Embed Size (px)
DESCRIPTION
p
Citation preview
STROKE &
ALZHEIMER’S DISEASE
Disease Process, Risk Factors, and Current
Management
STROKE
• Terganggunya fungsi saraf secara akut yang disebabkan faktor vaskular, ditandai dengan awitan segera (dalam hitungan detik) atau cepat (dalam hitungan jam) gejala dan tanda yang menunjukkan terganggunya area-area fokal di otak.
(Goldstein, Barnett, et al.,1989, p. 1412).
Tipe Stroke
• Dua tipe utama stroke:
– Iskemik (85%)
– Hemoragik (15%)
(Hickey, 2003)
Perbedaan Stroke Hemoragik dan Iskemik
Stroke Hemoragik Stroke Iskemik
“Perdarahan” Efek tekanan
“Sumbatan” Efek: regio otak kekurangan makanan dan oksigen
Dampak Terganggunya Sirkulasi Otak
Tanda dan gejala stroke
Tergantung pembuluh darah yang terlibat
gejala akan terjadi pada regio otak yang didarahi oleh pembuluh tersebut
Pembuluh Darah pada Otak
Stroke Recovery 10% stroke survivors pulih hampir sepenuhnya
25% pulih, tetapi dengan hendaya ringan
40% mengalami hendaya sedang – berat yang
memerlukan perawatan khusus
10% memerlukan perawatan dengan keterampilan khusus atau fasilitas perawatan jangka panjang lainnya.
15% meninggal dalam waktu singkat sesudah mengalami stroke
© 2011 National Stroke Association
Tipe-tipe Rehabilitasi Stroke
Terapi fisik
– Berjalan, range of movement
Terapi okupasional
– Perawatan diri sendiri
Terapi bahasa & bicara
– Keterampilan komunikasi, menelan, kognisi
Terapi rekreasional
– Memasak, berkebun
© 2011 National Stroke Association
COGNITIVE IMPAIRMENT = Gangguan Fungsi Kognisi
KOGNISI??
Kognisi
• Conscious mental activities : the activities of thinking, understanding, learning, and remembering (Merriam-Webster Dictionary)
• A term referring to the mental processes involved in gaining knowledge and comprehension. These processes include thinking, knowing, remembering, judging, and problem-solving. These are higher-level functions of the brain and encompass language, imagination, perception, and planning. (The psychology dictionary)
• Dari bahasa Latin, cognitio: to know
Ranah Kognisi yang Dievaluasi pada Kecurigaan Gangguan Kognisi
• Atensi
• Memori (termasuk: memori episodik)
• Fungsi eksekutif. Contoh: problem-solving, reasoning, planning)
• Bahasa. Contoh: penamaan, kefasihan bicara, bicara ekspresif, pemahaman
• Keterampilan visuospasial
Albert MS. The diagnosis of mild cognitive impairment due to Alzheimer's disease: recommendations from the National Institute on Aging-Alzheimer's Association workgroups on diagnostic guidelines for Alzheimer's disease. Alzheimers Dement. 2011 May;7(3):270-9.
Spektrum Fungsi Kognisi
Kognisi Normal
MCI (Mild Cognitive
Impairment)
Demensia
Tidak ada gangguan signifikan dalam
aktivitas sehari-hari
Terdapat gangguan aktivitas sehari-hari
ment
without mind
“to drive out of one's mind”
http://www.etymonline.com/index.php?term=dement
Dementia
Decline in cognitive function compared to previous
condition that cause impaired functioning in daily life.
Alzheimer’s
disease
Stroke
(vascular dementia)
Dementia with
Lewy body
etc...
Distribution of Cognitive Impairment Types
Mild cognitive impairment
Dementia with Lewy bodies
Vascular
Mixed
Other
Alzheimer’s—mild
Alzheimer’s—moderate
Alzheimer’s—severe
Source: Icon and Landis, Fall 2000
Alzheimer’s disease
15%
2%
14%
13%
1%
22%
55%
11%
22%
ALZHEIMER’S DISEASE
Alzheimer’s Disease (AD)
• Penyakit degeneratif, progresif yang menyerang sel-sel saraf pada otak, menyebabkan gangguan kognisi dan perubahan perilaku.
• Penyebab tersering demensia
• BUKAN bagian dari normal aging
Patofisiologi
• Berkurangnya neuron dan neurotransmiter di berbagai regio otak
• Atrofi
• Plaques and tangles
Berkurangnya Neurotransmiter
Hipokampus
http://www.alz.org/brain/09.asp
Atrofi pada otak
Plak (Senile Plaques)
• Plak terbentuk karena penggumpalan amiloid-beta (A), yang berasal dari membran yang mengelilingi sel saraf.
• Plak tadi dapat menghambat pengiriman sinyal antarsel di sinaps, dan dapat mengaktifkan sistem imun sehingga timbul inflamasi.
http://www.alz.org/brain/11.asp
Plak
Neuron (Sel Saraf) Sehat unit fungsional sistem saraf
Akson/ dendrit
Inti sel dan anak inti sel
Badan sel
Sel-sel neuroglia
Neurofibrillary Tangles
• Tangles merusak sistem transportasi vital yang tersusun atas protein.
• Pada kondisi normal, sistem transportasi tersebut tersusun sejajar seperti rel kereta api. Molekul makanan dan materi lain dipindahkan mengikuti “rel” tadi.
• Protein tau mempertahankan rel tetap lurus.
Pada AD:
• Protein-protein tau menjadi kusut dan menggumpal, disebut tangles.
• Akibatnya, rel tidak lagi lurus rusak dan berdisintegrasi nutrien dan pasokan materi penting lainnya tidak lagi dapat ditransportasikan.
http://www.alz.org/brain/12.asp
Neurofibrillary Tangles dan Amyloid Plaques
Manifestation
A
B
C
impairment in Activities of Daily
Living (ADL)
loss of Cognitive functions
abnormal Behaviour
Faktor Risiko • USIA
– Risiko mengalami Alzheimer berlipat ganda tiap lima tahun setelah usia 65.
• Riwayat keluarga • Genetik
– Susceptibility/risk gene: APOE-e4
– Causative/deterministic genes: amyloid precursor protein
(APP), presenilin-1 (PS-1) and presenilin-2 (PS-2).
• Dislipidemia
• Diabetes mellitus • Lain-lain: sindrom Down, trauma kepala, obat-obatan,
dst
http://www.searo.who.int/en/Section1174/Section1199/Section1567/Section1823_8066.htm
http://www.alz.org/alzheimers_disease_causes_risk_factors.asp
Alzheimer’s Disease sebagai Penyakit Vaskular
• Selama lebih dari 30 tahun, AD digolongkan dan ditangani sebagai penyakit neurodegeneratif.
• Roth (1955) membagi demensia menjadi 2 kelompok penyakit yang berbeda (2 distinct disorders) – demensia vaskular (VaD) – penyakit degeneratif (AD)
• Namun, saat ini, semakin banyak bukti yang menunjukkan bahwa AD dan VaD bukanlah dua penyakit yang benar-benar terpisah.
de la Torre JC. Alzheimer Disease as a Vascular Disorder: Nosological Evidence. Stroke. 2002;33:1152-1162
Alzheimer’s Disease sebagai Vasculopathic Complex
• Bukti-bukti epidemiologis yang menunjukkan hubungan antara faktor vaskular dan patologi serebrovaskular yang dapat menyebabkan perubahan metabolik, neurodegeneratif, dan kognitif pada otak Alzheimer;
• Bukti bahwa AD dan VaD memiliki faktor risiko yang sama;
• Bukti bahwa terapi yang memperbaiki insufisiensi serebrovaskular juga mengurangi gejala AD;
• Bukti bahwa deteksi preklinis atau prodromal pasien yang berpotensi AD mungkin untuk dilakukan berdasarkan pengukuran perfusi otak langsung/tidak langsung;
• Bukti bahwa gejala klinis AD ditimbulkan oleh patologi mikrovaskular otak;
• Bukti bahwa gejala klinis AD dan VaD memiliki kesamaan;
• Bukti bahwa patologi serebrovaskular dan neurodegeneratif bertumpang tindih pada AD dan VaD
de la Torre JC. Alzheimer Disease as a Vascular Disorder: Nosological Evidence. Stroke. 2002;33:1152-1162
Rotterdam Study – Faktor Risiko AD terutama adalah Faktor Vaskular
• Penelitian Rotterdam mengevaluasi lebih dari 7000 subjek berusia tua sejak tahun 1990, berupa serangkaian laporan yang terdiri atas subjek yang mengalami demensia dan kontrol berusia serupa yang tidak mengalami demensia
• Melaporkan faktor risiko AD sebagai berikut (sebagian besar telah dikonfirmasi ulang dalam penelitian independen lain)
– diabetes mellitus – episode trombotik
– kadar fibrinogen tinggi – kadar homosistein serum tinggi
– fibrilasi atrium – merokok
– alkoholisme – tingkat edukasi rendah – aterosklerosis
de la Torre JC. Alzheimer Disease as a Vascular Disorder: Nosological Evidence. Stroke. 2002;33:1152-1162 Breteler MM. Vascular involvement in cognitive decline and dementia: epidemiologic evidence from the Rotterdam Study and the Rotterdam Scan Study. Ann
N Y Acad Sci. 2000;903:457–465
Post-Stroke
Cognitive
Decline
Stroke as risk factor
for AD.
AD as risk factor for
stroke
Dementia
diagnosed after a
stroke episode
Preexisting
dementia
STROKE AD
1 2 3
Gangguan Kognisi
AD
Risk factors:
- DM
- Hipertensi
- Dislipidemia
- etc
AD
Alzheimer’s Disease dan Stroke
Sebelum stroke sudah mengalami Alzheimer’s disease, tetapi selama ini tidak terdiagnosis. 7.6-16% pasien stroke memiliki preexisting dementia (Henon 1997, Klimkowicz 2002, Barba 2001, Tang 2004)
1
Demensia terdiagnosis pascastroke proporsi AD: 0-41% (Leys 2005) 2 • AD yang terjadi setelah stroke. Stroke: faktor risiko terjadinya AD. • Honig (2003) longitudinal study pada 1766 subjek hazard ratio AD
pada riwayat stroke adalah 1.6 (1.0 – 2.4) vs tanpa stroke risiko ini meningkat signifikan jika disertai juga oleh hipertensi, DM,
dan penyakit jantung (RR antara 2.0 hingga 4.6) • Meta-analisis Zhou (2015): pasien stroke memiliki risiko AD 1.59 kali lebih
tinggi (95% CI 1.25 – 2.02) vs stroke-free individuals.
3
Pre-existing dementia before stroke episode
• Henon (1997) meneliti 202 pasien stroke iskemik/hemoragik dengan tool IQCODE (Informant Questionnaire on Cognitive Decline in the Elderly) 1 di antara 6 pasien stroke memiliki preexisting dementia yang tidak terdiagnosis sebelumnya (tidak disebutkan tipe demensianya).
• Klimkowicz (2002): 1 dari 10 pasien stroke preexisting dementia
• Barba (2001): 15% pasien stroke memiliki preexisting dementia
• Tang (2004) meneliti Chinese stroke patients di Hong Kong 7.6% memiliki prestroke dementia
Henon H. Preexisting Dementia in Stroke Patients: Baseline Frequency, Associated Factors, and Outcome. Stroke. 1997; 28: 2429-2436 Klimkowicz A. Incidence of pre- and poststroke dementia: cracow stroke registry. Dement Geriatr Cogn Disord. 2002;14(3):137-40.
Barba R. Prestroke dementia. Cerebrovasc Dis. 2001;11(3):216-24. Tang WK. Frequency and determinants of prestroke dementia in a Chinese cohort. J Neurol. 2004 May;251(5):604-8.
Stroke AD
Meta-analisis Zhou (2015) • 14730 partisipan • pasien dengan riwayat stroke risiko AD sebesar 1.59 kali lebih
tinggi (95% CI 1.25 – 2.02) – Orang dengan riwayat stroke: meningkat risikonya untuk mengalami
AD sebesar hampir 60% dibanding individu yang tidak memiliki riwayat stroke
• AD meningkatkan risiko terjadinya perdarahan intraserebral, yaitu 1.41 kali (95% CI 1.21-1.66; p < 0.001).
• Stroke secara signifikan dan independen meningkatkan risiko AD • AD meningkatkan risiko terjadinya perdarahan intraserebral
Zhou J. Association between Stroke and Alzheimer's Disease : Systematic Review and Meta-Analysis. J Alzheimers Dis. 2015;43(2):479-89.
Stroke AD
Zhou J. Association between Stroke and Alzheimer's Disease : Systematic Review and Meta-Analysis. J Alzheimers Dis. 2015;43(2):479-89.
Mengapa stroke meningkatkan risiko AD?
• Stroke dapat mempercepat perburukan patologi pada AD • Stroke sering kali disebabkan oleh aterosklerosis berat
merusak pembuluh darah senyawa-senyawa radikal bebas, amiloid, penyebab radang lebih mudah mencapai jaringan otak mempercepat pembentukan amiloid
• Hasil penelitian neuropatologis dan klinikopatologis: lesi aterosklerosis berat pada pembuluh darah otak berkaitan dengan bertambahnya jumlah plak, neurofibrillary tangles, dan perburukan fungsi kognisi
• Stroke dapat menurunkan “cadangan otak” sehingga AD bermanifestasi secara klinis
Neuropathology Group. Medical Research Council Cognitive F, Aging S. Pathological correlates of late-onset dementia in a multicentre, community-based population in England and Wales. Lancet 2001; 357: 169-175.
Roher AE. Circle of willis atherosclerosis is a risk factor for sporadic Alzheimer’s disease. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2003;23:2055-2062. Petrovitch H. AD lesions and infarcts in demented and non-demented Japanese-American men. Ann Neurol 2005; 57: 98-103.
AD Stroke Hemoragik
Wang (2014)
meneliti data 2811 pasien yang baru didiagnosis demensia dan 14.055 subjek tanpa demensia sebagai kontrol dari Taiwan's National Health Insurance Research Database dan menemukan bahwa: hazard ratio mengalami stroke pada orang yang baru terdiagnosis demensia adalah 2,33 kali (kisaran
2,05 – 2,66).
Pasien dengan Alzheimer’s disease memiliki risiko tinggi mengalami stroke hemoragik.
Wang HK. Newly diagnosed dementia and increased risk of hemorrhagic stroke : A nationwide population-based study. Curr Alzheimer Res. 2014 Mar;11(3):291-8.
Bagaimana AD meningkatkan risiko perdarahan otak?
• Akumulasi -amiloid pada pembuluh darah merusak dinding pembuluh darah rapuh dan lebih mudah pecah
Mandybur TI. The incidence of cerebral amyloid angiopathy in Alzheimer’s disease. Neurology 1975;25: 120-126. Schneider JA. Mixed brain pathologies account for most dementia cases in community-dwelling older persons. Neurology 2007;69: 2197-2204.
Poststroke Dementia
• bukan diagnosis penyakit
• suatu konsep yang berguna untuk memantau pasien pascastroke sebelum dapat ditegakkan diagnosis demensia-nya, apakah demensia vaskular, Alzheimer, atau campuran.
Leys. Poststroke dementia. Lancet Neurol 2005; 4: 752–59
Al-Qazzaz NK. Cognitive impairment and memory dysfunction after a stroke diagnosis: a post-stroke memory assessment. Neuropsychiatr Dis Treat. 2014 Sep 9;10:1677-91.
Leys. Poststroke dementia. Lancet Neurol 2005; 4: 752–59
Types of Dementia Diagnosed After Stroke
Thiel A, Cechetto DF, Heiss WD, Hachinski V, Whitehead SN. Amyloid burden, neuroinflammation, and links to cognitive decline after ischemic stroke. Stroke. 2014 Sep;45(9):2825-9.
Gangguan Kognitif
• Kuantitatif: efek kumulatif lokasi, jumlah, dan volume jaringan otak yang terkena
• DEMENSIA – Terganggunya satu/lebih ranah kognitif: memori, atensi,
bahasa, keterampilan visuospasial, fungsi eksekutif
– Terjadi penurunan dari tingkat sebelumnya
– Menyebabkan gangguan fungsional dalam aktivitas sehari-hari dan/atau pekerjaan
– Dapat disertai gangguan perilaku/neuropsikiatri
50
Faktor Risiko Demensia Setelah Episode Stroke
• Hipertensi • Aterosklerosis (penyempitan arteri yang mendarahi
otak) • Hiperkolesterolemia, peningkatan LDL • Diabetes • Serangan jantung • Irama jantung ireguler • Merokok • Usia > 65 tahun
Rekomendasi Pemeriksaan Rehabilitasi PascaStroke
Proses rehabilitasi dimulai sejak perawatan di rumah sakit, setelah diagnosis stroke ditegakkan dan kondisi-kondisi yang mengancam nyawa telah terkontrol. Prioritas utama: mencegah berulangnya stroke dan terjadinya komplikasi, serta memulai mobilisasi.
Duncan. Stroke. 2005;36:e100-e143
Pemeriksaan Fungsi Kognisi dan Komunikasi pada Pasien Stroke
• Tujuan • Mengidentifikasi adanya gangguan komunikasi dan area
kognisi yang terganggu.
• Rekomendasi • Ranah kognisi, atensi, dan kewaspadaan yang perlu
dievaluasi: pembelajaran dan memori, visual neglect, atensi, apraksia, dan pemecahan masalah
• Ranah komunikasi yang perlu dievaluasi: mendengarkan, berbicara, membaca, menulis, dan pragmatik.
• Tidak secara khusus menganjurkan tools tertentu
Duncan. Stroke. 2005;36:e100-e143
Post-stroke Assessment Checklist (PSC)
• Membantu dokter mengidentifikasi penurunan atau perubahan fungsional dan kognisi pasien pascastroke yang mungkin dapat diterapi dan/atau perlu dirujuk.
• Diisi oleh pasien, dengan bantuan caregiver, jika diperlukan.
• Dibawa ke dokter sewaktu kontrol
1. Pencegahan sekunder 2. Activities of Daily Living - Basic 3. Mobilitas 4. Spastisitas 5. Nyeri 6. Inkontinensia 7. Komunikasi 8. Mood 9. Kognisi 10. Kehidupan setelah stroke 11. ADL - Instrumental 12. Hubungan dengan keluarga 13. Follow-up appointment (jika pasien pernah dirujuk)
THANK YOU
