esra Kayacan ve Prof. Dr. Süleyman Özbek tarafındanhazırlanmıştır.

AbstractSmoking is the leading preventable cause of diseaseand death worldwide. It prodispose to diseaseprogression through differantial mechanisms, at thesame time smoking worsens the course of disease.Smoking is associated with the formation ofautoantibodies in concurrence with clinicalprognosis. Smoking has been linked to thedevelopment of rheumatic disease, mainlyrheumatoid arthritis ans systemic lupuserythematosus but also spondyloarthritis,antiphospholipid syndrome. Patients who have arheumatologic disease should be informed aboutrisks of smoking and be encouraged in cessationsmoking.Key words: Smoking, Inflammation, Rheumatologicdisease

ÖzSigara dünyada önlenebilir hastalık ve ölümnedenlerinin başında gelmektedir. Sigara farklımekanizmalarla romatolojik hastalıkların gelişiminikolaylaştırmakta ve hastalık sürecinikötüleştirmektedir. Klinik olarak hastalık prognozunukötüleştirmekle birlikte laboratuvar olarak daotoantikor pozitifliğine yol açmaktadır. Yapılançalışmalarda en çok romatoid artrit ve sistemik lupuseritematozus üzerine etkisi gösterilmekle berabersistemik skleroz, spondiloartritler, antifosfolipidantikor sendromu gibi diğer romatizmal hastalıkarlada ilişkisi gösterilmiştir. Romatizmal hastalık ile takiplihastaların izleminde sigara bağımlılığı üzerinedeğinilmeli, hastalara risk ile bilgi verilerek sigarayıbırakması için yönlendirilmelidir.Anahtar sözcükler: Sigara, İnflamasyon,Romatizmal hastalık




Dr. Esra Kayacan1 , Dr. Süleyman Özbek1

Romatolojik hastalıkların etyolojisi multifaktoryelolup genetik faktörler, yaş, cinsiyet ve çevreseletkenler sorumlu tutulmaktadır. Aktif sigarakullanımı romatolojik hastalıklar için majörçevresel risk faktörlerinden olupimmunmodulasyon ve kimyasal maruziyetin deiçinde olduğu farklı mekanizmalarla inflamatuarromatolojik hastalıkları etkilemektedir (1).Sigaranın yapılmış epidemiyolojik çalışmalardaromatoid artrit ve sistemik lupus eritematozus içinbelirgin risk yarattığı gösterilmiştir (2). Bununlabirlikte ankilozan spondilit ve psoriyatik artrittebozulmuş fonksiyonel durum ile de ilişkili olduğugösterilmiştir (3,4). Sigara kullanımı romatolojikhastalık riskini artırmakla birlikte prognozdantedavi direncine geniş bir yelpazede sürecietkilemektedir. Bu yazıda sigaranın romatolojikhastalıklar üzerine etkisine değinilecektir.

Sigara selüler ve humoral immuniteyi aktiveederek proinflamatuar duruma yol açmaktadır.Selüler debris doku hasarına ve apopotozise yolaçmakta, otoantikor gelişimine katkı sağlayıp

otoimmun yanıtın oluşmasına neden olmaktadır.Ek olarak inflamasyona sekonder sitokin salınımıolmakta ve buna bağlı sigara içenlerde sitokindüzeyi daha yüksek görülmektedir (1,5).

Sigara kullanımı dünyadaki önlenebilir hastalık veölüm nedenlerinin başında gelmektedir. Sistemikotoimmun hastalıklar arasında sigara ile ilişkisi ençok romatoid artritte çalışılmıştır. Romatoid artritçevresel ve genetik faktörlerin de etki ettiği,kronik, destruktif kemik hasarı ile gidebilensistemik romatizmal hastalıktır. Romatoid artritgelişiminde (özellikle RF ve anti CCP pozitifromatoid artrit) en önemli çevresel risk faktörüolarak sigara gösterilmiştir. Romatoid artrit vesigara ilişkisini gösteren prospektif bir çalışmadasigara içenlerde romatoid artrit riskinin arttığı,sigara içmeyenlere kıyasla aktif sigarakullanıcılarında rölatif risk 3,8 (95% CI 2.0–6.9)iken sigarayı bırakmış kişilerde ise 2,6 (95% CI1.3–5.3) olarak gösterilmiştir (6). Sigarabırakıldıktan 10 yıl sonra riskin azaldığını söyleyenbir çalışma olmakla birlikte 20 yıl sonrasına kadar

Şekil 1. Sigara içiminin inflamasyon üzerine etkisi (1)

Doku hasarı veapopitozisin indükasyonu

Sitokin düzey artışı

Sigara içimi

Anti-östrojenik etki Hücresel ve Humoralimmünitenin yenidendüzenlenmesi

- Serbest radikallerinoluşumu- Metalloproteinazlarınsalınımı- Fas ekspiresyonuindüksiyonu

-Fibrojen artışı- CRP artışı- ICAM-1 artışı- E-selektin artışı-TNF:sTNFR oran artışı

-T-hücre anormalliğiNK hücre aktivitesinde azalmaIgM,IgG düzeyinde azalma

Otoantijanlere maruziyet

Antikorların indüksiyonu

İnflamasyon ve otoimmünite


azalmış da olsa anlamlı riskin devam ettiğinigösteren yayın mevcuttur (7,8). Öte yandaninflamasyona bağlı ateroskleroz riski artmakta vesigara içen romatoid artrit hastalarında bu riskdaha da fazla olmaktadır (1).

Sigara kullanımı romatoid artrit için çevresel riskfaktörü olmasının yanısıra genetik-çevreseletkileşim ile HLA DRB1 paylaşılmış epitopuüzerinden genetik riski de artırmaktadır (9).Sigara kullanımı ve genetik faktörlerin romatoidartrit ile ilişkisini inceleyen bir vaka- kontrolçalışmasında hem sigara hem de paylaşılmışepitop varlığının anti CCP pozitif hastalardaromatoid artrit riskini artırdığı gösterilmiştir.Bununla ilişkili olarak sigaranın HLA DR B1paylaşılmış epitopu üzerinden sitruline proteinlerekarşı immunite oluşturduğu hipoteziyürütülmüştür (2). Sigara akciğerdekiinflamasyonu indükleyerek artmış hücre ölümüneve peptidilarjinin deaminaz enzim (PAD)

aktivasyonuna neden olmaktadır. PADaktivasyonuna bağlı protein sitrulinizasyonuartmakta ve genetik olarak yatkın bireylerde (HLADRB1) anti CCP üretimine yol açmakta böylelikleromatoid artrit gelişimine neden olmaktadır (10).

Sigara romatoid artrit gelişimine yol açmaklakalmamakta, hastalık seyrine de negatif etkietmektedir. Hastalık aktivitesi sigara içenbireylerde daha yüksektir. Yapılan bir kohorttasigara kullanan bireylerde semptomların dahaerken başladığı gösterilmiştir (11). Semptomlarınerken başlamasının yanısıra radyografik hasar veprogresyon sigara içen bireylerde daha fazlagözlenmiştir (12). Bununla birlikte sigara kullananromatoid artritli hastalarda romatoid nodüloluşumu ve diğer eklem dışı bulgular daha sıkgörülmektedir (13).

Sigara hastalık sürecini etkilediği gibi tedaviyanıtını da değiştirmektedir. Sigara kullananbireylerde anti TNF tedavilere (özellikleinfliximab) verilen yanıt ve remisyon azalmıştır.Özellikle de anti TNF başlandığı dönemdeki aktifsigara içiciliği tedaviye dirence yol açmaktadır(14).

Sistemik lupus eritematozus multisistemiktutulumla giden, etyolojide multifaktöryelnedenler suçlanan sistemik romatizmal birhastalıktır. Sigara kullanımı çevresel riskfaktörlerindendir. SLE gelişme riski aktif sigaraiçicilerinde ve sigarayı bırakmış kadınlarda sigaraiçmemiş kadınlara oranla daha fazla olup özellikle19 yaşından önce sigaraya başlamış kadınlardadaha fazla olarak gösterilmiştir (15). Bununlabirlikte sigara içenlerde anti ds DNA antikorpozitifliği riski artmıştır. Antikor pozitifliğindeoksidatif stresin de etkili olduğu düşünülmektedir(1).

Klinik olarak bakıldığında sigara içen SLEhastalarında plörit ve peritonit riski ve lupusabağlı nöropsikiyatrik bulgular, lupus baş ağrısıdaha fazla görülmektedir (16). Sigara içen lupustanılı hastalarda nefropati, mikroskobik hematüri,proteinüri, fotosensitivite sigara içmeyen hastalaragöre daha sık görülmüştür. Hastalık aktivitesi(SLE-DAI ile ) daha yüksek saptanmıştır (17).Kutanöz bulgularla sigara arasındaki ilişkiyigösteren çalışmalar da mevcuttur. Retrospektif,85 hastayı içeren bir çalışmada sigara içiminin


kutanöz lupus gelişimini artırdığı, bir başka vaka-kontrol çalışmasında ise diskoid lupus ile sigaraiçiminin ilişkili olduğu gösterilmiştir (18,19).Sigara içen lupuslu bireylerde tahmin edileceğigibi arteryel ve venöz trombotik olaylarda da artışgözlenmiştir (20).

Sistemik skleroz hastalık gelişimi ile sigaraarasında risk artışı açısından anlamlı ilişkigözlenmemekle birlikte sigara içen hastalardahastalık seyrinde kötüleşme gözlenmiştir. Sigarakullanan sistemik sklerozlu hastalarda digitaliskemi görülmesinde artış izlenmektedir. Bukliniğin sigaraya bağlı hastalık aktivasyonundanöte sigaranın vasküler etkileri nedeni ile geliştiğidüşünülmektedir (21). Rekürren vaskülertrombozlarla karakterize antifosfolipid antikorsendromu varlığında da sigara içen bireylerdearteryel tromboz riski ilişkili olarak bulunmuştur(22).

Sigara diğer romatizmal hastalıklar gibi ankilozanspondilit üzerinde de negatif etkiye sahiptir.Sigara kullanan ankilozan spondilitli hastalardahastalık aktivite indeksleri (BASDAİ, BASFI) dahayüksek olarak görülmüş, fonksiyonel kısıtlılıkartmıştır. Romatoid artrite benzer şekilde özellikleanti TNF tedavilere yanıt azalmış, hastaların ağrıseviyeleri artmıştır (23,24). Psoriyatik artritttehastalık aktivitesinde artış ve tedavi direncine ekolarak cilt lezyonlarında kötüeşme ve zaten artmışolan metabolik sendrom riskinin sigara kullanımıile birleşmesi ile kardiyovasküler mortalitede artışaneden olabilmektedir (25).

Özetle, sigara içimi başta romatoid artrit vesistemik lupus eritematozus olmak üzereromatizmal hastalıkların etiyolojisindesuçlanmaktadır. Sigara hastalık başlangıcına yolaçmakla kalmayıp prognozu etkilemektedir vetedavi direncine yol açmaktadır. Bununla birliktesistemik romatizmal hastalıklarda inflamasyonasekonder aterosklerozu, trombotik olaylarıartırarak mortalite ve morbiditeyi artırmaktadır.Hastalar sigaranın hastalıkları üzerindeki olumsuzetkileri açısından muhakkak bilgilendirilmeli vesigarayı bırakmaları yönünde teşvik edilmelidir.

Kaynaklar1.Harel-Meir M, Sherer Y, Shoenfeld Y. Tobacco

smoking and autoimmune rheumatic diseases. NatClin Pract Rheumatol 2007 Dec;3(12):707-15.

2. Lars Klareskoga, Leonid Padyukova and LarsAlfredsson, Smoking as a trigger for inflammatoryrheumatic diseases, Current Opinion inRheumatology 2007;19(1):49–54.

3. Chung HY, Machado P, van der Heijde D,DAgostino MA, Dougados M. Smokers in earlyaxial spondyloarthritis have earlier disease onset,more disease activity, inflammation and damage,and poorer function and health-related quality oflife: results from the DESIR cohort. Ann Rheum Dis2012;71:809-16.

4. Tillett W, Jadon D, Shaddick G, Cavill C,Korendowych E, de Vries CS, McHugh N. Smokingand delay to diagnosis are associated with poorerfunctional outcome in psoriatic arthritis. AnnRheum Dis 2013;72:1358-61.

5. Chang K, Yang SM, Kim SH, Han KH, Park SJ, ShinJI. Smoking and rheumatoid arthritis. Int J Mol Sci2014;15, 22279-95.

6. Heliövaara M, Aho K, Aromaa A, Knekt P,Reunanen A. Smoking and risk of rheumatoidarthritis. J Rheumatol 1993;20:1830-5.

7. Criswell LA, Merlino LA, Cerhan JR, Mikuls TR,Mudano AS, Burma M, Folsom AR, Saag KG.Cigarette smoking and the risk of rheumatoidarthritis among postmenopausal women: resultsfrom the Iowa Women’s Health Study. Am J Med2002;112:465–71.

8. Costenbader KH, Feskanich D, Mandl LA, KarlsonEW. Smoking intensity, duration, and cessation,and the risk of rheumatoid arthritis in women. AmJ Med 2006;119:503.e1–9.

9. Padyukov L, Silva C, Stolt P, Alfredsson L, KlareskogL. A gene–environment interaction betweensmoking and shared epitope genes in HLA-DRprovides a high risk of seropositive rheumatoidarthritis. Arthritis Rheum 2004;50: 3085-92.

10. Hoffmann M, Lundberg K, Steiner K.Autoantibodies in rheumatoid arthritis. In:Hochberg MC, Silman AJ, Smolen JS, WeinblattME, Weisman MH, eds. Rheumatology. 6th ed.Philadelphia, PA: Elsevier Mosby; 2015 p753.

11. Papadopoulos NG, Alamanos Y, Voulgari PV,Epagelis EK, Tsifetaki N, Drosos AA. Does cigarettesmoking influence disease expression, activity andseverity in early rheumatoid arthritis patients? ClinExp Rheumatol 2005;23:861-6.

12. Andersson ML, Bergman S, Soderlin MK. Theeffect of stopping smoking on disease activity inrheumatoid arthritis (RA). Data from BARFOT, amulticenter study of early RA. Open Rheumatol J2012;6: 303-9.

İletişim: Dr. Esra KayacanE-posta: [email protected]


13. Nyhall-Wahlin BM, Petersson IF, Nilsson JA et al.High disease activity disability burden and smokingpredict severe extra-articular manifestations inearly rheumatoid arthritis. Rheumatology2009;48:416-20.

14. Mattey DL, Brownfield A, Dawes PT. Relationshipbetween pack-year history of smoking andresponse to tumor necrosis factor antagonists inpatients with rheumatoid arthritis. J Rheumatol2009;36:1180–7.

15. Formica MK, Palmer JR, Rosenberg L, McAlindonTE. Smoking, alcohol consumption, and risk ofSystemic Lupus Erythematosus in the BlackWomen’s Health Study. J Rheumatol2003;30:1222–6.

16. Rubin RL, Hermanson TM, Bedrick EJ, McDonaldJD, Burchiel SW, Reed MD, Sibbitt WL Jr. Effect ofcigarette smoke on autoimmunity in murine andhuman systemic lupus erythematosus. Toxicol Sci2005;87:86–96.

17. Xu D, You X, Wang Z, et al. Chinese SystemicLupus Erythematosus treatment and researchgroup registry VI: Effect of cigarette smoking onthe clinical phenotype of Chinese patients withSystemic Lupus Erythematosus. Zheng SG, ed. PLoSONE 2015;10(8):e0134451.doi:10.1371/journal.pone.0134451.

18. Boeckler P, Milea M, Meyer A, Uring-Lambert B,Heid E, Hauptmann G, Cribier B, Lipsker D. Thecombination of complement deficiency andcigarette smoking as risk factor for cutaneous lupuserythematosus in men; a focus on combinedC2/C4 deficiency; Br J Dermatol2005;152:265–70.

19. MIOT, Hélio Amante; MIOT, Luciane DonidaBartoli; HADDAD, Gabriela Roncada. Association

between discoid lupus erythematosus and cigarettesmoking. Dermatology 2005;211(2):118-22.

20. Ho KT, Ahn CW, Alarcón GS, Baethge BA, Tan FK,Roseman J, Bastian HM, Fessler BJ, McGwin G Jr,Vilá LM, Calvo-Alén J, Reveille JD.Systemic lupuserythematosus in a multiethnic cohort (LUMINA):XXVIII. Factors predictive of thrombotic events;Rheumatology 2005;44(10): 1303-07.

21. Harrison BJ, Silman AJ, Hider SL, Herrick AL.Cigarette smoking as a significant risk factor fordigital vascular disease in patients with systemicsclerosis; Arthritis Rheum 2002;46: 3312–6.

22. Erkan D, Yazici Y, Peterson MG, Sammaritano L,Lockshin MD. A cross‐sectional study of clinicalthrombotic risk factors and preventive treatmentsin antiphospholipid syndrome. Rheumatology2002;41(8):924-9.

23. Sakellariou GT, Anastasilakis AD, Kenanidis E,Potoupnis M, Tsiridis E, Savvidis M, Kartalis N,Sayegh FE. The effect of smoking on clinical andradiographic variables, and acute phase reactantsin patients with ankylosing spondylitis;Rheumatology International 2015;35(12):2109-14.

24. Ciurea A, Scherer A, Weber U on behalf of theRheumatologists of Swiss Cinical QualityManagement Program for Axial Spondyloarthritis,et al. Impaired response to treatment with tumournecrosis factor α inhibitors in smokers with axialspondyloarthritis; Annals of the RheumaticDiseases 2016;75:532-9.

25. Bremander A, Jacobsson LT, Bergman S, HaglundE, Löfvendahl S, Petersson IF. Smoking is associatedwith a worse self-reported health status in patientswith psoriatic arthritis: data from a Swedishpopulation-based cohort. Clinical Rheumatology2015;34(3):579-83.


Türkiye Solunum Araştırmaları Derneği (TÜSAD) Tütün Kontrolü ÇalışmalarıTobacco Control Activities of Turkish Respiratory Society (TRS)

1 Türkiye Solunum Araştırmaları Derneği (TÜSAD) Tütün Kontrolü Çalışma Grubu Yürütme Kurulu Üyeleri

AbstractTurkish Respiratory Society has been working againsttobacco threat since its foundation. This articleexplains several Tobacco Control activities of TRS.Key words: Tobacco Control, Advocacy, NonGovernmental Organization

ÖzTürkiye Solunum Araştırmaları Derneği (TÜSAD)kuruluşundan bu yana ulusal akciğer sağlığınıgeliştirmenin en önemli bileşenlerinden birinin etkintütün kontrolü olduğunun bilinciyle çalışmaktadır. Bumakale TÜSAD Tütün Kontrolü Çalışma Grubutarafından yapılan çalışmaların bir özeti niteliğindedir.Anahtar sözcükler: Tütün Kontrolü, Savunuculuk,Sivil Toplum Örgütü


• 2018 • cilt volume 27 • özel sayı • 71-73 71


Dr. Nazmi Bilir1, Dr. Şule Akçay1, Dr. Tijen Şengezer1, Dr. Elif Babaoğlu1, Dr. Özlem Erçen Diken1,Dr. Burcu Cirit1

Tütün Kontrolü neden gereklidir? Sağlık, sosyal veekonomik boyutlarıyla zararları tartışılamaz olantütün bağımlılığı, tüketen ve yanında tüketileninsanın iyilik haline büyük darbe vurur. Dünyadakitüm insanların yüksek standartta sağlığınınkorunması etkili ve kapsamlı tütün kontrolüetkinlikleri ile mümkündür. Ne yazık kigünümüzde tütün epidemisi küresel ve çok yönlübir sorundur. Bu yazıda akciğer sağlığı alanındaülkemizde ilk kurulan ulusal uzmanlık deneği olanTÜSAD’ın tütün kontrolü konusundakiçalışmalarının başlıcaları yer almaktadır.

Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) öncülüğünde yazılanilk ve tek halk sağlığı sözleşmesi Tütün KontrolüÇerçeve Sözleşmesi’dir (TKÇS) (1). Bu Sözleşme27 Şubat 2009 tarihinde yürürlüğe girmiştir veTemmuz 2017 tarihi itibariyle Türkiye’nin de dahilolduğu 181 ülke tarafından onaylanmıştır. Sözleşme 10 bölüm, 38 maddeden oluşan ve herbir maddesinde tütün kontrolü için gereklerinayrıntılı olarak tanımlandığı bir yol haritasıözelliğindedir. TKÇS tütün kontrolü alanındakiuygulamaları üç ana başlık halinde ifadeetmektedir:

a. Tütüne olan talebin azaltılmasına yönelikönlemler.

b. Tütün arzının azaltılmasına yönelik önlemler.

c. Uygulamaların ve sonuçlarının izlenmesi vedeğerlendirilmesi.

Dünya Sağlık Örgütü’nün tütün kontrolüalanındaki çalışmaları TKÇS öncesinde de istikrarlıbir şekilde yapılmıştır ve halen de sürmektedir. Buçalışmaların başında farkındalık günlerigelmektedir. Özellikle 31 Mayıs “Tütünsüz DünyaGünü” 1988 yılından bu yana uygulanmakta olanve her yıl farklı bir temanın işlendiği farkındalıkgünüdür. Yine son birkaç yıldır 9 Şubat günü de“Dünya Sigara Bırakma Günü” olarak sağlıkotorilerince halkın farkındalığını artırmak amacıyladeğerlendirilmektedir. Bu yıl için DSÖ tarafındanbelirlenen 31 Mayıs teması “Tütün ve KalpHastalıkları”dır (2).

Dünya Sağlık Örgütü tarafından “tütün ve kalphastalıkları” ile ilgili düzenlenecek kampanyalardaşu iki konu üzerinde yoğunlaşılmasıönerilmektedir:

1. Tütün kullanımı ile kalp ve diğerkardiyovasküler hastalıklar (kalp krizi, inme gibi)arasındaki yakın ilişkiyi ve dünyada ölümnedenlerinin başında bu hastalıkların geldiğinivurgulamak,

2. Tütün kullanımı ile ilişkili kardiyovaskülerhastalıkların riskini azaltmak amacıylahükümetlerin, sağlık personelinin ve siviltoplumun alabileceği önlemler ve uygulamalarıbelirlemek.

İkinci maddeyi desteklemek üzere, 2018 yazdöneminde yapılacak olan Birleşmiş Milletler


Genel Kurulu Bulaşıcı Olmayan Hastalıkları (BOH)Önleme ve Kontrol Toplantısı’nda kardiyovaskülerhastalıklardan ölümleri azaltma çabalarıkonusunda DSÖ-destekli Küresel Kalp veRESOLVE inisiyatifleri görev alacaktır.

Türkiye Solunum Araştırmaları Derneği (TÜSAD)de tütün kontrolü konusunda çeşitli etkinlikleryapmaktadır. Derneğimizin bu yıl yapmaktaolduğu ve halen süren başlıca etkinlikler şuşekildedir:

1. Bu yılın 31 Mayıs teması olan Tütün ve KalpHastalıkları konulu Afiş Yarışması: Bu yarışmaGazi Üniversitesi Güzel Sanatlar Fakültesikoordinasyonu ile yapılmaktadır ve ülkegenelinde bütün üniversitelerin Güzel SanatlarFakültlerindeki lisans ve lisans üstü öğrenciler ileTÜSAD üyelerinin katılımına açıktır. Yarışmayakatılanlar arasında dereceye girenlere 31 Mayısgünü yapılacak etkinlikte ödüller verilecek vedereceye giren eserler sergilenecektir.

2. Tütün ve Gençlik Sempozyumu: TÜSADAkademi programları çerçevesinde TÜSAD üyelerive ilgi duyan diğer alanlardaki kişilerin katılımınaaçık olarak ücretsiz katılımla gerçekleşen busempozyum, TÜSAD Tütün Kontrolü ÇGtarafından organize edilmiştir. Sempozyum 29Nisan 2018 Pazar günü Başkent Üniversitesi TıpFakültesi’nin ev sahipliğiyle yapılmıştır. Hafta sonuve 1 Mayıs ile örtüşen bir tatile rastlamasınarağmen, bir tam günlük sempozyum yoğun ilgi vekatılımla başarıyla gerçekleşmiştir. Dünyada veülkemizde tütün epidemisi, tütün karşıtımücadele, gençler özelinde sorunun boyutu veçözüm önerileri, gençlere yönelik tütün kontrolüprojeleri, bizzat öğrencilerin de taraf olarakprojelere katılımının özendirilmesi konununuzmanları tarafından tartışılmış ve bu konudaçalışmaların yoğunlaşması gerektiğine dikkatçekilmiştir. Gençleri yetiştiren kadınların da tütünkontrolü bakımından önemli bir grup olmasınedeniyle “Tütün ve Kadın” konulu bir bilimseloturum daha organize edilmesi planlanaraksempozyum sonlandırılmıştır.

3. Tütün kontrolü konusunda Bilişsel veDavranışçı Yaklaşımlar ve Motivasyonel GörüşmeTeknikleri konusunda rehber yazılacaktır.

4. Tütün Kontrolü ve Sigara Bırakma Kursu:Sağlık Bakanlığı işbirliği ile Derneğin yıllık

73

kongresi sırasında TÜSAD üyeleri ve SağlıkBakanlığı doktorlarına yönelik kurs yapılacktır.

5. Tütün kontrolü konularında halen sürenaraştırmalar:

a. Akciğer Kanserli Hastaların YakınlarınınSigara Kullanımı ile ilgili Bazı Tutum veDavranışları: Akciğer kanserli hastalarınyakınlarının sigara kullanımı ile ilgili bazı tutum vedavranışlarını ortaya koymak amacı ile Dr. ÖzlemErçen Diken tarafından sürdürülen çalışmaÇorum, Ankara ve İstanbul’daki 6 merkezdeakciğer kanseri tanısı almış olan hastalarınyakınlarını kapsamaktadır. Toplam 130 hastayakınının katıldığı çalışmanın ön sonuçlarıDerneğin 2017 yılındaki Ulusal Kongresindesunulmuş olup makale yazımı devam etmektedir.

b. KOAH Hastalarının Sigara Kullanımı ileKOAH ilişkisi Konusundaki Bilgi Düzeyleri veSigara Bırakma ile ilgili Tutumları: SFTkriterlerine göre KOAH tanısı almış olan hastalarınsigara içilmesi ile KOAH oluşumu, KOAHsemptom ve alevlenmesi arasındaki ilişkilerkonusundaki bilgi ve farkındalık düzeyleriniincelemek amacı ile yapılmıştır. GEAK üyesiaraştırıcılarında da katılımı ile 19 merkezde sürenaraştırma Dr. Sema Canbakan ve Dr. Burcu Cirittarafından yürütülmüştür. Toplam 450 hastaya aitverinin değerlendirilmesi devam etmekte olupsonuçlarının TÜSAD 40. Ulusal Kongresindesunumlası planlanmaktadır.

c. “Dumansız Taksi, Dumansız Taksi Durakları”uygulaması: Çorum il merkezindeki taksilerdesigara içilmesinin sona erdirilmesi amacı ile Dr.Özlem Erçen Diken tarafından Çorum BağımlılıklaMücadele İl Koordinasyon Kurulu işbirliği ileÇorum ilindeki 10 taksi durağındasürdürülmektedir. Taksi şoförlerine yönelik eğiticiçalışmalarla birlikte şoförlerin sigara içmedavranışları öğrenildikten sonra sigara içenşoförlere yönelik eğitim ve sigara bırakma desteğisağlanacaktır.

Kaynaklar1. WHO, Framework Convention on Tobacco

Control,WHO, 2003. 2. [Internet] http://www.who.int/campaigns/no-

tobacco-day/2018/en/. Erişim: 20 Mayıs 2018.


• 2018 • cilt volume 27 • özel sayı • d d

STED Yazarlarına Bilgi - 2018Information to STED Authors - 2018

Sürekli Tıp Eğitimi Dergisi (STED), Türk Tabipleri Birliği’nce birincibasamak sağlık hizmeti veren hekimlerin bilgi ve becerilerininyenilenmesi ve geliştirilmesi amacıyla iki ayda bir yayımlananbilimsel, hakemli bir dergi olup 2005-2007 arasında TÜBİTAK TürkTıp Dizini’nde yer aldı. STED, 2012 yılı başında yeniden TÜBİTAKTürk Tıp Dizini’ne girdi. STED’de birinci basamağın çalışma alanınagiren konularda yapılmış araştırma yazıları, derlemeler, olgusunumları yayımlanır.Yayımlanacak makalelerde aranan özellikler:- Yazılar daha önce başka yerde yayımlanmamış olmalıdır. Konularınişlenme biçimi sorun çözümüne yönelik olmalıdır. Yazılarda yalın,anlaşılır Türkçe kullanılmalıdır. Kapsayıcı ve insancıl bir dilkullanılmalı, cinsel ya da ırksal yan tutmadan kaçınılmalıdır.- Yazılar birinci basamak sağlık hizmetine katkı sağlayacak nitelikteolmalı; konuların en sık rastlanan sorunlara yönelik olmasına,hastalıkların en çok görülen biçim ve yönlerinin vurgulanmasınaözen gösterilmelidir.- Etik kurul kararı gerektiren klinik ve deneysel çalışmalar için ayrıayrı etik kurul kararı alınmış olmalı, kararlar metin içinde belirtilmelive belgelendirilmelidir. Ulusal ve uluslararası geçerli etik kurallarauyulmalıdır (Bakınız, www.ulakbim.gov.tr). Sözü edilen özellikteçalışmalar, etik onaylar olmadan değerlendirmeye alınamayacaktır.- Makale, aşağıda belirtilen bölümlerden oluşmalıdır:1. Başlık Sayfası: Bu sayfada bulunması gerekenler:- Başlık: Kısa (en fazla 90 karakter), yeterince bilgi verici ve ilgiçekici olmalıdır.- Yazarlar: Her yazarın akademik derecesi, çalıştığı kuruluş, iletişimbilgileri, eposta adresi, adı soyadı ve ORCİD numarası(https://orcid.org/) belirtilmelidir. Yazar sayısı birden fazla ise, altıyazara dek adları yazılmalı, altıncıdan sonraki yazarlar “ve ark.”biçiminde belirtilmelidir.- Metinle ilgili yazışmadan sorumlu yazarın adı, e-posta ve açıkadresi, mali destek ve diğer kaynaklar, ana metnin sözcük sayısı,şekil ve tabloların sayısı belirtilmelidir.2. Öz (Abstract) ve Anahtar Sözcükler: İkinci sayfada yer alacaköz ve İngilizce özette, çalışmanın ya da araştırmanın amaçları, temelişlemler, başlıca bulgular ve varılan sonuçlar bulunmalıdır. Öz veİngilizce özet 150-175 sözcükten oluşabilir. İngilizce özet özünaynen çevirisi olmalıdır.Özün altında üç ile 10 anahtar sözcük yer almalıdır. Anahtarsözcüklerin, Index Medicus’un Medical Subjects Headings (MeSH)başlığı altındaki “Tıbbi Konu Başlıkları” terimlerinden seçilmesigerekmektedir. Türkçe anahtar sözcükler için, bu amaçla hazırlanmışMeSH - Medical Subject Headings terimlerinin Türkçe karşılıklarınıiçeren anahtar sözcükler dizini olan Türkiye Bilim Terimlerikullanılmalıdır. (http://www.bilimterimleri.com)3. Giriş: Bu bölümde, makale ile ilgili önbilgiler, amaç, gerekçebelirtilmelidir.4. Gereç ve Yöntem: Bu bölümde çalışmanın gereç ve yöntemiayrıntılı olarak yer almalıdır. Yöntemler için kaynak gösteriniz. Yeniolan yöntemleri tanımlayınız. Etik kurallara uyum konusunda yapılanişleri ve uyulan belgeleri belirtiniz. Kullanılan istatistik yöntemlerini,bilgisayar programını ayrıntılı olarak açıklayınız.5. Sonuçlar: Bulguları metin, tablo ve şekiller üzerinde gösteriniz.Metin içinde önemli verileri vurgulayıp özetleyiniz. Teknik ayrıntılarek olarak verilebilir. Bulguları, sayı ve yüzde olarak belirtiniz.6. Tartışma: Çalışmanın yeni ve önemli yönlerini ve çıkan sonuçlarıvurgulayınız. Bulguların ne anlama geldiğine ve bunların sınırlarınayer verilmelidir. Sonuçların amaçlarla bağlantısı kurulmalıdır. Verilerintam olarak desteklemediği sonuç ve açıklamalardan kaçınılmalıdır.Öneriler de bu bölümde yer alabilir.7. Teşekkür: Çalışmaya katkıda bulunanlara, teknik yardımı olanlara,mali ve gereçsel destek verenlere teşekkür edilen bölümdür.8. Kaynaklar: Kullanılan kaynakların yeni ve aktarılan bilgileringüncel olmasına dikkat edilmelidir. Kaynakları ana metinde ilkgeçtikleri sıraya göre numaralayınız. Ana metin, tablolar ve alt

yazılardaki kaynakları rakamlarla (1,2,4-7) belirtiniz. Dergi adları,Index Medicus’ta kullanıldığı biçimde kısaltılmalıdır. “Yayımlanmamışgözlemler” ve “kişisel görüşmeler” kaynak olarak kullanılamaz. Enfazla otuz (30) kaynak kullanılabilir.Kaynaklar aşağıda gösterildiği gibi yazılmalıdır.Tipik dergi makalesi: Vega KJ, Pina I. Heart transplantation isassociated with an increasead risk for pancreatobiliary disease. AnnIntern Med 1996;124:980-3. ya da 1996 Jun 1;124(11):980-3.Kitap: Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills fornurses. 2nd ed. Albany: Delmar Publishers;1966.Kitap bölümü: Murray IL. Care of the elderly. In: Taylor RB, ed.Family medicine: principles and practice. 3rd ed. New York: Springer- Verlang;1988. p.521-32.Web Sitesi: Clinical evidence on tinnitus. BMS Publishing group.Accessed November 12, 2003, athttp://www.clinicalevidence.com9. Tablolar: Tablolara ana metin içinde ilk geçtikleri sıraya görenumara veriniz. Her tablonun bir başlığı olmalıdır. Tablonun hersütununa kısa ya da kısaltılmış bir başlık koyunuz. Kullanılan standartdışı kısaltmaları ve açıklayıcı bilgileri dipnotta veriniz. Dipnotlar içinsırayla kullanılacak simgeler: *, †, §.Tablo içinde yatay ve dikey çizgi kullanılmamalı, başka bir kaynağınverileri kullanılıyorsa izin alınmalı ve bu durum belirtilmelidir.10. Şekiller ve Fotoğraflar: Fotoğraf, şekiller ana metinde ilkdeğinildikleri sıraya göre numaralandırılmalıdır. Başka yerdeyayımlanmış şekiller için kaynak belirtilmelidir.

Yazılarda Uygulanacak Biçimsel Özellikler Kılavuzu1. Sayfa numaraları: Sayfalara başlık sayfasından başlayarak, sıraylanumara verilmeli, sayfa numaraları her sayfanın sağ alt köşesineyazılmalıdır.2. Başlıklar: Yazının ana başlıkları ve ara başlıkların baş harfleribüyük olmalıdır.3. Birimler: Ölçü birimi olarak metrik birimler kullanılmalıdır. Metrikölçümlerden sonra nokta konmamalıdır: 3,5 mmol/L, 11,6 mg/kggibi. Tüm hematolojik ve klinik kimya ölçümleri “UluslararasıBirimler Sistemi” ile (SI) uyumlu olarak metrik sistemde bildirilmelidir.4. Rakamlar: Bir ile dokuz arası rakamları yazıyla yazınız. 10 veüstünü sayıyla yazınız. İstisna: Dozaj, yüzde, sıcaklık derecesi vemetrik ölçümleri her zaman sayıyla belirtiniz. “Tam sayılardan sonraondalık değerleri nokta ile değil, virgül ile ayırarak belirtiniz.”5. İlaç adları: Tüm ilaçların jenerik adlarını kullanınız. Ticari adlar,ilacın metinde ilk geçişinde parantez içinde verilebilir.6. Kısaltmalar: Standart kısaltmalar ve ölçüm birimleri dışında,kısaltmadan olanak ölçüsünde kaçınılmalıdır. Kısaltma, metindeki ilkgeçişinde açık yazılışıyla birlikte verilmelidir. Başlıkta ve özettekısaltma kullanılmamalıdır.7. Yüzdeler: Yüzde işareti (%) ile belirtilebilir.8. Sözcük sayısı: Yazıların sözcük sayısı en az 1.500 en fazla 4.500olmalıdır.9. Çeviri: Çeviri yazılarda çeviriyi yapanın adı, unvanı, göreviyazılmış olmalı, çeviri yapılan yazının aslı da (fotokopi olarak)gönderilmelidir.Metinlerin Gönderilmesi: Metinler, tüm yazarların imzaladığı bir üstyazıyla gönderilmelidir. Bu yazıda metnin tüm yazarlarca okunduğuve onaylandığı, yazarlık hakkı koşullarının gerçekleştiği belirtilmelidir.Yazılar; http://dergipark.gov.tr/sted adresi üzerinden gönderilir.Yayımlanması uygun görülen yazılarda, belirlenen eksikliklerle ilgilidüzeltme ve düzenlemeler Yayın Kurulu’nca yapılabilir.Yayımlanmayan yazılar geri gönderilmez. Klinik ve toplumsalaraştırma çalışmalarında yerel etik kurul onayı alınmışolmalıdır. Etik kurulun bulunmadığı yerler için [email protected] e-posta adresinden bilgi istenebilir.Yazarların Yayın Hakkı Devir Formu ile birlikte çalışmalarınıgöndermeleri gerekmektedir. Yayın Hakkı Devir Formu olmayançalışmalar değerlendirmeye alınmayacaktır.

Documents

MAYIS MAY HAZİRAN JUNE 2018 CİLT 27 VOLUME 27 ÖZEL SAYI ... · Sayı içeriğinde dünyada ve ülkemizde güncel tartışma konularına yer verilmiştir. Tütün kullanımında