Upload
others
View
24
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
TC
PAMUKKALE UumlNİVERSİTESİ
TIP FAKUumlLTESİ
NOumlROLOJİ ANABİLİM DALI
MEDİAN SİNİR VE ULNAR SİNİR TARAFINDAN UYARILAN
PROKSİMAL VE DİSTAL YERLEŞİMLİ KASLARDA SİNİR
İLETİM PARAMETRELERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI
UZMANLIK TEZİ
DRNEDİM ONGUN
DANIŞMAN
PROFDRATTİLA OĞUZHANOĞLU
DENİZLİ - 2014
TC
PAMUKKALE UumlNİVERSİTESİ
TIP FAKUumlLTESİ
NOumlROLOJİ ANABİLİM DALI
MEDİAN SİNİR VE ULNAR SİNİR TARAFINDAN UYARILAN
PROKSİMAL VE DİSTAL YERLEŞİMLİ KASLARDA SİNİR
İLETİM PARAMETRELERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI
UZMANLIK TEZİ
DRNEDİM ONGUN
DANIŞMAN
PROFDRATTİLA OĞUZHANOĞLU
Bu ccedilalışma Pamukkale Uumlniversitesi Bilimsel Araştırma Projeleri
Koordinasyon Birimirsquo nin 15082013 tarih ve 5 2013TPF018 nolu
kararı ile desteklenmiştir
DENİZLİ - 2014
III
ProfDr Attila OĞUZHANOĞLU danışmanlığında DrNedim ONGUN tarafından
yapılan ldquoMedian sinir ve ulnar sinir tarafından uyarılan proximal ve distal yerleşimli
kaslarda sinir iletim parametrelerinin karşılaştırılması başlıklı tez ccedilalışması
01102014 tarihinde yapılan tez savunma sınavı sonrası yapılan değerlendirme
sonucu juumlrimiz tarafından Noumlroloji Anabilim Dalırsquonda TIPTA UZMANLIK TEZİ
olarak kabul edilmiştir
BAŞKAN ProfDrAttila OĞUZHANOĞLU
UumlYE ProfDrNefati KIYLIOĞLU
UumlYE DoccedilDrGoumlksemin ACAR
Yukarıdaki imzaların adı geccedilen oumlğretim uumlyelerine ait olduğunu onaylarım
helliphellip
Prof Dr Hasan HERKEN
Pamukkale Uumlniversitesi
Tıp Fakuumlltesi Dekanı
IV
TEŞEKKUumlR
Tez ccedilalışmamın her aşamasında fikir ve oumlnerileri ile bana kılavuzluk eden bilgi
ve deneyimlerinden faydalandığım bana bilimsel ccedilalışma felsefesini aşılamaya
ccedilalışan değerli hocam sayın ProfDrAttila Oğuzhanoğlursquo na uzmanlık eğitim ve
oumlğretimi suumlrecinde bilime ve hayata dair bilgi ve deneyimlerini paylaşan değerli
hocalarım sayın ProfDrLevent Sinan Birrsquo e sayın DoccedilDrGoumlksemin Acar a sayın
DoccedilDrHCcedilağatay Oumlncelrsquo e sayın DoccedilDrEylem Değirmencirsquo ye ve sayın
DoccedilDrCcedilağdaş Erdoğanrsquo a birlikte ccedilalışmaktan her zaman mutluluk duyduğum
doktor arkadaşlarıma ve noumlroloji kliniği ccedilalışanlarına sonsuz teşekkuumlrlerimi sunarım
Yaşamım boyunca her durumda koşulsuz yanımda olan ve desteklerini
esirgemeyen aileme ve sevgili eşim DrGuumllin Tuğba Ongunrsquo a sonsuz teşekkuumlr
ederim
V
İCcedilİNDEKİLER
ONAY SAYFASI III
TEŞEKKUumlR IV
İCcedilİNDEKİLER V
SİMGELER VE KISALTMALAR VI
ŞEKİLLER DİZİNİ VII
TABLOLAR DİZİNİ VIII
OumlZET IX
İNGİLİZCE OumlZET X
GİRİŞ 1
GENEL BİLGİLER 2
PERİFERİK SİNİR SİSTEMİ 2
Anatomi 2
Fizyoloji 6
SİNİR İLETİMİNİ ETKİLEYEN ETMENLER 8
SİNİR İLETİM CcedilALIŞMALARI 10
Uyarım 11
Kastan Kayıtlama 12
M Yanıtı ve Motor İletim Parametreleri 13
GERECcedil VE YOumlNTEM 16
BULGULAR 22
TARTIŞMA 41
SONUCcedilLAR 55
KAYNAKLAR 56
Sayfa No
VI
SİMGELER VE KISALTMALAR DİZİNİ
ADM Abduktor digiti minimi kası
APB Abduktor pollisis brevis kası
BKAP Bileşik kas aksiyon potansiyeli
EMG Elektronoumlromiyografi
FKR Fleksor karpi radialis kası
FKU Fleksor karpi ulnaris kası
msn metre saniye
msn milisaniye
mV milivolt
PT Pronator teres kası
VII
ŞEKİLLER DİZİNİ
Şekil 1 Median sinir ve ulnar sinir şematik goumlsterimi 5
Şekil 2 Motor sinir iletim parametreleri 15
Şekil 3 Median sinir ulnar sinir ve ccedilalışmada kullanılan kaslar 17
Şekil 4 Ulnar sinir uyarım ve kas kayıt noktaları 20
Şekil 5 Median sinir uyarım ve kas kayıt noktaları 20
Şekil 6 Proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri karşılaştırması 23
Şekil 7 Ortalama BKAP amplituumldleri karşılaştırması 24
Şekil 8 Proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri karşılaştırması 25
Şekil 9 Ortalama BKAP suumlreleri karşılaştırması 26
Şekil 10 Sinir iletim hızları karşılaştırması 27
Şekil 11 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri
karşılaştırması 28
Şekil 12 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri
karşılaştırması 29
Şekil 13 Kadın cinsiyette BKAP amplituumldleri karşılaştırması 30
Şekil 14 Erkek cinsiyette BKAP amplituumldleri karşılaştırması 31
Şekil 15 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri
karşılaştırması 32
Şekil 16 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri
karşılaştırması 33
Şekil 17 Kadın cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri değerlendirmesi 34
Şekil 18 Erkek cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri karşılaştırması 34
Şekil 19 Kadın cinsiyette sinir iletim hızları karşılaştırması 35
Şekil 20 Erkek cinsiyette sinir iletim hızları karşılaştırması 36
Şekil 21 BKAP kaydı (a) distal (b) proksimal uyarım ile 48
Şekil 22 BKAP kaydı (ab) SenkronDesenkron yanıt (c) Cebirsel toplam 50
Sayfa No
VIII
TABLOLAR DİZİNİ
Tablo 1 Proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri 22
Tablo 2 Ortalama BKAP amplituumldleri 23
Tablo 3 Proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri 25
Tablo 4 Ortalama BKAP suumlreleri 26
Tablo 5 Sinir iletim hızları 27
Tablo 6 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri 28
Tablo 7 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri 29
Tablo 8 Kadın cinsiyette BKAP amplituumldleri 30
Tablo 9 Erkek cinsiyette BKAP amplituumldleri 30
Tablo 10 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri 31
Tablo 11 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri 32
Tablo 12 Kadın cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri 33
Tablo 13 Erkek cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri 34
Tablo 14 Kadın cinsiyette sinir iletim hızları 35
Tablo 15 Erkek cinsiyette sinir iletim hızları 36
Tablo 16 Aynı kastan kayıtla proksimal ve distal uyarım karşılaştırması 37
Tablo 17 Median sinir ve ulnar sinir iletim parametrelerinin karşılaştırması 38
Tablo 18 Cinsiyetler arası karşılaştırma 39
Sayfa No
IX
OumlZET
Median sinir ve ulnar sinir tarafından uyarılan proksimal ve distal yerleşimli
kaslarda sinir iletim parametrelerinin karşılaştırılması
DrNedim Ongun
Farklı kasları innerve eden sinir lifleri aynı periferik sinir iccedilerisinde birbirlerinden
farklı seyrederler Dolayısıyla daha buumlyuumlk kuumltleli ve proksimal yerleşimli kaslara
giden sinir liflerinin daha buumlyuumlk ve hızlı lifler olduğu oumlngoumlruumllebilir Bu ccedilalışmanın
amacı median sinir tarafından uyarılan proximal yerleşimli goumlrece daha buumlyuumlk kuumltleli
bir oumlnkol kasının ve kuumlccediluumlk kuumltleli ve distal yerleşimli tenar kasların sinir iletim
hızları BKAP amplituumldleri ve suumlrelerini değerlendirmek ve bu verileri ulnar sinirden
aynı youmlntem ve ccedilalışma tasarımı ile elde edilenlerle karşılaştırmaktır Ccedilalışmamıza
rutin elektrofizyolojik protokoller ile herhangi bir noumlropati saptanmayan bilinen bir
sistemik hastalığı olmayan 18-70 yaş arası 30 sağlıklı goumlnuumllluuml erkek ve 30 sağlıklı
goumlnuumllluuml kadın katılımcı dahil edildi Dirsek uumlstuuml ve aksiller boumllgelerden ayrı ayrı
uyarı verilerek ulnar sinir ile innerve olan proksimal yerleşimli fleksor karpi ulnaris
kası ve distal yerleşimli abduktor digiti minimi kasından median sinir tarafından
uyarılan proksimal yerleşimli pronator teres kası ve fleksor karpi radialis kası ile
distal yerleşimli abductor pollisis brevis kasından kayıt alındı
Ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda ve median sinir tarafından innerve
edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde edilen bulgularda benzer şekilde proksimal
yerleşimli kaslarda daha duumlşuumlk BKAP amplituumld değeri daha uzun BKAP yanıt suumlresi
ve daha yuumlksek iletim hızı değerleri saptadık Ccedilalışmamızda kadın ve erkek
cinsiyetler arasında proksimal ve distal yerleşimli kaslar arasında sinir iletim hızları
ve BKAP amplituumld değerlerinde anlamlı farklılık saptanmamıştır
Aynı sinir iccedilerisinde hızlı ve yavaş ileten lifler birlikte seyretmektedirler ve farklı
ccedilaplardaki sinir liflerinin iletim parametreleri oumlngoumlruumllebilir Elde edilen veriler aynı
sinir iccedilerisinde farklı ccedilaplarda bulunan sinir lifleri nedeni ile sinir uyarımı sırasında
desenkronize iletime bağlı oluşan temporal dispersiyon ve faz iptaline bağlıdır
Anahtar Kelimeler median sinir ulnar sinir sinir iletim ccedilalışması proksimal
innervasyon distal innervasyon
X
SUMMARY
Comparison of nerve conduction parameters of proximal and distal muscles
innervated by the bundles of median nerve and ulnar nerve
DrNedim ONGUN
The nerve fibers innervating different muscles in the same peripheral nerve traject
seperately Hence it can be predicted that the nerve fibers innervating bigger and
proximal muscles are thicker and faster than the smaller and distal ones The aim of
this study is to investigate and compare the conduction parameters of nerve bundles
in the median nerve that innervate proximal muscles that are massy with distal
muscles that are smaller Additionally we aimed to compare these parameters with
those for ulnar nerve
Thirty male and thirty female healthy volunteers between the ages of 18-70 years
who did not have any neuropathy with routine electrophysiological protocols were
enrolled to the study Conduction parameters for ulnar nevre were recorded from
proximally located flexor carpi ulnaris muscle and distally located abductor digiti
minimi muscle and proximally located pronator teres and flexor carpi radialis
muscles Each nerve was stimulated at the above-elbow and axillary regions
seperately
Conduction velocities and CMAP response durations were longer in proximally
located muscles that are innervated either by ulnar or median nerves However
CMAP amplitudes were smaller in proximal muscles There was no significant
difference between males and females in terms of conduction velocities and CMAP
amplitudes recorded from proximal and distal muscles There are fast and slow
conducting fibers that traject together in the same peripheric nerve It is also
predictable that the conduction parameters can differ between thick and thin nerve
fibers Our results reveal that there is a temporal dispersion and phase cancellation
due to desynchronized conduction during nerve stimulation This is attributed to the
wide range of fibre diameters innervating the proximal muscles
Keywords median nerve ulnar nerve nerve conduction study proximal
innervation distal innervation
1
GİRİŞ
Elektronoumlromiyografi (EMG) yardımı ile periferik sinir sisteminde spinal
korddan hedef kasa ulaşana kadar sinir iletimi ile ilgili veriler elde edilebilir
Periferik motor sinir ccedilapı spinal korddan ccedilıktıktan sonra hedef kasa ulaşana kadar
giderek azalır Miyelinli bir sinir lifinde sinir lifi ccedilapı ile sinir iletim hızı doğru orantı
goumlsterir Bu durum sinir lifi ccedilapı azaldıkccedila iletim hızının da azalacağı şeklinde
genellenebileceği gibi aynı sinir iccedilerisindeki farklı ccedilaptaki sinir liflerinin hızlarının
da farklı olacağı soumlylenebilir (1)
Motor uumlnite buumlyuumlkluumlğuuml ve sinir lifi ccedilapı innerve ettikleri kasın buumlyuumlkluumlğuuml ile
korelasyon goumlsterir (2 3) Dolayısıyla daha buumlyuumlk kuumltleli ve proksimal yerleşimli
kaslara giden sinir liflerinin daha buumlyuumlk ve hızlı lifler olduğu oumlngoumlruumllebilir (4)
Bir periferik sinir tarafından birden ccedilok kas uyarılmaktadır Farklı kasları
innerve eden sinir lifleri aynı periferik sinir iccedilerisinde birbirlerinden farklı
seyrederler ve ccedilapları da farklı olmaktadır Proksimal yerleşimli bir kası innerve eden
lifler distal yerleşimli bir kası innerve edenlere goumlre daha kalın ccedilaplıdır (3) Bu
nedenle aynı periferik sinirin iccedilerisinde bulunan sinir liflerinin dağılımı heterojen
olabilmektedir Sonuccedil olarak eğer bir sinir aynı boumllgeden uyarılır ve proksimal ve
distal yerleşimli iki farklı kastan elektrofizyolojik kayıtlama yapılırsa aynı seyirde
ve aynı periferik sinir iccedilerisinde bulunan ancak farklı ccedilaptaki sinir liflerinin iletim
parametreleri hakkında yorum yapılabilir (5)
Bu ccedilalışmanın amacı median sinir tarafından uyarılan proximal yerleşimli
goumlrece daha buumlyuumlk kuumltleli bir oumlnkol kasının ve kuumlccediluumlk kuumltleli ve distal yerleşimli tenar
kasların sinir iletim hızları birleşik kas aksiyon potansiyeli (BKAP) amplituumldleri ve
suumlrelerini değerlendirmek ve bu verileri ulnar sinirden aynı youmlntem ve ccedilalışma
tasarımı ile elde edilenlerle karşılaştırılmaktır Bu sayede daha oumlnce farklı sinir
grupları uumlzerinde yapılan ccedilalışmalarda elde edilen verilerin genellenebilirliği
değerlendirilecek ve median sinir uumlzerinde ilk kez yapılacak bu inceleme ile sinir
fizyolojisi ve sinir iletimini etkileyen etmenler hakkında yorum yapılabilecektir
2
GENEL BİLGİLER
PERİFERİK SİNİR SİSTEMİ
Anatomi
Sinir impulsları periferden merkezi sinir sistemine veya merkezi sinir
sisteminden perifere periferik sinirler aracılığı ile taşınırlar Periferik sinirler sinir
lifleri ganglionlar ve duyusal reseptoumlrler ya da motor son plaklardan oluşurlar
Afferent lifler periferden algılanan duyuları merkezi sinir sistemine iletirken efferent
lifler merkezi sinir sisteminden ccedilıkarak kaslara veya organlara giderler (6) Periferik
sinir sistemi kraniyal sinirler spinal sinirler ve otonom sinir sistemi olmak uumlzere uumlccedil
ana boumlluumlme ayrılır Periferik sinirler miyelinli ve miyelinsiz olma uumlzere iki ccedileşittir
Ccediloğunluğu oluşturan miyelinli lifler spinal sinirler ve dalları ile bazıları hariccedil olmak
uumlzere kraniyal sinirlerde goumlruumlluumlr Miyelinsiz lifler ise oumlzellikle otonom sistemde
preganglionik lifler olarak ve periferik sistemde ağrı lifleri olarak bulunur (6)
Spinal sinirler medulla spinalise oumln ve arka koumlkler aracılığı ile bağlanırlar Oumln
ve arka koumlkler spinal ganglionun hemen dışında birleşerek spinal siniri oluştururlar
ve foramen intervertebraleden geccedilerek vertebral kanalı terkederler Spinal sinirlerin
oumln dalları birleşerek pleksusları oluştururlar (6)
Bu ccedilalışmada konu edilen median ve ulnar sinirler pleksus brakialisten koumlken
alırlar Pleksus brakialis oumlzellikle uumlst ekstremiteye dağılan 5-8 servikal ve 1
torakal spinal sinirlerin oumln dallarının tuumlmuuml ile 4 servikal ile 2 torakal sinirlerin oumln
dallarından gelen bir kısım liflerden oluşur (6) Pleksus brakialisten proksimalden
distale doğru sırasıyla spinal sinirlerin oumln dalları trunkuslar fasikuluslar ve bunların
terminal dalları ccedilıkar Trunkus superior servikal 5 ve 6 koumlk liflerini trunkus medius
servikal 7 koumlk liflerini trunkus inferior servikal 8 ve torakal 1 koumlk liflerini taşır (7)
Her bir trunkus ccedilatallanarak oumln ve arka olmak uumlzere iki dala ayrılır Uumlst ve orta
trunkusların oumln dallarının birleşmesinden fasikulus lateralis meydana gelir Trunkus
3
inferiorun oumln dalı devam ederek fasikulus medialisi yapar Her uumlccedil trunkusun arka
dalları birleşerek fasikulus posterioru meydana getirirler (7)
Median Sinir
Median sinir pleksus brakialisin en buumlyuumlk sinirlerinden birisidir Brakial
pleksusta lateral ve medial fasikulusların birleşmesinden meydana gelir (69) Lateral
komponent başlıca duyusal sinir lifleri ve servikal 5-6 motor liflerini taşır Bunlar
pleksusun trunkus superiorundan gelirler Orta trunkusa servikal 7 koumlk liflerinin de
katkısı vardır Median sinirin medial fasikulus ve alt trunkustan gelen boumlluumlmuuml
servikal 8 - torakal 1 liflerini taşır (8) Median sinir aksillanın lateral duvarında
aksiller artere yakın seyrederek kolda biseps braki kasının medialindeki olukta
brakial arter ve ulnar sinir ile birlikte aşağıya doğru uzanır Başlangıccedilta axiller arterin
oumln tarafında bulunan sinir aşağıda brakial arterin dış tarafında yer alır Kolun
ortalarında brakial arteri oumlnden ccedilaprazlayarak iccedil tarafına geccediler (6) Dirsek ekleminin
oumln tarafında brakialis kasının yuumlzeyinde bisipitis braki kasının derininde ve biseps
braki kasının tendonunun medialinde bulunur Oumlnkolun uumlst kısmında pronator teres
kasının iki başı arasından geccediler Daha sonra ulnar arteri oumln tarafından ccedilaprazlayarak
lateraline geccediler Oumlnkolun orta hattında derin ve yuumlzeyel kaslar arasında el bileğine
kadar uzanır Oumlnkolun alt kısmında yuumlzeyel olarak bulunan median sinir palmaris
longus ile fleksor karpi radialis kaslarının kirişleri arasında bulunur Median sinir
kanalis karpiden geccedilerek el ayasına gelir ve burada sadece deri ve aponeurosis
palmaris tarafından oumlrtuumllmuumlştuumlr Derininde fleksor kas kirişleri bulunur El bileğine
girer girmez deri ve kas dallarına ayrılır (6 9)
Median sinir dirsek eklemine kadar olan boumlluumlmde dal vermez Oumlnkolda ilk
dallarını kaslara verir Bunlar pronator teres fleksor karpi radiyalis ve fleksor
digitorum sublimis kaslarıdır (8)
Median sinirin anterior interosseal dalı membrana interosseanın oumln yuumlzuumlnde
fleksor pollisis longus kası ile fleksor digitorum profundus kası arasında el bileğine
kadar uzanır Burada verdiği uccedil dallar pronator quadratus kası ile el bileği eklemine
4
dağılır Oumlnkolun oumln yuumlzuumlndeki derin kaslardan ulnar kısmı hariccedil fleksor digitorum
profundus kasını fleksor pollisis longus kasını ve pronator quadratus kasını innerve
eder (6)
Median sinirin radial tarafından ayrılan dallar fleksor retinakulumun derininden
geccedilerek tenar kaslara gider Somatomotor liflerden oluşan bu dallar abduktor pollisis
brevis kası opponens pollisis kası ve fleksor pollisis brevis kasının yuumlzeyel başını
innerve ederler Fleksor retinakulumun derininde karpal tuumlnelden geccedilen ccediloğunluğu
sensitif liflerden oluşan dallar ise başparmak ve işaret parmağı ile birlikte orta
parmağın radyal yarısında parmak arterleri ile birlikte parmakların yan palmar
yanlarında ucuna kadar uzanırlar (6 9) Median sinir şematik olarak Şekil 1rsquo de
goumlsterilmiştir
Ulnar Sinir
Ulnar sinir pleksus brakialisin terminal dallarından olup fasikulus medialisin en
buumlyuumlk dalı olarak aşağıya doğru devamı şeklinde seyreder Başlıca servikal 7 ve
torakal 1 sinir koumlklerinden bazen de servikal 7 sinir koumlkuumlnden lif alır (9) Aksiller
ccedilukurda axiller arterin iccedil tarafında bulunan ulnar sinir kolda brakial arter ve median
sinirin iccedil tarafında ve biseps braki kasının medial kenarında yuumlzeyel olarak ilerler
Kolun ortalarında iccedile ve arkaya doğru youmln değiştirerek birlikte seyrettiği yapılardan
ayrılır Fleksor ve ekstansor kas gruplarını ayıran septum intermuskulare medialeyi
delerek arkaya geccediler Burada triceps braki kasının medial başının iccedil kenarını takip
ederek humerusun iccedil epikondilindeki sulkus nervi ulnarise gelir Bu olukta sadece
deri ve fasya ile oumlrtuumlluuml olan ulnar sinir elle kolaylıkla hissedilebilir (8)
Ulnar sinir oumlnkola fleksor karpi ulnaris kasının iki başı arasından geccedilerek girer
Oumlnkolun ortalarına kadar da bu kas ile fleksor digitorum profundus kası arasında
daha aşağıda ise fleksor karpi ulnaris kasının radyal kenarı boyunca yuumlzeyel olarak
uzanır Ulnar sinir oumlnkolun uumlst yarısında yalnız seyretmesine rağmen alt yarısında
ulnar arter ile birlikte ilerler (6)
5
Ulnar sinir dirsek eklemine kadar olan boumlluumlmuumlnde dal vermez Oumlnkolda dirsek
eklemi yakınlarında ayrılan muskuler dallar fleksor digitorum profundus kasının
ulnar boumlluumlmuuml ile fleksor karpi ulnaris kasını innerve ederler (6)
Ulnar sinirin dorsal dalları oumlnkolun distal 13 uumlnde ayrılırlar Fleksor karpi
ulnaris kasının derininden ulnar tarafa doğru geccedilerek derin fasyayı deler ve
yuumlzeyelleşirler Dorsal tarafta el bileği ve elin ulnar tarafında ilerleyerek distal
dallarına ayrılırlar Bu dallar kuumlccediluumlk parmağın dorsal yuumlzuumlnuumln ulnar tarafında
doumlrduumlncuuml ve beşinci parmakların birbirine bakan yuumlzlerinde ve uumlccediluumlncuuml ve doumlrduumlncuuml
parmakların birbirine bakan yuumlzlerinde ve dorsal yuumlzlerinde dağılırlar (6)
Ulnar sinirin palmar dalları abduktor digiti minimi ve fleksor digiti minimi
brevis kaslarının arasından geccedilerek ulnar arterin derin dalı ile birlikte metakarpallerin
uumlst kısımları yakınında başparmağa kadar uzanırlar Opponens digiti minimi kasını
delerek geccedilen bu sinir interosseal kaslarla derin fleksor kirişler arasında bulunur
Ulnar sinir palmar boumllgede başlangıccedil kısmından ayrılan bir dalla abduktor digiti
minimi fleksor digiti minimi brevis ve opponens digiti minimi kaslarını ( hipotenar
kaslar ) innerve eder Daha sonra uumlccediluumlncuuml ve doumlrduumlncuuml lumbrikal ve tuumlm interosseal
kaslara uumlzerinden geccediltikccedile somatomotor dallar verir Fleksor pollisis kasının derin
başı ve adduktor pollisis kasına verdiği somatomotor liflerle son bulur (6) Ulnar
sinir şematik olarak Şekil 1rsquo de goumlsterilmiştir
Şekil 1 Median sinir ve ulnar sinir şematik goumlsterimi
6
Median Sinir ve Ulnar Sinir Varyasyonları
Fasikulus lateralisin muskulokutanoumlz ve median siniri oluşturacak uccedil dalları
orijin bakımından hayli varyasyonlar goumlsterebilirler Korakobrakialis kasına giden
motor dallar ayrı lifler şeklinde ccedilıkabilir Boumlyle durumlarda muskulokutanoumlz sinir
median sinir ile birlikte biseps braki kasının altından geccedilinceye kadar birlikte
seyreder Median siniri oluşturacak bir kısım lifler muskulokutanoumlz sinir ile birlikte
seyrederek daha sonra median sinire katılabilir Bazen pronator terese bir dal vererek
radial sinirin yuumlzeyel dalı bulunmadığı durumlarda başparmağın dorsal kısmına
dağılır Normalde pronator teres kasının iki başı arasından geccedilen median sinir
nadiren buradan geccedilmeyebilir Bu gibi durumlarda ya kasın ulnar başı bulunmaz ya
da ulnar arter gibi ulnar başının da derininden geccediler (6)
Median sinirin en sık goumlruumllen anomalisi Martin Gruber anastomozudur Burada
temel anomali median sinir motor liflerinin oumlnkolda ulnar sinire katılmasıdır Martin
Gruber ve benzeri anastomozlar değişik tiplerde karşımıza ccedilıkabilir (8)
Ulnar sinir kolda da median sinir ve muskulokutanoumlz sinir ile bağlantı
kurabilir Triseps braki kasının medial başına fleksor digitorum superficialis kasına
ve fleksor pollisis brevis kasının derin başına somatomotor dallar verebilir (6) 2
oranında tenar kaslar da dahil olmak uumlzere tuumlm el kasları ulnar sinir tarafından
innerve olabilir ( Tuumlm ulnar el sendromu ) (8)
Fizyoloji
Sinir sinyalleri membran potaniyellerindeki hızlı değişimlerden oluşan aksiyon
potansiyelleri ile iletilir Oluşan aksiyon potansiyelinin iletim hızı akson ccedilapına
bağlıdır Ancak hızda esas belirleyici myelinin varlığıdır Miyelin Schwann huumlcre
membranının aksonu sarması ve akson etrafında yaptığı kıvrımlar ile oluşur Myelin
kılıfı Ranvier boğumları ve noumlromuskuler bileşke dışında devamlılık goumlsterir Akson
boyunca suumlreklilik goumlsteren depolarizasyon Ranvier boğumuna gelindiğinde atlama
goumlsterir ki buna sıccedilrayıcı iletim denir Myelinize aksonlarda sodyum kanalları
7
Ranvier boğumu boumllgesinde en yoğundur Akson boyunca ilerleyen aksiyon
potansiyeli kas liflerine geldiğinde burada yanıt oluşturur ve kas kasılması meydana
gelir (10)
Kas kasılması aksiyon potansiyelinin motor sinir boyunca kas lifindeki
sonlanmasına kadar yayılması ile başlar Aksiyon potansiyeli noumlromuskuler
bileşkeye geldiğinde voltaja bağımlı kalsiyum kanalları accedilılır ve presinaptik uca
kalsiyum girişi olur Huumlcre iccedili kalsiyum artışı asetilkolin salınımı ile sonuccedillanır
Asetilkolin sinaptik aralığa diffuumlze olur ve kas membranındaki reseptoumlrlerine
bağlanır Bu reseptoumlrler ise sodyum kanallarının accedilılmasını sağlayarak kasta aksiyon
potansiyeli oluştururlar (11)
Periferik sinirler distale gidildikccedile kaslara giden dallarını vererek
incelmektedirler Farklı kaslara giden sinir lifleri periferik sinir iccedilerisinde birlikte
seyretmek ile birlikte ayrı demetler oluşturmaktadırlar Oumlzellikle siyatik sinir
iccedilindeki tibial ve fibular dallar arasında goumlzlenen oluk bu durumun bir oumlrneğidir (12)
Organizmada farklı kaslarda farklı ccedilaptaki lifler farklı sayılarda bulunmaktadır
Farklı kaslarda farklı sinir liflerinin yer almasının nedeni kasların farklı goumlrevler iccedilin
tasarımıdır Oumlrneğin guumlcuumln ve hızlı kasılmanın oumlnem kazandığı ekonominin oumln
planda olmadığı gastroknemius gibi kaslarda geniş lifler oumln planda iken soleus gibi
daha ccedilok suumlrekli ve ekonomik kasılmanın gerektiği kuumlccediluumlk kırmızı kaslarda bu
durumun tersi soumlz konusudur Ayrıca gastroknemius oumlrneğindeki gibi guumlcuumln oumln
planda olduğu kaslarda bir sinir lifinin bir ccedilok kas lifini innerve ederek daha buumlyuumlk
bir motor uumlnit meydana getirirken daha kuumlccediluumlk ince hareket ya da suumlrekli ekonomik
hareket gerektiren kaslarda ise bir lifin daha az sayıda kas lifi ile ilişkisi olduğu
dolayısı ile daha kuumlccediluumlk motor uumlnitler oluşturduğu bilinmektedir (13) Lif ccedilapı arttıkccedila
sinir iletim hızının da arttığı iyi bilinmektedir Farklı lif grupları temel alınarak
yapılmış elektrofizyolojik ccedilalışmalar bu gerccedileği desteklemektedir Motor uumlnit
sayısının yanında buumlyuumlkluumlğuumlnuumln de iletim hızı ve dolayısıyla akson ccedilapı ile olan
ilişkisi goumlsterilmiştir (2) Bu bulgular eşliğinde kuumlccediluumlk liflerin kuumlccediluumlk uumlnitleri innerve
ettiği uumlnit buumlyuumlduumlkccedile lif ccedilapı dolayısıyla sinir iletim hızının da arttığı ve motor sinir
lifi ccedilapının innerve etiği kas lifi sayısı ile orantılı olarak artacağı soumlylenebilir (213)
8
SİNİR İLETİMİNİ ETKİLEYEN ETMENLER
İnsanda sinir iletim hızı ve sinir aksiyon potansiyeli uumlzerinde sinir lifi ccedilapı
dışında ccedileşitli biyolojik ve fiziksel etmenlerin de roluuml vardır Bunların bir boumlluumlmuuml
rutin araştırmalarda oumlnemli bir sapma yaratmazlar Ancak bazı etmenlerin bireysel
sonuccedillar uumlzerinde etkili olabileceklerinden goumlz oumlnuumlnde bulundurulmaları
gerekmektedir (14)
Yaş
Sinir iletimleri ve uyarılmış ccedilalışmalarda en etkili etmen yaştır Yaşın etkisi
bebeklik ve ccedilocukluk doumlneminde sinir iletimlerinde giderek hızlanma ve erken
erişkin ccedilağdan yaşlılığa doğru iletim hızlarında giderek yavaşlama ve amplituumldlerde
duumlşme şeklinde genellenebilir Yeni doğan bebeklerde motor iletim hızı
erişkinlerdeki iletim hızı değerinin yaklaşık yarısı kadardır Bebeklik ve ccedilocukluk
ccedilağında motor iletim hızı giderek artar 3-5 yaşlar arasında erişkin değerler iccediline
girer ve iletim hızı artışı yaşla ilerleyici olarak devam eder (15) Miyelinli liflerin 2-5
yaş arasında maturasyona ulaştığı bilinmektedir ve bu nedenle bulgular Rexedrsquoin
histolojik bulgularına uymaktadır (14) Ccedilocuklarda maksimal ileten lifler kadar daha
yavaş ileten liflerde de maturasyon benzer bir gidiş izler ve iletim hızlanır Daha
geniş accedilıdan bakılırsa ccedilocukluk ve adoumllesan doumlneminde 3 yaştan 19 yaşa kadar iletim
hızları uumlst ekstremitede hafifccedile artış goumlsterir Oysa alt ekstremitelerde ekstremite de
uzadığı iccedilin yaş artışı ile iletim hızı artışı ccedilok daha yavaş olmaktadır Erişkin
doumlnemden itibaren yaşlılığa doğru her 10 yılda bir iletim hızı 08-18 msn azalır
Pratik yaşamda 50-60 yaşlardan itibaren sinir iletim hızlarının yavaşlama eğilimi
goumlsterdiğini goumlruumlruumlz Bu yavaşlama genccedil erişkinlere goumlre yaklaşık 6-10
civarındadır Ccedilocukluk ccedilağında sinir iletim hızlarının yavaş olması genellikle lif
ccedilapının ufak olması ve miyelinizasyonun olgunlaşmamış olması ile ilgilidir
Yaşlılıkta iletim yavaşlaması ise muhtemelen sinir goumlvdesi iccedilinde bazı sinir liflerinde
saptanan izole segmental demiyelinizasyon nedeni iledir Rutinde sinir iletimini
değerlendirirken olgunun yaşının goumlz oumlnuumlnde bulundurulması bu nedenlerden dolayı
oumlnemlidir (14)
9
Cinsiyet
Kadınlarda motor ve duyusal sinir iletimlerinin daha hızlı ve aksiyon
potansiyellerinin daha yuumlksek amplituumldluuml olduğu belirtilmektedir (16) Sinir iletim
hızlarının kadınlarda 6 msn kadar daha hızlı olduğu bildirilse de bazı araştırıcılar bu
konuda anlamlı bir fark bulmamışlardır Kadınlarda duyusal sinir aksiyon potansiyeli
amplituumldlerinin daha yuumlksek olması parmak deri ve deri altı dokusunun erkeklerden
daha ince olması ve aksiyon potansiyelinin daha yakından kaydedilmesi ile
accedilıklanabilir (14)
Boy
Boy uzunluğu ile sinir iletim hızı arasında ters bir ilişki bulunmaktadır Boy
uzunluğu ile duyusal amplituumldler arasında negatif ilişki varken distal latanslar
arasında pozitif ilişki bulunmaktadır (17) Boyda 100 mmrsquo lik artış sinir iletim
hızında 2-3 msnrsquo lik bir azalmaya neden olmaktadır Boyun sinir iletim hızları
uumlzerine etkisini kabul etmeyen bazı yazarlar boy artışı ile uumlst ve alt ekstremitelerde
tuzak noumlropati sıklığının arttığını ve bunun iletim hızları uumlzerine etkisinin dikkate
alınması gerektiğini belirtmişlerdir (14)
Beden Isısı
Sinir iletim hızı uumlzerine en etkili etmenlerin başında beden ve ccedilevre ısısındaki
değişimler gelir Deney hayvanlarında beden ısısının ve incelenen sinir ccedilevresindeki
ısının duumlşuumlruumllmesi sonucu sinir liflerinde membran yuumlzeyi sodyum ve potasyum
kanallarının geccedilirgenliğinin değiştiği ve sonuccedil olarak sinir iletimi ve
senkronizasyonunun bozulduğu goumlsterilmiştir Sinir iletim hızı yavaşlaması da kas ve
sinir aksiyon potansiyellerini etkilemekte ve motor son plak işlevi bozulmaktadır
(14)
Isı değişmesinden en fazla etkilenen sinir lifi aksiyon potansiyelinin
konfiguumlrasyonudur Isının azalması ile sodyum kanallarının accedilılıp kapanması
10
yavaşlar Depolarizasyonun yavaşlaması sinir iletim hızını yavaşlatır
Repolarizasyonun da yavaşlaması kanal accedilılma suumlresini uzatır ve bu da aksiyon
potansiyeli suumlresinde uzamaya neden olur Kanal accedilıklığının uzaması bu sırada daha
fazla sodyum iyonunun huumlcre iccediline girmesine ve daha fazla depolarizasyona yol
accedilarak yanıtın amplituumlduumlnuuml arttırır Isı artışı ile ise aksiyon potansiyelinin sinirde
iletim hızı artar suumlresi ve amplituumlduuml azalır (14) Doku ısısındaki 29-38 degC arası
değişmelerde 1 degC lik sıcaklık duumlşmesi iletim hızında yaklaşık 24 msn azalmaya
yol accedilar Sıcaklığın 1 degC duumlşmesi amplituumldde 17 oranında artmaya neden olsa da
18 degC nin de altına duumlşmesi amplituumld duumlşmesine neden olabilir (17)
Teknik Nedenler
Sinir iletimini olumsuz etkileyen ccediloğu da sinir iletim ccedilalışmasını yapan
kişiden kaynaklanan bazı etmenler de vardır Bunların başında iletim hızı
hesaplanmasında kullanılan mesafelerin yanlış oumllccediluumllmesi gelir Mesafe oumllccediluumlmuuml
sırasında kol ve bacak pozisyonlarının uygun olmaması hatalara neden olabilir En
fazla sorun ulnar sinir ccedilalışmaları sırasında ortaya ccedilıkar (14) Ulnar sinir dirsekte
fleksiyon ve ekstansiyon sırasında dinamik accedilıdan değişmelere uğrar Tam fleksiyon
sırasında medial epikondil ile olekranon arasındaki mesafe artarak yaklaşık 1 cm
olur Bu durumda uygun olan mesafe oumllccediluumlmuumlnuuml de sinir uyarımı yapılan pozisyonda
yapmak veya standart olarak dirsek 90deg fleksiyon pozisyonda iken ccedilalışmayı
yapmaktır (814)
SİNİR İLETİM CcedilALIŞMALARI
Sinir anatomik olarak deriye yakın uygun noktalarından elektriksel olarak
uyarılırsa sinirin innerve ettiği kaslardan yuumlzeyel elektrodlar ile uyarılmış kas
yanıtları veya diğer adı ile M yanıtları kaydedilebilir Bu yanıtın bir diğer adı da
bileşik kas aksiyon potansiyelidir (BKAP) BKAP eş zamanlı aktive edilmiş kas
aksiyon potansiyellerinin sumasyonunun kaydıdır Sumasyon postsinaptik
potansiyellerin aksiyon potansiyelini tetikleyip tetiklemeyeceğini belirleyen noumlronlar
arası sinyal iletim youmlntemidir İki tipi vardır Zamansal (temporal) sumasyon belirli
11
bir zaman diliminde tekrar eden zayıf uyarıların eksitasyona neden olmasıdır Bir
potansiyel başladığı noktada biten oumlnceki potansiyel ile cebirsel toplanarak daha
buumlyuumlk bir potansiyel oluşturur Mekansal (spatial) sumasyon aynı anda farklı
alanlardan gelen zayıf uyarıların eksitasyona neden olmasıdır Postsinaptik
potansiyeller birleşerek eşik değere ulaşır ve aksiyon potansiyelini başlatırlar
BKAPrsquo ın amplituumlduumlnuumln en uumlst duumlzeye ulaşması iccedilin sinir uyarımının
supramaksimal duumlzeyde olması gerekir Elektriksel uyarı oumlnce ossiloskopta
suumlpuumlruumlcuumlyuuml tetikler ve buna ait bir stimulus işareti ya da artefaktı goumlzlenir Bu işareti
izleyerek belirli bir zaman aralığından sonra kas aksiyon potansiyeli ortaya ccedilıkar
Stimulus işaretinin başlangıcından kas aksiyon potansiyelinin başladığı noktaya
kadar olan bu sessiz suumlre iletim zamanı ya da motor latans olarak anılır Bu suumlre
milisaniye olarak kaydedilir Ancak motor sinir iletim hızını hesaplayabilmek iccedilin
sinirin ikinci bir noktadan daha uyarılması gerekir Bu halde sinirin iki ayrı noktadan
supramaksimal uyarılması ile iki adet M yanıtı meydana gelir Proksimal uyarımla
elde edilen M yanıtında uyarıcı elektrodun kasa olan uzaklığının artması nedeni ile
iletim zamanı uzamıştır Bu yanıtın amplituumlduuml hafifccedile duumlşebilir ve suumlresi uzayabilir
Proksimal ve distal uyarı noktaları arasındaki mesafe (mm) iki M yanıtı arasındaki
latans farkına (msn) boumlluumlnuumlr ise bu belirlenen mesafedeki motor sinir ileti hızı
hesaplanmış olur Birimi metresaniye (msn)rsquo dir (19)
Uyarım
Periferik sinirlere uyarı verebilmek iccedilin iğne elektrodlar da kullanılabilmekle
birlikte genellikle yuumlzeyel bipolar elektrodlar kullanılırlar Bu elektrodlarda distal
katod ile proksimal anod belirli bir sabit aralığa monte edilmişlerdir Bu aralık
genellikle 2-3 cm kadardır (17) Katod negatif anod pozitif uccediltur Bunlar anyon ve
katyonları kendilerine ccedilekerler Stimuumllatoumlrden elektriksel uyarım geldiğinde bu iki uccedil
arasında bir elektrik akımı meydana gelir Negatif şarjlar katod altında toplanır ve
alttaki sinir depolarize edilir (19)
12
Elektriksel uyarımlar distal kasta ortaya ccedilıkarttıkları M yanıtının buumlyuumlkluumlğuumlne
goumlre sınıflandırılabilirler Eşik uyarım kasta bazen M yanıtı ccedilıkartabilen bazen de
ccedilıkartamayan bir uyarımdır Uyarı suumlresi arttırılırsa eşik uumlstuuml uyarım duumlzeyine ccedilıkılır
Her uyarımın bir M yanıtı yarattığı ancak her uyarıda değişik yanıtların elde
edilebildiği duumlzeye submaksimal uyarım denir Maksimal uyarımda ise sinire ait tuumlm
aksonlar uyarıldığı iccedilin uyarı ne kadar arttırılırsa da artık M yanıtının ne latansı ne de
amplituumlduuml değişir Akım şiddeti daha da arttırılır ise amplituumlduumln değişmediği ancak
daha kısa latanslı bir yanıtın elde edilebildiği bir seviyeye gelinir ki buna da
supramaksimal uyarım denir Latansın kısa olması akım şiddetinin yarattığı elektrik
devresinin sinir liflerini daha distal bir noktadan uyartması ile accedilıklanabilir Bu
nedenle maksimalden supramaksimal uyarım şiddetlerine geccedilerken abartılı artışlar
yapmamak gerekir Ayrıca ccedilok yuumlksek akım şiddeti ve ccedilok uzun suumlreli uyarımların
kullanılması halinde yakında olan bir başka sinir de aynı anda uyartılabilir Komşu
sinir normal incelemek istediğimiz sinir anormal ise latans yanlışlıkla normal olarak
alınabilir Bu durumda iki komşu siniri maksimal uyarım şiddetlerinde ayrı ayrı
uyartarak kontrol etmek gerekir (19)
Stimuumllatoumlrden ccedilıkan ve tek atışlar halinde elektroda geccedilirilen akımlar dik accedilılı
elektrik şoklarıdır Akımın suumlresi 005-20 msn arasında değişebilir Genellikle
yuumlzeyel uyarım ile 01 msn suumlreli 100-300 volt veya 10-30 miliamper şeklindeki
elektriksel şoklar sağlam sinirleri supramaksimal olarak uyartabilirler (1719)
Kastan Kayıtlama
Kastan kayıtlamada bileşik kas aksiyon potansiyellerinin tuumlmuumlnuumln
aktivasyonunu kaydedebildiği iccedilin genellikle yuumlzeyel elektrodlar kullanılır Yuumlzeyel
elektrod olarak paslanmaz ccedilelik ya da guumlmuumlş kloruumlrluuml disk elektrodlar kullanılabilir
Yuumlzeyel disk elektrotlar ile kayıtta anod-katod arası mesafenin ayarlanabilmesi
avantaj olmakla birlikte araya girebilecek istenmeyen potansiyel kayıtları sorun
teşkil edebilir Bu elektrodların dışında anod ve katod arası mesafesi sabit olan (2-4
cm) kullanılırken iccedillerine ıslak keccedile yerleştirilen yuvarlak veya dikdoumlrtgen
elektrodlar da vardır Yuumlzeyel bar elektrod disk elektroda kıyasla daha geniş yuumlzey
13
alanı ile daha geniş bir alandan potansiyel kaydı sağlamaktadır Eğer sabit oturuşlu
yuumlzeyel elektrodlarla kas aksiyon potansiyelleri kayıt edilecekse bu bir bipolar
kayıtlama olur Ancak diğer tip yapıştırmalı yuumlzeyel elektrodlar kullanılırsa M yanıtı
genellikle unipolar olarak kaydedilir (19) Aktif elektrod kasın tam ortasına veya en
şişkin yerine referans elektrod olarak adlandırılan diğer elektrod ise genellikle kasın
tendonu uumlzerine yapıştırılır Kas-tendon yerleşimli kayıtlama ile aktif elektrod
altından yayılan kas aksiyon potansiyeli ilk negativite ardından bifazik dalga formu
şeklinde elde edilir Kayıt elektrodlarının yanlış yerleşimi halinde negatif dalga
oumlncesinde basit bir pozitif potansiyel alınabilir (17) Yuumlzeyel kayıtlama ile kasa
giden buumltuumln motor aksonların meydana getirdikleri aktivasyonun toplamı alınır Bu
durum M yanıtının amplituumld suumlre ve şekil oumlzellikleri uumlzerine daha fazla eğilmemize
yol accedilar Kasta tuumlm kas liflerinin aktive olduğunu varsayarsak potansiyelin suumlre ve
şekil değişmeleri bize dolaylı olarak farklı iletim hızına sahip olan motor aksonlar
hakkında daha fazla bilgi verebilir (19)
M yanıtının izoelektrik ccedilizgiden ilk ayrıldığı nokta kasa ilk ulaşan en hızlı
iletim yapan motor aksonların aktivasyonu ile meydana gelir Dolayısı ile M
yanıtının başlangıcını oumllccedilmekle en hızlı ileten aksonlardaki iletim hızı hesaplanabilir
Buna goumlre daha yavaş iletim yapan motor aksonlardan gelen impulsların yaptıkları
kas aktivasyonunun ardı ardına birbirine eklenmesi sonucu M yanıtının suumlresi
amplituumlduuml ve şekli ortaya ccedilıkar Başlangıccedil latansı en hızlı ileten motor aksonlar
hakkında amplituumld ise bir sinir goumlvdesi uyarımı ile uyarılabilen motor aksonların
tuumlmuuml hakkında bilgi sahibi olunmasını sağlar (19)
M Yanıtı ve Motor İletim Parametreleri
Yuumlzeyel elektrod ile elde edilen M yanıtının ve distal ve proksimal uyarım ile
ortaya ccedilıkan motor iletim hızının oumllccediluumlmuumlnde bazı parametrelere dikkat edilmelidir
Motor sinir iletim parametreleri Şekil 2rsquo de goumlsterilmiştir
14
Latans
Sinirin en distal uyarım noktasından M yanıtının başlangıcına kadar olan
zamandır Stimulus artefaktının başlangıcından M yanıtının izoelektrik ccedilizgiyi ilk
değiştirdiği noktaya kadar oumllccediluumlluumlr ve milisaniye olarak ifade edilir (19) Distal latans
distal uyarı yerinden noumlromuskuler bileşkeye kadar olan sinir iletim suumlresi
noumlromuskuler bileşkeden geccediliş suumlresi ve kas boyunca depolarizasyon zamanı
şeklinde uumlccedil farklı suumlreci iccedilerir (1720) Proksimal latans ise bu uumlccedil suumlrece ek olarak
proksimal uyarı noktası ile distal uyarı noktası arasındaki sinir segmentini katetme
zamanını da iccedilerir ve bekleneceği uumlzere daha uzundur (20)
İletim Zamanı
Proksimal ve distal uyarım ile elde edilen latansların farkına iletim zamanı
denir Daha ccedilok M yanıtlarının ilk başlangıccedil noktalarından oumllccediluumlluumlr (19)
İletim Hızı
Proksimal ve distal uyarım noktaları arasındaki mesafenin iletim zamanına
boumlluumlnmesi ile ortaya ccedilıkar MetreSaniye (msn) olarak ifade edilir En hızlı ileten
alfa motor noumlronlardaki iletim hızını verir (19) Distal latans sadece sinir iletimine
değil aynı zamanda noumlromuskuler bileşke oumlzelliklerine de bağlı olduğundan iletim
hızı iki farklı nokta arasında oumllccediluumllmelidir (20)
Amplituumld
M yanıtının amplituumlduuml iki farklı şekilde oumllccediluumllebilir Bunlardan biri en yuumlksek
ve en alccedilakta bulunan negatif ve pozitif tepeler arası amplituumlduumln oumllccediluumlmuumlduumlr (peak to
peak) Diğer oumllccediluumlm youmlntemi ise izoelektrik ccedilizgiden en yuumlksek negatif noktaya olan
oumllccediluumlmduumlr (Onset to negative peak) Bu değerler milivolt (mV) olarak ifade edilir
(19) BKAP amplituumlduuml uyarılan ve potansiyeli oluşturan kas lifi sayısını yansıtır
Yine BKAP suumlresi potansiyel oluşumuna katılımın senkron ateşlenme fonksiyonunu
15
goumlsterir Bu durumda amplituumld azalması genellikle akson ya da uyarılabilecek kas lifi
kaybının bir goumlstergesidir (2021)
Suumlre
M yanıtının suumlresi birkaccedil youmlntemle oumllccediluumllebilir M yanıtının başlangıcı ile ilk
negatif pozitif geccedilişin izoelektrik ccedilizgiyi kestiği noktaya kadar olan mesafe
oumllccediluumllebileceği gibi pratikte daha sık olarak başlangıccediltan M yanıtının bitişi yani son
kez izoelektrik ccedilizgiye doumlnmesine kadar olan mesafe kullanılır (22) Suumlre milisaniye
olarak ifade edilir Suumlre esas olarak eş zamanlılığın bir oumllccediluumlsuumlduumlr Sinir ve kas
liflerinin eş zamanlı ateşlenmelerini temsil eder Bu yuumlzden sinir ve kas liflerinde
kısmi etkilenme olan lezyonlarda suumlre uzar (20)
Alan
İzoelektrik hattan ilk negatif sapma ya da hem negatif hem de pozitif sapmalar
ile izoelektrik ccedilizgi arasındaki toplam alan oumllccediluumlluumlr BKAP alanı direkt olarak
potansiyel oluşumuna katılan motor unit veya kas lifi sayısı ile ilişkilidir Ateşlenen
kas liflerini temsil eden bir başka oumllccediluumlmduumlr (1921)
Şekil 2 Motor sinir iletim parametreleri
16
GERECcedil VE YOumlNTEM
Ccedilalışma iccedilin Pamukkale Uumlniversitesi Girişimsel Olmayan Klinik Araştırmalar
Etik Kurulu nun 30042013-06 sayılı toplantı ve 6011678783 sayılı yazısı ile onay
alınmıştır
DENEK SECcedilİMİ
Ccedilalışmamıza Pamukkale Uumlniversitesi Hastanesi Noumlroloji Kliniği EMG
laboratuarında değerlendirilen rutin elektrofizyolojik protokoller ile herhangi bir
noumlropati saptanmayan bilinen bir sistemik hastalığı olmayan 18-70 yaş arası 30
sağlıklı goumlnuumllluuml erkek ve 30 sağlıklı goumlnuumllluuml kadın katılımcı dahil edildi Tuumlm
katılımcılardan goumlnuumllluuml olur formu alındı
YOumlNTEM
Tuumlm katılımcılarda sağ uumlst ekstremitede median sinir ve ulnar sinirde sinir
iletim ccedilalışması yapıldı Katılımcı sırt uumlstuuml yatar konumda iken sağ kol goumlvdeye
yaklaşık 90 derece ve oumlnkol kola yine 90 derece accedilık konumda olacak şekilde
inceleme yapıldı Dirsek uumlstuuml ve aksiller boumllgelerden ayrı ayrı uyarı verilerek ulnar
sinir ile innerve olan proksimal yerleşimli fleksor karpi ulnaris kası ve distal
yerleşimli abduktor digiti minimi kasından median sinir tarafından uyarılan
proksimal yerleşimli pronator teres kası ve fleksor karpi radialis kası ile distal
yerleşimli abductor pollisis brevis kasından kayıt alındı Median sinir ulnar sinir ve
bu sinirler tarafından innerve edilen ccedilalışmada kullanılan kaslar Şekil 3rsquo de
goumlsterilmiştir Ccedilalışma Medelec Synergy Nicolet EDX EMG cihazı ile yapıldı Oda
sıcaklığı 25-28 degC arasında tutuldu Gerekli olması halinde ekstremitenin ısıtılması
sağlandı
Ccedilalışma sırasında uyarı suumlresi 100 microsn ekran suumlpuumlruumlcuuml zamanı 40 msn
duyarlılık 5 mV olarak kullanıldı 3 Hz alccedilak frekans ve 10 kHz yuumlksek frekans
filtreleri ccedilalıştırıldı
17
Şekil 3 Median sinir ulnar sinir ve ccedilalışmada kullanılan kaslar
Uyarım
Sinir uyarımları 2 cm sabit aralıklı yuumlzeyel bipolar elektrod ile supramaksimal
uyarım ile yapıldı Uyarı yoğunluğu BKAP amplituumlduumlnuumln daha fazla artmadığı
noktaya kadar yavaşccedila arttırıldı Maksimal uyarım değerinden yapılan 25 oranında
artışın ardından bu nokta uyarı seviyesi olarak belirlendi (3)
18
Ulnar Sinir Uyarımı
Kol segmentinde humerusun iccedil epikondilindeki sulkus nervi ulnarisin 2 cm
proksimali distal uyarı noktası olarak aksiller boumllgede brakiyal arter laterali ve
biseps braki kasının medial kıyısı proksimal uyarı noktası olarak seccedilildi (8) (Şekil 4)
Median Sinir Uyarımı
Dirsek oumln yuumlzuumlnde brakial arter pulsasyonunun ve biseps braki kasının
tendonunun mediali distal uyarım noktası olarak aksiller boumllgede brakiyal arter
laterali ve biseps braki kasının medial kıyısı proksimal uyarı noktası olarak seccedilildi
(8) (Şekil 5)
Kayıtlama
Kastan kayıtlama sırasında 50 mm uzunluğunda 20x8 mm-lik kayıt yuumlzey
alanına sahip anod-katod arası mesafesi 3 cm olan yuumlzeyel bar elektrod kullanıldı
Aktif elektrod kasın orta noktasında veya en şişkin yerinde referans elektrod ise aktif
elektrodun distalinde olacak şekilde yerleştirildi
Fleksor Karpi Ulnaris Kası Aktif elektrod oumlnkolun proksimal ve orta 13-luumlk
kısımlarının kesişim noktasında ulnanın 2 parmak lateralinde referans elektrod aktif
elektrodun distalinde olacak şekilde kayıt alındı (2324)
Abduktor Digiti Minimi Kası Aktif elektrod distal bilek ccedilizgisi ile 5
metakarpofalangial eklem arasında orta noktada referans elektrod aktif elektrod
distalinde metakarpofalangial eklemde olacak şekilde kayıt alındı (2425)
Pronator Teres Kası Aktif elektrod humerus medial epikondili ile biseps
braki kası tendonu arasında orta noktadan 2 parmak distalde referans elektrod aktif
elektrodun distalinde olacak şekilde kayıt alındı (24)
19
Fleksor Karpi Radialis Kası Aktif elektrod humerus medial epikondili ile
biseps braki kası tendonu arasında orta noktadan 4 parmak distalde referans
elektrod aktif elektrodun distalinde olacak şekilde kayıt alındı (24)
Abductor Pollisis Brevis Kası Aktif elektrod palmar yuumlzde 1
metakarpofalangial eklem ile karpometakarpal eklem arasında orta noktada referans
elektrod aktif elektrodun distalinde metakarpofalangial eklemde olacak şekilde kayıt
alındı (2426)
DENEY ŞEMASI
Denek sırt uumlstuuml yatar konumda iken sağ kol goumlvdeye yaklaşık 90 derece ve
oumlnkol kola yine 90 derece accedilık konuma getirildi Fleksor karpi ulnaris ve abduktor
digiti minimi kaslarından kayıt yapılarak ulnar sinir her kas iccedilin ayrı ayrı proksimal
ve distal uyarım noktalarından uyarıldı (Şekil 4) Pronator teres fleksor karpi radialis
ve abduktor pollisis brevis kaslarından kayıt yapılarak median sinir her kas iccedilin ayrı
ayrı proksimal ve distal uyarım noktalarından uyarıldı (Şekil 5) Her kayıt iccedilin sinir
iletim hızı BKAP amplituumlduuml ve yanıt suumlresi hesaplandı Amplituumld en yuumlksek ve en
alccedilakta bulunan negatif ve pozitif tepeler arası mesafe olarak (peak to peak) latans
uyarı artefaktından negatif sapma başlangıcına kadar olan mesafe olarak suumlre ilk
negatif sapma başlangıcından M yanıtının bitişi yani son kez izoelektrik ccedilizgiye
doumlnmesine kadar olan mesafe olarak oumllccediluumllduuml Sinir iletim hızı ise ulnar ve median
sinirlerin proximal ve distal uyarım noktaları arası mesafe yardımı ile EMG cihazı
tarafından hesaplandı
20
Şekil 4 Ulnar sinir uyarım ve kas kayıt noktaları
Şekil 5 Median sinir uyarım ve kas kayıt noktaları
21
VERİLERİN İSTATİSTİKSEL DEĞERLENDİRİLMESİ
Elde edilen verilerin istatistiksel değerlendirmesinde proksimal ve distal
uyarımla BKAP amplituumldleri ortalama BKAP amplituumldleri proksimal ve distal
uyarımla BKAP suumlreleri ortalama BKAP suumlreleri ve sinir iletim hızları değerlerinin
tuumlm grupta ve iki grubun kendi iccedilindeki karşılaştırmalarında ayrıca aynı kastan
kayıtla proksimal ve distal uyarım parametrelerinin karşılaştırılmasında ve median ve
ulnar sinir kayıtlarının birbirleri ile karşılaştırılmasında Eş gruplarda t-testi kadın
ve erkek cinsiyet gruplarının birbirleri ile karşılaştırılmalarında ise Bağımsız
gruplarda t-testi kullanılmıştır Grupların varyanslarının eşit dağılım goumlsterip
goumlstermediği Levene testi ile değerlendirilmiştir
22
BULGULAR
Ccedilalışmaya alınan 30 erkek ve 30 kadın olgunun yaş ortalamaları sırasıyla
3597plusmn 823 ve 3553plusmn 902 olarak saptanmış olup gruplar arası istatistiksel bir fark
saptanmadı (pgt005)
Ccedilalışmamızda tuumlm grupta BKAP amplituumldleri değerlendirilen her kas iccedilin
proksimal ve distal uyarımla elde edilen değerler ayrı ayrı ve ortalamaları alınarak
karşılaştırıldı Ulnar ve median sinir tarafından uyarılan proksimal ve distal
yerleşimli kasların proksimal ve distal uyarımla elde edilen amplituumldleri kendi
aralarında karşılaştırıldığında aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli
kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli kaslara goumlre daha
yuumlksek amplituumld değerleri elde edildi ve istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı
(Tablo 1 ve Şekil 6 )
Tablo 2 Proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU-P 216 (110) 60 mV Milivolt
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 289 (131) 60
ADM-P 514 (318) 60
ADM-D 648 (325) 60
PT-P 255 (107) 60
PT-D 325 (139) 60
FKR-P 332 (171) 60
FKR-D 385 (176) 60
APB-P 590 (272) 60
APB-D 787 (305) 60
23
Şekil 6 Proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri karşılaştırması
Proksimal ve distal uyarımla elde edilen amplituumldlerin ortalamaları
karşılaştırıldığında aynı şekilde aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli
kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal kaslara goumlre daha yuumlksek
amplituumld değerleri elde edildi ve istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (Tablo
2 ve Şekil 7 )
Tablo 2 Ortalama BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU 252 (116) 60 mV Milivolt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 581 (313) 60
PT 290 (120) 60
APB 688 (277) 60
FKR 359 (166) 60
24
Şekil 7 Ortalama BKAP amplituumldleri karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan tuumlm grupta BKAP suumlreleri değerlendirilen her kas iccedilin
proksimal ve distal uyarımla elde edilen değerler ayrı ayrı ve ortalamaları alınarak
karşılaştırıldı Proksimal ve distal yerleşimli kasların proksimal ve distal uyarımla
elde edilen yanıt suumlreleri kendi aralarında karşılaştırıldığında aynı sinir tarafından
innerve edilen proksimal yerleşimli kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen
distal yerleşimli kaslara goumlre daha uzun yanıt suumlresi değerleri elde edildi ve
istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (Tablo 3 ve Şekil 8 )
25
Tablo 3 Proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri
Ortalama (plusmnSD) (ms) n Accedilıklamalar
FKU-P 1627 (254) 60 ms Milisaniye
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 1503 (241) 60
ADM-P 1405 (195) 60
ADM-D 1306 (173) 60
PT-P 1705 (251) 60
PT-D 1571 (236) 60
FKR-P 1671 (242) 60
FKR-D 1538 (239) 60
APB-P 1390 (170) 60
APB-D 1290 (197) 60
Şekil 8 Proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri karşılaştırması
Proksimal ve distal uyarımla elde edilen yanıt suumlrelerinin ortalamaları
karşılaştırıldığında aynı şekilde aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli
kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli kaslara goumlre daha
uzun yanıt suumlresi değerleri elde edildi ve istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı
(Tablo 4 ve Şekil 9 )
26
Tablo 4 Ortalama BKAP suumlreleri
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 1565 (243) 60 ms Milisaniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 1355 (178) 60
PT 1638 (239) 60
APB 1340 (179) 60
FKR 1604 (234) 60
Şekil 9 Ortalama BKAP suumlreleri karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan tuumlm grupta ulnar ve median sinir tarafından uyarılan
proksimal ve distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim hızları karşılaştırıldı
Aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli kaslara goumlre aynı sinir
tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim hızı
değerleri istatistiksel olarak anlamlı şekilde daha yuumlksek olarak saptandı (Tablo 5 ve
Şekil 10 )
27
Tablo 5 Sinir iletim hızları
Ortalama (plusmnSD) (ms) n Accedilıklamalar
FKU 7827 (655) 60 m metre s saniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 6783 (676) 60
PT 7457 (566) 60
APB 6638 (685) 60
FKR 7423 (588) 60
Şekil 10 Sinir iletim hızları karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan her iki grup kendi iccedilinde de değerlendirildi BKAP
amplituumldleri değerlendirilen her kas iccedilin proksimal ve distal uyarımla elde edilen
değerler ayrı ayrı ve ortalamaları alınarak karşılaştırıldı Her iki cinsiyette de aynı
sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli kaslarda aynı sinir tarafından innerve
edilen proksimal yerleşimli kaslara goumlre daha yuumlksek amplituumld değerleri elde edildi
ve istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (Tablo 6 ve Şekil 11 Tablo 7 ve Şekil
12 Tablo 8 ve Şekil 13 Tablo 9 ve Şekil 14)
28
Tablo 6 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU-P 211 (108) 30 mV Milivolt
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 281 (128) 30
ADM-P 489 (347) 30
ADM-D 625 (339) 30
PT-P 231 (110) 30
PT-D 299 (147) 30
FKR-P 294 (144) 30
FKR-D 364 (159) 30
APB-P 571 (286) 30
APB-D 791 (317) 30
Şekil 11 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri karşılaştırması
29
Tablo 7 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU-P 222 (114) 30 mV Milivolt
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 296 (136) 30
ADM-P 540 (289) 30
ADM-D 671 (314) 30
PT-P 279 (100) 30
PT-D 350 (129) 30
FKR-P 371 (189) 30
FKR-D 406 (193) 30
APB-P 609 (261) 30
APB-D 783 (299) 30
Şekil 12 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri karşılaştırması
30
Tablo 8 Kadın cinsiyette BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU 246 (114) 30 mV Milivolt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 557 (332) 30
PT 265 (126) 30
APB 681 (287) 30
FKR 329 (146) 30
Şekil 13 Kadın cinsiyette BKAP amplituumldleri karşılaştırması
Tablo 9 Erkek cinsiyette BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU 259 (120) 30 mV Milivolt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 605 (295) 30
PT 315 (110) 30
APB 696 (271) 30
FKR 389 (181) 30
31
Şekil 14 Erkek cinsiyette BKAP amplituumldleri karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan iki grupta kendi iccedilinde BKAP suumlreleri değerlendirilen her
kas iccedilin proksimal ve distal uyarımla elde edilen değerler ayrı ayrı ve ortalamaları
alınarak karşılaştırıldı Her iki cinsiyette de aynı sinir tarafından innerve edilen
proksimal yerleşimli kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli
kaslara goumlre daha uzun yanıt suumlresi değerleri elde edildi ve istatistiksel olarak anlamlı
farklılık saptandı (Tablo 10 ve Şekil 15 Tablo 11 ve Şekil 16 Tablo 12 ve Şekil 17
Tablo 13 ve Şekil 18)
Tablo 10 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri
Ortalama (plusmnSD)
(ms)
n Accedilıklamalar
FKU-P 1715 (236) 30 ms Milisaniye
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 1595 (228) 30
ADM-P 1433 (217) 30
ADM-D 1326 (187) 30
PT-P 1781 (183) 30
PT-D 1622 (179) 30
FKR-P 1752 (214) 30
FKR-D 1599 (203) 30
APB-P 1422 (153) 30
APB-D 1305 (194) 30
32
Şekil 15 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri karşılaştırması
Tablo 11 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri
Ortalama (plusmnSD)
(ms)
n Accedilıklamalar
FKU-P 1538 (244) 30 ms Milisaniye
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 1411 (220) 30
ADM-P 1376 (169) 30
ADM-D 1285 (159) 30
PT-P 1628 (288) 30
PT-D 1519 (276) 30
FKR-P 1591 (246) 30
FKR-D 1476 (260) 30
APB-P 1359 (182) 30
APB-D 1538 (244) 30
33
Şekil 16 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri karşılaştırması
Tablo 12 Kadın cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 1655 (227) 30 ms Milisaniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 1380 (195) 30
PT 1702 (172) 30
APB 1364 (168) 30
FKR 1675 (200) 30
34
Şekil 17 Kadın cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri değerlendirmesi
Tablo 13 Erkek cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 1475 (228) 30 ms Milisaniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 1331 (159) 30
PT 1574 (279) 30
APB 1316 (189) 30
FKR 1533 (246) 30
Şekil 18 Erkek cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri karşılaştırması
35
Proksimal ve distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim hızları
karşılaştırıldığında da her iki grup iccedilin aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal
yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim hızı değerleri aynı sinir tarafından
innerve edilen distal yerleşimli kaslara goumlre istatistiksel olarak anlamlı şekilde daha
yuumlksek olarak saptandı (Tablo 14 ve Şekil 19 Tablo 15 ve Şekil 20)
Tablo 14 Kadın cinsiyette sinir iletim hızları
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 7873 (572) 30 m metre s saniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 6900 (667) 30
PT 7567 (649) 30
APB 6800 (744) 30
FKR 7510 (703) 30
Şekil 19 Kadın cinsiyette sinir iletim hızları karşılaştırması
36
Tablo 15 Erkek cinsiyette sinir iletim hızları
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 7780 (736) 30 m metre s saniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 6667 (677) 30
PT 7347 (452) 30
APB 6477 (590) 30
FKR 7337 (440) 30
Şekil 20 Erkek cinsiyette sinir iletim hızları karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan tuumlm grupta aynı kastan kayıtla proksimal ve distal uyarımla
elde edilen BKAP amplituumld ve yanıt suumlresi değerleri kendi aralarında karşılaştırıldı
İncelenen tuumlm kaslarda proksimal uyarımla elde edilen BKAP amplituumld değerleri
distal uyarımla elde edilen değerlere goumlre anlamlı olarak daha duumlşuumlk proksimal
uyarımla elde edilen BKAP yanıt suumlresi değerleri distal uyarımla elde edilen
değerlere goumlre anlamlı olarak daha yuumlksek saptandı (Tablo 16)
37
Tablo 16 Aynı kastan kayıtla proksimal ve distal uyarım karşılaştırması
Karşılaştırma
Amplituumld Suumlre Accedilıklamalar
t p t p P Proksimal uyarım
D Distal uyarım
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris
ADM Abduktor digiti minimi
PT Pronator teres
FKR Fleksoumlr karpi radialis
APB Abduktoumlr pollisis brevis
FKUP - FKUD -822 0000 1035 0000
ADMP - ADMD -701 0000 820 0000
PTP - PTD -852 0000 1076 0000
FKRP - FKRD -398 0000 881 0000
APBP - APBD -923 0000 902 0000
Ccedilalışmaya alınan tuumlm grupta median sinir ve ulnar sinir tarafından uyarılan
kaslardan elde edilen sinir iletim parametreleri kendi aralarında da karşılaştırıldı
Ulnar sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli fleksoumlr karpi ulnaris kasından
elde edilen kayıtlarda median sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli pronator
teres ve fleksoumlr karpi radialis kaslarından elde edilen değerlere goumlre sinir iletim hızı
anlamlı olarak daha yuumlksek BKAP amplituumld değeri anlamlı olarak daha duumlşuumlk
saptandı Bununla birlikte BKAP yanıt suumlresi ulnar sinir tarafından uyarılan
proksimal yerleşimli kasta median sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli
kaslara goumlre daha kısa olmakla birlikte istatistiksel olarak anlamlı farklılık
saptanmadı Ulnar sinir tarafından uyarılan distal yerleşimli adduktor digiti minimi
kasından elde edilen kayıtlarla median sinir tarafından uyarılan distal yerleşimli
abduktor pollisis brevis kasından elde edilen kayıtların karşılaştırılmasında sinir
iletim hızı BKAP amplituumlduuml ve BKAP suumlresi değerleri arasında anlamlı farklılık
saptanmadı (Tablo 17)
38
Tablo 17 Median sinir ve ulnar sinir iletim parametrelerinin karşılaştırması
Ortalama (plusmnSD) Karşılaştırma
t p
FKUHZ 7827 (655)
4138
0000 PTHZ 7457 (566)
FKUHZ 7827 (655)
4651
0000 FKRHZ 7423 (588)
ADMHZ 6783 (676)
1419
0161 APBHZ 6638 (685)
FKUA 252 (116)
-2277
0026 PTA 290 (120)
FKUA 252 (116)
-4306
0000 FKRA 359 (166)
ADMA 581 (313)
-1349
0122 APBA 688 (277)
FKUS 1565 (243)
-1340
0223 PTS 1638 (239)
FKUS 1565 (243)
-1237
0221 FKRS 1604 (234)
ADMS 1355 (178)
0641
0524 APBS 1340 (179)
Ccedilalışmaya alınan kadın ve erkek cinsiyet grupları ortalama BKAP amplituumld
değerleri ortalama BKAP suumlreleri ve sinir iletim hızları değerleri ile karşılaştırıldı
Aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli kaslarda aynı sinir
tarafından innerve edilen distal yerleşimli kaslara goumlre BKAP suumlreleri kadın
cinsiyette anlamlı olarak yuumlksek bulunmasına karşın diğer değerlerde istatistiksel
olarak anlamlı farklılık saptanmadı (Tablo 18)
39
Tablo 18 Cinsiyetler arası karşılaştırma
t Testi Accedilıklamalar
t p
A Amplituumld S Suumlre Hz
Hız
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi
kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksoumlr karpi radialis kası
APB Abduktoumlr pollisis brevis
kası
Yaş -019 0847
FKU-A -041 0678
FKU-S 306 0003
FKU-HZ 054 0586
ADM-A -059 0556
ADM-S 106 0291
ADM-HZ 134 0184
PT-A -162 0110
PT-S 213 0037
PT-HZ 152 0133
FKR-A -140 0167
FKR-S 244 0018
FKR-HZ 114 0257
APB-A -020 0840
APB-S 102 0311
APB-HZ 186 0067
40
Ccedilalışmamızda elde edilen bulgular aşağıdaki gibi oumlzetlenebilir
A- Ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda proksimal ve distal uyarımla
yapılan ccedilalışmalarda
1- Distal yerleşimli kasta (Abduktor digiti minimi) BKAP amplituumld değeri
proksimal yerleşimli kasa (Fleksor karpi ulnaris) goumlre daha yuumlksektir
2- Proksimal yerleşimli kasta (Fleksor karpi ulnaris) BKAP yanıt suumlresi distal
yerleşimli kasa (Abduktor digiti minimi) goumlre daha uzundur
3- Proksimal yerleşimli kasta (Fleksor karpi ulnaris) sinir iletim hızı distal
yerleşimli kasa (Abduktor digiti minimi) goumlre daha yuumlksektir
B- Median sinir tarafından innerve edilen kaslarda proksimal ve distal uyarımla
yapılan ccedilalışmalarda
1- Distal yerleşimli kasta (Abduktor pollisis brevis) BKAP amplituumld değeri
proksimal yerleşimli kaslara (Pronator teres Fleksor karpi radialis) goumlre daha
yuumlksektir
2- Proksimal yerleşimli kaslarda (Pronator teres Fleksor karpi radialis) BKAP
yanıt suumlresi distal yerleşimli kasa (Abduktor pollisis brevis) goumlre daha uzundur
3- Proksimal yerleşimli kaslarda (Pronator teres Fleksor karpi radialis) sinir
iletim hızı distal yerleşimli kasa (Abduktor pollisis brevis) goumlre daha yuumlksektir
C- Cinsiyete goumlre yapılan değerlendirmelerde
1- Kadınlarda ulnar ve median sinir tarafından innerve edilen proksimal
yerleşimli kaslarda (Fleksor karpi ulnaris Pronator teres Fleksor karpi radialis)
BKAP yanıt suumlreleri erkeklere goumlre anlamlı olarak daha uzundur
2- Kadın ve erkek cinsiyet arasında ulnar ve median sinir tarafından innerve
edilen ccedilalışmaya alınan kaslarda (Fleksor karpi ulnaris Abduktor digiti minimi
Pronator teres Fleksor karpi radialis Abduktor pollisis brevis) sinir iletim hızları ve
BKAP amplituumld değerleri arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır
41
TARTIŞMA
Tartışma akışı izlemeyi kolaylaştırmak amacıyla aşağıdaki şekilde
tasarlanmıştır
A- Ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde
edilen bulguların değerlendirilmesi
B- Median sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde
edilen bulguların ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan
ccedilalışmalarda elde edilen bulgularla karşılaştırılarak değerlendirilmesi
C- Ccedilalışmalarda elde edilen bulguların benzerlik ve farklılıklarının fizyolojik
ve patolojik suumlreccedillerde değerlendirilmesi
D- Cinsiyetler arası karşılaştırmada elde edilen bulguların değerlendirilmesi
A- Sinir iletim ccedilalışmaları sırasında kastan uygun kayıtlama yapmak oumlnem
taşımaktadır Oumlzellikle derin yerleşimli kaslar inceleme sırasında sorun
yaratabilmektedir Ccedilalışmamızda incelediğimiz kaslardan fleksoumlr karpi ulnaris kası
yuumlzeyel yerleşimi ile abduktor pollisis brevis ve adduktor digiti minimi kasları yine
yuumlzeyel yerleşimleri ve rutinde iyi bilinen sık kullanımları ile uygun kaslar olarak
değerlendirildi Fleksoumlr karpi radiyalis ve pronator teres kasları ise rutinde sık
kullanılmamalarına ve derin yerleşimli olmalarına rağmen ccedilalışmamızda incelenen
tuumlm kaslarda elektromiyografi rehberlerinde yer alan kas lokalizasyonlarına uygun
olarak kasın en şişkin ve tam orta noktasından supramaksimal uyarım ile kayıt
alınarak uygun kayıtlama yapılmaya ccedilalışıldı
Ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde edilen
bulguların değerlendirilmesinde proksimal yerleşimli kaslarda daha duumlşuumlk BKAP
amplituumld değeri daha uzun BKAP yanıt suumlresi ve daha yuumlksek iletim hızı değerleri
saptadık İnsanda ccedileşitli biyolojik ve fiziksel etmenlerin sinir iletim hızı ve sinir
aksiyon potansiyeli uumlzerinde etkileri olduğu bilinmektedir Bu durumda aynı
ekstremitede proksimal ve distal segmentler arasındaki olası ccedilevresel faktoumlr
farklılıklarının bu duruma neden olabileceği akla gelebilir
42
Sinir iletim parametreleri uumlzerine etkili etmenlerin başında beden ve ccedilevre ısısı
değişiklikleri gelmektedir Sinir iletim hızı BKAP amplituumlduuml ve suumlresi beden ve
ccedilevre ısısındaki değişikliklerden etkilenir (17) Rutkove ve ark (18) yaptıkları
ccedilalışmada ısı artışı ile BKAP amplituumld ve yanıt suumlresi değerlerinde azalmayı sinir
iletim hızında ise artışı goumlstermişlerdir Ccedilalışmamızda ccedilevre ısısı ve tuumlm deneklerin
beden ısısı değerleri optimal değerlerde tutulmuştur Her ne kadar beden ısısının sinir
iletim parametreleri uumlzerine etkisi bilinse de Trojaborg W (27) ve Spiegel ve
Johnson (28) yaptıkları ccedilalışmalarda kol ve oumlnkol segmentleri arasındaki ısı
farklılıkları sırası ile 06 degC ve 11 degC olarak saptanmış olup bu değerlerin sinir iletim
parametreleri uumlzerine etkisinin olmadığı duumlşuumlnuumllmuumlştuumlr Bir başka ccedilalışmada
Todnem ve ark (29) ısı değişikliği ile median sinir motor amplituumld değerleri arasında
doğrusal bir ilişki olmadığını goumlstermişlerdir Bu durumda ccedilalışmamızda aynı sinir
tarafından uyarılan proksimal yerleşimli ve distal yerleşimli kaslar arasında saptanan
sinir iletim parametrelerindeki farklılıkları olası ısı farklılığı dışında accedilıklayacak
başka faktoumlrler olmalıdır
Literatuumlrde aynı periferik sinir iccedilerisinde farklı kas gruplarına giden sinir
liflerinin oumlzelliklerini incelemek amacıyla yaptığımız bu ccedilalışmamıza benzer şekilde
dizayn edilmiş ccedilalışmalar bulunmaktadır Hayvan modelinde siyatik siniri inceleyen
Oğuzhanoğlu ve ark (30) ratların arka uzuvlarında yaptıkları ccedilalışmada proksimal
yerleşimli ve daha buumlyuumlk kuumltleli bir kas olan gastroknemius kasına giden tibial sinir
liflerinin distal yerleşimli ve daha kuumlccediluumlk kuumltleli ayak interosseus kaslarına giden
liflerden daha hızlı iletime sahip olduklarını goumlstermişlerdir Aynı şekilde insanlarda
yapılan bir ccedilalışmada Gassel ve Trojaborg (31) alt extremitede siyatik sinir
tarafından uyarılan proksimal yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre sinir
iletiminin daha hızlı olduğunu belirtmişlerdir Aynı ccedilalışmada bacak ve ayak
kaslarının kendi aralarında sinir iletim hızlarında anlamlı bir farklılık olmadığı
saptanmıştır
Ccedilalışmamızın ilgili boumlluumlmuuml ile aynı şekilde Oğuzhanoğlu ve ark (3) yaptıkları
ccedilalışmada ulnar sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli daha buumlyuumlk
43
kuumltleli kasların ulnar sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli ve daha kuumlccediluumlk
kuumltleli kaslara goumlre daha hızlı sinir iletimine sahip olduklarını saptamışlardır Bu
durumun proksimal yerleşimli kaslara ulaşan sinir liflerinin daha kalın olduğunu
işaret ettiğini belirtmişlerdir Medulla spinalisten ayrılan sinirlerin hedef kasa
ulaşana kadar olan seyirleri sırasında konik biccedilimde giderek inceldikleri Fernand ve
Young (32) tarafından yapılan ccedilalışmada goumlsterilmiştir Oğuzhanoğlu ve ark (3)
inceledikleri kaslar aynı kol segmentinde bulunduğundan elde edilen hız farkının
proksimodistal incelmeden ziyade aynı sinir iccedilerisinde seyreden farklı ccedilaptaki sinir
liflerine bağlı olduğunu ve ulnar sinirin proksimal yerleşimli kaslara ulaşan liflerinin
distal yerleşimli kaslara ulaşan liflerine goumlre aynı sinir iccedilerisinde seyreden daha kalın
lifler olduğunu oumlngoumlrmuumlşlerdir Ccedilalışmamızda bir periferik siniri aynı noktalardan
uyararak aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal ve distal yerleşimli farklı iki
kastan kayıt aldığımızda aynı sinir iccedilerisinde birlikte seyreden farklı ccedilaptaki liflerin
sinir iletim oumlzelliklerini incelemeyi amaccedilladık Uyguladığımız bu youmlntemin
geccedilerliliği Oğuzhanoğlu ve ark (330) tarafından hayvan modelleri ve insanda
yapılan ccedilalışmaların sonuccedilları ile kanıtlanmıştır Sonuccedil olarak ccedilalışmamızda ulnar
sinir iccedilerisinde farklı kas gruplarına giden farklı ccedilaptaki liflerin varlığı youmlnuumlnde elde
ettiğimiz bulgular yapılan oumlnceki ccedilalışmalarda elde edilen bulgular ile uyumludur
B- Median sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde
edilen bulgular ile ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda
elde edilen bulgulara benzer şekilde proksimal yerleşimli kaslarda daha duumlşuumlk
BKAP amplituumld değerleri daha uzun BKAP yanıt suumlresi ve daha yuumlksek iletim hızı
değerleri saptadık Yaptığımız ccedilalışma bilgilerimize goumlre median sinirde bu anlamda
yapılan ilk ccedilalışmadır Daha oumlnce alt ekstremitede siyatik sinirde ve aşağıda
bahsedilecek olan aksonal ve demiyelinizan noumlropatilerin ayrımında fibuumller sinirde
ve ayrıca uumlst ekstremitede ulnar sinirde goumlsterilen aynı sinir iccedilerisinde seyreden
farklı kas gruplarına giden farklı ccedilaptaki lifler ccedilalışmamızda median sinirde de
goumlsterilmiştir Bu durum elde edilen verilerin genellemeye yatkın bir değer taşıması
ve sinir iletim fizyolojisi accedilısından genellenebilir bir bilgiye ulaşmayı sağlamış
olması accedilısından oumlnemlidir
44
Ccedilalışmamızda median sinir ve ulnar sinir tarafından uyarılan kaslardan elde
edilen sinir iletim parametreleri kendi aralarında karşılaştırılmasında ulnar sinir
tarafından uyarılan proksimal yerleşimli fleksoumlr karpi ulnaris kasından elde edilen
kayıtlarda median sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli pronator teres ve
fleksoumlr karpi radialis kaslarından elde edilen değerlere goumlre sinir iletim hızı anlamlı
olarak daha yuumlksek BKAP amplituumld değeri anlamlı olarak daha duumlşuumlk saptandı Bu
durum fleksoumlr karpi ulnaris kasına ulaşan ulnar sinir liflerinin aynı segmentteki
median sinire goumlre daha kalın olabileceğini duumlşuumlnduumlrmuumlştuumlr Bu verilerle fleksoumlr
karpi ulnaris kasının kuumltle olarak pronator teres ve fleksoumlr karpi radialis kaslarına
goumlre daha buumlyuumlk olduğu sonucuna varılmıştır Aynı şekilde ulnar ve median sinir
tarafından uyarılan distal yerleşimli kaslar arasında sinir iletim hızı BKAP amplituumld
ve yanıt suumlresi değerleri arasında anlamlı fark saptanmamış olması bu kasların kuumltle
olarak benzer kaslar olduklarını ve bu kaslara ulaşan liflerin birbirine yakın ccedilaplarda
olabileceğini duumlşuumlnduumlrmuumlştuumlr
C- Aynı sinir iccedilerisinde seyreden farklı ccedilaptaki liflerin sinir iletim
parametrelerindeki oumlzellikler yukarıda belirtildi Bu boumlluumlmde bu durumun fizyolojik
accedilıklaması yapılmaya ccedilalışılacak ve bu fizyolojik durumun patolojik suumlreccedillerde yol
goumlsterici oumlzelliği tartışılacaktır
Omurilik oumln boynuzunda bulunan bir alfa motor noumlronun kendisi aksonal
uzantısı ve ccedilizgili kas iccedilinde dallara ayrılarak birden ccedilok kas lifini innerve etmesi
sonucu motor uumlnit kavramı oluşur Bir alfa motor noumlrondan ccedilıkan impuls periferik
aksonda ilerleyerek o kasın iccedilindeki belirli sayıdaki kas lifinin hemen hemen aynı
anda kasılmasını sağlar Motor uumlnitlerin hacimleri ile kasılma sıraları birbirleri ile
uyumludur Birinci motor noumlronun ateşlemesinden sonra oumlnce kuumlccediluumlk motor uumlnitler
sonra daha buumlyuumlk hacimli motor uumlnitler uyarılır Buna motor uumlnit aktivasyonunda
boyut ilkesi denir (2) Buchtal ve Schmalbruch (4) sinir iletim hızının motor noumlron
kas kuumltlesi ve motor uumlnite buumlyuumlkluumlğuuml ile ilgili olarak değiştiğini belirtmişlerdir Daha
buumlyuumlk kuumltleli proksimal yerleşimli kasların daha buumlyuumlk motor noumlronlara sahip
olduklarını duumlşuumlnmuumlşlerdir Bu durumda ani ve yuumlksek guumlccedil sağlayabilen proksimal
yerleşimli buumlyuumlk kuumltleli kasların uyarılma eşiklerinin daha yuumlksek olmasına rağmen
45
daha hızlı uyarılabilir oldukları soumlylenebilir Farelerin arka uzuvlarında yapılan bir
başka ccedilalışmada McHanwell ve Biscoe (33) motor noumlron goumlvdesinin proksimal
yerleşimli femoral kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre daha buumlyuumlk olduğunu
goumlstermişlerdir Motor noumlron goumlvdesinin histolojik incelemelerinde proksimal
yerleşimli kaslarda bimodal distal yerleşimli kaslarda ise unimodal dağılım
olduğunu belirtmişlerdir
Fernand ve Young (32) tavşanlarda yaptıkları ccedilalışmada uumlst ve alt
ekstremitede proksimal yerleşimli kasları uyaran sinir liflerinin distal yerleşimli
kasları uyaran liflerden daha kalın olduklarını belirtmişlerdir Histolojik incelemede
proksimal yerleşimli kaslarda sinir liflerinin bimodal dağılım goumlsterdiğini aksine
distal yerleşimli kaslarda unimodal dağılım olduğunu saptamışlardır Bimodal
dağılım goumlsteren sinir liflerinin ccedilaplarının 14-24 mikrometre ile geniş bir aralıkta
olduğunu unimodal dağılım goumlsteren sinir liflerinin ccedilaplarının ise 10 mikrometrenin
altında ve genelde aynı ccedilapta olduğunu goumlstermişlerdir Oğuzhanoğu ve ark (330)
yaptıkları ccedilalışmalarda insanlarda ulnar sinirin ve ratlarda siyatik sinirin proksimal
yerleşimli kaslara ulaşan liflerinin bimodal dağılım goumlsterdiğini distal yerleşimli
kaslara ulaşan liflerinin ise unimodal dağılım goumlsterdiğini ve bunun sinir iletim
parametrelerinde ortaya ccedilıkan farkların temelini oluşturduğunu oumlne suumlrmuumlşlerdir
Bizim ccedilalışmamızda benzer biccedilimde insanlarda ulnar sinirin ve ayrıca ilk kez
yapılan değerlendirme ile median sinirin proksimal yerleşimli kaslara ulaşan
liflerinin bimodal dağılım goumlsterdiğini distal yerleşimli kaslara ulaşan liflerinin ise
unimodal dağılım goumlsterdiğini duumlşuumlnmekteyiz
Ccedilalışmamızda elde edilen aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal
yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre daha duumlşuumlk BKAP amplituumld ve
daha uzun yanıt suumlresi değerleri aynı sinir iccedilerisinde seyreden farklı sinir iletim
hızına sahip liflerin neden olduğu temporal dispersiyonun buumlyuumlkluumlğuuml nedeni ile
oluşan desenkronizasyon sonucu olmalıdır Uyarım ve kayıtlama noktası arasındaki
mesafe ile orantılı olarak elde edilen aksiyon potansiyelinin amplituumld değeri
duumlşmekte alanı azalmakta ve yanıt suumlresi uzamaktadır (34) Bu durum temporal
dispersiyon ile ilişkilidir (3435) Temporal dispersiyon bileşik kas aksiyon
46
potansiyelinin eş zamanlı uyarılan komponentlerinin iletim hızı farklılıklarına bağlı
olarak desenkronize olmasını tanımlayan bir terimdir Temporal dispersiyon aynı
sinirin proksimal ve distal uyarımları karşılaştırıldığında BKAP ın amplituumld suumlre ve
alan değişikliği ile ilgilidir (36)
Uzak bir mesafeye iletim sırasında periferik sinir iccedilerisindeki yavaş liflerin ileti
hızı ile hızlı liflerin ileti hızı arasındaki fark kısa mesafeli iletime goumlre daha belirgin
hale gelir Bir başka deyişle iletim mesafesi ne kadar uzunsa yavaş liflerdeki uyarılar
hızlı liflere goumlre o kadar daha fazla geride kalır Bu nedenle uyarım noktası ve
kayıtlama boumllgesi arasındaki mesafe arttıkccedila her boumllgede aynı sayıda lif aksiyon
potansiyeline katkıda bulunsa bile yanıt amplituumlduuml duumlşer ve suumlresi uzar
Ccedilalışmamızda aynı kastan kayıtla proksimal ve distal uyarımla elde edilen BKAP
amplituumld ve yanıt suumlresi değerleri kendi aralarında karşılaştırıldığında proksimal
uyarımla elde edilen BKAP amplituumld değerleri distal uyarımla elde edilen değerlere
goumlre anlamlı olarak daha duumlşuumlk proksimal uyarımla elde edilen BKAP yanıt suumlresi
değerleri distal uyarımla elde edilen değerlere goumlre anlamlı olarak daha yuumlksek
saptandı Olney ve Miller (37) yaptıkları ccedilalışmada yanıt buumlyuumlkluumlğuuml ile sinir
segmenti uzunluğu arasında doğrusal bir ilişki olduğunu goumlstermişlerdir Mattler ve
ark (38) yaptıkları ccedilalışmada uumlst ve alt ekstremitede aynı sinirde proksimal ve distal
uyarımla elde ettikleri yanıtları değerlendirmişler ve fizyolojik olarak proksimodistal
BKAP değişikliklerinin sinir segmenti uzunluğu ile arttığını belirtmişlerdir
Oğuzhanoğlu ve ark (3) yaptıkları ccedilalışmada hipotenar boumllgeden kayıtla elde edilen
amplituumldlerde kol segmenti amplituumld değerlerinin oumlnkol segmenti amplituumld
değerlerinden daha kuumlccediluumlk olduğunu saptamışlar ve bunu temporal dispersiyon ile
accedilıklamışlardır Aynı ccedilalışmada yanıt suumlreleri arasında ise anlamlı farklılık
saptanmamıştır
Temporal dispersiyon nedeni ile oluşan proksimal BKAP alanı ve amplituumld
değeri azalması iccedilin oumlnerilen mekanizma zamansal olarak yayılmış difazik ve
polifazik aksiyon potansiyellerinin toplamı sırasında oluşan faz iptalidir (39) Faz
iptali motor uumlnit aksiyon potansiyelini oluşturan tek kas lifi aksiyon
potansiyellerinin cebirsel toplamı esnasında da oluşur Ancak motor uumlnit aksiyon
47
potansiyeli ile ilgili faz iptali uyarım boumllgesinden bağımsızdır Yalnız farklı motor
unit aksiyon potansiyellerinin toplamı ile oluşan bileşik kas aksiyon potansiyelinin
temporal dispersiyon ile ilişkili olduğu soumlylenebilir (40) Yuumlzeyel kayıtla elde edilen
motor uumlnit aksiyon potansiyelleri tipik olarak difaziktir (negatif-pozitif) İlk negatif
faz tipik olarak 5-6 milisaniye suumlreye sahiptir Aynı şekilde distal uyarımla elde
edilen BKAP ın ilk negatif fazı da 5-6 milisaniye suumlreye sahiptir Bu benzer suumlreler
nedeni ile distal uyarım ile de kuumlccediluumlk bir faz iptali beklenebilir (40)
Motor ve duyusal periferik sinirler farklı sinir iletim hızı değerlerine sahip
sinir liflerinden oluşurlar Sinir iletim hızlarındaki bu farklılığın 12-13 msn gibi
geniş bir aralıkta olabileceği belirtilmiştir (41) En hızlı ileten A-alfa liflerinin hızının
60 msn civarında olduğu duumlşuumlnuumllduumlğuumlnde bu farklılık oumlnemlidir Sinir iletim
hızlarındaki bu varyasyon distal uyarımla elde edilen motor uumlnit aksiyon
potansiyellerinden ziyade proksimal uyarımla elde edilenlerde desenkronize bir
aktivasyona neden olmaktadır Proksimal uyarımda yani daha uzun iletim yolunda
daha distalden ve daha kısa iletim yolundan uyarıma goumlre hızlı ve yavaş ileten lifler
arasındaki iletim hızı farkı daha net ortaya ccedilıkmaktadır Bu durum distal uyarımla
elde edilen BKAP yanıt suumlresi ile karşılaştırıldığında proksimal uyarımla elde edilen
yanıt suumlresinin daha uzun olmasını accedilıklamaktadır Motor uumlnit aksiyon
potansiyellerinin desenkronize aktivasyonu ayrıca BKAP ın negatif fazının terminal
boumlluumlmuumlnde daha fazla artmış faz iptaline neden olmaktadır En hızlı iletilen motor
uumlnit aksiyon potansiyelinin negatif fazını tamamlamasının ardından meydana gelen
olası faz iptali artışı şekil uumlzerinde şematik olarak oumlrneklenmiştir Faz iptali cebirsel
toplam sırasında motor uumlnit aksiyon potansiyelinin daha ccedilok ikinci (pozitif) faza
geccediliş noktasından ccedilizilen dikey ccedilizginin sağ tarafında meydana gelmektedir (Şekil 6)
48
Şekil 21 BKAP kaydı (a) distal (b) proksimal uyarım ile (Olney ve ark (40) yaptıkları ccedilalışmadan
değiştirilerek)
Kimura ve ark (36) yaptıkları ccedilalışmada fizyolojik temporal dispersiyonun
duyusal aksiyon potansiyelini kas yanıtından daha fazla azalttığını goumlstermişlerdir
Kısa suumlreli difazik duyusal dalgalarda hızlı ileten liflerin pozitif tepeleri ile yavaş
ileten liflerin negatif tepeleri ılımlı bir latans farkı ile birbirlerini karşılayıp iptal
edebilirler Ancak daha uzun suumlreli motor uumlnit aksiyon potansiyellerinde pozitif ve
negatif tepeler arası aynı latans farklılığı kısmi olarak birbiri uumlzerine eklenir ve daha
kuumlccediluumlk bir faz iptaline neden olur
Kimura ve ark (35) yaptıkları bir başka ccedilalışmada elektrodlar arası mesafenin
hızlı ve yavaş komponentler arasındaki faz iptali uumlzerine etkisini araştırmışlardır
Pozitif ve negatif tepelerin uumlstuumlste gelmesinin proksimal ve distal yerleşimli kayıt
elektrodları arasında mesafenin derecesine goumlre değiştiğini belirtmişlerdir
Elektrodlar arası mesafe arttıkccedila yanıt suumlreleri uzamıştır Bu durum daha yakın
yerleştirilmiş elektrodlar arasındaki daha kısa suumlreli yanıtlarla karşılaştırıldığında bir
iptal etkisine neden olmaktadır Bu ccedilalışma da temporal dispersiyonun aksiyon
potansiyeli yanıt suumlresini belirlediğini goumlstermiştir
Temporal dispersiyon nedeni ile proksimal BKAP yanıt suumlresinin distal BKAP
yanıt suumlresine goumlre daha uzun olup proksimal BKAP alanının distal BKAP alanına
goumlre daha duumlşuumlk olması Lee ve ark (42) ccedilalışmasında goumlsterilmiştir Ancak motor
uumlnit aksiyon potansiyeli suumlresinin temporal dispersiyon suumlresine goumlre daha uzun
49
olması faz iptali artışını minimize ettiğinden proksimal BKAP alanı uumlzerinde
temporal dispersiyonun etkisi ılımlı olmaktadır (40) Diğer yandan Olney ve Miller
(43) yaptıkları ccedilalışmada anlamlı amplituumld azalması varlığında iletim bloğu
temporal dispersiyon ayrımında proksimal BKAP alanı oumllccediluumlmuumlnuumln klinik olarak
kullanılabileceğini belirtmişlerdir
Hızlı ve yavaş ileten lifler arasındaki yaklaşık 1 milisaniyelik ılımlı bir latans
gecikmesi aksiyon potansiyelinde ciddi bir duumlşme ile sonuccedillanmaktadır Kayıt
elektrodları arasındaki mesafenin artması uumlnit deşarjı suumlresine uzatmakta ve yuumlksek
desenkronizasyon nedeni ile maksimum faz iptaline neden olmaktadır Uyarım
aralığı 1 milisaniyeyi aşarsa ciddi dağılım nedeni ile suumlrenin uzayıp dalga formunun
bozulmasına karşın potansiyel alanı kademeli olarak normale doumlnmektedir Kritik
duumlzeyin geccedililmesi sonrası uumlst uumlste gelmiş olan yanıtlar ayrılarak daha duumlşuumlk alana
sahip normal dalga formlarında goumlruumlluumlrler Senkron iletim halinde olması beklenen
ve fizyolojik temporal dispersiyon ve desenkronizasyon nedeni ile elde edilen
yanıtlar Şekil 7 uumlzerinde goumlsterilmiştir Tuumlm bu bulgular zamansal dağılım goumlsteren
dalga formunun alan kaybının BKAP iccedilinde suumlre bağımlı faz iptali sonucu meydana
geldiğini goumlstermektedir Bu bilgiler ışığında sinir iletim ccedilalışmalarında aksiyon
potansiyeli buumlyuumlkluumlğuumlnde meydana gelen duumlşmenin iletim bloğu anlamına gelmek
zorunda olmadığı belirtilmiştir (35)
50
Şekil 22 BKAP kaydı (a) Senkron yanıt (b) Desenkron yanıt (c) Cebirsel toplam
Temporal dispersiyon periferik sinir hasarı durumunda da artabilir ve temporal
dispersiyonun BKAP amplituumld ve suumlresi uumlzerine olan etkisi hem normal sinirlerde
hem de periferal noumlropatisi olan olgularda goumlsterilmiştir (3944) Fokal demiyelinize
alanlarda sinir lifleri arasında anormal desenkronizasyon motor yanıtı oluşturan
difazik aksiyon potansiyelinin negatif ve pozitif fazları arasında birbirini iptal etme
işlemine neden olabilir Bu durum amplituumld azalmasına neden olarak temporal
dispersiyonu arttırır Daha yaygın segmental bir polinoumlropatide de lifler arasında
seccedilicilik sonucu yine desenkronizasyon ile temporal dispersiyon meydana gelebilir
Bu nedenle BKAP suumlresi ve alanı gibi diğer bulgulara da bakmak gerekir Duyusal
lifler tutulduğu zaman demiyelinizasyonda duyusal sinir aksiyon potansiyellerinde
suumlre artışı dispersiyon ve amplituumld duumlşmesi belirgin olarak goumlruumllebilir (45)
51
Demiyelinizasyonda iletim bloku motor yanıt amplituumlduumlnde belirgin azalma
ile karakterizedir Blok olan segmentin proksimalindeki uyarımlarda amplituumld
kuumlccediluumllmesi goumlruumlluumlr Bu durum temporal dispersiyon ile birlikte olabilir Ccedilalışmamızda
da goumlsterdiğimiz gibi aynı sinirde proksimal uyarımla elde edilen amplituumld değerleri
distal uyarımla elde edilen amplituumld değerlerinden daha kuumlccediluumlktuumlr Bu noktada faz
iptali kavramı goumlz oumlnuumlnde bulundurulmalıdır Buna goumlre farklı motor uumlnitelerin
negatif ve pozitif fazları uumlst uumlste gelirlerse temporal dispersiyon nedeni ile
birbirlerinin goumlruumlnuumlmlerini ortadan kaldırırlar Bu durumda normal bir sinirde
proksimal uyarım ile yanlışlıkla iletim bloğu tanısına varılabilir Pozitif ve negatif
komponentler arasında iptal olayı maksimum 50 dolayında olmaktadır Buna goumlre
iletim bloğundan soumlz edebilmek iccedilin en az 50 motor yanıt amplituumld duumlşmesi olması
gerekir İletim bloğu sinir iletim hızları normal iken bile mevcut olabilirse de bu
durum ccediloğu kez anormal temporal dispersiyon ve yavaşlamış iletim hızı ile
birliktedir Ancak eğer segmental iletim bloğu ccedilok ileri duumlzeyde ise proksimal
uyarım ile motor yanıt elde edilemeyecektir (46)
Bu noktada yaptığımız ccedilalışmada da goumlsterdiğimiz aynı sinir tarafından
innerve edilen proksimal ve distal kaslardan kayıtlama ile sinir iletim
parametrelerindeki farklılıkların aksonal ve demiyelinizan noumlropatilerin ayrımında
da fayda sağlayabileceği oumlne suumlruumllmuumlştuumlr (47) Aksonal noumlropatilerde segmental
demyelinizasyon olmaksızın akson boyunca distalden proksimale yayılan uzunluğa
bağlı geriye doğru yıkım goumlruumllmektedir Jeneralize veya multifokal segmental
demiyelinizasyonun yayılımı ise daha ccedilok proksimal sinir segmenti ile ilişkilidir
Aksonal noumlropatilerde sinir iletim ccedilalışmalarındaki ana değişiklik kas ve duyusal
aksiyon potansiyelleri amplituumldlerindeki duumlşmedir Aksine ileti hızları ve distal
latanslar normaldir Amplituumldlerdeki duumlşmenin 50 den fazla olması ile birlikte ccedilok
sayıda hızlı ileten aksonun seccedilici kaybı ile ileti hızı normalin altına duumlşebilir
Demiyelinizan noumlropatilerde distal uyarımla BKAP amplituumlduuml anormal temporal
dispersiyon ve faz iptali nedeni ile hafif veya orta derecede duumlşuumlktuumlr ve
demiyelinizasyon yuumlzuumlnden distal latans gecikmiştir Daha proksimal uyarımla
BKAP amplituumlduuml temporal dispersiyon ve bazı liflerde ileti bloğu yuumlzuumlnden daha
duumlşuumlk bulunur Proksimal ileti hızı sinir aksiyon potansiyellerinin demiyelinize
52
segmentlerden geccedilme olasılığı artmış olduğundan belirgin derecede azalmıştır
(4748) Raynor ve ark (47) yaptıkları ccedilalışmada bizim ccedilalışmamızdakine benzer bir
ccedilalışma deseni ile polinoumlropatisi olan hastalarda aynı sinir tarafından innerve edilen
proksimal ve distal yerleşimli kaslarda sinir iletim parametrelerini
karşılaştırmışlardır Aksonal noumlropatisi olan kişilerde sinir iletim hızında distal
yerleşimli kaslarda proksimal yerleşimli kaslara goumlre daha fazla duumlşme
saptamışlardır Bu yukarıda da belirtildiği gibi distal simetrik polinoumlropatilerin uzun
aksonları tutma eğilimini goumlstermektedir Demiyelinizan noumlropatisi olan kişilerde ise
sinir iletim hızı duumlşuumlşuumlnde proksimal ve distal yerleşimli kaslar arasında anlamlı
farklılık saptanmamıştır Aynı ccedilalışmada BKAP amplituumld değerlerinde her iki
noumlropatide de benzer anormallikler saptanmıştır BKAP amplituumldlerinde hem distal
hem de proksimal yerleşimli kaslarda duumlşme saptanmasına karşın distal yerleşimli
kaslardaki duumlşuumlşuumln daha ağır bastığı belirtilmiştir Bu bağlamda yaptığımız bu
ccedilalışma ile artık bir genelleme olarak da belirtebileceğimiz aynı sinir segmentinde
yer alan proksimal ve distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim ccedilalışması
parametrelerindeki fizyolojik değişiklikler noumlropatik durumlarda karşılaşılabilecek
durumlara yol goumlstermesi accedilısından da oumlnemlidir
D- Ccedilalışmamızda kadın ve erkek cinsiyetler arasında proksimal ve distal
yerleşimli kaslar arasında sinir iletim hızları ve BKAP amplituumld değerlerinde
anlamlı farklılık saptanmamıştır Bu konu ile ilgili farklı ccedilalışmalarda farklı sonuccedillar
elde edilmiştir Alemdar M (49) yaptığı ccedilalışmada median ve ulnar sinirlerde
duyusal yanıtları karşılaştırmış ve kadınlarda ortalama duyusal sinir aksiyon
potansiyeli amplituumlduumlnuuml erkeklerdekine goumlre anlamlı olarak daha yuumlksek ve distal
latansı daha kısa olarak saptamıştır Bolton ve Carter (50) benzer şekilde median ve
ulnar sinirlerde duyusal aksiyon potansiyeli amplituumld değerlerini kadınlarda daha
yuumlksek bulmuşlardır Hennessey ve ark (51) yaptıkları ccedilalışmada cinsiyetler arasında
sinir iletim hızları distal latanslar ve amplituumld değerlerini karşılaştırmışlardır
Yalnızca duyusal sinir aksiyon potansiyeli amplituumld değerlerinin kadınlarda daha
yuumlksek olduğunu bildirmişlerdir
53
Sinir iletim ccedilalışmaları uumlzerine cinsiyet etkisinin accedilıklamasının erkeklerin daha
manuumlel işlerde ccedilalışması ve ulnar sinirin yaralanmaya hassas olması youmlnuumlnde goumlruumlş
bildiren birkaccedil toplumsal ccedilalışma olsa da bu durumu genellemek zor goumlzuumlkmektedir
Bu konuda bir diğer accedilıklama da ekstremite uzunluğu olabilir Hennessey ve ark
(51) yaptıkları ccedilalışmada kol uzunluğunun sinir iletim ccedilalışmaları uumlzerine etkisinin
olmadığını bu durumun uzunluk ya da uumlst ekstremitedeki anatomik yapıların
boyutları ile accedilıklanamayacağını belirtmişlerdir Stetson ve ark (52) yaptıkları
ccedilalışmada median ve ulnar sinir motor median ulnar ve sural sinir duyusal sinir
iletim ccedilalışmaları yapmışlardır Her uumlccedil sinirde de kişinin boyu ile duyusal sinir
aksiyon potansiyeli amplituumlduuml arasında anlamlı negatif bir ilişki median ve ulnar
distal latans ve sural latans değerleri arasında anlamlı pozitif bir ilişki olduğunu
saptamışlardır Stetson ve ark (52) aynı ccedilalışmada cinsiyet ile boy arasında yuumlksek
korelasyon bulunduğunu bununla birlikte diğer antropometrik faktoumlrler dışlandığı
taktirde cinsiyetin median ve ulnar sinirlerde sinir iletim parametrelerine etkisi
olmadığını belirtmişlerdir Benzer şekilde Soudmand ve ark (53) yaptıkları
ccedilalışmada sural ve peroneal sinir iletim hızı ile boy uzunluğu arasında negatif bir
korelasyonun varlığı goumlsterilmiştir Rivner ve ark (54) yaptıkları ccedilalışmada ulnar
motor sinir iletim hızı uumlzerine yaş ve boy etkisini goumlstermişler ancak bu durumu
cinsiyet ile ilişkili bulmamışlardır Kommalage ve Gunawardena (55) yaptıkları
ccedilalışmada her iki cinsiyette de yaş ile birlikte ulnar sinir motor iletim hızında duumlşuumlş
olduğunu ve ek olarak erkeklerde sinir iletim hızı değerlerinin anlamlı olarak
kadınlardan daha duumlşuumlk olduğunu belirtmişlerdir Robinson ve ark (16) yaptıkları
ccedilalışmada median ulnar sural peroneal ve tibial sinirleri incelemişler ve median
motor sinir iletim hızı dışında kadınlarda daha yuumlksek sinir iletim hızı değerleri elde
etmişlerdir Duyusal aksiyon potansiyeli amplituumldlerinin kadınlarda kas aksiyon
potansiyeli amplituumldlerinin erkeklerde anlamlı olarak daha buumlyuumlk olduğunu
goumlstermişlerdir Boy yaş ve ısı faktoumlrleri duumlzeltiğinde sinir iletim hızları arasındaki
farkın kalktığını ancak amplituumldler arasındaki farkın devam ettiğini belirtmişlerdir
Yaptığımız ccedilalışmada aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli
kaslar ile distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim parametreleri
değerlendirildiğinde kadın ve erkek cinsiyet arasında BKAP amplituumld ve sinir iletim
54
hızı değerlerinde anlamlı farlılık saptanmadı Literatuumlrdeki bazı ccedilalışmalarda elde
edilen kadınlardaki duyusal sinir aksiyon potansiyeli amplituumldlerinin daha yuumlksek
olması parmak deri ve deri altı dokusunun erkeklerden daha ince olması ve aksiyon
potansiyelinin daha yakından kaydedilmesi ile accedilıklanabilir Ancak daha oumlnce
yapılan ccedilalışmalar değerlendirildiğinde goumlruumllduumlğuuml uumlzere sinir iletim ccedilalışmaları
parametrelerinde cinsiyetler arasındaki farklılıklarda kararlı bir sonuccedil
bulunmamaktadır Bu durum cinsiyetler arasında henuumlz oumllccediluumllemeyen ve
değerlendirmeye alınmamış başka faktoumlrlerin de soumlz konusu olabileceğini ve bu
konuda daha fazla ccedilalışmaya ihtiyaccedil olduğunu duumlşuumlnduumlrmektedir
Bununla birlikte bilgilerimize goumlre ilk kez bizim ccedilalışmamızda yaptığımız
değerlendirme ile kadın cinsiyette erkeklere goumlre aynı sinir tarafından innerve edilen
proksimal yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre BKAP suumlreleri anlamlı
olarak daha uzun saptandı Bizim ccedilalışmamızda her ne kadar ccedilevre ısısı ve yaş
ortalamaları benzer olarak alınmış olsa da deneklerin boyları ve kiloları goumlz ardı
edildiği iccedilin bu konuda yorum yapmak guumlccedil goumlzuumlkmektedir Tuumlm bu veriler ve
ccedilalışmalar ışığında sinir iletim ccedilalışmalarında her laboratuarın hitap ettiği toplumun
yaş cinsiyet boy ve kilo ortalamalarına goumlre uyarlanmış değerler belirlemesinin
oumlnemli olduğu soumlylenebilir
55
SONUCcedilLAR
Ulnar sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli fleksor karpi ulnaris
kasına ulaşan sinir liflerinin distal yerleşimli abduktor digiti minimi kasına ulaşan
sinir liflerine goumlre median sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli
pronator teres ve fleksor karpi radialis kaslarına ulaşan sinir liflerinin distal
yerleşimli abduktor pollisis brevis kasına ulaşan sinir liflerine goumlre daha duumlşuumlk
BKAP amplituumlduuml daha yuumlksek BKAP suumlresi ve daha yuumlksek sinir iletim hızı
değerlerine sahip oldukları ortaya koyulmuştur
Aynı sinir iccedilerisinde hızlı ve yavaş ileten lifler birlikte seyretmektedirler Elde
edilen veriler aynı sinir iccedilerisinde farklı ccedilaplarda bulunan sinir lifleri nedeni ile
sinir uyarımı sırasında desenkronize iletime bağlı oluşan temporal dispersiyona ve
faz iptaline bağlıdır
Kadın ve erkek cinsiyette incelenen sinir iletim parametreleri arasında
proksimal yerleşimli kaslarda BKAP yanıt suumlrelerinin kadın cinsiyet lehine daha
uzun olduğu ancak sinir iletim hızları ve BKAP amplituumld değerleri arasında anlamlı
farklılık olmadığı goumlsterilmiştir
Daha oumlnce farklı sinir grupları uumlzerinde farklı araştırmacılar tarafından yapılan
ccedilalışmalarla birlikte değerlendirildiğinde yaptığımız ccedilalışmanın elde edilen verilerin
evrensel bir değer taşıması ve sinir iletim fizyolojisi accedilısından genellenebilir bilgilere
ulaşmayı sağladığını soumlyleyebiliriz
56
KAYNAKLAR
1- Cullheim S Relations between cell body size axon diameter and axon conduction
velocity of cat sciatic alfa motoneurons stained with horseradish peroxidase
Neurosci Lett 1978 817ndash20
2- Henneman E Olson CB Relations between structure and function in the design of
skeletal muscles J Neurophysiol 1965 28581ndash598
3- Oğuzhanoğlu A Guumller S Cam M Değirmenci E Conduction in ulnar nerve
bundles that innervate the proximal and distal muscles a clinical trial BMC Neurol
2010 vol 131081
4- Buchtal F Schmalbruch H Motor unit of mammalian muscle Physiol Rev 1980
6090ndash142
5- Erdogan Ccedil Cenikli U Değirmenci E Oğuzhanoğlu A Effect of hyperglycemia on
conduction parameters of tibial nerversquos fibers to different muscles A rat model J
Neurosci Rural Pract 201349ndash12
6- Arıncı K Elhan A Periferik sinir sistemi Anatomi 2 Cilt 3 Baskı Ankara
Guumlneş Kitabevi 2001129ndash171
7- Ertekin C Pleksopatiler Sentral ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım
Matbaacılık Hizmetleri 2006350ndash358
8- Ertekin C Pleksus brakiyalisten ccedilıkan sinirler Sentral ve periferik EMG 1Baskı
İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006403ndash442
9- Yıldırım M Spinal Sinirler Temel Noumlroanatomi 1Baskı İstanbul Nobel Tıp
Kitabevleri 2000180ndash187
57
10- Guyton AC Hall JE Membran potansiyelleri ve aksiyon potansiyelleri Tıbbi
fizyoloji Ccedilavuşoğlu H CcedilevEd 10Edisyon 1Baskı İstanbul Nobel Tıp
Kitabevleri 200152ndash65
11- Oumlzaras N Sinir ve kasın elektriksel oumlzellikleri Akyuumlz G ed 1Baskı
Elektrodiagnoz Ankara Guumlneş Kitabevi 20039ndash13
12- Netter FH The Netter collection of medical illustrations Cilt 1 Sinir Sistemi
Emre M CcedilevEd 1Baskı İstanbul Guumlneş Kitabevi 2007
13- Wuerker RB McPhedran AM Henneman E Properties of motor units in a
heterogeneous pale muscle (mgastrocnemius) of the cat J Neurophysiol 1965
Jan2885ndash99
14- Ertekin C Periferik sinir fizyolojisi ve noumlropatiler Sentral ve periferik EMG
1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006132ndash140
15- Hakamada S Kumagai T Watanabe K Koike Y Hara K Miyazaki S The
conduction velocity of slower and the fastest fibres in infancy and childhood J
Neurol Neurosurg Psychiatry 198245(9)851ndash853
16- Robinson LR Rubner DE Wahl PW Fujimoto WY Stolov WC
Influences of height and gender on normal nerve conduction studies Arch Phys Med
Rehabil 1993 Nov74(11)1134ndash1138
17- Kimura J Principles and variations of nerve conduction studies In
Electrodiagnosis in diseases of nerve and muscle Principles and practice Edition 3
New York Oxford University Press 200191ndash113
18- Rutkove SB Effects of temperature in neuromuscular electrophysiology Muscle
amp Nerve 200124867ndash882
58
19- Ertekin C Klinik uygulamada duyusal ve motor sinir iletim ccedilalışmaları Sentral
ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006109ndash
118
20- Preston DE Shapiro BE Basic nerve conduction studies In Electromyography
and Neuromusculer Disorders Clinical - Electrophysiologic Correlations USA
Butterworth-Heinemann 199825ndash27
21- Daube JR Compound muscle action potentials In Clinical Neurophysiology
Contemporary Neurology Series FA Davis Company Philadelphia Mayo
Foundation 1996199ndash207
22- Oh SJ Nerve conduction techniques In Clinical Electromyography Nerve
Conduction Studies Second edition Baltimore USA Williams amp Wilkins 199341ndash
44
23- Felsenthal G Brockman PS Mondell DL Hilton EB Proximal forearm ulnar
nerve conduction techniques Arch Phys Med Rehabil 198667(7)440ndash444
24- Delagi EF Perotto A Anatomic guide for the electromyographer Second
Edition Springfield IL USA Charles C Thomas 198046464860
25- Azma K Bahmanteimoury K Tavana B Moghaddam FR Two measurement
methods of motor ulnar nerve conduction velocity at the elbow A comparative
study Neurol India 200755(2)145ndash147
26- Jablecki CK Andary MT So YT Wilkins DE Williams FH Literature review
of the usefulness of nerve conduction studies and electromyography for the
evaluation of patients with carpal tunnel syndrome AAEM Quality Assurance
Committee Muscle Nerve 199316(12)1392ndash1414
59
27- Trojaborg W Motor nerve conduction velocities in normal subjects with
particular reference to the conduction in proximal and distal segments of median and
ulnar nerve Electroencephalogr Clin Neurophysiol 196417314ndash321
28- Spiegel MH Johnson EW Conduction velocity in the proximal and distal
segments of the motor fibers of the ulnar nerve of human beings Arch Phys Med
Rehabil 19624357ndash61
29- Todnem K Knudsen G Riise T Nyland H Aarli JA The non-linear relationship
between nerve conduction velocity and skin temperature J Neurol Neurosurg
Psychiatry 198952(4)497ndash501
30- Oğuzhanoğlu A Erdoğan Ccedil Tabak E Cenikli U Comparison of conduction
velocities of nerve fibers to smaller and larger muscles in rats Int J Neurosci
201012076ndash79
31- Gassel MM Trojaborg W Clinical and electrophysiological study of the pattern
of conduction times in the distribution of the sciatic nerve J Neurol Neurosurg
Psychiatry 196427351ndash357
32- Fernand VS Young JZ The sizes of the nerve fibers of muscle nerves Proc R
Soc Lond B Biol Sci 195113938ndash58
33- McHanwell S Biscoe TJ The sizes of motoneurons supplying hindlimb muscles
in the mouse Proc R Soc Lond B Biol Sci 1981213201ndash216
34- Johnsen B Fuglsang-Frederiksen A de Carvalho M Labarre-Vila A Nix W et
al Amplitude area and duration of the compound muscle action potential change in
different ways over the length of the ulnar nerve Clin Neurophysiol 20061172085ndash
2092
60
35- Kimura J Sakimura Y Machida M Fuchigami Y Ishida T et al Effect of
desynchronized inputs on compound sensory and muscle action potentials Muscle
Nerve 198811694ndash702
36- Kimura J Machida M Ishida T Yamada T Rodnitzky RL Kudo Y Suzuki S
Relation between size of compound sensory or muscle action potentials and length of
nerve segment Neurology 198636647ndash652
37- Olney RK Miller RG Conduction block in compression neuropathy recognition
and quantification Muscle Nerve 19847(8)662ndash667
38- Mattler WJS Muumlller T Georgiadis D Kornhuber ME Zierz S Length
dependence of variables associated with temporal dispersion in human motor nerves
Muscle Nerve 200124527ndash533
39- Kimura J Principles and pitfalls of nerve conduction studies Ann Neurol
198416415ndash429
40- Olney RK Budingen HJ Miller RG The effect of temporal dispersion on
compound action potential area in human peripheral nerve Muscle Nerve
198710728ndash733
41- Dorfman LJ The distribution of conduction velocities (DCV) in peripheral
nerves a review Muscle Nerve 198472ndash11
42- Lee RG Ashby P White DG Aguayo AJ Analysis of motor conduction velocity
in the human median nerve by computer simulation of compound muscle action
potentials Electroencephalogr Clin Neurophysiol 197539(3)225ndash237
61
43- Olney RK Miller RG Conduction block in compression neuropathy recognition
and quantification Muscle Nerve 19847662ndash667
44- Gilliatt RW Sears TA Sensory nerve action potentials in patients with
peripheral nerve lesions J Neurol Neurosurg Psychiatry 195821109ndash118
45- Ertekin C Patolojik sinirlerde iletim oumlzellikleri Sentral ve periferik EMG
1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006140ndash152
46- Ertekin C Polinoumlropati Sentral ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım
Matbaacılık Hizmetleri 2006196ndash204
47- Raynor EM Ross MH Shefner JM Preston DC Differentiation between axonal
and demyelinating neuropathies Identical segments recorded from proximal and
distal muscles Muscle Nerve 199518402ndash408
48- Preston DE Shapiro BE Polyneuropathy In Electromyography and
Neuromusculer Disorders Clinical - Electrophysiologic Correlations USA
Butterworth-Heinemann 1998357ndash370
49- Alemdar M Effects of gender and age on median and ulnar nerve sensory
responses over ring finger J Electromyogr Kinesiol 201424(1)52ndash57
62
50- Bolton CF Carter KM Human sensory nerve compound action potential
amplitude variation with sex and circumference J Neurol Neurosurg Psychiatry
198043(10)925ndash928
51- Hennessey WJ Falco FJ Goldberg G Braddom RL Gender and arm length
influence on nerve conduction parameters in the upper limb Arch Phys Med Rehab
199475(3)265ndash269
52- Stetson DS Albers JW Silverstein BA Wolfe RA Effects of age sex
and anthropometric factors on nerve conduction measures Muscle Nerve
199215(10)1095ndash1104
53- Soudmand R Ward LC Swift TR Effect of height on nerve conduction velocity
Neurology 198232407ndash410
54- Rivner MH Swift TR Malik K Influence of age and height on nerve
conduction Muscle Nerve 2001241134ndash1141
55- Kommalage M Gunawardena S Influence of age gender and sidedness on ulnar
nerve conduction J Clin Neurophysiol 20133098ndash101
TC
PAMUKKALE UumlNİVERSİTESİ
TIP FAKUumlLTESİ
NOumlROLOJİ ANABİLİM DALI
MEDİAN SİNİR VE ULNAR SİNİR TARAFINDAN UYARILAN
PROKSİMAL VE DİSTAL YERLEŞİMLİ KASLARDA SİNİR
İLETİM PARAMETRELERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI
UZMANLIK TEZİ
DRNEDİM ONGUN
DANIŞMAN
PROFDRATTİLA OĞUZHANOĞLU
Bu ccedilalışma Pamukkale Uumlniversitesi Bilimsel Araştırma Projeleri
Koordinasyon Birimirsquo nin 15082013 tarih ve 5 2013TPF018 nolu
kararı ile desteklenmiştir
DENİZLİ - 2014
III
ProfDr Attila OĞUZHANOĞLU danışmanlığında DrNedim ONGUN tarafından
yapılan ldquoMedian sinir ve ulnar sinir tarafından uyarılan proximal ve distal yerleşimli
kaslarda sinir iletim parametrelerinin karşılaştırılması başlıklı tez ccedilalışması
01102014 tarihinde yapılan tez savunma sınavı sonrası yapılan değerlendirme
sonucu juumlrimiz tarafından Noumlroloji Anabilim Dalırsquonda TIPTA UZMANLIK TEZİ
olarak kabul edilmiştir
BAŞKAN ProfDrAttila OĞUZHANOĞLU
UumlYE ProfDrNefati KIYLIOĞLU
UumlYE DoccedilDrGoumlksemin ACAR
Yukarıdaki imzaların adı geccedilen oumlğretim uumlyelerine ait olduğunu onaylarım
helliphellip
Prof Dr Hasan HERKEN
Pamukkale Uumlniversitesi
Tıp Fakuumlltesi Dekanı
IV
TEŞEKKUumlR
Tez ccedilalışmamın her aşamasında fikir ve oumlnerileri ile bana kılavuzluk eden bilgi
ve deneyimlerinden faydalandığım bana bilimsel ccedilalışma felsefesini aşılamaya
ccedilalışan değerli hocam sayın ProfDrAttila Oğuzhanoğlursquo na uzmanlık eğitim ve
oumlğretimi suumlrecinde bilime ve hayata dair bilgi ve deneyimlerini paylaşan değerli
hocalarım sayın ProfDrLevent Sinan Birrsquo e sayın DoccedilDrGoumlksemin Acar a sayın
DoccedilDrHCcedilağatay Oumlncelrsquo e sayın DoccedilDrEylem Değirmencirsquo ye ve sayın
DoccedilDrCcedilağdaş Erdoğanrsquo a birlikte ccedilalışmaktan her zaman mutluluk duyduğum
doktor arkadaşlarıma ve noumlroloji kliniği ccedilalışanlarına sonsuz teşekkuumlrlerimi sunarım
Yaşamım boyunca her durumda koşulsuz yanımda olan ve desteklerini
esirgemeyen aileme ve sevgili eşim DrGuumllin Tuğba Ongunrsquo a sonsuz teşekkuumlr
ederim
V
İCcedilİNDEKİLER
ONAY SAYFASI III
TEŞEKKUumlR IV
İCcedilİNDEKİLER V
SİMGELER VE KISALTMALAR VI
ŞEKİLLER DİZİNİ VII
TABLOLAR DİZİNİ VIII
OumlZET IX
İNGİLİZCE OumlZET X
GİRİŞ 1
GENEL BİLGİLER 2
PERİFERİK SİNİR SİSTEMİ 2
Anatomi 2
Fizyoloji 6
SİNİR İLETİMİNİ ETKİLEYEN ETMENLER 8
SİNİR İLETİM CcedilALIŞMALARI 10
Uyarım 11
Kastan Kayıtlama 12
M Yanıtı ve Motor İletim Parametreleri 13
GERECcedil VE YOumlNTEM 16
BULGULAR 22
TARTIŞMA 41
SONUCcedilLAR 55
KAYNAKLAR 56
Sayfa No
VI
SİMGELER VE KISALTMALAR DİZİNİ
ADM Abduktor digiti minimi kası
APB Abduktor pollisis brevis kası
BKAP Bileşik kas aksiyon potansiyeli
EMG Elektronoumlromiyografi
FKR Fleksor karpi radialis kası
FKU Fleksor karpi ulnaris kası
msn metre saniye
msn milisaniye
mV milivolt
PT Pronator teres kası
VII
ŞEKİLLER DİZİNİ
Şekil 1 Median sinir ve ulnar sinir şematik goumlsterimi 5
Şekil 2 Motor sinir iletim parametreleri 15
Şekil 3 Median sinir ulnar sinir ve ccedilalışmada kullanılan kaslar 17
Şekil 4 Ulnar sinir uyarım ve kas kayıt noktaları 20
Şekil 5 Median sinir uyarım ve kas kayıt noktaları 20
Şekil 6 Proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri karşılaştırması 23
Şekil 7 Ortalama BKAP amplituumldleri karşılaştırması 24
Şekil 8 Proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri karşılaştırması 25
Şekil 9 Ortalama BKAP suumlreleri karşılaştırması 26
Şekil 10 Sinir iletim hızları karşılaştırması 27
Şekil 11 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri
karşılaştırması 28
Şekil 12 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri
karşılaştırması 29
Şekil 13 Kadın cinsiyette BKAP amplituumldleri karşılaştırması 30
Şekil 14 Erkek cinsiyette BKAP amplituumldleri karşılaştırması 31
Şekil 15 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri
karşılaştırması 32
Şekil 16 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri
karşılaştırması 33
Şekil 17 Kadın cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri değerlendirmesi 34
Şekil 18 Erkek cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri karşılaştırması 34
Şekil 19 Kadın cinsiyette sinir iletim hızları karşılaştırması 35
Şekil 20 Erkek cinsiyette sinir iletim hızları karşılaştırması 36
Şekil 21 BKAP kaydı (a) distal (b) proksimal uyarım ile 48
Şekil 22 BKAP kaydı (ab) SenkronDesenkron yanıt (c) Cebirsel toplam 50
Sayfa No
VIII
TABLOLAR DİZİNİ
Tablo 1 Proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri 22
Tablo 2 Ortalama BKAP amplituumldleri 23
Tablo 3 Proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri 25
Tablo 4 Ortalama BKAP suumlreleri 26
Tablo 5 Sinir iletim hızları 27
Tablo 6 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri 28
Tablo 7 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri 29
Tablo 8 Kadın cinsiyette BKAP amplituumldleri 30
Tablo 9 Erkek cinsiyette BKAP amplituumldleri 30
Tablo 10 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri 31
Tablo 11 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri 32
Tablo 12 Kadın cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri 33
Tablo 13 Erkek cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri 34
Tablo 14 Kadın cinsiyette sinir iletim hızları 35
Tablo 15 Erkek cinsiyette sinir iletim hızları 36
Tablo 16 Aynı kastan kayıtla proksimal ve distal uyarım karşılaştırması 37
Tablo 17 Median sinir ve ulnar sinir iletim parametrelerinin karşılaştırması 38
Tablo 18 Cinsiyetler arası karşılaştırma 39
Sayfa No
IX
OumlZET
Median sinir ve ulnar sinir tarafından uyarılan proksimal ve distal yerleşimli
kaslarda sinir iletim parametrelerinin karşılaştırılması
DrNedim Ongun
Farklı kasları innerve eden sinir lifleri aynı periferik sinir iccedilerisinde birbirlerinden
farklı seyrederler Dolayısıyla daha buumlyuumlk kuumltleli ve proksimal yerleşimli kaslara
giden sinir liflerinin daha buumlyuumlk ve hızlı lifler olduğu oumlngoumlruumllebilir Bu ccedilalışmanın
amacı median sinir tarafından uyarılan proximal yerleşimli goumlrece daha buumlyuumlk kuumltleli
bir oumlnkol kasının ve kuumlccediluumlk kuumltleli ve distal yerleşimli tenar kasların sinir iletim
hızları BKAP amplituumldleri ve suumlrelerini değerlendirmek ve bu verileri ulnar sinirden
aynı youmlntem ve ccedilalışma tasarımı ile elde edilenlerle karşılaştırmaktır Ccedilalışmamıza
rutin elektrofizyolojik protokoller ile herhangi bir noumlropati saptanmayan bilinen bir
sistemik hastalığı olmayan 18-70 yaş arası 30 sağlıklı goumlnuumllluuml erkek ve 30 sağlıklı
goumlnuumllluuml kadın katılımcı dahil edildi Dirsek uumlstuuml ve aksiller boumllgelerden ayrı ayrı
uyarı verilerek ulnar sinir ile innerve olan proksimal yerleşimli fleksor karpi ulnaris
kası ve distal yerleşimli abduktor digiti minimi kasından median sinir tarafından
uyarılan proksimal yerleşimli pronator teres kası ve fleksor karpi radialis kası ile
distal yerleşimli abductor pollisis brevis kasından kayıt alındı
Ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda ve median sinir tarafından innerve
edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde edilen bulgularda benzer şekilde proksimal
yerleşimli kaslarda daha duumlşuumlk BKAP amplituumld değeri daha uzun BKAP yanıt suumlresi
ve daha yuumlksek iletim hızı değerleri saptadık Ccedilalışmamızda kadın ve erkek
cinsiyetler arasında proksimal ve distal yerleşimli kaslar arasında sinir iletim hızları
ve BKAP amplituumld değerlerinde anlamlı farklılık saptanmamıştır
Aynı sinir iccedilerisinde hızlı ve yavaş ileten lifler birlikte seyretmektedirler ve farklı
ccedilaplardaki sinir liflerinin iletim parametreleri oumlngoumlruumllebilir Elde edilen veriler aynı
sinir iccedilerisinde farklı ccedilaplarda bulunan sinir lifleri nedeni ile sinir uyarımı sırasında
desenkronize iletime bağlı oluşan temporal dispersiyon ve faz iptaline bağlıdır
Anahtar Kelimeler median sinir ulnar sinir sinir iletim ccedilalışması proksimal
innervasyon distal innervasyon
X
SUMMARY
Comparison of nerve conduction parameters of proximal and distal muscles
innervated by the bundles of median nerve and ulnar nerve
DrNedim ONGUN
The nerve fibers innervating different muscles in the same peripheral nerve traject
seperately Hence it can be predicted that the nerve fibers innervating bigger and
proximal muscles are thicker and faster than the smaller and distal ones The aim of
this study is to investigate and compare the conduction parameters of nerve bundles
in the median nerve that innervate proximal muscles that are massy with distal
muscles that are smaller Additionally we aimed to compare these parameters with
those for ulnar nerve
Thirty male and thirty female healthy volunteers between the ages of 18-70 years
who did not have any neuropathy with routine electrophysiological protocols were
enrolled to the study Conduction parameters for ulnar nevre were recorded from
proximally located flexor carpi ulnaris muscle and distally located abductor digiti
minimi muscle and proximally located pronator teres and flexor carpi radialis
muscles Each nerve was stimulated at the above-elbow and axillary regions
seperately
Conduction velocities and CMAP response durations were longer in proximally
located muscles that are innervated either by ulnar or median nerves However
CMAP amplitudes were smaller in proximal muscles There was no significant
difference between males and females in terms of conduction velocities and CMAP
amplitudes recorded from proximal and distal muscles There are fast and slow
conducting fibers that traject together in the same peripheric nerve It is also
predictable that the conduction parameters can differ between thick and thin nerve
fibers Our results reveal that there is a temporal dispersion and phase cancellation
due to desynchronized conduction during nerve stimulation This is attributed to the
wide range of fibre diameters innervating the proximal muscles
Keywords median nerve ulnar nerve nerve conduction study proximal
innervation distal innervation
1
GİRİŞ
Elektronoumlromiyografi (EMG) yardımı ile periferik sinir sisteminde spinal
korddan hedef kasa ulaşana kadar sinir iletimi ile ilgili veriler elde edilebilir
Periferik motor sinir ccedilapı spinal korddan ccedilıktıktan sonra hedef kasa ulaşana kadar
giderek azalır Miyelinli bir sinir lifinde sinir lifi ccedilapı ile sinir iletim hızı doğru orantı
goumlsterir Bu durum sinir lifi ccedilapı azaldıkccedila iletim hızının da azalacağı şeklinde
genellenebileceği gibi aynı sinir iccedilerisindeki farklı ccedilaptaki sinir liflerinin hızlarının
da farklı olacağı soumlylenebilir (1)
Motor uumlnite buumlyuumlkluumlğuuml ve sinir lifi ccedilapı innerve ettikleri kasın buumlyuumlkluumlğuuml ile
korelasyon goumlsterir (2 3) Dolayısıyla daha buumlyuumlk kuumltleli ve proksimal yerleşimli
kaslara giden sinir liflerinin daha buumlyuumlk ve hızlı lifler olduğu oumlngoumlruumllebilir (4)
Bir periferik sinir tarafından birden ccedilok kas uyarılmaktadır Farklı kasları
innerve eden sinir lifleri aynı periferik sinir iccedilerisinde birbirlerinden farklı
seyrederler ve ccedilapları da farklı olmaktadır Proksimal yerleşimli bir kası innerve eden
lifler distal yerleşimli bir kası innerve edenlere goumlre daha kalın ccedilaplıdır (3) Bu
nedenle aynı periferik sinirin iccedilerisinde bulunan sinir liflerinin dağılımı heterojen
olabilmektedir Sonuccedil olarak eğer bir sinir aynı boumllgeden uyarılır ve proksimal ve
distal yerleşimli iki farklı kastan elektrofizyolojik kayıtlama yapılırsa aynı seyirde
ve aynı periferik sinir iccedilerisinde bulunan ancak farklı ccedilaptaki sinir liflerinin iletim
parametreleri hakkında yorum yapılabilir (5)
Bu ccedilalışmanın amacı median sinir tarafından uyarılan proximal yerleşimli
goumlrece daha buumlyuumlk kuumltleli bir oumlnkol kasının ve kuumlccediluumlk kuumltleli ve distal yerleşimli tenar
kasların sinir iletim hızları birleşik kas aksiyon potansiyeli (BKAP) amplituumldleri ve
suumlrelerini değerlendirmek ve bu verileri ulnar sinirden aynı youmlntem ve ccedilalışma
tasarımı ile elde edilenlerle karşılaştırılmaktır Bu sayede daha oumlnce farklı sinir
grupları uumlzerinde yapılan ccedilalışmalarda elde edilen verilerin genellenebilirliği
değerlendirilecek ve median sinir uumlzerinde ilk kez yapılacak bu inceleme ile sinir
fizyolojisi ve sinir iletimini etkileyen etmenler hakkında yorum yapılabilecektir
2
GENEL BİLGİLER
PERİFERİK SİNİR SİSTEMİ
Anatomi
Sinir impulsları periferden merkezi sinir sistemine veya merkezi sinir
sisteminden perifere periferik sinirler aracılığı ile taşınırlar Periferik sinirler sinir
lifleri ganglionlar ve duyusal reseptoumlrler ya da motor son plaklardan oluşurlar
Afferent lifler periferden algılanan duyuları merkezi sinir sistemine iletirken efferent
lifler merkezi sinir sisteminden ccedilıkarak kaslara veya organlara giderler (6) Periferik
sinir sistemi kraniyal sinirler spinal sinirler ve otonom sinir sistemi olmak uumlzere uumlccedil
ana boumlluumlme ayrılır Periferik sinirler miyelinli ve miyelinsiz olma uumlzere iki ccedileşittir
Ccediloğunluğu oluşturan miyelinli lifler spinal sinirler ve dalları ile bazıları hariccedil olmak
uumlzere kraniyal sinirlerde goumlruumlluumlr Miyelinsiz lifler ise oumlzellikle otonom sistemde
preganglionik lifler olarak ve periferik sistemde ağrı lifleri olarak bulunur (6)
Spinal sinirler medulla spinalise oumln ve arka koumlkler aracılığı ile bağlanırlar Oumln
ve arka koumlkler spinal ganglionun hemen dışında birleşerek spinal siniri oluştururlar
ve foramen intervertebraleden geccedilerek vertebral kanalı terkederler Spinal sinirlerin
oumln dalları birleşerek pleksusları oluştururlar (6)
Bu ccedilalışmada konu edilen median ve ulnar sinirler pleksus brakialisten koumlken
alırlar Pleksus brakialis oumlzellikle uumlst ekstremiteye dağılan 5-8 servikal ve 1
torakal spinal sinirlerin oumln dallarının tuumlmuuml ile 4 servikal ile 2 torakal sinirlerin oumln
dallarından gelen bir kısım liflerden oluşur (6) Pleksus brakialisten proksimalden
distale doğru sırasıyla spinal sinirlerin oumln dalları trunkuslar fasikuluslar ve bunların
terminal dalları ccedilıkar Trunkus superior servikal 5 ve 6 koumlk liflerini trunkus medius
servikal 7 koumlk liflerini trunkus inferior servikal 8 ve torakal 1 koumlk liflerini taşır (7)
Her bir trunkus ccedilatallanarak oumln ve arka olmak uumlzere iki dala ayrılır Uumlst ve orta
trunkusların oumln dallarının birleşmesinden fasikulus lateralis meydana gelir Trunkus
3
inferiorun oumln dalı devam ederek fasikulus medialisi yapar Her uumlccedil trunkusun arka
dalları birleşerek fasikulus posterioru meydana getirirler (7)
Median Sinir
Median sinir pleksus brakialisin en buumlyuumlk sinirlerinden birisidir Brakial
pleksusta lateral ve medial fasikulusların birleşmesinden meydana gelir (69) Lateral
komponent başlıca duyusal sinir lifleri ve servikal 5-6 motor liflerini taşır Bunlar
pleksusun trunkus superiorundan gelirler Orta trunkusa servikal 7 koumlk liflerinin de
katkısı vardır Median sinirin medial fasikulus ve alt trunkustan gelen boumlluumlmuuml
servikal 8 - torakal 1 liflerini taşır (8) Median sinir aksillanın lateral duvarında
aksiller artere yakın seyrederek kolda biseps braki kasının medialindeki olukta
brakial arter ve ulnar sinir ile birlikte aşağıya doğru uzanır Başlangıccedilta axiller arterin
oumln tarafında bulunan sinir aşağıda brakial arterin dış tarafında yer alır Kolun
ortalarında brakial arteri oumlnden ccedilaprazlayarak iccedil tarafına geccediler (6) Dirsek ekleminin
oumln tarafında brakialis kasının yuumlzeyinde bisipitis braki kasının derininde ve biseps
braki kasının tendonunun medialinde bulunur Oumlnkolun uumlst kısmında pronator teres
kasının iki başı arasından geccediler Daha sonra ulnar arteri oumln tarafından ccedilaprazlayarak
lateraline geccediler Oumlnkolun orta hattında derin ve yuumlzeyel kaslar arasında el bileğine
kadar uzanır Oumlnkolun alt kısmında yuumlzeyel olarak bulunan median sinir palmaris
longus ile fleksor karpi radialis kaslarının kirişleri arasında bulunur Median sinir
kanalis karpiden geccedilerek el ayasına gelir ve burada sadece deri ve aponeurosis
palmaris tarafından oumlrtuumllmuumlştuumlr Derininde fleksor kas kirişleri bulunur El bileğine
girer girmez deri ve kas dallarına ayrılır (6 9)
Median sinir dirsek eklemine kadar olan boumlluumlmde dal vermez Oumlnkolda ilk
dallarını kaslara verir Bunlar pronator teres fleksor karpi radiyalis ve fleksor
digitorum sublimis kaslarıdır (8)
Median sinirin anterior interosseal dalı membrana interosseanın oumln yuumlzuumlnde
fleksor pollisis longus kası ile fleksor digitorum profundus kası arasında el bileğine
kadar uzanır Burada verdiği uccedil dallar pronator quadratus kası ile el bileği eklemine
4
dağılır Oumlnkolun oumln yuumlzuumlndeki derin kaslardan ulnar kısmı hariccedil fleksor digitorum
profundus kasını fleksor pollisis longus kasını ve pronator quadratus kasını innerve
eder (6)
Median sinirin radial tarafından ayrılan dallar fleksor retinakulumun derininden
geccedilerek tenar kaslara gider Somatomotor liflerden oluşan bu dallar abduktor pollisis
brevis kası opponens pollisis kası ve fleksor pollisis brevis kasının yuumlzeyel başını
innerve ederler Fleksor retinakulumun derininde karpal tuumlnelden geccedilen ccediloğunluğu
sensitif liflerden oluşan dallar ise başparmak ve işaret parmağı ile birlikte orta
parmağın radyal yarısında parmak arterleri ile birlikte parmakların yan palmar
yanlarında ucuna kadar uzanırlar (6 9) Median sinir şematik olarak Şekil 1rsquo de
goumlsterilmiştir
Ulnar Sinir
Ulnar sinir pleksus brakialisin terminal dallarından olup fasikulus medialisin en
buumlyuumlk dalı olarak aşağıya doğru devamı şeklinde seyreder Başlıca servikal 7 ve
torakal 1 sinir koumlklerinden bazen de servikal 7 sinir koumlkuumlnden lif alır (9) Aksiller
ccedilukurda axiller arterin iccedil tarafında bulunan ulnar sinir kolda brakial arter ve median
sinirin iccedil tarafında ve biseps braki kasının medial kenarında yuumlzeyel olarak ilerler
Kolun ortalarında iccedile ve arkaya doğru youmln değiştirerek birlikte seyrettiği yapılardan
ayrılır Fleksor ve ekstansor kas gruplarını ayıran septum intermuskulare medialeyi
delerek arkaya geccediler Burada triceps braki kasının medial başının iccedil kenarını takip
ederek humerusun iccedil epikondilindeki sulkus nervi ulnarise gelir Bu olukta sadece
deri ve fasya ile oumlrtuumlluuml olan ulnar sinir elle kolaylıkla hissedilebilir (8)
Ulnar sinir oumlnkola fleksor karpi ulnaris kasının iki başı arasından geccedilerek girer
Oumlnkolun ortalarına kadar da bu kas ile fleksor digitorum profundus kası arasında
daha aşağıda ise fleksor karpi ulnaris kasının radyal kenarı boyunca yuumlzeyel olarak
uzanır Ulnar sinir oumlnkolun uumlst yarısında yalnız seyretmesine rağmen alt yarısında
ulnar arter ile birlikte ilerler (6)
5
Ulnar sinir dirsek eklemine kadar olan boumlluumlmuumlnde dal vermez Oumlnkolda dirsek
eklemi yakınlarında ayrılan muskuler dallar fleksor digitorum profundus kasının
ulnar boumlluumlmuuml ile fleksor karpi ulnaris kasını innerve ederler (6)
Ulnar sinirin dorsal dalları oumlnkolun distal 13 uumlnde ayrılırlar Fleksor karpi
ulnaris kasının derininden ulnar tarafa doğru geccedilerek derin fasyayı deler ve
yuumlzeyelleşirler Dorsal tarafta el bileği ve elin ulnar tarafında ilerleyerek distal
dallarına ayrılırlar Bu dallar kuumlccediluumlk parmağın dorsal yuumlzuumlnuumln ulnar tarafında
doumlrduumlncuuml ve beşinci parmakların birbirine bakan yuumlzlerinde ve uumlccediluumlncuuml ve doumlrduumlncuuml
parmakların birbirine bakan yuumlzlerinde ve dorsal yuumlzlerinde dağılırlar (6)
Ulnar sinirin palmar dalları abduktor digiti minimi ve fleksor digiti minimi
brevis kaslarının arasından geccedilerek ulnar arterin derin dalı ile birlikte metakarpallerin
uumlst kısımları yakınında başparmağa kadar uzanırlar Opponens digiti minimi kasını
delerek geccedilen bu sinir interosseal kaslarla derin fleksor kirişler arasında bulunur
Ulnar sinir palmar boumllgede başlangıccedil kısmından ayrılan bir dalla abduktor digiti
minimi fleksor digiti minimi brevis ve opponens digiti minimi kaslarını ( hipotenar
kaslar ) innerve eder Daha sonra uumlccediluumlncuuml ve doumlrduumlncuuml lumbrikal ve tuumlm interosseal
kaslara uumlzerinden geccediltikccedile somatomotor dallar verir Fleksor pollisis kasının derin
başı ve adduktor pollisis kasına verdiği somatomotor liflerle son bulur (6) Ulnar
sinir şematik olarak Şekil 1rsquo de goumlsterilmiştir
Şekil 1 Median sinir ve ulnar sinir şematik goumlsterimi
6
Median Sinir ve Ulnar Sinir Varyasyonları
Fasikulus lateralisin muskulokutanoumlz ve median siniri oluşturacak uccedil dalları
orijin bakımından hayli varyasyonlar goumlsterebilirler Korakobrakialis kasına giden
motor dallar ayrı lifler şeklinde ccedilıkabilir Boumlyle durumlarda muskulokutanoumlz sinir
median sinir ile birlikte biseps braki kasının altından geccedilinceye kadar birlikte
seyreder Median siniri oluşturacak bir kısım lifler muskulokutanoumlz sinir ile birlikte
seyrederek daha sonra median sinire katılabilir Bazen pronator terese bir dal vererek
radial sinirin yuumlzeyel dalı bulunmadığı durumlarda başparmağın dorsal kısmına
dağılır Normalde pronator teres kasının iki başı arasından geccedilen median sinir
nadiren buradan geccedilmeyebilir Bu gibi durumlarda ya kasın ulnar başı bulunmaz ya
da ulnar arter gibi ulnar başının da derininden geccediler (6)
Median sinirin en sık goumlruumllen anomalisi Martin Gruber anastomozudur Burada
temel anomali median sinir motor liflerinin oumlnkolda ulnar sinire katılmasıdır Martin
Gruber ve benzeri anastomozlar değişik tiplerde karşımıza ccedilıkabilir (8)
Ulnar sinir kolda da median sinir ve muskulokutanoumlz sinir ile bağlantı
kurabilir Triseps braki kasının medial başına fleksor digitorum superficialis kasına
ve fleksor pollisis brevis kasının derin başına somatomotor dallar verebilir (6) 2
oranında tenar kaslar da dahil olmak uumlzere tuumlm el kasları ulnar sinir tarafından
innerve olabilir ( Tuumlm ulnar el sendromu ) (8)
Fizyoloji
Sinir sinyalleri membran potaniyellerindeki hızlı değişimlerden oluşan aksiyon
potansiyelleri ile iletilir Oluşan aksiyon potansiyelinin iletim hızı akson ccedilapına
bağlıdır Ancak hızda esas belirleyici myelinin varlığıdır Miyelin Schwann huumlcre
membranının aksonu sarması ve akson etrafında yaptığı kıvrımlar ile oluşur Myelin
kılıfı Ranvier boğumları ve noumlromuskuler bileşke dışında devamlılık goumlsterir Akson
boyunca suumlreklilik goumlsteren depolarizasyon Ranvier boğumuna gelindiğinde atlama
goumlsterir ki buna sıccedilrayıcı iletim denir Myelinize aksonlarda sodyum kanalları
7
Ranvier boğumu boumllgesinde en yoğundur Akson boyunca ilerleyen aksiyon
potansiyeli kas liflerine geldiğinde burada yanıt oluşturur ve kas kasılması meydana
gelir (10)
Kas kasılması aksiyon potansiyelinin motor sinir boyunca kas lifindeki
sonlanmasına kadar yayılması ile başlar Aksiyon potansiyeli noumlromuskuler
bileşkeye geldiğinde voltaja bağımlı kalsiyum kanalları accedilılır ve presinaptik uca
kalsiyum girişi olur Huumlcre iccedili kalsiyum artışı asetilkolin salınımı ile sonuccedillanır
Asetilkolin sinaptik aralığa diffuumlze olur ve kas membranındaki reseptoumlrlerine
bağlanır Bu reseptoumlrler ise sodyum kanallarının accedilılmasını sağlayarak kasta aksiyon
potansiyeli oluştururlar (11)
Periferik sinirler distale gidildikccedile kaslara giden dallarını vererek
incelmektedirler Farklı kaslara giden sinir lifleri periferik sinir iccedilerisinde birlikte
seyretmek ile birlikte ayrı demetler oluşturmaktadırlar Oumlzellikle siyatik sinir
iccedilindeki tibial ve fibular dallar arasında goumlzlenen oluk bu durumun bir oumlrneğidir (12)
Organizmada farklı kaslarda farklı ccedilaptaki lifler farklı sayılarda bulunmaktadır
Farklı kaslarda farklı sinir liflerinin yer almasının nedeni kasların farklı goumlrevler iccedilin
tasarımıdır Oumlrneğin guumlcuumln ve hızlı kasılmanın oumlnem kazandığı ekonominin oumln
planda olmadığı gastroknemius gibi kaslarda geniş lifler oumln planda iken soleus gibi
daha ccedilok suumlrekli ve ekonomik kasılmanın gerektiği kuumlccediluumlk kırmızı kaslarda bu
durumun tersi soumlz konusudur Ayrıca gastroknemius oumlrneğindeki gibi guumlcuumln oumln
planda olduğu kaslarda bir sinir lifinin bir ccedilok kas lifini innerve ederek daha buumlyuumlk
bir motor uumlnit meydana getirirken daha kuumlccediluumlk ince hareket ya da suumlrekli ekonomik
hareket gerektiren kaslarda ise bir lifin daha az sayıda kas lifi ile ilişkisi olduğu
dolayısı ile daha kuumlccediluumlk motor uumlnitler oluşturduğu bilinmektedir (13) Lif ccedilapı arttıkccedila
sinir iletim hızının da arttığı iyi bilinmektedir Farklı lif grupları temel alınarak
yapılmış elektrofizyolojik ccedilalışmalar bu gerccedileği desteklemektedir Motor uumlnit
sayısının yanında buumlyuumlkluumlğuumlnuumln de iletim hızı ve dolayısıyla akson ccedilapı ile olan
ilişkisi goumlsterilmiştir (2) Bu bulgular eşliğinde kuumlccediluumlk liflerin kuumlccediluumlk uumlnitleri innerve
ettiği uumlnit buumlyuumlduumlkccedile lif ccedilapı dolayısıyla sinir iletim hızının da arttığı ve motor sinir
lifi ccedilapının innerve etiği kas lifi sayısı ile orantılı olarak artacağı soumlylenebilir (213)
8
SİNİR İLETİMİNİ ETKİLEYEN ETMENLER
İnsanda sinir iletim hızı ve sinir aksiyon potansiyeli uumlzerinde sinir lifi ccedilapı
dışında ccedileşitli biyolojik ve fiziksel etmenlerin de roluuml vardır Bunların bir boumlluumlmuuml
rutin araştırmalarda oumlnemli bir sapma yaratmazlar Ancak bazı etmenlerin bireysel
sonuccedillar uumlzerinde etkili olabileceklerinden goumlz oumlnuumlnde bulundurulmaları
gerekmektedir (14)
Yaş
Sinir iletimleri ve uyarılmış ccedilalışmalarda en etkili etmen yaştır Yaşın etkisi
bebeklik ve ccedilocukluk doumlneminde sinir iletimlerinde giderek hızlanma ve erken
erişkin ccedilağdan yaşlılığa doğru iletim hızlarında giderek yavaşlama ve amplituumldlerde
duumlşme şeklinde genellenebilir Yeni doğan bebeklerde motor iletim hızı
erişkinlerdeki iletim hızı değerinin yaklaşık yarısı kadardır Bebeklik ve ccedilocukluk
ccedilağında motor iletim hızı giderek artar 3-5 yaşlar arasında erişkin değerler iccediline
girer ve iletim hızı artışı yaşla ilerleyici olarak devam eder (15) Miyelinli liflerin 2-5
yaş arasında maturasyona ulaştığı bilinmektedir ve bu nedenle bulgular Rexedrsquoin
histolojik bulgularına uymaktadır (14) Ccedilocuklarda maksimal ileten lifler kadar daha
yavaş ileten liflerde de maturasyon benzer bir gidiş izler ve iletim hızlanır Daha
geniş accedilıdan bakılırsa ccedilocukluk ve adoumllesan doumlneminde 3 yaştan 19 yaşa kadar iletim
hızları uumlst ekstremitede hafifccedile artış goumlsterir Oysa alt ekstremitelerde ekstremite de
uzadığı iccedilin yaş artışı ile iletim hızı artışı ccedilok daha yavaş olmaktadır Erişkin
doumlnemden itibaren yaşlılığa doğru her 10 yılda bir iletim hızı 08-18 msn azalır
Pratik yaşamda 50-60 yaşlardan itibaren sinir iletim hızlarının yavaşlama eğilimi
goumlsterdiğini goumlruumlruumlz Bu yavaşlama genccedil erişkinlere goumlre yaklaşık 6-10
civarındadır Ccedilocukluk ccedilağında sinir iletim hızlarının yavaş olması genellikle lif
ccedilapının ufak olması ve miyelinizasyonun olgunlaşmamış olması ile ilgilidir
Yaşlılıkta iletim yavaşlaması ise muhtemelen sinir goumlvdesi iccedilinde bazı sinir liflerinde
saptanan izole segmental demiyelinizasyon nedeni iledir Rutinde sinir iletimini
değerlendirirken olgunun yaşının goumlz oumlnuumlnde bulundurulması bu nedenlerden dolayı
oumlnemlidir (14)
9
Cinsiyet
Kadınlarda motor ve duyusal sinir iletimlerinin daha hızlı ve aksiyon
potansiyellerinin daha yuumlksek amplituumldluuml olduğu belirtilmektedir (16) Sinir iletim
hızlarının kadınlarda 6 msn kadar daha hızlı olduğu bildirilse de bazı araştırıcılar bu
konuda anlamlı bir fark bulmamışlardır Kadınlarda duyusal sinir aksiyon potansiyeli
amplituumldlerinin daha yuumlksek olması parmak deri ve deri altı dokusunun erkeklerden
daha ince olması ve aksiyon potansiyelinin daha yakından kaydedilmesi ile
accedilıklanabilir (14)
Boy
Boy uzunluğu ile sinir iletim hızı arasında ters bir ilişki bulunmaktadır Boy
uzunluğu ile duyusal amplituumldler arasında negatif ilişki varken distal latanslar
arasında pozitif ilişki bulunmaktadır (17) Boyda 100 mmrsquo lik artış sinir iletim
hızında 2-3 msnrsquo lik bir azalmaya neden olmaktadır Boyun sinir iletim hızları
uumlzerine etkisini kabul etmeyen bazı yazarlar boy artışı ile uumlst ve alt ekstremitelerde
tuzak noumlropati sıklığının arttığını ve bunun iletim hızları uumlzerine etkisinin dikkate
alınması gerektiğini belirtmişlerdir (14)
Beden Isısı
Sinir iletim hızı uumlzerine en etkili etmenlerin başında beden ve ccedilevre ısısındaki
değişimler gelir Deney hayvanlarında beden ısısının ve incelenen sinir ccedilevresindeki
ısının duumlşuumlruumllmesi sonucu sinir liflerinde membran yuumlzeyi sodyum ve potasyum
kanallarının geccedilirgenliğinin değiştiği ve sonuccedil olarak sinir iletimi ve
senkronizasyonunun bozulduğu goumlsterilmiştir Sinir iletim hızı yavaşlaması da kas ve
sinir aksiyon potansiyellerini etkilemekte ve motor son plak işlevi bozulmaktadır
(14)
Isı değişmesinden en fazla etkilenen sinir lifi aksiyon potansiyelinin
konfiguumlrasyonudur Isının azalması ile sodyum kanallarının accedilılıp kapanması
10
yavaşlar Depolarizasyonun yavaşlaması sinir iletim hızını yavaşlatır
Repolarizasyonun da yavaşlaması kanal accedilılma suumlresini uzatır ve bu da aksiyon
potansiyeli suumlresinde uzamaya neden olur Kanal accedilıklığının uzaması bu sırada daha
fazla sodyum iyonunun huumlcre iccediline girmesine ve daha fazla depolarizasyona yol
accedilarak yanıtın amplituumlduumlnuuml arttırır Isı artışı ile ise aksiyon potansiyelinin sinirde
iletim hızı artar suumlresi ve amplituumlduuml azalır (14) Doku ısısındaki 29-38 degC arası
değişmelerde 1 degC lik sıcaklık duumlşmesi iletim hızında yaklaşık 24 msn azalmaya
yol accedilar Sıcaklığın 1 degC duumlşmesi amplituumldde 17 oranında artmaya neden olsa da
18 degC nin de altına duumlşmesi amplituumld duumlşmesine neden olabilir (17)
Teknik Nedenler
Sinir iletimini olumsuz etkileyen ccediloğu da sinir iletim ccedilalışmasını yapan
kişiden kaynaklanan bazı etmenler de vardır Bunların başında iletim hızı
hesaplanmasında kullanılan mesafelerin yanlış oumllccediluumllmesi gelir Mesafe oumllccediluumlmuuml
sırasında kol ve bacak pozisyonlarının uygun olmaması hatalara neden olabilir En
fazla sorun ulnar sinir ccedilalışmaları sırasında ortaya ccedilıkar (14) Ulnar sinir dirsekte
fleksiyon ve ekstansiyon sırasında dinamik accedilıdan değişmelere uğrar Tam fleksiyon
sırasında medial epikondil ile olekranon arasındaki mesafe artarak yaklaşık 1 cm
olur Bu durumda uygun olan mesafe oumllccediluumlmuumlnuuml de sinir uyarımı yapılan pozisyonda
yapmak veya standart olarak dirsek 90deg fleksiyon pozisyonda iken ccedilalışmayı
yapmaktır (814)
SİNİR İLETİM CcedilALIŞMALARI
Sinir anatomik olarak deriye yakın uygun noktalarından elektriksel olarak
uyarılırsa sinirin innerve ettiği kaslardan yuumlzeyel elektrodlar ile uyarılmış kas
yanıtları veya diğer adı ile M yanıtları kaydedilebilir Bu yanıtın bir diğer adı da
bileşik kas aksiyon potansiyelidir (BKAP) BKAP eş zamanlı aktive edilmiş kas
aksiyon potansiyellerinin sumasyonunun kaydıdır Sumasyon postsinaptik
potansiyellerin aksiyon potansiyelini tetikleyip tetiklemeyeceğini belirleyen noumlronlar
arası sinyal iletim youmlntemidir İki tipi vardır Zamansal (temporal) sumasyon belirli
11
bir zaman diliminde tekrar eden zayıf uyarıların eksitasyona neden olmasıdır Bir
potansiyel başladığı noktada biten oumlnceki potansiyel ile cebirsel toplanarak daha
buumlyuumlk bir potansiyel oluşturur Mekansal (spatial) sumasyon aynı anda farklı
alanlardan gelen zayıf uyarıların eksitasyona neden olmasıdır Postsinaptik
potansiyeller birleşerek eşik değere ulaşır ve aksiyon potansiyelini başlatırlar
BKAPrsquo ın amplituumlduumlnuumln en uumlst duumlzeye ulaşması iccedilin sinir uyarımının
supramaksimal duumlzeyde olması gerekir Elektriksel uyarı oumlnce ossiloskopta
suumlpuumlruumlcuumlyuuml tetikler ve buna ait bir stimulus işareti ya da artefaktı goumlzlenir Bu işareti
izleyerek belirli bir zaman aralığından sonra kas aksiyon potansiyeli ortaya ccedilıkar
Stimulus işaretinin başlangıcından kas aksiyon potansiyelinin başladığı noktaya
kadar olan bu sessiz suumlre iletim zamanı ya da motor latans olarak anılır Bu suumlre
milisaniye olarak kaydedilir Ancak motor sinir iletim hızını hesaplayabilmek iccedilin
sinirin ikinci bir noktadan daha uyarılması gerekir Bu halde sinirin iki ayrı noktadan
supramaksimal uyarılması ile iki adet M yanıtı meydana gelir Proksimal uyarımla
elde edilen M yanıtında uyarıcı elektrodun kasa olan uzaklığının artması nedeni ile
iletim zamanı uzamıştır Bu yanıtın amplituumlduuml hafifccedile duumlşebilir ve suumlresi uzayabilir
Proksimal ve distal uyarı noktaları arasındaki mesafe (mm) iki M yanıtı arasındaki
latans farkına (msn) boumlluumlnuumlr ise bu belirlenen mesafedeki motor sinir ileti hızı
hesaplanmış olur Birimi metresaniye (msn)rsquo dir (19)
Uyarım
Periferik sinirlere uyarı verebilmek iccedilin iğne elektrodlar da kullanılabilmekle
birlikte genellikle yuumlzeyel bipolar elektrodlar kullanılırlar Bu elektrodlarda distal
katod ile proksimal anod belirli bir sabit aralığa monte edilmişlerdir Bu aralık
genellikle 2-3 cm kadardır (17) Katod negatif anod pozitif uccediltur Bunlar anyon ve
katyonları kendilerine ccedilekerler Stimuumllatoumlrden elektriksel uyarım geldiğinde bu iki uccedil
arasında bir elektrik akımı meydana gelir Negatif şarjlar katod altında toplanır ve
alttaki sinir depolarize edilir (19)
12
Elektriksel uyarımlar distal kasta ortaya ccedilıkarttıkları M yanıtının buumlyuumlkluumlğuumlne
goumlre sınıflandırılabilirler Eşik uyarım kasta bazen M yanıtı ccedilıkartabilen bazen de
ccedilıkartamayan bir uyarımdır Uyarı suumlresi arttırılırsa eşik uumlstuuml uyarım duumlzeyine ccedilıkılır
Her uyarımın bir M yanıtı yarattığı ancak her uyarıda değişik yanıtların elde
edilebildiği duumlzeye submaksimal uyarım denir Maksimal uyarımda ise sinire ait tuumlm
aksonlar uyarıldığı iccedilin uyarı ne kadar arttırılırsa da artık M yanıtının ne latansı ne de
amplituumlduuml değişir Akım şiddeti daha da arttırılır ise amplituumlduumln değişmediği ancak
daha kısa latanslı bir yanıtın elde edilebildiği bir seviyeye gelinir ki buna da
supramaksimal uyarım denir Latansın kısa olması akım şiddetinin yarattığı elektrik
devresinin sinir liflerini daha distal bir noktadan uyartması ile accedilıklanabilir Bu
nedenle maksimalden supramaksimal uyarım şiddetlerine geccedilerken abartılı artışlar
yapmamak gerekir Ayrıca ccedilok yuumlksek akım şiddeti ve ccedilok uzun suumlreli uyarımların
kullanılması halinde yakında olan bir başka sinir de aynı anda uyartılabilir Komşu
sinir normal incelemek istediğimiz sinir anormal ise latans yanlışlıkla normal olarak
alınabilir Bu durumda iki komşu siniri maksimal uyarım şiddetlerinde ayrı ayrı
uyartarak kontrol etmek gerekir (19)
Stimuumllatoumlrden ccedilıkan ve tek atışlar halinde elektroda geccedilirilen akımlar dik accedilılı
elektrik şoklarıdır Akımın suumlresi 005-20 msn arasında değişebilir Genellikle
yuumlzeyel uyarım ile 01 msn suumlreli 100-300 volt veya 10-30 miliamper şeklindeki
elektriksel şoklar sağlam sinirleri supramaksimal olarak uyartabilirler (1719)
Kastan Kayıtlama
Kastan kayıtlamada bileşik kas aksiyon potansiyellerinin tuumlmuumlnuumln
aktivasyonunu kaydedebildiği iccedilin genellikle yuumlzeyel elektrodlar kullanılır Yuumlzeyel
elektrod olarak paslanmaz ccedilelik ya da guumlmuumlş kloruumlrluuml disk elektrodlar kullanılabilir
Yuumlzeyel disk elektrotlar ile kayıtta anod-katod arası mesafenin ayarlanabilmesi
avantaj olmakla birlikte araya girebilecek istenmeyen potansiyel kayıtları sorun
teşkil edebilir Bu elektrodların dışında anod ve katod arası mesafesi sabit olan (2-4
cm) kullanılırken iccedillerine ıslak keccedile yerleştirilen yuvarlak veya dikdoumlrtgen
elektrodlar da vardır Yuumlzeyel bar elektrod disk elektroda kıyasla daha geniş yuumlzey
13
alanı ile daha geniş bir alandan potansiyel kaydı sağlamaktadır Eğer sabit oturuşlu
yuumlzeyel elektrodlarla kas aksiyon potansiyelleri kayıt edilecekse bu bir bipolar
kayıtlama olur Ancak diğer tip yapıştırmalı yuumlzeyel elektrodlar kullanılırsa M yanıtı
genellikle unipolar olarak kaydedilir (19) Aktif elektrod kasın tam ortasına veya en
şişkin yerine referans elektrod olarak adlandırılan diğer elektrod ise genellikle kasın
tendonu uumlzerine yapıştırılır Kas-tendon yerleşimli kayıtlama ile aktif elektrod
altından yayılan kas aksiyon potansiyeli ilk negativite ardından bifazik dalga formu
şeklinde elde edilir Kayıt elektrodlarının yanlış yerleşimi halinde negatif dalga
oumlncesinde basit bir pozitif potansiyel alınabilir (17) Yuumlzeyel kayıtlama ile kasa
giden buumltuumln motor aksonların meydana getirdikleri aktivasyonun toplamı alınır Bu
durum M yanıtının amplituumld suumlre ve şekil oumlzellikleri uumlzerine daha fazla eğilmemize
yol accedilar Kasta tuumlm kas liflerinin aktive olduğunu varsayarsak potansiyelin suumlre ve
şekil değişmeleri bize dolaylı olarak farklı iletim hızına sahip olan motor aksonlar
hakkında daha fazla bilgi verebilir (19)
M yanıtının izoelektrik ccedilizgiden ilk ayrıldığı nokta kasa ilk ulaşan en hızlı
iletim yapan motor aksonların aktivasyonu ile meydana gelir Dolayısı ile M
yanıtının başlangıcını oumllccedilmekle en hızlı ileten aksonlardaki iletim hızı hesaplanabilir
Buna goumlre daha yavaş iletim yapan motor aksonlardan gelen impulsların yaptıkları
kas aktivasyonunun ardı ardına birbirine eklenmesi sonucu M yanıtının suumlresi
amplituumlduuml ve şekli ortaya ccedilıkar Başlangıccedil latansı en hızlı ileten motor aksonlar
hakkında amplituumld ise bir sinir goumlvdesi uyarımı ile uyarılabilen motor aksonların
tuumlmuuml hakkında bilgi sahibi olunmasını sağlar (19)
M Yanıtı ve Motor İletim Parametreleri
Yuumlzeyel elektrod ile elde edilen M yanıtının ve distal ve proksimal uyarım ile
ortaya ccedilıkan motor iletim hızının oumllccediluumlmuumlnde bazı parametrelere dikkat edilmelidir
Motor sinir iletim parametreleri Şekil 2rsquo de goumlsterilmiştir
14
Latans
Sinirin en distal uyarım noktasından M yanıtının başlangıcına kadar olan
zamandır Stimulus artefaktının başlangıcından M yanıtının izoelektrik ccedilizgiyi ilk
değiştirdiği noktaya kadar oumllccediluumlluumlr ve milisaniye olarak ifade edilir (19) Distal latans
distal uyarı yerinden noumlromuskuler bileşkeye kadar olan sinir iletim suumlresi
noumlromuskuler bileşkeden geccediliş suumlresi ve kas boyunca depolarizasyon zamanı
şeklinde uumlccedil farklı suumlreci iccedilerir (1720) Proksimal latans ise bu uumlccedil suumlrece ek olarak
proksimal uyarı noktası ile distal uyarı noktası arasındaki sinir segmentini katetme
zamanını da iccedilerir ve bekleneceği uumlzere daha uzundur (20)
İletim Zamanı
Proksimal ve distal uyarım ile elde edilen latansların farkına iletim zamanı
denir Daha ccedilok M yanıtlarının ilk başlangıccedil noktalarından oumllccediluumlluumlr (19)
İletim Hızı
Proksimal ve distal uyarım noktaları arasındaki mesafenin iletim zamanına
boumlluumlnmesi ile ortaya ccedilıkar MetreSaniye (msn) olarak ifade edilir En hızlı ileten
alfa motor noumlronlardaki iletim hızını verir (19) Distal latans sadece sinir iletimine
değil aynı zamanda noumlromuskuler bileşke oumlzelliklerine de bağlı olduğundan iletim
hızı iki farklı nokta arasında oumllccediluumllmelidir (20)
Amplituumld
M yanıtının amplituumlduuml iki farklı şekilde oumllccediluumllebilir Bunlardan biri en yuumlksek
ve en alccedilakta bulunan negatif ve pozitif tepeler arası amplituumlduumln oumllccediluumlmuumlduumlr (peak to
peak) Diğer oumllccediluumlm youmlntemi ise izoelektrik ccedilizgiden en yuumlksek negatif noktaya olan
oumllccediluumlmduumlr (Onset to negative peak) Bu değerler milivolt (mV) olarak ifade edilir
(19) BKAP amplituumlduuml uyarılan ve potansiyeli oluşturan kas lifi sayısını yansıtır
Yine BKAP suumlresi potansiyel oluşumuna katılımın senkron ateşlenme fonksiyonunu
15
goumlsterir Bu durumda amplituumld azalması genellikle akson ya da uyarılabilecek kas lifi
kaybının bir goumlstergesidir (2021)
Suumlre
M yanıtının suumlresi birkaccedil youmlntemle oumllccediluumllebilir M yanıtının başlangıcı ile ilk
negatif pozitif geccedilişin izoelektrik ccedilizgiyi kestiği noktaya kadar olan mesafe
oumllccediluumllebileceği gibi pratikte daha sık olarak başlangıccediltan M yanıtının bitişi yani son
kez izoelektrik ccedilizgiye doumlnmesine kadar olan mesafe kullanılır (22) Suumlre milisaniye
olarak ifade edilir Suumlre esas olarak eş zamanlılığın bir oumllccediluumlsuumlduumlr Sinir ve kas
liflerinin eş zamanlı ateşlenmelerini temsil eder Bu yuumlzden sinir ve kas liflerinde
kısmi etkilenme olan lezyonlarda suumlre uzar (20)
Alan
İzoelektrik hattan ilk negatif sapma ya da hem negatif hem de pozitif sapmalar
ile izoelektrik ccedilizgi arasındaki toplam alan oumllccediluumlluumlr BKAP alanı direkt olarak
potansiyel oluşumuna katılan motor unit veya kas lifi sayısı ile ilişkilidir Ateşlenen
kas liflerini temsil eden bir başka oumllccediluumlmduumlr (1921)
Şekil 2 Motor sinir iletim parametreleri
16
GERECcedil VE YOumlNTEM
Ccedilalışma iccedilin Pamukkale Uumlniversitesi Girişimsel Olmayan Klinik Araştırmalar
Etik Kurulu nun 30042013-06 sayılı toplantı ve 6011678783 sayılı yazısı ile onay
alınmıştır
DENEK SECcedilİMİ
Ccedilalışmamıza Pamukkale Uumlniversitesi Hastanesi Noumlroloji Kliniği EMG
laboratuarında değerlendirilen rutin elektrofizyolojik protokoller ile herhangi bir
noumlropati saptanmayan bilinen bir sistemik hastalığı olmayan 18-70 yaş arası 30
sağlıklı goumlnuumllluuml erkek ve 30 sağlıklı goumlnuumllluuml kadın katılımcı dahil edildi Tuumlm
katılımcılardan goumlnuumllluuml olur formu alındı
YOumlNTEM
Tuumlm katılımcılarda sağ uumlst ekstremitede median sinir ve ulnar sinirde sinir
iletim ccedilalışması yapıldı Katılımcı sırt uumlstuuml yatar konumda iken sağ kol goumlvdeye
yaklaşık 90 derece ve oumlnkol kola yine 90 derece accedilık konumda olacak şekilde
inceleme yapıldı Dirsek uumlstuuml ve aksiller boumllgelerden ayrı ayrı uyarı verilerek ulnar
sinir ile innerve olan proksimal yerleşimli fleksor karpi ulnaris kası ve distal
yerleşimli abduktor digiti minimi kasından median sinir tarafından uyarılan
proksimal yerleşimli pronator teres kası ve fleksor karpi radialis kası ile distal
yerleşimli abductor pollisis brevis kasından kayıt alındı Median sinir ulnar sinir ve
bu sinirler tarafından innerve edilen ccedilalışmada kullanılan kaslar Şekil 3rsquo de
goumlsterilmiştir Ccedilalışma Medelec Synergy Nicolet EDX EMG cihazı ile yapıldı Oda
sıcaklığı 25-28 degC arasında tutuldu Gerekli olması halinde ekstremitenin ısıtılması
sağlandı
Ccedilalışma sırasında uyarı suumlresi 100 microsn ekran suumlpuumlruumlcuuml zamanı 40 msn
duyarlılık 5 mV olarak kullanıldı 3 Hz alccedilak frekans ve 10 kHz yuumlksek frekans
filtreleri ccedilalıştırıldı
17
Şekil 3 Median sinir ulnar sinir ve ccedilalışmada kullanılan kaslar
Uyarım
Sinir uyarımları 2 cm sabit aralıklı yuumlzeyel bipolar elektrod ile supramaksimal
uyarım ile yapıldı Uyarı yoğunluğu BKAP amplituumlduumlnuumln daha fazla artmadığı
noktaya kadar yavaşccedila arttırıldı Maksimal uyarım değerinden yapılan 25 oranında
artışın ardından bu nokta uyarı seviyesi olarak belirlendi (3)
18
Ulnar Sinir Uyarımı
Kol segmentinde humerusun iccedil epikondilindeki sulkus nervi ulnarisin 2 cm
proksimali distal uyarı noktası olarak aksiller boumllgede brakiyal arter laterali ve
biseps braki kasının medial kıyısı proksimal uyarı noktası olarak seccedilildi (8) (Şekil 4)
Median Sinir Uyarımı
Dirsek oumln yuumlzuumlnde brakial arter pulsasyonunun ve biseps braki kasının
tendonunun mediali distal uyarım noktası olarak aksiller boumllgede brakiyal arter
laterali ve biseps braki kasının medial kıyısı proksimal uyarı noktası olarak seccedilildi
(8) (Şekil 5)
Kayıtlama
Kastan kayıtlama sırasında 50 mm uzunluğunda 20x8 mm-lik kayıt yuumlzey
alanına sahip anod-katod arası mesafesi 3 cm olan yuumlzeyel bar elektrod kullanıldı
Aktif elektrod kasın orta noktasında veya en şişkin yerinde referans elektrod ise aktif
elektrodun distalinde olacak şekilde yerleştirildi
Fleksor Karpi Ulnaris Kası Aktif elektrod oumlnkolun proksimal ve orta 13-luumlk
kısımlarının kesişim noktasında ulnanın 2 parmak lateralinde referans elektrod aktif
elektrodun distalinde olacak şekilde kayıt alındı (2324)
Abduktor Digiti Minimi Kası Aktif elektrod distal bilek ccedilizgisi ile 5
metakarpofalangial eklem arasında orta noktada referans elektrod aktif elektrod
distalinde metakarpofalangial eklemde olacak şekilde kayıt alındı (2425)
Pronator Teres Kası Aktif elektrod humerus medial epikondili ile biseps
braki kası tendonu arasında orta noktadan 2 parmak distalde referans elektrod aktif
elektrodun distalinde olacak şekilde kayıt alındı (24)
19
Fleksor Karpi Radialis Kası Aktif elektrod humerus medial epikondili ile
biseps braki kası tendonu arasında orta noktadan 4 parmak distalde referans
elektrod aktif elektrodun distalinde olacak şekilde kayıt alındı (24)
Abductor Pollisis Brevis Kası Aktif elektrod palmar yuumlzde 1
metakarpofalangial eklem ile karpometakarpal eklem arasında orta noktada referans
elektrod aktif elektrodun distalinde metakarpofalangial eklemde olacak şekilde kayıt
alındı (2426)
DENEY ŞEMASI
Denek sırt uumlstuuml yatar konumda iken sağ kol goumlvdeye yaklaşık 90 derece ve
oumlnkol kola yine 90 derece accedilık konuma getirildi Fleksor karpi ulnaris ve abduktor
digiti minimi kaslarından kayıt yapılarak ulnar sinir her kas iccedilin ayrı ayrı proksimal
ve distal uyarım noktalarından uyarıldı (Şekil 4) Pronator teres fleksor karpi radialis
ve abduktor pollisis brevis kaslarından kayıt yapılarak median sinir her kas iccedilin ayrı
ayrı proksimal ve distal uyarım noktalarından uyarıldı (Şekil 5) Her kayıt iccedilin sinir
iletim hızı BKAP amplituumlduuml ve yanıt suumlresi hesaplandı Amplituumld en yuumlksek ve en
alccedilakta bulunan negatif ve pozitif tepeler arası mesafe olarak (peak to peak) latans
uyarı artefaktından negatif sapma başlangıcına kadar olan mesafe olarak suumlre ilk
negatif sapma başlangıcından M yanıtının bitişi yani son kez izoelektrik ccedilizgiye
doumlnmesine kadar olan mesafe olarak oumllccediluumllduuml Sinir iletim hızı ise ulnar ve median
sinirlerin proximal ve distal uyarım noktaları arası mesafe yardımı ile EMG cihazı
tarafından hesaplandı
20
Şekil 4 Ulnar sinir uyarım ve kas kayıt noktaları
Şekil 5 Median sinir uyarım ve kas kayıt noktaları
21
VERİLERİN İSTATİSTİKSEL DEĞERLENDİRİLMESİ
Elde edilen verilerin istatistiksel değerlendirmesinde proksimal ve distal
uyarımla BKAP amplituumldleri ortalama BKAP amplituumldleri proksimal ve distal
uyarımla BKAP suumlreleri ortalama BKAP suumlreleri ve sinir iletim hızları değerlerinin
tuumlm grupta ve iki grubun kendi iccedilindeki karşılaştırmalarında ayrıca aynı kastan
kayıtla proksimal ve distal uyarım parametrelerinin karşılaştırılmasında ve median ve
ulnar sinir kayıtlarının birbirleri ile karşılaştırılmasında Eş gruplarda t-testi kadın
ve erkek cinsiyet gruplarının birbirleri ile karşılaştırılmalarında ise Bağımsız
gruplarda t-testi kullanılmıştır Grupların varyanslarının eşit dağılım goumlsterip
goumlstermediği Levene testi ile değerlendirilmiştir
22
BULGULAR
Ccedilalışmaya alınan 30 erkek ve 30 kadın olgunun yaş ortalamaları sırasıyla
3597plusmn 823 ve 3553plusmn 902 olarak saptanmış olup gruplar arası istatistiksel bir fark
saptanmadı (pgt005)
Ccedilalışmamızda tuumlm grupta BKAP amplituumldleri değerlendirilen her kas iccedilin
proksimal ve distal uyarımla elde edilen değerler ayrı ayrı ve ortalamaları alınarak
karşılaştırıldı Ulnar ve median sinir tarafından uyarılan proksimal ve distal
yerleşimli kasların proksimal ve distal uyarımla elde edilen amplituumldleri kendi
aralarında karşılaştırıldığında aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli
kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli kaslara goumlre daha
yuumlksek amplituumld değerleri elde edildi ve istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı
(Tablo 1 ve Şekil 6 )
Tablo 2 Proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU-P 216 (110) 60 mV Milivolt
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 289 (131) 60
ADM-P 514 (318) 60
ADM-D 648 (325) 60
PT-P 255 (107) 60
PT-D 325 (139) 60
FKR-P 332 (171) 60
FKR-D 385 (176) 60
APB-P 590 (272) 60
APB-D 787 (305) 60
23
Şekil 6 Proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri karşılaştırması
Proksimal ve distal uyarımla elde edilen amplituumldlerin ortalamaları
karşılaştırıldığında aynı şekilde aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli
kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal kaslara goumlre daha yuumlksek
amplituumld değerleri elde edildi ve istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (Tablo
2 ve Şekil 7 )
Tablo 2 Ortalama BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU 252 (116) 60 mV Milivolt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 581 (313) 60
PT 290 (120) 60
APB 688 (277) 60
FKR 359 (166) 60
24
Şekil 7 Ortalama BKAP amplituumldleri karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan tuumlm grupta BKAP suumlreleri değerlendirilen her kas iccedilin
proksimal ve distal uyarımla elde edilen değerler ayrı ayrı ve ortalamaları alınarak
karşılaştırıldı Proksimal ve distal yerleşimli kasların proksimal ve distal uyarımla
elde edilen yanıt suumlreleri kendi aralarında karşılaştırıldığında aynı sinir tarafından
innerve edilen proksimal yerleşimli kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen
distal yerleşimli kaslara goumlre daha uzun yanıt suumlresi değerleri elde edildi ve
istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (Tablo 3 ve Şekil 8 )
25
Tablo 3 Proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri
Ortalama (plusmnSD) (ms) n Accedilıklamalar
FKU-P 1627 (254) 60 ms Milisaniye
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 1503 (241) 60
ADM-P 1405 (195) 60
ADM-D 1306 (173) 60
PT-P 1705 (251) 60
PT-D 1571 (236) 60
FKR-P 1671 (242) 60
FKR-D 1538 (239) 60
APB-P 1390 (170) 60
APB-D 1290 (197) 60
Şekil 8 Proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri karşılaştırması
Proksimal ve distal uyarımla elde edilen yanıt suumlrelerinin ortalamaları
karşılaştırıldığında aynı şekilde aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli
kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli kaslara goumlre daha
uzun yanıt suumlresi değerleri elde edildi ve istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı
(Tablo 4 ve Şekil 9 )
26
Tablo 4 Ortalama BKAP suumlreleri
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 1565 (243) 60 ms Milisaniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 1355 (178) 60
PT 1638 (239) 60
APB 1340 (179) 60
FKR 1604 (234) 60
Şekil 9 Ortalama BKAP suumlreleri karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan tuumlm grupta ulnar ve median sinir tarafından uyarılan
proksimal ve distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim hızları karşılaştırıldı
Aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli kaslara goumlre aynı sinir
tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim hızı
değerleri istatistiksel olarak anlamlı şekilde daha yuumlksek olarak saptandı (Tablo 5 ve
Şekil 10 )
27
Tablo 5 Sinir iletim hızları
Ortalama (plusmnSD) (ms) n Accedilıklamalar
FKU 7827 (655) 60 m metre s saniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 6783 (676) 60
PT 7457 (566) 60
APB 6638 (685) 60
FKR 7423 (588) 60
Şekil 10 Sinir iletim hızları karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan her iki grup kendi iccedilinde de değerlendirildi BKAP
amplituumldleri değerlendirilen her kas iccedilin proksimal ve distal uyarımla elde edilen
değerler ayrı ayrı ve ortalamaları alınarak karşılaştırıldı Her iki cinsiyette de aynı
sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli kaslarda aynı sinir tarafından innerve
edilen proksimal yerleşimli kaslara goumlre daha yuumlksek amplituumld değerleri elde edildi
ve istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (Tablo 6 ve Şekil 11 Tablo 7 ve Şekil
12 Tablo 8 ve Şekil 13 Tablo 9 ve Şekil 14)
28
Tablo 6 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU-P 211 (108) 30 mV Milivolt
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 281 (128) 30
ADM-P 489 (347) 30
ADM-D 625 (339) 30
PT-P 231 (110) 30
PT-D 299 (147) 30
FKR-P 294 (144) 30
FKR-D 364 (159) 30
APB-P 571 (286) 30
APB-D 791 (317) 30
Şekil 11 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri karşılaştırması
29
Tablo 7 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU-P 222 (114) 30 mV Milivolt
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 296 (136) 30
ADM-P 540 (289) 30
ADM-D 671 (314) 30
PT-P 279 (100) 30
PT-D 350 (129) 30
FKR-P 371 (189) 30
FKR-D 406 (193) 30
APB-P 609 (261) 30
APB-D 783 (299) 30
Şekil 12 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri karşılaştırması
30
Tablo 8 Kadın cinsiyette BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU 246 (114) 30 mV Milivolt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 557 (332) 30
PT 265 (126) 30
APB 681 (287) 30
FKR 329 (146) 30
Şekil 13 Kadın cinsiyette BKAP amplituumldleri karşılaştırması
Tablo 9 Erkek cinsiyette BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU 259 (120) 30 mV Milivolt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 605 (295) 30
PT 315 (110) 30
APB 696 (271) 30
FKR 389 (181) 30
31
Şekil 14 Erkek cinsiyette BKAP amplituumldleri karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan iki grupta kendi iccedilinde BKAP suumlreleri değerlendirilen her
kas iccedilin proksimal ve distal uyarımla elde edilen değerler ayrı ayrı ve ortalamaları
alınarak karşılaştırıldı Her iki cinsiyette de aynı sinir tarafından innerve edilen
proksimal yerleşimli kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli
kaslara goumlre daha uzun yanıt suumlresi değerleri elde edildi ve istatistiksel olarak anlamlı
farklılık saptandı (Tablo 10 ve Şekil 15 Tablo 11 ve Şekil 16 Tablo 12 ve Şekil 17
Tablo 13 ve Şekil 18)
Tablo 10 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri
Ortalama (plusmnSD)
(ms)
n Accedilıklamalar
FKU-P 1715 (236) 30 ms Milisaniye
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 1595 (228) 30
ADM-P 1433 (217) 30
ADM-D 1326 (187) 30
PT-P 1781 (183) 30
PT-D 1622 (179) 30
FKR-P 1752 (214) 30
FKR-D 1599 (203) 30
APB-P 1422 (153) 30
APB-D 1305 (194) 30
32
Şekil 15 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri karşılaştırması
Tablo 11 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri
Ortalama (plusmnSD)
(ms)
n Accedilıklamalar
FKU-P 1538 (244) 30 ms Milisaniye
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 1411 (220) 30
ADM-P 1376 (169) 30
ADM-D 1285 (159) 30
PT-P 1628 (288) 30
PT-D 1519 (276) 30
FKR-P 1591 (246) 30
FKR-D 1476 (260) 30
APB-P 1359 (182) 30
APB-D 1538 (244) 30
33
Şekil 16 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri karşılaştırması
Tablo 12 Kadın cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 1655 (227) 30 ms Milisaniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 1380 (195) 30
PT 1702 (172) 30
APB 1364 (168) 30
FKR 1675 (200) 30
34
Şekil 17 Kadın cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri değerlendirmesi
Tablo 13 Erkek cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 1475 (228) 30 ms Milisaniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 1331 (159) 30
PT 1574 (279) 30
APB 1316 (189) 30
FKR 1533 (246) 30
Şekil 18 Erkek cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri karşılaştırması
35
Proksimal ve distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim hızları
karşılaştırıldığında da her iki grup iccedilin aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal
yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim hızı değerleri aynı sinir tarafından
innerve edilen distal yerleşimli kaslara goumlre istatistiksel olarak anlamlı şekilde daha
yuumlksek olarak saptandı (Tablo 14 ve Şekil 19 Tablo 15 ve Şekil 20)
Tablo 14 Kadın cinsiyette sinir iletim hızları
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 7873 (572) 30 m metre s saniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 6900 (667) 30
PT 7567 (649) 30
APB 6800 (744) 30
FKR 7510 (703) 30
Şekil 19 Kadın cinsiyette sinir iletim hızları karşılaştırması
36
Tablo 15 Erkek cinsiyette sinir iletim hızları
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 7780 (736) 30 m metre s saniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 6667 (677) 30
PT 7347 (452) 30
APB 6477 (590) 30
FKR 7337 (440) 30
Şekil 20 Erkek cinsiyette sinir iletim hızları karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan tuumlm grupta aynı kastan kayıtla proksimal ve distal uyarımla
elde edilen BKAP amplituumld ve yanıt suumlresi değerleri kendi aralarında karşılaştırıldı
İncelenen tuumlm kaslarda proksimal uyarımla elde edilen BKAP amplituumld değerleri
distal uyarımla elde edilen değerlere goumlre anlamlı olarak daha duumlşuumlk proksimal
uyarımla elde edilen BKAP yanıt suumlresi değerleri distal uyarımla elde edilen
değerlere goumlre anlamlı olarak daha yuumlksek saptandı (Tablo 16)
37
Tablo 16 Aynı kastan kayıtla proksimal ve distal uyarım karşılaştırması
Karşılaştırma
Amplituumld Suumlre Accedilıklamalar
t p t p P Proksimal uyarım
D Distal uyarım
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris
ADM Abduktor digiti minimi
PT Pronator teres
FKR Fleksoumlr karpi radialis
APB Abduktoumlr pollisis brevis
FKUP - FKUD -822 0000 1035 0000
ADMP - ADMD -701 0000 820 0000
PTP - PTD -852 0000 1076 0000
FKRP - FKRD -398 0000 881 0000
APBP - APBD -923 0000 902 0000
Ccedilalışmaya alınan tuumlm grupta median sinir ve ulnar sinir tarafından uyarılan
kaslardan elde edilen sinir iletim parametreleri kendi aralarında da karşılaştırıldı
Ulnar sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli fleksoumlr karpi ulnaris kasından
elde edilen kayıtlarda median sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli pronator
teres ve fleksoumlr karpi radialis kaslarından elde edilen değerlere goumlre sinir iletim hızı
anlamlı olarak daha yuumlksek BKAP amplituumld değeri anlamlı olarak daha duumlşuumlk
saptandı Bununla birlikte BKAP yanıt suumlresi ulnar sinir tarafından uyarılan
proksimal yerleşimli kasta median sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli
kaslara goumlre daha kısa olmakla birlikte istatistiksel olarak anlamlı farklılık
saptanmadı Ulnar sinir tarafından uyarılan distal yerleşimli adduktor digiti minimi
kasından elde edilen kayıtlarla median sinir tarafından uyarılan distal yerleşimli
abduktor pollisis brevis kasından elde edilen kayıtların karşılaştırılmasında sinir
iletim hızı BKAP amplituumlduuml ve BKAP suumlresi değerleri arasında anlamlı farklılık
saptanmadı (Tablo 17)
38
Tablo 17 Median sinir ve ulnar sinir iletim parametrelerinin karşılaştırması
Ortalama (plusmnSD) Karşılaştırma
t p
FKUHZ 7827 (655)
4138
0000 PTHZ 7457 (566)
FKUHZ 7827 (655)
4651
0000 FKRHZ 7423 (588)
ADMHZ 6783 (676)
1419
0161 APBHZ 6638 (685)
FKUA 252 (116)
-2277
0026 PTA 290 (120)
FKUA 252 (116)
-4306
0000 FKRA 359 (166)
ADMA 581 (313)
-1349
0122 APBA 688 (277)
FKUS 1565 (243)
-1340
0223 PTS 1638 (239)
FKUS 1565 (243)
-1237
0221 FKRS 1604 (234)
ADMS 1355 (178)
0641
0524 APBS 1340 (179)
Ccedilalışmaya alınan kadın ve erkek cinsiyet grupları ortalama BKAP amplituumld
değerleri ortalama BKAP suumlreleri ve sinir iletim hızları değerleri ile karşılaştırıldı
Aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli kaslarda aynı sinir
tarafından innerve edilen distal yerleşimli kaslara goumlre BKAP suumlreleri kadın
cinsiyette anlamlı olarak yuumlksek bulunmasına karşın diğer değerlerde istatistiksel
olarak anlamlı farklılık saptanmadı (Tablo 18)
39
Tablo 18 Cinsiyetler arası karşılaştırma
t Testi Accedilıklamalar
t p
A Amplituumld S Suumlre Hz
Hız
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi
kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksoumlr karpi radialis kası
APB Abduktoumlr pollisis brevis
kası
Yaş -019 0847
FKU-A -041 0678
FKU-S 306 0003
FKU-HZ 054 0586
ADM-A -059 0556
ADM-S 106 0291
ADM-HZ 134 0184
PT-A -162 0110
PT-S 213 0037
PT-HZ 152 0133
FKR-A -140 0167
FKR-S 244 0018
FKR-HZ 114 0257
APB-A -020 0840
APB-S 102 0311
APB-HZ 186 0067
40
Ccedilalışmamızda elde edilen bulgular aşağıdaki gibi oumlzetlenebilir
A- Ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda proksimal ve distal uyarımla
yapılan ccedilalışmalarda
1- Distal yerleşimli kasta (Abduktor digiti minimi) BKAP amplituumld değeri
proksimal yerleşimli kasa (Fleksor karpi ulnaris) goumlre daha yuumlksektir
2- Proksimal yerleşimli kasta (Fleksor karpi ulnaris) BKAP yanıt suumlresi distal
yerleşimli kasa (Abduktor digiti minimi) goumlre daha uzundur
3- Proksimal yerleşimli kasta (Fleksor karpi ulnaris) sinir iletim hızı distal
yerleşimli kasa (Abduktor digiti minimi) goumlre daha yuumlksektir
B- Median sinir tarafından innerve edilen kaslarda proksimal ve distal uyarımla
yapılan ccedilalışmalarda
1- Distal yerleşimli kasta (Abduktor pollisis brevis) BKAP amplituumld değeri
proksimal yerleşimli kaslara (Pronator teres Fleksor karpi radialis) goumlre daha
yuumlksektir
2- Proksimal yerleşimli kaslarda (Pronator teres Fleksor karpi radialis) BKAP
yanıt suumlresi distal yerleşimli kasa (Abduktor pollisis brevis) goumlre daha uzundur
3- Proksimal yerleşimli kaslarda (Pronator teres Fleksor karpi radialis) sinir
iletim hızı distal yerleşimli kasa (Abduktor pollisis brevis) goumlre daha yuumlksektir
C- Cinsiyete goumlre yapılan değerlendirmelerde
1- Kadınlarda ulnar ve median sinir tarafından innerve edilen proksimal
yerleşimli kaslarda (Fleksor karpi ulnaris Pronator teres Fleksor karpi radialis)
BKAP yanıt suumlreleri erkeklere goumlre anlamlı olarak daha uzundur
2- Kadın ve erkek cinsiyet arasında ulnar ve median sinir tarafından innerve
edilen ccedilalışmaya alınan kaslarda (Fleksor karpi ulnaris Abduktor digiti minimi
Pronator teres Fleksor karpi radialis Abduktor pollisis brevis) sinir iletim hızları ve
BKAP amplituumld değerleri arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır
41
TARTIŞMA
Tartışma akışı izlemeyi kolaylaştırmak amacıyla aşağıdaki şekilde
tasarlanmıştır
A- Ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde
edilen bulguların değerlendirilmesi
B- Median sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde
edilen bulguların ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan
ccedilalışmalarda elde edilen bulgularla karşılaştırılarak değerlendirilmesi
C- Ccedilalışmalarda elde edilen bulguların benzerlik ve farklılıklarının fizyolojik
ve patolojik suumlreccedillerde değerlendirilmesi
D- Cinsiyetler arası karşılaştırmada elde edilen bulguların değerlendirilmesi
A- Sinir iletim ccedilalışmaları sırasında kastan uygun kayıtlama yapmak oumlnem
taşımaktadır Oumlzellikle derin yerleşimli kaslar inceleme sırasında sorun
yaratabilmektedir Ccedilalışmamızda incelediğimiz kaslardan fleksoumlr karpi ulnaris kası
yuumlzeyel yerleşimi ile abduktor pollisis brevis ve adduktor digiti minimi kasları yine
yuumlzeyel yerleşimleri ve rutinde iyi bilinen sık kullanımları ile uygun kaslar olarak
değerlendirildi Fleksoumlr karpi radiyalis ve pronator teres kasları ise rutinde sık
kullanılmamalarına ve derin yerleşimli olmalarına rağmen ccedilalışmamızda incelenen
tuumlm kaslarda elektromiyografi rehberlerinde yer alan kas lokalizasyonlarına uygun
olarak kasın en şişkin ve tam orta noktasından supramaksimal uyarım ile kayıt
alınarak uygun kayıtlama yapılmaya ccedilalışıldı
Ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde edilen
bulguların değerlendirilmesinde proksimal yerleşimli kaslarda daha duumlşuumlk BKAP
amplituumld değeri daha uzun BKAP yanıt suumlresi ve daha yuumlksek iletim hızı değerleri
saptadık İnsanda ccedileşitli biyolojik ve fiziksel etmenlerin sinir iletim hızı ve sinir
aksiyon potansiyeli uumlzerinde etkileri olduğu bilinmektedir Bu durumda aynı
ekstremitede proksimal ve distal segmentler arasındaki olası ccedilevresel faktoumlr
farklılıklarının bu duruma neden olabileceği akla gelebilir
42
Sinir iletim parametreleri uumlzerine etkili etmenlerin başında beden ve ccedilevre ısısı
değişiklikleri gelmektedir Sinir iletim hızı BKAP amplituumlduuml ve suumlresi beden ve
ccedilevre ısısındaki değişikliklerden etkilenir (17) Rutkove ve ark (18) yaptıkları
ccedilalışmada ısı artışı ile BKAP amplituumld ve yanıt suumlresi değerlerinde azalmayı sinir
iletim hızında ise artışı goumlstermişlerdir Ccedilalışmamızda ccedilevre ısısı ve tuumlm deneklerin
beden ısısı değerleri optimal değerlerde tutulmuştur Her ne kadar beden ısısının sinir
iletim parametreleri uumlzerine etkisi bilinse de Trojaborg W (27) ve Spiegel ve
Johnson (28) yaptıkları ccedilalışmalarda kol ve oumlnkol segmentleri arasındaki ısı
farklılıkları sırası ile 06 degC ve 11 degC olarak saptanmış olup bu değerlerin sinir iletim
parametreleri uumlzerine etkisinin olmadığı duumlşuumlnuumllmuumlştuumlr Bir başka ccedilalışmada
Todnem ve ark (29) ısı değişikliği ile median sinir motor amplituumld değerleri arasında
doğrusal bir ilişki olmadığını goumlstermişlerdir Bu durumda ccedilalışmamızda aynı sinir
tarafından uyarılan proksimal yerleşimli ve distal yerleşimli kaslar arasında saptanan
sinir iletim parametrelerindeki farklılıkları olası ısı farklılığı dışında accedilıklayacak
başka faktoumlrler olmalıdır
Literatuumlrde aynı periferik sinir iccedilerisinde farklı kas gruplarına giden sinir
liflerinin oumlzelliklerini incelemek amacıyla yaptığımız bu ccedilalışmamıza benzer şekilde
dizayn edilmiş ccedilalışmalar bulunmaktadır Hayvan modelinde siyatik siniri inceleyen
Oğuzhanoğlu ve ark (30) ratların arka uzuvlarında yaptıkları ccedilalışmada proksimal
yerleşimli ve daha buumlyuumlk kuumltleli bir kas olan gastroknemius kasına giden tibial sinir
liflerinin distal yerleşimli ve daha kuumlccediluumlk kuumltleli ayak interosseus kaslarına giden
liflerden daha hızlı iletime sahip olduklarını goumlstermişlerdir Aynı şekilde insanlarda
yapılan bir ccedilalışmada Gassel ve Trojaborg (31) alt extremitede siyatik sinir
tarafından uyarılan proksimal yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre sinir
iletiminin daha hızlı olduğunu belirtmişlerdir Aynı ccedilalışmada bacak ve ayak
kaslarının kendi aralarında sinir iletim hızlarında anlamlı bir farklılık olmadığı
saptanmıştır
Ccedilalışmamızın ilgili boumlluumlmuuml ile aynı şekilde Oğuzhanoğlu ve ark (3) yaptıkları
ccedilalışmada ulnar sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli daha buumlyuumlk
43
kuumltleli kasların ulnar sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli ve daha kuumlccediluumlk
kuumltleli kaslara goumlre daha hızlı sinir iletimine sahip olduklarını saptamışlardır Bu
durumun proksimal yerleşimli kaslara ulaşan sinir liflerinin daha kalın olduğunu
işaret ettiğini belirtmişlerdir Medulla spinalisten ayrılan sinirlerin hedef kasa
ulaşana kadar olan seyirleri sırasında konik biccedilimde giderek inceldikleri Fernand ve
Young (32) tarafından yapılan ccedilalışmada goumlsterilmiştir Oğuzhanoğlu ve ark (3)
inceledikleri kaslar aynı kol segmentinde bulunduğundan elde edilen hız farkının
proksimodistal incelmeden ziyade aynı sinir iccedilerisinde seyreden farklı ccedilaptaki sinir
liflerine bağlı olduğunu ve ulnar sinirin proksimal yerleşimli kaslara ulaşan liflerinin
distal yerleşimli kaslara ulaşan liflerine goumlre aynı sinir iccedilerisinde seyreden daha kalın
lifler olduğunu oumlngoumlrmuumlşlerdir Ccedilalışmamızda bir periferik siniri aynı noktalardan
uyararak aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal ve distal yerleşimli farklı iki
kastan kayıt aldığımızda aynı sinir iccedilerisinde birlikte seyreden farklı ccedilaptaki liflerin
sinir iletim oumlzelliklerini incelemeyi amaccedilladık Uyguladığımız bu youmlntemin
geccedilerliliği Oğuzhanoğlu ve ark (330) tarafından hayvan modelleri ve insanda
yapılan ccedilalışmaların sonuccedilları ile kanıtlanmıştır Sonuccedil olarak ccedilalışmamızda ulnar
sinir iccedilerisinde farklı kas gruplarına giden farklı ccedilaptaki liflerin varlığı youmlnuumlnde elde
ettiğimiz bulgular yapılan oumlnceki ccedilalışmalarda elde edilen bulgular ile uyumludur
B- Median sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde
edilen bulgular ile ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda
elde edilen bulgulara benzer şekilde proksimal yerleşimli kaslarda daha duumlşuumlk
BKAP amplituumld değerleri daha uzun BKAP yanıt suumlresi ve daha yuumlksek iletim hızı
değerleri saptadık Yaptığımız ccedilalışma bilgilerimize goumlre median sinirde bu anlamda
yapılan ilk ccedilalışmadır Daha oumlnce alt ekstremitede siyatik sinirde ve aşağıda
bahsedilecek olan aksonal ve demiyelinizan noumlropatilerin ayrımında fibuumller sinirde
ve ayrıca uumlst ekstremitede ulnar sinirde goumlsterilen aynı sinir iccedilerisinde seyreden
farklı kas gruplarına giden farklı ccedilaptaki lifler ccedilalışmamızda median sinirde de
goumlsterilmiştir Bu durum elde edilen verilerin genellemeye yatkın bir değer taşıması
ve sinir iletim fizyolojisi accedilısından genellenebilir bir bilgiye ulaşmayı sağlamış
olması accedilısından oumlnemlidir
44
Ccedilalışmamızda median sinir ve ulnar sinir tarafından uyarılan kaslardan elde
edilen sinir iletim parametreleri kendi aralarında karşılaştırılmasında ulnar sinir
tarafından uyarılan proksimal yerleşimli fleksoumlr karpi ulnaris kasından elde edilen
kayıtlarda median sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli pronator teres ve
fleksoumlr karpi radialis kaslarından elde edilen değerlere goumlre sinir iletim hızı anlamlı
olarak daha yuumlksek BKAP amplituumld değeri anlamlı olarak daha duumlşuumlk saptandı Bu
durum fleksoumlr karpi ulnaris kasına ulaşan ulnar sinir liflerinin aynı segmentteki
median sinire goumlre daha kalın olabileceğini duumlşuumlnduumlrmuumlştuumlr Bu verilerle fleksoumlr
karpi ulnaris kasının kuumltle olarak pronator teres ve fleksoumlr karpi radialis kaslarına
goumlre daha buumlyuumlk olduğu sonucuna varılmıştır Aynı şekilde ulnar ve median sinir
tarafından uyarılan distal yerleşimli kaslar arasında sinir iletim hızı BKAP amplituumld
ve yanıt suumlresi değerleri arasında anlamlı fark saptanmamış olması bu kasların kuumltle
olarak benzer kaslar olduklarını ve bu kaslara ulaşan liflerin birbirine yakın ccedilaplarda
olabileceğini duumlşuumlnduumlrmuumlştuumlr
C- Aynı sinir iccedilerisinde seyreden farklı ccedilaptaki liflerin sinir iletim
parametrelerindeki oumlzellikler yukarıda belirtildi Bu boumlluumlmde bu durumun fizyolojik
accedilıklaması yapılmaya ccedilalışılacak ve bu fizyolojik durumun patolojik suumlreccedillerde yol
goumlsterici oumlzelliği tartışılacaktır
Omurilik oumln boynuzunda bulunan bir alfa motor noumlronun kendisi aksonal
uzantısı ve ccedilizgili kas iccedilinde dallara ayrılarak birden ccedilok kas lifini innerve etmesi
sonucu motor uumlnit kavramı oluşur Bir alfa motor noumlrondan ccedilıkan impuls periferik
aksonda ilerleyerek o kasın iccedilindeki belirli sayıdaki kas lifinin hemen hemen aynı
anda kasılmasını sağlar Motor uumlnitlerin hacimleri ile kasılma sıraları birbirleri ile
uyumludur Birinci motor noumlronun ateşlemesinden sonra oumlnce kuumlccediluumlk motor uumlnitler
sonra daha buumlyuumlk hacimli motor uumlnitler uyarılır Buna motor uumlnit aktivasyonunda
boyut ilkesi denir (2) Buchtal ve Schmalbruch (4) sinir iletim hızının motor noumlron
kas kuumltlesi ve motor uumlnite buumlyuumlkluumlğuuml ile ilgili olarak değiştiğini belirtmişlerdir Daha
buumlyuumlk kuumltleli proksimal yerleşimli kasların daha buumlyuumlk motor noumlronlara sahip
olduklarını duumlşuumlnmuumlşlerdir Bu durumda ani ve yuumlksek guumlccedil sağlayabilen proksimal
yerleşimli buumlyuumlk kuumltleli kasların uyarılma eşiklerinin daha yuumlksek olmasına rağmen
45
daha hızlı uyarılabilir oldukları soumlylenebilir Farelerin arka uzuvlarında yapılan bir
başka ccedilalışmada McHanwell ve Biscoe (33) motor noumlron goumlvdesinin proksimal
yerleşimli femoral kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre daha buumlyuumlk olduğunu
goumlstermişlerdir Motor noumlron goumlvdesinin histolojik incelemelerinde proksimal
yerleşimli kaslarda bimodal distal yerleşimli kaslarda ise unimodal dağılım
olduğunu belirtmişlerdir
Fernand ve Young (32) tavşanlarda yaptıkları ccedilalışmada uumlst ve alt
ekstremitede proksimal yerleşimli kasları uyaran sinir liflerinin distal yerleşimli
kasları uyaran liflerden daha kalın olduklarını belirtmişlerdir Histolojik incelemede
proksimal yerleşimli kaslarda sinir liflerinin bimodal dağılım goumlsterdiğini aksine
distal yerleşimli kaslarda unimodal dağılım olduğunu saptamışlardır Bimodal
dağılım goumlsteren sinir liflerinin ccedilaplarının 14-24 mikrometre ile geniş bir aralıkta
olduğunu unimodal dağılım goumlsteren sinir liflerinin ccedilaplarının ise 10 mikrometrenin
altında ve genelde aynı ccedilapta olduğunu goumlstermişlerdir Oğuzhanoğu ve ark (330)
yaptıkları ccedilalışmalarda insanlarda ulnar sinirin ve ratlarda siyatik sinirin proksimal
yerleşimli kaslara ulaşan liflerinin bimodal dağılım goumlsterdiğini distal yerleşimli
kaslara ulaşan liflerinin ise unimodal dağılım goumlsterdiğini ve bunun sinir iletim
parametrelerinde ortaya ccedilıkan farkların temelini oluşturduğunu oumlne suumlrmuumlşlerdir
Bizim ccedilalışmamızda benzer biccedilimde insanlarda ulnar sinirin ve ayrıca ilk kez
yapılan değerlendirme ile median sinirin proksimal yerleşimli kaslara ulaşan
liflerinin bimodal dağılım goumlsterdiğini distal yerleşimli kaslara ulaşan liflerinin ise
unimodal dağılım goumlsterdiğini duumlşuumlnmekteyiz
Ccedilalışmamızda elde edilen aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal
yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre daha duumlşuumlk BKAP amplituumld ve
daha uzun yanıt suumlresi değerleri aynı sinir iccedilerisinde seyreden farklı sinir iletim
hızına sahip liflerin neden olduğu temporal dispersiyonun buumlyuumlkluumlğuuml nedeni ile
oluşan desenkronizasyon sonucu olmalıdır Uyarım ve kayıtlama noktası arasındaki
mesafe ile orantılı olarak elde edilen aksiyon potansiyelinin amplituumld değeri
duumlşmekte alanı azalmakta ve yanıt suumlresi uzamaktadır (34) Bu durum temporal
dispersiyon ile ilişkilidir (3435) Temporal dispersiyon bileşik kas aksiyon
46
potansiyelinin eş zamanlı uyarılan komponentlerinin iletim hızı farklılıklarına bağlı
olarak desenkronize olmasını tanımlayan bir terimdir Temporal dispersiyon aynı
sinirin proksimal ve distal uyarımları karşılaştırıldığında BKAP ın amplituumld suumlre ve
alan değişikliği ile ilgilidir (36)
Uzak bir mesafeye iletim sırasında periferik sinir iccedilerisindeki yavaş liflerin ileti
hızı ile hızlı liflerin ileti hızı arasındaki fark kısa mesafeli iletime goumlre daha belirgin
hale gelir Bir başka deyişle iletim mesafesi ne kadar uzunsa yavaş liflerdeki uyarılar
hızlı liflere goumlre o kadar daha fazla geride kalır Bu nedenle uyarım noktası ve
kayıtlama boumllgesi arasındaki mesafe arttıkccedila her boumllgede aynı sayıda lif aksiyon
potansiyeline katkıda bulunsa bile yanıt amplituumlduuml duumlşer ve suumlresi uzar
Ccedilalışmamızda aynı kastan kayıtla proksimal ve distal uyarımla elde edilen BKAP
amplituumld ve yanıt suumlresi değerleri kendi aralarında karşılaştırıldığında proksimal
uyarımla elde edilen BKAP amplituumld değerleri distal uyarımla elde edilen değerlere
goumlre anlamlı olarak daha duumlşuumlk proksimal uyarımla elde edilen BKAP yanıt suumlresi
değerleri distal uyarımla elde edilen değerlere goumlre anlamlı olarak daha yuumlksek
saptandı Olney ve Miller (37) yaptıkları ccedilalışmada yanıt buumlyuumlkluumlğuuml ile sinir
segmenti uzunluğu arasında doğrusal bir ilişki olduğunu goumlstermişlerdir Mattler ve
ark (38) yaptıkları ccedilalışmada uumlst ve alt ekstremitede aynı sinirde proksimal ve distal
uyarımla elde ettikleri yanıtları değerlendirmişler ve fizyolojik olarak proksimodistal
BKAP değişikliklerinin sinir segmenti uzunluğu ile arttığını belirtmişlerdir
Oğuzhanoğlu ve ark (3) yaptıkları ccedilalışmada hipotenar boumllgeden kayıtla elde edilen
amplituumldlerde kol segmenti amplituumld değerlerinin oumlnkol segmenti amplituumld
değerlerinden daha kuumlccediluumlk olduğunu saptamışlar ve bunu temporal dispersiyon ile
accedilıklamışlardır Aynı ccedilalışmada yanıt suumlreleri arasında ise anlamlı farklılık
saptanmamıştır
Temporal dispersiyon nedeni ile oluşan proksimal BKAP alanı ve amplituumld
değeri azalması iccedilin oumlnerilen mekanizma zamansal olarak yayılmış difazik ve
polifazik aksiyon potansiyellerinin toplamı sırasında oluşan faz iptalidir (39) Faz
iptali motor uumlnit aksiyon potansiyelini oluşturan tek kas lifi aksiyon
potansiyellerinin cebirsel toplamı esnasında da oluşur Ancak motor uumlnit aksiyon
47
potansiyeli ile ilgili faz iptali uyarım boumllgesinden bağımsızdır Yalnız farklı motor
unit aksiyon potansiyellerinin toplamı ile oluşan bileşik kas aksiyon potansiyelinin
temporal dispersiyon ile ilişkili olduğu soumlylenebilir (40) Yuumlzeyel kayıtla elde edilen
motor uumlnit aksiyon potansiyelleri tipik olarak difaziktir (negatif-pozitif) İlk negatif
faz tipik olarak 5-6 milisaniye suumlreye sahiptir Aynı şekilde distal uyarımla elde
edilen BKAP ın ilk negatif fazı da 5-6 milisaniye suumlreye sahiptir Bu benzer suumlreler
nedeni ile distal uyarım ile de kuumlccediluumlk bir faz iptali beklenebilir (40)
Motor ve duyusal periferik sinirler farklı sinir iletim hızı değerlerine sahip
sinir liflerinden oluşurlar Sinir iletim hızlarındaki bu farklılığın 12-13 msn gibi
geniş bir aralıkta olabileceği belirtilmiştir (41) En hızlı ileten A-alfa liflerinin hızının
60 msn civarında olduğu duumlşuumlnuumllduumlğuumlnde bu farklılık oumlnemlidir Sinir iletim
hızlarındaki bu varyasyon distal uyarımla elde edilen motor uumlnit aksiyon
potansiyellerinden ziyade proksimal uyarımla elde edilenlerde desenkronize bir
aktivasyona neden olmaktadır Proksimal uyarımda yani daha uzun iletim yolunda
daha distalden ve daha kısa iletim yolundan uyarıma goumlre hızlı ve yavaş ileten lifler
arasındaki iletim hızı farkı daha net ortaya ccedilıkmaktadır Bu durum distal uyarımla
elde edilen BKAP yanıt suumlresi ile karşılaştırıldığında proksimal uyarımla elde edilen
yanıt suumlresinin daha uzun olmasını accedilıklamaktadır Motor uumlnit aksiyon
potansiyellerinin desenkronize aktivasyonu ayrıca BKAP ın negatif fazının terminal
boumlluumlmuumlnde daha fazla artmış faz iptaline neden olmaktadır En hızlı iletilen motor
uumlnit aksiyon potansiyelinin negatif fazını tamamlamasının ardından meydana gelen
olası faz iptali artışı şekil uumlzerinde şematik olarak oumlrneklenmiştir Faz iptali cebirsel
toplam sırasında motor uumlnit aksiyon potansiyelinin daha ccedilok ikinci (pozitif) faza
geccediliş noktasından ccedilizilen dikey ccedilizginin sağ tarafında meydana gelmektedir (Şekil 6)
48
Şekil 21 BKAP kaydı (a) distal (b) proksimal uyarım ile (Olney ve ark (40) yaptıkları ccedilalışmadan
değiştirilerek)
Kimura ve ark (36) yaptıkları ccedilalışmada fizyolojik temporal dispersiyonun
duyusal aksiyon potansiyelini kas yanıtından daha fazla azalttığını goumlstermişlerdir
Kısa suumlreli difazik duyusal dalgalarda hızlı ileten liflerin pozitif tepeleri ile yavaş
ileten liflerin negatif tepeleri ılımlı bir latans farkı ile birbirlerini karşılayıp iptal
edebilirler Ancak daha uzun suumlreli motor uumlnit aksiyon potansiyellerinde pozitif ve
negatif tepeler arası aynı latans farklılığı kısmi olarak birbiri uumlzerine eklenir ve daha
kuumlccediluumlk bir faz iptaline neden olur
Kimura ve ark (35) yaptıkları bir başka ccedilalışmada elektrodlar arası mesafenin
hızlı ve yavaş komponentler arasındaki faz iptali uumlzerine etkisini araştırmışlardır
Pozitif ve negatif tepelerin uumlstuumlste gelmesinin proksimal ve distal yerleşimli kayıt
elektrodları arasında mesafenin derecesine goumlre değiştiğini belirtmişlerdir
Elektrodlar arası mesafe arttıkccedila yanıt suumlreleri uzamıştır Bu durum daha yakın
yerleştirilmiş elektrodlar arasındaki daha kısa suumlreli yanıtlarla karşılaştırıldığında bir
iptal etkisine neden olmaktadır Bu ccedilalışma da temporal dispersiyonun aksiyon
potansiyeli yanıt suumlresini belirlediğini goumlstermiştir
Temporal dispersiyon nedeni ile proksimal BKAP yanıt suumlresinin distal BKAP
yanıt suumlresine goumlre daha uzun olup proksimal BKAP alanının distal BKAP alanına
goumlre daha duumlşuumlk olması Lee ve ark (42) ccedilalışmasında goumlsterilmiştir Ancak motor
uumlnit aksiyon potansiyeli suumlresinin temporal dispersiyon suumlresine goumlre daha uzun
49
olması faz iptali artışını minimize ettiğinden proksimal BKAP alanı uumlzerinde
temporal dispersiyonun etkisi ılımlı olmaktadır (40) Diğer yandan Olney ve Miller
(43) yaptıkları ccedilalışmada anlamlı amplituumld azalması varlığında iletim bloğu
temporal dispersiyon ayrımında proksimal BKAP alanı oumllccediluumlmuumlnuumln klinik olarak
kullanılabileceğini belirtmişlerdir
Hızlı ve yavaş ileten lifler arasındaki yaklaşık 1 milisaniyelik ılımlı bir latans
gecikmesi aksiyon potansiyelinde ciddi bir duumlşme ile sonuccedillanmaktadır Kayıt
elektrodları arasındaki mesafenin artması uumlnit deşarjı suumlresine uzatmakta ve yuumlksek
desenkronizasyon nedeni ile maksimum faz iptaline neden olmaktadır Uyarım
aralığı 1 milisaniyeyi aşarsa ciddi dağılım nedeni ile suumlrenin uzayıp dalga formunun
bozulmasına karşın potansiyel alanı kademeli olarak normale doumlnmektedir Kritik
duumlzeyin geccedililmesi sonrası uumlst uumlste gelmiş olan yanıtlar ayrılarak daha duumlşuumlk alana
sahip normal dalga formlarında goumlruumlluumlrler Senkron iletim halinde olması beklenen
ve fizyolojik temporal dispersiyon ve desenkronizasyon nedeni ile elde edilen
yanıtlar Şekil 7 uumlzerinde goumlsterilmiştir Tuumlm bu bulgular zamansal dağılım goumlsteren
dalga formunun alan kaybının BKAP iccedilinde suumlre bağımlı faz iptali sonucu meydana
geldiğini goumlstermektedir Bu bilgiler ışığında sinir iletim ccedilalışmalarında aksiyon
potansiyeli buumlyuumlkluumlğuumlnde meydana gelen duumlşmenin iletim bloğu anlamına gelmek
zorunda olmadığı belirtilmiştir (35)
50
Şekil 22 BKAP kaydı (a) Senkron yanıt (b) Desenkron yanıt (c) Cebirsel toplam
Temporal dispersiyon periferik sinir hasarı durumunda da artabilir ve temporal
dispersiyonun BKAP amplituumld ve suumlresi uumlzerine olan etkisi hem normal sinirlerde
hem de periferal noumlropatisi olan olgularda goumlsterilmiştir (3944) Fokal demiyelinize
alanlarda sinir lifleri arasında anormal desenkronizasyon motor yanıtı oluşturan
difazik aksiyon potansiyelinin negatif ve pozitif fazları arasında birbirini iptal etme
işlemine neden olabilir Bu durum amplituumld azalmasına neden olarak temporal
dispersiyonu arttırır Daha yaygın segmental bir polinoumlropatide de lifler arasında
seccedilicilik sonucu yine desenkronizasyon ile temporal dispersiyon meydana gelebilir
Bu nedenle BKAP suumlresi ve alanı gibi diğer bulgulara da bakmak gerekir Duyusal
lifler tutulduğu zaman demiyelinizasyonda duyusal sinir aksiyon potansiyellerinde
suumlre artışı dispersiyon ve amplituumld duumlşmesi belirgin olarak goumlruumllebilir (45)
51
Demiyelinizasyonda iletim bloku motor yanıt amplituumlduumlnde belirgin azalma
ile karakterizedir Blok olan segmentin proksimalindeki uyarımlarda amplituumld
kuumlccediluumllmesi goumlruumlluumlr Bu durum temporal dispersiyon ile birlikte olabilir Ccedilalışmamızda
da goumlsterdiğimiz gibi aynı sinirde proksimal uyarımla elde edilen amplituumld değerleri
distal uyarımla elde edilen amplituumld değerlerinden daha kuumlccediluumlktuumlr Bu noktada faz
iptali kavramı goumlz oumlnuumlnde bulundurulmalıdır Buna goumlre farklı motor uumlnitelerin
negatif ve pozitif fazları uumlst uumlste gelirlerse temporal dispersiyon nedeni ile
birbirlerinin goumlruumlnuumlmlerini ortadan kaldırırlar Bu durumda normal bir sinirde
proksimal uyarım ile yanlışlıkla iletim bloğu tanısına varılabilir Pozitif ve negatif
komponentler arasında iptal olayı maksimum 50 dolayında olmaktadır Buna goumlre
iletim bloğundan soumlz edebilmek iccedilin en az 50 motor yanıt amplituumld duumlşmesi olması
gerekir İletim bloğu sinir iletim hızları normal iken bile mevcut olabilirse de bu
durum ccediloğu kez anormal temporal dispersiyon ve yavaşlamış iletim hızı ile
birliktedir Ancak eğer segmental iletim bloğu ccedilok ileri duumlzeyde ise proksimal
uyarım ile motor yanıt elde edilemeyecektir (46)
Bu noktada yaptığımız ccedilalışmada da goumlsterdiğimiz aynı sinir tarafından
innerve edilen proksimal ve distal kaslardan kayıtlama ile sinir iletim
parametrelerindeki farklılıkların aksonal ve demiyelinizan noumlropatilerin ayrımında
da fayda sağlayabileceği oumlne suumlruumllmuumlştuumlr (47) Aksonal noumlropatilerde segmental
demyelinizasyon olmaksızın akson boyunca distalden proksimale yayılan uzunluğa
bağlı geriye doğru yıkım goumlruumllmektedir Jeneralize veya multifokal segmental
demiyelinizasyonun yayılımı ise daha ccedilok proksimal sinir segmenti ile ilişkilidir
Aksonal noumlropatilerde sinir iletim ccedilalışmalarındaki ana değişiklik kas ve duyusal
aksiyon potansiyelleri amplituumldlerindeki duumlşmedir Aksine ileti hızları ve distal
latanslar normaldir Amplituumldlerdeki duumlşmenin 50 den fazla olması ile birlikte ccedilok
sayıda hızlı ileten aksonun seccedilici kaybı ile ileti hızı normalin altına duumlşebilir
Demiyelinizan noumlropatilerde distal uyarımla BKAP amplituumlduuml anormal temporal
dispersiyon ve faz iptali nedeni ile hafif veya orta derecede duumlşuumlktuumlr ve
demiyelinizasyon yuumlzuumlnden distal latans gecikmiştir Daha proksimal uyarımla
BKAP amplituumlduuml temporal dispersiyon ve bazı liflerde ileti bloğu yuumlzuumlnden daha
duumlşuumlk bulunur Proksimal ileti hızı sinir aksiyon potansiyellerinin demiyelinize
52
segmentlerden geccedilme olasılığı artmış olduğundan belirgin derecede azalmıştır
(4748) Raynor ve ark (47) yaptıkları ccedilalışmada bizim ccedilalışmamızdakine benzer bir
ccedilalışma deseni ile polinoumlropatisi olan hastalarda aynı sinir tarafından innerve edilen
proksimal ve distal yerleşimli kaslarda sinir iletim parametrelerini
karşılaştırmışlardır Aksonal noumlropatisi olan kişilerde sinir iletim hızında distal
yerleşimli kaslarda proksimal yerleşimli kaslara goumlre daha fazla duumlşme
saptamışlardır Bu yukarıda da belirtildiği gibi distal simetrik polinoumlropatilerin uzun
aksonları tutma eğilimini goumlstermektedir Demiyelinizan noumlropatisi olan kişilerde ise
sinir iletim hızı duumlşuumlşuumlnde proksimal ve distal yerleşimli kaslar arasında anlamlı
farklılık saptanmamıştır Aynı ccedilalışmada BKAP amplituumld değerlerinde her iki
noumlropatide de benzer anormallikler saptanmıştır BKAP amplituumldlerinde hem distal
hem de proksimal yerleşimli kaslarda duumlşme saptanmasına karşın distal yerleşimli
kaslardaki duumlşuumlşuumln daha ağır bastığı belirtilmiştir Bu bağlamda yaptığımız bu
ccedilalışma ile artık bir genelleme olarak da belirtebileceğimiz aynı sinir segmentinde
yer alan proksimal ve distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim ccedilalışması
parametrelerindeki fizyolojik değişiklikler noumlropatik durumlarda karşılaşılabilecek
durumlara yol goumlstermesi accedilısından da oumlnemlidir
D- Ccedilalışmamızda kadın ve erkek cinsiyetler arasında proksimal ve distal
yerleşimli kaslar arasında sinir iletim hızları ve BKAP amplituumld değerlerinde
anlamlı farklılık saptanmamıştır Bu konu ile ilgili farklı ccedilalışmalarda farklı sonuccedillar
elde edilmiştir Alemdar M (49) yaptığı ccedilalışmada median ve ulnar sinirlerde
duyusal yanıtları karşılaştırmış ve kadınlarda ortalama duyusal sinir aksiyon
potansiyeli amplituumlduumlnuuml erkeklerdekine goumlre anlamlı olarak daha yuumlksek ve distal
latansı daha kısa olarak saptamıştır Bolton ve Carter (50) benzer şekilde median ve
ulnar sinirlerde duyusal aksiyon potansiyeli amplituumld değerlerini kadınlarda daha
yuumlksek bulmuşlardır Hennessey ve ark (51) yaptıkları ccedilalışmada cinsiyetler arasında
sinir iletim hızları distal latanslar ve amplituumld değerlerini karşılaştırmışlardır
Yalnızca duyusal sinir aksiyon potansiyeli amplituumld değerlerinin kadınlarda daha
yuumlksek olduğunu bildirmişlerdir
53
Sinir iletim ccedilalışmaları uumlzerine cinsiyet etkisinin accedilıklamasının erkeklerin daha
manuumlel işlerde ccedilalışması ve ulnar sinirin yaralanmaya hassas olması youmlnuumlnde goumlruumlş
bildiren birkaccedil toplumsal ccedilalışma olsa da bu durumu genellemek zor goumlzuumlkmektedir
Bu konuda bir diğer accedilıklama da ekstremite uzunluğu olabilir Hennessey ve ark
(51) yaptıkları ccedilalışmada kol uzunluğunun sinir iletim ccedilalışmaları uumlzerine etkisinin
olmadığını bu durumun uzunluk ya da uumlst ekstremitedeki anatomik yapıların
boyutları ile accedilıklanamayacağını belirtmişlerdir Stetson ve ark (52) yaptıkları
ccedilalışmada median ve ulnar sinir motor median ulnar ve sural sinir duyusal sinir
iletim ccedilalışmaları yapmışlardır Her uumlccedil sinirde de kişinin boyu ile duyusal sinir
aksiyon potansiyeli amplituumlduuml arasında anlamlı negatif bir ilişki median ve ulnar
distal latans ve sural latans değerleri arasında anlamlı pozitif bir ilişki olduğunu
saptamışlardır Stetson ve ark (52) aynı ccedilalışmada cinsiyet ile boy arasında yuumlksek
korelasyon bulunduğunu bununla birlikte diğer antropometrik faktoumlrler dışlandığı
taktirde cinsiyetin median ve ulnar sinirlerde sinir iletim parametrelerine etkisi
olmadığını belirtmişlerdir Benzer şekilde Soudmand ve ark (53) yaptıkları
ccedilalışmada sural ve peroneal sinir iletim hızı ile boy uzunluğu arasında negatif bir
korelasyonun varlığı goumlsterilmiştir Rivner ve ark (54) yaptıkları ccedilalışmada ulnar
motor sinir iletim hızı uumlzerine yaş ve boy etkisini goumlstermişler ancak bu durumu
cinsiyet ile ilişkili bulmamışlardır Kommalage ve Gunawardena (55) yaptıkları
ccedilalışmada her iki cinsiyette de yaş ile birlikte ulnar sinir motor iletim hızında duumlşuumlş
olduğunu ve ek olarak erkeklerde sinir iletim hızı değerlerinin anlamlı olarak
kadınlardan daha duumlşuumlk olduğunu belirtmişlerdir Robinson ve ark (16) yaptıkları
ccedilalışmada median ulnar sural peroneal ve tibial sinirleri incelemişler ve median
motor sinir iletim hızı dışında kadınlarda daha yuumlksek sinir iletim hızı değerleri elde
etmişlerdir Duyusal aksiyon potansiyeli amplituumldlerinin kadınlarda kas aksiyon
potansiyeli amplituumldlerinin erkeklerde anlamlı olarak daha buumlyuumlk olduğunu
goumlstermişlerdir Boy yaş ve ısı faktoumlrleri duumlzeltiğinde sinir iletim hızları arasındaki
farkın kalktığını ancak amplituumldler arasındaki farkın devam ettiğini belirtmişlerdir
Yaptığımız ccedilalışmada aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli
kaslar ile distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim parametreleri
değerlendirildiğinde kadın ve erkek cinsiyet arasında BKAP amplituumld ve sinir iletim
54
hızı değerlerinde anlamlı farlılık saptanmadı Literatuumlrdeki bazı ccedilalışmalarda elde
edilen kadınlardaki duyusal sinir aksiyon potansiyeli amplituumldlerinin daha yuumlksek
olması parmak deri ve deri altı dokusunun erkeklerden daha ince olması ve aksiyon
potansiyelinin daha yakından kaydedilmesi ile accedilıklanabilir Ancak daha oumlnce
yapılan ccedilalışmalar değerlendirildiğinde goumlruumllduumlğuuml uumlzere sinir iletim ccedilalışmaları
parametrelerinde cinsiyetler arasındaki farklılıklarda kararlı bir sonuccedil
bulunmamaktadır Bu durum cinsiyetler arasında henuumlz oumllccediluumllemeyen ve
değerlendirmeye alınmamış başka faktoumlrlerin de soumlz konusu olabileceğini ve bu
konuda daha fazla ccedilalışmaya ihtiyaccedil olduğunu duumlşuumlnduumlrmektedir
Bununla birlikte bilgilerimize goumlre ilk kez bizim ccedilalışmamızda yaptığımız
değerlendirme ile kadın cinsiyette erkeklere goumlre aynı sinir tarafından innerve edilen
proksimal yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre BKAP suumlreleri anlamlı
olarak daha uzun saptandı Bizim ccedilalışmamızda her ne kadar ccedilevre ısısı ve yaş
ortalamaları benzer olarak alınmış olsa da deneklerin boyları ve kiloları goumlz ardı
edildiği iccedilin bu konuda yorum yapmak guumlccedil goumlzuumlkmektedir Tuumlm bu veriler ve
ccedilalışmalar ışığında sinir iletim ccedilalışmalarında her laboratuarın hitap ettiği toplumun
yaş cinsiyet boy ve kilo ortalamalarına goumlre uyarlanmış değerler belirlemesinin
oumlnemli olduğu soumlylenebilir
55
SONUCcedilLAR
Ulnar sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli fleksor karpi ulnaris
kasına ulaşan sinir liflerinin distal yerleşimli abduktor digiti minimi kasına ulaşan
sinir liflerine goumlre median sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli
pronator teres ve fleksor karpi radialis kaslarına ulaşan sinir liflerinin distal
yerleşimli abduktor pollisis brevis kasına ulaşan sinir liflerine goumlre daha duumlşuumlk
BKAP amplituumlduuml daha yuumlksek BKAP suumlresi ve daha yuumlksek sinir iletim hızı
değerlerine sahip oldukları ortaya koyulmuştur
Aynı sinir iccedilerisinde hızlı ve yavaş ileten lifler birlikte seyretmektedirler Elde
edilen veriler aynı sinir iccedilerisinde farklı ccedilaplarda bulunan sinir lifleri nedeni ile
sinir uyarımı sırasında desenkronize iletime bağlı oluşan temporal dispersiyona ve
faz iptaline bağlıdır
Kadın ve erkek cinsiyette incelenen sinir iletim parametreleri arasında
proksimal yerleşimli kaslarda BKAP yanıt suumlrelerinin kadın cinsiyet lehine daha
uzun olduğu ancak sinir iletim hızları ve BKAP amplituumld değerleri arasında anlamlı
farklılık olmadığı goumlsterilmiştir
Daha oumlnce farklı sinir grupları uumlzerinde farklı araştırmacılar tarafından yapılan
ccedilalışmalarla birlikte değerlendirildiğinde yaptığımız ccedilalışmanın elde edilen verilerin
evrensel bir değer taşıması ve sinir iletim fizyolojisi accedilısından genellenebilir bilgilere
ulaşmayı sağladığını soumlyleyebiliriz
56
KAYNAKLAR
1- Cullheim S Relations between cell body size axon diameter and axon conduction
velocity of cat sciatic alfa motoneurons stained with horseradish peroxidase
Neurosci Lett 1978 817ndash20
2- Henneman E Olson CB Relations between structure and function in the design of
skeletal muscles J Neurophysiol 1965 28581ndash598
3- Oğuzhanoğlu A Guumller S Cam M Değirmenci E Conduction in ulnar nerve
bundles that innervate the proximal and distal muscles a clinical trial BMC Neurol
2010 vol 131081
4- Buchtal F Schmalbruch H Motor unit of mammalian muscle Physiol Rev 1980
6090ndash142
5- Erdogan Ccedil Cenikli U Değirmenci E Oğuzhanoğlu A Effect of hyperglycemia on
conduction parameters of tibial nerversquos fibers to different muscles A rat model J
Neurosci Rural Pract 201349ndash12
6- Arıncı K Elhan A Periferik sinir sistemi Anatomi 2 Cilt 3 Baskı Ankara
Guumlneş Kitabevi 2001129ndash171
7- Ertekin C Pleksopatiler Sentral ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım
Matbaacılık Hizmetleri 2006350ndash358
8- Ertekin C Pleksus brakiyalisten ccedilıkan sinirler Sentral ve periferik EMG 1Baskı
İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006403ndash442
9- Yıldırım M Spinal Sinirler Temel Noumlroanatomi 1Baskı İstanbul Nobel Tıp
Kitabevleri 2000180ndash187
57
10- Guyton AC Hall JE Membran potansiyelleri ve aksiyon potansiyelleri Tıbbi
fizyoloji Ccedilavuşoğlu H CcedilevEd 10Edisyon 1Baskı İstanbul Nobel Tıp
Kitabevleri 200152ndash65
11- Oumlzaras N Sinir ve kasın elektriksel oumlzellikleri Akyuumlz G ed 1Baskı
Elektrodiagnoz Ankara Guumlneş Kitabevi 20039ndash13
12- Netter FH The Netter collection of medical illustrations Cilt 1 Sinir Sistemi
Emre M CcedilevEd 1Baskı İstanbul Guumlneş Kitabevi 2007
13- Wuerker RB McPhedran AM Henneman E Properties of motor units in a
heterogeneous pale muscle (mgastrocnemius) of the cat J Neurophysiol 1965
Jan2885ndash99
14- Ertekin C Periferik sinir fizyolojisi ve noumlropatiler Sentral ve periferik EMG
1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006132ndash140
15- Hakamada S Kumagai T Watanabe K Koike Y Hara K Miyazaki S The
conduction velocity of slower and the fastest fibres in infancy and childhood J
Neurol Neurosurg Psychiatry 198245(9)851ndash853
16- Robinson LR Rubner DE Wahl PW Fujimoto WY Stolov WC
Influences of height and gender on normal nerve conduction studies Arch Phys Med
Rehabil 1993 Nov74(11)1134ndash1138
17- Kimura J Principles and variations of nerve conduction studies In
Electrodiagnosis in diseases of nerve and muscle Principles and practice Edition 3
New York Oxford University Press 200191ndash113
18- Rutkove SB Effects of temperature in neuromuscular electrophysiology Muscle
amp Nerve 200124867ndash882
58
19- Ertekin C Klinik uygulamada duyusal ve motor sinir iletim ccedilalışmaları Sentral
ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006109ndash
118
20- Preston DE Shapiro BE Basic nerve conduction studies In Electromyography
and Neuromusculer Disorders Clinical - Electrophysiologic Correlations USA
Butterworth-Heinemann 199825ndash27
21- Daube JR Compound muscle action potentials In Clinical Neurophysiology
Contemporary Neurology Series FA Davis Company Philadelphia Mayo
Foundation 1996199ndash207
22- Oh SJ Nerve conduction techniques In Clinical Electromyography Nerve
Conduction Studies Second edition Baltimore USA Williams amp Wilkins 199341ndash
44
23- Felsenthal G Brockman PS Mondell DL Hilton EB Proximal forearm ulnar
nerve conduction techniques Arch Phys Med Rehabil 198667(7)440ndash444
24- Delagi EF Perotto A Anatomic guide for the electromyographer Second
Edition Springfield IL USA Charles C Thomas 198046464860
25- Azma K Bahmanteimoury K Tavana B Moghaddam FR Two measurement
methods of motor ulnar nerve conduction velocity at the elbow A comparative
study Neurol India 200755(2)145ndash147
26- Jablecki CK Andary MT So YT Wilkins DE Williams FH Literature review
of the usefulness of nerve conduction studies and electromyography for the
evaluation of patients with carpal tunnel syndrome AAEM Quality Assurance
Committee Muscle Nerve 199316(12)1392ndash1414
59
27- Trojaborg W Motor nerve conduction velocities in normal subjects with
particular reference to the conduction in proximal and distal segments of median and
ulnar nerve Electroencephalogr Clin Neurophysiol 196417314ndash321
28- Spiegel MH Johnson EW Conduction velocity in the proximal and distal
segments of the motor fibers of the ulnar nerve of human beings Arch Phys Med
Rehabil 19624357ndash61
29- Todnem K Knudsen G Riise T Nyland H Aarli JA The non-linear relationship
between nerve conduction velocity and skin temperature J Neurol Neurosurg
Psychiatry 198952(4)497ndash501
30- Oğuzhanoğlu A Erdoğan Ccedil Tabak E Cenikli U Comparison of conduction
velocities of nerve fibers to smaller and larger muscles in rats Int J Neurosci
201012076ndash79
31- Gassel MM Trojaborg W Clinical and electrophysiological study of the pattern
of conduction times in the distribution of the sciatic nerve J Neurol Neurosurg
Psychiatry 196427351ndash357
32- Fernand VS Young JZ The sizes of the nerve fibers of muscle nerves Proc R
Soc Lond B Biol Sci 195113938ndash58
33- McHanwell S Biscoe TJ The sizes of motoneurons supplying hindlimb muscles
in the mouse Proc R Soc Lond B Biol Sci 1981213201ndash216
34- Johnsen B Fuglsang-Frederiksen A de Carvalho M Labarre-Vila A Nix W et
al Amplitude area and duration of the compound muscle action potential change in
different ways over the length of the ulnar nerve Clin Neurophysiol 20061172085ndash
2092
60
35- Kimura J Sakimura Y Machida M Fuchigami Y Ishida T et al Effect of
desynchronized inputs on compound sensory and muscle action potentials Muscle
Nerve 198811694ndash702
36- Kimura J Machida M Ishida T Yamada T Rodnitzky RL Kudo Y Suzuki S
Relation between size of compound sensory or muscle action potentials and length of
nerve segment Neurology 198636647ndash652
37- Olney RK Miller RG Conduction block in compression neuropathy recognition
and quantification Muscle Nerve 19847(8)662ndash667
38- Mattler WJS Muumlller T Georgiadis D Kornhuber ME Zierz S Length
dependence of variables associated with temporal dispersion in human motor nerves
Muscle Nerve 200124527ndash533
39- Kimura J Principles and pitfalls of nerve conduction studies Ann Neurol
198416415ndash429
40- Olney RK Budingen HJ Miller RG The effect of temporal dispersion on
compound action potential area in human peripheral nerve Muscle Nerve
198710728ndash733
41- Dorfman LJ The distribution of conduction velocities (DCV) in peripheral
nerves a review Muscle Nerve 198472ndash11
42- Lee RG Ashby P White DG Aguayo AJ Analysis of motor conduction velocity
in the human median nerve by computer simulation of compound muscle action
potentials Electroencephalogr Clin Neurophysiol 197539(3)225ndash237
61
43- Olney RK Miller RG Conduction block in compression neuropathy recognition
and quantification Muscle Nerve 19847662ndash667
44- Gilliatt RW Sears TA Sensory nerve action potentials in patients with
peripheral nerve lesions J Neurol Neurosurg Psychiatry 195821109ndash118
45- Ertekin C Patolojik sinirlerde iletim oumlzellikleri Sentral ve periferik EMG
1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006140ndash152
46- Ertekin C Polinoumlropati Sentral ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım
Matbaacılık Hizmetleri 2006196ndash204
47- Raynor EM Ross MH Shefner JM Preston DC Differentiation between axonal
and demyelinating neuropathies Identical segments recorded from proximal and
distal muscles Muscle Nerve 199518402ndash408
48- Preston DE Shapiro BE Polyneuropathy In Electromyography and
Neuromusculer Disorders Clinical - Electrophysiologic Correlations USA
Butterworth-Heinemann 1998357ndash370
49- Alemdar M Effects of gender and age on median and ulnar nerve sensory
responses over ring finger J Electromyogr Kinesiol 201424(1)52ndash57
62
50- Bolton CF Carter KM Human sensory nerve compound action potential
amplitude variation with sex and circumference J Neurol Neurosurg Psychiatry
198043(10)925ndash928
51- Hennessey WJ Falco FJ Goldberg G Braddom RL Gender and arm length
influence on nerve conduction parameters in the upper limb Arch Phys Med Rehab
199475(3)265ndash269
52- Stetson DS Albers JW Silverstein BA Wolfe RA Effects of age sex
and anthropometric factors on nerve conduction measures Muscle Nerve
199215(10)1095ndash1104
53- Soudmand R Ward LC Swift TR Effect of height on nerve conduction velocity
Neurology 198232407ndash410
54- Rivner MH Swift TR Malik K Influence of age and height on nerve
conduction Muscle Nerve 2001241134ndash1141
55- Kommalage M Gunawardena S Influence of age gender and sidedness on ulnar
nerve conduction J Clin Neurophysiol 20133098ndash101
III
ProfDr Attila OĞUZHANOĞLU danışmanlığında DrNedim ONGUN tarafından
yapılan ldquoMedian sinir ve ulnar sinir tarafından uyarılan proximal ve distal yerleşimli
kaslarda sinir iletim parametrelerinin karşılaştırılması başlıklı tez ccedilalışması
01102014 tarihinde yapılan tez savunma sınavı sonrası yapılan değerlendirme
sonucu juumlrimiz tarafından Noumlroloji Anabilim Dalırsquonda TIPTA UZMANLIK TEZİ
olarak kabul edilmiştir
BAŞKAN ProfDrAttila OĞUZHANOĞLU
UumlYE ProfDrNefati KIYLIOĞLU
UumlYE DoccedilDrGoumlksemin ACAR
Yukarıdaki imzaların adı geccedilen oumlğretim uumlyelerine ait olduğunu onaylarım
helliphellip
Prof Dr Hasan HERKEN
Pamukkale Uumlniversitesi
Tıp Fakuumlltesi Dekanı
IV
TEŞEKKUumlR
Tez ccedilalışmamın her aşamasında fikir ve oumlnerileri ile bana kılavuzluk eden bilgi
ve deneyimlerinden faydalandığım bana bilimsel ccedilalışma felsefesini aşılamaya
ccedilalışan değerli hocam sayın ProfDrAttila Oğuzhanoğlursquo na uzmanlık eğitim ve
oumlğretimi suumlrecinde bilime ve hayata dair bilgi ve deneyimlerini paylaşan değerli
hocalarım sayın ProfDrLevent Sinan Birrsquo e sayın DoccedilDrGoumlksemin Acar a sayın
DoccedilDrHCcedilağatay Oumlncelrsquo e sayın DoccedilDrEylem Değirmencirsquo ye ve sayın
DoccedilDrCcedilağdaş Erdoğanrsquo a birlikte ccedilalışmaktan her zaman mutluluk duyduğum
doktor arkadaşlarıma ve noumlroloji kliniği ccedilalışanlarına sonsuz teşekkuumlrlerimi sunarım
Yaşamım boyunca her durumda koşulsuz yanımda olan ve desteklerini
esirgemeyen aileme ve sevgili eşim DrGuumllin Tuğba Ongunrsquo a sonsuz teşekkuumlr
ederim
V
İCcedilİNDEKİLER
ONAY SAYFASI III
TEŞEKKUumlR IV
İCcedilİNDEKİLER V
SİMGELER VE KISALTMALAR VI
ŞEKİLLER DİZİNİ VII
TABLOLAR DİZİNİ VIII
OumlZET IX
İNGİLİZCE OumlZET X
GİRİŞ 1
GENEL BİLGİLER 2
PERİFERİK SİNİR SİSTEMİ 2
Anatomi 2
Fizyoloji 6
SİNİR İLETİMİNİ ETKİLEYEN ETMENLER 8
SİNİR İLETİM CcedilALIŞMALARI 10
Uyarım 11
Kastan Kayıtlama 12
M Yanıtı ve Motor İletim Parametreleri 13
GERECcedil VE YOumlNTEM 16
BULGULAR 22
TARTIŞMA 41
SONUCcedilLAR 55
KAYNAKLAR 56
Sayfa No
VI
SİMGELER VE KISALTMALAR DİZİNİ
ADM Abduktor digiti minimi kası
APB Abduktor pollisis brevis kası
BKAP Bileşik kas aksiyon potansiyeli
EMG Elektronoumlromiyografi
FKR Fleksor karpi radialis kası
FKU Fleksor karpi ulnaris kası
msn metre saniye
msn milisaniye
mV milivolt
PT Pronator teres kası
VII
ŞEKİLLER DİZİNİ
Şekil 1 Median sinir ve ulnar sinir şematik goumlsterimi 5
Şekil 2 Motor sinir iletim parametreleri 15
Şekil 3 Median sinir ulnar sinir ve ccedilalışmada kullanılan kaslar 17
Şekil 4 Ulnar sinir uyarım ve kas kayıt noktaları 20
Şekil 5 Median sinir uyarım ve kas kayıt noktaları 20
Şekil 6 Proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri karşılaştırması 23
Şekil 7 Ortalama BKAP amplituumldleri karşılaştırması 24
Şekil 8 Proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri karşılaştırması 25
Şekil 9 Ortalama BKAP suumlreleri karşılaştırması 26
Şekil 10 Sinir iletim hızları karşılaştırması 27
Şekil 11 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri
karşılaştırması 28
Şekil 12 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri
karşılaştırması 29
Şekil 13 Kadın cinsiyette BKAP amplituumldleri karşılaştırması 30
Şekil 14 Erkek cinsiyette BKAP amplituumldleri karşılaştırması 31
Şekil 15 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri
karşılaştırması 32
Şekil 16 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri
karşılaştırması 33
Şekil 17 Kadın cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri değerlendirmesi 34
Şekil 18 Erkek cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri karşılaştırması 34
Şekil 19 Kadın cinsiyette sinir iletim hızları karşılaştırması 35
Şekil 20 Erkek cinsiyette sinir iletim hızları karşılaştırması 36
Şekil 21 BKAP kaydı (a) distal (b) proksimal uyarım ile 48
Şekil 22 BKAP kaydı (ab) SenkronDesenkron yanıt (c) Cebirsel toplam 50
Sayfa No
VIII
TABLOLAR DİZİNİ
Tablo 1 Proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri 22
Tablo 2 Ortalama BKAP amplituumldleri 23
Tablo 3 Proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri 25
Tablo 4 Ortalama BKAP suumlreleri 26
Tablo 5 Sinir iletim hızları 27
Tablo 6 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri 28
Tablo 7 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri 29
Tablo 8 Kadın cinsiyette BKAP amplituumldleri 30
Tablo 9 Erkek cinsiyette BKAP amplituumldleri 30
Tablo 10 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri 31
Tablo 11 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri 32
Tablo 12 Kadın cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri 33
Tablo 13 Erkek cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri 34
Tablo 14 Kadın cinsiyette sinir iletim hızları 35
Tablo 15 Erkek cinsiyette sinir iletim hızları 36
Tablo 16 Aynı kastan kayıtla proksimal ve distal uyarım karşılaştırması 37
Tablo 17 Median sinir ve ulnar sinir iletim parametrelerinin karşılaştırması 38
Tablo 18 Cinsiyetler arası karşılaştırma 39
Sayfa No
IX
OumlZET
Median sinir ve ulnar sinir tarafından uyarılan proksimal ve distal yerleşimli
kaslarda sinir iletim parametrelerinin karşılaştırılması
DrNedim Ongun
Farklı kasları innerve eden sinir lifleri aynı periferik sinir iccedilerisinde birbirlerinden
farklı seyrederler Dolayısıyla daha buumlyuumlk kuumltleli ve proksimal yerleşimli kaslara
giden sinir liflerinin daha buumlyuumlk ve hızlı lifler olduğu oumlngoumlruumllebilir Bu ccedilalışmanın
amacı median sinir tarafından uyarılan proximal yerleşimli goumlrece daha buumlyuumlk kuumltleli
bir oumlnkol kasının ve kuumlccediluumlk kuumltleli ve distal yerleşimli tenar kasların sinir iletim
hızları BKAP amplituumldleri ve suumlrelerini değerlendirmek ve bu verileri ulnar sinirden
aynı youmlntem ve ccedilalışma tasarımı ile elde edilenlerle karşılaştırmaktır Ccedilalışmamıza
rutin elektrofizyolojik protokoller ile herhangi bir noumlropati saptanmayan bilinen bir
sistemik hastalığı olmayan 18-70 yaş arası 30 sağlıklı goumlnuumllluuml erkek ve 30 sağlıklı
goumlnuumllluuml kadın katılımcı dahil edildi Dirsek uumlstuuml ve aksiller boumllgelerden ayrı ayrı
uyarı verilerek ulnar sinir ile innerve olan proksimal yerleşimli fleksor karpi ulnaris
kası ve distal yerleşimli abduktor digiti minimi kasından median sinir tarafından
uyarılan proksimal yerleşimli pronator teres kası ve fleksor karpi radialis kası ile
distal yerleşimli abductor pollisis brevis kasından kayıt alındı
Ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda ve median sinir tarafından innerve
edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde edilen bulgularda benzer şekilde proksimal
yerleşimli kaslarda daha duumlşuumlk BKAP amplituumld değeri daha uzun BKAP yanıt suumlresi
ve daha yuumlksek iletim hızı değerleri saptadık Ccedilalışmamızda kadın ve erkek
cinsiyetler arasında proksimal ve distal yerleşimli kaslar arasında sinir iletim hızları
ve BKAP amplituumld değerlerinde anlamlı farklılık saptanmamıştır
Aynı sinir iccedilerisinde hızlı ve yavaş ileten lifler birlikte seyretmektedirler ve farklı
ccedilaplardaki sinir liflerinin iletim parametreleri oumlngoumlruumllebilir Elde edilen veriler aynı
sinir iccedilerisinde farklı ccedilaplarda bulunan sinir lifleri nedeni ile sinir uyarımı sırasında
desenkronize iletime bağlı oluşan temporal dispersiyon ve faz iptaline bağlıdır
Anahtar Kelimeler median sinir ulnar sinir sinir iletim ccedilalışması proksimal
innervasyon distal innervasyon
X
SUMMARY
Comparison of nerve conduction parameters of proximal and distal muscles
innervated by the bundles of median nerve and ulnar nerve
DrNedim ONGUN
The nerve fibers innervating different muscles in the same peripheral nerve traject
seperately Hence it can be predicted that the nerve fibers innervating bigger and
proximal muscles are thicker and faster than the smaller and distal ones The aim of
this study is to investigate and compare the conduction parameters of nerve bundles
in the median nerve that innervate proximal muscles that are massy with distal
muscles that are smaller Additionally we aimed to compare these parameters with
those for ulnar nerve
Thirty male and thirty female healthy volunteers between the ages of 18-70 years
who did not have any neuropathy with routine electrophysiological protocols were
enrolled to the study Conduction parameters for ulnar nevre were recorded from
proximally located flexor carpi ulnaris muscle and distally located abductor digiti
minimi muscle and proximally located pronator teres and flexor carpi radialis
muscles Each nerve was stimulated at the above-elbow and axillary regions
seperately
Conduction velocities and CMAP response durations were longer in proximally
located muscles that are innervated either by ulnar or median nerves However
CMAP amplitudes were smaller in proximal muscles There was no significant
difference between males and females in terms of conduction velocities and CMAP
amplitudes recorded from proximal and distal muscles There are fast and slow
conducting fibers that traject together in the same peripheric nerve It is also
predictable that the conduction parameters can differ between thick and thin nerve
fibers Our results reveal that there is a temporal dispersion and phase cancellation
due to desynchronized conduction during nerve stimulation This is attributed to the
wide range of fibre diameters innervating the proximal muscles
Keywords median nerve ulnar nerve nerve conduction study proximal
innervation distal innervation
1
GİRİŞ
Elektronoumlromiyografi (EMG) yardımı ile periferik sinir sisteminde spinal
korddan hedef kasa ulaşana kadar sinir iletimi ile ilgili veriler elde edilebilir
Periferik motor sinir ccedilapı spinal korddan ccedilıktıktan sonra hedef kasa ulaşana kadar
giderek azalır Miyelinli bir sinir lifinde sinir lifi ccedilapı ile sinir iletim hızı doğru orantı
goumlsterir Bu durum sinir lifi ccedilapı azaldıkccedila iletim hızının da azalacağı şeklinde
genellenebileceği gibi aynı sinir iccedilerisindeki farklı ccedilaptaki sinir liflerinin hızlarının
da farklı olacağı soumlylenebilir (1)
Motor uumlnite buumlyuumlkluumlğuuml ve sinir lifi ccedilapı innerve ettikleri kasın buumlyuumlkluumlğuuml ile
korelasyon goumlsterir (2 3) Dolayısıyla daha buumlyuumlk kuumltleli ve proksimal yerleşimli
kaslara giden sinir liflerinin daha buumlyuumlk ve hızlı lifler olduğu oumlngoumlruumllebilir (4)
Bir periferik sinir tarafından birden ccedilok kas uyarılmaktadır Farklı kasları
innerve eden sinir lifleri aynı periferik sinir iccedilerisinde birbirlerinden farklı
seyrederler ve ccedilapları da farklı olmaktadır Proksimal yerleşimli bir kası innerve eden
lifler distal yerleşimli bir kası innerve edenlere goumlre daha kalın ccedilaplıdır (3) Bu
nedenle aynı periferik sinirin iccedilerisinde bulunan sinir liflerinin dağılımı heterojen
olabilmektedir Sonuccedil olarak eğer bir sinir aynı boumllgeden uyarılır ve proksimal ve
distal yerleşimli iki farklı kastan elektrofizyolojik kayıtlama yapılırsa aynı seyirde
ve aynı periferik sinir iccedilerisinde bulunan ancak farklı ccedilaptaki sinir liflerinin iletim
parametreleri hakkında yorum yapılabilir (5)
Bu ccedilalışmanın amacı median sinir tarafından uyarılan proximal yerleşimli
goumlrece daha buumlyuumlk kuumltleli bir oumlnkol kasının ve kuumlccediluumlk kuumltleli ve distal yerleşimli tenar
kasların sinir iletim hızları birleşik kas aksiyon potansiyeli (BKAP) amplituumldleri ve
suumlrelerini değerlendirmek ve bu verileri ulnar sinirden aynı youmlntem ve ccedilalışma
tasarımı ile elde edilenlerle karşılaştırılmaktır Bu sayede daha oumlnce farklı sinir
grupları uumlzerinde yapılan ccedilalışmalarda elde edilen verilerin genellenebilirliği
değerlendirilecek ve median sinir uumlzerinde ilk kez yapılacak bu inceleme ile sinir
fizyolojisi ve sinir iletimini etkileyen etmenler hakkında yorum yapılabilecektir
2
GENEL BİLGİLER
PERİFERİK SİNİR SİSTEMİ
Anatomi
Sinir impulsları periferden merkezi sinir sistemine veya merkezi sinir
sisteminden perifere periferik sinirler aracılığı ile taşınırlar Periferik sinirler sinir
lifleri ganglionlar ve duyusal reseptoumlrler ya da motor son plaklardan oluşurlar
Afferent lifler periferden algılanan duyuları merkezi sinir sistemine iletirken efferent
lifler merkezi sinir sisteminden ccedilıkarak kaslara veya organlara giderler (6) Periferik
sinir sistemi kraniyal sinirler spinal sinirler ve otonom sinir sistemi olmak uumlzere uumlccedil
ana boumlluumlme ayrılır Periferik sinirler miyelinli ve miyelinsiz olma uumlzere iki ccedileşittir
Ccediloğunluğu oluşturan miyelinli lifler spinal sinirler ve dalları ile bazıları hariccedil olmak
uumlzere kraniyal sinirlerde goumlruumlluumlr Miyelinsiz lifler ise oumlzellikle otonom sistemde
preganglionik lifler olarak ve periferik sistemde ağrı lifleri olarak bulunur (6)
Spinal sinirler medulla spinalise oumln ve arka koumlkler aracılığı ile bağlanırlar Oumln
ve arka koumlkler spinal ganglionun hemen dışında birleşerek spinal siniri oluştururlar
ve foramen intervertebraleden geccedilerek vertebral kanalı terkederler Spinal sinirlerin
oumln dalları birleşerek pleksusları oluştururlar (6)
Bu ccedilalışmada konu edilen median ve ulnar sinirler pleksus brakialisten koumlken
alırlar Pleksus brakialis oumlzellikle uumlst ekstremiteye dağılan 5-8 servikal ve 1
torakal spinal sinirlerin oumln dallarının tuumlmuuml ile 4 servikal ile 2 torakal sinirlerin oumln
dallarından gelen bir kısım liflerden oluşur (6) Pleksus brakialisten proksimalden
distale doğru sırasıyla spinal sinirlerin oumln dalları trunkuslar fasikuluslar ve bunların
terminal dalları ccedilıkar Trunkus superior servikal 5 ve 6 koumlk liflerini trunkus medius
servikal 7 koumlk liflerini trunkus inferior servikal 8 ve torakal 1 koumlk liflerini taşır (7)
Her bir trunkus ccedilatallanarak oumln ve arka olmak uumlzere iki dala ayrılır Uumlst ve orta
trunkusların oumln dallarının birleşmesinden fasikulus lateralis meydana gelir Trunkus
3
inferiorun oumln dalı devam ederek fasikulus medialisi yapar Her uumlccedil trunkusun arka
dalları birleşerek fasikulus posterioru meydana getirirler (7)
Median Sinir
Median sinir pleksus brakialisin en buumlyuumlk sinirlerinden birisidir Brakial
pleksusta lateral ve medial fasikulusların birleşmesinden meydana gelir (69) Lateral
komponent başlıca duyusal sinir lifleri ve servikal 5-6 motor liflerini taşır Bunlar
pleksusun trunkus superiorundan gelirler Orta trunkusa servikal 7 koumlk liflerinin de
katkısı vardır Median sinirin medial fasikulus ve alt trunkustan gelen boumlluumlmuuml
servikal 8 - torakal 1 liflerini taşır (8) Median sinir aksillanın lateral duvarında
aksiller artere yakın seyrederek kolda biseps braki kasının medialindeki olukta
brakial arter ve ulnar sinir ile birlikte aşağıya doğru uzanır Başlangıccedilta axiller arterin
oumln tarafında bulunan sinir aşağıda brakial arterin dış tarafında yer alır Kolun
ortalarında brakial arteri oumlnden ccedilaprazlayarak iccedil tarafına geccediler (6) Dirsek ekleminin
oumln tarafında brakialis kasının yuumlzeyinde bisipitis braki kasının derininde ve biseps
braki kasının tendonunun medialinde bulunur Oumlnkolun uumlst kısmında pronator teres
kasının iki başı arasından geccediler Daha sonra ulnar arteri oumln tarafından ccedilaprazlayarak
lateraline geccediler Oumlnkolun orta hattında derin ve yuumlzeyel kaslar arasında el bileğine
kadar uzanır Oumlnkolun alt kısmında yuumlzeyel olarak bulunan median sinir palmaris
longus ile fleksor karpi radialis kaslarının kirişleri arasında bulunur Median sinir
kanalis karpiden geccedilerek el ayasına gelir ve burada sadece deri ve aponeurosis
palmaris tarafından oumlrtuumllmuumlştuumlr Derininde fleksor kas kirişleri bulunur El bileğine
girer girmez deri ve kas dallarına ayrılır (6 9)
Median sinir dirsek eklemine kadar olan boumlluumlmde dal vermez Oumlnkolda ilk
dallarını kaslara verir Bunlar pronator teres fleksor karpi radiyalis ve fleksor
digitorum sublimis kaslarıdır (8)
Median sinirin anterior interosseal dalı membrana interosseanın oumln yuumlzuumlnde
fleksor pollisis longus kası ile fleksor digitorum profundus kası arasında el bileğine
kadar uzanır Burada verdiği uccedil dallar pronator quadratus kası ile el bileği eklemine
4
dağılır Oumlnkolun oumln yuumlzuumlndeki derin kaslardan ulnar kısmı hariccedil fleksor digitorum
profundus kasını fleksor pollisis longus kasını ve pronator quadratus kasını innerve
eder (6)
Median sinirin radial tarafından ayrılan dallar fleksor retinakulumun derininden
geccedilerek tenar kaslara gider Somatomotor liflerden oluşan bu dallar abduktor pollisis
brevis kası opponens pollisis kası ve fleksor pollisis brevis kasının yuumlzeyel başını
innerve ederler Fleksor retinakulumun derininde karpal tuumlnelden geccedilen ccediloğunluğu
sensitif liflerden oluşan dallar ise başparmak ve işaret parmağı ile birlikte orta
parmağın radyal yarısında parmak arterleri ile birlikte parmakların yan palmar
yanlarında ucuna kadar uzanırlar (6 9) Median sinir şematik olarak Şekil 1rsquo de
goumlsterilmiştir
Ulnar Sinir
Ulnar sinir pleksus brakialisin terminal dallarından olup fasikulus medialisin en
buumlyuumlk dalı olarak aşağıya doğru devamı şeklinde seyreder Başlıca servikal 7 ve
torakal 1 sinir koumlklerinden bazen de servikal 7 sinir koumlkuumlnden lif alır (9) Aksiller
ccedilukurda axiller arterin iccedil tarafında bulunan ulnar sinir kolda brakial arter ve median
sinirin iccedil tarafında ve biseps braki kasının medial kenarında yuumlzeyel olarak ilerler
Kolun ortalarında iccedile ve arkaya doğru youmln değiştirerek birlikte seyrettiği yapılardan
ayrılır Fleksor ve ekstansor kas gruplarını ayıran septum intermuskulare medialeyi
delerek arkaya geccediler Burada triceps braki kasının medial başının iccedil kenarını takip
ederek humerusun iccedil epikondilindeki sulkus nervi ulnarise gelir Bu olukta sadece
deri ve fasya ile oumlrtuumlluuml olan ulnar sinir elle kolaylıkla hissedilebilir (8)
Ulnar sinir oumlnkola fleksor karpi ulnaris kasının iki başı arasından geccedilerek girer
Oumlnkolun ortalarına kadar da bu kas ile fleksor digitorum profundus kası arasında
daha aşağıda ise fleksor karpi ulnaris kasının radyal kenarı boyunca yuumlzeyel olarak
uzanır Ulnar sinir oumlnkolun uumlst yarısında yalnız seyretmesine rağmen alt yarısında
ulnar arter ile birlikte ilerler (6)
5
Ulnar sinir dirsek eklemine kadar olan boumlluumlmuumlnde dal vermez Oumlnkolda dirsek
eklemi yakınlarında ayrılan muskuler dallar fleksor digitorum profundus kasının
ulnar boumlluumlmuuml ile fleksor karpi ulnaris kasını innerve ederler (6)
Ulnar sinirin dorsal dalları oumlnkolun distal 13 uumlnde ayrılırlar Fleksor karpi
ulnaris kasının derininden ulnar tarafa doğru geccedilerek derin fasyayı deler ve
yuumlzeyelleşirler Dorsal tarafta el bileği ve elin ulnar tarafında ilerleyerek distal
dallarına ayrılırlar Bu dallar kuumlccediluumlk parmağın dorsal yuumlzuumlnuumln ulnar tarafında
doumlrduumlncuuml ve beşinci parmakların birbirine bakan yuumlzlerinde ve uumlccediluumlncuuml ve doumlrduumlncuuml
parmakların birbirine bakan yuumlzlerinde ve dorsal yuumlzlerinde dağılırlar (6)
Ulnar sinirin palmar dalları abduktor digiti minimi ve fleksor digiti minimi
brevis kaslarının arasından geccedilerek ulnar arterin derin dalı ile birlikte metakarpallerin
uumlst kısımları yakınında başparmağa kadar uzanırlar Opponens digiti minimi kasını
delerek geccedilen bu sinir interosseal kaslarla derin fleksor kirişler arasında bulunur
Ulnar sinir palmar boumllgede başlangıccedil kısmından ayrılan bir dalla abduktor digiti
minimi fleksor digiti minimi brevis ve opponens digiti minimi kaslarını ( hipotenar
kaslar ) innerve eder Daha sonra uumlccediluumlncuuml ve doumlrduumlncuuml lumbrikal ve tuumlm interosseal
kaslara uumlzerinden geccediltikccedile somatomotor dallar verir Fleksor pollisis kasının derin
başı ve adduktor pollisis kasına verdiği somatomotor liflerle son bulur (6) Ulnar
sinir şematik olarak Şekil 1rsquo de goumlsterilmiştir
Şekil 1 Median sinir ve ulnar sinir şematik goumlsterimi
6
Median Sinir ve Ulnar Sinir Varyasyonları
Fasikulus lateralisin muskulokutanoumlz ve median siniri oluşturacak uccedil dalları
orijin bakımından hayli varyasyonlar goumlsterebilirler Korakobrakialis kasına giden
motor dallar ayrı lifler şeklinde ccedilıkabilir Boumlyle durumlarda muskulokutanoumlz sinir
median sinir ile birlikte biseps braki kasının altından geccedilinceye kadar birlikte
seyreder Median siniri oluşturacak bir kısım lifler muskulokutanoumlz sinir ile birlikte
seyrederek daha sonra median sinire katılabilir Bazen pronator terese bir dal vererek
radial sinirin yuumlzeyel dalı bulunmadığı durumlarda başparmağın dorsal kısmına
dağılır Normalde pronator teres kasının iki başı arasından geccedilen median sinir
nadiren buradan geccedilmeyebilir Bu gibi durumlarda ya kasın ulnar başı bulunmaz ya
da ulnar arter gibi ulnar başının da derininden geccediler (6)
Median sinirin en sık goumlruumllen anomalisi Martin Gruber anastomozudur Burada
temel anomali median sinir motor liflerinin oumlnkolda ulnar sinire katılmasıdır Martin
Gruber ve benzeri anastomozlar değişik tiplerde karşımıza ccedilıkabilir (8)
Ulnar sinir kolda da median sinir ve muskulokutanoumlz sinir ile bağlantı
kurabilir Triseps braki kasının medial başına fleksor digitorum superficialis kasına
ve fleksor pollisis brevis kasının derin başına somatomotor dallar verebilir (6) 2
oranında tenar kaslar da dahil olmak uumlzere tuumlm el kasları ulnar sinir tarafından
innerve olabilir ( Tuumlm ulnar el sendromu ) (8)
Fizyoloji
Sinir sinyalleri membran potaniyellerindeki hızlı değişimlerden oluşan aksiyon
potansiyelleri ile iletilir Oluşan aksiyon potansiyelinin iletim hızı akson ccedilapına
bağlıdır Ancak hızda esas belirleyici myelinin varlığıdır Miyelin Schwann huumlcre
membranının aksonu sarması ve akson etrafında yaptığı kıvrımlar ile oluşur Myelin
kılıfı Ranvier boğumları ve noumlromuskuler bileşke dışında devamlılık goumlsterir Akson
boyunca suumlreklilik goumlsteren depolarizasyon Ranvier boğumuna gelindiğinde atlama
goumlsterir ki buna sıccedilrayıcı iletim denir Myelinize aksonlarda sodyum kanalları
7
Ranvier boğumu boumllgesinde en yoğundur Akson boyunca ilerleyen aksiyon
potansiyeli kas liflerine geldiğinde burada yanıt oluşturur ve kas kasılması meydana
gelir (10)
Kas kasılması aksiyon potansiyelinin motor sinir boyunca kas lifindeki
sonlanmasına kadar yayılması ile başlar Aksiyon potansiyeli noumlromuskuler
bileşkeye geldiğinde voltaja bağımlı kalsiyum kanalları accedilılır ve presinaptik uca
kalsiyum girişi olur Huumlcre iccedili kalsiyum artışı asetilkolin salınımı ile sonuccedillanır
Asetilkolin sinaptik aralığa diffuumlze olur ve kas membranındaki reseptoumlrlerine
bağlanır Bu reseptoumlrler ise sodyum kanallarının accedilılmasını sağlayarak kasta aksiyon
potansiyeli oluştururlar (11)
Periferik sinirler distale gidildikccedile kaslara giden dallarını vererek
incelmektedirler Farklı kaslara giden sinir lifleri periferik sinir iccedilerisinde birlikte
seyretmek ile birlikte ayrı demetler oluşturmaktadırlar Oumlzellikle siyatik sinir
iccedilindeki tibial ve fibular dallar arasında goumlzlenen oluk bu durumun bir oumlrneğidir (12)
Organizmada farklı kaslarda farklı ccedilaptaki lifler farklı sayılarda bulunmaktadır
Farklı kaslarda farklı sinir liflerinin yer almasının nedeni kasların farklı goumlrevler iccedilin
tasarımıdır Oumlrneğin guumlcuumln ve hızlı kasılmanın oumlnem kazandığı ekonominin oumln
planda olmadığı gastroknemius gibi kaslarda geniş lifler oumln planda iken soleus gibi
daha ccedilok suumlrekli ve ekonomik kasılmanın gerektiği kuumlccediluumlk kırmızı kaslarda bu
durumun tersi soumlz konusudur Ayrıca gastroknemius oumlrneğindeki gibi guumlcuumln oumln
planda olduğu kaslarda bir sinir lifinin bir ccedilok kas lifini innerve ederek daha buumlyuumlk
bir motor uumlnit meydana getirirken daha kuumlccediluumlk ince hareket ya da suumlrekli ekonomik
hareket gerektiren kaslarda ise bir lifin daha az sayıda kas lifi ile ilişkisi olduğu
dolayısı ile daha kuumlccediluumlk motor uumlnitler oluşturduğu bilinmektedir (13) Lif ccedilapı arttıkccedila
sinir iletim hızının da arttığı iyi bilinmektedir Farklı lif grupları temel alınarak
yapılmış elektrofizyolojik ccedilalışmalar bu gerccedileği desteklemektedir Motor uumlnit
sayısının yanında buumlyuumlkluumlğuumlnuumln de iletim hızı ve dolayısıyla akson ccedilapı ile olan
ilişkisi goumlsterilmiştir (2) Bu bulgular eşliğinde kuumlccediluumlk liflerin kuumlccediluumlk uumlnitleri innerve
ettiği uumlnit buumlyuumlduumlkccedile lif ccedilapı dolayısıyla sinir iletim hızının da arttığı ve motor sinir
lifi ccedilapının innerve etiği kas lifi sayısı ile orantılı olarak artacağı soumlylenebilir (213)
8
SİNİR İLETİMİNİ ETKİLEYEN ETMENLER
İnsanda sinir iletim hızı ve sinir aksiyon potansiyeli uumlzerinde sinir lifi ccedilapı
dışında ccedileşitli biyolojik ve fiziksel etmenlerin de roluuml vardır Bunların bir boumlluumlmuuml
rutin araştırmalarda oumlnemli bir sapma yaratmazlar Ancak bazı etmenlerin bireysel
sonuccedillar uumlzerinde etkili olabileceklerinden goumlz oumlnuumlnde bulundurulmaları
gerekmektedir (14)
Yaş
Sinir iletimleri ve uyarılmış ccedilalışmalarda en etkili etmen yaştır Yaşın etkisi
bebeklik ve ccedilocukluk doumlneminde sinir iletimlerinde giderek hızlanma ve erken
erişkin ccedilağdan yaşlılığa doğru iletim hızlarında giderek yavaşlama ve amplituumldlerde
duumlşme şeklinde genellenebilir Yeni doğan bebeklerde motor iletim hızı
erişkinlerdeki iletim hızı değerinin yaklaşık yarısı kadardır Bebeklik ve ccedilocukluk
ccedilağında motor iletim hızı giderek artar 3-5 yaşlar arasında erişkin değerler iccediline
girer ve iletim hızı artışı yaşla ilerleyici olarak devam eder (15) Miyelinli liflerin 2-5
yaş arasında maturasyona ulaştığı bilinmektedir ve bu nedenle bulgular Rexedrsquoin
histolojik bulgularına uymaktadır (14) Ccedilocuklarda maksimal ileten lifler kadar daha
yavaş ileten liflerde de maturasyon benzer bir gidiş izler ve iletim hızlanır Daha
geniş accedilıdan bakılırsa ccedilocukluk ve adoumllesan doumlneminde 3 yaştan 19 yaşa kadar iletim
hızları uumlst ekstremitede hafifccedile artış goumlsterir Oysa alt ekstremitelerde ekstremite de
uzadığı iccedilin yaş artışı ile iletim hızı artışı ccedilok daha yavaş olmaktadır Erişkin
doumlnemden itibaren yaşlılığa doğru her 10 yılda bir iletim hızı 08-18 msn azalır
Pratik yaşamda 50-60 yaşlardan itibaren sinir iletim hızlarının yavaşlama eğilimi
goumlsterdiğini goumlruumlruumlz Bu yavaşlama genccedil erişkinlere goumlre yaklaşık 6-10
civarındadır Ccedilocukluk ccedilağında sinir iletim hızlarının yavaş olması genellikle lif
ccedilapının ufak olması ve miyelinizasyonun olgunlaşmamış olması ile ilgilidir
Yaşlılıkta iletim yavaşlaması ise muhtemelen sinir goumlvdesi iccedilinde bazı sinir liflerinde
saptanan izole segmental demiyelinizasyon nedeni iledir Rutinde sinir iletimini
değerlendirirken olgunun yaşının goumlz oumlnuumlnde bulundurulması bu nedenlerden dolayı
oumlnemlidir (14)
9
Cinsiyet
Kadınlarda motor ve duyusal sinir iletimlerinin daha hızlı ve aksiyon
potansiyellerinin daha yuumlksek amplituumldluuml olduğu belirtilmektedir (16) Sinir iletim
hızlarının kadınlarda 6 msn kadar daha hızlı olduğu bildirilse de bazı araştırıcılar bu
konuda anlamlı bir fark bulmamışlardır Kadınlarda duyusal sinir aksiyon potansiyeli
amplituumldlerinin daha yuumlksek olması parmak deri ve deri altı dokusunun erkeklerden
daha ince olması ve aksiyon potansiyelinin daha yakından kaydedilmesi ile
accedilıklanabilir (14)
Boy
Boy uzunluğu ile sinir iletim hızı arasında ters bir ilişki bulunmaktadır Boy
uzunluğu ile duyusal amplituumldler arasında negatif ilişki varken distal latanslar
arasında pozitif ilişki bulunmaktadır (17) Boyda 100 mmrsquo lik artış sinir iletim
hızında 2-3 msnrsquo lik bir azalmaya neden olmaktadır Boyun sinir iletim hızları
uumlzerine etkisini kabul etmeyen bazı yazarlar boy artışı ile uumlst ve alt ekstremitelerde
tuzak noumlropati sıklığının arttığını ve bunun iletim hızları uumlzerine etkisinin dikkate
alınması gerektiğini belirtmişlerdir (14)
Beden Isısı
Sinir iletim hızı uumlzerine en etkili etmenlerin başında beden ve ccedilevre ısısındaki
değişimler gelir Deney hayvanlarında beden ısısının ve incelenen sinir ccedilevresindeki
ısının duumlşuumlruumllmesi sonucu sinir liflerinde membran yuumlzeyi sodyum ve potasyum
kanallarının geccedilirgenliğinin değiştiği ve sonuccedil olarak sinir iletimi ve
senkronizasyonunun bozulduğu goumlsterilmiştir Sinir iletim hızı yavaşlaması da kas ve
sinir aksiyon potansiyellerini etkilemekte ve motor son plak işlevi bozulmaktadır
(14)
Isı değişmesinden en fazla etkilenen sinir lifi aksiyon potansiyelinin
konfiguumlrasyonudur Isının azalması ile sodyum kanallarının accedilılıp kapanması
10
yavaşlar Depolarizasyonun yavaşlaması sinir iletim hızını yavaşlatır
Repolarizasyonun da yavaşlaması kanal accedilılma suumlresini uzatır ve bu da aksiyon
potansiyeli suumlresinde uzamaya neden olur Kanal accedilıklığının uzaması bu sırada daha
fazla sodyum iyonunun huumlcre iccediline girmesine ve daha fazla depolarizasyona yol
accedilarak yanıtın amplituumlduumlnuuml arttırır Isı artışı ile ise aksiyon potansiyelinin sinirde
iletim hızı artar suumlresi ve amplituumlduuml azalır (14) Doku ısısındaki 29-38 degC arası
değişmelerde 1 degC lik sıcaklık duumlşmesi iletim hızında yaklaşık 24 msn azalmaya
yol accedilar Sıcaklığın 1 degC duumlşmesi amplituumldde 17 oranında artmaya neden olsa da
18 degC nin de altına duumlşmesi amplituumld duumlşmesine neden olabilir (17)
Teknik Nedenler
Sinir iletimini olumsuz etkileyen ccediloğu da sinir iletim ccedilalışmasını yapan
kişiden kaynaklanan bazı etmenler de vardır Bunların başında iletim hızı
hesaplanmasında kullanılan mesafelerin yanlış oumllccediluumllmesi gelir Mesafe oumllccediluumlmuuml
sırasında kol ve bacak pozisyonlarının uygun olmaması hatalara neden olabilir En
fazla sorun ulnar sinir ccedilalışmaları sırasında ortaya ccedilıkar (14) Ulnar sinir dirsekte
fleksiyon ve ekstansiyon sırasında dinamik accedilıdan değişmelere uğrar Tam fleksiyon
sırasında medial epikondil ile olekranon arasındaki mesafe artarak yaklaşık 1 cm
olur Bu durumda uygun olan mesafe oumllccediluumlmuumlnuuml de sinir uyarımı yapılan pozisyonda
yapmak veya standart olarak dirsek 90deg fleksiyon pozisyonda iken ccedilalışmayı
yapmaktır (814)
SİNİR İLETİM CcedilALIŞMALARI
Sinir anatomik olarak deriye yakın uygun noktalarından elektriksel olarak
uyarılırsa sinirin innerve ettiği kaslardan yuumlzeyel elektrodlar ile uyarılmış kas
yanıtları veya diğer adı ile M yanıtları kaydedilebilir Bu yanıtın bir diğer adı da
bileşik kas aksiyon potansiyelidir (BKAP) BKAP eş zamanlı aktive edilmiş kas
aksiyon potansiyellerinin sumasyonunun kaydıdır Sumasyon postsinaptik
potansiyellerin aksiyon potansiyelini tetikleyip tetiklemeyeceğini belirleyen noumlronlar
arası sinyal iletim youmlntemidir İki tipi vardır Zamansal (temporal) sumasyon belirli
11
bir zaman diliminde tekrar eden zayıf uyarıların eksitasyona neden olmasıdır Bir
potansiyel başladığı noktada biten oumlnceki potansiyel ile cebirsel toplanarak daha
buumlyuumlk bir potansiyel oluşturur Mekansal (spatial) sumasyon aynı anda farklı
alanlardan gelen zayıf uyarıların eksitasyona neden olmasıdır Postsinaptik
potansiyeller birleşerek eşik değere ulaşır ve aksiyon potansiyelini başlatırlar
BKAPrsquo ın amplituumlduumlnuumln en uumlst duumlzeye ulaşması iccedilin sinir uyarımının
supramaksimal duumlzeyde olması gerekir Elektriksel uyarı oumlnce ossiloskopta
suumlpuumlruumlcuumlyuuml tetikler ve buna ait bir stimulus işareti ya da artefaktı goumlzlenir Bu işareti
izleyerek belirli bir zaman aralığından sonra kas aksiyon potansiyeli ortaya ccedilıkar
Stimulus işaretinin başlangıcından kas aksiyon potansiyelinin başladığı noktaya
kadar olan bu sessiz suumlre iletim zamanı ya da motor latans olarak anılır Bu suumlre
milisaniye olarak kaydedilir Ancak motor sinir iletim hızını hesaplayabilmek iccedilin
sinirin ikinci bir noktadan daha uyarılması gerekir Bu halde sinirin iki ayrı noktadan
supramaksimal uyarılması ile iki adet M yanıtı meydana gelir Proksimal uyarımla
elde edilen M yanıtında uyarıcı elektrodun kasa olan uzaklığının artması nedeni ile
iletim zamanı uzamıştır Bu yanıtın amplituumlduuml hafifccedile duumlşebilir ve suumlresi uzayabilir
Proksimal ve distal uyarı noktaları arasındaki mesafe (mm) iki M yanıtı arasındaki
latans farkına (msn) boumlluumlnuumlr ise bu belirlenen mesafedeki motor sinir ileti hızı
hesaplanmış olur Birimi metresaniye (msn)rsquo dir (19)
Uyarım
Periferik sinirlere uyarı verebilmek iccedilin iğne elektrodlar da kullanılabilmekle
birlikte genellikle yuumlzeyel bipolar elektrodlar kullanılırlar Bu elektrodlarda distal
katod ile proksimal anod belirli bir sabit aralığa monte edilmişlerdir Bu aralık
genellikle 2-3 cm kadardır (17) Katod negatif anod pozitif uccediltur Bunlar anyon ve
katyonları kendilerine ccedilekerler Stimuumllatoumlrden elektriksel uyarım geldiğinde bu iki uccedil
arasında bir elektrik akımı meydana gelir Negatif şarjlar katod altında toplanır ve
alttaki sinir depolarize edilir (19)
12
Elektriksel uyarımlar distal kasta ortaya ccedilıkarttıkları M yanıtının buumlyuumlkluumlğuumlne
goumlre sınıflandırılabilirler Eşik uyarım kasta bazen M yanıtı ccedilıkartabilen bazen de
ccedilıkartamayan bir uyarımdır Uyarı suumlresi arttırılırsa eşik uumlstuuml uyarım duumlzeyine ccedilıkılır
Her uyarımın bir M yanıtı yarattığı ancak her uyarıda değişik yanıtların elde
edilebildiği duumlzeye submaksimal uyarım denir Maksimal uyarımda ise sinire ait tuumlm
aksonlar uyarıldığı iccedilin uyarı ne kadar arttırılırsa da artık M yanıtının ne latansı ne de
amplituumlduuml değişir Akım şiddeti daha da arttırılır ise amplituumlduumln değişmediği ancak
daha kısa latanslı bir yanıtın elde edilebildiği bir seviyeye gelinir ki buna da
supramaksimal uyarım denir Latansın kısa olması akım şiddetinin yarattığı elektrik
devresinin sinir liflerini daha distal bir noktadan uyartması ile accedilıklanabilir Bu
nedenle maksimalden supramaksimal uyarım şiddetlerine geccedilerken abartılı artışlar
yapmamak gerekir Ayrıca ccedilok yuumlksek akım şiddeti ve ccedilok uzun suumlreli uyarımların
kullanılması halinde yakında olan bir başka sinir de aynı anda uyartılabilir Komşu
sinir normal incelemek istediğimiz sinir anormal ise latans yanlışlıkla normal olarak
alınabilir Bu durumda iki komşu siniri maksimal uyarım şiddetlerinde ayrı ayrı
uyartarak kontrol etmek gerekir (19)
Stimuumllatoumlrden ccedilıkan ve tek atışlar halinde elektroda geccedilirilen akımlar dik accedilılı
elektrik şoklarıdır Akımın suumlresi 005-20 msn arasında değişebilir Genellikle
yuumlzeyel uyarım ile 01 msn suumlreli 100-300 volt veya 10-30 miliamper şeklindeki
elektriksel şoklar sağlam sinirleri supramaksimal olarak uyartabilirler (1719)
Kastan Kayıtlama
Kastan kayıtlamada bileşik kas aksiyon potansiyellerinin tuumlmuumlnuumln
aktivasyonunu kaydedebildiği iccedilin genellikle yuumlzeyel elektrodlar kullanılır Yuumlzeyel
elektrod olarak paslanmaz ccedilelik ya da guumlmuumlş kloruumlrluuml disk elektrodlar kullanılabilir
Yuumlzeyel disk elektrotlar ile kayıtta anod-katod arası mesafenin ayarlanabilmesi
avantaj olmakla birlikte araya girebilecek istenmeyen potansiyel kayıtları sorun
teşkil edebilir Bu elektrodların dışında anod ve katod arası mesafesi sabit olan (2-4
cm) kullanılırken iccedillerine ıslak keccedile yerleştirilen yuvarlak veya dikdoumlrtgen
elektrodlar da vardır Yuumlzeyel bar elektrod disk elektroda kıyasla daha geniş yuumlzey
13
alanı ile daha geniş bir alandan potansiyel kaydı sağlamaktadır Eğer sabit oturuşlu
yuumlzeyel elektrodlarla kas aksiyon potansiyelleri kayıt edilecekse bu bir bipolar
kayıtlama olur Ancak diğer tip yapıştırmalı yuumlzeyel elektrodlar kullanılırsa M yanıtı
genellikle unipolar olarak kaydedilir (19) Aktif elektrod kasın tam ortasına veya en
şişkin yerine referans elektrod olarak adlandırılan diğer elektrod ise genellikle kasın
tendonu uumlzerine yapıştırılır Kas-tendon yerleşimli kayıtlama ile aktif elektrod
altından yayılan kas aksiyon potansiyeli ilk negativite ardından bifazik dalga formu
şeklinde elde edilir Kayıt elektrodlarının yanlış yerleşimi halinde negatif dalga
oumlncesinde basit bir pozitif potansiyel alınabilir (17) Yuumlzeyel kayıtlama ile kasa
giden buumltuumln motor aksonların meydana getirdikleri aktivasyonun toplamı alınır Bu
durum M yanıtının amplituumld suumlre ve şekil oumlzellikleri uumlzerine daha fazla eğilmemize
yol accedilar Kasta tuumlm kas liflerinin aktive olduğunu varsayarsak potansiyelin suumlre ve
şekil değişmeleri bize dolaylı olarak farklı iletim hızına sahip olan motor aksonlar
hakkında daha fazla bilgi verebilir (19)
M yanıtının izoelektrik ccedilizgiden ilk ayrıldığı nokta kasa ilk ulaşan en hızlı
iletim yapan motor aksonların aktivasyonu ile meydana gelir Dolayısı ile M
yanıtının başlangıcını oumllccedilmekle en hızlı ileten aksonlardaki iletim hızı hesaplanabilir
Buna goumlre daha yavaş iletim yapan motor aksonlardan gelen impulsların yaptıkları
kas aktivasyonunun ardı ardına birbirine eklenmesi sonucu M yanıtının suumlresi
amplituumlduuml ve şekli ortaya ccedilıkar Başlangıccedil latansı en hızlı ileten motor aksonlar
hakkında amplituumld ise bir sinir goumlvdesi uyarımı ile uyarılabilen motor aksonların
tuumlmuuml hakkında bilgi sahibi olunmasını sağlar (19)
M Yanıtı ve Motor İletim Parametreleri
Yuumlzeyel elektrod ile elde edilen M yanıtının ve distal ve proksimal uyarım ile
ortaya ccedilıkan motor iletim hızının oumllccediluumlmuumlnde bazı parametrelere dikkat edilmelidir
Motor sinir iletim parametreleri Şekil 2rsquo de goumlsterilmiştir
14
Latans
Sinirin en distal uyarım noktasından M yanıtının başlangıcına kadar olan
zamandır Stimulus artefaktının başlangıcından M yanıtının izoelektrik ccedilizgiyi ilk
değiştirdiği noktaya kadar oumllccediluumlluumlr ve milisaniye olarak ifade edilir (19) Distal latans
distal uyarı yerinden noumlromuskuler bileşkeye kadar olan sinir iletim suumlresi
noumlromuskuler bileşkeden geccediliş suumlresi ve kas boyunca depolarizasyon zamanı
şeklinde uumlccedil farklı suumlreci iccedilerir (1720) Proksimal latans ise bu uumlccedil suumlrece ek olarak
proksimal uyarı noktası ile distal uyarı noktası arasındaki sinir segmentini katetme
zamanını da iccedilerir ve bekleneceği uumlzere daha uzundur (20)
İletim Zamanı
Proksimal ve distal uyarım ile elde edilen latansların farkına iletim zamanı
denir Daha ccedilok M yanıtlarının ilk başlangıccedil noktalarından oumllccediluumlluumlr (19)
İletim Hızı
Proksimal ve distal uyarım noktaları arasındaki mesafenin iletim zamanına
boumlluumlnmesi ile ortaya ccedilıkar MetreSaniye (msn) olarak ifade edilir En hızlı ileten
alfa motor noumlronlardaki iletim hızını verir (19) Distal latans sadece sinir iletimine
değil aynı zamanda noumlromuskuler bileşke oumlzelliklerine de bağlı olduğundan iletim
hızı iki farklı nokta arasında oumllccediluumllmelidir (20)
Amplituumld
M yanıtının amplituumlduuml iki farklı şekilde oumllccediluumllebilir Bunlardan biri en yuumlksek
ve en alccedilakta bulunan negatif ve pozitif tepeler arası amplituumlduumln oumllccediluumlmuumlduumlr (peak to
peak) Diğer oumllccediluumlm youmlntemi ise izoelektrik ccedilizgiden en yuumlksek negatif noktaya olan
oumllccediluumlmduumlr (Onset to negative peak) Bu değerler milivolt (mV) olarak ifade edilir
(19) BKAP amplituumlduuml uyarılan ve potansiyeli oluşturan kas lifi sayısını yansıtır
Yine BKAP suumlresi potansiyel oluşumuna katılımın senkron ateşlenme fonksiyonunu
15
goumlsterir Bu durumda amplituumld azalması genellikle akson ya da uyarılabilecek kas lifi
kaybının bir goumlstergesidir (2021)
Suumlre
M yanıtının suumlresi birkaccedil youmlntemle oumllccediluumllebilir M yanıtının başlangıcı ile ilk
negatif pozitif geccedilişin izoelektrik ccedilizgiyi kestiği noktaya kadar olan mesafe
oumllccediluumllebileceği gibi pratikte daha sık olarak başlangıccediltan M yanıtının bitişi yani son
kez izoelektrik ccedilizgiye doumlnmesine kadar olan mesafe kullanılır (22) Suumlre milisaniye
olarak ifade edilir Suumlre esas olarak eş zamanlılığın bir oumllccediluumlsuumlduumlr Sinir ve kas
liflerinin eş zamanlı ateşlenmelerini temsil eder Bu yuumlzden sinir ve kas liflerinde
kısmi etkilenme olan lezyonlarda suumlre uzar (20)
Alan
İzoelektrik hattan ilk negatif sapma ya da hem negatif hem de pozitif sapmalar
ile izoelektrik ccedilizgi arasındaki toplam alan oumllccediluumlluumlr BKAP alanı direkt olarak
potansiyel oluşumuna katılan motor unit veya kas lifi sayısı ile ilişkilidir Ateşlenen
kas liflerini temsil eden bir başka oumllccediluumlmduumlr (1921)
Şekil 2 Motor sinir iletim parametreleri
16
GERECcedil VE YOumlNTEM
Ccedilalışma iccedilin Pamukkale Uumlniversitesi Girişimsel Olmayan Klinik Araştırmalar
Etik Kurulu nun 30042013-06 sayılı toplantı ve 6011678783 sayılı yazısı ile onay
alınmıştır
DENEK SECcedilİMİ
Ccedilalışmamıza Pamukkale Uumlniversitesi Hastanesi Noumlroloji Kliniği EMG
laboratuarında değerlendirilen rutin elektrofizyolojik protokoller ile herhangi bir
noumlropati saptanmayan bilinen bir sistemik hastalığı olmayan 18-70 yaş arası 30
sağlıklı goumlnuumllluuml erkek ve 30 sağlıklı goumlnuumllluuml kadın katılımcı dahil edildi Tuumlm
katılımcılardan goumlnuumllluuml olur formu alındı
YOumlNTEM
Tuumlm katılımcılarda sağ uumlst ekstremitede median sinir ve ulnar sinirde sinir
iletim ccedilalışması yapıldı Katılımcı sırt uumlstuuml yatar konumda iken sağ kol goumlvdeye
yaklaşık 90 derece ve oumlnkol kola yine 90 derece accedilık konumda olacak şekilde
inceleme yapıldı Dirsek uumlstuuml ve aksiller boumllgelerden ayrı ayrı uyarı verilerek ulnar
sinir ile innerve olan proksimal yerleşimli fleksor karpi ulnaris kası ve distal
yerleşimli abduktor digiti minimi kasından median sinir tarafından uyarılan
proksimal yerleşimli pronator teres kası ve fleksor karpi radialis kası ile distal
yerleşimli abductor pollisis brevis kasından kayıt alındı Median sinir ulnar sinir ve
bu sinirler tarafından innerve edilen ccedilalışmada kullanılan kaslar Şekil 3rsquo de
goumlsterilmiştir Ccedilalışma Medelec Synergy Nicolet EDX EMG cihazı ile yapıldı Oda
sıcaklığı 25-28 degC arasında tutuldu Gerekli olması halinde ekstremitenin ısıtılması
sağlandı
Ccedilalışma sırasında uyarı suumlresi 100 microsn ekran suumlpuumlruumlcuuml zamanı 40 msn
duyarlılık 5 mV olarak kullanıldı 3 Hz alccedilak frekans ve 10 kHz yuumlksek frekans
filtreleri ccedilalıştırıldı
17
Şekil 3 Median sinir ulnar sinir ve ccedilalışmada kullanılan kaslar
Uyarım
Sinir uyarımları 2 cm sabit aralıklı yuumlzeyel bipolar elektrod ile supramaksimal
uyarım ile yapıldı Uyarı yoğunluğu BKAP amplituumlduumlnuumln daha fazla artmadığı
noktaya kadar yavaşccedila arttırıldı Maksimal uyarım değerinden yapılan 25 oranında
artışın ardından bu nokta uyarı seviyesi olarak belirlendi (3)
18
Ulnar Sinir Uyarımı
Kol segmentinde humerusun iccedil epikondilindeki sulkus nervi ulnarisin 2 cm
proksimali distal uyarı noktası olarak aksiller boumllgede brakiyal arter laterali ve
biseps braki kasının medial kıyısı proksimal uyarı noktası olarak seccedilildi (8) (Şekil 4)
Median Sinir Uyarımı
Dirsek oumln yuumlzuumlnde brakial arter pulsasyonunun ve biseps braki kasının
tendonunun mediali distal uyarım noktası olarak aksiller boumllgede brakiyal arter
laterali ve biseps braki kasının medial kıyısı proksimal uyarı noktası olarak seccedilildi
(8) (Şekil 5)
Kayıtlama
Kastan kayıtlama sırasında 50 mm uzunluğunda 20x8 mm-lik kayıt yuumlzey
alanına sahip anod-katod arası mesafesi 3 cm olan yuumlzeyel bar elektrod kullanıldı
Aktif elektrod kasın orta noktasında veya en şişkin yerinde referans elektrod ise aktif
elektrodun distalinde olacak şekilde yerleştirildi
Fleksor Karpi Ulnaris Kası Aktif elektrod oumlnkolun proksimal ve orta 13-luumlk
kısımlarının kesişim noktasında ulnanın 2 parmak lateralinde referans elektrod aktif
elektrodun distalinde olacak şekilde kayıt alındı (2324)
Abduktor Digiti Minimi Kası Aktif elektrod distal bilek ccedilizgisi ile 5
metakarpofalangial eklem arasında orta noktada referans elektrod aktif elektrod
distalinde metakarpofalangial eklemde olacak şekilde kayıt alındı (2425)
Pronator Teres Kası Aktif elektrod humerus medial epikondili ile biseps
braki kası tendonu arasında orta noktadan 2 parmak distalde referans elektrod aktif
elektrodun distalinde olacak şekilde kayıt alındı (24)
19
Fleksor Karpi Radialis Kası Aktif elektrod humerus medial epikondili ile
biseps braki kası tendonu arasında orta noktadan 4 parmak distalde referans
elektrod aktif elektrodun distalinde olacak şekilde kayıt alındı (24)
Abductor Pollisis Brevis Kası Aktif elektrod palmar yuumlzde 1
metakarpofalangial eklem ile karpometakarpal eklem arasında orta noktada referans
elektrod aktif elektrodun distalinde metakarpofalangial eklemde olacak şekilde kayıt
alındı (2426)
DENEY ŞEMASI
Denek sırt uumlstuuml yatar konumda iken sağ kol goumlvdeye yaklaşık 90 derece ve
oumlnkol kola yine 90 derece accedilık konuma getirildi Fleksor karpi ulnaris ve abduktor
digiti minimi kaslarından kayıt yapılarak ulnar sinir her kas iccedilin ayrı ayrı proksimal
ve distal uyarım noktalarından uyarıldı (Şekil 4) Pronator teres fleksor karpi radialis
ve abduktor pollisis brevis kaslarından kayıt yapılarak median sinir her kas iccedilin ayrı
ayrı proksimal ve distal uyarım noktalarından uyarıldı (Şekil 5) Her kayıt iccedilin sinir
iletim hızı BKAP amplituumlduuml ve yanıt suumlresi hesaplandı Amplituumld en yuumlksek ve en
alccedilakta bulunan negatif ve pozitif tepeler arası mesafe olarak (peak to peak) latans
uyarı artefaktından negatif sapma başlangıcına kadar olan mesafe olarak suumlre ilk
negatif sapma başlangıcından M yanıtının bitişi yani son kez izoelektrik ccedilizgiye
doumlnmesine kadar olan mesafe olarak oumllccediluumllduuml Sinir iletim hızı ise ulnar ve median
sinirlerin proximal ve distal uyarım noktaları arası mesafe yardımı ile EMG cihazı
tarafından hesaplandı
20
Şekil 4 Ulnar sinir uyarım ve kas kayıt noktaları
Şekil 5 Median sinir uyarım ve kas kayıt noktaları
21
VERİLERİN İSTATİSTİKSEL DEĞERLENDİRİLMESİ
Elde edilen verilerin istatistiksel değerlendirmesinde proksimal ve distal
uyarımla BKAP amplituumldleri ortalama BKAP amplituumldleri proksimal ve distal
uyarımla BKAP suumlreleri ortalama BKAP suumlreleri ve sinir iletim hızları değerlerinin
tuumlm grupta ve iki grubun kendi iccedilindeki karşılaştırmalarında ayrıca aynı kastan
kayıtla proksimal ve distal uyarım parametrelerinin karşılaştırılmasında ve median ve
ulnar sinir kayıtlarının birbirleri ile karşılaştırılmasında Eş gruplarda t-testi kadın
ve erkek cinsiyet gruplarının birbirleri ile karşılaştırılmalarında ise Bağımsız
gruplarda t-testi kullanılmıştır Grupların varyanslarının eşit dağılım goumlsterip
goumlstermediği Levene testi ile değerlendirilmiştir
22
BULGULAR
Ccedilalışmaya alınan 30 erkek ve 30 kadın olgunun yaş ortalamaları sırasıyla
3597plusmn 823 ve 3553plusmn 902 olarak saptanmış olup gruplar arası istatistiksel bir fark
saptanmadı (pgt005)
Ccedilalışmamızda tuumlm grupta BKAP amplituumldleri değerlendirilen her kas iccedilin
proksimal ve distal uyarımla elde edilen değerler ayrı ayrı ve ortalamaları alınarak
karşılaştırıldı Ulnar ve median sinir tarafından uyarılan proksimal ve distal
yerleşimli kasların proksimal ve distal uyarımla elde edilen amplituumldleri kendi
aralarında karşılaştırıldığında aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli
kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli kaslara goumlre daha
yuumlksek amplituumld değerleri elde edildi ve istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı
(Tablo 1 ve Şekil 6 )
Tablo 2 Proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU-P 216 (110) 60 mV Milivolt
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 289 (131) 60
ADM-P 514 (318) 60
ADM-D 648 (325) 60
PT-P 255 (107) 60
PT-D 325 (139) 60
FKR-P 332 (171) 60
FKR-D 385 (176) 60
APB-P 590 (272) 60
APB-D 787 (305) 60
23
Şekil 6 Proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri karşılaştırması
Proksimal ve distal uyarımla elde edilen amplituumldlerin ortalamaları
karşılaştırıldığında aynı şekilde aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli
kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal kaslara goumlre daha yuumlksek
amplituumld değerleri elde edildi ve istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (Tablo
2 ve Şekil 7 )
Tablo 2 Ortalama BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU 252 (116) 60 mV Milivolt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 581 (313) 60
PT 290 (120) 60
APB 688 (277) 60
FKR 359 (166) 60
24
Şekil 7 Ortalama BKAP amplituumldleri karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan tuumlm grupta BKAP suumlreleri değerlendirilen her kas iccedilin
proksimal ve distal uyarımla elde edilen değerler ayrı ayrı ve ortalamaları alınarak
karşılaştırıldı Proksimal ve distal yerleşimli kasların proksimal ve distal uyarımla
elde edilen yanıt suumlreleri kendi aralarında karşılaştırıldığında aynı sinir tarafından
innerve edilen proksimal yerleşimli kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen
distal yerleşimli kaslara goumlre daha uzun yanıt suumlresi değerleri elde edildi ve
istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (Tablo 3 ve Şekil 8 )
25
Tablo 3 Proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri
Ortalama (plusmnSD) (ms) n Accedilıklamalar
FKU-P 1627 (254) 60 ms Milisaniye
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 1503 (241) 60
ADM-P 1405 (195) 60
ADM-D 1306 (173) 60
PT-P 1705 (251) 60
PT-D 1571 (236) 60
FKR-P 1671 (242) 60
FKR-D 1538 (239) 60
APB-P 1390 (170) 60
APB-D 1290 (197) 60
Şekil 8 Proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri karşılaştırması
Proksimal ve distal uyarımla elde edilen yanıt suumlrelerinin ortalamaları
karşılaştırıldığında aynı şekilde aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli
kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli kaslara goumlre daha
uzun yanıt suumlresi değerleri elde edildi ve istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı
(Tablo 4 ve Şekil 9 )
26
Tablo 4 Ortalama BKAP suumlreleri
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 1565 (243) 60 ms Milisaniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 1355 (178) 60
PT 1638 (239) 60
APB 1340 (179) 60
FKR 1604 (234) 60
Şekil 9 Ortalama BKAP suumlreleri karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan tuumlm grupta ulnar ve median sinir tarafından uyarılan
proksimal ve distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim hızları karşılaştırıldı
Aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli kaslara goumlre aynı sinir
tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim hızı
değerleri istatistiksel olarak anlamlı şekilde daha yuumlksek olarak saptandı (Tablo 5 ve
Şekil 10 )
27
Tablo 5 Sinir iletim hızları
Ortalama (plusmnSD) (ms) n Accedilıklamalar
FKU 7827 (655) 60 m metre s saniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 6783 (676) 60
PT 7457 (566) 60
APB 6638 (685) 60
FKR 7423 (588) 60
Şekil 10 Sinir iletim hızları karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan her iki grup kendi iccedilinde de değerlendirildi BKAP
amplituumldleri değerlendirilen her kas iccedilin proksimal ve distal uyarımla elde edilen
değerler ayrı ayrı ve ortalamaları alınarak karşılaştırıldı Her iki cinsiyette de aynı
sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli kaslarda aynı sinir tarafından innerve
edilen proksimal yerleşimli kaslara goumlre daha yuumlksek amplituumld değerleri elde edildi
ve istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (Tablo 6 ve Şekil 11 Tablo 7 ve Şekil
12 Tablo 8 ve Şekil 13 Tablo 9 ve Şekil 14)
28
Tablo 6 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU-P 211 (108) 30 mV Milivolt
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 281 (128) 30
ADM-P 489 (347) 30
ADM-D 625 (339) 30
PT-P 231 (110) 30
PT-D 299 (147) 30
FKR-P 294 (144) 30
FKR-D 364 (159) 30
APB-P 571 (286) 30
APB-D 791 (317) 30
Şekil 11 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri karşılaştırması
29
Tablo 7 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU-P 222 (114) 30 mV Milivolt
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 296 (136) 30
ADM-P 540 (289) 30
ADM-D 671 (314) 30
PT-P 279 (100) 30
PT-D 350 (129) 30
FKR-P 371 (189) 30
FKR-D 406 (193) 30
APB-P 609 (261) 30
APB-D 783 (299) 30
Şekil 12 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri karşılaştırması
30
Tablo 8 Kadın cinsiyette BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU 246 (114) 30 mV Milivolt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 557 (332) 30
PT 265 (126) 30
APB 681 (287) 30
FKR 329 (146) 30
Şekil 13 Kadın cinsiyette BKAP amplituumldleri karşılaştırması
Tablo 9 Erkek cinsiyette BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU 259 (120) 30 mV Milivolt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 605 (295) 30
PT 315 (110) 30
APB 696 (271) 30
FKR 389 (181) 30
31
Şekil 14 Erkek cinsiyette BKAP amplituumldleri karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan iki grupta kendi iccedilinde BKAP suumlreleri değerlendirilen her
kas iccedilin proksimal ve distal uyarımla elde edilen değerler ayrı ayrı ve ortalamaları
alınarak karşılaştırıldı Her iki cinsiyette de aynı sinir tarafından innerve edilen
proksimal yerleşimli kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli
kaslara goumlre daha uzun yanıt suumlresi değerleri elde edildi ve istatistiksel olarak anlamlı
farklılık saptandı (Tablo 10 ve Şekil 15 Tablo 11 ve Şekil 16 Tablo 12 ve Şekil 17
Tablo 13 ve Şekil 18)
Tablo 10 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri
Ortalama (plusmnSD)
(ms)
n Accedilıklamalar
FKU-P 1715 (236) 30 ms Milisaniye
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 1595 (228) 30
ADM-P 1433 (217) 30
ADM-D 1326 (187) 30
PT-P 1781 (183) 30
PT-D 1622 (179) 30
FKR-P 1752 (214) 30
FKR-D 1599 (203) 30
APB-P 1422 (153) 30
APB-D 1305 (194) 30
32
Şekil 15 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri karşılaştırması
Tablo 11 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri
Ortalama (plusmnSD)
(ms)
n Accedilıklamalar
FKU-P 1538 (244) 30 ms Milisaniye
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 1411 (220) 30
ADM-P 1376 (169) 30
ADM-D 1285 (159) 30
PT-P 1628 (288) 30
PT-D 1519 (276) 30
FKR-P 1591 (246) 30
FKR-D 1476 (260) 30
APB-P 1359 (182) 30
APB-D 1538 (244) 30
33
Şekil 16 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri karşılaştırması
Tablo 12 Kadın cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 1655 (227) 30 ms Milisaniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 1380 (195) 30
PT 1702 (172) 30
APB 1364 (168) 30
FKR 1675 (200) 30
34
Şekil 17 Kadın cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri değerlendirmesi
Tablo 13 Erkek cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 1475 (228) 30 ms Milisaniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 1331 (159) 30
PT 1574 (279) 30
APB 1316 (189) 30
FKR 1533 (246) 30
Şekil 18 Erkek cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri karşılaştırması
35
Proksimal ve distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim hızları
karşılaştırıldığında da her iki grup iccedilin aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal
yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim hızı değerleri aynı sinir tarafından
innerve edilen distal yerleşimli kaslara goumlre istatistiksel olarak anlamlı şekilde daha
yuumlksek olarak saptandı (Tablo 14 ve Şekil 19 Tablo 15 ve Şekil 20)
Tablo 14 Kadın cinsiyette sinir iletim hızları
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 7873 (572) 30 m metre s saniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 6900 (667) 30
PT 7567 (649) 30
APB 6800 (744) 30
FKR 7510 (703) 30
Şekil 19 Kadın cinsiyette sinir iletim hızları karşılaştırması
36
Tablo 15 Erkek cinsiyette sinir iletim hızları
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 7780 (736) 30 m metre s saniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 6667 (677) 30
PT 7347 (452) 30
APB 6477 (590) 30
FKR 7337 (440) 30
Şekil 20 Erkek cinsiyette sinir iletim hızları karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan tuumlm grupta aynı kastan kayıtla proksimal ve distal uyarımla
elde edilen BKAP amplituumld ve yanıt suumlresi değerleri kendi aralarında karşılaştırıldı
İncelenen tuumlm kaslarda proksimal uyarımla elde edilen BKAP amplituumld değerleri
distal uyarımla elde edilen değerlere goumlre anlamlı olarak daha duumlşuumlk proksimal
uyarımla elde edilen BKAP yanıt suumlresi değerleri distal uyarımla elde edilen
değerlere goumlre anlamlı olarak daha yuumlksek saptandı (Tablo 16)
37
Tablo 16 Aynı kastan kayıtla proksimal ve distal uyarım karşılaştırması
Karşılaştırma
Amplituumld Suumlre Accedilıklamalar
t p t p P Proksimal uyarım
D Distal uyarım
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris
ADM Abduktor digiti minimi
PT Pronator teres
FKR Fleksoumlr karpi radialis
APB Abduktoumlr pollisis brevis
FKUP - FKUD -822 0000 1035 0000
ADMP - ADMD -701 0000 820 0000
PTP - PTD -852 0000 1076 0000
FKRP - FKRD -398 0000 881 0000
APBP - APBD -923 0000 902 0000
Ccedilalışmaya alınan tuumlm grupta median sinir ve ulnar sinir tarafından uyarılan
kaslardan elde edilen sinir iletim parametreleri kendi aralarında da karşılaştırıldı
Ulnar sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli fleksoumlr karpi ulnaris kasından
elde edilen kayıtlarda median sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli pronator
teres ve fleksoumlr karpi radialis kaslarından elde edilen değerlere goumlre sinir iletim hızı
anlamlı olarak daha yuumlksek BKAP amplituumld değeri anlamlı olarak daha duumlşuumlk
saptandı Bununla birlikte BKAP yanıt suumlresi ulnar sinir tarafından uyarılan
proksimal yerleşimli kasta median sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli
kaslara goumlre daha kısa olmakla birlikte istatistiksel olarak anlamlı farklılık
saptanmadı Ulnar sinir tarafından uyarılan distal yerleşimli adduktor digiti minimi
kasından elde edilen kayıtlarla median sinir tarafından uyarılan distal yerleşimli
abduktor pollisis brevis kasından elde edilen kayıtların karşılaştırılmasında sinir
iletim hızı BKAP amplituumlduuml ve BKAP suumlresi değerleri arasında anlamlı farklılık
saptanmadı (Tablo 17)
38
Tablo 17 Median sinir ve ulnar sinir iletim parametrelerinin karşılaştırması
Ortalama (plusmnSD) Karşılaştırma
t p
FKUHZ 7827 (655)
4138
0000 PTHZ 7457 (566)
FKUHZ 7827 (655)
4651
0000 FKRHZ 7423 (588)
ADMHZ 6783 (676)
1419
0161 APBHZ 6638 (685)
FKUA 252 (116)
-2277
0026 PTA 290 (120)
FKUA 252 (116)
-4306
0000 FKRA 359 (166)
ADMA 581 (313)
-1349
0122 APBA 688 (277)
FKUS 1565 (243)
-1340
0223 PTS 1638 (239)
FKUS 1565 (243)
-1237
0221 FKRS 1604 (234)
ADMS 1355 (178)
0641
0524 APBS 1340 (179)
Ccedilalışmaya alınan kadın ve erkek cinsiyet grupları ortalama BKAP amplituumld
değerleri ortalama BKAP suumlreleri ve sinir iletim hızları değerleri ile karşılaştırıldı
Aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli kaslarda aynı sinir
tarafından innerve edilen distal yerleşimli kaslara goumlre BKAP suumlreleri kadın
cinsiyette anlamlı olarak yuumlksek bulunmasına karşın diğer değerlerde istatistiksel
olarak anlamlı farklılık saptanmadı (Tablo 18)
39
Tablo 18 Cinsiyetler arası karşılaştırma
t Testi Accedilıklamalar
t p
A Amplituumld S Suumlre Hz
Hız
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi
kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksoumlr karpi radialis kası
APB Abduktoumlr pollisis brevis
kası
Yaş -019 0847
FKU-A -041 0678
FKU-S 306 0003
FKU-HZ 054 0586
ADM-A -059 0556
ADM-S 106 0291
ADM-HZ 134 0184
PT-A -162 0110
PT-S 213 0037
PT-HZ 152 0133
FKR-A -140 0167
FKR-S 244 0018
FKR-HZ 114 0257
APB-A -020 0840
APB-S 102 0311
APB-HZ 186 0067
40
Ccedilalışmamızda elde edilen bulgular aşağıdaki gibi oumlzetlenebilir
A- Ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda proksimal ve distal uyarımla
yapılan ccedilalışmalarda
1- Distal yerleşimli kasta (Abduktor digiti minimi) BKAP amplituumld değeri
proksimal yerleşimli kasa (Fleksor karpi ulnaris) goumlre daha yuumlksektir
2- Proksimal yerleşimli kasta (Fleksor karpi ulnaris) BKAP yanıt suumlresi distal
yerleşimli kasa (Abduktor digiti minimi) goumlre daha uzundur
3- Proksimal yerleşimli kasta (Fleksor karpi ulnaris) sinir iletim hızı distal
yerleşimli kasa (Abduktor digiti minimi) goumlre daha yuumlksektir
B- Median sinir tarafından innerve edilen kaslarda proksimal ve distal uyarımla
yapılan ccedilalışmalarda
1- Distal yerleşimli kasta (Abduktor pollisis brevis) BKAP amplituumld değeri
proksimal yerleşimli kaslara (Pronator teres Fleksor karpi radialis) goumlre daha
yuumlksektir
2- Proksimal yerleşimli kaslarda (Pronator teres Fleksor karpi radialis) BKAP
yanıt suumlresi distal yerleşimli kasa (Abduktor pollisis brevis) goumlre daha uzundur
3- Proksimal yerleşimli kaslarda (Pronator teres Fleksor karpi radialis) sinir
iletim hızı distal yerleşimli kasa (Abduktor pollisis brevis) goumlre daha yuumlksektir
C- Cinsiyete goumlre yapılan değerlendirmelerde
1- Kadınlarda ulnar ve median sinir tarafından innerve edilen proksimal
yerleşimli kaslarda (Fleksor karpi ulnaris Pronator teres Fleksor karpi radialis)
BKAP yanıt suumlreleri erkeklere goumlre anlamlı olarak daha uzundur
2- Kadın ve erkek cinsiyet arasında ulnar ve median sinir tarafından innerve
edilen ccedilalışmaya alınan kaslarda (Fleksor karpi ulnaris Abduktor digiti minimi
Pronator teres Fleksor karpi radialis Abduktor pollisis brevis) sinir iletim hızları ve
BKAP amplituumld değerleri arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır
41
TARTIŞMA
Tartışma akışı izlemeyi kolaylaştırmak amacıyla aşağıdaki şekilde
tasarlanmıştır
A- Ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde
edilen bulguların değerlendirilmesi
B- Median sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde
edilen bulguların ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan
ccedilalışmalarda elde edilen bulgularla karşılaştırılarak değerlendirilmesi
C- Ccedilalışmalarda elde edilen bulguların benzerlik ve farklılıklarının fizyolojik
ve patolojik suumlreccedillerde değerlendirilmesi
D- Cinsiyetler arası karşılaştırmada elde edilen bulguların değerlendirilmesi
A- Sinir iletim ccedilalışmaları sırasında kastan uygun kayıtlama yapmak oumlnem
taşımaktadır Oumlzellikle derin yerleşimli kaslar inceleme sırasında sorun
yaratabilmektedir Ccedilalışmamızda incelediğimiz kaslardan fleksoumlr karpi ulnaris kası
yuumlzeyel yerleşimi ile abduktor pollisis brevis ve adduktor digiti minimi kasları yine
yuumlzeyel yerleşimleri ve rutinde iyi bilinen sık kullanımları ile uygun kaslar olarak
değerlendirildi Fleksoumlr karpi radiyalis ve pronator teres kasları ise rutinde sık
kullanılmamalarına ve derin yerleşimli olmalarına rağmen ccedilalışmamızda incelenen
tuumlm kaslarda elektromiyografi rehberlerinde yer alan kas lokalizasyonlarına uygun
olarak kasın en şişkin ve tam orta noktasından supramaksimal uyarım ile kayıt
alınarak uygun kayıtlama yapılmaya ccedilalışıldı
Ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde edilen
bulguların değerlendirilmesinde proksimal yerleşimli kaslarda daha duumlşuumlk BKAP
amplituumld değeri daha uzun BKAP yanıt suumlresi ve daha yuumlksek iletim hızı değerleri
saptadık İnsanda ccedileşitli biyolojik ve fiziksel etmenlerin sinir iletim hızı ve sinir
aksiyon potansiyeli uumlzerinde etkileri olduğu bilinmektedir Bu durumda aynı
ekstremitede proksimal ve distal segmentler arasındaki olası ccedilevresel faktoumlr
farklılıklarının bu duruma neden olabileceği akla gelebilir
42
Sinir iletim parametreleri uumlzerine etkili etmenlerin başında beden ve ccedilevre ısısı
değişiklikleri gelmektedir Sinir iletim hızı BKAP amplituumlduuml ve suumlresi beden ve
ccedilevre ısısındaki değişikliklerden etkilenir (17) Rutkove ve ark (18) yaptıkları
ccedilalışmada ısı artışı ile BKAP amplituumld ve yanıt suumlresi değerlerinde azalmayı sinir
iletim hızında ise artışı goumlstermişlerdir Ccedilalışmamızda ccedilevre ısısı ve tuumlm deneklerin
beden ısısı değerleri optimal değerlerde tutulmuştur Her ne kadar beden ısısının sinir
iletim parametreleri uumlzerine etkisi bilinse de Trojaborg W (27) ve Spiegel ve
Johnson (28) yaptıkları ccedilalışmalarda kol ve oumlnkol segmentleri arasındaki ısı
farklılıkları sırası ile 06 degC ve 11 degC olarak saptanmış olup bu değerlerin sinir iletim
parametreleri uumlzerine etkisinin olmadığı duumlşuumlnuumllmuumlştuumlr Bir başka ccedilalışmada
Todnem ve ark (29) ısı değişikliği ile median sinir motor amplituumld değerleri arasında
doğrusal bir ilişki olmadığını goumlstermişlerdir Bu durumda ccedilalışmamızda aynı sinir
tarafından uyarılan proksimal yerleşimli ve distal yerleşimli kaslar arasında saptanan
sinir iletim parametrelerindeki farklılıkları olası ısı farklılığı dışında accedilıklayacak
başka faktoumlrler olmalıdır
Literatuumlrde aynı periferik sinir iccedilerisinde farklı kas gruplarına giden sinir
liflerinin oumlzelliklerini incelemek amacıyla yaptığımız bu ccedilalışmamıza benzer şekilde
dizayn edilmiş ccedilalışmalar bulunmaktadır Hayvan modelinde siyatik siniri inceleyen
Oğuzhanoğlu ve ark (30) ratların arka uzuvlarında yaptıkları ccedilalışmada proksimal
yerleşimli ve daha buumlyuumlk kuumltleli bir kas olan gastroknemius kasına giden tibial sinir
liflerinin distal yerleşimli ve daha kuumlccediluumlk kuumltleli ayak interosseus kaslarına giden
liflerden daha hızlı iletime sahip olduklarını goumlstermişlerdir Aynı şekilde insanlarda
yapılan bir ccedilalışmada Gassel ve Trojaborg (31) alt extremitede siyatik sinir
tarafından uyarılan proksimal yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre sinir
iletiminin daha hızlı olduğunu belirtmişlerdir Aynı ccedilalışmada bacak ve ayak
kaslarının kendi aralarında sinir iletim hızlarında anlamlı bir farklılık olmadığı
saptanmıştır
Ccedilalışmamızın ilgili boumlluumlmuuml ile aynı şekilde Oğuzhanoğlu ve ark (3) yaptıkları
ccedilalışmada ulnar sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli daha buumlyuumlk
43
kuumltleli kasların ulnar sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli ve daha kuumlccediluumlk
kuumltleli kaslara goumlre daha hızlı sinir iletimine sahip olduklarını saptamışlardır Bu
durumun proksimal yerleşimli kaslara ulaşan sinir liflerinin daha kalın olduğunu
işaret ettiğini belirtmişlerdir Medulla spinalisten ayrılan sinirlerin hedef kasa
ulaşana kadar olan seyirleri sırasında konik biccedilimde giderek inceldikleri Fernand ve
Young (32) tarafından yapılan ccedilalışmada goumlsterilmiştir Oğuzhanoğlu ve ark (3)
inceledikleri kaslar aynı kol segmentinde bulunduğundan elde edilen hız farkının
proksimodistal incelmeden ziyade aynı sinir iccedilerisinde seyreden farklı ccedilaptaki sinir
liflerine bağlı olduğunu ve ulnar sinirin proksimal yerleşimli kaslara ulaşan liflerinin
distal yerleşimli kaslara ulaşan liflerine goumlre aynı sinir iccedilerisinde seyreden daha kalın
lifler olduğunu oumlngoumlrmuumlşlerdir Ccedilalışmamızda bir periferik siniri aynı noktalardan
uyararak aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal ve distal yerleşimli farklı iki
kastan kayıt aldığımızda aynı sinir iccedilerisinde birlikte seyreden farklı ccedilaptaki liflerin
sinir iletim oumlzelliklerini incelemeyi amaccedilladık Uyguladığımız bu youmlntemin
geccedilerliliği Oğuzhanoğlu ve ark (330) tarafından hayvan modelleri ve insanda
yapılan ccedilalışmaların sonuccedilları ile kanıtlanmıştır Sonuccedil olarak ccedilalışmamızda ulnar
sinir iccedilerisinde farklı kas gruplarına giden farklı ccedilaptaki liflerin varlığı youmlnuumlnde elde
ettiğimiz bulgular yapılan oumlnceki ccedilalışmalarda elde edilen bulgular ile uyumludur
B- Median sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde
edilen bulgular ile ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda
elde edilen bulgulara benzer şekilde proksimal yerleşimli kaslarda daha duumlşuumlk
BKAP amplituumld değerleri daha uzun BKAP yanıt suumlresi ve daha yuumlksek iletim hızı
değerleri saptadık Yaptığımız ccedilalışma bilgilerimize goumlre median sinirde bu anlamda
yapılan ilk ccedilalışmadır Daha oumlnce alt ekstremitede siyatik sinirde ve aşağıda
bahsedilecek olan aksonal ve demiyelinizan noumlropatilerin ayrımında fibuumller sinirde
ve ayrıca uumlst ekstremitede ulnar sinirde goumlsterilen aynı sinir iccedilerisinde seyreden
farklı kas gruplarına giden farklı ccedilaptaki lifler ccedilalışmamızda median sinirde de
goumlsterilmiştir Bu durum elde edilen verilerin genellemeye yatkın bir değer taşıması
ve sinir iletim fizyolojisi accedilısından genellenebilir bir bilgiye ulaşmayı sağlamış
olması accedilısından oumlnemlidir
44
Ccedilalışmamızda median sinir ve ulnar sinir tarafından uyarılan kaslardan elde
edilen sinir iletim parametreleri kendi aralarında karşılaştırılmasında ulnar sinir
tarafından uyarılan proksimal yerleşimli fleksoumlr karpi ulnaris kasından elde edilen
kayıtlarda median sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli pronator teres ve
fleksoumlr karpi radialis kaslarından elde edilen değerlere goumlre sinir iletim hızı anlamlı
olarak daha yuumlksek BKAP amplituumld değeri anlamlı olarak daha duumlşuumlk saptandı Bu
durum fleksoumlr karpi ulnaris kasına ulaşan ulnar sinir liflerinin aynı segmentteki
median sinire goumlre daha kalın olabileceğini duumlşuumlnduumlrmuumlştuumlr Bu verilerle fleksoumlr
karpi ulnaris kasının kuumltle olarak pronator teres ve fleksoumlr karpi radialis kaslarına
goumlre daha buumlyuumlk olduğu sonucuna varılmıştır Aynı şekilde ulnar ve median sinir
tarafından uyarılan distal yerleşimli kaslar arasında sinir iletim hızı BKAP amplituumld
ve yanıt suumlresi değerleri arasında anlamlı fark saptanmamış olması bu kasların kuumltle
olarak benzer kaslar olduklarını ve bu kaslara ulaşan liflerin birbirine yakın ccedilaplarda
olabileceğini duumlşuumlnduumlrmuumlştuumlr
C- Aynı sinir iccedilerisinde seyreden farklı ccedilaptaki liflerin sinir iletim
parametrelerindeki oumlzellikler yukarıda belirtildi Bu boumlluumlmde bu durumun fizyolojik
accedilıklaması yapılmaya ccedilalışılacak ve bu fizyolojik durumun patolojik suumlreccedillerde yol
goumlsterici oumlzelliği tartışılacaktır
Omurilik oumln boynuzunda bulunan bir alfa motor noumlronun kendisi aksonal
uzantısı ve ccedilizgili kas iccedilinde dallara ayrılarak birden ccedilok kas lifini innerve etmesi
sonucu motor uumlnit kavramı oluşur Bir alfa motor noumlrondan ccedilıkan impuls periferik
aksonda ilerleyerek o kasın iccedilindeki belirli sayıdaki kas lifinin hemen hemen aynı
anda kasılmasını sağlar Motor uumlnitlerin hacimleri ile kasılma sıraları birbirleri ile
uyumludur Birinci motor noumlronun ateşlemesinden sonra oumlnce kuumlccediluumlk motor uumlnitler
sonra daha buumlyuumlk hacimli motor uumlnitler uyarılır Buna motor uumlnit aktivasyonunda
boyut ilkesi denir (2) Buchtal ve Schmalbruch (4) sinir iletim hızının motor noumlron
kas kuumltlesi ve motor uumlnite buumlyuumlkluumlğuuml ile ilgili olarak değiştiğini belirtmişlerdir Daha
buumlyuumlk kuumltleli proksimal yerleşimli kasların daha buumlyuumlk motor noumlronlara sahip
olduklarını duumlşuumlnmuumlşlerdir Bu durumda ani ve yuumlksek guumlccedil sağlayabilen proksimal
yerleşimli buumlyuumlk kuumltleli kasların uyarılma eşiklerinin daha yuumlksek olmasına rağmen
45
daha hızlı uyarılabilir oldukları soumlylenebilir Farelerin arka uzuvlarında yapılan bir
başka ccedilalışmada McHanwell ve Biscoe (33) motor noumlron goumlvdesinin proksimal
yerleşimli femoral kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre daha buumlyuumlk olduğunu
goumlstermişlerdir Motor noumlron goumlvdesinin histolojik incelemelerinde proksimal
yerleşimli kaslarda bimodal distal yerleşimli kaslarda ise unimodal dağılım
olduğunu belirtmişlerdir
Fernand ve Young (32) tavşanlarda yaptıkları ccedilalışmada uumlst ve alt
ekstremitede proksimal yerleşimli kasları uyaran sinir liflerinin distal yerleşimli
kasları uyaran liflerden daha kalın olduklarını belirtmişlerdir Histolojik incelemede
proksimal yerleşimli kaslarda sinir liflerinin bimodal dağılım goumlsterdiğini aksine
distal yerleşimli kaslarda unimodal dağılım olduğunu saptamışlardır Bimodal
dağılım goumlsteren sinir liflerinin ccedilaplarının 14-24 mikrometre ile geniş bir aralıkta
olduğunu unimodal dağılım goumlsteren sinir liflerinin ccedilaplarının ise 10 mikrometrenin
altında ve genelde aynı ccedilapta olduğunu goumlstermişlerdir Oğuzhanoğu ve ark (330)
yaptıkları ccedilalışmalarda insanlarda ulnar sinirin ve ratlarda siyatik sinirin proksimal
yerleşimli kaslara ulaşan liflerinin bimodal dağılım goumlsterdiğini distal yerleşimli
kaslara ulaşan liflerinin ise unimodal dağılım goumlsterdiğini ve bunun sinir iletim
parametrelerinde ortaya ccedilıkan farkların temelini oluşturduğunu oumlne suumlrmuumlşlerdir
Bizim ccedilalışmamızda benzer biccedilimde insanlarda ulnar sinirin ve ayrıca ilk kez
yapılan değerlendirme ile median sinirin proksimal yerleşimli kaslara ulaşan
liflerinin bimodal dağılım goumlsterdiğini distal yerleşimli kaslara ulaşan liflerinin ise
unimodal dağılım goumlsterdiğini duumlşuumlnmekteyiz
Ccedilalışmamızda elde edilen aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal
yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre daha duumlşuumlk BKAP amplituumld ve
daha uzun yanıt suumlresi değerleri aynı sinir iccedilerisinde seyreden farklı sinir iletim
hızına sahip liflerin neden olduğu temporal dispersiyonun buumlyuumlkluumlğuuml nedeni ile
oluşan desenkronizasyon sonucu olmalıdır Uyarım ve kayıtlama noktası arasındaki
mesafe ile orantılı olarak elde edilen aksiyon potansiyelinin amplituumld değeri
duumlşmekte alanı azalmakta ve yanıt suumlresi uzamaktadır (34) Bu durum temporal
dispersiyon ile ilişkilidir (3435) Temporal dispersiyon bileşik kas aksiyon
46
potansiyelinin eş zamanlı uyarılan komponentlerinin iletim hızı farklılıklarına bağlı
olarak desenkronize olmasını tanımlayan bir terimdir Temporal dispersiyon aynı
sinirin proksimal ve distal uyarımları karşılaştırıldığında BKAP ın amplituumld suumlre ve
alan değişikliği ile ilgilidir (36)
Uzak bir mesafeye iletim sırasında periferik sinir iccedilerisindeki yavaş liflerin ileti
hızı ile hızlı liflerin ileti hızı arasındaki fark kısa mesafeli iletime goumlre daha belirgin
hale gelir Bir başka deyişle iletim mesafesi ne kadar uzunsa yavaş liflerdeki uyarılar
hızlı liflere goumlre o kadar daha fazla geride kalır Bu nedenle uyarım noktası ve
kayıtlama boumllgesi arasındaki mesafe arttıkccedila her boumllgede aynı sayıda lif aksiyon
potansiyeline katkıda bulunsa bile yanıt amplituumlduuml duumlşer ve suumlresi uzar
Ccedilalışmamızda aynı kastan kayıtla proksimal ve distal uyarımla elde edilen BKAP
amplituumld ve yanıt suumlresi değerleri kendi aralarında karşılaştırıldığında proksimal
uyarımla elde edilen BKAP amplituumld değerleri distal uyarımla elde edilen değerlere
goumlre anlamlı olarak daha duumlşuumlk proksimal uyarımla elde edilen BKAP yanıt suumlresi
değerleri distal uyarımla elde edilen değerlere goumlre anlamlı olarak daha yuumlksek
saptandı Olney ve Miller (37) yaptıkları ccedilalışmada yanıt buumlyuumlkluumlğuuml ile sinir
segmenti uzunluğu arasında doğrusal bir ilişki olduğunu goumlstermişlerdir Mattler ve
ark (38) yaptıkları ccedilalışmada uumlst ve alt ekstremitede aynı sinirde proksimal ve distal
uyarımla elde ettikleri yanıtları değerlendirmişler ve fizyolojik olarak proksimodistal
BKAP değişikliklerinin sinir segmenti uzunluğu ile arttığını belirtmişlerdir
Oğuzhanoğlu ve ark (3) yaptıkları ccedilalışmada hipotenar boumllgeden kayıtla elde edilen
amplituumldlerde kol segmenti amplituumld değerlerinin oumlnkol segmenti amplituumld
değerlerinden daha kuumlccediluumlk olduğunu saptamışlar ve bunu temporal dispersiyon ile
accedilıklamışlardır Aynı ccedilalışmada yanıt suumlreleri arasında ise anlamlı farklılık
saptanmamıştır
Temporal dispersiyon nedeni ile oluşan proksimal BKAP alanı ve amplituumld
değeri azalması iccedilin oumlnerilen mekanizma zamansal olarak yayılmış difazik ve
polifazik aksiyon potansiyellerinin toplamı sırasında oluşan faz iptalidir (39) Faz
iptali motor uumlnit aksiyon potansiyelini oluşturan tek kas lifi aksiyon
potansiyellerinin cebirsel toplamı esnasında da oluşur Ancak motor uumlnit aksiyon
47
potansiyeli ile ilgili faz iptali uyarım boumllgesinden bağımsızdır Yalnız farklı motor
unit aksiyon potansiyellerinin toplamı ile oluşan bileşik kas aksiyon potansiyelinin
temporal dispersiyon ile ilişkili olduğu soumlylenebilir (40) Yuumlzeyel kayıtla elde edilen
motor uumlnit aksiyon potansiyelleri tipik olarak difaziktir (negatif-pozitif) İlk negatif
faz tipik olarak 5-6 milisaniye suumlreye sahiptir Aynı şekilde distal uyarımla elde
edilen BKAP ın ilk negatif fazı da 5-6 milisaniye suumlreye sahiptir Bu benzer suumlreler
nedeni ile distal uyarım ile de kuumlccediluumlk bir faz iptali beklenebilir (40)
Motor ve duyusal periferik sinirler farklı sinir iletim hızı değerlerine sahip
sinir liflerinden oluşurlar Sinir iletim hızlarındaki bu farklılığın 12-13 msn gibi
geniş bir aralıkta olabileceği belirtilmiştir (41) En hızlı ileten A-alfa liflerinin hızının
60 msn civarında olduğu duumlşuumlnuumllduumlğuumlnde bu farklılık oumlnemlidir Sinir iletim
hızlarındaki bu varyasyon distal uyarımla elde edilen motor uumlnit aksiyon
potansiyellerinden ziyade proksimal uyarımla elde edilenlerde desenkronize bir
aktivasyona neden olmaktadır Proksimal uyarımda yani daha uzun iletim yolunda
daha distalden ve daha kısa iletim yolundan uyarıma goumlre hızlı ve yavaş ileten lifler
arasındaki iletim hızı farkı daha net ortaya ccedilıkmaktadır Bu durum distal uyarımla
elde edilen BKAP yanıt suumlresi ile karşılaştırıldığında proksimal uyarımla elde edilen
yanıt suumlresinin daha uzun olmasını accedilıklamaktadır Motor uumlnit aksiyon
potansiyellerinin desenkronize aktivasyonu ayrıca BKAP ın negatif fazının terminal
boumlluumlmuumlnde daha fazla artmış faz iptaline neden olmaktadır En hızlı iletilen motor
uumlnit aksiyon potansiyelinin negatif fazını tamamlamasının ardından meydana gelen
olası faz iptali artışı şekil uumlzerinde şematik olarak oumlrneklenmiştir Faz iptali cebirsel
toplam sırasında motor uumlnit aksiyon potansiyelinin daha ccedilok ikinci (pozitif) faza
geccediliş noktasından ccedilizilen dikey ccedilizginin sağ tarafında meydana gelmektedir (Şekil 6)
48
Şekil 21 BKAP kaydı (a) distal (b) proksimal uyarım ile (Olney ve ark (40) yaptıkları ccedilalışmadan
değiştirilerek)
Kimura ve ark (36) yaptıkları ccedilalışmada fizyolojik temporal dispersiyonun
duyusal aksiyon potansiyelini kas yanıtından daha fazla azalttığını goumlstermişlerdir
Kısa suumlreli difazik duyusal dalgalarda hızlı ileten liflerin pozitif tepeleri ile yavaş
ileten liflerin negatif tepeleri ılımlı bir latans farkı ile birbirlerini karşılayıp iptal
edebilirler Ancak daha uzun suumlreli motor uumlnit aksiyon potansiyellerinde pozitif ve
negatif tepeler arası aynı latans farklılığı kısmi olarak birbiri uumlzerine eklenir ve daha
kuumlccediluumlk bir faz iptaline neden olur
Kimura ve ark (35) yaptıkları bir başka ccedilalışmada elektrodlar arası mesafenin
hızlı ve yavaş komponentler arasındaki faz iptali uumlzerine etkisini araştırmışlardır
Pozitif ve negatif tepelerin uumlstuumlste gelmesinin proksimal ve distal yerleşimli kayıt
elektrodları arasında mesafenin derecesine goumlre değiştiğini belirtmişlerdir
Elektrodlar arası mesafe arttıkccedila yanıt suumlreleri uzamıştır Bu durum daha yakın
yerleştirilmiş elektrodlar arasındaki daha kısa suumlreli yanıtlarla karşılaştırıldığında bir
iptal etkisine neden olmaktadır Bu ccedilalışma da temporal dispersiyonun aksiyon
potansiyeli yanıt suumlresini belirlediğini goumlstermiştir
Temporal dispersiyon nedeni ile proksimal BKAP yanıt suumlresinin distal BKAP
yanıt suumlresine goumlre daha uzun olup proksimal BKAP alanının distal BKAP alanına
goumlre daha duumlşuumlk olması Lee ve ark (42) ccedilalışmasında goumlsterilmiştir Ancak motor
uumlnit aksiyon potansiyeli suumlresinin temporal dispersiyon suumlresine goumlre daha uzun
49
olması faz iptali artışını minimize ettiğinden proksimal BKAP alanı uumlzerinde
temporal dispersiyonun etkisi ılımlı olmaktadır (40) Diğer yandan Olney ve Miller
(43) yaptıkları ccedilalışmada anlamlı amplituumld azalması varlığında iletim bloğu
temporal dispersiyon ayrımında proksimal BKAP alanı oumllccediluumlmuumlnuumln klinik olarak
kullanılabileceğini belirtmişlerdir
Hızlı ve yavaş ileten lifler arasındaki yaklaşık 1 milisaniyelik ılımlı bir latans
gecikmesi aksiyon potansiyelinde ciddi bir duumlşme ile sonuccedillanmaktadır Kayıt
elektrodları arasındaki mesafenin artması uumlnit deşarjı suumlresine uzatmakta ve yuumlksek
desenkronizasyon nedeni ile maksimum faz iptaline neden olmaktadır Uyarım
aralığı 1 milisaniyeyi aşarsa ciddi dağılım nedeni ile suumlrenin uzayıp dalga formunun
bozulmasına karşın potansiyel alanı kademeli olarak normale doumlnmektedir Kritik
duumlzeyin geccedililmesi sonrası uumlst uumlste gelmiş olan yanıtlar ayrılarak daha duumlşuumlk alana
sahip normal dalga formlarında goumlruumlluumlrler Senkron iletim halinde olması beklenen
ve fizyolojik temporal dispersiyon ve desenkronizasyon nedeni ile elde edilen
yanıtlar Şekil 7 uumlzerinde goumlsterilmiştir Tuumlm bu bulgular zamansal dağılım goumlsteren
dalga formunun alan kaybının BKAP iccedilinde suumlre bağımlı faz iptali sonucu meydana
geldiğini goumlstermektedir Bu bilgiler ışığında sinir iletim ccedilalışmalarında aksiyon
potansiyeli buumlyuumlkluumlğuumlnde meydana gelen duumlşmenin iletim bloğu anlamına gelmek
zorunda olmadığı belirtilmiştir (35)
50
Şekil 22 BKAP kaydı (a) Senkron yanıt (b) Desenkron yanıt (c) Cebirsel toplam
Temporal dispersiyon periferik sinir hasarı durumunda da artabilir ve temporal
dispersiyonun BKAP amplituumld ve suumlresi uumlzerine olan etkisi hem normal sinirlerde
hem de periferal noumlropatisi olan olgularda goumlsterilmiştir (3944) Fokal demiyelinize
alanlarda sinir lifleri arasında anormal desenkronizasyon motor yanıtı oluşturan
difazik aksiyon potansiyelinin negatif ve pozitif fazları arasında birbirini iptal etme
işlemine neden olabilir Bu durum amplituumld azalmasına neden olarak temporal
dispersiyonu arttırır Daha yaygın segmental bir polinoumlropatide de lifler arasında
seccedilicilik sonucu yine desenkronizasyon ile temporal dispersiyon meydana gelebilir
Bu nedenle BKAP suumlresi ve alanı gibi diğer bulgulara da bakmak gerekir Duyusal
lifler tutulduğu zaman demiyelinizasyonda duyusal sinir aksiyon potansiyellerinde
suumlre artışı dispersiyon ve amplituumld duumlşmesi belirgin olarak goumlruumllebilir (45)
51
Demiyelinizasyonda iletim bloku motor yanıt amplituumlduumlnde belirgin azalma
ile karakterizedir Blok olan segmentin proksimalindeki uyarımlarda amplituumld
kuumlccediluumllmesi goumlruumlluumlr Bu durum temporal dispersiyon ile birlikte olabilir Ccedilalışmamızda
da goumlsterdiğimiz gibi aynı sinirde proksimal uyarımla elde edilen amplituumld değerleri
distal uyarımla elde edilen amplituumld değerlerinden daha kuumlccediluumlktuumlr Bu noktada faz
iptali kavramı goumlz oumlnuumlnde bulundurulmalıdır Buna goumlre farklı motor uumlnitelerin
negatif ve pozitif fazları uumlst uumlste gelirlerse temporal dispersiyon nedeni ile
birbirlerinin goumlruumlnuumlmlerini ortadan kaldırırlar Bu durumda normal bir sinirde
proksimal uyarım ile yanlışlıkla iletim bloğu tanısına varılabilir Pozitif ve negatif
komponentler arasında iptal olayı maksimum 50 dolayında olmaktadır Buna goumlre
iletim bloğundan soumlz edebilmek iccedilin en az 50 motor yanıt amplituumld duumlşmesi olması
gerekir İletim bloğu sinir iletim hızları normal iken bile mevcut olabilirse de bu
durum ccediloğu kez anormal temporal dispersiyon ve yavaşlamış iletim hızı ile
birliktedir Ancak eğer segmental iletim bloğu ccedilok ileri duumlzeyde ise proksimal
uyarım ile motor yanıt elde edilemeyecektir (46)
Bu noktada yaptığımız ccedilalışmada da goumlsterdiğimiz aynı sinir tarafından
innerve edilen proksimal ve distal kaslardan kayıtlama ile sinir iletim
parametrelerindeki farklılıkların aksonal ve demiyelinizan noumlropatilerin ayrımında
da fayda sağlayabileceği oumlne suumlruumllmuumlştuumlr (47) Aksonal noumlropatilerde segmental
demyelinizasyon olmaksızın akson boyunca distalden proksimale yayılan uzunluğa
bağlı geriye doğru yıkım goumlruumllmektedir Jeneralize veya multifokal segmental
demiyelinizasyonun yayılımı ise daha ccedilok proksimal sinir segmenti ile ilişkilidir
Aksonal noumlropatilerde sinir iletim ccedilalışmalarındaki ana değişiklik kas ve duyusal
aksiyon potansiyelleri amplituumldlerindeki duumlşmedir Aksine ileti hızları ve distal
latanslar normaldir Amplituumldlerdeki duumlşmenin 50 den fazla olması ile birlikte ccedilok
sayıda hızlı ileten aksonun seccedilici kaybı ile ileti hızı normalin altına duumlşebilir
Demiyelinizan noumlropatilerde distal uyarımla BKAP amplituumlduuml anormal temporal
dispersiyon ve faz iptali nedeni ile hafif veya orta derecede duumlşuumlktuumlr ve
demiyelinizasyon yuumlzuumlnden distal latans gecikmiştir Daha proksimal uyarımla
BKAP amplituumlduuml temporal dispersiyon ve bazı liflerde ileti bloğu yuumlzuumlnden daha
duumlşuumlk bulunur Proksimal ileti hızı sinir aksiyon potansiyellerinin demiyelinize
52
segmentlerden geccedilme olasılığı artmış olduğundan belirgin derecede azalmıştır
(4748) Raynor ve ark (47) yaptıkları ccedilalışmada bizim ccedilalışmamızdakine benzer bir
ccedilalışma deseni ile polinoumlropatisi olan hastalarda aynı sinir tarafından innerve edilen
proksimal ve distal yerleşimli kaslarda sinir iletim parametrelerini
karşılaştırmışlardır Aksonal noumlropatisi olan kişilerde sinir iletim hızında distal
yerleşimli kaslarda proksimal yerleşimli kaslara goumlre daha fazla duumlşme
saptamışlardır Bu yukarıda da belirtildiği gibi distal simetrik polinoumlropatilerin uzun
aksonları tutma eğilimini goumlstermektedir Demiyelinizan noumlropatisi olan kişilerde ise
sinir iletim hızı duumlşuumlşuumlnde proksimal ve distal yerleşimli kaslar arasında anlamlı
farklılık saptanmamıştır Aynı ccedilalışmada BKAP amplituumld değerlerinde her iki
noumlropatide de benzer anormallikler saptanmıştır BKAP amplituumldlerinde hem distal
hem de proksimal yerleşimli kaslarda duumlşme saptanmasına karşın distal yerleşimli
kaslardaki duumlşuumlşuumln daha ağır bastığı belirtilmiştir Bu bağlamda yaptığımız bu
ccedilalışma ile artık bir genelleme olarak da belirtebileceğimiz aynı sinir segmentinde
yer alan proksimal ve distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim ccedilalışması
parametrelerindeki fizyolojik değişiklikler noumlropatik durumlarda karşılaşılabilecek
durumlara yol goumlstermesi accedilısından da oumlnemlidir
D- Ccedilalışmamızda kadın ve erkek cinsiyetler arasında proksimal ve distal
yerleşimli kaslar arasında sinir iletim hızları ve BKAP amplituumld değerlerinde
anlamlı farklılık saptanmamıştır Bu konu ile ilgili farklı ccedilalışmalarda farklı sonuccedillar
elde edilmiştir Alemdar M (49) yaptığı ccedilalışmada median ve ulnar sinirlerde
duyusal yanıtları karşılaştırmış ve kadınlarda ortalama duyusal sinir aksiyon
potansiyeli amplituumlduumlnuuml erkeklerdekine goumlre anlamlı olarak daha yuumlksek ve distal
latansı daha kısa olarak saptamıştır Bolton ve Carter (50) benzer şekilde median ve
ulnar sinirlerde duyusal aksiyon potansiyeli amplituumld değerlerini kadınlarda daha
yuumlksek bulmuşlardır Hennessey ve ark (51) yaptıkları ccedilalışmada cinsiyetler arasında
sinir iletim hızları distal latanslar ve amplituumld değerlerini karşılaştırmışlardır
Yalnızca duyusal sinir aksiyon potansiyeli amplituumld değerlerinin kadınlarda daha
yuumlksek olduğunu bildirmişlerdir
53
Sinir iletim ccedilalışmaları uumlzerine cinsiyet etkisinin accedilıklamasının erkeklerin daha
manuumlel işlerde ccedilalışması ve ulnar sinirin yaralanmaya hassas olması youmlnuumlnde goumlruumlş
bildiren birkaccedil toplumsal ccedilalışma olsa da bu durumu genellemek zor goumlzuumlkmektedir
Bu konuda bir diğer accedilıklama da ekstremite uzunluğu olabilir Hennessey ve ark
(51) yaptıkları ccedilalışmada kol uzunluğunun sinir iletim ccedilalışmaları uumlzerine etkisinin
olmadığını bu durumun uzunluk ya da uumlst ekstremitedeki anatomik yapıların
boyutları ile accedilıklanamayacağını belirtmişlerdir Stetson ve ark (52) yaptıkları
ccedilalışmada median ve ulnar sinir motor median ulnar ve sural sinir duyusal sinir
iletim ccedilalışmaları yapmışlardır Her uumlccedil sinirde de kişinin boyu ile duyusal sinir
aksiyon potansiyeli amplituumlduuml arasında anlamlı negatif bir ilişki median ve ulnar
distal latans ve sural latans değerleri arasında anlamlı pozitif bir ilişki olduğunu
saptamışlardır Stetson ve ark (52) aynı ccedilalışmada cinsiyet ile boy arasında yuumlksek
korelasyon bulunduğunu bununla birlikte diğer antropometrik faktoumlrler dışlandığı
taktirde cinsiyetin median ve ulnar sinirlerde sinir iletim parametrelerine etkisi
olmadığını belirtmişlerdir Benzer şekilde Soudmand ve ark (53) yaptıkları
ccedilalışmada sural ve peroneal sinir iletim hızı ile boy uzunluğu arasında negatif bir
korelasyonun varlığı goumlsterilmiştir Rivner ve ark (54) yaptıkları ccedilalışmada ulnar
motor sinir iletim hızı uumlzerine yaş ve boy etkisini goumlstermişler ancak bu durumu
cinsiyet ile ilişkili bulmamışlardır Kommalage ve Gunawardena (55) yaptıkları
ccedilalışmada her iki cinsiyette de yaş ile birlikte ulnar sinir motor iletim hızında duumlşuumlş
olduğunu ve ek olarak erkeklerde sinir iletim hızı değerlerinin anlamlı olarak
kadınlardan daha duumlşuumlk olduğunu belirtmişlerdir Robinson ve ark (16) yaptıkları
ccedilalışmada median ulnar sural peroneal ve tibial sinirleri incelemişler ve median
motor sinir iletim hızı dışında kadınlarda daha yuumlksek sinir iletim hızı değerleri elde
etmişlerdir Duyusal aksiyon potansiyeli amplituumldlerinin kadınlarda kas aksiyon
potansiyeli amplituumldlerinin erkeklerde anlamlı olarak daha buumlyuumlk olduğunu
goumlstermişlerdir Boy yaş ve ısı faktoumlrleri duumlzeltiğinde sinir iletim hızları arasındaki
farkın kalktığını ancak amplituumldler arasındaki farkın devam ettiğini belirtmişlerdir
Yaptığımız ccedilalışmada aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli
kaslar ile distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim parametreleri
değerlendirildiğinde kadın ve erkek cinsiyet arasında BKAP amplituumld ve sinir iletim
54
hızı değerlerinde anlamlı farlılık saptanmadı Literatuumlrdeki bazı ccedilalışmalarda elde
edilen kadınlardaki duyusal sinir aksiyon potansiyeli amplituumldlerinin daha yuumlksek
olması parmak deri ve deri altı dokusunun erkeklerden daha ince olması ve aksiyon
potansiyelinin daha yakından kaydedilmesi ile accedilıklanabilir Ancak daha oumlnce
yapılan ccedilalışmalar değerlendirildiğinde goumlruumllduumlğuuml uumlzere sinir iletim ccedilalışmaları
parametrelerinde cinsiyetler arasındaki farklılıklarda kararlı bir sonuccedil
bulunmamaktadır Bu durum cinsiyetler arasında henuumlz oumllccediluumllemeyen ve
değerlendirmeye alınmamış başka faktoumlrlerin de soumlz konusu olabileceğini ve bu
konuda daha fazla ccedilalışmaya ihtiyaccedil olduğunu duumlşuumlnduumlrmektedir
Bununla birlikte bilgilerimize goumlre ilk kez bizim ccedilalışmamızda yaptığımız
değerlendirme ile kadın cinsiyette erkeklere goumlre aynı sinir tarafından innerve edilen
proksimal yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre BKAP suumlreleri anlamlı
olarak daha uzun saptandı Bizim ccedilalışmamızda her ne kadar ccedilevre ısısı ve yaş
ortalamaları benzer olarak alınmış olsa da deneklerin boyları ve kiloları goumlz ardı
edildiği iccedilin bu konuda yorum yapmak guumlccedil goumlzuumlkmektedir Tuumlm bu veriler ve
ccedilalışmalar ışığında sinir iletim ccedilalışmalarında her laboratuarın hitap ettiği toplumun
yaş cinsiyet boy ve kilo ortalamalarına goumlre uyarlanmış değerler belirlemesinin
oumlnemli olduğu soumlylenebilir
55
SONUCcedilLAR
Ulnar sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli fleksor karpi ulnaris
kasına ulaşan sinir liflerinin distal yerleşimli abduktor digiti minimi kasına ulaşan
sinir liflerine goumlre median sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli
pronator teres ve fleksor karpi radialis kaslarına ulaşan sinir liflerinin distal
yerleşimli abduktor pollisis brevis kasına ulaşan sinir liflerine goumlre daha duumlşuumlk
BKAP amplituumlduuml daha yuumlksek BKAP suumlresi ve daha yuumlksek sinir iletim hızı
değerlerine sahip oldukları ortaya koyulmuştur
Aynı sinir iccedilerisinde hızlı ve yavaş ileten lifler birlikte seyretmektedirler Elde
edilen veriler aynı sinir iccedilerisinde farklı ccedilaplarda bulunan sinir lifleri nedeni ile
sinir uyarımı sırasında desenkronize iletime bağlı oluşan temporal dispersiyona ve
faz iptaline bağlıdır
Kadın ve erkek cinsiyette incelenen sinir iletim parametreleri arasında
proksimal yerleşimli kaslarda BKAP yanıt suumlrelerinin kadın cinsiyet lehine daha
uzun olduğu ancak sinir iletim hızları ve BKAP amplituumld değerleri arasında anlamlı
farklılık olmadığı goumlsterilmiştir
Daha oumlnce farklı sinir grupları uumlzerinde farklı araştırmacılar tarafından yapılan
ccedilalışmalarla birlikte değerlendirildiğinde yaptığımız ccedilalışmanın elde edilen verilerin
evrensel bir değer taşıması ve sinir iletim fizyolojisi accedilısından genellenebilir bilgilere
ulaşmayı sağladığını soumlyleyebiliriz
56
KAYNAKLAR
1- Cullheim S Relations between cell body size axon diameter and axon conduction
velocity of cat sciatic alfa motoneurons stained with horseradish peroxidase
Neurosci Lett 1978 817ndash20
2- Henneman E Olson CB Relations between structure and function in the design of
skeletal muscles J Neurophysiol 1965 28581ndash598
3- Oğuzhanoğlu A Guumller S Cam M Değirmenci E Conduction in ulnar nerve
bundles that innervate the proximal and distal muscles a clinical trial BMC Neurol
2010 vol 131081
4- Buchtal F Schmalbruch H Motor unit of mammalian muscle Physiol Rev 1980
6090ndash142
5- Erdogan Ccedil Cenikli U Değirmenci E Oğuzhanoğlu A Effect of hyperglycemia on
conduction parameters of tibial nerversquos fibers to different muscles A rat model J
Neurosci Rural Pract 201349ndash12
6- Arıncı K Elhan A Periferik sinir sistemi Anatomi 2 Cilt 3 Baskı Ankara
Guumlneş Kitabevi 2001129ndash171
7- Ertekin C Pleksopatiler Sentral ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım
Matbaacılık Hizmetleri 2006350ndash358
8- Ertekin C Pleksus brakiyalisten ccedilıkan sinirler Sentral ve periferik EMG 1Baskı
İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006403ndash442
9- Yıldırım M Spinal Sinirler Temel Noumlroanatomi 1Baskı İstanbul Nobel Tıp
Kitabevleri 2000180ndash187
57
10- Guyton AC Hall JE Membran potansiyelleri ve aksiyon potansiyelleri Tıbbi
fizyoloji Ccedilavuşoğlu H CcedilevEd 10Edisyon 1Baskı İstanbul Nobel Tıp
Kitabevleri 200152ndash65
11- Oumlzaras N Sinir ve kasın elektriksel oumlzellikleri Akyuumlz G ed 1Baskı
Elektrodiagnoz Ankara Guumlneş Kitabevi 20039ndash13
12- Netter FH The Netter collection of medical illustrations Cilt 1 Sinir Sistemi
Emre M CcedilevEd 1Baskı İstanbul Guumlneş Kitabevi 2007
13- Wuerker RB McPhedran AM Henneman E Properties of motor units in a
heterogeneous pale muscle (mgastrocnemius) of the cat J Neurophysiol 1965
Jan2885ndash99
14- Ertekin C Periferik sinir fizyolojisi ve noumlropatiler Sentral ve periferik EMG
1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006132ndash140
15- Hakamada S Kumagai T Watanabe K Koike Y Hara K Miyazaki S The
conduction velocity of slower and the fastest fibres in infancy and childhood J
Neurol Neurosurg Psychiatry 198245(9)851ndash853
16- Robinson LR Rubner DE Wahl PW Fujimoto WY Stolov WC
Influences of height and gender on normal nerve conduction studies Arch Phys Med
Rehabil 1993 Nov74(11)1134ndash1138
17- Kimura J Principles and variations of nerve conduction studies In
Electrodiagnosis in diseases of nerve and muscle Principles and practice Edition 3
New York Oxford University Press 200191ndash113
18- Rutkove SB Effects of temperature in neuromuscular electrophysiology Muscle
amp Nerve 200124867ndash882
58
19- Ertekin C Klinik uygulamada duyusal ve motor sinir iletim ccedilalışmaları Sentral
ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006109ndash
118
20- Preston DE Shapiro BE Basic nerve conduction studies In Electromyography
and Neuromusculer Disorders Clinical - Electrophysiologic Correlations USA
Butterworth-Heinemann 199825ndash27
21- Daube JR Compound muscle action potentials In Clinical Neurophysiology
Contemporary Neurology Series FA Davis Company Philadelphia Mayo
Foundation 1996199ndash207
22- Oh SJ Nerve conduction techniques In Clinical Electromyography Nerve
Conduction Studies Second edition Baltimore USA Williams amp Wilkins 199341ndash
44
23- Felsenthal G Brockman PS Mondell DL Hilton EB Proximal forearm ulnar
nerve conduction techniques Arch Phys Med Rehabil 198667(7)440ndash444
24- Delagi EF Perotto A Anatomic guide for the electromyographer Second
Edition Springfield IL USA Charles C Thomas 198046464860
25- Azma K Bahmanteimoury K Tavana B Moghaddam FR Two measurement
methods of motor ulnar nerve conduction velocity at the elbow A comparative
study Neurol India 200755(2)145ndash147
26- Jablecki CK Andary MT So YT Wilkins DE Williams FH Literature review
of the usefulness of nerve conduction studies and electromyography for the
evaluation of patients with carpal tunnel syndrome AAEM Quality Assurance
Committee Muscle Nerve 199316(12)1392ndash1414
59
27- Trojaborg W Motor nerve conduction velocities in normal subjects with
particular reference to the conduction in proximal and distal segments of median and
ulnar nerve Electroencephalogr Clin Neurophysiol 196417314ndash321
28- Spiegel MH Johnson EW Conduction velocity in the proximal and distal
segments of the motor fibers of the ulnar nerve of human beings Arch Phys Med
Rehabil 19624357ndash61
29- Todnem K Knudsen G Riise T Nyland H Aarli JA The non-linear relationship
between nerve conduction velocity and skin temperature J Neurol Neurosurg
Psychiatry 198952(4)497ndash501
30- Oğuzhanoğlu A Erdoğan Ccedil Tabak E Cenikli U Comparison of conduction
velocities of nerve fibers to smaller and larger muscles in rats Int J Neurosci
201012076ndash79
31- Gassel MM Trojaborg W Clinical and electrophysiological study of the pattern
of conduction times in the distribution of the sciatic nerve J Neurol Neurosurg
Psychiatry 196427351ndash357
32- Fernand VS Young JZ The sizes of the nerve fibers of muscle nerves Proc R
Soc Lond B Biol Sci 195113938ndash58
33- McHanwell S Biscoe TJ The sizes of motoneurons supplying hindlimb muscles
in the mouse Proc R Soc Lond B Biol Sci 1981213201ndash216
34- Johnsen B Fuglsang-Frederiksen A de Carvalho M Labarre-Vila A Nix W et
al Amplitude area and duration of the compound muscle action potential change in
different ways over the length of the ulnar nerve Clin Neurophysiol 20061172085ndash
2092
60
35- Kimura J Sakimura Y Machida M Fuchigami Y Ishida T et al Effect of
desynchronized inputs on compound sensory and muscle action potentials Muscle
Nerve 198811694ndash702
36- Kimura J Machida M Ishida T Yamada T Rodnitzky RL Kudo Y Suzuki S
Relation between size of compound sensory or muscle action potentials and length of
nerve segment Neurology 198636647ndash652
37- Olney RK Miller RG Conduction block in compression neuropathy recognition
and quantification Muscle Nerve 19847(8)662ndash667
38- Mattler WJS Muumlller T Georgiadis D Kornhuber ME Zierz S Length
dependence of variables associated with temporal dispersion in human motor nerves
Muscle Nerve 200124527ndash533
39- Kimura J Principles and pitfalls of nerve conduction studies Ann Neurol
198416415ndash429
40- Olney RK Budingen HJ Miller RG The effect of temporal dispersion on
compound action potential area in human peripheral nerve Muscle Nerve
198710728ndash733
41- Dorfman LJ The distribution of conduction velocities (DCV) in peripheral
nerves a review Muscle Nerve 198472ndash11
42- Lee RG Ashby P White DG Aguayo AJ Analysis of motor conduction velocity
in the human median nerve by computer simulation of compound muscle action
potentials Electroencephalogr Clin Neurophysiol 197539(3)225ndash237
61
43- Olney RK Miller RG Conduction block in compression neuropathy recognition
and quantification Muscle Nerve 19847662ndash667
44- Gilliatt RW Sears TA Sensory nerve action potentials in patients with
peripheral nerve lesions J Neurol Neurosurg Psychiatry 195821109ndash118
45- Ertekin C Patolojik sinirlerde iletim oumlzellikleri Sentral ve periferik EMG
1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006140ndash152
46- Ertekin C Polinoumlropati Sentral ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım
Matbaacılık Hizmetleri 2006196ndash204
47- Raynor EM Ross MH Shefner JM Preston DC Differentiation between axonal
and demyelinating neuropathies Identical segments recorded from proximal and
distal muscles Muscle Nerve 199518402ndash408
48- Preston DE Shapiro BE Polyneuropathy In Electromyography and
Neuromusculer Disorders Clinical - Electrophysiologic Correlations USA
Butterworth-Heinemann 1998357ndash370
49- Alemdar M Effects of gender and age on median and ulnar nerve sensory
responses over ring finger J Electromyogr Kinesiol 201424(1)52ndash57
62
50- Bolton CF Carter KM Human sensory nerve compound action potential
amplitude variation with sex and circumference J Neurol Neurosurg Psychiatry
198043(10)925ndash928
51- Hennessey WJ Falco FJ Goldberg G Braddom RL Gender and arm length
influence on nerve conduction parameters in the upper limb Arch Phys Med Rehab
199475(3)265ndash269
52- Stetson DS Albers JW Silverstein BA Wolfe RA Effects of age sex
and anthropometric factors on nerve conduction measures Muscle Nerve
199215(10)1095ndash1104
53- Soudmand R Ward LC Swift TR Effect of height on nerve conduction velocity
Neurology 198232407ndash410
54- Rivner MH Swift TR Malik K Influence of age and height on nerve
conduction Muscle Nerve 2001241134ndash1141
55- Kommalage M Gunawardena S Influence of age gender and sidedness on ulnar
nerve conduction J Clin Neurophysiol 20133098ndash101
IV
TEŞEKKUumlR
Tez ccedilalışmamın her aşamasında fikir ve oumlnerileri ile bana kılavuzluk eden bilgi
ve deneyimlerinden faydalandığım bana bilimsel ccedilalışma felsefesini aşılamaya
ccedilalışan değerli hocam sayın ProfDrAttila Oğuzhanoğlursquo na uzmanlık eğitim ve
oumlğretimi suumlrecinde bilime ve hayata dair bilgi ve deneyimlerini paylaşan değerli
hocalarım sayın ProfDrLevent Sinan Birrsquo e sayın DoccedilDrGoumlksemin Acar a sayın
DoccedilDrHCcedilağatay Oumlncelrsquo e sayın DoccedilDrEylem Değirmencirsquo ye ve sayın
DoccedilDrCcedilağdaş Erdoğanrsquo a birlikte ccedilalışmaktan her zaman mutluluk duyduğum
doktor arkadaşlarıma ve noumlroloji kliniği ccedilalışanlarına sonsuz teşekkuumlrlerimi sunarım
Yaşamım boyunca her durumda koşulsuz yanımda olan ve desteklerini
esirgemeyen aileme ve sevgili eşim DrGuumllin Tuğba Ongunrsquo a sonsuz teşekkuumlr
ederim
V
İCcedilİNDEKİLER
ONAY SAYFASI III
TEŞEKKUumlR IV
İCcedilİNDEKİLER V
SİMGELER VE KISALTMALAR VI
ŞEKİLLER DİZİNİ VII
TABLOLAR DİZİNİ VIII
OumlZET IX
İNGİLİZCE OumlZET X
GİRİŞ 1
GENEL BİLGİLER 2
PERİFERİK SİNİR SİSTEMİ 2
Anatomi 2
Fizyoloji 6
SİNİR İLETİMİNİ ETKİLEYEN ETMENLER 8
SİNİR İLETİM CcedilALIŞMALARI 10
Uyarım 11
Kastan Kayıtlama 12
M Yanıtı ve Motor İletim Parametreleri 13
GERECcedil VE YOumlNTEM 16
BULGULAR 22
TARTIŞMA 41
SONUCcedilLAR 55
KAYNAKLAR 56
Sayfa No
VI
SİMGELER VE KISALTMALAR DİZİNİ
ADM Abduktor digiti minimi kası
APB Abduktor pollisis brevis kası
BKAP Bileşik kas aksiyon potansiyeli
EMG Elektronoumlromiyografi
FKR Fleksor karpi radialis kası
FKU Fleksor karpi ulnaris kası
msn metre saniye
msn milisaniye
mV milivolt
PT Pronator teres kası
VII
ŞEKİLLER DİZİNİ
Şekil 1 Median sinir ve ulnar sinir şematik goumlsterimi 5
Şekil 2 Motor sinir iletim parametreleri 15
Şekil 3 Median sinir ulnar sinir ve ccedilalışmada kullanılan kaslar 17
Şekil 4 Ulnar sinir uyarım ve kas kayıt noktaları 20
Şekil 5 Median sinir uyarım ve kas kayıt noktaları 20
Şekil 6 Proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri karşılaştırması 23
Şekil 7 Ortalama BKAP amplituumldleri karşılaştırması 24
Şekil 8 Proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri karşılaştırması 25
Şekil 9 Ortalama BKAP suumlreleri karşılaştırması 26
Şekil 10 Sinir iletim hızları karşılaştırması 27
Şekil 11 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri
karşılaştırması 28
Şekil 12 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri
karşılaştırması 29
Şekil 13 Kadın cinsiyette BKAP amplituumldleri karşılaştırması 30
Şekil 14 Erkek cinsiyette BKAP amplituumldleri karşılaştırması 31
Şekil 15 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri
karşılaştırması 32
Şekil 16 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri
karşılaştırması 33
Şekil 17 Kadın cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri değerlendirmesi 34
Şekil 18 Erkek cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri karşılaştırması 34
Şekil 19 Kadın cinsiyette sinir iletim hızları karşılaştırması 35
Şekil 20 Erkek cinsiyette sinir iletim hızları karşılaştırması 36
Şekil 21 BKAP kaydı (a) distal (b) proksimal uyarım ile 48
Şekil 22 BKAP kaydı (ab) SenkronDesenkron yanıt (c) Cebirsel toplam 50
Sayfa No
VIII
TABLOLAR DİZİNİ
Tablo 1 Proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri 22
Tablo 2 Ortalama BKAP amplituumldleri 23
Tablo 3 Proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri 25
Tablo 4 Ortalama BKAP suumlreleri 26
Tablo 5 Sinir iletim hızları 27
Tablo 6 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri 28
Tablo 7 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri 29
Tablo 8 Kadın cinsiyette BKAP amplituumldleri 30
Tablo 9 Erkek cinsiyette BKAP amplituumldleri 30
Tablo 10 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri 31
Tablo 11 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri 32
Tablo 12 Kadın cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri 33
Tablo 13 Erkek cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri 34
Tablo 14 Kadın cinsiyette sinir iletim hızları 35
Tablo 15 Erkek cinsiyette sinir iletim hızları 36
Tablo 16 Aynı kastan kayıtla proksimal ve distal uyarım karşılaştırması 37
Tablo 17 Median sinir ve ulnar sinir iletim parametrelerinin karşılaştırması 38
Tablo 18 Cinsiyetler arası karşılaştırma 39
Sayfa No
IX
OumlZET
Median sinir ve ulnar sinir tarafından uyarılan proksimal ve distal yerleşimli
kaslarda sinir iletim parametrelerinin karşılaştırılması
DrNedim Ongun
Farklı kasları innerve eden sinir lifleri aynı periferik sinir iccedilerisinde birbirlerinden
farklı seyrederler Dolayısıyla daha buumlyuumlk kuumltleli ve proksimal yerleşimli kaslara
giden sinir liflerinin daha buumlyuumlk ve hızlı lifler olduğu oumlngoumlruumllebilir Bu ccedilalışmanın
amacı median sinir tarafından uyarılan proximal yerleşimli goumlrece daha buumlyuumlk kuumltleli
bir oumlnkol kasının ve kuumlccediluumlk kuumltleli ve distal yerleşimli tenar kasların sinir iletim
hızları BKAP amplituumldleri ve suumlrelerini değerlendirmek ve bu verileri ulnar sinirden
aynı youmlntem ve ccedilalışma tasarımı ile elde edilenlerle karşılaştırmaktır Ccedilalışmamıza
rutin elektrofizyolojik protokoller ile herhangi bir noumlropati saptanmayan bilinen bir
sistemik hastalığı olmayan 18-70 yaş arası 30 sağlıklı goumlnuumllluuml erkek ve 30 sağlıklı
goumlnuumllluuml kadın katılımcı dahil edildi Dirsek uumlstuuml ve aksiller boumllgelerden ayrı ayrı
uyarı verilerek ulnar sinir ile innerve olan proksimal yerleşimli fleksor karpi ulnaris
kası ve distal yerleşimli abduktor digiti minimi kasından median sinir tarafından
uyarılan proksimal yerleşimli pronator teres kası ve fleksor karpi radialis kası ile
distal yerleşimli abductor pollisis brevis kasından kayıt alındı
Ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda ve median sinir tarafından innerve
edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde edilen bulgularda benzer şekilde proksimal
yerleşimli kaslarda daha duumlşuumlk BKAP amplituumld değeri daha uzun BKAP yanıt suumlresi
ve daha yuumlksek iletim hızı değerleri saptadık Ccedilalışmamızda kadın ve erkek
cinsiyetler arasında proksimal ve distal yerleşimli kaslar arasında sinir iletim hızları
ve BKAP amplituumld değerlerinde anlamlı farklılık saptanmamıştır
Aynı sinir iccedilerisinde hızlı ve yavaş ileten lifler birlikte seyretmektedirler ve farklı
ccedilaplardaki sinir liflerinin iletim parametreleri oumlngoumlruumllebilir Elde edilen veriler aynı
sinir iccedilerisinde farklı ccedilaplarda bulunan sinir lifleri nedeni ile sinir uyarımı sırasında
desenkronize iletime bağlı oluşan temporal dispersiyon ve faz iptaline bağlıdır
Anahtar Kelimeler median sinir ulnar sinir sinir iletim ccedilalışması proksimal
innervasyon distal innervasyon
X
SUMMARY
Comparison of nerve conduction parameters of proximal and distal muscles
innervated by the bundles of median nerve and ulnar nerve
DrNedim ONGUN
The nerve fibers innervating different muscles in the same peripheral nerve traject
seperately Hence it can be predicted that the nerve fibers innervating bigger and
proximal muscles are thicker and faster than the smaller and distal ones The aim of
this study is to investigate and compare the conduction parameters of nerve bundles
in the median nerve that innervate proximal muscles that are massy with distal
muscles that are smaller Additionally we aimed to compare these parameters with
those for ulnar nerve
Thirty male and thirty female healthy volunteers between the ages of 18-70 years
who did not have any neuropathy with routine electrophysiological protocols were
enrolled to the study Conduction parameters for ulnar nevre were recorded from
proximally located flexor carpi ulnaris muscle and distally located abductor digiti
minimi muscle and proximally located pronator teres and flexor carpi radialis
muscles Each nerve was stimulated at the above-elbow and axillary regions
seperately
Conduction velocities and CMAP response durations were longer in proximally
located muscles that are innervated either by ulnar or median nerves However
CMAP amplitudes were smaller in proximal muscles There was no significant
difference between males and females in terms of conduction velocities and CMAP
amplitudes recorded from proximal and distal muscles There are fast and slow
conducting fibers that traject together in the same peripheric nerve It is also
predictable that the conduction parameters can differ between thick and thin nerve
fibers Our results reveal that there is a temporal dispersion and phase cancellation
due to desynchronized conduction during nerve stimulation This is attributed to the
wide range of fibre diameters innervating the proximal muscles
Keywords median nerve ulnar nerve nerve conduction study proximal
innervation distal innervation
1
GİRİŞ
Elektronoumlromiyografi (EMG) yardımı ile periferik sinir sisteminde spinal
korddan hedef kasa ulaşana kadar sinir iletimi ile ilgili veriler elde edilebilir
Periferik motor sinir ccedilapı spinal korddan ccedilıktıktan sonra hedef kasa ulaşana kadar
giderek azalır Miyelinli bir sinir lifinde sinir lifi ccedilapı ile sinir iletim hızı doğru orantı
goumlsterir Bu durum sinir lifi ccedilapı azaldıkccedila iletim hızının da azalacağı şeklinde
genellenebileceği gibi aynı sinir iccedilerisindeki farklı ccedilaptaki sinir liflerinin hızlarının
da farklı olacağı soumlylenebilir (1)
Motor uumlnite buumlyuumlkluumlğuuml ve sinir lifi ccedilapı innerve ettikleri kasın buumlyuumlkluumlğuuml ile
korelasyon goumlsterir (2 3) Dolayısıyla daha buumlyuumlk kuumltleli ve proksimal yerleşimli
kaslara giden sinir liflerinin daha buumlyuumlk ve hızlı lifler olduğu oumlngoumlruumllebilir (4)
Bir periferik sinir tarafından birden ccedilok kas uyarılmaktadır Farklı kasları
innerve eden sinir lifleri aynı periferik sinir iccedilerisinde birbirlerinden farklı
seyrederler ve ccedilapları da farklı olmaktadır Proksimal yerleşimli bir kası innerve eden
lifler distal yerleşimli bir kası innerve edenlere goumlre daha kalın ccedilaplıdır (3) Bu
nedenle aynı periferik sinirin iccedilerisinde bulunan sinir liflerinin dağılımı heterojen
olabilmektedir Sonuccedil olarak eğer bir sinir aynı boumllgeden uyarılır ve proksimal ve
distal yerleşimli iki farklı kastan elektrofizyolojik kayıtlama yapılırsa aynı seyirde
ve aynı periferik sinir iccedilerisinde bulunan ancak farklı ccedilaptaki sinir liflerinin iletim
parametreleri hakkında yorum yapılabilir (5)
Bu ccedilalışmanın amacı median sinir tarafından uyarılan proximal yerleşimli
goumlrece daha buumlyuumlk kuumltleli bir oumlnkol kasının ve kuumlccediluumlk kuumltleli ve distal yerleşimli tenar
kasların sinir iletim hızları birleşik kas aksiyon potansiyeli (BKAP) amplituumldleri ve
suumlrelerini değerlendirmek ve bu verileri ulnar sinirden aynı youmlntem ve ccedilalışma
tasarımı ile elde edilenlerle karşılaştırılmaktır Bu sayede daha oumlnce farklı sinir
grupları uumlzerinde yapılan ccedilalışmalarda elde edilen verilerin genellenebilirliği
değerlendirilecek ve median sinir uumlzerinde ilk kez yapılacak bu inceleme ile sinir
fizyolojisi ve sinir iletimini etkileyen etmenler hakkında yorum yapılabilecektir
2
GENEL BİLGİLER
PERİFERİK SİNİR SİSTEMİ
Anatomi
Sinir impulsları periferden merkezi sinir sistemine veya merkezi sinir
sisteminden perifere periferik sinirler aracılığı ile taşınırlar Periferik sinirler sinir
lifleri ganglionlar ve duyusal reseptoumlrler ya da motor son plaklardan oluşurlar
Afferent lifler periferden algılanan duyuları merkezi sinir sistemine iletirken efferent
lifler merkezi sinir sisteminden ccedilıkarak kaslara veya organlara giderler (6) Periferik
sinir sistemi kraniyal sinirler spinal sinirler ve otonom sinir sistemi olmak uumlzere uumlccedil
ana boumlluumlme ayrılır Periferik sinirler miyelinli ve miyelinsiz olma uumlzere iki ccedileşittir
Ccediloğunluğu oluşturan miyelinli lifler spinal sinirler ve dalları ile bazıları hariccedil olmak
uumlzere kraniyal sinirlerde goumlruumlluumlr Miyelinsiz lifler ise oumlzellikle otonom sistemde
preganglionik lifler olarak ve periferik sistemde ağrı lifleri olarak bulunur (6)
Spinal sinirler medulla spinalise oumln ve arka koumlkler aracılığı ile bağlanırlar Oumln
ve arka koumlkler spinal ganglionun hemen dışında birleşerek spinal siniri oluştururlar
ve foramen intervertebraleden geccedilerek vertebral kanalı terkederler Spinal sinirlerin
oumln dalları birleşerek pleksusları oluştururlar (6)
Bu ccedilalışmada konu edilen median ve ulnar sinirler pleksus brakialisten koumlken
alırlar Pleksus brakialis oumlzellikle uumlst ekstremiteye dağılan 5-8 servikal ve 1
torakal spinal sinirlerin oumln dallarının tuumlmuuml ile 4 servikal ile 2 torakal sinirlerin oumln
dallarından gelen bir kısım liflerden oluşur (6) Pleksus brakialisten proksimalden
distale doğru sırasıyla spinal sinirlerin oumln dalları trunkuslar fasikuluslar ve bunların
terminal dalları ccedilıkar Trunkus superior servikal 5 ve 6 koumlk liflerini trunkus medius
servikal 7 koumlk liflerini trunkus inferior servikal 8 ve torakal 1 koumlk liflerini taşır (7)
Her bir trunkus ccedilatallanarak oumln ve arka olmak uumlzere iki dala ayrılır Uumlst ve orta
trunkusların oumln dallarının birleşmesinden fasikulus lateralis meydana gelir Trunkus
3
inferiorun oumln dalı devam ederek fasikulus medialisi yapar Her uumlccedil trunkusun arka
dalları birleşerek fasikulus posterioru meydana getirirler (7)
Median Sinir
Median sinir pleksus brakialisin en buumlyuumlk sinirlerinden birisidir Brakial
pleksusta lateral ve medial fasikulusların birleşmesinden meydana gelir (69) Lateral
komponent başlıca duyusal sinir lifleri ve servikal 5-6 motor liflerini taşır Bunlar
pleksusun trunkus superiorundan gelirler Orta trunkusa servikal 7 koumlk liflerinin de
katkısı vardır Median sinirin medial fasikulus ve alt trunkustan gelen boumlluumlmuuml
servikal 8 - torakal 1 liflerini taşır (8) Median sinir aksillanın lateral duvarında
aksiller artere yakın seyrederek kolda biseps braki kasının medialindeki olukta
brakial arter ve ulnar sinir ile birlikte aşağıya doğru uzanır Başlangıccedilta axiller arterin
oumln tarafında bulunan sinir aşağıda brakial arterin dış tarafında yer alır Kolun
ortalarında brakial arteri oumlnden ccedilaprazlayarak iccedil tarafına geccediler (6) Dirsek ekleminin
oumln tarafında brakialis kasının yuumlzeyinde bisipitis braki kasının derininde ve biseps
braki kasının tendonunun medialinde bulunur Oumlnkolun uumlst kısmında pronator teres
kasının iki başı arasından geccediler Daha sonra ulnar arteri oumln tarafından ccedilaprazlayarak
lateraline geccediler Oumlnkolun orta hattında derin ve yuumlzeyel kaslar arasında el bileğine
kadar uzanır Oumlnkolun alt kısmında yuumlzeyel olarak bulunan median sinir palmaris
longus ile fleksor karpi radialis kaslarının kirişleri arasında bulunur Median sinir
kanalis karpiden geccedilerek el ayasına gelir ve burada sadece deri ve aponeurosis
palmaris tarafından oumlrtuumllmuumlştuumlr Derininde fleksor kas kirişleri bulunur El bileğine
girer girmez deri ve kas dallarına ayrılır (6 9)
Median sinir dirsek eklemine kadar olan boumlluumlmde dal vermez Oumlnkolda ilk
dallarını kaslara verir Bunlar pronator teres fleksor karpi radiyalis ve fleksor
digitorum sublimis kaslarıdır (8)
Median sinirin anterior interosseal dalı membrana interosseanın oumln yuumlzuumlnde
fleksor pollisis longus kası ile fleksor digitorum profundus kası arasında el bileğine
kadar uzanır Burada verdiği uccedil dallar pronator quadratus kası ile el bileği eklemine
4
dağılır Oumlnkolun oumln yuumlzuumlndeki derin kaslardan ulnar kısmı hariccedil fleksor digitorum
profundus kasını fleksor pollisis longus kasını ve pronator quadratus kasını innerve
eder (6)
Median sinirin radial tarafından ayrılan dallar fleksor retinakulumun derininden
geccedilerek tenar kaslara gider Somatomotor liflerden oluşan bu dallar abduktor pollisis
brevis kası opponens pollisis kası ve fleksor pollisis brevis kasının yuumlzeyel başını
innerve ederler Fleksor retinakulumun derininde karpal tuumlnelden geccedilen ccediloğunluğu
sensitif liflerden oluşan dallar ise başparmak ve işaret parmağı ile birlikte orta
parmağın radyal yarısında parmak arterleri ile birlikte parmakların yan palmar
yanlarında ucuna kadar uzanırlar (6 9) Median sinir şematik olarak Şekil 1rsquo de
goumlsterilmiştir
Ulnar Sinir
Ulnar sinir pleksus brakialisin terminal dallarından olup fasikulus medialisin en
buumlyuumlk dalı olarak aşağıya doğru devamı şeklinde seyreder Başlıca servikal 7 ve
torakal 1 sinir koumlklerinden bazen de servikal 7 sinir koumlkuumlnden lif alır (9) Aksiller
ccedilukurda axiller arterin iccedil tarafında bulunan ulnar sinir kolda brakial arter ve median
sinirin iccedil tarafında ve biseps braki kasının medial kenarında yuumlzeyel olarak ilerler
Kolun ortalarında iccedile ve arkaya doğru youmln değiştirerek birlikte seyrettiği yapılardan
ayrılır Fleksor ve ekstansor kas gruplarını ayıran septum intermuskulare medialeyi
delerek arkaya geccediler Burada triceps braki kasının medial başının iccedil kenarını takip
ederek humerusun iccedil epikondilindeki sulkus nervi ulnarise gelir Bu olukta sadece
deri ve fasya ile oumlrtuumlluuml olan ulnar sinir elle kolaylıkla hissedilebilir (8)
Ulnar sinir oumlnkola fleksor karpi ulnaris kasının iki başı arasından geccedilerek girer
Oumlnkolun ortalarına kadar da bu kas ile fleksor digitorum profundus kası arasında
daha aşağıda ise fleksor karpi ulnaris kasının radyal kenarı boyunca yuumlzeyel olarak
uzanır Ulnar sinir oumlnkolun uumlst yarısında yalnız seyretmesine rağmen alt yarısında
ulnar arter ile birlikte ilerler (6)
5
Ulnar sinir dirsek eklemine kadar olan boumlluumlmuumlnde dal vermez Oumlnkolda dirsek
eklemi yakınlarında ayrılan muskuler dallar fleksor digitorum profundus kasının
ulnar boumlluumlmuuml ile fleksor karpi ulnaris kasını innerve ederler (6)
Ulnar sinirin dorsal dalları oumlnkolun distal 13 uumlnde ayrılırlar Fleksor karpi
ulnaris kasının derininden ulnar tarafa doğru geccedilerek derin fasyayı deler ve
yuumlzeyelleşirler Dorsal tarafta el bileği ve elin ulnar tarafında ilerleyerek distal
dallarına ayrılırlar Bu dallar kuumlccediluumlk parmağın dorsal yuumlzuumlnuumln ulnar tarafında
doumlrduumlncuuml ve beşinci parmakların birbirine bakan yuumlzlerinde ve uumlccediluumlncuuml ve doumlrduumlncuuml
parmakların birbirine bakan yuumlzlerinde ve dorsal yuumlzlerinde dağılırlar (6)
Ulnar sinirin palmar dalları abduktor digiti minimi ve fleksor digiti minimi
brevis kaslarının arasından geccedilerek ulnar arterin derin dalı ile birlikte metakarpallerin
uumlst kısımları yakınında başparmağa kadar uzanırlar Opponens digiti minimi kasını
delerek geccedilen bu sinir interosseal kaslarla derin fleksor kirişler arasında bulunur
Ulnar sinir palmar boumllgede başlangıccedil kısmından ayrılan bir dalla abduktor digiti
minimi fleksor digiti minimi brevis ve opponens digiti minimi kaslarını ( hipotenar
kaslar ) innerve eder Daha sonra uumlccediluumlncuuml ve doumlrduumlncuuml lumbrikal ve tuumlm interosseal
kaslara uumlzerinden geccediltikccedile somatomotor dallar verir Fleksor pollisis kasının derin
başı ve adduktor pollisis kasına verdiği somatomotor liflerle son bulur (6) Ulnar
sinir şematik olarak Şekil 1rsquo de goumlsterilmiştir
Şekil 1 Median sinir ve ulnar sinir şematik goumlsterimi
6
Median Sinir ve Ulnar Sinir Varyasyonları
Fasikulus lateralisin muskulokutanoumlz ve median siniri oluşturacak uccedil dalları
orijin bakımından hayli varyasyonlar goumlsterebilirler Korakobrakialis kasına giden
motor dallar ayrı lifler şeklinde ccedilıkabilir Boumlyle durumlarda muskulokutanoumlz sinir
median sinir ile birlikte biseps braki kasının altından geccedilinceye kadar birlikte
seyreder Median siniri oluşturacak bir kısım lifler muskulokutanoumlz sinir ile birlikte
seyrederek daha sonra median sinire katılabilir Bazen pronator terese bir dal vererek
radial sinirin yuumlzeyel dalı bulunmadığı durumlarda başparmağın dorsal kısmına
dağılır Normalde pronator teres kasının iki başı arasından geccedilen median sinir
nadiren buradan geccedilmeyebilir Bu gibi durumlarda ya kasın ulnar başı bulunmaz ya
da ulnar arter gibi ulnar başının da derininden geccediler (6)
Median sinirin en sık goumlruumllen anomalisi Martin Gruber anastomozudur Burada
temel anomali median sinir motor liflerinin oumlnkolda ulnar sinire katılmasıdır Martin
Gruber ve benzeri anastomozlar değişik tiplerde karşımıza ccedilıkabilir (8)
Ulnar sinir kolda da median sinir ve muskulokutanoumlz sinir ile bağlantı
kurabilir Triseps braki kasının medial başına fleksor digitorum superficialis kasına
ve fleksor pollisis brevis kasının derin başına somatomotor dallar verebilir (6) 2
oranında tenar kaslar da dahil olmak uumlzere tuumlm el kasları ulnar sinir tarafından
innerve olabilir ( Tuumlm ulnar el sendromu ) (8)
Fizyoloji
Sinir sinyalleri membran potaniyellerindeki hızlı değişimlerden oluşan aksiyon
potansiyelleri ile iletilir Oluşan aksiyon potansiyelinin iletim hızı akson ccedilapına
bağlıdır Ancak hızda esas belirleyici myelinin varlığıdır Miyelin Schwann huumlcre
membranının aksonu sarması ve akson etrafında yaptığı kıvrımlar ile oluşur Myelin
kılıfı Ranvier boğumları ve noumlromuskuler bileşke dışında devamlılık goumlsterir Akson
boyunca suumlreklilik goumlsteren depolarizasyon Ranvier boğumuna gelindiğinde atlama
goumlsterir ki buna sıccedilrayıcı iletim denir Myelinize aksonlarda sodyum kanalları
7
Ranvier boğumu boumllgesinde en yoğundur Akson boyunca ilerleyen aksiyon
potansiyeli kas liflerine geldiğinde burada yanıt oluşturur ve kas kasılması meydana
gelir (10)
Kas kasılması aksiyon potansiyelinin motor sinir boyunca kas lifindeki
sonlanmasına kadar yayılması ile başlar Aksiyon potansiyeli noumlromuskuler
bileşkeye geldiğinde voltaja bağımlı kalsiyum kanalları accedilılır ve presinaptik uca
kalsiyum girişi olur Huumlcre iccedili kalsiyum artışı asetilkolin salınımı ile sonuccedillanır
Asetilkolin sinaptik aralığa diffuumlze olur ve kas membranındaki reseptoumlrlerine
bağlanır Bu reseptoumlrler ise sodyum kanallarının accedilılmasını sağlayarak kasta aksiyon
potansiyeli oluştururlar (11)
Periferik sinirler distale gidildikccedile kaslara giden dallarını vererek
incelmektedirler Farklı kaslara giden sinir lifleri periferik sinir iccedilerisinde birlikte
seyretmek ile birlikte ayrı demetler oluşturmaktadırlar Oumlzellikle siyatik sinir
iccedilindeki tibial ve fibular dallar arasında goumlzlenen oluk bu durumun bir oumlrneğidir (12)
Organizmada farklı kaslarda farklı ccedilaptaki lifler farklı sayılarda bulunmaktadır
Farklı kaslarda farklı sinir liflerinin yer almasının nedeni kasların farklı goumlrevler iccedilin
tasarımıdır Oumlrneğin guumlcuumln ve hızlı kasılmanın oumlnem kazandığı ekonominin oumln
planda olmadığı gastroknemius gibi kaslarda geniş lifler oumln planda iken soleus gibi
daha ccedilok suumlrekli ve ekonomik kasılmanın gerektiği kuumlccediluumlk kırmızı kaslarda bu
durumun tersi soumlz konusudur Ayrıca gastroknemius oumlrneğindeki gibi guumlcuumln oumln
planda olduğu kaslarda bir sinir lifinin bir ccedilok kas lifini innerve ederek daha buumlyuumlk
bir motor uumlnit meydana getirirken daha kuumlccediluumlk ince hareket ya da suumlrekli ekonomik
hareket gerektiren kaslarda ise bir lifin daha az sayıda kas lifi ile ilişkisi olduğu
dolayısı ile daha kuumlccediluumlk motor uumlnitler oluşturduğu bilinmektedir (13) Lif ccedilapı arttıkccedila
sinir iletim hızının da arttığı iyi bilinmektedir Farklı lif grupları temel alınarak
yapılmış elektrofizyolojik ccedilalışmalar bu gerccedileği desteklemektedir Motor uumlnit
sayısının yanında buumlyuumlkluumlğuumlnuumln de iletim hızı ve dolayısıyla akson ccedilapı ile olan
ilişkisi goumlsterilmiştir (2) Bu bulgular eşliğinde kuumlccediluumlk liflerin kuumlccediluumlk uumlnitleri innerve
ettiği uumlnit buumlyuumlduumlkccedile lif ccedilapı dolayısıyla sinir iletim hızının da arttığı ve motor sinir
lifi ccedilapının innerve etiği kas lifi sayısı ile orantılı olarak artacağı soumlylenebilir (213)
8
SİNİR İLETİMİNİ ETKİLEYEN ETMENLER
İnsanda sinir iletim hızı ve sinir aksiyon potansiyeli uumlzerinde sinir lifi ccedilapı
dışında ccedileşitli biyolojik ve fiziksel etmenlerin de roluuml vardır Bunların bir boumlluumlmuuml
rutin araştırmalarda oumlnemli bir sapma yaratmazlar Ancak bazı etmenlerin bireysel
sonuccedillar uumlzerinde etkili olabileceklerinden goumlz oumlnuumlnde bulundurulmaları
gerekmektedir (14)
Yaş
Sinir iletimleri ve uyarılmış ccedilalışmalarda en etkili etmen yaştır Yaşın etkisi
bebeklik ve ccedilocukluk doumlneminde sinir iletimlerinde giderek hızlanma ve erken
erişkin ccedilağdan yaşlılığa doğru iletim hızlarında giderek yavaşlama ve amplituumldlerde
duumlşme şeklinde genellenebilir Yeni doğan bebeklerde motor iletim hızı
erişkinlerdeki iletim hızı değerinin yaklaşık yarısı kadardır Bebeklik ve ccedilocukluk
ccedilağında motor iletim hızı giderek artar 3-5 yaşlar arasında erişkin değerler iccediline
girer ve iletim hızı artışı yaşla ilerleyici olarak devam eder (15) Miyelinli liflerin 2-5
yaş arasında maturasyona ulaştığı bilinmektedir ve bu nedenle bulgular Rexedrsquoin
histolojik bulgularına uymaktadır (14) Ccedilocuklarda maksimal ileten lifler kadar daha
yavaş ileten liflerde de maturasyon benzer bir gidiş izler ve iletim hızlanır Daha
geniş accedilıdan bakılırsa ccedilocukluk ve adoumllesan doumlneminde 3 yaştan 19 yaşa kadar iletim
hızları uumlst ekstremitede hafifccedile artış goumlsterir Oysa alt ekstremitelerde ekstremite de
uzadığı iccedilin yaş artışı ile iletim hızı artışı ccedilok daha yavaş olmaktadır Erişkin
doumlnemden itibaren yaşlılığa doğru her 10 yılda bir iletim hızı 08-18 msn azalır
Pratik yaşamda 50-60 yaşlardan itibaren sinir iletim hızlarının yavaşlama eğilimi
goumlsterdiğini goumlruumlruumlz Bu yavaşlama genccedil erişkinlere goumlre yaklaşık 6-10
civarındadır Ccedilocukluk ccedilağında sinir iletim hızlarının yavaş olması genellikle lif
ccedilapının ufak olması ve miyelinizasyonun olgunlaşmamış olması ile ilgilidir
Yaşlılıkta iletim yavaşlaması ise muhtemelen sinir goumlvdesi iccedilinde bazı sinir liflerinde
saptanan izole segmental demiyelinizasyon nedeni iledir Rutinde sinir iletimini
değerlendirirken olgunun yaşının goumlz oumlnuumlnde bulundurulması bu nedenlerden dolayı
oumlnemlidir (14)
9
Cinsiyet
Kadınlarda motor ve duyusal sinir iletimlerinin daha hızlı ve aksiyon
potansiyellerinin daha yuumlksek amplituumldluuml olduğu belirtilmektedir (16) Sinir iletim
hızlarının kadınlarda 6 msn kadar daha hızlı olduğu bildirilse de bazı araştırıcılar bu
konuda anlamlı bir fark bulmamışlardır Kadınlarda duyusal sinir aksiyon potansiyeli
amplituumldlerinin daha yuumlksek olması parmak deri ve deri altı dokusunun erkeklerden
daha ince olması ve aksiyon potansiyelinin daha yakından kaydedilmesi ile
accedilıklanabilir (14)
Boy
Boy uzunluğu ile sinir iletim hızı arasında ters bir ilişki bulunmaktadır Boy
uzunluğu ile duyusal amplituumldler arasında negatif ilişki varken distal latanslar
arasında pozitif ilişki bulunmaktadır (17) Boyda 100 mmrsquo lik artış sinir iletim
hızında 2-3 msnrsquo lik bir azalmaya neden olmaktadır Boyun sinir iletim hızları
uumlzerine etkisini kabul etmeyen bazı yazarlar boy artışı ile uumlst ve alt ekstremitelerde
tuzak noumlropati sıklığının arttığını ve bunun iletim hızları uumlzerine etkisinin dikkate
alınması gerektiğini belirtmişlerdir (14)
Beden Isısı
Sinir iletim hızı uumlzerine en etkili etmenlerin başında beden ve ccedilevre ısısındaki
değişimler gelir Deney hayvanlarında beden ısısının ve incelenen sinir ccedilevresindeki
ısının duumlşuumlruumllmesi sonucu sinir liflerinde membran yuumlzeyi sodyum ve potasyum
kanallarının geccedilirgenliğinin değiştiği ve sonuccedil olarak sinir iletimi ve
senkronizasyonunun bozulduğu goumlsterilmiştir Sinir iletim hızı yavaşlaması da kas ve
sinir aksiyon potansiyellerini etkilemekte ve motor son plak işlevi bozulmaktadır
(14)
Isı değişmesinden en fazla etkilenen sinir lifi aksiyon potansiyelinin
konfiguumlrasyonudur Isının azalması ile sodyum kanallarının accedilılıp kapanması
10
yavaşlar Depolarizasyonun yavaşlaması sinir iletim hızını yavaşlatır
Repolarizasyonun da yavaşlaması kanal accedilılma suumlresini uzatır ve bu da aksiyon
potansiyeli suumlresinde uzamaya neden olur Kanal accedilıklığının uzaması bu sırada daha
fazla sodyum iyonunun huumlcre iccediline girmesine ve daha fazla depolarizasyona yol
accedilarak yanıtın amplituumlduumlnuuml arttırır Isı artışı ile ise aksiyon potansiyelinin sinirde
iletim hızı artar suumlresi ve amplituumlduuml azalır (14) Doku ısısındaki 29-38 degC arası
değişmelerde 1 degC lik sıcaklık duumlşmesi iletim hızında yaklaşık 24 msn azalmaya
yol accedilar Sıcaklığın 1 degC duumlşmesi amplituumldde 17 oranında artmaya neden olsa da
18 degC nin de altına duumlşmesi amplituumld duumlşmesine neden olabilir (17)
Teknik Nedenler
Sinir iletimini olumsuz etkileyen ccediloğu da sinir iletim ccedilalışmasını yapan
kişiden kaynaklanan bazı etmenler de vardır Bunların başında iletim hızı
hesaplanmasında kullanılan mesafelerin yanlış oumllccediluumllmesi gelir Mesafe oumllccediluumlmuuml
sırasında kol ve bacak pozisyonlarının uygun olmaması hatalara neden olabilir En
fazla sorun ulnar sinir ccedilalışmaları sırasında ortaya ccedilıkar (14) Ulnar sinir dirsekte
fleksiyon ve ekstansiyon sırasında dinamik accedilıdan değişmelere uğrar Tam fleksiyon
sırasında medial epikondil ile olekranon arasındaki mesafe artarak yaklaşık 1 cm
olur Bu durumda uygun olan mesafe oumllccediluumlmuumlnuuml de sinir uyarımı yapılan pozisyonda
yapmak veya standart olarak dirsek 90deg fleksiyon pozisyonda iken ccedilalışmayı
yapmaktır (814)
SİNİR İLETİM CcedilALIŞMALARI
Sinir anatomik olarak deriye yakın uygun noktalarından elektriksel olarak
uyarılırsa sinirin innerve ettiği kaslardan yuumlzeyel elektrodlar ile uyarılmış kas
yanıtları veya diğer adı ile M yanıtları kaydedilebilir Bu yanıtın bir diğer adı da
bileşik kas aksiyon potansiyelidir (BKAP) BKAP eş zamanlı aktive edilmiş kas
aksiyon potansiyellerinin sumasyonunun kaydıdır Sumasyon postsinaptik
potansiyellerin aksiyon potansiyelini tetikleyip tetiklemeyeceğini belirleyen noumlronlar
arası sinyal iletim youmlntemidir İki tipi vardır Zamansal (temporal) sumasyon belirli
11
bir zaman diliminde tekrar eden zayıf uyarıların eksitasyona neden olmasıdır Bir
potansiyel başladığı noktada biten oumlnceki potansiyel ile cebirsel toplanarak daha
buumlyuumlk bir potansiyel oluşturur Mekansal (spatial) sumasyon aynı anda farklı
alanlardan gelen zayıf uyarıların eksitasyona neden olmasıdır Postsinaptik
potansiyeller birleşerek eşik değere ulaşır ve aksiyon potansiyelini başlatırlar
BKAPrsquo ın amplituumlduumlnuumln en uumlst duumlzeye ulaşması iccedilin sinir uyarımının
supramaksimal duumlzeyde olması gerekir Elektriksel uyarı oumlnce ossiloskopta
suumlpuumlruumlcuumlyuuml tetikler ve buna ait bir stimulus işareti ya da artefaktı goumlzlenir Bu işareti
izleyerek belirli bir zaman aralığından sonra kas aksiyon potansiyeli ortaya ccedilıkar
Stimulus işaretinin başlangıcından kas aksiyon potansiyelinin başladığı noktaya
kadar olan bu sessiz suumlre iletim zamanı ya da motor latans olarak anılır Bu suumlre
milisaniye olarak kaydedilir Ancak motor sinir iletim hızını hesaplayabilmek iccedilin
sinirin ikinci bir noktadan daha uyarılması gerekir Bu halde sinirin iki ayrı noktadan
supramaksimal uyarılması ile iki adet M yanıtı meydana gelir Proksimal uyarımla
elde edilen M yanıtında uyarıcı elektrodun kasa olan uzaklığının artması nedeni ile
iletim zamanı uzamıştır Bu yanıtın amplituumlduuml hafifccedile duumlşebilir ve suumlresi uzayabilir
Proksimal ve distal uyarı noktaları arasındaki mesafe (mm) iki M yanıtı arasındaki
latans farkına (msn) boumlluumlnuumlr ise bu belirlenen mesafedeki motor sinir ileti hızı
hesaplanmış olur Birimi metresaniye (msn)rsquo dir (19)
Uyarım
Periferik sinirlere uyarı verebilmek iccedilin iğne elektrodlar da kullanılabilmekle
birlikte genellikle yuumlzeyel bipolar elektrodlar kullanılırlar Bu elektrodlarda distal
katod ile proksimal anod belirli bir sabit aralığa monte edilmişlerdir Bu aralık
genellikle 2-3 cm kadardır (17) Katod negatif anod pozitif uccediltur Bunlar anyon ve
katyonları kendilerine ccedilekerler Stimuumllatoumlrden elektriksel uyarım geldiğinde bu iki uccedil
arasında bir elektrik akımı meydana gelir Negatif şarjlar katod altında toplanır ve
alttaki sinir depolarize edilir (19)
12
Elektriksel uyarımlar distal kasta ortaya ccedilıkarttıkları M yanıtının buumlyuumlkluumlğuumlne
goumlre sınıflandırılabilirler Eşik uyarım kasta bazen M yanıtı ccedilıkartabilen bazen de
ccedilıkartamayan bir uyarımdır Uyarı suumlresi arttırılırsa eşik uumlstuuml uyarım duumlzeyine ccedilıkılır
Her uyarımın bir M yanıtı yarattığı ancak her uyarıda değişik yanıtların elde
edilebildiği duumlzeye submaksimal uyarım denir Maksimal uyarımda ise sinire ait tuumlm
aksonlar uyarıldığı iccedilin uyarı ne kadar arttırılırsa da artık M yanıtının ne latansı ne de
amplituumlduuml değişir Akım şiddeti daha da arttırılır ise amplituumlduumln değişmediği ancak
daha kısa latanslı bir yanıtın elde edilebildiği bir seviyeye gelinir ki buna da
supramaksimal uyarım denir Latansın kısa olması akım şiddetinin yarattığı elektrik
devresinin sinir liflerini daha distal bir noktadan uyartması ile accedilıklanabilir Bu
nedenle maksimalden supramaksimal uyarım şiddetlerine geccedilerken abartılı artışlar
yapmamak gerekir Ayrıca ccedilok yuumlksek akım şiddeti ve ccedilok uzun suumlreli uyarımların
kullanılması halinde yakında olan bir başka sinir de aynı anda uyartılabilir Komşu
sinir normal incelemek istediğimiz sinir anormal ise latans yanlışlıkla normal olarak
alınabilir Bu durumda iki komşu siniri maksimal uyarım şiddetlerinde ayrı ayrı
uyartarak kontrol etmek gerekir (19)
Stimuumllatoumlrden ccedilıkan ve tek atışlar halinde elektroda geccedilirilen akımlar dik accedilılı
elektrik şoklarıdır Akımın suumlresi 005-20 msn arasında değişebilir Genellikle
yuumlzeyel uyarım ile 01 msn suumlreli 100-300 volt veya 10-30 miliamper şeklindeki
elektriksel şoklar sağlam sinirleri supramaksimal olarak uyartabilirler (1719)
Kastan Kayıtlama
Kastan kayıtlamada bileşik kas aksiyon potansiyellerinin tuumlmuumlnuumln
aktivasyonunu kaydedebildiği iccedilin genellikle yuumlzeyel elektrodlar kullanılır Yuumlzeyel
elektrod olarak paslanmaz ccedilelik ya da guumlmuumlş kloruumlrluuml disk elektrodlar kullanılabilir
Yuumlzeyel disk elektrotlar ile kayıtta anod-katod arası mesafenin ayarlanabilmesi
avantaj olmakla birlikte araya girebilecek istenmeyen potansiyel kayıtları sorun
teşkil edebilir Bu elektrodların dışında anod ve katod arası mesafesi sabit olan (2-4
cm) kullanılırken iccedillerine ıslak keccedile yerleştirilen yuvarlak veya dikdoumlrtgen
elektrodlar da vardır Yuumlzeyel bar elektrod disk elektroda kıyasla daha geniş yuumlzey
13
alanı ile daha geniş bir alandan potansiyel kaydı sağlamaktadır Eğer sabit oturuşlu
yuumlzeyel elektrodlarla kas aksiyon potansiyelleri kayıt edilecekse bu bir bipolar
kayıtlama olur Ancak diğer tip yapıştırmalı yuumlzeyel elektrodlar kullanılırsa M yanıtı
genellikle unipolar olarak kaydedilir (19) Aktif elektrod kasın tam ortasına veya en
şişkin yerine referans elektrod olarak adlandırılan diğer elektrod ise genellikle kasın
tendonu uumlzerine yapıştırılır Kas-tendon yerleşimli kayıtlama ile aktif elektrod
altından yayılan kas aksiyon potansiyeli ilk negativite ardından bifazik dalga formu
şeklinde elde edilir Kayıt elektrodlarının yanlış yerleşimi halinde negatif dalga
oumlncesinde basit bir pozitif potansiyel alınabilir (17) Yuumlzeyel kayıtlama ile kasa
giden buumltuumln motor aksonların meydana getirdikleri aktivasyonun toplamı alınır Bu
durum M yanıtının amplituumld suumlre ve şekil oumlzellikleri uumlzerine daha fazla eğilmemize
yol accedilar Kasta tuumlm kas liflerinin aktive olduğunu varsayarsak potansiyelin suumlre ve
şekil değişmeleri bize dolaylı olarak farklı iletim hızına sahip olan motor aksonlar
hakkında daha fazla bilgi verebilir (19)
M yanıtının izoelektrik ccedilizgiden ilk ayrıldığı nokta kasa ilk ulaşan en hızlı
iletim yapan motor aksonların aktivasyonu ile meydana gelir Dolayısı ile M
yanıtının başlangıcını oumllccedilmekle en hızlı ileten aksonlardaki iletim hızı hesaplanabilir
Buna goumlre daha yavaş iletim yapan motor aksonlardan gelen impulsların yaptıkları
kas aktivasyonunun ardı ardına birbirine eklenmesi sonucu M yanıtının suumlresi
amplituumlduuml ve şekli ortaya ccedilıkar Başlangıccedil latansı en hızlı ileten motor aksonlar
hakkında amplituumld ise bir sinir goumlvdesi uyarımı ile uyarılabilen motor aksonların
tuumlmuuml hakkında bilgi sahibi olunmasını sağlar (19)
M Yanıtı ve Motor İletim Parametreleri
Yuumlzeyel elektrod ile elde edilen M yanıtının ve distal ve proksimal uyarım ile
ortaya ccedilıkan motor iletim hızının oumllccediluumlmuumlnde bazı parametrelere dikkat edilmelidir
Motor sinir iletim parametreleri Şekil 2rsquo de goumlsterilmiştir
14
Latans
Sinirin en distal uyarım noktasından M yanıtının başlangıcına kadar olan
zamandır Stimulus artefaktının başlangıcından M yanıtının izoelektrik ccedilizgiyi ilk
değiştirdiği noktaya kadar oumllccediluumlluumlr ve milisaniye olarak ifade edilir (19) Distal latans
distal uyarı yerinden noumlromuskuler bileşkeye kadar olan sinir iletim suumlresi
noumlromuskuler bileşkeden geccediliş suumlresi ve kas boyunca depolarizasyon zamanı
şeklinde uumlccedil farklı suumlreci iccedilerir (1720) Proksimal latans ise bu uumlccedil suumlrece ek olarak
proksimal uyarı noktası ile distal uyarı noktası arasındaki sinir segmentini katetme
zamanını da iccedilerir ve bekleneceği uumlzere daha uzundur (20)
İletim Zamanı
Proksimal ve distal uyarım ile elde edilen latansların farkına iletim zamanı
denir Daha ccedilok M yanıtlarının ilk başlangıccedil noktalarından oumllccediluumlluumlr (19)
İletim Hızı
Proksimal ve distal uyarım noktaları arasındaki mesafenin iletim zamanına
boumlluumlnmesi ile ortaya ccedilıkar MetreSaniye (msn) olarak ifade edilir En hızlı ileten
alfa motor noumlronlardaki iletim hızını verir (19) Distal latans sadece sinir iletimine
değil aynı zamanda noumlromuskuler bileşke oumlzelliklerine de bağlı olduğundan iletim
hızı iki farklı nokta arasında oumllccediluumllmelidir (20)
Amplituumld
M yanıtının amplituumlduuml iki farklı şekilde oumllccediluumllebilir Bunlardan biri en yuumlksek
ve en alccedilakta bulunan negatif ve pozitif tepeler arası amplituumlduumln oumllccediluumlmuumlduumlr (peak to
peak) Diğer oumllccediluumlm youmlntemi ise izoelektrik ccedilizgiden en yuumlksek negatif noktaya olan
oumllccediluumlmduumlr (Onset to negative peak) Bu değerler milivolt (mV) olarak ifade edilir
(19) BKAP amplituumlduuml uyarılan ve potansiyeli oluşturan kas lifi sayısını yansıtır
Yine BKAP suumlresi potansiyel oluşumuna katılımın senkron ateşlenme fonksiyonunu
15
goumlsterir Bu durumda amplituumld azalması genellikle akson ya da uyarılabilecek kas lifi
kaybının bir goumlstergesidir (2021)
Suumlre
M yanıtının suumlresi birkaccedil youmlntemle oumllccediluumllebilir M yanıtının başlangıcı ile ilk
negatif pozitif geccedilişin izoelektrik ccedilizgiyi kestiği noktaya kadar olan mesafe
oumllccediluumllebileceği gibi pratikte daha sık olarak başlangıccediltan M yanıtının bitişi yani son
kez izoelektrik ccedilizgiye doumlnmesine kadar olan mesafe kullanılır (22) Suumlre milisaniye
olarak ifade edilir Suumlre esas olarak eş zamanlılığın bir oumllccediluumlsuumlduumlr Sinir ve kas
liflerinin eş zamanlı ateşlenmelerini temsil eder Bu yuumlzden sinir ve kas liflerinde
kısmi etkilenme olan lezyonlarda suumlre uzar (20)
Alan
İzoelektrik hattan ilk negatif sapma ya da hem negatif hem de pozitif sapmalar
ile izoelektrik ccedilizgi arasındaki toplam alan oumllccediluumlluumlr BKAP alanı direkt olarak
potansiyel oluşumuna katılan motor unit veya kas lifi sayısı ile ilişkilidir Ateşlenen
kas liflerini temsil eden bir başka oumllccediluumlmduumlr (1921)
Şekil 2 Motor sinir iletim parametreleri
16
GERECcedil VE YOumlNTEM
Ccedilalışma iccedilin Pamukkale Uumlniversitesi Girişimsel Olmayan Klinik Araştırmalar
Etik Kurulu nun 30042013-06 sayılı toplantı ve 6011678783 sayılı yazısı ile onay
alınmıştır
DENEK SECcedilİMİ
Ccedilalışmamıza Pamukkale Uumlniversitesi Hastanesi Noumlroloji Kliniği EMG
laboratuarında değerlendirilen rutin elektrofizyolojik protokoller ile herhangi bir
noumlropati saptanmayan bilinen bir sistemik hastalığı olmayan 18-70 yaş arası 30
sağlıklı goumlnuumllluuml erkek ve 30 sağlıklı goumlnuumllluuml kadın katılımcı dahil edildi Tuumlm
katılımcılardan goumlnuumllluuml olur formu alındı
YOumlNTEM
Tuumlm katılımcılarda sağ uumlst ekstremitede median sinir ve ulnar sinirde sinir
iletim ccedilalışması yapıldı Katılımcı sırt uumlstuuml yatar konumda iken sağ kol goumlvdeye
yaklaşık 90 derece ve oumlnkol kola yine 90 derece accedilık konumda olacak şekilde
inceleme yapıldı Dirsek uumlstuuml ve aksiller boumllgelerden ayrı ayrı uyarı verilerek ulnar
sinir ile innerve olan proksimal yerleşimli fleksor karpi ulnaris kası ve distal
yerleşimli abduktor digiti minimi kasından median sinir tarafından uyarılan
proksimal yerleşimli pronator teres kası ve fleksor karpi radialis kası ile distal
yerleşimli abductor pollisis brevis kasından kayıt alındı Median sinir ulnar sinir ve
bu sinirler tarafından innerve edilen ccedilalışmada kullanılan kaslar Şekil 3rsquo de
goumlsterilmiştir Ccedilalışma Medelec Synergy Nicolet EDX EMG cihazı ile yapıldı Oda
sıcaklığı 25-28 degC arasında tutuldu Gerekli olması halinde ekstremitenin ısıtılması
sağlandı
Ccedilalışma sırasında uyarı suumlresi 100 microsn ekran suumlpuumlruumlcuuml zamanı 40 msn
duyarlılık 5 mV olarak kullanıldı 3 Hz alccedilak frekans ve 10 kHz yuumlksek frekans
filtreleri ccedilalıştırıldı
17
Şekil 3 Median sinir ulnar sinir ve ccedilalışmada kullanılan kaslar
Uyarım
Sinir uyarımları 2 cm sabit aralıklı yuumlzeyel bipolar elektrod ile supramaksimal
uyarım ile yapıldı Uyarı yoğunluğu BKAP amplituumlduumlnuumln daha fazla artmadığı
noktaya kadar yavaşccedila arttırıldı Maksimal uyarım değerinden yapılan 25 oranında
artışın ardından bu nokta uyarı seviyesi olarak belirlendi (3)
18
Ulnar Sinir Uyarımı
Kol segmentinde humerusun iccedil epikondilindeki sulkus nervi ulnarisin 2 cm
proksimali distal uyarı noktası olarak aksiller boumllgede brakiyal arter laterali ve
biseps braki kasının medial kıyısı proksimal uyarı noktası olarak seccedilildi (8) (Şekil 4)
Median Sinir Uyarımı
Dirsek oumln yuumlzuumlnde brakial arter pulsasyonunun ve biseps braki kasının
tendonunun mediali distal uyarım noktası olarak aksiller boumllgede brakiyal arter
laterali ve biseps braki kasının medial kıyısı proksimal uyarı noktası olarak seccedilildi
(8) (Şekil 5)
Kayıtlama
Kastan kayıtlama sırasında 50 mm uzunluğunda 20x8 mm-lik kayıt yuumlzey
alanına sahip anod-katod arası mesafesi 3 cm olan yuumlzeyel bar elektrod kullanıldı
Aktif elektrod kasın orta noktasında veya en şişkin yerinde referans elektrod ise aktif
elektrodun distalinde olacak şekilde yerleştirildi
Fleksor Karpi Ulnaris Kası Aktif elektrod oumlnkolun proksimal ve orta 13-luumlk
kısımlarının kesişim noktasında ulnanın 2 parmak lateralinde referans elektrod aktif
elektrodun distalinde olacak şekilde kayıt alındı (2324)
Abduktor Digiti Minimi Kası Aktif elektrod distal bilek ccedilizgisi ile 5
metakarpofalangial eklem arasında orta noktada referans elektrod aktif elektrod
distalinde metakarpofalangial eklemde olacak şekilde kayıt alındı (2425)
Pronator Teres Kası Aktif elektrod humerus medial epikondili ile biseps
braki kası tendonu arasında orta noktadan 2 parmak distalde referans elektrod aktif
elektrodun distalinde olacak şekilde kayıt alındı (24)
19
Fleksor Karpi Radialis Kası Aktif elektrod humerus medial epikondili ile
biseps braki kası tendonu arasında orta noktadan 4 parmak distalde referans
elektrod aktif elektrodun distalinde olacak şekilde kayıt alındı (24)
Abductor Pollisis Brevis Kası Aktif elektrod palmar yuumlzde 1
metakarpofalangial eklem ile karpometakarpal eklem arasında orta noktada referans
elektrod aktif elektrodun distalinde metakarpofalangial eklemde olacak şekilde kayıt
alındı (2426)
DENEY ŞEMASI
Denek sırt uumlstuuml yatar konumda iken sağ kol goumlvdeye yaklaşık 90 derece ve
oumlnkol kola yine 90 derece accedilık konuma getirildi Fleksor karpi ulnaris ve abduktor
digiti minimi kaslarından kayıt yapılarak ulnar sinir her kas iccedilin ayrı ayrı proksimal
ve distal uyarım noktalarından uyarıldı (Şekil 4) Pronator teres fleksor karpi radialis
ve abduktor pollisis brevis kaslarından kayıt yapılarak median sinir her kas iccedilin ayrı
ayrı proksimal ve distal uyarım noktalarından uyarıldı (Şekil 5) Her kayıt iccedilin sinir
iletim hızı BKAP amplituumlduuml ve yanıt suumlresi hesaplandı Amplituumld en yuumlksek ve en
alccedilakta bulunan negatif ve pozitif tepeler arası mesafe olarak (peak to peak) latans
uyarı artefaktından negatif sapma başlangıcına kadar olan mesafe olarak suumlre ilk
negatif sapma başlangıcından M yanıtının bitişi yani son kez izoelektrik ccedilizgiye
doumlnmesine kadar olan mesafe olarak oumllccediluumllduuml Sinir iletim hızı ise ulnar ve median
sinirlerin proximal ve distal uyarım noktaları arası mesafe yardımı ile EMG cihazı
tarafından hesaplandı
20
Şekil 4 Ulnar sinir uyarım ve kas kayıt noktaları
Şekil 5 Median sinir uyarım ve kas kayıt noktaları
21
VERİLERİN İSTATİSTİKSEL DEĞERLENDİRİLMESİ
Elde edilen verilerin istatistiksel değerlendirmesinde proksimal ve distal
uyarımla BKAP amplituumldleri ortalama BKAP amplituumldleri proksimal ve distal
uyarımla BKAP suumlreleri ortalama BKAP suumlreleri ve sinir iletim hızları değerlerinin
tuumlm grupta ve iki grubun kendi iccedilindeki karşılaştırmalarında ayrıca aynı kastan
kayıtla proksimal ve distal uyarım parametrelerinin karşılaştırılmasında ve median ve
ulnar sinir kayıtlarının birbirleri ile karşılaştırılmasında Eş gruplarda t-testi kadın
ve erkek cinsiyet gruplarının birbirleri ile karşılaştırılmalarında ise Bağımsız
gruplarda t-testi kullanılmıştır Grupların varyanslarının eşit dağılım goumlsterip
goumlstermediği Levene testi ile değerlendirilmiştir
22
BULGULAR
Ccedilalışmaya alınan 30 erkek ve 30 kadın olgunun yaş ortalamaları sırasıyla
3597plusmn 823 ve 3553plusmn 902 olarak saptanmış olup gruplar arası istatistiksel bir fark
saptanmadı (pgt005)
Ccedilalışmamızda tuumlm grupta BKAP amplituumldleri değerlendirilen her kas iccedilin
proksimal ve distal uyarımla elde edilen değerler ayrı ayrı ve ortalamaları alınarak
karşılaştırıldı Ulnar ve median sinir tarafından uyarılan proksimal ve distal
yerleşimli kasların proksimal ve distal uyarımla elde edilen amplituumldleri kendi
aralarında karşılaştırıldığında aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli
kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli kaslara goumlre daha
yuumlksek amplituumld değerleri elde edildi ve istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı
(Tablo 1 ve Şekil 6 )
Tablo 2 Proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU-P 216 (110) 60 mV Milivolt
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 289 (131) 60
ADM-P 514 (318) 60
ADM-D 648 (325) 60
PT-P 255 (107) 60
PT-D 325 (139) 60
FKR-P 332 (171) 60
FKR-D 385 (176) 60
APB-P 590 (272) 60
APB-D 787 (305) 60
23
Şekil 6 Proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri karşılaştırması
Proksimal ve distal uyarımla elde edilen amplituumldlerin ortalamaları
karşılaştırıldığında aynı şekilde aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli
kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal kaslara goumlre daha yuumlksek
amplituumld değerleri elde edildi ve istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (Tablo
2 ve Şekil 7 )
Tablo 2 Ortalama BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU 252 (116) 60 mV Milivolt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 581 (313) 60
PT 290 (120) 60
APB 688 (277) 60
FKR 359 (166) 60
24
Şekil 7 Ortalama BKAP amplituumldleri karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan tuumlm grupta BKAP suumlreleri değerlendirilen her kas iccedilin
proksimal ve distal uyarımla elde edilen değerler ayrı ayrı ve ortalamaları alınarak
karşılaştırıldı Proksimal ve distal yerleşimli kasların proksimal ve distal uyarımla
elde edilen yanıt suumlreleri kendi aralarında karşılaştırıldığında aynı sinir tarafından
innerve edilen proksimal yerleşimli kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen
distal yerleşimli kaslara goumlre daha uzun yanıt suumlresi değerleri elde edildi ve
istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (Tablo 3 ve Şekil 8 )
25
Tablo 3 Proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri
Ortalama (plusmnSD) (ms) n Accedilıklamalar
FKU-P 1627 (254) 60 ms Milisaniye
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 1503 (241) 60
ADM-P 1405 (195) 60
ADM-D 1306 (173) 60
PT-P 1705 (251) 60
PT-D 1571 (236) 60
FKR-P 1671 (242) 60
FKR-D 1538 (239) 60
APB-P 1390 (170) 60
APB-D 1290 (197) 60
Şekil 8 Proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri karşılaştırması
Proksimal ve distal uyarımla elde edilen yanıt suumlrelerinin ortalamaları
karşılaştırıldığında aynı şekilde aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli
kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli kaslara goumlre daha
uzun yanıt suumlresi değerleri elde edildi ve istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı
(Tablo 4 ve Şekil 9 )
26
Tablo 4 Ortalama BKAP suumlreleri
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 1565 (243) 60 ms Milisaniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 1355 (178) 60
PT 1638 (239) 60
APB 1340 (179) 60
FKR 1604 (234) 60
Şekil 9 Ortalama BKAP suumlreleri karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan tuumlm grupta ulnar ve median sinir tarafından uyarılan
proksimal ve distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim hızları karşılaştırıldı
Aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli kaslara goumlre aynı sinir
tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim hızı
değerleri istatistiksel olarak anlamlı şekilde daha yuumlksek olarak saptandı (Tablo 5 ve
Şekil 10 )
27
Tablo 5 Sinir iletim hızları
Ortalama (plusmnSD) (ms) n Accedilıklamalar
FKU 7827 (655) 60 m metre s saniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 6783 (676) 60
PT 7457 (566) 60
APB 6638 (685) 60
FKR 7423 (588) 60
Şekil 10 Sinir iletim hızları karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan her iki grup kendi iccedilinde de değerlendirildi BKAP
amplituumldleri değerlendirilen her kas iccedilin proksimal ve distal uyarımla elde edilen
değerler ayrı ayrı ve ortalamaları alınarak karşılaştırıldı Her iki cinsiyette de aynı
sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli kaslarda aynı sinir tarafından innerve
edilen proksimal yerleşimli kaslara goumlre daha yuumlksek amplituumld değerleri elde edildi
ve istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (Tablo 6 ve Şekil 11 Tablo 7 ve Şekil
12 Tablo 8 ve Şekil 13 Tablo 9 ve Şekil 14)
28
Tablo 6 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU-P 211 (108) 30 mV Milivolt
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 281 (128) 30
ADM-P 489 (347) 30
ADM-D 625 (339) 30
PT-P 231 (110) 30
PT-D 299 (147) 30
FKR-P 294 (144) 30
FKR-D 364 (159) 30
APB-P 571 (286) 30
APB-D 791 (317) 30
Şekil 11 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri karşılaştırması
29
Tablo 7 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU-P 222 (114) 30 mV Milivolt
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 296 (136) 30
ADM-P 540 (289) 30
ADM-D 671 (314) 30
PT-P 279 (100) 30
PT-D 350 (129) 30
FKR-P 371 (189) 30
FKR-D 406 (193) 30
APB-P 609 (261) 30
APB-D 783 (299) 30
Şekil 12 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri karşılaştırması
30
Tablo 8 Kadın cinsiyette BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU 246 (114) 30 mV Milivolt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 557 (332) 30
PT 265 (126) 30
APB 681 (287) 30
FKR 329 (146) 30
Şekil 13 Kadın cinsiyette BKAP amplituumldleri karşılaştırması
Tablo 9 Erkek cinsiyette BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU 259 (120) 30 mV Milivolt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 605 (295) 30
PT 315 (110) 30
APB 696 (271) 30
FKR 389 (181) 30
31
Şekil 14 Erkek cinsiyette BKAP amplituumldleri karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan iki grupta kendi iccedilinde BKAP suumlreleri değerlendirilen her
kas iccedilin proksimal ve distal uyarımla elde edilen değerler ayrı ayrı ve ortalamaları
alınarak karşılaştırıldı Her iki cinsiyette de aynı sinir tarafından innerve edilen
proksimal yerleşimli kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli
kaslara goumlre daha uzun yanıt suumlresi değerleri elde edildi ve istatistiksel olarak anlamlı
farklılık saptandı (Tablo 10 ve Şekil 15 Tablo 11 ve Şekil 16 Tablo 12 ve Şekil 17
Tablo 13 ve Şekil 18)
Tablo 10 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri
Ortalama (plusmnSD)
(ms)
n Accedilıklamalar
FKU-P 1715 (236) 30 ms Milisaniye
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 1595 (228) 30
ADM-P 1433 (217) 30
ADM-D 1326 (187) 30
PT-P 1781 (183) 30
PT-D 1622 (179) 30
FKR-P 1752 (214) 30
FKR-D 1599 (203) 30
APB-P 1422 (153) 30
APB-D 1305 (194) 30
32
Şekil 15 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri karşılaştırması
Tablo 11 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri
Ortalama (plusmnSD)
(ms)
n Accedilıklamalar
FKU-P 1538 (244) 30 ms Milisaniye
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 1411 (220) 30
ADM-P 1376 (169) 30
ADM-D 1285 (159) 30
PT-P 1628 (288) 30
PT-D 1519 (276) 30
FKR-P 1591 (246) 30
FKR-D 1476 (260) 30
APB-P 1359 (182) 30
APB-D 1538 (244) 30
33
Şekil 16 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri karşılaştırması
Tablo 12 Kadın cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 1655 (227) 30 ms Milisaniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 1380 (195) 30
PT 1702 (172) 30
APB 1364 (168) 30
FKR 1675 (200) 30
34
Şekil 17 Kadın cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri değerlendirmesi
Tablo 13 Erkek cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 1475 (228) 30 ms Milisaniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 1331 (159) 30
PT 1574 (279) 30
APB 1316 (189) 30
FKR 1533 (246) 30
Şekil 18 Erkek cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri karşılaştırması
35
Proksimal ve distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim hızları
karşılaştırıldığında da her iki grup iccedilin aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal
yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim hızı değerleri aynı sinir tarafından
innerve edilen distal yerleşimli kaslara goumlre istatistiksel olarak anlamlı şekilde daha
yuumlksek olarak saptandı (Tablo 14 ve Şekil 19 Tablo 15 ve Şekil 20)
Tablo 14 Kadın cinsiyette sinir iletim hızları
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 7873 (572) 30 m metre s saniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 6900 (667) 30
PT 7567 (649) 30
APB 6800 (744) 30
FKR 7510 (703) 30
Şekil 19 Kadın cinsiyette sinir iletim hızları karşılaştırması
36
Tablo 15 Erkek cinsiyette sinir iletim hızları
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 7780 (736) 30 m metre s saniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 6667 (677) 30
PT 7347 (452) 30
APB 6477 (590) 30
FKR 7337 (440) 30
Şekil 20 Erkek cinsiyette sinir iletim hızları karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan tuumlm grupta aynı kastan kayıtla proksimal ve distal uyarımla
elde edilen BKAP amplituumld ve yanıt suumlresi değerleri kendi aralarında karşılaştırıldı
İncelenen tuumlm kaslarda proksimal uyarımla elde edilen BKAP amplituumld değerleri
distal uyarımla elde edilen değerlere goumlre anlamlı olarak daha duumlşuumlk proksimal
uyarımla elde edilen BKAP yanıt suumlresi değerleri distal uyarımla elde edilen
değerlere goumlre anlamlı olarak daha yuumlksek saptandı (Tablo 16)
37
Tablo 16 Aynı kastan kayıtla proksimal ve distal uyarım karşılaştırması
Karşılaştırma
Amplituumld Suumlre Accedilıklamalar
t p t p P Proksimal uyarım
D Distal uyarım
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris
ADM Abduktor digiti minimi
PT Pronator teres
FKR Fleksoumlr karpi radialis
APB Abduktoumlr pollisis brevis
FKUP - FKUD -822 0000 1035 0000
ADMP - ADMD -701 0000 820 0000
PTP - PTD -852 0000 1076 0000
FKRP - FKRD -398 0000 881 0000
APBP - APBD -923 0000 902 0000
Ccedilalışmaya alınan tuumlm grupta median sinir ve ulnar sinir tarafından uyarılan
kaslardan elde edilen sinir iletim parametreleri kendi aralarında da karşılaştırıldı
Ulnar sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli fleksoumlr karpi ulnaris kasından
elde edilen kayıtlarda median sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli pronator
teres ve fleksoumlr karpi radialis kaslarından elde edilen değerlere goumlre sinir iletim hızı
anlamlı olarak daha yuumlksek BKAP amplituumld değeri anlamlı olarak daha duumlşuumlk
saptandı Bununla birlikte BKAP yanıt suumlresi ulnar sinir tarafından uyarılan
proksimal yerleşimli kasta median sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli
kaslara goumlre daha kısa olmakla birlikte istatistiksel olarak anlamlı farklılık
saptanmadı Ulnar sinir tarafından uyarılan distal yerleşimli adduktor digiti minimi
kasından elde edilen kayıtlarla median sinir tarafından uyarılan distal yerleşimli
abduktor pollisis brevis kasından elde edilen kayıtların karşılaştırılmasında sinir
iletim hızı BKAP amplituumlduuml ve BKAP suumlresi değerleri arasında anlamlı farklılık
saptanmadı (Tablo 17)
38
Tablo 17 Median sinir ve ulnar sinir iletim parametrelerinin karşılaştırması
Ortalama (plusmnSD) Karşılaştırma
t p
FKUHZ 7827 (655)
4138
0000 PTHZ 7457 (566)
FKUHZ 7827 (655)
4651
0000 FKRHZ 7423 (588)
ADMHZ 6783 (676)
1419
0161 APBHZ 6638 (685)
FKUA 252 (116)
-2277
0026 PTA 290 (120)
FKUA 252 (116)
-4306
0000 FKRA 359 (166)
ADMA 581 (313)
-1349
0122 APBA 688 (277)
FKUS 1565 (243)
-1340
0223 PTS 1638 (239)
FKUS 1565 (243)
-1237
0221 FKRS 1604 (234)
ADMS 1355 (178)
0641
0524 APBS 1340 (179)
Ccedilalışmaya alınan kadın ve erkek cinsiyet grupları ortalama BKAP amplituumld
değerleri ortalama BKAP suumlreleri ve sinir iletim hızları değerleri ile karşılaştırıldı
Aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli kaslarda aynı sinir
tarafından innerve edilen distal yerleşimli kaslara goumlre BKAP suumlreleri kadın
cinsiyette anlamlı olarak yuumlksek bulunmasına karşın diğer değerlerde istatistiksel
olarak anlamlı farklılık saptanmadı (Tablo 18)
39
Tablo 18 Cinsiyetler arası karşılaştırma
t Testi Accedilıklamalar
t p
A Amplituumld S Suumlre Hz
Hız
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi
kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksoumlr karpi radialis kası
APB Abduktoumlr pollisis brevis
kası
Yaş -019 0847
FKU-A -041 0678
FKU-S 306 0003
FKU-HZ 054 0586
ADM-A -059 0556
ADM-S 106 0291
ADM-HZ 134 0184
PT-A -162 0110
PT-S 213 0037
PT-HZ 152 0133
FKR-A -140 0167
FKR-S 244 0018
FKR-HZ 114 0257
APB-A -020 0840
APB-S 102 0311
APB-HZ 186 0067
40
Ccedilalışmamızda elde edilen bulgular aşağıdaki gibi oumlzetlenebilir
A- Ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda proksimal ve distal uyarımla
yapılan ccedilalışmalarda
1- Distal yerleşimli kasta (Abduktor digiti minimi) BKAP amplituumld değeri
proksimal yerleşimli kasa (Fleksor karpi ulnaris) goumlre daha yuumlksektir
2- Proksimal yerleşimli kasta (Fleksor karpi ulnaris) BKAP yanıt suumlresi distal
yerleşimli kasa (Abduktor digiti minimi) goumlre daha uzundur
3- Proksimal yerleşimli kasta (Fleksor karpi ulnaris) sinir iletim hızı distal
yerleşimli kasa (Abduktor digiti minimi) goumlre daha yuumlksektir
B- Median sinir tarafından innerve edilen kaslarda proksimal ve distal uyarımla
yapılan ccedilalışmalarda
1- Distal yerleşimli kasta (Abduktor pollisis brevis) BKAP amplituumld değeri
proksimal yerleşimli kaslara (Pronator teres Fleksor karpi radialis) goumlre daha
yuumlksektir
2- Proksimal yerleşimli kaslarda (Pronator teres Fleksor karpi radialis) BKAP
yanıt suumlresi distal yerleşimli kasa (Abduktor pollisis brevis) goumlre daha uzundur
3- Proksimal yerleşimli kaslarda (Pronator teres Fleksor karpi radialis) sinir
iletim hızı distal yerleşimli kasa (Abduktor pollisis brevis) goumlre daha yuumlksektir
C- Cinsiyete goumlre yapılan değerlendirmelerde
1- Kadınlarda ulnar ve median sinir tarafından innerve edilen proksimal
yerleşimli kaslarda (Fleksor karpi ulnaris Pronator teres Fleksor karpi radialis)
BKAP yanıt suumlreleri erkeklere goumlre anlamlı olarak daha uzundur
2- Kadın ve erkek cinsiyet arasında ulnar ve median sinir tarafından innerve
edilen ccedilalışmaya alınan kaslarda (Fleksor karpi ulnaris Abduktor digiti minimi
Pronator teres Fleksor karpi radialis Abduktor pollisis brevis) sinir iletim hızları ve
BKAP amplituumld değerleri arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır
41
TARTIŞMA
Tartışma akışı izlemeyi kolaylaştırmak amacıyla aşağıdaki şekilde
tasarlanmıştır
A- Ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde
edilen bulguların değerlendirilmesi
B- Median sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde
edilen bulguların ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan
ccedilalışmalarda elde edilen bulgularla karşılaştırılarak değerlendirilmesi
C- Ccedilalışmalarda elde edilen bulguların benzerlik ve farklılıklarının fizyolojik
ve patolojik suumlreccedillerde değerlendirilmesi
D- Cinsiyetler arası karşılaştırmada elde edilen bulguların değerlendirilmesi
A- Sinir iletim ccedilalışmaları sırasında kastan uygun kayıtlama yapmak oumlnem
taşımaktadır Oumlzellikle derin yerleşimli kaslar inceleme sırasında sorun
yaratabilmektedir Ccedilalışmamızda incelediğimiz kaslardan fleksoumlr karpi ulnaris kası
yuumlzeyel yerleşimi ile abduktor pollisis brevis ve adduktor digiti minimi kasları yine
yuumlzeyel yerleşimleri ve rutinde iyi bilinen sık kullanımları ile uygun kaslar olarak
değerlendirildi Fleksoumlr karpi radiyalis ve pronator teres kasları ise rutinde sık
kullanılmamalarına ve derin yerleşimli olmalarına rağmen ccedilalışmamızda incelenen
tuumlm kaslarda elektromiyografi rehberlerinde yer alan kas lokalizasyonlarına uygun
olarak kasın en şişkin ve tam orta noktasından supramaksimal uyarım ile kayıt
alınarak uygun kayıtlama yapılmaya ccedilalışıldı
Ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde edilen
bulguların değerlendirilmesinde proksimal yerleşimli kaslarda daha duumlşuumlk BKAP
amplituumld değeri daha uzun BKAP yanıt suumlresi ve daha yuumlksek iletim hızı değerleri
saptadık İnsanda ccedileşitli biyolojik ve fiziksel etmenlerin sinir iletim hızı ve sinir
aksiyon potansiyeli uumlzerinde etkileri olduğu bilinmektedir Bu durumda aynı
ekstremitede proksimal ve distal segmentler arasındaki olası ccedilevresel faktoumlr
farklılıklarının bu duruma neden olabileceği akla gelebilir
42
Sinir iletim parametreleri uumlzerine etkili etmenlerin başında beden ve ccedilevre ısısı
değişiklikleri gelmektedir Sinir iletim hızı BKAP amplituumlduuml ve suumlresi beden ve
ccedilevre ısısındaki değişikliklerden etkilenir (17) Rutkove ve ark (18) yaptıkları
ccedilalışmada ısı artışı ile BKAP amplituumld ve yanıt suumlresi değerlerinde azalmayı sinir
iletim hızında ise artışı goumlstermişlerdir Ccedilalışmamızda ccedilevre ısısı ve tuumlm deneklerin
beden ısısı değerleri optimal değerlerde tutulmuştur Her ne kadar beden ısısının sinir
iletim parametreleri uumlzerine etkisi bilinse de Trojaborg W (27) ve Spiegel ve
Johnson (28) yaptıkları ccedilalışmalarda kol ve oumlnkol segmentleri arasındaki ısı
farklılıkları sırası ile 06 degC ve 11 degC olarak saptanmış olup bu değerlerin sinir iletim
parametreleri uumlzerine etkisinin olmadığı duumlşuumlnuumllmuumlştuumlr Bir başka ccedilalışmada
Todnem ve ark (29) ısı değişikliği ile median sinir motor amplituumld değerleri arasında
doğrusal bir ilişki olmadığını goumlstermişlerdir Bu durumda ccedilalışmamızda aynı sinir
tarafından uyarılan proksimal yerleşimli ve distal yerleşimli kaslar arasında saptanan
sinir iletim parametrelerindeki farklılıkları olası ısı farklılığı dışında accedilıklayacak
başka faktoumlrler olmalıdır
Literatuumlrde aynı periferik sinir iccedilerisinde farklı kas gruplarına giden sinir
liflerinin oumlzelliklerini incelemek amacıyla yaptığımız bu ccedilalışmamıza benzer şekilde
dizayn edilmiş ccedilalışmalar bulunmaktadır Hayvan modelinde siyatik siniri inceleyen
Oğuzhanoğlu ve ark (30) ratların arka uzuvlarında yaptıkları ccedilalışmada proksimal
yerleşimli ve daha buumlyuumlk kuumltleli bir kas olan gastroknemius kasına giden tibial sinir
liflerinin distal yerleşimli ve daha kuumlccediluumlk kuumltleli ayak interosseus kaslarına giden
liflerden daha hızlı iletime sahip olduklarını goumlstermişlerdir Aynı şekilde insanlarda
yapılan bir ccedilalışmada Gassel ve Trojaborg (31) alt extremitede siyatik sinir
tarafından uyarılan proksimal yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre sinir
iletiminin daha hızlı olduğunu belirtmişlerdir Aynı ccedilalışmada bacak ve ayak
kaslarının kendi aralarında sinir iletim hızlarında anlamlı bir farklılık olmadığı
saptanmıştır
Ccedilalışmamızın ilgili boumlluumlmuuml ile aynı şekilde Oğuzhanoğlu ve ark (3) yaptıkları
ccedilalışmada ulnar sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli daha buumlyuumlk
43
kuumltleli kasların ulnar sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli ve daha kuumlccediluumlk
kuumltleli kaslara goumlre daha hızlı sinir iletimine sahip olduklarını saptamışlardır Bu
durumun proksimal yerleşimli kaslara ulaşan sinir liflerinin daha kalın olduğunu
işaret ettiğini belirtmişlerdir Medulla spinalisten ayrılan sinirlerin hedef kasa
ulaşana kadar olan seyirleri sırasında konik biccedilimde giderek inceldikleri Fernand ve
Young (32) tarafından yapılan ccedilalışmada goumlsterilmiştir Oğuzhanoğlu ve ark (3)
inceledikleri kaslar aynı kol segmentinde bulunduğundan elde edilen hız farkının
proksimodistal incelmeden ziyade aynı sinir iccedilerisinde seyreden farklı ccedilaptaki sinir
liflerine bağlı olduğunu ve ulnar sinirin proksimal yerleşimli kaslara ulaşan liflerinin
distal yerleşimli kaslara ulaşan liflerine goumlre aynı sinir iccedilerisinde seyreden daha kalın
lifler olduğunu oumlngoumlrmuumlşlerdir Ccedilalışmamızda bir periferik siniri aynı noktalardan
uyararak aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal ve distal yerleşimli farklı iki
kastan kayıt aldığımızda aynı sinir iccedilerisinde birlikte seyreden farklı ccedilaptaki liflerin
sinir iletim oumlzelliklerini incelemeyi amaccedilladık Uyguladığımız bu youmlntemin
geccedilerliliği Oğuzhanoğlu ve ark (330) tarafından hayvan modelleri ve insanda
yapılan ccedilalışmaların sonuccedilları ile kanıtlanmıştır Sonuccedil olarak ccedilalışmamızda ulnar
sinir iccedilerisinde farklı kas gruplarına giden farklı ccedilaptaki liflerin varlığı youmlnuumlnde elde
ettiğimiz bulgular yapılan oumlnceki ccedilalışmalarda elde edilen bulgular ile uyumludur
B- Median sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde
edilen bulgular ile ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda
elde edilen bulgulara benzer şekilde proksimal yerleşimli kaslarda daha duumlşuumlk
BKAP amplituumld değerleri daha uzun BKAP yanıt suumlresi ve daha yuumlksek iletim hızı
değerleri saptadık Yaptığımız ccedilalışma bilgilerimize goumlre median sinirde bu anlamda
yapılan ilk ccedilalışmadır Daha oumlnce alt ekstremitede siyatik sinirde ve aşağıda
bahsedilecek olan aksonal ve demiyelinizan noumlropatilerin ayrımında fibuumller sinirde
ve ayrıca uumlst ekstremitede ulnar sinirde goumlsterilen aynı sinir iccedilerisinde seyreden
farklı kas gruplarına giden farklı ccedilaptaki lifler ccedilalışmamızda median sinirde de
goumlsterilmiştir Bu durum elde edilen verilerin genellemeye yatkın bir değer taşıması
ve sinir iletim fizyolojisi accedilısından genellenebilir bir bilgiye ulaşmayı sağlamış
olması accedilısından oumlnemlidir
44
Ccedilalışmamızda median sinir ve ulnar sinir tarafından uyarılan kaslardan elde
edilen sinir iletim parametreleri kendi aralarında karşılaştırılmasında ulnar sinir
tarafından uyarılan proksimal yerleşimli fleksoumlr karpi ulnaris kasından elde edilen
kayıtlarda median sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli pronator teres ve
fleksoumlr karpi radialis kaslarından elde edilen değerlere goumlre sinir iletim hızı anlamlı
olarak daha yuumlksek BKAP amplituumld değeri anlamlı olarak daha duumlşuumlk saptandı Bu
durum fleksoumlr karpi ulnaris kasına ulaşan ulnar sinir liflerinin aynı segmentteki
median sinire goumlre daha kalın olabileceğini duumlşuumlnduumlrmuumlştuumlr Bu verilerle fleksoumlr
karpi ulnaris kasının kuumltle olarak pronator teres ve fleksoumlr karpi radialis kaslarına
goumlre daha buumlyuumlk olduğu sonucuna varılmıştır Aynı şekilde ulnar ve median sinir
tarafından uyarılan distal yerleşimli kaslar arasında sinir iletim hızı BKAP amplituumld
ve yanıt suumlresi değerleri arasında anlamlı fark saptanmamış olması bu kasların kuumltle
olarak benzer kaslar olduklarını ve bu kaslara ulaşan liflerin birbirine yakın ccedilaplarda
olabileceğini duumlşuumlnduumlrmuumlştuumlr
C- Aynı sinir iccedilerisinde seyreden farklı ccedilaptaki liflerin sinir iletim
parametrelerindeki oumlzellikler yukarıda belirtildi Bu boumlluumlmde bu durumun fizyolojik
accedilıklaması yapılmaya ccedilalışılacak ve bu fizyolojik durumun patolojik suumlreccedillerde yol
goumlsterici oumlzelliği tartışılacaktır
Omurilik oumln boynuzunda bulunan bir alfa motor noumlronun kendisi aksonal
uzantısı ve ccedilizgili kas iccedilinde dallara ayrılarak birden ccedilok kas lifini innerve etmesi
sonucu motor uumlnit kavramı oluşur Bir alfa motor noumlrondan ccedilıkan impuls periferik
aksonda ilerleyerek o kasın iccedilindeki belirli sayıdaki kas lifinin hemen hemen aynı
anda kasılmasını sağlar Motor uumlnitlerin hacimleri ile kasılma sıraları birbirleri ile
uyumludur Birinci motor noumlronun ateşlemesinden sonra oumlnce kuumlccediluumlk motor uumlnitler
sonra daha buumlyuumlk hacimli motor uumlnitler uyarılır Buna motor uumlnit aktivasyonunda
boyut ilkesi denir (2) Buchtal ve Schmalbruch (4) sinir iletim hızının motor noumlron
kas kuumltlesi ve motor uumlnite buumlyuumlkluumlğuuml ile ilgili olarak değiştiğini belirtmişlerdir Daha
buumlyuumlk kuumltleli proksimal yerleşimli kasların daha buumlyuumlk motor noumlronlara sahip
olduklarını duumlşuumlnmuumlşlerdir Bu durumda ani ve yuumlksek guumlccedil sağlayabilen proksimal
yerleşimli buumlyuumlk kuumltleli kasların uyarılma eşiklerinin daha yuumlksek olmasına rağmen
45
daha hızlı uyarılabilir oldukları soumlylenebilir Farelerin arka uzuvlarında yapılan bir
başka ccedilalışmada McHanwell ve Biscoe (33) motor noumlron goumlvdesinin proksimal
yerleşimli femoral kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre daha buumlyuumlk olduğunu
goumlstermişlerdir Motor noumlron goumlvdesinin histolojik incelemelerinde proksimal
yerleşimli kaslarda bimodal distal yerleşimli kaslarda ise unimodal dağılım
olduğunu belirtmişlerdir
Fernand ve Young (32) tavşanlarda yaptıkları ccedilalışmada uumlst ve alt
ekstremitede proksimal yerleşimli kasları uyaran sinir liflerinin distal yerleşimli
kasları uyaran liflerden daha kalın olduklarını belirtmişlerdir Histolojik incelemede
proksimal yerleşimli kaslarda sinir liflerinin bimodal dağılım goumlsterdiğini aksine
distal yerleşimli kaslarda unimodal dağılım olduğunu saptamışlardır Bimodal
dağılım goumlsteren sinir liflerinin ccedilaplarının 14-24 mikrometre ile geniş bir aralıkta
olduğunu unimodal dağılım goumlsteren sinir liflerinin ccedilaplarının ise 10 mikrometrenin
altında ve genelde aynı ccedilapta olduğunu goumlstermişlerdir Oğuzhanoğu ve ark (330)
yaptıkları ccedilalışmalarda insanlarda ulnar sinirin ve ratlarda siyatik sinirin proksimal
yerleşimli kaslara ulaşan liflerinin bimodal dağılım goumlsterdiğini distal yerleşimli
kaslara ulaşan liflerinin ise unimodal dağılım goumlsterdiğini ve bunun sinir iletim
parametrelerinde ortaya ccedilıkan farkların temelini oluşturduğunu oumlne suumlrmuumlşlerdir
Bizim ccedilalışmamızda benzer biccedilimde insanlarda ulnar sinirin ve ayrıca ilk kez
yapılan değerlendirme ile median sinirin proksimal yerleşimli kaslara ulaşan
liflerinin bimodal dağılım goumlsterdiğini distal yerleşimli kaslara ulaşan liflerinin ise
unimodal dağılım goumlsterdiğini duumlşuumlnmekteyiz
Ccedilalışmamızda elde edilen aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal
yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre daha duumlşuumlk BKAP amplituumld ve
daha uzun yanıt suumlresi değerleri aynı sinir iccedilerisinde seyreden farklı sinir iletim
hızına sahip liflerin neden olduğu temporal dispersiyonun buumlyuumlkluumlğuuml nedeni ile
oluşan desenkronizasyon sonucu olmalıdır Uyarım ve kayıtlama noktası arasındaki
mesafe ile orantılı olarak elde edilen aksiyon potansiyelinin amplituumld değeri
duumlşmekte alanı azalmakta ve yanıt suumlresi uzamaktadır (34) Bu durum temporal
dispersiyon ile ilişkilidir (3435) Temporal dispersiyon bileşik kas aksiyon
46
potansiyelinin eş zamanlı uyarılan komponentlerinin iletim hızı farklılıklarına bağlı
olarak desenkronize olmasını tanımlayan bir terimdir Temporal dispersiyon aynı
sinirin proksimal ve distal uyarımları karşılaştırıldığında BKAP ın amplituumld suumlre ve
alan değişikliği ile ilgilidir (36)
Uzak bir mesafeye iletim sırasında periferik sinir iccedilerisindeki yavaş liflerin ileti
hızı ile hızlı liflerin ileti hızı arasındaki fark kısa mesafeli iletime goumlre daha belirgin
hale gelir Bir başka deyişle iletim mesafesi ne kadar uzunsa yavaş liflerdeki uyarılar
hızlı liflere goumlre o kadar daha fazla geride kalır Bu nedenle uyarım noktası ve
kayıtlama boumllgesi arasındaki mesafe arttıkccedila her boumllgede aynı sayıda lif aksiyon
potansiyeline katkıda bulunsa bile yanıt amplituumlduuml duumlşer ve suumlresi uzar
Ccedilalışmamızda aynı kastan kayıtla proksimal ve distal uyarımla elde edilen BKAP
amplituumld ve yanıt suumlresi değerleri kendi aralarında karşılaştırıldığında proksimal
uyarımla elde edilen BKAP amplituumld değerleri distal uyarımla elde edilen değerlere
goumlre anlamlı olarak daha duumlşuumlk proksimal uyarımla elde edilen BKAP yanıt suumlresi
değerleri distal uyarımla elde edilen değerlere goumlre anlamlı olarak daha yuumlksek
saptandı Olney ve Miller (37) yaptıkları ccedilalışmada yanıt buumlyuumlkluumlğuuml ile sinir
segmenti uzunluğu arasında doğrusal bir ilişki olduğunu goumlstermişlerdir Mattler ve
ark (38) yaptıkları ccedilalışmada uumlst ve alt ekstremitede aynı sinirde proksimal ve distal
uyarımla elde ettikleri yanıtları değerlendirmişler ve fizyolojik olarak proksimodistal
BKAP değişikliklerinin sinir segmenti uzunluğu ile arttığını belirtmişlerdir
Oğuzhanoğlu ve ark (3) yaptıkları ccedilalışmada hipotenar boumllgeden kayıtla elde edilen
amplituumldlerde kol segmenti amplituumld değerlerinin oumlnkol segmenti amplituumld
değerlerinden daha kuumlccediluumlk olduğunu saptamışlar ve bunu temporal dispersiyon ile
accedilıklamışlardır Aynı ccedilalışmada yanıt suumlreleri arasında ise anlamlı farklılık
saptanmamıştır
Temporal dispersiyon nedeni ile oluşan proksimal BKAP alanı ve amplituumld
değeri azalması iccedilin oumlnerilen mekanizma zamansal olarak yayılmış difazik ve
polifazik aksiyon potansiyellerinin toplamı sırasında oluşan faz iptalidir (39) Faz
iptali motor uumlnit aksiyon potansiyelini oluşturan tek kas lifi aksiyon
potansiyellerinin cebirsel toplamı esnasında da oluşur Ancak motor uumlnit aksiyon
47
potansiyeli ile ilgili faz iptali uyarım boumllgesinden bağımsızdır Yalnız farklı motor
unit aksiyon potansiyellerinin toplamı ile oluşan bileşik kas aksiyon potansiyelinin
temporal dispersiyon ile ilişkili olduğu soumlylenebilir (40) Yuumlzeyel kayıtla elde edilen
motor uumlnit aksiyon potansiyelleri tipik olarak difaziktir (negatif-pozitif) İlk negatif
faz tipik olarak 5-6 milisaniye suumlreye sahiptir Aynı şekilde distal uyarımla elde
edilen BKAP ın ilk negatif fazı da 5-6 milisaniye suumlreye sahiptir Bu benzer suumlreler
nedeni ile distal uyarım ile de kuumlccediluumlk bir faz iptali beklenebilir (40)
Motor ve duyusal periferik sinirler farklı sinir iletim hızı değerlerine sahip
sinir liflerinden oluşurlar Sinir iletim hızlarındaki bu farklılığın 12-13 msn gibi
geniş bir aralıkta olabileceği belirtilmiştir (41) En hızlı ileten A-alfa liflerinin hızının
60 msn civarında olduğu duumlşuumlnuumllduumlğuumlnde bu farklılık oumlnemlidir Sinir iletim
hızlarındaki bu varyasyon distal uyarımla elde edilen motor uumlnit aksiyon
potansiyellerinden ziyade proksimal uyarımla elde edilenlerde desenkronize bir
aktivasyona neden olmaktadır Proksimal uyarımda yani daha uzun iletim yolunda
daha distalden ve daha kısa iletim yolundan uyarıma goumlre hızlı ve yavaş ileten lifler
arasındaki iletim hızı farkı daha net ortaya ccedilıkmaktadır Bu durum distal uyarımla
elde edilen BKAP yanıt suumlresi ile karşılaştırıldığında proksimal uyarımla elde edilen
yanıt suumlresinin daha uzun olmasını accedilıklamaktadır Motor uumlnit aksiyon
potansiyellerinin desenkronize aktivasyonu ayrıca BKAP ın negatif fazının terminal
boumlluumlmuumlnde daha fazla artmış faz iptaline neden olmaktadır En hızlı iletilen motor
uumlnit aksiyon potansiyelinin negatif fazını tamamlamasının ardından meydana gelen
olası faz iptali artışı şekil uumlzerinde şematik olarak oumlrneklenmiştir Faz iptali cebirsel
toplam sırasında motor uumlnit aksiyon potansiyelinin daha ccedilok ikinci (pozitif) faza
geccediliş noktasından ccedilizilen dikey ccedilizginin sağ tarafında meydana gelmektedir (Şekil 6)
48
Şekil 21 BKAP kaydı (a) distal (b) proksimal uyarım ile (Olney ve ark (40) yaptıkları ccedilalışmadan
değiştirilerek)
Kimura ve ark (36) yaptıkları ccedilalışmada fizyolojik temporal dispersiyonun
duyusal aksiyon potansiyelini kas yanıtından daha fazla azalttığını goumlstermişlerdir
Kısa suumlreli difazik duyusal dalgalarda hızlı ileten liflerin pozitif tepeleri ile yavaş
ileten liflerin negatif tepeleri ılımlı bir latans farkı ile birbirlerini karşılayıp iptal
edebilirler Ancak daha uzun suumlreli motor uumlnit aksiyon potansiyellerinde pozitif ve
negatif tepeler arası aynı latans farklılığı kısmi olarak birbiri uumlzerine eklenir ve daha
kuumlccediluumlk bir faz iptaline neden olur
Kimura ve ark (35) yaptıkları bir başka ccedilalışmada elektrodlar arası mesafenin
hızlı ve yavaş komponentler arasındaki faz iptali uumlzerine etkisini araştırmışlardır
Pozitif ve negatif tepelerin uumlstuumlste gelmesinin proksimal ve distal yerleşimli kayıt
elektrodları arasında mesafenin derecesine goumlre değiştiğini belirtmişlerdir
Elektrodlar arası mesafe arttıkccedila yanıt suumlreleri uzamıştır Bu durum daha yakın
yerleştirilmiş elektrodlar arasındaki daha kısa suumlreli yanıtlarla karşılaştırıldığında bir
iptal etkisine neden olmaktadır Bu ccedilalışma da temporal dispersiyonun aksiyon
potansiyeli yanıt suumlresini belirlediğini goumlstermiştir
Temporal dispersiyon nedeni ile proksimal BKAP yanıt suumlresinin distal BKAP
yanıt suumlresine goumlre daha uzun olup proksimal BKAP alanının distal BKAP alanına
goumlre daha duumlşuumlk olması Lee ve ark (42) ccedilalışmasında goumlsterilmiştir Ancak motor
uumlnit aksiyon potansiyeli suumlresinin temporal dispersiyon suumlresine goumlre daha uzun
49
olması faz iptali artışını minimize ettiğinden proksimal BKAP alanı uumlzerinde
temporal dispersiyonun etkisi ılımlı olmaktadır (40) Diğer yandan Olney ve Miller
(43) yaptıkları ccedilalışmada anlamlı amplituumld azalması varlığında iletim bloğu
temporal dispersiyon ayrımında proksimal BKAP alanı oumllccediluumlmuumlnuumln klinik olarak
kullanılabileceğini belirtmişlerdir
Hızlı ve yavaş ileten lifler arasındaki yaklaşık 1 milisaniyelik ılımlı bir latans
gecikmesi aksiyon potansiyelinde ciddi bir duumlşme ile sonuccedillanmaktadır Kayıt
elektrodları arasındaki mesafenin artması uumlnit deşarjı suumlresine uzatmakta ve yuumlksek
desenkronizasyon nedeni ile maksimum faz iptaline neden olmaktadır Uyarım
aralığı 1 milisaniyeyi aşarsa ciddi dağılım nedeni ile suumlrenin uzayıp dalga formunun
bozulmasına karşın potansiyel alanı kademeli olarak normale doumlnmektedir Kritik
duumlzeyin geccedililmesi sonrası uumlst uumlste gelmiş olan yanıtlar ayrılarak daha duumlşuumlk alana
sahip normal dalga formlarında goumlruumlluumlrler Senkron iletim halinde olması beklenen
ve fizyolojik temporal dispersiyon ve desenkronizasyon nedeni ile elde edilen
yanıtlar Şekil 7 uumlzerinde goumlsterilmiştir Tuumlm bu bulgular zamansal dağılım goumlsteren
dalga formunun alan kaybının BKAP iccedilinde suumlre bağımlı faz iptali sonucu meydana
geldiğini goumlstermektedir Bu bilgiler ışığında sinir iletim ccedilalışmalarında aksiyon
potansiyeli buumlyuumlkluumlğuumlnde meydana gelen duumlşmenin iletim bloğu anlamına gelmek
zorunda olmadığı belirtilmiştir (35)
50
Şekil 22 BKAP kaydı (a) Senkron yanıt (b) Desenkron yanıt (c) Cebirsel toplam
Temporal dispersiyon periferik sinir hasarı durumunda da artabilir ve temporal
dispersiyonun BKAP amplituumld ve suumlresi uumlzerine olan etkisi hem normal sinirlerde
hem de periferal noumlropatisi olan olgularda goumlsterilmiştir (3944) Fokal demiyelinize
alanlarda sinir lifleri arasında anormal desenkronizasyon motor yanıtı oluşturan
difazik aksiyon potansiyelinin negatif ve pozitif fazları arasında birbirini iptal etme
işlemine neden olabilir Bu durum amplituumld azalmasına neden olarak temporal
dispersiyonu arttırır Daha yaygın segmental bir polinoumlropatide de lifler arasında
seccedilicilik sonucu yine desenkronizasyon ile temporal dispersiyon meydana gelebilir
Bu nedenle BKAP suumlresi ve alanı gibi diğer bulgulara da bakmak gerekir Duyusal
lifler tutulduğu zaman demiyelinizasyonda duyusal sinir aksiyon potansiyellerinde
suumlre artışı dispersiyon ve amplituumld duumlşmesi belirgin olarak goumlruumllebilir (45)
51
Demiyelinizasyonda iletim bloku motor yanıt amplituumlduumlnde belirgin azalma
ile karakterizedir Blok olan segmentin proksimalindeki uyarımlarda amplituumld
kuumlccediluumllmesi goumlruumlluumlr Bu durum temporal dispersiyon ile birlikte olabilir Ccedilalışmamızda
da goumlsterdiğimiz gibi aynı sinirde proksimal uyarımla elde edilen amplituumld değerleri
distal uyarımla elde edilen amplituumld değerlerinden daha kuumlccediluumlktuumlr Bu noktada faz
iptali kavramı goumlz oumlnuumlnde bulundurulmalıdır Buna goumlre farklı motor uumlnitelerin
negatif ve pozitif fazları uumlst uumlste gelirlerse temporal dispersiyon nedeni ile
birbirlerinin goumlruumlnuumlmlerini ortadan kaldırırlar Bu durumda normal bir sinirde
proksimal uyarım ile yanlışlıkla iletim bloğu tanısına varılabilir Pozitif ve negatif
komponentler arasında iptal olayı maksimum 50 dolayında olmaktadır Buna goumlre
iletim bloğundan soumlz edebilmek iccedilin en az 50 motor yanıt amplituumld duumlşmesi olması
gerekir İletim bloğu sinir iletim hızları normal iken bile mevcut olabilirse de bu
durum ccediloğu kez anormal temporal dispersiyon ve yavaşlamış iletim hızı ile
birliktedir Ancak eğer segmental iletim bloğu ccedilok ileri duumlzeyde ise proksimal
uyarım ile motor yanıt elde edilemeyecektir (46)
Bu noktada yaptığımız ccedilalışmada da goumlsterdiğimiz aynı sinir tarafından
innerve edilen proksimal ve distal kaslardan kayıtlama ile sinir iletim
parametrelerindeki farklılıkların aksonal ve demiyelinizan noumlropatilerin ayrımında
da fayda sağlayabileceği oumlne suumlruumllmuumlştuumlr (47) Aksonal noumlropatilerde segmental
demyelinizasyon olmaksızın akson boyunca distalden proksimale yayılan uzunluğa
bağlı geriye doğru yıkım goumlruumllmektedir Jeneralize veya multifokal segmental
demiyelinizasyonun yayılımı ise daha ccedilok proksimal sinir segmenti ile ilişkilidir
Aksonal noumlropatilerde sinir iletim ccedilalışmalarındaki ana değişiklik kas ve duyusal
aksiyon potansiyelleri amplituumldlerindeki duumlşmedir Aksine ileti hızları ve distal
latanslar normaldir Amplituumldlerdeki duumlşmenin 50 den fazla olması ile birlikte ccedilok
sayıda hızlı ileten aksonun seccedilici kaybı ile ileti hızı normalin altına duumlşebilir
Demiyelinizan noumlropatilerde distal uyarımla BKAP amplituumlduuml anormal temporal
dispersiyon ve faz iptali nedeni ile hafif veya orta derecede duumlşuumlktuumlr ve
demiyelinizasyon yuumlzuumlnden distal latans gecikmiştir Daha proksimal uyarımla
BKAP amplituumlduuml temporal dispersiyon ve bazı liflerde ileti bloğu yuumlzuumlnden daha
duumlşuumlk bulunur Proksimal ileti hızı sinir aksiyon potansiyellerinin demiyelinize
52
segmentlerden geccedilme olasılığı artmış olduğundan belirgin derecede azalmıştır
(4748) Raynor ve ark (47) yaptıkları ccedilalışmada bizim ccedilalışmamızdakine benzer bir
ccedilalışma deseni ile polinoumlropatisi olan hastalarda aynı sinir tarafından innerve edilen
proksimal ve distal yerleşimli kaslarda sinir iletim parametrelerini
karşılaştırmışlardır Aksonal noumlropatisi olan kişilerde sinir iletim hızında distal
yerleşimli kaslarda proksimal yerleşimli kaslara goumlre daha fazla duumlşme
saptamışlardır Bu yukarıda da belirtildiği gibi distal simetrik polinoumlropatilerin uzun
aksonları tutma eğilimini goumlstermektedir Demiyelinizan noumlropatisi olan kişilerde ise
sinir iletim hızı duumlşuumlşuumlnde proksimal ve distal yerleşimli kaslar arasında anlamlı
farklılık saptanmamıştır Aynı ccedilalışmada BKAP amplituumld değerlerinde her iki
noumlropatide de benzer anormallikler saptanmıştır BKAP amplituumldlerinde hem distal
hem de proksimal yerleşimli kaslarda duumlşme saptanmasına karşın distal yerleşimli
kaslardaki duumlşuumlşuumln daha ağır bastığı belirtilmiştir Bu bağlamda yaptığımız bu
ccedilalışma ile artık bir genelleme olarak da belirtebileceğimiz aynı sinir segmentinde
yer alan proksimal ve distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim ccedilalışması
parametrelerindeki fizyolojik değişiklikler noumlropatik durumlarda karşılaşılabilecek
durumlara yol goumlstermesi accedilısından da oumlnemlidir
D- Ccedilalışmamızda kadın ve erkek cinsiyetler arasında proksimal ve distal
yerleşimli kaslar arasında sinir iletim hızları ve BKAP amplituumld değerlerinde
anlamlı farklılık saptanmamıştır Bu konu ile ilgili farklı ccedilalışmalarda farklı sonuccedillar
elde edilmiştir Alemdar M (49) yaptığı ccedilalışmada median ve ulnar sinirlerde
duyusal yanıtları karşılaştırmış ve kadınlarda ortalama duyusal sinir aksiyon
potansiyeli amplituumlduumlnuuml erkeklerdekine goumlre anlamlı olarak daha yuumlksek ve distal
latansı daha kısa olarak saptamıştır Bolton ve Carter (50) benzer şekilde median ve
ulnar sinirlerde duyusal aksiyon potansiyeli amplituumld değerlerini kadınlarda daha
yuumlksek bulmuşlardır Hennessey ve ark (51) yaptıkları ccedilalışmada cinsiyetler arasında
sinir iletim hızları distal latanslar ve amplituumld değerlerini karşılaştırmışlardır
Yalnızca duyusal sinir aksiyon potansiyeli amplituumld değerlerinin kadınlarda daha
yuumlksek olduğunu bildirmişlerdir
53
Sinir iletim ccedilalışmaları uumlzerine cinsiyet etkisinin accedilıklamasının erkeklerin daha
manuumlel işlerde ccedilalışması ve ulnar sinirin yaralanmaya hassas olması youmlnuumlnde goumlruumlş
bildiren birkaccedil toplumsal ccedilalışma olsa da bu durumu genellemek zor goumlzuumlkmektedir
Bu konuda bir diğer accedilıklama da ekstremite uzunluğu olabilir Hennessey ve ark
(51) yaptıkları ccedilalışmada kol uzunluğunun sinir iletim ccedilalışmaları uumlzerine etkisinin
olmadığını bu durumun uzunluk ya da uumlst ekstremitedeki anatomik yapıların
boyutları ile accedilıklanamayacağını belirtmişlerdir Stetson ve ark (52) yaptıkları
ccedilalışmada median ve ulnar sinir motor median ulnar ve sural sinir duyusal sinir
iletim ccedilalışmaları yapmışlardır Her uumlccedil sinirde de kişinin boyu ile duyusal sinir
aksiyon potansiyeli amplituumlduuml arasında anlamlı negatif bir ilişki median ve ulnar
distal latans ve sural latans değerleri arasında anlamlı pozitif bir ilişki olduğunu
saptamışlardır Stetson ve ark (52) aynı ccedilalışmada cinsiyet ile boy arasında yuumlksek
korelasyon bulunduğunu bununla birlikte diğer antropometrik faktoumlrler dışlandığı
taktirde cinsiyetin median ve ulnar sinirlerde sinir iletim parametrelerine etkisi
olmadığını belirtmişlerdir Benzer şekilde Soudmand ve ark (53) yaptıkları
ccedilalışmada sural ve peroneal sinir iletim hızı ile boy uzunluğu arasında negatif bir
korelasyonun varlığı goumlsterilmiştir Rivner ve ark (54) yaptıkları ccedilalışmada ulnar
motor sinir iletim hızı uumlzerine yaş ve boy etkisini goumlstermişler ancak bu durumu
cinsiyet ile ilişkili bulmamışlardır Kommalage ve Gunawardena (55) yaptıkları
ccedilalışmada her iki cinsiyette de yaş ile birlikte ulnar sinir motor iletim hızında duumlşuumlş
olduğunu ve ek olarak erkeklerde sinir iletim hızı değerlerinin anlamlı olarak
kadınlardan daha duumlşuumlk olduğunu belirtmişlerdir Robinson ve ark (16) yaptıkları
ccedilalışmada median ulnar sural peroneal ve tibial sinirleri incelemişler ve median
motor sinir iletim hızı dışında kadınlarda daha yuumlksek sinir iletim hızı değerleri elde
etmişlerdir Duyusal aksiyon potansiyeli amplituumldlerinin kadınlarda kas aksiyon
potansiyeli amplituumldlerinin erkeklerde anlamlı olarak daha buumlyuumlk olduğunu
goumlstermişlerdir Boy yaş ve ısı faktoumlrleri duumlzeltiğinde sinir iletim hızları arasındaki
farkın kalktığını ancak amplituumldler arasındaki farkın devam ettiğini belirtmişlerdir
Yaptığımız ccedilalışmada aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli
kaslar ile distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim parametreleri
değerlendirildiğinde kadın ve erkek cinsiyet arasında BKAP amplituumld ve sinir iletim
54
hızı değerlerinde anlamlı farlılık saptanmadı Literatuumlrdeki bazı ccedilalışmalarda elde
edilen kadınlardaki duyusal sinir aksiyon potansiyeli amplituumldlerinin daha yuumlksek
olması parmak deri ve deri altı dokusunun erkeklerden daha ince olması ve aksiyon
potansiyelinin daha yakından kaydedilmesi ile accedilıklanabilir Ancak daha oumlnce
yapılan ccedilalışmalar değerlendirildiğinde goumlruumllduumlğuuml uumlzere sinir iletim ccedilalışmaları
parametrelerinde cinsiyetler arasındaki farklılıklarda kararlı bir sonuccedil
bulunmamaktadır Bu durum cinsiyetler arasında henuumlz oumllccediluumllemeyen ve
değerlendirmeye alınmamış başka faktoumlrlerin de soumlz konusu olabileceğini ve bu
konuda daha fazla ccedilalışmaya ihtiyaccedil olduğunu duumlşuumlnduumlrmektedir
Bununla birlikte bilgilerimize goumlre ilk kez bizim ccedilalışmamızda yaptığımız
değerlendirme ile kadın cinsiyette erkeklere goumlre aynı sinir tarafından innerve edilen
proksimal yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre BKAP suumlreleri anlamlı
olarak daha uzun saptandı Bizim ccedilalışmamızda her ne kadar ccedilevre ısısı ve yaş
ortalamaları benzer olarak alınmış olsa da deneklerin boyları ve kiloları goumlz ardı
edildiği iccedilin bu konuda yorum yapmak guumlccedil goumlzuumlkmektedir Tuumlm bu veriler ve
ccedilalışmalar ışığında sinir iletim ccedilalışmalarında her laboratuarın hitap ettiği toplumun
yaş cinsiyet boy ve kilo ortalamalarına goumlre uyarlanmış değerler belirlemesinin
oumlnemli olduğu soumlylenebilir
55
SONUCcedilLAR
Ulnar sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli fleksor karpi ulnaris
kasına ulaşan sinir liflerinin distal yerleşimli abduktor digiti minimi kasına ulaşan
sinir liflerine goumlre median sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli
pronator teres ve fleksor karpi radialis kaslarına ulaşan sinir liflerinin distal
yerleşimli abduktor pollisis brevis kasına ulaşan sinir liflerine goumlre daha duumlşuumlk
BKAP amplituumlduuml daha yuumlksek BKAP suumlresi ve daha yuumlksek sinir iletim hızı
değerlerine sahip oldukları ortaya koyulmuştur
Aynı sinir iccedilerisinde hızlı ve yavaş ileten lifler birlikte seyretmektedirler Elde
edilen veriler aynı sinir iccedilerisinde farklı ccedilaplarda bulunan sinir lifleri nedeni ile
sinir uyarımı sırasında desenkronize iletime bağlı oluşan temporal dispersiyona ve
faz iptaline bağlıdır
Kadın ve erkek cinsiyette incelenen sinir iletim parametreleri arasında
proksimal yerleşimli kaslarda BKAP yanıt suumlrelerinin kadın cinsiyet lehine daha
uzun olduğu ancak sinir iletim hızları ve BKAP amplituumld değerleri arasında anlamlı
farklılık olmadığı goumlsterilmiştir
Daha oumlnce farklı sinir grupları uumlzerinde farklı araştırmacılar tarafından yapılan
ccedilalışmalarla birlikte değerlendirildiğinde yaptığımız ccedilalışmanın elde edilen verilerin
evrensel bir değer taşıması ve sinir iletim fizyolojisi accedilısından genellenebilir bilgilere
ulaşmayı sağladığını soumlyleyebiliriz
56
KAYNAKLAR
1- Cullheim S Relations between cell body size axon diameter and axon conduction
velocity of cat sciatic alfa motoneurons stained with horseradish peroxidase
Neurosci Lett 1978 817ndash20
2- Henneman E Olson CB Relations between structure and function in the design of
skeletal muscles J Neurophysiol 1965 28581ndash598
3- Oğuzhanoğlu A Guumller S Cam M Değirmenci E Conduction in ulnar nerve
bundles that innervate the proximal and distal muscles a clinical trial BMC Neurol
2010 vol 131081
4- Buchtal F Schmalbruch H Motor unit of mammalian muscle Physiol Rev 1980
6090ndash142
5- Erdogan Ccedil Cenikli U Değirmenci E Oğuzhanoğlu A Effect of hyperglycemia on
conduction parameters of tibial nerversquos fibers to different muscles A rat model J
Neurosci Rural Pract 201349ndash12
6- Arıncı K Elhan A Periferik sinir sistemi Anatomi 2 Cilt 3 Baskı Ankara
Guumlneş Kitabevi 2001129ndash171
7- Ertekin C Pleksopatiler Sentral ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım
Matbaacılık Hizmetleri 2006350ndash358
8- Ertekin C Pleksus brakiyalisten ccedilıkan sinirler Sentral ve periferik EMG 1Baskı
İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006403ndash442
9- Yıldırım M Spinal Sinirler Temel Noumlroanatomi 1Baskı İstanbul Nobel Tıp
Kitabevleri 2000180ndash187
57
10- Guyton AC Hall JE Membran potansiyelleri ve aksiyon potansiyelleri Tıbbi
fizyoloji Ccedilavuşoğlu H CcedilevEd 10Edisyon 1Baskı İstanbul Nobel Tıp
Kitabevleri 200152ndash65
11- Oumlzaras N Sinir ve kasın elektriksel oumlzellikleri Akyuumlz G ed 1Baskı
Elektrodiagnoz Ankara Guumlneş Kitabevi 20039ndash13
12- Netter FH The Netter collection of medical illustrations Cilt 1 Sinir Sistemi
Emre M CcedilevEd 1Baskı İstanbul Guumlneş Kitabevi 2007
13- Wuerker RB McPhedran AM Henneman E Properties of motor units in a
heterogeneous pale muscle (mgastrocnemius) of the cat J Neurophysiol 1965
Jan2885ndash99
14- Ertekin C Periferik sinir fizyolojisi ve noumlropatiler Sentral ve periferik EMG
1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006132ndash140
15- Hakamada S Kumagai T Watanabe K Koike Y Hara K Miyazaki S The
conduction velocity of slower and the fastest fibres in infancy and childhood J
Neurol Neurosurg Psychiatry 198245(9)851ndash853
16- Robinson LR Rubner DE Wahl PW Fujimoto WY Stolov WC
Influences of height and gender on normal nerve conduction studies Arch Phys Med
Rehabil 1993 Nov74(11)1134ndash1138
17- Kimura J Principles and variations of nerve conduction studies In
Electrodiagnosis in diseases of nerve and muscle Principles and practice Edition 3
New York Oxford University Press 200191ndash113
18- Rutkove SB Effects of temperature in neuromuscular electrophysiology Muscle
amp Nerve 200124867ndash882
58
19- Ertekin C Klinik uygulamada duyusal ve motor sinir iletim ccedilalışmaları Sentral
ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006109ndash
118
20- Preston DE Shapiro BE Basic nerve conduction studies In Electromyography
and Neuromusculer Disorders Clinical - Electrophysiologic Correlations USA
Butterworth-Heinemann 199825ndash27
21- Daube JR Compound muscle action potentials In Clinical Neurophysiology
Contemporary Neurology Series FA Davis Company Philadelphia Mayo
Foundation 1996199ndash207
22- Oh SJ Nerve conduction techniques In Clinical Electromyography Nerve
Conduction Studies Second edition Baltimore USA Williams amp Wilkins 199341ndash
44
23- Felsenthal G Brockman PS Mondell DL Hilton EB Proximal forearm ulnar
nerve conduction techniques Arch Phys Med Rehabil 198667(7)440ndash444
24- Delagi EF Perotto A Anatomic guide for the electromyographer Second
Edition Springfield IL USA Charles C Thomas 198046464860
25- Azma K Bahmanteimoury K Tavana B Moghaddam FR Two measurement
methods of motor ulnar nerve conduction velocity at the elbow A comparative
study Neurol India 200755(2)145ndash147
26- Jablecki CK Andary MT So YT Wilkins DE Williams FH Literature review
of the usefulness of nerve conduction studies and electromyography for the
evaluation of patients with carpal tunnel syndrome AAEM Quality Assurance
Committee Muscle Nerve 199316(12)1392ndash1414
59
27- Trojaborg W Motor nerve conduction velocities in normal subjects with
particular reference to the conduction in proximal and distal segments of median and
ulnar nerve Electroencephalogr Clin Neurophysiol 196417314ndash321
28- Spiegel MH Johnson EW Conduction velocity in the proximal and distal
segments of the motor fibers of the ulnar nerve of human beings Arch Phys Med
Rehabil 19624357ndash61
29- Todnem K Knudsen G Riise T Nyland H Aarli JA The non-linear relationship
between nerve conduction velocity and skin temperature J Neurol Neurosurg
Psychiatry 198952(4)497ndash501
30- Oğuzhanoğlu A Erdoğan Ccedil Tabak E Cenikli U Comparison of conduction
velocities of nerve fibers to smaller and larger muscles in rats Int J Neurosci
201012076ndash79
31- Gassel MM Trojaborg W Clinical and electrophysiological study of the pattern
of conduction times in the distribution of the sciatic nerve J Neurol Neurosurg
Psychiatry 196427351ndash357
32- Fernand VS Young JZ The sizes of the nerve fibers of muscle nerves Proc R
Soc Lond B Biol Sci 195113938ndash58
33- McHanwell S Biscoe TJ The sizes of motoneurons supplying hindlimb muscles
in the mouse Proc R Soc Lond B Biol Sci 1981213201ndash216
34- Johnsen B Fuglsang-Frederiksen A de Carvalho M Labarre-Vila A Nix W et
al Amplitude area and duration of the compound muscle action potential change in
different ways over the length of the ulnar nerve Clin Neurophysiol 20061172085ndash
2092
60
35- Kimura J Sakimura Y Machida M Fuchigami Y Ishida T et al Effect of
desynchronized inputs on compound sensory and muscle action potentials Muscle
Nerve 198811694ndash702
36- Kimura J Machida M Ishida T Yamada T Rodnitzky RL Kudo Y Suzuki S
Relation between size of compound sensory or muscle action potentials and length of
nerve segment Neurology 198636647ndash652
37- Olney RK Miller RG Conduction block in compression neuropathy recognition
and quantification Muscle Nerve 19847(8)662ndash667
38- Mattler WJS Muumlller T Georgiadis D Kornhuber ME Zierz S Length
dependence of variables associated with temporal dispersion in human motor nerves
Muscle Nerve 200124527ndash533
39- Kimura J Principles and pitfalls of nerve conduction studies Ann Neurol
198416415ndash429
40- Olney RK Budingen HJ Miller RG The effect of temporal dispersion on
compound action potential area in human peripheral nerve Muscle Nerve
198710728ndash733
41- Dorfman LJ The distribution of conduction velocities (DCV) in peripheral
nerves a review Muscle Nerve 198472ndash11
42- Lee RG Ashby P White DG Aguayo AJ Analysis of motor conduction velocity
in the human median nerve by computer simulation of compound muscle action
potentials Electroencephalogr Clin Neurophysiol 197539(3)225ndash237
61
43- Olney RK Miller RG Conduction block in compression neuropathy recognition
and quantification Muscle Nerve 19847662ndash667
44- Gilliatt RW Sears TA Sensory nerve action potentials in patients with
peripheral nerve lesions J Neurol Neurosurg Psychiatry 195821109ndash118
45- Ertekin C Patolojik sinirlerde iletim oumlzellikleri Sentral ve periferik EMG
1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006140ndash152
46- Ertekin C Polinoumlropati Sentral ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım
Matbaacılık Hizmetleri 2006196ndash204
47- Raynor EM Ross MH Shefner JM Preston DC Differentiation between axonal
and demyelinating neuropathies Identical segments recorded from proximal and
distal muscles Muscle Nerve 199518402ndash408
48- Preston DE Shapiro BE Polyneuropathy In Electromyography and
Neuromusculer Disorders Clinical - Electrophysiologic Correlations USA
Butterworth-Heinemann 1998357ndash370
49- Alemdar M Effects of gender and age on median and ulnar nerve sensory
responses over ring finger J Electromyogr Kinesiol 201424(1)52ndash57
62
50- Bolton CF Carter KM Human sensory nerve compound action potential
amplitude variation with sex and circumference J Neurol Neurosurg Psychiatry
198043(10)925ndash928
51- Hennessey WJ Falco FJ Goldberg G Braddom RL Gender and arm length
influence on nerve conduction parameters in the upper limb Arch Phys Med Rehab
199475(3)265ndash269
52- Stetson DS Albers JW Silverstein BA Wolfe RA Effects of age sex
and anthropometric factors on nerve conduction measures Muscle Nerve
199215(10)1095ndash1104
53- Soudmand R Ward LC Swift TR Effect of height on nerve conduction velocity
Neurology 198232407ndash410
54- Rivner MH Swift TR Malik K Influence of age and height on nerve
conduction Muscle Nerve 2001241134ndash1141
55- Kommalage M Gunawardena S Influence of age gender and sidedness on ulnar
nerve conduction J Clin Neurophysiol 20133098ndash101
V
İCcedilİNDEKİLER
ONAY SAYFASI III
TEŞEKKUumlR IV
İCcedilİNDEKİLER V
SİMGELER VE KISALTMALAR VI
ŞEKİLLER DİZİNİ VII
TABLOLAR DİZİNİ VIII
OumlZET IX
İNGİLİZCE OumlZET X
GİRİŞ 1
GENEL BİLGİLER 2
PERİFERİK SİNİR SİSTEMİ 2
Anatomi 2
Fizyoloji 6
SİNİR İLETİMİNİ ETKİLEYEN ETMENLER 8
SİNİR İLETİM CcedilALIŞMALARI 10
Uyarım 11
Kastan Kayıtlama 12
M Yanıtı ve Motor İletim Parametreleri 13
GERECcedil VE YOumlNTEM 16
BULGULAR 22
TARTIŞMA 41
SONUCcedilLAR 55
KAYNAKLAR 56
Sayfa No
VI
SİMGELER VE KISALTMALAR DİZİNİ
ADM Abduktor digiti minimi kası
APB Abduktor pollisis brevis kası
BKAP Bileşik kas aksiyon potansiyeli
EMG Elektronoumlromiyografi
FKR Fleksor karpi radialis kası
FKU Fleksor karpi ulnaris kası
msn metre saniye
msn milisaniye
mV milivolt
PT Pronator teres kası
VII
ŞEKİLLER DİZİNİ
Şekil 1 Median sinir ve ulnar sinir şematik goumlsterimi 5
Şekil 2 Motor sinir iletim parametreleri 15
Şekil 3 Median sinir ulnar sinir ve ccedilalışmada kullanılan kaslar 17
Şekil 4 Ulnar sinir uyarım ve kas kayıt noktaları 20
Şekil 5 Median sinir uyarım ve kas kayıt noktaları 20
Şekil 6 Proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri karşılaştırması 23
Şekil 7 Ortalama BKAP amplituumldleri karşılaştırması 24
Şekil 8 Proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri karşılaştırması 25
Şekil 9 Ortalama BKAP suumlreleri karşılaştırması 26
Şekil 10 Sinir iletim hızları karşılaştırması 27
Şekil 11 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri
karşılaştırması 28
Şekil 12 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri
karşılaştırması 29
Şekil 13 Kadın cinsiyette BKAP amplituumldleri karşılaştırması 30
Şekil 14 Erkek cinsiyette BKAP amplituumldleri karşılaştırması 31
Şekil 15 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri
karşılaştırması 32
Şekil 16 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri
karşılaştırması 33
Şekil 17 Kadın cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri değerlendirmesi 34
Şekil 18 Erkek cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri karşılaştırması 34
Şekil 19 Kadın cinsiyette sinir iletim hızları karşılaştırması 35
Şekil 20 Erkek cinsiyette sinir iletim hızları karşılaştırması 36
Şekil 21 BKAP kaydı (a) distal (b) proksimal uyarım ile 48
Şekil 22 BKAP kaydı (ab) SenkronDesenkron yanıt (c) Cebirsel toplam 50
Sayfa No
VIII
TABLOLAR DİZİNİ
Tablo 1 Proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri 22
Tablo 2 Ortalama BKAP amplituumldleri 23
Tablo 3 Proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri 25
Tablo 4 Ortalama BKAP suumlreleri 26
Tablo 5 Sinir iletim hızları 27
Tablo 6 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri 28
Tablo 7 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri 29
Tablo 8 Kadın cinsiyette BKAP amplituumldleri 30
Tablo 9 Erkek cinsiyette BKAP amplituumldleri 30
Tablo 10 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri 31
Tablo 11 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri 32
Tablo 12 Kadın cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri 33
Tablo 13 Erkek cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri 34
Tablo 14 Kadın cinsiyette sinir iletim hızları 35
Tablo 15 Erkek cinsiyette sinir iletim hızları 36
Tablo 16 Aynı kastan kayıtla proksimal ve distal uyarım karşılaştırması 37
Tablo 17 Median sinir ve ulnar sinir iletim parametrelerinin karşılaştırması 38
Tablo 18 Cinsiyetler arası karşılaştırma 39
Sayfa No
IX
OumlZET
Median sinir ve ulnar sinir tarafından uyarılan proksimal ve distal yerleşimli
kaslarda sinir iletim parametrelerinin karşılaştırılması
DrNedim Ongun
Farklı kasları innerve eden sinir lifleri aynı periferik sinir iccedilerisinde birbirlerinden
farklı seyrederler Dolayısıyla daha buumlyuumlk kuumltleli ve proksimal yerleşimli kaslara
giden sinir liflerinin daha buumlyuumlk ve hızlı lifler olduğu oumlngoumlruumllebilir Bu ccedilalışmanın
amacı median sinir tarafından uyarılan proximal yerleşimli goumlrece daha buumlyuumlk kuumltleli
bir oumlnkol kasının ve kuumlccediluumlk kuumltleli ve distal yerleşimli tenar kasların sinir iletim
hızları BKAP amplituumldleri ve suumlrelerini değerlendirmek ve bu verileri ulnar sinirden
aynı youmlntem ve ccedilalışma tasarımı ile elde edilenlerle karşılaştırmaktır Ccedilalışmamıza
rutin elektrofizyolojik protokoller ile herhangi bir noumlropati saptanmayan bilinen bir
sistemik hastalığı olmayan 18-70 yaş arası 30 sağlıklı goumlnuumllluuml erkek ve 30 sağlıklı
goumlnuumllluuml kadın katılımcı dahil edildi Dirsek uumlstuuml ve aksiller boumllgelerden ayrı ayrı
uyarı verilerek ulnar sinir ile innerve olan proksimal yerleşimli fleksor karpi ulnaris
kası ve distal yerleşimli abduktor digiti minimi kasından median sinir tarafından
uyarılan proksimal yerleşimli pronator teres kası ve fleksor karpi radialis kası ile
distal yerleşimli abductor pollisis brevis kasından kayıt alındı
Ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda ve median sinir tarafından innerve
edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde edilen bulgularda benzer şekilde proksimal
yerleşimli kaslarda daha duumlşuumlk BKAP amplituumld değeri daha uzun BKAP yanıt suumlresi
ve daha yuumlksek iletim hızı değerleri saptadık Ccedilalışmamızda kadın ve erkek
cinsiyetler arasında proksimal ve distal yerleşimli kaslar arasında sinir iletim hızları
ve BKAP amplituumld değerlerinde anlamlı farklılık saptanmamıştır
Aynı sinir iccedilerisinde hızlı ve yavaş ileten lifler birlikte seyretmektedirler ve farklı
ccedilaplardaki sinir liflerinin iletim parametreleri oumlngoumlruumllebilir Elde edilen veriler aynı
sinir iccedilerisinde farklı ccedilaplarda bulunan sinir lifleri nedeni ile sinir uyarımı sırasında
desenkronize iletime bağlı oluşan temporal dispersiyon ve faz iptaline bağlıdır
Anahtar Kelimeler median sinir ulnar sinir sinir iletim ccedilalışması proksimal
innervasyon distal innervasyon
X
SUMMARY
Comparison of nerve conduction parameters of proximal and distal muscles
innervated by the bundles of median nerve and ulnar nerve
DrNedim ONGUN
The nerve fibers innervating different muscles in the same peripheral nerve traject
seperately Hence it can be predicted that the nerve fibers innervating bigger and
proximal muscles are thicker and faster than the smaller and distal ones The aim of
this study is to investigate and compare the conduction parameters of nerve bundles
in the median nerve that innervate proximal muscles that are massy with distal
muscles that are smaller Additionally we aimed to compare these parameters with
those for ulnar nerve
Thirty male and thirty female healthy volunteers between the ages of 18-70 years
who did not have any neuropathy with routine electrophysiological protocols were
enrolled to the study Conduction parameters for ulnar nevre were recorded from
proximally located flexor carpi ulnaris muscle and distally located abductor digiti
minimi muscle and proximally located pronator teres and flexor carpi radialis
muscles Each nerve was stimulated at the above-elbow and axillary regions
seperately
Conduction velocities and CMAP response durations were longer in proximally
located muscles that are innervated either by ulnar or median nerves However
CMAP amplitudes were smaller in proximal muscles There was no significant
difference between males and females in terms of conduction velocities and CMAP
amplitudes recorded from proximal and distal muscles There are fast and slow
conducting fibers that traject together in the same peripheric nerve It is also
predictable that the conduction parameters can differ between thick and thin nerve
fibers Our results reveal that there is a temporal dispersion and phase cancellation
due to desynchronized conduction during nerve stimulation This is attributed to the
wide range of fibre diameters innervating the proximal muscles
Keywords median nerve ulnar nerve nerve conduction study proximal
innervation distal innervation
1
GİRİŞ
Elektronoumlromiyografi (EMG) yardımı ile periferik sinir sisteminde spinal
korddan hedef kasa ulaşana kadar sinir iletimi ile ilgili veriler elde edilebilir
Periferik motor sinir ccedilapı spinal korddan ccedilıktıktan sonra hedef kasa ulaşana kadar
giderek azalır Miyelinli bir sinir lifinde sinir lifi ccedilapı ile sinir iletim hızı doğru orantı
goumlsterir Bu durum sinir lifi ccedilapı azaldıkccedila iletim hızının da azalacağı şeklinde
genellenebileceği gibi aynı sinir iccedilerisindeki farklı ccedilaptaki sinir liflerinin hızlarının
da farklı olacağı soumlylenebilir (1)
Motor uumlnite buumlyuumlkluumlğuuml ve sinir lifi ccedilapı innerve ettikleri kasın buumlyuumlkluumlğuuml ile
korelasyon goumlsterir (2 3) Dolayısıyla daha buumlyuumlk kuumltleli ve proksimal yerleşimli
kaslara giden sinir liflerinin daha buumlyuumlk ve hızlı lifler olduğu oumlngoumlruumllebilir (4)
Bir periferik sinir tarafından birden ccedilok kas uyarılmaktadır Farklı kasları
innerve eden sinir lifleri aynı periferik sinir iccedilerisinde birbirlerinden farklı
seyrederler ve ccedilapları da farklı olmaktadır Proksimal yerleşimli bir kası innerve eden
lifler distal yerleşimli bir kası innerve edenlere goumlre daha kalın ccedilaplıdır (3) Bu
nedenle aynı periferik sinirin iccedilerisinde bulunan sinir liflerinin dağılımı heterojen
olabilmektedir Sonuccedil olarak eğer bir sinir aynı boumllgeden uyarılır ve proksimal ve
distal yerleşimli iki farklı kastan elektrofizyolojik kayıtlama yapılırsa aynı seyirde
ve aynı periferik sinir iccedilerisinde bulunan ancak farklı ccedilaptaki sinir liflerinin iletim
parametreleri hakkında yorum yapılabilir (5)
Bu ccedilalışmanın amacı median sinir tarafından uyarılan proximal yerleşimli
goumlrece daha buumlyuumlk kuumltleli bir oumlnkol kasının ve kuumlccediluumlk kuumltleli ve distal yerleşimli tenar
kasların sinir iletim hızları birleşik kas aksiyon potansiyeli (BKAP) amplituumldleri ve
suumlrelerini değerlendirmek ve bu verileri ulnar sinirden aynı youmlntem ve ccedilalışma
tasarımı ile elde edilenlerle karşılaştırılmaktır Bu sayede daha oumlnce farklı sinir
grupları uumlzerinde yapılan ccedilalışmalarda elde edilen verilerin genellenebilirliği
değerlendirilecek ve median sinir uumlzerinde ilk kez yapılacak bu inceleme ile sinir
fizyolojisi ve sinir iletimini etkileyen etmenler hakkında yorum yapılabilecektir
2
GENEL BİLGİLER
PERİFERİK SİNİR SİSTEMİ
Anatomi
Sinir impulsları periferden merkezi sinir sistemine veya merkezi sinir
sisteminden perifere periferik sinirler aracılığı ile taşınırlar Periferik sinirler sinir
lifleri ganglionlar ve duyusal reseptoumlrler ya da motor son plaklardan oluşurlar
Afferent lifler periferden algılanan duyuları merkezi sinir sistemine iletirken efferent
lifler merkezi sinir sisteminden ccedilıkarak kaslara veya organlara giderler (6) Periferik
sinir sistemi kraniyal sinirler spinal sinirler ve otonom sinir sistemi olmak uumlzere uumlccedil
ana boumlluumlme ayrılır Periferik sinirler miyelinli ve miyelinsiz olma uumlzere iki ccedileşittir
Ccediloğunluğu oluşturan miyelinli lifler spinal sinirler ve dalları ile bazıları hariccedil olmak
uumlzere kraniyal sinirlerde goumlruumlluumlr Miyelinsiz lifler ise oumlzellikle otonom sistemde
preganglionik lifler olarak ve periferik sistemde ağrı lifleri olarak bulunur (6)
Spinal sinirler medulla spinalise oumln ve arka koumlkler aracılığı ile bağlanırlar Oumln
ve arka koumlkler spinal ganglionun hemen dışında birleşerek spinal siniri oluştururlar
ve foramen intervertebraleden geccedilerek vertebral kanalı terkederler Spinal sinirlerin
oumln dalları birleşerek pleksusları oluştururlar (6)
Bu ccedilalışmada konu edilen median ve ulnar sinirler pleksus brakialisten koumlken
alırlar Pleksus brakialis oumlzellikle uumlst ekstremiteye dağılan 5-8 servikal ve 1
torakal spinal sinirlerin oumln dallarının tuumlmuuml ile 4 servikal ile 2 torakal sinirlerin oumln
dallarından gelen bir kısım liflerden oluşur (6) Pleksus brakialisten proksimalden
distale doğru sırasıyla spinal sinirlerin oumln dalları trunkuslar fasikuluslar ve bunların
terminal dalları ccedilıkar Trunkus superior servikal 5 ve 6 koumlk liflerini trunkus medius
servikal 7 koumlk liflerini trunkus inferior servikal 8 ve torakal 1 koumlk liflerini taşır (7)
Her bir trunkus ccedilatallanarak oumln ve arka olmak uumlzere iki dala ayrılır Uumlst ve orta
trunkusların oumln dallarının birleşmesinden fasikulus lateralis meydana gelir Trunkus
3
inferiorun oumln dalı devam ederek fasikulus medialisi yapar Her uumlccedil trunkusun arka
dalları birleşerek fasikulus posterioru meydana getirirler (7)
Median Sinir
Median sinir pleksus brakialisin en buumlyuumlk sinirlerinden birisidir Brakial
pleksusta lateral ve medial fasikulusların birleşmesinden meydana gelir (69) Lateral
komponent başlıca duyusal sinir lifleri ve servikal 5-6 motor liflerini taşır Bunlar
pleksusun trunkus superiorundan gelirler Orta trunkusa servikal 7 koumlk liflerinin de
katkısı vardır Median sinirin medial fasikulus ve alt trunkustan gelen boumlluumlmuuml
servikal 8 - torakal 1 liflerini taşır (8) Median sinir aksillanın lateral duvarında
aksiller artere yakın seyrederek kolda biseps braki kasının medialindeki olukta
brakial arter ve ulnar sinir ile birlikte aşağıya doğru uzanır Başlangıccedilta axiller arterin
oumln tarafında bulunan sinir aşağıda brakial arterin dış tarafında yer alır Kolun
ortalarında brakial arteri oumlnden ccedilaprazlayarak iccedil tarafına geccediler (6) Dirsek ekleminin
oumln tarafında brakialis kasının yuumlzeyinde bisipitis braki kasının derininde ve biseps
braki kasının tendonunun medialinde bulunur Oumlnkolun uumlst kısmında pronator teres
kasının iki başı arasından geccediler Daha sonra ulnar arteri oumln tarafından ccedilaprazlayarak
lateraline geccediler Oumlnkolun orta hattında derin ve yuumlzeyel kaslar arasında el bileğine
kadar uzanır Oumlnkolun alt kısmında yuumlzeyel olarak bulunan median sinir palmaris
longus ile fleksor karpi radialis kaslarının kirişleri arasında bulunur Median sinir
kanalis karpiden geccedilerek el ayasına gelir ve burada sadece deri ve aponeurosis
palmaris tarafından oumlrtuumllmuumlştuumlr Derininde fleksor kas kirişleri bulunur El bileğine
girer girmez deri ve kas dallarına ayrılır (6 9)
Median sinir dirsek eklemine kadar olan boumlluumlmde dal vermez Oumlnkolda ilk
dallarını kaslara verir Bunlar pronator teres fleksor karpi radiyalis ve fleksor
digitorum sublimis kaslarıdır (8)
Median sinirin anterior interosseal dalı membrana interosseanın oumln yuumlzuumlnde
fleksor pollisis longus kası ile fleksor digitorum profundus kası arasında el bileğine
kadar uzanır Burada verdiği uccedil dallar pronator quadratus kası ile el bileği eklemine
4
dağılır Oumlnkolun oumln yuumlzuumlndeki derin kaslardan ulnar kısmı hariccedil fleksor digitorum
profundus kasını fleksor pollisis longus kasını ve pronator quadratus kasını innerve
eder (6)
Median sinirin radial tarafından ayrılan dallar fleksor retinakulumun derininden
geccedilerek tenar kaslara gider Somatomotor liflerden oluşan bu dallar abduktor pollisis
brevis kası opponens pollisis kası ve fleksor pollisis brevis kasının yuumlzeyel başını
innerve ederler Fleksor retinakulumun derininde karpal tuumlnelden geccedilen ccediloğunluğu
sensitif liflerden oluşan dallar ise başparmak ve işaret parmağı ile birlikte orta
parmağın radyal yarısında parmak arterleri ile birlikte parmakların yan palmar
yanlarında ucuna kadar uzanırlar (6 9) Median sinir şematik olarak Şekil 1rsquo de
goumlsterilmiştir
Ulnar Sinir
Ulnar sinir pleksus brakialisin terminal dallarından olup fasikulus medialisin en
buumlyuumlk dalı olarak aşağıya doğru devamı şeklinde seyreder Başlıca servikal 7 ve
torakal 1 sinir koumlklerinden bazen de servikal 7 sinir koumlkuumlnden lif alır (9) Aksiller
ccedilukurda axiller arterin iccedil tarafında bulunan ulnar sinir kolda brakial arter ve median
sinirin iccedil tarafında ve biseps braki kasının medial kenarında yuumlzeyel olarak ilerler
Kolun ortalarında iccedile ve arkaya doğru youmln değiştirerek birlikte seyrettiği yapılardan
ayrılır Fleksor ve ekstansor kas gruplarını ayıran septum intermuskulare medialeyi
delerek arkaya geccediler Burada triceps braki kasının medial başının iccedil kenarını takip
ederek humerusun iccedil epikondilindeki sulkus nervi ulnarise gelir Bu olukta sadece
deri ve fasya ile oumlrtuumlluuml olan ulnar sinir elle kolaylıkla hissedilebilir (8)
Ulnar sinir oumlnkola fleksor karpi ulnaris kasının iki başı arasından geccedilerek girer
Oumlnkolun ortalarına kadar da bu kas ile fleksor digitorum profundus kası arasında
daha aşağıda ise fleksor karpi ulnaris kasının radyal kenarı boyunca yuumlzeyel olarak
uzanır Ulnar sinir oumlnkolun uumlst yarısında yalnız seyretmesine rağmen alt yarısında
ulnar arter ile birlikte ilerler (6)
5
Ulnar sinir dirsek eklemine kadar olan boumlluumlmuumlnde dal vermez Oumlnkolda dirsek
eklemi yakınlarında ayrılan muskuler dallar fleksor digitorum profundus kasının
ulnar boumlluumlmuuml ile fleksor karpi ulnaris kasını innerve ederler (6)
Ulnar sinirin dorsal dalları oumlnkolun distal 13 uumlnde ayrılırlar Fleksor karpi
ulnaris kasının derininden ulnar tarafa doğru geccedilerek derin fasyayı deler ve
yuumlzeyelleşirler Dorsal tarafta el bileği ve elin ulnar tarafında ilerleyerek distal
dallarına ayrılırlar Bu dallar kuumlccediluumlk parmağın dorsal yuumlzuumlnuumln ulnar tarafında
doumlrduumlncuuml ve beşinci parmakların birbirine bakan yuumlzlerinde ve uumlccediluumlncuuml ve doumlrduumlncuuml
parmakların birbirine bakan yuumlzlerinde ve dorsal yuumlzlerinde dağılırlar (6)
Ulnar sinirin palmar dalları abduktor digiti minimi ve fleksor digiti minimi
brevis kaslarının arasından geccedilerek ulnar arterin derin dalı ile birlikte metakarpallerin
uumlst kısımları yakınında başparmağa kadar uzanırlar Opponens digiti minimi kasını
delerek geccedilen bu sinir interosseal kaslarla derin fleksor kirişler arasında bulunur
Ulnar sinir palmar boumllgede başlangıccedil kısmından ayrılan bir dalla abduktor digiti
minimi fleksor digiti minimi brevis ve opponens digiti minimi kaslarını ( hipotenar
kaslar ) innerve eder Daha sonra uumlccediluumlncuuml ve doumlrduumlncuuml lumbrikal ve tuumlm interosseal
kaslara uumlzerinden geccediltikccedile somatomotor dallar verir Fleksor pollisis kasının derin
başı ve adduktor pollisis kasına verdiği somatomotor liflerle son bulur (6) Ulnar
sinir şematik olarak Şekil 1rsquo de goumlsterilmiştir
Şekil 1 Median sinir ve ulnar sinir şematik goumlsterimi
6
Median Sinir ve Ulnar Sinir Varyasyonları
Fasikulus lateralisin muskulokutanoumlz ve median siniri oluşturacak uccedil dalları
orijin bakımından hayli varyasyonlar goumlsterebilirler Korakobrakialis kasına giden
motor dallar ayrı lifler şeklinde ccedilıkabilir Boumlyle durumlarda muskulokutanoumlz sinir
median sinir ile birlikte biseps braki kasının altından geccedilinceye kadar birlikte
seyreder Median siniri oluşturacak bir kısım lifler muskulokutanoumlz sinir ile birlikte
seyrederek daha sonra median sinire katılabilir Bazen pronator terese bir dal vererek
radial sinirin yuumlzeyel dalı bulunmadığı durumlarda başparmağın dorsal kısmına
dağılır Normalde pronator teres kasının iki başı arasından geccedilen median sinir
nadiren buradan geccedilmeyebilir Bu gibi durumlarda ya kasın ulnar başı bulunmaz ya
da ulnar arter gibi ulnar başının da derininden geccediler (6)
Median sinirin en sık goumlruumllen anomalisi Martin Gruber anastomozudur Burada
temel anomali median sinir motor liflerinin oumlnkolda ulnar sinire katılmasıdır Martin
Gruber ve benzeri anastomozlar değişik tiplerde karşımıza ccedilıkabilir (8)
Ulnar sinir kolda da median sinir ve muskulokutanoumlz sinir ile bağlantı
kurabilir Triseps braki kasının medial başına fleksor digitorum superficialis kasına
ve fleksor pollisis brevis kasının derin başına somatomotor dallar verebilir (6) 2
oranında tenar kaslar da dahil olmak uumlzere tuumlm el kasları ulnar sinir tarafından
innerve olabilir ( Tuumlm ulnar el sendromu ) (8)
Fizyoloji
Sinir sinyalleri membran potaniyellerindeki hızlı değişimlerden oluşan aksiyon
potansiyelleri ile iletilir Oluşan aksiyon potansiyelinin iletim hızı akson ccedilapına
bağlıdır Ancak hızda esas belirleyici myelinin varlığıdır Miyelin Schwann huumlcre
membranının aksonu sarması ve akson etrafında yaptığı kıvrımlar ile oluşur Myelin
kılıfı Ranvier boğumları ve noumlromuskuler bileşke dışında devamlılık goumlsterir Akson
boyunca suumlreklilik goumlsteren depolarizasyon Ranvier boğumuna gelindiğinde atlama
goumlsterir ki buna sıccedilrayıcı iletim denir Myelinize aksonlarda sodyum kanalları
7
Ranvier boğumu boumllgesinde en yoğundur Akson boyunca ilerleyen aksiyon
potansiyeli kas liflerine geldiğinde burada yanıt oluşturur ve kas kasılması meydana
gelir (10)
Kas kasılması aksiyon potansiyelinin motor sinir boyunca kas lifindeki
sonlanmasına kadar yayılması ile başlar Aksiyon potansiyeli noumlromuskuler
bileşkeye geldiğinde voltaja bağımlı kalsiyum kanalları accedilılır ve presinaptik uca
kalsiyum girişi olur Huumlcre iccedili kalsiyum artışı asetilkolin salınımı ile sonuccedillanır
Asetilkolin sinaptik aralığa diffuumlze olur ve kas membranındaki reseptoumlrlerine
bağlanır Bu reseptoumlrler ise sodyum kanallarının accedilılmasını sağlayarak kasta aksiyon
potansiyeli oluştururlar (11)
Periferik sinirler distale gidildikccedile kaslara giden dallarını vererek
incelmektedirler Farklı kaslara giden sinir lifleri periferik sinir iccedilerisinde birlikte
seyretmek ile birlikte ayrı demetler oluşturmaktadırlar Oumlzellikle siyatik sinir
iccedilindeki tibial ve fibular dallar arasında goumlzlenen oluk bu durumun bir oumlrneğidir (12)
Organizmada farklı kaslarda farklı ccedilaptaki lifler farklı sayılarda bulunmaktadır
Farklı kaslarda farklı sinir liflerinin yer almasının nedeni kasların farklı goumlrevler iccedilin
tasarımıdır Oumlrneğin guumlcuumln ve hızlı kasılmanın oumlnem kazandığı ekonominin oumln
planda olmadığı gastroknemius gibi kaslarda geniş lifler oumln planda iken soleus gibi
daha ccedilok suumlrekli ve ekonomik kasılmanın gerektiği kuumlccediluumlk kırmızı kaslarda bu
durumun tersi soumlz konusudur Ayrıca gastroknemius oumlrneğindeki gibi guumlcuumln oumln
planda olduğu kaslarda bir sinir lifinin bir ccedilok kas lifini innerve ederek daha buumlyuumlk
bir motor uumlnit meydana getirirken daha kuumlccediluumlk ince hareket ya da suumlrekli ekonomik
hareket gerektiren kaslarda ise bir lifin daha az sayıda kas lifi ile ilişkisi olduğu
dolayısı ile daha kuumlccediluumlk motor uumlnitler oluşturduğu bilinmektedir (13) Lif ccedilapı arttıkccedila
sinir iletim hızının da arttığı iyi bilinmektedir Farklı lif grupları temel alınarak
yapılmış elektrofizyolojik ccedilalışmalar bu gerccedileği desteklemektedir Motor uumlnit
sayısının yanında buumlyuumlkluumlğuumlnuumln de iletim hızı ve dolayısıyla akson ccedilapı ile olan
ilişkisi goumlsterilmiştir (2) Bu bulgular eşliğinde kuumlccediluumlk liflerin kuumlccediluumlk uumlnitleri innerve
ettiği uumlnit buumlyuumlduumlkccedile lif ccedilapı dolayısıyla sinir iletim hızının da arttığı ve motor sinir
lifi ccedilapının innerve etiği kas lifi sayısı ile orantılı olarak artacağı soumlylenebilir (213)
8
SİNİR İLETİMİNİ ETKİLEYEN ETMENLER
İnsanda sinir iletim hızı ve sinir aksiyon potansiyeli uumlzerinde sinir lifi ccedilapı
dışında ccedileşitli biyolojik ve fiziksel etmenlerin de roluuml vardır Bunların bir boumlluumlmuuml
rutin araştırmalarda oumlnemli bir sapma yaratmazlar Ancak bazı etmenlerin bireysel
sonuccedillar uumlzerinde etkili olabileceklerinden goumlz oumlnuumlnde bulundurulmaları
gerekmektedir (14)
Yaş
Sinir iletimleri ve uyarılmış ccedilalışmalarda en etkili etmen yaştır Yaşın etkisi
bebeklik ve ccedilocukluk doumlneminde sinir iletimlerinde giderek hızlanma ve erken
erişkin ccedilağdan yaşlılığa doğru iletim hızlarında giderek yavaşlama ve amplituumldlerde
duumlşme şeklinde genellenebilir Yeni doğan bebeklerde motor iletim hızı
erişkinlerdeki iletim hızı değerinin yaklaşık yarısı kadardır Bebeklik ve ccedilocukluk
ccedilağında motor iletim hızı giderek artar 3-5 yaşlar arasında erişkin değerler iccediline
girer ve iletim hızı artışı yaşla ilerleyici olarak devam eder (15) Miyelinli liflerin 2-5
yaş arasında maturasyona ulaştığı bilinmektedir ve bu nedenle bulgular Rexedrsquoin
histolojik bulgularına uymaktadır (14) Ccedilocuklarda maksimal ileten lifler kadar daha
yavaş ileten liflerde de maturasyon benzer bir gidiş izler ve iletim hızlanır Daha
geniş accedilıdan bakılırsa ccedilocukluk ve adoumllesan doumlneminde 3 yaştan 19 yaşa kadar iletim
hızları uumlst ekstremitede hafifccedile artış goumlsterir Oysa alt ekstremitelerde ekstremite de
uzadığı iccedilin yaş artışı ile iletim hızı artışı ccedilok daha yavaş olmaktadır Erişkin
doumlnemden itibaren yaşlılığa doğru her 10 yılda bir iletim hızı 08-18 msn azalır
Pratik yaşamda 50-60 yaşlardan itibaren sinir iletim hızlarının yavaşlama eğilimi
goumlsterdiğini goumlruumlruumlz Bu yavaşlama genccedil erişkinlere goumlre yaklaşık 6-10
civarındadır Ccedilocukluk ccedilağında sinir iletim hızlarının yavaş olması genellikle lif
ccedilapının ufak olması ve miyelinizasyonun olgunlaşmamış olması ile ilgilidir
Yaşlılıkta iletim yavaşlaması ise muhtemelen sinir goumlvdesi iccedilinde bazı sinir liflerinde
saptanan izole segmental demiyelinizasyon nedeni iledir Rutinde sinir iletimini
değerlendirirken olgunun yaşının goumlz oumlnuumlnde bulundurulması bu nedenlerden dolayı
oumlnemlidir (14)
9
Cinsiyet
Kadınlarda motor ve duyusal sinir iletimlerinin daha hızlı ve aksiyon
potansiyellerinin daha yuumlksek amplituumldluuml olduğu belirtilmektedir (16) Sinir iletim
hızlarının kadınlarda 6 msn kadar daha hızlı olduğu bildirilse de bazı araştırıcılar bu
konuda anlamlı bir fark bulmamışlardır Kadınlarda duyusal sinir aksiyon potansiyeli
amplituumldlerinin daha yuumlksek olması parmak deri ve deri altı dokusunun erkeklerden
daha ince olması ve aksiyon potansiyelinin daha yakından kaydedilmesi ile
accedilıklanabilir (14)
Boy
Boy uzunluğu ile sinir iletim hızı arasında ters bir ilişki bulunmaktadır Boy
uzunluğu ile duyusal amplituumldler arasında negatif ilişki varken distal latanslar
arasında pozitif ilişki bulunmaktadır (17) Boyda 100 mmrsquo lik artış sinir iletim
hızında 2-3 msnrsquo lik bir azalmaya neden olmaktadır Boyun sinir iletim hızları
uumlzerine etkisini kabul etmeyen bazı yazarlar boy artışı ile uumlst ve alt ekstremitelerde
tuzak noumlropati sıklığının arttığını ve bunun iletim hızları uumlzerine etkisinin dikkate
alınması gerektiğini belirtmişlerdir (14)
Beden Isısı
Sinir iletim hızı uumlzerine en etkili etmenlerin başında beden ve ccedilevre ısısındaki
değişimler gelir Deney hayvanlarında beden ısısının ve incelenen sinir ccedilevresindeki
ısının duumlşuumlruumllmesi sonucu sinir liflerinde membran yuumlzeyi sodyum ve potasyum
kanallarının geccedilirgenliğinin değiştiği ve sonuccedil olarak sinir iletimi ve
senkronizasyonunun bozulduğu goumlsterilmiştir Sinir iletim hızı yavaşlaması da kas ve
sinir aksiyon potansiyellerini etkilemekte ve motor son plak işlevi bozulmaktadır
(14)
Isı değişmesinden en fazla etkilenen sinir lifi aksiyon potansiyelinin
konfiguumlrasyonudur Isının azalması ile sodyum kanallarının accedilılıp kapanması
10
yavaşlar Depolarizasyonun yavaşlaması sinir iletim hızını yavaşlatır
Repolarizasyonun da yavaşlaması kanal accedilılma suumlresini uzatır ve bu da aksiyon
potansiyeli suumlresinde uzamaya neden olur Kanal accedilıklığının uzaması bu sırada daha
fazla sodyum iyonunun huumlcre iccediline girmesine ve daha fazla depolarizasyona yol
accedilarak yanıtın amplituumlduumlnuuml arttırır Isı artışı ile ise aksiyon potansiyelinin sinirde
iletim hızı artar suumlresi ve amplituumlduuml azalır (14) Doku ısısındaki 29-38 degC arası
değişmelerde 1 degC lik sıcaklık duumlşmesi iletim hızında yaklaşık 24 msn azalmaya
yol accedilar Sıcaklığın 1 degC duumlşmesi amplituumldde 17 oranında artmaya neden olsa da
18 degC nin de altına duumlşmesi amplituumld duumlşmesine neden olabilir (17)
Teknik Nedenler
Sinir iletimini olumsuz etkileyen ccediloğu da sinir iletim ccedilalışmasını yapan
kişiden kaynaklanan bazı etmenler de vardır Bunların başında iletim hızı
hesaplanmasında kullanılan mesafelerin yanlış oumllccediluumllmesi gelir Mesafe oumllccediluumlmuuml
sırasında kol ve bacak pozisyonlarının uygun olmaması hatalara neden olabilir En
fazla sorun ulnar sinir ccedilalışmaları sırasında ortaya ccedilıkar (14) Ulnar sinir dirsekte
fleksiyon ve ekstansiyon sırasında dinamik accedilıdan değişmelere uğrar Tam fleksiyon
sırasında medial epikondil ile olekranon arasındaki mesafe artarak yaklaşık 1 cm
olur Bu durumda uygun olan mesafe oumllccediluumlmuumlnuuml de sinir uyarımı yapılan pozisyonda
yapmak veya standart olarak dirsek 90deg fleksiyon pozisyonda iken ccedilalışmayı
yapmaktır (814)
SİNİR İLETİM CcedilALIŞMALARI
Sinir anatomik olarak deriye yakın uygun noktalarından elektriksel olarak
uyarılırsa sinirin innerve ettiği kaslardan yuumlzeyel elektrodlar ile uyarılmış kas
yanıtları veya diğer adı ile M yanıtları kaydedilebilir Bu yanıtın bir diğer adı da
bileşik kas aksiyon potansiyelidir (BKAP) BKAP eş zamanlı aktive edilmiş kas
aksiyon potansiyellerinin sumasyonunun kaydıdır Sumasyon postsinaptik
potansiyellerin aksiyon potansiyelini tetikleyip tetiklemeyeceğini belirleyen noumlronlar
arası sinyal iletim youmlntemidir İki tipi vardır Zamansal (temporal) sumasyon belirli
11
bir zaman diliminde tekrar eden zayıf uyarıların eksitasyona neden olmasıdır Bir
potansiyel başladığı noktada biten oumlnceki potansiyel ile cebirsel toplanarak daha
buumlyuumlk bir potansiyel oluşturur Mekansal (spatial) sumasyon aynı anda farklı
alanlardan gelen zayıf uyarıların eksitasyona neden olmasıdır Postsinaptik
potansiyeller birleşerek eşik değere ulaşır ve aksiyon potansiyelini başlatırlar
BKAPrsquo ın amplituumlduumlnuumln en uumlst duumlzeye ulaşması iccedilin sinir uyarımının
supramaksimal duumlzeyde olması gerekir Elektriksel uyarı oumlnce ossiloskopta
suumlpuumlruumlcuumlyuuml tetikler ve buna ait bir stimulus işareti ya da artefaktı goumlzlenir Bu işareti
izleyerek belirli bir zaman aralığından sonra kas aksiyon potansiyeli ortaya ccedilıkar
Stimulus işaretinin başlangıcından kas aksiyon potansiyelinin başladığı noktaya
kadar olan bu sessiz suumlre iletim zamanı ya da motor latans olarak anılır Bu suumlre
milisaniye olarak kaydedilir Ancak motor sinir iletim hızını hesaplayabilmek iccedilin
sinirin ikinci bir noktadan daha uyarılması gerekir Bu halde sinirin iki ayrı noktadan
supramaksimal uyarılması ile iki adet M yanıtı meydana gelir Proksimal uyarımla
elde edilen M yanıtında uyarıcı elektrodun kasa olan uzaklığının artması nedeni ile
iletim zamanı uzamıştır Bu yanıtın amplituumlduuml hafifccedile duumlşebilir ve suumlresi uzayabilir
Proksimal ve distal uyarı noktaları arasındaki mesafe (mm) iki M yanıtı arasındaki
latans farkına (msn) boumlluumlnuumlr ise bu belirlenen mesafedeki motor sinir ileti hızı
hesaplanmış olur Birimi metresaniye (msn)rsquo dir (19)
Uyarım
Periferik sinirlere uyarı verebilmek iccedilin iğne elektrodlar da kullanılabilmekle
birlikte genellikle yuumlzeyel bipolar elektrodlar kullanılırlar Bu elektrodlarda distal
katod ile proksimal anod belirli bir sabit aralığa monte edilmişlerdir Bu aralık
genellikle 2-3 cm kadardır (17) Katod negatif anod pozitif uccediltur Bunlar anyon ve
katyonları kendilerine ccedilekerler Stimuumllatoumlrden elektriksel uyarım geldiğinde bu iki uccedil
arasında bir elektrik akımı meydana gelir Negatif şarjlar katod altında toplanır ve
alttaki sinir depolarize edilir (19)
12
Elektriksel uyarımlar distal kasta ortaya ccedilıkarttıkları M yanıtının buumlyuumlkluumlğuumlne
goumlre sınıflandırılabilirler Eşik uyarım kasta bazen M yanıtı ccedilıkartabilen bazen de
ccedilıkartamayan bir uyarımdır Uyarı suumlresi arttırılırsa eşik uumlstuuml uyarım duumlzeyine ccedilıkılır
Her uyarımın bir M yanıtı yarattığı ancak her uyarıda değişik yanıtların elde
edilebildiği duumlzeye submaksimal uyarım denir Maksimal uyarımda ise sinire ait tuumlm
aksonlar uyarıldığı iccedilin uyarı ne kadar arttırılırsa da artık M yanıtının ne latansı ne de
amplituumlduuml değişir Akım şiddeti daha da arttırılır ise amplituumlduumln değişmediği ancak
daha kısa latanslı bir yanıtın elde edilebildiği bir seviyeye gelinir ki buna da
supramaksimal uyarım denir Latansın kısa olması akım şiddetinin yarattığı elektrik
devresinin sinir liflerini daha distal bir noktadan uyartması ile accedilıklanabilir Bu
nedenle maksimalden supramaksimal uyarım şiddetlerine geccedilerken abartılı artışlar
yapmamak gerekir Ayrıca ccedilok yuumlksek akım şiddeti ve ccedilok uzun suumlreli uyarımların
kullanılması halinde yakında olan bir başka sinir de aynı anda uyartılabilir Komşu
sinir normal incelemek istediğimiz sinir anormal ise latans yanlışlıkla normal olarak
alınabilir Bu durumda iki komşu siniri maksimal uyarım şiddetlerinde ayrı ayrı
uyartarak kontrol etmek gerekir (19)
Stimuumllatoumlrden ccedilıkan ve tek atışlar halinde elektroda geccedilirilen akımlar dik accedilılı
elektrik şoklarıdır Akımın suumlresi 005-20 msn arasında değişebilir Genellikle
yuumlzeyel uyarım ile 01 msn suumlreli 100-300 volt veya 10-30 miliamper şeklindeki
elektriksel şoklar sağlam sinirleri supramaksimal olarak uyartabilirler (1719)
Kastan Kayıtlama
Kastan kayıtlamada bileşik kas aksiyon potansiyellerinin tuumlmuumlnuumln
aktivasyonunu kaydedebildiği iccedilin genellikle yuumlzeyel elektrodlar kullanılır Yuumlzeyel
elektrod olarak paslanmaz ccedilelik ya da guumlmuumlş kloruumlrluuml disk elektrodlar kullanılabilir
Yuumlzeyel disk elektrotlar ile kayıtta anod-katod arası mesafenin ayarlanabilmesi
avantaj olmakla birlikte araya girebilecek istenmeyen potansiyel kayıtları sorun
teşkil edebilir Bu elektrodların dışında anod ve katod arası mesafesi sabit olan (2-4
cm) kullanılırken iccedillerine ıslak keccedile yerleştirilen yuvarlak veya dikdoumlrtgen
elektrodlar da vardır Yuumlzeyel bar elektrod disk elektroda kıyasla daha geniş yuumlzey
13
alanı ile daha geniş bir alandan potansiyel kaydı sağlamaktadır Eğer sabit oturuşlu
yuumlzeyel elektrodlarla kas aksiyon potansiyelleri kayıt edilecekse bu bir bipolar
kayıtlama olur Ancak diğer tip yapıştırmalı yuumlzeyel elektrodlar kullanılırsa M yanıtı
genellikle unipolar olarak kaydedilir (19) Aktif elektrod kasın tam ortasına veya en
şişkin yerine referans elektrod olarak adlandırılan diğer elektrod ise genellikle kasın
tendonu uumlzerine yapıştırılır Kas-tendon yerleşimli kayıtlama ile aktif elektrod
altından yayılan kas aksiyon potansiyeli ilk negativite ardından bifazik dalga formu
şeklinde elde edilir Kayıt elektrodlarının yanlış yerleşimi halinde negatif dalga
oumlncesinde basit bir pozitif potansiyel alınabilir (17) Yuumlzeyel kayıtlama ile kasa
giden buumltuumln motor aksonların meydana getirdikleri aktivasyonun toplamı alınır Bu
durum M yanıtının amplituumld suumlre ve şekil oumlzellikleri uumlzerine daha fazla eğilmemize
yol accedilar Kasta tuumlm kas liflerinin aktive olduğunu varsayarsak potansiyelin suumlre ve
şekil değişmeleri bize dolaylı olarak farklı iletim hızına sahip olan motor aksonlar
hakkında daha fazla bilgi verebilir (19)
M yanıtının izoelektrik ccedilizgiden ilk ayrıldığı nokta kasa ilk ulaşan en hızlı
iletim yapan motor aksonların aktivasyonu ile meydana gelir Dolayısı ile M
yanıtının başlangıcını oumllccedilmekle en hızlı ileten aksonlardaki iletim hızı hesaplanabilir
Buna goumlre daha yavaş iletim yapan motor aksonlardan gelen impulsların yaptıkları
kas aktivasyonunun ardı ardına birbirine eklenmesi sonucu M yanıtının suumlresi
amplituumlduuml ve şekli ortaya ccedilıkar Başlangıccedil latansı en hızlı ileten motor aksonlar
hakkında amplituumld ise bir sinir goumlvdesi uyarımı ile uyarılabilen motor aksonların
tuumlmuuml hakkında bilgi sahibi olunmasını sağlar (19)
M Yanıtı ve Motor İletim Parametreleri
Yuumlzeyel elektrod ile elde edilen M yanıtının ve distal ve proksimal uyarım ile
ortaya ccedilıkan motor iletim hızının oumllccediluumlmuumlnde bazı parametrelere dikkat edilmelidir
Motor sinir iletim parametreleri Şekil 2rsquo de goumlsterilmiştir
14
Latans
Sinirin en distal uyarım noktasından M yanıtının başlangıcına kadar olan
zamandır Stimulus artefaktının başlangıcından M yanıtının izoelektrik ccedilizgiyi ilk
değiştirdiği noktaya kadar oumllccediluumlluumlr ve milisaniye olarak ifade edilir (19) Distal latans
distal uyarı yerinden noumlromuskuler bileşkeye kadar olan sinir iletim suumlresi
noumlromuskuler bileşkeden geccediliş suumlresi ve kas boyunca depolarizasyon zamanı
şeklinde uumlccedil farklı suumlreci iccedilerir (1720) Proksimal latans ise bu uumlccedil suumlrece ek olarak
proksimal uyarı noktası ile distal uyarı noktası arasındaki sinir segmentini katetme
zamanını da iccedilerir ve bekleneceği uumlzere daha uzundur (20)
İletim Zamanı
Proksimal ve distal uyarım ile elde edilen latansların farkına iletim zamanı
denir Daha ccedilok M yanıtlarının ilk başlangıccedil noktalarından oumllccediluumlluumlr (19)
İletim Hızı
Proksimal ve distal uyarım noktaları arasındaki mesafenin iletim zamanına
boumlluumlnmesi ile ortaya ccedilıkar MetreSaniye (msn) olarak ifade edilir En hızlı ileten
alfa motor noumlronlardaki iletim hızını verir (19) Distal latans sadece sinir iletimine
değil aynı zamanda noumlromuskuler bileşke oumlzelliklerine de bağlı olduğundan iletim
hızı iki farklı nokta arasında oumllccediluumllmelidir (20)
Amplituumld
M yanıtının amplituumlduuml iki farklı şekilde oumllccediluumllebilir Bunlardan biri en yuumlksek
ve en alccedilakta bulunan negatif ve pozitif tepeler arası amplituumlduumln oumllccediluumlmuumlduumlr (peak to
peak) Diğer oumllccediluumlm youmlntemi ise izoelektrik ccedilizgiden en yuumlksek negatif noktaya olan
oumllccediluumlmduumlr (Onset to negative peak) Bu değerler milivolt (mV) olarak ifade edilir
(19) BKAP amplituumlduuml uyarılan ve potansiyeli oluşturan kas lifi sayısını yansıtır
Yine BKAP suumlresi potansiyel oluşumuna katılımın senkron ateşlenme fonksiyonunu
15
goumlsterir Bu durumda amplituumld azalması genellikle akson ya da uyarılabilecek kas lifi
kaybının bir goumlstergesidir (2021)
Suumlre
M yanıtının suumlresi birkaccedil youmlntemle oumllccediluumllebilir M yanıtının başlangıcı ile ilk
negatif pozitif geccedilişin izoelektrik ccedilizgiyi kestiği noktaya kadar olan mesafe
oumllccediluumllebileceği gibi pratikte daha sık olarak başlangıccediltan M yanıtının bitişi yani son
kez izoelektrik ccedilizgiye doumlnmesine kadar olan mesafe kullanılır (22) Suumlre milisaniye
olarak ifade edilir Suumlre esas olarak eş zamanlılığın bir oumllccediluumlsuumlduumlr Sinir ve kas
liflerinin eş zamanlı ateşlenmelerini temsil eder Bu yuumlzden sinir ve kas liflerinde
kısmi etkilenme olan lezyonlarda suumlre uzar (20)
Alan
İzoelektrik hattan ilk negatif sapma ya da hem negatif hem de pozitif sapmalar
ile izoelektrik ccedilizgi arasındaki toplam alan oumllccediluumlluumlr BKAP alanı direkt olarak
potansiyel oluşumuna katılan motor unit veya kas lifi sayısı ile ilişkilidir Ateşlenen
kas liflerini temsil eden bir başka oumllccediluumlmduumlr (1921)
Şekil 2 Motor sinir iletim parametreleri
16
GERECcedil VE YOumlNTEM
Ccedilalışma iccedilin Pamukkale Uumlniversitesi Girişimsel Olmayan Klinik Araştırmalar
Etik Kurulu nun 30042013-06 sayılı toplantı ve 6011678783 sayılı yazısı ile onay
alınmıştır
DENEK SECcedilİMİ
Ccedilalışmamıza Pamukkale Uumlniversitesi Hastanesi Noumlroloji Kliniği EMG
laboratuarında değerlendirilen rutin elektrofizyolojik protokoller ile herhangi bir
noumlropati saptanmayan bilinen bir sistemik hastalığı olmayan 18-70 yaş arası 30
sağlıklı goumlnuumllluuml erkek ve 30 sağlıklı goumlnuumllluuml kadın katılımcı dahil edildi Tuumlm
katılımcılardan goumlnuumllluuml olur formu alındı
YOumlNTEM
Tuumlm katılımcılarda sağ uumlst ekstremitede median sinir ve ulnar sinirde sinir
iletim ccedilalışması yapıldı Katılımcı sırt uumlstuuml yatar konumda iken sağ kol goumlvdeye
yaklaşık 90 derece ve oumlnkol kola yine 90 derece accedilık konumda olacak şekilde
inceleme yapıldı Dirsek uumlstuuml ve aksiller boumllgelerden ayrı ayrı uyarı verilerek ulnar
sinir ile innerve olan proksimal yerleşimli fleksor karpi ulnaris kası ve distal
yerleşimli abduktor digiti minimi kasından median sinir tarafından uyarılan
proksimal yerleşimli pronator teres kası ve fleksor karpi radialis kası ile distal
yerleşimli abductor pollisis brevis kasından kayıt alındı Median sinir ulnar sinir ve
bu sinirler tarafından innerve edilen ccedilalışmada kullanılan kaslar Şekil 3rsquo de
goumlsterilmiştir Ccedilalışma Medelec Synergy Nicolet EDX EMG cihazı ile yapıldı Oda
sıcaklığı 25-28 degC arasında tutuldu Gerekli olması halinde ekstremitenin ısıtılması
sağlandı
Ccedilalışma sırasında uyarı suumlresi 100 microsn ekran suumlpuumlruumlcuuml zamanı 40 msn
duyarlılık 5 mV olarak kullanıldı 3 Hz alccedilak frekans ve 10 kHz yuumlksek frekans
filtreleri ccedilalıştırıldı
17
Şekil 3 Median sinir ulnar sinir ve ccedilalışmada kullanılan kaslar
Uyarım
Sinir uyarımları 2 cm sabit aralıklı yuumlzeyel bipolar elektrod ile supramaksimal
uyarım ile yapıldı Uyarı yoğunluğu BKAP amplituumlduumlnuumln daha fazla artmadığı
noktaya kadar yavaşccedila arttırıldı Maksimal uyarım değerinden yapılan 25 oranında
artışın ardından bu nokta uyarı seviyesi olarak belirlendi (3)
18
Ulnar Sinir Uyarımı
Kol segmentinde humerusun iccedil epikondilindeki sulkus nervi ulnarisin 2 cm
proksimali distal uyarı noktası olarak aksiller boumllgede brakiyal arter laterali ve
biseps braki kasının medial kıyısı proksimal uyarı noktası olarak seccedilildi (8) (Şekil 4)
Median Sinir Uyarımı
Dirsek oumln yuumlzuumlnde brakial arter pulsasyonunun ve biseps braki kasının
tendonunun mediali distal uyarım noktası olarak aksiller boumllgede brakiyal arter
laterali ve biseps braki kasının medial kıyısı proksimal uyarı noktası olarak seccedilildi
(8) (Şekil 5)
Kayıtlama
Kastan kayıtlama sırasında 50 mm uzunluğunda 20x8 mm-lik kayıt yuumlzey
alanına sahip anod-katod arası mesafesi 3 cm olan yuumlzeyel bar elektrod kullanıldı
Aktif elektrod kasın orta noktasında veya en şişkin yerinde referans elektrod ise aktif
elektrodun distalinde olacak şekilde yerleştirildi
Fleksor Karpi Ulnaris Kası Aktif elektrod oumlnkolun proksimal ve orta 13-luumlk
kısımlarının kesişim noktasında ulnanın 2 parmak lateralinde referans elektrod aktif
elektrodun distalinde olacak şekilde kayıt alındı (2324)
Abduktor Digiti Minimi Kası Aktif elektrod distal bilek ccedilizgisi ile 5
metakarpofalangial eklem arasında orta noktada referans elektrod aktif elektrod
distalinde metakarpofalangial eklemde olacak şekilde kayıt alındı (2425)
Pronator Teres Kası Aktif elektrod humerus medial epikondili ile biseps
braki kası tendonu arasında orta noktadan 2 parmak distalde referans elektrod aktif
elektrodun distalinde olacak şekilde kayıt alındı (24)
19
Fleksor Karpi Radialis Kası Aktif elektrod humerus medial epikondili ile
biseps braki kası tendonu arasında orta noktadan 4 parmak distalde referans
elektrod aktif elektrodun distalinde olacak şekilde kayıt alındı (24)
Abductor Pollisis Brevis Kası Aktif elektrod palmar yuumlzde 1
metakarpofalangial eklem ile karpometakarpal eklem arasında orta noktada referans
elektrod aktif elektrodun distalinde metakarpofalangial eklemde olacak şekilde kayıt
alındı (2426)
DENEY ŞEMASI
Denek sırt uumlstuuml yatar konumda iken sağ kol goumlvdeye yaklaşık 90 derece ve
oumlnkol kola yine 90 derece accedilık konuma getirildi Fleksor karpi ulnaris ve abduktor
digiti minimi kaslarından kayıt yapılarak ulnar sinir her kas iccedilin ayrı ayrı proksimal
ve distal uyarım noktalarından uyarıldı (Şekil 4) Pronator teres fleksor karpi radialis
ve abduktor pollisis brevis kaslarından kayıt yapılarak median sinir her kas iccedilin ayrı
ayrı proksimal ve distal uyarım noktalarından uyarıldı (Şekil 5) Her kayıt iccedilin sinir
iletim hızı BKAP amplituumlduuml ve yanıt suumlresi hesaplandı Amplituumld en yuumlksek ve en
alccedilakta bulunan negatif ve pozitif tepeler arası mesafe olarak (peak to peak) latans
uyarı artefaktından negatif sapma başlangıcına kadar olan mesafe olarak suumlre ilk
negatif sapma başlangıcından M yanıtının bitişi yani son kez izoelektrik ccedilizgiye
doumlnmesine kadar olan mesafe olarak oumllccediluumllduuml Sinir iletim hızı ise ulnar ve median
sinirlerin proximal ve distal uyarım noktaları arası mesafe yardımı ile EMG cihazı
tarafından hesaplandı
20
Şekil 4 Ulnar sinir uyarım ve kas kayıt noktaları
Şekil 5 Median sinir uyarım ve kas kayıt noktaları
21
VERİLERİN İSTATİSTİKSEL DEĞERLENDİRİLMESİ
Elde edilen verilerin istatistiksel değerlendirmesinde proksimal ve distal
uyarımla BKAP amplituumldleri ortalama BKAP amplituumldleri proksimal ve distal
uyarımla BKAP suumlreleri ortalama BKAP suumlreleri ve sinir iletim hızları değerlerinin
tuumlm grupta ve iki grubun kendi iccedilindeki karşılaştırmalarında ayrıca aynı kastan
kayıtla proksimal ve distal uyarım parametrelerinin karşılaştırılmasında ve median ve
ulnar sinir kayıtlarının birbirleri ile karşılaştırılmasında Eş gruplarda t-testi kadın
ve erkek cinsiyet gruplarının birbirleri ile karşılaştırılmalarında ise Bağımsız
gruplarda t-testi kullanılmıştır Grupların varyanslarının eşit dağılım goumlsterip
goumlstermediği Levene testi ile değerlendirilmiştir
22
BULGULAR
Ccedilalışmaya alınan 30 erkek ve 30 kadın olgunun yaş ortalamaları sırasıyla
3597plusmn 823 ve 3553plusmn 902 olarak saptanmış olup gruplar arası istatistiksel bir fark
saptanmadı (pgt005)
Ccedilalışmamızda tuumlm grupta BKAP amplituumldleri değerlendirilen her kas iccedilin
proksimal ve distal uyarımla elde edilen değerler ayrı ayrı ve ortalamaları alınarak
karşılaştırıldı Ulnar ve median sinir tarafından uyarılan proksimal ve distal
yerleşimli kasların proksimal ve distal uyarımla elde edilen amplituumldleri kendi
aralarında karşılaştırıldığında aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli
kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli kaslara goumlre daha
yuumlksek amplituumld değerleri elde edildi ve istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı
(Tablo 1 ve Şekil 6 )
Tablo 2 Proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU-P 216 (110) 60 mV Milivolt
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 289 (131) 60
ADM-P 514 (318) 60
ADM-D 648 (325) 60
PT-P 255 (107) 60
PT-D 325 (139) 60
FKR-P 332 (171) 60
FKR-D 385 (176) 60
APB-P 590 (272) 60
APB-D 787 (305) 60
23
Şekil 6 Proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri karşılaştırması
Proksimal ve distal uyarımla elde edilen amplituumldlerin ortalamaları
karşılaştırıldığında aynı şekilde aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli
kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal kaslara goumlre daha yuumlksek
amplituumld değerleri elde edildi ve istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (Tablo
2 ve Şekil 7 )
Tablo 2 Ortalama BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU 252 (116) 60 mV Milivolt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 581 (313) 60
PT 290 (120) 60
APB 688 (277) 60
FKR 359 (166) 60
24
Şekil 7 Ortalama BKAP amplituumldleri karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan tuumlm grupta BKAP suumlreleri değerlendirilen her kas iccedilin
proksimal ve distal uyarımla elde edilen değerler ayrı ayrı ve ortalamaları alınarak
karşılaştırıldı Proksimal ve distal yerleşimli kasların proksimal ve distal uyarımla
elde edilen yanıt suumlreleri kendi aralarında karşılaştırıldığında aynı sinir tarafından
innerve edilen proksimal yerleşimli kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen
distal yerleşimli kaslara goumlre daha uzun yanıt suumlresi değerleri elde edildi ve
istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (Tablo 3 ve Şekil 8 )
25
Tablo 3 Proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri
Ortalama (plusmnSD) (ms) n Accedilıklamalar
FKU-P 1627 (254) 60 ms Milisaniye
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 1503 (241) 60
ADM-P 1405 (195) 60
ADM-D 1306 (173) 60
PT-P 1705 (251) 60
PT-D 1571 (236) 60
FKR-P 1671 (242) 60
FKR-D 1538 (239) 60
APB-P 1390 (170) 60
APB-D 1290 (197) 60
Şekil 8 Proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri karşılaştırması
Proksimal ve distal uyarımla elde edilen yanıt suumlrelerinin ortalamaları
karşılaştırıldığında aynı şekilde aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli
kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli kaslara goumlre daha
uzun yanıt suumlresi değerleri elde edildi ve istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı
(Tablo 4 ve Şekil 9 )
26
Tablo 4 Ortalama BKAP suumlreleri
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 1565 (243) 60 ms Milisaniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 1355 (178) 60
PT 1638 (239) 60
APB 1340 (179) 60
FKR 1604 (234) 60
Şekil 9 Ortalama BKAP suumlreleri karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan tuumlm grupta ulnar ve median sinir tarafından uyarılan
proksimal ve distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim hızları karşılaştırıldı
Aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli kaslara goumlre aynı sinir
tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim hızı
değerleri istatistiksel olarak anlamlı şekilde daha yuumlksek olarak saptandı (Tablo 5 ve
Şekil 10 )
27
Tablo 5 Sinir iletim hızları
Ortalama (plusmnSD) (ms) n Accedilıklamalar
FKU 7827 (655) 60 m metre s saniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 6783 (676) 60
PT 7457 (566) 60
APB 6638 (685) 60
FKR 7423 (588) 60
Şekil 10 Sinir iletim hızları karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan her iki grup kendi iccedilinde de değerlendirildi BKAP
amplituumldleri değerlendirilen her kas iccedilin proksimal ve distal uyarımla elde edilen
değerler ayrı ayrı ve ortalamaları alınarak karşılaştırıldı Her iki cinsiyette de aynı
sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli kaslarda aynı sinir tarafından innerve
edilen proksimal yerleşimli kaslara goumlre daha yuumlksek amplituumld değerleri elde edildi
ve istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (Tablo 6 ve Şekil 11 Tablo 7 ve Şekil
12 Tablo 8 ve Şekil 13 Tablo 9 ve Şekil 14)
28
Tablo 6 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU-P 211 (108) 30 mV Milivolt
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 281 (128) 30
ADM-P 489 (347) 30
ADM-D 625 (339) 30
PT-P 231 (110) 30
PT-D 299 (147) 30
FKR-P 294 (144) 30
FKR-D 364 (159) 30
APB-P 571 (286) 30
APB-D 791 (317) 30
Şekil 11 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri karşılaştırması
29
Tablo 7 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU-P 222 (114) 30 mV Milivolt
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 296 (136) 30
ADM-P 540 (289) 30
ADM-D 671 (314) 30
PT-P 279 (100) 30
PT-D 350 (129) 30
FKR-P 371 (189) 30
FKR-D 406 (193) 30
APB-P 609 (261) 30
APB-D 783 (299) 30
Şekil 12 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri karşılaştırması
30
Tablo 8 Kadın cinsiyette BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU 246 (114) 30 mV Milivolt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 557 (332) 30
PT 265 (126) 30
APB 681 (287) 30
FKR 329 (146) 30
Şekil 13 Kadın cinsiyette BKAP amplituumldleri karşılaştırması
Tablo 9 Erkek cinsiyette BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU 259 (120) 30 mV Milivolt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 605 (295) 30
PT 315 (110) 30
APB 696 (271) 30
FKR 389 (181) 30
31
Şekil 14 Erkek cinsiyette BKAP amplituumldleri karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan iki grupta kendi iccedilinde BKAP suumlreleri değerlendirilen her
kas iccedilin proksimal ve distal uyarımla elde edilen değerler ayrı ayrı ve ortalamaları
alınarak karşılaştırıldı Her iki cinsiyette de aynı sinir tarafından innerve edilen
proksimal yerleşimli kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli
kaslara goumlre daha uzun yanıt suumlresi değerleri elde edildi ve istatistiksel olarak anlamlı
farklılık saptandı (Tablo 10 ve Şekil 15 Tablo 11 ve Şekil 16 Tablo 12 ve Şekil 17
Tablo 13 ve Şekil 18)
Tablo 10 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri
Ortalama (plusmnSD)
(ms)
n Accedilıklamalar
FKU-P 1715 (236) 30 ms Milisaniye
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 1595 (228) 30
ADM-P 1433 (217) 30
ADM-D 1326 (187) 30
PT-P 1781 (183) 30
PT-D 1622 (179) 30
FKR-P 1752 (214) 30
FKR-D 1599 (203) 30
APB-P 1422 (153) 30
APB-D 1305 (194) 30
32
Şekil 15 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri karşılaştırması
Tablo 11 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri
Ortalama (plusmnSD)
(ms)
n Accedilıklamalar
FKU-P 1538 (244) 30 ms Milisaniye
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 1411 (220) 30
ADM-P 1376 (169) 30
ADM-D 1285 (159) 30
PT-P 1628 (288) 30
PT-D 1519 (276) 30
FKR-P 1591 (246) 30
FKR-D 1476 (260) 30
APB-P 1359 (182) 30
APB-D 1538 (244) 30
33
Şekil 16 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri karşılaştırması
Tablo 12 Kadın cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 1655 (227) 30 ms Milisaniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 1380 (195) 30
PT 1702 (172) 30
APB 1364 (168) 30
FKR 1675 (200) 30
34
Şekil 17 Kadın cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri değerlendirmesi
Tablo 13 Erkek cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 1475 (228) 30 ms Milisaniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 1331 (159) 30
PT 1574 (279) 30
APB 1316 (189) 30
FKR 1533 (246) 30
Şekil 18 Erkek cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri karşılaştırması
35
Proksimal ve distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim hızları
karşılaştırıldığında da her iki grup iccedilin aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal
yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim hızı değerleri aynı sinir tarafından
innerve edilen distal yerleşimli kaslara goumlre istatistiksel olarak anlamlı şekilde daha
yuumlksek olarak saptandı (Tablo 14 ve Şekil 19 Tablo 15 ve Şekil 20)
Tablo 14 Kadın cinsiyette sinir iletim hızları
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 7873 (572) 30 m metre s saniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 6900 (667) 30
PT 7567 (649) 30
APB 6800 (744) 30
FKR 7510 (703) 30
Şekil 19 Kadın cinsiyette sinir iletim hızları karşılaştırması
36
Tablo 15 Erkek cinsiyette sinir iletim hızları
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 7780 (736) 30 m metre s saniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 6667 (677) 30
PT 7347 (452) 30
APB 6477 (590) 30
FKR 7337 (440) 30
Şekil 20 Erkek cinsiyette sinir iletim hızları karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan tuumlm grupta aynı kastan kayıtla proksimal ve distal uyarımla
elde edilen BKAP amplituumld ve yanıt suumlresi değerleri kendi aralarında karşılaştırıldı
İncelenen tuumlm kaslarda proksimal uyarımla elde edilen BKAP amplituumld değerleri
distal uyarımla elde edilen değerlere goumlre anlamlı olarak daha duumlşuumlk proksimal
uyarımla elde edilen BKAP yanıt suumlresi değerleri distal uyarımla elde edilen
değerlere goumlre anlamlı olarak daha yuumlksek saptandı (Tablo 16)
37
Tablo 16 Aynı kastan kayıtla proksimal ve distal uyarım karşılaştırması
Karşılaştırma
Amplituumld Suumlre Accedilıklamalar
t p t p P Proksimal uyarım
D Distal uyarım
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris
ADM Abduktor digiti minimi
PT Pronator teres
FKR Fleksoumlr karpi radialis
APB Abduktoumlr pollisis brevis
FKUP - FKUD -822 0000 1035 0000
ADMP - ADMD -701 0000 820 0000
PTP - PTD -852 0000 1076 0000
FKRP - FKRD -398 0000 881 0000
APBP - APBD -923 0000 902 0000
Ccedilalışmaya alınan tuumlm grupta median sinir ve ulnar sinir tarafından uyarılan
kaslardan elde edilen sinir iletim parametreleri kendi aralarında da karşılaştırıldı
Ulnar sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli fleksoumlr karpi ulnaris kasından
elde edilen kayıtlarda median sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli pronator
teres ve fleksoumlr karpi radialis kaslarından elde edilen değerlere goumlre sinir iletim hızı
anlamlı olarak daha yuumlksek BKAP amplituumld değeri anlamlı olarak daha duumlşuumlk
saptandı Bununla birlikte BKAP yanıt suumlresi ulnar sinir tarafından uyarılan
proksimal yerleşimli kasta median sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli
kaslara goumlre daha kısa olmakla birlikte istatistiksel olarak anlamlı farklılık
saptanmadı Ulnar sinir tarafından uyarılan distal yerleşimli adduktor digiti minimi
kasından elde edilen kayıtlarla median sinir tarafından uyarılan distal yerleşimli
abduktor pollisis brevis kasından elde edilen kayıtların karşılaştırılmasında sinir
iletim hızı BKAP amplituumlduuml ve BKAP suumlresi değerleri arasında anlamlı farklılık
saptanmadı (Tablo 17)
38
Tablo 17 Median sinir ve ulnar sinir iletim parametrelerinin karşılaştırması
Ortalama (plusmnSD) Karşılaştırma
t p
FKUHZ 7827 (655)
4138
0000 PTHZ 7457 (566)
FKUHZ 7827 (655)
4651
0000 FKRHZ 7423 (588)
ADMHZ 6783 (676)
1419
0161 APBHZ 6638 (685)
FKUA 252 (116)
-2277
0026 PTA 290 (120)
FKUA 252 (116)
-4306
0000 FKRA 359 (166)
ADMA 581 (313)
-1349
0122 APBA 688 (277)
FKUS 1565 (243)
-1340
0223 PTS 1638 (239)
FKUS 1565 (243)
-1237
0221 FKRS 1604 (234)
ADMS 1355 (178)
0641
0524 APBS 1340 (179)
Ccedilalışmaya alınan kadın ve erkek cinsiyet grupları ortalama BKAP amplituumld
değerleri ortalama BKAP suumlreleri ve sinir iletim hızları değerleri ile karşılaştırıldı
Aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli kaslarda aynı sinir
tarafından innerve edilen distal yerleşimli kaslara goumlre BKAP suumlreleri kadın
cinsiyette anlamlı olarak yuumlksek bulunmasına karşın diğer değerlerde istatistiksel
olarak anlamlı farklılık saptanmadı (Tablo 18)
39
Tablo 18 Cinsiyetler arası karşılaştırma
t Testi Accedilıklamalar
t p
A Amplituumld S Suumlre Hz
Hız
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi
kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksoumlr karpi radialis kası
APB Abduktoumlr pollisis brevis
kası
Yaş -019 0847
FKU-A -041 0678
FKU-S 306 0003
FKU-HZ 054 0586
ADM-A -059 0556
ADM-S 106 0291
ADM-HZ 134 0184
PT-A -162 0110
PT-S 213 0037
PT-HZ 152 0133
FKR-A -140 0167
FKR-S 244 0018
FKR-HZ 114 0257
APB-A -020 0840
APB-S 102 0311
APB-HZ 186 0067
40
Ccedilalışmamızda elde edilen bulgular aşağıdaki gibi oumlzetlenebilir
A- Ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda proksimal ve distal uyarımla
yapılan ccedilalışmalarda
1- Distal yerleşimli kasta (Abduktor digiti minimi) BKAP amplituumld değeri
proksimal yerleşimli kasa (Fleksor karpi ulnaris) goumlre daha yuumlksektir
2- Proksimal yerleşimli kasta (Fleksor karpi ulnaris) BKAP yanıt suumlresi distal
yerleşimli kasa (Abduktor digiti minimi) goumlre daha uzundur
3- Proksimal yerleşimli kasta (Fleksor karpi ulnaris) sinir iletim hızı distal
yerleşimli kasa (Abduktor digiti minimi) goumlre daha yuumlksektir
B- Median sinir tarafından innerve edilen kaslarda proksimal ve distal uyarımla
yapılan ccedilalışmalarda
1- Distal yerleşimli kasta (Abduktor pollisis brevis) BKAP amplituumld değeri
proksimal yerleşimli kaslara (Pronator teres Fleksor karpi radialis) goumlre daha
yuumlksektir
2- Proksimal yerleşimli kaslarda (Pronator teres Fleksor karpi radialis) BKAP
yanıt suumlresi distal yerleşimli kasa (Abduktor pollisis brevis) goumlre daha uzundur
3- Proksimal yerleşimli kaslarda (Pronator teres Fleksor karpi radialis) sinir
iletim hızı distal yerleşimli kasa (Abduktor pollisis brevis) goumlre daha yuumlksektir
C- Cinsiyete goumlre yapılan değerlendirmelerde
1- Kadınlarda ulnar ve median sinir tarafından innerve edilen proksimal
yerleşimli kaslarda (Fleksor karpi ulnaris Pronator teres Fleksor karpi radialis)
BKAP yanıt suumlreleri erkeklere goumlre anlamlı olarak daha uzundur
2- Kadın ve erkek cinsiyet arasında ulnar ve median sinir tarafından innerve
edilen ccedilalışmaya alınan kaslarda (Fleksor karpi ulnaris Abduktor digiti minimi
Pronator teres Fleksor karpi radialis Abduktor pollisis brevis) sinir iletim hızları ve
BKAP amplituumld değerleri arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır
41
TARTIŞMA
Tartışma akışı izlemeyi kolaylaştırmak amacıyla aşağıdaki şekilde
tasarlanmıştır
A- Ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde
edilen bulguların değerlendirilmesi
B- Median sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde
edilen bulguların ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan
ccedilalışmalarda elde edilen bulgularla karşılaştırılarak değerlendirilmesi
C- Ccedilalışmalarda elde edilen bulguların benzerlik ve farklılıklarının fizyolojik
ve patolojik suumlreccedillerde değerlendirilmesi
D- Cinsiyetler arası karşılaştırmada elde edilen bulguların değerlendirilmesi
A- Sinir iletim ccedilalışmaları sırasında kastan uygun kayıtlama yapmak oumlnem
taşımaktadır Oumlzellikle derin yerleşimli kaslar inceleme sırasında sorun
yaratabilmektedir Ccedilalışmamızda incelediğimiz kaslardan fleksoumlr karpi ulnaris kası
yuumlzeyel yerleşimi ile abduktor pollisis brevis ve adduktor digiti minimi kasları yine
yuumlzeyel yerleşimleri ve rutinde iyi bilinen sık kullanımları ile uygun kaslar olarak
değerlendirildi Fleksoumlr karpi radiyalis ve pronator teres kasları ise rutinde sık
kullanılmamalarına ve derin yerleşimli olmalarına rağmen ccedilalışmamızda incelenen
tuumlm kaslarda elektromiyografi rehberlerinde yer alan kas lokalizasyonlarına uygun
olarak kasın en şişkin ve tam orta noktasından supramaksimal uyarım ile kayıt
alınarak uygun kayıtlama yapılmaya ccedilalışıldı
Ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde edilen
bulguların değerlendirilmesinde proksimal yerleşimli kaslarda daha duumlşuumlk BKAP
amplituumld değeri daha uzun BKAP yanıt suumlresi ve daha yuumlksek iletim hızı değerleri
saptadık İnsanda ccedileşitli biyolojik ve fiziksel etmenlerin sinir iletim hızı ve sinir
aksiyon potansiyeli uumlzerinde etkileri olduğu bilinmektedir Bu durumda aynı
ekstremitede proksimal ve distal segmentler arasındaki olası ccedilevresel faktoumlr
farklılıklarının bu duruma neden olabileceği akla gelebilir
42
Sinir iletim parametreleri uumlzerine etkili etmenlerin başında beden ve ccedilevre ısısı
değişiklikleri gelmektedir Sinir iletim hızı BKAP amplituumlduuml ve suumlresi beden ve
ccedilevre ısısındaki değişikliklerden etkilenir (17) Rutkove ve ark (18) yaptıkları
ccedilalışmada ısı artışı ile BKAP amplituumld ve yanıt suumlresi değerlerinde azalmayı sinir
iletim hızında ise artışı goumlstermişlerdir Ccedilalışmamızda ccedilevre ısısı ve tuumlm deneklerin
beden ısısı değerleri optimal değerlerde tutulmuştur Her ne kadar beden ısısının sinir
iletim parametreleri uumlzerine etkisi bilinse de Trojaborg W (27) ve Spiegel ve
Johnson (28) yaptıkları ccedilalışmalarda kol ve oumlnkol segmentleri arasındaki ısı
farklılıkları sırası ile 06 degC ve 11 degC olarak saptanmış olup bu değerlerin sinir iletim
parametreleri uumlzerine etkisinin olmadığı duumlşuumlnuumllmuumlştuumlr Bir başka ccedilalışmada
Todnem ve ark (29) ısı değişikliği ile median sinir motor amplituumld değerleri arasında
doğrusal bir ilişki olmadığını goumlstermişlerdir Bu durumda ccedilalışmamızda aynı sinir
tarafından uyarılan proksimal yerleşimli ve distal yerleşimli kaslar arasında saptanan
sinir iletim parametrelerindeki farklılıkları olası ısı farklılığı dışında accedilıklayacak
başka faktoumlrler olmalıdır
Literatuumlrde aynı periferik sinir iccedilerisinde farklı kas gruplarına giden sinir
liflerinin oumlzelliklerini incelemek amacıyla yaptığımız bu ccedilalışmamıza benzer şekilde
dizayn edilmiş ccedilalışmalar bulunmaktadır Hayvan modelinde siyatik siniri inceleyen
Oğuzhanoğlu ve ark (30) ratların arka uzuvlarında yaptıkları ccedilalışmada proksimal
yerleşimli ve daha buumlyuumlk kuumltleli bir kas olan gastroknemius kasına giden tibial sinir
liflerinin distal yerleşimli ve daha kuumlccediluumlk kuumltleli ayak interosseus kaslarına giden
liflerden daha hızlı iletime sahip olduklarını goumlstermişlerdir Aynı şekilde insanlarda
yapılan bir ccedilalışmada Gassel ve Trojaborg (31) alt extremitede siyatik sinir
tarafından uyarılan proksimal yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre sinir
iletiminin daha hızlı olduğunu belirtmişlerdir Aynı ccedilalışmada bacak ve ayak
kaslarının kendi aralarında sinir iletim hızlarında anlamlı bir farklılık olmadığı
saptanmıştır
Ccedilalışmamızın ilgili boumlluumlmuuml ile aynı şekilde Oğuzhanoğlu ve ark (3) yaptıkları
ccedilalışmada ulnar sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli daha buumlyuumlk
43
kuumltleli kasların ulnar sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli ve daha kuumlccediluumlk
kuumltleli kaslara goumlre daha hızlı sinir iletimine sahip olduklarını saptamışlardır Bu
durumun proksimal yerleşimli kaslara ulaşan sinir liflerinin daha kalın olduğunu
işaret ettiğini belirtmişlerdir Medulla spinalisten ayrılan sinirlerin hedef kasa
ulaşana kadar olan seyirleri sırasında konik biccedilimde giderek inceldikleri Fernand ve
Young (32) tarafından yapılan ccedilalışmada goumlsterilmiştir Oğuzhanoğlu ve ark (3)
inceledikleri kaslar aynı kol segmentinde bulunduğundan elde edilen hız farkının
proksimodistal incelmeden ziyade aynı sinir iccedilerisinde seyreden farklı ccedilaptaki sinir
liflerine bağlı olduğunu ve ulnar sinirin proksimal yerleşimli kaslara ulaşan liflerinin
distal yerleşimli kaslara ulaşan liflerine goumlre aynı sinir iccedilerisinde seyreden daha kalın
lifler olduğunu oumlngoumlrmuumlşlerdir Ccedilalışmamızda bir periferik siniri aynı noktalardan
uyararak aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal ve distal yerleşimli farklı iki
kastan kayıt aldığımızda aynı sinir iccedilerisinde birlikte seyreden farklı ccedilaptaki liflerin
sinir iletim oumlzelliklerini incelemeyi amaccedilladık Uyguladığımız bu youmlntemin
geccedilerliliği Oğuzhanoğlu ve ark (330) tarafından hayvan modelleri ve insanda
yapılan ccedilalışmaların sonuccedilları ile kanıtlanmıştır Sonuccedil olarak ccedilalışmamızda ulnar
sinir iccedilerisinde farklı kas gruplarına giden farklı ccedilaptaki liflerin varlığı youmlnuumlnde elde
ettiğimiz bulgular yapılan oumlnceki ccedilalışmalarda elde edilen bulgular ile uyumludur
B- Median sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde
edilen bulgular ile ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda
elde edilen bulgulara benzer şekilde proksimal yerleşimli kaslarda daha duumlşuumlk
BKAP amplituumld değerleri daha uzun BKAP yanıt suumlresi ve daha yuumlksek iletim hızı
değerleri saptadık Yaptığımız ccedilalışma bilgilerimize goumlre median sinirde bu anlamda
yapılan ilk ccedilalışmadır Daha oumlnce alt ekstremitede siyatik sinirde ve aşağıda
bahsedilecek olan aksonal ve demiyelinizan noumlropatilerin ayrımında fibuumller sinirde
ve ayrıca uumlst ekstremitede ulnar sinirde goumlsterilen aynı sinir iccedilerisinde seyreden
farklı kas gruplarına giden farklı ccedilaptaki lifler ccedilalışmamızda median sinirde de
goumlsterilmiştir Bu durum elde edilen verilerin genellemeye yatkın bir değer taşıması
ve sinir iletim fizyolojisi accedilısından genellenebilir bir bilgiye ulaşmayı sağlamış
olması accedilısından oumlnemlidir
44
Ccedilalışmamızda median sinir ve ulnar sinir tarafından uyarılan kaslardan elde
edilen sinir iletim parametreleri kendi aralarında karşılaştırılmasında ulnar sinir
tarafından uyarılan proksimal yerleşimli fleksoumlr karpi ulnaris kasından elde edilen
kayıtlarda median sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli pronator teres ve
fleksoumlr karpi radialis kaslarından elde edilen değerlere goumlre sinir iletim hızı anlamlı
olarak daha yuumlksek BKAP amplituumld değeri anlamlı olarak daha duumlşuumlk saptandı Bu
durum fleksoumlr karpi ulnaris kasına ulaşan ulnar sinir liflerinin aynı segmentteki
median sinire goumlre daha kalın olabileceğini duumlşuumlnduumlrmuumlştuumlr Bu verilerle fleksoumlr
karpi ulnaris kasının kuumltle olarak pronator teres ve fleksoumlr karpi radialis kaslarına
goumlre daha buumlyuumlk olduğu sonucuna varılmıştır Aynı şekilde ulnar ve median sinir
tarafından uyarılan distal yerleşimli kaslar arasında sinir iletim hızı BKAP amplituumld
ve yanıt suumlresi değerleri arasında anlamlı fark saptanmamış olması bu kasların kuumltle
olarak benzer kaslar olduklarını ve bu kaslara ulaşan liflerin birbirine yakın ccedilaplarda
olabileceğini duumlşuumlnduumlrmuumlştuumlr
C- Aynı sinir iccedilerisinde seyreden farklı ccedilaptaki liflerin sinir iletim
parametrelerindeki oumlzellikler yukarıda belirtildi Bu boumlluumlmde bu durumun fizyolojik
accedilıklaması yapılmaya ccedilalışılacak ve bu fizyolojik durumun patolojik suumlreccedillerde yol
goumlsterici oumlzelliği tartışılacaktır
Omurilik oumln boynuzunda bulunan bir alfa motor noumlronun kendisi aksonal
uzantısı ve ccedilizgili kas iccedilinde dallara ayrılarak birden ccedilok kas lifini innerve etmesi
sonucu motor uumlnit kavramı oluşur Bir alfa motor noumlrondan ccedilıkan impuls periferik
aksonda ilerleyerek o kasın iccedilindeki belirli sayıdaki kas lifinin hemen hemen aynı
anda kasılmasını sağlar Motor uumlnitlerin hacimleri ile kasılma sıraları birbirleri ile
uyumludur Birinci motor noumlronun ateşlemesinden sonra oumlnce kuumlccediluumlk motor uumlnitler
sonra daha buumlyuumlk hacimli motor uumlnitler uyarılır Buna motor uumlnit aktivasyonunda
boyut ilkesi denir (2) Buchtal ve Schmalbruch (4) sinir iletim hızının motor noumlron
kas kuumltlesi ve motor uumlnite buumlyuumlkluumlğuuml ile ilgili olarak değiştiğini belirtmişlerdir Daha
buumlyuumlk kuumltleli proksimal yerleşimli kasların daha buumlyuumlk motor noumlronlara sahip
olduklarını duumlşuumlnmuumlşlerdir Bu durumda ani ve yuumlksek guumlccedil sağlayabilen proksimal
yerleşimli buumlyuumlk kuumltleli kasların uyarılma eşiklerinin daha yuumlksek olmasına rağmen
45
daha hızlı uyarılabilir oldukları soumlylenebilir Farelerin arka uzuvlarında yapılan bir
başka ccedilalışmada McHanwell ve Biscoe (33) motor noumlron goumlvdesinin proksimal
yerleşimli femoral kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre daha buumlyuumlk olduğunu
goumlstermişlerdir Motor noumlron goumlvdesinin histolojik incelemelerinde proksimal
yerleşimli kaslarda bimodal distal yerleşimli kaslarda ise unimodal dağılım
olduğunu belirtmişlerdir
Fernand ve Young (32) tavşanlarda yaptıkları ccedilalışmada uumlst ve alt
ekstremitede proksimal yerleşimli kasları uyaran sinir liflerinin distal yerleşimli
kasları uyaran liflerden daha kalın olduklarını belirtmişlerdir Histolojik incelemede
proksimal yerleşimli kaslarda sinir liflerinin bimodal dağılım goumlsterdiğini aksine
distal yerleşimli kaslarda unimodal dağılım olduğunu saptamışlardır Bimodal
dağılım goumlsteren sinir liflerinin ccedilaplarının 14-24 mikrometre ile geniş bir aralıkta
olduğunu unimodal dağılım goumlsteren sinir liflerinin ccedilaplarının ise 10 mikrometrenin
altında ve genelde aynı ccedilapta olduğunu goumlstermişlerdir Oğuzhanoğu ve ark (330)
yaptıkları ccedilalışmalarda insanlarda ulnar sinirin ve ratlarda siyatik sinirin proksimal
yerleşimli kaslara ulaşan liflerinin bimodal dağılım goumlsterdiğini distal yerleşimli
kaslara ulaşan liflerinin ise unimodal dağılım goumlsterdiğini ve bunun sinir iletim
parametrelerinde ortaya ccedilıkan farkların temelini oluşturduğunu oumlne suumlrmuumlşlerdir
Bizim ccedilalışmamızda benzer biccedilimde insanlarda ulnar sinirin ve ayrıca ilk kez
yapılan değerlendirme ile median sinirin proksimal yerleşimli kaslara ulaşan
liflerinin bimodal dağılım goumlsterdiğini distal yerleşimli kaslara ulaşan liflerinin ise
unimodal dağılım goumlsterdiğini duumlşuumlnmekteyiz
Ccedilalışmamızda elde edilen aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal
yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre daha duumlşuumlk BKAP amplituumld ve
daha uzun yanıt suumlresi değerleri aynı sinir iccedilerisinde seyreden farklı sinir iletim
hızına sahip liflerin neden olduğu temporal dispersiyonun buumlyuumlkluumlğuuml nedeni ile
oluşan desenkronizasyon sonucu olmalıdır Uyarım ve kayıtlama noktası arasındaki
mesafe ile orantılı olarak elde edilen aksiyon potansiyelinin amplituumld değeri
duumlşmekte alanı azalmakta ve yanıt suumlresi uzamaktadır (34) Bu durum temporal
dispersiyon ile ilişkilidir (3435) Temporal dispersiyon bileşik kas aksiyon
46
potansiyelinin eş zamanlı uyarılan komponentlerinin iletim hızı farklılıklarına bağlı
olarak desenkronize olmasını tanımlayan bir terimdir Temporal dispersiyon aynı
sinirin proksimal ve distal uyarımları karşılaştırıldığında BKAP ın amplituumld suumlre ve
alan değişikliği ile ilgilidir (36)
Uzak bir mesafeye iletim sırasında periferik sinir iccedilerisindeki yavaş liflerin ileti
hızı ile hızlı liflerin ileti hızı arasındaki fark kısa mesafeli iletime goumlre daha belirgin
hale gelir Bir başka deyişle iletim mesafesi ne kadar uzunsa yavaş liflerdeki uyarılar
hızlı liflere goumlre o kadar daha fazla geride kalır Bu nedenle uyarım noktası ve
kayıtlama boumllgesi arasındaki mesafe arttıkccedila her boumllgede aynı sayıda lif aksiyon
potansiyeline katkıda bulunsa bile yanıt amplituumlduuml duumlşer ve suumlresi uzar
Ccedilalışmamızda aynı kastan kayıtla proksimal ve distal uyarımla elde edilen BKAP
amplituumld ve yanıt suumlresi değerleri kendi aralarında karşılaştırıldığında proksimal
uyarımla elde edilen BKAP amplituumld değerleri distal uyarımla elde edilen değerlere
goumlre anlamlı olarak daha duumlşuumlk proksimal uyarımla elde edilen BKAP yanıt suumlresi
değerleri distal uyarımla elde edilen değerlere goumlre anlamlı olarak daha yuumlksek
saptandı Olney ve Miller (37) yaptıkları ccedilalışmada yanıt buumlyuumlkluumlğuuml ile sinir
segmenti uzunluğu arasında doğrusal bir ilişki olduğunu goumlstermişlerdir Mattler ve
ark (38) yaptıkları ccedilalışmada uumlst ve alt ekstremitede aynı sinirde proksimal ve distal
uyarımla elde ettikleri yanıtları değerlendirmişler ve fizyolojik olarak proksimodistal
BKAP değişikliklerinin sinir segmenti uzunluğu ile arttığını belirtmişlerdir
Oğuzhanoğlu ve ark (3) yaptıkları ccedilalışmada hipotenar boumllgeden kayıtla elde edilen
amplituumldlerde kol segmenti amplituumld değerlerinin oumlnkol segmenti amplituumld
değerlerinden daha kuumlccediluumlk olduğunu saptamışlar ve bunu temporal dispersiyon ile
accedilıklamışlardır Aynı ccedilalışmada yanıt suumlreleri arasında ise anlamlı farklılık
saptanmamıştır
Temporal dispersiyon nedeni ile oluşan proksimal BKAP alanı ve amplituumld
değeri azalması iccedilin oumlnerilen mekanizma zamansal olarak yayılmış difazik ve
polifazik aksiyon potansiyellerinin toplamı sırasında oluşan faz iptalidir (39) Faz
iptali motor uumlnit aksiyon potansiyelini oluşturan tek kas lifi aksiyon
potansiyellerinin cebirsel toplamı esnasında da oluşur Ancak motor uumlnit aksiyon
47
potansiyeli ile ilgili faz iptali uyarım boumllgesinden bağımsızdır Yalnız farklı motor
unit aksiyon potansiyellerinin toplamı ile oluşan bileşik kas aksiyon potansiyelinin
temporal dispersiyon ile ilişkili olduğu soumlylenebilir (40) Yuumlzeyel kayıtla elde edilen
motor uumlnit aksiyon potansiyelleri tipik olarak difaziktir (negatif-pozitif) İlk negatif
faz tipik olarak 5-6 milisaniye suumlreye sahiptir Aynı şekilde distal uyarımla elde
edilen BKAP ın ilk negatif fazı da 5-6 milisaniye suumlreye sahiptir Bu benzer suumlreler
nedeni ile distal uyarım ile de kuumlccediluumlk bir faz iptali beklenebilir (40)
Motor ve duyusal periferik sinirler farklı sinir iletim hızı değerlerine sahip
sinir liflerinden oluşurlar Sinir iletim hızlarındaki bu farklılığın 12-13 msn gibi
geniş bir aralıkta olabileceği belirtilmiştir (41) En hızlı ileten A-alfa liflerinin hızının
60 msn civarında olduğu duumlşuumlnuumllduumlğuumlnde bu farklılık oumlnemlidir Sinir iletim
hızlarındaki bu varyasyon distal uyarımla elde edilen motor uumlnit aksiyon
potansiyellerinden ziyade proksimal uyarımla elde edilenlerde desenkronize bir
aktivasyona neden olmaktadır Proksimal uyarımda yani daha uzun iletim yolunda
daha distalden ve daha kısa iletim yolundan uyarıma goumlre hızlı ve yavaş ileten lifler
arasındaki iletim hızı farkı daha net ortaya ccedilıkmaktadır Bu durum distal uyarımla
elde edilen BKAP yanıt suumlresi ile karşılaştırıldığında proksimal uyarımla elde edilen
yanıt suumlresinin daha uzun olmasını accedilıklamaktadır Motor uumlnit aksiyon
potansiyellerinin desenkronize aktivasyonu ayrıca BKAP ın negatif fazının terminal
boumlluumlmuumlnde daha fazla artmış faz iptaline neden olmaktadır En hızlı iletilen motor
uumlnit aksiyon potansiyelinin negatif fazını tamamlamasının ardından meydana gelen
olası faz iptali artışı şekil uumlzerinde şematik olarak oumlrneklenmiştir Faz iptali cebirsel
toplam sırasında motor uumlnit aksiyon potansiyelinin daha ccedilok ikinci (pozitif) faza
geccediliş noktasından ccedilizilen dikey ccedilizginin sağ tarafında meydana gelmektedir (Şekil 6)
48
Şekil 21 BKAP kaydı (a) distal (b) proksimal uyarım ile (Olney ve ark (40) yaptıkları ccedilalışmadan
değiştirilerek)
Kimura ve ark (36) yaptıkları ccedilalışmada fizyolojik temporal dispersiyonun
duyusal aksiyon potansiyelini kas yanıtından daha fazla azalttığını goumlstermişlerdir
Kısa suumlreli difazik duyusal dalgalarda hızlı ileten liflerin pozitif tepeleri ile yavaş
ileten liflerin negatif tepeleri ılımlı bir latans farkı ile birbirlerini karşılayıp iptal
edebilirler Ancak daha uzun suumlreli motor uumlnit aksiyon potansiyellerinde pozitif ve
negatif tepeler arası aynı latans farklılığı kısmi olarak birbiri uumlzerine eklenir ve daha
kuumlccediluumlk bir faz iptaline neden olur
Kimura ve ark (35) yaptıkları bir başka ccedilalışmada elektrodlar arası mesafenin
hızlı ve yavaş komponentler arasındaki faz iptali uumlzerine etkisini araştırmışlardır
Pozitif ve negatif tepelerin uumlstuumlste gelmesinin proksimal ve distal yerleşimli kayıt
elektrodları arasında mesafenin derecesine goumlre değiştiğini belirtmişlerdir
Elektrodlar arası mesafe arttıkccedila yanıt suumlreleri uzamıştır Bu durum daha yakın
yerleştirilmiş elektrodlar arasındaki daha kısa suumlreli yanıtlarla karşılaştırıldığında bir
iptal etkisine neden olmaktadır Bu ccedilalışma da temporal dispersiyonun aksiyon
potansiyeli yanıt suumlresini belirlediğini goumlstermiştir
Temporal dispersiyon nedeni ile proksimal BKAP yanıt suumlresinin distal BKAP
yanıt suumlresine goumlre daha uzun olup proksimal BKAP alanının distal BKAP alanına
goumlre daha duumlşuumlk olması Lee ve ark (42) ccedilalışmasında goumlsterilmiştir Ancak motor
uumlnit aksiyon potansiyeli suumlresinin temporal dispersiyon suumlresine goumlre daha uzun
49
olması faz iptali artışını minimize ettiğinden proksimal BKAP alanı uumlzerinde
temporal dispersiyonun etkisi ılımlı olmaktadır (40) Diğer yandan Olney ve Miller
(43) yaptıkları ccedilalışmada anlamlı amplituumld azalması varlığında iletim bloğu
temporal dispersiyon ayrımında proksimal BKAP alanı oumllccediluumlmuumlnuumln klinik olarak
kullanılabileceğini belirtmişlerdir
Hızlı ve yavaş ileten lifler arasındaki yaklaşık 1 milisaniyelik ılımlı bir latans
gecikmesi aksiyon potansiyelinde ciddi bir duumlşme ile sonuccedillanmaktadır Kayıt
elektrodları arasındaki mesafenin artması uumlnit deşarjı suumlresine uzatmakta ve yuumlksek
desenkronizasyon nedeni ile maksimum faz iptaline neden olmaktadır Uyarım
aralığı 1 milisaniyeyi aşarsa ciddi dağılım nedeni ile suumlrenin uzayıp dalga formunun
bozulmasına karşın potansiyel alanı kademeli olarak normale doumlnmektedir Kritik
duumlzeyin geccedililmesi sonrası uumlst uumlste gelmiş olan yanıtlar ayrılarak daha duumlşuumlk alana
sahip normal dalga formlarında goumlruumlluumlrler Senkron iletim halinde olması beklenen
ve fizyolojik temporal dispersiyon ve desenkronizasyon nedeni ile elde edilen
yanıtlar Şekil 7 uumlzerinde goumlsterilmiştir Tuumlm bu bulgular zamansal dağılım goumlsteren
dalga formunun alan kaybının BKAP iccedilinde suumlre bağımlı faz iptali sonucu meydana
geldiğini goumlstermektedir Bu bilgiler ışığında sinir iletim ccedilalışmalarında aksiyon
potansiyeli buumlyuumlkluumlğuumlnde meydana gelen duumlşmenin iletim bloğu anlamına gelmek
zorunda olmadığı belirtilmiştir (35)
50
Şekil 22 BKAP kaydı (a) Senkron yanıt (b) Desenkron yanıt (c) Cebirsel toplam
Temporal dispersiyon periferik sinir hasarı durumunda da artabilir ve temporal
dispersiyonun BKAP amplituumld ve suumlresi uumlzerine olan etkisi hem normal sinirlerde
hem de periferal noumlropatisi olan olgularda goumlsterilmiştir (3944) Fokal demiyelinize
alanlarda sinir lifleri arasında anormal desenkronizasyon motor yanıtı oluşturan
difazik aksiyon potansiyelinin negatif ve pozitif fazları arasında birbirini iptal etme
işlemine neden olabilir Bu durum amplituumld azalmasına neden olarak temporal
dispersiyonu arttırır Daha yaygın segmental bir polinoumlropatide de lifler arasında
seccedilicilik sonucu yine desenkronizasyon ile temporal dispersiyon meydana gelebilir
Bu nedenle BKAP suumlresi ve alanı gibi diğer bulgulara da bakmak gerekir Duyusal
lifler tutulduğu zaman demiyelinizasyonda duyusal sinir aksiyon potansiyellerinde
suumlre artışı dispersiyon ve amplituumld duumlşmesi belirgin olarak goumlruumllebilir (45)
51
Demiyelinizasyonda iletim bloku motor yanıt amplituumlduumlnde belirgin azalma
ile karakterizedir Blok olan segmentin proksimalindeki uyarımlarda amplituumld
kuumlccediluumllmesi goumlruumlluumlr Bu durum temporal dispersiyon ile birlikte olabilir Ccedilalışmamızda
da goumlsterdiğimiz gibi aynı sinirde proksimal uyarımla elde edilen amplituumld değerleri
distal uyarımla elde edilen amplituumld değerlerinden daha kuumlccediluumlktuumlr Bu noktada faz
iptali kavramı goumlz oumlnuumlnde bulundurulmalıdır Buna goumlre farklı motor uumlnitelerin
negatif ve pozitif fazları uumlst uumlste gelirlerse temporal dispersiyon nedeni ile
birbirlerinin goumlruumlnuumlmlerini ortadan kaldırırlar Bu durumda normal bir sinirde
proksimal uyarım ile yanlışlıkla iletim bloğu tanısına varılabilir Pozitif ve negatif
komponentler arasında iptal olayı maksimum 50 dolayında olmaktadır Buna goumlre
iletim bloğundan soumlz edebilmek iccedilin en az 50 motor yanıt amplituumld duumlşmesi olması
gerekir İletim bloğu sinir iletim hızları normal iken bile mevcut olabilirse de bu
durum ccediloğu kez anormal temporal dispersiyon ve yavaşlamış iletim hızı ile
birliktedir Ancak eğer segmental iletim bloğu ccedilok ileri duumlzeyde ise proksimal
uyarım ile motor yanıt elde edilemeyecektir (46)
Bu noktada yaptığımız ccedilalışmada da goumlsterdiğimiz aynı sinir tarafından
innerve edilen proksimal ve distal kaslardan kayıtlama ile sinir iletim
parametrelerindeki farklılıkların aksonal ve demiyelinizan noumlropatilerin ayrımında
da fayda sağlayabileceği oumlne suumlruumllmuumlştuumlr (47) Aksonal noumlropatilerde segmental
demyelinizasyon olmaksızın akson boyunca distalden proksimale yayılan uzunluğa
bağlı geriye doğru yıkım goumlruumllmektedir Jeneralize veya multifokal segmental
demiyelinizasyonun yayılımı ise daha ccedilok proksimal sinir segmenti ile ilişkilidir
Aksonal noumlropatilerde sinir iletim ccedilalışmalarındaki ana değişiklik kas ve duyusal
aksiyon potansiyelleri amplituumldlerindeki duumlşmedir Aksine ileti hızları ve distal
latanslar normaldir Amplituumldlerdeki duumlşmenin 50 den fazla olması ile birlikte ccedilok
sayıda hızlı ileten aksonun seccedilici kaybı ile ileti hızı normalin altına duumlşebilir
Demiyelinizan noumlropatilerde distal uyarımla BKAP amplituumlduuml anormal temporal
dispersiyon ve faz iptali nedeni ile hafif veya orta derecede duumlşuumlktuumlr ve
demiyelinizasyon yuumlzuumlnden distal latans gecikmiştir Daha proksimal uyarımla
BKAP amplituumlduuml temporal dispersiyon ve bazı liflerde ileti bloğu yuumlzuumlnden daha
duumlşuumlk bulunur Proksimal ileti hızı sinir aksiyon potansiyellerinin demiyelinize
52
segmentlerden geccedilme olasılığı artmış olduğundan belirgin derecede azalmıştır
(4748) Raynor ve ark (47) yaptıkları ccedilalışmada bizim ccedilalışmamızdakine benzer bir
ccedilalışma deseni ile polinoumlropatisi olan hastalarda aynı sinir tarafından innerve edilen
proksimal ve distal yerleşimli kaslarda sinir iletim parametrelerini
karşılaştırmışlardır Aksonal noumlropatisi olan kişilerde sinir iletim hızında distal
yerleşimli kaslarda proksimal yerleşimli kaslara goumlre daha fazla duumlşme
saptamışlardır Bu yukarıda da belirtildiği gibi distal simetrik polinoumlropatilerin uzun
aksonları tutma eğilimini goumlstermektedir Demiyelinizan noumlropatisi olan kişilerde ise
sinir iletim hızı duumlşuumlşuumlnde proksimal ve distal yerleşimli kaslar arasında anlamlı
farklılık saptanmamıştır Aynı ccedilalışmada BKAP amplituumld değerlerinde her iki
noumlropatide de benzer anormallikler saptanmıştır BKAP amplituumldlerinde hem distal
hem de proksimal yerleşimli kaslarda duumlşme saptanmasına karşın distal yerleşimli
kaslardaki duumlşuumlşuumln daha ağır bastığı belirtilmiştir Bu bağlamda yaptığımız bu
ccedilalışma ile artık bir genelleme olarak da belirtebileceğimiz aynı sinir segmentinde
yer alan proksimal ve distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim ccedilalışması
parametrelerindeki fizyolojik değişiklikler noumlropatik durumlarda karşılaşılabilecek
durumlara yol goumlstermesi accedilısından da oumlnemlidir
D- Ccedilalışmamızda kadın ve erkek cinsiyetler arasında proksimal ve distal
yerleşimli kaslar arasında sinir iletim hızları ve BKAP amplituumld değerlerinde
anlamlı farklılık saptanmamıştır Bu konu ile ilgili farklı ccedilalışmalarda farklı sonuccedillar
elde edilmiştir Alemdar M (49) yaptığı ccedilalışmada median ve ulnar sinirlerde
duyusal yanıtları karşılaştırmış ve kadınlarda ortalama duyusal sinir aksiyon
potansiyeli amplituumlduumlnuuml erkeklerdekine goumlre anlamlı olarak daha yuumlksek ve distal
latansı daha kısa olarak saptamıştır Bolton ve Carter (50) benzer şekilde median ve
ulnar sinirlerde duyusal aksiyon potansiyeli amplituumld değerlerini kadınlarda daha
yuumlksek bulmuşlardır Hennessey ve ark (51) yaptıkları ccedilalışmada cinsiyetler arasında
sinir iletim hızları distal latanslar ve amplituumld değerlerini karşılaştırmışlardır
Yalnızca duyusal sinir aksiyon potansiyeli amplituumld değerlerinin kadınlarda daha
yuumlksek olduğunu bildirmişlerdir
53
Sinir iletim ccedilalışmaları uumlzerine cinsiyet etkisinin accedilıklamasının erkeklerin daha
manuumlel işlerde ccedilalışması ve ulnar sinirin yaralanmaya hassas olması youmlnuumlnde goumlruumlş
bildiren birkaccedil toplumsal ccedilalışma olsa da bu durumu genellemek zor goumlzuumlkmektedir
Bu konuda bir diğer accedilıklama da ekstremite uzunluğu olabilir Hennessey ve ark
(51) yaptıkları ccedilalışmada kol uzunluğunun sinir iletim ccedilalışmaları uumlzerine etkisinin
olmadığını bu durumun uzunluk ya da uumlst ekstremitedeki anatomik yapıların
boyutları ile accedilıklanamayacağını belirtmişlerdir Stetson ve ark (52) yaptıkları
ccedilalışmada median ve ulnar sinir motor median ulnar ve sural sinir duyusal sinir
iletim ccedilalışmaları yapmışlardır Her uumlccedil sinirde de kişinin boyu ile duyusal sinir
aksiyon potansiyeli amplituumlduuml arasında anlamlı negatif bir ilişki median ve ulnar
distal latans ve sural latans değerleri arasında anlamlı pozitif bir ilişki olduğunu
saptamışlardır Stetson ve ark (52) aynı ccedilalışmada cinsiyet ile boy arasında yuumlksek
korelasyon bulunduğunu bununla birlikte diğer antropometrik faktoumlrler dışlandığı
taktirde cinsiyetin median ve ulnar sinirlerde sinir iletim parametrelerine etkisi
olmadığını belirtmişlerdir Benzer şekilde Soudmand ve ark (53) yaptıkları
ccedilalışmada sural ve peroneal sinir iletim hızı ile boy uzunluğu arasında negatif bir
korelasyonun varlığı goumlsterilmiştir Rivner ve ark (54) yaptıkları ccedilalışmada ulnar
motor sinir iletim hızı uumlzerine yaş ve boy etkisini goumlstermişler ancak bu durumu
cinsiyet ile ilişkili bulmamışlardır Kommalage ve Gunawardena (55) yaptıkları
ccedilalışmada her iki cinsiyette de yaş ile birlikte ulnar sinir motor iletim hızında duumlşuumlş
olduğunu ve ek olarak erkeklerde sinir iletim hızı değerlerinin anlamlı olarak
kadınlardan daha duumlşuumlk olduğunu belirtmişlerdir Robinson ve ark (16) yaptıkları
ccedilalışmada median ulnar sural peroneal ve tibial sinirleri incelemişler ve median
motor sinir iletim hızı dışında kadınlarda daha yuumlksek sinir iletim hızı değerleri elde
etmişlerdir Duyusal aksiyon potansiyeli amplituumldlerinin kadınlarda kas aksiyon
potansiyeli amplituumldlerinin erkeklerde anlamlı olarak daha buumlyuumlk olduğunu
goumlstermişlerdir Boy yaş ve ısı faktoumlrleri duumlzeltiğinde sinir iletim hızları arasındaki
farkın kalktığını ancak amplituumldler arasındaki farkın devam ettiğini belirtmişlerdir
Yaptığımız ccedilalışmada aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli
kaslar ile distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim parametreleri
değerlendirildiğinde kadın ve erkek cinsiyet arasında BKAP amplituumld ve sinir iletim
54
hızı değerlerinde anlamlı farlılık saptanmadı Literatuumlrdeki bazı ccedilalışmalarda elde
edilen kadınlardaki duyusal sinir aksiyon potansiyeli amplituumldlerinin daha yuumlksek
olması parmak deri ve deri altı dokusunun erkeklerden daha ince olması ve aksiyon
potansiyelinin daha yakından kaydedilmesi ile accedilıklanabilir Ancak daha oumlnce
yapılan ccedilalışmalar değerlendirildiğinde goumlruumllduumlğuuml uumlzere sinir iletim ccedilalışmaları
parametrelerinde cinsiyetler arasındaki farklılıklarda kararlı bir sonuccedil
bulunmamaktadır Bu durum cinsiyetler arasında henuumlz oumllccediluumllemeyen ve
değerlendirmeye alınmamış başka faktoumlrlerin de soumlz konusu olabileceğini ve bu
konuda daha fazla ccedilalışmaya ihtiyaccedil olduğunu duumlşuumlnduumlrmektedir
Bununla birlikte bilgilerimize goumlre ilk kez bizim ccedilalışmamızda yaptığımız
değerlendirme ile kadın cinsiyette erkeklere goumlre aynı sinir tarafından innerve edilen
proksimal yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre BKAP suumlreleri anlamlı
olarak daha uzun saptandı Bizim ccedilalışmamızda her ne kadar ccedilevre ısısı ve yaş
ortalamaları benzer olarak alınmış olsa da deneklerin boyları ve kiloları goumlz ardı
edildiği iccedilin bu konuda yorum yapmak guumlccedil goumlzuumlkmektedir Tuumlm bu veriler ve
ccedilalışmalar ışığında sinir iletim ccedilalışmalarında her laboratuarın hitap ettiği toplumun
yaş cinsiyet boy ve kilo ortalamalarına goumlre uyarlanmış değerler belirlemesinin
oumlnemli olduğu soumlylenebilir
55
SONUCcedilLAR
Ulnar sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli fleksor karpi ulnaris
kasına ulaşan sinir liflerinin distal yerleşimli abduktor digiti minimi kasına ulaşan
sinir liflerine goumlre median sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli
pronator teres ve fleksor karpi radialis kaslarına ulaşan sinir liflerinin distal
yerleşimli abduktor pollisis brevis kasına ulaşan sinir liflerine goumlre daha duumlşuumlk
BKAP amplituumlduuml daha yuumlksek BKAP suumlresi ve daha yuumlksek sinir iletim hızı
değerlerine sahip oldukları ortaya koyulmuştur
Aynı sinir iccedilerisinde hızlı ve yavaş ileten lifler birlikte seyretmektedirler Elde
edilen veriler aynı sinir iccedilerisinde farklı ccedilaplarda bulunan sinir lifleri nedeni ile
sinir uyarımı sırasında desenkronize iletime bağlı oluşan temporal dispersiyona ve
faz iptaline bağlıdır
Kadın ve erkek cinsiyette incelenen sinir iletim parametreleri arasında
proksimal yerleşimli kaslarda BKAP yanıt suumlrelerinin kadın cinsiyet lehine daha
uzun olduğu ancak sinir iletim hızları ve BKAP amplituumld değerleri arasında anlamlı
farklılık olmadığı goumlsterilmiştir
Daha oumlnce farklı sinir grupları uumlzerinde farklı araştırmacılar tarafından yapılan
ccedilalışmalarla birlikte değerlendirildiğinde yaptığımız ccedilalışmanın elde edilen verilerin
evrensel bir değer taşıması ve sinir iletim fizyolojisi accedilısından genellenebilir bilgilere
ulaşmayı sağladığını soumlyleyebiliriz
56
KAYNAKLAR
1- Cullheim S Relations between cell body size axon diameter and axon conduction
velocity of cat sciatic alfa motoneurons stained with horseradish peroxidase
Neurosci Lett 1978 817ndash20
2- Henneman E Olson CB Relations between structure and function in the design of
skeletal muscles J Neurophysiol 1965 28581ndash598
3- Oğuzhanoğlu A Guumller S Cam M Değirmenci E Conduction in ulnar nerve
bundles that innervate the proximal and distal muscles a clinical trial BMC Neurol
2010 vol 131081
4- Buchtal F Schmalbruch H Motor unit of mammalian muscle Physiol Rev 1980
6090ndash142
5- Erdogan Ccedil Cenikli U Değirmenci E Oğuzhanoğlu A Effect of hyperglycemia on
conduction parameters of tibial nerversquos fibers to different muscles A rat model J
Neurosci Rural Pract 201349ndash12
6- Arıncı K Elhan A Periferik sinir sistemi Anatomi 2 Cilt 3 Baskı Ankara
Guumlneş Kitabevi 2001129ndash171
7- Ertekin C Pleksopatiler Sentral ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım
Matbaacılık Hizmetleri 2006350ndash358
8- Ertekin C Pleksus brakiyalisten ccedilıkan sinirler Sentral ve periferik EMG 1Baskı
İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006403ndash442
9- Yıldırım M Spinal Sinirler Temel Noumlroanatomi 1Baskı İstanbul Nobel Tıp
Kitabevleri 2000180ndash187
57
10- Guyton AC Hall JE Membran potansiyelleri ve aksiyon potansiyelleri Tıbbi
fizyoloji Ccedilavuşoğlu H CcedilevEd 10Edisyon 1Baskı İstanbul Nobel Tıp
Kitabevleri 200152ndash65
11- Oumlzaras N Sinir ve kasın elektriksel oumlzellikleri Akyuumlz G ed 1Baskı
Elektrodiagnoz Ankara Guumlneş Kitabevi 20039ndash13
12- Netter FH The Netter collection of medical illustrations Cilt 1 Sinir Sistemi
Emre M CcedilevEd 1Baskı İstanbul Guumlneş Kitabevi 2007
13- Wuerker RB McPhedran AM Henneman E Properties of motor units in a
heterogeneous pale muscle (mgastrocnemius) of the cat J Neurophysiol 1965
Jan2885ndash99
14- Ertekin C Periferik sinir fizyolojisi ve noumlropatiler Sentral ve periferik EMG
1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006132ndash140
15- Hakamada S Kumagai T Watanabe K Koike Y Hara K Miyazaki S The
conduction velocity of slower and the fastest fibres in infancy and childhood J
Neurol Neurosurg Psychiatry 198245(9)851ndash853
16- Robinson LR Rubner DE Wahl PW Fujimoto WY Stolov WC
Influences of height and gender on normal nerve conduction studies Arch Phys Med
Rehabil 1993 Nov74(11)1134ndash1138
17- Kimura J Principles and variations of nerve conduction studies In
Electrodiagnosis in diseases of nerve and muscle Principles and practice Edition 3
New York Oxford University Press 200191ndash113
18- Rutkove SB Effects of temperature in neuromuscular electrophysiology Muscle
amp Nerve 200124867ndash882
58
19- Ertekin C Klinik uygulamada duyusal ve motor sinir iletim ccedilalışmaları Sentral
ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006109ndash
118
20- Preston DE Shapiro BE Basic nerve conduction studies In Electromyography
and Neuromusculer Disorders Clinical - Electrophysiologic Correlations USA
Butterworth-Heinemann 199825ndash27
21- Daube JR Compound muscle action potentials In Clinical Neurophysiology
Contemporary Neurology Series FA Davis Company Philadelphia Mayo
Foundation 1996199ndash207
22- Oh SJ Nerve conduction techniques In Clinical Electromyography Nerve
Conduction Studies Second edition Baltimore USA Williams amp Wilkins 199341ndash
44
23- Felsenthal G Brockman PS Mondell DL Hilton EB Proximal forearm ulnar
nerve conduction techniques Arch Phys Med Rehabil 198667(7)440ndash444
24- Delagi EF Perotto A Anatomic guide for the electromyographer Second
Edition Springfield IL USA Charles C Thomas 198046464860
25- Azma K Bahmanteimoury K Tavana B Moghaddam FR Two measurement
methods of motor ulnar nerve conduction velocity at the elbow A comparative
study Neurol India 200755(2)145ndash147
26- Jablecki CK Andary MT So YT Wilkins DE Williams FH Literature review
of the usefulness of nerve conduction studies and electromyography for the
evaluation of patients with carpal tunnel syndrome AAEM Quality Assurance
Committee Muscle Nerve 199316(12)1392ndash1414
59
27- Trojaborg W Motor nerve conduction velocities in normal subjects with
particular reference to the conduction in proximal and distal segments of median and
ulnar nerve Electroencephalogr Clin Neurophysiol 196417314ndash321
28- Spiegel MH Johnson EW Conduction velocity in the proximal and distal
segments of the motor fibers of the ulnar nerve of human beings Arch Phys Med
Rehabil 19624357ndash61
29- Todnem K Knudsen G Riise T Nyland H Aarli JA The non-linear relationship
between nerve conduction velocity and skin temperature J Neurol Neurosurg
Psychiatry 198952(4)497ndash501
30- Oğuzhanoğlu A Erdoğan Ccedil Tabak E Cenikli U Comparison of conduction
velocities of nerve fibers to smaller and larger muscles in rats Int J Neurosci
201012076ndash79
31- Gassel MM Trojaborg W Clinical and electrophysiological study of the pattern
of conduction times in the distribution of the sciatic nerve J Neurol Neurosurg
Psychiatry 196427351ndash357
32- Fernand VS Young JZ The sizes of the nerve fibers of muscle nerves Proc R
Soc Lond B Biol Sci 195113938ndash58
33- McHanwell S Biscoe TJ The sizes of motoneurons supplying hindlimb muscles
in the mouse Proc R Soc Lond B Biol Sci 1981213201ndash216
34- Johnsen B Fuglsang-Frederiksen A de Carvalho M Labarre-Vila A Nix W et
al Amplitude area and duration of the compound muscle action potential change in
different ways over the length of the ulnar nerve Clin Neurophysiol 20061172085ndash
2092
60
35- Kimura J Sakimura Y Machida M Fuchigami Y Ishida T et al Effect of
desynchronized inputs on compound sensory and muscle action potentials Muscle
Nerve 198811694ndash702
36- Kimura J Machida M Ishida T Yamada T Rodnitzky RL Kudo Y Suzuki S
Relation between size of compound sensory or muscle action potentials and length of
nerve segment Neurology 198636647ndash652
37- Olney RK Miller RG Conduction block in compression neuropathy recognition
and quantification Muscle Nerve 19847(8)662ndash667
38- Mattler WJS Muumlller T Georgiadis D Kornhuber ME Zierz S Length
dependence of variables associated with temporal dispersion in human motor nerves
Muscle Nerve 200124527ndash533
39- Kimura J Principles and pitfalls of nerve conduction studies Ann Neurol
198416415ndash429
40- Olney RK Budingen HJ Miller RG The effect of temporal dispersion on
compound action potential area in human peripheral nerve Muscle Nerve
198710728ndash733
41- Dorfman LJ The distribution of conduction velocities (DCV) in peripheral
nerves a review Muscle Nerve 198472ndash11
42- Lee RG Ashby P White DG Aguayo AJ Analysis of motor conduction velocity
in the human median nerve by computer simulation of compound muscle action
potentials Electroencephalogr Clin Neurophysiol 197539(3)225ndash237
61
43- Olney RK Miller RG Conduction block in compression neuropathy recognition
and quantification Muscle Nerve 19847662ndash667
44- Gilliatt RW Sears TA Sensory nerve action potentials in patients with
peripheral nerve lesions J Neurol Neurosurg Psychiatry 195821109ndash118
45- Ertekin C Patolojik sinirlerde iletim oumlzellikleri Sentral ve periferik EMG
1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006140ndash152
46- Ertekin C Polinoumlropati Sentral ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım
Matbaacılık Hizmetleri 2006196ndash204
47- Raynor EM Ross MH Shefner JM Preston DC Differentiation between axonal
and demyelinating neuropathies Identical segments recorded from proximal and
distal muscles Muscle Nerve 199518402ndash408
48- Preston DE Shapiro BE Polyneuropathy In Electromyography and
Neuromusculer Disorders Clinical - Electrophysiologic Correlations USA
Butterworth-Heinemann 1998357ndash370
49- Alemdar M Effects of gender and age on median and ulnar nerve sensory
responses over ring finger J Electromyogr Kinesiol 201424(1)52ndash57
62
50- Bolton CF Carter KM Human sensory nerve compound action potential
amplitude variation with sex and circumference J Neurol Neurosurg Psychiatry
198043(10)925ndash928
51- Hennessey WJ Falco FJ Goldberg G Braddom RL Gender and arm length
influence on nerve conduction parameters in the upper limb Arch Phys Med Rehab
199475(3)265ndash269
52- Stetson DS Albers JW Silverstein BA Wolfe RA Effects of age sex
and anthropometric factors on nerve conduction measures Muscle Nerve
199215(10)1095ndash1104
53- Soudmand R Ward LC Swift TR Effect of height on nerve conduction velocity
Neurology 198232407ndash410
54- Rivner MH Swift TR Malik K Influence of age and height on nerve
conduction Muscle Nerve 2001241134ndash1141
55- Kommalage M Gunawardena S Influence of age gender and sidedness on ulnar
nerve conduction J Clin Neurophysiol 20133098ndash101
VI
SİMGELER VE KISALTMALAR DİZİNİ
ADM Abduktor digiti minimi kası
APB Abduktor pollisis brevis kası
BKAP Bileşik kas aksiyon potansiyeli
EMG Elektronoumlromiyografi
FKR Fleksor karpi radialis kası
FKU Fleksor karpi ulnaris kası
msn metre saniye
msn milisaniye
mV milivolt
PT Pronator teres kası
VII
ŞEKİLLER DİZİNİ
Şekil 1 Median sinir ve ulnar sinir şematik goumlsterimi 5
Şekil 2 Motor sinir iletim parametreleri 15
Şekil 3 Median sinir ulnar sinir ve ccedilalışmada kullanılan kaslar 17
Şekil 4 Ulnar sinir uyarım ve kas kayıt noktaları 20
Şekil 5 Median sinir uyarım ve kas kayıt noktaları 20
Şekil 6 Proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri karşılaştırması 23
Şekil 7 Ortalama BKAP amplituumldleri karşılaştırması 24
Şekil 8 Proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri karşılaştırması 25
Şekil 9 Ortalama BKAP suumlreleri karşılaştırması 26
Şekil 10 Sinir iletim hızları karşılaştırması 27
Şekil 11 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri
karşılaştırması 28
Şekil 12 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri
karşılaştırması 29
Şekil 13 Kadın cinsiyette BKAP amplituumldleri karşılaştırması 30
Şekil 14 Erkek cinsiyette BKAP amplituumldleri karşılaştırması 31
Şekil 15 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri
karşılaştırması 32
Şekil 16 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri
karşılaştırması 33
Şekil 17 Kadın cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri değerlendirmesi 34
Şekil 18 Erkek cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri karşılaştırması 34
Şekil 19 Kadın cinsiyette sinir iletim hızları karşılaştırması 35
Şekil 20 Erkek cinsiyette sinir iletim hızları karşılaştırması 36
Şekil 21 BKAP kaydı (a) distal (b) proksimal uyarım ile 48
Şekil 22 BKAP kaydı (ab) SenkronDesenkron yanıt (c) Cebirsel toplam 50
Sayfa No
VIII
TABLOLAR DİZİNİ
Tablo 1 Proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri 22
Tablo 2 Ortalama BKAP amplituumldleri 23
Tablo 3 Proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri 25
Tablo 4 Ortalama BKAP suumlreleri 26
Tablo 5 Sinir iletim hızları 27
Tablo 6 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri 28
Tablo 7 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri 29
Tablo 8 Kadın cinsiyette BKAP amplituumldleri 30
Tablo 9 Erkek cinsiyette BKAP amplituumldleri 30
Tablo 10 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri 31
Tablo 11 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri 32
Tablo 12 Kadın cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri 33
Tablo 13 Erkek cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri 34
Tablo 14 Kadın cinsiyette sinir iletim hızları 35
Tablo 15 Erkek cinsiyette sinir iletim hızları 36
Tablo 16 Aynı kastan kayıtla proksimal ve distal uyarım karşılaştırması 37
Tablo 17 Median sinir ve ulnar sinir iletim parametrelerinin karşılaştırması 38
Tablo 18 Cinsiyetler arası karşılaştırma 39
Sayfa No
IX
OumlZET
Median sinir ve ulnar sinir tarafından uyarılan proksimal ve distal yerleşimli
kaslarda sinir iletim parametrelerinin karşılaştırılması
DrNedim Ongun
Farklı kasları innerve eden sinir lifleri aynı periferik sinir iccedilerisinde birbirlerinden
farklı seyrederler Dolayısıyla daha buumlyuumlk kuumltleli ve proksimal yerleşimli kaslara
giden sinir liflerinin daha buumlyuumlk ve hızlı lifler olduğu oumlngoumlruumllebilir Bu ccedilalışmanın
amacı median sinir tarafından uyarılan proximal yerleşimli goumlrece daha buumlyuumlk kuumltleli
bir oumlnkol kasının ve kuumlccediluumlk kuumltleli ve distal yerleşimli tenar kasların sinir iletim
hızları BKAP amplituumldleri ve suumlrelerini değerlendirmek ve bu verileri ulnar sinirden
aynı youmlntem ve ccedilalışma tasarımı ile elde edilenlerle karşılaştırmaktır Ccedilalışmamıza
rutin elektrofizyolojik protokoller ile herhangi bir noumlropati saptanmayan bilinen bir
sistemik hastalığı olmayan 18-70 yaş arası 30 sağlıklı goumlnuumllluuml erkek ve 30 sağlıklı
goumlnuumllluuml kadın katılımcı dahil edildi Dirsek uumlstuuml ve aksiller boumllgelerden ayrı ayrı
uyarı verilerek ulnar sinir ile innerve olan proksimal yerleşimli fleksor karpi ulnaris
kası ve distal yerleşimli abduktor digiti minimi kasından median sinir tarafından
uyarılan proksimal yerleşimli pronator teres kası ve fleksor karpi radialis kası ile
distal yerleşimli abductor pollisis brevis kasından kayıt alındı
Ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda ve median sinir tarafından innerve
edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde edilen bulgularda benzer şekilde proksimal
yerleşimli kaslarda daha duumlşuumlk BKAP amplituumld değeri daha uzun BKAP yanıt suumlresi
ve daha yuumlksek iletim hızı değerleri saptadık Ccedilalışmamızda kadın ve erkek
cinsiyetler arasında proksimal ve distal yerleşimli kaslar arasında sinir iletim hızları
ve BKAP amplituumld değerlerinde anlamlı farklılık saptanmamıştır
Aynı sinir iccedilerisinde hızlı ve yavaş ileten lifler birlikte seyretmektedirler ve farklı
ccedilaplardaki sinir liflerinin iletim parametreleri oumlngoumlruumllebilir Elde edilen veriler aynı
sinir iccedilerisinde farklı ccedilaplarda bulunan sinir lifleri nedeni ile sinir uyarımı sırasında
desenkronize iletime bağlı oluşan temporal dispersiyon ve faz iptaline bağlıdır
Anahtar Kelimeler median sinir ulnar sinir sinir iletim ccedilalışması proksimal
innervasyon distal innervasyon
X
SUMMARY
Comparison of nerve conduction parameters of proximal and distal muscles
innervated by the bundles of median nerve and ulnar nerve
DrNedim ONGUN
The nerve fibers innervating different muscles in the same peripheral nerve traject
seperately Hence it can be predicted that the nerve fibers innervating bigger and
proximal muscles are thicker and faster than the smaller and distal ones The aim of
this study is to investigate and compare the conduction parameters of nerve bundles
in the median nerve that innervate proximal muscles that are massy with distal
muscles that are smaller Additionally we aimed to compare these parameters with
those for ulnar nerve
Thirty male and thirty female healthy volunteers between the ages of 18-70 years
who did not have any neuropathy with routine electrophysiological protocols were
enrolled to the study Conduction parameters for ulnar nevre were recorded from
proximally located flexor carpi ulnaris muscle and distally located abductor digiti
minimi muscle and proximally located pronator teres and flexor carpi radialis
muscles Each nerve was stimulated at the above-elbow and axillary regions
seperately
Conduction velocities and CMAP response durations were longer in proximally
located muscles that are innervated either by ulnar or median nerves However
CMAP amplitudes were smaller in proximal muscles There was no significant
difference between males and females in terms of conduction velocities and CMAP
amplitudes recorded from proximal and distal muscles There are fast and slow
conducting fibers that traject together in the same peripheric nerve It is also
predictable that the conduction parameters can differ between thick and thin nerve
fibers Our results reveal that there is a temporal dispersion and phase cancellation
due to desynchronized conduction during nerve stimulation This is attributed to the
wide range of fibre diameters innervating the proximal muscles
Keywords median nerve ulnar nerve nerve conduction study proximal
innervation distal innervation
1
GİRİŞ
Elektronoumlromiyografi (EMG) yardımı ile periferik sinir sisteminde spinal
korddan hedef kasa ulaşana kadar sinir iletimi ile ilgili veriler elde edilebilir
Periferik motor sinir ccedilapı spinal korddan ccedilıktıktan sonra hedef kasa ulaşana kadar
giderek azalır Miyelinli bir sinir lifinde sinir lifi ccedilapı ile sinir iletim hızı doğru orantı
goumlsterir Bu durum sinir lifi ccedilapı azaldıkccedila iletim hızının da azalacağı şeklinde
genellenebileceği gibi aynı sinir iccedilerisindeki farklı ccedilaptaki sinir liflerinin hızlarının
da farklı olacağı soumlylenebilir (1)
Motor uumlnite buumlyuumlkluumlğuuml ve sinir lifi ccedilapı innerve ettikleri kasın buumlyuumlkluumlğuuml ile
korelasyon goumlsterir (2 3) Dolayısıyla daha buumlyuumlk kuumltleli ve proksimal yerleşimli
kaslara giden sinir liflerinin daha buumlyuumlk ve hızlı lifler olduğu oumlngoumlruumllebilir (4)
Bir periferik sinir tarafından birden ccedilok kas uyarılmaktadır Farklı kasları
innerve eden sinir lifleri aynı periferik sinir iccedilerisinde birbirlerinden farklı
seyrederler ve ccedilapları da farklı olmaktadır Proksimal yerleşimli bir kası innerve eden
lifler distal yerleşimli bir kası innerve edenlere goumlre daha kalın ccedilaplıdır (3) Bu
nedenle aynı periferik sinirin iccedilerisinde bulunan sinir liflerinin dağılımı heterojen
olabilmektedir Sonuccedil olarak eğer bir sinir aynı boumllgeden uyarılır ve proksimal ve
distal yerleşimli iki farklı kastan elektrofizyolojik kayıtlama yapılırsa aynı seyirde
ve aynı periferik sinir iccedilerisinde bulunan ancak farklı ccedilaptaki sinir liflerinin iletim
parametreleri hakkında yorum yapılabilir (5)
Bu ccedilalışmanın amacı median sinir tarafından uyarılan proximal yerleşimli
goumlrece daha buumlyuumlk kuumltleli bir oumlnkol kasının ve kuumlccediluumlk kuumltleli ve distal yerleşimli tenar
kasların sinir iletim hızları birleşik kas aksiyon potansiyeli (BKAP) amplituumldleri ve
suumlrelerini değerlendirmek ve bu verileri ulnar sinirden aynı youmlntem ve ccedilalışma
tasarımı ile elde edilenlerle karşılaştırılmaktır Bu sayede daha oumlnce farklı sinir
grupları uumlzerinde yapılan ccedilalışmalarda elde edilen verilerin genellenebilirliği
değerlendirilecek ve median sinir uumlzerinde ilk kez yapılacak bu inceleme ile sinir
fizyolojisi ve sinir iletimini etkileyen etmenler hakkında yorum yapılabilecektir
2
GENEL BİLGİLER
PERİFERİK SİNİR SİSTEMİ
Anatomi
Sinir impulsları periferden merkezi sinir sistemine veya merkezi sinir
sisteminden perifere periferik sinirler aracılığı ile taşınırlar Periferik sinirler sinir
lifleri ganglionlar ve duyusal reseptoumlrler ya da motor son plaklardan oluşurlar
Afferent lifler periferden algılanan duyuları merkezi sinir sistemine iletirken efferent
lifler merkezi sinir sisteminden ccedilıkarak kaslara veya organlara giderler (6) Periferik
sinir sistemi kraniyal sinirler spinal sinirler ve otonom sinir sistemi olmak uumlzere uumlccedil
ana boumlluumlme ayrılır Periferik sinirler miyelinli ve miyelinsiz olma uumlzere iki ccedileşittir
Ccediloğunluğu oluşturan miyelinli lifler spinal sinirler ve dalları ile bazıları hariccedil olmak
uumlzere kraniyal sinirlerde goumlruumlluumlr Miyelinsiz lifler ise oumlzellikle otonom sistemde
preganglionik lifler olarak ve periferik sistemde ağrı lifleri olarak bulunur (6)
Spinal sinirler medulla spinalise oumln ve arka koumlkler aracılığı ile bağlanırlar Oumln
ve arka koumlkler spinal ganglionun hemen dışında birleşerek spinal siniri oluştururlar
ve foramen intervertebraleden geccedilerek vertebral kanalı terkederler Spinal sinirlerin
oumln dalları birleşerek pleksusları oluştururlar (6)
Bu ccedilalışmada konu edilen median ve ulnar sinirler pleksus brakialisten koumlken
alırlar Pleksus brakialis oumlzellikle uumlst ekstremiteye dağılan 5-8 servikal ve 1
torakal spinal sinirlerin oumln dallarının tuumlmuuml ile 4 servikal ile 2 torakal sinirlerin oumln
dallarından gelen bir kısım liflerden oluşur (6) Pleksus brakialisten proksimalden
distale doğru sırasıyla spinal sinirlerin oumln dalları trunkuslar fasikuluslar ve bunların
terminal dalları ccedilıkar Trunkus superior servikal 5 ve 6 koumlk liflerini trunkus medius
servikal 7 koumlk liflerini trunkus inferior servikal 8 ve torakal 1 koumlk liflerini taşır (7)
Her bir trunkus ccedilatallanarak oumln ve arka olmak uumlzere iki dala ayrılır Uumlst ve orta
trunkusların oumln dallarının birleşmesinden fasikulus lateralis meydana gelir Trunkus
3
inferiorun oumln dalı devam ederek fasikulus medialisi yapar Her uumlccedil trunkusun arka
dalları birleşerek fasikulus posterioru meydana getirirler (7)
Median Sinir
Median sinir pleksus brakialisin en buumlyuumlk sinirlerinden birisidir Brakial
pleksusta lateral ve medial fasikulusların birleşmesinden meydana gelir (69) Lateral
komponent başlıca duyusal sinir lifleri ve servikal 5-6 motor liflerini taşır Bunlar
pleksusun trunkus superiorundan gelirler Orta trunkusa servikal 7 koumlk liflerinin de
katkısı vardır Median sinirin medial fasikulus ve alt trunkustan gelen boumlluumlmuuml
servikal 8 - torakal 1 liflerini taşır (8) Median sinir aksillanın lateral duvarında
aksiller artere yakın seyrederek kolda biseps braki kasının medialindeki olukta
brakial arter ve ulnar sinir ile birlikte aşağıya doğru uzanır Başlangıccedilta axiller arterin
oumln tarafında bulunan sinir aşağıda brakial arterin dış tarafında yer alır Kolun
ortalarında brakial arteri oumlnden ccedilaprazlayarak iccedil tarafına geccediler (6) Dirsek ekleminin
oumln tarafında brakialis kasının yuumlzeyinde bisipitis braki kasının derininde ve biseps
braki kasının tendonunun medialinde bulunur Oumlnkolun uumlst kısmında pronator teres
kasının iki başı arasından geccediler Daha sonra ulnar arteri oumln tarafından ccedilaprazlayarak
lateraline geccediler Oumlnkolun orta hattında derin ve yuumlzeyel kaslar arasında el bileğine
kadar uzanır Oumlnkolun alt kısmında yuumlzeyel olarak bulunan median sinir palmaris
longus ile fleksor karpi radialis kaslarının kirişleri arasında bulunur Median sinir
kanalis karpiden geccedilerek el ayasına gelir ve burada sadece deri ve aponeurosis
palmaris tarafından oumlrtuumllmuumlştuumlr Derininde fleksor kas kirişleri bulunur El bileğine
girer girmez deri ve kas dallarına ayrılır (6 9)
Median sinir dirsek eklemine kadar olan boumlluumlmde dal vermez Oumlnkolda ilk
dallarını kaslara verir Bunlar pronator teres fleksor karpi radiyalis ve fleksor
digitorum sublimis kaslarıdır (8)
Median sinirin anterior interosseal dalı membrana interosseanın oumln yuumlzuumlnde
fleksor pollisis longus kası ile fleksor digitorum profundus kası arasında el bileğine
kadar uzanır Burada verdiği uccedil dallar pronator quadratus kası ile el bileği eklemine
4
dağılır Oumlnkolun oumln yuumlzuumlndeki derin kaslardan ulnar kısmı hariccedil fleksor digitorum
profundus kasını fleksor pollisis longus kasını ve pronator quadratus kasını innerve
eder (6)
Median sinirin radial tarafından ayrılan dallar fleksor retinakulumun derininden
geccedilerek tenar kaslara gider Somatomotor liflerden oluşan bu dallar abduktor pollisis
brevis kası opponens pollisis kası ve fleksor pollisis brevis kasının yuumlzeyel başını
innerve ederler Fleksor retinakulumun derininde karpal tuumlnelden geccedilen ccediloğunluğu
sensitif liflerden oluşan dallar ise başparmak ve işaret parmağı ile birlikte orta
parmağın radyal yarısında parmak arterleri ile birlikte parmakların yan palmar
yanlarında ucuna kadar uzanırlar (6 9) Median sinir şematik olarak Şekil 1rsquo de
goumlsterilmiştir
Ulnar Sinir
Ulnar sinir pleksus brakialisin terminal dallarından olup fasikulus medialisin en
buumlyuumlk dalı olarak aşağıya doğru devamı şeklinde seyreder Başlıca servikal 7 ve
torakal 1 sinir koumlklerinden bazen de servikal 7 sinir koumlkuumlnden lif alır (9) Aksiller
ccedilukurda axiller arterin iccedil tarafında bulunan ulnar sinir kolda brakial arter ve median
sinirin iccedil tarafında ve biseps braki kasının medial kenarında yuumlzeyel olarak ilerler
Kolun ortalarında iccedile ve arkaya doğru youmln değiştirerek birlikte seyrettiği yapılardan
ayrılır Fleksor ve ekstansor kas gruplarını ayıran septum intermuskulare medialeyi
delerek arkaya geccediler Burada triceps braki kasının medial başının iccedil kenarını takip
ederek humerusun iccedil epikondilindeki sulkus nervi ulnarise gelir Bu olukta sadece
deri ve fasya ile oumlrtuumlluuml olan ulnar sinir elle kolaylıkla hissedilebilir (8)
Ulnar sinir oumlnkola fleksor karpi ulnaris kasının iki başı arasından geccedilerek girer
Oumlnkolun ortalarına kadar da bu kas ile fleksor digitorum profundus kası arasında
daha aşağıda ise fleksor karpi ulnaris kasının radyal kenarı boyunca yuumlzeyel olarak
uzanır Ulnar sinir oumlnkolun uumlst yarısında yalnız seyretmesine rağmen alt yarısında
ulnar arter ile birlikte ilerler (6)
5
Ulnar sinir dirsek eklemine kadar olan boumlluumlmuumlnde dal vermez Oumlnkolda dirsek
eklemi yakınlarında ayrılan muskuler dallar fleksor digitorum profundus kasının
ulnar boumlluumlmuuml ile fleksor karpi ulnaris kasını innerve ederler (6)
Ulnar sinirin dorsal dalları oumlnkolun distal 13 uumlnde ayrılırlar Fleksor karpi
ulnaris kasının derininden ulnar tarafa doğru geccedilerek derin fasyayı deler ve
yuumlzeyelleşirler Dorsal tarafta el bileği ve elin ulnar tarafında ilerleyerek distal
dallarına ayrılırlar Bu dallar kuumlccediluumlk parmağın dorsal yuumlzuumlnuumln ulnar tarafında
doumlrduumlncuuml ve beşinci parmakların birbirine bakan yuumlzlerinde ve uumlccediluumlncuuml ve doumlrduumlncuuml
parmakların birbirine bakan yuumlzlerinde ve dorsal yuumlzlerinde dağılırlar (6)
Ulnar sinirin palmar dalları abduktor digiti minimi ve fleksor digiti minimi
brevis kaslarının arasından geccedilerek ulnar arterin derin dalı ile birlikte metakarpallerin
uumlst kısımları yakınında başparmağa kadar uzanırlar Opponens digiti minimi kasını
delerek geccedilen bu sinir interosseal kaslarla derin fleksor kirişler arasında bulunur
Ulnar sinir palmar boumllgede başlangıccedil kısmından ayrılan bir dalla abduktor digiti
minimi fleksor digiti minimi brevis ve opponens digiti minimi kaslarını ( hipotenar
kaslar ) innerve eder Daha sonra uumlccediluumlncuuml ve doumlrduumlncuuml lumbrikal ve tuumlm interosseal
kaslara uumlzerinden geccediltikccedile somatomotor dallar verir Fleksor pollisis kasının derin
başı ve adduktor pollisis kasına verdiği somatomotor liflerle son bulur (6) Ulnar
sinir şematik olarak Şekil 1rsquo de goumlsterilmiştir
Şekil 1 Median sinir ve ulnar sinir şematik goumlsterimi
6
Median Sinir ve Ulnar Sinir Varyasyonları
Fasikulus lateralisin muskulokutanoumlz ve median siniri oluşturacak uccedil dalları
orijin bakımından hayli varyasyonlar goumlsterebilirler Korakobrakialis kasına giden
motor dallar ayrı lifler şeklinde ccedilıkabilir Boumlyle durumlarda muskulokutanoumlz sinir
median sinir ile birlikte biseps braki kasının altından geccedilinceye kadar birlikte
seyreder Median siniri oluşturacak bir kısım lifler muskulokutanoumlz sinir ile birlikte
seyrederek daha sonra median sinire katılabilir Bazen pronator terese bir dal vererek
radial sinirin yuumlzeyel dalı bulunmadığı durumlarda başparmağın dorsal kısmına
dağılır Normalde pronator teres kasının iki başı arasından geccedilen median sinir
nadiren buradan geccedilmeyebilir Bu gibi durumlarda ya kasın ulnar başı bulunmaz ya
da ulnar arter gibi ulnar başının da derininden geccediler (6)
Median sinirin en sık goumlruumllen anomalisi Martin Gruber anastomozudur Burada
temel anomali median sinir motor liflerinin oumlnkolda ulnar sinire katılmasıdır Martin
Gruber ve benzeri anastomozlar değişik tiplerde karşımıza ccedilıkabilir (8)
Ulnar sinir kolda da median sinir ve muskulokutanoumlz sinir ile bağlantı
kurabilir Triseps braki kasının medial başına fleksor digitorum superficialis kasına
ve fleksor pollisis brevis kasının derin başına somatomotor dallar verebilir (6) 2
oranında tenar kaslar da dahil olmak uumlzere tuumlm el kasları ulnar sinir tarafından
innerve olabilir ( Tuumlm ulnar el sendromu ) (8)
Fizyoloji
Sinir sinyalleri membran potaniyellerindeki hızlı değişimlerden oluşan aksiyon
potansiyelleri ile iletilir Oluşan aksiyon potansiyelinin iletim hızı akson ccedilapına
bağlıdır Ancak hızda esas belirleyici myelinin varlığıdır Miyelin Schwann huumlcre
membranının aksonu sarması ve akson etrafında yaptığı kıvrımlar ile oluşur Myelin
kılıfı Ranvier boğumları ve noumlromuskuler bileşke dışında devamlılık goumlsterir Akson
boyunca suumlreklilik goumlsteren depolarizasyon Ranvier boğumuna gelindiğinde atlama
goumlsterir ki buna sıccedilrayıcı iletim denir Myelinize aksonlarda sodyum kanalları
7
Ranvier boğumu boumllgesinde en yoğundur Akson boyunca ilerleyen aksiyon
potansiyeli kas liflerine geldiğinde burada yanıt oluşturur ve kas kasılması meydana
gelir (10)
Kas kasılması aksiyon potansiyelinin motor sinir boyunca kas lifindeki
sonlanmasına kadar yayılması ile başlar Aksiyon potansiyeli noumlromuskuler
bileşkeye geldiğinde voltaja bağımlı kalsiyum kanalları accedilılır ve presinaptik uca
kalsiyum girişi olur Huumlcre iccedili kalsiyum artışı asetilkolin salınımı ile sonuccedillanır
Asetilkolin sinaptik aralığa diffuumlze olur ve kas membranındaki reseptoumlrlerine
bağlanır Bu reseptoumlrler ise sodyum kanallarının accedilılmasını sağlayarak kasta aksiyon
potansiyeli oluştururlar (11)
Periferik sinirler distale gidildikccedile kaslara giden dallarını vererek
incelmektedirler Farklı kaslara giden sinir lifleri periferik sinir iccedilerisinde birlikte
seyretmek ile birlikte ayrı demetler oluşturmaktadırlar Oumlzellikle siyatik sinir
iccedilindeki tibial ve fibular dallar arasında goumlzlenen oluk bu durumun bir oumlrneğidir (12)
Organizmada farklı kaslarda farklı ccedilaptaki lifler farklı sayılarda bulunmaktadır
Farklı kaslarda farklı sinir liflerinin yer almasının nedeni kasların farklı goumlrevler iccedilin
tasarımıdır Oumlrneğin guumlcuumln ve hızlı kasılmanın oumlnem kazandığı ekonominin oumln
planda olmadığı gastroknemius gibi kaslarda geniş lifler oumln planda iken soleus gibi
daha ccedilok suumlrekli ve ekonomik kasılmanın gerektiği kuumlccediluumlk kırmızı kaslarda bu
durumun tersi soumlz konusudur Ayrıca gastroknemius oumlrneğindeki gibi guumlcuumln oumln
planda olduğu kaslarda bir sinir lifinin bir ccedilok kas lifini innerve ederek daha buumlyuumlk
bir motor uumlnit meydana getirirken daha kuumlccediluumlk ince hareket ya da suumlrekli ekonomik
hareket gerektiren kaslarda ise bir lifin daha az sayıda kas lifi ile ilişkisi olduğu
dolayısı ile daha kuumlccediluumlk motor uumlnitler oluşturduğu bilinmektedir (13) Lif ccedilapı arttıkccedila
sinir iletim hızının da arttığı iyi bilinmektedir Farklı lif grupları temel alınarak
yapılmış elektrofizyolojik ccedilalışmalar bu gerccedileği desteklemektedir Motor uumlnit
sayısının yanında buumlyuumlkluumlğuumlnuumln de iletim hızı ve dolayısıyla akson ccedilapı ile olan
ilişkisi goumlsterilmiştir (2) Bu bulgular eşliğinde kuumlccediluumlk liflerin kuumlccediluumlk uumlnitleri innerve
ettiği uumlnit buumlyuumlduumlkccedile lif ccedilapı dolayısıyla sinir iletim hızının da arttığı ve motor sinir
lifi ccedilapının innerve etiği kas lifi sayısı ile orantılı olarak artacağı soumlylenebilir (213)
8
SİNİR İLETİMİNİ ETKİLEYEN ETMENLER
İnsanda sinir iletim hızı ve sinir aksiyon potansiyeli uumlzerinde sinir lifi ccedilapı
dışında ccedileşitli biyolojik ve fiziksel etmenlerin de roluuml vardır Bunların bir boumlluumlmuuml
rutin araştırmalarda oumlnemli bir sapma yaratmazlar Ancak bazı etmenlerin bireysel
sonuccedillar uumlzerinde etkili olabileceklerinden goumlz oumlnuumlnde bulundurulmaları
gerekmektedir (14)
Yaş
Sinir iletimleri ve uyarılmış ccedilalışmalarda en etkili etmen yaştır Yaşın etkisi
bebeklik ve ccedilocukluk doumlneminde sinir iletimlerinde giderek hızlanma ve erken
erişkin ccedilağdan yaşlılığa doğru iletim hızlarında giderek yavaşlama ve amplituumldlerde
duumlşme şeklinde genellenebilir Yeni doğan bebeklerde motor iletim hızı
erişkinlerdeki iletim hızı değerinin yaklaşık yarısı kadardır Bebeklik ve ccedilocukluk
ccedilağında motor iletim hızı giderek artar 3-5 yaşlar arasında erişkin değerler iccediline
girer ve iletim hızı artışı yaşla ilerleyici olarak devam eder (15) Miyelinli liflerin 2-5
yaş arasında maturasyona ulaştığı bilinmektedir ve bu nedenle bulgular Rexedrsquoin
histolojik bulgularına uymaktadır (14) Ccedilocuklarda maksimal ileten lifler kadar daha
yavaş ileten liflerde de maturasyon benzer bir gidiş izler ve iletim hızlanır Daha
geniş accedilıdan bakılırsa ccedilocukluk ve adoumllesan doumlneminde 3 yaştan 19 yaşa kadar iletim
hızları uumlst ekstremitede hafifccedile artış goumlsterir Oysa alt ekstremitelerde ekstremite de
uzadığı iccedilin yaş artışı ile iletim hızı artışı ccedilok daha yavaş olmaktadır Erişkin
doumlnemden itibaren yaşlılığa doğru her 10 yılda bir iletim hızı 08-18 msn azalır
Pratik yaşamda 50-60 yaşlardan itibaren sinir iletim hızlarının yavaşlama eğilimi
goumlsterdiğini goumlruumlruumlz Bu yavaşlama genccedil erişkinlere goumlre yaklaşık 6-10
civarındadır Ccedilocukluk ccedilağında sinir iletim hızlarının yavaş olması genellikle lif
ccedilapının ufak olması ve miyelinizasyonun olgunlaşmamış olması ile ilgilidir
Yaşlılıkta iletim yavaşlaması ise muhtemelen sinir goumlvdesi iccedilinde bazı sinir liflerinde
saptanan izole segmental demiyelinizasyon nedeni iledir Rutinde sinir iletimini
değerlendirirken olgunun yaşının goumlz oumlnuumlnde bulundurulması bu nedenlerden dolayı
oumlnemlidir (14)
9
Cinsiyet
Kadınlarda motor ve duyusal sinir iletimlerinin daha hızlı ve aksiyon
potansiyellerinin daha yuumlksek amplituumldluuml olduğu belirtilmektedir (16) Sinir iletim
hızlarının kadınlarda 6 msn kadar daha hızlı olduğu bildirilse de bazı araştırıcılar bu
konuda anlamlı bir fark bulmamışlardır Kadınlarda duyusal sinir aksiyon potansiyeli
amplituumldlerinin daha yuumlksek olması parmak deri ve deri altı dokusunun erkeklerden
daha ince olması ve aksiyon potansiyelinin daha yakından kaydedilmesi ile
accedilıklanabilir (14)
Boy
Boy uzunluğu ile sinir iletim hızı arasında ters bir ilişki bulunmaktadır Boy
uzunluğu ile duyusal amplituumldler arasında negatif ilişki varken distal latanslar
arasında pozitif ilişki bulunmaktadır (17) Boyda 100 mmrsquo lik artış sinir iletim
hızında 2-3 msnrsquo lik bir azalmaya neden olmaktadır Boyun sinir iletim hızları
uumlzerine etkisini kabul etmeyen bazı yazarlar boy artışı ile uumlst ve alt ekstremitelerde
tuzak noumlropati sıklığının arttığını ve bunun iletim hızları uumlzerine etkisinin dikkate
alınması gerektiğini belirtmişlerdir (14)
Beden Isısı
Sinir iletim hızı uumlzerine en etkili etmenlerin başında beden ve ccedilevre ısısındaki
değişimler gelir Deney hayvanlarında beden ısısının ve incelenen sinir ccedilevresindeki
ısının duumlşuumlruumllmesi sonucu sinir liflerinde membran yuumlzeyi sodyum ve potasyum
kanallarının geccedilirgenliğinin değiştiği ve sonuccedil olarak sinir iletimi ve
senkronizasyonunun bozulduğu goumlsterilmiştir Sinir iletim hızı yavaşlaması da kas ve
sinir aksiyon potansiyellerini etkilemekte ve motor son plak işlevi bozulmaktadır
(14)
Isı değişmesinden en fazla etkilenen sinir lifi aksiyon potansiyelinin
konfiguumlrasyonudur Isının azalması ile sodyum kanallarının accedilılıp kapanması
10
yavaşlar Depolarizasyonun yavaşlaması sinir iletim hızını yavaşlatır
Repolarizasyonun da yavaşlaması kanal accedilılma suumlresini uzatır ve bu da aksiyon
potansiyeli suumlresinde uzamaya neden olur Kanal accedilıklığının uzaması bu sırada daha
fazla sodyum iyonunun huumlcre iccediline girmesine ve daha fazla depolarizasyona yol
accedilarak yanıtın amplituumlduumlnuuml arttırır Isı artışı ile ise aksiyon potansiyelinin sinirde
iletim hızı artar suumlresi ve amplituumlduuml azalır (14) Doku ısısındaki 29-38 degC arası
değişmelerde 1 degC lik sıcaklık duumlşmesi iletim hızında yaklaşık 24 msn azalmaya
yol accedilar Sıcaklığın 1 degC duumlşmesi amplituumldde 17 oranında artmaya neden olsa da
18 degC nin de altına duumlşmesi amplituumld duumlşmesine neden olabilir (17)
Teknik Nedenler
Sinir iletimini olumsuz etkileyen ccediloğu da sinir iletim ccedilalışmasını yapan
kişiden kaynaklanan bazı etmenler de vardır Bunların başında iletim hızı
hesaplanmasında kullanılan mesafelerin yanlış oumllccediluumllmesi gelir Mesafe oumllccediluumlmuuml
sırasında kol ve bacak pozisyonlarının uygun olmaması hatalara neden olabilir En
fazla sorun ulnar sinir ccedilalışmaları sırasında ortaya ccedilıkar (14) Ulnar sinir dirsekte
fleksiyon ve ekstansiyon sırasında dinamik accedilıdan değişmelere uğrar Tam fleksiyon
sırasında medial epikondil ile olekranon arasındaki mesafe artarak yaklaşık 1 cm
olur Bu durumda uygun olan mesafe oumllccediluumlmuumlnuuml de sinir uyarımı yapılan pozisyonda
yapmak veya standart olarak dirsek 90deg fleksiyon pozisyonda iken ccedilalışmayı
yapmaktır (814)
SİNİR İLETİM CcedilALIŞMALARI
Sinir anatomik olarak deriye yakın uygun noktalarından elektriksel olarak
uyarılırsa sinirin innerve ettiği kaslardan yuumlzeyel elektrodlar ile uyarılmış kas
yanıtları veya diğer adı ile M yanıtları kaydedilebilir Bu yanıtın bir diğer adı da
bileşik kas aksiyon potansiyelidir (BKAP) BKAP eş zamanlı aktive edilmiş kas
aksiyon potansiyellerinin sumasyonunun kaydıdır Sumasyon postsinaptik
potansiyellerin aksiyon potansiyelini tetikleyip tetiklemeyeceğini belirleyen noumlronlar
arası sinyal iletim youmlntemidir İki tipi vardır Zamansal (temporal) sumasyon belirli
11
bir zaman diliminde tekrar eden zayıf uyarıların eksitasyona neden olmasıdır Bir
potansiyel başladığı noktada biten oumlnceki potansiyel ile cebirsel toplanarak daha
buumlyuumlk bir potansiyel oluşturur Mekansal (spatial) sumasyon aynı anda farklı
alanlardan gelen zayıf uyarıların eksitasyona neden olmasıdır Postsinaptik
potansiyeller birleşerek eşik değere ulaşır ve aksiyon potansiyelini başlatırlar
BKAPrsquo ın amplituumlduumlnuumln en uumlst duumlzeye ulaşması iccedilin sinir uyarımının
supramaksimal duumlzeyde olması gerekir Elektriksel uyarı oumlnce ossiloskopta
suumlpuumlruumlcuumlyuuml tetikler ve buna ait bir stimulus işareti ya da artefaktı goumlzlenir Bu işareti
izleyerek belirli bir zaman aralığından sonra kas aksiyon potansiyeli ortaya ccedilıkar
Stimulus işaretinin başlangıcından kas aksiyon potansiyelinin başladığı noktaya
kadar olan bu sessiz suumlre iletim zamanı ya da motor latans olarak anılır Bu suumlre
milisaniye olarak kaydedilir Ancak motor sinir iletim hızını hesaplayabilmek iccedilin
sinirin ikinci bir noktadan daha uyarılması gerekir Bu halde sinirin iki ayrı noktadan
supramaksimal uyarılması ile iki adet M yanıtı meydana gelir Proksimal uyarımla
elde edilen M yanıtında uyarıcı elektrodun kasa olan uzaklığının artması nedeni ile
iletim zamanı uzamıştır Bu yanıtın amplituumlduuml hafifccedile duumlşebilir ve suumlresi uzayabilir
Proksimal ve distal uyarı noktaları arasındaki mesafe (mm) iki M yanıtı arasındaki
latans farkına (msn) boumlluumlnuumlr ise bu belirlenen mesafedeki motor sinir ileti hızı
hesaplanmış olur Birimi metresaniye (msn)rsquo dir (19)
Uyarım
Periferik sinirlere uyarı verebilmek iccedilin iğne elektrodlar da kullanılabilmekle
birlikte genellikle yuumlzeyel bipolar elektrodlar kullanılırlar Bu elektrodlarda distal
katod ile proksimal anod belirli bir sabit aralığa monte edilmişlerdir Bu aralık
genellikle 2-3 cm kadardır (17) Katod negatif anod pozitif uccediltur Bunlar anyon ve
katyonları kendilerine ccedilekerler Stimuumllatoumlrden elektriksel uyarım geldiğinde bu iki uccedil
arasında bir elektrik akımı meydana gelir Negatif şarjlar katod altında toplanır ve
alttaki sinir depolarize edilir (19)
12
Elektriksel uyarımlar distal kasta ortaya ccedilıkarttıkları M yanıtının buumlyuumlkluumlğuumlne
goumlre sınıflandırılabilirler Eşik uyarım kasta bazen M yanıtı ccedilıkartabilen bazen de
ccedilıkartamayan bir uyarımdır Uyarı suumlresi arttırılırsa eşik uumlstuuml uyarım duumlzeyine ccedilıkılır
Her uyarımın bir M yanıtı yarattığı ancak her uyarıda değişik yanıtların elde
edilebildiği duumlzeye submaksimal uyarım denir Maksimal uyarımda ise sinire ait tuumlm
aksonlar uyarıldığı iccedilin uyarı ne kadar arttırılırsa da artık M yanıtının ne latansı ne de
amplituumlduuml değişir Akım şiddeti daha da arttırılır ise amplituumlduumln değişmediği ancak
daha kısa latanslı bir yanıtın elde edilebildiği bir seviyeye gelinir ki buna da
supramaksimal uyarım denir Latansın kısa olması akım şiddetinin yarattığı elektrik
devresinin sinir liflerini daha distal bir noktadan uyartması ile accedilıklanabilir Bu
nedenle maksimalden supramaksimal uyarım şiddetlerine geccedilerken abartılı artışlar
yapmamak gerekir Ayrıca ccedilok yuumlksek akım şiddeti ve ccedilok uzun suumlreli uyarımların
kullanılması halinde yakında olan bir başka sinir de aynı anda uyartılabilir Komşu
sinir normal incelemek istediğimiz sinir anormal ise latans yanlışlıkla normal olarak
alınabilir Bu durumda iki komşu siniri maksimal uyarım şiddetlerinde ayrı ayrı
uyartarak kontrol etmek gerekir (19)
Stimuumllatoumlrden ccedilıkan ve tek atışlar halinde elektroda geccedilirilen akımlar dik accedilılı
elektrik şoklarıdır Akımın suumlresi 005-20 msn arasında değişebilir Genellikle
yuumlzeyel uyarım ile 01 msn suumlreli 100-300 volt veya 10-30 miliamper şeklindeki
elektriksel şoklar sağlam sinirleri supramaksimal olarak uyartabilirler (1719)
Kastan Kayıtlama
Kastan kayıtlamada bileşik kas aksiyon potansiyellerinin tuumlmuumlnuumln
aktivasyonunu kaydedebildiği iccedilin genellikle yuumlzeyel elektrodlar kullanılır Yuumlzeyel
elektrod olarak paslanmaz ccedilelik ya da guumlmuumlş kloruumlrluuml disk elektrodlar kullanılabilir
Yuumlzeyel disk elektrotlar ile kayıtta anod-katod arası mesafenin ayarlanabilmesi
avantaj olmakla birlikte araya girebilecek istenmeyen potansiyel kayıtları sorun
teşkil edebilir Bu elektrodların dışında anod ve katod arası mesafesi sabit olan (2-4
cm) kullanılırken iccedillerine ıslak keccedile yerleştirilen yuvarlak veya dikdoumlrtgen
elektrodlar da vardır Yuumlzeyel bar elektrod disk elektroda kıyasla daha geniş yuumlzey
13
alanı ile daha geniş bir alandan potansiyel kaydı sağlamaktadır Eğer sabit oturuşlu
yuumlzeyel elektrodlarla kas aksiyon potansiyelleri kayıt edilecekse bu bir bipolar
kayıtlama olur Ancak diğer tip yapıştırmalı yuumlzeyel elektrodlar kullanılırsa M yanıtı
genellikle unipolar olarak kaydedilir (19) Aktif elektrod kasın tam ortasına veya en
şişkin yerine referans elektrod olarak adlandırılan diğer elektrod ise genellikle kasın
tendonu uumlzerine yapıştırılır Kas-tendon yerleşimli kayıtlama ile aktif elektrod
altından yayılan kas aksiyon potansiyeli ilk negativite ardından bifazik dalga formu
şeklinde elde edilir Kayıt elektrodlarının yanlış yerleşimi halinde negatif dalga
oumlncesinde basit bir pozitif potansiyel alınabilir (17) Yuumlzeyel kayıtlama ile kasa
giden buumltuumln motor aksonların meydana getirdikleri aktivasyonun toplamı alınır Bu
durum M yanıtının amplituumld suumlre ve şekil oumlzellikleri uumlzerine daha fazla eğilmemize
yol accedilar Kasta tuumlm kas liflerinin aktive olduğunu varsayarsak potansiyelin suumlre ve
şekil değişmeleri bize dolaylı olarak farklı iletim hızına sahip olan motor aksonlar
hakkında daha fazla bilgi verebilir (19)
M yanıtının izoelektrik ccedilizgiden ilk ayrıldığı nokta kasa ilk ulaşan en hızlı
iletim yapan motor aksonların aktivasyonu ile meydana gelir Dolayısı ile M
yanıtının başlangıcını oumllccedilmekle en hızlı ileten aksonlardaki iletim hızı hesaplanabilir
Buna goumlre daha yavaş iletim yapan motor aksonlardan gelen impulsların yaptıkları
kas aktivasyonunun ardı ardına birbirine eklenmesi sonucu M yanıtının suumlresi
amplituumlduuml ve şekli ortaya ccedilıkar Başlangıccedil latansı en hızlı ileten motor aksonlar
hakkında amplituumld ise bir sinir goumlvdesi uyarımı ile uyarılabilen motor aksonların
tuumlmuuml hakkında bilgi sahibi olunmasını sağlar (19)
M Yanıtı ve Motor İletim Parametreleri
Yuumlzeyel elektrod ile elde edilen M yanıtının ve distal ve proksimal uyarım ile
ortaya ccedilıkan motor iletim hızının oumllccediluumlmuumlnde bazı parametrelere dikkat edilmelidir
Motor sinir iletim parametreleri Şekil 2rsquo de goumlsterilmiştir
14
Latans
Sinirin en distal uyarım noktasından M yanıtının başlangıcına kadar olan
zamandır Stimulus artefaktının başlangıcından M yanıtının izoelektrik ccedilizgiyi ilk
değiştirdiği noktaya kadar oumllccediluumlluumlr ve milisaniye olarak ifade edilir (19) Distal latans
distal uyarı yerinden noumlromuskuler bileşkeye kadar olan sinir iletim suumlresi
noumlromuskuler bileşkeden geccediliş suumlresi ve kas boyunca depolarizasyon zamanı
şeklinde uumlccedil farklı suumlreci iccedilerir (1720) Proksimal latans ise bu uumlccedil suumlrece ek olarak
proksimal uyarı noktası ile distal uyarı noktası arasındaki sinir segmentini katetme
zamanını da iccedilerir ve bekleneceği uumlzere daha uzundur (20)
İletim Zamanı
Proksimal ve distal uyarım ile elde edilen latansların farkına iletim zamanı
denir Daha ccedilok M yanıtlarının ilk başlangıccedil noktalarından oumllccediluumlluumlr (19)
İletim Hızı
Proksimal ve distal uyarım noktaları arasındaki mesafenin iletim zamanına
boumlluumlnmesi ile ortaya ccedilıkar MetreSaniye (msn) olarak ifade edilir En hızlı ileten
alfa motor noumlronlardaki iletim hızını verir (19) Distal latans sadece sinir iletimine
değil aynı zamanda noumlromuskuler bileşke oumlzelliklerine de bağlı olduğundan iletim
hızı iki farklı nokta arasında oumllccediluumllmelidir (20)
Amplituumld
M yanıtının amplituumlduuml iki farklı şekilde oumllccediluumllebilir Bunlardan biri en yuumlksek
ve en alccedilakta bulunan negatif ve pozitif tepeler arası amplituumlduumln oumllccediluumlmuumlduumlr (peak to
peak) Diğer oumllccediluumlm youmlntemi ise izoelektrik ccedilizgiden en yuumlksek negatif noktaya olan
oumllccediluumlmduumlr (Onset to negative peak) Bu değerler milivolt (mV) olarak ifade edilir
(19) BKAP amplituumlduuml uyarılan ve potansiyeli oluşturan kas lifi sayısını yansıtır
Yine BKAP suumlresi potansiyel oluşumuna katılımın senkron ateşlenme fonksiyonunu
15
goumlsterir Bu durumda amplituumld azalması genellikle akson ya da uyarılabilecek kas lifi
kaybının bir goumlstergesidir (2021)
Suumlre
M yanıtının suumlresi birkaccedil youmlntemle oumllccediluumllebilir M yanıtının başlangıcı ile ilk
negatif pozitif geccedilişin izoelektrik ccedilizgiyi kestiği noktaya kadar olan mesafe
oumllccediluumllebileceği gibi pratikte daha sık olarak başlangıccediltan M yanıtının bitişi yani son
kez izoelektrik ccedilizgiye doumlnmesine kadar olan mesafe kullanılır (22) Suumlre milisaniye
olarak ifade edilir Suumlre esas olarak eş zamanlılığın bir oumllccediluumlsuumlduumlr Sinir ve kas
liflerinin eş zamanlı ateşlenmelerini temsil eder Bu yuumlzden sinir ve kas liflerinde
kısmi etkilenme olan lezyonlarda suumlre uzar (20)
Alan
İzoelektrik hattan ilk negatif sapma ya da hem negatif hem de pozitif sapmalar
ile izoelektrik ccedilizgi arasındaki toplam alan oumllccediluumlluumlr BKAP alanı direkt olarak
potansiyel oluşumuna katılan motor unit veya kas lifi sayısı ile ilişkilidir Ateşlenen
kas liflerini temsil eden bir başka oumllccediluumlmduumlr (1921)
Şekil 2 Motor sinir iletim parametreleri
16
GERECcedil VE YOumlNTEM
Ccedilalışma iccedilin Pamukkale Uumlniversitesi Girişimsel Olmayan Klinik Araştırmalar
Etik Kurulu nun 30042013-06 sayılı toplantı ve 6011678783 sayılı yazısı ile onay
alınmıştır
DENEK SECcedilİMİ
Ccedilalışmamıza Pamukkale Uumlniversitesi Hastanesi Noumlroloji Kliniği EMG
laboratuarında değerlendirilen rutin elektrofizyolojik protokoller ile herhangi bir
noumlropati saptanmayan bilinen bir sistemik hastalığı olmayan 18-70 yaş arası 30
sağlıklı goumlnuumllluuml erkek ve 30 sağlıklı goumlnuumllluuml kadın katılımcı dahil edildi Tuumlm
katılımcılardan goumlnuumllluuml olur formu alındı
YOumlNTEM
Tuumlm katılımcılarda sağ uumlst ekstremitede median sinir ve ulnar sinirde sinir
iletim ccedilalışması yapıldı Katılımcı sırt uumlstuuml yatar konumda iken sağ kol goumlvdeye
yaklaşık 90 derece ve oumlnkol kola yine 90 derece accedilık konumda olacak şekilde
inceleme yapıldı Dirsek uumlstuuml ve aksiller boumllgelerden ayrı ayrı uyarı verilerek ulnar
sinir ile innerve olan proksimal yerleşimli fleksor karpi ulnaris kası ve distal
yerleşimli abduktor digiti minimi kasından median sinir tarafından uyarılan
proksimal yerleşimli pronator teres kası ve fleksor karpi radialis kası ile distal
yerleşimli abductor pollisis brevis kasından kayıt alındı Median sinir ulnar sinir ve
bu sinirler tarafından innerve edilen ccedilalışmada kullanılan kaslar Şekil 3rsquo de
goumlsterilmiştir Ccedilalışma Medelec Synergy Nicolet EDX EMG cihazı ile yapıldı Oda
sıcaklığı 25-28 degC arasında tutuldu Gerekli olması halinde ekstremitenin ısıtılması
sağlandı
Ccedilalışma sırasında uyarı suumlresi 100 microsn ekran suumlpuumlruumlcuuml zamanı 40 msn
duyarlılık 5 mV olarak kullanıldı 3 Hz alccedilak frekans ve 10 kHz yuumlksek frekans
filtreleri ccedilalıştırıldı
17
Şekil 3 Median sinir ulnar sinir ve ccedilalışmada kullanılan kaslar
Uyarım
Sinir uyarımları 2 cm sabit aralıklı yuumlzeyel bipolar elektrod ile supramaksimal
uyarım ile yapıldı Uyarı yoğunluğu BKAP amplituumlduumlnuumln daha fazla artmadığı
noktaya kadar yavaşccedila arttırıldı Maksimal uyarım değerinden yapılan 25 oranında
artışın ardından bu nokta uyarı seviyesi olarak belirlendi (3)
18
Ulnar Sinir Uyarımı
Kol segmentinde humerusun iccedil epikondilindeki sulkus nervi ulnarisin 2 cm
proksimali distal uyarı noktası olarak aksiller boumllgede brakiyal arter laterali ve
biseps braki kasının medial kıyısı proksimal uyarı noktası olarak seccedilildi (8) (Şekil 4)
Median Sinir Uyarımı
Dirsek oumln yuumlzuumlnde brakial arter pulsasyonunun ve biseps braki kasının
tendonunun mediali distal uyarım noktası olarak aksiller boumllgede brakiyal arter
laterali ve biseps braki kasının medial kıyısı proksimal uyarı noktası olarak seccedilildi
(8) (Şekil 5)
Kayıtlama
Kastan kayıtlama sırasında 50 mm uzunluğunda 20x8 mm-lik kayıt yuumlzey
alanına sahip anod-katod arası mesafesi 3 cm olan yuumlzeyel bar elektrod kullanıldı
Aktif elektrod kasın orta noktasında veya en şişkin yerinde referans elektrod ise aktif
elektrodun distalinde olacak şekilde yerleştirildi
Fleksor Karpi Ulnaris Kası Aktif elektrod oumlnkolun proksimal ve orta 13-luumlk
kısımlarının kesişim noktasında ulnanın 2 parmak lateralinde referans elektrod aktif
elektrodun distalinde olacak şekilde kayıt alındı (2324)
Abduktor Digiti Minimi Kası Aktif elektrod distal bilek ccedilizgisi ile 5
metakarpofalangial eklem arasında orta noktada referans elektrod aktif elektrod
distalinde metakarpofalangial eklemde olacak şekilde kayıt alındı (2425)
Pronator Teres Kası Aktif elektrod humerus medial epikondili ile biseps
braki kası tendonu arasında orta noktadan 2 parmak distalde referans elektrod aktif
elektrodun distalinde olacak şekilde kayıt alındı (24)
19
Fleksor Karpi Radialis Kası Aktif elektrod humerus medial epikondili ile
biseps braki kası tendonu arasında orta noktadan 4 parmak distalde referans
elektrod aktif elektrodun distalinde olacak şekilde kayıt alındı (24)
Abductor Pollisis Brevis Kası Aktif elektrod palmar yuumlzde 1
metakarpofalangial eklem ile karpometakarpal eklem arasında orta noktada referans
elektrod aktif elektrodun distalinde metakarpofalangial eklemde olacak şekilde kayıt
alındı (2426)
DENEY ŞEMASI
Denek sırt uumlstuuml yatar konumda iken sağ kol goumlvdeye yaklaşık 90 derece ve
oumlnkol kola yine 90 derece accedilık konuma getirildi Fleksor karpi ulnaris ve abduktor
digiti minimi kaslarından kayıt yapılarak ulnar sinir her kas iccedilin ayrı ayrı proksimal
ve distal uyarım noktalarından uyarıldı (Şekil 4) Pronator teres fleksor karpi radialis
ve abduktor pollisis brevis kaslarından kayıt yapılarak median sinir her kas iccedilin ayrı
ayrı proksimal ve distal uyarım noktalarından uyarıldı (Şekil 5) Her kayıt iccedilin sinir
iletim hızı BKAP amplituumlduuml ve yanıt suumlresi hesaplandı Amplituumld en yuumlksek ve en
alccedilakta bulunan negatif ve pozitif tepeler arası mesafe olarak (peak to peak) latans
uyarı artefaktından negatif sapma başlangıcına kadar olan mesafe olarak suumlre ilk
negatif sapma başlangıcından M yanıtının bitişi yani son kez izoelektrik ccedilizgiye
doumlnmesine kadar olan mesafe olarak oumllccediluumllduuml Sinir iletim hızı ise ulnar ve median
sinirlerin proximal ve distal uyarım noktaları arası mesafe yardımı ile EMG cihazı
tarafından hesaplandı
20
Şekil 4 Ulnar sinir uyarım ve kas kayıt noktaları
Şekil 5 Median sinir uyarım ve kas kayıt noktaları
21
VERİLERİN İSTATİSTİKSEL DEĞERLENDİRİLMESİ
Elde edilen verilerin istatistiksel değerlendirmesinde proksimal ve distal
uyarımla BKAP amplituumldleri ortalama BKAP amplituumldleri proksimal ve distal
uyarımla BKAP suumlreleri ortalama BKAP suumlreleri ve sinir iletim hızları değerlerinin
tuumlm grupta ve iki grubun kendi iccedilindeki karşılaştırmalarında ayrıca aynı kastan
kayıtla proksimal ve distal uyarım parametrelerinin karşılaştırılmasında ve median ve
ulnar sinir kayıtlarının birbirleri ile karşılaştırılmasında Eş gruplarda t-testi kadın
ve erkek cinsiyet gruplarının birbirleri ile karşılaştırılmalarında ise Bağımsız
gruplarda t-testi kullanılmıştır Grupların varyanslarının eşit dağılım goumlsterip
goumlstermediği Levene testi ile değerlendirilmiştir
22
BULGULAR
Ccedilalışmaya alınan 30 erkek ve 30 kadın olgunun yaş ortalamaları sırasıyla
3597plusmn 823 ve 3553plusmn 902 olarak saptanmış olup gruplar arası istatistiksel bir fark
saptanmadı (pgt005)
Ccedilalışmamızda tuumlm grupta BKAP amplituumldleri değerlendirilen her kas iccedilin
proksimal ve distal uyarımla elde edilen değerler ayrı ayrı ve ortalamaları alınarak
karşılaştırıldı Ulnar ve median sinir tarafından uyarılan proksimal ve distal
yerleşimli kasların proksimal ve distal uyarımla elde edilen amplituumldleri kendi
aralarında karşılaştırıldığında aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli
kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli kaslara goumlre daha
yuumlksek amplituumld değerleri elde edildi ve istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı
(Tablo 1 ve Şekil 6 )
Tablo 2 Proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU-P 216 (110) 60 mV Milivolt
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 289 (131) 60
ADM-P 514 (318) 60
ADM-D 648 (325) 60
PT-P 255 (107) 60
PT-D 325 (139) 60
FKR-P 332 (171) 60
FKR-D 385 (176) 60
APB-P 590 (272) 60
APB-D 787 (305) 60
23
Şekil 6 Proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri karşılaştırması
Proksimal ve distal uyarımla elde edilen amplituumldlerin ortalamaları
karşılaştırıldığında aynı şekilde aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli
kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal kaslara goumlre daha yuumlksek
amplituumld değerleri elde edildi ve istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (Tablo
2 ve Şekil 7 )
Tablo 2 Ortalama BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU 252 (116) 60 mV Milivolt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 581 (313) 60
PT 290 (120) 60
APB 688 (277) 60
FKR 359 (166) 60
24
Şekil 7 Ortalama BKAP amplituumldleri karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan tuumlm grupta BKAP suumlreleri değerlendirilen her kas iccedilin
proksimal ve distal uyarımla elde edilen değerler ayrı ayrı ve ortalamaları alınarak
karşılaştırıldı Proksimal ve distal yerleşimli kasların proksimal ve distal uyarımla
elde edilen yanıt suumlreleri kendi aralarında karşılaştırıldığında aynı sinir tarafından
innerve edilen proksimal yerleşimli kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen
distal yerleşimli kaslara goumlre daha uzun yanıt suumlresi değerleri elde edildi ve
istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (Tablo 3 ve Şekil 8 )
25
Tablo 3 Proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri
Ortalama (plusmnSD) (ms) n Accedilıklamalar
FKU-P 1627 (254) 60 ms Milisaniye
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 1503 (241) 60
ADM-P 1405 (195) 60
ADM-D 1306 (173) 60
PT-P 1705 (251) 60
PT-D 1571 (236) 60
FKR-P 1671 (242) 60
FKR-D 1538 (239) 60
APB-P 1390 (170) 60
APB-D 1290 (197) 60
Şekil 8 Proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri karşılaştırması
Proksimal ve distal uyarımla elde edilen yanıt suumlrelerinin ortalamaları
karşılaştırıldığında aynı şekilde aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli
kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli kaslara goumlre daha
uzun yanıt suumlresi değerleri elde edildi ve istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı
(Tablo 4 ve Şekil 9 )
26
Tablo 4 Ortalama BKAP suumlreleri
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 1565 (243) 60 ms Milisaniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 1355 (178) 60
PT 1638 (239) 60
APB 1340 (179) 60
FKR 1604 (234) 60
Şekil 9 Ortalama BKAP suumlreleri karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan tuumlm grupta ulnar ve median sinir tarafından uyarılan
proksimal ve distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim hızları karşılaştırıldı
Aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli kaslara goumlre aynı sinir
tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim hızı
değerleri istatistiksel olarak anlamlı şekilde daha yuumlksek olarak saptandı (Tablo 5 ve
Şekil 10 )
27
Tablo 5 Sinir iletim hızları
Ortalama (plusmnSD) (ms) n Accedilıklamalar
FKU 7827 (655) 60 m metre s saniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 6783 (676) 60
PT 7457 (566) 60
APB 6638 (685) 60
FKR 7423 (588) 60
Şekil 10 Sinir iletim hızları karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan her iki grup kendi iccedilinde de değerlendirildi BKAP
amplituumldleri değerlendirilen her kas iccedilin proksimal ve distal uyarımla elde edilen
değerler ayrı ayrı ve ortalamaları alınarak karşılaştırıldı Her iki cinsiyette de aynı
sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli kaslarda aynı sinir tarafından innerve
edilen proksimal yerleşimli kaslara goumlre daha yuumlksek amplituumld değerleri elde edildi
ve istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (Tablo 6 ve Şekil 11 Tablo 7 ve Şekil
12 Tablo 8 ve Şekil 13 Tablo 9 ve Şekil 14)
28
Tablo 6 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU-P 211 (108) 30 mV Milivolt
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 281 (128) 30
ADM-P 489 (347) 30
ADM-D 625 (339) 30
PT-P 231 (110) 30
PT-D 299 (147) 30
FKR-P 294 (144) 30
FKR-D 364 (159) 30
APB-P 571 (286) 30
APB-D 791 (317) 30
Şekil 11 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri karşılaştırması
29
Tablo 7 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU-P 222 (114) 30 mV Milivolt
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 296 (136) 30
ADM-P 540 (289) 30
ADM-D 671 (314) 30
PT-P 279 (100) 30
PT-D 350 (129) 30
FKR-P 371 (189) 30
FKR-D 406 (193) 30
APB-P 609 (261) 30
APB-D 783 (299) 30
Şekil 12 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri karşılaştırması
30
Tablo 8 Kadın cinsiyette BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU 246 (114) 30 mV Milivolt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 557 (332) 30
PT 265 (126) 30
APB 681 (287) 30
FKR 329 (146) 30
Şekil 13 Kadın cinsiyette BKAP amplituumldleri karşılaştırması
Tablo 9 Erkek cinsiyette BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU 259 (120) 30 mV Milivolt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 605 (295) 30
PT 315 (110) 30
APB 696 (271) 30
FKR 389 (181) 30
31
Şekil 14 Erkek cinsiyette BKAP amplituumldleri karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan iki grupta kendi iccedilinde BKAP suumlreleri değerlendirilen her
kas iccedilin proksimal ve distal uyarımla elde edilen değerler ayrı ayrı ve ortalamaları
alınarak karşılaştırıldı Her iki cinsiyette de aynı sinir tarafından innerve edilen
proksimal yerleşimli kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli
kaslara goumlre daha uzun yanıt suumlresi değerleri elde edildi ve istatistiksel olarak anlamlı
farklılık saptandı (Tablo 10 ve Şekil 15 Tablo 11 ve Şekil 16 Tablo 12 ve Şekil 17
Tablo 13 ve Şekil 18)
Tablo 10 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri
Ortalama (plusmnSD)
(ms)
n Accedilıklamalar
FKU-P 1715 (236) 30 ms Milisaniye
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 1595 (228) 30
ADM-P 1433 (217) 30
ADM-D 1326 (187) 30
PT-P 1781 (183) 30
PT-D 1622 (179) 30
FKR-P 1752 (214) 30
FKR-D 1599 (203) 30
APB-P 1422 (153) 30
APB-D 1305 (194) 30
32
Şekil 15 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri karşılaştırması
Tablo 11 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri
Ortalama (plusmnSD)
(ms)
n Accedilıklamalar
FKU-P 1538 (244) 30 ms Milisaniye
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 1411 (220) 30
ADM-P 1376 (169) 30
ADM-D 1285 (159) 30
PT-P 1628 (288) 30
PT-D 1519 (276) 30
FKR-P 1591 (246) 30
FKR-D 1476 (260) 30
APB-P 1359 (182) 30
APB-D 1538 (244) 30
33
Şekil 16 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri karşılaştırması
Tablo 12 Kadın cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 1655 (227) 30 ms Milisaniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 1380 (195) 30
PT 1702 (172) 30
APB 1364 (168) 30
FKR 1675 (200) 30
34
Şekil 17 Kadın cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri değerlendirmesi
Tablo 13 Erkek cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 1475 (228) 30 ms Milisaniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 1331 (159) 30
PT 1574 (279) 30
APB 1316 (189) 30
FKR 1533 (246) 30
Şekil 18 Erkek cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri karşılaştırması
35
Proksimal ve distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim hızları
karşılaştırıldığında da her iki grup iccedilin aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal
yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim hızı değerleri aynı sinir tarafından
innerve edilen distal yerleşimli kaslara goumlre istatistiksel olarak anlamlı şekilde daha
yuumlksek olarak saptandı (Tablo 14 ve Şekil 19 Tablo 15 ve Şekil 20)
Tablo 14 Kadın cinsiyette sinir iletim hızları
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 7873 (572) 30 m metre s saniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 6900 (667) 30
PT 7567 (649) 30
APB 6800 (744) 30
FKR 7510 (703) 30
Şekil 19 Kadın cinsiyette sinir iletim hızları karşılaştırması
36
Tablo 15 Erkek cinsiyette sinir iletim hızları
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 7780 (736) 30 m metre s saniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 6667 (677) 30
PT 7347 (452) 30
APB 6477 (590) 30
FKR 7337 (440) 30
Şekil 20 Erkek cinsiyette sinir iletim hızları karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan tuumlm grupta aynı kastan kayıtla proksimal ve distal uyarımla
elde edilen BKAP amplituumld ve yanıt suumlresi değerleri kendi aralarında karşılaştırıldı
İncelenen tuumlm kaslarda proksimal uyarımla elde edilen BKAP amplituumld değerleri
distal uyarımla elde edilen değerlere goumlre anlamlı olarak daha duumlşuumlk proksimal
uyarımla elde edilen BKAP yanıt suumlresi değerleri distal uyarımla elde edilen
değerlere goumlre anlamlı olarak daha yuumlksek saptandı (Tablo 16)
37
Tablo 16 Aynı kastan kayıtla proksimal ve distal uyarım karşılaştırması
Karşılaştırma
Amplituumld Suumlre Accedilıklamalar
t p t p P Proksimal uyarım
D Distal uyarım
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris
ADM Abduktor digiti minimi
PT Pronator teres
FKR Fleksoumlr karpi radialis
APB Abduktoumlr pollisis brevis
FKUP - FKUD -822 0000 1035 0000
ADMP - ADMD -701 0000 820 0000
PTP - PTD -852 0000 1076 0000
FKRP - FKRD -398 0000 881 0000
APBP - APBD -923 0000 902 0000
Ccedilalışmaya alınan tuumlm grupta median sinir ve ulnar sinir tarafından uyarılan
kaslardan elde edilen sinir iletim parametreleri kendi aralarında da karşılaştırıldı
Ulnar sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli fleksoumlr karpi ulnaris kasından
elde edilen kayıtlarda median sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli pronator
teres ve fleksoumlr karpi radialis kaslarından elde edilen değerlere goumlre sinir iletim hızı
anlamlı olarak daha yuumlksek BKAP amplituumld değeri anlamlı olarak daha duumlşuumlk
saptandı Bununla birlikte BKAP yanıt suumlresi ulnar sinir tarafından uyarılan
proksimal yerleşimli kasta median sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli
kaslara goumlre daha kısa olmakla birlikte istatistiksel olarak anlamlı farklılık
saptanmadı Ulnar sinir tarafından uyarılan distal yerleşimli adduktor digiti minimi
kasından elde edilen kayıtlarla median sinir tarafından uyarılan distal yerleşimli
abduktor pollisis brevis kasından elde edilen kayıtların karşılaştırılmasında sinir
iletim hızı BKAP amplituumlduuml ve BKAP suumlresi değerleri arasında anlamlı farklılık
saptanmadı (Tablo 17)
38
Tablo 17 Median sinir ve ulnar sinir iletim parametrelerinin karşılaştırması
Ortalama (plusmnSD) Karşılaştırma
t p
FKUHZ 7827 (655)
4138
0000 PTHZ 7457 (566)
FKUHZ 7827 (655)
4651
0000 FKRHZ 7423 (588)
ADMHZ 6783 (676)
1419
0161 APBHZ 6638 (685)
FKUA 252 (116)
-2277
0026 PTA 290 (120)
FKUA 252 (116)
-4306
0000 FKRA 359 (166)
ADMA 581 (313)
-1349
0122 APBA 688 (277)
FKUS 1565 (243)
-1340
0223 PTS 1638 (239)
FKUS 1565 (243)
-1237
0221 FKRS 1604 (234)
ADMS 1355 (178)
0641
0524 APBS 1340 (179)
Ccedilalışmaya alınan kadın ve erkek cinsiyet grupları ortalama BKAP amplituumld
değerleri ortalama BKAP suumlreleri ve sinir iletim hızları değerleri ile karşılaştırıldı
Aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli kaslarda aynı sinir
tarafından innerve edilen distal yerleşimli kaslara goumlre BKAP suumlreleri kadın
cinsiyette anlamlı olarak yuumlksek bulunmasına karşın diğer değerlerde istatistiksel
olarak anlamlı farklılık saptanmadı (Tablo 18)
39
Tablo 18 Cinsiyetler arası karşılaştırma
t Testi Accedilıklamalar
t p
A Amplituumld S Suumlre Hz
Hız
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi
kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksoumlr karpi radialis kası
APB Abduktoumlr pollisis brevis
kası
Yaş -019 0847
FKU-A -041 0678
FKU-S 306 0003
FKU-HZ 054 0586
ADM-A -059 0556
ADM-S 106 0291
ADM-HZ 134 0184
PT-A -162 0110
PT-S 213 0037
PT-HZ 152 0133
FKR-A -140 0167
FKR-S 244 0018
FKR-HZ 114 0257
APB-A -020 0840
APB-S 102 0311
APB-HZ 186 0067
40
Ccedilalışmamızda elde edilen bulgular aşağıdaki gibi oumlzetlenebilir
A- Ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda proksimal ve distal uyarımla
yapılan ccedilalışmalarda
1- Distal yerleşimli kasta (Abduktor digiti minimi) BKAP amplituumld değeri
proksimal yerleşimli kasa (Fleksor karpi ulnaris) goumlre daha yuumlksektir
2- Proksimal yerleşimli kasta (Fleksor karpi ulnaris) BKAP yanıt suumlresi distal
yerleşimli kasa (Abduktor digiti minimi) goumlre daha uzundur
3- Proksimal yerleşimli kasta (Fleksor karpi ulnaris) sinir iletim hızı distal
yerleşimli kasa (Abduktor digiti minimi) goumlre daha yuumlksektir
B- Median sinir tarafından innerve edilen kaslarda proksimal ve distal uyarımla
yapılan ccedilalışmalarda
1- Distal yerleşimli kasta (Abduktor pollisis brevis) BKAP amplituumld değeri
proksimal yerleşimli kaslara (Pronator teres Fleksor karpi radialis) goumlre daha
yuumlksektir
2- Proksimal yerleşimli kaslarda (Pronator teres Fleksor karpi radialis) BKAP
yanıt suumlresi distal yerleşimli kasa (Abduktor pollisis brevis) goumlre daha uzundur
3- Proksimal yerleşimli kaslarda (Pronator teres Fleksor karpi radialis) sinir
iletim hızı distal yerleşimli kasa (Abduktor pollisis brevis) goumlre daha yuumlksektir
C- Cinsiyete goumlre yapılan değerlendirmelerde
1- Kadınlarda ulnar ve median sinir tarafından innerve edilen proksimal
yerleşimli kaslarda (Fleksor karpi ulnaris Pronator teres Fleksor karpi radialis)
BKAP yanıt suumlreleri erkeklere goumlre anlamlı olarak daha uzundur
2- Kadın ve erkek cinsiyet arasında ulnar ve median sinir tarafından innerve
edilen ccedilalışmaya alınan kaslarda (Fleksor karpi ulnaris Abduktor digiti minimi
Pronator teres Fleksor karpi radialis Abduktor pollisis brevis) sinir iletim hızları ve
BKAP amplituumld değerleri arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır
41
TARTIŞMA
Tartışma akışı izlemeyi kolaylaştırmak amacıyla aşağıdaki şekilde
tasarlanmıştır
A- Ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde
edilen bulguların değerlendirilmesi
B- Median sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde
edilen bulguların ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan
ccedilalışmalarda elde edilen bulgularla karşılaştırılarak değerlendirilmesi
C- Ccedilalışmalarda elde edilen bulguların benzerlik ve farklılıklarının fizyolojik
ve patolojik suumlreccedillerde değerlendirilmesi
D- Cinsiyetler arası karşılaştırmada elde edilen bulguların değerlendirilmesi
A- Sinir iletim ccedilalışmaları sırasında kastan uygun kayıtlama yapmak oumlnem
taşımaktadır Oumlzellikle derin yerleşimli kaslar inceleme sırasında sorun
yaratabilmektedir Ccedilalışmamızda incelediğimiz kaslardan fleksoumlr karpi ulnaris kası
yuumlzeyel yerleşimi ile abduktor pollisis brevis ve adduktor digiti minimi kasları yine
yuumlzeyel yerleşimleri ve rutinde iyi bilinen sık kullanımları ile uygun kaslar olarak
değerlendirildi Fleksoumlr karpi radiyalis ve pronator teres kasları ise rutinde sık
kullanılmamalarına ve derin yerleşimli olmalarına rağmen ccedilalışmamızda incelenen
tuumlm kaslarda elektromiyografi rehberlerinde yer alan kas lokalizasyonlarına uygun
olarak kasın en şişkin ve tam orta noktasından supramaksimal uyarım ile kayıt
alınarak uygun kayıtlama yapılmaya ccedilalışıldı
Ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde edilen
bulguların değerlendirilmesinde proksimal yerleşimli kaslarda daha duumlşuumlk BKAP
amplituumld değeri daha uzun BKAP yanıt suumlresi ve daha yuumlksek iletim hızı değerleri
saptadık İnsanda ccedileşitli biyolojik ve fiziksel etmenlerin sinir iletim hızı ve sinir
aksiyon potansiyeli uumlzerinde etkileri olduğu bilinmektedir Bu durumda aynı
ekstremitede proksimal ve distal segmentler arasındaki olası ccedilevresel faktoumlr
farklılıklarının bu duruma neden olabileceği akla gelebilir
42
Sinir iletim parametreleri uumlzerine etkili etmenlerin başında beden ve ccedilevre ısısı
değişiklikleri gelmektedir Sinir iletim hızı BKAP amplituumlduuml ve suumlresi beden ve
ccedilevre ısısındaki değişikliklerden etkilenir (17) Rutkove ve ark (18) yaptıkları
ccedilalışmada ısı artışı ile BKAP amplituumld ve yanıt suumlresi değerlerinde azalmayı sinir
iletim hızında ise artışı goumlstermişlerdir Ccedilalışmamızda ccedilevre ısısı ve tuumlm deneklerin
beden ısısı değerleri optimal değerlerde tutulmuştur Her ne kadar beden ısısının sinir
iletim parametreleri uumlzerine etkisi bilinse de Trojaborg W (27) ve Spiegel ve
Johnson (28) yaptıkları ccedilalışmalarda kol ve oumlnkol segmentleri arasındaki ısı
farklılıkları sırası ile 06 degC ve 11 degC olarak saptanmış olup bu değerlerin sinir iletim
parametreleri uumlzerine etkisinin olmadığı duumlşuumlnuumllmuumlştuumlr Bir başka ccedilalışmada
Todnem ve ark (29) ısı değişikliği ile median sinir motor amplituumld değerleri arasında
doğrusal bir ilişki olmadığını goumlstermişlerdir Bu durumda ccedilalışmamızda aynı sinir
tarafından uyarılan proksimal yerleşimli ve distal yerleşimli kaslar arasında saptanan
sinir iletim parametrelerindeki farklılıkları olası ısı farklılığı dışında accedilıklayacak
başka faktoumlrler olmalıdır
Literatuumlrde aynı periferik sinir iccedilerisinde farklı kas gruplarına giden sinir
liflerinin oumlzelliklerini incelemek amacıyla yaptığımız bu ccedilalışmamıza benzer şekilde
dizayn edilmiş ccedilalışmalar bulunmaktadır Hayvan modelinde siyatik siniri inceleyen
Oğuzhanoğlu ve ark (30) ratların arka uzuvlarında yaptıkları ccedilalışmada proksimal
yerleşimli ve daha buumlyuumlk kuumltleli bir kas olan gastroknemius kasına giden tibial sinir
liflerinin distal yerleşimli ve daha kuumlccediluumlk kuumltleli ayak interosseus kaslarına giden
liflerden daha hızlı iletime sahip olduklarını goumlstermişlerdir Aynı şekilde insanlarda
yapılan bir ccedilalışmada Gassel ve Trojaborg (31) alt extremitede siyatik sinir
tarafından uyarılan proksimal yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre sinir
iletiminin daha hızlı olduğunu belirtmişlerdir Aynı ccedilalışmada bacak ve ayak
kaslarının kendi aralarında sinir iletim hızlarında anlamlı bir farklılık olmadığı
saptanmıştır
Ccedilalışmamızın ilgili boumlluumlmuuml ile aynı şekilde Oğuzhanoğlu ve ark (3) yaptıkları
ccedilalışmada ulnar sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli daha buumlyuumlk
43
kuumltleli kasların ulnar sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli ve daha kuumlccediluumlk
kuumltleli kaslara goumlre daha hızlı sinir iletimine sahip olduklarını saptamışlardır Bu
durumun proksimal yerleşimli kaslara ulaşan sinir liflerinin daha kalın olduğunu
işaret ettiğini belirtmişlerdir Medulla spinalisten ayrılan sinirlerin hedef kasa
ulaşana kadar olan seyirleri sırasında konik biccedilimde giderek inceldikleri Fernand ve
Young (32) tarafından yapılan ccedilalışmada goumlsterilmiştir Oğuzhanoğlu ve ark (3)
inceledikleri kaslar aynı kol segmentinde bulunduğundan elde edilen hız farkının
proksimodistal incelmeden ziyade aynı sinir iccedilerisinde seyreden farklı ccedilaptaki sinir
liflerine bağlı olduğunu ve ulnar sinirin proksimal yerleşimli kaslara ulaşan liflerinin
distal yerleşimli kaslara ulaşan liflerine goumlre aynı sinir iccedilerisinde seyreden daha kalın
lifler olduğunu oumlngoumlrmuumlşlerdir Ccedilalışmamızda bir periferik siniri aynı noktalardan
uyararak aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal ve distal yerleşimli farklı iki
kastan kayıt aldığımızda aynı sinir iccedilerisinde birlikte seyreden farklı ccedilaptaki liflerin
sinir iletim oumlzelliklerini incelemeyi amaccedilladık Uyguladığımız bu youmlntemin
geccedilerliliği Oğuzhanoğlu ve ark (330) tarafından hayvan modelleri ve insanda
yapılan ccedilalışmaların sonuccedilları ile kanıtlanmıştır Sonuccedil olarak ccedilalışmamızda ulnar
sinir iccedilerisinde farklı kas gruplarına giden farklı ccedilaptaki liflerin varlığı youmlnuumlnde elde
ettiğimiz bulgular yapılan oumlnceki ccedilalışmalarda elde edilen bulgular ile uyumludur
B- Median sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde
edilen bulgular ile ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda
elde edilen bulgulara benzer şekilde proksimal yerleşimli kaslarda daha duumlşuumlk
BKAP amplituumld değerleri daha uzun BKAP yanıt suumlresi ve daha yuumlksek iletim hızı
değerleri saptadık Yaptığımız ccedilalışma bilgilerimize goumlre median sinirde bu anlamda
yapılan ilk ccedilalışmadır Daha oumlnce alt ekstremitede siyatik sinirde ve aşağıda
bahsedilecek olan aksonal ve demiyelinizan noumlropatilerin ayrımında fibuumller sinirde
ve ayrıca uumlst ekstremitede ulnar sinirde goumlsterilen aynı sinir iccedilerisinde seyreden
farklı kas gruplarına giden farklı ccedilaptaki lifler ccedilalışmamızda median sinirde de
goumlsterilmiştir Bu durum elde edilen verilerin genellemeye yatkın bir değer taşıması
ve sinir iletim fizyolojisi accedilısından genellenebilir bir bilgiye ulaşmayı sağlamış
olması accedilısından oumlnemlidir
44
Ccedilalışmamızda median sinir ve ulnar sinir tarafından uyarılan kaslardan elde
edilen sinir iletim parametreleri kendi aralarında karşılaştırılmasında ulnar sinir
tarafından uyarılan proksimal yerleşimli fleksoumlr karpi ulnaris kasından elde edilen
kayıtlarda median sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli pronator teres ve
fleksoumlr karpi radialis kaslarından elde edilen değerlere goumlre sinir iletim hızı anlamlı
olarak daha yuumlksek BKAP amplituumld değeri anlamlı olarak daha duumlşuumlk saptandı Bu
durum fleksoumlr karpi ulnaris kasına ulaşan ulnar sinir liflerinin aynı segmentteki
median sinire goumlre daha kalın olabileceğini duumlşuumlnduumlrmuumlştuumlr Bu verilerle fleksoumlr
karpi ulnaris kasının kuumltle olarak pronator teres ve fleksoumlr karpi radialis kaslarına
goumlre daha buumlyuumlk olduğu sonucuna varılmıştır Aynı şekilde ulnar ve median sinir
tarafından uyarılan distal yerleşimli kaslar arasında sinir iletim hızı BKAP amplituumld
ve yanıt suumlresi değerleri arasında anlamlı fark saptanmamış olması bu kasların kuumltle
olarak benzer kaslar olduklarını ve bu kaslara ulaşan liflerin birbirine yakın ccedilaplarda
olabileceğini duumlşuumlnduumlrmuumlştuumlr
C- Aynı sinir iccedilerisinde seyreden farklı ccedilaptaki liflerin sinir iletim
parametrelerindeki oumlzellikler yukarıda belirtildi Bu boumlluumlmde bu durumun fizyolojik
accedilıklaması yapılmaya ccedilalışılacak ve bu fizyolojik durumun patolojik suumlreccedillerde yol
goumlsterici oumlzelliği tartışılacaktır
Omurilik oumln boynuzunda bulunan bir alfa motor noumlronun kendisi aksonal
uzantısı ve ccedilizgili kas iccedilinde dallara ayrılarak birden ccedilok kas lifini innerve etmesi
sonucu motor uumlnit kavramı oluşur Bir alfa motor noumlrondan ccedilıkan impuls periferik
aksonda ilerleyerek o kasın iccedilindeki belirli sayıdaki kas lifinin hemen hemen aynı
anda kasılmasını sağlar Motor uumlnitlerin hacimleri ile kasılma sıraları birbirleri ile
uyumludur Birinci motor noumlronun ateşlemesinden sonra oumlnce kuumlccediluumlk motor uumlnitler
sonra daha buumlyuumlk hacimli motor uumlnitler uyarılır Buna motor uumlnit aktivasyonunda
boyut ilkesi denir (2) Buchtal ve Schmalbruch (4) sinir iletim hızının motor noumlron
kas kuumltlesi ve motor uumlnite buumlyuumlkluumlğuuml ile ilgili olarak değiştiğini belirtmişlerdir Daha
buumlyuumlk kuumltleli proksimal yerleşimli kasların daha buumlyuumlk motor noumlronlara sahip
olduklarını duumlşuumlnmuumlşlerdir Bu durumda ani ve yuumlksek guumlccedil sağlayabilen proksimal
yerleşimli buumlyuumlk kuumltleli kasların uyarılma eşiklerinin daha yuumlksek olmasına rağmen
45
daha hızlı uyarılabilir oldukları soumlylenebilir Farelerin arka uzuvlarında yapılan bir
başka ccedilalışmada McHanwell ve Biscoe (33) motor noumlron goumlvdesinin proksimal
yerleşimli femoral kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre daha buumlyuumlk olduğunu
goumlstermişlerdir Motor noumlron goumlvdesinin histolojik incelemelerinde proksimal
yerleşimli kaslarda bimodal distal yerleşimli kaslarda ise unimodal dağılım
olduğunu belirtmişlerdir
Fernand ve Young (32) tavşanlarda yaptıkları ccedilalışmada uumlst ve alt
ekstremitede proksimal yerleşimli kasları uyaran sinir liflerinin distal yerleşimli
kasları uyaran liflerden daha kalın olduklarını belirtmişlerdir Histolojik incelemede
proksimal yerleşimli kaslarda sinir liflerinin bimodal dağılım goumlsterdiğini aksine
distal yerleşimli kaslarda unimodal dağılım olduğunu saptamışlardır Bimodal
dağılım goumlsteren sinir liflerinin ccedilaplarının 14-24 mikrometre ile geniş bir aralıkta
olduğunu unimodal dağılım goumlsteren sinir liflerinin ccedilaplarının ise 10 mikrometrenin
altında ve genelde aynı ccedilapta olduğunu goumlstermişlerdir Oğuzhanoğu ve ark (330)
yaptıkları ccedilalışmalarda insanlarda ulnar sinirin ve ratlarda siyatik sinirin proksimal
yerleşimli kaslara ulaşan liflerinin bimodal dağılım goumlsterdiğini distal yerleşimli
kaslara ulaşan liflerinin ise unimodal dağılım goumlsterdiğini ve bunun sinir iletim
parametrelerinde ortaya ccedilıkan farkların temelini oluşturduğunu oumlne suumlrmuumlşlerdir
Bizim ccedilalışmamızda benzer biccedilimde insanlarda ulnar sinirin ve ayrıca ilk kez
yapılan değerlendirme ile median sinirin proksimal yerleşimli kaslara ulaşan
liflerinin bimodal dağılım goumlsterdiğini distal yerleşimli kaslara ulaşan liflerinin ise
unimodal dağılım goumlsterdiğini duumlşuumlnmekteyiz
Ccedilalışmamızda elde edilen aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal
yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre daha duumlşuumlk BKAP amplituumld ve
daha uzun yanıt suumlresi değerleri aynı sinir iccedilerisinde seyreden farklı sinir iletim
hızına sahip liflerin neden olduğu temporal dispersiyonun buumlyuumlkluumlğuuml nedeni ile
oluşan desenkronizasyon sonucu olmalıdır Uyarım ve kayıtlama noktası arasındaki
mesafe ile orantılı olarak elde edilen aksiyon potansiyelinin amplituumld değeri
duumlşmekte alanı azalmakta ve yanıt suumlresi uzamaktadır (34) Bu durum temporal
dispersiyon ile ilişkilidir (3435) Temporal dispersiyon bileşik kas aksiyon
46
potansiyelinin eş zamanlı uyarılan komponentlerinin iletim hızı farklılıklarına bağlı
olarak desenkronize olmasını tanımlayan bir terimdir Temporal dispersiyon aynı
sinirin proksimal ve distal uyarımları karşılaştırıldığında BKAP ın amplituumld suumlre ve
alan değişikliği ile ilgilidir (36)
Uzak bir mesafeye iletim sırasında periferik sinir iccedilerisindeki yavaş liflerin ileti
hızı ile hızlı liflerin ileti hızı arasındaki fark kısa mesafeli iletime goumlre daha belirgin
hale gelir Bir başka deyişle iletim mesafesi ne kadar uzunsa yavaş liflerdeki uyarılar
hızlı liflere goumlre o kadar daha fazla geride kalır Bu nedenle uyarım noktası ve
kayıtlama boumllgesi arasındaki mesafe arttıkccedila her boumllgede aynı sayıda lif aksiyon
potansiyeline katkıda bulunsa bile yanıt amplituumlduuml duumlşer ve suumlresi uzar
Ccedilalışmamızda aynı kastan kayıtla proksimal ve distal uyarımla elde edilen BKAP
amplituumld ve yanıt suumlresi değerleri kendi aralarında karşılaştırıldığında proksimal
uyarımla elde edilen BKAP amplituumld değerleri distal uyarımla elde edilen değerlere
goumlre anlamlı olarak daha duumlşuumlk proksimal uyarımla elde edilen BKAP yanıt suumlresi
değerleri distal uyarımla elde edilen değerlere goumlre anlamlı olarak daha yuumlksek
saptandı Olney ve Miller (37) yaptıkları ccedilalışmada yanıt buumlyuumlkluumlğuuml ile sinir
segmenti uzunluğu arasında doğrusal bir ilişki olduğunu goumlstermişlerdir Mattler ve
ark (38) yaptıkları ccedilalışmada uumlst ve alt ekstremitede aynı sinirde proksimal ve distal
uyarımla elde ettikleri yanıtları değerlendirmişler ve fizyolojik olarak proksimodistal
BKAP değişikliklerinin sinir segmenti uzunluğu ile arttığını belirtmişlerdir
Oğuzhanoğlu ve ark (3) yaptıkları ccedilalışmada hipotenar boumllgeden kayıtla elde edilen
amplituumldlerde kol segmenti amplituumld değerlerinin oumlnkol segmenti amplituumld
değerlerinden daha kuumlccediluumlk olduğunu saptamışlar ve bunu temporal dispersiyon ile
accedilıklamışlardır Aynı ccedilalışmada yanıt suumlreleri arasında ise anlamlı farklılık
saptanmamıştır
Temporal dispersiyon nedeni ile oluşan proksimal BKAP alanı ve amplituumld
değeri azalması iccedilin oumlnerilen mekanizma zamansal olarak yayılmış difazik ve
polifazik aksiyon potansiyellerinin toplamı sırasında oluşan faz iptalidir (39) Faz
iptali motor uumlnit aksiyon potansiyelini oluşturan tek kas lifi aksiyon
potansiyellerinin cebirsel toplamı esnasında da oluşur Ancak motor uumlnit aksiyon
47
potansiyeli ile ilgili faz iptali uyarım boumllgesinden bağımsızdır Yalnız farklı motor
unit aksiyon potansiyellerinin toplamı ile oluşan bileşik kas aksiyon potansiyelinin
temporal dispersiyon ile ilişkili olduğu soumlylenebilir (40) Yuumlzeyel kayıtla elde edilen
motor uumlnit aksiyon potansiyelleri tipik olarak difaziktir (negatif-pozitif) İlk negatif
faz tipik olarak 5-6 milisaniye suumlreye sahiptir Aynı şekilde distal uyarımla elde
edilen BKAP ın ilk negatif fazı da 5-6 milisaniye suumlreye sahiptir Bu benzer suumlreler
nedeni ile distal uyarım ile de kuumlccediluumlk bir faz iptali beklenebilir (40)
Motor ve duyusal periferik sinirler farklı sinir iletim hızı değerlerine sahip
sinir liflerinden oluşurlar Sinir iletim hızlarındaki bu farklılığın 12-13 msn gibi
geniş bir aralıkta olabileceği belirtilmiştir (41) En hızlı ileten A-alfa liflerinin hızının
60 msn civarında olduğu duumlşuumlnuumllduumlğuumlnde bu farklılık oumlnemlidir Sinir iletim
hızlarındaki bu varyasyon distal uyarımla elde edilen motor uumlnit aksiyon
potansiyellerinden ziyade proksimal uyarımla elde edilenlerde desenkronize bir
aktivasyona neden olmaktadır Proksimal uyarımda yani daha uzun iletim yolunda
daha distalden ve daha kısa iletim yolundan uyarıma goumlre hızlı ve yavaş ileten lifler
arasındaki iletim hızı farkı daha net ortaya ccedilıkmaktadır Bu durum distal uyarımla
elde edilen BKAP yanıt suumlresi ile karşılaştırıldığında proksimal uyarımla elde edilen
yanıt suumlresinin daha uzun olmasını accedilıklamaktadır Motor uumlnit aksiyon
potansiyellerinin desenkronize aktivasyonu ayrıca BKAP ın negatif fazının terminal
boumlluumlmuumlnde daha fazla artmış faz iptaline neden olmaktadır En hızlı iletilen motor
uumlnit aksiyon potansiyelinin negatif fazını tamamlamasının ardından meydana gelen
olası faz iptali artışı şekil uumlzerinde şematik olarak oumlrneklenmiştir Faz iptali cebirsel
toplam sırasında motor uumlnit aksiyon potansiyelinin daha ccedilok ikinci (pozitif) faza
geccediliş noktasından ccedilizilen dikey ccedilizginin sağ tarafında meydana gelmektedir (Şekil 6)
48
Şekil 21 BKAP kaydı (a) distal (b) proksimal uyarım ile (Olney ve ark (40) yaptıkları ccedilalışmadan
değiştirilerek)
Kimura ve ark (36) yaptıkları ccedilalışmada fizyolojik temporal dispersiyonun
duyusal aksiyon potansiyelini kas yanıtından daha fazla azalttığını goumlstermişlerdir
Kısa suumlreli difazik duyusal dalgalarda hızlı ileten liflerin pozitif tepeleri ile yavaş
ileten liflerin negatif tepeleri ılımlı bir latans farkı ile birbirlerini karşılayıp iptal
edebilirler Ancak daha uzun suumlreli motor uumlnit aksiyon potansiyellerinde pozitif ve
negatif tepeler arası aynı latans farklılığı kısmi olarak birbiri uumlzerine eklenir ve daha
kuumlccediluumlk bir faz iptaline neden olur
Kimura ve ark (35) yaptıkları bir başka ccedilalışmada elektrodlar arası mesafenin
hızlı ve yavaş komponentler arasındaki faz iptali uumlzerine etkisini araştırmışlardır
Pozitif ve negatif tepelerin uumlstuumlste gelmesinin proksimal ve distal yerleşimli kayıt
elektrodları arasında mesafenin derecesine goumlre değiştiğini belirtmişlerdir
Elektrodlar arası mesafe arttıkccedila yanıt suumlreleri uzamıştır Bu durum daha yakın
yerleştirilmiş elektrodlar arasındaki daha kısa suumlreli yanıtlarla karşılaştırıldığında bir
iptal etkisine neden olmaktadır Bu ccedilalışma da temporal dispersiyonun aksiyon
potansiyeli yanıt suumlresini belirlediğini goumlstermiştir
Temporal dispersiyon nedeni ile proksimal BKAP yanıt suumlresinin distal BKAP
yanıt suumlresine goumlre daha uzun olup proksimal BKAP alanının distal BKAP alanına
goumlre daha duumlşuumlk olması Lee ve ark (42) ccedilalışmasında goumlsterilmiştir Ancak motor
uumlnit aksiyon potansiyeli suumlresinin temporal dispersiyon suumlresine goumlre daha uzun
49
olması faz iptali artışını minimize ettiğinden proksimal BKAP alanı uumlzerinde
temporal dispersiyonun etkisi ılımlı olmaktadır (40) Diğer yandan Olney ve Miller
(43) yaptıkları ccedilalışmada anlamlı amplituumld azalması varlığında iletim bloğu
temporal dispersiyon ayrımında proksimal BKAP alanı oumllccediluumlmuumlnuumln klinik olarak
kullanılabileceğini belirtmişlerdir
Hızlı ve yavaş ileten lifler arasındaki yaklaşık 1 milisaniyelik ılımlı bir latans
gecikmesi aksiyon potansiyelinde ciddi bir duumlşme ile sonuccedillanmaktadır Kayıt
elektrodları arasındaki mesafenin artması uumlnit deşarjı suumlresine uzatmakta ve yuumlksek
desenkronizasyon nedeni ile maksimum faz iptaline neden olmaktadır Uyarım
aralığı 1 milisaniyeyi aşarsa ciddi dağılım nedeni ile suumlrenin uzayıp dalga formunun
bozulmasına karşın potansiyel alanı kademeli olarak normale doumlnmektedir Kritik
duumlzeyin geccedililmesi sonrası uumlst uumlste gelmiş olan yanıtlar ayrılarak daha duumlşuumlk alana
sahip normal dalga formlarında goumlruumlluumlrler Senkron iletim halinde olması beklenen
ve fizyolojik temporal dispersiyon ve desenkronizasyon nedeni ile elde edilen
yanıtlar Şekil 7 uumlzerinde goumlsterilmiştir Tuumlm bu bulgular zamansal dağılım goumlsteren
dalga formunun alan kaybının BKAP iccedilinde suumlre bağımlı faz iptali sonucu meydana
geldiğini goumlstermektedir Bu bilgiler ışığında sinir iletim ccedilalışmalarında aksiyon
potansiyeli buumlyuumlkluumlğuumlnde meydana gelen duumlşmenin iletim bloğu anlamına gelmek
zorunda olmadığı belirtilmiştir (35)
50
Şekil 22 BKAP kaydı (a) Senkron yanıt (b) Desenkron yanıt (c) Cebirsel toplam
Temporal dispersiyon periferik sinir hasarı durumunda da artabilir ve temporal
dispersiyonun BKAP amplituumld ve suumlresi uumlzerine olan etkisi hem normal sinirlerde
hem de periferal noumlropatisi olan olgularda goumlsterilmiştir (3944) Fokal demiyelinize
alanlarda sinir lifleri arasında anormal desenkronizasyon motor yanıtı oluşturan
difazik aksiyon potansiyelinin negatif ve pozitif fazları arasında birbirini iptal etme
işlemine neden olabilir Bu durum amplituumld azalmasına neden olarak temporal
dispersiyonu arttırır Daha yaygın segmental bir polinoumlropatide de lifler arasında
seccedilicilik sonucu yine desenkronizasyon ile temporal dispersiyon meydana gelebilir
Bu nedenle BKAP suumlresi ve alanı gibi diğer bulgulara da bakmak gerekir Duyusal
lifler tutulduğu zaman demiyelinizasyonda duyusal sinir aksiyon potansiyellerinde
suumlre artışı dispersiyon ve amplituumld duumlşmesi belirgin olarak goumlruumllebilir (45)
51
Demiyelinizasyonda iletim bloku motor yanıt amplituumlduumlnde belirgin azalma
ile karakterizedir Blok olan segmentin proksimalindeki uyarımlarda amplituumld
kuumlccediluumllmesi goumlruumlluumlr Bu durum temporal dispersiyon ile birlikte olabilir Ccedilalışmamızda
da goumlsterdiğimiz gibi aynı sinirde proksimal uyarımla elde edilen amplituumld değerleri
distal uyarımla elde edilen amplituumld değerlerinden daha kuumlccediluumlktuumlr Bu noktada faz
iptali kavramı goumlz oumlnuumlnde bulundurulmalıdır Buna goumlre farklı motor uumlnitelerin
negatif ve pozitif fazları uumlst uumlste gelirlerse temporal dispersiyon nedeni ile
birbirlerinin goumlruumlnuumlmlerini ortadan kaldırırlar Bu durumda normal bir sinirde
proksimal uyarım ile yanlışlıkla iletim bloğu tanısına varılabilir Pozitif ve negatif
komponentler arasında iptal olayı maksimum 50 dolayında olmaktadır Buna goumlre
iletim bloğundan soumlz edebilmek iccedilin en az 50 motor yanıt amplituumld duumlşmesi olması
gerekir İletim bloğu sinir iletim hızları normal iken bile mevcut olabilirse de bu
durum ccediloğu kez anormal temporal dispersiyon ve yavaşlamış iletim hızı ile
birliktedir Ancak eğer segmental iletim bloğu ccedilok ileri duumlzeyde ise proksimal
uyarım ile motor yanıt elde edilemeyecektir (46)
Bu noktada yaptığımız ccedilalışmada da goumlsterdiğimiz aynı sinir tarafından
innerve edilen proksimal ve distal kaslardan kayıtlama ile sinir iletim
parametrelerindeki farklılıkların aksonal ve demiyelinizan noumlropatilerin ayrımında
da fayda sağlayabileceği oumlne suumlruumllmuumlştuumlr (47) Aksonal noumlropatilerde segmental
demyelinizasyon olmaksızın akson boyunca distalden proksimale yayılan uzunluğa
bağlı geriye doğru yıkım goumlruumllmektedir Jeneralize veya multifokal segmental
demiyelinizasyonun yayılımı ise daha ccedilok proksimal sinir segmenti ile ilişkilidir
Aksonal noumlropatilerde sinir iletim ccedilalışmalarındaki ana değişiklik kas ve duyusal
aksiyon potansiyelleri amplituumldlerindeki duumlşmedir Aksine ileti hızları ve distal
latanslar normaldir Amplituumldlerdeki duumlşmenin 50 den fazla olması ile birlikte ccedilok
sayıda hızlı ileten aksonun seccedilici kaybı ile ileti hızı normalin altına duumlşebilir
Demiyelinizan noumlropatilerde distal uyarımla BKAP amplituumlduuml anormal temporal
dispersiyon ve faz iptali nedeni ile hafif veya orta derecede duumlşuumlktuumlr ve
demiyelinizasyon yuumlzuumlnden distal latans gecikmiştir Daha proksimal uyarımla
BKAP amplituumlduuml temporal dispersiyon ve bazı liflerde ileti bloğu yuumlzuumlnden daha
duumlşuumlk bulunur Proksimal ileti hızı sinir aksiyon potansiyellerinin demiyelinize
52
segmentlerden geccedilme olasılığı artmış olduğundan belirgin derecede azalmıştır
(4748) Raynor ve ark (47) yaptıkları ccedilalışmada bizim ccedilalışmamızdakine benzer bir
ccedilalışma deseni ile polinoumlropatisi olan hastalarda aynı sinir tarafından innerve edilen
proksimal ve distal yerleşimli kaslarda sinir iletim parametrelerini
karşılaştırmışlardır Aksonal noumlropatisi olan kişilerde sinir iletim hızında distal
yerleşimli kaslarda proksimal yerleşimli kaslara goumlre daha fazla duumlşme
saptamışlardır Bu yukarıda da belirtildiği gibi distal simetrik polinoumlropatilerin uzun
aksonları tutma eğilimini goumlstermektedir Demiyelinizan noumlropatisi olan kişilerde ise
sinir iletim hızı duumlşuumlşuumlnde proksimal ve distal yerleşimli kaslar arasında anlamlı
farklılık saptanmamıştır Aynı ccedilalışmada BKAP amplituumld değerlerinde her iki
noumlropatide de benzer anormallikler saptanmıştır BKAP amplituumldlerinde hem distal
hem de proksimal yerleşimli kaslarda duumlşme saptanmasına karşın distal yerleşimli
kaslardaki duumlşuumlşuumln daha ağır bastığı belirtilmiştir Bu bağlamda yaptığımız bu
ccedilalışma ile artık bir genelleme olarak da belirtebileceğimiz aynı sinir segmentinde
yer alan proksimal ve distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim ccedilalışması
parametrelerindeki fizyolojik değişiklikler noumlropatik durumlarda karşılaşılabilecek
durumlara yol goumlstermesi accedilısından da oumlnemlidir
D- Ccedilalışmamızda kadın ve erkek cinsiyetler arasında proksimal ve distal
yerleşimli kaslar arasında sinir iletim hızları ve BKAP amplituumld değerlerinde
anlamlı farklılık saptanmamıştır Bu konu ile ilgili farklı ccedilalışmalarda farklı sonuccedillar
elde edilmiştir Alemdar M (49) yaptığı ccedilalışmada median ve ulnar sinirlerde
duyusal yanıtları karşılaştırmış ve kadınlarda ortalama duyusal sinir aksiyon
potansiyeli amplituumlduumlnuuml erkeklerdekine goumlre anlamlı olarak daha yuumlksek ve distal
latansı daha kısa olarak saptamıştır Bolton ve Carter (50) benzer şekilde median ve
ulnar sinirlerde duyusal aksiyon potansiyeli amplituumld değerlerini kadınlarda daha
yuumlksek bulmuşlardır Hennessey ve ark (51) yaptıkları ccedilalışmada cinsiyetler arasında
sinir iletim hızları distal latanslar ve amplituumld değerlerini karşılaştırmışlardır
Yalnızca duyusal sinir aksiyon potansiyeli amplituumld değerlerinin kadınlarda daha
yuumlksek olduğunu bildirmişlerdir
53
Sinir iletim ccedilalışmaları uumlzerine cinsiyet etkisinin accedilıklamasının erkeklerin daha
manuumlel işlerde ccedilalışması ve ulnar sinirin yaralanmaya hassas olması youmlnuumlnde goumlruumlş
bildiren birkaccedil toplumsal ccedilalışma olsa da bu durumu genellemek zor goumlzuumlkmektedir
Bu konuda bir diğer accedilıklama da ekstremite uzunluğu olabilir Hennessey ve ark
(51) yaptıkları ccedilalışmada kol uzunluğunun sinir iletim ccedilalışmaları uumlzerine etkisinin
olmadığını bu durumun uzunluk ya da uumlst ekstremitedeki anatomik yapıların
boyutları ile accedilıklanamayacağını belirtmişlerdir Stetson ve ark (52) yaptıkları
ccedilalışmada median ve ulnar sinir motor median ulnar ve sural sinir duyusal sinir
iletim ccedilalışmaları yapmışlardır Her uumlccedil sinirde de kişinin boyu ile duyusal sinir
aksiyon potansiyeli amplituumlduuml arasında anlamlı negatif bir ilişki median ve ulnar
distal latans ve sural latans değerleri arasında anlamlı pozitif bir ilişki olduğunu
saptamışlardır Stetson ve ark (52) aynı ccedilalışmada cinsiyet ile boy arasında yuumlksek
korelasyon bulunduğunu bununla birlikte diğer antropometrik faktoumlrler dışlandığı
taktirde cinsiyetin median ve ulnar sinirlerde sinir iletim parametrelerine etkisi
olmadığını belirtmişlerdir Benzer şekilde Soudmand ve ark (53) yaptıkları
ccedilalışmada sural ve peroneal sinir iletim hızı ile boy uzunluğu arasında negatif bir
korelasyonun varlığı goumlsterilmiştir Rivner ve ark (54) yaptıkları ccedilalışmada ulnar
motor sinir iletim hızı uumlzerine yaş ve boy etkisini goumlstermişler ancak bu durumu
cinsiyet ile ilişkili bulmamışlardır Kommalage ve Gunawardena (55) yaptıkları
ccedilalışmada her iki cinsiyette de yaş ile birlikte ulnar sinir motor iletim hızında duumlşuumlş
olduğunu ve ek olarak erkeklerde sinir iletim hızı değerlerinin anlamlı olarak
kadınlardan daha duumlşuumlk olduğunu belirtmişlerdir Robinson ve ark (16) yaptıkları
ccedilalışmada median ulnar sural peroneal ve tibial sinirleri incelemişler ve median
motor sinir iletim hızı dışında kadınlarda daha yuumlksek sinir iletim hızı değerleri elde
etmişlerdir Duyusal aksiyon potansiyeli amplituumldlerinin kadınlarda kas aksiyon
potansiyeli amplituumldlerinin erkeklerde anlamlı olarak daha buumlyuumlk olduğunu
goumlstermişlerdir Boy yaş ve ısı faktoumlrleri duumlzeltiğinde sinir iletim hızları arasındaki
farkın kalktığını ancak amplituumldler arasındaki farkın devam ettiğini belirtmişlerdir
Yaptığımız ccedilalışmada aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli
kaslar ile distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim parametreleri
değerlendirildiğinde kadın ve erkek cinsiyet arasında BKAP amplituumld ve sinir iletim
54
hızı değerlerinde anlamlı farlılık saptanmadı Literatuumlrdeki bazı ccedilalışmalarda elde
edilen kadınlardaki duyusal sinir aksiyon potansiyeli amplituumldlerinin daha yuumlksek
olması parmak deri ve deri altı dokusunun erkeklerden daha ince olması ve aksiyon
potansiyelinin daha yakından kaydedilmesi ile accedilıklanabilir Ancak daha oumlnce
yapılan ccedilalışmalar değerlendirildiğinde goumlruumllduumlğuuml uumlzere sinir iletim ccedilalışmaları
parametrelerinde cinsiyetler arasındaki farklılıklarda kararlı bir sonuccedil
bulunmamaktadır Bu durum cinsiyetler arasında henuumlz oumllccediluumllemeyen ve
değerlendirmeye alınmamış başka faktoumlrlerin de soumlz konusu olabileceğini ve bu
konuda daha fazla ccedilalışmaya ihtiyaccedil olduğunu duumlşuumlnduumlrmektedir
Bununla birlikte bilgilerimize goumlre ilk kez bizim ccedilalışmamızda yaptığımız
değerlendirme ile kadın cinsiyette erkeklere goumlre aynı sinir tarafından innerve edilen
proksimal yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre BKAP suumlreleri anlamlı
olarak daha uzun saptandı Bizim ccedilalışmamızda her ne kadar ccedilevre ısısı ve yaş
ortalamaları benzer olarak alınmış olsa da deneklerin boyları ve kiloları goumlz ardı
edildiği iccedilin bu konuda yorum yapmak guumlccedil goumlzuumlkmektedir Tuumlm bu veriler ve
ccedilalışmalar ışığında sinir iletim ccedilalışmalarında her laboratuarın hitap ettiği toplumun
yaş cinsiyet boy ve kilo ortalamalarına goumlre uyarlanmış değerler belirlemesinin
oumlnemli olduğu soumlylenebilir
55
SONUCcedilLAR
Ulnar sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli fleksor karpi ulnaris
kasına ulaşan sinir liflerinin distal yerleşimli abduktor digiti minimi kasına ulaşan
sinir liflerine goumlre median sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli
pronator teres ve fleksor karpi radialis kaslarına ulaşan sinir liflerinin distal
yerleşimli abduktor pollisis brevis kasına ulaşan sinir liflerine goumlre daha duumlşuumlk
BKAP amplituumlduuml daha yuumlksek BKAP suumlresi ve daha yuumlksek sinir iletim hızı
değerlerine sahip oldukları ortaya koyulmuştur
Aynı sinir iccedilerisinde hızlı ve yavaş ileten lifler birlikte seyretmektedirler Elde
edilen veriler aynı sinir iccedilerisinde farklı ccedilaplarda bulunan sinir lifleri nedeni ile
sinir uyarımı sırasında desenkronize iletime bağlı oluşan temporal dispersiyona ve
faz iptaline bağlıdır
Kadın ve erkek cinsiyette incelenen sinir iletim parametreleri arasında
proksimal yerleşimli kaslarda BKAP yanıt suumlrelerinin kadın cinsiyet lehine daha
uzun olduğu ancak sinir iletim hızları ve BKAP amplituumld değerleri arasında anlamlı
farklılık olmadığı goumlsterilmiştir
Daha oumlnce farklı sinir grupları uumlzerinde farklı araştırmacılar tarafından yapılan
ccedilalışmalarla birlikte değerlendirildiğinde yaptığımız ccedilalışmanın elde edilen verilerin
evrensel bir değer taşıması ve sinir iletim fizyolojisi accedilısından genellenebilir bilgilere
ulaşmayı sağladığını soumlyleyebiliriz
56
KAYNAKLAR
1- Cullheim S Relations between cell body size axon diameter and axon conduction
velocity of cat sciatic alfa motoneurons stained with horseradish peroxidase
Neurosci Lett 1978 817ndash20
2- Henneman E Olson CB Relations between structure and function in the design of
skeletal muscles J Neurophysiol 1965 28581ndash598
3- Oğuzhanoğlu A Guumller S Cam M Değirmenci E Conduction in ulnar nerve
bundles that innervate the proximal and distal muscles a clinical trial BMC Neurol
2010 vol 131081
4- Buchtal F Schmalbruch H Motor unit of mammalian muscle Physiol Rev 1980
6090ndash142
5- Erdogan Ccedil Cenikli U Değirmenci E Oğuzhanoğlu A Effect of hyperglycemia on
conduction parameters of tibial nerversquos fibers to different muscles A rat model J
Neurosci Rural Pract 201349ndash12
6- Arıncı K Elhan A Periferik sinir sistemi Anatomi 2 Cilt 3 Baskı Ankara
Guumlneş Kitabevi 2001129ndash171
7- Ertekin C Pleksopatiler Sentral ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım
Matbaacılık Hizmetleri 2006350ndash358
8- Ertekin C Pleksus brakiyalisten ccedilıkan sinirler Sentral ve periferik EMG 1Baskı
İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006403ndash442
9- Yıldırım M Spinal Sinirler Temel Noumlroanatomi 1Baskı İstanbul Nobel Tıp
Kitabevleri 2000180ndash187
57
10- Guyton AC Hall JE Membran potansiyelleri ve aksiyon potansiyelleri Tıbbi
fizyoloji Ccedilavuşoğlu H CcedilevEd 10Edisyon 1Baskı İstanbul Nobel Tıp
Kitabevleri 200152ndash65
11- Oumlzaras N Sinir ve kasın elektriksel oumlzellikleri Akyuumlz G ed 1Baskı
Elektrodiagnoz Ankara Guumlneş Kitabevi 20039ndash13
12- Netter FH The Netter collection of medical illustrations Cilt 1 Sinir Sistemi
Emre M CcedilevEd 1Baskı İstanbul Guumlneş Kitabevi 2007
13- Wuerker RB McPhedran AM Henneman E Properties of motor units in a
heterogeneous pale muscle (mgastrocnemius) of the cat J Neurophysiol 1965
Jan2885ndash99
14- Ertekin C Periferik sinir fizyolojisi ve noumlropatiler Sentral ve periferik EMG
1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006132ndash140
15- Hakamada S Kumagai T Watanabe K Koike Y Hara K Miyazaki S The
conduction velocity of slower and the fastest fibres in infancy and childhood J
Neurol Neurosurg Psychiatry 198245(9)851ndash853
16- Robinson LR Rubner DE Wahl PW Fujimoto WY Stolov WC
Influences of height and gender on normal nerve conduction studies Arch Phys Med
Rehabil 1993 Nov74(11)1134ndash1138
17- Kimura J Principles and variations of nerve conduction studies In
Electrodiagnosis in diseases of nerve and muscle Principles and practice Edition 3
New York Oxford University Press 200191ndash113
18- Rutkove SB Effects of temperature in neuromuscular electrophysiology Muscle
amp Nerve 200124867ndash882
58
19- Ertekin C Klinik uygulamada duyusal ve motor sinir iletim ccedilalışmaları Sentral
ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006109ndash
118
20- Preston DE Shapiro BE Basic nerve conduction studies In Electromyography
and Neuromusculer Disorders Clinical - Electrophysiologic Correlations USA
Butterworth-Heinemann 199825ndash27
21- Daube JR Compound muscle action potentials In Clinical Neurophysiology
Contemporary Neurology Series FA Davis Company Philadelphia Mayo
Foundation 1996199ndash207
22- Oh SJ Nerve conduction techniques In Clinical Electromyography Nerve
Conduction Studies Second edition Baltimore USA Williams amp Wilkins 199341ndash
44
23- Felsenthal G Brockman PS Mondell DL Hilton EB Proximal forearm ulnar
nerve conduction techniques Arch Phys Med Rehabil 198667(7)440ndash444
24- Delagi EF Perotto A Anatomic guide for the electromyographer Second
Edition Springfield IL USA Charles C Thomas 198046464860
25- Azma K Bahmanteimoury K Tavana B Moghaddam FR Two measurement
methods of motor ulnar nerve conduction velocity at the elbow A comparative
study Neurol India 200755(2)145ndash147
26- Jablecki CK Andary MT So YT Wilkins DE Williams FH Literature review
of the usefulness of nerve conduction studies and electromyography for the
evaluation of patients with carpal tunnel syndrome AAEM Quality Assurance
Committee Muscle Nerve 199316(12)1392ndash1414
59
27- Trojaborg W Motor nerve conduction velocities in normal subjects with
particular reference to the conduction in proximal and distal segments of median and
ulnar nerve Electroencephalogr Clin Neurophysiol 196417314ndash321
28- Spiegel MH Johnson EW Conduction velocity in the proximal and distal
segments of the motor fibers of the ulnar nerve of human beings Arch Phys Med
Rehabil 19624357ndash61
29- Todnem K Knudsen G Riise T Nyland H Aarli JA The non-linear relationship
between nerve conduction velocity and skin temperature J Neurol Neurosurg
Psychiatry 198952(4)497ndash501
30- Oğuzhanoğlu A Erdoğan Ccedil Tabak E Cenikli U Comparison of conduction
velocities of nerve fibers to smaller and larger muscles in rats Int J Neurosci
201012076ndash79
31- Gassel MM Trojaborg W Clinical and electrophysiological study of the pattern
of conduction times in the distribution of the sciatic nerve J Neurol Neurosurg
Psychiatry 196427351ndash357
32- Fernand VS Young JZ The sizes of the nerve fibers of muscle nerves Proc R
Soc Lond B Biol Sci 195113938ndash58
33- McHanwell S Biscoe TJ The sizes of motoneurons supplying hindlimb muscles
in the mouse Proc R Soc Lond B Biol Sci 1981213201ndash216
34- Johnsen B Fuglsang-Frederiksen A de Carvalho M Labarre-Vila A Nix W et
al Amplitude area and duration of the compound muscle action potential change in
different ways over the length of the ulnar nerve Clin Neurophysiol 20061172085ndash
2092
60
35- Kimura J Sakimura Y Machida M Fuchigami Y Ishida T et al Effect of
desynchronized inputs on compound sensory and muscle action potentials Muscle
Nerve 198811694ndash702
36- Kimura J Machida M Ishida T Yamada T Rodnitzky RL Kudo Y Suzuki S
Relation between size of compound sensory or muscle action potentials and length of
nerve segment Neurology 198636647ndash652
37- Olney RK Miller RG Conduction block in compression neuropathy recognition
and quantification Muscle Nerve 19847(8)662ndash667
38- Mattler WJS Muumlller T Georgiadis D Kornhuber ME Zierz S Length
dependence of variables associated with temporal dispersion in human motor nerves
Muscle Nerve 200124527ndash533
39- Kimura J Principles and pitfalls of nerve conduction studies Ann Neurol
198416415ndash429
40- Olney RK Budingen HJ Miller RG The effect of temporal dispersion on
compound action potential area in human peripheral nerve Muscle Nerve
198710728ndash733
41- Dorfman LJ The distribution of conduction velocities (DCV) in peripheral
nerves a review Muscle Nerve 198472ndash11
42- Lee RG Ashby P White DG Aguayo AJ Analysis of motor conduction velocity
in the human median nerve by computer simulation of compound muscle action
potentials Electroencephalogr Clin Neurophysiol 197539(3)225ndash237
61
43- Olney RK Miller RG Conduction block in compression neuropathy recognition
and quantification Muscle Nerve 19847662ndash667
44- Gilliatt RW Sears TA Sensory nerve action potentials in patients with
peripheral nerve lesions J Neurol Neurosurg Psychiatry 195821109ndash118
45- Ertekin C Patolojik sinirlerde iletim oumlzellikleri Sentral ve periferik EMG
1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006140ndash152
46- Ertekin C Polinoumlropati Sentral ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım
Matbaacılık Hizmetleri 2006196ndash204
47- Raynor EM Ross MH Shefner JM Preston DC Differentiation between axonal
and demyelinating neuropathies Identical segments recorded from proximal and
distal muscles Muscle Nerve 199518402ndash408
48- Preston DE Shapiro BE Polyneuropathy In Electromyography and
Neuromusculer Disorders Clinical - Electrophysiologic Correlations USA
Butterworth-Heinemann 1998357ndash370
49- Alemdar M Effects of gender and age on median and ulnar nerve sensory
responses over ring finger J Electromyogr Kinesiol 201424(1)52ndash57
62
50- Bolton CF Carter KM Human sensory nerve compound action potential
amplitude variation with sex and circumference J Neurol Neurosurg Psychiatry
198043(10)925ndash928
51- Hennessey WJ Falco FJ Goldberg G Braddom RL Gender and arm length
influence on nerve conduction parameters in the upper limb Arch Phys Med Rehab
199475(3)265ndash269
52- Stetson DS Albers JW Silverstein BA Wolfe RA Effects of age sex
and anthropometric factors on nerve conduction measures Muscle Nerve
199215(10)1095ndash1104
53- Soudmand R Ward LC Swift TR Effect of height on nerve conduction velocity
Neurology 198232407ndash410
54- Rivner MH Swift TR Malik K Influence of age and height on nerve
conduction Muscle Nerve 2001241134ndash1141
55- Kommalage M Gunawardena S Influence of age gender and sidedness on ulnar
nerve conduction J Clin Neurophysiol 20133098ndash101
VII
ŞEKİLLER DİZİNİ
Şekil 1 Median sinir ve ulnar sinir şematik goumlsterimi 5
Şekil 2 Motor sinir iletim parametreleri 15
Şekil 3 Median sinir ulnar sinir ve ccedilalışmada kullanılan kaslar 17
Şekil 4 Ulnar sinir uyarım ve kas kayıt noktaları 20
Şekil 5 Median sinir uyarım ve kas kayıt noktaları 20
Şekil 6 Proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri karşılaştırması 23
Şekil 7 Ortalama BKAP amplituumldleri karşılaştırması 24
Şekil 8 Proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri karşılaştırması 25
Şekil 9 Ortalama BKAP suumlreleri karşılaştırması 26
Şekil 10 Sinir iletim hızları karşılaştırması 27
Şekil 11 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri
karşılaştırması 28
Şekil 12 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri
karşılaştırması 29
Şekil 13 Kadın cinsiyette BKAP amplituumldleri karşılaştırması 30
Şekil 14 Erkek cinsiyette BKAP amplituumldleri karşılaştırması 31
Şekil 15 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri
karşılaştırması 32
Şekil 16 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri
karşılaştırması 33
Şekil 17 Kadın cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri değerlendirmesi 34
Şekil 18 Erkek cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri karşılaştırması 34
Şekil 19 Kadın cinsiyette sinir iletim hızları karşılaştırması 35
Şekil 20 Erkek cinsiyette sinir iletim hızları karşılaştırması 36
Şekil 21 BKAP kaydı (a) distal (b) proksimal uyarım ile 48
Şekil 22 BKAP kaydı (ab) SenkronDesenkron yanıt (c) Cebirsel toplam 50
Sayfa No
VIII
TABLOLAR DİZİNİ
Tablo 1 Proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri 22
Tablo 2 Ortalama BKAP amplituumldleri 23
Tablo 3 Proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri 25
Tablo 4 Ortalama BKAP suumlreleri 26
Tablo 5 Sinir iletim hızları 27
Tablo 6 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri 28
Tablo 7 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri 29
Tablo 8 Kadın cinsiyette BKAP amplituumldleri 30
Tablo 9 Erkek cinsiyette BKAP amplituumldleri 30
Tablo 10 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri 31
Tablo 11 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri 32
Tablo 12 Kadın cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri 33
Tablo 13 Erkek cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri 34
Tablo 14 Kadın cinsiyette sinir iletim hızları 35
Tablo 15 Erkek cinsiyette sinir iletim hızları 36
Tablo 16 Aynı kastan kayıtla proksimal ve distal uyarım karşılaştırması 37
Tablo 17 Median sinir ve ulnar sinir iletim parametrelerinin karşılaştırması 38
Tablo 18 Cinsiyetler arası karşılaştırma 39
Sayfa No
IX
OumlZET
Median sinir ve ulnar sinir tarafından uyarılan proksimal ve distal yerleşimli
kaslarda sinir iletim parametrelerinin karşılaştırılması
DrNedim Ongun
Farklı kasları innerve eden sinir lifleri aynı periferik sinir iccedilerisinde birbirlerinden
farklı seyrederler Dolayısıyla daha buumlyuumlk kuumltleli ve proksimal yerleşimli kaslara
giden sinir liflerinin daha buumlyuumlk ve hızlı lifler olduğu oumlngoumlruumllebilir Bu ccedilalışmanın
amacı median sinir tarafından uyarılan proximal yerleşimli goumlrece daha buumlyuumlk kuumltleli
bir oumlnkol kasının ve kuumlccediluumlk kuumltleli ve distal yerleşimli tenar kasların sinir iletim
hızları BKAP amplituumldleri ve suumlrelerini değerlendirmek ve bu verileri ulnar sinirden
aynı youmlntem ve ccedilalışma tasarımı ile elde edilenlerle karşılaştırmaktır Ccedilalışmamıza
rutin elektrofizyolojik protokoller ile herhangi bir noumlropati saptanmayan bilinen bir
sistemik hastalığı olmayan 18-70 yaş arası 30 sağlıklı goumlnuumllluuml erkek ve 30 sağlıklı
goumlnuumllluuml kadın katılımcı dahil edildi Dirsek uumlstuuml ve aksiller boumllgelerden ayrı ayrı
uyarı verilerek ulnar sinir ile innerve olan proksimal yerleşimli fleksor karpi ulnaris
kası ve distal yerleşimli abduktor digiti minimi kasından median sinir tarafından
uyarılan proksimal yerleşimli pronator teres kası ve fleksor karpi radialis kası ile
distal yerleşimli abductor pollisis brevis kasından kayıt alındı
Ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda ve median sinir tarafından innerve
edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde edilen bulgularda benzer şekilde proksimal
yerleşimli kaslarda daha duumlşuumlk BKAP amplituumld değeri daha uzun BKAP yanıt suumlresi
ve daha yuumlksek iletim hızı değerleri saptadık Ccedilalışmamızda kadın ve erkek
cinsiyetler arasında proksimal ve distal yerleşimli kaslar arasında sinir iletim hızları
ve BKAP amplituumld değerlerinde anlamlı farklılık saptanmamıştır
Aynı sinir iccedilerisinde hızlı ve yavaş ileten lifler birlikte seyretmektedirler ve farklı
ccedilaplardaki sinir liflerinin iletim parametreleri oumlngoumlruumllebilir Elde edilen veriler aynı
sinir iccedilerisinde farklı ccedilaplarda bulunan sinir lifleri nedeni ile sinir uyarımı sırasında
desenkronize iletime bağlı oluşan temporal dispersiyon ve faz iptaline bağlıdır
Anahtar Kelimeler median sinir ulnar sinir sinir iletim ccedilalışması proksimal
innervasyon distal innervasyon
X
SUMMARY
Comparison of nerve conduction parameters of proximal and distal muscles
innervated by the bundles of median nerve and ulnar nerve
DrNedim ONGUN
The nerve fibers innervating different muscles in the same peripheral nerve traject
seperately Hence it can be predicted that the nerve fibers innervating bigger and
proximal muscles are thicker and faster than the smaller and distal ones The aim of
this study is to investigate and compare the conduction parameters of nerve bundles
in the median nerve that innervate proximal muscles that are massy with distal
muscles that are smaller Additionally we aimed to compare these parameters with
those for ulnar nerve
Thirty male and thirty female healthy volunteers between the ages of 18-70 years
who did not have any neuropathy with routine electrophysiological protocols were
enrolled to the study Conduction parameters for ulnar nevre were recorded from
proximally located flexor carpi ulnaris muscle and distally located abductor digiti
minimi muscle and proximally located pronator teres and flexor carpi radialis
muscles Each nerve was stimulated at the above-elbow and axillary regions
seperately
Conduction velocities and CMAP response durations were longer in proximally
located muscles that are innervated either by ulnar or median nerves However
CMAP amplitudes were smaller in proximal muscles There was no significant
difference between males and females in terms of conduction velocities and CMAP
amplitudes recorded from proximal and distal muscles There are fast and slow
conducting fibers that traject together in the same peripheric nerve It is also
predictable that the conduction parameters can differ between thick and thin nerve
fibers Our results reveal that there is a temporal dispersion and phase cancellation
due to desynchronized conduction during nerve stimulation This is attributed to the
wide range of fibre diameters innervating the proximal muscles
Keywords median nerve ulnar nerve nerve conduction study proximal
innervation distal innervation
1
GİRİŞ
Elektronoumlromiyografi (EMG) yardımı ile periferik sinir sisteminde spinal
korddan hedef kasa ulaşana kadar sinir iletimi ile ilgili veriler elde edilebilir
Periferik motor sinir ccedilapı spinal korddan ccedilıktıktan sonra hedef kasa ulaşana kadar
giderek azalır Miyelinli bir sinir lifinde sinir lifi ccedilapı ile sinir iletim hızı doğru orantı
goumlsterir Bu durum sinir lifi ccedilapı azaldıkccedila iletim hızının da azalacağı şeklinde
genellenebileceği gibi aynı sinir iccedilerisindeki farklı ccedilaptaki sinir liflerinin hızlarının
da farklı olacağı soumlylenebilir (1)
Motor uumlnite buumlyuumlkluumlğuuml ve sinir lifi ccedilapı innerve ettikleri kasın buumlyuumlkluumlğuuml ile
korelasyon goumlsterir (2 3) Dolayısıyla daha buumlyuumlk kuumltleli ve proksimal yerleşimli
kaslara giden sinir liflerinin daha buumlyuumlk ve hızlı lifler olduğu oumlngoumlruumllebilir (4)
Bir periferik sinir tarafından birden ccedilok kas uyarılmaktadır Farklı kasları
innerve eden sinir lifleri aynı periferik sinir iccedilerisinde birbirlerinden farklı
seyrederler ve ccedilapları da farklı olmaktadır Proksimal yerleşimli bir kası innerve eden
lifler distal yerleşimli bir kası innerve edenlere goumlre daha kalın ccedilaplıdır (3) Bu
nedenle aynı periferik sinirin iccedilerisinde bulunan sinir liflerinin dağılımı heterojen
olabilmektedir Sonuccedil olarak eğer bir sinir aynı boumllgeden uyarılır ve proksimal ve
distal yerleşimli iki farklı kastan elektrofizyolojik kayıtlama yapılırsa aynı seyirde
ve aynı periferik sinir iccedilerisinde bulunan ancak farklı ccedilaptaki sinir liflerinin iletim
parametreleri hakkında yorum yapılabilir (5)
Bu ccedilalışmanın amacı median sinir tarafından uyarılan proximal yerleşimli
goumlrece daha buumlyuumlk kuumltleli bir oumlnkol kasının ve kuumlccediluumlk kuumltleli ve distal yerleşimli tenar
kasların sinir iletim hızları birleşik kas aksiyon potansiyeli (BKAP) amplituumldleri ve
suumlrelerini değerlendirmek ve bu verileri ulnar sinirden aynı youmlntem ve ccedilalışma
tasarımı ile elde edilenlerle karşılaştırılmaktır Bu sayede daha oumlnce farklı sinir
grupları uumlzerinde yapılan ccedilalışmalarda elde edilen verilerin genellenebilirliği
değerlendirilecek ve median sinir uumlzerinde ilk kez yapılacak bu inceleme ile sinir
fizyolojisi ve sinir iletimini etkileyen etmenler hakkında yorum yapılabilecektir
2
GENEL BİLGİLER
PERİFERİK SİNİR SİSTEMİ
Anatomi
Sinir impulsları periferden merkezi sinir sistemine veya merkezi sinir
sisteminden perifere periferik sinirler aracılığı ile taşınırlar Periferik sinirler sinir
lifleri ganglionlar ve duyusal reseptoumlrler ya da motor son plaklardan oluşurlar
Afferent lifler periferden algılanan duyuları merkezi sinir sistemine iletirken efferent
lifler merkezi sinir sisteminden ccedilıkarak kaslara veya organlara giderler (6) Periferik
sinir sistemi kraniyal sinirler spinal sinirler ve otonom sinir sistemi olmak uumlzere uumlccedil
ana boumlluumlme ayrılır Periferik sinirler miyelinli ve miyelinsiz olma uumlzere iki ccedileşittir
Ccediloğunluğu oluşturan miyelinli lifler spinal sinirler ve dalları ile bazıları hariccedil olmak
uumlzere kraniyal sinirlerde goumlruumlluumlr Miyelinsiz lifler ise oumlzellikle otonom sistemde
preganglionik lifler olarak ve periferik sistemde ağrı lifleri olarak bulunur (6)
Spinal sinirler medulla spinalise oumln ve arka koumlkler aracılığı ile bağlanırlar Oumln
ve arka koumlkler spinal ganglionun hemen dışında birleşerek spinal siniri oluştururlar
ve foramen intervertebraleden geccedilerek vertebral kanalı terkederler Spinal sinirlerin
oumln dalları birleşerek pleksusları oluştururlar (6)
Bu ccedilalışmada konu edilen median ve ulnar sinirler pleksus brakialisten koumlken
alırlar Pleksus brakialis oumlzellikle uumlst ekstremiteye dağılan 5-8 servikal ve 1
torakal spinal sinirlerin oumln dallarının tuumlmuuml ile 4 servikal ile 2 torakal sinirlerin oumln
dallarından gelen bir kısım liflerden oluşur (6) Pleksus brakialisten proksimalden
distale doğru sırasıyla spinal sinirlerin oumln dalları trunkuslar fasikuluslar ve bunların
terminal dalları ccedilıkar Trunkus superior servikal 5 ve 6 koumlk liflerini trunkus medius
servikal 7 koumlk liflerini trunkus inferior servikal 8 ve torakal 1 koumlk liflerini taşır (7)
Her bir trunkus ccedilatallanarak oumln ve arka olmak uumlzere iki dala ayrılır Uumlst ve orta
trunkusların oumln dallarının birleşmesinden fasikulus lateralis meydana gelir Trunkus
3
inferiorun oumln dalı devam ederek fasikulus medialisi yapar Her uumlccedil trunkusun arka
dalları birleşerek fasikulus posterioru meydana getirirler (7)
Median Sinir
Median sinir pleksus brakialisin en buumlyuumlk sinirlerinden birisidir Brakial
pleksusta lateral ve medial fasikulusların birleşmesinden meydana gelir (69) Lateral
komponent başlıca duyusal sinir lifleri ve servikal 5-6 motor liflerini taşır Bunlar
pleksusun trunkus superiorundan gelirler Orta trunkusa servikal 7 koumlk liflerinin de
katkısı vardır Median sinirin medial fasikulus ve alt trunkustan gelen boumlluumlmuuml
servikal 8 - torakal 1 liflerini taşır (8) Median sinir aksillanın lateral duvarında
aksiller artere yakın seyrederek kolda biseps braki kasının medialindeki olukta
brakial arter ve ulnar sinir ile birlikte aşağıya doğru uzanır Başlangıccedilta axiller arterin
oumln tarafında bulunan sinir aşağıda brakial arterin dış tarafında yer alır Kolun
ortalarında brakial arteri oumlnden ccedilaprazlayarak iccedil tarafına geccediler (6) Dirsek ekleminin
oumln tarafında brakialis kasının yuumlzeyinde bisipitis braki kasının derininde ve biseps
braki kasının tendonunun medialinde bulunur Oumlnkolun uumlst kısmında pronator teres
kasının iki başı arasından geccediler Daha sonra ulnar arteri oumln tarafından ccedilaprazlayarak
lateraline geccediler Oumlnkolun orta hattında derin ve yuumlzeyel kaslar arasında el bileğine
kadar uzanır Oumlnkolun alt kısmında yuumlzeyel olarak bulunan median sinir palmaris
longus ile fleksor karpi radialis kaslarının kirişleri arasında bulunur Median sinir
kanalis karpiden geccedilerek el ayasına gelir ve burada sadece deri ve aponeurosis
palmaris tarafından oumlrtuumllmuumlştuumlr Derininde fleksor kas kirişleri bulunur El bileğine
girer girmez deri ve kas dallarına ayrılır (6 9)
Median sinir dirsek eklemine kadar olan boumlluumlmde dal vermez Oumlnkolda ilk
dallarını kaslara verir Bunlar pronator teres fleksor karpi radiyalis ve fleksor
digitorum sublimis kaslarıdır (8)
Median sinirin anterior interosseal dalı membrana interosseanın oumln yuumlzuumlnde
fleksor pollisis longus kası ile fleksor digitorum profundus kası arasında el bileğine
kadar uzanır Burada verdiği uccedil dallar pronator quadratus kası ile el bileği eklemine
4
dağılır Oumlnkolun oumln yuumlzuumlndeki derin kaslardan ulnar kısmı hariccedil fleksor digitorum
profundus kasını fleksor pollisis longus kasını ve pronator quadratus kasını innerve
eder (6)
Median sinirin radial tarafından ayrılan dallar fleksor retinakulumun derininden
geccedilerek tenar kaslara gider Somatomotor liflerden oluşan bu dallar abduktor pollisis
brevis kası opponens pollisis kası ve fleksor pollisis brevis kasının yuumlzeyel başını
innerve ederler Fleksor retinakulumun derininde karpal tuumlnelden geccedilen ccediloğunluğu
sensitif liflerden oluşan dallar ise başparmak ve işaret parmağı ile birlikte orta
parmağın radyal yarısında parmak arterleri ile birlikte parmakların yan palmar
yanlarında ucuna kadar uzanırlar (6 9) Median sinir şematik olarak Şekil 1rsquo de
goumlsterilmiştir
Ulnar Sinir
Ulnar sinir pleksus brakialisin terminal dallarından olup fasikulus medialisin en
buumlyuumlk dalı olarak aşağıya doğru devamı şeklinde seyreder Başlıca servikal 7 ve
torakal 1 sinir koumlklerinden bazen de servikal 7 sinir koumlkuumlnden lif alır (9) Aksiller
ccedilukurda axiller arterin iccedil tarafında bulunan ulnar sinir kolda brakial arter ve median
sinirin iccedil tarafında ve biseps braki kasının medial kenarında yuumlzeyel olarak ilerler
Kolun ortalarında iccedile ve arkaya doğru youmln değiştirerek birlikte seyrettiği yapılardan
ayrılır Fleksor ve ekstansor kas gruplarını ayıran septum intermuskulare medialeyi
delerek arkaya geccediler Burada triceps braki kasının medial başının iccedil kenarını takip
ederek humerusun iccedil epikondilindeki sulkus nervi ulnarise gelir Bu olukta sadece
deri ve fasya ile oumlrtuumlluuml olan ulnar sinir elle kolaylıkla hissedilebilir (8)
Ulnar sinir oumlnkola fleksor karpi ulnaris kasının iki başı arasından geccedilerek girer
Oumlnkolun ortalarına kadar da bu kas ile fleksor digitorum profundus kası arasında
daha aşağıda ise fleksor karpi ulnaris kasının radyal kenarı boyunca yuumlzeyel olarak
uzanır Ulnar sinir oumlnkolun uumlst yarısında yalnız seyretmesine rağmen alt yarısında
ulnar arter ile birlikte ilerler (6)
5
Ulnar sinir dirsek eklemine kadar olan boumlluumlmuumlnde dal vermez Oumlnkolda dirsek
eklemi yakınlarında ayrılan muskuler dallar fleksor digitorum profundus kasının
ulnar boumlluumlmuuml ile fleksor karpi ulnaris kasını innerve ederler (6)
Ulnar sinirin dorsal dalları oumlnkolun distal 13 uumlnde ayrılırlar Fleksor karpi
ulnaris kasının derininden ulnar tarafa doğru geccedilerek derin fasyayı deler ve
yuumlzeyelleşirler Dorsal tarafta el bileği ve elin ulnar tarafında ilerleyerek distal
dallarına ayrılırlar Bu dallar kuumlccediluumlk parmağın dorsal yuumlzuumlnuumln ulnar tarafında
doumlrduumlncuuml ve beşinci parmakların birbirine bakan yuumlzlerinde ve uumlccediluumlncuuml ve doumlrduumlncuuml
parmakların birbirine bakan yuumlzlerinde ve dorsal yuumlzlerinde dağılırlar (6)
Ulnar sinirin palmar dalları abduktor digiti minimi ve fleksor digiti minimi
brevis kaslarının arasından geccedilerek ulnar arterin derin dalı ile birlikte metakarpallerin
uumlst kısımları yakınında başparmağa kadar uzanırlar Opponens digiti minimi kasını
delerek geccedilen bu sinir interosseal kaslarla derin fleksor kirişler arasında bulunur
Ulnar sinir palmar boumllgede başlangıccedil kısmından ayrılan bir dalla abduktor digiti
minimi fleksor digiti minimi brevis ve opponens digiti minimi kaslarını ( hipotenar
kaslar ) innerve eder Daha sonra uumlccediluumlncuuml ve doumlrduumlncuuml lumbrikal ve tuumlm interosseal
kaslara uumlzerinden geccediltikccedile somatomotor dallar verir Fleksor pollisis kasının derin
başı ve adduktor pollisis kasına verdiği somatomotor liflerle son bulur (6) Ulnar
sinir şematik olarak Şekil 1rsquo de goumlsterilmiştir
Şekil 1 Median sinir ve ulnar sinir şematik goumlsterimi
6
Median Sinir ve Ulnar Sinir Varyasyonları
Fasikulus lateralisin muskulokutanoumlz ve median siniri oluşturacak uccedil dalları
orijin bakımından hayli varyasyonlar goumlsterebilirler Korakobrakialis kasına giden
motor dallar ayrı lifler şeklinde ccedilıkabilir Boumlyle durumlarda muskulokutanoumlz sinir
median sinir ile birlikte biseps braki kasının altından geccedilinceye kadar birlikte
seyreder Median siniri oluşturacak bir kısım lifler muskulokutanoumlz sinir ile birlikte
seyrederek daha sonra median sinire katılabilir Bazen pronator terese bir dal vererek
radial sinirin yuumlzeyel dalı bulunmadığı durumlarda başparmağın dorsal kısmına
dağılır Normalde pronator teres kasının iki başı arasından geccedilen median sinir
nadiren buradan geccedilmeyebilir Bu gibi durumlarda ya kasın ulnar başı bulunmaz ya
da ulnar arter gibi ulnar başının da derininden geccediler (6)
Median sinirin en sık goumlruumllen anomalisi Martin Gruber anastomozudur Burada
temel anomali median sinir motor liflerinin oumlnkolda ulnar sinire katılmasıdır Martin
Gruber ve benzeri anastomozlar değişik tiplerde karşımıza ccedilıkabilir (8)
Ulnar sinir kolda da median sinir ve muskulokutanoumlz sinir ile bağlantı
kurabilir Triseps braki kasının medial başına fleksor digitorum superficialis kasına
ve fleksor pollisis brevis kasının derin başına somatomotor dallar verebilir (6) 2
oranında tenar kaslar da dahil olmak uumlzere tuumlm el kasları ulnar sinir tarafından
innerve olabilir ( Tuumlm ulnar el sendromu ) (8)
Fizyoloji
Sinir sinyalleri membran potaniyellerindeki hızlı değişimlerden oluşan aksiyon
potansiyelleri ile iletilir Oluşan aksiyon potansiyelinin iletim hızı akson ccedilapına
bağlıdır Ancak hızda esas belirleyici myelinin varlığıdır Miyelin Schwann huumlcre
membranının aksonu sarması ve akson etrafında yaptığı kıvrımlar ile oluşur Myelin
kılıfı Ranvier boğumları ve noumlromuskuler bileşke dışında devamlılık goumlsterir Akson
boyunca suumlreklilik goumlsteren depolarizasyon Ranvier boğumuna gelindiğinde atlama
goumlsterir ki buna sıccedilrayıcı iletim denir Myelinize aksonlarda sodyum kanalları
7
Ranvier boğumu boumllgesinde en yoğundur Akson boyunca ilerleyen aksiyon
potansiyeli kas liflerine geldiğinde burada yanıt oluşturur ve kas kasılması meydana
gelir (10)
Kas kasılması aksiyon potansiyelinin motor sinir boyunca kas lifindeki
sonlanmasına kadar yayılması ile başlar Aksiyon potansiyeli noumlromuskuler
bileşkeye geldiğinde voltaja bağımlı kalsiyum kanalları accedilılır ve presinaptik uca
kalsiyum girişi olur Huumlcre iccedili kalsiyum artışı asetilkolin salınımı ile sonuccedillanır
Asetilkolin sinaptik aralığa diffuumlze olur ve kas membranındaki reseptoumlrlerine
bağlanır Bu reseptoumlrler ise sodyum kanallarının accedilılmasını sağlayarak kasta aksiyon
potansiyeli oluştururlar (11)
Periferik sinirler distale gidildikccedile kaslara giden dallarını vererek
incelmektedirler Farklı kaslara giden sinir lifleri periferik sinir iccedilerisinde birlikte
seyretmek ile birlikte ayrı demetler oluşturmaktadırlar Oumlzellikle siyatik sinir
iccedilindeki tibial ve fibular dallar arasında goumlzlenen oluk bu durumun bir oumlrneğidir (12)
Organizmada farklı kaslarda farklı ccedilaptaki lifler farklı sayılarda bulunmaktadır
Farklı kaslarda farklı sinir liflerinin yer almasının nedeni kasların farklı goumlrevler iccedilin
tasarımıdır Oumlrneğin guumlcuumln ve hızlı kasılmanın oumlnem kazandığı ekonominin oumln
planda olmadığı gastroknemius gibi kaslarda geniş lifler oumln planda iken soleus gibi
daha ccedilok suumlrekli ve ekonomik kasılmanın gerektiği kuumlccediluumlk kırmızı kaslarda bu
durumun tersi soumlz konusudur Ayrıca gastroknemius oumlrneğindeki gibi guumlcuumln oumln
planda olduğu kaslarda bir sinir lifinin bir ccedilok kas lifini innerve ederek daha buumlyuumlk
bir motor uumlnit meydana getirirken daha kuumlccediluumlk ince hareket ya da suumlrekli ekonomik
hareket gerektiren kaslarda ise bir lifin daha az sayıda kas lifi ile ilişkisi olduğu
dolayısı ile daha kuumlccediluumlk motor uumlnitler oluşturduğu bilinmektedir (13) Lif ccedilapı arttıkccedila
sinir iletim hızının da arttığı iyi bilinmektedir Farklı lif grupları temel alınarak
yapılmış elektrofizyolojik ccedilalışmalar bu gerccedileği desteklemektedir Motor uumlnit
sayısının yanında buumlyuumlkluumlğuumlnuumln de iletim hızı ve dolayısıyla akson ccedilapı ile olan
ilişkisi goumlsterilmiştir (2) Bu bulgular eşliğinde kuumlccediluumlk liflerin kuumlccediluumlk uumlnitleri innerve
ettiği uumlnit buumlyuumlduumlkccedile lif ccedilapı dolayısıyla sinir iletim hızının da arttığı ve motor sinir
lifi ccedilapının innerve etiği kas lifi sayısı ile orantılı olarak artacağı soumlylenebilir (213)
8
SİNİR İLETİMİNİ ETKİLEYEN ETMENLER
İnsanda sinir iletim hızı ve sinir aksiyon potansiyeli uumlzerinde sinir lifi ccedilapı
dışında ccedileşitli biyolojik ve fiziksel etmenlerin de roluuml vardır Bunların bir boumlluumlmuuml
rutin araştırmalarda oumlnemli bir sapma yaratmazlar Ancak bazı etmenlerin bireysel
sonuccedillar uumlzerinde etkili olabileceklerinden goumlz oumlnuumlnde bulundurulmaları
gerekmektedir (14)
Yaş
Sinir iletimleri ve uyarılmış ccedilalışmalarda en etkili etmen yaştır Yaşın etkisi
bebeklik ve ccedilocukluk doumlneminde sinir iletimlerinde giderek hızlanma ve erken
erişkin ccedilağdan yaşlılığa doğru iletim hızlarında giderek yavaşlama ve amplituumldlerde
duumlşme şeklinde genellenebilir Yeni doğan bebeklerde motor iletim hızı
erişkinlerdeki iletim hızı değerinin yaklaşık yarısı kadardır Bebeklik ve ccedilocukluk
ccedilağında motor iletim hızı giderek artar 3-5 yaşlar arasında erişkin değerler iccediline
girer ve iletim hızı artışı yaşla ilerleyici olarak devam eder (15) Miyelinli liflerin 2-5
yaş arasında maturasyona ulaştığı bilinmektedir ve bu nedenle bulgular Rexedrsquoin
histolojik bulgularına uymaktadır (14) Ccedilocuklarda maksimal ileten lifler kadar daha
yavaş ileten liflerde de maturasyon benzer bir gidiş izler ve iletim hızlanır Daha
geniş accedilıdan bakılırsa ccedilocukluk ve adoumllesan doumlneminde 3 yaştan 19 yaşa kadar iletim
hızları uumlst ekstremitede hafifccedile artış goumlsterir Oysa alt ekstremitelerde ekstremite de
uzadığı iccedilin yaş artışı ile iletim hızı artışı ccedilok daha yavaş olmaktadır Erişkin
doumlnemden itibaren yaşlılığa doğru her 10 yılda bir iletim hızı 08-18 msn azalır
Pratik yaşamda 50-60 yaşlardan itibaren sinir iletim hızlarının yavaşlama eğilimi
goumlsterdiğini goumlruumlruumlz Bu yavaşlama genccedil erişkinlere goumlre yaklaşık 6-10
civarındadır Ccedilocukluk ccedilağında sinir iletim hızlarının yavaş olması genellikle lif
ccedilapının ufak olması ve miyelinizasyonun olgunlaşmamış olması ile ilgilidir
Yaşlılıkta iletim yavaşlaması ise muhtemelen sinir goumlvdesi iccedilinde bazı sinir liflerinde
saptanan izole segmental demiyelinizasyon nedeni iledir Rutinde sinir iletimini
değerlendirirken olgunun yaşının goumlz oumlnuumlnde bulundurulması bu nedenlerden dolayı
oumlnemlidir (14)
9
Cinsiyet
Kadınlarda motor ve duyusal sinir iletimlerinin daha hızlı ve aksiyon
potansiyellerinin daha yuumlksek amplituumldluuml olduğu belirtilmektedir (16) Sinir iletim
hızlarının kadınlarda 6 msn kadar daha hızlı olduğu bildirilse de bazı araştırıcılar bu
konuda anlamlı bir fark bulmamışlardır Kadınlarda duyusal sinir aksiyon potansiyeli
amplituumldlerinin daha yuumlksek olması parmak deri ve deri altı dokusunun erkeklerden
daha ince olması ve aksiyon potansiyelinin daha yakından kaydedilmesi ile
accedilıklanabilir (14)
Boy
Boy uzunluğu ile sinir iletim hızı arasında ters bir ilişki bulunmaktadır Boy
uzunluğu ile duyusal amplituumldler arasında negatif ilişki varken distal latanslar
arasında pozitif ilişki bulunmaktadır (17) Boyda 100 mmrsquo lik artış sinir iletim
hızında 2-3 msnrsquo lik bir azalmaya neden olmaktadır Boyun sinir iletim hızları
uumlzerine etkisini kabul etmeyen bazı yazarlar boy artışı ile uumlst ve alt ekstremitelerde
tuzak noumlropati sıklığının arttığını ve bunun iletim hızları uumlzerine etkisinin dikkate
alınması gerektiğini belirtmişlerdir (14)
Beden Isısı
Sinir iletim hızı uumlzerine en etkili etmenlerin başında beden ve ccedilevre ısısındaki
değişimler gelir Deney hayvanlarında beden ısısının ve incelenen sinir ccedilevresindeki
ısının duumlşuumlruumllmesi sonucu sinir liflerinde membran yuumlzeyi sodyum ve potasyum
kanallarının geccedilirgenliğinin değiştiği ve sonuccedil olarak sinir iletimi ve
senkronizasyonunun bozulduğu goumlsterilmiştir Sinir iletim hızı yavaşlaması da kas ve
sinir aksiyon potansiyellerini etkilemekte ve motor son plak işlevi bozulmaktadır
(14)
Isı değişmesinden en fazla etkilenen sinir lifi aksiyon potansiyelinin
konfiguumlrasyonudur Isının azalması ile sodyum kanallarının accedilılıp kapanması
10
yavaşlar Depolarizasyonun yavaşlaması sinir iletim hızını yavaşlatır
Repolarizasyonun da yavaşlaması kanal accedilılma suumlresini uzatır ve bu da aksiyon
potansiyeli suumlresinde uzamaya neden olur Kanal accedilıklığının uzaması bu sırada daha
fazla sodyum iyonunun huumlcre iccediline girmesine ve daha fazla depolarizasyona yol
accedilarak yanıtın amplituumlduumlnuuml arttırır Isı artışı ile ise aksiyon potansiyelinin sinirde
iletim hızı artar suumlresi ve amplituumlduuml azalır (14) Doku ısısındaki 29-38 degC arası
değişmelerde 1 degC lik sıcaklık duumlşmesi iletim hızında yaklaşık 24 msn azalmaya
yol accedilar Sıcaklığın 1 degC duumlşmesi amplituumldde 17 oranında artmaya neden olsa da
18 degC nin de altına duumlşmesi amplituumld duumlşmesine neden olabilir (17)
Teknik Nedenler
Sinir iletimini olumsuz etkileyen ccediloğu da sinir iletim ccedilalışmasını yapan
kişiden kaynaklanan bazı etmenler de vardır Bunların başında iletim hızı
hesaplanmasında kullanılan mesafelerin yanlış oumllccediluumllmesi gelir Mesafe oumllccediluumlmuuml
sırasında kol ve bacak pozisyonlarının uygun olmaması hatalara neden olabilir En
fazla sorun ulnar sinir ccedilalışmaları sırasında ortaya ccedilıkar (14) Ulnar sinir dirsekte
fleksiyon ve ekstansiyon sırasında dinamik accedilıdan değişmelere uğrar Tam fleksiyon
sırasında medial epikondil ile olekranon arasındaki mesafe artarak yaklaşık 1 cm
olur Bu durumda uygun olan mesafe oumllccediluumlmuumlnuuml de sinir uyarımı yapılan pozisyonda
yapmak veya standart olarak dirsek 90deg fleksiyon pozisyonda iken ccedilalışmayı
yapmaktır (814)
SİNİR İLETİM CcedilALIŞMALARI
Sinir anatomik olarak deriye yakın uygun noktalarından elektriksel olarak
uyarılırsa sinirin innerve ettiği kaslardan yuumlzeyel elektrodlar ile uyarılmış kas
yanıtları veya diğer adı ile M yanıtları kaydedilebilir Bu yanıtın bir diğer adı da
bileşik kas aksiyon potansiyelidir (BKAP) BKAP eş zamanlı aktive edilmiş kas
aksiyon potansiyellerinin sumasyonunun kaydıdır Sumasyon postsinaptik
potansiyellerin aksiyon potansiyelini tetikleyip tetiklemeyeceğini belirleyen noumlronlar
arası sinyal iletim youmlntemidir İki tipi vardır Zamansal (temporal) sumasyon belirli
11
bir zaman diliminde tekrar eden zayıf uyarıların eksitasyona neden olmasıdır Bir
potansiyel başladığı noktada biten oumlnceki potansiyel ile cebirsel toplanarak daha
buumlyuumlk bir potansiyel oluşturur Mekansal (spatial) sumasyon aynı anda farklı
alanlardan gelen zayıf uyarıların eksitasyona neden olmasıdır Postsinaptik
potansiyeller birleşerek eşik değere ulaşır ve aksiyon potansiyelini başlatırlar
BKAPrsquo ın amplituumlduumlnuumln en uumlst duumlzeye ulaşması iccedilin sinir uyarımının
supramaksimal duumlzeyde olması gerekir Elektriksel uyarı oumlnce ossiloskopta
suumlpuumlruumlcuumlyuuml tetikler ve buna ait bir stimulus işareti ya da artefaktı goumlzlenir Bu işareti
izleyerek belirli bir zaman aralığından sonra kas aksiyon potansiyeli ortaya ccedilıkar
Stimulus işaretinin başlangıcından kas aksiyon potansiyelinin başladığı noktaya
kadar olan bu sessiz suumlre iletim zamanı ya da motor latans olarak anılır Bu suumlre
milisaniye olarak kaydedilir Ancak motor sinir iletim hızını hesaplayabilmek iccedilin
sinirin ikinci bir noktadan daha uyarılması gerekir Bu halde sinirin iki ayrı noktadan
supramaksimal uyarılması ile iki adet M yanıtı meydana gelir Proksimal uyarımla
elde edilen M yanıtında uyarıcı elektrodun kasa olan uzaklığının artması nedeni ile
iletim zamanı uzamıştır Bu yanıtın amplituumlduuml hafifccedile duumlşebilir ve suumlresi uzayabilir
Proksimal ve distal uyarı noktaları arasındaki mesafe (mm) iki M yanıtı arasındaki
latans farkına (msn) boumlluumlnuumlr ise bu belirlenen mesafedeki motor sinir ileti hızı
hesaplanmış olur Birimi metresaniye (msn)rsquo dir (19)
Uyarım
Periferik sinirlere uyarı verebilmek iccedilin iğne elektrodlar da kullanılabilmekle
birlikte genellikle yuumlzeyel bipolar elektrodlar kullanılırlar Bu elektrodlarda distal
katod ile proksimal anod belirli bir sabit aralığa monte edilmişlerdir Bu aralık
genellikle 2-3 cm kadardır (17) Katod negatif anod pozitif uccediltur Bunlar anyon ve
katyonları kendilerine ccedilekerler Stimuumllatoumlrden elektriksel uyarım geldiğinde bu iki uccedil
arasında bir elektrik akımı meydana gelir Negatif şarjlar katod altında toplanır ve
alttaki sinir depolarize edilir (19)
12
Elektriksel uyarımlar distal kasta ortaya ccedilıkarttıkları M yanıtının buumlyuumlkluumlğuumlne
goumlre sınıflandırılabilirler Eşik uyarım kasta bazen M yanıtı ccedilıkartabilen bazen de
ccedilıkartamayan bir uyarımdır Uyarı suumlresi arttırılırsa eşik uumlstuuml uyarım duumlzeyine ccedilıkılır
Her uyarımın bir M yanıtı yarattığı ancak her uyarıda değişik yanıtların elde
edilebildiği duumlzeye submaksimal uyarım denir Maksimal uyarımda ise sinire ait tuumlm
aksonlar uyarıldığı iccedilin uyarı ne kadar arttırılırsa da artık M yanıtının ne latansı ne de
amplituumlduuml değişir Akım şiddeti daha da arttırılır ise amplituumlduumln değişmediği ancak
daha kısa latanslı bir yanıtın elde edilebildiği bir seviyeye gelinir ki buna da
supramaksimal uyarım denir Latansın kısa olması akım şiddetinin yarattığı elektrik
devresinin sinir liflerini daha distal bir noktadan uyartması ile accedilıklanabilir Bu
nedenle maksimalden supramaksimal uyarım şiddetlerine geccedilerken abartılı artışlar
yapmamak gerekir Ayrıca ccedilok yuumlksek akım şiddeti ve ccedilok uzun suumlreli uyarımların
kullanılması halinde yakında olan bir başka sinir de aynı anda uyartılabilir Komşu
sinir normal incelemek istediğimiz sinir anormal ise latans yanlışlıkla normal olarak
alınabilir Bu durumda iki komşu siniri maksimal uyarım şiddetlerinde ayrı ayrı
uyartarak kontrol etmek gerekir (19)
Stimuumllatoumlrden ccedilıkan ve tek atışlar halinde elektroda geccedilirilen akımlar dik accedilılı
elektrik şoklarıdır Akımın suumlresi 005-20 msn arasında değişebilir Genellikle
yuumlzeyel uyarım ile 01 msn suumlreli 100-300 volt veya 10-30 miliamper şeklindeki
elektriksel şoklar sağlam sinirleri supramaksimal olarak uyartabilirler (1719)
Kastan Kayıtlama
Kastan kayıtlamada bileşik kas aksiyon potansiyellerinin tuumlmuumlnuumln
aktivasyonunu kaydedebildiği iccedilin genellikle yuumlzeyel elektrodlar kullanılır Yuumlzeyel
elektrod olarak paslanmaz ccedilelik ya da guumlmuumlş kloruumlrluuml disk elektrodlar kullanılabilir
Yuumlzeyel disk elektrotlar ile kayıtta anod-katod arası mesafenin ayarlanabilmesi
avantaj olmakla birlikte araya girebilecek istenmeyen potansiyel kayıtları sorun
teşkil edebilir Bu elektrodların dışında anod ve katod arası mesafesi sabit olan (2-4
cm) kullanılırken iccedillerine ıslak keccedile yerleştirilen yuvarlak veya dikdoumlrtgen
elektrodlar da vardır Yuumlzeyel bar elektrod disk elektroda kıyasla daha geniş yuumlzey
13
alanı ile daha geniş bir alandan potansiyel kaydı sağlamaktadır Eğer sabit oturuşlu
yuumlzeyel elektrodlarla kas aksiyon potansiyelleri kayıt edilecekse bu bir bipolar
kayıtlama olur Ancak diğer tip yapıştırmalı yuumlzeyel elektrodlar kullanılırsa M yanıtı
genellikle unipolar olarak kaydedilir (19) Aktif elektrod kasın tam ortasına veya en
şişkin yerine referans elektrod olarak adlandırılan diğer elektrod ise genellikle kasın
tendonu uumlzerine yapıştırılır Kas-tendon yerleşimli kayıtlama ile aktif elektrod
altından yayılan kas aksiyon potansiyeli ilk negativite ardından bifazik dalga formu
şeklinde elde edilir Kayıt elektrodlarının yanlış yerleşimi halinde negatif dalga
oumlncesinde basit bir pozitif potansiyel alınabilir (17) Yuumlzeyel kayıtlama ile kasa
giden buumltuumln motor aksonların meydana getirdikleri aktivasyonun toplamı alınır Bu
durum M yanıtının amplituumld suumlre ve şekil oumlzellikleri uumlzerine daha fazla eğilmemize
yol accedilar Kasta tuumlm kas liflerinin aktive olduğunu varsayarsak potansiyelin suumlre ve
şekil değişmeleri bize dolaylı olarak farklı iletim hızına sahip olan motor aksonlar
hakkında daha fazla bilgi verebilir (19)
M yanıtının izoelektrik ccedilizgiden ilk ayrıldığı nokta kasa ilk ulaşan en hızlı
iletim yapan motor aksonların aktivasyonu ile meydana gelir Dolayısı ile M
yanıtının başlangıcını oumllccedilmekle en hızlı ileten aksonlardaki iletim hızı hesaplanabilir
Buna goumlre daha yavaş iletim yapan motor aksonlardan gelen impulsların yaptıkları
kas aktivasyonunun ardı ardına birbirine eklenmesi sonucu M yanıtının suumlresi
amplituumlduuml ve şekli ortaya ccedilıkar Başlangıccedil latansı en hızlı ileten motor aksonlar
hakkında amplituumld ise bir sinir goumlvdesi uyarımı ile uyarılabilen motor aksonların
tuumlmuuml hakkında bilgi sahibi olunmasını sağlar (19)
M Yanıtı ve Motor İletim Parametreleri
Yuumlzeyel elektrod ile elde edilen M yanıtının ve distal ve proksimal uyarım ile
ortaya ccedilıkan motor iletim hızının oumllccediluumlmuumlnde bazı parametrelere dikkat edilmelidir
Motor sinir iletim parametreleri Şekil 2rsquo de goumlsterilmiştir
14
Latans
Sinirin en distal uyarım noktasından M yanıtının başlangıcına kadar olan
zamandır Stimulus artefaktının başlangıcından M yanıtının izoelektrik ccedilizgiyi ilk
değiştirdiği noktaya kadar oumllccediluumlluumlr ve milisaniye olarak ifade edilir (19) Distal latans
distal uyarı yerinden noumlromuskuler bileşkeye kadar olan sinir iletim suumlresi
noumlromuskuler bileşkeden geccediliş suumlresi ve kas boyunca depolarizasyon zamanı
şeklinde uumlccedil farklı suumlreci iccedilerir (1720) Proksimal latans ise bu uumlccedil suumlrece ek olarak
proksimal uyarı noktası ile distal uyarı noktası arasındaki sinir segmentini katetme
zamanını da iccedilerir ve bekleneceği uumlzere daha uzundur (20)
İletim Zamanı
Proksimal ve distal uyarım ile elde edilen latansların farkına iletim zamanı
denir Daha ccedilok M yanıtlarının ilk başlangıccedil noktalarından oumllccediluumlluumlr (19)
İletim Hızı
Proksimal ve distal uyarım noktaları arasındaki mesafenin iletim zamanına
boumlluumlnmesi ile ortaya ccedilıkar MetreSaniye (msn) olarak ifade edilir En hızlı ileten
alfa motor noumlronlardaki iletim hızını verir (19) Distal latans sadece sinir iletimine
değil aynı zamanda noumlromuskuler bileşke oumlzelliklerine de bağlı olduğundan iletim
hızı iki farklı nokta arasında oumllccediluumllmelidir (20)
Amplituumld
M yanıtının amplituumlduuml iki farklı şekilde oumllccediluumllebilir Bunlardan biri en yuumlksek
ve en alccedilakta bulunan negatif ve pozitif tepeler arası amplituumlduumln oumllccediluumlmuumlduumlr (peak to
peak) Diğer oumllccediluumlm youmlntemi ise izoelektrik ccedilizgiden en yuumlksek negatif noktaya olan
oumllccediluumlmduumlr (Onset to negative peak) Bu değerler milivolt (mV) olarak ifade edilir
(19) BKAP amplituumlduuml uyarılan ve potansiyeli oluşturan kas lifi sayısını yansıtır
Yine BKAP suumlresi potansiyel oluşumuna katılımın senkron ateşlenme fonksiyonunu
15
goumlsterir Bu durumda amplituumld azalması genellikle akson ya da uyarılabilecek kas lifi
kaybının bir goumlstergesidir (2021)
Suumlre
M yanıtının suumlresi birkaccedil youmlntemle oumllccediluumllebilir M yanıtının başlangıcı ile ilk
negatif pozitif geccedilişin izoelektrik ccedilizgiyi kestiği noktaya kadar olan mesafe
oumllccediluumllebileceği gibi pratikte daha sık olarak başlangıccediltan M yanıtının bitişi yani son
kez izoelektrik ccedilizgiye doumlnmesine kadar olan mesafe kullanılır (22) Suumlre milisaniye
olarak ifade edilir Suumlre esas olarak eş zamanlılığın bir oumllccediluumlsuumlduumlr Sinir ve kas
liflerinin eş zamanlı ateşlenmelerini temsil eder Bu yuumlzden sinir ve kas liflerinde
kısmi etkilenme olan lezyonlarda suumlre uzar (20)
Alan
İzoelektrik hattan ilk negatif sapma ya da hem negatif hem de pozitif sapmalar
ile izoelektrik ccedilizgi arasındaki toplam alan oumllccediluumlluumlr BKAP alanı direkt olarak
potansiyel oluşumuna katılan motor unit veya kas lifi sayısı ile ilişkilidir Ateşlenen
kas liflerini temsil eden bir başka oumllccediluumlmduumlr (1921)
Şekil 2 Motor sinir iletim parametreleri
16
GERECcedil VE YOumlNTEM
Ccedilalışma iccedilin Pamukkale Uumlniversitesi Girişimsel Olmayan Klinik Araştırmalar
Etik Kurulu nun 30042013-06 sayılı toplantı ve 6011678783 sayılı yazısı ile onay
alınmıştır
DENEK SECcedilİMİ
Ccedilalışmamıza Pamukkale Uumlniversitesi Hastanesi Noumlroloji Kliniği EMG
laboratuarında değerlendirilen rutin elektrofizyolojik protokoller ile herhangi bir
noumlropati saptanmayan bilinen bir sistemik hastalığı olmayan 18-70 yaş arası 30
sağlıklı goumlnuumllluuml erkek ve 30 sağlıklı goumlnuumllluuml kadın katılımcı dahil edildi Tuumlm
katılımcılardan goumlnuumllluuml olur formu alındı
YOumlNTEM
Tuumlm katılımcılarda sağ uumlst ekstremitede median sinir ve ulnar sinirde sinir
iletim ccedilalışması yapıldı Katılımcı sırt uumlstuuml yatar konumda iken sağ kol goumlvdeye
yaklaşık 90 derece ve oumlnkol kola yine 90 derece accedilık konumda olacak şekilde
inceleme yapıldı Dirsek uumlstuuml ve aksiller boumllgelerden ayrı ayrı uyarı verilerek ulnar
sinir ile innerve olan proksimal yerleşimli fleksor karpi ulnaris kası ve distal
yerleşimli abduktor digiti minimi kasından median sinir tarafından uyarılan
proksimal yerleşimli pronator teres kası ve fleksor karpi radialis kası ile distal
yerleşimli abductor pollisis brevis kasından kayıt alındı Median sinir ulnar sinir ve
bu sinirler tarafından innerve edilen ccedilalışmada kullanılan kaslar Şekil 3rsquo de
goumlsterilmiştir Ccedilalışma Medelec Synergy Nicolet EDX EMG cihazı ile yapıldı Oda
sıcaklığı 25-28 degC arasında tutuldu Gerekli olması halinde ekstremitenin ısıtılması
sağlandı
Ccedilalışma sırasında uyarı suumlresi 100 microsn ekran suumlpuumlruumlcuuml zamanı 40 msn
duyarlılık 5 mV olarak kullanıldı 3 Hz alccedilak frekans ve 10 kHz yuumlksek frekans
filtreleri ccedilalıştırıldı
17
Şekil 3 Median sinir ulnar sinir ve ccedilalışmada kullanılan kaslar
Uyarım
Sinir uyarımları 2 cm sabit aralıklı yuumlzeyel bipolar elektrod ile supramaksimal
uyarım ile yapıldı Uyarı yoğunluğu BKAP amplituumlduumlnuumln daha fazla artmadığı
noktaya kadar yavaşccedila arttırıldı Maksimal uyarım değerinden yapılan 25 oranında
artışın ardından bu nokta uyarı seviyesi olarak belirlendi (3)
18
Ulnar Sinir Uyarımı
Kol segmentinde humerusun iccedil epikondilindeki sulkus nervi ulnarisin 2 cm
proksimali distal uyarı noktası olarak aksiller boumllgede brakiyal arter laterali ve
biseps braki kasının medial kıyısı proksimal uyarı noktası olarak seccedilildi (8) (Şekil 4)
Median Sinir Uyarımı
Dirsek oumln yuumlzuumlnde brakial arter pulsasyonunun ve biseps braki kasının
tendonunun mediali distal uyarım noktası olarak aksiller boumllgede brakiyal arter
laterali ve biseps braki kasının medial kıyısı proksimal uyarı noktası olarak seccedilildi
(8) (Şekil 5)
Kayıtlama
Kastan kayıtlama sırasında 50 mm uzunluğunda 20x8 mm-lik kayıt yuumlzey
alanına sahip anod-katod arası mesafesi 3 cm olan yuumlzeyel bar elektrod kullanıldı
Aktif elektrod kasın orta noktasında veya en şişkin yerinde referans elektrod ise aktif
elektrodun distalinde olacak şekilde yerleştirildi
Fleksor Karpi Ulnaris Kası Aktif elektrod oumlnkolun proksimal ve orta 13-luumlk
kısımlarının kesişim noktasında ulnanın 2 parmak lateralinde referans elektrod aktif
elektrodun distalinde olacak şekilde kayıt alındı (2324)
Abduktor Digiti Minimi Kası Aktif elektrod distal bilek ccedilizgisi ile 5
metakarpofalangial eklem arasında orta noktada referans elektrod aktif elektrod
distalinde metakarpofalangial eklemde olacak şekilde kayıt alındı (2425)
Pronator Teres Kası Aktif elektrod humerus medial epikondili ile biseps
braki kası tendonu arasında orta noktadan 2 parmak distalde referans elektrod aktif
elektrodun distalinde olacak şekilde kayıt alındı (24)
19
Fleksor Karpi Radialis Kası Aktif elektrod humerus medial epikondili ile
biseps braki kası tendonu arasında orta noktadan 4 parmak distalde referans
elektrod aktif elektrodun distalinde olacak şekilde kayıt alındı (24)
Abductor Pollisis Brevis Kası Aktif elektrod palmar yuumlzde 1
metakarpofalangial eklem ile karpometakarpal eklem arasında orta noktada referans
elektrod aktif elektrodun distalinde metakarpofalangial eklemde olacak şekilde kayıt
alındı (2426)
DENEY ŞEMASI
Denek sırt uumlstuuml yatar konumda iken sağ kol goumlvdeye yaklaşık 90 derece ve
oumlnkol kola yine 90 derece accedilık konuma getirildi Fleksor karpi ulnaris ve abduktor
digiti minimi kaslarından kayıt yapılarak ulnar sinir her kas iccedilin ayrı ayrı proksimal
ve distal uyarım noktalarından uyarıldı (Şekil 4) Pronator teres fleksor karpi radialis
ve abduktor pollisis brevis kaslarından kayıt yapılarak median sinir her kas iccedilin ayrı
ayrı proksimal ve distal uyarım noktalarından uyarıldı (Şekil 5) Her kayıt iccedilin sinir
iletim hızı BKAP amplituumlduuml ve yanıt suumlresi hesaplandı Amplituumld en yuumlksek ve en
alccedilakta bulunan negatif ve pozitif tepeler arası mesafe olarak (peak to peak) latans
uyarı artefaktından negatif sapma başlangıcına kadar olan mesafe olarak suumlre ilk
negatif sapma başlangıcından M yanıtının bitişi yani son kez izoelektrik ccedilizgiye
doumlnmesine kadar olan mesafe olarak oumllccediluumllduuml Sinir iletim hızı ise ulnar ve median
sinirlerin proximal ve distal uyarım noktaları arası mesafe yardımı ile EMG cihazı
tarafından hesaplandı
20
Şekil 4 Ulnar sinir uyarım ve kas kayıt noktaları
Şekil 5 Median sinir uyarım ve kas kayıt noktaları
21
VERİLERİN İSTATİSTİKSEL DEĞERLENDİRİLMESİ
Elde edilen verilerin istatistiksel değerlendirmesinde proksimal ve distal
uyarımla BKAP amplituumldleri ortalama BKAP amplituumldleri proksimal ve distal
uyarımla BKAP suumlreleri ortalama BKAP suumlreleri ve sinir iletim hızları değerlerinin
tuumlm grupta ve iki grubun kendi iccedilindeki karşılaştırmalarında ayrıca aynı kastan
kayıtla proksimal ve distal uyarım parametrelerinin karşılaştırılmasında ve median ve
ulnar sinir kayıtlarının birbirleri ile karşılaştırılmasında Eş gruplarda t-testi kadın
ve erkek cinsiyet gruplarının birbirleri ile karşılaştırılmalarında ise Bağımsız
gruplarda t-testi kullanılmıştır Grupların varyanslarının eşit dağılım goumlsterip
goumlstermediği Levene testi ile değerlendirilmiştir
22
BULGULAR
Ccedilalışmaya alınan 30 erkek ve 30 kadın olgunun yaş ortalamaları sırasıyla
3597plusmn 823 ve 3553plusmn 902 olarak saptanmış olup gruplar arası istatistiksel bir fark
saptanmadı (pgt005)
Ccedilalışmamızda tuumlm grupta BKAP amplituumldleri değerlendirilen her kas iccedilin
proksimal ve distal uyarımla elde edilen değerler ayrı ayrı ve ortalamaları alınarak
karşılaştırıldı Ulnar ve median sinir tarafından uyarılan proksimal ve distal
yerleşimli kasların proksimal ve distal uyarımla elde edilen amplituumldleri kendi
aralarında karşılaştırıldığında aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli
kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli kaslara goumlre daha
yuumlksek amplituumld değerleri elde edildi ve istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı
(Tablo 1 ve Şekil 6 )
Tablo 2 Proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU-P 216 (110) 60 mV Milivolt
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 289 (131) 60
ADM-P 514 (318) 60
ADM-D 648 (325) 60
PT-P 255 (107) 60
PT-D 325 (139) 60
FKR-P 332 (171) 60
FKR-D 385 (176) 60
APB-P 590 (272) 60
APB-D 787 (305) 60
23
Şekil 6 Proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri karşılaştırması
Proksimal ve distal uyarımla elde edilen amplituumldlerin ortalamaları
karşılaştırıldığında aynı şekilde aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli
kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal kaslara goumlre daha yuumlksek
amplituumld değerleri elde edildi ve istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (Tablo
2 ve Şekil 7 )
Tablo 2 Ortalama BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU 252 (116) 60 mV Milivolt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 581 (313) 60
PT 290 (120) 60
APB 688 (277) 60
FKR 359 (166) 60
24
Şekil 7 Ortalama BKAP amplituumldleri karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan tuumlm grupta BKAP suumlreleri değerlendirilen her kas iccedilin
proksimal ve distal uyarımla elde edilen değerler ayrı ayrı ve ortalamaları alınarak
karşılaştırıldı Proksimal ve distal yerleşimli kasların proksimal ve distal uyarımla
elde edilen yanıt suumlreleri kendi aralarında karşılaştırıldığında aynı sinir tarafından
innerve edilen proksimal yerleşimli kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen
distal yerleşimli kaslara goumlre daha uzun yanıt suumlresi değerleri elde edildi ve
istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (Tablo 3 ve Şekil 8 )
25
Tablo 3 Proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri
Ortalama (plusmnSD) (ms) n Accedilıklamalar
FKU-P 1627 (254) 60 ms Milisaniye
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 1503 (241) 60
ADM-P 1405 (195) 60
ADM-D 1306 (173) 60
PT-P 1705 (251) 60
PT-D 1571 (236) 60
FKR-P 1671 (242) 60
FKR-D 1538 (239) 60
APB-P 1390 (170) 60
APB-D 1290 (197) 60
Şekil 8 Proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri karşılaştırması
Proksimal ve distal uyarımla elde edilen yanıt suumlrelerinin ortalamaları
karşılaştırıldığında aynı şekilde aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli
kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli kaslara goumlre daha
uzun yanıt suumlresi değerleri elde edildi ve istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı
(Tablo 4 ve Şekil 9 )
26
Tablo 4 Ortalama BKAP suumlreleri
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 1565 (243) 60 ms Milisaniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 1355 (178) 60
PT 1638 (239) 60
APB 1340 (179) 60
FKR 1604 (234) 60
Şekil 9 Ortalama BKAP suumlreleri karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan tuumlm grupta ulnar ve median sinir tarafından uyarılan
proksimal ve distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim hızları karşılaştırıldı
Aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli kaslara goumlre aynı sinir
tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim hızı
değerleri istatistiksel olarak anlamlı şekilde daha yuumlksek olarak saptandı (Tablo 5 ve
Şekil 10 )
27
Tablo 5 Sinir iletim hızları
Ortalama (plusmnSD) (ms) n Accedilıklamalar
FKU 7827 (655) 60 m metre s saniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 6783 (676) 60
PT 7457 (566) 60
APB 6638 (685) 60
FKR 7423 (588) 60
Şekil 10 Sinir iletim hızları karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan her iki grup kendi iccedilinde de değerlendirildi BKAP
amplituumldleri değerlendirilen her kas iccedilin proksimal ve distal uyarımla elde edilen
değerler ayrı ayrı ve ortalamaları alınarak karşılaştırıldı Her iki cinsiyette de aynı
sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli kaslarda aynı sinir tarafından innerve
edilen proksimal yerleşimli kaslara goumlre daha yuumlksek amplituumld değerleri elde edildi
ve istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (Tablo 6 ve Şekil 11 Tablo 7 ve Şekil
12 Tablo 8 ve Şekil 13 Tablo 9 ve Şekil 14)
28
Tablo 6 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU-P 211 (108) 30 mV Milivolt
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 281 (128) 30
ADM-P 489 (347) 30
ADM-D 625 (339) 30
PT-P 231 (110) 30
PT-D 299 (147) 30
FKR-P 294 (144) 30
FKR-D 364 (159) 30
APB-P 571 (286) 30
APB-D 791 (317) 30
Şekil 11 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri karşılaştırması
29
Tablo 7 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU-P 222 (114) 30 mV Milivolt
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 296 (136) 30
ADM-P 540 (289) 30
ADM-D 671 (314) 30
PT-P 279 (100) 30
PT-D 350 (129) 30
FKR-P 371 (189) 30
FKR-D 406 (193) 30
APB-P 609 (261) 30
APB-D 783 (299) 30
Şekil 12 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri karşılaştırması
30
Tablo 8 Kadın cinsiyette BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU 246 (114) 30 mV Milivolt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 557 (332) 30
PT 265 (126) 30
APB 681 (287) 30
FKR 329 (146) 30
Şekil 13 Kadın cinsiyette BKAP amplituumldleri karşılaştırması
Tablo 9 Erkek cinsiyette BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU 259 (120) 30 mV Milivolt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 605 (295) 30
PT 315 (110) 30
APB 696 (271) 30
FKR 389 (181) 30
31
Şekil 14 Erkek cinsiyette BKAP amplituumldleri karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan iki grupta kendi iccedilinde BKAP suumlreleri değerlendirilen her
kas iccedilin proksimal ve distal uyarımla elde edilen değerler ayrı ayrı ve ortalamaları
alınarak karşılaştırıldı Her iki cinsiyette de aynı sinir tarafından innerve edilen
proksimal yerleşimli kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli
kaslara goumlre daha uzun yanıt suumlresi değerleri elde edildi ve istatistiksel olarak anlamlı
farklılık saptandı (Tablo 10 ve Şekil 15 Tablo 11 ve Şekil 16 Tablo 12 ve Şekil 17
Tablo 13 ve Şekil 18)
Tablo 10 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri
Ortalama (plusmnSD)
(ms)
n Accedilıklamalar
FKU-P 1715 (236) 30 ms Milisaniye
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 1595 (228) 30
ADM-P 1433 (217) 30
ADM-D 1326 (187) 30
PT-P 1781 (183) 30
PT-D 1622 (179) 30
FKR-P 1752 (214) 30
FKR-D 1599 (203) 30
APB-P 1422 (153) 30
APB-D 1305 (194) 30
32
Şekil 15 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri karşılaştırması
Tablo 11 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri
Ortalama (plusmnSD)
(ms)
n Accedilıklamalar
FKU-P 1538 (244) 30 ms Milisaniye
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 1411 (220) 30
ADM-P 1376 (169) 30
ADM-D 1285 (159) 30
PT-P 1628 (288) 30
PT-D 1519 (276) 30
FKR-P 1591 (246) 30
FKR-D 1476 (260) 30
APB-P 1359 (182) 30
APB-D 1538 (244) 30
33
Şekil 16 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri karşılaştırması
Tablo 12 Kadın cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 1655 (227) 30 ms Milisaniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 1380 (195) 30
PT 1702 (172) 30
APB 1364 (168) 30
FKR 1675 (200) 30
34
Şekil 17 Kadın cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri değerlendirmesi
Tablo 13 Erkek cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 1475 (228) 30 ms Milisaniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 1331 (159) 30
PT 1574 (279) 30
APB 1316 (189) 30
FKR 1533 (246) 30
Şekil 18 Erkek cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri karşılaştırması
35
Proksimal ve distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim hızları
karşılaştırıldığında da her iki grup iccedilin aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal
yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim hızı değerleri aynı sinir tarafından
innerve edilen distal yerleşimli kaslara goumlre istatistiksel olarak anlamlı şekilde daha
yuumlksek olarak saptandı (Tablo 14 ve Şekil 19 Tablo 15 ve Şekil 20)
Tablo 14 Kadın cinsiyette sinir iletim hızları
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 7873 (572) 30 m metre s saniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 6900 (667) 30
PT 7567 (649) 30
APB 6800 (744) 30
FKR 7510 (703) 30
Şekil 19 Kadın cinsiyette sinir iletim hızları karşılaştırması
36
Tablo 15 Erkek cinsiyette sinir iletim hızları
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 7780 (736) 30 m metre s saniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 6667 (677) 30
PT 7347 (452) 30
APB 6477 (590) 30
FKR 7337 (440) 30
Şekil 20 Erkek cinsiyette sinir iletim hızları karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan tuumlm grupta aynı kastan kayıtla proksimal ve distal uyarımla
elde edilen BKAP amplituumld ve yanıt suumlresi değerleri kendi aralarında karşılaştırıldı
İncelenen tuumlm kaslarda proksimal uyarımla elde edilen BKAP amplituumld değerleri
distal uyarımla elde edilen değerlere goumlre anlamlı olarak daha duumlşuumlk proksimal
uyarımla elde edilen BKAP yanıt suumlresi değerleri distal uyarımla elde edilen
değerlere goumlre anlamlı olarak daha yuumlksek saptandı (Tablo 16)
37
Tablo 16 Aynı kastan kayıtla proksimal ve distal uyarım karşılaştırması
Karşılaştırma
Amplituumld Suumlre Accedilıklamalar
t p t p P Proksimal uyarım
D Distal uyarım
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris
ADM Abduktor digiti minimi
PT Pronator teres
FKR Fleksoumlr karpi radialis
APB Abduktoumlr pollisis brevis
FKUP - FKUD -822 0000 1035 0000
ADMP - ADMD -701 0000 820 0000
PTP - PTD -852 0000 1076 0000
FKRP - FKRD -398 0000 881 0000
APBP - APBD -923 0000 902 0000
Ccedilalışmaya alınan tuumlm grupta median sinir ve ulnar sinir tarafından uyarılan
kaslardan elde edilen sinir iletim parametreleri kendi aralarında da karşılaştırıldı
Ulnar sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli fleksoumlr karpi ulnaris kasından
elde edilen kayıtlarda median sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli pronator
teres ve fleksoumlr karpi radialis kaslarından elde edilen değerlere goumlre sinir iletim hızı
anlamlı olarak daha yuumlksek BKAP amplituumld değeri anlamlı olarak daha duumlşuumlk
saptandı Bununla birlikte BKAP yanıt suumlresi ulnar sinir tarafından uyarılan
proksimal yerleşimli kasta median sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli
kaslara goumlre daha kısa olmakla birlikte istatistiksel olarak anlamlı farklılık
saptanmadı Ulnar sinir tarafından uyarılan distal yerleşimli adduktor digiti minimi
kasından elde edilen kayıtlarla median sinir tarafından uyarılan distal yerleşimli
abduktor pollisis brevis kasından elde edilen kayıtların karşılaştırılmasında sinir
iletim hızı BKAP amplituumlduuml ve BKAP suumlresi değerleri arasında anlamlı farklılık
saptanmadı (Tablo 17)
38
Tablo 17 Median sinir ve ulnar sinir iletim parametrelerinin karşılaştırması
Ortalama (plusmnSD) Karşılaştırma
t p
FKUHZ 7827 (655)
4138
0000 PTHZ 7457 (566)
FKUHZ 7827 (655)
4651
0000 FKRHZ 7423 (588)
ADMHZ 6783 (676)
1419
0161 APBHZ 6638 (685)
FKUA 252 (116)
-2277
0026 PTA 290 (120)
FKUA 252 (116)
-4306
0000 FKRA 359 (166)
ADMA 581 (313)
-1349
0122 APBA 688 (277)
FKUS 1565 (243)
-1340
0223 PTS 1638 (239)
FKUS 1565 (243)
-1237
0221 FKRS 1604 (234)
ADMS 1355 (178)
0641
0524 APBS 1340 (179)
Ccedilalışmaya alınan kadın ve erkek cinsiyet grupları ortalama BKAP amplituumld
değerleri ortalama BKAP suumlreleri ve sinir iletim hızları değerleri ile karşılaştırıldı
Aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli kaslarda aynı sinir
tarafından innerve edilen distal yerleşimli kaslara goumlre BKAP suumlreleri kadın
cinsiyette anlamlı olarak yuumlksek bulunmasına karşın diğer değerlerde istatistiksel
olarak anlamlı farklılık saptanmadı (Tablo 18)
39
Tablo 18 Cinsiyetler arası karşılaştırma
t Testi Accedilıklamalar
t p
A Amplituumld S Suumlre Hz
Hız
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi
kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksoumlr karpi radialis kası
APB Abduktoumlr pollisis brevis
kası
Yaş -019 0847
FKU-A -041 0678
FKU-S 306 0003
FKU-HZ 054 0586
ADM-A -059 0556
ADM-S 106 0291
ADM-HZ 134 0184
PT-A -162 0110
PT-S 213 0037
PT-HZ 152 0133
FKR-A -140 0167
FKR-S 244 0018
FKR-HZ 114 0257
APB-A -020 0840
APB-S 102 0311
APB-HZ 186 0067
40
Ccedilalışmamızda elde edilen bulgular aşağıdaki gibi oumlzetlenebilir
A- Ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda proksimal ve distal uyarımla
yapılan ccedilalışmalarda
1- Distal yerleşimli kasta (Abduktor digiti minimi) BKAP amplituumld değeri
proksimal yerleşimli kasa (Fleksor karpi ulnaris) goumlre daha yuumlksektir
2- Proksimal yerleşimli kasta (Fleksor karpi ulnaris) BKAP yanıt suumlresi distal
yerleşimli kasa (Abduktor digiti minimi) goumlre daha uzundur
3- Proksimal yerleşimli kasta (Fleksor karpi ulnaris) sinir iletim hızı distal
yerleşimli kasa (Abduktor digiti minimi) goumlre daha yuumlksektir
B- Median sinir tarafından innerve edilen kaslarda proksimal ve distal uyarımla
yapılan ccedilalışmalarda
1- Distal yerleşimli kasta (Abduktor pollisis brevis) BKAP amplituumld değeri
proksimal yerleşimli kaslara (Pronator teres Fleksor karpi radialis) goumlre daha
yuumlksektir
2- Proksimal yerleşimli kaslarda (Pronator teres Fleksor karpi radialis) BKAP
yanıt suumlresi distal yerleşimli kasa (Abduktor pollisis brevis) goumlre daha uzundur
3- Proksimal yerleşimli kaslarda (Pronator teres Fleksor karpi radialis) sinir
iletim hızı distal yerleşimli kasa (Abduktor pollisis brevis) goumlre daha yuumlksektir
C- Cinsiyete goumlre yapılan değerlendirmelerde
1- Kadınlarda ulnar ve median sinir tarafından innerve edilen proksimal
yerleşimli kaslarda (Fleksor karpi ulnaris Pronator teres Fleksor karpi radialis)
BKAP yanıt suumlreleri erkeklere goumlre anlamlı olarak daha uzundur
2- Kadın ve erkek cinsiyet arasında ulnar ve median sinir tarafından innerve
edilen ccedilalışmaya alınan kaslarda (Fleksor karpi ulnaris Abduktor digiti minimi
Pronator teres Fleksor karpi radialis Abduktor pollisis brevis) sinir iletim hızları ve
BKAP amplituumld değerleri arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır
41
TARTIŞMA
Tartışma akışı izlemeyi kolaylaştırmak amacıyla aşağıdaki şekilde
tasarlanmıştır
A- Ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde
edilen bulguların değerlendirilmesi
B- Median sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde
edilen bulguların ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan
ccedilalışmalarda elde edilen bulgularla karşılaştırılarak değerlendirilmesi
C- Ccedilalışmalarda elde edilen bulguların benzerlik ve farklılıklarının fizyolojik
ve patolojik suumlreccedillerde değerlendirilmesi
D- Cinsiyetler arası karşılaştırmada elde edilen bulguların değerlendirilmesi
A- Sinir iletim ccedilalışmaları sırasında kastan uygun kayıtlama yapmak oumlnem
taşımaktadır Oumlzellikle derin yerleşimli kaslar inceleme sırasında sorun
yaratabilmektedir Ccedilalışmamızda incelediğimiz kaslardan fleksoumlr karpi ulnaris kası
yuumlzeyel yerleşimi ile abduktor pollisis brevis ve adduktor digiti minimi kasları yine
yuumlzeyel yerleşimleri ve rutinde iyi bilinen sık kullanımları ile uygun kaslar olarak
değerlendirildi Fleksoumlr karpi radiyalis ve pronator teres kasları ise rutinde sık
kullanılmamalarına ve derin yerleşimli olmalarına rağmen ccedilalışmamızda incelenen
tuumlm kaslarda elektromiyografi rehberlerinde yer alan kas lokalizasyonlarına uygun
olarak kasın en şişkin ve tam orta noktasından supramaksimal uyarım ile kayıt
alınarak uygun kayıtlama yapılmaya ccedilalışıldı
Ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde edilen
bulguların değerlendirilmesinde proksimal yerleşimli kaslarda daha duumlşuumlk BKAP
amplituumld değeri daha uzun BKAP yanıt suumlresi ve daha yuumlksek iletim hızı değerleri
saptadık İnsanda ccedileşitli biyolojik ve fiziksel etmenlerin sinir iletim hızı ve sinir
aksiyon potansiyeli uumlzerinde etkileri olduğu bilinmektedir Bu durumda aynı
ekstremitede proksimal ve distal segmentler arasındaki olası ccedilevresel faktoumlr
farklılıklarının bu duruma neden olabileceği akla gelebilir
42
Sinir iletim parametreleri uumlzerine etkili etmenlerin başında beden ve ccedilevre ısısı
değişiklikleri gelmektedir Sinir iletim hızı BKAP amplituumlduuml ve suumlresi beden ve
ccedilevre ısısındaki değişikliklerden etkilenir (17) Rutkove ve ark (18) yaptıkları
ccedilalışmada ısı artışı ile BKAP amplituumld ve yanıt suumlresi değerlerinde azalmayı sinir
iletim hızında ise artışı goumlstermişlerdir Ccedilalışmamızda ccedilevre ısısı ve tuumlm deneklerin
beden ısısı değerleri optimal değerlerde tutulmuştur Her ne kadar beden ısısının sinir
iletim parametreleri uumlzerine etkisi bilinse de Trojaborg W (27) ve Spiegel ve
Johnson (28) yaptıkları ccedilalışmalarda kol ve oumlnkol segmentleri arasındaki ısı
farklılıkları sırası ile 06 degC ve 11 degC olarak saptanmış olup bu değerlerin sinir iletim
parametreleri uumlzerine etkisinin olmadığı duumlşuumlnuumllmuumlştuumlr Bir başka ccedilalışmada
Todnem ve ark (29) ısı değişikliği ile median sinir motor amplituumld değerleri arasında
doğrusal bir ilişki olmadığını goumlstermişlerdir Bu durumda ccedilalışmamızda aynı sinir
tarafından uyarılan proksimal yerleşimli ve distal yerleşimli kaslar arasında saptanan
sinir iletim parametrelerindeki farklılıkları olası ısı farklılığı dışında accedilıklayacak
başka faktoumlrler olmalıdır
Literatuumlrde aynı periferik sinir iccedilerisinde farklı kas gruplarına giden sinir
liflerinin oumlzelliklerini incelemek amacıyla yaptığımız bu ccedilalışmamıza benzer şekilde
dizayn edilmiş ccedilalışmalar bulunmaktadır Hayvan modelinde siyatik siniri inceleyen
Oğuzhanoğlu ve ark (30) ratların arka uzuvlarında yaptıkları ccedilalışmada proksimal
yerleşimli ve daha buumlyuumlk kuumltleli bir kas olan gastroknemius kasına giden tibial sinir
liflerinin distal yerleşimli ve daha kuumlccediluumlk kuumltleli ayak interosseus kaslarına giden
liflerden daha hızlı iletime sahip olduklarını goumlstermişlerdir Aynı şekilde insanlarda
yapılan bir ccedilalışmada Gassel ve Trojaborg (31) alt extremitede siyatik sinir
tarafından uyarılan proksimal yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre sinir
iletiminin daha hızlı olduğunu belirtmişlerdir Aynı ccedilalışmada bacak ve ayak
kaslarının kendi aralarında sinir iletim hızlarında anlamlı bir farklılık olmadığı
saptanmıştır
Ccedilalışmamızın ilgili boumlluumlmuuml ile aynı şekilde Oğuzhanoğlu ve ark (3) yaptıkları
ccedilalışmada ulnar sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli daha buumlyuumlk
43
kuumltleli kasların ulnar sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli ve daha kuumlccediluumlk
kuumltleli kaslara goumlre daha hızlı sinir iletimine sahip olduklarını saptamışlardır Bu
durumun proksimal yerleşimli kaslara ulaşan sinir liflerinin daha kalın olduğunu
işaret ettiğini belirtmişlerdir Medulla spinalisten ayrılan sinirlerin hedef kasa
ulaşana kadar olan seyirleri sırasında konik biccedilimde giderek inceldikleri Fernand ve
Young (32) tarafından yapılan ccedilalışmada goumlsterilmiştir Oğuzhanoğlu ve ark (3)
inceledikleri kaslar aynı kol segmentinde bulunduğundan elde edilen hız farkının
proksimodistal incelmeden ziyade aynı sinir iccedilerisinde seyreden farklı ccedilaptaki sinir
liflerine bağlı olduğunu ve ulnar sinirin proksimal yerleşimli kaslara ulaşan liflerinin
distal yerleşimli kaslara ulaşan liflerine goumlre aynı sinir iccedilerisinde seyreden daha kalın
lifler olduğunu oumlngoumlrmuumlşlerdir Ccedilalışmamızda bir periferik siniri aynı noktalardan
uyararak aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal ve distal yerleşimli farklı iki
kastan kayıt aldığımızda aynı sinir iccedilerisinde birlikte seyreden farklı ccedilaptaki liflerin
sinir iletim oumlzelliklerini incelemeyi amaccedilladık Uyguladığımız bu youmlntemin
geccedilerliliği Oğuzhanoğlu ve ark (330) tarafından hayvan modelleri ve insanda
yapılan ccedilalışmaların sonuccedilları ile kanıtlanmıştır Sonuccedil olarak ccedilalışmamızda ulnar
sinir iccedilerisinde farklı kas gruplarına giden farklı ccedilaptaki liflerin varlığı youmlnuumlnde elde
ettiğimiz bulgular yapılan oumlnceki ccedilalışmalarda elde edilen bulgular ile uyumludur
B- Median sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde
edilen bulgular ile ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda
elde edilen bulgulara benzer şekilde proksimal yerleşimli kaslarda daha duumlşuumlk
BKAP amplituumld değerleri daha uzun BKAP yanıt suumlresi ve daha yuumlksek iletim hızı
değerleri saptadık Yaptığımız ccedilalışma bilgilerimize goumlre median sinirde bu anlamda
yapılan ilk ccedilalışmadır Daha oumlnce alt ekstremitede siyatik sinirde ve aşağıda
bahsedilecek olan aksonal ve demiyelinizan noumlropatilerin ayrımında fibuumller sinirde
ve ayrıca uumlst ekstremitede ulnar sinirde goumlsterilen aynı sinir iccedilerisinde seyreden
farklı kas gruplarına giden farklı ccedilaptaki lifler ccedilalışmamızda median sinirde de
goumlsterilmiştir Bu durum elde edilen verilerin genellemeye yatkın bir değer taşıması
ve sinir iletim fizyolojisi accedilısından genellenebilir bir bilgiye ulaşmayı sağlamış
olması accedilısından oumlnemlidir
44
Ccedilalışmamızda median sinir ve ulnar sinir tarafından uyarılan kaslardan elde
edilen sinir iletim parametreleri kendi aralarında karşılaştırılmasında ulnar sinir
tarafından uyarılan proksimal yerleşimli fleksoumlr karpi ulnaris kasından elde edilen
kayıtlarda median sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli pronator teres ve
fleksoumlr karpi radialis kaslarından elde edilen değerlere goumlre sinir iletim hızı anlamlı
olarak daha yuumlksek BKAP amplituumld değeri anlamlı olarak daha duumlşuumlk saptandı Bu
durum fleksoumlr karpi ulnaris kasına ulaşan ulnar sinir liflerinin aynı segmentteki
median sinire goumlre daha kalın olabileceğini duumlşuumlnduumlrmuumlştuumlr Bu verilerle fleksoumlr
karpi ulnaris kasının kuumltle olarak pronator teres ve fleksoumlr karpi radialis kaslarına
goumlre daha buumlyuumlk olduğu sonucuna varılmıştır Aynı şekilde ulnar ve median sinir
tarafından uyarılan distal yerleşimli kaslar arasında sinir iletim hızı BKAP amplituumld
ve yanıt suumlresi değerleri arasında anlamlı fark saptanmamış olması bu kasların kuumltle
olarak benzer kaslar olduklarını ve bu kaslara ulaşan liflerin birbirine yakın ccedilaplarda
olabileceğini duumlşuumlnduumlrmuumlştuumlr
C- Aynı sinir iccedilerisinde seyreden farklı ccedilaptaki liflerin sinir iletim
parametrelerindeki oumlzellikler yukarıda belirtildi Bu boumlluumlmde bu durumun fizyolojik
accedilıklaması yapılmaya ccedilalışılacak ve bu fizyolojik durumun patolojik suumlreccedillerde yol
goumlsterici oumlzelliği tartışılacaktır
Omurilik oumln boynuzunda bulunan bir alfa motor noumlronun kendisi aksonal
uzantısı ve ccedilizgili kas iccedilinde dallara ayrılarak birden ccedilok kas lifini innerve etmesi
sonucu motor uumlnit kavramı oluşur Bir alfa motor noumlrondan ccedilıkan impuls periferik
aksonda ilerleyerek o kasın iccedilindeki belirli sayıdaki kas lifinin hemen hemen aynı
anda kasılmasını sağlar Motor uumlnitlerin hacimleri ile kasılma sıraları birbirleri ile
uyumludur Birinci motor noumlronun ateşlemesinden sonra oumlnce kuumlccediluumlk motor uumlnitler
sonra daha buumlyuumlk hacimli motor uumlnitler uyarılır Buna motor uumlnit aktivasyonunda
boyut ilkesi denir (2) Buchtal ve Schmalbruch (4) sinir iletim hızının motor noumlron
kas kuumltlesi ve motor uumlnite buumlyuumlkluumlğuuml ile ilgili olarak değiştiğini belirtmişlerdir Daha
buumlyuumlk kuumltleli proksimal yerleşimli kasların daha buumlyuumlk motor noumlronlara sahip
olduklarını duumlşuumlnmuumlşlerdir Bu durumda ani ve yuumlksek guumlccedil sağlayabilen proksimal
yerleşimli buumlyuumlk kuumltleli kasların uyarılma eşiklerinin daha yuumlksek olmasına rağmen
45
daha hızlı uyarılabilir oldukları soumlylenebilir Farelerin arka uzuvlarında yapılan bir
başka ccedilalışmada McHanwell ve Biscoe (33) motor noumlron goumlvdesinin proksimal
yerleşimli femoral kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre daha buumlyuumlk olduğunu
goumlstermişlerdir Motor noumlron goumlvdesinin histolojik incelemelerinde proksimal
yerleşimli kaslarda bimodal distal yerleşimli kaslarda ise unimodal dağılım
olduğunu belirtmişlerdir
Fernand ve Young (32) tavşanlarda yaptıkları ccedilalışmada uumlst ve alt
ekstremitede proksimal yerleşimli kasları uyaran sinir liflerinin distal yerleşimli
kasları uyaran liflerden daha kalın olduklarını belirtmişlerdir Histolojik incelemede
proksimal yerleşimli kaslarda sinir liflerinin bimodal dağılım goumlsterdiğini aksine
distal yerleşimli kaslarda unimodal dağılım olduğunu saptamışlardır Bimodal
dağılım goumlsteren sinir liflerinin ccedilaplarının 14-24 mikrometre ile geniş bir aralıkta
olduğunu unimodal dağılım goumlsteren sinir liflerinin ccedilaplarının ise 10 mikrometrenin
altında ve genelde aynı ccedilapta olduğunu goumlstermişlerdir Oğuzhanoğu ve ark (330)
yaptıkları ccedilalışmalarda insanlarda ulnar sinirin ve ratlarda siyatik sinirin proksimal
yerleşimli kaslara ulaşan liflerinin bimodal dağılım goumlsterdiğini distal yerleşimli
kaslara ulaşan liflerinin ise unimodal dağılım goumlsterdiğini ve bunun sinir iletim
parametrelerinde ortaya ccedilıkan farkların temelini oluşturduğunu oumlne suumlrmuumlşlerdir
Bizim ccedilalışmamızda benzer biccedilimde insanlarda ulnar sinirin ve ayrıca ilk kez
yapılan değerlendirme ile median sinirin proksimal yerleşimli kaslara ulaşan
liflerinin bimodal dağılım goumlsterdiğini distal yerleşimli kaslara ulaşan liflerinin ise
unimodal dağılım goumlsterdiğini duumlşuumlnmekteyiz
Ccedilalışmamızda elde edilen aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal
yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre daha duumlşuumlk BKAP amplituumld ve
daha uzun yanıt suumlresi değerleri aynı sinir iccedilerisinde seyreden farklı sinir iletim
hızına sahip liflerin neden olduğu temporal dispersiyonun buumlyuumlkluumlğuuml nedeni ile
oluşan desenkronizasyon sonucu olmalıdır Uyarım ve kayıtlama noktası arasındaki
mesafe ile orantılı olarak elde edilen aksiyon potansiyelinin amplituumld değeri
duumlşmekte alanı azalmakta ve yanıt suumlresi uzamaktadır (34) Bu durum temporal
dispersiyon ile ilişkilidir (3435) Temporal dispersiyon bileşik kas aksiyon
46
potansiyelinin eş zamanlı uyarılan komponentlerinin iletim hızı farklılıklarına bağlı
olarak desenkronize olmasını tanımlayan bir terimdir Temporal dispersiyon aynı
sinirin proksimal ve distal uyarımları karşılaştırıldığında BKAP ın amplituumld suumlre ve
alan değişikliği ile ilgilidir (36)
Uzak bir mesafeye iletim sırasında periferik sinir iccedilerisindeki yavaş liflerin ileti
hızı ile hızlı liflerin ileti hızı arasındaki fark kısa mesafeli iletime goumlre daha belirgin
hale gelir Bir başka deyişle iletim mesafesi ne kadar uzunsa yavaş liflerdeki uyarılar
hızlı liflere goumlre o kadar daha fazla geride kalır Bu nedenle uyarım noktası ve
kayıtlama boumllgesi arasındaki mesafe arttıkccedila her boumllgede aynı sayıda lif aksiyon
potansiyeline katkıda bulunsa bile yanıt amplituumlduuml duumlşer ve suumlresi uzar
Ccedilalışmamızda aynı kastan kayıtla proksimal ve distal uyarımla elde edilen BKAP
amplituumld ve yanıt suumlresi değerleri kendi aralarında karşılaştırıldığında proksimal
uyarımla elde edilen BKAP amplituumld değerleri distal uyarımla elde edilen değerlere
goumlre anlamlı olarak daha duumlşuumlk proksimal uyarımla elde edilen BKAP yanıt suumlresi
değerleri distal uyarımla elde edilen değerlere goumlre anlamlı olarak daha yuumlksek
saptandı Olney ve Miller (37) yaptıkları ccedilalışmada yanıt buumlyuumlkluumlğuuml ile sinir
segmenti uzunluğu arasında doğrusal bir ilişki olduğunu goumlstermişlerdir Mattler ve
ark (38) yaptıkları ccedilalışmada uumlst ve alt ekstremitede aynı sinirde proksimal ve distal
uyarımla elde ettikleri yanıtları değerlendirmişler ve fizyolojik olarak proksimodistal
BKAP değişikliklerinin sinir segmenti uzunluğu ile arttığını belirtmişlerdir
Oğuzhanoğlu ve ark (3) yaptıkları ccedilalışmada hipotenar boumllgeden kayıtla elde edilen
amplituumldlerde kol segmenti amplituumld değerlerinin oumlnkol segmenti amplituumld
değerlerinden daha kuumlccediluumlk olduğunu saptamışlar ve bunu temporal dispersiyon ile
accedilıklamışlardır Aynı ccedilalışmada yanıt suumlreleri arasında ise anlamlı farklılık
saptanmamıştır
Temporal dispersiyon nedeni ile oluşan proksimal BKAP alanı ve amplituumld
değeri azalması iccedilin oumlnerilen mekanizma zamansal olarak yayılmış difazik ve
polifazik aksiyon potansiyellerinin toplamı sırasında oluşan faz iptalidir (39) Faz
iptali motor uumlnit aksiyon potansiyelini oluşturan tek kas lifi aksiyon
potansiyellerinin cebirsel toplamı esnasında da oluşur Ancak motor uumlnit aksiyon
47
potansiyeli ile ilgili faz iptali uyarım boumllgesinden bağımsızdır Yalnız farklı motor
unit aksiyon potansiyellerinin toplamı ile oluşan bileşik kas aksiyon potansiyelinin
temporal dispersiyon ile ilişkili olduğu soumlylenebilir (40) Yuumlzeyel kayıtla elde edilen
motor uumlnit aksiyon potansiyelleri tipik olarak difaziktir (negatif-pozitif) İlk negatif
faz tipik olarak 5-6 milisaniye suumlreye sahiptir Aynı şekilde distal uyarımla elde
edilen BKAP ın ilk negatif fazı da 5-6 milisaniye suumlreye sahiptir Bu benzer suumlreler
nedeni ile distal uyarım ile de kuumlccediluumlk bir faz iptali beklenebilir (40)
Motor ve duyusal periferik sinirler farklı sinir iletim hızı değerlerine sahip
sinir liflerinden oluşurlar Sinir iletim hızlarındaki bu farklılığın 12-13 msn gibi
geniş bir aralıkta olabileceği belirtilmiştir (41) En hızlı ileten A-alfa liflerinin hızının
60 msn civarında olduğu duumlşuumlnuumllduumlğuumlnde bu farklılık oumlnemlidir Sinir iletim
hızlarındaki bu varyasyon distal uyarımla elde edilen motor uumlnit aksiyon
potansiyellerinden ziyade proksimal uyarımla elde edilenlerde desenkronize bir
aktivasyona neden olmaktadır Proksimal uyarımda yani daha uzun iletim yolunda
daha distalden ve daha kısa iletim yolundan uyarıma goumlre hızlı ve yavaş ileten lifler
arasındaki iletim hızı farkı daha net ortaya ccedilıkmaktadır Bu durum distal uyarımla
elde edilen BKAP yanıt suumlresi ile karşılaştırıldığında proksimal uyarımla elde edilen
yanıt suumlresinin daha uzun olmasını accedilıklamaktadır Motor uumlnit aksiyon
potansiyellerinin desenkronize aktivasyonu ayrıca BKAP ın negatif fazının terminal
boumlluumlmuumlnde daha fazla artmış faz iptaline neden olmaktadır En hızlı iletilen motor
uumlnit aksiyon potansiyelinin negatif fazını tamamlamasının ardından meydana gelen
olası faz iptali artışı şekil uumlzerinde şematik olarak oumlrneklenmiştir Faz iptali cebirsel
toplam sırasında motor uumlnit aksiyon potansiyelinin daha ccedilok ikinci (pozitif) faza
geccediliş noktasından ccedilizilen dikey ccedilizginin sağ tarafında meydana gelmektedir (Şekil 6)
48
Şekil 21 BKAP kaydı (a) distal (b) proksimal uyarım ile (Olney ve ark (40) yaptıkları ccedilalışmadan
değiştirilerek)
Kimura ve ark (36) yaptıkları ccedilalışmada fizyolojik temporal dispersiyonun
duyusal aksiyon potansiyelini kas yanıtından daha fazla azalttığını goumlstermişlerdir
Kısa suumlreli difazik duyusal dalgalarda hızlı ileten liflerin pozitif tepeleri ile yavaş
ileten liflerin negatif tepeleri ılımlı bir latans farkı ile birbirlerini karşılayıp iptal
edebilirler Ancak daha uzun suumlreli motor uumlnit aksiyon potansiyellerinde pozitif ve
negatif tepeler arası aynı latans farklılığı kısmi olarak birbiri uumlzerine eklenir ve daha
kuumlccediluumlk bir faz iptaline neden olur
Kimura ve ark (35) yaptıkları bir başka ccedilalışmada elektrodlar arası mesafenin
hızlı ve yavaş komponentler arasındaki faz iptali uumlzerine etkisini araştırmışlardır
Pozitif ve negatif tepelerin uumlstuumlste gelmesinin proksimal ve distal yerleşimli kayıt
elektrodları arasında mesafenin derecesine goumlre değiştiğini belirtmişlerdir
Elektrodlar arası mesafe arttıkccedila yanıt suumlreleri uzamıştır Bu durum daha yakın
yerleştirilmiş elektrodlar arasındaki daha kısa suumlreli yanıtlarla karşılaştırıldığında bir
iptal etkisine neden olmaktadır Bu ccedilalışma da temporal dispersiyonun aksiyon
potansiyeli yanıt suumlresini belirlediğini goumlstermiştir
Temporal dispersiyon nedeni ile proksimal BKAP yanıt suumlresinin distal BKAP
yanıt suumlresine goumlre daha uzun olup proksimal BKAP alanının distal BKAP alanına
goumlre daha duumlşuumlk olması Lee ve ark (42) ccedilalışmasında goumlsterilmiştir Ancak motor
uumlnit aksiyon potansiyeli suumlresinin temporal dispersiyon suumlresine goumlre daha uzun
49
olması faz iptali artışını minimize ettiğinden proksimal BKAP alanı uumlzerinde
temporal dispersiyonun etkisi ılımlı olmaktadır (40) Diğer yandan Olney ve Miller
(43) yaptıkları ccedilalışmada anlamlı amplituumld azalması varlığında iletim bloğu
temporal dispersiyon ayrımında proksimal BKAP alanı oumllccediluumlmuumlnuumln klinik olarak
kullanılabileceğini belirtmişlerdir
Hızlı ve yavaş ileten lifler arasındaki yaklaşık 1 milisaniyelik ılımlı bir latans
gecikmesi aksiyon potansiyelinde ciddi bir duumlşme ile sonuccedillanmaktadır Kayıt
elektrodları arasındaki mesafenin artması uumlnit deşarjı suumlresine uzatmakta ve yuumlksek
desenkronizasyon nedeni ile maksimum faz iptaline neden olmaktadır Uyarım
aralığı 1 milisaniyeyi aşarsa ciddi dağılım nedeni ile suumlrenin uzayıp dalga formunun
bozulmasına karşın potansiyel alanı kademeli olarak normale doumlnmektedir Kritik
duumlzeyin geccedililmesi sonrası uumlst uumlste gelmiş olan yanıtlar ayrılarak daha duumlşuumlk alana
sahip normal dalga formlarında goumlruumlluumlrler Senkron iletim halinde olması beklenen
ve fizyolojik temporal dispersiyon ve desenkronizasyon nedeni ile elde edilen
yanıtlar Şekil 7 uumlzerinde goumlsterilmiştir Tuumlm bu bulgular zamansal dağılım goumlsteren
dalga formunun alan kaybının BKAP iccedilinde suumlre bağımlı faz iptali sonucu meydana
geldiğini goumlstermektedir Bu bilgiler ışığında sinir iletim ccedilalışmalarında aksiyon
potansiyeli buumlyuumlkluumlğuumlnde meydana gelen duumlşmenin iletim bloğu anlamına gelmek
zorunda olmadığı belirtilmiştir (35)
50
Şekil 22 BKAP kaydı (a) Senkron yanıt (b) Desenkron yanıt (c) Cebirsel toplam
Temporal dispersiyon periferik sinir hasarı durumunda da artabilir ve temporal
dispersiyonun BKAP amplituumld ve suumlresi uumlzerine olan etkisi hem normal sinirlerde
hem de periferal noumlropatisi olan olgularda goumlsterilmiştir (3944) Fokal demiyelinize
alanlarda sinir lifleri arasında anormal desenkronizasyon motor yanıtı oluşturan
difazik aksiyon potansiyelinin negatif ve pozitif fazları arasında birbirini iptal etme
işlemine neden olabilir Bu durum amplituumld azalmasına neden olarak temporal
dispersiyonu arttırır Daha yaygın segmental bir polinoumlropatide de lifler arasında
seccedilicilik sonucu yine desenkronizasyon ile temporal dispersiyon meydana gelebilir
Bu nedenle BKAP suumlresi ve alanı gibi diğer bulgulara da bakmak gerekir Duyusal
lifler tutulduğu zaman demiyelinizasyonda duyusal sinir aksiyon potansiyellerinde
suumlre artışı dispersiyon ve amplituumld duumlşmesi belirgin olarak goumlruumllebilir (45)
51
Demiyelinizasyonda iletim bloku motor yanıt amplituumlduumlnde belirgin azalma
ile karakterizedir Blok olan segmentin proksimalindeki uyarımlarda amplituumld
kuumlccediluumllmesi goumlruumlluumlr Bu durum temporal dispersiyon ile birlikte olabilir Ccedilalışmamızda
da goumlsterdiğimiz gibi aynı sinirde proksimal uyarımla elde edilen amplituumld değerleri
distal uyarımla elde edilen amplituumld değerlerinden daha kuumlccediluumlktuumlr Bu noktada faz
iptali kavramı goumlz oumlnuumlnde bulundurulmalıdır Buna goumlre farklı motor uumlnitelerin
negatif ve pozitif fazları uumlst uumlste gelirlerse temporal dispersiyon nedeni ile
birbirlerinin goumlruumlnuumlmlerini ortadan kaldırırlar Bu durumda normal bir sinirde
proksimal uyarım ile yanlışlıkla iletim bloğu tanısına varılabilir Pozitif ve negatif
komponentler arasında iptal olayı maksimum 50 dolayında olmaktadır Buna goumlre
iletim bloğundan soumlz edebilmek iccedilin en az 50 motor yanıt amplituumld duumlşmesi olması
gerekir İletim bloğu sinir iletim hızları normal iken bile mevcut olabilirse de bu
durum ccediloğu kez anormal temporal dispersiyon ve yavaşlamış iletim hızı ile
birliktedir Ancak eğer segmental iletim bloğu ccedilok ileri duumlzeyde ise proksimal
uyarım ile motor yanıt elde edilemeyecektir (46)
Bu noktada yaptığımız ccedilalışmada da goumlsterdiğimiz aynı sinir tarafından
innerve edilen proksimal ve distal kaslardan kayıtlama ile sinir iletim
parametrelerindeki farklılıkların aksonal ve demiyelinizan noumlropatilerin ayrımında
da fayda sağlayabileceği oumlne suumlruumllmuumlştuumlr (47) Aksonal noumlropatilerde segmental
demyelinizasyon olmaksızın akson boyunca distalden proksimale yayılan uzunluğa
bağlı geriye doğru yıkım goumlruumllmektedir Jeneralize veya multifokal segmental
demiyelinizasyonun yayılımı ise daha ccedilok proksimal sinir segmenti ile ilişkilidir
Aksonal noumlropatilerde sinir iletim ccedilalışmalarındaki ana değişiklik kas ve duyusal
aksiyon potansiyelleri amplituumldlerindeki duumlşmedir Aksine ileti hızları ve distal
latanslar normaldir Amplituumldlerdeki duumlşmenin 50 den fazla olması ile birlikte ccedilok
sayıda hızlı ileten aksonun seccedilici kaybı ile ileti hızı normalin altına duumlşebilir
Demiyelinizan noumlropatilerde distal uyarımla BKAP amplituumlduuml anormal temporal
dispersiyon ve faz iptali nedeni ile hafif veya orta derecede duumlşuumlktuumlr ve
demiyelinizasyon yuumlzuumlnden distal latans gecikmiştir Daha proksimal uyarımla
BKAP amplituumlduuml temporal dispersiyon ve bazı liflerde ileti bloğu yuumlzuumlnden daha
duumlşuumlk bulunur Proksimal ileti hızı sinir aksiyon potansiyellerinin demiyelinize
52
segmentlerden geccedilme olasılığı artmış olduğundan belirgin derecede azalmıştır
(4748) Raynor ve ark (47) yaptıkları ccedilalışmada bizim ccedilalışmamızdakine benzer bir
ccedilalışma deseni ile polinoumlropatisi olan hastalarda aynı sinir tarafından innerve edilen
proksimal ve distal yerleşimli kaslarda sinir iletim parametrelerini
karşılaştırmışlardır Aksonal noumlropatisi olan kişilerde sinir iletim hızında distal
yerleşimli kaslarda proksimal yerleşimli kaslara goumlre daha fazla duumlşme
saptamışlardır Bu yukarıda da belirtildiği gibi distal simetrik polinoumlropatilerin uzun
aksonları tutma eğilimini goumlstermektedir Demiyelinizan noumlropatisi olan kişilerde ise
sinir iletim hızı duumlşuumlşuumlnde proksimal ve distal yerleşimli kaslar arasında anlamlı
farklılık saptanmamıştır Aynı ccedilalışmada BKAP amplituumld değerlerinde her iki
noumlropatide de benzer anormallikler saptanmıştır BKAP amplituumldlerinde hem distal
hem de proksimal yerleşimli kaslarda duumlşme saptanmasına karşın distal yerleşimli
kaslardaki duumlşuumlşuumln daha ağır bastığı belirtilmiştir Bu bağlamda yaptığımız bu
ccedilalışma ile artık bir genelleme olarak da belirtebileceğimiz aynı sinir segmentinde
yer alan proksimal ve distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim ccedilalışması
parametrelerindeki fizyolojik değişiklikler noumlropatik durumlarda karşılaşılabilecek
durumlara yol goumlstermesi accedilısından da oumlnemlidir
D- Ccedilalışmamızda kadın ve erkek cinsiyetler arasında proksimal ve distal
yerleşimli kaslar arasında sinir iletim hızları ve BKAP amplituumld değerlerinde
anlamlı farklılık saptanmamıştır Bu konu ile ilgili farklı ccedilalışmalarda farklı sonuccedillar
elde edilmiştir Alemdar M (49) yaptığı ccedilalışmada median ve ulnar sinirlerde
duyusal yanıtları karşılaştırmış ve kadınlarda ortalama duyusal sinir aksiyon
potansiyeli amplituumlduumlnuuml erkeklerdekine goumlre anlamlı olarak daha yuumlksek ve distal
latansı daha kısa olarak saptamıştır Bolton ve Carter (50) benzer şekilde median ve
ulnar sinirlerde duyusal aksiyon potansiyeli amplituumld değerlerini kadınlarda daha
yuumlksek bulmuşlardır Hennessey ve ark (51) yaptıkları ccedilalışmada cinsiyetler arasında
sinir iletim hızları distal latanslar ve amplituumld değerlerini karşılaştırmışlardır
Yalnızca duyusal sinir aksiyon potansiyeli amplituumld değerlerinin kadınlarda daha
yuumlksek olduğunu bildirmişlerdir
53
Sinir iletim ccedilalışmaları uumlzerine cinsiyet etkisinin accedilıklamasının erkeklerin daha
manuumlel işlerde ccedilalışması ve ulnar sinirin yaralanmaya hassas olması youmlnuumlnde goumlruumlş
bildiren birkaccedil toplumsal ccedilalışma olsa da bu durumu genellemek zor goumlzuumlkmektedir
Bu konuda bir diğer accedilıklama da ekstremite uzunluğu olabilir Hennessey ve ark
(51) yaptıkları ccedilalışmada kol uzunluğunun sinir iletim ccedilalışmaları uumlzerine etkisinin
olmadığını bu durumun uzunluk ya da uumlst ekstremitedeki anatomik yapıların
boyutları ile accedilıklanamayacağını belirtmişlerdir Stetson ve ark (52) yaptıkları
ccedilalışmada median ve ulnar sinir motor median ulnar ve sural sinir duyusal sinir
iletim ccedilalışmaları yapmışlardır Her uumlccedil sinirde de kişinin boyu ile duyusal sinir
aksiyon potansiyeli amplituumlduuml arasında anlamlı negatif bir ilişki median ve ulnar
distal latans ve sural latans değerleri arasında anlamlı pozitif bir ilişki olduğunu
saptamışlardır Stetson ve ark (52) aynı ccedilalışmada cinsiyet ile boy arasında yuumlksek
korelasyon bulunduğunu bununla birlikte diğer antropometrik faktoumlrler dışlandığı
taktirde cinsiyetin median ve ulnar sinirlerde sinir iletim parametrelerine etkisi
olmadığını belirtmişlerdir Benzer şekilde Soudmand ve ark (53) yaptıkları
ccedilalışmada sural ve peroneal sinir iletim hızı ile boy uzunluğu arasında negatif bir
korelasyonun varlığı goumlsterilmiştir Rivner ve ark (54) yaptıkları ccedilalışmada ulnar
motor sinir iletim hızı uumlzerine yaş ve boy etkisini goumlstermişler ancak bu durumu
cinsiyet ile ilişkili bulmamışlardır Kommalage ve Gunawardena (55) yaptıkları
ccedilalışmada her iki cinsiyette de yaş ile birlikte ulnar sinir motor iletim hızında duumlşuumlş
olduğunu ve ek olarak erkeklerde sinir iletim hızı değerlerinin anlamlı olarak
kadınlardan daha duumlşuumlk olduğunu belirtmişlerdir Robinson ve ark (16) yaptıkları
ccedilalışmada median ulnar sural peroneal ve tibial sinirleri incelemişler ve median
motor sinir iletim hızı dışında kadınlarda daha yuumlksek sinir iletim hızı değerleri elde
etmişlerdir Duyusal aksiyon potansiyeli amplituumldlerinin kadınlarda kas aksiyon
potansiyeli amplituumldlerinin erkeklerde anlamlı olarak daha buumlyuumlk olduğunu
goumlstermişlerdir Boy yaş ve ısı faktoumlrleri duumlzeltiğinde sinir iletim hızları arasındaki
farkın kalktığını ancak amplituumldler arasındaki farkın devam ettiğini belirtmişlerdir
Yaptığımız ccedilalışmada aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli
kaslar ile distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim parametreleri
değerlendirildiğinde kadın ve erkek cinsiyet arasında BKAP amplituumld ve sinir iletim
54
hızı değerlerinde anlamlı farlılık saptanmadı Literatuumlrdeki bazı ccedilalışmalarda elde
edilen kadınlardaki duyusal sinir aksiyon potansiyeli amplituumldlerinin daha yuumlksek
olması parmak deri ve deri altı dokusunun erkeklerden daha ince olması ve aksiyon
potansiyelinin daha yakından kaydedilmesi ile accedilıklanabilir Ancak daha oumlnce
yapılan ccedilalışmalar değerlendirildiğinde goumlruumllduumlğuuml uumlzere sinir iletim ccedilalışmaları
parametrelerinde cinsiyetler arasındaki farklılıklarda kararlı bir sonuccedil
bulunmamaktadır Bu durum cinsiyetler arasında henuumlz oumllccediluumllemeyen ve
değerlendirmeye alınmamış başka faktoumlrlerin de soumlz konusu olabileceğini ve bu
konuda daha fazla ccedilalışmaya ihtiyaccedil olduğunu duumlşuumlnduumlrmektedir
Bununla birlikte bilgilerimize goumlre ilk kez bizim ccedilalışmamızda yaptığımız
değerlendirme ile kadın cinsiyette erkeklere goumlre aynı sinir tarafından innerve edilen
proksimal yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre BKAP suumlreleri anlamlı
olarak daha uzun saptandı Bizim ccedilalışmamızda her ne kadar ccedilevre ısısı ve yaş
ortalamaları benzer olarak alınmış olsa da deneklerin boyları ve kiloları goumlz ardı
edildiği iccedilin bu konuda yorum yapmak guumlccedil goumlzuumlkmektedir Tuumlm bu veriler ve
ccedilalışmalar ışığında sinir iletim ccedilalışmalarında her laboratuarın hitap ettiği toplumun
yaş cinsiyet boy ve kilo ortalamalarına goumlre uyarlanmış değerler belirlemesinin
oumlnemli olduğu soumlylenebilir
55
SONUCcedilLAR
Ulnar sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli fleksor karpi ulnaris
kasına ulaşan sinir liflerinin distal yerleşimli abduktor digiti minimi kasına ulaşan
sinir liflerine goumlre median sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli
pronator teres ve fleksor karpi radialis kaslarına ulaşan sinir liflerinin distal
yerleşimli abduktor pollisis brevis kasına ulaşan sinir liflerine goumlre daha duumlşuumlk
BKAP amplituumlduuml daha yuumlksek BKAP suumlresi ve daha yuumlksek sinir iletim hızı
değerlerine sahip oldukları ortaya koyulmuştur
Aynı sinir iccedilerisinde hızlı ve yavaş ileten lifler birlikte seyretmektedirler Elde
edilen veriler aynı sinir iccedilerisinde farklı ccedilaplarda bulunan sinir lifleri nedeni ile
sinir uyarımı sırasında desenkronize iletime bağlı oluşan temporal dispersiyona ve
faz iptaline bağlıdır
Kadın ve erkek cinsiyette incelenen sinir iletim parametreleri arasında
proksimal yerleşimli kaslarda BKAP yanıt suumlrelerinin kadın cinsiyet lehine daha
uzun olduğu ancak sinir iletim hızları ve BKAP amplituumld değerleri arasında anlamlı
farklılık olmadığı goumlsterilmiştir
Daha oumlnce farklı sinir grupları uumlzerinde farklı araştırmacılar tarafından yapılan
ccedilalışmalarla birlikte değerlendirildiğinde yaptığımız ccedilalışmanın elde edilen verilerin
evrensel bir değer taşıması ve sinir iletim fizyolojisi accedilısından genellenebilir bilgilere
ulaşmayı sağladığını soumlyleyebiliriz
56
KAYNAKLAR
1- Cullheim S Relations between cell body size axon diameter and axon conduction
velocity of cat sciatic alfa motoneurons stained with horseradish peroxidase
Neurosci Lett 1978 817ndash20
2- Henneman E Olson CB Relations between structure and function in the design of
skeletal muscles J Neurophysiol 1965 28581ndash598
3- Oğuzhanoğlu A Guumller S Cam M Değirmenci E Conduction in ulnar nerve
bundles that innervate the proximal and distal muscles a clinical trial BMC Neurol
2010 vol 131081
4- Buchtal F Schmalbruch H Motor unit of mammalian muscle Physiol Rev 1980
6090ndash142
5- Erdogan Ccedil Cenikli U Değirmenci E Oğuzhanoğlu A Effect of hyperglycemia on
conduction parameters of tibial nerversquos fibers to different muscles A rat model J
Neurosci Rural Pract 201349ndash12
6- Arıncı K Elhan A Periferik sinir sistemi Anatomi 2 Cilt 3 Baskı Ankara
Guumlneş Kitabevi 2001129ndash171
7- Ertekin C Pleksopatiler Sentral ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım
Matbaacılık Hizmetleri 2006350ndash358
8- Ertekin C Pleksus brakiyalisten ccedilıkan sinirler Sentral ve periferik EMG 1Baskı
İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006403ndash442
9- Yıldırım M Spinal Sinirler Temel Noumlroanatomi 1Baskı İstanbul Nobel Tıp
Kitabevleri 2000180ndash187
57
10- Guyton AC Hall JE Membran potansiyelleri ve aksiyon potansiyelleri Tıbbi
fizyoloji Ccedilavuşoğlu H CcedilevEd 10Edisyon 1Baskı İstanbul Nobel Tıp
Kitabevleri 200152ndash65
11- Oumlzaras N Sinir ve kasın elektriksel oumlzellikleri Akyuumlz G ed 1Baskı
Elektrodiagnoz Ankara Guumlneş Kitabevi 20039ndash13
12- Netter FH The Netter collection of medical illustrations Cilt 1 Sinir Sistemi
Emre M CcedilevEd 1Baskı İstanbul Guumlneş Kitabevi 2007
13- Wuerker RB McPhedran AM Henneman E Properties of motor units in a
heterogeneous pale muscle (mgastrocnemius) of the cat J Neurophysiol 1965
Jan2885ndash99
14- Ertekin C Periferik sinir fizyolojisi ve noumlropatiler Sentral ve periferik EMG
1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006132ndash140
15- Hakamada S Kumagai T Watanabe K Koike Y Hara K Miyazaki S The
conduction velocity of slower and the fastest fibres in infancy and childhood J
Neurol Neurosurg Psychiatry 198245(9)851ndash853
16- Robinson LR Rubner DE Wahl PW Fujimoto WY Stolov WC
Influences of height and gender on normal nerve conduction studies Arch Phys Med
Rehabil 1993 Nov74(11)1134ndash1138
17- Kimura J Principles and variations of nerve conduction studies In
Electrodiagnosis in diseases of nerve and muscle Principles and practice Edition 3
New York Oxford University Press 200191ndash113
18- Rutkove SB Effects of temperature in neuromuscular electrophysiology Muscle
amp Nerve 200124867ndash882
58
19- Ertekin C Klinik uygulamada duyusal ve motor sinir iletim ccedilalışmaları Sentral
ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006109ndash
118
20- Preston DE Shapiro BE Basic nerve conduction studies In Electromyography
and Neuromusculer Disorders Clinical - Electrophysiologic Correlations USA
Butterworth-Heinemann 199825ndash27
21- Daube JR Compound muscle action potentials In Clinical Neurophysiology
Contemporary Neurology Series FA Davis Company Philadelphia Mayo
Foundation 1996199ndash207
22- Oh SJ Nerve conduction techniques In Clinical Electromyography Nerve
Conduction Studies Second edition Baltimore USA Williams amp Wilkins 199341ndash
44
23- Felsenthal G Brockman PS Mondell DL Hilton EB Proximal forearm ulnar
nerve conduction techniques Arch Phys Med Rehabil 198667(7)440ndash444
24- Delagi EF Perotto A Anatomic guide for the electromyographer Second
Edition Springfield IL USA Charles C Thomas 198046464860
25- Azma K Bahmanteimoury K Tavana B Moghaddam FR Two measurement
methods of motor ulnar nerve conduction velocity at the elbow A comparative
study Neurol India 200755(2)145ndash147
26- Jablecki CK Andary MT So YT Wilkins DE Williams FH Literature review
of the usefulness of nerve conduction studies and electromyography for the
evaluation of patients with carpal tunnel syndrome AAEM Quality Assurance
Committee Muscle Nerve 199316(12)1392ndash1414
59
27- Trojaborg W Motor nerve conduction velocities in normal subjects with
particular reference to the conduction in proximal and distal segments of median and
ulnar nerve Electroencephalogr Clin Neurophysiol 196417314ndash321
28- Spiegel MH Johnson EW Conduction velocity in the proximal and distal
segments of the motor fibers of the ulnar nerve of human beings Arch Phys Med
Rehabil 19624357ndash61
29- Todnem K Knudsen G Riise T Nyland H Aarli JA The non-linear relationship
between nerve conduction velocity and skin temperature J Neurol Neurosurg
Psychiatry 198952(4)497ndash501
30- Oğuzhanoğlu A Erdoğan Ccedil Tabak E Cenikli U Comparison of conduction
velocities of nerve fibers to smaller and larger muscles in rats Int J Neurosci
201012076ndash79
31- Gassel MM Trojaborg W Clinical and electrophysiological study of the pattern
of conduction times in the distribution of the sciatic nerve J Neurol Neurosurg
Psychiatry 196427351ndash357
32- Fernand VS Young JZ The sizes of the nerve fibers of muscle nerves Proc R
Soc Lond B Biol Sci 195113938ndash58
33- McHanwell S Biscoe TJ The sizes of motoneurons supplying hindlimb muscles
in the mouse Proc R Soc Lond B Biol Sci 1981213201ndash216
34- Johnsen B Fuglsang-Frederiksen A de Carvalho M Labarre-Vila A Nix W et
al Amplitude area and duration of the compound muscle action potential change in
different ways over the length of the ulnar nerve Clin Neurophysiol 20061172085ndash
2092
60
35- Kimura J Sakimura Y Machida M Fuchigami Y Ishida T et al Effect of
desynchronized inputs on compound sensory and muscle action potentials Muscle
Nerve 198811694ndash702
36- Kimura J Machida M Ishida T Yamada T Rodnitzky RL Kudo Y Suzuki S
Relation between size of compound sensory or muscle action potentials and length of
nerve segment Neurology 198636647ndash652
37- Olney RK Miller RG Conduction block in compression neuropathy recognition
and quantification Muscle Nerve 19847(8)662ndash667
38- Mattler WJS Muumlller T Georgiadis D Kornhuber ME Zierz S Length
dependence of variables associated with temporal dispersion in human motor nerves
Muscle Nerve 200124527ndash533
39- Kimura J Principles and pitfalls of nerve conduction studies Ann Neurol
198416415ndash429
40- Olney RK Budingen HJ Miller RG The effect of temporal dispersion on
compound action potential area in human peripheral nerve Muscle Nerve
198710728ndash733
41- Dorfman LJ The distribution of conduction velocities (DCV) in peripheral
nerves a review Muscle Nerve 198472ndash11
42- Lee RG Ashby P White DG Aguayo AJ Analysis of motor conduction velocity
in the human median nerve by computer simulation of compound muscle action
potentials Electroencephalogr Clin Neurophysiol 197539(3)225ndash237
61
43- Olney RK Miller RG Conduction block in compression neuropathy recognition
and quantification Muscle Nerve 19847662ndash667
44- Gilliatt RW Sears TA Sensory nerve action potentials in patients with
peripheral nerve lesions J Neurol Neurosurg Psychiatry 195821109ndash118
45- Ertekin C Patolojik sinirlerde iletim oumlzellikleri Sentral ve periferik EMG
1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006140ndash152
46- Ertekin C Polinoumlropati Sentral ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım
Matbaacılık Hizmetleri 2006196ndash204
47- Raynor EM Ross MH Shefner JM Preston DC Differentiation between axonal
and demyelinating neuropathies Identical segments recorded from proximal and
distal muscles Muscle Nerve 199518402ndash408
48- Preston DE Shapiro BE Polyneuropathy In Electromyography and
Neuromusculer Disorders Clinical - Electrophysiologic Correlations USA
Butterworth-Heinemann 1998357ndash370
49- Alemdar M Effects of gender and age on median and ulnar nerve sensory
responses over ring finger J Electromyogr Kinesiol 201424(1)52ndash57
62
50- Bolton CF Carter KM Human sensory nerve compound action potential
amplitude variation with sex and circumference J Neurol Neurosurg Psychiatry
198043(10)925ndash928
51- Hennessey WJ Falco FJ Goldberg G Braddom RL Gender and arm length
influence on nerve conduction parameters in the upper limb Arch Phys Med Rehab
199475(3)265ndash269
52- Stetson DS Albers JW Silverstein BA Wolfe RA Effects of age sex
and anthropometric factors on nerve conduction measures Muscle Nerve
199215(10)1095ndash1104
53- Soudmand R Ward LC Swift TR Effect of height on nerve conduction velocity
Neurology 198232407ndash410
54- Rivner MH Swift TR Malik K Influence of age and height on nerve
conduction Muscle Nerve 2001241134ndash1141
55- Kommalage M Gunawardena S Influence of age gender and sidedness on ulnar
nerve conduction J Clin Neurophysiol 20133098ndash101
VIII
TABLOLAR DİZİNİ
Tablo 1 Proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri 22
Tablo 2 Ortalama BKAP amplituumldleri 23
Tablo 3 Proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri 25
Tablo 4 Ortalama BKAP suumlreleri 26
Tablo 5 Sinir iletim hızları 27
Tablo 6 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri 28
Tablo 7 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri 29
Tablo 8 Kadın cinsiyette BKAP amplituumldleri 30
Tablo 9 Erkek cinsiyette BKAP amplituumldleri 30
Tablo 10 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri 31
Tablo 11 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri 32
Tablo 12 Kadın cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri 33
Tablo 13 Erkek cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri 34
Tablo 14 Kadın cinsiyette sinir iletim hızları 35
Tablo 15 Erkek cinsiyette sinir iletim hızları 36
Tablo 16 Aynı kastan kayıtla proksimal ve distal uyarım karşılaştırması 37
Tablo 17 Median sinir ve ulnar sinir iletim parametrelerinin karşılaştırması 38
Tablo 18 Cinsiyetler arası karşılaştırma 39
Sayfa No
IX
OumlZET
Median sinir ve ulnar sinir tarafından uyarılan proksimal ve distal yerleşimli
kaslarda sinir iletim parametrelerinin karşılaştırılması
DrNedim Ongun
Farklı kasları innerve eden sinir lifleri aynı periferik sinir iccedilerisinde birbirlerinden
farklı seyrederler Dolayısıyla daha buumlyuumlk kuumltleli ve proksimal yerleşimli kaslara
giden sinir liflerinin daha buumlyuumlk ve hızlı lifler olduğu oumlngoumlruumllebilir Bu ccedilalışmanın
amacı median sinir tarafından uyarılan proximal yerleşimli goumlrece daha buumlyuumlk kuumltleli
bir oumlnkol kasının ve kuumlccediluumlk kuumltleli ve distal yerleşimli tenar kasların sinir iletim
hızları BKAP amplituumldleri ve suumlrelerini değerlendirmek ve bu verileri ulnar sinirden
aynı youmlntem ve ccedilalışma tasarımı ile elde edilenlerle karşılaştırmaktır Ccedilalışmamıza
rutin elektrofizyolojik protokoller ile herhangi bir noumlropati saptanmayan bilinen bir
sistemik hastalığı olmayan 18-70 yaş arası 30 sağlıklı goumlnuumllluuml erkek ve 30 sağlıklı
goumlnuumllluuml kadın katılımcı dahil edildi Dirsek uumlstuuml ve aksiller boumllgelerden ayrı ayrı
uyarı verilerek ulnar sinir ile innerve olan proksimal yerleşimli fleksor karpi ulnaris
kası ve distal yerleşimli abduktor digiti minimi kasından median sinir tarafından
uyarılan proksimal yerleşimli pronator teres kası ve fleksor karpi radialis kası ile
distal yerleşimli abductor pollisis brevis kasından kayıt alındı
Ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda ve median sinir tarafından innerve
edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde edilen bulgularda benzer şekilde proksimal
yerleşimli kaslarda daha duumlşuumlk BKAP amplituumld değeri daha uzun BKAP yanıt suumlresi
ve daha yuumlksek iletim hızı değerleri saptadık Ccedilalışmamızda kadın ve erkek
cinsiyetler arasında proksimal ve distal yerleşimli kaslar arasında sinir iletim hızları
ve BKAP amplituumld değerlerinde anlamlı farklılık saptanmamıştır
Aynı sinir iccedilerisinde hızlı ve yavaş ileten lifler birlikte seyretmektedirler ve farklı
ccedilaplardaki sinir liflerinin iletim parametreleri oumlngoumlruumllebilir Elde edilen veriler aynı
sinir iccedilerisinde farklı ccedilaplarda bulunan sinir lifleri nedeni ile sinir uyarımı sırasında
desenkronize iletime bağlı oluşan temporal dispersiyon ve faz iptaline bağlıdır
Anahtar Kelimeler median sinir ulnar sinir sinir iletim ccedilalışması proksimal
innervasyon distal innervasyon
X
SUMMARY
Comparison of nerve conduction parameters of proximal and distal muscles
innervated by the bundles of median nerve and ulnar nerve
DrNedim ONGUN
The nerve fibers innervating different muscles in the same peripheral nerve traject
seperately Hence it can be predicted that the nerve fibers innervating bigger and
proximal muscles are thicker and faster than the smaller and distal ones The aim of
this study is to investigate and compare the conduction parameters of nerve bundles
in the median nerve that innervate proximal muscles that are massy with distal
muscles that are smaller Additionally we aimed to compare these parameters with
those for ulnar nerve
Thirty male and thirty female healthy volunteers between the ages of 18-70 years
who did not have any neuropathy with routine electrophysiological protocols were
enrolled to the study Conduction parameters for ulnar nevre were recorded from
proximally located flexor carpi ulnaris muscle and distally located abductor digiti
minimi muscle and proximally located pronator teres and flexor carpi radialis
muscles Each nerve was stimulated at the above-elbow and axillary regions
seperately
Conduction velocities and CMAP response durations were longer in proximally
located muscles that are innervated either by ulnar or median nerves However
CMAP amplitudes were smaller in proximal muscles There was no significant
difference between males and females in terms of conduction velocities and CMAP
amplitudes recorded from proximal and distal muscles There are fast and slow
conducting fibers that traject together in the same peripheric nerve It is also
predictable that the conduction parameters can differ between thick and thin nerve
fibers Our results reveal that there is a temporal dispersion and phase cancellation
due to desynchronized conduction during nerve stimulation This is attributed to the
wide range of fibre diameters innervating the proximal muscles
Keywords median nerve ulnar nerve nerve conduction study proximal
innervation distal innervation
1
GİRİŞ
Elektronoumlromiyografi (EMG) yardımı ile periferik sinir sisteminde spinal
korddan hedef kasa ulaşana kadar sinir iletimi ile ilgili veriler elde edilebilir
Periferik motor sinir ccedilapı spinal korddan ccedilıktıktan sonra hedef kasa ulaşana kadar
giderek azalır Miyelinli bir sinir lifinde sinir lifi ccedilapı ile sinir iletim hızı doğru orantı
goumlsterir Bu durum sinir lifi ccedilapı azaldıkccedila iletim hızının da azalacağı şeklinde
genellenebileceği gibi aynı sinir iccedilerisindeki farklı ccedilaptaki sinir liflerinin hızlarının
da farklı olacağı soumlylenebilir (1)
Motor uumlnite buumlyuumlkluumlğuuml ve sinir lifi ccedilapı innerve ettikleri kasın buumlyuumlkluumlğuuml ile
korelasyon goumlsterir (2 3) Dolayısıyla daha buumlyuumlk kuumltleli ve proksimal yerleşimli
kaslara giden sinir liflerinin daha buumlyuumlk ve hızlı lifler olduğu oumlngoumlruumllebilir (4)
Bir periferik sinir tarafından birden ccedilok kas uyarılmaktadır Farklı kasları
innerve eden sinir lifleri aynı periferik sinir iccedilerisinde birbirlerinden farklı
seyrederler ve ccedilapları da farklı olmaktadır Proksimal yerleşimli bir kası innerve eden
lifler distal yerleşimli bir kası innerve edenlere goumlre daha kalın ccedilaplıdır (3) Bu
nedenle aynı periferik sinirin iccedilerisinde bulunan sinir liflerinin dağılımı heterojen
olabilmektedir Sonuccedil olarak eğer bir sinir aynı boumllgeden uyarılır ve proksimal ve
distal yerleşimli iki farklı kastan elektrofizyolojik kayıtlama yapılırsa aynı seyirde
ve aynı periferik sinir iccedilerisinde bulunan ancak farklı ccedilaptaki sinir liflerinin iletim
parametreleri hakkında yorum yapılabilir (5)
Bu ccedilalışmanın amacı median sinir tarafından uyarılan proximal yerleşimli
goumlrece daha buumlyuumlk kuumltleli bir oumlnkol kasının ve kuumlccediluumlk kuumltleli ve distal yerleşimli tenar
kasların sinir iletim hızları birleşik kas aksiyon potansiyeli (BKAP) amplituumldleri ve
suumlrelerini değerlendirmek ve bu verileri ulnar sinirden aynı youmlntem ve ccedilalışma
tasarımı ile elde edilenlerle karşılaştırılmaktır Bu sayede daha oumlnce farklı sinir
grupları uumlzerinde yapılan ccedilalışmalarda elde edilen verilerin genellenebilirliği
değerlendirilecek ve median sinir uumlzerinde ilk kez yapılacak bu inceleme ile sinir
fizyolojisi ve sinir iletimini etkileyen etmenler hakkında yorum yapılabilecektir
2
GENEL BİLGİLER
PERİFERİK SİNİR SİSTEMİ
Anatomi
Sinir impulsları periferden merkezi sinir sistemine veya merkezi sinir
sisteminden perifere periferik sinirler aracılığı ile taşınırlar Periferik sinirler sinir
lifleri ganglionlar ve duyusal reseptoumlrler ya da motor son plaklardan oluşurlar
Afferent lifler periferden algılanan duyuları merkezi sinir sistemine iletirken efferent
lifler merkezi sinir sisteminden ccedilıkarak kaslara veya organlara giderler (6) Periferik
sinir sistemi kraniyal sinirler spinal sinirler ve otonom sinir sistemi olmak uumlzere uumlccedil
ana boumlluumlme ayrılır Periferik sinirler miyelinli ve miyelinsiz olma uumlzere iki ccedileşittir
Ccediloğunluğu oluşturan miyelinli lifler spinal sinirler ve dalları ile bazıları hariccedil olmak
uumlzere kraniyal sinirlerde goumlruumlluumlr Miyelinsiz lifler ise oumlzellikle otonom sistemde
preganglionik lifler olarak ve periferik sistemde ağrı lifleri olarak bulunur (6)
Spinal sinirler medulla spinalise oumln ve arka koumlkler aracılığı ile bağlanırlar Oumln
ve arka koumlkler spinal ganglionun hemen dışında birleşerek spinal siniri oluştururlar
ve foramen intervertebraleden geccedilerek vertebral kanalı terkederler Spinal sinirlerin
oumln dalları birleşerek pleksusları oluştururlar (6)
Bu ccedilalışmada konu edilen median ve ulnar sinirler pleksus brakialisten koumlken
alırlar Pleksus brakialis oumlzellikle uumlst ekstremiteye dağılan 5-8 servikal ve 1
torakal spinal sinirlerin oumln dallarının tuumlmuuml ile 4 servikal ile 2 torakal sinirlerin oumln
dallarından gelen bir kısım liflerden oluşur (6) Pleksus brakialisten proksimalden
distale doğru sırasıyla spinal sinirlerin oumln dalları trunkuslar fasikuluslar ve bunların
terminal dalları ccedilıkar Trunkus superior servikal 5 ve 6 koumlk liflerini trunkus medius
servikal 7 koumlk liflerini trunkus inferior servikal 8 ve torakal 1 koumlk liflerini taşır (7)
Her bir trunkus ccedilatallanarak oumln ve arka olmak uumlzere iki dala ayrılır Uumlst ve orta
trunkusların oumln dallarının birleşmesinden fasikulus lateralis meydana gelir Trunkus
3
inferiorun oumln dalı devam ederek fasikulus medialisi yapar Her uumlccedil trunkusun arka
dalları birleşerek fasikulus posterioru meydana getirirler (7)
Median Sinir
Median sinir pleksus brakialisin en buumlyuumlk sinirlerinden birisidir Brakial
pleksusta lateral ve medial fasikulusların birleşmesinden meydana gelir (69) Lateral
komponent başlıca duyusal sinir lifleri ve servikal 5-6 motor liflerini taşır Bunlar
pleksusun trunkus superiorundan gelirler Orta trunkusa servikal 7 koumlk liflerinin de
katkısı vardır Median sinirin medial fasikulus ve alt trunkustan gelen boumlluumlmuuml
servikal 8 - torakal 1 liflerini taşır (8) Median sinir aksillanın lateral duvarında
aksiller artere yakın seyrederek kolda biseps braki kasının medialindeki olukta
brakial arter ve ulnar sinir ile birlikte aşağıya doğru uzanır Başlangıccedilta axiller arterin
oumln tarafında bulunan sinir aşağıda brakial arterin dış tarafında yer alır Kolun
ortalarında brakial arteri oumlnden ccedilaprazlayarak iccedil tarafına geccediler (6) Dirsek ekleminin
oumln tarafında brakialis kasının yuumlzeyinde bisipitis braki kasının derininde ve biseps
braki kasının tendonunun medialinde bulunur Oumlnkolun uumlst kısmında pronator teres
kasının iki başı arasından geccediler Daha sonra ulnar arteri oumln tarafından ccedilaprazlayarak
lateraline geccediler Oumlnkolun orta hattında derin ve yuumlzeyel kaslar arasında el bileğine
kadar uzanır Oumlnkolun alt kısmında yuumlzeyel olarak bulunan median sinir palmaris
longus ile fleksor karpi radialis kaslarının kirişleri arasında bulunur Median sinir
kanalis karpiden geccedilerek el ayasına gelir ve burada sadece deri ve aponeurosis
palmaris tarafından oumlrtuumllmuumlştuumlr Derininde fleksor kas kirişleri bulunur El bileğine
girer girmez deri ve kas dallarına ayrılır (6 9)
Median sinir dirsek eklemine kadar olan boumlluumlmde dal vermez Oumlnkolda ilk
dallarını kaslara verir Bunlar pronator teres fleksor karpi radiyalis ve fleksor
digitorum sublimis kaslarıdır (8)
Median sinirin anterior interosseal dalı membrana interosseanın oumln yuumlzuumlnde
fleksor pollisis longus kası ile fleksor digitorum profundus kası arasında el bileğine
kadar uzanır Burada verdiği uccedil dallar pronator quadratus kası ile el bileği eklemine
4
dağılır Oumlnkolun oumln yuumlzuumlndeki derin kaslardan ulnar kısmı hariccedil fleksor digitorum
profundus kasını fleksor pollisis longus kasını ve pronator quadratus kasını innerve
eder (6)
Median sinirin radial tarafından ayrılan dallar fleksor retinakulumun derininden
geccedilerek tenar kaslara gider Somatomotor liflerden oluşan bu dallar abduktor pollisis
brevis kası opponens pollisis kası ve fleksor pollisis brevis kasının yuumlzeyel başını
innerve ederler Fleksor retinakulumun derininde karpal tuumlnelden geccedilen ccediloğunluğu
sensitif liflerden oluşan dallar ise başparmak ve işaret parmağı ile birlikte orta
parmağın radyal yarısında parmak arterleri ile birlikte parmakların yan palmar
yanlarında ucuna kadar uzanırlar (6 9) Median sinir şematik olarak Şekil 1rsquo de
goumlsterilmiştir
Ulnar Sinir
Ulnar sinir pleksus brakialisin terminal dallarından olup fasikulus medialisin en
buumlyuumlk dalı olarak aşağıya doğru devamı şeklinde seyreder Başlıca servikal 7 ve
torakal 1 sinir koumlklerinden bazen de servikal 7 sinir koumlkuumlnden lif alır (9) Aksiller
ccedilukurda axiller arterin iccedil tarafında bulunan ulnar sinir kolda brakial arter ve median
sinirin iccedil tarafında ve biseps braki kasının medial kenarında yuumlzeyel olarak ilerler
Kolun ortalarında iccedile ve arkaya doğru youmln değiştirerek birlikte seyrettiği yapılardan
ayrılır Fleksor ve ekstansor kas gruplarını ayıran septum intermuskulare medialeyi
delerek arkaya geccediler Burada triceps braki kasının medial başının iccedil kenarını takip
ederek humerusun iccedil epikondilindeki sulkus nervi ulnarise gelir Bu olukta sadece
deri ve fasya ile oumlrtuumlluuml olan ulnar sinir elle kolaylıkla hissedilebilir (8)
Ulnar sinir oumlnkola fleksor karpi ulnaris kasının iki başı arasından geccedilerek girer
Oumlnkolun ortalarına kadar da bu kas ile fleksor digitorum profundus kası arasında
daha aşağıda ise fleksor karpi ulnaris kasının radyal kenarı boyunca yuumlzeyel olarak
uzanır Ulnar sinir oumlnkolun uumlst yarısında yalnız seyretmesine rağmen alt yarısında
ulnar arter ile birlikte ilerler (6)
5
Ulnar sinir dirsek eklemine kadar olan boumlluumlmuumlnde dal vermez Oumlnkolda dirsek
eklemi yakınlarında ayrılan muskuler dallar fleksor digitorum profundus kasının
ulnar boumlluumlmuuml ile fleksor karpi ulnaris kasını innerve ederler (6)
Ulnar sinirin dorsal dalları oumlnkolun distal 13 uumlnde ayrılırlar Fleksor karpi
ulnaris kasının derininden ulnar tarafa doğru geccedilerek derin fasyayı deler ve
yuumlzeyelleşirler Dorsal tarafta el bileği ve elin ulnar tarafında ilerleyerek distal
dallarına ayrılırlar Bu dallar kuumlccediluumlk parmağın dorsal yuumlzuumlnuumln ulnar tarafında
doumlrduumlncuuml ve beşinci parmakların birbirine bakan yuumlzlerinde ve uumlccediluumlncuuml ve doumlrduumlncuuml
parmakların birbirine bakan yuumlzlerinde ve dorsal yuumlzlerinde dağılırlar (6)
Ulnar sinirin palmar dalları abduktor digiti minimi ve fleksor digiti minimi
brevis kaslarının arasından geccedilerek ulnar arterin derin dalı ile birlikte metakarpallerin
uumlst kısımları yakınında başparmağa kadar uzanırlar Opponens digiti minimi kasını
delerek geccedilen bu sinir interosseal kaslarla derin fleksor kirişler arasında bulunur
Ulnar sinir palmar boumllgede başlangıccedil kısmından ayrılan bir dalla abduktor digiti
minimi fleksor digiti minimi brevis ve opponens digiti minimi kaslarını ( hipotenar
kaslar ) innerve eder Daha sonra uumlccediluumlncuuml ve doumlrduumlncuuml lumbrikal ve tuumlm interosseal
kaslara uumlzerinden geccediltikccedile somatomotor dallar verir Fleksor pollisis kasının derin
başı ve adduktor pollisis kasına verdiği somatomotor liflerle son bulur (6) Ulnar
sinir şematik olarak Şekil 1rsquo de goumlsterilmiştir
Şekil 1 Median sinir ve ulnar sinir şematik goumlsterimi
6
Median Sinir ve Ulnar Sinir Varyasyonları
Fasikulus lateralisin muskulokutanoumlz ve median siniri oluşturacak uccedil dalları
orijin bakımından hayli varyasyonlar goumlsterebilirler Korakobrakialis kasına giden
motor dallar ayrı lifler şeklinde ccedilıkabilir Boumlyle durumlarda muskulokutanoumlz sinir
median sinir ile birlikte biseps braki kasının altından geccedilinceye kadar birlikte
seyreder Median siniri oluşturacak bir kısım lifler muskulokutanoumlz sinir ile birlikte
seyrederek daha sonra median sinire katılabilir Bazen pronator terese bir dal vererek
radial sinirin yuumlzeyel dalı bulunmadığı durumlarda başparmağın dorsal kısmına
dağılır Normalde pronator teres kasının iki başı arasından geccedilen median sinir
nadiren buradan geccedilmeyebilir Bu gibi durumlarda ya kasın ulnar başı bulunmaz ya
da ulnar arter gibi ulnar başının da derininden geccediler (6)
Median sinirin en sık goumlruumllen anomalisi Martin Gruber anastomozudur Burada
temel anomali median sinir motor liflerinin oumlnkolda ulnar sinire katılmasıdır Martin
Gruber ve benzeri anastomozlar değişik tiplerde karşımıza ccedilıkabilir (8)
Ulnar sinir kolda da median sinir ve muskulokutanoumlz sinir ile bağlantı
kurabilir Triseps braki kasının medial başına fleksor digitorum superficialis kasına
ve fleksor pollisis brevis kasının derin başına somatomotor dallar verebilir (6) 2
oranında tenar kaslar da dahil olmak uumlzere tuumlm el kasları ulnar sinir tarafından
innerve olabilir ( Tuumlm ulnar el sendromu ) (8)
Fizyoloji
Sinir sinyalleri membran potaniyellerindeki hızlı değişimlerden oluşan aksiyon
potansiyelleri ile iletilir Oluşan aksiyon potansiyelinin iletim hızı akson ccedilapına
bağlıdır Ancak hızda esas belirleyici myelinin varlığıdır Miyelin Schwann huumlcre
membranının aksonu sarması ve akson etrafında yaptığı kıvrımlar ile oluşur Myelin
kılıfı Ranvier boğumları ve noumlromuskuler bileşke dışında devamlılık goumlsterir Akson
boyunca suumlreklilik goumlsteren depolarizasyon Ranvier boğumuna gelindiğinde atlama
goumlsterir ki buna sıccedilrayıcı iletim denir Myelinize aksonlarda sodyum kanalları
7
Ranvier boğumu boumllgesinde en yoğundur Akson boyunca ilerleyen aksiyon
potansiyeli kas liflerine geldiğinde burada yanıt oluşturur ve kas kasılması meydana
gelir (10)
Kas kasılması aksiyon potansiyelinin motor sinir boyunca kas lifindeki
sonlanmasına kadar yayılması ile başlar Aksiyon potansiyeli noumlromuskuler
bileşkeye geldiğinde voltaja bağımlı kalsiyum kanalları accedilılır ve presinaptik uca
kalsiyum girişi olur Huumlcre iccedili kalsiyum artışı asetilkolin salınımı ile sonuccedillanır
Asetilkolin sinaptik aralığa diffuumlze olur ve kas membranındaki reseptoumlrlerine
bağlanır Bu reseptoumlrler ise sodyum kanallarının accedilılmasını sağlayarak kasta aksiyon
potansiyeli oluştururlar (11)
Periferik sinirler distale gidildikccedile kaslara giden dallarını vererek
incelmektedirler Farklı kaslara giden sinir lifleri periferik sinir iccedilerisinde birlikte
seyretmek ile birlikte ayrı demetler oluşturmaktadırlar Oumlzellikle siyatik sinir
iccedilindeki tibial ve fibular dallar arasında goumlzlenen oluk bu durumun bir oumlrneğidir (12)
Organizmada farklı kaslarda farklı ccedilaptaki lifler farklı sayılarda bulunmaktadır
Farklı kaslarda farklı sinir liflerinin yer almasının nedeni kasların farklı goumlrevler iccedilin
tasarımıdır Oumlrneğin guumlcuumln ve hızlı kasılmanın oumlnem kazandığı ekonominin oumln
planda olmadığı gastroknemius gibi kaslarda geniş lifler oumln planda iken soleus gibi
daha ccedilok suumlrekli ve ekonomik kasılmanın gerektiği kuumlccediluumlk kırmızı kaslarda bu
durumun tersi soumlz konusudur Ayrıca gastroknemius oumlrneğindeki gibi guumlcuumln oumln
planda olduğu kaslarda bir sinir lifinin bir ccedilok kas lifini innerve ederek daha buumlyuumlk
bir motor uumlnit meydana getirirken daha kuumlccediluumlk ince hareket ya da suumlrekli ekonomik
hareket gerektiren kaslarda ise bir lifin daha az sayıda kas lifi ile ilişkisi olduğu
dolayısı ile daha kuumlccediluumlk motor uumlnitler oluşturduğu bilinmektedir (13) Lif ccedilapı arttıkccedila
sinir iletim hızının da arttığı iyi bilinmektedir Farklı lif grupları temel alınarak
yapılmış elektrofizyolojik ccedilalışmalar bu gerccedileği desteklemektedir Motor uumlnit
sayısının yanında buumlyuumlkluumlğuumlnuumln de iletim hızı ve dolayısıyla akson ccedilapı ile olan
ilişkisi goumlsterilmiştir (2) Bu bulgular eşliğinde kuumlccediluumlk liflerin kuumlccediluumlk uumlnitleri innerve
ettiği uumlnit buumlyuumlduumlkccedile lif ccedilapı dolayısıyla sinir iletim hızının da arttığı ve motor sinir
lifi ccedilapının innerve etiği kas lifi sayısı ile orantılı olarak artacağı soumlylenebilir (213)
8
SİNİR İLETİMİNİ ETKİLEYEN ETMENLER
İnsanda sinir iletim hızı ve sinir aksiyon potansiyeli uumlzerinde sinir lifi ccedilapı
dışında ccedileşitli biyolojik ve fiziksel etmenlerin de roluuml vardır Bunların bir boumlluumlmuuml
rutin araştırmalarda oumlnemli bir sapma yaratmazlar Ancak bazı etmenlerin bireysel
sonuccedillar uumlzerinde etkili olabileceklerinden goumlz oumlnuumlnde bulundurulmaları
gerekmektedir (14)
Yaş
Sinir iletimleri ve uyarılmış ccedilalışmalarda en etkili etmen yaştır Yaşın etkisi
bebeklik ve ccedilocukluk doumlneminde sinir iletimlerinde giderek hızlanma ve erken
erişkin ccedilağdan yaşlılığa doğru iletim hızlarında giderek yavaşlama ve amplituumldlerde
duumlşme şeklinde genellenebilir Yeni doğan bebeklerde motor iletim hızı
erişkinlerdeki iletim hızı değerinin yaklaşık yarısı kadardır Bebeklik ve ccedilocukluk
ccedilağında motor iletim hızı giderek artar 3-5 yaşlar arasında erişkin değerler iccediline
girer ve iletim hızı artışı yaşla ilerleyici olarak devam eder (15) Miyelinli liflerin 2-5
yaş arasında maturasyona ulaştığı bilinmektedir ve bu nedenle bulgular Rexedrsquoin
histolojik bulgularına uymaktadır (14) Ccedilocuklarda maksimal ileten lifler kadar daha
yavaş ileten liflerde de maturasyon benzer bir gidiş izler ve iletim hızlanır Daha
geniş accedilıdan bakılırsa ccedilocukluk ve adoumllesan doumlneminde 3 yaştan 19 yaşa kadar iletim
hızları uumlst ekstremitede hafifccedile artış goumlsterir Oysa alt ekstremitelerde ekstremite de
uzadığı iccedilin yaş artışı ile iletim hızı artışı ccedilok daha yavaş olmaktadır Erişkin
doumlnemden itibaren yaşlılığa doğru her 10 yılda bir iletim hızı 08-18 msn azalır
Pratik yaşamda 50-60 yaşlardan itibaren sinir iletim hızlarının yavaşlama eğilimi
goumlsterdiğini goumlruumlruumlz Bu yavaşlama genccedil erişkinlere goumlre yaklaşık 6-10
civarındadır Ccedilocukluk ccedilağında sinir iletim hızlarının yavaş olması genellikle lif
ccedilapının ufak olması ve miyelinizasyonun olgunlaşmamış olması ile ilgilidir
Yaşlılıkta iletim yavaşlaması ise muhtemelen sinir goumlvdesi iccedilinde bazı sinir liflerinde
saptanan izole segmental demiyelinizasyon nedeni iledir Rutinde sinir iletimini
değerlendirirken olgunun yaşının goumlz oumlnuumlnde bulundurulması bu nedenlerden dolayı
oumlnemlidir (14)
9
Cinsiyet
Kadınlarda motor ve duyusal sinir iletimlerinin daha hızlı ve aksiyon
potansiyellerinin daha yuumlksek amplituumldluuml olduğu belirtilmektedir (16) Sinir iletim
hızlarının kadınlarda 6 msn kadar daha hızlı olduğu bildirilse de bazı araştırıcılar bu
konuda anlamlı bir fark bulmamışlardır Kadınlarda duyusal sinir aksiyon potansiyeli
amplituumldlerinin daha yuumlksek olması parmak deri ve deri altı dokusunun erkeklerden
daha ince olması ve aksiyon potansiyelinin daha yakından kaydedilmesi ile
accedilıklanabilir (14)
Boy
Boy uzunluğu ile sinir iletim hızı arasında ters bir ilişki bulunmaktadır Boy
uzunluğu ile duyusal amplituumldler arasında negatif ilişki varken distal latanslar
arasında pozitif ilişki bulunmaktadır (17) Boyda 100 mmrsquo lik artış sinir iletim
hızında 2-3 msnrsquo lik bir azalmaya neden olmaktadır Boyun sinir iletim hızları
uumlzerine etkisini kabul etmeyen bazı yazarlar boy artışı ile uumlst ve alt ekstremitelerde
tuzak noumlropati sıklığının arttığını ve bunun iletim hızları uumlzerine etkisinin dikkate
alınması gerektiğini belirtmişlerdir (14)
Beden Isısı
Sinir iletim hızı uumlzerine en etkili etmenlerin başında beden ve ccedilevre ısısındaki
değişimler gelir Deney hayvanlarında beden ısısının ve incelenen sinir ccedilevresindeki
ısının duumlşuumlruumllmesi sonucu sinir liflerinde membran yuumlzeyi sodyum ve potasyum
kanallarının geccedilirgenliğinin değiştiği ve sonuccedil olarak sinir iletimi ve
senkronizasyonunun bozulduğu goumlsterilmiştir Sinir iletim hızı yavaşlaması da kas ve
sinir aksiyon potansiyellerini etkilemekte ve motor son plak işlevi bozulmaktadır
(14)
Isı değişmesinden en fazla etkilenen sinir lifi aksiyon potansiyelinin
konfiguumlrasyonudur Isının azalması ile sodyum kanallarının accedilılıp kapanması
10
yavaşlar Depolarizasyonun yavaşlaması sinir iletim hızını yavaşlatır
Repolarizasyonun da yavaşlaması kanal accedilılma suumlresini uzatır ve bu da aksiyon
potansiyeli suumlresinde uzamaya neden olur Kanal accedilıklığının uzaması bu sırada daha
fazla sodyum iyonunun huumlcre iccediline girmesine ve daha fazla depolarizasyona yol
accedilarak yanıtın amplituumlduumlnuuml arttırır Isı artışı ile ise aksiyon potansiyelinin sinirde
iletim hızı artar suumlresi ve amplituumlduuml azalır (14) Doku ısısındaki 29-38 degC arası
değişmelerde 1 degC lik sıcaklık duumlşmesi iletim hızında yaklaşık 24 msn azalmaya
yol accedilar Sıcaklığın 1 degC duumlşmesi amplituumldde 17 oranında artmaya neden olsa da
18 degC nin de altına duumlşmesi amplituumld duumlşmesine neden olabilir (17)
Teknik Nedenler
Sinir iletimini olumsuz etkileyen ccediloğu da sinir iletim ccedilalışmasını yapan
kişiden kaynaklanan bazı etmenler de vardır Bunların başında iletim hızı
hesaplanmasında kullanılan mesafelerin yanlış oumllccediluumllmesi gelir Mesafe oumllccediluumlmuuml
sırasında kol ve bacak pozisyonlarının uygun olmaması hatalara neden olabilir En
fazla sorun ulnar sinir ccedilalışmaları sırasında ortaya ccedilıkar (14) Ulnar sinir dirsekte
fleksiyon ve ekstansiyon sırasında dinamik accedilıdan değişmelere uğrar Tam fleksiyon
sırasında medial epikondil ile olekranon arasındaki mesafe artarak yaklaşık 1 cm
olur Bu durumda uygun olan mesafe oumllccediluumlmuumlnuuml de sinir uyarımı yapılan pozisyonda
yapmak veya standart olarak dirsek 90deg fleksiyon pozisyonda iken ccedilalışmayı
yapmaktır (814)
SİNİR İLETİM CcedilALIŞMALARI
Sinir anatomik olarak deriye yakın uygun noktalarından elektriksel olarak
uyarılırsa sinirin innerve ettiği kaslardan yuumlzeyel elektrodlar ile uyarılmış kas
yanıtları veya diğer adı ile M yanıtları kaydedilebilir Bu yanıtın bir diğer adı da
bileşik kas aksiyon potansiyelidir (BKAP) BKAP eş zamanlı aktive edilmiş kas
aksiyon potansiyellerinin sumasyonunun kaydıdır Sumasyon postsinaptik
potansiyellerin aksiyon potansiyelini tetikleyip tetiklemeyeceğini belirleyen noumlronlar
arası sinyal iletim youmlntemidir İki tipi vardır Zamansal (temporal) sumasyon belirli
11
bir zaman diliminde tekrar eden zayıf uyarıların eksitasyona neden olmasıdır Bir
potansiyel başladığı noktada biten oumlnceki potansiyel ile cebirsel toplanarak daha
buumlyuumlk bir potansiyel oluşturur Mekansal (spatial) sumasyon aynı anda farklı
alanlardan gelen zayıf uyarıların eksitasyona neden olmasıdır Postsinaptik
potansiyeller birleşerek eşik değere ulaşır ve aksiyon potansiyelini başlatırlar
BKAPrsquo ın amplituumlduumlnuumln en uumlst duumlzeye ulaşması iccedilin sinir uyarımının
supramaksimal duumlzeyde olması gerekir Elektriksel uyarı oumlnce ossiloskopta
suumlpuumlruumlcuumlyuuml tetikler ve buna ait bir stimulus işareti ya da artefaktı goumlzlenir Bu işareti
izleyerek belirli bir zaman aralığından sonra kas aksiyon potansiyeli ortaya ccedilıkar
Stimulus işaretinin başlangıcından kas aksiyon potansiyelinin başladığı noktaya
kadar olan bu sessiz suumlre iletim zamanı ya da motor latans olarak anılır Bu suumlre
milisaniye olarak kaydedilir Ancak motor sinir iletim hızını hesaplayabilmek iccedilin
sinirin ikinci bir noktadan daha uyarılması gerekir Bu halde sinirin iki ayrı noktadan
supramaksimal uyarılması ile iki adet M yanıtı meydana gelir Proksimal uyarımla
elde edilen M yanıtında uyarıcı elektrodun kasa olan uzaklığının artması nedeni ile
iletim zamanı uzamıştır Bu yanıtın amplituumlduuml hafifccedile duumlşebilir ve suumlresi uzayabilir
Proksimal ve distal uyarı noktaları arasındaki mesafe (mm) iki M yanıtı arasındaki
latans farkına (msn) boumlluumlnuumlr ise bu belirlenen mesafedeki motor sinir ileti hızı
hesaplanmış olur Birimi metresaniye (msn)rsquo dir (19)
Uyarım
Periferik sinirlere uyarı verebilmek iccedilin iğne elektrodlar da kullanılabilmekle
birlikte genellikle yuumlzeyel bipolar elektrodlar kullanılırlar Bu elektrodlarda distal
katod ile proksimal anod belirli bir sabit aralığa monte edilmişlerdir Bu aralık
genellikle 2-3 cm kadardır (17) Katod negatif anod pozitif uccediltur Bunlar anyon ve
katyonları kendilerine ccedilekerler Stimuumllatoumlrden elektriksel uyarım geldiğinde bu iki uccedil
arasında bir elektrik akımı meydana gelir Negatif şarjlar katod altında toplanır ve
alttaki sinir depolarize edilir (19)
12
Elektriksel uyarımlar distal kasta ortaya ccedilıkarttıkları M yanıtının buumlyuumlkluumlğuumlne
goumlre sınıflandırılabilirler Eşik uyarım kasta bazen M yanıtı ccedilıkartabilen bazen de
ccedilıkartamayan bir uyarımdır Uyarı suumlresi arttırılırsa eşik uumlstuuml uyarım duumlzeyine ccedilıkılır
Her uyarımın bir M yanıtı yarattığı ancak her uyarıda değişik yanıtların elde
edilebildiği duumlzeye submaksimal uyarım denir Maksimal uyarımda ise sinire ait tuumlm
aksonlar uyarıldığı iccedilin uyarı ne kadar arttırılırsa da artık M yanıtının ne latansı ne de
amplituumlduuml değişir Akım şiddeti daha da arttırılır ise amplituumlduumln değişmediği ancak
daha kısa latanslı bir yanıtın elde edilebildiği bir seviyeye gelinir ki buna da
supramaksimal uyarım denir Latansın kısa olması akım şiddetinin yarattığı elektrik
devresinin sinir liflerini daha distal bir noktadan uyartması ile accedilıklanabilir Bu
nedenle maksimalden supramaksimal uyarım şiddetlerine geccedilerken abartılı artışlar
yapmamak gerekir Ayrıca ccedilok yuumlksek akım şiddeti ve ccedilok uzun suumlreli uyarımların
kullanılması halinde yakında olan bir başka sinir de aynı anda uyartılabilir Komşu
sinir normal incelemek istediğimiz sinir anormal ise latans yanlışlıkla normal olarak
alınabilir Bu durumda iki komşu siniri maksimal uyarım şiddetlerinde ayrı ayrı
uyartarak kontrol etmek gerekir (19)
Stimuumllatoumlrden ccedilıkan ve tek atışlar halinde elektroda geccedilirilen akımlar dik accedilılı
elektrik şoklarıdır Akımın suumlresi 005-20 msn arasında değişebilir Genellikle
yuumlzeyel uyarım ile 01 msn suumlreli 100-300 volt veya 10-30 miliamper şeklindeki
elektriksel şoklar sağlam sinirleri supramaksimal olarak uyartabilirler (1719)
Kastan Kayıtlama
Kastan kayıtlamada bileşik kas aksiyon potansiyellerinin tuumlmuumlnuumln
aktivasyonunu kaydedebildiği iccedilin genellikle yuumlzeyel elektrodlar kullanılır Yuumlzeyel
elektrod olarak paslanmaz ccedilelik ya da guumlmuumlş kloruumlrluuml disk elektrodlar kullanılabilir
Yuumlzeyel disk elektrotlar ile kayıtta anod-katod arası mesafenin ayarlanabilmesi
avantaj olmakla birlikte araya girebilecek istenmeyen potansiyel kayıtları sorun
teşkil edebilir Bu elektrodların dışında anod ve katod arası mesafesi sabit olan (2-4
cm) kullanılırken iccedillerine ıslak keccedile yerleştirilen yuvarlak veya dikdoumlrtgen
elektrodlar da vardır Yuumlzeyel bar elektrod disk elektroda kıyasla daha geniş yuumlzey
13
alanı ile daha geniş bir alandan potansiyel kaydı sağlamaktadır Eğer sabit oturuşlu
yuumlzeyel elektrodlarla kas aksiyon potansiyelleri kayıt edilecekse bu bir bipolar
kayıtlama olur Ancak diğer tip yapıştırmalı yuumlzeyel elektrodlar kullanılırsa M yanıtı
genellikle unipolar olarak kaydedilir (19) Aktif elektrod kasın tam ortasına veya en
şişkin yerine referans elektrod olarak adlandırılan diğer elektrod ise genellikle kasın
tendonu uumlzerine yapıştırılır Kas-tendon yerleşimli kayıtlama ile aktif elektrod
altından yayılan kas aksiyon potansiyeli ilk negativite ardından bifazik dalga formu
şeklinde elde edilir Kayıt elektrodlarının yanlış yerleşimi halinde negatif dalga
oumlncesinde basit bir pozitif potansiyel alınabilir (17) Yuumlzeyel kayıtlama ile kasa
giden buumltuumln motor aksonların meydana getirdikleri aktivasyonun toplamı alınır Bu
durum M yanıtının amplituumld suumlre ve şekil oumlzellikleri uumlzerine daha fazla eğilmemize
yol accedilar Kasta tuumlm kas liflerinin aktive olduğunu varsayarsak potansiyelin suumlre ve
şekil değişmeleri bize dolaylı olarak farklı iletim hızına sahip olan motor aksonlar
hakkında daha fazla bilgi verebilir (19)
M yanıtının izoelektrik ccedilizgiden ilk ayrıldığı nokta kasa ilk ulaşan en hızlı
iletim yapan motor aksonların aktivasyonu ile meydana gelir Dolayısı ile M
yanıtının başlangıcını oumllccedilmekle en hızlı ileten aksonlardaki iletim hızı hesaplanabilir
Buna goumlre daha yavaş iletim yapan motor aksonlardan gelen impulsların yaptıkları
kas aktivasyonunun ardı ardına birbirine eklenmesi sonucu M yanıtının suumlresi
amplituumlduuml ve şekli ortaya ccedilıkar Başlangıccedil latansı en hızlı ileten motor aksonlar
hakkında amplituumld ise bir sinir goumlvdesi uyarımı ile uyarılabilen motor aksonların
tuumlmuuml hakkında bilgi sahibi olunmasını sağlar (19)
M Yanıtı ve Motor İletim Parametreleri
Yuumlzeyel elektrod ile elde edilen M yanıtının ve distal ve proksimal uyarım ile
ortaya ccedilıkan motor iletim hızının oumllccediluumlmuumlnde bazı parametrelere dikkat edilmelidir
Motor sinir iletim parametreleri Şekil 2rsquo de goumlsterilmiştir
14
Latans
Sinirin en distal uyarım noktasından M yanıtının başlangıcına kadar olan
zamandır Stimulus artefaktının başlangıcından M yanıtının izoelektrik ccedilizgiyi ilk
değiştirdiği noktaya kadar oumllccediluumlluumlr ve milisaniye olarak ifade edilir (19) Distal latans
distal uyarı yerinden noumlromuskuler bileşkeye kadar olan sinir iletim suumlresi
noumlromuskuler bileşkeden geccediliş suumlresi ve kas boyunca depolarizasyon zamanı
şeklinde uumlccedil farklı suumlreci iccedilerir (1720) Proksimal latans ise bu uumlccedil suumlrece ek olarak
proksimal uyarı noktası ile distal uyarı noktası arasındaki sinir segmentini katetme
zamanını da iccedilerir ve bekleneceği uumlzere daha uzundur (20)
İletim Zamanı
Proksimal ve distal uyarım ile elde edilen latansların farkına iletim zamanı
denir Daha ccedilok M yanıtlarının ilk başlangıccedil noktalarından oumllccediluumlluumlr (19)
İletim Hızı
Proksimal ve distal uyarım noktaları arasındaki mesafenin iletim zamanına
boumlluumlnmesi ile ortaya ccedilıkar MetreSaniye (msn) olarak ifade edilir En hızlı ileten
alfa motor noumlronlardaki iletim hızını verir (19) Distal latans sadece sinir iletimine
değil aynı zamanda noumlromuskuler bileşke oumlzelliklerine de bağlı olduğundan iletim
hızı iki farklı nokta arasında oumllccediluumllmelidir (20)
Amplituumld
M yanıtının amplituumlduuml iki farklı şekilde oumllccediluumllebilir Bunlardan biri en yuumlksek
ve en alccedilakta bulunan negatif ve pozitif tepeler arası amplituumlduumln oumllccediluumlmuumlduumlr (peak to
peak) Diğer oumllccediluumlm youmlntemi ise izoelektrik ccedilizgiden en yuumlksek negatif noktaya olan
oumllccediluumlmduumlr (Onset to negative peak) Bu değerler milivolt (mV) olarak ifade edilir
(19) BKAP amplituumlduuml uyarılan ve potansiyeli oluşturan kas lifi sayısını yansıtır
Yine BKAP suumlresi potansiyel oluşumuna katılımın senkron ateşlenme fonksiyonunu
15
goumlsterir Bu durumda amplituumld azalması genellikle akson ya da uyarılabilecek kas lifi
kaybının bir goumlstergesidir (2021)
Suumlre
M yanıtının suumlresi birkaccedil youmlntemle oumllccediluumllebilir M yanıtının başlangıcı ile ilk
negatif pozitif geccedilişin izoelektrik ccedilizgiyi kestiği noktaya kadar olan mesafe
oumllccediluumllebileceği gibi pratikte daha sık olarak başlangıccediltan M yanıtının bitişi yani son
kez izoelektrik ccedilizgiye doumlnmesine kadar olan mesafe kullanılır (22) Suumlre milisaniye
olarak ifade edilir Suumlre esas olarak eş zamanlılığın bir oumllccediluumlsuumlduumlr Sinir ve kas
liflerinin eş zamanlı ateşlenmelerini temsil eder Bu yuumlzden sinir ve kas liflerinde
kısmi etkilenme olan lezyonlarda suumlre uzar (20)
Alan
İzoelektrik hattan ilk negatif sapma ya da hem negatif hem de pozitif sapmalar
ile izoelektrik ccedilizgi arasındaki toplam alan oumllccediluumlluumlr BKAP alanı direkt olarak
potansiyel oluşumuna katılan motor unit veya kas lifi sayısı ile ilişkilidir Ateşlenen
kas liflerini temsil eden bir başka oumllccediluumlmduumlr (1921)
Şekil 2 Motor sinir iletim parametreleri
16
GERECcedil VE YOumlNTEM
Ccedilalışma iccedilin Pamukkale Uumlniversitesi Girişimsel Olmayan Klinik Araştırmalar
Etik Kurulu nun 30042013-06 sayılı toplantı ve 6011678783 sayılı yazısı ile onay
alınmıştır
DENEK SECcedilİMİ
Ccedilalışmamıza Pamukkale Uumlniversitesi Hastanesi Noumlroloji Kliniği EMG
laboratuarında değerlendirilen rutin elektrofizyolojik protokoller ile herhangi bir
noumlropati saptanmayan bilinen bir sistemik hastalığı olmayan 18-70 yaş arası 30
sağlıklı goumlnuumllluuml erkek ve 30 sağlıklı goumlnuumllluuml kadın katılımcı dahil edildi Tuumlm
katılımcılardan goumlnuumllluuml olur formu alındı
YOumlNTEM
Tuumlm katılımcılarda sağ uumlst ekstremitede median sinir ve ulnar sinirde sinir
iletim ccedilalışması yapıldı Katılımcı sırt uumlstuuml yatar konumda iken sağ kol goumlvdeye
yaklaşık 90 derece ve oumlnkol kola yine 90 derece accedilık konumda olacak şekilde
inceleme yapıldı Dirsek uumlstuuml ve aksiller boumllgelerden ayrı ayrı uyarı verilerek ulnar
sinir ile innerve olan proksimal yerleşimli fleksor karpi ulnaris kası ve distal
yerleşimli abduktor digiti minimi kasından median sinir tarafından uyarılan
proksimal yerleşimli pronator teres kası ve fleksor karpi radialis kası ile distal
yerleşimli abductor pollisis brevis kasından kayıt alındı Median sinir ulnar sinir ve
bu sinirler tarafından innerve edilen ccedilalışmada kullanılan kaslar Şekil 3rsquo de
goumlsterilmiştir Ccedilalışma Medelec Synergy Nicolet EDX EMG cihazı ile yapıldı Oda
sıcaklığı 25-28 degC arasında tutuldu Gerekli olması halinde ekstremitenin ısıtılması
sağlandı
Ccedilalışma sırasında uyarı suumlresi 100 microsn ekran suumlpuumlruumlcuuml zamanı 40 msn
duyarlılık 5 mV olarak kullanıldı 3 Hz alccedilak frekans ve 10 kHz yuumlksek frekans
filtreleri ccedilalıştırıldı
17
Şekil 3 Median sinir ulnar sinir ve ccedilalışmada kullanılan kaslar
Uyarım
Sinir uyarımları 2 cm sabit aralıklı yuumlzeyel bipolar elektrod ile supramaksimal
uyarım ile yapıldı Uyarı yoğunluğu BKAP amplituumlduumlnuumln daha fazla artmadığı
noktaya kadar yavaşccedila arttırıldı Maksimal uyarım değerinden yapılan 25 oranında
artışın ardından bu nokta uyarı seviyesi olarak belirlendi (3)
18
Ulnar Sinir Uyarımı
Kol segmentinde humerusun iccedil epikondilindeki sulkus nervi ulnarisin 2 cm
proksimali distal uyarı noktası olarak aksiller boumllgede brakiyal arter laterali ve
biseps braki kasının medial kıyısı proksimal uyarı noktası olarak seccedilildi (8) (Şekil 4)
Median Sinir Uyarımı
Dirsek oumln yuumlzuumlnde brakial arter pulsasyonunun ve biseps braki kasının
tendonunun mediali distal uyarım noktası olarak aksiller boumllgede brakiyal arter
laterali ve biseps braki kasının medial kıyısı proksimal uyarı noktası olarak seccedilildi
(8) (Şekil 5)
Kayıtlama
Kastan kayıtlama sırasında 50 mm uzunluğunda 20x8 mm-lik kayıt yuumlzey
alanına sahip anod-katod arası mesafesi 3 cm olan yuumlzeyel bar elektrod kullanıldı
Aktif elektrod kasın orta noktasında veya en şişkin yerinde referans elektrod ise aktif
elektrodun distalinde olacak şekilde yerleştirildi
Fleksor Karpi Ulnaris Kası Aktif elektrod oumlnkolun proksimal ve orta 13-luumlk
kısımlarının kesişim noktasında ulnanın 2 parmak lateralinde referans elektrod aktif
elektrodun distalinde olacak şekilde kayıt alındı (2324)
Abduktor Digiti Minimi Kası Aktif elektrod distal bilek ccedilizgisi ile 5
metakarpofalangial eklem arasında orta noktada referans elektrod aktif elektrod
distalinde metakarpofalangial eklemde olacak şekilde kayıt alındı (2425)
Pronator Teres Kası Aktif elektrod humerus medial epikondili ile biseps
braki kası tendonu arasında orta noktadan 2 parmak distalde referans elektrod aktif
elektrodun distalinde olacak şekilde kayıt alındı (24)
19
Fleksor Karpi Radialis Kası Aktif elektrod humerus medial epikondili ile
biseps braki kası tendonu arasında orta noktadan 4 parmak distalde referans
elektrod aktif elektrodun distalinde olacak şekilde kayıt alındı (24)
Abductor Pollisis Brevis Kası Aktif elektrod palmar yuumlzde 1
metakarpofalangial eklem ile karpometakarpal eklem arasında orta noktada referans
elektrod aktif elektrodun distalinde metakarpofalangial eklemde olacak şekilde kayıt
alındı (2426)
DENEY ŞEMASI
Denek sırt uumlstuuml yatar konumda iken sağ kol goumlvdeye yaklaşık 90 derece ve
oumlnkol kola yine 90 derece accedilık konuma getirildi Fleksor karpi ulnaris ve abduktor
digiti minimi kaslarından kayıt yapılarak ulnar sinir her kas iccedilin ayrı ayrı proksimal
ve distal uyarım noktalarından uyarıldı (Şekil 4) Pronator teres fleksor karpi radialis
ve abduktor pollisis brevis kaslarından kayıt yapılarak median sinir her kas iccedilin ayrı
ayrı proksimal ve distal uyarım noktalarından uyarıldı (Şekil 5) Her kayıt iccedilin sinir
iletim hızı BKAP amplituumlduuml ve yanıt suumlresi hesaplandı Amplituumld en yuumlksek ve en
alccedilakta bulunan negatif ve pozitif tepeler arası mesafe olarak (peak to peak) latans
uyarı artefaktından negatif sapma başlangıcına kadar olan mesafe olarak suumlre ilk
negatif sapma başlangıcından M yanıtının bitişi yani son kez izoelektrik ccedilizgiye
doumlnmesine kadar olan mesafe olarak oumllccediluumllduuml Sinir iletim hızı ise ulnar ve median
sinirlerin proximal ve distal uyarım noktaları arası mesafe yardımı ile EMG cihazı
tarafından hesaplandı
20
Şekil 4 Ulnar sinir uyarım ve kas kayıt noktaları
Şekil 5 Median sinir uyarım ve kas kayıt noktaları
21
VERİLERİN İSTATİSTİKSEL DEĞERLENDİRİLMESİ
Elde edilen verilerin istatistiksel değerlendirmesinde proksimal ve distal
uyarımla BKAP amplituumldleri ortalama BKAP amplituumldleri proksimal ve distal
uyarımla BKAP suumlreleri ortalama BKAP suumlreleri ve sinir iletim hızları değerlerinin
tuumlm grupta ve iki grubun kendi iccedilindeki karşılaştırmalarında ayrıca aynı kastan
kayıtla proksimal ve distal uyarım parametrelerinin karşılaştırılmasında ve median ve
ulnar sinir kayıtlarının birbirleri ile karşılaştırılmasında Eş gruplarda t-testi kadın
ve erkek cinsiyet gruplarının birbirleri ile karşılaştırılmalarında ise Bağımsız
gruplarda t-testi kullanılmıştır Grupların varyanslarının eşit dağılım goumlsterip
goumlstermediği Levene testi ile değerlendirilmiştir
22
BULGULAR
Ccedilalışmaya alınan 30 erkek ve 30 kadın olgunun yaş ortalamaları sırasıyla
3597plusmn 823 ve 3553plusmn 902 olarak saptanmış olup gruplar arası istatistiksel bir fark
saptanmadı (pgt005)
Ccedilalışmamızda tuumlm grupta BKAP amplituumldleri değerlendirilen her kas iccedilin
proksimal ve distal uyarımla elde edilen değerler ayrı ayrı ve ortalamaları alınarak
karşılaştırıldı Ulnar ve median sinir tarafından uyarılan proksimal ve distal
yerleşimli kasların proksimal ve distal uyarımla elde edilen amplituumldleri kendi
aralarında karşılaştırıldığında aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli
kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli kaslara goumlre daha
yuumlksek amplituumld değerleri elde edildi ve istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı
(Tablo 1 ve Şekil 6 )
Tablo 2 Proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU-P 216 (110) 60 mV Milivolt
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 289 (131) 60
ADM-P 514 (318) 60
ADM-D 648 (325) 60
PT-P 255 (107) 60
PT-D 325 (139) 60
FKR-P 332 (171) 60
FKR-D 385 (176) 60
APB-P 590 (272) 60
APB-D 787 (305) 60
23
Şekil 6 Proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri karşılaştırması
Proksimal ve distal uyarımla elde edilen amplituumldlerin ortalamaları
karşılaştırıldığında aynı şekilde aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli
kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal kaslara goumlre daha yuumlksek
amplituumld değerleri elde edildi ve istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (Tablo
2 ve Şekil 7 )
Tablo 2 Ortalama BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU 252 (116) 60 mV Milivolt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 581 (313) 60
PT 290 (120) 60
APB 688 (277) 60
FKR 359 (166) 60
24
Şekil 7 Ortalama BKAP amplituumldleri karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan tuumlm grupta BKAP suumlreleri değerlendirilen her kas iccedilin
proksimal ve distal uyarımla elde edilen değerler ayrı ayrı ve ortalamaları alınarak
karşılaştırıldı Proksimal ve distal yerleşimli kasların proksimal ve distal uyarımla
elde edilen yanıt suumlreleri kendi aralarında karşılaştırıldığında aynı sinir tarafından
innerve edilen proksimal yerleşimli kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen
distal yerleşimli kaslara goumlre daha uzun yanıt suumlresi değerleri elde edildi ve
istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (Tablo 3 ve Şekil 8 )
25
Tablo 3 Proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri
Ortalama (plusmnSD) (ms) n Accedilıklamalar
FKU-P 1627 (254) 60 ms Milisaniye
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 1503 (241) 60
ADM-P 1405 (195) 60
ADM-D 1306 (173) 60
PT-P 1705 (251) 60
PT-D 1571 (236) 60
FKR-P 1671 (242) 60
FKR-D 1538 (239) 60
APB-P 1390 (170) 60
APB-D 1290 (197) 60
Şekil 8 Proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri karşılaştırması
Proksimal ve distal uyarımla elde edilen yanıt suumlrelerinin ortalamaları
karşılaştırıldığında aynı şekilde aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli
kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli kaslara goumlre daha
uzun yanıt suumlresi değerleri elde edildi ve istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı
(Tablo 4 ve Şekil 9 )
26
Tablo 4 Ortalama BKAP suumlreleri
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 1565 (243) 60 ms Milisaniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 1355 (178) 60
PT 1638 (239) 60
APB 1340 (179) 60
FKR 1604 (234) 60
Şekil 9 Ortalama BKAP suumlreleri karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan tuumlm grupta ulnar ve median sinir tarafından uyarılan
proksimal ve distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim hızları karşılaştırıldı
Aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli kaslara goumlre aynı sinir
tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim hızı
değerleri istatistiksel olarak anlamlı şekilde daha yuumlksek olarak saptandı (Tablo 5 ve
Şekil 10 )
27
Tablo 5 Sinir iletim hızları
Ortalama (plusmnSD) (ms) n Accedilıklamalar
FKU 7827 (655) 60 m metre s saniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 6783 (676) 60
PT 7457 (566) 60
APB 6638 (685) 60
FKR 7423 (588) 60
Şekil 10 Sinir iletim hızları karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan her iki grup kendi iccedilinde de değerlendirildi BKAP
amplituumldleri değerlendirilen her kas iccedilin proksimal ve distal uyarımla elde edilen
değerler ayrı ayrı ve ortalamaları alınarak karşılaştırıldı Her iki cinsiyette de aynı
sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli kaslarda aynı sinir tarafından innerve
edilen proksimal yerleşimli kaslara goumlre daha yuumlksek amplituumld değerleri elde edildi
ve istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (Tablo 6 ve Şekil 11 Tablo 7 ve Şekil
12 Tablo 8 ve Şekil 13 Tablo 9 ve Şekil 14)
28
Tablo 6 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU-P 211 (108) 30 mV Milivolt
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 281 (128) 30
ADM-P 489 (347) 30
ADM-D 625 (339) 30
PT-P 231 (110) 30
PT-D 299 (147) 30
FKR-P 294 (144) 30
FKR-D 364 (159) 30
APB-P 571 (286) 30
APB-D 791 (317) 30
Şekil 11 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri karşılaştırması
29
Tablo 7 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU-P 222 (114) 30 mV Milivolt
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 296 (136) 30
ADM-P 540 (289) 30
ADM-D 671 (314) 30
PT-P 279 (100) 30
PT-D 350 (129) 30
FKR-P 371 (189) 30
FKR-D 406 (193) 30
APB-P 609 (261) 30
APB-D 783 (299) 30
Şekil 12 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri karşılaştırması
30
Tablo 8 Kadın cinsiyette BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU 246 (114) 30 mV Milivolt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 557 (332) 30
PT 265 (126) 30
APB 681 (287) 30
FKR 329 (146) 30
Şekil 13 Kadın cinsiyette BKAP amplituumldleri karşılaştırması
Tablo 9 Erkek cinsiyette BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU 259 (120) 30 mV Milivolt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 605 (295) 30
PT 315 (110) 30
APB 696 (271) 30
FKR 389 (181) 30
31
Şekil 14 Erkek cinsiyette BKAP amplituumldleri karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan iki grupta kendi iccedilinde BKAP suumlreleri değerlendirilen her
kas iccedilin proksimal ve distal uyarımla elde edilen değerler ayrı ayrı ve ortalamaları
alınarak karşılaştırıldı Her iki cinsiyette de aynı sinir tarafından innerve edilen
proksimal yerleşimli kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli
kaslara goumlre daha uzun yanıt suumlresi değerleri elde edildi ve istatistiksel olarak anlamlı
farklılık saptandı (Tablo 10 ve Şekil 15 Tablo 11 ve Şekil 16 Tablo 12 ve Şekil 17
Tablo 13 ve Şekil 18)
Tablo 10 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri
Ortalama (plusmnSD)
(ms)
n Accedilıklamalar
FKU-P 1715 (236) 30 ms Milisaniye
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 1595 (228) 30
ADM-P 1433 (217) 30
ADM-D 1326 (187) 30
PT-P 1781 (183) 30
PT-D 1622 (179) 30
FKR-P 1752 (214) 30
FKR-D 1599 (203) 30
APB-P 1422 (153) 30
APB-D 1305 (194) 30
32
Şekil 15 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri karşılaştırması
Tablo 11 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri
Ortalama (plusmnSD)
(ms)
n Accedilıklamalar
FKU-P 1538 (244) 30 ms Milisaniye
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 1411 (220) 30
ADM-P 1376 (169) 30
ADM-D 1285 (159) 30
PT-P 1628 (288) 30
PT-D 1519 (276) 30
FKR-P 1591 (246) 30
FKR-D 1476 (260) 30
APB-P 1359 (182) 30
APB-D 1538 (244) 30
33
Şekil 16 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri karşılaştırması
Tablo 12 Kadın cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 1655 (227) 30 ms Milisaniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 1380 (195) 30
PT 1702 (172) 30
APB 1364 (168) 30
FKR 1675 (200) 30
34
Şekil 17 Kadın cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri değerlendirmesi
Tablo 13 Erkek cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 1475 (228) 30 ms Milisaniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 1331 (159) 30
PT 1574 (279) 30
APB 1316 (189) 30
FKR 1533 (246) 30
Şekil 18 Erkek cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri karşılaştırması
35
Proksimal ve distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim hızları
karşılaştırıldığında da her iki grup iccedilin aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal
yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim hızı değerleri aynı sinir tarafından
innerve edilen distal yerleşimli kaslara goumlre istatistiksel olarak anlamlı şekilde daha
yuumlksek olarak saptandı (Tablo 14 ve Şekil 19 Tablo 15 ve Şekil 20)
Tablo 14 Kadın cinsiyette sinir iletim hızları
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 7873 (572) 30 m metre s saniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 6900 (667) 30
PT 7567 (649) 30
APB 6800 (744) 30
FKR 7510 (703) 30
Şekil 19 Kadın cinsiyette sinir iletim hızları karşılaştırması
36
Tablo 15 Erkek cinsiyette sinir iletim hızları
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 7780 (736) 30 m metre s saniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 6667 (677) 30
PT 7347 (452) 30
APB 6477 (590) 30
FKR 7337 (440) 30
Şekil 20 Erkek cinsiyette sinir iletim hızları karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan tuumlm grupta aynı kastan kayıtla proksimal ve distal uyarımla
elde edilen BKAP amplituumld ve yanıt suumlresi değerleri kendi aralarında karşılaştırıldı
İncelenen tuumlm kaslarda proksimal uyarımla elde edilen BKAP amplituumld değerleri
distal uyarımla elde edilen değerlere goumlre anlamlı olarak daha duumlşuumlk proksimal
uyarımla elde edilen BKAP yanıt suumlresi değerleri distal uyarımla elde edilen
değerlere goumlre anlamlı olarak daha yuumlksek saptandı (Tablo 16)
37
Tablo 16 Aynı kastan kayıtla proksimal ve distal uyarım karşılaştırması
Karşılaştırma
Amplituumld Suumlre Accedilıklamalar
t p t p P Proksimal uyarım
D Distal uyarım
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris
ADM Abduktor digiti minimi
PT Pronator teres
FKR Fleksoumlr karpi radialis
APB Abduktoumlr pollisis brevis
FKUP - FKUD -822 0000 1035 0000
ADMP - ADMD -701 0000 820 0000
PTP - PTD -852 0000 1076 0000
FKRP - FKRD -398 0000 881 0000
APBP - APBD -923 0000 902 0000
Ccedilalışmaya alınan tuumlm grupta median sinir ve ulnar sinir tarafından uyarılan
kaslardan elde edilen sinir iletim parametreleri kendi aralarında da karşılaştırıldı
Ulnar sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli fleksoumlr karpi ulnaris kasından
elde edilen kayıtlarda median sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli pronator
teres ve fleksoumlr karpi radialis kaslarından elde edilen değerlere goumlre sinir iletim hızı
anlamlı olarak daha yuumlksek BKAP amplituumld değeri anlamlı olarak daha duumlşuumlk
saptandı Bununla birlikte BKAP yanıt suumlresi ulnar sinir tarafından uyarılan
proksimal yerleşimli kasta median sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli
kaslara goumlre daha kısa olmakla birlikte istatistiksel olarak anlamlı farklılık
saptanmadı Ulnar sinir tarafından uyarılan distal yerleşimli adduktor digiti minimi
kasından elde edilen kayıtlarla median sinir tarafından uyarılan distal yerleşimli
abduktor pollisis brevis kasından elde edilen kayıtların karşılaştırılmasında sinir
iletim hızı BKAP amplituumlduuml ve BKAP suumlresi değerleri arasında anlamlı farklılık
saptanmadı (Tablo 17)
38
Tablo 17 Median sinir ve ulnar sinir iletim parametrelerinin karşılaştırması
Ortalama (plusmnSD) Karşılaştırma
t p
FKUHZ 7827 (655)
4138
0000 PTHZ 7457 (566)
FKUHZ 7827 (655)
4651
0000 FKRHZ 7423 (588)
ADMHZ 6783 (676)
1419
0161 APBHZ 6638 (685)
FKUA 252 (116)
-2277
0026 PTA 290 (120)
FKUA 252 (116)
-4306
0000 FKRA 359 (166)
ADMA 581 (313)
-1349
0122 APBA 688 (277)
FKUS 1565 (243)
-1340
0223 PTS 1638 (239)
FKUS 1565 (243)
-1237
0221 FKRS 1604 (234)
ADMS 1355 (178)
0641
0524 APBS 1340 (179)
Ccedilalışmaya alınan kadın ve erkek cinsiyet grupları ortalama BKAP amplituumld
değerleri ortalama BKAP suumlreleri ve sinir iletim hızları değerleri ile karşılaştırıldı
Aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli kaslarda aynı sinir
tarafından innerve edilen distal yerleşimli kaslara goumlre BKAP suumlreleri kadın
cinsiyette anlamlı olarak yuumlksek bulunmasına karşın diğer değerlerde istatistiksel
olarak anlamlı farklılık saptanmadı (Tablo 18)
39
Tablo 18 Cinsiyetler arası karşılaştırma
t Testi Accedilıklamalar
t p
A Amplituumld S Suumlre Hz
Hız
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi
kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksoumlr karpi radialis kası
APB Abduktoumlr pollisis brevis
kası
Yaş -019 0847
FKU-A -041 0678
FKU-S 306 0003
FKU-HZ 054 0586
ADM-A -059 0556
ADM-S 106 0291
ADM-HZ 134 0184
PT-A -162 0110
PT-S 213 0037
PT-HZ 152 0133
FKR-A -140 0167
FKR-S 244 0018
FKR-HZ 114 0257
APB-A -020 0840
APB-S 102 0311
APB-HZ 186 0067
40
Ccedilalışmamızda elde edilen bulgular aşağıdaki gibi oumlzetlenebilir
A- Ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda proksimal ve distal uyarımla
yapılan ccedilalışmalarda
1- Distal yerleşimli kasta (Abduktor digiti minimi) BKAP amplituumld değeri
proksimal yerleşimli kasa (Fleksor karpi ulnaris) goumlre daha yuumlksektir
2- Proksimal yerleşimli kasta (Fleksor karpi ulnaris) BKAP yanıt suumlresi distal
yerleşimli kasa (Abduktor digiti minimi) goumlre daha uzundur
3- Proksimal yerleşimli kasta (Fleksor karpi ulnaris) sinir iletim hızı distal
yerleşimli kasa (Abduktor digiti minimi) goumlre daha yuumlksektir
B- Median sinir tarafından innerve edilen kaslarda proksimal ve distal uyarımla
yapılan ccedilalışmalarda
1- Distal yerleşimli kasta (Abduktor pollisis brevis) BKAP amplituumld değeri
proksimal yerleşimli kaslara (Pronator teres Fleksor karpi radialis) goumlre daha
yuumlksektir
2- Proksimal yerleşimli kaslarda (Pronator teres Fleksor karpi radialis) BKAP
yanıt suumlresi distal yerleşimli kasa (Abduktor pollisis brevis) goumlre daha uzundur
3- Proksimal yerleşimli kaslarda (Pronator teres Fleksor karpi radialis) sinir
iletim hızı distal yerleşimli kasa (Abduktor pollisis brevis) goumlre daha yuumlksektir
C- Cinsiyete goumlre yapılan değerlendirmelerde
1- Kadınlarda ulnar ve median sinir tarafından innerve edilen proksimal
yerleşimli kaslarda (Fleksor karpi ulnaris Pronator teres Fleksor karpi radialis)
BKAP yanıt suumlreleri erkeklere goumlre anlamlı olarak daha uzundur
2- Kadın ve erkek cinsiyet arasında ulnar ve median sinir tarafından innerve
edilen ccedilalışmaya alınan kaslarda (Fleksor karpi ulnaris Abduktor digiti minimi
Pronator teres Fleksor karpi radialis Abduktor pollisis brevis) sinir iletim hızları ve
BKAP amplituumld değerleri arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır
41
TARTIŞMA
Tartışma akışı izlemeyi kolaylaştırmak amacıyla aşağıdaki şekilde
tasarlanmıştır
A- Ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde
edilen bulguların değerlendirilmesi
B- Median sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde
edilen bulguların ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan
ccedilalışmalarda elde edilen bulgularla karşılaştırılarak değerlendirilmesi
C- Ccedilalışmalarda elde edilen bulguların benzerlik ve farklılıklarının fizyolojik
ve patolojik suumlreccedillerde değerlendirilmesi
D- Cinsiyetler arası karşılaştırmada elde edilen bulguların değerlendirilmesi
A- Sinir iletim ccedilalışmaları sırasında kastan uygun kayıtlama yapmak oumlnem
taşımaktadır Oumlzellikle derin yerleşimli kaslar inceleme sırasında sorun
yaratabilmektedir Ccedilalışmamızda incelediğimiz kaslardan fleksoumlr karpi ulnaris kası
yuumlzeyel yerleşimi ile abduktor pollisis brevis ve adduktor digiti minimi kasları yine
yuumlzeyel yerleşimleri ve rutinde iyi bilinen sık kullanımları ile uygun kaslar olarak
değerlendirildi Fleksoumlr karpi radiyalis ve pronator teres kasları ise rutinde sık
kullanılmamalarına ve derin yerleşimli olmalarına rağmen ccedilalışmamızda incelenen
tuumlm kaslarda elektromiyografi rehberlerinde yer alan kas lokalizasyonlarına uygun
olarak kasın en şişkin ve tam orta noktasından supramaksimal uyarım ile kayıt
alınarak uygun kayıtlama yapılmaya ccedilalışıldı
Ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde edilen
bulguların değerlendirilmesinde proksimal yerleşimli kaslarda daha duumlşuumlk BKAP
amplituumld değeri daha uzun BKAP yanıt suumlresi ve daha yuumlksek iletim hızı değerleri
saptadık İnsanda ccedileşitli biyolojik ve fiziksel etmenlerin sinir iletim hızı ve sinir
aksiyon potansiyeli uumlzerinde etkileri olduğu bilinmektedir Bu durumda aynı
ekstremitede proksimal ve distal segmentler arasındaki olası ccedilevresel faktoumlr
farklılıklarının bu duruma neden olabileceği akla gelebilir
42
Sinir iletim parametreleri uumlzerine etkili etmenlerin başında beden ve ccedilevre ısısı
değişiklikleri gelmektedir Sinir iletim hızı BKAP amplituumlduuml ve suumlresi beden ve
ccedilevre ısısındaki değişikliklerden etkilenir (17) Rutkove ve ark (18) yaptıkları
ccedilalışmada ısı artışı ile BKAP amplituumld ve yanıt suumlresi değerlerinde azalmayı sinir
iletim hızında ise artışı goumlstermişlerdir Ccedilalışmamızda ccedilevre ısısı ve tuumlm deneklerin
beden ısısı değerleri optimal değerlerde tutulmuştur Her ne kadar beden ısısının sinir
iletim parametreleri uumlzerine etkisi bilinse de Trojaborg W (27) ve Spiegel ve
Johnson (28) yaptıkları ccedilalışmalarda kol ve oumlnkol segmentleri arasındaki ısı
farklılıkları sırası ile 06 degC ve 11 degC olarak saptanmış olup bu değerlerin sinir iletim
parametreleri uumlzerine etkisinin olmadığı duumlşuumlnuumllmuumlştuumlr Bir başka ccedilalışmada
Todnem ve ark (29) ısı değişikliği ile median sinir motor amplituumld değerleri arasında
doğrusal bir ilişki olmadığını goumlstermişlerdir Bu durumda ccedilalışmamızda aynı sinir
tarafından uyarılan proksimal yerleşimli ve distal yerleşimli kaslar arasında saptanan
sinir iletim parametrelerindeki farklılıkları olası ısı farklılığı dışında accedilıklayacak
başka faktoumlrler olmalıdır
Literatuumlrde aynı periferik sinir iccedilerisinde farklı kas gruplarına giden sinir
liflerinin oumlzelliklerini incelemek amacıyla yaptığımız bu ccedilalışmamıza benzer şekilde
dizayn edilmiş ccedilalışmalar bulunmaktadır Hayvan modelinde siyatik siniri inceleyen
Oğuzhanoğlu ve ark (30) ratların arka uzuvlarında yaptıkları ccedilalışmada proksimal
yerleşimli ve daha buumlyuumlk kuumltleli bir kas olan gastroknemius kasına giden tibial sinir
liflerinin distal yerleşimli ve daha kuumlccediluumlk kuumltleli ayak interosseus kaslarına giden
liflerden daha hızlı iletime sahip olduklarını goumlstermişlerdir Aynı şekilde insanlarda
yapılan bir ccedilalışmada Gassel ve Trojaborg (31) alt extremitede siyatik sinir
tarafından uyarılan proksimal yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre sinir
iletiminin daha hızlı olduğunu belirtmişlerdir Aynı ccedilalışmada bacak ve ayak
kaslarının kendi aralarında sinir iletim hızlarında anlamlı bir farklılık olmadığı
saptanmıştır
Ccedilalışmamızın ilgili boumlluumlmuuml ile aynı şekilde Oğuzhanoğlu ve ark (3) yaptıkları
ccedilalışmada ulnar sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli daha buumlyuumlk
43
kuumltleli kasların ulnar sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli ve daha kuumlccediluumlk
kuumltleli kaslara goumlre daha hızlı sinir iletimine sahip olduklarını saptamışlardır Bu
durumun proksimal yerleşimli kaslara ulaşan sinir liflerinin daha kalın olduğunu
işaret ettiğini belirtmişlerdir Medulla spinalisten ayrılan sinirlerin hedef kasa
ulaşana kadar olan seyirleri sırasında konik biccedilimde giderek inceldikleri Fernand ve
Young (32) tarafından yapılan ccedilalışmada goumlsterilmiştir Oğuzhanoğlu ve ark (3)
inceledikleri kaslar aynı kol segmentinde bulunduğundan elde edilen hız farkının
proksimodistal incelmeden ziyade aynı sinir iccedilerisinde seyreden farklı ccedilaptaki sinir
liflerine bağlı olduğunu ve ulnar sinirin proksimal yerleşimli kaslara ulaşan liflerinin
distal yerleşimli kaslara ulaşan liflerine goumlre aynı sinir iccedilerisinde seyreden daha kalın
lifler olduğunu oumlngoumlrmuumlşlerdir Ccedilalışmamızda bir periferik siniri aynı noktalardan
uyararak aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal ve distal yerleşimli farklı iki
kastan kayıt aldığımızda aynı sinir iccedilerisinde birlikte seyreden farklı ccedilaptaki liflerin
sinir iletim oumlzelliklerini incelemeyi amaccedilladık Uyguladığımız bu youmlntemin
geccedilerliliği Oğuzhanoğlu ve ark (330) tarafından hayvan modelleri ve insanda
yapılan ccedilalışmaların sonuccedilları ile kanıtlanmıştır Sonuccedil olarak ccedilalışmamızda ulnar
sinir iccedilerisinde farklı kas gruplarına giden farklı ccedilaptaki liflerin varlığı youmlnuumlnde elde
ettiğimiz bulgular yapılan oumlnceki ccedilalışmalarda elde edilen bulgular ile uyumludur
B- Median sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde
edilen bulgular ile ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda
elde edilen bulgulara benzer şekilde proksimal yerleşimli kaslarda daha duumlşuumlk
BKAP amplituumld değerleri daha uzun BKAP yanıt suumlresi ve daha yuumlksek iletim hızı
değerleri saptadık Yaptığımız ccedilalışma bilgilerimize goumlre median sinirde bu anlamda
yapılan ilk ccedilalışmadır Daha oumlnce alt ekstremitede siyatik sinirde ve aşağıda
bahsedilecek olan aksonal ve demiyelinizan noumlropatilerin ayrımında fibuumller sinirde
ve ayrıca uumlst ekstremitede ulnar sinirde goumlsterilen aynı sinir iccedilerisinde seyreden
farklı kas gruplarına giden farklı ccedilaptaki lifler ccedilalışmamızda median sinirde de
goumlsterilmiştir Bu durum elde edilen verilerin genellemeye yatkın bir değer taşıması
ve sinir iletim fizyolojisi accedilısından genellenebilir bir bilgiye ulaşmayı sağlamış
olması accedilısından oumlnemlidir
44
Ccedilalışmamızda median sinir ve ulnar sinir tarafından uyarılan kaslardan elde
edilen sinir iletim parametreleri kendi aralarında karşılaştırılmasında ulnar sinir
tarafından uyarılan proksimal yerleşimli fleksoumlr karpi ulnaris kasından elde edilen
kayıtlarda median sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli pronator teres ve
fleksoumlr karpi radialis kaslarından elde edilen değerlere goumlre sinir iletim hızı anlamlı
olarak daha yuumlksek BKAP amplituumld değeri anlamlı olarak daha duumlşuumlk saptandı Bu
durum fleksoumlr karpi ulnaris kasına ulaşan ulnar sinir liflerinin aynı segmentteki
median sinire goumlre daha kalın olabileceğini duumlşuumlnduumlrmuumlştuumlr Bu verilerle fleksoumlr
karpi ulnaris kasının kuumltle olarak pronator teres ve fleksoumlr karpi radialis kaslarına
goumlre daha buumlyuumlk olduğu sonucuna varılmıştır Aynı şekilde ulnar ve median sinir
tarafından uyarılan distal yerleşimli kaslar arasında sinir iletim hızı BKAP amplituumld
ve yanıt suumlresi değerleri arasında anlamlı fark saptanmamış olması bu kasların kuumltle
olarak benzer kaslar olduklarını ve bu kaslara ulaşan liflerin birbirine yakın ccedilaplarda
olabileceğini duumlşuumlnduumlrmuumlştuumlr
C- Aynı sinir iccedilerisinde seyreden farklı ccedilaptaki liflerin sinir iletim
parametrelerindeki oumlzellikler yukarıda belirtildi Bu boumlluumlmde bu durumun fizyolojik
accedilıklaması yapılmaya ccedilalışılacak ve bu fizyolojik durumun patolojik suumlreccedillerde yol
goumlsterici oumlzelliği tartışılacaktır
Omurilik oumln boynuzunda bulunan bir alfa motor noumlronun kendisi aksonal
uzantısı ve ccedilizgili kas iccedilinde dallara ayrılarak birden ccedilok kas lifini innerve etmesi
sonucu motor uumlnit kavramı oluşur Bir alfa motor noumlrondan ccedilıkan impuls periferik
aksonda ilerleyerek o kasın iccedilindeki belirli sayıdaki kas lifinin hemen hemen aynı
anda kasılmasını sağlar Motor uumlnitlerin hacimleri ile kasılma sıraları birbirleri ile
uyumludur Birinci motor noumlronun ateşlemesinden sonra oumlnce kuumlccediluumlk motor uumlnitler
sonra daha buumlyuumlk hacimli motor uumlnitler uyarılır Buna motor uumlnit aktivasyonunda
boyut ilkesi denir (2) Buchtal ve Schmalbruch (4) sinir iletim hızının motor noumlron
kas kuumltlesi ve motor uumlnite buumlyuumlkluumlğuuml ile ilgili olarak değiştiğini belirtmişlerdir Daha
buumlyuumlk kuumltleli proksimal yerleşimli kasların daha buumlyuumlk motor noumlronlara sahip
olduklarını duumlşuumlnmuumlşlerdir Bu durumda ani ve yuumlksek guumlccedil sağlayabilen proksimal
yerleşimli buumlyuumlk kuumltleli kasların uyarılma eşiklerinin daha yuumlksek olmasına rağmen
45
daha hızlı uyarılabilir oldukları soumlylenebilir Farelerin arka uzuvlarında yapılan bir
başka ccedilalışmada McHanwell ve Biscoe (33) motor noumlron goumlvdesinin proksimal
yerleşimli femoral kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre daha buumlyuumlk olduğunu
goumlstermişlerdir Motor noumlron goumlvdesinin histolojik incelemelerinde proksimal
yerleşimli kaslarda bimodal distal yerleşimli kaslarda ise unimodal dağılım
olduğunu belirtmişlerdir
Fernand ve Young (32) tavşanlarda yaptıkları ccedilalışmada uumlst ve alt
ekstremitede proksimal yerleşimli kasları uyaran sinir liflerinin distal yerleşimli
kasları uyaran liflerden daha kalın olduklarını belirtmişlerdir Histolojik incelemede
proksimal yerleşimli kaslarda sinir liflerinin bimodal dağılım goumlsterdiğini aksine
distal yerleşimli kaslarda unimodal dağılım olduğunu saptamışlardır Bimodal
dağılım goumlsteren sinir liflerinin ccedilaplarının 14-24 mikrometre ile geniş bir aralıkta
olduğunu unimodal dağılım goumlsteren sinir liflerinin ccedilaplarının ise 10 mikrometrenin
altında ve genelde aynı ccedilapta olduğunu goumlstermişlerdir Oğuzhanoğu ve ark (330)
yaptıkları ccedilalışmalarda insanlarda ulnar sinirin ve ratlarda siyatik sinirin proksimal
yerleşimli kaslara ulaşan liflerinin bimodal dağılım goumlsterdiğini distal yerleşimli
kaslara ulaşan liflerinin ise unimodal dağılım goumlsterdiğini ve bunun sinir iletim
parametrelerinde ortaya ccedilıkan farkların temelini oluşturduğunu oumlne suumlrmuumlşlerdir
Bizim ccedilalışmamızda benzer biccedilimde insanlarda ulnar sinirin ve ayrıca ilk kez
yapılan değerlendirme ile median sinirin proksimal yerleşimli kaslara ulaşan
liflerinin bimodal dağılım goumlsterdiğini distal yerleşimli kaslara ulaşan liflerinin ise
unimodal dağılım goumlsterdiğini duumlşuumlnmekteyiz
Ccedilalışmamızda elde edilen aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal
yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre daha duumlşuumlk BKAP amplituumld ve
daha uzun yanıt suumlresi değerleri aynı sinir iccedilerisinde seyreden farklı sinir iletim
hızına sahip liflerin neden olduğu temporal dispersiyonun buumlyuumlkluumlğuuml nedeni ile
oluşan desenkronizasyon sonucu olmalıdır Uyarım ve kayıtlama noktası arasındaki
mesafe ile orantılı olarak elde edilen aksiyon potansiyelinin amplituumld değeri
duumlşmekte alanı azalmakta ve yanıt suumlresi uzamaktadır (34) Bu durum temporal
dispersiyon ile ilişkilidir (3435) Temporal dispersiyon bileşik kas aksiyon
46
potansiyelinin eş zamanlı uyarılan komponentlerinin iletim hızı farklılıklarına bağlı
olarak desenkronize olmasını tanımlayan bir terimdir Temporal dispersiyon aynı
sinirin proksimal ve distal uyarımları karşılaştırıldığında BKAP ın amplituumld suumlre ve
alan değişikliği ile ilgilidir (36)
Uzak bir mesafeye iletim sırasında periferik sinir iccedilerisindeki yavaş liflerin ileti
hızı ile hızlı liflerin ileti hızı arasındaki fark kısa mesafeli iletime goumlre daha belirgin
hale gelir Bir başka deyişle iletim mesafesi ne kadar uzunsa yavaş liflerdeki uyarılar
hızlı liflere goumlre o kadar daha fazla geride kalır Bu nedenle uyarım noktası ve
kayıtlama boumllgesi arasındaki mesafe arttıkccedila her boumllgede aynı sayıda lif aksiyon
potansiyeline katkıda bulunsa bile yanıt amplituumlduuml duumlşer ve suumlresi uzar
Ccedilalışmamızda aynı kastan kayıtla proksimal ve distal uyarımla elde edilen BKAP
amplituumld ve yanıt suumlresi değerleri kendi aralarında karşılaştırıldığında proksimal
uyarımla elde edilen BKAP amplituumld değerleri distal uyarımla elde edilen değerlere
goumlre anlamlı olarak daha duumlşuumlk proksimal uyarımla elde edilen BKAP yanıt suumlresi
değerleri distal uyarımla elde edilen değerlere goumlre anlamlı olarak daha yuumlksek
saptandı Olney ve Miller (37) yaptıkları ccedilalışmada yanıt buumlyuumlkluumlğuuml ile sinir
segmenti uzunluğu arasında doğrusal bir ilişki olduğunu goumlstermişlerdir Mattler ve
ark (38) yaptıkları ccedilalışmada uumlst ve alt ekstremitede aynı sinirde proksimal ve distal
uyarımla elde ettikleri yanıtları değerlendirmişler ve fizyolojik olarak proksimodistal
BKAP değişikliklerinin sinir segmenti uzunluğu ile arttığını belirtmişlerdir
Oğuzhanoğlu ve ark (3) yaptıkları ccedilalışmada hipotenar boumllgeden kayıtla elde edilen
amplituumldlerde kol segmenti amplituumld değerlerinin oumlnkol segmenti amplituumld
değerlerinden daha kuumlccediluumlk olduğunu saptamışlar ve bunu temporal dispersiyon ile
accedilıklamışlardır Aynı ccedilalışmada yanıt suumlreleri arasında ise anlamlı farklılık
saptanmamıştır
Temporal dispersiyon nedeni ile oluşan proksimal BKAP alanı ve amplituumld
değeri azalması iccedilin oumlnerilen mekanizma zamansal olarak yayılmış difazik ve
polifazik aksiyon potansiyellerinin toplamı sırasında oluşan faz iptalidir (39) Faz
iptali motor uumlnit aksiyon potansiyelini oluşturan tek kas lifi aksiyon
potansiyellerinin cebirsel toplamı esnasında da oluşur Ancak motor uumlnit aksiyon
47
potansiyeli ile ilgili faz iptali uyarım boumllgesinden bağımsızdır Yalnız farklı motor
unit aksiyon potansiyellerinin toplamı ile oluşan bileşik kas aksiyon potansiyelinin
temporal dispersiyon ile ilişkili olduğu soumlylenebilir (40) Yuumlzeyel kayıtla elde edilen
motor uumlnit aksiyon potansiyelleri tipik olarak difaziktir (negatif-pozitif) İlk negatif
faz tipik olarak 5-6 milisaniye suumlreye sahiptir Aynı şekilde distal uyarımla elde
edilen BKAP ın ilk negatif fazı da 5-6 milisaniye suumlreye sahiptir Bu benzer suumlreler
nedeni ile distal uyarım ile de kuumlccediluumlk bir faz iptali beklenebilir (40)
Motor ve duyusal periferik sinirler farklı sinir iletim hızı değerlerine sahip
sinir liflerinden oluşurlar Sinir iletim hızlarındaki bu farklılığın 12-13 msn gibi
geniş bir aralıkta olabileceği belirtilmiştir (41) En hızlı ileten A-alfa liflerinin hızının
60 msn civarında olduğu duumlşuumlnuumllduumlğuumlnde bu farklılık oumlnemlidir Sinir iletim
hızlarındaki bu varyasyon distal uyarımla elde edilen motor uumlnit aksiyon
potansiyellerinden ziyade proksimal uyarımla elde edilenlerde desenkronize bir
aktivasyona neden olmaktadır Proksimal uyarımda yani daha uzun iletim yolunda
daha distalden ve daha kısa iletim yolundan uyarıma goumlre hızlı ve yavaş ileten lifler
arasındaki iletim hızı farkı daha net ortaya ccedilıkmaktadır Bu durum distal uyarımla
elde edilen BKAP yanıt suumlresi ile karşılaştırıldığında proksimal uyarımla elde edilen
yanıt suumlresinin daha uzun olmasını accedilıklamaktadır Motor uumlnit aksiyon
potansiyellerinin desenkronize aktivasyonu ayrıca BKAP ın negatif fazının terminal
boumlluumlmuumlnde daha fazla artmış faz iptaline neden olmaktadır En hızlı iletilen motor
uumlnit aksiyon potansiyelinin negatif fazını tamamlamasının ardından meydana gelen
olası faz iptali artışı şekil uumlzerinde şematik olarak oumlrneklenmiştir Faz iptali cebirsel
toplam sırasında motor uumlnit aksiyon potansiyelinin daha ccedilok ikinci (pozitif) faza
geccediliş noktasından ccedilizilen dikey ccedilizginin sağ tarafında meydana gelmektedir (Şekil 6)
48
Şekil 21 BKAP kaydı (a) distal (b) proksimal uyarım ile (Olney ve ark (40) yaptıkları ccedilalışmadan
değiştirilerek)
Kimura ve ark (36) yaptıkları ccedilalışmada fizyolojik temporal dispersiyonun
duyusal aksiyon potansiyelini kas yanıtından daha fazla azalttığını goumlstermişlerdir
Kısa suumlreli difazik duyusal dalgalarda hızlı ileten liflerin pozitif tepeleri ile yavaş
ileten liflerin negatif tepeleri ılımlı bir latans farkı ile birbirlerini karşılayıp iptal
edebilirler Ancak daha uzun suumlreli motor uumlnit aksiyon potansiyellerinde pozitif ve
negatif tepeler arası aynı latans farklılığı kısmi olarak birbiri uumlzerine eklenir ve daha
kuumlccediluumlk bir faz iptaline neden olur
Kimura ve ark (35) yaptıkları bir başka ccedilalışmada elektrodlar arası mesafenin
hızlı ve yavaş komponentler arasındaki faz iptali uumlzerine etkisini araştırmışlardır
Pozitif ve negatif tepelerin uumlstuumlste gelmesinin proksimal ve distal yerleşimli kayıt
elektrodları arasında mesafenin derecesine goumlre değiştiğini belirtmişlerdir
Elektrodlar arası mesafe arttıkccedila yanıt suumlreleri uzamıştır Bu durum daha yakın
yerleştirilmiş elektrodlar arasındaki daha kısa suumlreli yanıtlarla karşılaştırıldığında bir
iptal etkisine neden olmaktadır Bu ccedilalışma da temporal dispersiyonun aksiyon
potansiyeli yanıt suumlresini belirlediğini goumlstermiştir
Temporal dispersiyon nedeni ile proksimal BKAP yanıt suumlresinin distal BKAP
yanıt suumlresine goumlre daha uzun olup proksimal BKAP alanının distal BKAP alanına
goumlre daha duumlşuumlk olması Lee ve ark (42) ccedilalışmasında goumlsterilmiştir Ancak motor
uumlnit aksiyon potansiyeli suumlresinin temporal dispersiyon suumlresine goumlre daha uzun
49
olması faz iptali artışını minimize ettiğinden proksimal BKAP alanı uumlzerinde
temporal dispersiyonun etkisi ılımlı olmaktadır (40) Diğer yandan Olney ve Miller
(43) yaptıkları ccedilalışmada anlamlı amplituumld azalması varlığında iletim bloğu
temporal dispersiyon ayrımında proksimal BKAP alanı oumllccediluumlmuumlnuumln klinik olarak
kullanılabileceğini belirtmişlerdir
Hızlı ve yavaş ileten lifler arasındaki yaklaşık 1 milisaniyelik ılımlı bir latans
gecikmesi aksiyon potansiyelinde ciddi bir duumlşme ile sonuccedillanmaktadır Kayıt
elektrodları arasındaki mesafenin artması uumlnit deşarjı suumlresine uzatmakta ve yuumlksek
desenkronizasyon nedeni ile maksimum faz iptaline neden olmaktadır Uyarım
aralığı 1 milisaniyeyi aşarsa ciddi dağılım nedeni ile suumlrenin uzayıp dalga formunun
bozulmasına karşın potansiyel alanı kademeli olarak normale doumlnmektedir Kritik
duumlzeyin geccedililmesi sonrası uumlst uumlste gelmiş olan yanıtlar ayrılarak daha duumlşuumlk alana
sahip normal dalga formlarında goumlruumlluumlrler Senkron iletim halinde olması beklenen
ve fizyolojik temporal dispersiyon ve desenkronizasyon nedeni ile elde edilen
yanıtlar Şekil 7 uumlzerinde goumlsterilmiştir Tuumlm bu bulgular zamansal dağılım goumlsteren
dalga formunun alan kaybının BKAP iccedilinde suumlre bağımlı faz iptali sonucu meydana
geldiğini goumlstermektedir Bu bilgiler ışığında sinir iletim ccedilalışmalarında aksiyon
potansiyeli buumlyuumlkluumlğuumlnde meydana gelen duumlşmenin iletim bloğu anlamına gelmek
zorunda olmadığı belirtilmiştir (35)
50
Şekil 22 BKAP kaydı (a) Senkron yanıt (b) Desenkron yanıt (c) Cebirsel toplam
Temporal dispersiyon periferik sinir hasarı durumunda da artabilir ve temporal
dispersiyonun BKAP amplituumld ve suumlresi uumlzerine olan etkisi hem normal sinirlerde
hem de periferal noumlropatisi olan olgularda goumlsterilmiştir (3944) Fokal demiyelinize
alanlarda sinir lifleri arasında anormal desenkronizasyon motor yanıtı oluşturan
difazik aksiyon potansiyelinin negatif ve pozitif fazları arasında birbirini iptal etme
işlemine neden olabilir Bu durum amplituumld azalmasına neden olarak temporal
dispersiyonu arttırır Daha yaygın segmental bir polinoumlropatide de lifler arasında
seccedilicilik sonucu yine desenkronizasyon ile temporal dispersiyon meydana gelebilir
Bu nedenle BKAP suumlresi ve alanı gibi diğer bulgulara da bakmak gerekir Duyusal
lifler tutulduğu zaman demiyelinizasyonda duyusal sinir aksiyon potansiyellerinde
suumlre artışı dispersiyon ve amplituumld duumlşmesi belirgin olarak goumlruumllebilir (45)
51
Demiyelinizasyonda iletim bloku motor yanıt amplituumlduumlnde belirgin azalma
ile karakterizedir Blok olan segmentin proksimalindeki uyarımlarda amplituumld
kuumlccediluumllmesi goumlruumlluumlr Bu durum temporal dispersiyon ile birlikte olabilir Ccedilalışmamızda
da goumlsterdiğimiz gibi aynı sinirde proksimal uyarımla elde edilen amplituumld değerleri
distal uyarımla elde edilen amplituumld değerlerinden daha kuumlccediluumlktuumlr Bu noktada faz
iptali kavramı goumlz oumlnuumlnde bulundurulmalıdır Buna goumlre farklı motor uumlnitelerin
negatif ve pozitif fazları uumlst uumlste gelirlerse temporal dispersiyon nedeni ile
birbirlerinin goumlruumlnuumlmlerini ortadan kaldırırlar Bu durumda normal bir sinirde
proksimal uyarım ile yanlışlıkla iletim bloğu tanısına varılabilir Pozitif ve negatif
komponentler arasında iptal olayı maksimum 50 dolayında olmaktadır Buna goumlre
iletim bloğundan soumlz edebilmek iccedilin en az 50 motor yanıt amplituumld duumlşmesi olması
gerekir İletim bloğu sinir iletim hızları normal iken bile mevcut olabilirse de bu
durum ccediloğu kez anormal temporal dispersiyon ve yavaşlamış iletim hızı ile
birliktedir Ancak eğer segmental iletim bloğu ccedilok ileri duumlzeyde ise proksimal
uyarım ile motor yanıt elde edilemeyecektir (46)
Bu noktada yaptığımız ccedilalışmada da goumlsterdiğimiz aynı sinir tarafından
innerve edilen proksimal ve distal kaslardan kayıtlama ile sinir iletim
parametrelerindeki farklılıkların aksonal ve demiyelinizan noumlropatilerin ayrımında
da fayda sağlayabileceği oumlne suumlruumllmuumlştuumlr (47) Aksonal noumlropatilerde segmental
demyelinizasyon olmaksızın akson boyunca distalden proksimale yayılan uzunluğa
bağlı geriye doğru yıkım goumlruumllmektedir Jeneralize veya multifokal segmental
demiyelinizasyonun yayılımı ise daha ccedilok proksimal sinir segmenti ile ilişkilidir
Aksonal noumlropatilerde sinir iletim ccedilalışmalarındaki ana değişiklik kas ve duyusal
aksiyon potansiyelleri amplituumldlerindeki duumlşmedir Aksine ileti hızları ve distal
latanslar normaldir Amplituumldlerdeki duumlşmenin 50 den fazla olması ile birlikte ccedilok
sayıda hızlı ileten aksonun seccedilici kaybı ile ileti hızı normalin altına duumlşebilir
Demiyelinizan noumlropatilerde distal uyarımla BKAP amplituumlduuml anormal temporal
dispersiyon ve faz iptali nedeni ile hafif veya orta derecede duumlşuumlktuumlr ve
demiyelinizasyon yuumlzuumlnden distal latans gecikmiştir Daha proksimal uyarımla
BKAP amplituumlduuml temporal dispersiyon ve bazı liflerde ileti bloğu yuumlzuumlnden daha
duumlşuumlk bulunur Proksimal ileti hızı sinir aksiyon potansiyellerinin demiyelinize
52
segmentlerden geccedilme olasılığı artmış olduğundan belirgin derecede azalmıştır
(4748) Raynor ve ark (47) yaptıkları ccedilalışmada bizim ccedilalışmamızdakine benzer bir
ccedilalışma deseni ile polinoumlropatisi olan hastalarda aynı sinir tarafından innerve edilen
proksimal ve distal yerleşimli kaslarda sinir iletim parametrelerini
karşılaştırmışlardır Aksonal noumlropatisi olan kişilerde sinir iletim hızında distal
yerleşimli kaslarda proksimal yerleşimli kaslara goumlre daha fazla duumlşme
saptamışlardır Bu yukarıda da belirtildiği gibi distal simetrik polinoumlropatilerin uzun
aksonları tutma eğilimini goumlstermektedir Demiyelinizan noumlropatisi olan kişilerde ise
sinir iletim hızı duumlşuumlşuumlnde proksimal ve distal yerleşimli kaslar arasında anlamlı
farklılık saptanmamıştır Aynı ccedilalışmada BKAP amplituumld değerlerinde her iki
noumlropatide de benzer anormallikler saptanmıştır BKAP amplituumldlerinde hem distal
hem de proksimal yerleşimli kaslarda duumlşme saptanmasına karşın distal yerleşimli
kaslardaki duumlşuumlşuumln daha ağır bastığı belirtilmiştir Bu bağlamda yaptığımız bu
ccedilalışma ile artık bir genelleme olarak da belirtebileceğimiz aynı sinir segmentinde
yer alan proksimal ve distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim ccedilalışması
parametrelerindeki fizyolojik değişiklikler noumlropatik durumlarda karşılaşılabilecek
durumlara yol goumlstermesi accedilısından da oumlnemlidir
D- Ccedilalışmamızda kadın ve erkek cinsiyetler arasında proksimal ve distal
yerleşimli kaslar arasında sinir iletim hızları ve BKAP amplituumld değerlerinde
anlamlı farklılık saptanmamıştır Bu konu ile ilgili farklı ccedilalışmalarda farklı sonuccedillar
elde edilmiştir Alemdar M (49) yaptığı ccedilalışmada median ve ulnar sinirlerde
duyusal yanıtları karşılaştırmış ve kadınlarda ortalama duyusal sinir aksiyon
potansiyeli amplituumlduumlnuuml erkeklerdekine goumlre anlamlı olarak daha yuumlksek ve distal
latansı daha kısa olarak saptamıştır Bolton ve Carter (50) benzer şekilde median ve
ulnar sinirlerde duyusal aksiyon potansiyeli amplituumld değerlerini kadınlarda daha
yuumlksek bulmuşlardır Hennessey ve ark (51) yaptıkları ccedilalışmada cinsiyetler arasında
sinir iletim hızları distal latanslar ve amplituumld değerlerini karşılaştırmışlardır
Yalnızca duyusal sinir aksiyon potansiyeli amplituumld değerlerinin kadınlarda daha
yuumlksek olduğunu bildirmişlerdir
53
Sinir iletim ccedilalışmaları uumlzerine cinsiyet etkisinin accedilıklamasının erkeklerin daha
manuumlel işlerde ccedilalışması ve ulnar sinirin yaralanmaya hassas olması youmlnuumlnde goumlruumlş
bildiren birkaccedil toplumsal ccedilalışma olsa da bu durumu genellemek zor goumlzuumlkmektedir
Bu konuda bir diğer accedilıklama da ekstremite uzunluğu olabilir Hennessey ve ark
(51) yaptıkları ccedilalışmada kol uzunluğunun sinir iletim ccedilalışmaları uumlzerine etkisinin
olmadığını bu durumun uzunluk ya da uumlst ekstremitedeki anatomik yapıların
boyutları ile accedilıklanamayacağını belirtmişlerdir Stetson ve ark (52) yaptıkları
ccedilalışmada median ve ulnar sinir motor median ulnar ve sural sinir duyusal sinir
iletim ccedilalışmaları yapmışlardır Her uumlccedil sinirde de kişinin boyu ile duyusal sinir
aksiyon potansiyeli amplituumlduuml arasında anlamlı negatif bir ilişki median ve ulnar
distal latans ve sural latans değerleri arasında anlamlı pozitif bir ilişki olduğunu
saptamışlardır Stetson ve ark (52) aynı ccedilalışmada cinsiyet ile boy arasında yuumlksek
korelasyon bulunduğunu bununla birlikte diğer antropometrik faktoumlrler dışlandığı
taktirde cinsiyetin median ve ulnar sinirlerde sinir iletim parametrelerine etkisi
olmadığını belirtmişlerdir Benzer şekilde Soudmand ve ark (53) yaptıkları
ccedilalışmada sural ve peroneal sinir iletim hızı ile boy uzunluğu arasında negatif bir
korelasyonun varlığı goumlsterilmiştir Rivner ve ark (54) yaptıkları ccedilalışmada ulnar
motor sinir iletim hızı uumlzerine yaş ve boy etkisini goumlstermişler ancak bu durumu
cinsiyet ile ilişkili bulmamışlardır Kommalage ve Gunawardena (55) yaptıkları
ccedilalışmada her iki cinsiyette de yaş ile birlikte ulnar sinir motor iletim hızında duumlşuumlş
olduğunu ve ek olarak erkeklerde sinir iletim hızı değerlerinin anlamlı olarak
kadınlardan daha duumlşuumlk olduğunu belirtmişlerdir Robinson ve ark (16) yaptıkları
ccedilalışmada median ulnar sural peroneal ve tibial sinirleri incelemişler ve median
motor sinir iletim hızı dışında kadınlarda daha yuumlksek sinir iletim hızı değerleri elde
etmişlerdir Duyusal aksiyon potansiyeli amplituumldlerinin kadınlarda kas aksiyon
potansiyeli amplituumldlerinin erkeklerde anlamlı olarak daha buumlyuumlk olduğunu
goumlstermişlerdir Boy yaş ve ısı faktoumlrleri duumlzeltiğinde sinir iletim hızları arasındaki
farkın kalktığını ancak amplituumldler arasındaki farkın devam ettiğini belirtmişlerdir
Yaptığımız ccedilalışmada aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli
kaslar ile distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim parametreleri
değerlendirildiğinde kadın ve erkek cinsiyet arasında BKAP amplituumld ve sinir iletim
54
hızı değerlerinde anlamlı farlılık saptanmadı Literatuumlrdeki bazı ccedilalışmalarda elde
edilen kadınlardaki duyusal sinir aksiyon potansiyeli amplituumldlerinin daha yuumlksek
olması parmak deri ve deri altı dokusunun erkeklerden daha ince olması ve aksiyon
potansiyelinin daha yakından kaydedilmesi ile accedilıklanabilir Ancak daha oumlnce
yapılan ccedilalışmalar değerlendirildiğinde goumlruumllduumlğuuml uumlzere sinir iletim ccedilalışmaları
parametrelerinde cinsiyetler arasındaki farklılıklarda kararlı bir sonuccedil
bulunmamaktadır Bu durum cinsiyetler arasında henuumlz oumllccediluumllemeyen ve
değerlendirmeye alınmamış başka faktoumlrlerin de soumlz konusu olabileceğini ve bu
konuda daha fazla ccedilalışmaya ihtiyaccedil olduğunu duumlşuumlnduumlrmektedir
Bununla birlikte bilgilerimize goumlre ilk kez bizim ccedilalışmamızda yaptığımız
değerlendirme ile kadın cinsiyette erkeklere goumlre aynı sinir tarafından innerve edilen
proksimal yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre BKAP suumlreleri anlamlı
olarak daha uzun saptandı Bizim ccedilalışmamızda her ne kadar ccedilevre ısısı ve yaş
ortalamaları benzer olarak alınmış olsa da deneklerin boyları ve kiloları goumlz ardı
edildiği iccedilin bu konuda yorum yapmak guumlccedil goumlzuumlkmektedir Tuumlm bu veriler ve
ccedilalışmalar ışığında sinir iletim ccedilalışmalarında her laboratuarın hitap ettiği toplumun
yaş cinsiyet boy ve kilo ortalamalarına goumlre uyarlanmış değerler belirlemesinin
oumlnemli olduğu soumlylenebilir
55
SONUCcedilLAR
Ulnar sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli fleksor karpi ulnaris
kasına ulaşan sinir liflerinin distal yerleşimli abduktor digiti minimi kasına ulaşan
sinir liflerine goumlre median sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli
pronator teres ve fleksor karpi radialis kaslarına ulaşan sinir liflerinin distal
yerleşimli abduktor pollisis brevis kasına ulaşan sinir liflerine goumlre daha duumlşuumlk
BKAP amplituumlduuml daha yuumlksek BKAP suumlresi ve daha yuumlksek sinir iletim hızı
değerlerine sahip oldukları ortaya koyulmuştur
Aynı sinir iccedilerisinde hızlı ve yavaş ileten lifler birlikte seyretmektedirler Elde
edilen veriler aynı sinir iccedilerisinde farklı ccedilaplarda bulunan sinir lifleri nedeni ile
sinir uyarımı sırasında desenkronize iletime bağlı oluşan temporal dispersiyona ve
faz iptaline bağlıdır
Kadın ve erkek cinsiyette incelenen sinir iletim parametreleri arasında
proksimal yerleşimli kaslarda BKAP yanıt suumlrelerinin kadın cinsiyet lehine daha
uzun olduğu ancak sinir iletim hızları ve BKAP amplituumld değerleri arasında anlamlı
farklılık olmadığı goumlsterilmiştir
Daha oumlnce farklı sinir grupları uumlzerinde farklı araştırmacılar tarafından yapılan
ccedilalışmalarla birlikte değerlendirildiğinde yaptığımız ccedilalışmanın elde edilen verilerin
evrensel bir değer taşıması ve sinir iletim fizyolojisi accedilısından genellenebilir bilgilere
ulaşmayı sağladığını soumlyleyebiliriz
56
KAYNAKLAR
1- Cullheim S Relations between cell body size axon diameter and axon conduction
velocity of cat sciatic alfa motoneurons stained with horseradish peroxidase
Neurosci Lett 1978 817ndash20
2- Henneman E Olson CB Relations between structure and function in the design of
skeletal muscles J Neurophysiol 1965 28581ndash598
3- Oğuzhanoğlu A Guumller S Cam M Değirmenci E Conduction in ulnar nerve
bundles that innervate the proximal and distal muscles a clinical trial BMC Neurol
2010 vol 131081
4- Buchtal F Schmalbruch H Motor unit of mammalian muscle Physiol Rev 1980
6090ndash142
5- Erdogan Ccedil Cenikli U Değirmenci E Oğuzhanoğlu A Effect of hyperglycemia on
conduction parameters of tibial nerversquos fibers to different muscles A rat model J
Neurosci Rural Pract 201349ndash12
6- Arıncı K Elhan A Periferik sinir sistemi Anatomi 2 Cilt 3 Baskı Ankara
Guumlneş Kitabevi 2001129ndash171
7- Ertekin C Pleksopatiler Sentral ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım
Matbaacılık Hizmetleri 2006350ndash358
8- Ertekin C Pleksus brakiyalisten ccedilıkan sinirler Sentral ve periferik EMG 1Baskı
İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006403ndash442
9- Yıldırım M Spinal Sinirler Temel Noumlroanatomi 1Baskı İstanbul Nobel Tıp
Kitabevleri 2000180ndash187
57
10- Guyton AC Hall JE Membran potansiyelleri ve aksiyon potansiyelleri Tıbbi
fizyoloji Ccedilavuşoğlu H CcedilevEd 10Edisyon 1Baskı İstanbul Nobel Tıp
Kitabevleri 200152ndash65
11- Oumlzaras N Sinir ve kasın elektriksel oumlzellikleri Akyuumlz G ed 1Baskı
Elektrodiagnoz Ankara Guumlneş Kitabevi 20039ndash13
12- Netter FH The Netter collection of medical illustrations Cilt 1 Sinir Sistemi
Emre M CcedilevEd 1Baskı İstanbul Guumlneş Kitabevi 2007
13- Wuerker RB McPhedran AM Henneman E Properties of motor units in a
heterogeneous pale muscle (mgastrocnemius) of the cat J Neurophysiol 1965
Jan2885ndash99
14- Ertekin C Periferik sinir fizyolojisi ve noumlropatiler Sentral ve periferik EMG
1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006132ndash140
15- Hakamada S Kumagai T Watanabe K Koike Y Hara K Miyazaki S The
conduction velocity of slower and the fastest fibres in infancy and childhood J
Neurol Neurosurg Psychiatry 198245(9)851ndash853
16- Robinson LR Rubner DE Wahl PW Fujimoto WY Stolov WC
Influences of height and gender on normal nerve conduction studies Arch Phys Med
Rehabil 1993 Nov74(11)1134ndash1138
17- Kimura J Principles and variations of nerve conduction studies In
Electrodiagnosis in diseases of nerve and muscle Principles and practice Edition 3
New York Oxford University Press 200191ndash113
18- Rutkove SB Effects of temperature in neuromuscular electrophysiology Muscle
amp Nerve 200124867ndash882
58
19- Ertekin C Klinik uygulamada duyusal ve motor sinir iletim ccedilalışmaları Sentral
ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006109ndash
118
20- Preston DE Shapiro BE Basic nerve conduction studies In Electromyography
and Neuromusculer Disorders Clinical - Electrophysiologic Correlations USA
Butterworth-Heinemann 199825ndash27
21- Daube JR Compound muscle action potentials In Clinical Neurophysiology
Contemporary Neurology Series FA Davis Company Philadelphia Mayo
Foundation 1996199ndash207
22- Oh SJ Nerve conduction techniques In Clinical Electromyography Nerve
Conduction Studies Second edition Baltimore USA Williams amp Wilkins 199341ndash
44
23- Felsenthal G Brockman PS Mondell DL Hilton EB Proximal forearm ulnar
nerve conduction techniques Arch Phys Med Rehabil 198667(7)440ndash444
24- Delagi EF Perotto A Anatomic guide for the electromyographer Second
Edition Springfield IL USA Charles C Thomas 198046464860
25- Azma K Bahmanteimoury K Tavana B Moghaddam FR Two measurement
methods of motor ulnar nerve conduction velocity at the elbow A comparative
study Neurol India 200755(2)145ndash147
26- Jablecki CK Andary MT So YT Wilkins DE Williams FH Literature review
of the usefulness of nerve conduction studies and electromyography for the
evaluation of patients with carpal tunnel syndrome AAEM Quality Assurance
Committee Muscle Nerve 199316(12)1392ndash1414
59
27- Trojaborg W Motor nerve conduction velocities in normal subjects with
particular reference to the conduction in proximal and distal segments of median and
ulnar nerve Electroencephalogr Clin Neurophysiol 196417314ndash321
28- Spiegel MH Johnson EW Conduction velocity in the proximal and distal
segments of the motor fibers of the ulnar nerve of human beings Arch Phys Med
Rehabil 19624357ndash61
29- Todnem K Knudsen G Riise T Nyland H Aarli JA The non-linear relationship
between nerve conduction velocity and skin temperature J Neurol Neurosurg
Psychiatry 198952(4)497ndash501
30- Oğuzhanoğlu A Erdoğan Ccedil Tabak E Cenikli U Comparison of conduction
velocities of nerve fibers to smaller and larger muscles in rats Int J Neurosci
201012076ndash79
31- Gassel MM Trojaborg W Clinical and electrophysiological study of the pattern
of conduction times in the distribution of the sciatic nerve J Neurol Neurosurg
Psychiatry 196427351ndash357
32- Fernand VS Young JZ The sizes of the nerve fibers of muscle nerves Proc R
Soc Lond B Biol Sci 195113938ndash58
33- McHanwell S Biscoe TJ The sizes of motoneurons supplying hindlimb muscles
in the mouse Proc R Soc Lond B Biol Sci 1981213201ndash216
34- Johnsen B Fuglsang-Frederiksen A de Carvalho M Labarre-Vila A Nix W et
al Amplitude area and duration of the compound muscle action potential change in
different ways over the length of the ulnar nerve Clin Neurophysiol 20061172085ndash
2092
60
35- Kimura J Sakimura Y Machida M Fuchigami Y Ishida T et al Effect of
desynchronized inputs on compound sensory and muscle action potentials Muscle
Nerve 198811694ndash702
36- Kimura J Machida M Ishida T Yamada T Rodnitzky RL Kudo Y Suzuki S
Relation between size of compound sensory or muscle action potentials and length of
nerve segment Neurology 198636647ndash652
37- Olney RK Miller RG Conduction block in compression neuropathy recognition
and quantification Muscle Nerve 19847(8)662ndash667
38- Mattler WJS Muumlller T Georgiadis D Kornhuber ME Zierz S Length
dependence of variables associated with temporal dispersion in human motor nerves
Muscle Nerve 200124527ndash533
39- Kimura J Principles and pitfalls of nerve conduction studies Ann Neurol
198416415ndash429
40- Olney RK Budingen HJ Miller RG The effect of temporal dispersion on
compound action potential area in human peripheral nerve Muscle Nerve
198710728ndash733
41- Dorfman LJ The distribution of conduction velocities (DCV) in peripheral
nerves a review Muscle Nerve 198472ndash11
42- Lee RG Ashby P White DG Aguayo AJ Analysis of motor conduction velocity
in the human median nerve by computer simulation of compound muscle action
potentials Electroencephalogr Clin Neurophysiol 197539(3)225ndash237
61
43- Olney RK Miller RG Conduction block in compression neuropathy recognition
and quantification Muscle Nerve 19847662ndash667
44- Gilliatt RW Sears TA Sensory nerve action potentials in patients with
peripheral nerve lesions J Neurol Neurosurg Psychiatry 195821109ndash118
45- Ertekin C Patolojik sinirlerde iletim oumlzellikleri Sentral ve periferik EMG
1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006140ndash152
46- Ertekin C Polinoumlropati Sentral ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım
Matbaacılık Hizmetleri 2006196ndash204
47- Raynor EM Ross MH Shefner JM Preston DC Differentiation between axonal
and demyelinating neuropathies Identical segments recorded from proximal and
distal muscles Muscle Nerve 199518402ndash408
48- Preston DE Shapiro BE Polyneuropathy In Electromyography and
Neuromusculer Disorders Clinical - Electrophysiologic Correlations USA
Butterworth-Heinemann 1998357ndash370
49- Alemdar M Effects of gender and age on median and ulnar nerve sensory
responses over ring finger J Electromyogr Kinesiol 201424(1)52ndash57
62
50- Bolton CF Carter KM Human sensory nerve compound action potential
amplitude variation with sex and circumference J Neurol Neurosurg Psychiatry
198043(10)925ndash928
51- Hennessey WJ Falco FJ Goldberg G Braddom RL Gender and arm length
influence on nerve conduction parameters in the upper limb Arch Phys Med Rehab
199475(3)265ndash269
52- Stetson DS Albers JW Silverstein BA Wolfe RA Effects of age sex
and anthropometric factors on nerve conduction measures Muscle Nerve
199215(10)1095ndash1104
53- Soudmand R Ward LC Swift TR Effect of height on nerve conduction velocity
Neurology 198232407ndash410
54- Rivner MH Swift TR Malik K Influence of age and height on nerve
conduction Muscle Nerve 2001241134ndash1141
55- Kommalage M Gunawardena S Influence of age gender and sidedness on ulnar
nerve conduction J Clin Neurophysiol 20133098ndash101
IX
OumlZET
Median sinir ve ulnar sinir tarafından uyarılan proksimal ve distal yerleşimli
kaslarda sinir iletim parametrelerinin karşılaştırılması
DrNedim Ongun
Farklı kasları innerve eden sinir lifleri aynı periferik sinir iccedilerisinde birbirlerinden
farklı seyrederler Dolayısıyla daha buumlyuumlk kuumltleli ve proksimal yerleşimli kaslara
giden sinir liflerinin daha buumlyuumlk ve hızlı lifler olduğu oumlngoumlruumllebilir Bu ccedilalışmanın
amacı median sinir tarafından uyarılan proximal yerleşimli goumlrece daha buumlyuumlk kuumltleli
bir oumlnkol kasının ve kuumlccediluumlk kuumltleli ve distal yerleşimli tenar kasların sinir iletim
hızları BKAP amplituumldleri ve suumlrelerini değerlendirmek ve bu verileri ulnar sinirden
aynı youmlntem ve ccedilalışma tasarımı ile elde edilenlerle karşılaştırmaktır Ccedilalışmamıza
rutin elektrofizyolojik protokoller ile herhangi bir noumlropati saptanmayan bilinen bir
sistemik hastalığı olmayan 18-70 yaş arası 30 sağlıklı goumlnuumllluuml erkek ve 30 sağlıklı
goumlnuumllluuml kadın katılımcı dahil edildi Dirsek uumlstuuml ve aksiller boumllgelerden ayrı ayrı
uyarı verilerek ulnar sinir ile innerve olan proksimal yerleşimli fleksor karpi ulnaris
kası ve distal yerleşimli abduktor digiti minimi kasından median sinir tarafından
uyarılan proksimal yerleşimli pronator teres kası ve fleksor karpi radialis kası ile
distal yerleşimli abductor pollisis brevis kasından kayıt alındı
Ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda ve median sinir tarafından innerve
edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde edilen bulgularda benzer şekilde proksimal
yerleşimli kaslarda daha duumlşuumlk BKAP amplituumld değeri daha uzun BKAP yanıt suumlresi
ve daha yuumlksek iletim hızı değerleri saptadık Ccedilalışmamızda kadın ve erkek
cinsiyetler arasında proksimal ve distal yerleşimli kaslar arasında sinir iletim hızları
ve BKAP amplituumld değerlerinde anlamlı farklılık saptanmamıştır
Aynı sinir iccedilerisinde hızlı ve yavaş ileten lifler birlikte seyretmektedirler ve farklı
ccedilaplardaki sinir liflerinin iletim parametreleri oumlngoumlruumllebilir Elde edilen veriler aynı
sinir iccedilerisinde farklı ccedilaplarda bulunan sinir lifleri nedeni ile sinir uyarımı sırasında
desenkronize iletime bağlı oluşan temporal dispersiyon ve faz iptaline bağlıdır
Anahtar Kelimeler median sinir ulnar sinir sinir iletim ccedilalışması proksimal
innervasyon distal innervasyon
X
SUMMARY
Comparison of nerve conduction parameters of proximal and distal muscles
innervated by the bundles of median nerve and ulnar nerve
DrNedim ONGUN
The nerve fibers innervating different muscles in the same peripheral nerve traject
seperately Hence it can be predicted that the nerve fibers innervating bigger and
proximal muscles are thicker and faster than the smaller and distal ones The aim of
this study is to investigate and compare the conduction parameters of nerve bundles
in the median nerve that innervate proximal muscles that are massy with distal
muscles that are smaller Additionally we aimed to compare these parameters with
those for ulnar nerve
Thirty male and thirty female healthy volunteers between the ages of 18-70 years
who did not have any neuropathy with routine electrophysiological protocols were
enrolled to the study Conduction parameters for ulnar nevre were recorded from
proximally located flexor carpi ulnaris muscle and distally located abductor digiti
minimi muscle and proximally located pronator teres and flexor carpi radialis
muscles Each nerve was stimulated at the above-elbow and axillary regions
seperately
Conduction velocities and CMAP response durations were longer in proximally
located muscles that are innervated either by ulnar or median nerves However
CMAP amplitudes were smaller in proximal muscles There was no significant
difference between males and females in terms of conduction velocities and CMAP
amplitudes recorded from proximal and distal muscles There are fast and slow
conducting fibers that traject together in the same peripheric nerve It is also
predictable that the conduction parameters can differ between thick and thin nerve
fibers Our results reveal that there is a temporal dispersion and phase cancellation
due to desynchronized conduction during nerve stimulation This is attributed to the
wide range of fibre diameters innervating the proximal muscles
Keywords median nerve ulnar nerve nerve conduction study proximal
innervation distal innervation
1
GİRİŞ
Elektronoumlromiyografi (EMG) yardımı ile periferik sinir sisteminde spinal
korddan hedef kasa ulaşana kadar sinir iletimi ile ilgili veriler elde edilebilir
Periferik motor sinir ccedilapı spinal korddan ccedilıktıktan sonra hedef kasa ulaşana kadar
giderek azalır Miyelinli bir sinir lifinde sinir lifi ccedilapı ile sinir iletim hızı doğru orantı
goumlsterir Bu durum sinir lifi ccedilapı azaldıkccedila iletim hızının da azalacağı şeklinde
genellenebileceği gibi aynı sinir iccedilerisindeki farklı ccedilaptaki sinir liflerinin hızlarının
da farklı olacağı soumlylenebilir (1)
Motor uumlnite buumlyuumlkluumlğuuml ve sinir lifi ccedilapı innerve ettikleri kasın buumlyuumlkluumlğuuml ile
korelasyon goumlsterir (2 3) Dolayısıyla daha buumlyuumlk kuumltleli ve proksimal yerleşimli
kaslara giden sinir liflerinin daha buumlyuumlk ve hızlı lifler olduğu oumlngoumlruumllebilir (4)
Bir periferik sinir tarafından birden ccedilok kas uyarılmaktadır Farklı kasları
innerve eden sinir lifleri aynı periferik sinir iccedilerisinde birbirlerinden farklı
seyrederler ve ccedilapları da farklı olmaktadır Proksimal yerleşimli bir kası innerve eden
lifler distal yerleşimli bir kası innerve edenlere goumlre daha kalın ccedilaplıdır (3) Bu
nedenle aynı periferik sinirin iccedilerisinde bulunan sinir liflerinin dağılımı heterojen
olabilmektedir Sonuccedil olarak eğer bir sinir aynı boumllgeden uyarılır ve proksimal ve
distal yerleşimli iki farklı kastan elektrofizyolojik kayıtlama yapılırsa aynı seyirde
ve aynı periferik sinir iccedilerisinde bulunan ancak farklı ccedilaptaki sinir liflerinin iletim
parametreleri hakkında yorum yapılabilir (5)
Bu ccedilalışmanın amacı median sinir tarafından uyarılan proximal yerleşimli
goumlrece daha buumlyuumlk kuumltleli bir oumlnkol kasının ve kuumlccediluumlk kuumltleli ve distal yerleşimli tenar
kasların sinir iletim hızları birleşik kas aksiyon potansiyeli (BKAP) amplituumldleri ve
suumlrelerini değerlendirmek ve bu verileri ulnar sinirden aynı youmlntem ve ccedilalışma
tasarımı ile elde edilenlerle karşılaştırılmaktır Bu sayede daha oumlnce farklı sinir
grupları uumlzerinde yapılan ccedilalışmalarda elde edilen verilerin genellenebilirliği
değerlendirilecek ve median sinir uumlzerinde ilk kez yapılacak bu inceleme ile sinir
fizyolojisi ve sinir iletimini etkileyen etmenler hakkında yorum yapılabilecektir
2
GENEL BİLGİLER
PERİFERİK SİNİR SİSTEMİ
Anatomi
Sinir impulsları periferden merkezi sinir sistemine veya merkezi sinir
sisteminden perifere periferik sinirler aracılığı ile taşınırlar Periferik sinirler sinir
lifleri ganglionlar ve duyusal reseptoumlrler ya da motor son plaklardan oluşurlar
Afferent lifler periferden algılanan duyuları merkezi sinir sistemine iletirken efferent
lifler merkezi sinir sisteminden ccedilıkarak kaslara veya organlara giderler (6) Periferik
sinir sistemi kraniyal sinirler spinal sinirler ve otonom sinir sistemi olmak uumlzere uumlccedil
ana boumlluumlme ayrılır Periferik sinirler miyelinli ve miyelinsiz olma uumlzere iki ccedileşittir
Ccediloğunluğu oluşturan miyelinli lifler spinal sinirler ve dalları ile bazıları hariccedil olmak
uumlzere kraniyal sinirlerde goumlruumlluumlr Miyelinsiz lifler ise oumlzellikle otonom sistemde
preganglionik lifler olarak ve periferik sistemde ağrı lifleri olarak bulunur (6)
Spinal sinirler medulla spinalise oumln ve arka koumlkler aracılığı ile bağlanırlar Oumln
ve arka koumlkler spinal ganglionun hemen dışında birleşerek spinal siniri oluştururlar
ve foramen intervertebraleden geccedilerek vertebral kanalı terkederler Spinal sinirlerin
oumln dalları birleşerek pleksusları oluştururlar (6)
Bu ccedilalışmada konu edilen median ve ulnar sinirler pleksus brakialisten koumlken
alırlar Pleksus brakialis oumlzellikle uumlst ekstremiteye dağılan 5-8 servikal ve 1
torakal spinal sinirlerin oumln dallarının tuumlmuuml ile 4 servikal ile 2 torakal sinirlerin oumln
dallarından gelen bir kısım liflerden oluşur (6) Pleksus brakialisten proksimalden
distale doğru sırasıyla spinal sinirlerin oumln dalları trunkuslar fasikuluslar ve bunların
terminal dalları ccedilıkar Trunkus superior servikal 5 ve 6 koumlk liflerini trunkus medius
servikal 7 koumlk liflerini trunkus inferior servikal 8 ve torakal 1 koumlk liflerini taşır (7)
Her bir trunkus ccedilatallanarak oumln ve arka olmak uumlzere iki dala ayrılır Uumlst ve orta
trunkusların oumln dallarının birleşmesinden fasikulus lateralis meydana gelir Trunkus
3
inferiorun oumln dalı devam ederek fasikulus medialisi yapar Her uumlccedil trunkusun arka
dalları birleşerek fasikulus posterioru meydana getirirler (7)
Median Sinir
Median sinir pleksus brakialisin en buumlyuumlk sinirlerinden birisidir Brakial
pleksusta lateral ve medial fasikulusların birleşmesinden meydana gelir (69) Lateral
komponent başlıca duyusal sinir lifleri ve servikal 5-6 motor liflerini taşır Bunlar
pleksusun trunkus superiorundan gelirler Orta trunkusa servikal 7 koumlk liflerinin de
katkısı vardır Median sinirin medial fasikulus ve alt trunkustan gelen boumlluumlmuuml
servikal 8 - torakal 1 liflerini taşır (8) Median sinir aksillanın lateral duvarında
aksiller artere yakın seyrederek kolda biseps braki kasının medialindeki olukta
brakial arter ve ulnar sinir ile birlikte aşağıya doğru uzanır Başlangıccedilta axiller arterin
oumln tarafında bulunan sinir aşağıda brakial arterin dış tarafında yer alır Kolun
ortalarında brakial arteri oumlnden ccedilaprazlayarak iccedil tarafına geccediler (6) Dirsek ekleminin
oumln tarafında brakialis kasının yuumlzeyinde bisipitis braki kasının derininde ve biseps
braki kasının tendonunun medialinde bulunur Oumlnkolun uumlst kısmında pronator teres
kasının iki başı arasından geccediler Daha sonra ulnar arteri oumln tarafından ccedilaprazlayarak
lateraline geccediler Oumlnkolun orta hattında derin ve yuumlzeyel kaslar arasında el bileğine
kadar uzanır Oumlnkolun alt kısmında yuumlzeyel olarak bulunan median sinir palmaris
longus ile fleksor karpi radialis kaslarının kirişleri arasında bulunur Median sinir
kanalis karpiden geccedilerek el ayasına gelir ve burada sadece deri ve aponeurosis
palmaris tarafından oumlrtuumllmuumlştuumlr Derininde fleksor kas kirişleri bulunur El bileğine
girer girmez deri ve kas dallarına ayrılır (6 9)
Median sinir dirsek eklemine kadar olan boumlluumlmde dal vermez Oumlnkolda ilk
dallarını kaslara verir Bunlar pronator teres fleksor karpi radiyalis ve fleksor
digitorum sublimis kaslarıdır (8)
Median sinirin anterior interosseal dalı membrana interosseanın oumln yuumlzuumlnde
fleksor pollisis longus kası ile fleksor digitorum profundus kası arasında el bileğine
kadar uzanır Burada verdiği uccedil dallar pronator quadratus kası ile el bileği eklemine
4
dağılır Oumlnkolun oumln yuumlzuumlndeki derin kaslardan ulnar kısmı hariccedil fleksor digitorum
profundus kasını fleksor pollisis longus kasını ve pronator quadratus kasını innerve
eder (6)
Median sinirin radial tarafından ayrılan dallar fleksor retinakulumun derininden
geccedilerek tenar kaslara gider Somatomotor liflerden oluşan bu dallar abduktor pollisis
brevis kası opponens pollisis kası ve fleksor pollisis brevis kasının yuumlzeyel başını
innerve ederler Fleksor retinakulumun derininde karpal tuumlnelden geccedilen ccediloğunluğu
sensitif liflerden oluşan dallar ise başparmak ve işaret parmağı ile birlikte orta
parmağın radyal yarısında parmak arterleri ile birlikte parmakların yan palmar
yanlarında ucuna kadar uzanırlar (6 9) Median sinir şematik olarak Şekil 1rsquo de
goumlsterilmiştir
Ulnar Sinir
Ulnar sinir pleksus brakialisin terminal dallarından olup fasikulus medialisin en
buumlyuumlk dalı olarak aşağıya doğru devamı şeklinde seyreder Başlıca servikal 7 ve
torakal 1 sinir koumlklerinden bazen de servikal 7 sinir koumlkuumlnden lif alır (9) Aksiller
ccedilukurda axiller arterin iccedil tarafında bulunan ulnar sinir kolda brakial arter ve median
sinirin iccedil tarafında ve biseps braki kasının medial kenarında yuumlzeyel olarak ilerler
Kolun ortalarında iccedile ve arkaya doğru youmln değiştirerek birlikte seyrettiği yapılardan
ayrılır Fleksor ve ekstansor kas gruplarını ayıran septum intermuskulare medialeyi
delerek arkaya geccediler Burada triceps braki kasının medial başının iccedil kenarını takip
ederek humerusun iccedil epikondilindeki sulkus nervi ulnarise gelir Bu olukta sadece
deri ve fasya ile oumlrtuumlluuml olan ulnar sinir elle kolaylıkla hissedilebilir (8)
Ulnar sinir oumlnkola fleksor karpi ulnaris kasının iki başı arasından geccedilerek girer
Oumlnkolun ortalarına kadar da bu kas ile fleksor digitorum profundus kası arasında
daha aşağıda ise fleksor karpi ulnaris kasının radyal kenarı boyunca yuumlzeyel olarak
uzanır Ulnar sinir oumlnkolun uumlst yarısında yalnız seyretmesine rağmen alt yarısında
ulnar arter ile birlikte ilerler (6)
5
Ulnar sinir dirsek eklemine kadar olan boumlluumlmuumlnde dal vermez Oumlnkolda dirsek
eklemi yakınlarında ayrılan muskuler dallar fleksor digitorum profundus kasının
ulnar boumlluumlmuuml ile fleksor karpi ulnaris kasını innerve ederler (6)
Ulnar sinirin dorsal dalları oumlnkolun distal 13 uumlnde ayrılırlar Fleksor karpi
ulnaris kasının derininden ulnar tarafa doğru geccedilerek derin fasyayı deler ve
yuumlzeyelleşirler Dorsal tarafta el bileği ve elin ulnar tarafında ilerleyerek distal
dallarına ayrılırlar Bu dallar kuumlccediluumlk parmağın dorsal yuumlzuumlnuumln ulnar tarafında
doumlrduumlncuuml ve beşinci parmakların birbirine bakan yuumlzlerinde ve uumlccediluumlncuuml ve doumlrduumlncuuml
parmakların birbirine bakan yuumlzlerinde ve dorsal yuumlzlerinde dağılırlar (6)
Ulnar sinirin palmar dalları abduktor digiti minimi ve fleksor digiti minimi
brevis kaslarının arasından geccedilerek ulnar arterin derin dalı ile birlikte metakarpallerin
uumlst kısımları yakınında başparmağa kadar uzanırlar Opponens digiti minimi kasını
delerek geccedilen bu sinir interosseal kaslarla derin fleksor kirişler arasında bulunur
Ulnar sinir palmar boumllgede başlangıccedil kısmından ayrılan bir dalla abduktor digiti
minimi fleksor digiti minimi brevis ve opponens digiti minimi kaslarını ( hipotenar
kaslar ) innerve eder Daha sonra uumlccediluumlncuuml ve doumlrduumlncuuml lumbrikal ve tuumlm interosseal
kaslara uumlzerinden geccediltikccedile somatomotor dallar verir Fleksor pollisis kasının derin
başı ve adduktor pollisis kasına verdiği somatomotor liflerle son bulur (6) Ulnar
sinir şematik olarak Şekil 1rsquo de goumlsterilmiştir
Şekil 1 Median sinir ve ulnar sinir şematik goumlsterimi
6
Median Sinir ve Ulnar Sinir Varyasyonları
Fasikulus lateralisin muskulokutanoumlz ve median siniri oluşturacak uccedil dalları
orijin bakımından hayli varyasyonlar goumlsterebilirler Korakobrakialis kasına giden
motor dallar ayrı lifler şeklinde ccedilıkabilir Boumlyle durumlarda muskulokutanoumlz sinir
median sinir ile birlikte biseps braki kasının altından geccedilinceye kadar birlikte
seyreder Median siniri oluşturacak bir kısım lifler muskulokutanoumlz sinir ile birlikte
seyrederek daha sonra median sinire katılabilir Bazen pronator terese bir dal vererek
radial sinirin yuumlzeyel dalı bulunmadığı durumlarda başparmağın dorsal kısmına
dağılır Normalde pronator teres kasının iki başı arasından geccedilen median sinir
nadiren buradan geccedilmeyebilir Bu gibi durumlarda ya kasın ulnar başı bulunmaz ya
da ulnar arter gibi ulnar başının da derininden geccediler (6)
Median sinirin en sık goumlruumllen anomalisi Martin Gruber anastomozudur Burada
temel anomali median sinir motor liflerinin oumlnkolda ulnar sinire katılmasıdır Martin
Gruber ve benzeri anastomozlar değişik tiplerde karşımıza ccedilıkabilir (8)
Ulnar sinir kolda da median sinir ve muskulokutanoumlz sinir ile bağlantı
kurabilir Triseps braki kasının medial başına fleksor digitorum superficialis kasına
ve fleksor pollisis brevis kasının derin başına somatomotor dallar verebilir (6) 2
oranında tenar kaslar da dahil olmak uumlzere tuumlm el kasları ulnar sinir tarafından
innerve olabilir ( Tuumlm ulnar el sendromu ) (8)
Fizyoloji
Sinir sinyalleri membran potaniyellerindeki hızlı değişimlerden oluşan aksiyon
potansiyelleri ile iletilir Oluşan aksiyon potansiyelinin iletim hızı akson ccedilapına
bağlıdır Ancak hızda esas belirleyici myelinin varlığıdır Miyelin Schwann huumlcre
membranının aksonu sarması ve akson etrafında yaptığı kıvrımlar ile oluşur Myelin
kılıfı Ranvier boğumları ve noumlromuskuler bileşke dışında devamlılık goumlsterir Akson
boyunca suumlreklilik goumlsteren depolarizasyon Ranvier boğumuna gelindiğinde atlama
goumlsterir ki buna sıccedilrayıcı iletim denir Myelinize aksonlarda sodyum kanalları
7
Ranvier boğumu boumllgesinde en yoğundur Akson boyunca ilerleyen aksiyon
potansiyeli kas liflerine geldiğinde burada yanıt oluşturur ve kas kasılması meydana
gelir (10)
Kas kasılması aksiyon potansiyelinin motor sinir boyunca kas lifindeki
sonlanmasına kadar yayılması ile başlar Aksiyon potansiyeli noumlromuskuler
bileşkeye geldiğinde voltaja bağımlı kalsiyum kanalları accedilılır ve presinaptik uca
kalsiyum girişi olur Huumlcre iccedili kalsiyum artışı asetilkolin salınımı ile sonuccedillanır
Asetilkolin sinaptik aralığa diffuumlze olur ve kas membranındaki reseptoumlrlerine
bağlanır Bu reseptoumlrler ise sodyum kanallarının accedilılmasını sağlayarak kasta aksiyon
potansiyeli oluştururlar (11)
Periferik sinirler distale gidildikccedile kaslara giden dallarını vererek
incelmektedirler Farklı kaslara giden sinir lifleri periferik sinir iccedilerisinde birlikte
seyretmek ile birlikte ayrı demetler oluşturmaktadırlar Oumlzellikle siyatik sinir
iccedilindeki tibial ve fibular dallar arasında goumlzlenen oluk bu durumun bir oumlrneğidir (12)
Organizmada farklı kaslarda farklı ccedilaptaki lifler farklı sayılarda bulunmaktadır
Farklı kaslarda farklı sinir liflerinin yer almasının nedeni kasların farklı goumlrevler iccedilin
tasarımıdır Oumlrneğin guumlcuumln ve hızlı kasılmanın oumlnem kazandığı ekonominin oumln
planda olmadığı gastroknemius gibi kaslarda geniş lifler oumln planda iken soleus gibi
daha ccedilok suumlrekli ve ekonomik kasılmanın gerektiği kuumlccediluumlk kırmızı kaslarda bu
durumun tersi soumlz konusudur Ayrıca gastroknemius oumlrneğindeki gibi guumlcuumln oumln
planda olduğu kaslarda bir sinir lifinin bir ccedilok kas lifini innerve ederek daha buumlyuumlk
bir motor uumlnit meydana getirirken daha kuumlccediluumlk ince hareket ya da suumlrekli ekonomik
hareket gerektiren kaslarda ise bir lifin daha az sayıda kas lifi ile ilişkisi olduğu
dolayısı ile daha kuumlccediluumlk motor uumlnitler oluşturduğu bilinmektedir (13) Lif ccedilapı arttıkccedila
sinir iletim hızının da arttığı iyi bilinmektedir Farklı lif grupları temel alınarak
yapılmış elektrofizyolojik ccedilalışmalar bu gerccedileği desteklemektedir Motor uumlnit
sayısının yanında buumlyuumlkluumlğuumlnuumln de iletim hızı ve dolayısıyla akson ccedilapı ile olan
ilişkisi goumlsterilmiştir (2) Bu bulgular eşliğinde kuumlccediluumlk liflerin kuumlccediluumlk uumlnitleri innerve
ettiği uumlnit buumlyuumlduumlkccedile lif ccedilapı dolayısıyla sinir iletim hızının da arttığı ve motor sinir
lifi ccedilapının innerve etiği kas lifi sayısı ile orantılı olarak artacağı soumlylenebilir (213)
8
SİNİR İLETİMİNİ ETKİLEYEN ETMENLER
İnsanda sinir iletim hızı ve sinir aksiyon potansiyeli uumlzerinde sinir lifi ccedilapı
dışında ccedileşitli biyolojik ve fiziksel etmenlerin de roluuml vardır Bunların bir boumlluumlmuuml
rutin araştırmalarda oumlnemli bir sapma yaratmazlar Ancak bazı etmenlerin bireysel
sonuccedillar uumlzerinde etkili olabileceklerinden goumlz oumlnuumlnde bulundurulmaları
gerekmektedir (14)
Yaş
Sinir iletimleri ve uyarılmış ccedilalışmalarda en etkili etmen yaştır Yaşın etkisi
bebeklik ve ccedilocukluk doumlneminde sinir iletimlerinde giderek hızlanma ve erken
erişkin ccedilağdan yaşlılığa doğru iletim hızlarında giderek yavaşlama ve amplituumldlerde
duumlşme şeklinde genellenebilir Yeni doğan bebeklerde motor iletim hızı
erişkinlerdeki iletim hızı değerinin yaklaşık yarısı kadardır Bebeklik ve ccedilocukluk
ccedilağında motor iletim hızı giderek artar 3-5 yaşlar arasında erişkin değerler iccediline
girer ve iletim hızı artışı yaşla ilerleyici olarak devam eder (15) Miyelinli liflerin 2-5
yaş arasında maturasyona ulaştığı bilinmektedir ve bu nedenle bulgular Rexedrsquoin
histolojik bulgularına uymaktadır (14) Ccedilocuklarda maksimal ileten lifler kadar daha
yavaş ileten liflerde de maturasyon benzer bir gidiş izler ve iletim hızlanır Daha
geniş accedilıdan bakılırsa ccedilocukluk ve adoumllesan doumlneminde 3 yaştan 19 yaşa kadar iletim
hızları uumlst ekstremitede hafifccedile artış goumlsterir Oysa alt ekstremitelerde ekstremite de
uzadığı iccedilin yaş artışı ile iletim hızı artışı ccedilok daha yavaş olmaktadır Erişkin
doumlnemden itibaren yaşlılığa doğru her 10 yılda bir iletim hızı 08-18 msn azalır
Pratik yaşamda 50-60 yaşlardan itibaren sinir iletim hızlarının yavaşlama eğilimi
goumlsterdiğini goumlruumlruumlz Bu yavaşlama genccedil erişkinlere goumlre yaklaşık 6-10
civarındadır Ccedilocukluk ccedilağında sinir iletim hızlarının yavaş olması genellikle lif
ccedilapının ufak olması ve miyelinizasyonun olgunlaşmamış olması ile ilgilidir
Yaşlılıkta iletim yavaşlaması ise muhtemelen sinir goumlvdesi iccedilinde bazı sinir liflerinde
saptanan izole segmental demiyelinizasyon nedeni iledir Rutinde sinir iletimini
değerlendirirken olgunun yaşının goumlz oumlnuumlnde bulundurulması bu nedenlerden dolayı
oumlnemlidir (14)
9
Cinsiyet
Kadınlarda motor ve duyusal sinir iletimlerinin daha hızlı ve aksiyon
potansiyellerinin daha yuumlksek amplituumldluuml olduğu belirtilmektedir (16) Sinir iletim
hızlarının kadınlarda 6 msn kadar daha hızlı olduğu bildirilse de bazı araştırıcılar bu
konuda anlamlı bir fark bulmamışlardır Kadınlarda duyusal sinir aksiyon potansiyeli
amplituumldlerinin daha yuumlksek olması parmak deri ve deri altı dokusunun erkeklerden
daha ince olması ve aksiyon potansiyelinin daha yakından kaydedilmesi ile
accedilıklanabilir (14)
Boy
Boy uzunluğu ile sinir iletim hızı arasında ters bir ilişki bulunmaktadır Boy
uzunluğu ile duyusal amplituumldler arasında negatif ilişki varken distal latanslar
arasında pozitif ilişki bulunmaktadır (17) Boyda 100 mmrsquo lik artış sinir iletim
hızında 2-3 msnrsquo lik bir azalmaya neden olmaktadır Boyun sinir iletim hızları
uumlzerine etkisini kabul etmeyen bazı yazarlar boy artışı ile uumlst ve alt ekstremitelerde
tuzak noumlropati sıklığının arttığını ve bunun iletim hızları uumlzerine etkisinin dikkate
alınması gerektiğini belirtmişlerdir (14)
Beden Isısı
Sinir iletim hızı uumlzerine en etkili etmenlerin başında beden ve ccedilevre ısısındaki
değişimler gelir Deney hayvanlarında beden ısısının ve incelenen sinir ccedilevresindeki
ısının duumlşuumlruumllmesi sonucu sinir liflerinde membran yuumlzeyi sodyum ve potasyum
kanallarının geccedilirgenliğinin değiştiği ve sonuccedil olarak sinir iletimi ve
senkronizasyonunun bozulduğu goumlsterilmiştir Sinir iletim hızı yavaşlaması da kas ve
sinir aksiyon potansiyellerini etkilemekte ve motor son plak işlevi bozulmaktadır
(14)
Isı değişmesinden en fazla etkilenen sinir lifi aksiyon potansiyelinin
konfiguumlrasyonudur Isının azalması ile sodyum kanallarının accedilılıp kapanması
10
yavaşlar Depolarizasyonun yavaşlaması sinir iletim hızını yavaşlatır
Repolarizasyonun da yavaşlaması kanal accedilılma suumlresini uzatır ve bu da aksiyon
potansiyeli suumlresinde uzamaya neden olur Kanal accedilıklığının uzaması bu sırada daha
fazla sodyum iyonunun huumlcre iccediline girmesine ve daha fazla depolarizasyona yol
accedilarak yanıtın amplituumlduumlnuuml arttırır Isı artışı ile ise aksiyon potansiyelinin sinirde
iletim hızı artar suumlresi ve amplituumlduuml azalır (14) Doku ısısındaki 29-38 degC arası
değişmelerde 1 degC lik sıcaklık duumlşmesi iletim hızında yaklaşık 24 msn azalmaya
yol accedilar Sıcaklığın 1 degC duumlşmesi amplituumldde 17 oranında artmaya neden olsa da
18 degC nin de altına duumlşmesi amplituumld duumlşmesine neden olabilir (17)
Teknik Nedenler
Sinir iletimini olumsuz etkileyen ccediloğu da sinir iletim ccedilalışmasını yapan
kişiden kaynaklanan bazı etmenler de vardır Bunların başında iletim hızı
hesaplanmasında kullanılan mesafelerin yanlış oumllccediluumllmesi gelir Mesafe oumllccediluumlmuuml
sırasında kol ve bacak pozisyonlarının uygun olmaması hatalara neden olabilir En
fazla sorun ulnar sinir ccedilalışmaları sırasında ortaya ccedilıkar (14) Ulnar sinir dirsekte
fleksiyon ve ekstansiyon sırasında dinamik accedilıdan değişmelere uğrar Tam fleksiyon
sırasında medial epikondil ile olekranon arasındaki mesafe artarak yaklaşık 1 cm
olur Bu durumda uygun olan mesafe oumllccediluumlmuumlnuuml de sinir uyarımı yapılan pozisyonda
yapmak veya standart olarak dirsek 90deg fleksiyon pozisyonda iken ccedilalışmayı
yapmaktır (814)
SİNİR İLETİM CcedilALIŞMALARI
Sinir anatomik olarak deriye yakın uygun noktalarından elektriksel olarak
uyarılırsa sinirin innerve ettiği kaslardan yuumlzeyel elektrodlar ile uyarılmış kas
yanıtları veya diğer adı ile M yanıtları kaydedilebilir Bu yanıtın bir diğer adı da
bileşik kas aksiyon potansiyelidir (BKAP) BKAP eş zamanlı aktive edilmiş kas
aksiyon potansiyellerinin sumasyonunun kaydıdır Sumasyon postsinaptik
potansiyellerin aksiyon potansiyelini tetikleyip tetiklemeyeceğini belirleyen noumlronlar
arası sinyal iletim youmlntemidir İki tipi vardır Zamansal (temporal) sumasyon belirli
11
bir zaman diliminde tekrar eden zayıf uyarıların eksitasyona neden olmasıdır Bir
potansiyel başladığı noktada biten oumlnceki potansiyel ile cebirsel toplanarak daha
buumlyuumlk bir potansiyel oluşturur Mekansal (spatial) sumasyon aynı anda farklı
alanlardan gelen zayıf uyarıların eksitasyona neden olmasıdır Postsinaptik
potansiyeller birleşerek eşik değere ulaşır ve aksiyon potansiyelini başlatırlar
BKAPrsquo ın amplituumlduumlnuumln en uumlst duumlzeye ulaşması iccedilin sinir uyarımının
supramaksimal duumlzeyde olması gerekir Elektriksel uyarı oumlnce ossiloskopta
suumlpuumlruumlcuumlyuuml tetikler ve buna ait bir stimulus işareti ya da artefaktı goumlzlenir Bu işareti
izleyerek belirli bir zaman aralığından sonra kas aksiyon potansiyeli ortaya ccedilıkar
Stimulus işaretinin başlangıcından kas aksiyon potansiyelinin başladığı noktaya
kadar olan bu sessiz suumlre iletim zamanı ya da motor latans olarak anılır Bu suumlre
milisaniye olarak kaydedilir Ancak motor sinir iletim hızını hesaplayabilmek iccedilin
sinirin ikinci bir noktadan daha uyarılması gerekir Bu halde sinirin iki ayrı noktadan
supramaksimal uyarılması ile iki adet M yanıtı meydana gelir Proksimal uyarımla
elde edilen M yanıtında uyarıcı elektrodun kasa olan uzaklığının artması nedeni ile
iletim zamanı uzamıştır Bu yanıtın amplituumlduuml hafifccedile duumlşebilir ve suumlresi uzayabilir
Proksimal ve distal uyarı noktaları arasındaki mesafe (mm) iki M yanıtı arasındaki
latans farkına (msn) boumlluumlnuumlr ise bu belirlenen mesafedeki motor sinir ileti hızı
hesaplanmış olur Birimi metresaniye (msn)rsquo dir (19)
Uyarım
Periferik sinirlere uyarı verebilmek iccedilin iğne elektrodlar da kullanılabilmekle
birlikte genellikle yuumlzeyel bipolar elektrodlar kullanılırlar Bu elektrodlarda distal
katod ile proksimal anod belirli bir sabit aralığa monte edilmişlerdir Bu aralık
genellikle 2-3 cm kadardır (17) Katod negatif anod pozitif uccediltur Bunlar anyon ve
katyonları kendilerine ccedilekerler Stimuumllatoumlrden elektriksel uyarım geldiğinde bu iki uccedil
arasında bir elektrik akımı meydana gelir Negatif şarjlar katod altında toplanır ve
alttaki sinir depolarize edilir (19)
12
Elektriksel uyarımlar distal kasta ortaya ccedilıkarttıkları M yanıtının buumlyuumlkluumlğuumlne
goumlre sınıflandırılabilirler Eşik uyarım kasta bazen M yanıtı ccedilıkartabilen bazen de
ccedilıkartamayan bir uyarımdır Uyarı suumlresi arttırılırsa eşik uumlstuuml uyarım duumlzeyine ccedilıkılır
Her uyarımın bir M yanıtı yarattığı ancak her uyarıda değişik yanıtların elde
edilebildiği duumlzeye submaksimal uyarım denir Maksimal uyarımda ise sinire ait tuumlm
aksonlar uyarıldığı iccedilin uyarı ne kadar arttırılırsa da artık M yanıtının ne latansı ne de
amplituumlduuml değişir Akım şiddeti daha da arttırılır ise amplituumlduumln değişmediği ancak
daha kısa latanslı bir yanıtın elde edilebildiği bir seviyeye gelinir ki buna da
supramaksimal uyarım denir Latansın kısa olması akım şiddetinin yarattığı elektrik
devresinin sinir liflerini daha distal bir noktadan uyartması ile accedilıklanabilir Bu
nedenle maksimalden supramaksimal uyarım şiddetlerine geccedilerken abartılı artışlar
yapmamak gerekir Ayrıca ccedilok yuumlksek akım şiddeti ve ccedilok uzun suumlreli uyarımların
kullanılması halinde yakında olan bir başka sinir de aynı anda uyartılabilir Komşu
sinir normal incelemek istediğimiz sinir anormal ise latans yanlışlıkla normal olarak
alınabilir Bu durumda iki komşu siniri maksimal uyarım şiddetlerinde ayrı ayrı
uyartarak kontrol etmek gerekir (19)
Stimuumllatoumlrden ccedilıkan ve tek atışlar halinde elektroda geccedilirilen akımlar dik accedilılı
elektrik şoklarıdır Akımın suumlresi 005-20 msn arasında değişebilir Genellikle
yuumlzeyel uyarım ile 01 msn suumlreli 100-300 volt veya 10-30 miliamper şeklindeki
elektriksel şoklar sağlam sinirleri supramaksimal olarak uyartabilirler (1719)
Kastan Kayıtlama
Kastan kayıtlamada bileşik kas aksiyon potansiyellerinin tuumlmuumlnuumln
aktivasyonunu kaydedebildiği iccedilin genellikle yuumlzeyel elektrodlar kullanılır Yuumlzeyel
elektrod olarak paslanmaz ccedilelik ya da guumlmuumlş kloruumlrluuml disk elektrodlar kullanılabilir
Yuumlzeyel disk elektrotlar ile kayıtta anod-katod arası mesafenin ayarlanabilmesi
avantaj olmakla birlikte araya girebilecek istenmeyen potansiyel kayıtları sorun
teşkil edebilir Bu elektrodların dışında anod ve katod arası mesafesi sabit olan (2-4
cm) kullanılırken iccedillerine ıslak keccedile yerleştirilen yuvarlak veya dikdoumlrtgen
elektrodlar da vardır Yuumlzeyel bar elektrod disk elektroda kıyasla daha geniş yuumlzey
13
alanı ile daha geniş bir alandan potansiyel kaydı sağlamaktadır Eğer sabit oturuşlu
yuumlzeyel elektrodlarla kas aksiyon potansiyelleri kayıt edilecekse bu bir bipolar
kayıtlama olur Ancak diğer tip yapıştırmalı yuumlzeyel elektrodlar kullanılırsa M yanıtı
genellikle unipolar olarak kaydedilir (19) Aktif elektrod kasın tam ortasına veya en
şişkin yerine referans elektrod olarak adlandırılan diğer elektrod ise genellikle kasın
tendonu uumlzerine yapıştırılır Kas-tendon yerleşimli kayıtlama ile aktif elektrod
altından yayılan kas aksiyon potansiyeli ilk negativite ardından bifazik dalga formu
şeklinde elde edilir Kayıt elektrodlarının yanlış yerleşimi halinde negatif dalga
oumlncesinde basit bir pozitif potansiyel alınabilir (17) Yuumlzeyel kayıtlama ile kasa
giden buumltuumln motor aksonların meydana getirdikleri aktivasyonun toplamı alınır Bu
durum M yanıtının amplituumld suumlre ve şekil oumlzellikleri uumlzerine daha fazla eğilmemize
yol accedilar Kasta tuumlm kas liflerinin aktive olduğunu varsayarsak potansiyelin suumlre ve
şekil değişmeleri bize dolaylı olarak farklı iletim hızına sahip olan motor aksonlar
hakkında daha fazla bilgi verebilir (19)
M yanıtının izoelektrik ccedilizgiden ilk ayrıldığı nokta kasa ilk ulaşan en hızlı
iletim yapan motor aksonların aktivasyonu ile meydana gelir Dolayısı ile M
yanıtının başlangıcını oumllccedilmekle en hızlı ileten aksonlardaki iletim hızı hesaplanabilir
Buna goumlre daha yavaş iletim yapan motor aksonlardan gelen impulsların yaptıkları
kas aktivasyonunun ardı ardına birbirine eklenmesi sonucu M yanıtının suumlresi
amplituumlduuml ve şekli ortaya ccedilıkar Başlangıccedil latansı en hızlı ileten motor aksonlar
hakkında amplituumld ise bir sinir goumlvdesi uyarımı ile uyarılabilen motor aksonların
tuumlmuuml hakkında bilgi sahibi olunmasını sağlar (19)
M Yanıtı ve Motor İletim Parametreleri
Yuumlzeyel elektrod ile elde edilen M yanıtının ve distal ve proksimal uyarım ile
ortaya ccedilıkan motor iletim hızının oumllccediluumlmuumlnde bazı parametrelere dikkat edilmelidir
Motor sinir iletim parametreleri Şekil 2rsquo de goumlsterilmiştir
14
Latans
Sinirin en distal uyarım noktasından M yanıtının başlangıcına kadar olan
zamandır Stimulus artefaktının başlangıcından M yanıtının izoelektrik ccedilizgiyi ilk
değiştirdiği noktaya kadar oumllccediluumlluumlr ve milisaniye olarak ifade edilir (19) Distal latans
distal uyarı yerinden noumlromuskuler bileşkeye kadar olan sinir iletim suumlresi
noumlromuskuler bileşkeden geccediliş suumlresi ve kas boyunca depolarizasyon zamanı
şeklinde uumlccedil farklı suumlreci iccedilerir (1720) Proksimal latans ise bu uumlccedil suumlrece ek olarak
proksimal uyarı noktası ile distal uyarı noktası arasındaki sinir segmentini katetme
zamanını da iccedilerir ve bekleneceği uumlzere daha uzundur (20)
İletim Zamanı
Proksimal ve distal uyarım ile elde edilen latansların farkına iletim zamanı
denir Daha ccedilok M yanıtlarının ilk başlangıccedil noktalarından oumllccediluumlluumlr (19)
İletim Hızı
Proksimal ve distal uyarım noktaları arasındaki mesafenin iletim zamanına
boumlluumlnmesi ile ortaya ccedilıkar MetreSaniye (msn) olarak ifade edilir En hızlı ileten
alfa motor noumlronlardaki iletim hızını verir (19) Distal latans sadece sinir iletimine
değil aynı zamanda noumlromuskuler bileşke oumlzelliklerine de bağlı olduğundan iletim
hızı iki farklı nokta arasında oumllccediluumllmelidir (20)
Amplituumld
M yanıtının amplituumlduuml iki farklı şekilde oumllccediluumllebilir Bunlardan biri en yuumlksek
ve en alccedilakta bulunan negatif ve pozitif tepeler arası amplituumlduumln oumllccediluumlmuumlduumlr (peak to
peak) Diğer oumllccediluumlm youmlntemi ise izoelektrik ccedilizgiden en yuumlksek negatif noktaya olan
oumllccediluumlmduumlr (Onset to negative peak) Bu değerler milivolt (mV) olarak ifade edilir
(19) BKAP amplituumlduuml uyarılan ve potansiyeli oluşturan kas lifi sayısını yansıtır
Yine BKAP suumlresi potansiyel oluşumuna katılımın senkron ateşlenme fonksiyonunu
15
goumlsterir Bu durumda amplituumld azalması genellikle akson ya da uyarılabilecek kas lifi
kaybının bir goumlstergesidir (2021)
Suumlre
M yanıtının suumlresi birkaccedil youmlntemle oumllccediluumllebilir M yanıtının başlangıcı ile ilk
negatif pozitif geccedilişin izoelektrik ccedilizgiyi kestiği noktaya kadar olan mesafe
oumllccediluumllebileceği gibi pratikte daha sık olarak başlangıccediltan M yanıtının bitişi yani son
kez izoelektrik ccedilizgiye doumlnmesine kadar olan mesafe kullanılır (22) Suumlre milisaniye
olarak ifade edilir Suumlre esas olarak eş zamanlılığın bir oumllccediluumlsuumlduumlr Sinir ve kas
liflerinin eş zamanlı ateşlenmelerini temsil eder Bu yuumlzden sinir ve kas liflerinde
kısmi etkilenme olan lezyonlarda suumlre uzar (20)
Alan
İzoelektrik hattan ilk negatif sapma ya da hem negatif hem de pozitif sapmalar
ile izoelektrik ccedilizgi arasındaki toplam alan oumllccediluumlluumlr BKAP alanı direkt olarak
potansiyel oluşumuna katılan motor unit veya kas lifi sayısı ile ilişkilidir Ateşlenen
kas liflerini temsil eden bir başka oumllccediluumlmduumlr (1921)
Şekil 2 Motor sinir iletim parametreleri
16
GERECcedil VE YOumlNTEM
Ccedilalışma iccedilin Pamukkale Uumlniversitesi Girişimsel Olmayan Klinik Araştırmalar
Etik Kurulu nun 30042013-06 sayılı toplantı ve 6011678783 sayılı yazısı ile onay
alınmıştır
DENEK SECcedilİMİ
Ccedilalışmamıza Pamukkale Uumlniversitesi Hastanesi Noumlroloji Kliniği EMG
laboratuarında değerlendirilen rutin elektrofizyolojik protokoller ile herhangi bir
noumlropati saptanmayan bilinen bir sistemik hastalığı olmayan 18-70 yaş arası 30
sağlıklı goumlnuumllluuml erkek ve 30 sağlıklı goumlnuumllluuml kadın katılımcı dahil edildi Tuumlm
katılımcılardan goumlnuumllluuml olur formu alındı
YOumlNTEM
Tuumlm katılımcılarda sağ uumlst ekstremitede median sinir ve ulnar sinirde sinir
iletim ccedilalışması yapıldı Katılımcı sırt uumlstuuml yatar konumda iken sağ kol goumlvdeye
yaklaşık 90 derece ve oumlnkol kola yine 90 derece accedilık konumda olacak şekilde
inceleme yapıldı Dirsek uumlstuuml ve aksiller boumllgelerden ayrı ayrı uyarı verilerek ulnar
sinir ile innerve olan proksimal yerleşimli fleksor karpi ulnaris kası ve distal
yerleşimli abduktor digiti minimi kasından median sinir tarafından uyarılan
proksimal yerleşimli pronator teres kası ve fleksor karpi radialis kası ile distal
yerleşimli abductor pollisis brevis kasından kayıt alındı Median sinir ulnar sinir ve
bu sinirler tarafından innerve edilen ccedilalışmada kullanılan kaslar Şekil 3rsquo de
goumlsterilmiştir Ccedilalışma Medelec Synergy Nicolet EDX EMG cihazı ile yapıldı Oda
sıcaklığı 25-28 degC arasında tutuldu Gerekli olması halinde ekstremitenin ısıtılması
sağlandı
Ccedilalışma sırasında uyarı suumlresi 100 microsn ekran suumlpuumlruumlcuuml zamanı 40 msn
duyarlılık 5 mV olarak kullanıldı 3 Hz alccedilak frekans ve 10 kHz yuumlksek frekans
filtreleri ccedilalıştırıldı
17
Şekil 3 Median sinir ulnar sinir ve ccedilalışmada kullanılan kaslar
Uyarım
Sinir uyarımları 2 cm sabit aralıklı yuumlzeyel bipolar elektrod ile supramaksimal
uyarım ile yapıldı Uyarı yoğunluğu BKAP amplituumlduumlnuumln daha fazla artmadığı
noktaya kadar yavaşccedila arttırıldı Maksimal uyarım değerinden yapılan 25 oranında
artışın ardından bu nokta uyarı seviyesi olarak belirlendi (3)
18
Ulnar Sinir Uyarımı
Kol segmentinde humerusun iccedil epikondilindeki sulkus nervi ulnarisin 2 cm
proksimali distal uyarı noktası olarak aksiller boumllgede brakiyal arter laterali ve
biseps braki kasının medial kıyısı proksimal uyarı noktası olarak seccedilildi (8) (Şekil 4)
Median Sinir Uyarımı
Dirsek oumln yuumlzuumlnde brakial arter pulsasyonunun ve biseps braki kasının
tendonunun mediali distal uyarım noktası olarak aksiller boumllgede brakiyal arter
laterali ve biseps braki kasının medial kıyısı proksimal uyarı noktası olarak seccedilildi
(8) (Şekil 5)
Kayıtlama
Kastan kayıtlama sırasında 50 mm uzunluğunda 20x8 mm-lik kayıt yuumlzey
alanına sahip anod-katod arası mesafesi 3 cm olan yuumlzeyel bar elektrod kullanıldı
Aktif elektrod kasın orta noktasında veya en şişkin yerinde referans elektrod ise aktif
elektrodun distalinde olacak şekilde yerleştirildi
Fleksor Karpi Ulnaris Kası Aktif elektrod oumlnkolun proksimal ve orta 13-luumlk
kısımlarının kesişim noktasında ulnanın 2 parmak lateralinde referans elektrod aktif
elektrodun distalinde olacak şekilde kayıt alındı (2324)
Abduktor Digiti Minimi Kası Aktif elektrod distal bilek ccedilizgisi ile 5
metakarpofalangial eklem arasında orta noktada referans elektrod aktif elektrod
distalinde metakarpofalangial eklemde olacak şekilde kayıt alındı (2425)
Pronator Teres Kası Aktif elektrod humerus medial epikondili ile biseps
braki kası tendonu arasında orta noktadan 2 parmak distalde referans elektrod aktif
elektrodun distalinde olacak şekilde kayıt alındı (24)
19
Fleksor Karpi Radialis Kası Aktif elektrod humerus medial epikondili ile
biseps braki kası tendonu arasında orta noktadan 4 parmak distalde referans
elektrod aktif elektrodun distalinde olacak şekilde kayıt alındı (24)
Abductor Pollisis Brevis Kası Aktif elektrod palmar yuumlzde 1
metakarpofalangial eklem ile karpometakarpal eklem arasında orta noktada referans
elektrod aktif elektrodun distalinde metakarpofalangial eklemde olacak şekilde kayıt
alındı (2426)
DENEY ŞEMASI
Denek sırt uumlstuuml yatar konumda iken sağ kol goumlvdeye yaklaşık 90 derece ve
oumlnkol kola yine 90 derece accedilık konuma getirildi Fleksor karpi ulnaris ve abduktor
digiti minimi kaslarından kayıt yapılarak ulnar sinir her kas iccedilin ayrı ayrı proksimal
ve distal uyarım noktalarından uyarıldı (Şekil 4) Pronator teres fleksor karpi radialis
ve abduktor pollisis brevis kaslarından kayıt yapılarak median sinir her kas iccedilin ayrı
ayrı proksimal ve distal uyarım noktalarından uyarıldı (Şekil 5) Her kayıt iccedilin sinir
iletim hızı BKAP amplituumlduuml ve yanıt suumlresi hesaplandı Amplituumld en yuumlksek ve en
alccedilakta bulunan negatif ve pozitif tepeler arası mesafe olarak (peak to peak) latans
uyarı artefaktından negatif sapma başlangıcına kadar olan mesafe olarak suumlre ilk
negatif sapma başlangıcından M yanıtının bitişi yani son kez izoelektrik ccedilizgiye
doumlnmesine kadar olan mesafe olarak oumllccediluumllduuml Sinir iletim hızı ise ulnar ve median
sinirlerin proximal ve distal uyarım noktaları arası mesafe yardımı ile EMG cihazı
tarafından hesaplandı
20
Şekil 4 Ulnar sinir uyarım ve kas kayıt noktaları
Şekil 5 Median sinir uyarım ve kas kayıt noktaları
21
VERİLERİN İSTATİSTİKSEL DEĞERLENDİRİLMESİ
Elde edilen verilerin istatistiksel değerlendirmesinde proksimal ve distal
uyarımla BKAP amplituumldleri ortalama BKAP amplituumldleri proksimal ve distal
uyarımla BKAP suumlreleri ortalama BKAP suumlreleri ve sinir iletim hızları değerlerinin
tuumlm grupta ve iki grubun kendi iccedilindeki karşılaştırmalarında ayrıca aynı kastan
kayıtla proksimal ve distal uyarım parametrelerinin karşılaştırılmasında ve median ve
ulnar sinir kayıtlarının birbirleri ile karşılaştırılmasında Eş gruplarda t-testi kadın
ve erkek cinsiyet gruplarının birbirleri ile karşılaştırılmalarında ise Bağımsız
gruplarda t-testi kullanılmıştır Grupların varyanslarının eşit dağılım goumlsterip
goumlstermediği Levene testi ile değerlendirilmiştir
22
BULGULAR
Ccedilalışmaya alınan 30 erkek ve 30 kadın olgunun yaş ortalamaları sırasıyla
3597plusmn 823 ve 3553plusmn 902 olarak saptanmış olup gruplar arası istatistiksel bir fark
saptanmadı (pgt005)
Ccedilalışmamızda tuumlm grupta BKAP amplituumldleri değerlendirilen her kas iccedilin
proksimal ve distal uyarımla elde edilen değerler ayrı ayrı ve ortalamaları alınarak
karşılaştırıldı Ulnar ve median sinir tarafından uyarılan proksimal ve distal
yerleşimli kasların proksimal ve distal uyarımla elde edilen amplituumldleri kendi
aralarında karşılaştırıldığında aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli
kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli kaslara goumlre daha
yuumlksek amplituumld değerleri elde edildi ve istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı
(Tablo 1 ve Şekil 6 )
Tablo 2 Proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU-P 216 (110) 60 mV Milivolt
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 289 (131) 60
ADM-P 514 (318) 60
ADM-D 648 (325) 60
PT-P 255 (107) 60
PT-D 325 (139) 60
FKR-P 332 (171) 60
FKR-D 385 (176) 60
APB-P 590 (272) 60
APB-D 787 (305) 60
23
Şekil 6 Proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri karşılaştırması
Proksimal ve distal uyarımla elde edilen amplituumldlerin ortalamaları
karşılaştırıldığında aynı şekilde aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli
kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal kaslara goumlre daha yuumlksek
amplituumld değerleri elde edildi ve istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (Tablo
2 ve Şekil 7 )
Tablo 2 Ortalama BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU 252 (116) 60 mV Milivolt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 581 (313) 60
PT 290 (120) 60
APB 688 (277) 60
FKR 359 (166) 60
24
Şekil 7 Ortalama BKAP amplituumldleri karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan tuumlm grupta BKAP suumlreleri değerlendirilen her kas iccedilin
proksimal ve distal uyarımla elde edilen değerler ayrı ayrı ve ortalamaları alınarak
karşılaştırıldı Proksimal ve distal yerleşimli kasların proksimal ve distal uyarımla
elde edilen yanıt suumlreleri kendi aralarında karşılaştırıldığında aynı sinir tarafından
innerve edilen proksimal yerleşimli kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen
distal yerleşimli kaslara goumlre daha uzun yanıt suumlresi değerleri elde edildi ve
istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (Tablo 3 ve Şekil 8 )
25
Tablo 3 Proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri
Ortalama (plusmnSD) (ms) n Accedilıklamalar
FKU-P 1627 (254) 60 ms Milisaniye
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 1503 (241) 60
ADM-P 1405 (195) 60
ADM-D 1306 (173) 60
PT-P 1705 (251) 60
PT-D 1571 (236) 60
FKR-P 1671 (242) 60
FKR-D 1538 (239) 60
APB-P 1390 (170) 60
APB-D 1290 (197) 60
Şekil 8 Proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri karşılaştırması
Proksimal ve distal uyarımla elde edilen yanıt suumlrelerinin ortalamaları
karşılaştırıldığında aynı şekilde aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli
kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli kaslara goumlre daha
uzun yanıt suumlresi değerleri elde edildi ve istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı
(Tablo 4 ve Şekil 9 )
26
Tablo 4 Ortalama BKAP suumlreleri
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 1565 (243) 60 ms Milisaniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 1355 (178) 60
PT 1638 (239) 60
APB 1340 (179) 60
FKR 1604 (234) 60
Şekil 9 Ortalama BKAP suumlreleri karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan tuumlm grupta ulnar ve median sinir tarafından uyarılan
proksimal ve distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim hızları karşılaştırıldı
Aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli kaslara goumlre aynı sinir
tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim hızı
değerleri istatistiksel olarak anlamlı şekilde daha yuumlksek olarak saptandı (Tablo 5 ve
Şekil 10 )
27
Tablo 5 Sinir iletim hızları
Ortalama (plusmnSD) (ms) n Accedilıklamalar
FKU 7827 (655) 60 m metre s saniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 6783 (676) 60
PT 7457 (566) 60
APB 6638 (685) 60
FKR 7423 (588) 60
Şekil 10 Sinir iletim hızları karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan her iki grup kendi iccedilinde de değerlendirildi BKAP
amplituumldleri değerlendirilen her kas iccedilin proksimal ve distal uyarımla elde edilen
değerler ayrı ayrı ve ortalamaları alınarak karşılaştırıldı Her iki cinsiyette de aynı
sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli kaslarda aynı sinir tarafından innerve
edilen proksimal yerleşimli kaslara goumlre daha yuumlksek amplituumld değerleri elde edildi
ve istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (Tablo 6 ve Şekil 11 Tablo 7 ve Şekil
12 Tablo 8 ve Şekil 13 Tablo 9 ve Şekil 14)
28
Tablo 6 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU-P 211 (108) 30 mV Milivolt
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 281 (128) 30
ADM-P 489 (347) 30
ADM-D 625 (339) 30
PT-P 231 (110) 30
PT-D 299 (147) 30
FKR-P 294 (144) 30
FKR-D 364 (159) 30
APB-P 571 (286) 30
APB-D 791 (317) 30
Şekil 11 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri karşılaştırması
29
Tablo 7 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU-P 222 (114) 30 mV Milivolt
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 296 (136) 30
ADM-P 540 (289) 30
ADM-D 671 (314) 30
PT-P 279 (100) 30
PT-D 350 (129) 30
FKR-P 371 (189) 30
FKR-D 406 (193) 30
APB-P 609 (261) 30
APB-D 783 (299) 30
Şekil 12 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri karşılaştırması
30
Tablo 8 Kadın cinsiyette BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU 246 (114) 30 mV Milivolt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 557 (332) 30
PT 265 (126) 30
APB 681 (287) 30
FKR 329 (146) 30
Şekil 13 Kadın cinsiyette BKAP amplituumldleri karşılaştırması
Tablo 9 Erkek cinsiyette BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU 259 (120) 30 mV Milivolt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 605 (295) 30
PT 315 (110) 30
APB 696 (271) 30
FKR 389 (181) 30
31
Şekil 14 Erkek cinsiyette BKAP amplituumldleri karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan iki grupta kendi iccedilinde BKAP suumlreleri değerlendirilen her
kas iccedilin proksimal ve distal uyarımla elde edilen değerler ayrı ayrı ve ortalamaları
alınarak karşılaştırıldı Her iki cinsiyette de aynı sinir tarafından innerve edilen
proksimal yerleşimli kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli
kaslara goumlre daha uzun yanıt suumlresi değerleri elde edildi ve istatistiksel olarak anlamlı
farklılık saptandı (Tablo 10 ve Şekil 15 Tablo 11 ve Şekil 16 Tablo 12 ve Şekil 17
Tablo 13 ve Şekil 18)
Tablo 10 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri
Ortalama (plusmnSD)
(ms)
n Accedilıklamalar
FKU-P 1715 (236) 30 ms Milisaniye
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 1595 (228) 30
ADM-P 1433 (217) 30
ADM-D 1326 (187) 30
PT-P 1781 (183) 30
PT-D 1622 (179) 30
FKR-P 1752 (214) 30
FKR-D 1599 (203) 30
APB-P 1422 (153) 30
APB-D 1305 (194) 30
32
Şekil 15 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri karşılaştırması
Tablo 11 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri
Ortalama (plusmnSD)
(ms)
n Accedilıklamalar
FKU-P 1538 (244) 30 ms Milisaniye
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 1411 (220) 30
ADM-P 1376 (169) 30
ADM-D 1285 (159) 30
PT-P 1628 (288) 30
PT-D 1519 (276) 30
FKR-P 1591 (246) 30
FKR-D 1476 (260) 30
APB-P 1359 (182) 30
APB-D 1538 (244) 30
33
Şekil 16 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri karşılaştırması
Tablo 12 Kadın cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 1655 (227) 30 ms Milisaniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 1380 (195) 30
PT 1702 (172) 30
APB 1364 (168) 30
FKR 1675 (200) 30
34
Şekil 17 Kadın cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri değerlendirmesi
Tablo 13 Erkek cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 1475 (228) 30 ms Milisaniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 1331 (159) 30
PT 1574 (279) 30
APB 1316 (189) 30
FKR 1533 (246) 30
Şekil 18 Erkek cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri karşılaştırması
35
Proksimal ve distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim hızları
karşılaştırıldığında da her iki grup iccedilin aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal
yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim hızı değerleri aynı sinir tarafından
innerve edilen distal yerleşimli kaslara goumlre istatistiksel olarak anlamlı şekilde daha
yuumlksek olarak saptandı (Tablo 14 ve Şekil 19 Tablo 15 ve Şekil 20)
Tablo 14 Kadın cinsiyette sinir iletim hızları
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 7873 (572) 30 m metre s saniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 6900 (667) 30
PT 7567 (649) 30
APB 6800 (744) 30
FKR 7510 (703) 30
Şekil 19 Kadın cinsiyette sinir iletim hızları karşılaştırması
36
Tablo 15 Erkek cinsiyette sinir iletim hızları
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 7780 (736) 30 m metre s saniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 6667 (677) 30
PT 7347 (452) 30
APB 6477 (590) 30
FKR 7337 (440) 30
Şekil 20 Erkek cinsiyette sinir iletim hızları karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan tuumlm grupta aynı kastan kayıtla proksimal ve distal uyarımla
elde edilen BKAP amplituumld ve yanıt suumlresi değerleri kendi aralarında karşılaştırıldı
İncelenen tuumlm kaslarda proksimal uyarımla elde edilen BKAP amplituumld değerleri
distal uyarımla elde edilen değerlere goumlre anlamlı olarak daha duumlşuumlk proksimal
uyarımla elde edilen BKAP yanıt suumlresi değerleri distal uyarımla elde edilen
değerlere goumlre anlamlı olarak daha yuumlksek saptandı (Tablo 16)
37
Tablo 16 Aynı kastan kayıtla proksimal ve distal uyarım karşılaştırması
Karşılaştırma
Amplituumld Suumlre Accedilıklamalar
t p t p P Proksimal uyarım
D Distal uyarım
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris
ADM Abduktor digiti minimi
PT Pronator teres
FKR Fleksoumlr karpi radialis
APB Abduktoumlr pollisis brevis
FKUP - FKUD -822 0000 1035 0000
ADMP - ADMD -701 0000 820 0000
PTP - PTD -852 0000 1076 0000
FKRP - FKRD -398 0000 881 0000
APBP - APBD -923 0000 902 0000
Ccedilalışmaya alınan tuumlm grupta median sinir ve ulnar sinir tarafından uyarılan
kaslardan elde edilen sinir iletim parametreleri kendi aralarında da karşılaştırıldı
Ulnar sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli fleksoumlr karpi ulnaris kasından
elde edilen kayıtlarda median sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli pronator
teres ve fleksoumlr karpi radialis kaslarından elde edilen değerlere goumlre sinir iletim hızı
anlamlı olarak daha yuumlksek BKAP amplituumld değeri anlamlı olarak daha duumlşuumlk
saptandı Bununla birlikte BKAP yanıt suumlresi ulnar sinir tarafından uyarılan
proksimal yerleşimli kasta median sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli
kaslara goumlre daha kısa olmakla birlikte istatistiksel olarak anlamlı farklılık
saptanmadı Ulnar sinir tarafından uyarılan distal yerleşimli adduktor digiti minimi
kasından elde edilen kayıtlarla median sinir tarafından uyarılan distal yerleşimli
abduktor pollisis brevis kasından elde edilen kayıtların karşılaştırılmasında sinir
iletim hızı BKAP amplituumlduuml ve BKAP suumlresi değerleri arasında anlamlı farklılık
saptanmadı (Tablo 17)
38
Tablo 17 Median sinir ve ulnar sinir iletim parametrelerinin karşılaştırması
Ortalama (plusmnSD) Karşılaştırma
t p
FKUHZ 7827 (655)
4138
0000 PTHZ 7457 (566)
FKUHZ 7827 (655)
4651
0000 FKRHZ 7423 (588)
ADMHZ 6783 (676)
1419
0161 APBHZ 6638 (685)
FKUA 252 (116)
-2277
0026 PTA 290 (120)
FKUA 252 (116)
-4306
0000 FKRA 359 (166)
ADMA 581 (313)
-1349
0122 APBA 688 (277)
FKUS 1565 (243)
-1340
0223 PTS 1638 (239)
FKUS 1565 (243)
-1237
0221 FKRS 1604 (234)
ADMS 1355 (178)
0641
0524 APBS 1340 (179)
Ccedilalışmaya alınan kadın ve erkek cinsiyet grupları ortalama BKAP amplituumld
değerleri ortalama BKAP suumlreleri ve sinir iletim hızları değerleri ile karşılaştırıldı
Aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli kaslarda aynı sinir
tarafından innerve edilen distal yerleşimli kaslara goumlre BKAP suumlreleri kadın
cinsiyette anlamlı olarak yuumlksek bulunmasına karşın diğer değerlerde istatistiksel
olarak anlamlı farklılık saptanmadı (Tablo 18)
39
Tablo 18 Cinsiyetler arası karşılaştırma
t Testi Accedilıklamalar
t p
A Amplituumld S Suumlre Hz
Hız
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi
kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksoumlr karpi radialis kası
APB Abduktoumlr pollisis brevis
kası
Yaş -019 0847
FKU-A -041 0678
FKU-S 306 0003
FKU-HZ 054 0586
ADM-A -059 0556
ADM-S 106 0291
ADM-HZ 134 0184
PT-A -162 0110
PT-S 213 0037
PT-HZ 152 0133
FKR-A -140 0167
FKR-S 244 0018
FKR-HZ 114 0257
APB-A -020 0840
APB-S 102 0311
APB-HZ 186 0067
40
Ccedilalışmamızda elde edilen bulgular aşağıdaki gibi oumlzetlenebilir
A- Ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda proksimal ve distal uyarımla
yapılan ccedilalışmalarda
1- Distal yerleşimli kasta (Abduktor digiti minimi) BKAP amplituumld değeri
proksimal yerleşimli kasa (Fleksor karpi ulnaris) goumlre daha yuumlksektir
2- Proksimal yerleşimli kasta (Fleksor karpi ulnaris) BKAP yanıt suumlresi distal
yerleşimli kasa (Abduktor digiti minimi) goumlre daha uzundur
3- Proksimal yerleşimli kasta (Fleksor karpi ulnaris) sinir iletim hızı distal
yerleşimli kasa (Abduktor digiti minimi) goumlre daha yuumlksektir
B- Median sinir tarafından innerve edilen kaslarda proksimal ve distal uyarımla
yapılan ccedilalışmalarda
1- Distal yerleşimli kasta (Abduktor pollisis brevis) BKAP amplituumld değeri
proksimal yerleşimli kaslara (Pronator teres Fleksor karpi radialis) goumlre daha
yuumlksektir
2- Proksimal yerleşimli kaslarda (Pronator teres Fleksor karpi radialis) BKAP
yanıt suumlresi distal yerleşimli kasa (Abduktor pollisis brevis) goumlre daha uzundur
3- Proksimal yerleşimli kaslarda (Pronator teres Fleksor karpi radialis) sinir
iletim hızı distal yerleşimli kasa (Abduktor pollisis brevis) goumlre daha yuumlksektir
C- Cinsiyete goumlre yapılan değerlendirmelerde
1- Kadınlarda ulnar ve median sinir tarafından innerve edilen proksimal
yerleşimli kaslarda (Fleksor karpi ulnaris Pronator teres Fleksor karpi radialis)
BKAP yanıt suumlreleri erkeklere goumlre anlamlı olarak daha uzundur
2- Kadın ve erkek cinsiyet arasında ulnar ve median sinir tarafından innerve
edilen ccedilalışmaya alınan kaslarda (Fleksor karpi ulnaris Abduktor digiti minimi
Pronator teres Fleksor karpi radialis Abduktor pollisis brevis) sinir iletim hızları ve
BKAP amplituumld değerleri arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır
41
TARTIŞMA
Tartışma akışı izlemeyi kolaylaştırmak amacıyla aşağıdaki şekilde
tasarlanmıştır
A- Ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde
edilen bulguların değerlendirilmesi
B- Median sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde
edilen bulguların ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan
ccedilalışmalarda elde edilen bulgularla karşılaştırılarak değerlendirilmesi
C- Ccedilalışmalarda elde edilen bulguların benzerlik ve farklılıklarının fizyolojik
ve patolojik suumlreccedillerde değerlendirilmesi
D- Cinsiyetler arası karşılaştırmada elde edilen bulguların değerlendirilmesi
A- Sinir iletim ccedilalışmaları sırasında kastan uygun kayıtlama yapmak oumlnem
taşımaktadır Oumlzellikle derin yerleşimli kaslar inceleme sırasında sorun
yaratabilmektedir Ccedilalışmamızda incelediğimiz kaslardan fleksoumlr karpi ulnaris kası
yuumlzeyel yerleşimi ile abduktor pollisis brevis ve adduktor digiti minimi kasları yine
yuumlzeyel yerleşimleri ve rutinde iyi bilinen sık kullanımları ile uygun kaslar olarak
değerlendirildi Fleksoumlr karpi radiyalis ve pronator teres kasları ise rutinde sık
kullanılmamalarına ve derin yerleşimli olmalarına rağmen ccedilalışmamızda incelenen
tuumlm kaslarda elektromiyografi rehberlerinde yer alan kas lokalizasyonlarına uygun
olarak kasın en şişkin ve tam orta noktasından supramaksimal uyarım ile kayıt
alınarak uygun kayıtlama yapılmaya ccedilalışıldı
Ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde edilen
bulguların değerlendirilmesinde proksimal yerleşimli kaslarda daha duumlşuumlk BKAP
amplituumld değeri daha uzun BKAP yanıt suumlresi ve daha yuumlksek iletim hızı değerleri
saptadık İnsanda ccedileşitli biyolojik ve fiziksel etmenlerin sinir iletim hızı ve sinir
aksiyon potansiyeli uumlzerinde etkileri olduğu bilinmektedir Bu durumda aynı
ekstremitede proksimal ve distal segmentler arasındaki olası ccedilevresel faktoumlr
farklılıklarının bu duruma neden olabileceği akla gelebilir
42
Sinir iletim parametreleri uumlzerine etkili etmenlerin başında beden ve ccedilevre ısısı
değişiklikleri gelmektedir Sinir iletim hızı BKAP amplituumlduuml ve suumlresi beden ve
ccedilevre ısısındaki değişikliklerden etkilenir (17) Rutkove ve ark (18) yaptıkları
ccedilalışmada ısı artışı ile BKAP amplituumld ve yanıt suumlresi değerlerinde azalmayı sinir
iletim hızında ise artışı goumlstermişlerdir Ccedilalışmamızda ccedilevre ısısı ve tuumlm deneklerin
beden ısısı değerleri optimal değerlerde tutulmuştur Her ne kadar beden ısısının sinir
iletim parametreleri uumlzerine etkisi bilinse de Trojaborg W (27) ve Spiegel ve
Johnson (28) yaptıkları ccedilalışmalarda kol ve oumlnkol segmentleri arasındaki ısı
farklılıkları sırası ile 06 degC ve 11 degC olarak saptanmış olup bu değerlerin sinir iletim
parametreleri uumlzerine etkisinin olmadığı duumlşuumlnuumllmuumlştuumlr Bir başka ccedilalışmada
Todnem ve ark (29) ısı değişikliği ile median sinir motor amplituumld değerleri arasında
doğrusal bir ilişki olmadığını goumlstermişlerdir Bu durumda ccedilalışmamızda aynı sinir
tarafından uyarılan proksimal yerleşimli ve distal yerleşimli kaslar arasında saptanan
sinir iletim parametrelerindeki farklılıkları olası ısı farklılığı dışında accedilıklayacak
başka faktoumlrler olmalıdır
Literatuumlrde aynı periferik sinir iccedilerisinde farklı kas gruplarına giden sinir
liflerinin oumlzelliklerini incelemek amacıyla yaptığımız bu ccedilalışmamıza benzer şekilde
dizayn edilmiş ccedilalışmalar bulunmaktadır Hayvan modelinde siyatik siniri inceleyen
Oğuzhanoğlu ve ark (30) ratların arka uzuvlarında yaptıkları ccedilalışmada proksimal
yerleşimli ve daha buumlyuumlk kuumltleli bir kas olan gastroknemius kasına giden tibial sinir
liflerinin distal yerleşimli ve daha kuumlccediluumlk kuumltleli ayak interosseus kaslarına giden
liflerden daha hızlı iletime sahip olduklarını goumlstermişlerdir Aynı şekilde insanlarda
yapılan bir ccedilalışmada Gassel ve Trojaborg (31) alt extremitede siyatik sinir
tarafından uyarılan proksimal yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre sinir
iletiminin daha hızlı olduğunu belirtmişlerdir Aynı ccedilalışmada bacak ve ayak
kaslarının kendi aralarında sinir iletim hızlarında anlamlı bir farklılık olmadığı
saptanmıştır
Ccedilalışmamızın ilgili boumlluumlmuuml ile aynı şekilde Oğuzhanoğlu ve ark (3) yaptıkları
ccedilalışmada ulnar sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli daha buumlyuumlk
43
kuumltleli kasların ulnar sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli ve daha kuumlccediluumlk
kuumltleli kaslara goumlre daha hızlı sinir iletimine sahip olduklarını saptamışlardır Bu
durumun proksimal yerleşimli kaslara ulaşan sinir liflerinin daha kalın olduğunu
işaret ettiğini belirtmişlerdir Medulla spinalisten ayrılan sinirlerin hedef kasa
ulaşana kadar olan seyirleri sırasında konik biccedilimde giderek inceldikleri Fernand ve
Young (32) tarafından yapılan ccedilalışmada goumlsterilmiştir Oğuzhanoğlu ve ark (3)
inceledikleri kaslar aynı kol segmentinde bulunduğundan elde edilen hız farkının
proksimodistal incelmeden ziyade aynı sinir iccedilerisinde seyreden farklı ccedilaptaki sinir
liflerine bağlı olduğunu ve ulnar sinirin proksimal yerleşimli kaslara ulaşan liflerinin
distal yerleşimli kaslara ulaşan liflerine goumlre aynı sinir iccedilerisinde seyreden daha kalın
lifler olduğunu oumlngoumlrmuumlşlerdir Ccedilalışmamızda bir periferik siniri aynı noktalardan
uyararak aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal ve distal yerleşimli farklı iki
kastan kayıt aldığımızda aynı sinir iccedilerisinde birlikte seyreden farklı ccedilaptaki liflerin
sinir iletim oumlzelliklerini incelemeyi amaccedilladık Uyguladığımız bu youmlntemin
geccedilerliliği Oğuzhanoğlu ve ark (330) tarafından hayvan modelleri ve insanda
yapılan ccedilalışmaların sonuccedilları ile kanıtlanmıştır Sonuccedil olarak ccedilalışmamızda ulnar
sinir iccedilerisinde farklı kas gruplarına giden farklı ccedilaptaki liflerin varlığı youmlnuumlnde elde
ettiğimiz bulgular yapılan oumlnceki ccedilalışmalarda elde edilen bulgular ile uyumludur
B- Median sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde
edilen bulgular ile ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda
elde edilen bulgulara benzer şekilde proksimal yerleşimli kaslarda daha duumlşuumlk
BKAP amplituumld değerleri daha uzun BKAP yanıt suumlresi ve daha yuumlksek iletim hızı
değerleri saptadık Yaptığımız ccedilalışma bilgilerimize goumlre median sinirde bu anlamda
yapılan ilk ccedilalışmadır Daha oumlnce alt ekstremitede siyatik sinirde ve aşağıda
bahsedilecek olan aksonal ve demiyelinizan noumlropatilerin ayrımında fibuumller sinirde
ve ayrıca uumlst ekstremitede ulnar sinirde goumlsterilen aynı sinir iccedilerisinde seyreden
farklı kas gruplarına giden farklı ccedilaptaki lifler ccedilalışmamızda median sinirde de
goumlsterilmiştir Bu durum elde edilen verilerin genellemeye yatkın bir değer taşıması
ve sinir iletim fizyolojisi accedilısından genellenebilir bir bilgiye ulaşmayı sağlamış
olması accedilısından oumlnemlidir
44
Ccedilalışmamızda median sinir ve ulnar sinir tarafından uyarılan kaslardan elde
edilen sinir iletim parametreleri kendi aralarında karşılaştırılmasında ulnar sinir
tarafından uyarılan proksimal yerleşimli fleksoumlr karpi ulnaris kasından elde edilen
kayıtlarda median sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli pronator teres ve
fleksoumlr karpi radialis kaslarından elde edilen değerlere goumlre sinir iletim hızı anlamlı
olarak daha yuumlksek BKAP amplituumld değeri anlamlı olarak daha duumlşuumlk saptandı Bu
durum fleksoumlr karpi ulnaris kasına ulaşan ulnar sinir liflerinin aynı segmentteki
median sinire goumlre daha kalın olabileceğini duumlşuumlnduumlrmuumlştuumlr Bu verilerle fleksoumlr
karpi ulnaris kasının kuumltle olarak pronator teres ve fleksoumlr karpi radialis kaslarına
goumlre daha buumlyuumlk olduğu sonucuna varılmıştır Aynı şekilde ulnar ve median sinir
tarafından uyarılan distal yerleşimli kaslar arasında sinir iletim hızı BKAP amplituumld
ve yanıt suumlresi değerleri arasında anlamlı fark saptanmamış olması bu kasların kuumltle
olarak benzer kaslar olduklarını ve bu kaslara ulaşan liflerin birbirine yakın ccedilaplarda
olabileceğini duumlşuumlnduumlrmuumlştuumlr
C- Aynı sinir iccedilerisinde seyreden farklı ccedilaptaki liflerin sinir iletim
parametrelerindeki oumlzellikler yukarıda belirtildi Bu boumlluumlmde bu durumun fizyolojik
accedilıklaması yapılmaya ccedilalışılacak ve bu fizyolojik durumun patolojik suumlreccedillerde yol
goumlsterici oumlzelliği tartışılacaktır
Omurilik oumln boynuzunda bulunan bir alfa motor noumlronun kendisi aksonal
uzantısı ve ccedilizgili kas iccedilinde dallara ayrılarak birden ccedilok kas lifini innerve etmesi
sonucu motor uumlnit kavramı oluşur Bir alfa motor noumlrondan ccedilıkan impuls periferik
aksonda ilerleyerek o kasın iccedilindeki belirli sayıdaki kas lifinin hemen hemen aynı
anda kasılmasını sağlar Motor uumlnitlerin hacimleri ile kasılma sıraları birbirleri ile
uyumludur Birinci motor noumlronun ateşlemesinden sonra oumlnce kuumlccediluumlk motor uumlnitler
sonra daha buumlyuumlk hacimli motor uumlnitler uyarılır Buna motor uumlnit aktivasyonunda
boyut ilkesi denir (2) Buchtal ve Schmalbruch (4) sinir iletim hızının motor noumlron
kas kuumltlesi ve motor uumlnite buumlyuumlkluumlğuuml ile ilgili olarak değiştiğini belirtmişlerdir Daha
buumlyuumlk kuumltleli proksimal yerleşimli kasların daha buumlyuumlk motor noumlronlara sahip
olduklarını duumlşuumlnmuumlşlerdir Bu durumda ani ve yuumlksek guumlccedil sağlayabilen proksimal
yerleşimli buumlyuumlk kuumltleli kasların uyarılma eşiklerinin daha yuumlksek olmasına rağmen
45
daha hızlı uyarılabilir oldukları soumlylenebilir Farelerin arka uzuvlarında yapılan bir
başka ccedilalışmada McHanwell ve Biscoe (33) motor noumlron goumlvdesinin proksimal
yerleşimli femoral kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre daha buumlyuumlk olduğunu
goumlstermişlerdir Motor noumlron goumlvdesinin histolojik incelemelerinde proksimal
yerleşimli kaslarda bimodal distal yerleşimli kaslarda ise unimodal dağılım
olduğunu belirtmişlerdir
Fernand ve Young (32) tavşanlarda yaptıkları ccedilalışmada uumlst ve alt
ekstremitede proksimal yerleşimli kasları uyaran sinir liflerinin distal yerleşimli
kasları uyaran liflerden daha kalın olduklarını belirtmişlerdir Histolojik incelemede
proksimal yerleşimli kaslarda sinir liflerinin bimodal dağılım goumlsterdiğini aksine
distal yerleşimli kaslarda unimodal dağılım olduğunu saptamışlardır Bimodal
dağılım goumlsteren sinir liflerinin ccedilaplarının 14-24 mikrometre ile geniş bir aralıkta
olduğunu unimodal dağılım goumlsteren sinir liflerinin ccedilaplarının ise 10 mikrometrenin
altında ve genelde aynı ccedilapta olduğunu goumlstermişlerdir Oğuzhanoğu ve ark (330)
yaptıkları ccedilalışmalarda insanlarda ulnar sinirin ve ratlarda siyatik sinirin proksimal
yerleşimli kaslara ulaşan liflerinin bimodal dağılım goumlsterdiğini distal yerleşimli
kaslara ulaşan liflerinin ise unimodal dağılım goumlsterdiğini ve bunun sinir iletim
parametrelerinde ortaya ccedilıkan farkların temelini oluşturduğunu oumlne suumlrmuumlşlerdir
Bizim ccedilalışmamızda benzer biccedilimde insanlarda ulnar sinirin ve ayrıca ilk kez
yapılan değerlendirme ile median sinirin proksimal yerleşimli kaslara ulaşan
liflerinin bimodal dağılım goumlsterdiğini distal yerleşimli kaslara ulaşan liflerinin ise
unimodal dağılım goumlsterdiğini duumlşuumlnmekteyiz
Ccedilalışmamızda elde edilen aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal
yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre daha duumlşuumlk BKAP amplituumld ve
daha uzun yanıt suumlresi değerleri aynı sinir iccedilerisinde seyreden farklı sinir iletim
hızına sahip liflerin neden olduğu temporal dispersiyonun buumlyuumlkluumlğuuml nedeni ile
oluşan desenkronizasyon sonucu olmalıdır Uyarım ve kayıtlama noktası arasındaki
mesafe ile orantılı olarak elde edilen aksiyon potansiyelinin amplituumld değeri
duumlşmekte alanı azalmakta ve yanıt suumlresi uzamaktadır (34) Bu durum temporal
dispersiyon ile ilişkilidir (3435) Temporal dispersiyon bileşik kas aksiyon
46
potansiyelinin eş zamanlı uyarılan komponentlerinin iletim hızı farklılıklarına bağlı
olarak desenkronize olmasını tanımlayan bir terimdir Temporal dispersiyon aynı
sinirin proksimal ve distal uyarımları karşılaştırıldığında BKAP ın amplituumld suumlre ve
alan değişikliği ile ilgilidir (36)
Uzak bir mesafeye iletim sırasında periferik sinir iccedilerisindeki yavaş liflerin ileti
hızı ile hızlı liflerin ileti hızı arasındaki fark kısa mesafeli iletime goumlre daha belirgin
hale gelir Bir başka deyişle iletim mesafesi ne kadar uzunsa yavaş liflerdeki uyarılar
hızlı liflere goumlre o kadar daha fazla geride kalır Bu nedenle uyarım noktası ve
kayıtlama boumllgesi arasındaki mesafe arttıkccedila her boumllgede aynı sayıda lif aksiyon
potansiyeline katkıda bulunsa bile yanıt amplituumlduuml duumlşer ve suumlresi uzar
Ccedilalışmamızda aynı kastan kayıtla proksimal ve distal uyarımla elde edilen BKAP
amplituumld ve yanıt suumlresi değerleri kendi aralarında karşılaştırıldığında proksimal
uyarımla elde edilen BKAP amplituumld değerleri distal uyarımla elde edilen değerlere
goumlre anlamlı olarak daha duumlşuumlk proksimal uyarımla elde edilen BKAP yanıt suumlresi
değerleri distal uyarımla elde edilen değerlere goumlre anlamlı olarak daha yuumlksek
saptandı Olney ve Miller (37) yaptıkları ccedilalışmada yanıt buumlyuumlkluumlğuuml ile sinir
segmenti uzunluğu arasında doğrusal bir ilişki olduğunu goumlstermişlerdir Mattler ve
ark (38) yaptıkları ccedilalışmada uumlst ve alt ekstremitede aynı sinirde proksimal ve distal
uyarımla elde ettikleri yanıtları değerlendirmişler ve fizyolojik olarak proksimodistal
BKAP değişikliklerinin sinir segmenti uzunluğu ile arttığını belirtmişlerdir
Oğuzhanoğlu ve ark (3) yaptıkları ccedilalışmada hipotenar boumllgeden kayıtla elde edilen
amplituumldlerde kol segmenti amplituumld değerlerinin oumlnkol segmenti amplituumld
değerlerinden daha kuumlccediluumlk olduğunu saptamışlar ve bunu temporal dispersiyon ile
accedilıklamışlardır Aynı ccedilalışmada yanıt suumlreleri arasında ise anlamlı farklılık
saptanmamıştır
Temporal dispersiyon nedeni ile oluşan proksimal BKAP alanı ve amplituumld
değeri azalması iccedilin oumlnerilen mekanizma zamansal olarak yayılmış difazik ve
polifazik aksiyon potansiyellerinin toplamı sırasında oluşan faz iptalidir (39) Faz
iptali motor uumlnit aksiyon potansiyelini oluşturan tek kas lifi aksiyon
potansiyellerinin cebirsel toplamı esnasında da oluşur Ancak motor uumlnit aksiyon
47
potansiyeli ile ilgili faz iptali uyarım boumllgesinden bağımsızdır Yalnız farklı motor
unit aksiyon potansiyellerinin toplamı ile oluşan bileşik kas aksiyon potansiyelinin
temporal dispersiyon ile ilişkili olduğu soumlylenebilir (40) Yuumlzeyel kayıtla elde edilen
motor uumlnit aksiyon potansiyelleri tipik olarak difaziktir (negatif-pozitif) İlk negatif
faz tipik olarak 5-6 milisaniye suumlreye sahiptir Aynı şekilde distal uyarımla elde
edilen BKAP ın ilk negatif fazı da 5-6 milisaniye suumlreye sahiptir Bu benzer suumlreler
nedeni ile distal uyarım ile de kuumlccediluumlk bir faz iptali beklenebilir (40)
Motor ve duyusal periferik sinirler farklı sinir iletim hızı değerlerine sahip
sinir liflerinden oluşurlar Sinir iletim hızlarındaki bu farklılığın 12-13 msn gibi
geniş bir aralıkta olabileceği belirtilmiştir (41) En hızlı ileten A-alfa liflerinin hızının
60 msn civarında olduğu duumlşuumlnuumllduumlğuumlnde bu farklılık oumlnemlidir Sinir iletim
hızlarındaki bu varyasyon distal uyarımla elde edilen motor uumlnit aksiyon
potansiyellerinden ziyade proksimal uyarımla elde edilenlerde desenkronize bir
aktivasyona neden olmaktadır Proksimal uyarımda yani daha uzun iletim yolunda
daha distalden ve daha kısa iletim yolundan uyarıma goumlre hızlı ve yavaş ileten lifler
arasındaki iletim hızı farkı daha net ortaya ccedilıkmaktadır Bu durum distal uyarımla
elde edilen BKAP yanıt suumlresi ile karşılaştırıldığında proksimal uyarımla elde edilen
yanıt suumlresinin daha uzun olmasını accedilıklamaktadır Motor uumlnit aksiyon
potansiyellerinin desenkronize aktivasyonu ayrıca BKAP ın negatif fazının terminal
boumlluumlmuumlnde daha fazla artmış faz iptaline neden olmaktadır En hızlı iletilen motor
uumlnit aksiyon potansiyelinin negatif fazını tamamlamasının ardından meydana gelen
olası faz iptali artışı şekil uumlzerinde şematik olarak oumlrneklenmiştir Faz iptali cebirsel
toplam sırasında motor uumlnit aksiyon potansiyelinin daha ccedilok ikinci (pozitif) faza
geccediliş noktasından ccedilizilen dikey ccedilizginin sağ tarafında meydana gelmektedir (Şekil 6)
48
Şekil 21 BKAP kaydı (a) distal (b) proksimal uyarım ile (Olney ve ark (40) yaptıkları ccedilalışmadan
değiştirilerek)
Kimura ve ark (36) yaptıkları ccedilalışmada fizyolojik temporal dispersiyonun
duyusal aksiyon potansiyelini kas yanıtından daha fazla azalttığını goumlstermişlerdir
Kısa suumlreli difazik duyusal dalgalarda hızlı ileten liflerin pozitif tepeleri ile yavaş
ileten liflerin negatif tepeleri ılımlı bir latans farkı ile birbirlerini karşılayıp iptal
edebilirler Ancak daha uzun suumlreli motor uumlnit aksiyon potansiyellerinde pozitif ve
negatif tepeler arası aynı latans farklılığı kısmi olarak birbiri uumlzerine eklenir ve daha
kuumlccediluumlk bir faz iptaline neden olur
Kimura ve ark (35) yaptıkları bir başka ccedilalışmada elektrodlar arası mesafenin
hızlı ve yavaş komponentler arasındaki faz iptali uumlzerine etkisini araştırmışlardır
Pozitif ve negatif tepelerin uumlstuumlste gelmesinin proksimal ve distal yerleşimli kayıt
elektrodları arasında mesafenin derecesine goumlre değiştiğini belirtmişlerdir
Elektrodlar arası mesafe arttıkccedila yanıt suumlreleri uzamıştır Bu durum daha yakın
yerleştirilmiş elektrodlar arasındaki daha kısa suumlreli yanıtlarla karşılaştırıldığında bir
iptal etkisine neden olmaktadır Bu ccedilalışma da temporal dispersiyonun aksiyon
potansiyeli yanıt suumlresini belirlediğini goumlstermiştir
Temporal dispersiyon nedeni ile proksimal BKAP yanıt suumlresinin distal BKAP
yanıt suumlresine goumlre daha uzun olup proksimal BKAP alanının distal BKAP alanına
goumlre daha duumlşuumlk olması Lee ve ark (42) ccedilalışmasında goumlsterilmiştir Ancak motor
uumlnit aksiyon potansiyeli suumlresinin temporal dispersiyon suumlresine goumlre daha uzun
49
olması faz iptali artışını minimize ettiğinden proksimal BKAP alanı uumlzerinde
temporal dispersiyonun etkisi ılımlı olmaktadır (40) Diğer yandan Olney ve Miller
(43) yaptıkları ccedilalışmada anlamlı amplituumld azalması varlığında iletim bloğu
temporal dispersiyon ayrımında proksimal BKAP alanı oumllccediluumlmuumlnuumln klinik olarak
kullanılabileceğini belirtmişlerdir
Hızlı ve yavaş ileten lifler arasındaki yaklaşık 1 milisaniyelik ılımlı bir latans
gecikmesi aksiyon potansiyelinde ciddi bir duumlşme ile sonuccedillanmaktadır Kayıt
elektrodları arasındaki mesafenin artması uumlnit deşarjı suumlresine uzatmakta ve yuumlksek
desenkronizasyon nedeni ile maksimum faz iptaline neden olmaktadır Uyarım
aralığı 1 milisaniyeyi aşarsa ciddi dağılım nedeni ile suumlrenin uzayıp dalga formunun
bozulmasına karşın potansiyel alanı kademeli olarak normale doumlnmektedir Kritik
duumlzeyin geccedililmesi sonrası uumlst uumlste gelmiş olan yanıtlar ayrılarak daha duumlşuumlk alana
sahip normal dalga formlarında goumlruumlluumlrler Senkron iletim halinde olması beklenen
ve fizyolojik temporal dispersiyon ve desenkronizasyon nedeni ile elde edilen
yanıtlar Şekil 7 uumlzerinde goumlsterilmiştir Tuumlm bu bulgular zamansal dağılım goumlsteren
dalga formunun alan kaybının BKAP iccedilinde suumlre bağımlı faz iptali sonucu meydana
geldiğini goumlstermektedir Bu bilgiler ışığında sinir iletim ccedilalışmalarında aksiyon
potansiyeli buumlyuumlkluumlğuumlnde meydana gelen duumlşmenin iletim bloğu anlamına gelmek
zorunda olmadığı belirtilmiştir (35)
50
Şekil 22 BKAP kaydı (a) Senkron yanıt (b) Desenkron yanıt (c) Cebirsel toplam
Temporal dispersiyon periferik sinir hasarı durumunda da artabilir ve temporal
dispersiyonun BKAP amplituumld ve suumlresi uumlzerine olan etkisi hem normal sinirlerde
hem de periferal noumlropatisi olan olgularda goumlsterilmiştir (3944) Fokal demiyelinize
alanlarda sinir lifleri arasında anormal desenkronizasyon motor yanıtı oluşturan
difazik aksiyon potansiyelinin negatif ve pozitif fazları arasında birbirini iptal etme
işlemine neden olabilir Bu durum amplituumld azalmasına neden olarak temporal
dispersiyonu arttırır Daha yaygın segmental bir polinoumlropatide de lifler arasında
seccedilicilik sonucu yine desenkronizasyon ile temporal dispersiyon meydana gelebilir
Bu nedenle BKAP suumlresi ve alanı gibi diğer bulgulara da bakmak gerekir Duyusal
lifler tutulduğu zaman demiyelinizasyonda duyusal sinir aksiyon potansiyellerinde
suumlre artışı dispersiyon ve amplituumld duumlşmesi belirgin olarak goumlruumllebilir (45)
51
Demiyelinizasyonda iletim bloku motor yanıt amplituumlduumlnde belirgin azalma
ile karakterizedir Blok olan segmentin proksimalindeki uyarımlarda amplituumld
kuumlccediluumllmesi goumlruumlluumlr Bu durum temporal dispersiyon ile birlikte olabilir Ccedilalışmamızda
da goumlsterdiğimiz gibi aynı sinirde proksimal uyarımla elde edilen amplituumld değerleri
distal uyarımla elde edilen amplituumld değerlerinden daha kuumlccediluumlktuumlr Bu noktada faz
iptali kavramı goumlz oumlnuumlnde bulundurulmalıdır Buna goumlre farklı motor uumlnitelerin
negatif ve pozitif fazları uumlst uumlste gelirlerse temporal dispersiyon nedeni ile
birbirlerinin goumlruumlnuumlmlerini ortadan kaldırırlar Bu durumda normal bir sinirde
proksimal uyarım ile yanlışlıkla iletim bloğu tanısına varılabilir Pozitif ve negatif
komponentler arasında iptal olayı maksimum 50 dolayında olmaktadır Buna goumlre
iletim bloğundan soumlz edebilmek iccedilin en az 50 motor yanıt amplituumld duumlşmesi olması
gerekir İletim bloğu sinir iletim hızları normal iken bile mevcut olabilirse de bu
durum ccediloğu kez anormal temporal dispersiyon ve yavaşlamış iletim hızı ile
birliktedir Ancak eğer segmental iletim bloğu ccedilok ileri duumlzeyde ise proksimal
uyarım ile motor yanıt elde edilemeyecektir (46)
Bu noktada yaptığımız ccedilalışmada da goumlsterdiğimiz aynı sinir tarafından
innerve edilen proksimal ve distal kaslardan kayıtlama ile sinir iletim
parametrelerindeki farklılıkların aksonal ve demiyelinizan noumlropatilerin ayrımında
da fayda sağlayabileceği oumlne suumlruumllmuumlştuumlr (47) Aksonal noumlropatilerde segmental
demyelinizasyon olmaksızın akson boyunca distalden proksimale yayılan uzunluğa
bağlı geriye doğru yıkım goumlruumllmektedir Jeneralize veya multifokal segmental
demiyelinizasyonun yayılımı ise daha ccedilok proksimal sinir segmenti ile ilişkilidir
Aksonal noumlropatilerde sinir iletim ccedilalışmalarındaki ana değişiklik kas ve duyusal
aksiyon potansiyelleri amplituumldlerindeki duumlşmedir Aksine ileti hızları ve distal
latanslar normaldir Amplituumldlerdeki duumlşmenin 50 den fazla olması ile birlikte ccedilok
sayıda hızlı ileten aksonun seccedilici kaybı ile ileti hızı normalin altına duumlşebilir
Demiyelinizan noumlropatilerde distal uyarımla BKAP amplituumlduuml anormal temporal
dispersiyon ve faz iptali nedeni ile hafif veya orta derecede duumlşuumlktuumlr ve
demiyelinizasyon yuumlzuumlnden distal latans gecikmiştir Daha proksimal uyarımla
BKAP amplituumlduuml temporal dispersiyon ve bazı liflerde ileti bloğu yuumlzuumlnden daha
duumlşuumlk bulunur Proksimal ileti hızı sinir aksiyon potansiyellerinin demiyelinize
52
segmentlerden geccedilme olasılığı artmış olduğundan belirgin derecede azalmıştır
(4748) Raynor ve ark (47) yaptıkları ccedilalışmada bizim ccedilalışmamızdakine benzer bir
ccedilalışma deseni ile polinoumlropatisi olan hastalarda aynı sinir tarafından innerve edilen
proksimal ve distal yerleşimli kaslarda sinir iletim parametrelerini
karşılaştırmışlardır Aksonal noumlropatisi olan kişilerde sinir iletim hızında distal
yerleşimli kaslarda proksimal yerleşimli kaslara goumlre daha fazla duumlşme
saptamışlardır Bu yukarıda da belirtildiği gibi distal simetrik polinoumlropatilerin uzun
aksonları tutma eğilimini goumlstermektedir Demiyelinizan noumlropatisi olan kişilerde ise
sinir iletim hızı duumlşuumlşuumlnde proksimal ve distal yerleşimli kaslar arasında anlamlı
farklılık saptanmamıştır Aynı ccedilalışmada BKAP amplituumld değerlerinde her iki
noumlropatide de benzer anormallikler saptanmıştır BKAP amplituumldlerinde hem distal
hem de proksimal yerleşimli kaslarda duumlşme saptanmasına karşın distal yerleşimli
kaslardaki duumlşuumlşuumln daha ağır bastığı belirtilmiştir Bu bağlamda yaptığımız bu
ccedilalışma ile artık bir genelleme olarak da belirtebileceğimiz aynı sinir segmentinde
yer alan proksimal ve distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim ccedilalışması
parametrelerindeki fizyolojik değişiklikler noumlropatik durumlarda karşılaşılabilecek
durumlara yol goumlstermesi accedilısından da oumlnemlidir
D- Ccedilalışmamızda kadın ve erkek cinsiyetler arasında proksimal ve distal
yerleşimli kaslar arasında sinir iletim hızları ve BKAP amplituumld değerlerinde
anlamlı farklılık saptanmamıştır Bu konu ile ilgili farklı ccedilalışmalarda farklı sonuccedillar
elde edilmiştir Alemdar M (49) yaptığı ccedilalışmada median ve ulnar sinirlerde
duyusal yanıtları karşılaştırmış ve kadınlarda ortalama duyusal sinir aksiyon
potansiyeli amplituumlduumlnuuml erkeklerdekine goumlre anlamlı olarak daha yuumlksek ve distal
latansı daha kısa olarak saptamıştır Bolton ve Carter (50) benzer şekilde median ve
ulnar sinirlerde duyusal aksiyon potansiyeli amplituumld değerlerini kadınlarda daha
yuumlksek bulmuşlardır Hennessey ve ark (51) yaptıkları ccedilalışmada cinsiyetler arasında
sinir iletim hızları distal latanslar ve amplituumld değerlerini karşılaştırmışlardır
Yalnızca duyusal sinir aksiyon potansiyeli amplituumld değerlerinin kadınlarda daha
yuumlksek olduğunu bildirmişlerdir
53
Sinir iletim ccedilalışmaları uumlzerine cinsiyet etkisinin accedilıklamasının erkeklerin daha
manuumlel işlerde ccedilalışması ve ulnar sinirin yaralanmaya hassas olması youmlnuumlnde goumlruumlş
bildiren birkaccedil toplumsal ccedilalışma olsa da bu durumu genellemek zor goumlzuumlkmektedir
Bu konuda bir diğer accedilıklama da ekstremite uzunluğu olabilir Hennessey ve ark
(51) yaptıkları ccedilalışmada kol uzunluğunun sinir iletim ccedilalışmaları uumlzerine etkisinin
olmadığını bu durumun uzunluk ya da uumlst ekstremitedeki anatomik yapıların
boyutları ile accedilıklanamayacağını belirtmişlerdir Stetson ve ark (52) yaptıkları
ccedilalışmada median ve ulnar sinir motor median ulnar ve sural sinir duyusal sinir
iletim ccedilalışmaları yapmışlardır Her uumlccedil sinirde de kişinin boyu ile duyusal sinir
aksiyon potansiyeli amplituumlduuml arasında anlamlı negatif bir ilişki median ve ulnar
distal latans ve sural latans değerleri arasında anlamlı pozitif bir ilişki olduğunu
saptamışlardır Stetson ve ark (52) aynı ccedilalışmada cinsiyet ile boy arasında yuumlksek
korelasyon bulunduğunu bununla birlikte diğer antropometrik faktoumlrler dışlandığı
taktirde cinsiyetin median ve ulnar sinirlerde sinir iletim parametrelerine etkisi
olmadığını belirtmişlerdir Benzer şekilde Soudmand ve ark (53) yaptıkları
ccedilalışmada sural ve peroneal sinir iletim hızı ile boy uzunluğu arasında negatif bir
korelasyonun varlığı goumlsterilmiştir Rivner ve ark (54) yaptıkları ccedilalışmada ulnar
motor sinir iletim hızı uumlzerine yaş ve boy etkisini goumlstermişler ancak bu durumu
cinsiyet ile ilişkili bulmamışlardır Kommalage ve Gunawardena (55) yaptıkları
ccedilalışmada her iki cinsiyette de yaş ile birlikte ulnar sinir motor iletim hızında duumlşuumlş
olduğunu ve ek olarak erkeklerde sinir iletim hızı değerlerinin anlamlı olarak
kadınlardan daha duumlşuumlk olduğunu belirtmişlerdir Robinson ve ark (16) yaptıkları
ccedilalışmada median ulnar sural peroneal ve tibial sinirleri incelemişler ve median
motor sinir iletim hızı dışında kadınlarda daha yuumlksek sinir iletim hızı değerleri elde
etmişlerdir Duyusal aksiyon potansiyeli amplituumldlerinin kadınlarda kas aksiyon
potansiyeli amplituumldlerinin erkeklerde anlamlı olarak daha buumlyuumlk olduğunu
goumlstermişlerdir Boy yaş ve ısı faktoumlrleri duumlzeltiğinde sinir iletim hızları arasındaki
farkın kalktığını ancak amplituumldler arasındaki farkın devam ettiğini belirtmişlerdir
Yaptığımız ccedilalışmada aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli
kaslar ile distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim parametreleri
değerlendirildiğinde kadın ve erkek cinsiyet arasında BKAP amplituumld ve sinir iletim
54
hızı değerlerinde anlamlı farlılık saptanmadı Literatuumlrdeki bazı ccedilalışmalarda elde
edilen kadınlardaki duyusal sinir aksiyon potansiyeli amplituumldlerinin daha yuumlksek
olması parmak deri ve deri altı dokusunun erkeklerden daha ince olması ve aksiyon
potansiyelinin daha yakından kaydedilmesi ile accedilıklanabilir Ancak daha oumlnce
yapılan ccedilalışmalar değerlendirildiğinde goumlruumllduumlğuuml uumlzere sinir iletim ccedilalışmaları
parametrelerinde cinsiyetler arasındaki farklılıklarda kararlı bir sonuccedil
bulunmamaktadır Bu durum cinsiyetler arasında henuumlz oumllccediluumllemeyen ve
değerlendirmeye alınmamış başka faktoumlrlerin de soumlz konusu olabileceğini ve bu
konuda daha fazla ccedilalışmaya ihtiyaccedil olduğunu duumlşuumlnduumlrmektedir
Bununla birlikte bilgilerimize goumlre ilk kez bizim ccedilalışmamızda yaptığımız
değerlendirme ile kadın cinsiyette erkeklere goumlre aynı sinir tarafından innerve edilen
proksimal yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre BKAP suumlreleri anlamlı
olarak daha uzun saptandı Bizim ccedilalışmamızda her ne kadar ccedilevre ısısı ve yaş
ortalamaları benzer olarak alınmış olsa da deneklerin boyları ve kiloları goumlz ardı
edildiği iccedilin bu konuda yorum yapmak guumlccedil goumlzuumlkmektedir Tuumlm bu veriler ve
ccedilalışmalar ışığında sinir iletim ccedilalışmalarında her laboratuarın hitap ettiği toplumun
yaş cinsiyet boy ve kilo ortalamalarına goumlre uyarlanmış değerler belirlemesinin
oumlnemli olduğu soumlylenebilir
55
SONUCcedilLAR
Ulnar sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli fleksor karpi ulnaris
kasına ulaşan sinir liflerinin distal yerleşimli abduktor digiti minimi kasına ulaşan
sinir liflerine goumlre median sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli
pronator teres ve fleksor karpi radialis kaslarına ulaşan sinir liflerinin distal
yerleşimli abduktor pollisis brevis kasına ulaşan sinir liflerine goumlre daha duumlşuumlk
BKAP amplituumlduuml daha yuumlksek BKAP suumlresi ve daha yuumlksek sinir iletim hızı
değerlerine sahip oldukları ortaya koyulmuştur
Aynı sinir iccedilerisinde hızlı ve yavaş ileten lifler birlikte seyretmektedirler Elde
edilen veriler aynı sinir iccedilerisinde farklı ccedilaplarda bulunan sinir lifleri nedeni ile
sinir uyarımı sırasında desenkronize iletime bağlı oluşan temporal dispersiyona ve
faz iptaline bağlıdır
Kadın ve erkek cinsiyette incelenen sinir iletim parametreleri arasında
proksimal yerleşimli kaslarda BKAP yanıt suumlrelerinin kadın cinsiyet lehine daha
uzun olduğu ancak sinir iletim hızları ve BKAP amplituumld değerleri arasında anlamlı
farklılık olmadığı goumlsterilmiştir
Daha oumlnce farklı sinir grupları uumlzerinde farklı araştırmacılar tarafından yapılan
ccedilalışmalarla birlikte değerlendirildiğinde yaptığımız ccedilalışmanın elde edilen verilerin
evrensel bir değer taşıması ve sinir iletim fizyolojisi accedilısından genellenebilir bilgilere
ulaşmayı sağladığını soumlyleyebiliriz
56
KAYNAKLAR
1- Cullheim S Relations between cell body size axon diameter and axon conduction
velocity of cat sciatic alfa motoneurons stained with horseradish peroxidase
Neurosci Lett 1978 817ndash20
2- Henneman E Olson CB Relations between structure and function in the design of
skeletal muscles J Neurophysiol 1965 28581ndash598
3- Oğuzhanoğlu A Guumller S Cam M Değirmenci E Conduction in ulnar nerve
bundles that innervate the proximal and distal muscles a clinical trial BMC Neurol
2010 vol 131081
4- Buchtal F Schmalbruch H Motor unit of mammalian muscle Physiol Rev 1980
6090ndash142
5- Erdogan Ccedil Cenikli U Değirmenci E Oğuzhanoğlu A Effect of hyperglycemia on
conduction parameters of tibial nerversquos fibers to different muscles A rat model J
Neurosci Rural Pract 201349ndash12
6- Arıncı K Elhan A Periferik sinir sistemi Anatomi 2 Cilt 3 Baskı Ankara
Guumlneş Kitabevi 2001129ndash171
7- Ertekin C Pleksopatiler Sentral ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım
Matbaacılık Hizmetleri 2006350ndash358
8- Ertekin C Pleksus brakiyalisten ccedilıkan sinirler Sentral ve periferik EMG 1Baskı
İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006403ndash442
9- Yıldırım M Spinal Sinirler Temel Noumlroanatomi 1Baskı İstanbul Nobel Tıp
Kitabevleri 2000180ndash187
57
10- Guyton AC Hall JE Membran potansiyelleri ve aksiyon potansiyelleri Tıbbi
fizyoloji Ccedilavuşoğlu H CcedilevEd 10Edisyon 1Baskı İstanbul Nobel Tıp
Kitabevleri 200152ndash65
11- Oumlzaras N Sinir ve kasın elektriksel oumlzellikleri Akyuumlz G ed 1Baskı
Elektrodiagnoz Ankara Guumlneş Kitabevi 20039ndash13
12- Netter FH The Netter collection of medical illustrations Cilt 1 Sinir Sistemi
Emre M CcedilevEd 1Baskı İstanbul Guumlneş Kitabevi 2007
13- Wuerker RB McPhedran AM Henneman E Properties of motor units in a
heterogeneous pale muscle (mgastrocnemius) of the cat J Neurophysiol 1965
Jan2885ndash99
14- Ertekin C Periferik sinir fizyolojisi ve noumlropatiler Sentral ve periferik EMG
1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006132ndash140
15- Hakamada S Kumagai T Watanabe K Koike Y Hara K Miyazaki S The
conduction velocity of slower and the fastest fibres in infancy and childhood J
Neurol Neurosurg Psychiatry 198245(9)851ndash853
16- Robinson LR Rubner DE Wahl PW Fujimoto WY Stolov WC
Influences of height and gender on normal nerve conduction studies Arch Phys Med
Rehabil 1993 Nov74(11)1134ndash1138
17- Kimura J Principles and variations of nerve conduction studies In
Electrodiagnosis in diseases of nerve and muscle Principles and practice Edition 3
New York Oxford University Press 200191ndash113
18- Rutkove SB Effects of temperature in neuromuscular electrophysiology Muscle
amp Nerve 200124867ndash882
58
19- Ertekin C Klinik uygulamada duyusal ve motor sinir iletim ccedilalışmaları Sentral
ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006109ndash
118
20- Preston DE Shapiro BE Basic nerve conduction studies In Electromyography
and Neuromusculer Disorders Clinical - Electrophysiologic Correlations USA
Butterworth-Heinemann 199825ndash27
21- Daube JR Compound muscle action potentials In Clinical Neurophysiology
Contemporary Neurology Series FA Davis Company Philadelphia Mayo
Foundation 1996199ndash207
22- Oh SJ Nerve conduction techniques In Clinical Electromyography Nerve
Conduction Studies Second edition Baltimore USA Williams amp Wilkins 199341ndash
44
23- Felsenthal G Brockman PS Mondell DL Hilton EB Proximal forearm ulnar
nerve conduction techniques Arch Phys Med Rehabil 198667(7)440ndash444
24- Delagi EF Perotto A Anatomic guide for the electromyographer Second
Edition Springfield IL USA Charles C Thomas 198046464860
25- Azma K Bahmanteimoury K Tavana B Moghaddam FR Two measurement
methods of motor ulnar nerve conduction velocity at the elbow A comparative
study Neurol India 200755(2)145ndash147
26- Jablecki CK Andary MT So YT Wilkins DE Williams FH Literature review
of the usefulness of nerve conduction studies and electromyography for the
evaluation of patients with carpal tunnel syndrome AAEM Quality Assurance
Committee Muscle Nerve 199316(12)1392ndash1414
59
27- Trojaborg W Motor nerve conduction velocities in normal subjects with
particular reference to the conduction in proximal and distal segments of median and
ulnar nerve Electroencephalogr Clin Neurophysiol 196417314ndash321
28- Spiegel MH Johnson EW Conduction velocity in the proximal and distal
segments of the motor fibers of the ulnar nerve of human beings Arch Phys Med
Rehabil 19624357ndash61
29- Todnem K Knudsen G Riise T Nyland H Aarli JA The non-linear relationship
between nerve conduction velocity and skin temperature J Neurol Neurosurg
Psychiatry 198952(4)497ndash501
30- Oğuzhanoğlu A Erdoğan Ccedil Tabak E Cenikli U Comparison of conduction
velocities of nerve fibers to smaller and larger muscles in rats Int J Neurosci
201012076ndash79
31- Gassel MM Trojaborg W Clinical and electrophysiological study of the pattern
of conduction times in the distribution of the sciatic nerve J Neurol Neurosurg
Psychiatry 196427351ndash357
32- Fernand VS Young JZ The sizes of the nerve fibers of muscle nerves Proc R
Soc Lond B Biol Sci 195113938ndash58
33- McHanwell S Biscoe TJ The sizes of motoneurons supplying hindlimb muscles
in the mouse Proc R Soc Lond B Biol Sci 1981213201ndash216
34- Johnsen B Fuglsang-Frederiksen A de Carvalho M Labarre-Vila A Nix W et
al Amplitude area and duration of the compound muscle action potential change in
different ways over the length of the ulnar nerve Clin Neurophysiol 20061172085ndash
2092
60
35- Kimura J Sakimura Y Machida M Fuchigami Y Ishida T et al Effect of
desynchronized inputs on compound sensory and muscle action potentials Muscle
Nerve 198811694ndash702
36- Kimura J Machida M Ishida T Yamada T Rodnitzky RL Kudo Y Suzuki S
Relation between size of compound sensory or muscle action potentials and length of
nerve segment Neurology 198636647ndash652
37- Olney RK Miller RG Conduction block in compression neuropathy recognition
and quantification Muscle Nerve 19847(8)662ndash667
38- Mattler WJS Muumlller T Georgiadis D Kornhuber ME Zierz S Length
dependence of variables associated with temporal dispersion in human motor nerves
Muscle Nerve 200124527ndash533
39- Kimura J Principles and pitfalls of nerve conduction studies Ann Neurol
198416415ndash429
40- Olney RK Budingen HJ Miller RG The effect of temporal dispersion on
compound action potential area in human peripheral nerve Muscle Nerve
198710728ndash733
41- Dorfman LJ The distribution of conduction velocities (DCV) in peripheral
nerves a review Muscle Nerve 198472ndash11
42- Lee RG Ashby P White DG Aguayo AJ Analysis of motor conduction velocity
in the human median nerve by computer simulation of compound muscle action
potentials Electroencephalogr Clin Neurophysiol 197539(3)225ndash237
61
43- Olney RK Miller RG Conduction block in compression neuropathy recognition
and quantification Muscle Nerve 19847662ndash667
44- Gilliatt RW Sears TA Sensory nerve action potentials in patients with
peripheral nerve lesions J Neurol Neurosurg Psychiatry 195821109ndash118
45- Ertekin C Patolojik sinirlerde iletim oumlzellikleri Sentral ve periferik EMG
1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006140ndash152
46- Ertekin C Polinoumlropati Sentral ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım
Matbaacılık Hizmetleri 2006196ndash204
47- Raynor EM Ross MH Shefner JM Preston DC Differentiation between axonal
and demyelinating neuropathies Identical segments recorded from proximal and
distal muscles Muscle Nerve 199518402ndash408
48- Preston DE Shapiro BE Polyneuropathy In Electromyography and
Neuromusculer Disorders Clinical - Electrophysiologic Correlations USA
Butterworth-Heinemann 1998357ndash370
49- Alemdar M Effects of gender and age on median and ulnar nerve sensory
responses over ring finger J Electromyogr Kinesiol 201424(1)52ndash57
62
50- Bolton CF Carter KM Human sensory nerve compound action potential
amplitude variation with sex and circumference J Neurol Neurosurg Psychiatry
198043(10)925ndash928
51- Hennessey WJ Falco FJ Goldberg G Braddom RL Gender and arm length
influence on nerve conduction parameters in the upper limb Arch Phys Med Rehab
199475(3)265ndash269
52- Stetson DS Albers JW Silverstein BA Wolfe RA Effects of age sex
and anthropometric factors on nerve conduction measures Muscle Nerve
199215(10)1095ndash1104
53- Soudmand R Ward LC Swift TR Effect of height on nerve conduction velocity
Neurology 198232407ndash410
54- Rivner MH Swift TR Malik K Influence of age and height on nerve
conduction Muscle Nerve 2001241134ndash1141
55- Kommalage M Gunawardena S Influence of age gender and sidedness on ulnar
nerve conduction J Clin Neurophysiol 20133098ndash101
X
SUMMARY
Comparison of nerve conduction parameters of proximal and distal muscles
innervated by the bundles of median nerve and ulnar nerve
DrNedim ONGUN
The nerve fibers innervating different muscles in the same peripheral nerve traject
seperately Hence it can be predicted that the nerve fibers innervating bigger and
proximal muscles are thicker and faster than the smaller and distal ones The aim of
this study is to investigate and compare the conduction parameters of nerve bundles
in the median nerve that innervate proximal muscles that are massy with distal
muscles that are smaller Additionally we aimed to compare these parameters with
those for ulnar nerve
Thirty male and thirty female healthy volunteers between the ages of 18-70 years
who did not have any neuropathy with routine electrophysiological protocols were
enrolled to the study Conduction parameters for ulnar nevre were recorded from
proximally located flexor carpi ulnaris muscle and distally located abductor digiti
minimi muscle and proximally located pronator teres and flexor carpi radialis
muscles Each nerve was stimulated at the above-elbow and axillary regions
seperately
Conduction velocities and CMAP response durations were longer in proximally
located muscles that are innervated either by ulnar or median nerves However
CMAP amplitudes were smaller in proximal muscles There was no significant
difference between males and females in terms of conduction velocities and CMAP
amplitudes recorded from proximal and distal muscles There are fast and slow
conducting fibers that traject together in the same peripheric nerve It is also
predictable that the conduction parameters can differ between thick and thin nerve
fibers Our results reveal that there is a temporal dispersion and phase cancellation
due to desynchronized conduction during nerve stimulation This is attributed to the
wide range of fibre diameters innervating the proximal muscles
Keywords median nerve ulnar nerve nerve conduction study proximal
innervation distal innervation
1
GİRİŞ
Elektronoumlromiyografi (EMG) yardımı ile periferik sinir sisteminde spinal
korddan hedef kasa ulaşana kadar sinir iletimi ile ilgili veriler elde edilebilir
Periferik motor sinir ccedilapı spinal korddan ccedilıktıktan sonra hedef kasa ulaşana kadar
giderek azalır Miyelinli bir sinir lifinde sinir lifi ccedilapı ile sinir iletim hızı doğru orantı
goumlsterir Bu durum sinir lifi ccedilapı azaldıkccedila iletim hızının da azalacağı şeklinde
genellenebileceği gibi aynı sinir iccedilerisindeki farklı ccedilaptaki sinir liflerinin hızlarının
da farklı olacağı soumlylenebilir (1)
Motor uumlnite buumlyuumlkluumlğuuml ve sinir lifi ccedilapı innerve ettikleri kasın buumlyuumlkluumlğuuml ile
korelasyon goumlsterir (2 3) Dolayısıyla daha buumlyuumlk kuumltleli ve proksimal yerleşimli
kaslara giden sinir liflerinin daha buumlyuumlk ve hızlı lifler olduğu oumlngoumlruumllebilir (4)
Bir periferik sinir tarafından birden ccedilok kas uyarılmaktadır Farklı kasları
innerve eden sinir lifleri aynı periferik sinir iccedilerisinde birbirlerinden farklı
seyrederler ve ccedilapları da farklı olmaktadır Proksimal yerleşimli bir kası innerve eden
lifler distal yerleşimli bir kası innerve edenlere goumlre daha kalın ccedilaplıdır (3) Bu
nedenle aynı periferik sinirin iccedilerisinde bulunan sinir liflerinin dağılımı heterojen
olabilmektedir Sonuccedil olarak eğer bir sinir aynı boumllgeden uyarılır ve proksimal ve
distal yerleşimli iki farklı kastan elektrofizyolojik kayıtlama yapılırsa aynı seyirde
ve aynı periferik sinir iccedilerisinde bulunan ancak farklı ccedilaptaki sinir liflerinin iletim
parametreleri hakkında yorum yapılabilir (5)
Bu ccedilalışmanın amacı median sinir tarafından uyarılan proximal yerleşimli
goumlrece daha buumlyuumlk kuumltleli bir oumlnkol kasının ve kuumlccediluumlk kuumltleli ve distal yerleşimli tenar
kasların sinir iletim hızları birleşik kas aksiyon potansiyeli (BKAP) amplituumldleri ve
suumlrelerini değerlendirmek ve bu verileri ulnar sinirden aynı youmlntem ve ccedilalışma
tasarımı ile elde edilenlerle karşılaştırılmaktır Bu sayede daha oumlnce farklı sinir
grupları uumlzerinde yapılan ccedilalışmalarda elde edilen verilerin genellenebilirliği
değerlendirilecek ve median sinir uumlzerinde ilk kez yapılacak bu inceleme ile sinir
fizyolojisi ve sinir iletimini etkileyen etmenler hakkında yorum yapılabilecektir
2
GENEL BİLGİLER
PERİFERİK SİNİR SİSTEMİ
Anatomi
Sinir impulsları periferden merkezi sinir sistemine veya merkezi sinir
sisteminden perifere periferik sinirler aracılığı ile taşınırlar Periferik sinirler sinir
lifleri ganglionlar ve duyusal reseptoumlrler ya da motor son plaklardan oluşurlar
Afferent lifler periferden algılanan duyuları merkezi sinir sistemine iletirken efferent
lifler merkezi sinir sisteminden ccedilıkarak kaslara veya organlara giderler (6) Periferik
sinir sistemi kraniyal sinirler spinal sinirler ve otonom sinir sistemi olmak uumlzere uumlccedil
ana boumlluumlme ayrılır Periferik sinirler miyelinli ve miyelinsiz olma uumlzere iki ccedileşittir
Ccediloğunluğu oluşturan miyelinli lifler spinal sinirler ve dalları ile bazıları hariccedil olmak
uumlzere kraniyal sinirlerde goumlruumlluumlr Miyelinsiz lifler ise oumlzellikle otonom sistemde
preganglionik lifler olarak ve periferik sistemde ağrı lifleri olarak bulunur (6)
Spinal sinirler medulla spinalise oumln ve arka koumlkler aracılığı ile bağlanırlar Oumln
ve arka koumlkler spinal ganglionun hemen dışında birleşerek spinal siniri oluştururlar
ve foramen intervertebraleden geccedilerek vertebral kanalı terkederler Spinal sinirlerin
oumln dalları birleşerek pleksusları oluştururlar (6)
Bu ccedilalışmada konu edilen median ve ulnar sinirler pleksus brakialisten koumlken
alırlar Pleksus brakialis oumlzellikle uumlst ekstremiteye dağılan 5-8 servikal ve 1
torakal spinal sinirlerin oumln dallarının tuumlmuuml ile 4 servikal ile 2 torakal sinirlerin oumln
dallarından gelen bir kısım liflerden oluşur (6) Pleksus brakialisten proksimalden
distale doğru sırasıyla spinal sinirlerin oumln dalları trunkuslar fasikuluslar ve bunların
terminal dalları ccedilıkar Trunkus superior servikal 5 ve 6 koumlk liflerini trunkus medius
servikal 7 koumlk liflerini trunkus inferior servikal 8 ve torakal 1 koumlk liflerini taşır (7)
Her bir trunkus ccedilatallanarak oumln ve arka olmak uumlzere iki dala ayrılır Uumlst ve orta
trunkusların oumln dallarının birleşmesinden fasikulus lateralis meydana gelir Trunkus
3
inferiorun oumln dalı devam ederek fasikulus medialisi yapar Her uumlccedil trunkusun arka
dalları birleşerek fasikulus posterioru meydana getirirler (7)
Median Sinir
Median sinir pleksus brakialisin en buumlyuumlk sinirlerinden birisidir Brakial
pleksusta lateral ve medial fasikulusların birleşmesinden meydana gelir (69) Lateral
komponent başlıca duyusal sinir lifleri ve servikal 5-6 motor liflerini taşır Bunlar
pleksusun trunkus superiorundan gelirler Orta trunkusa servikal 7 koumlk liflerinin de
katkısı vardır Median sinirin medial fasikulus ve alt trunkustan gelen boumlluumlmuuml
servikal 8 - torakal 1 liflerini taşır (8) Median sinir aksillanın lateral duvarında
aksiller artere yakın seyrederek kolda biseps braki kasının medialindeki olukta
brakial arter ve ulnar sinir ile birlikte aşağıya doğru uzanır Başlangıccedilta axiller arterin
oumln tarafında bulunan sinir aşağıda brakial arterin dış tarafında yer alır Kolun
ortalarında brakial arteri oumlnden ccedilaprazlayarak iccedil tarafına geccediler (6) Dirsek ekleminin
oumln tarafında brakialis kasının yuumlzeyinde bisipitis braki kasının derininde ve biseps
braki kasının tendonunun medialinde bulunur Oumlnkolun uumlst kısmında pronator teres
kasının iki başı arasından geccediler Daha sonra ulnar arteri oumln tarafından ccedilaprazlayarak
lateraline geccediler Oumlnkolun orta hattında derin ve yuumlzeyel kaslar arasında el bileğine
kadar uzanır Oumlnkolun alt kısmında yuumlzeyel olarak bulunan median sinir palmaris
longus ile fleksor karpi radialis kaslarının kirişleri arasında bulunur Median sinir
kanalis karpiden geccedilerek el ayasına gelir ve burada sadece deri ve aponeurosis
palmaris tarafından oumlrtuumllmuumlştuumlr Derininde fleksor kas kirişleri bulunur El bileğine
girer girmez deri ve kas dallarına ayrılır (6 9)
Median sinir dirsek eklemine kadar olan boumlluumlmde dal vermez Oumlnkolda ilk
dallarını kaslara verir Bunlar pronator teres fleksor karpi radiyalis ve fleksor
digitorum sublimis kaslarıdır (8)
Median sinirin anterior interosseal dalı membrana interosseanın oumln yuumlzuumlnde
fleksor pollisis longus kası ile fleksor digitorum profundus kası arasında el bileğine
kadar uzanır Burada verdiği uccedil dallar pronator quadratus kası ile el bileği eklemine
4
dağılır Oumlnkolun oumln yuumlzuumlndeki derin kaslardan ulnar kısmı hariccedil fleksor digitorum
profundus kasını fleksor pollisis longus kasını ve pronator quadratus kasını innerve
eder (6)
Median sinirin radial tarafından ayrılan dallar fleksor retinakulumun derininden
geccedilerek tenar kaslara gider Somatomotor liflerden oluşan bu dallar abduktor pollisis
brevis kası opponens pollisis kası ve fleksor pollisis brevis kasının yuumlzeyel başını
innerve ederler Fleksor retinakulumun derininde karpal tuumlnelden geccedilen ccediloğunluğu
sensitif liflerden oluşan dallar ise başparmak ve işaret parmağı ile birlikte orta
parmağın radyal yarısında parmak arterleri ile birlikte parmakların yan palmar
yanlarında ucuna kadar uzanırlar (6 9) Median sinir şematik olarak Şekil 1rsquo de
goumlsterilmiştir
Ulnar Sinir
Ulnar sinir pleksus brakialisin terminal dallarından olup fasikulus medialisin en
buumlyuumlk dalı olarak aşağıya doğru devamı şeklinde seyreder Başlıca servikal 7 ve
torakal 1 sinir koumlklerinden bazen de servikal 7 sinir koumlkuumlnden lif alır (9) Aksiller
ccedilukurda axiller arterin iccedil tarafında bulunan ulnar sinir kolda brakial arter ve median
sinirin iccedil tarafında ve biseps braki kasının medial kenarında yuumlzeyel olarak ilerler
Kolun ortalarında iccedile ve arkaya doğru youmln değiştirerek birlikte seyrettiği yapılardan
ayrılır Fleksor ve ekstansor kas gruplarını ayıran septum intermuskulare medialeyi
delerek arkaya geccediler Burada triceps braki kasının medial başının iccedil kenarını takip
ederek humerusun iccedil epikondilindeki sulkus nervi ulnarise gelir Bu olukta sadece
deri ve fasya ile oumlrtuumlluuml olan ulnar sinir elle kolaylıkla hissedilebilir (8)
Ulnar sinir oumlnkola fleksor karpi ulnaris kasının iki başı arasından geccedilerek girer
Oumlnkolun ortalarına kadar da bu kas ile fleksor digitorum profundus kası arasında
daha aşağıda ise fleksor karpi ulnaris kasının radyal kenarı boyunca yuumlzeyel olarak
uzanır Ulnar sinir oumlnkolun uumlst yarısında yalnız seyretmesine rağmen alt yarısında
ulnar arter ile birlikte ilerler (6)
5
Ulnar sinir dirsek eklemine kadar olan boumlluumlmuumlnde dal vermez Oumlnkolda dirsek
eklemi yakınlarında ayrılan muskuler dallar fleksor digitorum profundus kasının
ulnar boumlluumlmuuml ile fleksor karpi ulnaris kasını innerve ederler (6)
Ulnar sinirin dorsal dalları oumlnkolun distal 13 uumlnde ayrılırlar Fleksor karpi
ulnaris kasının derininden ulnar tarafa doğru geccedilerek derin fasyayı deler ve
yuumlzeyelleşirler Dorsal tarafta el bileği ve elin ulnar tarafında ilerleyerek distal
dallarına ayrılırlar Bu dallar kuumlccediluumlk parmağın dorsal yuumlzuumlnuumln ulnar tarafında
doumlrduumlncuuml ve beşinci parmakların birbirine bakan yuumlzlerinde ve uumlccediluumlncuuml ve doumlrduumlncuuml
parmakların birbirine bakan yuumlzlerinde ve dorsal yuumlzlerinde dağılırlar (6)
Ulnar sinirin palmar dalları abduktor digiti minimi ve fleksor digiti minimi
brevis kaslarının arasından geccedilerek ulnar arterin derin dalı ile birlikte metakarpallerin
uumlst kısımları yakınında başparmağa kadar uzanırlar Opponens digiti minimi kasını
delerek geccedilen bu sinir interosseal kaslarla derin fleksor kirişler arasında bulunur
Ulnar sinir palmar boumllgede başlangıccedil kısmından ayrılan bir dalla abduktor digiti
minimi fleksor digiti minimi brevis ve opponens digiti minimi kaslarını ( hipotenar
kaslar ) innerve eder Daha sonra uumlccediluumlncuuml ve doumlrduumlncuuml lumbrikal ve tuumlm interosseal
kaslara uumlzerinden geccediltikccedile somatomotor dallar verir Fleksor pollisis kasının derin
başı ve adduktor pollisis kasına verdiği somatomotor liflerle son bulur (6) Ulnar
sinir şematik olarak Şekil 1rsquo de goumlsterilmiştir
Şekil 1 Median sinir ve ulnar sinir şematik goumlsterimi
6
Median Sinir ve Ulnar Sinir Varyasyonları
Fasikulus lateralisin muskulokutanoumlz ve median siniri oluşturacak uccedil dalları
orijin bakımından hayli varyasyonlar goumlsterebilirler Korakobrakialis kasına giden
motor dallar ayrı lifler şeklinde ccedilıkabilir Boumlyle durumlarda muskulokutanoumlz sinir
median sinir ile birlikte biseps braki kasının altından geccedilinceye kadar birlikte
seyreder Median siniri oluşturacak bir kısım lifler muskulokutanoumlz sinir ile birlikte
seyrederek daha sonra median sinire katılabilir Bazen pronator terese bir dal vererek
radial sinirin yuumlzeyel dalı bulunmadığı durumlarda başparmağın dorsal kısmına
dağılır Normalde pronator teres kasının iki başı arasından geccedilen median sinir
nadiren buradan geccedilmeyebilir Bu gibi durumlarda ya kasın ulnar başı bulunmaz ya
da ulnar arter gibi ulnar başının da derininden geccediler (6)
Median sinirin en sık goumlruumllen anomalisi Martin Gruber anastomozudur Burada
temel anomali median sinir motor liflerinin oumlnkolda ulnar sinire katılmasıdır Martin
Gruber ve benzeri anastomozlar değişik tiplerde karşımıza ccedilıkabilir (8)
Ulnar sinir kolda da median sinir ve muskulokutanoumlz sinir ile bağlantı
kurabilir Triseps braki kasının medial başına fleksor digitorum superficialis kasına
ve fleksor pollisis brevis kasının derin başına somatomotor dallar verebilir (6) 2
oranında tenar kaslar da dahil olmak uumlzere tuumlm el kasları ulnar sinir tarafından
innerve olabilir ( Tuumlm ulnar el sendromu ) (8)
Fizyoloji
Sinir sinyalleri membran potaniyellerindeki hızlı değişimlerden oluşan aksiyon
potansiyelleri ile iletilir Oluşan aksiyon potansiyelinin iletim hızı akson ccedilapına
bağlıdır Ancak hızda esas belirleyici myelinin varlığıdır Miyelin Schwann huumlcre
membranının aksonu sarması ve akson etrafında yaptığı kıvrımlar ile oluşur Myelin
kılıfı Ranvier boğumları ve noumlromuskuler bileşke dışında devamlılık goumlsterir Akson
boyunca suumlreklilik goumlsteren depolarizasyon Ranvier boğumuna gelindiğinde atlama
goumlsterir ki buna sıccedilrayıcı iletim denir Myelinize aksonlarda sodyum kanalları
7
Ranvier boğumu boumllgesinde en yoğundur Akson boyunca ilerleyen aksiyon
potansiyeli kas liflerine geldiğinde burada yanıt oluşturur ve kas kasılması meydana
gelir (10)
Kas kasılması aksiyon potansiyelinin motor sinir boyunca kas lifindeki
sonlanmasına kadar yayılması ile başlar Aksiyon potansiyeli noumlromuskuler
bileşkeye geldiğinde voltaja bağımlı kalsiyum kanalları accedilılır ve presinaptik uca
kalsiyum girişi olur Huumlcre iccedili kalsiyum artışı asetilkolin salınımı ile sonuccedillanır
Asetilkolin sinaptik aralığa diffuumlze olur ve kas membranındaki reseptoumlrlerine
bağlanır Bu reseptoumlrler ise sodyum kanallarının accedilılmasını sağlayarak kasta aksiyon
potansiyeli oluştururlar (11)
Periferik sinirler distale gidildikccedile kaslara giden dallarını vererek
incelmektedirler Farklı kaslara giden sinir lifleri periferik sinir iccedilerisinde birlikte
seyretmek ile birlikte ayrı demetler oluşturmaktadırlar Oumlzellikle siyatik sinir
iccedilindeki tibial ve fibular dallar arasında goumlzlenen oluk bu durumun bir oumlrneğidir (12)
Organizmada farklı kaslarda farklı ccedilaptaki lifler farklı sayılarda bulunmaktadır
Farklı kaslarda farklı sinir liflerinin yer almasının nedeni kasların farklı goumlrevler iccedilin
tasarımıdır Oumlrneğin guumlcuumln ve hızlı kasılmanın oumlnem kazandığı ekonominin oumln
planda olmadığı gastroknemius gibi kaslarda geniş lifler oumln planda iken soleus gibi
daha ccedilok suumlrekli ve ekonomik kasılmanın gerektiği kuumlccediluumlk kırmızı kaslarda bu
durumun tersi soumlz konusudur Ayrıca gastroknemius oumlrneğindeki gibi guumlcuumln oumln
planda olduğu kaslarda bir sinir lifinin bir ccedilok kas lifini innerve ederek daha buumlyuumlk
bir motor uumlnit meydana getirirken daha kuumlccediluumlk ince hareket ya da suumlrekli ekonomik
hareket gerektiren kaslarda ise bir lifin daha az sayıda kas lifi ile ilişkisi olduğu
dolayısı ile daha kuumlccediluumlk motor uumlnitler oluşturduğu bilinmektedir (13) Lif ccedilapı arttıkccedila
sinir iletim hızının da arttığı iyi bilinmektedir Farklı lif grupları temel alınarak
yapılmış elektrofizyolojik ccedilalışmalar bu gerccedileği desteklemektedir Motor uumlnit
sayısının yanında buumlyuumlkluumlğuumlnuumln de iletim hızı ve dolayısıyla akson ccedilapı ile olan
ilişkisi goumlsterilmiştir (2) Bu bulgular eşliğinde kuumlccediluumlk liflerin kuumlccediluumlk uumlnitleri innerve
ettiği uumlnit buumlyuumlduumlkccedile lif ccedilapı dolayısıyla sinir iletim hızının da arttığı ve motor sinir
lifi ccedilapının innerve etiği kas lifi sayısı ile orantılı olarak artacağı soumlylenebilir (213)
8
SİNİR İLETİMİNİ ETKİLEYEN ETMENLER
İnsanda sinir iletim hızı ve sinir aksiyon potansiyeli uumlzerinde sinir lifi ccedilapı
dışında ccedileşitli biyolojik ve fiziksel etmenlerin de roluuml vardır Bunların bir boumlluumlmuuml
rutin araştırmalarda oumlnemli bir sapma yaratmazlar Ancak bazı etmenlerin bireysel
sonuccedillar uumlzerinde etkili olabileceklerinden goumlz oumlnuumlnde bulundurulmaları
gerekmektedir (14)
Yaş
Sinir iletimleri ve uyarılmış ccedilalışmalarda en etkili etmen yaştır Yaşın etkisi
bebeklik ve ccedilocukluk doumlneminde sinir iletimlerinde giderek hızlanma ve erken
erişkin ccedilağdan yaşlılığa doğru iletim hızlarında giderek yavaşlama ve amplituumldlerde
duumlşme şeklinde genellenebilir Yeni doğan bebeklerde motor iletim hızı
erişkinlerdeki iletim hızı değerinin yaklaşık yarısı kadardır Bebeklik ve ccedilocukluk
ccedilağında motor iletim hızı giderek artar 3-5 yaşlar arasında erişkin değerler iccediline
girer ve iletim hızı artışı yaşla ilerleyici olarak devam eder (15) Miyelinli liflerin 2-5
yaş arasında maturasyona ulaştığı bilinmektedir ve bu nedenle bulgular Rexedrsquoin
histolojik bulgularına uymaktadır (14) Ccedilocuklarda maksimal ileten lifler kadar daha
yavaş ileten liflerde de maturasyon benzer bir gidiş izler ve iletim hızlanır Daha
geniş accedilıdan bakılırsa ccedilocukluk ve adoumllesan doumlneminde 3 yaştan 19 yaşa kadar iletim
hızları uumlst ekstremitede hafifccedile artış goumlsterir Oysa alt ekstremitelerde ekstremite de
uzadığı iccedilin yaş artışı ile iletim hızı artışı ccedilok daha yavaş olmaktadır Erişkin
doumlnemden itibaren yaşlılığa doğru her 10 yılda bir iletim hızı 08-18 msn azalır
Pratik yaşamda 50-60 yaşlardan itibaren sinir iletim hızlarının yavaşlama eğilimi
goumlsterdiğini goumlruumlruumlz Bu yavaşlama genccedil erişkinlere goumlre yaklaşık 6-10
civarındadır Ccedilocukluk ccedilağında sinir iletim hızlarının yavaş olması genellikle lif
ccedilapının ufak olması ve miyelinizasyonun olgunlaşmamış olması ile ilgilidir
Yaşlılıkta iletim yavaşlaması ise muhtemelen sinir goumlvdesi iccedilinde bazı sinir liflerinde
saptanan izole segmental demiyelinizasyon nedeni iledir Rutinde sinir iletimini
değerlendirirken olgunun yaşının goumlz oumlnuumlnde bulundurulması bu nedenlerden dolayı
oumlnemlidir (14)
9
Cinsiyet
Kadınlarda motor ve duyusal sinir iletimlerinin daha hızlı ve aksiyon
potansiyellerinin daha yuumlksek amplituumldluuml olduğu belirtilmektedir (16) Sinir iletim
hızlarının kadınlarda 6 msn kadar daha hızlı olduğu bildirilse de bazı araştırıcılar bu
konuda anlamlı bir fark bulmamışlardır Kadınlarda duyusal sinir aksiyon potansiyeli
amplituumldlerinin daha yuumlksek olması parmak deri ve deri altı dokusunun erkeklerden
daha ince olması ve aksiyon potansiyelinin daha yakından kaydedilmesi ile
accedilıklanabilir (14)
Boy
Boy uzunluğu ile sinir iletim hızı arasında ters bir ilişki bulunmaktadır Boy
uzunluğu ile duyusal amplituumldler arasında negatif ilişki varken distal latanslar
arasında pozitif ilişki bulunmaktadır (17) Boyda 100 mmrsquo lik artış sinir iletim
hızında 2-3 msnrsquo lik bir azalmaya neden olmaktadır Boyun sinir iletim hızları
uumlzerine etkisini kabul etmeyen bazı yazarlar boy artışı ile uumlst ve alt ekstremitelerde
tuzak noumlropati sıklığının arttığını ve bunun iletim hızları uumlzerine etkisinin dikkate
alınması gerektiğini belirtmişlerdir (14)
Beden Isısı
Sinir iletim hızı uumlzerine en etkili etmenlerin başında beden ve ccedilevre ısısındaki
değişimler gelir Deney hayvanlarında beden ısısının ve incelenen sinir ccedilevresindeki
ısının duumlşuumlruumllmesi sonucu sinir liflerinde membran yuumlzeyi sodyum ve potasyum
kanallarının geccedilirgenliğinin değiştiği ve sonuccedil olarak sinir iletimi ve
senkronizasyonunun bozulduğu goumlsterilmiştir Sinir iletim hızı yavaşlaması da kas ve
sinir aksiyon potansiyellerini etkilemekte ve motor son plak işlevi bozulmaktadır
(14)
Isı değişmesinden en fazla etkilenen sinir lifi aksiyon potansiyelinin
konfiguumlrasyonudur Isının azalması ile sodyum kanallarının accedilılıp kapanması
10
yavaşlar Depolarizasyonun yavaşlaması sinir iletim hızını yavaşlatır
Repolarizasyonun da yavaşlaması kanal accedilılma suumlresini uzatır ve bu da aksiyon
potansiyeli suumlresinde uzamaya neden olur Kanal accedilıklığının uzaması bu sırada daha
fazla sodyum iyonunun huumlcre iccediline girmesine ve daha fazla depolarizasyona yol
accedilarak yanıtın amplituumlduumlnuuml arttırır Isı artışı ile ise aksiyon potansiyelinin sinirde
iletim hızı artar suumlresi ve amplituumlduuml azalır (14) Doku ısısındaki 29-38 degC arası
değişmelerde 1 degC lik sıcaklık duumlşmesi iletim hızında yaklaşık 24 msn azalmaya
yol accedilar Sıcaklığın 1 degC duumlşmesi amplituumldde 17 oranında artmaya neden olsa da
18 degC nin de altına duumlşmesi amplituumld duumlşmesine neden olabilir (17)
Teknik Nedenler
Sinir iletimini olumsuz etkileyen ccediloğu da sinir iletim ccedilalışmasını yapan
kişiden kaynaklanan bazı etmenler de vardır Bunların başında iletim hızı
hesaplanmasında kullanılan mesafelerin yanlış oumllccediluumllmesi gelir Mesafe oumllccediluumlmuuml
sırasında kol ve bacak pozisyonlarının uygun olmaması hatalara neden olabilir En
fazla sorun ulnar sinir ccedilalışmaları sırasında ortaya ccedilıkar (14) Ulnar sinir dirsekte
fleksiyon ve ekstansiyon sırasında dinamik accedilıdan değişmelere uğrar Tam fleksiyon
sırasında medial epikondil ile olekranon arasındaki mesafe artarak yaklaşık 1 cm
olur Bu durumda uygun olan mesafe oumllccediluumlmuumlnuuml de sinir uyarımı yapılan pozisyonda
yapmak veya standart olarak dirsek 90deg fleksiyon pozisyonda iken ccedilalışmayı
yapmaktır (814)
SİNİR İLETİM CcedilALIŞMALARI
Sinir anatomik olarak deriye yakın uygun noktalarından elektriksel olarak
uyarılırsa sinirin innerve ettiği kaslardan yuumlzeyel elektrodlar ile uyarılmış kas
yanıtları veya diğer adı ile M yanıtları kaydedilebilir Bu yanıtın bir diğer adı da
bileşik kas aksiyon potansiyelidir (BKAP) BKAP eş zamanlı aktive edilmiş kas
aksiyon potansiyellerinin sumasyonunun kaydıdır Sumasyon postsinaptik
potansiyellerin aksiyon potansiyelini tetikleyip tetiklemeyeceğini belirleyen noumlronlar
arası sinyal iletim youmlntemidir İki tipi vardır Zamansal (temporal) sumasyon belirli
11
bir zaman diliminde tekrar eden zayıf uyarıların eksitasyona neden olmasıdır Bir
potansiyel başladığı noktada biten oumlnceki potansiyel ile cebirsel toplanarak daha
buumlyuumlk bir potansiyel oluşturur Mekansal (spatial) sumasyon aynı anda farklı
alanlardan gelen zayıf uyarıların eksitasyona neden olmasıdır Postsinaptik
potansiyeller birleşerek eşik değere ulaşır ve aksiyon potansiyelini başlatırlar
BKAPrsquo ın amplituumlduumlnuumln en uumlst duumlzeye ulaşması iccedilin sinir uyarımının
supramaksimal duumlzeyde olması gerekir Elektriksel uyarı oumlnce ossiloskopta
suumlpuumlruumlcuumlyuuml tetikler ve buna ait bir stimulus işareti ya da artefaktı goumlzlenir Bu işareti
izleyerek belirli bir zaman aralığından sonra kas aksiyon potansiyeli ortaya ccedilıkar
Stimulus işaretinin başlangıcından kas aksiyon potansiyelinin başladığı noktaya
kadar olan bu sessiz suumlre iletim zamanı ya da motor latans olarak anılır Bu suumlre
milisaniye olarak kaydedilir Ancak motor sinir iletim hızını hesaplayabilmek iccedilin
sinirin ikinci bir noktadan daha uyarılması gerekir Bu halde sinirin iki ayrı noktadan
supramaksimal uyarılması ile iki adet M yanıtı meydana gelir Proksimal uyarımla
elde edilen M yanıtında uyarıcı elektrodun kasa olan uzaklığının artması nedeni ile
iletim zamanı uzamıştır Bu yanıtın amplituumlduuml hafifccedile duumlşebilir ve suumlresi uzayabilir
Proksimal ve distal uyarı noktaları arasındaki mesafe (mm) iki M yanıtı arasındaki
latans farkına (msn) boumlluumlnuumlr ise bu belirlenen mesafedeki motor sinir ileti hızı
hesaplanmış olur Birimi metresaniye (msn)rsquo dir (19)
Uyarım
Periferik sinirlere uyarı verebilmek iccedilin iğne elektrodlar da kullanılabilmekle
birlikte genellikle yuumlzeyel bipolar elektrodlar kullanılırlar Bu elektrodlarda distal
katod ile proksimal anod belirli bir sabit aralığa monte edilmişlerdir Bu aralık
genellikle 2-3 cm kadardır (17) Katod negatif anod pozitif uccediltur Bunlar anyon ve
katyonları kendilerine ccedilekerler Stimuumllatoumlrden elektriksel uyarım geldiğinde bu iki uccedil
arasında bir elektrik akımı meydana gelir Negatif şarjlar katod altında toplanır ve
alttaki sinir depolarize edilir (19)
12
Elektriksel uyarımlar distal kasta ortaya ccedilıkarttıkları M yanıtının buumlyuumlkluumlğuumlne
goumlre sınıflandırılabilirler Eşik uyarım kasta bazen M yanıtı ccedilıkartabilen bazen de
ccedilıkartamayan bir uyarımdır Uyarı suumlresi arttırılırsa eşik uumlstuuml uyarım duumlzeyine ccedilıkılır
Her uyarımın bir M yanıtı yarattığı ancak her uyarıda değişik yanıtların elde
edilebildiği duumlzeye submaksimal uyarım denir Maksimal uyarımda ise sinire ait tuumlm
aksonlar uyarıldığı iccedilin uyarı ne kadar arttırılırsa da artık M yanıtının ne latansı ne de
amplituumlduuml değişir Akım şiddeti daha da arttırılır ise amplituumlduumln değişmediği ancak
daha kısa latanslı bir yanıtın elde edilebildiği bir seviyeye gelinir ki buna da
supramaksimal uyarım denir Latansın kısa olması akım şiddetinin yarattığı elektrik
devresinin sinir liflerini daha distal bir noktadan uyartması ile accedilıklanabilir Bu
nedenle maksimalden supramaksimal uyarım şiddetlerine geccedilerken abartılı artışlar
yapmamak gerekir Ayrıca ccedilok yuumlksek akım şiddeti ve ccedilok uzun suumlreli uyarımların
kullanılması halinde yakında olan bir başka sinir de aynı anda uyartılabilir Komşu
sinir normal incelemek istediğimiz sinir anormal ise latans yanlışlıkla normal olarak
alınabilir Bu durumda iki komşu siniri maksimal uyarım şiddetlerinde ayrı ayrı
uyartarak kontrol etmek gerekir (19)
Stimuumllatoumlrden ccedilıkan ve tek atışlar halinde elektroda geccedilirilen akımlar dik accedilılı
elektrik şoklarıdır Akımın suumlresi 005-20 msn arasında değişebilir Genellikle
yuumlzeyel uyarım ile 01 msn suumlreli 100-300 volt veya 10-30 miliamper şeklindeki
elektriksel şoklar sağlam sinirleri supramaksimal olarak uyartabilirler (1719)
Kastan Kayıtlama
Kastan kayıtlamada bileşik kas aksiyon potansiyellerinin tuumlmuumlnuumln
aktivasyonunu kaydedebildiği iccedilin genellikle yuumlzeyel elektrodlar kullanılır Yuumlzeyel
elektrod olarak paslanmaz ccedilelik ya da guumlmuumlş kloruumlrluuml disk elektrodlar kullanılabilir
Yuumlzeyel disk elektrotlar ile kayıtta anod-katod arası mesafenin ayarlanabilmesi
avantaj olmakla birlikte araya girebilecek istenmeyen potansiyel kayıtları sorun
teşkil edebilir Bu elektrodların dışında anod ve katod arası mesafesi sabit olan (2-4
cm) kullanılırken iccedillerine ıslak keccedile yerleştirilen yuvarlak veya dikdoumlrtgen
elektrodlar da vardır Yuumlzeyel bar elektrod disk elektroda kıyasla daha geniş yuumlzey
13
alanı ile daha geniş bir alandan potansiyel kaydı sağlamaktadır Eğer sabit oturuşlu
yuumlzeyel elektrodlarla kas aksiyon potansiyelleri kayıt edilecekse bu bir bipolar
kayıtlama olur Ancak diğer tip yapıştırmalı yuumlzeyel elektrodlar kullanılırsa M yanıtı
genellikle unipolar olarak kaydedilir (19) Aktif elektrod kasın tam ortasına veya en
şişkin yerine referans elektrod olarak adlandırılan diğer elektrod ise genellikle kasın
tendonu uumlzerine yapıştırılır Kas-tendon yerleşimli kayıtlama ile aktif elektrod
altından yayılan kas aksiyon potansiyeli ilk negativite ardından bifazik dalga formu
şeklinde elde edilir Kayıt elektrodlarının yanlış yerleşimi halinde negatif dalga
oumlncesinde basit bir pozitif potansiyel alınabilir (17) Yuumlzeyel kayıtlama ile kasa
giden buumltuumln motor aksonların meydana getirdikleri aktivasyonun toplamı alınır Bu
durum M yanıtının amplituumld suumlre ve şekil oumlzellikleri uumlzerine daha fazla eğilmemize
yol accedilar Kasta tuumlm kas liflerinin aktive olduğunu varsayarsak potansiyelin suumlre ve
şekil değişmeleri bize dolaylı olarak farklı iletim hızına sahip olan motor aksonlar
hakkında daha fazla bilgi verebilir (19)
M yanıtının izoelektrik ccedilizgiden ilk ayrıldığı nokta kasa ilk ulaşan en hızlı
iletim yapan motor aksonların aktivasyonu ile meydana gelir Dolayısı ile M
yanıtının başlangıcını oumllccedilmekle en hızlı ileten aksonlardaki iletim hızı hesaplanabilir
Buna goumlre daha yavaş iletim yapan motor aksonlardan gelen impulsların yaptıkları
kas aktivasyonunun ardı ardına birbirine eklenmesi sonucu M yanıtının suumlresi
amplituumlduuml ve şekli ortaya ccedilıkar Başlangıccedil latansı en hızlı ileten motor aksonlar
hakkında amplituumld ise bir sinir goumlvdesi uyarımı ile uyarılabilen motor aksonların
tuumlmuuml hakkında bilgi sahibi olunmasını sağlar (19)
M Yanıtı ve Motor İletim Parametreleri
Yuumlzeyel elektrod ile elde edilen M yanıtının ve distal ve proksimal uyarım ile
ortaya ccedilıkan motor iletim hızının oumllccediluumlmuumlnde bazı parametrelere dikkat edilmelidir
Motor sinir iletim parametreleri Şekil 2rsquo de goumlsterilmiştir
14
Latans
Sinirin en distal uyarım noktasından M yanıtının başlangıcına kadar olan
zamandır Stimulus artefaktının başlangıcından M yanıtının izoelektrik ccedilizgiyi ilk
değiştirdiği noktaya kadar oumllccediluumlluumlr ve milisaniye olarak ifade edilir (19) Distal latans
distal uyarı yerinden noumlromuskuler bileşkeye kadar olan sinir iletim suumlresi
noumlromuskuler bileşkeden geccediliş suumlresi ve kas boyunca depolarizasyon zamanı
şeklinde uumlccedil farklı suumlreci iccedilerir (1720) Proksimal latans ise bu uumlccedil suumlrece ek olarak
proksimal uyarı noktası ile distal uyarı noktası arasındaki sinir segmentini katetme
zamanını da iccedilerir ve bekleneceği uumlzere daha uzundur (20)
İletim Zamanı
Proksimal ve distal uyarım ile elde edilen latansların farkına iletim zamanı
denir Daha ccedilok M yanıtlarının ilk başlangıccedil noktalarından oumllccediluumlluumlr (19)
İletim Hızı
Proksimal ve distal uyarım noktaları arasındaki mesafenin iletim zamanına
boumlluumlnmesi ile ortaya ccedilıkar MetreSaniye (msn) olarak ifade edilir En hızlı ileten
alfa motor noumlronlardaki iletim hızını verir (19) Distal latans sadece sinir iletimine
değil aynı zamanda noumlromuskuler bileşke oumlzelliklerine de bağlı olduğundan iletim
hızı iki farklı nokta arasında oumllccediluumllmelidir (20)
Amplituumld
M yanıtının amplituumlduuml iki farklı şekilde oumllccediluumllebilir Bunlardan biri en yuumlksek
ve en alccedilakta bulunan negatif ve pozitif tepeler arası amplituumlduumln oumllccediluumlmuumlduumlr (peak to
peak) Diğer oumllccediluumlm youmlntemi ise izoelektrik ccedilizgiden en yuumlksek negatif noktaya olan
oumllccediluumlmduumlr (Onset to negative peak) Bu değerler milivolt (mV) olarak ifade edilir
(19) BKAP amplituumlduuml uyarılan ve potansiyeli oluşturan kas lifi sayısını yansıtır
Yine BKAP suumlresi potansiyel oluşumuna katılımın senkron ateşlenme fonksiyonunu
15
goumlsterir Bu durumda amplituumld azalması genellikle akson ya da uyarılabilecek kas lifi
kaybının bir goumlstergesidir (2021)
Suumlre
M yanıtının suumlresi birkaccedil youmlntemle oumllccediluumllebilir M yanıtının başlangıcı ile ilk
negatif pozitif geccedilişin izoelektrik ccedilizgiyi kestiği noktaya kadar olan mesafe
oumllccediluumllebileceği gibi pratikte daha sık olarak başlangıccediltan M yanıtının bitişi yani son
kez izoelektrik ccedilizgiye doumlnmesine kadar olan mesafe kullanılır (22) Suumlre milisaniye
olarak ifade edilir Suumlre esas olarak eş zamanlılığın bir oumllccediluumlsuumlduumlr Sinir ve kas
liflerinin eş zamanlı ateşlenmelerini temsil eder Bu yuumlzden sinir ve kas liflerinde
kısmi etkilenme olan lezyonlarda suumlre uzar (20)
Alan
İzoelektrik hattan ilk negatif sapma ya da hem negatif hem de pozitif sapmalar
ile izoelektrik ccedilizgi arasındaki toplam alan oumllccediluumlluumlr BKAP alanı direkt olarak
potansiyel oluşumuna katılan motor unit veya kas lifi sayısı ile ilişkilidir Ateşlenen
kas liflerini temsil eden bir başka oumllccediluumlmduumlr (1921)
Şekil 2 Motor sinir iletim parametreleri
16
GERECcedil VE YOumlNTEM
Ccedilalışma iccedilin Pamukkale Uumlniversitesi Girişimsel Olmayan Klinik Araştırmalar
Etik Kurulu nun 30042013-06 sayılı toplantı ve 6011678783 sayılı yazısı ile onay
alınmıştır
DENEK SECcedilİMİ
Ccedilalışmamıza Pamukkale Uumlniversitesi Hastanesi Noumlroloji Kliniği EMG
laboratuarında değerlendirilen rutin elektrofizyolojik protokoller ile herhangi bir
noumlropati saptanmayan bilinen bir sistemik hastalığı olmayan 18-70 yaş arası 30
sağlıklı goumlnuumllluuml erkek ve 30 sağlıklı goumlnuumllluuml kadın katılımcı dahil edildi Tuumlm
katılımcılardan goumlnuumllluuml olur formu alındı
YOumlNTEM
Tuumlm katılımcılarda sağ uumlst ekstremitede median sinir ve ulnar sinirde sinir
iletim ccedilalışması yapıldı Katılımcı sırt uumlstuuml yatar konumda iken sağ kol goumlvdeye
yaklaşık 90 derece ve oumlnkol kola yine 90 derece accedilık konumda olacak şekilde
inceleme yapıldı Dirsek uumlstuuml ve aksiller boumllgelerden ayrı ayrı uyarı verilerek ulnar
sinir ile innerve olan proksimal yerleşimli fleksor karpi ulnaris kası ve distal
yerleşimli abduktor digiti minimi kasından median sinir tarafından uyarılan
proksimal yerleşimli pronator teres kası ve fleksor karpi radialis kası ile distal
yerleşimli abductor pollisis brevis kasından kayıt alındı Median sinir ulnar sinir ve
bu sinirler tarafından innerve edilen ccedilalışmada kullanılan kaslar Şekil 3rsquo de
goumlsterilmiştir Ccedilalışma Medelec Synergy Nicolet EDX EMG cihazı ile yapıldı Oda
sıcaklığı 25-28 degC arasında tutuldu Gerekli olması halinde ekstremitenin ısıtılması
sağlandı
Ccedilalışma sırasında uyarı suumlresi 100 microsn ekran suumlpuumlruumlcuuml zamanı 40 msn
duyarlılık 5 mV olarak kullanıldı 3 Hz alccedilak frekans ve 10 kHz yuumlksek frekans
filtreleri ccedilalıştırıldı
17
Şekil 3 Median sinir ulnar sinir ve ccedilalışmada kullanılan kaslar
Uyarım
Sinir uyarımları 2 cm sabit aralıklı yuumlzeyel bipolar elektrod ile supramaksimal
uyarım ile yapıldı Uyarı yoğunluğu BKAP amplituumlduumlnuumln daha fazla artmadığı
noktaya kadar yavaşccedila arttırıldı Maksimal uyarım değerinden yapılan 25 oranında
artışın ardından bu nokta uyarı seviyesi olarak belirlendi (3)
18
Ulnar Sinir Uyarımı
Kol segmentinde humerusun iccedil epikondilindeki sulkus nervi ulnarisin 2 cm
proksimali distal uyarı noktası olarak aksiller boumllgede brakiyal arter laterali ve
biseps braki kasının medial kıyısı proksimal uyarı noktası olarak seccedilildi (8) (Şekil 4)
Median Sinir Uyarımı
Dirsek oumln yuumlzuumlnde brakial arter pulsasyonunun ve biseps braki kasının
tendonunun mediali distal uyarım noktası olarak aksiller boumllgede brakiyal arter
laterali ve biseps braki kasının medial kıyısı proksimal uyarı noktası olarak seccedilildi
(8) (Şekil 5)
Kayıtlama
Kastan kayıtlama sırasında 50 mm uzunluğunda 20x8 mm-lik kayıt yuumlzey
alanına sahip anod-katod arası mesafesi 3 cm olan yuumlzeyel bar elektrod kullanıldı
Aktif elektrod kasın orta noktasında veya en şişkin yerinde referans elektrod ise aktif
elektrodun distalinde olacak şekilde yerleştirildi
Fleksor Karpi Ulnaris Kası Aktif elektrod oumlnkolun proksimal ve orta 13-luumlk
kısımlarının kesişim noktasında ulnanın 2 parmak lateralinde referans elektrod aktif
elektrodun distalinde olacak şekilde kayıt alındı (2324)
Abduktor Digiti Minimi Kası Aktif elektrod distal bilek ccedilizgisi ile 5
metakarpofalangial eklem arasında orta noktada referans elektrod aktif elektrod
distalinde metakarpofalangial eklemde olacak şekilde kayıt alındı (2425)
Pronator Teres Kası Aktif elektrod humerus medial epikondili ile biseps
braki kası tendonu arasında orta noktadan 2 parmak distalde referans elektrod aktif
elektrodun distalinde olacak şekilde kayıt alındı (24)
19
Fleksor Karpi Radialis Kası Aktif elektrod humerus medial epikondili ile
biseps braki kası tendonu arasında orta noktadan 4 parmak distalde referans
elektrod aktif elektrodun distalinde olacak şekilde kayıt alındı (24)
Abductor Pollisis Brevis Kası Aktif elektrod palmar yuumlzde 1
metakarpofalangial eklem ile karpometakarpal eklem arasında orta noktada referans
elektrod aktif elektrodun distalinde metakarpofalangial eklemde olacak şekilde kayıt
alındı (2426)
DENEY ŞEMASI
Denek sırt uumlstuuml yatar konumda iken sağ kol goumlvdeye yaklaşık 90 derece ve
oumlnkol kola yine 90 derece accedilık konuma getirildi Fleksor karpi ulnaris ve abduktor
digiti minimi kaslarından kayıt yapılarak ulnar sinir her kas iccedilin ayrı ayrı proksimal
ve distal uyarım noktalarından uyarıldı (Şekil 4) Pronator teres fleksor karpi radialis
ve abduktor pollisis brevis kaslarından kayıt yapılarak median sinir her kas iccedilin ayrı
ayrı proksimal ve distal uyarım noktalarından uyarıldı (Şekil 5) Her kayıt iccedilin sinir
iletim hızı BKAP amplituumlduuml ve yanıt suumlresi hesaplandı Amplituumld en yuumlksek ve en
alccedilakta bulunan negatif ve pozitif tepeler arası mesafe olarak (peak to peak) latans
uyarı artefaktından negatif sapma başlangıcına kadar olan mesafe olarak suumlre ilk
negatif sapma başlangıcından M yanıtının bitişi yani son kez izoelektrik ccedilizgiye
doumlnmesine kadar olan mesafe olarak oumllccediluumllduuml Sinir iletim hızı ise ulnar ve median
sinirlerin proximal ve distal uyarım noktaları arası mesafe yardımı ile EMG cihazı
tarafından hesaplandı
20
Şekil 4 Ulnar sinir uyarım ve kas kayıt noktaları
Şekil 5 Median sinir uyarım ve kas kayıt noktaları
21
VERİLERİN İSTATİSTİKSEL DEĞERLENDİRİLMESİ
Elde edilen verilerin istatistiksel değerlendirmesinde proksimal ve distal
uyarımla BKAP amplituumldleri ortalama BKAP amplituumldleri proksimal ve distal
uyarımla BKAP suumlreleri ortalama BKAP suumlreleri ve sinir iletim hızları değerlerinin
tuumlm grupta ve iki grubun kendi iccedilindeki karşılaştırmalarında ayrıca aynı kastan
kayıtla proksimal ve distal uyarım parametrelerinin karşılaştırılmasında ve median ve
ulnar sinir kayıtlarının birbirleri ile karşılaştırılmasında Eş gruplarda t-testi kadın
ve erkek cinsiyet gruplarının birbirleri ile karşılaştırılmalarında ise Bağımsız
gruplarda t-testi kullanılmıştır Grupların varyanslarının eşit dağılım goumlsterip
goumlstermediği Levene testi ile değerlendirilmiştir
22
BULGULAR
Ccedilalışmaya alınan 30 erkek ve 30 kadın olgunun yaş ortalamaları sırasıyla
3597plusmn 823 ve 3553plusmn 902 olarak saptanmış olup gruplar arası istatistiksel bir fark
saptanmadı (pgt005)
Ccedilalışmamızda tuumlm grupta BKAP amplituumldleri değerlendirilen her kas iccedilin
proksimal ve distal uyarımla elde edilen değerler ayrı ayrı ve ortalamaları alınarak
karşılaştırıldı Ulnar ve median sinir tarafından uyarılan proksimal ve distal
yerleşimli kasların proksimal ve distal uyarımla elde edilen amplituumldleri kendi
aralarında karşılaştırıldığında aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli
kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli kaslara goumlre daha
yuumlksek amplituumld değerleri elde edildi ve istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı
(Tablo 1 ve Şekil 6 )
Tablo 2 Proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU-P 216 (110) 60 mV Milivolt
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 289 (131) 60
ADM-P 514 (318) 60
ADM-D 648 (325) 60
PT-P 255 (107) 60
PT-D 325 (139) 60
FKR-P 332 (171) 60
FKR-D 385 (176) 60
APB-P 590 (272) 60
APB-D 787 (305) 60
23
Şekil 6 Proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri karşılaştırması
Proksimal ve distal uyarımla elde edilen amplituumldlerin ortalamaları
karşılaştırıldığında aynı şekilde aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli
kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal kaslara goumlre daha yuumlksek
amplituumld değerleri elde edildi ve istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (Tablo
2 ve Şekil 7 )
Tablo 2 Ortalama BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU 252 (116) 60 mV Milivolt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 581 (313) 60
PT 290 (120) 60
APB 688 (277) 60
FKR 359 (166) 60
24
Şekil 7 Ortalama BKAP amplituumldleri karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan tuumlm grupta BKAP suumlreleri değerlendirilen her kas iccedilin
proksimal ve distal uyarımla elde edilen değerler ayrı ayrı ve ortalamaları alınarak
karşılaştırıldı Proksimal ve distal yerleşimli kasların proksimal ve distal uyarımla
elde edilen yanıt suumlreleri kendi aralarında karşılaştırıldığında aynı sinir tarafından
innerve edilen proksimal yerleşimli kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen
distal yerleşimli kaslara goumlre daha uzun yanıt suumlresi değerleri elde edildi ve
istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (Tablo 3 ve Şekil 8 )
25
Tablo 3 Proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri
Ortalama (plusmnSD) (ms) n Accedilıklamalar
FKU-P 1627 (254) 60 ms Milisaniye
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 1503 (241) 60
ADM-P 1405 (195) 60
ADM-D 1306 (173) 60
PT-P 1705 (251) 60
PT-D 1571 (236) 60
FKR-P 1671 (242) 60
FKR-D 1538 (239) 60
APB-P 1390 (170) 60
APB-D 1290 (197) 60
Şekil 8 Proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri karşılaştırması
Proksimal ve distal uyarımla elde edilen yanıt suumlrelerinin ortalamaları
karşılaştırıldığında aynı şekilde aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli
kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli kaslara goumlre daha
uzun yanıt suumlresi değerleri elde edildi ve istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı
(Tablo 4 ve Şekil 9 )
26
Tablo 4 Ortalama BKAP suumlreleri
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 1565 (243) 60 ms Milisaniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 1355 (178) 60
PT 1638 (239) 60
APB 1340 (179) 60
FKR 1604 (234) 60
Şekil 9 Ortalama BKAP suumlreleri karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan tuumlm grupta ulnar ve median sinir tarafından uyarılan
proksimal ve distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim hızları karşılaştırıldı
Aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli kaslara goumlre aynı sinir
tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim hızı
değerleri istatistiksel olarak anlamlı şekilde daha yuumlksek olarak saptandı (Tablo 5 ve
Şekil 10 )
27
Tablo 5 Sinir iletim hızları
Ortalama (plusmnSD) (ms) n Accedilıklamalar
FKU 7827 (655) 60 m metre s saniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 6783 (676) 60
PT 7457 (566) 60
APB 6638 (685) 60
FKR 7423 (588) 60
Şekil 10 Sinir iletim hızları karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan her iki grup kendi iccedilinde de değerlendirildi BKAP
amplituumldleri değerlendirilen her kas iccedilin proksimal ve distal uyarımla elde edilen
değerler ayrı ayrı ve ortalamaları alınarak karşılaştırıldı Her iki cinsiyette de aynı
sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli kaslarda aynı sinir tarafından innerve
edilen proksimal yerleşimli kaslara goumlre daha yuumlksek amplituumld değerleri elde edildi
ve istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (Tablo 6 ve Şekil 11 Tablo 7 ve Şekil
12 Tablo 8 ve Şekil 13 Tablo 9 ve Şekil 14)
28
Tablo 6 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU-P 211 (108) 30 mV Milivolt
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 281 (128) 30
ADM-P 489 (347) 30
ADM-D 625 (339) 30
PT-P 231 (110) 30
PT-D 299 (147) 30
FKR-P 294 (144) 30
FKR-D 364 (159) 30
APB-P 571 (286) 30
APB-D 791 (317) 30
Şekil 11 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri karşılaştırması
29
Tablo 7 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU-P 222 (114) 30 mV Milivolt
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 296 (136) 30
ADM-P 540 (289) 30
ADM-D 671 (314) 30
PT-P 279 (100) 30
PT-D 350 (129) 30
FKR-P 371 (189) 30
FKR-D 406 (193) 30
APB-P 609 (261) 30
APB-D 783 (299) 30
Şekil 12 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri karşılaştırması
30
Tablo 8 Kadın cinsiyette BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU 246 (114) 30 mV Milivolt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 557 (332) 30
PT 265 (126) 30
APB 681 (287) 30
FKR 329 (146) 30
Şekil 13 Kadın cinsiyette BKAP amplituumldleri karşılaştırması
Tablo 9 Erkek cinsiyette BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU 259 (120) 30 mV Milivolt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 605 (295) 30
PT 315 (110) 30
APB 696 (271) 30
FKR 389 (181) 30
31
Şekil 14 Erkek cinsiyette BKAP amplituumldleri karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan iki grupta kendi iccedilinde BKAP suumlreleri değerlendirilen her
kas iccedilin proksimal ve distal uyarımla elde edilen değerler ayrı ayrı ve ortalamaları
alınarak karşılaştırıldı Her iki cinsiyette de aynı sinir tarafından innerve edilen
proksimal yerleşimli kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli
kaslara goumlre daha uzun yanıt suumlresi değerleri elde edildi ve istatistiksel olarak anlamlı
farklılık saptandı (Tablo 10 ve Şekil 15 Tablo 11 ve Şekil 16 Tablo 12 ve Şekil 17
Tablo 13 ve Şekil 18)
Tablo 10 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri
Ortalama (plusmnSD)
(ms)
n Accedilıklamalar
FKU-P 1715 (236) 30 ms Milisaniye
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 1595 (228) 30
ADM-P 1433 (217) 30
ADM-D 1326 (187) 30
PT-P 1781 (183) 30
PT-D 1622 (179) 30
FKR-P 1752 (214) 30
FKR-D 1599 (203) 30
APB-P 1422 (153) 30
APB-D 1305 (194) 30
32
Şekil 15 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri karşılaştırması
Tablo 11 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri
Ortalama (plusmnSD)
(ms)
n Accedilıklamalar
FKU-P 1538 (244) 30 ms Milisaniye
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 1411 (220) 30
ADM-P 1376 (169) 30
ADM-D 1285 (159) 30
PT-P 1628 (288) 30
PT-D 1519 (276) 30
FKR-P 1591 (246) 30
FKR-D 1476 (260) 30
APB-P 1359 (182) 30
APB-D 1538 (244) 30
33
Şekil 16 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri karşılaştırması
Tablo 12 Kadın cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 1655 (227) 30 ms Milisaniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 1380 (195) 30
PT 1702 (172) 30
APB 1364 (168) 30
FKR 1675 (200) 30
34
Şekil 17 Kadın cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri değerlendirmesi
Tablo 13 Erkek cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 1475 (228) 30 ms Milisaniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 1331 (159) 30
PT 1574 (279) 30
APB 1316 (189) 30
FKR 1533 (246) 30
Şekil 18 Erkek cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri karşılaştırması
35
Proksimal ve distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim hızları
karşılaştırıldığında da her iki grup iccedilin aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal
yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim hızı değerleri aynı sinir tarafından
innerve edilen distal yerleşimli kaslara goumlre istatistiksel olarak anlamlı şekilde daha
yuumlksek olarak saptandı (Tablo 14 ve Şekil 19 Tablo 15 ve Şekil 20)
Tablo 14 Kadın cinsiyette sinir iletim hızları
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 7873 (572) 30 m metre s saniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 6900 (667) 30
PT 7567 (649) 30
APB 6800 (744) 30
FKR 7510 (703) 30
Şekil 19 Kadın cinsiyette sinir iletim hızları karşılaştırması
36
Tablo 15 Erkek cinsiyette sinir iletim hızları
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 7780 (736) 30 m metre s saniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 6667 (677) 30
PT 7347 (452) 30
APB 6477 (590) 30
FKR 7337 (440) 30
Şekil 20 Erkek cinsiyette sinir iletim hızları karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan tuumlm grupta aynı kastan kayıtla proksimal ve distal uyarımla
elde edilen BKAP amplituumld ve yanıt suumlresi değerleri kendi aralarında karşılaştırıldı
İncelenen tuumlm kaslarda proksimal uyarımla elde edilen BKAP amplituumld değerleri
distal uyarımla elde edilen değerlere goumlre anlamlı olarak daha duumlşuumlk proksimal
uyarımla elde edilen BKAP yanıt suumlresi değerleri distal uyarımla elde edilen
değerlere goumlre anlamlı olarak daha yuumlksek saptandı (Tablo 16)
37
Tablo 16 Aynı kastan kayıtla proksimal ve distal uyarım karşılaştırması
Karşılaştırma
Amplituumld Suumlre Accedilıklamalar
t p t p P Proksimal uyarım
D Distal uyarım
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris
ADM Abduktor digiti minimi
PT Pronator teres
FKR Fleksoumlr karpi radialis
APB Abduktoumlr pollisis brevis
FKUP - FKUD -822 0000 1035 0000
ADMP - ADMD -701 0000 820 0000
PTP - PTD -852 0000 1076 0000
FKRP - FKRD -398 0000 881 0000
APBP - APBD -923 0000 902 0000
Ccedilalışmaya alınan tuumlm grupta median sinir ve ulnar sinir tarafından uyarılan
kaslardan elde edilen sinir iletim parametreleri kendi aralarında da karşılaştırıldı
Ulnar sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli fleksoumlr karpi ulnaris kasından
elde edilen kayıtlarda median sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli pronator
teres ve fleksoumlr karpi radialis kaslarından elde edilen değerlere goumlre sinir iletim hızı
anlamlı olarak daha yuumlksek BKAP amplituumld değeri anlamlı olarak daha duumlşuumlk
saptandı Bununla birlikte BKAP yanıt suumlresi ulnar sinir tarafından uyarılan
proksimal yerleşimli kasta median sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli
kaslara goumlre daha kısa olmakla birlikte istatistiksel olarak anlamlı farklılık
saptanmadı Ulnar sinir tarafından uyarılan distal yerleşimli adduktor digiti minimi
kasından elde edilen kayıtlarla median sinir tarafından uyarılan distal yerleşimli
abduktor pollisis brevis kasından elde edilen kayıtların karşılaştırılmasında sinir
iletim hızı BKAP amplituumlduuml ve BKAP suumlresi değerleri arasında anlamlı farklılık
saptanmadı (Tablo 17)
38
Tablo 17 Median sinir ve ulnar sinir iletim parametrelerinin karşılaştırması
Ortalama (plusmnSD) Karşılaştırma
t p
FKUHZ 7827 (655)
4138
0000 PTHZ 7457 (566)
FKUHZ 7827 (655)
4651
0000 FKRHZ 7423 (588)
ADMHZ 6783 (676)
1419
0161 APBHZ 6638 (685)
FKUA 252 (116)
-2277
0026 PTA 290 (120)
FKUA 252 (116)
-4306
0000 FKRA 359 (166)
ADMA 581 (313)
-1349
0122 APBA 688 (277)
FKUS 1565 (243)
-1340
0223 PTS 1638 (239)
FKUS 1565 (243)
-1237
0221 FKRS 1604 (234)
ADMS 1355 (178)
0641
0524 APBS 1340 (179)
Ccedilalışmaya alınan kadın ve erkek cinsiyet grupları ortalama BKAP amplituumld
değerleri ortalama BKAP suumlreleri ve sinir iletim hızları değerleri ile karşılaştırıldı
Aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli kaslarda aynı sinir
tarafından innerve edilen distal yerleşimli kaslara goumlre BKAP suumlreleri kadın
cinsiyette anlamlı olarak yuumlksek bulunmasına karşın diğer değerlerde istatistiksel
olarak anlamlı farklılık saptanmadı (Tablo 18)
39
Tablo 18 Cinsiyetler arası karşılaştırma
t Testi Accedilıklamalar
t p
A Amplituumld S Suumlre Hz
Hız
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi
kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksoumlr karpi radialis kası
APB Abduktoumlr pollisis brevis
kası
Yaş -019 0847
FKU-A -041 0678
FKU-S 306 0003
FKU-HZ 054 0586
ADM-A -059 0556
ADM-S 106 0291
ADM-HZ 134 0184
PT-A -162 0110
PT-S 213 0037
PT-HZ 152 0133
FKR-A -140 0167
FKR-S 244 0018
FKR-HZ 114 0257
APB-A -020 0840
APB-S 102 0311
APB-HZ 186 0067
40
Ccedilalışmamızda elde edilen bulgular aşağıdaki gibi oumlzetlenebilir
A- Ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda proksimal ve distal uyarımla
yapılan ccedilalışmalarda
1- Distal yerleşimli kasta (Abduktor digiti minimi) BKAP amplituumld değeri
proksimal yerleşimli kasa (Fleksor karpi ulnaris) goumlre daha yuumlksektir
2- Proksimal yerleşimli kasta (Fleksor karpi ulnaris) BKAP yanıt suumlresi distal
yerleşimli kasa (Abduktor digiti minimi) goumlre daha uzundur
3- Proksimal yerleşimli kasta (Fleksor karpi ulnaris) sinir iletim hızı distal
yerleşimli kasa (Abduktor digiti minimi) goumlre daha yuumlksektir
B- Median sinir tarafından innerve edilen kaslarda proksimal ve distal uyarımla
yapılan ccedilalışmalarda
1- Distal yerleşimli kasta (Abduktor pollisis brevis) BKAP amplituumld değeri
proksimal yerleşimli kaslara (Pronator teres Fleksor karpi radialis) goumlre daha
yuumlksektir
2- Proksimal yerleşimli kaslarda (Pronator teres Fleksor karpi radialis) BKAP
yanıt suumlresi distal yerleşimli kasa (Abduktor pollisis brevis) goumlre daha uzundur
3- Proksimal yerleşimli kaslarda (Pronator teres Fleksor karpi radialis) sinir
iletim hızı distal yerleşimli kasa (Abduktor pollisis brevis) goumlre daha yuumlksektir
C- Cinsiyete goumlre yapılan değerlendirmelerde
1- Kadınlarda ulnar ve median sinir tarafından innerve edilen proksimal
yerleşimli kaslarda (Fleksor karpi ulnaris Pronator teres Fleksor karpi radialis)
BKAP yanıt suumlreleri erkeklere goumlre anlamlı olarak daha uzundur
2- Kadın ve erkek cinsiyet arasında ulnar ve median sinir tarafından innerve
edilen ccedilalışmaya alınan kaslarda (Fleksor karpi ulnaris Abduktor digiti minimi
Pronator teres Fleksor karpi radialis Abduktor pollisis brevis) sinir iletim hızları ve
BKAP amplituumld değerleri arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır
41
TARTIŞMA
Tartışma akışı izlemeyi kolaylaştırmak amacıyla aşağıdaki şekilde
tasarlanmıştır
A- Ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde
edilen bulguların değerlendirilmesi
B- Median sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde
edilen bulguların ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan
ccedilalışmalarda elde edilen bulgularla karşılaştırılarak değerlendirilmesi
C- Ccedilalışmalarda elde edilen bulguların benzerlik ve farklılıklarının fizyolojik
ve patolojik suumlreccedillerde değerlendirilmesi
D- Cinsiyetler arası karşılaştırmada elde edilen bulguların değerlendirilmesi
A- Sinir iletim ccedilalışmaları sırasında kastan uygun kayıtlama yapmak oumlnem
taşımaktadır Oumlzellikle derin yerleşimli kaslar inceleme sırasında sorun
yaratabilmektedir Ccedilalışmamızda incelediğimiz kaslardan fleksoumlr karpi ulnaris kası
yuumlzeyel yerleşimi ile abduktor pollisis brevis ve adduktor digiti minimi kasları yine
yuumlzeyel yerleşimleri ve rutinde iyi bilinen sık kullanımları ile uygun kaslar olarak
değerlendirildi Fleksoumlr karpi radiyalis ve pronator teres kasları ise rutinde sık
kullanılmamalarına ve derin yerleşimli olmalarına rağmen ccedilalışmamızda incelenen
tuumlm kaslarda elektromiyografi rehberlerinde yer alan kas lokalizasyonlarına uygun
olarak kasın en şişkin ve tam orta noktasından supramaksimal uyarım ile kayıt
alınarak uygun kayıtlama yapılmaya ccedilalışıldı
Ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde edilen
bulguların değerlendirilmesinde proksimal yerleşimli kaslarda daha duumlşuumlk BKAP
amplituumld değeri daha uzun BKAP yanıt suumlresi ve daha yuumlksek iletim hızı değerleri
saptadık İnsanda ccedileşitli biyolojik ve fiziksel etmenlerin sinir iletim hızı ve sinir
aksiyon potansiyeli uumlzerinde etkileri olduğu bilinmektedir Bu durumda aynı
ekstremitede proksimal ve distal segmentler arasındaki olası ccedilevresel faktoumlr
farklılıklarının bu duruma neden olabileceği akla gelebilir
42
Sinir iletim parametreleri uumlzerine etkili etmenlerin başında beden ve ccedilevre ısısı
değişiklikleri gelmektedir Sinir iletim hızı BKAP amplituumlduuml ve suumlresi beden ve
ccedilevre ısısındaki değişikliklerden etkilenir (17) Rutkove ve ark (18) yaptıkları
ccedilalışmada ısı artışı ile BKAP amplituumld ve yanıt suumlresi değerlerinde azalmayı sinir
iletim hızında ise artışı goumlstermişlerdir Ccedilalışmamızda ccedilevre ısısı ve tuumlm deneklerin
beden ısısı değerleri optimal değerlerde tutulmuştur Her ne kadar beden ısısının sinir
iletim parametreleri uumlzerine etkisi bilinse de Trojaborg W (27) ve Spiegel ve
Johnson (28) yaptıkları ccedilalışmalarda kol ve oumlnkol segmentleri arasındaki ısı
farklılıkları sırası ile 06 degC ve 11 degC olarak saptanmış olup bu değerlerin sinir iletim
parametreleri uumlzerine etkisinin olmadığı duumlşuumlnuumllmuumlştuumlr Bir başka ccedilalışmada
Todnem ve ark (29) ısı değişikliği ile median sinir motor amplituumld değerleri arasında
doğrusal bir ilişki olmadığını goumlstermişlerdir Bu durumda ccedilalışmamızda aynı sinir
tarafından uyarılan proksimal yerleşimli ve distal yerleşimli kaslar arasında saptanan
sinir iletim parametrelerindeki farklılıkları olası ısı farklılığı dışında accedilıklayacak
başka faktoumlrler olmalıdır
Literatuumlrde aynı periferik sinir iccedilerisinde farklı kas gruplarına giden sinir
liflerinin oumlzelliklerini incelemek amacıyla yaptığımız bu ccedilalışmamıza benzer şekilde
dizayn edilmiş ccedilalışmalar bulunmaktadır Hayvan modelinde siyatik siniri inceleyen
Oğuzhanoğlu ve ark (30) ratların arka uzuvlarında yaptıkları ccedilalışmada proksimal
yerleşimli ve daha buumlyuumlk kuumltleli bir kas olan gastroknemius kasına giden tibial sinir
liflerinin distal yerleşimli ve daha kuumlccediluumlk kuumltleli ayak interosseus kaslarına giden
liflerden daha hızlı iletime sahip olduklarını goumlstermişlerdir Aynı şekilde insanlarda
yapılan bir ccedilalışmada Gassel ve Trojaborg (31) alt extremitede siyatik sinir
tarafından uyarılan proksimal yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre sinir
iletiminin daha hızlı olduğunu belirtmişlerdir Aynı ccedilalışmada bacak ve ayak
kaslarının kendi aralarında sinir iletim hızlarında anlamlı bir farklılık olmadığı
saptanmıştır
Ccedilalışmamızın ilgili boumlluumlmuuml ile aynı şekilde Oğuzhanoğlu ve ark (3) yaptıkları
ccedilalışmada ulnar sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli daha buumlyuumlk
43
kuumltleli kasların ulnar sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli ve daha kuumlccediluumlk
kuumltleli kaslara goumlre daha hızlı sinir iletimine sahip olduklarını saptamışlardır Bu
durumun proksimal yerleşimli kaslara ulaşan sinir liflerinin daha kalın olduğunu
işaret ettiğini belirtmişlerdir Medulla spinalisten ayrılan sinirlerin hedef kasa
ulaşana kadar olan seyirleri sırasında konik biccedilimde giderek inceldikleri Fernand ve
Young (32) tarafından yapılan ccedilalışmada goumlsterilmiştir Oğuzhanoğlu ve ark (3)
inceledikleri kaslar aynı kol segmentinde bulunduğundan elde edilen hız farkının
proksimodistal incelmeden ziyade aynı sinir iccedilerisinde seyreden farklı ccedilaptaki sinir
liflerine bağlı olduğunu ve ulnar sinirin proksimal yerleşimli kaslara ulaşan liflerinin
distal yerleşimli kaslara ulaşan liflerine goumlre aynı sinir iccedilerisinde seyreden daha kalın
lifler olduğunu oumlngoumlrmuumlşlerdir Ccedilalışmamızda bir periferik siniri aynı noktalardan
uyararak aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal ve distal yerleşimli farklı iki
kastan kayıt aldığımızda aynı sinir iccedilerisinde birlikte seyreden farklı ccedilaptaki liflerin
sinir iletim oumlzelliklerini incelemeyi amaccedilladık Uyguladığımız bu youmlntemin
geccedilerliliği Oğuzhanoğlu ve ark (330) tarafından hayvan modelleri ve insanda
yapılan ccedilalışmaların sonuccedilları ile kanıtlanmıştır Sonuccedil olarak ccedilalışmamızda ulnar
sinir iccedilerisinde farklı kas gruplarına giden farklı ccedilaptaki liflerin varlığı youmlnuumlnde elde
ettiğimiz bulgular yapılan oumlnceki ccedilalışmalarda elde edilen bulgular ile uyumludur
B- Median sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde
edilen bulgular ile ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda
elde edilen bulgulara benzer şekilde proksimal yerleşimli kaslarda daha duumlşuumlk
BKAP amplituumld değerleri daha uzun BKAP yanıt suumlresi ve daha yuumlksek iletim hızı
değerleri saptadık Yaptığımız ccedilalışma bilgilerimize goumlre median sinirde bu anlamda
yapılan ilk ccedilalışmadır Daha oumlnce alt ekstremitede siyatik sinirde ve aşağıda
bahsedilecek olan aksonal ve demiyelinizan noumlropatilerin ayrımında fibuumller sinirde
ve ayrıca uumlst ekstremitede ulnar sinirde goumlsterilen aynı sinir iccedilerisinde seyreden
farklı kas gruplarına giden farklı ccedilaptaki lifler ccedilalışmamızda median sinirde de
goumlsterilmiştir Bu durum elde edilen verilerin genellemeye yatkın bir değer taşıması
ve sinir iletim fizyolojisi accedilısından genellenebilir bir bilgiye ulaşmayı sağlamış
olması accedilısından oumlnemlidir
44
Ccedilalışmamızda median sinir ve ulnar sinir tarafından uyarılan kaslardan elde
edilen sinir iletim parametreleri kendi aralarında karşılaştırılmasında ulnar sinir
tarafından uyarılan proksimal yerleşimli fleksoumlr karpi ulnaris kasından elde edilen
kayıtlarda median sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli pronator teres ve
fleksoumlr karpi radialis kaslarından elde edilen değerlere goumlre sinir iletim hızı anlamlı
olarak daha yuumlksek BKAP amplituumld değeri anlamlı olarak daha duumlşuumlk saptandı Bu
durum fleksoumlr karpi ulnaris kasına ulaşan ulnar sinir liflerinin aynı segmentteki
median sinire goumlre daha kalın olabileceğini duumlşuumlnduumlrmuumlştuumlr Bu verilerle fleksoumlr
karpi ulnaris kasının kuumltle olarak pronator teres ve fleksoumlr karpi radialis kaslarına
goumlre daha buumlyuumlk olduğu sonucuna varılmıştır Aynı şekilde ulnar ve median sinir
tarafından uyarılan distal yerleşimli kaslar arasında sinir iletim hızı BKAP amplituumld
ve yanıt suumlresi değerleri arasında anlamlı fark saptanmamış olması bu kasların kuumltle
olarak benzer kaslar olduklarını ve bu kaslara ulaşan liflerin birbirine yakın ccedilaplarda
olabileceğini duumlşuumlnduumlrmuumlştuumlr
C- Aynı sinir iccedilerisinde seyreden farklı ccedilaptaki liflerin sinir iletim
parametrelerindeki oumlzellikler yukarıda belirtildi Bu boumlluumlmde bu durumun fizyolojik
accedilıklaması yapılmaya ccedilalışılacak ve bu fizyolojik durumun patolojik suumlreccedillerde yol
goumlsterici oumlzelliği tartışılacaktır
Omurilik oumln boynuzunda bulunan bir alfa motor noumlronun kendisi aksonal
uzantısı ve ccedilizgili kas iccedilinde dallara ayrılarak birden ccedilok kas lifini innerve etmesi
sonucu motor uumlnit kavramı oluşur Bir alfa motor noumlrondan ccedilıkan impuls periferik
aksonda ilerleyerek o kasın iccedilindeki belirli sayıdaki kas lifinin hemen hemen aynı
anda kasılmasını sağlar Motor uumlnitlerin hacimleri ile kasılma sıraları birbirleri ile
uyumludur Birinci motor noumlronun ateşlemesinden sonra oumlnce kuumlccediluumlk motor uumlnitler
sonra daha buumlyuumlk hacimli motor uumlnitler uyarılır Buna motor uumlnit aktivasyonunda
boyut ilkesi denir (2) Buchtal ve Schmalbruch (4) sinir iletim hızının motor noumlron
kas kuumltlesi ve motor uumlnite buumlyuumlkluumlğuuml ile ilgili olarak değiştiğini belirtmişlerdir Daha
buumlyuumlk kuumltleli proksimal yerleşimli kasların daha buumlyuumlk motor noumlronlara sahip
olduklarını duumlşuumlnmuumlşlerdir Bu durumda ani ve yuumlksek guumlccedil sağlayabilen proksimal
yerleşimli buumlyuumlk kuumltleli kasların uyarılma eşiklerinin daha yuumlksek olmasına rağmen
45
daha hızlı uyarılabilir oldukları soumlylenebilir Farelerin arka uzuvlarında yapılan bir
başka ccedilalışmada McHanwell ve Biscoe (33) motor noumlron goumlvdesinin proksimal
yerleşimli femoral kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre daha buumlyuumlk olduğunu
goumlstermişlerdir Motor noumlron goumlvdesinin histolojik incelemelerinde proksimal
yerleşimli kaslarda bimodal distal yerleşimli kaslarda ise unimodal dağılım
olduğunu belirtmişlerdir
Fernand ve Young (32) tavşanlarda yaptıkları ccedilalışmada uumlst ve alt
ekstremitede proksimal yerleşimli kasları uyaran sinir liflerinin distal yerleşimli
kasları uyaran liflerden daha kalın olduklarını belirtmişlerdir Histolojik incelemede
proksimal yerleşimli kaslarda sinir liflerinin bimodal dağılım goumlsterdiğini aksine
distal yerleşimli kaslarda unimodal dağılım olduğunu saptamışlardır Bimodal
dağılım goumlsteren sinir liflerinin ccedilaplarının 14-24 mikrometre ile geniş bir aralıkta
olduğunu unimodal dağılım goumlsteren sinir liflerinin ccedilaplarının ise 10 mikrometrenin
altında ve genelde aynı ccedilapta olduğunu goumlstermişlerdir Oğuzhanoğu ve ark (330)
yaptıkları ccedilalışmalarda insanlarda ulnar sinirin ve ratlarda siyatik sinirin proksimal
yerleşimli kaslara ulaşan liflerinin bimodal dağılım goumlsterdiğini distal yerleşimli
kaslara ulaşan liflerinin ise unimodal dağılım goumlsterdiğini ve bunun sinir iletim
parametrelerinde ortaya ccedilıkan farkların temelini oluşturduğunu oumlne suumlrmuumlşlerdir
Bizim ccedilalışmamızda benzer biccedilimde insanlarda ulnar sinirin ve ayrıca ilk kez
yapılan değerlendirme ile median sinirin proksimal yerleşimli kaslara ulaşan
liflerinin bimodal dağılım goumlsterdiğini distal yerleşimli kaslara ulaşan liflerinin ise
unimodal dağılım goumlsterdiğini duumlşuumlnmekteyiz
Ccedilalışmamızda elde edilen aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal
yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre daha duumlşuumlk BKAP amplituumld ve
daha uzun yanıt suumlresi değerleri aynı sinir iccedilerisinde seyreden farklı sinir iletim
hızına sahip liflerin neden olduğu temporal dispersiyonun buumlyuumlkluumlğuuml nedeni ile
oluşan desenkronizasyon sonucu olmalıdır Uyarım ve kayıtlama noktası arasındaki
mesafe ile orantılı olarak elde edilen aksiyon potansiyelinin amplituumld değeri
duumlşmekte alanı azalmakta ve yanıt suumlresi uzamaktadır (34) Bu durum temporal
dispersiyon ile ilişkilidir (3435) Temporal dispersiyon bileşik kas aksiyon
46
potansiyelinin eş zamanlı uyarılan komponentlerinin iletim hızı farklılıklarına bağlı
olarak desenkronize olmasını tanımlayan bir terimdir Temporal dispersiyon aynı
sinirin proksimal ve distal uyarımları karşılaştırıldığında BKAP ın amplituumld suumlre ve
alan değişikliği ile ilgilidir (36)
Uzak bir mesafeye iletim sırasında periferik sinir iccedilerisindeki yavaş liflerin ileti
hızı ile hızlı liflerin ileti hızı arasındaki fark kısa mesafeli iletime goumlre daha belirgin
hale gelir Bir başka deyişle iletim mesafesi ne kadar uzunsa yavaş liflerdeki uyarılar
hızlı liflere goumlre o kadar daha fazla geride kalır Bu nedenle uyarım noktası ve
kayıtlama boumllgesi arasındaki mesafe arttıkccedila her boumllgede aynı sayıda lif aksiyon
potansiyeline katkıda bulunsa bile yanıt amplituumlduuml duumlşer ve suumlresi uzar
Ccedilalışmamızda aynı kastan kayıtla proksimal ve distal uyarımla elde edilen BKAP
amplituumld ve yanıt suumlresi değerleri kendi aralarında karşılaştırıldığında proksimal
uyarımla elde edilen BKAP amplituumld değerleri distal uyarımla elde edilen değerlere
goumlre anlamlı olarak daha duumlşuumlk proksimal uyarımla elde edilen BKAP yanıt suumlresi
değerleri distal uyarımla elde edilen değerlere goumlre anlamlı olarak daha yuumlksek
saptandı Olney ve Miller (37) yaptıkları ccedilalışmada yanıt buumlyuumlkluumlğuuml ile sinir
segmenti uzunluğu arasında doğrusal bir ilişki olduğunu goumlstermişlerdir Mattler ve
ark (38) yaptıkları ccedilalışmada uumlst ve alt ekstremitede aynı sinirde proksimal ve distal
uyarımla elde ettikleri yanıtları değerlendirmişler ve fizyolojik olarak proksimodistal
BKAP değişikliklerinin sinir segmenti uzunluğu ile arttığını belirtmişlerdir
Oğuzhanoğlu ve ark (3) yaptıkları ccedilalışmada hipotenar boumllgeden kayıtla elde edilen
amplituumldlerde kol segmenti amplituumld değerlerinin oumlnkol segmenti amplituumld
değerlerinden daha kuumlccediluumlk olduğunu saptamışlar ve bunu temporal dispersiyon ile
accedilıklamışlardır Aynı ccedilalışmada yanıt suumlreleri arasında ise anlamlı farklılık
saptanmamıştır
Temporal dispersiyon nedeni ile oluşan proksimal BKAP alanı ve amplituumld
değeri azalması iccedilin oumlnerilen mekanizma zamansal olarak yayılmış difazik ve
polifazik aksiyon potansiyellerinin toplamı sırasında oluşan faz iptalidir (39) Faz
iptali motor uumlnit aksiyon potansiyelini oluşturan tek kas lifi aksiyon
potansiyellerinin cebirsel toplamı esnasında da oluşur Ancak motor uumlnit aksiyon
47
potansiyeli ile ilgili faz iptali uyarım boumllgesinden bağımsızdır Yalnız farklı motor
unit aksiyon potansiyellerinin toplamı ile oluşan bileşik kas aksiyon potansiyelinin
temporal dispersiyon ile ilişkili olduğu soumlylenebilir (40) Yuumlzeyel kayıtla elde edilen
motor uumlnit aksiyon potansiyelleri tipik olarak difaziktir (negatif-pozitif) İlk negatif
faz tipik olarak 5-6 milisaniye suumlreye sahiptir Aynı şekilde distal uyarımla elde
edilen BKAP ın ilk negatif fazı da 5-6 milisaniye suumlreye sahiptir Bu benzer suumlreler
nedeni ile distal uyarım ile de kuumlccediluumlk bir faz iptali beklenebilir (40)
Motor ve duyusal periferik sinirler farklı sinir iletim hızı değerlerine sahip
sinir liflerinden oluşurlar Sinir iletim hızlarındaki bu farklılığın 12-13 msn gibi
geniş bir aralıkta olabileceği belirtilmiştir (41) En hızlı ileten A-alfa liflerinin hızının
60 msn civarında olduğu duumlşuumlnuumllduumlğuumlnde bu farklılık oumlnemlidir Sinir iletim
hızlarındaki bu varyasyon distal uyarımla elde edilen motor uumlnit aksiyon
potansiyellerinden ziyade proksimal uyarımla elde edilenlerde desenkronize bir
aktivasyona neden olmaktadır Proksimal uyarımda yani daha uzun iletim yolunda
daha distalden ve daha kısa iletim yolundan uyarıma goumlre hızlı ve yavaş ileten lifler
arasındaki iletim hızı farkı daha net ortaya ccedilıkmaktadır Bu durum distal uyarımla
elde edilen BKAP yanıt suumlresi ile karşılaştırıldığında proksimal uyarımla elde edilen
yanıt suumlresinin daha uzun olmasını accedilıklamaktadır Motor uumlnit aksiyon
potansiyellerinin desenkronize aktivasyonu ayrıca BKAP ın negatif fazının terminal
boumlluumlmuumlnde daha fazla artmış faz iptaline neden olmaktadır En hızlı iletilen motor
uumlnit aksiyon potansiyelinin negatif fazını tamamlamasının ardından meydana gelen
olası faz iptali artışı şekil uumlzerinde şematik olarak oumlrneklenmiştir Faz iptali cebirsel
toplam sırasında motor uumlnit aksiyon potansiyelinin daha ccedilok ikinci (pozitif) faza
geccediliş noktasından ccedilizilen dikey ccedilizginin sağ tarafında meydana gelmektedir (Şekil 6)
48
Şekil 21 BKAP kaydı (a) distal (b) proksimal uyarım ile (Olney ve ark (40) yaptıkları ccedilalışmadan
değiştirilerek)
Kimura ve ark (36) yaptıkları ccedilalışmada fizyolojik temporal dispersiyonun
duyusal aksiyon potansiyelini kas yanıtından daha fazla azalttığını goumlstermişlerdir
Kısa suumlreli difazik duyusal dalgalarda hızlı ileten liflerin pozitif tepeleri ile yavaş
ileten liflerin negatif tepeleri ılımlı bir latans farkı ile birbirlerini karşılayıp iptal
edebilirler Ancak daha uzun suumlreli motor uumlnit aksiyon potansiyellerinde pozitif ve
negatif tepeler arası aynı latans farklılığı kısmi olarak birbiri uumlzerine eklenir ve daha
kuumlccediluumlk bir faz iptaline neden olur
Kimura ve ark (35) yaptıkları bir başka ccedilalışmada elektrodlar arası mesafenin
hızlı ve yavaş komponentler arasındaki faz iptali uumlzerine etkisini araştırmışlardır
Pozitif ve negatif tepelerin uumlstuumlste gelmesinin proksimal ve distal yerleşimli kayıt
elektrodları arasında mesafenin derecesine goumlre değiştiğini belirtmişlerdir
Elektrodlar arası mesafe arttıkccedila yanıt suumlreleri uzamıştır Bu durum daha yakın
yerleştirilmiş elektrodlar arasındaki daha kısa suumlreli yanıtlarla karşılaştırıldığında bir
iptal etkisine neden olmaktadır Bu ccedilalışma da temporal dispersiyonun aksiyon
potansiyeli yanıt suumlresini belirlediğini goumlstermiştir
Temporal dispersiyon nedeni ile proksimal BKAP yanıt suumlresinin distal BKAP
yanıt suumlresine goumlre daha uzun olup proksimal BKAP alanının distal BKAP alanına
goumlre daha duumlşuumlk olması Lee ve ark (42) ccedilalışmasında goumlsterilmiştir Ancak motor
uumlnit aksiyon potansiyeli suumlresinin temporal dispersiyon suumlresine goumlre daha uzun
49
olması faz iptali artışını minimize ettiğinden proksimal BKAP alanı uumlzerinde
temporal dispersiyonun etkisi ılımlı olmaktadır (40) Diğer yandan Olney ve Miller
(43) yaptıkları ccedilalışmada anlamlı amplituumld azalması varlığında iletim bloğu
temporal dispersiyon ayrımında proksimal BKAP alanı oumllccediluumlmuumlnuumln klinik olarak
kullanılabileceğini belirtmişlerdir
Hızlı ve yavaş ileten lifler arasındaki yaklaşık 1 milisaniyelik ılımlı bir latans
gecikmesi aksiyon potansiyelinde ciddi bir duumlşme ile sonuccedillanmaktadır Kayıt
elektrodları arasındaki mesafenin artması uumlnit deşarjı suumlresine uzatmakta ve yuumlksek
desenkronizasyon nedeni ile maksimum faz iptaline neden olmaktadır Uyarım
aralığı 1 milisaniyeyi aşarsa ciddi dağılım nedeni ile suumlrenin uzayıp dalga formunun
bozulmasına karşın potansiyel alanı kademeli olarak normale doumlnmektedir Kritik
duumlzeyin geccedililmesi sonrası uumlst uumlste gelmiş olan yanıtlar ayrılarak daha duumlşuumlk alana
sahip normal dalga formlarında goumlruumlluumlrler Senkron iletim halinde olması beklenen
ve fizyolojik temporal dispersiyon ve desenkronizasyon nedeni ile elde edilen
yanıtlar Şekil 7 uumlzerinde goumlsterilmiştir Tuumlm bu bulgular zamansal dağılım goumlsteren
dalga formunun alan kaybının BKAP iccedilinde suumlre bağımlı faz iptali sonucu meydana
geldiğini goumlstermektedir Bu bilgiler ışığında sinir iletim ccedilalışmalarında aksiyon
potansiyeli buumlyuumlkluumlğuumlnde meydana gelen duumlşmenin iletim bloğu anlamına gelmek
zorunda olmadığı belirtilmiştir (35)
50
Şekil 22 BKAP kaydı (a) Senkron yanıt (b) Desenkron yanıt (c) Cebirsel toplam
Temporal dispersiyon periferik sinir hasarı durumunda da artabilir ve temporal
dispersiyonun BKAP amplituumld ve suumlresi uumlzerine olan etkisi hem normal sinirlerde
hem de periferal noumlropatisi olan olgularda goumlsterilmiştir (3944) Fokal demiyelinize
alanlarda sinir lifleri arasında anormal desenkronizasyon motor yanıtı oluşturan
difazik aksiyon potansiyelinin negatif ve pozitif fazları arasında birbirini iptal etme
işlemine neden olabilir Bu durum amplituumld azalmasına neden olarak temporal
dispersiyonu arttırır Daha yaygın segmental bir polinoumlropatide de lifler arasında
seccedilicilik sonucu yine desenkronizasyon ile temporal dispersiyon meydana gelebilir
Bu nedenle BKAP suumlresi ve alanı gibi diğer bulgulara da bakmak gerekir Duyusal
lifler tutulduğu zaman demiyelinizasyonda duyusal sinir aksiyon potansiyellerinde
suumlre artışı dispersiyon ve amplituumld duumlşmesi belirgin olarak goumlruumllebilir (45)
51
Demiyelinizasyonda iletim bloku motor yanıt amplituumlduumlnde belirgin azalma
ile karakterizedir Blok olan segmentin proksimalindeki uyarımlarda amplituumld
kuumlccediluumllmesi goumlruumlluumlr Bu durum temporal dispersiyon ile birlikte olabilir Ccedilalışmamızda
da goumlsterdiğimiz gibi aynı sinirde proksimal uyarımla elde edilen amplituumld değerleri
distal uyarımla elde edilen amplituumld değerlerinden daha kuumlccediluumlktuumlr Bu noktada faz
iptali kavramı goumlz oumlnuumlnde bulundurulmalıdır Buna goumlre farklı motor uumlnitelerin
negatif ve pozitif fazları uumlst uumlste gelirlerse temporal dispersiyon nedeni ile
birbirlerinin goumlruumlnuumlmlerini ortadan kaldırırlar Bu durumda normal bir sinirde
proksimal uyarım ile yanlışlıkla iletim bloğu tanısına varılabilir Pozitif ve negatif
komponentler arasında iptal olayı maksimum 50 dolayında olmaktadır Buna goumlre
iletim bloğundan soumlz edebilmek iccedilin en az 50 motor yanıt amplituumld duumlşmesi olması
gerekir İletim bloğu sinir iletim hızları normal iken bile mevcut olabilirse de bu
durum ccediloğu kez anormal temporal dispersiyon ve yavaşlamış iletim hızı ile
birliktedir Ancak eğer segmental iletim bloğu ccedilok ileri duumlzeyde ise proksimal
uyarım ile motor yanıt elde edilemeyecektir (46)
Bu noktada yaptığımız ccedilalışmada da goumlsterdiğimiz aynı sinir tarafından
innerve edilen proksimal ve distal kaslardan kayıtlama ile sinir iletim
parametrelerindeki farklılıkların aksonal ve demiyelinizan noumlropatilerin ayrımında
da fayda sağlayabileceği oumlne suumlruumllmuumlştuumlr (47) Aksonal noumlropatilerde segmental
demyelinizasyon olmaksızın akson boyunca distalden proksimale yayılan uzunluğa
bağlı geriye doğru yıkım goumlruumllmektedir Jeneralize veya multifokal segmental
demiyelinizasyonun yayılımı ise daha ccedilok proksimal sinir segmenti ile ilişkilidir
Aksonal noumlropatilerde sinir iletim ccedilalışmalarındaki ana değişiklik kas ve duyusal
aksiyon potansiyelleri amplituumldlerindeki duumlşmedir Aksine ileti hızları ve distal
latanslar normaldir Amplituumldlerdeki duumlşmenin 50 den fazla olması ile birlikte ccedilok
sayıda hızlı ileten aksonun seccedilici kaybı ile ileti hızı normalin altına duumlşebilir
Demiyelinizan noumlropatilerde distal uyarımla BKAP amplituumlduuml anormal temporal
dispersiyon ve faz iptali nedeni ile hafif veya orta derecede duumlşuumlktuumlr ve
demiyelinizasyon yuumlzuumlnden distal latans gecikmiştir Daha proksimal uyarımla
BKAP amplituumlduuml temporal dispersiyon ve bazı liflerde ileti bloğu yuumlzuumlnden daha
duumlşuumlk bulunur Proksimal ileti hızı sinir aksiyon potansiyellerinin demiyelinize
52
segmentlerden geccedilme olasılığı artmış olduğundan belirgin derecede azalmıştır
(4748) Raynor ve ark (47) yaptıkları ccedilalışmada bizim ccedilalışmamızdakine benzer bir
ccedilalışma deseni ile polinoumlropatisi olan hastalarda aynı sinir tarafından innerve edilen
proksimal ve distal yerleşimli kaslarda sinir iletim parametrelerini
karşılaştırmışlardır Aksonal noumlropatisi olan kişilerde sinir iletim hızında distal
yerleşimli kaslarda proksimal yerleşimli kaslara goumlre daha fazla duumlşme
saptamışlardır Bu yukarıda da belirtildiği gibi distal simetrik polinoumlropatilerin uzun
aksonları tutma eğilimini goumlstermektedir Demiyelinizan noumlropatisi olan kişilerde ise
sinir iletim hızı duumlşuumlşuumlnde proksimal ve distal yerleşimli kaslar arasında anlamlı
farklılık saptanmamıştır Aynı ccedilalışmada BKAP amplituumld değerlerinde her iki
noumlropatide de benzer anormallikler saptanmıştır BKAP amplituumldlerinde hem distal
hem de proksimal yerleşimli kaslarda duumlşme saptanmasına karşın distal yerleşimli
kaslardaki duumlşuumlşuumln daha ağır bastığı belirtilmiştir Bu bağlamda yaptığımız bu
ccedilalışma ile artık bir genelleme olarak da belirtebileceğimiz aynı sinir segmentinde
yer alan proksimal ve distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim ccedilalışması
parametrelerindeki fizyolojik değişiklikler noumlropatik durumlarda karşılaşılabilecek
durumlara yol goumlstermesi accedilısından da oumlnemlidir
D- Ccedilalışmamızda kadın ve erkek cinsiyetler arasında proksimal ve distal
yerleşimli kaslar arasında sinir iletim hızları ve BKAP amplituumld değerlerinde
anlamlı farklılık saptanmamıştır Bu konu ile ilgili farklı ccedilalışmalarda farklı sonuccedillar
elde edilmiştir Alemdar M (49) yaptığı ccedilalışmada median ve ulnar sinirlerde
duyusal yanıtları karşılaştırmış ve kadınlarda ortalama duyusal sinir aksiyon
potansiyeli amplituumlduumlnuuml erkeklerdekine goumlre anlamlı olarak daha yuumlksek ve distal
latansı daha kısa olarak saptamıştır Bolton ve Carter (50) benzer şekilde median ve
ulnar sinirlerde duyusal aksiyon potansiyeli amplituumld değerlerini kadınlarda daha
yuumlksek bulmuşlardır Hennessey ve ark (51) yaptıkları ccedilalışmada cinsiyetler arasında
sinir iletim hızları distal latanslar ve amplituumld değerlerini karşılaştırmışlardır
Yalnızca duyusal sinir aksiyon potansiyeli amplituumld değerlerinin kadınlarda daha
yuumlksek olduğunu bildirmişlerdir
53
Sinir iletim ccedilalışmaları uumlzerine cinsiyet etkisinin accedilıklamasının erkeklerin daha
manuumlel işlerde ccedilalışması ve ulnar sinirin yaralanmaya hassas olması youmlnuumlnde goumlruumlş
bildiren birkaccedil toplumsal ccedilalışma olsa da bu durumu genellemek zor goumlzuumlkmektedir
Bu konuda bir diğer accedilıklama da ekstremite uzunluğu olabilir Hennessey ve ark
(51) yaptıkları ccedilalışmada kol uzunluğunun sinir iletim ccedilalışmaları uumlzerine etkisinin
olmadığını bu durumun uzunluk ya da uumlst ekstremitedeki anatomik yapıların
boyutları ile accedilıklanamayacağını belirtmişlerdir Stetson ve ark (52) yaptıkları
ccedilalışmada median ve ulnar sinir motor median ulnar ve sural sinir duyusal sinir
iletim ccedilalışmaları yapmışlardır Her uumlccedil sinirde de kişinin boyu ile duyusal sinir
aksiyon potansiyeli amplituumlduuml arasında anlamlı negatif bir ilişki median ve ulnar
distal latans ve sural latans değerleri arasında anlamlı pozitif bir ilişki olduğunu
saptamışlardır Stetson ve ark (52) aynı ccedilalışmada cinsiyet ile boy arasında yuumlksek
korelasyon bulunduğunu bununla birlikte diğer antropometrik faktoumlrler dışlandığı
taktirde cinsiyetin median ve ulnar sinirlerde sinir iletim parametrelerine etkisi
olmadığını belirtmişlerdir Benzer şekilde Soudmand ve ark (53) yaptıkları
ccedilalışmada sural ve peroneal sinir iletim hızı ile boy uzunluğu arasında negatif bir
korelasyonun varlığı goumlsterilmiştir Rivner ve ark (54) yaptıkları ccedilalışmada ulnar
motor sinir iletim hızı uumlzerine yaş ve boy etkisini goumlstermişler ancak bu durumu
cinsiyet ile ilişkili bulmamışlardır Kommalage ve Gunawardena (55) yaptıkları
ccedilalışmada her iki cinsiyette de yaş ile birlikte ulnar sinir motor iletim hızında duumlşuumlş
olduğunu ve ek olarak erkeklerde sinir iletim hızı değerlerinin anlamlı olarak
kadınlardan daha duumlşuumlk olduğunu belirtmişlerdir Robinson ve ark (16) yaptıkları
ccedilalışmada median ulnar sural peroneal ve tibial sinirleri incelemişler ve median
motor sinir iletim hızı dışında kadınlarda daha yuumlksek sinir iletim hızı değerleri elde
etmişlerdir Duyusal aksiyon potansiyeli amplituumldlerinin kadınlarda kas aksiyon
potansiyeli amplituumldlerinin erkeklerde anlamlı olarak daha buumlyuumlk olduğunu
goumlstermişlerdir Boy yaş ve ısı faktoumlrleri duumlzeltiğinde sinir iletim hızları arasındaki
farkın kalktığını ancak amplituumldler arasındaki farkın devam ettiğini belirtmişlerdir
Yaptığımız ccedilalışmada aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli
kaslar ile distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim parametreleri
değerlendirildiğinde kadın ve erkek cinsiyet arasında BKAP amplituumld ve sinir iletim
54
hızı değerlerinde anlamlı farlılık saptanmadı Literatuumlrdeki bazı ccedilalışmalarda elde
edilen kadınlardaki duyusal sinir aksiyon potansiyeli amplituumldlerinin daha yuumlksek
olması parmak deri ve deri altı dokusunun erkeklerden daha ince olması ve aksiyon
potansiyelinin daha yakından kaydedilmesi ile accedilıklanabilir Ancak daha oumlnce
yapılan ccedilalışmalar değerlendirildiğinde goumlruumllduumlğuuml uumlzere sinir iletim ccedilalışmaları
parametrelerinde cinsiyetler arasındaki farklılıklarda kararlı bir sonuccedil
bulunmamaktadır Bu durum cinsiyetler arasında henuumlz oumllccediluumllemeyen ve
değerlendirmeye alınmamış başka faktoumlrlerin de soumlz konusu olabileceğini ve bu
konuda daha fazla ccedilalışmaya ihtiyaccedil olduğunu duumlşuumlnduumlrmektedir
Bununla birlikte bilgilerimize goumlre ilk kez bizim ccedilalışmamızda yaptığımız
değerlendirme ile kadın cinsiyette erkeklere goumlre aynı sinir tarafından innerve edilen
proksimal yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre BKAP suumlreleri anlamlı
olarak daha uzun saptandı Bizim ccedilalışmamızda her ne kadar ccedilevre ısısı ve yaş
ortalamaları benzer olarak alınmış olsa da deneklerin boyları ve kiloları goumlz ardı
edildiği iccedilin bu konuda yorum yapmak guumlccedil goumlzuumlkmektedir Tuumlm bu veriler ve
ccedilalışmalar ışığında sinir iletim ccedilalışmalarında her laboratuarın hitap ettiği toplumun
yaş cinsiyet boy ve kilo ortalamalarına goumlre uyarlanmış değerler belirlemesinin
oumlnemli olduğu soumlylenebilir
55
SONUCcedilLAR
Ulnar sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli fleksor karpi ulnaris
kasına ulaşan sinir liflerinin distal yerleşimli abduktor digiti minimi kasına ulaşan
sinir liflerine goumlre median sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli
pronator teres ve fleksor karpi radialis kaslarına ulaşan sinir liflerinin distal
yerleşimli abduktor pollisis brevis kasına ulaşan sinir liflerine goumlre daha duumlşuumlk
BKAP amplituumlduuml daha yuumlksek BKAP suumlresi ve daha yuumlksek sinir iletim hızı
değerlerine sahip oldukları ortaya koyulmuştur
Aynı sinir iccedilerisinde hızlı ve yavaş ileten lifler birlikte seyretmektedirler Elde
edilen veriler aynı sinir iccedilerisinde farklı ccedilaplarda bulunan sinir lifleri nedeni ile
sinir uyarımı sırasında desenkronize iletime bağlı oluşan temporal dispersiyona ve
faz iptaline bağlıdır
Kadın ve erkek cinsiyette incelenen sinir iletim parametreleri arasında
proksimal yerleşimli kaslarda BKAP yanıt suumlrelerinin kadın cinsiyet lehine daha
uzun olduğu ancak sinir iletim hızları ve BKAP amplituumld değerleri arasında anlamlı
farklılık olmadığı goumlsterilmiştir
Daha oumlnce farklı sinir grupları uumlzerinde farklı araştırmacılar tarafından yapılan
ccedilalışmalarla birlikte değerlendirildiğinde yaptığımız ccedilalışmanın elde edilen verilerin
evrensel bir değer taşıması ve sinir iletim fizyolojisi accedilısından genellenebilir bilgilere
ulaşmayı sağladığını soumlyleyebiliriz
56
KAYNAKLAR
1- Cullheim S Relations between cell body size axon diameter and axon conduction
velocity of cat sciatic alfa motoneurons stained with horseradish peroxidase
Neurosci Lett 1978 817ndash20
2- Henneman E Olson CB Relations between structure and function in the design of
skeletal muscles J Neurophysiol 1965 28581ndash598
3- Oğuzhanoğlu A Guumller S Cam M Değirmenci E Conduction in ulnar nerve
bundles that innervate the proximal and distal muscles a clinical trial BMC Neurol
2010 vol 131081
4- Buchtal F Schmalbruch H Motor unit of mammalian muscle Physiol Rev 1980
6090ndash142
5- Erdogan Ccedil Cenikli U Değirmenci E Oğuzhanoğlu A Effect of hyperglycemia on
conduction parameters of tibial nerversquos fibers to different muscles A rat model J
Neurosci Rural Pract 201349ndash12
6- Arıncı K Elhan A Periferik sinir sistemi Anatomi 2 Cilt 3 Baskı Ankara
Guumlneş Kitabevi 2001129ndash171
7- Ertekin C Pleksopatiler Sentral ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım
Matbaacılık Hizmetleri 2006350ndash358
8- Ertekin C Pleksus brakiyalisten ccedilıkan sinirler Sentral ve periferik EMG 1Baskı
İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006403ndash442
9- Yıldırım M Spinal Sinirler Temel Noumlroanatomi 1Baskı İstanbul Nobel Tıp
Kitabevleri 2000180ndash187
57
10- Guyton AC Hall JE Membran potansiyelleri ve aksiyon potansiyelleri Tıbbi
fizyoloji Ccedilavuşoğlu H CcedilevEd 10Edisyon 1Baskı İstanbul Nobel Tıp
Kitabevleri 200152ndash65
11- Oumlzaras N Sinir ve kasın elektriksel oumlzellikleri Akyuumlz G ed 1Baskı
Elektrodiagnoz Ankara Guumlneş Kitabevi 20039ndash13
12- Netter FH The Netter collection of medical illustrations Cilt 1 Sinir Sistemi
Emre M CcedilevEd 1Baskı İstanbul Guumlneş Kitabevi 2007
13- Wuerker RB McPhedran AM Henneman E Properties of motor units in a
heterogeneous pale muscle (mgastrocnemius) of the cat J Neurophysiol 1965
Jan2885ndash99
14- Ertekin C Periferik sinir fizyolojisi ve noumlropatiler Sentral ve periferik EMG
1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006132ndash140
15- Hakamada S Kumagai T Watanabe K Koike Y Hara K Miyazaki S The
conduction velocity of slower and the fastest fibres in infancy and childhood J
Neurol Neurosurg Psychiatry 198245(9)851ndash853
16- Robinson LR Rubner DE Wahl PW Fujimoto WY Stolov WC
Influences of height and gender on normal nerve conduction studies Arch Phys Med
Rehabil 1993 Nov74(11)1134ndash1138
17- Kimura J Principles and variations of nerve conduction studies In
Electrodiagnosis in diseases of nerve and muscle Principles and practice Edition 3
New York Oxford University Press 200191ndash113
18- Rutkove SB Effects of temperature in neuromuscular electrophysiology Muscle
amp Nerve 200124867ndash882
58
19- Ertekin C Klinik uygulamada duyusal ve motor sinir iletim ccedilalışmaları Sentral
ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006109ndash
118
20- Preston DE Shapiro BE Basic nerve conduction studies In Electromyography
and Neuromusculer Disorders Clinical - Electrophysiologic Correlations USA
Butterworth-Heinemann 199825ndash27
21- Daube JR Compound muscle action potentials In Clinical Neurophysiology
Contemporary Neurology Series FA Davis Company Philadelphia Mayo
Foundation 1996199ndash207
22- Oh SJ Nerve conduction techniques In Clinical Electromyography Nerve
Conduction Studies Second edition Baltimore USA Williams amp Wilkins 199341ndash
44
23- Felsenthal G Brockman PS Mondell DL Hilton EB Proximal forearm ulnar
nerve conduction techniques Arch Phys Med Rehabil 198667(7)440ndash444
24- Delagi EF Perotto A Anatomic guide for the electromyographer Second
Edition Springfield IL USA Charles C Thomas 198046464860
25- Azma K Bahmanteimoury K Tavana B Moghaddam FR Two measurement
methods of motor ulnar nerve conduction velocity at the elbow A comparative
study Neurol India 200755(2)145ndash147
26- Jablecki CK Andary MT So YT Wilkins DE Williams FH Literature review
of the usefulness of nerve conduction studies and electromyography for the
evaluation of patients with carpal tunnel syndrome AAEM Quality Assurance
Committee Muscle Nerve 199316(12)1392ndash1414
59
27- Trojaborg W Motor nerve conduction velocities in normal subjects with
particular reference to the conduction in proximal and distal segments of median and
ulnar nerve Electroencephalogr Clin Neurophysiol 196417314ndash321
28- Spiegel MH Johnson EW Conduction velocity in the proximal and distal
segments of the motor fibers of the ulnar nerve of human beings Arch Phys Med
Rehabil 19624357ndash61
29- Todnem K Knudsen G Riise T Nyland H Aarli JA The non-linear relationship
between nerve conduction velocity and skin temperature J Neurol Neurosurg
Psychiatry 198952(4)497ndash501
30- Oğuzhanoğlu A Erdoğan Ccedil Tabak E Cenikli U Comparison of conduction
velocities of nerve fibers to smaller and larger muscles in rats Int J Neurosci
201012076ndash79
31- Gassel MM Trojaborg W Clinical and electrophysiological study of the pattern
of conduction times in the distribution of the sciatic nerve J Neurol Neurosurg
Psychiatry 196427351ndash357
32- Fernand VS Young JZ The sizes of the nerve fibers of muscle nerves Proc R
Soc Lond B Biol Sci 195113938ndash58
33- McHanwell S Biscoe TJ The sizes of motoneurons supplying hindlimb muscles
in the mouse Proc R Soc Lond B Biol Sci 1981213201ndash216
34- Johnsen B Fuglsang-Frederiksen A de Carvalho M Labarre-Vila A Nix W et
al Amplitude area and duration of the compound muscle action potential change in
different ways over the length of the ulnar nerve Clin Neurophysiol 20061172085ndash
2092
60
35- Kimura J Sakimura Y Machida M Fuchigami Y Ishida T et al Effect of
desynchronized inputs on compound sensory and muscle action potentials Muscle
Nerve 198811694ndash702
36- Kimura J Machida M Ishida T Yamada T Rodnitzky RL Kudo Y Suzuki S
Relation between size of compound sensory or muscle action potentials and length of
nerve segment Neurology 198636647ndash652
37- Olney RK Miller RG Conduction block in compression neuropathy recognition
and quantification Muscle Nerve 19847(8)662ndash667
38- Mattler WJS Muumlller T Georgiadis D Kornhuber ME Zierz S Length
dependence of variables associated with temporal dispersion in human motor nerves
Muscle Nerve 200124527ndash533
39- Kimura J Principles and pitfalls of nerve conduction studies Ann Neurol
198416415ndash429
40- Olney RK Budingen HJ Miller RG The effect of temporal dispersion on
compound action potential area in human peripheral nerve Muscle Nerve
198710728ndash733
41- Dorfman LJ The distribution of conduction velocities (DCV) in peripheral
nerves a review Muscle Nerve 198472ndash11
42- Lee RG Ashby P White DG Aguayo AJ Analysis of motor conduction velocity
in the human median nerve by computer simulation of compound muscle action
potentials Electroencephalogr Clin Neurophysiol 197539(3)225ndash237
61
43- Olney RK Miller RG Conduction block in compression neuropathy recognition
and quantification Muscle Nerve 19847662ndash667
44- Gilliatt RW Sears TA Sensory nerve action potentials in patients with
peripheral nerve lesions J Neurol Neurosurg Psychiatry 195821109ndash118
45- Ertekin C Patolojik sinirlerde iletim oumlzellikleri Sentral ve periferik EMG
1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006140ndash152
46- Ertekin C Polinoumlropati Sentral ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım
Matbaacılık Hizmetleri 2006196ndash204
47- Raynor EM Ross MH Shefner JM Preston DC Differentiation between axonal
and demyelinating neuropathies Identical segments recorded from proximal and
distal muscles Muscle Nerve 199518402ndash408
48- Preston DE Shapiro BE Polyneuropathy In Electromyography and
Neuromusculer Disorders Clinical - Electrophysiologic Correlations USA
Butterworth-Heinemann 1998357ndash370
49- Alemdar M Effects of gender and age on median and ulnar nerve sensory
responses over ring finger J Electromyogr Kinesiol 201424(1)52ndash57
62
50- Bolton CF Carter KM Human sensory nerve compound action potential
amplitude variation with sex and circumference J Neurol Neurosurg Psychiatry
198043(10)925ndash928
51- Hennessey WJ Falco FJ Goldberg G Braddom RL Gender and arm length
influence on nerve conduction parameters in the upper limb Arch Phys Med Rehab
199475(3)265ndash269
52- Stetson DS Albers JW Silverstein BA Wolfe RA Effects of age sex
and anthropometric factors on nerve conduction measures Muscle Nerve
199215(10)1095ndash1104
53- Soudmand R Ward LC Swift TR Effect of height on nerve conduction velocity
Neurology 198232407ndash410
54- Rivner MH Swift TR Malik K Influence of age and height on nerve
conduction Muscle Nerve 2001241134ndash1141
55- Kommalage M Gunawardena S Influence of age gender and sidedness on ulnar
nerve conduction J Clin Neurophysiol 20133098ndash101
1
GİRİŞ
Elektronoumlromiyografi (EMG) yardımı ile periferik sinir sisteminde spinal
korddan hedef kasa ulaşana kadar sinir iletimi ile ilgili veriler elde edilebilir
Periferik motor sinir ccedilapı spinal korddan ccedilıktıktan sonra hedef kasa ulaşana kadar
giderek azalır Miyelinli bir sinir lifinde sinir lifi ccedilapı ile sinir iletim hızı doğru orantı
goumlsterir Bu durum sinir lifi ccedilapı azaldıkccedila iletim hızının da azalacağı şeklinde
genellenebileceği gibi aynı sinir iccedilerisindeki farklı ccedilaptaki sinir liflerinin hızlarının
da farklı olacağı soumlylenebilir (1)
Motor uumlnite buumlyuumlkluumlğuuml ve sinir lifi ccedilapı innerve ettikleri kasın buumlyuumlkluumlğuuml ile
korelasyon goumlsterir (2 3) Dolayısıyla daha buumlyuumlk kuumltleli ve proksimal yerleşimli
kaslara giden sinir liflerinin daha buumlyuumlk ve hızlı lifler olduğu oumlngoumlruumllebilir (4)
Bir periferik sinir tarafından birden ccedilok kas uyarılmaktadır Farklı kasları
innerve eden sinir lifleri aynı periferik sinir iccedilerisinde birbirlerinden farklı
seyrederler ve ccedilapları da farklı olmaktadır Proksimal yerleşimli bir kası innerve eden
lifler distal yerleşimli bir kası innerve edenlere goumlre daha kalın ccedilaplıdır (3) Bu
nedenle aynı periferik sinirin iccedilerisinde bulunan sinir liflerinin dağılımı heterojen
olabilmektedir Sonuccedil olarak eğer bir sinir aynı boumllgeden uyarılır ve proksimal ve
distal yerleşimli iki farklı kastan elektrofizyolojik kayıtlama yapılırsa aynı seyirde
ve aynı periferik sinir iccedilerisinde bulunan ancak farklı ccedilaptaki sinir liflerinin iletim
parametreleri hakkında yorum yapılabilir (5)
Bu ccedilalışmanın amacı median sinir tarafından uyarılan proximal yerleşimli
goumlrece daha buumlyuumlk kuumltleli bir oumlnkol kasının ve kuumlccediluumlk kuumltleli ve distal yerleşimli tenar
kasların sinir iletim hızları birleşik kas aksiyon potansiyeli (BKAP) amplituumldleri ve
suumlrelerini değerlendirmek ve bu verileri ulnar sinirden aynı youmlntem ve ccedilalışma
tasarımı ile elde edilenlerle karşılaştırılmaktır Bu sayede daha oumlnce farklı sinir
grupları uumlzerinde yapılan ccedilalışmalarda elde edilen verilerin genellenebilirliği
değerlendirilecek ve median sinir uumlzerinde ilk kez yapılacak bu inceleme ile sinir
fizyolojisi ve sinir iletimini etkileyen etmenler hakkında yorum yapılabilecektir
2
GENEL BİLGİLER
PERİFERİK SİNİR SİSTEMİ
Anatomi
Sinir impulsları periferden merkezi sinir sistemine veya merkezi sinir
sisteminden perifere periferik sinirler aracılığı ile taşınırlar Periferik sinirler sinir
lifleri ganglionlar ve duyusal reseptoumlrler ya da motor son plaklardan oluşurlar
Afferent lifler periferden algılanan duyuları merkezi sinir sistemine iletirken efferent
lifler merkezi sinir sisteminden ccedilıkarak kaslara veya organlara giderler (6) Periferik
sinir sistemi kraniyal sinirler spinal sinirler ve otonom sinir sistemi olmak uumlzere uumlccedil
ana boumlluumlme ayrılır Periferik sinirler miyelinli ve miyelinsiz olma uumlzere iki ccedileşittir
Ccediloğunluğu oluşturan miyelinli lifler spinal sinirler ve dalları ile bazıları hariccedil olmak
uumlzere kraniyal sinirlerde goumlruumlluumlr Miyelinsiz lifler ise oumlzellikle otonom sistemde
preganglionik lifler olarak ve periferik sistemde ağrı lifleri olarak bulunur (6)
Spinal sinirler medulla spinalise oumln ve arka koumlkler aracılığı ile bağlanırlar Oumln
ve arka koumlkler spinal ganglionun hemen dışında birleşerek spinal siniri oluştururlar
ve foramen intervertebraleden geccedilerek vertebral kanalı terkederler Spinal sinirlerin
oumln dalları birleşerek pleksusları oluştururlar (6)
Bu ccedilalışmada konu edilen median ve ulnar sinirler pleksus brakialisten koumlken
alırlar Pleksus brakialis oumlzellikle uumlst ekstremiteye dağılan 5-8 servikal ve 1
torakal spinal sinirlerin oumln dallarının tuumlmuuml ile 4 servikal ile 2 torakal sinirlerin oumln
dallarından gelen bir kısım liflerden oluşur (6) Pleksus brakialisten proksimalden
distale doğru sırasıyla spinal sinirlerin oumln dalları trunkuslar fasikuluslar ve bunların
terminal dalları ccedilıkar Trunkus superior servikal 5 ve 6 koumlk liflerini trunkus medius
servikal 7 koumlk liflerini trunkus inferior servikal 8 ve torakal 1 koumlk liflerini taşır (7)
Her bir trunkus ccedilatallanarak oumln ve arka olmak uumlzere iki dala ayrılır Uumlst ve orta
trunkusların oumln dallarının birleşmesinden fasikulus lateralis meydana gelir Trunkus
3
inferiorun oumln dalı devam ederek fasikulus medialisi yapar Her uumlccedil trunkusun arka
dalları birleşerek fasikulus posterioru meydana getirirler (7)
Median Sinir
Median sinir pleksus brakialisin en buumlyuumlk sinirlerinden birisidir Brakial
pleksusta lateral ve medial fasikulusların birleşmesinden meydana gelir (69) Lateral
komponent başlıca duyusal sinir lifleri ve servikal 5-6 motor liflerini taşır Bunlar
pleksusun trunkus superiorundan gelirler Orta trunkusa servikal 7 koumlk liflerinin de
katkısı vardır Median sinirin medial fasikulus ve alt trunkustan gelen boumlluumlmuuml
servikal 8 - torakal 1 liflerini taşır (8) Median sinir aksillanın lateral duvarında
aksiller artere yakın seyrederek kolda biseps braki kasının medialindeki olukta
brakial arter ve ulnar sinir ile birlikte aşağıya doğru uzanır Başlangıccedilta axiller arterin
oumln tarafında bulunan sinir aşağıda brakial arterin dış tarafında yer alır Kolun
ortalarında brakial arteri oumlnden ccedilaprazlayarak iccedil tarafına geccediler (6) Dirsek ekleminin
oumln tarafında brakialis kasının yuumlzeyinde bisipitis braki kasının derininde ve biseps
braki kasının tendonunun medialinde bulunur Oumlnkolun uumlst kısmında pronator teres
kasının iki başı arasından geccediler Daha sonra ulnar arteri oumln tarafından ccedilaprazlayarak
lateraline geccediler Oumlnkolun orta hattında derin ve yuumlzeyel kaslar arasında el bileğine
kadar uzanır Oumlnkolun alt kısmında yuumlzeyel olarak bulunan median sinir palmaris
longus ile fleksor karpi radialis kaslarının kirişleri arasında bulunur Median sinir
kanalis karpiden geccedilerek el ayasına gelir ve burada sadece deri ve aponeurosis
palmaris tarafından oumlrtuumllmuumlştuumlr Derininde fleksor kas kirişleri bulunur El bileğine
girer girmez deri ve kas dallarına ayrılır (6 9)
Median sinir dirsek eklemine kadar olan boumlluumlmde dal vermez Oumlnkolda ilk
dallarını kaslara verir Bunlar pronator teres fleksor karpi radiyalis ve fleksor
digitorum sublimis kaslarıdır (8)
Median sinirin anterior interosseal dalı membrana interosseanın oumln yuumlzuumlnde
fleksor pollisis longus kası ile fleksor digitorum profundus kası arasında el bileğine
kadar uzanır Burada verdiği uccedil dallar pronator quadratus kası ile el bileği eklemine
4
dağılır Oumlnkolun oumln yuumlzuumlndeki derin kaslardan ulnar kısmı hariccedil fleksor digitorum
profundus kasını fleksor pollisis longus kasını ve pronator quadratus kasını innerve
eder (6)
Median sinirin radial tarafından ayrılan dallar fleksor retinakulumun derininden
geccedilerek tenar kaslara gider Somatomotor liflerden oluşan bu dallar abduktor pollisis
brevis kası opponens pollisis kası ve fleksor pollisis brevis kasının yuumlzeyel başını
innerve ederler Fleksor retinakulumun derininde karpal tuumlnelden geccedilen ccediloğunluğu
sensitif liflerden oluşan dallar ise başparmak ve işaret parmağı ile birlikte orta
parmağın radyal yarısında parmak arterleri ile birlikte parmakların yan palmar
yanlarında ucuna kadar uzanırlar (6 9) Median sinir şematik olarak Şekil 1rsquo de
goumlsterilmiştir
Ulnar Sinir
Ulnar sinir pleksus brakialisin terminal dallarından olup fasikulus medialisin en
buumlyuumlk dalı olarak aşağıya doğru devamı şeklinde seyreder Başlıca servikal 7 ve
torakal 1 sinir koumlklerinden bazen de servikal 7 sinir koumlkuumlnden lif alır (9) Aksiller
ccedilukurda axiller arterin iccedil tarafında bulunan ulnar sinir kolda brakial arter ve median
sinirin iccedil tarafında ve biseps braki kasının medial kenarında yuumlzeyel olarak ilerler
Kolun ortalarında iccedile ve arkaya doğru youmln değiştirerek birlikte seyrettiği yapılardan
ayrılır Fleksor ve ekstansor kas gruplarını ayıran septum intermuskulare medialeyi
delerek arkaya geccediler Burada triceps braki kasının medial başının iccedil kenarını takip
ederek humerusun iccedil epikondilindeki sulkus nervi ulnarise gelir Bu olukta sadece
deri ve fasya ile oumlrtuumlluuml olan ulnar sinir elle kolaylıkla hissedilebilir (8)
Ulnar sinir oumlnkola fleksor karpi ulnaris kasının iki başı arasından geccedilerek girer
Oumlnkolun ortalarına kadar da bu kas ile fleksor digitorum profundus kası arasında
daha aşağıda ise fleksor karpi ulnaris kasının radyal kenarı boyunca yuumlzeyel olarak
uzanır Ulnar sinir oumlnkolun uumlst yarısında yalnız seyretmesine rağmen alt yarısında
ulnar arter ile birlikte ilerler (6)
5
Ulnar sinir dirsek eklemine kadar olan boumlluumlmuumlnde dal vermez Oumlnkolda dirsek
eklemi yakınlarında ayrılan muskuler dallar fleksor digitorum profundus kasının
ulnar boumlluumlmuuml ile fleksor karpi ulnaris kasını innerve ederler (6)
Ulnar sinirin dorsal dalları oumlnkolun distal 13 uumlnde ayrılırlar Fleksor karpi
ulnaris kasının derininden ulnar tarafa doğru geccedilerek derin fasyayı deler ve
yuumlzeyelleşirler Dorsal tarafta el bileği ve elin ulnar tarafında ilerleyerek distal
dallarına ayrılırlar Bu dallar kuumlccediluumlk parmağın dorsal yuumlzuumlnuumln ulnar tarafında
doumlrduumlncuuml ve beşinci parmakların birbirine bakan yuumlzlerinde ve uumlccediluumlncuuml ve doumlrduumlncuuml
parmakların birbirine bakan yuumlzlerinde ve dorsal yuumlzlerinde dağılırlar (6)
Ulnar sinirin palmar dalları abduktor digiti minimi ve fleksor digiti minimi
brevis kaslarının arasından geccedilerek ulnar arterin derin dalı ile birlikte metakarpallerin
uumlst kısımları yakınında başparmağa kadar uzanırlar Opponens digiti minimi kasını
delerek geccedilen bu sinir interosseal kaslarla derin fleksor kirişler arasında bulunur
Ulnar sinir palmar boumllgede başlangıccedil kısmından ayrılan bir dalla abduktor digiti
minimi fleksor digiti minimi brevis ve opponens digiti minimi kaslarını ( hipotenar
kaslar ) innerve eder Daha sonra uumlccediluumlncuuml ve doumlrduumlncuuml lumbrikal ve tuumlm interosseal
kaslara uumlzerinden geccediltikccedile somatomotor dallar verir Fleksor pollisis kasının derin
başı ve adduktor pollisis kasına verdiği somatomotor liflerle son bulur (6) Ulnar
sinir şematik olarak Şekil 1rsquo de goumlsterilmiştir
Şekil 1 Median sinir ve ulnar sinir şematik goumlsterimi
6
Median Sinir ve Ulnar Sinir Varyasyonları
Fasikulus lateralisin muskulokutanoumlz ve median siniri oluşturacak uccedil dalları
orijin bakımından hayli varyasyonlar goumlsterebilirler Korakobrakialis kasına giden
motor dallar ayrı lifler şeklinde ccedilıkabilir Boumlyle durumlarda muskulokutanoumlz sinir
median sinir ile birlikte biseps braki kasının altından geccedilinceye kadar birlikte
seyreder Median siniri oluşturacak bir kısım lifler muskulokutanoumlz sinir ile birlikte
seyrederek daha sonra median sinire katılabilir Bazen pronator terese bir dal vererek
radial sinirin yuumlzeyel dalı bulunmadığı durumlarda başparmağın dorsal kısmına
dağılır Normalde pronator teres kasının iki başı arasından geccedilen median sinir
nadiren buradan geccedilmeyebilir Bu gibi durumlarda ya kasın ulnar başı bulunmaz ya
da ulnar arter gibi ulnar başının da derininden geccediler (6)
Median sinirin en sık goumlruumllen anomalisi Martin Gruber anastomozudur Burada
temel anomali median sinir motor liflerinin oumlnkolda ulnar sinire katılmasıdır Martin
Gruber ve benzeri anastomozlar değişik tiplerde karşımıza ccedilıkabilir (8)
Ulnar sinir kolda da median sinir ve muskulokutanoumlz sinir ile bağlantı
kurabilir Triseps braki kasının medial başına fleksor digitorum superficialis kasına
ve fleksor pollisis brevis kasının derin başına somatomotor dallar verebilir (6) 2
oranında tenar kaslar da dahil olmak uumlzere tuumlm el kasları ulnar sinir tarafından
innerve olabilir ( Tuumlm ulnar el sendromu ) (8)
Fizyoloji
Sinir sinyalleri membran potaniyellerindeki hızlı değişimlerden oluşan aksiyon
potansiyelleri ile iletilir Oluşan aksiyon potansiyelinin iletim hızı akson ccedilapına
bağlıdır Ancak hızda esas belirleyici myelinin varlığıdır Miyelin Schwann huumlcre
membranının aksonu sarması ve akson etrafında yaptığı kıvrımlar ile oluşur Myelin
kılıfı Ranvier boğumları ve noumlromuskuler bileşke dışında devamlılık goumlsterir Akson
boyunca suumlreklilik goumlsteren depolarizasyon Ranvier boğumuna gelindiğinde atlama
goumlsterir ki buna sıccedilrayıcı iletim denir Myelinize aksonlarda sodyum kanalları
7
Ranvier boğumu boumllgesinde en yoğundur Akson boyunca ilerleyen aksiyon
potansiyeli kas liflerine geldiğinde burada yanıt oluşturur ve kas kasılması meydana
gelir (10)
Kas kasılması aksiyon potansiyelinin motor sinir boyunca kas lifindeki
sonlanmasına kadar yayılması ile başlar Aksiyon potansiyeli noumlromuskuler
bileşkeye geldiğinde voltaja bağımlı kalsiyum kanalları accedilılır ve presinaptik uca
kalsiyum girişi olur Huumlcre iccedili kalsiyum artışı asetilkolin salınımı ile sonuccedillanır
Asetilkolin sinaptik aralığa diffuumlze olur ve kas membranındaki reseptoumlrlerine
bağlanır Bu reseptoumlrler ise sodyum kanallarının accedilılmasını sağlayarak kasta aksiyon
potansiyeli oluştururlar (11)
Periferik sinirler distale gidildikccedile kaslara giden dallarını vererek
incelmektedirler Farklı kaslara giden sinir lifleri periferik sinir iccedilerisinde birlikte
seyretmek ile birlikte ayrı demetler oluşturmaktadırlar Oumlzellikle siyatik sinir
iccedilindeki tibial ve fibular dallar arasında goumlzlenen oluk bu durumun bir oumlrneğidir (12)
Organizmada farklı kaslarda farklı ccedilaptaki lifler farklı sayılarda bulunmaktadır
Farklı kaslarda farklı sinir liflerinin yer almasının nedeni kasların farklı goumlrevler iccedilin
tasarımıdır Oumlrneğin guumlcuumln ve hızlı kasılmanın oumlnem kazandığı ekonominin oumln
planda olmadığı gastroknemius gibi kaslarda geniş lifler oumln planda iken soleus gibi
daha ccedilok suumlrekli ve ekonomik kasılmanın gerektiği kuumlccediluumlk kırmızı kaslarda bu
durumun tersi soumlz konusudur Ayrıca gastroknemius oumlrneğindeki gibi guumlcuumln oumln
planda olduğu kaslarda bir sinir lifinin bir ccedilok kas lifini innerve ederek daha buumlyuumlk
bir motor uumlnit meydana getirirken daha kuumlccediluumlk ince hareket ya da suumlrekli ekonomik
hareket gerektiren kaslarda ise bir lifin daha az sayıda kas lifi ile ilişkisi olduğu
dolayısı ile daha kuumlccediluumlk motor uumlnitler oluşturduğu bilinmektedir (13) Lif ccedilapı arttıkccedila
sinir iletim hızının da arttığı iyi bilinmektedir Farklı lif grupları temel alınarak
yapılmış elektrofizyolojik ccedilalışmalar bu gerccedileği desteklemektedir Motor uumlnit
sayısının yanında buumlyuumlkluumlğuumlnuumln de iletim hızı ve dolayısıyla akson ccedilapı ile olan
ilişkisi goumlsterilmiştir (2) Bu bulgular eşliğinde kuumlccediluumlk liflerin kuumlccediluumlk uumlnitleri innerve
ettiği uumlnit buumlyuumlduumlkccedile lif ccedilapı dolayısıyla sinir iletim hızının da arttığı ve motor sinir
lifi ccedilapının innerve etiği kas lifi sayısı ile orantılı olarak artacağı soumlylenebilir (213)
8
SİNİR İLETİMİNİ ETKİLEYEN ETMENLER
İnsanda sinir iletim hızı ve sinir aksiyon potansiyeli uumlzerinde sinir lifi ccedilapı
dışında ccedileşitli biyolojik ve fiziksel etmenlerin de roluuml vardır Bunların bir boumlluumlmuuml
rutin araştırmalarda oumlnemli bir sapma yaratmazlar Ancak bazı etmenlerin bireysel
sonuccedillar uumlzerinde etkili olabileceklerinden goumlz oumlnuumlnde bulundurulmaları
gerekmektedir (14)
Yaş
Sinir iletimleri ve uyarılmış ccedilalışmalarda en etkili etmen yaştır Yaşın etkisi
bebeklik ve ccedilocukluk doumlneminde sinir iletimlerinde giderek hızlanma ve erken
erişkin ccedilağdan yaşlılığa doğru iletim hızlarında giderek yavaşlama ve amplituumldlerde
duumlşme şeklinde genellenebilir Yeni doğan bebeklerde motor iletim hızı
erişkinlerdeki iletim hızı değerinin yaklaşık yarısı kadardır Bebeklik ve ccedilocukluk
ccedilağında motor iletim hızı giderek artar 3-5 yaşlar arasında erişkin değerler iccediline
girer ve iletim hızı artışı yaşla ilerleyici olarak devam eder (15) Miyelinli liflerin 2-5
yaş arasında maturasyona ulaştığı bilinmektedir ve bu nedenle bulgular Rexedrsquoin
histolojik bulgularına uymaktadır (14) Ccedilocuklarda maksimal ileten lifler kadar daha
yavaş ileten liflerde de maturasyon benzer bir gidiş izler ve iletim hızlanır Daha
geniş accedilıdan bakılırsa ccedilocukluk ve adoumllesan doumlneminde 3 yaştan 19 yaşa kadar iletim
hızları uumlst ekstremitede hafifccedile artış goumlsterir Oysa alt ekstremitelerde ekstremite de
uzadığı iccedilin yaş artışı ile iletim hızı artışı ccedilok daha yavaş olmaktadır Erişkin
doumlnemden itibaren yaşlılığa doğru her 10 yılda bir iletim hızı 08-18 msn azalır
Pratik yaşamda 50-60 yaşlardan itibaren sinir iletim hızlarının yavaşlama eğilimi
goumlsterdiğini goumlruumlruumlz Bu yavaşlama genccedil erişkinlere goumlre yaklaşık 6-10
civarındadır Ccedilocukluk ccedilağında sinir iletim hızlarının yavaş olması genellikle lif
ccedilapının ufak olması ve miyelinizasyonun olgunlaşmamış olması ile ilgilidir
Yaşlılıkta iletim yavaşlaması ise muhtemelen sinir goumlvdesi iccedilinde bazı sinir liflerinde
saptanan izole segmental demiyelinizasyon nedeni iledir Rutinde sinir iletimini
değerlendirirken olgunun yaşının goumlz oumlnuumlnde bulundurulması bu nedenlerden dolayı
oumlnemlidir (14)
9
Cinsiyet
Kadınlarda motor ve duyusal sinir iletimlerinin daha hızlı ve aksiyon
potansiyellerinin daha yuumlksek amplituumldluuml olduğu belirtilmektedir (16) Sinir iletim
hızlarının kadınlarda 6 msn kadar daha hızlı olduğu bildirilse de bazı araştırıcılar bu
konuda anlamlı bir fark bulmamışlardır Kadınlarda duyusal sinir aksiyon potansiyeli
amplituumldlerinin daha yuumlksek olması parmak deri ve deri altı dokusunun erkeklerden
daha ince olması ve aksiyon potansiyelinin daha yakından kaydedilmesi ile
accedilıklanabilir (14)
Boy
Boy uzunluğu ile sinir iletim hızı arasında ters bir ilişki bulunmaktadır Boy
uzunluğu ile duyusal amplituumldler arasında negatif ilişki varken distal latanslar
arasında pozitif ilişki bulunmaktadır (17) Boyda 100 mmrsquo lik artış sinir iletim
hızında 2-3 msnrsquo lik bir azalmaya neden olmaktadır Boyun sinir iletim hızları
uumlzerine etkisini kabul etmeyen bazı yazarlar boy artışı ile uumlst ve alt ekstremitelerde
tuzak noumlropati sıklığının arttığını ve bunun iletim hızları uumlzerine etkisinin dikkate
alınması gerektiğini belirtmişlerdir (14)
Beden Isısı
Sinir iletim hızı uumlzerine en etkili etmenlerin başında beden ve ccedilevre ısısındaki
değişimler gelir Deney hayvanlarında beden ısısının ve incelenen sinir ccedilevresindeki
ısının duumlşuumlruumllmesi sonucu sinir liflerinde membran yuumlzeyi sodyum ve potasyum
kanallarının geccedilirgenliğinin değiştiği ve sonuccedil olarak sinir iletimi ve
senkronizasyonunun bozulduğu goumlsterilmiştir Sinir iletim hızı yavaşlaması da kas ve
sinir aksiyon potansiyellerini etkilemekte ve motor son plak işlevi bozulmaktadır
(14)
Isı değişmesinden en fazla etkilenen sinir lifi aksiyon potansiyelinin
konfiguumlrasyonudur Isının azalması ile sodyum kanallarının accedilılıp kapanması
10
yavaşlar Depolarizasyonun yavaşlaması sinir iletim hızını yavaşlatır
Repolarizasyonun da yavaşlaması kanal accedilılma suumlresini uzatır ve bu da aksiyon
potansiyeli suumlresinde uzamaya neden olur Kanal accedilıklığının uzaması bu sırada daha
fazla sodyum iyonunun huumlcre iccediline girmesine ve daha fazla depolarizasyona yol
accedilarak yanıtın amplituumlduumlnuuml arttırır Isı artışı ile ise aksiyon potansiyelinin sinirde
iletim hızı artar suumlresi ve amplituumlduuml azalır (14) Doku ısısındaki 29-38 degC arası
değişmelerde 1 degC lik sıcaklık duumlşmesi iletim hızında yaklaşık 24 msn azalmaya
yol accedilar Sıcaklığın 1 degC duumlşmesi amplituumldde 17 oranında artmaya neden olsa da
18 degC nin de altına duumlşmesi amplituumld duumlşmesine neden olabilir (17)
Teknik Nedenler
Sinir iletimini olumsuz etkileyen ccediloğu da sinir iletim ccedilalışmasını yapan
kişiden kaynaklanan bazı etmenler de vardır Bunların başında iletim hızı
hesaplanmasında kullanılan mesafelerin yanlış oumllccediluumllmesi gelir Mesafe oumllccediluumlmuuml
sırasında kol ve bacak pozisyonlarının uygun olmaması hatalara neden olabilir En
fazla sorun ulnar sinir ccedilalışmaları sırasında ortaya ccedilıkar (14) Ulnar sinir dirsekte
fleksiyon ve ekstansiyon sırasında dinamik accedilıdan değişmelere uğrar Tam fleksiyon
sırasında medial epikondil ile olekranon arasındaki mesafe artarak yaklaşık 1 cm
olur Bu durumda uygun olan mesafe oumllccediluumlmuumlnuuml de sinir uyarımı yapılan pozisyonda
yapmak veya standart olarak dirsek 90deg fleksiyon pozisyonda iken ccedilalışmayı
yapmaktır (814)
SİNİR İLETİM CcedilALIŞMALARI
Sinir anatomik olarak deriye yakın uygun noktalarından elektriksel olarak
uyarılırsa sinirin innerve ettiği kaslardan yuumlzeyel elektrodlar ile uyarılmış kas
yanıtları veya diğer adı ile M yanıtları kaydedilebilir Bu yanıtın bir diğer adı da
bileşik kas aksiyon potansiyelidir (BKAP) BKAP eş zamanlı aktive edilmiş kas
aksiyon potansiyellerinin sumasyonunun kaydıdır Sumasyon postsinaptik
potansiyellerin aksiyon potansiyelini tetikleyip tetiklemeyeceğini belirleyen noumlronlar
arası sinyal iletim youmlntemidir İki tipi vardır Zamansal (temporal) sumasyon belirli
11
bir zaman diliminde tekrar eden zayıf uyarıların eksitasyona neden olmasıdır Bir
potansiyel başladığı noktada biten oumlnceki potansiyel ile cebirsel toplanarak daha
buumlyuumlk bir potansiyel oluşturur Mekansal (spatial) sumasyon aynı anda farklı
alanlardan gelen zayıf uyarıların eksitasyona neden olmasıdır Postsinaptik
potansiyeller birleşerek eşik değere ulaşır ve aksiyon potansiyelini başlatırlar
BKAPrsquo ın amplituumlduumlnuumln en uumlst duumlzeye ulaşması iccedilin sinir uyarımının
supramaksimal duumlzeyde olması gerekir Elektriksel uyarı oumlnce ossiloskopta
suumlpuumlruumlcuumlyuuml tetikler ve buna ait bir stimulus işareti ya da artefaktı goumlzlenir Bu işareti
izleyerek belirli bir zaman aralığından sonra kas aksiyon potansiyeli ortaya ccedilıkar
Stimulus işaretinin başlangıcından kas aksiyon potansiyelinin başladığı noktaya
kadar olan bu sessiz suumlre iletim zamanı ya da motor latans olarak anılır Bu suumlre
milisaniye olarak kaydedilir Ancak motor sinir iletim hızını hesaplayabilmek iccedilin
sinirin ikinci bir noktadan daha uyarılması gerekir Bu halde sinirin iki ayrı noktadan
supramaksimal uyarılması ile iki adet M yanıtı meydana gelir Proksimal uyarımla
elde edilen M yanıtında uyarıcı elektrodun kasa olan uzaklığının artması nedeni ile
iletim zamanı uzamıştır Bu yanıtın amplituumlduuml hafifccedile duumlşebilir ve suumlresi uzayabilir
Proksimal ve distal uyarı noktaları arasındaki mesafe (mm) iki M yanıtı arasındaki
latans farkına (msn) boumlluumlnuumlr ise bu belirlenen mesafedeki motor sinir ileti hızı
hesaplanmış olur Birimi metresaniye (msn)rsquo dir (19)
Uyarım
Periferik sinirlere uyarı verebilmek iccedilin iğne elektrodlar da kullanılabilmekle
birlikte genellikle yuumlzeyel bipolar elektrodlar kullanılırlar Bu elektrodlarda distal
katod ile proksimal anod belirli bir sabit aralığa monte edilmişlerdir Bu aralık
genellikle 2-3 cm kadardır (17) Katod negatif anod pozitif uccediltur Bunlar anyon ve
katyonları kendilerine ccedilekerler Stimuumllatoumlrden elektriksel uyarım geldiğinde bu iki uccedil
arasında bir elektrik akımı meydana gelir Negatif şarjlar katod altında toplanır ve
alttaki sinir depolarize edilir (19)
12
Elektriksel uyarımlar distal kasta ortaya ccedilıkarttıkları M yanıtının buumlyuumlkluumlğuumlne
goumlre sınıflandırılabilirler Eşik uyarım kasta bazen M yanıtı ccedilıkartabilen bazen de
ccedilıkartamayan bir uyarımdır Uyarı suumlresi arttırılırsa eşik uumlstuuml uyarım duumlzeyine ccedilıkılır
Her uyarımın bir M yanıtı yarattığı ancak her uyarıda değişik yanıtların elde
edilebildiği duumlzeye submaksimal uyarım denir Maksimal uyarımda ise sinire ait tuumlm
aksonlar uyarıldığı iccedilin uyarı ne kadar arttırılırsa da artık M yanıtının ne latansı ne de
amplituumlduuml değişir Akım şiddeti daha da arttırılır ise amplituumlduumln değişmediği ancak
daha kısa latanslı bir yanıtın elde edilebildiği bir seviyeye gelinir ki buna da
supramaksimal uyarım denir Latansın kısa olması akım şiddetinin yarattığı elektrik
devresinin sinir liflerini daha distal bir noktadan uyartması ile accedilıklanabilir Bu
nedenle maksimalden supramaksimal uyarım şiddetlerine geccedilerken abartılı artışlar
yapmamak gerekir Ayrıca ccedilok yuumlksek akım şiddeti ve ccedilok uzun suumlreli uyarımların
kullanılması halinde yakında olan bir başka sinir de aynı anda uyartılabilir Komşu
sinir normal incelemek istediğimiz sinir anormal ise latans yanlışlıkla normal olarak
alınabilir Bu durumda iki komşu siniri maksimal uyarım şiddetlerinde ayrı ayrı
uyartarak kontrol etmek gerekir (19)
Stimuumllatoumlrden ccedilıkan ve tek atışlar halinde elektroda geccedilirilen akımlar dik accedilılı
elektrik şoklarıdır Akımın suumlresi 005-20 msn arasında değişebilir Genellikle
yuumlzeyel uyarım ile 01 msn suumlreli 100-300 volt veya 10-30 miliamper şeklindeki
elektriksel şoklar sağlam sinirleri supramaksimal olarak uyartabilirler (1719)
Kastan Kayıtlama
Kastan kayıtlamada bileşik kas aksiyon potansiyellerinin tuumlmuumlnuumln
aktivasyonunu kaydedebildiği iccedilin genellikle yuumlzeyel elektrodlar kullanılır Yuumlzeyel
elektrod olarak paslanmaz ccedilelik ya da guumlmuumlş kloruumlrluuml disk elektrodlar kullanılabilir
Yuumlzeyel disk elektrotlar ile kayıtta anod-katod arası mesafenin ayarlanabilmesi
avantaj olmakla birlikte araya girebilecek istenmeyen potansiyel kayıtları sorun
teşkil edebilir Bu elektrodların dışında anod ve katod arası mesafesi sabit olan (2-4
cm) kullanılırken iccedillerine ıslak keccedile yerleştirilen yuvarlak veya dikdoumlrtgen
elektrodlar da vardır Yuumlzeyel bar elektrod disk elektroda kıyasla daha geniş yuumlzey
13
alanı ile daha geniş bir alandan potansiyel kaydı sağlamaktadır Eğer sabit oturuşlu
yuumlzeyel elektrodlarla kas aksiyon potansiyelleri kayıt edilecekse bu bir bipolar
kayıtlama olur Ancak diğer tip yapıştırmalı yuumlzeyel elektrodlar kullanılırsa M yanıtı
genellikle unipolar olarak kaydedilir (19) Aktif elektrod kasın tam ortasına veya en
şişkin yerine referans elektrod olarak adlandırılan diğer elektrod ise genellikle kasın
tendonu uumlzerine yapıştırılır Kas-tendon yerleşimli kayıtlama ile aktif elektrod
altından yayılan kas aksiyon potansiyeli ilk negativite ardından bifazik dalga formu
şeklinde elde edilir Kayıt elektrodlarının yanlış yerleşimi halinde negatif dalga
oumlncesinde basit bir pozitif potansiyel alınabilir (17) Yuumlzeyel kayıtlama ile kasa
giden buumltuumln motor aksonların meydana getirdikleri aktivasyonun toplamı alınır Bu
durum M yanıtının amplituumld suumlre ve şekil oumlzellikleri uumlzerine daha fazla eğilmemize
yol accedilar Kasta tuumlm kas liflerinin aktive olduğunu varsayarsak potansiyelin suumlre ve
şekil değişmeleri bize dolaylı olarak farklı iletim hızına sahip olan motor aksonlar
hakkında daha fazla bilgi verebilir (19)
M yanıtının izoelektrik ccedilizgiden ilk ayrıldığı nokta kasa ilk ulaşan en hızlı
iletim yapan motor aksonların aktivasyonu ile meydana gelir Dolayısı ile M
yanıtının başlangıcını oumllccedilmekle en hızlı ileten aksonlardaki iletim hızı hesaplanabilir
Buna goumlre daha yavaş iletim yapan motor aksonlardan gelen impulsların yaptıkları
kas aktivasyonunun ardı ardına birbirine eklenmesi sonucu M yanıtının suumlresi
amplituumlduuml ve şekli ortaya ccedilıkar Başlangıccedil latansı en hızlı ileten motor aksonlar
hakkında amplituumld ise bir sinir goumlvdesi uyarımı ile uyarılabilen motor aksonların
tuumlmuuml hakkında bilgi sahibi olunmasını sağlar (19)
M Yanıtı ve Motor İletim Parametreleri
Yuumlzeyel elektrod ile elde edilen M yanıtının ve distal ve proksimal uyarım ile
ortaya ccedilıkan motor iletim hızının oumllccediluumlmuumlnde bazı parametrelere dikkat edilmelidir
Motor sinir iletim parametreleri Şekil 2rsquo de goumlsterilmiştir
14
Latans
Sinirin en distal uyarım noktasından M yanıtının başlangıcına kadar olan
zamandır Stimulus artefaktının başlangıcından M yanıtının izoelektrik ccedilizgiyi ilk
değiştirdiği noktaya kadar oumllccediluumlluumlr ve milisaniye olarak ifade edilir (19) Distal latans
distal uyarı yerinden noumlromuskuler bileşkeye kadar olan sinir iletim suumlresi
noumlromuskuler bileşkeden geccediliş suumlresi ve kas boyunca depolarizasyon zamanı
şeklinde uumlccedil farklı suumlreci iccedilerir (1720) Proksimal latans ise bu uumlccedil suumlrece ek olarak
proksimal uyarı noktası ile distal uyarı noktası arasındaki sinir segmentini katetme
zamanını da iccedilerir ve bekleneceği uumlzere daha uzundur (20)
İletim Zamanı
Proksimal ve distal uyarım ile elde edilen latansların farkına iletim zamanı
denir Daha ccedilok M yanıtlarının ilk başlangıccedil noktalarından oumllccediluumlluumlr (19)
İletim Hızı
Proksimal ve distal uyarım noktaları arasındaki mesafenin iletim zamanına
boumlluumlnmesi ile ortaya ccedilıkar MetreSaniye (msn) olarak ifade edilir En hızlı ileten
alfa motor noumlronlardaki iletim hızını verir (19) Distal latans sadece sinir iletimine
değil aynı zamanda noumlromuskuler bileşke oumlzelliklerine de bağlı olduğundan iletim
hızı iki farklı nokta arasında oumllccediluumllmelidir (20)
Amplituumld
M yanıtının amplituumlduuml iki farklı şekilde oumllccediluumllebilir Bunlardan biri en yuumlksek
ve en alccedilakta bulunan negatif ve pozitif tepeler arası amplituumlduumln oumllccediluumlmuumlduumlr (peak to
peak) Diğer oumllccediluumlm youmlntemi ise izoelektrik ccedilizgiden en yuumlksek negatif noktaya olan
oumllccediluumlmduumlr (Onset to negative peak) Bu değerler milivolt (mV) olarak ifade edilir
(19) BKAP amplituumlduuml uyarılan ve potansiyeli oluşturan kas lifi sayısını yansıtır
Yine BKAP suumlresi potansiyel oluşumuna katılımın senkron ateşlenme fonksiyonunu
15
goumlsterir Bu durumda amplituumld azalması genellikle akson ya da uyarılabilecek kas lifi
kaybının bir goumlstergesidir (2021)
Suumlre
M yanıtının suumlresi birkaccedil youmlntemle oumllccediluumllebilir M yanıtının başlangıcı ile ilk
negatif pozitif geccedilişin izoelektrik ccedilizgiyi kestiği noktaya kadar olan mesafe
oumllccediluumllebileceği gibi pratikte daha sık olarak başlangıccediltan M yanıtının bitişi yani son
kez izoelektrik ccedilizgiye doumlnmesine kadar olan mesafe kullanılır (22) Suumlre milisaniye
olarak ifade edilir Suumlre esas olarak eş zamanlılığın bir oumllccediluumlsuumlduumlr Sinir ve kas
liflerinin eş zamanlı ateşlenmelerini temsil eder Bu yuumlzden sinir ve kas liflerinde
kısmi etkilenme olan lezyonlarda suumlre uzar (20)
Alan
İzoelektrik hattan ilk negatif sapma ya da hem negatif hem de pozitif sapmalar
ile izoelektrik ccedilizgi arasındaki toplam alan oumllccediluumlluumlr BKAP alanı direkt olarak
potansiyel oluşumuna katılan motor unit veya kas lifi sayısı ile ilişkilidir Ateşlenen
kas liflerini temsil eden bir başka oumllccediluumlmduumlr (1921)
Şekil 2 Motor sinir iletim parametreleri
16
GERECcedil VE YOumlNTEM
Ccedilalışma iccedilin Pamukkale Uumlniversitesi Girişimsel Olmayan Klinik Araştırmalar
Etik Kurulu nun 30042013-06 sayılı toplantı ve 6011678783 sayılı yazısı ile onay
alınmıştır
DENEK SECcedilİMİ
Ccedilalışmamıza Pamukkale Uumlniversitesi Hastanesi Noumlroloji Kliniği EMG
laboratuarında değerlendirilen rutin elektrofizyolojik protokoller ile herhangi bir
noumlropati saptanmayan bilinen bir sistemik hastalığı olmayan 18-70 yaş arası 30
sağlıklı goumlnuumllluuml erkek ve 30 sağlıklı goumlnuumllluuml kadın katılımcı dahil edildi Tuumlm
katılımcılardan goumlnuumllluuml olur formu alındı
YOumlNTEM
Tuumlm katılımcılarda sağ uumlst ekstremitede median sinir ve ulnar sinirde sinir
iletim ccedilalışması yapıldı Katılımcı sırt uumlstuuml yatar konumda iken sağ kol goumlvdeye
yaklaşık 90 derece ve oumlnkol kola yine 90 derece accedilık konumda olacak şekilde
inceleme yapıldı Dirsek uumlstuuml ve aksiller boumllgelerden ayrı ayrı uyarı verilerek ulnar
sinir ile innerve olan proksimal yerleşimli fleksor karpi ulnaris kası ve distal
yerleşimli abduktor digiti minimi kasından median sinir tarafından uyarılan
proksimal yerleşimli pronator teres kası ve fleksor karpi radialis kası ile distal
yerleşimli abductor pollisis brevis kasından kayıt alındı Median sinir ulnar sinir ve
bu sinirler tarafından innerve edilen ccedilalışmada kullanılan kaslar Şekil 3rsquo de
goumlsterilmiştir Ccedilalışma Medelec Synergy Nicolet EDX EMG cihazı ile yapıldı Oda
sıcaklığı 25-28 degC arasında tutuldu Gerekli olması halinde ekstremitenin ısıtılması
sağlandı
Ccedilalışma sırasında uyarı suumlresi 100 microsn ekran suumlpuumlruumlcuuml zamanı 40 msn
duyarlılık 5 mV olarak kullanıldı 3 Hz alccedilak frekans ve 10 kHz yuumlksek frekans
filtreleri ccedilalıştırıldı
17
Şekil 3 Median sinir ulnar sinir ve ccedilalışmada kullanılan kaslar
Uyarım
Sinir uyarımları 2 cm sabit aralıklı yuumlzeyel bipolar elektrod ile supramaksimal
uyarım ile yapıldı Uyarı yoğunluğu BKAP amplituumlduumlnuumln daha fazla artmadığı
noktaya kadar yavaşccedila arttırıldı Maksimal uyarım değerinden yapılan 25 oranında
artışın ardından bu nokta uyarı seviyesi olarak belirlendi (3)
18
Ulnar Sinir Uyarımı
Kol segmentinde humerusun iccedil epikondilindeki sulkus nervi ulnarisin 2 cm
proksimali distal uyarı noktası olarak aksiller boumllgede brakiyal arter laterali ve
biseps braki kasının medial kıyısı proksimal uyarı noktası olarak seccedilildi (8) (Şekil 4)
Median Sinir Uyarımı
Dirsek oumln yuumlzuumlnde brakial arter pulsasyonunun ve biseps braki kasının
tendonunun mediali distal uyarım noktası olarak aksiller boumllgede brakiyal arter
laterali ve biseps braki kasının medial kıyısı proksimal uyarı noktası olarak seccedilildi
(8) (Şekil 5)
Kayıtlama
Kastan kayıtlama sırasında 50 mm uzunluğunda 20x8 mm-lik kayıt yuumlzey
alanına sahip anod-katod arası mesafesi 3 cm olan yuumlzeyel bar elektrod kullanıldı
Aktif elektrod kasın orta noktasında veya en şişkin yerinde referans elektrod ise aktif
elektrodun distalinde olacak şekilde yerleştirildi
Fleksor Karpi Ulnaris Kası Aktif elektrod oumlnkolun proksimal ve orta 13-luumlk
kısımlarının kesişim noktasında ulnanın 2 parmak lateralinde referans elektrod aktif
elektrodun distalinde olacak şekilde kayıt alındı (2324)
Abduktor Digiti Minimi Kası Aktif elektrod distal bilek ccedilizgisi ile 5
metakarpofalangial eklem arasında orta noktada referans elektrod aktif elektrod
distalinde metakarpofalangial eklemde olacak şekilde kayıt alındı (2425)
Pronator Teres Kası Aktif elektrod humerus medial epikondili ile biseps
braki kası tendonu arasında orta noktadan 2 parmak distalde referans elektrod aktif
elektrodun distalinde olacak şekilde kayıt alındı (24)
19
Fleksor Karpi Radialis Kası Aktif elektrod humerus medial epikondili ile
biseps braki kası tendonu arasında orta noktadan 4 parmak distalde referans
elektrod aktif elektrodun distalinde olacak şekilde kayıt alındı (24)
Abductor Pollisis Brevis Kası Aktif elektrod palmar yuumlzde 1
metakarpofalangial eklem ile karpometakarpal eklem arasında orta noktada referans
elektrod aktif elektrodun distalinde metakarpofalangial eklemde olacak şekilde kayıt
alındı (2426)
DENEY ŞEMASI
Denek sırt uumlstuuml yatar konumda iken sağ kol goumlvdeye yaklaşık 90 derece ve
oumlnkol kola yine 90 derece accedilık konuma getirildi Fleksor karpi ulnaris ve abduktor
digiti minimi kaslarından kayıt yapılarak ulnar sinir her kas iccedilin ayrı ayrı proksimal
ve distal uyarım noktalarından uyarıldı (Şekil 4) Pronator teres fleksor karpi radialis
ve abduktor pollisis brevis kaslarından kayıt yapılarak median sinir her kas iccedilin ayrı
ayrı proksimal ve distal uyarım noktalarından uyarıldı (Şekil 5) Her kayıt iccedilin sinir
iletim hızı BKAP amplituumlduuml ve yanıt suumlresi hesaplandı Amplituumld en yuumlksek ve en
alccedilakta bulunan negatif ve pozitif tepeler arası mesafe olarak (peak to peak) latans
uyarı artefaktından negatif sapma başlangıcına kadar olan mesafe olarak suumlre ilk
negatif sapma başlangıcından M yanıtının bitişi yani son kez izoelektrik ccedilizgiye
doumlnmesine kadar olan mesafe olarak oumllccediluumllduuml Sinir iletim hızı ise ulnar ve median
sinirlerin proximal ve distal uyarım noktaları arası mesafe yardımı ile EMG cihazı
tarafından hesaplandı
20
Şekil 4 Ulnar sinir uyarım ve kas kayıt noktaları
Şekil 5 Median sinir uyarım ve kas kayıt noktaları
21
VERİLERİN İSTATİSTİKSEL DEĞERLENDİRİLMESİ
Elde edilen verilerin istatistiksel değerlendirmesinde proksimal ve distal
uyarımla BKAP amplituumldleri ortalama BKAP amplituumldleri proksimal ve distal
uyarımla BKAP suumlreleri ortalama BKAP suumlreleri ve sinir iletim hızları değerlerinin
tuumlm grupta ve iki grubun kendi iccedilindeki karşılaştırmalarında ayrıca aynı kastan
kayıtla proksimal ve distal uyarım parametrelerinin karşılaştırılmasında ve median ve
ulnar sinir kayıtlarının birbirleri ile karşılaştırılmasında Eş gruplarda t-testi kadın
ve erkek cinsiyet gruplarının birbirleri ile karşılaştırılmalarında ise Bağımsız
gruplarda t-testi kullanılmıştır Grupların varyanslarının eşit dağılım goumlsterip
goumlstermediği Levene testi ile değerlendirilmiştir
22
BULGULAR
Ccedilalışmaya alınan 30 erkek ve 30 kadın olgunun yaş ortalamaları sırasıyla
3597plusmn 823 ve 3553plusmn 902 olarak saptanmış olup gruplar arası istatistiksel bir fark
saptanmadı (pgt005)
Ccedilalışmamızda tuumlm grupta BKAP amplituumldleri değerlendirilen her kas iccedilin
proksimal ve distal uyarımla elde edilen değerler ayrı ayrı ve ortalamaları alınarak
karşılaştırıldı Ulnar ve median sinir tarafından uyarılan proksimal ve distal
yerleşimli kasların proksimal ve distal uyarımla elde edilen amplituumldleri kendi
aralarında karşılaştırıldığında aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli
kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli kaslara goumlre daha
yuumlksek amplituumld değerleri elde edildi ve istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı
(Tablo 1 ve Şekil 6 )
Tablo 2 Proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU-P 216 (110) 60 mV Milivolt
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 289 (131) 60
ADM-P 514 (318) 60
ADM-D 648 (325) 60
PT-P 255 (107) 60
PT-D 325 (139) 60
FKR-P 332 (171) 60
FKR-D 385 (176) 60
APB-P 590 (272) 60
APB-D 787 (305) 60
23
Şekil 6 Proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri karşılaştırması
Proksimal ve distal uyarımla elde edilen amplituumldlerin ortalamaları
karşılaştırıldığında aynı şekilde aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli
kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal kaslara goumlre daha yuumlksek
amplituumld değerleri elde edildi ve istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (Tablo
2 ve Şekil 7 )
Tablo 2 Ortalama BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU 252 (116) 60 mV Milivolt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 581 (313) 60
PT 290 (120) 60
APB 688 (277) 60
FKR 359 (166) 60
24
Şekil 7 Ortalama BKAP amplituumldleri karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan tuumlm grupta BKAP suumlreleri değerlendirilen her kas iccedilin
proksimal ve distal uyarımla elde edilen değerler ayrı ayrı ve ortalamaları alınarak
karşılaştırıldı Proksimal ve distal yerleşimli kasların proksimal ve distal uyarımla
elde edilen yanıt suumlreleri kendi aralarında karşılaştırıldığında aynı sinir tarafından
innerve edilen proksimal yerleşimli kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen
distal yerleşimli kaslara goumlre daha uzun yanıt suumlresi değerleri elde edildi ve
istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (Tablo 3 ve Şekil 8 )
25
Tablo 3 Proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri
Ortalama (plusmnSD) (ms) n Accedilıklamalar
FKU-P 1627 (254) 60 ms Milisaniye
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 1503 (241) 60
ADM-P 1405 (195) 60
ADM-D 1306 (173) 60
PT-P 1705 (251) 60
PT-D 1571 (236) 60
FKR-P 1671 (242) 60
FKR-D 1538 (239) 60
APB-P 1390 (170) 60
APB-D 1290 (197) 60
Şekil 8 Proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri karşılaştırması
Proksimal ve distal uyarımla elde edilen yanıt suumlrelerinin ortalamaları
karşılaştırıldığında aynı şekilde aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli
kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli kaslara goumlre daha
uzun yanıt suumlresi değerleri elde edildi ve istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı
(Tablo 4 ve Şekil 9 )
26
Tablo 4 Ortalama BKAP suumlreleri
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 1565 (243) 60 ms Milisaniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 1355 (178) 60
PT 1638 (239) 60
APB 1340 (179) 60
FKR 1604 (234) 60
Şekil 9 Ortalama BKAP suumlreleri karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan tuumlm grupta ulnar ve median sinir tarafından uyarılan
proksimal ve distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim hızları karşılaştırıldı
Aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli kaslara goumlre aynı sinir
tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim hızı
değerleri istatistiksel olarak anlamlı şekilde daha yuumlksek olarak saptandı (Tablo 5 ve
Şekil 10 )
27
Tablo 5 Sinir iletim hızları
Ortalama (plusmnSD) (ms) n Accedilıklamalar
FKU 7827 (655) 60 m metre s saniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 6783 (676) 60
PT 7457 (566) 60
APB 6638 (685) 60
FKR 7423 (588) 60
Şekil 10 Sinir iletim hızları karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan her iki grup kendi iccedilinde de değerlendirildi BKAP
amplituumldleri değerlendirilen her kas iccedilin proksimal ve distal uyarımla elde edilen
değerler ayrı ayrı ve ortalamaları alınarak karşılaştırıldı Her iki cinsiyette de aynı
sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli kaslarda aynı sinir tarafından innerve
edilen proksimal yerleşimli kaslara goumlre daha yuumlksek amplituumld değerleri elde edildi
ve istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (Tablo 6 ve Şekil 11 Tablo 7 ve Şekil
12 Tablo 8 ve Şekil 13 Tablo 9 ve Şekil 14)
28
Tablo 6 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU-P 211 (108) 30 mV Milivolt
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 281 (128) 30
ADM-P 489 (347) 30
ADM-D 625 (339) 30
PT-P 231 (110) 30
PT-D 299 (147) 30
FKR-P 294 (144) 30
FKR-D 364 (159) 30
APB-P 571 (286) 30
APB-D 791 (317) 30
Şekil 11 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri karşılaştırması
29
Tablo 7 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU-P 222 (114) 30 mV Milivolt
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 296 (136) 30
ADM-P 540 (289) 30
ADM-D 671 (314) 30
PT-P 279 (100) 30
PT-D 350 (129) 30
FKR-P 371 (189) 30
FKR-D 406 (193) 30
APB-P 609 (261) 30
APB-D 783 (299) 30
Şekil 12 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri karşılaştırması
30
Tablo 8 Kadın cinsiyette BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU 246 (114) 30 mV Milivolt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 557 (332) 30
PT 265 (126) 30
APB 681 (287) 30
FKR 329 (146) 30
Şekil 13 Kadın cinsiyette BKAP amplituumldleri karşılaştırması
Tablo 9 Erkek cinsiyette BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU 259 (120) 30 mV Milivolt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 605 (295) 30
PT 315 (110) 30
APB 696 (271) 30
FKR 389 (181) 30
31
Şekil 14 Erkek cinsiyette BKAP amplituumldleri karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan iki grupta kendi iccedilinde BKAP suumlreleri değerlendirilen her
kas iccedilin proksimal ve distal uyarımla elde edilen değerler ayrı ayrı ve ortalamaları
alınarak karşılaştırıldı Her iki cinsiyette de aynı sinir tarafından innerve edilen
proksimal yerleşimli kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli
kaslara goumlre daha uzun yanıt suumlresi değerleri elde edildi ve istatistiksel olarak anlamlı
farklılık saptandı (Tablo 10 ve Şekil 15 Tablo 11 ve Şekil 16 Tablo 12 ve Şekil 17
Tablo 13 ve Şekil 18)
Tablo 10 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri
Ortalama (plusmnSD)
(ms)
n Accedilıklamalar
FKU-P 1715 (236) 30 ms Milisaniye
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 1595 (228) 30
ADM-P 1433 (217) 30
ADM-D 1326 (187) 30
PT-P 1781 (183) 30
PT-D 1622 (179) 30
FKR-P 1752 (214) 30
FKR-D 1599 (203) 30
APB-P 1422 (153) 30
APB-D 1305 (194) 30
32
Şekil 15 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri karşılaştırması
Tablo 11 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri
Ortalama (plusmnSD)
(ms)
n Accedilıklamalar
FKU-P 1538 (244) 30 ms Milisaniye
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 1411 (220) 30
ADM-P 1376 (169) 30
ADM-D 1285 (159) 30
PT-P 1628 (288) 30
PT-D 1519 (276) 30
FKR-P 1591 (246) 30
FKR-D 1476 (260) 30
APB-P 1359 (182) 30
APB-D 1538 (244) 30
33
Şekil 16 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri karşılaştırması
Tablo 12 Kadın cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 1655 (227) 30 ms Milisaniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 1380 (195) 30
PT 1702 (172) 30
APB 1364 (168) 30
FKR 1675 (200) 30
34
Şekil 17 Kadın cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri değerlendirmesi
Tablo 13 Erkek cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 1475 (228) 30 ms Milisaniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 1331 (159) 30
PT 1574 (279) 30
APB 1316 (189) 30
FKR 1533 (246) 30
Şekil 18 Erkek cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri karşılaştırması
35
Proksimal ve distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim hızları
karşılaştırıldığında da her iki grup iccedilin aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal
yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim hızı değerleri aynı sinir tarafından
innerve edilen distal yerleşimli kaslara goumlre istatistiksel olarak anlamlı şekilde daha
yuumlksek olarak saptandı (Tablo 14 ve Şekil 19 Tablo 15 ve Şekil 20)
Tablo 14 Kadın cinsiyette sinir iletim hızları
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 7873 (572) 30 m metre s saniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 6900 (667) 30
PT 7567 (649) 30
APB 6800 (744) 30
FKR 7510 (703) 30
Şekil 19 Kadın cinsiyette sinir iletim hızları karşılaştırması
36
Tablo 15 Erkek cinsiyette sinir iletim hızları
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 7780 (736) 30 m metre s saniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 6667 (677) 30
PT 7347 (452) 30
APB 6477 (590) 30
FKR 7337 (440) 30
Şekil 20 Erkek cinsiyette sinir iletim hızları karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan tuumlm grupta aynı kastan kayıtla proksimal ve distal uyarımla
elde edilen BKAP amplituumld ve yanıt suumlresi değerleri kendi aralarında karşılaştırıldı
İncelenen tuumlm kaslarda proksimal uyarımla elde edilen BKAP amplituumld değerleri
distal uyarımla elde edilen değerlere goumlre anlamlı olarak daha duumlşuumlk proksimal
uyarımla elde edilen BKAP yanıt suumlresi değerleri distal uyarımla elde edilen
değerlere goumlre anlamlı olarak daha yuumlksek saptandı (Tablo 16)
37
Tablo 16 Aynı kastan kayıtla proksimal ve distal uyarım karşılaştırması
Karşılaştırma
Amplituumld Suumlre Accedilıklamalar
t p t p P Proksimal uyarım
D Distal uyarım
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris
ADM Abduktor digiti minimi
PT Pronator teres
FKR Fleksoumlr karpi radialis
APB Abduktoumlr pollisis brevis
FKUP - FKUD -822 0000 1035 0000
ADMP - ADMD -701 0000 820 0000
PTP - PTD -852 0000 1076 0000
FKRP - FKRD -398 0000 881 0000
APBP - APBD -923 0000 902 0000
Ccedilalışmaya alınan tuumlm grupta median sinir ve ulnar sinir tarafından uyarılan
kaslardan elde edilen sinir iletim parametreleri kendi aralarında da karşılaştırıldı
Ulnar sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli fleksoumlr karpi ulnaris kasından
elde edilen kayıtlarda median sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli pronator
teres ve fleksoumlr karpi radialis kaslarından elde edilen değerlere goumlre sinir iletim hızı
anlamlı olarak daha yuumlksek BKAP amplituumld değeri anlamlı olarak daha duumlşuumlk
saptandı Bununla birlikte BKAP yanıt suumlresi ulnar sinir tarafından uyarılan
proksimal yerleşimli kasta median sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli
kaslara goumlre daha kısa olmakla birlikte istatistiksel olarak anlamlı farklılık
saptanmadı Ulnar sinir tarafından uyarılan distal yerleşimli adduktor digiti minimi
kasından elde edilen kayıtlarla median sinir tarafından uyarılan distal yerleşimli
abduktor pollisis brevis kasından elde edilen kayıtların karşılaştırılmasında sinir
iletim hızı BKAP amplituumlduuml ve BKAP suumlresi değerleri arasında anlamlı farklılık
saptanmadı (Tablo 17)
38
Tablo 17 Median sinir ve ulnar sinir iletim parametrelerinin karşılaştırması
Ortalama (plusmnSD) Karşılaştırma
t p
FKUHZ 7827 (655)
4138
0000 PTHZ 7457 (566)
FKUHZ 7827 (655)
4651
0000 FKRHZ 7423 (588)
ADMHZ 6783 (676)
1419
0161 APBHZ 6638 (685)
FKUA 252 (116)
-2277
0026 PTA 290 (120)
FKUA 252 (116)
-4306
0000 FKRA 359 (166)
ADMA 581 (313)
-1349
0122 APBA 688 (277)
FKUS 1565 (243)
-1340
0223 PTS 1638 (239)
FKUS 1565 (243)
-1237
0221 FKRS 1604 (234)
ADMS 1355 (178)
0641
0524 APBS 1340 (179)
Ccedilalışmaya alınan kadın ve erkek cinsiyet grupları ortalama BKAP amplituumld
değerleri ortalama BKAP suumlreleri ve sinir iletim hızları değerleri ile karşılaştırıldı
Aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli kaslarda aynı sinir
tarafından innerve edilen distal yerleşimli kaslara goumlre BKAP suumlreleri kadın
cinsiyette anlamlı olarak yuumlksek bulunmasına karşın diğer değerlerde istatistiksel
olarak anlamlı farklılık saptanmadı (Tablo 18)
39
Tablo 18 Cinsiyetler arası karşılaştırma
t Testi Accedilıklamalar
t p
A Amplituumld S Suumlre Hz
Hız
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi
kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksoumlr karpi radialis kası
APB Abduktoumlr pollisis brevis
kası
Yaş -019 0847
FKU-A -041 0678
FKU-S 306 0003
FKU-HZ 054 0586
ADM-A -059 0556
ADM-S 106 0291
ADM-HZ 134 0184
PT-A -162 0110
PT-S 213 0037
PT-HZ 152 0133
FKR-A -140 0167
FKR-S 244 0018
FKR-HZ 114 0257
APB-A -020 0840
APB-S 102 0311
APB-HZ 186 0067
40
Ccedilalışmamızda elde edilen bulgular aşağıdaki gibi oumlzetlenebilir
A- Ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda proksimal ve distal uyarımla
yapılan ccedilalışmalarda
1- Distal yerleşimli kasta (Abduktor digiti minimi) BKAP amplituumld değeri
proksimal yerleşimli kasa (Fleksor karpi ulnaris) goumlre daha yuumlksektir
2- Proksimal yerleşimli kasta (Fleksor karpi ulnaris) BKAP yanıt suumlresi distal
yerleşimli kasa (Abduktor digiti minimi) goumlre daha uzundur
3- Proksimal yerleşimli kasta (Fleksor karpi ulnaris) sinir iletim hızı distal
yerleşimli kasa (Abduktor digiti minimi) goumlre daha yuumlksektir
B- Median sinir tarafından innerve edilen kaslarda proksimal ve distal uyarımla
yapılan ccedilalışmalarda
1- Distal yerleşimli kasta (Abduktor pollisis brevis) BKAP amplituumld değeri
proksimal yerleşimli kaslara (Pronator teres Fleksor karpi radialis) goumlre daha
yuumlksektir
2- Proksimal yerleşimli kaslarda (Pronator teres Fleksor karpi radialis) BKAP
yanıt suumlresi distal yerleşimli kasa (Abduktor pollisis brevis) goumlre daha uzundur
3- Proksimal yerleşimli kaslarda (Pronator teres Fleksor karpi radialis) sinir
iletim hızı distal yerleşimli kasa (Abduktor pollisis brevis) goumlre daha yuumlksektir
C- Cinsiyete goumlre yapılan değerlendirmelerde
1- Kadınlarda ulnar ve median sinir tarafından innerve edilen proksimal
yerleşimli kaslarda (Fleksor karpi ulnaris Pronator teres Fleksor karpi radialis)
BKAP yanıt suumlreleri erkeklere goumlre anlamlı olarak daha uzundur
2- Kadın ve erkek cinsiyet arasında ulnar ve median sinir tarafından innerve
edilen ccedilalışmaya alınan kaslarda (Fleksor karpi ulnaris Abduktor digiti minimi
Pronator teres Fleksor karpi radialis Abduktor pollisis brevis) sinir iletim hızları ve
BKAP amplituumld değerleri arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır
41
TARTIŞMA
Tartışma akışı izlemeyi kolaylaştırmak amacıyla aşağıdaki şekilde
tasarlanmıştır
A- Ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde
edilen bulguların değerlendirilmesi
B- Median sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde
edilen bulguların ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan
ccedilalışmalarda elde edilen bulgularla karşılaştırılarak değerlendirilmesi
C- Ccedilalışmalarda elde edilen bulguların benzerlik ve farklılıklarının fizyolojik
ve patolojik suumlreccedillerde değerlendirilmesi
D- Cinsiyetler arası karşılaştırmada elde edilen bulguların değerlendirilmesi
A- Sinir iletim ccedilalışmaları sırasında kastan uygun kayıtlama yapmak oumlnem
taşımaktadır Oumlzellikle derin yerleşimli kaslar inceleme sırasında sorun
yaratabilmektedir Ccedilalışmamızda incelediğimiz kaslardan fleksoumlr karpi ulnaris kası
yuumlzeyel yerleşimi ile abduktor pollisis brevis ve adduktor digiti minimi kasları yine
yuumlzeyel yerleşimleri ve rutinde iyi bilinen sık kullanımları ile uygun kaslar olarak
değerlendirildi Fleksoumlr karpi radiyalis ve pronator teres kasları ise rutinde sık
kullanılmamalarına ve derin yerleşimli olmalarına rağmen ccedilalışmamızda incelenen
tuumlm kaslarda elektromiyografi rehberlerinde yer alan kas lokalizasyonlarına uygun
olarak kasın en şişkin ve tam orta noktasından supramaksimal uyarım ile kayıt
alınarak uygun kayıtlama yapılmaya ccedilalışıldı
Ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde edilen
bulguların değerlendirilmesinde proksimal yerleşimli kaslarda daha duumlşuumlk BKAP
amplituumld değeri daha uzun BKAP yanıt suumlresi ve daha yuumlksek iletim hızı değerleri
saptadık İnsanda ccedileşitli biyolojik ve fiziksel etmenlerin sinir iletim hızı ve sinir
aksiyon potansiyeli uumlzerinde etkileri olduğu bilinmektedir Bu durumda aynı
ekstremitede proksimal ve distal segmentler arasındaki olası ccedilevresel faktoumlr
farklılıklarının bu duruma neden olabileceği akla gelebilir
42
Sinir iletim parametreleri uumlzerine etkili etmenlerin başında beden ve ccedilevre ısısı
değişiklikleri gelmektedir Sinir iletim hızı BKAP amplituumlduuml ve suumlresi beden ve
ccedilevre ısısındaki değişikliklerden etkilenir (17) Rutkove ve ark (18) yaptıkları
ccedilalışmada ısı artışı ile BKAP amplituumld ve yanıt suumlresi değerlerinde azalmayı sinir
iletim hızında ise artışı goumlstermişlerdir Ccedilalışmamızda ccedilevre ısısı ve tuumlm deneklerin
beden ısısı değerleri optimal değerlerde tutulmuştur Her ne kadar beden ısısının sinir
iletim parametreleri uumlzerine etkisi bilinse de Trojaborg W (27) ve Spiegel ve
Johnson (28) yaptıkları ccedilalışmalarda kol ve oumlnkol segmentleri arasındaki ısı
farklılıkları sırası ile 06 degC ve 11 degC olarak saptanmış olup bu değerlerin sinir iletim
parametreleri uumlzerine etkisinin olmadığı duumlşuumlnuumllmuumlştuumlr Bir başka ccedilalışmada
Todnem ve ark (29) ısı değişikliği ile median sinir motor amplituumld değerleri arasında
doğrusal bir ilişki olmadığını goumlstermişlerdir Bu durumda ccedilalışmamızda aynı sinir
tarafından uyarılan proksimal yerleşimli ve distal yerleşimli kaslar arasında saptanan
sinir iletim parametrelerindeki farklılıkları olası ısı farklılığı dışında accedilıklayacak
başka faktoumlrler olmalıdır
Literatuumlrde aynı periferik sinir iccedilerisinde farklı kas gruplarına giden sinir
liflerinin oumlzelliklerini incelemek amacıyla yaptığımız bu ccedilalışmamıza benzer şekilde
dizayn edilmiş ccedilalışmalar bulunmaktadır Hayvan modelinde siyatik siniri inceleyen
Oğuzhanoğlu ve ark (30) ratların arka uzuvlarında yaptıkları ccedilalışmada proksimal
yerleşimli ve daha buumlyuumlk kuumltleli bir kas olan gastroknemius kasına giden tibial sinir
liflerinin distal yerleşimli ve daha kuumlccediluumlk kuumltleli ayak interosseus kaslarına giden
liflerden daha hızlı iletime sahip olduklarını goumlstermişlerdir Aynı şekilde insanlarda
yapılan bir ccedilalışmada Gassel ve Trojaborg (31) alt extremitede siyatik sinir
tarafından uyarılan proksimal yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre sinir
iletiminin daha hızlı olduğunu belirtmişlerdir Aynı ccedilalışmada bacak ve ayak
kaslarının kendi aralarında sinir iletim hızlarında anlamlı bir farklılık olmadığı
saptanmıştır
Ccedilalışmamızın ilgili boumlluumlmuuml ile aynı şekilde Oğuzhanoğlu ve ark (3) yaptıkları
ccedilalışmada ulnar sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli daha buumlyuumlk
43
kuumltleli kasların ulnar sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli ve daha kuumlccediluumlk
kuumltleli kaslara goumlre daha hızlı sinir iletimine sahip olduklarını saptamışlardır Bu
durumun proksimal yerleşimli kaslara ulaşan sinir liflerinin daha kalın olduğunu
işaret ettiğini belirtmişlerdir Medulla spinalisten ayrılan sinirlerin hedef kasa
ulaşana kadar olan seyirleri sırasında konik biccedilimde giderek inceldikleri Fernand ve
Young (32) tarafından yapılan ccedilalışmada goumlsterilmiştir Oğuzhanoğlu ve ark (3)
inceledikleri kaslar aynı kol segmentinde bulunduğundan elde edilen hız farkının
proksimodistal incelmeden ziyade aynı sinir iccedilerisinde seyreden farklı ccedilaptaki sinir
liflerine bağlı olduğunu ve ulnar sinirin proksimal yerleşimli kaslara ulaşan liflerinin
distal yerleşimli kaslara ulaşan liflerine goumlre aynı sinir iccedilerisinde seyreden daha kalın
lifler olduğunu oumlngoumlrmuumlşlerdir Ccedilalışmamızda bir periferik siniri aynı noktalardan
uyararak aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal ve distal yerleşimli farklı iki
kastan kayıt aldığımızda aynı sinir iccedilerisinde birlikte seyreden farklı ccedilaptaki liflerin
sinir iletim oumlzelliklerini incelemeyi amaccedilladık Uyguladığımız bu youmlntemin
geccedilerliliği Oğuzhanoğlu ve ark (330) tarafından hayvan modelleri ve insanda
yapılan ccedilalışmaların sonuccedilları ile kanıtlanmıştır Sonuccedil olarak ccedilalışmamızda ulnar
sinir iccedilerisinde farklı kas gruplarına giden farklı ccedilaptaki liflerin varlığı youmlnuumlnde elde
ettiğimiz bulgular yapılan oumlnceki ccedilalışmalarda elde edilen bulgular ile uyumludur
B- Median sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde
edilen bulgular ile ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda
elde edilen bulgulara benzer şekilde proksimal yerleşimli kaslarda daha duumlşuumlk
BKAP amplituumld değerleri daha uzun BKAP yanıt suumlresi ve daha yuumlksek iletim hızı
değerleri saptadık Yaptığımız ccedilalışma bilgilerimize goumlre median sinirde bu anlamda
yapılan ilk ccedilalışmadır Daha oumlnce alt ekstremitede siyatik sinirde ve aşağıda
bahsedilecek olan aksonal ve demiyelinizan noumlropatilerin ayrımında fibuumller sinirde
ve ayrıca uumlst ekstremitede ulnar sinirde goumlsterilen aynı sinir iccedilerisinde seyreden
farklı kas gruplarına giden farklı ccedilaptaki lifler ccedilalışmamızda median sinirde de
goumlsterilmiştir Bu durum elde edilen verilerin genellemeye yatkın bir değer taşıması
ve sinir iletim fizyolojisi accedilısından genellenebilir bir bilgiye ulaşmayı sağlamış
olması accedilısından oumlnemlidir
44
Ccedilalışmamızda median sinir ve ulnar sinir tarafından uyarılan kaslardan elde
edilen sinir iletim parametreleri kendi aralarında karşılaştırılmasında ulnar sinir
tarafından uyarılan proksimal yerleşimli fleksoumlr karpi ulnaris kasından elde edilen
kayıtlarda median sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli pronator teres ve
fleksoumlr karpi radialis kaslarından elde edilen değerlere goumlre sinir iletim hızı anlamlı
olarak daha yuumlksek BKAP amplituumld değeri anlamlı olarak daha duumlşuumlk saptandı Bu
durum fleksoumlr karpi ulnaris kasına ulaşan ulnar sinir liflerinin aynı segmentteki
median sinire goumlre daha kalın olabileceğini duumlşuumlnduumlrmuumlştuumlr Bu verilerle fleksoumlr
karpi ulnaris kasının kuumltle olarak pronator teres ve fleksoumlr karpi radialis kaslarına
goumlre daha buumlyuumlk olduğu sonucuna varılmıştır Aynı şekilde ulnar ve median sinir
tarafından uyarılan distal yerleşimli kaslar arasında sinir iletim hızı BKAP amplituumld
ve yanıt suumlresi değerleri arasında anlamlı fark saptanmamış olması bu kasların kuumltle
olarak benzer kaslar olduklarını ve bu kaslara ulaşan liflerin birbirine yakın ccedilaplarda
olabileceğini duumlşuumlnduumlrmuumlştuumlr
C- Aynı sinir iccedilerisinde seyreden farklı ccedilaptaki liflerin sinir iletim
parametrelerindeki oumlzellikler yukarıda belirtildi Bu boumlluumlmde bu durumun fizyolojik
accedilıklaması yapılmaya ccedilalışılacak ve bu fizyolojik durumun patolojik suumlreccedillerde yol
goumlsterici oumlzelliği tartışılacaktır
Omurilik oumln boynuzunda bulunan bir alfa motor noumlronun kendisi aksonal
uzantısı ve ccedilizgili kas iccedilinde dallara ayrılarak birden ccedilok kas lifini innerve etmesi
sonucu motor uumlnit kavramı oluşur Bir alfa motor noumlrondan ccedilıkan impuls periferik
aksonda ilerleyerek o kasın iccedilindeki belirli sayıdaki kas lifinin hemen hemen aynı
anda kasılmasını sağlar Motor uumlnitlerin hacimleri ile kasılma sıraları birbirleri ile
uyumludur Birinci motor noumlronun ateşlemesinden sonra oumlnce kuumlccediluumlk motor uumlnitler
sonra daha buumlyuumlk hacimli motor uumlnitler uyarılır Buna motor uumlnit aktivasyonunda
boyut ilkesi denir (2) Buchtal ve Schmalbruch (4) sinir iletim hızının motor noumlron
kas kuumltlesi ve motor uumlnite buumlyuumlkluumlğuuml ile ilgili olarak değiştiğini belirtmişlerdir Daha
buumlyuumlk kuumltleli proksimal yerleşimli kasların daha buumlyuumlk motor noumlronlara sahip
olduklarını duumlşuumlnmuumlşlerdir Bu durumda ani ve yuumlksek guumlccedil sağlayabilen proksimal
yerleşimli buumlyuumlk kuumltleli kasların uyarılma eşiklerinin daha yuumlksek olmasına rağmen
45
daha hızlı uyarılabilir oldukları soumlylenebilir Farelerin arka uzuvlarında yapılan bir
başka ccedilalışmada McHanwell ve Biscoe (33) motor noumlron goumlvdesinin proksimal
yerleşimli femoral kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre daha buumlyuumlk olduğunu
goumlstermişlerdir Motor noumlron goumlvdesinin histolojik incelemelerinde proksimal
yerleşimli kaslarda bimodal distal yerleşimli kaslarda ise unimodal dağılım
olduğunu belirtmişlerdir
Fernand ve Young (32) tavşanlarda yaptıkları ccedilalışmada uumlst ve alt
ekstremitede proksimal yerleşimli kasları uyaran sinir liflerinin distal yerleşimli
kasları uyaran liflerden daha kalın olduklarını belirtmişlerdir Histolojik incelemede
proksimal yerleşimli kaslarda sinir liflerinin bimodal dağılım goumlsterdiğini aksine
distal yerleşimli kaslarda unimodal dağılım olduğunu saptamışlardır Bimodal
dağılım goumlsteren sinir liflerinin ccedilaplarının 14-24 mikrometre ile geniş bir aralıkta
olduğunu unimodal dağılım goumlsteren sinir liflerinin ccedilaplarının ise 10 mikrometrenin
altında ve genelde aynı ccedilapta olduğunu goumlstermişlerdir Oğuzhanoğu ve ark (330)
yaptıkları ccedilalışmalarda insanlarda ulnar sinirin ve ratlarda siyatik sinirin proksimal
yerleşimli kaslara ulaşan liflerinin bimodal dağılım goumlsterdiğini distal yerleşimli
kaslara ulaşan liflerinin ise unimodal dağılım goumlsterdiğini ve bunun sinir iletim
parametrelerinde ortaya ccedilıkan farkların temelini oluşturduğunu oumlne suumlrmuumlşlerdir
Bizim ccedilalışmamızda benzer biccedilimde insanlarda ulnar sinirin ve ayrıca ilk kez
yapılan değerlendirme ile median sinirin proksimal yerleşimli kaslara ulaşan
liflerinin bimodal dağılım goumlsterdiğini distal yerleşimli kaslara ulaşan liflerinin ise
unimodal dağılım goumlsterdiğini duumlşuumlnmekteyiz
Ccedilalışmamızda elde edilen aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal
yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre daha duumlşuumlk BKAP amplituumld ve
daha uzun yanıt suumlresi değerleri aynı sinir iccedilerisinde seyreden farklı sinir iletim
hızına sahip liflerin neden olduğu temporal dispersiyonun buumlyuumlkluumlğuuml nedeni ile
oluşan desenkronizasyon sonucu olmalıdır Uyarım ve kayıtlama noktası arasındaki
mesafe ile orantılı olarak elde edilen aksiyon potansiyelinin amplituumld değeri
duumlşmekte alanı azalmakta ve yanıt suumlresi uzamaktadır (34) Bu durum temporal
dispersiyon ile ilişkilidir (3435) Temporal dispersiyon bileşik kas aksiyon
46
potansiyelinin eş zamanlı uyarılan komponentlerinin iletim hızı farklılıklarına bağlı
olarak desenkronize olmasını tanımlayan bir terimdir Temporal dispersiyon aynı
sinirin proksimal ve distal uyarımları karşılaştırıldığında BKAP ın amplituumld suumlre ve
alan değişikliği ile ilgilidir (36)
Uzak bir mesafeye iletim sırasında periferik sinir iccedilerisindeki yavaş liflerin ileti
hızı ile hızlı liflerin ileti hızı arasındaki fark kısa mesafeli iletime goumlre daha belirgin
hale gelir Bir başka deyişle iletim mesafesi ne kadar uzunsa yavaş liflerdeki uyarılar
hızlı liflere goumlre o kadar daha fazla geride kalır Bu nedenle uyarım noktası ve
kayıtlama boumllgesi arasındaki mesafe arttıkccedila her boumllgede aynı sayıda lif aksiyon
potansiyeline katkıda bulunsa bile yanıt amplituumlduuml duumlşer ve suumlresi uzar
Ccedilalışmamızda aynı kastan kayıtla proksimal ve distal uyarımla elde edilen BKAP
amplituumld ve yanıt suumlresi değerleri kendi aralarında karşılaştırıldığında proksimal
uyarımla elde edilen BKAP amplituumld değerleri distal uyarımla elde edilen değerlere
goumlre anlamlı olarak daha duumlşuumlk proksimal uyarımla elde edilen BKAP yanıt suumlresi
değerleri distal uyarımla elde edilen değerlere goumlre anlamlı olarak daha yuumlksek
saptandı Olney ve Miller (37) yaptıkları ccedilalışmada yanıt buumlyuumlkluumlğuuml ile sinir
segmenti uzunluğu arasında doğrusal bir ilişki olduğunu goumlstermişlerdir Mattler ve
ark (38) yaptıkları ccedilalışmada uumlst ve alt ekstremitede aynı sinirde proksimal ve distal
uyarımla elde ettikleri yanıtları değerlendirmişler ve fizyolojik olarak proksimodistal
BKAP değişikliklerinin sinir segmenti uzunluğu ile arttığını belirtmişlerdir
Oğuzhanoğlu ve ark (3) yaptıkları ccedilalışmada hipotenar boumllgeden kayıtla elde edilen
amplituumldlerde kol segmenti amplituumld değerlerinin oumlnkol segmenti amplituumld
değerlerinden daha kuumlccediluumlk olduğunu saptamışlar ve bunu temporal dispersiyon ile
accedilıklamışlardır Aynı ccedilalışmada yanıt suumlreleri arasında ise anlamlı farklılık
saptanmamıştır
Temporal dispersiyon nedeni ile oluşan proksimal BKAP alanı ve amplituumld
değeri azalması iccedilin oumlnerilen mekanizma zamansal olarak yayılmış difazik ve
polifazik aksiyon potansiyellerinin toplamı sırasında oluşan faz iptalidir (39) Faz
iptali motor uumlnit aksiyon potansiyelini oluşturan tek kas lifi aksiyon
potansiyellerinin cebirsel toplamı esnasında da oluşur Ancak motor uumlnit aksiyon
47
potansiyeli ile ilgili faz iptali uyarım boumllgesinden bağımsızdır Yalnız farklı motor
unit aksiyon potansiyellerinin toplamı ile oluşan bileşik kas aksiyon potansiyelinin
temporal dispersiyon ile ilişkili olduğu soumlylenebilir (40) Yuumlzeyel kayıtla elde edilen
motor uumlnit aksiyon potansiyelleri tipik olarak difaziktir (negatif-pozitif) İlk negatif
faz tipik olarak 5-6 milisaniye suumlreye sahiptir Aynı şekilde distal uyarımla elde
edilen BKAP ın ilk negatif fazı da 5-6 milisaniye suumlreye sahiptir Bu benzer suumlreler
nedeni ile distal uyarım ile de kuumlccediluumlk bir faz iptali beklenebilir (40)
Motor ve duyusal periferik sinirler farklı sinir iletim hızı değerlerine sahip
sinir liflerinden oluşurlar Sinir iletim hızlarındaki bu farklılığın 12-13 msn gibi
geniş bir aralıkta olabileceği belirtilmiştir (41) En hızlı ileten A-alfa liflerinin hızının
60 msn civarında olduğu duumlşuumlnuumllduumlğuumlnde bu farklılık oumlnemlidir Sinir iletim
hızlarındaki bu varyasyon distal uyarımla elde edilen motor uumlnit aksiyon
potansiyellerinden ziyade proksimal uyarımla elde edilenlerde desenkronize bir
aktivasyona neden olmaktadır Proksimal uyarımda yani daha uzun iletim yolunda
daha distalden ve daha kısa iletim yolundan uyarıma goumlre hızlı ve yavaş ileten lifler
arasındaki iletim hızı farkı daha net ortaya ccedilıkmaktadır Bu durum distal uyarımla
elde edilen BKAP yanıt suumlresi ile karşılaştırıldığında proksimal uyarımla elde edilen
yanıt suumlresinin daha uzun olmasını accedilıklamaktadır Motor uumlnit aksiyon
potansiyellerinin desenkronize aktivasyonu ayrıca BKAP ın negatif fazının terminal
boumlluumlmuumlnde daha fazla artmış faz iptaline neden olmaktadır En hızlı iletilen motor
uumlnit aksiyon potansiyelinin negatif fazını tamamlamasının ardından meydana gelen
olası faz iptali artışı şekil uumlzerinde şematik olarak oumlrneklenmiştir Faz iptali cebirsel
toplam sırasında motor uumlnit aksiyon potansiyelinin daha ccedilok ikinci (pozitif) faza
geccediliş noktasından ccedilizilen dikey ccedilizginin sağ tarafında meydana gelmektedir (Şekil 6)
48
Şekil 21 BKAP kaydı (a) distal (b) proksimal uyarım ile (Olney ve ark (40) yaptıkları ccedilalışmadan
değiştirilerek)
Kimura ve ark (36) yaptıkları ccedilalışmada fizyolojik temporal dispersiyonun
duyusal aksiyon potansiyelini kas yanıtından daha fazla azalttığını goumlstermişlerdir
Kısa suumlreli difazik duyusal dalgalarda hızlı ileten liflerin pozitif tepeleri ile yavaş
ileten liflerin negatif tepeleri ılımlı bir latans farkı ile birbirlerini karşılayıp iptal
edebilirler Ancak daha uzun suumlreli motor uumlnit aksiyon potansiyellerinde pozitif ve
negatif tepeler arası aynı latans farklılığı kısmi olarak birbiri uumlzerine eklenir ve daha
kuumlccediluumlk bir faz iptaline neden olur
Kimura ve ark (35) yaptıkları bir başka ccedilalışmada elektrodlar arası mesafenin
hızlı ve yavaş komponentler arasındaki faz iptali uumlzerine etkisini araştırmışlardır
Pozitif ve negatif tepelerin uumlstuumlste gelmesinin proksimal ve distal yerleşimli kayıt
elektrodları arasında mesafenin derecesine goumlre değiştiğini belirtmişlerdir
Elektrodlar arası mesafe arttıkccedila yanıt suumlreleri uzamıştır Bu durum daha yakın
yerleştirilmiş elektrodlar arasındaki daha kısa suumlreli yanıtlarla karşılaştırıldığında bir
iptal etkisine neden olmaktadır Bu ccedilalışma da temporal dispersiyonun aksiyon
potansiyeli yanıt suumlresini belirlediğini goumlstermiştir
Temporal dispersiyon nedeni ile proksimal BKAP yanıt suumlresinin distal BKAP
yanıt suumlresine goumlre daha uzun olup proksimal BKAP alanının distal BKAP alanına
goumlre daha duumlşuumlk olması Lee ve ark (42) ccedilalışmasında goumlsterilmiştir Ancak motor
uumlnit aksiyon potansiyeli suumlresinin temporal dispersiyon suumlresine goumlre daha uzun
49
olması faz iptali artışını minimize ettiğinden proksimal BKAP alanı uumlzerinde
temporal dispersiyonun etkisi ılımlı olmaktadır (40) Diğer yandan Olney ve Miller
(43) yaptıkları ccedilalışmada anlamlı amplituumld azalması varlığında iletim bloğu
temporal dispersiyon ayrımında proksimal BKAP alanı oumllccediluumlmuumlnuumln klinik olarak
kullanılabileceğini belirtmişlerdir
Hızlı ve yavaş ileten lifler arasındaki yaklaşık 1 milisaniyelik ılımlı bir latans
gecikmesi aksiyon potansiyelinde ciddi bir duumlşme ile sonuccedillanmaktadır Kayıt
elektrodları arasındaki mesafenin artması uumlnit deşarjı suumlresine uzatmakta ve yuumlksek
desenkronizasyon nedeni ile maksimum faz iptaline neden olmaktadır Uyarım
aralığı 1 milisaniyeyi aşarsa ciddi dağılım nedeni ile suumlrenin uzayıp dalga formunun
bozulmasına karşın potansiyel alanı kademeli olarak normale doumlnmektedir Kritik
duumlzeyin geccedililmesi sonrası uumlst uumlste gelmiş olan yanıtlar ayrılarak daha duumlşuumlk alana
sahip normal dalga formlarında goumlruumlluumlrler Senkron iletim halinde olması beklenen
ve fizyolojik temporal dispersiyon ve desenkronizasyon nedeni ile elde edilen
yanıtlar Şekil 7 uumlzerinde goumlsterilmiştir Tuumlm bu bulgular zamansal dağılım goumlsteren
dalga formunun alan kaybının BKAP iccedilinde suumlre bağımlı faz iptali sonucu meydana
geldiğini goumlstermektedir Bu bilgiler ışığında sinir iletim ccedilalışmalarında aksiyon
potansiyeli buumlyuumlkluumlğuumlnde meydana gelen duumlşmenin iletim bloğu anlamına gelmek
zorunda olmadığı belirtilmiştir (35)
50
Şekil 22 BKAP kaydı (a) Senkron yanıt (b) Desenkron yanıt (c) Cebirsel toplam
Temporal dispersiyon periferik sinir hasarı durumunda da artabilir ve temporal
dispersiyonun BKAP amplituumld ve suumlresi uumlzerine olan etkisi hem normal sinirlerde
hem de periferal noumlropatisi olan olgularda goumlsterilmiştir (3944) Fokal demiyelinize
alanlarda sinir lifleri arasında anormal desenkronizasyon motor yanıtı oluşturan
difazik aksiyon potansiyelinin negatif ve pozitif fazları arasında birbirini iptal etme
işlemine neden olabilir Bu durum amplituumld azalmasına neden olarak temporal
dispersiyonu arttırır Daha yaygın segmental bir polinoumlropatide de lifler arasında
seccedilicilik sonucu yine desenkronizasyon ile temporal dispersiyon meydana gelebilir
Bu nedenle BKAP suumlresi ve alanı gibi diğer bulgulara da bakmak gerekir Duyusal
lifler tutulduğu zaman demiyelinizasyonda duyusal sinir aksiyon potansiyellerinde
suumlre artışı dispersiyon ve amplituumld duumlşmesi belirgin olarak goumlruumllebilir (45)
51
Demiyelinizasyonda iletim bloku motor yanıt amplituumlduumlnde belirgin azalma
ile karakterizedir Blok olan segmentin proksimalindeki uyarımlarda amplituumld
kuumlccediluumllmesi goumlruumlluumlr Bu durum temporal dispersiyon ile birlikte olabilir Ccedilalışmamızda
da goumlsterdiğimiz gibi aynı sinirde proksimal uyarımla elde edilen amplituumld değerleri
distal uyarımla elde edilen amplituumld değerlerinden daha kuumlccediluumlktuumlr Bu noktada faz
iptali kavramı goumlz oumlnuumlnde bulundurulmalıdır Buna goumlre farklı motor uumlnitelerin
negatif ve pozitif fazları uumlst uumlste gelirlerse temporal dispersiyon nedeni ile
birbirlerinin goumlruumlnuumlmlerini ortadan kaldırırlar Bu durumda normal bir sinirde
proksimal uyarım ile yanlışlıkla iletim bloğu tanısına varılabilir Pozitif ve negatif
komponentler arasında iptal olayı maksimum 50 dolayında olmaktadır Buna goumlre
iletim bloğundan soumlz edebilmek iccedilin en az 50 motor yanıt amplituumld duumlşmesi olması
gerekir İletim bloğu sinir iletim hızları normal iken bile mevcut olabilirse de bu
durum ccediloğu kez anormal temporal dispersiyon ve yavaşlamış iletim hızı ile
birliktedir Ancak eğer segmental iletim bloğu ccedilok ileri duumlzeyde ise proksimal
uyarım ile motor yanıt elde edilemeyecektir (46)
Bu noktada yaptığımız ccedilalışmada da goumlsterdiğimiz aynı sinir tarafından
innerve edilen proksimal ve distal kaslardan kayıtlama ile sinir iletim
parametrelerindeki farklılıkların aksonal ve demiyelinizan noumlropatilerin ayrımında
da fayda sağlayabileceği oumlne suumlruumllmuumlştuumlr (47) Aksonal noumlropatilerde segmental
demyelinizasyon olmaksızın akson boyunca distalden proksimale yayılan uzunluğa
bağlı geriye doğru yıkım goumlruumllmektedir Jeneralize veya multifokal segmental
demiyelinizasyonun yayılımı ise daha ccedilok proksimal sinir segmenti ile ilişkilidir
Aksonal noumlropatilerde sinir iletim ccedilalışmalarındaki ana değişiklik kas ve duyusal
aksiyon potansiyelleri amplituumldlerindeki duumlşmedir Aksine ileti hızları ve distal
latanslar normaldir Amplituumldlerdeki duumlşmenin 50 den fazla olması ile birlikte ccedilok
sayıda hızlı ileten aksonun seccedilici kaybı ile ileti hızı normalin altına duumlşebilir
Demiyelinizan noumlropatilerde distal uyarımla BKAP amplituumlduuml anormal temporal
dispersiyon ve faz iptali nedeni ile hafif veya orta derecede duumlşuumlktuumlr ve
demiyelinizasyon yuumlzuumlnden distal latans gecikmiştir Daha proksimal uyarımla
BKAP amplituumlduuml temporal dispersiyon ve bazı liflerde ileti bloğu yuumlzuumlnden daha
duumlşuumlk bulunur Proksimal ileti hızı sinir aksiyon potansiyellerinin demiyelinize
52
segmentlerden geccedilme olasılığı artmış olduğundan belirgin derecede azalmıştır
(4748) Raynor ve ark (47) yaptıkları ccedilalışmada bizim ccedilalışmamızdakine benzer bir
ccedilalışma deseni ile polinoumlropatisi olan hastalarda aynı sinir tarafından innerve edilen
proksimal ve distal yerleşimli kaslarda sinir iletim parametrelerini
karşılaştırmışlardır Aksonal noumlropatisi olan kişilerde sinir iletim hızında distal
yerleşimli kaslarda proksimal yerleşimli kaslara goumlre daha fazla duumlşme
saptamışlardır Bu yukarıda da belirtildiği gibi distal simetrik polinoumlropatilerin uzun
aksonları tutma eğilimini goumlstermektedir Demiyelinizan noumlropatisi olan kişilerde ise
sinir iletim hızı duumlşuumlşuumlnde proksimal ve distal yerleşimli kaslar arasında anlamlı
farklılık saptanmamıştır Aynı ccedilalışmada BKAP amplituumld değerlerinde her iki
noumlropatide de benzer anormallikler saptanmıştır BKAP amplituumldlerinde hem distal
hem de proksimal yerleşimli kaslarda duumlşme saptanmasına karşın distal yerleşimli
kaslardaki duumlşuumlşuumln daha ağır bastığı belirtilmiştir Bu bağlamda yaptığımız bu
ccedilalışma ile artık bir genelleme olarak da belirtebileceğimiz aynı sinir segmentinde
yer alan proksimal ve distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim ccedilalışması
parametrelerindeki fizyolojik değişiklikler noumlropatik durumlarda karşılaşılabilecek
durumlara yol goumlstermesi accedilısından da oumlnemlidir
D- Ccedilalışmamızda kadın ve erkek cinsiyetler arasında proksimal ve distal
yerleşimli kaslar arasında sinir iletim hızları ve BKAP amplituumld değerlerinde
anlamlı farklılık saptanmamıştır Bu konu ile ilgili farklı ccedilalışmalarda farklı sonuccedillar
elde edilmiştir Alemdar M (49) yaptığı ccedilalışmada median ve ulnar sinirlerde
duyusal yanıtları karşılaştırmış ve kadınlarda ortalama duyusal sinir aksiyon
potansiyeli amplituumlduumlnuuml erkeklerdekine goumlre anlamlı olarak daha yuumlksek ve distal
latansı daha kısa olarak saptamıştır Bolton ve Carter (50) benzer şekilde median ve
ulnar sinirlerde duyusal aksiyon potansiyeli amplituumld değerlerini kadınlarda daha
yuumlksek bulmuşlardır Hennessey ve ark (51) yaptıkları ccedilalışmada cinsiyetler arasında
sinir iletim hızları distal latanslar ve amplituumld değerlerini karşılaştırmışlardır
Yalnızca duyusal sinir aksiyon potansiyeli amplituumld değerlerinin kadınlarda daha
yuumlksek olduğunu bildirmişlerdir
53
Sinir iletim ccedilalışmaları uumlzerine cinsiyet etkisinin accedilıklamasının erkeklerin daha
manuumlel işlerde ccedilalışması ve ulnar sinirin yaralanmaya hassas olması youmlnuumlnde goumlruumlş
bildiren birkaccedil toplumsal ccedilalışma olsa da bu durumu genellemek zor goumlzuumlkmektedir
Bu konuda bir diğer accedilıklama da ekstremite uzunluğu olabilir Hennessey ve ark
(51) yaptıkları ccedilalışmada kol uzunluğunun sinir iletim ccedilalışmaları uumlzerine etkisinin
olmadığını bu durumun uzunluk ya da uumlst ekstremitedeki anatomik yapıların
boyutları ile accedilıklanamayacağını belirtmişlerdir Stetson ve ark (52) yaptıkları
ccedilalışmada median ve ulnar sinir motor median ulnar ve sural sinir duyusal sinir
iletim ccedilalışmaları yapmışlardır Her uumlccedil sinirde de kişinin boyu ile duyusal sinir
aksiyon potansiyeli amplituumlduuml arasında anlamlı negatif bir ilişki median ve ulnar
distal latans ve sural latans değerleri arasında anlamlı pozitif bir ilişki olduğunu
saptamışlardır Stetson ve ark (52) aynı ccedilalışmada cinsiyet ile boy arasında yuumlksek
korelasyon bulunduğunu bununla birlikte diğer antropometrik faktoumlrler dışlandığı
taktirde cinsiyetin median ve ulnar sinirlerde sinir iletim parametrelerine etkisi
olmadığını belirtmişlerdir Benzer şekilde Soudmand ve ark (53) yaptıkları
ccedilalışmada sural ve peroneal sinir iletim hızı ile boy uzunluğu arasında negatif bir
korelasyonun varlığı goumlsterilmiştir Rivner ve ark (54) yaptıkları ccedilalışmada ulnar
motor sinir iletim hızı uumlzerine yaş ve boy etkisini goumlstermişler ancak bu durumu
cinsiyet ile ilişkili bulmamışlardır Kommalage ve Gunawardena (55) yaptıkları
ccedilalışmada her iki cinsiyette de yaş ile birlikte ulnar sinir motor iletim hızında duumlşuumlş
olduğunu ve ek olarak erkeklerde sinir iletim hızı değerlerinin anlamlı olarak
kadınlardan daha duumlşuumlk olduğunu belirtmişlerdir Robinson ve ark (16) yaptıkları
ccedilalışmada median ulnar sural peroneal ve tibial sinirleri incelemişler ve median
motor sinir iletim hızı dışında kadınlarda daha yuumlksek sinir iletim hızı değerleri elde
etmişlerdir Duyusal aksiyon potansiyeli amplituumldlerinin kadınlarda kas aksiyon
potansiyeli amplituumldlerinin erkeklerde anlamlı olarak daha buumlyuumlk olduğunu
goumlstermişlerdir Boy yaş ve ısı faktoumlrleri duumlzeltiğinde sinir iletim hızları arasındaki
farkın kalktığını ancak amplituumldler arasındaki farkın devam ettiğini belirtmişlerdir
Yaptığımız ccedilalışmada aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli
kaslar ile distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim parametreleri
değerlendirildiğinde kadın ve erkek cinsiyet arasında BKAP amplituumld ve sinir iletim
54
hızı değerlerinde anlamlı farlılık saptanmadı Literatuumlrdeki bazı ccedilalışmalarda elde
edilen kadınlardaki duyusal sinir aksiyon potansiyeli amplituumldlerinin daha yuumlksek
olması parmak deri ve deri altı dokusunun erkeklerden daha ince olması ve aksiyon
potansiyelinin daha yakından kaydedilmesi ile accedilıklanabilir Ancak daha oumlnce
yapılan ccedilalışmalar değerlendirildiğinde goumlruumllduumlğuuml uumlzere sinir iletim ccedilalışmaları
parametrelerinde cinsiyetler arasındaki farklılıklarda kararlı bir sonuccedil
bulunmamaktadır Bu durum cinsiyetler arasında henuumlz oumllccediluumllemeyen ve
değerlendirmeye alınmamış başka faktoumlrlerin de soumlz konusu olabileceğini ve bu
konuda daha fazla ccedilalışmaya ihtiyaccedil olduğunu duumlşuumlnduumlrmektedir
Bununla birlikte bilgilerimize goumlre ilk kez bizim ccedilalışmamızda yaptığımız
değerlendirme ile kadın cinsiyette erkeklere goumlre aynı sinir tarafından innerve edilen
proksimal yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre BKAP suumlreleri anlamlı
olarak daha uzun saptandı Bizim ccedilalışmamızda her ne kadar ccedilevre ısısı ve yaş
ortalamaları benzer olarak alınmış olsa da deneklerin boyları ve kiloları goumlz ardı
edildiği iccedilin bu konuda yorum yapmak guumlccedil goumlzuumlkmektedir Tuumlm bu veriler ve
ccedilalışmalar ışığında sinir iletim ccedilalışmalarında her laboratuarın hitap ettiği toplumun
yaş cinsiyet boy ve kilo ortalamalarına goumlre uyarlanmış değerler belirlemesinin
oumlnemli olduğu soumlylenebilir
55
SONUCcedilLAR
Ulnar sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli fleksor karpi ulnaris
kasına ulaşan sinir liflerinin distal yerleşimli abduktor digiti minimi kasına ulaşan
sinir liflerine goumlre median sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli
pronator teres ve fleksor karpi radialis kaslarına ulaşan sinir liflerinin distal
yerleşimli abduktor pollisis brevis kasına ulaşan sinir liflerine goumlre daha duumlşuumlk
BKAP amplituumlduuml daha yuumlksek BKAP suumlresi ve daha yuumlksek sinir iletim hızı
değerlerine sahip oldukları ortaya koyulmuştur
Aynı sinir iccedilerisinde hızlı ve yavaş ileten lifler birlikte seyretmektedirler Elde
edilen veriler aynı sinir iccedilerisinde farklı ccedilaplarda bulunan sinir lifleri nedeni ile
sinir uyarımı sırasında desenkronize iletime bağlı oluşan temporal dispersiyona ve
faz iptaline bağlıdır
Kadın ve erkek cinsiyette incelenen sinir iletim parametreleri arasında
proksimal yerleşimli kaslarda BKAP yanıt suumlrelerinin kadın cinsiyet lehine daha
uzun olduğu ancak sinir iletim hızları ve BKAP amplituumld değerleri arasında anlamlı
farklılık olmadığı goumlsterilmiştir
Daha oumlnce farklı sinir grupları uumlzerinde farklı araştırmacılar tarafından yapılan
ccedilalışmalarla birlikte değerlendirildiğinde yaptığımız ccedilalışmanın elde edilen verilerin
evrensel bir değer taşıması ve sinir iletim fizyolojisi accedilısından genellenebilir bilgilere
ulaşmayı sağladığını soumlyleyebiliriz
56
KAYNAKLAR
1- Cullheim S Relations between cell body size axon diameter and axon conduction
velocity of cat sciatic alfa motoneurons stained with horseradish peroxidase
Neurosci Lett 1978 817ndash20
2- Henneman E Olson CB Relations between structure and function in the design of
skeletal muscles J Neurophysiol 1965 28581ndash598
3- Oğuzhanoğlu A Guumller S Cam M Değirmenci E Conduction in ulnar nerve
bundles that innervate the proximal and distal muscles a clinical trial BMC Neurol
2010 vol 131081
4- Buchtal F Schmalbruch H Motor unit of mammalian muscle Physiol Rev 1980
6090ndash142
5- Erdogan Ccedil Cenikli U Değirmenci E Oğuzhanoğlu A Effect of hyperglycemia on
conduction parameters of tibial nerversquos fibers to different muscles A rat model J
Neurosci Rural Pract 201349ndash12
6- Arıncı K Elhan A Periferik sinir sistemi Anatomi 2 Cilt 3 Baskı Ankara
Guumlneş Kitabevi 2001129ndash171
7- Ertekin C Pleksopatiler Sentral ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım
Matbaacılık Hizmetleri 2006350ndash358
8- Ertekin C Pleksus brakiyalisten ccedilıkan sinirler Sentral ve periferik EMG 1Baskı
İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006403ndash442
9- Yıldırım M Spinal Sinirler Temel Noumlroanatomi 1Baskı İstanbul Nobel Tıp
Kitabevleri 2000180ndash187
57
10- Guyton AC Hall JE Membran potansiyelleri ve aksiyon potansiyelleri Tıbbi
fizyoloji Ccedilavuşoğlu H CcedilevEd 10Edisyon 1Baskı İstanbul Nobel Tıp
Kitabevleri 200152ndash65
11- Oumlzaras N Sinir ve kasın elektriksel oumlzellikleri Akyuumlz G ed 1Baskı
Elektrodiagnoz Ankara Guumlneş Kitabevi 20039ndash13
12- Netter FH The Netter collection of medical illustrations Cilt 1 Sinir Sistemi
Emre M CcedilevEd 1Baskı İstanbul Guumlneş Kitabevi 2007
13- Wuerker RB McPhedran AM Henneman E Properties of motor units in a
heterogeneous pale muscle (mgastrocnemius) of the cat J Neurophysiol 1965
Jan2885ndash99
14- Ertekin C Periferik sinir fizyolojisi ve noumlropatiler Sentral ve periferik EMG
1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006132ndash140
15- Hakamada S Kumagai T Watanabe K Koike Y Hara K Miyazaki S The
conduction velocity of slower and the fastest fibres in infancy and childhood J
Neurol Neurosurg Psychiatry 198245(9)851ndash853
16- Robinson LR Rubner DE Wahl PW Fujimoto WY Stolov WC
Influences of height and gender on normal nerve conduction studies Arch Phys Med
Rehabil 1993 Nov74(11)1134ndash1138
17- Kimura J Principles and variations of nerve conduction studies In
Electrodiagnosis in diseases of nerve and muscle Principles and practice Edition 3
New York Oxford University Press 200191ndash113
18- Rutkove SB Effects of temperature in neuromuscular electrophysiology Muscle
amp Nerve 200124867ndash882
58
19- Ertekin C Klinik uygulamada duyusal ve motor sinir iletim ccedilalışmaları Sentral
ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006109ndash
118
20- Preston DE Shapiro BE Basic nerve conduction studies In Electromyography
and Neuromusculer Disorders Clinical - Electrophysiologic Correlations USA
Butterworth-Heinemann 199825ndash27
21- Daube JR Compound muscle action potentials In Clinical Neurophysiology
Contemporary Neurology Series FA Davis Company Philadelphia Mayo
Foundation 1996199ndash207
22- Oh SJ Nerve conduction techniques In Clinical Electromyography Nerve
Conduction Studies Second edition Baltimore USA Williams amp Wilkins 199341ndash
44
23- Felsenthal G Brockman PS Mondell DL Hilton EB Proximal forearm ulnar
nerve conduction techniques Arch Phys Med Rehabil 198667(7)440ndash444
24- Delagi EF Perotto A Anatomic guide for the electromyographer Second
Edition Springfield IL USA Charles C Thomas 198046464860
25- Azma K Bahmanteimoury K Tavana B Moghaddam FR Two measurement
methods of motor ulnar nerve conduction velocity at the elbow A comparative
study Neurol India 200755(2)145ndash147
26- Jablecki CK Andary MT So YT Wilkins DE Williams FH Literature review
of the usefulness of nerve conduction studies and electromyography for the
evaluation of patients with carpal tunnel syndrome AAEM Quality Assurance
Committee Muscle Nerve 199316(12)1392ndash1414
59
27- Trojaborg W Motor nerve conduction velocities in normal subjects with
particular reference to the conduction in proximal and distal segments of median and
ulnar nerve Electroencephalogr Clin Neurophysiol 196417314ndash321
28- Spiegel MH Johnson EW Conduction velocity in the proximal and distal
segments of the motor fibers of the ulnar nerve of human beings Arch Phys Med
Rehabil 19624357ndash61
29- Todnem K Knudsen G Riise T Nyland H Aarli JA The non-linear relationship
between nerve conduction velocity and skin temperature J Neurol Neurosurg
Psychiatry 198952(4)497ndash501
30- Oğuzhanoğlu A Erdoğan Ccedil Tabak E Cenikli U Comparison of conduction
velocities of nerve fibers to smaller and larger muscles in rats Int J Neurosci
201012076ndash79
31- Gassel MM Trojaborg W Clinical and electrophysiological study of the pattern
of conduction times in the distribution of the sciatic nerve J Neurol Neurosurg
Psychiatry 196427351ndash357
32- Fernand VS Young JZ The sizes of the nerve fibers of muscle nerves Proc R
Soc Lond B Biol Sci 195113938ndash58
33- McHanwell S Biscoe TJ The sizes of motoneurons supplying hindlimb muscles
in the mouse Proc R Soc Lond B Biol Sci 1981213201ndash216
34- Johnsen B Fuglsang-Frederiksen A de Carvalho M Labarre-Vila A Nix W et
al Amplitude area and duration of the compound muscle action potential change in
different ways over the length of the ulnar nerve Clin Neurophysiol 20061172085ndash
2092
60
35- Kimura J Sakimura Y Machida M Fuchigami Y Ishida T et al Effect of
desynchronized inputs on compound sensory and muscle action potentials Muscle
Nerve 198811694ndash702
36- Kimura J Machida M Ishida T Yamada T Rodnitzky RL Kudo Y Suzuki S
Relation between size of compound sensory or muscle action potentials and length of
nerve segment Neurology 198636647ndash652
37- Olney RK Miller RG Conduction block in compression neuropathy recognition
and quantification Muscle Nerve 19847(8)662ndash667
38- Mattler WJS Muumlller T Georgiadis D Kornhuber ME Zierz S Length
dependence of variables associated with temporal dispersion in human motor nerves
Muscle Nerve 200124527ndash533
39- Kimura J Principles and pitfalls of nerve conduction studies Ann Neurol
198416415ndash429
40- Olney RK Budingen HJ Miller RG The effect of temporal dispersion on
compound action potential area in human peripheral nerve Muscle Nerve
198710728ndash733
41- Dorfman LJ The distribution of conduction velocities (DCV) in peripheral
nerves a review Muscle Nerve 198472ndash11
42- Lee RG Ashby P White DG Aguayo AJ Analysis of motor conduction velocity
in the human median nerve by computer simulation of compound muscle action
potentials Electroencephalogr Clin Neurophysiol 197539(3)225ndash237
61
43- Olney RK Miller RG Conduction block in compression neuropathy recognition
and quantification Muscle Nerve 19847662ndash667
44- Gilliatt RW Sears TA Sensory nerve action potentials in patients with
peripheral nerve lesions J Neurol Neurosurg Psychiatry 195821109ndash118
45- Ertekin C Patolojik sinirlerde iletim oumlzellikleri Sentral ve periferik EMG
1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006140ndash152
46- Ertekin C Polinoumlropati Sentral ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım
Matbaacılık Hizmetleri 2006196ndash204
47- Raynor EM Ross MH Shefner JM Preston DC Differentiation between axonal
and demyelinating neuropathies Identical segments recorded from proximal and
distal muscles Muscle Nerve 199518402ndash408
48- Preston DE Shapiro BE Polyneuropathy In Electromyography and
Neuromusculer Disorders Clinical - Electrophysiologic Correlations USA
Butterworth-Heinemann 1998357ndash370
49- Alemdar M Effects of gender and age on median and ulnar nerve sensory
responses over ring finger J Electromyogr Kinesiol 201424(1)52ndash57
62
50- Bolton CF Carter KM Human sensory nerve compound action potential
amplitude variation with sex and circumference J Neurol Neurosurg Psychiatry
198043(10)925ndash928
51- Hennessey WJ Falco FJ Goldberg G Braddom RL Gender and arm length
influence on nerve conduction parameters in the upper limb Arch Phys Med Rehab
199475(3)265ndash269
52- Stetson DS Albers JW Silverstein BA Wolfe RA Effects of age sex
and anthropometric factors on nerve conduction measures Muscle Nerve
199215(10)1095ndash1104
53- Soudmand R Ward LC Swift TR Effect of height on nerve conduction velocity
Neurology 198232407ndash410
54- Rivner MH Swift TR Malik K Influence of age and height on nerve
conduction Muscle Nerve 2001241134ndash1141
55- Kommalage M Gunawardena S Influence of age gender and sidedness on ulnar
nerve conduction J Clin Neurophysiol 20133098ndash101
2
GENEL BİLGİLER
PERİFERİK SİNİR SİSTEMİ
Anatomi
Sinir impulsları periferden merkezi sinir sistemine veya merkezi sinir
sisteminden perifere periferik sinirler aracılığı ile taşınırlar Periferik sinirler sinir
lifleri ganglionlar ve duyusal reseptoumlrler ya da motor son plaklardan oluşurlar
Afferent lifler periferden algılanan duyuları merkezi sinir sistemine iletirken efferent
lifler merkezi sinir sisteminden ccedilıkarak kaslara veya organlara giderler (6) Periferik
sinir sistemi kraniyal sinirler spinal sinirler ve otonom sinir sistemi olmak uumlzere uumlccedil
ana boumlluumlme ayrılır Periferik sinirler miyelinli ve miyelinsiz olma uumlzere iki ccedileşittir
Ccediloğunluğu oluşturan miyelinli lifler spinal sinirler ve dalları ile bazıları hariccedil olmak
uumlzere kraniyal sinirlerde goumlruumlluumlr Miyelinsiz lifler ise oumlzellikle otonom sistemde
preganglionik lifler olarak ve periferik sistemde ağrı lifleri olarak bulunur (6)
Spinal sinirler medulla spinalise oumln ve arka koumlkler aracılığı ile bağlanırlar Oumln
ve arka koumlkler spinal ganglionun hemen dışında birleşerek spinal siniri oluştururlar
ve foramen intervertebraleden geccedilerek vertebral kanalı terkederler Spinal sinirlerin
oumln dalları birleşerek pleksusları oluştururlar (6)
Bu ccedilalışmada konu edilen median ve ulnar sinirler pleksus brakialisten koumlken
alırlar Pleksus brakialis oumlzellikle uumlst ekstremiteye dağılan 5-8 servikal ve 1
torakal spinal sinirlerin oumln dallarının tuumlmuuml ile 4 servikal ile 2 torakal sinirlerin oumln
dallarından gelen bir kısım liflerden oluşur (6) Pleksus brakialisten proksimalden
distale doğru sırasıyla spinal sinirlerin oumln dalları trunkuslar fasikuluslar ve bunların
terminal dalları ccedilıkar Trunkus superior servikal 5 ve 6 koumlk liflerini trunkus medius
servikal 7 koumlk liflerini trunkus inferior servikal 8 ve torakal 1 koumlk liflerini taşır (7)
Her bir trunkus ccedilatallanarak oumln ve arka olmak uumlzere iki dala ayrılır Uumlst ve orta
trunkusların oumln dallarının birleşmesinden fasikulus lateralis meydana gelir Trunkus
3
inferiorun oumln dalı devam ederek fasikulus medialisi yapar Her uumlccedil trunkusun arka
dalları birleşerek fasikulus posterioru meydana getirirler (7)
Median Sinir
Median sinir pleksus brakialisin en buumlyuumlk sinirlerinden birisidir Brakial
pleksusta lateral ve medial fasikulusların birleşmesinden meydana gelir (69) Lateral
komponent başlıca duyusal sinir lifleri ve servikal 5-6 motor liflerini taşır Bunlar
pleksusun trunkus superiorundan gelirler Orta trunkusa servikal 7 koumlk liflerinin de
katkısı vardır Median sinirin medial fasikulus ve alt trunkustan gelen boumlluumlmuuml
servikal 8 - torakal 1 liflerini taşır (8) Median sinir aksillanın lateral duvarında
aksiller artere yakın seyrederek kolda biseps braki kasının medialindeki olukta
brakial arter ve ulnar sinir ile birlikte aşağıya doğru uzanır Başlangıccedilta axiller arterin
oumln tarafında bulunan sinir aşağıda brakial arterin dış tarafında yer alır Kolun
ortalarında brakial arteri oumlnden ccedilaprazlayarak iccedil tarafına geccediler (6) Dirsek ekleminin
oumln tarafında brakialis kasının yuumlzeyinde bisipitis braki kasının derininde ve biseps
braki kasının tendonunun medialinde bulunur Oumlnkolun uumlst kısmında pronator teres
kasının iki başı arasından geccediler Daha sonra ulnar arteri oumln tarafından ccedilaprazlayarak
lateraline geccediler Oumlnkolun orta hattında derin ve yuumlzeyel kaslar arasında el bileğine
kadar uzanır Oumlnkolun alt kısmında yuumlzeyel olarak bulunan median sinir palmaris
longus ile fleksor karpi radialis kaslarının kirişleri arasında bulunur Median sinir
kanalis karpiden geccedilerek el ayasına gelir ve burada sadece deri ve aponeurosis
palmaris tarafından oumlrtuumllmuumlştuumlr Derininde fleksor kas kirişleri bulunur El bileğine
girer girmez deri ve kas dallarına ayrılır (6 9)
Median sinir dirsek eklemine kadar olan boumlluumlmde dal vermez Oumlnkolda ilk
dallarını kaslara verir Bunlar pronator teres fleksor karpi radiyalis ve fleksor
digitorum sublimis kaslarıdır (8)
Median sinirin anterior interosseal dalı membrana interosseanın oumln yuumlzuumlnde
fleksor pollisis longus kası ile fleksor digitorum profundus kası arasında el bileğine
kadar uzanır Burada verdiği uccedil dallar pronator quadratus kası ile el bileği eklemine
4
dağılır Oumlnkolun oumln yuumlzuumlndeki derin kaslardan ulnar kısmı hariccedil fleksor digitorum
profundus kasını fleksor pollisis longus kasını ve pronator quadratus kasını innerve
eder (6)
Median sinirin radial tarafından ayrılan dallar fleksor retinakulumun derininden
geccedilerek tenar kaslara gider Somatomotor liflerden oluşan bu dallar abduktor pollisis
brevis kası opponens pollisis kası ve fleksor pollisis brevis kasının yuumlzeyel başını
innerve ederler Fleksor retinakulumun derininde karpal tuumlnelden geccedilen ccediloğunluğu
sensitif liflerden oluşan dallar ise başparmak ve işaret parmağı ile birlikte orta
parmağın radyal yarısında parmak arterleri ile birlikte parmakların yan palmar
yanlarında ucuna kadar uzanırlar (6 9) Median sinir şematik olarak Şekil 1rsquo de
goumlsterilmiştir
Ulnar Sinir
Ulnar sinir pleksus brakialisin terminal dallarından olup fasikulus medialisin en
buumlyuumlk dalı olarak aşağıya doğru devamı şeklinde seyreder Başlıca servikal 7 ve
torakal 1 sinir koumlklerinden bazen de servikal 7 sinir koumlkuumlnden lif alır (9) Aksiller
ccedilukurda axiller arterin iccedil tarafında bulunan ulnar sinir kolda brakial arter ve median
sinirin iccedil tarafında ve biseps braki kasının medial kenarında yuumlzeyel olarak ilerler
Kolun ortalarında iccedile ve arkaya doğru youmln değiştirerek birlikte seyrettiği yapılardan
ayrılır Fleksor ve ekstansor kas gruplarını ayıran septum intermuskulare medialeyi
delerek arkaya geccediler Burada triceps braki kasının medial başının iccedil kenarını takip
ederek humerusun iccedil epikondilindeki sulkus nervi ulnarise gelir Bu olukta sadece
deri ve fasya ile oumlrtuumlluuml olan ulnar sinir elle kolaylıkla hissedilebilir (8)
Ulnar sinir oumlnkola fleksor karpi ulnaris kasının iki başı arasından geccedilerek girer
Oumlnkolun ortalarına kadar da bu kas ile fleksor digitorum profundus kası arasında
daha aşağıda ise fleksor karpi ulnaris kasının radyal kenarı boyunca yuumlzeyel olarak
uzanır Ulnar sinir oumlnkolun uumlst yarısında yalnız seyretmesine rağmen alt yarısında
ulnar arter ile birlikte ilerler (6)
5
Ulnar sinir dirsek eklemine kadar olan boumlluumlmuumlnde dal vermez Oumlnkolda dirsek
eklemi yakınlarında ayrılan muskuler dallar fleksor digitorum profundus kasının
ulnar boumlluumlmuuml ile fleksor karpi ulnaris kasını innerve ederler (6)
Ulnar sinirin dorsal dalları oumlnkolun distal 13 uumlnde ayrılırlar Fleksor karpi
ulnaris kasının derininden ulnar tarafa doğru geccedilerek derin fasyayı deler ve
yuumlzeyelleşirler Dorsal tarafta el bileği ve elin ulnar tarafında ilerleyerek distal
dallarına ayrılırlar Bu dallar kuumlccediluumlk parmağın dorsal yuumlzuumlnuumln ulnar tarafında
doumlrduumlncuuml ve beşinci parmakların birbirine bakan yuumlzlerinde ve uumlccediluumlncuuml ve doumlrduumlncuuml
parmakların birbirine bakan yuumlzlerinde ve dorsal yuumlzlerinde dağılırlar (6)
Ulnar sinirin palmar dalları abduktor digiti minimi ve fleksor digiti minimi
brevis kaslarının arasından geccedilerek ulnar arterin derin dalı ile birlikte metakarpallerin
uumlst kısımları yakınında başparmağa kadar uzanırlar Opponens digiti minimi kasını
delerek geccedilen bu sinir interosseal kaslarla derin fleksor kirişler arasında bulunur
Ulnar sinir palmar boumllgede başlangıccedil kısmından ayrılan bir dalla abduktor digiti
minimi fleksor digiti minimi brevis ve opponens digiti minimi kaslarını ( hipotenar
kaslar ) innerve eder Daha sonra uumlccediluumlncuuml ve doumlrduumlncuuml lumbrikal ve tuumlm interosseal
kaslara uumlzerinden geccediltikccedile somatomotor dallar verir Fleksor pollisis kasının derin
başı ve adduktor pollisis kasına verdiği somatomotor liflerle son bulur (6) Ulnar
sinir şematik olarak Şekil 1rsquo de goumlsterilmiştir
Şekil 1 Median sinir ve ulnar sinir şematik goumlsterimi
6
Median Sinir ve Ulnar Sinir Varyasyonları
Fasikulus lateralisin muskulokutanoumlz ve median siniri oluşturacak uccedil dalları
orijin bakımından hayli varyasyonlar goumlsterebilirler Korakobrakialis kasına giden
motor dallar ayrı lifler şeklinde ccedilıkabilir Boumlyle durumlarda muskulokutanoumlz sinir
median sinir ile birlikte biseps braki kasının altından geccedilinceye kadar birlikte
seyreder Median siniri oluşturacak bir kısım lifler muskulokutanoumlz sinir ile birlikte
seyrederek daha sonra median sinire katılabilir Bazen pronator terese bir dal vererek
radial sinirin yuumlzeyel dalı bulunmadığı durumlarda başparmağın dorsal kısmına
dağılır Normalde pronator teres kasının iki başı arasından geccedilen median sinir
nadiren buradan geccedilmeyebilir Bu gibi durumlarda ya kasın ulnar başı bulunmaz ya
da ulnar arter gibi ulnar başının da derininden geccediler (6)
Median sinirin en sık goumlruumllen anomalisi Martin Gruber anastomozudur Burada
temel anomali median sinir motor liflerinin oumlnkolda ulnar sinire katılmasıdır Martin
Gruber ve benzeri anastomozlar değişik tiplerde karşımıza ccedilıkabilir (8)
Ulnar sinir kolda da median sinir ve muskulokutanoumlz sinir ile bağlantı
kurabilir Triseps braki kasının medial başına fleksor digitorum superficialis kasına
ve fleksor pollisis brevis kasının derin başına somatomotor dallar verebilir (6) 2
oranında tenar kaslar da dahil olmak uumlzere tuumlm el kasları ulnar sinir tarafından
innerve olabilir ( Tuumlm ulnar el sendromu ) (8)
Fizyoloji
Sinir sinyalleri membran potaniyellerindeki hızlı değişimlerden oluşan aksiyon
potansiyelleri ile iletilir Oluşan aksiyon potansiyelinin iletim hızı akson ccedilapına
bağlıdır Ancak hızda esas belirleyici myelinin varlığıdır Miyelin Schwann huumlcre
membranının aksonu sarması ve akson etrafında yaptığı kıvrımlar ile oluşur Myelin
kılıfı Ranvier boğumları ve noumlromuskuler bileşke dışında devamlılık goumlsterir Akson
boyunca suumlreklilik goumlsteren depolarizasyon Ranvier boğumuna gelindiğinde atlama
goumlsterir ki buna sıccedilrayıcı iletim denir Myelinize aksonlarda sodyum kanalları
7
Ranvier boğumu boumllgesinde en yoğundur Akson boyunca ilerleyen aksiyon
potansiyeli kas liflerine geldiğinde burada yanıt oluşturur ve kas kasılması meydana
gelir (10)
Kas kasılması aksiyon potansiyelinin motor sinir boyunca kas lifindeki
sonlanmasına kadar yayılması ile başlar Aksiyon potansiyeli noumlromuskuler
bileşkeye geldiğinde voltaja bağımlı kalsiyum kanalları accedilılır ve presinaptik uca
kalsiyum girişi olur Huumlcre iccedili kalsiyum artışı asetilkolin salınımı ile sonuccedillanır
Asetilkolin sinaptik aralığa diffuumlze olur ve kas membranındaki reseptoumlrlerine
bağlanır Bu reseptoumlrler ise sodyum kanallarının accedilılmasını sağlayarak kasta aksiyon
potansiyeli oluştururlar (11)
Periferik sinirler distale gidildikccedile kaslara giden dallarını vererek
incelmektedirler Farklı kaslara giden sinir lifleri periferik sinir iccedilerisinde birlikte
seyretmek ile birlikte ayrı demetler oluşturmaktadırlar Oumlzellikle siyatik sinir
iccedilindeki tibial ve fibular dallar arasında goumlzlenen oluk bu durumun bir oumlrneğidir (12)
Organizmada farklı kaslarda farklı ccedilaptaki lifler farklı sayılarda bulunmaktadır
Farklı kaslarda farklı sinir liflerinin yer almasının nedeni kasların farklı goumlrevler iccedilin
tasarımıdır Oumlrneğin guumlcuumln ve hızlı kasılmanın oumlnem kazandığı ekonominin oumln
planda olmadığı gastroknemius gibi kaslarda geniş lifler oumln planda iken soleus gibi
daha ccedilok suumlrekli ve ekonomik kasılmanın gerektiği kuumlccediluumlk kırmızı kaslarda bu
durumun tersi soumlz konusudur Ayrıca gastroknemius oumlrneğindeki gibi guumlcuumln oumln
planda olduğu kaslarda bir sinir lifinin bir ccedilok kas lifini innerve ederek daha buumlyuumlk
bir motor uumlnit meydana getirirken daha kuumlccediluumlk ince hareket ya da suumlrekli ekonomik
hareket gerektiren kaslarda ise bir lifin daha az sayıda kas lifi ile ilişkisi olduğu
dolayısı ile daha kuumlccediluumlk motor uumlnitler oluşturduğu bilinmektedir (13) Lif ccedilapı arttıkccedila
sinir iletim hızının da arttığı iyi bilinmektedir Farklı lif grupları temel alınarak
yapılmış elektrofizyolojik ccedilalışmalar bu gerccedileği desteklemektedir Motor uumlnit
sayısının yanında buumlyuumlkluumlğuumlnuumln de iletim hızı ve dolayısıyla akson ccedilapı ile olan
ilişkisi goumlsterilmiştir (2) Bu bulgular eşliğinde kuumlccediluumlk liflerin kuumlccediluumlk uumlnitleri innerve
ettiği uumlnit buumlyuumlduumlkccedile lif ccedilapı dolayısıyla sinir iletim hızının da arttığı ve motor sinir
lifi ccedilapının innerve etiği kas lifi sayısı ile orantılı olarak artacağı soumlylenebilir (213)
8
SİNİR İLETİMİNİ ETKİLEYEN ETMENLER
İnsanda sinir iletim hızı ve sinir aksiyon potansiyeli uumlzerinde sinir lifi ccedilapı
dışında ccedileşitli biyolojik ve fiziksel etmenlerin de roluuml vardır Bunların bir boumlluumlmuuml
rutin araştırmalarda oumlnemli bir sapma yaratmazlar Ancak bazı etmenlerin bireysel
sonuccedillar uumlzerinde etkili olabileceklerinden goumlz oumlnuumlnde bulundurulmaları
gerekmektedir (14)
Yaş
Sinir iletimleri ve uyarılmış ccedilalışmalarda en etkili etmen yaştır Yaşın etkisi
bebeklik ve ccedilocukluk doumlneminde sinir iletimlerinde giderek hızlanma ve erken
erişkin ccedilağdan yaşlılığa doğru iletim hızlarında giderek yavaşlama ve amplituumldlerde
duumlşme şeklinde genellenebilir Yeni doğan bebeklerde motor iletim hızı
erişkinlerdeki iletim hızı değerinin yaklaşık yarısı kadardır Bebeklik ve ccedilocukluk
ccedilağında motor iletim hızı giderek artar 3-5 yaşlar arasında erişkin değerler iccediline
girer ve iletim hızı artışı yaşla ilerleyici olarak devam eder (15) Miyelinli liflerin 2-5
yaş arasında maturasyona ulaştığı bilinmektedir ve bu nedenle bulgular Rexedrsquoin
histolojik bulgularına uymaktadır (14) Ccedilocuklarda maksimal ileten lifler kadar daha
yavaş ileten liflerde de maturasyon benzer bir gidiş izler ve iletim hızlanır Daha
geniş accedilıdan bakılırsa ccedilocukluk ve adoumllesan doumlneminde 3 yaştan 19 yaşa kadar iletim
hızları uumlst ekstremitede hafifccedile artış goumlsterir Oysa alt ekstremitelerde ekstremite de
uzadığı iccedilin yaş artışı ile iletim hızı artışı ccedilok daha yavaş olmaktadır Erişkin
doumlnemden itibaren yaşlılığa doğru her 10 yılda bir iletim hızı 08-18 msn azalır
Pratik yaşamda 50-60 yaşlardan itibaren sinir iletim hızlarının yavaşlama eğilimi
goumlsterdiğini goumlruumlruumlz Bu yavaşlama genccedil erişkinlere goumlre yaklaşık 6-10
civarındadır Ccedilocukluk ccedilağında sinir iletim hızlarının yavaş olması genellikle lif
ccedilapının ufak olması ve miyelinizasyonun olgunlaşmamış olması ile ilgilidir
Yaşlılıkta iletim yavaşlaması ise muhtemelen sinir goumlvdesi iccedilinde bazı sinir liflerinde
saptanan izole segmental demiyelinizasyon nedeni iledir Rutinde sinir iletimini
değerlendirirken olgunun yaşının goumlz oumlnuumlnde bulundurulması bu nedenlerden dolayı
oumlnemlidir (14)
9
Cinsiyet
Kadınlarda motor ve duyusal sinir iletimlerinin daha hızlı ve aksiyon
potansiyellerinin daha yuumlksek amplituumldluuml olduğu belirtilmektedir (16) Sinir iletim
hızlarının kadınlarda 6 msn kadar daha hızlı olduğu bildirilse de bazı araştırıcılar bu
konuda anlamlı bir fark bulmamışlardır Kadınlarda duyusal sinir aksiyon potansiyeli
amplituumldlerinin daha yuumlksek olması parmak deri ve deri altı dokusunun erkeklerden
daha ince olması ve aksiyon potansiyelinin daha yakından kaydedilmesi ile
accedilıklanabilir (14)
Boy
Boy uzunluğu ile sinir iletim hızı arasında ters bir ilişki bulunmaktadır Boy
uzunluğu ile duyusal amplituumldler arasında negatif ilişki varken distal latanslar
arasında pozitif ilişki bulunmaktadır (17) Boyda 100 mmrsquo lik artış sinir iletim
hızında 2-3 msnrsquo lik bir azalmaya neden olmaktadır Boyun sinir iletim hızları
uumlzerine etkisini kabul etmeyen bazı yazarlar boy artışı ile uumlst ve alt ekstremitelerde
tuzak noumlropati sıklığının arttığını ve bunun iletim hızları uumlzerine etkisinin dikkate
alınması gerektiğini belirtmişlerdir (14)
Beden Isısı
Sinir iletim hızı uumlzerine en etkili etmenlerin başında beden ve ccedilevre ısısındaki
değişimler gelir Deney hayvanlarında beden ısısının ve incelenen sinir ccedilevresindeki
ısının duumlşuumlruumllmesi sonucu sinir liflerinde membran yuumlzeyi sodyum ve potasyum
kanallarının geccedilirgenliğinin değiştiği ve sonuccedil olarak sinir iletimi ve
senkronizasyonunun bozulduğu goumlsterilmiştir Sinir iletim hızı yavaşlaması da kas ve
sinir aksiyon potansiyellerini etkilemekte ve motor son plak işlevi bozulmaktadır
(14)
Isı değişmesinden en fazla etkilenen sinir lifi aksiyon potansiyelinin
konfiguumlrasyonudur Isının azalması ile sodyum kanallarının accedilılıp kapanması
10
yavaşlar Depolarizasyonun yavaşlaması sinir iletim hızını yavaşlatır
Repolarizasyonun da yavaşlaması kanal accedilılma suumlresini uzatır ve bu da aksiyon
potansiyeli suumlresinde uzamaya neden olur Kanal accedilıklığının uzaması bu sırada daha
fazla sodyum iyonunun huumlcre iccediline girmesine ve daha fazla depolarizasyona yol
accedilarak yanıtın amplituumlduumlnuuml arttırır Isı artışı ile ise aksiyon potansiyelinin sinirde
iletim hızı artar suumlresi ve amplituumlduuml azalır (14) Doku ısısındaki 29-38 degC arası
değişmelerde 1 degC lik sıcaklık duumlşmesi iletim hızında yaklaşık 24 msn azalmaya
yol accedilar Sıcaklığın 1 degC duumlşmesi amplituumldde 17 oranında artmaya neden olsa da
18 degC nin de altına duumlşmesi amplituumld duumlşmesine neden olabilir (17)
Teknik Nedenler
Sinir iletimini olumsuz etkileyen ccediloğu da sinir iletim ccedilalışmasını yapan
kişiden kaynaklanan bazı etmenler de vardır Bunların başında iletim hızı
hesaplanmasında kullanılan mesafelerin yanlış oumllccediluumllmesi gelir Mesafe oumllccediluumlmuuml
sırasında kol ve bacak pozisyonlarının uygun olmaması hatalara neden olabilir En
fazla sorun ulnar sinir ccedilalışmaları sırasında ortaya ccedilıkar (14) Ulnar sinir dirsekte
fleksiyon ve ekstansiyon sırasında dinamik accedilıdan değişmelere uğrar Tam fleksiyon
sırasında medial epikondil ile olekranon arasındaki mesafe artarak yaklaşık 1 cm
olur Bu durumda uygun olan mesafe oumllccediluumlmuumlnuuml de sinir uyarımı yapılan pozisyonda
yapmak veya standart olarak dirsek 90deg fleksiyon pozisyonda iken ccedilalışmayı
yapmaktır (814)
SİNİR İLETİM CcedilALIŞMALARI
Sinir anatomik olarak deriye yakın uygun noktalarından elektriksel olarak
uyarılırsa sinirin innerve ettiği kaslardan yuumlzeyel elektrodlar ile uyarılmış kas
yanıtları veya diğer adı ile M yanıtları kaydedilebilir Bu yanıtın bir diğer adı da
bileşik kas aksiyon potansiyelidir (BKAP) BKAP eş zamanlı aktive edilmiş kas
aksiyon potansiyellerinin sumasyonunun kaydıdır Sumasyon postsinaptik
potansiyellerin aksiyon potansiyelini tetikleyip tetiklemeyeceğini belirleyen noumlronlar
arası sinyal iletim youmlntemidir İki tipi vardır Zamansal (temporal) sumasyon belirli
11
bir zaman diliminde tekrar eden zayıf uyarıların eksitasyona neden olmasıdır Bir
potansiyel başladığı noktada biten oumlnceki potansiyel ile cebirsel toplanarak daha
buumlyuumlk bir potansiyel oluşturur Mekansal (spatial) sumasyon aynı anda farklı
alanlardan gelen zayıf uyarıların eksitasyona neden olmasıdır Postsinaptik
potansiyeller birleşerek eşik değere ulaşır ve aksiyon potansiyelini başlatırlar
BKAPrsquo ın amplituumlduumlnuumln en uumlst duumlzeye ulaşması iccedilin sinir uyarımının
supramaksimal duumlzeyde olması gerekir Elektriksel uyarı oumlnce ossiloskopta
suumlpuumlruumlcuumlyuuml tetikler ve buna ait bir stimulus işareti ya da artefaktı goumlzlenir Bu işareti
izleyerek belirli bir zaman aralığından sonra kas aksiyon potansiyeli ortaya ccedilıkar
Stimulus işaretinin başlangıcından kas aksiyon potansiyelinin başladığı noktaya
kadar olan bu sessiz suumlre iletim zamanı ya da motor latans olarak anılır Bu suumlre
milisaniye olarak kaydedilir Ancak motor sinir iletim hızını hesaplayabilmek iccedilin
sinirin ikinci bir noktadan daha uyarılması gerekir Bu halde sinirin iki ayrı noktadan
supramaksimal uyarılması ile iki adet M yanıtı meydana gelir Proksimal uyarımla
elde edilen M yanıtında uyarıcı elektrodun kasa olan uzaklığının artması nedeni ile
iletim zamanı uzamıştır Bu yanıtın amplituumlduuml hafifccedile duumlşebilir ve suumlresi uzayabilir
Proksimal ve distal uyarı noktaları arasındaki mesafe (mm) iki M yanıtı arasındaki
latans farkına (msn) boumlluumlnuumlr ise bu belirlenen mesafedeki motor sinir ileti hızı
hesaplanmış olur Birimi metresaniye (msn)rsquo dir (19)
Uyarım
Periferik sinirlere uyarı verebilmek iccedilin iğne elektrodlar da kullanılabilmekle
birlikte genellikle yuumlzeyel bipolar elektrodlar kullanılırlar Bu elektrodlarda distal
katod ile proksimal anod belirli bir sabit aralığa monte edilmişlerdir Bu aralık
genellikle 2-3 cm kadardır (17) Katod negatif anod pozitif uccediltur Bunlar anyon ve
katyonları kendilerine ccedilekerler Stimuumllatoumlrden elektriksel uyarım geldiğinde bu iki uccedil
arasında bir elektrik akımı meydana gelir Negatif şarjlar katod altında toplanır ve
alttaki sinir depolarize edilir (19)
12
Elektriksel uyarımlar distal kasta ortaya ccedilıkarttıkları M yanıtının buumlyuumlkluumlğuumlne
goumlre sınıflandırılabilirler Eşik uyarım kasta bazen M yanıtı ccedilıkartabilen bazen de
ccedilıkartamayan bir uyarımdır Uyarı suumlresi arttırılırsa eşik uumlstuuml uyarım duumlzeyine ccedilıkılır
Her uyarımın bir M yanıtı yarattığı ancak her uyarıda değişik yanıtların elde
edilebildiği duumlzeye submaksimal uyarım denir Maksimal uyarımda ise sinire ait tuumlm
aksonlar uyarıldığı iccedilin uyarı ne kadar arttırılırsa da artık M yanıtının ne latansı ne de
amplituumlduuml değişir Akım şiddeti daha da arttırılır ise amplituumlduumln değişmediği ancak
daha kısa latanslı bir yanıtın elde edilebildiği bir seviyeye gelinir ki buna da
supramaksimal uyarım denir Latansın kısa olması akım şiddetinin yarattığı elektrik
devresinin sinir liflerini daha distal bir noktadan uyartması ile accedilıklanabilir Bu
nedenle maksimalden supramaksimal uyarım şiddetlerine geccedilerken abartılı artışlar
yapmamak gerekir Ayrıca ccedilok yuumlksek akım şiddeti ve ccedilok uzun suumlreli uyarımların
kullanılması halinde yakında olan bir başka sinir de aynı anda uyartılabilir Komşu
sinir normal incelemek istediğimiz sinir anormal ise latans yanlışlıkla normal olarak
alınabilir Bu durumda iki komşu siniri maksimal uyarım şiddetlerinde ayrı ayrı
uyartarak kontrol etmek gerekir (19)
Stimuumllatoumlrden ccedilıkan ve tek atışlar halinde elektroda geccedilirilen akımlar dik accedilılı
elektrik şoklarıdır Akımın suumlresi 005-20 msn arasında değişebilir Genellikle
yuumlzeyel uyarım ile 01 msn suumlreli 100-300 volt veya 10-30 miliamper şeklindeki
elektriksel şoklar sağlam sinirleri supramaksimal olarak uyartabilirler (1719)
Kastan Kayıtlama
Kastan kayıtlamada bileşik kas aksiyon potansiyellerinin tuumlmuumlnuumln
aktivasyonunu kaydedebildiği iccedilin genellikle yuumlzeyel elektrodlar kullanılır Yuumlzeyel
elektrod olarak paslanmaz ccedilelik ya da guumlmuumlş kloruumlrluuml disk elektrodlar kullanılabilir
Yuumlzeyel disk elektrotlar ile kayıtta anod-katod arası mesafenin ayarlanabilmesi
avantaj olmakla birlikte araya girebilecek istenmeyen potansiyel kayıtları sorun
teşkil edebilir Bu elektrodların dışında anod ve katod arası mesafesi sabit olan (2-4
cm) kullanılırken iccedillerine ıslak keccedile yerleştirilen yuvarlak veya dikdoumlrtgen
elektrodlar da vardır Yuumlzeyel bar elektrod disk elektroda kıyasla daha geniş yuumlzey
13
alanı ile daha geniş bir alandan potansiyel kaydı sağlamaktadır Eğer sabit oturuşlu
yuumlzeyel elektrodlarla kas aksiyon potansiyelleri kayıt edilecekse bu bir bipolar
kayıtlama olur Ancak diğer tip yapıştırmalı yuumlzeyel elektrodlar kullanılırsa M yanıtı
genellikle unipolar olarak kaydedilir (19) Aktif elektrod kasın tam ortasına veya en
şişkin yerine referans elektrod olarak adlandırılan diğer elektrod ise genellikle kasın
tendonu uumlzerine yapıştırılır Kas-tendon yerleşimli kayıtlama ile aktif elektrod
altından yayılan kas aksiyon potansiyeli ilk negativite ardından bifazik dalga formu
şeklinde elde edilir Kayıt elektrodlarının yanlış yerleşimi halinde negatif dalga
oumlncesinde basit bir pozitif potansiyel alınabilir (17) Yuumlzeyel kayıtlama ile kasa
giden buumltuumln motor aksonların meydana getirdikleri aktivasyonun toplamı alınır Bu
durum M yanıtının amplituumld suumlre ve şekil oumlzellikleri uumlzerine daha fazla eğilmemize
yol accedilar Kasta tuumlm kas liflerinin aktive olduğunu varsayarsak potansiyelin suumlre ve
şekil değişmeleri bize dolaylı olarak farklı iletim hızına sahip olan motor aksonlar
hakkında daha fazla bilgi verebilir (19)
M yanıtının izoelektrik ccedilizgiden ilk ayrıldığı nokta kasa ilk ulaşan en hızlı
iletim yapan motor aksonların aktivasyonu ile meydana gelir Dolayısı ile M
yanıtının başlangıcını oumllccedilmekle en hızlı ileten aksonlardaki iletim hızı hesaplanabilir
Buna goumlre daha yavaş iletim yapan motor aksonlardan gelen impulsların yaptıkları
kas aktivasyonunun ardı ardına birbirine eklenmesi sonucu M yanıtının suumlresi
amplituumlduuml ve şekli ortaya ccedilıkar Başlangıccedil latansı en hızlı ileten motor aksonlar
hakkında amplituumld ise bir sinir goumlvdesi uyarımı ile uyarılabilen motor aksonların
tuumlmuuml hakkında bilgi sahibi olunmasını sağlar (19)
M Yanıtı ve Motor İletim Parametreleri
Yuumlzeyel elektrod ile elde edilen M yanıtının ve distal ve proksimal uyarım ile
ortaya ccedilıkan motor iletim hızının oumllccediluumlmuumlnde bazı parametrelere dikkat edilmelidir
Motor sinir iletim parametreleri Şekil 2rsquo de goumlsterilmiştir
14
Latans
Sinirin en distal uyarım noktasından M yanıtının başlangıcına kadar olan
zamandır Stimulus artefaktının başlangıcından M yanıtının izoelektrik ccedilizgiyi ilk
değiştirdiği noktaya kadar oumllccediluumlluumlr ve milisaniye olarak ifade edilir (19) Distal latans
distal uyarı yerinden noumlromuskuler bileşkeye kadar olan sinir iletim suumlresi
noumlromuskuler bileşkeden geccediliş suumlresi ve kas boyunca depolarizasyon zamanı
şeklinde uumlccedil farklı suumlreci iccedilerir (1720) Proksimal latans ise bu uumlccedil suumlrece ek olarak
proksimal uyarı noktası ile distal uyarı noktası arasındaki sinir segmentini katetme
zamanını da iccedilerir ve bekleneceği uumlzere daha uzundur (20)
İletim Zamanı
Proksimal ve distal uyarım ile elde edilen latansların farkına iletim zamanı
denir Daha ccedilok M yanıtlarının ilk başlangıccedil noktalarından oumllccediluumlluumlr (19)
İletim Hızı
Proksimal ve distal uyarım noktaları arasındaki mesafenin iletim zamanına
boumlluumlnmesi ile ortaya ccedilıkar MetreSaniye (msn) olarak ifade edilir En hızlı ileten
alfa motor noumlronlardaki iletim hızını verir (19) Distal latans sadece sinir iletimine
değil aynı zamanda noumlromuskuler bileşke oumlzelliklerine de bağlı olduğundan iletim
hızı iki farklı nokta arasında oumllccediluumllmelidir (20)
Amplituumld
M yanıtının amplituumlduuml iki farklı şekilde oumllccediluumllebilir Bunlardan biri en yuumlksek
ve en alccedilakta bulunan negatif ve pozitif tepeler arası amplituumlduumln oumllccediluumlmuumlduumlr (peak to
peak) Diğer oumllccediluumlm youmlntemi ise izoelektrik ccedilizgiden en yuumlksek negatif noktaya olan
oumllccediluumlmduumlr (Onset to negative peak) Bu değerler milivolt (mV) olarak ifade edilir
(19) BKAP amplituumlduuml uyarılan ve potansiyeli oluşturan kas lifi sayısını yansıtır
Yine BKAP suumlresi potansiyel oluşumuna katılımın senkron ateşlenme fonksiyonunu
15
goumlsterir Bu durumda amplituumld azalması genellikle akson ya da uyarılabilecek kas lifi
kaybının bir goumlstergesidir (2021)
Suumlre
M yanıtının suumlresi birkaccedil youmlntemle oumllccediluumllebilir M yanıtının başlangıcı ile ilk
negatif pozitif geccedilişin izoelektrik ccedilizgiyi kestiği noktaya kadar olan mesafe
oumllccediluumllebileceği gibi pratikte daha sık olarak başlangıccediltan M yanıtının bitişi yani son
kez izoelektrik ccedilizgiye doumlnmesine kadar olan mesafe kullanılır (22) Suumlre milisaniye
olarak ifade edilir Suumlre esas olarak eş zamanlılığın bir oumllccediluumlsuumlduumlr Sinir ve kas
liflerinin eş zamanlı ateşlenmelerini temsil eder Bu yuumlzden sinir ve kas liflerinde
kısmi etkilenme olan lezyonlarda suumlre uzar (20)
Alan
İzoelektrik hattan ilk negatif sapma ya da hem negatif hem de pozitif sapmalar
ile izoelektrik ccedilizgi arasındaki toplam alan oumllccediluumlluumlr BKAP alanı direkt olarak
potansiyel oluşumuna katılan motor unit veya kas lifi sayısı ile ilişkilidir Ateşlenen
kas liflerini temsil eden bir başka oumllccediluumlmduumlr (1921)
Şekil 2 Motor sinir iletim parametreleri
16
GERECcedil VE YOumlNTEM
Ccedilalışma iccedilin Pamukkale Uumlniversitesi Girişimsel Olmayan Klinik Araştırmalar
Etik Kurulu nun 30042013-06 sayılı toplantı ve 6011678783 sayılı yazısı ile onay
alınmıştır
DENEK SECcedilİMİ
Ccedilalışmamıza Pamukkale Uumlniversitesi Hastanesi Noumlroloji Kliniği EMG
laboratuarında değerlendirilen rutin elektrofizyolojik protokoller ile herhangi bir
noumlropati saptanmayan bilinen bir sistemik hastalığı olmayan 18-70 yaş arası 30
sağlıklı goumlnuumllluuml erkek ve 30 sağlıklı goumlnuumllluuml kadın katılımcı dahil edildi Tuumlm
katılımcılardan goumlnuumllluuml olur formu alındı
YOumlNTEM
Tuumlm katılımcılarda sağ uumlst ekstremitede median sinir ve ulnar sinirde sinir
iletim ccedilalışması yapıldı Katılımcı sırt uumlstuuml yatar konumda iken sağ kol goumlvdeye
yaklaşık 90 derece ve oumlnkol kola yine 90 derece accedilık konumda olacak şekilde
inceleme yapıldı Dirsek uumlstuuml ve aksiller boumllgelerden ayrı ayrı uyarı verilerek ulnar
sinir ile innerve olan proksimal yerleşimli fleksor karpi ulnaris kası ve distal
yerleşimli abduktor digiti minimi kasından median sinir tarafından uyarılan
proksimal yerleşimli pronator teres kası ve fleksor karpi radialis kası ile distal
yerleşimli abductor pollisis brevis kasından kayıt alındı Median sinir ulnar sinir ve
bu sinirler tarafından innerve edilen ccedilalışmada kullanılan kaslar Şekil 3rsquo de
goumlsterilmiştir Ccedilalışma Medelec Synergy Nicolet EDX EMG cihazı ile yapıldı Oda
sıcaklığı 25-28 degC arasında tutuldu Gerekli olması halinde ekstremitenin ısıtılması
sağlandı
Ccedilalışma sırasında uyarı suumlresi 100 microsn ekran suumlpuumlruumlcuuml zamanı 40 msn
duyarlılık 5 mV olarak kullanıldı 3 Hz alccedilak frekans ve 10 kHz yuumlksek frekans
filtreleri ccedilalıştırıldı
17
Şekil 3 Median sinir ulnar sinir ve ccedilalışmada kullanılan kaslar
Uyarım
Sinir uyarımları 2 cm sabit aralıklı yuumlzeyel bipolar elektrod ile supramaksimal
uyarım ile yapıldı Uyarı yoğunluğu BKAP amplituumlduumlnuumln daha fazla artmadığı
noktaya kadar yavaşccedila arttırıldı Maksimal uyarım değerinden yapılan 25 oranında
artışın ardından bu nokta uyarı seviyesi olarak belirlendi (3)
18
Ulnar Sinir Uyarımı
Kol segmentinde humerusun iccedil epikondilindeki sulkus nervi ulnarisin 2 cm
proksimali distal uyarı noktası olarak aksiller boumllgede brakiyal arter laterali ve
biseps braki kasının medial kıyısı proksimal uyarı noktası olarak seccedilildi (8) (Şekil 4)
Median Sinir Uyarımı
Dirsek oumln yuumlzuumlnde brakial arter pulsasyonunun ve biseps braki kasının
tendonunun mediali distal uyarım noktası olarak aksiller boumllgede brakiyal arter
laterali ve biseps braki kasının medial kıyısı proksimal uyarı noktası olarak seccedilildi
(8) (Şekil 5)
Kayıtlama
Kastan kayıtlama sırasında 50 mm uzunluğunda 20x8 mm-lik kayıt yuumlzey
alanına sahip anod-katod arası mesafesi 3 cm olan yuumlzeyel bar elektrod kullanıldı
Aktif elektrod kasın orta noktasında veya en şişkin yerinde referans elektrod ise aktif
elektrodun distalinde olacak şekilde yerleştirildi
Fleksor Karpi Ulnaris Kası Aktif elektrod oumlnkolun proksimal ve orta 13-luumlk
kısımlarının kesişim noktasında ulnanın 2 parmak lateralinde referans elektrod aktif
elektrodun distalinde olacak şekilde kayıt alındı (2324)
Abduktor Digiti Minimi Kası Aktif elektrod distal bilek ccedilizgisi ile 5
metakarpofalangial eklem arasında orta noktada referans elektrod aktif elektrod
distalinde metakarpofalangial eklemde olacak şekilde kayıt alındı (2425)
Pronator Teres Kası Aktif elektrod humerus medial epikondili ile biseps
braki kası tendonu arasında orta noktadan 2 parmak distalde referans elektrod aktif
elektrodun distalinde olacak şekilde kayıt alındı (24)
19
Fleksor Karpi Radialis Kası Aktif elektrod humerus medial epikondili ile
biseps braki kası tendonu arasında orta noktadan 4 parmak distalde referans
elektrod aktif elektrodun distalinde olacak şekilde kayıt alındı (24)
Abductor Pollisis Brevis Kası Aktif elektrod palmar yuumlzde 1
metakarpofalangial eklem ile karpometakarpal eklem arasında orta noktada referans
elektrod aktif elektrodun distalinde metakarpofalangial eklemde olacak şekilde kayıt
alındı (2426)
DENEY ŞEMASI
Denek sırt uumlstuuml yatar konumda iken sağ kol goumlvdeye yaklaşık 90 derece ve
oumlnkol kola yine 90 derece accedilık konuma getirildi Fleksor karpi ulnaris ve abduktor
digiti minimi kaslarından kayıt yapılarak ulnar sinir her kas iccedilin ayrı ayrı proksimal
ve distal uyarım noktalarından uyarıldı (Şekil 4) Pronator teres fleksor karpi radialis
ve abduktor pollisis brevis kaslarından kayıt yapılarak median sinir her kas iccedilin ayrı
ayrı proksimal ve distal uyarım noktalarından uyarıldı (Şekil 5) Her kayıt iccedilin sinir
iletim hızı BKAP amplituumlduuml ve yanıt suumlresi hesaplandı Amplituumld en yuumlksek ve en
alccedilakta bulunan negatif ve pozitif tepeler arası mesafe olarak (peak to peak) latans
uyarı artefaktından negatif sapma başlangıcına kadar olan mesafe olarak suumlre ilk
negatif sapma başlangıcından M yanıtının bitişi yani son kez izoelektrik ccedilizgiye
doumlnmesine kadar olan mesafe olarak oumllccediluumllduuml Sinir iletim hızı ise ulnar ve median
sinirlerin proximal ve distal uyarım noktaları arası mesafe yardımı ile EMG cihazı
tarafından hesaplandı
20
Şekil 4 Ulnar sinir uyarım ve kas kayıt noktaları
Şekil 5 Median sinir uyarım ve kas kayıt noktaları
21
VERİLERİN İSTATİSTİKSEL DEĞERLENDİRİLMESİ
Elde edilen verilerin istatistiksel değerlendirmesinde proksimal ve distal
uyarımla BKAP amplituumldleri ortalama BKAP amplituumldleri proksimal ve distal
uyarımla BKAP suumlreleri ortalama BKAP suumlreleri ve sinir iletim hızları değerlerinin
tuumlm grupta ve iki grubun kendi iccedilindeki karşılaştırmalarında ayrıca aynı kastan
kayıtla proksimal ve distal uyarım parametrelerinin karşılaştırılmasında ve median ve
ulnar sinir kayıtlarının birbirleri ile karşılaştırılmasında Eş gruplarda t-testi kadın
ve erkek cinsiyet gruplarının birbirleri ile karşılaştırılmalarında ise Bağımsız
gruplarda t-testi kullanılmıştır Grupların varyanslarının eşit dağılım goumlsterip
goumlstermediği Levene testi ile değerlendirilmiştir
22
BULGULAR
Ccedilalışmaya alınan 30 erkek ve 30 kadın olgunun yaş ortalamaları sırasıyla
3597plusmn 823 ve 3553plusmn 902 olarak saptanmış olup gruplar arası istatistiksel bir fark
saptanmadı (pgt005)
Ccedilalışmamızda tuumlm grupta BKAP amplituumldleri değerlendirilen her kas iccedilin
proksimal ve distal uyarımla elde edilen değerler ayrı ayrı ve ortalamaları alınarak
karşılaştırıldı Ulnar ve median sinir tarafından uyarılan proksimal ve distal
yerleşimli kasların proksimal ve distal uyarımla elde edilen amplituumldleri kendi
aralarında karşılaştırıldığında aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli
kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli kaslara goumlre daha
yuumlksek amplituumld değerleri elde edildi ve istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı
(Tablo 1 ve Şekil 6 )
Tablo 2 Proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU-P 216 (110) 60 mV Milivolt
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 289 (131) 60
ADM-P 514 (318) 60
ADM-D 648 (325) 60
PT-P 255 (107) 60
PT-D 325 (139) 60
FKR-P 332 (171) 60
FKR-D 385 (176) 60
APB-P 590 (272) 60
APB-D 787 (305) 60
23
Şekil 6 Proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri karşılaştırması
Proksimal ve distal uyarımla elde edilen amplituumldlerin ortalamaları
karşılaştırıldığında aynı şekilde aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli
kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal kaslara goumlre daha yuumlksek
amplituumld değerleri elde edildi ve istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (Tablo
2 ve Şekil 7 )
Tablo 2 Ortalama BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU 252 (116) 60 mV Milivolt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 581 (313) 60
PT 290 (120) 60
APB 688 (277) 60
FKR 359 (166) 60
24
Şekil 7 Ortalama BKAP amplituumldleri karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan tuumlm grupta BKAP suumlreleri değerlendirilen her kas iccedilin
proksimal ve distal uyarımla elde edilen değerler ayrı ayrı ve ortalamaları alınarak
karşılaştırıldı Proksimal ve distal yerleşimli kasların proksimal ve distal uyarımla
elde edilen yanıt suumlreleri kendi aralarında karşılaştırıldığında aynı sinir tarafından
innerve edilen proksimal yerleşimli kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen
distal yerleşimli kaslara goumlre daha uzun yanıt suumlresi değerleri elde edildi ve
istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (Tablo 3 ve Şekil 8 )
25
Tablo 3 Proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri
Ortalama (plusmnSD) (ms) n Accedilıklamalar
FKU-P 1627 (254) 60 ms Milisaniye
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 1503 (241) 60
ADM-P 1405 (195) 60
ADM-D 1306 (173) 60
PT-P 1705 (251) 60
PT-D 1571 (236) 60
FKR-P 1671 (242) 60
FKR-D 1538 (239) 60
APB-P 1390 (170) 60
APB-D 1290 (197) 60
Şekil 8 Proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri karşılaştırması
Proksimal ve distal uyarımla elde edilen yanıt suumlrelerinin ortalamaları
karşılaştırıldığında aynı şekilde aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli
kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli kaslara goumlre daha
uzun yanıt suumlresi değerleri elde edildi ve istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı
(Tablo 4 ve Şekil 9 )
26
Tablo 4 Ortalama BKAP suumlreleri
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 1565 (243) 60 ms Milisaniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 1355 (178) 60
PT 1638 (239) 60
APB 1340 (179) 60
FKR 1604 (234) 60
Şekil 9 Ortalama BKAP suumlreleri karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan tuumlm grupta ulnar ve median sinir tarafından uyarılan
proksimal ve distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim hızları karşılaştırıldı
Aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli kaslara goumlre aynı sinir
tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim hızı
değerleri istatistiksel olarak anlamlı şekilde daha yuumlksek olarak saptandı (Tablo 5 ve
Şekil 10 )
27
Tablo 5 Sinir iletim hızları
Ortalama (plusmnSD) (ms) n Accedilıklamalar
FKU 7827 (655) 60 m metre s saniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 6783 (676) 60
PT 7457 (566) 60
APB 6638 (685) 60
FKR 7423 (588) 60
Şekil 10 Sinir iletim hızları karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan her iki grup kendi iccedilinde de değerlendirildi BKAP
amplituumldleri değerlendirilen her kas iccedilin proksimal ve distal uyarımla elde edilen
değerler ayrı ayrı ve ortalamaları alınarak karşılaştırıldı Her iki cinsiyette de aynı
sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli kaslarda aynı sinir tarafından innerve
edilen proksimal yerleşimli kaslara goumlre daha yuumlksek amplituumld değerleri elde edildi
ve istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (Tablo 6 ve Şekil 11 Tablo 7 ve Şekil
12 Tablo 8 ve Şekil 13 Tablo 9 ve Şekil 14)
28
Tablo 6 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU-P 211 (108) 30 mV Milivolt
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 281 (128) 30
ADM-P 489 (347) 30
ADM-D 625 (339) 30
PT-P 231 (110) 30
PT-D 299 (147) 30
FKR-P 294 (144) 30
FKR-D 364 (159) 30
APB-P 571 (286) 30
APB-D 791 (317) 30
Şekil 11 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri karşılaştırması
29
Tablo 7 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU-P 222 (114) 30 mV Milivolt
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 296 (136) 30
ADM-P 540 (289) 30
ADM-D 671 (314) 30
PT-P 279 (100) 30
PT-D 350 (129) 30
FKR-P 371 (189) 30
FKR-D 406 (193) 30
APB-P 609 (261) 30
APB-D 783 (299) 30
Şekil 12 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri karşılaştırması
30
Tablo 8 Kadın cinsiyette BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU 246 (114) 30 mV Milivolt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 557 (332) 30
PT 265 (126) 30
APB 681 (287) 30
FKR 329 (146) 30
Şekil 13 Kadın cinsiyette BKAP amplituumldleri karşılaştırması
Tablo 9 Erkek cinsiyette BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU 259 (120) 30 mV Milivolt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 605 (295) 30
PT 315 (110) 30
APB 696 (271) 30
FKR 389 (181) 30
31
Şekil 14 Erkek cinsiyette BKAP amplituumldleri karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan iki grupta kendi iccedilinde BKAP suumlreleri değerlendirilen her
kas iccedilin proksimal ve distal uyarımla elde edilen değerler ayrı ayrı ve ortalamaları
alınarak karşılaştırıldı Her iki cinsiyette de aynı sinir tarafından innerve edilen
proksimal yerleşimli kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli
kaslara goumlre daha uzun yanıt suumlresi değerleri elde edildi ve istatistiksel olarak anlamlı
farklılık saptandı (Tablo 10 ve Şekil 15 Tablo 11 ve Şekil 16 Tablo 12 ve Şekil 17
Tablo 13 ve Şekil 18)
Tablo 10 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri
Ortalama (plusmnSD)
(ms)
n Accedilıklamalar
FKU-P 1715 (236) 30 ms Milisaniye
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 1595 (228) 30
ADM-P 1433 (217) 30
ADM-D 1326 (187) 30
PT-P 1781 (183) 30
PT-D 1622 (179) 30
FKR-P 1752 (214) 30
FKR-D 1599 (203) 30
APB-P 1422 (153) 30
APB-D 1305 (194) 30
32
Şekil 15 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri karşılaştırması
Tablo 11 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri
Ortalama (plusmnSD)
(ms)
n Accedilıklamalar
FKU-P 1538 (244) 30 ms Milisaniye
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 1411 (220) 30
ADM-P 1376 (169) 30
ADM-D 1285 (159) 30
PT-P 1628 (288) 30
PT-D 1519 (276) 30
FKR-P 1591 (246) 30
FKR-D 1476 (260) 30
APB-P 1359 (182) 30
APB-D 1538 (244) 30
33
Şekil 16 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri karşılaştırması
Tablo 12 Kadın cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 1655 (227) 30 ms Milisaniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 1380 (195) 30
PT 1702 (172) 30
APB 1364 (168) 30
FKR 1675 (200) 30
34
Şekil 17 Kadın cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri değerlendirmesi
Tablo 13 Erkek cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 1475 (228) 30 ms Milisaniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 1331 (159) 30
PT 1574 (279) 30
APB 1316 (189) 30
FKR 1533 (246) 30
Şekil 18 Erkek cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri karşılaştırması
35
Proksimal ve distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim hızları
karşılaştırıldığında da her iki grup iccedilin aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal
yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim hızı değerleri aynı sinir tarafından
innerve edilen distal yerleşimli kaslara goumlre istatistiksel olarak anlamlı şekilde daha
yuumlksek olarak saptandı (Tablo 14 ve Şekil 19 Tablo 15 ve Şekil 20)
Tablo 14 Kadın cinsiyette sinir iletim hızları
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 7873 (572) 30 m metre s saniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 6900 (667) 30
PT 7567 (649) 30
APB 6800 (744) 30
FKR 7510 (703) 30
Şekil 19 Kadın cinsiyette sinir iletim hızları karşılaştırması
36
Tablo 15 Erkek cinsiyette sinir iletim hızları
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 7780 (736) 30 m metre s saniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 6667 (677) 30
PT 7347 (452) 30
APB 6477 (590) 30
FKR 7337 (440) 30
Şekil 20 Erkek cinsiyette sinir iletim hızları karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan tuumlm grupta aynı kastan kayıtla proksimal ve distal uyarımla
elde edilen BKAP amplituumld ve yanıt suumlresi değerleri kendi aralarında karşılaştırıldı
İncelenen tuumlm kaslarda proksimal uyarımla elde edilen BKAP amplituumld değerleri
distal uyarımla elde edilen değerlere goumlre anlamlı olarak daha duumlşuumlk proksimal
uyarımla elde edilen BKAP yanıt suumlresi değerleri distal uyarımla elde edilen
değerlere goumlre anlamlı olarak daha yuumlksek saptandı (Tablo 16)
37
Tablo 16 Aynı kastan kayıtla proksimal ve distal uyarım karşılaştırması
Karşılaştırma
Amplituumld Suumlre Accedilıklamalar
t p t p P Proksimal uyarım
D Distal uyarım
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris
ADM Abduktor digiti minimi
PT Pronator teres
FKR Fleksoumlr karpi radialis
APB Abduktoumlr pollisis brevis
FKUP - FKUD -822 0000 1035 0000
ADMP - ADMD -701 0000 820 0000
PTP - PTD -852 0000 1076 0000
FKRP - FKRD -398 0000 881 0000
APBP - APBD -923 0000 902 0000
Ccedilalışmaya alınan tuumlm grupta median sinir ve ulnar sinir tarafından uyarılan
kaslardan elde edilen sinir iletim parametreleri kendi aralarında da karşılaştırıldı
Ulnar sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli fleksoumlr karpi ulnaris kasından
elde edilen kayıtlarda median sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli pronator
teres ve fleksoumlr karpi radialis kaslarından elde edilen değerlere goumlre sinir iletim hızı
anlamlı olarak daha yuumlksek BKAP amplituumld değeri anlamlı olarak daha duumlşuumlk
saptandı Bununla birlikte BKAP yanıt suumlresi ulnar sinir tarafından uyarılan
proksimal yerleşimli kasta median sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli
kaslara goumlre daha kısa olmakla birlikte istatistiksel olarak anlamlı farklılık
saptanmadı Ulnar sinir tarafından uyarılan distal yerleşimli adduktor digiti minimi
kasından elde edilen kayıtlarla median sinir tarafından uyarılan distal yerleşimli
abduktor pollisis brevis kasından elde edilen kayıtların karşılaştırılmasında sinir
iletim hızı BKAP amplituumlduuml ve BKAP suumlresi değerleri arasında anlamlı farklılık
saptanmadı (Tablo 17)
38
Tablo 17 Median sinir ve ulnar sinir iletim parametrelerinin karşılaştırması
Ortalama (plusmnSD) Karşılaştırma
t p
FKUHZ 7827 (655)
4138
0000 PTHZ 7457 (566)
FKUHZ 7827 (655)
4651
0000 FKRHZ 7423 (588)
ADMHZ 6783 (676)
1419
0161 APBHZ 6638 (685)
FKUA 252 (116)
-2277
0026 PTA 290 (120)
FKUA 252 (116)
-4306
0000 FKRA 359 (166)
ADMA 581 (313)
-1349
0122 APBA 688 (277)
FKUS 1565 (243)
-1340
0223 PTS 1638 (239)
FKUS 1565 (243)
-1237
0221 FKRS 1604 (234)
ADMS 1355 (178)
0641
0524 APBS 1340 (179)
Ccedilalışmaya alınan kadın ve erkek cinsiyet grupları ortalama BKAP amplituumld
değerleri ortalama BKAP suumlreleri ve sinir iletim hızları değerleri ile karşılaştırıldı
Aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli kaslarda aynı sinir
tarafından innerve edilen distal yerleşimli kaslara goumlre BKAP suumlreleri kadın
cinsiyette anlamlı olarak yuumlksek bulunmasına karşın diğer değerlerde istatistiksel
olarak anlamlı farklılık saptanmadı (Tablo 18)
39
Tablo 18 Cinsiyetler arası karşılaştırma
t Testi Accedilıklamalar
t p
A Amplituumld S Suumlre Hz
Hız
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi
kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksoumlr karpi radialis kası
APB Abduktoumlr pollisis brevis
kası
Yaş -019 0847
FKU-A -041 0678
FKU-S 306 0003
FKU-HZ 054 0586
ADM-A -059 0556
ADM-S 106 0291
ADM-HZ 134 0184
PT-A -162 0110
PT-S 213 0037
PT-HZ 152 0133
FKR-A -140 0167
FKR-S 244 0018
FKR-HZ 114 0257
APB-A -020 0840
APB-S 102 0311
APB-HZ 186 0067
40
Ccedilalışmamızda elde edilen bulgular aşağıdaki gibi oumlzetlenebilir
A- Ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda proksimal ve distal uyarımla
yapılan ccedilalışmalarda
1- Distal yerleşimli kasta (Abduktor digiti minimi) BKAP amplituumld değeri
proksimal yerleşimli kasa (Fleksor karpi ulnaris) goumlre daha yuumlksektir
2- Proksimal yerleşimli kasta (Fleksor karpi ulnaris) BKAP yanıt suumlresi distal
yerleşimli kasa (Abduktor digiti minimi) goumlre daha uzundur
3- Proksimal yerleşimli kasta (Fleksor karpi ulnaris) sinir iletim hızı distal
yerleşimli kasa (Abduktor digiti minimi) goumlre daha yuumlksektir
B- Median sinir tarafından innerve edilen kaslarda proksimal ve distal uyarımla
yapılan ccedilalışmalarda
1- Distal yerleşimli kasta (Abduktor pollisis brevis) BKAP amplituumld değeri
proksimal yerleşimli kaslara (Pronator teres Fleksor karpi radialis) goumlre daha
yuumlksektir
2- Proksimal yerleşimli kaslarda (Pronator teres Fleksor karpi radialis) BKAP
yanıt suumlresi distal yerleşimli kasa (Abduktor pollisis brevis) goumlre daha uzundur
3- Proksimal yerleşimli kaslarda (Pronator teres Fleksor karpi radialis) sinir
iletim hızı distal yerleşimli kasa (Abduktor pollisis brevis) goumlre daha yuumlksektir
C- Cinsiyete goumlre yapılan değerlendirmelerde
1- Kadınlarda ulnar ve median sinir tarafından innerve edilen proksimal
yerleşimli kaslarda (Fleksor karpi ulnaris Pronator teres Fleksor karpi radialis)
BKAP yanıt suumlreleri erkeklere goumlre anlamlı olarak daha uzundur
2- Kadın ve erkek cinsiyet arasında ulnar ve median sinir tarafından innerve
edilen ccedilalışmaya alınan kaslarda (Fleksor karpi ulnaris Abduktor digiti minimi
Pronator teres Fleksor karpi radialis Abduktor pollisis brevis) sinir iletim hızları ve
BKAP amplituumld değerleri arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır
41
TARTIŞMA
Tartışma akışı izlemeyi kolaylaştırmak amacıyla aşağıdaki şekilde
tasarlanmıştır
A- Ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde
edilen bulguların değerlendirilmesi
B- Median sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde
edilen bulguların ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan
ccedilalışmalarda elde edilen bulgularla karşılaştırılarak değerlendirilmesi
C- Ccedilalışmalarda elde edilen bulguların benzerlik ve farklılıklarının fizyolojik
ve patolojik suumlreccedillerde değerlendirilmesi
D- Cinsiyetler arası karşılaştırmada elde edilen bulguların değerlendirilmesi
A- Sinir iletim ccedilalışmaları sırasında kastan uygun kayıtlama yapmak oumlnem
taşımaktadır Oumlzellikle derin yerleşimli kaslar inceleme sırasında sorun
yaratabilmektedir Ccedilalışmamızda incelediğimiz kaslardan fleksoumlr karpi ulnaris kası
yuumlzeyel yerleşimi ile abduktor pollisis brevis ve adduktor digiti minimi kasları yine
yuumlzeyel yerleşimleri ve rutinde iyi bilinen sık kullanımları ile uygun kaslar olarak
değerlendirildi Fleksoumlr karpi radiyalis ve pronator teres kasları ise rutinde sık
kullanılmamalarına ve derin yerleşimli olmalarına rağmen ccedilalışmamızda incelenen
tuumlm kaslarda elektromiyografi rehberlerinde yer alan kas lokalizasyonlarına uygun
olarak kasın en şişkin ve tam orta noktasından supramaksimal uyarım ile kayıt
alınarak uygun kayıtlama yapılmaya ccedilalışıldı
Ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde edilen
bulguların değerlendirilmesinde proksimal yerleşimli kaslarda daha duumlşuumlk BKAP
amplituumld değeri daha uzun BKAP yanıt suumlresi ve daha yuumlksek iletim hızı değerleri
saptadık İnsanda ccedileşitli biyolojik ve fiziksel etmenlerin sinir iletim hızı ve sinir
aksiyon potansiyeli uumlzerinde etkileri olduğu bilinmektedir Bu durumda aynı
ekstremitede proksimal ve distal segmentler arasındaki olası ccedilevresel faktoumlr
farklılıklarının bu duruma neden olabileceği akla gelebilir
42
Sinir iletim parametreleri uumlzerine etkili etmenlerin başında beden ve ccedilevre ısısı
değişiklikleri gelmektedir Sinir iletim hızı BKAP amplituumlduuml ve suumlresi beden ve
ccedilevre ısısındaki değişikliklerden etkilenir (17) Rutkove ve ark (18) yaptıkları
ccedilalışmada ısı artışı ile BKAP amplituumld ve yanıt suumlresi değerlerinde azalmayı sinir
iletim hızında ise artışı goumlstermişlerdir Ccedilalışmamızda ccedilevre ısısı ve tuumlm deneklerin
beden ısısı değerleri optimal değerlerde tutulmuştur Her ne kadar beden ısısının sinir
iletim parametreleri uumlzerine etkisi bilinse de Trojaborg W (27) ve Spiegel ve
Johnson (28) yaptıkları ccedilalışmalarda kol ve oumlnkol segmentleri arasındaki ısı
farklılıkları sırası ile 06 degC ve 11 degC olarak saptanmış olup bu değerlerin sinir iletim
parametreleri uumlzerine etkisinin olmadığı duumlşuumlnuumllmuumlştuumlr Bir başka ccedilalışmada
Todnem ve ark (29) ısı değişikliği ile median sinir motor amplituumld değerleri arasında
doğrusal bir ilişki olmadığını goumlstermişlerdir Bu durumda ccedilalışmamızda aynı sinir
tarafından uyarılan proksimal yerleşimli ve distal yerleşimli kaslar arasında saptanan
sinir iletim parametrelerindeki farklılıkları olası ısı farklılığı dışında accedilıklayacak
başka faktoumlrler olmalıdır
Literatuumlrde aynı periferik sinir iccedilerisinde farklı kas gruplarına giden sinir
liflerinin oumlzelliklerini incelemek amacıyla yaptığımız bu ccedilalışmamıza benzer şekilde
dizayn edilmiş ccedilalışmalar bulunmaktadır Hayvan modelinde siyatik siniri inceleyen
Oğuzhanoğlu ve ark (30) ratların arka uzuvlarında yaptıkları ccedilalışmada proksimal
yerleşimli ve daha buumlyuumlk kuumltleli bir kas olan gastroknemius kasına giden tibial sinir
liflerinin distal yerleşimli ve daha kuumlccediluumlk kuumltleli ayak interosseus kaslarına giden
liflerden daha hızlı iletime sahip olduklarını goumlstermişlerdir Aynı şekilde insanlarda
yapılan bir ccedilalışmada Gassel ve Trojaborg (31) alt extremitede siyatik sinir
tarafından uyarılan proksimal yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre sinir
iletiminin daha hızlı olduğunu belirtmişlerdir Aynı ccedilalışmada bacak ve ayak
kaslarının kendi aralarında sinir iletim hızlarında anlamlı bir farklılık olmadığı
saptanmıştır
Ccedilalışmamızın ilgili boumlluumlmuuml ile aynı şekilde Oğuzhanoğlu ve ark (3) yaptıkları
ccedilalışmada ulnar sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli daha buumlyuumlk
43
kuumltleli kasların ulnar sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli ve daha kuumlccediluumlk
kuumltleli kaslara goumlre daha hızlı sinir iletimine sahip olduklarını saptamışlardır Bu
durumun proksimal yerleşimli kaslara ulaşan sinir liflerinin daha kalın olduğunu
işaret ettiğini belirtmişlerdir Medulla spinalisten ayrılan sinirlerin hedef kasa
ulaşana kadar olan seyirleri sırasında konik biccedilimde giderek inceldikleri Fernand ve
Young (32) tarafından yapılan ccedilalışmada goumlsterilmiştir Oğuzhanoğlu ve ark (3)
inceledikleri kaslar aynı kol segmentinde bulunduğundan elde edilen hız farkının
proksimodistal incelmeden ziyade aynı sinir iccedilerisinde seyreden farklı ccedilaptaki sinir
liflerine bağlı olduğunu ve ulnar sinirin proksimal yerleşimli kaslara ulaşan liflerinin
distal yerleşimli kaslara ulaşan liflerine goumlre aynı sinir iccedilerisinde seyreden daha kalın
lifler olduğunu oumlngoumlrmuumlşlerdir Ccedilalışmamızda bir periferik siniri aynı noktalardan
uyararak aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal ve distal yerleşimli farklı iki
kastan kayıt aldığımızda aynı sinir iccedilerisinde birlikte seyreden farklı ccedilaptaki liflerin
sinir iletim oumlzelliklerini incelemeyi amaccedilladık Uyguladığımız bu youmlntemin
geccedilerliliği Oğuzhanoğlu ve ark (330) tarafından hayvan modelleri ve insanda
yapılan ccedilalışmaların sonuccedilları ile kanıtlanmıştır Sonuccedil olarak ccedilalışmamızda ulnar
sinir iccedilerisinde farklı kas gruplarına giden farklı ccedilaptaki liflerin varlığı youmlnuumlnde elde
ettiğimiz bulgular yapılan oumlnceki ccedilalışmalarda elde edilen bulgular ile uyumludur
B- Median sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde
edilen bulgular ile ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda
elde edilen bulgulara benzer şekilde proksimal yerleşimli kaslarda daha duumlşuumlk
BKAP amplituumld değerleri daha uzun BKAP yanıt suumlresi ve daha yuumlksek iletim hızı
değerleri saptadık Yaptığımız ccedilalışma bilgilerimize goumlre median sinirde bu anlamda
yapılan ilk ccedilalışmadır Daha oumlnce alt ekstremitede siyatik sinirde ve aşağıda
bahsedilecek olan aksonal ve demiyelinizan noumlropatilerin ayrımında fibuumller sinirde
ve ayrıca uumlst ekstremitede ulnar sinirde goumlsterilen aynı sinir iccedilerisinde seyreden
farklı kas gruplarına giden farklı ccedilaptaki lifler ccedilalışmamızda median sinirde de
goumlsterilmiştir Bu durum elde edilen verilerin genellemeye yatkın bir değer taşıması
ve sinir iletim fizyolojisi accedilısından genellenebilir bir bilgiye ulaşmayı sağlamış
olması accedilısından oumlnemlidir
44
Ccedilalışmamızda median sinir ve ulnar sinir tarafından uyarılan kaslardan elde
edilen sinir iletim parametreleri kendi aralarında karşılaştırılmasında ulnar sinir
tarafından uyarılan proksimal yerleşimli fleksoumlr karpi ulnaris kasından elde edilen
kayıtlarda median sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli pronator teres ve
fleksoumlr karpi radialis kaslarından elde edilen değerlere goumlre sinir iletim hızı anlamlı
olarak daha yuumlksek BKAP amplituumld değeri anlamlı olarak daha duumlşuumlk saptandı Bu
durum fleksoumlr karpi ulnaris kasına ulaşan ulnar sinir liflerinin aynı segmentteki
median sinire goumlre daha kalın olabileceğini duumlşuumlnduumlrmuumlştuumlr Bu verilerle fleksoumlr
karpi ulnaris kasının kuumltle olarak pronator teres ve fleksoumlr karpi radialis kaslarına
goumlre daha buumlyuumlk olduğu sonucuna varılmıştır Aynı şekilde ulnar ve median sinir
tarafından uyarılan distal yerleşimli kaslar arasında sinir iletim hızı BKAP amplituumld
ve yanıt suumlresi değerleri arasında anlamlı fark saptanmamış olması bu kasların kuumltle
olarak benzer kaslar olduklarını ve bu kaslara ulaşan liflerin birbirine yakın ccedilaplarda
olabileceğini duumlşuumlnduumlrmuumlştuumlr
C- Aynı sinir iccedilerisinde seyreden farklı ccedilaptaki liflerin sinir iletim
parametrelerindeki oumlzellikler yukarıda belirtildi Bu boumlluumlmde bu durumun fizyolojik
accedilıklaması yapılmaya ccedilalışılacak ve bu fizyolojik durumun patolojik suumlreccedillerde yol
goumlsterici oumlzelliği tartışılacaktır
Omurilik oumln boynuzunda bulunan bir alfa motor noumlronun kendisi aksonal
uzantısı ve ccedilizgili kas iccedilinde dallara ayrılarak birden ccedilok kas lifini innerve etmesi
sonucu motor uumlnit kavramı oluşur Bir alfa motor noumlrondan ccedilıkan impuls periferik
aksonda ilerleyerek o kasın iccedilindeki belirli sayıdaki kas lifinin hemen hemen aynı
anda kasılmasını sağlar Motor uumlnitlerin hacimleri ile kasılma sıraları birbirleri ile
uyumludur Birinci motor noumlronun ateşlemesinden sonra oumlnce kuumlccediluumlk motor uumlnitler
sonra daha buumlyuumlk hacimli motor uumlnitler uyarılır Buna motor uumlnit aktivasyonunda
boyut ilkesi denir (2) Buchtal ve Schmalbruch (4) sinir iletim hızının motor noumlron
kas kuumltlesi ve motor uumlnite buumlyuumlkluumlğuuml ile ilgili olarak değiştiğini belirtmişlerdir Daha
buumlyuumlk kuumltleli proksimal yerleşimli kasların daha buumlyuumlk motor noumlronlara sahip
olduklarını duumlşuumlnmuumlşlerdir Bu durumda ani ve yuumlksek guumlccedil sağlayabilen proksimal
yerleşimli buumlyuumlk kuumltleli kasların uyarılma eşiklerinin daha yuumlksek olmasına rağmen
45
daha hızlı uyarılabilir oldukları soumlylenebilir Farelerin arka uzuvlarında yapılan bir
başka ccedilalışmada McHanwell ve Biscoe (33) motor noumlron goumlvdesinin proksimal
yerleşimli femoral kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre daha buumlyuumlk olduğunu
goumlstermişlerdir Motor noumlron goumlvdesinin histolojik incelemelerinde proksimal
yerleşimli kaslarda bimodal distal yerleşimli kaslarda ise unimodal dağılım
olduğunu belirtmişlerdir
Fernand ve Young (32) tavşanlarda yaptıkları ccedilalışmada uumlst ve alt
ekstremitede proksimal yerleşimli kasları uyaran sinir liflerinin distal yerleşimli
kasları uyaran liflerden daha kalın olduklarını belirtmişlerdir Histolojik incelemede
proksimal yerleşimli kaslarda sinir liflerinin bimodal dağılım goumlsterdiğini aksine
distal yerleşimli kaslarda unimodal dağılım olduğunu saptamışlardır Bimodal
dağılım goumlsteren sinir liflerinin ccedilaplarının 14-24 mikrometre ile geniş bir aralıkta
olduğunu unimodal dağılım goumlsteren sinir liflerinin ccedilaplarının ise 10 mikrometrenin
altında ve genelde aynı ccedilapta olduğunu goumlstermişlerdir Oğuzhanoğu ve ark (330)
yaptıkları ccedilalışmalarda insanlarda ulnar sinirin ve ratlarda siyatik sinirin proksimal
yerleşimli kaslara ulaşan liflerinin bimodal dağılım goumlsterdiğini distal yerleşimli
kaslara ulaşan liflerinin ise unimodal dağılım goumlsterdiğini ve bunun sinir iletim
parametrelerinde ortaya ccedilıkan farkların temelini oluşturduğunu oumlne suumlrmuumlşlerdir
Bizim ccedilalışmamızda benzer biccedilimde insanlarda ulnar sinirin ve ayrıca ilk kez
yapılan değerlendirme ile median sinirin proksimal yerleşimli kaslara ulaşan
liflerinin bimodal dağılım goumlsterdiğini distal yerleşimli kaslara ulaşan liflerinin ise
unimodal dağılım goumlsterdiğini duumlşuumlnmekteyiz
Ccedilalışmamızda elde edilen aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal
yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre daha duumlşuumlk BKAP amplituumld ve
daha uzun yanıt suumlresi değerleri aynı sinir iccedilerisinde seyreden farklı sinir iletim
hızına sahip liflerin neden olduğu temporal dispersiyonun buumlyuumlkluumlğuuml nedeni ile
oluşan desenkronizasyon sonucu olmalıdır Uyarım ve kayıtlama noktası arasındaki
mesafe ile orantılı olarak elde edilen aksiyon potansiyelinin amplituumld değeri
duumlşmekte alanı azalmakta ve yanıt suumlresi uzamaktadır (34) Bu durum temporal
dispersiyon ile ilişkilidir (3435) Temporal dispersiyon bileşik kas aksiyon
46
potansiyelinin eş zamanlı uyarılan komponentlerinin iletim hızı farklılıklarına bağlı
olarak desenkronize olmasını tanımlayan bir terimdir Temporal dispersiyon aynı
sinirin proksimal ve distal uyarımları karşılaştırıldığında BKAP ın amplituumld suumlre ve
alan değişikliği ile ilgilidir (36)
Uzak bir mesafeye iletim sırasında periferik sinir iccedilerisindeki yavaş liflerin ileti
hızı ile hızlı liflerin ileti hızı arasındaki fark kısa mesafeli iletime goumlre daha belirgin
hale gelir Bir başka deyişle iletim mesafesi ne kadar uzunsa yavaş liflerdeki uyarılar
hızlı liflere goumlre o kadar daha fazla geride kalır Bu nedenle uyarım noktası ve
kayıtlama boumllgesi arasındaki mesafe arttıkccedila her boumllgede aynı sayıda lif aksiyon
potansiyeline katkıda bulunsa bile yanıt amplituumlduuml duumlşer ve suumlresi uzar
Ccedilalışmamızda aynı kastan kayıtla proksimal ve distal uyarımla elde edilen BKAP
amplituumld ve yanıt suumlresi değerleri kendi aralarında karşılaştırıldığında proksimal
uyarımla elde edilen BKAP amplituumld değerleri distal uyarımla elde edilen değerlere
goumlre anlamlı olarak daha duumlşuumlk proksimal uyarımla elde edilen BKAP yanıt suumlresi
değerleri distal uyarımla elde edilen değerlere goumlre anlamlı olarak daha yuumlksek
saptandı Olney ve Miller (37) yaptıkları ccedilalışmada yanıt buumlyuumlkluumlğuuml ile sinir
segmenti uzunluğu arasında doğrusal bir ilişki olduğunu goumlstermişlerdir Mattler ve
ark (38) yaptıkları ccedilalışmada uumlst ve alt ekstremitede aynı sinirde proksimal ve distal
uyarımla elde ettikleri yanıtları değerlendirmişler ve fizyolojik olarak proksimodistal
BKAP değişikliklerinin sinir segmenti uzunluğu ile arttığını belirtmişlerdir
Oğuzhanoğlu ve ark (3) yaptıkları ccedilalışmada hipotenar boumllgeden kayıtla elde edilen
amplituumldlerde kol segmenti amplituumld değerlerinin oumlnkol segmenti amplituumld
değerlerinden daha kuumlccediluumlk olduğunu saptamışlar ve bunu temporal dispersiyon ile
accedilıklamışlardır Aynı ccedilalışmada yanıt suumlreleri arasında ise anlamlı farklılık
saptanmamıştır
Temporal dispersiyon nedeni ile oluşan proksimal BKAP alanı ve amplituumld
değeri azalması iccedilin oumlnerilen mekanizma zamansal olarak yayılmış difazik ve
polifazik aksiyon potansiyellerinin toplamı sırasında oluşan faz iptalidir (39) Faz
iptali motor uumlnit aksiyon potansiyelini oluşturan tek kas lifi aksiyon
potansiyellerinin cebirsel toplamı esnasında da oluşur Ancak motor uumlnit aksiyon
47
potansiyeli ile ilgili faz iptali uyarım boumllgesinden bağımsızdır Yalnız farklı motor
unit aksiyon potansiyellerinin toplamı ile oluşan bileşik kas aksiyon potansiyelinin
temporal dispersiyon ile ilişkili olduğu soumlylenebilir (40) Yuumlzeyel kayıtla elde edilen
motor uumlnit aksiyon potansiyelleri tipik olarak difaziktir (negatif-pozitif) İlk negatif
faz tipik olarak 5-6 milisaniye suumlreye sahiptir Aynı şekilde distal uyarımla elde
edilen BKAP ın ilk negatif fazı da 5-6 milisaniye suumlreye sahiptir Bu benzer suumlreler
nedeni ile distal uyarım ile de kuumlccediluumlk bir faz iptali beklenebilir (40)
Motor ve duyusal periferik sinirler farklı sinir iletim hızı değerlerine sahip
sinir liflerinden oluşurlar Sinir iletim hızlarındaki bu farklılığın 12-13 msn gibi
geniş bir aralıkta olabileceği belirtilmiştir (41) En hızlı ileten A-alfa liflerinin hızının
60 msn civarında olduğu duumlşuumlnuumllduumlğuumlnde bu farklılık oumlnemlidir Sinir iletim
hızlarındaki bu varyasyon distal uyarımla elde edilen motor uumlnit aksiyon
potansiyellerinden ziyade proksimal uyarımla elde edilenlerde desenkronize bir
aktivasyona neden olmaktadır Proksimal uyarımda yani daha uzun iletim yolunda
daha distalden ve daha kısa iletim yolundan uyarıma goumlre hızlı ve yavaş ileten lifler
arasındaki iletim hızı farkı daha net ortaya ccedilıkmaktadır Bu durum distal uyarımla
elde edilen BKAP yanıt suumlresi ile karşılaştırıldığında proksimal uyarımla elde edilen
yanıt suumlresinin daha uzun olmasını accedilıklamaktadır Motor uumlnit aksiyon
potansiyellerinin desenkronize aktivasyonu ayrıca BKAP ın negatif fazının terminal
boumlluumlmuumlnde daha fazla artmış faz iptaline neden olmaktadır En hızlı iletilen motor
uumlnit aksiyon potansiyelinin negatif fazını tamamlamasının ardından meydana gelen
olası faz iptali artışı şekil uumlzerinde şematik olarak oumlrneklenmiştir Faz iptali cebirsel
toplam sırasında motor uumlnit aksiyon potansiyelinin daha ccedilok ikinci (pozitif) faza
geccediliş noktasından ccedilizilen dikey ccedilizginin sağ tarafında meydana gelmektedir (Şekil 6)
48
Şekil 21 BKAP kaydı (a) distal (b) proksimal uyarım ile (Olney ve ark (40) yaptıkları ccedilalışmadan
değiştirilerek)
Kimura ve ark (36) yaptıkları ccedilalışmada fizyolojik temporal dispersiyonun
duyusal aksiyon potansiyelini kas yanıtından daha fazla azalttığını goumlstermişlerdir
Kısa suumlreli difazik duyusal dalgalarda hızlı ileten liflerin pozitif tepeleri ile yavaş
ileten liflerin negatif tepeleri ılımlı bir latans farkı ile birbirlerini karşılayıp iptal
edebilirler Ancak daha uzun suumlreli motor uumlnit aksiyon potansiyellerinde pozitif ve
negatif tepeler arası aynı latans farklılığı kısmi olarak birbiri uumlzerine eklenir ve daha
kuumlccediluumlk bir faz iptaline neden olur
Kimura ve ark (35) yaptıkları bir başka ccedilalışmada elektrodlar arası mesafenin
hızlı ve yavaş komponentler arasındaki faz iptali uumlzerine etkisini araştırmışlardır
Pozitif ve negatif tepelerin uumlstuumlste gelmesinin proksimal ve distal yerleşimli kayıt
elektrodları arasında mesafenin derecesine goumlre değiştiğini belirtmişlerdir
Elektrodlar arası mesafe arttıkccedila yanıt suumlreleri uzamıştır Bu durum daha yakın
yerleştirilmiş elektrodlar arasındaki daha kısa suumlreli yanıtlarla karşılaştırıldığında bir
iptal etkisine neden olmaktadır Bu ccedilalışma da temporal dispersiyonun aksiyon
potansiyeli yanıt suumlresini belirlediğini goumlstermiştir
Temporal dispersiyon nedeni ile proksimal BKAP yanıt suumlresinin distal BKAP
yanıt suumlresine goumlre daha uzun olup proksimal BKAP alanının distal BKAP alanına
goumlre daha duumlşuumlk olması Lee ve ark (42) ccedilalışmasında goumlsterilmiştir Ancak motor
uumlnit aksiyon potansiyeli suumlresinin temporal dispersiyon suumlresine goumlre daha uzun
49
olması faz iptali artışını minimize ettiğinden proksimal BKAP alanı uumlzerinde
temporal dispersiyonun etkisi ılımlı olmaktadır (40) Diğer yandan Olney ve Miller
(43) yaptıkları ccedilalışmada anlamlı amplituumld azalması varlığında iletim bloğu
temporal dispersiyon ayrımında proksimal BKAP alanı oumllccediluumlmuumlnuumln klinik olarak
kullanılabileceğini belirtmişlerdir
Hızlı ve yavaş ileten lifler arasındaki yaklaşık 1 milisaniyelik ılımlı bir latans
gecikmesi aksiyon potansiyelinde ciddi bir duumlşme ile sonuccedillanmaktadır Kayıt
elektrodları arasındaki mesafenin artması uumlnit deşarjı suumlresine uzatmakta ve yuumlksek
desenkronizasyon nedeni ile maksimum faz iptaline neden olmaktadır Uyarım
aralığı 1 milisaniyeyi aşarsa ciddi dağılım nedeni ile suumlrenin uzayıp dalga formunun
bozulmasına karşın potansiyel alanı kademeli olarak normale doumlnmektedir Kritik
duumlzeyin geccedililmesi sonrası uumlst uumlste gelmiş olan yanıtlar ayrılarak daha duumlşuumlk alana
sahip normal dalga formlarında goumlruumlluumlrler Senkron iletim halinde olması beklenen
ve fizyolojik temporal dispersiyon ve desenkronizasyon nedeni ile elde edilen
yanıtlar Şekil 7 uumlzerinde goumlsterilmiştir Tuumlm bu bulgular zamansal dağılım goumlsteren
dalga formunun alan kaybının BKAP iccedilinde suumlre bağımlı faz iptali sonucu meydana
geldiğini goumlstermektedir Bu bilgiler ışığında sinir iletim ccedilalışmalarında aksiyon
potansiyeli buumlyuumlkluumlğuumlnde meydana gelen duumlşmenin iletim bloğu anlamına gelmek
zorunda olmadığı belirtilmiştir (35)
50
Şekil 22 BKAP kaydı (a) Senkron yanıt (b) Desenkron yanıt (c) Cebirsel toplam
Temporal dispersiyon periferik sinir hasarı durumunda da artabilir ve temporal
dispersiyonun BKAP amplituumld ve suumlresi uumlzerine olan etkisi hem normal sinirlerde
hem de periferal noumlropatisi olan olgularda goumlsterilmiştir (3944) Fokal demiyelinize
alanlarda sinir lifleri arasında anormal desenkronizasyon motor yanıtı oluşturan
difazik aksiyon potansiyelinin negatif ve pozitif fazları arasında birbirini iptal etme
işlemine neden olabilir Bu durum amplituumld azalmasına neden olarak temporal
dispersiyonu arttırır Daha yaygın segmental bir polinoumlropatide de lifler arasında
seccedilicilik sonucu yine desenkronizasyon ile temporal dispersiyon meydana gelebilir
Bu nedenle BKAP suumlresi ve alanı gibi diğer bulgulara da bakmak gerekir Duyusal
lifler tutulduğu zaman demiyelinizasyonda duyusal sinir aksiyon potansiyellerinde
suumlre artışı dispersiyon ve amplituumld duumlşmesi belirgin olarak goumlruumllebilir (45)
51
Demiyelinizasyonda iletim bloku motor yanıt amplituumlduumlnde belirgin azalma
ile karakterizedir Blok olan segmentin proksimalindeki uyarımlarda amplituumld
kuumlccediluumllmesi goumlruumlluumlr Bu durum temporal dispersiyon ile birlikte olabilir Ccedilalışmamızda
da goumlsterdiğimiz gibi aynı sinirde proksimal uyarımla elde edilen amplituumld değerleri
distal uyarımla elde edilen amplituumld değerlerinden daha kuumlccediluumlktuumlr Bu noktada faz
iptali kavramı goumlz oumlnuumlnde bulundurulmalıdır Buna goumlre farklı motor uumlnitelerin
negatif ve pozitif fazları uumlst uumlste gelirlerse temporal dispersiyon nedeni ile
birbirlerinin goumlruumlnuumlmlerini ortadan kaldırırlar Bu durumda normal bir sinirde
proksimal uyarım ile yanlışlıkla iletim bloğu tanısına varılabilir Pozitif ve negatif
komponentler arasında iptal olayı maksimum 50 dolayında olmaktadır Buna goumlre
iletim bloğundan soumlz edebilmek iccedilin en az 50 motor yanıt amplituumld duumlşmesi olması
gerekir İletim bloğu sinir iletim hızları normal iken bile mevcut olabilirse de bu
durum ccediloğu kez anormal temporal dispersiyon ve yavaşlamış iletim hızı ile
birliktedir Ancak eğer segmental iletim bloğu ccedilok ileri duumlzeyde ise proksimal
uyarım ile motor yanıt elde edilemeyecektir (46)
Bu noktada yaptığımız ccedilalışmada da goumlsterdiğimiz aynı sinir tarafından
innerve edilen proksimal ve distal kaslardan kayıtlama ile sinir iletim
parametrelerindeki farklılıkların aksonal ve demiyelinizan noumlropatilerin ayrımında
da fayda sağlayabileceği oumlne suumlruumllmuumlştuumlr (47) Aksonal noumlropatilerde segmental
demyelinizasyon olmaksızın akson boyunca distalden proksimale yayılan uzunluğa
bağlı geriye doğru yıkım goumlruumllmektedir Jeneralize veya multifokal segmental
demiyelinizasyonun yayılımı ise daha ccedilok proksimal sinir segmenti ile ilişkilidir
Aksonal noumlropatilerde sinir iletim ccedilalışmalarındaki ana değişiklik kas ve duyusal
aksiyon potansiyelleri amplituumldlerindeki duumlşmedir Aksine ileti hızları ve distal
latanslar normaldir Amplituumldlerdeki duumlşmenin 50 den fazla olması ile birlikte ccedilok
sayıda hızlı ileten aksonun seccedilici kaybı ile ileti hızı normalin altına duumlşebilir
Demiyelinizan noumlropatilerde distal uyarımla BKAP amplituumlduuml anormal temporal
dispersiyon ve faz iptali nedeni ile hafif veya orta derecede duumlşuumlktuumlr ve
demiyelinizasyon yuumlzuumlnden distal latans gecikmiştir Daha proksimal uyarımla
BKAP amplituumlduuml temporal dispersiyon ve bazı liflerde ileti bloğu yuumlzuumlnden daha
duumlşuumlk bulunur Proksimal ileti hızı sinir aksiyon potansiyellerinin demiyelinize
52
segmentlerden geccedilme olasılığı artmış olduğundan belirgin derecede azalmıştır
(4748) Raynor ve ark (47) yaptıkları ccedilalışmada bizim ccedilalışmamızdakine benzer bir
ccedilalışma deseni ile polinoumlropatisi olan hastalarda aynı sinir tarafından innerve edilen
proksimal ve distal yerleşimli kaslarda sinir iletim parametrelerini
karşılaştırmışlardır Aksonal noumlropatisi olan kişilerde sinir iletim hızında distal
yerleşimli kaslarda proksimal yerleşimli kaslara goumlre daha fazla duumlşme
saptamışlardır Bu yukarıda da belirtildiği gibi distal simetrik polinoumlropatilerin uzun
aksonları tutma eğilimini goumlstermektedir Demiyelinizan noumlropatisi olan kişilerde ise
sinir iletim hızı duumlşuumlşuumlnde proksimal ve distal yerleşimli kaslar arasında anlamlı
farklılık saptanmamıştır Aynı ccedilalışmada BKAP amplituumld değerlerinde her iki
noumlropatide de benzer anormallikler saptanmıştır BKAP amplituumldlerinde hem distal
hem de proksimal yerleşimli kaslarda duumlşme saptanmasına karşın distal yerleşimli
kaslardaki duumlşuumlşuumln daha ağır bastığı belirtilmiştir Bu bağlamda yaptığımız bu
ccedilalışma ile artık bir genelleme olarak da belirtebileceğimiz aynı sinir segmentinde
yer alan proksimal ve distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim ccedilalışması
parametrelerindeki fizyolojik değişiklikler noumlropatik durumlarda karşılaşılabilecek
durumlara yol goumlstermesi accedilısından da oumlnemlidir
D- Ccedilalışmamızda kadın ve erkek cinsiyetler arasında proksimal ve distal
yerleşimli kaslar arasında sinir iletim hızları ve BKAP amplituumld değerlerinde
anlamlı farklılık saptanmamıştır Bu konu ile ilgili farklı ccedilalışmalarda farklı sonuccedillar
elde edilmiştir Alemdar M (49) yaptığı ccedilalışmada median ve ulnar sinirlerde
duyusal yanıtları karşılaştırmış ve kadınlarda ortalama duyusal sinir aksiyon
potansiyeli amplituumlduumlnuuml erkeklerdekine goumlre anlamlı olarak daha yuumlksek ve distal
latansı daha kısa olarak saptamıştır Bolton ve Carter (50) benzer şekilde median ve
ulnar sinirlerde duyusal aksiyon potansiyeli amplituumld değerlerini kadınlarda daha
yuumlksek bulmuşlardır Hennessey ve ark (51) yaptıkları ccedilalışmada cinsiyetler arasında
sinir iletim hızları distal latanslar ve amplituumld değerlerini karşılaştırmışlardır
Yalnızca duyusal sinir aksiyon potansiyeli amplituumld değerlerinin kadınlarda daha
yuumlksek olduğunu bildirmişlerdir
53
Sinir iletim ccedilalışmaları uumlzerine cinsiyet etkisinin accedilıklamasının erkeklerin daha
manuumlel işlerde ccedilalışması ve ulnar sinirin yaralanmaya hassas olması youmlnuumlnde goumlruumlş
bildiren birkaccedil toplumsal ccedilalışma olsa da bu durumu genellemek zor goumlzuumlkmektedir
Bu konuda bir diğer accedilıklama da ekstremite uzunluğu olabilir Hennessey ve ark
(51) yaptıkları ccedilalışmada kol uzunluğunun sinir iletim ccedilalışmaları uumlzerine etkisinin
olmadığını bu durumun uzunluk ya da uumlst ekstremitedeki anatomik yapıların
boyutları ile accedilıklanamayacağını belirtmişlerdir Stetson ve ark (52) yaptıkları
ccedilalışmada median ve ulnar sinir motor median ulnar ve sural sinir duyusal sinir
iletim ccedilalışmaları yapmışlardır Her uumlccedil sinirde de kişinin boyu ile duyusal sinir
aksiyon potansiyeli amplituumlduuml arasında anlamlı negatif bir ilişki median ve ulnar
distal latans ve sural latans değerleri arasında anlamlı pozitif bir ilişki olduğunu
saptamışlardır Stetson ve ark (52) aynı ccedilalışmada cinsiyet ile boy arasında yuumlksek
korelasyon bulunduğunu bununla birlikte diğer antropometrik faktoumlrler dışlandığı
taktirde cinsiyetin median ve ulnar sinirlerde sinir iletim parametrelerine etkisi
olmadığını belirtmişlerdir Benzer şekilde Soudmand ve ark (53) yaptıkları
ccedilalışmada sural ve peroneal sinir iletim hızı ile boy uzunluğu arasında negatif bir
korelasyonun varlığı goumlsterilmiştir Rivner ve ark (54) yaptıkları ccedilalışmada ulnar
motor sinir iletim hızı uumlzerine yaş ve boy etkisini goumlstermişler ancak bu durumu
cinsiyet ile ilişkili bulmamışlardır Kommalage ve Gunawardena (55) yaptıkları
ccedilalışmada her iki cinsiyette de yaş ile birlikte ulnar sinir motor iletim hızında duumlşuumlş
olduğunu ve ek olarak erkeklerde sinir iletim hızı değerlerinin anlamlı olarak
kadınlardan daha duumlşuumlk olduğunu belirtmişlerdir Robinson ve ark (16) yaptıkları
ccedilalışmada median ulnar sural peroneal ve tibial sinirleri incelemişler ve median
motor sinir iletim hızı dışında kadınlarda daha yuumlksek sinir iletim hızı değerleri elde
etmişlerdir Duyusal aksiyon potansiyeli amplituumldlerinin kadınlarda kas aksiyon
potansiyeli amplituumldlerinin erkeklerde anlamlı olarak daha buumlyuumlk olduğunu
goumlstermişlerdir Boy yaş ve ısı faktoumlrleri duumlzeltiğinde sinir iletim hızları arasındaki
farkın kalktığını ancak amplituumldler arasındaki farkın devam ettiğini belirtmişlerdir
Yaptığımız ccedilalışmada aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli
kaslar ile distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim parametreleri
değerlendirildiğinde kadın ve erkek cinsiyet arasında BKAP amplituumld ve sinir iletim
54
hızı değerlerinde anlamlı farlılık saptanmadı Literatuumlrdeki bazı ccedilalışmalarda elde
edilen kadınlardaki duyusal sinir aksiyon potansiyeli amplituumldlerinin daha yuumlksek
olması parmak deri ve deri altı dokusunun erkeklerden daha ince olması ve aksiyon
potansiyelinin daha yakından kaydedilmesi ile accedilıklanabilir Ancak daha oumlnce
yapılan ccedilalışmalar değerlendirildiğinde goumlruumllduumlğuuml uumlzere sinir iletim ccedilalışmaları
parametrelerinde cinsiyetler arasındaki farklılıklarda kararlı bir sonuccedil
bulunmamaktadır Bu durum cinsiyetler arasında henuumlz oumllccediluumllemeyen ve
değerlendirmeye alınmamış başka faktoumlrlerin de soumlz konusu olabileceğini ve bu
konuda daha fazla ccedilalışmaya ihtiyaccedil olduğunu duumlşuumlnduumlrmektedir
Bununla birlikte bilgilerimize goumlre ilk kez bizim ccedilalışmamızda yaptığımız
değerlendirme ile kadın cinsiyette erkeklere goumlre aynı sinir tarafından innerve edilen
proksimal yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre BKAP suumlreleri anlamlı
olarak daha uzun saptandı Bizim ccedilalışmamızda her ne kadar ccedilevre ısısı ve yaş
ortalamaları benzer olarak alınmış olsa da deneklerin boyları ve kiloları goumlz ardı
edildiği iccedilin bu konuda yorum yapmak guumlccedil goumlzuumlkmektedir Tuumlm bu veriler ve
ccedilalışmalar ışığında sinir iletim ccedilalışmalarında her laboratuarın hitap ettiği toplumun
yaş cinsiyet boy ve kilo ortalamalarına goumlre uyarlanmış değerler belirlemesinin
oumlnemli olduğu soumlylenebilir
55
SONUCcedilLAR
Ulnar sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli fleksor karpi ulnaris
kasına ulaşan sinir liflerinin distal yerleşimli abduktor digiti minimi kasına ulaşan
sinir liflerine goumlre median sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli
pronator teres ve fleksor karpi radialis kaslarına ulaşan sinir liflerinin distal
yerleşimli abduktor pollisis brevis kasına ulaşan sinir liflerine goumlre daha duumlşuumlk
BKAP amplituumlduuml daha yuumlksek BKAP suumlresi ve daha yuumlksek sinir iletim hızı
değerlerine sahip oldukları ortaya koyulmuştur
Aynı sinir iccedilerisinde hızlı ve yavaş ileten lifler birlikte seyretmektedirler Elde
edilen veriler aynı sinir iccedilerisinde farklı ccedilaplarda bulunan sinir lifleri nedeni ile
sinir uyarımı sırasında desenkronize iletime bağlı oluşan temporal dispersiyona ve
faz iptaline bağlıdır
Kadın ve erkek cinsiyette incelenen sinir iletim parametreleri arasında
proksimal yerleşimli kaslarda BKAP yanıt suumlrelerinin kadın cinsiyet lehine daha
uzun olduğu ancak sinir iletim hızları ve BKAP amplituumld değerleri arasında anlamlı
farklılık olmadığı goumlsterilmiştir
Daha oumlnce farklı sinir grupları uumlzerinde farklı araştırmacılar tarafından yapılan
ccedilalışmalarla birlikte değerlendirildiğinde yaptığımız ccedilalışmanın elde edilen verilerin
evrensel bir değer taşıması ve sinir iletim fizyolojisi accedilısından genellenebilir bilgilere
ulaşmayı sağladığını soumlyleyebiliriz
56
KAYNAKLAR
1- Cullheim S Relations between cell body size axon diameter and axon conduction
velocity of cat sciatic alfa motoneurons stained with horseradish peroxidase
Neurosci Lett 1978 817ndash20
2- Henneman E Olson CB Relations between structure and function in the design of
skeletal muscles J Neurophysiol 1965 28581ndash598
3- Oğuzhanoğlu A Guumller S Cam M Değirmenci E Conduction in ulnar nerve
bundles that innervate the proximal and distal muscles a clinical trial BMC Neurol
2010 vol 131081
4- Buchtal F Schmalbruch H Motor unit of mammalian muscle Physiol Rev 1980
6090ndash142
5- Erdogan Ccedil Cenikli U Değirmenci E Oğuzhanoğlu A Effect of hyperglycemia on
conduction parameters of tibial nerversquos fibers to different muscles A rat model J
Neurosci Rural Pract 201349ndash12
6- Arıncı K Elhan A Periferik sinir sistemi Anatomi 2 Cilt 3 Baskı Ankara
Guumlneş Kitabevi 2001129ndash171
7- Ertekin C Pleksopatiler Sentral ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım
Matbaacılık Hizmetleri 2006350ndash358
8- Ertekin C Pleksus brakiyalisten ccedilıkan sinirler Sentral ve periferik EMG 1Baskı
İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006403ndash442
9- Yıldırım M Spinal Sinirler Temel Noumlroanatomi 1Baskı İstanbul Nobel Tıp
Kitabevleri 2000180ndash187
57
10- Guyton AC Hall JE Membran potansiyelleri ve aksiyon potansiyelleri Tıbbi
fizyoloji Ccedilavuşoğlu H CcedilevEd 10Edisyon 1Baskı İstanbul Nobel Tıp
Kitabevleri 200152ndash65
11- Oumlzaras N Sinir ve kasın elektriksel oumlzellikleri Akyuumlz G ed 1Baskı
Elektrodiagnoz Ankara Guumlneş Kitabevi 20039ndash13
12- Netter FH The Netter collection of medical illustrations Cilt 1 Sinir Sistemi
Emre M CcedilevEd 1Baskı İstanbul Guumlneş Kitabevi 2007
13- Wuerker RB McPhedran AM Henneman E Properties of motor units in a
heterogeneous pale muscle (mgastrocnemius) of the cat J Neurophysiol 1965
Jan2885ndash99
14- Ertekin C Periferik sinir fizyolojisi ve noumlropatiler Sentral ve periferik EMG
1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006132ndash140
15- Hakamada S Kumagai T Watanabe K Koike Y Hara K Miyazaki S The
conduction velocity of slower and the fastest fibres in infancy and childhood J
Neurol Neurosurg Psychiatry 198245(9)851ndash853
16- Robinson LR Rubner DE Wahl PW Fujimoto WY Stolov WC
Influences of height and gender on normal nerve conduction studies Arch Phys Med
Rehabil 1993 Nov74(11)1134ndash1138
17- Kimura J Principles and variations of nerve conduction studies In
Electrodiagnosis in diseases of nerve and muscle Principles and practice Edition 3
New York Oxford University Press 200191ndash113
18- Rutkove SB Effects of temperature in neuromuscular electrophysiology Muscle
amp Nerve 200124867ndash882
58
19- Ertekin C Klinik uygulamada duyusal ve motor sinir iletim ccedilalışmaları Sentral
ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006109ndash
118
20- Preston DE Shapiro BE Basic nerve conduction studies In Electromyography
and Neuromusculer Disorders Clinical - Electrophysiologic Correlations USA
Butterworth-Heinemann 199825ndash27
21- Daube JR Compound muscle action potentials In Clinical Neurophysiology
Contemporary Neurology Series FA Davis Company Philadelphia Mayo
Foundation 1996199ndash207
22- Oh SJ Nerve conduction techniques In Clinical Electromyography Nerve
Conduction Studies Second edition Baltimore USA Williams amp Wilkins 199341ndash
44
23- Felsenthal G Brockman PS Mondell DL Hilton EB Proximal forearm ulnar
nerve conduction techniques Arch Phys Med Rehabil 198667(7)440ndash444
24- Delagi EF Perotto A Anatomic guide for the electromyographer Second
Edition Springfield IL USA Charles C Thomas 198046464860
25- Azma K Bahmanteimoury K Tavana B Moghaddam FR Two measurement
methods of motor ulnar nerve conduction velocity at the elbow A comparative
study Neurol India 200755(2)145ndash147
26- Jablecki CK Andary MT So YT Wilkins DE Williams FH Literature review
of the usefulness of nerve conduction studies and electromyography for the
evaluation of patients with carpal tunnel syndrome AAEM Quality Assurance
Committee Muscle Nerve 199316(12)1392ndash1414
59
27- Trojaborg W Motor nerve conduction velocities in normal subjects with
particular reference to the conduction in proximal and distal segments of median and
ulnar nerve Electroencephalogr Clin Neurophysiol 196417314ndash321
28- Spiegel MH Johnson EW Conduction velocity in the proximal and distal
segments of the motor fibers of the ulnar nerve of human beings Arch Phys Med
Rehabil 19624357ndash61
29- Todnem K Knudsen G Riise T Nyland H Aarli JA The non-linear relationship
between nerve conduction velocity and skin temperature J Neurol Neurosurg
Psychiatry 198952(4)497ndash501
30- Oğuzhanoğlu A Erdoğan Ccedil Tabak E Cenikli U Comparison of conduction
velocities of nerve fibers to smaller and larger muscles in rats Int J Neurosci
201012076ndash79
31- Gassel MM Trojaborg W Clinical and electrophysiological study of the pattern
of conduction times in the distribution of the sciatic nerve J Neurol Neurosurg
Psychiatry 196427351ndash357
32- Fernand VS Young JZ The sizes of the nerve fibers of muscle nerves Proc R
Soc Lond B Biol Sci 195113938ndash58
33- McHanwell S Biscoe TJ The sizes of motoneurons supplying hindlimb muscles
in the mouse Proc R Soc Lond B Biol Sci 1981213201ndash216
34- Johnsen B Fuglsang-Frederiksen A de Carvalho M Labarre-Vila A Nix W et
al Amplitude area and duration of the compound muscle action potential change in
different ways over the length of the ulnar nerve Clin Neurophysiol 20061172085ndash
2092
60
35- Kimura J Sakimura Y Machida M Fuchigami Y Ishida T et al Effect of
desynchronized inputs on compound sensory and muscle action potentials Muscle
Nerve 198811694ndash702
36- Kimura J Machida M Ishida T Yamada T Rodnitzky RL Kudo Y Suzuki S
Relation between size of compound sensory or muscle action potentials and length of
nerve segment Neurology 198636647ndash652
37- Olney RK Miller RG Conduction block in compression neuropathy recognition
and quantification Muscle Nerve 19847(8)662ndash667
38- Mattler WJS Muumlller T Georgiadis D Kornhuber ME Zierz S Length
dependence of variables associated with temporal dispersion in human motor nerves
Muscle Nerve 200124527ndash533
39- Kimura J Principles and pitfalls of nerve conduction studies Ann Neurol
198416415ndash429
40- Olney RK Budingen HJ Miller RG The effect of temporal dispersion on
compound action potential area in human peripheral nerve Muscle Nerve
198710728ndash733
41- Dorfman LJ The distribution of conduction velocities (DCV) in peripheral
nerves a review Muscle Nerve 198472ndash11
42- Lee RG Ashby P White DG Aguayo AJ Analysis of motor conduction velocity
in the human median nerve by computer simulation of compound muscle action
potentials Electroencephalogr Clin Neurophysiol 197539(3)225ndash237
61
43- Olney RK Miller RG Conduction block in compression neuropathy recognition
and quantification Muscle Nerve 19847662ndash667
44- Gilliatt RW Sears TA Sensory nerve action potentials in patients with
peripheral nerve lesions J Neurol Neurosurg Psychiatry 195821109ndash118
45- Ertekin C Patolojik sinirlerde iletim oumlzellikleri Sentral ve periferik EMG
1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006140ndash152
46- Ertekin C Polinoumlropati Sentral ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım
Matbaacılık Hizmetleri 2006196ndash204
47- Raynor EM Ross MH Shefner JM Preston DC Differentiation between axonal
and demyelinating neuropathies Identical segments recorded from proximal and
distal muscles Muscle Nerve 199518402ndash408
48- Preston DE Shapiro BE Polyneuropathy In Electromyography and
Neuromusculer Disorders Clinical - Electrophysiologic Correlations USA
Butterworth-Heinemann 1998357ndash370
49- Alemdar M Effects of gender and age on median and ulnar nerve sensory
responses over ring finger J Electromyogr Kinesiol 201424(1)52ndash57
62
50- Bolton CF Carter KM Human sensory nerve compound action potential
amplitude variation with sex and circumference J Neurol Neurosurg Psychiatry
198043(10)925ndash928
51- Hennessey WJ Falco FJ Goldberg G Braddom RL Gender and arm length
influence on nerve conduction parameters in the upper limb Arch Phys Med Rehab
199475(3)265ndash269
52- Stetson DS Albers JW Silverstein BA Wolfe RA Effects of age sex
and anthropometric factors on nerve conduction measures Muscle Nerve
199215(10)1095ndash1104
53- Soudmand R Ward LC Swift TR Effect of height on nerve conduction velocity
Neurology 198232407ndash410
54- Rivner MH Swift TR Malik K Influence of age and height on nerve
conduction Muscle Nerve 2001241134ndash1141
55- Kommalage M Gunawardena S Influence of age gender and sidedness on ulnar
nerve conduction J Clin Neurophysiol 20133098ndash101
3
inferiorun oumln dalı devam ederek fasikulus medialisi yapar Her uumlccedil trunkusun arka
dalları birleşerek fasikulus posterioru meydana getirirler (7)
Median Sinir
Median sinir pleksus brakialisin en buumlyuumlk sinirlerinden birisidir Brakial
pleksusta lateral ve medial fasikulusların birleşmesinden meydana gelir (69) Lateral
komponent başlıca duyusal sinir lifleri ve servikal 5-6 motor liflerini taşır Bunlar
pleksusun trunkus superiorundan gelirler Orta trunkusa servikal 7 koumlk liflerinin de
katkısı vardır Median sinirin medial fasikulus ve alt trunkustan gelen boumlluumlmuuml
servikal 8 - torakal 1 liflerini taşır (8) Median sinir aksillanın lateral duvarında
aksiller artere yakın seyrederek kolda biseps braki kasının medialindeki olukta
brakial arter ve ulnar sinir ile birlikte aşağıya doğru uzanır Başlangıccedilta axiller arterin
oumln tarafında bulunan sinir aşağıda brakial arterin dış tarafında yer alır Kolun
ortalarında brakial arteri oumlnden ccedilaprazlayarak iccedil tarafına geccediler (6) Dirsek ekleminin
oumln tarafında brakialis kasının yuumlzeyinde bisipitis braki kasının derininde ve biseps
braki kasının tendonunun medialinde bulunur Oumlnkolun uumlst kısmında pronator teres
kasının iki başı arasından geccediler Daha sonra ulnar arteri oumln tarafından ccedilaprazlayarak
lateraline geccediler Oumlnkolun orta hattında derin ve yuumlzeyel kaslar arasında el bileğine
kadar uzanır Oumlnkolun alt kısmında yuumlzeyel olarak bulunan median sinir palmaris
longus ile fleksor karpi radialis kaslarının kirişleri arasında bulunur Median sinir
kanalis karpiden geccedilerek el ayasına gelir ve burada sadece deri ve aponeurosis
palmaris tarafından oumlrtuumllmuumlştuumlr Derininde fleksor kas kirişleri bulunur El bileğine
girer girmez deri ve kas dallarına ayrılır (6 9)
Median sinir dirsek eklemine kadar olan boumlluumlmde dal vermez Oumlnkolda ilk
dallarını kaslara verir Bunlar pronator teres fleksor karpi radiyalis ve fleksor
digitorum sublimis kaslarıdır (8)
Median sinirin anterior interosseal dalı membrana interosseanın oumln yuumlzuumlnde
fleksor pollisis longus kası ile fleksor digitorum profundus kası arasında el bileğine
kadar uzanır Burada verdiği uccedil dallar pronator quadratus kası ile el bileği eklemine
4
dağılır Oumlnkolun oumln yuumlzuumlndeki derin kaslardan ulnar kısmı hariccedil fleksor digitorum
profundus kasını fleksor pollisis longus kasını ve pronator quadratus kasını innerve
eder (6)
Median sinirin radial tarafından ayrılan dallar fleksor retinakulumun derininden
geccedilerek tenar kaslara gider Somatomotor liflerden oluşan bu dallar abduktor pollisis
brevis kası opponens pollisis kası ve fleksor pollisis brevis kasının yuumlzeyel başını
innerve ederler Fleksor retinakulumun derininde karpal tuumlnelden geccedilen ccediloğunluğu
sensitif liflerden oluşan dallar ise başparmak ve işaret parmağı ile birlikte orta
parmağın radyal yarısında parmak arterleri ile birlikte parmakların yan palmar
yanlarında ucuna kadar uzanırlar (6 9) Median sinir şematik olarak Şekil 1rsquo de
goumlsterilmiştir
Ulnar Sinir
Ulnar sinir pleksus brakialisin terminal dallarından olup fasikulus medialisin en
buumlyuumlk dalı olarak aşağıya doğru devamı şeklinde seyreder Başlıca servikal 7 ve
torakal 1 sinir koumlklerinden bazen de servikal 7 sinir koumlkuumlnden lif alır (9) Aksiller
ccedilukurda axiller arterin iccedil tarafında bulunan ulnar sinir kolda brakial arter ve median
sinirin iccedil tarafında ve biseps braki kasının medial kenarında yuumlzeyel olarak ilerler
Kolun ortalarında iccedile ve arkaya doğru youmln değiştirerek birlikte seyrettiği yapılardan
ayrılır Fleksor ve ekstansor kas gruplarını ayıran septum intermuskulare medialeyi
delerek arkaya geccediler Burada triceps braki kasının medial başının iccedil kenarını takip
ederek humerusun iccedil epikondilindeki sulkus nervi ulnarise gelir Bu olukta sadece
deri ve fasya ile oumlrtuumlluuml olan ulnar sinir elle kolaylıkla hissedilebilir (8)
Ulnar sinir oumlnkola fleksor karpi ulnaris kasının iki başı arasından geccedilerek girer
Oumlnkolun ortalarına kadar da bu kas ile fleksor digitorum profundus kası arasında
daha aşağıda ise fleksor karpi ulnaris kasının radyal kenarı boyunca yuumlzeyel olarak
uzanır Ulnar sinir oumlnkolun uumlst yarısında yalnız seyretmesine rağmen alt yarısında
ulnar arter ile birlikte ilerler (6)
5
Ulnar sinir dirsek eklemine kadar olan boumlluumlmuumlnde dal vermez Oumlnkolda dirsek
eklemi yakınlarında ayrılan muskuler dallar fleksor digitorum profundus kasının
ulnar boumlluumlmuuml ile fleksor karpi ulnaris kasını innerve ederler (6)
Ulnar sinirin dorsal dalları oumlnkolun distal 13 uumlnde ayrılırlar Fleksor karpi
ulnaris kasının derininden ulnar tarafa doğru geccedilerek derin fasyayı deler ve
yuumlzeyelleşirler Dorsal tarafta el bileği ve elin ulnar tarafında ilerleyerek distal
dallarına ayrılırlar Bu dallar kuumlccediluumlk parmağın dorsal yuumlzuumlnuumln ulnar tarafında
doumlrduumlncuuml ve beşinci parmakların birbirine bakan yuumlzlerinde ve uumlccediluumlncuuml ve doumlrduumlncuuml
parmakların birbirine bakan yuumlzlerinde ve dorsal yuumlzlerinde dağılırlar (6)
Ulnar sinirin palmar dalları abduktor digiti minimi ve fleksor digiti minimi
brevis kaslarının arasından geccedilerek ulnar arterin derin dalı ile birlikte metakarpallerin
uumlst kısımları yakınında başparmağa kadar uzanırlar Opponens digiti minimi kasını
delerek geccedilen bu sinir interosseal kaslarla derin fleksor kirişler arasında bulunur
Ulnar sinir palmar boumllgede başlangıccedil kısmından ayrılan bir dalla abduktor digiti
minimi fleksor digiti minimi brevis ve opponens digiti minimi kaslarını ( hipotenar
kaslar ) innerve eder Daha sonra uumlccediluumlncuuml ve doumlrduumlncuuml lumbrikal ve tuumlm interosseal
kaslara uumlzerinden geccediltikccedile somatomotor dallar verir Fleksor pollisis kasının derin
başı ve adduktor pollisis kasına verdiği somatomotor liflerle son bulur (6) Ulnar
sinir şematik olarak Şekil 1rsquo de goumlsterilmiştir
Şekil 1 Median sinir ve ulnar sinir şematik goumlsterimi
6
Median Sinir ve Ulnar Sinir Varyasyonları
Fasikulus lateralisin muskulokutanoumlz ve median siniri oluşturacak uccedil dalları
orijin bakımından hayli varyasyonlar goumlsterebilirler Korakobrakialis kasına giden
motor dallar ayrı lifler şeklinde ccedilıkabilir Boumlyle durumlarda muskulokutanoumlz sinir
median sinir ile birlikte biseps braki kasının altından geccedilinceye kadar birlikte
seyreder Median siniri oluşturacak bir kısım lifler muskulokutanoumlz sinir ile birlikte
seyrederek daha sonra median sinire katılabilir Bazen pronator terese bir dal vererek
radial sinirin yuumlzeyel dalı bulunmadığı durumlarda başparmağın dorsal kısmına
dağılır Normalde pronator teres kasının iki başı arasından geccedilen median sinir
nadiren buradan geccedilmeyebilir Bu gibi durumlarda ya kasın ulnar başı bulunmaz ya
da ulnar arter gibi ulnar başının da derininden geccediler (6)
Median sinirin en sık goumlruumllen anomalisi Martin Gruber anastomozudur Burada
temel anomali median sinir motor liflerinin oumlnkolda ulnar sinire katılmasıdır Martin
Gruber ve benzeri anastomozlar değişik tiplerde karşımıza ccedilıkabilir (8)
Ulnar sinir kolda da median sinir ve muskulokutanoumlz sinir ile bağlantı
kurabilir Triseps braki kasının medial başına fleksor digitorum superficialis kasına
ve fleksor pollisis brevis kasının derin başına somatomotor dallar verebilir (6) 2
oranında tenar kaslar da dahil olmak uumlzere tuumlm el kasları ulnar sinir tarafından
innerve olabilir ( Tuumlm ulnar el sendromu ) (8)
Fizyoloji
Sinir sinyalleri membran potaniyellerindeki hızlı değişimlerden oluşan aksiyon
potansiyelleri ile iletilir Oluşan aksiyon potansiyelinin iletim hızı akson ccedilapına
bağlıdır Ancak hızda esas belirleyici myelinin varlığıdır Miyelin Schwann huumlcre
membranının aksonu sarması ve akson etrafında yaptığı kıvrımlar ile oluşur Myelin
kılıfı Ranvier boğumları ve noumlromuskuler bileşke dışında devamlılık goumlsterir Akson
boyunca suumlreklilik goumlsteren depolarizasyon Ranvier boğumuna gelindiğinde atlama
goumlsterir ki buna sıccedilrayıcı iletim denir Myelinize aksonlarda sodyum kanalları
7
Ranvier boğumu boumllgesinde en yoğundur Akson boyunca ilerleyen aksiyon
potansiyeli kas liflerine geldiğinde burada yanıt oluşturur ve kas kasılması meydana
gelir (10)
Kas kasılması aksiyon potansiyelinin motor sinir boyunca kas lifindeki
sonlanmasına kadar yayılması ile başlar Aksiyon potansiyeli noumlromuskuler
bileşkeye geldiğinde voltaja bağımlı kalsiyum kanalları accedilılır ve presinaptik uca
kalsiyum girişi olur Huumlcre iccedili kalsiyum artışı asetilkolin salınımı ile sonuccedillanır
Asetilkolin sinaptik aralığa diffuumlze olur ve kas membranındaki reseptoumlrlerine
bağlanır Bu reseptoumlrler ise sodyum kanallarının accedilılmasını sağlayarak kasta aksiyon
potansiyeli oluştururlar (11)
Periferik sinirler distale gidildikccedile kaslara giden dallarını vererek
incelmektedirler Farklı kaslara giden sinir lifleri periferik sinir iccedilerisinde birlikte
seyretmek ile birlikte ayrı demetler oluşturmaktadırlar Oumlzellikle siyatik sinir
iccedilindeki tibial ve fibular dallar arasında goumlzlenen oluk bu durumun bir oumlrneğidir (12)
Organizmada farklı kaslarda farklı ccedilaptaki lifler farklı sayılarda bulunmaktadır
Farklı kaslarda farklı sinir liflerinin yer almasının nedeni kasların farklı goumlrevler iccedilin
tasarımıdır Oumlrneğin guumlcuumln ve hızlı kasılmanın oumlnem kazandığı ekonominin oumln
planda olmadığı gastroknemius gibi kaslarda geniş lifler oumln planda iken soleus gibi
daha ccedilok suumlrekli ve ekonomik kasılmanın gerektiği kuumlccediluumlk kırmızı kaslarda bu
durumun tersi soumlz konusudur Ayrıca gastroknemius oumlrneğindeki gibi guumlcuumln oumln
planda olduğu kaslarda bir sinir lifinin bir ccedilok kas lifini innerve ederek daha buumlyuumlk
bir motor uumlnit meydana getirirken daha kuumlccediluumlk ince hareket ya da suumlrekli ekonomik
hareket gerektiren kaslarda ise bir lifin daha az sayıda kas lifi ile ilişkisi olduğu
dolayısı ile daha kuumlccediluumlk motor uumlnitler oluşturduğu bilinmektedir (13) Lif ccedilapı arttıkccedila
sinir iletim hızının da arttığı iyi bilinmektedir Farklı lif grupları temel alınarak
yapılmış elektrofizyolojik ccedilalışmalar bu gerccedileği desteklemektedir Motor uumlnit
sayısının yanında buumlyuumlkluumlğuumlnuumln de iletim hızı ve dolayısıyla akson ccedilapı ile olan
ilişkisi goumlsterilmiştir (2) Bu bulgular eşliğinde kuumlccediluumlk liflerin kuumlccediluumlk uumlnitleri innerve
ettiği uumlnit buumlyuumlduumlkccedile lif ccedilapı dolayısıyla sinir iletim hızının da arttığı ve motor sinir
lifi ccedilapının innerve etiği kas lifi sayısı ile orantılı olarak artacağı soumlylenebilir (213)
8
SİNİR İLETİMİNİ ETKİLEYEN ETMENLER
İnsanda sinir iletim hızı ve sinir aksiyon potansiyeli uumlzerinde sinir lifi ccedilapı
dışında ccedileşitli biyolojik ve fiziksel etmenlerin de roluuml vardır Bunların bir boumlluumlmuuml
rutin araştırmalarda oumlnemli bir sapma yaratmazlar Ancak bazı etmenlerin bireysel
sonuccedillar uumlzerinde etkili olabileceklerinden goumlz oumlnuumlnde bulundurulmaları
gerekmektedir (14)
Yaş
Sinir iletimleri ve uyarılmış ccedilalışmalarda en etkili etmen yaştır Yaşın etkisi
bebeklik ve ccedilocukluk doumlneminde sinir iletimlerinde giderek hızlanma ve erken
erişkin ccedilağdan yaşlılığa doğru iletim hızlarında giderek yavaşlama ve amplituumldlerde
duumlşme şeklinde genellenebilir Yeni doğan bebeklerde motor iletim hızı
erişkinlerdeki iletim hızı değerinin yaklaşık yarısı kadardır Bebeklik ve ccedilocukluk
ccedilağında motor iletim hızı giderek artar 3-5 yaşlar arasında erişkin değerler iccediline
girer ve iletim hızı artışı yaşla ilerleyici olarak devam eder (15) Miyelinli liflerin 2-5
yaş arasında maturasyona ulaştığı bilinmektedir ve bu nedenle bulgular Rexedrsquoin
histolojik bulgularına uymaktadır (14) Ccedilocuklarda maksimal ileten lifler kadar daha
yavaş ileten liflerde de maturasyon benzer bir gidiş izler ve iletim hızlanır Daha
geniş accedilıdan bakılırsa ccedilocukluk ve adoumllesan doumlneminde 3 yaştan 19 yaşa kadar iletim
hızları uumlst ekstremitede hafifccedile artış goumlsterir Oysa alt ekstremitelerde ekstremite de
uzadığı iccedilin yaş artışı ile iletim hızı artışı ccedilok daha yavaş olmaktadır Erişkin
doumlnemden itibaren yaşlılığa doğru her 10 yılda bir iletim hızı 08-18 msn azalır
Pratik yaşamda 50-60 yaşlardan itibaren sinir iletim hızlarının yavaşlama eğilimi
goumlsterdiğini goumlruumlruumlz Bu yavaşlama genccedil erişkinlere goumlre yaklaşık 6-10
civarındadır Ccedilocukluk ccedilağında sinir iletim hızlarının yavaş olması genellikle lif
ccedilapının ufak olması ve miyelinizasyonun olgunlaşmamış olması ile ilgilidir
Yaşlılıkta iletim yavaşlaması ise muhtemelen sinir goumlvdesi iccedilinde bazı sinir liflerinde
saptanan izole segmental demiyelinizasyon nedeni iledir Rutinde sinir iletimini
değerlendirirken olgunun yaşının goumlz oumlnuumlnde bulundurulması bu nedenlerden dolayı
oumlnemlidir (14)
9
Cinsiyet
Kadınlarda motor ve duyusal sinir iletimlerinin daha hızlı ve aksiyon
potansiyellerinin daha yuumlksek amplituumldluuml olduğu belirtilmektedir (16) Sinir iletim
hızlarının kadınlarda 6 msn kadar daha hızlı olduğu bildirilse de bazı araştırıcılar bu
konuda anlamlı bir fark bulmamışlardır Kadınlarda duyusal sinir aksiyon potansiyeli
amplituumldlerinin daha yuumlksek olması parmak deri ve deri altı dokusunun erkeklerden
daha ince olması ve aksiyon potansiyelinin daha yakından kaydedilmesi ile
accedilıklanabilir (14)
Boy
Boy uzunluğu ile sinir iletim hızı arasında ters bir ilişki bulunmaktadır Boy
uzunluğu ile duyusal amplituumldler arasında negatif ilişki varken distal latanslar
arasında pozitif ilişki bulunmaktadır (17) Boyda 100 mmrsquo lik artış sinir iletim
hızında 2-3 msnrsquo lik bir azalmaya neden olmaktadır Boyun sinir iletim hızları
uumlzerine etkisini kabul etmeyen bazı yazarlar boy artışı ile uumlst ve alt ekstremitelerde
tuzak noumlropati sıklığının arttığını ve bunun iletim hızları uumlzerine etkisinin dikkate
alınması gerektiğini belirtmişlerdir (14)
Beden Isısı
Sinir iletim hızı uumlzerine en etkili etmenlerin başında beden ve ccedilevre ısısındaki
değişimler gelir Deney hayvanlarında beden ısısının ve incelenen sinir ccedilevresindeki
ısının duumlşuumlruumllmesi sonucu sinir liflerinde membran yuumlzeyi sodyum ve potasyum
kanallarının geccedilirgenliğinin değiştiği ve sonuccedil olarak sinir iletimi ve
senkronizasyonunun bozulduğu goumlsterilmiştir Sinir iletim hızı yavaşlaması da kas ve
sinir aksiyon potansiyellerini etkilemekte ve motor son plak işlevi bozulmaktadır
(14)
Isı değişmesinden en fazla etkilenen sinir lifi aksiyon potansiyelinin
konfiguumlrasyonudur Isının azalması ile sodyum kanallarının accedilılıp kapanması
10
yavaşlar Depolarizasyonun yavaşlaması sinir iletim hızını yavaşlatır
Repolarizasyonun da yavaşlaması kanal accedilılma suumlresini uzatır ve bu da aksiyon
potansiyeli suumlresinde uzamaya neden olur Kanal accedilıklığının uzaması bu sırada daha
fazla sodyum iyonunun huumlcre iccediline girmesine ve daha fazla depolarizasyona yol
accedilarak yanıtın amplituumlduumlnuuml arttırır Isı artışı ile ise aksiyon potansiyelinin sinirde
iletim hızı artar suumlresi ve amplituumlduuml azalır (14) Doku ısısındaki 29-38 degC arası
değişmelerde 1 degC lik sıcaklık duumlşmesi iletim hızında yaklaşık 24 msn azalmaya
yol accedilar Sıcaklığın 1 degC duumlşmesi amplituumldde 17 oranında artmaya neden olsa da
18 degC nin de altına duumlşmesi amplituumld duumlşmesine neden olabilir (17)
Teknik Nedenler
Sinir iletimini olumsuz etkileyen ccediloğu da sinir iletim ccedilalışmasını yapan
kişiden kaynaklanan bazı etmenler de vardır Bunların başında iletim hızı
hesaplanmasında kullanılan mesafelerin yanlış oumllccediluumllmesi gelir Mesafe oumllccediluumlmuuml
sırasında kol ve bacak pozisyonlarının uygun olmaması hatalara neden olabilir En
fazla sorun ulnar sinir ccedilalışmaları sırasında ortaya ccedilıkar (14) Ulnar sinir dirsekte
fleksiyon ve ekstansiyon sırasında dinamik accedilıdan değişmelere uğrar Tam fleksiyon
sırasında medial epikondil ile olekranon arasındaki mesafe artarak yaklaşık 1 cm
olur Bu durumda uygun olan mesafe oumllccediluumlmuumlnuuml de sinir uyarımı yapılan pozisyonda
yapmak veya standart olarak dirsek 90deg fleksiyon pozisyonda iken ccedilalışmayı
yapmaktır (814)
SİNİR İLETİM CcedilALIŞMALARI
Sinir anatomik olarak deriye yakın uygun noktalarından elektriksel olarak
uyarılırsa sinirin innerve ettiği kaslardan yuumlzeyel elektrodlar ile uyarılmış kas
yanıtları veya diğer adı ile M yanıtları kaydedilebilir Bu yanıtın bir diğer adı da
bileşik kas aksiyon potansiyelidir (BKAP) BKAP eş zamanlı aktive edilmiş kas
aksiyon potansiyellerinin sumasyonunun kaydıdır Sumasyon postsinaptik
potansiyellerin aksiyon potansiyelini tetikleyip tetiklemeyeceğini belirleyen noumlronlar
arası sinyal iletim youmlntemidir İki tipi vardır Zamansal (temporal) sumasyon belirli
11
bir zaman diliminde tekrar eden zayıf uyarıların eksitasyona neden olmasıdır Bir
potansiyel başladığı noktada biten oumlnceki potansiyel ile cebirsel toplanarak daha
buumlyuumlk bir potansiyel oluşturur Mekansal (spatial) sumasyon aynı anda farklı
alanlardan gelen zayıf uyarıların eksitasyona neden olmasıdır Postsinaptik
potansiyeller birleşerek eşik değere ulaşır ve aksiyon potansiyelini başlatırlar
BKAPrsquo ın amplituumlduumlnuumln en uumlst duumlzeye ulaşması iccedilin sinir uyarımının
supramaksimal duumlzeyde olması gerekir Elektriksel uyarı oumlnce ossiloskopta
suumlpuumlruumlcuumlyuuml tetikler ve buna ait bir stimulus işareti ya da artefaktı goumlzlenir Bu işareti
izleyerek belirli bir zaman aralığından sonra kas aksiyon potansiyeli ortaya ccedilıkar
Stimulus işaretinin başlangıcından kas aksiyon potansiyelinin başladığı noktaya
kadar olan bu sessiz suumlre iletim zamanı ya da motor latans olarak anılır Bu suumlre
milisaniye olarak kaydedilir Ancak motor sinir iletim hızını hesaplayabilmek iccedilin
sinirin ikinci bir noktadan daha uyarılması gerekir Bu halde sinirin iki ayrı noktadan
supramaksimal uyarılması ile iki adet M yanıtı meydana gelir Proksimal uyarımla
elde edilen M yanıtında uyarıcı elektrodun kasa olan uzaklığının artması nedeni ile
iletim zamanı uzamıştır Bu yanıtın amplituumlduuml hafifccedile duumlşebilir ve suumlresi uzayabilir
Proksimal ve distal uyarı noktaları arasındaki mesafe (mm) iki M yanıtı arasındaki
latans farkına (msn) boumlluumlnuumlr ise bu belirlenen mesafedeki motor sinir ileti hızı
hesaplanmış olur Birimi metresaniye (msn)rsquo dir (19)
Uyarım
Periferik sinirlere uyarı verebilmek iccedilin iğne elektrodlar da kullanılabilmekle
birlikte genellikle yuumlzeyel bipolar elektrodlar kullanılırlar Bu elektrodlarda distal
katod ile proksimal anod belirli bir sabit aralığa monte edilmişlerdir Bu aralık
genellikle 2-3 cm kadardır (17) Katod negatif anod pozitif uccediltur Bunlar anyon ve
katyonları kendilerine ccedilekerler Stimuumllatoumlrden elektriksel uyarım geldiğinde bu iki uccedil
arasında bir elektrik akımı meydana gelir Negatif şarjlar katod altında toplanır ve
alttaki sinir depolarize edilir (19)
12
Elektriksel uyarımlar distal kasta ortaya ccedilıkarttıkları M yanıtının buumlyuumlkluumlğuumlne
goumlre sınıflandırılabilirler Eşik uyarım kasta bazen M yanıtı ccedilıkartabilen bazen de
ccedilıkartamayan bir uyarımdır Uyarı suumlresi arttırılırsa eşik uumlstuuml uyarım duumlzeyine ccedilıkılır
Her uyarımın bir M yanıtı yarattığı ancak her uyarıda değişik yanıtların elde
edilebildiği duumlzeye submaksimal uyarım denir Maksimal uyarımda ise sinire ait tuumlm
aksonlar uyarıldığı iccedilin uyarı ne kadar arttırılırsa da artık M yanıtının ne latansı ne de
amplituumlduuml değişir Akım şiddeti daha da arttırılır ise amplituumlduumln değişmediği ancak
daha kısa latanslı bir yanıtın elde edilebildiği bir seviyeye gelinir ki buna da
supramaksimal uyarım denir Latansın kısa olması akım şiddetinin yarattığı elektrik
devresinin sinir liflerini daha distal bir noktadan uyartması ile accedilıklanabilir Bu
nedenle maksimalden supramaksimal uyarım şiddetlerine geccedilerken abartılı artışlar
yapmamak gerekir Ayrıca ccedilok yuumlksek akım şiddeti ve ccedilok uzun suumlreli uyarımların
kullanılması halinde yakında olan bir başka sinir de aynı anda uyartılabilir Komşu
sinir normal incelemek istediğimiz sinir anormal ise latans yanlışlıkla normal olarak
alınabilir Bu durumda iki komşu siniri maksimal uyarım şiddetlerinde ayrı ayrı
uyartarak kontrol etmek gerekir (19)
Stimuumllatoumlrden ccedilıkan ve tek atışlar halinde elektroda geccedilirilen akımlar dik accedilılı
elektrik şoklarıdır Akımın suumlresi 005-20 msn arasında değişebilir Genellikle
yuumlzeyel uyarım ile 01 msn suumlreli 100-300 volt veya 10-30 miliamper şeklindeki
elektriksel şoklar sağlam sinirleri supramaksimal olarak uyartabilirler (1719)
Kastan Kayıtlama
Kastan kayıtlamada bileşik kas aksiyon potansiyellerinin tuumlmuumlnuumln
aktivasyonunu kaydedebildiği iccedilin genellikle yuumlzeyel elektrodlar kullanılır Yuumlzeyel
elektrod olarak paslanmaz ccedilelik ya da guumlmuumlş kloruumlrluuml disk elektrodlar kullanılabilir
Yuumlzeyel disk elektrotlar ile kayıtta anod-katod arası mesafenin ayarlanabilmesi
avantaj olmakla birlikte araya girebilecek istenmeyen potansiyel kayıtları sorun
teşkil edebilir Bu elektrodların dışında anod ve katod arası mesafesi sabit olan (2-4
cm) kullanılırken iccedillerine ıslak keccedile yerleştirilen yuvarlak veya dikdoumlrtgen
elektrodlar da vardır Yuumlzeyel bar elektrod disk elektroda kıyasla daha geniş yuumlzey
13
alanı ile daha geniş bir alandan potansiyel kaydı sağlamaktadır Eğer sabit oturuşlu
yuumlzeyel elektrodlarla kas aksiyon potansiyelleri kayıt edilecekse bu bir bipolar
kayıtlama olur Ancak diğer tip yapıştırmalı yuumlzeyel elektrodlar kullanılırsa M yanıtı
genellikle unipolar olarak kaydedilir (19) Aktif elektrod kasın tam ortasına veya en
şişkin yerine referans elektrod olarak adlandırılan diğer elektrod ise genellikle kasın
tendonu uumlzerine yapıştırılır Kas-tendon yerleşimli kayıtlama ile aktif elektrod
altından yayılan kas aksiyon potansiyeli ilk negativite ardından bifazik dalga formu
şeklinde elde edilir Kayıt elektrodlarının yanlış yerleşimi halinde negatif dalga
oumlncesinde basit bir pozitif potansiyel alınabilir (17) Yuumlzeyel kayıtlama ile kasa
giden buumltuumln motor aksonların meydana getirdikleri aktivasyonun toplamı alınır Bu
durum M yanıtının amplituumld suumlre ve şekil oumlzellikleri uumlzerine daha fazla eğilmemize
yol accedilar Kasta tuumlm kas liflerinin aktive olduğunu varsayarsak potansiyelin suumlre ve
şekil değişmeleri bize dolaylı olarak farklı iletim hızına sahip olan motor aksonlar
hakkında daha fazla bilgi verebilir (19)
M yanıtının izoelektrik ccedilizgiden ilk ayrıldığı nokta kasa ilk ulaşan en hızlı
iletim yapan motor aksonların aktivasyonu ile meydana gelir Dolayısı ile M
yanıtının başlangıcını oumllccedilmekle en hızlı ileten aksonlardaki iletim hızı hesaplanabilir
Buna goumlre daha yavaş iletim yapan motor aksonlardan gelen impulsların yaptıkları
kas aktivasyonunun ardı ardına birbirine eklenmesi sonucu M yanıtının suumlresi
amplituumlduuml ve şekli ortaya ccedilıkar Başlangıccedil latansı en hızlı ileten motor aksonlar
hakkında amplituumld ise bir sinir goumlvdesi uyarımı ile uyarılabilen motor aksonların
tuumlmuuml hakkında bilgi sahibi olunmasını sağlar (19)
M Yanıtı ve Motor İletim Parametreleri
Yuumlzeyel elektrod ile elde edilen M yanıtının ve distal ve proksimal uyarım ile
ortaya ccedilıkan motor iletim hızının oumllccediluumlmuumlnde bazı parametrelere dikkat edilmelidir
Motor sinir iletim parametreleri Şekil 2rsquo de goumlsterilmiştir
14
Latans
Sinirin en distal uyarım noktasından M yanıtının başlangıcına kadar olan
zamandır Stimulus artefaktının başlangıcından M yanıtının izoelektrik ccedilizgiyi ilk
değiştirdiği noktaya kadar oumllccediluumlluumlr ve milisaniye olarak ifade edilir (19) Distal latans
distal uyarı yerinden noumlromuskuler bileşkeye kadar olan sinir iletim suumlresi
noumlromuskuler bileşkeden geccediliş suumlresi ve kas boyunca depolarizasyon zamanı
şeklinde uumlccedil farklı suumlreci iccedilerir (1720) Proksimal latans ise bu uumlccedil suumlrece ek olarak
proksimal uyarı noktası ile distal uyarı noktası arasındaki sinir segmentini katetme
zamanını da iccedilerir ve bekleneceği uumlzere daha uzundur (20)
İletim Zamanı
Proksimal ve distal uyarım ile elde edilen latansların farkına iletim zamanı
denir Daha ccedilok M yanıtlarının ilk başlangıccedil noktalarından oumllccediluumlluumlr (19)
İletim Hızı
Proksimal ve distal uyarım noktaları arasındaki mesafenin iletim zamanına
boumlluumlnmesi ile ortaya ccedilıkar MetreSaniye (msn) olarak ifade edilir En hızlı ileten
alfa motor noumlronlardaki iletim hızını verir (19) Distal latans sadece sinir iletimine
değil aynı zamanda noumlromuskuler bileşke oumlzelliklerine de bağlı olduğundan iletim
hızı iki farklı nokta arasında oumllccediluumllmelidir (20)
Amplituumld
M yanıtının amplituumlduuml iki farklı şekilde oumllccediluumllebilir Bunlardan biri en yuumlksek
ve en alccedilakta bulunan negatif ve pozitif tepeler arası amplituumlduumln oumllccediluumlmuumlduumlr (peak to
peak) Diğer oumllccediluumlm youmlntemi ise izoelektrik ccedilizgiden en yuumlksek negatif noktaya olan
oumllccediluumlmduumlr (Onset to negative peak) Bu değerler milivolt (mV) olarak ifade edilir
(19) BKAP amplituumlduuml uyarılan ve potansiyeli oluşturan kas lifi sayısını yansıtır
Yine BKAP suumlresi potansiyel oluşumuna katılımın senkron ateşlenme fonksiyonunu
15
goumlsterir Bu durumda amplituumld azalması genellikle akson ya da uyarılabilecek kas lifi
kaybının bir goumlstergesidir (2021)
Suumlre
M yanıtının suumlresi birkaccedil youmlntemle oumllccediluumllebilir M yanıtının başlangıcı ile ilk
negatif pozitif geccedilişin izoelektrik ccedilizgiyi kestiği noktaya kadar olan mesafe
oumllccediluumllebileceği gibi pratikte daha sık olarak başlangıccediltan M yanıtının bitişi yani son
kez izoelektrik ccedilizgiye doumlnmesine kadar olan mesafe kullanılır (22) Suumlre milisaniye
olarak ifade edilir Suumlre esas olarak eş zamanlılığın bir oumllccediluumlsuumlduumlr Sinir ve kas
liflerinin eş zamanlı ateşlenmelerini temsil eder Bu yuumlzden sinir ve kas liflerinde
kısmi etkilenme olan lezyonlarda suumlre uzar (20)
Alan
İzoelektrik hattan ilk negatif sapma ya da hem negatif hem de pozitif sapmalar
ile izoelektrik ccedilizgi arasındaki toplam alan oumllccediluumlluumlr BKAP alanı direkt olarak
potansiyel oluşumuna katılan motor unit veya kas lifi sayısı ile ilişkilidir Ateşlenen
kas liflerini temsil eden bir başka oumllccediluumlmduumlr (1921)
Şekil 2 Motor sinir iletim parametreleri
16
GERECcedil VE YOumlNTEM
Ccedilalışma iccedilin Pamukkale Uumlniversitesi Girişimsel Olmayan Klinik Araştırmalar
Etik Kurulu nun 30042013-06 sayılı toplantı ve 6011678783 sayılı yazısı ile onay
alınmıştır
DENEK SECcedilİMİ
Ccedilalışmamıza Pamukkale Uumlniversitesi Hastanesi Noumlroloji Kliniği EMG
laboratuarında değerlendirilen rutin elektrofizyolojik protokoller ile herhangi bir
noumlropati saptanmayan bilinen bir sistemik hastalığı olmayan 18-70 yaş arası 30
sağlıklı goumlnuumllluuml erkek ve 30 sağlıklı goumlnuumllluuml kadın katılımcı dahil edildi Tuumlm
katılımcılardan goumlnuumllluuml olur formu alındı
YOumlNTEM
Tuumlm katılımcılarda sağ uumlst ekstremitede median sinir ve ulnar sinirde sinir
iletim ccedilalışması yapıldı Katılımcı sırt uumlstuuml yatar konumda iken sağ kol goumlvdeye
yaklaşık 90 derece ve oumlnkol kola yine 90 derece accedilık konumda olacak şekilde
inceleme yapıldı Dirsek uumlstuuml ve aksiller boumllgelerden ayrı ayrı uyarı verilerek ulnar
sinir ile innerve olan proksimal yerleşimli fleksor karpi ulnaris kası ve distal
yerleşimli abduktor digiti minimi kasından median sinir tarafından uyarılan
proksimal yerleşimli pronator teres kası ve fleksor karpi radialis kası ile distal
yerleşimli abductor pollisis brevis kasından kayıt alındı Median sinir ulnar sinir ve
bu sinirler tarafından innerve edilen ccedilalışmada kullanılan kaslar Şekil 3rsquo de
goumlsterilmiştir Ccedilalışma Medelec Synergy Nicolet EDX EMG cihazı ile yapıldı Oda
sıcaklığı 25-28 degC arasında tutuldu Gerekli olması halinde ekstremitenin ısıtılması
sağlandı
Ccedilalışma sırasında uyarı suumlresi 100 microsn ekran suumlpuumlruumlcuuml zamanı 40 msn
duyarlılık 5 mV olarak kullanıldı 3 Hz alccedilak frekans ve 10 kHz yuumlksek frekans
filtreleri ccedilalıştırıldı
17
Şekil 3 Median sinir ulnar sinir ve ccedilalışmada kullanılan kaslar
Uyarım
Sinir uyarımları 2 cm sabit aralıklı yuumlzeyel bipolar elektrod ile supramaksimal
uyarım ile yapıldı Uyarı yoğunluğu BKAP amplituumlduumlnuumln daha fazla artmadığı
noktaya kadar yavaşccedila arttırıldı Maksimal uyarım değerinden yapılan 25 oranında
artışın ardından bu nokta uyarı seviyesi olarak belirlendi (3)
18
Ulnar Sinir Uyarımı
Kol segmentinde humerusun iccedil epikondilindeki sulkus nervi ulnarisin 2 cm
proksimali distal uyarı noktası olarak aksiller boumllgede brakiyal arter laterali ve
biseps braki kasının medial kıyısı proksimal uyarı noktası olarak seccedilildi (8) (Şekil 4)
Median Sinir Uyarımı
Dirsek oumln yuumlzuumlnde brakial arter pulsasyonunun ve biseps braki kasının
tendonunun mediali distal uyarım noktası olarak aksiller boumllgede brakiyal arter
laterali ve biseps braki kasının medial kıyısı proksimal uyarı noktası olarak seccedilildi
(8) (Şekil 5)
Kayıtlama
Kastan kayıtlama sırasında 50 mm uzunluğunda 20x8 mm-lik kayıt yuumlzey
alanına sahip anod-katod arası mesafesi 3 cm olan yuumlzeyel bar elektrod kullanıldı
Aktif elektrod kasın orta noktasında veya en şişkin yerinde referans elektrod ise aktif
elektrodun distalinde olacak şekilde yerleştirildi
Fleksor Karpi Ulnaris Kası Aktif elektrod oumlnkolun proksimal ve orta 13-luumlk
kısımlarının kesişim noktasında ulnanın 2 parmak lateralinde referans elektrod aktif
elektrodun distalinde olacak şekilde kayıt alındı (2324)
Abduktor Digiti Minimi Kası Aktif elektrod distal bilek ccedilizgisi ile 5
metakarpofalangial eklem arasında orta noktada referans elektrod aktif elektrod
distalinde metakarpofalangial eklemde olacak şekilde kayıt alındı (2425)
Pronator Teres Kası Aktif elektrod humerus medial epikondili ile biseps
braki kası tendonu arasında orta noktadan 2 parmak distalde referans elektrod aktif
elektrodun distalinde olacak şekilde kayıt alındı (24)
19
Fleksor Karpi Radialis Kası Aktif elektrod humerus medial epikondili ile
biseps braki kası tendonu arasında orta noktadan 4 parmak distalde referans
elektrod aktif elektrodun distalinde olacak şekilde kayıt alındı (24)
Abductor Pollisis Brevis Kası Aktif elektrod palmar yuumlzde 1
metakarpofalangial eklem ile karpometakarpal eklem arasında orta noktada referans
elektrod aktif elektrodun distalinde metakarpofalangial eklemde olacak şekilde kayıt
alındı (2426)
DENEY ŞEMASI
Denek sırt uumlstuuml yatar konumda iken sağ kol goumlvdeye yaklaşık 90 derece ve
oumlnkol kola yine 90 derece accedilık konuma getirildi Fleksor karpi ulnaris ve abduktor
digiti minimi kaslarından kayıt yapılarak ulnar sinir her kas iccedilin ayrı ayrı proksimal
ve distal uyarım noktalarından uyarıldı (Şekil 4) Pronator teres fleksor karpi radialis
ve abduktor pollisis brevis kaslarından kayıt yapılarak median sinir her kas iccedilin ayrı
ayrı proksimal ve distal uyarım noktalarından uyarıldı (Şekil 5) Her kayıt iccedilin sinir
iletim hızı BKAP amplituumlduuml ve yanıt suumlresi hesaplandı Amplituumld en yuumlksek ve en
alccedilakta bulunan negatif ve pozitif tepeler arası mesafe olarak (peak to peak) latans
uyarı artefaktından negatif sapma başlangıcına kadar olan mesafe olarak suumlre ilk
negatif sapma başlangıcından M yanıtının bitişi yani son kez izoelektrik ccedilizgiye
doumlnmesine kadar olan mesafe olarak oumllccediluumllduuml Sinir iletim hızı ise ulnar ve median
sinirlerin proximal ve distal uyarım noktaları arası mesafe yardımı ile EMG cihazı
tarafından hesaplandı
20
Şekil 4 Ulnar sinir uyarım ve kas kayıt noktaları
Şekil 5 Median sinir uyarım ve kas kayıt noktaları
21
VERİLERİN İSTATİSTİKSEL DEĞERLENDİRİLMESİ
Elde edilen verilerin istatistiksel değerlendirmesinde proksimal ve distal
uyarımla BKAP amplituumldleri ortalama BKAP amplituumldleri proksimal ve distal
uyarımla BKAP suumlreleri ortalama BKAP suumlreleri ve sinir iletim hızları değerlerinin
tuumlm grupta ve iki grubun kendi iccedilindeki karşılaştırmalarında ayrıca aynı kastan
kayıtla proksimal ve distal uyarım parametrelerinin karşılaştırılmasında ve median ve
ulnar sinir kayıtlarının birbirleri ile karşılaştırılmasında Eş gruplarda t-testi kadın
ve erkek cinsiyet gruplarının birbirleri ile karşılaştırılmalarında ise Bağımsız
gruplarda t-testi kullanılmıştır Grupların varyanslarının eşit dağılım goumlsterip
goumlstermediği Levene testi ile değerlendirilmiştir
22
BULGULAR
Ccedilalışmaya alınan 30 erkek ve 30 kadın olgunun yaş ortalamaları sırasıyla
3597plusmn 823 ve 3553plusmn 902 olarak saptanmış olup gruplar arası istatistiksel bir fark
saptanmadı (pgt005)
Ccedilalışmamızda tuumlm grupta BKAP amplituumldleri değerlendirilen her kas iccedilin
proksimal ve distal uyarımla elde edilen değerler ayrı ayrı ve ortalamaları alınarak
karşılaştırıldı Ulnar ve median sinir tarafından uyarılan proksimal ve distal
yerleşimli kasların proksimal ve distal uyarımla elde edilen amplituumldleri kendi
aralarında karşılaştırıldığında aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli
kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli kaslara goumlre daha
yuumlksek amplituumld değerleri elde edildi ve istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı
(Tablo 1 ve Şekil 6 )
Tablo 2 Proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU-P 216 (110) 60 mV Milivolt
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 289 (131) 60
ADM-P 514 (318) 60
ADM-D 648 (325) 60
PT-P 255 (107) 60
PT-D 325 (139) 60
FKR-P 332 (171) 60
FKR-D 385 (176) 60
APB-P 590 (272) 60
APB-D 787 (305) 60
23
Şekil 6 Proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri karşılaştırması
Proksimal ve distal uyarımla elde edilen amplituumldlerin ortalamaları
karşılaştırıldığında aynı şekilde aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli
kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal kaslara goumlre daha yuumlksek
amplituumld değerleri elde edildi ve istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (Tablo
2 ve Şekil 7 )
Tablo 2 Ortalama BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU 252 (116) 60 mV Milivolt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 581 (313) 60
PT 290 (120) 60
APB 688 (277) 60
FKR 359 (166) 60
24
Şekil 7 Ortalama BKAP amplituumldleri karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan tuumlm grupta BKAP suumlreleri değerlendirilen her kas iccedilin
proksimal ve distal uyarımla elde edilen değerler ayrı ayrı ve ortalamaları alınarak
karşılaştırıldı Proksimal ve distal yerleşimli kasların proksimal ve distal uyarımla
elde edilen yanıt suumlreleri kendi aralarında karşılaştırıldığında aynı sinir tarafından
innerve edilen proksimal yerleşimli kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen
distal yerleşimli kaslara goumlre daha uzun yanıt suumlresi değerleri elde edildi ve
istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (Tablo 3 ve Şekil 8 )
25
Tablo 3 Proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri
Ortalama (plusmnSD) (ms) n Accedilıklamalar
FKU-P 1627 (254) 60 ms Milisaniye
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 1503 (241) 60
ADM-P 1405 (195) 60
ADM-D 1306 (173) 60
PT-P 1705 (251) 60
PT-D 1571 (236) 60
FKR-P 1671 (242) 60
FKR-D 1538 (239) 60
APB-P 1390 (170) 60
APB-D 1290 (197) 60
Şekil 8 Proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri karşılaştırması
Proksimal ve distal uyarımla elde edilen yanıt suumlrelerinin ortalamaları
karşılaştırıldığında aynı şekilde aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli
kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli kaslara goumlre daha
uzun yanıt suumlresi değerleri elde edildi ve istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı
(Tablo 4 ve Şekil 9 )
26
Tablo 4 Ortalama BKAP suumlreleri
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 1565 (243) 60 ms Milisaniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 1355 (178) 60
PT 1638 (239) 60
APB 1340 (179) 60
FKR 1604 (234) 60
Şekil 9 Ortalama BKAP suumlreleri karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan tuumlm grupta ulnar ve median sinir tarafından uyarılan
proksimal ve distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim hızları karşılaştırıldı
Aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli kaslara goumlre aynı sinir
tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim hızı
değerleri istatistiksel olarak anlamlı şekilde daha yuumlksek olarak saptandı (Tablo 5 ve
Şekil 10 )
27
Tablo 5 Sinir iletim hızları
Ortalama (plusmnSD) (ms) n Accedilıklamalar
FKU 7827 (655) 60 m metre s saniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 6783 (676) 60
PT 7457 (566) 60
APB 6638 (685) 60
FKR 7423 (588) 60
Şekil 10 Sinir iletim hızları karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan her iki grup kendi iccedilinde de değerlendirildi BKAP
amplituumldleri değerlendirilen her kas iccedilin proksimal ve distal uyarımla elde edilen
değerler ayrı ayrı ve ortalamaları alınarak karşılaştırıldı Her iki cinsiyette de aynı
sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli kaslarda aynı sinir tarafından innerve
edilen proksimal yerleşimli kaslara goumlre daha yuumlksek amplituumld değerleri elde edildi
ve istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (Tablo 6 ve Şekil 11 Tablo 7 ve Şekil
12 Tablo 8 ve Şekil 13 Tablo 9 ve Şekil 14)
28
Tablo 6 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU-P 211 (108) 30 mV Milivolt
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 281 (128) 30
ADM-P 489 (347) 30
ADM-D 625 (339) 30
PT-P 231 (110) 30
PT-D 299 (147) 30
FKR-P 294 (144) 30
FKR-D 364 (159) 30
APB-P 571 (286) 30
APB-D 791 (317) 30
Şekil 11 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri karşılaştırması
29
Tablo 7 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU-P 222 (114) 30 mV Milivolt
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 296 (136) 30
ADM-P 540 (289) 30
ADM-D 671 (314) 30
PT-P 279 (100) 30
PT-D 350 (129) 30
FKR-P 371 (189) 30
FKR-D 406 (193) 30
APB-P 609 (261) 30
APB-D 783 (299) 30
Şekil 12 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri karşılaştırması
30
Tablo 8 Kadın cinsiyette BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU 246 (114) 30 mV Milivolt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 557 (332) 30
PT 265 (126) 30
APB 681 (287) 30
FKR 329 (146) 30
Şekil 13 Kadın cinsiyette BKAP amplituumldleri karşılaştırması
Tablo 9 Erkek cinsiyette BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU 259 (120) 30 mV Milivolt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 605 (295) 30
PT 315 (110) 30
APB 696 (271) 30
FKR 389 (181) 30
31
Şekil 14 Erkek cinsiyette BKAP amplituumldleri karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan iki grupta kendi iccedilinde BKAP suumlreleri değerlendirilen her
kas iccedilin proksimal ve distal uyarımla elde edilen değerler ayrı ayrı ve ortalamaları
alınarak karşılaştırıldı Her iki cinsiyette de aynı sinir tarafından innerve edilen
proksimal yerleşimli kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli
kaslara goumlre daha uzun yanıt suumlresi değerleri elde edildi ve istatistiksel olarak anlamlı
farklılık saptandı (Tablo 10 ve Şekil 15 Tablo 11 ve Şekil 16 Tablo 12 ve Şekil 17
Tablo 13 ve Şekil 18)
Tablo 10 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri
Ortalama (plusmnSD)
(ms)
n Accedilıklamalar
FKU-P 1715 (236) 30 ms Milisaniye
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 1595 (228) 30
ADM-P 1433 (217) 30
ADM-D 1326 (187) 30
PT-P 1781 (183) 30
PT-D 1622 (179) 30
FKR-P 1752 (214) 30
FKR-D 1599 (203) 30
APB-P 1422 (153) 30
APB-D 1305 (194) 30
32
Şekil 15 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri karşılaştırması
Tablo 11 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri
Ortalama (plusmnSD)
(ms)
n Accedilıklamalar
FKU-P 1538 (244) 30 ms Milisaniye
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 1411 (220) 30
ADM-P 1376 (169) 30
ADM-D 1285 (159) 30
PT-P 1628 (288) 30
PT-D 1519 (276) 30
FKR-P 1591 (246) 30
FKR-D 1476 (260) 30
APB-P 1359 (182) 30
APB-D 1538 (244) 30
33
Şekil 16 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri karşılaştırması
Tablo 12 Kadın cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 1655 (227) 30 ms Milisaniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 1380 (195) 30
PT 1702 (172) 30
APB 1364 (168) 30
FKR 1675 (200) 30
34
Şekil 17 Kadın cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri değerlendirmesi
Tablo 13 Erkek cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 1475 (228) 30 ms Milisaniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 1331 (159) 30
PT 1574 (279) 30
APB 1316 (189) 30
FKR 1533 (246) 30
Şekil 18 Erkek cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri karşılaştırması
35
Proksimal ve distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim hızları
karşılaştırıldığında da her iki grup iccedilin aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal
yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim hızı değerleri aynı sinir tarafından
innerve edilen distal yerleşimli kaslara goumlre istatistiksel olarak anlamlı şekilde daha
yuumlksek olarak saptandı (Tablo 14 ve Şekil 19 Tablo 15 ve Şekil 20)
Tablo 14 Kadın cinsiyette sinir iletim hızları
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 7873 (572) 30 m metre s saniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 6900 (667) 30
PT 7567 (649) 30
APB 6800 (744) 30
FKR 7510 (703) 30
Şekil 19 Kadın cinsiyette sinir iletim hızları karşılaştırması
36
Tablo 15 Erkek cinsiyette sinir iletim hızları
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 7780 (736) 30 m metre s saniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 6667 (677) 30
PT 7347 (452) 30
APB 6477 (590) 30
FKR 7337 (440) 30
Şekil 20 Erkek cinsiyette sinir iletim hızları karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan tuumlm grupta aynı kastan kayıtla proksimal ve distal uyarımla
elde edilen BKAP amplituumld ve yanıt suumlresi değerleri kendi aralarında karşılaştırıldı
İncelenen tuumlm kaslarda proksimal uyarımla elde edilen BKAP amplituumld değerleri
distal uyarımla elde edilen değerlere goumlre anlamlı olarak daha duumlşuumlk proksimal
uyarımla elde edilen BKAP yanıt suumlresi değerleri distal uyarımla elde edilen
değerlere goumlre anlamlı olarak daha yuumlksek saptandı (Tablo 16)
37
Tablo 16 Aynı kastan kayıtla proksimal ve distal uyarım karşılaştırması
Karşılaştırma
Amplituumld Suumlre Accedilıklamalar
t p t p P Proksimal uyarım
D Distal uyarım
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris
ADM Abduktor digiti minimi
PT Pronator teres
FKR Fleksoumlr karpi radialis
APB Abduktoumlr pollisis brevis
FKUP - FKUD -822 0000 1035 0000
ADMP - ADMD -701 0000 820 0000
PTP - PTD -852 0000 1076 0000
FKRP - FKRD -398 0000 881 0000
APBP - APBD -923 0000 902 0000
Ccedilalışmaya alınan tuumlm grupta median sinir ve ulnar sinir tarafından uyarılan
kaslardan elde edilen sinir iletim parametreleri kendi aralarında da karşılaştırıldı
Ulnar sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli fleksoumlr karpi ulnaris kasından
elde edilen kayıtlarda median sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli pronator
teres ve fleksoumlr karpi radialis kaslarından elde edilen değerlere goumlre sinir iletim hızı
anlamlı olarak daha yuumlksek BKAP amplituumld değeri anlamlı olarak daha duumlşuumlk
saptandı Bununla birlikte BKAP yanıt suumlresi ulnar sinir tarafından uyarılan
proksimal yerleşimli kasta median sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli
kaslara goumlre daha kısa olmakla birlikte istatistiksel olarak anlamlı farklılık
saptanmadı Ulnar sinir tarafından uyarılan distal yerleşimli adduktor digiti minimi
kasından elde edilen kayıtlarla median sinir tarafından uyarılan distal yerleşimli
abduktor pollisis brevis kasından elde edilen kayıtların karşılaştırılmasında sinir
iletim hızı BKAP amplituumlduuml ve BKAP suumlresi değerleri arasında anlamlı farklılık
saptanmadı (Tablo 17)
38
Tablo 17 Median sinir ve ulnar sinir iletim parametrelerinin karşılaştırması
Ortalama (plusmnSD) Karşılaştırma
t p
FKUHZ 7827 (655)
4138
0000 PTHZ 7457 (566)
FKUHZ 7827 (655)
4651
0000 FKRHZ 7423 (588)
ADMHZ 6783 (676)
1419
0161 APBHZ 6638 (685)
FKUA 252 (116)
-2277
0026 PTA 290 (120)
FKUA 252 (116)
-4306
0000 FKRA 359 (166)
ADMA 581 (313)
-1349
0122 APBA 688 (277)
FKUS 1565 (243)
-1340
0223 PTS 1638 (239)
FKUS 1565 (243)
-1237
0221 FKRS 1604 (234)
ADMS 1355 (178)
0641
0524 APBS 1340 (179)
Ccedilalışmaya alınan kadın ve erkek cinsiyet grupları ortalama BKAP amplituumld
değerleri ortalama BKAP suumlreleri ve sinir iletim hızları değerleri ile karşılaştırıldı
Aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli kaslarda aynı sinir
tarafından innerve edilen distal yerleşimli kaslara goumlre BKAP suumlreleri kadın
cinsiyette anlamlı olarak yuumlksek bulunmasına karşın diğer değerlerde istatistiksel
olarak anlamlı farklılık saptanmadı (Tablo 18)
39
Tablo 18 Cinsiyetler arası karşılaştırma
t Testi Accedilıklamalar
t p
A Amplituumld S Suumlre Hz
Hız
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi
kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksoumlr karpi radialis kası
APB Abduktoumlr pollisis brevis
kası
Yaş -019 0847
FKU-A -041 0678
FKU-S 306 0003
FKU-HZ 054 0586
ADM-A -059 0556
ADM-S 106 0291
ADM-HZ 134 0184
PT-A -162 0110
PT-S 213 0037
PT-HZ 152 0133
FKR-A -140 0167
FKR-S 244 0018
FKR-HZ 114 0257
APB-A -020 0840
APB-S 102 0311
APB-HZ 186 0067
40
Ccedilalışmamızda elde edilen bulgular aşağıdaki gibi oumlzetlenebilir
A- Ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda proksimal ve distal uyarımla
yapılan ccedilalışmalarda
1- Distal yerleşimli kasta (Abduktor digiti minimi) BKAP amplituumld değeri
proksimal yerleşimli kasa (Fleksor karpi ulnaris) goumlre daha yuumlksektir
2- Proksimal yerleşimli kasta (Fleksor karpi ulnaris) BKAP yanıt suumlresi distal
yerleşimli kasa (Abduktor digiti minimi) goumlre daha uzundur
3- Proksimal yerleşimli kasta (Fleksor karpi ulnaris) sinir iletim hızı distal
yerleşimli kasa (Abduktor digiti minimi) goumlre daha yuumlksektir
B- Median sinir tarafından innerve edilen kaslarda proksimal ve distal uyarımla
yapılan ccedilalışmalarda
1- Distal yerleşimli kasta (Abduktor pollisis brevis) BKAP amplituumld değeri
proksimal yerleşimli kaslara (Pronator teres Fleksor karpi radialis) goumlre daha
yuumlksektir
2- Proksimal yerleşimli kaslarda (Pronator teres Fleksor karpi radialis) BKAP
yanıt suumlresi distal yerleşimli kasa (Abduktor pollisis brevis) goumlre daha uzundur
3- Proksimal yerleşimli kaslarda (Pronator teres Fleksor karpi radialis) sinir
iletim hızı distal yerleşimli kasa (Abduktor pollisis brevis) goumlre daha yuumlksektir
C- Cinsiyete goumlre yapılan değerlendirmelerde
1- Kadınlarda ulnar ve median sinir tarafından innerve edilen proksimal
yerleşimli kaslarda (Fleksor karpi ulnaris Pronator teres Fleksor karpi radialis)
BKAP yanıt suumlreleri erkeklere goumlre anlamlı olarak daha uzundur
2- Kadın ve erkek cinsiyet arasında ulnar ve median sinir tarafından innerve
edilen ccedilalışmaya alınan kaslarda (Fleksor karpi ulnaris Abduktor digiti minimi
Pronator teres Fleksor karpi radialis Abduktor pollisis brevis) sinir iletim hızları ve
BKAP amplituumld değerleri arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır
41
TARTIŞMA
Tartışma akışı izlemeyi kolaylaştırmak amacıyla aşağıdaki şekilde
tasarlanmıştır
A- Ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde
edilen bulguların değerlendirilmesi
B- Median sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde
edilen bulguların ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan
ccedilalışmalarda elde edilen bulgularla karşılaştırılarak değerlendirilmesi
C- Ccedilalışmalarda elde edilen bulguların benzerlik ve farklılıklarının fizyolojik
ve patolojik suumlreccedillerde değerlendirilmesi
D- Cinsiyetler arası karşılaştırmada elde edilen bulguların değerlendirilmesi
A- Sinir iletim ccedilalışmaları sırasında kastan uygun kayıtlama yapmak oumlnem
taşımaktadır Oumlzellikle derin yerleşimli kaslar inceleme sırasında sorun
yaratabilmektedir Ccedilalışmamızda incelediğimiz kaslardan fleksoumlr karpi ulnaris kası
yuumlzeyel yerleşimi ile abduktor pollisis brevis ve adduktor digiti minimi kasları yine
yuumlzeyel yerleşimleri ve rutinde iyi bilinen sık kullanımları ile uygun kaslar olarak
değerlendirildi Fleksoumlr karpi radiyalis ve pronator teres kasları ise rutinde sık
kullanılmamalarına ve derin yerleşimli olmalarına rağmen ccedilalışmamızda incelenen
tuumlm kaslarda elektromiyografi rehberlerinde yer alan kas lokalizasyonlarına uygun
olarak kasın en şişkin ve tam orta noktasından supramaksimal uyarım ile kayıt
alınarak uygun kayıtlama yapılmaya ccedilalışıldı
Ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde edilen
bulguların değerlendirilmesinde proksimal yerleşimli kaslarda daha duumlşuumlk BKAP
amplituumld değeri daha uzun BKAP yanıt suumlresi ve daha yuumlksek iletim hızı değerleri
saptadık İnsanda ccedileşitli biyolojik ve fiziksel etmenlerin sinir iletim hızı ve sinir
aksiyon potansiyeli uumlzerinde etkileri olduğu bilinmektedir Bu durumda aynı
ekstremitede proksimal ve distal segmentler arasındaki olası ccedilevresel faktoumlr
farklılıklarının bu duruma neden olabileceği akla gelebilir
42
Sinir iletim parametreleri uumlzerine etkili etmenlerin başında beden ve ccedilevre ısısı
değişiklikleri gelmektedir Sinir iletim hızı BKAP amplituumlduuml ve suumlresi beden ve
ccedilevre ısısındaki değişikliklerden etkilenir (17) Rutkove ve ark (18) yaptıkları
ccedilalışmada ısı artışı ile BKAP amplituumld ve yanıt suumlresi değerlerinde azalmayı sinir
iletim hızında ise artışı goumlstermişlerdir Ccedilalışmamızda ccedilevre ısısı ve tuumlm deneklerin
beden ısısı değerleri optimal değerlerde tutulmuştur Her ne kadar beden ısısının sinir
iletim parametreleri uumlzerine etkisi bilinse de Trojaborg W (27) ve Spiegel ve
Johnson (28) yaptıkları ccedilalışmalarda kol ve oumlnkol segmentleri arasındaki ısı
farklılıkları sırası ile 06 degC ve 11 degC olarak saptanmış olup bu değerlerin sinir iletim
parametreleri uumlzerine etkisinin olmadığı duumlşuumlnuumllmuumlştuumlr Bir başka ccedilalışmada
Todnem ve ark (29) ısı değişikliği ile median sinir motor amplituumld değerleri arasında
doğrusal bir ilişki olmadığını goumlstermişlerdir Bu durumda ccedilalışmamızda aynı sinir
tarafından uyarılan proksimal yerleşimli ve distal yerleşimli kaslar arasında saptanan
sinir iletim parametrelerindeki farklılıkları olası ısı farklılığı dışında accedilıklayacak
başka faktoumlrler olmalıdır
Literatuumlrde aynı periferik sinir iccedilerisinde farklı kas gruplarına giden sinir
liflerinin oumlzelliklerini incelemek amacıyla yaptığımız bu ccedilalışmamıza benzer şekilde
dizayn edilmiş ccedilalışmalar bulunmaktadır Hayvan modelinde siyatik siniri inceleyen
Oğuzhanoğlu ve ark (30) ratların arka uzuvlarında yaptıkları ccedilalışmada proksimal
yerleşimli ve daha buumlyuumlk kuumltleli bir kas olan gastroknemius kasına giden tibial sinir
liflerinin distal yerleşimli ve daha kuumlccediluumlk kuumltleli ayak interosseus kaslarına giden
liflerden daha hızlı iletime sahip olduklarını goumlstermişlerdir Aynı şekilde insanlarda
yapılan bir ccedilalışmada Gassel ve Trojaborg (31) alt extremitede siyatik sinir
tarafından uyarılan proksimal yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre sinir
iletiminin daha hızlı olduğunu belirtmişlerdir Aynı ccedilalışmada bacak ve ayak
kaslarının kendi aralarında sinir iletim hızlarında anlamlı bir farklılık olmadığı
saptanmıştır
Ccedilalışmamızın ilgili boumlluumlmuuml ile aynı şekilde Oğuzhanoğlu ve ark (3) yaptıkları
ccedilalışmada ulnar sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli daha buumlyuumlk
43
kuumltleli kasların ulnar sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli ve daha kuumlccediluumlk
kuumltleli kaslara goumlre daha hızlı sinir iletimine sahip olduklarını saptamışlardır Bu
durumun proksimal yerleşimli kaslara ulaşan sinir liflerinin daha kalın olduğunu
işaret ettiğini belirtmişlerdir Medulla spinalisten ayrılan sinirlerin hedef kasa
ulaşana kadar olan seyirleri sırasında konik biccedilimde giderek inceldikleri Fernand ve
Young (32) tarafından yapılan ccedilalışmada goumlsterilmiştir Oğuzhanoğlu ve ark (3)
inceledikleri kaslar aynı kol segmentinde bulunduğundan elde edilen hız farkının
proksimodistal incelmeden ziyade aynı sinir iccedilerisinde seyreden farklı ccedilaptaki sinir
liflerine bağlı olduğunu ve ulnar sinirin proksimal yerleşimli kaslara ulaşan liflerinin
distal yerleşimli kaslara ulaşan liflerine goumlre aynı sinir iccedilerisinde seyreden daha kalın
lifler olduğunu oumlngoumlrmuumlşlerdir Ccedilalışmamızda bir periferik siniri aynı noktalardan
uyararak aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal ve distal yerleşimli farklı iki
kastan kayıt aldığımızda aynı sinir iccedilerisinde birlikte seyreden farklı ccedilaptaki liflerin
sinir iletim oumlzelliklerini incelemeyi amaccedilladık Uyguladığımız bu youmlntemin
geccedilerliliği Oğuzhanoğlu ve ark (330) tarafından hayvan modelleri ve insanda
yapılan ccedilalışmaların sonuccedilları ile kanıtlanmıştır Sonuccedil olarak ccedilalışmamızda ulnar
sinir iccedilerisinde farklı kas gruplarına giden farklı ccedilaptaki liflerin varlığı youmlnuumlnde elde
ettiğimiz bulgular yapılan oumlnceki ccedilalışmalarda elde edilen bulgular ile uyumludur
B- Median sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde
edilen bulgular ile ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda
elde edilen bulgulara benzer şekilde proksimal yerleşimli kaslarda daha duumlşuumlk
BKAP amplituumld değerleri daha uzun BKAP yanıt suumlresi ve daha yuumlksek iletim hızı
değerleri saptadık Yaptığımız ccedilalışma bilgilerimize goumlre median sinirde bu anlamda
yapılan ilk ccedilalışmadır Daha oumlnce alt ekstremitede siyatik sinirde ve aşağıda
bahsedilecek olan aksonal ve demiyelinizan noumlropatilerin ayrımında fibuumller sinirde
ve ayrıca uumlst ekstremitede ulnar sinirde goumlsterilen aynı sinir iccedilerisinde seyreden
farklı kas gruplarına giden farklı ccedilaptaki lifler ccedilalışmamızda median sinirde de
goumlsterilmiştir Bu durum elde edilen verilerin genellemeye yatkın bir değer taşıması
ve sinir iletim fizyolojisi accedilısından genellenebilir bir bilgiye ulaşmayı sağlamış
olması accedilısından oumlnemlidir
44
Ccedilalışmamızda median sinir ve ulnar sinir tarafından uyarılan kaslardan elde
edilen sinir iletim parametreleri kendi aralarında karşılaştırılmasında ulnar sinir
tarafından uyarılan proksimal yerleşimli fleksoumlr karpi ulnaris kasından elde edilen
kayıtlarda median sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli pronator teres ve
fleksoumlr karpi radialis kaslarından elde edilen değerlere goumlre sinir iletim hızı anlamlı
olarak daha yuumlksek BKAP amplituumld değeri anlamlı olarak daha duumlşuumlk saptandı Bu
durum fleksoumlr karpi ulnaris kasına ulaşan ulnar sinir liflerinin aynı segmentteki
median sinire goumlre daha kalın olabileceğini duumlşuumlnduumlrmuumlştuumlr Bu verilerle fleksoumlr
karpi ulnaris kasının kuumltle olarak pronator teres ve fleksoumlr karpi radialis kaslarına
goumlre daha buumlyuumlk olduğu sonucuna varılmıştır Aynı şekilde ulnar ve median sinir
tarafından uyarılan distal yerleşimli kaslar arasında sinir iletim hızı BKAP amplituumld
ve yanıt suumlresi değerleri arasında anlamlı fark saptanmamış olması bu kasların kuumltle
olarak benzer kaslar olduklarını ve bu kaslara ulaşan liflerin birbirine yakın ccedilaplarda
olabileceğini duumlşuumlnduumlrmuumlştuumlr
C- Aynı sinir iccedilerisinde seyreden farklı ccedilaptaki liflerin sinir iletim
parametrelerindeki oumlzellikler yukarıda belirtildi Bu boumlluumlmde bu durumun fizyolojik
accedilıklaması yapılmaya ccedilalışılacak ve bu fizyolojik durumun patolojik suumlreccedillerde yol
goumlsterici oumlzelliği tartışılacaktır
Omurilik oumln boynuzunda bulunan bir alfa motor noumlronun kendisi aksonal
uzantısı ve ccedilizgili kas iccedilinde dallara ayrılarak birden ccedilok kas lifini innerve etmesi
sonucu motor uumlnit kavramı oluşur Bir alfa motor noumlrondan ccedilıkan impuls periferik
aksonda ilerleyerek o kasın iccedilindeki belirli sayıdaki kas lifinin hemen hemen aynı
anda kasılmasını sağlar Motor uumlnitlerin hacimleri ile kasılma sıraları birbirleri ile
uyumludur Birinci motor noumlronun ateşlemesinden sonra oumlnce kuumlccediluumlk motor uumlnitler
sonra daha buumlyuumlk hacimli motor uumlnitler uyarılır Buna motor uumlnit aktivasyonunda
boyut ilkesi denir (2) Buchtal ve Schmalbruch (4) sinir iletim hızının motor noumlron
kas kuumltlesi ve motor uumlnite buumlyuumlkluumlğuuml ile ilgili olarak değiştiğini belirtmişlerdir Daha
buumlyuumlk kuumltleli proksimal yerleşimli kasların daha buumlyuumlk motor noumlronlara sahip
olduklarını duumlşuumlnmuumlşlerdir Bu durumda ani ve yuumlksek guumlccedil sağlayabilen proksimal
yerleşimli buumlyuumlk kuumltleli kasların uyarılma eşiklerinin daha yuumlksek olmasına rağmen
45
daha hızlı uyarılabilir oldukları soumlylenebilir Farelerin arka uzuvlarında yapılan bir
başka ccedilalışmada McHanwell ve Biscoe (33) motor noumlron goumlvdesinin proksimal
yerleşimli femoral kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre daha buumlyuumlk olduğunu
goumlstermişlerdir Motor noumlron goumlvdesinin histolojik incelemelerinde proksimal
yerleşimli kaslarda bimodal distal yerleşimli kaslarda ise unimodal dağılım
olduğunu belirtmişlerdir
Fernand ve Young (32) tavşanlarda yaptıkları ccedilalışmada uumlst ve alt
ekstremitede proksimal yerleşimli kasları uyaran sinir liflerinin distal yerleşimli
kasları uyaran liflerden daha kalın olduklarını belirtmişlerdir Histolojik incelemede
proksimal yerleşimli kaslarda sinir liflerinin bimodal dağılım goumlsterdiğini aksine
distal yerleşimli kaslarda unimodal dağılım olduğunu saptamışlardır Bimodal
dağılım goumlsteren sinir liflerinin ccedilaplarının 14-24 mikrometre ile geniş bir aralıkta
olduğunu unimodal dağılım goumlsteren sinir liflerinin ccedilaplarının ise 10 mikrometrenin
altında ve genelde aynı ccedilapta olduğunu goumlstermişlerdir Oğuzhanoğu ve ark (330)
yaptıkları ccedilalışmalarda insanlarda ulnar sinirin ve ratlarda siyatik sinirin proksimal
yerleşimli kaslara ulaşan liflerinin bimodal dağılım goumlsterdiğini distal yerleşimli
kaslara ulaşan liflerinin ise unimodal dağılım goumlsterdiğini ve bunun sinir iletim
parametrelerinde ortaya ccedilıkan farkların temelini oluşturduğunu oumlne suumlrmuumlşlerdir
Bizim ccedilalışmamızda benzer biccedilimde insanlarda ulnar sinirin ve ayrıca ilk kez
yapılan değerlendirme ile median sinirin proksimal yerleşimli kaslara ulaşan
liflerinin bimodal dağılım goumlsterdiğini distal yerleşimli kaslara ulaşan liflerinin ise
unimodal dağılım goumlsterdiğini duumlşuumlnmekteyiz
Ccedilalışmamızda elde edilen aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal
yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre daha duumlşuumlk BKAP amplituumld ve
daha uzun yanıt suumlresi değerleri aynı sinir iccedilerisinde seyreden farklı sinir iletim
hızına sahip liflerin neden olduğu temporal dispersiyonun buumlyuumlkluumlğuuml nedeni ile
oluşan desenkronizasyon sonucu olmalıdır Uyarım ve kayıtlama noktası arasındaki
mesafe ile orantılı olarak elde edilen aksiyon potansiyelinin amplituumld değeri
duumlşmekte alanı azalmakta ve yanıt suumlresi uzamaktadır (34) Bu durum temporal
dispersiyon ile ilişkilidir (3435) Temporal dispersiyon bileşik kas aksiyon
46
potansiyelinin eş zamanlı uyarılan komponentlerinin iletim hızı farklılıklarına bağlı
olarak desenkronize olmasını tanımlayan bir terimdir Temporal dispersiyon aynı
sinirin proksimal ve distal uyarımları karşılaştırıldığında BKAP ın amplituumld suumlre ve
alan değişikliği ile ilgilidir (36)
Uzak bir mesafeye iletim sırasında periferik sinir iccedilerisindeki yavaş liflerin ileti
hızı ile hızlı liflerin ileti hızı arasındaki fark kısa mesafeli iletime goumlre daha belirgin
hale gelir Bir başka deyişle iletim mesafesi ne kadar uzunsa yavaş liflerdeki uyarılar
hızlı liflere goumlre o kadar daha fazla geride kalır Bu nedenle uyarım noktası ve
kayıtlama boumllgesi arasındaki mesafe arttıkccedila her boumllgede aynı sayıda lif aksiyon
potansiyeline katkıda bulunsa bile yanıt amplituumlduuml duumlşer ve suumlresi uzar
Ccedilalışmamızda aynı kastan kayıtla proksimal ve distal uyarımla elde edilen BKAP
amplituumld ve yanıt suumlresi değerleri kendi aralarında karşılaştırıldığında proksimal
uyarımla elde edilen BKAP amplituumld değerleri distal uyarımla elde edilen değerlere
goumlre anlamlı olarak daha duumlşuumlk proksimal uyarımla elde edilen BKAP yanıt suumlresi
değerleri distal uyarımla elde edilen değerlere goumlre anlamlı olarak daha yuumlksek
saptandı Olney ve Miller (37) yaptıkları ccedilalışmada yanıt buumlyuumlkluumlğuuml ile sinir
segmenti uzunluğu arasında doğrusal bir ilişki olduğunu goumlstermişlerdir Mattler ve
ark (38) yaptıkları ccedilalışmada uumlst ve alt ekstremitede aynı sinirde proksimal ve distal
uyarımla elde ettikleri yanıtları değerlendirmişler ve fizyolojik olarak proksimodistal
BKAP değişikliklerinin sinir segmenti uzunluğu ile arttığını belirtmişlerdir
Oğuzhanoğlu ve ark (3) yaptıkları ccedilalışmada hipotenar boumllgeden kayıtla elde edilen
amplituumldlerde kol segmenti amplituumld değerlerinin oumlnkol segmenti amplituumld
değerlerinden daha kuumlccediluumlk olduğunu saptamışlar ve bunu temporal dispersiyon ile
accedilıklamışlardır Aynı ccedilalışmada yanıt suumlreleri arasında ise anlamlı farklılık
saptanmamıştır
Temporal dispersiyon nedeni ile oluşan proksimal BKAP alanı ve amplituumld
değeri azalması iccedilin oumlnerilen mekanizma zamansal olarak yayılmış difazik ve
polifazik aksiyon potansiyellerinin toplamı sırasında oluşan faz iptalidir (39) Faz
iptali motor uumlnit aksiyon potansiyelini oluşturan tek kas lifi aksiyon
potansiyellerinin cebirsel toplamı esnasında da oluşur Ancak motor uumlnit aksiyon
47
potansiyeli ile ilgili faz iptali uyarım boumllgesinden bağımsızdır Yalnız farklı motor
unit aksiyon potansiyellerinin toplamı ile oluşan bileşik kas aksiyon potansiyelinin
temporal dispersiyon ile ilişkili olduğu soumlylenebilir (40) Yuumlzeyel kayıtla elde edilen
motor uumlnit aksiyon potansiyelleri tipik olarak difaziktir (negatif-pozitif) İlk negatif
faz tipik olarak 5-6 milisaniye suumlreye sahiptir Aynı şekilde distal uyarımla elde
edilen BKAP ın ilk negatif fazı da 5-6 milisaniye suumlreye sahiptir Bu benzer suumlreler
nedeni ile distal uyarım ile de kuumlccediluumlk bir faz iptali beklenebilir (40)
Motor ve duyusal periferik sinirler farklı sinir iletim hızı değerlerine sahip
sinir liflerinden oluşurlar Sinir iletim hızlarındaki bu farklılığın 12-13 msn gibi
geniş bir aralıkta olabileceği belirtilmiştir (41) En hızlı ileten A-alfa liflerinin hızının
60 msn civarında olduğu duumlşuumlnuumllduumlğuumlnde bu farklılık oumlnemlidir Sinir iletim
hızlarındaki bu varyasyon distal uyarımla elde edilen motor uumlnit aksiyon
potansiyellerinden ziyade proksimal uyarımla elde edilenlerde desenkronize bir
aktivasyona neden olmaktadır Proksimal uyarımda yani daha uzun iletim yolunda
daha distalden ve daha kısa iletim yolundan uyarıma goumlre hızlı ve yavaş ileten lifler
arasındaki iletim hızı farkı daha net ortaya ccedilıkmaktadır Bu durum distal uyarımla
elde edilen BKAP yanıt suumlresi ile karşılaştırıldığında proksimal uyarımla elde edilen
yanıt suumlresinin daha uzun olmasını accedilıklamaktadır Motor uumlnit aksiyon
potansiyellerinin desenkronize aktivasyonu ayrıca BKAP ın negatif fazının terminal
boumlluumlmuumlnde daha fazla artmış faz iptaline neden olmaktadır En hızlı iletilen motor
uumlnit aksiyon potansiyelinin negatif fazını tamamlamasının ardından meydana gelen
olası faz iptali artışı şekil uumlzerinde şematik olarak oumlrneklenmiştir Faz iptali cebirsel
toplam sırasında motor uumlnit aksiyon potansiyelinin daha ccedilok ikinci (pozitif) faza
geccediliş noktasından ccedilizilen dikey ccedilizginin sağ tarafında meydana gelmektedir (Şekil 6)
48
Şekil 21 BKAP kaydı (a) distal (b) proksimal uyarım ile (Olney ve ark (40) yaptıkları ccedilalışmadan
değiştirilerek)
Kimura ve ark (36) yaptıkları ccedilalışmada fizyolojik temporal dispersiyonun
duyusal aksiyon potansiyelini kas yanıtından daha fazla azalttığını goumlstermişlerdir
Kısa suumlreli difazik duyusal dalgalarda hızlı ileten liflerin pozitif tepeleri ile yavaş
ileten liflerin negatif tepeleri ılımlı bir latans farkı ile birbirlerini karşılayıp iptal
edebilirler Ancak daha uzun suumlreli motor uumlnit aksiyon potansiyellerinde pozitif ve
negatif tepeler arası aynı latans farklılığı kısmi olarak birbiri uumlzerine eklenir ve daha
kuumlccediluumlk bir faz iptaline neden olur
Kimura ve ark (35) yaptıkları bir başka ccedilalışmada elektrodlar arası mesafenin
hızlı ve yavaş komponentler arasındaki faz iptali uumlzerine etkisini araştırmışlardır
Pozitif ve negatif tepelerin uumlstuumlste gelmesinin proksimal ve distal yerleşimli kayıt
elektrodları arasında mesafenin derecesine goumlre değiştiğini belirtmişlerdir
Elektrodlar arası mesafe arttıkccedila yanıt suumlreleri uzamıştır Bu durum daha yakın
yerleştirilmiş elektrodlar arasındaki daha kısa suumlreli yanıtlarla karşılaştırıldığında bir
iptal etkisine neden olmaktadır Bu ccedilalışma da temporal dispersiyonun aksiyon
potansiyeli yanıt suumlresini belirlediğini goumlstermiştir
Temporal dispersiyon nedeni ile proksimal BKAP yanıt suumlresinin distal BKAP
yanıt suumlresine goumlre daha uzun olup proksimal BKAP alanının distal BKAP alanına
goumlre daha duumlşuumlk olması Lee ve ark (42) ccedilalışmasında goumlsterilmiştir Ancak motor
uumlnit aksiyon potansiyeli suumlresinin temporal dispersiyon suumlresine goumlre daha uzun
49
olması faz iptali artışını minimize ettiğinden proksimal BKAP alanı uumlzerinde
temporal dispersiyonun etkisi ılımlı olmaktadır (40) Diğer yandan Olney ve Miller
(43) yaptıkları ccedilalışmada anlamlı amplituumld azalması varlığında iletim bloğu
temporal dispersiyon ayrımında proksimal BKAP alanı oumllccediluumlmuumlnuumln klinik olarak
kullanılabileceğini belirtmişlerdir
Hızlı ve yavaş ileten lifler arasındaki yaklaşık 1 milisaniyelik ılımlı bir latans
gecikmesi aksiyon potansiyelinde ciddi bir duumlşme ile sonuccedillanmaktadır Kayıt
elektrodları arasındaki mesafenin artması uumlnit deşarjı suumlresine uzatmakta ve yuumlksek
desenkronizasyon nedeni ile maksimum faz iptaline neden olmaktadır Uyarım
aralığı 1 milisaniyeyi aşarsa ciddi dağılım nedeni ile suumlrenin uzayıp dalga formunun
bozulmasına karşın potansiyel alanı kademeli olarak normale doumlnmektedir Kritik
duumlzeyin geccedililmesi sonrası uumlst uumlste gelmiş olan yanıtlar ayrılarak daha duumlşuumlk alana
sahip normal dalga formlarında goumlruumlluumlrler Senkron iletim halinde olması beklenen
ve fizyolojik temporal dispersiyon ve desenkronizasyon nedeni ile elde edilen
yanıtlar Şekil 7 uumlzerinde goumlsterilmiştir Tuumlm bu bulgular zamansal dağılım goumlsteren
dalga formunun alan kaybının BKAP iccedilinde suumlre bağımlı faz iptali sonucu meydana
geldiğini goumlstermektedir Bu bilgiler ışığında sinir iletim ccedilalışmalarında aksiyon
potansiyeli buumlyuumlkluumlğuumlnde meydana gelen duumlşmenin iletim bloğu anlamına gelmek
zorunda olmadığı belirtilmiştir (35)
50
Şekil 22 BKAP kaydı (a) Senkron yanıt (b) Desenkron yanıt (c) Cebirsel toplam
Temporal dispersiyon periferik sinir hasarı durumunda da artabilir ve temporal
dispersiyonun BKAP amplituumld ve suumlresi uumlzerine olan etkisi hem normal sinirlerde
hem de periferal noumlropatisi olan olgularda goumlsterilmiştir (3944) Fokal demiyelinize
alanlarda sinir lifleri arasında anormal desenkronizasyon motor yanıtı oluşturan
difazik aksiyon potansiyelinin negatif ve pozitif fazları arasında birbirini iptal etme
işlemine neden olabilir Bu durum amplituumld azalmasına neden olarak temporal
dispersiyonu arttırır Daha yaygın segmental bir polinoumlropatide de lifler arasında
seccedilicilik sonucu yine desenkronizasyon ile temporal dispersiyon meydana gelebilir
Bu nedenle BKAP suumlresi ve alanı gibi diğer bulgulara da bakmak gerekir Duyusal
lifler tutulduğu zaman demiyelinizasyonda duyusal sinir aksiyon potansiyellerinde
suumlre artışı dispersiyon ve amplituumld duumlşmesi belirgin olarak goumlruumllebilir (45)
51
Demiyelinizasyonda iletim bloku motor yanıt amplituumlduumlnde belirgin azalma
ile karakterizedir Blok olan segmentin proksimalindeki uyarımlarda amplituumld
kuumlccediluumllmesi goumlruumlluumlr Bu durum temporal dispersiyon ile birlikte olabilir Ccedilalışmamızda
da goumlsterdiğimiz gibi aynı sinirde proksimal uyarımla elde edilen amplituumld değerleri
distal uyarımla elde edilen amplituumld değerlerinden daha kuumlccediluumlktuumlr Bu noktada faz
iptali kavramı goumlz oumlnuumlnde bulundurulmalıdır Buna goumlre farklı motor uumlnitelerin
negatif ve pozitif fazları uumlst uumlste gelirlerse temporal dispersiyon nedeni ile
birbirlerinin goumlruumlnuumlmlerini ortadan kaldırırlar Bu durumda normal bir sinirde
proksimal uyarım ile yanlışlıkla iletim bloğu tanısına varılabilir Pozitif ve negatif
komponentler arasında iptal olayı maksimum 50 dolayında olmaktadır Buna goumlre
iletim bloğundan soumlz edebilmek iccedilin en az 50 motor yanıt amplituumld duumlşmesi olması
gerekir İletim bloğu sinir iletim hızları normal iken bile mevcut olabilirse de bu
durum ccediloğu kez anormal temporal dispersiyon ve yavaşlamış iletim hızı ile
birliktedir Ancak eğer segmental iletim bloğu ccedilok ileri duumlzeyde ise proksimal
uyarım ile motor yanıt elde edilemeyecektir (46)
Bu noktada yaptığımız ccedilalışmada da goumlsterdiğimiz aynı sinir tarafından
innerve edilen proksimal ve distal kaslardan kayıtlama ile sinir iletim
parametrelerindeki farklılıkların aksonal ve demiyelinizan noumlropatilerin ayrımında
da fayda sağlayabileceği oumlne suumlruumllmuumlştuumlr (47) Aksonal noumlropatilerde segmental
demyelinizasyon olmaksızın akson boyunca distalden proksimale yayılan uzunluğa
bağlı geriye doğru yıkım goumlruumllmektedir Jeneralize veya multifokal segmental
demiyelinizasyonun yayılımı ise daha ccedilok proksimal sinir segmenti ile ilişkilidir
Aksonal noumlropatilerde sinir iletim ccedilalışmalarındaki ana değişiklik kas ve duyusal
aksiyon potansiyelleri amplituumldlerindeki duumlşmedir Aksine ileti hızları ve distal
latanslar normaldir Amplituumldlerdeki duumlşmenin 50 den fazla olması ile birlikte ccedilok
sayıda hızlı ileten aksonun seccedilici kaybı ile ileti hızı normalin altına duumlşebilir
Demiyelinizan noumlropatilerde distal uyarımla BKAP amplituumlduuml anormal temporal
dispersiyon ve faz iptali nedeni ile hafif veya orta derecede duumlşuumlktuumlr ve
demiyelinizasyon yuumlzuumlnden distal latans gecikmiştir Daha proksimal uyarımla
BKAP amplituumlduuml temporal dispersiyon ve bazı liflerde ileti bloğu yuumlzuumlnden daha
duumlşuumlk bulunur Proksimal ileti hızı sinir aksiyon potansiyellerinin demiyelinize
52
segmentlerden geccedilme olasılığı artmış olduğundan belirgin derecede azalmıştır
(4748) Raynor ve ark (47) yaptıkları ccedilalışmada bizim ccedilalışmamızdakine benzer bir
ccedilalışma deseni ile polinoumlropatisi olan hastalarda aynı sinir tarafından innerve edilen
proksimal ve distal yerleşimli kaslarda sinir iletim parametrelerini
karşılaştırmışlardır Aksonal noumlropatisi olan kişilerde sinir iletim hızında distal
yerleşimli kaslarda proksimal yerleşimli kaslara goumlre daha fazla duumlşme
saptamışlardır Bu yukarıda da belirtildiği gibi distal simetrik polinoumlropatilerin uzun
aksonları tutma eğilimini goumlstermektedir Demiyelinizan noumlropatisi olan kişilerde ise
sinir iletim hızı duumlşuumlşuumlnde proksimal ve distal yerleşimli kaslar arasında anlamlı
farklılık saptanmamıştır Aynı ccedilalışmada BKAP amplituumld değerlerinde her iki
noumlropatide de benzer anormallikler saptanmıştır BKAP amplituumldlerinde hem distal
hem de proksimal yerleşimli kaslarda duumlşme saptanmasına karşın distal yerleşimli
kaslardaki duumlşuumlşuumln daha ağır bastığı belirtilmiştir Bu bağlamda yaptığımız bu
ccedilalışma ile artık bir genelleme olarak da belirtebileceğimiz aynı sinir segmentinde
yer alan proksimal ve distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim ccedilalışması
parametrelerindeki fizyolojik değişiklikler noumlropatik durumlarda karşılaşılabilecek
durumlara yol goumlstermesi accedilısından da oumlnemlidir
D- Ccedilalışmamızda kadın ve erkek cinsiyetler arasında proksimal ve distal
yerleşimli kaslar arasında sinir iletim hızları ve BKAP amplituumld değerlerinde
anlamlı farklılık saptanmamıştır Bu konu ile ilgili farklı ccedilalışmalarda farklı sonuccedillar
elde edilmiştir Alemdar M (49) yaptığı ccedilalışmada median ve ulnar sinirlerde
duyusal yanıtları karşılaştırmış ve kadınlarda ortalama duyusal sinir aksiyon
potansiyeli amplituumlduumlnuuml erkeklerdekine goumlre anlamlı olarak daha yuumlksek ve distal
latansı daha kısa olarak saptamıştır Bolton ve Carter (50) benzer şekilde median ve
ulnar sinirlerde duyusal aksiyon potansiyeli amplituumld değerlerini kadınlarda daha
yuumlksek bulmuşlardır Hennessey ve ark (51) yaptıkları ccedilalışmada cinsiyetler arasında
sinir iletim hızları distal latanslar ve amplituumld değerlerini karşılaştırmışlardır
Yalnızca duyusal sinir aksiyon potansiyeli amplituumld değerlerinin kadınlarda daha
yuumlksek olduğunu bildirmişlerdir
53
Sinir iletim ccedilalışmaları uumlzerine cinsiyet etkisinin accedilıklamasının erkeklerin daha
manuumlel işlerde ccedilalışması ve ulnar sinirin yaralanmaya hassas olması youmlnuumlnde goumlruumlş
bildiren birkaccedil toplumsal ccedilalışma olsa da bu durumu genellemek zor goumlzuumlkmektedir
Bu konuda bir diğer accedilıklama da ekstremite uzunluğu olabilir Hennessey ve ark
(51) yaptıkları ccedilalışmada kol uzunluğunun sinir iletim ccedilalışmaları uumlzerine etkisinin
olmadığını bu durumun uzunluk ya da uumlst ekstremitedeki anatomik yapıların
boyutları ile accedilıklanamayacağını belirtmişlerdir Stetson ve ark (52) yaptıkları
ccedilalışmada median ve ulnar sinir motor median ulnar ve sural sinir duyusal sinir
iletim ccedilalışmaları yapmışlardır Her uumlccedil sinirde de kişinin boyu ile duyusal sinir
aksiyon potansiyeli amplituumlduuml arasında anlamlı negatif bir ilişki median ve ulnar
distal latans ve sural latans değerleri arasında anlamlı pozitif bir ilişki olduğunu
saptamışlardır Stetson ve ark (52) aynı ccedilalışmada cinsiyet ile boy arasında yuumlksek
korelasyon bulunduğunu bununla birlikte diğer antropometrik faktoumlrler dışlandığı
taktirde cinsiyetin median ve ulnar sinirlerde sinir iletim parametrelerine etkisi
olmadığını belirtmişlerdir Benzer şekilde Soudmand ve ark (53) yaptıkları
ccedilalışmada sural ve peroneal sinir iletim hızı ile boy uzunluğu arasında negatif bir
korelasyonun varlığı goumlsterilmiştir Rivner ve ark (54) yaptıkları ccedilalışmada ulnar
motor sinir iletim hızı uumlzerine yaş ve boy etkisini goumlstermişler ancak bu durumu
cinsiyet ile ilişkili bulmamışlardır Kommalage ve Gunawardena (55) yaptıkları
ccedilalışmada her iki cinsiyette de yaş ile birlikte ulnar sinir motor iletim hızında duumlşuumlş
olduğunu ve ek olarak erkeklerde sinir iletim hızı değerlerinin anlamlı olarak
kadınlardan daha duumlşuumlk olduğunu belirtmişlerdir Robinson ve ark (16) yaptıkları
ccedilalışmada median ulnar sural peroneal ve tibial sinirleri incelemişler ve median
motor sinir iletim hızı dışında kadınlarda daha yuumlksek sinir iletim hızı değerleri elde
etmişlerdir Duyusal aksiyon potansiyeli amplituumldlerinin kadınlarda kas aksiyon
potansiyeli amplituumldlerinin erkeklerde anlamlı olarak daha buumlyuumlk olduğunu
goumlstermişlerdir Boy yaş ve ısı faktoumlrleri duumlzeltiğinde sinir iletim hızları arasındaki
farkın kalktığını ancak amplituumldler arasındaki farkın devam ettiğini belirtmişlerdir
Yaptığımız ccedilalışmada aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli
kaslar ile distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim parametreleri
değerlendirildiğinde kadın ve erkek cinsiyet arasında BKAP amplituumld ve sinir iletim
54
hızı değerlerinde anlamlı farlılık saptanmadı Literatuumlrdeki bazı ccedilalışmalarda elde
edilen kadınlardaki duyusal sinir aksiyon potansiyeli amplituumldlerinin daha yuumlksek
olması parmak deri ve deri altı dokusunun erkeklerden daha ince olması ve aksiyon
potansiyelinin daha yakından kaydedilmesi ile accedilıklanabilir Ancak daha oumlnce
yapılan ccedilalışmalar değerlendirildiğinde goumlruumllduumlğuuml uumlzere sinir iletim ccedilalışmaları
parametrelerinde cinsiyetler arasındaki farklılıklarda kararlı bir sonuccedil
bulunmamaktadır Bu durum cinsiyetler arasında henuumlz oumllccediluumllemeyen ve
değerlendirmeye alınmamış başka faktoumlrlerin de soumlz konusu olabileceğini ve bu
konuda daha fazla ccedilalışmaya ihtiyaccedil olduğunu duumlşuumlnduumlrmektedir
Bununla birlikte bilgilerimize goumlre ilk kez bizim ccedilalışmamızda yaptığımız
değerlendirme ile kadın cinsiyette erkeklere goumlre aynı sinir tarafından innerve edilen
proksimal yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre BKAP suumlreleri anlamlı
olarak daha uzun saptandı Bizim ccedilalışmamızda her ne kadar ccedilevre ısısı ve yaş
ortalamaları benzer olarak alınmış olsa da deneklerin boyları ve kiloları goumlz ardı
edildiği iccedilin bu konuda yorum yapmak guumlccedil goumlzuumlkmektedir Tuumlm bu veriler ve
ccedilalışmalar ışığında sinir iletim ccedilalışmalarında her laboratuarın hitap ettiği toplumun
yaş cinsiyet boy ve kilo ortalamalarına goumlre uyarlanmış değerler belirlemesinin
oumlnemli olduğu soumlylenebilir
55
SONUCcedilLAR
Ulnar sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli fleksor karpi ulnaris
kasına ulaşan sinir liflerinin distal yerleşimli abduktor digiti minimi kasına ulaşan
sinir liflerine goumlre median sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli
pronator teres ve fleksor karpi radialis kaslarına ulaşan sinir liflerinin distal
yerleşimli abduktor pollisis brevis kasına ulaşan sinir liflerine goumlre daha duumlşuumlk
BKAP amplituumlduuml daha yuumlksek BKAP suumlresi ve daha yuumlksek sinir iletim hızı
değerlerine sahip oldukları ortaya koyulmuştur
Aynı sinir iccedilerisinde hızlı ve yavaş ileten lifler birlikte seyretmektedirler Elde
edilen veriler aynı sinir iccedilerisinde farklı ccedilaplarda bulunan sinir lifleri nedeni ile
sinir uyarımı sırasında desenkronize iletime bağlı oluşan temporal dispersiyona ve
faz iptaline bağlıdır
Kadın ve erkek cinsiyette incelenen sinir iletim parametreleri arasında
proksimal yerleşimli kaslarda BKAP yanıt suumlrelerinin kadın cinsiyet lehine daha
uzun olduğu ancak sinir iletim hızları ve BKAP amplituumld değerleri arasında anlamlı
farklılık olmadığı goumlsterilmiştir
Daha oumlnce farklı sinir grupları uumlzerinde farklı araştırmacılar tarafından yapılan
ccedilalışmalarla birlikte değerlendirildiğinde yaptığımız ccedilalışmanın elde edilen verilerin
evrensel bir değer taşıması ve sinir iletim fizyolojisi accedilısından genellenebilir bilgilere
ulaşmayı sağladığını soumlyleyebiliriz
56
KAYNAKLAR
1- Cullheim S Relations between cell body size axon diameter and axon conduction
velocity of cat sciatic alfa motoneurons stained with horseradish peroxidase
Neurosci Lett 1978 817ndash20
2- Henneman E Olson CB Relations between structure and function in the design of
skeletal muscles J Neurophysiol 1965 28581ndash598
3- Oğuzhanoğlu A Guumller S Cam M Değirmenci E Conduction in ulnar nerve
bundles that innervate the proximal and distal muscles a clinical trial BMC Neurol
2010 vol 131081
4- Buchtal F Schmalbruch H Motor unit of mammalian muscle Physiol Rev 1980
6090ndash142
5- Erdogan Ccedil Cenikli U Değirmenci E Oğuzhanoğlu A Effect of hyperglycemia on
conduction parameters of tibial nerversquos fibers to different muscles A rat model J
Neurosci Rural Pract 201349ndash12
6- Arıncı K Elhan A Periferik sinir sistemi Anatomi 2 Cilt 3 Baskı Ankara
Guumlneş Kitabevi 2001129ndash171
7- Ertekin C Pleksopatiler Sentral ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım
Matbaacılık Hizmetleri 2006350ndash358
8- Ertekin C Pleksus brakiyalisten ccedilıkan sinirler Sentral ve periferik EMG 1Baskı
İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006403ndash442
9- Yıldırım M Spinal Sinirler Temel Noumlroanatomi 1Baskı İstanbul Nobel Tıp
Kitabevleri 2000180ndash187
57
10- Guyton AC Hall JE Membran potansiyelleri ve aksiyon potansiyelleri Tıbbi
fizyoloji Ccedilavuşoğlu H CcedilevEd 10Edisyon 1Baskı İstanbul Nobel Tıp
Kitabevleri 200152ndash65
11- Oumlzaras N Sinir ve kasın elektriksel oumlzellikleri Akyuumlz G ed 1Baskı
Elektrodiagnoz Ankara Guumlneş Kitabevi 20039ndash13
12- Netter FH The Netter collection of medical illustrations Cilt 1 Sinir Sistemi
Emre M CcedilevEd 1Baskı İstanbul Guumlneş Kitabevi 2007
13- Wuerker RB McPhedran AM Henneman E Properties of motor units in a
heterogeneous pale muscle (mgastrocnemius) of the cat J Neurophysiol 1965
Jan2885ndash99
14- Ertekin C Periferik sinir fizyolojisi ve noumlropatiler Sentral ve periferik EMG
1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006132ndash140
15- Hakamada S Kumagai T Watanabe K Koike Y Hara K Miyazaki S The
conduction velocity of slower and the fastest fibres in infancy and childhood J
Neurol Neurosurg Psychiatry 198245(9)851ndash853
16- Robinson LR Rubner DE Wahl PW Fujimoto WY Stolov WC
Influences of height and gender on normal nerve conduction studies Arch Phys Med
Rehabil 1993 Nov74(11)1134ndash1138
17- Kimura J Principles and variations of nerve conduction studies In
Electrodiagnosis in diseases of nerve and muscle Principles and practice Edition 3
New York Oxford University Press 200191ndash113
18- Rutkove SB Effects of temperature in neuromuscular electrophysiology Muscle
amp Nerve 200124867ndash882
58
19- Ertekin C Klinik uygulamada duyusal ve motor sinir iletim ccedilalışmaları Sentral
ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006109ndash
118
20- Preston DE Shapiro BE Basic nerve conduction studies In Electromyography
and Neuromusculer Disorders Clinical - Electrophysiologic Correlations USA
Butterworth-Heinemann 199825ndash27
21- Daube JR Compound muscle action potentials In Clinical Neurophysiology
Contemporary Neurology Series FA Davis Company Philadelphia Mayo
Foundation 1996199ndash207
22- Oh SJ Nerve conduction techniques In Clinical Electromyography Nerve
Conduction Studies Second edition Baltimore USA Williams amp Wilkins 199341ndash
44
23- Felsenthal G Brockman PS Mondell DL Hilton EB Proximal forearm ulnar
nerve conduction techniques Arch Phys Med Rehabil 198667(7)440ndash444
24- Delagi EF Perotto A Anatomic guide for the electromyographer Second
Edition Springfield IL USA Charles C Thomas 198046464860
25- Azma K Bahmanteimoury K Tavana B Moghaddam FR Two measurement
methods of motor ulnar nerve conduction velocity at the elbow A comparative
study Neurol India 200755(2)145ndash147
26- Jablecki CK Andary MT So YT Wilkins DE Williams FH Literature review
of the usefulness of nerve conduction studies and electromyography for the
evaluation of patients with carpal tunnel syndrome AAEM Quality Assurance
Committee Muscle Nerve 199316(12)1392ndash1414
59
27- Trojaborg W Motor nerve conduction velocities in normal subjects with
particular reference to the conduction in proximal and distal segments of median and
ulnar nerve Electroencephalogr Clin Neurophysiol 196417314ndash321
28- Spiegel MH Johnson EW Conduction velocity in the proximal and distal
segments of the motor fibers of the ulnar nerve of human beings Arch Phys Med
Rehabil 19624357ndash61
29- Todnem K Knudsen G Riise T Nyland H Aarli JA The non-linear relationship
between nerve conduction velocity and skin temperature J Neurol Neurosurg
Psychiatry 198952(4)497ndash501
30- Oğuzhanoğlu A Erdoğan Ccedil Tabak E Cenikli U Comparison of conduction
velocities of nerve fibers to smaller and larger muscles in rats Int J Neurosci
201012076ndash79
31- Gassel MM Trojaborg W Clinical and electrophysiological study of the pattern
of conduction times in the distribution of the sciatic nerve J Neurol Neurosurg
Psychiatry 196427351ndash357
32- Fernand VS Young JZ The sizes of the nerve fibers of muscle nerves Proc R
Soc Lond B Biol Sci 195113938ndash58
33- McHanwell S Biscoe TJ The sizes of motoneurons supplying hindlimb muscles
in the mouse Proc R Soc Lond B Biol Sci 1981213201ndash216
34- Johnsen B Fuglsang-Frederiksen A de Carvalho M Labarre-Vila A Nix W et
al Amplitude area and duration of the compound muscle action potential change in
different ways over the length of the ulnar nerve Clin Neurophysiol 20061172085ndash
2092
60
35- Kimura J Sakimura Y Machida M Fuchigami Y Ishida T et al Effect of
desynchronized inputs on compound sensory and muscle action potentials Muscle
Nerve 198811694ndash702
36- Kimura J Machida M Ishida T Yamada T Rodnitzky RL Kudo Y Suzuki S
Relation between size of compound sensory or muscle action potentials and length of
nerve segment Neurology 198636647ndash652
37- Olney RK Miller RG Conduction block in compression neuropathy recognition
and quantification Muscle Nerve 19847(8)662ndash667
38- Mattler WJS Muumlller T Georgiadis D Kornhuber ME Zierz S Length
dependence of variables associated with temporal dispersion in human motor nerves
Muscle Nerve 200124527ndash533
39- Kimura J Principles and pitfalls of nerve conduction studies Ann Neurol
198416415ndash429
40- Olney RK Budingen HJ Miller RG The effect of temporal dispersion on
compound action potential area in human peripheral nerve Muscle Nerve
198710728ndash733
41- Dorfman LJ The distribution of conduction velocities (DCV) in peripheral
nerves a review Muscle Nerve 198472ndash11
42- Lee RG Ashby P White DG Aguayo AJ Analysis of motor conduction velocity
in the human median nerve by computer simulation of compound muscle action
potentials Electroencephalogr Clin Neurophysiol 197539(3)225ndash237
61
43- Olney RK Miller RG Conduction block in compression neuropathy recognition
and quantification Muscle Nerve 19847662ndash667
44- Gilliatt RW Sears TA Sensory nerve action potentials in patients with
peripheral nerve lesions J Neurol Neurosurg Psychiatry 195821109ndash118
45- Ertekin C Patolojik sinirlerde iletim oumlzellikleri Sentral ve periferik EMG
1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006140ndash152
46- Ertekin C Polinoumlropati Sentral ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım
Matbaacılık Hizmetleri 2006196ndash204
47- Raynor EM Ross MH Shefner JM Preston DC Differentiation between axonal
and demyelinating neuropathies Identical segments recorded from proximal and
distal muscles Muscle Nerve 199518402ndash408
48- Preston DE Shapiro BE Polyneuropathy In Electromyography and
Neuromusculer Disorders Clinical - Electrophysiologic Correlations USA
Butterworth-Heinemann 1998357ndash370
49- Alemdar M Effects of gender and age on median and ulnar nerve sensory
responses over ring finger J Electromyogr Kinesiol 201424(1)52ndash57
62
50- Bolton CF Carter KM Human sensory nerve compound action potential
amplitude variation with sex and circumference J Neurol Neurosurg Psychiatry
198043(10)925ndash928
51- Hennessey WJ Falco FJ Goldberg G Braddom RL Gender and arm length
influence on nerve conduction parameters in the upper limb Arch Phys Med Rehab
199475(3)265ndash269
52- Stetson DS Albers JW Silverstein BA Wolfe RA Effects of age sex
and anthropometric factors on nerve conduction measures Muscle Nerve
199215(10)1095ndash1104
53- Soudmand R Ward LC Swift TR Effect of height on nerve conduction velocity
Neurology 198232407ndash410
54- Rivner MH Swift TR Malik K Influence of age and height on nerve
conduction Muscle Nerve 2001241134ndash1141
55- Kommalage M Gunawardena S Influence of age gender and sidedness on ulnar
nerve conduction J Clin Neurophysiol 20133098ndash101
4
dağılır Oumlnkolun oumln yuumlzuumlndeki derin kaslardan ulnar kısmı hariccedil fleksor digitorum
profundus kasını fleksor pollisis longus kasını ve pronator quadratus kasını innerve
eder (6)
Median sinirin radial tarafından ayrılan dallar fleksor retinakulumun derininden
geccedilerek tenar kaslara gider Somatomotor liflerden oluşan bu dallar abduktor pollisis
brevis kası opponens pollisis kası ve fleksor pollisis brevis kasının yuumlzeyel başını
innerve ederler Fleksor retinakulumun derininde karpal tuumlnelden geccedilen ccediloğunluğu
sensitif liflerden oluşan dallar ise başparmak ve işaret parmağı ile birlikte orta
parmağın radyal yarısında parmak arterleri ile birlikte parmakların yan palmar
yanlarında ucuna kadar uzanırlar (6 9) Median sinir şematik olarak Şekil 1rsquo de
goumlsterilmiştir
Ulnar Sinir
Ulnar sinir pleksus brakialisin terminal dallarından olup fasikulus medialisin en
buumlyuumlk dalı olarak aşağıya doğru devamı şeklinde seyreder Başlıca servikal 7 ve
torakal 1 sinir koumlklerinden bazen de servikal 7 sinir koumlkuumlnden lif alır (9) Aksiller
ccedilukurda axiller arterin iccedil tarafında bulunan ulnar sinir kolda brakial arter ve median
sinirin iccedil tarafında ve biseps braki kasının medial kenarında yuumlzeyel olarak ilerler
Kolun ortalarında iccedile ve arkaya doğru youmln değiştirerek birlikte seyrettiği yapılardan
ayrılır Fleksor ve ekstansor kas gruplarını ayıran septum intermuskulare medialeyi
delerek arkaya geccediler Burada triceps braki kasının medial başının iccedil kenarını takip
ederek humerusun iccedil epikondilindeki sulkus nervi ulnarise gelir Bu olukta sadece
deri ve fasya ile oumlrtuumlluuml olan ulnar sinir elle kolaylıkla hissedilebilir (8)
Ulnar sinir oumlnkola fleksor karpi ulnaris kasının iki başı arasından geccedilerek girer
Oumlnkolun ortalarına kadar da bu kas ile fleksor digitorum profundus kası arasında
daha aşağıda ise fleksor karpi ulnaris kasının radyal kenarı boyunca yuumlzeyel olarak
uzanır Ulnar sinir oumlnkolun uumlst yarısında yalnız seyretmesine rağmen alt yarısında
ulnar arter ile birlikte ilerler (6)
5
Ulnar sinir dirsek eklemine kadar olan boumlluumlmuumlnde dal vermez Oumlnkolda dirsek
eklemi yakınlarında ayrılan muskuler dallar fleksor digitorum profundus kasının
ulnar boumlluumlmuuml ile fleksor karpi ulnaris kasını innerve ederler (6)
Ulnar sinirin dorsal dalları oumlnkolun distal 13 uumlnde ayrılırlar Fleksor karpi
ulnaris kasının derininden ulnar tarafa doğru geccedilerek derin fasyayı deler ve
yuumlzeyelleşirler Dorsal tarafta el bileği ve elin ulnar tarafında ilerleyerek distal
dallarına ayrılırlar Bu dallar kuumlccediluumlk parmağın dorsal yuumlzuumlnuumln ulnar tarafında
doumlrduumlncuuml ve beşinci parmakların birbirine bakan yuumlzlerinde ve uumlccediluumlncuuml ve doumlrduumlncuuml
parmakların birbirine bakan yuumlzlerinde ve dorsal yuumlzlerinde dağılırlar (6)
Ulnar sinirin palmar dalları abduktor digiti minimi ve fleksor digiti minimi
brevis kaslarının arasından geccedilerek ulnar arterin derin dalı ile birlikte metakarpallerin
uumlst kısımları yakınında başparmağa kadar uzanırlar Opponens digiti minimi kasını
delerek geccedilen bu sinir interosseal kaslarla derin fleksor kirişler arasında bulunur
Ulnar sinir palmar boumllgede başlangıccedil kısmından ayrılan bir dalla abduktor digiti
minimi fleksor digiti minimi brevis ve opponens digiti minimi kaslarını ( hipotenar
kaslar ) innerve eder Daha sonra uumlccediluumlncuuml ve doumlrduumlncuuml lumbrikal ve tuumlm interosseal
kaslara uumlzerinden geccediltikccedile somatomotor dallar verir Fleksor pollisis kasının derin
başı ve adduktor pollisis kasına verdiği somatomotor liflerle son bulur (6) Ulnar
sinir şematik olarak Şekil 1rsquo de goumlsterilmiştir
Şekil 1 Median sinir ve ulnar sinir şematik goumlsterimi
6
Median Sinir ve Ulnar Sinir Varyasyonları
Fasikulus lateralisin muskulokutanoumlz ve median siniri oluşturacak uccedil dalları
orijin bakımından hayli varyasyonlar goumlsterebilirler Korakobrakialis kasına giden
motor dallar ayrı lifler şeklinde ccedilıkabilir Boumlyle durumlarda muskulokutanoumlz sinir
median sinir ile birlikte biseps braki kasının altından geccedilinceye kadar birlikte
seyreder Median siniri oluşturacak bir kısım lifler muskulokutanoumlz sinir ile birlikte
seyrederek daha sonra median sinire katılabilir Bazen pronator terese bir dal vererek
radial sinirin yuumlzeyel dalı bulunmadığı durumlarda başparmağın dorsal kısmına
dağılır Normalde pronator teres kasının iki başı arasından geccedilen median sinir
nadiren buradan geccedilmeyebilir Bu gibi durumlarda ya kasın ulnar başı bulunmaz ya
da ulnar arter gibi ulnar başının da derininden geccediler (6)
Median sinirin en sık goumlruumllen anomalisi Martin Gruber anastomozudur Burada
temel anomali median sinir motor liflerinin oumlnkolda ulnar sinire katılmasıdır Martin
Gruber ve benzeri anastomozlar değişik tiplerde karşımıza ccedilıkabilir (8)
Ulnar sinir kolda da median sinir ve muskulokutanoumlz sinir ile bağlantı
kurabilir Triseps braki kasının medial başına fleksor digitorum superficialis kasına
ve fleksor pollisis brevis kasının derin başına somatomotor dallar verebilir (6) 2
oranında tenar kaslar da dahil olmak uumlzere tuumlm el kasları ulnar sinir tarafından
innerve olabilir ( Tuumlm ulnar el sendromu ) (8)
Fizyoloji
Sinir sinyalleri membran potaniyellerindeki hızlı değişimlerden oluşan aksiyon
potansiyelleri ile iletilir Oluşan aksiyon potansiyelinin iletim hızı akson ccedilapına
bağlıdır Ancak hızda esas belirleyici myelinin varlığıdır Miyelin Schwann huumlcre
membranının aksonu sarması ve akson etrafında yaptığı kıvrımlar ile oluşur Myelin
kılıfı Ranvier boğumları ve noumlromuskuler bileşke dışında devamlılık goumlsterir Akson
boyunca suumlreklilik goumlsteren depolarizasyon Ranvier boğumuna gelindiğinde atlama
goumlsterir ki buna sıccedilrayıcı iletim denir Myelinize aksonlarda sodyum kanalları
7
Ranvier boğumu boumllgesinde en yoğundur Akson boyunca ilerleyen aksiyon
potansiyeli kas liflerine geldiğinde burada yanıt oluşturur ve kas kasılması meydana
gelir (10)
Kas kasılması aksiyon potansiyelinin motor sinir boyunca kas lifindeki
sonlanmasına kadar yayılması ile başlar Aksiyon potansiyeli noumlromuskuler
bileşkeye geldiğinde voltaja bağımlı kalsiyum kanalları accedilılır ve presinaptik uca
kalsiyum girişi olur Huumlcre iccedili kalsiyum artışı asetilkolin salınımı ile sonuccedillanır
Asetilkolin sinaptik aralığa diffuumlze olur ve kas membranındaki reseptoumlrlerine
bağlanır Bu reseptoumlrler ise sodyum kanallarının accedilılmasını sağlayarak kasta aksiyon
potansiyeli oluştururlar (11)
Periferik sinirler distale gidildikccedile kaslara giden dallarını vererek
incelmektedirler Farklı kaslara giden sinir lifleri periferik sinir iccedilerisinde birlikte
seyretmek ile birlikte ayrı demetler oluşturmaktadırlar Oumlzellikle siyatik sinir
iccedilindeki tibial ve fibular dallar arasında goumlzlenen oluk bu durumun bir oumlrneğidir (12)
Organizmada farklı kaslarda farklı ccedilaptaki lifler farklı sayılarda bulunmaktadır
Farklı kaslarda farklı sinir liflerinin yer almasının nedeni kasların farklı goumlrevler iccedilin
tasarımıdır Oumlrneğin guumlcuumln ve hızlı kasılmanın oumlnem kazandığı ekonominin oumln
planda olmadığı gastroknemius gibi kaslarda geniş lifler oumln planda iken soleus gibi
daha ccedilok suumlrekli ve ekonomik kasılmanın gerektiği kuumlccediluumlk kırmızı kaslarda bu
durumun tersi soumlz konusudur Ayrıca gastroknemius oumlrneğindeki gibi guumlcuumln oumln
planda olduğu kaslarda bir sinir lifinin bir ccedilok kas lifini innerve ederek daha buumlyuumlk
bir motor uumlnit meydana getirirken daha kuumlccediluumlk ince hareket ya da suumlrekli ekonomik
hareket gerektiren kaslarda ise bir lifin daha az sayıda kas lifi ile ilişkisi olduğu
dolayısı ile daha kuumlccediluumlk motor uumlnitler oluşturduğu bilinmektedir (13) Lif ccedilapı arttıkccedila
sinir iletim hızının da arttığı iyi bilinmektedir Farklı lif grupları temel alınarak
yapılmış elektrofizyolojik ccedilalışmalar bu gerccedileği desteklemektedir Motor uumlnit
sayısının yanında buumlyuumlkluumlğuumlnuumln de iletim hızı ve dolayısıyla akson ccedilapı ile olan
ilişkisi goumlsterilmiştir (2) Bu bulgular eşliğinde kuumlccediluumlk liflerin kuumlccediluumlk uumlnitleri innerve
ettiği uumlnit buumlyuumlduumlkccedile lif ccedilapı dolayısıyla sinir iletim hızının da arttığı ve motor sinir
lifi ccedilapının innerve etiği kas lifi sayısı ile orantılı olarak artacağı soumlylenebilir (213)
8
SİNİR İLETİMİNİ ETKİLEYEN ETMENLER
İnsanda sinir iletim hızı ve sinir aksiyon potansiyeli uumlzerinde sinir lifi ccedilapı
dışında ccedileşitli biyolojik ve fiziksel etmenlerin de roluuml vardır Bunların bir boumlluumlmuuml
rutin araştırmalarda oumlnemli bir sapma yaratmazlar Ancak bazı etmenlerin bireysel
sonuccedillar uumlzerinde etkili olabileceklerinden goumlz oumlnuumlnde bulundurulmaları
gerekmektedir (14)
Yaş
Sinir iletimleri ve uyarılmış ccedilalışmalarda en etkili etmen yaştır Yaşın etkisi
bebeklik ve ccedilocukluk doumlneminde sinir iletimlerinde giderek hızlanma ve erken
erişkin ccedilağdan yaşlılığa doğru iletim hızlarında giderek yavaşlama ve amplituumldlerde
duumlşme şeklinde genellenebilir Yeni doğan bebeklerde motor iletim hızı
erişkinlerdeki iletim hızı değerinin yaklaşık yarısı kadardır Bebeklik ve ccedilocukluk
ccedilağında motor iletim hızı giderek artar 3-5 yaşlar arasında erişkin değerler iccediline
girer ve iletim hızı artışı yaşla ilerleyici olarak devam eder (15) Miyelinli liflerin 2-5
yaş arasında maturasyona ulaştığı bilinmektedir ve bu nedenle bulgular Rexedrsquoin
histolojik bulgularına uymaktadır (14) Ccedilocuklarda maksimal ileten lifler kadar daha
yavaş ileten liflerde de maturasyon benzer bir gidiş izler ve iletim hızlanır Daha
geniş accedilıdan bakılırsa ccedilocukluk ve adoumllesan doumlneminde 3 yaştan 19 yaşa kadar iletim
hızları uumlst ekstremitede hafifccedile artış goumlsterir Oysa alt ekstremitelerde ekstremite de
uzadığı iccedilin yaş artışı ile iletim hızı artışı ccedilok daha yavaş olmaktadır Erişkin
doumlnemden itibaren yaşlılığa doğru her 10 yılda bir iletim hızı 08-18 msn azalır
Pratik yaşamda 50-60 yaşlardan itibaren sinir iletim hızlarının yavaşlama eğilimi
goumlsterdiğini goumlruumlruumlz Bu yavaşlama genccedil erişkinlere goumlre yaklaşık 6-10
civarındadır Ccedilocukluk ccedilağında sinir iletim hızlarının yavaş olması genellikle lif
ccedilapının ufak olması ve miyelinizasyonun olgunlaşmamış olması ile ilgilidir
Yaşlılıkta iletim yavaşlaması ise muhtemelen sinir goumlvdesi iccedilinde bazı sinir liflerinde
saptanan izole segmental demiyelinizasyon nedeni iledir Rutinde sinir iletimini
değerlendirirken olgunun yaşının goumlz oumlnuumlnde bulundurulması bu nedenlerden dolayı
oumlnemlidir (14)
9
Cinsiyet
Kadınlarda motor ve duyusal sinir iletimlerinin daha hızlı ve aksiyon
potansiyellerinin daha yuumlksek amplituumldluuml olduğu belirtilmektedir (16) Sinir iletim
hızlarının kadınlarda 6 msn kadar daha hızlı olduğu bildirilse de bazı araştırıcılar bu
konuda anlamlı bir fark bulmamışlardır Kadınlarda duyusal sinir aksiyon potansiyeli
amplituumldlerinin daha yuumlksek olması parmak deri ve deri altı dokusunun erkeklerden
daha ince olması ve aksiyon potansiyelinin daha yakından kaydedilmesi ile
accedilıklanabilir (14)
Boy
Boy uzunluğu ile sinir iletim hızı arasında ters bir ilişki bulunmaktadır Boy
uzunluğu ile duyusal amplituumldler arasında negatif ilişki varken distal latanslar
arasında pozitif ilişki bulunmaktadır (17) Boyda 100 mmrsquo lik artış sinir iletim
hızında 2-3 msnrsquo lik bir azalmaya neden olmaktadır Boyun sinir iletim hızları
uumlzerine etkisini kabul etmeyen bazı yazarlar boy artışı ile uumlst ve alt ekstremitelerde
tuzak noumlropati sıklığının arttığını ve bunun iletim hızları uumlzerine etkisinin dikkate
alınması gerektiğini belirtmişlerdir (14)
Beden Isısı
Sinir iletim hızı uumlzerine en etkili etmenlerin başında beden ve ccedilevre ısısındaki
değişimler gelir Deney hayvanlarında beden ısısının ve incelenen sinir ccedilevresindeki
ısının duumlşuumlruumllmesi sonucu sinir liflerinde membran yuumlzeyi sodyum ve potasyum
kanallarının geccedilirgenliğinin değiştiği ve sonuccedil olarak sinir iletimi ve
senkronizasyonunun bozulduğu goumlsterilmiştir Sinir iletim hızı yavaşlaması da kas ve
sinir aksiyon potansiyellerini etkilemekte ve motor son plak işlevi bozulmaktadır
(14)
Isı değişmesinden en fazla etkilenen sinir lifi aksiyon potansiyelinin
konfiguumlrasyonudur Isının azalması ile sodyum kanallarının accedilılıp kapanması
10
yavaşlar Depolarizasyonun yavaşlaması sinir iletim hızını yavaşlatır
Repolarizasyonun da yavaşlaması kanal accedilılma suumlresini uzatır ve bu da aksiyon
potansiyeli suumlresinde uzamaya neden olur Kanal accedilıklığının uzaması bu sırada daha
fazla sodyum iyonunun huumlcre iccediline girmesine ve daha fazla depolarizasyona yol
accedilarak yanıtın amplituumlduumlnuuml arttırır Isı artışı ile ise aksiyon potansiyelinin sinirde
iletim hızı artar suumlresi ve amplituumlduuml azalır (14) Doku ısısındaki 29-38 degC arası
değişmelerde 1 degC lik sıcaklık duumlşmesi iletim hızında yaklaşık 24 msn azalmaya
yol accedilar Sıcaklığın 1 degC duumlşmesi amplituumldde 17 oranında artmaya neden olsa da
18 degC nin de altına duumlşmesi amplituumld duumlşmesine neden olabilir (17)
Teknik Nedenler
Sinir iletimini olumsuz etkileyen ccediloğu da sinir iletim ccedilalışmasını yapan
kişiden kaynaklanan bazı etmenler de vardır Bunların başında iletim hızı
hesaplanmasında kullanılan mesafelerin yanlış oumllccediluumllmesi gelir Mesafe oumllccediluumlmuuml
sırasında kol ve bacak pozisyonlarının uygun olmaması hatalara neden olabilir En
fazla sorun ulnar sinir ccedilalışmaları sırasında ortaya ccedilıkar (14) Ulnar sinir dirsekte
fleksiyon ve ekstansiyon sırasında dinamik accedilıdan değişmelere uğrar Tam fleksiyon
sırasında medial epikondil ile olekranon arasındaki mesafe artarak yaklaşık 1 cm
olur Bu durumda uygun olan mesafe oumllccediluumlmuumlnuuml de sinir uyarımı yapılan pozisyonda
yapmak veya standart olarak dirsek 90deg fleksiyon pozisyonda iken ccedilalışmayı
yapmaktır (814)
SİNİR İLETİM CcedilALIŞMALARI
Sinir anatomik olarak deriye yakın uygun noktalarından elektriksel olarak
uyarılırsa sinirin innerve ettiği kaslardan yuumlzeyel elektrodlar ile uyarılmış kas
yanıtları veya diğer adı ile M yanıtları kaydedilebilir Bu yanıtın bir diğer adı da
bileşik kas aksiyon potansiyelidir (BKAP) BKAP eş zamanlı aktive edilmiş kas
aksiyon potansiyellerinin sumasyonunun kaydıdır Sumasyon postsinaptik
potansiyellerin aksiyon potansiyelini tetikleyip tetiklemeyeceğini belirleyen noumlronlar
arası sinyal iletim youmlntemidir İki tipi vardır Zamansal (temporal) sumasyon belirli
11
bir zaman diliminde tekrar eden zayıf uyarıların eksitasyona neden olmasıdır Bir
potansiyel başladığı noktada biten oumlnceki potansiyel ile cebirsel toplanarak daha
buumlyuumlk bir potansiyel oluşturur Mekansal (spatial) sumasyon aynı anda farklı
alanlardan gelen zayıf uyarıların eksitasyona neden olmasıdır Postsinaptik
potansiyeller birleşerek eşik değere ulaşır ve aksiyon potansiyelini başlatırlar
BKAPrsquo ın amplituumlduumlnuumln en uumlst duumlzeye ulaşması iccedilin sinir uyarımının
supramaksimal duumlzeyde olması gerekir Elektriksel uyarı oumlnce ossiloskopta
suumlpuumlruumlcuumlyuuml tetikler ve buna ait bir stimulus işareti ya da artefaktı goumlzlenir Bu işareti
izleyerek belirli bir zaman aralığından sonra kas aksiyon potansiyeli ortaya ccedilıkar
Stimulus işaretinin başlangıcından kas aksiyon potansiyelinin başladığı noktaya
kadar olan bu sessiz suumlre iletim zamanı ya da motor latans olarak anılır Bu suumlre
milisaniye olarak kaydedilir Ancak motor sinir iletim hızını hesaplayabilmek iccedilin
sinirin ikinci bir noktadan daha uyarılması gerekir Bu halde sinirin iki ayrı noktadan
supramaksimal uyarılması ile iki adet M yanıtı meydana gelir Proksimal uyarımla
elde edilen M yanıtında uyarıcı elektrodun kasa olan uzaklığının artması nedeni ile
iletim zamanı uzamıştır Bu yanıtın amplituumlduuml hafifccedile duumlşebilir ve suumlresi uzayabilir
Proksimal ve distal uyarı noktaları arasındaki mesafe (mm) iki M yanıtı arasındaki
latans farkına (msn) boumlluumlnuumlr ise bu belirlenen mesafedeki motor sinir ileti hızı
hesaplanmış olur Birimi metresaniye (msn)rsquo dir (19)
Uyarım
Periferik sinirlere uyarı verebilmek iccedilin iğne elektrodlar da kullanılabilmekle
birlikte genellikle yuumlzeyel bipolar elektrodlar kullanılırlar Bu elektrodlarda distal
katod ile proksimal anod belirli bir sabit aralığa monte edilmişlerdir Bu aralık
genellikle 2-3 cm kadardır (17) Katod negatif anod pozitif uccediltur Bunlar anyon ve
katyonları kendilerine ccedilekerler Stimuumllatoumlrden elektriksel uyarım geldiğinde bu iki uccedil
arasında bir elektrik akımı meydana gelir Negatif şarjlar katod altında toplanır ve
alttaki sinir depolarize edilir (19)
12
Elektriksel uyarımlar distal kasta ortaya ccedilıkarttıkları M yanıtının buumlyuumlkluumlğuumlne
goumlre sınıflandırılabilirler Eşik uyarım kasta bazen M yanıtı ccedilıkartabilen bazen de
ccedilıkartamayan bir uyarımdır Uyarı suumlresi arttırılırsa eşik uumlstuuml uyarım duumlzeyine ccedilıkılır
Her uyarımın bir M yanıtı yarattığı ancak her uyarıda değişik yanıtların elde
edilebildiği duumlzeye submaksimal uyarım denir Maksimal uyarımda ise sinire ait tuumlm
aksonlar uyarıldığı iccedilin uyarı ne kadar arttırılırsa da artık M yanıtının ne latansı ne de
amplituumlduuml değişir Akım şiddeti daha da arttırılır ise amplituumlduumln değişmediği ancak
daha kısa latanslı bir yanıtın elde edilebildiği bir seviyeye gelinir ki buna da
supramaksimal uyarım denir Latansın kısa olması akım şiddetinin yarattığı elektrik
devresinin sinir liflerini daha distal bir noktadan uyartması ile accedilıklanabilir Bu
nedenle maksimalden supramaksimal uyarım şiddetlerine geccedilerken abartılı artışlar
yapmamak gerekir Ayrıca ccedilok yuumlksek akım şiddeti ve ccedilok uzun suumlreli uyarımların
kullanılması halinde yakında olan bir başka sinir de aynı anda uyartılabilir Komşu
sinir normal incelemek istediğimiz sinir anormal ise latans yanlışlıkla normal olarak
alınabilir Bu durumda iki komşu siniri maksimal uyarım şiddetlerinde ayrı ayrı
uyartarak kontrol etmek gerekir (19)
Stimuumllatoumlrden ccedilıkan ve tek atışlar halinde elektroda geccedilirilen akımlar dik accedilılı
elektrik şoklarıdır Akımın suumlresi 005-20 msn arasında değişebilir Genellikle
yuumlzeyel uyarım ile 01 msn suumlreli 100-300 volt veya 10-30 miliamper şeklindeki
elektriksel şoklar sağlam sinirleri supramaksimal olarak uyartabilirler (1719)
Kastan Kayıtlama
Kastan kayıtlamada bileşik kas aksiyon potansiyellerinin tuumlmuumlnuumln
aktivasyonunu kaydedebildiği iccedilin genellikle yuumlzeyel elektrodlar kullanılır Yuumlzeyel
elektrod olarak paslanmaz ccedilelik ya da guumlmuumlş kloruumlrluuml disk elektrodlar kullanılabilir
Yuumlzeyel disk elektrotlar ile kayıtta anod-katod arası mesafenin ayarlanabilmesi
avantaj olmakla birlikte araya girebilecek istenmeyen potansiyel kayıtları sorun
teşkil edebilir Bu elektrodların dışında anod ve katod arası mesafesi sabit olan (2-4
cm) kullanılırken iccedillerine ıslak keccedile yerleştirilen yuvarlak veya dikdoumlrtgen
elektrodlar da vardır Yuumlzeyel bar elektrod disk elektroda kıyasla daha geniş yuumlzey
13
alanı ile daha geniş bir alandan potansiyel kaydı sağlamaktadır Eğer sabit oturuşlu
yuumlzeyel elektrodlarla kas aksiyon potansiyelleri kayıt edilecekse bu bir bipolar
kayıtlama olur Ancak diğer tip yapıştırmalı yuumlzeyel elektrodlar kullanılırsa M yanıtı
genellikle unipolar olarak kaydedilir (19) Aktif elektrod kasın tam ortasına veya en
şişkin yerine referans elektrod olarak adlandırılan diğer elektrod ise genellikle kasın
tendonu uumlzerine yapıştırılır Kas-tendon yerleşimli kayıtlama ile aktif elektrod
altından yayılan kas aksiyon potansiyeli ilk negativite ardından bifazik dalga formu
şeklinde elde edilir Kayıt elektrodlarının yanlış yerleşimi halinde negatif dalga
oumlncesinde basit bir pozitif potansiyel alınabilir (17) Yuumlzeyel kayıtlama ile kasa
giden buumltuumln motor aksonların meydana getirdikleri aktivasyonun toplamı alınır Bu
durum M yanıtının amplituumld suumlre ve şekil oumlzellikleri uumlzerine daha fazla eğilmemize
yol accedilar Kasta tuumlm kas liflerinin aktive olduğunu varsayarsak potansiyelin suumlre ve
şekil değişmeleri bize dolaylı olarak farklı iletim hızına sahip olan motor aksonlar
hakkında daha fazla bilgi verebilir (19)
M yanıtının izoelektrik ccedilizgiden ilk ayrıldığı nokta kasa ilk ulaşan en hızlı
iletim yapan motor aksonların aktivasyonu ile meydana gelir Dolayısı ile M
yanıtının başlangıcını oumllccedilmekle en hızlı ileten aksonlardaki iletim hızı hesaplanabilir
Buna goumlre daha yavaş iletim yapan motor aksonlardan gelen impulsların yaptıkları
kas aktivasyonunun ardı ardına birbirine eklenmesi sonucu M yanıtının suumlresi
amplituumlduuml ve şekli ortaya ccedilıkar Başlangıccedil latansı en hızlı ileten motor aksonlar
hakkında amplituumld ise bir sinir goumlvdesi uyarımı ile uyarılabilen motor aksonların
tuumlmuuml hakkında bilgi sahibi olunmasını sağlar (19)
M Yanıtı ve Motor İletim Parametreleri
Yuumlzeyel elektrod ile elde edilen M yanıtının ve distal ve proksimal uyarım ile
ortaya ccedilıkan motor iletim hızının oumllccediluumlmuumlnde bazı parametrelere dikkat edilmelidir
Motor sinir iletim parametreleri Şekil 2rsquo de goumlsterilmiştir
14
Latans
Sinirin en distal uyarım noktasından M yanıtının başlangıcına kadar olan
zamandır Stimulus artefaktının başlangıcından M yanıtının izoelektrik ccedilizgiyi ilk
değiştirdiği noktaya kadar oumllccediluumlluumlr ve milisaniye olarak ifade edilir (19) Distal latans
distal uyarı yerinden noumlromuskuler bileşkeye kadar olan sinir iletim suumlresi
noumlromuskuler bileşkeden geccediliş suumlresi ve kas boyunca depolarizasyon zamanı
şeklinde uumlccedil farklı suumlreci iccedilerir (1720) Proksimal latans ise bu uumlccedil suumlrece ek olarak
proksimal uyarı noktası ile distal uyarı noktası arasındaki sinir segmentini katetme
zamanını da iccedilerir ve bekleneceği uumlzere daha uzundur (20)
İletim Zamanı
Proksimal ve distal uyarım ile elde edilen latansların farkına iletim zamanı
denir Daha ccedilok M yanıtlarının ilk başlangıccedil noktalarından oumllccediluumlluumlr (19)
İletim Hızı
Proksimal ve distal uyarım noktaları arasındaki mesafenin iletim zamanına
boumlluumlnmesi ile ortaya ccedilıkar MetreSaniye (msn) olarak ifade edilir En hızlı ileten
alfa motor noumlronlardaki iletim hızını verir (19) Distal latans sadece sinir iletimine
değil aynı zamanda noumlromuskuler bileşke oumlzelliklerine de bağlı olduğundan iletim
hızı iki farklı nokta arasında oumllccediluumllmelidir (20)
Amplituumld
M yanıtının amplituumlduuml iki farklı şekilde oumllccediluumllebilir Bunlardan biri en yuumlksek
ve en alccedilakta bulunan negatif ve pozitif tepeler arası amplituumlduumln oumllccediluumlmuumlduumlr (peak to
peak) Diğer oumllccediluumlm youmlntemi ise izoelektrik ccedilizgiden en yuumlksek negatif noktaya olan
oumllccediluumlmduumlr (Onset to negative peak) Bu değerler milivolt (mV) olarak ifade edilir
(19) BKAP amplituumlduuml uyarılan ve potansiyeli oluşturan kas lifi sayısını yansıtır
Yine BKAP suumlresi potansiyel oluşumuna katılımın senkron ateşlenme fonksiyonunu
15
goumlsterir Bu durumda amplituumld azalması genellikle akson ya da uyarılabilecek kas lifi
kaybının bir goumlstergesidir (2021)
Suumlre
M yanıtının suumlresi birkaccedil youmlntemle oumllccediluumllebilir M yanıtının başlangıcı ile ilk
negatif pozitif geccedilişin izoelektrik ccedilizgiyi kestiği noktaya kadar olan mesafe
oumllccediluumllebileceği gibi pratikte daha sık olarak başlangıccediltan M yanıtının bitişi yani son
kez izoelektrik ccedilizgiye doumlnmesine kadar olan mesafe kullanılır (22) Suumlre milisaniye
olarak ifade edilir Suumlre esas olarak eş zamanlılığın bir oumllccediluumlsuumlduumlr Sinir ve kas
liflerinin eş zamanlı ateşlenmelerini temsil eder Bu yuumlzden sinir ve kas liflerinde
kısmi etkilenme olan lezyonlarda suumlre uzar (20)
Alan
İzoelektrik hattan ilk negatif sapma ya da hem negatif hem de pozitif sapmalar
ile izoelektrik ccedilizgi arasındaki toplam alan oumllccediluumlluumlr BKAP alanı direkt olarak
potansiyel oluşumuna katılan motor unit veya kas lifi sayısı ile ilişkilidir Ateşlenen
kas liflerini temsil eden bir başka oumllccediluumlmduumlr (1921)
Şekil 2 Motor sinir iletim parametreleri
16
GERECcedil VE YOumlNTEM
Ccedilalışma iccedilin Pamukkale Uumlniversitesi Girişimsel Olmayan Klinik Araştırmalar
Etik Kurulu nun 30042013-06 sayılı toplantı ve 6011678783 sayılı yazısı ile onay
alınmıştır
DENEK SECcedilİMİ
Ccedilalışmamıza Pamukkale Uumlniversitesi Hastanesi Noumlroloji Kliniği EMG
laboratuarında değerlendirilen rutin elektrofizyolojik protokoller ile herhangi bir
noumlropati saptanmayan bilinen bir sistemik hastalığı olmayan 18-70 yaş arası 30
sağlıklı goumlnuumllluuml erkek ve 30 sağlıklı goumlnuumllluuml kadın katılımcı dahil edildi Tuumlm
katılımcılardan goumlnuumllluuml olur formu alındı
YOumlNTEM
Tuumlm katılımcılarda sağ uumlst ekstremitede median sinir ve ulnar sinirde sinir
iletim ccedilalışması yapıldı Katılımcı sırt uumlstuuml yatar konumda iken sağ kol goumlvdeye
yaklaşık 90 derece ve oumlnkol kola yine 90 derece accedilık konumda olacak şekilde
inceleme yapıldı Dirsek uumlstuuml ve aksiller boumllgelerden ayrı ayrı uyarı verilerek ulnar
sinir ile innerve olan proksimal yerleşimli fleksor karpi ulnaris kası ve distal
yerleşimli abduktor digiti minimi kasından median sinir tarafından uyarılan
proksimal yerleşimli pronator teres kası ve fleksor karpi radialis kası ile distal
yerleşimli abductor pollisis brevis kasından kayıt alındı Median sinir ulnar sinir ve
bu sinirler tarafından innerve edilen ccedilalışmada kullanılan kaslar Şekil 3rsquo de
goumlsterilmiştir Ccedilalışma Medelec Synergy Nicolet EDX EMG cihazı ile yapıldı Oda
sıcaklığı 25-28 degC arasında tutuldu Gerekli olması halinde ekstremitenin ısıtılması
sağlandı
Ccedilalışma sırasında uyarı suumlresi 100 microsn ekran suumlpuumlruumlcuuml zamanı 40 msn
duyarlılık 5 mV olarak kullanıldı 3 Hz alccedilak frekans ve 10 kHz yuumlksek frekans
filtreleri ccedilalıştırıldı
17
Şekil 3 Median sinir ulnar sinir ve ccedilalışmada kullanılan kaslar
Uyarım
Sinir uyarımları 2 cm sabit aralıklı yuumlzeyel bipolar elektrod ile supramaksimal
uyarım ile yapıldı Uyarı yoğunluğu BKAP amplituumlduumlnuumln daha fazla artmadığı
noktaya kadar yavaşccedila arttırıldı Maksimal uyarım değerinden yapılan 25 oranında
artışın ardından bu nokta uyarı seviyesi olarak belirlendi (3)
18
Ulnar Sinir Uyarımı
Kol segmentinde humerusun iccedil epikondilindeki sulkus nervi ulnarisin 2 cm
proksimali distal uyarı noktası olarak aksiller boumllgede brakiyal arter laterali ve
biseps braki kasının medial kıyısı proksimal uyarı noktası olarak seccedilildi (8) (Şekil 4)
Median Sinir Uyarımı
Dirsek oumln yuumlzuumlnde brakial arter pulsasyonunun ve biseps braki kasının
tendonunun mediali distal uyarım noktası olarak aksiller boumllgede brakiyal arter
laterali ve biseps braki kasının medial kıyısı proksimal uyarı noktası olarak seccedilildi
(8) (Şekil 5)
Kayıtlama
Kastan kayıtlama sırasında 50 mm uzunluğunda 20x8 mm-lik kayıt yuumlzey
alanına sahip anod-katod arası mesafesi 3 cm olan yuumlzeyel bar elektrod kullanıldı
Aktif elektrod kasın orta noktasında veya en şişkin yerinde referans elektrod ise aktif
elektrodun distalinde olacak şekilde yerleştirildi
Fleksor Karpi Ulnaris Kası Aktif elektrod oumlnkolun proksimal ve orta 13-luumlk
kısımlarının kesişim noktasında ulnanın 2 parmak lateralinde referans elektrod aktif
elektrodun distalinde olacak şekilde kayıt alındı (2324)
Abduktor Digiti Minimi Kası Aktif elektrod distal bilek ccedilizgisi ile 5
metakarpofalangial eklem arasında orta noktada referans elektrod aktif elektrod
distalinde metakarpofalangial eklemde olacak şekilde kayıt alındı (2425)
Pronator Teres Kası Aktif elektrod humerus medial epikondili ile biseps
braki kası tendonu arasında orta noktadan 2 parmak distalde referans elektrod aktif
elektrodun distalinde olacak şekilde kayıt alındı (24)
19
Fleksor Karpi Radialis Kası Aktif elektrod humerus medial epikondili ile
biseps braki kası tendonu arasında orta noktadan 4 parmak distalde referans
elektrod aktif elektrodun distalinde olacak şekilde kayıt alındı (24)
Abductor Pollisis Brevis Kası Aktif elektrod palmar yuumlzde 1
metakarpofalangial eklem ile karpometakarpal eklem arasında orta noktada referans
elektrod aktif elektrodun distalinde metakarpofalangial eklemde olacak şekilde kayıt
alındı (2426)
DENEY ŞEMASI
Denek sırt uumlstuuml yatar konumda iken sağ kol goumlvdeye yaklaşık 90 derece ve
oumlnkol kola yine 90 derece accedilık konuma getirildi Fleksor karpi ulnaris ve abduktor
digiti minimi kaslarından kayıt yapılarak ulnar sinir her kas iccedilin ayrı ayrı proksimal
ve distal uyarım noktalarından uyarıldı (Şekil 4) Pronator teres fleksor karpi radialis
ve abduktor pollisis brevis kaslarından kayıt yapılarak median sinir her kas iccedilin ayrı
ayrı proksimal ve distal uyarım noktalarından uyarıldı (Şekil 5) Her kayıt iccedilin sinir
iletim hızı BKAP amplituumlduuml ve yanıt suumlresi hesaplandı Amplituumld en yuumlksek ve en
alccedilakta bulunan negatif ve pozitif tepeler arası mesafe olarak (peak to peak) latans
uyarı artefaktından negatif sapma başlangıcına kadar olan mesafe olarak suumlre ilk
negatif sapma başlangıcından M yanıtının bitişi yani son kez izoelektrik ccedilizgiye
doumlnmesine kadar olan mesafe olarak oumllccediluumllduuml Sinir iletim hızı ise ulnar ve median
sinirlerin proximal ve distal uyarım noktaları arası mesafe yardımı ile EMG cihazı
tarafından hesaplandı
20
Şekil 4 Ulnar sinir uyarım ve kas kayıt noktaları
Şekil 5 Median sinir uyarım ve kas kayıt noktaları
21
VERİLERİN İSTATİSTİKSEL DEĞERLENDİRİLMESİ
Elde edilen verilerin istatistiksel değerlendirmesinde proksimal ve distal
uyarımla BKAP amplituumldleri ortalama BKAP amplituumldleri proksimal ve distal
uyarımla BKAP suumlreleri ortalama BKAP suumlreleri ve sinir iletim hızları değerlerinin
tuumlm grupta ve iki grubun kendi iccedilindeki karşılaştırmalarında ayrıca aynı kastan
kayıtla proksimal ve distal uyarım parametrelerinin karşılaştırılmasında ve median ve
ulnar sinir kayıtlarının birbirleri ile karşılaştırılmasında Eş gruplarda t-testi kadın
ve erkek cinsiyet gruplarının birbirleri ile karşılaştırılmalarında ise Bağımsız
gruplarda t-testi kullanılmıştır Grupların varyanslarının eşit dağılım goumlsterip
goumlstermediği Levene testi ile değerlendirilmiştir
22
BULGULAR
Ccedilalışmaya alınan 30 erkek ve 30 kadın olgunun yaş ortalamaları sırasıyla
3597plusmn 823 ve 3553plusmn 902 olarak saptanmış olup gruplar arası istatistiksel bir fark
saptanmadı (pgt005)
Ccedilalışmamızda tuumlm grupta BKAP amplituumldleri değerlendirilen her kas iccedilin
proksimal ve distal uyarımla elde edilen değerler ayrı ayrı ve ortalamaları alınarak
karşılaştırıldı Ulnar ve median sinir tarafından uyarılan proksimal ve distal
yerleşimli kasların proksimal ve distal uyarımla elde edilen amplituumldleri kendi
aralarında karşılaştırıldığında aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli
kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli kaslara goumlre daha
yuumlksek amplituumld değerleri elde edildi ve istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı
(Tablo 1 ve Şekil 6 )
Tablo 2 Proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU-P 216 (110) 60 mV Milivolt
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 289 (131) 60
ADM-P 514 (318) 60
ADM-D 648 (325) 60
PT-P 255 (107) 60
PT-D 325 (139) 60
FKR-P 332 (171) 60
FKR-D 385 (176) 60
APB-P 590 (272) 60
APB-D 787 (305) 60
23
Şekil 6 Proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri karşılaştırması
Proksimal ve distal uyarımla elde edilen amplituumldlerin ortalamaları
karşılaştırıldığında aynı şekilde aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli
kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal kaslara goumlre daha yuumlksek
amplituumld değerleri elde edildi ve istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (Tablo
2 ve Şekil 7 )
Tablo 2 Ortalama BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU 252 (116) 60 mV Milivolt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 581 (313) 60
PT 290 (120) 60
APB 688 (277) 60
FKR 359 (166) 60
24
Şekil 7 Ortalama BKAP amplituumldleri karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan tuumlm grupta BKAP suumlreleri değerlendirilen her kas iccedilin
proksimal ve distal uyarımla elde edilen değerler ayrı ayrı ve ortalamaları alınarak
karşılaştırıldı Proksimal ve distal yerleşimli kasların proksimal ve distal uyarımla
elde edilen yanıt suumlreleri kendi aralarında karşılaştırıldığında aynı sinir tarafından
innerve edilen proksimal yerleşimli kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen
distal yerleşimli kaslara goumlre daha uzun yanıt suumlresi değerleri elde edildi ve
istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (Tablo 3 ve Şekil 8 )
25
Tablo 3 Proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri
Ortalama (plusmnSD) (ms) n Accedilıklamalar
FKU-P 1627 (254) 60 ms Milisaniye
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 1503 (241) 60
ADM-P 1405 (195) 60
ADM-D 1306 (173) 60
PT-P 1705 (251) 60
PT-D 1571 (236) 60
FKR-P 1671 (242) 60
FKR-D 1538 (239) 60
APB-P 1390 (170) 60
APB-D 1290 (197) 60
Şekil 8 Proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri karşılaştırması
Proksimal ve distal uyarımla elde edilen yanıt suumlrelerinin ortalamaları
karşılaştırıldığında aynı şekilde aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli
kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli kaslara goumlre daha
uzun yanıt suumlresi değerleri elde edildi ve istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı
(Tablo 4 ve Şekil 9 )
26
Tablo 4 Ortalama BKAP suumlreleri
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 1565 (243) 60 ms Milisaniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 1355 (178) 60
PT 1638 (239) 60
APB 1340 (179) 60
FKR 1604 (234) 60
Şekil 9 Ortalama BKAP suumlreleri karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan tuumlm grupta ulnar ve median sinir tarafından uyarılan
proksimal ve distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim hızları karşılaştırıldı
Aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli kaslara goumlre aynı sinir
tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim hızı
değerleri istatistiksel olarak anlamlı şekilde daha yuumlksek olarak saptandı (Tablo 5 ve
Şekil 10 )
27
Tablo 5 Sinir iletim hızları
Ortalama (plusmnSD) (ms) n Accedilıklamalar
FKU 7827 (655) 60 m metre s saniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 6783 (676) 60
PT 7457 (566) 60
APB 6638 (685) 60
FKR 7423 (588) 60
Şekil 10 Sinir iletim hızları karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan her iki grup kendi iccedilinde de değerlendirildi BKAP
amplituumldleri değerlendirilen her kas iccedilin proksimal ve distal uyarımla elde edilen
değerler ayrı ayrı ve ortalamaları alınarak karşılaştırıldı Her iki cinsiyette de aynı
sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli kaslarda aynı sinir tarafından innerve
edilen proksimal yerleşimli kaslara goumlre daha yuumlksek amplituumld değerleri elde edildi
ve istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (Tablo 6 ve Şekil 11 Tablo 7 ve Şekil
12 Tablo 8 ve Şekil 13 Tablo 9 ve Şekil 14)
28
Tablo 6 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU-P 211 (108) 30 mV Milivolt
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 281 (128) 30
ADM-P 489 (347) 30
ADM-D 625 (339) 30
PT-P 231 (110) 30
PT-D 299 (147) 30
FKR-P 294 (144) 30
FKR-D 364 (159) 30
APB-P 571 (286) 30
APB-D 791 (317) 30
Şekil 11 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri karşılaştırması
29
Tablo 7 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU-P 222 (114) 30 mV Milivolt
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 296 (136) 30
ADM-P 540 (289) 30
ADM-D 671 (314) 30
PT-P 279 (100) 30
PT-D 350 (129) 30
FKR-P 371 (189) 30
FKR-D 406 (193) 30
APB-P 609 (261) 30
APB-D 783 (299) 30
Şekil 12 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri karşılaştırması
30
Tablo 8 Kadın cinsiyette BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU 246 (114) 30 mV Milivolt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 557 (332) 30
PT 265 (126) 30
APB 681 (287) 30
FKR 329 (146) 30
Şekil 13 Kadın cinsiyette BKAP amplituumldleri karşılaştırması
Tablo 9 Erkek cinsiyette BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU 259 (120) 30 mV Milivolt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 605 (295) 30
PT 315 (110) 30
APB 696 (271) 30
FKR 389 (181) 30
31
Şekil 14 Erkek cinsiyette BKAP amplituumldleri karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan iki grupta kendi iccedilinde BKAP suumlreleri değerlendirilen her
kas iccedilin proksimal ve distal uyarımla elde edilen değerler ayrı ayrı ve ortalamaları
alınarak karşılaştırıldı Her iki cinsiyette de aynı sinir tarafından innerve edilen
proksimal yerleşimli kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli
kaslara goumlre daha uzun yanıt suumlresi değerleri elde edildi ve istatistiksel olarak anlamlı
farklılık saptandı (Tablo 10 ve Şekil 15 Tablo 11 ve Şekil 16 Tablo 12 ve Şekil 17
Tablo 13 ve Şekil 18)
Tablo 10 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri
Ortalama (plusmnSD)
(ms)
n Accedilıklamalar
FKU-P 1715 (236) 30 ms Milisaniye
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 1595 (228) 30
ADM-P 1433 (217) 30
ADM-D 1326 (187) 30
PT-P 1781 (183) 30
PT-D 1622 (179) 30
FKR-P 1752 (214) 30
FKR-D 1599 (203) 30
APB-P 1422 (153) 30
APB-D 1305 (194) 30
32
Şekil 15 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri karşılaştırması
Tablo 11 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri
Ortalama (plusmnSD)
(ms)
n Accedilıklamalar
FKU-P 1538 (244) 30 ms Milisaniye
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 1411 (220) 30
ADM-P 1376 (169) 30
ADM-D 1285 (159) 30
PT-P 1628 (288) 30
PT-D 1519 (276) 30
FKR-P 1591 (246) 30
FKR-D 1476 (260) 30
APB-P 1359 (182) 30
APB-D 1538 (244) 30
33
Şekil 16 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri karşılaştırması
Tablo 12 Kadın cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 1655 (227) 30 ms Milisaniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 1380 (195) 30
PT 1702 (172) 30
APB 1364 (168) 30
FKR 1675 (200) 30
34
Şekil 17 Kadın cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri değerlendirmesi
Tablo 13 Erkek cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 1475 (228) 30 ms Milisaniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 1331 (159) 30
PT 1574 (279) 30
APB 1316 (189) 30
FKR 1533 (246) 30
Şekil 18 Erkek cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri karşılaştırması
35
Proksimal ve distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim hızları
karşılaştırıldığında da her iki grup iccedilin aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal
yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim hızı değerleri aynı sinir tarafından
innerve edilen distal yerleşimli kaslara goumlre istatistiksel olarak anlamlı şekilde daha
yuumlksek olarak saptandı (Tablo 14 ve Şekil 19 Tablo 15 ve Şekil 20)
Tablo 14 Kadın cinsiyette sinir iletim hızları
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 7873 (572) 30 m metre s saniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 6900 (667) 30
PT 7567 (649) 30
APB 6800 (744) 30
FKR 7510 (703) 30
Şekil 19 Kadın cinsiyette sinir iletim hızları karşılaştırması
36
Tablo 15 Erkek cinsiyette sinir iletim hızları
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 7780 (736) 30 m metre s saniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 6667 (677) 30
PT 7347 (452) 30
APB 6477 (590) 30
FKR 7337 (440) 30
Şekil 20 Erkek cinsiyette sinir iletim hızları karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan tuumlm grupta aynı kastan kayıtla proksimal ve distal uyarımla
elde edilen BKAP amplituumld ve yanıt suumlresi değerleri kendi aralarında karşılaştırıldı
İncelenen tuumlm kaslarda proksimal uyarımla elde edilen BKAP amplituumld değerleri
distal uyarımla elde edilen değerlere goumlre anlamlı olarak daha duumlşuumlk proksimal
uyarımla elde edilen BKAP yanıt suumlresi değerleri distal uyarımla elde edilen
değerlere goumlre anlamlı olarak daha yuumlksek saptandı (Tablo 16)
37
Tablo 16 Aynı kastan kayıtla proksimal ve distal uyarım karşılaştırması
Karşılaştırma
Amplituumld Suumlre Accedilıklamalar
t p t p P Proksimal uyarım
D Distal uyarım
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris
ADM Abduktor digiti minimi
PT Pronator teres
FKR Fleksoumlr karpi radialis
APB Abduktoumlr pollisis brevis
FKUP - FKUD -822 0000 1035 0000
ADMP - ADMD -701 0000 820 0000
PTP - PTD -852 0000 1076 0000
FKRP - FKRD -398 0000 881 0000
APBP - APBD -923 0000 902 0000
Ccedilalışmaya alınan tuumlm grupta median sinir ve ulnar sinir tarafından uyarılan
kaslardan elde edilen sinir iletim parametreleri kendi aralarında da karşılaştırıldı
Ulnar sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli fleksoumlr karpi ulnaris kasından
elde edilen kayıtlarda median sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli pronator
teres ve fleksoumlr karpi radialis kaslarından elde edilen değerlere goumlre sinir iletim hızı
anlamlı olarak daha yuumlksek BKAP amplituumld değeri anlamlı olarak daha duumlşuumlk
saptandı Bununla birlikte BKAP yanıt suumlresi ulnar sinir tarafından uyarılan
proksimal yerleşimli kasta median sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli
kaslara goumlre daha kısa olmakla birlikte istatistiksel olarak anlamlı farklılık
saptanmadı Ulnar sinir tarafından uyarılan distal yerleşimli adduktor digiti minimi
kasından elde edilen kayıtlarla median sinir tarafından uyarılan distal yerleşimli
abduktor pollisis brevis kasından elde edilen kayıtların karşılaştırılmasında sinir
iletim hızı BKAP amplituumlduuml ve BKAP suumlresi değerleri arasında anlamlı farklılık
saptanmadı (Tablo 17)
38
Tablo 17 Median sinir ve ulnar sinir iletim parametrelerinin karşılaştırması
Ortalama (plusmnSD) Karşılaştırma
t p
FKUHZ 7827 (655)
4138
0000 PTHZ 7457 (566)
FKUHZ 7827 (655)
4651
0000 FKRHZ 7423 (588)
ADMHZ 6783 (676)
1419
0161 APBHZ 6638 (685)
FKUA 252 (116)
-2277
0026 PTA 290 (120)
FKUA 252 (116)
-4306
0000 FKRA 359 (166)
ADMA 581 (313)
-1349
0122 APBA 688 (277)
FKUS 1565 (243)
-1340
0223 PTS 1638 (239)
FKUS 1565 (243)
-1237
0221 FKRS 1604 (234)
ADMS 1355 (178)
0641
0524 APBS 1340 (179)
Ccedilalışmaya alınan kadın ve erkek cinsiyet grupları ortalama BKAP amplituumld
değerleri ortalama BKAP suumlreleri ve sinir iletim hızları değerleri ile karşılaştırıldı
Aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli kaslarda aynı sinir
tarafından innerve edilen distal yerleşimli kaslara goumlre BKAP suumlreleri kadın
cinsiyette anlamlı olarak yuumlksek bulunmasına karşın diğer değerlerde istatistiksel
olarak anlamlı farklılık saptanmadı (Tablo 18)
39
Tablo 18 Cinsiyetler arası karşılaştırma
t Testi Accedilıklamalar
t p
A Amplituumld S Suumlre Hz
Hız
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi
kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksoumlr karpi radialis kası
APB Abduktoumlr pollisis brevis
kası
Yaş -019 0847
FKU-A -041 0678
FKU-S 306 0003
FKU-HZ 054 0586
ADM-A -059 0556
ADM-S 106 0291
ADM-HZ 134 0184
PT-A -162 0110
PT-S 213 0037
PT-HZ 152 0133
FKR-A -140 0167
FKR-S 244 0018
FKR-HZ 114 0257
APB-A -020 0840
APB-S 102 0311
APB-HZ 186 0067
40
Ccedilalışmamızda elde edilen bulgular aşağıdaki gibi oumlzetlenebilir
A- Ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda proksimal ve distal uyarımla
yapılan ccedilalışmalarda
1- Distal yerleşimli kasta (Abduktor digiti minimi) BKAP amplituumld değeri
proksimal yerleşimli kasa (Fleksor karpi ulnaris) goumlre daha yuumlksektir
2- Proksimal yerleşimli kasta (Fleksor karpi ulnaris) BKAP yanıt suumlresi distal
yerleşimli kasa (Abduktor digiti minimi) goumlre daha uzundur
3- Proksimal yerleşimli kasta (Fleksor karpi ulnaris) sinir iletim hızı distal
yerleşimli kasa (Abduktor digiti minimi) goumlre daha yuumlksektir
B- Median sinir tarafından innerve edilen kaslarda proksimal ve distal uyarımla
yapılan ccedilalışmalarda
1- Distal yerleşimli kasta (Abduktor pollisis brevis) BKAP amplituumld değeri
proksimal yerleşimli kaslara (Pronator teres Fleksor karpi radialis) goumlre daha
yuumlksektir
2- Proksimal yerleşimli kaslarda (Pronator teres Fleksor karpi radialis) BKAP
yanıt suumlresi distal yerleşimli kasa (Abduktor pollisis brevis) goumlre daha uzundur
3- Proksimal yerleşimli kaslarda (Pronator teres Fleksor karpi radialis) sinir
iletim hızı distal yerleşimli kasa (Abduktor pollisis brevis) goumlre daha yuumlksektir
C- Cinsiyete goumlre yapılan değerlendirmelerde
1- Kadınlarda ulnar ve median sinir tarafından innerve edilen proksimal
yerleşimli kaslarda (Fleksor karpi ulnaris Pronator teres Fleksor karpi radialis)
BKAP yanıt suumlreleri erkeklere goumlre anlamlı olarak daha uzundur
2- Kadın ve erkek cinsiyet arasında ulnar ve median sinir tarafından innerve
edilen ccedilalışmaya alınan kaslarda (Fleksor karpi ulnaris Abduktor digiti minimi
Pronator teres Fleksor karpi radialis Abduktor pollisis brevis) sinir iletim hızları ve
BKAP amplituumld değerleri arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır
41
TARTIŞMA
Tartışma akışı izlemeyi kolaylaştırmak amacıyla aşağıdaki şekilde
tasarlanmıştır
A- Ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde
edilen bulguların değerlendirilmesi
B- Median sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde
edilen bulguların ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan
ccedilalışmalarda elde edilen bulgularla karşılaştırılarak değerlendirilmesi
C- Ccedilalışmalarda elde edilen bulguların benzerlik ve farklılıklarının fizyolojik
ve patolojik suumlreccedillerde değerlendirilmesi
D- Cinsiyetler arası karşılaştırmada elde edilen bulguların değerlendirilmesi
A- Sinir iletim ccedilalışmaları sırasında kastan uygun kayıtlama yapmak oumlnem
taşımaktadır Oumlzellikle derin yerleşimli kaslar inceleme sırasında sorun
yaratabilmektedir Ccedilalışmamızda incelediğimiz kaslardan fleksoumlr karpi ulnaris kası
yuumlzeyel yerleşimi ile abduktor pollisis brevis ve adduktor digiti minimi kasları yine
yuumlzeyel yerleşimleri ve rutinde iyi bilinen sık kullanımları ile uygun kaslar olarak
değerlendirildi Fleksoumlr karpi radiyalis ve pronator teres kasları ise rutinde sık
kullanılmamalarına ve derin yerleşimli olmalarına rağmen ccedilalışmamızda incelenen
tuumlm kaslarda elektromiyografi rehberlerinde yer alan kas lokalizasyonlarına uygun
olarak kasın en şişkin ve tam orta noktasından supramaksimal uyarım ile kayıt
alınarak uygun kayıtlama yapılmaya ccedilalışıldı
Ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde edilen
bulguların değerlendirilmesinde proksimal yerleşimli kaslarda daha duumlşuumlk BKAP
amplituumld değeri daha uzun BKAP yanıt suumlresi ve daha yuumlksek iletim hızı değerleri
saptadık İnsanda ccedileşitli biyolojik ve fiziksel etmenlerin sinir iletim hızı ve sinir
aksiyon potansiyeli uumlzerinde etkileri olduğu bilinmektedir Bu durumda aynı
ekstremitede proksimal ve distal segmentler arasındaki olası ccedilevresel faktoumlr
farklılıklarının bu duruma neden olabileceği akla gelebilir
42
Sinir iletim parametreleri uumlzerine etkili etmenlerin başında beden ve ccedilevre ısısı
değişiklikleri gelmektedir Sinir iletim hızı BKAP amplituumlduuml ve suumlresi beden ve
ccedilevre ısısındaki değişikliklerden etkilenir (17) Rutkove ve ark (18) yaptıkları
ccedilalışmada ısı artışı ile BKAP amplituumld ve yanıt suumlresi değerlerinde azalmayı sinir
iletim hızında ise artışı goumlstermişlerdir Ccedilalışmamızda ccedilevre ısısı ve tuumlm deneklerin
beden ısısı değerleri optimal değerlerde tutulmuştur Her ne kadar beden ısısının sinir
iletim parametreleri uumlzerine etkisi bilinse de Trojaborg W (27) ve Spiegel ve
Johnson (28) yaptıkları ccedilalışmalarda kol ve oumlnkol segmentleri arasındaki ısı
farklılıkları sırası ile 06 degC ve 11 degC olarak saptanmış olup bu değerlerin sinir iletim
parametreleri uumlzerine etkisinin olmadığı duumlşuumlnuumllmuumlştuumlr Bir başka ccedilalışmada
Todnem ve ark (29) ısı değişikliği ile median sinir motor amplituumld değerleri arasında
doğrusal bir ilişki olmadığını goumlstermişlerdir Bu durumda ccedilalışmamızda aynı sinir
tarafından uyarılan proksimal yerleşimli ve distal yerleşimli kaslar arasında saptanan
sinir iletim parametrelerindeki farklılıkları olası ısı farklılığı dışında accedilıklayacak
başka faktoumlrler olmalıdır
Literatuumlrde aynı periferik sinir iccedilerisinde farklı kas gruplarına giden sinir
liflerinin oumlzelliklerini incelemek amacıyla yaptığımız bu ccedilalışmamıza benzer şekilde
dizayn edilmiş ccedilalışmalar bulunmaktadır Hayvan modelinde siyatik siniri inceleyen
Oğuzhanoğlu ve ark (30) ratların arka uzuvlarında yaptıkları ccedilalışmada proksimal
yerleşimli ve daha buumlyuumlk kuumltleli bir kas olan gastroknemius kasına giden tibial sinir
liflerinin distal yerleşimli ve daha kuumlccediluumlk kuumltleli ayak interosseus kaslarına giden
liflerden daha hızlı iletime sahip olduklarını goumlstermişlerdir Aynı şekilde insanlarda
yapılan bir ccedilalışmada Gassel ve Trojaborg (31) alt extremitede siyatik sinir
tarafından uyarılan proksimal yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre sinir
iletiminin daha hızlı olduğunu belirtmişlerdir Aynı ccedilalışmada bacak ve ayak
kaslarının kendi aralarında sinir iletim hızlarında anlamlı bir farklılık olmadığı
saptanmıştır
Ccedilalışmamızın ilgili boumlluumlmuuml ile aynı şekilde Oğuzhanoğlu ve ark (3) yaptıkları
ccedilalışmada ulnar sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli daha buumlyuumlk
43
kuumltleli kasların ulnar sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli ve daha kuumlccediluumlk
kuumltleli kaslara goumlre daha hızlı sinir iletimine sahip olduklarını saptamışlardır Bu
durumun proksimal yerleşimli kaslara ulaşan sinir liflerinin daha kalın olduğunu
işaret ettiğini belirtmişlerdir Medulla spinalisten ayrılan sinirlerin hedef kasa
ulaşana kadar olan seyirleri sırasında konik biccedilimde giderek inceldikleri Fernand ve
Young (32) tarafından yapılan ccedilalışmada goumlsterilmiştir Oğuzhanoğlu ve ark (3)
inceledikleri kaslar aynı kol segmentinde bulunduğundan elde edilen hız farkının
proksimodistal incelmeden ziyade aynı sinir iccedilerisinde seyreden farklı ccedilaptaki sinir
liflerine bağlı olduğunu ve ulnar sinirin proksimal yerleşimli kaslara ulaşan liflerinin
distal yerleşimli kaslara ulaşan liflerine goumlre aynı sinir iccedilerisinde seyreden daha kalın
lifler olduğunu oumlngoumlrmuumlşlerdir Ccedilalışmamızda bir periferik siniri aynı noktalardan
uyararak aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal ve distal yerleşimli farklı iki
kastan kayıt aldığımızda aynı sinir iccedilerisinde birlikte seyreden farklı ccedilaptaki liflerin
sinir iletim oumlzelliklerini incelemeyi amaccedilladık Uyguladığımız bu youmlntemin
geccedilerliliği Oğuzhanoğlu ve ark (330) tarafından hayvan modelleri ve insanda
yapılan ccedilalışmaların sonuccedilları ile kanıtlanmıştır Sonuccedil olarak ccedilalışmamızda ulnar
sinir iccedilerisinde farklı kas gruplarına giden farklı ccedilaptaki liflerin varlığı youmlnuumlnde elde
ettiğimiz bulgular yapılan oumlnceki ccedilalışmalarda elde edilen bulgular ile uyumludur
B- Median sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde
edilen bulgular ile ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda
elde edilen bulgulara benzer şekilde proksimal yerleşimli kaslarda daha duumlşuumlk
BKAP amplituumld değerleri daha uzun BKAP yanıt suumlresi ve daha yuumlksek iletim hızı
değerleri saptadık Yaptığımız ccedilalışma bilgilerimize goumlre median sinirde bu anlamda
yapılan ilk ccedilalışmadır Daha oumlnce alt ekstremitede siyatik sinirde ve aşağıda
bahsedilecek olan aksonal ve demiyelinizan noumlropatilerin ayrımında fibuumller sinirde
ve ayrıca uumlst ekstremitede ulnar sinirde goumlsterilen aynı sinir iccedilerisinde seyreden
farklı kas gruplarına giden farklı ccedilaptaki lifler ccedilalışmamızda median sinirde de
goumlsterilmiştir Bu durum elde edilen verilerin genellemeye yatkın bir değer taşıması
ve sinir iletim fizyolojisi accedilısından genellenebilir bir bilgiye ulaşmayı sağlamış
olması accedilısından oumlnemlidir
44
Ccedilalışmamızda median sinir ve ulnar sinir tarafından uyarılan kaslardan elde
edilen sinir iletim parametreleri kendi aralarında karşılaştırılmasında ulnar sinir
tarafından uyarılan proksimal yerleşimli fleksoumlr karpi ulnaris kasından elde edilen
kayıtlarda median sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli pronator teres ve
fleksoumlr karpi radialis kaslarından elde edilen değerlere goumlre sinir iletim hızı anlamlı
olarak daha yuumlksek BKAP amplituumld değeri anlamlı olarak daha duumlşuumlk saptandı Bu
durum fleksoumlr karpi ulnaris kasına ulaşan ulnar sinir liflerinin aynı segmentteki
median sinire goumlre daha kalın olabileceğini duumlşuumlnduumlrmuumlştuumlr Bu verilerle fleksoumlr
karpi ulnaris kasının kuumltle olarak pronator teres ve fleksoumlr karpi radialis kaslarına
goumlre daha buumlyuumlk olduğu sonucuna varılmıştır Aynı şekilde ulnar ve median sinir
tarafından uyarılan distal yerleşimli kaslar arasında sinir iletim hızı BKAP amplituumld
ve yanıt suumlresi değerleri arasında anlamlı fark saptanmamış olması bu kasların kuumltle
olarak benzer kaslar olduklarını ve bu kaslara ulaşan liflerin birbirine yakın ccedilaplarda
olabileceğini duumlşuumlnduumlrmuumlştuumlr
C- Aynı sinir iccedilerisinde seyreden farklı ccedilaptaki liflerin sinir iletim
parametrelerindeki oumlzellikler yukarıda belirtildi Bu boumlluumlmde bu durumun fizyolojik
accedilıklaması yapılmaya ccedilalışılacak ve bu fizyolojik durumun patolojik suumlreccedillerde yol
goumlsterici oumlzelliği tartışılacaktır
Omurilik oumln boynuzunda bulunan bir alfa motor noumlronun kendisi aksonal
uzantısı ve ccedilizgili kas iccedilinde dallara ayrılarak birden ccedilok kas lifini innerve etmesi
sonucu motor uumlnit kavramı oluşur Bir alfa motor noumlrondan ccedilıkan impuls periferik
aksonda ilerleyerek o kasın iccedilindeki belirli sayıdaki kas lifinin hemen hemen aynı
anda kasılmasını sağlar Motor uumlnitlerin hacimleri ile kasılma sıraları birbirleri ile
uyumludur Birinci motor noumlronun ateşlemesinden sonra oumlnce kuumlccediluumlk motor uumlnitler
sonra daha buumlyuumlk hacimli motor uumlnitler uyarılır Buna motor uumlnit aktivasyonunda
boyut ilkesi denir (2) Buchtal ve Schmalbruch (4) sinir iletim hızının motor noumlron
kas kuumltlesi ve motor uumlnite buumlyuumlkluumlğuuml ile ilgili olarak değiştiğini belirtmişlerdir Daha
buumlyuumlk kuumltleli proksimal yerleşimli kasların daha buumlyuumlk motor noumlronlara sahip
olduklarını duumlşuumlnmuumlşlerdir Bu durumda ani ve yuumlksek guumlccedil sağlayabilen proksimal
yerleşimli buumlyuumlk kuumltleli kasların uyarılma eşiklerinin daha yuumlksek olmasına rağmen
45
daha hızlı uyarılabilir oldukları soumlylenebilir Farelerin arka uzuvlarında yapılan bir
başka ccedilalışmada McHanwell ve Biscoe (33) motor noumlron goumlvdesinin proksimal
yerleşimli femoral kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre daha buumlyuumlk olduğunu
goumlstermişlerdir Motor noumlron goumlvdesinin histolojik incelemelerinde proksimal
yerleşimli kaslarda bimodal distal yerleşimli kaslarda ise unimodal dağılım
olduğunu belirtmişlerdir
Fernand ve Young (32) tavşanlarda yaptıkları ccedilalışmada uumlst ve alt
ekstremitede proksimal yerleşimli kasları uyaran sinir liflerinin distal yerleşimli
kasları uyaran liflerden daha kalın olduklarını belirtmişlerdir Histolojik incelemede
proksimal yerleşimli kaslarda sinir liflerinin bimodal dağılım goumlsterdiğini aksine
distal yerleşimli kaslarda unimodal dağılım olduğunu saptamışlardır Bimodal
dağılım goumlsteren sinir liflerinin ccedilaplarının 14-24 mikrometre ile geniş bir aralıkta
olduğunu unimodal dağılım goumlsteren sinir liflerinin ccedilaplarının ise 10 mikrometrenin
altında ve genelde aynı ccedilapta olduğunu goumlstermişlerdir Oğuzhanoğu ve ark (330)
yaptıkları ccedilalışmalarda insanlarda ulnar sinirin ve ratlarda siyatik sinirin proksimal
yerleşimli kaslara ulaşan liflerinin bimodal dağılım goumlsterdiğini distal yerleşimli
kaslara ulaşan liflerinin ise unimodal dağılım goumlsterdiğini ve bunun sinir iletim
parametrelerinde ortaya ccedilıkan farkların temelini oluşturduğunu oumlne suumlrmuumlşlerdir
Bizim ccedilalışmamızda benzer biccedilimde insanlarda ulnar sinirin ve ayrıca ilk kez
yapılan değerlendirme ile median sinirin proksimal yerleşimli kaslara ulaşan
liflerinin bimodal dağılım goumlsterdiğini distal yerleşimli kaslara ulaşan liflerinin ise
unimodal dağılım goumlsterdiğini duumlşuumlnmekteyiz
Ccedilalışmamızda elde edilen aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal
yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre daha duumlşuumlk BKAP amplituumld ve
daha uzun yanıt suumlresi değerleri aynı sinir iccedilerisinde seyreden farklı sinir iletim
hızına sahip liflerin neden olduğu temporal dispersiyonun buumlyuumlkluumlğuuml nedeni ile
oluşan desenkronizasyon sonucu olmalıdır Uyarım ve kayıtlama noktası arasındaki
mesafe ile orantılı olarak elde edilen aksiyon potansiyelinin amplituumld değeri
duumlşmekte alanı azalmakta ve yanıt suumlresi uzamaktadır (34) Bu durum temporal
dispersiyon ile ilişkilidir (3435) Temporal dispersiyon bileşik kas aksiyon
46
potansiyelinin eş zamanlı uyarılan komponentlerinin iletim hızı farklılıklarına bağlı
olarak desenkronize olmasını tanımlayan bir terimdir Temporal dispersiyon aynı
sinirin proksimal ve distal uyarımları karşılaştırıldığında BKAP ın amplituumld suumlre ve
alan değişikliği ile ilgilidir (36)
Uzak bir mesafeye iletim sırasında periferik sinir iccedilerisindeki yavaş liflerin ileti
hızı ile hızlı liflerin ileti hızı arasındaki fark kısa mesafeli iletime goumlre daha belirgin
hale gelir Bir başka deyişle iletim mesafesi ne kadar uzunsa yavaş liflerdeki uyarılar
hızlı liflere goumlre o kadar daha fazla geride kalır Bu nedenle uyarım noktası ve
kayıtlama boumllgesi arasındaki mesafe arttıkccedila her boumllgede aynı sayıda lif aksiyon
potansiyeline katkıda bulunsa bile yanıt amplituumlduuml duumlşer ve suumlresi uzar
Ccedilalışmamızda aynı kastan kayıtla proksimal ve distal uyarımla elde edilen BKAP
amplituumld ve yanıt suumlresi değerleri kendi aralarında karşılaştırıldığında proksimal
uyarımla elde edilen BKAP amplituumld değerleri distal uyarımla elde edilen değerlere
goumlre anlamlı olarak daha duumlşuumlk proksimal uyarımla elde edilen BKAP yanıt suumlresi
değerleri distal uyarımla elde edilen değerlere goumlre anlamlı olarak daha yuumlksek
saptandı Olney ve Miller (37) yaptıkları ccedilalışmada yanıt buumlyuumlkluumlğuuml ile sinir
segmenti uzunluğu arasında doğrusal bir ilişki olduğunu goumlstermişlerdir Mattler ve
ark (38) yaptıkları ccedilalışmada uumlst ve alt ekstremitede aynı sinirde proksimal ve distal
uyarımla elde ettikleri yanıtları değerlendirmişler ve fizyolojik olarak proksimodistal
BKAP değişikliklerinin sinir segmenti uzunluğu ile arttığını belirtmişlerdir
Oğuzhanoğlu ve ark (3) yaptıkları ccedilalışmada hipotenar boumllgeden kayıtla elde edilen
amplituumldlerde kol segmenti amplituumld değerlerinin oumlnkol segmenti amplituumld
değerlerinden daha kuumlccediluumlk olduğunu saptamışlar ve bunu temporal dispersiyon ile
accedilıklamışlardır Aynı ccedilalışmada yanıt suumlreleri arasında ise anlamlı farklılık
saptanmamıştır
Temporal dispersiyon nedeni ile oluşan proksimal BKAP alanı ve amplituumld
değeri azalması iccedilin oumlnerilen mekanizma zamansal olarak yayılmış difazik ve
polifazik aksiyon potansiyellerinin toplamı sırasında oluşan faz iptalidir (39) Faz
iptali motor uumlnit aksiyon potansiyelini oluşturan tek kas lifi aksiyon
potansiyellerinin cebirsel toplamı esnasında da oluşur Ancak motor uumlnit aksiyon
47
potansiyeli ile ilgili faz iptali uyarım boumllgesinden bağımsızdır Yalnız farklı motor
unit aksiyon potansiyellerinin toplamı ile oluşan bileşik kas aksiyon potansiyelinin
temporal dispersiyon ile ilişkili olduğu soumlylenebilir (40) Yuumlzeyel kayıtla elde edilen
motor uumlnit aksiyon potansiyelleri tipik olarak difaziktir (negatif-pozitif) İlk negatif
faz tipik olarak 5-6 milisaniye suumlreye sahiptir Aynı şekilde distal uyarımla elde
edilen BKAP ın ilk negatif fazı da 5-6 milisaniye suumlreye sahiptir Bu benzer suumlreler
nedeni ile distal uyarım ile de kuumlccediluumlk bir faz iptali beklenebilir (40)
Motor ve duyusal periferik sinirler farklı sinir iletim hızı değerlerine sahip
sinir liflerinden oluşurlar Sinir iletim hızlarındaki bu farklılığın 12-13 msn gibi
geniş bir aralıkta olabileceği belirtilmiştir (41) En hızlı ileten A-alfa liflerinin hızının
60 msn civarında olduğu duumlşuumlnuumllduumlğuumlnde bu farklılık oumlnemlidir Sinir iletim
hızlarındaki bu varyasyon distal uyarımla elde edilen motor uumlnit aksiyon
potansiyellerinden ziyade proksimal uyarımla elde edilenlerde desenkronize bir
aktivasyona neden olmaktadır Proksimal uyarımda yani daha uzun iletim yolunda
daha distalden ve daha kısa iletim yolundan uyarıma goumlre hızlı ve yavaş ileten lifler
arasındaki iletim hızı farkı daha net ortaya ccedilıkmaktadır Bu durum distal uyarımla
elde edilen BKAP yanıt suumlresi ile karşılaştırıldığında proksimal uyarımla elde edilen
yanıt suumlresinin daha uzun olmasını accedilıklamaktadır Motor uumlnit aksiyon
potansiyellerinin desenkronize aktivasyonu ayrıca BKAP ın negatif fazının terminal
boumlluumlmuumlnde daha fazla artmış faz iptaline neden olmaktadır En hızlı iletilen motor
uumlnit aksiyon potansiyelinin negatif fazını tamamlamasının ardından meydana gelen
olası faz iptali artışı şekil uumlzerinde şematik olarak oumlrneklenmiştir Faz iptali cebirsel
toplam sırasında motor uumlnit aksiyon potansiyelinin daha ccedilok ikinci (pozitif) faza
geccediliş noktasından ccedilizilen dikey ccedilizginin sağ tarafında meydana gelmektedir (Şekil 6)
48
Şekil 21 BKAP kaydı (a) distal (b) proksimal uyarım ile (Olney ve ark (40) yaptıkları ccedilalışmadan
değiştirilerek)
Kimura ve ark (36) yaptıkları ccedilalışmada fizyolojik temporal dispersiyonun
duyusal aksiyon potansiyelini kas yanıtından daha fazla azalttığını goumlstermişlerdir
Kısa suumlreli difazik duyusal dalgalarda hızlı ileten liflerin pozitif tepeleri ile yavaş
ileten liflerin negatif tepeleri ılımlı bir latans farkı ile birbirlerini karşılayıp iptal
edebilirler Ancak daha uzun suumlreli motor uumlnit aksiyon potansiyellerinde pozitif ve
negatif tepeler arası aynı latans farklılığı kısmi olarak birbiri uumlzerine eklenir ve daha
kuumlccediluumlk bir faz iptaline neden olur
Kimura ve ark (35) yaptıkları bir başka ccedilalışmada elektrodlar arası mesafenin
hızlı ve yavaş komponentler arasındaki faz iptali uumlzerine etkisini araştırmışlardır
Pozitif ve negatif tepelerin uumlstuumlste gelmesinin proksimal ve distal yerleşimli kayıt
elektrodları arasında mesafenin derecesine goumlre değiştiğini belirtmişlerdir
Elektrodlar arası mesafe arttıkccedila yanıt suumlreleri uzamıştır Bu durum daha yakın
yerleştirilmiş elektrodlar arasındaki daha kısa suumlreli yanıtlarla karşılaştırıldığında bir
iptal etkisine neden olmaktadır Bu ccedilalışma da temporal dispersiyonun aksiyon
potansiyeli yanıt suumlresini belirlediğini goumlstermiştir
Temporal dispersiyon nedeni ile proksimal BKAP yanıt suumlresinin distal BKAP
yanıt suumlresine goumlre daha uzun olup proksimal BKAP alanının distal BKAP alanına
goumlre daha duumlşuumlk olması Lee ve ark (42) ccedilalışmasında goumlsterilmiştir Ancak motor
uumlnit aksiyon potansiyeli suumlresinin temporal dispersiyon suumlresine goumlre daha uzun
49
olması faz iptali artışını minimize ettiğinden proksimal BKAP alanı uumlzerinde
temporal dispersiyonun etkisi ılımlı olmaktadır (40) Diğer yandan Olney ve Miller
(43) yaptıkları ccedilalışmada anlamlı amplituumld azalması varlığında iletim bloğu
temporal dispersiyon ayrımında proksimal BKAP alanı oumllccediluumlmuumlnuumln klinik olarak
kullanılabileceğini belirtmişlerdir
Hızlı ve yavaş ileten lifler arasındaki yaklaşık 1 milisaniyelik ılımlı bir latans
gecikmesi aksiyon potansiyelinde ciddi bir duumlşme ile sonuccedillanmaktadır Kayıt
elektrodları arasındaki mesafenin artması uumlnit deşarjı suumlresine uzatmakta ve yuumlksek
desenkronizasyon nedeni ile maksimum faz iptaline neden olmaktadır Uyarım
aralığı 1 milisaniyeyi aşarsa ciddi dağılım nedeni ile suumlrenin uzayıp dalga formunun
bozulmasına karşın potansiyel alanı kademeli olarak normale doumlnmektedir Kritik
duumlzeyin geccedililmesi sonrası uumlst uumlste gelmiş olan yanıtlar ayrılarak daha duumlşuumlk alana
sahip normal dalga formlarında goumlruumlluumlrler Senkron iletim halinde olması beklenen
ve fizyolojik temporal dispersiyon ve desenkronizasyon nedeni ile elde edilen
yanıtlar Şekil 7 uumlzerinde goumlsterilmiştir Tuumlm bu bulgular zamansal dağılım goumlsteren
dalga formunun alan kaybının BKAP iccedilinde suumlre bağımlı faz iptali sonucu meydana
geldiğini goumlstermektedir Bu bilgiler ışığında sinir iletim ccedilalışmalarında aksiyon
potansiyeli buumlyuumlkluumlğuumlnde meydana gelen duumlşmenin iletim bloğu anlamına gelmek
zorunda olmadığı belirtilmiştir (35)
50
Şekil 22 BKAP kaydı (a) Senkron yanıt (b) Desenkron yanıt (c) Cebirsel toplam
Temporal dispersiyon periferik sinir hasarı durumunda da artabilir ve temporal
dispersiyonun BKAP amplituumld ve suumlresi uumlzerine olan etkisi hem normal sinirlerde
hem de periferal noumlropatisi olan olgularda goumlsterilmiştir (3944) Fokal demiyelinize
alanlarda sinir lifleri arasında anormal desenkronizasyon motor yanıtı oluşturan
difazik aksiyon potansiyelinin negatif ve pozitif fazları arasında birbirini iptal etme
işlemine neden olabilir Bu durum amplituumld azalmasına neden olarak temporal
dispersiyonu arttırır Daha yaygın segmental bir polinoumlropatide de lifler arasında
seccedilicilik sonucu yine desenkronizasyon ile temporal dispersiyon meydana gelebilir
Bu nedenle BKAP suumlresi ve alanı gibi diğer bulgulara da bakmak gerekir Duyusal
lifler tutulduğu zaman demiyelinizasyonda duyusal sinir aksiyon potansiyellerinde
suumlre artışı dispersiyon ve amplituumld duumlşmesi belirgin olarak goumlruumllebilir (45)
51
Demiyelinizasyonda iletim bloku motor yanıt amplituumlduumlnde belirgin azalma
ile karakterizedir Blok olan segmentin proksimalindeki uyarımlarda amplituumld
kuumlccediluumllmesi goumlruumlluumlr Bu durum temporal dispersiyon ile birlikte olabilir Ccedilalışmamızda
da goumlsterdiğimiz gibi aynı sinirde proksimal uyarımla elde edilen amplituumld değerleri
distal uyarımla elde edilen amplituumld değerlerinden daha kuumlccediluumlktuumlr Bu noktada faz
iptali kavramı goumlz oumlnuumlnde bulundurulmalıdır Buna goumlre farklı motor uumlnitelerin
negatif ve pozitif fazları uumlst uumlste gelirlerse temporal dispersiyon nedeni ile
birbirlerinin goumlruumlnuumlmlerini ortadan kaldırırlar Bu durumda normal bir sinirde
proksimal uyarım ile yanlışlıkla iletim bloğu tanısına varılabilir Pozitif ve negatif
komponentler arasında iptal olayı maksimum 50 dolayında olmaktadır Buna goumlre
iletim bloğundan soumlz edebilmek iccedilin en az 50 motor yanıt amplituumld duumlşmesi olması
gerekir İletim bloğu sinir iletim hızları normal iken bile mevcut olabilirse de bu
durum ccediloğu kez anormal temporal dispersiyon ve yavaşlamış iletim hızı ile
birliktedir Ancak eğer segmental iletim bloğu ccedilok ileri duumlzeyde ise proksimal
uyarım ile motor yanıt elde edilemeyecektir (46)
Bu noktada yaptığımız ccedilalışmada da goumlsterdiğimiz aynı sinir tarafından
innerve edilen proksimal ve distal kaslardan kayıtlama ile sinir iletim
parametrelerindeki farklılıkların aksonal ve demiyelinizan noumlropatilerin ayrımında
da fayda sağlayabileceği oumlne suumlruumllmuumlştuumlr (47) Aksonal noumlropatilerde segmental
demyelinizasyon olmaksızın akson boyunca distalden proksimale yayılan uzunluğa
bağlı geriye doğru yıkım goumlruumllmektedir Jeneralize veya multifokal segmental
demiyelinizasyonun yayılımı ise daha ccedilok proksimal sinir segmenti ile ilişkilidir
Aksonal noumlropatilerde sinir iletim ccedilalışmalarındaki ana değişiklik kas ve duyusal
aksiyon potansiyelleri amplituumldlerindeki duumlşmedir Aksine ileti hızları ve distal
latanslar normaldir Amplituumldlerdeki duumlşmenin 50 den fazla olması ile birlikte ccedilok
sayıda hızlı ileten aksonun seccedilici kaybı ile ileti hızı normalin altına duumlşebilir
Demiyelinizan noumlropatilerde distal uyarımla BKAP amplituumlduuml anormal temporal
dispersiyon ve faz iptali nedeni ile hafif veya orta derecede duumlşuumlktuumlr ve
demiyelinizasyon yuumlzuumlnden distal latans gecikmiştir Daha proksimal uyarımla
BKAP amplituumlduuml temporal dispersiyon ve bazı liflerde ileti bloğu yuumlzuumlnden daha
duumlşuumlk bulunur Proksimal ileti hızı sinir aksiyon potansiyellerinin demiyelinize
52
segmentlerden geccedilme olasılığı artmış olduğundan belirgin derecede azalmıştır
(4748) Raynor ve ark (47) yaptıkları ccedilalışmada bizim ccedilalışmamızdakine benzer bir
ccedilalışma deseni ile polinoumlropatisi olan hastalarda aynı sinir tarafından innerve edilen
proksimal ve distal yerleşimli kaslarda sinir iletim parametrelerini
karşılaştırmışlardır Aksonal noumlropatisi olan kişilerde sinir iletim hızında distal
yerleşimli kaslarda proksimal yerleşimli kaslara goumlre daha fazla duumlşme
saptamışlardır Bu yukarıda da belirtildiği gibi distal simetrik polinoumlropatilerin uzun
aksonları tutma eğilimini goumlstermektedir Demiyelinizan noumlropatisi olan kişilerde ise
sinir iletim hızı duumlşuumlşuumlnde proksimal ve distal yerleşimli kaslar arasında anlamlı
farklılık saptanmamıştır Aynı ccedilalışmada BKAP amplituumld değerlerinde her iki
noumlropatide de benzer anormallikler saptanmıştır BKAP amplituumldlerinde hem distal
hem de proksimal yerleşimli kaslarda duumlşme saptanmasına karşın distal yerleşimli
kaslardaki duumlşuumlşuumln daha ağır bastığı belirtilmiştir Bu bağlamda yaptığımız bu
ccedilalışma ile artık bir genelleme olarak da belirtebileceğimiz aynı sinir segmentinde
yer alan proksimal ve distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim ccedilalışması
parametrelerindeki fizyolojik değişiklikler noumlropatik durumlarda karşılaşılabilecek
durumlara yol goumlstermesi accedilısından da oumlnemlidir
D- Ccedilalışmamızda kadın ve erkek cinsiyetler arasında proksimal ve distal
yerleşimli kaslar arasında sinir iletim hızları ve BKAP amplituumld değerlerinde
anlamlı farklılık saptanmamıştır Bu konu ile ilgili farklı ccedilalışmalarda farklı sonuccedillar
elde edilmiştir Alemdar M (49) yaptığı ccedilalışmada median ve ulnar sinirlerde
duyusal yanıtları karşılaştırmış ve kadınlarda ortalama duyusal sinir aksiyon
potansiyeli amplituumlduumlnuuml erkeklerdekine goumlre anlamlı olarak daha yuumlksek ve distal
latansı daha kısa olarak saptamıştır Bolton ve Carter (50) benzer şekilde median ve
ulnar sinirlerde duyusal aksiyon potansiyeli amplituumld değerlerini kadınlarda daha
yuumlksek bulmuşlardır Hennessey ve ark (51) yaptıkları ccedilalışmada cinsiyetler arasında
sinir iletim hızları distal latanslar ve amplituumld değerlerini karşılaştırmışlardır
Yalnızca duyusal sinir aksiyon potansiyeli amplituumld değerlerinin kadınlarda daha
yuumlksek olduğunu bildirmişlerdir
53
Sinir iletim ccedilalışmaları uumlzerine cinsiyet etkisinin accedilıklamasının erkeklerin daha
manuumlel işlerde ccedilalışması ve ulnar sinirin yaralanmaya hassas olması youmlnuumlnde goumlruumlş
bildiren birkaccedil toplumsal ccedilalışma olsa da bu durumu genellemek zor goumlzuumlkmektedir
Bu konuda bir diğer accedilıklama da ekstremite uzunluğu olabilir Hennessey ve ark
(51) yaptıkları ccedilalışmada kol uzunluğunun sinir iletim ccedilalışmaları uumlzerine etkisinin
olmadığını bu durumun uzunluk ya da uumlst ekstremitedeki anatomik yapıların
boyutları ile accedilıklanamayacağını belirtmişlerdir Stetson ve ark (52) yaptıkları
ccedilalışmada median ve ulnar sinir motor median ulnar ve sural sinir duyusal sinir
iletim ccedilalışmaları yapmışlardır Her uumlccedil sinirde de kişinin boyu ile duyusal sinir
aksiyon potansiyeli amplituumlduuml arasında anlamlı negatif bir ilişki median ve ulnar
distal latans ve sural latans değerleri arasında anlamlı pozitif bir ilişki olduğunu
saptamışlardır Stetson ve ark (52) aynı ccedilalışmada cinsiyet ile boy arasında yuumlksek
korelasyon bulunduğunu bununla birlikte diğer antropometrik faktoumlrler dışlandığı
taktirde cinsiyetin median ve ulnar sinirlerde sinir iletim parametrelerine etkisi
olmadığını belirtmişlerdir Benzer şekilde Soudmand ve ark (53) yaptıkları
ccedilalışmada sural ve peroneal sinir iletim hızı ile boy uzunluğu arasında negatif bir
korelasyonun varlığı goumlsterilmiştir Rivner ve ark (54) yaptıkları ccedilalışmada ulnar
motor sinir iletim hızı uumlzerine yaş ve boy etkisini goumlstermişler ancak bu durumu
cinsiyet ile ilişkili bulmamışlardır Kommalage ve Gunawardena (55) yaptıkları
ccedilalışmada her iki cinsiyette de yaş ile birlikte ulnar sinir motor iletim hızında duumlşuumlş
olduğunu ve ek olarak erkeklerde sinir iletim hızı değerlerinin anlamlı olarak
kadınlardan daha duumlşuumlk olduğunu belirtmişlerdir Robinson ve ark (16) yaptıkları
ccedilalışmada median ulnar sural peroneal ve tibial sinirleri incelemişler ve median
motor sinir iletim hızı dışında kadınlarda daha yuumlksek sinir iletim hızı değerleri elde
etmişlerdir Duyusal aksiyon potansiyeli amplituumldlerinin kadınlarda kas aksiyon
potansiyeli amplituumldlerinin erkeklerde anlamlı olarak daha buumlyuumlk olduğunu
goumlstermişlerdir Boy yaş ve ısı faktoumlrleri duumlzeltiğinde sinir iletim hızları arasındaki
farkın kalktığını ancak amplituumldler arasındaki farkın devam ettiğini belirtmişlerdir
Yaptığımız ccedilalışmada aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli
kaslar ile distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim parametreleri
değerlendirildiğinde kadın ve erkek cinsiyet arasında BKAP amplituumld ve sinir iletim
54
hızı değerlerinde anlamlı farlılık saptanmadı Literatuumlrdeki bazı ccedilalışmalarda elde
edilen kadınlardaki duyusal sinir aksiyon potansiyeli amplituumldlerinin daha yuumlksek
olması parmak deri ve deri altı dokusunun erkeklerden daha ince olması ve aksiyon
potansiyelinin daha yakından kaydedilmesi ile accedilıklanabilir Ancak daha oumlnce
yapılan ccedilalışmalar değerlendirildiğinde goumlruumllduumlğuuml uumlzere sinir iletim ccedilalışmaları
parametrelerinde cinsiyetler arasındaki farklılıklarda kararlı bir sonuccedil
bulunmamaktadır Bu durum cinsiyetler arasında henuumlz oumllccediluumllemeyen ve
değerlendirmeye alınmamış başka faktoumlrlerin de soumlz konusu olabileceğini ve bu
konuda daha fazla ccedilalışmaya ihtiyaccedil olduğunu duumlşuumlnduumlrmektedir
Bununla birlikte bilgilerimize goumlre ilk kez bizim ccedilalışmamızda yaptığımız
değerlendirme ile kadın cinsiyette erkeklere goumlre aynı sinir tarafından innerve edilen
proksimal yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre BKAP suumlreleri anlamlı
olarak daha uzun saptandı Bizim ccedilalışmamızda her ne kadar ccedilevre ısısı ve yaş
ortalamaları benzer olarak alınmış olsa da deneklerin boyları ve kiloları goumlz ardı
edildiği iccedilin bu konuda yorum yapmak guumlccedil goumlzuumlkmektedir Tuumlm bu veriler ve
ccedilalışmalar ışığında sinir iletim ccedilalışmalarında her laboratuarın hitap ettiği toplumun
yaş cinsiyet boy ve kilo ortalamalarına goumlre uyarlanmış değerler belirlemesinin
oumlnemli olduğu soumlylenebilir
55
SONUCcedilLAR
Ulnar sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli fleksor karpi ulnaris
kasına ulaşan sinir liflerinin distal yerleşimli abduktor digiti minimi kasına ulaşan
sinir liflerine goumlre median sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli
pronator teres ve fleksor karpi radialis kaslarına ulaşan sinir liflerinin distal
yerleşimli abduktor pollisis brevis kasına ulaşan sinir liflerine goumlre daha duumlşuumlk
BKAP amplituumlduuml daha yuumlksek BKAP suumlresi ve daha yuumlksek sinir iletim hızı
değerlerine sahip oldukları ortaya koyulmuştur
Aynı sinir iccedilerisinde hızlı ve yavaş ileten lifler birlikte seyretmektedirler Elde
edilen veriler aynı sinir iccedilerisinde farklı ccedilaplarda bulunan sinir lifleri nedeni ile
sinir uyarımı sırasında desenkronize iletime bağlı oluşan temporal dispersiyona ve
faz iptaline bağlıdır
Kadın ve erkek cinsiyette incelenen sinir iletim parametreleri arasında
proksimal yerleşimli kaslarda BKAP yanıt suumlrelerinin kadın cinsiyet lehine daha
uzun olduğu ancak sinir iletim hızları ve BKAP amplituumld değerleri arasında anlamlı
farklılık olmadığı goumlsterilmiştir
Daha oumlnce farklı sinir grupları uumlzerinde farklı araştırmacılar tarafından yapılan
ccedilalışmalarla birlikte değerlendirildiğinde yaptığımız ccedilalışmanın elde edilen verilerin
evrensel bir değer taşıması ve sinir iletim fizyolojisi accedilısından genellenebilir bilgilere
ulaşmayı sağladığını soumlyleyebiliriz
56
KAYNAKLAR
1- Cullheim S Relations between cell body size axon diameter and axon conduction
velocity of cat sciatic alfa motoneurons stained with horseradish peroxidase
Neurosci Lett 1978 817ndash20
2- Henneman E Olson CB Relations between structure and function in the design of
skeletal muscles J Neurophysiol 1965 28581ndash598
3- Oğuzhanoğlu A Guumller S Cam M Değirmenci E Conduction in ulnar nerve
bundles that innervate the proximal and distal muscles a clinical trial BMC Neurol
2010 vol 131081
4- Buchtal F Schmalbruch H Motor unit of mammalian muscle Physiol Rev 1980
6090ndash142
5- Erdogan Ccedil Cenikli U Değirmenci E Oğuzhanoğlu A Effect of hyperglycemia on
conduction parameters of tibial nerversquos fibers to different muscles A rat model J
Neurosci Rural Pract 201349ndash12
6- Arıncı K Elhan A Periferik sinir sistemi Anatomi 2 Cilt 3 Baskı Ankara
Guumlneş Kitabevi 2001129ndash171
7- Ertekin C Pleksopatiler Sentral ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım
Matbaacılık Hizmetleri 2006350ndash358
8- Ertekin C Pleksus brakiyalisten ccedilıkan sinirler Sentral ve periferik EMG 1Baskı
İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006403ndash442
9- Yıldırım M Spinal Sinirler Temel Noumlroanatomi 1Baskı İstanbul Nobel Tıp
Kitabevleri 2000180ndash187
57
10- Guyton AC Hall JE Membran potansiyelleri ve aksiyon potansiyelleri Tıbbi
fizyoloji Ccedilavuşoğlu H CcedilevEd 10Edisyon 1Baskı İstanbul Nobel Tıp
Kitabevleri 200152ndash65
11- Oumlzaras N Sinir ve kasın elektriksel oumlzellikleri Akyuumlz G ed 1Baskı
Elektrodiagnoz Ankara Guumlneş Kitabevi 20039ndash13
12- Netter FH The Netter collection of medical illustrations Cilt 1 Sinir Sistemi
Emre M CcedilevEd 1Baskı İstanbul Guumlneş Kitabevi 2007
13- Wuerker RB McPhedran AM Henneman E Properties of motor units in a
heterogeneous pale muscle (mgastrocnemius) of the cat J Neurophysiol 1965
Jan2885ndash99
14- Ertekin C Periferik sinir fizyolojisi ve noumlropatiler Sentral ve periferik EMG
1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006132ndash140
15- Hakamada S Kumagai T Watanabe K Koike Y Hara K Miyazaki S The
conduction velocity of slower and the fastest fibres in infancy and childhood J
Neurol Neurosurg Psychiatry 198245(9)851ndash853
16- Robinson LR Rubner DE Wahl PW Fujimoto WY Stolov WC
Influences of height and gender on normal nerve conduction studies Arch Phys Med
Rehabil 1993 Nov74(11)1134ndash1138
17- Kimura J Principles and variations of nerve conduction studies In
Electrodiagnosis in diseases of nerve and muscle Principles and practice Edition 3
New York Oxford University Press 200191ndash113
18- Rutkove SB Effects of temperature in neuromuscular electrophysiology Muscle
amp Nerve 200124867ndash882
58
19- Ertekin C Klinik uygulamada duyusal ve motor sinir iletim ccedilalışmaları Sentral
ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006109ndash
118
20- Preston DE Shapiro BE Basic nerve conduction studies In Electromyography
and Neuromusculer Disorders Clinical - Electrophysiologic Correlations USA
Butterworth-Heinemann 199825ndash27
21- Daube JR Compound muscle action potentials In Clinical Neurophysiology
Contemporary Neurology Series FA Davis Company Philadelphia Mayo
Foundation 1996199ndash207
22- Oh SJ Nerve conduction techniques In Clinical Electromyography Nerve
Conduction Studies Second edition Baltimore USA Williams amp Wilkins 199341ndash
44
23- Felsenthal G Brockman PS Mondell DL Hilton EB Proximal forearm ulnar
nerve conduction techniques Arch Phys Med Rehabil 198667(7)440ndash444
24- Delagi EF Perotto A Anatomic guide for the electromyographer Second
Edition Springfield IL USA Charles C Thomas 198046464860
25- Azma K Bahmanteimoury K Tavana B Moghaddam FR Two measurement
methods of motor ulnar nerve conduction velocity at the elbow A comparative
study Neurol India 200755(2)145ndash147
26- Jablecki CK Andary MT So YT Wilkins DE Williams FH Literature review
of the usefulness of nerve conduction studies and electromyography for the
evaluation of patients with carpal tunnel syndrome AAEM Quality Assurance
Committee Muscle Nerve 199316(12)1392ndash1414
59
27- Trojaborg W Motor nerve conduction velocities in normal subjects with
particular reference to the conduction in proximal and distal segments of median and
ulnar nerve Electroencephalogr Clin Neurophysiol 196417314ndash321
28- Spiegel MH Johnson EW Conduction velocity in the proximal and distal
segments of the motor fibers of the ulnar nerve of human beings Arch Phys Med
Rehabil 19624357ndash61
29- Todnem K Knudsen G Riise T Nyland H Aarli JA The non-linear relationship
between nerve conduction velocity and skin temperature J Neurol Neurosurg
Psychiatry 198952(4)497ndash501
30- Oğuzhanoğlu A Erdoğan Ccedil Tabak E Cenikli U Comparison of conduction
velocities of nerve fibers to smaller and larger muscles in rats Int J Neurosci
201012076ndash79
31- Gassel MM Trojaborg W Clinical and electrophysiological study of the pattern
of conduction times in the distribution of the sciatic nerve J Neurol Neurosurg
Psychiatry 196427351ndash357
32- Fernand VS Young JZ The sizes of the nerve fibers of muscle nerves Proc R
Soc Lond B Biol Sci 195113938ndash58
33- McHanwell S Biscoe TJ The sizes of motoneurons supplying hindlimb muscles
in the mouse Proc R Soc Lond B Biol Sci 1981213201ndash216
34- Johnsen B Fuglsang-Frederiksen A de Carvalho M Labarre-Vila A Nix W et
al Amplitude area and duration of the compound muscle action potential change in
different ways over the length of the ulnar nerve Clin Neurophysiol 20061172085ndash
2092
60
35- Kimura J Sakimura Y Machida M Fuchigami Y Ishida T et al Effect of
desynchronized inputs on compound sensory and muscle action potentials Muscle
Nerve 198811694ndash702
36- Kimura J Machida M Ishida T Yamada T Rodnitzky RL Kudo Y Suzuki S
Relation between size of compound sensory or muscle action potentials and length of
nerve segment Neurology 198636647ndash652
37- Olney RK Miller RG Conduction block in compression neuropathy recognition
and quantification Muscle Nerve 19847(8)662ndash667
38- Mattler WJS Muumlller T Georgiadis D Kornhuber ME Zierz S Length
dependence of variables associated with temporal dispersion in human motor nerves
Muscle Nerve 200124527ndash533
39- Kimura J Principles and pitfalls of nerve conduction studies Ann Neurol
198416415ndash429
40- Olney RK Budingen HJ Miller RG The effect of temporal dispersion on
compound action potential area in human peripheral nerve Muscle Nerve
198710728ndash733
41- Dorfman LJ The distribution of conduction velocities (DCV) in peripheral
nerves a review Muscle Nerve 198472ndash11
42- Lee RG Ashby P White DG Aguayo AJ Analysis of motor conduction velocity
in the human median nerve by computer simulation of compound muscle action
potentials Electroencephalogr Clin Neurophysiol 197539(3)225ndash237
61
43- Olney RK Miller RG Conduction block in compression neuropathy recognition
and quantification Muscle Nerve 19847662ndash667
44- Gilliatt RW Sears TA Sensory nerve action potentials in patients with
peripheral nerve lesions J Neurol Neurosurg Psychiatry 195821109ndash118
45- Ertekin C Patolojik sinirlerde iletim oumlzellikleri Sentral ve periferik EMG
1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006140ndash152
46- Ertekin C Polinoumlropati Sentral ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım
Matbaacılık Hizmetleri 2006196ndash204
47- Raynor EM Ross MH Shefner JM Preston DC Differentiation between axonal
and demyelinating neuropathies Identical segments recorded from proximal and
distal muscles Muscle Nerve 199518402ndash408
48- Preston DE Shapiro BE Polyneuropathy In Electromyography and
Neuromusculer Disorders Clinical - Electrophysiologic Correlations USA
Butterworth-Heinemann 1998357ndash370
49- Alemdar M Effects of gender and age on median and ulnar nerve sensory
responses over ring finger J Electromyogr Kinesiol 201424(1)52ndash57
62
50- Bolton CF Carter KM Human sensory nerve compound action potential
amplitude variation with sex and circumference J Neurol Neurosurg Psychiatry
198043(10)925ndash928
51- Hennessey WJ Falco FJ Goldberg G Braddom RL Gender and arm length
influence on nerve conduction parameters in the upper limb Arch Phys Med Rehab
199475(3)265ndash269
52- Stetson DS Albers JW Silverstein BA Wolfe RA Effects of age sex
and anthropometric factors on nerve conduction measures Muscle Nerve
199215(10)1095ndash1104
53- Soudmand R Ward LC Swift TR Effect of height on nerve conduction velocity
Neurology 198232407ndash410
54- Rivner MH Swift TR Malik K Influence of age and height on nerve
conduction Muscle Nerve 2001241134ndash1141
55- Kommalage M Gunawardena S Influence of age gender and sidedness on ulnar
nerve conduction J Clin Neurophysiol 20133098ndash101
5
Ulnar sinir dirsek eklemine kadar olan boumlluumlmuumlnde dal vermez Oumlnkolda dirsek
eklemi yakınlarında ayrılan muskuler dallar fleksor digitorum profundus kasının
ulnar boumlluumlmuuml ile fleksor karpi ulnaris kasını innerve ederler (6)
Ulnar sinirin dorsal dalları oumlnkolun distal 13 uumlnde ayrılırlar Fleksor karpi
ulnaris kasının derininden ulnar tarafa doğru geccedilerek derin fasyayı deler ve
yuumlzeyelleşirler Dorsal tarafta el bileği ve elin ulnar tarafında ilerleyerek distal
dallarına ayrılırlar Bu dallar kuumlccediluumlk parmağın dorsal yuumlzuumlnuumln ulnar tarafında
doumlrduumlncuuml ve beşinci parmakların birbirine bakan yuumlzlerinde ve uumlccediluumlncuuml ve doumlrduumlncuuml
parmakların birbirine bakan yuumlzlerinde ve dorsal yuumlzlerinde dağılırlar (6)
Ulnar sinirin palmar dalları abduktor digiti minimi ve fleksor digiti minimi
brevis kaslarının arasından geccedilerek ulnar arterin derin dalı ile birlikte metakarpallerin
uumlst kısımları yakınında başparmağa kadar uzanırlar Opponens digiti minimi kasını
delerek geccedilen bu sinir interosseal kaslarla derin fleksor kirişler arasında bulunur
Ulnar sinir palmar boumllgede başlangıccedil kısmından ayrılan bir dalla abduktor digiti
minimi fleksor digiti minimi brevis ve opponens digiti minimi kaslarını ( hipotenar
kaslar ) innerve eder Daha sonra uumlccediluumlncuuml ve doumlrduumlncuuml lumbrikal ve tuumlm interosseal
kaslara uumlzerinden geccediltikccedile somatomotor dallar verir Fleksor pollisis kasının derin
başı ve adduktor pollisis kasına verdiği somatomotor liflerle son bulur (6) Ulnar
sinir şematik olarak Şekil 1rsquo de goumlsterilmiştir
Şekil 1 Median sinir ve ulnar sinir şematik goumlsterimi
6
Median Sinir ve Ulnar Sinir Varyasyonları
Fasikulus lateralisin muskulokutanoumlz ve median siniri oluşturacak uccedil dalları
orijin bakımından hayli varyasyonlar goumlsterebilirler Korakobrakialis kasına giden
motor dallar ayrı lifler şeklinde ccedilıkabilir Boumlyle durumlarda muskulokutanoumlz sinir
median sinir ile birlikte biseps braki kasının altından geccedilinceye kadar birlikte
seyreder Median siniri oluşturacak bir kısım lifler muskulokutanoumlz sinir ile birlikte
seyrederek daha sonra median sinire katılabilir Bazen pronator terese bir dal vererek
radial sinirin yuumlzeyel dalı bulunmadığı durumlarda başparmağın dorsal kısmına
dağılır Normalde pronator teres kasının iki başı arasından geccedilen median sinir
nadiren buradan geccedilmeyebilir Bu gibi durumlarda ya kasın ulnar başı bulunmaz ya
da ulnar arter gibi ulnar başının da derininden geccediler (6)
Median sinirin en sık goumlruumllen anomalisi Martin Gruber anastomozudur Burada
temel anomali median sinir motor liflerinin oumlnkolda ulnar sinire katılmasıdır Martin
Gruber ve benzeri anastomozlar değişik tiplerde karşımıza ccedilıkabilir (8)
Ulnar sinir kolda da median sinir ve muskulokutanoumlz sinir ile bağlantı
kurabilir Triseps braki kasının medial başına fleksor digitorum superficialis kasına
ve fleksor pollisis brevis kasının derin başına somatomotor dallar verebilir (6) 2
oranında tenar kaslar da dahil olmak uumlzere tuumlm el kasları ulnar sinir tarafından
innerve olabilir ( Tuumlm ulnar el sendromu ) (8)
Fizyoloji
Sinir sinyalleri membran potaniyellerindeki hızlı değişimlerden oluşan aksiyon
potansiyelleri ile iletilir Oluşan aksiyon potansiyelinin iletim hızı akson ccedilapına
bağlıdır Ancak hızda esas belirleyici myelinin varlığıdır Miyelin Schwann huumlcre
membranının aksonu sarması ve akson etrafında yaptığı kıvrımlar ile oluşur Myelin
kılıfı Ranvier boğumları ve noumlromuskuler bileşke dışında devamlılık goumlsterir Akson
boyunca suumlreklilik goumlsteren depolarizasyon Ranvier boğumuna gelindiğinde atlama
goumlsterir ki buna sıccedilrayıcı iletim denir Myelinize aksonlarda sodyum kanalları
7
Ranvier boğumu boumllgesinde en yoğundur Akson boyunca ilerleyen aksiyon
potansiyeli kas liflerine geldiğinde burada yanıt oluşturur ve kas kasılması meydana
gelir (10)
Kas kasılması aksiyon potansiyelinin motor sinir boyunca kas lifindeki
sonlanmasına kadar yayılması ile başlar Aksiyon potansiyeli noumlromuskuler
bileşkeye geldiğinde voltaja bağımlı kalsiyum kanalları accedilılır ve presinaptik uca
kalsiyum girişi olur Huumlcre iccedili kalsiyum artışı asetilkolin salınımı ile sonuccedillanır
Asetilkolin sinaptik aralığa diffuumlze olur ve kas membranındaki reseptoumlrlerine
bağlanır Bu reseptoumlrler ise sodyum kanallarının accedilılmasını sağlayarak kasta aksiyon
potansiyeli oluştururlar (11)
Periferik sinirler distale gidildikccedile kaslara giden dallarını vererek
incelmektedirler Farklı kaslara giden sinir lifleri periferik sinir iccedilerisinde birlikte
seyretmek ile birlikte ayrı demetler oluşturmaktadırlar Oumlzellikle siyatik sinir
iccedilindeki tibial ve fibular dallar arasında goumlzlenen oluk bu durumun bir oumlrneğidir (12)
Organizmada farklı kaslarda farklı ccedilaptaki lifler farklı sayılarda bulunmaktadır
Farklı kaslarda farklı sinir liflerinin yer almasının nedeni kasların farklı goumlrevler iccedilin
tasarımıdır Oumlrneğin guumlcuumln ve hızlı kasılmanın oumlnem kazandığı ekonominin oumln
planda olmadığı gastroknemius gibi kaslarda geniş lifler oumln planda iken soleus gibi
daha ccedilok suumlrekli ve ekonomik kasılmanın gerektiği kuumlccediluumlk kırmızı kaslarda bu
durumun tersi soumlz konusudur Ayrıca gastroknemius oumlrneğindeki gibi guumlcuumln oumln
planda olduğu kaslarda bir sinir lifinin bir ccedilok kas lifini innerve ederek daha buumlyuumlk
bir motor uumlnit meydana getirirken daha kuumlccediluumlk ince hareket ya da suumlrekli ekonomik
hareket gerektiren kaslarda ise bir lifin daha az sayıda kas lifi ile ilişkisi olduğu
dolayısı ile daha kuumlccediluumlk motor uumlnitler oluşturduğu bilinmektedir (13) Lif ccedilapı arttıkccedila
sinir iletim hızının da arttığı iyi bilinmektedir Farklı lif grupları temel alınarak
yapılmış elektrofizyolojik ccedilalışmalar bu gerccedileği desteklemektedir Motor uumlnit
sayısının yanında buumlyuumlkluumlğuumlnuumln de iletim hızı ve dolayısıyla akson ccedilapı ile olan
ilişkisi goumlsterilmiştir (2) Bu bulgular eşliğinde kuumlccediluumlk liflerin kuumlccediluumlk uumlnitleri innerve
ettiği uumlnit buumlyuumlduumlkccedile lif ccedilapı dolayısıyla sinir iletim hızının da arttığı ve motor sinir
lifi ccedilapının innerve etiği kas lifi sayısı ile orantılı olarak artacağı soumlylenebilir (213)
8
SİNİR İLETİMİNİ ETKİLEYEN ETMENLER
İnsanda sinir iletim hızı ve sinir aksiyon potansiyeli uumlzerinde sinir lifi ccedilapı
dışında ccedileşitli biyolojik ve fiziksel etmenlerin de roluuml vardır Bunların bir boumlluumlmuuml
rutin araştırmalarda oumlnemli bir sapma yaratmazlar Ancak bazı etmenlerin bireysel
sonuccedillar uumlzerinde etkili olabileceklerinden goumlz oumlnuumlnde bulundurulmaları
gerekmektedir (14)
Yaş
Sinir iletimleri ve uyarılmış ccedilalışmalarda en etkili etmen yaştır Yaşın etkisi
bebeklik ve ccedilocukluk doumlneminde sinir iletimlerinde giderek hızlanma ve erken
erişkin ccedilağdan yaşlılığa doğru iletim hızlarında giderek yavaşlama ve amplituumldlerde
duumlşme şeklinde genellenebilir Yeni doğan bebeklerde motor iletim hızı
erişkinlerdeki iletim hızı değerinin yaklaşık yarısı kadardır Bebeklik ve ccedilocukluk
ccedilağında motor iletim hızı giderek artar 3-5 yaşlar arasında erişkin değerler iccediline
girer ve iletim hızı artışı yaşla ilerleyici olarak devam eder (15) Miyelinli liflerin 2-5
yaş arasında maturasyona ulaştığı bilinmektedir ve bu nedenle bulgular Rexedrsquoin
histolojik bulgularına uymaktadır (14) Ccedilocuklarda maksimal ileten lifler kadar daha
yavaş ileten liflerde de maturasyon benzer bir gidiş izler ve iletim hızlanır Daha
geniş accedilıdan bakılırsa ccedilocukluk ve adoumllesan doumlneminde 3 yaştan 19 yaşa kadar iletim
hızları uumlst ekstremitede hafifccedile artış goumlsterir Oysa alt ekstremitelerde ekstremite de
uzadığı iccedilin yaş artışı ile iletim hızı artışı ccedilok daha yavaş olmaktadır Erişkin
doumlnemden itibaren yaşlılığa doğru her 10 yılda bir iletim hızı 08-18 msn azalır
Pratik yaşamda 50-60 yaşlardan itibaren sinir iletim hızlarının yavaşlama eğilimi
goumlsterdiğini goumlruumlruumlz Bu yavaşlama genccedil erişkinlere goumlre yaklaşık 6-10
civarındadır Ccedilocukluk ccedilağında sinir iletim hızlarının yavaş olması genellikle lif
ccedilapının ufak olması ve miyelinizasyonun olgunlaşmamış olması ile ilgilidir
Yaşlılıkta iletim yavaşlaması ise muhtemelen sinir goumlvdesi iccedilinde bazı sinir liflerinde
saptanan izole segmental demiyelinizasyon nedeni iledir Rutinde sinir iletimini
değerlendirirken olgunun yaşının goumlz oumlnuumlnde bulundurulması bu nedenlerden dolayı
oumlnemlidir (14)
9
Cinsiyet
Kadınlarda motor ve duyusal sinir iletimlerinin daha hızlı ve aksiyon
potansiyellerinin daha yuumlksek amplituumldluuml olduğu belirtilmektedir (16) Sinir iletim
hızlarının kadınlarda 6 msn kadar daha hızlı olduğu bildirilse de bazı araştırıcılar bu
konuda anlamlı bir fark bulmamışlardır Kadınlarda duyusal sinir aksiyon potansiyeli
amplituumldlerinin daha yuumlksek olması parmak deri ve deri altı dokusunun erkeklerden
daha ince olması ve aksiyon potansiyelinin daha yakından kaydedilmesi ile
accedilıklanabilir (14)
Boy
Boy uzunluğu ile sinir iletim hızı arasında ters bir ilişki bulunmaktadır Boy
uzunluğu ile duyusal amplituumldler arasında negatif ilişki varken distal latanslar
arasında pozitif ilişki bulunmaktadır (17) Boyda 100 mmrsquo lik artış sinir iletim
hızında 2-3 msnrsquo lik bir azalmaya neden olmaktadır Boyun sinir iletim hızları
uumlzerine etkisini kabul etmeyen bazı yazarlar boy artışı ile uumlst ve alt ekstremitelerde
tuzak noumlropati sıklığının arttığını ve bunun iletim hızları uumlzerine etkisinin dikkate
alınması gerektiğini belirtmişlerdir (14)
Beden Isısı
Sinir iletim hızı uumlzerine en etkili etmenlerin başında beden ve ccedilevre ısısındaki
değişimler gelir Deney hayvanlarında beden ısısının ve incelenen sinir ccedilevresindeki
ısının duumlşuumlruumllmesi sonucu sinir liflerinde membran yuumlzeyi sodyum ve potasyum
kanallarının geccedilirgenliğinin değiştiği ve sonuccedil olarak sinir iletimi ve
senkronizasyonunun bozulduğu goumlsterilmiştir Sinir iletim hızı yavaşlaması da kas ve
sinir aksiyon potansiyellerini etkilemekte ve motor son plak işlevi bozulmaktadır
(14)
Isı değişmesinden en fazla etkilenen sinir lifi aksiyon potansiyelinin
konfiguumlrasyonudur Isının azalması ile sodyum kanallarının accedilılıp kapanması
10
yavaşlar Depolarizasyonun yavaşlaması sinir iletim hızını yavaşlatır
Repolarizasyonun da yavaşlaması kanal accedilılma suumlresini uzatır ve bu da aksiyon
potansiyeli suumlresinde uzamaya neden olur Kanal accedilıklığının uzaması bu sırada daha
fazla sodyum iyonunun huumlcre iccediline girmesine ve daha fazla depolarizasyona yol
accedilarak yanıtın amplituumlduumlnuuml arttırır Isı artışı ile ise aksiyon potansiyelinin sinirde
iletim hızı artar suumlresi ve amplituumlduuml azalır (14) Doku ısısındaki 29-38 degC arası
değişmelerde 1 degC lik sıcaklık duumlşmesi iletim hızında yaklaşık 24 msn azalmaya
yol accedilar Sıcaklığın 1 degC duumlşmesi amplituumldde 17 oranında artmaya neden olsa da
18 degC nin de altına duumlşmesi amplituumld duumlşmesine neden olabilir (17)
Teknik Nedenler
Sinir iletimini olumsuz etkileyen ccediloğu da sinir iletim ccedilalışmasını yapan
kişiden kaynaklanan bazı etmenler de vardır Bunların başında iletim hızı
hesaplanmasında kullanılan mesafelerin yanlış oumllccediluumllmesi gelir Mesafe oumllccediluumlmuuml
sırasında kol ve bacak pozisyonlarının uygun olmaması hatalara neden olabilir En
fazla sorun ulnar sinir ccedilalışmaları sırasında ortaya ccedilıkar (14) Ulnar sinir dirsekte
fleksiyon ve ekstansiyon sırasında dinamik accedilıdan değişmelere uğrar Tam fleksiyon
sırasında medial epikondil ile olekranon arasındaki mesafe artarak yaklaşık 1 cm
olur Bu durumda uygun olan mesafe oumllccediluumlmuumlnuuml de sinir uyarımı yapılan pozisyonda
yapmak veya standart olarak dirsek 90deg fleksiyon pozisyonda iken ccedilalışmayı
yapmaktır (814)
SİNİR İLETİM CcedilALIŞMALARI
Sinir anatomik olarak deriye yakın uygun noktalarından elektriksel olarak
uyarılırsa sinirin innerve ettiği kaslardan yuumlzeyel elektrodlar ile uyarılmış kas
yanıtları veya diğer adı ile M yanıtları kaydedilebilir Bu yanıtın bir diğer adı da
bileşik kas aksiyon potansiyelidir (BKAP) BKAP eş zamanlı aktive edilmiş kas
aksiyon potansiyellerinin sumasyonunun kaydıdır Sumasyon postsinaptik
potansiyellerin aksiyon potansiyelini tetikleyip tetiklemeyeceğini belirleyen noumlronlar
arası sinyal iletim youmlntemidir İki tipi vardır Zamansal (temporal) sumasyon belirli
11
bir zaman diliminde tekrar eden zayıf uyarıların eksitasyona neden olmasıdır Bir
potansiyel başladığı noktada biten oumlnceki potansiyel ile cebirsel toplanarak daha
buumlyuumlk bir potansiyel oluşturur Mekansal (spatial) sumasyon aynı anda farklı
alanlardan gelen zayıf uyarıların eksitasyona neden olmasıdır Postsinaptik
potansiyeller birleşerek eşik değere ulaşır ve aksiyon potansiyelini başlatırlar
BKAPrsquo ın amplituumlduumlnuumln en uumlst duumlzeye ulaşması iccedilin sinir uyarımının
supramaksimal duumlzeyde olması gerekir Elektriksel uyarı oumlnce ossiloskopta
suumlpuumlruumlcuumlyuuml tetikler ve buna ait bir stimulus işareti ya da artefaktı goumlzlenir Bu işareti
izleyerek belirli bir zaman aralığından sonra kas aksiyon potansiyeli ortaya ccedilıkar
Stimulus işaretinin başlangıcından kas aksiyon potansiyelinin başladığı noktaya
kadar olan bu sessiz suumlre iletim zamanı ya da motor latans olarak anılır Bu suumlre
milisaniye olarak kaydedilir Ancak motor sinir iletim hızını hesaplayabilmek iccedilin
sinirin ikinci bir noktadan daha uyarılması gerekir Bu halde sinirin iki ayrı noktadan
supramaksimal uyarılması ile iki adet M yanıtı meydana gelir Proksimal uyarımla
elde edilen M yanıtında uyarıcı elektrodun kasa olan uzaklığının artması nedeni ile
iletim zamanı uzamıştır Bu yanıtın amplituumlduuml hafifccedile duumlşebilir ve suumlresi uzayabilir
Proksimal ve distal uyarı noktaları arasındaki mesafe (mm) iki M yanıtı arasındaki
latans farkına (msn) boumlluumlnuumlr ise bu belirlenen mesafedeki motor sinir ileti hızı
hesaplanmış olur Birimi metresaniye (msn)rsquo dir (19)
Uyarım
Periferik sinirlere uyarı verebilmek iccedilin iğne elektrodlar da kullanılabilmekle
birlikte genellikle yuumlzeyel bipolar elektrodlar kullanılırlar Bu elektrodlarda distal
katod ile proksimal anod belirli bir sabit aralığa monte edilmişlerdir Bu aralık
genellikle 2-3 cm kadardır (17) Katod negatif anod pozitif uccediltur Bunlar anyon ve
katyonları kendilerine ccedilekerler Stimuumllatoumlrden elektriksel uyarım geldiğinde bu iki uccedil
arasında bir elektrik akımı meydana gelir Negatif şarjlar katod altında toplanır ve
alttaki sinir depolarize edilir (19)
12
Elektriksel uyarımlar distal kasta ortaya ccedilıkarttıkları M yanıtının buumlyuumlkluumlğuumlne
goumlre sınıflandırılabilirler Eşik uyarım kasta bazen M yanıtı ccedilıkartabilen bazen de
ccedilıkartamayan bir uyarımdır Uyarı suumlresi arttırılırsa eşik uumlstuuml uyarım duumlzeyine ccedilıkılır
Her uyarımın bir M yanıtı yarattığı ancak her uyarıda değişik yanıtların elde
edilebildiği duumlzeye submaksimal uyarım denir Maksimal uyarımda ise sinire ait tuumlm
aksonlar uyarıldığı iccedilin uyarı ne kadar arttırılırsa da artık M yanıtının ne latansı ne de
amplituumlduuml değişir Akım şiddeti daha da arttırılır ise amplituumlduumln değişmediği ancak
daha kısa latanslı bir yanıtın elde edilebildiği bir seviyeye gelinir ki buna da
supramaksimal uyarım denir Latansın kısa olması akım şiddetinin yarattığı elektrik
devresinin sinir liflerini daha distal bir noktadan uyartması ile accedilıklanabilir Bu
nedenle maksimalden supramaksimal uyarım şiddetlerine geccedilerken abartılı artışlar
yapmamak gerekir Ayrıca ccedilok yuumlksek akım şiddeti ve ccedilok uzun suumlreli uyarımların
kullanılması halinde yakında olan bir başka sinir de aynı anda uyartılabilir Komşu
sinir normal incelemek istediğimiz sinir anormal ise latans yanlışlıkla normal olarak
alınabilir Bu durumda iki komşu siniri maksimal uyarım şiddetlerinde ayrı ayrı
uyartarak kontrol etmek gerekir (19)
Stimuumllatoumlrden ccedilıkan ve tek atışlar halinde elektroda geccedilirilen akımlar dik accedilılı
elektrik şoklarıdır Akımın suumlresi 005-20 msn arasında değişebilir Genellikle
yuumlzeyel uyarım ile 01 msn suumlreli 100-300 volt veya 10-30 miliamper şeklindeki
elektriksel şoklar sağlam sinirleri supramaksimal olarak uyartabilirler (1719)
Kastan Kayıtlama
Kastan kayıtlamada bileşik kas aksiyon potansiyellerinin tuumlmuumlnuumln
aktivasyonunu kaydedebildiği iccedilin genellikle yuumlzeyel elektrodlar kullanılır Yuumlzeyel
elektrod olarak paslanmaz ccedilelik ya da guumlmuumlş kloruumlrluuml disk elektrodlar kullanılabilir
Yuumlzeyel disk elektrotlar ile kayıtta anod-katod arası mesafenin ayarlanabilmesi
avantaj olmakla birlikte araya girebilecek istenmeyen potansiyel kayıtları sorun
teşkil edebilir Bu elektrodların dışında anod ve katod arası mesafesi sabit olan (2-4
cm) kullanılırken iccedillerine ıslak keccedile yerleştirilen yuvarlak veya dikdoumlrtgen
elektrodlar da vardır Yuumlzeyel bar elektrod disk elektroda kıyasla daha geniş yuumlzey
13
alanı ile daha geniş bir alandan potansiyel kaydı sağlamaktadır Eğer sabit oturuşlu
yuumlzeyel elektrodlarla kas aksiyon potansiyelleri kayıt edilecekse bu bir bipolar
kayıtlama olur Ancak diğer tip yapıştırmalı yuumlzeyel elektrodlar kullanılırsa M yanıtı
genellikle unipolar olarak kaydedilir (19) Aktif elektrod kasın tam ortasına veya en
şişkin yerine referans elektrod olarak adlandırılan diğer elektrod ise genellikle kasın
tendonu uumlzerine yapıştırılır Kas-tendon yerleşimli kayıtlama ile aktif elektrod
altından yayılan kas aksiyon potansiyeli ilk negativite ardından bifazik dalga formu
şeklinde elde edilir Kayıt elektrodlarının yanlış yerleşimi halinde negatif dalga
oumlncesinde basit bir pozitif potansiyel alınabilir (17) Yuumlzeyel kayıtlama ile kasa
giden buumltuumln motor aksonların meydana getirdikleri aktivasyonun toplamı alınır Bu
durum M yanıtının amplituumld suumlre ve şekil oumlzellikleri uumlzerine daha fazla eğilmemize
yol accedilar Kasta tuumlm kas liflerinin aktive olduğunu varsayarsak potansiyelin suumlre ve
şekil değişmeleri bize dolaylı olarak farklı iletim hızına sahip olan motor aksonlar
hakkında daha fazla bilgi verebilir (19)
M yanıtının izoelektrik ccedilizgiden ilk ayrıldığı nokta kasa ilk ulaşan en hızlı
iletim yapan motor aksonların aktivasyonu ile meydana gelir Dolayısı ile M
yanıtının başlangıcını oumllccedilmekle en hızlı ileten aksonlardaki iletim hızı hesaplanabilir
Buna goumlre daha yavaş iletim yapan motor aksonlardan gelen impulsların yaptıkları
kas aktivasyonunun ardı ardına birbirine eklenmesi sonucu M yanıtının suumlresi
amplituumlduuml ve şekli ortaya ccedilıkar Başlangıccedil latansı en hızlı ileten motor aksonlar
hakkında amplituumld ise bir sinir goumlvdesi uyarımı ile uyarılabilen motor aksonların
tuumlmuuml hakkında bilgi sahibi olunmasını sağlar (19)
M Yanıtı ve Motor İletim Parametreleri
Yuumlzeyel elektrod ile elde edilen M yanıtının ve distal ve proksimal uyarım ile
ortaya ccedilıkan motor iletim hızının oumllccediluumlmuumlnde bazı parametrelere dikkat edilmelidir
Motor sinir iletim parametreleri Şekil 2rsquo de goumlsterilmiştir
14
Latans
Sinirin en distal uyarım noktasından M yanıtının başlangıcına kadar olan
zamandır Stimulus artefaktının başlangıcından M yanıtının izoelektrik ccedilizgiyi ilk
değiştirdiği noktaya kadar oumllccediluumlluumlr ve milisaniye olarak ifade edilir (19) Distal latans
distal uyarı yerinden noumlromuskuler bileşkeye kadar olan sinir iletim suumlresi
noumlromuskuler bileşkeden geccediliş suumlresi ve kas boyunca depolarizasyon zamanı
şeklinde uumlccedil farklı suumlreci iccedilerir (1720) Proksimal latans ise bu uumlccedil suumlrece ek olarak
proksimal uyarı noktası ile distal uyarı noktası arasındaki sinir segmentini katetme
zamanını da iccedilerir ve bekleneceği uumlzere daha uzundur (20)
İletim Zamanı
Proksimal ve distal uyarım ile elde edilen latansların farkına iletim zamanı
denir Daha ccedilok M yanıtlarının ilk başlangıccedil noktalarından oumllccediluumlluumlr (19)
İletim Hızı
Proksimal ve distal uyarım noktaları arasındaki mesafenin iletim zamanına
boumlluumlnmesi ile ortaya ccedilıkar MetreSaniye (msn) olarak ifade edilir En hızlı ileten
alfa motor noumlronlardaki iletim hızını verir (19) Distal latans sadece sinir iletimine
değil aynı zamanda noumlromuskuler bileşke oumlzelliklerine de bağlı olduğundan iletim
hızı iki farklı nokta arasında oumllccediluumllmelidir (20)
Amplituumld
M yanıtının amplituumlduuml iki farklı şekilde oumllccediluumllebilir Bunlardan biri en yuumlksek
ve en alccedilakta bulunan negatif ve pozitif tepeler arası amplituumlduumln oumllccediluumlmuumlduumlr (peak to
peak) Diğer oumllccediluumlm youmlntemi ise izoelektrik ccedilizgiden en yuumlksek negatif noktaya olan
oumllccediluumlmduumlr (Onset to negative peak) Bu değerler milivolt (mV) olarak ifade edilir
(19) BKAP amplituumlduuml uyarılan ve potansiyeli oluşturan kas lifi sayısını yansıtır
Yine BKAP suumlresi potansiyel oluşumuna katılımın senkron ateşlenme fonksiyonunu
15
goumlsterir Bu durumda amplituumld azalması genellikle akson ya da uyarılabilecek kas lifi
kaybının bir goumlstergesidir (2021)
Suumlre
M yanıtının suumlresi birkaccedil youmlntemle oumllccediluumllebilir M yanıtının başlangıcı ile ilk
negatif pozitif geccedilişin izoelektrik ccedilizgiyi kestiği noktaya kadar olan mesafe
oumllccediluumllebileceği gibi pratikte daha sık olarak başlangıccediltan M yanıtının bitişi yani son
kez izoelektrik ccedilizgiye doumlnmesine kadar olan mesafe kullanılır (22) Suumlre milisaniye
olarak ifade edilir Suumlre esas olarak eş zamanlılığın bir oumllccediluumlsuumlduumlr Sinir ve kas
liflerinin eş zamanlı ateşlenmelerini temsil eder Bu yuumlzden sinir ve kas liflerinde
kısmi etkilenme olan lezyonlarda suumlre uzar (20)
Alan
İzoelektrik hattan ilk negatif sapma ya da hem negatif hem de pozitif sapmalar
ile izoelektrik ccedilizgi arasındaki toplam alan oumllccediluumlluumlr BKAP alanı direkt olarak
potansiyel oluşumuna katılan motor unit veya kas lifi sayısı ile ilişkilidir Ateşlenen
kas liflerini temsil eden bir başka oumllccediluumlmduumlr (1921)
Şekil 2 Motor sinir iletim parametreleri
16
GERECcedil VE YOumlNTEM
Ccedilalışma iccedilin Pamukkale Uumlniversitesi Girişimsel Olmayan Klinik Araştırmalar
Etik Kurulu nun 30042013-06 sayılı toplantı ve 6011678783 sayılı yazısı ile onay
alınmıştır
DENEK SECcedilİMİ
Ccedilalışmamıza Pamukkale Uumlniversitesi Hastanesi Noumlroloji Kliniği EMG
laboratuarında değerlendirilen rutin elektrofizyolojik protokoller ile herhangi bir
noumlropati saptanmayan bilinen bir sistemik hastalığı olmayan 18-70 yaş arası 30
sağlıklı goumlnuumllluuml erkek ve 30 sağlıklı goumlnuumllluuml kadın katılımcı dahil edildi Tuumlm
katılımcılardan goumlnuumllluuml olur formu alındı
YOumlNTEM
Tuumlm katılımcılarda sağ uumlst ekstremitede median sinir ve ulnar sinirde sinir
iletim ccedilalışması yapıldı Katılımcı sırt uumlstuuml yatar konumda iken sağ kol goumlvdeye
yaklaşık 90 derece ve oumlnkol kola yine 90 derece accedilık konumda olacak şekilde
inceleme yapıldı Dirsek uumlstuuml ve aksiller boumllgelerden ayrı ayrı uyarı verilerek ulnar
sinir ile innerve olan proksimal yerleşimli fleksor karpi ulnaris kası ve distal
yerleşimli abduktor digiti minimi kasından median sinir tarafından uyarılan
proksimal yerleşimli pronator teres kası ve fleksor karpi radialis kası ile distal
yerleşimli abductor pollisis brevis kasından kayıt alındı Median sinir ulnar sinir ve
bu sinirler tarafından innerve edilen ccedilalışmada kullanılan kaslar Şekil 3rsquo de
goumlsterilmiştir Ccedilalışma Medelec Synergy Nicolet EDX EMG cihazı ile yapıldı Oda
sıcaklığı 25-28 degC arasında tutuldu Gerekli olması halinde ekstremitenin ısıtılması
sağlandı
Ccedilalışma sırasında uyarı suumlresi 100 microsn ekran suumlpuumlruumlcuuml zamanı 40 msn
duyarlılık 5 mV olarak kullanıldı 3 Hz alccedilak frekans ve 10 kHz yuumlksek frekans
filtreleri ccedilalıştırıldı
17
Şekil 3 Median sinir ulnar sinir ve ccedilalışmada kullanılan kaslar
Uyarım
Sinir uyarımları 2 cm sabit aralıklı yuumlzeyel bipolar elektrod ile supramaksimal
uyarım ile yapıldı Uyarı yoğunluğu BKAP amplituumlduumlnuumln daha fazla artmadığı
noktaya kadar yavaşccedila arttırıldı Maksimal uyarım değerinden yapılan 25 oranında
artışın ardından bu nokta uyarı seviyesi olarak belirlendi (3)
18
Ulnar Sinir Uyarımı
Kol segmentinde humerusun iccedil epikondilindeki sulkus nervi ulnarisin 2 cm
proksimali distal uyarı noktası olarak aksiller boumllgede brakiyal arter laterali ve
biseps braki kasının medial kıyısı proksimal uyarı noktası olarak seccedilildi (8) (Şekil 4)
Median Sinir Uyarımı
Dirsek oumln yuumlzuumlnde brakial arter pulsasyonunun ve biseps braki kasının
tendonunun mediali distal uyarım noktası olarak aksiller boumllgede brakiyal arter
laterali ve biseps braki kasının medial kıyısı proksimal uyarı noktası olarak seccedilildi
(8) (Şekil 5)
Kayıtlama
Kastan kayıtlama sırasında 50 mm uzunluğunda 20x8 mm-lik kayıt yuumlzey
alanına sahip anod-katod arası mesafesi 3 cm olan yuumlzeyel bar elektrod kullanıldı
Aktif elektrod kasın orta noktasında veya en şişkin yerinde referans elektrod ise aktif
elektrodun distalinde olacak şekilde yerleştirildi
Fleksor Karpi Ulnaris Kası Aktif elektrod oumlnkolun proksimal ve orta 13-luumlk
kısımlarının kesişim noktasında ulnanın 2 parmak lateralinde referans elektrod aktif
elektrodun distalinde olacak şekilde kayıt alındı (2324)
Abduktor Digiti Minimi Kası Aktif elektrod distal bilek ccedilizgisi ile 5
metakarpofalangial eklem arasında orta noktada referans elektrod aktif elektrod
distalinde metakarpofalangial eklemde olacak şekilde kayıt alındı (2425)
Pronator Teres Kası Aktif elektrod humerus medial epikondili ile biseps
braki kası tendonu arasında orta noktadan 2 parmak distalde referans elektrod aktif
elektrodun distalinde olacak şekilde kayıt alındı (24)
19
Fleksor Karpi Radialis Kası Aktif elektrod humerus medial epikondili ile
biseps braki kası tendonu arasında orta noktadan 4 parmak distalde referans
elektrod aktif elektrodun distalinde olacak şekilde kayıt alındı (24)
Abductor Pollisis Brevis Kası Aktif elektrod palmar yuumlzde 1
metakarpofalangial eklem ile karpometakarpal eklem arasında orta noktada referans
elektrod aktif elektrodun distalinde metakarpofalangial eklemde olacak şekilde kayıt
alındı (2426)
DENEY ŞEMASI
Denek sırt uumlstuuml yatar konumda iken sağ kol goumlvdeye yaklaşık 90 derece ve
oumlnkol kola yine 90 derece accedilık konuma getirildi Fleksor karpi ulnaris ve abduktor
digiti minimi kaslarından kayıt yapılarak ulnar sinir her kas iccedilin ayrı ayrı proksimal
ve distal uyarım noktalarından uyarıldı (Şekil 4) Pronator teres fleksor karpi radialis
ve abduktor pollisis brevis kaslarından kayıt yapılarak median sinir her kas iccedilin ayrı
ayrı proksimal ve distal uyarım noktalarından uyarıldı (Şekil 5) Her kayıt iccedilin sinir
iletim hızı BKAP amplituumlduuml ve yanıt suumlresi hesaplandı Amplituumld en yuumlksek ve en
alccedilakta bulunan negatif ve pozitif tepeler arası mesafe olarak (peak to peak) latans
uyarı artefaktından negatif sapma başlangıcına kadar olan mesafe olarak suumlre ilk
negatif sapma başlangıcından M yanıtının bitişi yani son kez izoelektrik ccedilizgiye
doumlnmesine kadar olan mesafe olarak oumllccediluumllduuml Sinir iletim hızı ise ulnar ve median
sinirlerin proximal ve distal uyarım noktaları arası mesafe yardımı ile EMG cihazı
tarafından hesaplandı
20
Şekil 4 Ulnar sinir uyarım ve kas kayıt noktaları
Şekil 5 Median sinir uyarım ve kas kayıt noktaları
21
VERİLERİN İSTATİSTİKSEL DEĞERLENDİRİLMESİ
Elde edilen verilerin istatistiksel değerlendirmesinde proksimal ve distal
uyarımla BKAP amplituumldleri ortalama BKAP amplituumldleri proksimal ve distal
uyarımla BKAP suumlreleri ortalama BKAP suumlreleri ve sinir iletim hızları değerlerinin
tuumlm grupta ve iki grubun kendi iccedilindeki karşılaştırmalarında ayrıca aynı kastan
kayıtla proksimal ve distal uyarım parametrelerinin karşılaştırılmasında ve median ve
ulnar sinir kayıtlarının birbirleri ile karşılaştırılmasında Eş gruplarda t-testi kadın
ve erkek cinsiyet gruplarının birbirleri ile karşılaştırılmalarında ise Bağımsız
gruplarda t-testi kullanılmıştır Grupların varyanslarının eşit dağılım goumlsterip
goumlstermediği Levene testi ile değerlendirilmiştir
22
BULGULAR
Ccedilalışmaya alınan 30 erkek ve 30 kadın olgunun yaş ortalamaları sırasıyla
3597plusmn 823 ve 3553plusmn 902 olarak saptanmış olup gruplar arası istatistiksel bir fark
saptanmadı (pgt005)
Ccedilalışmamızda tuumlm grupta BKAP amplituumldleri değerlendirilen her kas iccedilin
proksimal ve distal uyarımla elde edilen değerler ayrı ayrı ve ortalamaları alınarak
karşılaştırıldı Ulnar ve median sinir tarafından uyarılan proksimal ve distal
yerleşimli kasların proksimal ve distal uyarımla elde edilen amplituumldleri kendi
aralarında karşılaştırıldığında aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli
kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli kaslara goumlre daha
yuumlksek amplituumld değerleri elde edildi ve istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı
(Tablo 1 ve Şekil 6 )
Tablo 2 Proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU-P 216 (110) 60 mV Milivolt
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 289 (131) 60
ADM-P 514 (318) 60
ADM-D 648 (325) 60
PT-P 255 (107) 60
PT-D 325 (139) 60
FKR-P 332 (171) 60
FKR-D 385 (176) 60
APB-P 590 (272) 60
APB-D 787 (305) 60
23
Şekil 6 Proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri karşılaştırması
Proksimal ve distal uyarımla elde edilen amplituumldlerin ortalamaları
karşılaştırıldığında aynı şekilde aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli
kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal kaslara goumlre daha yuumlksek
amplituumld değerleri elde edildi ve istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (Tablo
2 ve Şekil 7 )
Tablo 2 Ortalama BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU 252 (116) 60 mV Milivolt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 581 (313) 60
PT 290 (120) 60
APB 688 (277) 60
FKR 359 (166) 60
24
Şekil 7 Ortalama BKAP amplituumldleri karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan tuumlm grupta BKAP suumlreleri değerlendirilen her kas iccedilin
proksimal ve distal uyarımla elde edilen değerler ayrı ayrı ve ortalamaları alınarak
karşılaştırıldı Proksimal ve distal yerleşimli kasların proksimal ve distal uyarımla
elde edilen yanıt suumlreleri kendi aralarında karşılaştırıldığında aynı sinir tarafından
innerve edilen proksimal yerleşimli kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen
distal yerleşimli kaslara goumlre daha uzun yanıt suumlresi değerleri elde edildi ve
istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (Tablo 3 ve Şekil 8 )
25
Tablo 3 Proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri
Ortalama (plusmnSD) (ms) n Accedilıklamalar
FKU-P 1627 (254) 60 ms Milisaniye
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 1503 (241) 60
ADM-P 1405 (195) 60
ADM-D 1306 (173) 60
PT-P 1705 (251) 60
PT-D 1571 (236) 60
FKR-P 1671 (242) 60
FKR-D 1538 (239) 60
APB-P 1390 (170) 60
APB-D 1290 (197) 60
Şekil 8 Proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri karşılaştırması
Proksimal ve distal uyarımla elde edilen yanıt suumlrelerinin ortalamaları
karşılaştırıldığında aynı şekilde aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli
kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli kaslara goumlre daha
uzun yanıt suumlresi değerleri elde edildi ve istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı
(Tablo 4 ve Şekil 9 )
26
Tablo 4 Ortalama BKAP suumlreleri
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 1565 (243) 60 ms Milisaniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 1355 (178) 60
PT 1638 (239) 60
APB 1340 (179) 60
FKR 1604 (234) 60
Şekil 9 Ortalama BKAP suumlreleri karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan tuumlm grupta ulnar ve median sinir tarafından uyarılan
proksimal ve distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim hızları karşılaştırıldı
Aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli kaslara goumlre aynı sinir
tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim hızı
değerleri istatistiksel olarak anlamlı şekilde daha yuumlksek olarak saptandı (Tablo 5 ve
Şekil 10 )
27
Tablo 5 Sinir iletim hızları
Ortalama (plusmnSD) (ms) n Accedilıklamalar
FKU 7827 (655) 60 m metre s saniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 6783 (676) 60
PT 7457 (566) 60
APB 6638 (685) 60
FKR 7423 (588) 60
Şekil 10 Sinir iletim hızları karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan her iki grup kendi iccedilinde de değerlendirildi BKAP
amplituumldleri değerlendirilen her kas iccedilin proksimal ve distal uyarımla elde edilen
değerler ayrı ayrı ve ortalamaları alınarak karşılaştırıldı Her iki cinsiyette de aynı
sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli kaslarda aynı sinir tarafından innerve
edilen proksimal yerleşimli kaslara goumlre daha yuumlksek amplituumld değerleri elde edildi
ve istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (Tablo 6 ve Şekil 11 Tablo 7 ve Şekil
12 Tablo 8 ve Şekil 13 Tablo 9 ve Şekil 14)
28
Tablo 6 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU-P 211 (108) 30 mV Milivolt
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 281 (128) 30
ADM-P 489 (347) 30
ADM-D 625 (339) 30
PT-P 231 (110) 30
PT-D 299 (147) 30
FKR-P 294 (144) 30
FKR-D 364 (159) 30
APB-P 571 (286) 30
APB-D 791 (317) 30
Şekil 11 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri karşılaştırması
29
Tablo 7 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU-P 222 (114) 30 mV Milivolt
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 296 (136) 30
ADM-P 540 (289) 30
ADM-D 671 (314) 30
PT-P 279 (100) 30
PT-D 350 (129) 30
FKR-P 371 (189) 30
FKR-D 406 (193) 30
APB-P 609 (261) 30
APB-D 783 (299) 30
Şekil 12 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri karşılaştırması
30
Tablo 8 Kadın cinsiyette BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU 246 (114) 30 mV Milivolt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 557 (332) 30
PT 265 (126) 30
APB 681 (287) 30
FKR 329 (146) 30
Şekil 13 Kadın cinsiyette BKAP amplituumldleri karşılaştırması
Tablo 9 Erkek cinsiyette BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU 259 (120) 30 mV Milivolt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 605 (295) 30
PT 315 (110) 30
APB 696 (271) 30
FKR 389 (181) 30
31
Şekil 14 Erkek cinsiyette BKAP amplituumldleri karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan iki grupta kendi iccedilinde BKAP suumlreleri değerlendirilen her
kas iccedilin proksimal ve distal uyarımla elde edilen değerler ayrı ayrı ve ortalamaları
alınarak karşılaştırıldı Her iki cinsiyette de aynı sinir tarafından innerve edilen
proksimal yerleşimli kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli
kaslara goumlre daha uzun yanıt suumlresi değerleri elde edildi ve istatistiksel olarak anlamlı
farklılık saptandı (Tablo 10 ve Şekil 15 Tablo 11 ve Şekil 16 Tablo 12 ve Şekil 17
Tablo 13 ve Şekil 18)
Tablo 10 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri
Ortalama (plusmnSD)
(ms)
n Accedilıklamalar
FKU-P 1715 (236) 30 ms Milisaniye
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 1595 (228) 30
ADM-P 1433 (217) 30
ADM-D 1326 (187) 30
PT-P 1781 (183) 30
PT-D 1622 (179) 30
FKR-P 1752 (214) 30
FKR-D 1599 (203) 30
APB-P 1422 (153) 30
APB-D 1305 (194) 30
32
Şekil 15 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri karşılaştırması
Tablo 11 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri
Ortalama (plusmnSD)
(ms)
n Accedilıklamalar
FKU-P 1538 (244) 30 ms Milisaniye
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 1411 (220) 30
ADM-P 1376 (169) 30
ADM-D 1285 (159) 30
PT-P 1628 (288) 30
PT-D 1519 (276) 30
FKR-P 1591 (246) 30
FKR-D 1476 (260) 30
APB-P 1359 (182) 30
APB-D 1538 (244) 30
33
Şekil 16 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri karşılaştırması
Tablo 12 Kadın cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 1655 (227) 30 ms Milisaniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 1380 (195) 30
PT 1702 (172) 30
APB 1364 (168) 30
FKR 1675 (200) 30
34
Şekil 17 Kadın cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri değerlendirmesi
Tablo 13 Erkek cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 1475 (228) 30 ms Milisaniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 1331 (159) 30
PT 1574 (279) 30
APB 1316 (189) 30
FKR 1533 (246) 30
Şekil 18 Erkek cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri karşılaştırması
35
Proksimal ve distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim hızları
karşılaştırıldığında da her iki grup iccedilin aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal
yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim hızı değerleri aynı sinir tarafından
innerve edilen distal yerleşimli kaslara goumlre istatistiksel olarak anlamlı şekilde daha
yuumlksek olarak saptandı (Tablo 14 ve Şekil 19 Tablo 15 ve Şekil 20)
Tablo 14 Kadın cinsiyette sinir iletim hızları
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 7873 (572) 30 m metre s saniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 6900 (667) 30
PT 7567 (649) 30
APB 6800 (744) 30
FKR 7510 (703) 30
Şekil 19 Kadın cinsiyette sinir iletim hızları karşılaştırması
36
Tablo 15 Erkek cinsiyette sinir iletim hızları
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 7780 (736) 30 m metre s saniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 6667 (677) 30
PT 7347 (452) 30
APB 6477 (590) 30
FKR 7337 (440) 30
Şekil 20 Erkek cinsiyette sinir iletim hızları karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan tuumlm grupta aynı kastan kayıtla proksimal ve distal uyarımla
elde edilen BKAP amplituumld ve yanıt suumlresi değerleri kendi aralarında karşılaştırıldı
İncelenen tuumlm kaslarda proksimal uyarımla elde edilen BKAP amplituumld değerleri
distal uyarımla elde edilen değerlere goumlre anlamlı olarak daha duumlşuumlk proksimal
uyarımla elde edilen BKAP yanıt suumlresi değerleri distal uyarımla elde edilen
değerlere goumlre anlamlı olarak daha yuumlksek saptandı (Tablo 16)
37
Tablo 16 Aynı kastan kayıtla proksimal ve distal uyarım karşılaştırması
Karşılaştırma
Amplituumld Suumlre Accedilıklamalar
t p t p P Proksimal uyarım
D Distal uyarım
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris
ADM Abduktor digiti minimi
PT Pronator teres
FKR Fleksoumlr karpi radialis
APB Abduktoumlr pollisis brevis
FKUP - FKUD -822 0000 1035 0000
ADMP - ADMD -701 0000 820 0000
PTP - PTD -852 0000 1076 0000
FKRP - FKRD -398 0000 881 0000
APBP - APBD -923 0000 902 0000
Ccedilalışmaya alınan tuumlm grupta median sinir ve ulnar sinir tarafından uyarılan
kaslardan elde edilen sinir iletim parametreleri kendi aralarında da karşılaştırıldı
Ulnar sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli fleksoumlr karpi ulnaris kasından
elde edilen kayıtlarda median sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli pronator
teres ve fleksoumlr karpi radialis kaslarından elde edilen değerlere goumlre sinir iletim hızı
anlamlı olarak daha yuumlksek BKAP amplituumld değeri anlamlı olarak daha duumlşuumlk
saptandı Bununla birlikte BKAP yanıt suumlresi ulnar sinir tarafından uyarılan
proksimal yerleşimli kasta median sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli
kaslara goumlre daha kısa olmakla birlikte istatistiksel olarak anlamlı farklılık
saptanmadı Ulnar sinir tarafından uyarılan distal yerleşimli adduktor digiti minimi
kasından elde edilen kayıtlarla median sinir tarafından uyarılan distal yerleşimli
abduktor pollisis brevis kasından elde edilen kayıtların karşılaştırılmasında sinir
iletim hızı BKAP amplituumlduuml ve BKAP suumlresi değerleri arasında anlamlı farklılık
saptanmadı (Tablo 17)
38
Tablo 17 Median sinir ve ulnar sinir iletim parametrelerinin karşılaştırması
Ortalama (plusmnSD) Karşılaştırma
t p
FKUHZ 7827 (655)
4138
0000 PTHZ 7457 (566)
FKUHZ 7827 (655)
4651
0000 FKRHZ 7423 (588)
ADMHZ 6783 (676)
1419
0161 APBHZ 6638 (685)
FKUA 252 (116)
-2277
0026 PTA 290 (120)
FKUA 252 (116)
-4306
0000 FKRA 359 (166)
ADMA 581 (313)
-1349
0122 APBA 688 (277)
FKUS 1565 (243)
-1340
0223 PTS 1638 (239)
FKUS 1565 (243)
-1237
0221 FKRS 1604 (234)
ADMS 1355 (178)
0641
0524 APBS 1340 (179)
Ccedilalışmaya alınan kadın ve erkek cinsiyet grupları ortalama BKAP amplituumld
değerleri ortalama BKAP suumlreleri ve sinir iletim hızları değerleri ile karşılaştırıldı
Aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli kaslarda aynı sinir
tarafından innerve edilen distal yerleşimli kaslara goumlre BKAP suumlreleri kadın
cinsiyette anlamlı olarak yuumlksek bulunmasına karşın diğer değerlerde istatistiksel
olarak anlamlı farklılık saptanmadı (Tablo 18)
39
Tablo 18 Cinsiyetler arası karşılaştırma
t Testi Accedilıklamalar
t p
A Amplituumld S Suumlre Hz
Hız
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi
kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksoumlr karpi radialis kası
APB Abduktoumlr pollisis brevis
kası
Yaş -019 0847
FKU-A -041 0678
FKU-S 306 0003
FKU-HZ 054 0586
ADM-A -059 0556
ADM-S 106 0291
ADM-HZ 134 0184
PT-A -162 0110
PT-S 213 0037
PT-HZ 152 0133
FKR-A -140 0167
FKR-S 244 0018
FKR-HZ 114 0257
APB-A -020 0840
APB-S 102 0311
APB-HZ 186 0067
40
Ccedilalışmamızda elde edilen bulgular aşağıdaki gibi oumlzetlenebilir
A- Ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda proksimal ve distal uyarımla
yapılan ccedilalışmalarda
1- Distal yerleşimli kasta (Abduktor digiti minimi) BKAP amplituumld değeri
proksimal yerleşimli kasa (Fleksor karpi ulnaris) goumlre daha yuumlksektir
2- Proksimal yerleşimli kasta (Fleksor karpi ulnaris) BKAP yanıt suumlresi distal
yerleşimli kasa (Abduktor digiti minimi) goumlre daha uzundur
3- Proksimal yerleşimli kasta (Fleksor karpi ulnaris) sinir iletim hızı distal
yerleşimli kasa (Abduktor digiti minimi) goumlre daha yuumlksektir
B- Median sinir tarafından innerve edilen kaslarda proksimal ve distal uyarımla
yapılan ccedilalışmalarda
1- Distal yerleşimli kasta (Abduktor pollisis brevis) BKAP amplituumld değeri
proksimal yerleşimli kaslara (Pronator teres Fleksor karpi radialis) goumlre daha
yuumlksektir
2- Proksimal yerleşimli kaslarda (Pronator teres Fleksor karpi radialis) BKAP
yanıt suumlresi distal yerleşimli kasa (Abduktor pollisis brevis) goumlre daha uzundur
3- Proksimal yerleşimli kaslarda (Pronator teres Fleksor karpi radialis) sinir
iletim hızı distal yerleşimli kasa (Abduktor pollisis brevis) goumlre daha yuumlksektir
C- Cinsiyete goumlre yapılan değerlendirmelerde
1- Kadınlarda ulnar ve median sinir tarafından innerve edilen proksimal
yerleşimli kaslarda (Fleksor karpi ulnaris Pronator teres Fleksor karpi radialis)
BKAP yanıt suumlreleri erkeklere goumlre anlamlı olarak daha uzundur
2- Kadın ve erkek cinsiyet arasında ulnar ve median sinir tarafından innerve
edilen ccedilalışmaya alınan kaslarda (Fleksor karpi ulnaris Abduktor digiti minimi
Pronator teres Fleksor karpi radialis Abduktor pollisis brevis) sinir iletim hızları ve
BKAP amplituumld değerleri arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır
41
TARTIŞMA
Tartışma akışı izlemeyi kolaylaştırmak amacıyla aşağıdaki şekilde
tasarlanmıştır
A- Ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde
edilen bulguların değerlendirilmesi
B- Median sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde
edilen bulguların ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan
ccedilalışmalarda elde edilen bulgularla karşılaştırılarak değerlendirilmesi
C- Ccedilalışmalarda elde edilen bulguların benzerlik ve farklılıklarının fizyolojik
ve patolojik suumlreccedillerde değerlendirilmesi
D- Cinsiyetler arası karşılaştırmada elde edilen bulguların değerlendirilmesi
A- Sinir iletim ccedilalışmaları sırasında kastan uygun kayıtlama yapmak oumlnem
taşımaktadır Oumlzellikle derin yerleşimli kaslar inceleme sırasında sorun
yaratabilmektedir Ccedilalışmamızda incelediğimiz kaslardan fleksoumlr karpi ulnaris kası
yuumlzeyel yerleşimi ile abduktor pollisis brevis ve adduktor digiti minimi kasları yine
yuumlzeyel yerleşimleri ve rutinde iyi bilinen sık kullanımları ile uygun kaslar olarak
değerlendirildi Fleksoumlr karpi radiyalis ve pronator teres kasları ise rutinde sık
kullanılmamalarına ve derin yerleşimli olmalarına rağmen ccedilalışmamızda incelenen
tuumlm kaslarda elektromiyografi rehberlerinde yer alan kas lokalizasyonlarına uygun
olarak kasın en şişkin ve tam orta noktasından supramaksimal uyarım ile kayıt
alınarak uygun kayıtlama yapılmaya ccedilalışıldı
Ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde edilen
bulguların değerlendirilmesinde proksimal yerleşimli kaslarda daha duumlşuumlk BKAP
amplituumld değeri daha uzun BKAP yanıt suumlresi ve daha yuumlksek iletim hızı değerleri
saptadık İnsanda ccedileşitli biyolojik ve fiziksel etmenlerin sinir iletim hızı ve sinir
aksiyon potansiyeli uumlzerinde etkileri olduğu bilinmektedir Bu durumda aynı
ekstremitede proksimal ve distal segmentler arasındaki olası ccedilevresel faktoumlr
farklılıklarının bu duruma neden olabileceği akla gelebilir
42
Sinir iletim parametreleri uumlzerine etkili etmenlerin başında beden ve ccedilevre ısısı
değişiklikleri gelmektedir Sinir iletim hızı BKAP amplituumlduuml ve suumlresi beden ve
ccedilevre ısısındaki değişikliklerden etkilenir (17) Rutkove ve ark (18) yaptıkları
ccedilalışmada ısı artışı ile BKAP amplituumld ve yanıt suumlresi değerlerinde azalmayı sinir
iletim hızında ise artışı goumlstermişlerdir Ccedilalışmamızda ccedilevre ısısı ve tuumlm deneklerin
beden ısısı değerleri optimal değerlerde tutulmuştur Her ne kadar beden ısısının sinir
iletim parametreleri uumlzerine etkisi bilinse de Trojaborg W (27) ve Spiegel ve
Johnson (28) yaptıkları ccedilalışmalarda kol ve oumlnkol segmentleri arasındaki ısı
farklılıkları sırası ile 06 degC ve 11 degC olarak saptanmış olup bu değerlerin sinir iletim
parametreleri uumlzerine etkisinin olmadığı duumlşuumlnuumllmuumlştuumlr Bir başka ccedilalışmada
Todnem ve ark (29) ısı değişikliği ile median sinir motor amplituumld değerleri arasında
doğrusal bir ilişki olmadığını goumlstermişlerdir Bu durumda ccedilalışmamızda aynı sinir
tarafından uyarılan proksimal yerleşimli ve distal yerleşimli kaslar arasında saptanan
sinir iletim parametrelerindeki farklılıkları olası ısı farklılığı dışında accedilıklayacak
başka faktoumlrler olmalıdır
Literatuumlrde aynı periferik sinir iccedilerisinde farklı kas gruplarına giden sinir
liflerinin oumlzelliklerini incelemek amacıyla yaptığımız bu ccedilalışmamıza benzer şekilde
dizayn edilmiş ccedilalışmalar bulunmaktadır Hayvan modelinde siyatik siniri inceleyen
Oğuzhanoğlu ve ark (30) ratların arka uzuvlarında yaptıkları ccedilalışmada proksimal
yerleşimli ve daha buumlyuumlk kuumltleli bir kas olan gastroknemius kasına giden tibial sinir
liflerinin distal yerleşimli ve daha kuumlccediluumlk kuumltleli ayak interosseus kaslarına giden
liflerden daha hızlı iletime sahip olduklarını goumlstermişlerdir Aynı şekilde insanlarda
yapılan bir ccedilalışmada Gassel ve Trojaborg (31) alt extremitede siyatik sinir
tarafından uyarılan proksimal yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre sinir
iletiminin daha hızlı olduğunu belirtmişlerdir Aynı ccedilalışmada bacak ve ayak
kaslarının kendi aralarında sinir iletim hızlarında anlamlı bir farklılık olmadığı
saptanmıştır
Ccedilalışmamızın ilgili boumlluumlmuuml ile aynı şekilde Oğuzhanoğlu ve ark (3) yaptıkları
ccedilalışmada ulnar sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli daha buumlyuumlk
43
kuumltleli kasların ulnar sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli ve daha kuumlccediluumlk
kuumltleli kaslara goumlre daha hızlı sinir iletimine sahip olduklarını saptamışlardır Bu
durumun proksimal yerleşimli kaslara ulaşan sinir liflerinin daha kalın olduğunu
işaret ettiğini belirtmişlerdir Medulla spinalisten ayrılan sinirlerin hedef kasa
ulaşana kadar olan seyirleri sırasında konik biccedilimde giderek inceldikleri Fernand ve
Young (32) tarafından yapılan ccedilalışmada goumlsterilmiştir Oğuzhanoğlu ve ark (3)
inceledikleri kaslar aynı kol segmentinde bulunduğundan elde edilen hız farkının
proksimodistal incelmeden ziyade aynı sinir iccedilerisinde seyreden farklı ccedilaptaki sinir
liflerine bağlı olduğunu ve ulnar sinirin proksimal yerleşimli kaslara ulaşan liflerinin
distal yerleşimli kaslara ulaşan liflerine goumlre aynı sinir iccedilerisinde seyreden daha kalın
lifler olduğunu oumlngoumlrmuumlşlerdir Ccedilalışmamızda bir periferik siniri aynı noktalardan
uyararak aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal ve distal yerleşimli farklı iki
kastan kayıt aldığımızda aynı sinir iccedilerisinde birlikte seyreden farklı ccedilaptaki liflerin
sinir iletim oumlzelliklerini incelemeyi amaccedilladık Uyguladığımız bu youmlntemin
geccedilerliliği Oğuzhanoğlu ve ark (330) tarafından hayvan modelleri ve insanda
yapılan ccedilalışmaların sonuccedilları ile kanıtlanmıştır Sonuccedil olarak ccedilalışmamızda ulnar
sinir iccedilerisinde farklı kas gruplarına giden farklı ccedilaptaki liflerin varlığı youmlnuumlnde elde
ettiğimiz bulgular yapılan oumlnceki ccedilalışmalarda elde edilen bulgular ile uyumludur
B- Median sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde
edilen bulgular ile ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda
elde edilen bulgulara benzer şekilde proksimal yerleşimli kaslarda daha duumlşuumlk
BKAP amplituumld değerleri daha uzun BKAP yanıt suumlresi ve daha yuumlksek iletim hızı
değerleri saptadık Yaptığımız ccedilalışma bilgilerimize goumlre median sinirde bu anlamda
yapılan ilk ccedilalışmadır Daha oumlnce alt ekstremitede siyatik sinirde ve aşağıda
bahsedilecek olan aksonal ve demiyelinizan noumlropatilerin ayrımında fibuumller sinirde
ve ayrıca uumlst ekstremitede ulnar sinirde goumlsterilen aynı sinir iccedilerisinde seyreden
farklı kas gruplarına giden farklı ccedilaptaki lifler ccedilalışmamızda median sinirde de
goumlsterilmiştir Bu durum elde edilen verilerin genellemeye yatkın bir değer taşıması
ve sinir iletim fizyolojisi accedilısından genellenebilir bir bilgiye ulaşmayı sağlamış
olması accedilısından oumlnemlidir
44
Ccedilalışmamızda median sinir ve ulnar sinir tarafından uyarılan kaslardan elde
edilen sinir iletim parametreleri kendi aralarında karşılaştırılmasında ulnar sinir
tarafından uyarılan proksimal yerleşimli fleksoumlr karpi ulnaris kasından elde edilen
kayıtlarda median sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli pronator teres ve
fleksoumlr karpi radialis kaslarından elde edilen değerlere goumlre sinir iletim hızı anlamlı
olarak daha yuumlksek BKAP amplituumld değeri anlamlı olarak daha duumlşuumlk saptandı Bu
durum fleksoumlr karpi ulnaris kasına ulaşan ulnar sinir liflerinin aynı segmentteki
median sinire goumlre daha kalın olabileceğini duumlşuumlnduumlrmuumlştuumlr Bu verilerle fleksoumlr
karpi ulnaris kasının kuumltle olarak pronator teres ve fleksoumlr karpi radialis kaslarına
goumlre daha buumlyuumlk olduğu sonucuna varılmıştır Aynı şekilde ulnar ve median sinir
tarafından uyarılan distal yerleşimli kaslar arasında sinir iletim hızı BKAP amplituumld
ve yanıt suumlresi değerleri arasında anlamlı fark saptanmamış olması bu kasların kuumltle
olarak benzer kaslar olduklarını ve bu kaslara ulaşan liflerin birbirine yakın ccedilaplarda
olabileceğini duumlşuumlnduumlrmuumlştuumlr
C- Aynı sinir iccedilerisinde seyreden farklı ccedilaptaki liflerin sinir iletim
parametrelerindeki oumlzellikler yukarıda belirtildi Bu boumlluumlmde bu durumun fizyolojik
accedilıklaması yapılmaya ccedilalışılacak ve bu fizyolojik durumun patolojik suumlreccedillerde yol
goumlsterici oumlzelliği tartışılacaktır
Omurilik oumln boynuzunda bulunan bir alfa motor noumlronun kendisi aksonal
uzantısı ve ccedilizgili kas iccedilinde dallara ayrılarak birden ccedilok kas lifini innerve etmesi
sonucu motor uumlnit kavramı oluşur Bir alfa motor noumlrondan ccedilıkan impuls periferik
aksonda ilerleyerek o kasın iccedilindeki belirli sayıdaki kas lifinin hemen hemen aynı
anda kasılmasını sağlar Motor uumlnitlerin hacimleri ile kasılma sıraları birbirleri ile
uyumludur Birinci motor noumlronun ateşlemesinden sonra oumlnce kuumlccediluumlk motor uumlnitler
sonra daha buumlyuumlk hacimli motor uumlnitler uyarılır Buna motor uumlnit aktivasyonunda
boyut ilkesi denir (2) Buchtal ve Schmalbruch (4) sinir iletim hızının motor noumlron
kas kuumltlesi ve motor uumlnite buumlyuumlkluumlğuuml ile ilgili olarak değiştiğini belirtmişlerdir Daha
buumlyuumlk kuumltleli proksimal yerleşimli kasların daha buumlyuumlk motor noumlronlara sahip
olduklarını duumlşuumlnmuumlşlerdir Bu durumda ani ve yuumlksek guumlccedil sağlayabilen proksimal
yerleşimli buumlyuumlk kuumltleli kasların uyarılma eşiklerinin daha yuumlksek olmasına rağmen
45
daha hızlı uyarılabilir oldukları soumlylenebilir Farelerin arka uzuvlarında yapılan bir
başka ccedilalışmada McHanwell ve Biscoe (33) motor noumlron goumlvdesinin proksimal
yerleşimli femoral kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre daha buumlyuumlk olduğunu
goumlstermişlerdir Motor noumlron goumlvdesinin histolojik incelemelerinde proksimal
yerleşimli kaslarda bimodal distal yerleşimli kaslarda ise unimodal dağılım
olduğunu belirtmişlerdir
Fernand ve Young (32) tavşanlarda yaptıkları ccedilalışmada uumlst ve alt
ekstremitede proksimal yerleşimli kasları uyaran sinir liflerinin distal yerleşimli
kasları uyaran liflerden daha kalın olduklarını belirtmişlerdir Histolojik incelemede
proksimal yerleşimli kaslarda sinir liflerinin bimodal dağılım goumlsterdiğini aksine
distal yerleşimli kaslarda unimodal dağılım olduğunu saptamışlardır Bimodal
dağılım goumlsteren sinir liflerinin ccedilaplarının 14-24 mikrometre ile geniş bir aralıkta
olduğunu unimodal dağılım goumlsteren sinir liflerinin ccedilaplarının ise 10 mikrometrenin
altında ve genelde aynı ccedilapta olduğunu goumlstermişlerdir Oğuzhanoğu ve ark (330)
yaptıkları ccedilalışmalarda insanlarda ulnar sinirin ve ratlarda siyatik sinirin proksimal
yerleşimli kaslara ulaşan liflerinin bimodal dağılım goumlsterdiğini distal yerleşimli
kaslara ulaşan liflerinin ise unimodal dağılım goumlsterdiğini ve bunun sinir iletim
parametrelerinde ortaya ccedilıkan farkların temelini oluşturduğunu oumlne suumlrmuumlşlerdir
Bizim ccedilalışmamızda benzer biccedilimde insanlarda ulnar sinirin ve ayrıca ilk kez
yapılan değerlendirme ile median sinirin proksimal yerleşimli kaslara ulaşan
liflerinin bimodal dağılım goumlsterdiğini distal yerleşimli kaslara ulaşan liflerinin ise
unimodal dağılım goumlsterdiğini duumlşuumlnmekteyiz
Ccedilalışmamızda elde edilen aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal
yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre daha duumlşuumlk BKAP amplituumld ve
daha uzun yanıt suumlresi değerleri aynı sinir iccedilerisinde seyreden farklı sinir iletim
hızına sahip liflerin neden olduğu temporal dispersiyonun buumlyuumlkluumlğuuml nedeni ile
oluşan desenkronizasyon sonucu olmalıdır Uyarım ve kayıtlama noktası arasındaki
mesafe ile orantılı olarak elde edilen aksiyon potansiyelinin amplituumld değeri
duumlşmekte alanı azalmakta ve yanıt suumlresi uzamaktadır (34) Bu durum temporal
dispersiyon ile ilişkilidir (3435) Temporal dispersiyon bileşik kas aksiyon
46
potansiyelinin eş zamanlı uyarılan komponentlerinin iletim hızı farklılıklarına bağlı
olarak desenkronize olmasını tanımlayan bir terimdir Temporal dispersiyon aynı
sinirin proksimal ve distal uyarımları karşılaştırıldığında BKAP ın amplituumld suumlre ve
alan değişikliği ile ilgilidir (36)
Uzak bir mesafeye iletim sırasında periferik sinir iccedilerisindeki yavaş liflerin ileti
hızı ile hızlı liflerin ileti hızı arasındaki fark kısa mesafeli iletime goumlre daha belirgin
hale gelir Bir başka deyişle iletim mesafesi ne kadar uzunsa yavaş liflerdeki uyarılar
hızlı liflere goumlre o kadar daha fazla geride kalır Bu nedenle uyarım noktası ve
kayıtlama boumllgesi arasındaki mesafe arttıkccedila her boumllgede aynı sayıda lif aksiyon
potansiyeline katkıda bulunsa bile yanıt amplituumlduuml duumlşer ve suumlresi uzar
Ccedilalışmamızda aynı kastan kayıtla proksimal ve distal uyarımla elde edilen BKAP
amplituumld ve yanıt suumlresi değerleri kendi aralarında karşılaştırıldığında proksimal
uyarımla elde edilen BKAP amplituumld değerleri distal uyarımla elde edilen değerlere
goumlre anlamlı olarak daha duumlşuumlk proksimal uyarımla elde edilen BKAP yanıt suumlresi
değerleri distal uyarımla elde edilen değerlere goumlre anlamlı olarak daha yuumlksek
saptandı Olney ve Miller (37) yaptıkları ccedilalışmada yanıt buumlyuumlkluumlğuuml ile sinir
segmenti uzunluğu arasında doğrusal bir ilişki olduğunu goumlstermişlerdir Mattler ve
ark (38) yaptıkları ccedilalışmada uumlst ve alt ekstremitede aynı sinirde proksimal ve distal
uyarımla elde ettikleri yanıtları değerlendirmişler ve fizyolojik olarak proksimodistal
BKAP değişikliklerinin sinir segmenti uzunluğu ile arttığını belirtmişlerdir
Oğuzhanoğlu ve ark (3) yaptıkları ccedilalışmada hipotenar boumllgeden kayıtla elde edilen
amplituumldlerde kol segmenti amplituumld değerlerinin oumlnkol segmenti amplituumld
değerlerinden daha kuumlccediluumlk olduğunu saptamışlar ve bunu temporal dispersiyon ile
accedilıklamışlardır Aynı ccedilalışmada yanıt suumlreleri arasında ise anlamlı farklılık
saptanmamıştır
Temporal dispersiyon nedeni ile oluşan proksimal BKAP alanı ve amplituumld
değeri azalması iccedilin oumlnerilen mekanizma zamansal olarak yayılmış difazik ve
polifazik aksiyon potansiyellerinin toplamı sırasında oluşan faz iptalidir (39) Faz
iptali motor uumlnit aksiyon potansiyelini oluşturan tek kas lifi aksiyon
potansiyellerinin cebirsel toplamı esnasında da oluşur Ancak motor uumlnit aksiyon
47
potansiyeli ile ilgili faz iptali uyarım boumllgesinden bağımsızdır Yalnız farklı motor
unit aksiyon potansiyellerinin toplamı ile oluşan bileşik kas aksiyon potansiyelinin
temporal dispersiyon ile ilişkili olduğu soumlylenebilir (40) Yuumlzeyel kayıtla elde edilen
motor uumlnit aksiyon potansiyelleri tipik olarak difaziktir (negatif-pozitif) İlk negatif
faz tipik olarak 5-6 milisaniye suumlreye sahiptir Aynı şekilde distal uyarımla elde
edilen BKAP ın ilk negatif fazı da 5-6 milisaniye suumlreye sahiptir Bu benzer suumlreler
nedeni ile distal uyarım ile de kuumlccediluumlk bir faz iptali beklenebilir (40)
Motor ve duyusal periferik sinirler farklı sinir iletim hızı değerlerine sahip
sinir liflerinden oluşurlar Sinir iletim hızlarındaki bu farklılığın 12-13 msn gibi
geniş bir aralıkta olabileceği belirtilmiştir (41) En hızlı ileten A-alfa liflerinin hızının
60 msn civarında olduğu duumlşuumlnuumllduumlğuumlnde bu farklılık oumlnemlidir Sinir iletim
hızlarındaki bu varyasyon distal uyarımla elde edilen motor uumlnit aksiyon
potansiyellerinden ziyade proksimal uyarımla elde edilenlerde desenkronize bir
aktivasyona neden olmaktadır Proksimal uyarımda yani daha uzun iletim yolunda
daha distalden ve daha kısa iletim yolundan uyarıma goumlre hızlı ve yavaş ileten lifler
arasındaki iletim hızı farkı daha net ortaya ccedilıkmaktadır Bu durum distal uyarımla
elde edilen BKAP yanıt suumlresi ile karşılaştırıldığında proksimal uyarımla elde edilen
yanıt suumlresinin daha uzun olmasını accedilıklamaktadır Motor uumlnit aksiyon
potansiyellerinin desenkronize aktivasyonu ayrıca BKAP ın negatif fazının terminal
boumlluumlmuumlnde daha fazla artmış faz iptaline neden olmaktadır En hızlı iletilen motor
uumlnit aksiyon potansiyelinin negatif fazını tamamlamasının ardından meydana gelen
olası faz iptali artışı şekil uumlzerinde şematik olarak oumlrneklenmiştir Faz iptali cebirsel
toplam sırasında motor uumlnit aksiyon potansiyelinin daha ccedilok ikinci (pozitif) faza
geccediliş noktasından ccedilizilen dikey ccedilizginin sağ tarafında meydana gelmektedir (Şekil 6)
48
Şekil 21 BKAP kaydı (a) distal (b) proksimal uyarım ile (Olney ve ark (40) yaptıkları ccedilalışmadan
değiştirilerek)
Kimura ve ark (36) yaptıkları ccedilalışmada fizyolojik temporal dispersiyonun
duyusal aksiyon potansiyelini kas yanıtından daha fazla azalttığını goumlstermişlerdir
Kısa suumlreli difazik duyusal dalgalarda hızlı ileten liflerin pozitif tepeleri ile yavaş
ileten liflerin negatif tepeleri ılımlı bir latans farkı ile birbirlerini karşılayıp iptal
edebilirler Ancak daha uzun suumlreli motor uumlnit aksiyon potansiyellerinde pozitif ve
negatif tepeler arası aynı latans farklılığı kısmi olarak birbiri uumlzerine eklenir ve daha
kuumlccediluumlk bir faz iptaline neden olur
Kimura ve ark (35) yaptıkları bir başka ccedilalışmada elektrodlar arası mesafenin
hızlı ve yavaş komponentler arasındaki faz iptali uumlzerine etkisini araştırmışlardır
Pozitif ve negatif tepelerin uumlstuumlste gelmesinin proksimal ve distal yerleşimli kayıt
elektrodları arasında mesafenin derecesine goumlre değiştiğini belirtmişlerdir
Elektrodlar arası mesafe arttıkccedila yanıt suumlreleri uzamıştır Bu durum daha yakın
yerleştirilmiş elektrodlar arasındaki daha kısa suumlreli yanıtlarla karşılaştırıldığında bir
iptal etkisine neden olmaktadır Bu ccedilalışma da temporal dispersiyonun aksiyon
potansiyeli yanıt suumlresini belirlediğini goumlstermiştir
Temporal dispersiyon nedeni ile proksimal BKAP yanıt suumlresinin distal BKAP
yanıt suumlresine goumlre daha uzun olup proksimal BKAP alanının distal BKAP alanına
goumlre daha duumlşuumlk olması Lee ve ark (42) ccedilalışmasında goumlsterilmiştir Ancak motor
uumlnit aksiyon potansiyeli suumlresinin temporal dispersiyon suumlresine goumlre daha uzun
49
olması faz iptali artışını minimize ettiğinden proksimal BKAP alanı uumlzerinde
temporal dispersiyonun etkisi ılımlı olmaktadır (40) Diğer yandan Olney ve Miller
(43) yaptıkları ccedilalışmada anlamlı amplituumld azalması varlığında iletim bloğu
temporal dispersiyon ayrımında proksimal BKAP alanı oumllccediluumlmuumlnuumln klinik olarak
kullanılabileceğini belirtmişlerdir
Hızlı ve yavaş ileten lifler arasındaki yaklaşık 1 milisaniyelik ılımlı bir latans
gecikmesi aksiyon potansiyelinde ciddi bir duumlşme ile sonuccedillanmaktadır Kayıt
elektrodları arasındaki mesafenin artması uumlnit deşarjı suumlresine uzatmakta ve yuumlksek
desenkronizasyon nedeni ile maksimum faz iptaline neden olmaktadır Uyarım
aralığı 1 milisaniyeyi aşarsa ciddi dağılım nedeni ile suumlrenin uzayıp dalga formunun
bozulmasına karşın potansiyel alanı kademeli olarak normale doumlnmektedir Kritik
duumlzeyin geccedililmesi sonrası uumlst uumlste gelmiş olan yanıtlar ayrılarak daha duumlşuumlk alana
sahip normal dalga formlarında goumlruumlluumlrler Senkron iletim halinde olması beklenen
ve fizyolojik temporal dispersiyon ve desenkronizasyon nedeni ile elde edilen
yanıtlar Şekil 7 uumlzerinde goumlsterilmiştir Tuumlm bu bulgular zamansal dağılım goumlsteren
dalga formunun alan kaybının BKAP iccedilinde suumlre bağımlı faz iptali sonucu meydana
geldiğini goumlstermektedir Bu bilgiler ışığında sinir iletim ccedilalışmalarında aksiyon
potansiyeli buumlyuumlkluumlğuumlnde meydana gelen duumlşmenin iletim bloğu anlamına gelmek
zorunda olmadığı belirtilmiştir (35)
50
Şekil 22 BKAP kaydı (a) Senkron yanıt (b) Desenkron yanıt (c) Cebirsel toplam
Temporal dispersiyon periferik sinir hasarı durumunda da artabilir ve temporal
dispersiyonun BKAP amplituumld ve suumlresi uumlzerine olan etkisi hem normal sinirlerde
hem de periferal noumlropatisi olan olgularda goumlsterilmiştir (3944) Fokal demiyelinize
alanlarda sinir lifleri arasında anormal desenkronizasyon motor yanıtı oluşturan
difazik aksiyon potansiyelinin negatif ve pozitif fazları arasında birbirini iptal etme
işlemine neden olabilir Bu durum amplituumld azalmasına neden olarak temporal
dispersiyonu arttırır Daha yaygın segmental bir polinoumlropatide de lifler arasında
seccedilicilik sonucu yine desenkronizasyon ile temporal dispersiyon meydana gelebilir
Bu nedenle BKAP suumlresi ve alanı gibi diğer bulgulara da bakmak gerekir Duyusal
lifler tutulduğu zaman demiyelinizasyonda duyusal sinir aksiyon potansiyellerinde
suumlre artışı dispersiyon ve amplituumld duumlşmesi belirgin olarak goumlruumllebilir (45)
51
Demiyelinizasyonda iletim bloku motor yanıt amplituumlduumlnde belirgin azalma
ile karakterizedir Blok olan segmentin proksimalindeki uyarımlarda amplituumld
kuumlccediluumllmesi goumlruumlluumlr Bu durum temporal dispersiyon ile birlikte olabilir Ccedilalışmamızda
da goumlsterdiğimiz gibi aynı sinirde proksimal uyarımla elde edilen amplituumld değerleri
distal uyarımla elde edilen amplituumld değerlerinden daha kuumlccediluumlktuumlr Bu noktada faz
iptali kavramı goumlz oumlnuumlnde bulundurulmalıdır Buna goumlre farklı motor uumlnitelerin
negatif ve pozitif fazları uumlst uumlste gelirlerse temporal dispersiyon nedeni ile
birbirlerinin goumlruumlnuumlmlerini ortadan kaldırırlar Bu durumda normal bir sinirde
proksimal uyarım ile yanlışlıkla iletim bloğu tanısına varılabilir Pozitif ve negatif
komponentler arasında iptal olayı maksimum 50 dolayında olmaktadır Buna goumlre
iletim bloğundan soumlz edebilmek iccedilin en az 50 motor yanıt amplituumld duumlşmesi olması
gerekir İletim bloğu sinir iletim hızları normal iken bile mevcut olabilirse de bu
durum ccediloğu kez anormal temporal dispersiyon ve yavaşlamış iletim hızı ile
birliktedir Ancak eğer segmental iletim bloğu ccedilok ileri duumlzeyde ise proksimal
uyarım ile motor yanıt elde edilemeyecektir (46)
Bu noktada yaptığımız ccedilalışmada da goumlsterdiğimiz aynı sinir tarafından
innerve edilen proksimal ve distal kaslardan kayıtlama ile sinir iletim
parametrelerindeki farklılıkların aksonal ve demiyelinizan noumlropatilerin ayrımında
da fayda sağlayabileceği oumlne suumlruumllmuumlştuumlr (47) Aksonal noumlropatilerde segmental
demyelinizasyon olmaksızın akson boyunca distalden proksimale yayılan uzunluğa
bağlı geriye doğru yıkım goumlruumllmektedir Jeneralize veya multifokal segmental
demiyelinizasyonun yayılımı ise daha ccedilok proksimal sinir segmenti ile ilişkilidir
Aksonal noumlropatilerde sinir iletim ccedilalışmalarındaki ana değişiklik kas ve duyusal
aksiyon potansiyelleri amplituumldlerindeki duumlşmedir Aksine ileti hızları ve distal
latanslar normaldir Amplituumldlerdeki duumlşmenin 50 den fazla olması ile birlikte ccedilok
sayıda hızlı ileten aksonun seccedilici kaybı ile ileti hızı normalin altına duumlşebilir
Demiyelinizan noumlropatilerde distal uyarımla BKAP amplituumlduuml anormal temporal
dispersiyon ve faz iptali nedeni ile hafif veya orta derecede duumlşuumlktuumlr ve
demiyelinizasyon yuumlzuumlnden distal latans gecikmiştir Daha proksimal uyarımla
BKAP amplituumlduuml temporal dispersiyon ve bazı liflerde ileti bloğu yuumlzuumlnden daha
duumlşuumlk bulunur Proksimal ileti hızı sinir aksiyon potansiyellerinin demiyelinize
52
segmentlerden geccedilme olasılığı artmış olduğundan belirgin derecede azalmıştır
(4748) Raynor ve ark (47) yaptıkları ccedilalışmada bizim ccedilalışmamızdakine benzer bir
ccedilalışma deseni ile polinoumlropatisi olan hastalarda aynı sinir tarafından innerve edilen
proksimal ve distal yerleşimli kaslarda sinir iletim parametrelerini
karşılaştırmışlardır Aksonal noumlropatisi olan kişilerde sinir iletim hızında distal
yerleşimli kaslarda proksimal yerleşimli kaslara goumlre daha fazla duumlşme
saptamışlardır Bu yukarıda da belirtildiği gibi distal simetrik polinoumlropatilerin uzun
aksonları tutma eğilimini goumlstermektedir Demiyelinizan noumlropatisi olan kişilerde ise
sinir iletim hızı duumlşuumlşuumlnde proksimal ve distal yerleşimli kaslar arasında anlamlı
farklılık saptanmamıştır Aynı ccedilalışmada BKAP amplituumld değerlerinde her iki
noumlropatide de benzer anormallikler saptanmıştır BKAP amplituumldlerinde hem distal
hem de proksimal yerleşimli kaslarda duumlşme saptanmasına karşın distal yerleşimli
kaslardaki duumlşuumlşuumln daha ağır bastığı belirtilmiştir Bu bağlamda yaptığımız bu
ccedilalışma ile artık bir genelleme olarak da belirtebileceğimiz aynı sinir segmentinde
yer alan proksimal ve distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim ccedilalışması
parametrelerindeki fizyolojik değişiklikler noumlropatik durumlarda karşılaşılabilecek
durumlara yol goumlstermesi accedilısından da oumlnemlidir
D- Ccedilalışmamızda kadın ve erkek cinsiyetler arasında proksimal ve distal
yerleşimli kaslar arasında sinir iletim hızları ve BKAP amplituumld değerlerinde
anlamlı farklılık saptanmamıştır Bu konu ile ilgili farklı ccedilalışmalarda farklı sonuccedillar
elde edilmiştir Alemdar M (49) yaptığı ccedilalışmada median ve ulnar sinirlerde
duyusal yanıtları karşılaştırmış ve kadınlarda ortalama duyusal sinir aksiyon
potansiyeli amplituumlduumlnuuml erkeklerdekine goumlre anlamlı olarak daha yuumlksek ve distal
latansı daha kısa olarak saptamıştır Bolton ve Carter (50) benzer şekilde median ve
ulnar sinirlerde duyusal aksiyon potansiyeli amplituumld değerlerini kadınlarda daha
yuumlksek bulmuşlardır Hennessey ve ark (51) yaptıkları ccedilalışmada cinsiyetler arasında
sinir iletim hızları distal latanslar ve amplituumld değerlerini karşılaştırmışlardır
Yalnızca duyusal sinir aksiyon potansiyeli amplituumld değerlerinin kadınlarda daha
yuumlksek olduğunu bildirmişlerdir
53
Sinir iletim ccedilalışmaları uumlzerine cinsiyet etkisinin accedilıklamasının erkeklerin daha
manuumlel işlerde ccedilalışması ve ulnar sinirin yaralanmaya hassas olması youmlnuumlnde goumlruumlş
bildiren birkaccedil toplumsal ccedilalışma olsa da bu durumu genellemek zor goumlzuumlkmektedir
Bu konuda bir diğer accedilıklama da ekstremite uzunluğu olabilir Hennessey ve ark
(51) yaptıkları ccedilalışmada kol uzunluğunun sinir iletim ccedilalışmaları uumlzerine etkisinin
olmadığını bu durumun uzunluk ya da uumlst ekstremitedeki anatomik yapıların
boyutları ile accedilıklanamayacağını belirtmişlerdir Stetson ve ark (52) yaptıkları
ccedilalışmada median ve ulnar sinir motor median ulnar ve sural sinir duyusal sinir
iletim ccedilalışmaları yapmışlardır Her uumlccedil sinirde de kişinin boyu ile duyusal sinir
aksiyon potansiyeli amplituumlduuml arasında anlamlı negatif bir ilişki median ve ulnar
distal latans ve sural latans değerleri arasında anlamlı pozitif bir ilişki olduğunu
saptamışlardır Stetson ve ark (52) aynı ccedilalışmada cinsiyet ile boy arasında yuumlksek
korelasyon bulunduğunu bununla birlikte diğer antropometrik faktoumlrler dışlandığı
taktirde cinsiyetin median ve ulnar sinirlerde sinir iletim parametrelerine etkisi
olmadığını belirtmişlerdir Benzer şekilde Soudmand ve ark (53) yaptıkları
ccedilalışmada sural ve peroneal sinir iletim hızı ile boy uzunluğu arasında negatif bir
korelasyonun varlığı goumlsterilmiştir Rivner ve ark (54) yaptıkları ccedilalışmada ulnar
motor sinir iletim hızı uumlzerine yaş ve boy etkisini goumlstermişler ancak bu durumu
cinsiyet ile ilişkili bulmamışlardır Kommalage ve Gunawardena (55) yaptıkları
ccedilalışmada her iki cinsiyette de yaş ile birlikte ulnar sinir motor iletim hızında duumlşuumlş
olduğunu ve ek olarak erkeklerde sinir iletim hızı değerlerinin anlamlı olarak
kadınlardan daha duumlşuumlk olduğunu belirtmişlerdir Robinson ve ark (16) yaptıkları
ccedilalışmada median ulnar sural peroneal ve tibial sinirleri incelemişler ve median
motor sinir iletim hızı dışında kadınlarda daha yuumlksek sinir iletim hızı değerleri elde
etmişlerdir Duyusal aksiyon potansiyeli amplituumldlerinin kadınlarda kas aksiyon
potansiyeli amplituumldlerinin erkeklerde anlamlı olarak daha buumlyuumlk olduğunu
goumlstermişlerdir Boy yaş ve ısı faktoumlrleri duumlzeltiğinde sinir iletim hızları arasındaki
farkın kalktığını ancak amplituumldler arasındaki farkın devam ettiğini belirtmişlerdir
Yaptığımız ccedilalışmada aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli
kaslar ile distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim parametreleri
değerlendirildiğinde kadın ve erkek cinsiyet arasında BKAP amplituumld ve sinir iletim
54
hızı değerlerinde anlamlı farlılık saptanmadı Literatuumlrdeki bazı ccedilalışmalarda elde
edilen kadınlardaki duyusal sinir aksiyon potansiyeli amplituumldlerinin daha yuumlksek
olması parmak deri ve deri altı dokusunun erkeklerden daha ince olması ve aksiyon
potansiyelinin daha yakından kaydedilmesi ile accedilıklanabilir Ancak daha oumlnce
yapılan ccedilalışmalar değerlendirildiğinde goumlruumllduumlğuuml uumlzere sinir iletim ccedilalışmaları
parametrelerinde cinsiyetler arasındaki farklılıklarda kararlı bir sonuccedil
bulunmamaktadır Bu durum cinsiyetler arasında henuumlz oumllccediluumllemeyen ve
değerlendirmeye alınmamış başka faktoumlrlerin de soumlz konusu olabileceğini ve bu
konuda daha fazla ccedilalışmaya ihtiyaccedil olduğunu duumlşuumlnduumlrmektedir
Bununla birlikte bilgilerimize goumlre ilk kez bizim ccedilalışmamızda yaptığımız
değerlendirme ile kadın cinsiyette erkeklere goumlre aynı sinir tarafından innerve edilen
proksimal yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre BKAP suumlreleri anlamlı
olarak daha uzun saptandı Bizim ccedilalışmamızda her ne kadar ccedilevre ısısı ve yaş
ortalamaları benzer olarak alınmış olsa da deneklerin boyları ve kiloları goumlz ardı
edildiği iccedilin bu konuda yorum yapmak guumlccedil goumlzuumlkmektedir Tuumlm bu veriler ve
ccedilalışmalar ışığında sinir iletim ccedilalışmalarında her laboratuarın hitap ettiği toplumun
yaş cinsiyet boy ve kilo ortalamalarına goumlre uyarlanmış değerler belirlemesinin
oumlnemli olduğu soumlylenebilir
55
SONUCcedilLAR
Ulnar sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli fleksor karpi ulnaris
kasına ulaşan sinir liflerinin distal yerleşimli abduktor digiti minimi kasına ulaşan
sinir liflerine goumlre median sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli
pronator teres ve fleksor karpi radialis kaslarına ulaşan sinir liflerinin distal
yerleşimli abduktor pollisis brevis kasına ulaşan sinir liflerine goumlre daha duumlşuumlk
BKAP amplituumlduuml daha yuumlksek BKAP suumlresi ve daha yuumlksek sinir iletim hızı
değerlerine sahip oldukları ortaya koyulmuştur
Aynı sinir iccedilerisinde hızlı ve yavaş ileten lifler birlikte seyretmektedirler Elde
edilen veriler aynı sinir iccedilerisinde farklı ccedilaplarda bulunan sinir lifleri nedeni ile
sinir uyarımı sırasında desenkronize iletime bağlı oluşan temporal dispersiyona ve
faz iptaline bağlıdır
Kadın ve erkek cinsiyette incelenen sinir iletim parametreleri arasında
proksimal yerleşimli kaslarda BKAP yanıt suumlrelerinin kadın cinsiyet lehine daha
uzun olduğu ancak sinir iletim hızları ve BKAP amplituumld değerleri arasında anlamlı
farklılık olmadığı goumlsterilmiştir
Daha oumlnce farklı sinir grupları uumlzerinde farklı araştırmacılar tarafından yapılan
ccedilalışmalarla birlikte değerlendirildiğinde yaptığımız ccedilalışmanın elde edilen verilerin
evrensel bir değer taşıması ve sinir iletim fizyolojisi accedilısından genellenebilir bilgilere
ulaşmayı sağladığını soumlyleyebiliriz
56
KAYNAKLAR
1- Cullheim S Relations between cell body size axon diameter and axon conduction
velocity of cat sciatic alfa motoneurons stained with horseradish peroxidase
Neurosci Lett 1978 817ndash20
2- Henneman E Olson CB Relations between structure and function in the design of
skeletal muscles J Neurophysiol 1965 28581ndash598
3- Oğuzhanoğlu A Guumller S Cam M Değirmenci E Conduction in ulnar nerve
bundles that innervate the proximal and distal muscles a clinical trial BMC Neurol
2010 vol 131081
4- Buchtal F Schmalbruch H Motor unit of mammalian muscle Physiol Rev 1980
6090ndash142
5- Erdogan Ccedil Cenikli U Değirmenci E Oğuzhanoğlu A Effect of hyperglycemia on
conduction parameters of tibial nerversquos fibers to different muscles A rat model J
Neurosci Rural Pract 201349ndash12
6- Arıncı K Elhan A Periferik sinir sistemi Anatomi 2 Cilt 3 Baskı Ankara
Guumlneş Kitabevi 2001129ndash171
7- Ertekin C Pleksopatiler Sentral ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım
Matbaacılık Hizmetleri 2006350ndash358
8- Ertekin C Pleksus brakiyalisten ccedilıkan sinirler Sentral ve periferik EMG 1Baskı
İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006403ndash442
9- Yıldırım M Spinal Sinirler Temel Noumlroanatomi 1Baskı İstanbul Nobel Tıp
Kitabevleri 2000180ndash187
57
10- Guyton AC Hall JE Membran potansiyelleri ve aksiyon potansiyelleri Tıbbi
fizyoloji Ccedilavuşoğlu H CcedilevEd 10Edisyon 1Baskı İstanbul Nobel Tıp
Kitabevleri 200152ndash65
11- Oumlzaras N Sinir ve kasın elektriksel oumlzellikleri Akyuumlz G ed 1Baskı
Elektrodiagnoz Ankara Guumlneş Kitabevi 20039ndash13
12- Netter FH The Netter collection of medical illustrations Cilt 1 Sinir Sistemi
Emre M CcedilevEd 1Baskı İstanbul Guumlneş Kitabevi 2007
13- Wuerker RB McPhedran AM Henneman E Properties of motor units in a
heterogeneous pale muscle (mgastrocnemius) of the cat J Neurophysiol 1965
Jan2885ndash99
14- Ertekin C Periferik sinir fizyolojisi ve noumlropatiler Sentral ve periferik EMG
1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006132ndash140
15- Hakamada S Kumagai T Watanabe K Koike Y Hara K Miyazaki S The
conduction velocity of slower and the fastest fibres in infancy and childhood J
Neurol Neurosurg Psychiatry 198245(9)851ndash853
16- Robinson LR Rubner DE Wahl PW Fujimoto WY Stolov WC
Influences of height and gender on normal nerve conduction studies Arch Phys Med
Rehabil 1993 Nov74(11)1134ndash1138
17- Kimura J Principles and variations of nerve conduction studies In
Electrodiagnosis in diseases of nerve and muscle Principles and practice Edition 3
New York Oxford University Press 200191ndash113
18- Rutkove SB Effects of temperature in neuromuscular electrophysiology Muscle
amp Nerve 200124867ndash882
58
19- Ertekin C Klinik uygulamada duyusal ve motor sinir iletim ccedilalışmaları Sentral
ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006109ndash
118
20- Preston DE Shapiro BE Basic nerve conduction studies In Electromyography
and Neuromusculer Disorders Clinical - Electrophysiologic Correlations USA
Butterworth-Heinemann 199825ndash27
21- Daube JR Compound muscle action potentials In Clinical Neurophysiology
Contemporary Neurology Series FA Davis Company Philadelphia Mayo
Foundation 1996199ndash207
22- Oh SJ Nerve conduction techniques In Clinical Electromyography Nerve
Conduction Studies Second edition Baltimore USA Williams amp Wilkins 199341ndash
44
23- Felsenthal G Brockman PS Mondell DL Hilton EB Proximal forearm ulnar
nerve conduction techniques Arch Phys Med Rehabil 198667(7)440ndash444
24- Delagi EF Perotto A Anatomic guide for the electromyographer Second
Edition Springfield IL USA Charles C Thomas 198046464860
25- Azma K Bahmanteimoury K Tavana B Moghaddam FR Two measurement
methods of motor ulnar nerve conduction velocity at the elbow A comparative
study Neurol India 200755(2)145ndash147
26- Jablecki CK Andary MT So YT Wilkins DE Williams FH Literature review
of the usefulness of nerve conduction studies and electromyography for the
evaluation of patients with carpal tunnel syndrome AAEM Quality Assurance
Committee Muscle Nerve 199316(12)1392ndash1414
59
27- Trojaborg W Motor nerve conduction velocities in normal subjects with
particular reference to the conduction in proximal and distal segments of median and
ulnar nerve Electroencephalogr Clin Neurophysiol 196417314ndash321
28- Spiegel MH Johnson EW Conduction velocity in the proximal and distal
segments of the motor fibers of the ulnar nerve of human beings Arch Phys Med
Rehabil 19624357ndash61
29- Todnem K Knudsen G Riise T Nyland H Aarli JA The non-linear relationship
between nerve conduction velocity and skin temperature J Neurol Neurosurg
Psychiatry 198952(4)497ndash501
30- Oğuzhanoğlu A Erdoğan Ccedil Tabak E Cenikli U Comparison of conduction
velocities of nerve fibers to smaller and larger muscles in rats Int J Neurosci
201012076ndash79
31- Gassel MM Trojaborg W Clinical and electrophysiological study of the pattern
of conduction times in the distribution of the sciatic nerve J Neurol Neurosurg
Psychiatry 196427351ndash357
32- Fernand VS Young JZ The sizes of the nerve fibers of muscle nerves Proc R
Soc Lond B Biol Sci 195113938ndash58
33- McHanwell S Biscoe TJ The sizes of motoneurons supplying hindlimb muscles
in the mouse Proc R Soc Lond B Biol Sci 1981213201ndash216
34- Johnsen B Fuglsang-Frederiksen A de Carvalho M Labarre-Vila A Nix W et
al Amplitude area and duration of the compound muscle action potential change in
different ways over the length of the ulnar nerve Clin Neurophysiol 20061172085ndash
2092
60
35- Kimura J Sakimura Y Machida M Fuchigami Y Ishida T et al Effect of
desynchronized inputs on compound sensory and muscle action potentials Muscle
Nerve 198811694ndash702
36- Kimura J Machida M Ishida T Yamada T Rodnitzky RL Kudo Y Suzuki S
Relation between size of compound sensory or muscle action potentials and length of
nerve segment Neurology 198636647ndash652
37- Olney RK Miller RG Conduction block in compression neuropathy recognition
and quantification Muscle Nerve 19847(8)662ndash667
38- Mattler WJS Muumlller T Georgiadis D Kornhuber ME Zierz S Length
dependence of variables associated with temporal dispersion in human motor nerves
Muscle Nerve 200124527ndash533
39- Kimura J Principles and pitfalls of nerve conduction studies Ann Neurol
198416415ndash429
40- Olney RK Budingen HJ Miller RG The effect of temporal dispersion on
compound action potential area in human peripheral nerve Muscle Nerve
198710728ndash733
41- Dorfman LJ The distribution of conduction velocities (DCV) in peripheral
nerves a review Muscle Nerve 198472ndash11
42- Lee RG Ashby P White DG Aguayo AJ Analysis of motor conduction velocity
in the human median nerve by computer simulation of compound muscle action
potentials Electroencephalogr Clin Neurophysiol 197539(3)225ndash237
61
43- Olney RK Miller RG Conduction block in compression neuropathy recognition
and quantification Muscle Nerve 19847662ndash667
44- Gilliatt RW Sears TA Sensory nerve action potentials in patients with
peripheral nerve lesions J Neurol Neurosurg Psychiatry 195821109ndash118
45- Ertekin C Patolojik sinirlerde iletim oumlzellikleri Sentral ve periferik EMG
1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006140ndash152
46- Ertekin C Polinoumlropati Sentral ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım
Matbaacılık Hizmetleri 2006196ndash204
47- Raynor EM Ross MH Shefner JM Preston DC Differentiation between axonal
and demyelinating neuropathies Identical segments recorded from proximal and
distal muscles Muscle Nerve 199518402ndash408
48- Preston DE Shapiro BE Polyneuropathy In Electromyography and
Neuromusculer Disorders Clinical - Electrophysiologic Correlations USA
Butterworth-Heinemann 1998357ndash370
49- Alemdar M Effects of gender and age on median and ulnar nerve sensory
responses over ring finger J Electromyogr Kinesiol 201424(1)52ndash57
62
50- Bolton CF Carter KM Human sensory nerve compound action potential
amplitude variation with sex and circumference J Neurol Neurosurg Psychiatry
198043(10)925ndash928
51- Hennessey WJ Falco FJ Goldberg G Braddom RL Gender and arm length
influence on nerve conduction parameters in the upper limb Arch Phys Med Rehab
199475(3)265ndash269
52- Stetson DS Albers JW Silverstein BA Wolfe RA Effects of age sex
and anthropometric factors on nerve conduction measures Muscle Nerve
199215(10)1095ndash1104
53- Soudmand R Ward LC Swift TR Effect of height on nerve conduction velocity
Neurology 198232407ndash410
54- Rivner MH Swift TR Malik K Influence of age and height on nerve
conduction Muscle Nerve 2001241134ndash1141
55- Kommalage M Gunawardena S Influence of age gender and sidedness on ulnar
nerve conduction J Clin Neurophysiol 20133098ndash101
6
Median Sinir ve Ulnar Sinir Varyasyonları
Fasikulus lateralisin muskulokutanoumlz ve median siniri oluşturacak uccedil dalları
orijin bakımından hayli varyasyonlar goumlsterebilirler Korakobrakialis kasına giden
motor dallar ayrı lifler şeklinde ccedilıkabilir Boumlyle durumlarda muskulokutanoumlz sinir
median sinir ile birlikte biseps braki kasının altından geccedilinceye kadar birlikte
seyreder Median siniri oluşturacak bir kısım lifler muskulokutanoumlz sinir ile birlikte
seyrederek daha sonra median sinire katılabilir Bazen pronator terese bir dal vererek
radial sinirin yuumlzeyel dalı bulunmadığı durumlarda başparmağın dorsal kısmına
dağılır Normalde pronator teres kasının iki başı arasından geccedilen median sinir
nadiren buradan geccedilmeyebilir Bu gibi durumlarda ya kasın ulnar başı bulunmaz ya
da ulnar arter gibi ulnar başının da derininden geccediler (6)
Median sinirin en sık goumlruumllen anomalisi Martin Gruber anastomozudur Burada
temel anomali median sinir motor liflerinin oumlnkolda ulnar sinire katılmasıdır Martin
Gruber ve benzeri anastomozlar değişik tiplerde karşımıza ccedilıkabilir (8)
Ulnar sinir kolda da median sinir ve muskulokutanoumlz sinir ile bağlantı
kurabilir Triseps braki kasının medial başına fleksor digitorum superficialis kasına
ve fleksor pollisis brevis kasının derin başına somatomotor dallar verebilir (6) 2
oranında tenar kaslar da dahil olmak uumlzere tuumlm el kasları ulnar sinir tarafından
innerve olabilir ( Tuumlm ulnar el sendromu ) (8)
Fizyoloji
Sinir sinyalleri membran potaniyellerindeki hızlı değişimlerden oluşan aksiyon
potansiyelleri ile iletilir Oluşan aksiyon potansiyelinin iletim hızı akson ccedilapına
bağlıdır Ancak hızda esas belirleyici myelinin varlığıdır Miyelin Schwann huumlcre
membranının aksonu sarması ve akson etrafında yaptığı kıvrımlar ile oluşur Myelin
kılıfı Ranvier boğumları ve noumlromuskuler bileşke dışında devamlılık goumlsterir Akson
boyunca suumlreklilik goumlsteren depolarizasyon Ranvier boğumuna gelindiğinde atlama
goumlsterir ki buna sıccedilrayıcı iletim denir Myelinize aksonlarda sodyum kanalları
7
Ranvier boğumu boumllgesinde en yoğundur Akson boyunca ilerleyen aksiyon
potansiyeli kas liflerine geldiğinde burada yanıt oluşturur ve kas kasılması meydana
gelir (10)
Kas kasılması aksiyon potansiyelinin motor sinir boyunca kas lifindeki
sonlanmasına kadar yayılması ile başlar Aksiyon potansiyeli noumlromuskuler
bileşkeye geldiğinde voltaja bağımlı kalsiyum kanalları accedilılır ve presinaptik uca
kalsiyum girişi olur Huumlcre iccedili kalsiyum artışı asetilkolin salınımı ile sonuccedillanır
Asetilkolin sinaptik aralığa diffuumlze olur ve kas membranındaki reseptoumlrlerine
bağlanır Bu reseptoumlrler ise sodyum kanallarının accedilılmasını sağlayarak kasta aksiyon
potansiyeli oluştururlar (11)
Periferik sinirler distale gidildikccedile kaslara giden dallarını vererek
incelmektedirler Farklı kaslara giden sinir lifleri periferik sinir iccedilerisinde birlikte
seyretmek ile birlikte ayrı demetler oluşturmaktadırlar Oumlzellikle siyatik sinir
iccedilindeki tibial ve fibular dallar arasında goumlzlenen oluk bu durumun bir oumlrneğidir (12)
Organizmada farklı kaslarda farklı ccedilaptaki lifler farklı sayılarda bulunmaktadır
Farklı kaslarda farklı sinir liflerinin yer almasının nedeni kasların farklı goumlrevler iccedilin
tasarımıdır Oumlrneğin guumlcuumln ve hızlı kasılmanın oumlnem kazandığı ekonominin oumln
planda olmadığı gastroknemius gibi kaslarda geniş lifler oumln planda iken soleus gibi
daha ccedilok suumlrekli ve ekonomik kasılmanın gerektiği kuumlccediluumlk kırmızı kaslarda bu
durumun tersi soumlz konusudur Ayrıca gastroknemius oumlrneğindeki gibi guumlcuumln oumln
planda olduğu kaslarda bir sinir lifinin bir ccedilok kas lifini innerve ederek daha buumlyuumlk
bir motor uumlnit meydana getirirken daha kuumlccediluumlk ince hareket ya da suumlrekli ekonomik
hareket gerektiren kaslarda ise bir lifin daha az sayıda kas lifi ile ilişkisi olduğu
dolayısı ile daha kuumlccediluumlk motor uumlnitler oluşturduğu bilinmektedir (13) Lif ccedilapı arttıkccedila
sinir iletim hızının da arttığı iyi bilinmektedir Farklı lif grupları temel alınarak
yapılmış elektrofizyolojik ccedilalışmalar bu gerccedileği desteklemektedir Motor uumlnit
sayısının yanında buumlyuumlkluumlğuumlnuumln de iletim hızı ve dolayısıyla akson ccedilapı ile olan
ilişkisi goumlsterilmiştir (2) Bu bulgular eşliğinde kuumlccediluumlk liflerin kuumlccediluumlk uumlnitleri innerve
ettiği uumlnit buumlyuumlduumlkccedile lif ccedilapı dolayısıyla sinir iletim hızının da arttığı ve motor sinir
lifi ccedilapının innerve etiği kas lifi sayısı ile orantılı olarak artacağı soumlylenebilir (213)
8
SİNİR İLETİMİNİ ETKİLEYEN ETMENLER
İnsanda sinir iletim hızı ve sinir aksiyon potansiyeli uumlzerinde sinir lifi ccedilapı
dışında ccedileşitli biyolojik ve fiziksel etmenlerin de roluuml vardır Bunların bir boumlluumlmuuml
rutin araştırmalarda oumlnemli bir sapma yaratmazlar Ancak bazı etmenlerin bireysel
sonuccedillar uumlzerinde etkili olabileceklerinden goumlz oumlnuumlnde bulundurulmaları
gerekmektedir (14)
Yaş
Sinir iletimleri ve uyarılmış ccedilalışmalarda en etkili etmen yaştır Yaşın etkisi
bebeklik ve ccedilocukluk doumlneminde sinir iletimlerinde giderek hızlanma ve erken
erişkin ccedilağdan yaşlılığa doğru iletim hızlarında giderek yavaşlama ve amplituumldlerde
duumlşme şeklinde genellenebilir Yeni doğan bebeklerde motor iletim hızı
erişkinlerdeki iletim hızı değerinin yaklaşık yarısı kadardır Bebeklik ve ccedilocukluk
ccedilağında motor iletim hızı giderek artar 3-5 yaşlar arasında erişkin değerler iccediline
girer ve iletim hızı artışı yaşla ilerleyici olarak devam eder (15) Miyelinli liflerin 2-5
yaş arasında maturasyona ulaştığı bilinmektedir ve bu nedenle bulgular Rexedrsquoin
histolojik bulgularına uymaktadır (14) Ccedilocuklarda maksimal ileten lifler kadar daha
yavaş ileten liflerde de maturasyon benzer bir gidiş izler ve iletim hızlanır Daha
geniş accedilıdan bakılırsa ccedilocukluk ve adoumllesan doumlneminde 3 yaştan 19 yaşa kadar iletim
hızları uumlst ekstremitede hafifccedile artış goumlsterir Oysa alt ekstremitelerde ekstremite de
uzadığı iccedilin yaş artışı ile iletim hızı artışı ccedilok daha yavaş olmaktadır Erişkin
doumlnemden itibaren yaşlılığa doğru her 10 yılda bir iletim hızı 08-18 msn azalır
Pratik yaşamda 50-60 yaşlardan itibaren sinir iletim hızlarının yavaşlama eğilimi
goumlsterdiğini goumlruumlruumlz Bu yavaşlama genccedil erişkinlere goumlre yaklaşık 6-10
civarındadır Ccedilocukluk ccedilağında sinir iletim hızlarının yavaş olması genellikle lif
ccedilapının ufak olması ve miyelinizasyonun olgunlaşmamış olması ile ilgilidir
Yaşlılıkta iletim yavaşlaması ise muhtemelen sinir goumlvdesi iccedilinde bazı sinir liflerinde
saptanan izole segmental demiyelinizasyon nedeni iledir Rutinde sinir iletimini
değerlendirirken olgunun yaşının goumlz oumlnuumlnde bulundurulması bu nedenlerden dolayı
oumlnemlidir (14)
9
Cinsiyet
Kadınlarda motor ve duyusal sinir iletimlerinin daha hızlı ve aksiyon
potansiyellerinin daha yuumlksek amplituumldluuml olduğu belirtilmektedir (16) Sinir iletim
hızlarının kadınlarda 6 msn kadar daha hızlı olduğu bildirilse de bazı araştırıcılar bu
konuda anlamlı bir fark bulmamışlardır Kadınlarda duyusal sinir aksiyon potansiyeli
amplituumldlerinin daha yuumlksek olması parmak deri ve deri altı dokusunun erkeklerden
daha ince olması ve aksiyon potansiyelinin daha yakından kaydedilmesi ile
accedilıklanabilir (14)
Boy
Boy uzunluğu ile sinir iletim hızı arasında ters bir ilişki bulunmaktadır Boy
uzunluğu ile duyusal amplituumldler arasında negatif ilişki varken distal latanslar
arasında pozitif ilişki bulunmaktadır (17) Boyda 100 mmrsquo lik artış sinir iletim
hızında 2-3 msnrsquo lik bir azalmaya neden olmaktadır Boyun sinir iletim hızları
uumlzerine etkisini kabul etmeyen bazı yazarlar boy artışı ile uumlst ve alt ekstremitelerde
tuzak noumlropati sıklığının arttığını ve bunun iletim hızları uumlzerine etkisinin dikkate
alınması gerektiğini belirtmişlerdir (14)
Beden Isısı
Sinir iletim hızı uumlzerine en etkili etmenlerin başında beden ve ccedilevre ısısındaki
değişimler gelir Deney hayvanlarında beden ısısının ve incelenen sinir ccedilevresindeki
ısının duumlşuumlruumllmesi sonucu sinir liflerinde membran yuumlzeyi sodyum ve potasyum
kanallarının geccedilirgenliğinin değiştiği ve sonuccedil olarak sinir iletimi ve
senkronizasyonunun bozulduğu goumlsterilmiştir Sinir iletim hızı yavaşlaması da kas ve
sinir aksiyon potansiyellerini etkilemekte ve motor son plak işlevi bozulmaktadır
(14)
Isı değişmesinden en fazla etkilenen sinir lifi aksiyon potansiyelinin
konfiguumlrasyonudur Isının azalması ile sodyum kanallarının accedilılıp kapanması
10
yavaşlar Depolarizasyonun yavaşlaması sinir iletim hızını yavaşlatır
Repolarizasyonun da yavaşlaması kanal accedilılma suumlresini uzatır ve bu da aksiyon
potansiyeli suumlresinde uzamaya neden olur Kanal accedilıklığının uzaması bu sırada daha
fazla sodyum iyonunun huumlcre iccediline girmesine ve daha fazla depolarizasyona yol
accedilarak yanıtın amplituumlduumlnuuml arttırır Isı artışı ile ise aksiyon potansiyelinin sinirde
iletim hızı artar suumlresi ve amplituumlduuml azalır (14) Doku ısısındaki 29-38 degC arası
değişmelerde 1 degC lik sıcaklık duumlşmesi iletim hızında yaklaşık 24 msn azalmaya
yol accedilar Sıcaklığın 1 degC duumlşmesi amplituumldde 17 oranında artmaya neden olsa da
18 degC nin de altına duumlşmesi amplituumld duumlşmesine neden olabilir (17)
Teknik Nedenler
Sinir iletimini olumsuz etkileyen ccediloğu da sinir iletim ccedilalışmasını yapan
kişiden kaynaklanan bazı etmenler de vardır Bunların başında iletim hızı
hesaplanmasında kullanılan mesafelerin yanlış oumllccediluumllmesi gelir Mesafe oumllccediluumlmuuml
sırasında kol ve bacak pozisyonlarının uygun olmaması hatalara neden olabilir En
fazla sorun ulnar sinir ccedilalışmaları sırasında ortaya ccedilıkar (14) Ulnar sinir dirsekte
fleksiyon ve ekstansiyon sırasında dinamik accedilıdan değişmelere uğrar Tam fleksiyon
sırasında medial epikondil ile olekranon arasındaki mesafe artarak yaklaşık 1 cm
olur Bu durumda uygun olan mesafe oumllccediluumlmuumlnuuml de sinir uyarımı yapılan pozisyonda
yapmak veya standart olarak dirsek 90deg fleksiyon pozisyonda iken ccedilalışmayı
yapmaktır (814)
SİNİR İLETİM CcedilALIŞMALARI
Sinir anatomik olarak deriye yakın uygun noktalarından elektriksel olarak
uyarılırsa sinirin innerve ettiği kaslardan yuumlzeyel elektrodlar ile uyarılmış kas
yanıtları veya diğer adı ile M yanıtları kaydedilebilir Bu yanıtın bir diğer adı da
bileşik kas aksiyon potansiyelidir (BKAP) BKAP eş zamanlı aktive edilmiş kas
aksiyon potansiyellerinin sumasyonunun kaydıdır Sumasyon postsinaptik
potansiyellerin aksiyon potansiyelini tetikleyip tetiklemeyeceğini belirleyen noumlronlar
arası sinyal iletim youmlntemidir İki tipi vardır Zamansal (temporal) sumasyon belirli
11
bir zaman diliminde tekrar eden zayıf uyarıların eksitasyona neden olmasıdır Bir
potansiyel başladığı noktada biten oumlnceki potansiyel ile cebirsel toplanarak daha
buumlyuumlk bir potansiyel oluşturur Mekansal (spatial) sumasyon aynı anda farklı
alanlardan gelen zayıf uyarıların eksitasyona neden olmasıdır Postsinaptik
potansiyeller birleşerek eşik değere ulaşır ve aksiyon potansiyelini başlatırlar
BKAPrsquo ın amplituumlduumlnuumln en uumlst duumlzeye ulaşması iccedilin sinir uyarımının
supramaksimal duumlzeyde olması gerekir Elektriksel uyarı oumlnce ossiloskopta
suumlpuumlruumlcuumlyuuml tetikler ve buna ait bir stimulus işareti ya da artefaktı goumlzlenir Bu işareti
izleyerek belirli bir zaman aralığından sonra kas aksiyon potansiyeli ortaya ccedilıkar
Stimulus işaretinin başlangıcından kas aksiyon potansiyelinin başladığı noktaya
kadar olan bu sessiz suumlre iletim zamanı ya da motor latans olarak anılır Bu suumlre
milisaniye olarak kaydedilir Ancak motor sinir iletim hızını hesaplayabilmek iccedilin
sinirin ikinci bir noktadan daha uyarılması gerekir Bu halde sinirin iki ayrı noktadan
supramaksimal uyarılması ile iki adet M yanıtı meydana gelir Proksimal uyarımla
elde edilen M yanıtında uyarıcı elektrodun kasa olan uzaklığının artması nedeni ile
iletim zamanı uzamıştır Bu yanıtın amplituumlduuml hafifccedile duumlşebilir ve suumlresi uzayabilir
Proksimal ve distal uyarı noktaları arasındaki mesafe (mm) iki M yanıtı arasındaki
latans farkına (msn) boumlluumlnuumlr ise bu belirlenen mesafedeki motor sinir ileti hızı
hesaplanmış olur Birimi metresaniye (msn)rsquo dir (19)
Uyarım
Periferik sinirlere uyarı verebilmek iccedilin iğne elektrodlar da kullanılabilmekle
birlikte genellikle yuumlzeyel bipolar elektrodlar kullanılırlar Bu elektrodlarda distal
katod ile proksimal anod belirli bir sabit aralığa monte edilmişlerdir Bu aralık
genellikle 2-3 cm kadardır (17) Katod negatif anod pozitif uccediltur Bunlar anyon ve
katyonları kendilerine ccedilekerler Stimuumllatoumlrden elektriksel uyarım geldiğinde bu iki uccedil
arasında bir elektrik akımı meydana gelir Negatif şarjlar katod altında toplanır ve
alttaki sinir depolarize edilir (19)
12
Elektriksel uyarımlar distal kasta ortaya ccedilıkarttıkları M yanıtının buumlyuumlkluumlğuumlne
goumlre sınıflandırılabilirler Eşik uyarım kasta bazen M yanıtı ccedilıkartabilen bazen de
ccedilıkartamayan bir uyarımdır Uyarı suumlresi arttırılırsa eşik uumlstuuml uyarım duumlzeyine ccedilıkılır
Her uyarımın bir M yanıtı yarattığı ancak her uyarıda değişik yanıtların elde
edilebildiği duumlzeye submaksimal uyarım denir Maksimal uyarımda ise sinire ait tuumlm
aksonlar uyarıldığı iccedilin uyarı ne kadar arttırılırsa da artık M yanıtının ne latansı ne de
amplituumlduuml değişir Akım şiddeti daha da arttırılır ise amplituumlduumln değişmediği ancak
daha kısa latanslı bir yanıtın elde edilebildiği bir seviyeye gelinir ki buna da
supramaksimal uyarım denir Latansın kısa olması akım şiddetinin yarattığı elektrik
devresinin sinir liflerini daha distal bir noktadan uyartması ile accedilıklanabilir Bu
nedenle maksimalden supramaksimal uyarım şiddetlerine geccedilerken abartılı artışlar
yapmamak gerekir Ayrıca ccedilok yuumlksek akım şiddeti ve ccedilok uzun suumlreli uyarımların
kullanılması halinde yakında olan bir başka sinir de aynı anda uyartılabilir Komşu
sinir normal incelemek istediğimiz sinir anormal ise latans yanlışlıkla normal olarak
alınabilir Bu durumda iki komşu siniri maksimal uyarım şiddetlerinde ayrı ayrı
uyartarak kontrol etmek gerekir (19)
Stimuumllatoumlrden ccedilıkan ve tek atışlar halinde elektroda geccedilirilen akımlar dik accedilılı
elektrik şoklarıdır Akımın suumlresi 005-20 msn arasında değişebilir Genellikle
yuumlzeyel uyarım ile 01 msn suumlreli 100-300 volt veya 10-30 miliamper şeklindeki
elektriksel şoklar sağlam sinirleri supramaksimal olarak uyartabilirler (1719)
Kastan Kayıtlama
Kastan kayıtlamada bileşik kas aksiyon potansiyellerinin tuumlmuumlnuumln
aktivasyonunu kaydedebildiği iccedilin genellikle yuumlzeyel elektrodlar kullanılır Yuumlzeyel
elektrod olarak paslanmaz ccedilelik ya da guumlmuumlş kloruumlrluuml disk elektrodlar kullanılabilir
Yuumlzeyel disk elektrotlar ile kayıtta anod-katod arası mesafenin ayarlanabilmesi
avantaj olmakla birlikte araya girebilecek istenmeyen potansiyel kayıtları sorun
teşkil edebilir Bu elektrodların dışında anod ve katod arası mesafesi sabit olan (2-4
cm) kullanılırken iccedillerine ıslak keccedile yerleştirilen yuvarlak veya dikdoumlrtgen
elektrodlar da vardır Yuumlzeyel bar elektrod disk elektroda kıyasla daha geniş yuumlzey
13
alanı ile daha geniş bir alandan potansiyel kaydı sağlamaktadır Eğer sabit oturuşlu
yuumlzeyel elektrodlarla kas aksiyon potansiyelleri kayıt edilecekse bu bir bipolar
kayıtlama olur Ancak diğer tip yapıştırmalı yuumlzeyel elektrodlar kullanılırsa M yanıtı
genellikle unipolar olarak kaydedilir (19) Aktif elektrod kasın tam ortasına veya en
şişkin yerine referans elektrod olarak adlandırılan diğer elektrod ise genellikle kasın
tendonu uumlzerine yapıştırılır Kas-tendon yerleşimli kayıtlama ile aktif elektrod
altından yayılan kas aksiyon potansiyeli ilk negativite ardından bifazik dalga formu
şeklinde elde edilir Kayıt elektrodlarının yanlış yerleşimi halinde negatif dalga
oumlncesinde basit bir pozitif potansiyel alınabilir (17) Yuumlzeyel kayıtlama ile kasa
giden buumltuumln motor aksonların meydana getirdikleri aktivasyonun toplamı alınır Bu
durum M yanıtının amplituumld suumlre ve şekil oumlzellikleri uumlzerine daha fazla eğilmemize
yol accedilar Kasta tuumlm kas liflerinin aktive olduğunu varsayarsak potansiyelin suumlre ve
şekil değişmeleri bize dolaylı olarak farklı iletim hızına sahip olan motor aksonlar
hakkında daha fazla bilgi verebilir (19)
M yanıtının izoelektrik ccedilizgiden ilk ayrıldığı nokta kasa ilk ulaşan en hızlı
iletim yapan motor aksonların aktivasyonu ile meydana gelir Dolayısı ile M
yanıtının başlangıcını oumllccedilmekle en hızlı ileten aksonlardaki iletim hızı hesaplanabilir
Buna goumlre daha yavaş iletim yapan motor aksonlardan gelen impulsların yaptıkları
kas aktivasyonunun ardı ardına birbirine eklenmesi sonucu M yanıtının suumlresi
amplituumlduuml ve şekli ortaya ccedilıkar Başlangıccedil latansı en hızlı ileten motor aksonlar
hakkında amplituumld ise bir sinir goumlvdesi uyarımı ile uyarılabilen motor aksonların
tuumlmuuml hakkında bilgi sahibi olunmasını sağlar (19)
M Yanıtı ve Motor İletim Parametreleri
Yuumlzeyel elektrod ile elde edilen M yanıtının ve distal ve proksimal uyarım ile
ortaya ccedilıkan motor iletim hızının oumllccediluumlmuumlnde bazı parametrelere dikkat edilmelidir
Motor sinir iletim parametreleri Şekil 2rsquo de goumlsterilmiştir
14
Latans
Sinirin en distal uyarım noktasından M yanıtının başlangıcına kadar olan
zamandır Stimulus artefaktının başlangıcından M yanıtının izoelektrik ccedilizgiyi ilk
değiştirdiği noktaya kadar oumllccediluumlluumlr ve milisaniye olarak ifade edilir (19) Distal latans
distal uyarı yerinden noumlromuskuler bileşkeye kadar olan sinir iletim suumlresi
noumlromuskuler bileşkeden geccediliş suumlresi ve kas boyunca depolarizasyon zamanı
şeklinde uumlccedil farklı suumlreci iccedilerir (1720) Proksimal latans ise bu uumlccedil suumlrece ek olarak
proksimal uyarı noktası ile distal uyarı noktası arasındaki sinir segmentini katetme
zamanını da iccedilerir ve bekleneceği uumlzere daha uzundur (20)
İletim Zamanı
Proksimal ve distal uyarım ile elde edilen latansların farkına iletim zamanı
denir Daha ccedilok M yanıtlarının ilk başlangıccedil noktalarından oumllccediluumlluumlr (19)
İletim Hızı
Proksimal ve distal uyarım noktaları arasındaki mesafenin iletim zamanına
boumlluumlnmesi ile ortaya ccedilıkar MetreSaniye (msn) olarak ifade edilir En hızlı ileten
alfa motor noumlronlardaki iletim hızını verir (19) Distal latans sadece sinir iletimine
değil aynı zamanda noumlromuskuler bileşke oumlzelliklerine de bağlı olduğundan iletim
hızı iki farklı nokta arasında oumllccediluumllmelidir (20)
Amplituumld
M yanıtının amplituumlduuml iki farklı şekilde oumllccediluumllebilir Bunlardan biri en yuumlksek
ve en alccedilakta bulunan negatif ve pozitif tepeler arası amplituumlduumln oumllccediluumlmuumlduumlr (peak to
peak) Diğer oumllccediluumlm youmlntemi ise izoelektrik ccedilizgiden en yuumlksek negatif noktaya olan
oumllccediluumlmduumlr (Onset to negative peak) Bu değerler milivolt (mV) olarak ifade edilir
(19) BKAP amplituumlduuml uyarılan ve potansiyeli oluşturan kas lifi sayısını yansıtır
Yine BKAP suumlresi potansiyel oluşumuna katılımın senkron ateşlenme fonksiyonunu
15
goumlsterir Bu durumda amplituumld azalması genellikle akson ya da uyarılabilecek kas lifi
kaybının bir goumlstergesidir (2021)
Suumlre
M yanıtının suumlresi birkaccedil youmlntemle oumllccediluumllebilir M yanıtının başlangıcı ile ilk
negatif pozitif geccedilişin izoelektrik ccedilizgiyi kestiği noktaya kadar olan mesafe
oumllccediluumllebileceği gibi pratikte daha sık olarak başlangıccediltan M yanıtının bitişi yani son
kez izoelektrik ccedilizgiye doumlnmesine kadar olan mesafe kullanılır (22) Suumlre milisaniye
olarak ifade edilir Suumlre esas olarak eş zamanlılığın bir oumllccediluumlsuumlduumlr Sinir ve kas
liflerinin eş zamanlı ateşlenmelerini temsil eder Bu yuumlzden sinir ve kas liflerinde
kısmi etkilenme olan lezyonlarda suumlre uzar (20)
Alan
İzoelektrik hattan ilk negatif sapma ya da hem negatif hem de pozitif sapmalar
ile izoelektrik ccedilizgi arasındaki toplam alan oumllccediluumlluumlr BKAP alanı direkt olarak
potansiyel oluşumuna katılan motor unit veya kas lifi sayısı ile ilişkilidir Ateşlenen
kas liflerini temsil eden bir başka oumllccediluumlmduumlr (1921)
Şekil 2 Motor sinir iletim parametreleri
16
GERECcedil VE YOumlNTEM
Ccedilalışma iccedilin Pamukkale Uumlniversitesi Girişimsel Olmayan Klinik Araştırmalar
Etik Kurulu nun 30042013-06 sayılı toplantı ve 6011678783 sayılı yazısı ile onay
alınmıştır
DENEK SECcedilİMİ
Ccedilalışmamıza Pamukkale Uumlniversitesi Hastanesi Noumlroloji Kliniği EMG
laboratuarında değerlendirilen rutin elektrofizyolojik protokoller ile herhangi bir
noumlropati saptanmayan bilinen bir sistemik hastalığı olmayan 18-70 yaş arası 30
sağlıklı goumlnuumllluuml erkek ve 30 sağlıklı goumlnuumllluuml kadın katılımcı dahil edildi Tuumlm
katılımcılardan goumlnuumllluuml olur formu alındı
YOumlNTEM
Tuumlm katılımcılarda sağ uumlst ekstremitede median sinir ve ulnar sinirde sinir
iletim ccedilalışması yapıldı Katılımcı sırt uumlstuuml yatar konumda iken sağ kol goumlvdeye
yaklaşık 90 derece ve oumlnkol kola yine 90 derece accedilık konumda olacak şekilde
inceleme yapıldı Dirsek uumlstuuml ve aksiller boumllgelerden ayrı ayrı uyarı verilerek ulnar
sinir ile innerve olan proksimal yerleşimli fleksor karpi ulnaris kası ve distal
yerleşimli abduktor digiti minimi kasından median sinir tarafından uyarılan
proksimal yerleşimli pronator teres kası ve fleksor karpi radialis kası ile distal
yerleşimli abductor pollisis brevis kasından kayıt alındı Median sinir ulnar sinir ve
bu sinirler tarafından innerve edilen ccedilalışmada kullanılan kaslar Şekil 3rsquo de
goumlsterilmiştir Ccedilalışma Medelec Synergy Nicolet EDX EMG cihazı ile yapıldı Oda
sıcaklığı 25-28 degC arasında tutuldu Gerekli olması halinde ekstremitenin ısıtılması
sağlandı
Ccedilalışma sırasında uyarı suumlresi 100 microsn ekran suumlpuumlruumlcuuml zamanı 40 msn
duyarlılık 5 mV olarak kullanıldı 3 Hz alccedilak frekans ve 10 kHz yuumlksek frekans
filtreleri ccedilalıştırıldı
17
Şekil 3 Median sinir ulnar sinir ve ccedilalışmada kullanılan kaslar
Uyarım
Sinir uyarımları 2 cm sabit aralıklı yuumlzeyel bipolar elektrod ile supramaksimal
uyarım ile yapıldı Uyarı yoğunluğu BKAP amplituumlduumlnuumln daha fazla artmadığı
noktaya kadar yavaşccedila arttırıldı Maksimal uyarım değerinden yapılan 25 oranında
artışın ardından bu nokta uyarı seviyesi olarak belirlendi (3)
18
Ulnar Sinir Uyarımı
Kol segmentinde humerusun iccedil epikondilindeki sulkus nervi ulnarisin 2 cm
proksimali distal uyarı noktası olarak aksiller boumllgede brakiyal arter laterali ve
biseps braki kasının medial kıyısı proksimal uyarı noktası olarak seccedilildi (8) (Şekil 4)
Median Sinir Uyarımı
Dirsek oumln yuumlzuumlnde brakial arter pulsasyonunun ve biseps braki kasının
tendonunun mediali distal uyarım noktası olarak aksiller boumllgede brakiyal arter
laterali ve biseps braki kasının medial kıyısı proksimal uyarı noktası olarak seccedilildi
(8) (Şekil 5)
Kayıtlama
Kastan kayıtlama sırasında 50 mm uzunluğunda 20x8 mm-lik kayıt yuumlzey
alanına sahip anod-katod arası mesafesi 3 cm olan yuumlzeyel bar elektrod kullanıldı
Aktif elektrod kasın orta noktasında veya en şişkin yerinde referans elektrod ise aktif
elektrodun distalinde olacak şekilde yerleştirildi
Fleksor Karpi Ulnaris Kası Aktif elektrod oumlnkolun proksimal ve orta 13-luumlk
kısımlarının kesişim noktasında ulnanın 2 parmak lateralinde referans elektrod aktif
elektrodun distalinde olacak şekilde kayıt alındı (2324)
Abduktor Digiti Minimi Kası Aktif elektrod distal bilek ccedilizgisi ile 5
metakarpofalangial eklem arasında orta noktada referans elektrod aktif elektrod
distalinde metakarpofalangial eklemde olacak şekilde kayıt alındı (2425)
Pronator Teres Kası Aktif elektrod humerus medial epikondili ile biseps
braki kası tendonu arasında orta noktadan 2 parmak distalde referans elektrod aktif
elektrodun distalinde olacak şekilde kayıt alındı (24)
19
Fleksor Karpi Radialis Kası Aktif elektrod humerus medial epikondili ile
biseps braki kası tendonu arasında orta noktadan 4 parmak distalde referans
elektrod aktif elektrodun distalinde olacak şekilde kayıt alındı (24)
Abductor Pollisis Brevis Kası Aktif elektrod palmar yuumlzde 1
metakarpofalangial eklem ile karpometakarpal eklem arasında orta noktada referans
elektrod aktif elektrodun distalinde metakarpofalangial eklemde olacak şekilde kayıt
alındı (2426)
DENEY ŞEMASI
Denek sırt uumlstuuml yatar konumda iken sağ kol goumlvdeye yaklaşık 90 derece ve
oumlnkol kola yine 90 derece accedilık konuma getirildi Fleksor karpi ulnaris ve abduktor
digiti minimi kaslarından kayıt yapılarak ulnar sinir her kas iccedilin ayrı ayrı proksimal
ve distal uyarım noktalarından uyarıldı (Şekil 4) Pronator teres fleksor karpi radialis
ve abduktor pollisis brevis kaslarından kayıt yapılarak median sinir her kas iccedilin ayrı
ayrı proksimal ve distal uyarım noktalarından uyarıldı (Şekil 5) Her kayıt iccedilin sinir
iletim hızı BKAP amplituumlduuml ve yanıt suumlresi hesaplandı Amplituumld en yuumlksek ve en
alccedilakta bulunan negatif ve pozitif tepeler arası mesafe olarak (peak to peak) latans
uyarı artefaktından negatif sapma başlangıcına kadar olan mesafe olarak suumlre ilk
negatif sapma başlangıcından M yanıtının bitişi yani son kez izoelektrik ccedilizgiye
doumlnmesine kadar olan mesafe olarak oumllccediluumllduuml Sinir iletim hızı ise ulnar ve median
sinirlerin proximal ve distal uyarım noktaları arası mesafe yardımı ile EMG cihazı
tarafından hesaplandı
20
Şekil 4 Ulnar sinir uyarım ve kas kayıt noktaları
Şekil 5 Median sinir uyarım ve kas kayıt noktaları
21
VERİLERİN İSTATİSTİKSEL DEĞERLENDİRİLMESİ
Elde edilen verilerin istatistiksel değerlendirmesinde proksimal ve distal
uyarımla BKAP amplituumldleri ortalama BKAP amplituumldleri proksimal ve distal
uyarımla BKAP suumlreleri ortalama BKAP suumlreleri ve sinir iletim hızları değerlerinin
tuumlm grupta ve iki grubun kendi iccedilindeki karşılaştırmalarında ayrıca aynı kastan
kayıtla proksimal ve distal uyarım parametrelerinin karşılaştırılmasında ve median ve
ulnar sinir kayıtlarının birbirleri ile karşılaştırılmasında Eş gruplarda t-testi kadın
ve erkek cinsiyet gruplarının birbirleri ile karşılaştırılmalarında ise Bağımsız
gruplarda t-testi kullanılmıştır Grupların varyanslarının eşit dağılım goumlsterip
goumlstermediği Levene testi ile değerlendirilmiştir
22
BULGULAR
Ccedilalışmaya alınan 30 erkek ve 30 kadın olgunun yaş ortalamaları sırasıyla
3597plusmn 823 ve 3553plusmn 902 olarak saptanmış olup gruplar arası istatistiksel bir fark
saptanmadı (pgt005)
Ccedilalışmamızda tuumlm grupta BKAP amplituumldleri değerlendirilen her kas iccedilin
proksimal ve distal uyarımla elde edilen değerler ayrı ayrı ve ortalamaları alınarak
karşılaştırıldı Ulnar ve median sinir tarafından uyarılan proksimal ve distal
yerleşimli kasların proksimal ve distal uyarımla elde edilen amplituumldleri kendi
aralarında karşılaştırıldığında aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli
kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli kaslara goumlre daha
yuumlksek amplituumld değerleri elde edildi ve istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı
(Tablo 1 ve Şekil 6 )
Tablo 2 Proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU-P 216 (110) 60 mV Milivolt
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 289 (131) 60
ADM-P 514 (318) 60
ADM-D 648 (325) 60
PT-P 255 (107) 60
PT-D 325 (139) 60
FKR-P 332 (171) 60
FKR-D 385 (176) 60
APB-P 590 (272) 60
APB-D 787 (305) 60
23
Şekil 6 Proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri karşılaştırması
Proksimal ve distal uyarımla elde edilen amplituumldlerin ortalamaları
karşılaştırıldığında aynı şekilde aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli
kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal kaslara goumlre daha yuumlksek
amplituumld değerleri elde edildi ve istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (Tablo
2 ve Şekil 7 )
Tablo 2 Ortalama BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU 252 (116) 60 mV Milivolt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 581 (313) 60
PT 290 (120) 60
APB 688 (277) 60
FKR 359 (166) 60
24
Şekil 7 Ortalama BKAP amplituumldleri karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan tuumlm grupta BKAP suumlreleri değerlendirilen her kas iccedilin
proksimal ve distal uyarımla elde edilen değerler ayrı ayrı ve ortalamaları alınarak
karşılaştırıldı Proksimal ve distal yerleşimli kasların proksimal ve distal uyarımla
elde edilen yanıt suumlreleri kendi aralarında karşılaştırıldığında aynı sinir tarafından
innerve edilen proksimal yerleşimli kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen
distal yerleşimli kaslara goumlre daha uzun yanıt suumlresi değerleri elde edildi ve
istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (Tablo 3 ve Şekil 8 )
25
Tablo 3 Proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri
Ortalama (plusmnSD) (ms) n Accedilıklamalar
FKU-P 1627 (254) 60 ms Milisaniye
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 1503 (241) 60
ADM-P 1405 (195) 60
ADM-D 1306 (173) 60
PT-P 1705 (251) 60
PT-D 1571 (236) 60
FKR-P 1671 (242) 60
FKR-D 1538 (239) 60
APB-P 1390 (170) 60
APB-D 1290 (197) 60
Şekil 8 Proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri karşılaştırması
Proksimal ve distal uyarımla elde edilen yanıt suumlrelerinin ortalamaları
karşılaştırıldığında aynı şekilde aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli
kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli kaslara goumlre daha
uzun yanıt suumlresi değerleri elde edildi ve istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı
(Tablo 4 ve Şekil 9 )
26
Tablo 4 Ortalama BKAP suumlreleri
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 1565 (243) 60 ms Milisaniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 1355 (178) 60
PT 1638 (239) 60
APB 1340 (179) 60
FKR 1604 (234) 60
Şekil 9 Ortalama BKAP suumlreleri karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan tuumlm grupta ulnar ve median sinir tarafından uyarılan
proksimal ve distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim hızları karşılaştırıldı
Aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli kaslara goumlre aynı sinir
tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim hızı
değerleri istatistiksel olarak anlamlı şekilde daha yuumlksek olarak saptandı (Tablo 5 ve
Şekil 10 )
27
Tablo 5 Sinir iletim hızları
Ortalama (plusmnSD) (ms) n Accedilıklamalar
FKU 7827 (655) 60 m metre s saniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 6783 (676) 60
PT 7457 (566) 60
APB 6638 (685) 60
FKR 7423 (588) 60
Şekil 10 Sinir iletim hızları karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan her iki grup kendi iccedilinde de değerlendirildi BKAP
amplituumldleri değerlendirilen her kas iccedilin proksimal ve distal uyarımla elde edilen
değerler ayrı ayrı ve ortalamaları alınarak karşılaştırıldı Her iki cinsiyette de aynı
sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli kaslarda aynı sinir tarafından innerve
edilen proksimal yerleşimli kaslara goumlre daha yuumlksek amplituumld değerleri elde edildi
ve istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (Tablo 6 ve Şekil 11 Tablo 7 ve Şekil
12 Tablo 8 ve Şekil 13 Tablo 9 ve Şekil 14)
28
Tablo 6 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU-P 211 (108) 30 mV Milivolt
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 281 (128) 30
ADM-P 489 (347) 30
ADM-D 625 (339) 30
PT-P 231 (110) 30
PT-D 299 (147) 30
FKR-P 294 (144) 30
FKR-D 364 (159) 30
APB-P 571 (286) 30
APB-D 791 (317) 30
Şekil 11 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri karşılaştırması
29
Tablo 7 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU-P 222 (114) 30 mV Milivolt
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 296 (136) 30
ADM-P 540 (289) 30
ADM-D 671 (314) 30
PT-P 279 (100) 30
PT-D 350 (129) 30
FKR-P 371 (189) 30
FKR-D 406 (193) 30
APB-P 609 (261) 30
APB-D 783 (299) 30
Şekil 12 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri karşılaştırması
30
Tablo 8 Kadın cinsiyette BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU 246 (114) 30 mV Milivolt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 557 (332) 30
PT 265 (126) 30
APB 681 (287) 30
FKR 329 (146) 30
Şekil 13 Kadın cinsiyette BKAP amplituumldleri karşılaştırması
Tablo 9 Erkek cinsiyette BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU 259 (120) 30 mV Milivolt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 605 (295) 30
PT 315 (110) 30
APB 696 (271) 30
FKR 389 (181) 30
31
Şekil 14 Erkek cinsiyette BKAP amplituumldleri karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan iki grupta kendi iccedilinde BKAP suumlreleri değerlendirilen her
kas iccedilin proksimal ve distal uyarımla elde edilen değerler ayrı ayrı ve ortalamaları
alınarak karşılaştırıldı Her iki cinsiyette de aynı sinir tarafından innerve edilen
proksimal yerleşimli kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli
kaslara goumlre daha uzun yanıt suumlresi değerleri elde edildi ve istatistiksel olarak anlamlı
farklılık saptandı (Tablo 10 ve Şekil 15 Tablo 11 ve Şekil 16 Tablo 12 ve Şekil 17
Tablo 13 ve Şekil 18)
Tablo 10 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri
Ortalama (plusmnSD)
(ms)
n Accedilıklamalar
FKU-P 1715 (236) 30 ms Milisaniye
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 1595 (228) 30
ADM-P 1433 (217) 30
ADM-D 1326 (187) 30
PT-P 1781 (183) 30
PT-D 1622 (179) 30
FKR-P 1752 (214) 30
FKR-D 1599 (203) 30
APB-P 1422 (153) 30
APB-D 1305 (194) 30
32
Şekil 15 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri karşılaştırması
Tablo 11 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri
Ortalama (plusmnSD)
(ms)
n Accedilıklamalar
FKU-P 1538 (244) 30 ms Milisaniye
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 1411 (220) 30
ADM-P 1376 (169) 30
ADM-D 1285 (159) 30
PT-P 1628 (288) 30
PT-D 1519 (276) 30
FKR-P 1591 (246) 30
FKR-D 1476 (260) 30
APB-P 1359 (182) 30
APB-D 1538 (244) 30
33
Şekil 16 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri karşılaştırması
Tablo 12 Kadın cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 1655 (227) 30 ms Milisaniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 1380 (195) 30
PT 1702 (172) 30
APB 1364 (168) 30
FKR 1675 (200) 30
34
Şekil 17 Kadın cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri değerlendirmesi
Tablo 13 Erkek cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 1475 (228) 30 ms Milisaniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 1331 (159) 30
PT 1574 (279) 30
APB 1316 (189) 30
FKR 1533 (246) 30
Şekil 18 Erkek cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri karşılaştırması
35
Proksimal ve distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim hızları
karşılaştırıldığında da her iki grup iccedilin aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal
yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim hızı değerleri aynı sinir tarafından
innerve edilen distal yerleşimli kaslara goumlre istatistiksel olarak anlamlı şekilde daha
yuumlksek olarak saptandı (Tablo 14 ve Şekil 19 Tablo 15 ve Şekil 20)
Tablo 14 Kadın cinsiyette sinir iletim hızları
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 7873 (572) 30 m metre s saniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 6900 (667) 30
PT 7567 (649) 30
APB 6800 (744) 30
FKR 7510 (703) 30
Şekil 19 Kadın cinsiyette sinir iletim hızları karşılaştırması
36
Tablo 15 Erkek cinsiyette sinir iletim hızları
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 7780 (736) 30 m metre s saniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 6667 (677) 30
PT 7347 (452) 30
APB 6477 (590) 30
FKR 7337 (440) 30
Şekil 20 Erkek cinsiyette sinir iletim hızları karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan tuumlm grupta aynı kastan kayıtla proksimal ve distal uyarımla
elde edilen BKAP amplituumld ve yanıt suumlresi değerleri kendi aralarında karşılaştırıldı
İncelenen tuumlm kaslarda proksimal uyarımla elde edilen BKAP amplituumld değerleri
distal uyarımla elde edilen değerlere goumlre anlamlı olarak daha duumlşuumlk proksimal
uyarımla elde edilen BKAP yanıt suumlresi değerleri distal uyarımla elde edilen
değerlere goumlre anlamlı olarak daha yuumlksek saptandı (Tablo 16)
37
Tablo 16 Aynı kastan kayıtla proksimal ve distal uyarım karşılaştırması
Karşılaştırma
Amplituumld Suumlre Accedilıklamalar
t p t p P Proksimal uyarım
D Distal uyarım
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris
ADM Abduktor digiti minimi
PT Pronator teres
FKR Fleksoumlr karpi radialis
APB Abduktoumlr pollisis brevis
FKUP - FKUD -822 0000 1035 0000
ADMP - ADMD -701 0000 820 0000
PTP - PTD -852 0000 1076 0000
FKRP - FKRD -398 0000 881 0000
APBP - APBD -923 0000 902 0000
Ccedilalışmaya alınan tuumlm grupta median sinir ve ulnar sinir tarafından uyarılan
kaslardan elde edilen sinir iletim parametreleri kendi aralarında da karşılaştırıldı
Ulnar sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli fleksoumlr karpi ulnaris kasından
elde edilen kayıtlarda median sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli pronator
teres ve fleksoumlr karpi radialis kaslarından elde edilen değerlere goumlre sinir iletim hızı
anlamlı olarak daha yuumlksek BKAP amplituumld değeri anlamlı olarak daha duumlşuumlk
saptandı Bununla birlikte BKAP yanıt suumlresi ulnar sinir tarafından uyarılan
proksimal yerleşimli kasta median sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli
kaslara goumlre daha kısa olmakla birlikte istatistiksel olarak anlamlı farklılık
saptanmadı Ulnar sinir tarafından uyarılan distal yerleşimli adduktor digiti minimi
kasından elde edilen kayıtlarla median sinir tarafından uyarılan distal yerleşimli
abduktor pollisis brevis kasından elde edilen kayıtların karşılaştırılmasında sinir
iletim hızı BKAP amplituumlduuml ve BKAP suumlresi değerleri arasında anlamlı farklılık
saptanmadı (Tablo 17)
38
Tablo 17 Median sinir ve ulnar sinir iletim parametrelerinin karşılaştırması
Ortalama (plusmnSD) Karşılaştırma
t p
FKUHZ 7827 (655)
4138
0000 PTHZ 7457 (566)
FKUHZ 7827 (655)
4651
0000 FKRHZ 7423 (588)
ADMHZ 6783 (676)
1419
0161 APBHZ 6638 (685)
FKUA 252 (116)
-2277
0026 PTA 290 (120)
FKUA 252 (116)
-4306
0000 FKRA 359 (166)
ADMA 581 (313)
-1349
0122 APBA 688 (277)
FKUS 1565 (243)
-1340
0223 PTS 1638 (239)
FKUS 1565 (243)
-1237
0221 FKRS 1604 (234)
ADMS 1355 (178)
0641
0524 APBS 1340 (179)
Ccedilalışmaya alınan kadın ve erkek cinsiyet grupları ortalama BKAP amplituumld
değerleri ortalama BKAP suumlreleri ve sinir iletim hızları değerleri ile karşılaştırıldı
Aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli kaslarda aynı sinir
tarafından innerve edilen distal yerleşimli kaslara goumlre BKAP suumlreleri kadın
cinsiyette anlamlı olarak yuumlksek bulunmasına karşın diğer değerlerde istatistiksel
olarak anlamlı farklılık saptanmadı (Tablo 18)
39
Tablo 18 Cinsiyetler arası karşılaştırma
t Testi Accedilıklamalar
t p
A Amplituumld S Suumlre Hz
Hız
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi
kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksoumlr karpi radialis kası
APB Abduktoumlr pollisis brevis
kası
Yaş -019 0847
FKU-A -041 0678
FKU-S 306 0003
FKU-HZ 054 0586
ADM-A -059 0556
ADM-S 106 0291
ADM-HZ 134 0184
PT-A -162 0110
PT-S 213 0037
PT-HZ 152 0133
FKR-A -140 0167
FKR-S 244 0018
FKR-HZ 114 0257
APB-A -020 0840
APB-S 102 0311
APB-HZ 186 0067
40
Ccedilalışmamızda elde edilen bulgular aşağıdaki gibi oumlzetlenebilir
A- Ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda proksimal ve distal uyarımla
yapılan ccedilalışmalarda
1- Distal yerleşimli kasta (Abduktor digiti minimi) BKAP amplituumld değeri
proksimal yerleşimli kasa (Fleksor karpi ulnaris) goumlre daha yuumlksektir
2- Proksimal yerleşimli kasta (Fleksor karpi ulnaris) BKAP yanıt suumlresi distal
yerleşimli kasa (Abduktor digiti minimi) goumlre daha uzundur
3- Proksimal yerleşimli kasta (Fleksor karpi ulnaris) sinir iletim hızı distal
yerleşimli kasa (Abduktor digiti minimi) goumlre daha yuumlksektir
B- Median sinir tarafından innerve edilen kaslarda proksimal ve distal uyarımla
yapılan ccedilalışmalarda
1- Distal yerleşimli kasta (Abduktor pollisis brevis) BKAP amplituumld değeri
proksimal yerleşimli kaslara (Pronator teres Fleksor karpi radialis) goumlre daha
yuumlksektir
2- Proksimal yerleşimli kaslarda (Pronator teres Fleksor karpi radialis) BKAP
yanıt suumlresi distal yerleşimli kasa (Abduktor pollisis brevis) goumlre daha uzundur
3- Proksimal yerleşimli kaslarda (Pronator teres Fleksor karpi radialis) sinir
iletim hızı distal yerleşimli kasa (Abduktor pollisis brevis) goumlre daha yuumlksektir
C- Cinsiyete goumlre yapılan değerlendirmelerde
1- Kadınlarda ulnar ve median sinir tarafından innerve edilen proksimal
yerleşimli kaslarda (Fleksor karpi ulnaris Pronator teres Fleksor karpi radialis)
BKAP yanıt suumlreleri erkeklere goumlre anlamlı olarak daha uzundur
2- Kadın ve erkek cinsiyet arasında ulnar ve median sinir tarafından innerve
edilen ccedilalışmaya alınan kaslarda (Fleksor karpi ulnaris Abduktor digiti minimi
Pronator teres Fleksor karpi radialis Abduktor pollisis brevis) sinir iletim hızları ve
BKAP amplituumld değerleri arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır
41
TARTIŞMA
Tartışma akışı izlemeyi kolaylaştırmak amacıyla aşağıdaki şekilde
tasarlanmıştır
A- Ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde
edilen bulguların değerlendirilmesi
B- Median sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde
edilen bulguların ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan
ccedilalışmalarda elde edilen bulgularla karşılaştırılarak değerlendirilmesi
C- Ccedilalışmalarda elde edilen bulguların benzerlik ve farklılıklarının fizyolojik
ve patolojik suumlreccedillerde değerlendirilmesi
D- Cinsiyetler arası karşılaştırmada elde edilen bulguların değerlendirilmesi
A- Sinir iletim ccedilalışmaları sırasında kastan uygun kayıtlama yapmak oumlnem
taşımaktadır Oumlzellikle derin yerleşimli kaslar inceleme sırasında sorun
yaratabilmektedir Ccedilalışmamızda incelediğimiz kaslardan fleksoumlr karpi ulnaris kası
yuumlzeyel yerleşimi ile abduktor pollisis brevis ve adduktor digiti minimi kasları yine
yuumlzeyel yerleşimleri ve rutinde iyi bilinen sık kullanımları ile uygun kaslar olarak
değerlendirildi Fleksoumlr karpi radiyalis ve pronator teres kasları ise rutinde sık
kullanılmamalarına ve derin yerleşimli olmalarına rağmen ccedilalışmamızda incelenen
tuumlm kaslarda elektromiyografi rehberlerinde yer alan kas lokalizasyonlarına uygun
olarak kasın en şişkin ve tam orta noktasından supramaksimal uyarım ile kayıt
alınarak uygun kayıtlama yapılmaya ccedilalışıldı
Ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde edilen
bulguların değerlendirilmesinde proksimal yerleşimli kaslarda daha duumlşuumlk BKAP
amplituumld değeri daha uzun BKAP yanıt suumlresi ve daha yuumlksek iletim hızı değerleri
saptadık İnsanda ccedileşitli biyolojik ve fiziksel etmenlerin sinir iletim hızı ve sinir
aksiyon potansiyeli uumlzerinde etkileri olduğu bilinmektedir Bu durumda aynı
ekstremitede proksimal ve distal segmentler arasındaki olası ccedilevresel faktoumlr
farklılıklarının bu duruma neden olabileceği akla gelebilir
42
Sinir iletim parametreleri uumlzerine etkili etmenlerin başında beden ve ccedilevre ısısı
değişiklikleri gelmektedir Sinir iletim hızı BKAP amplituumlduuml ve suumlresi beden ve
ccedilevre ısısındaki değişikliklerden etkilenir (17) Rutkove ve ark (18) yaptıkları
ccedilalışmada ısı artışı ile BKAP amplituumld ve yanıt suumlresi değerlerinde azalmayı sinir
iletim hızında ise artışı goumlstermişlerdir Ccedilalışmamızda ccedilevre ısısı ve tuumlm deneklerin
beden ısısı değerleri optimal değerlerde tutulmuştur Her ne kadar beden ısısının sinir
iletim parametreleri uumlzerine etkisi bilinse de Trojaborg W (27) ve Spiegel ve
Johnson (28) yaptıkları ccedilalışmalarda kol ve oumlnkol segmentleri arasındaki ısı
farklılıkları sırası ile 06 degC ve 11 degC olarak saptanmış olup bu değerlerin sinir iletim
parametreleri uumlzerine etkisinin olmadığı duumlşuumlnuumllmuumlştuumlr Bir başka ccedilalışmada
Todnem ve ark (29) ısı değişikliği ile median sinir motor amplituumld değerleri arasında
doğrusal bir ilişki olmadığını goumlstermişlerdir Bu durumda ccedilalışmamızda aynı sinir
tarafından uyarılan proksimal yerleşimli ve distal yerleşimli kaslar arasında saptanan
sinir iletim parametrelerindeki farklılıkları olası ısı farklılığı dışında accedilıklayacak
başka faktoumlrler olmalıdır
Literatuumlrde aynı periferik sinir iccedilerisinde farklı kas gruplarına giden sinir
liflerinin oumlzelliklerini incelemek amacıyla yaptığımız bu ccedilalışmamıza benzer şekilde
dizayn edilmiş ccedilalışmalar bulunmaktadır Hayvan modelinde siyatik siniri inceleyen
Oğuzhanoğlu ve ark (30) ratların arka uzuvlarında yaptıkları ccedilalışmada proksimal
yerleşimli ve daha buumlyuumlk kuumltleli bir kas olan gastroknemius kasına giden tibial sinir
liflerinin distal yerleşimli ve daha kuumlccediluumlk kuumltleli ayak interosseus kaslarına giden
liflerden daha hızlı iletime sahip olduklarını goumlstermişlerdir Aynı şekilde insanlarda
yapılan bir ccedilalışmada Gassel ve Trojaborg (31) alt extremitede siyatik sinir
tarafından uyarılan proksimal yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre sinir
iletiminin daha hızlı olduğunu belirtmişlerdir Aynı ccedilalışmada bacak ve ayak
kaslarının kendi aralarında sinir iletim hızlarında anlamlı bir farklılık olmadığı
saptanmıştır
Ccedilalışmamızın ilgili boumlluumlmuuml ile aynı şekilde Oğuzhanoğlu ve ark (3) yaptıkları
ccedilalışmada ulnar sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli daha buumlyuumlk
43
kuumltleli kasların ulnar sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli ve daha kuumlccediluumlk
kuumltleli kaslara goumlre daha hızlı sinir iletimine sahip olduklarını saptamışlardır Bu
durumun proksimal yerleşimli kaslara ulaşan sinir liflerinin daha kalın olduğunu
işaret ettiğini belirtmişlerdir Medulla spinalisten ayrılan sinirlerin hedef kasa
ulaşana kadar olan seyirleri sırasında konik biccedilimde giderek inceldikleri Fernand ve
Young (32) tarafından yapılan ccedilalışmada goumlsterilmiştir Oğuzhanoğlu ve ark (3)
inceledikleri kaslar aynı kol segmentinde bulunduğundan elde edilen hız farkının
proksimodistal incelmeden ziyade aynı sinir iccedilerisinde seyreden farklı ccedilaptaki sinir
liflerine bağlı olduğunu ve ulnar sinirin proksimal yerleşimli kaslara ulaşan liflerinin
distal yerleşimli kaslara ulaşan liflerine goumlre aynı sinir iccedilerisinde seyreden daha kalın
lifler olduğunu oumlngoumlrmuumlşlerdir Ccedilalışmamızda bir periferik siniri aynı noktalardan
uyararak aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal ve distal yerleşimli farklı iki
kastan kayıt aldığımızda aynı sinir iccedilerisinde birlikte seyreden farklı ccedilaptaki liflerin
sinir iletim oumlzelliklerini incelemeyi amaccedilladık Uyguladığımız bu youmlntemin
geccedilerliliği Oğuzhanoğlu ve ark (330) tarafından hayvan modelleri ve insanda
yapılan ccedilalışmaların sonuccedilları ile kanıtlanmıştır Sonuccedil olarak ccedilalışmamızda ulnar
sinir iccedilerisinde farklı kas gruplarına giden farklı ccedilaptaki liflerin varlığı youmlnuumlnde elde
ettiğimiz bulgular yapılan oumlnceki ccedilalışmalarda elde edilen bulgular ile uyumludur
B- Median sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde
edilen bulgular ile ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda
elde edilen bulgulara benzer şekilde proksimal yerleşimli kaslarda daha duumlşuumlk
BKAP amplituumld değerleri daha uzun BKAP yanıt suumlresi ve daha yuumlksek iletim hızı
değerleri saptadık Yaptığımız ccedilalışma bilgilerimize goumlre median sinirde bu anlamda
yapılan ilk ccedilalışmadır Daha oumlnce alt ekstremitede siyatik sinirde ve aşağıda
bahsedilecek olan aksonal ve demiyelinizan noumlropatilerin ayrımında fibuumller sinirde
ve ayrıca uumlst ekstremitede ulnar sinirde goumlsterilen aynı sinir iccedilerisinde seyreden
farklı kas gruplarına giden farklı ccedilaptaki lifler ccedilalışmamızda median sinirde de
goumlsterilmiştir Bu durum elde edilen verilerin genellemeye yatkın bir değer taşıması
ve sinir iletim fizyolojisi accedilısından genellenebilir bir bilgiye ulaşmayı sağlamış
olması accedilısından oumlnemlidir
44
Ccedilalışmamızda median sinir ve ulnar sinir tarafından uyarılan kaslardan elde
edilen sinir iletim parametreleri kendi aralarında karşılaştırılmasında ulnar sinir
tarafından uyarılan proksimal yerleşimli fleksoumlr karpi ulnaris kasından elde edilen
kayıtlarda median sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli pronator teres ve
fleksoumlr karpi radialis kaslarından elde edilen değerlere goumlre sinir iletim hızı anlamlı
olarak daha yuumlksek BKAP amplituumld değeri anlamlı olarak daha duumlşuumlk saptandı Bu
durum fleksoumlr karpi ulnaris kasına ulaşan ulnar sinir liflerinin aynı segmentteki
median sinire goumlre daha kalın olabileceğini duumlşuumlnduumlrmuumlştuumlr Bu verilerle fleksoumlr
karpi ulnaris kasının kuumltle olarak pronator teres ve fleksoumlr karpi radialis kaslarına
goumlre daha buumlyuumlk olduğu sonucuna varılmıştır Aynı şekilde ulnar ve median sinir
tarafından uyarılan distal yerleşimli kaslar arasında sinir iletim hızı BKAP amplituumld
ve yanıt suumlresi değerleri arasında anlamlı fark saptanmamış olması bu kasların kuumltle
olarak benzer kaslar olduklarını ve bu kaslara ulaşan liflerin birbirine yakın ccedilaplarda
olabileceğini duumlşuumlnduumlrmuumlştuumlr
C- Aynı sinir iccedilerisinde seyreden farklı ccedilaptaki liflerin sinir iletim
parametrelerindeki oumlzellikler yukarıda belirtildi Bu boumlluumlmde bu durumun fizyolojik
accedilıklaması yapılmaya ccedilalışılacak ve bu fizyolojik durumun patolojik suumlreccedillerde yol
goumlsterici oumlzelliği tartışılacaktır
Omurilik oumln boynuzunda bulunan bir alfa motor noumlronun kendisi aksonal
uzantısı ve ccedilizgili kas iccedilinde dallara ayrılarak birden ccedilok kas lifini innerve etmesi
sonucu motor uumlnit kavramı oluşur Bir alfa motor noumlrondan ccedilıkan impuls periferik
aksonda ilerleyerek o kasın iccedilindeki belirli sayıdaki kas lifinin hemen hemen aynı
anda kasılmasını sağlar Motor uumlnitlerin hacimleri ile kasılma sıraları birbirleri ile
uyumludur Birinci motor noumlronun ateşlemesinden sonra oumlnce kuumlccediluumlk motor uumlnitler
sonra daha buumlyuumlk hacimli motor uumlnitler uyarılır Buna motor uumlnit aktivasyonunda
boyut ilkesi denir (2) Buchtal ve Schmalbruch (4) sinir iletim hızının motor noumlron
kas kuumltlesi ve motor uumlnite buumlyuumlkluumlğuuml ile ilgili olarak değiştiğini belirtmişlerdir Daha
buumlyuumlk kuumltleli proksimal yerleşimli kasların daha buumlyuumlk motor noumlronlara sahip
olduklarını duumlşuumlnmuumlşlerdir Bu durumda ani ve yuumlksek guumlccedil sağlayabilen proksimal
yerleşimli buumlyuumlk kuumltleli kasların uyarılma eşiklerinin daha yuumlksek olmasına rağmen
45
daha hızlı uyarılabilir oldukları soumlylenebilir Farelerin arka uzuvlarında yapılan bir
başka ccedilalışmada McHanwell ve Biscoe (33) motor noumlron goumlvdesinin proksimal
yerleşimli femoral kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre daha buumlyuumlk olduğunu
goumlstermişlerdir Motor noumlron goumlvdesinin histolojik incelemelerinde proksimal
yerleşimli kaslarda bimodal distal yerleşimli kaslarda ise unimodal dağılım
olduğunu belirtmişlerdir
Fernand ve Young (32) tavşanlarda yaptıkları ccedilalışmada uumlst ve alt
ekstremitede proksimal yerleşimli kasları uyaran sinir liflerinin distal yerleşimli
kasları uyaran liflerden daha kalın olduklarını belirtmişlerdir Histolojik incelemede
proksimal yerleşimli kaslarda sinir liflerinin bimodal dağılım goumlsterdiğini aksine
distal yerleşimli kaslarda unimodal dağılım olduğunu saptamışlardır Bimodal
dağılım goumlsteren sinir liflerinin ccedilaplarının 14-24 mikrometre ile geniş bir aralıkta
olduğunu unimodal dağılım goumlsteren sinir liflerinin ccedilaplarının ise 10 mikrometrenin
altında ve genelde aynı ccedilapta olduğunu goumlstermişlerdir Oğuzhanoğu ve ark (330)
yaptıkları ccedilalışmalarda insanlarda ulnar sinirin ve ratlarda siyatik sinirin proksimal
yerleşimli kaslara ulaşan liflerinin bimodal dağılım goumlsterdiğini distal yerleşimli
kaslara ulaşan liflerinin ise unimodal dağılım goumlsterdiğini ve bunun sinir iletim
parametrelerinde ortaya ccedilıkan farkların temelini oluşturduğunu oumlne suumlrmuumlşlerdir
Bizim ccedilalışmamızda benzer biccedilimde insanlarda ulnar sinirin ve ayrıca ilk kez
yapılan değerlendirme ile median sinirin proksimal yerleşimli kaslara ulaşan
liflerinin bimodal dağılım goumlsterdiğini distal yerleşimli kaslara ulaşan liflerinin ise
unimodal dağılım goumlsterdiğini duumlşuumlnmekteyiz
Ccedilalışmamızda elde edilen aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal
yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre daha duumlşuumlk BKAP amplituumld ve
daha uzun yanıt suumlresi değerleri aynı sinir iccedilerisinde seyreden farklı sinir iletim
hızına sahip liflerin neden olduğu temporal dispersiyonun buumlyuumlkluumlğuuml nedeni ile
oluşan desenkronizasyon sonucu olmalıdır Uyarım ve kayıtlama noktası arasındaki
mesafe ile orantılı olarak elde edilen aksiyon potansiyelinin amplituumld değeri
duumlşmekte alanı azalmakta ve yanıt suumlresi uzamaktadır (34) Bu durum temporal
dispersiyon ile ilişkilidir (3435) Temporal dispersiyon bileşik kas aksiyon
46
potansiyelinin eş zamanlı uyarılan komponentlerinin iletim hızı farklılıklarına bağlı
olarak desenkronize olmasını tanımlayan bir terimdir Temporal dispersiyon aynı
sinirin proksimal ve distal uyarımları karşılaştırıldığında BKAP ın amplituumld suumlre ve
alan değişikliği ile ilgilidir (36)
Uzak bir mesafeye iletim sırasında periferik sinir iccedilerisindeki yavaş liflerin ileti
hızı ile hızlı liflerin ileti hızı arasındaki fark kısa mesafeli iletime goumlre daha belirgin
hale gelir Bir başka deyişle iletim mesafesi ne kadar uzunsa yavaş liflerdeki uyarılar
hızlı liflere goumlre o kadar daha fazla geride kalır Bu nedenle uyarım noktası ve
kayıtlama boumllgesi arasındaki mesafe arttıkccedila her boumllgede aynı sayıda lif aksiyon
potansiyeline katkıda bulunsa bile yanıt amplituumlduuml duumlşer ve suumlresi uzar
Ccedilalışmamızda aynı kastan kayıtla proksimal ve distal uyarımla elde edilen BKAP
amplituumld ve yanıt suumlresi değerleri kendi aralarında karşılaştırıldığında proksimal
uyarımla elde edilen BKAP amplituumld değerleri distal uyarımla elde edilen değerlere
goumlre anlamlı olarak daha duumlşuumlk proksimal uyarımla elde edilen BKAP yanıt suumlresi
değerleri distal uyarımla elde edilen değerlere goumlre anlamlı olarak daha yuumlksek
saptandı Olney ve Miller (37) yaptıkları ccedilalışmada yanıt buumlyuumlkluumlğuuml ile sinir
segmenti uzunluğu arasında doğrusal bir ilişki olduğunu goumlstermişlerdir Mattler ve
ark (38) yaptıkları ccedilalışmada uumlst ve alt ekstremitede aynı sinirde proksimal ve distal
uyarımla elde ettikleri yanıtları değerlendirmişler ve fizyolojik olarak proksimodistal
BKAP değişikliklerinin sinir segmenti uzunluğu ile arttığını belirtmişlerdir
Oğuzhanoğlu ve ark (3) yaptıkları ccedilalışmada hipotenar boumllgeden kayıtla elde edilen
amplituumldlerde kol segmenti amplituumld değerlerinin oumlnkol segmenti amplituumld
değerlerinden daha kuumlccediluumlk olduğunu saptamışlar ve bunu temporal dispersiyon ile
accedilıklamışlardır Aynı ccedilalışmada yanıt suumlreleri arasında ise anlamlı farklılık
saptanmamıştır
Temporal dispersiyon nedeni ile oluşan proksimal BKAP alanı ve amplituumld
değeri azalması iccedilin oumlnerilen mekanizma zamansal olarak yayılmış difazik ve
polifazik aksiyon potansiyellerinin toplamı sırasında oluşan faz iptalidir (39) Faz
iptali motor uumlnit aksiyon potansiyelini oluşturan tek kas lifi aksiyon
potansiyellerinin cebirsel toplamı esnasında da oluşur Ancak motor uumlnit aksiyon
47
potansiyeli ile ilgili faz iptali uyarım boumllgesinden bağımsızdır Yalnız farklı motor
unit aksiyon potansiyellerinin toplamı ile oluşan bileşik kas aksiyon potansiyelinin
temporal dispersiyon ile ilişkili olduğu soumlylenebilir (40) Yuumlzeyel kayıtla elde edilen
motor uumlnit aksiyon potansiyelleri tipik olarak difaziktir (negatif-pozitif) İlk negatif
faz tipik olarak 5-6 milisaniye suumlreye sahiptir Aynı şekilde distal uyarımla elde
edilen BKAP ın ilk negatif fazı da 5-6 milisaniye suumlreye sahiptir Bu benzer suumlreler
nedeni ile distal uyarım ile de kuumlccediluumlk bir faz iptali beklenebilir (40)
Motor ve duyusal periferik sinirler farklı sinir iletim hızı değerlerine sahip
sinir liflerinden oluşurlar Sinir iletim hızlarındaki bu farklılığın 12-13 msn gibi
geniş bir aralıkta olabileceği belirtilmiştir (41) En hızlı ileten A-alfa liflerinin hızının
60 msn civarında olduğu duumlşuumlnuumllduumlğuumlnde bu farklılık oumlnemlidir Sinir iletim
hızlarındaki bu varyasyon distal uyarımla elde edilen motor uumlnit aksiyon
potansiyellerinden ziyade proksimal uyarımla elde edilenlerde desenkronize bir
aktivasyona neden olmaktadır Proksimal uyarımda yani daha uzun iletim yolunda
daha distalden ve daha kısa iletim yolundan uyarıma goumlre hızlı ve yavaş ileten lifler
arasındaki iletim hızı farkı daha net ortaya ccedilıkmaktadır Bu durum distal uyarımla
elde edilen BKAP yanıt suumlresi ile karşılaştırıldığında proksimal uyarımla elde edilen
yanıt suumlresinin daha uzun olmasını accedilıklamaktadır Motor uumlnit aksiyon
potansiyellerinin desenkronize aktivasyonu ayrıca BKAP ın negatif fazının terminal
boumlluumlmuumlnde daha fazla artmış faz iptaline neden olmaktadır En hızlı iletilen motor
uumlnit aksiyon potansiyelinin negatif fazını tamamlamasının ardından meydana gelen
olası faz iptali artışı şekil uumlzerinde şematik olarak oumlrneklenmiştir Faz iptali cebirsel
toplam sırasında motor uumlnit aksiyon potansiyelinin daha ccedilok ikinci (pozitif) faza
geccediliş noktasından ccedilizilen dikey ccedilizginin sağ tarafında meydana gelmektedir (Şekil 6)
48
Şekil 21 BKAP kaydı (a) distal (b) proksimal uyarım ile (Olney ve ark (40) yaptıkları ccedilalışmadan
değiştirilerek)
Kimura ve ark (36) yaptıkları ccedilalışmada fizyolojik temporal dispersiyonun
duyusal aksiyon potansiyelini kas yanıtından daha fazla azalttığını goumlstermişlerdir
Kısa suumlreli difazik duyusal dalgalarda hızlı ileten liflerin pozitif tepeleri ile yavaş
ileten liflerin negatif tepeleri ılımlı bir latans farkı ile birbirlerini karşılayıp iptal
edebilirler Ancak daha uzun suumlreli motor uumlnit aksiyon potansiyellerinde pozitif ve
negatif tepeler arası aynı latans farklılığı kısmi olarak birbiri uumlzerine eklenir ve daha
kuumlccediluumlk bir faz iptaline neden olur
Kimura ve ark (35) yaptıkları bir başka ccedilalışmada elektrodlar arası mesafenin
hızlı ve yavaş komponentler arasındaki faz iptali uumlzerine etkisini araştırmışlardır
Pozitif ve negatif tepelerin uumlstuumlste gelmesinin proksimal ve distal yerleşimli kayıt
elektrodları arasında mesafenin derecesine goumlre değiştiğini belirtmişlerdir
Elektrodlar arası mesafe arttıkccedila yanıt suumlreleri uzamıştır Bu durum daha yakın
yerleştirilmiş elektrodlar arasındaki daha kısa suumlreli yanıtlarla karşılaştırıldığında bir
iptal etkisine neden olmaktadır Bu ccedilalışma da temporal dispersiyonun aksiyon
potansiyeli yanıt suumlresini belirlediğini goumlstermiştir
Temporal dispersiyon nedeni ile proksimal BKAP yanıt suumlresinin distal BKAP
yanıt suumlresine goumlre daha uzun olup proksimal BKAP alanının distal BKAP alanına
goumlre daha duumlşuumlk olması Lee ve ark (42) ccedilalışmasında goumlsterilmiştir Ancak motor
uumlnit aksiyon potansiyeli suumlresinin temporal dispersiyon suumlresine goumlre daha uzun
49
olması faz iptali artışını minimize ettiğinden proksimal BKAP alanı uumlzerinde
temporal dispersiyonun etkisi ılımlı olmaktadır (40) Diğer yandan Olney ve Miller
(43) yaptıkları ccedilalışmada anlamlı amplituumld azalması varlığında iletim bloğu
temporal dispersiyon ayrımında proksimal BKAP alanı oumllccediluumlmuumlnuumln klinik olarak
kullanılabileceğini belirtmişlerdir
Hızlı ve yavaş ileten lifler arasındaki yaklaşık 1 milisaniyelik ılımlı bir latans
gecikmesi aksiyon potansiyelinde ciddi bir duumlşme ile sonuccedillanmaktadır Kayıt
elektrodları arasındaki mesafenin artması uumlnit deşarjı suumlresine uzatmakta ve yuumlksek
desenkronizasyon nedeni ile maksimum faz iptaline neden olmaktadır Uyarım
aralığı 1 milisaniyeyi aşarsa ciddi dağılım nedeni ile suumlrenin uzayıp dalga formunun
bozulmasına karşın potansiyel alanı kademeli olarak normale doumlnmektedir Kritik
duumlzeyin geccedililmesi sonrası uumlst uumlste gelmiş olan yanıtlar ayrılarak daha duumlşuumlk alana
sahip normal dalga formlarında goumlruumlluumlrler Senkron iletim halinde olması beklenen
ve fizyolojik temporal dispersiyon ve desenkronizasyon nedeni ile elde edilen
yanıtlar Şekil 7 uumlzerinde goumlsterilmiştir Tuumlm bu bulgular zamansal dağılım goumlsteren
dalga formunun alan kaybının BKAP iccedilinde suumlre bağımlı faz iptali sonucu meydana
geldiğini goumlstermektedir Bu bilgiler ışığında sinir iletim ccedilalışmalarında aksiyon
potansiyeli buumlyuumlkluumlğuumlnde meydana gelen duumlşmenin iletim bloğu anlamına gelmek
zorunda olmadığı belirtilmiştir (35)
50
Şekil 22 BKAP kaydı (a) Senkron yanıt (b) Desenkron yanıt (c) Cebirsel toplam
Temporal dispersiyon periferik sinir hasarı durumunda da artabilir ve temporal
dispersiyonun BKAP amplituumld ve suumlresi uumlzerine olan etkisi hem normal sinirlerde
hem de periferal noumlropatisi olan olgularda goumlsterilmiştir (3944) Fokal demiyelinize
alanlarda sinir lifleri arasında anormal desenkronizasyon motor yanıtı oluşturan
difazik aksiyon potansiyelinin negatif ve pozitif fazları arasında birbirini iptal etme
işlemine neden olabilir Bu durum amplituumld azalmasına neden olarak temporal
dispersiyonu arttırır Daha yaygın segmental bir polinoumlropatide de lifler arasında
seccedilicilik sonucu yine desenkronizasyon ile temporal dispersiyon meydana gelebilir
Bu nedenle BKAP suumlresi ve alanı gibi diğer bulgulara da bakmak gerekir Duyusal
lifler tutulduğu zaman demiyelinizasyonda duyusal sinir aksiyon potansiyellerinde
suumlre artışı dispersiyon ve amplituumld duumlşmesi belirgin olarak goumlruumllebilir (45)
51
Demiyelinizasyonda iletim bloku motor yanıt amplituumlduumlnde belirgin azalma
ile karakterizedir Blok olan segmentin proksimalindeki uyarımlarda amplituumld
kuumlccediluumllmesi goumlruumlluumlr Bu durum temporal dispersiyon ile birlikte olabilir Ccedilalışmamızda
da goumlsterdiğimiz gibi aynı sinirde proksimal uyarımla elde edilen amplituumld değerleri
distal uyarımla elde edilen amplituumld değerlerinden daha kuumlccediluumlktuumlr Bu noktada faz
iptali kavramı goumlz oumlnuumlnde bulundurulmalıdır Buna goumlre farklı motor uumlnitelerin
negatif ve pozitif fazları uumlst uumlste gelirlerse temporal dispersiyon nedeni ile
birbirlerinin goumlruumlnuumlmlerini ortadan kaldırırlar Bu durumda normal bir sinirde
proksimal uyarım ile yanlışlıkla iletim bloğu tanısına varılabilir Pozitif ve negatif
komponentler arasında iptal olayı maksimum 50 dolayında olmaktadır Buna goumlre
iletim bloğundan soumlz edebilmek iccedilin en az 50 motor yanıt amplituumld duumlşmesi olması
gerekir İletim bloğu sinir iletim hızları normal iken bile mevcut olabilirse de bu
durum ccediloğu kez anormal temporal dispersiyon ve yavaşlamış iletim hızı ile
birliktedir Ancak eğer segmental iletim bloğu ccedilok ileri duumlzeyde ise proksimal
uyarım ile motor yanıt elde edilemeyecektir (46)
Bu noktada yaptığımız ccedilalışmada da goumlsterdiğimiz aynı sinir tarafından
innerve edilen proksimal ve distal kaslardan kayıtlama ile sinir iletim
parametrelerindeki farklılıkların aksonal ve demiyelinizan noumlropatilerin ayrımında
da fayda sağlayabileceği oumlne suumlruumllmuumlştuumlr (47) Aksonal noumlropatilerde segmental
demyelinizasyon olmaksızın akson boyunca distalden proksimale yayılan uzunluğa
bağlı geriye doğru yıkım goumlruumllmektedir Jeneralize veya multifokal segmental
demiyelinizasyonun yayılımı ise daha ccedilok proksimal sinir segmenti ile ilişkilidir
Aksonal noumlropatilerde sinir iletim ccedilalışmalarındaki ana değişiklik kas ve duyusal
aksiyon potansiyelleri amplituumldlerindeki duumlşmedir Aksine ileti hızları ve distal
latanslar normaldir Amplituumldlerdeki duumlşmenin 50 den fazla olması ile birlikte ccedilok
sayıda hızlı ileten aksonun seccedilici kaybı ile ileti hızı normalin altına duumlşebilir
Demiyelinizan noumlropatilerde distal uyarımla BKAP amplituumlduuml anormal temporal
dispersiyon ve faz iptali nedeni ile hafif veya orta derecede duumlşuumlktuumlr ve
demiyelinizasyon yuumlzuumlnden distal latans gecikmiştir Daha proksimal uyarımla
BKAP amplituumlduuml temporal dispersiyon ve bazı liflerde ileti bloğu yuumlzuumlnden daha
duumlşuumlk bulunur Proksimal ileti hızı sinir aksiyon potansiyellerinin demiyelinize
52
segmentlerden geccedilme olasılığı artmış olduğundan belirgin derecede azalmıştır
(4748) Raynor ve ark (47) yaptıkları ccedilalışmada bizim ccedilalışmamızdakine benzer bir
ccedilalışma deseni ile polinoumlropatisi olan hastalarda aynı sinir tarafından innerve edilen
proksimal ve distal yerleşimli kaslarda sinir iletim parametrelerini
karşılaştırmışlardır Aksonal noumlropatisi olan kişilerde sinir iletim hızında distal
yerleşimli kaslarda proksimal yerleşimli kaslara goumlre daha fazla duumlşme
saptamışlardır Bu yukarıda da belirtildiği gibi distal simetrik polinoumlropatilerin uzun
aksonları tutma eğilimini goumlstermektedir Demiyelinizan noumlropatisi olan kişilerde ise
sinir iletim hızı duumlşuumlşuumlnde proksimal ve distal yerleşimli kaslar arasında anlamlı
farklılık saptanmamıştır Aynı ccedilalışmada BKAP amplituumld değerlerinde her iki
noumlropatide de benzer anormallikler saptanmıştır BKAP amplituumldlerinde hem distal
hem de proksimal yerleşimli kaslarda duumlşme saptanmasına karşın distal yerleşimli
kaslardaki duumlşuumlşuumln daha ağır bastığı belirtilmiştir Bu bağlamda yaptığımız bu
ccedilalışma ile artık bir genelleme olarak da belirtebileceğimiz aynı sinir segmentinde
yer alan proksimal ve distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim ccedilalışması
parametrelerindeki fizyolojik değişiklikler noumlropatik durumlarda karşılaşılabilecek
durumlara yol goumlstermesi accedilısından da oumlnemlidir
D- Ccedilalışmamızda kadın ve erkek cinsiyetler arasında proksimal ve distal
yerleşimli kaslar arasında sinir iletim hızları ve BKAP amplituumld değerlerinde
anlamlı farklılık saptanmamıştır Bu konu ile ilgili farklı ccedilalışmalarda farklı sonuccedillar
elde edilmiştir Alemdar M (49) yaptığı ccedilalışmada median ve ulnar sinirlerde
duyusal yanıtları karşılaştırmış ve kadınlarda ortalama duyusal sinir aksiyon
potansiyeli amplituumlduumlnuuml erkeklerdekine goumlre anlamlı olarak daha yuumlksek ve distal
latansı daha kısa olarak saptamıştır Bolton ve Carter (50) benzer şekilde median ve
ulnar sinirlerde duyusal aksiyon potansiyeli amplituumld değerlerini kadınlarda daha
yuumlksek bulmuşlardır Hennessey ve ark (51) yaptıkları ccedilalışmada cinsiyetler arasında
sinir iletim hızları distal latanslar ve amplituumld değerlerini karşılaştırmışlardır
Yalnızca duyusal sinir aksiyon potansiyeli amplituumld değerlerinin kadınlarda daha
yuumlksek olduğunu bildirmişlerdir
53
Sinir iletim ccedilalışmaları uumlzerine cinsiyet etkisinin accedilıklamasının erkeklerin daha
manuumlel işlerde ccedilalışması ve ulnar sinirin yaralanmaya hassas olması youmlnuumlnde goumlruumlş
bildiren birkaccedil toplumsal ccedilalışma olsa da bu durumu genellemek zor goumlzuumlkmektedir
Bu konuda bir diğer accedilıklama da ekstremite uzunluğu olabilir Hennessey ve ark
(51) yaptıkları ccedilalışmada kol uzunluğunun sinir iletim ccedilalışmaları uumlzerine etkisinin
olmadığını bu durumun uzunluk ya da uumlst ekstremitedeki anatomik yapıların
boyutları ile accedilıklanamayacağını belirtmişlerdir Stetson ve ark (52) yaptıkları
ccedilalışmada median ve ulnar sinir motor median ulnar ve sural sinir duyusal sinir
iletim ccedilalışmaları yapmışlardır Her uumlccedil sinirde de kişinin boyu ile duyusal sinir
aksiyon potansiyeli amplituumlduuml arasında anlamlı negatif bir ilişki median ve ulnar
distal latans ve sural latans değerleri arasında anlamlı pozitif bir ilişki olduğunu
saptamışlardır Stetson ve ark (52) aynı ccedilalışmada cinsiyet ile boy arasında yuumlksek
korelasyon bulunduğunu bununla birlikte diğer antropometrik faktoumlrler dışlandığı
taktirde cinsiyetin median ve ulnar sinirlerde sinir iletim parametrelerine etkisi
olmadığını belirtmişlerdir Benzer şekilde Soudmand ve ark (53) yaptıkları
ccedilalışmada sural ve peroneal sinir iletim hızı ile boy uzunluğu arasında negatif bir
korelasyonun varlığı goumlsterilmiştir Rivner ve ark (54) yaptıkları ccedilalışmada ulnar
motor sinir iletim hızı uumlzerine yaş ve boy etkisini goumlstermişler ancak bu durumu
cinsiyet ile ilişkili bulmamışlardır Kommalage ve Gunawardena (55) yaptıkları
ccedilalışmada her iki cinsiyette de yaş ile birlikte ulnar sinir motor iletim hızında duumlşuumlş
olduğunu ve ek olarak erkeklerde sinir iletim hızı değerlerinin anlamlı olarak
kadınlardan daha duumlşuumlk olduğunu belirtmişlerdir Robinson ve ark (16) yaptıkları
ccedilalışmada median ulnar sural peroneal ve tibial sinirleri incelemişler ve median
motor sinir iletim hızı dışında kadınlarda daha yuumlksek sinir iletim hızı değerleri elde
etmişlerdir Duyusal aksiyon potansiyeli amplituumldlerinin kadınlarda kas aksiyon
potansiyeli amplituumldlerinin erkeklerde anlamlı olarak daha buumlyuumlk olduğunu
goumlstermişlerdir Boy yaş ve ısı faktoumlrleri duumlzeltiğinde sinir iletim hızları arasındaki
farkın kalktığını ancak amplituumldler arasındaki farkın devam ettiğini belirtmişlerdir
Yaptığımız ccedilalışmada aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli
kaslar ile distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim parametreleri
değerlendirildiğinde kadın ve erkek cinsiyet arasında BKAP amplituumld ve sinir iletim
54
hızı değerlerinde anlamlı farlılık saptanmadı Literatuumlrdeki bazı ccedilalışmalarda elde
edilen kadınlardaki duyusal sinir aksiyon potansiyeli amplituumldlerinin daha yuumlksek
olması parmak deri ve deri altı dokusunun erkeklerden daha ince olması ve aksiyon
potansiyelinin daha yakından kaydedilmesi ile accedilıklanabilir Ancak daha oumlnce
yapılan ccedilalışmalar değerlendirildiğinde goumlruumllduumlğuuml uumlzere sinir iletim ccedilalışmaları
parametrelerinde cinsiyetler arasındaki farklılıklarda kararlı bir sonuccedil
bulunmamaktadır Bu durum cinsiyetler arasında henuumlz oumllccediluumllemeyen ve
değerlendirmeye alınmamış başka faktoumlrlerin de soumlz konusu olabileceğini ve bu
konuda daha fazla ccedilalışmaya ihtiyaccedil olduğunu duumlşuumlnduumlrmektedir
Bununla birlikte bilgilerimize goumlre ilk kez bizim ccedilalışmamızda yaptığımız
değerlendirme ile kadın cinsiyette erkeklere goumlre aynı sinir tarafından innerve edilen
proksimal yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre BKAP suumlreleri anlamlı
olarak daha uzun saptandı Bizim ccedilalışmamızda her ne kadar ccedilevre ısısı ve yaş
ortalamaları benzer olarak alınmış olsa da deneklerin boyları ve kiloları goumlz ardı
edildiği iccedilin bu konuda yorum yapmak guumlccedil goumlzuumlkmektedir Tuumlm bu veriler ve
ccedilalışmalar ışığında sinir iletim ccedilalışmalarında her laboratuarın hitap ettiği toplumun
yaş cinsiyet boy ve kilo ortalamalarına goumlre uyarlanmış değerler belirlemesinin
oumlnemli olduğu soumlylenebilir
55
SONUCcedilLAR
Ulnar sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli fleksor karpi ulnaris
kasına ulaşan sinir liflerinin distal yerleşimli abduktor digiti minimi kasına ulaşan
sinir liflerine goumlre median sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli
pronator teres ve fleksor karpi radialis kaslarına ulaşan sinir liflerinin distal
yerleşimli abduktor pollisis brevis kasına ulaşan sinir liflerine goumlre daha duumlşuumlk
BKAP amplituumlduuml daha yuumlksek BKAP suumlresi ve daha yuumlksek sinir iletim hızı
değerlerine sahip oldukları ortaya koyulmuştur
Aynı sinir iccedilerisinde hızlı ve yavaş ileten lifler birlikte seyretmektedirler Elde
edilen veriler aynı sinir iccedilerisinde farklı ccedilaplarda bulunan sinir lifleri nedeni ile
sinir uyarımı sırasında desenkronize iletime bağlı oluşan temporal dispersiyona ve
faz iptaline bağlıdır
Kadın ve erkek cinsiyette incelenen sinir iletim parametreleri arasında
proksimal yerleşimli kaslarda BKAP yanıt suumlrelerinin kadın cinsiyet lehine daha
uzun olduğu ancak sinir iletim hızları ve BKAP amplituumld değerleri arasında anlamlı
farklılık olmadığı goumlsterilmiştir
Daha oumlnce farklı sinir grupları uumlzerinde farklı araştırmacılar tarafından yapılan
ccedilalışmalarla birlikte değerlendirildiğinde yaptığımız ccedilalışmanın elde edilen verilerin
evrensel bir değer taşıması ve sinir iletim fizyolojisi accedilısından genellenebilir bilgilere
ulaşmayı sağladığını soumlyleyebiliriz
56
KAYNAKLAR
1- Cullheim S Relations between cell body size axon diameter and axon conduction
velocity of cat sciatic alfa motoneurons stained with horseradish peroxidase
Neurosci Lett 1978 817ndash20
2- Henneman E Olson CB Relations between structure and function in the design of
skeletal muscles J Neurophysiol 1965 28581ndash598
3- Oğuzhanoğlu A Guumller S Cam M Değirmenci E Conduction in ulnar nerve
bundles that innervate the proximal and distal muscles a clinical trial BMC Neurol
2010 vol 131081
4- Buchtal F Schmalbruch H Motor unit of mammalian muscle Physiol Rev 1980
6090ndash142
5- Erdogan Ccedil Cenikli U Değirmenci E Oğuzhanoğlu A Effect of hyperglycemia on
conduction parameters of tibial nerversquos fibers to different muscles A rat model J
Neurosci Rural Pract 201349ndash12
6- Arıncı K Elhan A Periferik sinir sistemi Anatomi 2 Cilt 3 Baskı Ankara
Guumlneş Kitabevi 2001129ndash171
7- Ertekin C Pleksopatiler Sentral ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım
Matbaacılık Hizmetleri 2006350ndash358
8- Ertekin C Pleksus brakiyalisten ccedilıkan sinirler Sentral ve periferik EMG 1Baskı
İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006403ndash442
9- Yıldırım M Spinal Sinirler Temel Noumlroanatomi 1Baskı İstanbul Nobel Tıp
Kitabevleri 2000180ndash187
57
10- Guyton AC Hall JE Membran potansiyelleri ve aksiyon potansiyelleri Tıbbi
fizyoloji Ccedilavuşoğlu H CcedilevEd 10Edisyon 1Baskı İstanbul Nobel Tıp
Kitabevleri 200152ndash65
11- Oumlzaras N Sinir ve kasın elektriksel oumlzellikleri Akyuumlz G ed 1Baskı
Elektrodiagnoz Ankara Guumlneş Kitabevi 20039ndash13
12- Netter FH The Netter collection of medical illustrations Cilt 1 Sinir Sistemi
Emre M CcedilevEd 1Baskı İstanbul Guumlneş Kitabevi 2007
13- Wuerker RB McPhedran AM Henneman E Properties of motor units in a
heterogeneous pale muscle (mgastrocnemius) of the cat J Neurophysiol 1965
Jan2885ndash99
14- Ertekin C Periferik sinir fizyolojisi ve noumlropatiler Sentral ve periferik EMG
1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006132ndash140
15- Hakamada S Kumagai T Watanabe K Koike Y Hara K Miyazaki S The
conduction velocity of slower and the fastest fibres in infancy and childhood J
Neurol Neurosurg Psychiatry 198245(9)851ndash853
16- Robinson LR Rubner DE Wahl PW Fujimoto WY Stolov WC
Influences of height and gender on normal nerve conduction studies Arch Phys Med
Rehabil 1993 Nov74(11)1134ndash1138
17- Kimura J Principles and variations of nerve conduction studies In
Electrodiagnosis in diseases of nerve and muscle Principles and practice Edition 3
New York Oxford University Press 200191ndash113
18- Rutkove SB Effects of temperature in neuromuscular electrophysiology Muscle
amp Nerve 200124867ndash882
58
19- Ertekin C Klinik uygulamada duyusal ve motor sinir iletim ccedilalışmaları Sentral
ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006109ndash
118
20- Preston DE Shapiro BE Basic nerve conduction studies In Electromyography
and Neuromusculer Disorders Clinical - Electrophysiologic Correlations USA
Butterworth-Heinemann 199825ndash27
21- Daube JR Compound muscle action potentials In Clinical Neurophysiology
Contemporary Neurology Series FA Davis Company Philadelphia Mayo
Foundation 1996199ndash207
22- Oh SJ Nerve conduction techniques In Clinical Electromyography Nerve
Conduction Studies Second edition Baltimore USA Williams amp Wilkins 199341ndash
44
23- Felsenthal G Brockman PS Mondell DL Hilton EB Proximal forearm ulnar
nerve conduction techniques Arch Phys Med Rehabil 198667(7)440ndash444
24- Delagi EF Perotto A Anatomic guide for the electromyographer Second
Edition Springfield IL USA Charles C Thomas 198046464860
25- Azma K Bahmanteimoury K Tavana B Moghaddam FR Two measurement
methods of motor ulnar nerve conduction velocity at the elbow A comparative
study Neurol India 200755(2)145ndash147
26- Jablecki CK Andary MT So YT Wilkins DE Williams FH Literature review
of the usefulness of nerve conduction studies and electromyography for the
evaluation of patients with carpal tunnel syndrome AAEM Quality Assurance
Committee Muscle Nerve 199316(12)1392ndash1414
59
27- Trojaborg W Motor nerve conduction velocities in normal subjects with
particular reference to the conduction in proximal and distal segments of median and
ulnar nerve Electroencephalogr Clin Neurophysiol 196417314ndash321
28- Spiegel MH Johnson EW Conduction velocity in the proximal and distal
segments of the motor fibers of the ulnar nerve of human beings Arch Phys Med
Rehabil 19624357ndash61
29- Todnem K Knudsen G Riise T Nyland H Aarli JA The non-linear relationship
between nerve conduction velocity and skin temperature J Neurol Neurosurg
Psychiatry 198952(4)497ndash501
30- Oğuzhanoğlu A Erdoğan Ccedil Tabak E Cenikli U Comparison of conduction
velocities of nerve fibers to smaller and larger muscles in rats Int J Neurosci
201012076ndash79
31- Gassel MM Trojaborg W Clinical and electrophysiological study of the pattern
of conduction times in the distribution of the sciatic nerve J Neurol Neurosurg
Psychiatry 196427351ndash357
32- Fernand VS Young JZ The sizes of the nerve fibers of muscle nerves Proc R
Soc Lond B Biol Sci 195113938ndash58
33- McHanwell S Biscoe TJ The sizes of motoneurons supplying hindlimb muscles
in the mouse Proc R Soc Lond B Biol Sci 1981213201ndash216
34- Johnsen B Fuglsang-Frederiksen A de Carvalho M Labarre-Vila A Nix W et
al Amplitude area and duration of the compound muscle action potential change in
different ways over the length of the ulnar nerve Clin Neurophysiol 20061172085ndash
2092
60
35- Kimura J Sakimura Y Machida M Fuchigami Y Ishida T et al Effect of
desynchronized inputs on compound sensory and muscle action potentials Muscle
Nerve 198811694ndash702
36- Kimura J Machida M Ishida T Yamada T Rodnitzky RL Kudo Y Suzuki S
Relation between size of compound sensory or muscle action potentials and length of
nerve segment Neurology 198636647ndash652
37- Olney RK Miller RG Conduction block in compression neuropathy recognition
and quantification Muscle Nerve 19847(8)662ndash667
38- Mattler WJS Muumlller T Georgiadis D Kornhuber ME Zierz S Length
dependence of variables associated with temporal dispersion in human motor nerves
Muscle Nerve 200124527ndash533
39- Kimura J Principles and pitfalls of nerve conduction studies Ann Neurol
198416415ndash429
40- Olney RK Budingen HJ Miller RG The effect of temporal dispersion on
compound action potential area in human peripheral nerve Muscle Nerve
198710728ndash733
41- Dorfman LJ The distribution of conduction velocities (DCV) in peripheral
nerves a review Muscle Nerve 198472ndash11
42- Lee RG Ashby P White DG Aguayo AJ Analysis of motor conduction velocity
in the human median nerve by computer simulation of compound muscle action
potentials Electroencephalogr Clin Neurophysiol 197539(3)225ndash237
61
43- Olney RK Miller RG Conduction block in compression neuropathy recognition
and quantification Muscle Nerve 19847662ndash667
44- Gilliatt RW Sears TA Sensory nerve action potentials in patients with
peripheral nerve lesions J Neurol Neurosurg Psychiatry 195821109ndash118
45- Ertekin C Patolojik sinirlerde iletim oumlzellikleri Sentral ve periferik EMG
1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006140ndash152
46- Ertekin C Polinoumlropati Sentral ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım
Matbaacılık Hizmetleri 2006196ndash204
47- Raynor EM Ross MH Shefner JM Preston DC Differentiation between axonal
and demyelinating neuropathies Identical segments recorded from proximal and
distal muscles Muscle Nerve 199518402ndash408
48- Preston DE Shapiro BE Polyneuropathy In Electromyography and
Neuromusculer Disorders Clinical - Electrophysiologic Correlations USA
Butterworth-Heinemann 1998357ndash370
49- Alemdar M Effects of gender and age on median and ulnar nerve sensory
responses over ring finger J Electromyogr Kinesiol 201424(1)52ndash57
62
50- Bolton CF Carter KM Human sensory nerve compound action potential
amplitude variation with sex and circumference J Neurol Neurosurg Psychiatry
198043(10)925ndash928
51- Hennessey WJ Falco FJ Goldberg G Braddom RL Gender and arm length
influence on nerve conduction parameters in the upper limb Arch Phys Med Rehab
199475(3)265ndash269
52- Stetson DS Albers JW Silverstein BA Wolfe RA Effects of age sex
and anthropometric factors on nerve conduction measures Muscle Nerve
199215(10)1095ndash1104
53- Soudmand R Ward LC Swift TR Effect of height on nerve conduction velocity
Neurology 198232407ndash410
54- Rivner MH Swift TR Malik K Influence of age and height on nerve
conduction Muscle Nerve 2001241134ndash1141
55- Kommalage M Gunawardena S Influence of age gender and sidedness on ulnar
nerve conduction J Clin Neurophysiol 20133098ndash101
7
Ranvier boğumu boumllgesinde en yoğundur Akson boyunca ilerleyen aksiyon
potansiyeli kas liflerine geldiğinde burada yanıt oluşturur ve kas kasılması meydana
gelir (10)
Kas kasılması aksiyon potansiyelinin motor sinir boyunca kas lifindeki
sonlanmasına kadar yayılması ile başlar Aksiyon potansiyeli noumlromuskuler
bileşkeye geldiğinde voltaja bağımlı kalsiyum kanalları accedilılır ve presinaptik uca
kalsiyum girişi olur Huumlcre iccedili kalsiyum artışı asetilkolin salınımı ile sonuccedillanır
Asetilkolin sinaptik aralığa diffuumlze olur ve kas membranındaki reseptoumlrlerine
bağlanır Bu reseptoumlrler ise sodyum kanallarının accedilılmasını sağlayarak kasta aksiyon
potansiyeli oluştururlar (11)
Periferik sinirler distale gidildikccedile kaslara giden dallarını vererek
incelmektedirler Farklı kaslara giden sinir lifleri periferik sinir iccedilerisinde birlikte
seyretmek ile birlikte ayrı demetler oluşturmaktadırlar Oumlzellikle siyatik sinir
iccedilindeki tibial ve fibular dallar arasında goumlzlenen oluk bu durumun bir oumlrneğidir (12)
Organizmada farklı kaslarda farklı ccedilaptaki lifler farklı sayılarda bulunmaktadır
Farklı kaslarda farklı sinir liflerinin yer almasının nedeni kasların farklı goumlrevler iccedilin
tasarımıdır Oumlrneğin guumlcuumln ve hızlı kasılmanın oumlnem kazandığı ekonominin oumln
planda olmadığı gastroknemius gibi kaslarda geniş lifler oumln planda iken soleus gibi
daha ccedilok suumlrekli ve ekonomik kasılmanın gerektiği kuumlccediluumlk kırmızı kaslarda bu
durumun tersi soumlz konusudur Ayrıca gastroknemius oumlrneğindeki gibi guumlcuumln oumln
planda olduğu kaslarda bir sinir lifinin bir ccedilok kas lifini innerve ederek daha buumlyuumlk
bir motor uumlnit meydana getirirken daha kuumlccediluumlk ince hareket ya da suumlrekli ekonomik
hareket gerektiren kaslarda ise bir lifin daha az sayıda kas lifi ile ilişkisi olduğu
dolayısı ile daha kuumlccediluumlk motor uumlnitler oluşturduğu bilinmektedir (13) Lif ccedilapı arttıkccedila
sinir iletim hızının da arttığı iyi bilinmektedir Farklı lif grupları temel alınarak
yapılmış elektrofizyolojik ccedilalışmalar bu gerccedileği desteklemektedir Motor uumlnit
sayısının yanında buumlyuumlkluumlğuumlnuumln de iletim hızı ve dolayısıyla akson ccedilapı ile olan
ilişkisi goumlsterilmiştir (2) Bu bulgular eşliğinde kuumlccediluumlk liflerin kuumlccediluumlk uumlnitleri innerve
ettiği uumlnit buumlyuumlduumlkccedile lif ccedilapı dolayısıyla sinir iletim hızının da arttığı ve motor sinir
lifi ccedilapının innerve etiği kas lifi sayısı ile orantılı olarak artacağı soumlylenebilir (213)
8
SİNİR İLETİMİNİ ETKİLEYEN ETMENLER
İnsanda sinir iletim hızı ve sinir aksiyon potansiyeli uumlzerinde sinir lifi ccedilapı
dışında ccedileşitli biyolojik ve fiziksel etmenlerin de roluuml vardır Bunların bir boumlluumlmuuml
rutin araştırmalarda oumlnemli bir sapma yaratmazlar Ancak bazı etmenlerin bireysel
sonuccedillar uumlzerinde etkili olabileceklerinden goumlz oumlnuumlnde bulundurulmaları
gerekmektedir (14)
Yaş
Sinir iletimleri ve uyarılmış ccedilalışmalarda en etkili etmen yaştır Yaşın etkisi
bebeklik ve ccedilocukluk doumlneminde sinir iletimlerinde giderek hızlanma ve erken
erişkin ccedilağdan yaşlılığa doğru iletim hızlarında giderek yavaşlama ve amplituumldlerde
duumlşme şeklinde genellenebilir Yeni doğan bebeklerde motor iletim hızı
erişkinlerdeki iletim hızı değerinin yaklaşık yarısı kadardır Bebeklik ve ccedilocukluk
ccedilağında motor iletim hızı giderek artar 3-5 yaşlar arasında erişkin değerler iccediline
girer ve iletim hızı artışı yaşla ilerleyici olarak devam eder (15) Miyelinli liflerin 2-5
yaş arasında maturasyona ulaştığı bilinmektedir ve bu nedenle bulgular Rexedrsquoin
histolojik bulgularına uymaktadır (14) Ccedilocuklarda maksimal ileten lifler kadar daha
yavaş ileten liflerde de maturasyon benzer bir gidiş izler ve iletim hızlanır Daha
geniş accedilıdan bakılırsa ccedilocukluk ve adoumllesan doumlneminde 3 yaştan 19 yaşa kadar iletim
hızları uumlst ekstremitede hafifccedile artış goumlsterir Oysa alt ekstremitelerde ekstremite de
uzadığı iccedilin yaş artışı ile iletim hızı artışı ccedilok daha yavaş olmaktadır Erişkin
doumlnemden itibaren yaşlılığa doğru her 10 yılda bir iletim hızı 08-18 msn azalır
Pratik yaşamda 50-60 yaşlardan itibaren sinir iletim hızlarının yavaşlama eğilimi
goumlsterdiğini goumlruumlruumlz Bu yavaşlama genccedil erişkinlere goumlre yaklaşık 6-10
civarındadır Ccedilocukluk ccedilağında sinir iletim hızlarının yavaş olması genellikle lif
ccedilapının ufak olması ve miyelinizasyonun olgunlaşmamış olması ile ilgilidir
Yaşlılıkta iletim yavaşlaması ise muhtemelen sinir goumlvdesi iccedilinde bazı sinir liflerinde
saptanan izole segmental demiyelinizasyon nedeni iledir Rutinde sinir iletimini
değerlendirirken olgunun yaşının goumlz oumlnuumlnde bulundurulması bu nedenlerden dolayı
oumlnemlidir (14)
9
Cinsiyet
Kadınlarda motor ve duyusal sinir iletimlerinin daha hızlı ve aksiyon
potansiyellerinin daha yuumlksek amplituumldluuml olduğu belirtilmektedir (16) Sinir iletim
hızlarının kadınlarda 6 msn kadar daha hızlı olduğu bildirilse de bazı araştırıcılar bu
konuda anlamlı bir fark bulmamışlardır Kadınlarda duyusal sinir aksiyon potansiyeli
amplituumldlerinin daha yuumlksek olması parmak deri ve deri altı dokusunun erkeklerden
daha ince olması ve aksiyon potansiyelinin daha yakından kaydedilmesi ile
accedilıklanabilir (14)
Boy
Boy uzunluğu ile sinir iletim hızı arasında ters bir ilişki bulunmaktadır Boy
uzunluğu ile duyusal amplituumldler arasında negatif ilişki varken distal latanslar
arasında pozitif ilişki bulunmaktadır (17) Boyda 100 mmrsquo lik artış sinir iletim
hızında 2-3 msnrsquo lik bir azalmaya neden olmaktadır Boyun sinir iletim hızları
uumlzerine etkisini kabul etmeyen bazı yazarlar boy artışı ile uumlst ve alt ekstremitelerde
tuzak noumlropati sıklığının arttığını ve bunun iletim hızları uumlzerine etkisinin dikkate
alınması gerektiğini belirtmişlerdir (14)
Beden Isısı
Sinir iletim hızı uumlzerine en etkili etmenlerin başında beden ve ccedilevre ısısındaki
değişimler gelir Deney hayvanlarında beden ısısının ve incelenen sinir ccedilevresindeki
ısının duumlşuumlruumllmesi sonucu sinir liflerinde membran yuumlzeyi sodyum ve potasyum
kanallarının geccedilirgenliğinin değiştiği ve sonuccedil olarak sinir iletimi ve
senkronizasyonunun bozulduğu goumlsterilmiştir Sinir iletim hızı yavaşlaması da kas ve
sinir aksiyon potansiyellerini etkilemekte ve motor son plak işlevi bozulmaktadır
(14)
Isı değişmesinden en fazla etkilenen sinir lifi aksiyon potansiyelinin
konfiguumlrasyonudur Isının azalması ile sodyum kanallarının accedilılıp kapanması
10
yavaşlar Depolarizasyonun yavaşlaması sinir iletim hızını yavaşlatır
Repolarizasyonun da yavaşlaması kanal accedilılma suumlresini uzatır ve bu da aksiyon
potansiyeli suumlresinde uzamaya neden olur Kanal accedilıklığının uzaması bu sırada daha
fazla sodyum iyonunun huumlcre iccediline girmesine ve daha fazla depolarizasyona yol
accedilarak yanıtın amplituumlduumlnuuml arttırır Isı artışı ile ise aksiyon potansiyelinin sinirde
iletim hızı artar suumlresi ve amplituumlduuml azalır (14) Doku ısısındaki 29-38 degC arası
değişmelerde 1 degC lik sıcaklık duumlşmesi iletim hızında yaklaşık 24 msn azalmaya
yol accedilar Sıcaklığın 1 degC duumlşmesi amplituumldde 17 oranında artmaya neden olsa da
18 degC nin de altına duumlşmesi amplituumld duumlşmesine neden olabilir (17)
Teknik Nedenler
Sinir iletimini olumsuz etkileyen ccediloğu da sinir iletim ccedilalışmasını yapan
kişiden kaynaklanan bazı etmenler de vardır Bunların başında iletim hızı
hesaplanmasında kullanılan mesafelerin yanlış oumllccediluumllmesi gelir Mesafe oumllccediluumlmuuml
sırasında kol ve bacak pozisyonlarının uygun olmaması hatalara neden olabilir En
fazla sorun ulnar sinir ccedilalışmaları sırasında ortaya ccedilıkar (14) Ulnar sinir dirsekte
fleksiyon ve ekstansiyon sırasında dinamik accedilıdan değişmelere uğrar Tam fleksiyon
sırasında medial epikondil ile olekranon arasındaki mesafe artarak yaklaşık 1 cm
olur Bu durumda uygun olan mesafe oumllccediluumlmuumlnuuml de sinir uyarımı yapılan pozisyonda
yapmak veya standart olarak dirsek 90deg fleksiyon pozisyonda iken ccedilalışmayı
yapmaktır (814)
SİNİR İLETİM CcedilALIŞMALARI
Sinir anatomik olarak deriye yakın uygun noktalarından elektriksel olarak
uyarılırsa sinirin innerve ettiği kaslardan yuumlzeyel elektrodlar ile uyarılmış kas
yanıtları veya diğer adı ile M yanıtları kaydedilebilir Bu yanıtın bir diğer adı da
bileşik kas aksiyon potansiyelidir (BKAP) BKAP eş zamanlı aktive edilmiş kas
aksiyon potansiyellerinin sumasyonunun kaydıdır Sumasyon postsinaptik
potansiyellerin aksiyon potansiyelini tetikleyip tetiklemeyeceğini belirleyen noumlronlar
arası sinyal iletim youmlntemidir İki tipi vardır Zamansal (temporal) sumasyon belirli
11
bir zaman diliminde tekrar eden zayıf uyarıların eksitasyona neden olmasıdır Bir
potansiyel başladığı noktada biten oumlnceki potansiyel ile cebirsel toplanarak daha
buumlyuumlk bir potansiyel oluşturur Mekansal (spatial) sumasyon aynı anda farklı
alanlardan gelen zayıf uyarıların eksitasyona neden olmasıdır Postsinaptik
potansiyeller birleşerek eşik değere ulaşır ve aksiyon potansiyelini başlatırlar
BKAPrsquo ın amplituumlduumlnuumln en uumlst duumlzeye ulaşması iccedilin sinir uyarımının
supramaksimal duumlzeyde olması gerekir Elektriksel uyarı oumlnce ossiloskopta
suumlpuumlruumlcuumlyuuml tetikler ve buna ait bir stimulus işareti ya da artefaktı goumlzlenir Bu işareti
izleyerek belirli bir zaman aralığından sonra kas aksiyon potansiyeli ortaya ccedilıkar
Stimulus işaretinin başlangıcından kas aksiyon potansiyelinin başladığı noktaya
kadar olan bu sessiz suumlre iletim zamanı ya da motor latans olarak anılır Bu suumlre
milisaniye olarak kaydedilir Ancak motor sinir iletim hızını hesaplayabilmek iccedilin
sinirin ikinci bir noktadan daha uyarılması gerekir Bu halde sinirin iki ayrı noktadan
supramaksimal uyarılması ile iki adet M yanıtı meydana gelir Proksimal uyarımla
elde edilen M yanıtında uyarıcı elektrodun kasa olan uzaklığının artması nedeni ile
iletim zamanı uzamıştır Bu yanıtın amplituumlduuml hafifccedile duumlşebilir ve suumlresi uzayabilir
Proksimal ve distal uyarı noktaları arasındaki mesafe (mm) iki M yanıtı arasındaki
latans farkına (msn) boumlluumlnuumlr ise bu belirlenen mesafedeki motor sinir ileti hızı
hesaplanmış olur Birimi metresaniye (msn)rsquo dir (19)
Uyarım
Periferik sinirlere uyarı verebilmek iccedilin iğne elektrodlar da kullanılabilmekle
birlikte genellikle yuumlzeyel bipolar elektrodlar kullanılırlar Bu elektrodlarda distal
katod ile proksimal anod belirli bir sabit aralığa monte edilmişlerdir Bu aralık
genellikle 2-3 cm kadardır (17) Katod negatif anod pozitif uccediltur Bunlar anyon ve
katyonları kendilerine ccedilekerler Stimuumllatoumlrden elektriksel uyarım geldiğinde bu iki uccedil
arasında bir elektrik akımı meydana gelir Negatif şarjlar katod altında toplanır ve
alttaki sinir depolarize edilir (19)
12
Elektriksel uyarımlar distal kasta ortaya ccedilıkarttıkları M yanıtının buumlyuumlkluumlğuumlne
goumlre sınıflandırılabilirler Eşik uyarım kasta bazen M yanıtı ccedilıkartabilen bazen de
ccedilıkartamayan bir uyarımdır Uyarı suumlresi arttırılırsa eşik uumlstuuml uyarım duumlzeyine ccedilıkılır
Her uyarımın bir M yanıtı yarattığı ancak her uyarıda değişik yanıtların elde
edilebildiği duumlzeye submaksimal uyarım denir Maksimal uyarımda ise sinire ait tuumlm
aksonlar uyarıldığı iccedilin uyarı ne kadar arttırılırsa da artık M yanıtının ne latansı ne de
amplituumlduuml değişir Akım şiddeti daha da arttırılır ise amplituumlduumln değişmediği ancak
daha kısa latanslı bir yanıtın elde edilebildiği bir seviyeye gelinir ki buna da
supramaksimal uyarım denir Latansın kısa olması akım şiddetinin yarattığı elektrik
devresinin sinir liflerini daha distal bir noktadan uyartması ile accedilıklanabilir Bu
nedenle maksimalden supramaksimal uyarım şiddetlerine geccedilerken abartılı artışlar
yapmamak gerekir Ayrıca ccedilok yuumlksek akım şiddeti ve ccedilok uzun suumlreli uyarımların
kullanılması halinde yakında olan bir başka sinir de aynı anda uyartılabilir Komşu
sinir normal incelemek istediğimiz sinir anormal ise latans yanlışlıkla normal olarak
alınabilir Bu durumda iki komşu siniri maksimal uyarım şiddetlerinde ayrı ayrı
uyartarak kontrol etmek gerekir (19)
Stimuumllatoumlrden ccedilıkan ve tek atışlar halinde elektroda geccedilirilen akımlar dik accedilılı
elektrik şoklarıdır Akımın suumlresi 005-20 msn arasında değişebilir Genellikle
yuumlzeyel uyarım ile 01 msn suumlreli 100-300 volt veya 10-30 miliamper şeklindeki
elektriksel şoklar sağlam sinirleri supramaksimal olarak uyartabilirler (1719)
Kastan Kayıtlama
Kastan kayıtlamada bileşik kas aksiyon potansiyellerinin tuumlmuumlnuumln
aktivasyonunu kaydedebildiği iccedilin genellikle yuumlzeyel elektrodlar kullanılır Yuumlzeyel
elektrod olarak paslanmaz ccedilelik ya da guumlmuumlş kloruumlrluuml disk elektrodlar kullanılabilir
Yuumlzeyel disk elektrotlar ile kayıtta anod-katod arası mesafenin ayarlanabilmesi
avantaj olmakla birlikte araya girebilecek istenmeyen potansiyel kayıtları sorun
teşkil edebilir Bu elektrodların dışında anod ve katod arası mesafesi sabit olan (2-4
cm) kullanılırken iccedillerine ıslak keccedile yerleştirilen yuvarlak veya dikdoumlrtgen
elektrodlar da vardır Yuumlzeyel bar elektrod disk elektroda kıyasla daha geniş yuumlzey
13
alanı ile daha geniş bir alandan potansiyel kaydı sağlamaktadır Eğer sabit oturuşlu
yuumlzeyel elektrodlarla kas aksiyon potansiyelleri kayıt edilecekse bu bir bipolar
kayıtlama olur Ancak diğer tip yapıştırmalı yuumlzeyel elektrodlar kullanılırsa M yanıtı
genellikle unipolar olarak kaydedilir (19) Aktif elektrod kasın tam ortasına veya en
şişkin yerine referans elektrod olarak adlandırılan diğer elektrod ise genellikle kasın
tendonu uumlzerine yapıştırılır Kas-tendon yerleşimli kayıtlama ile aktif elektrod
altından yayılan kas aksiyon potansiyeli ilk negativite ardından bifazik dalga formu
şeklinde elde edilir Kayıt elektrodlarının yanlış yerleşimi halinde negatif dalga
oumlncesinde basit bir pozitif potansiyel alınabilir (17) Yuumlzeyel kayıtlama ile kasa
giden buumltuumln motor aksonların meydana getirdikleri aktivasyonun toplamı alınır Bu
durum M yanıtının amplituumld suumlre ve şekil oumlzellikleri uumlzerine daha fazla eğilmemize
yol accedilar Kasta tuumlm kas liflerinin aktive olduğunu varsayarsak potansiyelin suumlre ve
şekil değişmeleri bize dolaylı olarak farklı iletim hızına sahip olan motor aksonlar
hakkında daha fazla bilgi verebilir (19)
M yanıtının izoelektrik ccedilizgiden ilk ayrıldığı nokta kasa ilk ulaşan en hızlı
iletim yapan motor aksonların aktivasyonu ile meydana gelir Dolayısı ile M
yanıtının başlangıcını oumllccedilmekle en hızlı ileten aksonlardaki iletim hızı hesaplanabilir
Buna goumlre daha yavaş iletim yapan motor aksonlardan gelen impulsların yaptıkları
kas aktivasyonunun ardı ardına birbirine eklenmesi sonucu M yanıtının suumlresi
amplituumlduuml ve şekli ortaya ccedilıkar Başlangıccedil latansı en hızlı ileten motor aksonlar
hakkında amplituumld ise bir sinir goumlvdesi uyarımı ile uyarılabilen motor aksonların
tuumlmuuml hakkında bilgi sahibi olunmasını sağlar (19)
M Yanıtı ve Motor İletim Parametreleri
Yuumlzeyel elektrod ile elde edilen M yanıtının ve distal ve proksimal uyarım ile
ortaya ccedilıkan motor iletim hızının oumllccediluumlmuumlnde bazı parametrelere dikkat edilmelidir
Motor sinir iletim parametreleri Şekil 2rsquo de goumlsterilmiştir
14
Latans
Sinirin en distal uyarım noktasından M yanıtının başlangıcına kadar olan
zamandır Stimulus artefaktının başlangıcından M yanıtının izoelektrik ccedilizgiyi ilk
değiştirdiği noktaya kadar oumllccediluumlluumlr ve milisaniye olarak ifade edilir (19) Distal latans
distal uyarı yerinden noumlromuskuler bileşkeye kadar olan sinir iletim suumlresi
noumlromuskuler bileşkeden geccediliş suumlresi ve kas boyunca depolarizasyon zamanı
şeklinde uumlccedil farklı suumlreci iccedilerir (1720) Proksimal latans ise bu uumlccedil suumlrece ek olarak
proksimal uyarı noktası ile distal uyarı noktası arasındaki sinir segmentini katetme
zamanını da iccedilerir ve bekleneceği uumlzere daha uzundur (20)
İletim Zamanı
Proksimal ve distal uyarım ile elde edilen latansların farkına iletim zamanı
denir Daha ccedilok M yanıtlarının ilk başlangıccedil noktalarından oumllccediluumlluumlr (19)
İletim Hızı
Proksimal ve distal uyarım noktaları arasındaki mesafenin iletim zamanına
boumlluumlnmesi ile ortaya ccedilıkar MetreSaniye (msn) olarak ifade edilir En hızlı ileten
alfa motor noumlronlardaki iletim hızını verir (19) Distal latans sadece sinir iletimine
değil aynı zamanda noumlromuskuler bileşke oumlzelliklerine de bağlı olduğundan iletim
hızı iki farklı nokta arasında oumllccediluumllmelidir (20)
Amplituumld
M yanıtının amplituumlduuml iki farklı şekilde oumllccediluumllebilir Bunlardan biri en yuumlksek
ve en alccedilakta bulunan negatif ve pozitif tepeler arası amplituumlduumln oumllccediluumlmuumlduumlr (peak to
peak) Diğer oumllccediluumlm youmlntemi ise izoelektrik ccedilizgiden en yuumlksek negatif noktaya olan
oumllccediluumlmduumlr (Onset to negative peak) Bu değerler milivolt (mV) olarak ifade edilir
(19) BKAP amplituumlduuml uyarılan ve potansiyeli oluşturan kas lifi sayısını yansıtır
Yine BKAP suumlresi potansiyel oluşumuna katılımın senkron ateşlenme fonksiyonunu
15
goumlsterir Bu durumda amplituumld azalması genellikle akson ya da uyarılabilecek kas lifi
kaybının bir goumlstergesidir (2021)
Suumlre
M yanıtının suumlresi birkaccedil youmlntemle oumllccediluumllebilir M yanıtının başlangıcı ile ilk
negatif pozitif geccedilişin izoelektrik ccedilizgiyi kestiği noktaya kadar olan mesafe
oumllccediluumllebileceği gibi pratikte daha sık olarak başlangıccediltan M yanıtının bitişi yani son
kez izoelektrik ccedilizgiye doumlnmesine kadar olan mesafe kullanılır (22) Suumlre milisaniye
olarak ifade edilir Suumlre esas olarak eş zamanlılığın bir oumllccediluumlsuumlduumlr Sinir ve kas
liflerinin eş zamanlı ateşlenmelerini temsil eder Bu yuumlzden sinir ve kas liflerinde
kısmi etkilenme olan lezyonlarda suumlre uzar (20)
Alan
İzoelektrik hattan ilk negatif sapma ya da hem negatif hem de pozitif sapmalar
ile izoelektrik ccedilizgi arasındaki toplam alan oumllccediluumlluumlr BKAP alanı direkt olarak
potansiyel oluşumuna katılan motor unit veya kas lifi sayısı ile ilişkilidir Ateşlenen
kas liflerini temsil eden bir başka oumllccediluumlmduumlr (1921)
Şekil 2 Motor sinir iletim parametreleri
16
GERECcedil VE YOumlNTEM
Ccedilalışma iccedilin Pamukkale Uumlniversitesi Girişimsel Olmayan Klinik Araştırmalar
Etik Kurulu nun 30042013-06 sayılı toplantı ve 6011678783 sayılı yazısı ile onay
alınmıştır
DENEK SECcedilİMİ
Ccedilalışmamıza Pamukkale Uumlniversitesi Hastanesi Noumlroloji Kliniği EMG
laboratuarında değerlendirilen rutin elektrofizyolojik protokoller ile herhangi bir
noumlropati saptanmayan bilinen bir sistemik hastalığı olmayan 18-70 yaş arası 30
sağlıklı goumlnuumllluuml erkek ve 30 sağlıklı goumlnuumllluuml kadın katılımcı dahil edildi Tuumlm
katılımcılardan goumlnuumllluuml olur formu alındı
YOumlNTEM
Tuumlm katılımcılarda sağ uumlst ekstremitede median sinir ve ulnar sinirde sinir
iletim ccedilalışması yapıldı Katılımcı sırt uumlstuuml yatar konumda iken sağ kol goumlvdeye
yaklaşık 90 derece ve oumlnkol kola yine 90 derece accedilık konumda olacak şekilde
inceleme yapıldı Dirsek uumlstuuml ve aksiller boumllgelerden ayrı ayrı uyarı verilerek ulnar
sinir ile innerve olan proksimal yerleşimli fleksor karpi ulnaris kası ve distal
yerleşimli abduktor digiti minimi kasından median sinir tarafından uyarılan
proksimal yerleşimli pronator teres kası ve fleksor karpi radialis kası ile distal
yerleşimli abductor pollisis brevis kasından kayıt alındı Median sinir ulnar sinir ve
bu sinirler tarafından innerve edilen ccedilalışmada kullanılan kaslar Şekil 3rsquo de
goumlsterilmiştir Ccedilalışma Medelec Synergy Nicolet EDX EMG cihazı ile yapıldı Oda
sıcaklığı 25-28 degC arasında tutuldu Gerekli olması halinde ekstremitenin ısıtılması
sağlandı
Ccedilalışma sırasında uyarı suumlresi 100 microsn ekran suumlpuumlruumlcuuml zamanı 40 msn
duyarlılık 5 mV olarak kullanıldı 3 Hz alccedilak frekans ve 10 kHz yuumlksek frekans
filtreleri ccedilalıştırıldı
17
Şekil 3 Median sinir ulnar sinir ve ccedilalışmada kullanılan kaslar
Uyarım
Sinir uyarımları 2 cm sabit aralıklı yuumlzeyel bipolar elektrod ile supramaksimal
uyarım ile yapıldı Uyarı yoğunluğu BKAP amplituumlduumlnuumln daha fazla artmadığı
noktaya kadar yavaşccedila arttırıldı Maksimal uyarım değerinden yapılan 25 oranında
artışın ardından bu nokta uyarı seviyesi olarak belirlendi (3)
18
Ulnar Sinir Uyarımı
Kol segmentinde humerusun iccedil epikondilindeki sulkus nervi ulnarisin 2 cm
proksimali distal uyarı noktası olarak aksiller boumllgede brakiyal arter laterali ve
biseps braki kasının medial kıyısı proksimal uyarı noktası olarak seccedilildi (8) (Şekil 4)
Median Sinir Uyarımı
Dirsek oumln yuumlzuumlnde brakial arter pulsasyonunun ve biseps braki kasının
tendonunun mediali distal uyarım noktası olarak aksiller boumllgede brakiyal arter
laterali ve biseps braki kasının medial kıyısı proksimal uyarı noktası olarak seccedilildi
(8) (Şekil 5)
Kayıtlama
Kastan kayıtlama sırasında 50 mm uzunluğunda 20x8 mm-lik kayıt yuumlzey
alanına sahip anod-katod arası mesafesi 3 cm olan yuumlzeyel bar elektrod kullanıldı
Aktif elektrod kasın orta noktasında veya en şişkin yerinde referans elektrod ise aktif
elektrodun distalinde olacak şekilde yerleştirildi
Fleksor Karpi Ulnaris Kası Aktif elektrod oumlnkolun proksimal ve orta 13-luumlk
kısımlarının kesişim noktasında ulnanın 2 parmak lateralinde referans elektrod aktif
elektrodun distalinde olacak şekilde kayıt alındı (2324)
Abduktor Digiti Minimi Kası Aktif elektrod distal bilek ccedilizgisi ile 5
metakarpofalangial eklem arasında orta noktada referans elektrod aktif elektrod
distalinde metakarpofalangial eklemde olacak şekilde kayıt alındı (2425)
Pronator Teres Kası Aktif elektrod humerus medial epikondili ile biseps
braki kası tendonu arasında orta noktadan 2 parmak distalde referans elektrod aktif
elektrodun distalinde olacak şekilde kayıt alındı (24)
19
Fleksor Karpi Radialis Kası Aktif elektrod humerus medial epikondili ile
biseps braki kası tendonu arasında orta noktadan 4 parmak distalde referans
elektrod aktif elektrodun distalinde olacak şekilde kayıt alındı (24)
Abductor Pollisis Brevis Kası Aktif elektrod palmar yuumlzde 1
metakarpofalangial eklem ile karpometakarpal eklem arasında orta noktada referans
elektrod aktif elektrodun distalinde metakarpofalangial eklemde olacak şekilde kayıt
alındı (2426)
DENEY ŞEMASI
Denek sırt uumlstuuml yatar konumda iken sağ kol goumlvdeye yaklaşık 90 derece ve
oumlnkol kola yine 90 derece accedilık konuma getirildi Fleksor karpi ulnaris ve abduktor
digiti minimi kaslarından kayıt yapılarak ulnar sinir her kas iccedilin ayrı ayrı proksimal
ve distal uyarım noktalarından uyarıldı (Şekil 4) Pronator teres fleksor karpi radialis
ve abduktor pollisis brevis kaslarından kayıt yapılarak median sinir her kas iccedilin ayrı
ayrı proksimal ve distal uyarım noktalarından uyarıldı (Şekil 5) Her kayıt iccedilin sinir
iletim hızı BKAP amplituumlduuml ve yanıt suumlresi hesaplandı Amplituumld en yuumlksek ve en
alccedilakta bulunan negatif ve pozitif tepeler arası mesafe olarak (peak to peak) latans
uyarı artefaktından negatif sapma başlangıcına kadar olan mesafe olarak suumlre ilk
negatif sapma başlangıcından M yanıtının bitişi yani son kez izoelektrik ccedilizgiye
doumlnmesine kadar olan mesafe olarak oumllccediluumllduuml Sinir iletim hızı ise ulnar ve median
sinirlerin proximal ve distal uyarım noktaları arası mesafe yardımı ile EMG cihazı
tarafından hesaplandı
20
Şekil 4 Ulnar sinir uyarım ve kas kayıt noktaları
Şekil 5 Median sinir uyarım ve kas kayıt noktaları
21
VERİLERİN İSTATİSTİKSEL DEĞERLENDİRİLMESİ
Elde edilen verilerin istatistiksel değerlendirmesinde proksimal ve distal
uyarımla BKAP amplituumldleri ortalama BKAP amplituumldleri proksimal ve distal
uyarımla BKAP suumlreleri ortalama BKAP suumlreleri ve sinir iletim hızları değerlerinin
tuumlm grupta ve iki grubun kendi iccedilindeki karşılaştırmalarında ayrıca aynı kastan
kayıtla proksimal ve distal uyarım parametrelerinin karşılaştırılmasında ve median ve
ulnar sinir kayıtlarının birbirleri ile karşılaştırılmasında Eş gruplarda t-testi kadın
ve erkek cinsiyet gruplarının birbirleri ile karşılaştırılmalarında ise Bağımsız
gruplarda t-testi kullanılmıştır Grupların varyanslarının eşit dağılım goumlsterip
goumlstermediği Levene testi ile değerlendirilmiştir
22
BULGULAR
Ccedilalışmaya alınan 30 erkek ve 30 kadın olgunun yaş ortalamaları sırasıyla
3597plusmn 823 ve 3553plusmn 902 olarak saptanmış olup gruplar arası istatistiksel bir fark
saptanmadı (pgt005)
Ccedilalışmamızda tuumlm grupta BKAP amplituumldleri değerlendirilen her kas iccedilin
proksimal ve distal uyarımla elde edilen değerler ayrı ayrı ve ortalamaları alınarak
karşılaştırıldı Ulnar ve median sinir tarafından uyarılan proksimal ve distal
yerleşimli kasların proksimal ve distal uyarımla elde edilen amplituumldleri kendi
aralarında karşılaştırıldığında aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli
kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli kaslara goumlre daha
yuumlksek amplituumld değerleri elde edildi ve istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı
(Tablo 1 ve Şekil 6 )
Tablo 2 Proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU-P 216 (110) 60 mV Milivolt
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 289 (131) 60
ADM-P 514 (318) 60
ADM-D 648 (325) 60
PT-P 255 (107) 60
PT-D 325 (139) 60
FKR-P 332 (171) 60
FKR-D 385 (176) 60
APB-P 590 (272) 60
APB-D 787 (305) 60
23
Şekil 6 Proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri karşılaştırması
Proksimal ve distal uyarımla elde edilen amplituumldlerin ortalamaları
karşılaştırıldığında aynı şekilde aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli
kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal kaslara goumlre daha yuumlksek
amplituumld değerleri elde edildi ve istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (Tablo
2 ve Şekil 7 )
Tablo 2 Ortalama BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU 252 (116) 60 mV Milivolt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 581 (313) 60
PT 290 (120) 60
APB 688 (277) 60
FKR 359 (166) 60
24
Şekil 7 Ortalama BKAP amplituumldleri karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan tuumlm grupta BKAP suumlreleri değerlendirilen her kas iccedilin
proksimal ve distal uyarımla elde edilen değerler ayrı ayrı ve ortalamaları alınarak
karşılaştırıldı Proksimal ve distal yerleşimli kasların proksimal ve distal uyarımla
elde edilen yanıt suumlreleri kendi aralarında karşılaştırıldığında aynı sinir tarafından
innerve edilen proksimal yerleşimli kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen
distal yerleşimli kaslara goumlre daha uzun yanıt suumlresi değerleri elde edildi ve
istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (Tablo 3 ve Şekil 8 )
25
Tablo 3 Proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri
Ortalama (plusmnSD) (ms) n Accedilıklamalar
FKU-P 1627 (254) 60 ms Milisaniye
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 1503 (241) 60
ADM-P 1405 (195) 60
ADM-D 1306 (173) 60
PT-P 1705 (251) 60
PT-D 1571 (236) 60
FKR-P 1671 (242) 60
FKR-D 1538 (239) 60
APB-P 1390 (170) 60
APB-D 1290 (197) 60
Şekil 8 Proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri karşılaştırması
Proksimal ve distal uyarımla elde edilen yanıt suumlrelerinin ortalamaları
karşılaştırıldığında aynı şekilde aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli
kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli kaslara goumlre daha
uzun yanıt suumlresi değerleri elde edildi ve istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı
(Tablo 4 ve Şekil 9 )
26
Tablo 4 Ortalama BKAP suumlreleri
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 1565 (243) 60 ms Milisaniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 1355 (178) 60
PT 1638 (239) 60
APB 1340 (179) 60
FKR 1604 (234) 60
Şekil 9 Ortalama BKAP suumlreleri karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan tuumlm grupta ulnar ve median sinir tarafından uyarılan
proksimal ve distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim hızları karşılaştırıldı
Aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli kaslara goumlre aynı sinir
tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim hızı
değerleri istatistiksel olarak anlamlı şekilde daha yuumlksek olarak saptandı (Tablo 5 ve
Şekil 10 )
27
Tablo 5 Sinir iletim hızları
Ortalama (plusmnSD) (ms) n Accedilıklamalar
FKU 7827 (655) 60 m metre s saniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 6783 (676) 60
PT 7457 (566) 60
APB 6638 (685) 60
FKR 7423 (588) 60
Şekil 10 Sinir iletim hızları karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan her iki grup kendi iccedilinde de değerlendirildi BKAP
amplituumldleri değerlendirilen her kas iccedilin proksimal ve distal uyarımla elde edilen
değerler ayrı ayrı ve ortalamaları alınarak karşılaştırıldı Her iki cinsiyette de aynı
sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli kaslarda aynı sinir tarafından innerve
edilen proksimal yerleşimli kaslara goumlre daha yuumlksek amplituumld değerleri elde edildi
ve istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (Tablo 6 ve Şekil 11 Tablo 7 ve Şekil
12 Tablo 8 ve Şekil 13 Tablo 9 ve Şekil 14)
28
Tablo 6 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU-P 211 (108) 30 mV Milivolt
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 281 (128) 30
ADM-P 489 (347) 30
ADM-D 625 (339) 30
PT-P 231 (110) 30
PT-D 299 (147) 30
FKR-P 294 (144) 30
FKR-D 364 (159) 30
APB-P 571 (286) 30
APB-D 791 (317) 30
Şekil 11 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri karşılaştırması
29
Tablo 7 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU-P 222 (114) 30 mV Milivolt
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 296 (136) 30
ADM-P 540 (289) 30
ADM-D 671 (314) 30
PT-P 279 (100) 30
PT-D 350 (129) 30
FKR-P 371 (189) 30
FKR-D 406 (193) 30
APB-P 609 (261) 30
APB-D 783 (299) 30
Şekil 12 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri karşılaştırması
30
Tablo 8 Kadın cinsiyette BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU 246 (114) 30 mV Milivolt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 557 (332) 30
PT 265 (126) 30
APB 681 (287) 30
FKR 329 (146) 30
Şekil 13 Kadın cinsiyette BKAP amplituumldleri karşılaştırması
Tablo 9 Erkek cinsiyette BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU 259 (120) 30 mV Milivolt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 605 (295) 30
PT 315 (110) 30
APB 696 (271) 30
FKR 389 (181) 30
31
Şekil 14 Erkek cinsiyette BKAP amplituumldleri karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan iki grupta kendi iccedilinde BKAP suumlreleri değerlendirilen her
kas iccedilin proksimal ve distal uyarımla elde edilen değerler ayrı ayrı ve ortalamaları
alınarak karşılaştırıldı Her iki cinsiyette de aynı sinir tarafından innerve edilen
proksimal yerleşimli kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli
kaslara goumlre daha uzun yanıt suumlresi değerleri elde edildi ve istatistiksel olarak anlamlı
farklılık saptandı (Tablo 10 ve Şekil 15 Tablo 11 ve Şekil 16 Tablo 12 ve Şekil 17
Tablo 13 ve Şekil 18)
Tablo 10 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri
Ortalama (plusmnSD)
(ms)
n Accedilıklamalar
FKU-P 1715 (236) 30 ms Milisaniye
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 1595 (228) 30
ADM-P 1433 (217) 30
ADM-D 1326 (187) 30
PT-P 1781 (183) 30
PT-D 1622 (179) 30
FKR-P 1752 (214) 30
FKR-D 1599 (203) 30
APB-P 1422 (153) 30
APB-D 1305 (194) 30
32
Şekil 15 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri karşılaştırması
Tablo 11 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri
Ortalama (plusmnSD)
(ms)
n Accedilıklamalar
FKU-P 1538 (244) 30 ms Milisaniye
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 1411 (220) 30
ADM-P 1376 (169) 30
ADM-D 1285 (159) 30
PT-P 1628 (288) 30
PT-D 1519 (276) 30
FKR-P 1591 (246) 30
FKR-D 1476 (260) 30
APB-P 1359 (182) 30
APB-D 1538 (244) 30
33
Şekil 16 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri karşılaştırması
Tablo 12 Kadın cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 1655 (227) 30 ms Milisaniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 1380 (195) 30
PT 1702 (172) 30
APB 1364 (168) 30
FKR 1675 (200) 30
34
Şekil 17 Kadın cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri değerlendirmesi
Tablo 13 Erkek cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 1475 (228) 30 ms Milisaniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 1331 (159) 30
PT 1574 (279) 30
APB 1316 (189) 30
FKR 1533 (246) 30
Şekil 18 Erkek cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri karşılaştırması
35
Proksimal ve distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim hızları
karşılaştırıldığında da her iki grup iccedilin aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal
yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim hızı değerleri aynı sinir tarafından
innerve edilen distal yerleşimli kaslara goumlre istatistiksel olarak anlamlı şekilde daha
yuumlksek olarak saptandı (Tablo 14 ve Şekil 19 Tablo 15 ve Şekil 20)
Tablo 14 Kadın cinsiyette sinir iletim hızları
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 7873 (572) 30 m metre s saniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 6900 (667) 30
PT 7567 (649) 30
APB 6800 (744) 30
FKR 7510 (703) 30
Şekil 19 Kadın cinsiyette sinir iletim hızları karşılaştırması
36
Tablo 15 Erkek cinsiyette sinir iletim hızları
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 7780 (736) 30 m metre s saniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 6667 (677) 30
PT 7347 (452) 30
APB 6477 (590) 30
FKR 7337 (440) 30
Şekil 20 Erkek cinsiyette sinir iletim hızları karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan tuumlm grupta aynı kastan kayıtla proksimal ve distal uyarımla
elde edilen BKAP amplituumld ve yanıt suumlresi değerleri kendi aralarında karşılaştırıldı
İncelenen tuumlm kaslarda proksimal uyarımla elde edilen BKAP amplituumld değerleri
distal uyarımla elde edilen değerlere goumlre anlamlı olarak daha duumlşuumlk proksimal
uyarımla elde edilen BKAP yanıt suumlresi değerleri distal uyarımla elde edilen
değerlere goumlre anlamlı olarak daha yuumlksek saptandı (Tablo 16)
37
Tablo 16 Aynı kastan kayıtla proksimal ve distal uyarım karşılaştırması
Karşılaştırma
Amplituumld Suumlre Accedilıklamalar
t p t p P Proksimal uyarım
D Distal uyarım
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris
ADM Abduktor digiti minimi
PT Pronator teres
FKR Fleksoumlr karpi radialis
APB Abduktoumlr pollisis brevis
FKUP - FKUD -822 0000 1035 0000
ADMP - ADMD -701 0000 820 0000
PTP - PTD -852 0000 1076 0000
FKRP - FKRD -398 0000 881 0000
APBP - APBD -923 0000 902 0000
Ccedilalışmaya alınan tuumlm grupta median sinir ve ulnar sinir tarafından uyarılan
kaslardan elde edilen sinir iletim parametreleri kendi aralarında da karşılaştırıldı
Ulnar sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli fleksoumlr karpi ulnaris kasından
elde edilen kayıtlarda median sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli pronator
teres ve fleksoumlr karpi radialis kaslarından elde edilen değerlere goumlre sinir iletim hızı
anlamlı olarak daha yuumlksek BKAP amplituumld değeri anlamlı olarak daha duumlşuumlk
saptandı Bununla birlikte BKAP yanıt suumlresi ulnar sinir tarafından uyarılan
proksimal yerleşimli kasta median sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli
kaslara goumlre daha kısa olmakla birlikte istatistiksel olarak anlamlı farklılık
saptanmadı Ulnar sinir tarafından uyarılan distal yerleşimli adduktor digiti minimi
kasından elde edilen kayıtlarla median sinir tarafından uyarılan distal yerleşimli
abduktor pollisis brevis kasından elde edilen kayıtların karşılaştırılmasında sinir
iletim hızı BKAP amplituumlduuml ve BKAP suumlresi değerleri arasında anlamlı farklılık
saptanmadı (Tablo 17)
38
Tablo 17 Median sinir ve ulnar sinir iletim parametrelerinin karşılaştırması
Ortalama (plusmnSD) Karşılaştırma
t p
FKUHZ 7827 (655)
4138
0000 PTHZ 7457 (566)
FKUHZ 7827 (655)
4651
0000 FKRHZ 7423 (588)
ADMHZ 6783 (676)
1419
0161 APBHZ 6638 (685)
FKUA 252 (116)
-2277
0026 PTA 290 (120)
FKUA 252 (116)
-4306
0000 FKRA 359 (166)
ADMA 581 (313)
-1349
0122 APBA 688 (277)
FKUS 1565 (243)
-1340
0223 PTS 1638 (239)
FKUS 1565 (243)
-1237
0221 FKRS 1604 (234)
ADMS 1355 (178)
0641
0524 APBS 1340 (179)
Ccedilalışmaya alınan kadın ve erkek cinsiyet grupları ortalama BKAP amplituumld
değerleri ortalama BKAP suumlreleri ve sinir iletim hızları değerleri ile karşılaştırıldı
Aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli kaslarda aynı sinir
tarafından innerve edilen distal yerleşimli kaslara goumlre BKAP suumlreleri kadın
cinsiyette anlamlı olarak yuumlksek bulunmasına karşın diğer değerlerde istatistiksel
olarak anlamlı farklılık saptanmadı (Tablo 18)
39
Tablo 18 Cinsiyetler arası karşılaştırma
t Testi Accedilıklamalar
t p
A Amplituumld S Suumlre Hz
Hız
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi
kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksoumlr karpi radialis kası
APB Abduktoumlr pollisis brevis
kası
Yaş -019 0847
FKU-A -041 0678
FKU-S 306 0003
FKU-HZ 054 0586
ADM-A -059 0556
ADM-S 106 0291
ADM-HZ 134 0184
PT-A -162 0110
PT-S 213 0037
PT-HZ 152 0133
FKR-A -140 0167
FKR-S 244 0018
FKR-HZ 114 0257
APB-A -020 0840
APB-S 102 0311
APB-HZ 186 0067
40
Ccedilalışmamızda elde edilen bulgular aşağıdaki gibi oumlzetlenebilir
A- Ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda proksimal ve distal uyarımla
yapılan ccedilalışmalarda
1- Distal yerleşimli kasta (Abduktor digiti minimi) BKAP amplituumld değeri
proksimal yerleşimli kasa (Fleksor karpi ulnaris) goumlre daha yuumlksektir
2- Proksimal yerleşimli kasta (Fleksor karpi ulnaris) BKAP yanıt suumlresi distal
yerleşimli kasa (Abduktor digiti minimi) goumlre daha uzundur
3- Proksimal yerleşimli kasta (Fleksor karpi ulnaris) sinir iletim hızı distal
yerleşimli kasa (Abduktor digiti minimi) goumlre daha yuumlksektir
B- Median sinir tarafından innerve edilen kaslarda proksimal ve distal uyarımla
yapılan ccedilalışmalarda
1- Distal yerleşimli kasta (Abduktor pollisis brevis) BKAP amplituumld değeri
proksimal yerleşimli kaslara (Pronator teres Fleksor karpi radialis) goumlre daha
yuumlksektir
2- Proksimal yerleşimli kaslarda (Pronator teres Fleksor karpi radialis) BKAP
yanıt suumlresi distal yerleşimli kasa (Abduktor pollisis brevis) goumlre daha uzundur
3- Proksimal yerleşimli kaslarda (Pronator teres Fleksor karpi radialis) sinir
iletim hızı distal yerleşimli kasa (Abduktor pollisis brevis) goumlre daha yuumlksektir
C- Cinsiyete goumlre yapılan değerlendirmelerde
1- Kadınlarda ulnar ve median sinir tarafından innerve edilen proksimal
yerleşimli kaslarda (Fleksor karpi ulnaris Pronator teres Fleksor karpi radialis)
BKAP yanıt suumlreleri erkeklere goumlre anlamlı olarak daha uzundur
2- Kadın ve erkek cinsiyet arasında ulnar ve median sinir tarafından innerve
edilen ccedilalışmaya alınan kaslarda (Fleksor karpi ulnaris Abduktor digiti minimi
Pronator teres Fleksor karpi radialis Abduktor pollisis brevis) sinir iletim hızları ve
BKAP amplituumld değerleri arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır
41
TARTIŞMA
Tartışma akışı izlemeyi kolaylaştırmak amacıyla aşağıdaki şekilde
tasarlanmıştır
A- Ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde
edilen bulguların değerlendirilmesi
B- Median sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde
edilen bulguların ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan
ccedilalışmalarda elde edilen bulgularla karşılaştırılarak değerlendirilmesi
C- Ccedilalışmalarda elde edilen bulguların benzerlik ve farklılıklarının fizyolojik
ve patolojik suumlreccedillerde değerlendirilmesi
D- Cinsiyetler arası karşılaştırmada elde edilen bulguların değerlendirilmesi
A- Sinir iletim ccedilalışmaları sırasında kastan uygun kayıtlama yapmak oumlnem
taşımaktadır Oumlzellikle derin yerleşimli kaslar inceleme sırasında sorun
yaratabilmektedir Ccedilalışmamızda incelediğimiz kaslardan fleksoumlr karpi ulnaris kası
yuumlzeyel yerleşimi ile abduktor pollisis brevis ve adduktor digiti minimi kasları yine
yuumlzeyel yerleşimleri ve rutinde iyi bilinen sık kullanımları ile uygun kaslar olarak
değerlendirildi Fleksoumlr karpi radiyalis ve pronator teres kasları ise rutinde sık
kullanılmamalarına ve derin yerleşimli olmalarına rağmen ccedilalışmamızda incelenen
tuumlm kaslarda elektromiyografi rehberlerinde yer alan kas lokalizasyonlarına uygun
olarak kasın en şişkin ve tam orta noktasından supramaksimal uyarım ile kayıt
alınarak uygun kayıtlama yapılmaya ccedilalışıldı
Ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde edilen
bulguların değerlendirilmesinde proksimal yerleşimli kaslarda daha duumlşuumlk BKAP
amplituumld değeri daha uzun BKAP yanıt suumlresi ve daha yuumlksek iletim hızı değerleri
saptadık İnsanda ccedileşitli biyolojik ve fiziksel etmenlerin sinir iletim hızı ve sinir
aksiyon potansiyeli uumlzerinde etkileri olduğu bilinmektedir Bu durumda aynı
ekstremitede proksimal ve distal segmentler arasındaki olası ccedilevresel faktoumlr
farklılıklarının bu duruma neden olabileceği akla gelebilir
42
Sinir iletim parametreleri uumlzerine etkili etmenlerin başında beden ve ccedilevre ısısı
değişiklikleri gelmektedir Sinir iletim hızı BKAP amplituumlduuml ve suumlresi beden ve
ccedilevre ısısındaki değişikliklerden etkilenir (17) Rutkove ve ark (18) yaptıkları
ccedilalışmada ısı artışı ile BKAP amplituumld ve yanıt suumlresi değerlerinde azalmayı sinir
iletim hızında ise artışı goumlstermişlerdir Ccedilalışmamızda ccedilevre ısısı ve tuumlm deneklerin
beden ısısı değerleri optimal değerlerde tutulmuştur Her ne kadar beden ısısının sinir
iletim parametreleri uumlzerine etkisi bilinse de Trojaborg W (27) ve Spiegel ve
Johnson (28) yaptıkları ccedilalışmalarda kol ve oumlnkol segmentleri arasındaki ısı
farklılıkları sırası ile 06 degC ve 11 degC olarak saptanmış olup bu değerlerin sinir iletim
parametreleri uumlzerine etkisinin olmadığı duumlşuumlnuumllmuumlştuumlr Bir başka ccedilalışmada
Todnem ve ark (29) ısı değişikliği ile median sinir motor amplituumld değerleri arasında
doğrusal bir ilişki olmadığını goumlstermişlerdir Bu durumda ccedilalışmamızda aynı sinir
tarafından uyarılan proksimal yerleşimli ve distal yerleşimli kaslar arasında saptanan
sinir iletim parametrelerindeki farklılıkları olası ısı farklılığı dışında accedilıklayacak
başka faktoumlrler olmalıdır
Literatuumlrde aynı periferik sinir iccedilerisinde farklı kas gruplarına giden sinir
liflerinin oumlzelliklerini incelemek amacıyla yaptığımız bu ccedilalışmamıza benzer şekilde
dizayn edilmiş ccedilalışmalar bulunmaktadır Hayvan modelinde siyatik siniri inceleyen
Oğuzhanoğlu ve ark (30) ratların arka uzuvlarında yaptıkları ccedilalışmada proksimal
yerleşimli ve daha buumlyuumlk kuumltleli bir kas olan gastroknemius kasına giden tibial sinir
liflerinin distal yerleşimli ve daha kuumlccediluumlk kuumltleli ayak interosseus kaslarına giden
liflerden daha hızlı iletime sahip olduklarını goumlstermişlerdir Aynı şekilde insanlarda
yapılan bir ccedilalışmada Gassel ve Trojaborg (31) alt extremitede siyatik sinir
tarafından uyarılan proksimal yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre sinir
iletiminin daha hızlı olduğunu belirtmişlerdir Aynı ccedilalışmada bacak ve ayak
kaslarının kendi aralarında sinir iletim hızlarında anlamlı bir farklılık olmadığı
saptanmıştır
Ccedilalışmamızın ilgili boumlluumlmuuml ile aynı şekilde Oğuzhanoğlu ve ark (3) yaptıkları
ccedilalışmada ulnar sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli daha buumlyuumlk
43
kuumltleli kasların ulnar sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli ve daha kuumlccediluumlk
kuumltleli kaslara goumlre daha hızlı sinir iletimine sahip olduklarını saptamışlardır Bu
durumun proksimal yerleşimli kaslara ulaşan sinir liflerinin daha kalın olduğunu
işaret ettiğini belirtmişlerdir Medulla spinalisten ayrılan sinirlerin hedef kasa
ulaşana kadar olan seyirleri sırasında konik biccedilimde giderek inceldikleri Fernand ve
Young (32) tarafından yapılan ccedilalışmada goumlsterilmiştir Oğuzhanoğlu ve ark (3)
inceledikleri kaslar aynı kol segmentinde bulunduğundan elde edilen hız farkının
proksimodistal incelmeden ziyade aynı sinir iccedilerisinde seyreden farklı ccedilaptaki sinir
liflerine bağlı olduğunu ve ulnar sinirin proksimal yerleşimli kaslara ulaşan liflerinin
distal yerleşimli kaslara ulaşan liflerine goumlre aynı sinir iccedilerisinde seyreden daha kalın
lifler olduğunu oumlngoumlrmuumlşlerdir Ccedilalışmamızda bir periferik siniri aynı noktalardan
uyararak aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal ve distal yerleşimli farklı iki
kastan kayıt aldığımızda aynı sinir iccedilerisinde birlikte seyreden farklı ccedilaptaki liflerin
sinir iletim oumlzelliklerini incelemeyi amaccedilladık Uyguladığımız bu youmlntemin
geccedilerliliği Oğuzhanoğlu ve ark (330) tarafından hayvan modelleri ve insanda
yapılan ccedilalışmaların sonuccedilları ile kanıtlanmıştır Sonuccedil olarak ccedilalışmamızda ulnar
sinir iccedilerisinde farklı kas gruplarına giden farklı ccedilaptaki liflerin varlığı youmlnuumlnde elde
ettiğimiz bulgular yapılan oumlnceki ccedilalışmalarda elde edilen bulgular ile uyumludur
B- Median sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde
edilen bulgular ile ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda
elde edilen bulgulara benzer şekilde proksimal yerleşimli kaslarda daha duumlşuumlk
BKAP amplituumld değerleri daha uzun BKAP yanıt suumlresi ve daha yuumlksek iletim hızı
değerleri saptadık Yaptığımız ccedilalışma bilgilerimize goumlre median sinirde bu anlamda
yapılan ilk ccedilalışmadır Daha oumlnce alt ekstremitede siyatik sinirde ve aşağıda
bahsedilecek olan aksonal ve demiyelinizan noumlropatilerin ayrımında fibuumller sinirde
ve ayrıca uumlst ekstremitede ulnar sinirde goumlsterilen aynı sinir iccedilerisinde seyreden
farklı kas gruplarına giden farklı ccedilaptaki lifler ccedilalışmamızda median sinirde de
goumlsterilmiştir Bu durum elde edilen verilerin genellemeye yatkın bir değer taşıması
ve sinir iletim fizyolojisi accedilısından genellenebilir bir bilgiye ulaşmayı sağlamış
olması accedilısından oumlnemlidir
44
Ccedilalışmamızda median sinir ve ulnar sinir tarafından uyarılan kaslardan elde
edilen sinir iletim parametreleri kendi aralarında karşılaştırılmasında ulnar sinir
tarafından uyarılan proksimal yerleşimli fleksoumlr karpi ulnaris kasından elde edilen
kayıtlarda median sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli pronator teres ve
fleksoumlr karpi radialis kaslarından elde edilen değerlere goumlre sinir iletim hızı anlamlı
olarak daha yuumlksek BKAP amplituumld değeri anlamlı olarak daha duumlşuumlk saptandı Bu
durum fleksoumlr karpi ulnaris kasına ulaşan ulnar sinir liflerinin aynı segmentteki
median sinire goumlre daha kalın olabileceğini duumlşuumlnduumlrmuumlştuumlr Bu verilerle fleksoumlr
karpi ulnaris kasının kuumltle olarak pronator teres ve fleksoumlr karpi radialis kaslarına
goumlre daha buumlyuumlk olduğu sonucuna varılmıştır Aynı şekilde ulnar ve median sinir
tarafından uyarılan distal yerleşimli kaslar arasında sinir iletim hızı BKAP amplituumld
ve yanıt suumlresi değerleri arasında anlamlı fark saptanmamış olması bu kasların kuumltle
olarak benzer kaslar olduklarını ve bu kaslara ulaşan liflerin birbirine yakın ccedilaplarda
olabileceğini duumlşuumlnduumlrmuumlştuumlr
C- Aynı sinir iccedilerisinde seyreden farklı ccedilaptaki liflerin sinir iletim
parametrelerindeki oumlzellikler yukarıda belirtildi Bu boumlluumlmde bu durumun fizyolojik
accedilıklaması yapılmaya ccedilalışılacak ve bu fizyolojik durumun patolojik suumlreccedillerde yol
goumlsterici oumlzelliği tartışılacaktır
Omurilik oumln boynuzunda bulunan bir alfa motor noumlronun kendisi aksonal
uzantısı ve ccedilizgili kas iccedilinde dallara ayrılarak birden ccedilok kas lifini innerve etmesi
sonucu motor uumlnit kavramı oluşur Bir alfa motor noumlrondan ccedilıkan impuls periferik
aksonda ilerleyerek o kasın iccedilindeki belirli sayıdaki kas lifinin hemen hemen aynı
anda kasılmasını sağlar Motor uumlnitlerin hacimleri ile kasılma sıraları birbirleri ile
uyumludur Birinci motor noumlronun ateşlemesinden sonra oumlnce kuumlccediluumlk motor uumlnitler
sonra daha buumlyuumlk hacimli motor uumlnitler uyarılır Buna motor uumlnit aktivasyonunda
boyut ilkesi denir (2) Buchtal ve Schmalbruch (4) sinir iletim hızının motor noumlron
kas kuumltlesi ve motor uumlnite buumlyuumlkluumlğuuml ile ilgili olarak değiştiğini belirtmişlerdir Daha
buumlyuumlk kuumltleli proksimal yerleşimli kasların daha buumlyuumlk motor noumlronlara sahip
olduklarını duumlşuumlnmuumlşlerdir Bu durumda ani ve yuumlksek guumlccedil sağlayabilen proksimal
yerleşimli buumlyuumlk kuumltleli kasların uyarılma eşiklerinin daha yuumlksek olmasına rağmen
45
daha hızlı uyarılabilir oldukları soumlylenebilir Farelerin arka uzuvlarında yapılan bir
başka ccedilalışmada McHanwell ve Biscoe (33) motor noumlron goumlvdesinin proksimal
yerleşimli femoral kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre daha buumlyuumlk olduğunu
goumlstermişlerdir Motor noumlron goumlvdesinin histolojik incelemelerinde proksimal
yerleşimli kaslarda bimodal distal yerleşimli kaslarda ise unimodal dağılım
olduğunu belirtmişlerdir
Fernand ve Young (32) tavşanlarda yaptıkları ccedilalışmada uumlst ve alt
ekstremitede proksimal yerleşimli kasları uyaran sinir liflerinin distal yerleşimli
kasları uyaran liflerden daha kalın olduklarını belirtmişlerdir Histolojik incelemede
proksimal yerleşimli kaslarda sinir liflerinin bimodal dağılım goumlsterdiğini aksine
distal yerleşimli kaslarda unimodal dağılım olduğunu saptamışlardır Bimodal
dağılım goumlsteren sinir liflerinin ccedilaplarının 14-24 mikrometre ile geniş bir aralıkta
olduğunu unimodal dağılım goumlsteren sinir liflerinin ccedilaplarının ise 10 mikrometrenin
altında ve genelde aynı ccedilapta olduğunu goumlstermişlerdir Oğuzhanoğu ve ark (330)
yaptıkları ccedilalışmalarda insanlarda ulnar sinirin ve ratlarda siyatik sinirin proksimal
yerleşimli kaslara ulaşan liflerinin bimodal dağılım goumlsterdiğini distal yerleşimli
kaslara ulaşan liflerinin ise unimodal dağılım goumlsterdiğini ve bunun sinir iletim
parametrelerinde ortaya ccedilıkan farkların temelini oluşturduğunu oumlne suumlrmuumlşlerdir
Bizim ccedilalışmamızda benzer biccedilimde insanlarda ulnar sinirin ve ayrıca ilk kez
yapılan değerlendirme ile median sinirin proksimal yerleşimli kaslara ulaşan
liflerinin bimodal dağılım goumlsterdiğini distal yerleşimli kaslara ulaşan liflerinin ise
unimodal dağılım goumlsterdiğini duumlşuumlnmekteyiz
Ccedilalışmamızda elde edilen aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal
yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre daha duumlşuumlk BKAP amplituumld ve
daha uzun yanıt suumlresi değerleri aynı sinir iccedilerisinde seyreden farklı sinir iletim
hızına sahip liflerin neden olduğu temporal dispersiyonun buumlyuumlkluumlğuuml nedeni ile
oluşan desenkronizasyon sonucu olmalıdır Uyarım ve kayıtlama noktası arasındaki
mesafe ile orantılı olarak elde edilen aksiyon potansiyelinin amplituumld değeri
duumlşmekte alanı azalmakta ve yanıt suumlresi uzamaktadır (34) Bu durum temporal
dispersiyon ile ilişkilidir (3435) Temporal dispersiyon bileşik kas aksiyon
46
potansiyelinin eş zamanlı uyarılan komponentlerinin iletim hızı farklılıklarına bağlı
olarak desenkronize olmasını tanımlayan bir terimdir Temporal dispersiyon aynı
sinirin proksimal ve distal uyarımları karşılaştırıldığında BKAP ın amplituumld suumlre ve
alan değişikliği ile ilgilidir (36)
Uzak bir mesafeye iletim sırasında periferik sinir iccedilerisindeki yavaş liflerin ileti
hızı ile hızlı liflerin ileti hızı arasındaki fark kısa mesafeli iletime goumlre daha belirgin
hale gelir Bir başka deyişle iletim mesafesi ne kadar uzunsa yavaş liflerdeki uyarılar
hızlı liflere goumlre o kadar daha fazla geride kalır Bu nedenle uyarım noktası ve
kayıtlama boumllgesi arasındaki mesafe arttıkccedila her boumllgede aynı sayıda lif aksiyon
potansiyeline katkıda bulunsa bile yanıt amplituumlduuml duumlşer ve suumlresi uzar
Ccedilalışmamızda aynı kastan kayıtla proksimal ve distal uyarımla elde edilen BKAP
amplituumld ve yanıt suumlresi değerleri kendi aralarında karşılaştırıldığında proksimal
uyarımla elde edilen BKAP amplituumld değerleri distal uyarımla elde edilen değerlere
goumlre anlamlı olarak daha duumlşuumlk proksimal uyarımla elde edilen BKAP yanıt suumlresi
değerleri distal uyarımla elde edilen değerlere goumlre anlamlı olarak daha yuumlksek
saptandı Olney ve Miller (37) yaptıkları ccedilalışmada yanıt buumlyuumlkluumlğuuml ile sinir
segmenti uzunluğu arasında doğrusal bir ilişki olduğunu goumlstermişlerdir Mattler ve
ark (38) yaptıkları ccedilalışmada uumlst ve alt ekstremitede aynı sinirde proksimal ve distal
uyarımla elde ettikleri yanıtları değerlendirmişler ve fizyolojik olarak proksimodistal
BKAP değişikliklerinin sinir segmenti uzunluğu ile arttığını belirtmişlerdir
Oğuzhanoğlu ve ark (3) yaptıkları ccedilalışmada hipotenar boumllgeden kayıtla elde edilen
amplituumldlerde kol segmenti amplituumld değerlerinin oumlnkol segmenti amplituumld
değerlerinden daha kuumlccediluumlk olduğunu saptamışlar ve bunu temporal dispersiyon ile
accedilıklamışlardır Aynı ccedilalışmada yanıt suumlreleri arasında ise anlamlı farklılık
saptanmamıştır
Temporal dispersiyon nedeni ile oluşan proksimal BKAP alanı ve amplituumld
değeri azalması iccedilin oumlnerilen mekanizma zamansal olarak yayılmış difazik ve
polifazik aksiyon potansiyellerinin toplamı sırasında oluşan faz iptalidir (39) Faz
iptali motor uumlnit aksiyon potansiyelini oluşturan tek kas lifi aksiyon
potansiyellerinin cebirsel toplamı esnasında da oluşur Ancak motor uumlnit aksiyon
47
potansiyeli ile ilgili faz iptali uyarım boumllgesinden bağımsızdır Yalnız farklı motor
unit aksiyon potansiyellerinin toplamı ile oluşan bileşik kas aksiyon potansiyelinin
temporal dispersiyon ile ilişkili olduğu soumlylenebilir (40) Yuumlzeyel kayıtla elde edilen
motor uumlnit aksiyon potansiyelleri tipik olarak difaziktir (negatif-pozitif) İlk negatif
faz tipik olarak 5-6 milisaniye suumlreye sahiptir Aynı şekilde distal uyarımla elde
edilen BKAP ın ilk negatif fazı da 5-6 milisaniye suumlreye sahiptir Bu benzer suumlreler
nedeni ile distal uyarım ile de kuumlccediluumlk bir faz iptali beklenebilir (40)
Motor ve duyusal periferik sinirler farklı sinir iletim hızı değerlerine sahip
sinir liflerinden oluşurlar Sinir iletim hızlarındaki bu farklılığın 12-13 msn gibi
geniş bir aralıkta olabileceği belirtilmiştir (41) En hızlı ileten A-alfa liflerinin hızının
60 msn civarında olduğu duumlşuumlnuumllduumlğuumlnde bu farklılık oumlnemlidir Sinir iletim
hızlarındaki bu varyasyon distal uyarımla elde edilen motor uumlnit aksiyon
potansiyellerinden ziyade proksimal uyarımla elde edilenlerde desenkronize bir
aktivasyona neden olmaktadır Proksimal uyarımda yani daha uzun iletim yolunda
daha distalden ve daha kısa iletim yolundan uyarıma goumlre hızlı ve yavaş ileten lifler
arasındaki iletim hızı farkı daha net ortaya ccedilıkmaktadır Bu durum distal uyarımla
elde edilen BKAP yanıt suumlresi ile karşılaştırıldığında proksimal uyarımla elde edilen
yanıt suumlresinin daha uzun olmasını accedilıklamaktadır Motor uumlnit aksiyon
potansiyellerinin desenkronize aktivasyonu ayrıca BKAP ın negatif fazının terminal
boumlluumlmuumlnde daha fazla artmış faz iptaline neden olmaktadır En hızlı iletilen motor
uumlnit aksiyon potansiyelinin negatif fazını tamamlamasının ardından meydana gelen
olası faz iptali artışı şekil uumlzerinde şematik olarak oumlrneklenmiştir Faz iptali cebirsel
toplam sırasında motor uumlnit aksiyon potansiyelinin daha ccedilok ikinci (pozitif) faza
geccediliş noktasından ccedilizilen dikey ccedilizginin sağ tarafında meydana gelmektedir (Şekil 6)
48
Şekil 21 BKAP kaydı (a) distal (b) proksimal uyarım ile (Olney ve ark (40) yaptıkları ccedilalışmadan
değiştirilerek)
Kimura ve ark (36) yaptıkları ccedilalışmada fizyolojik temporal dispersiyonun
duyusal aksiyon potansiyelini kas yanıtından daha fazla azalttığını goumlstermişlerdir
Kısa suumlreli difazik duyusal dalgalarda hızlı ileten liflerin pozitif tepeleri ile yavaş
ileten liflerin negatif tepeleri ılımlı bir latans farkı ile birbirlerini karşılayıp iptal
edebilirler Ancak daha uzun suumlreli motor uumlnit aksiyon potansiyellerinde pozitif ve
negatif tepeler arası aynı latans farklılığı kısmi olarak birbiri uumlzerine eklenir ve daha
kuumlccediluumlk bir faz iptaline neden olur
Kimura ve ark (35) yaptıkları bir başka ccedilalışmada elektrodlar arası mesafenin
hızlı ve yavaş komponentler arasındaki faz iptali uumlzerine etkisini araştırmışlardır
Pozitif ve negatif tepelerin uumlstuumlste gelmesinin proksimal ve distal yerleşimli kayıt
elektrodları arasında mesafenin derecesine goumlre değiştiğini belirtmişlerdir
Elektrodlar arası mesafe arttıkccedila yanıt suumlreleri uzamıştır Bu durum daha yakın
yerleştirilmiş elektrodlar arasındaki daha kısa suumlreli yanıtlarla karşılaştırıldığında bir
iptal etkisine neden olmaktadır Bu ccedilalışma da temporal dispersiyonun aksiyon
potansiyeli yanıt suumlresini belirlediğini goumlstermiştir
Temporal dispersiyon nedeni ile proksimal BKAP yanıt suumlresinin distal BKAP
yanıt suumlresine goumlre daha uzun olup proksimal BKAP alanının distal BKAP alanına
goumlre daha duumlşuumlk olması Lee ve ark (42) ccedilalışmasında goumlsterilmiştir Ancak motor
uumlnit aksiyon potansiyeli suumlresinin temporal dispersiyon suumlresine goumlre daha uzun
49
olması faz iptali artışını minimize ettiğinden proksimal BKAP alanı uumlzerinde
temporal dispersiyonun etkisi ılımlı olmaktadır (40) Diğer yandan Olney ve Miller
(43) yaptıkları ccedilalışmada anlamlı amplituumld azalması varlığında iletim bloğu
temporal dispersiyon ayrımında proksimal BKAP alanı oumllccediluumlmuumlnuumln klinik olarak
kullanılabileceğini belirtmişlerdir
Hızlı ve yavaş ileten lifler arasındaki yaklaşık 1 milisaniyelik ılımlı bir latans
gecikmesi aksiyon potansiyelinde ciddi bir duumlşme ile sonuccedillanmaktadır Kayıt
elektrodları arasındaki mesafenin artması uumlnit deşarjı suumlresine uzatmakta ve yuumlksek
desenkronizasyon nedeni ile maksimum faz iptaline neden olmaktadır Uyarım
aralığı 1 milisaniyeyi aşarsa ciddi dağılım nedeni ile suumlrenin uzayıp dalga formunun
bozulmasına karşın potansiyel alanı kademeli olarak normale doumlnmektedir Kritik
duumlzeyin geccedililmesi sonrası uumlst uumlste gelmiş olan yanıtlar ayrılarak daha duumlşuumlk alana
sahip normal dalga formlarında goumlruumlluumlrler Senkron iletim halinde olması beklenen
ve fizyolojik temporal dispersiyon ve desenkronizasyon nedeni ile elde edilen
yanıtlar Şekil 7 uumlzerinde goumlsterilmiştir Tuumlm bu bulgular zamansal dağılım goumlsteren
dalga formunun alan kaybının BKAP iccedilinde suumlre bağımlı faz iptali sonucu meydana
geldiğini goumlstermektedir Bu bilgiler ışığında sinir iletim ccedilalışmalarında aksiyon
potansiyeli buumlyuumlkluumlğuumlnde meydana gelen duumlşmenin iletim bloğu anlamına gelmek
zorunda olmadığı belirtilmiştir (35)
50
Şekil 22 BKAP kaydı (a) Senkron yanıt (b) Desenkron yanıt (c) Cebirsel toplam
Temporal dispersiyon periferik sinir hasarı durumunda da artabilir ve temporal
dispersiyonun BKAP amplituumld ve suumlresi uumlzerine olan etkisi hem normal sinirlerde
hem de periferal noumlropatisi olan olgularda goumlsterilmiştir (3944) Fokal demiyelinize
alanlarda sinir lifleri arasında anormal desenkronizasyon motor yanıtı oluşturan
difazik aksiyon potansiyelinin negatif ve pozitif fazları arasında birbirini iptal etme
işlemine neden olabilir Bu durum amplituumld azalmasına neden olarak temporal
dispersiyonu arttırır Daha yaygın segmental bir polinoumlropatide de lifler arasında
seccedilicilik sonucu yine desenkronizasyon ile temporal dispersiyon meydana gelebilir
Bu nedenle BKAP suumlresi ve alanı gibi diğer bulgulara da bakmak gerekir Duyusal
lifler tutulduğu zaman demiyelinizasyonda duyusal sinir aksiyon potansiyellerinde
suumlre artışı dispersiyon ve amplituumld duumlşmesi belirgin olarak goumlruumllebilir (45)
51
Demiyelinizasyonda iletim bloku motor yanıt amplituumlduumlnde belirgin azalma
ile karakterizedir Blok olan segmentin proksimalindeki uyarımlarda amplituumld
kuumlccediluumllmesi goumlruumlluumlr Bu durum temporal dispersiyon ile birlikte olabilir Ccedilalışmamızda
da goumlsterdiğimiz gibi aynı sinirde proksimal uyarımla elde edilen amplituumld değerleri
distal uyarımla elde edilen amplituumld değerlerinden daha kuumlccediluumlktuumlr Bu noktada faz
iptali kavramı goumlz oumlnuumlnde bulundurulmalıdır Buna goumlre farklı motor uumlnitelerin
negatif ve pozitif fazları uumlst uumlste gelirlerse temporal dispersiyon nedeni ile
birbirlerinin goumlruumlnuumlmlerini ortadan kaldırırlar Bu durumda normal bir sinirde
proksimal uyarım ile yanlışlıkla iletim bloğu tanısına varılabilir Pozitif ve negatif
komponentler arasında iptal olayı maksimum 50 dolayında olmaktadır Buna goumlre
iletim bloğundan soumlz edebilmek iccedilin en az 50 motor yanıt amplituumld duumlşmesi olması
gerekir İletim bloğu sinir iletim hızları normal iken bile mevcut olabilirse de bu
durum ccediloğu kez anormal temporal dispersiyon ve yavaşlamış iletim hızı ile
birliktedir Ancak eğer segmental iletim bloğu ccedilok ileri duumlzeyde ise proksimal
uyarım ile motor yanıt elde edilemeyecektir (46)
Bu noktada yaptığımız ccedilalışmada da goumlsterdiğimiz aynı sinir tarafından
innerve edilen proksimal ve distal kaslardan kayıtlama ile sinir iletim
parametrelerindeki farklılıkların aksonal ve demiyelinizan noumlropatilerin ayrımında
da fayda sağlayabileceği oumlne suumlruumllmuumlştuumlr (47) Aksonal noumlropatilerde segmental
demyelinizasyon olmaksızın akson boyunca distalden proksimale yayılan uzunluğa
bağlı geriye doğru yıkım goumlruumllmektedir Jeneralize veya multifokal segmental
demiyelinizasyonun yayılımı ise daha ccedilok proksimal sinir segmenti ile ilişkilidir
Aksonal noumlropatilerde sinir iletim ccedilalışmalarındaki ana değişiklik kas ve duyusal
aksiyon potansiyelleri amplituumldlerindeki duumlşmedir Aksine ileti hızları ve distal
latanslar normaldir Amplituumldlerdeki duumlşmenin 50 den fazla olması ile birlikte ccedilok
sayıda hızlı ileten aksonun seccedilici kaybı ile ileti hızı normalin altına duumlşebilir
Demiyelinizan noumlropatilerde distal uyarımla BKAP amplituumlduuml anormal temporal
dispersiyon ve faz iptali nedeni ile hafif veya orta derecede duumlşuumlktuumlr ve
demiyelinizasyon yuumlzuumlnden distal latans gecikmiştir Daha proksimal uyarımla
BKAP amplituumlduuml temporal dispersiyon ve bazı liflerde ileti bloğu yuumlzuumlnden daha
duumlşuumlk bulunur Proksimal ileti hızı sinir aksiyon potansiyellerinin demiyelinize
52
segmentlerden geccedilme olasılığı artmış olduğundan belirgin derecede azalmıştır
(4748) Raynor ve ark (47) yaptıkları ccedilalışmada bizim ccedilalışmamızdakine benzer bir
ccedilalışma deseni ile polinoumlropatisi olan hastalarda aynı sinir tarafından innerve edilen
proksimal ve distal yerleşimli kaslarda sinir iletim parametrelerini
karşılaştırmışlardır Aksonal noumlropatisi olan kişilerde sinir iletim hızında distal
yerleşimli kaslarda proksimal yerleşimli kaslara goumlre daha fazla duumlşme
saptamışlardır Bu yukarıda da belirtildiği gibi distal simetrik polinoumlropatilerin uzun
aksonları tutma eğilimini goumlstermektedir Demiyelinizan noumlropatisi olan kişilerde ise
sinir iletim hızı duumlşuumlşuumlnde proksimal ve distal yerleşimli kaslar arasında anlamlı
farklılık saptanmamıştır Aynı ccedilalışmada BKAP amplituumld değerlerinde her iki
noumlropatide de benzer anormallikler saptanmıştır BKAP amplituumldlerinde hem distal
hem de proksimal yerleşimli kaslarda duumlşme saptanmasına karşın distal yerleşimli
kaslardaki duumlşuumlşuumln daha ağır bastığı belirtilmiştir Bu bağlamda yaptığımız bu
ccedilalışma ile artık bir genelleme olarak da belirtebileceğimiz aynı sinir segmentinde
yer alan proksimal ve distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim ccedilalışması
parametrelerindeki fizyolojik değişiklikler noumlropatik durumlarda karşılaşılabilecek
durumlara yol goumlstermesi accedilısından da oumlnemlidir
D- Ccedilalışmamızda kadın ve erkek cinsiyetler arasında proksimal ve distal
yerleşimli kaslar arasında sinir iletim hızları ve BKAP amplituumld değerlerinde
anlamlı farklılık saptanmamıştır Bu konu ile ilgili farklı ccedilalışmalarda farklı sonuccedillar
elde edilmiştir Alemdar M (49) yaptığı ccedilalışmada median ve ulnar sinirlerde
duyusal yanıtları karşılaştırmış ve kadınlarda ortalama duyusal sinir aksiyon
potansiyeli amplituumlduumlnuuml erkeklerdekine goumlre anlamlı olarak daha yuumlksek ve distal
latansı daha kısa olarak saptamıştır Bolton ve Carter (50) benzer şekilde median ve
ulnar sinirlerde duyusal aksiyon potansiyeli amplituumld değerlerini kadınlarda daha
yuumlksek bulmuşlardır Hennessey ve ark (51) yaptıkları ccedilalışmada cinsiyetler arasında
sinir iletim hızları distal latanslar ve amplituumld değerlerini karşılaştırmışlardır
Yalnızca duyusal sinir aksiyon potansiyeli amplituumld değerlerinin kadınlarda daha
yuumlksek olduğunu bildirmişlerdir
53
Sinir iletim ccedilalışmaları uumlzerine cinsiyet etkisinin accedilıklamasının erkeklerin daha
manuumlel işlerde ccedilalışması ve ulnar sinirin yaralanmaya hassas olması youmlnuumlnde goumlruumlş
bildiren birkaccedil toplumsal ccedilalışma olsa da bu durumu genellemek zor goumlzuumlkmektedir
Bu konuda bir diğer accedilıklama da ekstremite uzunluğu olabilir Hennessey ve ark
(51) yaptıkları ccedilalışmada kol uzunluğunun sinir iletim ccedilalışmaları uumlzerine etkisinin
olmadığını bu durumun uzunluk ya da uumlst ekstremitedeki anatomik yapıların
boyutları ile accedilıklanamayacağını belirtmişlerdir Stetson ve ark (52) yaptıkları
ccedilalışmada median ve ulnar sinir motor median ulnar ve sural sinir duyusal sinir
iletim ccedilalışmaları yapmışlardır Her uumlccedil sinirde de kişinin boyu ile duyusal sinir
aksiyon potansiyeli amplituumlduuml arasında anlamlı negatif bir ilişki median ve ulnar
distal latans ve sural latans değerleri arasında anlamlı pozitif bir ilişki olduğunu
saptamışlardır Stetson ve ark (52) aynı ccedilalışmada cinsiyet ile boy arasında yuumlksek
korelasyon bulunduğunu bununla birlikte diğer antropometrik faktoumlrler dışlandığı
taktirde cinsiyetin median ve ulnar sinirlerde sinir iletim parametrelerine etkisi
olmadığını belirtmişlerdir Benzer şekilde Soudmand ve ark (53) yaptıkları
ccedilalışmada sural ve peroneal sinir iletim hızı ile boy uzunluğu arasında negatif bir
korelasyonun varlığı goumlsterilmiştir Rivner ve ark (54) yaptıkları ccedilalışmada ulnar
motor sinir iletim hızı uumlzerine yaş ve boy etkisini goumlstermişler ancak bu durumu
cinsiyet ile ilişkili bulmamışlardır Kommalage ve Gunawardena (55) yaptıkları
ccedilalışmada her iki cinsiyette de yaş ile birlikte ulnar sinir motor iletim hızında duumlşuumlş
olduğunu ve ek olarak erkeklerde sinir iletim hızı değerlerinin anlamlı olarak
kadınlardan daha duumlşuumlk olduğunu belirtmişlerdir Robinson ve ark (16) yaptıkları
ccedilalışmada median ulnar sural peroneal ve tibial sinirleri incelemişler ve median
motor sinir iletim hızı dışında kadınlarda daha yuumlksek sinir iletim hızı değerleri elde
etmişlerdir Duyusal aksiyon potansiyeli amplituumldlerinin kadınlarda kas aksiyon
potansiyeli amplituumldlerinin erkeklerde anlamlı olarak daha buumlyuumlk olduğunu
goumlstermişlerdir Boy yaş ve ısı faktoumlrleri duumlzeltiğinde sinir iletim hızları arasındaki
farkın kalktığını ancak amplituumldler arasındaki farkın devam ettiğini belirtmişlerdir
Yaptığımız ccedilalışmada aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli
kaslar ile distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim parametreleri
değerlendirildiğinde kadın ve erkek cinsiyet arasında BKAP amplituumld ve sinir iletim
54
hızı değerlerinde anlamlı farlılık saptanmadı Literatuumlrdeki bazı ccedilalışmalarda elde
edilen kadınlardaki duyusal sinir aksiyon potansiyeli amplituumldlerinin daha yuumlksek
olması parmak deri ve deri altı dokusunun erkeklerden daha ince olması ve aksiyon
potansiyelinin daha yakından kaydedilmesi ile accedilıklanabilir Ancak daha oumlnce
yapılan ccedilalışmalar değerlendirildiğinde goumlruumllduumlğuuml uumlzere sinir iletim ccedilalışmaları
parametrelerinde cinsiyetler arasındaki farklılıklarda kararlı bir sonuccedil
bulunmamaktadır Bu durum cinsiyetler arasında henuumlz oumllccediluumllemeyen ve
değerlendirmeye alınmamış başka faktoumlrlerin de soumlz konusu olabileceğini ve bu
konuda daha fazla ccedilalışmaya ihtiyaccedil olduğunu duumlşuumlnduumlrmektedir
Bununla birlikte bilgilerimize goumlre ilk kez bizim ccedilalışmamızda yaptığımız
değerlendirme ile kadın cinsiyette erkeklere goumlre aynı sinir tarafından innerve edilen
proksimal yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre BKAP suumlreleri anlamlı
olarak daha uzun saptandı Bizim ccedilalışmamızda her ne kadar ccedilevre ısısı ve yaş
ortalamaları benzer olarak alınmış olsa da deneklerin boyları ve kiloları goumlz ardı
edildiği iccedilin bu konuda yorum yapmak guumlccedil goumlzuumlkmektedir Tuumlm bu veriler ve
ccedilalışmalar ışığında sinir iletim ccedilalışmalarında her laboratuarın hitap ettiği toplumun
yaş cinsiyet boy ve kilo ortalamalarına goumlre uyarlanmış değerler belirlemesinin
oumlnemli olduğu soumlylenebilir
55
SONUCcedilLAR
Ulnar sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli fleksor karpi ulnaris
kasına ulaşan sinir liflerinin distal yerleşimli abduktor digiti minimi kasına ulaşan
sinir liflerine goumlre median sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli
pronator teres ve fleksor karpi radialis kaslarına ulaşan sinir liflerinin distal
yerleşimli abduktor pollisis brevis kasına ulaşan sinir liflerine goumlre daha duumlşuumlk
BKAP amplituumlduuml daha yuumlksek BKAP suumlresi ve daha yuumlksek sinir iletim hızı
değerlerine sahip oldukları ortaya koyulmuştur
Aynı sinir iccedilerisinde hızlı ve yavaş ileten lifler birlikte seyretmektedirler Elde
edilen veriler aynı sinir iccedilerisinde farklı ccedilaplarda bulunan sinir lifleri nedeni ile
sinir uyarımı sırasında desenkronize iletime bağlı oluşan temporal dispersiyona ve
faz iptaline bağlıdır
Kadın ve erkek cinsiyette incelenen sinir iletim parametreleri arasında
proksimal yerleşimli kaslarda BKAP yanıt suumlrelerinin kadın cinsiyet lehine daha
uzun olduğu ancak sinir iletim hızları ve BKAP amplituumld değerleri arasında anlamlı
farklılık olmadığı goumlsterilmiştir
Daha oumlnce farklı sinir grupları uumlzerinde farklı araştırmacılar tarafından yapılan
ccedilalışmalarla birlikte değerlendirildiğinde yaptığımız ccedilalışmanın elde edilen verilerin
evrensel bir değer taşıması ve sinir iletim fizyolojisi accedilısından genellenebilir bilgilere
ulaşmayı sağladığını soumlyleyebiliriz
56
KAYNAKLAR
1- Cullheim S Relations between cell body size axon diameter and axon conduction
velocity of cat sciatic alfa motoneurons stained with horseradish peroxidase
Neurosci Lett 1978 817ndash20
2- Henneman E Olson CB Relations between structure and function in the design of
skeletal muscles J Neurophysiol 1965 28581ndash598
3- Oğuzhanoğlu A Guumller S Cam M Değirmenci E Conduction in ulnar nerve
bundles that innervate the proximal and distal muscles a clinical trial BMC Neurol
2010 vol 131081
4- Buchtal F Schmalbruch H Motor unit of mammalian muscle Physiol Rev 1980
6090ndash142
5- Erdogan Ccedil Cenikli U Değirmenci E Oğuzhanoğlu A Effect of hyperglycemia on
conduction parameters of tibial nerversquos fibers to different muscles A rat model J
Neurosci Rural Pract 201349ndash12
6- Arıncı K Elhan A Periferik sinir sistemi Anatomi 2 Cilt 3 Baskı Ankara
Guumlneş Kitabevi 2001129ndash171
7- Ertekin C Pleksopatiler Sentral ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım
Matbaacılık Hizmetleri 2006350ndash358
8- Ertekin C Pleksus brakiyalisten ccedilıkan sinirler Sentral ve periferik EMG 1Baskı
İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006403ndash442
9- Yıldırım M Spinal Sinirler Temel Noumlroanatomi 1Baskı İstanbul Nobel Tıp
Kitabevleri 2000180ndash187
57
10- Guyton AC Hall JE Membran potansiyelleri ve aksiyon potansiyelleri Tıbbi
fizyoloji Ccedilavuşoğlu H CcedilevEd 10Edisyon 1Baskı İstanbul Nobel Tıp
Kitabevleri 200152ndash65
11- Oumlzaras N Sinir ve kasın elektriksel oumlzellikleri Akyuumlz G ed 1Baskı
Elektrodiagnoz Ankara Guumlneş Kitabevi 20039ndash13
12- Netter FH The Netter collection of medical illustrations Cilt 1 Sinir Sistemi
Emre M CcedilevEd 1Baskı İstanbul Guumlneş Kitabevi 2007
13- Wuerker RB McPhedran AM Henneman E Properties of motor units in a
heterogeneous pale muscle (mgastrocnemius) of the cat J Neurophysiol 1965
Jan2885ndash99
14- Ertekin C Periferik sinir fizyolojisi ve noumlropatiler Sentral ve periferik EMG
1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006132ndash140
15- Hakamada S Kumagai T Watanabe K Koike Y Hara K Miyazaki S The
conduction velocity of slower and the fastest fibres in infancy and childhood J
Neurol Neurosurg Psychiatry 198245(9)851ndash853
16- Robinson LR Rubner DE Wahl PW Fujimoto WY Stolov WC
Influences of height and gender on normal nerve conduction studies Arch Phys Med
Rehabil 1993 Nov74(11)1134ndash1138
17- Kimura J Principles and variations of nerve conduction studies In
Electrodiagnosis in diseases of nerve and muscle Principles and practice Edition 3
New York Oxford University Press 200191ndash113
18- Rutkove SB Effects of temperature in neuromuscular electrophysiology Muscle
amp Nerve 200124867ndash882
58
19- Ertekin C Klinik uygulamada duyusal ve motor sinir iletim ccedilalışmaları Sentral
ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006109ndash
118
20- Preston DE Shapiro BE Basic nerve conduction studies In Electromyography
and Neuromusculer Disorders Clinical - Electrophysiologic Correlations USA
Butterworth-Heinemann 199825ndash27
21- Daube JR Compound muscle action potentials In Clinical Neurophysiology
Contemporary Neurology Series FA Davis Company Philadelphia Mayo
Foundation 1996199ndash207
22- Oh SJ Nerve conduction techniques In Clinical Electromyography Nerve
Conduction Studies Second edition Baltimore USA Williams amp Wilkins 199341ndash
44
23- Felsenthal G Brockman PS Mondell DL Hilton EB Proximal forearm ulnar
nerve conduction techniques Arch Phys Med Rehabil 198667(7)440ndash444
24- Delagi EF Perotto A Anatomic guide for the electromyographer Second
Edition Springfield IL USA Charles C Thomas 198046464860
25- Azma K Bahmanteimoury K Tavana B Moghaddam FR Two measurement
methods of motor ulnar nerve conduction velocity at the elbow A comparative
study Neurol India 200755(2)145ndash147
26- Jablecki CK Andary MT So YT Wilkins DE Williams FH Literature review
of the usefulness of nerve conduction studies and electromyography for the
evaluation of patients with carpal tunnel syndrome AAEM Quality Assurance
Committee Muscle Nerve 199316(12)1392ndash1414
59
27- Trojaborg W Motor nerve conduction velocities in normal subjects with
particular reference to the conduction in proximal and distal segments of median and
ulnar nerve Electroencephalogr Clin Neurophysiol 196417314ndash321
28- Spiegel MH Johnson EW Conduction velocity in the proximal and distal
segments of the motor fibers of the ulnar nerve of human beings Arch Phys Med
Rehabil 19624357ndash61
29- Todnem K Knudsen G Riise T Nyland H Aarli JA The non-linear relationship
between nerve conduction velocity and skin temperature J Neurol Neurosurg
Psychiatry 198952(4)497ndash501
30- Oğuzhanoğlu A Erdoğan Ccedil Tabak E Cenikli U Comparison of conduction
velocities of nerve fibers to smaller and larger muscles in rats Int J Neurosci
201012076ndash79
31- Gassel MM Trojaborg W Clinical and electrophysiological study of the pattern
of conduction times in the distribution of the sciatic nerve J Neurol Neurosurg
Psychiatry 196427351ndash357
32- Fernand VS Young JZ The sizes of the nerve fibers of muscle nerves Proc R
Soc Lond B Biol Sci 195113938ndash58
33- McHanwell S Biscoe TJ The sizes of motoneurons supplying hindlimb muscles
in the mouse Proc R Soc Lond B Biol Sci 1981213201ndash216
34- Johnsen B Fuglsang-Frederiksen A de Carvalho M Labarre-Vila A Nix W et
al Amplitude area and duration of the compound muscle action potential change in
different ways over the length of the ulnar nerve Clin Neurophysiol 20061172085ndash
2092
60
35- Kimura J Sakimura Y Machida M Fuchigami Y Ishida T et al Effect of
desynchronized inputs on compound sensory and muscle action potentials Muscle
Nerve 198811694ndash702
36- Kimura J Machida M Ishida T Yamada T Rodnitzky RL Kudo Y Suzuki S
Relation between size of compound sensory or muscle action potentials and length of
nerve segment Neurology 198636647ndash652
37- Olney RK Miller RG Conduction block in compression neuropathy recognition
and quantification Muscle Nerve 19847(8)662ndash667
38- Mattler WJS Muumlller T Georgiadis D Kornhuber ME Zierz S Length
dependence of variables associated with temporal dispersion in human motor nerves
Muscle Nerve 200124527ndash533
39- Kimura J Principles and pitfalls of nerve conduction studies Ann Neurol
198416415ndash429
40- Olney RK Budingen HJ Miller RG The effect of temporal dispersion on
compound action potential area in human peripheral nerve Muscle Nerve
198710728ndash733
41- Dorfman LJ The distribution of conduction velocities (DCV) in peripheral
nerves a review Muscle Nerve 198472ndash11
42- Lee RG Ashby P White DG Aguayo AJ Analysis of motor conduction velocity
in the human median nerve by computer simulation of compound muscle action
potentials Electroencephalogr Clin Neurophysiol 197539(3)225ndash237
61
43- Olney RK Miller RG Conduction block in compression neuropathy recognition
and quantification Muscle Nerve 19847662ndash667
44- Gilliatt RW Sears TA Sensory nerve action potentials in patients with
peripheral nerve lesions J Neurol Neurosurg Psychiatry 195821109ndash118
45- Ertekin C Patolojik sinirlerde iletim oumlzellikleri Sentral ve periferik EMG
1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006140ndash152
46- Ertekin C Polinoumlropati Sentral ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım
Matbaacılık Hizmetleri 2006196ndash204
47- Raynor EM Ross MH Shefner JM Preston DC Differentiation between axonal
and demyelinating neuropathies Identical segments recorded from proximal and
distal muscles Muscle Nerve 199518402ndash408
48- Preston DE Shapiro BE Polyneuropathy In Electromyography and
Neuromusculer Disorders Clinical - Electrophysiologic Correlations USA
Butterworth-Heinemann 1998357ndash370
49- Alemdar M Effects of gender and age on median and ulnar nerve sensory
responses over ring finger J Electromyogr Kinesiol 201424(1)52ndash57
62
50- Bolton CF Carter KM Human sensory nerve compound action potential
amplitude variation with sex and circumference J Neurol Neurosurg Psychiatry
198043(10)925ndash928
51- Hennessey WJ Falco FJ Goldberg G Braddom RL Gender and arm length
influence on nerve conduction parameters in the upper limb Arch Phys Med Rehab
199475(3)265ndash269
52- Stetson DS Albers JW Silverstein BA Wolfe RA Effects of age sex
and anthropometric factors on nerve conduction measures Muscle Nerve
199215(10)1095ndash1104
53- Soudmand R Ward LC Swift TR Effect of height on nerve conduction velocity
Neurology 198232407ndash410
54- Rivner MH Swift TR Malik K Influence of age and height on nerve
conduction Muscle Nerve 2001241134ndash1141
55- Kommalage M Gunawardena S Influence of age gender and sidedness on ulnar
nerve conduction J Clin Neurophysiol 20133098ndash101
8
SİNİR İLETİMİNİ ETKİLEYEN ETMENLER
İnsanda sinir iletim hızı ve sinir aksiyon potansiyeli uumlzerinde sinir lifi ccedilapı
dışında ccedileşitli biyolojik ve fiziksel etmenlerin de roluuml vardır Bunların bir boumlluumlmuuml
rutin araştırmalarda oumlnemli bir sapma yaratmazlar Ancak bazı etmenlerin bireysel
sonuccedillar uumlzerinde etkili olabileceklerinden goumlz oumlnuumlnde bulundurulmaları
gerekmektedir (14)
Yaş
Sinir iletimleri ve uyarılmış ccedilalışmalarda en etkili etmen yaştır Yaşın etkisi
bebeklik ve ccedilocukluk doumlneminde sinir iletimlerinde giderek hızlanma ve erken
erişkin ccedilağdan yaşlılığa doğru iletim hızlarında giderek yavaşlama ve amplituumldlerde
duumlşme şeklinde genellenebilir Yeni doğan bebeklerde motor iletim hızı
erişkinlerdeki iletim hızı değerinin yaklaşık yarısı kadardır Bebeklik ve ccedilocukluk
ccedilağında motor iletim hızı giderek artar 3-5 yaşlar arasında erişkin değerler iccediline
girer ve iletim hızı artışı yaşla ilerleyici olarak devam eder (15) Miyelinli liflerin 2-5
yaş arasında maturasyona ulaştığı bilinmektedir ve bu nedenle bulgular Rexedrsquoin
histolojik bulgularına uymaktadır (14) Ccedilocuklarda maksimal ileten lifler kadar daha
yavaş ileten liflerde de maturasyon benzer bir gidiş izler ve iletim hızlanır Daha
geniş accedilıdan bakılırsa ccedilocukluk ve adoumllesan doumlneminde 3 yaştan 19 yaşa kadar iletim
hızları uumlst ekstremitede hafifccedile artış goumlsterir Oysa alt ekstremitelerde ekstremite de
uzadığı iccedilin yaş artışı ile iletim hızı artışı ccedilok daha yavaş olmaktadır Erişkin
doumlnemden itibaren yaşlılığa doğru her 10 yılda bir iletim hızı 08-18 msn azalır
Pratik yaşamda 50-60 yaşlardan itibaren sinir iletim hızlarının yavaşlama eğilimi
goumlsterdiğini goumlruumlruumlz Bu yavaşlama genccedil erişkinlere goumlre yaklaşık 6-10
civarındadır Ccedilocukluk ccedilağında sinir iletim hızlarının yavaş olması genellikle lif
ccedilapının ufak olması ve miyelinizasyonun olgunlaşmamış olması ile ilgilidir
Yaşlılıkta iletim yavaşlaması ise muhtemelen sinir goumlvdesi iccedilinde bazı sinir liflerinde
saptanan izole segmental demiyelinizasyon nedeni iledir Rutinde sinir iletimini
değerlendirirken olgunun yaşının goumlz oumlnuumlnde bulundurulması bu nedenlerden dolayı
oumlnemlidir (14)
9
Cinsiyet
Kadınlarda motor ve duyusal sinir iletimlerinin daha hızlı ve aksiyon
potansiyellerinin daha yuumlksek amplituumldluuml olduğu belirtilmektedir (16) Sinir iletim
hızlarının kadınlarda 6 msn kadar daha hızlı olduğu bildirilse de bazı araştırıcılar bu
konuda anlamlı bir fark bulmamışlardır Kadınlarda duyusal sinir aksiyon potansiyeli
amplituumldlerinin daha yuumlksek olması parmak deri ve deri altı dokusunun erkeklerden
daha ince olması ve aksiyon potansiyelinin daha yakından kaydedilmesi ile
accedilıklanabilir (14)
Boy
Boy uzunluğu ile sinir iletim hızı arasında ters bir ilişki bulunmaktadır Boy
uzunluğu ile duyusal amplituumldler arasında negatif ilişki varken distal latanslar
arasında pozitif ilişki bulunmaktadır (17) Boyda 100 mmrsquo lik artış sinir iletim
hızında 2-3 msnrsquo lik bir azalmaya neden olmaktadır Boyun sinir iletim hızları
uumlzerine etkisini kabul etmeyen bazı yazarlar boy artışı ile uumlst ve alt ekstremitelerde
tuzak noumlropati sıklığının arttığını ve bunun iletim hızları uumlzerine etkisinin dikkate
alınması gerektiğini belirtmişlerdir (14)
Beden Isısı
Sinir iletim hızı uumlzerine en etkili etmenlerin başında beden ve ccedilevre ısısındaki
değişimler gelir Deney hayvanlarında beden ısısının ve incelenen sinir ccedilevresindeki
ısının duumlşuumlruumllmesi sonucu sinir liflerinde membran yuumlzeyi sodyum ve potasyum
kanallarının geccedilirgenliğinin değiştiği ve sonuccedil olarak sinir iletimi ve
senkronizasyonunun bozulduğu goumlsterilmiştir Sinir iletim hızı yavaşlaması da kas ve
sinir aksiyon potansiyellerini etkilemekte ve motor son plak işlevi bozulmaktadır
(14)
Isı değişmesinden en fazla etkilenen sinir lifi aksiyon potansiyelinin
konfiguumlrasyonudur Isının azalması ile sodyum kanallarının accedilılıp kapanması
10
yavaşlar Depolarizasyonun yavaşlaması sinir iletim hızını yavaşlatır
Repolarizasyonun da yavaşlaması kanal accedilılma suumlresini uzatır ve bu da aksiyon
potansiyeli suumlresinde uzamaya neden olur Kanal accedilıklığının uzaması bu sırada daha
fazla sodyum iyonunun huumlcre iccediline girmesine ve daha fazla depolarizasyona yol
accedilarak yanıtın amplituumlduumlnuuml arttırır Isı artışı ile ise aksiyon potansiyelinin sinirde
iletim hızı artar suumlresi ve amplituumlduuml azalır (14) Doku ısısındaki 29-38 degC arası
değişmelerde 1 degC lik sıcaklık duumlşmesi iletim hızında yaklaşık 24 msn azalmaya
yol accedilar Sıcaklığın 1 degC duumlşmesi amplituumldde 17 oranında artmaya neden olsa da
18 degC nin de altına duumlşmesi amplituumld duumlşmesine neden olabilir (17)
Teknik Nedenler
Sinir iletimini olumsuz etkileyen ccediloğu da sinir iletim ccedilalışmasını yapan
kişiden kaynaklanan bazı etmenler de vardır Bunların başında iletim hızı
hesaplanmasında kullanılan mesafelerin yanlış oumllccediluumllmesi gelir Mesafe oumllccediluumlmuuml
sırasında kol ve bacak pozisyonlarının uygun olmaması hatalara neden olabilir En
fazla sorun ulnar sinir ccedilalışmaları sırasında ortaya ccedilıkar (14) Ulnar sinir dirsekte
fleksiyon ve ekstansiyon sırasında dinamik accedilıdan değişmelere uğrar Tam fleksiyon
sırasında medial epikondil ile olekranon arasındaki mesafe artarak yaklaşık 1 cm
olur Bu durumda uygun olan mesafe oumllccediluumlmuumlnuuml de sinir uyarımı yapılan pozisyonda
yapmak veya standart olarak dirsek 90deg fleksiyon pozisyonda iken ccedilalışmayı
yapmaktır (814)
SİNİR İLETİM CcedilALIŞMALARI
Sinir anatomik olarak deriye yakın uygun noktalarından elektriksel olarak
uyarılırsa sinirin innerve ettiği kaslardan yuumlzeyel elektrodlar ile uyarılmış kas
yanıtları veya diğer adı ile M yanıtları kaydedilebilir Bu yanıtın bir diğer adı da
bileşik kas aksiyon potansiyelidir (BKAP) BKAP eş zamanlı aktive edilmiş kas
aksiyon potansiyellerinin sumasyonunun kaydıdır Sumasyon postsinaptik
potansiyellerin aksiyon potansiyelini tetikleyip tetiklemeyeceğini belirleyen noumlronlar
arası sinyal iletim youmlntemidir İki tipi vardır Zamansal (temporal) sumasyon belirli
11
bir zaman diliminde tekrar eden zayıf uyarıların eksitasyona neden olmasıdır Bir
potansiyel başladığı noktada biten oumlnceki potansiyel ile cebirsel toplanarak daha
buumlyuumlk bir potansiyel oluşturur Mekansal (spatial) sumasyon aynı anda farklı
alanlardan gelen zayıf uyarıların eksitasyona neden olmasıdır Postsinaptik
potansiyeller birleşerek eşik değere ulaşır ve aksiyon potansiyelini başlatırlar
BKAPrsquo ın amplituumlduumlnuumln en uumlst duumlzeye ulaşması iccedilin sinir uyarımının
supramaksimal duumlzeyde olması gerekir Elektriksel uyarı oumlnce ossiloskopta
suumlpuumlruumlcuumlyuuml tetikler ve buna ait bir stimulus işareti ya da artefaktı goumlzlenir Bu işareti
izleyerek belirli bir zaman aralığından sonra kas aksiyon potansiyeli ortaya ccedilıkar
Stimulus işaretinin başlangıcından kas aksiyon potansiyelinin başladığı noktaya
kadar olan bu sessiz suumlre iletim zamanı ya da motor latans olarak anılır Bu suumlre
milisaniye olarak kaydedilir Ancak motor sinir iletim hızını hesaplayabilmek iccedilin
sinirin ikinci bir noktadan daha uyarılması gerekir Bu halde sinirin iki ayrı noktadan
supramaksimal uyarılması ile iki adet M yanıtı meydana gelir Proksimal uyarımla
elde edilen M yanıtında uyarıcı elektrodun kasa olan uzaklığının artması nedeni ile
iletim zamanı uzamıştır Bu yanıtın amplituumlduuml hafifccedile duumlşebilir ve suumlresi uzayabilir
Proksimal ve distal uyarı noktaları arasındaki mesafe (mm) iki M yanıtı arasındaki
latans farkına (msn) boumlluumlnuumlr ise bu belirlenen mesafedeki motor sinir ileti hızı
hesaplanmış olur Birimi metresaniye (msn)rsquo dir (19)
Uyarım
Periferik sinirlere uyarı verebilmek iccedilin iğne elektrodlar da kullanılabilmekle
birlikte genellikle yuumlzeyel bipolar elektrodlar kullanılırlar Bu elektrodlarda distal
katod ile proksimal anod belirli bir sabit aralığa monte edilmişlerdir Bu aralık
genellikle 2-3 cm kadardır (17) Katod negatif anod pozitif uccediltur Bunlar anyon ve
katyonları kendilerine ccedilekerler Stimuumllatoumlrden elektriksel uyarım geldiğinde bu iki uccedil
arasında bir elektrik akımı meydana gelir Negatif şarjlar katod altında toplanır ve
alttaki sinir depolarize edilir (19)
12
Elektriksel uyarımlar distal kasta ortaya ccedilıkarttıkları M yanıtının buumlyuumlkluumlğuumlne
goumlre sınıflandırılabilirler Eşik uyarım kasta bazen M yanıtı ccedilıkartabilen bazen de
ccedilıkartamayan bir uyarımdır Uyarı suumlresi arttırılırsa eşik uumlstuuml uyarım duumlzeyine ccedilıkılır
Her uyarımın bir M yanıtı yarattığı ancak her uyarıda değişik yanıtların elde
edilebildiği duumlzeye submaksimal uyarım denir Maksimal uyarımda ise sinire ait tuumlm
aksonlar uyarıldığı iccedilin uyarı ne kadar arttırılırsa da artık M yanıtının ne latansı ne de
amplituumlduuml değişir Akım şiddeti daha da arttırılır ise amplituumlduumln değişmediği ancak
daha kısa latanslı bir yanıtın elde edilebildiği bir seviyeye gelinir ki buna da
supramaksimal uyarım denir Latansın kısa olması akım şiddetinin yarattığı elektrik
devresinin sinir liflerini daha distal bir noktadan uyartması ile accedilıklanabilir Bu
nedenle maksimalden supramaksimal uyarım şiddetlerine geccedilerken abartılı artışlar
yapmamak gerekir Ayrıca ccedilok yuumlksek akım şiddeti ve ccedilok uzun suumlreli uyarımların
kullanılması halinde yakında olan bir başka sinir de aynı anda uyartılabilir Komşu
sinir normal incelemek istediğimiz sinir anormal ise latans yanlışlıkla normal olarak
alınabilir Bu durumda iki komşu siniri maksimal uyarım şiddetlerinde ayrı ayrı
uyartarak kontrol etmek gerekir (19)
Stimuumllatoumlrden ccedilıkan ve tek atışlar halinde elektroda geccedilirilen akımlar dik accedilılı
elektrik şoklarıdır Akımın suumlresi 005-20 msn arasında değişebilir Genellikle
yuumlzeyel uyarım ile 01 msn suumlreli 100-300 volt veya 10-30 miliamper şeklindeki
elektriksel şoklar sağlam sinirleri supramaksimal olarak uyartabilirler (1719)
Kastan Kayıtlama
Kastan kayıtlamada bileşik kas aksiyon potansiyellerinin tuumlmuumlnuumln
aktivasyonunu kaydedebildiği iccedilin genellikle yuumlzeyel elektrodlar kullanılır Yuumlzeyel
elektrod olarak paslanmaz ccedilelik ya da guumlmuumlş kloruumlrluuml disk elektrodlar kullanılabilir
Yuumlzeyel disk elektrotlar ile kayıtta anod-katod arası mesafenin ayarlanabilmesi
avantaj olmakla birlikte araya girebilecek istenmeyen potansiyel kayıtları sorun
teşkil edebilir Bu elektrodların dışında anod ve katod arası mesafesi sabit olan (2-4
cm) kullanılırken iccedillerine ıslak keccedile yerleştirilen yuvarlak veya dikdoumlrtgen
elektrodlar da vardır Yuumlzeyel bar elektrod disk elektroda kıyasla daha geniş yuumlzey
13
alanı ile daha geniş bir alandan potansiyel kaydı sağlamaktadır Eğer sabit oturuşlu
yuumlzeyel elektrodlarla kas aksiyon potansiyelleri kayıt edilecekse bu bir bipolar
kayıtlama olur Ancak diğer tip yapıştırmalı yuumlzeyel elektrodlar kullanılırsa M yanıtı
genellikle unipolar olarak kaydedilir (19) Aktif elektrod kasın tam ortasına veya en
şişkin yerine referans elektrod olarak adlandırılan diğer elektrod ise genellikle kasın
tendonu uumlzerine yapıştırılır Kas-tendon yerleşimli kayıtlama ile aktif elektrod
altından yayılan kas aksiyon potansiyeli ilk negativite ardından bifazik dalga formu
şeklinde elde edilir Kayıt elektrodlarının yanlış yerleşimi halinde negatif dalga
oumlncesinde basit bir pozitif potansiyel alınabilir (17) Yuumlzeyel kayıtlama ile kasa
giden buumltuumln motor aksonların meydana getirdikleri aktivasyonun toplamı alınır Bu
durum M yanıtının amplituumld suumlre ve şekil oumlzellikleri uumlzerine daha fazla eğilmemize
yol accedilar Kasta tuumlm kas liflerinin aktive olduğunu varsayarsak potansiyelin suumlre ve
şekil değişmeleri bize dolaylı olarak farklı iletim hızına sahip olan motor aksonlar
hakkında daha fazla bilgi verebilir (19)
M yanıtının izoelektrik ccedilizgiden ilk ayrıldığı nokta kasa ilk ulaşan en hızlı
iletim yapan motor aksonların aktivasyonu ile meydana gelir Dolayısı ile M
yanıtının başlangıcını oumllccedilmekle en hızlı ileten aksonlardaki iletim hızı hesaplanabilir
Buna goumlre daha yavaş iletim yapan motor aksonlardan gelen impulsların yaptıkları
kas aktivasyonunun ardı ardına birbirine eklenmesi sonucu M yanıtının suumlresi
amplituumlduuml ve şekli ortaya ccedilıkar Başlangıccedil latansı en hızlı ileten motor aksonlar
hakkında amplituumld ise bir sinir goumlvdesi uyarımı ile uyarılabilen motor aksonların
tuumlmuuml hakkında bilgi sahibi olunmasını sağlar (19)
M Yanıtı ve Motor İletim Parametreleri
Yuumlzeyel elektrod ile elde edilen M yanıtının ve distal ve proksimal uyarım ile
ortaya ccedilıkan motor iletim hızının oumllccediluumlmuumlnde bazı parametrelere dikkat edilmelidir
Motor sinir iletim parametreleri Şekil 2rsquo de goumlsterilmiştir
14
Latans
Sinirin en distal uyarım noktasından M yanıtının başlangıcına kadar olan
zamandır Stimulus artefaktının başlangıcından M yanıtının izoelektrik ccedilizgiyi ilk
değiştirdiği noktaya kadar oumllccediluumlluumlr ve milisaniye olarak ifade edilir (19) Distal latans
distal uyarı yerinden noumlromuskuler bileşkeye kadar olan sinir iletim suumlresi
noumlromuskuler bileşkeden geccediliş suumlresi ve kas boyunca depolarizasyon zamanı
şeklinde uumlccedil farklı suumlreci iccedilerir (1720) Proksimal latans ise bu uumlccedil suumlrece ek olarak
proksimal uyarı noktası ile distal uyarı noktası arasındaki sinir segmentini katetme
zamanını da iccedilerir ve bekleneceği uumlzere daha uzundur (20)
İletim Zamanı
Proksimal ve distal uyarım ile elde edilen latansların farkına iletim zamanı
denir Daha ccedilok M yanıtlarının ilk başlangıccedil noktalarından oumllccediluumlluumlr (19)
İletim Hızı
Proksimal ve distal uyarım noktaları arasındaki mesafenin iletim zamanına
boumlluumlnmesi ile ortaya ccedilıkar MetreSaniye (msn) olarak ifade edilir En hızlı ileten
alfa motor noumlronlardaki iletim hızını verir (19) Distal latans sadece sinir iletimine
değil aynı zamanda noumlromuskuler bileşke oumlzelliklerine de bağlı olduğundan iletim
hızı iki farklı nokta arasında oumllccediluumllmelidir (20)
Amplituumld
M yanıtının amplituumlduuml iki farklı şekilde oumllccediluumllebilir Bunlardan biri en yuumlksek
ve en alccedilakta bulunan negatif ve pozitif tepeler arası amplituumlduumln oumllccediluumlmuumlduumlr (peak to
peak) Diğer oumllccediluumlm youmlntemi ise izoelektrik ccedilizgiden en yuumlksek negatif noktaya olan
oumllccediluumlmduumlr (Onset to negative peak) Bu değerler milivolt (mV) olarak ifade edilir
(19) BKAP amplituumlduuml uyarılan ve potansiyeli oluşturan kas lifi sayısını yansıtır
Yine BKAP suumlresi potansiyel oluşumuna katılımın senkron ateşlenme fonksiyonunu
15
goumlsterir Bu durumda amplituumld azalması genellikle akson ya da uyarılabilecek kas lifi
kaybının bir goumlstergesidir (2021)
Suumlre
M yanıtının suumlresi birkaccedil youmlntemle oumllccediluumllebilir M yanıtının başlangıcı ile ilk
negatif pozitif geccedilişin izoelektrik ccedilizgiyi kestiği noktaya kadar olan mesafe
oumllccediluumllebileceği gibi pratikte daha sık olarak başlangıccediltan M yanıtının bitişi yani son
kez izoelektrik ccedilizgiye doumlnmesine kadar olan mesafe kullanılır (22) Suumlre milisaniye
olarak ifade edilir Suumlre esas olarak eş zamanlılığın bir oumllccediluumlsuumlduumlr Sinir ve kas
liflerinin eş zamanlı ateşlenmelerini temsil eder Bu yuumlzden sinir ve kas liflerinde
kısmi etkilenme olan lezyonlarda suumlre uzar (20)
Alan
İzoelektrik hattan ilk negatif sapma ya da hem negatif hem de pozitif sapmalar
ile izoelektrik ccedilizgi arasındaki toplam alan oumllccediluumlluumlr BKAP alanı direkt olarak
potansiyel oluşumuna katılan motor unit veya kas lifi sayısı ile ilişkilidir Ateşlenen
kas liflerini temsil eden bir başka oumllccediluumlmduumlr (1921)
Şekil 2 Motor sinir iletim parametreleri
16
GERECcedil VE YOumlNTEM
Ccedilalışma iccedilin Pamukkale Uumlniversitesi Girişimsel Olmayan Klinik Araştırmalar
Etik Kurulu nun 30042013-06 sayılı toplantı ve 6011678783 sayılı yazısı ile onay
alınmıştır
DENEK SECcedilİMİ
Ccedilalışmamıza Pamukkale Uumlniversitesi Hastanesi Noumlroloji Kliniği EMG
laboratuarında değerlendirilen rutin elektrofizyolojik protokoller ile herhangi bir
noumlropati saptanmayan bilinen bir sistemik hastalığı olmayan 18-70 yaş arası 30
sağlıklı goumlnuumllluuml erkek ve 30 sağlıklı goumlnuumllluuml kadın katılımcı dahil edildi Tuumlm
katılımcılardan goumlnuumllluuml olur formu alındı
YOumlNTEM
Tuumlm katılımcılarda sağ uumlst ekstremitede median sinir ve ulnar sinirde sinir
iletim ccedilalışması yapıldı Katılımcı sırt uumlstuuml yatar konumda iken sağ kol goumlvdeye
yaklaşık 90 derece ve oumlnkol kola yine 90 derece accedilık konumda olacak şekilde
inceleme yapıldı Dirsek uumlstuuml ve aksiller boumllgelerden ayrı ayrı uyarı verilerek ulnar
sinir ile innerve olan proksimal yerleşimli fleksor karpi ulnaris kası ve distal
yerleşimli abduktor digiti minimi kasından median sinir tarafından uyarılan
proksimal yerleşimli pronator teres kası ve fleksor karpi radialis kası ile distal
yerleşimli abductor pollisis brevis kasından kayıt alındı Median sinir ulnar sinir ve
bu sinirler tarafından innerve edilen ccedilalışmada kullanılan kaslar Şekil 3rsquo de
goumlsterilmiştir Ccedilalışma Medelec Synergy Nicolet EDX EMG cihazı ile yapıldı Oda
sıcaklığı 25-28 degC arasında tutuldu Gerekli olması halinde ekstremitenin ısıtılması
sağlandı
Ccedilalışma sırasında uyarı suumlresi 100 microsn ekran suumlpuumlruumlcuuml zamanı 40 msn
duyarlılık 5 mV olarak kullanıldı 3 Hz alccedilak frekans ve 10 kHz yuumlksek frekans
filtreleri ccedilalıştırıldı
17
Şekil 3 Median sinir ulnar sinir ve ccedilalışmada kullanılan kaslar
Uyarım
Sinir uyarımları 2 cm sabit aralıklı yuumlzeyel bipolar elektrod ile supramaksimal
uyarım ile yapıldı Uyarı yoğunluğu BKAP amplituumlduumlnuumln daha fazla artmadığı
noktaya kadar yavaşccedila arttırıldı Maksimal uyarım değerinden yapılan 25 oranında
artışın ardından bu nokta uyarı seviyesi olarak belirlendi (3)
18
Ulnar Sinir Uyarımı
Kol segmentinde humerusun iccedil epikondilindeki sulkus nervi ulnarisin 2 cm
proksimali distal uyarı noktası olarak aksiller boumllgede brakiyal arter laterali ve
biseps braki kasının medial kıyısı proksimal uyarı noktası olarak seccedilildi (8) (Şekil 4)
Median Sinir Uyarımı
Dirsek oumln yuumlzuumlnde brakial arter pulsasyonunun ve biseps braki kasının
tendonunun mediali distal uyarım noktası olarak aksiller boumllgede brakiyal arter
laterali ve biseps braki kasının medial kıyısı proksimal uyarı noktası olarak seccedilildi
(8) (Şekil 5)
Kayıtlama
Kastan kayıtlama sırasında 50 mm uzunluğunda 20x8 mm-lik kayıt yuumlzey
alanına sahip anod-katod arası mesafesi 3 cm olan yuumlzeyel bar elektrod kullanıldı
Aktif elektrod kasın orta noktasında veya en şişkin yerinde referans elektrod ise aktif
elektrodun distalinde olacak şekilde yerleştirildi
Fleksor Karpi Ulnaris Kası Aktif elektrod oumlnkolun proksimal ve orta 13-luumlk
kısımlarının kesişim noktasında ulnanın 2 parmak lateralinde referans elektrod aktif
elektrodun distalinde olacak şekilde kayıt alındı (2324)
Abduktor Digiti Minimi Kası Aktif elektrod distal bilek ccedilizgisi ile 5
metakarpofalangial eklem arasında orta noktada referans elektrod aktif elektrod
distalinde metakarpofalangial eklemde olacak şekilde kayıt alındı (2425)
Pronator Teres Kası Aktif elektrod humerus medial epikondili ile biseps
braki kası tendonu arasında orta noktadan 2 parmak distalde referans elektrod aktif
elektrodun distalinde olacak şekilde kayıt alındı (24)
19
Fleksor Karpi Radialis Kası Aktif elektrod humerus medial epikondili ile
biseps braki kası tendonu arasında orta noktadan 4 parmak distalde referans
elektrod aktif elektrodun distalinde olacak şekilde kayıt alındı (24)
Abductor Pollisis Brevis Kası Aktif elektrod palmar yuumlzde 1
metakarpofalangial eklem ile karpometakarpal eklem arasında orta noktada referans
elektrod aktif elektrodun distalinde metakarpofalangial eklemde olacak şekilde kayıt
alındı (2426)
DENEY ŞEMASI
Denek sırt uumlstuuml yatar konumda iken sağ kol goumlvdeye yaklaşık 90 derece ve
oumlnkol kola yine 90 derece accedilık konuma getirildi Fleksor karpi ulnaris ve abduktor
digiti minimi kaslarından kayıt yapılarak ulnar sinir her kas iccedilin ayrı ayrı proksimal
ve distal uyarım noktalarından uyarıldı (Şekil 4) Pronator teres fleksor karpi radialis
ve abduktor pollisis brevis kaslarından kayıt yapılarak median sinir her kas iccedilin ayrı
ayrı proksimal ve distal uyarım noktalarından uyarıldı (Şekil 5) Her kayıt iccedilin sinir
iletim hızı BKAP amplituumlduuml ve yanıt suumlresi hesaplandı Amplituumld en yuumlksek ve en
alccedilakta bulunan negatif ve pozitif tepeler arası mesafe olarak (peak to peak) latans
uyarı artefaktından negatif sapma başlangıcına kadar olan mesafe olarak suumlre ilk
negatif sapma başlangıcından M yanıtının bitişi yani son kez izoelektrik ccedilizgiye
doumlnmesine kadar olan mesafe olarak oumllccediluumllduuml Sinir iletim hızı ise ulnar ve median
sinirlerin proximal ve distal uyarım noktaları arası mesafe yardımı ile EMG cihazı
tarafından hesaplandı
20
Şekil 4 Ulnar sinir uyarım ve kas kayıt noktaları
Şekil 5 Median sinir uyarım ve kas kayıt noktaları
21
VERİLERİN İSTATİSTİKSEL DEĞERLENDİRİLMESİ
Elde edilen verilerin istatistiksel değerlendirmesinde proksimal ve distal
uyarımla BKAP amplituumldleri ortalama BKAP amplituumldleri proksimal ve distal
uyarımla BKAP suumlreleri ortalama BKAP suumlreleri ve sinir iletim hızları değerlerinin
tuumlm grupta ve iki grubun kendi iccedilindeki karşılaştırmalarında ayrıca aynı kastan
kayıtla proksimal ve distal uyarım parametrelerinin karşılaştırılmasında ve median ve
ulnar sinir kayıtlarının birbirleri ile karşılaştırılmasında Eş gruplarda t-testi kadın
ve erkek cinsiyet gruplarının birbirleri ile karşılaştırılmalarında ise Bağımsız
gruplarda t-testi kullanılmıştır Grupların varyanslarının eşit dağılım goumlsterip
goumlstermediği Levene testi ile değerlendirilmiştir
22
BULGULAR
Ccedilalışmaya alınan 30 erkek ve 30 kadın olgunun yaş ortalamaları sırasıyla
3597plusmn 823 ve 3553plusmn 902 olarak saptanmış olup gruplar arası istatistiksel bir fark
saptanmadı (pgt005)
Ccedilalışmamızda tuumlm grupta BKAP amplituumldleri değerlendirilen her kas iccedilin
proksimal ve distal uyarımla elde edilen değerler ayrı ayrı ve ortalamaları alınarak
karşılaştırıldı Ulnar ve median sinir tarafından uyarılan proksimal ve distal
yerleşimli kasların proksimal ve distal uyarımla elde edilen amplituumldleri kendi
aralarında karşılaştırıldığında aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli
kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli kaslara goumlre daha
yuumlksek amplituumld değerleri elde edildi ve istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı
(Tablo 1 ve Şekil 6 )
Tablo 2 Proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU-P 216 (110) 60 mV Milivolt
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 289 (131) 60
ADM-P 514 (318) 60
ADM-D 648 (325) 60
PT-P 255 (107) 60
PT-D 325 (139) 60
FKR-P 332 (171) 60
FKR-D 385 (176) 60
APB-P 590 (272) 60
APB-D 787 (305) 60
23
Şekil 6 Proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri karşılaştırması
Proksimal ve distal uyarımla elde edilen amplituumldlerin ortalamaları
karşılaştırıldığında aynı şekilde aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli
kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal kaslara goumlre daha yuumlksek
amplituumld değerleri elde edildi ve istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (Tablo
2 ve Şekil 7 )
Tablo 2 Ortalama BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU 252 (116) 60 mV Milivolt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 581 (313) 60
PT 290 (120) 60
APB 688 (277) 60
FKR 359 (166) 60
24
Şekil 7 Ortalama BKAP amplituumldleri karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan tuumlm grupta BKAP suumlreleri değerlendirilen her kas iccedilin
proksimal ve distal uyarımla elde edilen değerler ayrı ayrı ve ortalamaları alınarak
karşılaştırıldı Proksimal ve distal yerleşimli kasların proksimal ve distal uyarımla
elde edilen yanıt suumlreleri kendi aralarında karşılaştırıldığında aynı sinir tarafından
innerve edilen proksimal yerleşimli kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen
distal yerleşimli kaslara goumlre daha uzun yanıt suumlresi değerleri elde edildi ve
istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (Tablo 3 ve Şekil 8 )
25
Tablo 3 Proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri
Ortalama (plusmnSD) (ms) n Accedilıklamalar
FKU-P 1627 (254) 60 ms Milisaniye
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 1503 (241) 60
ADM-P 1405 (195) 60
ADM-D 1306 (173) 60
PT-P 1705 (251) 60
PT-D 1571 (236) 60
FKR-P 1671 (242) 60
FKR-D 1538 (239) 60
APB-P 1390 (170) 60
APB-D 1290 (197) 60
Şekil 8 Proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri karşılaştırması
Proksimal ve distal uyarımla elde edilen yanıt suumlrelerinin ortalamaları
karşılaştırıldığında aynı şekilde aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli
kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli kaslara goumlre daha
uzun yanıt suumlresi değerleri elde edildi ve istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı
(Tablo 4 ve Şekil 9 )
26
Tablo 4 Ortalama BKAP suumlreleri
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 1565 (243) 60 ms Milisaniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 1355 (178) 60
PT 1638 (239) 60
APB 1340 (179) 60
FKR 1604 (234) 60
Şekil 9 Ortalama BKAP suumlreleri karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan tuumlm grupta ulnar ve median sinir tarafından uyarılan
proksimal ve distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim hızları karşılaştırıldı
Aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli kaslara goumlre aynı sinir
tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim hızı
değerleri istatistiksel olarak anlamlı şekilde daha yuumlksek olarak saptandı (Tablo 5 ve
Şekil 10 )
27
Tablo 5 Sinir iletim hızları
Ortalama (plusmnSD) (ms) n Accedilıklamalar
FKU 7827 (655) 60 m metre s saniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 6783 (676) 60
PT 7457 (566) 60
APB 6638 (685) 60
FKR 7423 (588) 60
Şekil 10 Sinir iletim hızları karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan her iki grup kendi iccedilinde de değerlendirildi BKAP
amplituumldleri değerlendirilen her kas iccedilin proksimal ve distal uyarımla elde edilen
değerler ayrı ayrı ve ortalamaları alınarak karşılaştırıldı Her iki cinsiyette de aynı
sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli kaslarda aynı sinir tarafından innerve
edilen proksimal yerleşimli kaslara goumlre daha yuumlksek amplituumld değerleri elde edildi
ve istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (Tablo 6 ve Şekil 11 Tablo 7 ve Şekil
12 Tablo 8 ve Şekil 13 Tablo 9 ve Şekil 14)
28
Tablo 6 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU-P 211 (108) 30 mV Milivolt
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 281 (128) 30
ADM-P 489 (347) 30
ADM-D 625 (339) 30
PT-P 231 (110) 30
PT-D 299 (147) 30
FKR-P 294 (144) 30
FKR-D 364 (159) 30
APB-P 571 (286) 30
APB-D 791 (317) 30
Şekil 11 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri karşılaştırması
29
Tablo 7 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU-P 222 (114) 30 mV Milivolt
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 296 (136) 30
ADM-P 540 (289) 30
ADM-D 671 (314) 30
PT-P 279 (100) 30
PT-D 350 (129) 30
FKR-P 371 (189) 30
FKR-D 406 (193) 30
APB-P 609 (261) 30
APB-D 783 (299) 30
Şekil 12 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri karşılaştırması
30
Tablo 8 Kadın cinsiyette BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU 246 (114) 30 mV Milivolt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 557 (332) 30
PT 265 (126) 30
APB 681 (287) 30
FKR 329 (146) 30
Şekil 13 Kadın cinsiyette BKAP amplituumldleri karşılaştırması
Tablo 9 Erkek cinsiyette BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU 259 (120) 30 mV Milivolt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 605 (295) 30
PT 315 (110) 30
APB 696 (271) 30
FKR 389 (181) 30
31
Şekil 14 Erkek cinsiyette BKAP amplituumldleri karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan iki grupta kendi iccedilinde BKAP suumlreleri değerlendirilen her
kas iccedilin proksimal ve distal uyarımla elde edilen değerler ayrı ayrı ve ortalamaları
alınarak karşılaştırıldı Her iki cinsiyette de aynı sinir tarafından innerve edilen
proksimal yerleşimli kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli
kaslara goumlre daha uzun yanıt suumlresi değerleri elde edildi ve istatistiksel olarak anlamlı
farklılık saptandı (Tablo 10 ve Şekil 15 Tablo 11 ve Şekil 16 Tablo 12 ve Şekil 17
Tablo 13 ve Şekil 18)
Tablo 10 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri
Ortalama (plusmnSD)
(ms)
n Accedilıklamalar
FKU-P 1715 (236) 30 ms Milisaniye
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 1595 (228) 30
ADM-P 1433 (217) 30
ADM-D 1326 (187) 30
PT-P 1781 (183) 30
PT-D 1622 (179) 30
FKR-P 1752 (214) 30
FKR-D 1599 (203) 30
APB-P 1422 (153) 30
APB-D 1305 (194) 30
32
Şekil 15 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri karşılaştırması
Tablo 11 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri
Ortalama (plusmnSD)
(ms)
n Accedilıklamalar
FKU-P 1538 (244) 30 ms Milisaniye
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 1411 (220) 30
ADM-P 1376 (169) 30
ADM-D 1285 (159) 30
PT-P 1628 (288) 30
PT-D 1519 (276) 30
FKR-P 1591 (246) 30
FKR-D 1476 (260) 30
APB-P 1359 (182) 30
APB-D 1538 (244) 30
33
Şekil 16 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri karşılaştırması
Tablo 12 Kadın cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 1655 (227) 30 ms Milisaniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 1380 (195) 30
PT 1702 (172) 30
APB 1364 (168) 30
FKR 1675 (200) 30
34
Şekil 17 Kadın cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri değerlendirmesi
Tablo 13 Erkek cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 1475 (228) 30 ms Milisaniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 1331 (159) 30
PT 1574 (279) 30
APB 1316 (189) 30
FKR 1533 (246) 30
Şekil 18 Erkek cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri karşılaştırması
35
Proksimal ve distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim hızları
karşılaştırıldığında da her iki grup iccedilin aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal
yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim hızı değerleri aynı sinir tarafından
innerve edilen distal yerleşimli kaslara goumlre istatistiksel olarak anlamlı şekilde daha
yuumlksek olarak saptandı (Tablo 14 ve Şekil 19 Tablo 15 ve Şekil 20)
Tablo 14 Kadın cinsiyette sinir iletim hızları
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 7873 (572) 30 m metre s saniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 6900 (667) 30
PT 7567 (649) 30
APB 6800 (744) 30
FKR 7510 (703) 30
Şekil 19 Kadın cinsiyette sinir iletim hızları karşılaştırması
36
Tablo 15 Erkek cinsiyette sinir iletim hızları
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 7780 (736) 30 m metre s saniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 6667 (677) 30
PT 7347 (452) 30
APB 6477 (590) 30
FKR 7337 (440) 30
Şekil 20 Erkek cinsiyette sinir iletim hızları karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan tuumlm grupta aynı kastan kayıtla proksimal ve distal uyarımla
elde edilen BKAP amplituumld ve yanıt suumlresi değerleri kendi aralarında karşılaştırıldı
İncelenen tuumlm kaslarda proksimal uyarımla elde edilen BKAP amplituumld değerleri
distal uyarımla elde edilen değerlere goumlre anlamlı olarak daha duumlşuumlk proksimal
uyarımla elde edilen BKAP yanıt suumlresi değerleri distal uyarımla elde edilen
değerlere goumlre anlamlı olarak daha yuumlksek saptandı (Tablo 16)
37
Tablo 16 Aynı kastan kayıtla proksimal ve distal uyarım karşılaştırması
Karşılaştırma
Amplituumld Suumlre Accedilıklamalar
t p t p P Proksimal uyarım
D Distal uyarım
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris
ADM Abduktor digiti minimi
PT Pronator teres
FKR Fleksoumlr karpi radialis
APB Abduktoumlr pollisis brevis
FKUP - FKUD -822 0000 1035 0000
ADMP - ADMD -701 0000 820 0000
PTP - PTD -852 0000 1076 0000
FKRP - FKRD -398 0000 881 0000
APBP - APBD -923 0000 902 0000
Ccedilalışmaya alınan tuumlm grupta median sinir ve ulnar sinir tarafından uyarılan
kaslardan elde edilen sinir iletim parametreleri kendi aralarında da karşılaştırıldı
Ulnar sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli fleksoumlr karpi ulnaris kasından
elde edilen kayıtlarda median sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli pronator
teres ve fleksoumlr karpi radialis kaslarından elde edilen değerlere goumlre sinir iletim hızı
anlamlı olarak daha yuumlksek BKAP amplituumld değeri anlamlı olarak daha duumlşuumlk
saptandı Bununla birlikte BKAP yanıt suumlresi ulnar sinir tarafından uyarılan
proksimal yerleşimli kasta median sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli
kaslara goumlre daha kısa olmakla birlikte istatistiksel olarak anlamlı farklılık
saptanmadı Ulnar sinir tarafından uyarılan distal yerleşimli adduktor digiti minimi
kasından elde edilen kayıtlarla median sinir tarafından uyarılan distal yerleşimli
abduktor pollisis brevis kasından elde edilen kayıtların karşılaştırılmasında sinir
iletim hızı BKAP amplituumlduuml ve BKAP suumlresi değerleri arasında anlamlı farklılık
saptanmadı (Tablo 17)
38
Tablo 17 Median sinir ve ulnar sinir iletim parametrelerinin karşılaştırması
Ortalama (plusmnSD) Karşılaştırma
t p
FKUHZ 7827 (655)
4138
0000 PTHZ 7457 (566)
FKUHZ 7827 (655)
4651
0000 FKRHZ 7423 (588)
ADMHZ 6783 (676)
1419
0161 APBHZ 6638 (685)
FKUA 252 (116)
-2277
0026 PTA 290 (120)
FKUA 252 (116)
-4306
0000 FKRA 359 (166)
ADMA 581 (313)
-1349
0122 APBA 688 (277)
FKUS 1565 (243)
-1340
0223 PTS 1638 (239)
FKUS 1565 (243)
-1237
0221 FKRS 1604 (234)
ADMS 1355 (178)
0641
0524 APBS 1340 (179)
Ccedilalışmaya alınan kadın ve erkek cinsiyet grupları ortalama BKAP amplituumld
değerleri ortalama BKAP suumlreleri ve sinir iletim hızları değerleri ile karşılaştırıldı
Aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli kaslarda aynı sinir
tarafından innerve edilen distal yerleşimli kaslara goumlre BKAP suumlreleri kadın
cinsiyette anlamlı olarak yuumlksek bulunmasına karşın diğer değerlerde istatistiksel
olarak anlamlı farklılık saptanmadı (Tablo 18)
39
Tablo 18 Cinsiyetler arası karşılaştırma
t Testi Accedilıklamalar
t p
A Amplituumld S Suumlre Hz
Hız
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi
kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksoumlr karpi radialis kası
APB Abduktoumlr pollisis brevis
kası
Yaş -019 0847
FKU-A -041 0678
FKU-S 306 0003
FKU-HZ 054 0586
ADM-A -059 0556
ADM-S 106 0291
ADM-HZ 134 0184
PT-A -162 0110
PT-S 213 0037
PT-HZ 152 0133
FKR-A -140 0167
FKR-S 244 0018
FKR-HZ 114 0257
APB-A -020 0840
APB-S 102 0311
APB-HZ 186 0067
40
Ccedilalışmamızda elde edilen bulgular aşağıdaki gibi oumlzetlenebilir
A- Ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda proksimal ve distal uyarımla
yapılan ccedilalışmalarda
1- Distal yerleşimli kasta (Abduktor digiti minimi) BKAP amplituumld değeri
proksimal yerleşimli kasa (Fleksor karpi ulnaris) goumlre daha yuumlksektir
2- Proksimal yerleşimli kasta (Fleksor karpi ulnaris) BKAP yanıt suumlresi distal
yerleşimli kasa (Abduktor digiti minimi) goumlre daha uzundur
3- Proksimal yerleşimli kasta (Fleksor karpi ulnaris) sinir iletim hızı distal
yerleşimli kasa (Abduktor digiti minimi) goumlre daha yuumlksektir
B- Median sinir tarafından innerve edilen kaslarda proksimal ve distal uyarımla
yapılan ccedilalışmalarda
1- Distal yerleşimli kasta (Abduktor pollisis brevis) BKAP amplituumld değeri
proksimal yerleşimli kaslara (Pronator teres Fleksor karpi radialis) goumlre daha
yuumlksektir
2- Proksimal yerleşimli kaslarda (Pronator teres Fleksor karpi radialis) BKAP
yanıt suumlresi distal yerleşimli kasa (Abduktor pollisis brevis) goumlre daha uzundur
3- Proksimal yerleşimli kaslarda (Pronator teres Fleksor karpi radialis) sinir
iletim hızı distal yerleşimli kasa (Abduktor pollisis brevis) goumlre daha yuumlksektir
C- Cinsiyete goumlre yapılan değerlendirmelerde
1- Kadınlarda ulnar ve median sinir tarafından innerve edilen proksimal
yerleşimli kaslarda (Fleksor karpi ulnaris Pronator teres Fleksor karpi radialis)
BKAP yanıt suumlreleri erkeklere goumlre anlamlı olarak daha uzundur
2- Kadın ve erkek cinsiyet arasında ulnar ve median sinir tarafından innerve
edilen ccedilalışmaya alınan kaslarda (Fleksor karpi ulnaris Abduktor digiti minimi
Pronator teres Fleksor karpi radialis Abduktor pollisis brevis) sinir iletim hızları ve
BKAP amplituumld değerleri arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır
41
TARTIŞMA
Tartışma akışı izlemeyi kolaylaştırmak amacıyla aşağıdaki şekilde
tasarlanmıştır
A- Ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde
edilen bulguların değerlendirilmesi
B- Median sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde
edilen bulguların ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan
ccedilalışmalarda elde edilen bulgularla karşılaştırılarak değerlendirilmesi
C- Ccedilalışmalarda elde edilen bulguların benzerlik ve farklılıklarının fizyolojik
ve patolojik suumlreccedillerde değerlendirilmesi
D- Cinsiyetler arası karşılaştırmada elde edilen bulguların değerlendirilmesi
A- Sinir iletim ccedilalışmaları sırasında kastan uygun kayıtlama yapmak oumlnem
taşımaktadır Oumlzellikle derin yerleşimli kaslar inceleme sırasında sorun
yaratabilmektedir Ccedilalışmamızda incelediğimiz kaslardan fleksoumlr karpi ulnaris kası
yuumlzeyel yerleşimi ile abduktor pollisis brevis ve adduktor digiti minimi kasları yine
yuumlzeyel yerleşimleri ve rutinde iyi bilinen sık kullanımları ile uygun kaslar olarak
değerlendirildi Fleksoumlr karpi radiyalis ve pronator teres kasları ise rutinde sık
kullanılmamalarına ve derin yerleşimli olmalarına rağmen ccedilalışmamızda incelenen
tuumlm kaslarda elektromiyografi rehberlerinde yer alan kas lokalizasyonlarına uygun
olarak kasın en şişkin ve tam orta noktasından supramaksimal uyarım ile kayıt
alınarak uygun kayıtlama yapılmaya ccedilalışıldı
Ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde edilen
bulguların değerlendirilmesinde proksimal yerleşimli kaslarda daha duumlşuumlk BKAP
amplituumld değeri daha uzun BKAP yanıt suumlresi ve daha yuumlksek iletim hızı değerleri
saptadık İnsanda ccedileşitli biyolojik ve fiziksel etmenlerin sinir iletim hızı ve sinir
aksiyon potansiyeli uumlzerinde etkileri olduğu bilinmektedir Bu durumda aynı
ekstremitede proksimal ve distal segmentler arasındaki olası ccedilevresel faktoumlr
farklılıklarının bu duruma neden olabileceği akla gelebilir
42
Sinir iletim parametreleri uumlzerine etkili etmenlerin başında beden ve ccedilevre ısısı
değişiklikleri gelmektedir Sinir iletim hızı BKAP amplituumlduuml ve suumlresi beden ve
ccedilevre ısısındaki değişikliklerden etkilenir (17) Rutkove ve ark (18) yaptıkları
ccedilalışmada ısı artışı ile BKAP amplituumld ve yanıt suumlresi değerlerinde azalmayı sinir
iletim hızında ise artışı goumlstermişlerdir Ccedilalışmamızda ccedilevre ısısı ve tuumlm deneklerin
beden ısısı değerleri optimal değerlerde tutulmuştur Her ne kadar beden ısısının sinir
iletim parametreleri uumlzerine etkisi bilinse de Trojaborg W (27) ve Spiegel ve
Johnson (28) yaptıkları ccedilalışmalarda kol ve oumlnkol segmentleri arasındaki ısı
farklılıkları sırası ile 06 degC ve 11 degC olarak saptanmış olup bu değerlerin sinir iletim
parametreleri uumlzerine etkisinin olmadığı duumlşuumlnuumllmuumlştuumlr Bir başka ccedilalışmada
Todnem ve ark (29) ısı değişikliği ile median sinir motor amplituumld değerleri arasında
doğrusal bir ilişki olmadığını goumlstermişlerdir Bu durumda ccedilalışmamızda aynı sinir
tarafından uyarılan proksimal yerleşimli ve distal yerleşimli kaslar arasında saptanan
sinir iletim parametrelerindeki farklılıkları olası ısı farklılığı dışında accedilıklayacak
başka faktoumlrler olmalıdır
Literatuumlrde aynı periferik sinir iccedilerisinde farklı kas gruplarına giden sinir
liflerinin oumlzelliklerini incelemek amacıyla yaptığımız bu ccedilalışmamıza benzer şekilde
dizayn edilmiş ccedilalışmalar bulunmaktadır Hayvan modelinde siyatik siniri inceleyen
Oğuzhanoğlu ve ark (30) ratların arka uzuvlarında yaptıkları ccedilalışmada proksimal
yerleşimli ve daha buumlyuumlk kuumltleli bir kas olan gastroknemius kasına giden tibial sinir
liflerinin distal yerleşimli ve daha kuumlccediluumlk kuumltleli ayak interosseus kaslarına giden
liflerden daha hızlı iletime sahip olduklarını goumlstermişlerdir Aynı şekilde insanlarda
yapılan bir ccedilalışmada Gassel ve Trojaborg (31) alt extremitede siyatik sinir
tarafından uyarılan proksimal yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre sinir
iletiminin daha hızlı olduğunu belirtmişlerdir Aynı ccedilalışmada bacak ve ayak
kaslarının kendi aralarında sinir iletim hızlarında anlamlı bir farklılık olmadığı
saptanmıştır
Ccedilalışmamızın ilgili boumlluumlmuuml ile aynı şekilde Oğuzhanoğlu ve ark (3) yaptıkları
ccedilalışmada ulnar sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli daha buumlyuumlk
43
kuumltleli kasların ulnar sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli ve daha kuumlccediluumlk
kuumltleli kaslara goumlre daha hızlı sinir iletimine sahip olduklarını saptamışlardır Bu
durumun proksimal yerleşimli kaslara ulaşan sinir liflerinin daha kalın olduğunu
işaret ettiğini belirtmişlerdir Medulla spinalisten ayrılan sinirlerin hedef kasa
ulaşana kadar olan seyirleri sırasında konik biccedilimde giderek inceldikleri Fernand ve
Young (32) tarafından yapılan ccedilalışmada goumlsterilmiştir Oğuzhanoğlu ve ark (3)
inceledikleri kaslar aynı kol segmentinde bulunduğundan elde edilen hız farkının
proksimodistal incelmeden ziyade aynı sinir iccedilerisinde seyreden farklı ccedilaptaki sinir
liflerine bağlı olduğunu ve ulnar sinirin proksimal yerleşimli kaslara ulaşan liflerinin
distal yerleşimli kaslara ulaşan liflerine goumlre aynı sinir iccedilerisinde seyreden daha kalın
lifler olduğunu oumlngoumlrmuumlşlerdir Ccedilalışmamızda bir periferik siniri aynı noktalardan
uyararak aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal ve distal yerleşimli farklı iki
kastan kayıt aldığımızda aynı sinir iccedilerisinde birlikte seyreden farklı ccedilaptaki liflerin
sinir iletim oumlzelliklerini incelemeyi amaccedilladık Uyguladığımız bu youmlntemin
geccedilerliliği Oğuzhanoğlu ve ark (330) tarafından hayvan modelleri ve insanda
yapılan ccedilalışmaların sonuccedilları ile kanıtlanmıştır Sonuccedil olarak ccedilalışmamızda ulnar
sinir iccedilerisinde farklı kas gruplarına giden farklı ccedilaptaki liflerin varlığı youmlnuumlnde elde
ettiğimiz bulgular yapılan oumlnceki ccedilalışmalarda elde edilen bulgular ile uyumludur
B- Median sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde
edilen bulgular ile ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda
elde edilen bulgulara benzer şekilde proksimal yerleşimli kaslarda daha duumlşuumlk
BKAP amplituumld değerleri daha uzun BKAP yanıt suumlresi ve daha yuumlksek iletim hızı
değerleri saptadık Yaptığımız ccedilalışma bilgilerimize goumlre median sinirde bu anlamda
yapılan ilk ccedilalışmadır Daha oumlnce alt ekstremitede siyatik sinirde ve aşağıda
bahsedilecek olan aksonal ve demiyelinizan noumlropatilerin ayrımında fibuumller sinirde
ve ayrıca uumlst ekstremitede ulnar sinirde goumlsterilen aynı sinir iccedilerisinde seyreden
farklı kas gruplarına giden farklı ccedilaptaki lifler ccedilalışmamızda median sinirde de
goumlsterilmiştir Bu durum elde edilen verilerin genellemeye yatkın bir değer taşıması
ve sinir iletim fizyolojisi accedilısından genellenebilir bir bilgiye ulaşmayı sağlamış
olması accedilısından oumlnemlidir
44
Ccedilalışmamızda median sinir ve ulnar sinir tarafından uyarılan kaslardan elde
edilen sinir iletim parametreleri kendi aralarında karşılaştırılmasında ulnar sinir
tarafından uyarılan proksimal yerleşimli fleksoumlr karpi ulnaris kasından elde edilen
kayıtlarda median sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli pronator teres ve
fleksoumlr karpi radialis kaslarından elde edilen değerlere goumlre sinir iletim hızı anlamlı
olarak daha yuumlksek BKAP amplituumld değeri anlamlı olarak daha duumlşuumlk saptandı Bu
durum fleksoumlr karpi ulnaris kasına ulaşan ulnar sinir liflerinin aynı segmentteki
median sinire goumlre daha kalın olabileceğini duumlşuumlnduumlrmuumlştuumlr Bu verilerle fleksoumlr
karpi ulnaris kasının kuumltle olarak pronator teres ve fleksoumlr karpi radialis kaslarına
goumlre daha buumlyuumlk olduğu sonucuna varılmıştır Aynı şekilde ulnar ve median sinir
tarafından uyarılan distal yerleşimli kaslar arasında sinir iletim hızı BKAP amplituumld
ve yanıt suumlresi değerleri arasında anlamlı fark saptanmamış olması bu kasların kuumltle
olarak benzer kaslar olduklarını ve bu kaslara ulaşan liflerin birbirine yakın ccedilaplarda
olabileceğini duumlşuumlnduumlrmuumlştuumlr
C- Aynı sinir iccedilerisinde seyreden farklı ccedilaptaki liflerin sinir iletim
parametrelerindeki oumlzellikler yukarıda belirtildi Bu boumlluumlmde bu durumun fizyolojik
accedilıklaması yapılmaya ccedilalışılacak ve bu fizyolojik durumun patolojik suumlreccedillerde yol
goumlsterici oumlzelliği tartışılacaktır
Omurilik oumln boynuzunda bulunan bir alfa motor noumlronun kendisi aksonal
uzantısı ve ccedilizgili kas iccedilinde dallara ayrılarak birden ccedilok kas lifini innerve etmesi
sonucu motor uumlnit kavramı oluşur Bir alfa motor noumlrondan ccedilıkan impuls periferik
aksonda ilerleyerek o kasın iccedilindeki belirli sayıdaki kas lifinin hemen hemen aynı
anda kasılmasını sağlar Motor uumlnitlerin hacimleri ile kasılma sıraları birbirleri ile
uyumludur Birinci motor noumlronun ateşlemesinden sonra oumlnce kuumlccediluumlk motor uumlnitler
sonra daha buumlyuumlk hacimli motor uumlnitler uyarılır Buna motor uumlnit aktivasyonunda
boyut ilkesi denir (2) Buchtal ve Schmalbruch (4) sinir iletim hızının motor noumlron
kas kuumltlesi ve motor uumlnite buumlyuumlkluumlğuuml ile ilgili olarak değiştiğini belirtmişlerdir Daha
buumlyuumlk kuumltleli proksimal yerleşimli kasların daha buumlyuumlk motor noumlronlara sahip
olduklarını duumlşuumlnmuumlşlerdir Bu durumda ani ve yuumlksek guumlccedil sağlayabilen proksimal
yerleşimli buumlyuumlk kuumltleli kasların uyarılma eşiklerinin daha yuumlksek olmasına rağmen
45
daha hızlı uyarılabilir oldukları soumlylenebilir Farelerin arka uzuvlarında yapılan bir
başka ccedilalışmada McHanwell ve Biscoe (33) motor noumlron goumlvdesinin proksimal
yerleşimli femoral kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre daha buumlyuumlk olduğunu
goumlstermişlerdir Motor noumlron goumlvdesinin histolojik incelemelerinde proksimal
yerleşimli kaslarda bimodal distal yerleşimli kaslarda ise unimodal dağılım
olduğunu belirtmişlerdir
Fernand ve Young (32) tavşanlarda yaptıkları ccedilalışmada uumlst ve alt
ekstremitede proksimal yerleşimli kasları uyaran sinir liflerinin distal yerleşimli
kasları uyaran liflerden daha kalın olduklarını belirtmişlerdir Histolojik incelemede
proksimal yerleşimli kaslarda sinir liflerinin bimodal dağılım goumlsterdiğini aksine
distal yerleşimli kaslarda unimodal dağılım olduğunu saptamışlardır Bimodal
dağılım goumlsteren sinir liflerinin ccedilaplarının 14-24 mikrometre ile geniş bir aralıkta
olduğunu unimodal dağılım goumlsteren sinir liflerinin ccedilaplarının ise 10 mikrometrenin
altında ve genelde aynı ccedilapta olduğunu goumlstermişlerdir Oğuzhanoğu ve ark (330)
yaptıkları ccedilalışmalarda insanlarda ulnar sinirin ve ratlarda siyatik sinirin proksimal
yerleşimli kaslara ulaşan liflerinin bimodal dağılım goumlsterdiğini distal yerleşimli
kaslara ulaşan liflerinin ise unimodal dağılım goumlsterdiğini ve bunun sinir iletim
parametrelerinde ortaya ccedilıkan farkların temelini oluşturduğunu oumlne suumlrmuumlşlerdir
Bizim ccedilalışmamızda benzer biccedilimde insanlarda ulnar sinirin ve ayrıca ilk kez
yapılan değerlendirme ile median sinirin proksimal yerleşimli kaslara ulaşan
liflerinin bimodal dağılım goumlsterdiğini distal yerleşimli kaslara ulaşan liflerinin ise
unimodal dağılım goumlsterdiğini duumlşuumlnmekteyiz
Ccedilalışmamızda elde edilen aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal
yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre daha duumlşuumlk BKAP amplituumld ve
daha uzun yanıt suumlresi değerleri aynı sinir iccedilerisinde seyreden farklı sinir iletim
hızına sahip liflerin neden olduğu temporal dispersiyonun buumlyuumlkluumlğuuml nedeni ile
oluşan desenkronizasyon sonucu olmalıdır Uyarım ve kayıtlama noktası arasındaki
mesafe ile orantılı olarak elde edilen aksiyon potansiyelinin amplituumld değeri
duumlşmekte alanı azalmakta ve yanıt suumlresi uzamaktadır (34) Bu durum temporal
dispersiyon ile ilişkilidir (3435) Temporal dispersiyon bileşik kas aksiyon
46
potansiyelinin eş zamanlı uyarılan komponentlerinin iletim hızı farklılıklarına bağlı
olarak desenkronize olmasını tanımlayan bir terimdir Temporal dispersiyon aynı
sinirin proksimal ve distal uyarımları karşılaştırıldığında BKAP ın amplituumld suumlre ve
alan değişikliği ile ilgilidir (36)
Uzak bir mesafeye iletim sırasında periferik sinir iccedilerisindeki yavaş liflerin ileti
hızı ile hızlı liflerin ileti hızı arasındaki fark kısa mesafeli iletime goumlre daha belirgin
hale gelir Bir başka deyişle iletim mesafesi ne kadar uzunsa yavaş liflerdeki uyarılar
hızlı liflere goumlre o kadar daha fazla geride kalır Bu nedenle uyarım noktası ve
kayıtlama boumllgesi arasındaki mesafe arttıkccedila her boumllgede aynı sayıda lif aksiyon
potansiyeline katkıda bulunsa bile yanıt amplituumlduuml duumlşer ve suumlresi uzar
Ccedilalışmamızda aynı kastan kayıtla proksimal ve distal uyarımla elde edilen BKAP
amplituumld ve yanıt suumlresi değerleri kendi aralarında karşılaştırıldığında proksimal
uyarımla elde edilen BKAP amplituumld değerleri distal uyarımla elde edilen değerlere
goumlre anlamlı olarak daha duumlşuumlk proksimal uyarımla elde edilen BKAP yanıt suumlresi
değerleri distal uyarımla elde edilen değerlere goumlre anlamlı olarak daha yuumlksek
saptandı Olney ve Miller (37) yaptıkları ccedilalışmada yanıt buumlyuumlkluumlğuuml ile sinir
segmenti uzunluğu arasında doğrusal bir ilişki olduğunu goumlstermişlerdir Mattler ve
ark (38) yaptıkları ccedilalışmada uumlst ve alt ekstremitede aynı sinirde proksimal ve distal
uyarımla elde ettikleri yanıtları değerlendirmişler ve fizyolojik olarak proksimodistal
BKAP değişikliklerinin sinir segmenti uzunluğu ile arttığını belirtmişlerdir
Oğuzhanoğlu ve ark (3) yaptıkları ccedilalışmada hipotenar boumllgeden kayıtla elde edilen
amplituumldlerde kol segmenti amplituumld değerlerinin oumlnkol segmenti amplituumld
değerlerinden daha kuumlccediluumlk olduğunu saptamışlar ve bunu temporal dispersiyon ile
accedilıklamışlardır Aynı ccedilalışmada yanıt suumlreleri arasında ise anlamlı farklılık
saptanmamıştır
Temporal dispersiyon nedeni ile oluşan proksimal BKAP alanı ve amplituumld
değeri azalması iccedilin oumlnerilen mekanizma zamansal olarak yayılmış difazik ve
polifazik aksiyon potansiyellerinin toplamı sırasında oluşan faz iptalidir (39) Faz
iptali motor uumlnit aksiyon potansiyelini oluşturan tek kas lifi aksiyon
potansiyellerinin cebirsel toplamı esnasında da oluşur Ancak motor uumlnit aksiyon
47
potansiyeli ile ilgili faz iptali uyarım boumllgesinden bağımsızdır Yalnız farklı motor
unit aksiyon potansiyellerinin toplamı ile oluşan bileşik kas aksiyon potansiyelinin
temporal dispersiyon ile ilişkili olduğu soumlylenebilir (40) Yuumlzeyel kayıtla elde edilen
motor uumlnit aksiyon potansiyelleri tipik olarak difaziktir (negatif-pozitif) İlk negatif
faz tipik olarak 5-6 milisaniye suumlreye sahiptir Aynı şekilde distal uyarımla elde
edilen BKAP ın ilk negatif fazı da 5-6 milisaniye suumlreye sahiptir Bu benzer suumlreler
nedeni ile distal uyarım ile de kuumlccediluumlk bir faz iptali beklenebilir (40)
Motor ve duyusal periferik sinirler farklı sinir iletim hızı değerlerine sahip
sinir liflerinden oluşurlar Sinir iletim hızlarındaki bu farklılığın 12-13 msn gibi
geniş bir aralıkta olabileceği belirtilmiştir (41) En hızlı ileten A-alfa liflerinin hızının
60 msn civarında olduğu duumlşuumlnuumllduumlğuumlnde bu farklılık oumlnemlidir Sinir iletim
hızlarındaki bu varyasyon distal uyarımla elde edilen motor uumlnit aksiyon
potansiyellerinden ziyade proksimal uyarımla elde edilenlerde desenkronize bir
aktivasyona neden olmaktadır Proksimal uyarımda yani daha uzun iletim yolunda
daha distalden ve daha kısa iletim yolundan uyarıma goumlre hızlı ve yavaş ileten lifler
arasındaki iletim hızı farkı daha net ortaya ccedilıkmaktadır Bu durum distal uyarımla
elde edilen BKAP yanıt suumlresi ile karşılaştırıldığında proksimal uyarımla elde edilen
yanıt suumlresinin daha uzun olmasını accedilıklamaktadır Motor uumlnit aksiyon
potansiyellerinin desenkronize aktivasyonu ayrıca BKAP ın negatif fazının terminal
boumlluumlmuumlnde daha fazla artmış faz iptaline neden olmaktadır En hızlı iletilen motor
uumlnit aksiyon potansiyelinin negatif fazını tamamlamasının ardından meydana gelen
olası faz iptali artışı şekil uumlzerinde şematik olarak oumlrneklenmiştir Faz iptali cebirsel
toplam sırasında motor uumlnit aksiyon potansiyelinin daha ccedilok ikinci (pozitif) faza
geccediliş noktasından ccedilizilen dikey ccedilizginin sağ tarafında meydana gelmektedir (Şekil 6)
48
Şekil 21 BKAP kaydı (a) distal (b) proksimal uyarım ile (Olney ve ark (40) yaptıkları ccedilalışmadan
değiştirilerek)
Kimura ve ark (36) yaptıkları ccedilalışmada fizyolojik temporal dispersiyonun
duyusal aksiyon potansiyelini kas yanıtından daha fazla azalttığını goumlstermişlerdir
Kısa suumlreli difazik duyusal dalgalarda hızlı ileten liflerin pozitif tepeleri ile yavaş
ileten liflerin negatif tepeleri ılımlı bir latans farkı ile birbirlerini karşılayıp iptal
edebilirler Ancak daha uzun suumlreli motor uumlnit aksiyon potansiyellerinde pozitif ve
negatif tepeler arası aynı latans farklılığı kısmi olarak birbiri uumlzerine eklenir ve daha
kuumlccediluumlk bir faz iptaline neden olur
Kimura ve ark (35) yaptıkları bir başka ccedilalışmada elektrodlar arası mesafenin
hızlı ve yavaş komponentler arasındaki faz iptali uumlzerine etkisini araştırmışlardır
Pozitif ve negatif tepelerin uumlstuumlste gelmesinin proksimal ve distal yerleşimli kayıt
elektrodları arasında mesafenin derecesine goumlre değiştiğini belirtmişlerdir
Elektrodlar arası mesafe arttıkccedila yanıt suumlreleri uzamıştır Bu durum daha yakın
yerleştirilmiş elektrodlar arasındaki daha kısa suumlreli yanıtlarla karşılaştırıldığında bir
iptal etkisine neden olmaktadır Bu ccedilalışma da temporal dispersiyonun aksiyon
potansiyeli yanıt suumlresini belirlediğini goumlstermiştir
Temporal dispersiyon nedeni ile proksimal BKAP yanıt suumlresinin distal BKAP
yanıt suumlresine goumlre daha uzun olup proksimal BKAP alanının distal BKAP alanına
goumlre daha duumlşuumlk olması Lee ve ark (42) ccedilalışmasında goumlsterilmiştir Ancak motor
uumlnit aksiyon potansiyeli suumlresinin temporal dispersiyon suumlresine goumlre daha uzun
49
olması faz iptali artışını minimize ettiğinden proksimal BKAP alanı uumlzerinde
temporal dispersiyonun etkisi ılımlı olmaktadır (40) Diğer yandan Olney ve Miller
(43) yaptıkları ccedilalışmada anlamlı amplituumld azalması varlığında iletim bloğu
temporal dispersiyon ayrımında proksimal BKAP alanı oumllccediluumlmuumlnuumln klinik olarak
kullanılabileceğini belirtmişlerdir
Hızlı ve yavaş ileten lifler arasındaki yaklaşık 1 milisaniyelik ılımlı bir latans
gecikmesi aksiyon potansiyelinde ciddi bir duumlşme ile sonuccedillanmaktadır Kayıt
elektrodları arasındaki mesafenin artması uumlnit deşarjı suumlresine uzatmakta ve yuumlksek
desenkronizasyon nedeni ile maksimum faz iptaline neden olmaktadır Uyarım
aralığı 1 milisaniyeyi aşarsa ciddi dağılım nedeni ile suumlrenin uzayıp dalga formunun
bozulmasına karşın potansiyel alanı kademeli olarak normale doumlnmektedir Kritik
duumlzeyin geccedililmesi sonrası uumlst uumlste gelmiş olan yanıtlar ayrılarak daha duumlşuumlk alana
sahip normal dalga formlarında goumlruumlluumlrler Senkron iletim halinde olması beklenen
ve fizyolojik temporal dispersiyon ve desenkronizasyon nedeni ile elde edilen
yanıtlar Şekil 7 uumlzerinde goumlsterilmiştir Tuumlm bu bulgular zamansal dağılım goumlsteren
dalga formunun alan kaybının BKAP iccedilinde suumlre bağımlı faz iptali sonucu meydana
geldiğini goumlstermektedir Bu bilgiler ışığında sinir iletim ccedilalışmalarında aksiyon
potansiyeli buumlyuumlkluumlğuumlnde meydana gelen duumlşmenin iletim bloğu anlamına gelmek
zorunda olmadığı belirtilmiştir (35)
50
Şekil 22 BKAP kaydı (a) Senkron yanıt (b) Desenkron yanıt (c) Cebirsel toplam
Temporal dispersiyon periferik sinir hasarı durumunda da artabilir ve temporal
dispersiyonun BKAP amplituumld ve suumlresi uumlzerine olan etkisi hem normal sinirlerde
hem de periferal noumlropatisi olan olgularda goumlsterilmiştir (3944) Fokal demiyelinize
alanlarda sinir lifleri arasında anormal desenkronizasyon motor yanıtı oluşturan
difazik aksiyon potansiyelinin negatif ve pozitif fazları arasında birbirini iptal etme
işlemine neden olabilir Bu durum amplituumld azalmasına neden olarak temporal
dispersiyonu arttırır Daha yaygın segmental bir polinoumlropatide de lifler arasında
seccedilicilik sonucu yine desenkronizasyon ile temporal dispersiyon meydana gelebilir
Bu nedenle BKAP suumlresi ve alanı gibi diğer bulgulara da bakmak gerekir Duyusal
lifler tutulduğu zaman demiyelinizasyonda duyusal sinir aksiyon potansiyellerinde
suumlre artışı dispersiyon ve amplituumld duumlşmesi belirgin olarak goumlruumllebilir (45)
51
Demiyelinizasyonda iletim bloku motor yanıt amplituumlduumlnde belirgin azalma
ile karakterizedir Blok olan segmentin proksimalindeki uyarımlarda amplituumld
kuumlccediluumllmesi goumlruumlluumlr Bu durum temporal dispersiyon ile birlikte olabilir Ccedilalışmamızda
da goumlsterdiğimiz gibi aynı sinirde proksimal uyarımla elde edilen amplituumld değerleri
distal uyarımla elde edilen amplituumld değerlerinden daha kuumlccediluumlktuumlr Bu noktada faz
iptali kavramı goumlz oumlnuumlnde bulundurulmalıdır Buna goumlre farklı motor uumlnitelerin
negatif ve pozitif fazları uumlst uumlste gelirlerse temporal dispersiyon nedeni ile
birbirlerinin goumlruumlnuumlmlerini ortadan kaldırırlar Bu durumda normal bir sinirde
proksimal uyarım ile yanlışlıkla iletim bloğu tanısına varılabilir Pozitif ve negatif
komponentler arasında iptal olayı maksimum 50 dolayında olmaktadır Buna goumlre
iletim bloğundan soumlz edebilmek iccedilin en az 50 motor yanıt amplituumld duumlşmesi olması
gerekir İletim bloğu sinir iletim hızları normal iken bile mevcut olabilirse de bu
durum ccediloğu kez anormal temporal dispersiyon ve yavaşlamış iletim hızı ile
birliktedir Ancak eğer segmental iletim bloğu ccedilok ileri duumlzeyde ise proksimal
uyarım ile motor yanıt elde edilemeyecektir (46)
Bu noktada yaptığımız ccedilalışmada da goumlsterdiğimiz aynı sinir tarafından
innerve edilen proksimal ve distal kaslardan kayıtlama ile sinir iletim
parametrelerindeki farklılıkların aksonal ve demiyelinizan noumlropatilerin ayrımında
da fayda sağlayabileceği oumlne suumlruumllmuumlştuumlr (47) Aksonal noumlropatilerde segmental
demyelinizasyon olmaksızın akson boyunca distalden proksimale yayılan uzunluğa
bağlı geriye doğru yıkım goumlruumllmektedir Jeneralize veya multifokal segmental
demiyelinizasyonun yayılımı ise daha ccedilok proksimal sinir segmenti ile ilişkilidir
Aksonal noumlropatilerde sinir iletim ccedilalışmalarındaki ana değişiklik kas ve duyusal
aksiyon potansiyelleri amplituumldlerindeki duumlşmedir Aksine ileti hızları ve distal
latanslar normaldir Amplituumldlerdeki duumlşmenin 50 den fazla olması ile birlikte ccedilok
sayıda hızlı ileten aksonun seccedilici kaybı ile ileti hızı normalin altına duumlşebilir
Demiyelinizan noumlropatilerde distal uyarımla BKAP amplituumlduuml anormal temporal
dispersiyon ve faz iptali nedeni ile hafif veya orta derecede duumlşuumlktuumlr ve
demiyelinizasyon yuumlzuumlnden distal latans gecikmiştir Daha proksimal uyarımla
BKAP amplituumlduuml temporal dispersiyon ve bazı liflerde ileti bloğu yuumlzuumlnden daha
duumlşuumlk bulunur Proksimal ileti hızı sinir aksiyon potansiyellerinin demiyelinize
52
segmentlerden geccedilme olasılığı artmış olduğundan belirgin derecede azalmıştır
(4748) Raynor ve ark (47) yaptıkları ccedilalışmada bizim ccedilalışmamızdakine benzer bir
ccedilalışma deseni ile polinoumlropatisi olan hastalarda aynı sinir tarafından innerve edilen
proksimal ve distal yerleşimli kaslarda sinir iletim parametrelerini
karşılaştırmışlardır Aksonal noumlropatisi olan kişilerde sinir iletim hızında distal
yerleşimli kaslarda proksimal yerleşimli kaslara goumlre daha fazla duumlşme
saptamışlardır Bu yukarıda da belirtildiği gibi distal simetrik polinoumlropatilerin uzun
aksonları tutma eğilimini goumlstermektedir Demiyelinizan noumlropatisi olan kişilerde ise
sinir iletim hızı duumlşuumlşuumlnde proksimal ve distal yerleşimli kaslar arasında anlamlı
farklılık saptanmamıştır Aynı ccedilalışmada BKAP amplituumld değerlerinde her iki
noumlropatide de benzer anormallikler saptanmıştır BKAP amplituumldlerinde hem distal
hem de proksimal yerleşimli kaslarda duumlşme saptanmasına karşın distal yerleşimli
kaslardaki duumlşuumlşuumln daha ağır bastığı belirtilmiştir Bu bağlamda yaptığımız bu
ccedilalışma ile artık bir genelleme olarak da belirtebileceğimiz aynı sinir segmentinde
yer alan proksimal ve distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim ccedilalışması
parametrelerindeki fizyolojik değişiklikler noumlropatik durumlarda karşılaşılabilecek
durumlara yol goumlstermesi accedilısından da oumlnemlidir
D- Ccedilalışmamızda kadın ve erkek cinsiyetler arasında proksimal ve distal
yerleşimli kaslar arasında sinir iletim hızları ve BKAP amplituumld değerlerinde
anlamlı farklılık saptanmamıştır Bu konu ile ilgili farklı ccedilalışmalarda farklı sonuccedillar
elde edilmiştir Alemdar M (49) yaptığı ccedilalışmada median ve ulnar sinirlerde
duyusal yanıtları karşılaştırmış ve kadınlarda ortalama duyusal sinir aksiyon
potansiyeli amplituumlduumlnuuml erkeklerdekine goumlre anlamlı olarak daha yuumlksek ve distal
latansı daha kısa olarak saptamıştır Bolton ve Carter (50) benzer şekilde median ve
ulnar sinirlerde duyusal aksiyon potansiyeli amplituumld değerlerini kadınlarda daha
yuumlksek bulmuşlardır Hennessey ve ark (51) yaptıkları ccedilalışmada cinsiyetler arasında
sinir iletim hızları distal latanslar ve amplituumld değerlerini karşılaştırmışlardır
Yalnızca duyusal sinir aksiyon potansiyeli amplituumld değerlerinin kadınlarda daha
yuumlksek olduğunu bildirmişlerdir
53
Sinir iletim ccedilalışmaları uumlzerine cinsiyet etkisinin accedilıklamasının erkeklerin daha
manuumlel işlerde ccedilalışması ve ulnar sinirin yaralanmaya hassas olması youmlnuumlnde goumlruumlş
bildiren birkaccedil toplumsal ccedilalışma olsa da bu durumu genellemek zor goumlzuumlkmektedir
Bu konuda bir diğer accedilıklama da ekstremite uzunluğu olabilir Hennessey ve ark
(51) yaptıkları ccedilalışmada kol uzunluğunun sinir iletim ccedilalışmaları uumlzerine etkisinin
olmadığını bu durumun uzunluk ya da uumlst ekstremitedeki anatomik yapıların
boyutları ile accedilıklanamayacağını belirtmişlerdir Stetson ve ark (52) yaptıkları
ccedilalışmada median ve ulnar sinir motor median ulnar ve sural sinir duyusal sinir
iletim ccedilalışmaları yapmışlardır Her uumlccedil sinirde de kişinin boyu ile duyusal sinir
aksiyon potansiyeli amplituumlduuml arasında anlamlı negatif bir ilişki median ve ulnar
distal latans ve sural latans değerleri arasında anlamlı pozitif bir ilişki olduğunu
saptamışlardır Stetson ve ark (52) aynı ccedilalışmada cinsiyet ile boy arasında yuumlksek
korelasyon bulunduğunu bununla birlikte diğer antropometrik faktoumlrler dışlandığı
taktirde cinsiyetin median ve ulnar sinirlerde sinir iletim parametrelerine etkisi
olmadığını belirtmişlerdir Benzer şekilde Soudmand ve ark (53) yaptıkları
ccedilalışmada sural ve peroneal sinir iletim hızı ile boy uzunluğu arasında negatif bir
korelasyonun varlığı goumlsterilmiştir Rivner ve ark (54) yaptıkları ccedilalışmada ulnar
motor sinir iletim hızı uumlzerine yaş ve boy etkisini goumlstermişler ancak bu durumu
cinsiyet ile ilişkili bulmamışlardır Kommalage ve Gunawardena (55) yaptıkları
ccedilalışmada her iki cinsiyette de yaş ile birlikte ulnar sinir motor iletim hızında duumlşuumlş
olduğunu ve ek olarak erkeklerde sinir iletim hızı değerlerinin anlamlı olarak
kadınlardan daha duumlşuumlk olduğunu belirtmişlerdir Robinson ve ark (16) yaptıkları
ccedilalışmada median ulnar sural peroneal ve tibial sinirleri incelemişler ve median
motor sinir iletim hızı dışında kadınlarda daha yuumlksek sinir iletim hızı değerleri elde
etmişlerdir Duyusal aksiyon potansiyeli amplituumldlerinin kadınlarda kas aksiyon
potansiyeli amplituumldlerinin erkeklerde anlamlı olarak daha buumlyuumlk olduğunu
goumlstermişlerdir Boy yaş ve ısı faktoumlrleri duumlzeltiğinde sinir iletim hızları arasındaki
farkın kalktığını ancak amplituumldler arasındaki farkın devam ettiğini belirtmişlerdir
Yaptığımız ccedilalışmada aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli
kaslar ile distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim parametreleri
değerlendirildiğinde kadın ve erkek cinsiyet arasında BKAP amplituumld ve sinir iletim
54
hızı değerlerinde anlamlı farlılık saptanmadı Literatuumlrdeki bazı ccedilalışmalarda elde
edilen kadınlardaki duyusal sinir aksiyon potansiyeli amplituumldlerinin daha yuumlksek
olması parmak deri ve deri altı dokusunun erkeklerden daha ince olması ve aksiyon
potansiyelinin daha yakından kaydedilmesi ile accedilıklanabilir Ancak daha oumlnce
yapılan ccedilalışmalar değerlendirildiğinde goumlruumllduumlğuuml uumlzere sinir iletim ccedilalışmaları
parametrelerinde cinsiyetler arasındaki farklılıklarda kararlı bir sonuccedil
bulunmamaktadır Bu durum cinsiyetler arasında henuumlz oumllccediluumllemeyen ve
değerlendirmeye alınmamış başka faktoumlrlerin de soumlz konusu olabileceğini ve bu
konuda daha fazla ccedilalışmaya ihtiyaccedil olduğunu duumlşuumlnduumlrmektedir
Bununla birlikte bilgilerimize goumlre ilk kez bizim ccedilalışmamızda yaptığımız
değerlendirme ile kadın cinsiyette erkeklere goumlre aynı sinir tarafından innerve edilen
proksimal yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre BKAP suumlreleri anlamlı
olarak daha uzun saptandı Bizim ccedilalışmamızda her ne kadar ccedilevre ısısı ve yaş
ortalamaları benzer olarak alınmış olsa da deneklerin boyları ve kiloları goumlz ardı
edildiği iccedilin bu konuda yorum yapmak guumlccedil goumlzuumlkmektedir Tuumlm bu veriler ve
ccedilalışmalar ışığında sinir iletim ccedilalışmalarında her laboratuarın hitap ettiği toplumun
yaş cinsiyet boy ve kilo ortalamalarına goumlre uyarlanmış değerler belirlemesinin
oumlnemli olduğu soumlylenebilir
55
SONUCcedilLAR
Ulnar sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli fleksor karpi ulnaris
kasına ulaşan sinir liflerinin distal yerleşimli abduktor digiti minimi kasına ulaşan
sinir liflerine goumlre median sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli
pronator teres ve fleksor karpi radialis kaslarına ulaşan sinir liflerinin distal
yerleşimli abduktor pollisis brevis kasına ulaşan sinir liflerine goumlre daha duumlşuumlk
BKAP amplituumlduuml daha yuumlksek BKAP suumlresi ve daha yuumlksek sinir iletim hızı
değerlerine sahip oldukları ortaya koyulmuştur
Aynı sinir iccedilerisinde hızlı ve yavaş ileten lifler birlikte seyretmektedirler Elde
edilen veriler aynı sinir iccedilerisinde farklı ccedilaplarda bulunan sinir lifleri nedeni ile
sinir uyarımı sırasında desenkronize iletime bağlı oluşan temporal dispersiyona ve
faz iptaline bağlıdır
Kadın ve erkek cinsiyette incelenen sinir iletim parametreleri arasında
proksimal yerleşimli kaslarda BKAP yanıt suumlrelerinin kadın cinsiyet lehine daha
uzun olduğu ancak sinir iletim hızları ve BKAP amplituumld değerleri arasında anlamlı
farklılık olmadığı goumlsterilmiştir
Daha oumlnce farklı sinir grupları uumlzerinde farklı araştırmacılar tarafından yapılan
ccedilalışmalarla birlikte değerlendirildiğinde yaptığımız ccedilalışmanın elde edilen verilerin
evrensel bir değer taşıması ve sinir iletim fizyolojisi accedilısından genellenebilir bilgilere
ulaşmayı sağladığını soumlyleyebiliriz
56
KAYNAKLAR
1- Cullheim S Relations between cell body size axon diameter and axon conduction
velocity of cat sciatic alfa motoneurons stained with horseradish peroxidase
Neurosci Lett 1978 817ndash20
2- Henneman E Olson CB Relations between structure and function in the design of
skeletal muscles J Neurophysiol 1965 28581ndash598
3- Oğuzhanoğlu A Guumller S Cam M Değirmenci E Conduction in ulnar nerve
bundles that innervate the proximal and distal muscles a clinical trial BMC Neurol
2010 vol 131081
4- Buchtal F Schmalbruch H Motor unit of mammalian muscle Physiol Rev 1980
6090ndash142
5- Erdogan Ccedil Cenikli U Değirmenci E Oğuzhanoğlu A Effect of hyperglycemia on
conduction parameters of tibial nerversquos fibers to different muscles A rat model J
Neurosci Rural Pract 201349ndash12
6- Arıncı K Elhan A Periferik sinir sistemi Anatomi 2 Cilt 3 Baskı Ankara
Guumlneş Kitabevi 2001129ndash171
7- Ertekin C Pleksopatiler Sentral ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım
Matbaacılık Hizmetleri 2006350ndash358
8- Ertekin C Pleksus brakiyalisten ccedilıkan sinirler Sentral ve periferik EMG 1Baskı
İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006403ndash442
9- Yıldırım M Spinal Sinirler Temel Noumlroanatomi 1Baskı İstanbul Nobel Tıp
Kitabevleri 2000180ndash187
57
10- Guyton AC Hall JE Membran potansiyelleri ve aksiyon potansiyelleri Tıbbi
fizyoloji Ccedilavuşoğlu H CcedilevEd 10Edisyon 1Baskı İstanbul Nobel Tıp
Kitabevleri 200152ndash65
11- Oumlzaras N Sinir ve kasın elektriksel oumlzellikleri Akyuumlz G ed 1Baskı
Elektrodiagnoz Ankara Guumlneş Kitabevi 20039ndash13
12- Netter FH The Netter collection of medical illustrations Cilt 1 Sinir Sistemi
Emre M CcedilevEd 1Baskı İstanbul Guumlneş Kitabevi 2007
13- Wuerker RB McPhedran AM Henneman E Properties of motor units in a
heterogeneous pale muscle (mgastrocnemius) of the cat J Neurophysiol 1965
Jan2885ndash99
14- Ertekin C Periferik sinir fizyolojisi ve noumlropatiler Sentral ve periferik EMG
1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006132ndash140
15- Hakamada S Kumagai T Watanabe K Koike Y Hara K Miyazaki S The
conduction velocity of slower and the fastest fibres in infancy and childhood J
Neurol Neurosurg Psychiatry 198245(9)851ndash853
16- Robinson LR Rubner DE Wahl PW Fujimoto WY Stolov WC
Influences of height and gender on normal nerve conduction studies Arch Phys Med
Rehabil 1993 Nov74(11)1134ndash1138
17- Kimura J Principles and variations of nerve conduction studies In
Electrodiagnosis in diseases of nerve and muscle Principles and practice Edition 3
New York Oxford University Press 200191ndash113
18- Rutkove SB Effects of temperature in neuromuscular electrophysiology Muscle
amp Nerve 200124867ndash882
58
19- Ertekin C Klinik uygulamada duyusal ve motor sinir iletim ccedilalışmaları Sentral
ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006109ndash
118
20- Preston DE Shapiro BE Basic nerve conduction studies In Electromyography
and Neuromusculer Disorders Clinical - Electrophysiologic Correlations USA
Butterworth-Heinemann 199825ndash27
21- Daube JR Compound muscle action potentials In Clinical Neurophysiology
Contemporary Neurology Series FA Davis Company Philadelphia Mayo
Foundation 1996199ndash207
22- Oh SJ Nerve conduction techniques In Clinical Electromyography Nerve
Conduction Studies Second edition Baltimore USA Williams amp Wilkins 199341ndash
44
23- Felsenthal G Brockman PS Mondell DL Hilton EB Proximal forearm ulnar
nerve conduction techniques Arch Phys Med Rehabil 198667(7)440ndash444
24- Delagi EF Perotto A Anatomic guide for the electromyographer Second
Edition Springfield IL USA Charles C Thomas 198046464860
25- Azma K Bahmanteimoury K Tavana B Moghaddam FR Two measurement
methods of motor ulnar nerve conduction velocity at the elbow A comparative
study Neurol India 200755(2)145ndash147
26- Jablecki CK Andary MT So YT Wilkins DE Williams FH Literature review
of the usefulness of nerve conduction studies and electromyography for the
evaluation of patients with carpal tunnel syndrome AAEM Quality Assurance
Committee Muscle Nerve 199316(12)1392ndash1414
59
27- Trojaborg W Motor nerve conduction velocities in normal subjects with
particular reference to the conduction in proximal and distal segments of median and
ulnar nerve Electroencephalogr Clin Neurophysiol 196417314ndash321
28- Spiegel MH Johnson EW Conduction velocity in the proximal and distal
segments of the motor fibers of the ulnar nerve of human beings Arch Phys Med
Rehabil 19624357ndash61
29- Todnem K Knudsen G Riise T Nyland H Aarli JA The non-linear relationship
between nerve conduction velocity and skin temperature J Neurol Neurosurg
Psychiatry 198952(4)497ndash501
30- Oğuzhanoğlu A Erdoğan Ccedil Tabak E Cenikli U Comparison of conduction
velocities of nerve fibers to smaller and larger muscles in rats Int J Neurosci
201012076ndash79
31- Gassel MM Trojaborg W Clinical and electrophysiological study of the pattern
of conduction times in the distribution of the sciatic nerve J Neurol Neurosurg
Psychiatry 196427351ndash357
32- Fernand VS Young JZ The sizes of the nerve fibers of muscle nerves Proc R
Soc Lond B Biol Sci 195113938ndash58
33- McHanwell S Biscoe TJ The sizes of motoneurons supplying hindlimb muscles
in the mouse Proc R Soc Lond B Biol Sci 1981213201ndash216
34- Johnsen B Fuglsang-Frederiksen A de Carvalho M Labarre-Vila A Nix W et
al Amplitude area and duration of the compound muscle action potential change in
different ways over the length of the ulnar nerve Clin Neurophysiol 20061172085ndash
2092
60
35- Kimura J Sakimura Y Machida M Fuchigami Y Ishida T et al Effect of
desynchronized inputs on compound sensory and muscle action potentials Muscle
Nerve 198811694ndash702
36- Kimura J Machida M Ishida T Yamada T Rodnitzky RL Kudo Y Suzuki S
Relation between size of compound sensory or muscle action potentials and length of
nerve segment Neurology 198636647ndash652
37- Olney RK Miller RG Conduction block in compression neuropathy recognition
and quantification Muscle Nerve 19847(8)662ndash667
38- Mattler WJS Muumlller T Georgiadis D Kornhuber ME Zierz S Length
dependence of variables associated with temporal dispersion in human motor nerves
Muscle Nerve 200124527ndash533
39- Kimura J Principles and pitfalls of nerve conduction studies Ann Neurol
198416415ndash429
40- Olney RK Budingen HJ Miller RG The effect of temporal dispersion on
compound action potential area in human peripheral nerve Muscle Nerve
198710728ndash733
41- Dorfman LJ The distribution of conduction velocities (DCV) in peripheral
nerves a review Muscle Nerve 198472ndash11
42- Lee RG Ashby P White DG Aguayo AJ Analysis of motor conduction velocity
in the human median nerve by computer simulation of compound muscle action
potentials Electroencephalogr Clin Neurophysiol 197539(3)225ndash237
61
43- Olney RK Miller RG Conduction block in compression neuropathy recognition
and quantification Muscle Nerve 19847662ndash667
44- Gilliatt RW Sears TA Sensory nerve action potentials in patients with
peripheral nerve lesions J Neurol Neurosurg Psychiatry 195821109ndash118
45- Ertekin C Patolojik sinirlerde iletim oumlzellikleri Sentral ve periferik EMG
1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006140ndash152
46- Ertekin C Polinoumlropati Sentral ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım
Matbaacılık Hizmetleri 2006196ndash204
47- Raynor EM Ross MH Shefner JM Preston DC Differentiation between axonal
and demyelinating neuropathies Identical segments recorded from proximal and
distal muscles Muscle Nerve 199518402ndash408
48- Preston DE Shapiro BE Polyneuropathy In Electromyography and
Neuromusculer Disorders Clinical - Electrophysiologic Correlations USA
Butterworth-Heinemann 1998357ndash370
49- Alemdar M Effects of gender and age on median and ulnar nerve sensory
responses over ring finger J Electromyogr Kinesiol 201424(1)52ndash57
62
50- Bolton CF Carter KM Human sensory nerve compound action potential
amplitude variation with sex and circumference J Neurol Neurosurg Psychiatry
198043(10)925ndash928
51- Hennessey WJ Falco FJ Goldberg G Braddom RL Gender and arm length
influence on nerve conduction parameters in the upper limb Arch Phys Med Rehab
199475(3)265ndash269
52- Stetson DS Albers JW Silverstein BA Wolfe RA Effects of age sex
and anthropometric factors on nerve conduction measures Muscle Nerve
199215(10)1095ndash1104
53- Soudmand R Ward LC Swift TR Effect of height on nerve conduction velocity
Neurology 198232407ndash410
54- Rivner MH Swift TR Malik K Influence of age and height on nerve
conduction Muscle Nerve 2001241134ndash1141
55- Kommalage M Gunawardena S Influence of age gender and sidedness on ulnar
nerve conduction J Clin Neurophysiol 20133098ndash101
9
Cinsiyet
Kadınlarda motor ve duyusal sinir iletimlerinin daha hızlı ve aksiyon
potansiyellerinin daha yuumlksek amplituumldluuml olduğu belirtilmektedir (16) Sinir iletim
hızlarının kadınlarda 6 msn kadar daha hızlı olduğu bildirilse de bazı araştırıcılar bu
konuda anlamlı bir fark bulmamışlardır Kadınlarda duyusal sinir aksiyon potansiyeli
amplituumldlerinin daha yuumlksek olması parmak deri ve deri altı dokusunun erkeklerden
daha ince olması ve aksiyon potansiyelinin daha yakından kaydedilmesi ile
accedilıklanabilir (14)
Boy
Boy uzunluğu ile sinir iletim hızı arasında ters bir ilişki bulunmaktadır Boy
uzunluğu ile duyusal amplituumldler arasında negatif ilişki varken distal latanslar
arasında pozitif ilişki bulunmaktadır (17) Boyda 100 mmrsquo lik artış sinir iletim
hızında 2-3 msnrsquo lik bir azalmaya neden olmaktadır Boyun sinir iletim hızları
uumlzerine etkisini kabul etmeyen bazı yazarlar boy artışı ile uumlst ve alt ekstremitelerde
tuzak noumlropati sıklığının arttığını ve bunun iletim hızları uumlzerine etkisinin dikkate
alınması gerektiğini belirtmişlerdir (14)
Beden Isısı
Sinir iletim hızı uumlzerine en etkili etmenlerin başında beden ve ccedilevre ısısındaki
değişimler gelir Deney hayvanlarında beden ısısının ve incelenen sinir ccedilevresindeki
ısının duumlşuumlruumllmesi sonucu sinir liflerinde membran yuumlzeyi sodyum ve potasyum
kanallarının geccedilirgenliğinin değiştiği ve sonuccedil olarak sinir iletimi ve
senkronizasyonunun bozulduğu goumlsterilmiştir Sinir iletim hızı yavaşlaması da kas ve
sinir aksiyon potansiyellerini etkilemekte ve motor son plak işlevi bozulmaktadır
(14)
Isı değişmesinden en fazla etkilenen sinir lifi aksiyon potansiyelinin
konfiguumlrasyonudur Isının azalması ile sodyum kanallarının accedilılıp kapanması
10
yavaşlar Depolarizasyonun yavaşlaması sinir iletim hızını yavaşlatır
Repolarizasyonun da yavaşlaması kanal accedilılma suumlresini uzatır ve bu da aksiyon
potansiyeli suumlresinde uzamaya neden olur Kanal accedilıklığının uzaması bu sırada daha
fazla sodyum iyonunun huumlcre iccediline girmesine ve daha fazla depolarizasyona yol
accedilarak yanıtın amplituumlduumlnuuml arttırır Isı artışı ile ise aksiyon potansiyelinin sinirde
iletim hızı artar suumlresi ve amplituumlduuml azalır (14) Doku ısısındaki 29-38 degC arası
değişmelerde 1 degC lik sıcaklık duumlşmesi iletim hızında yaklaşık 24 msn azalmaya
yol accedilar Sıcaklığın 1 degC duumlşmesi amplituumldde 17 oranında artmaya neden olsa da
18 degC nin de altına duumlşmesi amplituumld duumlşmesine neden olabilir (17)
Teknik Nedenler
Sinir iletimini olumsuz etkileyen ccediloğu da sinir iletim ccedilalışmasını yapan
kişiden kaynaklanan bazı etmenler de vardır Bunların başında iletim hızı
hesaplanmasında kullanılan mesafelerin yanlış oumllccediluumllmesi gelir Mesafe oumllccediluumlmuuml
sırasında kol ve bacak pozisyonlarının uygun olmaması hatalara neden olabilir En
fazla sorun ulnar sinir ccedilalışmaları sırasında ortaya ccedilıkar (14) Ulnar sinir dirsekte
fleksiyon ve ekstansiyon sırasında dinamik accedilıdan değişmelere uğrar Tam fleksiyon
sırasında medial epikondil ile olekranon arasındaki mesafe artarak yaklaşık 1 cm
olur Bu durumda uygun olan mesafe oumllccediluumlmuumlnuuml de sinir uyarımı yapılan pozisyonda
yapmak veya standart olarak dirsek 90deg fleksiyon pozisyonda iken ccedilalışmayı
yapmaktır (814)
SİNİR İLETİM CcedilALIŞMALARI
Sinir anatomik olarak deriye yakın uygun noktalarından elektriksel olarak
uyarılırsa sinirin innerve ettiği kaslardan yuumlzeyel elektrodlar ile uyarılmış kas
yanıtları veya diğer adı ile M yanıtları kaydedilebilir Bu yanıtın bir diğer adı da
bileşik kas aksiyon potansiyelidir (BKAP) BKAP eş zamanlı aktive edilmiş kas
aksiyon potansiyellerinin sumasyonunun kaydıdır Sumasyon postsinaptik
potansiyellerin aksiyon potansiyelini tetikleyip tetiklemeyeceğini belirleyen noumlronlar
arası sinyal iletim youmlntemidir İki tipi vardır Zamansal (temporal) sumasyon belirli
11
bir zaman diliminde tekrar eden zayıf uyarıların eksitasyona neden olmasıdır Bir
potansiyel başladığı noktada biten oumlnceki potansiyel ile cebirsel toplanarak daha
buumlyuumlk bir potansiyel oluşturur Mekansal (spatial) sumasyon aynı anda farklı
alanlardan gelen zayıf uyarıların eksitasyona neden olmasıdır Postsinaptik
potansiyeller birleşerek eşik değere ulaşır ve aksiyon potansiyelini başlatırlar
BKAPrsquo ın amplituumlduumlnuumln en uumlst duumlzeye ulaşması iccedilin sinir uyarımının
supramaksimal duumlzeyde olması gerekir Elektriksel uyarı oumlnce ossiloskopta
suumlpuumlruumlcuumlyuuml tetikler ve buna ait bir stimulus işareti ya da artefaktı goumlzlenir Bu işareti
izleyerek belirli bir zaman aralığından sonra kas aksiyon potansiyeli ortaya ccedilıkar
Stimulus işaretinin başlangıcından kas aksiyon potansiyelinin başladığı noktaya
kadar olan bu sessiz suumlre iletim zamanı ya da motor latans olarak anılır Bu suumlre
milisaniye olarak kaydedilir Ancak motor sinir iletim hızını hesaplayabilmek iccedilin
sinirin ikinci bir noktadan daha uyarılması gerekir Bu halde sinirin iki ayrı noktadan
supramaksimal uyarılması ile iki adet M yanıtı meydana gelir Proksimal uyarımla
elde edilen M yanıtında uyarıcı elektrodun kasa olan uzaklığının artması nedeni ile
iletim zamanı uzamıştır Bu yanıtın amplituumlduuml hafifccedile duumlşebilir ve suumlresi uzayabilir
Proksimal ve distal uyarı noktaları arasındaki mesafe (mm) iki M yanıtı arasındaki
latans farkına (msn) boumlluumlnuumlr ise bu belirlenen mesafedeki motor sinir ileti hızı
hesaplanmış olur Birimi metresaniye (msn)rsquo dir (19)
Uyarım
Periferik sinirlere uyarı verebilmek iccedilin iğne elektrodlar da kullanılabilmekle
birlikte genellikle yuumlzeyel bipolar elektrodlar kullanılırlar Bu elektrodlarda distal
katod ile proksimal anod belirli bir sabit aralığa monte edilmişlerdir Bu aralık
genellikle 2-3 cm kadardır (17) Katod negatif anod pozitif uccediltur Bunlar anyon ve
katyonları kendilerine ccedilekerler Stimuumllatoumlrden elektriksel uyarım geldiğinde bu iki uccedil
arasında bir elektrik akımı meydana gelir Negatif şarjlar katod altında toplanır ve
alttaki sinir depolarize edilir (19)
12
Elektriksel uyarımlar distal kasta ortaya ccedilıkarttıkları M yanıtının buumlyuumlkluumlğuumlne
goumlre sınıflandırılabilirler Eşik uyarım kasta bazen M yanıtı ccedilıkartabilen bazen de
ccedilıkartamayan bir uyarımdır Uyarı suumlresi arttırılırsa eşik uumlstuuml uyarım duumlzeyine ccedilıkılır
Her uyarımın bir M yanıtı yarattığı ancak her uyarıda değişik yanıtların elde
edilebildiği duumlzeye submaksimal uyarım denir Maksimal uyarımda ise sinire ait tuumlm
aksonlar uyarıldığı iccedilin uyarı ne kadar arttırılırsa da artık M yanıtının ne latansı ne de
amplituumlduuml değişir Akım şiddeti daha da arttırılır ise amplituumlduumln değişmediği ancak
daha kısa latanslı bir yanıtın elde edilebildiği bir seviyeye gelinir ki buna da
supramaksimal uyarım denir Latansın kısa olması akım şiddetinin yarattığı elektrik
devresinin sinir liflerini daha distal bir noktadan uyartması ile accedilıklanabilir Bu
nedenle maksimalden supramaksimal uyarım şiddetlerine geccedilerken abartılı artışlar
yapmamak gerekir Ayrıca ccedilok yuumlksek akım şiddeti ve ccedilok uzun suumlreli uyarımların
kullanılması halinde yakında olan bir başka sinir de aynı anda uyartılabilir Komşu
sinir normal incelemek istediğimiz sinir anormal ise latans yanlışlıkla normal olarak
alınabilir Bu durumda iki komşu siniri maksimal uyarım şiddetlerinde ayrı ayrı
uyartarak kontrol etmek gerekir (19)
Stimuumllatoumlrden ccedilıkan ve tek atışlar halinde elektroda geccedilirilen akımlar dik accedilılı
elektrik şoklarıdır Akımın suumlresi 005-20 msn arasında değişebilir Genellikle
yuumlzeyel uyarım ile 01 msn suumlreli 100-300 volt veya 10-30 miliamper şeklindeki
elektriksel şoklar sağlam sinirleri supramaksimal olarak uyartabilirler (1719)
Kastan Kayıtlama
Kastan kayıtlamada bileşik kas aksiyon potansiyellerinin tuumlmuumlnuumln
aktivasyonunu kaydedebildiği iccedilin genellikle yuumlzeyel elektrodlar kullanılır Yuumlzeyel
elektrod olarak paslanmaz ccedilelik ya da guumlmuumlş kloruumlrluuml disk elektrodlar kullanılabilir
Yuumlzeyel disk elektrotlar ile kayıtta anod-katod arası mesafenin ayarlanabilmesi
avantaj olmakla birlikte araya girebilecek istenmeyen potansiyel kayıtları sorun
teşkil edebilir Bu elektrodların dışında anod ve katod arası mesafesi sabit olan (2-4
cm) kullanılırken iccedillerine ıslak keccedile yerleştirilen yuvarlak veya dikdoumlrtgen
elektrodlar da vardır Yuumlzeyel bar elektrod disk elektroda kıyasla daha geniş yuumlzey
13
alanı ile daha geniş bir alandan potansiyel kaydı sağlamaktadır Eğer sabit oturuşlu
yuumlzeyel elektrodlarla kas aksiyon potansiyelleri kayıt edilecekse bu bir bipolar
kayıtlama olur Ancak diğer tip yapıştırmalı yuumlzeyel elektrodlar kullanılırsa M yanıtı
genellikle unipolar olarak kaydedilir (19) Aktif elektrod kasın tam ortasına veya en
şişkin yerine referans elektrod olarak adlandırılan diğer elektrod ise genellikle kasın
tendonu uumlzerine yapıştırılır Kas-tendon yerleşimli kayıtlama ile aktif elektrod
altından yayılan kas aksiyon potansiyeli ilk negativite ardından bifazik dalga formu
şeklinde elde edilir Kayıt elektrodlarının yanlış yerleşimi halinde negatif dalga
oumlncesinde basit bir pozitif potansiyel alınabilir (17) Yuumlzeyel kayıtlama ile kasa
giden buumltuumln motor aksonların meydana getirdikleri aktivasyonun toplamı alınır Bu
durum M yanıtının amplituumld suumlre ve şekil oumlzellikleri uumlzerine daha fazla eğilmemize
yol accedilar Kasta tuumlm kas liflerinin aktive olduğunu varsayarsak potansiyelin suumlre ve
şekil değişmeleri bize dolaylı olarak farklı iletim hızına sahip olan motor aksonlar
hakkında daha fazla bilgi verebilir (19)
M yanıtının izoelektrik ccedilizgiden ilk ayrıldığı nokta kasa ilk ulaşan en hızlı
iletim yapan motor aksonların aktivasyonu ile meydana gelir Dolayısı ile M
yanıtının başlangıcını oumllccedilmekle en hızlı ileten aksonlardaki iletim hızı hesaplanabilir
Buna goumlre daha yavaş iletim yapan motor aksonlardan gelen impulsların yaptıkları
kas aktivasyonunun ardı ardına birbirine eklenmesi sonucu M yanıtının suumlresi
amplituumlduuml ve şekli ortaya ccedilıkar Başlangıccedil latansı en hızlı ileten motor aksonlar
hakkında amplituumld ise bir sinir goumlvdesi uyarımı ile uyarılabilen motor aksonların
tuumlmuuml hakkında bilgi sahibi olunmasını sağlar (19)
M Yanıtı ve Motor İletim Parametreleri
Yuumlzeyel elektrod ile elde edilen M yanıtının ve distal ve proksimal uyarım ile
ortaya ccedilıkan motor iletim hızının oumllccediluumlmuumlnde bazı parametrelere dikkat edilmelidir
Motor sinir iletim parametreleri Şekil 2rsquo de goumlsterilmiştir
14
Latans
Sinirin en distal uyarım noktasından M yanıtının başlangıcına kadar olan
zamandır Stimulus artefaktının başlangıcından M yanıtının izoelektrik ccedilizgiyi ilk
değiştirdiği noktaya kadar oumllccediluumlluumlr ve milisaniye olarak ifade edilir (19) Distal latans
distal uyarı yerinden noumlromuskuler bileşkeye kadar olan sinir iletim suumlresi
noumlromuskuler bileşkeden geccediliş suumlresi ve kas boyunca depolarizasyon zamanı
şeklinde uumlccedil farklı suumlreci iccedilerir (1720) Proksimal latans ise bu uumlccedil suumlrece ek olarak
proksimal uyarı noktası ile distal uyarı noktası arasındaki sinir segmentini katetme
zamanını da iccedilerir ve bekleneceği uumlzere daha uzundur (20)
İletim Zamanı
Proksimal ve distal uyarım ile elde edilen latansların farkına iletim zamanı
denir Daha ccedilok M yanıtlarının ilk başlangıccedil noktalarından oumllccediluumlluumlr (19)
İletim Hızı
Proksimal ve distal uyarım noktaları arasındaki mesafenin iletim zamanına
boumlluumlnmesi ile ortaya ccedilıkar MetreSaniye (msn) olarak ifade edilir En hızlı ileten
alfa motor noumlronlardaki iletim hızını verir (19) Distal latans sadece sinir iletimine
değil aynı zamanda noumlromuskuler bileşke oumlzelliklerine de bağlı olduğundan iletim
hızı iki farklı nokta arasında oumllccediluumllmelidir (20)
Amplituumld
M yanıtının amplituumlduuml iki farklı şekilde oumllccediluumllebilir Bunlardan biri en yuumlksek
ve en alccedilakta bulunan negatif ve pozitif tepeler arası amplituumlduumln oumllccediluumlmuumlduumlr (peak to
peak) Diğer oumllccediluumlm youmlntemi ise izoelektrik ccedilizgiden en yuumlksek negatif noktaya olan
oumllccediluumlmduumlr (Onset to negative peak) Bu değerler milivolt (mV) olarak ifade edilir
(19) BKAP amplituumlduuml uyarılan ve potansiyeli oluşturan kas lifi sayısını yansıtır
Yine BKAP suumlresi potansiyel oluşumuna katılımın senkron ateşlenme fonksiyonunu
15
goumlsterir Bu durumda amplituumld azalması genellikle akson ya da uyarılabilecek kas lifi
kaybının bir goumlstergesidir (2021)
Suumlre
M yanıtının suumlresi birkaccedil youmlntemle oumllccediluumllebilir M yanıtının başlangıcı ile ilk
negatif pozitif geccedilişin izoelektrik ccedilizgiyi kestiği noktaya kadar olan mesafe
oumllccediluumllebileceği gibi pratikte daha sık olarak başlangıccediltan M yanıtının bitişi yani son
kez izoelektrik ccedilizgiye doumlnmesine kadar olan mesafe kullanılır (22) Suumlre milisaniye
olarak ifade edilir Suumlre esas olarak eş zamanlılığın bir oumllccediluumlsuumlduumlr Sinir ve kas
liflerinin eş zamanlı ateşlenmelerini temsil eder Bu yuumlzden sinir ve kas liflerinde
kısmi etkilenme olan lezyonlarda suumlre uzar (20)
Alan
İzoelektrik hattan ilk negatif sapma ya da hem negatif hem de pozitif sapmalar
ile izoelektrik ccedilizgi arasındaki toplam alan oumllccediluumlluumlr BKAP alanı direkt olarak
potansiyel oluşumuna katılan motor unit veya kas lifi sayısı ile ilişkilidir Ateşlenen
kas liflerini temsil eden bir başka oumllccediluumlmduumlr (1921)
Şekil 2 Motor sinir iletim parametreleri
16
GERECcedil VE YOumlNTEM
Ccedilalışma iccedilin Pamukkale Uumlniversitesi Girişimsel Olmayan Klinik Araştırmalar
Etik Kurulu nun 30042013-06 sayılı toplantı ve 6011678783 sayılı yazısı ile onay
alınmıştır
DENEK SECcedilİMİ
Ccedilalışmamıza Pamukkale Uumlniversitesi Hastanesi Noumlroloji Kliniği EMG
laboratuarında değerlendirilen rutin elektrofizyolojik protokoller ile herhangi bir
noumlropati saptanmayan bilinen bir sistemik hastalığı olmayan 18-70 yaş arası 30
sağlıklı goumlnuumllluuml erkek ve 30 sağlıklı goumlnuumllluuml kadın katılımcı dahil edildi Tuumlm
katılımcılardan goumlnuumllluuml olur formu alındı
YOumlNTEM
Tuumlm katılımcılarda sağ uumlst ekstremitede median sinir ve ulnar sinirde sinir
iletim ccedilalışması yapıldı Katılımcı sırt uumlstuuml yatar konumda iken sağ kol goumlvdeye
yaklaşık 90 derece ve oumlnkol kola yine 90 derece accedilık konumda olacak şekilde
inceleme yapıldı Dirsek uumlstuuml ve aksiller boumllgelerden ayrı ayrı uyarı verilerek ulnar
sinir ile innerve olan proksimal yerleşimli fleksor karpi ulnaris kası ve distal
yerleşimli abduktor digiti minimi kasından median sinir tarafından uyarılan
proksimal yerleşimli pronator teres kası ve fleksor karpi radialis kası ile distal
yerleşimli abductor pollisis brevis kasından kayıt alındı Median sinir ulnar sinir ve
bu sinirler tarafından innerve edilen ccedilalışmada kullanılan kaslar Şekil 3rsquo de
goumlsterilmiştir Ccedilalışma Medelec Synergy Nicolet EDX EMG cihazı ile yapıldı Oda
sıcaklığı 25-28 degC arasında tutuldu Gerekli olması halinde ekstremitenin ısıtılması
sağlandı
Ccedilalışma sırasında uyarı suumlresi 100 microsn ekran suumlpuumlruumlcuuml zamanı 40 msn
duyarlılık 5 mV olarak kullanıldı 3 Hz alccedilak frekans ve 10 kHz yuumlksek frekans
filtreleri ccedilalıştırıldı
17
Şekil 3 Median sinir ulnar sinir ve ccedilalışmada kullanılan kaslar
Uyarım
Sinir uyarımları 2 cm sabit aralıklı yuumlzeyel bipolar elektrod ile supramaksimal
uyarım ile yapıldı Uyarı yoğunluğu BKAP amplituumlduumlnuumln daha fazla artmadığı
noktaya kadar yavaşccedila arttırıldı Maksimal uyarım değerinden yapılan 25 oranında
artışın ardından bu nokta uyarı seviyesi olarak belirlendi (3)
18
Ulnar Sinir Uyarımı
Kol segmentinde humerusun iccedil epikondilindeki sulkus nervi ulnarisin 2 cm
proksimali distal uyarı noktası olarak aksiller boumllgede brakiyal arter laterali ve
biseps braki kasının medial kıyısı proksimal uyarı noktası olarak seccedilildi (8) (Şekil 4)
Median Sinir Uyarımı
Dirsek oumln yuumlzuumlnde brakial arter pulsasyonunun ve biseps braki kasının
tendonunun mediali distal uyarım noktası olarak aksiller boumllgede brakiyal arter
laterali ve biseps braki kasının medial kıyısı proksimal uyarı noktası olarak seccedilildi
(8) (Şekil 5)
Kayıtlama
Kastan kayıtlama sırasında 50 mm uzunluğunda 20x8 mm-lik kayıt yuumlzey
alanına sahip anod-katod arası mesafesi 3 cm olan yuumlzeyel bar elektrod kullanıldı
Aktif elektrod kasın orta noktasında veya en şişkin yerinde referans elektrod ise aktif
elektrodun distalinde olacak şekilde yerleştirildi
Fleksor Karpi Ulnaris Kası Aktif elektrod oumlnkolun proksimal ve orta 13-luumlk
kısımlarının kesişim noktasında ulnanın 2 parmak lateralinde referans elektrod aktif
elektrodun distalinde olacak şekilde kayıt alındı (2324)
Abduktor Digiti Minimi Kası Aktif elektrod distal bilek ccedilizgisi ile 5
metakarpofalangial eklem arasında orta noktada referans elektrod aktif elektrod
distalinde metakarpofalangial eklemde olacak şekilde kayıt alındı (2425)
Pronator Teres Kası Aktif elektrod humerus medial epikondili ile biseps
braki kası tendonu arasında orta noktadan 2 parmak distalde referans elektrod aktif
elektrodun distalinde olacak şekilde kayıt alındı (24)
19
Fleksor Karpi Radialis Kası Aktif elektrod humerus medial epikondili ile
biseps braki kası tendonu arasında orta noktadan 4 parmak distalde referans
elektrod aktif elektrodun distalinde olacak şekilde kayıt alındı (24)
Abductor Pollisis Brevis Kası Aktif elektrod palmar yuumlzde 1
metakarpofalangial eklem ile karpometakarpal eklem arasında orta noktada referans
elektrod aktif elektrodun distalinde metakarpofalangial eklemde olacak şekilde kayıt
alındı (2426)
DENEY ŞEMASI
Denek sırt uumlstuuml yatar konumda iken sağ kol goumlvdeye yaklaşık 90 derece ve
oumlnkol kola yine 90 derece accedilık konuma getirildi Fleksor karpi ulnaris ve abduktor
digiti minimi kaslarından kayıt yapılarak ulnar sinir her kas iccedilin ayrı ayrı proksimal
ve distal uyarım noktalarından uyarıldı (Şekil 4) Pronator teres fleksor karpi radialis
ve abduktor pollisis brevis kaslarından kayıt yapılarak median sinir her kas iccedilin ayrı
ayrı proksimal ve distal uyarım noktalarından uyarıldı (Şekil 5) Her kayıt iccedilin sinir
iletim hızı BKAP amplituumlduuml ve yanıt suumlresi hesaplandı Amplituumld en yuumlksek ve en
alccedilakta bulunan negatif ve pozitif tepeler arası mesafe olarak (peak to peak) latans
uyarı artefaktından negatif sapma başlangıcına kadar olan mesafe olarak suumlre ilk
negatif sapma başlangıcından M yanıtının bitişi yani son kez izoelektrik ccedilizgiye
doumlnmesine kadar olan mesafe olarak oumllccediluumllduuml Sinir iletim hızı ise ulnar ve median
sinirlerin proximal ve distal uyarım noktaları arası mesafe yardımı ile EMG cihazı
tarafından hesaplandı
20
Şekil 4 Ulnar sinir uyarım ve kas kayıt noktaları
Şekil 5 Median sinir uyarım ve kas kayıt noktaları
21
VERİLERİN İSTATİSTİKSEL DEĞERLENDİRİLMESİ
Elde edilen verilerin istatistiksel değerlendirmesinde proksimal ve distal
uyarımla BKAP amplituumldleri ortalama BKAP amplituumldleri proksimal ve distal
uyarımla BKAP suumlreleri ortalama BKAP suumlreleri ve sinir iletim hızları değerlerinin
tuumlm grupta ve iki grubun kendi iccedilindeki karşılaştırmalarında ayrıca aynı kastan
kayıtla proksimal ve distal uyarım parametrelerinin karşılaştırılmasında ve median ve
ulnar sinir kayıtlarının birbirleri ile karşılaştırılmasında Eş gruplarda t-testi kadın
ve erkek cinsiyet gruplarının birbirleri ile karşılaştırılmalarında ise Bağımsız
gruplarda t-testi kullanılmıştır Grupların varyanslarının eşit dağılım goumlsterip
goumlstermediği Levene testi ile değerlendirilmiştir
22
BULGULAR
Ccedilalışmaya alınan 30 erkek ve 30 kadın olgunun yaş ortalamaları sırasıyla
3597plusmn 823 ve 3553plusmn 902 olarak saptanmış olup gruplar arası istatistiksel bir fark
saptanmadı (pgt005)
Ccedilalışmamızda tuumlm grupta BKAP amplituumldleri değerlendirilen her kas iccedilin
proksimal ve distal uyarımla elde edilen değerler ayrı ayrı ve ortalamaları alınarak
karşılaştırıldı Ulnar ve median sinir tarafından uyarılan proksimal ve distal
yerleşimli kasların proksimal ve distal uyarımla elde edilen amplituumldleri kendi
aralarında karşılaştırıldığında aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli
kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli kaslara goumlre daha
yuumlksek amplituumld değerleri elde edildi ve istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı
(Tablo 1 ve Şekil 6 )
Tablo 2 Proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU-P 216 (110) 60 mV Milivolt
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 289 (131) 60
ADM-P 514 (318) 60
ADM-D 648 (325) 60
PT-P 255 (107) 60
PT-D 325 (139) 60
FKR-P 332 (171) 60
FKR-D 385 (176) 60
APB-P 590 (272) 60
APB-D 787 (305) 60
23
Şekil 6 Proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri karşılaştırması
Proksimal ve distal uyarımla elde edilen amplituumldlerin ortalamaları
karşılaştırıldığında aynı şekilde aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli
kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal kaslara goumlre daha yuumlksek
amplituumld değerleri elde edildi ve istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (Tablo
2 ve Şekil 7 )
Tablo 2 Ortalama BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU 252 (116) 60 mV Milivolt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 581 (313) 60
PT 290 (120) 60
APB 688 (277) 60
FKR 359 (166) 60
24
Şekil 7 Ortalama BKAP amplituumldleri karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan tuumlm grupta BKAP suumlreleri değerlendirilen her kas iccedilin
proksimal ve distal uyarımla elde edilen değerler ayrı ayrı ve ortalamaları alınarak
karşılaştırıldı Proksimal ve distal yerleşimli kasların proksimal ve distal uyarımla
elde edilen yanıt suumlreleri kendi aralarında karşılaştırıldığında aynı sinir tarafından
innerve edilen proksimal yerleşimli kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen
distal yerleşimli kaslara goumlre daha uzun yanıt suumlresi değerleri elde edildi ve
istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (Tablo 3 ve Şekil 8 )
25
Tablo 3 Proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri
Ortalama (plusmnSD) (ms) n Accedilıklamalar
FKU-P 1627 (254) 60 ms Milisaniye
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 1503 (241) 60
ADM-P 1405 (195) 60
ADM-D 1306 (173) 60
PT-P 1705 (251) 60
PT-D 1571 (236) 60
FKR-P 1671 (242) 60
FKR-D 1538 (239) 60
APB-P 1390 (170) 60
APB-D 1290 (197) 60
Şekil 8 Proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri karşılaştırması
Proksimal ve distal uyarımla elde edilen yanıt suumlrelerinin ortalamaları
karşılaştırıldığında aynı şekilde aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli
kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli kaslara goumlre daha
uzun yanıt suumlresi değerleri elde edildi ve istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı
(Tablo 4 ve Şekil 9 )
26
Tablo 4 Ortalama BKAP suumlreleri
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 1565 (243) 60 ms Milisaniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 1355 (178) 60
PT 1638 (239) 60
APB 1340 (179) 60
FKR 1604 (234) 60
Şekil 9 Ortalama BKAP suumlreleri karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan tuumlm grupta ulnar ve median sinir tarafından uyarılan
proksimal ve distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim hızları karşılaştırıldı
Aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli kaslara goumlre aynı sinir
tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim hızı
değerleri istatistiksel olarak anlamlı şekilde daha yuumlksek olarak saptandı (Tablo 5 ve
Şekil 10 )
27
Tablo 5 Sinir iletim hızları
Ortalama (plusmnSD) (ms) n Accedilıklamalar
FKU 7827 (655) 60 m metre s saniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 6783 (676) 60
PT 7457 (566) 60
APB 6638 (685) 60
FKR 7423 (588) 60
Şekil 10 Sinir iletim hızları karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan her iki grup kendi iccedilinde de değerlendirildi BKAP
amplituumldleri değerlendirilen her kas iccedilin proksimal ve distal uyarımla elde edilen
değerler ayrı ayrı ve ortalamaları alınarak karşılaştırıldı Her iki cinsiyette de aynı
sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli kaslarda aynı sinir tarafından innerve
edilen proksimal yerleşimli kaslara goumlre daha yuumlksek amplituumld değerleri elde edildi
ve istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (Tablo 6 ve Şekil 11 Tablo 7 ve Şekil
12 Tablo 8 ve Şekil 13 Tablo 9 ve Şekil 14)
28
Tablo 6 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU-P 211 (108) 30 mV Milivolt
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 281 (128) 30
ADM-P 489 (347) 30
ADM-D 625 (339) 30
PT-P 231 (110) 30
PT-D 299 (147) 30
FKR-P 294 (144) 30
FKR-D 364 (159) 30
APB-P 571 (286) 30
APB-D 791 (317) 30
Şekil 11 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri karşılaştırması
29
Tablo 7 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU-P 222 (114) 30 mV Milivolt
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 296 (136) 30
ADM-P 540 (289) 30
ADM-D 671 (314) 30
PT-P 279 (100) 30
PT-D 350 (129) 30
FKR-P 371 (189) 30
FKR-D 406 (193) 30
APB-P 609 (261) 30
APB-D 783 (299) 30
Şekil 12 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri karşılaştırması
30
Tablo 8 Kadın cinsiyette BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU 246 (114) 30 mV Milivolt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 557 (332) 30
PT 265 (126) 30
APB 681 (287) 30
FKR 329 (146) 30
Şekil 13 Kadın cinsiyette BKAP amplituumldleri karşılaştırması
Tablo 9 Erkek cinsiyette BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU 259 (120) 30 mV Milivolt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 605 (295) 30
PT 315 (110) 30
APB 696 (271) 30
FKR 389 (181) 30
31
Şekil 14 Erkek cinsiyette BKAP amplituumldleri karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan iki grupta kendi iccedilinde BKAP suumlreleri değerlendirilen her
kas iccedilin proksimal ve distal uyarımla elde edilen değerler ayrı ayrı ve ortalamaları
alınarak karşılaştırıldı Her iki cinsiyette de aynı sinir tarafından innerve edilen
proksimal yerleşimli kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli
kaslara goumlre daha uzun yanıt suumlresi değerleri elde edildi ve istatistiksel olarak anlamlı
farklılık saptandı (Tablo 10 ve Şekil 15 Tablo 11 ve Şekil 16 Tablo 12 ve Şekil 17
Tablo 13 ve Şekil 18)
Tablo 10 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri
Ortalama (plusmnSD)
(ms)
n Accedilıklamalar
FKU-P 1715 (236) 30 ms Milisaniye
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 1595 (228) 30
ADM-P 1433 (217) 30
ADM-D 1326 (187) 30
PT-P 1781 (183) 30
PT-D 1622 (179) 30
FKR-P 1752 (214) 30
FKR-D 1599 (203) 30
APB-P 1422 (153) 30
APB-D 1305 (194) 30
32
Şekil 15 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri karşılaştırması
Tablo 11 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri
Ortalama (plusmnSD)
(ms)
n Accedilıklamalar
FKU-P 1538 (244) 30 ms Milisaniye
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 1411 (220) 30
ADM-P 1376 (169) 30
ADM-D 1285 (159) 30
PT-P 1628 (288) 30
PT-D 1519 (276) 30
FKR-P 1591 (246) 30
FKR-D 1476 (260) 30
APB-P 1359 (182) 30
APB-D 1538 (244) 30
33
Şekil 16 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri karşılaştırması
Tablo 12 Kadın cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 1655 (227) 30 ms Milisaniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 1380 (195) 30
PT 1702 (172) 30
APB 1364 (168) 30
FKR 1675 (200) 30
34
Şekil 17 Kadın cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri değerlendirmesi
Tablo 13 Erkek cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 1475 (228) 30 ms Milisaniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 1331 (159) 30
PT 1574 (279) 30
APB 1316 (189) 30
FKR 1533 (246) 30
Şekil 18 Erkek cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri karşılaştırması
35
Proksimal ve distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim hızları
karşılaştırıldığında da her iki grup iccedilin aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal
yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim hızı değerleri aynı sinir tarafından
innerve edilen distal yerleşimli kaslara goumlre istatistiksel olarak anlamlı şekilde daha
yuumlksek olarak saptandı (Tablo 14 ve Şekil 19 Tablo 15 ve Şekil 20)
Tablo 14 Kadın cinsiyette sinir iletim hızları
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 7873 (572) 30 m metre s saniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 6900 (667) 30
PT 7567 (649) 30
APB 6800 (744) 30
FKR 7510 (703) 30
Şekil 19 Kadın cinsiyette sinir iletim hızları karşılaştırması
36
Tablo 15 Erkek cinsiyette sinir iletim hızları
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 7780 (736) 30 m metre s saniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 6667 (677) 30
PT 7347 (452) 30
APB 6477 (590) 30
FKR 7337 (440) 30
Şekil 20 Erkek cinsiyette sinir iletim hızları karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan tuumlm grupta aynı kastan kayıtla proksimal ve distal uyarımla
elde edilen BKAP amplituumld ve yanıt suumlresi değerleri kendi aralarında karşılaştırıldı
İncelenen tuumlm kaslarda proksimal uyarımla elde edilen BKAP amplituumld değerleri
distal uyarımla elde edilen değerlere goumlre anlamlı olarak daha duumlşuumlk proksimal
uyarımla elde edilen BKAP yanıt suumlresi değerleri distal uyarımla elde edilen
değerlere goumlre anlamlı olarak daha yuumlksek saptandı (Tablo 16)
37
Tablo 16 Aynı kastan kayıtla proksimal ve distal uyarım karşılaştırması
Karşılaştırma
Amplituumld Suumlre Accedilıklamalar
t p t p P Proksimal uyarım
D Distal uyarım
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris
ADM Abduktor digiti minimi
PT Pronator teres
FKR Fleksoumlr karpi radialis
APB Abduktoumlr pollisis brevis
FKUP - FKUD -822 0000 1035 0000
ADMP - ADMD -701 0000 820 0000
PTP - PTD -852 0000 1076 0000
FKRP - FKRD -398 0000 881 0000
APBP - APBD -923 0000 902 0000
Ccedilalışmaya alınan tuumlm grupta median sinir ve ulnar sinir tarafından uyarılan
kaslardan elde edilen sinir iletim parametreleri kendi aralarında da karşılaştırıldı
Ulnar sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli fleksoumlr karpi ulnaris kasından
elde edilen kayıtlarda median sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli pronator
teres ve fleksoumlr karpi radialis kaslarından elde edilen değerlere goumlre sinir iletim hızı
anlamlı olarak daha yuumlksek BKAP amplituumld değeri anlamlı olarak daha duumlşuumlk
saptandı Bununla birlikte BKAP yanıt suumlresi ulnar sinir tarafından uyarılan
proksimal yerleşimli kasta median sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli
kaslara goumlre daha kısa olmakla birlikte istatistiksel olarak anlamlı farklılık
saptanmadı Ulnar sinir tarafından uyarılan distal yerleşimli adduktor digiti minimi
kasından elde edilen kayıtlarla median sinir tarafından uyarılan distal yerleşimli
abduktor pollisis brevis kasından elde edilen kayıtların karşılaştırılmasında sinir
iletim hızı BKAP amplituumlduuml ve BKAP suumlresi değerleri arasında anlamlı farklılık
saptanmadı (Tablo 17)
38
Tablo 17 Median sinir ve ulnar sinir iletim parametrelerinin karşılaştırması
Ortalama (plusmnSD) Karşılaştırma
t p
FKUHZ 7827 (655)
4138
0000 PTHZ 7457 (566)
FKUHZ 7827 (655)
4651
0000 FKRHZ 7423 (588)
ADMHZ 6783 (676)
1419
0161 APBHZ 6638 (685)
FKUA 252 (116)
-2277
0026 PTA 290 (120)
FKUA 252 (116)
-4306
0000 FKRA 359 (166)
ADMA 581 (313)
-1349
0122 APBA 688 (277)
FKUS 1565 (243)
-1340
0223 PTS 1638 (239)
FKUS 1565 (243)
-1237
0221 FKRS 1604 (234)
ADMS 1355 (178)
0641
0524 APBS 1340 (179)
Ccedilalışmaya alınan kadın ve erkek cinsiyet grupları ortalama BKAP amplituumld
değerleri ortalama BKAP suumlreleri ve sinir iletim hızları değerleri ile karşılaştırıldı
Aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli kaslarda aynı sinir
tarafından innerve edilen distal yerleşimli kaslara goumlre BKAP suumlreleri kadın
cinsiyette anlamlı olarak yuumlksek bulunmasına karşın diğer değerlerde istatistiksel
olarak anlamlı farklılık saptanmadı (Tablo 18)
39
Tablo 18 Cinsiyetler arası karşılaştırma
t Testi Accedilıklamalar
t p
A Amplituumld S Suumlre Hz
Hız
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi
kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksoumlr karpi radialis kası
APB Abduktoumlr pollisis brevis
kası
Yaş -019 0847
FKU-A -041 0678
FKU-S 306 0003
FKU-HZ 054 0586
ADM-A -059 0556
ADM-S 106 0291
ADM-HZ 134 0184
PT-A -162 0110
PT-S 213 0037
PT-HZ 152 0133
FKR-A -140 0167
FKR-S 244 0018
FKR-HZ 114 0257
APB-A -020 0840
APB-S 102 0311
APB-HZ 186 0067
40
Ccedilalışmamızda elde edilen bulgular aşağıdaki gibi oumlzetlenebilir
A- Ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda proksimal ve distal uyarımla
yapılan ccedilalışmalarda
1- Distal yerleşimli kasta (Abduktor digiti minimi) BKAP amplituumld değeri
proksimal yerleşimli kasa (Fleksor karpi ulnaris) goumlre daha yuumlksektir
2- Proksimal yerleşimli kasta (Fleksor karpi ulnaris) BKAP yanıt suumlresi distal
yerleşimli kasa (Abduktor digiti minimi) goumlre daha uzundur
3- Proksimal yerleşimli kasta (Fleksor karpi ulnaris) sinir iletim hızı distal
yerleşimli kasa (Abduktor digiti minimi) goumlre daha yuumlksektir
B- Median sinir tarafından innerve edilen kaslarda proksimal ve distal uyarımla
yapılan ccedilalışmalarda
1- Distal yerleşimli kasta (Abduktor pollisis brevis) BKAP amplituumld değeri
proksimal yerleşimli kaslara (Pronator teres Fleksor karpi radialis) goumlre daha
yuumlksektir
2- Proksimal yerleşimli kaslarda (Pronator teres Fleksor karpi radialis) BKAP
yanıt suumlresi distal yerleşimli kasa (Abduktor pollisis brevis) goumlre daha uzundur
3- Proksimal yerleşimli kaslarda (Pronator teres Fleksor karpi radialis) sinir
iletim hızı distal yerleşimli kasa (Abduktor pollisis brevis) goumlre daha yuumlksektir
C- Cinsiyete goumlre yapılan değerlendirmelerde
1- Kadınlarda ulnar ve median sinir tarafından innerve edilen proksimal
yerleşimli kaslarda (Fleksor karpi ulnaris Pronator teres Fleksor karpi radialis)
BKAP yanıt suumlreleri erkeklere goumlre anlamlı olarak daha uzundur
2- Kadın ve erkek cinsiyet arasında ulnar ve median sinir tarafından innerve
edilen ccedilalışmaya alınan kaslarda (Fleksor karpi ulnaris Abduktor digiti minimi
Pronator teres Fleksor karpi radialis Abduktor pollisis brevis) sinir iletim hızları ve
BKAP amplituumld değerleri arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır
41
TARTIŞMA
Tartışma akışı izlemeyi kolaylaştırmak amacıyla aşağıdaki şekilde
tasarlanmıştır
A- Ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde
edilen bulguların değerlendirilmesi
B- Median sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde
edilen bulguların ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan
ccedilalışmalarda elde edilen bulgularla karşılaştırılarak değerlendirilmesi
C- Ccedilalışmalarda elde edilen bulguların benzerlik ve farklılıklarının fizyolojik
ve patolojik suumlreccedillerde değerlendirilmesi
D- Cinsiyetler arası karşılaştırmada elde edilen bulguların değerlendirilmesi
A- Sinir iletim ccedilalışmaları sırasında kastan uygun kayıtlama yapmak oumlnem
taşımaktadır Oumlzellikle derin yerleşimli kaslar inceleme sırasında sorun
yaratabilmektedir Ccedilalışmamızda incelediğimiz kaslardan fleksoumlr karpi ulnaris kası
yuumlzeyel yerleşimi ile abduktor pollisis brevis ve adduktor digiti minimi kasları yine
yuumlzeyel yerleşimleri ve rutinde iyi bilinen sık kullanımları ile uygun kaslar olarak
değerlendirildi Fleksoumlr karpi radiyalis ve pronator teres kasları ise rutinde sık
kullanılmamalarına ve derin yerleşimli olmalarına rağmen ccedilalışmamızda incelenen
tuumlm kaslarda elektromiyografi rehberlerinde yer alan kas lokalizasyonlarına uygun
olarak kasın en şişkin ve tam orta noktasından supramaksimal uyarım ile kayıt
alınarak uygun kayıtlama yapılmaya ccedilalışıldı
Ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde edilen
bulguların değerlendirilmesinde proksimal yerleşimli kaslarda daha duumlşuumlk BKAP
amplituumld değeri daha uzun BKAP yanıt suumlresi ve daha yuumlksek iletim hızı değerleri
saptadık İnsanda ccedileşitli biyolojik ve fiziksel etmenlerin sinir iletim hızı ve sinir
aksiyon potansiyeli uumlzerinde etkileri olduğu bilinmektedir Bu durumda aynı
ekstremitede proksimal ve distal segmentler arasındaki olası ccedilevresel faktoumlr
farklılıklarının bu duruma neden olabileceği akla gelebilir
42
Sinir iletim parametreleri uumlzerine etkili etmenlerin başında beden ve ccedilevre ısısı
değişiklikleri gelmektedir Sinir iletim hızı BKAP amplituumlduuml ve suumlresi beden ve
ccedilevre ısısındaki değişikliklerden etkilenir (17) Rutkove ve ark (18) yaptıkları
ccedilalışmada ısı artışı ile BKAP amplituumld ve yanıt suumlresi değerlerinde azalmayı sinir
iletim hızında ise artışı goumlstermişlerdir Ccedilalışmamızda ccedilevre ısısı ve tuumlm deneklerin
beden ısısı değerleri optimal değerlerde tutulmuştur Her ne kadar beden ısısının sinir
iletim parametreleri uumlzerine etkisi bilinse de Trojaborg W (27) ve Spiegel ve
Johnson (28) yaptıkları ccedilalışmalarda kol ve oumlnkol segmentleri arasındaki ısı
farklılıkları sırası ile 06 degC ve 11 degC olarak saptanmış olup bu değerlerin sinir iletim
parametreleri uumlzerine etkisinin olmadığı duumlşuumlnuumllmuumlştuumlr Bir başka ccedilalışmada
Todnem ve ark (29) ısı değişikliği ile median sinir motor amplituumld değerleri arasında
doğrusal bir ilişki olmadığını goumlstermişlerdir Bu durumda ccedilalışmamızda aynı sinir
tarafından uyarılan proksimal yerleşimli ve distal yerleşimli kaslar arasında saptanan
sinir iletim parametrelerindeki farklılıkları olası ısı farklılığı dışında accedilıklayacak
başka faktoumlrler olmalıdır
Literatuumlrde aynı periferik sinir iccedilerisinde farklı kas gruplarına giden sinir
liflerinin oumlzelliklerini incelemek amacıyla yaptığımız bu ccedilalışmamıza benzer şekilde
dizayn edilmiş ccedilalışmalar bulunmaktadır Hayvan modelinde siyatik siniri inceleyen
Oğuzhanoğlu ve ark (30) ratların arka uzuvlarında yaptıkları ccedilalışmada proksimal
yerleşimli ve daha buumlyuumlk kuumltleli bir kas olan gastroknemius kasına giden tibial sinir
liflerinin distal yerleşimli ve daha kuumlccediluumlk kuumltleli ayak interosseus kaslarına giden
liflerden daha hızlı iletime sahip olduklarını goumlstermişlerdir Aynı şekilde insanlarda
yapılan bir ccedilalışmada Gassel ve Trojaborg (31) alt extremitede siyatik sinir
tarafından uyarılan proksimal yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre sinir
iletiminin daha hızlı olduğunu belirtmişlerdir Aynı ccedilalışmada bacak ve ayak
kaslarının kendi aralarında sinir iletim hızlarında anlamlı bir farklılık olmadığı
saptanmıştır
Ccedilalışmamızın ilgili boumlluumlmuuml ile aynı şekilde Oğuzhanoğlu ve ark (3) yaptıkları
ccedilalışmada ulnar sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli daha buumlyuumlk
43
kuumltleli kasların ulnar sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli ve daha kuumlccediluumlk
kuumltleli kaslara goumlre daha hızlı sinir iletimine sahip olduklarını saptamışlardır Bu
durumun proksimal yerleşimli kaslara ulaşan sinir liflerinin daha kalın olduğunu
işaret ettiğini belirtmişlerdir Medulla spinalisten ayrılan sinirlerin hedef kasa
ulaşana kadar olan seyirleri sırasında konik biccedilimde giderek inceldikleri Fernand ve
Young (32) tarafından yapılan ccedilalışmada goumlsterilmiştir Oğuzhanoğlu ve ark (3)
inceledikleri kaslar aynı kol segmentinde bulunduğundan elde edilen hız farkının
proksimodistal incelmeden ziyade aynı sinir iccedilerisinde seyreden farklı ccedilaptaki sinir
liflerine bağlı olduğunu ve ulnar sinirin proksimal yerleşimli kaslara ulaşan liflerinin
distal yerleşimli kaslara ulaşan liflerine goumlre aynı sinir iccedilerisinde seyreden daha kalın
lifler olduğunu oumlngoumlrmuumlşlerdir Ccedilalışmamızda bir periferik siniri aynı noktalardan
uyararak aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal ve distal yerleşimli farklı iki
kastan kayıt aldığımızda aynı sinir iccedilerisinde birlikte seyreden farklı ccedilaptaki liflerin
sinir iletim oumlzelliklerini incelemeyi amaccedilladık Uyguladığımız bu youmlntemin
geccedilerliliği Oğuzhanoğlu ve ark (330) tarafından hayvan modelleri ve insanda
yapılan ccedilalışmaların sonuccedilları ile kanıtlanmıştır Sonuccedil olarak ccedilalışmamızda ulnar
sinir iccedilerisinde farklı kas gruplarına giden farklı ccedilaptaki liflerin varlığı youmlnuumlnde elde
ettiğimiz bulgular yapılan oumlnceki ccedilalışmalarda elde edilen bulgular ile uyumludur
B- Median sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde
edilen bulgular ile ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda
elde edilen bulgulara benzer şekilde proksimal yerleşimli kaslarda daha duumlşuumlk
BKAP amplituumld değerleri daha uzun BKAP yanıt suumlresi ve daha yuumlksek iletim hızı
değerleri saptadık Yaptığımız ccedilalışma bilgilerimize goumlre median sinirde bu anlamda
yapılan ilk ccedilalışmadır Daha oumlnce alt ekstremitede siyatik sinirde ve aşağıda
bahsedilecek olan aksonal ve demiyelinizan noumlropatilerin ayrımında fibuumller sinirde
ve ayrıca uumlst ekstremitede ulnar sinirde goumlsterilen aynı sinir iccedilerisinde seyreden
farklı kas gruplarına giden farklı ccedilaptaki lifler ccedilalışmamızda median sinirde de
goumlsterilmiştir Bu durum elde edilen verilerin genellemeye yatkın bir değer taşıması
ve sinir iletim fizyolojisi accedilısından genellenebilir bir bilgiye ulaşmayı sağlamış
olması accedilısından oumlnemlidir
44
Ccedilalışmamızda median sinir ve ulnar sinir tarafından uyarılan kaslardan elde
edilen sinir iletim parametreleri kendi aralarında karşılaştırılmasında ulnar sinir
tarafından uyarılan proksimal yerleşimli fleksoumlr karpi ulnaris kasından elde edilen
kayıtlarda median sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli pronator teres ve
fleksoumlr karpi radialis kaslarından elde edilen değerlere goumlre sinir iletim hızı anlamlı
olarak daha yuumlksek BKAP amplituumld değeri anlamlı olarak daha duumlşuumlk saptandı Bu
durum fleksoumlr karpi ulnaris kasına ulaşan ulnar sinir liflerinin aynı segmentteki
median sinire goumlre daha kalın olabileceğini duumlşuumlnduumlrmuumlştuumlr Bu verilerle fleksoumlr
karpi ulnaris kasının kuumltle olarak pronator teres ve fleksoumlr karpi radialis kaslarına
goumlre daha buumlyuumlk olduğu sonucuna varılmıştır Aynı şekilde ulnar ve median sinir
tarafından uyarılan distal yerleşimli kaslar arasında sinir iletim hızı BKAP amplituumld
ve yanıt suumlresi değerleri arasında anlamlı fark saptanmamış olması bu kasların kuumltle
olarak benzer kaslar olduklarını ve bu kaslara ulaşan liflerin birbirine yakın ccedilaplarda
olabileceğini duumlşuumlnduumlrmuumlştuumlr
C- Aynı sinir iccedilerisinde seyreden farklı ccedilaptaki liflerin sinir iletim
parametrelerindeki oumlzellikler yukarıda belirtildi Bu boumlluumlmde bu durumun fizyolojik
accedilıklaması yapılmaya ccedilalışılacak ve bu fizyolojik durumun patolojik suumlreccedillerde yol
goumlsterici oumlzelliği tartışılacaktır
Omurilik oumln boynuzunda bulunan bir alfa motor noumlronun kendisi aksonal
uzantısı ve ccedilizgili kas iccedilinde dallara ayrılarak birden ccedilok kas lifini innerve etmesi
sonucu motor uumlnit kavramı oluşur Bir alfa motor noumlrondan ccedilıkan impuls periferik
aksonda ilerleyerek o kasın iccedilindeki belirli sayıdaki kas lifinin hemen hemen aynı
anda kasılmasını sağlar Motor uumlnitlerin hacimleri ile kasılma sıraları birbirleri ile
uyumludur Birinci motor noumlronun ateşlemesinden sonra oumlnce kuumlccediluumlk motor uumlnitler
sonra daha buumlyuumlk hacimli motor uumlnitler uyarılır Buna motor uumlnit aktivasyonunda
boyut ilkesi denir (2) Buchtal ve Schmalbruch (4) sinir iletim hızının motor noumlron
kas kuumltlesi ve motor uumlnite buumlyuumlkluumlğuuml ile ilgili olarak değiştiğini belirtmişlerdir Daha
buumlyuumlk kuumltleli proksimal yerleşimli kasların daha buumlyuumlk motor noumlronlara sahip
olduklarını duumlşuumlnmuumlşlerdir Bu durumda ani ve yuumlksek guumlccedil sağlayabilen proksimal
yerleşimli buumlyuumlk kuumltleli kasların uyarılma eşiklerinin daha yuumlksek olmasına rağmen
45
daha hızlı uyarılabilir oldukları soumlylenebilir Farelerin arka uzuvlarında yapılan bir
başka ccedilalışmada McHanwell ve Biscoe (33) motor noumlron goumlvdesinin proksimal
yerleşimli femoral kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre daha buumlyuumlk olduğunu
goumlstermişlerdir Motor noumlron goumlvdesinin histolojik incelemelerinde proksimal
yerleşimli kaslarda bimodal distal yerleşimli kaslarda ise unimodal dağılım
olduğunu belirtmişlerdir
Fernand ve Young (32) tavşanlarda yaptıkları ccedilalışmada uumlst ve alt
ekstremitede proksimal yerleşimli kasları uyaran sinir liflerinin distal yerleşimli
kasları uyaran liflerden daha kalın olduklarını belirtmişlerdir Histolojik incelemede
proksimal yerleşimli kaslarda sinir liflerinin bimodal dağılım goumlsterdiğini aksine
distal yerleşimli kaslarda unimodal dağılım olduğunu saptamışlardır Bimodal
dağılım goumlsteren sinir liflerinin ccedilaplarının 14-24 mikrometre ile geniş bir aralıkta
olduğunu unimodal dağılım goumlsteren sinir liflerinin ccedilaplarının ise 10 mikrometrenin
altında ve genelde aynı ccedilapta olduğunu goumlstermişlerdir Oğuzhanoğu ve ark (330)
yaptıkları ccedilalışmalarda insanlarda ulnar sinirin ve ratlarda siyatik sinirin proksimal
yerleşimli kaslara ulaşan liflerinin bimodal dağılım goumlsterdiğini distal yerleşimli
kaslara ulaşan liflerinin ise unimodal dağılım goumlsterdiğini ve bunun sinir iletim
parametrelerinde ortaya ccedilıkan farkların temelini oluşturduğunu oumlne suumlrmuumlşlerdir
Bizim ccedilalışmamızda benzer biccedilimde insanlarda ulnar sinirin ve ayrıca ilk kez
yapılan değerlendirme ile median sinirin proksimal yerleşimli kaslara ulaşan
liflerinin bimodal dağılım goumlsterdiğini distal yerleşimli kaslara ulaşan liflerinin ise
unimodal dağılım goumlsterdiğini duumlşuumlnmekteyiz
Ccedilalışmamızda elde edilen aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal
yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre daha duumlşuumlk BKAP amplituumld ve
daha uzun yanıt suumlresi değerleri aynı sinir iccedilerisinde seyreden farklı sinir iletim
hızına sahip liflerin neden olduğu temporal dispersiyonun buumlyuumlkluumlğuuml nedeni ile
oluşan desenkronizasyon sonucu olmalıdır Uyarım ve kayıtlama noktası arasındaki
mesafe ile orantılı olarak elde edilen aksiyon potansiyelinin amplituumld değeri
duumlşmekte alanı azalmakta ve yanıt suumlresi uzamaktadır (34) Bu durum temporal
dispersiyon ile ilişkilidir (3435) Temporal dispersiyon bileşik kas aksiyon
46
potansiyelinin eş zamanlı uyarılan komponentlerinin iletim hızı farklılıklarına bağlı
olarak desenkronize olmasını tanımlayan bir terimdir Temporal dispersiyon aynı
sinirin proksimal ve distal uyarımları karşılaştırıldığında BKAP ın amplituumld suumlre ve
alan değişikliği ile ilgilidir (36)
Uzak bir mesafeye iletim sırasında periferik sinir iccedilerisindeki yavaş liflerin ileti
hızı ile hızlı liflerin ileti hızı arasındaki fark kısa mesafeli iletime goumlre daha belirgin
hale gelir Bir başka deyişle iletim mesafesi ne kadar uzunsa yavaş liflerdeki uyarılar
hızlı liflere goumlre o kadar daha fazla geride kalır Bu nedenle uyarım noktası ve
kayıtlama boumllgesi arasındaki mesafe arttıkccedila her boumllgede aynı sayıda lif aksiyon
potansiyeline katkıda bulunsa bile yanıt amplituumlduuml duumlşer ve suumlresi uzar
Ccedilalışmamızda aynı kastan kayıtla proksimal ve distal uyarımla elde edilen BKAP
amplituumld ve yanıt suumlresi değerleri kendi aralarında karşılaştırıldığında proksimal
uyarımla elde edilen BKAP amplituumld değerleri distal uyarımla elde edilen değerlere
goumlre anlamlı olarak daha duumlşuumlk proksimal uyarımla elde edilen BKAP yanıt suumlresi
değerleri distal uyarımla elde edilen değerlere goumlre anlamlı olarak daha yuumlksek
saptandı Olney ve Miller (37) yaptıkları ccedilalışmada yanıt buumlyuumlkluumlğuuml ile sinir
segmenti uzunluğu arasında doğrusal bir ilişki olduğunu goumlstermişlerdir Mattler ve
ark (38) yaptıkları ccedilalışmada uumlst ve alt ekstremitede aynı sinirde proksimal ve distal
uyarımla elde ettikleri yanıtları değerlendirmişler ve fizyolojik olarak proksimodistal
BKAP değişikliklerinin sinir segmenti uzunluğu ile arttığını belirtmişlerdir
Oğuzhanoğlu ve ark (3) yaptıkları ccedilalışmada hipotenar boumllgeden kayıtla elde edilen
amplituumldlerde kol segmenti amplituumld değerlerinin oumlnkol segmenti amplituumld
değerlerinden daha kuumlccediluumlk olduğunu saptamışlar ve bunu temporal dispersiyon ile
accedilıklamışlardır Aynı ccedilalışmada yanıt suumlreleri arasında ise anlamlı farklılık
saptanmamıştır
Temporal dispersiyon nedeni ile oluşan proksimal BKAP alanı ve amplituumld
değeri azalması iccedilin oumlnerilen mekanizma zamansal olarak yayılmış difazik ve
polifazik aksiyon potansiyellerinin toplamı sırasında oluşan faz iptalidir (39) Faz
iptali motor uumlnit aksiyon potansiyelini oluşturan tek kas lifi aksiyon
potansiyellerinin cebirsel toplamı esnasında da oluşur Ancak motor uumlnit aksiyon
47
potansiyeli ile ilgili faz iptali uyarım boumllgesinden bağımsızdır Yalnız farklı motor
unit aksiyon potansiyellerinin toplamı ile oluşan bileşik kas aksiyon potansiyelinin
temporal dispersiyon ile ilişkili olduğu soumlylenebilir (40) Yuumlzeyel kayıtla elde edilen
motor uumlnit aksiyon potansiyelleri tipik olarak difaziktir (negatif-pozitif) İlk negatif
faz tipik olarak 5-6 milisaniye suumlreye sahiptir Aynı şekilde distal uyarımla elde
edilen BKAP ın ilk negatif fazı da 5-6 milisaniye suumlreye sahiptir Bu benzer suumlreler
nedeni ile distal uyarım ile de kuumlccediluumlk bir faz iptali beklenebilir (40)
Motor ve duyusal periferik sinirler farklı sinir iletim hızı değerlerine sahip
sinir liflerinden oluşurlar Sinir iletim hızlarındaki bu farklılığın 12-13 msn gibi
geniş bir aralıkta olabileceği belirtilmiştir (41) En hızlı ileten A-alfa liflerinin hızının
60 msn civarında olduğu duumlşuumlnuumllduumlğuumlnde bu farklılık oumlnemlidir Sinir iletim
hızlarındaki bu varyasyon distal uyarımla elde edilen motor uumlnit aksiyon
potansiyellerinden ziyade proksimal uyarımla elde edilenlerde desenkronize bir
aktivasyona neden olmaktadır Proksimal uyarımda yani daha uzun iletim yolunda
daha distalden ve daha kısa iletim yolundan uyarıma goumlre hızlı ve yavaş ileten lifler
arasındaki iletim hızı farkı daha net ortaya ccedilıkmaktadır Bu durum distal uyarımla
elde edilen BKAP yanıt suumlresi ile karşılaştırıldığında proksimal uyarımla elde edilen
yanıt suumlresinin daha uzun olmasını accedilıklamaktadır Motor uumlnit aksiyon
potansiyellerinin desenkronize aktivasyonu ayrıca BKAP ın negatif fazının terminal
boumlluumlmuumlnde daha fazla artmış faz iptaline neden olmaktadır En hızlı iletilen motor
uumlnit aksiyon potansiyelinin negatif fazını tamamlamasının ardından meydana gelen
olası faz iptali artışı şekil uumlzerinde şematik olarak oumlrneklenmiştir Faz iptali cebirsel
toplam sırasında motor uumlnit aksiyon potansiyelinin daha ccedilok ikinci (pozitif) faza
geccediliş noktasından ccedilizilen dikey ccedilizginin sağ tarafında meydana gelmektedir (Şekil 6)
48
Şekil 21 BKAP kaydı (a) distal (b) proksimal uyarım ile (Olney ve ark (40) yaptıkları ccedilalışmadan
değiştirilerek)
Kimura ve ark (36) yaptıkları ccedilalışmada fizyolojik temporal dispersiyonun
duyusal aksiyon potansiyelini kas yanıtından daha fazla azalttığını goumlstermişlerdir
Kısa suumlreli difazik duyusal dalgalarda hızlı ileten liflerin pozitif tepeleri ile yavaş
ileten liflerin negatif tepeleri ılımlı bir latans farkı ile birbirlerini karşılayıp iptal
edebilirler Ancak daha uzun suumlreli motor uumlnit aksiyon potansiyellerinde pozitif ve
negatif tepeler arası aynı latans farklılığı kısmi olarak birbiri uumlzerine eklenir ve daha
kuumlccediluumlk bir faz iptaline neden olur
Kimura ve ark (35) yaptıkları bir başka ccedilalışmada elektrodlar arası mesafenin
hızlı ve yavaş komponentler arasındaki faz iptali uumlzerine etkisini araştırmışlardır
Pozitif ve negatif tepelerin uumlstuumlste gelmesinin proksimal ve distal yerleşimli kayıt
elektrodları arasında mesafenin derecesine goumlre değiştiğini belirtmişlerdir
Elektrodlar arası mesafe arttıkccedila yanıt suumlreleri uzamıştır Bu durum daha yakın
yerleştirilmiş elektrodlar arasındaki daha kısa suumlreli yanıtlarla karşılaştırıldığında bir
iptal etkisine neden olmaktadır Bu ccedilalışma da temporal dispersiyonun aksiyon
potansiyeli yanıt suumlresini belirlediğini goumlstermiştir
Temporal dispersiyon nedeni ile proksimal BKAP yanıt suumlresinin distal BKAP
yanıt suumlresine goumlre daha uzun olup proksimal BKAP alanının distal BKAP alanına
goumlre daha duumlşuumlk olması Lee ve ark (42) ccedilalışmasında goumlsterilmiştir Ancak motor
uumlnit aksiyon potansiyeli suumlresinin temporal dispersiyon suumlresine goumlre daha uzun
49
olması faz iptali artışını minimize ettiğinden proksimal BKAP alanı uumlzerinde
temporal dispersiyonun etkisi ılımlı olmaktadır (40) Diğer yandan Olney ve Miller
(43) yaptıkları ccedilalışmada anlamlı amplituumld azalması varlığında iletim bloğu
temporal dispersiyon ayrımında proksimal BKAP alanı oumllccediluumlmuumlnuumln klinik olarak
kullanılabileceğini belirtmişlerdir
Hızlı ve yavaş ileten lifler arasındaki yaklaşık 1 milisaniyelik ılımlı bir latans
gecikmesi aksiyon potansiyelinde ciddi bir duumlşme ile sonuccedillanmaktadır Kayıt
elektrodları arasındaki mesafenin artması uumlnit deşarjı suumlresine uzatmakta ve yuumlksek
desenkronizasyon nedeni ile maksimum faz iptaline neden olmaktadır Uyarım
aralığı 1 milisaniyeyi aşarsa ciddi dağılım nedeni ile suumlrenin uzayıp dalga formunun
bozulmasına karşın potansiyel alanı kademeli olarak normale doumlnmektedir Kritik
duumlzeyin geccedililmesi sonrası uumlst uumlste gelmiş olan yanıtlar ayrılarak daha duumlşuumlk alana
sahip normal dalga formlarında goumlruumlluumlrler Senkron iletim halinde olması beklenen
ve fizyolojik temporal dispersiyon ve desenkronizasyon nedeni ile elde edilen
yanıtlar Şekil 7 uumlzerinde goumlsterilmiştir Tuumlm bu bulgular zamansal dağılım goumlsteren
dalga formunun alan kaybının BKAP iccedilinde suumlre bağımlı faz iptali sonucu meydana
geldiğini goumlstermektedir Bu bilgiler ışığında sinir iletim ccedilalışmalarında aksiyon
potansiyeli buumlyuumlkluumlğuumlnde meydana gelen duumlşmenin iletim bloğu anlamına gelmek
zorunda olmadığı belirtilmiştir (35)
50
Şekil 22 BKAP kaydı (a) Senkron yanıt (b) Desenkron yanıt (c) Cebirsel toplam
Temporal dispersiyon periferik sinir hasarı durumunda da artabilir ve temporal
dispersiyonun BKAP amplituumld ve suumlresi uumlzerine olan etkisi hem normal sinirlerde
hem de periferal noumlropatisi olan olgularda goumlsterilmiştir (3944) Fokal demiyelinize
alanlarda sinir lifleri arasında anormal desenkronizasyon motor yanıtı oluşturan
difazik aksiyon potansiyelinin negatif ve pozitif fazları arasında birbirini iptal etme
işlemine neden olabilir Bu durum amplituumld azalmasına neden olarak temporal
dispersiyonu arttırır Daha yaygın segmental bir polinoumlropatide de lifler arasında
seccedilicilik sonucu yine desenkronizasyon ile temporal dispersiyon meydana gelebilir
Bu nedenle BKAP suumlresi ve alanı gibi diğer bulgulara da bakmak gerekir Duyusal
lifler tutulduğu zaman demiyelinizasyonda duyusal sinir aksiyon potansiyellerinde
suumlre artışı dispersiyon ve amplituumld duumlşmesi belirgin olarak goumlruumllebilir (45)
51
Demiyelinizasyonda iletim bloku motor yanıt amplituumlduumlnde belirgin azalma
ile karakterizedir Blok olan segmentin proksimalindeki uyarımlarda amplituumld
kuumlccediluumllmesi goumlruumlluumlr Bu durum temporal dispersiyon ile birlikte olabilir Ccedilalışmamızda
da goumlsterdiğimiz gibi aynı sinirde proksimal uyarımla elde edilen amplituumld değerleri
distal uyarımla elde edilen amplituumld değerlerinden daha kuumlccediluumlktuumlr Bu noktada faz
iptali kavramı goumlz oumlnuumlnde bulundurulmalıdır Buna goumlre farklı motor uumlnitelerin
negatif ve pozitif fazları uumlst uumlste gelirlerse temporal dispersiyon nedeni ile
birbirlerinin goumlruumlnuumlmlerini ortadan kaldırırlar Bu durumda normal bir sinirde
proksimal uyarım ile yanlışlıkla iletim bloğu tanısına varılabilir Pozitif ve negatif
komponentler arasında iptal olayı maksimum 50 dolayında olmaktadır Buna goumlre
iletim bloğundan soumlz edebilmek iccedilin en az 50 motor yanıt amplituumld duumlşmesi olması
gerekir İletim bloğu sinir iletim hızları normal iken bile mevcut olabilirse de bu
durum ccediloğu kez anormal temporal dispersiyon ve yavaşlamış iletim hızı ile
birliktedir Ancak eğer segmental iletim bloğu ccedilok ileri duumlzeyde ise proksimal
uyarım ile motor yanıt elde edilemeyecektir (46)
Bu noktada yaptığımız ccedilalışmada da goumlsterdiğimiz aynı sinir tarafından
innerve edilen proksimal ve distal kaslardan kayıtlama ile sinir iletim
parametrelerindeki farklılıkların aksonal ve demiyelinizan noumlropatilerin ayrımında
da fayda sağlayabileceği oumlne suumlruumllmuumlştuumlr (47) Aksonal noumlropatilerde segmental
demyelinizasyon olmaksızın akson boyunca distalden proksimale yayılan uzunluğa
bağlı geriye doğru yıkım goumlruumllmektedir Jeneralize veya multifokal segmental
demiyelinizasyonun yayılımı ise daha ccedilok proksimal sinir segmenti ile ilişkilidir
Aksonal noumlropatilerde sinir iletim ccedilalışmalarındaki ana değişiklik kas ve duyusal
aksiyon potansiyelleri amplituumldlerindeki duumlşmedir Aksine ileti hızları ve distal
latanslar normaldir Amplituumldlerdeki duumlşmenin 50 den fazla olması ile birlikte ccedilok
sayıda hızlı ileten aksonun seccedilici kaybı ile ileti hızı normalin altına duumlşebilir
Demiyelinizan noumlropatilerde distal uyarımla BKAP amplituumlduuml anormal temporal
dispersiyon ve faz iptali nedeni ile hafif veya orta derecede duumlşuumlktuumlr ve
demiyelinizasyon yuumlzuumlnden distal latans gecikmiştir Daha proksimal uyarımla
BKAP amplituumlduuml temporal dispersiyon ve bazı liflerde ileti bloğu yuumlzuumlnden daha
duumlşuumlk bulunur Proksimal ileti hızı sinir aksiyon potansiyellerinin demiyelinize
52
segmentlerden geccedilme olasılığı artmış olduğundan belirgin derecede azalmıştır
(4748) Raynor ve ark (47) yaptıkları ccedilalışmada bizim ccedilalışmamızdakine benzer bir
ccedilalışma deseni ile polinoumlropatisi olan hastalarda aynı sinir tarafından innerve edilen
proksimal ve distal yerleşimli kaslarda sinir iletim parametrelerini
karşılaştırmışlardır Aksonal noumlropatisi olan kişilerde sinir iletim hızında distal
yerleşimli kaslarda proksimal yerleşimli kaslara goumlre daha fazla duumlşme
saptamışlardır Bu yukarıda da belirtildiği gibi distal simetrik polinoumlropatilerin uzun
aksonları tutma eğilimini goumlstermektedir Demiyelinizan noumlropatisi olan kişilerde ise
sinir iletim hızı duumlşuumlşuumlnde proksimal ve distal yerleşimli kaslar arasında anlamlı
farklılık saptanmamıştır Aynı ccedilalışmada BKAP amplituumld değerlerinde her iki
noumlropatide de benzer anormallikler saptanmıştır BKAP amplituumldlerinde hem distal
hem de proksimal yerleşimli kaslarda duumlşme saptanmasına karşın distal yerleşimli
kaslardaki duumlşuumlşuumln daha ağır bastığı belirtilmiştir Bu bağlamda yaptığımız bu
ccedilalışma ile artık bir genelleme olarak da belirtebileceğimiz aynı sinir segmentinde
yer alan proksimal ve distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim ccedilalışması
parametrelerindeki fizyolojik değişiklikler noumlropatik durumlarda karşılaşılabilecek
durumlara yol goumlstermesi accedilısından da oumlnemlidir
D- Ccedilalışmamızda kadın ve erkek cinsiyetler arasında proksimal ve distal
yerleşimli kaslar arasında sinir iletim hızları ve BKAP amplituumld değerlerinde
anlamlı farklılık saptanmamıştır Bu konu ile ilgili farklı ccedilalışmalarda farklı sonuccedillar
elde edilmiştir Alemdar M (49) yaptığı ccedilalışmada median ve ulnar sinirlerde
duyusal yanıtları karşılaştırmış ve kadınlarda ortalama duyusal sinir aksiyon
potansiyeli amplituumlduumlnuuml erkeklerdekine goumlre anlamlı olarak daha yuumlksek ve distal
latansı daha kısa olarak saptamıştır Bolton ve Carter (50) benzer şekilde median ve
ulnar sinirlerde duyusal aksiyon potansiyeli amplituumld değerlerini kadınlarda daha
yuumlksek bulmuşlardır Hennessey ve ark (51) yaptıkları ccedilalışmada cinsiyetler arasında
sinir iletim hızları distal latanslar ve amplituumld değerlerini karşılaştırmışlardır
Yalnızca duyusal sinir aksiyon potansiyeli amplituumld değerlerinin kadınlarda daha
yuumlksek olduğunu bildirmişlerdir
53
Sinir iletim ccedilalışmaları uumlzerine cinsiyet etkisinin accedilıklamasının erkeklerin daha
manuumlel işlerde ccedilalışması ve ulnar sinirin yaralanmaya hassas olması youmlnuumlnde goumlruumlş
bildiren birkaccedil toplumsal ccedilalışma olsa da bu durumu genellemek zor goumlzuumlkmektedir
Bu konuda bir diğer accedilıklama da ekstremite uzunluğu olabilir Hennessey ve ark
(51) yaptıkları ccedilalışmada kol uzunluğunun sinir iletim ccedilalışmaları uumlzerine etkisinin
olmadığını bu durumun uzunluk ya da uumlst ekstremitedeki anatomik yapıların
boyutları ile accedilıklanamayacağını belirtmişlerdir Stetson ve ark (52) yaptıkları
ccedilalışmada median ve ulnar sinir motor median ulnar ve sural sinir duyusal sinir
iletim ccedilalışmaları yapmışlardır Her uumlccedil sinirde de kişinin boyu ile duyusal sinir
aksiyon potansiyeli amplituumlduuml arasında anlamlı negatif bir ilişki median ve ulnar
distal latans ve sural latans değerleri arasında anlamlı pozitif bir ilişki olduğunu
saptamışlardır Stetson ve ark (52) aynı ccedilalışmada cinsiyet ile boy arasında yuumlksek
korelasyon bulunduğunu bununla birlikte diğer antropometrik faktoumlrler dışlandığı
taktirde cinsiyetin median ve ulnar sinirlerde sinir iletim parametrelerine etkisi
olmadığını belirtmişlerdir Benzer şekilde Soudmand ve ark (53) yaptıkları
ccedilalışmada sural ve peroneal sinir iletim hızı ile boy uzunluğu arasında negatif bir
korelasyonun varlığı goumlsterilmiştir Rivner ve ark (54) yaptıkları ccedilalışmada ulnar
motor sinir iletim hızı uumlzerine yaş ve boy etkisini goumlstermişler ancak bu durumu
cinsiyet ile ilişkili bulmamışlardır Kommalage ve Gunawardena (55) yaptıkları
ccedilalışmada her iki cinsiyette de yaş ile birlikte ulnar sinir motor iletim hızında duumlşuumlş
olduğunu ve ek olarak erkeklerde sinir iletim hızı değerlerinin anlamlı olarak
kadınlardan daha duumlşuumlk olduğunu belirtmişlerdir Robinson ve ark (16) yaptıkları
ccedilalışmada median ulnar sural peroneal ve tibial sinirleri incelemişler ve median
motor sinir iletim hızı dışında kadınlarda daha yuumlksek sinir iletim hızı değerleri elde
etmişlerdir Duyusal aksiyon potansiyeli amplituumldlerinin kadınlarda kas aksiyon
potansiyeli amplituumldlerinin erkeklerde anlamlı olarak daha buumlyuumlk olduğunu
goumlstermişlerdir Boy yaş ve ısı faktoumlrleri duumlzeltiğinde sinir iletim hızları arasındaki
farkın kalktığını ancak amplituumldler arasındaki farkın devam ettiğini belirtmişlerdir
Yaptığımız ccedilalışmada aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli
kaslar ile distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim parametreleri
değerlendirildiğinde kadın ve erkek cinsiyet arasında BKAP amplituumld ve sinir iletim
54
hızı değerlerinde anlamlı farlılık saptanmadı Literatuumlrdeki bazı ccedilalışmalarda elde
edilen kadınlardaki duyusal sinir aksiyon potansiyeli amplituumldlerinin daha yuumlksek
olması parmak deri ve deri altı dokusunun erkeklerden daha ince olması ve aksiyon
potansiyelinin daha yakından kaydedilmesi ile accedilıklanabilir Ancak daha oumlnce
yapılan ccedilalışmalar değerlendirildiğinde goumlruumllduumlğuuml uumlzere sinir iletim ccedilalışmaları
parametrelerinde cinsiyetler arasındaki farklılıklarda kararlı bir sonuccedil
bulunmamaktadır Bu durum cinsiyetler arasında henuumlz oumllccediluumllemeyen ve
değerlendirmeye alınmamış başka faktoumlrlerin de soumlz konusu olabileceğini ve bu
konuda daha fazla ccedilalışmaya ihtiyaccedil olduğunu duumlşuumlnduumlrmektedir
Bununla birlikte bilgilerimize goumlre ilk kez bizim ccedilalışmamızda yaptığımız
değerlendirme ile kadın cinsiyette erkeklere goumlre aynı sinir tarafından innerve edilen
proksimal yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre BKAP suumlreleri anlamlı
olarak daha uzun saptandı Bizim ccedilalışmamızda her ne kadar ccedilevre ısısı ve yaş
ortalamaları benzer olarak alınmış olsa da deneklerin boyları ve kiloları goumlz ardı
edildiği iccedilin bu konuda yorum yapmak guumlccedil goumlzuumlkmektedir Tuumlm bu veriler ve
ccedilalışmalar ışığında sinir iletim ccedilalışmalarında her laboratuarın hitap ettiği toplumun
yaş cinsiyet boy ve kilo ortalamalarına goumlre uyarlanmış değerler belirlemesinin
oumlnemli olduğu soumlylenebilir
55
SONUCcedilLAR
Ulnar sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli fleksor karpi ulnaris
kasına ulaşan sinir liflerinin distal yerleşimli abduktor digiti minimi kasına ulaşan
sinir liflerine goumlre median sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli
pronator teres ve fleksor karpi radialis kaslarına ulaşan sinir liflerinin distal
yerleşimli abduktor pollisis brevis kasına ulaşan sinir liflerine goumlre daha duumlşuumlk
BKAP amplituumlduuml daha yuumlksek BKAP suumlresi ve daha yuumlksek sinir iletim hızı
değerlerine sahip oldukları ortaya koyulmuştur
Aynı sinir iccedilerisinde hızlı ve yavaş ileten lifler birlikte seyretmektedirler Elde
edilen veriler aynı sinir iccedilerisinde farklı ccedilaplarda bulunan sinir lifleri nedeni ile
sinir uyarımı sırasında desenkronize iletime bağlı oluşan temporal dispersiyona ve
faz iptaline bağlıdır
Kadın ve erkek cinsiyette incelenen sinir iletim parametreleri arasında
proksimal yerleşimli kaslarda BKAP yanıt suumlrelerinin kadın cinsiyet lehine daha
uzun olduğu ancak sinir iletim hızları ve BKAP amplituumld değerleri arasında anlamlı
farklılık olmadığı goumlsterilmiştir
Daha oumlnce farklı sinir grupları uumlzerinde farklı araştırmacılar tarafından yapılan
ccedilalışmalarla birlikte değerlendirildiğinde yaptığımız ccedilalışmanın elde edilen verilerin
evrensel bir değer taşıması ve sinir iletim fizyolojisi accedilısından genellenebilir bilgilere
ulaşmayı sağladığını soumlyleyebiliriz
56
KAYNAKLAR
1- Cullheim S Relations between cell body size axon diameter and axon conduction
velocity of cat sciatic alfa motoneurons stained with horseradish peroxidase
Neurosci Lett 1978 817ndash20
2- Henneman E Olson CB Relations between structure and function in the design of
skeletal muscles J Neurophysiol 1965 28581ndash598
3- Oğuzhanoğlu A Guumller S Cam M Değirmenci E Conduction in ulnar nerve
bundles that innervate the proximal and distal muscles a clinical trial BMC Neurol
2010 vol 131081
4- Buchtal F Schmalbruch H Motor unit of mammalian muscle Physiol Rev 1980
6090ndash142
5- Erdogan Ccedil Cenikli U Değirmenci E Oğuzhanoğlu A Effect of hyperglycemia on
conduction parameters of tibial nerversquos fibers to different muscles A rat model J
Neurosci Rural Pract 201349ndash12
6- Arıncı K Elhan A Periferik sinir sistemi Anatomi 2 Cilt 3 Baskı Ankara
Guumlneş Kitabevi 2001129ndash171
7- Ertekin C Pleksopatiler Sentral ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım
Matbaacılık Hizmetleri 2006350ndash358
8- Ertekin C Pleksus brakiyalisten ccedilıkan sinirler Sentral ve periferik EMG 1Baskı
İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006403ndash442
9- Yıldırım M Spinal Sinirler Temel Noumlroanatomi 1Baskı İstanbul Nobel Tıp
Kitabevleri 2000180ndash187
57
10- Guyton AC Hall JE Membran potansiyelleri ve aksiyon potansiyelleri Tıbbi
fizyoloji Ccedilavuşoğlu H CcedilevEd 10Edisyon 1Baskı İstanbul Nobel Tıp
Kitabevleri 200152ndash65
11- Oumlzaras N Sinir ve kasın elektriksel oumlzellikleri Akyuumlz G ed 1Baskı
Elektrodiagnoz Ankara Guumlneş Kitabevi 20039ndash13
12- Netter FH The Netter collection of medical illustrations Cilt 1 Sinir Sistemi
Emre M CcedilevEd 1Baskı İstanbul Guumlneş Kitabevi 2007
13- Wuerker RB McPhedran AM Henneman E Properties of motor units in a
heterogeneous pale muscle (mgastrocnemius) of the cat J Neurophysiol 1965
Jan2885ndash99
14- Ertekin C Periferik sinir fizyolojisi ve noumlropatiler Sentral ve periferik EMG
1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006132ndash140
15- Hakamada S Kumagai T Watanabe K Koike Y Hara K Miyazaki S The
conduction velocity of slower and the fastest fibres in infancy and childhood J
Neurol Neurosurg Psychiatry 198245(9)851ndash853
16- Robinson LR Rubner DE Wahl PW Fujimoto WY Stolov WC
Influences of height and gender on normal nerve conduction studies Arch Phys Med
Rehabil 1993 Nov74(11)1134ndash1138
17- Kimura J Principles and variations of nerve conduction studies In
Electrodiagnosis in diseases of nerve and muscle Principles and practice Edition 3
New York Oxford University Press 200191ndash113
18- Rutkove SB Effects of temperature in neuromuscular electrophysiology Muscle
amp Nerve 200124867ndash882
58
19- Ertekin C Klinik uygulamada duyusal ve motor sinir iletim ccedilalışmaları Sentral
ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006109ndash
118
20- Preston DE Shapiro BE Basic nerve conduction studies In Electromyography
and Neuromusculer Disorders Clinical - Electrophysiologic Correlations USA
Butterworth-Heinemann 199825ndash27
21- Daube JR Compound muscle action potentials In Clinical Neurophysiology
Contemporary Neurology Series FA Davis Company Philadelphia Mayo
Foundation 1996199ndash207
22- Oh SJ Nerve conduction techniques In Clinical Electromyography Nerve
Conduction Studies Second edition Baltimore USA Williams amp Wilkins 199341ndash
44
23- Felsenthal G Brockman PS Mondell DL Hilton EB Proximal forearm ulnar
nerve conduction techniques Arch Phys Med Rehabil 198667(7)440ndash444
24- Delagi EF Perotto A Anatomic guide for the electromyographer Second
Edition Springfield IL USA Charles C Thomas 198046464860
25- Azma K Bahmanteimoury K Tavana B Moghaddam FR Two measurement
methods of motor ulnar nerve conduction velocity at the elbow A comparative
study Neurol India 200755(2)145ndash147
26- Jablecki CK Andary MT So YT Wilkins DE Williams FH Literature review
of the usefulness of nerve conduction studies and electromyography for the
evaluation of patients with carpal tunnel syndrome AAEM Quality Assurance
Committee Muscle Nerve 199316(12)1392ndash1414
59
27- Trojaborg W Motor nerve conduction velocities in normal subjects with
particular reference to the conduction in proximal and distal segments of median and
ulnar nerve Electroencephalogr Clin Neurophysiol 196417314ndash321
28- Spiegel MH Johnson EW Conduction velocity in the proximal and distal
segments of the motor fibers of the ulnar nerve of human beings Arch Phys Med
Rehabil 19624357ndash61
29- Todnem K Knudsen G Riise T Nyland H Aarli JA The non-linear relationship
between nerve conduction velocity and skin temperature J Neurol Neurosurg
Psychiatry 198952(4)497ndash501
30- Oğuzhanoğlu A Erdoğan Ccedil Tabak E Cenikli U Comparison of conduction
velocities of nerve fibers to smaller and larger muscles in rats Int J Neurosci
201012076ndash79
31- Gassel MM Trojaborg W Clinical and electrophysiological study of the pattern
of conduction times in the distribution of the sciatic nerve J Neurol Neurosurg
Psychiatry 196427351ndash357
32- Fernand VS Young JZ The sizes of the nerve fibers of muscle nerves Proc R
Soc Lond B Biol Sci 195113938ndash58
33- McHanwell S Biscoe TJ The sizes of motoneurons supplying hindlimb muscles
in the mouse Proc R Soc Lond B Biol Sci 1981213201ndash216
34- Johnsen B Fuglsang-Frederiksen A de Carvalho M Labarre-Vila A Nix W et
al Amplitude area and duration of the compound muscle action potential change in
different ways over the length of the ulnar nerve Clin Neurophysiol 20061172085ndash
2092
60
35- Kimura J Sakimura Y Machida M Fuchigami Y Ishida T et al Effect of
desynchronized inputs on compound sensory and muscle action potentials Muscle
Nerve 198811694ndash702
36- Kimura J Machida M Ishida T Yamada T Rodnitzky RL Kudo Y Suzuki S
Relation between size of compound sensory or muscle action potentials and length of
nerve segment Neurology 198636647ndash652
37- Olney RK Miller RG Conduction block in compression neuropathy recognition
and quantification Muscle Nerve 19847(8)662ndash667
38- Mattler WJS Muumlller T Georgiadis D Kornhuber ME Zierz S Length
dependence of variables associated with temporal dispersion in human motor nerves
Muscle Nerve 200124527ndash533
39- Kimura J Principles and pitfalls of nerve conduction studies Ann Neurol
198416415ndash429
40- Olney RK Budingen HJ Miller RG The effect of temporal dispersion on
compound action potential area in human peripheral nerve Muscle Nerve
198710728ndash733
41- Dorfman LJ The distribution of conduction velocities (DCV) in peripheral
nerves a review Muscle Nerve 198472ndash11
42- Lee RG Ashby P White DG Aguayo AJ Analysis of motor conduction velocity
in the human median nerve by computer simulation of compound muscle action
potentials Electroencephalogr Clin Neurophysiol 197539(3)225ndash237
61
43- Olney RK Miller RG Conduction block in compression neuropathy recognition
and quantification Muscle Nerve 19847662ndash667
44- Gilliatt RW Sears TA Sensory nerve action potentials in patients with
peripheral nerve lesions J Neurol Neurosurg Psychiatry 195821109ndash118
45- Ertekin C Patolojik sinirlerde iletim oumlzellikleri Sentral ve periferik EMG
1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006140ndash152
46- Ertekin C Polinoumlropati Sentral ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım
Matbaacılık Hizmetleri 2006196ndash204
47- Raynor EM Ross MH Shefner JM Preston DC Differentiation between axonal
and demyelinating neuropathies Identical segments recorded from proximal and
distal muscles Muscle Nerve 199518402ndash408
48- Preston DE Shapiro BE Polyneuropathy In Electromyography and
Neuromusculer Disorders Clinical - Electrophysiologic Correlations USA
Butterworth-Heinemann 1998357ndash370
49- Alemdar M Effects of gender and age on median and ulnar nerve sensory
responses over ring finger J Electromyogr Kinesiol 201424(1)52ndash57
62
50- Bolton CF Carter KM Human sensory nerve compound action potential
amplitude variation with sex and circumference J Neurol Neurosurg Psychiatry
198043(10)925ndash928
51- Hennessey WJ Falco FJ Goldberg G Braddom RL Gender and arm length
influence on nerve conduction parameters in the upper limb Arch Phys Med Rehab
199475(3)265ndash269
52- Stetson DS Albers JW Silverstein BA Wolfe RA Effects of age sex
and anthropometric factors on nerve conduction measures Muscle Nerve
199215(10)1095ndash1104
53- Soudmand R Ward LC Swift TR Effect of height on nerve conduction velocity
Neurology 198232407ndash410
54- Rivner MH Swift TR Malik K Influence of age and height on nerve
conduction Muscle Nerve 2001241134ndash1141
55- Kommalage M Gunawardena S Influence of age gender and sidedness on ulnar
nerve conduction J Clin Neurophysiol 20133098ndash101
10
yavaşlar Depolarizasyonun yavaşlaması sinir iletim hızını yavaşlatır
Repolarizasyonun da yavaşlaması kanal accedilılma suumlresini uzatır ve bu da aksiyon
potansiyeli suumlresinde uzamaya neden olur Kanal accedilıklığının uzaması bu sırada daha
fazla sodyum iyonunun huumlcre iccediline girmesine ve daha fazla depolarizasyona yol
accedilarak yanıtın amplituumlduumlnuuml arttırır Isı artışı ile ise aksiyon potansiyelinin sinirde
iletim hızı artar suumlresi ve amplituumlduuml azalır (14) Doku ısısındaki 29-38 degC arası
değişmelerde 1 degC lik sıcaklık duumlşmesi iletim hızında yaklaşık 24 msn azalmaya
yol accedilar Sıcaklığın 1 degC duumlşmesi amplituumldde 17 oranında artmaya neden olsa da
18 degC nin de altına duumlşmesi amplituumld duumlşmesine neden olabilir (17)
Teknik Nedenler
Sinir iletimini olumsuz etkileyen ccediloğu da sinir iletim ccedilalışmasını yapan
kişiden kaynaklanan bazı etmenler de vardır Bunların başında iletim hızı
hesaplanmasında kullanılan mesafelerin yanlış oumllccediluumllmesi gelir Mesafe oumllccediluumlmuuml
sırasında kol ve bacak pozisyonlarının uygun olmaması hatalara neden olabilir En
fazla sorun ulnar sinir ccedilalışmaları sırasında ortaya ccedilıkar (14) Ulnar sinir dirsekte
fleksiyon ve ekstansiyon sırasında dinamik accedilıdan değişmelere uğrar Tam fleksiyon
sırasında medial epikondil ile olekranon arasındaki mesafe artarak yaklaşık 1 cm
olur Bu durumda uygun olan mesafe oumllccediluumlmuumlnuuml de sinir uyarımı yapılan pozisyonda
yapmak veya standart olarak dirsek 90deg fleksiyon pozisyonda iken ccedilalışmayı
yapmaktır (814)
SİNİR İLETİM CcedilALIŞMALARI
Sinir anatomik olarak deriye yakın uygun noktalarından elektriksel olarak
uyarılırsa sinirin innerve ettiği kaslardan yuumlzeyel elektrodlar ile uyarılmış kas
yanıtları veya diğer adı ile M yanıtları kaydedilebilir Bu yanıtın bir diğer adı da
bileşik kas aksiyon potansiyelidir (BKAP) BKAP eş zamanlı aktive edilmiş kas
aksiyon potansiyellerinin sumasyonunun kaydıdır Sumasyon postsinaptik
potansiyellerin aksiyon potansiyelini tetikleyip tetiklemeyeceğini belirleyen noumlronlar
arası sinyal iletim youmlntemidir İki tipi vardır Zamansal (temporal) sumasyon belirli
11
bir zaman diliminde tekrar eden zayıf uyarıların eksitasyona neden olmasıdır Bir
potansiyel başladığı noktada biten oumlnceki potansiyel ile cebirsel toplanarak daha
buumlyuumlk bir potansiyel oluşturur Mekansal (spatial) sumasyon aynı anda farklı
alanlardan gelen zayıf uyarıların eksitasyona neden olmasıdır Postsinaptik
potansiyeller birleşerek eşik değere ulaşır ve aksiyon potansiyelini başlatırlar
BKAPrsquo ın amplituumlduumlnuumln en uumlst duumlzeye ulaşması iccedilin sinir uyarımının
supramaksimal duumlzeyde olması gerekir Elektriksel uyarı oumlnce ossiloskopta
suumlpuumlruumlcuumlyuuml tetikler ve buna ait bir stimulus işareti ya da artefaktı goumlzlenir Bu işareti
izleyerek belirli bir zaman aralığından sonra kas aksiyon potansiyeli ortaya ccedilıkar
Stimulus işaretinin başlangıcından kas aksiyon potansiyelinin başladığı noktaya
kadar olan bu sessiz suumlre iletim zamanı ya da motor latans olarak anılır Bu suumlre
milisaniye olarak kaydedilir Ancak motor sinir iletim hızını hesaplayabilmek iccedilin
sinirin ikinci bir noktadan daha uyarılması gerekir Bu halde sinirin iki ayrı noktadan
supramaksimal uyarılması ile iki adet M yanıtı meydana gelir Proksimal uyarımla
elde edilen M yanıtında uyarıcı elektrodun kasa olan uzaklığının artması nedeni ile
iletim zamanı uzamıştır Bu yanıtın amplituumlduuml hafifccedile duumlşebilir ve suumlresi uzayabilir
Proksimal ve distal uyarı noktaları arasındaki mesafe (mm) iki M yanıtı arasındaki
latans farkına (msn) boumlluumlnuumlr ise bu belirlenen mesafedeki motor sinir ileti hızı
hesaplanmış olur Birimi metresaniye (msn)rsquo dir (19)
Uyarım
Periferik sinirlere uyarı verebilmek iccedilin iğne elektrodlar da kullanılabilmekle
birlikte genellikle yuumlzeyel bipolar elektrodlar kullanılırlar Bu elektrodlarda distal
katod ile proksimal anod belirli bir sabit aralığa monte edilmişlerdir Bu aralık
genellikle 2-3 cm kadardır (17) Katod negatif anod pozitif uccediltur Bunlar anyon ve
katyonları kendilerine ccedilekerler Stimuumllatoumlrden elektriksel uyarım geldiğinde bu iki uccedil
arasında bir elektrik akımı meydana gelir Negatif şarjlar katod altında toplanır ve
alttaki sinir depolarize edilir (19)
12
Elektriksel uyarımlar distal kasta ortaya ccedilıkarttıkları M yanıtının buumlyuumlkluumlğuumlne
goumlre sınıflandırılabilirler Eşik uyarım kasta bazen M yanıtı ccedilıkartabilen bazen de
ccedilıkartamayan bir uyarımdır Uyarı suumlresi arttırılırsa eşik uumlstuuml uyarım duumlzeyine ccedilıkılır
Her uyarımın bir M yanıtı yarattığı ancak her uyarıda değişik yanıtların elde
edilebildiği duumlzeye submaksimal uyarım denir Maksimal uyarımda ise sinire ait tuumlm
aksonlar uyarıldığı iccedilin uyarı ne kadar arttırılırsa da artık M yanıtının ne latansı ne de
amplituumlduuml değişir Akım şiddeti daha da arttırılır ise amplituumlduumln değişmediği ancak
daha kısa latanslı bir yanıtın elde edilebildiği bir seviyeye gelinir ki buna da
supramaksimal uyarım denir Latansın kısa olması akım şiddetinin yarattığı elektrik
devresinin sinir liflerini daha distal bir noktadan uyartması ile accedilıklanabilir Bu
nedenle maksimalden supramaksimal uyarım şiddetlerine geccedilerken abartılı artışlar
yapmamak gerekir Ayrıca ccedilok yuumlksek akım şiddeti ve ccedilok uzun suumlreli uyarımların
kullanılması halinde yakında olan bir başka sinir de aynı anda uyartılabilir Komşu
sinir normal incelemek istediğimiz sinir anormal ise latans yanlışlıkla normal olarak
alınabilir Bu durumda iki komşu siniri maksimal uyarım şiddetlerinde ayrı ayrı
uyartarak kontrol etmek gerekir (19)
Stimuumllatoumlrden ccedilıkan ve tek atışlar halinde elektroda geccedilirilen akımlar dik accedilılı
elektrik şoklarıdır Akımın suumlresi 005-20 msn arasında değişebilir Genellikle
yuumlzeyel uyarım ile 01 msn suumlreli 100-300 volt veya 10-30 miliamper şeklindeki
elektriksel şoklar sağlam sinirleri supramaksimal olarak uyartabilirler (1719)
Kastan Kayıtlama
Kastan kayıtlamada bileşik kas aksiyon potansiyellerinin tuumlmuumlnuumln
aktivasyonunu kaydedebildiği iccedilin genellikle yuumlzeyel elektrodlar kullanılır Yuumlzeyel
elektrod olarak paslanmaz ccedilelik ya da guumlmuumlş kloruumlrluuml disk elektrodlar kullanılabilir
Yuumlzeyel disk elektrotlar ile kayıtta anod-katod arası mesafenin ayarlanabilmesi
avantaj olmakla birlikte araya girebilecek istenmeyen potansiyel kayıtları sorun
teşkil edebilir Bu elektrodların dışında anod ve katod arası mesafesi sabit olan (2-4
cm) kullanılırken iccedillerine ıslak keccedile yerleştirilen yuvarlak veya dikdoumlrtgen
elektrodlar da vardır Yuumlzeyel bar elektrod disk elektroda kıyasla daha geniş yuumlzey
13
alanı ile daha geniş bir alandan potansiyel kaydı sağlamaktadır Eğer sabit oturuşlu
yuumlzeyel elektrodlarla kas aksiyon potansiyelleri kayıt edilecekse bu bir bipolar
kayıtlama olur Ancak diğer tip yapıştırmalı yuumlzeyel elektrodlar kullanılırsa M yanıtı
genellikle unipolar olarak kaydedilir (19) Aktif elektrod kasın tam ortasına veya en
şişkin yerine referans elektrod olarak adlandırılan diğer elektrod ise genellikle kasın
tendonu uumlzerine yapıştırılır Kas-tendon yerleşimli kayıtlama ile aktif elektrod
altından yayılan kas aksiyon potansiyeli ilk negativite ardından bifazik dalga formu
şeklinde elde edilir Kayıt elektrodlarının yanlış yerleşimi halinde negatif dalga
oumlncesinde basit bir pozitif potansiyel alınabilir (17) Yuumlzeyel kayıtlama ile kasa
giden buumltuumln motor aksonların meydana getirdikleri aktivasyonun toplamı alınır Bu
durum M yanıtının amplituumld suumlre ve şekil oumlzellikleri uumlzerine daha fazla eğilmemize
yol accedilar Kasta tuumlm kas liflerinin aktive olduğunu varsayarsak potansiyelin suumlre ve
şekil değişmeleri bize dolaylı olarak farklı iletim hızına sahip olan motor aksonlar
hakkında daha fazla bilgi verebilir (19)
M yanıtının izoelektrik ccedilizgiden ilk ayrıldığı nokta kasa ilk ulaşan en hızlı
iletim yapan motor aksonların aktivasyonu ile meydana gelir Dolayısı ile M
yanıtının başlangıcını oumllccedilmekle en hızlı ileten aksonlardaki iletim hızı hesaplanabilir
Buna goumlre daha yavaş iletim yapan motor aksonlardan gelen impulsların yaptıkları
kas aktivasyonunun ardı ardına birbirine eklenmesi sonucu M yanıtının suumlresi
amplituumlduuml ve şekli ortaya ccedilıkar Başlangıccedil latansı en hızlı ileten motor aksonlar
hakkında amplituumld ise bir sinir goumlvdesi uyarımı ile uyarılabilen motor aksonların
tuumlmuuml hakkında bilgi sahibi olunmasını sağlar (19)
M Yanıtı ve Motor İletim Parametreleri
Yuumlzeyel elektrod ile elde edilen M yanıtının ve distal ve proksimal uyarım ile
ortaya ccedilıkan motor iletim hızının oumllccediluumlmuumlnde bazı parametrelere dikkat edilmelidir
Motor sinir iletim parametreleri Şekil 2rsquo de goumlsterilmiştir
14
Latans
Sinirin en distal uyarım noktasından M yanıtının başlangıcına kadar olan
zamandır Stimulus artefaktının başlangıcından M yanıtının izoelektrik ccedilizgiyi ilk
değiştirdiği noktaya kadar oumllccediluumlluumlr ve milisaniye olarak ifade edilir (19) Distal latans
distal uyarı yerinden noumlromuskuler bileşkeye kadar olan sinir iletim suumlresi
noumlromuskuler bileşkeden geccediliş suumlresi ve kas boyunca depolarizasyon zamanı
şeklinde uumlccedil farklı suumlreci iccedilerir (1720) Proksimal latans ise bu uumlccedil suumlrece ek olarak
proksimal uyarı noktası ile distal uyarı noktası arasındaki sinir segmentini katetme
zamanını da iccedilerir ve bekleneceği uumlzere daha uzundur (20)
İletim Zamanı
Proksimal ve distal uyarım ile elde edilen latansların farkına iletim zamanı
denir Daha ccedilok M yanıtlarının ilk başlangıccedil noktalarından oumllccediluumlluumlr (19)
İletim Hızı
Proksimal ve distal uyarım noktaları arasındaki mesafenin iletim zamanına
boumlluumlnmesi ile ortaya ccedilıkar MetreSaniye (msn) olarak ifade edilir En hızlı ileten
alfa motor noumlronlardaki iletim hızını verir (19) Distal latans sadece sinir iletimine
değil aynı zamanda noumlromuskuler bileşke oumlzelliklerine de bağlı olduğundan iletim
hızı iki farklı nokta arasında oumllccediluumllmelidir (20)
Amplituumld
M yanıtının amplituumlduuml iki farklı şekilde oumllccediluumllebilir Bunlardan biri en yuumlksek
ve en alccedilakta bulunan negatif ve pozitif tepeler arası amplituumlduumln oumllccediluumlmuumlduumlr (peak to
peak) Diğer oumllccediluumlm youmlntemi ise izoelektrik ccedilizgiden en yuumlksek negatif noktaya olan
oumllccediluumlmduumlr (Onset to negative peak) Bu değerler milivolt (mV) olarak ifade edilir
(19) BKAP amplituumlduuml uyarılan ve potansiyeli oluşturan kas lifi sayısını yansıtır
Yine BKAP suumlresi potansiyel oluşumuna katılımın senkron ateşlenme fonksiyonunu
15
goumlsterir Bu durumda amplituumld azalması genellikle akson ya da uyarılabilecek kas lifi
kaybının bir goumlstergesidir (2021)
Suumlre
M yanıtının suumlresi birkaccedil youmlntemle oumllccediluumllebilir M yanıtının başlangıcı ile ilk
negatif pozitif geccedilişin izoelektrik ccedilizgiyi kestiği noktaya kadar olan mesafe
oumllccediluumllebileceği gibi pratikte daha sık olarak başlangıccediltan M yanıtının bitişi yani son
kez izoelektrik ccedilizgiye doumlnmesine kadar olan mesafe kullanılır (22) Suumlre milisaniye
olarak ifade edilir Suumlre esas olarak eş zamanlılığın bir oumllccediluumlsuumlduumlr Sinir ve kas
liflerinin eş zamanlı ateşlenmelerini temsil eder Bu yuumlzden sinir ve kas liflerinde
kısmi etkilenme olan lezyonlarda suumlre uzar (20)
Alan
İzoelektrik hattan ilk negatif sapma ya da hem negatif hem de pozitif sapmalar
ile izoelektrik ccedilizgi arasındaki toplam alan oumllccediluumlluumlr BKAP alanı direkt olarak
potansiyel oluşumuna katılan motor unit veya kas lifi sayısı ile ilişkilidir Ateşlenen
kas liflerini temsil eden bir başka oumllccediluumlmduumlr (1921)
Şekil 2 Motor sinir iletim parametreleri
16
GERECcedil VE YOumlNTEM
Ccedilalışma iccedilin Pamukkale Uumlniversitesi Girişimsel Olmayan Klinik Araştırmalar
Etik Kurulu nun 30042013-06 sayılı toplantı ve 6011678783 sayılı yazısı ile onay
alınmıştır
DENEK SECcedilİMİ
Ccedilalışmamıza Pamukkale Uumlniversitesi Hastanesi Noumlroloji Kliniği EMG
laboratuarında değerlendirilen rutin elektrofizyolojik protokoller ile herhangi bir
noumlropati saptanmayan bilinen bir sistemik hastalığı olmayan 18-70 yaş arası 30
sağlıklı goumlnuumllluuml erkek ve 30 sağlıklı goumlnuumllluuml kadın katılımcı dahil edildi Tuumlm
katılımcılardan goumlnuumllluuml olur formu alındı
YOumlNTEM
Tuumlm katılımcılarda sağ uumlst ekstremitede median sinir ve ulnar sinirde sinir
iletim ccedilalışması yapıldı Katılımcı sırt uumlstuuml yatar konumda iken sağ kol goumlvdeye
yaklaşık 90 derece ve oumlnkol kola yine 90 derece accedilık konumda olacak şekilde
inceleme yapıldı Dirsek uumlstuuml ve aksiller boumllgelerden ayrı ayrı uyarı verilerek ulnar
sinir ile innerve olan proksimal yerleşimli fleksor karpi ulnaris kası ve distal
yerleşimli abduktor digiti minimi kasından median sinir tarafından uyarılan
proksimal yerleşimli pronator teres kası ve fleksor karpi radialis kası ile distal
yerleşimli abductor pollisis brevis kasından kayıt alındı Median sinir ulnar sinir ve
bu sinirler tarafından innerve edilen ccedilalışmada kullanılan kaslar Şekil 3rsquo de
goumlsterilmiştir Ccedilalışma Medelec Synergy Nicolet EDX EMG cihazı ile yapıldı Oda
sıcaklığı 25-28 degC arasında tutuldu Gerekli olması halinde ekstremitenin ısıtılması
sağlandı
Ccedilalışma sırasında uyarı suumlresi 100 microsn ekran suumlpuumlruumlcuuml zamanı 40 msn
duyarlılık 5 mV olarak kullanıldı 3 Hz alccedilak frekans ve 10 kHz yuumlksek frekans
filtreleri ccedilalıştırıldı
17
Şekil 3 Median sinir ulnar sinir ve ccedilalışmada kullanılan kaslar
Uyarım
Sinir uyarımları 2 cm sabit aralıklı yuumlzeyel bipolar elektrod ile supramaksimal
uyarım ile yapıldı Uyarı yoğunluğu BKAP amplituumlduumlnuumln daha fazla artmadığı
noktaya kadar yavaşccedila arttırıldı Maksimal uyarım değerinden yapılan 25 oranında
artışın ardından bu nokta uyarı seviyesi olarak belirlendi (3)
18
Ulnar Sinir Uyarımı
Kol segmentinde humerusun iccedil epikondilindeki sulkus nervi ulnarisin 2 cm
proksimali distal uyarı noktası olarak aksiller boumllgede brakiyal arter laterali ve
biseps braki kasının medial kıyısı proksimal uyarı noktası olarak seccedilildi (8) (Şekil 4)
Median Sinir Uyarımı
Dirsek oumln yuumlzuumlnde brakial arter pulsasyonunun ve biseps braki kasının
tendonunun mediali distal uyarım noktası olarak aksiller boumllgede brakiyal arter
laterali ve biseps braki kasının medial kıyısı proksimal uyarı noktası olarak seccedilildi
(8) (Şekil 5)
Kayıtlama
Kastan kayıtlama sırasında 50 mm uzunluğunda 20x8 mm-lik kayıt yuumlzey
alanına sahip anod-katod arası mesafesi 3 cm olan yuumlzeyel bar elektrod kullanıldı
Aktif elektrod kasın orta noktasında veya en şişkin yerinde referans elektrod ise aktif
elektrodun distalinde olacak şekilde yerleştirildi
Fleksor Karpi Ulnaris Kası Aktif elektrod oumlnkolun proksimal ve orta 13-luumlk
kısımlarının kesişim noktasında ulnanın 2 parmak lateralinde referans elektrod aktif
elektrodun distalinde olacak şekilde kayıt alındı (2324)
Abduktor Digiti Minimi Kası Aktif elektrod distal bilek ccedilizgisi ile 5
metakarpofalangial eklem arasında orta noktada referans elektrod aktif elektrod
distalinde metakarpofalangial eklemde olacak şekilde kayıt alındı (2425)
Pronator Teres Kası Aktif elektrod humerus medial epikondili ile biseps
braki kası tendonu arasında orta noktadan 2 parmak distalde referans elektrod aktif
elektrodun distalinde olacak şekilde kayıt alındı (24)
19
Fleksor Karpi Radialis Kası Aktif elektrod humerus medial epikondili ile
biseps braki kası tendonu arasında orta noktadan 4 parmak distalde referans
elektrod aktif elektrodun distalinde olacak şekilde kayıt alındı (24)
Abductor Pollisis Brevis Kası Aktif elektrod palmar yuumlzde 1
metakarpofalangial eklem ile karpometakarpal eklem arasında orta noktada referans
elektrod aktif elektrodun distalinde metakarpofalangial eklemde olacak şekilde kayıt
alındı (2426)
DENEY ŞEMASI
Denek sırt uumlstuuml yatar konumda iken sağ kol goumlvdeye yaklaşık 90 derece ve
oumlnkol kola yine 90 derece accedilık konuma getirildi Fleksor karpi ulnaris ve abduktor
digiti minimi kaslarından kayıt yapılarak ulnar sinir her kas iccedilin ayrı ayrı proksimal
ve distal uyarım noktalarından uyarıldı (Şekil 4) Pronator teres fleksor karpi radialis
ve abduktor pollisis brevis kaslarından kayıt yapılarak median sinir her kas iccedilin ayrı
ayrı proksimal ve distal uyarım noktalarından uyarıldı (Şekil 5) Her kayıt iccedilin sinir
iletim hızı BKAP amplituumlduuml ve yanıt suumlresi hesaplandı Amplituumld en yuumlksek ve en
alccedilakta bulunan negatif ve pozitif tepeler arası mesafe olarak (peak to peak) latans
uyarı artefaktından negatif sapma başlangıcına kadar olan mesafe olarak suumlre ilk
negatif sapma başlangıcından M yanıtının bitişi yani son kez izoelektrik ccedilizgiye
doumlnmesine kadar olan mesafe olarak oumllccediluumllduuml Sinir iletim hızı ise ulnar ve median
sinirlerin proximal ve distal uyarım noktaları arası mesafe yardımı ile EMG cihazı
tarafından hesaplandı
20
Şekil 4 Ulnar sinir uyarım ve kas kayıt noktaları
Şekil 5 Median sinir uyarım ve kas kayıt noktaları
21
VERİLERİN İSTATİSTİKSEL DEĞERLENDİRİLMESİ
Elde edilen verilerin istatistiksel değerlendirmesinde proksimal ve distal
uyarımla BKAP amplituumldleri ortalama BKAP amplituumldleri proksimal ve distal
uyarımla BKAP suumlreleri ortalama BKAP suumlreleri ve sinir iletim hızları değerlerinin
tuumlm grupta ve iki grubun kendi iccedilindeki karşılaştırmalarında ayrıca aynı kastan
kayıtla proksimal ve distal uyarım parametrelerinin karşılaştırılmasında ve median ve
ulnar sinir kayıtlarının birbirleri ile karşılaştırılmasında Eş gruplarda t-testi kadın
ve erkek cinsiyet gruplarının birbirleri ile karşılaştırılmalarında ise Bağımsız
gruplarda t-testi kullanılmıştır Grupların varyanslarının eşit dağılım goumlsterip
goumlstermediği Levene testi ile değerlendirilmiştir
22
BULGULAR
Ccedilalışmaya alınan 30 erkek ve 30 kadın olgunun yaş ortalamaları sırasıyla
3597plusmn 823 ve 3553plusmn 902 olarak saptanmış olup gruplar arası istatistiksel bir fark
saptanmadı (pgt005)
Ccedilalışmamızda tuumlm grupta BKAP amplituumldleri değerlendirilen her kas iccedilin
proksimal ve distal uyarımla elde edilen değerler ayrı ayrı ve ortalamaları alınarak
karşılaştırıldı Ulnar ve median sinir tarafından uyarılan proksimal ve distal
yerleşimli kasların proksimal ve distal uyarımla elde edilen amplituumldleri kendi
aralarında karşılaştırıldığında aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli
kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli kaslara goumlre daha
yuumlksek amplituumld değerleri elde edildi ve istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı
(Tablo 1 ve Şekil 6 )
Tablo 2 Proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU-P 216 (110) 60 mV Milivolt
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 289 (131) 60
ADM-P 514 (318) 60
ADM-D 648 (325) 60
PT-P 255 (107) 60
PT-D 325 (139) 60
FKR-P 332 (171) 60
FKR-D 385 (176) 60
APB-P 590 (272) 60
APB-D 787 (305) 60
23
Şekil 6 Proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri karşılaştırması
Proksimal ve distal uyarımla elde edilen amplituumldlerin ortalamaları
karşılaştırıldığında aynı şekilde aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli
kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal kaslara goumlre daha yuumlksek
amplituumld değerleri elde edildi ve istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (Tablo
2 ve Şekil 7 )
Tablo 2 Ortalama BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU 252 (116) 60 mV Milivolt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 581 (313) 60
PT 290 (120) 60
APB 688 (277) 60
FKR 359 (166) 60
24
Şekil 7 Ortalama BKAP amplituumldleri karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan tuumlm grupta BKAP suumlreleri değerlendirilen her kas iccedilin
proksimal ve distal uyarımla elde edilen değerler ayrı ayrı ve ortalamaları alınarak
karşılaştırıldı Proksimal ve distal yerleşimli kasların proksimal ve distal uyarımla
elde edilen yanıt suumlreleri kendi aralarında karşılaştırıldığında aynı sinir tarafından
innerve edilen proksimal yerleşimli kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen
distal yerleşimli kaslara goumlre daha uzun yanıt suumlresi değerleri elde edildi ve
istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (Tablo 3 ve Şekil 8 )
25
Tablo 3 Proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri
Ortalama (plusmnSD) (ms) n Accedilıklamalar
FKU-P 1627 (254) 60 ms Milisaniye
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 1503 (241) 60
ADM-P 1405 (195) 60
ADM-D 1306 (173) 60
PT-P 1705 (251) 60
PT-D 1571 (236) 60
FKR-P 1671 (242) 60
FKR-D 1538 (239) 60
APB-P 1390 (170) 60
APB-D 1290 (197) 60
Şekil 8 Proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri karşılaştırması
Proksimal ve distal uyarımla elde edilen yanıt suumlrelerinin ortalamaları
karşılaştırıldığında aynı şekilde aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli
kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli kaslara goumlre daha
uzun yanıt suumlresi değerleri elde edildi ve istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı
(Tablo 4 ve Şekil 9 )
26
Tablo 4 Ortalama BKAP suumlreleri
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 1565 (243) 60 ms Milisaniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 1355 (178) 60
PT 1638 (239) 60
APB 1340 (179) 60
FKR 1604 (234) 60
Şekil 9 Ortalama BKAP suumlreleri karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan tuumlm grupta ulnar ve median sinir tarafından uyarılan
proksimal ve distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim hızları karşılaştırıldı
Aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli kaslara goumlre aynı sinir
tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim hızı
değerleri istatistiksel olarak anlamlı şekilde daha yuumlksek olarak saptandı (Tablo 5 ve
Şekil 10 )
27
Tablo 5 Sinir iletim hızları
Ortalama (plusmnSD) (ms) n Accedilıklamalar
FKU 7827 (655) 60 m metre s saniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 6783 (676) 60
PT 7457 (566) 60
APB 6638 (685) 60
FKR 7423 (588) 60
Şekil 10 Sinir iletim hızları karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan her iki grup kendi iccedilinde de değerlendirildi BKAP
amplituumldleri değerlendirilen her kas iccedilin proksimal ve distal uyarımla elde edilen
değerler ayrı ayrı ve ortalamaları alınarak karşılaştırıldı Her iki cinsiyette de aynı
sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli kaslarda aynı sinir tarafından innerve
edilen proksimal yerleşimli kaslara goumlre daha yuumlksek amplituumld değerleri elde edildi
ve istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (Tablo 6 ve Şekil 11 Tablo 7 ve Şekil
12 Tablo 8 ve Şekil 13 Tablo 9 ve Şekil 14)
28
Tablo 6 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU-P 211 (108) 30 mV Milivolt
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 281 (128) 30
ADM-P 489 (347) 30
ADM-D 625 (339) 30
PT-P 231 (110) 30
PT-D 299 (147) 30
FKR-P 294 (144) 30
FKR-D 364 (159) 30
APB-P 571 (286) 30
APB-D 791 (317) 30
Şekil 11 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri karşılaştırması
29
Tablo 7 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU-P 222 (114) 30 mV Milivolt
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 296 (136) 30
ADM-P 540 (289) 30
ADM-D 671 (314) 30
PT-P 279 (100) 30
PT-D 350 (129) 30
FKR-P 371 (189) 30
FKR-D 406 (193) 30
APB-P 609 (261) 30
APB-D 783 (299) 30
Şekil 12 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri karşılaştırması
30
Tablo 8 Kadın cinsiyette BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU 246 (114) 30 mV Milivolt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 557 (332) 30
PT 265 (126) 30
APB 681 (287) 30
FKR 329 (146) 30
Şekil 13 Kadın cinsiyette BKAP amplituumldleri karşılaştırması
Tablo 9 Erkek cinsiyette BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU 259 (120) 30 mV Milivolt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 605 (295) 30
PT 315 (110) 30
APB 696 (271) 30
FKR 389 (181) 30
31
Şekil 14 Erkek cinsiyette BKAP amplituumldleri karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan iki grupta kendi iccedilinde BKAP suumlreleri değerlendirilen her
kas iccedilin proksimal ve distal uyarımla elde edilen değerler ayrı ayrı ve ortalamaları
alınarak karşılaştırıldı Her iki cinsiyette de aynı sinir tarafından innerve edilen
proksimal yerleşimli kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli
kaslara goumlre daha uzun yanıt suumlresi değerleri elde edildi ve istatistiksel olarak anlamlı
farklılık saptandı (Tablo 10 ve Şekil 15 Tablo 11 ve Şekil 16 Tablo 12 ve Şekil 17
Tablo 13 ve Şekil 18)
Tablo 10 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri
Ortalama (plusmnSD)
(ms)
n Accedilıklamalar
FKU-P 1715 (236) 30 ms Milisaniye
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 1595 (228) 30
ADM-P 1433 (217) 30
ADM-D 1326 (187) 30
PT-P 1781 (183) 30
PT-D 1622 (179) 30
FKR-P 1752 (214) 30
FKR-D 1599 (203) 30
APB-P 1422 (153) 30
APB-D 1305 (194) 30
32
Şekil 15 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri karşılaştırması
Tablo 11 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri
Ortalama (plusmnSD)
(ms)
n Accedilıklamalar
FKU-P 1538 (244) 30 ms Milisaniye
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 1411 (220) 30
ADM-P 1376 (169) 30
ADM-D 1285 (159) 30
PT-P 1628 (288) 30
PT-D 1519 (276) 30
FKR-P 1591 (246) 30
FKR-D 1476 (260) 30
APB-P 1359 (182) 30
APB-D 1538 (244) 30
33
Şekil 16 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri karşılaştırması
Tablo 12 Kadın cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 1655 (227) 30 ms Milisaniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 1380 (195) 30
PT 1702 (172) 30
APB 1364 (168) 30
FKR 1675 (200) 30
34
Şekil 17 Kadın cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri değerlendirmesi
Tablo 13 Erkek cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 1475 (228) 30 ms Milisaniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 1331 (159) 30
PT 1574 (279) 30
APB 1316 (189) 30
FKR 1533 (246) 30
Şekil 18 Erkek cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri karşılaştırması
35
Proksimal ve distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim hızları
karşılaştırıldığında da her iki grup iccedilin aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal
yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim hızı değerleri aynı sinir tarafından
innerve edilen distal yerleşimli kaslara goumlre istatistiksel olarak anlamlı şekilde daha
yuumlksek olarak saptandı (Tablo 14 ve Şekil 19 Tablo 15 ve Şekil 20)
Tablo 14 Kadın cinsiyette sinir iletim hızları
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 7873 (572) 30 m metre s saniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 6900 (667) 30
PT 7567 (649) 30
APB 6800 (744) 30
FKR 7510 (703) 30
Şekil 19 Kadın cinsiyette sinir iletim hızları karşılaştırması
36
Tablo 15 Erkek cinsiyette sinir iletim hızları
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 7780 (736) 30 m metre s saniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 6667 (677) 30
PT 7347 (452) 30
APB 6477 (590) 30
FKR 7337 (440) 30
Şekil 20 Erkek cinsiyette sinir iletim hızları karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan tuumlm grupta aynı kastan kayıtla proksimal ve distal uyarımla
elde edilen BKAP amplituumld ve yanıt suumlresi değerleri kendi aralarında karşılaştırıldı
İncelenen tuumlm kaslarda proksimal uyarımla elde edilen BKAP amplituumld değerleri
distal uyarımla elde edilen değerlere goumlre anlamlı olarak daha duumlşuumlk proksimal
uyarımla elde edilen BKAP yanıt suumlresi değerleri distal uyarımla elde edilen
değerlere goumlre anlamlı olarak daha yuumlksek saptandı (Tablo 16)
37
Tablo 16 Aynı kastan kayıtla proksimal ve distal uyarım karşılaştırması
Karşılaştırma
Amplituumld Suumlre Accedilıklamalar
t p t p P Proksimal uyarım
D Distal uyarım
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris
ADM Abduktor digiti minimi
PT Pronator teres
FKR Fleksoumlr karpi radialis
APB Abduktoumlr pollisis brevis
FKUP - FKUD -822 0000 1035 0000
ADMP - ADMD -701 0000 820 0000
PTP - PTD -852 0000 1076 0000
FKRP - FKRD -398 0000 881 0000
APBP - APBD -923 0000 902 0000
Ccedilalışmaya alınan tuumlm grupta median sinir ve ulnar sinir tarafından uyarılan
kaslardan elde edilen sinir iletim parametreleri kendi aralarında da karşılaştırıldı
Ulnar sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli fleksoumlr karpi ulnaris kasından
elde edilen kayıtlarda median sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli pronator
teres ve fleksoumlr karpi radialis kaslarından elde edilen değerlere goumlre sinir iletim hızı
anlamlı olarak daha yuumlksek BKAP amplituumld değeri anlamlı olarak daha duumlşuumlk
saptandı Bununla birlikte BKAP yanıt suumlresi ulnar sinir tarafından uyarılan
proksimal yerleşimli kasta median sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli
kaslara goumlre daha kısa olmakla birlikte istatistiksel olarak anlamlı farklılık
saptanmadı Ulnar sinir tarafından uyarılan distal yerleşimli adduktor digiti minimi
kasından elde edilen kayıtlarla median sinir tarafından uyarılan distal yerleşimli
abduktor pollisis brevis kasından elde edilen kayıtların karşılaştırılmasında sinir
iletim hızı BKAP amplituumlduuml ve BKAP suumlresi değerleri arasında anlamlı farklılık
saptanmadı (Tablo 17)
38
Tablo 17 Median sinir ve ulnar sinir iletim parametrelerinin karşılaştırması
Ortalama (plusmnSD) Karşılaştırma
t p
FKUHZ 7827 (655)
4138
0000 PTHZ 7457 (566)
FKUHZ 7827 (655)
4651
0000 FKRHZ 7423 (588)
ADMHZ 6783 (676)
1419
0161 APBHZ 6638 (685)
FKUA 252 (116)
-2277
0026 PTA 290 (120)
FKUA 252 (116)
-4306
0000 FKRA 359 (166)
ADMA 581 (313)
-1349
0122 APBA 688 (277)
FKUS 1565 (243)
-1340
0223 PTS 1638 (239)
FKUS 1565 (243)
-1237
0221 FKRS 1604 (234)
ADMS 1355 (178)
0641
0524 APBS 1340 (179)
Ccedilalışmaya alınan kadın ve erkek cinsiyet grupları ortalama BKAP amplituumld
değerleri ortalama BKAP suumlreleri ve sinir iletim hızları değerleri ile karşılaştırıldı
Aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli kaslarda aynı sinir
tarafından innerve edilen distal yerleşimli kaslara goumlre BKAP suumlreleri kadın
cinsiyette anlamlı olarak yuumlksek bulunmasına karşın diğer değerlerde istatistiksel
olarak anlamlı farklılık saptanmadı (Tablo 18)
39
Tablo 18 Cinsiyetler arası karşılaştırma
t Testi Accedilıklamalar
t p
A Amplituumld S Suumlre Hz
Hız
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi
kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksoumlr karpi radialis kası
APB Abduktoumlr pollisis brevis
kası
Yaş -019 0847
FKU-A -041 0678
FKU-S 306 0003
FKU-HZ 054 0586
ADM-A -059 0556
ADM-S 106 0291
ADM-HZ 134 0184
PT-A -162 0110
PT-S 213 0037
PT-HZ 152 0133
FKR-A -140 0167
FKR-S 244 0018
FKR-HZ 114 0257
APB-A -020 0840
APB-S 102 0311
APB-HZ 186 0067
40
Ccedilalışmamızda elde edilen bulgular aşağıdaki gibi oumlzetlenebilir
A- Ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda proksimal ve distal uyarımla
yapılan ccedilalışmalarda
1- Distal yerleşimli kasta (Abduktor digiti minimi) BKAP amplituumld değeri
proksimal yerleşimli kasa (Fleksor karpi ulnaris) goumlre daha yuumlksektir
2- Proksimal yerleşimli kasta (Fleksor karpi ulnaris) BKAP yanıt suumlresi distal
yerleşimli kasa (Abduktor digiti minimi) goumlre daha uzundur
3- Proksimal yerleşimli kasta (Fleksor karpi ulnaris) sinir iletim hızı distal
yerleşimli kasa (Abduktor digiti minimi) goumlre daha yuumlksektir
B- Median sinir tarafından innerve edilen kaslarda proksimal ve distal uyarımla
yapılan ccedilalışmalarda
1- Distal yerleşimli kasta (Abduktor pollisis brevis) BKAP amplituumld değeri
proksimal yerleşimli kaslara (Pronator teres Fleksor karpi radialis) goumlre daha
yuumlksektir
2- Proksimal yerleşimli kaslarda (Pronator teres Fleksor karpi radialis) BKAP
yanıt suumlresi distal yerleşimli kasa (Abduktor pollisis brevis) goumlre daha uzundur
3- Proksimal yerleşimli kaslarda (Pronator teres Fleksor karpi radialis) sinir
iletim hızı distal yerleşimli kasa (Abduktor pollisis brevis) goumlre daha yuumlksektir
C- Cinsiyete goumlre yapılan değerlendirmelerde
1- Kadınlarda ulnar ve median sinir tarafından innerve edilen proksimal
yerleşimli kaslarda (Fleksor karpi ulnaris Pronator teres Fleksor karpi radialis)
BKAP yanıt suumlreleri erkeklere goumlre anlamlı olarak daha uzundur
2- Kadın ve erkek cinsiyet arasında ulnar ve median sinir tarafından innerve
edilen ccedilalışmaya alınan kaslarda (Fleksor karpi ulnaris Abduktor digiti minimi
Pronator teres Fleksor karpi radialis Abduktor pollisis brevis) sinir iletim hızları ve
BKAP amplituumld değerleri arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır
41
TARTIŞMA
Tartışma akışı izlemeyi kolaylaştırmak amacıyla aşağıdaki şekilde
tasarlanmıştır
A- Ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde
edilen bulguların değerlendirilmesi
B- Median sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde
edilen bulguların ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan
ccedilalışmalarda elde edilen bulgularla karşılaştırılarak değerlendirilmesi
C- Ccedilalışmalarda elde edilen bulguların benzerlik ve farklılıklarının fizyolojik
ve patolojik suumlreccedillerde değerlendirilmesi
D- Cinsiyetler arası karşılaştırmada elde edilen bulguların değerlendirilmesi
A- Sinir iletim ccedilalışmaları sırasında kastan uygun kayıtlama yapmak oumlnem
taşımaktadır Oumlzellikle derin yerleşimli kaslar inceleme sırasında sorun
yaratabilmektedir Ccedilalışmamızda incelediğimiz kaslardan fleksoumlr karpi ulnaris kası
yuumlzeyel yerleşimi ile abduktor pollisis brevis ve adduktor digiti minimi kasları yine
yuumlzeyel yerleşimleri ve rutinde iyi bilinen sık kullanımları ile uygun kaslar olarak
değerlendirildi Fleksoumlr karpi radiyalis ve pronator teres kasları ise rutinde sık
kullanılmamalarına ve derin yerleşimli olmalarına rağmen ccedilalışmamızda incelenen
tuumlm kaslarda elektromiyografi rehberlerinde yer alan kas lokalizasyonlarına uygun
olarak kasın en şişkin ve tam orta noktasından supramaksimal uyarım ile kayıt
alınarak uygun kayıtlama yapılmaya ccedilalışıldı
Ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde edilen
bulguların değerlendirilmesinde proksimal yerleşimli kaslarda daha duumlşuumlk BKAP
amplituumld değeri daha uzun BKAP yanıt suumlresi ve daha yuumlksek iletim hızı değerleri
saptadık İnsanda ccedileşitli biyolojik ve fiziksel etmenlerin sinir iletim hızı ve sinir
aksiyon potansiyeli uumlzerinde etkileri olduğu bilinmektedir Bu durumda aynı
ekstremitede proksimal ve distal segmentler arasındaki olası ccedilevresel faktoumlr
farklılıklarının bu duruma neden olabileceği akla gelebilir
42
Sinir iletim parametreleri uumlzerine etkili etmenlerin başında beden ve ccedilevre ısısı
değişiklikleri gelmektedir Sinir iletim hızı BKAP amplituumlduuml ve suumlresi beden ve
ccedilevre ısısındaki değişikliklerden etkilenir (17) Rutkove ve ark (18) yaptıkları
ccedilalışmada ısı artışı ile BKAP amplituumld ve yanıt suumlresi değerlerinde azalmayı sinir
iletim hızında ise artışı goumlstermişlerdir Ccedilalışmamızda ccedilevre ısısı ve tuumlm deneklerin
beden ısısı değerleri optimal değerlerde tutulmuştur Her ne kadar beden ısısının sinir
iletim parametreleri uumlzerine etkisi bilinse de Trojaborg W (27) ve Spiegel ve
Johnson (28) yaptıkları ccedilalışmalarda kol ve oumlnkol segmentleri arasındaki ısı
farklılıkları sırası ile 06 degC ve 11 degC olarak saptanmış olup bu değerlerin sinir iletim
parametreleri uumlzerine etkisinin olmadığı duumlşuumlnuumllmuumlştuumlr Bir başka ccedilalışmada
Todnem ve ark (29) ısı değişikliği ile median sinir motor amplituumld değerleri arasında
doğrusal bir ilişki olmadığını goumlstermişlerdir Bu durumda ccedilalışmamızda aynı sinir
tarafından uyarılan proksimal yerleşimli ve distal yerleşimli kaslar arasında saptanan
sinir iletim parametrelerindeki farklılıkları olası ısı farklılığı dışında accedilıklayacak
başka faktoumlrler olmalıdır
Literatuumlrde aynı periferik sinir iccedilerisinde farklı kas gruplarına giden sinir
liflerinin oumlzelliklerini incelemek amacıyla yaptığımız bu ccedilalışmamıza benzer şekilde
dizayn edilmiş ccedilalışmalar bulunmaktadır Hayvan modelinde siyatik siniri inceleyen
Oğuzhanoğlu ve ark (30) ratların arka uzuvlarında yaptıkları ccedilalışmada proksimal
yerleşimli ve daha buumlyuumlk kuumltleli bir kas olan gastroknemius kasına giden tibial sinir
liflerinin distal yerleşimli ve daha kuumlccediluumlk kuumltleli ayak interosseus kaslarına giden
liflerden daha hızlı iletime sahip olduklarını goumlstermişlerdir Aynı şekilde insanlarda
yapılan bir ccedilalışmada Gassel ve Trojaborg (31) alt extremitede siyatik sinir
tarafından uyarılan proksimal yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre sinir
iletiminin daha hızlı olduğunu belirtmişlerdir Aynı ccedilalışmada bacak ve ayak
kaslarının kendi aralarında sinir iletim hızlarında anlamlı bir farklılık olmadığı
saptanmıştır
Ccedilalışmamızın ilgili boumlluumlmuuml ile aynı şekilde Oğuzhanoğlu ve ark (3) yaptıkları
ccedilalışmada ulnar sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli daha buumlyuumlk
43
kuumltleli kasların ulnar sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli ve daha kuumlccediluumlk
kuumltleli kaslara goumlre daha hızlı sinir iletimine sahip olduklarını saptamışlardır Bu
durumun proksimal yerleşimli kaslara ulaşan sinir liflerinin daha kalın olduğunu
işaret ettiğini belirtmişlerdir Medulla spinalisten ayrılan sinirlerin hedef kasa
ulaşana kadar olan seyirleri sırasında konik biccedilimde giderek inceldikleri Fernand ve
Young (32) tarafından yapılan ccedilalışmada goumlsterilmiştir Oğuzhanoğlu ve ark (3)
inceledikleri kaslar aynı kol segmentinde bulunduğundan elde edilen hız farkının
proksimodistal incelmeden ziyade aynı sinir iccedilerisinde seyreden farklı ccedilaptaki sinir
liflerine bağlı olduğunu ve ulnar sinirin proksimal yerleşimli kaslara ulaşan liflerinin
distal yerleşimli kaslara ulaşan liflerine goumlre aynı sinir iccedilerisinde seyreden daha kalın
lifler olduğunu oumlngoumlrmuumlşlerdir Ccedilalışmamızda bir periferik siniri aynı noktalardan
uyararak aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal ve distal yerleşimli farklı iki
kastan kayıt aldığımızda aynı sinir iccedilerisinde birlikte seyreden farklı ccedilaptaki liflerin
sinir iletim oumlzelliklerini incelemeyi amaccedilladık Uyguladığımız bu youmlntemin
geccedilerliliği Oğuzhanoğlu ve ark (330) tarafından hayvan modelleri ve insanda
yapılan ccedilalışmaların sonuccedilları ile kanıtlanmıştır Sonuccedil olarak ccedilalışmamızda ulnar
sinir iccedilerisinde farklı kas gruplarına giden farklı ccedilaptaki liflerin varlığı youmlnuumlnde elde
ettiğimiz bulgular yapılan oumlnceki ccedilalışmalarda elde edilen bulgular ile uyumludur
B- Median sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde
edilen bulgular ile ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda
elde edilen bulgulara benzer şekilde proksimal yerleşimli kaslarda daha duumlşuumlk
BKAP amplituumld değerleri daha uzun BKAP yanıt suumlresi ve daha yuumlksek iletim hızı
değerleri saptadık Yaptığımız ccedilalışma bilgilerimize goumlre median sinirde bu anlamda
yapılan ilk ccedilalışmadır Daha oumlnce alt ekstremitede siyatik sinirde ve aşağıda
bahsedilecek olan aksonal ve demiyelinizan noumlropatilerin ayrımında fibuumller sinirde
ve ayrıca uumlst ekstremitede ulnar sinirde goumlsterilen aynı sinir iccedilerisinde seyreden
farklı kas gruplarına giden farklı ccedilaptaki lifler ccedilalışmamızda median sinirde de
goumlsterilmiştir Bu durum elde edilen verilerin genellemeye yatkın bir değer taşıması
ve sinir iletim fizyolojisi accedilısından genellenebilir bir bilgiye ulaşmayı sağlamış
olması accedilısından oumlnemlidir
44
Ccedilalışmamızda median sinir ve ulnar sinir tarafından uyarılan kaslardan elde
edilen sinir iletim parametreleri kendi aralarında karşılaştırılmasında ulnar sinir
tarafından uyarılan proksimal yerleşimli fleksoumlr karpi ulnaris kasından elde edilen
kayıtlarda median sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli pronator teres ve
fleksoumlr karpi radialis kaslarından elde edilen değerlere goumlre sinir iletim hızı anlamlı
olarak daha yuumlksek BKAP amplituumld değeri anlamlı olarak daha duumlşuumlk saptandı Bu
durum fleksoumlr karpi ulnaris kasına ulaşan ulnar sinir liflerinin aynı segmentteki
median sinire goumlre daha kalın olabileceğini duumlşuumlnduumlrmuumlştuumlr Bu verilerle fleksoumlr
karpi ulnaris kasının kuumltle olarak pronator teres ve fleksoumlr karpi radialis kaslarına
goumlre daha buumlyuumlk olduğu sonucuna varılmıştır Aynı şekilde ulnar ve median sinir
tarafından uyarılan distal yerleşimli kaslar arasında sinir iletim hızı BKAP amplituumld
ve yanıt suumlresi değerleri arasında anlamlı fark saptanmamış olması bu kasların kuumltle
olarak benzer kaslar olduklarını ve bu kaslara ulaşan liflerin birbirine yakın ccedilaplarda
olabileceğini duumlşuumlnduumlrmuumlştuumlr
C- Aynı sinir iccedilerisinde seyreden farklı ccedilaptaki liflerin sinir iletim
parametrelerindeki oumlzellikler yukarıda belirtildi Bu boumlluumlmde bu durumun fizyolojik
accedilıklaması yapılmaya ccedilalışılacak ve bu fizyolojik durumun patolojik suumlreccedillerde yol
goumlsterici oumlzelliği tartışılacaktır
Omurilik oumln boynuzunda bulunan bir alfa motor noumlronun kendisi aksonal
uzantısı ve ccedilizgili kas iccedilinde dallara ayrılarak birden ccedilok kas lifini innerve etmesi
sonucu motor uumlnit kavramı oluşur Bir alfa motor noumlrondan ccedilıkan impuls periferik
aksonda ilerleyerek o kasın iccedilindeki belirli sayıdaki kas lifinin hemen hemen aynı
anda kasılmasını sağlar Motor uumlnitlerin hacimleri ile kasılma sıraları birbirleri ile
uyumludur Birinci motor noumlronun ateşlemesinden sonra oumlnce kuumlccediluumlk motor uumlnitler
sonra daha buumlyuumlk hacimli motor uumlnitler uyarılır Buna motor uumlnit aktivasyonunda
boyut ilkesi denir (2) Buchtal ve Schmalbruch (4) sinir iletim hızının motor noumlron
kas kuumltlesi ve motor uumlnite buumlyuumlkluumlğuuml ile ilgili olarak değiştiğini belirtmişlerdir Daha
buumlyuumlk kuumltleli proksimal yerleşimli kasların daha buumlyuumlk motor noumlronlara sahip
olduklarını duumlşuumlnmuumlşlerdir Bu durumda ani ve yuumlksek guumlccedil sağlayabilen proksimal
yerleşimli buumlyuumlk kuumltleli kasların uyarılma eşiklerinin daha yuumlksek olmasına rağmen
45
daha hızlı uyarılabilir oldukları soumlylenebilir Farelerin arka uzuvlarında yapılan bir
başka ccedilalışmada McHanwell ve Biscoe (33) motor noumlron goumlvdesinin proksimal
yerleşimli femoral kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre daha buumlyuumlk olduğunu
goumlstermişlerdir Motor noumlron goumlvdesinin histolojik incelemelerinde proksimal
yerleşimli kaslarda bimodal distal yerleşimli kaslarda ise unimodal dağılım
olduğunu belirtmişlerdir
Fernand ve Young (32) tavşanlarda yaptıkları ccedilalışmada uumlst ve alt
ekstremitede proksimal yerleşimli kasları uyaran sinir liflerinin distal yerleşimli
kasları uyaran liflerden daha kalın olduklarını belirtmişlerdir Histolojik incelemede
proksimal yerleşimli kaslarda sinir liflerinin bimodal dağılım goumlsterdiğini aksine
distal yerleşimli kaslarda unimodal dağılım olduğunu saptamışlardır Bimodal
dağılım goumlsteren sinir liflerinin ccedilaplarının 14-24 mikrometre ile geniş bir aralıkta
olduğunu unimodal dağılım goumlsteren sinir liflerinin ccedilaplarının ise 10 mikrometrenin
altında ve genelde aynı ccedilapta olduğunu goumlstermişlerdir Oğuzhanoğu ve ark (330)
yaptıkları ccedilalışmalarda insanlarda ulnar sinirin ve ratlarda siyatik sinirin proksimal
yerleşimli kaslara ulaşan liflerinin bimodal dağılım goumlsterdiğini distal yerleşimli
kaslara ulaşan liflerinin ise unimodal dağılım goumlsterdiğini ve bunun sinir iletim
parametrelerinde ortaya ccedilıkan farkların temelini oluşturduğunu oumlne suumlrmuumlşlerdir
Bizim ccedilalışmamızda benzer biccedilimde insanlarda ulnar sinirin ve ayrıca ilk kez
yapılan değerlendirme ile median sinirin proksimal yerleşimli kaslara ulaşan
liflerinin bimodal dağılım goumlsterdiğini distal yerleşimli kaslara ulaşan liflerinin ise
unimodal dağılım goumlsterdiğini duumlşuumlnmekteyiz
Ccedilalışmamızda elde edilen aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal
yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre daha duumlşuumlk BKAP amplituumld ve
daha uzun yanıt suumlresi değerleri aynı sinir iccedilerisinde seyreden farklı sinir iletim
hızına sahip liflerin neden olduğu temporal dispersiyonun buumlyuumlkluumlğuuml nedeni ile
oluşan desenkronizasyon sonucu olmalıdır Uyarım ve kayıtlama noktası arasındaki
mesafe ile orantılı olarak elde edilen aksiyon potansiyelinin amplituumld değeri
duumlşmekte alanı azalmakta ve yanıt suumlresi uzamaktadır (34) Bu durum temporal
dispersiyon ile ilişkilidir (3435) Temporal dispersiyon bileşik kas aksiyon
46
potansiyelinin eş zamanlı uyarılan komponentlerinin iletim hızı farklılıklarına bağlı
olarak desenkronize olmasını tanımlayan bir terimdir Temporal dispersiyon aynı
sinirin proksimal ve distal uyarımları karşılaştırıldığında BKAP ın amplituumld suumlre ve
alan değişikliği ile ilgilidir (36)
Uzak bir mesafeye iletim sırasında periferik sinir iccedilerisindeki yavaş liflerin ileti
hızı ile hızlı liflerin ileti hızı arasındaki fark kısa mesafeli iletime goumlre daha belirgin
hale gelir Bir başka deyişle iletim mesafesi ne kadar uzunsa yavaş liflerdeki uyarılar
hızlı liflere goumlre o kadar daha fazla geride kalır Bu nedenle uyarım noktası ve
kayıtlama boumllgesi arasındaki mesafe arttıkccedila her boumllgede aynı sayıda lif aksiyon
potansiyeline katkıda bulunsa bile yanıt amplituumlduuml duumlşer ve suumlresi uzar
Ccedilalışmamızda aynı kastan kayıtla proksimal ve distal uyarımla elde edilen BKAP
amplituumld ve yanıt suumlresi değerleri kendi aralarında karşılaştırıldığında proksimal
uyarımla elde edilen BKAP amplituumld değerleri distal uyarımla elde edilen değerlere
goumlre anlamlı olarak daha duumlşuumlk proksimal uyarımla elde edilen BKAP yanıt suumlresi
değerleri distal uyarımla elde edilen değerlere goumlre anlamlı olarak daha yuumlksek
saptandı Olney ve Miller (37) yaptıkları ccedilalışmada yanıt buumlyuumlkluumlğuuml ile sinir
segmenti uzunluğu arasında doğrusal bir ilişki olduğunu goumlstermişlerdir Mattler ve
ark (38) yaptıkları ccedilalışmada uumlst ve alt ekstremitede aynı sinirde proksimal ve distal
uyarımla elde ettikleri yanıtları değerlendirmişler ve fizyolojik olarak proksimodistal
BKAP değişikliklerinin sinir segmenti uzunluğu ile arttığını belirtmişlerdir
Oğuzhanoğlu ve ark (3) yaptıkları ccedilalışmada hipotenar boumllgeden kayıtla elde edilen
amplituumldlerde kol segmenti amplituumld değerlerinin oumlnkol segmenti amplituumld
değerlerinden daha kuumlccediluumlk olduğunu saptamışlar ve bunu temporal dispersiyon ile
accedilıklamışlardır Aynı ccedilalışmada yanıt suumlreleri arasında ise anlamlı farklılık
saptanmamıştır
Temporal dispersiyon nedeni ile oluşan proksimal BKAP alanı ve amplituumld
değeri azalması iccedilin oumlnerilen mekanizma zamansal olarak yayılmış difazik ve
polifazik aksiyon potansiyellerinin toplamı sırasında oluşan faz iptalidir (39) Faz
iptali motor uumlnit aksiyon potansiyelini oluşturan tek kas lifi aksiyon
potansiyellerinin cebirsel toplamı esnasında da oluşur Ancak motor uumlnit aksiyon
47
potansiyeli ile ilgili faz iptali uyarım boumllgesinden bağımsızdır Yalnız farklı motor
unit aksiyon potansiyellerinin toplamı ile oluşan bileşik kas aksiyon potansiyelinin
temporal dispersiyon ile ilişkili olduğu soumlylenebilir (40) Yuumlzeyel kayıtla elde edilen
motor uumlnit aksiyon potansiyelleri tipik olarak difaziktir (negatif-pozitif) İlk negatif
faz tipik olarak 5-6 milisaniye suumlreye sahiptir Aynı şekilde distal uyarımla elde
edilen BKAP ın ilk negatif fazı da 5-6 milisaniye suumlreye sahiptir Bu benzer suumlreler
nedeni ile distal uyarım ile de kuumlccediluumlk bir faz iptali beklenebilir (40)
Motor ve duyusal periferik sinirler farklı sinir iletim hızı değerlerine sahip
sinir liflerinden oluşurlar Sinir iletim hızlarındaki bu farklılığın 12-13 msn gibi
geniş bir aralıkta olabileceği belirtilmiştir (41) En hızlı ileten A-alfa liflerinin hızının
60 msn civarında olduğu duumlşuumlnuumllduumlğuumlnde bu farklılık oumlnemlidir Sinir iletim
hızlarındaki bu varyasyon distal uyarımla elde edilen motor uumlnit aksiyon
potansiyellerinden ziyade proksimal uyarımla elde edilenlerde desenkronize bir
aktivasyona neden olmaktadır Proksimal uyarımda yani daha uzun iletim yolunda
daha distalden ve daha kısa iletim yolundan uyarıma goumlre hızlı ve yavaş ileten lifler
arasındaki iletim hızı farkı daha net ortaya ccedilıkmaktadır Bu durum distal uyarımla
elde edilen BKAP yanıt suumlresi ile karşılaştırıldığında proksimal uyarımla elde edilen
yanıt suumlresinin daha uzun olmasını accedilıklamaktadır Motor uumlnit aksiyon
potansiyellerinin desenkronize aktivasyonu ayrıca BKAP ın negatif fazının terminal
boumlluumlmuumlnde daha fazla artmış faz iptaline neden olmaktadır En hızlı iletilen motor
uumlnit aksiyon potansiyelinin negatif fazını tamamlamasının ardından meydana gelen
olası faz iptali artışı şekil uumlzerinde şematik olarak oumlrneklenmiştir Faz iptali cebirsel
toplam sırasında motor uumlnit aksiyon potansiyelinin daha ccedilok ikinci (pozitif) faza
geccediliş noktasından ccedilizilen dikey ccedilizginin sağ tarafında meydana gelmektedir (Şekil 6)
48
Şekil 21 BKAP kaydı (a) distal (b) proksimal uyarım ile (Olney ve ark (40) yaptıkları ccedilalışmadan
değiştirilerek)
Kimura ve ark (36) yaptıkları ccedilalışmada fizyolojik temporal dispersiyonun
duyusal aksiyon potansiyelini kas yanıtından daha fazla azalttığını goumlstermişlerdir
Kısa suumlreli difazik duyusal dalgalarda hızlı ileten liflerin pozitif tepeleri ile yavaş
ileten liflerin negatif tepeleri ılımlı bir latans farkı ile birbirlerini karşılayıp iptal
edebilirler Ancak daha uzun suumlreli motor uumlnit aksiyon potansiyellerinde pozitif ve
negatif tepeler arası aynı latans farklılığı kısmi olarak birbiri uumlzerine eklenir ve daha
kuumlccediluumlk bir faz iptaline neden olur
Kimura ve ark (35) yaptıkları bir başka ccedilalışmada elektrodlar arası mesafenin
hızlı ve yavaş komponentler arasındaki faz iptali uumlzerine etkisini araştırmışlardır
Pozitif ve negatif tepelerin uumlstuumlste gelmesinin proksimal ve distal yerleşimli kayıt
elektrodları arasında mesafenin derecesine goumlre değiştiğini belirtmişlerdir
Elektrodlar arası mesafe arttıkccedila yanıt suumlreleri uzamıştır Bu durum daha yakın
yerleştirilmiş elektrodlar arasındaki daha kısa suumlreli yanıtlarla karşılaştırıldığında bir
iptal etkisine neden olmaktadır Bu ccedilalışma da temporal dispersiyonun aksiyon
potansiyeli yanıt suumlresini belirlediğini goumlstermiştir
Temporal dispersiyon nedeni ile proksimal BKAP yanıt suumlresinin distal BKAP
yanıt suumlresine goumlre daha uzun olup proksimal BKAP alanının distal BKAP alanına
goumlre daha duumlşuumlk olması Lee ve ark (42) ccedilalışmasında goumlsterilmiştir Ancak motor
uumlnit aksiyon potansiyeli suumlresinin temporal dispersiyon suumlresine goumlre daha uzun
49
olması faz iptali artışını minimize ettiğinden proksimal BKAP alanı uumlzerinde
temporal dispersiyonun etkisi ılımlı olmaktadır (40) Diğer yandan Olney ve Miller
(43) yaptıkları ccedilalışmada anlamlı amplituumld azalması varlığında iletim bloğu
temporal dispersiyon ayrımında proksimal BKAP alanı oumllccediluumlmuumlnuumln klinik olarak
kullanılabileceğini belirtmişlerdir
Hızlı ve yavaş ileten lifler arasındaki yaklaşık 1 milisaniyelik ılımlı bir latans
gecikmesi aksiyon potansiyelinde ciddi bir duumlşme ile sonuccedillanmaktadır Kayıt
elektrodları arasındaki mesafenin artması uumlnit deşarjı suumlresine uzatmakta ve yuumlksek
desenkronizasyon nedeni ile maksimum faz iptaline neden olmaktadır Uyarım
aralığı 1 milisaniyeyi aşarsa ciddi dağılım nedeni ile suumlrenin uzayıp dalga formunun
bozulmasına karşın potansiyel alanı kademeli olarak normale doumlnmektedir Kritik
duumlzeyin geccedililmesi sonrası uumlst uumlste gelmiş olan yanıtlar ayrılarak daha duumlşuumlk alana
sahip normal dalga formlarında goumlruumlluumlrler Senkron iletim halinde olması beklenen
ve fizyolojik temporal dispersiyon ve desenkronizasyon nedeni ile elde edilen
yanıtlar Şekil 7 uumlzerinde goumlsterilmiştir Tuumlm bu bulgular zamansal dağılım goumlsteren
dalga formunun alan kaybının BKAP iccedilinde suumlre bağımlı faz iptali sonucu meydana
geldiğini goumlstermektedir Bu bilgiler ışığında sinir iletim ccedilalışmalarında aksiyon
potansiyeli buumlyuumlkluumlğuumlnde meydana gelen duumlşmenin iletim bloğu anlamına gelmek
zorunda olmadığı belirtilmiştir (35)
50
Şekil 22 BKAP kaydı (a) Senkron yanıt (b) Desenkron yanıt (c) Cebirsel toplam
Temporal dispersiyon periferik sinir hasarı durumunda da artabilir ve temporal
dispersiyonun BKAP amplituumld ve suumlresi uumlzerine olan etkisi hem normal sinirlerde
hem de periferal noumlropatisi olan olgularda goumlsterilmiştir (3944) Fokal demiyelinize
alanlarda sinir lifleri arasında anormal desenkronizasyon motor yanıtı oluşturan
difazik aksiyon potansiyelinin negatif ve pozitif fazları arasında birbirini iptal etme
işlemine neden olabilir Bu durum amplituumld azalmasına neden olarak temporal
dispersiyonu arttırır Daha yaygın segmental bir polinoumlropatide de lifler arasında
seccedilicilik sonucu yine desenkronizasyon ile temporal dispersiyon meydana gelebilir
Bu nedenle BKAP suumlresi ve alanı gibi diğer bulgulara da bakmak gerekir Duyusal
lifler tutulduğu zaman demiyelinizasyonda duyusal sinir aksiyon potansiyellerinde
suumlre artışı dispersiyon ve amplituumld duumlşmesi belirgin olarak goumlruumllebilir (45)
51
Demiyelinizasyonda iletim bloku motor yanıt amplituumlduumlnde belirgin azalma
ile karakterizedir Blok olan segmentin proksimalindeki uyarımlarda amplituumld
kuumlccediluumllmesi goumlruumlluumlr Bu durum temporal dispersiyon ile birlikte olabilir Ccedilalışmamızda
da goumlsterdiğimiz gibi aynı sinirde proksimal uyarımla elde edilen amplituumld değerleri
distal uyarımla elde edilen amplituumld değerlerinden daha kuumlccediluumlktuumlr Bu noktada faz
iptali kavramı goumlz oumlnuumlnde bulundurulmalıdır Buna goumlre farklı motor uumlnitelerin
negatif ve pozitif fazları uumlst uumlste gelirlerse temporal dispersiyon nedeni ile
birbirlerinin goumlruumlnuumlmlerini ortadan kaldırırlar Bu durumda normal bir sinirde
proksimal uyarım ile yanlışlıkla iletim bloğu tanısına varılabilir Pozitif ve negatif
komponentler arasında iptal olayı maksimum 50 dolayında olmaktadır Buna goumlre
iletim bloğundan soumlz edebilmek iccedilin en az 50 motor yanıt amplituumld duumlşmesi olması
gerekir İletim bloğu sinir iletim hızları normal iken bile mevcut olabilirse de bu
durum ccediloğu kez anormal temporal dispersiyon ve yavaşlamış iletim hızı ile
birliktedir Ancak eğer segmental iletim bloğu ccedilok ileri duumlzeyde ise proksimal
uyarım ile motor yanıt elde edilemeyecektir (46)
Bu noktada yaptığımız ccedilalışmada da goumlsterdiğimiz aynı sinir tarafından
innerve edilen proksimal ve distal kaslardan kayıtlama ile sinir iletim
parametrelerindeki farklılıkların aksonal ve demiyelinizan noumlropatilerin ayrımında
da fayda sağlayabileceği oumlne suumlruumllmuumlştuumlr (47) Aksonal noumlropatilerde segmental
demyelinizasyon olmaksızın akson boyunca distalden proksimale yayılan uzunluğa
bağlı geriye doğru yıkım goumlruumllmektedir Jeneralize veya multifokal segmental
demiyelinizasyonun yayılımı ise daha ccedilok proksimal sinir segmenti ile ilişkilidir
Aksonal noumlropatilerde sinir iletim ccedilalışmalarındaki ana değişiklik kas ve duyusal
aksiyon potansiyelleri amplituumldlerindeki duumlşmedir Aksine ileti hızları ve distal
latanslar normaldir Amplituumldlerdeki duumlşmenin 50 den fazla olması ile birlikte ccedilok
sayıda hızlı ileten aksonun seccedilici kaybı ile ileti hızı normalin altına duumlşebilir
Demiyelinizan noumlropatilerde distal uyarımla BKAP amplituumlduuml anormal temporal
dispersiyon ve faz iptali nedeni ile hafif veya orta derecede duumlşuumlktuumlr ve
demiyelinizasyon yuumlzuumlnden distal latans gecikmiştir Daha proksimal uyarımla
BKAP amplituumlduuml temporal dispersiyon ve bazı liflerde ileti bloğu yuumlzuumlnden daha
duumlşuumlk bulunur Proksimal ileti hızı sinir aksiyon potansiyellerinin demiyelinize
52
segmentlerden geccedilme olasılığı artmış olduğundan belirgin derecede azalmıştır
(4748) Raynor ve ark (47) yaptıkları ccedilalışmada bizim ccedilalışmamızdakine benzer bir
ccedilalışma deseni ile polinoumlropatisi olan hastalarda aynı sinir tarafından innerve edilen
proksimal ve distal yerleşimli kaslarda sinir iletim parametrelerini
karşılaştırmışlardır Aksonal noumlropatisi olan kişilerde sinir iletim hızında distal
yerleşimli kaslarda proksimal yerleşimli kaslara goumlre daha fazla duumlşme
saptamışlardır Bu yukarıda da belirtildiği gibi distal simetrik polinoumlropatilerin uzun
aksonları tutma eğilimini goumlstermektedir Demiyelinizan noumlropatisi olan kişilerde ise
sinir iletim hızı duumlşuumlşuumlnde proksimal ve distal yerleşimli kaslar arasında anlamlı
farklılık saptanmamıştır Aynı ccedilalışmada BKAP amplituumld değerlerinde her iki
noumlropatide de benzer anormallikler saptanmıştır BKAP amplituumldlerinde hem distal
hem de proksimal yerleşimli kaslarda duumlşme saptanmasına karşın distal yerleşimli
kaslardaki duumlşuumlşuumln daha ağır bastığı belirtilmiştir Bu bağlamda yaptığımız bu
ccedilalışma ile artık bir genelleme olarak da belirtebileceğimiz aynı sinir segmentinde
yer alan proksimal ve distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim ccedilalışması
parametrelerindeki fizyolojik değişiklikler noumlropatik durumlarda karşılaşılabilecek
durumlara yol goumlstermesi accedilısından da oumlnemlidir
D- Ccedilalışmamızda kadın ve erkek cinsiyetler arasında proksimal ve distal
yerleşimli kaslar arasında sinir iletim hızları ve BKAP amplituumld değerlerinde
anlamlı farklılık saptanmamıştır Bu konu ile ilgili farklı ccedilalışmalarda farklı sonuccedillar
elde edilmiştir Alemdar M (49) yaptığı ccedilalışmada median ve ulnar sinirlerde
duyusal yanıtları karşılaştırmış ve kadınlarda ortalama duyusal sinir aksiyon
potansiyeli amplituumlduumlnuuml erkeklerdekine goumlre anlamlı olarak daha yuumlksek ve distal
latansı daha kısa olarak saptamıştır Bolton ve Carter (50) benzer şekilde median ve
ulnar sinirlerde duyusal aksiyon potansiyeli amplituumld değerlerini kadınlarda daha
yuumlksek bulmuşlardır Hennessey ve ark (51) yaptıkları ccedilalışmada cinsiyetler arasında
sinir iletim hızları distal latanslar ve amplituumld değerlerini karşılaştırmışlardır
Yalnızca duyusal sinir aksiyon potansiyeli amplituumld değerlerinin kadınlarda daha
yuumlksek olduğunu bildirmişlerdir
53
Sinir iletim ccedilalışmaları uumlzerine cinsiyet etkisinin accedilıklamasının erkeklerin daha
manuumlel işlerde ccedilalışması ve ulnar sinirin yaralanmaya hassas olması youmlnuumlnde goumlruumlş
bildiren birkaccedil toplumsal ccedilalışma olsa da bu durumu genellemek zor goumlzuumlkmektedir
Bu konuda bir diğer accedilıklama da ekstremite uzunluğu olabilir Hennessey ve ark
(51) yaptıkları ccedilalışmada kol uzunluğunun sinir iletim ccedilalışmaları uumlzerine etkisinin
olmadığını bu durumun uzunluk ya da uumlst ekstremitedeki anatomik yapıların
boyutları ile accedilıklanamayacağını belirtmişlerdir Stetson ve ark (52) yaptıkları
ccedilalışmada median ve ulnar sinir motor median ulnar ve sural sinir duyusal sinir
iletim ccedilalışmaları yapmışlardır Her uumlccedil sinirde de kişinin boyu ile duyusal sinir
aksiyon potansiyeli amplituumlduuml arasında anlamlı negatif bir ilişki median ve ulnar
distal latans ve sural latans değerleri arasında anlamlı pozitif bir ilişki olduğunu
saptamışlardır Stetson ve ark (52) aynı ccedilalışmada cinsiyet ile boy arasında yuumlksek
korelasyon bulunduğunu bununla birlikte diğer antropometrik faktoumlrler dışlandığı
taktirde cinsiyetin median ve ulnar sinirlerde sinir iletim parametrelerine etkisi
olmadığını belirtmişlerdir Benzer şekilde Soudmand ve ark (53) yaptıkları
ccedilalışmada sural ve peroneal sinir iletim hızı ile boy uzunluğu arasında negatif bir
korelasyonun varlığı goumlsterilmiştir Rivner ve ark (54) yaptıkları ccedilalışmada ulnar
motor sinir iletim hızı uumlzerine yaş ve boy etkisini goumlstermişler ancak bu durumu
cinsiyet ile ilişkili bulmamışlardır Kommalage ve Gunawardena (55) yaptıkları
ccedilalışmada her iki cinsiyette de yaş ile birlikte ulnar sinir motor iletim hızında duumlşuumlş
olduğunu ve ek olarak erkeklerde sinir iletim hızı değerlerinin anlamlı olarak
kadınlardan daha duumlşuumlk olduğunu belirtmişlerdir Robinson ve ark (16) yaptıkları
ccedilalışmada median ulnar sural peroneal ve tibial sinirleri incelemişler ve median
motor sinir iletim hızı dışında kadınlarda daha yuumlksek sinir iletim hızı değerleri elde
etmişlerdir Duyusal aksiyon potansiyeli amplituumldlerinin kadınlarda kas aksiyon
potansiyeli amplituumldlerinin erkeklerde anlamlı olarak daha buumlyuumlk olduğunu
goumlstermişlerdir Boy yaş ve ısı faktoumlrleri duumlzeltiğinde sinir iletim hızları arasındaki
farkın kalktığını ancak amplituumldler arasındaki farkın devam ettiğini belirtmişlerdir
Yaptığımız ccedilalışmada aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli
kaslar ile distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim parametreleri
değerlendirildiğinde kadın ve erkek cinsiyet arasında BKAP amplituumld ve sinir iletim
54
hızı değerlerinde anlamlı farlılık saptanmadı Literatuumlrdeki bazı ccedilalışmalarda elde
edilen kadınlardaki duyusal sinir aksiyon potansiyeli amplituumldlerinin daha yuumlksek
olması parmak deri ve deri altı dokusunun erkeklerden daha ince olması ve aksiyon
potansiyelinin daha yakından kaydedilmesi ile accedilıklanabilir Ancak daha oumlnce
yapılan ccedilalışmalar değerlendirildiğinde goumlruumllduumlğuuml uumlzere sinir iletim ccedilalışmaları
parametrelerinde cinsiyetler arasındaki farklılıklarda kararlı bir sonuccedil
bulunmamaktadır Bu durum cinsiyetler arasında henuumlz oumllccediluumllemeyen ve
değerlendirmeye alınmamış başka faktoumlrlerin de soumlz konusu olabileceğini ve bu
konuda daha fazla ccedilalışmaya ihtiyaccedil olduğunu duumlşuumlnduumlrmektedir
Bununla birlikte bilgilerimize goumlre ilk kez bizim ccedilalışmamızda yaptığımız
değerlendirme ile kadın cinsiyette erkeklere goumlre aynı sinir tarafından innerve edilen
proksimal yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre BKAP suumlreleri anlamlı
olarak daha uzun saptandı Bizim ccedilalışmamızda her ne kadar ccedilevre ısısı ve yaş
ortalamaları benzer olarak alınmış olsa da deneklerin boyları ve kiloları goumlz ardı
edildiği iccedilin bu konuda yorum yapmak guumlccedil goumlzuumlkmektedir Tuumlm bu veriler ve
ccedilalışmalar ışığında sinir iletim ccedilalışmalarında her laboratuarın hitap ettiği toplumun
yaş cinsiyet boy ve kilo ortalamalarına goumlre uyarlanmış değerler belirlemesinin
oumlnemli olduğu soumlylenebilir
55
SONUCcedilLAR
Ulnar sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli fleksor karpi ulnaris
kasına ulaşan sinir liflerinin distal yerleşimli abduktor digiti minimi kasına ulaşan
sinir liflerine goumlre median sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli
pronator teres ve fleksor karpi radialis kaslarına ulaşan sinir liflerinin distal
yerleşimli abduktor pollisis brevis kasına ulaşan sinir liflerine goumlre daha duumlşuumlk
BKAP amplituumlduuml daha yuumlksek BKAP suumlresi ve daha yuumlksek sinir iletim hızı
değerlerine sahip oldukları ortaya koyulmuştur
Aynı sinir iccedilerisinde hızlı ve yavaş ileten lifler birlikte seyretmektedirler Elde
edilen veriler aynı sinir iccedilerisinde farklı ccedilaplarda bulunan sinir lifleri nedeni ile
sinir uyarımı sırasında desenkronize iletime bağlı oluşan temporal dispersiyona ve
faz iptaline bağlıdır
Kadın ve erkek cinsiyette incelenen sinir iletim parametreleri arasında
proksimal yerleşimli kaslarda BKAP yanıt suumlrelerinin kadın cinsiyet lehine daha
uzun olduğu ancak sinir iletim hızları ve BKAP amplituumld değerleri arasında anlamlı
farklılık olmadığı goumlsterilmiştir
Daha oumlnce farklı sinir grupları uumlzerinde farklı araştırmacılar tarafından yapılan
ccedilalışmalarla birlikte değerlendirildiğinde yaptığımız ccedilalışmanın elde edilen verilerin
evrensel bir değer taşıması ve sinir iletim fizyolojisi accedilısından genellenebilir bilgilere
ulaşmayı sağladığını soumlyleyebiliriz
56
KAYNAKLAR
1- Cullheim S Relations between cell body size axon diameter and axon conduction
velocity of cat sciatic alfa motoneurons stained with horseradish peroxidase
Neurosci Lett 1978 817ndash20
2- Henneman E Olson CB Relations between structure and function in the design of
skeletal muscles J Neurophysiol 1965 28581ndash598
3- Oğuzhanoğlu A Guumller S Cam M Değirmenci E Conduction in ulnar nerve
bundles that innervate the proximal and distal muscles a clinical trial BMC Neurol
2010 vol 131081
4- Buchtal F Schmalbruch H Motor unit of mammalian muscle Physiol Rev 1980
6090ndash142
5- Erdogan Ccedil Cenikli U Değirmenci E Oğuzhanoğlu A Effect of hyperglycemia on
conduction parameters of tibial nerversquos fibers to different muscles A rat model J
Neurosci Rural Pract 201349ndash12
6- Arıncı K Elhan A Periferik sinir sistemi Anatomi 2 Cilt 3 Baskı Ankara
Guumlneş Kitabevi 2001129ndash171
7- Ertekin C Pleksopatiler Sentral ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım
Matbaacılık Hizmetleri 2006350ndash358
8- Ertekin C Pleksus brakiyalisten ccedilıkan sinirler Sentral ve periferik EMG 1Baskı
İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006403ndash442
9- Yıldırım M Spinal Sinirler Temel Noumlroanatomi 1Baskı İstanbul Nobel Tıp
Kitabevleri 2000180ndash187
57
10- Guyton AC Hall JE Membran potansiyelleri ve aksiyon potansiyelleri Tıbbi
fizyoloji Ccedilavuşoğlu H CcedilevEd 10Edisyon 1Baskı İstanbul Nobel Tıp
Kitabevleri 200152ndash65
11- Oumlzaras N Sinir ve kasın elektriksel oumlzellikleri Akyuumlz G ed 1Baskı
Elektrodiagnoz Ankara Guumlneş Kitabevi 20039ndash13
12- Netter FH The Netter collection of medical illustrations Cilt 1 Sinir Sistemi
Emre M CcedilevEd 1Baskı İstanbul Guumlneş Kitabevi 2007
13- Wuerker RB McPhedran AM Henneman E Properties of motor units in a
heterogeneous pale muscle (mgastrocnemius) of the cat J Neurophysiol 1965
Jan2885ndash99
14- Ertekin C Periferik sinir fizyolojisi ve noumlropatiler Sentral ve periferik EMG
1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006132ndash140
15- Hakamada S Kumagai T Watanabe K Koike Y Hara K Miyazaki S The
conduction velocity of slower and the fastest fibres in infancy and childhood J
Neurol Neurosurg Psychiatry 198245(9)851ndash853
16- Robinson LR Rubner DE Wahl PW Fujimoto WY Stolov WC
Influences of height and gender on normal nerve conduction studies Arch Phys Med
Rehabil 1993 Nov74(11)1134ndash1138
17- Kimura J Principles and variations of nerve conduction studies In
Electrodiagnosis in diseases of nerve and muscle Principles and practice Edition 3
New York Oxford University Press 200191ndash113
18- Rutkove SB Effects of temperature in neuromuscular electrophysiology Muscle
amp Nerve 200124867ndash882
58
19- Ertekin C Klinik uygulamada duyusal ve motor sinir iletim ccedilalışmaları Sentral
ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006109ndash
118
20- Preston DE Shapiro BE Basic nerve conduction studies In Electromyography
and Neuromusculer Disorders Clinical - Electrophysiologic Correlations USA
Butterworth-Heinemann 199825ndash27
21- Daube JR Compound muscle action potentials In Clinical Neurophysiology
Contemporary Neurology Series FA Davis Company Philadelphia Mayo
Foundation 1996199ndash207
22- Oh SJ Nerve conduction techniques In Clinical Electromyography Nerve
Conduction Studies Second edition Baltimore USA Williams amp Wilkins 199341ndash
44
23- Felsenthal G Brockman PS Mondell DL Hilton EB Proximal forearm ulnar
nerve conduction techniques Arch Phys Med Rehabil 198667(7)440ndash444
24- Delagi EF Perotto A Anatomic guide for the electromyographer Second
Edition Springfield IL USA Charles C Thomas 198046464860
25- Azma K Bahmanteimoury K Tavana B Moghaddam FR Two measurement
methods of motor ulnar nerve conduction velocity at the elbow A comparative
study Neurol India 200755(2)145ndash147
26- Jablecki CK Andary MT So YT Wilkins DE Williams FH Literature review
of the usefulness of nerve conduction studies and electromyography for the
evaluation of patients with carpal tunnel syndrome AAEM Quality Assurance
Committee Muscle Nerve 199316(12)1392ndash1414
59
27- Trojaborg W Motor nerve conduction velocities in normal subjects with
particular reference to the conduction in proximal and distal segments of median and
ulnar nerve Electroencephalogr Clin Neurophysiol 196417314ndash321
28- Spiegel MH Johnson EW Conduction velocity in the proximal and distal
segments of the motor fibers of the ulnar nerve of human beings Arch Phys Med
Rehabil 19624357ndash61
29- Todnem K Knudsen G Riise T Nyland H Aarli JA The non-linear relationship
between nerve conduction velocity and skin temperature J Neurol Neurosurg
Psychiatry 198952(4)497ndash501
30- Oğuzhanoğlu A Erdoğan Ccedil Tabak E Cenikli U Comparison of conduction
velocities of nerve fibers to smaller and larger muscles in rats Int J Neurosci
201012076ndash79
31- Gassel MM Trojaborg W Clinical and electrophysiological study of the pattern
of conduction times in the distribution of the sciatic nerve J Neurol Neurosurg
Psychiatry 196427351ndash357
32- Fernand VS Young JZ The sizes of the nerve fibers of muscle nerves Proc R
Soc Lond B Biol Sci 195113938ndash58
33- McHanwell S Biscoe TJ The sizes of motoneurons supplying hindlimb muscles
in the mouse Proc R Soc Lond B Biol Sci 1981213201ndash216
34- Johnsen B Fuglsang-Frederiksen A de Carvalho M Labarre-Vila A Nix W et
al Amplitude area and duration of the compound muscle action potential change in
different ways over the length of the ulnar nerve Clin Neurophysiol 20061172085ndash
2092
60
35- Kimura J Sakimura Y Machida M Fuchigami Y Ishida T et al Effect of
desynchronized inputs on compound sensory and muscle action potentials Muscle
Nerve 198811694ndash702
36- Kimura J Machida M Ishida T Yamada T Rodnitzky RL Kudo Y Suzuki S
Relation between size of compound sensory or muscle action potentials and length of
nerve segment Neurology 198636647ndash652
37- Olney RK Miller RG Conduction block in compression neuropathy recognition
and quantification Muscle Nerve 19847(8)662ndash667
38- Mattler WJS Muumlller T Georgiadis D Kornhuber ME Zierz S Length
dependence of variables associated with temporal dispersion in human motor nerves
Muscle Nerve 200124527ndash533
39- Kimura J Principles and pitfalls of nerve conduction studies Ann Neurol
198416415ndash429
40- Olney RK Budingen HJ Miller RG The effect of temporal dispersion on
compound action potential area in human peripheral nerve Muscle Nerve
198710728ndash733
41- Dorfman LJ The distribution of conduction velocities (DCV) in peripheral
nerves a review Muscle Nerve 198472ndash11
42- Lee RG Ashby P White DG Aguayo AJ Analysis of motor conduction velocity
in the human median nerve by computer simulation of compound muscle action
potentials Electroencephalogr Clin Neurophysiol 197539(3)225ndash237
61
43- Olney RK Miller RG Conduction block in compression neuropathy recognition
and quantification Muscle Nerve 19847662ndash667
44- Gilliatt RW Sears TA Sensory nerve action potentials in patients with
peripheral nerve lesions J Neurol Neurosurg Psychiatry 195821109ndash118
45- Ertekin C Patolojik sinirlerde iletim oumlzellikleri Sentral ve periferik EMG
1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006140ndash152
46- Ertekin C Polinoumlropati Sentral ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım
Matbaacılık Hizmetleri 2006196ndash204
47- Raynor EM Ross MH Shefner JM Preston DC Differentiation between axonal
and demyelinating neuropathies Identical segments recorded from proximal and
distal muscles Muscle Nerve 199518402ndash408
48- Preston DE Shapiro BE Polyneuropathy In Electromyography and
Neuromusculer Disorders Clinical - Electrophysiologic Correlations USA
Butterworth-Heinemann 1998357ndash370
49- Alemdar M Effects of gender and age on median and ulnar nerve sensory
responses over ring finger J Electromyogr Kinesiol 201424(1)52ndash57
62
50- Bolton CF Carter KM Human sensory nerve compound action potential
amplitude variation with sex and circumference J Neurol Neurosurg Psychiatry
198043(10)925ndash928
51- Hennessey WJ Falco FJ Goldberg G Braddom RL Gender and arm length
influence on nerve conduction parameters in the upper limb Arch Phys Med Rehab
199475(3)265ndash269
52- Stetson DS Albers JW Silverstein BA Wolfe RA Effects of age sex
and anthropometric factors on nerve conduction measures Muscle Nerve
199215(10)1095ndash1104
53- Soudmand R Ward LC Swift TR Effect of height on nerve conduction velocity
Neurology 198232407ndash410
54- Rivner MH Swift TR Malik K Influence of age and height on nerve
conduction Muscle Nerve 2001241134ndash1141
55- Kommalage M Gunawardena S Influence of age gender and sidedness on ulnar
nerve conduction J Clin Neurophysiol 20133098ndash101
11
bir zaman diliminde tekrar eden zayıf uyarıların eksitasyona neden olmasıdır Bir
potansiyel başladığı noktada biten oumlnceki potansiyel ile cebirsel toplanarak daha
buumlyuumlk bir potansiyel oluşturur Mekansal (spatial) sumasyon aynı anda farklı
alanlardan gelen zayıf uyarıların eksitasyona neden olmasıdır Postsinaptik
potansiyeller birleşerek eşik değere ulaşır ve aksiyon potansiyelini başlatırlar
BKAPrsquo ın amplituumlduumlnuumln en uumlst duumlzeye ulaşması iccedilin sinir uyarımının
supramaksimal duumlzeyde olması gerekir Elektriksel uyarı oumlnce ossiloskopta
suumlpuumlruumlcuumlyuuml tetikler ve buna ait bir stimulus işareti ya da artefaktı goumlzlenir Bu işareti
izleyerek belirli bir zaman aralığından sonra kas aksiyon potansiyeli ortaya ccedilıkar
Stimulus işaretinin başlangıcından kas aksiyon potansiyelinin başladığı noktaya
kadar olan bu sessiz suumlre iletim zamanı ya da motor latans olarak anılır Bu suumlre
milisaniye olarak kaydedilir Ancak motor sinir iletim hızını hesaplayabilmek iccedilin
sinirin ikinci bir noktadan daha uyarılması gerekir Bu halde sinirin iki ayrı noktadan
supramaksimal uyarılması ile iki adet M yanıtı meydana gelir Proksimal uyarımla
elde edilen M yanıtında uyarıcı elektrodun kasa olan uzaklığının artması nedeni ile
iletim zamanı uzamıştır Bu yanıtın amplituumlduuml hafifccedile duumlşebilir ve suumlresi uzayabilir
Proksimal ve distal uyarı noktaları arasındaki mesafe (mm) iki M yanıtı arasındaki
latans farkına (msn) boumlluumlnuumlr ise bu belirlenen mesafedeki motor sinir ileti hızı
hesaplanmış olur Birimi metresaniye (msn)rsquo dir (19)
Uyarım
Periferik sinirlere uyarı verebilmek iccedilin iğne elektrodlar da kullanılabilmekle
birlikte genellikle yuumlzeyel bipolar elektrodlar kullanılırlar Bu elektrodlarda distal
katod ile proksimal anod belirli bir sabit aralığa monte edilmişlerdir Bu aralık
genellikle 2-3 cm kadardır (17) Katod negatif anod pozitif uccediltur Bunlar anyon ve
katyonları kendilerine ccedilekerler Stimuumllatoumlrden elektriksel uyarım geldiğinde bu iki uccedil
arasında bir elektrik akımı meydana gelir Negatif şarjlar katod altında toplanır ve
alttaki sinir depolarize edilir (19)
12
Elektriksel uyarımlar distal kasta ortaya ccedilıkarttıkları M yanıtının buumlyuumlkluumlğuumlne
goumlre sınıflandırılabilirler Eşik uyarım kasta bazen M yanıtı ccedilıkartabilen bazen de
ccedilıkartamayan bir uyarımdır Uyarı suumlresi arttırılırsa eşik uumlstuuml uyarım duumlzeyine ccedilıkılır
Her uyarımın bir M yanıtı yarattığı ancak her uyarıda değişik yanıtların elde
edilebildiği duumlzeye submaksimal uyarım denir Maksimal uyarımda ise sinire ait tuumlm
aksonlar uyarıldığı iccedilin uyarı ne kadar arttırılırsa da artık M yanıtının ne latansı ne de
amplituumlduuml değişir Akım şiddeti daha da arttırılır ise amplituumlduumln değişmediği ancak
daha kısa latanslı bir yanıtın elde edilebildiği bir seviyeye gelinir ki buna da
supramaksimal uyarım denir Latansın kısa olması akım şiddetinin yarattığı elektrik
devresinin sinir liflerini daha distal bir noktadan uyartması ile accedilıklanabilir Bu
nedenle maksimalden supramaksimal uyarım şiddetlerine geccedilerken abartılı artışlar
yapmamak gerekir Ayrıca ccedilok yuumlksek akım şiddeti ve ccedilok uzun suumlreli uyarımların
kullanılması halinde yakında olan bir başka sinir de aynı anda uyartılabilir Komşu
sinir normal incelemek istediğimiz sinir anormal ise latans yanlışlıkla normal olarak
alınabilir Bu durumda iki komşu siniri maksimal uyarım şiddetlerinde ayrı ayrı
uyartarak kontrol etmek gerekir (19)
Stimuumllatoumlrden ccedilıkan ve tek atışlar halinde elektroda geccedilirilen akımlar dik accedilılı
elektrik şoklarıdır Akımın suumlresi 005-20 msn arasında değişebilir Genellikle
yuumlzeyel uyarım ile 01 msn suumlreli 100-300 volt veya 10-30 miliamper şeklindeki
elektriksel şoklar sağlam sinirleri supramaksimal olarak uyartabilirler (1719)
Kastan Kayıtlama
Kastan kayıtlamada bileşik kas aksiyon potansiyellerinin tuumlmuumlnuumln
aktivasyonunu kaydedebildiği iccedilin genellikle yuumlzeyel elektrodlar kullanılır Yuumlzeyel
elektrod olarak paslanmaz ccedilelik ya da guumlmuumlş kloruumlrluuml disk elektrodlar kullanılabilir
Yuumlzeyel disk elektrotlar ile kayıtta anod-katod arası mesafenin ayarlanabilmesi
avantaj olmakla birlikte araya girebilecek istenmeyen potansiyel kayıtları sorun
teşkil edebilir Bu elektrodların dışında anod ve katod arası mesafesi sabit olan (2-4
cm) kullanılırken iccedillerine ıslak keccedile yerleştirilen yuvarlak veya dikdoumlrtgen
elektrodlar da vardır Yuumlzeyel bar elektrod disk elektroda kıyasla daha geniş yuumlzey
13
alanı ile daha geniş bir alandan potansiyel kaydı sağlamaktadır Eğer sabit oturuşlu
yuumlzeyel elektrodlarla kas aksiyon potansiyelleri kayıt edilecekse bu bir bipolar
kayıtlama olur Ancak diğer tip yapıştırmalı yuumlzeyel elektrodlar kullanılırsa M yanıtı
genellikle unipolar olarak kaydedilir (19) Aktif elektrod kasın tam ortasına veya en
şişkin yerine referans elektrod olarak adlandırılan diğer elektrod ise genellikle kasın
tendonu uumlzerine yapıştırılır Kas-tendon yerleşimli kayıtlama ile aktif elektrod
altından yayılan kas aksiyon potansiyeli ilk negativite ardından bifazik dalga formu
şeklinde elde edilir Kayıt elektrodlarının yanlış yerleşimi halinde negatif dalga
oumlncesinde basit bir pozitif potansiyel alınabilir (17) Yuumlzeyel kayıtlama ile kasa
giden buumltuumln motor aksonların meydana getirdikleri aktivasyonun toplamı alınır Bu
durum M yanıtının amplituumld suumlre ve şekil oumlzellikleri uumlzerine daha fazla eğilmemize
yol accedilar Kasta tuumlm kas liflerinin aktive olduğunu varsayarsak potansiyelin suumlre ve
şekil değişmeleri bize dolaylı olarak farklı iletim hızına sahip olan motor aksonlar
hakkında daha fazla bilgi verebilir (19)
M yanıtının izoelektrik ccedilizgiden ilk ayrıldığı nokta kasa ilk ulaşan en hızlı
iletim yapan motor aksonların aktivasyonu ile meydana gelir Dolayısı ile M
yanıtının başlangıcını oumllccedilmekle en hızlı ileten aksonlardaki iletim hızı hesaplanabilir
Buna goumlre daha yavaş iletim yapan motor aksonlardan gelen impulsların yaptıkları
kas aktivasyonunun ardı ardına birbirine eklenmesi sonucu M yanıtının suumlresi
amplituumlduuml ve şekli ortaya ccedilıkar Başlangıccedil latansı en hızlı ileten motor aksonlar
hakkında amplituumld ise bir sinir goumlvdesi uyarımı ile uyarılabilen motor aksonların
tuumlmuuml hakkında bilgi sahibi olunmasını sağlar (19)
M Yanıtı ve Motor İletim Parametreleri
Yuumlzeyel elektrod ile elde edilen M yanıtının ve distal ve proksimal uyarım ile
ortaya ccedilıkan motor iletim hızının oumllccediluumlmuumlnde bazı parametrelere dikkat edilmelidir
Motor sinir iletim parametreleri Şekil 2rsquo de goumlsterilmiştir
14
Latans
Sinirin en distal uyarım noktasından M yanıtının başlangıcına kadar olan
zamandır Stimulus artefaktının başlangıcından M yanıtının izoelektrik ccedilizgiyi ilk
değiştirdiği noktaya kadar oumllccediluumlluumlr ve milisaniye olarak ifade edilir (19) Distal latans
distal uyarı yerinden noumlromuskuler bileşkeye kadar olan sinir iletim suumlresi
noumlromuskuler bileşkeden geccediliş suumlresi ve kas boyunca depolarizasyon zamanı
şeklinde uumlccedil farklı suumlreci iccedilerir (1720) Proksimal latans ise bu uumlccedil suumlrece ek olarak
proksimal uyarı noktası ile distal uyarı noktası arasındaki sinir segmentini katetme
zamanını da iccedilerir ve bekleneceği uumlzere daha uzundur (20)
İletim Zamanı
Proksimal ve distal uyarım ile elde edilen latansların farkına iletim zamanı
denir Daha ccedilok M yanıtlarının ilk başlangıccedil noktalarından oumllccediluumlluumlr (19)
İletim Hızı
Proksimal ve distal uyarım noktaları arasındaki mesafenin iletim zamanına
boumlluumlnmesi ile ortaya ccedilıkar MetreSaniye (msn) olarak ifade edilir En hızlı ileten
alfa motor noumlronlardaki iletim hızını verir (19) Distal latans sadece sinir iletimine
değil aynı zamanda noumlromuskuler bileşke oumlzelliklerine de bağlı olduğundan iletim
hızı iki farklı nokta arasında oumllccediluumllmelidir (20)
Amplituumld
M yanıtının amplituumlduuml iki farklı şekilde oumllccediluumllebilir Bunlardan biri en yuumlksek
ve en alccedilakta bulunan negatif ve pozitif tepeler arası amplituumlduumln oumllccediluumlmuumlduumlr (peak to
peak) Diğer oumllccediluumlm youmlntemi ise izoelektrik ccedilizgiden en yuumlksek negatif noktaya olan
oumllccediluumlmduumlr (Onset to negative peak) Bu değerler milivolt (mV) olarak ifade edilir
(19) BKAP amplituumlduuml uyarılan ve potansiyeli oluşturan kas lifi sayısını yansıtır
Yine BKAP suumlresi potansiyel oluşumuna katılımın senkron ateşlenme fonksiyonunu
15
goumlsterir Bu durumda amplituumld azalması genellikle akson ya da uyarılabilecek kas lifi
kaybının bir goumlstergesidir (2021)
Suumlre
M yanıtının suumlresi birkaccedil youmlntemle oumllccediluumllebilir M yanıtının başlangıcı ile ilk
negatif pozitif geccedilişin izoelektrik ccedilizgiyi kestiği noktaya kadar olan mesafe
oumllccediluumllebileceği gibi pratikte daha sık olarak başlangıccediltan M yanıtının bitişi yani son
kez izoelektrik ccedilizgiye doumlnmesine kadar olan mesafe kullanılır (22) Suumlre milisaniye
olarak ifade edilir Suumlre esas olarak eş zamanlılığın bir oumllccediluumlsuumlduumlr Sinir ve kas
liflerinin eş zamanlı ateşlenmelerini temsil eder Bu yuumlzden sinir ve kas liflerinde
kısmi etkilenme olan lezyonlarda suumlre uzar (20)
Alan
İzoelektrik hattan ilk negatif sapma ya da hem negatif hem de pozitif sapmalar
ile izoelektrik ccedilizgi arasındaki toplam alan oumllccediluumlluumlr BKAP alanı direkt olarak
potansiyel oluşumuna katılan motor unit veya kas lifi sayısı ile ilişkilidir Ateşlenen
kas liflerini temsil eden bir başka oumllccediluumlmduumlr (1921)
Şekil 2 Motor sinir iletim parametreleri
16
GERECcedil VE YOumlNTEM
Ccedilalışma iccedilin Pamukkale Uumlniversitesi Girişimsel Olmayan Klinik Araştırmalar
Etik Kurulu nun 30042013-06 sayılı toplantı ve 6011678783 sayılı yazısı ile onay
alınmıştır
DENEK SECcedilİMİ
Ccedilalışmamıza Pamukkale Uumlniversitesi Hastanesi Noumlroloji Kliniği EMG
laboratuarında değerlendirilen rutin elektrofizyolojik protokoller ile herhangi bir
noumlropati saptanmayan bilinen bir sistemik hastalığı olmayan 18-70 yaş arası 30
sağlıklı goumlnuumllluuml erkek ve 30 sağlıklı goumlnuumllluuml kadın katılımcı dahil edildi Tuumlm
katılımcılardan goumlnuumllluuml olur formu alındı
YOumlNTEM
Tuumlm katılımcılarda sağ uumlst ekstremitede median sinir ve ulnar sinirde sinir
iletim ccedilalışması yapıldı Katılımcı sırt uumlstuuml yatar konumda iken sağ kol goumlvdeye
yaklaşık 90 derece ve oumlnkol kola yine 90 derece accedilık konumda olacak şekilde
inceleme yapıldı Dirsek uumlstuuml ve aksiller boumllgelerden ayrı ayrı uyarı verilerek ulnar
sinir ile innerve olan proksimal yerleşimli fleksor karpi ulnaris kası ve distal
yerleşimli abduktor digiti minimi kasından median sinir tarafından uyarılan
proksimal yerleşimli pronator teres kası ve fleksor karpi radialis kası ile distal
yerleşimli abductor pollisis brevis kasından kayıt alındı Median sinir ulnar sinir ve
bu sinirler tarafından innerve edilen ccedilalışmada kullanılan kaslar Şekil 3rsquo de
goumlsterilmiştir Ccedilalışma Medelec Synergy Nicolet EDX EMG cihazı ile yapıldı Oda
sıcaklığı 25-28 degC arasında tutuldu Gerekli olması halinde ekstremitenin ısıtılması
sağlandı
Ccedilalışma sırasında uyarı suumlresi 100 microsn ekran suumlpuumlruumlcuuml zamanı 40 msn
duyarlılık 5 mV olarak kullanıldı 3 Hz alccedilak frekans ve 10 kHz yuumlksek frekans
filtreleri ccedilalıştırıldı
17
Şekil 3 Median sinir ulnar sinir ve ccedilalışmada kullanılan kaslar
Uyarım
Sinir uyarımları 2 cm sabit aralıklı yuumlzeyel bipolar elektrod ile supramaksimal
uyarım ile yapıldı Uyarı yoğunluğu BKAP amplituumlduumlnuumln daha fazla artmadığı
noktaya kadar yavaşccedila arttırıldı Maksimal uyarım değerinden yapılan 25 oranında
artışın ardından bu nokta uyarı seviyesi olarak belirlendi (3)
18
Ulnar Sinir Uyarımı
Kol segmentinde humerusun iccedil epikondilindeki sulkus nervi ulnarisin 2 cm
proksimali distal uyarı noktası olarak aksiller boumllgede brakiyal arter laterali ve
biseps braki kasının medial kıyısı proksimal uyarı noktası olarak seccedilildi (8) (Şekil 4)
Median Sinir Uyarımı
Dirsek oumln yuumlzuumlnde brakial arter pulsasyonunun ve biseps braki kasının
tendonunun mediali distal uyarım noktası olarak aksiller boumllgede brakiyal arter
laterali ve biseps braki kasının medial kıyısı proksimal uyarı noktası olarak seccedilildi
(8) (Şekil 5)
Kayıtlama
Kastan kayıtlama sırasında 50 mm uzunluğunda 20x8 mm-lik kayıt yuumlzey
alanına sahip anod-katod arası mesafesi 3 cm olan yuumlzeyel bar elektrod kullanıldı
Aktif elektrod kasın orta noktasında veya en şişkin yerinde referans elektrod ise aktif
elektrodun distalinde olacak şekilde yerleştirildi
Fleksor Karpi Ulnaris Kası Aktif elektrod oumlnkolun proksimal ve orta 13-luumlk
kısımlarının kesişim noktasında ulnanın 2 parmak lateralinde referans elektrod aktif
elektrodun distalinde olacak şekilde kayıt alındı (2324)
Abduktor Digiti Minimi Kası Aktif elektrod distal bilek ccedilizgisi ile 5
metakarpofalangial eklem arasında orta noktada referans elektrod aktif elektrod
distalinde metakarpofalangial eklemde olacak şekilde kayıt alındı (2425)
Pronator Teres Kası Aktif elektrod humerus medial epikondili ile biseps
braki kası tendonu arasında orta noktadan 2 parmak distalde referans elektrod aktif
elektrodun distalinde olacak şekilde kayıt alındı (24)
19
Fleksor Karpi Radialis Kası Aktif elektrod humerus medial epikondili ile
biseps braki kası tendonu arasında orta noktadan 4 parmak distalde referans
elektrod aktif elektrodun distalinde olacak şekilde kayıt alındı (24)
Abductor Pollisis Brevis Kası Aktif elektrod palmar yuumlzde 1
metakarpofalangial eklem ile karpometakarpal eklem arasında orta noktada referans
elektrod aktif elektrodun distalinde metakarpofalangial eklemde olacak şekilde kayıt
alındı (2426)
DENEY ŞEMASI
Denek sırt uumlstuuml yatar konumda iken sağ kol goumlvdeye yaklaşık 90 derece ve
oumlnkol kola yine 90 derece accedilık konuma getirildi Fleksor karpi ulnaris ve abduktor
digiti minimi kaslarından kayıt yapılarak ulnar sinir her kas iccedilin ayrı ayrı proksimal
ve distal uyarım noktalarından uyarıldı (Şekil 4) Pronator teres fleksor karpi radialis
ve abduktor pollisis brevis kaslarından kayıt yapılarak median sinir her kas iccedilin ayrı
ayrı proksimal ve distal uyarım noktalarından uyarıldı (Şekil 5) Her kayıt iccedilin sinir
iletim hızı BKAP amplituumlduuml ve yanıt suumlresi hesaplandı Amplituumld en yuumlksek ve en
alccedilakta bulunan negatif ve pozitif tepeler arası mesafe olarak (peak to peak) latans
uyarı artefaktından negatif sapma başlangıcına kadar olan mesafe olarak suumlre ilk
negatif sapma başlangıcından M yanıtının bitişi yani son kez izoelektrik ccedilizgiye
doumlnmesine kadar olan mesafe olarak oumllccediluumllduuml Sinir iletim hızı ise ulnar ve median
sinirlerin proximal ve distal uyarım noktaları arası mesafe yardımı ile EMG cihazı
tarafından hesaplandı
20
Şekil 4 Ulnar sinir uyarım ve kas kayıt noktaları
Şekil 5 Median sinir uyarım ve kas kayıt noktaları
21
VERİLERİN İSTATİSTİKSEL DEĞERLENDİRİLMESİ
Elde edilen verilerin istatistiksel değerlendirmesinde proksimal ve distal
uyarımla BKAP amplituumldleri ortalama BKAP amplituumldleri proksimal ve distal
uyarımla BKAP suumlreleri ortalama BKAP suumlreleri ve sinir iletim hızları değerlerinin
tuumlm grupta ve iki grubun kendi iccedilindeki karşılaştırmalarında ayrıca aynı kastan
kayıtla proksimal ve distal uyarım parametrelerinin karşılaştırılmasında ve median ve
ulnar sinir kayıtlarının birbirleri ile karşılaştırılmasında Eş gruplarda t-testi kadın
ve erkek cinsiyet gruplarının birbirleri ile karşılaştırılmalarında ise Bağımsız
gruplarda t-testi kullanılmıştır Grupların varyanslarının eşit dağılım goumlsterip
goumlstermediği Levene testi ile değerlendirilmiştir
22
BULGULAR
Ccedilalışmaya alınan 30 erkek ve 30 kadın olgunun yaş ortalamaları sırasıyla
3597plusmn 823 ve 3553plusmn 902 olarak saptanmış olup gruplar arası istatistiksel bir fark
saptanmadı (pgt005)
Ccedilalışmamızda tuumlm grupta BKAP amplituumldleri değerlendirilen her kas iccedilin
proksimal ve distal uyarımla elde edilen değerler ayrı ayrı ve ortalamaları alınarak
karşılaştırıldı Ulnar ve median sinir tarafından uyarılan proksimal ve distal
yerleşimli kasların proksimal ve distal uyarımla elde edilen amplituumldleri kendi
aralarında karşılaştırıldığında aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli
kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli kaslara goumlre daha
yuumlksek amplituumld değerleri elde edildi ve istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı
(Tablo 1 ve Şekil 6 )
Tablo 2 Proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU-P 216 (110) 60 mV Milivolt
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 289 (131) 60
ADM-P 514 (318) 60
ADM-D 648 (325) 60
PT-P 255 (107) 60
PT-D 325 (139) 60
FKR-P 332 (171) 60
FKR-D 385 (176) 60
APB-P 590 (272) 60
APB-D 787 (305) 60
23
Şekil 6 Proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri karşılaştırması
Proksimal ve distal uyarımla elde edilen amplituumldlerin ortalamaları
karşılaştırıldığında aynı şekilde aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli
kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal kaslara goumlre daha yuumlksek
amplituumld değerleri elde edildi ve istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (Tablo
2 ve Şekil 7 )
Tablo 2 Ortalama BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU 252 (116) 60 mV Milivolt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 581 (313) 60
PT 290 (120) 60
APB 688 (277) 60
FKR 359 (166) 60
24
Şekil 7 Ortalama BKAP amplituumldleri karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan tuumlm grupta BKAP suumlreleri değerlendirilen her kas iccedilin
proksimal ve distal uyarımla elde edilen değerler ayrı ayrı ve ortalamaları alınarak
karşılaştırıldı Proksimal ve distal yerleşimli kasların proksimal ve distal uyarımla
elde edilen yanıt suumlreleri kendi aralarında karşılaştırıldığında aynı sinir tarafından
innerve edilen proksimal yerleşimli kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen
distal yerleşimli kaslara goumlre daha uzun yanıt suumlresi değerleri elde edildi ve
istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (Tablo 3 ve Şekil 8 )
25
Tablo 3 Proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri
Ortalama (plusmnSD) (ms) n Accedilıklamalar
FKU-P 1627 (254) 60 ms Milisaniye
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 1503 (241) 60
ADM-P 1405 (195) 60
ADM-D 1306 (173) 60
PT-P 1705 (251) 60
PT-D 1571 (236) 60
FKR-P 1671 (242) 60
FKR-D 1538 (239) 60
APB-P 1390 (170) 60
APB-D 1290 (197) 60
Şekil 8 Proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri karşılaştırması
Proksimal ve distal uyarımla elde edilen yanıt suumlrelerinin ortalamaları
karşılaştırıldığında aynı şekilde aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli
kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli kaslara goumlre daha
uzun yanıt suumlresi değerleri elde edildi ve istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı
(Tablo 4 ve Şekil 9 )
26
Tablo 4 Ortalama BKAP suumlreleri
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 1565 (243) 60 ms Milisaniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 1355 (178) 60
PT 1638 (239) 60
APB 1340 (179) 60
FKR 1604 (234) 60
Şekil 9 Ortalama BKAP suumlreleri karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan tuumlm grupta ulnar ve median sinir tarafından uyarılan
proksimal ve distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim hızları karşılaştırıldı
Aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli kaslara goumlre aynı sinir
tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim hızı
değerleri istatistiksel olarak anlamlı şekilde daha yuumlksek olarak saptandı (Tablo 5 ve
Şekil 10 )
27
Tablo 5 Sinir iletim hızları
Ortalama (plusmnSD) (ms) n Accedilıklamalar
FKU 7827 (655) 60 m metre s saniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 6783 (676) 60
PT 7457 (566) 60
APB 6638 (685) 60
FKR 7423 (588) 60
Şekil 10 Sinir iletim hızları karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan her iki grup kendi iccedilinde de değerlendirildi BKAP
amplituumldleri değerlendirilen her kas iccedilin proksimal ve distal uyarımla elde edilen
değerler ayrı ayrı ve ortalamaları alınarak karşılaştırıldı Her iki cinsiyette de aynı
sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli kaslarda aynı sinir tarafından innerve
edilen proksimal yerleşimli kaslara goumlre daha yuumlksek amplituumld değerleri elde edildi
ve istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (Tablo 6 ve Şekil 11 Tablo 7 ve Şekil
12 Tablo 8 ve Şekil 13 Tablo 9 ve Şekil 14)
28
Tablo 6 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU-P 211 (108) 30 mV Milivolt
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 281 (128) 30
ADM-P 489 (347) 30
ADM-D 625 (339) 30
PT-P 231 (110) 30
PT-D 299 (147) 30
FKR-P 294 (144) 30
FKR-D 364 (159) 30
APB-P 571 (286) 30
APB-D 791 (317) 30
Şekil 11 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri karşılaştırması
29
Tablo 7 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU-P 222 (114) 30 mV Milivolt
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 296 (136) 30
ADM-P 540 (289) 30
ADM-D 671 (314) 30
PT-P 279 (100) 30
PT-D 350 (129) 30
FKR-P 371 (189) 30
FKR-D 406 (193) 30
APB-P 609 (261) 30
APB-D 783 (299) 30
Şekil 12 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri karşılaştırması
30
Tablo 8 Kadın cinsiyette BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU 246 (114) 30 mV Milivolt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 557 (332) 30
PT 265 (126) 30
APB 681 (287) 30
FKR 329 (146) 30
Şekil 13 Kadın cinsiyette BKAP amplituumldleri karşılaştırması
Tablo 9 Erkek cinsiyette BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU 259 (120) 30 mV Milivolt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 605 (295) 30
PT 315 (110) 30
APB 696 (271) 30
FKR 389 (181) 30
31
Şekil 14 Erkek cinsiyette BKAP amplituumldleri karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan iki grupta kendi iccedilinde BKAP suumlreleri değerlendirilen her
kas iccedilin proksimal ve distal uyarımla elde edilen değerler ayrı ayrı ve ortalamaları
alınarak karşılaştırıldı Her iki cinsiyette de aynı sinir tarafından innerve edilen
proksimal yerleşimli kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli
kaslara goumlre daha uzun yanıt suumlresi değerleri elde edildi ve istatistiksel olarak anlamlı
farklılık saptandı (Tablo 10 ve Şekil 15 Tablo 11 ve Şekil 16 Tablo 12 ve Şekil 17
Tablo 13 ve Şekil 18)
Tablo 10 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri
Ortalama (plusmnSD)
(ms)
n Accedilıklamalar
FKU-P 1715 (236) 30 ms Milisaniye
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 1595 (228) 30
ADM-P 1433 (217) 30
ADM-D 1326 (187) 30
PT-P 1781 (183) 30
PT-D 1622 (179) 30
FKR-P 1752 (214) 30
FKR-D 1599 (203) 30
APB-P 1422 (153) 30
APB-D 1305 (194) 30
32
Şekil 15 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri karşılaştırması
Tablo 11 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri
Ortalama (plusmnSD)
(ms)
n Accedilıklamalar
FKU-P 1538 (244) 30 ms Milisaniye
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 1411 (220) 30
ADM-P 1376 (169) 30
ADM-D 1285 (159) 30
PT-P 1628 (288) 30
PT-D 1519 (276) 30
FKR-P 1591 (246) 30
FKR-D 1476 (260) 30
APB-P 1359 (182) 30
APB-D 1538 (244) 30
33
Şekil 16 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri karşılaştırması
Tablo 12 Kadın cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 1655 (227) 30 ms Milisaniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 1380 (195) 30
PT 1702 (172) 30
APB 1364 (168) 30
FKR 1675 (200) 30
34
Şekil 17 Kadın cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri değerlendirmesi
Tablo 13 Erkek cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 1475 (228) 30 ms Milisaniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 1331 (159) 30
PT 1574 (279) 30
APB 1316 (189) 30
FKR 1533 (246) 30
Şekil 18 Erkek cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri karşılaştırması
35
Proksimal ve distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim hızları
karşılaştırıldığında da her iki grup iccedilin aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal
yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim hızı değerleri aynı sinir tarafından
innerve edilen distal yerleşimli kaslara goumlre istatistiksel olarak anlamlı şekilde daha
yuumlksek olarak saptandı (Tablo 14 ve Şekil 19 Tablo 15 ve Şekil 20)
Tablo 14 Kadın cinsiyette sinir iletim hızları
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 7873 (572) 30 m metre s saniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 6900 (667) 30
PT 7567 (649) 30
APB 6800 (744) 30
FKR 7510 (703) 30
Şekil 19 Kadın cinsiyette sinir iletim hızları karşılaştırması
36
Tablo 15 Erkek cinsiyette sinir iletim hızları
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 7780 (736) 30 m metre s saniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 6667 (677) 30
PT 7347 (452) 30
APB 6477 (590) 30
FKR 7337 (440) 30
Şekil 20 Erkek cinsiyette sinir iletim hızları karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan tuumlm grupta aynı kastan kayıtla proksimal ve distal uyarımla
elde edilen BKAP amplituumld ve yanıt suumlresi değerleri kendi aralarında karşılaştırıldı
İncelenen tuumlm kaslarda proksimal uyarımla elde edilen BKAP amplituumld değerleri
distal uyarımla elde edilen değerlere goumlre anlamlı olarak daha duumlşuumlk proksimal
uyarımla elde edilen BKAP yanıt suumlresi değerleri distal uyarımla elde edilen
değerlere goumlre anlamlı olarak daha yuumlksek saptandı (Tablo 16)
37
Tablo 16 Aynı kastan kayıtla proksimal ve distal uyarım karşılaştırması
Karşılaştırma
Amplituumld Suumlre Accedilıklamalar
t p t p P Proksimal uyarım
D Distal uyarım
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris
ADM Abduktor digiti minimi
PT Pronator teres
FKR Fleksoumlr karpi radialis
APB Abduktoumlr pollisis brevis
FKUP - FKUD -822 0000 1035 0000
ADMP - ADMD -701 0000 820 0000
PTP - PTD -852 0000 1076 0000
FKRP - FKRD -398 0000 881 0000
APBP - APBD -923 0000 902 0000
Ccedilalışmaya alınan tuumlm grupta median sinir ve ulnar sinir tarafından uyarılan
kaslardan elde edilen sinir iletim parametreleri kendi aralarında da karşılaştırıldı
Ulnar sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli fleksoumlr karpi ulnaris kasından
elde edilen kayıtlarda median sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli pronator
teres ve fleksoumlr karpi radialis kaslarından elde edilen değerlere goumlre sinir iletim hızı
anlamlı olarak daha yuumlksek BKAP amplituumld değeri anlamlı olarak daha duumlşuumlk
saptandı Bununla birlikte BKAP yanıt suumlresi ulnar sinir tarafından uyarılan
proksimal yerleşimli kasta median sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli
kaslara goumlre daha kısa olmakla birlikte istatistiksel olarak anlamlı farklılık
saptanmadı Ulnar sinir tarafından uyarılan distal yerleşimli adduktor digiti minimi
kasından elde edilen kayıtlarla median sinir tarafından uyarılan distal yerleşimli
abduktor pollisis brevis kasından elde edilen kayıtların karşılaştırılmasında sinir
iletim hızı BKAP amplituumlduuml ve BKAP suumlresi değerleri arasında anlamlı farklılık
saptanmadı (Tablo 17)
38
Tablo 17 Median sinir ve ulnar sinir iletim parametrelerinin karşılaştırması
Ortalama (plusmnSD) Karşılaştırma
t p
FKUHZ 7827 (655)
4138
0000 PTHZ 7457 (566)
FKUHZ 7827 (655)
4651
0000 FKRHZ 7423 (588)
ADMHZ 6783 (676)
1419
0161 APBHZ 6638 (685)
FKUA 252 (116)
-2277
0026 PTA 290 (120)
FKUA 252 (116)
-4306
0000 FKRA 359 (166)
ADMA 581 (313)
-1349
0122 APBA 688 (277)
FKUS 1565 (243)
-1340
0223 PTS 1638 (239)
FKUS 1565 (243)
-1237
0221 FKRS 1604 (234)
ADMS 1355 (178)
0641
0524 APBS 1340 (179)
Ccedilalışmaya alınan kadın ve erkek cinsiyet grupları ortalama BKAP amplituumld
değerleri ortalama BKAP suumlreleri ve sinir iletim hızları değerleri ile karşılaştırıldı
Aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli kaslarda aynı sinir
tarafından innerve edilen distal yerleşimli kaslara goumlre BKAP suumlreleri kadın
cinsiyette anlamlı olarak yuumlksek bulunmasına karşın diğer değerlerde istatistiksel
olarak anlamlı farklılık saptanmadı (Tablo 18)
39
Tablo 18 Cinsiyetler arası karşılaştırma
t Testi Accedilıklamalar
t p
A Amplituumld S Suumlre Hz
Hız
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi
kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksoumlr karpi radialis kası
APB Abduktoumlr pollisis brevis
kası
Yaş -019 0847
FKU-A -041 0678
FKU-S 306 0003
FKU-HZ 054 0586
ADM-A -059 0556
ADM-S 106 0291
ADM-HZ 134 0184
PT-A -162 0110
PT-S 213 0037
PT-HZ 152 0133
FKR-A -140 0167
FKR-S 244 0018
FKR-HZ 114 0257
APB-A -020 0840
APB-S 102 0311
APB-HZ 186 0067
40
Ccedilalışmamızda elde edilen bulgular aşağıdaki gibi oumlzetlenebilir
A- Ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda proksimal ve distal uyarımla
yapılan ccedilalışmalarda
1- Distal yerleşimli kasta (Abduktor digiti minimi) BKAP amplituumld değeri
proksimal yerleşimli kasa (Fleksor karpi ulnaris) goumlre daha yuumlksektir
2- Proksimal yerleşimli kasta (Fleksor karpi ulnaris) BKAP yanıt suumlresi distal
yerleşimli kasa (Abduktor digiti minimi) goumlre daha uzundur
3- Proksimal yerleşimli kasta (Fleksor karpi ulnaris) sinir iletim hızı distal
yerleşimli kasa (Abduktor digiti minimi) goumlre daha yuumlksektir
B- Median sinir tarafından innerve edilen kaslarda proksimal ve distal uyarımla
yapılan ccedilalışmalarda
1- Distal yerleşimli kasta (Abduktor pollisis brevis) BKAP amplituumld değeri
proksimal yerleşimli kaslara (Pronator teres Fleksor karpi radialis) goumlre daha
yuumlksektir
2- Proksimal yerleşimli kaslarda (Pronator teres Fleksor karpi radialis) BKAP
yanıt suumlresi distal yerleşimli kasa (Abduktor pollisis brevis) goumlre daha uzundur
3- Proksimal yerleşimli kaslarda (Pronator teres Fleksor karpi radialis) sinir
iletim hızı distal yerleşimli kasa (Abduktor pollisis brevis) goumlre daha yuumlksektir
C- Cinsiyete goumlre yapılan değerlendirmelerde
1- Kadınlarda ulnar ve median sinir tarafından innerve edilen proksimal
yerleşimli kaslarda (Fleksor karpi ulnaris Pronator teres Fleksor karpi radialis)
BKAP yanıt suumlreleri erkeklere goumlre anlamlı olarak daha uzundur
2- Kadın ve erkek cinsiyet arasında ulnar ve median sinir tarafından innerve
edilen ccedilalışmaya alınan kaslarda (Fleksor karpi ulnaris Abduktor digiti minimi
Pronator teres Fleksor karpi radialis Abduktor pollisis brevis) sinir iletim hızları ve
BKAP amplituumld değerleri arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır
41
TARTIŞMA
Tartışma akışı izlemeyi kolaylaştırmak amacıyla aşağıdaki şekilde
tasarlanmıştır
A- Ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde
edilen bulguların değerlendirilmesi
B- Median sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde
edilen bulguların ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan
ccedilalışmalarda elde edilen bulgularla karşılaştırılarak değerlendirilmesi
C- Ccedilalışmalarda elde edilen bulguların benzerlik ve farklılıklarının fizyolojik
ve patolojik suumlreccedillerde değerlendirilmesi
D- Cinsiyetler arası karşılaştırmada elde edilen bulguların değerlendirilmesi
A- Sinir iletim ccedilalışmaları sırasında kastan uygun kayıtlama yapmak oumlnem
taşımaktadır Oumlzellikle derin yerleşimli kaslar inceleme sırasında sorun
yaratabilmektedir Ccedilalışmamızda incelediğimiz kaslardan fleksoumlr karpi ulnaris kası
yuumlzeyel yerleşimi ile abduktor pollisis brevis ve adduktor digiti minimi kasları yine
yuumlzeyel yerleşimleri ve rutinde iyi bilinen sık kullanımları ile uygun kaslar olarak
değerlendirildi Fleksoumlr karpi radiyalis ve pronator teres kasları ise rutinde sık
kullanılmamalarına ve derin yerleşimli olmalarına rağmen ccedilalışmamızda incelenen
tuumlm kaslarda elektromiyografi rehberlerinde yer alan kas lokalizasyonlarına uygun
olarak kasın en şişkin ve tam orta noktasından supramaksimal uyarım ile kayıt
alınarak uygun kayıtlama yapılmaya ccedilalışıldı
Ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde edilen
bulguların değerlendirilmesinde proksimal yerleşimli kaslarda daha duumlşuumlk BKAP
amplituumld değeri daha uzun BKAP yanıt suumlresi ve daha yuumlksek iletim hızı değerleri
saptadık İnsanda ccedileşitli biyolojik ve fiziksel etmenlerin sinir iletim hızı ve sinir
aksiyon potansiyeli uumlzerinde etkileri olduğu bilinmektedir Bu durumda aynı
ekstremitede proksimal ve distal segmentler arasındaki olası ccedilevresel faktoumlr
farklılıklarının bu duruma neden olabileceği akla gelebilir
42
Sinir iletim parametreleri uumlzerine etkili etmenlerin başında beden ve ccedilevre ısısı
değişiklikleri gelmektedir Sinir iletim hızı BKAP amplituumlduuml ve suumlresi beden ve
ccedilevre ısısındaki değişikliklerden etkilenir (17) Rutkove ve ark (18) yaptıkları
ccedilalışmada ısı artışı ile BKAP amplituumld ve yanıt suumlresi değerlerinde azalmayı sinir
iletim hızında ise artışı goumlstermişlerdir Ccedilalışmamızda ccedilevre ısısı ve tuumlm deneklerin
beden ısısı değerleri optimal değerlerde tutulmuştur Her ne kadar beden ısısının sinir
iletim parametreleri uumlzerine etkisi bilinse de Trojaborg W (27) ve Spiegel ve
Johnson (28) yaptıkları ccedilalışmalarda kol ve oumlnkol segmentleri arasındaki ısı
farklılıkları sırası ile 06 degC ve 11 degC olarak saptanmış olup bu değerlerin sinir iletim
parametreleri uumlzerine etkisinin olmadığı duumlşuumlnuumllmuumlştuumlr Bir başka ccedilalışmada
Todnem ve ark (29) ısı değişikliği ile median sinir motor amplituumld değerleri arasında
doğrusal bir ilişki olmadığını goumlstermişlerdir Bu durumda ccedilalışmamızda aynı sinir
tarafından uyarılan proksimal yerleşimli ve distal yerleşimli kaslar arasında saptanan
sinir iletim parametrelerindeki farklılıkları olası ısı farklılığı dışında accedilıklayacak
başka faktoumlrler olmalıdır
Literatuumlrde aynı periferik sinir iccedilerisinde farklı kas gruplarına giden sinir
liflerinin oumlzelliklerini incelemek amacıyla yaptığımız bu ccedilalışmamıza benzer şekilde
dizayn edilmiş ccedilalışmalar bulunmaktadır Hayvan modelinde siyatik siniri inceleyen
Oğuzhanoğlu ve ark (30) ratların arka uzuvlarında yaptıkları ccedilalışmada proksimal
yerleşimli ve daha buumlyuumlk kuumltleli bir kas olan gastroknemius kasına giden tibial sinir
liflerinin distal yerleşimli ve daha kuumlccediluumlk kuumltleli ayak interosseus kaslarına giden
liflerden daha hızlı iletime sahip olduklarını goumlstermişlerdir Aynı şekilde insanlarda
yapılan bir ccedilalışmada Gassel ve Trojaborg (31) alt extremitede siyatik sinir
tarafından uyarılan proksimal yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre sinir
iletiminin daha hızlı olduğunu belirtmişlerdir Aynı ccedilalışmada bacak ve ayak
kaslarının kendi aralarında sinir iletim hızlarında anlamlı bir farklılık olmadığı
saptanmıştır
Ccedilalışmamızın ilgili boumlluumlmuuml ile aynı şekilde Oğuzhanoğlu ve ark (3) yaptıkları
ccedilalışmada ulnar sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli daha buumlyuumlk
43
kuumltleli kasların ulnar sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli ve daha kuumlccediluumlk
kuumltleli kaslara goumlre daha hızlı sinir iletimine sahip olduklarını saptamışlardır Bu
durumun proksimal yerleşimli kaslara ulaşan sinir liflerinin daha kalın olduğunu
işaret ettiğini belirtmişlerdir Medulla spinalisten ayrılan sinirlerin hedef kasa
ulaşana kadar olan seyirleri sırasında konik biccedilimde giderek inceldikleri Fernand ve
Young (32) tarafından yapılan ccedilalışmada goumlsterilmiştir Oğuzhanoğlu ve ark (3)
inceledikleri kaslar aynı kol segmentinde bulunduğundan elde edilen hız farkının
proksimodistal incelmeden ziyade aynı sinir iccedilerisinde seyreden farklı ccedilaptaki sinir
liflerine bağlı olduğunu ve ulnar sinirin proksimal yerleşimli kaslara ulaşan liflerinin
distal yerleşimli kaslara ulaşan liflerine goumlre aynı sinir iccedilerisinde seyreden daha kalın
lifler olduğunu oumlngoumlrmuumlşlerdir Ccedilalışmamızda bir periferik siniri aynı noktalardan
uyararak aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal ve distal yerleşimli farklı iki
kastan kayıt aldığımızda aynı sinir iccedilerisinde birlikte seyreden farklı ccedilaptaki liflerin
sinir iletim oumlzelliklerini incelemeyi amaccedilladık Uyguladığımız bu youmlntemin
geccedilerliliği Oğuzhanoğlu ve ark (330) tarafından hayvan modelleri ve insanda
yapılan ccedilalışmaların sonuccedilları ile kanıtlanmıştır Sonuccedil olarak ccedilalışmamızda ulnar
sinir iccedilerisinde farklı kas gruplarına giden farklı ccedilaptaki liflerin varlığı youmlnuumlnde elde
ettiğimiz bulgular yapılan oumlnceki ccedilalışmalarda elde edilen bulgular ile uyumludur
B- Median sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde
edilen bulgular ile ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda
elde edilen bulgulara benzer şekilde proksimal yerleşimli kaslarda daha duumlşuumlk
BKAP amplituumld değerleri daha uzun BKAP yanıt suumlresi ve daha yuumlksek iletim hızı
değerleri saptadık Yaptığımız ccedilalışma bilgilerimize goumlre median sinirde bu anlamda
yapılan ilk ccedilalışmadır Daha oumlnce alt ekstremitede siyatik sinirde ve aşağıda
bahsedilecek olan aksonal ve demiyelinizan noumlropatilerin ayrımında fibuumller sinirde
ve ayrıca uumlst ekstremitede ulnar sinirde goumlsterilen aynı sinir iccedilerisinde seyreden
farklı kas gruplarına giden farklı ccedilaptaki lifler ccedilalışmamızda median sinirde de
goumlsterilmiştir Bu durum elde edilen verilerin genellemeye yatkın bir değer taşıması
ve sinir iletim fizyolojisi accedilısından genellenebilir bir bilgiye ulaşmayı sağlamış
olması accedilısından oumlnemlidir
44
Ccedilalışmamızda median sinir ve ulnar sinir tarafından uyarılan kaslardan elde
edilen sinir iletim parametreleri kendi aralarında karşılaştırılmasında ulnar sinir
tarafından uyarılan proksimal yerleşimli fleksoumlr karpi ulnaris kasından elde edilen
kayıtlarda median sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli pronator teres ve
fleksoumlr karpi radialis kaslarından elde edilen değerlere goumlre sinir iletim hızı anlamlı
olarak daha yuumlksek BKAP amplituumld değeri anlamlı olarak daha duumlşuumlk saptandı Bu
durum fleksoumlr karpi ulnaris kasına ulaşan ulnar sinir liflerinin aynı segmentteki
median sinire goumlre daha kalın olabileceğini duumlşuumlnduumlrmuumlştuumlr Bu verilerle fleksoumlr
karpi ulnaris kasının kuumltle olarak pronator teres ve fleksoumlr karpi radialis kaslarına
goumlre daha buumlyuumlk olduğu sonucuna varılmıştır Aynı şekilde ulnar ve median sinir
tarafından uyarılan distal yerleşimli kaslar arasında sinir iletim hızı BKAP amplituumld
ve yanıt suumlresi değerleri arasında anlamlı fark saptanmamış olması bu kasların kuumltle
olarak benzer kaslar olduklarını ve bu kaslara ulaşan liflerin birbirine yakın ccedilaplarda
olabileceğini duumlşuumlnduumlrmuumlştuumlr
C- Aynı sinir iccedilerisinde seyreden farklı ccedilaptaki liflerin sinir iletim
parametrelerindeki oumlzellikler yukarıda belirtildi Bu boumlluumlmde bu durumun fizyolojik
accedilıklaması yapılmaya ccedilalışılacak ve bu fizyolojik durumun patolojik suumlreccedillerde yol
goumlsterici oumlzelliği tartışılacaktır
Omurilik oumln boynuzunda bulunan bir alfa motor noumlronun kendisi aksonal
uzantısı ve ccedilizgili kas iccedilinde dallara ayrılarak birden ccedilok kas lifini innerve etmesi
sonucu motor uumlnit kavramı oluşur Bir alfa motor noumlrondan ccedilıkan impuls periferik
aksonda ilerleyerek o kasın iccedilindeki belirli sayıdaki kas lifinin hemen hemen aynı
anda kasılmasını sağlar Motor uumlnitlerin hacimleri ile kasılma sıraları birbirleri ile
uyumludur Birinci motor noumlronun ateşlemesinden sonra oumlnce kuumlccediluumlk motor uumlnitler
sonra daha buumlyuumlk hacimli motor uumlnitler uyarılır Buna motor uumlnit aktivasyonunda
boyut ilkesi denir (2) Buchtal ve Schmalbruch (4) sinir iletim hızının motor noumlron
kas kuumltlesi ve motor uumlnite buumlyuumlkluumlğuuml ile ilgili olarak değiştiğini belirtmişlerdir Daha
buumlyuumlk kuumltleli proksimal yerleşimli kasların daha buumlyuumlk motor noumlronlara sahip
olduklarını duumlşuumlnmuumlşlerdir Bu durumda ani ve yuumlksek guumlccedil sağlayabilen proksimal
yerleşimli buumlyuumlk kuumltleli kasların uyarılma eşiklerinin daha yuumlksek olmasına rağmen
45
daha hızlı uyarılabilir oldukları soumlylenebilir Farelerin arka uzuvlarında yapılan bir
başka ccedilalışmada McHanwell ve Biscoe (33) motor noumlron goumlvdesinin proksimal
yerleşimli femoral kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre daha buumlyuumlk olduğunu
goumlstermişlerdir Motor noumlron goumlvdesinin histolojik incelemelerinde proksimal
yerleşimli kaslarda bimodal distal yerleşimli kaslarda ise unimodal dağılım
olduğunu belirtmişlerdir
Fernand ve Young (32) tavşanlarda yaptıkları ccedilalışmada uumlst ve alt
ekstremitede proksimal yerleşimli kasları uyaran sinir liflerinin distal yerleşimli
kasları uyaran liflerden daha kalın olduklarını belirtmişlerdir Histolojik incelemede
proksimal yerleşimli kaslarda sinir liflerinin bimodal dağılım goumlsterdiğini aksine
distal yerleşimli kaslarda unimodal dağılım olduğunu saptamışlardır Bimodal
dağılım goumlsteren sinir liflerinin ccedilaplarının 14-24 mikrometre ile geniş bir aralıkta
olduğunu unimodal dağılım goumlsteren sinir liflerinin ccedilaplarının ise 10 mikrometrenin
altında ve genelde aynı ccedilapta olduğunu goumlstermişlerdir Oğuzhanoğu ve ark (330)
yaptıkları ccedilalışmalarda insanlarda ulnar sinirin ve ratlarda siyatik sinirin proksimal
yerleşimli kaslara ulaşan liflerinin bimodal dağılım goumlsterdiğini distal yerleşimli
kaslara ulaşan liflerinin ise unimodal dağılım goumlsterdiğini ve bunun sinir iletim
parametrelerinde ortaya ccedilıkan farkların temelini oluşturduğunu oumlne suumlrmuumlşlerdir
Bizim ccedilalışmamızda benzer biccedilimde insanlarda ulnar sinirin ve ayrıca ilk kez
yapılan değerlendirme ile median sinirin proksimal yerleşimli kaslara ulaşan
liflerinin bimodal dağılım goumlsterdiğini distal yerleşimli kaslara ulaşan liflerinin ise
unimodal dağılım goumlsterdiğini duumlşuumlnmekteyiz
Ccedilalışmamızda elde edilen aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal
yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre daha duumlşuumlk BKAP amplituumld ve
daha uzun yanıt suumlresi değerleri aynı sinir iccedilerisinde seyreden farklı sinir iletim
hızına sahip liflerin neden olduğu temporal dispersiyonun buumlyuumlkluumlğuuml nedeni ile
oluşan desenkronizasyon sonucu olmalıdır Uyarım ve kayıtlama noktası arasındaki
mesafe ile orantılı olarak elde edilen aksiyon potansiyelinin amplituumld değeri
duumlşmekte alanı azalmakta ve yanıt suumlresi uzamaktadır (34) Bu durum temporal
dispersiyon ile ilişkilidir (3435) Temporal dispersiyon bileşik kas aksiyon
46
potansiyelinin eş zamanlı uyarılan komponentlerinin iletim hızı farklılıklarına bağlı
olarak desenkronize olmasını tanımlayan bir terimdir Temporal dispersiyon aynı
sinirin proksimal ve distal uyarımları karşılaştırıldığında BKAP ın amplituumld suumlre ve
alan değişikliği ile ilgilidir (36)
Uzak bir mesafeye iletim sırasında periferik sinir iccedilerisindeki yavaş liflerin ileti
hızı ile hızlı liflerin ileti hızı arasındaki fark kısa mesafeli iletime goumlre daha belirgin
hale gelir Bir başka deyişle iletim mesafesi ne kadar uzunsa yavaş liflerdeki uyarılar
hızlı liflere goumlre o kadar daha fazla geride kalır Bu nedenle uyarım noktası ve
kayıtlama boumllgesi arasındaki mesafe arttıkccedila her boumllgede aynı sayıda lif aksiyon
potansiyeline katkıda bulunsa bile yanıt amplituumlduuml duumlşer ve suumlresi uzar
Ccedilalışmamızda aynı kastan kayıtla proksimal ve distal uyarımla elde edilen BKAP
amplituumld ve yanıt suumlresi değerleri kendi aralarında karşılaştırıldığında proksimal
uyarımla elde edilen BKAP amplituumld değerleri distal uyarımla elde edilen değerlere
goumlre anlamlı olarak daha duumlşuumlk proksimal uyarımla elde edilen BKAP yanıt suumlresi
değerleri distal uyarımla elde edilen değerlere goumlre anlamlı olarak daha yuumlksek
saptandı Olney ve Miller (37) yaptıkları ccedilalışmada yanıt buumlyuumlkluumlğuuml ile sinir
segmenti uzunluğu arasında doğrusal bir ilişki olduğunu goumlstermişlerdir Mattler ve
ark (38) yaptıkları ccedilalışmada uumlst ve alt ekstremitede aynı sinirde proksimal ve distal
uyarımla elde ettikleri yanıtları değerlendirmişler ve fizyolojik olarak proksimodistal
BKAP değişikliklerinin sinir segmenti uzunluğu ile arttığını belirtmişlerdir
Oğuzhanoğlu ve ark (3) yaptıkları ccedilalışmada hipotenar boumllgeden kayıtla elde edilen
amplituumldlerde kol segmenti amplituumld değerlerinin oumlnkol segmenti amplituumld
değerlerinden daha kuumlccediluumlk olduğunu saptamışlar ve bunu temporal dispersiyon ile
accedilıklamışlardır Aynı ccedilalışmada yanıt suumlreleri arasında ise anlamlı farklılık
saptanmamıştır
Temporal dispersiyon nedeni ile oluşan proksimal BKAP alanı ve amplituumld
değeri azalması iccedilin oumlnerilen mekanizma zamansal olarak yayılmış difazik ve
polifazik aksiyon potansiyellerinin toplamı sırasında oluşan faz iptalidir (39) Faz
iptali motor uumlnit aksiyon potansiyelini oluşturan tek kas lifi aksiyon
potansiyellerinin cebirsel toplamı esnasında da oluşur Ancak motor uumlnit aksiyon
47
potansiyeli ile ilgili faz iptali uyarım boumllgesinden bağımsızdır Yalnız farklı motor
unit aksiyon potansiyellerinin toplamı ile oluşan bileşik kas aksiyon potansiyelinin
temporal dispersiyon ile ilişkili olduğu soumlylenebilir (40) Yuumlzeyel kayıtla elde edilen
motor uumlnit aksiyon potansiyelleri tipik olarak difaziktir (negatif-pozitif) İlk negatif
faz tipik olarak 5-6 milisaniye suumlreye sahiptir Aynı şekilde distal uyarımla elde
edilen BKAP ın ilk negatif fazı da 5-6 milisaniye suumlreye sahiptir Bu benzer suumlreler
nedeni ile distal uyarım ile de kuumlccediluumlk bir faz iptali beklenebilir (40)
Motor ve duyusal periferik sinirler farklı sinir iletim hızı değerlerine sahip
sinir liflerinden oluşurlar Sinir iletim hızlarındaki bu farklılığın 12-13 msn gibi
geniş bir aralıkta olabileceği belirtilmiştir (41) En hızlı ileten A-alfa liflerinin hızının
60 msn civarında olduğu duumlşuumlnuumllduumlğuumlnde bu farklılık oumlnemlidir Sinir iletim
hızlarındaki bu varyasyon distal uyarımla elde edilen motor uumlnit aksiyon
potansiyellerinden ziyade proksimal uyarımla elde edilenlerde desenkronize bir
aktivasyona neden olmaktadır Proksimal uyarımda yani daha uzun iletim yolunda
daha distalden ve daha kısa iletim yolundan uyarıma goumlre hızlı ve yavaş ileten lifler
arasındaki iletim hızı farkı daha net ortaya ccedilıkmaktadır Bu durum distal uyarımla
elde edilen BKAP yanıt suumlresi ile karşılaştırıldığında proksimal uyarımla elde edilen
yanıt suumlresinin daha uzun olmasını accedilıklamaktadır Motor uumlnit aksiyon
potansiyellerinin desenkronize aktivasyonu ayrıca BKAP ın negatif fazının terminal
boumlluumlmuumlnde daha fazla artmış faz iptaline neden olmaktadır En hızlı iletilen motor
uumlnit aksiyon potansiyelinin negatif fazını tamamlamasının ardından meydana gelen
olası faz iptali artışı şekil uumlzerinde şematik olarak oumlrneklenmiştir Faz iptali cebirsel
toplam sırasında motor uumlnit aksiyon potansiyelinin daha ccedilok ikinci (pozitif) faza
geccediliş noktasından ccedilizilen dikey ccedilizginin sağ tarafında meydana gelmektedir (Şekil 6)
48
Şekil 21 BKAP kaydı (a) distal (b) proksimal uyarım ile (Olney ve ark (40) yaptıkları ccedilalışmadan
değiştirilerek)
Kimura ve ark (36) yaptıkları ccedilalışmada fizyolojik temporal dispersiyonun
duyusal aksiyon potansiyelini kas yanıtından daha fazla azalttığını goumlstermişlerdir
Kısa suumlreli difazik duyusal dalgalarda hızlı ileten liflerin pozitif tepeleri ile yavaş
ileten liflerin negatif tepeleri ılımlı bir latans farkı ile birbirlerini karşılayıp iptal
edebilirler Ancak daha uzun suumlreli motor uumlnit aksiyon potansiyellerinde pozitif ve
negatif tepeler arası aynı latans farklılığı kısmi olarak birbiri uumlzerine eklenir ve daha
kuumlccediluumlk bir faz iptaline neden olur
Kimura ve ark (35) yaptıkları bir başka ccedilalışmada elektrodlar arası mesafenin
hızlı ve yavaş komponentler arasındaki faz iptali uumlzerine etkisini araştırmışlardır
Pozitif ve negatif tepelerin uumlstuumlste gelmesinin proksimal ve distal yerleşimli kayıt
elektrodları arasında mesafenin derecesine goumlre değiştiğini belirtmişlerdir
Elektrodlar arası mesafe arttıkccedila yanıt suumlreleri uzamıştır Bu durum daha yakın
yerleştirilmiş elektrodlar arasındaki daha kısa suumlreli yanıtlarla karşılaştırıldığında bir
iptal etkisine neden olmaktadır Bu ccedilalışma da temporal dispersiyonun aksiyon
potansiyeli yanıt suumlresini belirlediğini goumlstermiştir
Temporal dispersiyon nedeni ile proksimal BKAP yanıt suumlresinin distal BKAP
yanıt suumlresine goumlre daha uzun olup proksimal BKAP alanının distal BKAP alanına
goumlre daha duumlşuumlk olması Lee ve ark (42) ccedilalışmasında goumlsterilmiştir Ancak motor
uumlnit aksiyon potansiyeli suumlresinin temporal dispersiyon suumlresine goumlre daha uzun
49
olması faz iptali artışını minimize ettiğinden proksimal BKAP alanı uumlzerinde
temporal dispersiyonun etkisi ılımlı olmaktadır (40) Diğer yandan Olney ve Miller
(43) yaptıkları ccedilalışmada anlamlı amplituumld azalması varlığında iletim bloğu
temporal dispersiyon ayrımında proksimal BKAP alanı oumllccediluumlmuumlnuumln klinik olarak
kullanılabileceğini belirtmişlerdir
Hızlı ve yavaş ileten lifler arasındaki yaklaşık 1 milisaniyelik ılımlı bir latans
gecikmesi aksiyon potansiyelinde ciddi bir duumlşme ile sonuccedillanmaktadır Kayıt
elektrodları arasındaki mesafenin artması uumlnit deşarjı suumlresine uzatmakta ve yuumlksek
desenkronizasyon nedeni ile maksimum faz iptaline neden olmaktadır Uyarım
aralığı 1 milisaniyeyi aşarsa ciddi dağılım nedeni ile suumlrenin uzayıp dalga formunun
bozulmasına karşın potansiyel alanı kademeli olarak normale doumlnmektedir Kritik
duumlzeyin geccedililmesi sonrası uumlst uumlste gelmiş olan yanıtlar ayrılarak daha duumlşuumlk alana
sahip normal dalga formlarında goumlruumlluumlrler Senkron iletim halinde olması beklenen
ve fizyolojik temporal dispersiyon ve desenkronizasyon nedeni ile elde edilen
yanıtlar Şekil 7 uumlzerinde goumlsterilmiştir Tuumlm bu bulgular zamansal dağılım goumlsteren
dalga formunun alan kaybının BKAP iccedilinde suumlre bağımlı faz iptali sonucu meydana
geldiğini goumlstermektedir Bu bilgiler ışığında sinir iletim ccedilalışmalarında aksiyon
potansiyeli buumlyuumlkluumlğuumlnde meydana gelen duumlşmenin iletim bloğu anlamına gelmek
zorunda olmadığı belirtilmiştir (35)
50
Şekil 22 BKAP kaydı (a) Senkron yanıt (b) Desenkron yanıt (c) Cebirsel toplam
Temporal dispersiyon periferik sinir hasarı durumunda da artabilir ve temporal
dispersiyonun BKAP amplituumld ve suumlresi uumlzerine olan etkisi hem normal sinirlerde
hem de periferal noumlropatisi olan olgularda goumlsterilmiştir (3944) Fokal demiyelinize
alanlarda sinir lifleri arasında anormal desenkronizasyon motor yanıtı oluşturan
difazik aksiyon potansiyelinin negatif ve pozitif fazları arasında birbirini iptal etme
işlemine neden olabilir Bu durum amplituumld azalmasına neden olarak temporal
dispersiyonu arttırır Daha yaygın segmental bir polinoumlropatide de lifler arasında
seccedilicilik sonucu yine desenkronizasyon ile temporal dispersiyon meydana gelebilir
Bu nedenle BKAP suumlresi ve alanı gibi diğer bulgulara da bakmak gerekir Duyusal
lifler tutulduğu zaman demiyelinizasyonda duyusal sinir aksiyon potansiyellerinde
suumlre artışı dispersiyon ve amplituumld duumlşmesi belirgin olarak goumlruumllebilir (45)
51
Demiyelinizasyonda iletim bloku motor yanıt amplituumlduumlnde belirgin azalma
ile karakterizedir Blok olan segmentin proksimalindeki uyarımlarda amplituumld
kuumlccediluumllmesi goumlruumlluumlr Bu durum temporal dispersiyon ile birlikte olabilir Ccedilalışmamızda
da goumlsterdiğimiz gibi aynı sinirde proksimal uyarımla elde edilen amplituumld değerleri
distal uyarımla elde edilen amplituumld değerlerinden daha kuumlccediluumlktuumlr Bu noktada faz
iptali kavramı goumlz oumlnuumlnde bulundurulmalıdır Buna goumlre farklı motor uumlnitelerin
negatif ve pozitif fazları uumlst uumlste gelirlerse temporal dispersiyon nedeni ile
birbirlerinin goumlruumlnuumlmlerini ortadan kaldırırlar Bu durumda normal bir sinirde
proksimal uyarım ile yanlışlıkla iletim bloğu tanısına varılabilir Pozitif ve negatif
komponentler arasında iptal olayı maksimum 50 dolayında olmaktadır Buna goumlre
iletim bloğundan soumlz edebilmek iccedilin en az 50 motor yanıt amplituumld duumlşmesi olması
gerekir İletim bloğu sinir iletim hızları normal iken bile mevcut olabilirse de bu
durum ccediloğu kez anormal temporal dispersiyon ve yavaşlamış iletim hızı ile
birliktedir Ancak eğer segmental iletim bloğu ccedilok ileri duumlzeyde ise proksimal
uyarım ile motor yanıt elde edilemeyecektir (46)
Bu noktada yaptığımız ccedilalışmada da goumlsterdiğimiz aynı sinir tarafından
innerve edilen proksimal ve distal kaslardan kayıtlama ile sinir iletim
parametrelerindeki farklılıkların aksonal ve demiyelinizan noumlropatilerin ayrımında
da fayda sağlayabileceği oumlne suumlruumllmuumlştuumlr (47) Aksonal noumlropatilerde segmental
demyelinizasyon olmaksızın akson boyunca distalden proksimale yayılan uzunluğa
bağlı geriye doğru yıkım goumlruumllmektedir Jeneralize veya multifokal segmental
demiyelinizasyonun yayılımı ise daha ccedilok proksimal sinir segmenti ile ilişkilidir
Aksonal noumlropatilerde sinir iletim ccedilalışmalarındaki ana değişiklik kas ve duyusal
aksiyon potansiyelleri amplituumldlerindeki duumlşmedir Aksine ileti hızları ve distal
latanslar normaldir Amplituumldlerdeki duumlşmenin 50 den fazla olması ile birlikte ccedilok
sayıda hızlı ileten aksonun seccedilici kaybı ile ileti hızı normalin altına duumlşebilir
Demiyelinizan noumlropatilerde distal uyarımla BKAP amplituumlduuml anormal temporal
dispersiyon ve faz iptali nedeni ile hafif veya orta derecede duumlşuumlktuumlr ve
demiyelinizasyon yuumlzuumlnden distal latans gecikmiştir Daha proksimal uyarımla
BKAP amplituumlduuml temporal dispersiyon ve bazı liflerde ileti bloğu yuumlzuumlnden daha
duumlşuumlk bulunur Proksimal ileti hızı sinir aksiyon potansiyellerinin demiyelinize
52
segmentlerden geccedilme olasılığı artmış olduğundan belirgin derecede azalmıştır
(4748) Raynor ve ark (47) yaptıkları ccedilalışmada bizim ccedilalışmamızdakine benzer bir
ccedilalışma deseni ile polinoumlropatisi olan hastalarda aynı sinir tarafından innerve edilen
proksimal ve distal yerleşimli kaslarda sinir iletim parametrelerini
karşılaştırmışlardır Aksonal noumlropatisi olan kişilerde sinir iletim hızında distal
yerleşimli kaslarda proksimal yerleşimli kaslara goumlre daha fazla duumlşme
saptamışlardır Bu yukarıda da belirtildiği gibi distal simetrik polinoumlropatilerin uzun
aksonları tutma eğilimini goumlstermektedir Demiyelinizan noumlropatisi olan kişilerde ise
sinir iletim hızı duumlşuumlşuumlnde proksimal ve distal yerleşimli kaslar arasında anlamlı
farklılık saptanmamıştır Aynı ccedilalışmada BKAP amplituumld değerlerinde her iki
noumlropatide de benzer anormallikler saptanmıştır BKAP amplituumldlerinde hem distal
hem de proksimal yerleşimli kaslarda duumlşme saptanmasına karşın distal yerleşimli
kaslardaki duumlşuumlşuumln daha ağır bastığı belirtilmiştir Bu bağlamda yaptığımız bu
ccedilalışma ile artık bir genelleme olarak da belirtebileceğimiz aynı sinir segmentinde
yer alan proksimal ve distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim ccedilalışması
parametrelerindeki fizyolojik değişiklikler noumlropatik durumlarda karşılaşılabilecek
durumlara yol goumlstermesi accedilısından da oumlnemlidir
D- Ccedilalışmamızda kadın ve erkek cinsiyetler arasında proksimal ve distal
yerleşimli kaslar arasında sinir iletim hızları ve BKAP amplituumld değerlerinde
anlamlı farklılık saptanmamıştır Bu konu ile ilgili farklı ccedilalışmalarda farklı sonuccedillar
elde edilmiştir Alemdar M (49) yaptığı ccedilalışmada median ve ulnar sinirlerde
duyusal yanıtları karşılaştırmış ve kadınlarda ortalama duyusal sinir aksiyon
potansiyeli amplituumlduumlnuuml erkeklerdekine goumlre anlamlı olarak daha yuumlksek ve distal
latansı daha kısa olarak saptamıştır Bolton ve Carter (50) benzer şekilde median ve
ulnar sinirlerde duyusal aksiyon potansiyeli amplituumld değerlerini kadınlarda daha
yuumlksek bulmuşlardır Hennessey ve ark (51) yaptıkları ccedilalışmada cinsiyetler arasında
sinir iletim hızları distal latanslar ve amplituumld değerlerini karşılaştırmışlardır
Yalnızca duyusal sinir aksiyon potansiyeli amplituumld değerlerinin kadınlarda daha
yuumlksek olduğunu bildirmişlerdir
53
Sinir iletim ccedilalışmaları uumlzerine cinsiyet etkisinin accedilıklamasının erkeklerin daha
manuumlel işlerde ccedilalışması ve ulnar sinirin yaralanmaya hassas olması youmlnuumlnde goumlruumlş
bildiren birkaccedil toplumsal ccedilalışma olsa da bu durumu genellemek zor goumlzuumlkmektedir
Bu konuda bir diğer accedilıklama da ekstremite uzunluğu olabilir Hennessey ve ark
(51) yaptıkları ccedilalışmada kol uzunluğunun sinir iletim ccedilalışmaları uumlzerine etkisinin
olmadığını bu durumun uzunluk ya da uumlst ekstremitedeki anatomik yapıların
boyutları ile accedilıklanamayacağını belirtmişlerdir Stetson ve ark (52) yaptıkları
ccedilalışmada median ve ulnar sinir motor median ulnar ve sural sinir duyusal sinir
iletim ccedilalışmaları yapmışlardır Her uumlccedil sinirde de kişinin boyu ile duyusal sinir
aksiyon potansiyeli amplituumlduuml arasında anlamlı negatif bir ilişki median ve ulnar
distal latans ve sural latans değerleri arasında anlamlı pozitif bir ilişki olduğunu
saptamışlardır Stetson ve ark (52) aynı ccedilalışmada cinsiyet ile boy arasında yuumlksek
korelasyon bulunduğunu bununla birlikte diğer antropometrik faktoumlrler dışlandığı
taktirde cinsiyetin median ve ulnar sinirlerde sinir iletim parametrelerine etkisi
olmadığını belirtmişlerdir Benzer şekilde Soudmand ve ark (53) yaptıkları
ccedilalışmada sural ve peroneal sinir iletim hızı ile boy uzunluğu arasında negatif bir
korelasyonun varlığı goumlsterilmiştir Rivner ve ark (54) yaptıkları ccedilalışmada ulnar
motor sinir iletim hızı uumlzerine yaş ve boy etkisini goumlstermişler ancak bu durumu
cinsiyet ile ilişkili bulmamışlardır Kommalage ve Gunawardena (55) yaptıkları
ccedilalışmada her iki cinsiyette de yaş ile birlikte ulnar sinir motor iletim hızında duumlşuumlş
olduğunu ve ek olarak erkeklerde sinir iletim hızı değerlerinin anlamlı olarak
kadınlardan daha duumlşuumlk olduğunu belirtmişlerdir Robinson ve ark (16) yaptıkları
ccedilalışmada median ulnar sural peroneal ve tibial sinirleri incelemişler ve median
motor sinir iletim hızı dışında kadınlarda daha yuumlksek sinir iletim hızı değerleri elde
etmişlerdir Duyusal aksiyon potansiyeli amplituumldlerinin kadınlarda kas aksiyon
potansiyeli amplituumldlerinin erkeklerde anlamlı olarak daha buumlyuumlk olduğunu
goumlstermişlerdir Boy yaş ve ısı faktoumlrleri duumlzeltiğinde sinir iletim hızları arasındaki
farkın kalktığını ancak amplituumldler arasındaki farkın devam ettiğini belirtmişlerdir
Yaptığımız ccedilalışmada aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli
kaslar ile distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim parametreleri
değerlendirildiğinde kadın ve erkek cinsiyet arasında BKAP amplituumld ve sinir iletim
54
hızı değerlerinde anlamlı farlılık saptanmadı Literatuumlrdeki bazı ccedilalışmalarda elde
edilen kadınlardaki duyusal sinir aksiyon potansiyeli amplituumldlerinin daha yuumlksek
olması parmak deri ve deri altı dokusunun erkeklerden daha ince olması ve aksiyon
potansiyelinin daha yakından kaydedilmesi ile accedilıklanabilir Ancak daha oumlnce
yapılan ccedilalışmalar değerlendirildiğinde goumlruumllduumlğuuml uumlzere sinir iletim ccedilalışmaları
parametrelerinde cinsiyetler arasındaki farklılıklarda kararlı bir sonuccedil
bulunmamaktadır Bu durum cinsiyetler arasında henuumlz oumllccediluumllemeyen ve
değerlendirmeye alınmamış başka faktoumlrlerin de soumlz konusu olabileceğini ve bu
konuda daha fazla ccedilalışmaya ihtiyaccedil olduğunu duumlşuumlnduumlrmektedir
Bununla birlikte bilgilerimize goumlre ilk kez bizim ccedilalışmamızda yaptığımız
değerlendirme ile kadın cinsiyette erkeklere goumlre aynı sinir tarafından innerve edilen
proksimal yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre BKAP suumlreleri anlamlı
olarak daha uzun saptandı Bizim ccedilalışmamızda her ne kadar ccedilevre ısısı ve yaş
ortalamaları benzer olarak alınmış olsa da deneklerin boyları ve kiloları goumlz ardı
edildiği iccedilin bu konuda yorum yapmak guumlccedil goumlzuumlkmektedir Tuumlm bu veriler ve
ccedilalışmalar ışığında sinir iletim ccedilalışmalarında her laboratuarın hitap ettiği toplumun
yaş cinsiyet boy ve kilo ortalamalarına goumlre uyarlanmış değerler belirlemesinin
oumlnemli olduğu soumlylenebilir
55
SONUCcedilLAR
Ulnar sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli fleksor karpi ulnaris
kasına ulaşan sinir liflerinin distal yerleşimli abduktor digiti minimi kasına ulaşan
sinir liflerine goumlre median sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli
pronator teres ve fleksor karpi radialis kaslarına ulaşan sinir liflerinin distal
yerleşimli abduktor pollisis brevis kasına ulaşan sinir liflerine goumlre daha duumlşuumlk
BKAP amplituumlduuml daha yuumlksek BKAP suumlresi ve daha yuumlksek sinir iletim hızı
değerlerine sahip oldukları ortaya koyulmuştur
Aynı sinir iccedilerisinde hızlı ve yavaş ileten lifler birlikte seyretmektedirler Elde
edilen veriler aynı sinir iccedilerisinde farklı ccedilaplarda bulunan sinir lifleri nedeni ile
sinir uyarımı sırasında desenkronize iletime bağlı oluşan temporal dispersiyona ve
faz iptaline bağlıdır
Kadın ve erkek cinsiyette incelenen sinir iletim parametreleri arasında
proksimal yerleşimli kaslarda BKAP yanıt suumlrelerinin kadın cinsiyet lehine daha
uzun olduğu ancak sinir iletim hızları ve BKAP amplituumld değerleri arasında anlamlı
farklılık olmadığı goumlsterilmiştir
Daha oumlnce farklı sinir grupları uumlzerinde farklı araştırmacılar tarafından yapılan
ccedilalışmalarla birlikte değerlendirildiğinde yaptığımız ccedilalışmanın elde edilen verilerin
evrensel bir değer taşıması ve sinir iletim fizyolojisi accedilısından genellenebilir bilgilere
ulaşmayı sağladığını soumlyleyebiliriz
56
KAYNAKLAR
1- Cullheim S Relations between cell body size axon diameter and axon conduction
velocity of cat sciatic alfa motoneurons stained with horseradish peroxidase
Neurosci Lett 1978 817ndash20
2- Henneman E Olson CB Relations between structure and function in the design of
skeletal muscles J Neurophysiol 1965 28581ndash598
3- Oğuzhanoğlu A Guumller S Cam M Değirmenci E Conduction in ulnar nerve
bundles that innervate the proximal and distal muscles a clinical trial BMC Neurol
2010 vol 131081
4- Buchtal F Schmalbruch H Motor unit of mammalian muscle Physiol Rev 1980
6090ndash142
5- Erdogan Ccedil Cenikli U Değirmenci E Oğuzhanoğlu A Effect of hyperglycemia on
conduction parameters of tibial nerversquos fibers to different muscles A rat model J
Neurosci Rural Pract 201349ndash12
6- Arıncı K Elhan A Periferik sinir sistemi Anatomi 2 Cilt 3 Baskı Ankara
Guumlneş Kitabevi 2001129ndash171
7- Ertekin C Pleksopatiler Sentral ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım
Matbaacılık Hizmetleri 2006350ndash358
8- Ertekin C Pleksus brakiyalisten ccedilıkan sinirler Sentral ve periferik EMG 1Baskı
İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006403ndash442
9- Yıldırım M Spinal Sinirler Temel Noumlroanatomi 1Baskı İstanbul Nobel Tıp
Kitabevleri 2000180ndash187
57
10- Guyton AC Hall JE Membran potansiyelleri ve aksiyon potansiyelleri Tıbbi
fizyoloji Ccedilavuşoğlu H CcedilevEd 10Edisyon 1Baskı İstanbul Nobel Tıp
Kitabevleri 200152ndash65
11- Oumlzaras N Sinir ve kasın elektriksel oumlzellikleri Akyuumlz G ed 1Baskı
Elektrodiagnoz Ankara Guumlneş Kitabevi 20039ndash13
12- Netter FH The Netter collection of medical illustrations Cilt 1 Sinir Sistemi
Emre M CcedilevEd 1Baskı İstanbul Guumlneş Kitabevi 2007
13- Wuerker RB McPhedran AM Henneman E Properties of motor units in a
heterogeneous pale muscle (mgastrocnemius) of the cat J Neurophysiol 1965
Jan2885ndash99
14- Ertekin C Periferik sinir fizyolojisi ve noumlropatiler Sentral ve periferik EMG
1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006132ndash140
15- Hakamada S Kumagai T Watanabe K Koike Y Hara K Miyazaki S The
conduction velocity of slower and the fastest fibres in infancy and childhood J
Neurol Neurosurg Psychiatry 198245(9)851ndash853
16- Robinson LR Rubner DE Wahl PW Fujimoto WY Stolov WC
Influences of height and gender on normal nerve conduction studies Arch Phys Med
Rehabil 1993 Nov74(11)1134ndash1138
17- Kimura J Principles and variations of nerve conduction studies In
Electrodiagnosis in diseases of nerve and muscle Principles and practice Edition 3
New York Oxford University Press 200191ndash113
18- Rutkove SB Effects of temperature in neuromuscular electrophysiology Muscle
amp Nerve 200124867ndash882
58
19- Ertekin C Klinik uygulamada duyusal ve motor sinir iletim ccedilalışmaları Sentral
ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006109ndash
118
20- Preston DE Shapiro BE Basic nerve conduction studies In Electromyography
and Neuromusculer Disorders Clinical - Electrophysiologic Correlations USA
Butterworth-Heinemann 199825ndash27
21- Daube JR Compound muscle action potentials In Clinical Neurophysiology
Contemporary Neurology Series FA Davis Company Philadelphia Mayo
Foundation 1996199ndash207
22- Oh SJ Nerve conduction techniques In Clinical Electromyography Nerve
Conduction Studies Second edition Baltimore USA Williams amp Wilkins 199341ndash
44
23- Felsenthal G Brockman PS Mondell DL Hilton EB Proximal forearm ulnar
nerve conduction techniques Arch Phys Med Rehabil 198667(7)440ndash444
24- Delagi EF Perotto A Anatomic guide for the electromyographer Second
Edition Springfield IL USA Charles C Thomas 198046464860
25- Azma K Bahmanteimoury K Tavana B Moghaddam FR Two measurement
methods of motor ulnar nerve conduction velocity at the elbow A comparative
study Neurol India 200755(2)145ndash147
26- Jablecki CK Andary MT So YT Wilkins DE Williams FH Literature review
of the usefulness of nerve conduction studies and electromyography for the
evaluation of patients with carpal tunnel syndrome AAEM Quality Assurance
Committee Muscle Nerve 199316(12)1392ndash1414
59
27- Trojaborg W Motor nerve conduction velocities in normal subjects with
particular reference to the conduction in proximal and distal segments of median and
ulnar nerve Electroencephalogr Clin Neurophysiol 196417314ndash321
28- Spiegel MH Johnson EW Conduction velocity in the proximal and distal
segments of the motor fibers of the ulnar nerve of human beings Arch Phys Med
Rehabil 19624357ndash61
29- Todnem K Knudsen G Riise T Nyland H Aarli JA The non-linear relationship
between nerve conduction velocity and skin temperature J Neurol Neurosurg
Psychiatry 198952(4)497ndash501
30- Oğuzhanoğlu A Erdoğan Ccedil Tabak E Cenikli U Comparison of conduction
velocities of nerve fibers to smaller and larger muscles in rats Int J Neurosci
201012076ndash79
31- Gassel MM Trojaborg W Clinical and electrophysiological study of the pattern
of conduction times in the distribution of the sciatic nerve J Neurol Neurosurg
Psychiatry 196427351ndash357
32- Fernand VS Young JZ The sizes of the nerve fibers of muscle nerves Proc R
Soc Lond B Biol Sci 195113938ndash58
33- McHanwell S Biscoe TJ The sizes of motoneurons supplying hindlimb muscles
in the mouse Proc R Soc Lond B Biol Sci 1981213201ndash216
34- Johnsen B Fuglsang-Frederiksen A de Carvalho M Labarre-Vila A Nix W et
al Amplitude area and duration of the compound muscle action potential change in
different ways over the length of the ulnar nerve Clin Neurophysiol 20061172085ndash
2092
60
35- Kimura J Sakimura Y Machida M Fuchigami Y Ishida T et al Effect of
desynchronized inputs on compound sensory and muscle action potentials Muscle
Nerve 198811694ndash702
36- Kimura J Machida M Ishida T Yamada T Rodnitzky RL Kudo Y Suzuki S
Relation between size of compound sensory or muscle action potentials and length of
nerve segment Neurology 198636647ndash652
37- Olney RK Miller RG Conduction block in compression neuropathy recognition
and quantification Muscle Nerve 19847(8)662ndash667
38- Mattler WJS Muumlller T Georgiadis D Kornhuber ME Zierz S Length
dependence of variables associated with temporal dispersion in human motor nerves
Muscle Nerve 200124527ndash533
39- Kimura J Principles and pitfalls of nerve conduction studies Ann Neurol
198416415ndash429
40- Olney RK Budingen HJ Miller RG The effect of temporal dispersion on
compound action potential area in human peripheral nerve Muscle Nerve
198710728ndash733
41- Dorfman LJ The distribution of conduction velocities (DCV) in peripheral
nerves a review Muscle Nerve 198472ndash11
42- Lee RG Ashby P White DG Aguayo AJ Analysis of motor conduction velocity
in the human median nerve by computer simulation of compound muscle action
potentials Electroencephalogr Clin Neurophysiol 197539(3)225ndash237
61
43- Olney RK Miller RG Conduction block in compression neuropathy recognition
and quantification Muscle Nerve 19847662ndash667
44- Gilliatt RW Sears TA Sensory nerve action potentials in patients with
peripheral nerve lesions J Neurol Neurosurg Psychiatry 195821109ndash118
45- Ertekin C Patolojik sinirlerde iletim oumlzellikleri Sentral ve periferik EMG
1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006140ndash152
46- Ertekin C Polinoumlropati Sentral ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım
Matbaacılık Hizmetleri 2006196ndash204
47- Raynor EM Ross MH Shefner JM Preston DC Differentiation between axonal
and demyelinating neuropathies Identical segments recorded from proximal and
distal muscles Muscle Nerve 199518402ndash408
48- Preston DE Shapiro BE Polyneuropathy In Electromyography and
Neuromusculer Disorders Clinical - Electrophysiologic Correlations USA
Butterworth-Heinemann 1998357ndash370
49- Alemdar M Effects of gender and age on median and ulnar nerve sensory
responses over ring finger J Electromyogr Kinesiol 201424(1)52ndash57
62
50- Bolton CF Carter KM Human sensory nerve compound action potential
amplitude variation with sex and circumference J Neurol Neurosurg Psychiatry
198043(10)925ndash928
51- Hennessey WJ Falco FJ Goldberg G Braddom RL Gender and arm length
influence on nerve conduction parameters in the upper limb Arch Phys Med Rehab
199475(3)265ndash269
52- Stetson DS Albers JW Silverstein BA Wolfe RA Effects of age sex
and anthropometric factors on nerve conduction measures Muscle Nerve
199215(10)1095ndash1104
53- Soudmand R Ward LC Swift TR Effect of height on nerve conduction velocity
Neurology 198232407ndash410
54- Rivner MH Swift TR Malik K Influence of age and height on nerve
conduction Muscle Nerve 2001241134ndash1141
55- Kommalage M Gunawardena S Influence of age gender and sidedness on ulnar
nerve conduction J Clin Neurophysiol 20133098ndash101
12
Elektriksel uyarımlar distal kasta ortaya ccedilıkarttıkları M yanıtının buumlyuumlkluumlğuumlne
goumlre sınıflandırılabilirler Eşik uyarım kasta bazen M yanıtı ccedilıkartabilen bazen de
ccedilıkartamayan bir uyarımdır Uyarı suumlresi arttırılırsa eşik uumlstuuml uyarım duumlzeyine ccedilıkılır
Her uyarımın bir M yanıtı yarattığı ancak her uyarıda değişik yanıtların elde
edilebildiği duumlzeye submaksimal uyarım denir Maksimal uyarımda ise sinire ait tuumlm
aksonlar uyarıldığı iccedilin uyarı ne kadar arttırılırsa da artık M yanıtının ne latansı ne de
amplituumlduuml değişir Akım şiddeti daha da arttırılır ise amplituumlduumln değişmediği ancak
daha kısa latanslı bir yanıtın elde edilebildiği bir seviyeye gelinir ki buna da
supramaksimal uyarım denir Latansın kısa olması akım şiddetinin yarattığı elektrik
devresinin sinir liflerini daha distal bir noktadan uyartması ile accedilıklanabilir Bu
nedenle maksimalden supramaksimal uyarım şiddetlerine geccedilerken abartılı artışlar
yapmamak gerekir Ayrıca ccedilok yuumlksek akım şiddeti ve ccedilok uzun suumlreli uyarımların
kullanılması halinde yakında olan bir başka sinir de aynı anda uyartılabilir Komşu
sinir normal incelemek istediğimiz sinir anormal ise latans yanlışlıkla normal olarak
alınabilir Bu durumda iki komşu siniri maksimal uyarım şiddetlerinde ayrı ayrı
uyartarak kontrol etmek gerekir (19)
Stimuumllatoumlrden ccedilıkan ve tek atışlar halinde elektroda geccedilirilen akımlar dik accedilılı
elektrik şoklarıdır Akımın suumlresi 005-20 msn arasında değişebilir Genellikle
yuumlzeyel uyarım ile 01 msn suumlreli 100-300 volt veya 10-30 miliamper şeklindeki
elektriksel şoklar sağlam sinirleri supramaksimal olarak uyartabilirler (1719)
Kastan Kayıtlama
Kastan kayıtlamada bileşik kas aksiyon potansiyellerinin tuumlmuumlnuumln
aktivasyonunu kaydedebildiği iccedilin genellikle yuumlzeyel elektrodlar kullanılır Yuumlzeyel
elektrod olarak paslanmaz ccedilelik ya da guumlmuumlş kloruumlrluuml disk elektrodlar kullanılabilir
Yuumlzeyel disk elektrotlar ile kayıtta anod-katod arası mesafenin ayarlanabilmesi
avantaj olmakla birlikte araya girebilecek istenmeyen potansiyel kayıtları sorun
teşkil edebilir Bu elektrodların dışında anod ve katod arası mesafesi sabit olan (2-4
cm) kullanılırken iccedillerine ıslak keccedile yerleştirilen yuvarlak veya dikdoumlrtgen
elektrodlar da vardır Yuumlzeyel bar elektrod disk elektroda kıyasla daha geniş yuumlzey
13
alanı ile daha geniş bir alandan potansiyel kaydı sağlamaktadır Eğer sabit oturuşlu
yuumlzeyel elektrodlarla kas aksiyon potansiyelleri kayıt edilecekse bu bir bipolar
kayıtlama olur Ancak diğer tip yapıştırmalı yuumlzeyel elektrodlar kullanılırsa M yanıtı
genellikle unipolar olarak kaydedilir (19) Aktif elektrod kasın tam ortasına veya en
şişkin yerine referans elektrod olarak adlandırılan diğer elektrod ise genellikle kasın
tendonu uumlzerine yapıştırılır Kas-tendon yerleşimli kayıtlama ile aktif elektrod
altından yayılan kas aksiyon potansiyeli ilk negativite ardından bifazik dalga formu
şeklinde elde edilir Kayıt elektrodlarının yanlış yerleşimi halinde negatif dalga
oumlncesinde basit bir pozitif potansiyel alınabilir (17) Yuumlzeyel kayıtlama ile kasa
giden buumltuumln motor aksonların meydana getirdikleri aktivasyonun toplamı alınır Bu
durum M yanıtının amplituumld suumlre ve şekil oumlzellikleri uumlzerine daha fazla eğilmemize
yol accedilar Kasta tuumlm kas liflerinin aktive olduğunu varsayarsak potansiyelin suumlre ve
şekil değişmeleri bize dolaylı olarak farklı iletim hızına sahip olan motor aksonlar
hakkında daha fazla bilgi verebilir (19)
M yanıtının izoelektrik ccedilizgiden ilk ayrıldığı nokta kasa ilk ulaşan en hızlı
iletim yapan motor aksonların aktivasyonu ile meydana gelir Dolayısı ile M
yanıtının başlangıcını oumllccedilmekle en hızlı ileten aksonlardaki iletim hızı hesaplanabilir
Buna goumlre daha yavaş iletim yapan motor aksonlardan gelen impulsların yaptıkları
kas aktivasyonunun ardı ardına birbirine eklenmesi sonucu M yanıtının suumlresi
amplituumlduuml ve şekli ortaya ccedilıkar Başlangıccedil latansı en hızlı ileten motor aksonlar
hakkında amplituumld ise bir sinir goumlvdesi uyarımı ile uyarılabilen motor aksonların
tuumlmuuml hakkında bilgi sahibi olunmasını sağlar (19)
M Yanıtı ve Motor İletim Parametreleri
Yuumlzeyel elektrod ile elde edilen M yanıtının ve distal ve proksimal uyarım ile
ortaya ccedilıkan motor iletim hızının oumllccediluumlmuumlnde bazı parametrelere dikkat edilmelidir
Motor sinir iletim parametreleri Şekil 2rsquo de goumlsterilmiştir
14
Latans
Sinirin en distal uyarım noktasından M yanıtının başlangıcına kadar olan
zamandır Stimulus artefaktının başlangıcından M yanıtının izoelektrik ccedilizgiyi ilk
değiştirdiği noktaya kadar oumllccediluumlluumlr ve milisaniye olarak ifade edilir (19) Distal latans
distal uyarı yerinden noumlromuskuler bileşkeye kadar olan sinir iletim suumlresi
noumlromuskuler bileşkeden geccediliş suumlresi ve kas boyunca depolarizasyon zamanı
şeklinde uumlccedil farklı suumlreci iccedilerir (1720) Proksimal latans ise bu uumlccedil suumlrece ek olarak
proksimal uyarı noktası ile distal uyarı noktası arasındaki sinir segmentini katetme
zamanını da iccedilerir ve bekleneceği uumlzere daha uzundur (20)
İletim Zamanı
Proksimal ve distal uyarım ile elde edilen latansların farkına iletim zamanı
denir Daha ccedilok M yanıtlarının ilk başlangıccedil noktalarından oumllccediluumlluumlr (19)
İletim Hızı
Proksimal ve distal uyarım noktaları arasındaki mesafenin iletim zamanına
boumlluumlnmesi ile ortaya ccedilıkar MetreSaniye (msn) olarak ifade edilir En hızlı ileten
alfa motor noumlronlardaki iletim hızını verir (19) Distal latans sadece sinir iletimine
değil aynı zamanda noumlromuskuler bileşke oumlzelliklerine de bağlı olduğundan iletim
hızı iki farklı nokta arasında oumllccediluumllmelidir (20)
Amplituumld
M yanıtının amplituumlduuml iki farklı şekilde oumllccediluumllebilir Bunlardan biri en yuumlksek
ve en alccedilakta bulunan negatif ve pozitif tepeler arası amplituumlduumln oumllccediluumlmuumlduumlr (peak to
peak) Diğer oumllccediluumlm youmlntemi ise izoelektrik ccedilizgiden en yuumlksek negatif noktaya olan
oumllccediluumlmduumlr (Onset to negative peak) Bu değerler milivolt (mV) olarak ifade edilir
(19) BKAP amplituumlduuml uyarılan ve potansiyeli oluşturan kas lifi sayısını yansıtır
Yine BKAP suumlresi potansiyel oluşumuna katılımın senkron ateşlenme fonksiyonunu
15
goumlsterir Bu durumda amplituumld azalması genellikle akson ya da uyarılabilecek kas lifi
kaybının bir goumlstergesidir (2021)
Suumlre
M yanıtının suumlresi birkaccedil youmlntemle oumllccediluumllebilir M yanıtının başlangıcı ile ilk
negatif pozitif geccedilişin izoelektrik ccedilizgiyi kestiği noktaya kadar olan mesafe
oumllccediluumllebileceği gibi pratikte daha sık olarak başlangıccediltan M yanıtının bitişi yani son
kez izoelektrik ccedilizgiye doumlnmesine kadar olan mesafe kullanılır (22) Suumlre milisaniye
olarak ifade edilir Suumlre esas olarak eş zamanlılığın bir oumllccediluumlsuumlduumlr Sinir ve kas
liflerinin eş zamanlı ateşlenmelerini temsil eder Bu yuumlzden sinir ve kas liflerinde
kısmi etkilenme olan lezyonlarda suumlre uzar (20)
Alan
İzoelektrik hattan ilk negatif sapma ya da hem negatif hem de pozitif sapmalar
ile izoelektrik ccedilizgi arasındaki toplam alan oumllccediluumlluumlr BKAP alanı direkt olarak
potansiyel oluşumuna katılan motor unit veya kas lifi sayısı ile ilişkilidir Ateşlenen
kas liflerini temsil eden bir başka oumllccediluumlmduumlr (1921)
Şekil 2 Motor sinir iletim parametreleri
16
GERECcedil VE YOumlNTEM
Ccedilalışma iccedilin Pamukkale Uumlniversitesi Girişimsel Olmayan Klinik Araştırmalar
Etik Kurulu nun 30042013-06 sayılı toplantı ve 6011678783 sayılı yazısı ile onay
alınmıştır
DENEK SECcedilİMİ
Ccedilalışmamıza Pamukkale Uumlniversitesi Hastanesi Noumlroloji Kliniği EMG
laboratuarında değerlendirilen rutin elektrofizyolojik protokoller ile herhangi bir
noumlropati saptanmayan bilinen bir sistemik hastalığı olmayan 18-70 yaş arası 30
sağlıklı goumlnuumllluuml erkek ve 30 sağlıklı goumlnuumllluuml kadın katılımcı dahil edildi Tuumlm
katılımcılardan goumlnuumllluuml olur formu alındı
YOumlNTEM
Tuumlm katılımcılarda sağ uumlst ekstremitede median sinir ve ulnar sinirde sinir
iletim ccedilalışması yapıldı Katılımcı sırt uumlstuuml yatar konumda iken sağ kol goumlvdeye
yaklaşık 90 derece ve oumlnkol kola yine 90 derece accedilık konumda olacak şekilde
inceleme yapıldı Dirsek uumlstuuml ve aksiller boumllgelerden ayrı ayrı uyarı verilerek ulnar
sinir ile innerve olan proksimal yerleşimli fleksor karpi ulnaris kası ve distal
yerleşimli abduktor digiti minimi kasından median sinir tarafından uyarılan
proksimal yerleşimli pronator teres kası ve fleksor karpi radialis kası ile distal
yerleşimli abductor pollisis brevis kasından kayıt alındı Median sinir ulnar sinir ve
bu sinirler tarafından innerve edilen ccedilalışmada kullanılan kaslar Şekil 3rsquo de
goumlsterilmiştir Ccedilalışma Medelec Synergy Nicolet EDX EMG cihazı ile yapıldı Oda
sıcaklığı 25-28 degC arasında tutuldu Gerekli olması halinde ekstremitenin ısıtılması
sağlandı
Ccedilalışma sırasında uyarı suumlresi 100 microsn ekran suumlpuumlruumlcuuml zamanı 40 msn
duyarlılık 5 mV olarak kullanıldı 3 Hz alccedilak frekans ve 10 kHz yuumlksek frekans
filtreleri ccedilalıştırıldı
17
Şekil 3 Median sinir ulnar sinir ve ccedilalışmada kullanılan kaslar
Uyarım
Sinir uyarımları 2 cm sabit aralıklı yuumlzeyel bipolar elektrod ile supramaksimal
uyarım ile yapıldı Uyarı yoğunluğu BKAP amplituumlduumlnuumln daha fazla artmadığı
noktaya kadar yavaşccedila arttırıldı Maksimal uyarım değerinden yapılan 25 oranında
artışın ardından bu nokta uyarı seviyesi olarak belirlendi (3)
18
Ulnar Sinir Uyarımı
Kol segmentinde humerusun iccedil epikondilindeki sulkus nervi ulnarisin 2 cm
proksimali distal uyarı noktası olarak aksiller boumllgede brakiyal arter laterali ve
biseps braki kasının medial kıyısı proksimal uyarı noktası olarak seccedilildi (8) (Şekil 4)
Median Sinir Uyarımı
Dirsek oumln yuumlzuumlnde brakial arter pulsasyonunun ve biseps braki kasının
tendonunun mediali distal uyarım noktası olarak aksiller boumllgede brakiyal arter
laterali ve biseps braki kasının medial kıyısı proksimal uyarı noktası olarak seccedilildi
(8) (Şekil 5)
Kayıtlama
Kastan kayıtlama sırasında 50 mm uzunluğunda 20x8 mm-lik kayıt yuumlzey
alanına sahip anod-katod arası mesafesi 3 cm olan yuumlzeyel bar elektrod kullanıldı
Aktif elektrod kasın orta noktasında veya en şişkin yerinde referans elektrod ise aktif
elektrodun distalinde olacak şekilde yerleştirildi
Fleksor Karpi Ulnaris Kası Aktif elektrod oumlnkolun proksimal ve orta 13-luumlk
kısımlarının kesişim noktasında ulnanın 2 parmak lateralinde referans elektrod aktif
elektrodun distalinde olacak şekilde kayıt alındı (2324)
Abduktor Digiti Minimi Kası Aktif elektrod distal bilek ccedilizgisi ile 5
metakarpofalangial eklem arasında orta noktada referans elektrod aktif elektrod
distalinde metakarpofalangial eklemde olacak şekilde kayıt alındı (2425)
Pronator Teres Kası Aktif elektrod humerus medial epikondili ile biseps
braki kası tendonu arasında orta noktadan 2 parmak distalde referans elektrod aktif
elektrodun distalinde olacak şekilde kayıt alındı (24)
19
Fleksor Karpi Radialis Kası Aktif elektrod humerus medial epikondili ile
biseps braki kası tendonu arasında orta noktadan 4 parmak distalde referans
elektrod aktif elektrodun distalinde olacak şekilde kayıt alındı (24)
Abductor Pollisis Brevis Kası Aktif elektrod palmar yuumlzde 1
metakarpofalangial eklem ile karpometakarpal eklem arasında orta noktada referans
elektrod aktif elektrodun distalinde metakarpofalangial eklemde olacak şekilde kayıt
alındı (2426)
DENEY ŞEMASI
Denek sırt uumlstuuml yatar konumda iken sağ kol goumlvdeye yaklaşık 90 derece ve
oumlnkol kola yine 90 derece accedilık konuma getirildi Fleksor karpi ulnaris ve abduktor
digiti minimi kaslarından kayıt yapılarak ulnar sinir her kas iccedilin ayrı ayrı proksimal
ve distal uyarım noktalarından uyarıldı (Şekil 4) Pronator teres fleksor karpi radialis
ve abduktor pollisis brevis kaslarından kayıt yapılarak median sinir her kas iccedilin ayrı
ayrı proksimal ve distal uyarım noktalarından uyarıldı (Şekil 5) Her kayıt iccedilin sinir
iletim hızı BKAP amplituumlduuml ve yanıt suumlresi hesaplandı Amplituumld en yuumlksek ve en
alccedilakta bulunan negatif ve pozitif tepeler arası mesafe olarak (peak to peak) latans
uyarı artefaktından negatif sapma başlangıcına kadar olan mesafe olarak suumlre ilk
negatif sapma başlangıcından M yanıtının bitişi yani son kez izoelektrik ccedilizgiye
doumlnmesine kadar olan mesafe olarak oumllccediluumllduuml Sinir iletim hızı ise ulnar ve median
sinirlerin proximal ve distal uyarım noktaları arası mesafe yardımı ile EMG cihazı
tarafından hesaplandı
20
Şekil 4 Ulnar sinir uyarım ve kas kayıt noktaları
Şekil 5 Median sinir uyarım ve kas kayıt noktaları
21
VERİLERİN İSTATİSTİKSEL DEĞERLENDİRİLMESİ
Elde edilen verilerin istatistiksel değerlendirmesinde proksimal ve distal
uyarımla BKAP amplituumldleri ortalama BKAP amplituumldleri proksimal ve distal
uyarımla BKAP suumlreleri ortalama BKAP suumlreleri ve sinir iletim hızları değerlerinin
tuumlm grupta ve iki grubun kendi iccedilindeki karşılaştırmalarında ayrıca aynı kastan
kayıtla proksimal ve distal uyarım parametrelerinin karşılaştırılmasında ve median ve
ulnar sinir kayıtlarının birbirleri ile karşılaştırılmasında Eş gruplarda t-testi kadın
ve erkek cinsiyet gruplarının birbirleri ile karşılaştırılmalarında ise Bağımsız
gruplarda t-testi kullanılmıştır Grupların varyanslarının eşit dağılım goumlsterip
goumlstermediği Levene testi ile değerlendirilmiştir
22
BULGULAR
Ccedilalışmaya alınan 30 erkek ve 30 kadın olgunun yaş ortalamaları sırasıyla
3597plusmn 823 ve 3553plusmn 902 olarak saptanmış olup gruplar arası istatistiksel bir fark
saptanmadı (pgt005)
Ccedilalışmamızda tuumlm grupta BKAP amplituumldleri değerlendirilen her kas iccedilin
proksimal ve distal uyarımla elde edilen değerler ayrı ayrı ve ortalamaları alınarak
karşılaştırıldı Ulnar ve median sinir tarafından uyarılan proksimal ve distal
yerleşimli kasların proksimal ve distal uyarımla elde edilen amplituumldleri kendi
aralarında karşılaştırıldığında aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli
kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli kaslara goumlre daha
yuumlksek amplituumld değerleri elde edildi ve istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı
(Tablo 1 ve Şekil 6 )
Tablo 2 Proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU-P 216 (110) 60 mV Milivolt
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 289 (131) 60
ADM-P 514 (318) 60
ADM-D 648 (325) 60
PT-P 255 (107) 60
PT-D 325 (139) 60
FKR-P 332 (171) 60
FKR-D 385 (176) 60
APB-P 590 (272) 60
APB-D 787 (305) 60
23
Şekil 6 Proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri karşılaştırması
Proksimal ve distal uyarımla elde edilen amplituumldlerin ortalamaları
karşılaştırıldığında aynı şekilde aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli
kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal kaslara goumlre daha yuumlksek
amplituumld değerleri elde edildi ve istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (Tablo
2 ve Şekil 7 )
Tablo 2 Ortalama BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU 252 (116) 60 mV Milivolt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 581 (313) 60
PT 290 (120) 60
APB 688 (277) 60
FKR 359 (166) 60
24
Şekil 7 Ortalama BKAP amplituumldleri karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan tuumlm grupta BKAP suumlreleri değerlendirilen her kas iccedilin
proksimal ve distal uyarımla elde edilen değerler ayrı ayrı ve ortalamaları alınarak
karşılaştırıldı Proksimal ve distal yerleşimli kasların proksimal ve distal uyarımla
elde edilen yanıt suumlreleri kendi aralarında karşılaştırıldığında aynı sinir tarafından
innerve edilen proksimal yerleşimli kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen
distal yerleşimli kaslara goumlre daha uzun yanıt suumlresi değerleri elde edildi ve
istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (Tablo 3 ve Şekil 8 )
25
Tablo 3 Proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri
Ortalama (plusmnSD) (ms) n Accedilıklamalar
FKU-P 1627 (254) 60 ms Milisaniye
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 1503 (241) 60
ADM-P 1405 (195) 60
ADM-D 1306 (173) 60
PT-P 1705 (251) 60
PT-D 1571 (236) 60
FKR-P 1671 (242) 60
FKR-D 1538 (239) 60
APB-P 1390 (170) 60
APB-D 1290 (197) 60
Şekil 8 Proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri karşılaştırması
Proksimal ve distal uyarımla elde edilen yanıt suumlrelerinin ortalamaları
karşılaştırıldığında aynı şekilde aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli
kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli kaslara goumlre daha
uzun yanıt suumlresi değerleri elde edildi ve istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı
(Tablo 4 ve Şekil 9 )
26
Tablo 4 Ortalama BKAP suumlreleri
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 1565 (243) 60 ms Milisaniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 1355 (178) 60
PT 1638 (239) 60
APB 1340 (179) 60
FKR 1604 (234) 60
Şekil 9 Ortalama BKAP suumlreleri karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan tuumlm grupta ulnar ve median sinir tarafından uyarılan
proksimal ve distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim hızları karşılaştırıldı
Aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli kaslara goumlre aynı sinir
tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim hızı
değerleri istatistiksel olarak anlamlı şekilde daha yuumlksek olarak saptandı (Tablo 5 ve
Şekil 10 )
27
Tablo 5 Sinir iletim hızları
Ortalama (plusmnSD) (ms) n Accedilıklamalar
FKU 7827 (655) 60 m metre s saniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 6783 (676) 60
PT 7457 (566) 60
APB 6638 (685) 60
FKR 7423 (588) 60
Şekil 10 Sinir iletim hızları karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan her iki grup kendi iccedilinde de değerlendirildi BKAP
amplituumldleri değerlendirilen her kas iccedilin proksimal ve distal uyarımla elde edilen
değerler ayrı ayrı ve ortalamaları alınarak karşılaştırıldı Her iki cinsiyette de aynı
sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli kaslarda aynı sinir tarafından innerve
edilen proksimal yerleşimli kaslara goumlre daha yuumlksek amplituumld değerleri elde edildi
ve istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (Tablo 6 ve Şekil 11 Tablo 7 ve Şekil
12 Tablo 8 ve Şekil 13 Tablo 9 ve Şekil 14)
28
Tablo 6 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU-P 211 (108) 30 mV Milivolt
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 281 (128) 30
ADM-P 489 (347) 30
ADM-D 625 (339) 30
PT-P 231 (110) 30
PT-D 299 (147) 30
FKR-P 294 (144) 30
FKR-D 364 (159) 30
APB-P 571 (286) 30
APB-D 791 (317) 30
Şekil 11 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri karşılaştırması
29
Tablo 7 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU-P 222 (114) 30 mV Milivolt
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 296 (136) 30
ADM-P 540 (289) 30
ADM-D 671 (314) 30
PT-P 279 (100) 30
PT-D 350 (129) 30
FKR-P 371 (189) 30
FKR-D 406 (193) 30
APB-P 609 (261) 30
APB-D 783 (299) 30
Şekil 12 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri karşılaştırması
30
Tablo 8 Kadın cinsiyette BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU 246 (114) 30 mV Milivolt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 557 (332) 30
PT 265 (126) 30
APB 681 (287) 30
FKR 329 (146) 30
Şekil 13 Kadın cinsiyette BKAP amplituumldleri karşılaştırması
Tablo 9 Erkek cinsiyette BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU 259 (120) 30 mV Milivolt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 605 (295) 30
PT 315 (110) 30
APB 696 (271) 30
FKR 389 (181) 30
31
Şekil 14 Erkek cinsiyette BKAP amplituumldleri karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan iki grupta kendi iccedilinde BKAP suumlreleri değerlendirilen her
kas iccedilin proksimal ve distal uyarımla elde edilen değerler ayrı ayrı ve ortalamaları
alınarak karşılaştırıldı Her iki cinsiyette de aynı sinir tarafından innerve edilen
proksimal yerleşimli kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli
kaslara goumlre daha uzun yanıt suumlresi değerleri elde edildi ve istatistiksel olarak anlamlı
farklılık saptandı (Tablo 10 ve Şekil 15 Tablo 11 ve Şekil 16 Tablo 12 ve Şekil 17
Tablo 13 ve Şekil 18)
Tablo 10 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri
Ortalama (plusmnSD)
(ms)
n Accedilıklamalar
FKU-P 1715 (236) 30 ms Milisaniye
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 1595 (228) 30
ADM-P 1433 (217) 30
ADM-D 1326 (187) 30
PT-P 1781 (183) 30
PT-D 1622 (179) 30
FKR-P 1752 (214) 30
FKR-D 1599 (203) 30
APB-P 1422 (153) 30
APB-D 1305 (194) 30
32
Şekil 15 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri karşılaştırması
Tablo 11 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri
Ortalama (plusmnSD)
(ms)
n Accedilıklamalar
FKU-P 1538 (244) 30 ms Milisaniye
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 1411 (220) 30
ADM-P 1376 (169) 30
ADM-D 1285 (159) 30
PT-P 1628 (288) 30
PT-D 1519 (276) 30
FKR-P 1591 (246) 30
FKR-D 1476 (260) 30
APB-P 1359 (182) 30
APB-D 1538 (244) 30
33
Şekil 16 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri karşılaştırması
Tablo 12 Kadın cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 1655 (227) 30 ms Milisaniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 1380 (195) 30
PT 1702 (172) 30
APB 1364 (168) 30
FKR 1675 (200) 30
34
Şekil 17 Kadın cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri değerlendirmesi
Tablo 13 Erkek cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 1475 (228) 30 ms Milisaniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 1331 (159) 30
PT 1574 (279) 30
APB 1316 (189) 30
FKR 1533 (246) 30
Şekil 18 Erkek cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri karşılaştırması
35
Proksimal ve distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim hızları
karşılaştırıldığında da her iki grup iccedilin aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal
yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim hızı değerleri aynı sinir tarafından
innerve edilen distal yerleşimli kaslara goumlre istatistiksel olarak anlamlı şekilde daha
yuumlksek olarak saptandı (Tablo 14 ve Şekil 19 Tablo 15 ve Şekil 20)
Tablo 14 Kadın cinsiyette sinir iletim hızları
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 7873 (572) 30 m metre s saniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 6900 (667) 30
PT 7567 (649) 30
APB 6800 (744) 30
FKR 7510 (703) 30
Şekil 19 Kadın cinsiyette sinir iletim hızları karşılaştırması
36
Tablo 15 Erkek cinsiyette sinir iletim hızları
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 7780 (736) 30 m metre s saniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 6667 (677) 30
PT 7347 (452) 30
APB 6477 (590) 30
FKR 7337 (440) 30
Şekil 20 Erkek cinsiyette sinir iletim hızları karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan tuumlm grupta aynı kastan kayıtla proksimal ve distal uyarımla
elde edilen BKAP amplituumld ve yanıt suumlresi değerleri kendi aralarında karşılaştırıldı
İncelenen tuumlm kaslarda proksimal uyarımla elde edilen BKAP amplituumld değerleri
distal uyarımla elde edilen değerlere goumlre anlamlı olarak daha duumlşuumlk proksimal
uyarımla elde edilen BKAP yanıt suumlresi değerleri distal uyarımla elde edilen
değerlere goumlre anlamlı olarak daha yuumlksek saptandı (Tablo 16)
37
Tablo 16 Aynı kastan kayıtla proksimal ve distal uyarım karşılaştırması
Karşılaştırma
Amplituumld Suumlre Accedilıklamalar
t p t p P Proksimal uyarım
D Distal uyarım
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris
ADM Abduktor digiti minimi
PT Pronator teres
FKR Fleksoumlr karpi radialis
APB Abduktoumlr pollisis brevis
FKUP - FKUD -822 0000 1035 0000
ADMP - ADMD -701 0000 820 0000
PTP - PTD -852 0000 1076 0000
FKRP - FKRD -398 0000 881 0000
APBP - APBD -923 0000 902 0000
Ccedilalışmaya alınan tuumlm grupta median sinir ve ulnar sinir tarafından uyarılan
kaslardan elde edilen sinir iletim parametreleri kendi aralarında da karşılaştırıldı
Ulnar sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli fleksoumlr karpi ulnaris kasından
elde edilen kayıtlarda median sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli pronator
teres ve fleksoumlr karpi radialis kaslarından elde edilen değerlere goumlre sinir iletim hızı
anlamlı olarak daha yuumlksek BKAP amplituumld değeri anlamlı olarak daha duumlşuumlk
saptandı Bununla birlikte BKAP yanıt suumlresi ulnar sinir tarafından uyarılan
proksimal yerleşimli kasta median sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli
kaslara goumlre daha kısa olmakla birlikte istatistiksel olarak anlamlı farklılık
saptanmadı Ulnar sinir tarafından uyarılan distal yerleşimli adduktor digiti minimi
kasından elde edilen kayıtlarla median sinir tarafından uyarılan distal yerleşimli
abduktor pollisis brevis kasından elde edilen kayıtların karşılaştırılmasında sinir
iletim hızı BKAP amplituumlduuml ve BKAP suumlresi değerleri arasında anlamlı farklılık
saptanmadı (Tablo 17)
38
Tablo 17 Median sinir ve ulnar sinir iletim parametrelerinin karşılaştırması
Ortalama (plusmnSD) Karşılaştırma
t p
FKUHZ 7827 (655)
4138
0000 PTHZ 7457 (566)
FKUHZ 7827 (655)
4651
0000 FKRHZ 7423 (588)
ADMHZ 6783 (676)
1419
0161 APBHZ 6638 (685)
FKUA 252 (116)
-2277
0026 PTA 290 (120)
FKUA 252 (116)
-4306
0000 FKRA 359 (166)
ADMA 581 (313)
-1349
0122 APBA 688 (277)
FKUS 1565 (243)
-1340
0223 PTS 1638 (239)
FKUS 1565 (243)
-1237
0221 FKRS 1604 (234)
ADMS 1355 (178)
0641
0524 APBS 1340 (179)
Ccedilalışmaya alınan kadın ve erkek cinsiyet grupları ortalama BKAP amplituumld
değerleri ortalama BKAP suumlreleri ve sinir iletim hızları değerleri ile karşılaştırıldı
Aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli kaslarda aynı sinir
tarafından innerve edilen distal yerleşimli kaslara goumlre BKAP suumlreleri kadın
cinsiyette anlamlı olarak yuumlksek bulunmasına karşın diğer değerlerde istatistiksel
olarak anlamlı farklılık saptanmadı (Tablo 18)
39
Tablo 18 Cinsiyetler arası karşılaştırma
t Testi Accedilıklamalar
t p
A Amplituumld S Suumlre Hz
Hız
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi
kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksoumlr karpi radialis kası
APB Abduktoumlr pollisis brevis
kası
Yaş -019 0847
FKU-A -041 0678
FKU-S 306 0003
FKU-HZ 054 0586
ADM-A -059 0556
ADM-S 106 0291
ADM-HZ 134 0184
PT-A -162 0110
PT-S 213 0037
PT-HZ 152 0133
FKR-A -140 0167
FKR-S 244 0018
FKR-HZ 114 0257
APB-A -020 0840
APB-S 102 0311
APB-HZ 186 0067
40
Ccedilalışmamızda elde edilen bulgular aşağıdaki gibi oumlzetlenebilir
A- Ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda proksimal ve distal uyarımla
yapılan ccedilalışmalarda
1- Distal yerleşimli kasta (Abduktor digiti minimi) BKAP amplituumld değeri
proksimal yerleşimli kasa (Fleksor karpi ulnaris) goumlre daha yuumlksektir
2- Proksimal yerleşimli kasta (Fleksor karpi ulnaris) BKAP yanıt suumlresi distal
yerleşimli kasa (Abduktor digiti minimi) goumlre daha uzundur
3- Proksimal yerleşimli kasta (Fleksor karpi ulnaris) sinir iletim hızı distal
yerleşimli kasa (Abduktor digiti minimi) goumlre daha yuumlksektir
B- Median sinir tarafından innerve edilen kaslarda proksimal ve distal uyarımla
yapılan ccedilalışmalarda
1- Distal yerleşimli kasta (Abduktor pollisis brevis) BKAP amplituumld değeri
proksimal yerleşimli kaslara (Pronator teres Fleksor karpi radialis) goumlre daha
yuumlksektir
2- Proksimal yerleşimli kaslarda (Pronator teres Fleksor karpi radialis) BKAP
yanıt suumlresi distal yerleşimli kasa (Abduktor pollisis brevis) goumlre daha uzundur
3- Proksimal yerleşimli kaslarda (Pronator teres Fleksor karpi radialis) sinir
iletim hızı distal yerleşimli kasa (Abduktor pollisis brevis) goumlre daha yuumlksektir
C- Cinsiyete goumlre yapılan değerlendirmelerde
1- Kadınlarda ulnar ve median sinir tarafından innerve edilen proksimal
yerleşimli kaslarda (Fleksor karpi ulnaris Pronator teres Fleksor karpi radialis)
BKAP yanıt suumlreleri erkeklere goumlre anlamlı olarak daha uzundur
2- Kadın ve erkek cinsiyet arasında ulnar ve median sinir tarafından innerve
edilen ccedilalışmaya alınan kaslarda (Fleksor karpi ulnaris Abduktor digiti minimi
Pronator teres Fleksor karpi radialis Abduktor pollisis brevis) sinir iletim hızları ve
BKAP amplituumld değerleri arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır
41
TARTIŞMA
Tartışma akışı izlemeyi kolaylaştırmak amacıyla aşağıdaki şekilde
tasarlanmıştır
A- Ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde
edilen bulguların değerlendirilmesi
B- Median sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde
edilen bulguların ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan
ccedilalışmalarda elde edilen bulgularla karşılaştırılarak değerlendirilmesi
C- Ccedilalışmalarda elde edilen bulguların benzerlik ve farklılıklarının fizyolojik
ve patolojik suumlreccedillerde değerlendirilmesi
D- Cinsiyetler arası karşılaştırmada elde edilen bulguların değerlendirilmesi
A- Sinir iletim ccedilalışmaları sırasında kastan uygun kayıtlama yapmak oumlnem
taşımaktadır Oumlzellikle derin yerleşimli kaslar inceleme sırasında sorun
yaratabilmektedir Ccedilalışmamızda incelediğimiz kaslardan fleksoumlr karpi ulnaris kası
yuumlzeyel yerleşimi ile abduktor pollisis brevis ve adduktor digiti minimi kasları yine
yuumlzeyel yerleşimleri ve rutinde iyi bilinen sık kullanımları ile uygun kaslar olarak
değerlendirildi Fleksoumlr karpi radiyalis ve pronator teres kasları ise rutinde sık
kullanılmamalarına ve derin yerleşimli olmalarına rağmen ccedilalışmamızda incelenen
tuumlm kaslarda elektromiyografi rehberlerinde yer alan kas lokalizasyonlarına uygun
olarak kasın en şişkin ve tam orta noktasından supramaksimal uyarım ile kayıt
alınarak uygun kayıtlama yapılmaya ccedilalışıldı
Ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde edilen
bulguların değerlendirilmesinde proksimal yerleşimli kaslarda daha duumlşuumlk BKAP
amplituumld değeri daha uzun BKAP yanıt suumlresi ve daha yuumlksek iletim hızı değerleri
saptadık İnsanda ccedileşitli biyolojik ve fiziksel etmenlerin sinir iletim hızı ve sinir
aksiyon potansiyeli uumlzerinde etkileri olduğu bilinmektedir Bu durumda aynı
ekstremitede proksimal ve distal segmentler arasındaki olası ccedilevresel faktoumlr
farklılıklarının bu duruma neden olabileceği akla gelebilir
42
Sinir iletim parametreleri uumlzerine etkili etmenlerin başında beden ve ccedilevre ısısı
değişiklikleri gelmektedir Sinir iletim hızı BKAP amplituumlduuml ve suumlresi beden ve
ccedilevre ısısındaki değişikliklerden etkilenir (17) Rutkove ve ark (18) yaptıkları
ccedilalışmada ısı artışı ile BKAP amplituumld ve yanıt suumlresi değerlerinde azalmayı sinir
iletim hızında ise artışı goumlstermişlerdir Ccedilalışmamızda ccedilevre ısısı ve tuumlm deneklerin
beden ısısı değerleri optimal değerlerde tutulmuştur Her ne kadar beden ısısının sinir
iletim parametreleri uumlzerine etkisi bilinse de Trojaborg W (27) ve Spiegel ve
Johnson (28) yaptıkları ccedilalışmalarda kol ve oumlnkol segmentleri arasındaki ısı
farklılıkları sırası ile 06 degC ve 11 degC olarak saptanmış olup bu değerlerin sinir iletim
parametreleri uumlzerine etkisinin olmadığı duumlşuumlnuumllmuumlştuumlr Bir başka ccedilalışmada
Todnem ve ark (29) ısı değişikliği ile median sinir motor amplituumld değerleri arasında
doğrusal bir ilişki olmadığını goumlstermişlerdir Bu durumda ccedilalışmamızda aynı sinir
tarafından uyarılan proksimal yerleşimli ve distal yerleşimli kaslar arasında saptanan
sinir iletim parametrelerindeki farklılıkları olası ısı farklılığı dışında accedilıklayacak
başka faktoumlrler olmalıdır
Literatuumlrde aynı periferik sinir iccedilerisinde farklı kas gruplarına giden sinir
liflerinin oumlzelliklerini incelemek amacıyla yaptığımız bu ccedilalışmamıza benzer şekilde
dizayn edilmiş ccedilalışmalar bulunmaktadır Hayvan modelinde siyatik siniri inceleyen
Oğuzhanoğlu ve ark (30) ratların arka uzuvlarında yaptıkları ccedilalışmada proksimal
yerleşimli ve daha buumlyuumlk kuumltleli bir kas olan gastroknemius kasına giden tibial sinir
liflerinin distal yerleşimli ve daha kuumlccediluumlk kuumltleli ayak interosseus kaslarına giden
liflerden daha hızlı iletime sahip olduklarını goumlstermişlerdir Aynı şekilde insanlarda
yapılan bir ccedilalışmada Gassel ve Trojaborg (31) alt extremitede siyatik sinir
tarafından uyarılan proksimal yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre sinir
iletiminin daha hızlı olduğunu belirtmişlerdir Aynı ccedilalışmada bacak ve ayak
kaslarının kendi aralarında sinir iletim hızlarında anlamlı bir farklılık olmadığı
saptanmıştır
Ccedilalışmamızın ilgili boumlluumlmuuml ile aynı şekilde Oğuzhanoğlu ve ark (3) yaptıkları
ccedilalışmada ulnar sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli daha buumlyuumlk
43
kuumltleli kasların ulnar sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli ve daha kuumlccediluumlk
kuumltleli kaslara goumlre daha hızlı sinir iletimine sahip olduklarını saptamışlardır Bu
durumun proksimal yerleşimli kaslara ulaşan sinir liflerinin daha kalın olduğunu
işaret ettiğini belirtmişlerdir Medulla spinalisten ayrılan sinirlerin hedef kasa
ulaşana kadar olan seyirleri sırasında konik biccedilimde giderek inceldikleri Fernand ve
Young (32) tarafından yapılan ccedilalışmada goumlsterilmiştir Oğuzhanoğlu ve ark (3)
inceledikleri kaslar aynı kol segmentinde bulunduğundan elde edilen hız farkının
proksimodistal incelmeden ziyade aynı sinir iccedilerisinde seyreden farklı ccedilaptaki sinir
liflerine bağlı olduğunu ve ulnar sinirin proksimal yerleşimli kaslara ulaşan liflerinin
distal yerleşimli kaslara ulaşan liflerine goumlre aynı sinir iccedilerisinde seyreden daha kalın
lifler olduğunu oumlngoumlrmuumlşlerdir Ccedilalışmamızda bir periferik siniri aynı noktalardan
uyararak aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal ve distal yerleşimli farklı iki
kastan kayıt aldığımızda aynı sinir iccedilerisinde birlikte seyreden farklı ccedilaptaki liflerin
sinir iletim oumlzelliklerini incelemeyi amaccedilladık Uyguladığımız bu youmlntemin
geccedilerliliği Oğuzhanoğlu ve ark (330) tarafından hayvan modelleri ve insanda
yapılan ccedilalışmaların sonuccedilları ile kanıtlanmıştır Sonuccedil olarak ccedilalışmamızda ulnar
sinir iccedilerisinde farklı kas gruplarına giden farklı ccedilaptaki liflerin varlığı youmlnuumlnde elde
ettiğimiz bulgular yapılan oumlnceki ccedilalışmalarda elde edilen bulgular ile uyumludur
B- Median sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde
edilen bulgular ile ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda
elde edilen bulgulara benzer şekilde proksimal yerleşimli kaslarda daha duumlşuumlk
BKAP amplituumld değerleri daha uzun BKAP yanıt suumlresi ve daha yuumlksek iletim hızı
değerleri saptadık Yaptığımız ccedilalışma bilgilerimize goumlre median sinirde bu anlamda
yapılan ilk ccedilalışmadır Daha oumlnce alt ekstremitede siyatik sinirde ve aşağıda
bahsedilecek olan aksonal ve demiyelinizan noumlropatilerin ayrımında fibuumller sinirde
ve ayrıca uumlst ekstremitede ulnar sinirde goumlsterilen aynı sinir iccedilerisinde seyreden
farklı kas gruplarına giden farklı ccedilaptaki lifler ccedilalışmamızda median sinirde de
goumlsterilmiştir Bu durum elde edilen verilerin genellemeye yatkın bir değer taşıması
ve sinir iletim fizyolojisi accedilısından genellenebilir bir bilgiye ulaşmayı sağlamış
olması accedilısından oumlnemlidir
44
Ccedilalışmamızda median sinir ve ulnar sinir tarafından uyarılan kaslardan elde
edilen sinir iletim parametreleri kendi aralarında karşılaştırılmasında ulnar sinir
tarafından uyarılan proksimal yerleşimli fleksoumlr karpi ulnaris kasından elde edilen
kayıtlarda median sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli pronator teres ve
fleksoumlr karpi radialis kaslarından elde edilen değerlere goumlre sinir iletim hızı anlamlı
olarak daha yuumlksek BKAP amplituumld değeri anlamlı olarak daha duumlşuumlk saptandı Bu
durum fleksoumlr karpi ulnaris kasına ulaşan ulnar sinir liflerinin aynı segmentteki
median sinire goumlre daha kalın olabileceğini duumlşuumlnduumlrmuumlştuumlr Bu verilerle fleksoumlr
karpi ulnaris kasının kuumltle olarak pronator teres ve fleksoumlr karpi radialis kaslarına
goumlre daha buumlyuumlk olduğu sonucuna varılmıştır Aynı şekilde ulnar ve median sinir
tarafından uyarılan distal yerleşimli kaslar arasında sinir iletim hızı BKAP amplituumld
ve yanıt suumlresi değerleri arasında anlamlı fark saptanmamış olması bu kasların kuumltle
olarak benzer kaslar olduklarını ve bu kaslara ulaşan liflerin birbirine yakın ccedilaplarda
olabileceğini duumlşuumlnduumlrmuumlştuumlr
C- Aynı sinir iccedilerisinde seyreden farklı ccedilaptaki liflerin sinir iletim
parametrelerindeki oumlzellikler yukarıda belirtildi Bu boumlluumlmde bu durumun fizyolojik
accedilıklaması yapılmaya ccedilalışılacak ve bu fizyolojik durumun patolojik suumlreccedillerde yol
goumlsterici oumlzelliği tartışılacaktır
Omurilik oumln boynuzunda bulunan bir alfa motor noumlronun kendisi aksonal
uzantısı ve ccedilizgili kas iccedilinde dallara ayrılarak birden ccedilok kas lifini innerve etmesi
sonucu motor uumlnit kavramı oluşur Bir alfa motor noumlrondan ccedilıkan impuls periferik
aksonda ilerleyerek o kasın iccedilindeki belirli sayıdaki kas lifinin hemen hemen aynı
anda kasılmasını sağlar Motor uumlnitlerin hacimleri ile kasılma sıraları birbirleri ile
uyumludur Birinci motor noumlronun ateşlemesinden sonra oumlnce kuumlccediluumlk motor uumlnitler
sonra daha buumlyuumlk hacimli motor uumlnitler uyarılır Buna motor uumlnit aktivasyonunda
boyut ilkesi denir (2) Buchtal ve Schmalbruch (4) sinir iletim hızının motor noumlron
kas kuumltlesi ve motor uumlnite buumlyuumlkluumlğuuml ile ilgili olarak değiştiğini belirtmişlerdir Daha
buumlyuumlk kuumltleli proksimal yerleşimli kasların daha buumlyuumlk motor noumlronlara sahip
olduklarını duumlşuumlnmuumlşlerdir Bu durumda ani ve yuumlksek guumlccedil sağlayabilen proksimal
yerleşimli buumlyuumlk kuumltleli kasların uyarılma eşiklerinin daha yuumlksek olmasına rağmen
45
daha hızlı uyarılabilir oldukları soumlylenebilir Farelerin arka uzuvlarında yapılan bir
başka ccedilalışmada McHanwell ve Biscoe (33) motor noumlron goumlvdesinin proksimal
yerleşimli femoral kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre daha buumlyuumlk olduğunu
goumlstermişlerdir Motor noumlron goumlvdesinin histolojik incelemelerinde proksimal
yerleşimli kaslarda bimodal distal yerleşimli kaslarda ise unimodal dağılım
olduğunu belirtmişlerdir
Fernand ve Young (32) tavşanlarda yaptıkları ccedilalışmada uumlst ve alt
ekstremitede proksimal yerleşimli kasları uyaran sinir liflerinin distal yerleşimli
kasları uyaran liflerden daha kalın olduklarını belirtmişlerdir Histolojik incelemede
proksimal yerleşimli kaslarda sinir liflerinin bimodal dağılım goumlsterdiğini aksine
distal yerleşimli kaslarda unimodal dağılım olduğunu saptamışlardır Bimodal
dağılım goumlsteren sinir liflerinin ccedilaplarının 14-24 mikrometre ile geniş bir aralıkta
olduğunu unimodal dağılım goumlsteren sinir liflerinin ccedilaplarının ise 10 mikrometrenin
altında ve genelde aynı ccedilapta olduğunu goumlstermişlerdir Oğuzhanoğu ve ark (330)
yaptıkları ccedilalışmalarda insanlarda ulnar sinirin ve ratlarda siyatik sinirin proksimal
yerleşimli kaslara ulaşan liflerinin bimodal dağılım goumlsterdiğini distal yerleşimli
kaslara ulaşan liflerinin ise unimodal dağılım goumlsterdiğini ve bunun sinir iletim
parametrelerinde ortaya ccedilıkan farkların temelini oluşturduğunu oumlne suumlrmuumlşlerdir
Bizim ccedilalışmamızda benzer biccedilimde insanlarda ulnar sinirin ve ayrıca ilk kez
yapılan değerlendirme ile median sinirin proksimal yerleşimli kaslara ulaşan
liflerinin bimodal dağılım goumlsterdiğini distal yerleşimli kaslara ulaşan liflerinin ise
unimodal dağılım goumlsterdiğini duumlşuumlnmekteyiz
Ccedilalışmamızda elde edilen aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal
yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre daha duumlşuumlk BKAP amplituumld ve
daha uzun yanıt suumlresi değerleri aynı sinir iccedilerisinde seyreden farklı sinir iletim
hızına sahip liflerin neden olduğu temporal dispersiyonun buumlyuumlkluumlğuuml nedeni ile
oluşan desenkronizasyon sonucu olmalıdır Uyarım ve kayıtlama noktası arasındaki
mesafe ile orantılı olarak elde edilen aksiyon potansiyelinin amplituumld değeri
duumlşmekte alanı azalmakta ve yanıt suumlresi uzamaktadır (34) Bu durum temporal
dispersiyon ile ilişkilidir (3435) Temporal dispersiyon bileşik kas aksiyon
46
potansiyelinin eş zamanlı uyarılan komponentlerinin iletim hızı farklılıklarına bağlı
olarak desenkronize olmasını tanımlayan bir terimdir Temporal dispersiyon aynı
sinirin proksimal ve distal uyarımları karşılaştırıldığında BKAP ın amplituumld suumlre ve
alan değişikliği ile ilgilidir (36)
Uzak bir mesafeye iletim sırasında periferik sinir iccedilerisindeki yavaş liflerin ileti
hızı ile hızlı liflerin ileti hızı arasındaki fark kısa mesafeli iletime goumlre daha belirgin
hale gelir Bir başka deyişle iletim mesafesi ne kadar uzunsa yavaş liflerdeki uyarılar
hızlı liflere goumlre o kadar daha fazla geride kalır Bu nedenle uyarım noktası ve
kayıtlama boumllgesi arasındaki mesafe arttıkccedila her boumllgede aynı sayıda lif aksiyon
potansiyeline katkıda bulunsa bile yanıt amplituumlduuml duumlşer ve suumlresi uzar
Ccedilalışmamızda aynı kastan kayıtla proksimal ve distal uyarımla elde edilen BKAP
amplituumld ve yanıt suumlresi değerleri kendi aralarında karşılaştırıldığında proksimal
uyarımla elde edilen BKAP amplituumld değerleri distal uyarımla elde edilen değerlere
goumlre anlamlı olarak daha duumlşuumlk proksimal uyarımla elde edilen BKAP yanıt suumlresi
değerleri distal uyarımla elde edilen değerlere goumlre anlamlı olarak daha yuumlksek
saptandı Olney ve Miller (37) yaptıkları ccedilalışmada yanıt buumlyuumlkluumlğuuml ile sinir
segmenti uzunluğu arasında doğrusal bir ilişki olduğunu goumlstermişlerdir Mattler ve
ark (38) yaptıkları ccedilalışmada uumlst ve alt ekstremitede aynı sinirde proksimal ve distal
uyarımla elde ettikleri yanıtları değerlendirmişler ve fizyolojik olarak proksimodistal
BKAP değişikliklerinin sinir segmenti uzunluğu ile arttığını belirtmişlerdir
Oğuzhanoğlu ve ark (3) yaptıkları ccedilalışmada hipotenar boumllgeden kayıtla elde edilen
amplituumldlerde kol segmenti amplituumld değerlerinin oumlnkol segmenti amplituumld
değerlerinden daha kuumlccediluumlk olduğunu saptamışlar ve bunu temporal dispersiyon ile
accedilıklamışlardır Aynı ccedilalışmada yanıt suumlreleri arasında ise anlamlı farklılık
saptanmamıştır
Temporal dispersiyon nedeni ile oluşan proksimal BKAP alanı ve amplituumld
değeri azalması iccedilin oumlnerilen mekanizma zamansal olarak yayılmış difazik ve
polifazik aksiyon potansiyellerinin toplamı sırasında oluşan faz iptalidir (39) Faz
iptali motor uumlnit aksiyon potansiyelini oluşturan tek kas lifi aksiyon
potansiyellerinin cebirsel toplamı esnasında da oluşur Ancak motor uumlnit aksiyon
47
potansiyeli ile ilgili faz iptali uyarım boumllgesinden bağımsızdır Yalnız farklı motor
unit aksiyon potansiyellerinin toplamı ile oluşan bileşik kas aksiyon potansiyelinin
temporal dispersiyon ile ilişkili olduğu soumlylenebilir (40) Yuumlzeyel kayıtla elde edilen
motor uumlnit aksiyon potansiyelleri tipik olarak difaziktir (negatif-pozitif) İlk negatif
faz tipik olarak 5-6 milisaniye suumlreye sahiptir Aynı şekilde distal uyarımla elde
edilen BKAP ın ilk negatif fazı da 5-6 milisaniye suumlreye sahiptir Bu benzer suumlreler
nedeni ile distal uyarım ile de kuumlccediluumlk bir faz iptali beklenebilir (40)
Motor ve duyusal periferik sinirler farklı sinir iletim hızı değerlerine sahip
sinir liflerinden oluşurlar Sinir iletim hızlarındaki bu farklılığın 12-13 msn gibi
geniş bir aralıkta olabileceği belirtilmiştir (41) En hızlı ileten A-alfa liflerinin hızının
60 msn civarında olduğu duumlşuumlnuumllduumlğuumlnde bu farklılık oumlnemlidir Sinir iletim
hızlarındaki bu varyasyon distal uyarımla elde edilen motor uumlnit aksiyon
potansiyellerinden ziyade proksimal uyarımla elde edilenlerde desenkronize bir
aktivasyona neden olmaktadır Proksimal uyarımda yani daha uzun iletim yolunda
daha distalden ve daha kısa iletim yolundan uyarıma goumlre hızlı ve yavaş ileten lifler
arasındaki iletim hızı farkı daha net ortaya ccedilıkmaktadır Bu durum distal uyarımla
elde edilen BKAP yanıt suumlresi ile karşılaştırıldığında proksimal uyarımla elde edilen
yanıt suumlresinin daha uzun olmasını accedilıklamaktadır Motor uumlnit aksiyon
potansiyellerinin desenkronize aktivasyonu ayrıca BKAP ın negatif fazının terminal
boumlluumlmuumlnde daha fazla artmış faz iptaline neden olmaktadır En hızlı iletilen motor
uumlnit aksiyon potansiyelinin negatif fazını tamamlamasının ardından meydana gelen
olası faz iptali artışı şekil uumlzerinde şematik olarak oumlrneklenmiştir Faz iptali cebirsel
toplam sırasında motor uumlnit aksiyon potansiyelinin daha ccedilok ikinci (pozitif) faza
geccediliş noktasından ccedilizilen dikey ccedilizginin sağ tarafında meydana gelmektedir (Şekil 6)
48
Şekil 21 BKAP kaydı (a) distal (b) proksimal uyarım ile (Olney ve ark (40) yaptıkları ccedilalışmadan
değiştirilerek)
Kimura ve ark (36) yaptıkları ccedilalışmada fizyolojik temporal dispersiyonun
duyusal aksiyon potansiyelini kas yanıtından daha fazla azalttığını goumlstermişlerdir
Kısa suumlreli difazik duyusal dalgalarda hızlı ileten liflerin pozitif tepeleri ile yavaş
ileten liflerin negatif tepeleri ılımlı bir latans farkı ile birbirlerini karşılayıp iptal
edebilirler Ancak daha uzun suumlreli motor uumlnit aksiyon potansiyellerinde pozitif ve
negatif tepeler arası aynı latans farklılığı kısmi olarak birbiri uumlzerine eklenir ve daha
kuumlccediluumlk bir faz iptaline neden olur
Kimura ve ark (35) yaptıkları bir başka ccedilalışmada elektrodlar arası mesafenin
hızlı ve yavaş komponentler arasındaki faz iptali uumlzerine etkisini araştırmışlardır
Pozitif ve negatif tepelerin uumlstuumlste gelmesinin proksimal ve distal yerleşimli kayıt
elektrodları arasında mesafenin derecesine goumlre değiştiğini belirtmişlerdir
Elektrodlar arası mesafe arttıkccedila yanıt suumlreleri uzamıştır Bu durum daha yakın
yerleştirilmiş elektrodlar arasındaki daha kısa suumlreli yanıtlarla karşılaştırıldığında bir
iptal etkisine neden olmaktadır Bu ccedilalışma da temporal dispersiyonun aksiyon
potansiyeli yanıt suumlresini belirlediğini goumlstermiştir
Temporal dispersiyon nedeni ile proksimal BKAP yanıt suumlresinin distal BKAP
yanıt suumlresine goumlre daha uzun olup proksimal BKAP alanının distal BKAP alanına
goumlre daha duumlşuumlk olması Lee ve ark (42) ccedilalışmasında goumlsterilmiştir Ancak motor
uumlnit aksiyon potansiyeli suumlresinin temporal dispersiyon suumlresine goumlre daha uzun
49
olması faz iptali artışını minimize ettiğinden proksimal BKAP alanı uumlzerinde
temporal dispersiyonun etkisi ılımlı olmaktadır (40) Diğer yandan Olney ve Miller
(43) yaptıkları ccedilalışmada anlamlı amplituumld azalması varlığında iletim bloğu
temporal dispersiyon ayrımında proksimal BKAP alanı oumllccediluumlmuumlnuumln klinik olarak
kullanılabileceğini belirtmişlerdir
Hızlı ve yavaş ileten lifler arasındaki yaklaşık 1 milisaniyelik ılımlı bir latans
gecikmesi aksiyon potansiyelinde ciddi bir duumlşme ile sonuccedillanmaktadır Kayıt
elektrodları arasındaki mesafenin artması uumlnit deşarjı suumlresine uzatmakta ve yuumlksek
desenkronizasyon nedeni ile maksimum faz iptaline neden olmaktadır Uyarım
aralığı 1 milisaniyeyi aşarsa ciddi dağılım nedeni ile suumlrenin uzayıp dalga formunun
bozulmasına karşın potansiyel alanı kademeli olarak normale doumlnmektedir Kritik
duumlzeyin geccedililmesi sonrası uumlst uumlste gelmiş olan yanıtlar ayrılarak daha duumlşuumlk alana
sahip normal dalga formlarında goumlruumlluumlrler Senkron iletim halinde olması beklenen
ve fizyolojik temporal dispersiyon ve desenkronizasyon nedeni ile elde edilen
yanıtlar Şekil 7 uumlzerinde goumlsterilmiştir Tuumlm bu bulgular zamansal dağılım goumlsteren
dalga formunun alan kaybının BKAP iccedilinde suumlre bağımlı faz iptali sonucu meydana
geldiğini goumlstermektedir Bu bilgiler ışığında sinir iletim ccedilalışmalarında aksiyon
potansiyeli buumlyuumlkluumlğuumlnde meydana gelen duumlşmenin iletim bloğu anlamına gelmek
zorunda olmadığı belirtilmiştir (35)
50
Şekil 22 BKAP kaydı (a) Senkron yanıt (b) Desenkron yanıt (c) Cebirsel toplam
Temporal dispersiyon periferik sinir hasarı durumunda da artabilir ve temporal
dispersiyonun BKAP amplituumld ve suumlresi uumlzerine olan etkisi hem normal sinirlerde
hem de periferal noumlropatisi olan olgularda goumlsterilmiştir (3944) Fokal demiyelinize
alanlarda sinir lifleri arasında anormal desenkronizasyon motor yanıtı oluşturan
difazik aksiyon potansiyelinin negatif ve pozitif fazları arasında birbirini iptal etme
işlemine neden olabilir Bu durum amplituumld azalmasına neden olarak temporal
dispersiyonu arttırır Daha yaygın segmental bir polinoumlropatide de lifler arasında
seccedilicilik sonucu yine desenkronizasyon ile temporal dispersiyon meydana gelebilir
Bu nedenle BKAP suumlresi ve alanı gibi diğer bulgulara da bakmak gerekir Duyusal
lifler tutulduğu zaman demiyelinizasyonda duyusal sinir aksiyon potansiyellerinde
suumlre artışı dispersiyon ve amplituumld duumlşmesi belirgin olarak goumlruumllebilir (45)
51
Demiyelinizasyonda iletim bloku motor yanıt amplituumlduumlnde belirgin azalma
ile karakterizedir Blok olan segmentin proksimalindeki uyarımlarda amplituumld
kuumlccediluumllmesi goumlruumlluumlr Bu durum temporal dispersiyon ile birlikte olabilir Ccedilalışmamızda
da goumlsterdiğimiz gibi aynı sinirde proksimal uyarımla elde edilen amplituumld değerleri
distal uyarımla elde edilen amplituumld değerlerinden daha kuumlccediluumlktuumlr Bu noktada faz
iptali kavramı goumlz oumlnuumlnde bulundurulmalıdır Buna goumlre farklı motor uumlnitelerin
negatif ve pozitif fazları uumlst uumlste gelirlerse temporal dispersiyon nedeni ile
birbirlerinin goumlruumlnuumlmlerini ortadan kaldırırlar Bu durumda normal bir sinirde
proksimal uyarım ile yanlışlıkla iletim bloğu tanısına varılabilir Pozitif ve negatif
komponentler arasında iptal olayı maksimum 50 dolayında olmaktadır Buna goumlre
iletim bloğundan soumlz edebilmek iccedilin en az 50 motor yanıt amplituumld duumlşmesi olması
gerekir İletim bloğu sinir iletim hızları normal iken bile mevcut olabilirse de bu
durum ccediloğu kez anormal temporal dispersiyon ve yavaşlamış iletim hızı ile
birliktedir Ancak eğer segmental iletim bloğu ccedilok ileri duumlzeyde ise proksimal
uyarım ile motor yanıt elde edilemeyecektir (46)
Bu noktada yaptığımız ccedilalışmada da goumlsterdiğimiz aynı sinir tarafından
innerve edilen proksimal ve distal kaslardan kayıtlama ile sinir iletim
parametrelerindeki farklılıkların aksonal ve demiyelinizan noumlropatilerin ayrımında
da fayda sağlayabileceği oumlne suumlruumllmuumlştuumlr (47) Aksonal noumlropatilerde segmental
demyelinizasyon olmaksızın akson boyunca distalden proksimale yayılan uzunluğa
bağlı geriye doğru yıkım goumlruumllmektedir Jeneralize veya multifokal segmental
demiyelinizasyonun yayılımı ise daha ccedilok proksimal sinir segmenti ile ilişkilidir
Aksonal noumlropatilerde sinir iletim ccedilalışmalarındaki ana değişiklik kas ve duyusal
aksiyon potansiyelleri amplituumldlerindeki duumlşmedir Aksine ileti hızları ve distal
latanslar normaldir Amplituumldlerdeki duumlşmenin 50 den fazla olması ile birlikte ccedilok
sayıda hızlı ileten aksonun seccedilici kaybı ile ileti hızı normalin altına duumlşebilir
Demiyelinizan noumlropatilerde distal uyarımla BKAP amplituumlduuml anormal temporal
dispersiyon ve faz iptali nedeni ile hafif veya orta derecede duumlşuumlktuumlr ve
demiyelinizasyon yuumlzuumlnden distal latans gecikmiştir Daha proksimal uyarımla
BKAP amplituumlduuml temporal dispersiyon ve bazı liflerde ileti bloğu yuumlzuumlnden daha
duumlşuumlk bulunur Proksimal ileti hızı sinir aksiyon potansiyellerinin demiyelinize
52
segmentlerden geccedilme olasılığı artmış olduğundan belirgin derecede azalmıştır
(4748) Raynor ve ark (47) yaptıkları ccedilalışmada bizim ccedilalışmamızdakine benzer bir
ccedilalışma deseni ile polinoumlropatisi olan hastalarda aynı sinir tarafından innerve edilen
proksimal ve distal yerleşimli kaslarda sinir iletim parametrelerini
karşılaştırmışlardır Aksonal noumlropatisi olan kişilerde sinir iletim hızında distal
yerleşimli kaslarda proksimal yerleşimli kaslara goumlre daha fazla duumlşme
saptamışlardır Bu yukarıda da belirtildiği gibi distal simetrik polinoumlropatilerin uzun
aksonları tutma eğilimini goumlstermektedir Demiyelinizan noumlropatisi olan kişilerde ise
sinir iletim hızı duumlşuumlşuumlnde proksimal ve distal yerleşimli kaslar arasında anlamlı
farklılık saptanmamıştır Aynı ccedilalışmada BKAP amplituumld değerlerinde her iki
noumlropatide de benzer anormallikler saptanmıştır BKAP amplituumldlerinde hem distal
hem de proksimal yerleşimli kaslarda duumlşme saptanmasına karşın distal yerleşimli
kaslardaki duumlşuumlşuumln daha ağır bastığı belirtilmiştir Bu bağlamda yaptığımız bu
ccedilalışma ile artık bir genelleme olarak da belirtebileceğimiz aynı sinir segmentinde
yer alan proksimal ve distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim ccedilalışması
parametrelerindeki fizyolojik değişiklikler noumlropatik durumlarda karşılaşılabilecek
durumlara yol goumlstermesi accedilısından da oumlnemlidir
D- Ccedilalışmamızda kadın ve erkek cinsiyetler arasında proksimal ve distal
yerleşimli kaslar arasında sinir iletim hızları ve BKAP amplituumld değerlerinde
anlamlı farklılık saptanmamıştır Bu konu ile ilgili farklı ccedilalışmalarda farklı sonuccedillar
elde edilmiştir Alemdar M (49) yaptığı ccedilalışmada median ve ulnar sinirlerde
duyusal yanıtları karşılaştırmış ve kadınlarda ortalama duyusal sinir aksiyon
potansiyeli amplituumlduumlnuuml erkeklerdekine goumlre anlamlı olarak daha yuumlksek ve distal
latansı daha kısa olarak saptamıştır Bolton ve Carter (50) benzer şekilde median ve
ulnar sinirlerde duyusal aksiyon potansiyeli amplituumld değerlerini kadınlarda daha
yuumlksek bulmuşlardır Hennessey ve ark (51) yaptıkları ccedilalışmada cinsiyetler arasında
sinir iletim hızları distal latanslar ve amplituumld değerlerini karşılaştırmışlardır
Yalnızca duyusal sinir aksiyon potansiyeli amplituumld değerlerinin kadınlarda daha
yuumlksek olduğunu bildirmişlerdir
53
Sinir iletim ccedilalışmaları uumlzerine cinsiyet etkisinin accedilıklamasının erkeklerin daha
manuumlel işlerde ccedilalışması ve ulnar sinirin yaralanmaya hassas olması youmlnuumlnde goumlruumlş
bildiren birkaccedil toplumsal ccedilalışma olsa da bu durumu genellemek zor goumlzuumlkmektedir
Bu konuda bir diğer accedilıklama da ekstremite uzunluğu olabilir Hennessey ve ark
(51) yaptıkları ccedilalışmada kol uzunluğunun sinir iletim ccedilalışmaları uumlzerine etkisinin
olmadığını bu durumun uzunluk ya da uumlst ekstremitedeki anatomik yapıların
boyutları ile accedilıklanamayacağını belirtmişlerdir Stetson ve ark (52) yaptıkları
ccedilalışmada median ve ulnar sinir motor median ulnar ve sural sinir duyusal sinir
iletim ccedilalışmaları yapmışlardır Her uumlccedil sinirde de kişinin boyu ile duyusal sinir
aksiyon potansiyeli amplituumlduuml arasında anlamlı negatif bir ilişki median ve ulnar
distal latans ve sural latans değerleri arasında anlamlı pozitif bir ilişki olduğunu
saptamışlardır Stetson ve ark (52) aynı ccedilalışmada cinsiyet ile boy arasında yuumlksek
korelasyon bulunduğunu bununla birlikte diğer antropometrik faktoumlrler dışlandığı
taktirde cinsiyetin median ve ulnar sinirlerde sinir iletim parametrelerine etkisi
olmadığını belirtmişlerdir Benzer şekilde Soudmand ve ark (53) yaptıkları
ccedilalışmada sural ve peroneal sinir iletim hızı ile boy uzunluğu arasında negatif bir
korelasyonun varlığı goumlsterilmiştir Rivner ve ark (54) yaptıkları ccedilalışmada ulnar
motor sinir iletim hızı uumlzerine yaş ve boy etkisini goumlstermişler ancak bu durumu
cinsiyet ile ilişkili bulmamışlardır Kommalage ve Gunawardena (55) yaptıkları
ccedilalışmada her iki cinsiyette de yaş ile birlikte ulnar sinir motor iletim hızında duumlşuumlş
olduğunu ve ek olarak erkeklerde sinir iletim hızı değerlerinin anlamlı olarak
kadınlardan daha duumlşuumlk olduğunu belirtmişlerdir Robinson ve ark (16) yaptıkları
ccedilalışmada median ulnar sural peroneal ve tibial sinirleri incelemişler ve median
motor sinir iletim hızı dışında kadınlarda daha yuumlksek sinir iletim hızı değerleri elde
etmişlerdir Duyusal aksiyon potansiyeli amplituumldlerinin kadınlarda kas aksiyon
potansiyeli amplituumldlerinin erkeklerde anlamlı olarak daha buumlyuumlk olduğunu
goumlstermişlerdir Boy yaş ve ısı faktoumlrleri duumlzeltiğinde sinir iletim hızları arasındaki
farkın kalktığını ancak amplituumldler arasındaki farkın devam ettiğini belirtmişlerdir
Yaptığımız ccedilalışmada aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli
kaslar ile distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim parametreleri
değerlendirildiğinde kadın ve erkek cinsiyet arasında BKAP amplituumld ve sinir iletim
54
hızı değerlerinde anlamlı farlılık saptanmadı Literatuumlrdeki bazı ccedilalışmalarda elde
edilen kadınlardaki duyusal sinir aksiyon potansiyeli amplituumldlerinin daha yuumlksek
olması parmak deri ve deri altı dokusunun erkeklerden daha ince olması ve aksiyon
potansiyelinin daha yakından kaydedilmesi ile accedilıklanabilir Ancak daha oumlnce
yapılan ccedilalışmalar değerlendirildiğinde goumlruumllduumlğuuml uumlzere sinir iletim ccedilalışmaları
parametrelerinde cinsiyetler arasındaki farklılıklarda kararlı bir sonuccedil
bulunmamaktadır Bu durum cinsiyetler arasında henuumlz oumllccediluumllemeyen ve
değerlendirmeye alınmamış başka faktoumlrlerin de soumlz konusu olabileceğini ve bu
konuda daha fazla ccedilalışmaya ihtiyaccedil olduğunu duumlşuumlnduumlrmektedir
Bununla birlikte bilgilerimize goumlre ilk kez bizim ccedilalışmamızda yaptığımız
değerlendirme ile kadın cinsiyette erkeklere goumlre aynı sinir tarafından innerve edilen
proksimal yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre BKAP suumlreleri anlamlı
olarak daha uzun saptandı Bizim ccedilalışmamızda her ne kadar ccedilevre ısısı ve yaş
ortalamaları benzer olarak alınmış olsa da deneklerin boyları ve kiloları goumlz ardı
edildiği iccedilin bu konuda yorum yapmak guumlccedil goumlzuumlkmektedir Tuumlm bu veriler ve
ccedilalışmalar ışığında sinir iletim ccedilalışmalarında her laboratuarın hitap ettiği toplumun
yaş cinsiyet boy ve kilo ortalamalarına goumlre uyarlanmış değerler belirlemesinin
oumlnemli olduğu soumlylenebilir
55
SONUCcedilLAR
Ulnar sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli fleksor karpi ulnaris
kasına ulaşan sinir liflerinin distal yerleşimli abduktor digiti minimi kasına ulaşan
sinir liflerine goumlre median sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli
pronator teres ve fleksor karpi radialis kaslarına ulaşan sinir liflerinin distal
yerleşimli abduktor pollisis brevis kasına ulaşan sinir liflerine goumlre daha duumlşuumlk
BKAP amplituumlduuml daha yuumlksek BKAP suumlresi ve daha yuumlksek sinir iletim hızı
değerlerine sahip oldukları ortaya koyulmuştur
Aynı sinir iccedilerisinde hızlı ve yavaş ileten lifler birlikte seyretmektedirler Elde
edilen veriler aynı sinir iccedilerisinde farklı ccedilaplarda bulunan sinir lifleri nedeni ile
sinir uyarımı sırasında desenkronize iletime bağlı oluşan temporal dispersiyona ve
faz iptaline bağlıdır
Kadın ve erkek cinsiyette incelenen sinir iletim parametreleri arasında
proksimal yerleşimli kaslarda BKAP yanıt suumlrelerinin kadın cinsiyet lehine daha
uzun olduğu ancak sinir iletim hızları ve BKAP amplituumld değerleri arasında anlamlı
farklılık olmadığı goumlsterilmiştir
Daha oumlnce farklı sinir grupları uumlzerinde farklı araştırmacılar tarafından yapılan
ccedilalışmalarla birlikte değerlendirildiğinde yaptığımız ccedilalışmanın elde edilen verilerin
evrensel bir değer taşıması ve sinir iletim fizyolojisi accedilısından genellenebilir bilgilere
ulaşmayı sağladığını soumlyleyebiliriz
56
KAYNAKLAR
1- Cullheim S Relations between cell body size axon diameter and axon conduction
velocity of cat sciatic alfa motoneurons stained with horseradish peroxidase
Neurosci Lett 1978 817ndash20
2- Henneman E Olson CB Relations between structure and function in the design of
skeletal muscles J Neurophysiol 1965 28581ndash598
3- Oğuzhanoğlu A Guumller S Cam M Değirmenci E Conduction in ulnar nerve
bundles that innervate the proximal and distal muscles a clinical trial BMC Neurol
2010 vol 131081
4- Buchtal F Schmalbruch H Motor unit of mammalian muscle Physiol Rev 1980
6090ndash142
5- Erdogan Ccedil Cenikli U Değirmenci E Oğuzhanoğlu A Effect of hyperglycemia on
conduction parameters of tibial nerversquos fibers to different muscles A rat model J
Neurosci Rural Pract 201349ndash12
6- Arıncı K Elhan A Periferik sinir sistemi Anatomi 2 Cilt 3 Baskı Ankara
Guumlneş Kitabevi 2001129ndash171
7- Ertekin C Pleksopatiler Sentral ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım
Matbaacılık Hizmetleri 2006350ndash358
8- Ertekin C Pleksus brakiyalisten ccedilıkan sinirler Sentral ve periferik EMG 1Baskı
İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006403ndash442
9- Yıldırım M Spinal Sinirler Temel Noumlroanatomi 1Baskı İstanbul Nobel Tıp
Kitabevleri 2000180ndash187
57
10- Guyton AC Hall JE Membran potansiyelleri ve aksiyon potansiyelleri Tıbbi
fizyoloji Ccedilavuşoğlu H CcedilevEd 10Edisyon 1Baskı İstanbul Nobel Tıp
Kitabevleri 200152ndash65
11- Oumlzaras N Sinir ve kasın elektriksel oumlzellikleri Akyuumlz G ed 1Baskı
Elektrodiagnoz Ankara Guumlneş Kitabevi 20039ndash13
12- Netter FH The Netter collection of medical illustrations Cilt 1 Sinir Sistemi
Emre M CcedilevEd 1Baskı İstanbul Guumlneş Kitabevi 2007
13- Wuerker RB McPhedran AM Henneman E Properties of motor units in a
heterogeneous pale muscle (mgastrocnemius) of the cat J Neurophysiol 1965
Jan2885ndash99
14- Ertekin C Periferik sinir fizyolojisi ve noumlropatiler Sentral ve periferik EMG
1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006132ndash140
15- Hakamada S Kumagai T Watanabe K Koike Y Hara K Miyazaki S The
conduction velocity of slower and the fastest fibres in infancy and childhood J
Neurol Neurosurg Psychiatry 198245(9)851ndash853
16- Robinson LR Rubner DE Wahl PW Fujimoto WY Stolov WC
Influences of height and gender on normal nerve conduction studies Arch Phys Med
Rehabil 1993 Nov74(11)1134ndash1138
17- Kimura J Principles and variations of nerve conduction studies In
Electrodiagnosis in diseases of nerve and muscle Principles and practice Edition 3
New York Oxford University Press 200191ndash113
18- Rutkove SB Effects of temperature in neuromuscular electrophysiology Muscle
amp Nerve 200124867ndash882
58
19- Ertekin C Klinik uygulamada duyusal ve motor sinir iletim ccedilalışmaları Sentral
ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006109ndash
118
20- Preston DE Shapiro BE Basic nerve conduction studies In Electromyography
and Neuromusculer Disorders Clinical - Electrophysiologic Correlations USA
Butterworth-Heinemann 199825ndash27
21- Daube JR Compound muscle action potentials In Clinical Neurophysiology
Contemporary Neurology Series FA Davis Company Philadelphia Mayo
Foundation 1996199ndash207
22- Oh SJ Nerve conduction techniques In Clinical Electromyography Nerve
Conduction Studies Second edition Baltimore USA Williams amp Wilkins 199341ndash
44
23- Felsenthal G Brockman PS Mondell DL Hilton EB Proximal forearm ulnar
nerve conduction techniques Arch Phys Med Rehabil 198667(7)440ndash444
24- Delagi EF Perotto A Anatomic guide for the electromyographer Second
Edition Springfield IL USA Charles C Thomas 198046464860
25- Azma K Bahmanteimoury K Tavana B Moghaddam FR Two measurement
methods of motor ulnar nerve conduction velocity at the elbow A comparative
study Neurol India 200755(2)145ndash147
26- Jablecki CK Andary MT So YT Wilkins DE Williams FH Literature review
of the usefulness of nerve conduction studies and electromyography for the
evaluation of patients with carpal tunnel syndrome AAEM Quality Assurance
Committee Muscle Nerve 199316(12)1392ndash1414
59
27- Trojaborg W Motor nerve conduction velocities in normal subjects with
particular reference to the conduction in proximal and distal segments of median and
ulnar nerve Electroencephalogr Clin Neurophysiol 196417314ndash321
28- Spiegel MH Johnson EW Conduction velocity in the proximal and distal
segments of the motor fibers of the ulnar nerve of human beings Arch Phys Med
Rehabil 19624357ndash61
29- Todnem K Knudsen G Riise T Nyland H Aarli JA The non-linear relationship
between nerve conduction velocity and skin temperature J Neurol Neurosurg
Psychiatry 198952(4)497ndash501
30- Oğuzhanoğlu A Erdoğan Ccedil Tabak E Cenikli U Comparison of conduction
velocities of nerve fibers to smaller and larger muscles in rats Int J Neurosci
201012076ndash79
31- Gassel MM Trojaborg W Clinical and electrophysiological study of the pattern
of conduction times in the distribution of the sciatic nerve J Neurol Neurosurg
Psychiatry 196427351ndash357
32- Fernand VS Young JZ The sizes of the nerve fibers of muscle nerves Proc R
Soc Lond B Biol Sci 195113938ndash58
33- McHanwell S Biscoe TJ The sizes of motoneurons supplying hindlimb muscles
in the mouse Proc R Soc Lond B Biol Sci 1981213201ndash216
34- Johnsen B Fuglsang-Frederiksen A de Carvalho M Labarre-Vila A Nix W et
al Amplitude area and duration of the compound muscle action potential change in
different ways over the length of the ulnar nerve Clin Neurophysiol 20061172085ndash
2092
60
35- Kimura J Sakimura Y Machida M Fuchigami Y Ishida T et al Effect of
desynchronized inputs on compound sensory and muscle action potentials Muscle
Nerve 198811694ndash702
36- Kimura J Machida M Ishida T Yamada T Rodnitzky RL Kudo Y Suzuki S
Relation between size of compound sensory or muscle action potentials and length of
nerve segment Neurology 198636647ndash652
37- Olney RK Miller RG Conduction block in compression neuropathy recognition
and quantification Muscle Nerve 19847(8)662ndash667
38- Mattler WJS Muumlller T Georgiadis D Kornhuber ME Zierz S Length
dependence of variables associated with temporal dispersion in human motor nerves
Muscle Nerve 200124527ndash533
39- Kimura J Principles and pitfalls of nerve conduction studies Ann Neurol
198416415ndash429
40- Olney RK Budingen HJ Miller RG The effect of temporal dispersion on
compound action potential area in human peripheral nerve Muscle Nerve
198710728ndash733
41- Dorfman LJ The distribution of conduction velocities (DCV) in peripheral
nerves a review Muscle Nerve 198472ndash11
42- Lee RG Ashby P White DG Aguayo AJ Analysis of motor conduction velocity
in the human median nerve by computer simulation of compound muscle action
potentials Electroencephalogr Clin Neurophysiol 197539(3)225ndash237
61
43- Olney RK Miller RG Conduction block in compression neuropathy recognition
and quantification Muscle Nerve 19847662ndash667
44- Gilliatt RW Sears TA Sensory nerve action potentials in patients with
peripheral nerve lesions J Neurol Neurosurg Psychiatry 195821109ndash118
45- Ertekin C Patolojik sinirlerde iletim oumlzellikleri Sentral ve periferik EMG
1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006140ndash152
46- Ertekin C Polinoumlropati Sentral ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım
Matbaacılık Hizmetleri 2006196ndash204
47- Raynor EM Ross MH Shefner JM Preston DC Differentiation between axonal
and demyelinating neuropathies Identical segments recorded from proximal and
distal muscles Muscle Nerve 199518402ndash408
48- Preston DE Shapiro BE Polyneuropathy In Electromyography and
Neuromusculer Disorders Clinical - Electrophysiologic Correlations USA
Butterworth-Heinemann 1998357ndash370
49- Alemdar M Effects of gender and age on median and ulnar nerve sensory
responses over ring finger J Electromyogr Kinesiol 201424(1)52ndash57
62
50- Bolton CF Carter KM Human sensory nerve compound action potential
amplitude variation with sex and circumference J Neurol Neurosurg Psychiatry
198043(10)925ndash928
51- Hennessey WJ Falco FJ Goldberg G Braddom RL Gender and arm length
influence on nerve conduction parameters in the upper limb Arch Phys Med Rehab
199475(3)265ndash269
52- Stetson DS Albers JW Silverstein BA Wolfe RA Effects of age sex
and anthropometric factors on nerve conduction measures Muscle Nerve
199215(10)1095ndash1104
53- Soudmand R Ward LC Swift TR Effect of height on nerve conduction velocity
Neurology 198232407ndash410
54- Rivner MH Swift TR Malik K Influence of age and height on nerve
conduction Muscle Nerve 2001241134ndash1141
55- Kommalage M Gunawardena S Influence of age gender and sidedness on ulnar
nerve conduction J Clin Neurophysiol 20133098ndash101
13
alanı ile daha geniş bir alandan potansiyel kaydı sağlamaktadır Eğer sabit oturuşlu
yuumlzeyel elektrodlarla kas aksiyon potansiyelleri kayıt edilecekse bu bir bipolar
kayıtlama olur Ancak diğer tip yapıştırmalı yuumlzeyel elektrodlar kullanılırsa M yanıtı
genellikle unipolar olarak kaydedilir (19) Aktif elektrod kasın tam ortasına veya en
şişkin yerine referans elektrod olarak adlandırılan diğer elektrod ise genellikle kasın
tendonu uumlzerine yapıştırılır Kas-tendon yerleşimli kayıtlama ile aktif elektrod
altından yayılan kas aksiyon potansiyeli ilk negativite ardından bifazik dalga formu
şeklinde elde edilir Kayıt elektrodlarının yanlış yerleşimi halinde negatif dalga
oumlncesinde basit bir pozitif potansiyel alınabilir (17) Yuumlzeyel kayıtlama ile kasa
giden buumltuumln motor aksonların meydana getirdikleri aktivasyonun toplamı alınır Bu
durum M yanıtının amplituumld suumlre ve şekil oumlzellikleri uumlzerine daha fazla eğilmemize
yol accedilar Kasta tuumlm kas liflerinin aktive olduğunu varsayarsak potansiyelin suumlre ve
şekil değişmeleri bize dolaylı olarak farklı iletim hızına sahip olan motor aksonlar
hakkında daha fazla bilgi verebilir (19)
M yanıtının izoelektrik ccedilizgiden ilk ayrıldığı nokta kasa ilk ulaşan en hızlı
iletim yapan motor aksonların aktivasyonu ile meydana gelir Dolayısı ile M
yanıtının başlangıcını oumllccedilmekle en hızlı ileten aksonlardaki iletim hızı hesaplanabilir
Buna goumlre daha yavaş iletim yapan motor aksonlardan gelen impulsların yaptıkları
kas aktivasyonunun ardı ardına birbirine eklenmesi sonucu M yanıtının suumlresi
amplituumlduuml ve şekli ortaya ccedilıkar Başlangıccedil latansı en hızlı ileten motor aksonlar
hakkında amplituumld ise bir sinir goumlvdesi uyarımı ile uyarılabilen motor aksonların
tuumlmuuml hakkında bilgi sahibi olunmasını sağlar (19)
M Yanıtı ve Motor İletim Parametreleri
Yuumlzeyel elektrod ile elde edilen M yanıtının ve distal ve proksimal uyarım ile
ortaya ccedilıkan motor iletim hızının oumllccediluumlmuumlnde bazı parametrelere dikkat edilmelidir
Motor sinir iletim parametreleri Şekil 2rsquo de goumlsterilmiştir
14
Latans
Sinirin en distal uyarım noktasından M yanıtının başlangıcına kadar olan
zamandır Stimulus artefaktının başlangıcından M yanıtının izoelektrik ccedilizgiyi ilk
değiştirdiği noktaya kadar oumllccediluumlluumlr ve milisaniye olarak ifade edilir (19) Distal latans
distal uyarı yerinden noumlromuskuler bileşkeye kadar olan sinir iletim suumlresi
noumlromuskuler bileşkeden geccediliş suumlresi ve kas boyunca depolarizasyon zamanı
şeklinde uumlccedil farklı suumlreci iccedilerir (1720) Proksimal latans ise bu uumlccedil suumlrece ek olarak
proksimal uyarı noktası ile distal uyarı noktası arasındaki sinir segmentini katetme
zamanını da iccedilerir ve bekleneceği uumlzere daha uzundur (20)
İletim Zamanı
Proksimal ve distal uyarım ile elde edilen latansların farkına iletim zamanı
denir Daha ccedilok M yanıtlarının ilk başlangıccedil noktalarından oumllccediluumlluumlr (19)
İletim Hızı
Proksimal ve distal uyarım noktaları arasındaki mesafenin iletim zamanına
boumlluumlnmesi ile ortaya ccedilıkar MetreSaniye (msn) olarak ifade edilir En hızlı ileten
alfa motor noumlronlardaki iletim hızını verir (19) Distal latans sadece sinir iletimine
değil aynı zamanda noumlromuskuler bileşke oumlzelliklerine de bağlı olduğundan iletim
hızı iki farklı nokta arasında oumllccediluumllmelidir (20)
Amplituumld
M yanıtının amplituumlduuml iki farklı şekilde oumllccediluumllebilir Bunlardan biri en yuumlksek
ve en alccedilakta bulunan negatif ve pozitif tepeler arası amplituumlduumln oumllccediluumlmuumlduumlr (peak to
peak) Diğer oumllccediluumlm youmlntemi ise izoelektrik ccedilizgiden en yuumlksek negatif noktaya olan
oumllccediluumlmduumlr (Onset to negative peak) Bu değerler milivolt (mV) olarak ifade edilir
(19) BKAP amplituumlduuml uyarılan ve potansiyeli oluşturan kas lifi sayısını yansıtır
Yine BKAP suumlresi potansiyel oluşumuna katılımın senkron ateşlenme fonksiyonunu
15
goumlsterir Bu durumda amplituumld azalması genellikle akson ya da uyarılabilecek kas lifi
kaybının bir goumlstergesidir (2021)
Suumlre
M yanıtının suumlresi birkaccedil youmlntemle oumllccediluumllebilir M yanıtının başlangıcı ile ilk
negatif pozitif geccedilişin izoelektrik ccedilizgiyi kestiği noktaya kadar olan mesafe
oumllccediluumllebileceği gibi pratikte daha sık olarak başlangıccediltan M yanıtının bitişi yani son
kez izoelektrik ccedilizgiye doumlnmesine kadar olan mesafe kullanılır (22) Suumlre milisaniye
olarak ifade edilir Suumlre esas olarak eş zamanlılığın bir oumllccediluumlsuumlduumlr Sinir ve kas
liflerinin eş zamanlı ateşlenmelerini temsil eder Bu yuumlzden sinir ve kas liflerinde
kısmi etkilenme olan lezyonlarda suumlre uzar (20)
Alan
İzoelektrik hattan ilk negatif sapma ya da hem negatif hem de pozitif sapmalar
ile izoelektrik ccedilizgi arasındaki toplam alan oumllccediluumlluumlr BKAP alanı direkt olarak
potansiyel oluşumuna katılan motor unit veya kas lifi sayısı ile ilişkilidir Ateşlenen
kas liflerini temsil eden bir başka oumllccediluumlmduumlr (1921)
Şekil 2 Motor sinir iletim parametreleri
16
GERECcedil VE YOumlNTEM
Ccedilalışma iccedilin Pamukkale Uumlniversitesi Girişimsel Olmayan Klinik Araştırmalar
Etik Kurulu nun 30042013-06 sayılı toplantı ve 6011678783 sayılı yazısı ile onay
alınmıştır
DENEK SECcedilİMİ
Ccedilalışmamıza Pamukkale Uumlniversitesi Hastanesi Noumlroloji Kliniği EMG
laboratuarında değerlendirilen rutin elektrofizyolojik protokoller ile herhangi bir
noumlropati saptanmayan bilinen bir sistemik hastalığı olmayan 18-70 yaş arası 30
sağlıklı goumlnuumllluuml erkek ve 30 sağlıklı goumlnuumllluuml kadın katılımcı dahil edildi Tuumlm
katılımcılardan goumlnuumllluuml olur formu alındı
YOumlNTEM
Tuumlm katılımcılarda sağ uumlst ekstremitede median sinir ve ulnar sinirde sinir
iletim ccedilalışması yapıldı Katılımcı sırt uumlstuuml yatar konumda iken sağ kol goumlvdeye
yaklaşık 90 derece ve oumlnkol kola yine 90 derece accedilık konumda olacak şekilde
inceleme yapıldı Dirsek uumlstuuml ve aksiller boumllgelerden ayrı ayrı uyarı verilerek ulnar
sinir ile innerve olan proksimal yerleşimli fleksor karpi ulnaris kası ve distal
yerleşimli abduktor digiti minimi kasından median sinir tarafından uyarılan
proksimal yerleşimli pronator teres kası ve fleksor karpi radialis kası ile distal
yerleşimli abductor pollisis brevis kasından kayıt alındı Median sinir ulnar sinir ve
bu sinirler tarafından innerve edilen ccedilalışmada kullanılan kaslar Şekil 3rsquo de
goumlsterilmiştir Ccedilalışma Medelec Synergy Nicolet EDX EMG cihazı ile yapıldı Oda
sıcaklığı 25-28 degC arasında tutuldu Gerekli olması halinde ekstremitenin ısıtılması
sağlandı
Ccedilalışma sırasında uyarı suumlresi 100 microsn ekran suumlpuumlruumlcuuml zamanı 40 msn
duyarlılık 5 mV olarak kullanıldı 3 Hz alccedilak frekans ve 10 kHz yuumlksek frekans
filtreleri ccedilalıştırıldı
17
Şekil 3 Median sinir ulnar sinir ve ccedilalışmada kullanılan kaslar
Uyarım
Sinir uyarımları 2 cm sabit aralıklı yuumlzeyel bipolar elektrod ile supramaksimal
uyarım ile yapıldı Uyarı yoğunluğu BKAP amplituumlduumlnuumln daha fazla artmadığı
noktaya kadar yavaşccedila arttırıldı Maksimal uyarım değerinden yapılan 25 oranında
artışın ardından bu nokta uyarı seviyesi olarak belirlendi (3)
18
Ulnar Sinir Uyarımı
Kol segmentinde humerusun iccedil epikondilindeki sulkus nervi ulnarisin 2 cm
proksimali distal uyarı noktası olarak aksiller boumllgede brakiyal arter laterali ve
biseps braki kasının medial kıyısı proksimal uyarı noktası olarak seccedilildi (8) (Şekil 4)
Median Sinir Uyarımı
Dirsek oumln yuumlzuumlnde brakial arter pulsasyonunun ve biseps braki kasının
tendonunun mediali distal uyarım noktası olarak aksiller boumllgede brakiyal arter
laterali ve biseps braki kasının medial kıyısı proksimal uyarı noktası olarak seccedilildi
(8) (Şekil 5)
Kayıtlama
Kastan kayıtlama sırasında 50 mm uzunluğunda 20x8 mm-lik kayıt yuumlzey
alanına sahip anod-katod arası mesafesi 3 cm olan yuumlzeyel bar elektrod kullanıldı
Aktif elektrod kasın orta noktasında veya en şişkin yerinde referans elektrod ise aktif
elektrodun distalinde olacak şekilde yerleştirildi
Fleksor Karpi Ulnaris Kası Aktif elektrod oumlnkolun proksimal ve orta 13-luumlk
kısımlarının kesişim noktasında ulnanın 2 parmak lateralinde referans elektrod aktif
elektrodun distalinde olacak şekilde kayıt alındı (2324)
Abduktor Digiti Minimi Kası Aktif elektrod distal bilek ccedilizgisi ile 5
metakarpofalangial eklem arasında orta noktada referans elektrod aktif elektrod
distalinde metakarpofalangial eklemde olacak şekilde kayıt alındı (2425)
Pronator Teres Kası Aktif elektrod humerus medial epikondili ile biseps
braki kası tendonu arasında orta noktadan 2 parmak distalde referans elektrod aktif
elektrodun distalinde olacak şekilde kayıt alındı (24)
19
Fleksor Karpi Radialis Kası Aktif elektrod humerus medial epikondili ile
biseps braki kası tendonu arasında orta noktadan 4 parmak distalde referans
elektrod aktif elektrodun distalinde olacak şekilde kayıt alındı (24)
Abductor Pollisis Brevis Kası Aktif elektrod palmar yuumlzde 1
metakarpofalangial eklem ile karpometakarpal eklem arasında orta noktada referans
elektrod aktif elektrodun distalinde metakarpofalangial eklemde olacak şekilde kayıt
alındı (2426)
DENEY ŞEMASI
Denek sırt uumlstuuml yatar konumda iken sağ kol goumlvdeye yaklaşık 90 derece ve
oumlnkol kola yine 90 derece accedilık konuma getirildi Fleksor karpi ulnaris ve abduktor
digiti minimi kaslarından kayıt yapılarak ulnar sinir her kas iccedilin ayrı ayrı proksimal
ve distal uyarım noktalarından uyarıldı (Şekil 4) Pronator teres fleksor karpi radialis
ve abduktor pollisis brevis kaslarından kayıt yapılarak median sinir her kas iccedilin ayrı
ayrı proksimal ve distal uyarım noktalarından uyarıldı (Şekil 5) Her kayıt iccedilin sinir
iletim hızı BKAP amplituumlduuml ve yanıt suumlresi hesaplandı Amplituumld en yuumlksek ve en
alccedilakta bulunan negatif ve pozitif tepeler arası mesafe olarak (peak to peak) latans
uyarı artefaktından negatif sapma başlangıcına kadar olan mesafe olarak suumlre ilk
negatif sapma başlangıcından M yanıtının bitişi yani son kez izoelektrik ccedilizgiye
doumlnmesine kadar olan mesafe olarak oumllccediluumllduuml Sinir iletim hızı ise ulnar ve median
sinirlerin proximal ve distal uyarım noktaları arası mesafe yardımı ile EMG cihazı
tarafından hesaplandı
20
Şekil 4 Ulnar sinir uyarım ve kas kayıt noktaları
Şekil 5 Median sinir uyarım ve kas kayıt noktaları
21
VERİLERİN İSTATİSTİKSEL DEĞERLENDİRİLMESİ
Elde edilen verilerin istatistiksel değerlendirmesinde proksimal ve distal
uyarımla BKAP amplituumldleri ortalama BKAP amplituumldleri proksimal ve distal
uyarımla BKAP suumlreleri ortalama BKAP suumlreleri ve sinir iletim hızları değerlerinin
tuumlm grupta ve iki grubun kendi iccedilindeki karşılaştırmalarında ayrıca aynı kastan
kayıtla proksimal ve distal uyarım parametrelerinin karşılaştırılmasında ve median ve
ulnar sinir kayıtlarının birbirleri ile karşılaştırılmasında Eş gruplarda t-testi kadın
ve erkek cinsiyet gruplarının birbirleri ile karşılaştırılmalarında ise Bağımsız
gruplarda t-testi kullanılmıştır Grupların varyanslarının eşit dağılım goumlsterip
goumlstermediği Levene testi ile değerlendirilmiştir
22
BULGULAR
Ccedilalışmaya alınan 30 erkek ve 30 kadın olgunun yaş ortalamaları sırasıyla
3597plusmn 823 ve 3553plusmn 902 olarak saptanmış olup gruplar arası istatistiksel bir fark
saptanmadı (pgt005)
Ccedilalışmamızda tuumlm grupta BKAP amplituumldleri değerlendirilen her kas iccedilin
proksimal ve distal uyarımla elde edilen değerler ayrı ayrı ve ortalamaları alınarak
karşılaştırıldı Ulnar ve median sinir tarafından uyarılan proksimal ve distal
yerleşimli kasların proksimal ve distal uyarımla elde edilen amplituumldleri kendi
aralarında karşılaştırıldığında aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli
kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli kaslara goumlre daha
yuumlksek amplituumld değerleri elde edildi ve istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı
(Tablo 1 ve Şekil 6 )
Tablo 2 Proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU-P 216 (110) 60 mV Milivolt
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 289 (131) 60
ADM-P 514 (318) 60
ADM-D 648 (325) 60
PT-P 255 (107) 60
PT-D 325 (139) 60
FKR-P 332 (171) 60
FKR-D 385 (176) 60
APB-P 590 (272) 60
APB-D 787 (305) 60
23
Şekil 6 Proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri karşılaştırması
Proksimal ve distal uyarımla elde edilen amplituumldlerin ortalamaları
karşılaştırıldığında aynı şekilde aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli
kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal kaslara goumlre daha yuumlksek
amplituumld değerleri elde edildi ve istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (Tablo
2 ve Şekil 7 )
Tablo 2 Ortalama BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU 252 (116) 60 mV Milivolt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 581 (313) 60
PT 290 (120) 60
APB 688 (277) 60
FKR 359 (166) 60
24
Şekil 7 Ortalama BKAP amplituumldleri karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan tuumlm grupta BKAP suumlreleri değerlendirilen her kas iccedilin
proksimal ve distal uyarımla elde edilen değerler ayrı ayrı ve ortalamaları alınarak
karşılaştırıldı Proksimal ve distal yerleşimli kasların proksimal ve distal uyarımla
elde edilen yanıt suumlreleri kendi aralarında karşılaştırıldığında aynı sinir tarafından
innerve edilen proksimal yerleşimli kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen
distal yerleşimli kaslara goumlre daha uzun yanıt suumlresi değerleri elde edildi ve
istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (Tablo 3 ve Şekil 8 )
25
Tablo 3 Proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri
Ortalama (plusmnSD) (ms) n Accedilıklamalar
FKU-P 1627 (254) 60 ms Milisaniye
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 1503 (241) 60
ADM-P 1405 (195) 60
ADM-D 1306 (173) 60
PT-P 1705 (251) 60
PT-D 1571 (236) 60
FKR-P 1671 (242) 60
FKR-D 1538 (239) 60
APB-P 1390 (170) 60
APB-D 1290 (197) 60
Şekil 8 Proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri karşılaştırması
Proksimal ve distal uyarımla elde edilen yanıt suumlrelerinin ortalamaları
karşılaştırıldığında aynı şekilde aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli
kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli kaslara goumlre daha
uzun yanıt suumlresi değerleri elde edildi ve istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı
(Tablo 4 ve Şekil 9 )
26
Tablo 4 Ortalama BKAP suumlreleri
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 1565 (243) 60 ms Milisaniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 1355 (178) 60
PT 1638 (239) 60
APB 1340 (179) 60
FKR 1604 (234) 60
Şekil 9 Ortalama BKAP suumlreleri karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan tuumlm grupta ulnar ve median sinir tarafından uyarılan
proksimal ve distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim hızları karşılaştırıldı
Aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli kaslara goumlre aynı sinir
tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim hızı
değerleri istatistiksel olarak anlamlı şekilde daha yuumlksek olarak saptandı (Tablo 5 ve
Şekil 10 )
27
Tablo 5 Sinir iletim hızları
Ortalama (plusmnSD) (ms) n Accedilıklamalar
FKU 7827 (655) 60 m metre s saniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 6783 (676) 60
PT 7457 (566) 60
APB 6638 (685) 60
FKR 7423 (588) 60
Şekil 10 Sinir iletim hızları karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan her iki grup kendi iccedilinde de değerlendirildi BKAP
amplituumldleri değerlendirilen her kas iccedilin proksimal ve distal uyarımla elde edilen
değerler ayrı ayrı ve ortalamaları alınarak karşılaştırıldı Her iki cinsiyette de aynı
sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli kaslarda aynı sinir tarafından innerve
edilen proksimal yerleşimli kaslara goumlre daha yuumlksek amplituumld değerleri elde edildi
ve istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (Tablo 6 ve Şekil 11 Tablo 7 ve Şekil
12 Tablo 8 ve Şekil 13 Tablo 9 ve Şekil 14)
28
Tablo 6 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU-P 211 (108) 30 mV Milivolt
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 281 (128) 30
ADM-P 489 (347) 30
ADM-D 625 (339) 30
PT-P 231 (110) 30
PT-D 299 (147) 30
FKR-P 294 (144) 30
FKR-D 364 (159) 30
APB-P 571 (286) 30
APB-D 791 (317) 30
Şekil 11 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri karşılaştırması
29
Tablo 7 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU-P 222 (114) 30 mV Milivolt
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 296 (136) 30
ADM-P 540 (289) 30
ADM-D 671 (314) 30
PT-P 279 (100) 30
PT-D 350 (129) 30
FKR-P 371 (189) 30
FKR-D 406 (193) 30
APB-P 609 (261) 30
APB-D 783 (299) 30
Şekil 12 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri karşılaştırması
30
Tablo 8 Kadın cinsiyette BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU 246 (114) 30 mV Milivolt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 557 (332) 30
PT 265 (126) 30
APB 681 (287) 30
FKR 329 (146) 30
Şekil 13 Kadın cinsiyette BKAP amplituumldleri karşılaştırması
Tablo 9 Erkek cinsiyette BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU 259 (120) 30 mV Milivolt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 605 (295) 30
PT 315 (110) 30
APB 696 (271) 30
FKR 389 (181) 30
31
Şekil 14 Erkek cinsiyette BKAP amplituumldleri karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan iki grupta kendi iccedilinde BKAP suumlreleri değerlendirilen her
kas iccedilin proksimal ve distal uyarımla elde edilen değerler ayrı ayrı ve ortalamaları
alınarak karşılaştırıldı Her iki cinsiyette de aynı sinir tarafından innerve edilen
proksimal yerleşimli kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli
kaslara goumlre daha uzun yanıt suumlresi değerleri elde edildi ve istatistiksel olarak anlamlı
farklılık saptandı (Tablo 10 ve Şekil 15 Tablo 11 ve Şekil 16 Tablo 12 ve Şekil 17
Tablo 13 ve Şekil 18)
Tablo 10 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri
Ortalama (plusmnSD)
(ms)
n Accedilıklamalar
FKU-P 1715 (236) 30 ms Milisaniye
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 1595 (228) 30
ADM-P 1433 (217) 30
ADM-D 1326 (187) 30
PT-P 1781 (183) 30
PT-D 1622 (179) 30
FKR-P 1752 (214) 30
FKR-D 1599 (203) 30
APB-P 1422 (153) 30
APB-D 1305 (194) 30
32
Şekil 15 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri karşılaştırması
Tablo 11 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri
Ortalama (plusmnSD)
(ms)
n Accedilıklamalar
FKU-P 1538 (244) 30 ms Milisaniye
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 1411 (220) 30
ADM-P 1376 (169) 30
ADM-D 1285 (159) 30
PT-P 1628 (288) 30
PT-D 1519 (276) 30
FKR-P 1591 (246) 30
FKR-D 1476 (260) 30
APB-P 1359 (182) 30
APB-D 1538 (244) 30
33
Şekil 16 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri karşılaştırması
Tablo 12 Kadın cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 1655 (227) 30 ms Milisaniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 1380 (195) 30
PT 1702 (172) 30
APB 1364 (168) 30
FKR 1675 (200) 30
34
Şekil 17 Kadın cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri değerlendirmesi
Tablo 13 Erkek cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 1475 (228) 30 ms Milisaniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 1331 (159) 30
PT 1574 (279) 30
APB 1316 (189) 30
FKR 1533 (246) 30
Şekil 18 Erkek cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri karşılaştırması
35
Proksimal ve distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim hızları
karşılaştırıldığında da her iki grup iccedilin aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal
yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim hızı değerleri aynı sinir tarafından
innerve edilen distal yerleşimli kaslara goumlre istatistiksel olarak anlamlı şekilde daha
yuumlksek olarak saptandı (Tablo 14 ve Şekil 19 Tablo 15 ve Şekil 20)
Tablo 14 Kadın cinsiyette sinir iletim hızları
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 7873 (572) 30 m metre s saniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 6900 (667) 30
PT 7567 (649) 30
APB 6800 (744) 30
FKR 7510 (703) 30
Şekil 19 Kadın cinsiyette sinir iletim hızları karşılaştırması
36
Tablo 15 Erkek cinsiyette sinir iletim hızları
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 7780 (736) 30 m metre s saniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 6667 (677) 30
PT 7347 (452) 30
APB 6477 (590) 30
FKR 7337 (440) 30
Şekil 20 Erkek cinsiyette sinir iletim hızları karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan tuumlm grupta aynı kastan kayıtla proksimal ve distal uyarımla
elde edilen BKAP amplituumld ve yanıt suumlresi değerleri kendi aralarında karşılaştırıldı
İncelenen tuumlm kaslarda proksimal uyarımla elde edilen BKAP amplituumld değerleri
distal uyarımla elde edilen değerlere goumlre anlamlı olarak daha duumlşuumlk proksimal
uyarımla elde edilen BKAP yanıt suumlresi değerleri distal uyarımla elde edilen
değerlere goumlre anlamlı olarak daha yuumlksek saptandı (Tablo 16)
37
Tablo 16 Aynı kastan kayıtla proksimal ve distal uyarım karşılaştırması
Karşılaştırma
Amplituumld Suumlre Accedilıklamalar
t p t p P Proksimal uyarım
D Distal uyarım
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris
ADM Abduktor digiti minimi
PT Pronator teres
FKR Fleksoumlr karpi radialis
APB Abduktoumlr pollisis brevis
FKUP - FKUD -822 0000 1035 0000
ADMP - ADMD -701 0000 820 0000
PTP - PTD -852 0000 1076 0000
FKRP - FKRD -398 0000 881 0000
APBP - APBD -923 0000 902 0000
Ccedilalışmaya alınan tuumlm grupta median sinir ve ulnar sinir tarafından uyarılan
kaslardan elde edilen sinir iletim parametreleri kendi aralarında da karşılaştırıldı
Ulnar sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli fleksoumlr karpi ulnaris kasından
elde edilen kayıtlarda median sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli pronator
teres ve fleksoumlr karpi radialis kaslarından elde edilen değerlere goumlre sinir iletim hızı
anlamlı olarak daha yuumlksek BKAP amplituumld değeri anlamlı olarak daha duumlşuumlk
saptandı Bununla birlikte BKAP yanıt suumlresi ulnar sinir tarafından uyarılan
proksimal yerleşimli kasta median sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli
kaslara goumlre daha kısa olmakla birlikte istatistiksel olarak anlamlı farklılık
saptanmadı Ulnar sinir tarafından uyarılan distal yerleşimli adduktor digiti minimi
kasından elde edilen kayıtlarla median sinir tarafından uyarılan distal yerleşimli
abduktor pollisis brevis kasından elde edilen kayıtların karşılaştırılmasında sinir
iletim hızı BKAP amplituumlduuml ve BKAP suumlresi değerleri arasında anlamlı farklılık
saptanmadı (Tablo 17)
38
Tablo 17 Median sinir ve ulnar sinir iletim parametrelerinin karşılaştırması
Ortalama (plusmnSD) Karşılaştırma
t p
FKUHZ 7827 (655)
4138
0000 PTHZ 7457 (566)
FKUHZ 7827 (655)
4651
0000 FKRHZ 7423 (588)
ADMHZ 6783 (676)
1419
0161 APBHZ 6638 (685)
FKUA 252 (116)
-2277
0026 PTA 290 (120)
FKUA 252 (116)
-4306
0000 FKRA 359 (166)
ADMA 581 (313)
-1349
0122 APBA 688 (277)
FKUS 1565 (243)
-1340
0223 PTS 1638 (239)
FKUS 1565 (243)
-1237
0221 FKRS 1604 (234)
ADMS 1355 (178)
0641
0524 APBS 1340 (179)
Ccedilalışmaya alınan kadın ve erkek cinsiyet grupları ortalama BKAP amplituumld
değerleri ortalama BKAP suumlreleri ve sinir iletim hızları değerleri ile karşılaştırıldı
Aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli kaslarda aynı sinir
tarafından innerve edilen distal yerleşimli kaslara goumlre BKAP suumlreleri kadın
cinsiyette anlamlı olarak yuumlksek bulunmasına karşın diğer değerlerde istatistiksel
olarak anlamlı farklılık saptanmadı (Tablo 18)
39
Tablo 18 Cinsiyetler arası karşılaştırma
t Testi Accedilıklamalar
t p
A Amplituumld S Suumlre Hz
Hız
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi
kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksoumlr karpi radialis kası
APB Abduktoumlr pollisis brevis
kası
Yaş -019 0847
FKU-A -041 0678
FKU-S 306 0003
FKU-HZ 054 0586
ADM-A -059 0556
ADM-S 106 0291
ADM-HZ 134 0184
PT-A -162 0110
PT-S 213 0037
PT-HZ 152 0133
FKR-A -140 0167
FKR-S 244 0018
FKR-HZ 114 0257
APB-A -020 0840
APB-S 102 0311
APB-HZ 186 0067
40
Ccedilalışmamızda elde edilen bulgular aşağıdaki gibi oumlzetlenebilir
A- Ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda proksimal ve distal uyarımla
yapılan ccedilalışmalarda
1- Distal yerleşimli kasta (Abduktor digiti minimi) BKAP amplituumld değeri
proksimal yerleşimli kasa (Fleksor karpi ulnaris) goumlre daha yuumlksektir
2- Proksimal yerleşimli kasta (Fleksor karpi ulnaris) BKAP yanıt suumlresi distal
yerleşimli kasa (Abduktor digiti minimi) goumlre daha uzundur
3- Proksimal yerleşimli kasta (Fleksor karpi ulnaris) sinir iletim hızı distal
yerleşimli kasa (Abduktor digiti minimi) goumlre daha yuumlksektir
B- Median sinir tarafından innerve edilen kaslarda proksimal ve distal uyarımla
yapılan ccedilalışmalarda
1- Distal yerleşimli kasta (Abduktor pollisis brevis) BKAP amplituumld değeri
proksimal yerleşimli kaslara (Pronator teres Fleksor karpi radialis) goumlre daha
yuumlksektir
2- Proksimal yerleşimli kaslarda (Pronator teres Fleksor karpi radialis) BKAP
yanıt suumlresi distal yerleşimli kasa (Abduktor pollisis brevis) goumlre daha uzundur
3- Proksimal yerleşimli kaslarda (Pronator teres Fleksor karpi radialis) sinir
iletim hızı distal yerleşimli kasa (Abduktor pollisis brevis) goumlre daha yuumlksektir
C- Cinsiyete goumlre yapılan değerlendirmelerde
1- Kadınlarda ulnar ve median sinir tarafından innerve edilen proksimal
yerleşimli kaslarda (Fleksor karpi ulnaris Pronator teres Fleksor karpi radialis)
BKAP yanıt suumlreleri erkeklere goumlre anlamlı olarak daha uzundur
2- Kadın ve erkek cinsiyet arasında ulnar ve median sinir tarafından innerve
edilen ccedilalışmaya alınan kaslarda (Fleksor karpi ulnaris Abduktor digiti minimi
Pronator teres Fleksor karpi radialis Abduktor pollisis brevis) sinir iletim hızları ve
BKAP amplituumld değerleri arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır
41
TARTIŞMA
Tartışma akışı izlemeyi kolaylaştırmak amacıyla aşağıdaki şekilde
tasarlanmıştır
A- Ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde
edilen bulguların değerlendirilmesi
B- Median sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde
edilen bulguların ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan
ccedilalışmalarda elde edilen bulgularla karşılaştırılarak değerlendirilmesi
C- Ccedilalışmalarda elde edilen bulguların benzerlik ve farklılıklarının fizyolojik
ve patolojik suumlreccedillerde değerlendirilmesi
D- Cinsiyetler arası karşılaştırmada elde edilen bulguların değerlendirilmesi
A- Sinir iletim ccedilalışmaları sırasında kastan uygun kayıtlama yapmak oumlnem
taşımaktadır Oumlzellikle derin yerleşimli kaslar inceleme sırasında sorun
yaratabilmektedir Ccedilalışmamızda incelediğimiz kaslardan fleksoumlr karpi ulnaris kası
yuumlzeyel yerleşimi ile abduktor pollisis brevis ve adduktor digiti minimi kasları yine
yuumlzeyel yerleşimleri ve rutinde iyi bilinen sık kullanımları ile uygun kaslar olarak
değerlendirildi Fleksoumlr karpi radiyalis ve pronator teres kasları ise rutinde sık
kullanılmamalarına ve derin yerleşimli olmalarına rağmen ccedilalışmamızda incelenen
tuumlm kaslarda elektromiyografi rehberlerinde yer alan kas lokalizasyonlarına uygun
olarak kasın en şişkin ve tam orta noktasından supramaksimal uyarım ile kayıt
alınarak uygun kayıtlama yapılmaya ccedilalışıldı
Ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde edilen
bulguların değerlendirilmesinde proksimal yerleşimli kaslarda daha duumlşuumlk BKAP
amplituumld değeri daha uzun BKAP yanıt suumlresi ve daha yuumlksek iletim hızı değerleri
saptadık İnsanda ccedileşitli biyolojik ve fiziksel etmenlerin sinir iletim hızı ve sinir
aksiyon potansiyeli uumlzerinde etkileri olduğu bilinmektedir Bu durumda aynı
ekstremitede proksimal ve distal segmentler arasındaki olası ccedilevresel faktoumlr
farklılıklarının bu duruma neden olabileceği akla gelebilir
42
Sinir iletim parametreleri uumlzerine etkili etmenlerin başında beden ve ccedilevre ısısı
değişiklikleri gelmektedir Sinir iletim hızı BKAP amplituumlduuml ve suumlresi beden ve
ccedilevre ısısındaki değişikliklerden etkilenir (17) Rutkove ve ark (18) yaptıkları
ccedilalışmada ısı artışı ile BKAP amplituumld ve yanıt suumlresi değerlerinde azalmayı sinir
iletim hızında ise artışı goumlstermişlerdir Ccedilalışmamızda ccedilevre ısısı ve tuumlm deneklerin
beden ısısı değerleri optimal değerlerde tutulmuştur Her ne kadar beden ısısının sinir
iletim parametreleri uumlzerine etkisi bilinse de Trojaborg W (27) ve Spiegel ve
Johnson (28) yaptıkları ccedilalışmalarda kol ve oumlnkol segmentleri arasındaki ısı
farklılıkları sırası ile 06 degC ve 11 degC olarak saptanmış olup bu değerlerin sinir iletim
parametreleri uumlzerine etkisinin olmadığı duumlşuumlnuumllmuumlştuumlr Bir başka ccedilalışmada
Todnem ve ark (29) ısı değişikliği ile median sinir motor amplituumld değerleri arasında
doğrusal bir ilişki olmadığını goumlstermişlerdir Bu durumda ccedilalışmamızda aynı sinir
tarafından uyarılan proksimal yerleşimli ve distal yerleşimli kaslar arasında saptanan
sinir iletim parametrelerindeki farklılıkları olası ısı farklılığı dışında accedilıklayacak
başka faktoumlrler olmalıdır
Literatuumlrde aynı periferik sinir iccedilerisinde farklı kas gruplarına giden sinir
liflerinin oumlzelliklerini incelemek amacıyla yaptığımız bu ccedilalışmamıza benzer şekilde
dizayn edilmiş ccedilalışmalar bulunmaktadır Hayvan modelinde siyatik siniri inceleyen
Oğuzhanoğlu ve ark (30) ratların arka uzuvlarında yaptıkları ccedilalışmada proksimal
yerleşimli ve daha buumlyuumlk kuumltleli bir kas olan gastroknemius kasına giden tibial sinir
liflerinin distal yerleşimli ve daha kuumlccediluumlk kuumltleli ayak interosseus kaslarına giden
liflerden daha hızlı iletime sahip olduklarını goumlstermişlerdir Aynı şekilde insanlarda
yapılan bir ccedilalışmada Gassel ve Trojaborg (31) alt extremitede siyatik sinir
tarafından uyarılan proksimal yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre sinir
iletiminin daha hızlı olduğunu belirtmişlerdir Aynı ccedilalışmada bacak ve ayak
kaslarının kendi aralarında sinir iletim hızlarında anlamlı bir farklılık olmadığı
saptanmıştır
Ccedilalışmamızın ilgili boumlluumlmuuml ile aynı şekilde Oğuzhanoğlu ve ark (3) yaptıkları
ccedilalışmada ulnar sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli daha buumlyuumlk
43
kuumltleli kasların ulnar sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli ve daha kuumlccediluumlk
kuumltleli kaslara goumlre daha hızlı sinir iletimine sahip olduklarını saptamışlardır Bu
durumun proksimal yerleşimli kaslara ulaşan sinir liflerinin daha kalın olduğunu
işaret ettiğini belirtmişlerdir Medulla spinalisten ayrılan sinirlerin hedef kasa
ulaşana kadar olan seyirleri sırasında konik biccedilimde giderek inceldikleri Fernand ve
Young (32) tarafından yapılan ccedilalışmada goumlsterilmiştir Oğuzhanoğlu ve ark (3)
inceledikleri kaslar aynı kol segmentinde bulunduğundan elde edilen hız farkının
proksimodistal incelmeden ziyade aynı sinir iccedilerisinde seyreden farklı ccedilaptaki sinir
liflerine bağlı olduğunu ve ulnar sinirin proksimal yerleşimli kaslara ulaşan liflerinin
distal yerleşimli kaslara ulaşan liflerine goumlre aynı sinir iccedilerisinde seyreden daha kalın
lifler olduğunu oumlngoumlrmuumlşlerdir Ccedilalışmamızda bir periferik siniri aynı noktalardan
uyararak aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal ve distal yerleşimli farklı iki
kastan kayıt aldığımızda aynı sinir iccedilerisinde birlikte seyreden farklı ccedilaptaki liflerin
sinir iletim oumlzelliklerini incelemeyi amaccedilladık Uyguladığımız bu youmlntemin
geccedilerliliği Oğuzhanoğlu ve ark (330) tarafından hayvan modelleri ve insanda
yapılan ccedilalışmaların sonuccedilları ile kanıtlanmıştır Sonuccedil olarak ccedilalışmamızda ulnar
sinir iccedilerisinde farklı kas gruplarına giden farklı ccedilaptaki liflerin varlığı youmlnuumlnde elde
ettiğimiz bulgular yapılan oumlnceki ccedilalışmalarda elde edilen bulgular ile uyumludur
B- Median sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde
edilen bulgular ile ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda
elde edilen bulgulara benzer şekilde proksimal yerleşimli kaslarda daha duumlşuumlk
BKAP amplituumld değerleri daha uzun BKAP yanıt suumlresi ve daha yuumlksek iletim hızı
değerleri saptadık Yaptığımız ccedilalışma bilgilerimize goumlre median sinirde bu anlamda
yapılan ilk ccedilalışmadır Daha oumlnce alt ekstremitede siyatik sinirde ve aşağıda
bahsedilecek olan aksonal ve demiyelinizan noumlropatilerin ayrımında fibuumller sinirde
ve ayrıca uumlst ekstremitede ulnar sinirde goumlsterilen aynı sinir iccedilerisinde seyreden
farklı kas gruplarına giden farklı ccedilaptaki lifler ccedilalışmamızda median sinirde de
goumlsterilmiştir Bu durum elde edilen verilerin genellemeye yatkın bir değer taşıması
ve sinir iletim fizyolojisi accedilısından genellenebilir bir bilgiye ulaşmayı sağlamış
olması accedilısından oumlnemlidir
44
Ccedilalışmamızda median sinir ve ulnar sinir tarafından uyarılan kaslardan elde
edilen sinir iletim parametreleri kendi aralarında karşılaştırılmasında ulnar sinir
tarafından uyarılan proksimal yerleşimli fleksoumlr karpi ulnaris kasından elde edilen
kayıtlarda median sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli pronator teres ve
fleksoumlr karpi radialis kaslarından elde edilen değerlere goumlre sinir iletim hızı anlamlı
olarak daha yuumlksek BKAP amplituumld değeri anlamlı olarak daha duumlşuumlk saptandı Bu
durum fleksoumlr karpi ulnaris kasına ulaşan ulnar sinir liflerinin aynı segmentteki
median sinire goumlre daha kalın olabileceğini duumlşuumlnduumlrmuumlştuumlr Bu verilerle fleksoumlr
karpi ulnaris kasının kuumltle olarak pronator teres ve fleksoumlr karpi radialis kaslarına
goumlre daha buumlyuumlk olduğu sonucuna varılmıştır Aynı şekilde ulnar ve median sinir
tarafından uyarılan distal yerleşimli kaslar arasında sinir iletim hızı BKAP amplituumld
ve yanıt suumlresi değerleri arasında anlamlı fark saptanmamış olması bu kasların kuumltle
olarak benzer kaslar olduklarını ve bu kaslara ulaşan liflerin birbirine yakın ccedilaplarda
olabileceğini duumlşuumlnduumlrmuumlştuumlr
C- Aynı sinir iccedilerisinde seyreden farklı ccedilaptaki liflerin sinir iletim
parametrelerindeki oumlzellikler yukarıda belirtildi Bu boumlluumlmde bu durumun fizyolojik
accedilıklaması yapılmaya ccedilalışılacak ve bu fizyolojik durumun patolojik suumlreccedillerde yol
goumlsterici oumlzelliği tartışılacaktır
Omurilik oumln boynuzunda bulunan bir alfa motor noumlronun kendisi aksonal
uzantısı ve ccedilizgili kas iccedilinde dallara ayrılarak birden ccedilok kas lifini innerve etmesi
sonucu motor uumlnit kavramı oluşur Bir alfa motor noumlrondan ccedilıkan impuls periferik
aksonda ilerleyerek o kasın iccedilindeki belirli sayıdaki kas lifinin hemen hemen aynı
anda kasılmasını sağlar Motor uumlnitlerin hacimleri ile kasılma sıraları birbirleri ile
uyumludur Birinci motor noumlronun ateşlemesinden sonra oumlnce kuumlccediluumlk motor uumlnitler
sonra daha buumlyuumlk hacimli motor uumlnitler uyarılır Buna motor uumlnit aktivasyonunda
boyut ilkesi denir (2) Buchtal ve Schmalbruch (4) sinir iletim hızının motor noumlron
kas kuumltlesi ve motor uumlnite buumlyuumlkluumlğuuml ile ilgili olarak değiştiğini belirtmişlerdir Daha
buumlyuumlk kuumltleli proksimal yerleşimli kasların daha buumlyuumlk motor noumlronlara sahip
olduklarını duumlşuumlnmuumlşlerdir Bu durumda ani ve yuumlksek guumlccedil sağlayabilen proksimal
yerleşimli buumlyuumlk kuumltleli kasların uyarılma eşiklerinin daha yuumlksek olmasına rağmen
45
daha hızlı uyarılabilir oldukları soumlylenebilir Farelerin arka uzuvlarında yapılan bir
başka ccedilalışmada McHanwell ve Biscoe (33) motor noumlron goumlvdesinin proksimal
yerleşimli femoral kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre daha buumlyuumlk olduğunu
goumlstermişlerdir Motor noumlron goumlvdesinin histolojik incelemelerinde proksimal
yerleşimli kaslarda bimodal distal yerleşimli kaslarda ise unimodal dağılım
olduğunu belirtmişlerdir
Fernand ve Young (32) tavşanlarda yaptıkları ccedilalışmada uumlst ve alt
ekstremitede proksimal yerleşimli kasları uyaran sinir liflerinin distal yerleşimli
kasları uyaran liflerden daha kalın olduklarını belirtmişlerdir Histolojik incelemede
proksimal yerleşimli kaslarda sinir liflerinin bimodal dağılım goumlsterdiğini aksine
distal yerleşimli kaslarda unimodal dağılım olduğunu saptamışlardır Bimodal
dağılım goumlsteren sinir liflerinin ccedilaplarının 14-24 mikrometre ile geniş bir aralıkta
olduğunu unimodal dağılım goumlsteren sinir liflerinin ccedilaplarının ise 10 mikrometrenin
altında ve genelde aynı ccedilapta olduğunu goumlstermişlerdir Oğuzhanoğu ve ark (330)
yaptıkları ccedilalışmalarda insanlarda ulnar sinirin ve ratlarda siyatik sinirin proksimal
yerleşimli kaslara ulaşan liflerinin bimodal dağılım goumlsterdiğini distal yerleşimli
kaslara ulaşan liflerinin ise unimodal dağılım goumlsterdiğini ve bunun sinir iletim
parametrelerinde ortaya ccedilıkan farkların temelini oluşturduğunu oumlne suumlrmuumlşlerdir
Bizim ccedilalışmamızda benzer biccedilimde insanlarda ulnar sinirin ve ayrıca ilk kez
yapılan değerlendirme ile median sinirin proksimal yerleşimli kaslara ulaşan
liflerinin bimodal dağılım goumlsterdiğini distal yerleşimli kaslara ulaşan liflerinin ise
unimodal dağılım goumlsterdiğini duumlşuumlnmekteyiz
Ccedilalışmamızda elde edilen aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal
yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre daha duumlşuumlk BKAP amplituumld ve
daha uzun yanıt suumlresi değerleri aynı sinir iccedilerisinde seyreden farklı sinir iletim
hızına sahip liflerin neden olduğu temporal dispersiyonun buumlyuumlkluumlğuuml nedeni ile
oluşan desenkronizasyon sonucu olmalıdır Uyarım ve kayıtlama noktası arasındaki
mesafe ile orantılı olarak elde edilen aksiyon potansiyelinin amplituumld değeri
duumlşmekte alanı azalmakta ve yanıt suumlresi uzamaktadır (34) Bu durum temporal
dispersiyon ile ilişkilidir (3435) Temporal dispersiyon bileşik kas aksiyon
46
potansiyelinin eş zamanlı uyarılan komponentlerinin iletim hızı farklılıklarına bağlı
olarak desenkronize olmasını tanımlayan bir terimdir Temporal dispersiyon aynı
sinirin proksimal ve distal uyarımları karşılaştırıldığında BKAP ın amplituumld suumlre ve
alan değişikliği ile ilgilidir (36)
Uzak bir mesafeye iletim sırasında periferik sinir iccedilerisindeki yavaş liflerin ileti
hızı ile hızlı liflerin ileti hızı arasındaki fark kısa mesafeli iletime goumlre daha belirgin
hale gelir Bir başka deyişle iletim mesafesi ne kadar uzunsa yavaş liflerdeki uyarılar
hızlı liflere goumlre o kadar daha fazla geride kalır Bu nedenle uyarım noktası ve
kayıtlama boumllgesi arasındaki mesafe arttıkccedila her boumllgede aynı sayıda lif aksiyon
potansiyeline katkıda bulunsa bile yanıt amplituumlduuml duumlşer ve suumlresi uzar
Ccedilalışmamızda aynı kastan kayıtla proksimal ve distal uyarımla elde edilen BKAP
amplituumld ve yanıt suumlresi değerleri kendi aralarında karşılaştırıldığında proksimal
uyarımla elde edilen BKAP amplituumld değerleri distal uyarımla elde edilen değerlere
goumlre anlamlı olarak daha duumlşuumlk proksimal uyarımla elde edilen BKAP yanıt suumlresi
değerleri distal uyarımla elde edilen değerlere goumlre anlamlı olarak daha yuumlksek
saptandı Olney ve Miller (37) yaptıkları ccedilalışmada yanıt buumlyuumlkluumlğuuml ile sinir
segmenti uzunluğu arasında doğrusal bir ilişki olduğunu goumlstermişlerdir Mattler ve
ark (38) yaptıkları ccedilalışmada uumlst ve alt ekstremitede aynı sinirde proksimal ve distal
uyarımla elde ettikleri yanıtları değerlendirmişler ve fizyolojik olarak proksimodistal
BKAP değişikliklerinin sinir segmenti uzunluğu ile arttığını belirtmişlerdir
Oğuzhanoğlu ve ark (3) yaptıkları ccedilalışmada hipotenar boumllgeden kayıtla elde edilen
amplituumldlerde kol segmenti amplituumld değerlerinin oumlnkol segmenti amplituumld
değerlerinden daha kuumlccediluumlk olduğunu saptamışlar ve bunu temporal dispersiyon ile
accedilıklamışlardır Aynı ccedilalışmada yanıt suumlreleri arasında ise anlamlı farklılık
saptanmamıştır
Temporal dispersiyon nedeni ile oluşan proksimal BKAP alanı ve amplituumld
değeri azalması iccedilin oumlnerilen mekanizma zamansal olarak yayılmış difazik ve
polifazik aksiyon potansiyellerinin toplamı sırasında oluşan faz iptalidir (39) Faz
iptali motor uumlnit aksiyon potansiyelini oluşturan tek kas lifi aksiyon
potansiyellerinin cebirsel toplamı esnasında da oluşur Ancak motor uumlnit aksiyon
47
potansiyeli ile ilgili faz iptali uyarım boumllgesinden bağımsızdır Yalnız farklı motor
unit aksiyon potansiyellerinin toplamı ile oluşan bileşik kas aksiyon potansiyelinin
temporal dispersiyon ile ilişkili olduğu soumlylenebilir (40) Yuumlzeyel kayıtla elde edilen
motor uumlnit aksiyon potansiyelleri tipik olarak difaziktir (negatif-pozitif) İlk negatif
faz tipik olarak 5-6 milisaniye suumlreye sahiptir Aynı şekilde distal uyarımla elde
edilen BKAP ın ilk negatif fazı da 5-6 milisaniye suumlreye sahiptir Bu benzer suumlreler
nedeni ile distal uyarım ile de kuumlccediluumlk bir faz iptali beklenebilir (40)
Motor ve duyusal periferik sinirler farklı sinir iletim hızı değerlerine sahip
sinir liflerinden oluşurlar Sinir iletim hızlarındaki bu farklılığın 12-13 msn gibi
geniş bir aralıkta olabileceği belirtilmiştir (41) En hızlı ileten A-alfa liflerinin hızının
60 msn civarında olduğu duumlşuumlnuumllduumlğuumlnde bu farklılık oumlnemlidir Sinir iletim
hızlarındaki bu varyasyon distal uyarımla elde edilen motor uumlnit aksiyon
potansiyellerinden ziyade proksimal uyarımla elde edilenlerde desenkronize bir
aktivasyona neden olmaktadır Proksimal uyarımda yani daha uzun iletim yolunda
daha distalden ve daha kısa iletim yolundan uyarıma goumlre hızlı ve yavaş ileten lifler
arasındaki iletim hızı farkı daha net ortaya ccedilıkmaktadır Bu durum distal uyarımla
elde edilen BKAP yanıt suumlresi ile karşılaştırıldığında proksimal uyarımla elde edilen
yanıt suumlresinin daha uzun olmasını accedilıklamaktadır Motor uumlnit aksiyon
potansiyellerinin desenkronize aktivasyonu ayrıca BKAP ın negatif fazının terminal
boumlluumlmuumlnde daha fazla artmış faz iptaline neden olmaktadır En hızlı iletilen motor
uumlnit aksiyon potansiyelinin negatif fazını tamamlamasının ardından meydana gelen
olası faz iptali artışı şekil uumlzerinde şematik olarak oumlrneklenmiştir Faz iptali cebirsel
toplam sırasında motor uumlnit aksiyon potansiyelinin daha ccedilok ikinci (pozitif) faza
geccediliş noktasından ccedilizilen dikey ccedilizginin sağ tarafında meydana gelmektedir (Şekil 6)
48
Şekil 21 BKAP kaydı (a) distal (b) proksimal uyarım ile (Olney ve ark (40) yaptıkları ccedilalışmadan
değiştirilerek)
Kimura ve ark (36) yaptıkları ccedilalışmada fizyolojik temporal dispersiyonun
duyusal aksiyon potansiyelini kas yanıtından daha fazla azalttığını goumlstermişlerdir
Kısa suumlreli difazik duyusal dalgalarda hızlı ileten liflerin pozitif tepeleri ile yavaş
ileten liflerin negatif tepeleri ılımlı bir latans farkı ile birbirlerini karşılayıp iptal
edebilirler Ancak daha uzun suumlreli motor uumlnit aksiyon potansiyellerinde pozitif ve
negatif tepeler arası aynı latans farklılığı kısmi olarak birbiri uumlzerine eklenir ve daha
kuumlccediluumlk bir faz iptaline neden olur
Kimura ve ark (35) yaptıkları bir başka ccedilalışmada elektrodlar arası mesafenin
hızlı ve yavaş komponentler arasındaki faz iptali uumlzerine etkisini araştırmışlardır
Pozitif ve negatif tepelerin uumlstuumlste gelmesinin proksimal ve distal yerleşimli kayıt
elektrodları arasında mesafenin derecesine goumlre değiştiğini belirtmişlerdir
Elektrodlar arası mesafe arttıkccedila yanıt suumlreleri uzamıştır Bu durum daha yakın
yerleştirilmiş elektrodlar arasındaki daha kısa suumlreli yanıtlarla karşılaştırıldığında bir
iptal etkisine neden olmaktadır Bu ccedilalışma da temporal dispersiyonun aksiyon
potansiyeli yanıt suumlresini belirlediğini goumlstermiştir
Temporal dispersiyon nedeni ile proksimal BKAP yanıt suumlresinin distal BKAP
yanıt suumlresine goumlre daha uzun olup proksimal BKAP alanının distal BKAP alanına
goumlre daha duumlşuumlk olması Lee ve ark (42) ccedilalışmasında goumlsterilmiştir Ancak motor
uumlnit aksiyon potansiyeli suumlresinin temporal dispersiyon suumlresine goumlre daha uzun
49
olması faz iptali artışını minimize ettiğinden proksimal BKAP alanı uumlzerinde
temporal dispersiyonun etkisi ılımlı olmaktadır (40) Diğer yandan Olney ve Miller
(43) yaptıkları ccedilalışmada anlamlı amplituumld azalması varlığında iletim bloğu
temporal dispersiyon ayrımında proksimal BKAP alanı oumllccediluumlmuumlnuumln klinik olarak
kullanılabileceğini belirtmişlerdir
Hızlı ve yavaş ileten lifler arasındaki yaklaşık 1 milisaniyelik ılımlı bir latans
gecikmesi aksiyon potansiyelinde ciddi bir duumlşme ile sonuccedillanmaktadır Kayıt
elektrodları arasındaki mesafenin artması uumlnit deşarjı suumlresine uzatmakta ve yuumlksek
desenkronizasyon nedeni ile maksimum faz iptaline neden olmaktadır Uyarım
aralığı 1 milisaniyeyi aşarsa ciddi dağılım nedeni ile suumlrenin uzayıp dalga formunun
bozulmasına karşın potansiyel alanı kademeli olarak normale doumlnmektedir Kritik
duumlzeyin geccedililmesi sonrası uumlst uumlste gelmiş olan yanıtlar ayrılarak daha duumlşuumlk alana
sahip normal dalga formlarında goumlruumlluumlrler Senkron iletim halinde olması beklenen
ve fizyolojik temporal dispersiyon ve desenkronizasyon nedeni ile elde edilen
yanıtlar Şekil 7 uumlzerinde goumlsterilmiştir Tuumlm bu bulgular zamansal dağılım goumlsteren
dalga formunun alan kaybının BKAP iccedilinde suumlre bağımlı faz iptali sonucu meydana
geldiğini goumlstermektedir Bu bilgiler ışığında sinir iletim ccedilalışmalarında aksiyon
potansiyeli buumlyuumlkluumlğuumlnde meydana gelen duumlşmenin iletim bloğu anlamına gelmek
zorunda olmadığı belirtilmiştir (35)
50
Şekil 22 BKAP kaydı (a) Senkron yanıt (b) Desenkron yanıt (c) Cebirsel toplam
Temporal dispersiyon periferik sinir hasarı durumunda da artabilir ve temporal
dispersiyonun BKAP amplituumld ve suumlresi uumlzerine olan etkisi hem normal sinirlerde
hem de periferal noumlropatisi olan olgularda goumlsterilmiştir (3944) Fokal demiyelinize
alanlarda sinir lifleri arasında anormal desenkronizasyon motor yanıtı oluşturan
difazik aksiyon potansiyelinin negatif ve pozitif fazları arasında birbirini iptal etme
işlemine neden olabilir Bu durum amplituumld azalmasına neden olarak temporal
dispersiyonu arttırır Daha yaygın segmental bir polinoumlropatide de lifler arasında
seccedilicilik sonucu yine desenkronizasyon ile temporal dispersiyon meydana gelebilir
Bu nedenle BKAP suumlresi ve alanı gibi diğer bulgulara da bakmak gerekir Duyusal
lifler tutulduğu zaman demiyelinizasyonda duyusal sinir aksiyon potansiyellerinde
suumlre artışı dispersiyon ve amplituumld duumlşmesi belirgin olarak goumlruumllebilir (45)
51
Demiyelinizasyonda iletim bloku motor yanıt amplituumlduumlnde belirgin azalma
ile karakterizedir Blok olan segmentin proksimalindeki uyarımlarda amplituumld
kuumlccediluumllmesi goumlruumlluumlr Bu durum temporal dispersiyon ile birlikte olabilir Ccedilalışmamızda
da goumlsterdiğimiz gibi aynı sinirde proksimal uyarımla elde edilen amplituumld değerleri
distal uyarımla elde edilen amplituumld değerlerinden daha kuumlccediluumlktuumlr Bu noktada faz
iptali kavramı goumlz oumlnuumlnde bulundurulmalıdır Buna goumlre farklı motor uumlnitelerin
negatif ve pozitif fazları uumlst uumlste gelirlerse temporal dispersiyon nedeni ile
birbirlerinin goumlruumlnuumlmlerini ortadan kaldırırlar Bu durumda normal bir sinirde
proksimal uyarım ile yanlışlıkla iletim bloğu tanısına varılabilir Pozitif ve negatif
komponentler arasında iptal olayı maksimum 50 dolayında olmaktadır Buna goumlre
iletim bloğundan soumlz edebilmek iccedilin en az 50 motor yanıt amplituumld duumlşmesi olması
gerekir İletim bloğu sinir iletim hızları normal iken bile mevcut olabilirse de bu
durum ccediloğu kez anormal temporal dispersiyon ve yavaşlamış iletim hızı ile
birliktedir Ancak eğer segmental iletim bloğu ccedilok ileri duumlzeyde ise proksimal
uyarım ile motor yanıt elde edilemeyecektir (46)
Bu noktada yaptığımız ccedilalışmada da goumlsterdiğimiz aynı sinir tarafından
innerve edilen proksimal ve distal kaslardan kayıtlama ile sinir iletim
parametrelerindeki farklılıkların aksonal ve demiyelinizan noumlropatilerin ayrımında
da fayda sağlayabileceği oumlne suumlruumllmuumlştuumlr (47) Aksonal noumlropatilerde segmental
demyelinizasyon olmaksızın akson boyunca distalden proksimale yayılan uzunluğa
bağlı geriye doğru yıkım goumlruumllmektedir Jeneralize veya multifokal segmental
demiyelinizasyonun yayılımı ise daha ccedilok proksimal sinir segmenti ile ilişkilidir
Aksonal noumlropatilerde sinir iletim ccedilalışmalarındaki ana değişiklik kas ve duyusal
aksiyon potansiyelleri amplituumldlerindeki duumlşmedir Aksine ileti hızları ve distal
latanslar normaldir Amplituumldlerdeki duumlşmenin 50 den fazla olması ile birlikte ccedilok
sayıda hızlı ileten aksonun seccedilici kaybı ile ileti hızı normalin altına duumlşebilir
Demiyelinizan noumlropatilerde distal uyarımla BKAP amplituumlduuml anormal temporal
dispersiyon ve faz iptali nedeni ile hafif veya orta derecede duumlşuumlktuumlr ve
demiyelinizasyon yuumlzuumlnden distal latans gecikmiştir Daha proksimal uyarımla
BKAP amplituumlduuml temporal dispersiyon ve bazı liflerde ileti bloğu yuumlzuumlnden daha
duumlşuumlk bulunur Proksimal ileti hızı sinir aksiyon potansiyellerinin demiyelinize
52
segmentlerden geccedilme olasılığı artmış olduğundan belirgin derecede azalmıştır
(4748) Raynor ve ark (47) yaptıkları ccedilalışmada bizim ccedilalışmamızdakine benzer bir
ccedilalışma deseni ile polinoumlropatisi olan hastalarda aynı sinir tarafından innerve edilen
proksimal ve distal yerleşimli kaslarda sinir iletim parametrelerini
karşılaştırmışlardır Aksonal noumlropatisi olan kişilerde sinir iletim hızında distal
yerleşimli kaslarda proksimal yerleşimli kaslara goumlre daha fazla duumlşme
saptamışlardır Bu yukarıda da belirtildiği gibi distal simetrik polinoumlropatilerin uzun
aksonları tutma eğilimini goumlstermektedir Demiyelinizan noumlropatisi olan kişilerde ise
sinir iletim hızı duumlşuumlşuumlnde proksimal ve distal yerleşimli kaslar arasında anlamlı
farklılık saptanmamıştır Aynı ccedilalışmada BKAP amplituumld değerlerinde her iki
noumlropatide de benzer anormallikler saptanmıştır BKAP amplituumldlerinde hem distal
hem de proksimal yerleşimli kaslarda duumlşme saptanmasına karşın distal yerleşimli
kaslardaki duumlşuumlşuumln daha ağır bastığı belirtilmiştir Bu bağlamda yaptığımız bu
ccedilalışma ile artık bir genelleme olarak da belirtebileceğimiz aynı sinir segmentinde
yer alan proksimal ve distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim ccedilalışması
parametrelerindeki fizyolojik değişiklikler noumlropatik durumlarda karşılaşılabilecek
durumlara yol goumlstermesi accedilısından da oumlnemlidir
D- Ccedilalışmamızda kadın ve erkek cinsiyetler arasında proksimal ve distal
yerleşimli kaslar arasında sinir iletim hızları ve BKAP amplituumld değerlerinde
anlamlı farklılık saptanmamıştır Bu konu ile ilgili farklı ccedilalışmalarda farklı sonuccedillar
elde edilmiştir Alemdar M (49) yaptığı ccedilalışmada median ve ulnar sinirlerde
duyusal yanıtları karşılaştırmış ve kadınlarda ortalama duyusal sinir aksiyon
potansiyeli amplituumlduumlnuuml erkeklerdekine goumlre anlamlı olarak daha yuumlksek ve distal
latansı daha kısa olarak saptamıştır Bolton ve Carter (50) benzer şekilde median ve
ulnar sinirlerde duyusal aksiyon potansiyeli amplituumld değerlerini kadınlarda daha
yuumlksek bulmuşlardır Hennessey ve ark (51) yaptıkları ccedilalışmada cinsiyetler arasında
sinir iletim hızları distal latanslar ve amplituumld değerlerini karşılaştırmışlardır
Yalnızca duyusal sinir aksiyon potansiyeli amplituumld değerlerinin kadınlarda daha
yuumlksek olduğunu bildirmişlerdir
53
Sinir iletim ccedilalışmaları uumlzerine cinsiyet etkisinin accedilıklamasının erkeklerin daha
manuumlel işlerde ccedilalışması ve ulnar sinirin yaralanmaya hassas olması youmlnuumlnde goumlruumlş
bildiren birkaccedil toplumsal ccedilalışma olsa da bu durumu genellemek zor goumlzuumlkmektedir
Bu konuda bir diğer accedilıklama da ekstremite uzunluğu olabilir Hennessey ve ark
(51) yaptıkları ccedilalışmada kol uzunluğunun sinir iletim ccedilalışmaları uumlzerine etkisinin
olmadığını bu durumun uzunluk ya da uumlst ekstremitedeki anatomik yapıların
boyutları ile accedilıklanamayacağını belirtmişlerdir Stetson ve ark (52) yaptıkları
ccedilalışmada median ve ulnar sinir motor median ulnar ve sural sinir duyusal sinir
iletim ccedilalışmaları yapmışlardır Her uumlccedil sinirde de kişinin boyu ile duyusal sinir
aksiyon potansiyeli amplituumlduuml arasında anlamlı negatif bir ilişki median ve ulnar
distal latans ve sural latans değerleri arasında anlamlı pozitif bir ilişki olduğunu
saptamışlardır Stetson ve ark (52) aynı ccedilalışmada cinsiyet ile boy arasında yuumlksek
korelasyon bulunduğunu bununla birlikte diğer antropometrik faktoumlrler dışlandığı
taktirde cinsiyetin median ve ulnar sinirlerde sinir iletim parametrelerine etkisi
olmadığını belirtmişlerdir Benzer şekilde Soudmand ve ark (53) yaptıkları
ccedilalışmada sural ve peroneal sinir iletim hızı ile boy uzunluğu arasında negatif bir
korelasyonun varlığı goumlsterilmiştir Rivner ve ark (54) yaptıkları ccedilalışmada ulnar
motor sinir iletim hızı uumlzerine yaş ve boy etkisini goumlstermişler ancak bu durumu
cinsiyet ile ilişkili bulmamışlardır Kommalage ve Gunawardena (55) yaptıkları
ccedilalışmada her iki cinsiyette de yaş ile birlikte ulnar sinir motor iletim hızında duumlşuumlş
olduğunu ve ek olarak erkeklerde sinir iletim hızı değerlerinin anlamlı olarak
kadınlardan daha duumlşuumlk olduğunu belirtmişlerdir Robinson ve ark (16) yaptıkları
ccedilalışmada median ulnar sural peroneal ve tibial sinirleri incelemişler ve median
motor sinir iletim hızı dışında kadınlarda daha yuumlksek sinir iletim hızı değerleri elde
etmişlerdir Duyusal aksiyon potansiyeli amplituumldlerinin kadınlarda kas aksiyon
potansiyeli amplituumldlerinin erkeklerde anlamlı olarak daha buumlyuumlk olduğunu
goumlstermişlerdir Boy yaş ve ısı faktoumlrleri duumlzeltiğinde sinir iletim hızları arasındaki
farkın kalktığını ancak amplituumldler arasındaki farkın devam ettiğini belirtmişlerdir
Yaptığımız ccedilalışmada aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli
kaslar ile distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim parametreleri
değerlendirildiğinde kadın ve erkek cinsiyet arasında BKAP amplituumld ve sinir iletim
54
hızı değerlerinde anlamlı farlılık saptanmadı Literatuumlrdeki bazı ccedilalışmalarda elde
edilen kadınlardaki duyusal sinir aksiyon potansiyeli amplituumldlerinin daha yuumlksek
olması parmak deri ve deri altı dokusunun erkeklerden daha ince olması ve aksiyon
potansiyelinin daha yakından kaydedilmesi ile accedilıklanabilir Ancak daha oumlnce
yapılan ccedilalışmalar değerlendirildiğinde goumlruumllduumlğuuml uumlzere sinir iletim ccedilalışmaları
parametrelerinde cinsiyetler arasındaki farklılıklarda kararlı bir sonuccedil
bulunmamaktadır Bu durum cinsiyetler arasında henuumlz oumllccediluumllemeyen ve
değerlendirmeye alınmamış başka faktoumlrlerin de soumlz konusu olabileceğini ve bu
konuda daha fazla ccedilalışmaya ihtiyaccedil olduğunu duumlşuumlnduumlrmektedir
Bununla birlikte bilgilerimize goumlre ilk kez bizim ccedilalışmamızda yaptığımız
değerlendirme ile kadın cinsiyette erkeklere goumlre aynı sinir tarafından innerve edilen
proksimal yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre BKAP suumlreleri anlamlı
olarak daha uzun saptandı Bizim ccedilalışmamızda her ne kadar ccedilevre ısısı ve yaş
ortalamaları benzer olarak alınmış olsa da deneklerin boyları ve kiloları goumlz ardı
edildiği iccedilin bu konuda yorum yapmak guumlccedil goumlzuumlkmektedir Tuumlm bu veriler ve
ccedilalışmalar ışığında sinir iletim ccedilalışmalarında her laboratuarın hitap ettiği toplumun
yaş cinsiyet boy ve kilo ortalamalarına goumlre uyarlanmış değerler belirlemesinin
oumlnemli olduğu soumlylenebilir
55
SONUCcedilLAR
Ulnar sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli fleksor karpi ulnaris
kasına ulaşan sinir liflerinin distal yerleşimli abduktor digiti minimi kasına ulaşan
sinir liflerine goumlre median sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli
pronator teres ve fleksor karpi radialis kaslarına ulaşan sinir liflerinin distal
yerleşimli abduktor pollisis brevis kasına ulaşan sinir liflerine goumlre daha duumlşuumlk
BKAP amplituumlduuml daha yuumlksek BKAP suumlresi ve daha yuumlksek sinir iletim hızı
değerlerine sahip oldukları ortaya koyulmuştur
Aynı sinir iccedilerisinde hızlı ve yavaş ileten lifler birlikte seyretmektedirler Elde
edilen veriler aynı sinir iccedilerisinde farklı ccedilaplarda bulunan sinir lifleri nedeni ile
sinir uyarımı sırasında desenkronize iletime bağlı oluşan temporal dispersiyona ve
faz iptaline bağlıdır
Kadın ve erkek cinsiyette incelenen sinir iletim parametreleri arasında
proksimal yerleşimli kaslarda BKAP yanıt suumlrelerinin kadın cinsiyet lehine daha
uzun olduğu ancak sinir iletim hızları ve BKAP amplituumld değerleri arasında anlamlı
farklılık olmadığı goumlsterilmiştir
Daha oumlnce farklı sinir grupları uumlzerinde farklı araştırmacılar tarafından yapılan
ccedilalışmalarla birlikte değerlendirildiğinde yaptığımız ccedilalışmanın elde edilen verilerin
evrensel bir değer taşıması ve sinir iletim fizyolojisi accedilısından genellenebilir bilgilere
ulaşmayı sağladığını soumlyleyebiliriz
56
KAYNAKLAR
1- Cullheim S Relations between cell body size axon diameter and axon conduction
velocity of cat sciatic alfa motoneurons stained with horseradish peroxidase
Neurosci Lett 1978 817ndash20
2- Henneman E Olson CB Relations between structure and function in the design of
skeletal muscles J Neurophysiol 1965 28581ndash598
3- Oğuzhanoğlu A Guumller S Cam M Değirmenci E Conduction in ulnar nerve
bundles that innervate the proximal and distal muscles a clinical trial BMC Neurol
2010 vol 131081
4- Buchtal F Schmalbruch H Motor unit of mammalian muscle Physiol Rev 1980
6090ndash142
5- Erdogan Ccedil Cenikli U Değirmenci E Oğuzhanoğlu A Effect of hyperglycemia on
conduction parameters of tibial nerversquos fibers to different muscles A rat model J
Neurosci Rural Pract 201349ndash12
6- Arıncı K Elhan A Periferik sinir sistemi Anatomi 2 Cilt 3 Baskı Ankara
Guumlneş Kitabevi 2001129ndash171
7- Ertekin C Pleksopatiler Sentral ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım
Matbaacılık Hizmetleri 2006350ndash358
8- Ertekin C Pleksus brakiyalisten ccedilıkan sinirler Sentral ve periferik EMG 1Baskı
İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006403ndash442
9- Yıldırım M Spinal Sinirler Temel Noumlroanatomi 1Baskı İstanbul Nobel Tıp
Kitabevleri 2000180ndash187
57
10- Guyton AC Hall JE Membran potansiyelleri ve aksiyon potansiyelleri Tıbbi
fizyoloji Ccedilavuşoğlu H CcedilevEd 10Edisyon 1Baskı İstanbul Nobel Tıp
Kitabevleri 200152ndash65
11- Oumlzaras N Sinir ve kasın elektriksel oumlzellikleri Akyuumlz G ed 1Baskı
Elektrodiagnoz Ankara Guumlneş Kitabevi 20039ndash13
12- Netter FH The Netter collection of medical illustrations Cilt 1 Sinir Sistemi
Emre M CcedilevEd 1Baskı İstanbul Guumlneş Kitabevi 2007
13- Wuerker RB McPhedran AM Henneman E Properties of motor units in a
heterogeneous pale muscle (mgastrocnemius) of the cat J Neurophysiol 1965
Jan2885ndash99
14- Ertekin C Periferik sinir fizyolojisi ve noumlropatiler Sentral ve periferik EMG
1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006132ndash140
15- Hakamada S Kumagai T Watanabe K Koike Y Hara K Miyazaki S The
conduction velocity of slower and the fastest fibres in infancy and childhood J
Neurol Neurosurg Psychiatry 198245(9)851ndash853
16- Robinson LR Rubner DE Wahl PW Fujimoto WY Stolov WC
Influences of height and gender on normal nerve conduction studies Arch Phys Med
Rehabil 1993 Nov74(11)1134ndash1138
17- Kimura J Principles and variations of nerve conduction studies In
Electrodiagnosis in diseases of nerve and muscle Principles and practice Edition 3
New York Oxford University Press 200191ndash113
18- Rutkove SB Effects of temperature in neuromuscular electrophysiology Muscle
amp Nerve 200124867ndash882
58
19- Ertekin C Klinik uygulamada duyusal ve motor sinir iletim ccedilalışmaları Sentral
ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006109ndash
118
20- Preston DE Shapiro BE Basic nerve conduction studies In Electromyography
and Neuromusculer Disorders Clinical - Electrophysiologic Correlations USA
Butterworth-Heinemann 199825ndash27
21- Daube JR Compound muscle action potentials In Clinical Neurophysiology
Contemporary Neurology Series FA Davis Company Philadelphia Mayo
Foundation 1996199ndash207
22- Oh SJ Nerve conduction techniques In Clinical Electromyography Nerve
Conduction Studies Second edition Baltimore USA Williams amp Wilkins 199341ndash
44
23- Felsenthal G Brockman PS Mondell DL Hilton EB Proximal forearm ulnar
nerve conduction techniques Arch Phys Med Rehabil 198667(7)440ndash444
24- Delagi EF Perotto A Anatomic guide for the electromyographer Second
Edition Springfield IL USA Charles C Thomas 198046464860
25- Azma K Bahmanteimoury K Tavana B Moghaddam FR Two measurement
methods of motor ulnar nerve conduction velocity at the elbow A comparative
study Neurol India 200755(2)145ndash147
26- Jablecki CK Andary MT So YT Wilkins DE Williams FH Literature review
of the usefulness of nerve conduction studies and electromyography for the
evaluation of patients with carpal tunnel syndrome AAEM Quality Assurance
Committee Muscle Nerve 199316(12)1392ndash1414
59
27- Trojaborg W Motor nerve conduction velocities in normal subjects with
particular reference to the conduction in proximal and distal segments of median and
ulnar nerve Electroencephalogr Clin Neurophysiol 196417314ndash321
28- Spiegel MH Johnson EW Conduction velocity in the proximal and distal
segments of the motor fibers of the ulnar nerve of human beings Arch Phys Med
Rehabil 19624357ndash61
29- Todnem K Knudsen G Riise T Nyland H Aarli JA The non-linear relationship
between nerve conduction velocity and skin temperature J Neurol Neurosurg
Psychiatry 198952(4)497ndash501
30- Oğuzhanoğlu A Erdoğan Ccedil Tabak E Cenikli U Comparison of conduction
velocities of nerve fibers to smaller and larger muscles in rats Int J Neurosci
201012076ndash79
31- Gassel MM Trojaborg W Clinical and electrophysiological study of the pattern
of conduction times in the distribution of the sciatic nerve J Neurol Neurosurg
Psychiatry 196427351ndash357
32- Fernand VS Young JZ The sizes of the nerve fibers of muscle nerves Proc R
Soc Lond B Biol Sci 195113938ndash58
33- McHanwell S Biscoe TJ The sizes of motoneurons supplying hindlimb muscles
in the mouse Proc R Soc Lond B Biol Sci 1981213201ndash216
34- Johnsen B Fuglsang-Frederiksen A de Carvalho M Labarre-Vila A Nix W et
al Amplitude area and duration of the compound muscle action potential change in
different ways over the length of the ulnar nerve Clin Neurophysiol 20061172085ndash
2092
60
35- Kimura J Sakimura Y Machida M Fuchigami Y Ishida T et al Effect of
desynchronized inputs on compound sensory and muscle action potentials Muscle
Nerve 198811694ndash702
36- Kimura J Machida M Ishida T Yamada T Rodnitzky RL Kudo Y Suzuki S
Relation between size of compound sensory or muscle action potentials and length of
nerve segment Neurology 198636647ndash652
37- Olney RK Miller RG Conduction block in compression neuropathy recognition
and quantification Muscle Nerve 19847(8)662ndash667
38- Mattler WJS Muumlller T Georgiadis D Kornhuber ME Zierz S Length
dependence of variables associated with temporal dispersion in human motor nerves
Muscle Nerve 200124527ndash533
39- Kimura J Principles and pitfalls of nerve conduction studies Ann Neurol
198416415ndash429
40- Olney RK Budingen HJ Miller RG The effect of temporal dispersion on
compound action potential area in human peripheral nerve Muscle Nerve
198710728ndash733
41- Dorfman LJ The distribution of conduction velocities (DCV) in peripheral
nerves a review Muscle Nerve 198472ndash11
42- Lee RG Ashby P White DG Aguayo AJ Analysis of motor conduction velocity
in the human median nerve by computer simulation of compound muscle action
potentials Electroencephalogr Clin Neurophysiol 197539(3)225ndash237
61
43- Olney RK Miller RG Conduction block in compression neuropathy recognition
and quantification Muscle Nerve 19847662ndash667
44- Gilliatt RW Sears TA Sensory nerve action potentials in patients with
peripheral nerve lesions J Neurol Neurosurg Psychiatry 195821109ndash118
45- Ertekin C Patolojik sinirlerde iletim oumlzellikleri Sentral ve periferik EMG
1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006140ndash152
46- Ertekin C Polinoumlropati Sentral ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım
Matbaacılık Hizmetleri 2006196ndash204
47- Raynor EM Ross MH Shefner JM Preston DC Differentiation between axonal
and demyelinating neuropathies Identical segments recorded from proximal and
distal muscles Muscle Nerve 199518402ndash408
48- Preston DE Shapiro BE Polyneuropathy In Electromyography and
Neuromusculer Disorders Clinical - Electrophysiologic Correlations USA
Butterworth-Heinemann 1998357ndash370
49- Alemdar M Effects of gender and age on median and ulnar nerve sensory
responses over ring finger J Electromyogr Kinesiol 201424(1)52ndash57
62
50- Bolton CF Carter KM Human sensory nerve compound action potential
amplitude variation with sex and circumference J Neurol Neurosurg Psychiatry
198043(10)925ndash928
51- Hennessey WJ Falco FJ Goldberg G Braddom RL Gender and arm length
influence on nerve conduction parameters in the upper limb Arch Phys Med Rehab
199475(3)265ndash269
52- Stetson DS Albers JW Silverstein BA Wolfe RA Effects of age sex
and anthropometric factors on nerve conduction measures Muscle Nerve
199215(10)1095ndash1104
53- Soudmand R Ward LC Swift TR Effect of height on nerve conduction velocity
Neurology 198232407ndash410
54- Rivner MH Swift TR Malik K Influence of age and height on nerve
conduction Muscle Nerve 2001241134ndash1141
55- Kommalage M Gunawardena S Influence of age gender and sidedness on ulnar
nerve conduction J Clin Neurophysiol 20133098ndash101
14
Latans
Sinirin en distal uyarım noktasından M yanıtının başlangıcına kadar olan
zamandır Stimulus artefaktının başlangıcından M yanıtının izoelektrik ccedilizgiyi ilk
değiştirdiği noktaya kadar oumllccediluumlluumlr ve milisaniye olarak ifade edilir (19) Distal latans
distal uyarı yerinden noumlromuskuler bileşkeye kadar olan sinir iletim suumlresi
noumlromuskuler bileşkeden geccediliş suumlresi ve kas boyunca depolarizasyon zamanı
şeklinde uumlccedil farklı suumlreci iccedilerir (1720) Proksimal latans ise bu uumlccedil suumlrece ek olarak
proksimal uyarı noktası ile distal uyarı noktası arasındaki sinir segmentini katetme
zamanını da iccedilerir ve bekleneceği uumlzere daha uzundur (20)
İletim Zamanı
Proksimal ve distal uyarım ile elde edilen latansların farkına iletim zamanı
denir Daha ccedilok M yanıtlarının ilk başlangıccedil noktalarından oumllccediluumlluumlr (19)
İletim Hızı
Proksimal ve distal uyarım noktaları arasındaki mesafenin iletim zamanına
boumlluumlnmesi ile ortaya ccedilıkar MetreSaniye (msn) olarak ifade edilir En hızlı ileten
alfa motor noumlronlardaki iletim hızını verir (19) Distal latans sadece sinir iletimine
değil aynı zamanda noumlromuskuler bileşke oumlzelliklerine de bağlı olduğundan iletim
hızı iki farklı nokta arasında oumllccediluumllmelidir (20)
Amplituumld
M yanıtının amplituumlduuml iki farklı şekilde oumllccediluumllebilir Bunlardan biri en yuumlksek
ve en alccedilakta bulunan negatif ve pozitif tepeler arası amplituumlduumln oumllccediluumlmuumlduumlr (peak to
peak) Diğer oumllccediluumlm youmlntemi ise izoelektrik ccedilizgiden en yuumlksek negatif noktaya olan
oumllccediluumlmduumlr (Onset to negative peak) Bu değerler milivolt (mV) olarak ifade edilir
(19) BKAP amplituumlduuml uyarılan ve potansiyeli oluşturan kas lifi sayısını yansıtır
Yine BKAP suumlresi potansiyel oluşumuna katılımın senkron ateşlenme fonksiyonunu
15
goumlsterir Bu durumda amplituumld azalması genellikle akson ya da uyarılabilecek kas lifi
kaybının bir goumlstergesidir (2021)
Suumlre
M yanıtının suumlresi birkaccedil youmlntemle oumllccediluumllebilir M yanıtının başlangıcı ile ilk
negatif pozitif geccedilişin izoelektrik ccedilizgiyi kestiği noktaya kadar olan mesafe
oumllccediluumllebileceği gibi pratikte daha sık olarak başlangıccediltan M yanıtının bitişi yani son
kez izoelektrik ccedilizgiye doumlnmesine kadar olan mesafe kullanılır (22) Suumlre milisaniye
olarak ifade edilir Suumlre esas olarak eş zamanlılığın bir oumllccediluumlsuumlduumlr Sinir ve kas
liflerinin eş zamanlı ateşlenmelerini temsil eder Bu yuumlzden sinir ve kas liflerinde
kısmi etkilenme olan lezyonlarda suumlre uzar (20)
Alan
İzoelektrik hattan ilk negatif sapma ya da hem negatif hem de pozitif sapmalar
ile izoelektrik ccedilizgi arasındaki toplam alan oumllccediluumlluumlr BKAP alanı direkt olarak
potansiyel oluşumuna katılan motor unit veya kas lifi sayısı ile ilişkilidir Ateşlenen
kas liflerini temsil eden bir başka oumllccediluumlmduumlr (1921)
Şekil 2 Motor sinir iletim parametreleri
16
GERECcedil VE YOumlNTEM
Ccedilalışma iccedilin Pamukkale Uumlniversitesi Girişimsel Olmayan Klinik Araştırmalar
Etik Kurulu nun 30042013-06 sayılı toplantı ve 6011678783 sayılı yazısı ile onay
alınmıştır
DENEK SECcedilİMİ
Ccedilalışmamıza Pamukkale Uumlniversitesi Hastanesi Noumlroloji Kliniği EMG
laboratuarında değerlendirilen rutin elektrofizyolojik protokoller ile herhangi bir
noumlropati saptanmayan bilinen bir sistemik hastalığı olmayan 18-70 yaş arası 30
sağlıklı goumlnuumllluuml erkek ve 30 sağlıklı goumlnuumllluuml kadın katılımcı dahil edildi Tuumlm
katılımcılardan goumlnuumllluuml olur formu alındı
YOumlNTEM
Tuumlm katılımcılarda sağ uumlst ekstremitede median sinir ve ulnar sinirde sinir
iletim ccedilalışması yapıldı Katılımcı sırt uumlstuuml yatar konumda iken sağ kol goumlvdeye
yaklaşık 90 derece ve oumlnkol kola yine 90 derece accedilık konumda olacak şekilde
inceleme yapıldı Dirsek uumlstuuml ve aksiller boumllgelerden ayrı ayrı uyarı verilerek ulnar
sinir ile innerve olan proksimal yerleşimli fleksor karpi ulnaris kası ve distal
yerleşimli abduktor digiti minimi kasından median sinir tarafından uyarılan
proksimal yerleşimli pronator teres kası ve fleksor karpi radialis kası ile distal
yerleşimli abductor pollisis brevis kasından kayıt alındı Median sinir ulnar sinir ve
bu sinirler tarafından innerve edilen ccedilalışmada kullanılan kaslar Şekil 3rsquo de
goumlsterilmiştir Ccedilalışma Medelec Synergy Nicolet EDX EMG cihazı ile yapıldı Oda
sıcaklığı 25-28 degC arasında tutuldu Gerekli olması halinde ekstremitenin ısıtılması
sağlandı
Ccedilalışma sırasında uyarı suumlresi 100 microsn ekran suumlpuumlruumlcuuml zamanı 40 msn
duyarlılık 5 mV olarak kullanıldı 3 Hz alccedilak frekans ve 10 kHz yuumlksek frekans
filtreleri ccedilalıştırıldı
17
Şekil 3 Median sinir ulnar sinir ve ccedilalışmada kullanılan kaslar
Uyarım
Sinir uyarımları 2 cm sabit aralıklı yuumlzeyel bipolar elektrod ile supramaksimal
uyarım ile yapıldı Uyarı yoğunluğu BKAP amplituumlduumlnuumln daha fazla artmadığı
noktaya kadar yavaşccedila arttırıldı Maksimal uyarım değerinden yapılan 25 oranında
artışın ardından bu nokta uyarı seviyesi olarak belirlendi (3)
18
Ulnar Sinir Uyarımı
Kol segmentinde humerusun iccedil epikondilindeki sulkus nervi ulnarisin 2 cm
proksimali distal uyarı noktası olarak aksiller boumllgede brakiyal arter laterali ve
biseps braki kasının medial kıyısı proksimal uyarı noktası olarak seccedilildi (8) (Şekil 4)
Median Sinir Uyarımı
Dirsek oumln yuumlzuumlnde brakial arter pulsasyonunun ve biseps braki kasının
tendonunun mediali distal uyarım noktası olarak aksiller boumllgede brakiyal arter
laterali ve biseps braki kasının medial kıyısı proksimal uyarı noktası olarak seccedilildi
(8) (Şekil 5)
Kayıtlama
Kastan kayıtlama sırasında 50 mm uzunluğunda 20x8 mm-lik kayıt yuumlzey
alanına sahip anod-katod arası mesafesi 3 cm olan yuumlzeyel bar elektrod kullanıldı
Aktif elektrod kasın orta noktasında veya en şişkin yerinde referans elektrod ise aktif
elektrodun distalinde olacak şekilde yerleştirildi
Fleksor Karpi Ulnaris Kası Aktif elektrod oumlnkolun proksimal ve orta 13-luumlk
kısımlarının kesişim noktasında ulnanın 2 parmak lateralinde referans elektrod aktif
elektrodun distalinde olacak şekilde kayıt alındı (2324)
Abduktor Digiti Minimi Kası Aktif elektrod distal bilek ccedilizgisi ile 5
metakarpofalangial eklem arasında orta noktada referans elektrod aktif elektrod
distalinde metakarpofalangial eklemde olacak şekilde kayıt alındı (2425)
Pronator Teres Kası Aktif elektrod humerus medial epikondili ile biseps
braki kası tendonu arasında orta noktadan 2 parmak distalde referans elektrod aktif
elektrodun distalinde olacak şekilde kayıt alındı (24)
19
Fleksor Karpi Radialis Kası Aktif elektrod humerus medial epikondili ile
biseps braki kası tendonu arasında orta noktadan 4 parmak distalde referans
elektrod aktif elektrodun distalinde olacak şekilde kayıt alındı (24)
Abductor Pollisis Brevis Kası Aktif elektrod palmar yuumlzde 1
metakarpofalangial eklem ile karpometakarpal eklem arasında orta noktada referans
elektrod aktif elektrodun distalinde metakarpofalangial eklemde olacak şekilde kayıt
alındı (2426)
DENEY ŞEMASI
Denek sırt uumlstuuml yatar konumda iken sağ kol goumlvdeye yaklaşık 90 derece ve
oumlnkol kola yine 90 derece accedilık konuma getirildi Fleksor karpi ulnaris ve abduktor
digiti minimi kaslarından kayıt yapılarak ulnar sinir her kas iccedilin ayrı ayrı proksimal
ve distal uyarım noktalarından uyarıldı (Şekil 4) Pronator teres fleksor karpi radialis
ve abduktor pollisis brevis kaslarından kayıt yapılarak median sinir her kas iccedilin ayrı
ayrı proksimal ve distal uyarım noktalarından uyarıldı (Şekil 5) Her kayıt iccedilin sinir
iletim hızı BKAP amplituumlduuml ve yanıt suumlresi hesaplandı Amplituumld en yuumlksek ve en
alccedilakta bulunan negatif ve pozitif tepeler arası mesafe olarak (peak to peak) latans
uyarı artefaktından negatif sapma başlangıcına kadar olan mesafe olarak suumlre ilk
negatif sapma başlangıcından M yanıtının bitişi yani son kez izoelektrik ccedilizgiye
doumlnmesine kadar olan mesafe olarak oumllccediluumllduuml Sinir iletim hızı ise ulnar ve median
sinirlerin proximal ve distal uyarım noktaları arası mesafe yardımı ile EMG cihazı
tarafından hesaplandı
20
Şekil 4 Ulnar sinir uyarım ve kas kayıt noktaları
Şekil 5 Median sinir uyarım ve kas kayıt noktaları
21
VERİLERİN İSTATİSTİKSEL DEĞERLENDİRİLMESİ
Elde edilen verilerin istatistiksel değerlendirmesinde proksimal ve distal
uyarımla BKAP amplituumldleri ortalama BKAP amplituumldleri proksimal ve distal
uyarımla BKAP suumlreleri ortalama BKAP suumlreleri ve sinir iletim hızları değerlerinin
tuumlm grupta ve iki grubun kendi iccedilindeki karşılaştırmalarında ayrıca aynı kastan
kayıtla proksimal ve distal uyarım parametrelerinin karşılaştırılmasında ve median ve
ulnar sinir kayıtlarının birbirleri ile karşılaştırılmasında Eş gruplarda t-testi kadın
ve erkek cinsiyet gruplarının birbirleri ile karşılaştırılmalarında ise Bağımsız
gruplarda t-testi kullanılmıştır Grupların varyanslarının eşit dağılım goumlsterip
goumlstermediği Levene testi ile değerlendirilmiştir
22
BULGULAR
Ccedilalışmaya alınan 30 erkek ve 30 kadın olgunun yaş ortalamaları sırasıyla
3597plusmn 823 ve 3553plusmn 902 olarak saptanmış olup gruplar arası istatistiksel bir fark
saptanmadı (pgt005)
Ccedilalışmamızda tuumlm grupta BKAP amplituumldleri değerlendirilen her kas iccedilin
proksimal ve distal uyarımla elde edilen değerler ayrı ayrı ve ortalamaları alınarak
karşılaştırıldı Ulnar ve median sinir tarafından uyarılan proksimal ve distal
yerleşimli kasların proksimal ve distal uyarımla elde edilen amplituumldleri kendi
aralarında karşılaştırıldığında aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli
kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli kaslara goumlre daha
yuumlksek amplituumld değerleri elde edildi ve istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı
(Tablo 1 ve Şekil 6 )
Tablo 2 Proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU-P 216 (110) 60 mV Milivolt
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 289 (131) 60
ADM-P 514 (318) 60
ADM-D 648 (325) 60
PT-P 255 (107) 60
PT-D 325 (139) 60
FKR-P 332 (171) 60
FKR-D 385 (176) 60
APB-P 590 (272) 60
APB-D 787 (305) 60
23
Şekil 6 Proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri karşılaştırması
Proksimal ve distal uyarımla elde edilen amplituumldlerin ortalamaları
karşılaştırıldığında aynı şekilde aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli
kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal kaslara goumlre daha yuumlksek
amplituumld değerleri elde edildi ve istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (Tablo
2 ve Şekil 7 )
Tablo 2 Ortalama BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU 252 (116) 60 mV Milivolt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 581 (313) 60
PT 290 (120) 60
APB 688 (277) 60
FKR 359 (166) 60
24
Şekil 7 Ortalama BKAP amplituumldleri karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan tuumlm grupta BKAP suumlreleri değerlendirilen her kas iccedilin
proksimal ve distal uyarımla elde edilen değerler ayrı ayrı ve ortalamaları alınarak
karşılaştırıldı Proksimal ve distal yerleşimli kasların proksimal ve distal uyarımla
elde edilen yanıt suumlreleri kendi aralarında karşılaştırıldığında aynı sinir tarafından
innerve edilen proksimal yerleşimli kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen
distal yerleşimli kaslara goumlre daha uzun yanıt suumlresi değerleri elde edildi ve
istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (Tablo 3 ve Şekil 8 )
25
Tablo 3 Proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri
Ortalama (plusmnSD) (ms) n Accedilıklamalar
FKU-P 1627 (254) 60 ms Milisaniye
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 1503 (241) 60
ADM-P 1405 (195) 60
ADM-D 1306 (173) 60
PT-P 1705 (251) 60
PT-D 1571 (236) 60
FKR-P 1671 (242) 60
FKR-D 1538 (239) 60
APB-P 1390 (170) 60
APB-D 1290 (197) 60
Şekil 8 Proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri karşılaştırması
Proksimal ve distal uyarımla elde edilen yanıt suumlrelerinin ortalamaları
karşılaştırıldığında aynı şekilde aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli
kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli kaslara goumlre daha
uzun yanıt suumlresi değerleri elde edildi ve istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı
(Tablo 4 ve Şekil 9 )
26
Tablo 4 Ortalama BKAP suumlreleri
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 1565 (243) 60 ms Milisaniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 1355 (178) 60
PT 1638 (239) 60
APB 1340 (179) 60
FKR 1604 (234) 60
Şekil 9 Ortalama BKAP suumlreleri karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan tuumlm grupta ulnar ve median sinir tarafından uyarılan
proksimal ve distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim hızları karşılaştırıldı
Aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli kaslara goumlre aynı sinir
tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim hızı
değerleri istatistiksel olarak anlamlı şekilde daha yuumlksek olarak saptandı (Tablo 5 ve
Şekil 10 )
27
Tablo 5 Sinir iletim hızları
Ortalama (plusmnSD) (ms) n Accedilıklamalar
FKU 7827 (655) 60 m metre s saniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 6783 (676) 60
PT 7457 (566) 60
APB 6638 (685) 60
FKR 7423 (588) 60
Şekil 10 Sinir iletim hızları karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan her iki grup kendi iccedilinde de değerlendirildi BKAP
amplituumldleri değerlendirilen her kas iccedilin proksimal ve distal uyarımla elde edilen
değerler ayrı ayrı ve ortalamaları alınarak karşılaştırıldı Her iki cinsiyette de aynı
sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli kaslarda aynı sinir tarafından innerve
edilen proksimal yerleşimli kaslara goumlre daha yuumlksek amplituumld değerleri elde edildi
ve istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (Tablo 6 ve Şekil 11 Tablo 7 ve Şekil
12 Tablo 8 ve Şekil 13 Tablo 9 ve Şekil 14)
28
Tablo 6 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU-P 211 (108) 30 mV Milivolt
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 281 (128) 30
ADM-P 489 (347) 30
ADM-D 625 (339) 30
PT-P 231 (110) 30
PT-D 299 (147) 30
FKR-P 294 (144) 30
FKR-D 364 (159) 30
APB-P 571 (286) 30
APB-D 791 (317) 30
Şekil 11 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri karşılaştırması
29
Tablo 7 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU-P 222 (114) 30 mV Milivolt
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 296 (136) 30
ADM-P 540 (289) 30
ADM-D 671 (314) 30
PT-P 279 (100) 30
PT-D 350 (129) 30
FKR-P 371 (189) 30
FKR-D 406 (193) 30
APB-P 609 (261) 30
APB-D 783 (299) 30
Şekil 12 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri karşılaştırması
30
Tablo 8 Kadın cinsiyette BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU 246 (114) 30 mV Milivolt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 557 (332) 30
PT 265 (126) 30
APB 681 (287) 30
FKR 329 (146) 30
Şekil 13 Kadın cinsiyette BKAP amplituumldleri karşılaştırması
Tablo 9 Erkek cinsiyette BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU 259 (120) 30 mV Milivolt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 605 (295) 30
PT 315 (110) 30
APB 696 (271) 30
FKR 389 (181) 30
31
Şekil 14 Erkek cinsiyette BKAP amplituumldleri karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan iki grupta kendi iccedilinde BKAP suumlreleri değerlendirilen her
kas iccedilin proksimal ve distal uyarımla elde edilen değerler ayrı ayrı ve ortalamaları
alınarak karşılaştırıldı Her iki cinsiyette de aynı sinir tarafından innerve edilen
proksimal yerleşimli kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli
kaslara goumlre daha uzun yanıt suumlresi değerleri elde edildi ve istatistiksel olarak anlamlı
farklılık saptandı (Tablo 10 ve Şekil 15 Tablo 11 ve Şekil 16 Tablo 12 ve Şekil 17
Tablo 13 ve Şekil 18)
Tablo 10 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri
Ortalama (plusmnSD)
(ms)
n Accedilıklamalar
FKU-P 1715 (236) 30 ms Milisaniye
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 1595 (228) 30
ADM-P 1433 (217) 30
ADM-D 1326 (187) 30
PT-P 1781 (183) 30
PT-D 1622 (179) 30
FKR-P 1752 (214) 30
FKR-D 1599 (203) 30
APB-P 1422 (153) 30
APB-D 1305 (194) 30
32
Şekil 15 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri karşılaştırması
Tablo 11 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri
Ortalama (plusmnSD)
(ms)
n Accedilıklamalar
FKU-P 1538 (244) 30 ms Milisaniye
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 1411 (220) 30
ADM-P 1376 (169) 30
ADM-D 1285 (159) 30
PT-P 1628 (288) 30
PT-D 1519 (276) 30
FKR-P 1591 (246) 30
FKR-D 1476 (260) 30
APB-P 1359 (182) 30
APB-D 1538 (244) 30
33
Şekil 16 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri karşılaştırması
Tablo 12 Kadın cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 1655 (227) 30 ms Milisaniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 1380 (195) 30
PT 1702 (172) 30
APB 1364 (168) 30
FKR 1675 (200) 30
34
Şekil 17 Kadın cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri değerlendirmesi
Tablo 13 Erkek cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 1475 (228) 30 ms Milisaniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 1331 (159) 30
PT 1574 (279) 30
APB 1316 (189) 30
FKR 1533 (246) 30
Şekil 18 Erkek cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri karşılaştırması
35
Proksimal ve distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim hızları
karşılaştırıldığında da her iki grup iccedilin aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal
yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim hızı değerleri aynı sinir tarafından
innerve edilen distal yerleşimli kaslara goumlre istatistiksel olarak anlamlı şekilde daha
yuumlksek olarak saptandı (Tablo 14 ve Şekil 19 Tablo 15 ve Şekil 20)
Tablo 14 Kadın cinsiyette sinir iletim hızları
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 7873 (572) 30 m metre s saniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 6900 (667) 30
PT 7567 (649) 30
APB 6800 (744) 30
FKR 7510 (703) 30
Şekil 19 Kadın cinsiyette sinir iletim hızları karşılaştırması
36
Tablo 15 Erkek cinsiyette sinir iletim hızları
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 7780 (736) 30 m metre s saniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 6667 (677) 30
PT 7347 (452) 30
APB 6477 (590) 30
FKR 7337 (440) 30
Şekil 20 Erkek cinsiyette sinir iletim hızları karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan tuumlm grupta aynı kastan kayıtla proksimal ve distal uyarımla
elde edilen BKAP amplituumld ve yanıt suumlresi değerleri kendi aralarında karşılaştırıldı
İncelenen tuumlm kaslarda proksimal uyarımla elde edilen BKAP amplituumld değerleri
distal uyarımla elde edilen değerlere goumlre anlamlı olarak daha duumlşuumlk proksimal
uyarımla elde edilen BKAP yanıt suumlresi değerleri distal uyarımla elde edilen
değerlere goumlre anlamlı olarak daha yuumlksek saptandı (Tablo 16)
37
Tablo 16 Aynı kastan kayıtla proksimal ve distal uyarım karşılaştırması
Karşılaştırma
Amplituumld Suumlre Accedilıklamalar
t p t p P Proksimal uyarım
D Distal uyarım
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris
ADM Abduktor digiti minimi
PT Pronator teres
FKR Fleksoumlr karpi radialis
APB Abduktoumlr pollisis brevis
FKUP - FKUD -822 0000 1035 0000
ADMP - ADMD -701 0000 820 0000
PTP - PTD -852 0000 1076 0000
FKRP - FKRD -398 0000 881 0000
APBP - APBD -923 0000 902 0000
Ccedilalışmaya alınan tuumlm grupta median sinir ve ulnar sinir tarafından uyarılan
kaslardan elde edilen sinir iletim parametreleri kendi aralarında da karşılaştırıldı
Ulnar sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli fleksoumlr karpi ulnaris kasından
elde edilen kayıtlarda median sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli pronator
teres ve fleksoumlr karpi radialis kaslarından elde edilen değerlere goumlre sinir iletim hızı
anlamlı olarak daha yuumlksek BKAP amplituumld değeri anlamlı olarak daha duumlşuumlk
saptandı Bununla birlikte BKAP yanıt suumlresi ulnar sinir tarafından uyarılan
proksimal yerleşimli kasta median sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli
kaslara goumlre daha kısa olmakla birlikte istatistiksel olarak anlamlı farklılık
saptanmadı Ulnar sinir tarafından uyarılan distal yerleşimli adduktor digiti minimi
kasından elde edilen kayıtlarla median sinir tarafından uyarılan distal yerleşimli
abduktor pollisis brevis kasından elde edilen kayıtların karşılaştırılmasında sinir
iletim hızı BKAP amplituumlduuml ve BKAP suumlresi değerleri arasında anlamlı farklılık
saptanmadı (Tablo 17)
38
Tablo 17 Median sinir ve ulnar sinir iletim parametrelerinin karşılaştırması
Ortalama (plusmnSD) Karşılaştırma
t p
FKUHZ 7827 (655)
4138
0000 PTHZ 7457 (566)
FKUHZ 7827 (655)
4651
0000 FKRHZ 7423 (588)
ADMHZ 6783 (676)
1419
0161 APBHZ 6638 (685)
FKUA 252 (116)
-2277
0026 PTA 290 (120)
FKUA 252 (116)
-4306
0000 FKRA 359 (166)
ADMA 581 (313)
-1349
0122 APBA 688 (277)
FKUS 1565 (243)
-1340
0223 PTS 1638 (239)
FKUS 1565 (243)
-1237
0221 FKRS 1604 (234)
ADMS 1355 (178)
0641
0524 APBS 1340 (179)
Ccedilalışmaya alınan kadın ve erkek cinsiyet grupları ortalama BKAP amplituumld
değerleri ortalama BKAP suumlreleri ve sinir iletim hızları değerleri ile karşılaştırıldı
Aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli kaslarda aynı sinir
tarafından innerve edilen distal yerleşimli kaslara goumlre BKAP suumlreleri kadın
cinsiyette anlamlı olarak yuumlksek bulunmasına karşın diğer değerlerde istatistiksel
olarak anlamlı farklılık saptanmadı (Tablo 18)
39
Tablo 18 Cinsiyetler arası karşılaştırma
t Testi Accedilıklamalar
t p
A Amplituumld S Suumlre Hz
Hız
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi
kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksoumlr karpi radialis kası
APB Abduktoumlr pollisis brevis
kası
Yaş -019 0847
FKU-A -041 0678
FKU-S 306 0003
FKU-HZ 054 0586
ADM-A -059 0556
ADM-S 106 0291
ADM-HZ 134 0184
PT-A -162 0110
PT-S 213 0037
PT-HZ 152 0133
FKR-A -140 0167
FKR-S 244 0018
FKR-HZ 114 0257
APB-A -020 0840
APB-S 102 0311
APB-HZ 186 0067
40
Ccedilalışmamızda elde edilen bulgular aşağıdaki gibi oumlzetlenebilir
A- Ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda proksimal ve distal uyarımla
yapılan ccedilalışmalarda
1- Distal yerleşimli kasta (Abduktor digiti minimi) BKAP amplituumld değeri
proksimal yerleşimli kasa (Fleksor karpi ulnaris) goumlre daha yuumlksektir
2- Proksimal yerleşimli kasta (Fleksor karpi ulnaris) BKAP yanıt suumlresi distal
yerleşimli kasa (Abduktor digiti minimi) goumlre daha uzundur
3- Proksimal yerleşimli kasta (Fleksor karpi ulnaris) sinir iletim hızı distal
yerleşimli kasa (Abduktor digiti minimi) goumlre daha yuumlksektir
B- Median sinir tarafından innerve edilen kaslarda proksimal ve distal uyarımla
yapılan ccedilalışmalarda
1- Distal yerleşimli kasta (Abduktor pollisis brevis) BKAP amplituumld değeri
proksimal yerleşimli kaslara (Pronator teres Fleksor karpi radialis) goumlre daha
yuumlksektir
2- Proksimal yerleşimli kaslarda (Pronator teres Fleksor karpi radialis) BKAP
yanıt suumlresi distal yerleşimli kasa (Abduktor pollisis brevis) goumlre daha uzundur
3- Proksimal yerleşimli kaslarda (Pronator teres Fleksor karpi radialis) sinir
iletim hızı distal yerleşimli kasa (Abduktor pollisis brevis) goumlre daha yuumlksektir
C- Cinsiyete goumlre yapılan değerlendirmelerde
1- Kadınlarda ulnar ve median sinir tarafından innerve edilen proksimal
yerleşimli kaslarda (Fleksor karpi ulnaris Pronator teres Fleksor karpi radialis)
BKAP yanıt suumlreleri erkeklere goumlre anlamlı olarak daha uzundur
2- Kadın ve erkek cinsiyet arasında ulnar ve median sinir tarafından innerve
edilen ccedilalışmaya alınan kaslarda (Fleksor karpi ulnaris Abduktor digiti minimi
Pronator teres Fleksor karpi radialis Abduktor pollisis brevis) sinir iletim hızları ve
BKAP amplituumld değerleri arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır
41
TARTIŞMA
Tartışma akışı izlemeyi kolaylaştırmak amacıyla aşağıdaki şekilde
tasarlanmıştır
A- Ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde
edilen bulguların değerlendirilmesi
B- Median sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde
edilen bulguların ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan
ccedilalışmalarda elde edilen bulgularla karşılaştırılarak değerlendirilmesi
C- Ccedilalışmalarda elde edilen bulguların benzerlik ve farklılıklarının fizyolojik
ve patolojik suumlreccedillerde değerlendirilmesi
D- Cinsiyetler arası karşılaştırmada elde edilen bulguların değerlendirilmesi
A- Sinir iletim ccedilalışmaları sırasında kastan uygun kayıtlama yapmak oumlnem
taşımaktadır Oumlzellikle derin yerleşimli kaslar inceleme sırasında sorun
yaratabilmektedir Ccedilalışmamızda incelediğimiz kaslardan fleksoumlr karpi ulnaris kası
yuumlzeyel yerleşimi ile abduktor pollisis brevis ve adduktor digiti minimi kasları yine
yuumlzeyel yerleşimleri ve rutinde iyi bilinen sık kullanımları ile uygun kaslar olarak
değerlendirildi Fleksoumlr karpi radiyalis ve pronator teres kasları ise rutinde sık
kullanılmamalarına ve derin yerleşimli olmalarına rağmen ccedilalışmamızda incelenen
tuumlm kaslarda elektromiyografi rehberlerinde yer alan kas lokalizasyonlarına uygun
olarak kasın en şişkin ve tam orta noktasından supramaksimal uyarım ile kayıt
alınarak uygun kayıtlama yapılmaya ccedilalışıldı
Ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde edilen
bulguların değerlendirilmesinde proksimal yerleşimli kaslarda daha duumlşuumlk BKAP
amplituumld değeri daha uzun BKAP yanıt suumlresi ve daha yuumlksek iletim hızı değerleri
saptadık İnsanda ccedileşitli biyolojik ve fiziksel etmenlerin sinir iletim hızı ve sinir
aksiyon potansiyeli uumlzerinde etkileri olduğu bilinmektedir Bu durumda aynı
ekstremitede proksimal ve distal segmentler arasındaki olası ccedilevresel faktoumlr
farklılıklarının bu duruma neden olabileceği akla gelebilir
42
Sinir iletim parametreleri uumlzerine etkili etmenlerin başında beden ve ccedilevre ısısı
değişiklikleri gelmektedir Sinir iletim hızı BKAP amplituumlduuml ve suumlresi beden ve
ccedilevre ısısındaki değişikliklerden etkilenir (17) Rutkove ve ark (18) yaptıkları
ccedilalışmada ısı artışı ile BKAP amplituumld ve yanıt suumlresi değerlerinde azalmayı sinir
iletim hızında ise artışı goumlstermişlerdir Ccedilalışmamızda ccedilevre ısısı ve tuumlm deneklerin
beden ısısı değerleri optimal değerlerde tutulmuştur Her ne kadar beden ısısının sinir
iletim parametreleri uumlzerine etkisi bilinse de Trojaborg W (27) ve Spiegel ve
Johnson (28) yaptıkları ccedilalışmalarda kol ve oumlnkol segmentleri arasındaki ısı
farklılıkları sırası ile 06 degC ve 11 degC olarak saptanmış olup bu değerlerin sinir iletim
parametreleri uumlzerine etkisinin olmadığı duumlşuumlnuumllmuumlştuumlr Bir başka ccedilalışmada
Todnem ve ark (29) ısı değişikliği ile median sinir motor amplituumld değerleri arasında
doğrusal bir ilişki olmadığını goumlstermişlerdir Bu durumda ccedilalışmamızda aynı sinir
tarafından uyarılan proksimal yerleşimli ve distal yerleşimli kaslar arasında saptanan
sinir iletim parametrelerindeki farklılıkları olası ısı farklılığı dışında accedilıklayacak
başka faktoumlrler olmalıdır
Literatuumlrde aynı periferik sinir iccedilerisinde farklı kas gruplarına giden sinir
liflerinin oumlzelliklerini incelemek amacıyla yaptığımız bu ccedilalışmamıza benzer şekilde
dizayn edilmiş ccedilalışmalar bulunmaktadır Hayvan modelinde siyatik siniri inceleyen
Oğuzhanoğlu ve ark (30) ratların arka uzuvlarında yaptıkları ccedilalışmada proksimal
yerleşimli ve daha buumlyuumlk kuumltleli bir kas olan gastroknemius kasına giden tibial sinir
liflerinin distal yerleşimli ve daha kuumlccediluumlk kuumltleli ayak interosseus kaslarına giden
liflerden daha hızlı iletime sahip olduklarını goumlstermişlerdir Aynı şekilde insanlarda
yapılan bir ccedilalışmada Gassel ve Trojaborg (31) alt extremitede siyatik sinir
tarafından uyarılan proksimal yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre sinir
iletiminin daha hızlı olduğunu belirtmişlerdir Aynı ccedilalışmada bacak ve ayak
kaslarının kendi aralarında sinir iletim hızlarında anlamlı bir farklılık olmadığı
saptanmıştır
Ccedilalışmamızın ilgili boumlluumlmuuml ile aynı şekilde Oğuzhanoğlu ve ark (3) yaptıkları
ccedilalışmada ulnar sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli daha buumlyuumlk
43
kuumltleli kasların ulnar sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli ve daha kuumlccediluumlk
kuumltleli kaslara goumlre daha hızlı sinir iletimine sahip olduklarını saptamışlardır Bu
durumun proksimal yerleşimli kaslara ulaşan sinir liflerinin daha kalın olduğunu
işaret ettiğini belirtmişlerdir Medulla spinalisten ayrılan sinirlerin hedef kasa
ulaşana kadar olan seyirleri sırasında konik biccedilimde giderek inceldikleri Fernand ve
Young (32) tarafından yapılan ccedilalışmada goumlsterilmiştir Oğuzhanoğlu ve ark (3)
inceledikleri kaslar aynı kol segmentinde bulunduğundan elde edilen hız farkının
proksimodistal incelmeden ziyade aynı sinir iccedilerisinde seyreden farklı ccedilaptaki sinir
liflerine bağlı olduğunu ve ulnar sinirin proksimal yerleşimli kaslara ulaşan liflerinin
distal yerleşimli kaslara ulaşan liflerine goumlre aynı sinir iccedilerisinde seyreden daha kalın
lifler olduğunu oumlngoumlrmuumlşlerdir Ccedilalışmamızda bir periferik siniri aynı noktalardan
uyararak aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal ve distal yerleşimli farklı iki
kastan kayıt aldığımızda aynı sinir iccedilerisinde birlikte seyreden farklı ccedilaptaki liflerin
sinir iletim oumlzelliklerini incelemeyi amaccedilladık Uyguladığımız bu youmlntemin
geccedilerliliği Oğuzhanoğlu ve ark (330) tarafından hayvan modelleri ve insanda
yapılan ccedilalışmaların sonuccedilları ile kanıtlanmıştır Sonuccedil olarak ccedilalışmamızda ulnar
sinir iccedilerisinde farklı kas gruplarına giden farklı ccedilaptaki liflerin varlığı youmlnuumlnde elde
ettiğimiz bulgular yapılan oumlnceki ccedilalışmalarda elde edilen bulgular ile uyumludur
B- Median sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde
edilen bulgular ile ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda
elde edilen bulgulara benzer şekilde proksimal yerleşimli kaslarda daha duumlşuumlk
BKAP amplituumld değerleri daha uzun BKAP yanıt suumlresi ve daha yuumlksek iletim hızı
değerleri saptadık Yaptığımız ccedilalışma bilgilerimize goumlre median sinirde bu anlamda
yapılan ilk ccedilalışmadır Daha oumlnce alt ekstremitede siyatik sinirde ve aşağıda
bahsedilecek olan aksonal ve demiyelinizan noumlropatilerin ayrımında fibuumller sinirde
ve ayrıca uumlst ekstremitede ulnar sinirde goumlsterilen aynı sinir iccedilerisinde seyreden
farklı kas gruplarına giden farklı ccedilaptaki lifler ccedilalışmamızda median sinirde de
goumlsterilmiştir Bu durum elde edilen verilerin genellemeye yatkın bir değer taşıması
ve sinir iletim fizyolojisi accedilısından genellenebilir bir bilgiye ulaşmayı sağlamış
olması accedilısından oumlnemlidir
44
Ccedilalışmamızda median sinir ve ulnar sinir tarafından uyarılan kaslardan elde
edilen sinir iletim parametreleri kendi aralarında karşılaştırılmasında ulnar sinir
tarafından uyarılan proksimal yerleşimli fleksoumlr karpi ulnaris kasından elde edilen
kayıtlarda median sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli pronator teres ve
fleksoumlr karpi radialis kaslarından elde edilen değerlere goumlre sinir iletim hızı anlamlı
olarak daha yuumlksek BKAP amplituumld değeri anlamlı olarak daha duumlşuumlk saptandı Bu
durum fleksoumlr karpi ulnaris kasına ulaşan ulnar sinir liflerinin aynı segmentteki
median sinire goumlre daha kalın olabileceğini duumlşuumlnduumlrmuumlştuumlr Bu verilerle fleksoumlr
karpi ulnaris kasının kuumltle olarak pronator teres ve fleksoumlr karpi radialis kaslarına
goumlre daha buumlyuumlk olduğu sonucuna varılmıştır Aynı şekilde ulnar ve median sinir
tarafından uyarılan distal yerleşimli kaslar arasında sinir iletim hızı BKAP amplituumld
ve yanıt suumlresi değerleri arasında anlamlı fark saptanmamış olması bu kasların kuumltle
olarak benzer kaslar olduklarını ve bu kaslara ulaşan liflerin birbirine yakın ccedilaplarda
olabileceğini duumlşuumlnduumlrmuumlştuumlr
C- Aynı sinir iccedilerisinde seyreden farklı ccedilaptaki liflerin sinir iletim
parametrelerindeki oumlzellikler yukarıda belirtildi Bu boumlluumlmde bu durumun fizyolojik
accedilıklaması yapılmaya ccedilalışılacak ve bu fizyolojik durumun patolojik suumlreccedillerde yol
goumlsterici oumlzelliği tartışılacaktır
Omurilik oumln boynuzunda bulunan bir alfa motor noumlronun kendisi aksonal
uzantısı ve ccedilizgili kas iccedilinde dallara ayrılarak birden ccedilok kas lifini innerve etmesi
sonucu motor uumlnit kavramı oluşur Bir alfa motor noumlrondan ccedilıkan impuls periferik
aksonda ilerleyerek o kasın iccedilindeki belirli sayıdaki kas lifinin hemen hemen aynı
anda kasılmasını sağlar Motor uumlnitlerin hacimleri ile kasılma sıraları birbirleri ile
uyumludur Birinci motor noumlronun ateşlemesinden sonra oumlnce kuumlccediluumlk motor uumlnitler
sonra daha buumlyuumlk hacimli motor uumlnitler uyarılır Buna motor uumlnit aktivasyonunda
boyut ilkesi denir (2) Buchtal ve Schmalbruch (4) sinir iletim hızının motor noumlron
kas kuumltlesi ve motor uumlnite buumlyuumlkluumlğuuml ile ilgili olarak değiştiğini belirtmişlerdir Daha
buumlyuumlk kuumltleli proksimal yerleşimli kasların daha buumlyuumlk motor noumlronlara sahip
olduklarını duumlşuumlnmuumlşlerdir Bu durumda ani ve yuumlksek guumlccedil sağlayabilen proksimal
yerleşimli buumlyuumlk kuumltleli kasların uyarılma eşiklerinin daha yuumlksek olmasına rağmen
45
daha hızlı uyarılabilir oldukları soumlylenebilir Farelerin arka uzuvlarında yapılan bir
başka ccedilalışmada McHanwell ve Biscoe (33) motor noumlron goumlvdesinin proksimal
yerleşimli femoral kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre daha buumlyuumlk olduğunu
goumlstermişlerdir Motor noumlron goumlvdesinin histolojik incelemelerinde proksimal
yerleşimli kaslarda bimodal distal yerleşimli kaslarda ise unimodal dağılım
olduğunu belirtmişlerdir
Fernand ve Young (32) tavşanlarda yaptıkları ccedilalışmada uumlst ve alt
ekstremitede proksimal yerleşimli kasları uyaran sinir liflerinin distal yerleşimli
kasları uyaran liflerden daha kalın olduklarını belirtmişlerdir Histolojik incelemede
proksimal yerleşimli kaslarda sinir liflerinin bimodal dağılım goumlsterdiğini aksine
distal yerleşimli kaslarda unimodal dağılım olduğunu saptamışlardır Bimodal
dağılım goumlsteren sinir liflerinin ccedilaplarının 14-24 mikrometre ile geniş bir aralıkta
olduğunu unimodal dağılım goumlsteren sinir liflerinin ccedilaplarının ise 10 mikrometrenin
altında ve genelde aynı ccedilapta olduğunu goumlstermişlerdir Oğuzhanoğu ve ark (330)
yaptıkları ccedilalışmalarda insanlarda ulnar sinirin ve ratlarda siyatik sinirin proksimal
yerleşimli kaslara ulaşan liflerinin bimodal dağılım goumlsterdiğini distal yerleşimli
kaslara ulaşan liflerinin ise unimodal dağılım goumlsterdiğini ve bunun sinir iletim
parametrelerinde ortaya ccedilıkan farkların temelini oluşturduğunu oumlne suumlrmuumlşlerdir
Bizim ccedilalışmamızda benzer biccedilimde insanlarda ulnar sinirin ve ayrıca ilk kez
yapılan değerlendirme ile median sinirin proksimal yerleşimli kaslara ulaşan
liflerinin bimodal dağılım goumlsterdiğini distal yerleşimli kaslara ulaşan liflerinin ise
unimodal dağılım goumlsterdiğini duumlşuumlnmekteyiz
Ccedilalışmamızda elde edilen aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal
yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre daha duumlşuumlk BKAP amplituumld ve
daha uzun yanıt suumlresi değerleri aynı sinir iccedilerisinde seyreden farklı sinir iletim
hızına sahip liflerin neden olduğu temporal dispersiyonun buumlyuumlkluumlğuuml nedeni ile
oluşan desenkronizasyon sonucu olmalıdır Uyarım ve kayıtlama noktası arasındaki
mesafe ile orantılı olarak elde edilen aksiyon potansiyelinin amplituumld değeri
duumlşmekte alanı azalmakta ve yanıt suumlresi uzamaktadır (34) Bu durum temporal
dispersiyon ile ilişkilidir (3435) Temporal dispersiyon bileşik kas aksiyon
46
potansiyelinin eş zamanlı uyarılan komponentlerinin iletim hızı farklılıklarına bağlı
olarak desenkronize olmasını tanımlayan bir terimdir Temporal dispersiyon aynı
sinirin proksimal ve distal uyarımları karşılaştırıldığında BKAP ın amplituumld suumlre ve
alan değişikliği ile ilgilidir (36)
Uzak bir mesafeye iletim sırasında periferik sinir iccedilerisindeki yavaş liflerin ileti
hızı ile hızlı liflerin ileti hızı arasındaki fark kısa mesafeli iletime goumlre daha belirgin
hale gelir Bir başka deyişle iletim mesafesi ne kadar uzunsa yavaş liflerdeki uyarılar
hızlı liflere goumlre o kadar daha fazla geride kalır Bu nedenle uyarım noktası ve
kayıtlama boumllgesi arasındaki mesafe arttıkccedila her boumllgede aynı sayıda lif aksiyon
potansiyeline katkıda bulunsa bile yanıt amplituumlduuml duumlşer ve suumlresi uzar
Ccedilalışmamızda aynı kastan kayıtla proksimal ve distal uyarımla elde edilen BKAP
amplituumld ve yanıt suumlresi değerleri kendi aralarında karşılaştırıldığında proksimal
uyarımla elde edilen BKAP amplituumld değerleri distal uyarımla elde edilen değerlere
goumlre anlamlı olarak daha duumlşuumlk proksimal uyarımla elde edilen BKAP yanıt suumlresi
değerleri distal uyarımla elde edilen değerlere goumlre anlamlı olarak daha yuumlksek
saptandı Olney ve Miller (37) yaptıkları ccedilalışmada yanıt buumlyuumlkluumlğuuml ile sinir
segmenti uzunluğu arasında doğrusal bir ilişki olduğunu goumlstermişlerdir Mattler ve
ark (38) yaptıkları ccedilalışmada uumlst ve alt ekstremitede aynı sinirde proksimal ve distal
uyarımla elde ettikleri yanıtları değerlendirmişler ve fizyolojik olarak proksimodistal
BKAP değişikliklerinin sinir segmenti uzunluğu ile arttığını belirtmişlerdir
Oğuzhanoğlu ve ark (3) yaptıkları ccedilalışmada hipotenar boumllgeden kayıtla elde edilen
amplituumldlerde kol segmenti amplituumld değerlerinin oumlnkol segmenti amplituumld
değerlerinden daha kuumlccediluumlk olduğunu saptamışlar ve bunu temporal dispersiyon ile
accedilıklamışlardır Aynı ccedilalışmada yanıt suumlreleri arasında ise anlamlı farklılık
saptanmamıştır
Temporal dispersiyon nedeni ile oluşan proksimal BKAP alanı ve amplituumld
değeri azalması iccedilin oumlnerilen mekanizma zamansal olarak yayılmış difazik ve
polifazik aksiyon potansiyellerinin toplamı sırasında oluşan faz iptalidir (39) Faz
iptali motor uumlnit aksiyon potansiyelini oluşturan tek kas lifi aksiyon
potansiyellerinin cebirsel toplamı esnasında da oluşur Ancak motor uumlnit aksiyon
47
potansiyeli ile ilgili faz iptali uyarım boumllgesinden bağımsızdır Yalnız farklı motor
unit aksiyon potansiyellerinin toplamı ile oluşan bileşik kas aksiyon potansiyelinin
temporal dispersiyon ile ilişkili olduğu soumlylenebilir (40) Yuumlzeyel kayıtla elde edilen
motor uumlnit aksiyon potansiyelleri tipik olarak difaziktir (negatif-pozitif) İlk negatif
faz tipik olarak 5-6 milisaniye suumlreye sahiptir Aynı şekilde distal uyarımla elde
edilen BKAP ın ilk negatif fazı da 5-6 milisaniye suumlreye sahiptir Bu benzer suumlreler
nedeni ile distal uyarım ile de kuumlccediluumlk bir faz iptali beklenebilir (40)
Motor ve duyusal periferik sinirler farklı sinir iletim hızı değerlerine sahip
sinir liflerinden oluşurlar Sinir iletim hızlarındaki bu farklılığın 12-13 msn gibi
geniş bir aralıkta olabileceği belirtilmiştir (41) En hızlı ileten A-alfa liflerinin hızının
60 msn civarında olduğu duumlşuumlnuumllduumlğuumlnde bu farklılık oumlnemlidir Sinir iletim
hızlarındaki bu varyasyon distal uyarımla elde edilen motor uumlnit aksiyon
potansiyellerinden ziyade proksimal uyarımla elde edilenlerde desenkronize bir
aktivasyona neden olmaktadır Proksimal uyarımda yani daha uzun iletim yolunda
daha distalden ve daha kısa iletim yolundan uyarıma goumlre hızlı ve yavaş ileten lifler
arasındaki iletim hızı farkı daha net ortaya ccedilıkmaktadır Bu durum distal uyarımla
elde edilen BKAP yanıt suumlresi ile karşılaştırıldığında proksimal uyarımla elde edilen
yanıt suumlresinin daha uzun olmasını accedilıklamaktadır Motor uumlnit aksiyon
potansiyellerinin desenkronize aktivasyonu ayrıca BKAP ın negatif fazının terminal
boumlluumlmuumlnde daha fazla artmış faz iptaline neden olmaktadır En hızlı iletilen motor
uumlnit aksiyon potansiyelinin negatif fazını tamamlamasının ardından meydana gelen
olası faz iptali artışı şekil uumlzerinde şematik olarak oumlrneklenmiştir Faz iptali cebirsel
toplam sırasında motor uumlnit aksiyon potansiyelinin daha ccedilok ikinci (pozitif) faza
geccediliş noktasından ccedilizilen dikey ccedilizginin sağ tarafında meydana gelmektedir (Şekil 6)
48
Şekil 21 BKAP kaydı (a) distal (b) proksimal uyarım ile (Olney ve ark (40) yaptıkları ccedilalışmadan
değiştirilerek)
Kimura ve ark (36) yaptıkları ccedilalışmada fizyolojik temporal dispersiyonun
duyusal aksiyon potansiyelini kas yanıtından daha fazla azalttığını goumlstermişlerdir
Kısa suumlreli difazik duyusal dalgalarda hızlı ileten liflerin pozitif tepeleri ile yavaş
ileten liflerin negatif tepeleri ılımlı bir latans farkı ile birbirlerini karşılayıp iptal
edebilirler Ancak daha uzun suumlreli motor uumlnit aksiyon potansiyellerinde pozitif ve
negatif tepeler arası aynı latans farklılığı kısmi olarak birbiri uumlzerine eklenir ve daha
kuumlccediluumlk bir faz iptaline neden olur
Kimura ve ark (35) yaptıkları bir başka ccedilalışmada elektrodlar arası mesafenin
hızlı ve yavaş komponentler arasındaki faz iptali uumlzerine etkisini araştırmışlardır
Pozitif ve negatif tepelerin uumlstuumlste gelmesinin proksimal ve distal yerleşimli kayıt
elektrodları arasında mesafenin derecesine goumlre değiştiğini belirtmişlerdir
Elektrodlar arası mesafe arttıkccedila yanıt suumlreleri uzamıştır Bu durum daha yakın
yerleştirilmiş elektrodlar arasındaki daha kısa suumlreli yanıtlarla karşılaştırıldığında bir
iptal etkisine neden olmaktadır Bu ccedilalışma da temporal dispersiyonun aksiyon
potansiyeli yanıt suumlresini belirlediğini goumlstermiştir
Temporal dispersiyon nedeni ile proksimal BKAP yanıt suumlresinin distal BKAP
yanıt suumlresine goumlre daha uzun olup proksimal BKAP alanının distal BKAP alanına
goumlre daha duumlşuumlk olması Lee ve ark (42) ccedilalışmasında goumlsterilmiştir Ancak motor
uumlnit aksiyon potansiyeli suumlresinin temporal dispersiyon suumlresine goumlre daha uzun
49
olması faz iptali artışını minimize ettiğinden proksimal BKAP alanı uumlzerinde
temporal dispersiyonun etkisi ılımlı olmaktadır (40) Diğer yandan Olney ve Miller
(43) yaptıkları ccedilalışmada anlamlı amplituumld azalması varlığında iletim bloğu
temporal dispersiyon ayrımında proksimal BKAP alanı oumllccediluumlmuumlnuumln klinik olarak
kullanılabileceğini belirtmişlerdir
Hızlı ve yavaş ileten lifler arasındaki yaklaşık 1 milisaniyelik ılımlı bir latans
gecikmesi aksiyon potansiyelinde ciddi bir duumlşme ile sonuccedillanmaktadır Kayıt
elektrodları arasındaki mesafenin artması uumlnit deşarjı suumlresine uzatmakta ve yuumlksek
desenkronizasyon nedeni ile maksimum faz iptaline neden olmaktadır Uyarım
aralığı 1 milisaniyeyi aşarsa ciddi dağılım nedeni ile suumlrenin uzayıp dalga formunun
bozulmasına karşın potansiyel alanı kademeli olarak normale doumlnmektedir Kritik
duumlzeyin geccedililmesi sonrası uumlst uumlste gelmiş olan yanıtlar ayrılarak daha duumlşuumlk alana
sahip normal dalga formlarında goumlruumlluumlrler Senkron iletim halinde olması beklenen
ve fizyolojik temporal dispersiyon ve desenkronizasyon nedeni ile elde edilen
yanıtlar Şekil 7 uumlzerinde goumlsterilmiştir Tuumlm bu bulgular zamansal dağılım goumlsteren
dalga formunun alan kaybının BKAP iccedilinde suumlre bağımlı faz iptali sonucu meydana
geldiğini goumlstermektedir Bu bilgiler ışığında sinir iletim ccedilalışmalarında aksiyon
potansiyeli buumlyuumlkluumlğuumlnde meydana gelen duumlşmenin iletim bloğu anlamına gelmek
zorunda olmadığı belirtilmiştir (35)
50
Şekil 22 BKAP kaydı (a) Senkron yanıt (b) Desenkron yanıt (c) Cebirsel toplam
Temporal dispersiyon periferik sinir hasarı durumunda da artabilir ve temporal
dispersiyonun BKAP amplituumld ve suumlresi uumlzerine olan etkisi hem normal sinirlerde
hem de periferal noumlropatisi olan olgularda goumlsterilmiştir (3944) Fokal demiyelinize
alanlarda sinir lifleri arasında anormal desenkronizasyon motor yanıtı oluşturan
difazik aksiyon potansiyelinin negatif ve pozitif fazları arasında birbirini iptal etme
işlemine neden olabilir Bu durum amplituumld azalmasına neden olarak temporal
dispersiyonu arttırır Daha yaygın segmental bir polinoumlropatide de lifler arasında
seccedilicilik sonucu yine desenkronizasyon ile temporal dispersiyon meydana gelebilir
Bu nedenle BKAP suumlresi ve alanı gibi diğer bulgulara da bakmak gerekir Duyusal
lifler tutulduğu zaman demiyelinizasyonda duyusal sinir aksiyon potansiyellerinde
suumlre artışı dispersiyon ve amplituumld duumlşmesi belirgin olarak goumlruumllebilir (45)
51
Demiyelinizasyonda iletim bloku motor yanıt amplituumlduumlnde belirgin azalma
ile karakterizedir Blok olan segmentin proksimalindeki uyarımlarda amplituumld
kuumlccediluumllmesi goumlruumlluumlr Bu durum temporal dispersiyon ile birlikte olabilir Ccedilalışmamızda
da goumlsterdiğimiz gibi aynı sinirde proksimal uyarımla elde edilen amplituumld değerleri
distal uyarımla elde edilen amplituumld değerlerinden daha kuumlccediluumlktuumlr Bu noktada faz
iptali kavramı goumlz oumlnuumlnde bulundurulmalıdır Buna goumlre farklı motor uumlnitelerin
negatif ve pozitif fazları uumlst uumlste gelirlerse temporal dispersiyon nedeni ile
birbirlerinin goumlruumlnuumlmlerini ortadan kaldırırlar Bu durumda normal bir sinirde
proksimal uyarım ile yanlışlıkla iletim bloğu tanısına varılabilir Pozitif ve negatif
komponentler arasında iptal olayı maksimum 50 dolayında olmaktadır Buna goumlre
iletim bloğundan soumlz edebilmek iccedilin en az 50 motor yanıt amplituumld duumlşmesi olması
gerekir İletim bloğu sinir iletim hızları normal iken bile mevcut olabilirse de bu
durum ccediloğu kez anormal temporal dispersiyon ve yavaşlamış iletim hızı ile
birliktedir Ancak eğer segmental iletim bloğu ccedilok ileri duumlzeyde ise proksimal
uyarım ile motor yanıt elde edilemeyecektir (46)
Bu noktada yaptığımız ccedilalışmada da goumlsterdiğimiz aynı sinir tarafından
innerve edilen proksimal ve distal kaslardan kayıtlama ile sinir iletim
parametrelerindeki farklılıkların aksonal ve demiyelinizan noumlropatilerin ayrımında
da fayda sağlayabileceği oumlne suumlruumllmuumlştuumlr (47) Aksonal noumlropatilerde segmental
demyelinizasyon olmaksızın akson boyunca distalden proksimale yayılan uzunluğa
bağlı geriye doğru yıkım goumlruumllmektedir Jeneralize veya multifokal segmental
demiyelinizasyonun yayılımı ise daha ccedilok proksimal sinir segmenti ile ilişkilidir
Aksonal noumlropatilerde sinir iletim ccedilalışmalarındaki ana değişiklik kas ve duyusal
aksiyon potansiyelleri amplituumldlerindeki duumlşmedir Aksine ileti hızları ve distal
latanslar normaldir Amplituumldlerdeki duumlşmenin 50 den fazla olması ile birlikte ccedilok
sayıda hızlı ileten aksonun seccedilici kaybı ile ileti hızı normalin altına duumlşebilir
Demiyelinizan noumlropatilerde distal uyarımla BKAP amplituumlduuml anormal temporal
dispersiyon ve faz iptali nedeni ile hafif veya orta derecede duumlşuumlktuumlr ve
demiyelinizasyon yuumlzuumlnden distal latans gecikmiştir Daha proksimal uyarımla
BKAP amplituumlduuml temporal dispersiyon ve bazı liflerde ileti bloğu yuumlzuumlnden daha
duumlşuumlk bulunur Proksimal ileti hızı sinir aksiyon potansiyellerinin demiyelinize
52
segmentlerden geccedilme olasılığı artmış olduğundan belirgin derecede azalmıştır
(4748) Raynor ve ark (47) yaptıkları ccedilalışmada bizim ccedilalışmamızdakine benzer bir
ccedilalışma deseni ile polinoumlropatisi olan hastalarda aynı sinir tarafından innerve edilen
proksimal ve distal yerleşimli kaslarda sinir iletim parametrelerini
karşılaştırmışlardır Aksonal noumlropatisi olan kişilerde sinir iletim hızında distal
yerleşimli kaslarda proksimal yerleşimli kaslara goumlre daha fazla duumlşme
saptamışlardır Bu yukarıda da belirtildiği gibi distal simetrik polinoumlropatilerin uzun
aksonları tutma eğilimini goumlstermektedir Demiyelinizan noumlropatisi olan kişilerde ise
sinir iletim hızı duumlşuumlşuumlnde proksimal ve distal yerleşimli kaslar arasında anlamlı
farklılık saptanmamıştır Aynı ccedilalışmada BKAP amplituumld değerlerinde her iki
noumlropatide de benzer anormallikler saptanmıştır BKAP amplituumldlerinde hem distal
hem de proksimal yerleşimli kaslarda duumlşme saptanmasına karşın distal yerleşimli
kaslardaki duumlşuumlşuumln daha ağır bastığı belirtilmiştir Bu bağlamda yaptığımız bu
ccedilalışma ile artık bir genelleme olarak da belirtebileceğimiz aynı sinir segmentinde
yer alan proksimal ve distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim ccedilalışması
parametrelerindeki fizyolojik değişiklikler noumlropatik durumlarda karşılaşılabilecek
durumlara yol goumlstermesi accedilısından da oumlnemlidir
D- Ccedilalışmamızda kadın ve erkek cinsiyetler arasında proksimal ve distal
yerleşimli kaslar arasında sinir iletim hızları ve BKAP amplituumld değerlerinde
anlamlı farklılık saptanmamıştır Bu konu ile ilgili farklı ccedilalışmalarda farklı sonuccedillar
elde edilmiştir Alemdar M (49) yaptığı ccedilalışmada median ve ulnar sinirlerde
duyusal yanıtları karşılaştırmış ve kadınlarda ortalama duyusal sinir aksiyon
potansiyeli amplituumlduumlnuuml erkeklerdekine goumlre anlamlı olarak daha yuumlksek ve distal
latansı daha kısa olarak saptamıştır Bolton ve Carter (50) benzer şekilde median ve
ulnar sinirlerde duyusal aksiyon potansiyeli amplituumld değerlerini kadınlarda daha
yuumlksek bulmuşlardır Hennessey ve ark (51) yaptıkları ccedilalışmada cinsiyetler arasında
sinir iletim hızları distal latanslar ve amplituumld değerlerini karşılaştırmışlardır
Yalnızca duyusal sinir aksiyon potansiyeli amplituumld değerlerinin kadınlarda daha
yuumlksek olduğunu bildirmişlerdir
53
Sinir iletim ccedilalışmaları uumlzerine cinsiyet etkisinin accedilıklamasının erkeklerin daha
manuumlel işlerde ccedilalışması ve ulnar sinirin yaralanmaya hassas olması youmlnuumlnde goumlruumlş
bildiren birkaccedil toplumsal ccedilalışma olsa da bu durumu genellemek zor goumlzuumlkmektedir
Bu konuda bir diğer accedilıklama da ekstremite uzunluğu olabilir Hennessey ve ark
(51) yaptıkları ccedilalışmada kol uzunluğunun sinir iletim ccedilalışmaları uumlzerine etkisinin
olmadığını bu durumun uzunluk ya da uumlst ekstremitedeki anatomik yapıların
boyutları ile accedilıklanamayacağını belirtmişlerdir Stetson ve ark (52) yaptıkları
ccedilalışmada median ve ulnar sinir motor median ulnar ve sural sinir duyusal sinir
iletim ccedilalışmaları yapmışlardır Her uumlccedil sinirde de kişinin boyu ile duyusal sinir
aksiyon potansiyeli amplituumlduuml arasında anlamlı negatif bir ilişki median ve ulnar
distal latans ve sural latans değerleri arasında anlamlı pozitif bir ilişki olduğunu
saptamışlardır Stetson ve ark (52) aynı ccedilalışmada cinsiyet ile boy arasında yuumlksek
korelasyon bulunduğunu bununla birlikte diğer antropometrik faktoumlrler dışlandığı
taktirde cinsiyetin median ve ulnar sinirlerde sinir iletim parametrelerine etkisi
olmadığını belirtmişlerdir Benzer şekilde Soudmand ve ark (53) yaptıkları
ccedilalışmada sural ve peroneal sinir iletim hızı ile boy uzunluğu arasında negatif bir
korelasyonun varlığı goumlsterilmiştir Rivner ve ark (54) yaptıkları ccedilalışmada ulnar
motor sinir iletim hızı uumlzerine yaş ve boy etkisini goumlstermişler ancak bu durumu
cinsiyet ile ilişkili bulmamışlardır Kommalage ve Gunawardena (55) yaptıkları
ccedilalışmada her iki cinsiyette de yaş ile birlikte ulnar sinir motor iletim hızında duumlşuumlş
olduğunu ve ek olarak erkeklerde sinir iletim hızı değerlerinin anlamlı olarak
kadınlardan daha duumlşuumlk olduğunu belirtmişlerdir Robinson ve ark (16) yaptıkları
ccedilalışmada median ulnar sural peroneal ve tibial sinirleri incelemişler ve median
motor sinir iletim hızı dışında kadınlarda daha yuumlksek sinir iletim hızı değerleri elde
etmişlerdir Duyusal aksiyon potansiyeli amplituumldlerinin kadınlarda kas aksiyon
potansiyeli amplituumldlerinin erkeklerde anlamlı olarak daha buumlyuumlk olduğunu
goumlstermişlerdir Boy yaş ve ısı faktoumlrleri duumlzeltiğinde sinir iletim hızları arasındaki
farkın kalktığını ancak amplituumldler arasındaki farkın devam ettiğini belirtmişlerdir
Yaptığımız ccedilalışmada aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli
kaslar ile distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim parametreleri
değerlendirildiğinde kadın ve erkek cinsiyet arasında BKAP amplituumld ve sinir iletim
54
hızı değerlerinde anlamlı farlılık saptanmadı Literatuumlrdeki bazı ccedilalışmalarda elde
edilen kadınlardaki duyusal sinir aksiyon potansiyeli amplituumldlerinin daha yuumlksek
olması parmak deri ve deri altı dokusunun erkeklerden daha ince olması ve aksiyon
potansiyelinin daha yakından kaydedilmesi ile accedilıklanabilir Ancak daha oumlnce
yapılan ccedilalışmalar değerlendirildiğinde goumlruumllduumlğuuml uumlzere sinir iletim ccedilalışmaları
parametrelerinde cinsiyetler arasındaki farklılıklarda kararlı bir sonuccedil
bulunmamaktadır Bu durum cinsiyetler arasında henuumlz oumllccediluumllemeyen ve
değerlendirmeye alınmamış başka faktoumlrlerin de soumlz konusu olabileceğini ve bu
konuda daha fazla ccedilalışmaya ihtiyaccedil olduğunu duumlşuumlnduumlrmektedir
Bununla birlikte bilgilerimize goumlre ilk kez bizim ccedilalışmamızda yaptığımız
değerlendirme ile kadın cinsiyette erkeklere goumlre aynı sinir tarafından innerve edilen
proksimal yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre BKAP suumlreleri anlamlı
olarak daha uzun saptandı Bizim ccedilalışmamızda her ne kadar ccedilevre ısısı ve yaş
ortalamaları benzer olarak alınmış olsa da deneklerin boyları ve kiloları goumlz ardı
edildiği iccedilin bu konuda yorum yapmak guumlccedil goumlzuumlkmektedir Tuumlm bu veriler ve
ccedilalışmalar ışığında sinir iletim ccedilalışmalarında her laboratuarın hitap ettiği toplumun
yaş cinsiyet boy ve kilo ortalamalarına goumlre uyarlanmış değerler belirlemesinin
oumlnemli olduğu soumlylenebilir
55
SONUCcedilLAR
Ulnar sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli fleksor karpi ulnaris
kasına ulaşan sinir liflerinin distal yerleşimli abduktor digiti minimi kasına ulaşan
sinir liflerine goumlre median sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli
pronator teres ve fleksor karpi radialis kaslarına ulaşan sinir liflerinin distal
yerleşimli abduktor pollisis brevis kasına ulaşan sinir liflerine goumlre daha duumlşuumlk
BKAP amplituumlduuml daha yuumlksek BKAP suumlresi ve daha yuumlksek sinir iletim hızı
değerlerine sahip oldukları ortaya koyulmuştur
Aynı sinir iccedilerisinde hızlı ve yavaş ileten lifler birlikte seyretmektedirler Elde
edilen veriler aynı sinir iccedilerisinde farklı ccedilaplarda bulunan sinir lifleri nedeni ile
sinir uyarımı sırasında desenkronize iletime bağlı oluşan temporal dispersiyona ve
faz iptaline bağlıdır
Kadın ve erkek cinsiyette incelenen sinir iletim parametreleri arasında
proksimal yerleşimli kaslarda BKAP yanıt suumlrelerinin kadın cinsiyet lehine daha
uzun olduğu ancak sinir iletim hızları ve BKAP amplituumld değerleri arasında anlamlı
farklılık olmadığı goumlsterilmiştir
Daha oumlnce farklı sinir grupları uumlzerinde farklı araştırmacılar tarafından yapılan
ccedilalışmalarla birlikte değerlendirildiğinde yaptığımız ccedilalışmanın elde edilen verilerin
evrensel bir değer taşıması ve sinir iletim fizyolojisi accedilısından genellenebilir bilgilere
ulaşmayı sağladığını soumlyleyebiliriz
56
KAYNAKLAR
1- Cullheim S Relations between cell body size axon diameter and axon conduction
velocity of cat sciatic alfa motoneurons stained with horseradish peroxidase
Neurosci Lett 1978 817ndash20
2- Henneman E Olson CB Relations between structure and function in the design of
skeletal muscles J Neurophysiol 1965 28581ndash598
3- Oğuzhanoğlu A Guumller S Cam M Değirmenci E Conduction in ulnar nerve
bundles that innervate the proximal and distal muscles a clinical trial BMC Neurol
2010 vol 131081
4- Buchtal F Schmalbruch H Motor unit of mammalian muscle Physiol Rev 1980
6090ndash142
5- Erdogan Ccedil Cenikli U Değirmenci E Oğuzhanoğlu A Effect of hyperglycemia on
conduction parameters of tibial nerversquos fibers to different muscles A rat model J
Neurosci Rural Pract 201349ndash12
6- Arıncı K Elhan A Periferik sinir sistemi Anatomi 2 Cilt 3 Baskı Ankara
Guumlneş Kitabevi 2001129ndash171
7- Ertekin C Pleksopatiler Sentral ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım
Matbaacılık Hizmetleri 2006350ndash358
8- Ertekin C Pleksus brakiyalisten ccedilıkan sinirler Sentral ve periferik EMG 1Baskı
İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006403ndash442
9- Yıldırım M Spinal Sinirler Temel Noumlroanatomi 1Baskı İstanbul Nobel Tıp
Kitabevleri 2000180ndash187
57
10- Guyton AC Hall JE Membran potansiyelleri ve aksiyon potansiyelleri Tıbbi
fizyoloji Ccedilavuşoğlu H CcedilevEd 10Edisyon 1Baskı İstanbul Nobel Tıp
Kitabevleri 200152ndash65
11- Oumlzaras N Sinir ve kasın elektriksel oumlzellikleri Akyuumlz G ed 1Baskı
Elektrodiagnoz Ankara Guumlneş Kitabevi 20039ndash13
12- Netter FH The Netter collection of medical illustrations Cilt 1 Sinir Sistemi
Emre M CcedilevEd 1Baskı İstanbul Guumlneş Kitabevi 2007
13- Wuerker RB McPhedran AM Henneman E Properties of motor units in a
heterogeneous pale muscle (mgastrocnemius) of the cat J Neurophysiol 1965
Jan2885ndash99
14- Ertekin C Periferik sinir fizyolojisi ve noumlropatiler Sentral ve periferik EMG
1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006132ndash140
15- Hakamada S Kumagai T Watanabe K Koike Y Hara K Miyazaki S The
conduction velocity of slower and the fastest fibres in infancy and childhood J
Neurol Neurosurg Psychiatry 198245(9)851ndash853
16- Robinson LR Rubner DE Wahl PW Fujimoto WY Stolov WC
Influences of height and gender on normal nerve conduction studies Arch Phys Med
Rehabil 1993 Nov74(11)1134ndash1138
17- Kimura J Principles and variations of nerve conduction studies In
Electrodiagnosis in diseases of nerve and muscle Principles and practice Edition 3
New York Oxford University Press 200191ndash113
18- Rutkove SB Effects of temperature in neuromuscular electrophysiology Muscle
amp Nerve 200124867ndash882
58
19- Ertekin C Klinik uygulamada duyusal ve motor sinir iletim ccedilalışmaları Sentral
ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006109ndash
118
20- Preston DE Shapiro BE Basic nerve conduction studies In Electromyography
and Neuromusculer Disorders Clinical - Electrophysiologic Correlations USA
Butterworth-Heinemann 199825ndash27
21- Daube JR Compound muscle action potentials In Clinical Neurophysiology
Contemporary Neurology Series FA Davis Company Philadelphia Mayo
Foundation 1996199ndash207
22- Oh SJ Nerve conduction techniques In Clinical Electromyography Nerve
Conduction Studies Second edition Baltimore USA Williams amp Wilkins 199341ndash
44
23- Felsenthal G Brockman PS Mondell DL Hilton EB Proximal forearm ulnar
nerve conduction techniques Arch Phys Med Rehabil 198667(7)440ndash444
24- Delagi EF Perotto A Anatomic guide for the electromyographer Second
Edition Springfield IL USA Charles C Thomas 198046464860
25- Azma K Bahmanteimoury K Tavana B Moghaddam FR Two measurement
methods of motor ulnar nerve conduction velocity at the elbow A comparative
study Neurol India 200755(2)145ndash147
26- Jablecki CK Andary MT So YT Wilkins DE Williams FH Literature review
of the usefulness of nerve conduction studies and electromyography for the
evaluation of patients with carpal tunnel syndrome AAEM Quality Assurance
Committee Muscle Nerve 199316(12)1392ndash1414
59
27- Trojaborg W Motor nerve conduction velocities in normal subjects with
particular reference to the conduction in proximal and distal segments of median and
ulnar nerve Electroencephalogr Clin Neurophysiol 196417314ndash321
28- Spiegel MH Johnson EW Conduction velocity in the proximal and distal
segments of the motor fibers of the ulnar nerve of human beings Arch Phys Med
Rehabil 19624357ndash61
29- Todnem K Knudsen G Riise T Nyland H Aarli JA The non-linear relationship
between nerve conduction velocity and skin temperature J Neurol Neurosurg
Psychiatry 198952(4)497ndash501
30- Oğuzhanoğlu A Erdoğan Ccedil Tabak E Cenikli U Comparison of conduction
velocities of nerve fibers to smaller and larger muscles in rats Int J Neurosci
201012076ndash79
31- Gassel MM Trojaborg W Clinical and electrophysiological study of the pattern
of conduction times in the distribution of the sciatic nerve J Neurol Neurosurg
Psychiatry 196427351ndash357
32- Fernand VS Young JZ The sizes of the nerve fibers of muscle nerves Proc R
Soc Lond B Biol Sci 195113938ndash58
33- McHanwell S Biscoe TJ The sizes of motoneurons supplying hindlimb muscles
in the mouse Proc R Soc Lond B Biol Sci 1981213201ndash216
34- Johnsen B Fuglsang-Frederiksen A de Carvalho M Labarre-Vila A Nix W et
al Amplitude area and duration of the compound muscle action potential change in
different ways over the length of the ulnar nerve Clin Neurophysiol 20061172085ndash
2092
60
35- Kimura J Sakimura Y Machida M Fuchigami Y Ishida T et al Effect of
desynchronized inputs on compound sensory and muscle action potentials Muscle
Nerve 198811694ndash702
36- Kimura J Machida M Ishida T Yamada T Rodnitzky RL Kudo Y Suzuki S
Relation between size of compound sensory or muscle action potentials and length of
nerve segment Neurology 198636647ndash652
37- Olney RK Miller RG Conduction block in compression neuropathy recognition
and quantification Muscle Nerve 19847(8)662ndash667
38- Mattler WJS Muumlller T Georgiadis D Kornhuber ME Zierz S Length
dependence of variables associated with temporal dispersion in human motor nerves
Muscle Nerve 200124527ndash533
39- Kimura J Principles and pitfalls of nerve conduction studies Ann Neurol
198416415ndash429
40- Olney RK Budingen HJ Miller RG The effect of temporal dispersion on
compound action potential area in human peripheral nerve Muscle Nerve
198710728ndash733
41- Dorfman LJ The distribution of conduction velocities (DCV) in peripheral
nerves a review Muscle Nerve 198472ndash11
42- Lee RG Ashby P White DG Aguayo AJ Analysis of motor conduction velocity
in the human median nerve by computer simulation of compound muscle action
potentials Electroencephalogr Clin Neurophysiol 197539(3)225ndash237
61
43- Olney RK Miller RG Conduction block in compression neuropathy recognition
and quantification Muscle Nerve 19847662ndash667
44- Gilliatt RW Sears TA Sensory nerve action potentials in patients with
peripheral nerve lesions J Neurol Neurosurg Psychiatry 195821109ndash118
45- Ertekin C Patolojik sinirlerde iletim oumlzellikleri Sentral ve periferik EMG
1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006140ndash152
46- Ertekin C Polinoumlropati Sentral ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım
Matbaacılık Hizmetleri 2006196ndash204
47- Raynor EM Ross MH Shefner JM Preston DC Differentiation between axonal
and demyelinating neuropathies Identical segments recorded from proximal and
distal muscles Muscle Nerve 199518402ndash408
48- Preston DE Shapiro BE Polyneuropathy In Electromyography and
Neuromusculer Disorders Clinical - Electrophysiologic Correlations USA
Butterworth-Heinemann 1998357ndash370
49- Alemdar M Effects of gender and age on median and ulnar nerve sensory
responses over ring finger J Electromyogr Kinesiol 201424(1)52ndash57
62
50- Bolton CF Carter KM Human sensory nerve compound action potential
amplitude variation with sex and circumference J Neurol Neurosurg Psychiatry
198043(10)925ndash928
51- Hennessey WJ Falco FJ Goldberg G Braddom RL Gender and arm length
influence on nerve conduction parameters in the upper limb Arch Phys Med Rehab
199475(3)265ndash269
52- Stetson DS Albers JW Silverstein BA Wolfe RA Effects of age sex
and anthropometric factors on nerve conduction measures Muscle Nerve
199215(10)1095ndash1104
53- Soudmand R Ward LC Swift TR Effect of height on nerve conduction velocity
Neurology 198232407ndash410
54- Rivner MH Swift TR Malik K Influence of age and height on nerve
conduction Muscle Nerve 2001241134ndash1141
55- Kommalage M Gunawardena S Influence of age gender and sidedness on ulnar
nerve conduction J Clin Neurophysiol 20133098ndash101
15
goumlsterir Bu durumda amplituumld azalması genellikle akson ya da uyarılabilecek kas lifi
kaybının bir goumlstergesidir (2021)
Suumlre
M yanıtının suumlresi birkaccedil youmlntemle oumllccediluumllebilir M yanıtının başlangıcı ile ilk
negatif pozitif geccedilişin izoelektrik ccedilizgiyi kestiği noktaya kadar olan mesafe
oumllccediluumllebileceği gibi pratikte daha sık olarak başlangıccediltan M yanıtının bitişi yani son
kez izoelektrik ccedilizgiye doumlnmesine kadar olan mesafe kullanılır (22) Suumlre milisaniye
olarak ifade edilir Suumlre esas olarak eş zamanlılığın bir oumllccediluumlsuumlduumlr Sinir ve kas
liflerinin eş zamanlı ateşlenmelerini temsil eder Bu yuumlzden sinir ve kas liflerinde
kısmi etkilenme olan lezyonlarda suumlre uzar (20)
Alan
İzoelektrik hattan ilk negatif sapma ya da hem negatif hem de pozitif sapmalar
ile izoelektrik ccedilizgi arasındaki toplam alan oumllccediluumlluumlr BKAP alanı direkt olarak
potansiyel oluşumuna katılan motor unit veya kas lifi sayısı ile ilişkilidir Ateşlenen
kas liflerini temsil eden bir başka oumllccediluumlmduumlr (1921)
Şekil 2 Motor sinir iletim parametreleri
16
GERECcedil VE YOumlNTEM
Ccedilalışma iccedilin Pamukkale Uumlniversitesi Girişimsel Olmayan Klinik Araştırmalar
Etik Kurulu nun 30042013-06 sayılı toplantı ve 6011678783 sayılı yazısı ile onay
alınmıştır
DENEK SECcedilİMİ
Ccedilalışmamıza Pamukkale Uumlniversitesi Hastanesi Noumlroloji Kliniği EMG
laboratuarında değerlendirilen rutin elektrofizyolojik protokoller ile herhangi bir
noumlropati saptanmayan bilinen bir sistemik hastalığı olmayan 18-70 yaş arası 30
sağlıklı goumlnuumllluuml erkek ve 30 sağlıklı goumlnuumllluuml kadın katılımcı dahil edildi Tuumlm
katılımcılardan goumlnuumllluuml olur formu alındı
YOumlNTEM
Tuumlm katılımcılarda sağ uumlst ekstremitede median sinir ve ulnar sinirde sinir
iletim ccedilalışması yapıldı Katılımcı sırt uumlstuuml yatar konumda iken sağ kol goumlvdeye
yaklaşık 90 derece ve oumlnkol kola yine 90 derece accedilık konumda olacak şekilde
inceleme yapıldı Dirsek uumlstuuml ve aksiller boumllgelerden ayrı ayrı uyarı verilerek ulnar
sinir ile innerve olan proksimal yerleşimli fleksor karpi ulnaris kası ve distal
yerleşimli abduktor digiti minimi kasından median sinir tarafından uyarılan
proksimal yerleşimli pronator teres kası ve fleksor karpi radialis kası ile distal
yerleşimli abductor pollisis brevis kasından kayıt alındı Median sinir ulnar sinir ve
bu sinirler tarafından innerve edilen ccedilalışmada kullanılan kaslar Şekil 3rsquo de
goumlsterilmiştir Ccedilalışma Medelec Synergy Nicolet EDX EMG cihazı ile yapıldı Oda
sıcaklığı 25-28 degC arasında tutuldu Gerekli olması halinde ekstremitenin ısıtılması
sağlandı
Ccedilalışma sırasında uyarı suumlresi 100 microsn ekran suumlpuumlruumlcuuml zamanı 40 msn
duyarlılık 5 mV olarak kullanıldı 3 Hz alccedilak frekans ve 10 kHz yuumlksek frekans
filtreleri ccedilalıştırıldı
17
Şekil 3 Median sinir ulnar sinir ve ccedilalışmada kullanılan kaslar
Uyarım
Sinir uyarımları 2 cm sabit aralıklı yuumlzeyel bipolar elektrod ile supramaksimal
uyarım ile yapıldı Uyarı yoğunluğu BKAP amplituumlduumlnuumln daha fazla artmadığı
noktaya kadar yavaşccedila arttırıldı Maksimal uyarım değerinden yapılan 25 oranında
artışın ardından bu nokta uyarı seviyesi olarak belirlendi (3)
18
Ulnar Sinir Uyarımı
Kol segmentinde humerusun iccedil epikondilindeki sulkus nervi ulnarisin 2 cm
proksimali distal uyarı noktası olarak aksiller boumllgede brakiyal arter laterali ve
biseps braki kasının medial kıyısı proksimal uyarı noktası olarak seccedilildi (8) (Şekil 4)
Median Sinir Uyarımı
Dirsek oumln yuumlzuumlnde brakial arter pulsasyonunun ve biseps braki kasının
tendonunun mediali distal uyarım noktası olarak aksiller boumllgede brakiyal arter
laterali ve biseps braki kasının medial kıyısı proksimal uyarı noktası olarak seccedilildi
(8) (Şekil 5)
Kayıtlama
Kastan kayıtlama sırasında 50 mm uzunluğunda 20x8 mm-lik kayıt yuumlzey
alanına sahip anod-katod arası mesafesi 3 cm olan yuumlzeyel bar elektrod kullanıldı
Aktif elektrod kasın orta noktasında veya en şişkin yerinde referans elektrod ise aktif
elektrodun distalinde olacak şekilde yerleştirildi
Fleksor Karpi Ulnaris Kası Aktif elektrod oumlnkolun proksimal ve orta 13-luumlk
kısımlarının kesişim noktasında ulnanın 2 parmak lateralinde referans elektrod aktif
elektrodun distalinde olacak şekilde kayıt alındı (2324)
Abduktor Digiti Minimi Kası Aktif elektrod distal bilek ccedilizgisi ile 5
metakarpofalangial eklem arasında orta noktada referans elektrod aktif elektrod
distalinde metakarpofalangial eklemde olacak şekilde kayıt alındı (2425)
Pronator Teres Kası Aktif elektrod humerus medial epikondili ile biseps
braki kası tendonu arasında orta noktadan 2 parmak distalde referans elektrod aktif
elektrodun distalinde olacak şekilde kayıt alındı (24)
19
Fleksor Karpi Radialis Kası Aktif elektrod humerus medial epikondili ile
biseps braki kası tendonu arasında orta noktadan 4 parmak distalde referans
elektrod aktif elektrodun distalinde olacak şekilde kayıt alındı (24)
Abductor Pollisis Brevis Kası Aktif elektrod palmar yuumlzde 1
metakarpofalangial eklem ile karpometakarpal eklem arasında orta noktada referans
elektrod aktif elektrodun distalinde metakarpofalangial eklemde olacak şekilde kayıt
alındı (2426)
DENEY ŞEMASI
Denek sırt uumlstuuml yatar konumda iken sağ kol goumlvdeye yaklaşık 90 derece ve
oumlnkol kola yine 90 derece accedilık konuma getirildi Fleksor karpi ulnaris ve abduktor
digiti minimi kaslarından kayıt yapılarak ulnar sinir her kas iccedilin ayrı ayrı proksimal
ve distal uyarım noktalarından uyarıldı (Şekil 4) Pronator teres fleksor karpi radialis
ve abduktor pollisis brevis kaslarından kayıt yapılarak median sinir her kas iccedilin ayrı
ayrı proksimal ve distal uyarım noktalarından uyarıldı (Şekil 5) Her kayıt iccedilin sinir
iletim hızı BKAP amplituumlduuml ve yanıt suumlresi hesaplandı Amplituumld en yuumlksek ve en
alccedilakta bulunan negatif ve pozitif tepeler arası mesafe olarak (peak to peak) latans
uyarı artefaktından negatif sapma başlangıcına kadar olan mesafe olarak suumlre ilk
negatif sapma başlangıcından M yanıtının bitişi yani son kez izoelektrik ccedilizgiye
doumlnmesine kadar olan mesafe olarak oumllccediluumllduuml Sinir iletim hızı ise ulnar ve median
sinirlerin proximal ve distal uyarım noktaları arası mesafe yardımı ile EMG cihazı
tarafından hesaplandı
20
Şekil 4 Ulnar sinir uyarım ve kas kayıt noktaları
Şekil 5 Median sinir uyarım ve kas kayıt noktaları
21
VERİLERİN İSTATİSTİKSEL DEĞERLENDİRİLMESİ
Elde edilen verilerin istatistiksel değerlendirmesinde proksimal ve distal
uyarımla BKAP amplituumldleri ortalama BKAP amplituumldleri proksimal ve distal
uyarımla BKAP suumlreleri ortalama BKAP suumlreleri ve sinir iletim hızları değerlerinin
tuumlm grupta ve iki grubun kendi iccedilindeki karşılaştırmalarında ayrıca aynı kastan
kayıtla proksimal ve distal uyarım parametrelerinin karşılaştırılmasında ve median ve
ulnar sinir kayıtlarının birbirleri ile karşılaştırılmasında Eş gruplarda t-testi kadın
ve erkek cinsiyet gruplarının birbirleri ile karşılaştırılmalarında ise Bağımsız
gruplarda t-testi kullanılmıştır Grupların varyanslarının eşit dağılım goumlsterip
goumlstermediği Levene testi ile değerlendirilmiştir
22
BULGULAR
Ccedilalışmaya alınan 30 erkek ve 30 kadın olgunun yaş ortalamaları sırasıyla
3597plusmn 823 ve 3553plusmn 902 olarak saptanmış olup gruplar arası istatistiksel bir fark
saptanmadı (pgt005)
Ccedilalışmamızda tuumlm grupta BKAP amplituumldleri değerlendirilen her kas iccedilin
proksimal ve distal uyarımla elde edilen değerler ayrı ayrı ve ortalamaları alınarak
karşılaştırıldı Ulnar ve median sinir tarafından uyarılan proksimal ve distal
yerleşimli kasların proksimal ve distal uyarımla elde edilen amplituumldleri kendi
aralarında karşılaştırıldığında aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli
kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli kaslara goumlre daha
yuumlksek amplituumld değerleri elde edildi ve istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı
(Tablo 1 ve Şekil 6 )
Tablo 2 Proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU-P 216 (110) 60 mV Milivolt
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 289 (131) 60
ADM-P 514 (318) 60
ADM-D 648 (325) 60
PT-P 255 (107) 60
PT-D 325 (139) 60
FKR-P 332 (171) 60
FKR-D 385 (176) 60
APB-P 590 (272) 60
APB-D 787 (305) 60
23
Şekil 6 Proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri karşılaştırması
Proksimal ve distal uyarımla elde edilen amplituumldlerin ortalamaları
karşılaştırıldığında aynı şekilde aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli
kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal kaslara goumlre daha yuumlksek
amplituumld değerleri elde edildi ve istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (Tablo
2 ve Şekil 7 )
Tablo 2 Ortalama BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU 252 (116) 60 mV Milivolt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 581 (313) 60
PT 290 (120) 60
APB 688 (277) 60
FKR 359 (166) 60
24
Şekil 7 Ortalama BKAP amplituumldleri karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan tuumlm grupta BKAP suumlreleri değerlendirilen her kas iccedilin
proksimal ve distal uyarımla elde edilen değerler ayrı ayrı ve ortalamaları alınarak
karşılaştırıldı Proksimal ve distal yerleşimli kasların proksimal ve distal uyarımla
elde edilen yanıt suumlreleri kendi aralarında karşılaştırıldığında aynı sinir tarafından
innerve edilen proksimal yerleşimli kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen
distal yerleşimli kaslara goumlre daha uzun yanıt suumlresi değerleri elde edildi ve
istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (Tablo 3 ve Şekil 8 )
25
Tablo 3 Proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri
Ortalama (plusmnSD) (ms) n Accedilıklamalar
FKU-P 1627 (254) 60 ms Milisaniye
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 1503 (241) 60
ADM-P 1405 (195) 60
ADM-D 1306 (173) 60
PT-P 1705 (251) 60
PT-D 1571 (236) 60
FKR-P 1671 (242) 60
FKR-D 1538 (239) 60
APB-P 1390 (170) 60
APB-D 1290 (197) 60
Şekil 8 Proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri karşılaştırması
Proksimal ve distal uyarımla elde edilen yanıt suumlrelerinin ortalamaları
karşılaştırıldığında aynı şekilde aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli
kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli kaslara goumlre daha
uzun yanıt suumlresi değerleri elde edildi ve istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı
(Tablo 4 ve Şekil 9 )
26
Tablo 4 Ortalama BKAP suumlreleri
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 1565 (243) 60 ms Milisaniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 1355 (178) 60
PT 1638 (239) 60
APB 1340 (179) 60
FKR 1604 (234) 60
Şekil 9 Ortalama BKAP suumlreleri karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan tuumlm grupta ulnar ve median sinir tarafından uyarılan
proksimal ve distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim hızları karşılaştırıldı
Aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli kaslara goumlre aynı sinir
tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim hızı
değerleri istatistiksel olarak anlamlı şekilde daha yuumlksek olarak saptandı (Tablo 5 ve
Şekil 10 )
27
Tablo 5 Sinir iletim hızları
Ortalama (plusmnSD) (ms) n Accedilıklamalar
FKU 7827 (655) 60 m metre s saniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 6783 (676) 60
PT 7457 (566) 60
APB 6638 (685) 60
FKR 7423 (588) 60
Şekil 10 Sinir iletim hızları karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan her iki grup kendi iccedilinde de değerlendirildi BKAP
amplituumldleri değerlendirilen her kas iccedilin proksimal ve distal uyarımla elde edilen
değerler ayrı ayrı ve ortalamaları alınarak karşılaştırıldı Her iki cinsiyette de aynı
sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli kaslarda aynı sinir tarafından innerve
edilen proksimal yerleşimli kaslara goumlre daha yuumlksek amplituumld değerleri elde edildi
ve istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (Tablo 6 ve Şekil 11 Tablo 7 ve Şekil
12 Tablo 8 ve Şekil 13 Tablo 9 ve Şekil 14)
28
Tablo 6 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU-P 211 (108) 30 mV Milivolt
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 281 (128) 30
ADM-P 489 (347) 30
ADM-D 625 (339) 30
PT-P 231 (110) 30
PT-D 299 (147) 30
FKR-P 294 (144) 30
FKR-D 364 (159) 30
APB-P 571 (286) 30
APB-D 791 (317) 30
Şekil 11 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri karşılaştırması
29
Tablo 7 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU-P 222 (114) 30 mV Milivolt
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 296 (136) 30
ADM-P 540 (289) 30
ADM-D 671 (314) 30
PT-P 279 (100) 30
PT-D 350 (129) 30
FKR-P 371 (189) 30
FKR-D 406 (193) 30
APB-P 609 (261) 30
APB-D 783 (299) 30
Şekil 12 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri karşılaştırması
30
Tablo 8 Kadın cinsiyette BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU 246 (114) 30 mV Milivolt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 557 (332) 30
PT 265 (126) 30
APB 681 (287) 30
FKR 329 (146) 30
Şekil 13 Kadın cinsiyette BKAP amplituumldleri karşılaştırması
Tablo 9 Erkek cinsiyette BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU 259 (120) 30 mV Milivolt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 605 (295) 30
PT 315 (110) 30
APB 696 (271) 30
FKR 389 (181) 30
31
Şekil 14 Erkek cinsiyette BKAP amplituumldleri karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan iki grupta kendi iccedilinde BKAP suumlreleri değerlendirilen her
kas iccedilin proksimal ve distal uyarımla elde edilen değerler ayrı ayrı ve ortalamaları
alınarak karşılaştırıldı Her iki cinsiyette de aynı sinir tarafından innerve edilen
proksimal yerleşimli kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli
kaslara goumlre daha uzun yanıt suumlresi değerleri elde edildi ve istatistiksel olarak anlamlı
farklılık saptandı (Tablo 10 ve Şekil 15 Tablo 11 ve Şekil 16 Tablo 12 ve Şekil 17
Tablo 13 ve Şekil 18)
Tablo 10 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri
Ortalama (plusmnSD)
(ms)
n Accedilıklamalar
FKU-P 1715 (236) 30 ms Milisaniye
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 1595 (228) 30
ADM-P 1433 (217) 30
ADM-D 1326 (187) 30
PT-P 1781 (183) 30
PT-D 1622 (179) 30
FKR-P 1752 (214) 30
FKR-D 1599 (203) 30
APB-P 1422 (153) 30
APB-D 1305 (194) 30
32
Şekil 15 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri karşılaştırması
Tablo 11 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri
Ortalama (plusmnSD)
(ms)
n Accedilıklamalar
FKU-P 1538 (244) 30 ms Milisaniye
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 1411 (220) 30
ADM-P 1376 (169) 30
ADM-D 1285 (159) 30
PT-P 1628 (288) 30
PT-D 1519 (276) 30
FKR-P 1591 (246) 30
FKR-D 1476 (260) 30
APB-P 1359 (182) 30
APB-D 1538 (244) 30
33
Şekil 16 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri karşılaştırması
Tablo 12 Kadın cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 1655 (227) 30 ms Milisaniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 1380 (195) 30
PT 1702 (172) 30
APB 1364 (168) 30
FKR 1675 (200) 30
34
Şekil 17 Kadın cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri değerlendirmesi
Tablo 13 Erkek cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 1475 (228) 30 ms Milisaniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 1331 (159) 30
PT 1574 (279) 30
APB 1316 (189) 30
FKR 1533 (246) 30
Şekil 18 Erkek cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri karşılaştırması
35
Proksimal ve distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim hızları
karşılaştırıldığında da her iki grup iccedilin aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal
yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim hızı değerleri aynı sinir tarafından
innerve edilen distal yerleşimli kaslara goumlre istatistiksel olarak anlamlı şekilde daha
yuumlksek olarak saptandı (Tablo 14 ve Şekil 19 Tablo 15 ve Şekil 20)
Tablo 14 Kadın cinsiyette sinir iletim hızları
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 7873 (572) 30 m metre s saniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 6900 (667) 30
PT 7567 (649) 30
APB 6800 (744) 30
FKR 7510 (703) 30
Şekil 19 Kadın cinsiyette sinir iletim hızları karşılaştırması
36
Tablo 15 Erkek cinsiyette sinir iletim hızları
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 7780 (736) 30 m metre s saniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 6667 (677) 30
PT 7347 (452) 30
APB 6477 (590) 30
FKR 7337 (440) 30
Şekil 20 Erkek cinsiyette sinir iletim hızları karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan tuumlm grupta aynı kastan kayıtla proksimal ve distal uyarımla
elde edilen BKAP amplituumld ve yanıt suumlresi değerleri kendi aralarında karşılaştırıldı
İncelenen tuumlm kaslarda proksimal uyarımla elde edilen BKAP amplituumld değerleri
distal uyarımla elde edilen değerlere goumlre anlamlı olarak daha duumlşuumlk proksimal
uyarımla elde edilen BKAP yanıt suumlresi değerleri distal uyarımla elde edilen
değerlere goumlre anlamlı olarak daha yuumlksek saptandı (Tablo 16)
37
Tablo 16 Aynı kastan kayıtla proksimal ve distal uyarım karşılaştırması
Karşılaştırma
Amplituumld Suumlre Accedilıklamalar
t p t p P Proksimal uyarım
D Distal uyarım
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris
ADM Abduktor digiti minimi
PT Pronator teres
FKR Fleksoumlr karpi radialis
APB Abduktoumlr pollisis brevis
FKUP - FKUD -822 0000 1035 0000
ADMP - ADMD -701 0000 820 0000
PTP - PTD -852 0000 1076 0000
FKRP - FKRD -398 0000 881 0000
APBP - APBD -923 0000 902 0000
Ccedilalışmaya alınan tuumlm grupta median sinir ve ulnar sinir tarafından uyarılan
kaslardan elde edilen sinir iletim parametreleri kendi aralarında da karşılaştırıldı
Ulnar sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli fleksoumlr karpi ulnaris kasından
elde edilen kayıtlarda median sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli pronator
teres ve fleksoumlr karpi radialis kaslarından elde edilen değerlere goumlre sinir iletim hızı
anlamlı olarak daha yuumlksek BKAP amplituumld değeri anlamlı olarak daha duumlşuumlk
saptandı Bununla birlikte BKAP yanıt suumlresi ulnar sinir tarafından uyarılan
proksimal yerleşimli kasta median sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli
kaslara goumlre daha kısa olmakla birlikte istatistiksel olarak anlamlı farklılık
saptanmadı Ulnar sinir tarafından uyarılan distal yerleşimli adduktor digiti minimi
kasından elde edilen kayıtlarla median sinir tarafından uyarılan distal yerleşimli
abduktor pollisis brevis kasından elde edilen kayıtların karşılaştırılmasında sinir
iletim hızı BKAP amplituumlduuml ve BKAP suumlresi değerleri arasında anlamlı farklılık
saptanmadı (Tablo 17)
38
Tablo 17 Median sinir ve ulnar sinir iletim parametrelerinin karşılaştırması
Ortalama (plusmnSD) Karşılaştırma
t p
FKUHZ 7827 (655)
4138
0000 PTHZ 7457 (566)
FKUHZ 7827 (655)
4651
0000 FKRHZ 7423 (588)
ADMHZ 6783 (676)
1419
0161 APBHZ 6638 (685)
FKUA 252 (116)
-2277
0026 PTA 290 (120)
FKUA 252 (116)
-4306
0000 FKRA 359 (166)
ADMA 581 (313)
-1349
0122 APBA 688 (277)
FKUS 1565 (243)
-1340
0223 PTS 1638 (239)
FKUS 1565 (243)
-1237
0221 FKRS 1604 (234)
ADMS 1355 (178)
0641
0524 APBS 1340 (179)
Ccedilalışmaya alınan kadın ve erkek cinsiyet grupları ortalama BKAP amplituumld
değerleri ortalama BKAP suumlreleri ve sinir iletim hızları değerleri ile karşılaştırıldı
Aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli kaslarda aynı sinir
tarafından innerve edilen distal yerleşimli kaslara goumlre BKAP suumlreleri kadın
cinsiyette anlamlı olarak yuumlksek bulunmasına karşın diğer değerlerde istatistiksel
olarak anlamlı farklılık saptanmadı (Tablo 18)
39
Tablo 18 Cinsiyetler arası karşılaştırma
t Testi Accedilıklamalar
t p
A Amplituumld S Suumlre Hz
Hız
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi
kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksoumlr karpi radialis kası
APB Abduktoumlr pollisis brevis
kası
Yaş -019 0847
FKU-A -041 0678
FKU-S 306 0003
FKU-HZ 054 0586
ADM-A -059 0556
ADM-S 106 0291
ADM-HZ 134 0184
PT-A -162 0110
PT-S 213 0037
PT-HZ 152 0133
FKR-A -140 0167
FKR-S 244 0018
FKR-HZ 114 0257
APB-A -020 0840
APB-S 102 0311
APB-HZ 186 0067
40
Ccedilalışmamızda elde edilen bulgular aşağıdaki gibi oumlzetlenebilir
A- Ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda proksimal ve distal uyarımla
yapılan ccedilalışmalarda
1- Distal yerleşimli kasta (Abduktor digiti minimi) BKAP amplituumld değeri
proksimal yerleşimli kasa (Fleksor karpi ulnaris) goumlre daha yuumlksektir
2- Proksimal yerleşimli kasta (Fleksor karpi ulnaris) BKAP yanıt suumlresi distal
yerleşimli kasa (Abduktor digiti minimi) goumlre daha uzundur
3- Proksimal yerleşimli kasta (Fleksor karpi ulnaris) sinir iletim hızı distal
yerleşimli kasa (Abduktor digiti minimi) goumlre daha yuumlksektir
B- Median sinir tarafından innerve edilen kaslarda proksimal ve distal uyarımla
yapılan ccedilalışmalarda
1- Distal yerleşimli kasta (Abduktor pollisis brevis) BKAP amplituumld değeri
proksimal yerleşimli kaslara (Pronator teres Fleksor karpi radialis) goumlre daha
yuumlksektir
2- Proksimal yerleşimli kaslarda (Pronator teres Fleksor karpi radialis) BKAP
yanıt suumlresi distal yerleşimli kasa (Abduktor pollisis brevis) goumlre daha uzundur
3- Proksimal yerleşimli kaslarda (Pronator teres Fleksor karpi radialis) sinir
iletim hızı distal yerleşimli kasa (Abduktor pollisis brevis) goumlre daha yuumlksektir
C- Cinsiyete goumlre yapılan değerlendirmelerde
1- Kadınlarda ulnar ve median sinir tarafından innerve edilen proksimal
yerleşimli kaslarda (Fleksor karpi ulnaris Pronator teres Fleksor karpi radialis)
BKAP yanıt suumlreleri erkeklere goumlre anlamlı olarak daha uzundur
2- Kadın ve erkek cinsiyet arasında ulnar ve median sinir tarafından innerve
edilen ccedilalışmaya alınan kaslarda (Fleksor karpi ulnaris Abduktor digiti minimi
Pronator teres Fleksor karpi radialis Abduktor pollisis brevis) sinir iletim hızları ve
BKAP amplituumld değerleri arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır
41
TARTIŞMA
Tartışma akışı izlemeyi kolaylaştırmak amacıyla aşağıdaki şekilde
tasarlanmıştır
A- Ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde
edilen bulguların değerlendirilmesi
B- Median sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde
edilen bulguların ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan
ccedilalışmalarda elde edilen bulgularla karşılaştırılarak değerlendirilmesi
C- Ccedilalışmalarda elde edilen bulguların benzerlik ve farklılıklarının fizyolojik
ve patolojik suumlreccedillerde değerlendirilmesi
D- Cinsiyetler arası karşılaştırmada elde edilen bulguların değerlendirilmesi
A- Sinir iletim ccedilalışmaları sırasında kastan uygun kayıtlama yapmak oumlnem
taşımaktadır Oumlzellikle derin yerleşimli kaslar inceleme sırasında sorun
yaratabilmektedir Ccedilalışmamızda incelediğimiz kaslardan fleksoumlr karpi ulnaris kası
yuumlzeyel yerleşimi ile abduktor pollisis brevis ve adduktor digiti minimi kasları yine
yuumlzeyel yerleşimleri ve rutinde iyi bilinen sık kullanımları ile uygun kaslar olarak
değerlendirildi Fleksoumlr karpi radiyalis ve pronator teres kasları ise rutinde sık
kullanılmamalarına ve derin yerleşimli olmalarına rağmen ccedilalışmamızda incelenen
tuumlm kaslarda elektromiyografi rehberlerinde yer alan kas lokalizasyonlarına uygun
olarak kasın en şişkin ve tam orta noktasından supramaksimal uyarım ile kayıt
alınarak uygun kayıtlama yapılmaya ccedilalışıldı
Ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde edilen
bulguların değerlendirilmesinde proksimal yerleşimli kaslarda daha duumlşuumlk BKAP
amplituumld değeri daha uzun BKAP yanıt suumlresi ve daha yuumlksek iletim hızı değerleri
saptadık İnsanda ccedileşitli biyolojik ve fiziksel etmenlerin sinir iletim hızı ve sinir
aksiyon potansiyeli uumlzerinde etkileri olduğu bilinmektedir Bu durumda aynı
ekstremitede proksimal ve distal segmentler arasındaki olası ccedilevresel faktoumlr
farklılıklarının bu duruma neden olabileceği akla gelebilir
42
Sinir iletim parametreleri uumlzerine etkili etmenlerin başında beden ve ccedilevre ısısı
değişiklikleri gelmektedir Sinir iletim hızı BKAP amplituumlduuml ve suumlresi beden ve
ccedilevre ısısındaki değişikliklerden etkilenir (17) Rutkove ve ark (18) yaptıkları
ccedilalışmada ısı artışı ile BKAP amplituumld ve yanıt suumlresi değerlerinde azalmayı sinir
iletim hızında ise artışı goumlstermişlerdir Ccedilalışmamızda ccedilevre ısısı ve tuumlm deneklerin
beden ısısı değerleri optimal değerlerde tutulmuştur Her ne kadar beden ısısının sinir
iletim parametreleri uumlzerine etkisi bilinse de Trojaborg W (27) ve Spiegel ve
Johnson (28) yaptıkları ccedilalışmalarda kol ve oumlnkol segmentleri arasındaki ısı
farklılıkları sırası ile 06 degC ve 11 degC olarak saptanmış olup bu değerlerin sinir iletim
parametreleri uumlzerine etkisinin olmadığı duumlşuumlnuumllmuumlştuumlr Bir başka ccedilalışmada
Todnem ve ark (29) ısı değişikliği ile median sinir motor amplituumld değerleri arasında
doğrusal bir ilişki olmadığını goumlstermişlerdir Bu durumda ccedilalışmamızda aynı sinir
tarafından uyarılan proksimal yerleşimli ve distal yerleşimli kaslar arasında saptanan
sinir iletim parametrelerindeki farklılıkları olası ısı farklılığı dışında accedilıklayacak
başka faktoumlrler olmalıdır
Literatuumlrde aynı periferik sinir iccedilerisinde farklı kas gruplarına giden sinir
liflerinin oumlzelliklerini incelemek amacıyla yaptığımız bu ccedilalışmamıza benzer şekilde
dizayn edilmiş ccedilalışmalar bulunmaktadır Hayvan modelinde siyatik siniri inceleyen
Oğuzhanoğlu ve ark (30) ratların arka uzuvlarında yaptıkları ccedilalışmada proksimal
yerleşimli ve daha buumlyuumlk kuumltleli bir kas olan gastroknemius kasına giden tibial sinir
liflerinin distal yerleşimli ve daha kuumlccediluumlk kuumltleli ayak interosseus kaslarına giden
liflerden daha hızlı iletime sahip olduklarını goumlstermişlerdir Aynı şekilde insanlarda
yapılan bir ccedilalışmada Gassel ve Trojaborg (31) alt extremitede siyatik sinir
tarafından uyarılan proksimal yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre sinir
iletiminin daha hızlı olduğunu belirtmişlerdir Aynı ccedilalışmada bacak ve ayak
kaslarının kendi aralarında sinir iletim hızlarında anlamlı bir farklılık olmadığı
saptanmıştır
Ccedilalışmamızın ilgili boumlluumlmuuml ile aynı şekilde Oğuzhanoğlu ve ark (3) yaptıkları
ccedilalışmada ulnar sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli daha buumlyuumlk
43
kuumltleli kasların ulnar sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli ve daha kuumlccediluumlk
kuumltleli kaslara goumlre daha hızlı sinir iletimine sahip olduklarını saptamışlardır Bu
durumun proksimal yerleşimli kaslara ulaşan sinir liflerinin daha kalın olduğunu
işaret ettiğini belirtmişlerdir Medulla spinalisten ayrılan sinirlerin hedef kasa
ulaşana kadar olan seyirleri sırasında konik biccedilimde giderek inceldikleri Fernand ve
Young (32) tarafından yapılan ccedilalışmada goumlsterilmiştir Oğuzhanoğlu ve ark (3)
inceledikleri kaslar aynı kol segmentinde bulunduğundan elde edilen hız farkının
proksimodistal incelmeden ziyade aynı sinir iccedilerisinde seyreden farklı ccedilaptaki sinir
liflerine bağlı olduğunu ve ulnar sinirin proksimal yerleşimli kaslara ulaşan liflerinin
distal yerleşimli kaslara ulaşan liflerine goumlre aynı sinir iccedilerisinde seyreden daha kalın
lifler olduğunu oumlngoumlrmuumlşlerdir Ccedilalışmamızda bir periferik siniri aynı noktalardan
uyararak aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal ve distal yerleşimli farklı iki
kastan kayıt aldığımızda aynı sinir iccedilerisinde birlikte seyreden farklı ccedilaptaki liflerin
sinir iletim oumlzelliklerini incelemeyi amaccedilladık Uyguladığımız bu youmlntemin
geccedilerliliği Oğuzhanoğlu ve ark (330) tarafından hayvan modelleri ve insanda
yapılan ccedilalışmaların sonuccedilları ile kanıtlanmıştır Sonuccedil olarak ccedilalışmamızda ulnar
sinir iccedilerisinde farklı kas gruplarına giden farklı ccedilaptaki liflerin varlığı youmlnuumlnde elde
ettiğimiz bulgular yapılan oumlnceki ccedilalışmalarda elde edilen bulgular ile uyumludur
B- Median sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde
edilen bulgular ile ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda
elde edilen bulgulara benzer şekilde proksimal yerleşimli kaslarda daha duumlşuumlk
BKAP amplituumld değerleri daha uzun BKAP yanıt suumlresi ve daha yuumlksek iletim hızı
değerleri saptadık Yaptığımız ccedilalışma bilgilerimize goumlre median sinirde bu anlamda
yapılan ilk ccedilalışmadır Daha oumlnce alt ekstremitede siyatik sinirde ve aşağıda
bahsedilecek olan aksonal ve demiyelinizan noumlropatilerin ayrımında fibuumller sinirde
ve ayrıca uumlst ekstremitede ulnar sinirde goumlsterilen aynı sinir iccedilerisinde seyreden
farklı kas gruplarına giden farklı ccedilaptaki lifler ccedilalışmamızda median sinirde de
goumlsterilmiştir Bu durum elde edilen verilerin genellemeye yatkın bir değer taşıması
ve sinir iletim fizyolojisi accedilısından genellenebilir bir bilgiye ulaşmayı sağlamış
olması accedilısından oumlnemlidir
44
Ccedilalışmamızda median sinir ve ulnar sinir tarafından uyarılan kaslardan elde
edilen sinir iletim parametreleri kendi aralarında karşılaştırılmasında ulnar sinir
tarafından uyarılan proksimal yerleşimli fleksoumlr karpi ulnaris kasından elde edilen
kayıtlarda median sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli pronator teres ve
fleksoumlr karpi radialis kaslarından elde edilen değerlere goumlre sinir iletim hızı anlamlı
olarak daha yuumlksek BKAP amplituumld değeri anlamlı olarak daha duumlşuumlk saptandı Bu
durum fleksoumlr karpi ulnaris kasına ulaşan ulnar sinir liflerinin aynı segmentteki
median sinire goumlre daha kalın olabileceğini duumlşuumlnduumlrmuumlştuumlr Bu verilerle fleksoumlr
karpi ulnaris kasının kuumltle olarak pronator teres ve fleksoumlr karpi radialis kaslarına
goumlre daha buumlyuumlk olduğu sonucuna varılmıştır Aynı şekilde ulnar ve median sinir
tarafından uyarılan distal yerleşimli kaslar arasında sinir iletim hızı BKAP amplituumld
ve yanıt suumlresi değerleri arasında anlamlı fark saptanmamış olması bu kasların kuumltle
olarak benzer kaslar olduklarını ve bu kaslara ulaşan liflerin birbirine yakın ccedilaplarda
olabileceğini duumlşuumlnduumlrmuumlştuumlr
C- Aynı sinir iccedilerisinde seyreden farklı ccedilaptaki liflerin sinir iletim
parametrelerindeki oumlzellikler yukarıda belirtildi Bu boumlluumlmde bu durumun fizyolojik
accedilıklaması yapılmaya ccedilalışılacak ve bu fizyolojik durumun patolojik suumlreccedillerde yol
goumlsterici oumlzelliği tartışılacaktır
Omurilik oumln boynuzunda bulunan bir alfa motor noumlronun kendisi aksonal
uzantısı ve ccedilizgili kas iccedilinde dallara ayrılarak birden ccedilok kas lifini innerve etmesi
sonucu motor uumlnit kavramı oluşur Bir alfa motor noumlrondan ccedilıkan impuls periferik
aksonda ilerleyerek o kasın iccedilindeki belirli sayıdaki kas lifinin hemen hemen aynı
anda kasılmasını sağlar Motor uumlnitlerin hacimleri ile kasılma sıraları birbirleri ile
uyumludur Birinci motor noumlronun ateşlemesinden sonra oumlnce kuumlccediluumlk motor uumlnitler
sonra daha buumlyuumlk hacimli motor uumlnitler uyarılır Buna motor uumlnit aktivasyonunda
boyut ilkesi denir (2) Buchtal ve Schmalbruch (4) sinir iletim hızının motor noumlron
kas kuumltlesi ve motor uumlnite buumlyuumlkluumlğuuml ile ilgili olarak değiştiğini belirtmişlerdir Daha
buumlyuumlk kuumltleli proksimal yerleşimli kasların daha buumlyuumlk motor noumlronlara sahip
olduklarını duumlşuumlnmuumlşlerdir Bu durumda ani ve yuumlksek guumlccedil sağlayabilen proksimal
yerleşimli buumlyuumlk kuumltleli kasların uyarılma eşiklerinin daha yuumlksek olmasına rağmen
45
daha hızlı uyarılabilir oldukları soumlylenebilir Farelerin arka uzuvlarında yapılan bir
başka ccedilalışmada McHanwell ve Biscoe (33) motor noumlron goumlvdesinin proksimal
yerleşimli femoral kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre daha buumlyuumlk olduğunu
goumlstermişlerdir Motor noumlron goumlvdesinin histolojik incelemelerinde proksimal
yerleşimli kaslarda bimodal distal yerleşimli kaslarda ise unimodal dağılım
olduğunu belirtmişlerdir
Fernand ve Young (32) tavşanlarda yaptıkları ccedilalışmada uumlst ve alt
ekstremitede proksimal yerleşimli kasları uyaran sinir liflerinin distal yerleşimli
kasları uyaran liflerden daha kalın olduklarını belirtmişlerdir Histolojik incelemede
proksimal yerleşimli kaslarda sinir liflerinin bimodal dağılım goumlsterdiğini aksine
distal yerleşimli kaslarda unimodal dağılım olduğunu saptamışlardır Bimodal
dağılım goumlsteren sinir liflerinin ccedilaplarının 14-24 mikrometre ile geniş bir aralıkta
olduğunu unimodal dağılım goumlsteren sinir liflerinin ccedilaplarının ise 10 mikrometrenin
altında ve genelde aynı ccedilapta olduğunu goumlstermişlerdir Oğuzhanoğu ve ark (330)
yaptıkları ccedilalışmalarda insanlarda ulnar sinirin ve ratlarda siyatik sinirin proksimal
yerleşimli kaslara ulaşan liflerinin bimodal dağılım goumlsterdiğini distal yerleşimli
kaslara ulaşan liflerinin ise unimodal dağılım goumlsterdiğini ve bunun sinir iletim
parametrelerinde ortaya ccedilıkan farkların temelini oluşturduğunu oumlne suumlrmuumlşlerdir
Bizim ccedilalışmamızda benzer biccedilimde insanlarda ulnar sinirin ve ayrıca ilk kez
yapılan değerlendirme ile median sinirin proksimal yerleşimli kaslara ulaşan
liflerinin bimodal dağılım goumlsterdiğini distal yerleşimli kaslara ulaşan liflerinin ise
unimodal dağılım goumlsterdiğini duumlşuumlnmekteyiz
Ccedilalışmamızda elde edilen aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal
yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre daha duumlşuumlk BKAP amplituumld ve
daha uzun yanıt suumlresi değerleri aynı sinir iccedilerisinde seyreden farklı sinir iletim
hızına sahip liflerin neden olduğu temporal dispersiyonun buumlyuumlkluumlğuuml nedeni ile
oluşan desenkronizasyon sonucu olmalıdır Uyarım ve kayıtlama noktası arasındaki
mesafe ile orantılı olarak elde edilen aksiyon potansiyelinin amplituumld değeri
duumlşmekte alanı azalmakta ve yanıt suumlresi uzamaktadır (34) Bu durum temporal
dispersiyon ile ilişkilidir (3435) Temporal dispersiyon bileşik kas aksiyon
46
potansiyelinin eş zamanlı uyarılan komponentlerinin iletim hızı farklılıklarına bağlı
olarak desenkronize olmasını tanımlayan bir terimdir Temporal dispersiyon aynı
sinirin proksimal ve distal uyarımları karşılaştırıldığında BKAP ın amplituumld suumlre ve
alan değişikliği ile ilgilidir (36)
Uzak bir mesafeye iletim sırasında periferik sinir iccedilerisindeki yavaş liflerin ileti
hızı ile hızlı liflerin ileti hızı arasındaki fark kısa mesafeli iletime goumlre daha belirgin
hale gelir Bir başka deyişle iletim mesafesi ne kadar uzunsa yavaş liflerdeki uyarılar
hızlı liflere goumlre o kadar daha fazla geride kalır Bu nedenle uyarım noktası ve
kayıtlama boumllgesi arasındaki mesafe arttıkccedila her boumllgede aynı sayıda lif aksiyon
potansiyeline katkıda bulunsa bile yanıt amplituumlduuml duumlşer ve suumlresi uzar
Ccedilalışmamızda aynı kastan kayıtla proksimal ve distal uyarımla elde edilen BKAP
amplituumld ve yanıt suumlresi değerleri kendi aralarında karşılaştırıldığında proksimal
uyarımla elde edilen BKAP amplituumld değerleri distal uyarımla elde edilen değerlere
goumlre anlamlı olarak daha duumlşuumlk proksimal uyarımla elde edilen BKAP yanıt suumlresi
değerleri distal uyarımla elde edilen değerlere goumlre anlamlı olarak daha yuumlksek
saptandı Olney ve Miller (37) yaptıkları ccedilalışmada yanıt buumlyuumlkluumlğuuml ile sinir
segmenti uzunluğu arasında doğrusal bir ilişki olduğunu goumlstermişlerdir Mattler ve
ark (38) yaptıkları ccedilalışmada uumlst ve alt ekstremitede aynı sinirde proksimal ve distal
uyarımla elde ettikleri yanıtları değerlendirmişler ve fizyolojik olarak proksimodistal
BKAP değişikliklerinin sinir segmenti uzunluğu ile arttığını belirtmişlerdir
Oğuzhanoğlu ve ark (3) yaptıkları ccedilalışmada hipotenar boumllgeden kayıtla elde edilen
amplituumldlerde kol segmenti amplituumld değerlerinin oumlnkol segmenti amplituumld
değerlerinden daha kuumlccediluumlk olduğunu saptamışlar ve bunu temporal dispersiyon ile
accedilıklamışlardır Aynı ccedilalışmada yanıt suumlreleri arasında ise anlamlı farklılık
saptanmamıştır
Temporal dispersiyon nedeni ile oluşan proksimal BKAP alanı ve amplituumld
değeri azalması iccedilin oumlnerilen mekanizma zamansal olarak yayılmış difazik ve
polifazik aksiyon potansiyellerinin toplamı sırasında oluşan faz iptalidir (39) Faz
iptali motor uumlnit aksiyon potansiyelini oluşturan tek kas lifi aksiyon
potansiyellerinin cebirsel toplamı esnasında da oluşur Ancak motor uumlnit aksiyon
47
potansiyeli ile ilgili faz iptali uyarım boumllgesinden bağımsızdır Yalnız farklı motor
unit aksiyon potansiyellerinin toplamı ile oluşan bileşik kas aksiyon potansiyelinin
temporal dispersiyon ile ilişkili olduğu soumlylenebilir (40) Yuumlzeyel kayıtla elde edilen
motor uumlnit aksiyon potansiyelleri tipik olarak difaziktir (negatif-pozitif) İlk negatif
faz tipik olarak 5-6 milisaniye suumlreye sahiptir Aynı şekilde distal uyarımla elde
edilen BKAP ın ilk negatif fazı da 5-6 milisaniye suumlreye sahiptir Bu benzer suumlreler
nedeni ile distal uyarım ile de kuumlccediluumlk bir faz iptali beklenebilir (40)
Motor ve duyusal periferik sinirler farklı sinir iletim hızı değerlerine sahip
sinir liflerinden oluşurlar Sinir iletim hızlarındaki bu farklılığın 12-13 msn gibi
geniş bir aralıkta olabileceği belirtilmiştir (41) En hızlı ileten A-alfa liflerinin hızının
60 msn civarında olduğu duumlşuumlnuumllduumlğuumlnde bu farklılık oumlnemlidir Sinir iletim
hızlarındaki bu varyasyon distal uyarımla elde edilen motor uumlnit aksiyon
potansiyellerinden ziyade proksimal uyarımla elde edilenlerde desenkronize bir
aktivasyona neden olmaktadır Proksimal uyarımda yani daha uzun iletim yolunda
daha distalden ve daha kısa iletim yolundan uyarıma goumlre hızlı ve yavaş ileten lifler
arasındaki iletim hızı farkı daha net ortaya ccedilıkmaktadır Bu durum distal uyarımla
elde edilen BKAP yanıt suumlresi ile karşılaştırıldığında proksimal uyarımla elde edilen
yanıt suumlresinin daha uzun olmasını accedilıklamaktadır Motor uumlnit aksiyon
potansiyellerinin desenkronize aktivasyonu ayrıca BKAP ın negatif fazının terminal
boumlluumlmuumlnde daha fazla artmış faz iptaline neden olmaktadır En hızlı iletilen motor
uumlnit aksiyon potansiyelinin negatif fazını tamamlamasının ardından meydana gelen
olası faz iptali artışı şekil uumlzerinde şematik olarak oumlrneklenmiştir Faz iptali cebirsel
toplam sırasında motor uumlnit aksiyon potansiyelinin daha ccedilok ikinci (pozitif) faza
geccediliş noktasından ccedilizilen dikey ccedilizginin sağ tarafında meydana gelmektedir (Şekil 6)
48
Şekil 21 BKAP kaydı (a) distal (b) proksimal uyarım ile (Olney ve ark (40) yaptıkları ccedilalışmadan
değiştirilerek)
Kimura ve ark (36) yaptıkları ccedilalışmada fizyolojik temporal dispersiyonun
duyusal aksiyon potansiyelini kas yanıtından daha fazla azalttığını goumlstermişlerdir
Kısa suumlreli difazik duyusal dalgalarda hızlı ileten liflerin pozitif tepeleri ile yavaş
ileten liflerin negatif tepeleri ılımlı bir latans farkı ile birbirlerini karşılayıp iptal
edebilirler Ancak daha uzun suumlreli motor uumlnit aksiyon potansiyellerinde pozitif ve
negatif tepeler arası aynı latans farklılığı kısmi olarak birbiri uumlzerine eklenir ve daha
kuumlccediluumlk bir faz iptaline neden olur
Kimura ve ark (35) yaptıkları bir başka ccedilalışmada elektrodlar arası mesafenin
hızlı ve yavaş komponentler arasındaki faz iptali uumlzerine etkisini araştırmışlardır
Pozitif ve negatif tepelerin uumlstuumlste gelmesinin proksimal ve distal yerleşimli kayıt
elektrodları arasında mesafenin derecesine goumlre değiştiğini belirtmişlerdir
Elektrodlar arası mesafe arttıkccedila yanıt suumlreleri uzamıştır Bu durum daha yakın
yerleştirilmiş elektrodlar arasındaki daha kısa suumlreli yanıtlarla karşılaştırıldığında bir
iptal etkisine neden olmaktadır Bu ccedilalışma da temporal dispersiyonun aksiyon
potansiyeli yanıt suumlresini belirlediğini goumlstermiştir
Temporal dispersiyon nedeni ile proksimal BKAP yanıt suumlresinin distal BKAP
yanıt suumlresine goumlre daha uzun olup proksimal BKAP alanının distal BKAP alanına
goumlre daha duumlşuumlk olması Lee ve ark (42) ccedilalışmasında goumlsterilmiştir Ancak motor
uumlnit aksiyon potansiyeli suumlresinin temporal dispersiyon suumlresine goumlre daha uzun
49
olması faz iptali artışını minimize ettiğinden proksimal BKAP alanı uumlzerinde
temporal dispersiyonun etkisi ılımlı olmaktadır (40) Diğer yandan Olney ve Miller
(43) yaptıkları ccedilalışmada anlamlı amplituumld azalması varlığında iletim bloğu
temporal dispersiyon ayrımında proksimal BKAP alanı oumllccediluumlmuumlnuumln klinik olarak
kullanılabileceğini belirtmişlerdir
Hızlı ve yavaş ileten lifler arasındaki yaklaşık 1 milisaniyelik ılımlı bir latans
gecikmesi aksiyon potansiyelinde ciddi bir duumlşme ile sonuccedillanmaktadır Kayıt
elektrodları arasındaki mesafenin artması uumlnit deşarjı suumlresine uzatmakta ve yuumlksek
desenkronizasyon nedeni ile maksimum faz iptaline neden olmaktadır Uyarım
aralığı 1 milisaniyeyi aşarsa ciddi dağılım nedeni ile suumlrenin uzayıp dalga formunun
bozulmasına karşın potansiyel alanı kademeli olarak normale doumlnmektedir Kritik
duumlzeyin geccedililmesi sonrası uumlst uumlste gelmiş olan yanıtlar ayrılarak daha duumlşuumlk alana
sahip normal dalga formlarında goumlruumlluumlrler Senkron iletim halinde olması beklenen
ve fizyolojik temporal dispersiyon ve desenkronizasyon nedeni ile elde edilen
yanıtlar Şekil 7 uumlzerinde goumlsterilmiştir Tuumlm bu bulgular zamansal dağılım goumlsteren
dalga formunun alan kaybının BKAP iccedilinde suumlre bağımlı faz iptali sonucu meydana
geldiğini goumlstermektedir Bu bilgiler ışığında sinir iletim ccedilalışmalarında aksiyon
potansiyeli buumlyuumlkluumlğuumlnde meydana gelen duumlşmenin iletim bloğu anlamına gelmek
zorunda olmadığı belirtilmiştir (35)
50
Şekil 22 BKAP kaydı (a) Senkron yanıt (b) Desenkron yanıt (c) Cebirsel toplam
Temporal dispersiyon periferik sinir hasarı durumunda da artabilir ve temporal
dispersiyonun BKAP amplituumld ve suumlresi uumlzerine olan etkisi hem normal sinirlerde
hem de periferal noumlropatisi olan olgularda goumlsterilmiştir (3944) Fokal demiyelinize
alanlarda sinir lifleri arasında anormal desenkronizasyon motor yanıtı oluşturan
difazik aksiyon potansiyelinin negatif ve pozitif fazları arasında birbirini iptal etme
işlemine neden olabilir Bu durum amplituumld azalmasına neden olarak temporal
dispersiyonu arttırır Daha yaygın segmental bir polinoumlropatide de lifler arasında
seccedilicilik sonucu yine desenkronizasyon ile temporal dispersiyon meydana gelebilir
Bu nedenle BKAP suumlresi ve alanı gibi diğer bulgulara da bakmak gerekir Duyusal
lifler tutulduğu zaman demiyelinizasyonda duyusal sinir aksiyon potansiyellerinde
suumlre artışı dispersiyon ve amplituumld duumlşmesi belirgin olarak goumlruumllebilir (45)
51
Demiyelinizasyonda iletim bloku motor yanıt amplituumlduumlnde belirgin azalma
ile karakterizedir Blok olan segmentin proksimalindeki uyarımlarda amplituumld
kuumlccediluumllmesi goumlruumlluumlr Bu durum temporal dispersiyon ile birlikte olabilir Ccedilalışmamızda
da goumlsterdiğimiz gibi aynı sinirde proksimal uyarımla elde edilen amplituumld değerleri
distal uyarımla elde edilen amplituumld değerlerinden daha kuumlccediluumlktuumlr Bu noktada faz
iptali kavramı goumlz oumlnuumlnde bulundurulmalıdır Buna goumlre farklı motor uumlnitelerin
negatif ve pozitif fazları uumlst uumlste gelirlerse temporal dispersiyon nedeni ile
birbirlerinin goumlruumlnuumlmlerini ortadan kaldırırlar Bu durumda normal bir sinirde
proksimal uyarım ile yanlışlıkla iletim bloğu tanısına varılabilir Pozitif ve negatif
komponentler arasında iptal olayı maksimum 50 dolayında olmaktadır Buna goumlre
iletim bloğundan soumlz edebilmek iccedilin en az 50 motor yanıt amplituumld duumlşmesi olması
gerekir İletim bloğu sinir iletim hızları normal iken bile mevcut olabilirse de bu
durum ccediloğu kez anormal temporal dispersiyon ve yavaşlamış iletim hızı ile
birliktedir Ancak eğer segmental iletim bloğu ccedilok ileri duumlzeyde ise proksimal
uyarım ile motor yanıt elde edilemeyecektir (46)
Bu noktada yaptığımız ccedilalışmada da goumlsterdiğimiz aynı sinir tarafından
innerve edilen proksimal ve distal kaslardan kayıtlama ile sinir iletim
parametrelerindeki farklılıkların aksonal ve demiyelinizan noumlropatilerin ayrımında
da fayda sağlayabileceği oumlne suumlruumllmuumlştuumlr (47) Aksonal noumlropatilerde segmental
demyelinizasyon olmaksızın akson boyunca distalden proksimale yayılan uzunluğa
bağlı geriye doğru yıkım goumlruumllmektedir Jeneralize veya multifokal segmental
demiyelinizasyonun yayılımı ise daha ccedilok proksimal sinir segmenti ile ilişkilidir
Aksonal noumlropatilerde sinir iletim ccedilalışmalarındaki ana değişiklik kas ve duyusal
aksiyon potansiyelleri amplituumldlerindeki duumlşmedir Aksine ileti hızları ve distal
latanslar normaldir Amplituumldlerdeki duumlşmenin 50 den fazla olması ile birlikte ccedilok
sayıda hızlı ileten aksonun seccedilici kaybı ile ileti hızı normalin altına duumlşebilir
Demiyelinizan noumlropatilerde distal uyarımla BKAP amplituumlduuml anormal temporal
dispersiyon ve faz iptali nedeni ile hafif veya orta derecede duumlşuumlktuumlr ve
demiyelinizasyon yuumlzuumlnden distal latans gecikmiştir Daha proksimal uyarımla
BKAP amplituumlduuml temporal dispersiyon ve bazı liflerde ileti bloğu yuumlzuumlnden daha
duumlşuumlk bulunur Proksimal ileti hızı sinir aksiyon potansiyellerinin demiyelinize
52
segmentlerden geccedilme olasılığı artmış olduğundan belirgin derecede azalmıştır
(4748) Raynor ve ark (47) yaptıkları ccedilalışmada bizim ccedilalışmamızdakine benzer bir
ccedilalışma deseni ile polinoumlropatisi olan hastalarda aynı sinir tarafından innerve edilen
proksimal ve distal yerleşimli kaslarda sinir iletim parametrelerini
karşılaştırmışlardır Aksonal noumlropatisi olan kişilerde sinir iletim hızında distal
yerleşimli kaslarda proksimal yerleşimli kaslara goumlre daha fazla duumlşme
saptamışlardır Bu yukarıda da belirtildiği gibi distal simetrik polinoumlropatilerin uzun
aksonları tutma eğilimini goumlstermektedir Demiyelinizan noumlropatisi olan kişilerde ise
sinir iletim hızı duumlşuumlşuumlnde proksimal ve distal yerleşimli kaslar arasında anlamlı
farklılık saptanmamıştır Aynı ccedilalışmada BKAP amplituumld değerlerinde her iki
noumlropatide de benzer anormallikler saptanmıştır BKAP amplituumldlerinde hem distal
hem de proksimal yerleşimli kaslarda duumlşme saptanmasına karşın distal yerleşimli
kaslardaki duumlşuumlşuumln daha ağır bastığı belirtilmiştir Bu bağlamda yaptığımız bu
ccedilalışma ile artık bir genelleme olarak da belirtebileceğimiz aynı sinir segmentinde
yer alan proksimal ve distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim ccedilalışması
parametrelerindeki fizyolojik değişiklikler noumlropatik durumlarda karşılaşılabilecek
durumlara yol goumlstermesi accedilısından da oumlnemlidir
D- Ccedilalışmamızda kadın ve erkek cinsiyetler arasında proksimal ve distal
yerleşimli kaslar arasında sinir iletim hızları ve BKAP amplituumld değerlerinde
anlamlı farklılık saptanmamıştır Bu konu ile ilgili farklı ccedilalışmalarda farklı sonuccedillar
elde edilmiştir Alemdar M (49) yaptığı ccedilalışmada median ve ulnar sinirlerde
duyusal yanıtları karşılaştırmış ve kadınlarda ortalama duyusal sinir aksiyon
potansiyeli amplituumlduumlnuuml erkeklerdekine goumlre anlamlı olarak daha yuumlksek ve distal
latansı daha kısa olarak saptamıştır Bolton ve Carter (50) benzer şekilde median ve
ulnar sinirlerde duyusal aksiyon potansiyeli amplituumld değerlerini kadınlarda daha
yuumlksek bulmuşlardır Hennessey ve ark (51) yaptıkları ccedilalışmada cinsiyetler arasında
sinir iletim hızları distal latanslar ve amplituumld değerlerini karşılaştırmışlardır
Yalnızca duyusal sinir aksiyon potansiyeli amplituumld değerlerinin kadınlarda daha
yuumlksek olduğunu bildirmişlerdir
53
Sinir iletim ccedilalışmaları uumlzerine cinsiyet etkisinin accedilıklamasının erkeklerin daha
manuumlel işlerde ccedilalışması ve ulnar sinirin yaralanmaya hassas olması youmlnuumlnde goumlruumlş
bildiren birkaccedil toplumsal ccedilalışma olsa da bu durumu genellemek zor goumlzuumlkmektedir
Bu konuda bir diğer accedilıklama da ekstremite uzunluğu olabilir Hennessey ve ark
(51) yaptıkları ccedilalışmada kol uzunluğunun sinir iletim ccedilalışmaları uumlzerine etkisinin
olmadığını bu durumun uzunluk ya da uumlst ekstremitedeki anatomik yapıların
boyutları ile accedilıklanamayacağını belirtmişlerdir Stetson ve ark (52) yaptıkları
ccedilalışmada median ve ulnar sinir motor median ulnar ve sural sinir duyusal sinir
iletim ccedilalışmaları yapmışlardır Her uumlccedil sinirde de kişinin boyu ile duyusal sinir
aksiyon potansiyeli amplituumlduuml arasında anlamlı negatif bir ilişki median ve ulnar
distal latans ve sural latans değerleri arasında anlamlı pozitif bir ilişki olduğunu
saptamışlardır Stetson ve ark (52) aynı ccedilalışmada cinsiyet ile boy arasında yuumlksek
korelasyon bulunduğunu bununla birlikte diğer antropometrik faktoumlrler dışlandığı
taktirde cinsiyetin median ve ulnar sinirlerde sinir iletim parametrelerine etkisi
olmadığını belirtmişlerdir Benzer şekilde Soudmand ve ark (53) yaptıkları
ccedilalışmada sural ve peroneal sinir iletim hızı ile boy uzunluğu arasında negatif bir
korelasyonun varlığı goumlsterilmiştir Rivner ve ark (54) yaptıkları ccedilalışmada ulnar
motor sinir iletim hızı uumlzerine yaş ve boy etkisini goumlstermişler ancak bu durumu
cinsiyet ile ilişkili bulmamışlardır Kommalage ve Gunawardena (55) yaptıkları
ccedilalışmada her iki cinsiyette de yaş ile birlikte ulnar sinir motor iletim hızında duumlşuumlş
olduğunu ve ek olarak erkeklerde sinir iletim hızı değerlerinin anlamlı olarak
kadınlardan daha duumlşuumlk olduğunu belirtmişlerdir Robinson ve ark (16) yaptıkları
ccedilalışmada median ulnar sural peroneal ve tibial sinirleri incelemişler ve median
motor sinir iletim hızı dışında kadınlarda daha yuumlksek sinir iletim hızı değerleri elde
etmişlerdir Duyusal aksiyon potansiyeli amplituumldlerinin kadınlarda kas aksiyon
potansiyeli amplituumldlerinin erkeklerde anlamlı olarak daha buumlyuumlk olduğunu
goumlstermişlerdir Boy yaş ve ısı faktoumlrleri duumlzeltiğinde sinir iletim hızları arasındaki
farkın kalktığını ancak amplituumldler arasındaki farkın devam ettiğini belirtmişlerdir
Yaptığımız ccedilalışmada aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli
kaslar ile distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim parametreleri
değerlendirildiğinde kadın ve erkek cinsiyet arasında BKAP amplituumld ve sinir iletim
54
hızı değerlerinde anlamlı farlılık saptanmadı Literatuumlrdeki bazı ccedilalışmalarda elde
edilen kadınlardaki duyusal sinir aksiyon potansiyeli amplituumldlerinin daha yuumlksek
olması parmak deri ve deri altı dokusunun erkeklerden daha ince olması ve aksiyon
potansiyelinin daha yakından kaydedilmesi ile accedilıklanabilir Ancak daha oumlnce
yapılan ccedilalışmalar değerlendirildiğinde goumlruumllduumlğuuml uumlzere sinir iletim ccedilalışmaları
parametrelerinde cinsiyetler arasındaki farklılıklarda kararlı bir sonuccedil
bulunmamaktadır Bu durum cinsiyetler arasında henuumlz oumllccediluumllemeyen ve
değerlendirmeye alınmamış başka faktoumlrlerin de soumlz konusu olabileceğini ve bu
konuda daha fazla ccedilalışmaya ihtiyaccedil olduğunu duumlşuumlnduumlrmektedir
Bununla birlikte bilgilerimize goumlre ilk kez bizim ccedilalışmamızda yaptığımız
değerlendirme ile kadın cinsiyette erkeklere goumlre aynı sinir tarafından innerve edilen
proksimal yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre BKAP suumlreleri anlamlı
olarak daha uzun saptandı Bizim ccedilalışmamızda her ne kadar ccedilevre ısısı ve yaş
ortalamaları benzer olarak alınmış olsa da deneklerin boyları ve kiloları goumlz ardı
edildiği iccedilin bu konuda yorum yapmak guumlccedil goumlzuumlkmektedir Tuumlm bu veriler ve
ccedilalışmalar ışığında sinir iletim ccedilalışmalarında her laboratuarın hitap ettiği toplumun
yaş cinsiyet boy ve kilo ortalamalarına goumlre uyarlanmış değerler belirlemesinin
oumlnemli olduğu soumlylenebilir
55
SONUCcedilLAR
Ulnar sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli fleksor karpi ulnaris
kasına ulaşan sinir liflerinin distal yerleşimli abduktor digiti minimi kasına ulaşan
sinir liflerine goumlre median sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli
pronator teres ve fleksor karpi radialis kaslarına ulaşan sinir liflerinin distal
yerleşimli abduktor pollisis brevis kasına ulaşan sinir liflerine goumlre daha duumlşuumlk
BKAP amplituumlduuml daha yuumlksek BKAP suumlresi ve daha yuumlksek sinir iletim hızı
değerlerine sahip oldukları ortaya koyulmuştur
Aynı sinir iccedilerisinde hızlı ve yavaş ileten lifler birlikte seyretmektedirler Elde
edilen veriler aynı sinir iccedilerisinde farklı ccedilaplarda bulunan sinir lifleri nedeni ile
sinir uyarımı sırasında desenkronize iletime bağlı oluşan temporal dispersiyona ve
faz iptaline bağlıdır
Kadın ve erkek cinsiyette incelenen sinir iletim parametreleri arasında
proksimal yerleşimli kaslarda BKAP yanıt suumlrelerinin kadın cinsiyet lehine daha
uzun olduğu ancak sinir iletim hızları ve BKAP amplituumld değerleri arasında anlamlı
farklılık olmadığı goumlsterilmiştir
Daha oumlnce farklı sinir grupları uumlzerinde farklı araştırmacılar tarafından yapılan
ccedilalışmalarla birlikte değerlendirildiğinde yaptığımız ccedilalışmanın elde edilen verilerin
evrensel bir değer taşıması ve sinir iletim fizyolojisi accedilısından genellenebilir bilgilere
ulaşmayı sağladığını soumlyleyebiliriz
56
KAYNAKLAR
1- Cullheim S Relations between cell body size axon diameter and axon conduction
velocity of cat sciatic alfa motoneurons stained with horseradish peroxidase
Neurosci Lett 1978 817ndash20
2- Henneman E Olson CB Relations between structure and function in the design of
skeletal muscles J Neurophysiol 1965 28581ndash598
3- Oğuzhanoğlu A Guumller S Cam M Değirmenci E Conduction in ulnar nerve
bundles that innervate the proximal and distal muscles a clinical trial BMC Neurol
2010 vol 131081
4- Buchtal F Schmalbruch H Motor unit of mammalian muscle Physiol Rev 1980
6090ndash142
5- Erdogan Ccedil Cenikli U Değirmenci E Oğuzhanoğlu A Effect of hyperglycemia on
conduction parameters of tibial nerversquos fibers to different muscles A rat model J
Neurosci Rural Pract 201349ndash12
6- Arıncı K Elhan A Periferik sinir sistemi Anatomi 2 Cilt 3 Baskı Ankara
Guumlneş Kitabevi 2001129ndash171
7- Ertekin C Pleksopatiler Sentral ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım
Matbaacılık Hizmetleri 2006350ndash358
8- Ertekin C Pleksus brakiyalisten ccedilıkan sinirler Sentral ve periferik EMG 1Baskı
İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006403ndash442
9- Yıldırım M Spinal Sinirler Temel Noumlroanatomi 1Baskı İstanbul Nobel Tıp
Kitabevleri 2000180ndash187
57
10- Guyton AC Hall JE Membran potansiyelleri ve aksiyon potansiyelleri Tıbbi
fizyoloji Ccedilavuşoğlu H CcedilevEd 10Edisyon 1Baskı İstanbul Nobel Tıp
Kitabevleri 200152ndash65
11- Oumlzaras N Sinir ve kasın elektriksel oumlzellikleri Akyuumlz G ed 1Baskı
Elektrodiagnoz Ankara Guumlneş Kitabevi 20039ndash13
12- Netter FH The Netter collection of medical illustrations Cilt 1 Sinir Sistemi
Emre M CcedilevEd 1Baskı İstanbul Guumlneş Kitabevi 2007
13- Wuerker RB McPhedran AM Henneman E Properties of motor units in a
heterogeneous pale muscle (mgastrocnemius) of the cat J Neurophysiol 1965
Jan2885ndash99
14- Ertekin C Periferik sinir fizyolojisi ve noumlropatiler Sentral ve periferik EMG
1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006132ndash140
15- Hakamada S Kumagai T Watanabe K Koike Y Hara K Miyazaki S The
conduction velocity of slower and the fastest fibres in infancy and childhood J
Neurol Neurosurg Psychiatry 198245(9)851ndash853
16- Robinson LR Rubner DE Wahl PW Fujimoto WY Stolov WC
Influences of height and gender on normal nerve conduction studies Arch Phys Med
Rehabil 1993 Nov74(11)1134ndash1138
17- Kimura J Principles and variations of nerve conduction studies In
Electrodiagnosis in diseases of nerve and muscle Principles and practice Edition 3
New York Oxford University Press 200191ndash113
18- Rutkove SB Effects of temperature in neuromuscular electrophysiology Muscle
amp Nerve 200124867ndash882
58
19- Ertekin C Klinik uygulamada duyusal ve motor sinir iletim ccedilalışmaları Sentral
ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006109ndash
118
20- Preston DE Shapiro BE Basic nerve conduction studies In Electromyography
and Neuromusculer Disorders Clinical - Electrophysiologic Correlations USA
Butterworth-Heinemann 199825ndash27
21- Daube JR Compound muscle action potentials In Clinical Neurophysiology
Contemporary Neurology Series FA Davis Company Philadelphia Mayo
Foundation 1996199ndash207
22- Oh SJ Nerve conduction techniques In Clinical Electromyography Nerve
Conduction Studies Second edition Baltimore USA Williams amp Wilkins 199341ndash
44
23- Felsenthal G Brockman PS Mondell DL Hilton EB Proximal forearm ulnar
nerve conduction techniques Arch Phys Med Rehabil 198667(7)440ndash444
24- Delagi EF Perotto A Anatomic guide for the electromyographer Second
Edition Springfield IL USA Charles C Thomas 198046464860
25- Azma K Bahmanteimoury K Tavana B Moghaddam FR Two measurement
methods of motor ulnar nerve conduction velocity at the elbow A comparative
study Neurol India 200755(2)145ndash147
26- Jablecki CK Andary MT So YT Wilkins DE Williams FH Literature review
of the usefulness of nerve conduction studies and electromyography for the
evaluation of patients with carpal tunnel syndrome AAEM Quality Assurance
Committee Muscle Nerve 199316(12)1392ndash1414
59
27- Trojaborg W Motor nerve conduction velocities in normal subjects with
particular reference to the conduction in proximal and distal segments of median and
ulnar nerve Electroencephalogr Clin Neurophysiol 196417314ndash321
28- Spiegel MH Johnson EW Conduction velocity in the proximal and distal
segments of the motor fibers of the ulnar nerve of human beings Arch Phys Med
Rehabil 19624357ndash61
29- Todnem K Knudsen G Riise T Nyland H Aarli JA The non-linear relationship
between nerve conduction velocity and skin temperature J Neurol Neurosurg
Psychiatry 198952(4)497ndash501
30- Oğuzhanoğlu A Erdoğan Ccedil Tabak E Cenikli U Comparison of conduction
velocities of nerve fibers to smaller and larger muscles in rats Int J Neurosci
201012076ndash79
31- Gassel MM Trojaborg W Clinical and electrophysiological study of the pattern
of conduction times in the distribution of the sciatic nerve J Neurol Neurosurg
Psychiatry 196427351ndash357
32- Fernand VS Young JZ The sizes of the nerve fibers of muscle nerves Proc R
Soc Lond B Biol Sci 195113938ndash58
33- McHanwell S Biscoe TJ The sizes of motoneurons supplying hindlimb muscles
in the mouse Proc R Soc Lond B Biol Sci 1981213201ndash216
34- Johnsen B Fuglsang-Frederiksen A de Carvalho M Labarre-Vila A Nix W et
al Amplitude area and duration of the compound muscle action potential change in
different ways over the length of the ulnar nerve Clin Neurophysiol 20061172085ndash
2092
60
35- Kimura J Sakimura Y Machida M Fuchigami Y Ishida T et al Effect of
desynchronized inputs on compound sensory and muscle action potentials Muscle
Nerve 198811694ndash702
36- Kimura J Machida M Ishida T Yamada T Rodnitzky RL Kudo Y Suzuki S
Relation between size of compound sensory or muscle action potentials and length of
nerve segment Neurology 198636647ndash652
37- Olney RK Miller RG Conduction block in compression neuropathy recognition
and quantification Muscle Nerve 19847(8)662ndash667
38- Mattler WJS Muumlller T Georgiadis D Kornhuber ME Zierz S Length
dependence of variables associated with temporal dispersion in human motor nerves
Muscle Nerve 200124527ndash533
39- Kimura J Principles and pitfalls of nerve conduction studies Ann Neurol
198416415ndash429
40- Olney RK Budingen HJ Miller RG The effect of temporal dispersion on
compound action potential area in human peripheral nerve Muscle Nerve
198710728ndash733
41- Dorfman LJ The distribution of conduction velocities (DCV) in peripheral
nerves a review Muscle Nerve 198472ndash11
42- Lee RG Ashby P White DG Aguayo AJ Analysis of motor conduction velocity
in the human median nerve by computer simulation of compound muscle action
potentials Electroencephalogr Clin Neurophysiol 197539(3)225ndash237
61
43- Olney RK Miller RG Conduction block in compression neuropathy recognition
and quantification Muscle Nerve 19847662ndash667
44- Gilliatt RW Sears TA Sensory nerve action potentials in patients with
peripheral nerve lesions J Neurol Neurosurg Psychiatry 195821109ndash118
45- Ertekin C Patolojik sinirlerde iletim oumlzellikleri Sentral ve periferik EMG
1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006140ndash152
46- Ertekin C Polinoumlropati Sentral ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım
Matbaacılık Hizmetleri 2006196ndash204
47- Raynor EM Ross MH Shefner JM Preston DC Differentiation between axonal
and demyelinating neuropathies Identical segments recorded from proximal and
distal muscles Muscle Nerve 199518402ndash408
48- Preston DE Shapiro BE Polyneuropathy In Electromyography and
Neuromusculer Disorders Clinical - Electrophysiologic Correlations USA
Butterworth-Heinemann 1998357ndash370
49- Alemdar M Effects of gender and age on median and ulnar nerve sensory
responses over ring finger J Electromyogr Kinesiol 201424(1)52ndash57
62
50- Bolton CF Carter KM Human sensory nerve compound action potential
amplitude variation with sex and circumference J Neurol Neurosurg Psychiatry
198043(10)925ndash928
51- Hennessey WJ Falco FJ Goldberg G Braddom RL Gender and arm length
influence on nerve conduction parameters in the upper limb Arch Phys Med Rehab
199475(3)265ndash269
52- Stetson DS Albers JW Silverstein BA Wolfe RA Effects of age sex
and anthropometric factors on nerve conduction measures Muscle Nerve
199215(10)1095ndash1104
53- Soudmand R Ward LC Swift TR Effect of height on nerve conduction velocity
Neurology 198232407ndash410
54- Rivner MH Swift TR Malik K Influence of age and height on nerve
conduction Muscle Nerve 2001241134ndash1141
55- Kommalage M Gunawardena S Influence of age gender and sidedness on ulnar
nerve conduction J Clin Neurophysiol 20133098ndash101
16
GERECcedil VE YOumlNTEM
Ccedilalışma iccedilin Pamukkale Uumlniversitesi Girişimsel Olmayan Klinik Araştırmalar
Etik Kurulu nun 30042013-06 sayılı toplantı ve 6011678783 sayılı yazısı ile onay
alınmıştır
DENEK SECcedilİMİ
Ccedilalışmamıza Pamukkale Uumlniversitesi Hastanesi Noumlroloji Kliniği EMG
laboratuarında değerlendirilen rutin elektrofizyolojik protokoller ile herhangi bir
noumlropati saptanmayan bilinen bir sistemik hastalığı olmayan 18-70 yaş arası 30
sağlıklı goumlnuumllluuml erkek ve 30 sağlıklı goumlnuumllluuml kadın katılımcı dahil edildi Tuumlm
katılımcılardan goumlnuumllluuml olur formu alındı
YOumlNTEM
Tuumlm katılımcılarda sağ uumlst ekstremitede median sinir ve ulnar sinirde sinir
iletim ccedilalışması yapıldı Katılımcı sırt uumlstuuml yatar konumda iken sağ kol goumlvdeye
yaklaşık 90 derece ve oumlnkol kola yine 90 derece accedilık konumda olacak şekilde
inceleme yapıldı Dirsek uumlstuuml ve aksiller boumllgelerden ayrı ayrı uyarı verilerek ulnar
sinir ile innerve olan proksimal yerleşimli fleksor karpi ulnaris kası ve distal
yerleşimli abduktor digiti minimi kasından median sinir tarafından uyarılan
proksimal yerleşimli pronator teres kası ve fleksor karpi radialis kası ile distal
yerleşimli abductor pollisis brevis kasından kayıt alındı Median sinir ulnar sinir ve
bu sinirler tarafından innerve edilen ccedilalışmada kullanılan kaslar Şekil 3rsquo de
goumlsterilmiştir Ccedilalışma Medelec Synergy Nicolet EDX EMG cihazı ile yapıldı Oda
sıcaklığı 25-28 degC arasında tutuldu Gerekli olması halinde ekstremitenin ısıtılması
sağlandı
Ccedilalışma sırasında uyarı suumlresi 100 microsn ekran suumlpuumlruumlcuuml zamanı 40 msn
duyarlılık 5 mV olarak kullanıldı 3 Hz alccedilak frekans ve 10 kHz yuumlksek frekans
filtreleri ccedilalıştırıldı
17
Şekil 3 Median sinir ulnar sinir ve ccedilalışmada kullanılan kaslar
Uyarım
Sinir uyarımları 2 cm sabit aralıklı yuumlzeyel bipolar elektrod ile supramaksimal
uyarım ile yapıldı Uyarı yoğunluğu BKAP amplituumlduumlnuumln daha fazla artmadığı
noktaya kadar yavaşccedila arttırıldı Maksimal uyarım değerinden yapılan 25 oranında
artışın ardından bu nokta uyarı seviyesi olarak belirlendi (3)
18
Ulnar Sinir Uyarımı
Kol segmentinde humerusun iccedil epikondilindeki sulkus nervi ulnarisin 2 cm
proksimali distal uyarı noktası olarak aksiller boumllgede brakiyal arter laterali ve
biseps braki kasının medial kıyısı proksimal uyarı noktası olarak seccedilildi (8) (Şekil 4)
Median Sinir Uyarımı
Dirsek oumln yuumlzuumlnde brakial arter pulsasyonunun ve biseps braki kasının
tendonunun mediali distal uyarım noktası olarak aksiller boumllgede brakiyal arter
laterali ve biseps braki kasının medial kıyısı proksimal uyarı noktası olarak seccedilildi
(8) (Şekil 5)
Kayıtlama
Kastan kayıtlama sırasında 50 mm uzunluğunda 20x8 mm-lik kayıt yuumlzey
alanına sahip anod-katod arası mesafesi 3 cm olan yuumlzeyel bar elektrod kullanıldı
Aktif elektrod kasın orta noktasında veya en şişkin yerinde referans elektrod ise aktif
elektrodun distalinde olacak şekilde yerleştirildi
Fleksor Karpi Ulnaris Kası Aktif elektrod oumlnkolun proksimal ve orta 13-luumlk
kısımlarının kesişim noktasında ulnanın 2 parmak lateralinde referans elektrod aktif
elektrodun distalinde olacak şekilde kayıt alındı (2324)
Abduktor Digiti Minimi Kası Aktif elektrod distal bilek ccedilizgisi ile 5
metakarpofalangial eklem arasında orta noktada referans elektrod aktif elektrod
distalinde metakarpofalangial eklemde olacak şekilde kayıt alındı (2425)
Pronator Teres Kası Aktif elektrod humerus medial epikondili ile biseps
braki kası tendonu arasında orta noktadan 2 parmak distalde referans elektrod aktif
elektrodun distalinde olacak şekilde kayıt alındı (24)
19
Fleksor Karpi Radialis Kası Aktif elektrod humerus medial epikondili ile
biseps braki kası tendonu arasında orta noktadan 4 parmak distalde referans
elektrod aktif elektrodun distalinde olacak şekilde kayıt alındı (24)
Abductor Pollisis Brevis Kası Aktif elektrod palmar yuumlzde 1
metakarpofalangial eklem ile karpometakarpal eklem arasında orta noktada referans
elektrod aktif elektrodun distalinde metakarpofalangial eklemde olacak şekilde kayıt
alındı (2426)
DENEY ŞEMASI
Denek sırt uumlstuuml yatar konumda iken sağ kol goumlvdeye yaklaşık 90 derece ve
oumlnkol kola yine 90 derece accedilık konuma getirildi Fleksor karpi ulnaris ve abduktor
digiti minimi kaslarından kayıt yapılarak ulnar sinir her kas iccedilin ayrı ayrı proksimal
ve distal uyarım noktalarından uyarıldı (Şekil 4) Pronator teres fleksor karpi radialis
ve abduktor pollisis brevis kaslarından kayıt yapılarak median sinir her kas iccedilin ayrı
ayrı proksimal ve distal uyarım noktalarından uyarıldı (Şekil 5) Her kayıt iccedilin sinir
iletim hızı BKAP amplituumlduuml ve yanıt suumlresi hesaplandı Amplituumld en yuumlksek ve en
alccedilakta bulunan negatif ve pozitif tepeler arası mesafe olarak (peak to peak) latans
uyarı artefaktından negatif sapma başlangıcına kadar olan mesafe olarak suumlre ilk
negatif sapma başlangıcından M yanıtının bitişi yani son kez izoelektrik ccedilizgiye
doumlnmesine kadar olan mesafe olarak oumllccediluumllduuml Sinir iletim hızı ise ulnar ve median
sinirlerin proximal ve distal uyarım noktaları arası mesafe yardımı ile EMG cihazı
tarafından hesaplandı
20
Şekil 4 Ulnar sinir uyarım ve kas kayıt noktaları
Şekil 5 Median sinir uyarım ve kas kayıt noktaları
21
VERİLERİN İSTATİSTİKSEL DEĞERLENDİRİLMESİ
Elde edilen verilerin istatistiksel değerlendirmesinde proksimal ve distal
uyarımla BKAP amplituumldleri ortalama BKAP amplituumldleri proksimal ve distal
uyarımla BKAP suumlreleri ortalama BKAP suumlreleri ve sinir iletim hızları değerlerinin
tuumlm grupta ve iki grubun kendi iccedilindeki karşılaştırmalarında ayrıca aynı kastan
kayıtla proksimal ve distal uyarım parametrelerinin karşılaştırılmasında ve median ve
ulnar sinir kayıtlarının birbirleri ile karşılaştırılmasında Eş gruplarda t-testi kadın
ve erkek cinsiyet gruplarının birbirleri ile karşılaştırılmalarında ise Bağımsız
gruplarda t-testi kullanılmıştır Grupların varyanslarının eşit dağılım goumlsterip
goumlstermediği Levene testi ile değerlendirilmiştir
22
BULGULAR
Ccedilalışmaya alınan 30 erkek ve 30 kadın olgunun yaş ortalamaları sırasıyla
3597plusmn 823 ve 3553plusmn 902 olarak saptanmış olup gruplar arası istatistiksel bir fark
saptanmadı (pgt005)
Ccedilalışmamızda tuumlm grupta BKAP amplituumldleri değerlendirilen her kas iccedilin
proksimal ve distal uyarımla elde edilen değerler ayrı ayrı ve ortalamaları alınarak
karşılaştırıldı Ulnar ve median sinir tarafından uyarılan proksimal ve distal
yerleşimli kasların proksimal ve distal uyarımla elde edilen amplituumldleri kendi
aralarında karşılaştırıldığında aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli
kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli kaslara goumlre daha
yuumlksek amplituumld değerleri elde edildi ve istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı
(Tablo 1 ve Şekil 6 )
Tablo 2 Proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU-P 216 (110) 60 mV Milivolt
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 289 (131) 60
ADM-P 514 (318) 60
ADM-D 648 (325) 60
PT-P 255 (107) 60
PT-D 325 (139) 60
FKR-P 332 (171) 60
FKR-D 385 (176) 60
APB-P 590 (272) 60
APB-D 787 (305) 60
23
Şekil 6 Proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri karşılaştırması
Proksimal ve distal uyarımla elde edilen amplituumldlerin ortalamaları
karşılaştırıldığında aynı şekilde aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli
kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal kaslara goumlre daha yuumlksek
amplituumld değerleri elde edildi ve istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (Tablo
2 ve Şekil 7 )
Tablo 2 Ortalama BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU 252 (116) 60 mV Milivolt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 581 (313) 60
PT 290 (120) 60
APB 688 (277) 60
FKR 359 (166) 60
24
Şekil 7 Ortalama BKAP amplituumldleri karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan tuumlm grupta BKAP suumlreleri değerlendirilen her kas iccedilin
proksimal ve distal uyarımla elde edilen değerler ayrı ayrı ve ortalamaları alınarak
karşılaştırıldı Proksimal ve distal yerleşimli kasların proksimal ve distal uyarımla
elde edilen yanıt suumlreleri kendi aralarında karşılaştırıldığında aynı sinir tarafından
innerve edilen proksimal yerleşimli kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen
distal yerleşimli kaslara goumlre daha uzun yanıt suumlresi değerleri elde edildi ve
istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (Tablo 3 ve Şekil 8 )
25
Tablo 3 Proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri
Ortalama (plusmnSD) (ms) n Accedilıklamalar
FKU-P 1627 (254) 60 ms Milisaniye
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 1503 (241) 60
ADM-P 1405 (195) 60
ADM-D 1306 (173) 60
PT-P 1705 (251) 60
PT-D 1571 (236) 60
FKR-P 1671 (242) 60
FKR-D 1538 (239) 60
APB-P 1390 (170) 60
APB-D 1290 (197) 60
Şekil 8 Proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri karşılaştırması
Proksimal ve distal uyarımla elde edilen yanıt suumlrelerinin ortalamaları
karşılaştırıldığında aynı şekilde aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli
kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli kaslara goumlre daha
uzun yanıt suumlresi değerleri elde edildi ve istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı
(Tablo 4 ve Şekil 9 )
26
Tablo 4 Ortalama BKAP suumlreleri
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 1565 (243) 60 ms Milisaniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 1355 (178) 60
PT 1638 (239) 60
APB 1340 (179) 60
FKR 1604 (234) 60
Şekil 9 Ortalama BKAP suumlreleri karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan tuumlm grupta ulnar ve median sinir tarafından uyarılan
proksimal ve distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim hızları karşılaştırıldı
Aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli kaslara goumlre aynı sinir
tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim hızı
değerleri istatistiksel olarak anlamlı şekilde daha yuumlksek olarak saptandı (Tablo 5 ve
Şekil 10 )
27
Tablo 5 Sinir iletim hızları
Ortalama (plusmnSD) (ms) n Accedilıklamalar
FKU 7827 (655) 60 m metre s saniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 6783 (676) 60
PT 7457 (566) 60
APB 6638 (685) 60
FKR 7423 (588) 60
Şekil 10 Sinir iletim hızları karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan her iki grup kendi iccedilinde de değerlendirildi BKAP
amplituumldleri değerlendirilen her kas iccedilin proksimal ve distal uyarımla elde edilen
değerler ayrı ayrı ve ortalamaları alınarak karşılaştırıldı Her iki cinsiyette de aynı
sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli kaslarda aynı sinir tarafından innerve
edilen proksimal yerleşimli kaslara goumlre daha yuumlksek amplituumld değerleri elde edildi
ve istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (Tablo 6 ve Şekil 11 Tablo 7 ve Şekil
12 Tablo 8 ve Şekil 13 Tablo 9 ve Şekil 14)
28
Tablo 6 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU-P 211 (108) 30 mV Milivolt
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 281 (128) 30
ADM-P 489 (347) 30
ADM-D 625 (339) 30
PT-P 231 (110) 30
PT-D 299 (147) 30
FKR-P 294 (144) 30
FKR-D 364 (159) 30
APB-P 571 (286) 30
APB-D 791 (317) 30
Şekil 11 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri karşılaştırması
29
Tablo 7 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU-P 222 (114) 30 mV Milivolt
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 296 (136) 30
ADM-P 540 (289) 30
ADM-D 671 (314) 30
PT-P 279 (100) 30
PT-D 350 (129) 30
FKR-P 371 (189) 30
FKR-D 406 (193) 30
APB-P 609 (261) 30
APB-D 783 (299) 30
Şekil 12 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri karşılaştırması
30
Tablo 8 Kadın cinsiyette BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU 246 (114) 30 mV Milivolt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 557 (332) 30
PT 265 (126) 30
APB 681 (287) 30
FKR 329 (146) 30
Şekil 13 Kadın cinsiyette BKAP amplituumldleri karşılaştırması
Tablo 9 Erkek cinsiyette BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU 259 (120) 30 mV Milivolt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 605 (295) 30
PT 315 (110) 30
APB 696 (271) 30
FKR 389 (181) 30
31
Şekil 14 Erkek cinsiyette BKAP amplituumldleri karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan iki grupta kendi iccedilinde BKAP suumlreleri değerlendirilen her
kas iccedilin proksimal ve distal uyarımla elde edilen değerler ayrı ayrı ve ortalamaları
alınarak karşılaştırıldı Her iki cinsiyette de aynı sinir tarafından innerve edilen
proksimal yerleşimli kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli
kaslara goumlre daha uzun yanıt suumlresi değerleri elde edildi ve istatistiksel olarak anlamlı
farklılık saptandı (Tablo 10 ve Şekil 15 Tablo 11 ve Şekil 16 Tablo 12 ve Şekil 17
Tablo 13 ve Şekil 18)
Tablo 10 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri
Ortalama (plusmnSD)
(ms)
n Accedilıklamalar
FKU-P 1715 (236) 30 ms Milisaniye
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 1595 (228) 30
ADM-P 1433 (217) 30
ADM-D 1326 (187) 30
PT-P 1781 (183) 30
PT-D 1622 (179) 30
FKR-P 1752 (214) 30
FKR-D 1599 (203) 30
APB-P 1422 (153) 30
APB-D 1305 (194) 30
32
Şekil 15 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri karşılaştırması
Tablo 11 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri
Ortalama (plusmnSD)
(ms)
n Accedilıklamalar
FKU-P 1538 (244) 30 ms Milisaniye
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 1411 (220) 30
ADM-P 1376 (169) 30
ADM-D 1285 (159) 30
PT-P 1628 (288) 30
PT-D 1519 (276) 30
FKR-P 1591 (246) 30
FKR-D 1476 (260) 30
APB-P 1359 (182) 30
APB-D 1538 (244) 30
33
Şekil 16 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri karşılaştırması
Tablo 12 Kadın cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 1655 (227) 30 ms Milisaniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 1380 (195) 30
PT 1702 (172) 30
APB 1364 (168) 30
FKR 1675 (200) 30
34
Şekil 17 Kadın cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri değerlendirmesi
Tablo 13 Erkek cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 1475 (228) 30 ms Milisaniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 1331 (159) 30
PT 1574 (279) 30
APB 1316 (189) 30
FKR 1533 (246) 30
Şekil 18 Erkek cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri karşılaştırması
35
Proksimal ve distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim hızları
karşılaştırıldığında da her iki grup iccedilin aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal
yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim hızı değerleri aynı sinir tarafından
innerve edilen distal yerleşimli kaslara goumlre istatistiksel olarak anlamlı şekilde daha
yuumlksek olarak saptandı (Tablo 14 ve Şekil 19 Tablo 15 ve Şekil 20)
Tablo 14 Kadın cinsiyette sinir iletim hızları
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 7873 (572) 30 m metre s saniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 6900 (667) 30
PT 7567 (649) 30
APB 6800 (744) 30
FKR 7510 (703) 30
Şekil 19 Kadın cinsiyette sinir iletim hızları karşılaştırması
36
Tablo 15 Erkek cinsiyette sinir iletim hızları
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 7780 (736) 30 m metre s saniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 6667 (677) 30
PT 7347 (452) 30
APB 6477 (590) 30
FKR 7337 (440) 30
Şekil 20 Erkek cinsiyette sinir iletim hızları karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan tuumlm grupta aynı kastan kayıtla proksimal ve distal uyarımla
elde edilen BKAP amplituumld ve yanıt suumlresi değerleri kendi aralarında karşılaştırıldı
İncelenen tuumlm kaslarda proksimal uyarımla elde edilen BKAP amplituumld değerleri
distal uyarımla elde edilen değerlere goumlre anlamlı olarak daha duumlşuumlk proksimal
uyarımla elde edilen BKAP yanıt suumlresi değerleri distal uyarımla elde edilen
değerlere goumlre anlamlı olarak daha yuumlksek saptandı (Tablo 16)
37
Tablo 16 Aynı kastan kayıtla proksimal ve distal uyarım karşılaştırması
Karşılaştırma
Amplituumld Suumlre Accedilıklamalar
t p t p P Proksimal uyarım
D Distal uyarım
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris
ADM Abduktor digiti minimi
PT Pronator teres
FKR Fleksoumlr karpi radialis
APB Abduktoumlr pollisis brevis
FKUP - FKUD -822 0000 1035 0000
ADMP - ADMD -701 0000 820 0000
PTP - PTD -852 0000 1076 0000
FKRP - FKRD -398 0000 881 0000
APBP - APBD -923 0000 902 0000
Ccedilalışmaya alınan tuumlm grupta median sinir ve ulnar sinir tarafından uyarılan
kaslardan elde edilen sinir iletim parametreleri kendi aralarında da karşılaştırıldı
Ulnar sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli fleksoumlr karpi ulnaris kasından
elde edilen kayıtlarda median sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli pronator
teres ve fleksoumlr karpi radialis kaslarından elde edilen değerlere goumlre sinir iletim hızı
anlamlı olarak daha yuumlksek BKAP amplituumld değeri anlamlı olarak daha duumlşuumlk
saptandı Bununla birlikte BKAP yanıt suumlresi ulnar sinir tarafından uyarılan
proksimal yerleşimli kasta median sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli
kaslara goumlre daha kısa olmakla birlikte istatistiksel olarak anlamlı farklılık
saptanmadı Ulnar sinir tarafından uyarılan distal yerleşimli adduktor digiti minimi
kasından elde edilen kayıtlarla median sinir tarafından uyarılan distal yerleşimli
abduktor pollisis brevis kasından elde edilen kayıtların karşılaştırılmasında sinir
iletim hızı BKAP amplituumlduuml ve BKAP suumlresi değerleri arasında anlamlı farklılık
saptanmadı (Tablo 17)
38
Tablo 17 Median sinir ve ulnar sinir iletim parametrelerinin karşılaştırması
Ortalama (plusmnSD) Karşılaştırma
t p
FKUHZ 7827 (655)
4138
0000 PTHZ 7457 (566)
FKUHZ 7827 (655)
4651
0000 FKRHZ 7423 (588)
ADMHZ 6783 (676)
1419
0161 APBHZ 6638 (685)
FKUA 252 (116)
-2277
0026 PTA 290 (120)
FKUA 252 (116)
-4306
0000 FKRA 359 (166)
ADMA 581 (313)
-1349
0122 APBA 688 (277)
FKUS 1565 (243)
-1340
0223 PTS 1638 (239)
FKUS 1565 (243)
-1237
0221 FKRS 1604 (234)
ADMS 1355 (178)
0641
0524 APBS 1340 (179)
Ccedilalışmaya alınan kadın ve erkek cinsiyet grupları ortalama BKAP amplituumld
değerleri ortalama BKAP suumlreleri ve sinir iletim hızları değerleri ile karşılaştırıldı
Aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli kaslarda aynı sinir
tarafından innerve edilen distal yerleşimli kaslara goumlre BKAP suumlreleri kadın
cinsiyette anlamlı olarak yuumlksek bulunmasına karşın diğer değerlerde istatistiksel
olarak anlamlı farklılık saptanmadı (Tablo 18)
39
Tablo 18 Cinsiyetler arası karşılaştırma
t Testi Accedilıklamalar
t p
A Amplituumld S Suumlre Hz
Hız
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi
kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksoumlr karpi radialis kası
APB Abduktoumlr pollisis brevis
kası
Yaş -019 0847
FKU-A -041 0678
FKU-S 306 0003
FKU-HZ 054 0586
ADM-A -059 0556
ADM-S 106 0291
ADM-HZ 134 0184
PT-A -162 0110
PT-S 213 0037
PT-HZ 152 0133
FKR-A -140 0167
FKR-S 244 0018
FKR-HZ 114 0257
APB-A -020 0840
APB-S 102 0311
APB-HZ 186 0067
40
Ccedilalışmamızda elde edilen bulgular aşağıdaki gibi oumlzetlenebilir
A- Ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda proksimal ve distal uyarımla
yapılan ccedilalışmalarda
1- Distal yerleşimli kasta (Abduktor digiti minimi) BKAP amplituumld değeri
proksimal yerleşimli kasa (Fleksor karpi ulnaris) goumlre daha yuumlksektir
2- Proksimal yerleşimli kasta (Fleksor karpi ulnaris) BKAP yanıt suumlresi distal
yerleşimli kasa (Abduktor digiti minimi) goumlre daha uzundur
3- Proksimal yerleşimli kasta (Fleksor karpi ulnaris) sinir iletim hızı distal
yerleşimli kasa (Abduktor digiti minimi) goumlre daha yuumlksektir
B- Median sinir tarafından innerve edilen kaslarda proksimal ve distal uyarımla
yapılan ccedilalışmalarda
1- Distal yerleşimli kasta (Abduktor pollisis brevis) BKAP amplituumld değeri
proksimal yerleşimli kaslara (Pronator teres Fleksor karpi radialis) goumlre daha
yuumlksektir
2- Proksimal yerleşimli kaslarda (Pronator teres Fleksor karpi radialis) BKAP
yanıt suumlresi distal yerleşimli kasa (Abduktor pollisis brevis) goumlre daha uzundur
3- Proksimal yerleşimli kaslarda (Pronator teres Fleksor karpi radialis) sinir
iletim hızı distal yerleşimli kasa (Abduktor pollisis brevis) goumlre daha yuumlksektir
C- Cinsiyete goumlre yapılan değerlendirmelerde
1- Kadınlarda ulnar ve median sinir tarafından innerve edilen proksimal
yerleşimli kaslarda (Fleksor karpi ulnaris Pronator teres Fleksor karpi radialis)
BKAP yanıt suumlreleri erkeklere goumlre anlamlı olarak daha uzundur
2- Kadın ve erkek cinsiyet arasında ulnar ve median sinir tarafından innerve
edilen ccedilalışmaya alınan kaslarda (Fleksor karpi ulnaris Abduktor digiti minimi
Pronator teres Fleksor karpi radialis Abduktor pollisis brevis) sinir iletim hızları ve
BKAP amplituumld değerleri arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır
41
TARTIŞMA
Tartışma akışı izlemeyi kolaylaştırmak amacıyla aşağıdaki şekilde
tasarlanmıştır
A- Ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde
edilen bulguların değerlendirilmesi
B- Median sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde
edilen bulguların ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan
ccedilalışmalarda elde edilen bulgularla karşılaştırılarak değerlendirilmesi
C- Ccedilalışmalarda elde edilen bulguların benzerlik ve farklılıklarının fizyolojik
ve patolojik suumlreccedillerde değerlendirilmesi
D- Cinsiyetler arası karşılaştırmada elde edilen bulguların değerlendirilmesi
A- Sinir iletim ccedilalışmaları sırasında kastan uygun kayıtlama yapmak oumlnem
taşımaktadır Oumlzellikle derin yerleşimli kaslar inceleme sırasında sorun
yaratabilmektedir Ccedilalışmamızda incelediğimiz kaslardan fleksoumlr karpi ulnaris kası
yuumlzeyel yerleşimi ile abduktor pollisis brevis ve adduktor digiti minimi kasları yine
yuumlzeyel yerleşimleri ve rutinde iyi bilinen sık kullanımları ile uygun kaslar olarak
değerlendirildi Fleksoumlr karpi radiyalis ve pronator teres kasları ise rutinde sık
kullanılmamalarına ve derin yerleşimli olmalarına rağmen ccedilalışmamızda incelenen
tuumlm kaslarda elektromiyografi rehberlerinde yer alan kas lokalizasyonlarına uygun
olarak kasın en şişkin ve tam orta noktasından supramaksimal uyarım ile kayıt
alınarak uygun kayıtlama yapılmaya ccedilalışıldı
Ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde edilen
bulguların değerlendirilmesinde proksimal yerleşimli kaslarda daha duumlşuumlk BKAP
amplituumld değeri daha uzun BKAP yanıt suumlresi ve daha yuumlksek iletim hızı değerleri
saptadık İnsanda ccedileşitli biyolojik ve fiziksel etmenlerin sinir iletim hızı ve sinir
aksiyon potansiyeli uumlzerinde etkileri olduğu bilinmektedir Bu durumda aynı
ekstremitede proksimal ve distal segmentler arasındaki olası ccedilevresel faktoumlr
farklılıklarının bu duruma neden olabileceği akla gelebilir
42
Sinir iletim parametreleri uumlzerine etkili etmenlerin başında beden ve ccedilevre ısısı
değişiklikleri gelmektedir Sinir iletim hızı BKAP amplituumlduuml ve suumlresi beden ve
ccedilevre ısısındaki değişikliklerden etkilenir (17) Rutkove ve ark (18) yaptıkları
ccedilalışmada ısı artışı ile BKAP amplituumld ve yanıt suumlresi değerlerinde azalmayı sinir
iletim hızında ise artışı goumlstermişlerdir Ccedilalışmamızda ccedilevre ısısı ve tuumlm deneklerin
beden ısısı değerleri optimal değerlerde tutulmuştur Her ne kadar beden ısısının sinir
iletim parametreleri uumlzerine etkisi bilinse de Trojaborg W (27) ve Spiegel ve
Johnson (28) yaptıkları ccedilalışmalarda kol ve oumlnkol segmentleri arasındaki ısı
farklılıkları sırası ile 06 degC ve 11 degC olarak saptanmış olup bu değerlerin sinir iletim
parametreleri uumlzerine etkisinin olmadığı duumlşuumlnuumllmuumlştuumlr Bir başka ccedilalışmada
Todnem ve ark (29) ısı değişikliği ile median sinir motor amplituumld değerleri arasında
doğrusal bir ilişki olmadığını goumlstermişlerdir Bu durumda ccedilalışmamızda aynı sinir
tarafından uyarılan proksimal yerleşimli ve distal yerleşimli kaslar arasında saptanan
sinir iletim parametrelerindeki farklılıkları olası ısı farklılığı dışında accedilıklayacak
başka faktoumlrler olmalıdır
Literatuumlrde aynı periferik sinir iccedilerisinde farklı kas gruplarına giden sinir
liflerinin oumlzelliklerini incelemek amacıyla yaptığımız bu ccedilalışmamıza benzer şekilde
dizayn edilmiş ccedilalışmalar bulunmaktadır Hayvan modelinde siyatik siniri inceleyen
Oğuzhanoğlu ve ark (30) ratların arka uzuvlarında yaptıkları ccedilalışmada proksimal
yerleşimli ve daha buumlyuumlk kuumltleli bir kas olan gastroknemius kasına giden tibial sinir
liflerinin distal yerleşimli ve daha kuumlccediluumlk kuumltleli ayak interosseus kaslarına giden
liflerden daha hızlı iletime sahip olduklarını goumlstermişlerdir Aynı şekilde insanlarda
yapılan bir ccedilalışmada Gassel ve Trojaborg (31) alt extremitede siyatik sinir
tarafından uyarılan proksimal yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre sinir
iletiminin daha hızlı olduğunu belirtmişlerdir Aynı ccedilalışmada bacak ve ayak
kaslarının kendi aralarında sinir iletim hızlarında anlamlı bir farklılık olmadığı
saptanmıştır
Ccedilalışmamızın ilgili boumlluumlmuuml ile aynı şekilde Oğuzhanoğlu ve ark (3) yaptıkları
ccedilalışmada ulnar sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli daha buumlyuumlk
43
kuumltleli kasların ulnar sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli ve daha kuumlccediluumlk
kuumltleli kaslara goumlre daha hızlı sinir iletimine sahip olduklarını saptamışlardır Bu
durumun proksimal yerleşimli kaslara ulaşan sinir liflerinin daha kalın olduğunu
işaret ettiğini belirtmişlerdir Medulla spinalisten ayrılan sinirlerin hedef kasa
ulaşana kadar olan seyirleri sırasında konik biccedilimde giderek inceldikleri Fernand ve
Young (32) tarafından yapılan ccedilalışmada goumlsterilmiştir Oğuzhanoğlu ve ark (3)
inceledikleri kaslar aynı kol segmentinde bulunduğundan elde edilen hız farkının
proksimodistal incelmeden ziyade aynı sinir iccedilerisinde seyreden farklı ccedilaptaki sinir
liflerine bağlı olduğunu ve ulnar sinirin proksimal yerleşimli kaslara ulaşan liflerinin
distal yerleşimli kaslara ulaşan liflerine goumlre aynı sinir iccedilerisinde seyreden daha kalın
lifler olduğunu oumlngoumlrmuumlşlerdir Ccedilalışmamızda bir periferik siniri aynı noktalardan
uyararak aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal ve distal yerleşimli farklı iki
kastan kayıt aldığımızda aynı sinir iccedilerisinde birlikte seyreden farklı ccedilaptaki liflerin
sinir iletim oumlzelliklerini incelemeyi amaccedilladık Uyguladığımız bu youmlntemin
geccedilerliliği Oğuzhanoğlu ve ark (330) tarafından hayvan modelleri ve insanda
yapılan ccedilalışmaların sonuccedilları ile kanıtlanmıştır Sonuccedil olarak ccedilalışmamızda ulnar
sinir iccedilerisinde farklı kas gruplarına giden farklı ccedilaptaki liflerin varlığı youmlnuumlnde elde
ettiğimiz bulgular yapılan oumlnceki ccedilalışmalarda elde edilen bulgular ile uyumludur
B- Median sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde
edilen bulgular ile ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda
elde edilen bulgulara benzer şekilde proksimal yerleşimli kaslarda daha duumlşuumlk
BKAP amplituumld değerleri daha uzun BKAP yanıt suumlresi ve daha yuumlksek iletim hızı
değerleri saptadık Yaptığımız ccedilalışma bilgilerimize goumlre median sinirde bu anlamda
yapılan ilk ccedilalışmadır Daha oumlnce alt ekstremitede siyatik sinirde ve aşağıda
bahsedilecek olan aksonal ve demiyelinizan noumlropatilerin ayrımında fibuumller sinirde
ve ayrıca uumlst ekstremitede ulnar sinirde goumlsterilen aynı sinir iccedilerisinde seyreden
farklı kas gruplarına giden farklı ccedilaptaki lifler ccedilalışmamızda median sinirde de
goumlsterilmiştir Bu durum elde edilen verilerin genellemeye yatkın bir değer taşıması
ve sinir iletim fizyolojisi accedilısından genellenebilir bir bilgiye ulaşmayı sağlamış
olması accedilısından oumlnemlidir
44
Ccedilalışmamızda median sinir ve ulnar sinir tarafından uyarılan kaslardan elde
edilen sinir iletim parametreleri kendi aralarında karşılaştırılmasında ulnar sinir
tarafından uyarılan proksimal yerleşimli fleksoumlr karpi ulnaris kasından elde edilen
kayıtlarda median sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli pronator teres ve
fleksoumlr karpi radialis kaslarından elde edilen değerlere goumlre sinir iletim hızı anlamlı
olarak daha yuumlksek BKAP amplituumld değeri anlamlı olarak daha duumlşuumlk saptandı Bu
durum fleksoumlr karpi ulnaris kasına ulaşan ulnar sinir liflerinin aynı segmentteki
median sinire goumlre daha kalın olabileceğini duumlşuumlnduumlrmuumlştuumlr Bu verilerle fleksoumlr
karpi ulnaris kasının kuumltle olarak pronator teres ve fleksoumlr karpi radialis kaslarına
goumlre daha buumlyuumlk olduğu sonucuna varılmıştır Aynı şekilde ulnar ve median sinir
tarafından uyarılan distal yerleşimli kaslar arasında sinir iletim hızı BKAP amplituumld
ve yanıt suumlresi değerleri arasında anlamlı fark saptanmamış olması bu kasların kuumltle
olarak benzer kaslar olduklarını ve bu kaslara ulaşan liflerin birbirine yakın ccedilaplarda
olabileceğini duumlşuumlnduumlrmuumlştuumlr
C- Aynı sinir iccedilerisinde seyreden farklı ccedilaptaki liflerin sinir iletim
parametrelerindeki oumlzellikler yukarıda belirtildi Bu boumlluumlmde bu durumun fizyolojik
accedilıklaması yapılmaya ccedilalışılacak ve bu fizyolojik durumun patolojik suumlreccedillerde yol
goumlsterici oumlzelliği tartışılacaktır
Omurilik oumln boynuzunda bulunan bir alfa motor noumlronun kendisi aksonal
uzantısı ve ccedilizgili kas iccedilinde dallara ayrılarak birden ccedilok kas lifini innerve etmesi
sonucu motor uumlnit kavramı oluşur Bir alfa motor noumlrondan ccedilıkan impuls periferik
aksonda ilerleyerek o kasın iccedilindeki belirli sayıdaki kas lifinin hemen hemen aynı
anda kasılmasını sağlar Motor uumlnitlerin hacimleri ile kasılma sıraları birbirleri ile
uyumludur Birinci motor noumlronun ateşlemesinden sonra oumlnce kuumlccediluumlk motor uumlnitler
sonra daha buumlyuumlk hacimli motor uumlnitler uyarılır Buna motor uumlnit aktivasyonunda
boyut ilkesi denir (2) Buchtal ve Schmalbruch (4) sinir iletim hızının motor noumlron
kas kuumltlesi ve motor uumlnite buumlyuumlkluumlğuuml ile ilgili olarak değiştiğini belirtmişlerdir Daha
buumlyuumlk kuumltleli proksimal yerleşimli kasların daha buumlyuumlk motor noumlronlara sahip
olduklarını duumlşuumlnmuumlşlerdir Bu durumda ani ve yuumlksek guumlccedil sağlayabilen proksimal
yerleşimli buumlyuumlk kuumltleli kasların uyarılma eşiklerinin daha yuumlksek olmasına rağmen
45
daha hızlı uyarılabilir oldukları soumlylenebilir Farelerin arka uzuvlarında yapılan bir
başka ccedilalışmada McHanwell ve Biscoe (33) motor noumlron goumlvdesinin proksimal
yerleşimli femoral kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre daha buumlyuumlk olduğunu
goumlstermişlerdir Motor noumlron goumlvdesinin histolojik incelemelerinde proksimal
yerleşimli kaslarda bimodal distal yerleşimli kaslarda ise unimodal dağılım
olduğunu belirtmişlerdir
Fernand ve Young (32) tavşanlarda yaptıkları ccedilalışmada uumlst ve alt
ekstremitede proksimal yerleşimli kasları uyaran sinir liflerinin distal yerleşimli
kasları uyaran liflerden daha kalın olduklarını belirtmişlerdir Histolojik incelemede
proksimal yerleşimli kaslarda sinir liflerinin bimodal dağılım goumlsterdiğini aksine
distal yerleşimli kaslarda unimodal dağılım olduğunu saptamışlardır Bimodal
dağılım goumlsteren sinir liflerinin ccedilaplarının 14-24 mikrometre ile geniş bir aralıkta
olduğunu unimodal dağılım goumlsteren sinir liflerinin ccedilaplarının ise 10 mikrometrenin
altında ve genelde aynı ccedilapta olduğunu goumlstermişlerdir Oğuzhanoğu ve ark (330)
yaptıkları ccedilalışmalarda insanlarda ulnar sinirin ve ratlarda siyatik sinirin proksimal
yerleşimli kaslara ulaşan liflerinin bimodal dağılım goumlsterdiğini distal yerleşimli
kaslara ulaşan liflerinin ise unimodal dağılım goumlsterdiğini ve bunun sinir iletim
parametrelerinde ortaya ccedilıkan farkların temelini oluşturduğunu oumlne suumlrmuumlşlerdir
Bizim ccedilalışmamızda benzer biccedilimde insanlarda ulnar sinirin ve ayrıca ilk kez
yapılan değerlendirme ile median sinirin proksimal yerleşimli kaslara ulaşan
liflerinin bimodal dağılım goumlsterdiğini distal yerleşimli kaslara ulaşan liflerinin ise
unimodal dağılım goumlsterdiğini duumlşuumlnmekteyiz
Ccedilalışmamızda elde edilen aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal
yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre daha duumlşuumlk BKAP amplituumld ve
daha uzun yanıt suumlresi değerleri aynı sinir iccedilerisinde seyreden farklı sinir iletim
hızına sahip liflerin neden olduğu temporal dispersiyonun buumlyuumlkluumlğuuml nedeni ile
oluşan desenkronizasyon sonucu olmalıdır Uyarım ve kayıtlama noktası arasındaki
mesafe ile orantılı olarak elde edilen aksiyon potansiyelinin amplituumld değeri
duumlşmekte alanı azalmakta ve yanıt suumlresi uzamaktadır (34) Bu durum temporal
dispersiyon ile ilişkilidir (3435) Temporal dispersiyon bileşik kas aksiyon
46
potansiyelinin eş zamanlı uyarılan komponentlerinin iletim hızı farklılıklarına bağlı
olarak desenkronize olmasını tanımlayan bir terimdir Temporal dispersiyon aynı
sinirin proksimal ve distal uyarımları karşılaştırıldığında BKAP ın amplituumld suumlre ve
alan değişikliği ile ilgilidir (36)
Uzak bir mesafeye iletim sırasında periferik sinir iccedilerisindeki yavaş liflerin ileti
hızı ile hızlı liflerin ileti hızı arasındaki fark kısa mesafeli iletime goumlre daha belirgin
hale gelir Bir başka deyişle iletim mesafesi ne kadar uzunsa yavaş liflerdeki uyarılar
hızlı liflere goumlre o kadar daha fazla geride kalır Bu nedenle uyarım noktası ve
kayıtlama boumllgesi arasındaki mesafe arttıkccedila her boumllgede aynı sayıda lif aksiyon
potansiyeline katkıda bulunsa bile yanıt amplituumlduuml duumlşer ve suumlresi uzar
Ccedilalışmamızda aynı kastan kayıtla proksimal ve distal uyarımla elde edilen BKAP
amplituumld ve yanıt suumlresi değerleri kendi aralarında karşılaştırıldığında proksimal
uyarımla elde edilen BKAP amplituumld değerleri distal uyarımla elde edilen değerlere
goumlre anlamlı olarak daha duumlşuumlk proksimal uyarımla elde edilen BKAP yanıt suumlresi
değerleri distal uyarımla elde edilen değerlere goumlre anlamlı olarak daha yuumlksek
saptandı Olney ve Miller (37) yaptıkları ccedilalışmada yanıt buumlyuumlkluumlğuuml ile sinir
segmenti uzunluğu arasında doğrusal bir ilişki olduğunu goumlstermişlerdir Mattler ve
ark (38) yaptıkları ccedilalışmada uumlst ve alt ekstremitede aynı sinirde proksimal ve distal
uyarımla elde ettikleri yanıtları değerlendirmişler ve fizyolojik olarak proksimodistal
BKAP değişikliklerinin sinir segmenti uzunluğu ile arttığını belirtmişlerdir
Oğuzhanoğlu ve ark (3) yaptıkları ccedilalışmada hipotenar boumllgeden kayıtla elde edilen
amplituumldlerde kol segmenti amplituumld değerlerinin oumlnkol segmenti amplituumld
değerlerinden daha kuumlccediluumlk olduğunu saptamışlar ve bunu temporal dispersiyon ile
accedilıklamışlardır Aynı ccedilalışmada yanıt suumlreleri arasında ise anlamlı farklılık
saptanmamıştır
Temporal dispersiyon nedeni ile oluşan proksimal BKAP alanı ve amplituumld
değeri azalması iccedilin oumlnerilen mekanizma zamansal olarak yayılmış difazik ve
polifazik aksiyon potansiyellerinin toplamı sırasında oluşan faz iptalidir (39) Faz
iptali motor uumlnit aksiyon potansiyelini oluşturan tek kas lifi aksiyon
potansiyellerinin cebirsel toplamı esnasında da oluşur Ancak motor uumlnit aksiyon
47
potansiyeli ile ilgili faz iptali uyarım boumllgesinden bağımsızdır Yalnız farklı motor
unit aksiyon potansiyellerinin toplamı ile oluşan bileşik kas aksiyon potansiyelinin
temporal dispersiyon ile ilişkili olduğu soumlylenebilir (40) Yuumlzeyel kayıtla elde edilen
motor uumlnit aksiyon potansiyelleri tipik olarak difaziktir (negatif-pozitif) İlk negatif
faz tipik olarak 5-6 milisaniye suumlreye sahiptir Aynı şekilde distal uyarımla elde
edilen BKAP ın ilk negatif fazı da 5-6 milisaniye suumlreye sahiptir Bu benzer suumlreler
nedeni ile distal uyarım ile de kuumlccediluumlk bir faz iptali beklenebilir (40)
Motor ve duyusal periferik sinirler farklı sinir iletim hızı değerlerine sahip
sinir liflerinden oluşurlar Sinir iletim hızlarındaki bu farklılığın 12-13 msn gibi
geniş bir aralıkta olabileceği belirtilmiştir (41) En hızlı ileten A-alfa liflerinin hızının
60 msn civarında olduğu duumlşuumlnuumllduumlğuumlnde bu farklılık oumlnemlidir Sinir iletim
hızlarındaki bu varyasyon distal uyarımla elde edilen motor uumlnit aksiyon
potansiyellerinden ziyade proksimal uyarımla elde edilenlerde desenkronize bir
aktivasyona neden olmaktadır Proksimal uyarımda yani daha uzun iletim yolunda
daha distalden ve daha kısa iletim yolundan uyarıma goumlre hızlı ve yavaş ileten lifler
arasındaki iletim hızı farkı daha net ortaya ccedilıkmaktadır Bu durum distal uyarımla
elde edilen BKAP yanıt suumlresi ile karşılaştırıldığında proksimal uyarımla elde edilen
yanıt suumlresinin daha uzun olmasını accedilıklamaktadır Motor uumlnit aksiyon
potansiyellerinin desenkronize aktivasyonu ayrıca BKAP ın negatif fazının terminal
boumlluumlmuumlnde daha fazla artmış faz iptaline neden olmaktadır En hızlı iletilen motor
uumlnit aksiyon potansiyelinin negatif fazını tamamlamasının ardından meydana gelen
olası faz iptali artışı şekil uumlzerinde şematik olarak oumlrneklenmiştir Faz iptali cebirsel
toplam sırasında motor uumlnit aksiyon potansiyelinin daha ccedilok ikinci (pozitif) faza
geccediliş noktasından ccedilizilen dikey ccedilizginin sağ tarafında meydana gelmektedir (Şekil 6)
48
Şekil 21 BKAP kaydı (a) distal (b) proksimal uyarım ile (Olney ve ark (40) yaptıkları ccedilalışmadan
değiştirilerek)
Kimura ve ark (36) yaptıkları ccedilalışmada fizyolojik temporal dispersiyonun
duyusal aksiyon potansiyelini kas yanıtından daha fazla azalttığını goumlstermişlerdir
Kısa suumlreli difazik duyusal dalgalarda hızlı ileten liflerin pozitif tepeleri ile yavaş
ileten liflerin negatif tepeleri ılımlı bir latans farkı ile birbirlerini karşılayıp iptal
edebilirler Ancak daha uzun suumlreli motor uumlnit aksiyon potansiyellerinde pozitif ve
negatif tepeler arası aynı latans farklılığı kısmi olarak birbiri uumlzerine eklenir ve daha
kuumlccediluumlk bir faz iptaline neden olur
Kimura ve ark (35) yaptıkları bir başka ccedilalışmada elektrodlar arası mesafenin
hızlı ve yavaş komponentler arasındaki faz iptali uumlzerine etkisini araştırmışlardır
Pozitif ve negatif tepelerin uumlstuumlste gelmesinin proksimal ve distal yerleşimli kayıt
elektrodları arasında mesafenin derecesine goumlre değiştiğini belirtmişlerdir
Elektrodlar arası mesafe arttıkccedila yanıt suumlreleri uzamıştır Bu durum daha yakın
yerleştirilmiş elektrodlar arasındaki daha kısa suumlreli yanıtlarla karşılaştırıldığında bir
iptal etkisine neden olmaktadır Bu ccedilalışma da temporal dispersiyonun aksiyon
potansiyeli yanıt suumlresini belirlediğini goumlstermiştir
Temporal dispersiyon nedeni ile proksimal BKAP yanıt suumlresinin distal BKAP
yanıt suumlresine goumlre daha uzun olup proksimal BKAP alanının distal BKAP alanına
goumlre daha duumlşuumlk olması Lee ve ark (42) ccedilalışmasında goumlsterilmiştir Ancak motor
uumlnit aksiyon potansiyeli suumlresinin temporal dispersiyon suumlresine goumlre daha uzun
49
olması faz iptali artışını minimize ettiğinden proksimal BKAP alanı uumlzerinde
temporal dispersiyonun etkisi ılımlı olmaktadır (40) Diğer yandan Olney ve Miller
(43) yaptıkları ccedilalışmada anlamlı amplituumld azalması varlığında iletim bloğu
temporal dispersiyon ayrımında proksimal BKAP alanı oumllccediluumlmuumlnuumln klinik olarak
kullanılabileceğini belirtmişlerdir
Hızlı ve yavaş ileten lifler arasındaki yaklaşık 1 milisaniyelik ılımlı bir latans
gecikmesi aksiyon potansiyelinde ciddi bir duumlşme ile sonuccedillanmaktadır Kayıt
elektrodları arasındaki mesafenin artması uumlnit deşarjı suumlresine uzatmakta ve yuumlksek
desenkronizasyon nedeni ile maksimum faz iptaline neden olmaktadır Uyarım
aralığı 1 milisaniyeyi aşarsa ciddi dağılım nedeni ile suumlrenin uzayıp dalga formunun
bozulmasına karşın potansiyel alanı kademeli olarak normale doumlnmektedir Kritik
duumlzeyin geccedililmesi sonrası uumlst uumlste gelmiş olan yanıtlar ayrılarak daha duumlşuumlk alana
sahip normal dalga formlarında goumlruumlluumlrler Senkron iletim halinde olması beklenen
ve fizyolojik temporal dispersiyon ve desenkronizasyon nedeni ile elde edilen
yanıtlar Şekil 7 uumlzerinde goumlsterilmiştir Tuumlm bu bulgular zamansal dağılım goumlsteren
dalga formunun alan kaybının BKAP iccedilinde suumlre bağımlı faz iptali sonucu meydana
geldiğini goumlstermektedir Bu bilgiler ışığında sinir iletim ccedilalışmalarında aksiyon
potansiyeli buumlyuumlkluumlğuumlnde meydana gelen duumlşmenin iletim bloğu anlamına gelmek
zorunda olmadığı belirtilmiştir (35)
50
Şekil 22 BKAP kaydı (a) Senkron yanıt (b) Desenkron yanıt (c) Cebirsel toplam
Temporal dispersiyon periferik sinir hasarı durumunda da artabilir ve temporal
dispersiyonun BKAP amplituumld ve suumlresi uumlzerine olan etkisi hem normal sinirlerde
hem de periferal noumlropatisi olan olgularda goumlsterilmiştir (3944) Fokal demiyelinize
alanlarda sinir lifleri arasında anormal desenkronizasyon motor yanıtı oluşturan
difazik aksiyon potansiyelinin negatif ve pozitif fazları arasında birbirini iptal etme
işlemine neden olabilir Bu durum amplituumld azalmasına neden olarak temporal
dispersiyonu arttırır Daha yaygın segmental bir polinoumlropatide de lifler arasında
seccedilicilik sonucu yine desenkronizasyon ile temporal dispersiyon meydana gelebilir
Bu nedenle BKAP suumlresi ve alanı gibi diğer bulgulara da bakmak gerekir Duyusal
lifler tutulduğu zaman demiyelinizasyonda duyusal sinir aksiyon potansiyellerinde
suumlre artışı dispersiyon ve amplituumld duumlşmesi belirgin olarak goumlruumllebilir (45)
51
Demiyelinizasyonda iletim bloku motor yanıt amplituumlduumlnde belirgin azalma
ile karakterizedir Blok olan segmentin proksimalindeki uyarımlarda amplituumld
kuumlccediluumllmesi goumlruumlluumlr Bu durum temporal dispersiyon ile birlikte olabilir Ccedilalışmamızda
da goumlsterdiğimiz gibi aynı sinirde proksimal uyarımla elde edilen amplituumld değerleri
distal uyarımla elde edilen amplituumld değerlerinden daha kuumlccediluumlktuumlr Bu noktada faz
iptali kavramı goumlz oumlnuumlnde bulundurulmalıdır Buna goumlre farklı motor uumlnitelerin
negatif ve pozitif fazları uumlst uumlste gelirlerse temporal dispersiyon nedeni ile
birbirlerinin goumlruumlnuumlmlerini ortadan kaldırırlar Bu durumda normal bir sinirde
proksimal uyarım ile yanlışlıkla iletim bloğu tanısına varılabilir Pozitif ve negatif
komponentler arasında iptal olayı maksimum 50 dolayında olmaktadır Buna goumlre
iletim bloğundan soumlz edebilmek iccedilin en az 50 motor yanıt amplituumld duumlşmesi olması
gerekir İletim bloğu sinir iletim hızları normal iken bile mevcut olabilirse de bu
durum ccediloğu kez anormal temporal dispersiyon ve yavaşlamış iletim hızı ile
birliktedir Ancak eğer segmental iletim bloğu ccedilok ileri duumlzeyde ise proksimal
uyarım ile motor yanıt elde edilemeyecektir (46)
Bu noktada yaptığımız ccedilalışmada da goumlsterdiğimiz aynı sinir tarafından
innerve edilen proksimal ve distal kaslardan kayıtlama ile sinir iletim
parametrelerindeki farklılıkların aksonal ve demiyelinizan noumlropatilerin ayrımında
da fayda sağlayabileceği oumlne suumlruumllmuumlştuumlr (47) Aksonal noumlropatilerde segmental
demyelinizasyon olmaksızın akson boyunca distalden proksimale yayılan uzunluğa
bağlı geriye doğru yıkım goumlruumllmektedir Jeneralize veya multifokal segmental
demiyelinizasyonun yayılımı ise daha ccedilok proksimal sinir segmenti ile ilişkilidir
Aksonal noumlropatilerde sinir iletim ccedilalışmalarındaki ana değişiklik kas ve duyusal
aksiyon potansiyelleri amplituumldlerindeki duumlşmedir Aksine ileti hızları ve distal
latanslar normaldir Amplituumldlerdeki duumlşmenin 50 den fazla olması ile birlikte ccedilok
sayıda hızlı ileten aksonun seccedilici kaybı ile ileti hızı normalin altına duumlşebilir
Demiyelinizan noumlropatilerde distal uyarımla BKAP amplituumlduuml anormal temporal
dispersiyon ve faz iptali nedeni ile hafif veya orta derecede duumlşuumlktuumlr ve
demiyelinizasyon yuumlzuumlnden distal latans gecikmiştir Daha proksimal uyarımla
BKAP amplituumlduuml temporal dispersiyon ve bazı liflerde ileti bloğu yuumlzuumlnden daha
duumlşuumlk bulunur Proksimal ileti hızı sinir aksiyon potansiyellerinin demiyelinize
52
segmentlerden geccedilme olasılığı artmış olduğundan belirgin derecede azalmıştır
(4748) Raynor ve ark (47) yaptıkları ccedilalışmada bizim ccedilalışmamızdakine benzer bir
ccedilalışma deseni ile polinoumlropatisi olan hastalarda aynı sinir tarafından innerve edilen
proksimal ve distal yerleşimli kaslarda sinir iletim parametrelerini
karşılaştırmışlardır Aksonal noumlropatisi olan kişilerde sinir iletim hızında distal
yerleşimli kaslarda proksimal yerleşimli kaslara goumlre daha fazla duumlşme
saptamışlardır Bu yukarıda da belirtildiği gibi distal simetrik polinoumlropatilerin uzun
aksonları tutma eğilimini goumlstermektedir Demiyelinizan noumlropatisi olan kişilerde ise
sinir iletim hızı duumlşuumlşuumlnde proksimal ve distal yerleşimli kaslar arasında anlamlı
farklılık saptanmamıştır Aynı ccedilalışmada BKAP amplituumld değerlerinde her iki
noumlropatide de benzer anormallikler saptanmıştır BKAP amplituumldlerinde hem distal
hem de proksimal yerleşimli kaslarda duumlşme saptanmasına karşın distal yerleşimli
kaslardaki duumlşuumlşuumln daha ağır bastığı belirtilmiştir Bu bağlamda yaptığımız bu
ccedilalışma ile artık bir genelleme olarak da belirtebileceğimiz aynı sinir segmentinde
yer alan proksimal ve distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim ccedilalışması
parametrelerindeki fizyolojik değişiklikler noumlropatik durumlarda karşılaşılabilecek
durumlara yol goumlstermesi accedilısından da oumlnemlidir
D- Ccedilalışmamızda kadın ve erkek cinsiyetler arasında proksimal ve distal
yerleşimli kaslar arasında sinir iletim hızları ve BKAP amplituumld değerlerinde
anlamlı farklılık saptanmamıştır Bu konu ile ilgili farklı ccedilalışmalarda farklı sonuccedillar
elde edilmiştir Alemdar M (49) yaptığı ccedilalışmada median ve ulnar sinirlerde
duyusal yanıtları karşılaştırmış ve kadınlarda ortalama duyusal sinir aksiyon
potansiyeli amplituumlduumlnuuml erkeklerdekine goumlre anlamlı olarak daha yuumlksek ve distal
latansı daha kısa olarak saptamıştır Bolton ve Carter (50) benzer şekilde median ve
ulnar sinirlerde duyusal aksiyon potansiyeli amplituumld değerlerini kadınlarda daha
yuumlksek bulmuşlardır Hennessey ve ark (51) yaptıkları ccedilalışmada cinsiyetler arasında
sinir iletim hızları distal latanslar ve amplituumld değerlerini karşılaştırmışlardır
Yalnızca duyusal sinir aksiyon potansiyeli amplituumld değerlerinin kadınlarda daha
yuumlksek olduğunu bildirmişlerdir
53
Sinir iletim ccedilalışmaları uumlzerine cinsiyet etkisinin accedilıklamasının erkeklerin daha
manuumlel işlerde ccedilalışması ve ulnar sinirin yaralanmaya hassas olması youmlnuumlnde goumlruumlş
bildiren birkaccedil toplumsal ccedilalışma olsa da bu durumu genellemek zor goumlzuumlkmektedir
Bu konuda bir diğer accedilıklama da ekstremite uzunluğu olabilir Hennessey ve ark
(51) yaptıkları ccedilalışmada kol uzunluğunun sinir iletim ccedilalışmaları uumlzerine etkisinin
olmadığını bu durumun uzunluk ya da uumlst ekstremitedeki anatomik yapıların
boyutları ile accedilıklanamayacağını belirtmişlerdir Stetson ve ark (52) yaptıkları
ccedilalışmada median ve ulnar sinir motor median ulnar ve sural sinir duyusal sinir
iletim ccedilalışmaları yapmışlardır Her uumlccedil sinirde de kişinin boyu ile duyusal sinir
aksiyon potansiyeli amplituumlduuml arasında anlamlı negatif bir ilişki median ve ulnar
distal latans ve sural latans değerleri arasında anlamlı pozitif bir ilişki olduğunu
saptamışlardır Stetson ve ark (52) aynı ccedilalışmada cinsiyet ile boy arasında yuumlksek
korelasyon bulunduğunu bununla birlikte diğer antropometrik faktoumlrler dışlandığı
taktirde cinsiyetin median ve ulnar sinirlerde sinir iletim parametrelerine etkisi
olmadığını belirtmişlerdir Benzer şekilde Soudmand ve ark (53) yaptıkları
ccedilalışmada sural ve peroneal sinir iletim hızı ile boy uzunluğu arasında negatif bir
korelasyonun varlığı goumlsterilmiştir Rivner ve ark (54) yaptıkları ccedilalışmada ulnar
motor sinir iletim hızı uumlzerine yaş ve boy etkisini goumlstermişler ancak bu durumu
cinsiyet ile ilişkili bulmamışlardır Kommalage ve Gunawardena (55) yaptıkları
ccedilalışmada her iki cinsiyette de yaş ile birlikte ulnar sinir motor iletim hızında duumlşuumlş
olduğunu ve ek olarak erkeklerde sinir iletim hızı değerlerinin anlamlı olarak
kadınlardan daha duumlşuumlk olduğunu belirtmişlerdir Robinson ve ark (16) yaptıkları
ccedilalışmada median ulnar sural peroneal ve tibial sinirleri incelemişler ve median
motor sinir iletim hızı dışında kadınlarda daha yuumlksek sinir iletim hızı değerleri elde
etmişlerdir Duyusal aksiyon potansiyeli amplituumldlerinin kadınlarda kas aksiyon
potansiyeli amplituumldlerinin erkeklerde anlamlı olarak daha buumlyuumlk olduğunu
goumlstermişlerdir Boy yaş ve ısı faktoumlrleri duumlzeltiğinde sinir iletim hızları arasındaki
farkın kalktığını ancak amplituumldler arasındaki farkın devam ettiğini belirtmişlerdir
Yaptığımız ccedilalışmada aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli
kaslar ile distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim parametreleri
değerlendirildiğinde kadın ve erkek cinsiyet arasında BKAP amplituumld ve sinir iletim
54
hızı değerlerinde anlamlı farlılık saptanmadı Literatuumlrdeki bazı ccedilalışmalarda elde
edilen kadınlardaki duyusal sinir aksiyon potansiyeli amplituumldlerinin daha yuumlksek
olması parmak deri ve deri altı dokusunun erkeklerden daha ince olması ve aksiyon
potansiyelinin daha yakından kaydedilmesi ile accedilıklanabilir Ancak daha oumlnce
yapılan ccedilalışmalar değerlendirildiğinde goumlruumllduumlğuuml uumlzere sinir iletim ccedilalışmaları
parametrelerinde cinsiyetler arasındaki farklılıklarda kararlı bir sonuccedil
bulunmamaktadır Bu durum cinsiyetler arasında henuumlz oumllccediluumllemeyen ve
değerlendirmeye alınmamış başka faktoumlrlerin de soumlz konusu olabileceğini ve bu
konuda daha fazla ccedilalışmaya ihtiyaccedil olduğunu duumlşuumlnduumlrmektedir
Bununla birlikte bilgilerimize goumlre ilk kez bizim ccedilalışmamızda yaptığımız
değerlendirme ile kadın cinsiyette erkeklere goumlre aynı sinir tarafından innerve edilen
proksimal yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre BKAP suumlreleri anlamlı
olarak daha uzun saptandı Bizim ccedilalışmamızda her ne kadar ccedilevre ısısı ve yaş
ortalamaları benzer olarak alınmış olsa da deneklerin boyları ve kiloları goumlz ardı
edildiği iccedilin bu konuda yorum yapmak guumlccedil goumlzuumlkmektedir Tuumlm bu veriler ve
ccedilalışmalar ışığında sinir iletim ccedilalışmalarında her laboratuarın hitap ettiği toplumun
yaş cinsiyet boy ve kilo ortalamalarına goumlre uyarlanmış değerler belirlemesinin
oumlnemli olduğu soumlylenebilir
55
SONUCcedilLAR
Ulnar sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli fleksor karpi ulnaris
kasına ulaşan sinir liflerinin distal yerleşimli abduktor digiti minimi kasına ulaşan
sinir liflerine goumlre median sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli
pronator teres ve fleksor karpi radialis kaslarına ulaşan sinir liflerinin distal
yerleşimli abduktor pollisis brevis kasına ulaşan sinir liflerine goumlre daha duumlşuumlk
BKAP amplituumlduuml daha yuumlksek BKAP suumlresi ve daha yuumlksek sinir iletim hızı
değerlerine sahip oldukları ortaya koyulmuştur
Aynı sinir iccedilerisinde hızlı ve yavaş ileten lifler birlikte seyretmektedirler Elde
edilen veriler aynı sinir iccedilerisinde farklı ccedilaplarda bulunan sinir lifleri nedeni ile
sinir uyarımı sırasında desenkronize iletime bağlı oluşan temporal dispersiyona ve
faz iptaline bağlıdır
Kadın ve erkek cinsiyette incelenen sinir iletim parametreleri arasında
proksimal yerleşimli kaslarda BKAP yanıt suumlrelerinin kadın cinsiyet lehine daha
uzun olduğu ancak sinir iletim hızları ve BKAP amplituumld değerleri arasında anlamlı
farklılık olmadığı goumlsterilmiştir
Daha oumlnce farklı sinir grupları uumlzerinde farklı araştırmacılar tarafından yapılan
ccedilalışmalarla birlikte değerlendirildiğinde yaptığımız ccedilalışmanın elde edilen verilerin
evrensel bir değer taşıması ve sinir iletim fizyolojisi accedilısından genellenebilir bilgilere
ulaşmayı sağladığını soumlyleyebiliriz
56
KAYNAKLAR
1- Cullheim S Relations between cell body size axon diameter and axon conduction
velocity of cat sciatic alfa motoneurons stained with horseradish peroxidase
Neurosci Lett 1978 817ndash20
2- Henneman E Olson CB Relations between structure and function in the design of
skeletal muscles J Neurophysiol 1965 28581ndash598
3- Oğuzhanoğlu A Guumller S Cam M Değirmenci E Conduction in ulnar nerve
bundles that innervate the proximal and distal muscles a clinical trial BMC Neurol
2010 vol 131081
4- Buchtal F Schmalbruch H Motor unit of mammalian muscle Physiol Rev 1980
6090ndash142
5- Erdogan Ccedil Cenikli U Değirmenci E Oğuzhanoğlu A Effect of hyperglycemia on
conduction parameters of tibial nerversquos fibers to different muscles A rat model J
Neurosci Rural Pract 201349ndash12
6- Arıncı K Elhan A Periferik sinir sistemi Anatomi 2 Cilt 3 Baskı Ankara
Guumlneş Kitabevi 2001129ndash171
7- Ertekin C Pleksopatiler Sentral ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım
Matbaacılık Hizmetleri 2006350ndash358
8- Ertekin C Pleksus brakiyalisten ccedilıkan sinirler Sentral ve periferik EMG 1Baskı
İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006403ndash442
9- Yıldırım M Spinal Sinirler Temel Noumlroanatomi 1Baskı İstanbul Nobel Tıp
Kitabevleri 2000180ndash187
57
10- Guyton AC Hall JE Membran potansiyelleri ve aksiyon potansiyelleri Tıbbi
fizyoloji Ccedilavuşoğlu H CcedilevEd 10Edisyon 1Baskı İstanbul Nobel Tıp
Kitabevleri 200152ndash65
11- Oumlzaras N Sinir ve kasın elektriksel oumlzellikleri Akyuumlz G ed 1Baskı
Elektrodiagnoz Ankara Guumlneş Kitabevi 20039ndash13
12- Netter FH The Netter collection of medical illustrations Cilt 1 Sinir Sistemi
Emre M CcedilevEd 1Baskı İstanbul Guumlneş Kitabevi 2007
13- Wuerker RB McPhedran AM Henneman E Properties of motor units in a
heterogeneous pale muscle (mgastrocnemius) of the cat J Neurophysiol 1965
Jan2885ndash99
14- Ertekin C Periferik sinir fizyolojisi ve noumlropatiler Sentral ve periferik EMG
1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006132ndash140
15- Hakamada S Kumagai T Watanabe K Koike Y Hara K Miyazaki S The
conduction velocity of slower and the fastest fibres in infancy and childhood J
Neurol Neurosurg Psychiatry 198245(9)851ndash853
16- Robinson LR Rubner DE Wahl PW Fujimoto WY Stolov WC
Influences of height and gender on normal nerve conduction studies Arch Phys Med
Rehabil 1993 Nov74(11)1134ndash1138
17- Kimura J Principles and variations of nerve conduction studies In
Electrodiagnosis in diseases of nerve and muscle Principles and practice Edition 3
New York Oxford University Press 200191ndash113
18- Rutkove SB Effects of temperature in neuromuscular electrophysiology Muscle
amp Nerve 200124867ndash882
58
19- Ertekin C Klinik uygulamada duyusal ve motor sinir iletim ccedilalışmaları Sentral
ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006109ndash
118
20- Preston DE Shapiro BE Basic nerve conduction studies In Electromyography
and Neuromusculer Disorders Clinical - Electrophysiologic Correlations USA
Butterworth-Heinemann 199825ndash27
21- Daube JR Compound muscle action potentials In Clinical Neurophysiology
Contemporary Neurology Series FA Davis Company Philadelphia Mayo
Foundation 1996199ndash207
22- Oh SJ Nerve conduction techniques In Clinical Electromyography Nerve
Conduction Studies Second edition Baltimore USA Williams amp Wilkins 199341ndash
44
23- Felsenthal G Brockman PS Mondell DL Hilton EB Proximal forearm ulnar
nerve conduction techniques Arch Phys Med Rehabil 198667(7)440ndash444
24- Delagi EF Perotto A Anatomic guide for the electromyographer Second
Edition Springfield IL USA Charles C Thomas 198046464860
25- Azma K Bahmanteimoury K Tavana B Moghaddam FR Two measurement
methods of motor ulnar nerve conduction velocity at the elbow A comparative
study Neurol India 200755(2)145ndash147
26- Jablecki CK Andary MT So YT Wilkins DE Williams FH Literature review
of the usefulness of nerve conduction studies and electromyography for the
evaluation of patients with carpal tunnel syndrome AAEM Quality Assurance
Committee Muscle Nerve 199316(12)1392ndash1414
59
27- Trojaborg W Motor nerve conduction velocities in normal subjects with
particular reference to the conduction in proximal and distal segments of median and
ulnar nerve Electroencephalogr Clin Neurophysiol 196417314ndash321
28- Spiegel MH Johnson EW Conduction velocity in the proximal and distal
segments of the motor fibers of the ulnar nerve of human beings Arch Phys Med
Rehabil 19624357ndash61
29- Todnem K Knudsen G Riise T Nyland H Aarli JA The non-linear relationship
between nerve conduction velocity and skin temperature J Neurol Neurosurg
Psychiatry 198952(4)497ndash501
30- Oğuzhanoğlu A Erdoğan Ccedil Tabak E Cenikli U Comparison of conduction
velocities of nerve fibers to smaller and larger muscles in rats Int J Neurosci
201012076ndash79
31- Gassel MM Trojaborg W Clinical and electrophysiological study of the pattern
of conduction times in the distribution of the sciatic nerve J Neurol Neurosurg
Psychiatry 196427351ndash357
32- Fernand VS Young JZ The sizes of the nerve fibers of muscle nerves Proc R
Soc Lond B Biol Sci 195113938ndash58
33- McHanwell S Biscoe TJ The sizes of motoneurons supplying hindlimb muscles
in the mouse Proc R Soc Lond B Biol Sci 1981213201ndash216
34- Johnsen B Fuglsang-Frederiksen A de Carvalho M Labarre-Vila A Nix W et
al Amplitude area and duration of the compound muscle action potential change in
different ways over the length of the ulnar nerve Clin Neurophysiol 20061172085ndash
2092
60
35- Kimura J Sakimura Y Machida M Fuchigami Y Ishida T et al Effect of
desynchronized inputs on compound sensory and muscle action potentials Muscle
Nerve 198811694ndash702
36- Kimura J Machida M Ishida T Yamada T Rodnitzky RL Kudo Y Suzuki S
Relation between size of compound sensory or muscle action potentials and length of
nerve segment Neurology 198636647ndash652
37- Olney RK Miller RG Conduction block in compression neuropathy recognition
and quantification Muscle Nerve 19847(8)662ndash667
38- Mattler WJS Muumlller T Georgiadis D Kornhuber ME Zierz S Length
dependence of variables associated with temporal dispersion in human motor nerves
Muscle Nerve 200124527ndash533
39- Kimura J Principles and pitfalls of nerve conduction studies Ann Neurol
198416415ndash429
40- Olney RK Budingen HJ Miller RG The effect of temporal dispersion on
compound action potential area in human peripheral nerve Muscle Nerve
198710728ndash733
41- Dorfman LJ The distribution of conduction velocities (DCV) in peripheral
nerves a review Muscle Nerve 198472ndash11
42- Lee RG Ashby P White DG Aguayo AJ Analysis of motor conduction velocity
in the human median nerve by computer simulation of compound muscle action
potentials Electroencephalogr Clin Neurophysiol 197539(3)225ndash237
61
43- Olney RK Miller RG Conduction block in compression neuropathy recognition
and quantification Muscle Nerve 19847662ndash667
44- Gilliatt RW Sears TA Sensory nerve action potentials in patients with
peripheral nerve lesions J Neurol Neurosurg Psychiatry 195821109ndash118
45- Ertekin C Patolojik sinirlerde iletim oumlzellikleri Sentral ve periferik EMG
1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006140ndash152
46- Ertekin C Polinoumlropati Sentral ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım
Matbaacılık Hizmetleri 2006196ndash204
47- Raynor EM Ross MH Shefner JM Preston DC Differentiation between axonal
and demyelinating neuropathies Identical segments recorded from proximal and
distal muscles Muscle Nerve 199518402ndash408
48- Preston DE Shapiro BE Polyneuropathy In Electromyography and
Neuromusculer Disorders Clinical - Electrophysiologic Correlations USA
Butterworth-Heinemann 1998357ndash370
49- Alemdar M Effects of gender and age on median and ulnar nerve sensory
responses over ring finger J Electromyogr Kinesiol 201424(1)52ndash57
62
50- Bolton CF Carter KM Human sensory nerve compound action potential
amplitude variation with sex and circumference J Neurol Neurosurg Psychiatry
198043(10)925ndash928
51- Hennessey WJ Falco FJ Goldberg G Braddom RL Gender and arm length
influence on nerve conduction parameters in the upper limb Arch Phys Med Rehab
199475(3)265ndash269
52- Stetson DS Albers JW Silverstein BA Wolfe RA Effects of age sex
and anthropometric factors on nerve conduction measures Muscle Nerve
199215(10)1095ndash1104
53- Soudmand R Ward LC Swift TR Effect of height on nerve conduction velocity
Neurology 198232407ndash410
54- Rivner MH Swift TR Malik K Influence of age and height on nerve
conduction Muscle Nerve 2001241134ndash1141
55- Kommalage M Gunawardena S Influence of age gender and sidedness on ulnar
nerve conduction J Clin Neurophysiol 20133098ndash101
17
Şekil 3 Median sinir ulnar sinir ve ccedilalışmada kullanılan kaslar
Uyarım
Sinir uyarımları 2 cm sabit aralıklı yuumlzeyel bipolar elektrod ile supramaksimal
uyarım ile yapıldı Uyarı yoğunluğu BKAP amplituumlduumlnuumln daha fazla artmadığı
noktaya kadar yavaşccedila arttırıldı Maksimal uyarım değerinden yapılan 25 oranında
artışın ardından bu nokta uyarı seviyesi olarak belirlendi (3)
18
Ulnar Sinir Uyarımı
Kol segmentinde humerusun iccedil epikondilindeki sulkus nervi ulnarisin 2 cm
proksimali distal uyarı noktası olarak aksiller boumllgede brakiyal arter laterali ve
biseps braki kasının medial kıyısı proksimal uyarı noktası olarak seccedilildi (8) (Şekil 4)
Median Sinir Uyarımı
Dirsek oumln yuumlzuumlnde brakial arter pulsasyonunun ve biseps braki kasının
tendonunun mediali distal uyarım noktası olarak aksiller boumllgede brakiyal arter
laterali ve biseps braki kasının medial kıyısı proksimal uyarı noktası olarak seccedilildi
(8) (Şekil 5)
Kayıtlama
Kastan kayıtlama sırasında 50 mm uzunluğunda 20x8 mm-lik kayıt yuumlzey
alanına sahip anod-katod arası mesafesi 3 cm olan yuumlzeyel bar elektrod kullanıldı
Aktif elektrod kasın orta noktasında veya en şişkin yerinde referans elektrod ise aktif
elektrodun distalinde olacak şekilde yerleştirildi
Fleksor Karpi Ulnaris Kası Aktif elektrod oumlnkolun proksimal ve orta 13-luumlk
kısımlarının kesişim noktasında ulnanın 2 parmak lateralinde referans elektrod aktif
elektrodun distalinde olacak şekilde kayıt alındı (2324)
Abduktor Digiti Minimi Kası Aktif elektrod distal bilek ccedilizgisi ile 5
metakarpofalangial eklem arasında orta noktada referans elektrod aktif elektrod
distalinde metakarpofalangial eklemde olacak şekilde kayıt alındı (2425)
Pronator Teres Kası Aktif elektrod humerus medial epikondili ile biseps
braki kası tendonu arasında orta noktadan 2 parmak distalde referans elektrod aktif
elektrodun distalinde olacak şekilde kayıt alındı (24)
19
Fleksor Karpi Radialis Kası Aktif elektrod humerus medial epikondili ile
biseps braki kası tendonu arasında orta noktadan 4 parmak distalde referans
elektrod aktif elektrodun distalinde olacak şekilde kayıt alındı (24)
Abductor Pollisis Brevis Kası Aktif elektrod palmar yuumlzde 1
metakarpofalangial eklem ile karpometakarpal eklem arasında orta noktada referans
elektrod aktif elektrodun distalinde metakarpofalangial eklemde olacak şekilde kayıt
alındı (2426)
DENEY ŞEMASI
Denek sırt uumlstuuml yatar konumda iken sağ kol goumlvdeye yaklaşık 90 derece ve
oumlnkol kola yine 90 derece accedilık konuma getirildi Fleksor karpi ulnaris ve abduktor
digiti minimi kaslarından kayıt yapılarak ulnar sinir her kas iccedilin ayrı ayrı proksimal
ve distal uyarım noktalarından uyarıldı (Şekil 4) Pronator teres fleksor karpi radialis
ve abduktor pollisis brevis kaslarından kayıt yapılarak median sinir her kas iccedilin ayrı
ayrı proksimal ve distal uyarım noktalarından uyarıldı (Şekil 5) Her kayıt iccedilin sinir
iletim hızı BKAP amplituumlduuml ve yanıt suumlresi hesaplandı Amplituumld en yuumlksek ve en
alccedilakta bulunan negatif ve pozitif tepeler arası mesafe olarak (peak to peak) latans
uyarı artefaktından negatif sapma başlangıcına kadar olan mesafe olarak suumlre ilk
negatif sapma başlangıcından M yanıtının bitişi yani son kez izoelektrik ccedilizgiye
doumlnmesine kadar olan mesafe olarak oumllccediluumllduuml Sinir iletim hızı ise ulnar ve median
sinirlerin proximal ve distal uyarım noktaları arası mesafe yardımı ile EMG cihazı
tarafından hesaplandı
20
Şekil 4 Ulnar sinir uyarım ve kas kayıt noktaları
Şekil 5 Median sinir uyarım ve kas kayıt noktaları
21
VERİLERİN İSTATİSTİKSEL DEĞERLENDİRİLMESİ
Elde edilen verilerin istatistiksel değerlendirmesinde proksimal ve distal
uyarımla BKAP amplituumldleri ortalama BKAP amplituumldleri proksimal ve distal
uyarımla BKAP suumlreleri ortalama BKAP suumlreleri ve sinir iletim hızları değerlerinin
tuumlm grupta ve iki grubun kendi iccedilindeki karşılaştırmalarında ayrıca aynı kastan
kayıtla proksimal ve distal uyarım parametrelerinin karşılaştırılmasında ve median ve
ulnar sinir kayıtlarının birbirleri ile karşılaştırılmasında Eş gruplarda t-testi kadın
ve erkek cinsiyet gruplarının birbirleri ile karşılaştırılmalarında ise Bağımsız
gruplarda t-testi kullanılmıştır Grupların varyanslarının eşit dağılım goumlsterip
goumlstermediği Levene testi ile değerlendirilmiştir
22
BULGULAR
Ccedilalışmaya alınan 30 erkek ve 30 kadın olgunun yaş ortalamaları sırasıyla
3597plusmn 823 ve 3553plusmn 902 olarak saptanmış olup gruplar arası istatistiksel bir fark
saptanmadı (pgt005)
Ccedilalışmamızda tuumlm grupta BKAP amplituumldleri değerlendirilen her kas iccedilin
proksimal ve distal uyarımla elde edilen değerler ayrı ayrı ve ortalamaları alınarak
karşılaştırıldı Ulnar ve median sinir tarafından uyarılan proksimal ve distal
yerleşimli kasların proksimal ve distal uyarımla elde edilen amplituumldleri kendi
aralarında karşılaştırıldığında aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli
kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli kaslara goumlre daha
yuumlksek amplituumld değerleri elde edildi ve istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı
(Tablo 1 ve Şekil 6 )
Tablo 2 Proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU-P 216 (110) 60 mV Milivolt
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 289 (131) 60
ADM-P 514 (318) 60
ADM-D 648 (325) 60
PT-P 255 (107) 60
PT-D 325 (139) 60
FKR-P 332 (171) 60
FKR-D 385 (176) 60
APB-P 590 (272) 60
APB-D 787 (305) 60
23
Şekil 6 Proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri karşılaştırması
Proksimal ve distal uyarımla elde edilen amplituumldlerin ortalamaları
karşılaştırıldığında aynı şekilde aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli
kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal kaslara goumlre daha yuumlksek
amplituumld değerleri elde edildi ve istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (Tablo
2 ve Şekil 7 )
Tablo 2 Ortalama BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU 252 (116) 60 mV Milivolt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 581 (313) 60
PT 290 (120) 60
APB 688 (277) 60
FKR 359 (166) 60
24
Şekil 7 Ortalama BKAP amplituumldleri karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan tuumlm grupta BKAP suumlreleri değerlendirilen her kas iccedilin
proksimal ve distal uyarımla elde edilen değerler ayrı ayrı ve ortalamaları alınarak
karşılaştırıldı Proksimal ve distal yerleşimli kasların proksimal ve distal uyarımla
elde edilen yanıt suumlreleri kendi aralarında karşılaştırıldığında aynı sinir tarafından
innerve edilen proksimal yerleşimli kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen
distal yerleşimli kaslara goumlre daha uzun yanıt suumlresi değerleri elde edildi ve
istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (Tablo 3 ve Şekil 8 )
25
Tablo 3 Proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri
Ortalama (plusmnSD) (ms) n Accedilıklamalar
FKU-P 1627 (254) 60 ms Milisaniye
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 1503 (241) 60
ADM-P 1405 (195) 60
ADM-D 1306 (173) 60
PT-P 1705 (251) 60
PT-D 1571 (236) 60
FKR-P 1671 (242) 60
FKR-D 1538 (239) 60
APB-P 1390 (170) 60
APB-D 1290 (197) 60
Şekil 8 Proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri karşılaştırması
Proksimal ve distal uyarımla elde edilen yanıt suumlrelerinin ortalamaları
karşılaştırıldığında aynı şekilde aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli
kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli kaslara goumlre daha
uzun yanıt suumlresi değerleri elde edildi ve istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı
(Tablo 4 ve Şekil 9 )
26
Tablo 4 Ortalama BKAP suumlreleri
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 1565 (243) 60 ms Milisaniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 1355 (178) 60
PT 1638 (239) 60
APB 1340 (179) 60
FKR 1604 (234) 60
Şekil 9 Ortalama BKAP suumlreleri karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan tuumlm grupta ulnar ve median sinir tarafından uyarılan
proksimal ve distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim hızları karşılaştırıldı
Aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli kaslara goumlre aynı sinir
tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim hızı
değerleri istatistiksel olarak anlamlı şekilde daha yuumlksek olarak saptandı (Tablo 5 ve
Şekil 10 )
27
Tablo 5 Sinir iletim hızları
Ortalama (plusmnSD) (ms) n Accedilıklamalar
FKU 7827 (655) 60 m metre s saniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 6783 (676) 60
PT 7457 (566) 60
APB 6638 (685) 60
FKR 7423 (588) 60
Şekil 10 Sinir iletim hızları karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan her iki grup kendi iccedilinde de değerlendirildi BKAP
amplituumldleri değerlendirilen her kas iccedilin proksimal ve distal uyarımla elde edilen
değerler ayrı ayrı ve ortalamaları alınarak karşılaştırıldı Her iki cinsiyette de aynı
sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli kaslarda aynı sinir tarafından innerve
edilen proksimal yerleşimli kaslara goumlre daha yuumlksek amplituumld değerleri elde edildi
ve istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (Tablo 6 ve Şekil 11 Tablo 7 ve Şekil
12 Tablo 8 ve Şekil 13 Tablo 9 ve Şekil 14)
28
Tablo 6 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU-P 211 (108) 30 mV Milivolt
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 281 (128) 30
ADM-P 489 (347) 30
ADM-D 625 (339) 30
PT-P 231 (110) 30
PT-D 299 (147) 30
FKR-P 294 (144) 30
FKR-D 364 (159) 30
APB-P 571 (286) 30
APB-D 791 (317) 30
Şekil 11 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri karşılaştırması
29
Tablo 7 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU-P 222 (114) 30 mV Milivolt
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 296 (136) 30
ADM-P 540 (289) 30
ADM-D 671 (314) 30
PT-P 279 (100) 30
PT-D 350 (129) 30
FKR-P 371 (189) 30
FKR-D 406 (193) 30
APB-P 609 (261) 30
APB-D 783 (299) 30
Şekil 12 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri karşılaştırması
30
Tablo 8 Kadın cinsiyette BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU 246 (114) 30 mV Milivolt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 557 (332) 30
PT 265 (126) 30
APB 681 (287) 30
FKR 329 (146) 30
Şekil 13 Kadın cinsiyette BKAP amplituumldleri karşılaştırması
Tablo 9 Erkek cinsiyette BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU 259 (120) 30 mV Milivolt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 605 (295) 30
PT 315 (110) 30
APB 696 (271) 30
FKR 389 (181) 30
31
Şekil 14 Erkek cinsiyette BKAP amplituumldleri karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan iki grupta kendi iccedilinde BKAP suumlreleri değerlendirilen her
kas iccedilin proksimal ve distal uyarımla elde edilen değerler ayrı ayrı ve ortalamaları
alınarak karşılaştırıldı Her iki cinsiyette de aynı sinir tarafından innerve edilen
proksimal yerleşimli kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli
kaslara goumlre daha uzun yanıt suumlresi değerleri elde edildi ve istatistiksel olarak anlamlı
farklılık saptandı (Tablo 10 ve Şekil 15 Tablo 11 ve Şekil 16 Tablo 12 ve Şekil 17
Tablo 13 ve Şekil 18)
Tablo 10 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri
Ortalama (plusmnSD)
(ms)
n Accedilıklamalar
FKU-P 1715 (236) 30 ms Milisaniye
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 1595 (228) 30
ADM-P 1433 (217) 30
ADM-D 1326 (187) 30
PT-P 1781 (183) 30
PT-D 1622 (179) 30
FKR-P 1752 (214) 30
FKR-D 1599 (203) 30
APB-P 1422 (153) 30
APB-D 1305 (194) 30
32
Şekil 15 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri karşılaştırması
Tablo 11 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri
Ortalama (plusmnSD)
(ms)
n Accedilıklamalar
FKU-P 1538 (244) 30 ms Milisaniye
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 1411 (220) 30
ADM-P 1376 (169) 30
ADM-D 1285 (159) 30
PT-P 1628 (288) 30
PT-D 1519 (276) 30
FKR-P 1591 (246) 30
FKR-D 1476 (260) 30
APB-P 1359 (182) 30
APB-D 1538 (244) 30
33
Şekil 16 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri karşılaştırması
Tablo 12 Kadın cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 1655 (227) 30 ms Milisaniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 1380 (195) 30
PT 1702 (172) 30
APB 1364 (168) 30
FKR 1675 (200) 30
34
Şekil 17 Kadın cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri değerlendirmesi
Tablo 13 Erkek cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 1475 (228) 30 ms Milisaniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 1331 (159) 30
PT 1574 (279) 30
APB 1316 (189) 30
FKR 1533 (246) 30
Şekil 18 Erkek cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri karşılaştırması
35
Proksimal ve distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim hızları
karşılaştırıldığında da her iki grup iccedilin aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal
yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim hızı değerleri aynı sinir tarafından
innerve edilen distal yerleşimli kaslara goumlre istatistiksel olarak anlamlı şekilde daha
yuumlksek olarak saptandı (Tablo 14 ve Şekil 19 Tablo 15 ve Şekil 20)
Tablo 14 Kadın cinsiyette sinir iletim hızları
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 7873 (572) 30 m metre s saniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 6900 (667) 30
PT 7567 (649) 30
APB 6800 (744) 30
FKR 7510 (703) 30
Şekil 19 Kadın cinsiyette sinir iletim hızları karşılaştırması
36
Tablo 15 Erkek cinsiyette sinir iletim hızları
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 7780 (736) 30 m metre s saniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 6667 (677) 30
PT 7347 (452) 30
APB 6477 (590) 30
FKR 7337 (440) 30
Şekil 20 Erkek cinsiyette sinir iletim hızları karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan tuumlm grupta aynı kastan kayıtla proksimal ve distal uyarımla
elde edilen BKAP amplituumld ve yanıt suumlresi değerleri kendi aralarında karşılaştırıldı
İncelenen tuumlm kaslarda proksimal uyarımla elde edilen BKAP amplituumld değerleri
distal uyarımla elde edilen değerlere goumlre anlamlı olarak daha duumlşuumlk proksimal
uyarımla elde edilen BKAP yanıt suumlresi değerleri distal uyarımla elde edilen
değerlere goumlre anlamlı olarak daha yuumlksek saptandı (Tablo 16)
37
Tablo 16 Aynı kastan kayıtla proksimal ve distal uyarım karşılaştırması
Karşılaştırma
Amplituumld Suumlre Accedilıklamalar
t p t p P Proksimal uyarım
D Distal uyarım
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris
ADM Abduktor digiti minimi
PT Pronator teres
FKR Fleksoumlr karpi radialis
APB Abduktoumlr pollisis brevis
FKUP - FKUD -822 0000 1035 0000
ADMP - ADMD -701 0000 820 0000
PTP - PTD -852 0000 1076 0000
FKRP - FKRD -398 0000 881 0000
APBP - APBD -923 0000 902 0000
Ccedilalışmaya alınan tuumlm grupta median sinir ve ulnar sinir tarafından uyarılan
kaslardan elde edilen sinir iletim parametreleri kendi aralarında da karşılaştırıldı
Ulnar sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli fleksoumlr karpi ulnaris kasından
elde edilen kayıtlarda median sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli pronator
teres ve fleksoumlr karpi radialis kaslarından elde edilen değerlere goumlre sinir iletim hızı
anlamlı olarak daha yuumlksek BKAP amplituumld değeri anlamlı olarak daha duumlşuumlk
saptandı Bununla birlikte BKAP yanıt suumlresi ulnar sinir tarafından uyarılan
proksimal yerleşimli kasta median sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli
kaslara goumlre daha kısa olmakla birlikte istatistiksel olarak anlamlı farklılık
saptanmadı Ulnar sinir tarafından uyarılan distal yerleşimli adduktor digiti minimi
kasından elde edilen kayıtlarla median sinir tarafından uyarılan distal yerleşimli
abduktor pollisis brevis kasından elde edilen kayıtların karşılaştırılmasında sinir
iletim hızı BKAP amplituumlduuml ve BKAP suumlresi değerleri arasında anlamlı farklılık
saptanmadı (Tablo 17)
38
Tablo 17 Median sinir ve ulnar sinir iletim parametrelerinin karşılaştırması
Ortalama (plusmnSD) Karşılaştırma
t p
FKUHZ 7827 (655)
4138
0000 PTHZ 7457 (566)
FKUHZ 7827 (655)
4651
0000 FKRHZ 7423 (588)
ADMHZ 6783 (676)
1419
0161 APBHZ 6638 (685)
FKUA 252 (116)
-2277
0026 PTA 290 (120)
FKUA 252 (116)
-4306
0000 FKRA 359 (166)
ADMA 581 (313)
-1349
0122 APBA 688 (277)
FKUS 1565 (243)
-1340
0223 PTS 1638 (239)
FKUS 1565 (243)
-1237
0221 FKRS 1604 (234)
ADMS 1355 (178)
0641
0524 APBS 1340 (179)
Ccedilalışmaya alınan kadın ve erkek cinsiyet grupları ortalama BKAP amplituumld
değerleri ortalama BKAP suumlreleri ve sinir iletim hızları değerleri ile karşılaştırıldı
Aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli kaslarda aynı sinir
tarafından innerve edilen distal yerleşimli kaslara goumlre BKAP suumlreleri kadın
cinsiyette anlamlı olarak yuumlksek bulunmasına karşın diğer değerlerde istatistiksel
olarak anlamlı farklılık saptanmadı (Tablo 18)
39
Tablo 18 Cinsiyetler arası karşılaştırma
t Testi Accedilıklamalar
t p
A Amplituumld S Suumlre Hz
Hız
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi
kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksoumlr karpi radialis kası
APB Abduktoumlr pollisis brevis
kası
Yaş -019 0847
FKU-A -041 0678
FKU-S 306 0003
FKU-HZ 054 0586
ADM-A -059 0556
ADM-S 106 0291
ADM-HZ 134 0184
PT-A -162 0110
PT-S 213 0037
PT-HZ 152 0133
FKR-A -140 0167
FKR-S 244 0018
FKR-HZ 114 0257
APB-A -020 0840
APB-S 102 0311
APB-HZ 186 0067
40
Ccedilalışmamızda elde edilen bulgular aşağıdaki gibi oumlzetlenebilir
A- Ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda proksimal ve distal uyarımla
yapılan ccedilalışmalarda
1- Distal yerleşimli kasta (Abduktor digiti minimi) BKAP amplituumld değeri
proksimal yerleşimli kasa (Fleksor karpi ulnaris) goumlre daha yuumlksektir
2- Proksimal yerleşimli kasta (Fleksor karpi ulnaris) BKAP yanıt suumlresi distal
yerleşimli kasa (Abduktor digiti minimi) goumlre daha uzundur
3- Proksimal yerleşimli kasta (Fleksor karpi ulnaris) sinir iletim hızı distal
yerleşimli kasa (Abduktor digiti minimi) goumlre daha yuumlksektir
B- Median sinir tarafından innerve edilen kaslarda proksimal ve distal uyarımla
yapılan ccedilalışmalarda
1- Distal yerleşimli kasta (Abduktor pollisis brevis) BKAP amplituumld değeri
proksimal yerleşimli kaslara (Pronator teres Fleksor karpi radialis) goumlre daha
yuumlksektir
2- Proksimal yerleşimli kaslarda (Pronator teres Fleksor karpi radialis) BKAP
yanıt suumlresi distal yerleşimli kasa (Abduktor pollisis brevis) goumlre daha uzundur
3- Proksimal yerleşimli kaslarda (Pronator teres Fleksor karpi radialis) sinir
iletim hızı distal yerleşimli kasa (Abduktor pollisis brevis) goumlre daha yuumlksektir
C- Cinsiyete goumlre yapılan değerlendirmelerde
1- Kadınlarda ulnar ve median sinir tarafından innerve edilen proksimal
yerleşimli kaslarda (Fleksor karpi ulnaris Pronator teres Fleksor karpi radialis)
BKAP yanıt suumlreleri erkeklere goumlre anlamlı olarak daha uzundur
2- Kadın ve erkek cinsiyet arasında ulnar ve median sinir tarafından innerve
edilen ccedilalışmaya alınan kaslarda (Fleksor karpi ulnaris Abduktor digiti minimi
Pronator teres Fleksor karpi radialis Abduktor pollisis brevis) sinir iletim hızları ve
BKAP amplituumld değerleri arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır
41
TARTIŞMA
Tartışma akışı izlemeyi kolaylaştırmak amacıyla aşağıdaki şekilde
tasarlanmıştır
A- Ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde
edilen bulguların değerlendirilmesi
B- Median sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde
edilen bulguların ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan
ccedilalışmalarda elde edilen bulgularla karşılaştırılarak değerlendirilmesi
C- Ccedilalışmalarda elde edilen bulguların benzerlik ve farklılıklarının fizyolojik
ve patolojik suumlreccedillerde değerlendirilmesi
D- Cinsiyetler arası karşılaştırmada elde edilen bulguların değerlendirilmesi
A- Sinir iletim ccedilalışmaları sırasında kastan uygun kayıtlama yapmak oumlnem
taşımaktadır Oumlzellikle derin yerleşimli kaslar inceleme sırasında sorun
yaratabilmektedir Ccedilalışmamızda incelediğimiz kaslardan fleksoumlr karpi ulnaris kası
yuumlzeyel yerleşimi ile abduktor pollisis brevis ve adduktor digiti minimi kasları yine
yuumlzeyel yerleşimleri ve rutinde iyi bilinen sık kullanımları ile uygun kaslar olarak
değerlendirildi Fleksoumlr karpi radiyalis ve pronator teres kasları ise rutinde sık
kullanılmamalarına ve derin yerleşimli olmalarına rağmen ccedilalışmamızda incelenen
tuumlm kaslarda elektromiyografi rehberlerinde yer alan kas lokalizasyonlarına uygun
olarak kasın en şişkin ve tam orta noktasından supramaksimal uyarım ile kayıt
alınarak uygun kayıtlama yapılmaya ccedilalışıldı
Ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde edilen
bulguların değerlendirilmesinde proksimal yerleşimli kaslarda daha duumlşuumlk BKAP
amplituumld değeri daha uzun BKAP yanıt suumlresi ve daha yuumlksek iletim hızı değerleri
saptadık İnsanda ccedileşitli biyolojik ve fiziksel etmenlerin sinir iletim hızı ve sinir
aksiyon potansiyeli uumlzerinde etkileri olduğu bilinmektedir Bu durumda aynı
ekstremitede proksimal ve distal segmentler arasındaki olası ccedilevresel faktoumlr
farklılıklarının bu duruma neden olabileceği akla gelebilir
42
Sinir iletim parametreleri uumlzerine etkili etmenlerin başında beden ve ccedilevre ısısı
değişiklikleri gelmektedir Sinir iletim hızı BKAP amplituumlduuml ve suumlresi beden ve
ccedilevre ısısındaki değişikliklerden etkilenir (17) Rutkove ve ark (18) yaptıkları
ccedilalışmada ısı artışı ile BKAP amplituumld ve yanıt suumlresi değerlerinde azalmayı sinir
iletim hızında ise artışı goumlstermişlerdir Ccedilalışmamızda ccedilevre ısısı ve tuumlm deneklerin
beden ısısı değerleri optimal değerlerde tutulmuştur Her ne kadar beden ısısının sinir
iletim parametreleri uumlzerine etkisi bilinse de Trojaborg W (27) ve Spiegel ve
Johnson (28) yaptıkları ccedilalışmalarda kol ve oumlnkol segmentleri arasındaki ısı
farklılıkları sırası ile 06 degC ve 11 degC olarak saptanmış olup bu değerlerin sinir iletim
parametreleri uumlzerine etkisinin olmadığı duumlşuumlnuumllmuumlştuumlr Bir başka ccedilalışmada
Todnem ve ark (29) ısı değişikliği ile median sinir motor amplituumld değerleri arasında
doğrusal bir ilişki olmadığını goumlstermişlerdir Bu durumda ccedilalışmamızda aynı sinir
tarafından uyarılan proksimal yerleşimli ve distal yerleşimli kaslar arasında saptanan
sinir iletim parametrelerindeki farklılıkları olası ısı farklılığı dışında accedilıklayacak
başka faktoumlrler olmalıdır
Literatuumlrde aynı periferik sinir iccedilerisinde farklı kas gruplarına giden sinir
liflerinin oumlzelliklerini incelemek amacıyla yaptığımız bu ccedilalışmamıza benzer şekilde
dizayn edilmiş ccedilalışmalar bulunmaktadır Hayvan modelinde siyatik siniri inceleyen
Oğuzhanoğlu ve ark (30) ratların arka uzuvlarında yaptıkları ccedilalışmada proksimal
yerleşimli ve daha buumlyuumlk kuumltleli bir kas olan gastroknemius kasına giden tibial sinir
liflerinin distal yerleşimli ve daha kuumlccediluumlk kuumltleli ayak interosseus kaslarına giden
liflerden daha hızlı iletime sahip olduklarını goumlstermişlerdir Aynı şekilde insanlarda
yapılan bir ccedilalışmada Gassel ve Trojaborg (31) alt extremitede siyatik sinir
tarafından uyarılan proksimal yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre sinir
iletiminin daha hızlı olduğunu belirtmişlerdir Aynı ccedilalışmada bacak ve ayak
kaslarının kendi aralarında sinir iletim hızlarında anlamlı bir farklılık olmadığı
saptanmıştır
Ccedilalışmamızın ilgili boumlluumlmuuml ile aynı şekilde Oğuzhanoğlu ve ark (3) yaptıkları
ccedilalışmada ulnar sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli daha buumlyuumlk
43
kuumltleli kasların ulnar sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli ve daha kuumlccediluumlk
kuumltleli kaslara goumlre daha hızlı sinir iletimine sahip olduklarını saptamışlardır Bu
durumun proksimal yerleşimli kaslara ulaşan sinir liflerinin daha kalın olduğunu
işaret ettiğini belirtmişlerdir Medulla spinalisten ayrılan sinirlerin hedef kasa
ulaşana kadar olan seyirleri sırasında konik biccedilimde giderek inceldikleri Fernand ve
Young (32) tarafından yapılan ccedilalışmada goumlsterilmiştir Oğuzhanoğlu ve ark (3)
inceledikleri kaslar aynı kol segmentinde bulunduğundan elde edilen hız farkının
proksimodistal incelmeden ziyade aynı sinir iccedilerisinde seyreden farklı ccedilaptaki sinir
liflerine bağlı olduğunu ve ulnar sinirin proksimal yerleşimli kaslara ulaşan liflerinin
distal yerleşimli kaslara ulaşan liflerine goumlre aynı sinir iccedilerisinde seyreden daha kalın
lifler olduğunu oumlngoumlrmuumlşlerdir Ccedilalışmamızda bir periferik siniri aynı noktalardan
uyararak aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal ve distal yerleşimli farklı iki
kastan kayıt aldığımızda aynı sinir iccedilerisinde birlikte seyreden farklı ccedilaptaki liflerin
sinir iletim oumlzelliklerini incelemeyi amaccedilladık Uyguladığımız bu youmlntemin
geccedilerliliği Oğuzhanoğlu ve ark (330) tarafından hayvan modelleri ve insanda
yapılan ccedilalışmaların sonuccedilları ile kanıtlanmıştır Sonuccedil olarak ccedilalışmamızda ulnar
sinir iccedilerisinde farklı kas gruplarına giden farklı ccedilaptaki liflerin varlığı youmlnuumlnde elde
ettiğimiz bulgular yapılan oumlnceki ccedilalışmalarda elde edilen bulgular ile uyumludur
B- Median sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde
edilen bulgular ile ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda
elde edilen bulgulara benzer şekilde proksimal yerleşimli kaslarda daha duumlşuumlk
BKAP amplituumld değerleri daha uzun BKAP yanıt suumlresi ve daha yuumlksek iletim hızı
değerleri saptadık Yaptığımız ccedilalışma bilgilerimize goumlre median sinirde bu anlamda
yapılan ilk ccedilalışmadır Daha oumlnce alt ekstremitede siyatik sinirde ve aşağıda
bahsedilecek olan aksonal ve demiyelinizan noumlropatilerin ayrımında fibuumller sinirde
ve ayrıca uumlst ekstremitede ulnar sinirde goumlsterilen aynı sinir iccedilerisinde seyreden
farklı kas gruplarına giden farklı ccedilaptaki lifler ccedilalışmamızda median sinirde de
goumlsterilmiştir Bu durum elde edilen verilerin genellemeye yatkın bir değer taşıması
ve sinir iletim fizyolojisi accedilısından genellenebilir bir bilgiye ulaşmayı sağlamış
olması accedilısından oumlnemlidir
44
Ccedilalışmamızda median sinir ve ulnar sinir tarafından uyarılan kaslardan elde
edilen sinir iletim parametreleri kendi aralarında karşılaştırılmasında ulnar sinir
tarafından uyarılan proksimal yerleşimli fleksoumlr karpi ulnaris kasından elde edilen
kayıtlarda median sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli pronator teres ve
fleksoumlr karpi radialis kaslarından elde edilen değerlere goumlre sinir iletim hızı anlamlı
olarak daha yuumlksek BKAP amplituumld değeri anlamlı olarak daha duumlşuumlk saptandı Bu
durum fleksoumlr karpi ulnaris kasına ulaşan ulnar sinir liflerinin aynı segmentteki
median sinire goumlre daha kalın olabileceğini duumlşuumlnduumlrmuumlştuumlr Bu verilerle fleksoumlr
karpi ulnaris kasının kuumltle olarak pronator teres ve fleksoumlr karpi radialis kaslarına
goumlre daha buumlyuumlk olduğu sonucuna varılmıştır Aynı şekilde ulnar ve median sinir
tarafından uyarılan distal yerleşimli kaslar arasında sinir iletim hızı BKAP amplituumld
ve yanıt suumlresi değerleri arasında anlamlı fark saptanmamış olması bu kasların kuumltle
olarak benzer kaslar olduklarını ve bu kaslara ulaşan liflerin birbirine yakın ccedilaplarda
olabileceğini duumlşuumlnduumlrmuumlştuumlr
C- Aynı sinir iccedilerisinde seyreden farklı ccedilaptaki liflerin sinir iletim
parametrelerindeki oumlzellikler yukarıda belirtildi Bu boumlluumlmde bu durumun fizyolojik
accedilıklaması yapılmaya ccedilalışılacak ve bu fizyolojik durumun patolojik suumlreccedillerde yol
goumlsterici oumlzelliği tartışılacaktır
Omurilik oumln boynuzunda bulunan bir alfa motor noumlronun kendisi aksonal
uzantısı ve ccedilizgili kas iccedilinde dallara ayrılarak birden ccedilok kas lifini innerve etmesi
sonucu motor uumlnit kavramı oluşur Bir alfa motor noumlrondan ccedilıkan impuls periferik
aksonda ilerleyerek o kasın iccedilindeki belirli sayıdaki kas lifinin hemen hemen aynı
anda kasılmasını sağlar Motor uumlnitlerin hacimleri ile kasılma sıraları birbirleri ile
uyumludur Birinci motor noumlronun ateşlemesinden sonra oumlnce kuumlccediluumlk motor uumlnitler
sonra daha buumlyuumlk hacimli motor uumlnitler uyarılır Buna motor uumlnit aktivasyonunda
boyut ilkesi denir (2) Buchtal ve Schmalbruch (4) sinir iletim hızının motor noumlron
kas kuumltlesi ve motor uumlnite buumlyuumlkluumlğuuml ile ilgili olarak değiştiğini belirtmişlerdir Daha
buumlyuumlk kuumltleli proksimal yerleşimli kasların daha buumlyuumlk motor noumlronlara sahip
olduklarını duumlşuumlnmuumlşlerdir Bu durumda ani ve yuumlksek guumlccedil sağlayabilen proksimal
yerleşimli buumlyuumlk kuumltleli kasların uyarılma eşiklerinin daha yuumlksek olmasına rağmen
45
daha hızlı uyarılabilir oldukları soumlylenebilir Farelerin arka uzuvlarında yapılan bir
başka ccedilalışmada McHanwell ve Biscoe (33) motor noumlron goumlvdesinin proksimal
yerleşimli femoral kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre daha buumlyuumlk olduğunu
goumlstermişlerdir Motor noumlron goumlvdesinin histolojik incelemelerinde proksimal
yerleşimli kaslarda bimodal distal yerleşimli kaslarda ise unimodal dağılım
olduğunu belirtmişlerdir
Fernand ve Young (32) tavşanlarda yaptıkları ccedilalışmada uumlst ve alt
ekstremitede proksimal yerleşimli kasları uyaran sinir liflerinin distal yerleşimli
kasları uyaran liflerden daha kalın olduklarını belirtmişlerdir Histolojik incelemede
proksimal yerleşimli kaslarda sinir liflerinin bimodal dağılım goumlsterdiğini aksine
distal yerleşimli kaslarda unimodal dağılım olduğunu saptamışlardır Bimodal
dağılım goumlsteren sinir liflerinin ccedilaplarının 14-24 mikrometre ile geniş bir aralıkta
olduğunu unimodal dağılım goumlsteren sinir liflerinin ccedilaplarının ise 10 mikrometrenin
altında ve genelde aynı ccedilapta olduğunu goumlstermişlerdir Oğuzhanoğu ve ark (330)
yaptıkları ccedilalışmalarda insanlarda ulnar sinirin ve ratlarda siyatik sinirin proksimal
yerleşimli kaslara ulaşan liflerinin bimodal dağılım goumlsterdiğini distal yerleşimli
kaslara ulaşan liflerinin ise unimodal dağılım goumlsterdiğini ve bunun sinir iletim
parametrelerinde ortaya ccedilıkan farkların temelini oluşturduğunu oumlne suumlrmuumlşlerdir
Bizim ccedilalışmamızda benzer biccedilimde insanlarda ulnar sinirin ve ayrıca ilk kez
yapılan değerlendirme ile median sinirin proksimal yerleşimli kaslara ulaşan
liflerinin bimodal dağılım goumlsterdiğini distal yerleşimli kaslara ulaşan liflerinin ise
unimodal dağılım goumlsterdiğini duumlşuumlnmekteyiz
Ccedilalışmamızda elde edilen aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal
yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre daha duumlşuumlk BKAP amplituumld ve
daha uzun yanıt suumlresi değerleri aynı sinir iccedilerisinde seyreden farklı sinir iletim
hızına sahip liflerin neden olduğu temporal dispersiyonun buumlyuumlkluumlğuuml nedeni ile
oluşan desenkronizasyon sonucu olmalıdır Uyarım ve kayıtlama noktası arasındaki
mesafe ile orantılı olarak elde edilen aksiyon potansiyelinin amplituumld değeri
duumlşmekte alanı azalmakta ve yanıt suumlresi uzamaktadır (34) Bu durum temporal
dispersiyon ile ilişkilidir (3435) Temporal dispersiyon bileşik kas aksiyon
46
potansiyelinin eş zamanlı uyarılan komponentlerinin iletim hızı farklılıklarına bağlı
olarak desenkronize olmasını tanımlayan bir terimdir Temporal dispersiyon aynı
sinirin proksimal ve distal uyarımları karşılaştırıldığında BKAP ın amplituumld suumlre ve
alan değişikliği ile ilgilidir (36)
Uzak bir mesafeye iletim sırasında periferik sinir iccedilerisindeki yavaş liflerin ileti
hızı ile hızlı liflerin ileti hızı arasındaki fark kısa mesafeli iletime goumlre daha belirgin
hale gelir Bir başka deyişle iletim mesafesi ne kadar uzunsa yavaş liflerdeki uyarılar
hızlı liflere goumlre o kadar daha fazla geride kalır Bu nedenle uyarım noktası ve
kayıtlama boumllgesi arasındaki mesafe arttıkccedila her boumllgede aynı sayıda lif aksiyon
potansiyeline katkıda bulunsa bile yanıt amplituumlduuml duumlşer ve suumlresi uzar
Ccedilalışmamızda aynı kastan kayıtla proksimal ve distal uyarımla elde edilen BKAP
amplituumld ve yanıt suumlresi değerleri kendi aralarında karşılaştırıldığında proksimal
uyarımla elde edilen BKAP amplituumld değerleri distal uyarımla elde edilen değerlere
goumlre anlamlı olarak daha duumlşuumlk proksimal uyarımla elde edilen BKAP yanıt suumlresi
değerleri distal uyarımla elde edilen değerlere goumlre anlamlı olarak daha yuumlksek
saptandı Olney ve Miller (37) yaptıkları ccedilalışmada yanıt buumlyuumlkluumlğuuml ile sinir
segmenti uzunluğu arasında doğrusal bir ilişki olduğunu goumlstermişlerdir Mattler ve
ark (38) yaptıkları ccedilalışmada uumlst ve alt ekstremitede aynı sinirde proksimal ve distal
uyarımla elde ettikleri yanıtları değerlendirmişler ve fizyolojik olarak proksimodistal
BKAP değişikliklerinin sinir segmenti uzunluğu ile arttığını belirtmişlerdir
Oğuzhanoğlu ve ark (3) yaptıkları ccedilalışmada hipotenar boumllgeden kayıtla elde edilen
amplituumldlerde kol segmenti amplituumld değerlerinin oumlnkol segmenti amplituumld
değerlerinden daha kuumlccediluumlk olduğunu saptamışlar ve bunu temporal dispersiyon ile
accedilıklamışlardır Aynı ccedilalışmada yanıt suumlreleri arasında ise anlamlı farklılık
saptanmamıştır
Temporal dispersiyon nedeni ile oluşan proksimal BKAP alanı ve amplituumld
değeri azalması iccedilin oumlnerilen mekanizma zamansal olarak yayılmış difazik ve
polifazik aksiyon potansiyellerinin toplamı sırasında oluşan faz iptalidir (39) Faz
iptali motor uumlnit aksiyon potansiyelini oluşturan tek kas lifi aksiyon
potansiyellerinin cebirsel toplamı esnasında da oluşur Ancak motor uumlnit aksiyon
47
potansiyeli ile ilgili faz iptali uyarım boumllgesinden bağımsızdır Yalnız farklı motor
unit aksiyon potansiyellerinin toplamı ile oluşan bileşik kas aksiyon potansiyelinin
temporal dispersiyon ile ilişkili olduğu soumlylenebilir (40) Yuumlzeyel kayıtla elde edilen
motor uumlnit aksiyon potansiyelleri tipik olarak difaziktir (negatif-pozitif) İlk negatif
faz tipik olarak 5-6 milisaniye suumlreye sahiptir Aynı şekilde distal uyarımla elde
edilen BKAP ın ilk negatif fazı da 5-6 milisaniye suumlreye sahiptir Bu benzer suumlreler
nedeni ile distal uyarım ile de kuumlccediluumlk bir faz iptali beklenebilir (40)
Motor ve duyusal periferik sinirler farklı sinir iletim hızı değerlerine sahip
sinir liflerinden oluşurlar Sinir iletim hızlarındaki bu farklılığın 12-13 msn gibi
geniş bir aralıkta olabileceği belirtilmiştir (41) En hızlı ileten A-alfa liflerinin hızının
60 msn civarında olduğu duumlşuumlnuumllduumlğuumlnde bu farklılık oumlnemlidir Sinir iletim
hızlarındaki bu varyasyon distal uyarımla elde edilen motor uumlnit aksiyon
potansiyellerinden ziyade proksimal uyarımla elde edilenlerde desenkronize bir
aktivasyona neden olmaktadır Proksimal uyarımda yani daha uzun iletim yolunda
daha distalden ve daha kısa iletim yolundan uyarıma goumlre hızlı ve yavaş ileten lifler
arasındaki iletim hızı farkı daha net ortaya ccedilıkmaktadır Bu durum distal uyarımla
elde edilen BKAP yanıt suumlresi ile karşılaştırıldığında proksimal uyarımla elde edilen
yanıt suumlresinin daha uzun olmasını accedilıklamaktadır Motor uumlnit aksiyon
potansiyellerinin desenkronize aktivasyonu ayrıca BKAP ın negatif fazının terminal
boumlluumlmuumlnde daha fazla artmış faz iptaline neden olmaktadır En hızlı iletilen motor
uumlnit aksiyon potansiyelinin negatif fazını tamamlamasının ardından meydana gelen
olası faz iptali artışı şekil uumlzerinde şematik olarak oumlrneklenmiştir Faz iptali cebirsel
toplam sırasında motor uumlnit aksiyon potansiyelinin daha ccedilok ikinci (pozitif) faza
geccediliş noktasından ccedilizilen dikey ccedilizginin sağ tarafında meydana gelmektedir (Şekil 6)
48
Şekil 21 BKAP kaydı (a) distal (b) proksimal uyarım ile (Olney ve ark (40) yaptıkları ccedilalışmadan
değiştirilerek)
Kimura ve ark (36) yaptıkları ccedilalışmada fizyolojik temporal dispersiyonun
duyusal aksiyon potansiyelini kas yanıtından daha fazla azalttığını goumlstermişlerdir
Kısa suumlreli difazik duyusal dalgalarda hızlı ileten liflerin pozitif tepeleri ile yavaş
ileten liflerin negatif tepeleri ılımlı bir latans farkı ile birbirlerini karşılayıp iptal
edebilirler Ancak daha uzun suumlreli motor uumlnit aksiyon potansiyellerinde pozitif ve
negatif tepeler arası aynı latans farklılığı kısmi olarak birbiri uumlzerine eklenir ve daha
kuumlccediluumlk bir faz iptaline neden olur
Kimura ve ark (35) yaptıkları bir başka ccedilalışmada elektrodlar arası mesafenin
hızlı ve yavaş komponentler arasındaki faz iptali uumlzerine etkisini araştırmışlardır
Pozitif ve negatif tepelerin uumlstuumlste gelmesinin proksimal ve distal yerleşimli kayıt
elektrodları arasında mesafenin derecesine goumlre değiştiğini belirtmişlerdir
Elektrodlar arası mesafe arttıkccedila yanıt suumlreleri uzamıştır Bu durum daha yakın
yerleştirilmiş elektrodlar arasındaki daha kısa suumlreli yanıtlarla karşılaştırıldığında bir
iptal etkisine neden olmaktadır Bu ccedilalışma da temporal dispersiyonun aksiyon
potansiyeli yanıt suumlresini belirlediğini goumlstermiştir
Temporal dispersiyon nedeni ile proksimal BKAP yanıt suumlresinin distal BKAP
yanıt suumlresine goumlre daha uzun olup proksimal BKAP alanının distal BKAP alanına
goumlre daha duumlşuumlk olması Lee ve ark (42) ccedilalışmasında goumlsterilmiştir Ancak motor
uumlnit aksiyon potansiyeli suumlresinin temporal dispersiyon suumlresine goumlre daha uzun
49
olması faz iptali artışını minimize ettiğinden proksimal BKAP alanı uumlzerinde
temporal dispersiyonun etkisi ılımlı olmaktadır (40) Diğer yandan Olney ve Miller
(43) yaptıkları ccedilalışmada anlamlı amplituumld azalması varlığında iletim bloğu
temporal dispersiyon ayrımında proksimal BKAP alanı oumllccediluumlmuumlnuumln klinik olarak
kullanılabileceğini belirtmişlerdir
Hızlı ve yavaş ileten lifler arasındaki yaklaşık 1 milisaniyelik ılımlı bir latans
gecikmesi aksiyon potansiyelinde ciddi bir duumlşme ile sonuccedillanmaktadır Kayıt
elektrodları arasındaki mesafenin artması uumlnit deşarjı suumlresine uzatmakta ve yuumlksek
desenkronizasyon nedeni ile maksimum faz iptaline neden olmaktadır Uyarım
aralığı 1 milisaniyeyi aşarsa ciddi dağılım nedeni ile suumlrenin uzayıp dalga formunun
bozulmasına karşın potansiyel alanı kademeli olarak normale doumlnmektedir Kritik
duumlzeyin geccedililmesi sonrası uumlst uumlste gelmiş olan yanıtlar ayrılarak daha duumlşuumlk alana
sahip normal dalga formlarında goumlruumlluumlrler Senkron iletim halinde olması beklenen
ve fizyolojik temporal dispersiyon ve desenkronizasyon nedeni ile elde edilen
yanıtlar Şekil 7 uumlzerinde goumlsterilmiştir Tuumlm bu bulgular zamansal dağılım goumlsteren
dalga formunun alan kaybının BKAP iccedilinde suumlre bağımlı faz iptali sonucu meydana
geldiğini goumlstermektedir Bu bilgiler ışığında sinir iletim ccedilalışmalarında aksiyon
potansiyeli buumlyuumlkluumlğuumlnde meydana gelen duumlşmenin iletim bloğu anlamına gelmek
zorunda olmadığı belirtilmiştir (35)
50
Şekil 22 BKAP kaydı (a) Senkron yanıt (b) Desenkron yanıt (c) Cebirsel toplam
Temporal dispersiyon periferik sinir hasarı durumunda da artabilir ve temporal
dispersiyonun BKAP amplituumld ve suumlresi uumlzerine olan etkisi hem normal sinirlerde
hem de periferal noumlropatisi olan olgularda goumlsterilmiştir (3944) Fokal demiyelinize
alanlarda sinir lifleri arasında anormal desenkronizasyon motor yanıtı oluşturan
difazik aksiyon potansiyelinin negatif ve pozitif fazları arasında birbirini iptal etme
işlemine neden olabilir Bu durum amplituumld azalmasına neden olarak temporal
dispersiyonu arttırır Daha yaygın segmental bir polinoumlropatide de lifler arasında
seccedilicilik sonucu yine desenkronizasyon ile temporal dispersiyon meydana gelebilir
Bu nedenle BKAP suumlresi ve alanı gibi diğer bulgulara da bakmak gerekir Duyusal
lifler tutulduğu zaman demiyelinizasyonda duyusal sinir aksiyon potansiyellerinde
suumlre artışı dispersiyon ve amplituumld duumlşmesi belirgin olarak goumlruumllebilir (45)
51
Demiyelinizasyonda iletim bloku motor yanıt amplituumlduumlnde belirgin azalma
ile karakterizedir Blok olan segmentin proksimalindeki uyarımlarda amplituumld
kuumlccediluumllmesi goumlruumlluumlr Bu durum temporal dispersiyon ile birlikte olabilir Ccedilalışmamızda
da goumlsterdiğimiz gibi aynı sinirde proksimal uyarımla elde edilen amplituumld değerleri
distal uyarımla elde edilen amplituumld değerlerinden daha kuumlccediluumlktuumlr Bu noktada faz
iptali kavramı goumlz oumlnuumlnde bulundurulmalıdır Buna goumlre farklı motor uumlnitelerin
negatif ve pozitif fazları uumlst uumlste gelirlerse temporal dispersiyon nedeni ile
birbirlerinin goumlruumlnuumlmlerini ortadan kaldırırlar Bu durumda normal bir sinirde
proksimal uyarım ile yanlışlıkla iletim bloğu tanısına varılabilir Pozitif ve negatif
komponentler arasında iptal olayı maksimum 50 dolayında olmaktadır Buna goumlre
iletim bloğundan soumlz edebilmek iccedilin en az 50 motor yanıt amplituumld duumlşmesi olması
gerekir İletim bloğu sinir iletim hızları normal iken bile mevcut olabilirse de bu
durum ccediloğu kez anormal temporal dispersiyon ve yavaşlamış iletim hızı ile
birliktedir Ancak eğer segmental iletim bloğu ccedilok ileri duumlzeyde ise proksimal
uyarım ile motor yanıt elde edilemeyecektir (46)
Bu noktada yaptığımız ccedilalışmada da goumlsterdiğimiz aynı sinir tarafından
innerve edilen proksimal ve distal kaslardan kayıtlama ile sinir iletim
parametrelerindeki farklılıkların aksonal ve demiyelinizan noumlropatilerin ayrımında
da fayda sağlayabileceği oumlne suumlruumllmuumlştuumlr (47) Aksonal noumlropatilerde segmental
demyelinizasyon olmaksızın akson boyunca distalden proksimale yayılan uzunluğa
bağlı geriye doğru yıkım goumlruumllmektedir Jeneralize veya multifokal segmental
demiyelinizasyonun yayılımı ise daha ccedilok proksimal sinir segmenti ile ilişkilidir
Aksonal noumlropatilerde sinir iletim ccedilalışmalarındaki ana değişiklik kas ve duyusal
aksiyon potansiyelleri amplituumldlerindeki duumlşmedir Aksine ileti hızları ve distal
latanslar normaldir Amplituumldlerdeki duumlşmenin 50 den fazla olması ile birlikte ccedilok
sayıda hızlı ileten aksonun seccedilici kaybı ile ileti hızı normalin altına duumlşebilir
Demiyelinizan noumlropatilerde distal uyarımla BKAP amplituumlduuml anormal temporal
dispersiyon ve faz iptali nedeni ile hafif veya orta derecede duumlşuumlktuumlr ve
demiyelinizasyon yuumlzuumlnden distal latans gecikmiştir Daha proksimal uyarımla
BKAP amplituumlduuml temporal dispersiyon ve bazı liflerde ileti bloğu yuumlzuumlnden daha
duumlşuumlk bulunur Proksimal ileti hızı sinir aksiyon potansiyellerinin demiyelinize
52
segmentlerden geccedilme olasılığı artmış olduğundan belirgin derecede azalmıştır
(4748) Raynor ve ark (47) yaptıkları ccedilalışmada bizim ccedilalışmamızdakine benzer bir
ccedilalışma deseni ile polinoumlropatisi olan hastalarda aynı sinir tarafından innerve edilen
proksimal ve distal yerleşimli kaslarda sinir iletim parametrelerini
karşılaştırmışlardır Aksonal noumlropatisi olan kişilerde sinir iletim hızında distal
yerleşimli kaslarda proksimal yerleşimli kaslara goumlre daha fazla duumlşme
saptamışlardır Bu yukarıda da belirtildiği gibi distal simetrik polinoumlropatilerin uzun
aksonları tutma eğilimini goumlstermektedir Demiyelinizan noumlropatisi olan kişilerde ise
sinir iletim hızı duumlşuumlşuumlnde proksimal ve distal yerleşimli kaslar arasında anlamlı
farklılık saptanmamıştır Aynı ccedilalışmada BKAP amplituumld değerlerinde her iki
noumlropatide de benzer anormallikler saptanmıştır BKAP amplituumldlerinde hem distal
hem de proksimal yerleşimli kaslarda duumlşme saptanmasına karşın distal yerleşimli
kaslardaki duumlşuumlşuumln daha ağır bastığı belirtilmiştir Bu bağlamda yaptığımız bu
ccedilalışma ile artık bir genelleme olarak da belirtebileceğimiz aynı sinir segmentinde
yer alan proksimal ve distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim ccedilalışması
parametrelerindeki fizyolojik değişiklikler noumlropatik durumlarda karşılaşılabilecek
durumlara yol goumlstermesi accedilısından da oumlnemlidir
D- Ccedilalışmamızda kadın ve erkek cinsiyetler arasında proksimal ve distal
yerleşimli kaslar arasında sinir iletim hızları ve BKAP amplituumld değerlerinde
anlamlı farklılık saptanmamıştır Bu konu ile ilgili farklı ccedilalışmalarda farklı sonuccedillar
elde edilmiştir Alemdar M (49) yaptığı ccedilalışmada median ve ulnar sinirlerde
duyusal yanıtları karşılaştırmış ve kadınlarda ortalama duyusal sinir aksiyon
potansiyeli amplituumlduumlnuuml erkeklerdekine goumlre anlamlı olarak daha yuumlksek ve distal
latansı daha kısa olarak saptamıştır Bolton ve Carter (50) benzer şekilde median ve
ulnar sinirlerde duyusal aksiyon potansiyeli amplituumld değerlerini kadınlarda daha
yuumlksek bulmuşlardır Hennessey ve ark (51) yaptıkları ccedilalışmada cinsiyetler arasında
sinir iletim hızları distal latanslar ve amplituumld değerlerini karşılaştırmışlardır
Yalnızca duyusal sinir aksiyon potansiyeli amplituumld değerlerinin kadınlarda daha
yuumlksek olduğunu bildirmişlerdir
53
Sinir iletim ccedilalışmaları uumlzerine cinsiyet etkisinin accedilıklamasının erkeklerin daha
manuumlel işlerde ccedilalışması ve ulnar sinirin yaralanmaya hassas olması youmlnuumlnde goumlruumlş
bildiren birkaccedil toplumsal ccedilalışma olsa da bu durumu genellemek zor goumlzuumlkmektedir
Bu konuda bir diğer accedilıklama da ekstremite uzunluğu olabilir Hennessey ve ark
(51) yaptıkları ccedilalışmada kol uzunluğunun sinir iletim ccedilalışmaları uumlzerine etkisinin
olmadığını bu durumun uzunluk ya da uumlst ekstremitedeki anatomik yapıların
boyutları ile accedilıklanamayacağını belirtmişlerdir Stetson ve ark (52) yaptıkları
ccedilalışmada median ve ulnar sinir motor median ulnar ve sural sinir duyusal sinir
iletim ccedilalışmaları yapmışlardır Her uumlccedil sinirde de kişinin boyu ile duyusal sinir
aksiyon potansiyeli amplituumlduuml arasında anlamlı negatif bir ilişki median ve ulnar
distal latans ve sural latans değerleri arasında anlamlı pozitif bir ilişki olduğunu
saptamışlardır Stetson ve ark (52) aynı ccedilalışmada cinsiyet ile boy arasında yuumlksek
korelasyon bulunduğunu bununla birlikte diğer antropometrik faktoumlrler dışlandığı
taktirde cinsiyetin median ve ulnar sinirlerde sinir iletim parametrelerine etkisi
olmadığını belirtmişlerdir Benzer şekilde Soudmand ve ark (53) yaptıkları
ccedilalışmada sural ve peroneal sinir iletim hızı ile boy uzunluğu arasında negatif bir
korelasyonun varlığı goumlsterilmiştir Rivner ve ark (54) yaptıkları ccedilalışmada ulnar
motor sinir iletim hızı uumlzerine yaş ve boy etkisini goumlstermişler ancak bu durumu
cinsiyet ile ilişkili bulmamışlardır Kommalage ve Gunawardena (55) yaptıkları
ccedilalışmada her iki cinsiyette de yaş ile birlikte ulnar sinir motor iletim hızında duumlşuumlş
olduğunu ve ek olarak erkeklerde sinir iletim hızı değerlerinin anlamlı olarak
kadınlardan daha duumlşuumlk olduğunu belirtmişlerdir Robinson ve ark (16) yaptıkları
ccedilalışmada median ulnar sural peroneal ve tibial sinirleri incelemişler ve median
motor sinir iletim hızı dışında kadınlarda daha yuumlksek sinir iletim hızı değerleri elde
etmişlerdir Duyusal aksiyon potansiyeli amplituumldlerinin kadınlarda kas aksiyon
potansiyeli amplituumldlerinin erkeklerde anlamlı olarak daha buumlyuumlk olduğunu
goumlstermişlerdir Boy yaş ve ısı faktoumlrleri duumlzeltiğinde sinir iletim hızları arasındaki
farkın kalktığını ancak amplituumldler arasındaki farkın devam ettiğini belirtmişlerdir
Yaptığımız ccedilalışmada aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli
kaslar ile distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim parametreleri
değerlendirildiğinde kadın ve erkek cinsiyet arasında BKAP amplituumld ve sinir iletim
54
hızı değerlerinde anlamlı farlılık saptanmadı Literatuumlrdeki bazı ccedilalışmalarda elde
edilen kadınlardaki duyusal sinir aksiyon potansiyeli amplituumldlerinin daha yuumlksek
olması parmak deri ve deri altı dokusunun erkeklerden daha ince olması ve aksiyon
potansiyelinin daha yakından kaydedilmesi ile accedilıklanabilir Ancak daha oumlnce
yapılan ccedilalışmalar değerlendirildiğinde goumlruumllduumlğuuml uumlzere sinir iletim ccedilalışmaları
parametrelerinde cinsiyetler arasındaki farklılıklarda kararlı bir sonuccedil
bulunmamaktadır Bu durum cinsiyetler arasında henuumlz oumllccediluumllemeyen ve
değerlendirmeye alınmamış başka faktoumlrlerin de soumlz konusu olabileceğini ve bu
konuda daha fazla ccedilalışmaya ihtiyaccedil olduğunu duumlşuumlnduumlrmektedir
Bununla birlikte bilgilerimize goumlre ilk kez bizim ccedilalışmamızda yaptığımız
değerlendirme ile kadın cinsiyette erkeklere goumlre aynı sinir tarafından innerve edilen
proksimal yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre BKAP suumlreleri anlamlı
olarak daha uzun saptandı Bizim ccedilalışmamızda her ne kadar ccedilevre ısısı ve yaş
ortalamaları benzer olarak alınmış olsa da deneklerin boyları ve kiloları goumlz ardı
edildiği iccedilin bu konuda yorum yapmak guumlccedil goumlzuumlkmektedir Tuumlm bu veriler ve
ccedilalışmalar ışığında sinir iletim ccedilalışmalarında her laboratuarın hitap ettiği toplumun
yaş cinsiyet boy ve kilo ortalamalarına goumlre uyarlanmış değerler belirlemesinin
oumlnemli olduğu soumlylenebilir
55
SONUCcedilLAR
Ulnar sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli fleksor karpi ulnaris
kasına ulaşan sinir liflerinin distal yerleşimli abduktor digiti minimi kasına ulaşan
sinir liflerine goumlre median sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli
pronator teres ve fleksor karpi radialis kaslarına ulaşan sinir liflerinin distal
yerleşimli abduktor pollisis brevis kasına ulaşan sinir liflerine goumlre daha duumlşuumlk
BKAP amplituumlduuml daha yuumlksek BKAP suumlresi ve daha yuumlksek sinir iletim hızı
değerlerine sahip oldukları ortaya koyulmuştur
Aynı sinir iccedilerisinde hızlı ve yavaş ileten lifler birlikte seyretmektedirler Elde
edilen veriler aynı sinir iccedilerisinde farklı ccedilaplarda bulunan sinir lifleri nedeni ile
sinir uyarımı sırasında desenkronize iletime bağlı oluşan temporal dispersiyona ve
faz iptaline bağlıdır
Kadın ve erkek cinsiyette incelenen sinir iletim parametreleri arasında
proksimal yerleşimli kaslarda BKAP yanıt suumlrelerinin kadın cinsiyet lehine daha
uzun olduğu ancak sinir iletim hızları ve BKAP amplituumld değerleri arasında anlamlı
farklılık olmadığı goumlsterilmiştir
Daha oumlnce farklı sinir grupları uumlzerinde farklı araştırmacılar tarafından yapılan
ccedilalışmalarla birlikte değerlendirildiğinde yaptığımız ccedilalışmanın elde edilen verilerin
evrensel bir değer taşıması ve sinir iletim fizyolojisi accedilısından genellenebilir bilgilere
ulaşmayı sağladığını soumlyleyebiliriz
56
KAYNAKLAR
1- Cullheim S Relations between cell body size axon diameter and axon conduction
velocity of cat sciatic alfa motoneurons stained with horseradish peroxidase
Neurosci Lett 1978 817ndash20
2- Henneman E Olson CB Relations between structure and function in the design of
skeletal muscles J Neurophysiol 1965 28581ndash598
3- Oğuzhanoğlu A Guumller S Cam M Değirmenci E Conduction in ulnar nerve
bundles that innervate the proximal and distal muscles a clinical trial BMC Neurol
2010 vol 131081
4- Buchtal F Schmalbruch H Motor unit of mammalian muscle Physiol Rev 1980
6090ndash142
5- Erdogan Ccedil Cenikli U Değirmenci E Oğuzhanoğlu A Effect of hyperglycemia on
conduction parameters of tibial nerversquos fibers to different muscles A rat model J
Neurosci Rural Pract 201349ndash12
6- Arıncı K Elhan A Periferik sinir sistemi Anatomi 2 Cilt 3 Baskı Ankara
Guumlneş Kitabevi 2001129ndash171
7- Ertekin C Pleksopatiler Sentral ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım
Matbaacılık Hizmetleri 2006350ndash358
8- Ertekin C Pleksus brakiyalisten ccedilıkan sinirler Sentral ve periferik EMG 1Baskı
İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006403ndash442
9- Yıldırım M Spinal Sinirler Temel Noumlroanatomi 1Baskı İstanbul Nobel Tıp
Kitabevleri 2000180ndash187
57
10- Guyton AC Hall JE Membran potansiyelleri ve aksiyon potansiyelleri Tıbbi
fizyoloji Ccedilavuşoğlu H CcedilevEd 10Edisyon 1Baskı İstanbul Nobel Tıp
Kitabevleri 200152ndash65
11- Oumlzaras N Sinir ve kasın elektriksel oumlzellikleri Akyuumlz G ed 1Baskı
Elektrodiagnoz Ankara Guumlneş Kitabevi 20039ndash13
12- Netter FH The Netter collection of medical illustrations Cilt 1 Sinir Sistemi
Emre M CcedilevEd 1Baskı İstanbul Guumlneş Kitabevi 2007
13- Wuerker RB McPhedran AM Henneman E Properties of motor units in a
heterogeneous pale muscle (mgastrocnemius) of the cat J Neurophysiol 1965
Jan2885ndash99
14- Ertekin C Periferik sinir fizyolojisi ve noumlropatiler Sentral ve periferik EMG
1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006132ndash140
15- Hakamada S Kumagai T Watanabe K Koike Y Hara K Miyazaki S The
conduction velocity of slower and the fastest fibres in infancy and childhood J
Neurol Neurosurg Psychiatry 198245(9)851ndash853
16- Robinson LR Rubner DE Wahl PW Fujimoto WY Stolov WC
Influences of height and gender on normal nerve conduction studies Arch Phys Med
Rehabil 1993 Nov74(11)1134ndash1138
17- Kimura J Principles and variations of nerve conduction studies In
Electrodiagnosis in diseases of nerve and muscle Principles and practice Edition 3
New York Oxford University Press 200191ndash113
18- Rutkove SB Effects of temperature in neuromuscular electrophysiology Muscle
amp Nerve 200124867ndash882
58
19- Ertekin C Klinik uygulamada duyusal ve motor sinir iletim ccedilalışmaları Sentral
ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006109ndash
118
20- Preston DE Shapiro BE Basic nerve conduction studies In Electromyography
and Neuromusculer Disorders Clinical - Electrophysiologic Correlations USA
Butterworth-Heinemann 199825ndash27
21- Daube JR Compound muscle action potentials In Clinical Neurophysiology
Contemporary Neurology Series FA Davis Company Philadelphia Mayo
Foundation 1996199ndash207
22- Oh SJ Nerve conduction techniques In Clinical Electromyography Nerve
Conduction Studies Second edition Baltimore USA Williams amp Wilkins 199341ndash
44
23- Felsenthal G Brockman PS Mondell DL Hilton EB Proximal forearm ulnar
nerve conduction techniques Arch Phys Med Rehabil 198667(7)440ndash444
24- Delagi EF Perotto A Anatomic guide for the electromyographer Second
Edition Springfield IL USA Charles C Thomas 198046464860
25- Azma K Bahmanteimoury K Tavana B Moghaddam FR Two measurement
methods of motor ulnar nerve conduction velocity at the elbow A comparative
study Neurol India 200755(2)145ndash147
26- Jablecki CK Andary MT So YT Wilkins DE Williams FH Literature review
of the usefulness of nerve conduction studies and electromyography for the
evaluation of patients with carpal tunnel syndrome AAEM Quality Assurance
Committee Muscle Nerve 199316(12)1392ndash1414
59
27- Trojaborg W Motor nerve conduction velocities in normal subjects with
particular reference to the conduction in proximal and distal segments of median and
ulnar nerve Electroencephalogr Clin Neurophysiol 196417314ndash321
28- Spiegel MH Johnson EW Conduction velocity in the proximal and distal
segments of the motor fibers of the ulnar nerve of human beings Arch Phys Med
Rehabil 19624357ndash61
29- Todnem K Knudsen G Riise T Nyland H Aarli JA The non-linear relationship
between nerve conduction velocity and skin temperature J Neurol Neurosurg
Psychiatry 198952(4)497ndash501
30- Oğuzhanoğlu A Erdoğan Ccedil Tabak E Cenikli U Comparison of conduction
velocities of nerve fibers to smaller and larger muscles in rats Int J Neurosci
201012076ndash79
31- Gassel MM Trojaborg W Clinical and electrophysiological study of the pattern
of conduction times in the distribution of the sciatic nerve J Neurol Neurosurg
Psychiatry 196427351ndash357
32- Fernand VS Young JZ The sizes of the nerve fibers of muscle nerves Proc R
Soc Lond B Biol Sci 195113938ndash58
33- McHanwell S Biscoe TJ The sizes of motoneurons supplying hindlimb muscles
in the mouse Proc R Soc Lond B Biol Sci 1981213201ndash216
34- Johnsen B Fuglsang-Frederiksen A de Carvalho M Labarre-Vila A Nix W et
al Amplitude area and duration of the compound muscle action potential change in
different ways over the length of the ulnar nerve Clin Neurophysiol 20061172085ndash
2092
60
35- Kimura J Sakimura Y Machida M Fuchigami Y Ishida T et al Effect of
desynchronized inputs on compound sensory and muscle action potentials Muscle
Nerve 198811694ndash702
36- Kimura J Machida M Ishida T Yamada T Rodnitzky RL Kudo Y Suzuki S
Relation between size of compound sensory or muscle action potentials and length of
nerve segment Neurology 198636647ndash652
37- Olney RK Miller RG Conduction block in compression neuropathy recognition
and quantification Muscle Nerve 19847(8)662ndash667
38- Mattler WJS Muumlller T Georgiadis D Kornhuber ME Zierz S Length
dependence of variables associated with temporal dispersion in human motor nerves
Muscle Nerve 200124527ndash533
39- Kimura J Principles and pitfalls of nerve conduction studies Ann Neurol
198416415ndash429
40- Olney RK Budingen HJ Miller RG The effect of temporal dispersion on
compound action potential area in human peripheral nerve Muscle Nerve
198710728ndash733
41- Dorfman LJ The distribution of conduction velocities (DCV) in peripheral
nerves a review Muscle Nerve 198472ndash11
42- Lee RG Ashby P White DG Aguayo AJ Analysis of motor conduction velocity
in the human median nerve by computer simulation of compound muscle action
potentials Electroencephalogr Clin Neurophysiol 197539(3)225ndash237
61
43- Olney RK Miller RG Conduction block in compression neuropathy recognition
and quantification Muscle Nerve 19847662ndash667
44- Gilliatt RW Sears TA Sensory nerve action potentials in patients with
peripheral nerve lesions J Neurol Neurosurg Psychiatry 195821109ndash118
45- Ertekin C Patolojik sinirlerde iletim oumlzellikleri Sentral ve periferik EMG
1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006140ndash152
46- Ertekin C Polinoumlropati Sentral ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım
Matbaacılık Hizmetleri 2006196ndash204
47- Raynor EM Ross MH Shefner JM Preston DC Differentiation between axonal
and demyelinating neuropathies Identical segments recorded from proximal and
distal muscles Muscle Nerve 199518402ndash408
48- Preston DE Shapiro BE Polyneuropathy In Electromyography and
Neuromusculer Disorders Clinical - Electrophysiologic Correlations USA
Butterworth-Heinemann 1998357ndash370
49- Alemdar M Effects of gender and age on median and ulnar nerve sensory
responses over ring finger J Electromyogr Kinesiol 201424(1)52ndash57
62
50- Bolton CF Carter KM Human sensory nerve compound action potential
amplitude variation with sex and circumference J Neurol Neurosurg Psychiatry
198043(10)925ndash928
51- Hennessey WJ Falco FJ Goldberg G Braddom RL Gender and arm length
influence on nerve conduction parameters in the upper limb Arch Phys Med Rehab
199475(3)265ndash269
52- Stetson DS Albers JW Silverstein BA Wolfe RA Effects of age sex
and anthropometric factors on nerve conduction measures Muscle Nerve
199215(10)1095ndash1104
53- Soudmand R Ward LC Swift TR Effect of height on nerve conduction velocity
Neurology 198232407ndash410
54- Rivner MH Swift TR Malik K Influence of age and height on nerve
conduction Muscle Nerve 2001241134ndash1141
55- Kommalage M Gunawardena S Influence of age gender and sidedness on ulnar
nerve conduction J Clin Neurophysiol 20133098ndash101
18
Ulnar Sinir Uyarımı
Kol segmentinde humerusun iccedil epikondilindeki sulkus nervi ulnarisin 2 cm
proksimali distal uyarı noktası olarak aksiller boumllgede brakiyal arter laterali ve
biseps braki kasının medial kıyısı proksimal uyarı noktası olarak seccedilildi (8) (Şekil 4)
Median Sinir Uyarımı
Dirsek oumln yuumlzuumlnde brakial arter pulsasyonunun ve biseps braki kasının
tendonunun mediali distal uyarım noktası olarak aksiller boumllgede brakiyal arter
laterali ve biseps braki kasının medial kıyısı proksimal uyarı noktası olarak seccedilildi
(8) (Şekil 5)
Kayıtlama
Kastan kayıtlama sırasında 50 mm uzunluğunda 20x8 mm-lik kayıt yuumlzey
alanına sahip anod-katod arası mesafesi 3 cm olan yuumlzeyel bar elektrod kullanıldı
Aktif elektrod kasın orta noktasında veya en şişkin yerinde referans elektrod ise aktif
elektrodun distalinde olacak şekilde yerleştirildi
Fleksor Karpi Ulnaris Kası Aktif elektrod oumlnkolun proksimal ve orta 13-luumlk
kısımlarının kesişim noktasında ulnanın 2 parmak lateralinde referans elektrod aktif
elektrodun distalinde olacak şekilde kayıt alındı (2324)
Abduktor Digiti Minimi Kası Aktif elektrod distal bilek ccedilizgisi ile 5
metakarpofalangial eklem arasında orta noktada referans elektrod aktif elektrod
distalinde metakarpofalangial eklemde olacak şekilde kayıt alındı (2425)
Pronator Teres Kası Aktif elektrod humerus medial epikondili ile biseps
braki kası tendonu arasında orta noktadan 2 parmak distalde referans elektrod aktif
elektrodun distalinde olacak şekilde kayıt alındı (24)
19
Fleksor Karpi Radialis Kası Aktif elektrod humerus medial epikondili ile
biseps braki kası tendonu arasında orta noktadan 4 parmak distalde referans
elektrod aktif elektrodun distalinde olacak şekilde kayıt alındı (24)
Abductor Pollisis Brevis Kası Aktif elektrod palmar yuumlzde 1
metakarpofalangial eklem ile karpometakarpal eklem arasında orta noktada referans
elektrod aktif elektrodun distalinde metakarpofalangial eklemde olacak şekilde kayıt
alındı (2426)
DENEY ŞEMASI
Denek sırt uumlstuuml yatar konumda iken sağ kol goumlvdeye yaklaşık 90 derece ve
oumlnkol kola yine 90 derece accedilık konuma getirildi Fleksor karpi ulnaris ve abduktor
digiti minimi kaslarından kayıt yapılarak ulnar sinir her kas iccedilin ayrı ayrı proksimal
ve distal uyarım noktalarından uyarıldı (Şekil 4) Pronator teres fleksor karpi radialis
ve abduktor pollisis brevis kaslarından kayıt yapılarak median sinir her kas iccedilin ayrı
ayrı proksimal ve distal uyarım noktalarından uyarıldı (Şekil 5) Her kayıt iccedilin sinir
iletim hızı BKAP amplituumlduuml ve yanıt suumlresi hesaplandı Amplituumld en yuumlksek ve en
alccedilakta bulunan negatif ve pozitif tepeler arası mesafe olarak (peak to peak) latans
uyarı artefaktından negatif sapma başlangıcına kadar olan mesafe olarak suumlre ilk
negatif sapma başlangıcından M yanıtının bitişi yani son kez izoelektrik ccedilizgiye
doumlnmesine kadar olan mesafe olarak oumllccediluumllduuml Sinir iletim hızı ise ulnar ve median
sinirlerin proximal ve distal uyarım noktaları arası mesafe yardımı ile EMG cihazı
tarafından hesaplandı
20
Şekil 4 Ulnar sinir uyarım ve kas kayıt noktaları
Şekil 5 Median sinir uyarım ve kas kayıt noktaları
21
VERİLERİN İSTATİSTİKSEL DEĞERLENDİRİLMESİ
Elde edilen verilerin istatistiksel değerlendirmesinde proksimal ve distal
uyarımla BKAP amplituumldleri ortalama BKAP amplituumldleri proksimal ve distal
uyarımla BKAP suumlreleri ortalama BKAP suumlreleri ve sinir iletim hızları değerlerinin
tuumlm grupta ve iki grubun kendi iccedilindeki karşılaştırmalarında ayrıca aynı kastan
kayıtla proksimal ve distal uyarım parametrelerinin karşılaştırılmasında ve median ve
ulnar sinir kayıtlarının birbirleri ile karşılaştırılmasında Eş gruplarda t-testi kadın
ve erkek cinsiyet gruplarının birbirleri ile karşılaştırılmalarında ise Bağımsız
gruplarda t-testi kullanılmıştır Grupların varyanslarının eşit dağılım goumlsterip
goumlstermediği Levene testi ile değerlendirilmiştir
22
BULGULAR
Ccedilalışmaya alınan 30 erkek ve 30 kadın olgunun yaş ortalamaları sırasıyla
3597plusmn 823 ve 3553plusmn 902 olarak saptanmış olup gruplar arası istatistiksel bir fark
saptanmadı (pgt005)
Ccedilalışmamızda tuumlm grupta BKAP amplituumldleri değerlendirilen her kas iccedilin
proksimal ve distal uyarımla elde edilen değerler ayrı ayrı ve ortalamaları alınarak
karşılaştırıldı Ulnar ve median sinir tarafından uyarılan proksimal ve distal
yerleşimli kasların proksimal ve distal uyarımla elde edilen amplituumldleri kendi
aralarında karşılaştırıldığında aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli
kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli kaslara goumlre daha
yuumlksek amplituumld değerleri elde edildi ve istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı
(Tablo 1 ve Şekil 6 )
Tablo 2 Proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU-P 216 (110) 60 mV Milivolt
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 289 (131) 60
ADM-P 514 (318) 60
ADM-D 648 (325) 60
PT-P 255 (107) 60
PT-D 325 (139) 60
FKR-P 332 (171) 60
FKR-D 385 (176) 60
APB-P 590 (272) 60
APB-D 787 (305) 60
23
Şekil 6 Proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri karşılaştırması
Proksimal ve distal uyarımla elde edilen amplituumldlerin ortalamaları
karşılaştırıldığında aynı şekilde aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli
kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal kaslara goumlre daha yuumlksek
amplituumld değerleri elde edildi ve istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (Tablo
2 ve Şekil 7 )
Tablo 2 Ortalama BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU 252 (116) 60 mV Milivolt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 581 (313) 60
PT 290 (120) 60
APB 688 (277) 60
FKR 359 (166) 60
24
Şekil 7 Ortalama BKAP amplituumldleri karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan tuumlm grupta BKAP suumlreleri değerlendirilen her kas iccedilin
proksimal ve distal uyarımla elde edilen değerler ayrı ayrı ve ortalamaları alınarak
karşılaştırıldı Proksimal ve distal yerleşimli kasların proksimal ve distal uyarımla
elde edilen yanıt suumlreleri kendi aralarında karşılaştırıldığında aynı sinir tarafından
innerve edilen proksimal yerleşimli kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen
distal yerleşimli kaslara goumlre daha uzun yanıt suumlresi değerleri elde edildi ve
istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (Tablo 3 ve Şekil 8 )
25
Tablo 3 Proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri
Ortalama (plusmnSD) (ms) n Accedilıklamalar
FKU-P 1627 (254) 60 ms Milisaniye
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 1503 (241) 60
ADM-P 1405 (195) 60
ADM-D 1306 (173) 60
PT-P 1705 (251) 60
PT-D 1571 (236) 60
FKR-P 1671 (242) 60
FKR-D 1538 (239) 60
APB-P 1390 (170) 60
APB-D 1290 (197) 60
Şekil 8 Proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri karşılaştırması
Proksimal ve distal uyarımla elde edilen yanıt suumlrelerinin ortalamaları
karşılaştırıldığında aynı şekilde aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli
kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli kaslara goumlre daha
uzun yanıt suumlresi değerleri elde edildi ve istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı
(Tablo 4 ve Şekil 9 )
26
Tablo 4 Ortalama BKAP suumlreleri
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 1565 (243) 60 ms Milisaniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 1355 (178) 60
PT 1638 (239) 60
APB 1340 (179) 60
FKR 1604 (234) 60
Şekil 9 Ortalama BKAP suumlreleri karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan tuumlm grupta ulnar ve median sinir tarafından uyarılan
proksimal ve distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim hızları karşılaştırıldı
Aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli kaslara goumlre aynı sinir
tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim hızı
değerleri istatistiksel olarak anlamlı şekilde daha yuumlksek olarak saptandı (Tablo 5 ve
Şekil 10 )
27
Tablo 5 Sinir iletim hızları
Ortalama (plusmnSD) (ms) n Accedilıklamalar
FKU 7827 (655) 60 m metre s saniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 6783 (676) 60
PT 7457 (566) 60
APB 6638 (685) 60
FKR 7423 (588) 60
Şekil 10 Sinir iletim hızları karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan her iki grup kendi iccedilinde de değerlendirildi BKAP
amplituumldleri değerlendirilen her kas iccedilin proksimal ve distal uyarımla elde edilen
değerler ayrı ayrı ve ortalamaları alınarak karşılaştırıldı Her iki cinsiyette de aynı
sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli kaslarda aynı sinir tarafından innerve
edilen proksimal yerleşimli kaslara goumlre daha yuumlksek amplituumld değerleri elde edildi
ve istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (Tablo 6 ve Şekil 11 Tablo 7 ve Şekil
12 Tablo 8 ve Şekil 13 Tablo 9 ve Şekil 14)
28
Tablo 6 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU-P 211 (108) 30 mV Milivolt
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 281 (128) 30
ADM-P 489 (347) 30
ADM-D 625 (339) 30
PT-P 231 (110) 30
PT-D 299 (147) 30
FKR-P 294 (144) 30
FKR-D 364 (159) 30
APB-P 571 (286) 30
APB-D 791 (317) 30
Şekil 11 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri karşılaştırması
29
Tablo 7 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU-P 222 (114) 30 mV Milivolt
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 296 (136) 30
ADM-P 540 (289) 30
ADM-D 671 (314) 30
PT-P 279 (100) 30
PT-D 350 (129) 30
FKR-P 371 (189) 30
FKR-D 406 (193) 30
APB-P 609 (261) 30
APB-D 783 (299) 30
Şekil 12 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri karşılaştırması
30
Tablo 8 Kadın cinsiyette BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU 246 (114) 30 mV Milivolt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 557 (332) 30
PT 265 (126) 30
APB 681 (287) 30
FKR 329 (146) 30
Şekil 13 Kadın cinsiyette BKAP amplituumldleri karşılaştırması
Tablo 9 Erkek cinsiyette BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU 259 (120) 30 mV Milivolt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 605 (295) 30
PT 315 (110) 30
APB 696 (271) 30
FKR 389 (181) 30
31
Şekil 14 Erkek cinsiyette BKAP amplituumldleri karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan iki grupta kendi iccedilinde BKAP suumlreleri değerlendirilen her
kas iccedilin proksimal ve distal uyarımla elde edilen değerler ayrı ayrı ve ortalamaları
alınarak karşılaştırıldı Her iki cinsiyette de aynı sinir tarafından innerve edilen
proksimal yerleşimli kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli
kaslara goumlre daha uzun yanıt suumlresi değerleri elde edildi ve istatistiksel olarak anlamlı
farklılık saptandı (Tablo 10 ve Şekil 15 Tablo 11 ve Şekil 16 Tablo 12 ve Şekil 17
Tablo 13 ve Şekil 18)
Tablo 10 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri
Ortalama (plusmnSD)
(ms)
n Accedilıklamalar
FKU-P 1715 (236) 30 ms Milisaniye
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 1595 (228) 30
ADM-P 1433 (217) 30
ADM-D 1326 (187) 30
PT-P 1781 (183) 30
PT-D 1622 (179) 30
FKR-P 1752 (214) 30
FKR-D 1599 (203) 30
APB-P 1422 (153) 30
APB-D 1305 (194) 30
32
Şekil 15 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri karşılaştırması
Tablo 11 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri
Ortalama (plusmnSD)
(ms)
n Accedilıklamalar
FKU-P 1538 (244) 30 ms Milisaniye
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 1411 (220) 30
ADM-P 1376 (169) 30
ADM-D 1285 (159) 30
PT-P 1628 (288) 30
PT-D 1519 (276) 30
FKR-P 1591 (246) 30
FKR-D 1476 (260) 30
APB-P 1359 (182) 30
APB-D 1538 (244) 30
33
Şekil 16 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri karşılaştırması
Tablo 12 Kadın cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 1655 (227) 30 ms Milisaniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 1380 (195) 30
PT 1702 (172) 30
APB 1364 (168) 30
FKR 1675 (200) 30
34
Şekil 17 Kadın cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri değerlendirmesi
Tablo 13 Erkek cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 1475 (228) 30 ms Milisaniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 1331 (159) 30
PT 1574 (279) 30
APB 1316 (189) 30
FKR 1533 (246) 30
Şekil 18 Erkek cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri karşılaştırması
35
Proksimal ve distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim hızları
karşılaştırıldığında da her iki grup iccedilin aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal
yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim hızı değerleri aynı sinir tarafından
innerve edilen distal yerleşimli kaslara goumlre istatistiksel olarak anlamlı şekilde daha
yuumlksek olarak saptandı (Tablo 14 ve Şekil 19 Tablo 15 ve Şekil 20)
Tablo 14 Kadın cinsiyette sinir iletim hızları
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 7873 (572) 30 m metre s saniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 6900 (667) 30
PT 7567 (649) 30
APB 6800 (744) 30
FKR 7510 (703) 30
Şekil 19 Kadın cinsiyette sinir iletim hızları karşılaştırması
36
Tablo 15 Erkek cinsiyette sinir iletim hızları
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 7780 (736) 30 m metre s saniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 6667 (677) 30
PT 7347 (452) 30
APB 6477 (590) 30
FKR 7337 (440) 30
Şekil 20 Erkek cinsiyette sinir iletim hızları karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan tuumlm grupta aynı kastan kayıtla proksimal ve distal uyarımla
elde edilen BKAP amplituumld ve yanıt suumlresi değerleri kendi aralarında karşılaştırıldı
İncelenen tuumlm kaslarda proksimal uyarımla elde edilen BKAP amplituumld değerleri
distal uyarımla elde edilen değerlere goumlre anlamlı olarak daha duumlşuumlk proksimal
uyarımla elde edilen BKAP yanıt suumlresi değerleri distal uyarımla elde edilen
değerlere goumlre anlamlı olarak daha yuumlksek saptandı (Tablo 16)
37
Tablo 16 Aynı kastan kayıtla proksimal ve distal uyarım karşılaştırması
Karşılaştırma
Amplituumld Suumlre Accedilıklamalar
t p t p P Proksimal uyarım
D Distal uyarım
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris
ADM Abduktor digiti minimi
PT Pronator teres
FKR Fleksoumlr karpi radialis
APB Abduktoumlr pollisis brevis
FKUP - FKUD -822 0000 1035 0000
ADMP - ADMD -701 0000 820 0000
PTP - PTD -852 0000 1076 0000
FKRP - FKRD -398 0000 881 0000
APBP - APBD -923 0000 902 0000
Ccedilalışmaya alınan tuumlm grupta median sinir ve ulnar sinir tarafından uyarılan
kaslardan elde edilen sinir iletim parametreleri kendi aralarında da karşılaştırıldı
Ulnar sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli fleksoumlr karpi ulnaris kasından
elde edilen kayıtlarda median sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli pronator
teres ve fleksoumlr karpi radialis kaslarından elde edilen değerlere goumlre sinir iletim hızı
anlamlı olarak daha yuumlksek BKAP amplituumld değeri anlamlı olarak daha duumlşuumlk
saptandı Bununla birlikte BKAP yanıt suumlresi ulnar sinir tarafından uyarılan
proksimal yerleşimli kasta median sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli
kaslara goumlre daha kısa olmakla birlikte istatistiksel olarak anlamlı farklılık
saptanmadı Ulnar sinir tarafından uyarılan distal yerleşimli adduktor digiti minimi
kasından elde edilen kayıtlarla median sinir tarafından uyarılan distal yerleşimli
abduktor pollisis brevis kasından elde edilen kayıtların karşılaştırılmasında sinir
iletim hızı BKAP amplituumlduuml ve BKAP suumlresi değerleri arasında anlamlı farklılık
saptanmadı (Tablo 17)
38
Tablo 17 Median sinir ve ulnar sinir iletim parametrelerinin karşılaştırması
Ortalama (plusmnSD) Karşılaştırma
t p
FKUHZ 7827 (655)
4138
0000 PTHZ 7457 (566)
FKUHZ 7827 (655)
4651
0000 FKRHZ 7423 (588)
ADMHZ 6783 (676)
1419
0161 APBHZ 6638 (685)
FKUA 252 (116)
-2277
0026 PTA 290 (120)
FKUA 252 (116)
-4306
0000 FKRA 359 (166)
ADMA 581 (313)
-1349
0122 APBA 688 (277)
FKUS 1565 (243)
-1340
0223 PTS 1638 (239)
FKUS 1565 (243)
-1237
0221 FKRS 1604 (234)
ADMS 1355 (178)
0641
0524 APBS 1340 (179)
Ccedilalışmaya alınan kadın ve erkek cinsiyet grupları ortalama BKAP amplituumld
değerleri ortalama BKAP suumlreleri ve sinir iletim hızları değerleri ile karşılaştırıldı
Aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli kaslarda aynı sinir
tarafından innerve edilen distal yerleşimli kaslara goumlre BKAP suumlreleri kadın
cinsiyette anlamlı olarak yuumlksek bulunmasına karşın diğer değerlerde istatistiksel
olarak anlamlı farklılık saptanmadı (Tablo 18)
39
Tablo 18 Cinsiyetler arası karşılaştırma
t Testi Accedilıklamalar
t p
A Amplituumld S Suumlre Hz
Hız
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi
kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksoumlr karpi radialis kası
APB Abduktoumlr pollisis brevis
kası
Yaş -019 0847
FKU-A -041 0678
FKU-S 306 0003
FKU-HZ 054 0586
ADM-A -059 0556
ADM-S 106 0291
ADM-HZ 134 0184
PT-A -162 0110
PT-S 213 0037
PT-HZ 152 0133
FKR-A -140 0167
FKR-S 244 0018
FKR-HZ 114 0257
APB-A -020 0840
APB-S 102 0311
APB-HZ 186 0067
40
Ccedilalışmamızda elde edilen bulgular aşağıdaki gibi oumlzetlenebilir
A- Ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda proksimal ve distal uyarımla
yapılan ccedilalışmalarda
1- Distal yerleşimli kasta (Abduktor digiti minimi) BKAP amplituumld değeri
proksimal yerleşimli kasa (Fleksor karpi ulnaris) goumlre daha yuumlksektir
2- Proksimal yerleşimli kasta (Fleksor karpi ulnaris) BKAP yanıt suumlresi distal
yerleşimli kasa (Abduktor digiti minimi) goumlre daha uzundur
3- Proksimal yerleşimli kasta (Fleksor karpi ulnaris) sinir iletim hızı distal
yerleşimli kasa (Abduktor digiti minimi) goumlre daha yuumlksektir
B- Median sinir tarafından innerve edilen kaslarda proksimal ve distal uyarımla
yapılan ccedilalışmalarda
1- Distal yerleşimli kasta (Abduktor pollisis brevis) BKAP amplituumld değeri
proksimal yerleşimli kaslara (Pronator teres Fleksor karpi radialis) goumlre daha
yuumlksektir
2- Proksimal yerleşimli kaslarda (Pronator teres Fleksor karpi radialis) BKAP
yanıt suumlresi distal yerleşimli kasa (Abduktor pollisis brevis) goumlre daha uzundur
3- Proksimal yerleşimli kaslarda (Pronator teres Fleksor karpi radialis) sinir
iletim hızı distal yerleşimli kasa (Abduktor pollisis brevis) goumlre daha yuumlksektir
C- Cinsiyete goumlre yapılan değerlendirmelerde
1- Kadınlarda ulnar ve median sinir tarafından innerve edilen proksimal
yerleşimli kaslarda (Fleksor karpi ulnaris Pronator teres Fleksor karpi radialis)
BKAP yanıt suumlreleri erkeklere goumlre anlamlı olarak daha uzundur
2- Kadın ve erkek cinsiyet arasında ulnar ve median sinir tarafından innerve
edilen ccedilalışmaya alınan kaslarda (Fleksor karpi ulnaris Abduktor digiti minimi
Pronator teres Fleksor karpi radialis Abduktor pollisis brevis) sinir iletim hızları ve
BKAP amplituumld değerleri arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır
41
TARTIŞMA
Tartışma akışı izlemeyi kolaylaştırmak amacıyla aşağıdaki şekilde
tasarlanmıştır
A- Ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde
edilen bulguların değerlendirilmesi
B- Median sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde
edilen bulguların ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan
ccedilalışmalarda elde edilen bulgularla karşılaştırılarak değerlendirilmesi
C- Ccedilalışmalarda elde edilen bulguların benzerlik ve farklılıklarının fizyolojik
ve patolojik suumlreccedillerde değerlendirilmesi
D- Cinsiyetler arası karşılaştırmada elde edilen bulguların değerlendirilmesi
A- Sinir iletim ccedilalışmaları sırasında kastan uygun kayıtlama yapmak oumlnem
taşımaktadır Oumlzellikle derin yerleşimli kaslar inceleme sırasında sorun
yaratabilmektedir Ccedilalışmamızda incelediğimiz kaslardan fleksoumlr karpi ulnaris kası
yuumlzeyel yerleşimi ile abduktor pollisis brevis ve adduktor digiti minimi kasları yine
yuumlzeyel yerleşimleri ve rutinde iyi bilinen sık kullanımları ile uygun kaslar olarak
değerlendirildi Fleksoumlr karpi radiyalis ve pronator teres kasları ise rutinde sık
kullanılmamalarına ve derin yerleşimli olmalarına rağmen ccedilalışmamızda incelenen
tuumlm kaslarda elektromiyografi rehberlerinde yer alan kas lokalizasyonlarına uygun
olarak kasın en şişkin ve tam orta noktasından supramaksimal uyarım ile kayıt
alınarak uygun kayıtlama yapılmaya ccedilalışıldı
Ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde edilen
bulguların değerlendirilmesinde proksimal yerleşimli kaslarda daha duumlşuumlk BKAP
amplituumld değeri daha uzun BKAP yanıt suumlresi ve daha yuumlksek iletim hızı değerleri
saptadık İnsanda ccedileşitli biyolojik ve fiziksel etmenlerin sinir iletim hızı ve sinir
aksiyon potansiyeli uumlzerinde etkileri olduğu bilinmektedir Bu durumda aynı
ekstremitede proksimal ve distal segmentler arasındaki olası ccedilevresel faktoumlr
farklılıklarının bu duruma neden olabileceği akla gelebilir
42
Sinir iletim parametreleri uumlzerine etkili etmenlerin başında beden ve ccedilevre ısısı
değişiklikleri gelmektedir Sinir iletim hızı BKAP amplituumlduuml ve suumlresi beden ve
ccedilevre ısısındaki değişikliklerden etkilenir (17) Rutkove ve ark (18) yaptıkları
ccedilalışmada ısı artışı ile BKAP amplituumld ve yanıt suumlresi değerlerinde azalmayı sinir
iletim hızında ise artışı goumlstermişlerdir Ccedilalışmamızda ccedilevre ısısı ve tuumlm deneklerin
beden ısısı değerleri optimal değerlerde tutulmuştur Her ne kadar beden ısısının sinir
iletim parametreleri uumlzerine etkisi bilinse de Trojaborg W (27) ve Spiegel ve
Johnson (28) yaptıkları ccedilalışmalarda kol ve oumlnkol segmentleri arasındaki ısı
farklılıkları sırası ile 06 degC ve 11 degC olarak saptanmış olup bu değerlerin sinir iletim
parametreleri uumlzerine etkisinin olmadığı duumlşuumlnuumllmuumlştuumlr Bir başka ccedilalışmada
Todnem ve ark (29) ısı değişikliği ile median sinir motor amplituumld değerleri arasında
doğrusal bir ilişki olmadığını goumlstermişlerdir Bu durumda ccedilalışmamızda aynı sinir
tarafından uyarılan proksimal yerleşimli ve distal yerleşimli kaslar arasında saptanan
sinir iletim parametrelerindeki farklılıkları olası ısı farklılığı dışında accedilıklayacak
başka faktoumlrler olmalıdır
Literatuumlrde aynı periferik sinir iccedilerisinde farklı kas gruplarına giden sinir
liflerinin oumlzelliklerini incelemek amacıyla yaptığımız bu ccedilalışmamıza benzer şekilde
dizayn edilmiş ccedilalışmalar bulunmaktadır Hayvan modelinde siyatik siniri inceleyen
Oğuzhanoğlu ve ark (30) ratların arka uzuvlarında yaptıkları ccedilalışmada proksimal
yerleşimli ve daha buumlyuumlk kuumltleli bir kas olan gastroknemius kasına giden tibial sinir
liflerinin distal yerleşimli ve daha kuumlccediluumlk kuumltleli ayak interosseus kaslarına giden
liflerden daha hızlı iletime sahip olduklarını goumlstermişlerdir Aynı şekilde insanlarda
yapılan bir ccedilalışmada Gassel ve Trojaborg (31) alt extremitede siyatik sinir
tarafından uyarılan proksimal yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre sinir
iletiminin daha hızlı olduğunu belirtmişlerdir Aynı ccedilalışmada bacak ve ayak
kaslarının kendi aralarında sinir iletim hızlarında anlamlı bir farklılık olmadığı
saptanmıştır
Ccedilalışmamızın ilgili boumlluumlmuuml ile aynı şekilde Oğuzhanoğlu ve ark (3) yaptıkları
ccedilalışmada ulnar sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli daha buumlyuumlk
43
kuumltleli kasların ulnar sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli ve daha kuumlccediluumlk
kuumltleli kaslara goumlre daha hızlı sinir iletimine sahip olduklarını saptamışlardır Bu
durumun proksimal yerleşimli kaslara ulaşan sinir liflerinin daha kalın olduğunu
işaret ettiğini belirtmişlerdir Medulla spinalisten ayrılan sinirlerin hedef kasa
ulaşana kadar olan seyirleri sırasında konik biccedilimde giderek inceldikleri Fernand ve
Young (32) tarafından yapılan ccedilalışmada goumlsterilmiştir Oğuzhanoğlu ve ark (3)
inceledikleri kaslar aynı kol segmentinde bulunduğundan elde edilen hız farkının
proksimodistal incelmeden ziyade aynı sinir iccedilerisinde seyreden farklı ccedilaptaki sinir
liflerine bağlı olduğunu ve ulnar sinirin proksimal yerleşimli kaslara ulaşan liflerinin
distal yerleşimli kaslara ulaşan liflerine goumlre aynı sinir iccedilerisinde seyreden daha kalın
lifler olduğunu oumlngoumlrmuumlşlerdir Ccedilalışmamızda bir periferik siniri aynı noktalardan
uyararak aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal ve distal yerleşimli farklı iki
kastan kayıt aldığımızda aynı sinir iccedilerisinde birlikte seyreden farklı ccedilaptaki liflerin
sinir iletim oumlzelliklerini incelemeyi amaccedilladık Uyguladığımız bu youmlntemin
geccedilerliliği Oğuzhanoğlu ve ark (330) tarafından hayvan modelleri ve insanda
yapılan ccedilalışmaların sonuccedilları ile kanıtlanmıştır Sonuccedil olarak ccedilalışmamızda ulnar
sinir iccedilerisinde farklı kas gruplarına giden farklı ccedilaptaki liflerin varlığı youmlnuumlnde elde
ettiğimiz bulgular yapılan oumlnceki ccedilalışmalarda elde edilen bulgular ile uyumludur
B- Median sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde
edilen bulgular ile ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda
elde edilen bulgulara benzer şekilde proksimal yerleşimli kaslarda daha duumlşuumlk
BKAP amplituumld değerleri daha uzun BKAP yanıt suumlresi ve daha yuumlksek iletim hızı
değerleri saptadık Yaptığımız ccedilalışma bilgilerimize goumlre median sinirde bu anlamda
yapılan ilk ccedilalışmadır Daha oumlnce alt ekstremitede siyatik sinirde ve aşağıda
bahsedilecek olan aksonal ve demiyelinizan noumlropatilerin ayrımında fibuumller sinirde
ve ayrıca uumlst ekstremitede ulnar sinirde goumlsterilen aynı sinir iccedilerisinde seyreden
farklı kas gruplarına giden farklı ccedilaptaki lifler ccedilalışmamızda median sinirde de
goumlsterilmiştir Bu durum elde edilen verilerin genellemeye yatkın bir değer taşıması
ve sinir iletim fizyolojisi accedilısından genellenebilir bir bilgiye ulaşmayı sağlamış
olması accedilısından oumlnemlidir
44
Ccedilalışmamızda median sinir ve ulnar sinir tarafından uyarılan kaslardan elde
edilen sinir iletim parametreleri kendi aralarında karşılaştırılmasında ulnar sinir
tarafından uyarılan proksimal yerleşimli fleksoumlr karpi ulnaris kasından elde edilen
kayıtlarda median sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli pronator teres ve
fleksoumlr karpi radialis kaslarından elde edilen değerlere goumlre sinir iletim hızı anlamlı
olarak daha yuumlksek BKAP amplituumld değeri anlamlı olarak daha duumlşuumlk saptandı Bu
durum fleksoumlr karpi ulnaris kasına ulaşan ulnar sinir liflerinin aynı segmentteki
median sinire goumlre daha kalın olabileceğini duumlşuumlnduumlrmuumlştuumlr Bu verilerle fleksoumlr
karpi ulnaris kasının kuumltle olarak pronator teres ve fleksoumlr karpi radialis kaslarına
goumlre daha buumlyuumlk olduğu sonucuna varılmıştır Aynı şekilde ulnar ve median sinir
tarafından uyarılan distal yerleşimli kaslar arasında sinir iletim hızı BKAP amplituumld
ve yanıt suumlresi değerleri arasında anlamlı fark saptanmamış olması bu kasların kuumltle
olarak benzer kaslar olduklarını ve bu kaslara ulaşan liflerin birbirine yakın ccedilaplarda
olabileceğini duumlşuumlnduumlrmuumlştuumlr
C- Aynı sinir iccedilerisinde seyreden farklı ccedilaptaki liflerin sinir iletim
parametrelerindeki oumlzellikler yukarıda belirtildi Bu boumlluumlmde bu durumun fizyolojik
accedilıklaması yapılmaya ccedilalışılacak ve bu fizyolojik durumun patolojik suumlreccedillerde yol
goumlsterici oumlzelliği tartışılacaktır
Omurilik oumln boynuzunda bulunan bir alfa motor noumlronun kendisi aksonal
uzantısı ve ccedilizgili kas iccedilinde dallara ayrılarak birden ccedilok kas lifini innerve etmesi
sonucu motor uumlnit kavramı oluşur Bir alfa motor noumlrondan ccedilıkan impuls periferik
aksonda ilerleyerek o kasın iccedilindeki belirli sayıdaki kas lifinin hemen hemen aynı
anda kasılmasını sağlar Motor uumlnitlerin hacimleri ile kasılma sıraları birbirleri ile
uyumludur Birinci motor noumlronun ateşlemesinden sonra oumlnce kuumlccediluumlk motor uumlnitler
sonra daha buumlyuumlk hacimli motor uumlnitler uyarılır Buna motor uumlnit aktivasyonunda
boyut ilkesi denir (2) Buchtal ve Schmalbruch (4) sinir iletim hızının motor noumlron
kas kuumltlesi ve motor uumlnite buumlyuumlkluumlğuuml ile ilgili olarak değiştiğini belirtmişlerdir Daha
buumlyuumlk kuumltleli proksimal yerleşimli kasların daha buumlyuumlk motor noumlronlara sahip
olduklarını duumlşuumlnmuumlşlerdir Bu durumda ani ve yuumlksek guumlccedil sağlayabilen proksimal
yerleşimli buumlyuumlk kuumltleli kasların uyarılma eşiklerinin daha yuumlksek olmasına rağmen
45
daha hızlı uyarılabilir oldukları soumlylenebilir Farelerin arka uzuvlarında yapılan bir
başka ccedilalışmada McHanwell ve Biscoe (33) motor noumlron goumlvdesinin proksimal
yerleşimli femoral kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre daha buumlyuumlk olduğunu
goumlstermişlerdir Motor noumlron goumlvdesinin histolojik incelemelerinde proksimal
yerleşimli kaslarda bimodal distal yerleşimli kaslarda ise unimodal dağılım
olduğunu belirtmişlerdir
Fernand ve Young (32) tavşanlarda yaptıkları ccedilalışmada uumlst ve alt
ekstremitede proksimal yerleşimli kasları uyaran sinir liflerinin distal yerleşimli
kasları uyaran liflerden daha kalın olduklarını belirtmişlerdir Histolojik incelemede
proksimal yerleşimli kaslarda sinir liflerinin bimodal dağılım goumlsterdiğini aksine
distal yerleşimli kaslarda unimodal dağılım olduğunu saptamışlardır Bimodal
dağılım goumlsteren sinir liflerinin ccedilaplarının 14-24 mikrometre ile geniş bir aralıkta
olduğunu unimodal dağılım goumlsteren sinir liflerinin ccedilaplarının ise 10 mikrometrenin
altında ve genelde aynı ccedilapta olduğunu goumlstermişlerdir Oğuzhanoğu ve ark (330)
yaptıkları ccedilalışmalarda insanlarda ulnar sinirin ve ratlarda siyatik sinirin proksimal
yerleşimli kaslara ulaşan liflerinin bimodal dağılım goumlsterdiğini distal yerleşimli
kaslara ulaşan liflerinin ise unimodal dağılım goumlsterdiğini ve bunun sinir iletim
parametrelerinde ortaya ccedilıkan farkların temelini oluşturduğunu oumlne suumlrmuumlşlerdir
Bizim ccedilalışmamızda benzer biccedilimde insanlarda ulnar sinirin ve ayrıca ilk kez
yapılan değerlendirme ile median sinirin proksimal yerleşimli kaslara ulaşan
liflerinin bimodal dağılım goumlsterdiğini distal yerleşimli kaslara ulaşan liflerinin ise
unimodal dağılım goumlsterdiğini duumlşuumlnmekteyiz
Ccedilalışmamızda elde edilen aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal
yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre daha duumlşuumlk BKAP amplituumld ve
daha uzun yanıt suumlresi değerleri aynı sinir iccedilerisinde seyreden farklı sinir iletim
hızına sahip liflerin neden olduğu temporal dispersiyonun buumlyuumlkluumlğuuml nedeni ile
oluşan desenkronizasyon sonucu olmalıdır Uyarım ve kayıtlama noktası arasındaki
mesafe ile orantılı olarak elde edilen aksiyon potansiyelinin amplituumld değeri
duumlşmekte alanı azalmakta ve yanıt suumlresi uzamaktadır (34) Bu durum temporal
dispersiyon ile ilişkilidir (3435) Temporal dispersiyon bileşik kas aksiyon
46
potansiyelinin eş zamanlı uyarılan komponentlerinin iletim hızı farklılıklarına bağlı
olarak desenkronize olmasını tanımlayan bir terimdir Temporal dispersiyon aynı
sinirin proksimal ve distal uyarımları karşılaştırıldığında BKAP ın amplituumld suumlre ve
alan değişikliği ile ilgilidir (36)
Uzak bir mesafeye iletim sırasında periferik sinir iccedilerisindeki yavaş liflerin ileti
hızı ile hızlı liflerin ileti hızı arasındaki fark kısa mesafeli iletime goumlre daha belirgin
hale gelir Bir başka deyişle iletim mesafesi ne kadar uzunsa yavaş liflerdeki uyarılar
hızlı liflere goumlre o kadar daha fazla geride kalır Bu nedenle uyarım noktası ve
kayıtlama boumllgesi arasındaki mesafe arttıkccedila her boumllgede aynı sayıda lif aksiyon
potansiyeline katkıda bulunsa bile yanıt amplituumlduuml duumlşer ve suumlresi uzar
Ccedilalışmamızda aynı kastan kayıtla proksimal ve distal uyarımla elde edilen BKAP
amplituumld ve yanıt suumlresi değerleri kendi aralarında karşılaştırıldığında proksimal
uyarımla elde edilen BKAP amplituumld değerleri distal uyarımla elde edilen değerlere
goumlre anlamlı olarak daha duumlşuumlk proksimal uyarımla elde edilen BKAP yanıt suumlresi
değerleri distal uyarımla elde edilen değerlere goumlre anlamlı olarak daha yuumlksek
saptandı Olney ve Miller (37) yaptıkları ccedilalışmada yanıt buumlyuumlkluumlğuuml ile sinir
segmenti uzunluğu arasında doğrusal bir ilişki olduğunu goumlstermişlerdir Mattler ve
ark (38) yaptıkları ccedilalışmada uumlst ve alt ekstremitede aynı sinirde proksimal ve distal
uyarımla elde ettikleri yanıtları değerlendirmişler ve fizyolojik olarak proksimodistal
BKAP değişikliklerinin sinir segmenti uzunluğu ile arttığını belirtmişlerdir
Oğuzhanoğlu ve ark (3) yaptıkları ccedilalışmada hipotenar boumllgeden kayıtla elde edilen
amplituumldlerde kol segmenti amplituumld değerlerinin oumlnkol segmenti amplituumld
değerlerinden daha kuumlccediluumlk olduğunu saptamışlar ve bunu temporal dispersiyon ile
accedilıklamışlardır Aynı ccedilalışmada yanıt suumlreleri arasında ise anlamlı farklılık
saptanmamıştır
Temporal dispersiyon nedeni ile oluşan proksimal BKAP alanı ve amplituumld
değeri azalması iccedilin oumlnerilen mekanizma zamansal olarak yayılmış difazik ve
polifazik aksiyon potansiyellerinin toplamı sırasında oluşan faz iptalidir (39) Faz
iptali motor uumlnit aksiyon potansiyelini oluşturan tek kas lifi aksiyon
potansiyellerinin cebirsel toplamı esnasında da oluşur Ancak motor uumlnit aksiyon
47
potansiyeli ile ilgili faz iptali uyarım boumllgesinden bağımsızdır Yalnız farklı motor
unit aksiyon potansiyellerinin toplamı ile oluşan bileşik kas aksiyon potansiyelinin
temporal dispersiyon ile ilişkili olduğu soumlylenebilir (40) Yuumlzeyel kayıtla elde edilen
motor uumlnit aksiyon potansiyelleri tipik olarak difaziktir (negatif-pozitif) İlk negatif
faz tipik olarak 5-6 milisaniye suumlreye sahiptir Aynı şekilde distal uyarımla elde
edilen BKAP ın ilk negatif fazı da 5-6 milisaniye suumlreye sahiptir Bu benzer suumlreler
nedeni ile distal uyarım ile de kuumlccediluumlk bir faz iptali beklenebilir (40)
Motor ve duyusal periferik sinirler farklı sinir iletim hızı değerlerine sahip
sinir liflerinden oluşurlar Sinir iletim hızlarındaki bu farklılığın 12-13 msn gibi
geniş bir aralıkta olabileceği belirtilmiştir (41) En hızlı ileten A-alfa liflerinin hızının
60 msn civarında olduğu duumlşuumlnuumllduumlğuumlnde bu farklılık oumlnemlidir Sinir iletim
hızlarındaki bu varyasyon distal uyarımla elde edilen motor uumlnit aksiyon
potansiyellerinden ziyade proksimal uyarımla elde edilenlerde desenkronize bir
aktivasyona neden olmaktadır Proksimal uyarımda yani daha uzun iletim yolunda
daha distalden ve daha kısa iletim yolundan uyarıma goumlre hızlı ve yavaş ileten lifler
arasındaki iletim hızı farkı daha net ortaya ccedilıkmaktadır Bu durum distal uyarımla
elde edilen BKAP yanıt suumlresi ile karşılaştırıldığında proksimal uyarımla elde edilen
yanıt suumlresinin daha uzun olmasını accedilıklamaktadır Motor uumlnit aksiyon
potansiyellerinin desenkronize aktivasyonu ayrıca BKAP ın negatif fazının terminal
boumlluumlmuumlnde daha fazla artmış faz iptaline neden olmaktadır En hızlı iletilen motor
uumlnit aksiyon potansiyelinin negatif fazını tamamlamasının ardından meydana gelen
olası faz iptali artışı şekil uumlzerinde şematik olarak oumlrneklenmiştir Faz iptali cebirsel
toplam sırasında motor uumlnit aksiyon potansiyelinin daha ccedilok ikinci (pozitif) faza
geccediliş noktasından ccedilizilen dikey ccedilizginin sağ tarafında meydana gelmektedir (Şekil 6)
48
Şekil 21 BKAP kaydı (a) distal (b) proksimal uyarım ile (Olney ve ark (40) yaptıkları ccedilalışmadan
değiştirilerek)
Kimura ve ark (36) yaptıkları ccedilalışmada fizyolojik temporal dispersiyonun
duyusal aksiyon potansiyelini kas yanıtından daha fazla azalttığını goumlstermişlerdir
Kısa suumlreli difazik duyusal dalgalarda hızlı ileten liflerin pozitif tepeleri ile yavaş
ileten liflerin negatif tepeleri ılımlı bir latans farkı ile birbirlerini karşılayıp iptal
edebilirler Ancak daha uzun suumlreli motor uumlnit aksiyon potansiyellerinde pozitif ve
negatif tepeler arası aynı latans farklılığı kısmi olarak birbiri uumlzerine eklenir ve daha
kuumlccediluumlk bir faz iptaline neden olur
Kimura ve ark (35) yaptıkları bir başka ccedilalışmada elektrodlar arası mesafenin
hızlı ve yavaş komponentler arasındaki faz iptali uumlzerine etkisini araştırmışlardır
Pozitif ve negatif tepelerin uumlstuumlste gelmesinin proksimal ve distal yerleşimli kayıt
elektrodları arasında mesafenin derecesine goumlre değiştiğini belirtmişlerdir
Elektrodlar arası mesafe arttıkccedila yanıt suumlreleri uzamıştır Bu durum daha yakın
yerleştirilmiş elektrodlar arasındaki daha kısa suumlreli yanıtlarla karşılaştırıldığında bir
iptal etkisine neden olmaktadır Bu ccedilalışma da temporal dispersiyonun aksiyon
potansiyeli yanıt suumlresini belirlediğini goumlstermiştir
Temporal dispersiyon nedeni ile proksimal BKAP yanıt suumlresinin distal BKAP
yanıt suumlresine goumlre daha uzun olup proksimal BKAP alanının distal BKAP alanına
goumlre daha duumlşuumlk olması Lee ve ark (42) ccedilalışmasında goumlsterilmiştir Ancak motor
uumlnit aksiyon potansiyeli suumlresinin temporal dispersiyon suumlresine goumlre daha uzun
49
olması faz iptali artışını minimize ettiğinden proksimal BKAP alanı uumlzerinde
temporal dispersiyonun etkisi ılımlı olmaktadır (40) Diğer yandan Olney ve Miller
(43) yaptıkları ccedilalışmada anlamlı amplituumld azalması varlığında iletim bloğu
temporal dispersiyon ayrımında proksimal BKAP alanı oumllccediluumlmuumlnuumln klinik olarak
kullanılabileceğini belirtmişlerdir
Hızlı ve yavaş ileten lifler arasındaki yaklaşık 1 milisaniyelik ılımlı bir latans
gecikmesi aksiyon potansiyelinde ciddi bir duumlşme ile sonuccedillanmaktadır Kayıt
elektrodları arasındaki mesafenin artması uumlnit deşarjı suumlresine uzatmakta ve yuumlksek
desenkronizasyon nedeni ile maksimum faz iptaline neden olmaktadır Uyarım
aralığı 1 milisaniyeyi aşarsa ciddi dağılım nedeni ile suumlrenin uzayıp dalga formunun
bozulmasına karşın potansiyel alanı kademeli olarak normale doumlnmektedir Kritik
duumlzeyin geccedililmesi sonrası uumlst uumlste gelmiş olan yanıtlar ayrılarak daha duumlşuumlk alana
sahip normal dalga formlarında goumlruumlluumlrler Senkron iletim halinde olması beklenen
ve fizyolojik temporal dispersiyon ve desenkronizasyon nedeni ile elde edilen
yanıtlar Şekil 7 uumlzerinde goumlsterilmiştir Tuumlm bu bulgular zamansal dağılım goumlsteren
dalga formunun alan kaybının BKAP iccedilinde suumlre bağımlı faz iptali sonucu meydana
geldiğini goumlstermektedir Bu bilgiler ışığında sinir iletim ccedilalışmalarında aksiyon
potansiyeli buumlyuumlkluumlğuumlnde meydana gelen duumlşmenin iletim bloğu anlamına gelmek
zorunda olmadığı belirtilmiştir (35)
50
Şekil 22 BKAP kaydı (a) Senkron yanıt (b) Desenkron yanıt (c) Cebirsel toplam
Temporal dispersiyon periferik sinir hasarı durumunda da artabilir ve temporal
dispersiyonun BKAP amplituumld ve suumlresi uumlzerine olan etkisi hem normal sinirlerde
hem de periferal noumlropatisi olan olgularda goumlsterilmiştir (3944) Fokal demiyelinize
alanlarda sinir lifleri arasında anormal desenkronizasyon motor yanıtı oluşturan
difazik aksiyon potansiyelinin negatif ve pozitif fazları arasında birbirini iptal etme
işlemine neden olabilir Bu durum amplituumld azalmasına neden olarak temporal
dispersiyonu arttırır Daha yaygın segmental bir polinoumlropatide de lifler arasında
seccedilicilik sonucu yine desenkronizasyon ile temporal dispersiyon meydana gelebilir
Bu nedenle BKAP suumlresi ve alanı gibi diğer bulgulara da bakmak gerekir Duyusal
lifler tutulduğu zaman demiyelinizasyonda duyusal sinir aksiyon potansiyellerinde
suumlre artışı dispersiyon ve amplituumld duumlşmesi belirgin olarak goumlruumllebilir (45)
51
Demiyelinizasyonda iletim bloku motor yanıt amplituumlduumlnde belirgin azalma
ile karakterizedir Blok olan segmentin proksimalindeki uyarımlarda amplituumld
kuumlccediluumllmesi goumlruumlluumlr Bu durum temporal dispersiyon ile birlikte olabilir Ccedilalışmamızda
da goumlsterdiğimiz gibi aynı sinirde proksimal uyarımla elde edilen amplituumld değerleri
distal uyarımla elde edilen amplituumld değerlerinden daha kuumlccediluumlktuumlr Bu noktada faz
iptali kavramı goumlz oumlnuumlnde bulundurulmalıdır Buna goumlre farklı motor uumlnitelerin
negatif ve pozitif fazları uumlst uumlste gelirlerse temporal dispersiyon nedeni ile
birbirlerinin goumlruumlnuumlmlerini ortadan kaldırırlar Bu durumda normal bir sinirde
proksimal uyarım ile yanlışlıkla iletim bloğu tanısına varılabilir Pozitif ve negatif
komponentler arasında iptal olayı maksimum 50 dolayında olmaktadır Buna goumlre
iletim bloğundan soumlz edebilmek iccedilin en az 50 motor yanıt amplituumld duumlşmesi olması
gerekir İletim bloğu sinir iletim hızları normal iken bile mevcut olabilirse de bu
durum ccediloğu kez anormal temporal dispersiyon ve yavaşlamış iletim hızı ile
birliktedir Ancak eğer segmental iletim bloğu ccedilok ileri duumlzeyde ise proksimal
uyarım ile motor yanıt elde edilemeyecektir (46)
Bu noktada yaptığımız ccedilalışmada da goumlsterdiğimiz aynı sinir tarafından
innerve edilen proksimal ve distal kaslardan kayıtlama ile sinir iletim
parametrelerindeki farklılıkların aksonal ve demiyelinizan noumlropatilerin ayrımında
da fayda sağlayabileceği oumlne suumlruumllmuumlştuumlr (47) Aksonal noumlropatilerde segmental
demyelinizasyon olmaksızın akson boyunca distalden proksimale yayılan uzunluğa
bağlı geriye doğru yıkım goumlruumllmektedir Jeneralize veya multifokal segmental
demiyelinizasyonun yayılımı ise daha ccedilok proksimal sinir segmenti ile ilişkilidir
Aksonal noumlropatilerde sinir iletim ccedilalışmalarındaki ana değişiklik kas ve duyusal
aksiyon potansiyelleri amplituumldlerindeki duumlşmedir Aksine ileti hızları ve distal
latanslar normaldir Amplituumldlerdeki duumlşmenin 50 den fazla olması ile birlikte ccedilok
sayıda hızlı ileten aksonun seccedilici kaybı ile ileti hızı normalin altına duumlşebilir
Demiyelinizan noumlropatilerde distal uyarımla BKAP amplituumlduuml anormal temporal
dispersiyon ve faz iptali nedeni ile hafif veya orta derecede duumlşuumlktuumlr ve
demiyelinizasyon yuumlzuumlnden distal latans gecikmiştir Daha proksimal uyarımla
BKAP amplituumlduuml temporal dispersiyon ve bazı liflerde ileti bloğu yuumlzuumlnden daha
duumlşuumlk bulunur Proksimal ileti hızı sinir aksiyon potansiyellerinin demiyelinize
52
segmentlerden geccedilme olasılığı artmış olduğundan belirgin derecede azalmıştır
(4748) Raynor ve ark (47) yaptıkları ccedilalışmada bizim ccedilalışmamızdakine benzer bir
ccedilalışma deseni ile polinoumlropatisi olan hastalarda aynı sinir tarafından innerve edilen
proksimal ve distal yerleşimli kaslarda sinir iletim parametrelerini
karşılaştırmışlardır Aksonal noumlropatisi olan kişilerde sinir iletim hızında distal
yerleşimli kaslarda proksimal yerleşimli kaslara goumlre daha fazla duumlşme
saptamışlardır Bu yukarıda da belirtildiği gibi distal simetrik polinoumlropatilerin uzun
aksonları tutma eğilimini goumlstermektedir Demiyelinizan noumlropatisi olan kişilerde ise
sinir iletim hızı duumlşuumlşuumlnde proksimal ve distal yerleşimli kaslar arasında anlamlı
farklılık saptanmamıştır Aynı ccedilalışmada BKAP amplituumld değerlerinde her iki
noumlropatide de benzer anormallikler saptanmıştır BKAP amplituumldlerinde hem distal
hem de proksimal yerleşimli kaslarda duumlşme saptanmasına karşın distal yerleşimli
kaslardaki duumlşuumlşuumln daha ağır bastığı belirtilmiştir Bu bağlamda yaptığımız bu
ccedilalışma ile artık bir genelleme olarak da belirtebileceğimiz aynı sinir segmentinde
yer alan proksimal ve distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim ccedilalışması
parametrelerindeki fizyolojik değişiklikler noumlropatik durumlarda karşılaşılabilecek
durumlara yol goumlstermesi accedilısından da oumlnemlidir
D- Ccedilalışmamızda kadın ve erkek cinsiyetler arasında proksimal ve distal
yerleşimli kaslar arasında sinir iletim hızları ve BKAP amplituumld değerlerinde
anlamlı farklılık saptanmamıştır Bu konu ile ilgili farklı ccedilalışmalarda farklı sonuccedillar
elde edilmiştir Alemdar M (49) yaptığı ccedilalışmada median ve ulnar sinirlerde
duyusal yanıtları karşılaştırmış ve kadınlarda ortalama duyusal sinir aksiyon
potansiyeli amplituumlduumlnuuml erkeklerdekine goumlre anlamlı olarak daha yuumlksek ve distal
latansı daha kısa olarak saptamıştır Bolton ve Carter (50) benzer şekilde median ve
ulnar sinirlerde duyusal aksiyon potansiyeli amplituumld değerlerini kadınlarda daha
yuumlksek bulmuşlardır Hennessey ve ark (51) yaptıkları ccedilalışmada cinsiyetler arasında
sinir iletim hızları distal latanslar ve amplituumld değerlerini karşılaştırmışlardır
Yalnızca duyusal sinir aksiyon potansiyeli amplituumld değerlerinin kadınlarda daha
yuumlksek olduğunu bildirmişlerdir
53
Sinir iletim ccedilalışmaları uumlzerine cinsiyet etkisinin accedilıklamasının erkeklerin daha
manuumlel işlerde ccedilalışması ve ulnar sinirin yaralanmaya hassas olması youmlnuumlnde goumlruumlş
bildiren birkaccedil toplumsal ccedilalışma olsa da bu durumu genellemek zor goumlzuumlkmektedir
Bu konuda bir diğer accedilıklama da ekstremite uzunluğu olabilir Hennessey ve ark
(51) yaptıkları ccedilalışmada kol uzunluğunun sinir iletim ccedilalışmaları uumlzerine etkisinin
olmadığını bu durumun uzunluk ya da uumlst ekstremitedeki anatomik yapıların
boyutları ile accedilıklanamayacağını belirtmişlerdir Stetson ve ark (52) yaptıkları
ccedilalışmada median ve ulnar sinir motor median ulnar ve sural sinir duyusal sinir
iletim ccedilalışmaları yapmışlardır Her uumlccedil sinirde de kişinin boyu ile duyusal sinir
aksiyon potansiyeli amplituumlduuml arasında anlamlı negatif bir ilişki median ve ulnar
distal latans ve sural latans değerleri arasında anlamlı pozitif bir ilişki olduğunu
saptamışlardır Stetson ve ark (52) aynı ccedilalışmada cinsiyet ile boy arasında yuumlksek
korelasyon bulunduğunu bununla birlikte diğer antropometrik faktoumlrler dışlandığı
taktirde cinsiyetin median ve ulnar sinirlerde sinir iletim parametrelerine etkisi
olmadığını belirtmişlerdir Benzer şekilde Soudmand ve ark (53) yaptıkları
ccedilalışmada sural ve peroneal sinir iletim hızı ile boy uzunluğu arasında negatif bir
korelasyonun varlığı goumlsterilmiştir Rivner ve ark (54) yaptıkları ccedilalışmada ulnar
motor sinir iletim hızı uumlzerine yaş ve boy etkisini goumlstermişler ancak bu durumu
cinsiyet ile ilişkili bulmamışlardır Kommalage ve Gunawardena (55) yaptıkları
ccedilalışmada her iki cinsiyette de yaş ile birlikte ulnar sinir motor iletim hızında duumlşuumlş
olduğunu ve ek olarak erkeklerde sinir iletim hızı değerlerinin anlamlı olarak
kadınlardan daha duumlşuumlk olduğunu belirtmişlerdir Robinson ve ark (16) yaptıkları
ccedilalışmada median ulnar sural peroneal ve tibial sinirleri incelemişler ve median
motor sinir iletim hızı dışında kadınlarda daha yuumlksek sinir iletim hızı değerleri elde
etmişlerdir Duyusal aksiyon potansiyeli amplituumldlerinin kadınlarda kas aksiyon
potansiyeli amplituumldlerinin erkeklerde anlamlı olarak daha buumlyuumlk olduğunu
goumlstermişlerdir Boy yaş ve ısı faktoumlrleri duumlzeltiğinde sinir iletim hızları arasındaki
farkın kalktığını ancak amplituumldler arasındaki farkın devam ettiğini belirtmişlerdir
Yaptığımız ccedilalışmada aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli
kaslar ile distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim parametreleri
değerlendirildiğinde kadın ve erkek cinsiyet arasında BKAP amplituumld ve sinir iletim
54
hızı değerlerinde anlamlı farlılık saptanmadı Literatuumlrdeki bazı ccedilalışmalarda elde
edilen kadınlardaki duyusal sinir aksiyon potansiyeli amplituumldlerinin daha yuumlksek
olması parmak deri ve deri altı dokusunun erkeklerden daha ince olması ve aksiyon
potansiyelinin daha yakından kaydedilmesi ile accedilıklanabilir Ancak daha oumlnce
yapılan ccedilalışmalar değerlendirildiğinde goumlruumllduumlğuuml uumlzere sinir iletim ccedilalışmaları
parametrelerinde cinsiyetler arasındaki farklılıklarda kararlı bir sonuccedil
bulunmamaktadır Bu durum cinsiyetler arasında henuumlz oumllccediluumllemeyen ve
değerlendirmeye alınmamış başka faktoumlrlerin de soumlz konusu olabileceğini ve bu
konuda daha fazla ccedilalışmaya ihtiyaccedil olduğunu duumlşuumlnduumlrmektedir
Bununla birlikte bilgilerimize goumlre ilk kez bizim ccedilalışmamızda yaptığımız
değerlendirme ile kadın cinsiyette erkeklere goumlre aynı sinir tarafından innerve edilen
proksimal yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre BKAP suumlreleri anlamlı
olarak daha uzun saptandı Bizim ccedilalışmamızda her ne kadar ccedilevre ısısı ve yaş
ortalamaları benzer olarak alınmış olsa da deneklerin boyları ve kiloları goumlz ardı
edildiği iccedilin bu konuda yorum yapmak guumlccedil goumlzuumlkmektedir Tuumlm bu veriler ve
ccedilalışmalar ışığında sinir iletim ccedilalışmalarında her laboratuarın hitap ettiği toplumun
yaş cinsiyet boy ve kilo ortalamalarına goumlre uyarlanmış değerler belirlemesinin
oumlnemli olduğu soumlylenebilir
55
SONUCcedilLAR
Ulnar sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli fleksor karpi ulnaris
kasına ulaşan sinir liflerinin distal yerleşimli abduktor digiti minimi kasına ulaşan
sinir liflerine goumlre median sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli
pronator teres ve fleksor karpi radialis kaslarına ulaşan sinir liflerinin distal
yerleşimli abduktor pollisis brevis kasına ulaşan sinir liflerine goumlre daha duumlşuumlk
BKAP amplituumlduuml daha yuumlksek BKAP suumlresi ve daha yuumlksek sinir iletim hızı
değerlerine sahip oldukları ortaya koyulmuştur
Aynı sinir iccedilerisinde hızlı ve yavaş ileten lifler birlikte seyretmektedirler Elde
edilen veriler aynı sinir iccedilerisinde farklı ccedilaplarda bulunan sinir lifleri nedeni ile
sinir uyarımı sırasında desenkronize iletime bağlı oluşan temporal dispersiyona ve
faz iptaline bağlıdır
Kadın ve erkek cinsiyette incelenen sinir iletim parametreleri arasında
proksimal yerleşimli kaslarda BKAP yanıt suumlrelerinin kadın cinsiyet lehine daha
uzun olduğu ancak sinir iletim hızları ve BKAP amplituumld değerleri arasında anlamlı
farklılık olmadığı goumlsterilmiştir
Daha oumlnce farklı sinir grupları uumlzerinde farklı araştırmacılar tarafından yapılan
ccedilalışmalarla birlikte değerlendirildiğinde yaptığımız ccedilalışmanın elde edilen verilerin
evrensel bir değer taşıması ve sinir iletim fizyolojisi accedilısından genellenebilir bilgilere
ulaşmayı sağladığını soumlyleyebiliriz
56
KAYNAKLAR
1- Cullheim S Relations between cell body size axon diameter and axon conduction
velocity of cat sciatic alfa motoneurons stained with horseradish peroxidase
Neurosci Lett 1978 817ndash20
2- Henneman E Olson CB Relations between structure and function in the design of
skeletal muscles J Neurophysiol 1965 28581ndash598
3- Oğuzhanoğlu A Guumller S Cam M Değirmenci E Conduction in ulnar nerve
bundles that innervate the proximal and distal muscles a clinical trial BMC Neurol
2010 vol 131081
4- Buchtal F Schmalbruch H Motor unit of mammalian muscle Physiol Rev 1980
6090ndash142
5- Erdogan Ccedil Cenikli U Değirmenci E Oğuzhanoğlu A Effect of hyperglycemia on
conduction parameters of tibial nerversquos fibers to different muscles A rat model J
Neurosci Rural Pract 201349ndash12
6- Arıncı K Elhan A Periferik sinir sistemi Anatomi 2 Cilt 3 Baskı Ankara
Guumlneş Kitabevi 2001129ndash171
7- Ertekin C Pleksopatiler Sentral ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım
Matbaacılık Hizmetleri 2006350ndash358
8- Ertekin C Pleksus brakiyalisten ccedilıkan sinirler Sentral ve periferik EMG 1Baskı
İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006403ndash442
9- Yıldırım M Spinal Sinirler Temel Noumlroanatomi 1Baskı İstanbul Nobel Tıp
Kitabevleri 2000180ndash187
57
10- Guyton AC Hall JE Membran potansiyelleri ve aksiyon potansiyelleri Tıbbi
fizyoloji Ccedilavuşoğlu H CcedilevEd 10Edisyon 1Baskı İstanbul Nobel Tıp
Kitabevleri 200152ndash65
11- Oumlzaras N Sinir ve kasın elektriksel oumlzellikleri Akyuumlz G ed 1Baskı
Elektrodiagnoz Ankara Guumlneş Kitabevi 20039ndash13
12- Netter FH The Netter collection of medical illustrations Cilt 1 Sinir Sistemi
Emre M CcedilevEd 1Baskı İstanbul Guumlneş Kitabevi 2007
13- Wuerker RB McPhedran AM Henneman E Properties of motor units in a
heterogeneous pale muscle (mgastrocnemius) of the cat J Neurophysiol 1965
Jan2885ndash99
14- Ertekin C Periferik sinir fizyolojisi ve noumlropatiler Sentral ve periferik EMG
1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006132ndash140
15- Hakamada S Kumagai T Watanabe K Koike Y Hara K Miyazaki S The
conduction velocity of slower and the fastest fibres in infancy and childhood J
Neurol Neurosurg Psychiatry 198245(9)851ndash853
16- Robinson LR Rubner DE Wahl PW Fujimoto WY Stolov WC
Influences of height and gender on normal nerve conduction studies Arch Phys Med
Rehabil 1993 Nov74(11)1134ndash1138
17- Kimura J Principles and variations of nerve conduction studies In
Electrodiagnosis in diseases of nerve and muscle Principles and practice Edition 3
New York Oxford University Press 200191ndash113
18- Rutkove SB Effects of temperature in neuromuscular electrophysiology Muscle
amp Nerve 200124867ndash882
58
19- Ertekin C Klinik uygulamada duyusal ve motor sinir iletim ccedilalışmaları Sentral
ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006109ndash
118
20- Preston DE Shapiro BE Basic nerve conduction studies In Electromyography
and Neuromusculer Disorders Clinical - Electrophysiologic Correlations USA
Butterworth-Heinemann 199825ndash27
21- Daube JR Compound muscle action potentials In Clinical Neurophysiology
Contemporary Neurology Series FA Davis Company Philadelphia Mayo
Foundation 1996199ndash207
22- Oh SJ Nerve conduction techniques In Clinical Electromyography Nerve
Conduction Studies Second edition Baltimore USA Williams amp Wilkins 199341ndash
44
23- Felsenthal G Brockman PS Mondell DL Hilton EB Proximal forearm ulnar
nerve conduction techniques Arch Phys Med Rehabil 198667(7)440ndash444
24- Delagi EF Perotto A Anatomic guide for the electromyographer Second
Edition Springfield IL USA Charles C Thomas 198046464860
25- Azma K Bahmanteimoury K Tavana B Moghaddam FR Two measurement
methods of motor ulnar nerve conduction velocity at the elbow A comparative
study Neurol India 200755(2)145ndash147
26- Jablecki CK Andary MT So YT Wilkins DE Williams FH Literature review
of the usefulness of nerve conduction studies and electromyography for the
evaluation of patients with carpal tunnel syndrome AAEM Quality Assurance
Committee Muscle Nerve 199316(12)1392ndash1414
59
27- Trojaborg W Motor nerve conduction velocities in normal subjects with
particular reference to the conduction in proximal and distal segments of median and
ulnar nerve Electroencephalogr Clin Neurophysiol 196417314ndash321
28- Spiegel MH Johnson EW Conduction velocity in the proximal and distal
segments of the motor fibers of the ulnar nerve of human beings Arch Phys Med
Rehabil 19624357ndash61
29- Todnem K Knudsen G Riise T Nyland H Aarli JA The non-linear relationship
between nerve conduction velocity and skin temperature J Neurol Neurosurg
Psychiatry 198952(4)497ndash501
30- Oğuzhanoğlu A Erdoğan Ccedil Tabak E Cenikli U Comparison of conduction
velocities of nerve fibers to smaller and larger muscles in rats Int J Neurosci
201012076ndash79
31- Gassel MM Trojaborg W Clinical and electrophysiological study of the pattern
of conduction times in the distribution of the sciatic nerve J Neurol Neurosurg
Psychiatry 196427351ndash357
32- Fernand VS Young JZ The sizes of the nerve fibers of muscle nerves Proc R
Soc Lond B Biol Sci 195113938ndash58
33- McHanwell S Biscoe TJ The sizes of motoneurons supplying hindlimb muscles
in the mouse Proc R Soc Lond B Biol Sci 1981213201ndash216
34- Johnsen B Fuglsang-Frederiksen A de Carvalho M Labarre-Vila A Nix W et
al Amplitude area and duration of the compound muscle action potential change in
different ways over the length of the ulnar nerve Clin Neurophysiol 20061172085ndash
2092
60
35- Kimura J Sakimura Y Machida M Fuchigami Y Ishida T et al Effect of
desynchronized inputs on compound sensory and muscle action potentials Muscle
Nerve 198811694ndash702
36- Kimura J Machida M Ishida T Yamada T Rodnitzky RL Kudo Y Suzuki S
Relation between size of compound sensory or muscle action potentials and length of
nerve segment Neurology 198636647ndash652
37- Olney RK Miller RG Conduction block in compression neuropathy recognition
and quantification Muscle Nerve 19847(8)662ndash667
38- Mattler WJS Muumlller T Georgiadis D Kornhuber ME Zierz S Length
dependence of variables associated with temporal dispersion in human motor nerves
Muscle Nerve 200124527ndash533
39- Kimura J Principles and pitfalls of nerve conduction studies Ann Neurol
198416415ndash429
40- Olney RK Budingen HJ Miller RG The effect of temporal dispersion on
compound action potential area in human peripheral nerve Muscle Nerve
198710728ndash733
41- Dorfman LJ The distribution of conduction velocities (DCV) in peripheral
nerves a review Muscle Nerve 198472ndash11
42- Lee RG Ashby P White DG Aguayo AJ Analysis of motor conduction velocity
in the human median nerve by computer simulation of compound muscle action
potentials Electroencephalogr Clin Neurophysiol 197539(3)225ndash237
61
43- Olney RK Miller RG Conduction block in compression neuropathy recognition
and quantification Muscle Nerve 19847662ndash667
44- Gilliatt RW Sears TA Sensory nerve action potentials in patients with
peripheral nerve lesions J Neurol Neurosurg Psychiatry 195821109ndash118
45- Ertekin C Patolojik sinirlerde iletim oumlzellikleri Sentral ve periferik EMG
1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006140ndash152
46- Ertekin C Polinoumlropati Sentral ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım
Matbaacılık Hizmetleri 2006196ndash204
47- Raynor EM Ross MH Shefner JM Preston DC Differentiation between axonal
and demyelinating neuropathies Identical segments recorded from proximal and
distal muscles Muscle Nerve 199518402ndash408
48- Preston DE Shapiro BE Polyneuropathy In Electromyography and
Neuromusculer Disorders Clinical - Electrophysiologic Correlations USA
Butterworth-Heinemann 1998357ndash370
49- Alemdar M Effects of gender and age on median and ulnar nerve sensory
responses over ring finger J Electromyogr Kinesiol 201424(1)52ndash57
62
50- Bolton CF Carter KM Human sensory nerve compound action potential
amplitude variation with sex and circumference J Neurol Neurosurg Psychiatry
198043(10)925ndash928
51- Hennessey WJ Falco FJ Goldberg G Braddom RL Gender and arm length
influence on nerve conduction parameters in the upper limb Arch Phys Med Rehab
199475(3)265ndash269
52- Stetson DS Albers JW Silverstein BA Wolfe RA Effects of age sex
and anthropometric factors on nerve conduction measures Muscle Nerve
199215(10)1095ndash1104
53- Soudmand R Ward LC Swift TR Effect of height on nerve conduction velocity
Neurology 198232407ndash410
54- Rivner MH Swift TR Malik K Influence of age and height on nerve
conduction Muscle Nerve 2001241134ndash1141
55- Kommalage M Gunawardena S Influence of age gender and sidedness on ulnar
nerve conduction J Clin Neurophysiol 20133098ndash101
19
Fleksor Karpi Radialis Kası Aktif elektrod humerus medial epikondili ile
biseps braki kası tendonu arasında orta noktadan 4 parmak distalde referans
elektrod aktif elektrodun distalinde olacak şekilde kayıt alındı (24)
Abductor Pollisis Brevis Kası Aktif elektrod palmar yuumlzde 1
metakarpofalangial eklem ile karpometakarpal eklem arasında orta noktada referans
elektrod aktif elektrodun distalinde metakarpofalangial eklemde olacak şekilde kayıt
alındı (2426)
DENEY ŞEMASI
Denek sırt uumlstuuml yatar konumda iken sağ kol goumlvdeye yaklaşık 90 derece ve
oumlnkol kola yine 90 derece accedilık konuma getirildi Fleksor karpi ulnaris ve abduktor
digiti minimi kaslarından kayıt yapılarak ulnar sinir her kas iccedilin ayrı ayrı proksimal
ve distal uyarım noktalarından uyarıldı (Şekil 4) Pronator teres fleksor karpi radialis
ve abduktor pollisis brevis kaslarından kayıt yapılarak median sinir her kas iccedilin ayrı
ayrı proksimal ve distal uyarım noktalarından uyarıldı (Şekil 5) Her kayıt iccedilin sinir
iletim hızı BKAP amplituumlduuml ve yanıt suumlresi hesaplandı Amplituumld en yuumlksek ve en
alccedilakta bulunan negatif ve pozitif tepeler arası mesafe olarak (peak to peak) latans
uyarı artefaktından negatif sapma başlangıcına kadar olan mesafe olarak suumlre ilk
negatif sapma başlangıcından M yanıtının bitişi yani son kez izoelektrik ccedilizgiye
doumlnmesine kadar olan mesafe olarak oumllccediluumllduuml Sinir iletim hızı ise ulnar ve median
sinirlerin proximal ve distal uyarım noktaları arası mesafe yardımı ile EMG cihazı
tarafından hesaplandı
20
Şekil 4 Ulnar sinir uyarım ve kas kayıt noktaları
Şekil 5 Median sinir uyarım ve kas kayıt noktaları
21
VERİLERİN İSTATİSTİKSEL DEĞERLENDİRİLMESİ
Elde edilen verilerin istatistiksel değerlendirmesinde proksimal ve distal
uyarımla BKAP amplituumldleri ortalama BKAP amplituumldleri proksimal ve distal
uyarımla BKAP suumlreleri ortalama BKAP suumlreleri ve sinir iletim hızları değerlerinin
tuumlm grupta ve iki grubun kendi iccedilindeki karşılaştırmalarında ayrıca aynı kastan
kayıtla proksimal ve distal uyarım parametrelerinin karşılaştırılmasında ve median ve
ulnar sinir kayıtlarının birbirleri ile karşılaştırılmasında Eş gruplarda t-testi kadın
ve erkek cinsiyet gruplarının birbirleri ile karşılaştırılmalarında ise Bağımsız
gruplarda t-testi kullanılmıştır Grupların varyanslarının eşit dağılım goumlsterip
goumlstermediği Levene testi ile değerlendirilmiştir
22
BULGULAR
Ccedilalışmaya alınan 30 erkek ve 30 kadın olgunun yaş ortalamaları sırasıyla
3597plusmn 823 ve 3553plusmn 902 olarak saptanmış olup gruplar arası istatistiksel bir fark
saptanmadı (pgt005)
Ccedilalışmamızda tuumlm grupta BKAP amplituumldleri değerlendirilen her kas iccedilin
proksimal ve distal uyarımla elde edilen değerler ayrı ayrı ve ortalamaları alınarak
karşılaştırıldı Ulnar ve median sinir tarafından uyarılan proksimal ve distal
yerleşimli kasların proksimal ve distal uyarımla elde edilen amplituumldleri kendi
aralarında karşılaştırıldığında aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli
kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli kaslara goumlre daha
yuumlksek amplituumld değerleri elde edildi ve istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı
(Tablo 1 ve Şekil 6 )
Tablo 2 Proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU-P 216 (110) 60 mV Milivolt
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 289 (131) 60
ADM-P 514 (318) 60
ADM-D 648 (325) 60
PT-P 255 (107) 60
PT-D 325 (139) 60
FKR-P 332 (171) 60
FKR-D 385 (176) 60
APB-P 590 (272) 60
APB-D 787 (305) 60
23
Şekil 6 Proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri karşılaştırması
Proksimal ve distal uyarımla elde edilen amplituumldlerin ortalamaları
karşılaştırıldığında aynı şekilde aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli
kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal kaslara goumlre daha yuumlksek
amplituumld değerleri elde edildi ve istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (Tablo
2 ve Şekil 7 )
Tablo 2 Ortalama BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU 252 (116) 60 mV Milivolt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 581 (313) 60
PT 290 (120) 60
APB 688 (277) 60
FKR 359 (166) 60
24
Şekil 7 Ortalama BKAP amplituumldleri karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan tuumlm grupta BKAP suumlreleri değerlendirilen her kas iccedilin
proksimal ve distal uyarımla elde edilen değerler ayrı ayrı ve ortalamaları alınarak
karşılaştırıldı Proksimal ve distal yerleşimli kasların proksimal ve distal uyarımla
elde edilen yanıt suumlreleri kendi aralarında karşılaştırıldığında aynı sinir tarafından
innerve edilen proksimal yerleşimli kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen
distal yerleşimli kaslara goumlre daha uzun yanıt suumlresi değerleri elde edildi ve
istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (Tablo 3 ve Şekil 8 )
25
Tablo 3 Proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri
Ortalama (plusmnSD) (ms) n Accedilıklamalar
FKU-P 1627 (254) 60 ms Milisaniye
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 1503 (241) 60
ADM-P 1405 (195) 60
ADM-D 1306 (173) 60
PT-P 1705 (251) 60
PT-D 1571 (236) 60
FKR-P 1671 (242) 60
FKR-D 1538 (239) 60
APB-P 1390 (170) 60
APB-D 1290 (197) 60
Şekil 8 Proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri karşılaştırması
Proksimal ve distal uyarımla elde edilen yanıt suumlrelerinin ortalamaları
karşılaştırıldığında aynı şekilde aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli
kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli kaslara goumlre daha
uzun yanıt suumlresi değerleri elde edildi ve istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı
(Tablo 4 ve Şekil 9 )
26
Tablo 4 Ortalama BKAP suumlreleri
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 1565 (243) 60 ms Milisaniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 1355 (178) 60
PT 1638 (239) 60
APB 1340 (179) 60
FKR 1604 (234) 60
Şekil 9 Ortalama BKAP suumlreleri karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan tuumlm grupta ulnar ve median sinir tarafından uyarılan
proksimal ve distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim hızları karşılaştırıldı
Aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli kaslara goumlre aynı sinir
tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim hızı
değerleri istatistiksel olarak anlamlı şekilde daha yuumlksek olarak saptandı (Tablo 5 ve
Şekil 10 )
27
Tablo 5 Sinir iletim hızları
Ortalama (plusmnSD) (ms) n Accedilıklamalar
FKU 7827 (655) 60 m metre s saniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 6783 (676) 60
PT 7457 (566) 60
APB 6638 (685) 60
FKR 7423 (588) 60
Şekil 10 Sinir iletim hızları karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan her iki grup kendi iccedilinde de değerlendirildi BKAP
amplituumldleri değerlendirilen her kas iccedilin proksimal ve distal uyarımla elde edilen
değerler ayrı ayrı ve ortalamaları alınarak karşılaştırıldı Her iki cinsiyette de aynı
sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli kaslarda aynı sinir tarafından innerve
edilen proksimal yerleşimli kaslara goumlre daha yuumlksek amplituumld değerleri elde edildi
ve istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (Tablo 6 ve Şekil 11 Tablo 7 ve Şekil
12 Tablo 8 ve Şekil 13 Tablo 9 ve Şekil 14)
28
Tablo 6 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU-P 211 (108) 30 mV Milivolt
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 281 (128) 30
ADM-P 489 (347) 30
ADM-D 625 (339) 30
PT-P 231 (110) 30
PT-D 299 (147) 30
FKR-P 294 (144) 30
FKR-D 364 (159) 30
APB-P 571 (286) 30
APB-D 791 (317) 30
Şekil 11 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri karşılaştırması
29
Tablo 7 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU-P 222 (114) 30 mV Milivolt
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 296 (136) 30
ADM-P 540 (289) 30
ADM-D 671 (314) 30
PT-P 279 (100) 30
PT-D 350 (129) 30
FKR-P 371 (189) 30
FKR-D 406 (193) 30
APB-P 609 (261) 30
APB-D 783 (299) 30
Şekil 12 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri karşılaştırması
30
Tablo 8 Kadın cinsiyette BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU 246 (114) 30 mV Milivolt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 557 (332) 30
PT 265 (126) 30
APB 681 (287) 30
FKR 329 (146) 30
Şekil 13 Kadın cinsiyette BKAP amplituumldleri karşılaştırması
Tablo 9 Erkek cinsiyette BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU 259 (120) 30 mV Milivolt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 605 (295) 30
PT 315 (110) 30
APB 696 (271) 30
FKR 389 (181) 30
31
Şekil 14 Erkek cinsiyette BKAP amplituumldleri karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan iki grupta kendi iccedilinde BKAP suumlreleri değerlendirilen her
kas iccedilin proksimal ve distal uyarımla elde edilen değerler ayrı ayrı ve ortalamaları
alınarak karşılaştırıldı Her iki cinsiyette de aynı sinir tarafından innerve edilen
proksimal yerleşimli kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli
kaslara goumlre daha uzun yanıt suumlresi değerleri elde edildi ve istatistiksel olarak anlamlı
farklılık saptandı (Tablo 10 ve Şekil 15 Tablo 11 ve Şekil 16 Tablo 12 ve Şekil 17
Tablo 13 ve Şekil 18)
Tablo 10 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri
Ortalama (plusmnSD)
(ms)
n Accedilıklamalar
FKU-P 1715 (236) 30 ms Milisaniye
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 1595 (228) 30
ADM-P 1433 (217) 30
ADM-D 1326 (187) 30
PT-P 1781 (183) 30
PT-D 1622 (179) 30
FKR-P 1752 (214) 30
FKR-D 1599 (203) 30
APB-P 1422 (153) 30
APB-D 1305 (194) 30
32
Şekil 15 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri karşılaştırması
Tablo 11 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri
Ortalama (plusmnSD)
(ms)
n Accedilıklamalar
FKU-P 1538 (244) 30 ms Milisaniye
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 1411 (220) 30
ADM-P 1376 (169) 30
ADM-D 1285 (159) 30
PT-P 1628 (288) 30
PT-D 1519 (276) 30
FKR-P 1591 (246) 30
FKR-D 1476 (260) 30
APB-P 1359 (182) 30
APB-D 1538 (244) 30
33
Şekil 16 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri karşılaştırması
Tablo 12 Kadın cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 1655 (227) 30 ms Milisaniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 1380 (195) 30
PT 1702 (172) 30
APB 1364 (168) 30
FKR 1675 (200) 30
34
Şekil 17 Kadın cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri değerlendirmesi
Tablo 13 Erkek cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 1475 (228) 30 ms Milisaniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 1331 (159) 30
PT 1574 (279) 30
APB 1316 (189) 30
FKR 1533 (246) 30
Şekil 18 Erkek cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri karşılaştırması
35
Proksimal ve distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim hızları
karşılaştırıldığında da her iki grup iccedilin aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal
yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim hızı değerleri aynı sinir tarafından
innerve edilen distal yerleşimli kaslara goumlre istatistiksel olarak anlamlı şekilde daha
yuumlksek olarak saptandı (Tablo 14 ve Şekil 19 Tablo 15 ve Şekil 20)
Tablo 14 Kadın cinsiyette sinir iletim hızları
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 7873 (572) 30 m metre s saniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 6900 (667) 30
PT 7567 (649) 30
APB 6800 (744) 30
FKR 7510 (703) 30
Şekil 19 Kadın cinsiyette sinir iletim hızları karşılaştırması
36
Tablo 15 Erkek cinsiyette sinir iletim hızları
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 7780 (736) 30 m metre s saniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 6667 (677) 30
PT 7347 (452) 30
APB 6477 (590) 30
FKR 7337 (440) 30
Şekil 20 Erkek cinsiyette sinir iletim hızları karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan tuumlm grupta aynı kastan kayıtla proksimal ve distal uyarımla
elde edilen BKAP amplituumld ve yanıt suumlresi değerleri kendi aralarında karşılaştırıldı
İncelenen tuumlm kaslarda proksimal uyarımla elde edilen BKAP amplituumld değerleri
distal uyarımla elde edilen değerlere goumlre anlamlı olarak daha duumlşuumlk proksimal
uyarımla elde edilen BKAP yanıt suumlresi değerleri distal uyarımla elde edilen
değerlere goumlre anlamlı olarak daha yuumlksek saptandı (Tablo 16)
37
Tablo 16 Aynı kastan kayıtla proksimal ve distal uyarım karşılaştırması
Karşılaştırma
Amplituumld Suumlre Accedilıklamalar
t p t p P Proksimal uyarım
D Distal uyarım
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris
ADM Abduktor digiti minimi
PT Pronator teres
FKR Fleksoumlr karpi radialis
APB Abduktoumlr pollisis brevis
FKUP - FKUD -822 0000 1035 0000
ADMP - ADMD -701 0000 820 0000
PTP - PTD -852 0000 1076 0000
FKRP - FKRD -398 0000 881 0000
APBP - APBD -923 0000 902 0000
Ccedilalışmaya alınan tuumlm grupta median sinir ve ulnar sinir tarafından uyarılan
kaslardan elde edilen sinir iletim parametreleri kendi aralarında da karşılaştırıldı
Ulnar sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli fleksoumlr karpi ulnaris kasından
elde edilen kayıtlarda median sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli pronator
teres ve fleksoumlr karpi radialis kaslarından elde edilen değerlere goumlre sinir iletim hızı
anlamlı olarak daha yuumlksek BKAP amplituumld değeri anlamlı olarak daha duumlşuumlk
saptandı Bununla birlikte BKAP yanıt suumlresi ulnar sinir tarafından uyarılan
proksimal yerleşimli kasta median sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli
kaslara goumlre daha kısa olmakla birlikte istatistiksel olarak anlamlı farklılık
saptanmadı Ulnar sinir tarafından uyarılan distal yerleşimli adduktor digiti minimi
kasından elde edilen kayıtlarla median sinir tarafından uyarılan distal yerleşimli
abduktor pollisis brevis kasından elde edilen kayıtların karşılaştırılmasında sinir
iletim hızı BKAP amplituumlduuml ve BKAP suumlresi değerleri arasında anlamlı farklılık
saptanmadı (Tablo 17)
38
Tablo 17 Median sinir ve ulnar sinir iletim parametrelerinin karşılaştırması
Ortalama (plusmnSD) Karşılaştırma
t p
FKUHZ 7827 (655)
4138
0000 PTHZ 7457 (566)
FKUHZ 7827 (655)
4651
0000 FKRHZ 7423 (588)
ADMHZ 6783 (676)
1419
0161 APBHZ 6638 (685)
FKUA 252 (116)
-2277
0026 PTA 290 (120)
FKUA 252 (116)
-4306
0000 FKRA 359 (166)
ADMA 581 (313)
-1349
0122 APBA 688 (277)
FKUS 1565 (243)
-1340
0223 PTS 1638 (239)
FKUS 1565 (243)
-1237
0221 FKRS 1604 (234)
ADMS 1355 (178)
0641
0524 APBS 1340 (179)
Ccedilalışmaya alınan kadın ve erkek cinsiyet grupları ortalama BKAP amplituumld
değerleri ortalama BKAP suumlreleri ve sinir iletim hızları değerleri ile karşılaştırıldı
Aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli kaslarda aynı sinir
tarafından innerve edilen distal yerleşimli kaslara goumlre BKAP suumlreleri kadın
cinsiyette anlamlı olarak yuumlksek bulunmasına karşın diğer değerlerde istatistiksel
olarak anlamlı farklılık saptanmadı (Tablo 18)
39
Tablo 18 Cinsiyetler arası karşılaştırma
t Testi Accedilıklamalar
t p
A Amplituumld S Suumlre Hz
Hız
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi
kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksoumlr karpi radialis kası
APB Abduktoumlr pollisis brevis
kası
Yaş -019 0847
FKU-A -041 0678
FKU-S 306 0003
FKU-HZ 054 0586
ADM-A -059 0556
ADM-S 106 0291
ADM-HZ 134 0184
PT-A -162 0110
PT-S 213 0037
PT-HZ 152 0133
FKR-A -140 0167
FKR-S 244 0018
FKR-HZ 114 0257
APB-A -020 0840
APB-S 102 0311
APB-HZ 186 0067
40
Ccedilalışmamızda elde edilen bulgular aşağıdaki gibi oumlzetlenebilir
A- Ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda proksimal ve distal uyarımla
yapılan ccedilalışmalarda
1- Distal yerleşimli kasta (Abduktor digiti minimi) BKAP amplituumld değeri
proksimal yerleşimli kasa (Fleksor karpi ulnaris) goumlre daha yuumlksektir
2- Proksimal yerleşimli kasta (Fleksor karpi ulnaris) BKAP yanıt suumlresi distal
yerleşimli kasa (Abduktor digiti minimi) goumlre daha uzundur
3- Proksimal yerleşimli kasta (Fleksor karpi ulnaris) sinir iletim hızı distal
yerleşimli kasa (Abduktor digiti minimi) goumlre daha yuumlksektir
B- Median sinir tarafından innerve edilen kaslarda proksimal ve distal uyarımla
yapılan ccedilalışmalarda
1- Distal yerleşimli kasta (Abduktor pollisis brevis) BKAP amplituumld değeri
proksimal yerleşimli kaslara (Pronator teres Fleksor karpi radialis) goumlre daha
yuumlksektir
2- Proksimal yerleşimli kaslarda (Pronator teres Fleksor karpi radialis) BKAP
yanıt suumlresi distal yerleşimli kasa (Abduktor pollisis brevis) goumlre daha uzundur
3- Proksimal yerleşimli kaslarda (Pronator teres Fleksor karpi radialis) sinir
iletim hızı distal yerleşimli kasa (Abduktor pollisis brevis) goumlre daha yuumlksektir
C- Cinsiyete goumlre yapılan değerlendirmelerde
1- Kadınlarda ulnar ve median sinir tarafından innerve edilen proksimal
yerleşimli kaslarda (Fleksor karpi ulnaris Pronator teres Fleksor karpi radialis)
BKAP yanıt suumlreleri erkeklere goumlre anlamlı olarak daha uzundur
2- Kadın ve erkek cinsiyet arasında ulnar ve median sinir tarafından innerve
edilen ccedilalışmaya alınan kaslarda (Fleksor karpi ulnaris Abduktor digiti minimi
Pronator teres Fleksor karpi radialis Abduktor pollisis brevis) sinir iletim hızları ve
BKAP amplituumld değerleri arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır
41
TARTIŞMA
Tartışma akışı izlemeyi kolaylaştırmak amacıyla aşağıdaki şekilde
tasarlanmıştır
A- Ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde
edilen bulguların değerlendirilmesi
B- Median sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde
edilen bulguların ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan
ccedilalışmalarda elde edilen bulgularla karşılaştırılarak değerlendirilmesi
C- Ccedilalışmalarda elde edilen bulguların benzerlik ve farklılıklarının fizyolojik
ve patolojik suumlreccedillerde değerlendirilmesi
D- Cinsiyetler arası karşılaştırmada elde edilen bulguların değerlendirilmesi
A- Sinir iletim ccedilalışmaları sırasında kastan uygun kayıtlama yapmak oumlnem
taşımaktadır Oumlzellikle derin yerleşimli kaslar inceleme sırasında sorun
yaratabilmektedir Ccedilalışmamızda incelediğimiz kaslardan fleksoumlr karpi ulnaris kası
yuumlzeyel yerleşimi ile abduktor pollisis brevis ve adduktor digiti minimi kasları yine
yuumlzeyel yerleşimleri ve rutinde iyi bilinen sık kullanımları ile uygun kaslar olarak
değerlendirildi Fleksoumlr karpi radiyalis ve pronator teres kasları ise rutinde sık
kullanılmamalarına ve derin yerleşimli olmalarına rağmen ccedilalışmamızda incelenen
tuumlm kaslarda elektromiyografi rehberlerinde yer alan kas lokalizasyonlarına uygun
olarak kasın en şişkin ve tam orta noktasından supramaksimal uyarım ile kayıt
alınarak uygun kayıtlama yapılmaya ccedilalışıldı
Ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde edilen
bulguların değerlendirilmesinde proksimal yerleşimli kaslarda daha duumlşuumlk BKAP
amplituumld değeri daha uzun BKAP yanıt suumlresi ve daha yuumlksek iletim hızı değerleri
saptadık İnsanda ccedileşitli biyolojik ve fiziksel etmenlerin sinir iletim hızı ve sinir
aksiyon potansiyeli uumlzerinde etkileri olduğu bilinmektedir Bu durumda aynı
ekstremitede proksimal ve distal segmentler arasındaki olası ccedilevresel faktoumlr
farklılıklarının bu duruma neden olabileceği akla gelebilir
42
Sinir iletim parametreleri uumlzerine etkili etmenlerin başında beden ve ccedilevre ısısı
değişiklikleri gelmektedir Sinir iletim hızı BKAP amplituumlduuml ve suumlresi beden ve
ccedilevre ısısındaki değişikliklerden etkilenir (17) Rutkove ve ark (18) yaptıkları
ccedilalışmada ısı artışı ile BKAP amplituumld ve yanıt suumlresi değerlerinde azalmayı sinir
iletim hızında ise artışı goumlstermişlerdir Ccedilalışmamızda ccedilevre ısısı ve tuumlm deneklerin
beden ısısı değerleri optimal değerlerde tutulmuştur Her ne kadar beden ısısının sinir
iletim parametreleri uumlzerine etkisi bilinse de Trojaborg W (27) ve Spiegel ve
Johnson (28) yaptıkları ccedilalışmalarda kol ve oumlnkol segmentleri arasındaki ısı
farklılıkları sırası ile 06 degC ve 11 degC olarak saptanmış olup bu değerlerin sinir iletim
parametreleri uumlzerine etkisinin olmadığı duumlşuumlnuumllmuumlştuumlr Bir başka ccedilalışmada
Todnem ve ark (29) ısı değişikliği ile median sinir motor amplituumld değerleri arasında
doğrusal bir ilişki olmadığını goumlstermişlerdir Bu durumda ccedilalışmamızda aynı sinir
tarafından uyarılan proksimal yerleşimli ve distal yerleşimli kaslar arasında saptanan
sinir iletim parametrelerindeki farklılıkları olası ısı farklılığı dışında accedilıklayacak
başka faktoumlrler olmalıdır
Literatuumlrde aynı periferik sinir iccedilerisinde farklı kas gruplarına giden sinir
liflerinin oumlzelliklerini incelemek amacıyla yaptığımız bu ccedilalışmamıza benzer şekilde
dizayn edilmiş ccedilalışmalar bulunmaktadır Hayvan modelinde siyatik siniri inceleyen
Oğuzhanoğlu ve ark (30) ratların arka uzuvlarında yaptıkları ccedilalışmada proksimal
yerleşimli ve daha buumlyuumlk kuumltleli bir kas olan gastroknemius kasına giden tibial sinir
liflerinin distal yerleşimli ve daha kuumlccediluumlk kuumltleli ayak interosseus kaslarına giden
liflerden daha hızlı iletime sahip olduklarını goumlstermişlerdir Aynı şekilde insanlarda
yapılan bir ccedilalışmada Gassel ve Trojaborg (31) alt extremitede siyatik sinir
tarafından uyarılan proksimal yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre sinir
iletiminin daha hızlı olduğunu belirtmişlerdir Aynı ccedilalışmada bacak ve ayak
kaslarının kendi aralarında sinir iletim hızlarında anlamlı bir farklılık olmadığı
saptanmıştır
Ccedilalışmamızın ilgili boumlluumlmuuml ile aynı şekilde Oğuzhanoğlu ve ark (3) yaptıkları
ccedilalışmada ulnar sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli daha buumlyuumlk
43
kuumltleli kasların ulnar sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli ve daha kuumlccediluumlk
kuumltleli kaslara goumlre daha hızlı sinir iletimine sahip olduklarını saptamışlardır Bu
durumun proksimal yerleşimli kaslara ulaşan sinir liflerinin daha kalın olduğunu
işaret ettiğini belirtmişlerdir Medulla spinalisten ayrılan sinirlerin hedef kasa
ulaşana kadar olan seyirleri sırasında konik biccedilimde giderek inceldikleri Fernand ve
Young (32) tarafından yapılan ccedilalışmada goumlsterilmiştir Oğuzhanoğlu ve ark (3)
inceledikleri kaslar aynı kol segmentinde bulunduğundan elde edilen hız farkının
proksimodistal incelmeden ziyade aynı sinir iccedilerisinde seyreden farklı ccedilaptaki sinir
liflerine bağlı olduğunu ve ulnar sinirin proksimal yerleşimli kaslara ulaşan liflerinin
distal yerleşimli kaslara ulaşan liflerine goumlre aynı sinir iccedilerisinde seyreden daha kalın
lifler olduğunu oumlngoumlrmuumlşlerdir Ccedilalışmamızda bir periferik siniri aynı noktalardan
uyararak aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal ve distal yerleşimli farklı iki
kastan kayıt aldığımızda aynı sinir iccedilerisinde birlikte seyreden farklı ccedilaptaki liflerin
sinir iletim oumlzelliklerini incelemeyi amaccedilladık Uyguladığımız bu youmlntemin
geccedilerliliği Oğuzhanoğlu ve ark (330) tarafından hayvan modelleri ve insanda
yapılan ccedilalışmaların sonuccedilları ile kanıtlanmıştır Sonuccedil olarak ccedilalışmamızda ulnar
sinir iccedilerisinde farklı kas gruplarına giden farklı ccedilaptaki liflerin varlığı youmlnuumlnde elde
ettiğimiz bulgular yapılan oumlnceki ccedilalışmalarda elde edilen bulgular ile uyumludur
B- Median sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde
edilen bulgular ile ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda
elde edilen bulgulara benzer şekilde proksimal yerleşimli kaslarda daha duumlşuumlk
BKAP amplituumld değerleri daha uzun BKAP yanıt suumlresi ve daha yuumlksek iletim hızı
değerleri saptadık Yaptığımız ccedilalışma bilgilerimize goumlre median sinirde bu anlamda
yapılan ilk ccedilalışmadır Daha oumlnce alt ekstremitede siyatik sinirde ve aşağıda
bahsedilecek olan aksonal ve demiyelinizan noumlropatilerin ayrımında fibuumller sinirde
ve ayrıca uumlst ekstremitede ulnar sinirde goumlsterilen aynı sinir iccedilerisinde seyreden
farklı kas gruplarına giden farklı ccedilaptaki lifler ccedilalışmamızda median sinirde de
goumlsterilmiştir Bu durum elde edilen verilerin genellemeye yatkın bir değer taşıması
ve sinir iletim fizyolojisi accedilısından genellenebilir bir bilgiye ulaşmayı sağlamış
olması accedilısından oumlnemlidir
44
Ccedilalışmamızda median sinir ve ulnar sinir tarafından uyarılan kaslardan elde
edilen sinir iletim parametreleri kendi aralarında karşılaştırılmasında ulnar sinir
tarafından uyarılan proksimal yerleşimli fleksoumlr karpi ulnaris kasından elde edilen
kayıtlarda median sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli pronator teres ve
fleksoumlr karpi radialis kaslarından elde edilen değerlere goumlre sinir iletim hızı anlamlı
olarak daha yuumlksek BKAP amplituumld değeri anlamlı olarak daha duumlşuumlk saptandı Bu
durum fleksoumlr karpi ulnaris kasına ulaşan ulnar sinir liflerinin aynı segmentteki
median sinire goumlre daha kalın olabileceğini duumlşuumlnduumlrmuumlştuumlr Bu verilerle fleksoumlr
karpi ulnaris kasının kuumltle olarak pronator teres ve fleksoumlr karpi radialis kaslarına
goumlre daha buumlyuumlk olduğu sonucuna varılmıştır Aynı şekilde ulnar ve median sinir
tarafından uyarılan distal yerleşimli kaslar arasında sinir iletim hızı BKAP amplituumld
ve yanıt suumlresi değerleri arasında anlamlı fark saptanmamış olması bu kasların kuumltle
olarak benzer kaslar olduklarını ve bu kaslara ulaşan liflerin birbirine yakın ccedilaplarda
olabileceğini duumlşuumlnduumlrmuumlştuumlr
C- Aynı sinir iccedilerisinde seyreden farklı ccedilaptaki liflerin sinir iletim
parametrelerindeki oumlzellikler yukarıda belirtildi Bu boumlluumlmde bu durumun fizyolojik
accedilıklaması yapılmaya ccedilalışılacak ve bu fizyolojik durumun patolojik suumlreccedillerde yol
goumlsterici oumlzelliği tartışılacaktır
Omurilik oumln boynuzunda bulunan bir alfa motor noumlronun kendisi aksonal
uzantısı ve ccedilizgili kas iccedilinde dallara ayrılarak birden ccedilok kas lifini innerve etmesi
sonucu motor uumlnit kavramı oluşur Bir alfa motor noumlrondan ccedilıkan impuls periferik
aksonda ilerleyerek o kasın iccedilindeki belirli sayıdaki kas lifinin hemen hemen aynı
anda kasılmasını sağlar Motor uumlnitlerin hacimleri ile kasılma sıraları birbirleri ile
uyumludur Birinci motor noumlronun ateşlemesinden sonra oumlnce kuumlccediluumlk motor uumlnitler
sonra daha buumlyuumlk hacimli motor uumlnitler uyarılır Buna motor uumlnit aktivasyonunda
boyut ilkesi denir (2) Buchtal ve Schmalbruch (4) sinir iletim hızının motor noumlron
kas kuumltlesi ve motor uumlnite buumlyuumlkluumlğuuml ile ilgili olarak değiştiğini belirtmişlerdir Daha
buumlyuumlk kuumltleli proksimal yerleşimli kasların daha buumlyuumlk motor noumlronlara sahip
olduklarını duumlşuumlnmuumlşlerdir Bu durumda ani ve yuumlksek guumlccedil sağlayabilen proksimal
yerleşimli buumlyuumlk kuumltleli kasların uyarılma eşiklerinin daha yuumlksek olmasına rağmen
45
daha hızlı uyarılabilir oldukları soumlylenebilir Farelerin arka uzuvlarında yapılan bir
başka ccedilalışmada McHanwell ve Biscoe (33) motor noumlron goumlvdesinin proksimal
yerleşimli femoral kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre daha buumlyuumlk olduğunu
goumlstermişlerdir Motor noumlron goumlvdesinin histolojik incelemelerinde proksimal
yerleşimli kaslarda bimodal distal yerleşimli kaslarda ise unimodal dağılım
olduğunu belirtmişlerdir
Fernand ve Young (32) tavşanlarda yaptıkları ccedilalışmada uumlst ve alt
ekstremitede proksimal yerleşimli kasları uyaran sinir liflerinin distal yerleşimli
kasları uyaran liflerden daha kalın olduklarını belirtmişlerdir Histolojik incelemede
proksimal yerleşimli kaslarda sinir liflerinin bimodal dağılım goumlsterdiğini aksine
distal yerleşimli kaslarda unimodal dağılım olduğunu saptamışlardır Bimodal
dağılım goumlsteren sinir liflerinin ccedilaplarının 14-24 mikrometre ile geniş bir aralıkta
olduğunu unimodal dağılım goumlsteren sinir liflerinin ccedilaplarının ise 10 mikrometrenin
altında ve genelde aynı ccedilapta olduğunu goumlstermişlerdir Oğuzhanoğu ve ark (330)
yaptıkları ccedilalışmalarda insanlarda ulnar sinirin ve ratlarda siyatik sinirin proksimal
yerleşimli kaslara ulaşan liflerinin bimodal dağılım goumlsterdiğini distal yerleşimli
kaslara ulaşan liflerinin ise unimodal dağılım goumlsterdiğini ve bunun sinir iletim
parametrelerinde ortaya ccedilıkan farkların temelini oluşturduğunu oumlne suumlrmuumlşlerdir
Bizim ccedilalışmamızda benzer biccedilimde insanlarda ulnar sinirin ve ayrıca ilk kez
yapılan değerlendirme ile median sinirin proksimal yerleşimli kaslara ulaşan
liflerinin bimodal dağılım goumlsterdiğini distal yerleşimli kaslara ulaşan liflerinin ise
unimodal dağılım goumlsterdiğini duumlşuumlnmekteyiz
Ccedilalışmamızda elde edilen aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal
yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre daha duumlşuumlk BKAP amplituumld ve
daha uzun yanıt suumlresi değerleri aynı sinir iccedilerisinde seyreden farklı sinir iletim
hızına sahip liflerin neden olduğu temporal dispersiyonun buumlyuumlkluumlğuuml nedeni ile
oluşan desenkronizasyon sonucu olmalıdır Uyarım ve kayıtlama noktası arasındaki
mesafe ile orantılı olarak elde edilen aksiyon potansiyelinin amplituumld değeri
duumlşmekte alanı azalmakta ve yanıt suumlresi uzamaktadır (34) Bu durum temporal
dispersiyon ile ilişkilidir (3435) Temporal dispersiyon bileşik kas aksiyon
46
potansiyelinin eş zamanlı uyarılan komponentlerinin iletim hızı farklılıklarına bağlı
olarak desenkronize olmasını tanımlayan bir terimdir Temporal dispersiyon aynı
sinirin proksimal ve distal uyarımları karşılaştırıldığında BKAP ın amplituumld suumlre ve
alan değişikliği ile ilgilidir (36)
Uzak bir mesafeye iletim sırasında periferik sinir iccedilerisindeki yavaş liflerin ileti
hızı ile hızlı liflerin ileti hızı arasındaki fark kısa mesafeli iletime goumlre daha belirgin
hale gelir Bir başka deyişle iletim mesafesi ne kadar uzunsa yavaş liflerdeki uyarılar
hızlı liflere goumlre o kadar daha fazla geride kalır Bu nedenle uyarım noktası ve
kayıtlama boumllgesi arasındaki mesafe arttıkccedila her boumllgede aynı sayıda lif aksiyon
potansiyeline katkıda bulunsa bile yanıt amplituumlduuml duumlşer ve suumlresi uzar
Ccedilalışmamızda aynı kastan kayıtla proksimal ve distal uyarımla elde edilen BKAP
amplituumld ve yanıt suumlresi değerleri kendi aralarında karşılaştırıldığında proksimal
uyarımla elde edilen BKAP amplituumld değerleri distal uyarımla elde edilen değerlere
goumlre anlamlı olarak daha duumlşuumlk proksimal uyarımla elde edilen BKAP yanıt suumlresi
değerleri distal uyarımla elde edilen değerlere goumlre anlamlı olarak daha yuumlksek
saptandı Olney ve Miller (37) yaptıkları ccedilalışmada yanıt buumlyuumlkluumlğuuml ile sinir
segmenti uzunluğu arasında doğrusal bir ilişki olduğunu goumlstermişlerdir Mattler ve
ark (38) yaptıkları ccedilalışmada uumlst ve alt ekstremitede aynı sinirde proksimal ve distal
uyarımla elde ettikleri yanıtları değerlendirmişler ve fizyolojik olarak proksimodistal
BKAP değişikliklerinin sinir segmenti uzunluğu ile arttığını belirtmişlerdir
Oğuzhanoğlu ve ark (3) yaptıkları ccedilalışmada hipotenar boumllgeden kayıtla elde edilen
amplituumldlerde kol segmenti amplituumld değerlerinin oumlnkol segmenti amplituumld
değerlerinden daha kuumlccediluumlk olduğunu saptamışlar ve bunu temporal dispersiyon ile
accedilıklamışlardır Aynı ccedilalışmada yanıt suumlreleri arasında ise anlamlı farklılık
saptanmamıştır
Temporal dispersiyon nedeni ile oluşan proksimal BKAP alanı ve amplituumld
değeri azalması iccedilin oumlnerilen mekanizma zamansal olarak yayılmış difazik ve
polifazik aksiyon potansiyellerinin toplamı sırasında oluşan faz iptalidir (39) Faz
iptali motor uumlnit aksiyon potansiyelini oluşturan tek kas lifi aksiyon
potansiyellerinin cebirsel toplamı esnasında da oluşur Ancak motor uumlnit aksiyon
47
potansiyeli ile ilgili faz iptali uyarım boumllgesinden bağımsızdır Yalnız farklı motor
unit aksiyon potansiyellerinin toplamı ile oluşan bileşik kas aksiyon potansiyelinin
temporal dispersiyon ile ilişkili olduğu soumlylenebilir (40) Yuumlzeyel kayıtla elde edilen
motor uumlnit aksiyon potansiyelleri tipik olarak difaziktir (negatif-pozitif) İlk negatif
faz tipik olarak 5-6 milisaniye suumlreye sahiptir Aynı şekilde distal uyarımla elde
edilen BKAP ın ilk negatif fazı da 5-6 milisaniye suumlreye sahiptir Bu benzer suumlreler
nedeni ile distal uyarım ile de kuumlccediluumlk bir faz iptali beklenebilir (40)
Motor ve duyusal periferik sinirler farklı sinir iletim hızı değerlerine sahip
sinir liflerinden oluşurlar Sinir iletim hızlarındaki bu farklılığın 12-13 msn gibi
geniş bir aralıkta olabileceği belirtilmiştir (41) En hızlı ileten A-alfa liflerinin hızının
60 msn civarında olduğu duumlşuumlnuumllduumlğuumlnde bu farklılık oumlnemlidir Sinir iletim
hızlarındaki bu varyasyon distal uyarımla elde edilen motor uumlnit aksiyon
potansiyellerinden ziyade proksimal uyarımla elde edilenlerde desenkronize bir
aktivasyona neden olmaktadır Proksimal uyarımda yani daha uzun iletim yolunda
daha distalden ve daha kısa iletim yolundan uyarıma goumlre hızlı ve yavaş ileten lifler
arasındaki iletim hızı farkı daha net ortaya ccedilıkmaktadır Bu durum distal uyarımla
elde edilen BKAP yanıt suumlresi ile karşılaştırıldığında proksimal uyarımla elde edilen
yanıt suumlresinin daha uzun olmasını accedilıklamaktadır Motor uumlnit aksiyon
potansiyellerinin desenkronize aktivasyonu ayrıca BKAP ın negatif fazının terminal
boumlluumlmuumlnde daha fazla artmış faz iptaline neden olmaktadır En hızlı iletilen motor
uumlnit aksiyon potansiyelinin negatif fazını tamamlamasının ardından meydana gelen
olası faz iptali artışı şekil uumlzerinde şematik olarak oumlrneklenmiştir Faz iptali cebirsel
toplam sırasında motor uumlnit aksiyon potansiyelinin daha ccedilok ikinci (pozitif) faza
geccediliş noktasından ccedilizilen dikey ccedilizginin sağ tarafında meydana gelmektedir (Şekil 6)
48
Şekil 21 BKAP kaydı (a) distal (b) proksimal uyarım ile (Olney ve ark (40) yaptıkları ccedilalışmadan
değiştirilerek)
Kimura ve ark (36) yaptıkları ccedilalışmada fizyolojik temporal dispersiyonun
duyusal aksiyon potansiyelini kas yanıtından daha fazla azalttığını goumlstermişlerdir
Kısa suumlreli difazik duyusal dalgalarda hızlı ileten liflerin pozitif tepeleri ile yavaş
ileten liflerin negatif tepeleri ılımlı bir latans farkı ile birbirlerini karşılayıp iptal
edebilirler Ancak daha uzun suumlreli motor uumlnit aksiyon potansiyellerinde pozitif ve
negatif tepeler arası aynı latans farklılığı kısmi olarak birbiri uumlzerine eklenir ve daha
kuumlccediluumlk bir faz iptaline neden olur
Kimura ve ark (35) yaptıkları bir başka ccedilalışmada elektrodlar arası mesafenin
hızlı ve yavaş komponentler arasındaki faz iptali uumlzerine etkisini araştırmışlardır
Pozitif ve negatif tepelerin uumlstuumlste gelmesinin proksimal ve distal yerleşimli kayıt
elektrodları arasında mesafenin derecesine goumlre değiştiğini belirtmişlerdir
Elektrodlar arası mesafe arttıkccedila yanıt suumlreleri uzamıştır Bu durum daha yakın
yerleştirilmiş elektrodlar arasındaki daha kısa suumlreli yanıtlarla karşılaştırıldığında bir
iptal etkisine neden olmaktadır Bu ccedilalışma da temporal dispersiyonun aksiyon
potansiyeli yanıt suumlresini belirlediğini goumlstermiştir
Temporal dispersiyon nedeni ile proksimal BKAP yanıt suumlresinin distal BKAP
yanıt suumlresine goumlre daha uzun olup proksimal BKAP alanının distal BKAP alanına
goumlre daha duumlşuumlk olması Lee ve ark (42) ccedilalışmasında goumlsterilmiştir Ancak motor
uumlnit aksiyon potansiyeli suumlresinin temporal dispersiyon suumlresine goumlre daha uzun
49
olması faz iptali artışını minimize ettiğinden proksimal BKAP alanı uumlzerinde
temporal dispersiyonun etkisi ılımlı olmaktadır (40) Diğer yandan Olney ve Miller
(43) yaptıkları ccedilalışmada anlamlı amplituumld azalması varlığında iletim bloğu
temporal dispersiyon ayrımında proksimal BKAP alanı oumllccediluumlmuumlnuumln klinik olarak
kullanılabileceğini belirtmişlerdir
Hızlı ve yavaş ileten lifler arasındaki yaklaşık 1 milisaniyelik ılımlı bir latans
gecikmesi aksiyon potansiyelinde ciddi bir duumlşme ile sonuccedillanmaktadır Kayıt
elektrodları arasındaki mesafenin artması uumlnit deşarjı suumlresine uzatmakta ve yuumlksek
desenkronizasyon nedeni ile maksimum faz iptaline neden olmaktadır Uyarım
aralığı 1 milisaniyeyi aşarsa ciddi dağılım nedeni ile suumlrenin uzayıp dalga formunun
bozulmasına karşın potansiyel alanı kademeli olarak normale doumlnmektedir Kritik
duumlzeyin geccedililmesi sonrası uumlst uumlste gelmiş olan yanıtlar ayrılarak daha duumlşuumlk alana
sahip normal dalga formlarında goumlruumlluumlrler Senkron iletim halinde olması beklenen
ve fizyolojik temporal dispersiyon ve desenkronizasyon nedeni ile elde edilen
yanıtlar Şekil 7 uumlzerinde goumlsterilmiştir Tuumlm bu bulgular zamansal dağılım goumlsteren
dalga formunun alan kaybının BKAP iccedilinde suumlre bağımlı faz iptali sonucu meydana
geldiğini goumlstermektedir Bu bilgiler ışığında sinir iletim ccedilalışmalarında aksiyon
potansiyeli buumlyuumlkluumlğuumlnde meydana gelen duumlşmenin iletim bloğu anlamına gelmek
zorunda olmadığı belirtilmiştir (35)
50
Şekil 22 BKAP kaydı (a) Senkron yanıt (b) Desenkron yanıt (c) Cebirsel toplam
Temporal dispersiyon periferik sinir hasarı durumunda da artabilir ve temporal
dispersiyonun BKAP amplituumld ve suumlresi uumlzerine olan etkisi hem normal sinirlerde
hem de periferal noumlropatisi olan olgularda goumlsterilmiştir (3944) Fokal demiyelinize
alanlarda sinir lifleri arasında anormal desenkronizasyon motor yanıtı oluşturan
difazik aksiyon potansiyelinin negatif ve pozitif fazları arasında birbirini iptal etme
işlemine neden olabilir Bu durum amplituumld azalmasına neden olarak temporal
dispersiyonu arttırır Daha yaygın segmental bir polinoumlropatide de lifler arasında
seccedilicilik sonucu yine desenkronizasyon ile temporal dispersiyon meydana gelebilir
Bu nedenle BKAP suumlresi ve alanı gibi diğer bulgulara da bakmak gerekir Duyusal
lifler tutulduğu zaman demiyelinizasyonda duyusal sinir aksiyon potansiyellerinde
suumlre artışı dispersiyon ve amplituumld duumlşmesi belirgin olarak goumlruumllebilir (45)
51
Demiyelinizasyonda iletim bloku motor yanıt amplituumlduumlnde belirgin azalma
ile karakterizedir Blok olan segmentin proksimalindeki uyarımlarda amplituumld
kuumlccediluumllmesi goumlruumlluumlr Bu durum temporal dispersiyon ile birlikte olabilir Ccedilalışmamızda
da goumlsterdiğimiz gibi aynı sinirde proksimal uyarımla elde edilen amplituumld değerleri
distal uyarımla elde edilen amplituumld değerlerinden daha kuumlccediluumlktuumlr Bu noktada faz
iptali kavramı goumlz oumlnuumlnde bulundurulmalıdır Buna goumlre farklı motor uumlnitelerin
negatif ve pozitif fazları uumlst uumlste gelirlerse temporal dispersiyon nedeni ile
birbirlerinin goumlruumlnuumlmlerini ortadan kaldırırlar Bu durumda normal bir sinirde
proksimal uyarım ile yanlışlıkla iletim bloğu tanısına varılabilir Pozitif ve negatif
komponentler arasında iptal olayı maksimum 50 dolayında olmaktadır Buna goumlre
iletim bloğundan soumlz edebilmek iccedilin en az 50 motor yanıt amplituumld duumlşmesi olması
gerekir İletim bloğu sinir iletim hızları normal iken bile mevcut olabilirse de bu
durum ccediloğu kez anormal temporal dispersiyon ve yavaşlamış iletim hızı ile
birliktedir Ancak eğer segmental iletim bloğu ccedilok ileri duumlzeyde ise proksimal
uyarım ile motor yanıt elde edilemeyecektir (46)
Bu noktada yaptığımız ccedilalışmada da goumlsterdiğimiz aynı sinir tarafından
innerve edilen proksimal ve distal kaslardan kayıtlama ile sinir iletim
parametrelerindeki farklılıkların aksonal ve demiyelinizan noumlropatilerin ayrımında
da fayda sağlayabileceği oumlne suumlruumllmuumlştuumlr (47) Aksonal noumlropatilerde segmental
demyelinizasyon olmaksızın akson boyunca distalden proksimale yayılan uzunluğa
bağlı geriye doğru yıkım goumlruumllmektedir Jeneralize veya multifokal segmental
demiyelinizasyonun yayılımı ise daha ccedilok proksimal sinir segmenti ile ilişkilidir
Aksonal noumlropatilerde sinir iletim ccedilalışmalarındaki ana değişiklik kas ve duyusal
aksiyon potansiyelleri amplituumldlerindeki duumlşmedir Aksine ileti hızları ve distal
latanslar normaldir Amplituumldlerdeki duumlşmenin 50 den fazla olması ile birlikte ccedilok
sayıda hızlı ileten aksonun seccedilici kaybı ile ileti hızı normalin altına duumlşebilir
Demiyelinizan noumlropatilerde distal uyarımla BKAP amplituumlduuml anormal temporal
dispersiyon ve faz iptali nedeni ile hafif veya orta derecede duumlşuumlktuumlr ve
demiyelinizasyon yuumlzuumlnden distal latans gecikmiştir Daha proksimal uyarımla
BKAP amplituumlduuml temporal dispersiyon ve bazı liflerde ileti bloğu yuumlzuumlnden daha
duumlşuumlk bulunur Proksimal ileti hızı sinir aksiyon potansiyellerinin demiyelinize
52
segmentlerden geccedilme olasılığı artmış olduğundan belirgin derecede azalmıştır
(4748) Raynor ve ark (47) yaptıkları ccedilalışmada bizim ccedilalışmamızdakine benzer bir
ccedilalışma deseni ile polinoumlropatisi olan hastalarda aynı sinir tarafından innerve edilen
proksimal ve distal yerleşimli kaslarda sinir iletim parametrelerini
karşılaştırmışlardır Aksonal noumlropatisi olan kişilerde sinir iletim hızında distal
yerleşimli kaslarda proksimal yerleşimli kaslara goumlre daha fazla duumlşme
saptamışlardır Bu yukarıda da belirtildiği gibi distal simetrik polinoumlropatilerin uzun
aksonları tutma eğilimini goumlstermektedir Demiyelinizan noumlropatisi olan kişilerde ise
sinir iletim hızı duumlşuumlşuumlnde proksimal ve distal yerleşimli kaslar arasında anlamlı
farklılık saptanmamıştır Aynı ccedilalışmada BKAP amplituumld değerlerinde her iki
noumlropatide de benzer anormallikler saptanmıştır BKAP amplituumldlerinde hem distal
hem de proksimal yerleşimli kaslarda duumlşme saptanmasına karşın distal yerleşimli
kaslardaki duumlşuumlşuumln daha ağır bastığı belirtilmiştir Bu bağlamda yaptığımız bu
ccedilalışma ile artık bir genelleme olarak da belirtebileceğimiz aynı sinir segmentinde
yer alan proksimal ve distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim ccedilalışması
parametrelerindeki fizyolojik değişiklikler noumlropatik durumlarda karşılaşılabilecek
durumlara yol goumlstermesi accedilısından da oumlnemlidir
D- Ccedilalışmamızda kadın ve erkek cinsiyetler arasında proksimal ve distal
yerleşimli kaslar arasında sinir iletim hızları ve BKAP amplituumld değerlerinde
anlamlı farklılık saptanmamıştır Bu konu ile ilgili farklı ccedilalışmalarda farklı sonuccedillar
elde edilmiştir Alemdar M (49) yaptığı ccedilalışmada median ve ulnar sinirlerde
duyusal yanıtları karşılaştırmış ve kadınlarda ortalama duyusal sinir aksiyon
potansiyeli amplituumlduumlnuuml erkeklerdekine goumlre anlamlı olarak daha yuumlksek ve distal
latansı daha kısa olarak saptamıştır Bolton ve Carter (50) benzer şekilde median ve
ulnar sinirlerde duyusal aksiyon potansiyeli amplituumld değerlerini kadınlarda daha
yuumlksek bulmuşlardır Hennessey ve ark (51) yaptıkları ccedilalışmada cinsiyetler arasında
sinir iletim hızları distal latanslar ve amplituumld değerlerini karşılaştırmışlardır
Yalnızca duyusal sinir aksiyon potansiyeli amplituumld değerlerinin kadınlarda daha
yuumlksek olduğunu bildirmişlerdir
53
Sinir iletim ccedilalışmaları uumlzerine cinsiyet etkisinin accedilıklamasının erkeklerin daha
manuumlel işlerde ccedilalışması ve ulnar sinirin yaralanmaya hassas olması youmlnuumlnde goumlruumlş
bildiren birkaccedil toplumsal ccedilalışma olsa da bu durumu genellemek zor goumlzuumlkmektedir
Bu konuda bir diğer accedilıklama da ekstremite uzunluğu olabilir Hennessey ve ark
(51) yaptıkları ccedilalışmada kol uzunluğunun sinir iletim ccedilalışmaları uumlzerine etkisinin
olmadığını bu durumun uzunluk ya da uumlst ekstremitedeki anatomik yapıların
boyutları ile accedilıklanamayacağını belirtmişlerdir Stetson ve ark (52) yaptıkları
ccedilalışmada median ve ulnar sinir motor median ulnar ve sural sinir duyusal sinir
iletim ccedilalışmaları yapmışlardır Her uumlccedil sinirde de kişinin boyu ile duyusal sinir
aksiyon potansiyeli amplituumlduuml arasında anlamlı negatif bir ilişki median ve ulnar
distal latans ve sural latans değerleri arasında anlamlı pozitif bir ilişki olduğunu
saptamışlardır Stetson ve ark (52) aynı ccedilalışmada cinsiyet ile boy arasında yuumlksek
korelasyon bulunduğunu bununla birlikte diğer antropometrik faktoumlrler dışlandığı
taktirde cinsiyetin median ve ulnar sinirlerde sinir iletim parametrelerine etkisi
olmadığını belirtmişlerdir Benzer şekilde Soudmand ve ark (53) yaptıkları
ccedilalışmada sural ve peroneal sinir iletim hızı ile boy uzunluğu arasında negatif bir
korelasyonun varlığı goumlsterilmiştir Rivner ve ark (54) yaptıkları ccedilalışmada ulnar
motor sinir iletim hızı uumlzerine yaş ve boy etkisini goumlstermişler ancak bu durumu
cinsiyet ile ilişkili bulmamışlardır Kommalage ve Gunawardena (55) yaptıkları
ccedilalışmada her iki cinsiyette de yaş ile birlikte ulnar sinir motor iletim hızında duumlşuumlş
olduğunu ve ek olarak erkeklerde sinir iletim hızı değerlerinin anlamlı olarak
kadınlardan daha duumlşuumlk olduğunu belirtmişlerdir Robinson ve ark (16) yaptıkları
ccedilalışmada median ulnar sural peroneal ve tibial sinirleri incelemişler ve median
motor sinir iletim hızı dışında kadınlarda daha yuumlksek sinir iletim hızı değerleri elde
etmişlerdir Duyusal aksiyon potansiyeli amplituumldlerinin kadınlarda kas aksiyon
potansiyeli amplituumldlerinin erkeklerde anlamlı olarak daha buumlyuumlk olduğunu
goumlstermişlerdir Boy yaş ve ısı faktoumlrleri duumlzeltiğinde sinir iletim hızları arasındaki
farkın kalktığını ancak amplituumldler arasındaki farkın devam ettiğini belirtmişlerdir
Yaptığımız ccedilalışmada aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli
kaslar ile distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim parametreleri
değerlendirildiğinde kadın ve erkek cinsiyet arasında BKAP amplituumld ve sinir iletim
54
hızı değerlerinde anlamlı farlılık saptanmadı Literatuumlrdeki bazı ccedilalışmalarda elde
edilen kadınlardaki duyusal sinir aksiyon potansiyeli amplituumldlerinin daha yuumlksek
olması parmak deri ve deri altı dokusunun erkeklerden daha ince olması ve aksiyon
potansiyelinin daha yakından kaydedilmesi ile accedilıklanabilir Ancak daha oumlnce
yapılan ccedilalışmalar değerlendirildiğinde goumlruumllduumlğuuml uumlzere sinir iletim ccedilalışmaları
parametrelerinde cinsiyetler arasındaki farklılıklarda kararlı bir sonuccedil
bulunmamaktadır Bu durum cinsiyetler arasında henuumlz oumllccediluumllemeyen ve
değerlendirmeye alınmamış başka faktoumlrlerin de soumlz konusu olabileceğini ve bu
konuda daha fazla ccedilalışmaya ihtiyaccedil olduğunu duumlşuumlnduumlrmektedir
Bununla birlikte bilgilerimize goumlre ilk kez bizim ccedilalışmamızda yaptığımız
değerlendirme ile kadın cinsiyette erkeklere goumlre aynı sinir tarafından innerve edilen
proksimal yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre BKAP suumlreleri anlamlı
olarak daha uzun saptandı Bizim ccedilalışmamızda her ne kadar ccedilevre ısısı ve yaş
ortalamaları benzer olarak alınmış olsa da deneklerin boyları ve kiloları goumlz ardı
edildiği iccedilin bu konuda yorum yapmak guumlccedil goumlzuumlkmektedir Tuumlm bu veriler ve
ccedilalışmalar ışığında sinir iletim ccedilalışmalarında her laboratuarın hitap ettiği toplumun
yaş cinsiyet boy ve kilo ortalamalarına goumlre uyarlanmış değerler belirlemesinin
oumlnemli olduğu soumlylenebilir
55
SONUCcedilLAR
Ulnar sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli fleksor karpi ulnaris
kasına ulaşan sinir liflerinin distal yerleşimli abduktor digiti minimi kasına ulaşan
sinir liflerine goumlre median sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli
pronator teres ve fleksor karpi radialis kaslarına ulaşan sinir liflerinin distal
yerleşimli abduktor pollisis brevis kasına ulaşan sinir liflerine goumlre daha duumlşuumlk
BKAP amplituumlduuml daha yuumlksek BKAP suumlresi ve daha yuumlksek sinir iletim hızı
değerlerine sahip oldukları ortaya koyulmuştur
Aynı sinir iccedilerisinde hızlı ve yavaş ileten lifler birlikte seyretmektedirler Elde
edilen veriler aynı sinir iccedilerisinde farklı ccedilaplarda bulunan sinir lifleri nedeni ile
sinir uyarımı sırasında desenkronize iletime bağlı oluşan temporal dispersiyona ve
faz iptaline bağlıdır
Kadın ve erkek cinsiyette incelenen sinir iletim parametreleri arasında
proksimal yerleşimli kaslarda BKAP yanıt suumlrelerinin kadın cinsiyet lehine daha
uzun olduğu ancak sinir iletim hızları ve BKAP amplituumld değerleri arasında anlamlı
farklılık olmadığı goumlsterilmiştir
Daha oumlnce farklı sinir grupları uumlzerinde farklı araştırmacılar tarafından yapılan
ccedilalışmalarla birlikte değerlendirildiğinde yaptığımız ccedilalışmanın elde edilen verilerin
evrensel bir değer taşıması ve sinir iletim fizyolojisi accedilısından genellenebilir bilgilere
ulaşmayı sağladığını soumlyleyebiliriz
56
KAYNAKLAR
1- Cullheim S Relations between cell body size axon diameter and axon conduction
velocity of cat sciatic alfa motoneurons stained with horseradish peroxidase
Neurosci Lett 1978 817ndash20
2- Henneman E Olson CB Relations between structure and function in the design of
skeletal muscles J Neurophysiol 1965 28581ndash598
3- Oğuzhanoğlu A Guumller S Cam M Değirmenci E Conduction in ulnar nerve
bundles that innervate the proximal and distal muscles a clinical trial BMC Neurol
2010 vol 131081
4- Buchtal F Schmalbruch H Motor unit of mammalian muscle Physiol Rev 1980
6090ndash142
5- Erdogan Ccedil Cenikli U Değirmenci E Oğuzhanoğlu A Effect of hyperglycemia on
conduction parameters of tibial nerversquos fibers to different muscles A rat model J
Neurosci Rural Pract 201349ndash12
6- Arıncı K Elhan A Periferik sinir sistemi Anatomi 2 Cilt 3 Baskı Ankara
Guumlneş Kitabevi 2001129ndash171
7- Ertekin C Pleksopatiler Sentral ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım
Matbaacılık Hizmetleri 2006350ndash358
8- Ertekin C Pleksus brakiyalisten ccedilıkan sinirler Sentral ve periferik EMG 1Baskı
İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006403ndash442
9- Yıldırım M Spinal Sinirler Temel Noumlroanatomi 1Baskı İstanbul Nobel Tıp
Kitabevleri 2000180ndash187
57
10- Guyton AC Hall JE Membran potansiyelleri ve aksiyon potansiyelleri Tıbbi
fizyoloji Ccedilavuşoğlu H CcedilevEd 10Edisyon 1Baskı İstanbul Nobel Tıp
Kitabevleri 200152ndash65
11- Oumlzaras N Sinir ve kasın elektriksel oumlzellikleri Akyuumlz G ed 1Baskı
Elektrodiagnoz Ankara Guumlneş Kitabevi 20039ndash13
12- Netter FH The Netter collection of medical illustrations Cilt 1 Sinir Sistemi
Emre M CcedilevEd 1Baskı İstanbul Guumlneş Kitabevi 2007
13- Wuerker RB McPhedran AM Henneman E Properties of motor units in a
heterogeneous pale muscle (mgastrocnemius) of the cat J Neurophysiol 1965
Jan2885ndash99
14- Ertekin C Periferik sinir fizyolojisi ve noumlropatiler Sentral ve periferik EMG
1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006132ndash140
15- Hakamada S Kumagai T Watanabe K Koike Y Hara K Miyazaki S The
conduction velocity of slower and the fastest fibres in infancy and childhood J
Neurol Neurosurg Psychiatry 198245(9)851ndash853
16- Robinson LR Rubner DE Wahl PW Fujimoto WY Stolov WC
Influences of height and gender on normal nerve conduction studies Arch Phys Med
Rehabil 1993 Nov74(11)1134ndash1138
17- Kimura J Principles and variations of nerve conduction studies In
Electrodiagnosis in diseases of nerve and muscle Principles and practice Edition 3
New York Oxford University Press 200191ndash113
18- Rutkove SB Effects of temperature in neuromuscular electrophysiology Muscle
amp Nerve 200124867ndash882
58
19- Ertekin C Klinik uygulamada duyusal ve motor sinir iletim ccedilalışmaları Sentral
ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006109ndash
118
20- Preston DE Shapiro BE Basic nerve conduction studies In Electromyography
and Neuromusculer Disorders Clinical - Electrophysiologic Correlations USA
Butterworth-Heinemann 199825ndash27
21- Daube JR Compound muscle action potentials In Clinical Neurophysiology
Contemporary Neurology Series FA Davis Company Philadelphia Mayo
Foundation 1996199ndash207
22- Oh SJ Nerve conduction techniques In Clinical Electromyography Nerve
Conduction Studies Second edition Baltimore USA Williams amp Wilkins 199341ndash
44
23- Felsenthal G Brockman PS Mondell DL Hilton EB Proximal forearm ulnar
nerve conduction techniques Arch Phys Med Rehabil 198667(7)440ndash444
24- Delagi EF Perotto A Anatomic guide for the electromyographer Second
Edition Springfield IL USA Charles C Thomas 198046464860
25- Azma K Bahmanteimoury K Tavana B Moghaddam FR Two measurement
methods of motor ulnar nerve conduction velocity at the elbow A comparative
study Neurol India 200755(2)145ndash147
26- Jablecki CK Andary MT So YT Wilkins DE Williams FH Literature review
of the usefulness of nerve conduction studies and electromyography for the
evaluation of patients with carpal tunnel syndrome AAEM Quality Assurance
Committee Muscle Nerve 199316(12)1392ndash1414
59
27- Trojaborg W Motor nerve conduction velocities in normal subjects with
particular reference to the conduction in proximal and distal segments of median and
ulnar nerve Electroencephalogr Clin Neurophysiol 196417314ndash321
28- Spiegel MH Johnson EW Conduction velocity in the proximal and distal
segments of the motor fibers of the ulnar nerve of human beings Arch Phys Med
Rehabil 19624357ndash61
29- Todnem K Knudsen G Riise T Nyland H Aarli JA The non-linear relationship
between nerve conduction velocity and skin temperature J Neurol Neurosurg
Psychiatry 198952(4)497ndash501
30- Oğuzhanoğlu A Erdoğan Ccedil Tabak E Cenikli U Comparison of conduction
velocities of nerve fibers to smaller and larger muscles in rats Int J Neurosci
201012076ndash79
31- Gassel MM Trojaborg W Clinical and electrophysiological study of the pattern
of conduction times in the distribution of the sciatic nerve J Neurol Neurosurg
Psychiatry 196427351ndash357
32- Fernand VS Young JZ The sizes of the nerve fibers of muscle nerves Proc R
Soc Lond B Biol Sci 195113938ndash58
33- McHanwell S Biscoe TJ The sizes of motoneurons supplying hindlimb muscles
in the mouse Proc R Soc Lond B Biol Sci 1981213201ndash216
34- Johnsen B Fuglsang-Frederiksen A de Carvalho M Labarre-Vila A Nix W et
al Amplitude area and duration of the compound muscle action potential change in
different ways over the length of the ulnar nerve Clin Neurophysiol 20061172085ndash
2092
60
35- Kimura J Sakimura Y Machida M Fuchigami Y Ishida T et al Effect of
desynchronized inputs on compound sensory and muscle action potentials Muscle
Nerve 198811694ndash702
36- Kimura J Machida M Ishida T Yamada T Rodnitzky RL Kudo Y Suzuki S
Relation between size of compound sensory or muscle action potentials and length of
nerve segment Neurology 198636647ndash652
37- Olney RK Miller RG Conduction block in compression neuropathy recognition
and quantification Muscle Nerve 19847(8)662ndash667
38- Mattler WJS Muumlller T Georgiadis D Kornhuber ME Zierz S Length
dependence of variables associated with temporal dispersion in human motor nerves
Muscle Nerve 200124527ndash533
39- Kimura J Principles and pitfalls of nerve conduction studies Ann Neurol
198416415ndash429
40- Olney RK Budingen HJ Miller RG The effect of temporal dispersion on
compound action potential area in human peripheral nerve Muscle Nerve
198710728ndash733
41- Dorfman LJ The distribution of conduction velocities (DCV) in peripheral
nerves a review Muscle Nerve 198472ndash11
42- Lee RG Ashby P White DG Aguayo AJ Analysis of motor conduction velocity
in the human median nerve by computer simulation of compound muscle action
potentials Electroencephalogr Clin Neurophysiol 197539(3)225ndash237
61
43- Olney RK Miller RG Conduction block in compression neuropathy recognition
and quantification Muscle Nerve 19847662ndash667
44- Gilliatt RW Sears TA Sensory nerve action potentials in patients with
peripheral nerve lesions J Neurol Neurosurg Psychiatry 195821109ndash118
45- Ertekin C Patolojik sinirlerde iletim oumlzellikleri Sentral ve periferik EMG
1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006140ndash152
46- Ertekin C Polinoumlropati Sentral ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım
Matbaacılık Hizmetleri 2006196ndash204
47- Raynor EM Ross MH Shefner JM Preston DC Differentiation between axonal
and demyelinating neuropathies Identical segments recorded from proximal and
distal muscles Muscle Nerve 199518402ndash408
48- Preston DE Shapiro BE Polyneuropathy In Electromyography and
Neuromusculer Disorders Clinical - Electrophysiologic Correlations USA
Butterworth-Heinemann 1998357ndash370
49- Alemdar M Effects of gender and age on median and ulnar nerve sensory
responses over ring finger J Electromyogr Kinesiol 201424(1)52ndash57
62
50- Bolton CF Carter KM Human sensory nerve compound action potential
amplitude variation with sex and circumference J Neurol Neurosurg Psychiatry
198043(10)925ndash928
51- Hennessey WJ Falco FJ Goldberg G Braddom RL Gender and arm length
influence on nerve conduction parameters in the upper limb Arch Phys Med Rehab
199475(3)265ndash269
52- Stetson DS Albers JW Silverstein BA Wolfe RA Effects of age sex
and anthropometric factors on nerve conduction measures Muscle Nerve
199215(10)1095ndash1104
53- Soudmand R Ward LC Swift TR Effect of height on nerve conduction velocity
Neurology 198232407ndash410
54- Rivner MH Swift TR Malik K Influence of age and height on nerve
conduction Muscle Nerve 2001241134ndash1141
55- Kommalage M Gunawardena S Influence of age gender and sidedness on ulnar
nerve conduction J Clin Neurophysiol 20133098ndash101
20
Şekil 4 Ulnar sinir uyarım ve kas kayıt noktaları
Şekil 5 Median sinir uyarım ve kas kayıt noktaları
21
VERİLERİN İSTATİSTİKSEL DEĞERLENDİRİLMESİ
Elde edilen verilerin istatistiksel değerlendirmesinde proksimal ve distal
uyarımla BKAP amplituumldleri ortalama BKAP amplituumldleri proksimal ve distal
uyarımla BKAP suumlreleri ortalama BKAP suumlreleri ve sinir iletim hızları değerlerinin
tuumlm grupta ve iki grubun kendi iccedilindeki karşılaştırmalarında ayrıca aynı kastan
kayıtla proksimal ve distal uyarım parametrelerinin karşılaştırılmasında ve median ve
ulnar sinir kayıtlarının birbirleri ile karşılaştırılmasında Eş gruplarda t-testi kadın
ve erkek cinsiyet gruplarının birbirleri ile karşılaştırılmalarında ise Bağımsız
gruplarda t-testi kullanılmıştır Grupların varyanslarının eşit dağılım goumlsterip
goumlstermediği Levene testi ile değerlendirilmiştir
22
BULGULAR
Ccedilalışmaya alınan 30 erkek ve 30 kadın olgunun yaş ortalamaları sırasıyla
3597plusmn 823 ve 3553plusmn 902 olarak saptanmış olup gruplar arası istatistiksel bir fark
saptanmadı (pgt005)
Ccedilalışmamızda tuumlm grupta BKAP amplituumldleri değerlendirilen her kas iccedilin
proksimal ve distal uyarımla elde edilen değerler ayrı ayrı ve ortalamaları alınarak
karşılaştırıldı Ulnar ve median sinir tarafından uyarılan proksimal ve distal
yerleşimli kasların proksimal ve distal uyarımla elde edilen amplituumldleri kendi
aralarında karşılaştırıldığında aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli
kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli kaslara goumlre daha
yuumlksek amplituumld değerleri elde edildi ve istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı
(Tablo 1 ve Şekil 6 )
Tablo 2 Proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU-P 216 (110) 60 mV Milivolt
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 289 (131) 60
ADM-P 514 (318) 60
ADM-D 648 (325) 60
PT-P 255 (107) 60
PT-D 325 (139) 60
FKR-P 332 (171) 60
FKR-D 385 (176) 60
APB-P 590 (272) 60
APB-D 787 (305) 60
23
Şekil 6 Proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri karşılaştırması
Proksimal ve distal uyarımla elde edilen amplituumldlerin ortalamaları
karşılaştırıldığında aynı şekilde aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli
kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal kaslara goumlre daha yuumlksek
amplituumld değerleri elde edildi ve istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (Tablo
2 ve Şekil 7 )
Tablo 2 Ortalama BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU 252 (116) 60 mV Milivolt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 581 (313) 60
PT 290 (120) 60
APB 688 (277) 60
FKR 359 (166) 60
24
Şekil 7 Ortalama BKAP amplituumldleri karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan tuumlm grupta BKAP suumlreleri değerlendirilen her kas iccedilin
proksimal ve distal uyarımla elde edilen değerler ayrı ayrı ve ortalamaları alınarak
karşılaştırıldı Proksimal ve distal yerleşimli kasların proksimal ve distal uyarımla
elde edilen yanıt suumlreleri kendi aralarında karşılaştırıldığında aynı sinir tarafından
innerve edilen proksimal yerleşimli kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen
distal yerleşimli kaslara goumlre daha uzun yanıt suumlresi değerleri elde edildi ve
istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (Tablo 3 ve Şekil 8 )
25
Tablo 3 Proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri
Ortalama (plusmnSD) (ms) n Accedilıklamalar
FKU-P 1627 (254) 60 ms Milisaniye
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 1503 (241) 60
ADM-P 1405 (195) 60
ADM-D 1306 (173) 60
PT-P 1705 (251) 60
PT-D 1571 (236) 60
FKR-P 1671 (242) 60
FKR-D 1538 (239) 60
APB-P 1390 (170) 60
APB-D 1290 (197) 60
Şekil 8 Proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri karşılaştırması
Proksimal ve distal uyarımla elde edilen yanıt suumlrelerinin ortalamaları
karşılaştırıldığında aynı şekilde aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli
kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli kaslara goumlre daha
uzun yanıt suumlresi değerleri elde edildi ve istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı
(Tablo 4 ve Şekil 9 )
26
Tablo 4 Ortalama BKAP suumlreleri
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 1565 (243) 60 ms Milisaniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 1355 (178) 60
PT 1638 (239) 60
APB 1340 (179) 60
FKR 1604 (234) 60
Şekil 9 Ortalama BKAP suumlreleri karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan tuumlm grupta ulnar ve median sinir tarafından uyarılan
proksimal ve distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim hızları karşılaştırıldı
Aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli kaslara goumlre aynı sinir
tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim hızı
değerleri istatistiksel olarak anlamlı şekilde daha yuumlksek olarak saptandı (Tablo 5 ve
Şekil 10 )
27
Tablo 5 Sinir iletim hızları
Ortalama (plusmnSD) (ms) n Accedilıklamalar
FKU 7827 (655) 60 m metre s saniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 6783 (676) 60
PT 7457 (566) 60
APB 6638 (685) 60
FKR 7423 (588) 60
Şekil 10 Sinir iletim hızları karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan her iki grup kendi iccedilinde de değerlendirildi BKAP
amplituumldleri değerlendirilen her kas iccedilin proksimal ve distal uyarımla elde edilen
değerler ayrı ayrı ve ortalamaları alınarak karşılaştırıldı Her iki cinsiyette de aynı
sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli kaslarda aynı sinir tarafından innerve
edilen proksimal yerleşimli kaslara goumlre daha yuumlksek amplituumld değerleri elde edildi
ve istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (Tablo 6 ve Şekil 11 Tablo 7 ve Şekil
12 Tablo 8 ve Şekil 13 Tablo 9 ve Şekil 14)
28
Tablo 6 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU-P 211 (108) 30 mV Milivolt
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 281 (128) 30
ADM-P 489 (347) 30
ADM-D 625 (339) 30
PT-P 231 (110) 30
PT-D 299 (147) 30
FKR-P 294 (144) 30
FKR-D 364 (159) 30
APB-P 571 (286) 30
APB-D 791 (317) 30
Şekil 11 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri karşılaştırması
29
Tablo 7 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU-P 222 (114) 30 mV Milivolt
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 296 (136) 30
ADM-P 540 (289) 30
ADM-D 671 (314) 30
PT-P 279 (100) 30
PT-D 350 (129) 30
FKR-P 371 (189) 30
FKR-D 406 (193) 30
APB-P 609 (261) 30
APB-D 783 (299) 30
Şekil 12 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri karşılaştırması
30
Tablo 8 Kadın cinsiyette BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU 246 (114) 30 mV Milivolt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 557 (332) 30
PT 265 (126) 30
APB 681 (287) 30
FKR 329 (146) 30
Şekil 13 Kadın cinsiyette BKAP amplituumldleri karşılaştırması
Tablo 9 Erkek cinsiyette BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU 259 (120) 30 mV Milivolt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 605 (295) 30
PT 315 (110) 30
APB 696 (271) 30
FKR 389 (181) 30
31
Şekil 14 Erkek cinsiyette BKAP amplituumldleri karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan iki grupta kendi iccedilinde BKAP suumlreleri değerlendirilen her
kas iccedilin proksimal ve distal uyarımla elde edilen değerler ayrı ayrı ve ortalamaları
alınarak karşılaştırıldı Her iki cinsiyette de aynı sinir tarafından innerve edilen
proksimal yerleşimli kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli
kaslara goumlre daha uzun yanıt suumlresi değerleri elde edildi ve istatistiksel olarak anlamlı
farklılık saptandı (Tablo 10 ve Şekil 15 Tablo 11 ve Şekil 16 Tablo 12 ve Şekil 17
Tablo 13 ve Şekil 18)
Tablo 10 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri
Ortalama (plusmnSD)
(ms)
n Accedilıklamalar
FKU-P 1715 (236) 30 ms Milisaniye
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 1595 (228) 30
ADM-P 1433 (217) 30
ADM-D 1326 (187) 30
PT-P 1781 (183) 30
PT-D 1622 (179) 30
FKR-P 1752 (214) 30
FKR-D 1599 (203) 30
APB-P 1422 (153) 30
APB-D 1305 (194) 30
32
Şekil 15 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri karşılaştırması
Tablo 11 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri
Ortalama (plusmnSD)
(ms)
n Accedilıklamalar
FKU-P 1538 (244) 30 ms Milisaniye
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 1411 (220) 30
ADM-P 1376 (169) 30
ADM-D 1285 (159) 30
PT-P 1628 (288) 30
PT-D 1519 (276) 30
FKR-P 1591 (246) 30
FKR-D 1476 (260) 30
APB-P 1359 (182) 30
APB-D 1538 (244) 30
33
Şekil 16 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri karşılaştırması
Tablo 12 Kadın cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 1655 (227) 30 ms Milisaniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 1380 (195) 30
PT 1702 (172) 30
APB 1364 (168) 30
FKR 1675 (200) 30
34
Şekil 17 Kadın cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri değerlendirmesi
Tablo 13 Erkek cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 1475 (228) 30 ms Milisaniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 1331 (159) 30
PT 1574 (279) 30
APB 1316 (189) 30
FKR 1533 (246) 30
Şekil 18 Erkek cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri karşılaştırması
35
Proksimal ve distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim hızları
karşılaştırıldığında da her iki grup iccedilin aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal
yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim hızı değerleri aynı sinir tarafından
innerve edilen distal yerleşimli kaslara goumlre istatistiksel olarak anlamlı şekilde daha
yuumlksek olarak saptandı (Tablo 14 ve Şekil 19 Tablo 15 ve Şekil 20)
Tablo 14 Kadın cinsiyette sinir iletim hızları
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 7873 (572) 30 m metre s saniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 6900 (667) 30
PT 7567 (649) 30
APB 6800 (744) 30
FKR 7510 (703) 30
Şekil 19 Kadın cinsiyette sinir iletim hızları karşılaştırması
36
Tablo 15 Erkek cinsiyette sinir iletim hızları
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 7780 (736) 30 m metre s saniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 6667 (677) 30
PT 7347 (452) 30
APB 6477 (590) 30
FKR 7337 (440) 30
Şekil 20 Erkek cinsiyette sinir iletim hızları karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan tuumlm grupta aynı kastan kayıtla proksimal ve distal uyarımla
elde edilen BKAP amplituumld ve yanıt suumlresi değerleri kendi aralarında karşılaştırıldı
İncelenen tuumlm kaslarda proksimal uyarımla elde edilen BKAP amplituumld değerleri
distal uyarımla elde edilen değerlere goumlre anlamlı olarak daha duumlşuumlk proksimal
uyarımla elde edilen BKAP yanıt suumlresi değerleri distal uyarımla elde edilen
değerlere goumlre anlamlı olarak daha yuumlksek saptandı (Tablo 16)
37
Tablo 16 Aynı kastan kayıtla proksimal ve distal uyarım karşılaştırması
Karşılaştırma
Amplituumld Suumlre Accedilıklamalar
t p t p P Proksimal uyarım
D Distal uyarım
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris
ADM Abduktor digiti minimi
PT Pronator teres
FKR Fleksoumlr karpi radialis
APB Abduktoumlr pollisis brevis
FKUP - FKUD -822 0000 1035 0000
ADMP - ADMD -701 0000 820 0000
PTP - PTD -852 0000 1076 0000
FKRP - FKRD -398 0000 881 0000
APBP - APBD -923 0000 902 0000
Ccedilalışmaya alınan tuumlm grupta median sinir ve ulnar sinir tarafından uyarılan
kaslardan elde edilen sinir iletim parametreleri kendi aralarında da karşılaştırıldı
Ulnar sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli fleksoumlr karpi ulnaris kasından
elde edilen kayıtlarda median sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli pronator
teres ve fleksoumlr karpi radialis kaslarından elde edilen değerlere goumlre sinir iletim hızı
anlamlı olarak daha yuumlksek BKAP amplituumld değeri anlamlı olarak daha duumlşuumlk
saptandı Bununla birlikte BKAP yanıt suumlresi ulnar sinir tarafından uyarılan
proksimal yerleşimli kasta median sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli
kaslara goumlre daha kısa olmakla birlikte istatistiksel olarak anlamlı farklılık
saptanmadı Ulnar sinir tarafından uyarılan distal yerleşimli adduktor digiti minimi
kasından elde edilen kayıtlarla median sinir tarafından uyarılan distal yerleşimli
abduktor pollisis brevis kasından elde edilen kayıtların karşılaştırılmasında sinir
iletim hızı BKAP amplituumlduuml ve BKAP suumlresi değerleri arasında anlamlı farklılık
saptanmadı (Tablo 17)
38
Tablo 17 Median sinir ve ulnar sinir iletim parametrelerinin karşılaştırması
Ortalama (plusmnSD) Karşılaştırma
t p
FKUHZ 7827 (655)
4138
0000 PTHZ 7457 (566)
FKUHZ 7827 (655)
4651
0000 FKRHZ 7423 (588)
ADMHZ 6783 (676)
1419
0161 APBHZ 6638 (685)
FKUA 252 (116)
-2277
0026 PTA 290 (120)
FKUA 252 (116)
-4306
0000 FKRA 359 (166)
ADMA 581 (313)
-1349
0122 APBA 688 (277)
FKUS 1565 (243)
-1340
0223 PTS 1638 (239)
FKUS 1565 (243)
-1237
0221 FKRS 1604 (234)
ADMS 1355 (178)
0641
0524 APBS 1340 (179)
Ccedilalışmaya alınan kadın ve erkek cinsiyet grupları ortalama BKAP amplituumld
değerleri ortalama BKAP suumlreleri ve sinir iletim hızları değerleri ile karşılaştırıldı
Aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli kaslarda aynı sinir
tarafından innerve edilen distal yerleşimli kaslara goumlre BKAP suumlreleri kadın
cinsiyette anlamlı olarak yuumlksek bulunmasına karşın diğer değerlerde istatistiksel
olarak anlamlı farklılık saptanmadı (Tablo 18)
39
Tablo 18 Cinsiyetler arası karşılaştırma
t Testi Accedilıklamalar
t p
A Amplituumld S Suumlre Hz
Hız
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi
kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksoumlr karpi radialis kası
APB Abduktoumlr pollisis brevis
kası
Yaş -019 0847
FKU-A -041 0678
FKU-S 306 0003
FKU-HZ 054 0586
ADM-A -059 0556
ADM-S 106 0291
ADM-HZ 134 0184
PT-A -162 0110
PT-S 213 0037
PT-HZ 152 0133
FKR-A -140 0167
FKR-S 244 0018
FKR-HZ 114 0257
APB-A -020 0840
APB-S 102 0311
APB-HZ 186 0067
40
Ccedilalışmamızda elde edilen bulgular aşağıdaki gibi oumlzetlenebilir
A- Ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda proksimal ve distal uyarımla
yapılan ccedilalışmalarda
1- Distal yerleşimli kasta (Abduktor digiti minimi) BKAP amplituumld değeri
proksimal yerleşimli kasa (Fleksor karpi ulnaris) goumlre daha yuumlksektir
2- Proksimal yerleşimli kasta (Fleksor karpi ulnaris) BKAP yanıt suumlresi distal
yerleşimli kasa (Abduktor digiti minimi) goumlre daha uzundur
3- Proksimal yerleşimli kasta (Fleksor karpi ulnaris) sinir iletim hızı distal
yerleşimli kasa (Abduktor digiti minimi) goumlre daha yuumlksektir
B- Median sinir tarafından innerve edilen kaslarda proksimal ve distal uyarımla
yapılan ccedilalışmalarda
1- Distal yerleşimli kasta (Abduktor pollisis brevis) BKAP amplituumld değeri
proksimal yerleşimli kaslara (Pronator teres Fleksor karpi radialis) goumlre daha
yuumlksektir
2- Proksimal yerleşimli kaslarda (Pronator teres Fleksor karpi radialis) BKAP
yanıt suumlresi distal yerleşimli kasa (Abduktor pollisis brevis) goumlre daha uzundur
3- Proksimal yerleşimli kaslarda (Pronator teres Fleksor karpi radialis) sinir
iletim hızı distal yerleşimli kasa (Abduktor pollisis brevis) goumlre daha yuumlksektir
C- Cinsiyete goumlre yapılan değerlendirmelerde
1- Kadınlarda ulnar ve median sinir tarafından innerve edilen proksimal
yerleşimli kaslarda (Fleksor karpi ulnaris Pronator teres Fleksor karpi radialis)
BKAP yanıt suumlreleri erkeklere goumlre anlamlı olarak daha uzundur
2- Kadın ve erkek cinsiyet arasında ulnar ve median sinir tarafından innerve
edilen ccedilalışmaya alınan kaslarda (Fleksor karpi ulnaris Abduktor digiti minimi
Pronator teres Fleksor karpi radialis Abduktor pollisis brevis) sinir iletim hızları ve
BKAP amplituumld değerleri arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır
41
TARTIŞMA
Tartışma akışı izlemeyi kolaylaştırmak amacıyla aşağıdaki şekilde
tasarlanmıştır
A- Ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde
edilen bulguların değerlendirilmesi
B- Median sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde
edilen bulguların ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan
ccedilalışmalarda elde edilen bulgularla karşılaştırılarak değerlendirilmesi
C- Ccedilalışmalarda elde edilen bulguların benzerlik ve farklılıklarının fizyolojik
ve patolojik suumlreccedillerde değerlendirilmesi
D- Cinsiyetler arası karşılaştırmada elde edilen bulguların değerlendirilmesi
A- Sinir iletim ccedilalışmaları sırasında kastan uygun kayıtlama yapmak oumlnem
taşımaktadır Oumlzellikle derin yerleşimli kaslar inceleme sırasında sorun
yaratabilmektedir Ccedilalışmamızda incelediğimiz kaslardan fleksoumlr karpi ulnaris kası
yuumlzeyel yerleşimi ile abduktor pollisis brevis ve adduktor digiti minimi kasları yine
yuumlzeyel yerleşimleri ve rutinde iyi bilinen sık kullanımları ile uygun kaslar olarak
değerlendirildi Fleksoumlr karpi radiyalis ve pronator teres kasları ise rutinde sık
kullanılmamalarına ve derin yerleşimli olmalarına rağmen ccedilalışmamızda incelenen
tuumlm kaslarda elektromiyografi rehberlerinde yer alan kas lokalizasyonlarına uygun
olarak kasın en şişkin ve tam orta noktasından supramaksimal uyarım ile kayıt
alınarak uygun kayıtlama yapılmaya ccedilalışıldı
Ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde edilen
bulguların değerlendirilmesinde proksimal yerleşimli kaslarda daha duumlşuumlk BKAP
amplituumld değeri daha uzun BKAP yanıt suumlresi ve daha yuumlksek iletim hızı değerleri
saptadık İnsanda ccedileşitli biyolojik ve fiziksel etmenlerin sinir iletim hızı ve sinir
aksiyon potansiyeli uumlzerinde etkileri olduğu bilinmektedir Bu durumda aynı
ekstremitede proksimal ve distal segmentler arasındaki olası ccedilevresel faktoumlr
farklılıklarının bu duruma neden olabileceği akla gelebilir
42
Sinir iletim parametreleri uumlzerine etkili etmenlerin başında beden ve ccedilevre ısısı
değişiklikleri gelmektedir Sinir iletim hızı BKAP amplituumlduuml ve suumlresi beden ve
ccedilevre ısısındaki değişikliklerden etkilenir (17) Rutkove ve ark (18) yaptıkları
ccedilalışmada ısı artışı ile BKAP amplituumld ve yanıt suumlresi değerlerinde azalmayı sinir
iletim hızında ise artışı goumlstermişlerdir Ccedilalışmamızda ccedilevre ısısı ve tuumlm deneklerin
beden ısısı değerleri optimal değerlerde tutulmuştur Her ne kadar beden ısısının sinir
iletim parametreleri uumlzerine etkisi bilinse de Trojaborg W (27) ve Spiegel ve
Johnson (28) yaptıkları ccedilalışmalarda kol ve oumlnkol segmentleri arasındaki ısı
farklılıkları sırası ile 06 degC ve 11 degC olarak saptanmış olup bu değerlerin sinir iletim
parametreleri uumlzerine etkisinin olmadığı duumlşuumlnuumllmuumlştuumlr Bir başka ccedilalışmada
Todnem ve ark (29) ısı değişikliği ile median sinir motor amplituumld değerleri arasında
doğrusal bir ilişki olmadığını goumlstermişlerdir Bu durumda ccedilalışmamızda aynı sinir
tarafından uyarılan proksimal yerleşimli ve distal yerleşimli kaslar arasında saptanan
sinir iletim parametrelerindeki farklılıkları olası ısı farklılığı dışında accedilıklayacak
başka faktoumlrler olmalıdır
Literatuumlrde aynı periferik sinir iccedilerisinde farklı kas gruplarına giden sinir
liflerinin oumlzelliklerini incelemek amacıyla yaptığımız bu ccedilalışmamıza benzer şekilde
dizayn edilmiş ccedilalışmalar bulunmaktadır Hayvan modelinde siyatik siniri inceleyen
Oğuzhanoğlu ve ark (30) ratların arka uzuvlarında yaptıkları ccedilalışmada proksimal
yerleşimli ve daha buumlyuumlk kuumltleli bir kas olan gastroknemius kasına giden tibial sinir
liflerinin distal yerleşimli ve daha kuumlccediluumlk kuumltleli ayak interosseus kaslarına giden
liflerden daha hızlı iletime sahip olduklarını goumlstermişlerdir Aynı şekilde insanlarda
yapılan bir ccedilalışmada Gassel ve Trojaborg (31) alt extremitede siyatik sinir
tarafından uyarılan proksimal yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre sinir
iletiminin daha hızlı olduğunu belirtmişlerdir Aynı ccedilalışmada bacak ve ayak
kaslarının kendi aralarında sinir iletim hızlarında anlamlı bir farklılık olmadığı
saptanmıştır
Ccedilalışmamızın ilgili boumlluumlmuuml ile aynı şekilde Oğuzhanoğlu ve ark (3) yaptıkları
ccedilalışmada ulnar sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli daha buumlyuumlk
43
kuumltleli kasların ulnar sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli ve daha kuumlccediluumlk
kuumltleli kaslara goumlre daha hızlı sinir iletimine sahip olduklarını saptamışlardır Bu
durumun proksimal yerleşimli kaslara ulaşan sinir liflerinin daha kalın olduğunu
işaret ettiğini belirtmişlerdir Medulla spinalisten ayrılan sinirlerin hedef kasa
ulaşana kadar olan seyirleri sırasında konik biccedilimde giderek inceldikleri Fernand ve
Young (32) tarafından yapılan ccedilalışmada goumlsterilmiştir Oğuzhanoğlu ve ark (3)
inceledikleri kaslar aynı kol segmentinde bulunduğundan elde edilen hız farkının
proksimodistal incelmeden ziyade aynı sinir iccedilerisinde seyreden farklı ccedilaptaki sinir
liflerine bağlı olduğunu ve ulnar sinirin proksimal yerleşimli kaslara ulaşan liflerinin
distal yerleşimli kaslara ulaşan liflerine goumlre aynı sinir iccedilerisinde seyreden daha kalın
lifler olduğunu oumlngoumlrmuumlşlerdir Ccedilalışmamızda bir periferik siniri aynı noktalardan
uyararak aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal ve distal yerleşimli farklı iki
kastan kayıt aldığımızda aynı sinir iccedilerisinde birlikte seyreden farklı ccedilaptaki liflerin
sinir iletim oumlzelliklerini incelemeyi amaccedilladık Uyguladığımız bu youmlntemin
geccedilerliliği Oğuzhanoğlu ve ark (330) tarafından hayvan modelleri ve insanda
yapılan ccedilalışmaların sonuccedilları ile kanıtlanmıştır Sonuccedil olarak ccedilalışmamızda ulnar
sinir iccedilerisinde farklı kas gruplarına giden farklı ccedilaptaki liflerin varlığı youmlnuumlnde elde
ettiğimiz bulgular yapılan oumlnceki ccedilalışmalarda elde edilen bulgular ile uyumludur
B- Median sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde
edilen bulgular ile ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda
elde edilen bulgulara benzer şekilde proksimal yerleşimli kaslarda daha duumlşuumlk
BKAP amplituumld değerleri daha uzun BKAP yanıt suumlresi ve daha yuumlksek iletim hızı
değerleri saptadık Yaptığımız ccedilalışma bilgilerimize goumlre median sinirde bu anlamda
yapılan ilk ccedilalışmadır Daha oumlnce alt ekstremitede siyatik sinirde ve aşağıda
bahsedilecek olan aksonal ve demiyelinizan noumlropatilerin ayrımında fibuumller sinirde
ve ayrıca uumlst ekstremitede ulnar sinirde goumlsterilen aynı sinir iccedilerisinde seyreden
farklı kas gruplarına giden farklı ccedilaptaki lifler ccedilalışmamızda median sinirde de
goumlsterilmiştir Bu durum elde edilen verilerin genellemeye yatkın bir değer taşıması
ve sinir iletim fizyolojisi accedilısından genellenebilir bir bilgiye ulaşmayı sağlamış
olması accedilısından oumlnemlidir
44
Ccedilalışmamızda median sinir ve ulnar sinir tarafından uyarılan kaslardan elde
edilen sinir iletim parametreleri kendi aralarında karşılaştırılmasında ulnar sinir
tarafından uyarılan proksimal yerleşimli fleksoumlr karpi ulnaris kasından elde edilen
kayıtlarda median sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli pronator teres ve
fleksoumlr karpi radialis kaslarından elde edilen değerlere goumlre sinir iletim hızı anlamlı
olarak daha yuumlksek BKAP amplituumld değeri anlamlı olarak daha duumlşuumlk saptandı Bu
durum fleksoumlr karpi ulnaris kasına ulaşan ulnar sinir liflerinin aynı segmentteki
median sinire goumlre daha kalın olabileceğini duumlşuumlnduumlrmuumlştuumlr Bu verilerle fleksoumlr
karpi ulnaris kasının kuumltle olarak pronator teres ve fleksoumlr karpi radialis kaslarına
goumlre daha buumlyuumlk olduğu sonucuna varılmıştır Aynı şekilde ulnar ve median sinir
tarafından uyarılan distal yerleşimli kaslar arasında sinir iletim hızı BKAP amplituumld
ve yanıt suumlresi değerleri arasında anlamlı fark saptanmamış olması bu kasların kuumltle
olarak benzer kaslar olduklarını ve bu kaslara ulaşan liflerin birbirine yakın ccedilaplarda
olabileceğini duumlşuumlnduumlrmuumlştuumlr
C- Aynı sinir iccedilerisinde seyreden farklı ccedilaptaki liflerin sinir iletim
parametrelerindeki oumlzellikler yukarıda belirtildi Bu boumlluumlmde bu durumun fizyolojik
accedilıklaması yapılmaya ccedilalışılacak ve bu fizyolojik durumun patolojik suumlreccedillerde yol
goumlsterici oumlzelliği tartışılacaktır
Omurilik oumln boynuzunda bulunan bir alfa motor noumlronun kendisi aksonal
uzantısı ve ccedilizgili kas iccedilinde dallara ayrılarak birden ccedilok kas lifini innerve etmesi
sonucu motor uumlnit kavramı oluşur Bir alfa motor noumlrondan ccedilıkan impuls periferik
aksonda ilerleyerek o kasın iccedilindeki belirli sayıdaki kas lifinin hemen hemen aynı
anda kasılmasını sağlar Motor uumlnitlerin hacimleri ile kasılma sıraları birbirleri ile
uyumludur Birinci motor noumlronun ateşlemesinden sonra oumlnce kuumlccediluumlk motor uumlnitler
sonra daha buumlyuumlk hacimli motor uumlnitler uyarılır Buna motor uumlnit aktivasyonunda
boyut ilkesi denir (2) Buchtal ve Schmalbruch (4) sinir iletim hızının motor noumlron
kas kuumltlesi ve motor uumlnite buumlyuumlkluumlğuuml ile ilgili olarak değiştiğini belirtmişlerdir Daha
buumlyuumlk kuumltleli proksimal yerleşimli kasların daha buumlyuumlk motor noumlronlara sahip
olduklarını duumlşuumlnmuumlşlerdir Bu durumda ani ve yuumlksek guumlccedil sağlayabilen proksimal
yerleşimli buumlyuumlk kuumltleli kasların uyarılma eşiklerinin daha yuumlksek olmasına rağmen
45
daha hızlı uyarılabilir oldukları soumlylenebilir Farelerin arka uzuvlarında yapılan bir
başka ccedilalışmada McHanwell ve Biscoe (33) motor noumlron goumlvdesinin proksimal
yerleşimli femoral kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre daha buumlyuumlk olduğunu
goumlstermişlerdir Motor noumlron goumlvdesinin histolojik incelemelerinde proksimal
yerleşimli kaslarda bimodal distal yerleşimli kaslarda ise unimodal dağılım
olduğunu belirtmişlerdir
Fernand ve Young (32) tavşanlarda yaptıkları ccedilalışmada uumlst ve alt
ekstremitede proksimal yerleşimli kasları uyaran sinir liflerinin distal yerleşimli
kasları uyaran liflerden daha kalın olduklarını belirtmişlerdir Histolojik incelemede
proksimal yerleşimli kaslarda sinir liflerinin bimodal dağılım goumlsterdiğini aksine
distal yerleşimli kaslarda unimodal dağılım olduğunu saptamışlardır Bimodal
dağılım goumlsteren sinir liflerinin ccedilaplarının 14-24 mikrometre ile geniş bir aralıkta
olduğunu unimodal dağılım goumlsteren sinir liflerinin ccedilaplarının ise 10 mikrometrenin
altında ve genelde aynı ccedilapta olduğunu goumlstermişlerdir Oğuzhanoğu ve ark (330)
yaptıkları ccedilalışmalarda insanlarda ulnar sinirin ve ratlarda siyatik sinirin proksimal
yerleşimli kaslara ulaşan liflerinin bimodal dağılım goumlsterdiğini distal yerleşimli
kaslara ulaşan liflerinin ise unimodal dağılım goumlsterdiğini ve bunun sinir iletim
parametrelerinde ortaya ccedilıkan farkların temelini oluşturduğunu oumlne suumlrmuumlşlerdir
Bizim ccedilalışmamızda benzer biccedilimde insanlarda ulnar sinirin ve ayrıca ilk kez
yapılan değerlendirme ile median sinirin proksimal yerleşimli kaslara ulaşan
liflerinin bimodal dağılım goumlsterdiğini distal yerleşimli kaslara ulaşan liflerinin ise
unimodal dağılım goumlsterdiğini duumlşuumlnmekteyiz
Ccedilalışmamızda elde edilen aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal
yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre daha duumlşuumlk BKAP amplituumld ve
daha uzun yanıt suumlresi değerleri aynı sinir iccedilerisinde seyreden farklı sinir iletim
hızına sahip liflerin neden olduğu temporal dispersiyonun buumlyuumlkluumlğuuml nedeni ile
oluşan desenkronizasyon sonucu olmalıdır Uyarım ve kayıtlama noktası arasındaki
mesafe ile orantılı olarak elde edilen aksiyon potansiyelinin amplituumld değeri
duumlşmekte alanı azalmakta ve yanıt suumlresi uzamaktadır (34) Bu durum temporal
dispersiyon ile ilişkilidir (3435) Temporal dispersiyon bileşik kas aksiyon
46
potansiyelinin eş zamanlı uyarılan komponentlerinin iletim hızı farklılıklarına bağlı
olarak desenkronize olmasını tanımlayan bir terimdir Temporal dispersiyon aynı
sinirin proksimal ve distal uyarımları karşılaştırıldığında BKAP ın amplituumld suumlre ve
alan değişikliği ile ilgilidir (36)
Uzak bir mesafeye iletim sırasında periferik sinir iccedilerisindeki yavaş liflerin ileti
hızı ile hızlı liflerin ileti hızı arasındaki fark kısa mesafeli iletime goumlre daha belirgin
hale gelir Bir başka deyişle iletim mesafesi ne kadar uzunsa yavaş liflerdeki uyarılar
hızlı liflere goumlre o kadar daha fazla geride kalır Bu nedenle uyarım noktası ve
kayıtlama boumllgesi arasındaki mesafe arttıkccedila her boumllgede aynı sayıda lif aksiyon
potansiyeline katkıda bulunsa bile yanıt amplituumlduuml duumlşer ve suumlresi uzar
Ccedilalışmamızda aynı kastan kayıtla proksimal ve distal uyarımla elde edilen BKAP
amplituumld ve yanıt suumlresi değerleri kendi aralarında karşılaştırıldığında proksimal
uyarımla elde edilen BKAP amplituumld değerleri distal uyarımla elde edilen değerlere
goumlre anlamlı olarak daha duumlşuumlk proksimal uyarımla elde edilen BKAP yanıt suumlresi
değerleri distal uyarımla elde edilen değerlere goumlre anlamlı olarak daha yuumlksek
saptandı Olney ve Miller (37) yaptıkları ccedilalışmada yanıt buumlyuumlkluumlğuuml ile sinir
segmenti uzunluğu arasında doğrusal bir ilişki olduğunu goumlstermişlerdir Mattler ve
ark (38) yaptıkları ccedilalışmada uumlst ve alt ekstremitede aynı sinirde proksimal ve distal
uyarımla elde ettikleri yanıtları değerlendirmişler ve fizyolojik olarak proksimodistal
BKAP değişikliklerinin sinir segmenti uzunluğu ile arttığını belirtmişlerdir
Oğuzhanoğlu ve ark (3) yaptıkları ccedilalışmada hipotenar boumllgeden kayıtla elde edilen
amplituumldlerde kol segmenti amplituumld değerlerinin oumlnkol segmenti amplituumld
değerlerinden daha kuumlccediluumlk olduğunu saptamışlar ve bunu temporal dispersiyon ile
accedilıklamışlardır Aynı ccedilalışmada yanıt suumlreleri arasında ise anlamlı farklılık
saptanmamıştır
Temporal dispersiyon nedeni ile oluşan proksimal BKAP alanı ve amplituumld
değeri azalması iccedilin oumlnerilen mekanizma zamansal olarak yayılmış difazik ve
polifazik aksiyon potansiyellerinin toplamı sırasında oluşan faz iptalidir (39) Faz
iptali motor uumlnit aksiyon potansiyelini oluşturan tek kas lifi aksiyon
potansiyellerinin cebirsel toplamı esnasında da oluşur Ancak motor uumlnit aksiyon
47
potansiyeli ile ilgili faz iptali uyarım boumllgesinden bağımsızdır Yalnız farklı motor
unit aksiyon potansiyellerinin toplamı ile oluşan bileşik kas aksiyon potansiyelinin
temporal dispersiyon ile ilişkili olduğu soumlylenebilir (40) Yuumlzeyel kayıtla elde edilen
motor uumlnit aksiyon potansiyelleri tipik olarak difaziktir (negatif-pozitif) İlk negatif
faz tipik olarak 5-6 milisaniye suumlreye sahiptir Aynı şekilde distal uyarımla elde
edilen BKAP ın ilk negatif fazı da 5-6 milisaniye suumlreye sahiptir Bu benzer suumlreler
nedeni ile distal uyarım ile de kuumlccediluumlk bir faz iptali beklenebilir (40)
Motor ve duyusal periferik sinirler farklı sinir iletim hızı değerlerine sahip
sinir liflerinden oluşurlar Sinir iletim hızlarındaki bu farklılığın 12-13 msn gibi
geniş bir aralıkta olabileceği belirtilmiştir (41) En hızlı ileten A-alfa liflerinin hızının
60 msn civarında olduğu duumlşuumlnuumllduumlğuumlnde bu farklılık oumlnemlidir Sinir iletim
hızlarındaki bu varyasyon distal uyarımla elde edilen motor uumlnit aksiyon
potansiyellerinden ziyade proksimal uyarımla elde edilenlerde desenkronize bir
aktivasyona neden olmaktadır Proksimal uyarımda yani daha uzun iletim yolunda
daha distalden ve daha kısa iletim yolundan uyarıma goumlre hızlı ve yavaş ileten lifler
arasındaki iletim hızı farkı daha net ortaya ccedilıkmaktadır Bu durum distal uyarımla
elde edilen BKAP yanıt suumlresi ile karşılaştırıldığında proksimal uyarımla elde edilen
yanıt suumlresinin daha uzun olmasını accedilıklamaktadır Motor uumlnit aksiyon
potansiyellerinin desenkronize aktivasyonu ayrıca BKAP ın negatif fazının terminal
boumlluumlmuumlnde daha fazla artmış faz iptaline neden olmaktadır En hızlı iletilen motor
uumlnit aksiyon potansiyelinin negatif fazını tamamlamasının ardından meydana gelen
olası faz iptali artışı şekil uumlzerinde şematik olarak oumlrneklenmiştir Faz iptali cebirsel
toplam sırasında motor uumlnit aksiyon potansiyelinin daha ccedilok ikinci (pozitif) faza
geccediliş noktasından ccedilizilen dikey ccedilizginin sağ tarafında meydana gelmektedir (Şekil 6)
48
Şekil 21 BKAP kaydı (a) distal (b) proksimal uyarım ile (Olney ve ark (40) yaptıkları ccedilalışmadan
değiştirilerek)
Kimura ve ark (36) yaptıkları ccedilalışmada fizyolojik temporal dispersiyonun
duyusal aksiyon potansiyelini kas yanıtından daha fazla azalttığını goumlstermişlerdir
Kısa suumlreli difazik duyusal dalgalarda hızlı ileten liflerin pozitif tepeleri ile yavaş
ileten liflerin negatif tepeleri ılımlı bir latans farkı ile birbirlerini karşılayıp iptal
edebilirler Ancak daha uzun suumlreli motor uumlnit aksiyon potansiyellerinde pozitif ve
negatif tepeler arası aynı latans farklılığı kısmi olarak birbiri uumlzerine eklenir ve daha
kuumlccediluumlk bir faz iptaline neden olur
Kimura ve ark (35) yaptıkları bir başka ccedilalışmada elektrodlar arası mesafenin
hızlı ve yavaş komponentler arasındaki faz iptali uumlzerine etkisini araştırmışlardır
Pozitif ve negatif tepelerin uumlstuumlste gelmesinin proksimal ve distal yerleşimli kayıt
elektrodları arasında mesafenin derecesine goumlre değiştiğini belirtmişlerdir
Elektrodlar arası mesafe arttıkccedila yanıt suumlreleri uzamıştır Bu durum daha yakın
yerleştirilmiş elektrodlar arasındaki daha kısa suumlreli yanıtlarla karşılaştırıldığında bir
iptal etkisine neden olmaktadır Bu ccedilalışma da temporal dispersiyonun aksiyon
potansiyeli yanıt suumlresini belirlediğini goumlstermiştir
Temporal dispersiyon nedeni ile proksimal BKAP yanıt suumlresinin distal BKAP
yanıt suumlresine goumlre daha uzun olup proksimal BKAP alanının distal BKAP alanına
goumlre daha duumlşuumlk olması Lee ve ark (42) ccedilalışmasında goumlsterilmiştir Ancak motor
uumlnit aksiyon potansiyeli suumlresinin temporal dispersiyon suumlresine goumlre daha uzun
49
olması faz iptali artışını minimize ettiğinden proksimal BKAP alanı uumlzerinde
temporal dispersiyonun etkisi ılımlı olmaktadır (40) Diğer yandan Olney ve Miller
(43) yaptıkları ccedilalışmada anlamlı amplituumld azalması varlığında iletim bloğu
temporal dispersiyon ayrımında proksimal BKAP alanı oumllccediluumlmuumlnuumln klinik olarak
kullanılabileceğini belirtmişlerdir
Hızlı ve yavaş ileten lifler arasındaki yaklaşık 1 milisaniyelik ılımlı bir latans
gecikmesi aksiyon potansiyelinde ciddi bir duumlşme ile sonuccedillanmaktadır Kayıt
elektrodları arasındaki mesafenin artması uumlnit deşarjı suumlresine uzatmakta ve yuumlksek
desenkronizasyon nedeni ile maksimum faz iptaline neden olmaktadır Uyarım
aralığı 1 milisaniyeyi aşarsa ciddi dağılım nedeni ile suumlrenin uzayıp dalga formunun
bozulmasına karşın potansiyel alanı kademeli olarak normale doumlnmektedir Kritik
duumlzeyin geccedililmesi sonrası uumlst uumlste gelmiş olan yanıtlar ayrılarak daha duumlşuumlk alana
sahip normal dalga formlarında goumlruumlluumlrler Senkron iletim halinde olması beklenen
ve fizyolojik temporal dispersiyon ve desenkronizasyon nedeni ile elde edilen
yanıtlar Şekil 7 uumlzerinde goumlsterilmiştir Tuumlm bu bulgular zamansal dağılım goumlsteren
dalga formunun alan kaybının BKAP iccedilinde suumlre bağımlı faz iptali sonucu meydana
geldiğini goumlstermektedir Bu bilgiler ışığında sinir iletim ccedilalışmalarında aksiyon
potansiyeli buumlyuumlkluumlğuumlnde meydana gelen duumlşmenin iletim bloğu anlamına gelmek
zorunda olmadığı belirtilmiştir (35)
50
Şekil 22 BKAP kaydı (a) Senkron yanıt (b) Desenkron yanıt (c) Cebirsel toplam
Temporal dispersiyon periferik sinir hasarı durumunda da artabilir ve temporal
dispersiyonun BKAP amplituumld ve suumlresi uumlzerine olan etkisi hem normal sinirlerde
hem de periferal noumlropatisi olan olgularda goumlsterilmiştir (3944) Fokal demiyelinize
alanlarda sinir lifleri arasında anormal desenkronizasyon motor yanıtı oluşturan
difazik aksiyon potansiyelinin negatif ve pozitif fazları arasında birbirini iptal etme
işlemine neden olabilir Bu durum amplituumld azalmasına neden olarak temporal
dispersiyonu arttırır Daha yaygın segmental bir polinoumlropatide de lifler arasında
seccedilicilik sonucu yine desenkronizasyon ile temporal dispersiyon meydana gelebilir
Bu nedenle BKAP suumlresi ve alanı gibi diğer bulgulara da bakmak gerekir Duyusal
lifler tutulduğu zaman demiyelinizasyonda duyusal sinir aksiyon potansiyellerinde
suumlre artışı dispersiyon ve amplituumld duumlşmesi belirgin olarak goumlruumllebilir (45)
51
Demiyelinizasyonda iletim bloku motor yanıt amplituumlduumlnde belirgin azalma
ile karakterizedir Blok olan segmentin proksimalindeki uyarımlarda amplituumld
kuumlccediluumllmesi goumlruumlluumlr Bu durum temporal dispersiyon ile birlikte olabilir Ccedilalışmamızda
da goumlsterdiğimiz gibi aynı sinirde proksimal uyarımla elde edilen amplituumld değerleri
distal uyarımla elde edilen amplituumld değerlerinden daha kuumlccediluumlktuumlr Bu noktada faz
iptali kavramı goumlz oumlnuumlnde bulundurulmalıdır Buna goumlre farklı motor uumlnitelerin
negatif ve pozitif fazları uumlst uumlste gelirlerse temporal dispersiyon nedeni ile
birbirlerinin goumlruumlnuumlmlerini ortadan kaldırırlar Bu durumda normal bir sinirde
proksimal uyarım ile yanlışlıkla iletim bloğu tanısına varılabilir Pozitif ve negatif
komponentler arasında iptal olayı maksimum 50 dolayında olmaktadır Buna goumlre
iletim bloğundan soumlz edebilmek iccedilin en az 50 motor yanıt amplituumld duumlşmesi olması
gerekir İletim bloğu sinir iletim hızları normal iken bile mevcut olabilirse de bu
durum ccediloğu kez anormal temporal dispersiyon ve yavaşlamış iletim hızı ile
birliktedir Ancak eğer segmental iletim bloğu ccedilok ileri duumlzeyde ise proksimal
uyarım ile motor yanıt elde edilemeyecektir (46)
Bu noktada yaptığımız ccedilalışmada da goumlsterdiğimiz aynı sinir tarafından
innerve edilen proksimal ve distal kaslardan kayıtlama ile sinir iletim
parametrelerindeki farklılıkların aksonal ve demiyelinizan noumlropatilerin ayrımında
da fayda sağlayabileceği oumlne suumlruumllmuumlştuumlr (47) Aksonal noumlropatilerde segmental
demyelinizasyon olmaksızın akson boyunca distalden proksimale yayılan uzunluğa
bağlı geriye doğru yıkım goumlruumllmektedir Jeneralize veya multifokal segmental
demiyelinizasyonun yayılımı ise daha ccedilok proksimal sinir segmenti ile ilişkilidir
Aksonal noumlropatilerde sinir iletim ccedilalışmalarındaki ana değişiklik kas ve duyusal
aksiyon potansiyelleri amplituumldlerindeki duumlşmedir Aksine ileti hızları ve distal
latanslar normaldir Amplituumldlerdeki duumlşmenin 50 den fazla olması ile birlikte ccedilok
sayıda hızlı ileten aksonun seccedilici kaybı ile ileti hızı normalin altına duumlşebilir
Demiyelinizan noumlropatilerde distal uyarımla BKAP amplituumlduuml anormal temporal
dispersiyon ve faz iptali nedeni ile hafif veya orta derecede duumlşuumlktuumlr ve
demiyelinizasyon yuumlzuumlnden distal latans gecikmiştir Daha proksimal uyarımla
BKAP amplituumlduuml temporal dispersiyon ve bazı liflerde ileti bloğu yuumlzuumlnden daha
duumlşuumlk bulunur Proksimal ileti hızı sinir aksiyon potansiyellerinin demiyelinize
52
segmentlerden geccedilme olasılığı artmış olduğundan belirgin derecede azalmıştır
(4748) Raynor ve ark (47) yaptıkları ccedilalışmada bizim ccedilalışmamızdakine benzer bir
ccedilalışma deseni ile polinoumlropatisi olan hastalarda aynı sinir tarafından innerve edilen
proksimal ve distal yerleşimli kaslarda sinir iletim parametrelerini
karşılaştırmışlardır Aksonal noumlropatisi olan kişilerde sinir iletim hızında distal
yerleşimli kaslarda proksimal yerleşimli kaslara goumlre daha fazla duumlşme
saptamışlardır Bu yukarıda da belirtildiği gibi distal simetrik polinoumlropatilerin uzun
aksonları tutma eğilimini goumlstermektedir Demiyelinizan noumlropatisi olan kişilerde ise
sinir iletim hızı duumlşuumlşuumlnde proksimal ve distal yerleşimli kaslar arasında anlamlı
farklılık saptanmamıştır Aynı ccedilalışmada BKAP amplituumld değerlerinde her iki
noumlropatide de benzer anormallikler saptanmıştır BKAP amplituumldlerinde hem distal
hem de proksimal yerleşimli kaslarda duumlşme saptanmasına karşın distal yerleşimli
kaslardaki duumlşuumlşuumln daha ağır bastığı belirtilmiştir Bu bağlamda yaptığımız bu
ccedilalışma ile artık bir genelleme olarak da belirtebileceğimiz aynı sinir segmentinde
yer alan proksimal ve distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim ccedilalışması
parametrelerindeki fizyolojik değişiklikler noumlropatik durumlarda karşılaşılabilecek
durumlara yol goumlstermesi accedilısından da oumlnemlidir
D- Ccedilalışmamızda kadın ve erkek cinsiyetler arasında proksimal ve distal
yerleşimli kaslar arasında sinir iletim hızları ve BKAP amplituumld değerlerinde
anlamlı farklılık saptanmamıştır Bu konu ile ilgili farklı ccedilalışmalarda farklı sonuccedillar
elde edilmiştir Alemdar M (49) yaptığı ccedilalışmada median ve ulnar sinirlerde
duyusal yanıtları karşılaştırmış ve kadınlarda ortalama duyusal sinir aksiyon
potansiyeli amplituumlduumlnuuml erkeklerdekine goumlre anlamlı olarak daha yuumlksek ve distal
latansı daha kısa olarak saptamıştır Bolton ve Carter (50) benzer şekilde median ve
ulnar sinirlerde duyusal aksiyon potansiyeli amplituumld değerlerini kadınlarda daha
yuumlksek bulmuşlardır Hennessey ve ark (51) yaptıkları ccedilalışmada cinsiyetler arasında
sinir iletim hızları distal latanslar ve amplituumld değerlerini karşılaştırmışlardır
Yalnızca duyusal sinir aksiyon potansiyeli amplituumld değerlerinin kadınlarda daha
yuumlksek olduğunu bildirmişlerdir
53
Sinir iletim ccedilalışmaları uumlzerine cinsiyet etkisinin accedilıklamasının erkeklerin daha
manuumlel işlerde ccedilalışması ve ulnar sinirin yaralanmaya hassas olması youmlnuumlnde goumlruumlş
bildiren birkaccedil toplumsal ccedilalışma olsa da bu durumu genellemek zor goumlzuumlkmektedir
Bu konuda bir diğer accedilıklama da ekstremite uzunluğu olabilir Hennessey ve ark
(51) yaptıkları ccedilalışmada kol uzunluğunun sinir iletim ccedilalışmaları uumlzerine etkisinin
olmadığını bu durumun uzunluk ya da uumlst ekstremitedeki anatomik yapıların
boyutları ile accedilıklanamayacağını belirtmişlerdir Stetson ve ark (52) yaptıkları
ccedilalışmada median ve ulnar sinir motor median ulnar ve sural sinir duyusal sinir
iletim ccedilalışmaları yapmışlardır Her uumlccedil sinirde de kişinin boyu ile duyusal sinir
aksiyon potansiyeli amplituumlduuml arasında anlamlı negatif bir ilişki median ve ulnar
distal latans ve sural latans değerleri arasında anlamlı pozitif bir ilişki olduğunu
saptamışlardır Stetson ve ark (52) aynı ccedilalışmada cinsiyet ile boy arasında yuumlksek
korelasyon bulunduğunu bununla birlikte diğer antropometrik faktoumlrler dışlandığı
taktirde cinsiyetin median ve ulnar sinirlerde sinir iletim parametrelerine etkisi
olmadığını belirtmişlerdir Benzer şekilde Soudmand ve ark (53) yaptıkları
ccedilalışmada sural ve peroneal sinir iletim hızı ile boy uzunluğu arasında negatif bir
korelasyonun varlığı goumlsterilmiştir Rivner ve ark (54) yaptıkları ccedilalışmada ulnar
motor sinir iletim hızı uumlzerine yaş ve boy etkisini goumlstermişler ancak bu durumu
cinsiyet ile ilişkili bulmamışlardır Kommalage ve Gunawardena (55) yaptıkları
ccedilalışmada her iki cinsiyette de yaş ile birlikte ulnar sinir motor iletim hızında duumlşuumlş
olduğunu ve ek olarak erkeklerde sinir iletim hızı değerlerinin anlamlı olarak
kadınlardan daha duumlşuumlk olduğunu belirtmişlerdir Robinson ve ark (16) yaptıkları
ccedilalışmada median ulnar sural peroneal ve tibial sinirleri incelemişler ve median
motor sinir iletim hızı dışında kadınlarda daha yuumlksek sinir iletim hızı değerleri elde
etmişlerdir Duyusal aksiyon potansiyeli amplituumldlerinin kadınlarda kas aksiyon
potansiyeli amplituumldlerinin erkeklerde anlamlı olarak daha buumlyuumlk olduğunu
goumlstermişlerdir Boy yaş ve ısı faktoumlrleri duumlzeltiğinde sinir iletim hızları arasındaki
farkın kalktığını ancak amplituumldler arasındaki farkın devam ettiğini belirtmişlerdir
Yaptığımız ccedilalışmada aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli
kaslar ile distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim parametreleri
değerlendirildiğinde kadın ve erkek cinsiyet arasında BKAP amplituumld ve sinir iletim
54
hızı değerlerinde anlamlı farlılık saptanmadı Literatuumlrdeki bazı ccedilalışmalarda elde
edilen kadınlardaki duyusal sinir aksiyon potansiyeli amplituumldlerinin daha yuumlksek
olması parmak deri ve deri altı dokusunun erkeklerden daha ince olması ve aksiyon
potansiyelinin daha yakından kaydedilmesi ile accedilıklanabilir Ancak daha oumlnce
yapılan ccedilalışmalar değerlendirildiğinde goumlruumllduumlğuuml uumlzere sinir iletim ccedilalışmaları
parametrelerinde cinsiyetler arasındaki farklılıklarda kararlı bir sonuccedil
bulunmamaktadır Bu durum cinsiyetler arasında henuumlz oumllccediluumllemeyen ve
değerlendirmeye alınmamış başka faktoumlrlerin de soumlz konusu olabileceğini ve bu
konuda daha fazla ccedilalışmaya ihtiyaccedil olduğunu duumlşuumlnduumlrmektedir
Bununla birlikte bilgilerimize goumlre ilk kez bizim ccedilalışmamızda yaptığımız
değerlendirme ile kadın cinsiyette erkeklere goumlre aynı sinir tarafından innerve edilen
proksimal yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre BKAP suumlreleri anlamlı
olarak daha uzun saptandı Bizim ccedilalışmamızda her ne kadar ccedilevre ısısı ve yaş
ortalamaları benzer olarak alınmış olsa da deneklerin boyları ve kiloları goumlz ardı
edildiği iccedilin bu konuda yorum yapmak guumlccedil goumlzuumlkmektedir Tuumlm bu veriler ve
ccedilalışmalar ışığında sinir iletim ccedilalışmalarında her laboratuarın hitap ettiği toplumun
yaş cinsiyet boy ve kilo ortalamalarına goumlre uyarlanmış değerler belirlemesinin
oumlnemli olduğu soumlylenebilir
55
SONUCcedilLAR
Ulnar sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli fleksor karpi ulnaris
kasına ulaşan sinir liflerinin distal yerleşimli abduktor digiti minimi kasına ulaşan
sinir liflerine goumlre median sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli
pronator teres ve fleksor karpi radialis kaslarına ulaşan sinir liflerinin distal
yerleşimli abduktor pollisis brevis kasına ulaşan sinir liflerine goumlre daha duumlşuumlk
BKAP amplituumlduuml daha yuumlksek BKAP suumlresi ve daha yuumlksek sinir iletim hızı
değerlerine sahip oldukları ortaya koyulmuştur
Aynı sinir iccedilerisinde hızlı ve yavaş ileten lifler birlikte seyretmektedirler Elde
edilen veriler aynı sinir iccedilerisinde farklı ccedilaplarda bulunan sinir lifleri nedeni ile
sinir uyarımı sırasında desenkronize iletime bağlı oluşan temporal dispersiyona ve
faz iptaline bağlıdır
Kadın ve erkek cinsiyette incelenen sinir iletim parametreleri arasında
proksimal yerleşimli kaslarda BKAP yanıt suumlrelerinin kadın cinsiyet lehine daha
uzun olduğu ancak sinir iletim hızları ve BKAP amplituumld değerleri arasında anlamlı
farklılık olmadığı goumlsterilmiştir
Daha oumlnce farklı sinir grupları uumlzerinde farklı araştırmacılar tarafından yapılan
ccedilalışmalarla birlikte değerlendirildiğinde yaptığımız ccedilalışmanın elde edilen verilerin
evrensel bir değer taşıması ve sinir iletim fizyolojisi accedilısından genellenebilir bilgilere
ulaşmayı sağladığını soumlyleyebiliriz
56
KAYNAKLAR
1- Cullheim S Relations between cell body size axon diameter and axon conduction
velocity of cat sciatic alfa motoneurons stained with horseradish peroxidase
Neurosci Lett 1978 817ndash20
2- Henneman E Olson CB Relations between structure and function in the design of
skeletal muscles J Neurophysiol 1965 28581ndash598
3- Oğuzhanoğlu A Guumller S Cam M Değirmenci E Conduction in ulnar nerve
bundles that innervate the proximal and distal muscles a clinical trial BMC Neurol
2010 vol 131081
4- Buchtal F Schmalbruch H Motor unit of mammalian muscle Physiol Rev 1980
6090ndash142
5- Erdogan Ccedil Cenikli U Değirmenci E Oğuzhanoğlu A Effect of hyperglycemia on
conduction parameters of tibial nerversquos fibers to different muscles A rat model J
Neurosci Rural Pract 201349ndash12
6- Arıncı K Elhan A Periferik sinir sistemi Anatomi 2 Cilt 3 Baskı Ankara
Guumlneş Kitabevi 2001129ndash171
7- Ertekin C Pleksopatiler Sentral ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım
Matbaacılık Hizmetleri 2006350ndash358
8- Ertekin C Pleksus brakiyalisten ccedilıkan sinirler Sentral ve periferik EMG 1Baskı
İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006403ndash442
9- Yıldırım M Spinal Sinirler Temel Noumlroanatomi 1Baskı İstanbul Nobel Tıp
Kitabevleri 2000180ndash187
57
10- Guyton AC Hall JE Membran potansiyelleri ve aksiyon potansiyelleri Tıbbi
fizyoloji Ccedilavuşoğlu H CcedilevEd 10Edisyon 1Baskı İstanbul Nobel Tıp
Kitabevleri 200152ndash65
11- Oumlzaras N Sinir ve kasın elektriksel oumlzellikleri Akyuumlz G ed 1Baskı
Elektrodiagnoz Ankara Guumlneş Kitabevi 20039ndash13
12- Netter FH The Netter collection of medical illustrations Cilt 1 Sinir Sistemi
Emre M CcedilevEd 1Baskı İstanbul Guumlneş Kitabevi 2007
13- Wuerker RB McPhedran AM Henneman E Properties of motor units in a
heterogeneous pale muscle (mgastrocnemius) of the cat J Neurophysiol 1965
Jan2885ndash99
14- Ertekin C Periferik sinir fizyolojisi ve noumlropatiler Sentral ve periferik EMG
1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006132ndash140
15- Hakamada S Kumagai T Watanabe K Koike Y Hara K Miyazaki S The
conduction velocity of slower and the fastest fibres in infancy and childhood J
Neurol Neurosurg Psychiatry 198245(9)851ndash853
16- Robinson LR Rubner DE Wahl PW Fujimoto WY Stolov WC
Influences of height and gender on normal nerve conduction studies Arch Phys Med
Rehabil 1993 Nov74(11)1134ndash1138
17- Kimura J Principles and variations of nerve conduction studies In
Electrodiagnosis in diseases of nerve and muscle Principles and practice Edition 3
New York Oxford University Press 200191ndash113
18- Rutkove SB Effects of temperature in neuromuscular electrophysiology Muscle
amp Nerve 200124867ndash882
58
19- Ertekin C Klinik uygulamada duyusal ve motor sinir iletim ccedilalışmaları Sentral
ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006109ndash
118
20- Preston DE Shapiro BE Basic nerve conduction studies In Electromyography
and Neuromusculer Disorders Clinical - Electrophysiologic Correlations USA
Butterworth-Heinemann 199825ndash27
21- Daube JR Compound muscle action potentials In Clinical Neurophysiology
Contemporary Neurology Series FA Davis Company Philadelphia Mayo
Foundation 1996199ndash207
22- Oh SJ Nerve conduction techniques In Clinical Electromyography Nerve
Conduction Studies Second edition Baltimore USA Williams amp Wilkins 199341ndash
44
23- Felsenthal G Brockman PS Mondell DL Hilton EB Proximal forearm ulnar
nerve conduction techniques Arch Phys Med Rehabil 198667(7)440ndash444
24- Delagi EF Perotto A Anatomic guide for the electromyographer Second
Edition Springfield IL USA Charles C Thomas 198046464860
25- Azma K Bahmanteimoury K Tavana B Moghaddam FR Two measurement
methods of motor ulnar nerve conduction velocity at the elbow A comparative
study Neurol India 200755(2)145ndash147
26- Jablecki CK Andary MT So YT Wilkins DE Williams FH Literature review
of the usefulness of nerve conduction studies and electromyography for the
evaluation of patients with carpal tunnel syndrome AAEM Quality Assurance
Committee Muscle Nerve 199316(12)1392ndash1414
59
27- Trojaborg W Motor nerve conduction velocities in normal subjects with
particular reference to the conduction in proximal and distal segments of median and
ulnar nerve Electroencephalogr Clin Neurophysiol 196417314ndash321
28- Spiegel MH Johnson EW Conduction velocity in the proximal and distal
segments of the motor fibers of the ulnar nerve of human beings Arch Phys Med
Rehabil 19624357ndash61
29- Todnem K Knudsen G Riise T Nyland H Aarli JA The non-linear relationship
between nerve conduction velocity and skin temperature J Neurol Neurosurg
Psychiatry 198952(4)497ndash501
30- Oğuzhanoğlu A Erdoğan Ccedil Tabak E Cenikli U Comparison of conduction
velocities of nerve fibers to smaller and larger muscles in rats Int J Neurosci
201012076ndash79
31- Gassel MM Trojaborg W Clinical and electrophysiological study of the pattern
of conduction times in the distribution of the sciatic nerve J Neurol Neurosurg
Psychiatry 196427351ndash357
32- Fernand VS Young JZ The sizes of the nerve fibers of muscle nerves Proc R
Soc Lond B Biol Sci 195113938ndash58
33- McHanwell S Biscoe TJ The sizes of motoneurons supplying hindlimb muscles
in the mouse Proc R Soc Lond B Biol Sci 1981213201ndash216
34- Johnsen B Fuglsang-Frederiksen A de Carvalho M Labarre-Vila A Nix W et
al Amplitude area and duration of the compound muscle action potential change in
different ways over the length of the ulnar nerve Clin Neurophysiol 20061172085ndash
2092
60
35- Kimura J Sakimura Y Machida M Fuchigami Y Ishida T et al Effect of
desynchronized inputs on compound sensory and muscle action potentials Muscle
Nerve 198811694ndash702
36- Kimura J Machida M Ishida T Yamada T Rodnitzky RL Kudo Y Suzuki S
Relation between size of compound sensory or muscle action potentials and length of
nerve segment Neurology 198636647ndash652
37- Olney RK Miller RG Conduction block in compression neuropathy recognition
and quantification Muscle Nerve 19847(8)662ndash667
38- Mattler WJS Muumlller T Georgiadis D Kornhuber ME Zierz S Length
dependence of variables associated with temporal dispersion in human motor nerves
Muscle Nerve 200124527ndash533
39- Kimura J Principles and pitfalls of nerve conduction studies Ann Neurol
198416415ndash429
40- Olney RK Budingen HJ Miller RG The effect of temporal dispersion on
compound action potential area in human peripheral nerve Muscle Nerve
198710728ndash733
41- Dorfman LJ The distribution of conduction velocities (DCV) in peripheral
nerves a review Muscle Nerve 198472ndash11
42- Lee RG Ashby P White DG Aguayo AJ Analysis of motor conduction velocity
in the human median nerve by computer simulation of compound muscle action
potentials Electroencephalogr Clin Neurophysiol 197539(3)225ndash237
61
43- Olney RK Miller RG Conduction block in compression neuropathy recognition
and quantification Muscle Nerve 19847662ndash667
44- Gilliatt RW Sears TA Sensory nerve action potentials in patients with
peripheral nerve lesions J Neurol Neurosurg Psychiatry 195821109ndash118
45- Ertekin C Patolojik sinirlerde iletim oumlzellikleri Sentral ve periferik EMG
1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006140ndash152
46- Ertekin C Polinoumlropati Sentral ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım
Matbaacılık Hizmetleri 2006196ndash204
47- Raynor EM Ross MH Shefner JM Preston DC Differentiation between axonal
and demyelinating neuropathies Identical segments recorded from proximal and
distal muscles Muscle Nerve 199518402ndash408
48- Preston DE Shapiro BE Polyneuropathy In Electromyography and
Neuromusculer Disorders Clinical - Electrophysiologic Correlations USA
Butterworth-Heinemann 1998357ndash370
49- Alemdar M Effects of gender and age on median and ulnar nerve sensory
responses over ring finger J Electromyogr Kinesiol 201424(1)52ndash57
62
50- Bolton CF Carter KM Human sensory nerve compound action potential
amplitude variation with sex and circumference J Neurol Neurosurg Psychiatry
198043(10)925ndash928
51- Hennessey WJ Falco FJ Goldberg G Braddom RL Gender and arm length
influence on nerve conduction parameters in the upper limb Arch Phys Med Rehab
199475(3)265ndash269
52- Stetson DS Albers JW Silverstein BA Wolfe RA Effects of age sex
and anthropometric factors on nerve conduction measures Muscle Nerve
199215(10)1095ndash1104
53- Soudmand R Ward LC Swift TR Effect of height on nerve conduction velocity
Neurology 198232407ndash410
54- Rivner MH Swift TR Malik K Influence of age and height on nerve
conduction Muscle Nerve 2001241134ndash1141
55- Kommalage M Gunawardena S Influence of age gender and sidedness on ulnar
nerve conduction J Clin Neurophysiol 20133098ndash101
21
VERİLERİN İSTATİSTİKSEL DEĞERLENDİRİLMESİ
Elde edilen verilerin istatistiksel değerlendirmesinde proksimal ve distal
uyarımla BKAP amplituumldleri ortalama BKAP amplituumldleri proksimal ve distal
uyarımla BKAP suumlreleri ortalama BKAP suumlreleri ve sinir iletim hızları değerlerinin
tuumlm grupta ve iki grubun kendi iccedilindeki karşılaştırmalarında ayrıca aynı kastan
kayıtla proksimal ve distal uyarım parametrelerinin karşılaştırılmasında ve median ve
ulnar sinir kayıtlarının birbirleri ile karşılaştırılmasında Eş gruplarda t-testi kadın
ve erkek cinsiyet gruplarının birbirleri ile karşılaştırılmalarında ise Bağımsız
gruplarda t-testi kullanılmıştır Grupların varyanslarının eşit dağılım goumlsterip
goumlstermediği Levene testi ile değerlendirilmiştir
22
BULGULAR
Ccedilalışmaya alınan 30 erkek ve 30 kadın olgunun yaş ortalamaları sırasıyla
3597plusmn 823 ve 3553plusmn 902 olarak saptanmış olup gruplar arası istatistiksel bir fark
saptanmadı (pgt005)
Ccedilalışmamızda tuumlm grupta BKAP amplituumldleri değerlendirilen her kas iccedilin
proksimal ve distal uyarımla elde edilen değerler ayrı ayrı ve ortalamaları alınarak
karşılaştırıldı Ulnar ve median sinir tarafından uyarılan proksimal ve distal
yerleşimli kasların proksimal ve distal uyarımla elde edilen amplituumldleri kendi
aralarında karşılaştırıldığında aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli
kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli kaslara goumlre daha
yuumlksek amplituumld değerleri elde edildi ve istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı
(Tablo 1 ve Şekil 6 )
Tablo 2 Proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU-P 216 (110) 60 mV Milivolt
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 289 (131) 60
ADM-P 514 (318) 60
ADM-D 648 (325) 60
PT-P 255 (107) 60
PT-D 325 (139) 60
FKR-P 332 (171) 60
FKR-D 385 (176) 60
APB-P 590 (272) 60
APB-D 787 (305) 60
23
Şekil 6 Proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri karşılaştırması
Proksimal ve distal uyarımla elde edilen amplituumldlerin ortalamaları
karşılaştırıldığında aynı şekilde aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli
kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal kaslara goumlre daha yuumlksek
amplituumld değerleri elde edildi ve istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (Tablo
2 ve Şekil 7 )
Tablo 2 Ortalama BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU 252 (116) 60 mV Milivolt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 581 (313) 60
PT 290 (120) 60
APB 688 (277) 60
FKR 359 (166) 60
24
Şekil 7 Ortalama BKAP amplituumldleri karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan tuumlm grupta BKAP suumlreleri değerlendirilen her kas iccedilin
proksimal ve distal uyarımla elde edilen değerler ayrı ayrı ve ortalamaları alınarak
karşılaştırıldı Proksimal ve distal yerleşimli kasların proksimal ve distal uyarımla
elde edilen yanıt suumlreleri kendi aralarında karşılaştırıldığında aynı sinir tarafından
innerve edilen proksimal yerleşimli kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen
distal yerleşimli kaslara goumlre daha uzun yanıt suumlresi değerleri elde edildi ve
istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (Tablo 3 ve Şekil 8 )
25
Tablo 3 Proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri
Ortalama (plusmnSD) (ms) n Accedilıklamalar
FKU-P 1627 (254) 60 ms Milisaniye
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 1503 (241) 60
ADM-P 1405 (195) 60
ADM-D 1306 (173) 60
PT-P 1705 (251) 60
PT-D 1571 (236) 60
FKR-P 1671 (242) 60
FKR-D 1538 (239) 60
APB-P 1390 (170) 60
APB-D 1290 (197) 60
Şekil 8 Proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri karşılaştırması
Proksimal ve distal uyarımla elde edilen yanıt suumlrelerinin ortalamaları
karşılaştırıldığında aynı şekilde aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli
kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli kaslara goumlre daha
uzun yanıt suumlresi değerleri elde edildi ve istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı
(Tablo 4 ve Şekil 9 )
26
Tablo 4 Ortalama BKAP suumlreleri
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 1565 (243) 60 ms Milisaniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 1355 (178) 60
PT 1638 (239) 60
APB 1340 (179) 60
FKR 1604 (234) 60
Şekil 9 Ortalama BKAP suumlreleri karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan tuumlm grupta ulnar ve median sinir tarafından uyarılan
proksimal ve distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim hızları karşılaştırıldı
Aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli kaslara goumlre aynı sinir
tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim hızı
değerleri istatistiksel olarak anlamlı şekilde daha yuumlksek olarak saptandı (Tablo 5 ve
Şekil 10 )
27
Tablo 5 Sinir iletim hızları
Ortalama (plusmnSD) (ms) n Accedilıklamalar
FKU 7827 (655) 60 m metre s saniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 6783 (676) 60
PT 7457 (566) 60
APB 6638 (685) 60
FKR 7423 (588) 60
Şekil 10 Sinir iletim hızları karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan her iki grup kendi iccedilinde de değerlendirildi BKAP
amplituumldleri değerlendirilen her kas iccedilin proksimal ve distal uyarımla elde edilen
değerler ayrı ayrı ve ortalamaları alınarak karşılaştırıldı Her iki cinsiyette de aynı
sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli kaslarda aynı sinir tarafından innerve
edilen proksimal yerleşimli kaslara goumlre daha yuumlksek amplituumld değerleri elde edildi
ve istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (Tablo 6 ve Şekil 11 Tablo 7 ve Şekil
12 Tablo 8 ve Şekil 13 Tablo 9 ve Şekil 14)
28
Tablo 6 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU-P 211 (108) 30 mV Milivolt
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 281 (128) 30
ADM-P 489 (347) 30
ADM-D 625 (339) 30
PT-P 231 (110) 30
PT-D 299 (147) 30
FKR-P 294 (144) 30
FKR-D 364 (159) 30
APB-P 571 (286) 30
APB-D 791 (317) 30
Şekil 11 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri karşılaştırması
29
Tablo 7 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU-P 222 (114) 30 mV Milivolt
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 296 (136) 30
ADM-P 540 (289) 30
ADM-D 671 (314) 30
PT-P 279 (100) 30
PT-D 350 (129) 30
FKR-P 371 (189) 30
FKR-D 406 (193) 30
APB-P 609 (261) 30
APB-D 783 (299) 30
Şekil 12 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri karşılaştırması
30
Tablo 8 Kadın cinsiyette BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU 246 (114) 30 mV Milivolt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 557 (332) 30
PT 265 (126) 30
APB 681 (287) 30
FKR 329 (146) 30
Şekil 13 Kadın cinsiyette BKAP amplituumldleri karşılaştırması
Tablo 9 Erkek cinsiyette BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU 259 (120) 30 mV Milivolt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 605 (295) 30
PT 315 (110) 30
APB 696 (271) 30
FKR 389 (181) 30
31
Şekil 14 Erkek cinsiyette BKAP amplituumldleri karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan iki grupta kendi iccedilinde BKAP suumlreleri değerlendirilen her
kas iccedilin proksimal ve distal uyarımla elde edilen değerler ayrı ayrı ve ortalamaları
alınarak karşılaştırıldı Her iki cinsiyette de aynı sinir tarafından innerve edilen
proksimal yerleşimli kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli
kaslara goumlre daha uzun yanıt suumlresi değerleri elde edildi ve istatistiksel olarak anlamlı
farklılık saptandı (Tablo 10 ve Şekil 15 Tablo 11 ve Şekil 16 Tablo 12 ve Şekil 17
Tablo 13 ve Şekil 18)
Tablo 10 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri
Ortalama (plusmnSD)
(ms)
n Accedilıklamalar
FKU-P 1715 (236) 30 ms Milisaniye
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 1595 (228) 30
ADM-P 1433 (217) 30
ADM-D 1326 (187) 30
PT-P 1781 (183) 30
PT-D 1622 (179) 30
FKR-P 1752 (214) 30
FKR-D 1599 (203) 30
APB-P 1422 (153) 30
APB-D 1305 (194) 30
32
Şekil 15 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri karşılaştırması
Tablo 11 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri
Ortalama (plusmnSD)
(ms)
n Accedilıklamalar
FKU-P 1538 (244) 30 ms Milisaniye
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 1411 (220) 30
ADM-P 1376 (169) 30
ADM-D 1285 (159) 30
PT-P 1628 (288) 30
PT-D 1519 (276) 30
FKR-P 1591 (246) 30
FKR-D 1476 (260) 30
APB-P 1359 (182) 30
APB-D 1538 (244) 30
33
Şekil 16 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri karşılaştırması
Tablo 12 Kadın cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 1655 (227) 30 ms Milisaniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 1380 (195) 30
PT 1702 (172) 30
APB 1364 (168) 30
FKR 1675 (200) 30
34
Şekil 17 Kadın cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri değerlendirmesi
Tablo 13 Erkek cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 1475 (228) 30 ms Milisaniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 1331 (159) 30
PT 1574 (279) 30
APB 1316 (189) 30
FKR 1533 (246) 30
Şekil 18 Erkek cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri karşılaştırması
35
Proksimal ve distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim hızları
karşılaştırıldığında da her iki grup iccedilin aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal
yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim hızı değerleri aynı sinir tarafından
innerve edilen distal yerleşimli kaslara goumlre istatistiksel olarak anlamlı şekilde daha
yuumlksek olarak saptandı (Tablo 14 ve Şekil 19 Tablo 15 ve Şekil 20)
Tablo 14 Kadın cinsiyette sinir iletim hızları
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 7873 (572) 30 m metre s saniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 6900 (667) 30
PT 7567 (649) 30
APB 6800 (744) 30
FKR 7510 (703) 30
Şekil 19 Kadın cinsiyette sinir iletim hızları karşılaştırması
36
Tablo 15 Erkek cinsiyette sinir iletim hızları
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 7780 (736) 30 m metre s saniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 6667 (677) 30
PT 7347 (452) 30
APB 6477 (590) 30
FKR 7337 (440) 30
Şekil 20 Erkek cinsiyette sinir iletim hızları karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan tuumlm grupta aynı kastan kayıtla proksimal ve distal uyarımla
elde edilen BKAP amplituumld ve yanıt suumlresi değerleri kendi aralarında karşılaştırıldı
İncelenen tuumlm kaslarda proksimal uyarımla elde edilen BKAP amplituumld değerleri
distal uyarımla elde edilen değerlere goumlre anlamlı olarak daha duumlşuumlk proksimal
uyarımla elde edilen BKAP yanıt suumlresi değerleri distal uyarımla elde edilen
değerlere goumlre anlamlı olarak daha yuumlksek saptandı (Tablo 16)
37
Tablo 16 Aynı kastan kayıtla proksimal ve distal uyarım karşılaştırması
Karşılaştırma
Amplituumld Suumlre Accedilıklamalar
t p t p P Proksimal uyarım
D Distal uyarım
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris
ADM Abduktor digiti minimi
PT Pronator teres
FKR Fleksoumlr karpi radialis
APB Abduktoumlr pollisis brevis
FKUP - FKUD -822 0000 1035 0000
ADMP - ADMD -701 0000 820 0000
PTP - PTD -852 0000 1076 0000
FKRP - FKRD -398 0000 881 0000
APBP - APBD -923 0000 902 0000
Ccedilalışmaya alınan tuumlm grupta median sinir ve ulnar sinir tarafından uyarılan
kaslardan elde edilen sinir iletim parametreleri kendi aralarında da karşılaştırıldı
Ulnar sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli fleksoumlr karpi ulnaris kasından
elde edilen kayıtlarda median sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli pronator
teres ve fleksoumlr karpi radialis kaslarından elde edilen değerlere goumlre sinir iletim hızı
anlamlı olarak daha yuumlksek BKAP amplituumld değeri anlamlı olarak daha duumlşuumlk
saptandı Bununla birlikte BKAP yanıt suumlresi ulnar sinir tarafından uyarılan
proksimal yerleşimli kasta median sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli
kaslara goumlre daha kısa olmakla birlikte istatistiksel olarak anlamlı farklılık
saptanmadı Ulnar sinir tarafından uyarılan distal yerleşimli adduktor digiti minimi
kasından elde edilen kayıtlarla median sinir tarafından uyarılan distal yerleşimli
abduktor pollisis brevis kasından elde edilen kayıtların karşılaştırılmasında sinir
iletim hızı BKAP amplituumlduuml ve BKAP suumlresi değerleri arasında anlamlı farklılık
saptanmadı (Tablo 17)
38
Tablo 17 Median sinir ve ulnar sinir iletim parametrelerinin karşılaştırması
Ortalama (plusmnSD) Karşılaştırma
t p
FKUHZ 7827 (655)
4138
0000 PTHZ 7457 (566)
FKUHZ 7827 (655)
4651
0000 FKRHZ 7423 (588)
ADMHZ 6783 (676)
1419
0161 APBHZ 6638 (685)
FKUA 252 (116)
-2277
0026 PTA 290 (120)
FKUA 252 (116)
-4306
0000 FKRA 359 (166)
ADMA 581 (313)
-1349
0122 APBA 688 (277)
FKUS 1565 (243)
-1340
0223 PTS 1638 (239)
FKUS 1565 (243)
-1237
0221 FKRS 1604 (234)
ADMS 1355 (178)
0641
0524 APBS 1340 (179)
Ccedilalışmaya alınan kadın ve erkek cinsiyet grupları ortalama BKAP amplituumld
değerleri ortalama BKAP suumlreleri ve sinir iletim hızları değerleri ile karşılaştırıldı
Aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli kaslarda aynı sinir
tarafından innerve edilen distal yerleşimli kaslara goumlre BKAP suumlreleri kadın
cinsiyette anlamlı olarak yuumlksek bulunmasına karşın diğer değerlerde istatistiksel
olarak anlamlı farklılık saptanmadı (Tablo 18)
39
Tablo 18 Cinsiyetler arası karşılaştırma
t Testi Accedilıklamalar
t p
A Amplituumld S Suumlre Hz
Hız
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi
kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksoumlr karpi radialis kası
APB Abduktoumlr pollisis brevis
kası
Yaş -019 0847
FKU-A -041 0678
FKU-S 306 0003
FKU-HZ 054 0586
ADM-A -059 0556
ADM-S 106 0291
ADM-HZ 134 0184
PT-A -162 0110
PT-S 213 0037
PT-HZ 152 0133
FKR-A -140 0167
FKR-S 244 0018
FKR-HZ 114 0257
APB-A -020 0840
APB-S 102 0311
APB-HZ 186 0067
40
Ccedilalışmamızda elde edilen bulgular aşağıdaki gibi oumlzetlenebilir
A- Ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda proksimal ve distal uyarımla
yapılan ccedilalışmalarda
1- Distal yerleşimli kasta (Abduktor digiti minimi) BKAP amplituumld değeri
proksimal yerleşimli kasa (Fleksor karpi ulnaris) goumlre daha yuumlksektir
2- Proksimal yerleşimli kasta (Fleksor karpi ulnaris) BKAP yanıt suumlresi distal
yerleşimli kasa (Abduktor digiti minimi) goumlre daha uzundur
3- Proksimal yerleşimli kasta (Fleksor karpi ulnaris) sinir iletim hızı distal
yerleşimli kasa (Abduktor digiti minimi) goumlre daha yuumlksektir
B- Median sinir tarafından innerve edilen kaslarda proksimal ve distal uyarımla
yapılan ccedilalışmalarda
1- Distal yerleşimli kasta (Abduktor pollisis brevis) BKAP amplituumld değeri
proksimal yerleşimli kaslara (Pronator teres Fleksor karpi radialis) goumlre daha
yuumlksektir
2- Proksimal yerleşimli kaslarda (Pronator teres Fleksor karpi radialis) BKAP
yanıt suumlresi distal yerleşimli kasa (Abduktor pollisis brevis) goumlre daha uzundur
3- Proksimal yerleşimli kaslarda (Pronator teres Fleksor karpi radialis) sinir
iletim hızı distal yerleşimli kasa (Abduktor pollisis brevis) goumlre daha yuumlksektir
C- Cinsiyete goumlre yapılan değerlendirmelerde
1- Kadınlarda ulnar ve median sinir tarafından innerve edilen proksimal
yerleşimli kaslarda (Fleksor karpi ulnaris Pronator teres Fleksor karpi radialis)
BKAP yanıt suumlreleri erkeklere goumlre anlamlı olarak daha uzundur
2- Kadın ve erkek cinsiyet arasında ulnar ve median sinir tarafından innerve
edilen ccedilalışmaya alınan kaslarda (Fleksor karpi ulnaris Abduktor digiti minimi
Pronator teres Fleksor karpi radialis Abduktor pollisis brevis) sinir iletim hızları ve
BKAP amplituumld değerleri arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır
41
TARTIŞMA
Tartışma akışı izlemeyi kolaylaştırmak amacıyla aşağıdaki şekilde
tasarlanmıştır
A- Ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde
edilen bulguların değerlendirilmesi
B- Median sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde
edilen bulguların ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan
ccedilalışmalarda elde edilen bulgularla karşılaştırılarak değerlendirilmesi
C- Ccedilalışmalarda elde edilen bulguların benzerlik ve farklılıklarının fizyolojik
ve patolojik suumlreccedillerde değerlendirilmesi
D- Cinsiyetler arası karşılaştırmada elde edilen bulguların değerlendirilmesi
A- Sinir iletim ccedilalışmaları sırasında kastan uygun kayıtlama yapmak oumlnem
taşımaktadır Oumlzellikle derin yerleşimli kaslar inceleme sırasında sorun
yaratabilmektedir Ccedilalışmamızda incelediğimiz kaslardan fleksoumlr karpi ulnaris kası
yuumlzeyel yerleşimi ile abduktor pollisis brevis ve adduktor digiti minimi kasları yine
yuumlzeyel yerleşimleri ve rutinde iyi bilinen sık kullanımları ile uygun kaslar olarak
değerlendirildi Fleksoumlr karpi radiyalis ve pronator teres kasları ise rutinde sık
kullanılmamalarına ve derin yerleşimli olmalarına rağmen ccedilalışmamızda incelenen
tuumlm kaslarda elektromiyografi rehberlerinde yer alan kas lokalizasyonlarına uygun
olarak kasın en şişkin ve tam orta noktasından supramaksimal uyarım ile kayıt
alınarak uygun kayıtlama yapılmaya ccedilalışıldı
Ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde edilen
bulguların değerlendirilmesinde proksimal yerleşimli kaslarda daha duumlşuumlk BKAP
amplituumld değeri daha uzun BKAP yanıt suumlresi ve daha yuumlksek iletim hızı değerleri
saptadık İnsanda ccedileşitli biyolojik ve fiziksel etmenlerin sinir iletim hızı ve sinir
aksiyon potansiyeli uumlzerinde etkileri olduğu bilinmektedir Bu durumda aynı
ekstremitede proksimal ve distal segmentler arasındaki olası ccedilevresel faktoumlr
farklılıklarının bu duruma neden olabileceği akla gelebilir
42
Sinir iletim parametreleri uumlzerine etkili etmenlerin başında beden ve ccedilevre ısısı
değişiklikleri gelmektedir Sinir iletim hızı BKAP amplituumlduuml ve suumlresi beden ve
ccedilevre ısısındaki değişikliklerden etkilenir (17) Rutkove ve ark (18) yaptıkları
ccedilalışmada ısı artışı ile BKAP amplituumld ve yanıt suumlresi değerlerinde azalmayı sinir
iletim hızında ise artışı goumlstermişlerdir Ccedilalışmamızda ccedilevre ısısı ve tuumlm deneklerin
beden ısısı değerleri optimal değerlerde tutulmuştur Her ne kadar beden ısısının sinir
iletim parametreleri uumlzerine etkisi bilinse de Trojaborg W (27) ve Spiegel ve
Johnson (28) yaptıkları ccedilalışmalarda kol ve oumlnkol segmentleri arasındaki ısı
farklılıkları sırası ile 06 degC ve 11 degC olarak saptanmış olup bu değerlerin sinir iletim
parametreleri uumlzerine etkisinin olmadığı duumlşuumlnuumllmuumlştuumlr Bir başka ccedilalışmada
Todnem ve ark (29) ısı değişikliği ile median sinir motor amplituumld değerleri arasında
doğrusal bir ilişki olmadığını goumlstermişlerdir Bu durumda ccedilalışmamızda aynı sinir
tarafından uyarılan proksimal yerleşimli ve distal yerleşimli kaslar arasında saptanan
sinir iletim parametrelerindeki farklılıkları olası ısı farklılığı dışında accedilıklayacak
başka faktoumlrler olmalıdır
Literatuumlrde aynı periferik sinir iccedilerisinde farklı kas gruplarına giden sinir
liflerinin oumlzelliklerini incelemek amacıyla yaptığımız bu ccedilalışmamıza benzer şekilde
dizayn edilmiş ccedilalışmalar bulunmaktadır Hayvan modelinde siyatik siniri inceleyen
Oğuzhanoğlu ve ark (30) ratların arka uzuvlarında yaptıkları ccedilalışmada proksimal
yerleşimli ve daha buumlyuumlk kuumltleli bir kas olan gastroknemius kasına giden tibial sinir
liflerinin distal yerleşimli ve daha kuumlccediluumlk kuumltleli ayak interosseus kaslarına giden
liflerden daha hızlı iletime sahip olduklarını goumlstermişlerdir Aynı şekilde insanlarda
yapılan bir ccedilalışmada Gassel ve Trojaborg (31) alt extremitede siyatik sinir
tarafından uyarılan proksimal yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre sinir
iletiminin daha hızlı olduğunu belirtmişlerdir Aynı ccedilalışmada bacak ve ayak
kaslarının kendi aralarında sinir iletim hızlarında anlamlı bir farklılık olmadığı
saptanmıştır
Ccedilalışmamızın ilgili boumlluumlmuuml ile aynı şekilde Oğuzhanoğlu ve ark (3) yaptıkları
ccedilalışmada ulnar sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli daha buumlyuumlk
43
kuumltleli kasların ulnar sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli ve daha kuumlccediluumlk
kuumltleli kaslara goumlre daha hızlı sinir iletimine sahip olduklarını saptamışlardır Bu
durumun proksimal yerleşimli kaslara ulaşan sinir liflerinin daha kalın olduğunu
işaret ettiğini belirtmişlerdir Medulla spinalisten ayrılan sinirlerin hedef kasa
ulaşana kadar olan seyirleri sırasında konik biccedilimde giderek inceldikleri Fernand ve
Young (32) tarafından yapılan ccedilalışmada goumlsterilmiştir Oğuzhanoğlu ve ark (3)
inceledikleri kaslar aynı kol segmentinde bulunduğundan elde edilen hız farkının
proksimodistal incelmeden ziyade aynı sinir iccedilerisinde seyreden farklı ccedilaptaki sinir
liflerine bağlı olduğunu ve ulnar sinirin proksimal yerleşimli kaslara ulaşan liflerinin
distal yerleşimli kaslara ulaşan liflerine goumlre aynı sinir iccedilerisinde seyreden daha kalın
lifler olduğunu oumlngoumlrmuumlşlerdir Ccedilalışmamızda bir periferik siniri aynı noktalardan
uyararak aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal ve distal yerleşimli farklı iki
kastan kayıt aldığımızda aynı sinir iccedilerisinde birlikte seyreden farklı ccedilaptaki liflerin
sinir iletim oumlzelliklerini incelemeyi amaccedilladık Uyguladığımız bu youmlntemin
geccedilerliliği Oğuzhanoğlu ve ark (330) tarafından hayvan modelleri ve insanda
yapılan ccedilalışmaların sonuccedilları ile kanıtlanmıştır Sonuccedil olarak ccedilalışmamızda ulnar
sinir iccedilerisinde farklı kas gruplarına giden farklı ccedilaptaki liflerin varlığı youmlnuumlnde elde
ettiğimiz bulgular yapılan oumlnceki ccedilalışmalarda elde edilen bulgular ile uyumludur
B- Median sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde
edilen bulgular ile ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda
elde edilen bulgulara benzer şekilde proksimal yerleşimli kaslarda daha duumlşuumlk
BKAP amplituumld değerleri daha uzun BKAP yanıt suumlresi ve daha yuumlksek iletim hızı
değerleri saptadık Yaptığımız ccedilalışma bilgilerimize goumlre median sinirde bu anlamda
yapılan ilk ccedilalışmadır Daha oumlnce alt ekstremitede siyatik sinirde ve aşağıda
bahsedilecek olan aksonal ve demiyelinizan noumlropatilerin ayrımında fibuumller sinirde
ve ayrıca uumlst ekstremitede ulnar sinirde goumlsterilen aynı sinir iccedilerisinde seyreden
farklı kas gruplarına giden farklı ccedilaptaki lifler ccedilalışmamızda median sinirde de
goumlsterilmiştir Bu durum elde edilen verilerin genellemeye yatkın bir değer taşıması
ve sinir iletim fizyolojisi accedilısından genellenebilir bir bilgiye ulaşmayı sağlamış
olması accedilısından oumlnemlidir
44
Ccedilalışmamızda median sinir ve ulnar sinir tarafından uyarılan kaslardan elde
edilen sinir iletim parametreleri kendi aralarında karşılaştırılmasında ulnar sinir
tarafından uyarılan proksimal yerleşimli fleksoumlr karpi ulnaris kasından elde edilen
kayıtlarda median sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli pronator teres ve
fleksoumlr karpi radialis kaslarından elde edilen değerlere goumlre sinir iletim hızı anlamlı
olarak daha yuumlksek BKAP amplituumld değeri anlamlı olarak daha duumlşuumlk saptandı Bu
durum fleksoumlr karpi ulnaris kasına ulaşan ulnar sinir liflerinin aynı segmentteki
median sinire goumlre daha kalın olabileceğini duumlşuumlnduumlrmuumlştuumlr Bu verilerle fleksoumlr
karpi ulnaris kasının kuumltle olarak pronator teres ve fleksoumlr karpi radialis kaslarına
goumlre daha buumlyuumlk olduğu sonucuna varılmıştır Aynı şekilde ulnar ve median sinir
tarafından uyarılan distal yerleşimli kaslar arasında sinir iletim hızı BKAP amplituumld
ve yanıt suumlresi değerleri arasında anlamlı fark saptanmamış olması bu kasların kuumltle
olarak benzer kaslar olduklarını ve bu kaslara ulaşan liflerin birbirine yakın ccedilaplarda
olabileceğini duumlşuumlnduumlrmuumlştuumlr
C- Aynı sinir iccedilerisinde seyreden farklı ccedilaptaki liflerin sinir iletim
parametrelerindeki oumlzellikler yukarıda belirtildi Bu boumlluumlmde bu durumun fizyolojik
accedilıklaması yapılmaya ccedilalışılacak ve bu fizyolojik durumun patolojik suumlreccedillerde yol
goumlsterici oumlzelliği tartışılacaktır
Omurilik oumln boynuzunda bulunan bir alfa motor noumlronun kendisi aksonal
uzantısı ve ccedilizgili kas iccedilinde dallara ayrılarak birden ccedilok kas lifini innerve etmesi
sonucu motor uumlnit kavramı oluşur Bir alfa motor noumlrondan ccedilıkan impuls periferik
aksonda ilerleyerek o kasın iccedilindeki belirli sayıdaki kas lifinin hemen hemen aynı
anda kasılmasını sağlar Motor uumlnitlerin hacimleri ile kasılma sıraları birbirleri ile
uyumludur Birinci motor noumlronun ateşlemesinden sonra oumlnce kuumlccediluumlk motor uumlnitler
sonra daha buumlyuumlk hacimli motor uumlnitler uyarılır Buna motor uumlnit aktivasyonunda
boyut ilkesi denir (2) Buchtal ve Schmalbruch (4) sinir iletim hızının motor noumlron
kas kuumltlesi ve motor uumlnite buumlyuumlkluumlğuuml ile ilgili olarak değiştiğini belirtmişlerdir Daha
buumlyuumlk kuumltleli proksimal yerleşimli kasların daha buumlyuumlk motor noumlronlara sahip
olduklarını duumlşuumlnmuumlşlerdir Bu durumda ani ve yuumlksek guumlccedil sağlayabilen proksimal
yerleşimli buumlyuumlk kuumltleli kasların uyarılma eşiklerinin daha yuumlksek olmasına rağmen
45
daha hızlı uyarılabilir oldukları soumlylenebilir Farelerin arka uzuvlarında yapılan bir
başka ccedilalışmada McHanwell ve Biscoe (33) motor noumlron goumlvdesinin proksimal
yerleşimli femoral kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre daha buumlyuumlk olduğunu
goumlstermişlerdir Motor noumlron goumlvdesinin histolojik incelemelerinde proksimal
yerleşimli kaslarda bimodal distal yerleşimli kaslarda ise unimodal dağılım
olduğunu belirtmişlerdir
Fernand ve Young (32) tavşanlarda yaptıkları ccedilalışmada uumlst ve alt
ekstremitede proksimal yerleşimli kasları uyaran sinir liflerinin distal yerleşimli
kasları uyaran liflerden daha kalın olduklarını belirtmişlerdir Histolojik incelemede
proksimal yerleşimli kaslarda sinir liflerinin bimodal dağılım goumlsterdiğini aksine
distal yerleşimli kaslarda unimodal dağılım olduğunu saptamışlardır Bimodal
dağılım goumlsteren sinir liflerinin ccedilaplarının 14-24 mikrometre ile geniş bir aralıkta
olduğunu unimodal dağılım goumlsteren sinir liflerinin ccedilaplarının ise 10 mikrometrenin
altında ve genelde aynı ccedilapta olduğunu goumlstermişlerdir Oğuzhanoğu ve ark (330)
yaptıkları ccedilalışmalarda insanlarda ulnar sinirin ve ratlarda siyatik sinirin proksimal
yerleşimli kaslara ulaşan liflerinin bimodal dağılım goumlsterdiğini distal yerleşimli
kaslara ulaşan liflerinin ise unimodal dağılım goumlsterdiğini ve bunun sinir iletim
parametrelerinde ortaya ccedilıkan farkların temelini oluşturduğunu oumlne suumlrmuumlşlerdir
Bizim ccedilalışmamızda benzer biccedilimde insanlarda ulnar sinirin ve ayrıca ilk kez
yapılan değerlendirme ile median sinirin proksimal yerleşimli kaslara ulaşan
liflerinin bimodal dağılım goumlsterdiğini distal yerleşimli kaslara ulaşan liflerinin ise
unimodal dağılım goumlsterdiğini duumlşuumlnmekteyiz
Ccedilalışmamızda elde edilen aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal
yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre daha duumlşuumlk BKAP amplituumld ve
daha uzun yanıt suumlresi değerleri aynı sinir iccedilerisinde seyreden farklı sinir iletim
hızına sahip liflerin neden olduğu temporal dispersiyonun buumlyuumlkluumlğuuml nedeni ile
oluşan desenkronizasyon sonucu olmalıdır Uyarım ve kayıtlama noktası arasındaki
mesafe ile orantılı olarak elde edilen aksiyon potansiyelinin amplituumld değeri
duumlşmekte alanı azalmakta ve yanıt suumlresi uzamaktadır (34) Bu durum temporal
dispersiyon ile ilişkilidir (3435) Temporal dispersiyon bileşik kas aksiyon
46
potansiyelinin eş zamanlı uyarılan komponentlerinin iletim hızı farklılıklarına bağlı
olarak desenkronize olmasını tanımlayan bir terimdir Temporal dispersiyon aynı
sinirin proksimal ve distal uyarımları karşılaştırıldığında BKAP ın amplituumld suumlre ve
alan değişikliği ile ilgilidir (36)
Uzak bir mesafeye iletim sırasında periferik sinir iccedilerisindeki yavaş liflerin ileti
hızı ile hızlı liflerin ileti hızı arasındaki fark kısa mesafeli iletime goumlre daha belirgin
hale gelir Bir başka deyişle iletim mesafesi ne kadar uzunsa yavaş liflerdeki uyarılar
hızlı liflere goumlre o kadar daha fazla geride kalır Bu nedenle uyarım noktası ve
kayıtlama boumllgesi arasındaki mesafe arttıkccedila her boumllgede aynı sayıda lif aksiyon
potansiyeline katkıda bulunsa bile yanıt amplituumlduuml duumlşer ve suumlresi uzar
Ccedilalışmamızda aynı kastan kayıtla proksimal ve distal uyarımla elde edilen BKAP
amplituumld ve yanıt suumlresi değerleri kendi aralarında karşılaştırıldığında proksimal
uyarımla elde edilen BKAP amplituumld değerleri distal uyarımla elde edilen değerlere
goumlre anlamlı olarak daha duumlşuumlk proksimal uyarımla elde edilen BKAP yanıt suumlresi
değerleri distal uyarımla elde edilen değerlere goumlre anlamlı olarak daha yuumlksek
saptandı Olney ve Miller (37) yaptıkları ccedilalışmada yanıt buumlyuumlkluumlğuuml ile sinir
segmenti uzunluğu arasında doğrusal bir ilişki olduğunu goumlstermişlerdir Mattler ve
ark (38) yaptıkları ccedilalışmada uumlst ve alt ekstremitede aynı sinirde proksimal ve distal
uyarımla elde ettikleri yanıtları değerlendirmişler ve fizyolojik olarak proksimodistal
BKAP değişikliklerinin sinir segmenti uzunluğu ile arttığını belirtmişlerdir
Oğuzhanoğlu ve ark (3) yaptıkları ccedilalışmada hipotenar boumllgeden kayıtla elde edilen
amplituumldlerde kol segmenti amplituumld değerlerinin oumlnkol segmenti amplituumld
değerlerinden daha kuumlccediluumlk olduğunu saptamışlar ve bunu temporal dispersiyon ile
accedilıklamışlardır Aynı ccedilalışmada yanıt suumlreleri arasında ise anlamlı farklılık
saptanmamıştır
Temporal dispersiyon nedeni ile oluşan proksimal BKAP alanı ve amplituumld
değeri azalması iccedilin oumlnerilen mekanizma zamansal olarak yayılmış difazik ve
polifazik aksiyon potansiyellerinin toplamı sırasında oluşan faz iptalidir (39) Faz
iptali motor uumlnit aksiyon potansiyelini oluşturan tek kas lifi aksiyon
potansiyellerinin cebirsel toplamı esnasında da oluşur Ancak motor uumlnit aksiyon
47
potansiyeli ile ilgili faz iptali uyarım boumllgesinden bağımsızdır Yalnız farklı motor
unit aksiyon potansiyellerinin toplamı ile oluşan bileşik kas aksiyon potansiyelinin
temporal dispersiyon ile ilişkili olduğu soumlylenebilir (40) Yuumlzeyel kayıtla elde edilen
motor uumlnit aksiyon potansiyelleri tipik olarak difaziktir (negatif-pozitif) İlk negatif
faz tipik olarak 5-6 milisaniye suumlreye sahiptir Aynı şekilde distal uyarımla elde
edilen BKAP ın ilk negatif fazı da 5-6 milisaniye suumlreye sahiptir Bu benzer suumlreler
nedeni ile distal uyarım ile de kuumlccediluumlk bir faz iptali beklenebilir (40)
Motor ve duyusal periferik sinirler farklı sinir iletim hızı değerlerine sahip
sinir liflerinden oluşurlar Sinir iletim hızlarındaki bu farklılığın 12-13 msn gibi
geniş bir aralıkta olabileceği belirtilmiştir (41) En hızlı ileten A-alfa liflerinin hızının
60 msn civarında olduğu duumlşuumlnuumllduumlğuumlnde bu farklılık oumlnemlidir Sinir iletim
hızlarındaki bu varyasyon distal uyarımla elde edilen motor uumlnit aksiyon
potansiyellerinden ziyade proksimal uyarımla elde edilenlerde desenkronize bir
aktivasyona neden olmaktadır Proksimal uyarımda yani daha uzun iletim yolunda
daha distalden ve daha kısa iletim yolundan uyarıma goumlre hızlı ve yavaş ileten lifler
arasındaki iletim hızı farkı daha net ortaya ccedilıkmaktadır Bu durum distal uyarımla
elde edilen BKAP yanıt suumlresi ile karşılaştırıldığında proksimal uyarımla elde edilen
yanıt suumlresinin daha uzun olmasını accedilıklamaktadır Motor uumlnit aksiyon
potansiyellerinin desenkronize aktivasyonu ayrıca BKAP ın negatif fazının terminal
boumlluumlmuumlnde daha fazla artmış faz iptaline neden olmaktadır En hızlı iletilen motor
uumlnit aksiyon potansiyelinin negatif fazını tamamlamasının ardından meydana gelen
olası faz iptali artışı şekil uumlzerinde şematik olarak oumlrneklenmiştir Faz iptali cebirsel
toplam sırasında motor uumlnit aksiyon potansiyelinin daha ccedilok ikinci (pozitif) faza
geccediliş noktasından ccedilizilen dikey ccedilizginin sağ tarafında meydana gelmektedir (Şekil 6)
48
Şekil 21 BKAP kaydı (a) distal (b) proksimal uyarım ile (Olney ve ark (40) yaptıkları ccedilalışmadan
değiştirilerek)
Kimura ve ark (36) yaptıkları ccedilalışmada fizyolojik temporal dispersiyonun
duyusal aksiyon potansiyelini kas yanıtından daha fazla azalttığını goumlstermişlerdir
Kısa suumlreli difazik duyusal dalgalarda hızlı ileten liflerin pozitif tepeleri ile yavaş
ileten liflerin negatif tepeleri ılımlı bir latans farkı ile birbirlerini karşılayıp iptal
edebilirler Ancak daha uzun suumlreli motor uumlnit aksiyon potansiyellerinde pozitif ve
negatif tepeler arası aynı latans farklılığı kısmi olarak birbiri uumlzerine eklenir ve daha
kuumlccediluumlk bir faz iptaline neden olur
Kimura ve ark (35) yaptıkları bir başka ccedilalışmada elektrodlar arası mesafenin
hızlı ve yavaş komponentler arasındaki faz iptali uumlzerine etkisini araştırmışlardır
Pozitif ve negatif tepelerin uumlstuumlste gelmesinin proksimal ve distal yerleşimli kayıt
elektrodları arasında mesafenin derecesine goumlre değiştiğini belirtmişlerdir
Elektrodlar arası mesafe arttıkccedila yanıt suumlreleri uzamıştır Bu durum daha yakın
yerleştirilmiş elektrodlar arasındaki daha kısa suumlreli yanıtlarla karşılaştırıldığında bir
iptal etkisine neden olmaktadır Bu ccedilalışma da temporal dispersiyonun aksiyon
potansiyeli yanıt suumlresini belirlediğini goumlstermiştir
Temporal dispersiyon nedeni ile proksimal BKAP yanıt suumlresinin distal BKAP
yanıt suumlresine goumlre daha uzun olup proksimal BKAP alanının distal BKAP alanına
goumlre daha duumlşuumlk olması Lee ve ark (42) ccedilalışmasında goumlsterilmiştir Ancak motor
uumlnit aksiyon potansiyeli suumlresinin temporal dispersiyon suumlresine goumlre daha uzun
49
olması faz iptali artışını minimize ettiğinden proksimal BKAP alanı uumlzerinde
temporal dispersiyonun etkisi ılımlı olmaktadır (40) Diğer yandan Olney ve Miller
(43) yaptıkları ccedilalışmada anlamlı amplituumld azalması varlığında iletim bloğu
temporal dispersiyon ayrımında proksimal BKAP alanı oumllccediluumlmuumlnuumln klinik olarak
kullanılabileceğini belirtmişlerdir
Hızlı ve yavaş ileten lifler arasındaki yaklaşık 1 milisaniyelik ılımlı bir latans
gecikmesi aksiyon potansiyelinde ciddi bir duumlşme ile sonuccedillanmaktadır Kayıt
elektrodları arasındaki mesafenin artması uumlnit deşarjı suumlresine uzatmakta ve yuumlksek
desenkronizasyon nedeni ile maksimum faz iptaline neden olmaktadır Uyarım
aralığı 1 milisaniyeyi aşarsa ciddi dağılım nedeni ile suumlrenin uzayıp dalga formunun
bozulmasına karşın potansiyel alanı kademeli olarak normale doumlnmektedir Kritik
duumlzeyin geccedililmesi sonrası uumlst uumlste gelmiş olan yanıtlar ayrılarak daha duumlşuumlk alana
sahip normal dalga formlarında goumlruumlluumlrler Senkron iletim halinde olması beklenen
ve fizyolojik temporal dispersiyon ve desenkronizasyon nedeni ile elde edilen
yanıtlar Şekil 7 uumlzerinde goumlsterilmiştir Tuumlm bu bulgular zamansal dağılım goumlsteren
dalga formunun alan kaybının BKAP iccedilinde suumlre bağımlı faz iptali sonucu meydana
geldiğini goumlstermektedir Bu bilgiler ışığında sinir iletim ccedilalışmalarında aksiyon
potansiyeli buumlyuumlkluumlğuumlnde meydana gelen duumlşmenin iletim bloğu anlamına gelmek
zorunda olmadığı belirtilmiştir (35)
50
Şekil 22 BKAP kaydı (a) Senkron yanıt (b) Desenkron yanıt (c) Cebirsel toplam
Temporal dispersiyon periferik sinir hasarı durumunda da artabilir ve temporal
dispersiyonun BKAP amplituumld ve suumlresi uumlzerine olan etkisi hem normal sinirlerde
hem de periferal noumlropatisi olan olgularda goumlsterilmiştir (3944) Fokal demiyelinize
alanlarda sinir lifleri arasında anormal desenkronizasyon motor yanıtı oluşturan
difazik aksiyon potansiyelinin negatif ve pozitif fazları arasında birbirini iptal etme
işlemine neden olabilir Bu durum amplituumld azalmasına neden olarak temporal
dispersiyonu arttırır Daha yaygın segmental bir polinoumlropatide de lifler arasında
seccedilicilik sonucu yine desenkronizasyon ile temporal dispersiyon meydana gelebilir
Bu nedenle BKAP suumlresi ve alanı gibi diğer bulgulara da bakmak gerekir Duyusal
lifler tutulduğu zaman demiyelinizasyonda duyusal sinir aksiyon potansiyellerinde
suumlre artışı dispersiyon ve amplituumld duumlşmesi belirgin olarak goumlruumllebilir (45)
51
Demiyelinizasyonda iletim bloku motor yanıt amplituumlduumlnde belirgin azalma
ile karakterizedir Blok olan segmentin proksimalindeki uyarımlarda amplituumld
kuumlccediluumllmesi goumlruumlluumlr Bu durum temporal dispersiyon ile birlikte olabilir Ccedilalışmamızda
da goumlsterdiğimiz gibi aynı sinirde proksimal uyarımla elde edilen amplituumld değerleri
distal uyarımla elde edilen amplituumld değerlerinden daha kuumlccediluumlktuumlr Bu noktada faz
iptali kavramı goumlz oumlnuumlnde bulundurulmalıdır Buna goumlre farklı motor uumlnitelerin
negatif ve pozitif fazları uumlst uumlste gelirlerse temporal dispersiyon nedeni ile
birbirlerinin goumlruumlnuumlmlerini ortadan kaldırırlar Bu durumda normal bir sinirde
proksimal uyarım ile yanlışlıkla iletim bloğu tanısına varılabilir Pozitif ve negatif
komponentler arasında iptal olayı maksimum 50 dolayında olmaktadır Buna goumlre
iletim bloğundan soumlz edebilmek iccedilin en az 50 motor yanıt amplituumld duumlşmesi olması
gerekir İletim bloğu sinir iletim hızları normal iken bile mevcut olabilirse de bu
durum ccediloğu kez anormal temporal dispersiyon ve yavaşlamış iletim hızı ile
birliktedir Ancak eğer segmental iletim bloğu ccedilok ileri duumlzeyde ise proksimal
uyarım ile motor yanıt elde edilemeyecektir (46)
Bu noktada yaptığımız ccedilalışmada da goumlsterdiğimiz aynı sinir tarafından
innerve edilen proksimal ve distal kaslardan kayıtlama ile sinir iletim
parametrelerindeki farklılıkların aksonal ve demiyelinizan noumlropatilerin ayrımında
da fayda sağlayabileceği oumlne suumlruumllmuumlştuumlr (47) Aksonal noumlropatilerde segmental
demyelinizasyon olmaksızın akson boyunca distalden proksimale yayılan uzunluğa
bağlı geriye doğru yıkım goumlruumllmektedir Jeneralize veya multifokal segmental
demiyelinizasyonun yayılımı ise daha ccedilok proksimal sinir segmenti ile ilişkilidir
Aksonal noumlropatilerde sinir iletim ccedilalışmalarındaki ana değişiklik kas ve duyusal
aksiyon potansiyelleri amplituumldlerindeki duumlşmedir Aksine ileti hızları ve distal
latanslar normaldir Amplituumldlerdeki duumlşmenin 50 den fazla olması ile birlikte ccedilok
sayıda hızlı ileten aksonun seccedilici kaybı ile ileti hızı normalin altına duumlşebilir
Demiyelinizan noumlropatilerde distal uyarımla BKAP amplituumlduuml anormal temporal
dispersiyon ve faz iptali nedeni ile hafif veya orta derecede duumlşuumlktuumlr ve
demiyelinizasyon yuumlzuumlnden distal latans gecikmiştir Daha proksimal uyarımla
BKAP amplituumlduuml temporal dispersiyon ve bazı liflerde ileti bloğu yuumlzuumlnden daha
duumlşuumlk bulunur Proksimal ileti hızı sinir aksiyon potansiyellerinin demiyelinize
52
segmentlerden geccedilme olasılığı artmış olduğundan belirgin derecede azalmıştır
(4748) Raynor ve ark (47) yaptıkları ccedilalışmada bizim ccedilalışmamızdakine benzer bir
ccedilalışma deseni ile polinoumlropatisi olan hastalarda aynı sinir tarafından innerve edilen
proksimal ve distal yerleşimli kaslarda sinir iletim parametrelerini
karşılaştırmışlardır Aksonal noumlropatisi olan kişilerde sinir iletim hızında distal
yerleşimli kaslarda proksimal yerleşimli kaslara goumlre daha fazla duumlşme
saptamışlardır Bu yukarıda da belirtildiği gibi distal simetrik polinoumlropatilerin uzun
aksonları tutma eğilimini goumlstermektedir Demiyelinizan noumlropatisi olan kişilerde ise
sinir iletim hızı duumlşuumlşuumlnde proksimal ve distal yerleşimli kaslar arasında anlamlı
farklılık saptanmamıştır Aynı ccedilalışmada BKAP amplituumld değerlerinde her iki
noumlropatide de benzer anormallikler saptanmıştır BKAP amplituumldlerinde hem distal
hem de proksimal yerleşimli kaslarda duumlşme saptanmasına karşın distal yerleşimli
kaslardaki duumlşuumlşuumln daha ağır bastığı belirtilmiştir Bu bağlamda yaptığımız bu
ccedilalışma ile artık bir genelleme olarak da belirtebileceğimiz aynı sinir segmentinde
yer alan proksimal ve distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim ccedilalışması
parametrelerindeki fizyolojik değişiklikler noumlropatik durumlarda karşılaşılabilecek
durumlara yol goumlstermesi accedilısından da oumlnemlidir
D- Ccedilalışmamızda kadın ve erkek cinsiyetler arasında proksimal ve distal
yerleşimli kaslar arasında sinir iletim hızları ve BKAP amplituumld değerlerinde
anlamlı farklılık saptanmamıştır Bu konu ile ilgili farklı ccedilalışmalarda farklı sonuccedillar
elde edilmiştir Alemdar M (49) yaptığı ccedilalışmada median ve ulnar sinirlerde
duyusal yanıtları karşılaştırmış ve kadınlarda ortalama duyusal sinir aksiyon
potansiyeli amplituumlduumlnuuml erkeklerdekine goumlre anlamlı olarak daha yuumlksek ve distal
latansı daha kısa olarak saptamıştır Bolton ve Carter (50) benzer şekilde median ve
ulnar sinirlerde duyusal aksiyon potansiyeli amplituumld değerlerini kadınlarda daha
yuumlksek bulmuşlardır Hennessey ve ark (51) yaptıkları ccedilalışmada cinsiyetler arasında
sinir iletim hızları distal latanslar ve amplituumld değerlerini karşılaştırmışlardır
Yalnızca duyusal sinir aksiyon potansiyeli amplituumld değerlerinin kadınlarda daha
yuumlksek olduğunu bildirmişlerdir
53
Sinir iletim ccedilalışmaları uumlzerine cinsiyet etkisinin accedilıklamasının erkeklerin daha
manuumlel işlerde ccedilalışması ve ulnar sinirin yaralanmaya hassas olması youmlnuumlnde goumlruumlş
bildiren birkaccedil toplumsal ccedilalışma olsa da bu durumu genellemek zor goumlzuumlkmektedir
Bu konuda bir diğer accedilıklama da ekstremite uzunluğu olabilir Hennessey ve ark
(51) yaptıkları ccedilalışmada kol uzunluğunun sinir iletim ccedilalışmaları uumlzerine etkisinin
olmadığını bu durumun uzunluk ya da uumlst ekstremitedeki anatomik yapıların
boyutları ile accedilıklanamayacağını belirtmişlerdir Stetson ve ark (52) yaptıkları
ccedilalışmada median ve ulnar sinir motor median ulnar ve sural sinir duyusal sinir
iletim ccedilalışmaları yapmışlardır Her uumlccedil sinirde de kişinin boyu ile duyusal sinir
aksiyon potansiyeli amplituumlduuml arasında anlamlı negatif bir ilişki median ve ulnar
distal latans ve sural latans değerleri arasında anlamlı pozitif bir ilişki olduğunu
saptamışlardır Stetson ve ark (52) aynı ccedilalışmada cinsiyet ile boy arasında yuumlksek
korelasyon bulunduğunu bununla birlikte diğer antropometrik faktoumlrler dışlandığı
taktirde cinsiyetin median ve ulnar sinirlerde sinir iletim parametrelerine etkisi
olmadığını belirtmişlerdir Benzer şekilde Soudmand ve ark (53) yaptıkları
ccedilalışmada sural ve peroneal sinir iletim hızı ile boy uzunluğu arasında negatif bir
korelasyonun varlığı goumlsterilmiştir Rivner ve ark (54) yaptıkları ccedilalışmada ulnar
motor sinir iletim hızı uumlzerine yaş ve boy etkisini goumlstermişler ancak bu durumu
cinsiyet ile ilişkili bulmamışlardır Kommalage ve Gunawardena (55) yaptıkları
ccedilalışmada her iki cinsiyette de yaş ile birlikte ulnar sinir motor iletim hızında duumlşuumlş
olduğunu ve ek olarak erkeklerde sinir iletim hızı değerlerinin anlamlı olarak
kadınlardan daha duumlşuumlk olduğunu belirtmişlerdir Robinson ve ark (16) yaptıkları
ccedilalışmada median ulnar sural peroneal ve tibial sinirleri incelemişler ve median
motor sinir iletim hızı dışında kadınlarda daha yuumlksek sinir iletim hızı değerleri elde
etmişlerdir Duyusal aksiyon potansiyeli amplituumldlerinin kadınlarda kas aksiyon
potansiyeli amplituumldlerinin erkeklerde anlamlı olarak daha buumlyuumlk olduğunu
goumlstermişlerdir Boy yaş ve ısı faktoumlrleri duumlzeltiğinde sinir iletim hızları arasındaki
farkın kalktığını ancak amplituumldler arasındaki farkın devam ettiğini belirtmişlerdir
Yaptığımız ccedilalışmada aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli
kaslar ile distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim parametreleri
değerlendirildiğinde kadın ve erkek cinsiyet arasında BKAP amplituumld ve sinir iletim
54
hızı değerlerinde anlamlı farlılık saptanmadı Literatuumlrdeki bazı ccedilalışmalarda elde
edilen kadınlardaki duyusal sinir aksiyon potansiyeli amplituumldlerinin daha yuumlksek
olması parmak deri ve deri altı dokusunun erkeklerden daha ince olması ve aksiyon
potansiyelinin daha yakından kaydedilmesi ile accedilıklanabilir Ancak daha oumlnce
yapılan ccedilalışmalar değerlendirildiğinde goumlruumllduumlğuuml uumlzere sinir iletim ccedilalışmaları
parametrelerinde cinsiyetler arasındaki farklılıklarda kararlı bir sonuccedil
bulunmamaktadır Bu durum cinsiyetler arasında henuumlz oumllccediluumllemeyen ve
değerlendirmeye alınmamış başka faktoumlrlerin de soumlz konusu olabileceğini ve bu
konuda daha fazla ccedilalışmaya ihtiyaccedil olduğunu duumlşuumlnduumlrmektedir
Bununla birlikte bilgilerimize goumlre ilk kez bizim ccedilalışmamızda yaptığımız
değerlendirme ile kadın cinsiyette erkeklere goumlre aynı sinir tarafından innerve edilen
proksimal yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre BKAP suumlreleri anlamlı
olarak daha uzun saptandı Bizim ccedilalışmamızda her ne kadar ccedilevre ısısı ve yaş
ortalamaları benzer olarak alınmış olsa da deneklerin boyları ve kiloları goumlz ardı
edildiği iccedilin bu konuda yorum yapmak guumlccedil goumlzuumlkmektedir Tuumlm bu veriler ve
ccedilalışmalar ışığında sinir iletim ccedilalışmalarında her laboratuarın hitap ettiği toplumun
yaş cinsiyet boy ve kilo ortalamalarına goumlre uyarlanmış değerler belirlemesinin
oumlnemli olduğu soumlylenebilir
55
SONUCcedilLAR
Ulnar sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli fleksor karpi ulnaris
kasına ulaşan sinir liflerinin distal yerleşimli abduktor digiti minimi kasına ulaşan
sinir liflerine goumlre median sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli
pronator teres ve fleksor karpi radialis kaslarına ulaşan sinir liflerinin distal
yerleşimli abduktor pollisis brevis kasına ulaşan sinir liflerine goumlre daha duumlşuumlk
BKAP amplituumlduuml daha yuumlksek BKAP suumlresi ve daha yuumlksek sinir iletim hızı
değerlerine sahip oldukları ortaya koyulmuştur
Aynı sinir iccedilerisinde hızlı ve yavaş ileten lifler birlikte seyretmektedirler Elde
edilen veriler aynı sinir iccedilerisinde farklı ccedilaplarda bulunan sinir lifleri nedeni ile
sinir uyarımı sırasında desenkronize iletime bağlı oluşan temporal dispersiyona ve
faz iptaline bağlıdır
Kadın ve erkek cinsiyette incelenen sinir iletim parametreleri arasında
proksimal yerleşimli kaslarda BKAP yanıt suumlrelerinin kadın cinsiyet lehine daha
uzun olduğu ancak sinir iletim hızları ve BKAP amplituumld değerleri arasında anlamlı
farklılık olmadığı goumlsterilmiştir
Daha oumlnce farklı sinir grupları uumlzerinde farklı araştırmacılar tarafından yapılan
ccedilalışmalarla birlikte değerlendirildiğinde yaptığımız ccedilalışmanın elde edilen verilerin
evrensel bir değer taşıması ve sinir iletim fizyolojisi accedilısından genellenebilir bilgilere
ulaşmayı sağladığını soumlyleyebiliriz
56
KAYNAKLAR
1- Cullheim S Relations between cell body size axon diameter and axon conduction
velocity of cat sciatic alfa motoneurons stained with horseradish peroxidase
Neurosci Lett 1978 817ndash20
2- Henneman E Olson CB Relations between structure and function in the design of
skeletal muscles J Neurophysiol 1965 28581ndash598
3- Oğuzhanoğlu A Guumller S Cam M Değirmenci E Conduction in ulnar nerve
bundles that innervate the proximal and distal muscles a clinical trial BMC Neurol
2010 vol 131081
4- Buchtal F Schmalbruch H Motor unit of mammalian muscle Physiol Rev 1980
6090ndash142
5- Erdogan Ccedil Cenikli U Değirmenci E Oğuzhanoğlu A Effect of hyperglycemia on
conduction parameters of tibial nerversquos fibers to different muscles A rat model J
Neurosci Rural Pract 201349ndash12
6- Arıncı K Elhan A Periferik sinir sistemi Anatomi 2 Cilt 3 Baskı Ankara
Guumlneş Kitabevi 2001129ndash171
7- Ertekin C Pleksopatiler Sentral ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım
Matbaacılık Hizmetleri 2006350ndash358
8- Ertekin C Pleksus brakiyalisten ccedilıkan sinirler Sentral ve periferik EMG 1Baskı
İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006403ndash442
9- Yıldırım M Spinal Sinirler Temel Noumlroanatomi 1Baskı İstanbul Nobel Tıp
Kitabevleri 2000180ndash187
57
10- Guyton AC Hall JE Membran potansiyelleri ve aksiyon potansiyelleri Tıbbi
fizyoloji Ccedilavuşoğlu H CcedilevEd 10Edisyon 1Baskı İstanbul Nobel Tıp
Kitabevleri 200152ndash65
11- Oumlzaras N Sinir ve kasın elektriksel oumlzellikleri Akyuumlz G ed 1Baskı
Elektrodiagnoz Ankara Guumlneş Kitabevi 20039ndash13
12- Netter FH The Netter collection of medical illustrations Cilt 1 Sinir Sistemi
Emre M CcedilevEd 1Baskı İstanbul Guumlneş Kitabevi 2007
13- Wuerker RB McPhedran AM Henneman E Properties of motor units in a
heterogeneous pale muscle (mgastrocnemius) of the cat J Neurophysiol 1965
Jan2885ndash99
14- Ertekin C Periferik sinir fizyolojisi ve noumlropatiler Sentral ve periferik EMG
1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006132ndash140
15- Hakamada S Kumagai T Watanabe K Koike Y Hara K Miyazaki S The
conduction velocity of slower and the fastest fibres in infancy and childhood J
Neurol Neurosurg Psychiatry 198245(9)851ndash853
16- Robinson LR Rubner DE Wahl PW Fujimoto WY Stolov WC
Influences of height and gender on normal nerve conduction studies Arch Phys Med
Rehabil 1993 Nov74(11)1134ndash1138
17- Kimura J Principles and variations of nerve conduction studies In
Electrodiagnosis in diseases of nerve and muscle Principles and practice Edition 3
New York Oxford University Press 200191ndash113
18- Rutkove SB Effects of temperature in neuromuscular electrophysiology Muscle
amp Nerve 200124867ndash882
58
19- Ertekin C Klinik uygulamada duyusal ve motor sinir iletim ccedilalışmaları Sentral
ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006109ndash
118
20- Preston DE Shapiro BE Basic nerve conduction studies In Electromyography
and Neuromusculer Disorders Clinical - Electrophysiologic Correlations USA
Butterworth-Heinemann 199825ndash27
21- Daube JR Compound muscle action potentials In Clinical Neurophysiology
Contemporary Neurology Series FA Davis Company Philadelphia Mayo
Foundation 1996199ndash207
22- Oh SJ Nerve conduction techniques In Clinical Electromyography Nerve
Conduction Studies Second edition Baltimore USA Williams amp Wilkins 199341ndash
44
23- Felsenthal G Brockman PS Mondell DL Hilton EB Proximal forearm ulnar
nerve conduction techniques Arch Phys Med Rehabil 198667(7)440ndash444
24- Delagi EF Perotto A Anatomic guide for the electromyographer Second
Edition Springfield IL USA Charles C Thomas 198046464860
25- Azma K Bahmanteimoury K Tavana B Moghaddam FR Two measurement
methods of motor ulnar nerve conduction velocity at the elbow A comparative
study Neurol India 200755(2)145ndash147
26- Jablecki CK Andary MT So YT Wilkins DE Williams FH Literature review
of the usefulness of nerve conduction studies and electromyography for the
evaluation of patients with carpal tunnel syndrome AAEM Quality Assurance
Committee Muscle Nerve 199316(12)1392ndash1414
59
27- Trojaborg W Motor nerve conduction velocities in normal subjects with
particular reference to the conduction in proximal and distal segments of median and
ulnar nerve Electroencephalogr Clin Neurophysiol 196417314ndash321
28- Spiegel MH Johnson EW Conduction velocity in the proximal and distal
segments of the motor fibers of the ulnar nerve of human beings Arch Phys Med
Rehabil 19624357ndash61
29- Todnem K Knudsen G Riise T Nyland H Aarli JA The non-linear relationship
between nerve conduction velocity and skin temperature J Neurol Neurosurg
Psychiatry 198952(4)497ndash501
30- Oğuzhanoğlu A Erdoğan Ccedil Tabak E Cenikli U Comparison of conduction
velocities of nerve fibers to smaller and larger muscles in rats Int J Neurosci
201012076ndash79
31- Gassel MM Trojaborg W Clinical and electrophysiological study of the pattern
of conduction times in the distribution of the sciatic nerve J Neurol Neurosurg
Psychiatry 196427351ndash357
32- Fernand VS Young JZ The sizes of the nerve fibers of muscle nerves Proc R
Soc Lond B Biol Sci 195113938ndash58
33- McHanwell S Biscoe TJ The sizes of motoneurons supplying hindlimb muscles
in the mouse Proc R Soc Lond B Biol Sci 1981213201ndash216
34- Johnsen B Fuglsang-Frederiksen A de Carvalho M Labarre-Vila A Nix W et
al Amplitude area and duration of the compound muscle action potential change in
different ways over the length of the ulnar nerve Clin Neurophysiol 20061172085ndash
2092
60
35- Kimura J Sakimura Y Machida M Fuchigami Y Ishida T et al Effect of
desynchronized inputs on compound sensory and muscle action potentials Muscle
Nerve 198811694ndash702
36- Kimura J Machida M Ishida T Yamada T Rodnitzky RL Kudo Y Suzuki S
Relation between size of compound sensory or muscle action potentials and length of
nerve segment Neurology 198636647ndash652
37- Olney RK Miller RG Conduction block in compression neuropathy recognition
and quantification Muscle Nerve 19847(8)662ndash667
38- Mattler WJS Muumlller T Georgiadis D Kornhuber ME Zierz S Length
dependence of variables associated with temporal dispersion in human motor nerves
Muscle Nerve 200124527ndash533
39- Kimura J Principles and pitfalls of nerve conduction studies Ann Neurol
198416415ndash429
40- Olney RK Budingen HJ Miller RG The effect of temporal dispersion on
compound action potential area in human peripheral nerve Muscle Nerve
198710728ndash733
41- Dorfman LJ The distribution of conduction velocities (DCV) in peripheral
nerves a review Muscle Nerve 198472ndash11
42- Lee RG Ashby P White DG Aguayo AJ Analysis of motor conduction velocity
in the human median nerve by computer simulation of compound muscle action
potentials Electroencephalogr Clin Neurophysiol 197539(3)225ndash237
61
43- Olney RK Miller RG Conduction block in compression neuropathy recognition
and quantification Muscle Nerve 19847662ndash667
44- Gilliatt RW Sears TA Sensory nerve action potentials in patients with
peripheral nerve lesions J Neurol Neurosurg Psychiatry 195821109ndash118
45- Ertekin C Patolojik sinirlerde iletim oumlzellikleri Sentral ve periferik EMG
1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006140ndash152
46- Ertekin C Polinoumlropati Sentral ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım
Matbaacılık Hizmetleri 2006196ndash204
47- Raynor EM Ross MH Shefner JM Preston DC Differentiation between axonal
and demyelinating neuropathies Identical segments recorded from proximal and
distal muscles Muscle Nerve 199518402ndash408
48- Preston DE Shapiro BE Polyneuropathy In Electromyography and
Neuromusculer Disorders Clinical - Electrophysiologic Correlations USA
Butterworth-Heinemann 1998357ndash370
49- Alemdar M Effects of gender and age on median and ulnar nerve sensory
responses over ring finger J Electromyogr Kinesiol 201424(1)52ndash57
62
50- Bolton CF Carter KM Human sensory nerve compound action potential
amplitude variation with sex and circumference J Neurol Neurosurg Psychiatry
198043(10)925ndash928
51- Hennessey WJ Falco FJ Goldberg G Braddom RL Gender and arm length
influence on nerve conduction parameters in the upper limb Arch Phys Med Rehab
199475(3)265ndash269
52- Stetson DS Albers JW Silverstein BA Wolfe RA Effects of age sex
and anthropometric factors on nerve conduction measures Muscle Nerve
199215(10)1095ndash1104
53- Soudmand R Ward LC Swift TR Effect of height on nerve conduction velocity
Neurology 198232407ndash410
54- Rivner MH Swift TR Malik K Influence of age and height on nerve
conduction Muscle Nerve 2001241134ndash1141
55- Kommalage M Gunawardena S Influence of age gender and sidedness on ulnar
nerve conduction J Clin Neurophysiol 20133098ndash101
22
BULGULAR
Ccedilalışmaya alınan 30 erkek ve 30 kadın olgunun yaş ortalamaları sırasıyla
3597plusmn 823 ve 3553plusmn 902 olarak saptanmış olup gruplar arası istatistiksel bir fark
saptanmadı (pgt005)
Ccedilalışmamızda tuumlm grupta BKAP amplituumldleri değerlendirilen her kas iccedilin
proksimal ve distal uyarımla elde edilen değerler ayrı ayrı ve ortalamaları alınarak
karşılaştırıldı Ulnar ve median sinir tarafından uyarılan proksimal ve distal
yerleşimli kasların proksimal ve distal uyarımla elde edilen amplituumldleri kendi
aralarında karşılaştırıldığında aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli
kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli kaslara goumlre daha
yuumlksek amplituumld değerleri elde edildi ve istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı
(Tablo 1 ve Şekil 6 )
Tablo 2 Proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU-P 216 (110) 60 mV Milivolt
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 289 (131) 60
ADM-P 514 (318) 60
ADM-D 648 (325) 60
PT-P 255 (107) 60
PT-D 325 (139) 60
FKR-P 332 (171) 60
FKR-D 385 (176) 60
APB-P 590 (272) 60
APB-D 787 (305) 60
23
Şekil 6 Proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri karşılaştırması
Proksimal ve distal uyarımla elde edilen amplituumldlerin ortalamaları
karşılaştırıldığında aynı şekilde aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli
kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal kaslara goumlre daha yuumlksek
amplituumld değerleri elde edildi ve istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (Tablo
2 ve Şekil 7 )
Tablo 2 Ortalama BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU 252 (116) 60 mV Milivolt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 581 (313) 60
PT 290 (120) 60
APB 688 (277) 60
FKR 359 (166) 60
24
Şekil 7 Ortalama BKAP amplituumldleri karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan tuumlm grupta BKAP suumlreleri değerlendirilen her kas iccedilin
proksimal ve distal uyarımla elde edilen değerler ayrı ayrı ve ortalamaları alınarak
karşılaştırıldı Proksimal ve distal yerleşimli kasların proksimal ve distal uyarımla
elde edilen yanıt suumlreleri kendi aralarında karşılaştırıldığında aynı sinir tarafından
innerve edilen proksimal yerleşimli kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen
distal yerleşimli kaslara goumlre daha uzun yanıt suumlresi değerleri elde edildi ve
istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (Tablo 3 ve Şekil 8 )
25
Tablo 3 Proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri
Ortalama (plusmnSD) (ms) n Accedilıklamalar
FKU-P 1627 (254) 60 ms Milisaniye
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 1503 (241) 60
ADM-P 1405 (195) 60
ADM-D 1306 (173) 60
PT-P 1705 (251) 60
PT-D 1571 (236) 60
FKR-P 1671 (242) 60
FKR-D 1538 (239) 60
APB-P 1390 (170) 60
APB-D 1290 (197) 60
Şekil 8 Proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri karşılaştırması
Proksimal ve distal uyarımla elde edilen yanıt suumlrelerinin ortalamaları
karşılaştırıldığında aynı şekilde aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli
kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli kaslara goumlre daha
uzun yanıt suumlresi değerleri elde edildi ve istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı
(Tablo 4 ve Şekil 9 )
26
Tablo 4 Ortalama BKAP suumlreleri
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 1565 (243) 60 ms Milisaniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 1355 (178) 60
PT 1638 (239) 60
APB 1340 (179) 60
FKR 1604 (234) 60
Şekil 9 Ortalama BKAP suumlreleri karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan tuumlm grupta ulnar ve median sinir tarafından uyarılan
proksimal ve distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim hızları karşılaştırıldı
Aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli kaslara goumlre aynı sinir
tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim hızı
değerleri istatistiksel olarak anlamlı şekilde daha yuumlksek olarak saptandı (Tablo 5 ve
Şekil 10 )
27
Tablo 5 Sinir iletim hızları
Ortalama (plusmnSD) (ms) n Accedilıklamalar
FKU 7827 (655) 60 m metre s saniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 6783 (676) 60
PT 7457 (566) 60
APB 6638 (685) 60
FKR 7423 (588) 60
Şekil 10 Sinir iletim hızları karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan her iki grup kendi iccedilinde de değerlendirildi BKAP
amplituumldleri değerlendirilen her kas iccedilin proksimal ve distal uyarımla elde edilen
değerler ayrı ayrı ve ortalamaları alınarak karşılaştırıldı Her iki cinsiyette de aynı
sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli kaslarda aynı sinir tarafından innerve
edilen proksimal yerleşimli kaslara goumlre daha yuumlksek amplituumld değerleri elde edildi
ve istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (Tablo 6 ve Şekil 11 Tablo 7 ve Şekil
12 Tablo 8 ve Şekil 13 Tablo 9 ve Şekil 14)
28
Tablo 6 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU-P 211 (108) 30 mV Milivolt
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 281 (128) 30
ADM-P 489 (347) 30
ADM-D 625 (339) 30
PT-P 231 (110) 30
PT-D 299 (147) 30
FKR-P 294 (144) 30
FKR-D 364 (159) 30
APB-P 571 (286) 30
APB-D 791 (317) 30
Şekil 11 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri karşılaştırması
29
Tablo 7 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU-P 222 (114) 30 mV Milivolt
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 296 (136) 30
ADM-P 540 (289) 30
ADM-D 671 (314) 30
PT-P 279 (100) 30
PT-D 350 (129) 30
FKR-P 371 (189) 30
FKR-D 406 (193) 30
APB-P 609 (261) 30
APB-D 783 (299) 30
Şekil 12 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri karşılaştırması
30
Tablo 8 Kadın cinsiyette BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU 246 (114) 30 mV Milivolt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 557 (332) 30
PT 265 (126) 30
APB 681 (287) 30
FKR 329 (146) 30
Şekil 13 Kadın cinsiyette BKAP amplituumldleri karşılaştırması
Tablo 9 Erkek cinsiyette BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU 259 (120) 30 mV Milivolt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 605 (295) 30
PT 315 (110) 30
APB 696 (271) 30
FKR 389 (181) 30
31
Şekil 14 Erkek cinsiyette BKAP amplituumldleri karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan iki grupta kendi iccedilinde BKAP suumlreleri değerlendirilen her
kas iccedilin proksimal ve distal uyarımla elde edilen değerler ayrı ayrı ve ortalamaları
alınarak karşılaştırıldı Her iki cinsiyette de aynı sinir tarafından innerve edilen
proksimal yerleşimli kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli
kaslara goumlre daha uzun yanıt suumlresi değerleri elde edildi ve istatistiksel olarak anlamlı
farklılık saptandı (Tablo 10 ve Şekil 15 Tablo 11 ve Şekil 16 Tablo 12 ve Şekil 17
Tablo 13 ve Şekil 18)
Tablo 10 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri
Ortalama (plusmnSD)
(ms)
n Accedilıklamalar
FKU-P 1715 (236) 30 ms Milisaniye
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 1595 (228) 30
ADM-P 1433 (217) 30
ADM-D 1326 (187) 30
PT-P 1781 (183) 30
PT-D 1622 (179) 30
FKR-P 1752 (214) 30
FKR-D 1599 (203) 30
APB-P 1422 (153) 30
APB-D 1305 (194) 30
32
Şekil 15 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri karşılaştırması
Tablo 11 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri
Ortalama (plusmnSD)
(ms)
n Accedilıklamalar
FKU-P 1538 (244) 30 ms Milisaniye
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 1411 (220) 30
ADM-P 1376 (169) 30
ADM-D 1285 (159) 30
PT-P 1628 (288) 30
PT-D 1519 (276) 30
FKR-P 1591 (246) 30
FKR-D 1476 (260) 30
APB-P 1359 (182) 30
APB-D 1538 (244) 30
33
Şekil 16 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri karşılaştırması
Tablo 12 Kadın cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 1655 (227) 30 ms Milisaniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 1380 (195) 30
PT 1702 (172) 30
APB 1364 (168) 30
FKR 1675 (200) 30
34
Şekil 17 Kadın cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri değerlendirmesi
Tablo 13 Erkek cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 1475 (228) 30 ms Milisaniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 1331 (159) 30
PT 1574 (279) 30
APB 1316 (189) 30
FKR 1533 (246) 30
Şekil 18 Erkek cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri karşılaştırması
35
Proksimal ve distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim hızları
karşılaştırıldığında da her iki grup iccedilin aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal
yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim hızı değerleri aynı sinir tarafından
innerve edilen distal yerleşimli kaslara goumlre istatistiksel olarak anlamlı şekilde daha
yuumlksek olarak saptandı (Tablo 14 ve Şekil 19 Tablo 15 ve Şekil 20)
Tablo 14 Kadın cinsiyette sinir iletim hızları
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 7873 (572) 30 m metre s saniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 6900 (667) 30
PT 7567 (649) 30
APB 6800 (744) 30
FKR 7510 (703) 30
Şekil 19 Kadın cinsiyette sinir iletim hızları karşılaştırması
36
Tablo 15 Erkek cinsiyette sinir iletim hızları
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 7780 (736) 30 m metre s saniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 6667 (677) 30
PT 7347 (452) 30
APB 6477 (590) 30
FKR 7337 (440) 30
Şekil 20 Erkek cinsiyette sinir iletim hızları karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan tuumlm grupta aynı kastan kayıtla proksimal ve distal uyarımla
elde edilen BKAP amplituumld ve yanıt suumlresi değerleri kendi aralarında karşılaştırıldı
İncelenen tuumlm kaslarda proksimal uyarımla elde edilen BKAP amplituumld değerleri
distal uyarımla elde edilen değerlere goumlre anlamlı olarak daha duumlşuumlk proksimal
uyarımla elde edilen BKAP yanıt suumlresi değerleri distal uyarımla elde edilen
değerlere goumlre anlamlı olarak daha yuumlksek saptandı (Tablo 16)
37
Tablo 16 Aynı kastan kayıtla proksimal ve distal uyarım karşılaştırması
Karşılaştırma
Amplituumld Suumlre Accedilıklamalar
t p t p P Proksimal uyarım
D Distal uyarım
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris
ADM Abduktor digiti minimi
PT Pronator teres
FKR Fleksoumlr karpi radialis
APB Abduktoumlr pollisis brevis
FKUP - FKUD -822 0000 1035 0000
ADMP - ADMD -701 0000 820 0000
PTP - PTD -852 0000 1076 0000
FKRP - FKRD -398 0000 881 0000
APBP - APBD -923 0000 902 0000
Ccedilalışmaya alınan tuumlm grupta median sinir ve ulnar sinir tarafından uyarılan
kaslardan elde edilen sinir iletim parametreleri kendi aralarında da karşılaştırıldı
Ulnar sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli fleksoumlr karpi ulnaris kasından
elde edilen kayıtlarda median sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli pronator
teres ve fleksoumlr karpi radialis kaslarından elde edilen değerlere goumlre sinir iletim hızı
anlamlı olarak daha yuumlksek BKAP amplituumld değeri anlamlı olarak daha duumlşuumlk
saptandı Bununla birlikte BKAP yanıt suumlresi ulnar sinir tarafından uyarılan
proksimal yerleşimli kasta median sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli
kaslara goumlre daha kısa olmakla birlikte istatistiksel olarak anlamlı farklılık
saptanmadı Ulnar sinir tarafından uyarılan distal yerleşimli adduktor digiti minimi
kasından elde edilen kayıtlarla median sinir tarafından uyarılan distal yerleşimli
abduktor pollisis brevis kasından elde edilen kayıtların karşılaştırılmasında sinir
iletim hızı BKAP amplituumlduuml ve BKAP suumlresi değerleri arasında anlamlı farklılık
saptanmadı (Tablo 17)
38
Tablo 17 Median sinir ve ulnar sinir iletim parametrelerinin karşılaştırması
Ortalama (plusmnSD) Karşılaştırma
t p
FKUHZ 7827 (655)
4138
0000 PTHZ 7457 (566)
FKUHZ 7827 (655)
4651
0000 FKRHZ 7423 (588)
ADMHZ 6783 (676)
1419
0161 APBHZ 6638 (685)
FKUA 252 (116)
-2277
0026 PTA 290 (120)
FKUA 252 (116)
-4306
0000 FKRA 359 (166)
ADMA 581 (313)
-1349
0122 APBA 688 (277)
FKUS 1565 (243)
-1340
0223 PTS 1638 (239)
FKUS 1565 (243)
-1237
0221 FKRS 1604 (234)
ADMS 1355 (178)
0641
0524 APBS 1340 (179)
Ccedilalışmaya alınan kadın ve erkek cinsiyet grupları ortalama BKAP amplituumld
değerleri ortalama BKAP suumlreleri ve sinir iletim hızları değerleri ile karşılaştırıldı
Aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli kaslarda aynı sinir
tarafından innerve edilen distal yerleşimli kaslara goumlre BKAP suumlreleri kadın
cinsiyette anlamlı olarak yuumlksek bulunmasına karşın diğer değerlerde istatistiksel
olarak anlamlı farklılık saptanmadı (Tablo 18)
39
Tablo 18 Cinsiyetler arası karşılaştırma
t Testi Accedilıklamalar
t p
A Amplituumld S Suumlre Hz
Hız
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi
kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksoumlr karpi radialis kası
APB Abduktoumlr pollisis brevis
kası
Yaş -019 0847
FKU-A -041 0678
FKU-S 306 0003
FKU-HZ 054 0586
ADM-A -059 0556
ADM-S 106 0291
ADM-HZ 134 0184
PT-A -162 0110
PT-S 213 0037
PT-HZ 152 0133
FKR-A -140 0167
FKR-S 244 0018
FKR-HZ 114 0257
APB-A -020 0840
APB-S 102 0311
APB-HZ 186 0067
40
Ccedilalışmamızda elde edilen bulgular aşağıdaki gibi oumlzetlenebilir
A- Ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda proksimal ve distal uyarımla
yapılan ccedilalışmalarda
1- Distal yerleşimli kasta (Abduktor digiti minimi) BKAP amplituumld değeri
proksimal yerleşimli kasa (Fleksor karpi ulnaris) goumlre daha yuumlksektir
2- Proksimal yerleşimli kasta (Fleksor karpi ulnaris) BKAP yanıt suumlresi distal
yerleşimli kasa (Abduktor digiti minimi) goumlre daha uzundur
3- Proksimal yerleşimli kasta (Fleksor karpi ulnaris) sinir iletim hızı distal
yerleşimli kasa (Abduktor digiti minimi) goumlre daha yuumlksektir
B- Median sinir tarafından innerve edilen kaslarda proksimal ve distal uyarımla
yapılan ccedilalışmalarda
1- Distal yerleşimli kasta (Abduktor pollisis brevis) BKAP amplituumld değeri
proksimal yerleşimli kaslara (Pronator teres Fleksor karpi radialis) goumlre daha
yuumlksektir
2- Proksimal yerleşimli kaslarda (Pronator teres Fleksor karpi radialis) BKAP
yanıt suumlresi distal yerleşimli kasa (Abduktor pollisis brevis) goumlre daha uzundur
3- Proksimal yerleşimli kaslarda (Pronator teres Fleksor karpi radialis) sinir
iletim hızı distal yerleşimli kasa (Abduktor pollisis brevis) goumlre daha yuumlksektir
C- Cinsiyete goumlre yapılan değerlendirmelerde
1- Kadınlarda ulnar ve median sinir tarafından innerve edilen proksimal
yerleşimli kaslarda (Fleksor karpi ulnaris Pronator teres Fleksor karpi radialis)
BKAP yanıt suumlreleri erkeklere goumlre anlamlı olarak daha uzundur
2- Kadın ve erkek cinsiyet arasında ulnar ve median sinir tarafından innerve
edilen ccedilalışmaya alınan kaslarda (Fleksor karpi ulnaris Abduktor digiti minimi
Pronator teres Fleksor karpi radialis Abduktor pollisis brevis) sinir iletim hızları ve
BKAP amplituumld değerleri arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır
41
TARTIŞMA
Tartışma akışı izlemeyi kolaylaştırmak amacıyla aşağıdaki şekilde
tasarlanmıştır
A- Ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde
edilen bulguların değerlendirilmesi
B- Median sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde
edilen bulguların ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan
ccedilalışmalarda elde edilen bulgularla karşılaştırılarak değerlendirilmesi
C- Ccedilalışmalarda elde edilen bulguların benzerlik ve farklılıklarının fizyolojik
ve patolojik suumlreccedillerde değerlendirilmesi
D- Cinsiyetler arası karşılaştırmada elde edilen bulguların değerlendirilmesi
A- Sinir iletim ccedilalışmaları sırasında kastan uygun kayıtlama yapmak oumlnem
taşımaktadır Oumlzellikle derin yerleşimli kaslar inceleme sırasında sorun
yaratabilmektedir Ccedilalışmamızda incelediğimiz kaslardan fleksoumlr karpi ulnaris kası
yuumlzeyel yerleşimi ile abduktor pollisis brevis ve adduktor digiti minimi kasları yine
yuumlzeyel yerleşimleri ve rutinde iyi bilinen sık kullanımları ile uygun kaslar olarak
değerlendirildi Fleksoumlr karpi radiyalis ve pronator teres kasları ise rutinde sık
kullanılmamalarına ve derin yerleşimli olmalarına rağmen ccedilalışmamızda incelenen
tuumlm kaslarda elektromiyografi rehberlerinde yer alan kas lokalizasyonlarına uygun
olarak kasın en şişkin ve tam orta noktasından supramaksimal uyarım ile kayıt
alınarak uygun kayıtlama yapılmaya ccedilalışıldı
Ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde edilen
bulguların değerlendirilmesinde proksimal yerleşimli kaslarda daha duumlşuumlk BKAP
amplituumld değeri daha uzun BKAP yanıt suumlresi ve daha yuumlksek iletim hızı değerleri
saptadık İnsanda ccedileşitli biyolojik ve fiziksel etmenlerin sinir iletim hızı ve sinir
aksiyon potansiyeli uumlzerinde etkileri olduğu bilinmektedir Bu durumda aynı
ekstremitede proksimal ve distal segmentler arasındaki olası ccedilevresel faktoumlr
farklılıklarının bu duruma neden olabileceği akla gelebilir
42
Sinir iletim parametreleri uumlzerine etkili etmenlerin başında beden ve ccedilevre ısısı
değişiklikleri gelmektedir Sinir iletim hızı BKAP amplituumlduuml ve suumlresi beden ve
ccedilevre ısısındaki değişikliklerden etkilenir (17) Rutkove ve ark (18) yaptıkları
ccedilalışmada ısı artışı ile BKAP amplituumld ve yanıt suumlresi değerlerinde azalmayı sinir
iletim hızında ise artışı goumlstermişlerdir Ccedilalışmamızda ccedilevre ısısı ve tuumlm deneklerin
beden ısısı değerleri optimal değerlerde tutulmuştur Her ne kadar beden ısısının sinir
iletim parametreleri uumlzerine etkisi bilinse de Trojaborg W (27) ve Spiegel ve
Johnson (28) yaptıkları ccedilalışmalarda kol ve oumlnkol segmentleri arasındaki ısı
farklılıkları sırası ile 06 degC ve 11 degC olarak saptanmış olup bu değerlerin sinir iletim
parametreleri uumlzerine etkisinin olmadığı duumlşuumlnuumllmuumlştuumlr Bir başka ccedilalışmada
Todnem ve ark (29) ısı değişikliği ile median sinir motor amplituumld değerleri arasında
doğrusal bir ilişki olmadığını goumlstermişlerdir Bu durumda ccedilalışmamızda aynı sinir
tarafından uyarılan proksimal yerleşimli ve distal yerleşimli kaslar arasında saptanan
sinir iletim parametrelerindeki farklılıkları olası ısı farklılığı dışında accedilıklayacak
başka faktoumlrler olmalıdır
Literatuumlrde aynı periferik sinir iccedilerisinde farklı kas gruplarına giden sinir
liflerinin oumlzelliklerini incelemek amacıyla yaptığımız bu ccedilalışmamıza benzer şekilde
dizayn edilmiş ccedilalışmalar bulunmaktadır Hayvan modelinde siyatik siniri inceleyen
Oğuzhanoğlu ve ark (30) ratların arka uzuvlarında yaptıkları ccedilalışmada proksimal
yerleşimli ve daha buumlyuumlk kuumltleli bir kas olan gastroknemius kasına giden tibial sinir
liflerinin distal yerleşimli ve daha kuumlccediluumlk kuumltleli ayak interosseus kaslarına giden
liflerden daha hızlı iletime sahip olduklarını goumlstermişlerdir Aynı şekilde insanlarda
yapılan bir ccedilalışmada Gassel ve Trojaborg (31) alt extremitede siyatik sinir
tarafından uyarılan proksimal yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre sinir
iletiminin daha hızlı olduğunu belirtmişlerdir Aynı ccedilalışmada bacak ve ayak
kaslarının kendi aralarında sinir iletim hızlarında anlamlı bir farklılık olmadığı
saptanmıştır
Ccedilalışmamızın ilgili boumlluumlmuuml ile aynı şekilde Oğuzhanoğlu ve ark (3) yaptıkları
ccedilalışmada ulnar sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli daha buumlyuumlk
43
kuumltleli kasların ulnar sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli ve daha kuumlccediluumlk
kuumltleli kaslara goumlre daha hızlı sinir iletimine sahip olduklarını saptamışlardır Bu
durumun proksimal yerleşimli kaslara ulaşan sinir liflerinin daha kalın olduğunu
işaret ettiğini belirtmişlerdir Medulla spinalisten ayrılan sinirlerin hedef kasa
ulaşana kadar olan seyirleri sırasında konik biccedilimde giderek inceldikleri Fernand ve
Young (32) tarafından yapılan ccedilalışmada goumlsterilmiştir Oğuzhanoğlu ve ark (3)
inceledikleri kaslar aynı kol segmentinde bulunduğundan elde edilen hız farkının
proksimodistal incelmeden ziyade aynı sinir iccedilerisinde seyreden farklı ccedilaptaki sinir
liflerine bağlı olduğunu ve ulnar sinirin proksimal yerleşimli kaslara ulaşan liflerinin
distal yerleşimli kaslara ulaşan liflerine goumlre aynı sinir iccedilerisinde seyreden daha kalın
lifler olduğunu oumlngoumlrmuumlşlerdir Ccedilalışmamızda bir periferik siniri aynı noktalardan
uyararak aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal ve distal yerleşimli farklı iki
kastan kayıt aldığımızda aynı sinir iccedilerisinde birlikte seyreden farklı ccedilaptaki liflerin
sinir iletim oumlzelliklerini incelemeyi amaccedilladık Uyguladığımız bu youmlntemin
geccedilerliliği Oğuzhanoğlu ve ark (330) tarafından hayvan modelleri ve insanda
yapılan ccedilalışmaların sonuccedilları ile kanıtlanmıştır Sonuccedil olarak ccedilalışmamızda ulnar
sinir iccedilerisinde farklı kas gruplarına giden farklı ccedilaptaki liflerin varlığı youmlnuumlnde elde
ettiğimiz bulgular yapılan oumlnceki ccedilalışmalarda elde edilen bulgular ile uyumludur
B- Median sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde
edilen bulgular ile ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda
elde edilen bulgulara benzer şekilde proksimal yerleşimli kaslarda daha duumlşuumlk
BKAP amplituumld değerleri daha uzun BKAP yanıt suumlresi ve daha yuumlksek iletim hızı
değerleri saptadık Yaptığımız ccedilalışma bilgilerimize goumlre median sinirde bu anlamda
yapılan ilk ccedilalışmadır Daha oumlnce alt ekstremitede siyatik sinirde ve aşağıda
bahsedilecek olan aksonal ve demiyelinizan noumlropatilerin ayrımında fibuumller sinirde
ve ayrıca uumlst ekstremitede ulnar sinirde goumlsterilen aynı sinir iccedilerisinde seyreden
farklı kas gruplarına giden farklı ccedilaptaki lifler ccedilalışmamızda median sinirde de
goumlsterilmiştir Bu durum elde edilen verilerin genellemeye yatkın bir değer taşıması
ve sinir iletim fizyolojisi accedilısından genellenebilir bir bilgiye ulaşmayı sağlamış
olması accedilısından oumlnemlidir
44
Ccedilalışmamızda median sinir ve ulnar sinir tarafından uyarılan kaslardan elde
edilen sinir iletim parametreleri kendi aralarında karşılaştırılmasında ulnar sinir
tarafından uyarılan proksimal yerleşimli fleksoumlr karpi ulnaris kasından elde edilen
kayıtlarda median sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli pronator teres ve
fleksoumlr karpi radialis kaslarından elde edilen değerlere goumlre sinir iletim hızı anlamlı
olarak daha yuumlksek BKAP amplituumld değeri anlamlı olarak daha duumlşuumlk saptandı Bu
durum fleksoumlr karpi ulnaris kasına ulaşan ulnar sinir liflerinin aynı segmentteki
median sinire goumlre daha kalın olabileceğini duumlşuumlnduumlrmuumlştuumlr Bu verilerle fleksoumlr
karpi ulnaris kasının kuumltle olarak pronator teres ve fleksoumlr karpi radialis kaslarına
goumlre daha buumlyuumlk olduğu sonucuna varılmıştır Aynı şekilde ulnar ve median sinir
tarafından uyarılan distal yerleşimli kaslar arasında sinir iletim hızı BKAP amplituumld
ve yanıt suumlresi değerleri arasında anlamlı fark saptanmamış olması bu kasların kuumltle
olarak benzer kaslar olduklarını ve bu kaslara ulaşan liflerin birbirine yakın ccedilaplarda
olabileceğini duumlşuumlnduumlrmuumlştuumlr
C- Aynı sinir iccedilerisinde seyreden farklı ccedilaptaki liflerin sinir iletim
parametrelerindeki oumlzellikler yukarıda belirtildi Bu boumlluumlmde bu durumun fizyolojik
accedilıklaması yapılmaya ccedilalışılacak ve bu fizyolojik durumun patolojik suumlreccedillerde yol
goumlsterici oumlzelliği tartışılacaktır
Omurilik oumln boynuzunda bulunan bir alfa motor noumlronun kendisi aksonal
uzantısı ve ccedilizgili kas iccedilinde dallara ayrılarak birden ccedilok kas lifini innerve etmesi
sonucu motor uumlnit kavramı oluşur Bir alfa motor noumlrondan ccedilıkan impuls periferik
aksonda ilerleyerek o kasın iccedilindeki belirli sayıdaki kas lifinin hemen hemen aynı
anda kasılmasını sağlar Motor uumlnitlerin hacimleri ile kasılma sıraları birbirleri ile
uyumludur Birinci motor noumlronun ateşlemesinden sonra oumlnce kuumlccediluumlk motor uumlnitler
sonra daha buumlyuumlk hacimli motor uumlnitler uyarılır Buna motor uumlnit aktivasyonunda
boyut ilkesi denir (2) Buchtal ve Schmalbruch (4) sinir iletim hızının motor noumlron
kas kuumltlesi ve motor uumlnite buumlyuumlkluumlğuuml ile ilgili olarak değiştiğini belirtmişlerdir Daha
buumlyuumlk kuumltleli proksimal yerleşimli kasların daha buumlyuumlk motor noumlronlara sahip
olduklarını duumlşuumlnmuumlşlerdir Bu durumda ani ve yuumlksek guumlccedil sağlayabilen proksimal
yerleşimli buumlyuumlk kuumltleli kasların uyarılma eşiklerinin daha yuumlksek olmasına rağmen
45
daha hızlı uyarılabilir oldukları soumlylenebilir Farelerin arka uzuvlarında yapılan bir
başka ccedilalışmada McHanwell ve Biscoe (33) motor noumlron goumlvdesinin proksimal
yerleşimli femoral kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre daha buumlyuumlk olduğunu
goumlstermişlerdir Motor noumlron goumlvdesinin histolojik incelemelerinde proksimal
yerleşimli kaslarda bimodal distal yerleşimli kaslarda ise unimodal dağılım
olduğunu belirtmişlerdir
Fernand ve Young (32) tavşanlarda yaptıkları ccedilalışmada uumlst ve alt
ekstremitede proksimal yerleşimli kasları uyaran sinir liflerinin distal yerleşimli
kasları uyaran liflerden daha kalın olduklarını belirtmişlerdir Histolojik incelemede
proksimal yerleşimli kaslarda sinir liflerinin bimodal dağılım goumlsterdiğini aksine
distal yerleşimli kaslarda unimodal dağılım olduğunu saptamışlardır Bimodal
dağılım goumlsteren sinir liflerinin ccedilaplarının 14-24 mikrometre ile geniş bir aralıkta
olduğunu unimodal dağılım goumlsteren sinir liflerinin ccedilaplarının ise 10 mikrometrenin
altında ve genelde aynı ccedilapta olduğunu goumlstermişlerdir Oğuzhanoğu ve ark (330)
yaptıkları ccedilalışmalarda insanlarda ulnar sinirin ve ratlarda siyatik sinirin proksimal
yerleşimli kaslara ulaşan liflerinin bimodal dağılım goumlsterdiğini distal yerleşimli
kaslara ulaşan liflerinin ise unimodal dağılım goumlsterdiğini ve bunun sinir iletim
parametrelerinde ortaya ccedilıkan farkların temelini oluşturduğunu oumlne suumlrmuumlşlerdir
Bizim ccedilalışmamızda benzer biccedilimde insanlarda ulnar sinirin ve ayrıca ilk kez
yapılan değerlendirme ile median sinirin proksimal yerleşimli kaslara ulaşan
liflerinin bimodal dağılım goumlsterdiğini distal yerleşimli kaslara ulaşan liflerinin ise
unimodal dağılım goumlsterdiğini duumlşuumlnmekteyiz
Ccedilalışmamızda elde edilen aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal
yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre daha duumlşuumlk BKAP amplituumld ve
daha uzun yanıt suumlresi değerleri aynı sinir iccedilerisinde seyreden farklı sinir iletim
hızına sahip liflerin neden olduğu temporal dispersiyonun buumlyuumlkluumlğuuml nedeni ile
oluşan desenkronizasyon sonucu olmalıdır Uyarım ve kayıtlama noktası arasındaki
mesafe ile orantılı olarak elde edilen aksiyon potansiyelinin amplituumld değeri
duumlşmekte alanı azalmakta ve yanıt suumlresi uzamaktadır (34) Bu durum temporal
dispersiyon ile ilişkilidir (3435) Temporal dispersiyon bileşik kas aksiyon
46
potansiyelinin eş zamanlı uyarılan komponentlerinin iletim hızı farklılıklarına bağlı
olarak desenkronize olmasını tanımlayan bir terimdir Temporal dispersiyon aynı
sinirin proksimal ve distal uyarımları karşılaştırıldığında BKAP ın amplituumld suumlre ve
alan değişikliği ile ilgilidir (36)
Uzak bir mesafeye iletim sırasında periferik sinir iccedilerisindeki yavaş liflerin ileti
hızı ile hızlı liflerin ileti hızı arasındaki fark kısa mesafeli iletime goumlre daha belirgin
hale gelir Bir başka deyişle iletim mesafesi ne kadar uzunsa yavaş liflerdeki uyarılar
hızlı liflere goumlre o kadar daha fazla geride kalır Bu nedenle uyarım noktası ve
kayıtlama boumllgesi arasındaki mesafe arttıkccedila her boumllgede aynı sayıda lif aksiyon
potansiyeline katkıda bulunsa bile yanıt amplituumlduuml duumlşer ve suumlresi uzar
Ccedilalışmamızda aynı kastan kayıtla proksimal ve distal uyarımla elde edilen BKAP
amplituumld ve yanıt suumlresi değerleri kendi aralarında karşılaştırıldığında proksimal
uyarımla elde edilen BKAP amplituumld değerleri distal uyarımla elde edilen değerlere
goumlre anlamlı olarak daha duumlşuumlk proksimal uyarımla elde edilen BKAP yanıt suumlresi
değerleri distal uyarımla elde edilen değerlere goumlre anlamlı olarak daha yuumlksek
saptandı Olney ve Miller (37) yaptıkları ccedilalışmada yanıt buumlyuumlkluumlğuuml ile sinir
segmenti uzunluğu arasında doğrusal bir ilişki olduğunu goumlstermişlerdir Mattler ve
ark (38) yaptıkları ccedilalışmada uumlst ve alt ekstremitede aynı sinirde proksimal ve distal
uyarımla elde ettikleri yanıtları değerlendirmişler ve fizyolojik olarak proksimodistal
BKAP değişikliklerinin sinir segmenti uzunluğu ile arttığını belirtmişlerdir
Oğuzhanoğlu ve ark (3) yaptıkları ccedilalışmada hipotenar boumllgeden kayıtla elde edilen
amplituumldlerde kol segmenti amplituumld değerlerinin oumlnkol segmenti amplituumld
değerlerinden daha kuumlccediluumlk olduğunu saptamışlar ve bunu temporal dispersiyon ile
accedilıklamışlardır Aynı ccedilalışmada yanıt suumlreleri arasında ise anlamlı farklılık
saptanmamıştır
Temporal dispersiyon nedeni ile oluşan proksimal BKAP alanı ve amplituumld
değeri azalması iccedilin oumlnerilen mekanizma zamansal olarak yayılmış difazik ve
polifazik aksiyon potansiyellerinin toplamı sırasında oluşan faz iptalidir (39) Faz
iptali motor uumlnit aksiyon potansiyelini oluşturan tek kas lifi aksiyon
potansiyellerinin cebirsel toplamı esnasında da oluşur Ancak motor uumlnit aksiyon
47
potansiyeli ile ilgili faz iptali uyarım boumllgesinden bağımsızdır Yalnız farklı motor
unit aksiyon potansiyellerinin toplamı ile oluşan bileşik kas aksiyon potansiyelinin
temporal dispersiyon ile ilişkili olduğu soumlylenebilir (40) Yuumlzeyel kayıtla elde edilen
motor uumlnit aksiyon potansiyelleri tipik olarak difaziktir (negatif-pozitif) İlk negatif
faz tipik olarak 5-6 milisaniye suumlreye sahiptir Aynı şekilde distal uyarımla elde
edilen BKAP ın ilk negatif fazı da 5-6 milisaniye suumlreye sahiptir Bu benzer suumlreler
nedeni ile distal uyarım ile de kuumlccediluumlk bir faz iptali beklenebilir (40)
Motor ve duyusal periferik sinirler farklı sinir iletim hızı değerlerine sahip
sinir liflerinden oluşurlar Sinir iletim hızlarındaki bu farklılığın 12-13 msn gibi
geniş bir aralıkta olabileceği belirtilmiştir (41) En hızlı ileten A-alfa liflerinin hızının
60 msn civarında olduğu duumlşuumlnuumllduumlğuumlnde bu farklılık oumlnemlidir Sinir iletim
hızlarındaki bu varyasyon distal uyarımla elde edilen motor uumlnit aksiyon
potansiyellerinden ziyade proksimal uyarımla elde edilenlerde desenkronize bir
aktivasyona neden olmaktadır Proksimal uyarımda yani daha uzun iletim yolunda
daha distalden ve daha kısa iletim yolundan uyarıma goumlre hızlı ve yavaş ileten lifler
arasındaki iletim hızı farkı daha net ortaya ccedilıkmaktadır Bu durum distal uyarımla
elde edilen BKAP yanıt suumlresi ile karşılaştırıldığında proksimal uyarımla elde edilen
yanıt suumlresinin daha uzun olmasını accedilıklamaktadır Motor uumlnit aksiyon
potansiyellerinin desenkronize aktivasyonu ayrıca BKAP ın negatif fazının terminal
boumlluumlmuumlnde daha fazla artmış faz iptaline neden olmaktadır En hızlı iletilen motor
uumlnit aksiyon potansiyelinin negatif fazını tamamlamasının ardından meydana gelen
olası faz iptali artışı şekil uumlzerinde şematik olarak oumlrneklenmiştir Faz iptali cebirsel
toplam sırasında motor uumlnit aksiyon potansiyelinin daha ccedilok ikinci (pozitif) faza
geccediliş noktasından ccedilizilen dikey ccedilizginin sağ tarafında meydana gelmektedir (Şekil 6)
48
Şekil 21 BKAP kaydı (a) distal (b) proksimal uyarım ile (Olney ve ark (40) yaptıkları ccedilalışmadan
değiştirilerek)
Kimura ve ark (36) yaptıkları ccedilalışmada fizyolojik temporal dispersiyonun
duyusal aksiyon potansiyelini kas yanıtından daha fazla azalttığını goumlstermişlerdir
Kısa suumlreli difazik duyusal dalgalarda hızlı ileten liflerin pozitif tepeleri ile yavaş
ileten liflerin negatif tepeleri ılımlı bir latans farkı ile birbirlerini karşılayıp iptal
edebilirler Ancak daha uzun suumlreli motor uumlnit aksiyon potansiyellerinde pozitif ve
negatif tepeler arası aynı latans farklılığı kısmi olarak birbiri uumlzerine eklenir ve daha
kuumlccediluumlk bir faz iptaline neden olur
Kimura ve ark (35) yaptıkları bir başka ccedilalışmada elektrodlar arası mesafenin
hızlı ve yavaş komponentler arasındaki faz iptali uumlzerine etkisini araştırmışlardır
Pozitif ve negatif tepelerin uumlstuumlste gelmesinin proksimal ve distal yerleşimli kayıt
elektrodları arasında mesafenin derecesine goumlre değiştiğini belirtmişlerdir
Elektrodlar arası mesafe arttıkccedila yanıt suumlreleri uzamıştır Bu durum daha yakın
yerleştirilmiş elektrodlar arasındaki daha kısa suumlreli yanıtlarla karşılaştırıldığında bir
iptal etkisine neden olmaktadır Bu ccedilalışma da temporal dispersiyonun aksiyon
potansiyeli yanıt suumlresini belirlediğini goumlstermiştir
Temporal dispersiyon nedeni ile proksimal BKAP yanıt suumlresinin distal BKAP
yanıt suumlresine goumlre daha uzun olup proksimal BKAP alanının distal BKAP alanına
goumlre daha duumlşuumlk olması Lee ve ark (42) ccedilalışmasında goumlsterilmiştir Ancak motor
uumlnit aksiyon potansiyeli suumlresinin temporal dispersiyon suumlresine goumlre daha uzun
49
olması faz iptali artışını minimize ettiğinden proksimal BKAP alanı uumlzerinde
temporal dispersiyonun etkisi ılımlı olmaktadır (40) Diğer yandan Olney ve Miller
(43) yaptıkları ccedilalışmada anlamlı amplituumld azalması varlığında iletim bloğu
temporal dispersiyon ayrımında proksimal BKAP alanı oumllccediluumlmuumlnuumln klinik olarak
kullanılabileceğini belirtmişlerdir
Hızlı ve yavaş ileten lifler arasındaki yaklaşık 1 milisaniyelik ılımlı bir latans
gecikmesi aksiyon potansiyelinde ciddi bir duumlşme ile sonuccedillanmaktadır Kayıt
elektrodları arasındaki mesafenin artması uumlnit deşarjı suumlresine uzatmakta ve yuumlksek
desenkronizasyon nedeni ile maksimum faz iptaline neden olmaktadır Uyarım
aralığı 1 milisaniyeyi aşarsa ciddi dağılım nedeni ile suumlrenin uzayıp dalga formunun
bozulmasına karşın potansiyel alanı kademeli olarak normale doumlnmektedir Kritik
duumlzeyin geccedililmesi sonrası uumlst uumlste gelmiş olan yanıtlar ayrılarak daha duumlşuumlk alana
sahip normal dalga formlarında goumlruumlluumlrler Senkron iletim halinde olması beklenen
ve fizyolojik temporal dispersiyon ve desenkronizasyon nedeni ile elde edilen
yanıtlar Şekil 7 uumlzerinde goumlsterilmiştir Tuumlm bu bulgular zamansal dağılım goumlsteren
dalga formunun alan kaybının BKAP iccedilinde suumlre bağımlı faz iptali sonucu meydana
geldiğini goumlstermektedir Bu bilgiler ışığında sinir iletim ccedilalışmalarında aksiyon
potansiyeli buumlyuumlkluumlğuumlnde meydana gelen duumlşmenin iletim bloğu anlamına gelmek
zorunda olmadığı belirtilmiştir (35)
50
Şekil 22 BKAP kaydı (a) Senkron yanıt (b) Desenkron yanıt (c) Cebirsel toplam
Temporal dispersiyon periferik sinir hasarı durumunda da artabilir ve temporal
dispersiyonun BKAP amplituumld ve suumlresi uumlzerine olan etkisi hem normal sinirlerde
hem de periferal noumlropatisi olan olgularda goumlsterilmiştir (3944) Fokal demiyelinize
alanlarda sinir lifleri arasında anormal desenkronizasyon motor yanıtı oluşturan
difazik aksiyon potansiyelinin negatif ve pozitif fazları arasında birbirini iptal etme
işlemine neden olabilir Bu durum amplituumld azalmasına neden olarak temporal
dispersiyonu arttırır Daha yaygın segmental bir polinoumlropatide de lifler arasında
seccedilicilik sonucu yine desenkronizasyon ile temporal dispersiyon meydana gelebilir
Bu nedenle BKAP suumlresi ve alanı gibi diğer bulgulara da bakmak gerekir Duyusal
lifler tutulduğu zaman demiyelinizasyonda duyusal sinir aksiyon potansiyellerinde
suumlre artışı dispersiyon ve amplituumld duumlşmesi belirgin olarak goumlruumllebilir (45)
51
Demiyelinizasyonda iletim bloku motor yanıt amplituumlduumlnde belirgin azalma
ile karakterizedir Blok olan segmentin proksimalindeki uyarımlarda amplituumld
kuumlccediluumllmesi goumlruumlluumlr Bu durum temporal dispersiyon ile birlikte olabilir Ccedilalışmamızda
da goumlsterdiğimiz gibi aynı sinirde proksimal uyarımla elde edilen amplituumld değerleri
distal uyarımla elde edilen amplituumld değerlerinden daha kuumlccediluumlktuumlr Bu noktada faz
iptali kavramı goumlz oumlnuumlnde bulundurulmalıdır Buna goumlre farklı motor uumlnitelerin
negatif ve pozitif fazları uumlst uumlste gelirlerse temporal dispersiyon nedeni ile
birbirlerinin goumlruumlnuumlmlerini ortadan kaldırırlar Bu durumda normal bir sinirde
proksimal uyarım ile yanlışlıkla iletim bloğu tanısına varılabilir Pozitif ve negatif
komponentler arasında iptal olayı maksimum 50 dolayında olmaktadır Buna goumlre
iletim bloğundan soumlz edebilmek iccedilin en az 50 motor yanıt amplituumld duumlşmesi olması
gerekir İletim bloğu sinir iletim hızları normal iken bile mevcut olabilirse de bu
durum ccediloğu kez anormal temporal dispersiyon ve yavaşlamış iletim hızı ile
birliktedir Ancak eğer segmental iletim bloğu ccedilok ileri duumlzeyde ise proksimal
uyarım ile motor yanıt elde edilemeyecektir (46)
Bu noktada yaptığımız ccedilalışmada da goumlsterdiğimiz aynı sinir tarafından
innerve edilen proksimal ve distal kaslardan kayıtlama ile sinir iletim
parametrelerindeki farklılıkların aksonal ve demiyelinizan noumlropatilerin ayrımında
da fayda sağlayabileceği oumlne suumlruumllmuumlştuumlr (47) Aksonal noumlropatilerde segmental
demyelinizasyon olmaksızın akson boyunca distalden proksimale yayılan uzunluğa
bağlı geriye doğru yıkım goumlruumllmektedir Jeneralize veya multifokal segmental
demiyelinizasyonun yayılımı ise daha ccedilok proksimal sinir segmenti ile ilişkilidir
Aksonal noumlropatilerde sinir iletim ccedilalışmalarındaki ana değişiklik kas ve duyusal
aksiyon potansiyelleri amplituumldlerindeki duumlşmedir Aksine ileti hızları ve distal
latanslar normaldir Amplituumldlerdeki duumlşmenin 50 den fazla olması ile birlikte ccedilok
sayıda hızlı ileten aksonun seccedilici kaybı ile ileti hızı normalin altına duumlşebilir
Demiyelinizan noumlropatilerde distal uyarımla BKAP amplituumlduuml anormal temporal
dispersiyon ve faz iptali nedeni ile hafif veya orta derecede duumlşuumlktuumlr ve
demiyelinizasyon yuumlzuumlnden distal latans gecikmiştir Daha proksimal uyarımla
BKAP amplituumlduuml temporal dispersiyon ve bazı liflerde ileti bloğu yuumlzuumlnden daha
duumlşuumlk bulunur Proksimal ileti hızı sinir aksiyon potansiyellerinin demiyelinize
52
segmentlerden geccedilme olasılığı artmış olduğundan belirgin derecede azalmıştır
(4748) Raynor ve ark (47) yaptıkları ccedilalışmada bizim ccedilalışmamızdakine benzer bir
ccedilalışma deseni ile polinoumlropatisi olan hastalarda aynı sinir tarafından innerve edilen
proksimal ve distal yerleşimli kaslarda sinir iletim parametrelerini
karşılaştırmışlardır Aksonal noumlropatisi olan kişilerde sinir iletim hızında distal
yerleşimli kaslarda proksimal yerleşimli kaslara goumlre daha fazla duumlşme
saptamışlardır Bu yukarıda da belirtildiği gibi distal simetrik polinoumlropatilerin uzun
aksonları tutma eğilimini goumlstermektedir Demiyelinizan noumlropatisi olan kişilerde ise
sinir iletim hızı duumlşuumlşuumlnde proksimal ve distal yerleşimli kaslar arasında anlamlı
farklılık saptanmamıştır Aynı ccedilalışmada BKAP amplituumld değerlerinde her iki
noumlropatide de benzer anormallikler saptanmıştır BKAP amplituumldlerinde hem distal
hem de proksimal yerleşimli kaslarda duumlşme saptanmasına karşın distal yerleşimli
kaslardaki duumlşuumlşuumln daha ağır bastığı belirtilmiştir Bu bağlamda yaptığımız bu
ccedilalışma ile artık bir genelleme olarak da belirtebileceğimiz aynı sinir segmentinde
yer alan proksimal ve distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim ccedilalışması
parametrelerindeki fizyolojik değişiklikler noumlropatik durumlarda karşılaşılabilecek
durumlara yol goumlstermesi accedilısından da oumlnemlidir
D- Ccedilalışmamızda kadın ve erkek cinsiyetler arasında proksimal ve distal
yerleşimli kaslar arasında sinir iletim hızları ve BKAP amplituumld değerlerinde
anlamlı farklılık saptanmamıştır Bu konu ile ilgili farklı ccedilalışmalarda farklı sonuccedillar
elde edilmiştir Alemdar M (49) yaptığı ccedilalışmada median ve ulnar sinirlerde
duyusal yanıtları karşılaştırmış ve kadınlarda ortalama duyusal sinir aksiyon
potansiyeli amplituumlduumlnuuml erkeklerdekine goumlre anlamlı olarak daha yuumlksek ve distal
latansı daha kısa olarak saptamıştır Bolton ve Carter (50) benzer şekilde median ve
ulnar sinirlerde duyusal aksiyon potansiyeli amplituumld değerlerini kadınlarda daha
yuumlksek bulmuşlardır Hennessey ve ark (51) yaptıkları ccedilalışmada cinsiyetler arasında
sinir iletim hızları distal latanslar ve amplituumld değerlerini karşılaştırmışlardır
Yalnızca duyusal sinir aksiyon potansiyeli amplituumld değerlerinin kadınlarda daha
yuumlksek olduğunu bildirmişlerdir
53
Sinir iletim ccedilalışmaları uumlzerine cinsiyet etkisinin accedilıklamasının erkeklerin daha
manuumlel işlerde ccedilalışması ve ulnar sinirin yaralanmaya hassas olması youmlnuumlnde goumlruumlş
bildiren birkaccedil toplumsal ccedilalışma olsa da bu durumu genellemek zor goumlzuumlkmektedir
Bu konuda bir diğer accedilıklama da ekstremite uzunluğu olabilir Hennessey ve ark
(51) yaptıkları ccedilalışmada kol uzunluğunun sinir iletim ccedilalışmaları uumlzerine etkisinin
olmadığını bu durumun uzunluk ya da uumlst ekstremitedeki anatomik yapıların
boyutları ile accedilıklanamayacağını belirtmişlerdir Stetson ve ark (52) yaptıkları
ccedilalışmada median ve ulnar sinir motor median ulnar ve sural sinir duyusal sinir
iletim ccedilalışmaları yapmışlardır Her uumlccedil sinirde de kişinin boyu ile duyusal sinir
aksiyon potansiyeli amplituumlduuml arasında anlamlı negatif bir ilişki median ve ulnar
distal latans ve sural latans değerleri arasında anlamlı pozitif bir ilişki olduğunu
saptamışlardır Stetson ve ark (52) aynı ccedilalışmada cinsiyet ile boy arasında yuumlksek
korelasyon bulunduğunu bununla birlikte diğer antropometrik faktoumlrler dışlandığı
taktirde cinsiyetin median ve ulnar sinirlerde sinir iletim parametrelerine etkisi
olmadığını belirtmişlerdir Benzer şekilde Soudmand ve ark (53) yaptıkları
ccedilalışmada sural ve peroneal sinir iletim hızı ile boy uzunluğu arasında negatif bir
korelasyonun varlığı goumlsterilmiştir Rivner ve ark (54) yaptıkları ccedilalışmada ulnar
motor sinir iletim hızı uumlzerine yaş ve boy etkisini goumlstermişler ancak bu durumu
cinsiyet ile ilişkili bulmamışlardır Kommalage ve Gunawardena (55) yaptıkları
ccedilalışmada her iki cinsiyette de yaş ile birlikte ulnar sinir motor iletim hızında duumlşuumlş
olduğunu ve ek olarak erkeklerde sinir iletim hızı değerlerinin anlamlı olarak
kadınlardan daha duumlşuumlk olduğunu belirtmişlerdir Robinson ve ark (16) yaptıkları
ccedilalışmada median ulnar sural peroneal ve tibial sinirleri incelemişler ve median
motor sinir iletim hızı dışında kadınlarda daha yuumlksek sinir iletim hızı değerleri elde
etmişlerdir Duyusal aksiyon potansiyeli amplituumldlerinin kadınlarda kas aksiyon
potansiyeli amplituumldlerinin erkeklerde anlamlı olarak daha buumlyuumlk olduğunu
goumlstermişlerdir Boy yaş ve ısı faktoumlrleri duumlzeltiğinde sinir iletim hızları arasındaki
farkın kalktığını ancak amplituumldler arasındaki farkın devam ettiğini belirtmişlerdir
Yaptığımız ccedilalışmada aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli
kaslar ile distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim parametreleri
değerlendirildiğinde kadın ve erkek cinsiyet arasında BKAP amplituumld ve sinir iletim
54
hızı değerlerinde anlamlı farlılık saptanmadı Literatuumlrdeki bazı ccedilalışmalarda elde
edilen kadınlardaki duyusal sinir aksiyon potansiyeli amplituumldlerinin daha yuumlksek
olması parmak deri ve deri altı dokusunun erkeklerden daha ince olması ve aksiyon
potansiyelinin daha yakından kaydedilmesi ile accedilıklanabilir Ancak daha oumlnce
yapılan ccedilalışmalar değerlendirildiğinde goumlruumllduumlğuuml uumlzere sinir iletim ccedilalışmaları
parametrelerinde cinsiyetler arasındaki farklılıklarda kararlı bir sonuccedil
bulunmamaktadır Bu durum cinsiyetler arasında henuumlz oumllccediluumllemeyen ve
değerlendirmeye alınmamış başka faktoumlrlerin de soumlz konusu olabileceğini ve bu
konuda daha fazla ccedilalışmaya ihtiyaccedil olduğunu duumlşuumlnduumlrmektedir
Bununla birlikte bilgilerimize goumlre ilk kez bizim ccedilalışmamızda yaptığımız
değerlendirme ile kadın cinsiyette erkeklere goumlre aynı sinir tarafından innerve edilen
proksimal yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre BKAP suumlreleri anlamlı
olarak daha uzun saptandı Bizim ccedilalışmamızda her ne kadar ccedilevre ısısı ve yaş
ortalamaları benzer olarak alınmış olsa da deneklerin boyları ve kiloları goumlz ardı
edildiği iccedilin bu konuda yorum yapmak guumlccedil goumlzuumlkmektedir Tuumlm bu veriler ve
ccedilalışmalar ışığında sinir iletim ccedilalışmalarında her laboratuarın hitap ettiği toplumun
yaş cinsiyet boy ve kilo ortalamalarına goumlre uyarlanmış değerler belirlemesinin
oumlnemli olduğu soumlylenebilir
55
SONUCcedilLAR
Ulnar sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli fleksor karpi ulnaris
kasına ulaşan sinir liflerinin distal yerleşimli abduktor digiti minimi kasına ulaşan
sinir liflerine goumlre median sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli
pronator teres ve fleksor karpi radialis kaslarına ulaşan sinir liflerinin distal
yerleşimli abduktor pollisis brevis kasına ulaşan sinir liflerine goumlre daha duumlşuumlk
BKAP amplituumlduuml daha yuumlksek BKAP suumlresi ve daha yuumlksek sinir iletim hızı
değerlerine sahip oldukları ortaya koyulmuştur
Aynı sinir iccedilerisinde hızlı ve yavaş ileten lifler birlikte seyretmektedirler Elde
edilen veriler aynı sinir iccedilerisinde farklı ccedilaplarda bulunan sinir lifleri nedeni ile
sinir uyarımı sırasında desenkronize iletime bağlı oluşan temporal dispersiyona ve
faz iptaline bağlıdır
Kadın ve erkek cinsiyette incelenen sinir iletim parametreleri arasında
proksimal yerleşimli kaslarda BKAP yanıt suumlrelerinin kadın cinsiyet lehine daha
uzun olduğu ancak sinir iletim hızları ve BKAP amplituumld değerleri arasında anlamlı
farklılık olmadığı goumlsterilmiştir
Daha oumlnce farklı sinir grupları uumlzerinde farklı araştırmacılar tarafından yapılan
ccedilalışmalarla birlikte değerlendirildiğinde yaptığımız ccedilalışmanın elde edilen verilerin
evrensel bir değer taşıması ve sinir iletim fizyolojisi accedilısından genellenebilir bilgilere
ulaşmayı sağladığını soumlyleyebiliriz
56
KAYNAKLAR
1- Cullheim S Relations between cell body size axon diameter and axon conduction
velocity of cat sciatic alfa motoneurons stained with horseradish peroxidase
Neurosci Lett 1978 817ndash20
2- Henneman E Olson CB Relations between structure and function in the design of
skeletal muscles J Neurophysiol 1965 28581ndash598
3- Oğuzhanoğlu A Guumller S Cam M Değirmenci E Conduction in ulnar nerve
bundles that innervate the proximal and distal muscles a clinical trial BMC Neurol
2010 vol 131081
4- Buchtal F Schmalbruch H Motor unit of mammalian muscle Physiol Rev 1980
6090ndash142
5- Erdogan Ccedil Cenikli U Değirmenci E Oğuzhanoğlu A Effect of hyperglycemia on
conduction parameters of tibial nerversquos fibers to different muscles A rat model J
Neurosci Rural Pract 201349ndash12
6- Arıncı K Elhan A Periferik sinir sistemi Anatomi 2 Cilt 3 Baskı Ankara
Guumlneş Kitabevi 2001129ndash171
7- Ertekin C Pleksopatiler Sentral ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım
Matbaacılık Hizmetleri 2006350ndash358
8- Ertekin C Pleksus brakiyalisten ccedilıkan sinirler Sentral ve periferik EMG 1Baskı
İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006403ndash442
9- Yıldırım M Spinal Sinirler Temel Noumlroanatomi 1Baskı İstanbul Nobel Tıp
Kitabevleri 2000180ndash187
57
10- Guyton AC Hall JE Membran potansiyelleri ve aksiyon potansiyelleri Tıbbi
fizyoloji Ccedilavuşoğlu H CcedilevEd 10Edisyon 1Baskı İstanbul Nobel Tıp
Kitabevleri 200152ndash65
11- Oumlzaras N Sinir ve kasın elektriksel oumlzellikleri Akyuumlz G ed 1Baskı
Elektrodiagnoz Ankara Guumlneş Kitabevi 20039ndash13
12- Netter FH The Netter collection of medical illustrations Cilt 1 Sinir Sistemi
Emre M CcedilevEd 1Baskı İstanbul Guumlneş Kitabevi 2007
13- Wuerker RB McPhedran AM Henneman E Properties of motor units in a
heterogeneous pale muscle (mgastrocnemius) of the cat J Neurophysiol 1965
Jan2885ndash99
14- Ertekin C Periferik sinir fizyolojisi ve noumlropatiler Sentral ve periferik EMG
1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006132ndash140
15- Hakamada S Kumagai T Watanabe K Koike Y Hara K Miyazaki S The
conduction velocity of slower and the fastest fibres in infancy and childhood J
Neurol Neurosurg Psychiatry 198245(9)851ndash853
16- Robinson LR Rubner DE Wahl PW Fujimoto WY Stolov WC
Influences of height and gender on normal nerve conduction studies Arch Phys Med
Rehabil 1993 Nov74(11)1134ndash1138
17- Kimura J Principles and variations of nerve conduction studies In
Electrodiagnosis in diseases of nerve and muscle Principles and practice Edition 3
New York Oxford University Press 200191ndash113
18- Rutkove SB Effects of temperature in neuromuscular electrophysiology Muscle
amp Nerve 200124867ndash882
58
19- Ertekin C Klinik uygulamada duyusal ve motor sinir iletim ccedilalışmaları Sentral
ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006109ndash
118
20- Preston DE Shapiro BE Basic nerve conduction studies In Electromyography
and Neuromusculer Disorders Clinical - Electrophysiologic Correlations USA
Butterworth-Heinemann 199825ndash27
21- Daube JR Compound muscle action potentials In Clinical Neurophysiology
Contemporary Neurology Series FA Davis Company Philadelphia Mayo
Foundation 1996199ndash207
22- Oh SJ Nerve conduction techniques In Clinical Electromyography Nerve
Conduction Studies Second edition Baltimore USA Williams amp Wilkins 199341ndash
44
23- Felsenthal G Brockman PS Mondell DL Hilton EB Proximal forearm ulnar
nerve conduction techniques Arch Phys Med Rehabil 198667(7)440ndash444
24- Delagi EF Perotto A Anatomic guide for the electromyographer Second
Edition Springfield IL USA Charles C Thomas 198046464860
25- Azma K Bahmanteimoury K Tavana B Moghaddam FR Two measurement
methods of motor ulnar nerve conduction velocity at the elbow A comparative
study Neurol India 200755(2)145ndash147
26- Jablecki CK Andary MT So YT Wilkins DE Williams FH Literature review
of the usefulness of nerve conduction studies and electromyography for the
evaluation of patients with carpal tunnel syndrome AAEM Quality Assurance
Committee Muscle Nerve 199316(12)1392ndash1414
59
27- Trojaborg W Motor nerve conduction velocities in normal subjects with
particular reference to the conduction in proximal and distal segments of median and
ulnar nerve Electroencephalogr Clin Neurophysiol 196417314ndash321
28- Spiegel MH Johnson EW Conduction velocity in the proximal and distal
segments of the motor fibers of the ulnar nerve of human beings Arch Phys Med
Rehabil 19624357ndash61
29- Todnem K Knudsen G Riise T Nyland H Aarli JA The non-linear relationship
between nerve conduction velocity and skin temperature J Neurol Neurosurg
Psychiatry 198952(4)497ndash501
30- Oğuzhanoğlu A Erdoğan Ccedil Tabak E Cenikli U Comparison of conduction
velocities of nerve fibers to smaller and larger muscles in rats Int J Neurosci
201012076ndash79
31- Gassel MM Trojaborg W Clinical and electrophysiological study of the pattern
of conduction times in the distribution of the sciatic nerve J Neurol Neurosurg
Psychiatry 196427351ndash357
32- Fernand VS Young JZ The sizes of the nerve fibers of muscle nerves Proc R
Soc Lond B Biol Sci 195113938ndash58
33- McHanwell S Biscoe TJ The sizes of motoneurons supplying hindlimb muscles
in the mouse Proc R Soc Lond B Biol Sci 1981213201ndash216
34- Johnsen B Fuglsang-Frederiksen A de Carvalho M Labarre-Vila A Nix W et
al Amplitude area and duration of the compound muscle action potential change in
different ways over the length of the ulnar nerve Clin Neurophysiol 20061172085ndash
2092
60
35- Kimura J Sakimura Y Machida M Fuchigami Y Ishida T et al Effect of
desynchronized inputs on compound sensory and muscle action potentials Muscle
Nerve 198811694ndash702
36- Kimura J Machida M Ishida T Yamada T Rodnitzky RL Kudo Y Suzuki S
Relation between size of compound sensory or muscle action potentials and length of
nerve segment Neurology 198636647ndash652
37- Olney RK Miller RG Conduction block in compression neuropathy recognition
and quantification Muscle Nerve 19847(8)662ndash667
38- Mattler WJS Muumlller T Georgiadis D Kornhuber ME Zierz S Length
dependence of variables associated with temporal dispersion in human motor nerves
Muscle Nerve 200124527ndash533
39- Kimura J Principles and pitfalls of nerve conduction studies Ann Neurol
198416415ndash429
40- Olney RK Budingen HJ Miller RG The effect of temporal dispersion on
compound action potential area in human peripheral nerve Muscle Nerve
198710728ndash733
41- Dorfman LJ The distribution of conduction velocities (DCV) in peripheral
nerves a review Muscle Nerve 198472ndash11
42- Lee RG Ashby P White DG Aguayo AJ Analysis of motor conduction velocity
in the human median nerve by computer simulation of compound muscle action
potentials Electroencephalogr Clin Neurophysiol 197539(3)225ndash237
61
43- Olney RK Miller RG Conduction block in compression neuropathy recognition
and quantification Muscle Nerve 19847662ndash667
44- Gilliatt RW Sears TA Sensory nerve action potentials in patients with
peripheral nerve lesions J Neurol Neurosurg Psychiatry 195821109ndash118
45- Ertekin C Patolojik sinirlerde iletim oumlzellikleri Sentral ve periferik EMG
1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006140ndash152
46- Ertekin C Polinoumlropati Sentral ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım
Matbaacılık Hizmetleri 2006196ndash204
47- Raynor EM Ross MH Shefner JM Preston DC Differentiation between axonal
and demyelinating neuropathies Identical segments recorded from proximal and
distal muscles Muscle Nerve 199518402ndash408
48- Preston DE Shapiro BE Polyneuropathy In Electromyography and
Neuromusculer Disorders Clinical - Electrophysiologic Correlations USA
Butterworth-Heinemann 1998357ndash370
49- Alemdar M Effects of gender and age on median and ulnar nerve sensory
responses over ring finger J Electromyogr Kinesiol 201424(1)52ndash57
62
50- Bolton CF Carter KM Human sensory nerve compound action potential
amplitude variation with sex and circumference J Neurol Neurosurg Psychiatry
198043(10)925ndash928
51- Hennessey WJ Falco FJ Goldberg G Braddom RL Gender and arm length
influence on nerve conduction parameters in the upper limb Arch Phys Med Rehab
199475(3)265ndash269
52- Stetson DS Albers JW Silverstein BA Wolfe RA Effects of age sex
and anthropometric factors on nerve conduction measures Muscle Nerve
199215(10)1095ndash1104
53- Soudmand R Ward LC Swift TR Effect of height on nerve conduction velocity
Neurology 198232407ndash410
54- Rivner MH Swift TR Malik K Influence of age and height on nerve
conduction Muscle Nerve 2001241134ndash1141
55- Kommalage M Gunawardena S Influence of age gender and sidedness on ulnar
nerve conduction J Clin Neurophysiol 20133098ndash101
23
Şekil 6 Proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri karşılaştırması
Proksimal ve distal uyarımla elde edilen amplituumldlerin ortalamaları
karşılaştırıldığında aynı şekilde aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli
kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal kaslara goumlre daha yuumlksek
amplituumld değerleri elde edildi ve istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (Tablo
2 ve Şekil 7 )
Tablo 2 Ortalama BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU 252 (116) 60 mV Milivolt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 581 (313) 60
PT 290 (120) 60
APB 688 (277) 60
FKR 359 (166) 60
24
Şekil 7 Ortalama BKAP amplituumldleri karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan tuumlm grupta BKAP suumlreleri değerlendirilen her kas iccedilin
proksimal ve distal uyarımla elde edilen değerler ayrı ayrı ve ortalamaları alınarak
karşılaştırıldı Proksimal ve distal yerleşimli kasların proksimal ve distal uyarımla
elde edilen yanıt suumlreleri kendi aralarında karşılaştırıldığında aynı sinir tarafından
innerve edilen proksimal yerleşimli kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen
distal yerleşimli kaslara goumlre daha uzun yanıt suumlresi değerleri elde edildi ve
istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (Tablo 3 ve Şekil 8 )
25
Tablo 3 Proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri
Ortalama (plusmnSD) (ms) n Accedilıklamalar
FKU-P 1627 (254) 60 ms Milisaniye
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 1503 (241) 60
ADM-P 1405 (195) 60
ADM-D 1306 (173) 60
PT-P 1705 (251) 60
PT-D 1571 (236) 60
FKR-P 1671 (242) 60
FKR-D 1538 (239) 60
APB-P 1390 (170) 60
APB-D 1290 (197) 60
Şekil 8 Proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri karşılaştırması
Proksimal ve distal uyarımla elde edilen yanıt suumlrelerinin ortalamaları
karşılaştırıldığında aynı şekilde aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli
kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli kaslara goumlre daha
uzun yanıt suumlresi değerleri elde edildi ve istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı
(Tablo 4 ve Şekil 9 )
26
Tablo 4 Ortalama BKAP suumlreleri
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 1565 (243) 60 ms Milisaniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 1355 (178) 60
PT 1638 (239) 60
APB 1340 (179) 60
FKR 1604 (234) 60
Şekil 9 Ortalama BKAP suumlreleri karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan tuumlm grupta ulnar ve median sinir tarafından uyarılan
proksimal ve distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim hızları karşılaştırıldı
Aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli kaslara goumlre aynı sinir
tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim hızı
değerleri istatistiksel olarak anlamlı şekilde daha yuumlksek olarak saptandı (Tablo 5 ve
Şekil 10 )
27
Tablo 5 Sinir iletim hızları
Ortalama (plusmnSD) (ms) n Accedilıklamalar
FKU 7827 (655) 60 m metre s saniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 6783 (676) 60
PT 7457 (566) 60
APB 6638 (685) 60
FKR 7423 (588) 60
Şekil 10 Sinir iletim hızları karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan her iki grup kendi iccedilinde de değerlendirildi BKAP
amplituumldleri değerlendirilen her kas iccedilin proksimal ve distal uyarımla elde edilen
değerler ayrı ayrı ve ortalamaları alınarak karşılaştırıldı Her iki cinsiyette de aynı
sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli kaslarda aynı sinir tarafından innerve
edilen proksimal yerleşimli kaslara goumlre daha yuumlksek amplituumld değerleri elde edildi
ve istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (Tablo 6 ve Şekil 11 Tablo 7 ve Şekil
12 Tablo 8 ve Şekil 13 Tablo 9 ve Şekil 14)
28
Tablo 6 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU-P 211 (108) 30 mV Milivolt
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 281 (128) 30
ADM-P 489 (347) 30
ADM-D 625 (339) 30
PT-P 231 (110) 30
PT-D 299 (147) 30
FKR-P 294 (144) 30
FKR-D 364 (159) 30
APB-P 571 (286) 30
APB-D 791 (317) 30
Şekil 11 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri karşılaştırması
29
Tablo 7 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU-P 222 (114) 30 mV Milivolt
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 296 (136) 30
ADM-P 540 (289) 30
ADM-D 671 (314) 30
PT-P 279 (100) 30
PT-D 350 (129) 30
FKR-P 371 (189) 30
FKR-D 406 (193) 30
APB-P 609 (261) 30
APB-D 783 (299) 30
Şekil 12 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri karşılaştırması
30
Tablo 8 Kadın cinsiyette BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU 246 (114) 30 mV Milivolt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 557 (332) 30
PT 265 (126) 30
APB 681 (287) 30
FKR 329 (146) 30
Şekil 13 Kadın cinsiyette BKAP amplituumldleri karşılaştırması
Tablo 9 Erkek cinsiyette BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU 259 (120) 30 mV Milivolt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 605 (295) 30
PT 315 (110) 30
APB 696 (271) 30
FKR 389 (181) 30
31
Şekil 14 Erkek cinsiyette BKAP amplituumldleri karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan iki grupta kendi iccedilinde BKAP suumlreleri değerlendirilen her
kas iccedilin proksimal ve distal uyarımla elde edilen değerler ayrı ayrı ve ortalamaları
alınarak karşılaştırıldı Her iki cinsiyette de aynı sinir tarafından innerve edilen
proksimal yerleşimli kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli
kaslara goumlre daha uzun yanıt suumlresi değerleri elde edildi ve istatistiksel olarak anlamlı
farklılık saptandı (Tablo 10 ve Şekil 15 Tablo 11 ve Şekil 16 Tablo 12 ve Şekil 17
Tablo 13 ve Şekil 18)
Tablo 10 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri
Ortalama (plusmnSD)
(ms)
n Accedilıklamalar
FKU-P 1715 (236) 30 ms Milisaniye
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 1595 (228) 30
ADM-P 1433 (217) 30
ADM-D 1326 (187) 30
PT-P 1781 (183) 30
PT-D 1622 (179) 30
FKR-P 1752 (214) 30
FKR-D 1599 (203) 30
APB-P 1422 (153) 30
APB-D 1305 (194) 30
32
Şekil 15 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri karşılaştırması
Tablo 11 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri
Ortalama (plusmnSD)
(ms)
n Accedilıklamalar
FKU-P 1538 (244) 30 ms Milisaniye
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 1411 (220) 30
ADM-P 1376 (169) 30
ADM-D 1285 (159) 30
PT-P 1628 (288) 30
PT-D 1519 (276) 30
FKR-P 1591 (246) 30
FKR-D 1476 (260) 30
APB-P 1359 (182) 30
APB-D 1538 (244) 30
33
Şekil 16 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri karşılaştırması
Tablo 12 Kadın cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 1655 (227) 30 ms Milisaniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 1380 (195) 30
PT 1702 (172) 30
APB 1364 (168) 30
FKR 1675 (200) 30
34
Şekil 17 Kadın cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri değerlendirmesi
Tablo 13 Erkek cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 1475 (228) 30 ms Milisaniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 1331 (159) 30
PT 1574 (279) 30
APB 1316 (189) 30
FKR 1533 (246) 30
Şekil 18 Erkek cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri karşılaştırması
35
Proksimal ve distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim hızları
karşılaştırıldığında da her iki grup iccedilin aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal
yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim hızı değerleri aynı sinir tarafından
innerve edilen distal yerleşimli kaslara goumlre istatistiksel olarak anlamlı şekilde daha
yuumlksek olarak saptandı (Tablo 14 ve Şekil 19 Tablo 15 ve Şekil 20)
Tablo 14 Kadın cinsiyette sinir iletim hızları
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 7873 (572) 30 m metre s saniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 6900 (667) 30
PT 7567 (649) 30
APB 6800 (744) 30
FKR 7510 (703) 30
Şekil 19 Kadın cinsiyette sinir iletim hızları karşılaştırması
36
Tablo 15 Erkek cinsiyette sinir iletim hızları
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 7780 (736) 30 m metre s saniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 6667 (677) 30
PT 7347 (452) 30
APB 6477 (590) 30
FKR 7337 (440) 30
Şekil 20 Erkek cinsiyette sinir iletim hızları karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan tuumlm grupta aynı kastan kayıtla proksimal ve distal uyarımla
elde edilen BKAP amplituumld ve yanıt suumlresi değerleri kendi aralarında karşılaştırıldı
İncelenen tuumlm kaslarda proksimal uyarımla elde edilen BKAP amplituumld değerleri
distal uyarımla elde edilen değerlere goumlre anlamlı olarak daha duumlşuumlk proksimal
uyarımla elde edilen BKAP yanıt suumlresi değerleri distal uyarımla elde edilen
değerlere goumlre anlamlı olarak daha yuumlksek saptandı (Tablo 16)
37
Tablo 16 Aynı kastan kayıtla proksimal ve distal uyarım karşılaştırması
Karşılaştırma
Amplituumld Suumlre Accedilıklamalar
t p t p P Proksimal uyarım
D Distal uyarım
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris
ADM Abduktor digiti minimi
PT Pronator teres
FKR Fleksoumlr karpi radialis
APB Abduktoumlr pollisis brevis
FKUP - FKUD -822 0000 1035 0000
ADMP - ADMD -701 0000 820 0000
PTP - PTD -852 0000 1076 0000
FKRP - FKRD -398 0000 881 0000
APBP - APBD -923 0000 902 0000
Ccedilalışmaya alınan tuumlm grupta median sinir ve ulnar sinir tarafından uyarılan
kaslardan elde edilen sinir iletim parametreleri kendi aralarında da karşılaştırıldı
Ulnar sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli fleksoumlr karpi ulnaris kasından
elde edilen kayıtlarda median sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli pronator
teres ve fleksoumlr karpi radialis kaslarından elde edilen değerlere goumlre sinir iletim hızı
anlamlı olarak daha yuumlksek BKAP amplituumld değeri anlamlı olarak daha duumlşuumlk
saptandı Bununla birlikte BKAP yanıt suumlresi ulnar sinir tarafından uyarılan
proksimal yerleşimli kasta median sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli
kaslara goumlre daha kısa olmakla birlikte istatistiksel olarak anlamlı farklılık
saptanmadı Ulnar sinir tarafından uyarılan distal yerleşimli adduktor digiti minimi
kasından elde edilen kayıtlarla median sinir tarafından uyarılan distal yerleşimli
abduktor pollisis brevis kasından elde edilen kayıtların karşılaştırılmasında sinir
iletim hızı BKAP amplituumlduuml ve BKAP suumlresi değerleri arasında anlamlı farklılık
saptanmadı (Tablo 17)
38
Tablo 17 Median sinir ve ulnar sinir iletim parametrelerinin karşılaştırması
Ortalama (plusmnSD) Karşılaştırma
t p
FKUHZ 7827 (655)
4138
0000 PTHZ 7457 (566)
FKUHZ 7827 (655)
4651
0000 FKRHZ 7423 (588)
ADMHZ 6783 (676)
1419
0161 APBHZ 6638 (685)
FKUA 252 (116)
-2277
0026 PTA 290 (120)
FKUA 252 (116)
-4306
0000 FKRA 359 (166)
ADMA 581 (313)
-1349
0122 APBA 688 (277)
FKUS 1565 (243)
-1340
0223 PTS 1638 (239)
FKUS 1565 (243)
-1237
0221 FKRS 1604 (234)
ADMS 1355 (178)
0641
0524 APBS 1340 (179)
Ccedilalışmaya alınan kadın ve erkek cinsiyet grupları ortalama BKAP amplituumld
değerleri ortalama BKAP suumlreleri ve sinir iletim hızları değerleri ile karşılaştırıldı
Aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli kaslarda aynı sinir
tarafından innerve edilen distal yerleşimli kaslara goumlre BKAP suumlreleri kadın
cinsiyette anlamlı olarak yuumlksek bulunmasına karşın diğer değerlerde istatistiksel
olarak anlamlı farklılık saptanmadı (Tablo 18)
39
Tablo 18 Cinsiyetler arası karşılaştırma
t Testi Accedilıklamalar
t p
A Amplituumld S Suumlre Hz
Hız
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi
kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksoumlr karpi radialis kası
APB Abduktoumlr pollisis brevis
kası
Yaş -019 0847
FKU-A -041 0678
FKU-S 306 0003
FKU-HZ 054 0586
ADM-A -059 0556
ADM-S 106 0291
ADM-HZ 134 0184
PT-A -162 0110
PT-S 213 0037
PT-HZ 152 0133
FKR-A -140 0167
FKR-S 244 0018
FKR-HZ 114 0257
APB-A -020 0840
APB-S 102 0311
APB-HZ 186 0067
40
Ccedilalışmamızda elde edilen bulgular aşağıdaki gibi oumlzetlenebilir
A- Ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda proksimal ve distal uyarımla
yapılan ccedilalışmalarda
1- Distal yerleşimli kasta (Abduktor digiti minimi) BKAP amplituumld değeri
proksimal yerleşimli kasa (Fleksor karpi ulnaris) goumlre daha yuumlksektir
2- Proksimal yerleşimli kasta (Fleksor karpi ulnaris) BKAP yanıt suumlresi distal
yerleşimli kasa (Abduktor digiti minimi) goumlre daha uzundur
3- Proksimal yerleşimli kasta (Fleksor karpi ulnaris) sinir iletim hızı distal
yerleşimli kasa (Abduktor digiti minimi) goumlre daha yuumlksektir
B- Median sinir tarafından innerve edilen kaslarda proksimal ve distal uyarımla
yapılan ccedilalışmalarda
1- Distal yerleşimli kasta (Abduktor pollisis brevis) BKAP amplituumld değeri
proksimal yerleşimli kaslara (Pronator teres Fleksor karpi radialis) goumlre daha
yuumlksektir
2- Proksimal yerleşimli kaslarda (Pronator teres Fleksor karpi radialis) BKAP
yanıt suumlresi distal yerleşimli kasa (Abduktor pollisis brevis) goumlre daha uzundur
3- Proksimal yerleşimli kaslarda (Pronator teres Fleksor karpi radialis) sinir
iletim hızı distal yerleşimli kasa (Abduktor pollisis brevis) goumlre daha yuumlksektir
C- Cinsiyete goumlre yapılan değerlendirmelerde
1- Kadınlarda ulnar ve median sinir tarafından innerve edilen proksimal
yerleşimli kaslarda (Fleksor karpi ulnaris Pronator teres Fleksor karpi radialis)
BKAP yanıt suumlreleri erkeklere goumlre anlamlı olarak daha uzundur
2- Kadın ve erkek cinsiyet arasında ulnar ve median sinir tarafından innerve
edilen ccedilalışmaya alınan kaslarda (Fleksor karpi ulnaris Abduktor digiti minimi
Pronator teres Fleksor karpi radialis Abduktor pollisis brevis) sinir iletim hızları ve
BKAP amplituumld değerleri arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır
41
TARTIŞMA
Tartışma akışı izlemeyi kolaylaştırmak amacıyla aşağıdaki şekilde
tasarlanmıştır
A- Ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde
edilen bulguların değerlendirilmesi
B- Median sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde
edilen bulguların ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan
ccedilalışmalarda elde edilen bulgularla karşılaştırılarak değerlendirilmesi
C- Ccedilalışmalarda elde edilen bulguların benzerlik ve farklılıklarının fizyolojik
ve patolojik suumlreccedillerde değerlendirilmesi
D- Cinsiyetler arası karşılaştırmada elde edilen bulguların değerlendirilmesi
A- Sinir iletim ccedilalışmaları sırasında kastan uygun kayıtlama yapmak oumlnem
taşımaktadır Oumlzellikle derin yerleşimli kaslar inceleme sırasında sorun
yaratabilmektedir Ccedilalışmamızda incelediğimiz kaslardan fleksoumlr karpi ulnaris kası
yuumlzeyel yerleşimi ile abduktor pollisis brevis ve adduktor digiti minimi kasları yine
yuumlzeyel yerleşimleri ve rutinde iyi bilinen sık kullanımları ile uygun kaslar olarak
değerlendirildi Fleksoumlr karpi radiyalis ve pronator teres kasları ise rutinde sık
kullanılmamalarına ve derin yerleşimli olmalarına rağmen ccedilalışmamızda incelenen
tuumlm kaslarda elektromiyografi rehberlerinde yer alan kas lokalizasyonlarına uygun
olarak kasın en şişkin ve tam orta noktasından supramaksimal uyarım ile kayıt
alınarak uygun kayıtlama yapılmaya ccedilalışıldı
Ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde edilen
bulguların değerlendirilmesinde proksimal yerleşimli kaslarda daha duumlşuumlk BKAP
amplituumld değeri daha uzun BKAP yanıt suumlresi ve daha yuumlksek iletim hızı değerleri
saptadık İnsanda ccedileşitli biyolojik ve fiziksel etmenlerin sinir iletim hızı ve sinir
aksiyon potansiyeli uumlzerinde etkileri olduğu bilinmektedir Bu durumda aynı
ekstremitede proksimal ve distal segmentler arasındaki olası ccedilevresel faktoumlr
farklılıklarının bu duruma neden olabileceği akla gelebilir
42
Sinir iletim parametreleri uumlzerine etkili etmenlerin başında beden ve ccedilevre ısısı
değişiklikleri gelmektedir Sinir iletim hızı BKAP amplituumlduuml ve suumlresi beden ve
ccedilevre ısısındaki değişikliklerden etkilenir (17) Rutkove ve ark (18) yaptıkları
ccedilalışmada ısı artışı ile BKAP amplituumld ve yanıt suumlresi değerlerinde azalmayı sinir
iletim hızında ise artışı goumlstermişlerdir Ccedilalışmamızda ccedilevre ısısı ve tuumlm deneklerin
beden ısısı değerleri optimal değerlerde tutulmuştur Her ne kadar beden ısısının sinir
iletim parametreleri uumlzerine etkisi bilinse de Trojaborg W (27) ve Spiegel ve
Johnson (28) yaptıkları ccedilalışmalarda kol ve oumlnkol segmentleri arasındaki ısı
farklılıkları sırası ile 06 degC ve 11 degC olarak saptanmış olup bu değerlerin sinir iletim
parametreleri uumlzerine etkisinin olmadığı duumlşuumlnuumllmuumlştuumlr Bir başka ccedilalışmada
Todnem ve ark (29) ısı değişikliği ile median sinir motor amplituumld değerleri arasında
doğrusal bir ilişki olmadığını goumlstermişlerdir Bu durumda ccedilalışmamızda aynı sinir
tarafından uyarılan proksimal yerleşimli ve distal yerleşimli kaslar arasında saptanan
sinir iletim parametrelerindeki farklılıkları olası ısı farklılığı dışında accedilıklayacak
başka faktoumlrler olmalıdır
Literatuumlrde aynı periferik sinir iccedilerisinde farklı kas gruplarına giden sinir
liflerinin oumlzelliklerini incelemek amacıyla yaptığımız bu ccedilalışmamıza benzer şekilde
dizayn edilmiş ccedilalışmalar bulunmaktadır Hayvan modelinde siyatik siniri inceleyen
Oğuzhanoğlu ve ark (30) ratların arka uzuvlarında yaptıkları ccedilalışmada proksimal
yerleşimli ve daha buumlyuumlk kuumltleli bir kas olan gastroknemius kasına giden tibial sinir
liflerinin distal yerleşimli ve daha kuumlccediluumlk kuumltleli ayak interosseus kaslarına giden
liflerden daha hızlı iletime sahip olduklarını goumlstermişlerdir Aynı şekilde insanlarda
yapılan bir ccedilalışmada Gassel ve Trojaborg (31) alt extremitede siyatik sinir
tarafından uyarılan proksimal yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre sinir
iletiminin daha hızlı olduğunu belirtmişlerdir Aynı ccedilalışmada bacak ve ayak
kaslarının kendi aralarında sinir iletim hızlarında anlamlı bir farklılık olmadığı
saptanmıştır
Ccedilalışmamızın ilgili boumlluumlmuuml ile aynı şekilde Oğuzhanoğlu ve ark (3) yaptıkları
ccedilalışmada ulnar sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli daha buumlyuumlk
43
kuumltleli kasların ulnar sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli ve daha kuumlccediluumlk
kuumltleli kaslara goumlre daha hızlı sinir iletimine sahip olduklarını saptamışlardır Bu
durumun proksimal yerleşimli kaslara ulaşan sinir liflerinin daha kalın olduğunu
işaret ettiğini belirtmişlerdir Medulla spinalisten ayrılan sinirlerin hedef kasa
ulaşana kadar olan seyirleri sırasında konik biccedilimde giderek inceldikleri Fernand ve
Young (32) tarafından yapılan ccedilalışmada goumlsterilmiştir Oğuzhanoğlu ve ark (3)
inceledikleri kaslar aynı kol segmentinde bulunduğundan elde edilen hız farkının
proksimodistal incelmeden ziyade aynı sinir iccedilerisinde seyreden farklı ccedilaptaki sinir
liflerine bağlı olduğunu ve ulnar sinirin proksimal yerleşimli kaslara ulaşan liflerinin
distal yerleşimli kaslara ulaşan liflerine goumlre aynı sinir iccedilerisinde seyreden daha kalın
lifler olduğunu oumlngoumlrmuumlşlerdir Ccedilalışmamızda bir periferik siniri aynı noktalardan
uyararak aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal ve distal yerleşimli farklı iki
kastan kayıt aldığımızda aynı sinir iccedilerisinde birlikte seyreden farklı ccedilaptaki liflerin
sinir iletim oumlzelliklerini incelemeyi amaccedilladık Uyguladığımız bu youmlntemin
geccedilerliliği Oğuzhanoğlu ve ark (330) tarafından hayvan modelleri ve insanda
yapılan ccedilalışmaların sonuccedilları ile kanıtlanmıştır Sonuccedil olarak ccedilalışmamızda ulnar
sinir iccedilerisinde farklı kas gruplarına giden farklı ccedilaptaki liflerin varlığı youmlnuumlnde elde
ettiğimiz bulgular yapılan oumlnceki ccedilalışmalarda elde edilen bulgular ile uyumludur
B- Median sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde
edilen bulgular ile ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda
elde edilen bulgulara benzer şekilde proksimal yerleşimli kaslarda daha duumlşuumlk
BKAP amplituumld değerleri daha uzun BKAP yanıt suumlresi ve daha yuumlksek iletim hızı
değerleri saptadık Yaptığımız ccedilalışma bilgilerimize goumlre median sinirde bu anlamda
yapılan ilk ccedilalışmadır Daha oumlnce alt ekstremitede siyatik sinirde ve aşağıda
bahsedilecek olan aksonal ve demiyelinizan noumlropatilerin ayrımında fibuumller sinirde
ve ayrıca uumlst ekstremitede ulnar sinirde goumlsterilen aynı sinir iccedilerisinde seyreden
farklı kas gruplarına giden farklı ccedilaptaki lifler ccedilalışmamızda median sinirde de
goumlsterilmiştir Bu durum elde edilen verilerin genellemeye yatkın bir değer taşıması
ve sinir iletim fizyolojisi accedilısından genellenebilir bir bilgiye ulaşmayı sağlamış
olması accedilısından oumlnemlidir
44
Ccedilalışmamızda median sinir ve ulnar sinir tarafından uyarılan kaslardan elde
edilen sinir iletim parametreleri kendi aralarında karşılaştırılmasında ulnar sinir
tarafından uyarılan proksimal yerleşimli fleksoumlr karpi ulnaris kasından elde edilen
kayıtlarda median sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli pronator teres ve
fleksoumlr karpi radialis kaslarından elde edilen değerlere goumlre sinir iletim hızı anlamlı
olarak daha yuumlksek BKAP amplituumld değeri anlamlı olarak daha duumlşuumlk saptandı Bu
durum fleksoumlr karpi ulnaris kasına ulaşan ulnar sinir liflerinin aynı segmentteki
median sinire goumlre daha kalın olabileceğini duumlşuumlnduumlrmuumlştuumlr Bu verilerle fleksoumlr
karpi ulnaris kasının kuumltle olarak pronator teres ve fleksoumlr karpi radialis kaslarına
goumlre daha buumlyuumlk olduğu sonucuna varılmıştır Aynı şekilde ulnar ve median sinir
tarafından uyarılan distal yerleşimli kaslar arasında sinir iletim hızı BKAP amplituumld
ve yanıt suumlresi değerleri arasında anlamlı fark saptanmamış olması bu kasların kuumltle
olarak benzer kaslar olduklarını ve bu kaslara ulaşan liflerin birbirine yakın ccedilaplarda
olabileceğini duumlşuumlnduumlrmuumlştuumlr
C- Aynı sinir iccedilerisinde seyreden farklı ccedilaptaki liflerin sinir iletim
parametrelerindeki oumlzellikler yukarıda belirtildi Bu boumlluumlmde bu durumun fizyolojik
accedilıklaması yapılmaya ccedilalışılacak ve bu fizyolojik durumun patolojik suumlreccedillerde yol
goumlsterici oumlzelliği tartışılacaktır
Omurilik oumln boynuzunda bulunan bir alfa motor noumlronun kendisi aksonal
uzantısı ve ccedilizgili kas iccedilinde dallara ayrılarak birden ccedilok kas lifini innerve etmesi
sonucu motor uumlnit kavramı oluşur Bir alfa motor noumlrondan ccedilıkan impuls periferik
aksonda ilerleyerek o kasın iccedilindeki belirli sayıdaki kas lifinin hemen hemen aynı
anda kasılmasını sağlar Motor uumlnitlerin hacimleri ile kasılma sıraları birbirleri ile
uyumludur Birinci motor noumlronun ateşlemesinden sonra oumlnce kuumlccediluumlk motor uumlnitler
sonra daha buumlyuumlk hacimli motor uumlnitler uyarılır Buna motor uumlnit aktivasyonunda
boyut ilkesi denir (2) Buchtal ve Schmalbruch (4) sinir iletim hızının motor noumlron
kas kuumltlesi ve motor uumlnite buumlyuumlkluumlğuuml ile ilgili olarak değiştiğini belirtmişlerdir Daha
buumlyuumlk kuumltleli proksimal yerleşimli kasların daha buumlyuumlk motor noumlronlara sahip
olduklarını duumlşuumlnmuumlşlerdir Bu durumda ani ve yuumlksek guumlccedil sağlayabilen proksimal
yerleşimli buumlyuumlk kuumltleli kasların uyarılma eşiklerinin daha yuumlksek olmasına rağmen
45
daha hızlı uyarılabilir oldukları soumlylenebilir Farelerin arka uzuvlarında yapılan bir
başka ccedilalışmada McHanwell ve Biscoe (33) motor noumlron goumlvdesinin proksimal
yerleşimli femoral kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre daha buumlyuumlk olduğunu
goumlstermişlerdir Motor noumlron goumlvdesinin histolojik incelemelerinde proksimal
yerleşimli kaslarda bimodal distal yerleşimli kaslarda ise unimodal dağılım
olduğunu belirtmişlerdir
Fernand ve Young (32) tavşanlarda yaptıkları ccedilalışmada uumlst ve alt
ekstremitede proksimal yerleşimli kasları uyaran sinir liflerinin distal yerleşimli
kasları uyaran liflerden daha kalın olduklarını belirtmişlerdir Histolojik incelemede
proksimal yerleşimli kaslarda sinir liflerinin bimodal dağılım goumlsterdiğini aksine
distal yerleşimli kaslarda unimodal dağılım olduğunu saptamışlardır Bimodal
dağılım goumlsteren sinir liflerinin ccedilaplarının 14-24 mikrometre ile geniş bir aralıkta
olduğunu unimodal dağılım goumlsteren sinir liflerinin ccedilaplarının ise 10 mikrometrenin
altında ve genelde aynı ccedilapta olduğunu goumlstermişlerdir Oğuzhanoğu ve ark (330)
yaptıkları ccedilalışmalarda insanlarda ulnar sinirin ve ratlarda siyatik sinirin proksimal
yerleşimli kaslara ulaşan liflerinin bimodal dağılım goumlsterdiğini distal yerleşimli
kaslara ulaşan liflerinin ise unimodal dağılım goumlsterdiğini ve bunun sinir iletim
parametrelerinde ortaya ccedilıkan farkların temelini oluşturduğunu oumlne suumlrmuumlşlerdir
Bizim ccedilalışmamızda benzer biccedilimde insanlarda ulnar sinirin ve ayrıca ilk kez
yapılan değerlendirme ile median sinirin proksimal yerleşimli kaslara ulaşan
liflerinin bimodal dağılım goumlsterdiğini distal yerleşimli kaslara ulaşan liflerinin ise
unimodal dağılım goumlsterdiğini duumlşuumlnmekteyiz
Ccedilalışmamızda elde edilen aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal
yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre daha duumlşuumlk BKAP amplituumld ve
daha uzun yanıt suumlresi değerleri aynı sinir iccedilerisinde seyreden farklı sinir iletim
hızına sahip liflerin neden olduğu temporal dispersiyonun buumlyuumlkluumlğuuml nedeni ile
oluşan desenkronizasyon sonucu olmalıdır Uyarım ve kayıtlama noktası arasındaki
mesafe ile orantılı olarak elde edilen aksiyon potansiyelinin amplituumld değeri
duumlşmekte alanı azalmakta ve yanıt suumlresi uzamaktadır (34) Bu durum temporal
dispersiyon ile ilişkilidir (3435) Temporal dispersiyon bileşik kas aksiyon
46
potansiyelinin eş zamanlı uyarılan komponentlerinin iletim hızı farklılıklarına bağlı
olarak desenkronize olmasını tanımlayan bir terimdir Temporal dispersiyon aynı
sinirin proksimal ve distal uyarımları karşılaştırıldığında BKAP ın amplituumld suumlre ve
alan değişikliği ile ilgilidir (36)
Uzak bir mesafeye iletim sırasında periferik sinir iccedilerisindeki yavaş liflerin ileti
hızı ile hızlı liflerin ileti hızı arasındaki fark kısa mesafeli iletime goumlre daha belirgin
hale gelir Bir başka deyişle iletim mesafesi ne kadar uzunsa yavaş liflerdeki uyarılar
hızlı liflere goumlre o kadar daha fazla geride kalır Bu nedenle uyarım noktası ve
kayıtlama boumllgesi arasındaki mesafe arttıkccedila her boumllgede aynı sayıda lif aksiyon
potansiyeline katkıda bulunsa bile yanıt amplituumlduuml duumlşer ve suumlresi uzar
Ccedilalışmamızda aynı kastan kayıtla proksimal ve distal uyarımla elde edilen BKAP
amplituumld ve yanıt suumlresi değerleri kendi aralarında karşılaştırıldığında proksimal
uyarımla elde edilen BKAP amplituumld değerleri distal uyarımla elde edilen değerlere
goumlre anlamlı olarak daha duumlşuumlk proksimal uyarımla elde edilen BKAP yanıt suumlresi
değerleri distal uyarımla elde edilen değerlere goumlre anlamlı olarak daha yuumlksek
saptandı Olney ve Miller (37) yaptıkları ccedilalışmada yanıt buumlyuumlkluumlğuuml ile sinir
segmenti uzunluğu arasında doğrusal bir ilişki olduğunu goumlstermişlerdir Mattler ve
ark (38) yaptıkları ccedilalışmada uumlst ve alt ekstremitede aynı sinirde proksimal ve distal
uyarımla elde ettikleri yanıtları değerlendirmişler ve fizyolojik olarak proksimodistal
BKAP değişikliklerinin sinir segmenti uzunluğu ile arttığını belirtmişlerdir
Oğuzhanoğlu ve ark (3) yaptıkları ccedilalışmada hipotenar boumllgeden kayıtla elde edilen
amplituumldlerde kol segmenti amplituumld değerlerinin oumlnkol segmenti amplituumld
değerlerinden daha kuumlccediluumlk olduğunu saptamışlar ve bunu temporal dispersiyon ile
accedilıklamışlardır Aynı ccedilalışmada yanıt suumlreleri arasında ise anlamlı farklılık
saptanmamıştır
Temporal dispersiyon nedeni ile oluşan proksimal BKAP alanı ve amplituumld
değeri azalması iccedilin oumlnerilen mekanizma zamansal olarak yayılmış difazik ve
polifazik aksiyon potansiyellerinin toplamı sırasında oluşan faz iptalidir (39) Faz
iptali motor uumlnit aksiyon potansiyelini oluşturan tek kas lifi aksiyon
potansiyellerinin cebirsel toplamı esnasında da oluşur Ancak motor uumlnit aksiyon
47
potansiyeli ile ilgili faz iptali uyarım boumllgesinden bağımsızdır Yalnız farklı motor
unit aksiyon potansiyellerinin toplamı ile oluşan bileşik kas aksiyon potansiyelinin
temporal dispersiyon ile ilişkili olduğu soumlylenebilir (40) Yuumlzeyel kayıtla elde edilen
motor uumlnit aksiyon potansiyelleri tipik olarak difaziktir (negatif-pozitif) İlk negatif
faz tipik olarak 5-6 milisaniye suumlreye sahiptir Aynı şekilde distal uyarımla elde
edilen BKAP ın ilk negatif fazı da 5-6 milisaniye suumlreye sahiptir Bu benzer suumlreler
nedeni ile distal uyarım ile de kuumlccediluumlk bir faz iptali beklenebilir (40)
Motor ve duyusal periferik sinirler farklı sinir iletim hızı değerlerine sahip
sinir liflerinden oluşurlar Sinir iletim hızlarındaki bu farklılığın 12-13 msn gibi
geniş bir aralıkta olabileceği belirtilmiştir (41) En hızlı ileten A-alfa liflerinin hızının
60 msn civarında olduğu duumlşuumlnuumllduumlğuumlnde bu farklılık oumlnemlidir Sinir iletim
hızlarındaki bu varyasyon distal uyarımla elde edilen motor uumlnit aksiyon
potansiyellerinden ziyade proksimal uyarımla elde edilenlerde desenkronize bir
aktivasyona neden olmaktadır Proksimal uyarımda yani daha uzun iletim yolunda
daha distalden ve daha kısa iletim yolundan uyarıma goumlre hızlı ve yavaş ileten lifler
arasındaki iletim hızı farkı daha net ortaya ccedilıkmaktadır Bu durum distal uyarımla
elde edilen BKAP yanıt suumlresi ile karşılaştırıldığında proksimal uyarımla elde edilen
yanıt suumlresinin daha uzun olmasını accedilıklamaktadır Motor uumlnit aksiyon
potansiyellerinin desenkronize aktivasyonu ayrıca BKAP ın negatif fazının terminal
boumlluumlmuumlnde daha fazla artmış faz iptaline neden olmaktadır En hızlı iletilen motor
uumlnit aksiyon potansiyelinin negatif fazını tamamlamasının ardından meydana gelen
olası faz iptali artışı şekil uumlzerinde şematik olarak oumlrneklenmiştir Faz iptali cebirsel
toplam sırasında motor uumlnit aksiyon potansiyelinin daha ccedilok ikinci (pozitif) faza
geccediliş noktasından ccedilizilen dikey ccedilizginin sağ tarafında meydana gelmektedir (Şekil 6)
48
Şekil 21 BKAP kaydı (a) distal (b) proksimal uyarım ile (Olney ve ark (40) yaptıkları ccedilalışmadan
değiştirilerek)
Kimura ve ark (36) yaptıkları ccedilalışmada fizyolojik temporal dispersiyonun
duyusal aksiyon potansiyelini kas yanıtından daha fazla azalttığını goumlstermişlerdir
Kısa suumlreli difazik duyusal dalgalarda hızlı ileten liflerin pozitif tepeleri ile yavaş
ileten liflerin negatif tepeleri ılımlı bir latans farkı ile birbirlerini karşılayıp iptal
edebilirler Ancak daha uzun suumlreli motor uumlnit aksiyon potansiyellerinde pozitif ve
negatif tepeler arası aynı latans farklılığı kısmi olarak birbiri uumlzerine eklenir ve daha
kuumlccediluumlk bir faz iptaline neden olur
Kimura ve ark (35) yaptıkları bir başka ccedilalışmada elektrodlar arası mesafenin
hızlı ve yavaş komponentler arasındaki faz iptali uumlzerine etkisini araştırmışlardır
Pozitif ve negatif tepelerin uumlstuumlste gelmesinin proksimal ve distal yerleşimli kayıt
elektrodları arasında mesafenin derecesine goumlre değiştiğini belirtmişlerdir
Elektrodlar arası mesafe arttıkccedila yanıt suumlreleri uzamıştır Bu durum daha yakın
yerleştirilmiş elektrodlar arasındaki daha kısa suumlreli yanıtlarla karşılaştırıldığında bir
iptal etkisine neden olmaktadır Bu ccedilalışma da temporal dispersiyonun aksiyon
potansiyeli yanıt suumlresini belirlediğini goumlstermiştir
Temporal dispersiyon nedeni ile proksimal BKAP yanıt suumlresinin distal BKAP
yanıt suumlresine goumlre daha uzun olup proksimal BKAP alanının distal BKAP alanına
goumlre daha duumlşuumlk olması Lee ve ark (42) ccedilalışmasında goumlsterilmiştir Ancak motor
uumlnit aksiyon potansiyeli suumlresinin temporal dispersiyon suumlresine goumlre daha uzun
49
olması faz iptali artışını minimize ettiğinden proksimal BKAP alanı uumlzerinde
temporal dispersiyonun etkisi ılımlı olmaktadır (40) Diğer yandan Olney ve Miller
(43) yaptıkları ccedilalışmada anlamlı amplituumld azalması varlığında iletim bloğu
temporal dispersiyon ayrımında proksimal BKAP alanı oumllccediluumlmuumlnuumln klinik olarak
kullanılabileceğini belirtmişlerdir
Hızlı ve yavaş ileten lifler arasındaki yaklaşık 1 milisaniyelik ılımlı bir latans
gecikmesi aksiyon potansiyelinde ciddi bir duumlşme ile sonuccedillanmaktadır Kayıt
elektrodları arasındaki mesafenin artması uumlnit deşarjı suumlresine uzatmakta ve yuumlksek
desenkronizasyon nedeni ile maksimum faz iptaline neden olmaktadır Uyarım
aralığı 1 milisaniyeyi aşarsa ciddi dağılım nedeni ile suumlrenin uzayıp dalga formunun
bozulmasına karşın potansiyel alanı kademeli olarak normale doumlnmektedir Kritik
duumlzeyin geccedililmesi sonrası uumlst uumlste gelmiş olan yanıtlar ayrılarak daha duumlşuumlk alana
sahip normal dalga formlarında goumlruumlluumlrler Senkron iletim halinde olması beklenen
ve fizyolojik temporal dispersiyon ve desenkronizasyon nedeni ile elde edilen
yanıtlar Şekil 7 uumlzerinde goumlsterilmiştir Tuumlm bu bulgular zamansal dağılım goumlsteren
dalga formunun alan kaybının BKAP iccedilinde suumlre bağımlı faz iptali sonucu meydana
geldiğini goumlstermektedir Bu bilgiler ışığında sinir iletim ccedilalışmalarında aksiyon
potansiyeli buumlyuumlkluumlğuumlnde meydana gelen duumlşmenin iletim bloğu anlamına gelmek
zorunda olmadığı belirtilmiştir (35)
50
Şekil 22 BKAP kaydı (a) Senkron yanıt (b) Desenkron yanıt (c) Cebirsel toplam
Temporal dispersiyon periferik sinir hasarı durumunda da artabilir ve temporal
dispersiyonun BKAP amplituumld ve suumlresi uumlzerine olan etkisi hem normal sinirlerde
hem de periferal noumlropatisi olan olgularda goumlsterilmiştir (3944) Fokal demiyelinize
alanlarda sinir lifleri arasında anormal desenkronizasyon motor yanıtı oluşturan
difazik aksiyon potansiyelinin negatif ve pozitif fazları arasında birbirini iptal etme
işlemine neden olabilir Bu durum amplituumld azalmasına neden olarak temporal
dispersiyonu arttırır Daha yaygın segmental bir polinoumlropatide de lifler arasında
seccedilicilik sonucu yine desenkronizasyon ile temporal dispersiyon meydana gelebilir
Bu nedenle BKAP suumlresi ve alanı gibi diğer bulgulara da bakmak gerekir Duyusal
lifler tutulduğu zaman demiyelinizasyonda duyusal sinir aksiyon potansiyellerinde
suumlre artışı dispersiyon ve amplituumld duumlşmesi belirgin olarak goumlruumllebilir (45)
51
Demiyelinizasyonda iletim bloku motor yanıt amplituumlduumlnde belirgin azalma
ile karakterizedir Blok olan segmentin proksimalindeki uyarımlarda amplituumld
kuumlccediluumllmesi goumlruumlluumlr Bu durum temporal dispersiyon ile birlikte olabilir Ccedilalışmamızda
da goumlsterdiğimiz gibi aynı sinirde proksimal uyarımla elde edilen amplituumld değerleri
distal uyarımla elde edilen amplituumld değerlerinden daha kuumlccediluumlktuumlr Bu noktada faz
iptali kavramı goumlz oumlnuumlnde bulundurulmalıdır Buna goumlre farklı motor uumlnitelerin
negatif ve pozitif fazları uumlst uumlste gelirlerse temporal dispersiyon nedeni ile
birbirlerinin goumlruumlnuumlmlerini ortadan kaldırırlar Bu durumda normal bir sinirde
proksimal uyarım ile yanlışlıkla iletim bloğu tanısına varılabilir Pozitif ve negatif
komponentler arasında iptal olayı maksimum 50 dolayında olmaktadır Buna goumlre
iletim bloğundan soumlz edebilmek iccedilin en az 50 motor yanıt amplituumld duumlşmesi olması
gerekir İletim bloğu sinir iletim hızları normal iken bile mevcut olabilirse de bu
durum ccediloğu kez anormal temporal dispersiyon ve yavaşlamış iletim hızı ile
birliktedir Ancak eğer segmental iletim bloğu ccedilok ileri duumlzeyde ise proksimal
uyarım ile motor yanıt elde edilemeyecektir (46)
Bu noktada yaptığımız ccedilalışmada da goumlsterdiğimiz aynı sinir tarafından
innerve edilen proksimal ve distal kaslardan kayıtlama ile sinir iletim
parametrelerindeki farklılıkların aksonal ve demiyelinizan noumlropatilerin ayrımında
da fayda sağlayabileceği oumlne suumlruumllmuumlştuumlr (47) Aksonal noumlropatilerde segmental
demyelinizasyon olmaksızın akson boyunca distalden proksimale yayılan uzunluğa
bağlı geriye doğru yıkım goumlruumllmektedir Jeneralize veya multifokal segmental
demiyelinizasyonun yayılımı ise daha ccedilok proksimal sinir segmenti ile ilişkilidir
Aksonal noumlropatilerde sinir iletim ccedilalışmalarındaki ana değişiklik kas ve duyusal
aksiyon potansiyelleri amplituumldlerindeki duumlşmedir Aksine ileti hızları ve distal
latanslar normaldir Amplituumldlerdeki duumlşmenin 50 den fazla olması ile birlikte ccedilok
sayıda hızlı ileten aksonun seccedilici kaybı ile ileti hızı normalin altına duumlşebilir
Demiyelinizan noumlropatilerde distal uyarımla BKAP amplituumlduuml anormal temporal
dispersiyon ve faz iptali nedeni ile hafif veya orta derecede duumlşuumlktuumlr ve
demiyelinizasyon yuumlzuumlnden distal latans gecikmiştir Daha proksimal uyarımla
BKAP amplituumlduuml temporal dispersiyon ve bazı liflerde ileti bloğu yuumlzuumlnden daha
duumlşuumlk bulunur Proksimal ileti hızı sinir aksiyon potansiyellerinin demiyelinize
52
segmentlerden geccedilme olasılığı artmış olduğundan belirgin derecede azalmıştır
(4748) Raynor ve ark (47) yaptıkları ccedilalışmada bizim ccedilalışmamızdakine benzer bir
ccedilalışma deseni ile polinoumlropatisi olan hastalarda aynı sinir tarafından innerve edilen
proksimal ve distal yerleşimli kaslarda sinir iletim parametrelerini
karşılaştırmışlardır Aksonal noumlropatisi olan kişilerde sinir iletim hızında distal
yerleşimli kaslarda proksimal yerleşimli kaslara goumlre daha fazla duumlşme
saptamışlardır Bu yukarıda da belirtildiği gibi distal simetrik polinoumlropatilerin uzun
aksonları tutma eğilimini goumlstermektedir Demiyelinizan noumlropatisi olan kişilerde ise
sinir iletim hızı duumlşuumlşuumlnde proksimal ve distal yerleşimli kaslar arasında anlamlı
farklılık saptanmamıştır Aynı ccedilalışmada BKAP amplituumld değerlerinde her iki
noumlropatide de benzer anormallikler saptanmıştır BKAP amplituumldlerinde hem distal
hem de proksimal yerleşimli kaslarda duumlşme saptanmasına karşın distal yerleşimli
kaslardaki duumlşuumlşuumln daha ağır bastığı belirtilmiştir Bu bağlamda yaptığımız bu
ccedilalışma ile artık bir genelleme olarak da belirtebileceğimiz aynı sinir segmentinde
yer alan proksimal ve distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim ccedilalışması
parametrelerindeki fizyolojik değişiklikler noumlropatik durumlarda karşılaşılabilecek
durumlara yol goumlstermesi accedilısından da oumlnemlidir
D- Ccedilalışmamızda kadın ve erkek cinsiyetler arasında proksimal ve distal
yerleşimli kaslar arasında sinir iletim hızları ve BKAP amplituumld değerlerinde
anlamlı farklılık saptanmamıştır Bu konu ile ilgili farklı ccedilalışmalarda farklı sonuccedillar
elde edilmiştir Alemdar M (49) yaptığı ccedilalışmada median ve ulnar sinirlerde
duyusal yanıtları karşılaştırmış ve kadınlarda ortalama duyusal sinir aksiyon
potansiyeli amplituumlduumlnuuml erkeklerdekine goumlre anlamlı olarak daha yuumlksek ve distal
latansı daha kısa olarak saptamıştır Bolton ve Carter (50) benzer şekilde median ve
ulnar sinirlerde duyusal aksiyon potansiyeli amplituumld değerlerini kadınlarda daha
yuumlksek bulmuşlardır Hennessey ve ark (51) yaptıkları ccedilalışmada cinsiyetler arasında
sinir iletim hızları distal latanslar ve amplituumld değerlerini karşılaştırmışlardır
Yalnızca duyusal sinir aksiyon potansiyeli amplituumld değerlerinin kadınlarda daha
yuumlksek olduğunu bildirmişlerdir
53
Sinir iletim ccedilalışmaları uumlzerine cinsiyet etkisinin accedilıklamasının erkeklerin daha
manuumlel işlerde ccedilalışması ve ulnar sinirin yaralanmaya hassas olması youmlnuumlnde goumlruumlş
bildiren birkaccedil toplumsal ccedilalışma olsa da bu durumu genellemek zor goumlzuumlkmektedir
Bu konuda bir diğer accedilıklama da ekstremite uzunluğu olabilir Hennessey ve ark
(51) yaptıkları ccedilalışmada kol uzunluğunun sinir iletim ccedilalışmaları uumlzerine etkisinin
olmadığını bu durumun uzunluk ya da uumlst ekstremitedeki anatomik yapıların
boyutları ile accedilıklanamayacağını belirtmişlerdir Stetson ve ark (52) yaptıkları
ccedilalışmada median ve ulnar sinir motor median ulnar ve sural sinir duyusal sinir
iletim ccedilalışmaları yapmışlardır Her uumlccedil sinirde de kişinin boyu ile duyusal sinir
aksiyon potansiyeli amplituumlduuml arasında anlamlı negatif bir ilişki median ve ulnar
distal latans ve sural latans değerleri arasında anlamlı pozitif bir ilişki olduğunu
saptamışlardır Stetson ve ark (52) aynı ccedilalışmada cinsiyet ile boy arasında yuumlksek
korelasyon bulunduğunu bununla birlikte diğer antropometrik faktoumlrler dışlandığı
taktirde cinsiyetin median ve ulnar sinirlerde sinir iletim parametrelerine etkisi
olmadığını belirtmişlerdir Benzer şekilde Soudmand ve ark (53) yaptıkları
ccedilalışmada sural ve peroneal sinir iletim hızı ile boy uzunluğu arasında negatif bir
korelasyonun varlığı goumlsterilmiştir Rivner ve ark (54) yaptıkları ccedilalışmada ulnar
motor sinir iletim hızı uumlzerine yaş ve boy etkisini goumlstermişler ancak bu durumu
cinsiyet ile ilişkili bulmamışlardır Kommalage ve Gunawardena (55) yaptıkları
ccedilalışmada her iki cinsiyette de yaş ile birlikte ulnar sinir motor iletim hızında duumlşuumlş
olduğunu ve ek olarak erkeklerde sinir iletim hızı değerlerinin anlamlı olarak
kadınlardan daha duumlşuumlk olduğunu belirtmişlerdir Robinson ve ark (16) yaptıkları
ccedilalışmada median ulnar sural peroneal ve tibial sinirleri incelemişler ve median
motor sinir iletim hızı dışında kadınlarda daha yuumlksek sinir iletim hızı değerleri elde
etmişlerdir Duyusal aksiyon potansiyeli amplituumldlerinin kadınlarda kas aksiyon
potansiyeli amplituumldlerinin erkeklerde anlamlı olarak daha buumlyuumlk olduğunu
goumlstermişlerdir Boy yaş ve ısı faktoumlrleri duumlzeltiğinde sinir iletim hızları arasındaki
farkın kalktığını ancak amplituumldler arasındaki farkın devam ettiğini belirtmişlerdir
Yaptığımız ccedilalışmada aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli
kaslar ile distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim parametreleri
değerlendirildiğinde kadın ve erkek cinsiyet arasında BKAP amplituumld ve sinir iletim
54
hızı değerlerinde anlamlı farlılık saptanmadı Literatuumlrdeki bazı ccedilalışmalarda elde
edilen kadınlardaki duyusal sinir aksiyon potansiyeli amplituumldlerinin daha yuumlksek
olması parmak deri ve deri altı dokusunun erkeklerden daha ince olması ve aksiyon
potansiyelinin daha yakından kaydedilmesi ile accedilıklanabilir Ancak daha oumlnce
yapılan ccedilalışmalar değerlendirildiğinde goumlruumllduumlğuuml uumlzere sinir iletim ccedilalışmaları
parametrelerinde cinsiyetler arasındaki farklılıklarda kararlı bir sonuccedil
bulunmamaktadır Bu durum cinsiyetler arasında henuumlz oumllccediluumllemeyen ve
değerlendirmeye alınmamış başka faktoumlrlerin de soumlz konusu olabileceğini ve bu
konuda daha fazla ccedilalışmaya ihtiyaccedil olduğunu duumlşuumlnduumlrmektedir
Bununla birlikte bilgilerimize goumlre ilk kez bizim ccedilalışmamızda yaptığımız
değerlendirme ile kadın cinsiyette erkeklere goumlre aynı sinir tarafından innerve edilen
proksimal yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre BKAP suumlreleri anlamlı
olarak daha uzun saptandı Bizim ccedilalışmamızda her ne kadar ccedilevre ısısı ve yaş
ortalamaları benzer olarak alınmış olsa da deneklerin boyları ve kiloları goumlz ardı
edildiği iccedilin bu konuda yorum yapmak guumlccedil goumlzuumlkmektedir Tuumlm bu veriler ve
ccedilalışmalar ışığında sinir iletim ccedilalışmalarında her laboratuarın hitap ettiği toplumun
yaş cinsiyet boy ve kilo ortalamalarına goumlre uyarlanmış değerler belirlemesinin
oumlnemli olduğu soumlylenebilir
55
SONUCcedilLAR
Ulnar sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli fleksor karpi ulnaris
kasına ulaşan sinir liflerinin distal yerleşimli abduktor digiti minimi kasına ulaşan
sinir liflerine goumlre median sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli
pronator teres ve fleksor karpi radialis kaslarına ulaşan sinir liflerinin distal
yerleşimli abduktor pollisis brevis kasına ulaşan sinir liflerine goumlre daha duumlşuumlk
BKAP amplituumlduuml daha yuumlksek BKAP suumlresi ve daha yuumlksek sinir iletim hızı
değerlerine sahip oldukları ortaya koyulmuştur
Aynı sinir iccedilerisinde hızlı ve yavaş ileten lifler birlikte seyretmektedirler Elde
edilen veriler aynı sinir iccedilerisinde farklı ccedilaplarda bulunan sinir lifleri nedeni ile
sinir uyarımı sırasında desenkronize iletime bağlı oluşan temporal dispersiyona ve
faz iptaline bağlıdır
Kadın ve erkek cinsiyette incelenen sinir iletim parametreleri arasında
proksimal yerleşimli kaslarda BKAP yanıt suumlrelerinin kadın cinsiyet lehine daha
uzun olduğu ancak sinir iletim hızları ve BKAP amplituumld değerleri arasında anlamlı
farklılık olmadığı goumlsterilmiştir
Daha oumlnce farklı sinir grupları uumlzerinde farklı araştırmacılar tarafından yapılan
ccedilalışmalarla birlikte değerlendirildiğinde yaptığımız ccedilalışmanın elde edilen verilerin
evrensel bir değer taşıması ve sinir iletim fizyolojisi accedilısından genellenebilir bilgilere
ulaşmayı sağladığını soumlyleyebiliriz
56
KAYNAKLAR
1- Cullheim S Relations between cell body size axon diameter and axon conduction
velocity of cat sciatic alfa motoneurons stained with horseradish peroxidase
Neurosci Lett 1978 817ndash20
2- Henneman E Olson CB Relations between structure and function in the design of
skeletal muscles J Neurophysiol 1965 28581ndash598
3- Oğuzhanoğlu A Guumller S Cam M Değirmenci E Conduction in ulnar nerve
bundles that innervate the proximal and distal muscles a clinical trial BMC Neurol
2010 vol 131081
4- Buchtal F Schmalbruch H Motor unit of mammalian muscle Physiol Rev 1980
6090ndash142
5- Erdogan Ccedil Cenikli U Değirmenci E Oğuzhanoğlu A Effect of hyperglycemia on
conduction parameters of tibial nerversquos fibers to different muscles A rat model J
Neurosci Rural Pract 201349ndash12
6- Arıncı K Elhan A Periferik sinir sistemi Anatomi 2 Cilt 3 Baskı Ankara
Guumlneş Kitabevi 2001129ndash171
7- Ertekin C Pleksopatiler Sentral ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım
Matbaacılık Hizmetleri 2006350ndash358
8- Ertekin C Pleksus brakiyalisten ccedilıkan sinirler Sentral ve periferik EMG 1Baskı
İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006403ndash442
9- Yıldırım M Spinal Sinirler Temel Noumlroanatomi 1Baskı İstanbul Nobel Tıp
Kitabevleri 2000180ndash187
57
10- Guyton AC Hall JE Membran potansiyelleri ve aksiyon potansiyelleri Tıbbi
fizyoloji Ccedilavuşoğlu H CcedilevEd 10Edisyon 1Baskı İstanbul Nobel Tıp
Kitabevleri 200152ndash65
11- Oumlzaras N Sinir ve kasın elektriksel oumlzellikleri Akyuumlz G ed 1Baskı
Elektrodiagnoz Ankara Guumlneş Kitabevi 20039ndash13
12- Netter FH The Netter collection of medical illustrations Cilt 1 Sinir Sistemi
Emre M CcedilevEd 1Baskı İstanbul Guumlneş Kitabevi 2007
13- Wuerker RB McPhedran AM Henneman E Properties of motor units in a
heterogeneous pale muscle (mgastrocnemius) of the cat J Neurophysiol 1965
Jan2885ndash99
14- Ertekin C Periferik sinir fizyolojisi ve noumlropatiler Sentral ve periferik EMG
1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006132ndash140
15- Hakamada S Kumagai T Watanabe K Koike Y Hara K Miyazaki S The
conduction velocity of slower and the fastest fibres in infancy and childhood J
Neurol Neurosurg Psychiatry 198245(9)851ndash853
16- Robinson LR Rubner DE Wahl PW Fujimoto WY Stolov WC
Influences of height and gender on normal nerve conduction studies Arch Phys Med
Rehabil 1993 Nov74(11)1134ndash1138
17- Kimura J Principles and variations of nerve conduction studies In
Electrodiagnosis in diseases of nerve and muscle Principles and practice Edition 3
New York Oxford University Press 200191ndash113
18- Rutkove SB Effects of temperature in neuromuscular electrophysiology Muscle
amp Nerve 200124867ndash882
58
19- Ertekin C Klinik uygulamada duyusal ve motor sinir iletim ccedilalışmaları Sentral
ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006109ndash
118
20- Preston DE Shapiro BE Basic nerve conduction studies In Electromyography
and Neuromusculer Disorders Clinical - Electrophysiologic Correlations USA
Butterworth-Heinemann 199825ndash27
21- Daube JR Compound muscle action potentials In Clinical Neurophysiology
Contemporary Neurology Series FA Davis Company Philadelphia Mayo
Foundation 1996199ndash207
22- Oh SJ Nerve conduction techniques In Clinical Electromyography Nerve
Conduction Studies Second edition Baltimore USA Williams amp Wilkins 199341ndash
44
23- Felsenthal G Brockman PS Mondell DL Hilton EB Proximal forearm ulnar
nerve conduction techniques Arch Phys Med Rehabil 198667(7)440ndash444
24- Delagi EF Perotto A Anatomic guide for the electromyographer Second
Edition Springfield IL USA Charles C Thomas 198046464860
25- Azma K Bahmanteimoury K Tavana B Moghaddam FR Two measurement
methods of motor ulnar nerve conduction velocity at the elbow A comparative
study Neurol India 200755(2)145ndash147
26- Jablecki CK Andary MT So YT Wilkins DE Williams FH Literature review
of the usefulness of nerve conduction studies and electromyography for the
evaluation of patients with carpal tunnel syndrome AAEM Quality Assurance
Committee Muscle Nerve 199316(12)1392ndash1414
59
27- Trojaborg W Motor nerve conduction velocities in normal subjects with
particular reference to the conduction in proximal and distal segments of median and
ulnar nerve Electroencephalogr Clin Neurophysiol 196417314ndash321
28- Spiegel MH Johnson EW Conduction velocity in the proximal and distal
segments of the motor fibers of the ulnar nerve of human beings Arch Phys Med
Rehabil 19624357ndash61
29- Todnem K Knudsen G Riise T Nyland H Aarli JA The non-linear relationship
between nerve conduction velocity and skin temperature J Neurol Neurosurg
Psychiatry 198952(4)497ndash501
30- Oğuzhanoğlu A Erdoğan Ccedil Tabak E Cenikli U Comparison of conduction
velocities of nerve fibers to smaller and larger muscles in rats Int J Neurosci
201012076ndash79
31- Gassel MM Trojaborg W Clinical and electrophysiological study of the pattern
of conduction times in the distribution of the sciatic nerve J Neurol Neurosurg
Psychiatry 196427351ndash357
32- Fernand VS Young JZ The sizes of the nerve fibers of muscle nerves Proc R
Soc Lond B Biol Sci 195113938ndash58
33- McHanwell S Biscoe TJ The sizes of motoneurons supplying hindlimb muscles
in the mouse Proc R Soc Lond B Biol Sci 1981213201ndash216
34- Johnsen B Fuglsang-Frederiksen A de Carvalho M Labarre-Vila A Nix W et
al Amplitude area and duration of the compound muscle action potential change in
different ways over the length of the ulnar nerve Clin Neurophysiol 20061172085ndash
2092
60
35- Kimura J Sakimura Y Machida M Fuchigami Y Ishida T et al Effect of
desynchronized inputs on compound sensory and muscle action potentials Muscle
Nerve 198811694ndash702
36- Kimura J Machida M Ishida T Yamada T Rodnitzky RL Kudo Y Suzuki S
Relation between size of compound sensory or muscle action potentials and length of
nerve segment Neurology 198636647ndash652
37- Olney RK Miller RG Conduction block in compression neuropathy recognition
and quantification Muscle Nerve 19847(8)662ndash667
38- Mattler WJS Muumlller T Georgiadis D Kornhuber ME Zierz S Length
dependence of variables associated with temporal dispersion in human motor nerves
Muscle Nerve 200124527ndash533
39- Kimura J Principles and pitfalls of nerve conduction studies Ann Neurol
198416415ndash429
40- Olney RK Budingen HJ Miller RG The effect of temporal dispersion on
compound action potential area in human peripheral nerve Muscle Nerve
198710728ndash733
41- Dorfman LJ The distribution of conduction velocities (DCV) in peripheral
nerves a review Muscle Nerve 198472ndash11
42- Lee RG Ashby P White DG Aguayo AJ Analysis of motor conduction velocity
in the human median nerve by computer simulation of compound muscle action
potentials Electroencephalogr Clin Neurophysiol 197539(3)225ndash237
61
43- Olney RK Miller RG Conduction block in compression neuropathy recognition
and quantification Muscle Nerve 19847662ndash667
44- Gilliatt RW Sears TA Sensory nerve action potentials in patients with
peripheral nerve lesions J Neurol Neurosurg Psychiatry 195821109ndash118
45- Ertekin C Patolojik sinirlerde iletim oumlzellikleri Sentral ve periferik EMG
1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006140ndash152
46- Ertekin C Polinoumlropati Sentral ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım
Matbaacılık Hizmetleri 2006196ndash204
47- Raynor EM Ross MH Shefner JM Preston DC Differentiation between axonal
and demyelinating neuropathies Identical segments recorded from proximal and
distal muscles Muscle Nerve 199518402ndash408
48- Preston DE Shapiro BE Polyneuropathy In Electromyography and
Neuromusculer Disorders Clinical - Electrophysiologic Correlations USA
Butterworth-Heinemann 1998357ndash370
49- Alemdar M Effects of gender and age on median and ulnar nerve sensory
responses over ring finger J Electromyogr Kinesiol 201424(1)52ndash57
62
50- Bolton CF Carter KM Human sensory nerve compound action potential
amplitude variation with sex and circumference J Neurol Neurosurg Psychiatry
198043(10)925ndash928
51- Hennessey WJ Falco FJ Goldberg G Braddom RL Gender and arm length
influence on nerve conduction parameters in the upper limb Arch Phys Med Rehab
199475(3)265ndash269
52- Stetson DS Albers JW Silverstein BA Wolfe RA Effects of age sex
and anthropometric factors on nerve conduction measures Muscle Nerve
199215(10)1095ndash1104
53- Soudmand R Ward LC Swift TR Effect of height on nerve conduction velocity
Neurology 198232407ndash410
54- Rivner MH Swift TR Malik K Influence of age and height on nerve
conduction Muscle Nerve 2001241134ndash1141
55- Kommalage M Gunawardena S Influence of age gender and sidedness on ulnar
nerve conduction J Clin Neurophysiol 20133098ndash101
24
Şekil 7 Ortalama BKAP amplituumldleri karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan tuumlm grupta BKAP suumlreleri değerlendirilen her kas iccedilin
proksimal ve distal uyarımla elde edilen değerler ayrı ayrı ve ortalamaları alınarak
karşılaştırıldı Proksimal ve distal yerleşimli kasların proksimal ve distal uyarımla
elde edilen yanıt suumlreleri kendi aralarında karşılaştırıldığında aynı sinir tarafından
innerve edilen proksimal yerleşimli kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen
distal yerleşimli kaslara goumlre daha uzun yanıt suumlresi değerleri elde edildi ve
istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (Tablo 3 ve Şekil 8 )
25
Tablo 3 Proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri
Ortalama (plusmnSD) (ms) n Accedilıklamalar
FKU-P 1627 (254) 60 ms Milisaniye
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 1503 (241) 60
ADM-P 1405 (195) 60
ADM-D 1306 (173) 60
PT-P 1705 (251) 60
PT-D 1571 (236) 60
FKR-P 1671 (242) 60
FKR-D 1538 (239) 60
APB-P 1390 (170) 60
APB-D 1290 (197) 60
Şekil 8 Proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri karşılaştırması
Proksimal ve distal uyarımla elde edilen yanıt suumlrelerinin ortalamaları
karşılaştırıldığında aynı şekilde aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli
kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli kaslara goumlre daha
uzun yanıt suumlresi değerleri elde edildi ve istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı
(Tablo 4 ve Şekil 9 )
26
Tablo 4 Ortalama BKAP suumlreleri
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 1565 (243) 60 ms Milisaniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 1355 (178) 60
PT 1638 (239) 60
APB 1340 (179) 60
FKR 1604 (234) 60
Şekil 9 Ortalama BKAP suumlreleri karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan tuumlm grupta ulnar ve median sinir tarafından uyarılan
proksimal ve distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim hızları karşılaştırıldı
Aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli kaslara goumlre aynı sinir
tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim hızı
değerleri istatistiksel olarak anlamlı şekilde daha yuumlksek olarak saptandı (Tablo 5 ve
Şekil 10 )
27
Tablo 5 Sinir iletim hızları
Ortalama (plusmnSD) (ms) n Accedilıklamalar
FKU 7827 (655) 60 m metre s saniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 6783 (676) 60
PT 7457 (566) 60
APB 6638 (685) 60
FKR 7423 (588) 60
Şekil 10 Sinir iletim hızları karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan her iki grup kendi iccedilinde de değerlendirildi BKAP
amplituumldleri değerlendirilen her kas iccedilin proksimal ve distal uyarımla elde edilen
değerler ayrı ayrı ve ortalamaları alınarak karşılaştırıldı Her iki cinsiyette de aynı
sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli kaslarda aynı sinir tarafından innerve
edilen proksimal yerleşimli kaslara goumlre daha yuumlksek amplituumld değerleri elde edildi
ve istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (Tablo 6 ve Şekil 11 Tablo 7 ve Şekil
12 Tablo 8 ve Şekil 13 Tablo 9 ve Şekil 14)
28
Tablo 6 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU-P 211 (108) 30 mV Milivolt
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 281 (128) 30
ADM-P 489 (347) 30
ADM-D 625 (339) 30
PT-P 231 (110) 30
PT-D 299 (147) 30
FKR-P 294 (144) 30
FKR-D 364 (159) 30
APB-P 571 (286) 30
APB-D 791 (317) 30
Şekil 11 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri karşılaştırması
29
Tablo 7 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU-P 222 (114) 30 mV Milivolt
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 296 (136) 30
ADM-P 540 (289) 30
ADM-D 671 (314) 30
PT-P 279 (100) 30
PT-D 350 (129) 30
FKR-P 371 (189) 30
FKR-D 406 (193) 30
APB-P 609 (261) 30
APB-D 783 (299) 30
Şekil 12 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri karşılaştırması
30
Tablo 8 Kadın cinsiyette BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU 246 (114) 30 mV Milivolt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 557 (332) 30
PT 265 (126) 30
APB 681 (287) 30
FKR 329 (146) 30
Şekil 13 Kadın cinsiyette BKAP amplituumldleri karşılaştırması
Tablo 9 Erkek cinsiyette BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU 259 (120) 30 mV Milivolt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 605 (295) 30
PT 315 (110) 30
APB 696 (271) 30
FKR 389 (181) 30
31
Şekil 14 Erkek cinsiyette BKAP amplituumldleri karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan iki grupta kendi iccedilinde BKAP suumlreleri değerlendirilen her
kas iccedilin proksimal ve distal uyarımla elde edilen değerler ayrı ayrı ve ortalamaları
alınarak karşılaştırıldı Her iki cinsiyette de aynı sinir tarafından innerve edilen
proksimal yerleşimli kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli
kaslara goumlre daha uzun yanıt suumlresi değerleri elde edildi ve istatistiksel olarak anlamlı
farklılık saptandı (Tablo 10 ve Şekil 15 Tablo 11 ve Şekil 16 Tablo 12 ve Şekil 17
Tablo 13 ve Şekil 18)
Tablo 10 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri
Ortalama (plusmnSD)
(ms)
n Accedilıklamalar
FKU-P 1715 (236) 30 ms Milisaniye
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 1595 (228) 30
ADM-P 1433 (217) 30
ADM-D 1326 (187) 30
PT-P 1781 (183) 30
PT-D 1622 (179) 30
FKR-P 1752 (214) 30
FKR-D 1599 (203) 30
APB-P 1422 (153) 30
APB-D 1305 (194) 30
32
Şekil 15 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri karşılaştırması
Tablo 11 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri
Ortalama (plusmnSD)
(ms)
n Accedilıklamalar
FKU-P 1538 (244) 30 ms Milisaniye
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 1411 (220) 30
ADM-P 1376 (169) 30
ADM-D 1285 (159) 30
PT-P 1628 (288) 30
PT-D 1519 (276) 30
FKR-P 1591 (246) 30
FKR-D 1476 (260) 30
APB-P 1359 (182) 30
APB-D 1538 (244) 30
33
Şekil 16 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri karşılaştırması
Tablo 12 Kadın cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 1655 (227) 30 ms Milisaniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 1380 (195) 30
PT 1702 (172) 30
APB 1364 (168) 30
FKR 1675 (200) 30
34
Şekil 17 Kadın cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri değerlendirmesi
Tablo 13 Erkek cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 1475 (228) 30 ms Milisaniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 1331 (159) 30
PT 1574 (279) 30
APB 1316 (189) 30
FKR 1533 (246) 30
Şekil 18 Erkek cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri karşılaştırması
35
Proksimal ve distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim hızları
karşılaştırıldığında da her iki grup iccedilin aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal
yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim hızı değerleri aynı sinir tarafından
innerve edilen distal yerleşimli kaslara goumlre istatistiksel olarak anlamlı şekilde daha
yuumlksek olarak saptandı (Tablo 14 ve Şekil 19 Tablo 15 ve Şekil 20)
Tablo 14 Kadın cinsiyette sinir iletim hızları
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 7873 (572) 30 m metre s saniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 6900 (667) 30
PT 7567 (649) 30
APB 6800 (744) 30
FKR 7510 (703) 30
Şekil 19 Kadın cinsiyette sinir iletim hızları karşılaştırması
36
Tablo 15 Erkek cinsiyette sinir iletim hızları
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 7780 (736) 30 m metre s saniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 6667 (677) 30
PT 7347 (452) 30
APB 6477 (590) 30
FKR 7337 (440) 30
Şekil 20 Erkek cinsiyette sinir iletim hızları karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan tuumlm grupta aynı kastan kayıtla proksimal ve distal uyarımla
elde edilen BKAP amplituumld ve yanıt suumlresi değerleri kendi aralarında karşılaştırıldı
İncelenen tuumlm kaslarda proksimal uyarımla elde edilen BKAP amplituumld değerleri
distal uyarımla elde edilen değerlere goumlre anlamlı olarak daha duumlşuumlk proksimal
uyarımla elde edilen BKAP yanıt suumlresi değerleri distal uyarımla elde edilen
değerlere goumlre anlamlı olarak daha yuumlksek saptandı (Tablo 16)
37
Tablo 16 Aynı kastan kayıtla proksimal ve distal uyarım karşılaştırması
Karşılaştırma
Amplituumld Suumlre Accedilıklamalar
t p t p P Proksimal uyarım
D Distal uyarım
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris
ADM Abduktor digiti minimi
PT Pronator teres
FKR Fleksoumlr karpi radialis
APB Abduktoumlr pollisis brevis
FKUP - FKUD -822 0000 1035 0000
ADMP - ADMD -701 0000 820 0000
PTP - PTD -852 0000 1076 0000
FKRP - FKRD -398 0000 881 0000
APBP - APBD -923 0000 902 0000
Ccedilalışmaya alınan tuumlm grupta median sinir ve ulnar sinir tarafından uyarılan
kaslardan elde edilen sinir iletim parametreleri kendi aralarında da karşılaştırıldı
Ulnar sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli fleksoumlr karpi ulnaris kasından
elde edilen kayıtlarda median sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli pronator
teres ve fleksoumlr karpi radialis kaslarından elde edilen değerlere goumlre sinir iletim hızı
anlamlı olarak daha yuumlksek BKAP amplituumld değeri anlamlı olarak daha duumlşuumlk
saptandı Bununla birlikte BKAP yanıt suumlresi ulnar sinir tarafından uyarılan
proksimal yerleşimli kasta median sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli
kaslara goumlre daha kısa olmakla birlikte istatistiksel olarak anlamlı farklılık
saptanmadı Ulnar sinir tarafından uyarılan distal yerleşimli adduktor digiti minimi
kasından elde edilen kayıtlarla median sinir tarafından uyarılan distal yerleşimli
abduktor pollisis brevis kasından elde edilen kayıtların karşılaştırılmasında sinir
iletim hızı BKAP amplituumlduuml ve BKAP suumlresi değerleri arasında anlamlı farklılık
saptanmadı (Tablo 17)
38
Tablo 17 Median sinir ve ulnar sinir iletim parametrelerinin karşılaştırması
Ortalama (plusmnSD) Karşılaştırma
t p
FKUHZ 7827 (655)
4138
0000 PTHZ 7457 (566)
FKUHZ 7827 (655)
4651
0000 FKRHZ 7423 (588)
ADMHZ 6783 (676)
1419
0161 APBHZ 6638 (685)
FKUA 252 (116)
-2277
0026 PTA 290 (120)
FKUA 252 (116)
-4306
0000 FKRA 359 (166)
ADMA 581 (313)
-1349
0122 APBA 688 (277)
FKUS 1565 (243)
-1340
0223 PTS 1638 (239)
FKUS 1565 (243)
-1237
0221 FKRS 1604 (234)
ADMS 1355 (178)
0641
0524 APBS 1340 (179)
Ccedilalışmaya alınan kadın ve erkek cinsiyet grupları ortalama BKAP amplituumld
değerleri ortalama BKAP suumlreleri ve sinir iletim hızları değerleri ile karşılaştırıldı
Aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli kaslarda aynı sinir
tarafından innerve edilen distal yerleşimli kaslara goumlre BKAP suumlreleri kadın
cinsiyette anlamlı olarak yuumlksek bulunmasına karşın diğer değerlerde istatistiksel
olarak anlamlı farklılık saptanmadı (Tablo 18)
39
Tablo 18 Cinsiyetler arası karşılaştırma
t Testi Accedilıklamalar
t p
A Amplituumld S Suumlre Hz
Hız
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi
kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksoumlr karpi radialis kası
APB Abduktoumlr pollisis brevis
kası
Yaş -019 0847
FKU-A -041 0678
FKU-S 306 0003
FKU-HZ 054 0586
ADM-A -059 0556
ADM-S 106 0291
ADM-HZ 134 0184
PT-A -162 0110
PT-S 213 0037
PT-HZ 152 0133
FKR-A -140 0167
FKR-S 244 0018
FKR-HZ 114 0257
APB-A -020 0840
APB-S 102 0311
APB-HZ 186 0067
40
Ccedilalışmamızda elde edilen bulgular aşağıdaki gibi oumlzetlenebilir
A- Ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda proksimal ve distal uyarımla
yapılan ccedilalışmalarda
1- Distal yerleşimli kasta (Abduktor digiti minimi) BKAP amplituumld değeri
proksimal yerleşimli kasa (Fleksor karpi ulnaris) goumlre daha yuumlksektir
2- Proksimal yerleşimli kasta (Fleksor karpi ulnaris) BKAP yanıt suumlresi distal
yerleşimli kasa (Abduktor digiti minimi) goumlre daha uzundur
3- Proksimal yerleşimli kasta (Fleksor karpi ulnaris) sinir iletim hızı distal
yerleşimli kasa (Abduktor digiti minimi) goumlre daha yuumlksektir
B- Median sinir tarafından innerve edilen kaslarda proksimal ve distal uyarımla
yapılan ccedilalışmalarda
1- Distal yerleşimli kasta (Abduktor pollisis brevis) BKAP amplituumld değeri
proksimal yerleşimli kaslara (Pronator teres Fleksor karpi radialis) goumlre daha
yuumlksektir
2- Proksimal yerleşimli kaslarda (Pronator teres Fleksor karpi radialis) BKAP
yanıt suumlresi distal yerleşimli kasa (Abduktor pollisis brevis) goumlre daha uzundur
3- Proksimal yerleşimli kaslarda (Pronator teres Fleksor karpi radialis) sinir
iletim hızı distal yerleşimli kasa (Abduktor pollisis brevis) goumlre daha yuumlksektir
C- Cinsiyete goumlre yapılan değerlendirmelerde
1- Kadınlarda ulnar ve median sinir tarafından innerve edilen proksimal
yerleşimli kaslarda (Fleksor karpi ulnaris Pronator teres Fleksor karpi radialis)
BKAP yanıt suumlreleri erkeklere goumlre anlamlı olarak daha uzundur
2- Kadın ve erkek cinsiyet arasında ulnar ve median sinir tarafından innerve
edilen ccedilalışmaya alınan kaslarda (Fleksor karpi ulnaris Abduktor digiti minimi
Pronator teres Fleksor karpi radialis Abduktor pollisis brevis) sinir iletim hızları ve
BKAP amplituumld değerleri arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır
41
TARTIŞMA
Tartışma akışı izlemeyi kolaylaştırmak amacıyla aşağıdaki şekilde
tasarlanmıştır
A- Ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde
edilen bulguların değerlendirilmesi
B- Median sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde
edilen bulguların ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan
ccedilalışmalarda elde edilen bulgularla karşılaştırılarak değerlendirilmesi
C- Ccedilalışmalarda elde edilen bulguların benzerlik ve farklılıklarının fizyolojik
ve patolojik suumlreccedillerde değerlendirilmesi
D- Cinsiyetler arası karşılaştırmada elde edilen bulguların değerlendirilmesi
A- Sinir iletim ccedilalışmaları sırasında kastan uygun kayıtlama yapmak oumlnem
taşımaktadır Oumlzellikle derin yerleşimli kaslar inceleme sırasında sorun
yaratabilmektedir Ccedilalışmamızda incelediğimiz kaslardan fleksoumlr karpi ulnaris kası
yuumlzeyel yerleşimi ile abduktor pollisis brevis ve adduktor digiti minimi kasları yine
yuumlzeyel yerleşimleri ve rutinde iyi bilinen sık kullanımları ile uygun kaslar olarak
değerlendirildi Fleksoumlr karpi radiyalis ve pronator teres kasları ise rutinde sık
kullanılmamalarına ve derin yerleşimli olmalarına rağmen ccedilalışmamızda incelenen
tuumlm kaslarda elektromiyografi rehberlerinde yer alan kas lokalizasyonlarına uygun
olarak kasın en şişkin ve tam orta noktasından supramaksimal uyarım ile kayıt
alınarak uygun kayıtlama yapılmaya ccedilalışıldı
Ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde edilen
bulguların değerlendirilmesinde proksimal yerleşimli kaslarda daha duumlşuumlk BKAP
amplituumld değeri daha uzun BKAP yanıt suumlresi ve daha yuumlksek iletim hızı değerleri
saptadık İnsanda ccedileşitli biyolojik ve fiziksel etmenlerin sinir iletim hızı ve sinir
aksiyon potansiyeli uumlzerinde etkileri olduğu bilinmektedir Bu durumda aynı
ekstremitede proksimal ve distal segmentler arasındaki olası ccedilevresel faktoumlr
farklılıklarının bu duruma neden olabileceği akla gelebilir
42
Sinir iletim parametreleri uumlzerine etkili etmenlerin başında beden ve ccedilevre ısısı
değişiklikleri gelmektedir Sinir iletim hızı BKAP amplituumlduuml ve suumlresi beden ve
ccedilevre ısısındaki değişikliklerden etkilenir (17) Rutkove ve ark (18) yaptıkları
ccedilalışmada ısı artışı ile BKAP amplituumld ve yanıt suumlresi değerlerinde azalmayı sinir
iletim hızında ise artışı goumlstermişlerdir Ccedilalışmamızda ccedilevre ısısı ve tuumlm deneklerin
beden ısısı değerleri optimal değerlerde tutulmuştur Her ne kadar beden ısısının sinir
iletim parametreleri uumlzerine etkisi bilinse de Trojaborg W (27) ve Spiegel ve
Johnson (28) yaptıkları ccedilalışmalarda kol ve oumlnkol segmentleri arasındaki ısı
farklılıkları sırası ile 06 degC ve 11 degC olarak saptanmış olup bu değerlerin sinir iletim
parametreleri uumlzerine etkisinin olmadığı duumlşuumlnuumllmuumlştuumlr Bir başka ccedilalışmada
Todnem ve ark (29) ısı değişikliği ile median sinir motor amplituumld değerleri arasında
doğrusal bir ilişki olmadığını goumlstermişlerdir Bu durumda ccedilalışmamızda aynı sinir
tarafından uyarılan proksimal yerleşimli ve distal yerleşimli kaslar arasında saptanan
sinir iletim parametrelerindeki farklılıkları olası ısı farklılığı dışında accedilıklayacak
başka faktoumlrler olmalıdır
Literatuumlrde aynı periferik sinir iccedilerisinde farklı kas gruplarına giden sinir
liflerinin oumlzelliklerini incelemek amacıyla yaptığımız bu ccedilalışmamıza benzer şekilde
dizayn edilmiş ccedilalışmalar bulunmaktadır Hayvan modelinde siyatik siniri inceleyen
Oğuzhanoğlu ve ark (30) ratların arka uzuvlarında yaptıkları ccedilalışmada proksimal
yerleşimli ve daha buumlyuumlk kuumltleli bir kas olan gastroknemius kasına giden tibial sinir
liflerinin distal yerleşimli ve daha kuumlccediluumlk kuumltleli ayak interosseus kaslarına giden
liflerden daha hızlı iletime sahip olduklarını goumlstermişlerdir Aynı şekilde insanlarda
yapılan bir ccedilalışmada Gassel ve Trojaborg (31) alt extremitede siyatik sinir
tarafından uyarılan proksimal yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre sinir
iletiminin daha hızlı olduğunu belirtmişlerdir Aynı ccedilalışmada bacak ve ayak
kaslarının kendi aralarında sinir iletim hızlarında anlamlı bir farklılık olmadığı
saptanmıştır
Ccedilalışmamızın ilgili boumlluumlmuuml ile aynı şekilde Oğuzhanoğlu ve ark (3) yaptıkları
ccedilalışmada ulnar sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli daha buumlyuumlk
43
kuumltleli kasların ulnar sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli ve daha kuumlccediluumlk
kuumltleli kaslara goumlre daha hızlı sinir iletimine sahip olduklarını saptamışlardır Bu
durumun proksimal yerleşimli kaslara ulaşan sinir liflerinin daha kalın olduğunu
işaret ettiğini belirtmişlerdir Medulla spinalisten ayrılan sinirlerin hedef kasa
ulaşana kadar olan seyirleri sırasında konik biccedilimde giderek inceldikleri Fernand ve
Young (32) tarafından yapılan ccedilalışmada goumlsterilmiştir Oğuzhanoğlu ve ark (3)
inceledikleri kaslar aynı kol segmentinde bulunduğundan elde edilen hız farkının
proksimodistal incelmeden ziyade aynı sinir iccedilerisinde seyreden farklı ccedilaptaki sinir
liflerine bağlı olduğunu ve ulnar sinirin proksimal yerleşimli kaslara ulaşan liflerinin
distal yerleşimli kaslara ulaşan liflerine goumlre aynı sinir iccedilerisinde seyreden daha kalın
lifler olduğunu oumlngoumlrmuumlşlerdir Ccedilalışmamızda bir periferik siniri aynı noktalardan
uyararak aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal ve distal yerleşimli farklı iki
kastan kayıt aldığımızda aynı sinir iccedilerisinde birlikte seyreden farklı ccedilaptaki liflerin
sinir iletim oumlzelliklerini incelemeyi amaccedilladık Uyguladığımız bu youmlntemin
geccedilerliliği Oğuzhanoğlu ve ark (330) tarafından hayvan modelleri ve insanda
yapılan ccedilalışmaların sonuccedilları ile kanıtlanmıştır Sonuccedil olarak ccedilalışmamızda ulnar
sinir iccedilerisinde farklı kas gruplarına giden farklı ccedilaptaki liflerin varlığı youmlnuumlnde elde
ettiğimiz bulgular yapılan oumlnceki ccedilalışmalarda elde edilen bulgular ile uyumludur
B- Median sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde
edilen bulgular ile ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda
elde edilen bulgulara benzer şekilde proksimal yerleşimli kaslarda daha duumlşuumlk
BKAP amplituumld değerleri daha uzun BKAP yanıt suumlresi ve daha yuumlksek iletim hızı
değerleri saptadık Yaptığımız ccedilalışma bilgilerimize goumlre median sinirde bu anlamda
yapılan ilk ccedilalışmadır Daha oumlnce alt ekstremitede siyatik sinirde ve aşağıda
bahsedilecek olan aksonal ve demiyelinizan noumlropatilerin ayrımında fibuumller sinirde
ve ayrıca uumlst ekstremitede ulnar sinirde goumlsterilen aynı sinir iccedilerisinde seyreden
farklı kas gruplarına giden farklı ccedilaptaki lifler ccedilalışmamızda median sinirde de
goumlsterilmiştir Bu durum elde edilen verilerin genellemeye yatkın bir değer taşıması
ve sinir iletim fizyolojisi accedilısından genellenebilir bir bilgiye ulaşmayı sağlamış
olması accedilısından oumlnemlidir
44
Ccedilalışmamızda median sinir ve ulnar sinir tarafından uyarılan kaslardan elde
edilen sinir iletim parametreleri kendi aralarında karşılaştırılmasında ulnar sinir
tarafından uyarılan proksimal yerleşimli fleksoumlr karpi ulnaris kasından elde edilen
kayıtlarda median sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli pronator teres ve
fleksoumlr karpi radialis kaslarından elde edilen değerlere goumlre sinir iletim hızı anlamlı
olarak daha yuumlksek BKAP amplituumld değeri anlamlı olarak daha duumlşuumlk saptandı Bu
durum fleksoumlr karpi ulnaris kasına ulaşan ulnar sinir liflerinin aynı segmentteki
median sinire goumlre daha kalın olabileceğini duumlşuumlnduumlrmuumlştuumlr Bu verilerle fleksoumlr
karpi ulnaris kasının kuumltle olarak pronator teres ve fleksoumlr karpi radialis kaslarına
goumlre daha buumlyuumlk olduğu sonucuna varılmıştır Aynı şekilde ulnar ve median sinir
tarafından uyarılan distal yerleşimli kaslar arasında sinir iletim hızı BKAP amplituumld
ve yanıt suumlresi değerleri arasında anlamlı fark saptanmamış olması bu kasların kuumltle
olarak benzer kaslar olduklarını ve bu kaslara ulaşan liflerin birbirine yakın ccedilaplarda
olabileceğini duumlşuumlnduumlrmuumlştuumlr
C- Aynı sinir iccedilerisinde seyreden farklı ccedilaptaki liflerin sinir iletim
parametrelerindeki oumlzellikler yukarıda belirtildi Bu boumlluumlmde bu durumun fizyolojik
accedilıklaması yapılmaya ccedilalışılacak ve bu fizyolojik durumun patolojik suumlreccedillerde yol
goumlsterici oumlzelliği tartışılacaktır
Omurilik oumln boynuzunda bulunan bir alfa motor noumlronun kendisi aksonal
uzantısı ve ccedilizgili kas iccedilinde dallara ayrılarak birden ccedilok kas lifini innerve etmesi
sonucu motor uumlnit kavramı oluşur Bir alfa motor noumlrondan ccedilıkan impuls periferik
aksonda ilerleyerek o kasın iccedilindeki belirli sayıdaki kas lifinin hemen hemen aynı
anda kasılmasını sağlar Motor uumlnitlerin hacimleri ile kasılma sıraları birbirleri ile
uyumludur Birinci motor noumlronun ateşlemesinden sonra oumlnce kuumlccediluumlk motor uumlnitler
sonra daha buumlyuumlk hacimli motor uumlnitler uyarılır Buna motor uumlnit aktivasyonunda
boyut ilkesi denir (2) Buchtal ve Schmalbruch (4) sinir iletim hızının motor noumlron
kas kuumltlesi ve motor uumlnite buumlyuumlkluumlğuuml ile ilgili olarak değiştiğini belirtmişlerdir Daha
buumlyuumlk kuumltleli proksimal yerleşimli kasların daha buumlyuumlk motor noumlronlara sahip
olduklarını duumlşuumlnmuumlşlerdir Bu durumda ani ve yuumlksek guumlccedil sağlayabilen proksimal
yerleşimli buumlyuumlk kuumltleli kasların uyarılma eşiklerinin daha yuumlksek olmasına rağmen
45
daha hızlı uyarılabilir oldukları soumlylenebilir Farelerin arka uzuvlarında yapılan bir
başka ccedilalışmada McHanwell ve Biscoe (33) motor noumlron goumlvdesinin proksimal
yerleşimli femoral kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre daha buumlyuumlk olduğunu
goumlstermişlerdir Motor noumlron goumlvdesinin histolojik incelemelerinde proksimal
yerleşimli kaslarda bimodal distal yerleşimli kaslarda ise unimodal dağılım
olduğunu belirtmişlerdir
Fernand ve Young (32) tavşanlarda yaptıkları ccedilalışmada uumlst ve alt
ekstremitede proksimal yerleşimli kasları uyaran sinir liflerinin distal yerleşimli
kasları uyaran liflerden daha kalın olduklarını belirtmişlerdir Histolojik incelemede
proksimal yerleşimli kaslarda sinir liflerinin bimodal dağılım goumlsterdiğini aksine
distal yerleşimli kaslarda unimodal dağılım olduğunu saptamışlardır Bimodal
dağılım goumlsteren sinir liflerinin ccedilaplarının 14-24 mikrometre ile geniş bir aralıkta
olduğunu unimodal dağılım goumlsteren sinir liflerinin ccedilaplarının ise 10 mikrometrenin
altında ve genelde aynı ccedilapta olduğunu goumlstermişlerdir Oğuzhanoğu ve ark (330)
yaptıkları ccedilalışmalarda insanlarda ulnar sinirin ve ratlarda siyatik sinirin proksimal
yerleşimli kaslara ulaşan liflerinin bimodal dağılım goumlsterdiğini distal yerleşimli
kaslara ulaşan liflerinin ise unimodal dağılım goumlsterdiğini ve bunun sinir iletim
parametrelerinde ortaya ccedilıkan farkların temelini oluşturduğunu oumlne suumlrmuumlşlerdir
Bizim ccedilalışmamızda benzer biccedilimde insanlarda ulnar sinirin ve ayrıca ilk kez
yapılan değerlendirme ile median sinirin proksimal yerleşimli kaslara ulaşan
liflerinin bimodal dağılım goumlsterdiğini distal yerleşimli kaslara ulaşan liflerinin ise
unimodal dağılım goumlsterdiğini duumlşuumlnmekteyiz
Ccedilalışmamızda elde edilen aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal
yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre daha duumlşuumlk BKAP amplituumld ve
daha uzun yanıt suumlresi değerleri aynı sinir iccedilerisinde seyreden farklı sinir iletim
hızına sahip liflerin neden olduğu temporal dispersiyonun buumlyuumlkluumlğuuml nedeni ile
oluşan desenkronizasyon sonucu olmalıdır Uyarım ve kayıtlama noktası arasındaki
mesafe ile orantılı olarak elde edilen aksiyon potansiyelinin amplituumld değeri
duumlşmekte alanı azalmakta ve yanıt suumlresi uzamaktadır (34) Bu durum temporal
dispersiyon ile ilişkilidir (3435) Temporal dispersiyon bileşik kas aksiyon
46
potansiyelinin eş zamanlı uyarılan komponentlerinin iletim hızı farklılıklarına bağlı
olarak desenkronize olmasını tanımlayan bir terimdir Temporal dispersiyon aynı
sinirin proksimal ve distal uyarımları karşılaştırıldığında BKAP ın amplituumld suumlre ve
alan değişikliği ile ilgilidir (36)
Uzak bir mesafeye iletim sırasında periferik sinir iccedilerisindeki yavaş liflerin ileti
hızı ile hızlı liflerin ileti hızı arasındaki fark kısa mesafeli iletime goumlre daha belirgin
hale gelir Bir başka deyişle iletim mesafesi ne kadar uzunsa yavaş liflerdeki uyarılar
hızlı liflere goumlre o kadar daha fazla geride kalır Bu nedenle uyarım noktası ve
kayıtlama boumllgesi arasındaki mesafe arttıkccedila her boumllgede aynı sayıda lif aksiyon
potansiyeline katkıda bulunsa bile yanıt amplituumlduuml duumlşer ve suumlresi uzar
Ccedilalışmamızda aynı kastan kayıtla proksimal ve distal uyarımla elde edilen BKAP
amplituumld ve yanıt suumlresi değerleri kendi aralarında karşılaştırıldığında proksimal
uyarımla elde edilen BKAP amplituumld değerleri distal uyarımla elde edilen değerlere
goumlre anlamlı olarak daha duumlşuumlk proksimal uyarımla elde edilen BKAP yanıt suumlresi
değerleri distal uyarımla elde edilen değerlere goumlre anlamlı olarak daha yuumlksek
saptandı Olney ve Miller (37) yaptıkları ccedilalışmada yanıt buumlyuumlkluumlğuuml ile sinir
segmenti uzunluğu arasında doğrusal bir ilişki olduğunu goumlstermişlerdir Mattler ve
ark (38) yaptıkları ccedilalışmada uumlst ve alt ekstremitede aynı sinirde proksimal ve distal
uyarımla elde ettikleri yanıtları değerlendirmişler ve fizyolojik olarak proksimodistal
BKAP değişikliklerinin sinir segmenti uzunluğu ile arttığını belirtmişlerdir
Oğuzhanoğlu ve ark (3) yaptıkları ccedilalışmada hipotenar boumllgeden kayıtla elde edilen
amplituumldlerde kol segmenti amplituumld değerlerinin oumlnkol segmenti amplituumld
değerlerinden daha kuumlccediluumlk olduğunu saptamışlar ve bunu temporal dispersiyon ile
accedilıklamışlardır Aynı ccedilalışmada yanıt suumlreleri arasında ise anlamlı farklılık
saptanmamıştır
Temporal dispersiyon nedeni ile oluşan proksimal BKAP alanı ve amplituumld
değeri azalması iccedilin oumlnerilen mekanizma zamansal olarak yayılmış difazik ve
polifazik aksiyon potansiyellerinin toplamı sırasında oluşan faz iptalidir (39) Faz
iptali motor uumlnit aksiyon potansiyelini oluşturan tek kas lifi aksiyon
potansiyellerinin cebirsel toplamı esnasında da oluşur Ancak motor uumlnit aksiyon
47
potansiyeli ile ilgili faz iptali uyarım boumllgesinden bağımsızdır Yalnız farklı motor
unit aksiyon potansiyellerinin toplamı ile oluşan bileşik kas aksiyon potansiyelinin
temporal dispersiyon ile ilişkili olduğu soumlylenebilir (40) Yuumlzeyel kayıtla elde edilen
motor uumlnit aksiyon potansiyelleri tipik olarak difaziktir (negatif-pozitif) İlk negatif
faz tipik olarak 5-6 milisaniye suumlreye sahiptir Aynı şekilde distal uyarımla elde
edilen BKAP ın ilk negatif fazı da 5-6 milisaniye suumlreye sahiptir Bu benzer suumlreler
nedeni ile distal uyarım ile de kuumlccediluumlk bir faz iptali beklenebilir (40)
Motor ve duyusal periferik sinirler farklı sinir iletim hızı değerlerine sahip
sinir liflerinden oluşurlar Sinir iletim hızlarındaki bu farklılığın 12-13 msn gibi
geniş bir aralıkta olabileceği belirtilmiştir (41) En hızlı ileten A-alfa liflerinin hızının
60 msn civarında olduğu duumlşuumlnuumllduumlğuumlnde bu farklılık oumlnemlidir Sinir iletim
hızlarındaki bu varyasyon distal uyarımla elde edilen motor uumlnit aksiyon
potansiyellerinden ziyade proksimal uyarımla elde edilenlerde desenkronize bir
aktivasyona neden olmaktadır Proksimal uyarımda yani daha uzun iletim yolunda
daha distalden ve daha kısa iletim yolundan uyarıma goumlre hızlı ve yavaş ileten lifler
arasındaki iletim hızı farkı daha net ortaya ccedilıkmaktadır Bu durum distal uyarımla
elde edilen BKAP yanıt suumlresi ile karşılaştırıldığında proksimal uyarımla elde edilen
yanıt suumlresinin daha uzun olmasını accedilıklamaktadır Motor uumlnit aksiyon
potansiyellerinin desenkronize aktivasyonu ayrıca BKAP ın negatif fazının terminal
boumlluumlmuumlnde daha fazla artmış faz iptaline neden olmaktadır En hızlı iletilen motor
uumlnit aksiyon potansiyelinin negatif fazını tamamlamasının ardından meydana gelen
olası faz iptali artışı şekil uumlzerinde şematik olarak oumlrneklenmiştir Faz iptali cebirsel
toplam sırasında motor uumlnit aksiyon potansiyelinin daha ccedilok ikinci (pozitif) faza
geccediliş noktasından ccedilizilen dikey ccedilizginin sağ tarafında meydana gelmektedir (Şekil 6)
48
Şekil 21 BKAP kaydı (a) distal (b) proksimal uyarım ile (Olney ve ark (40) yaptıkları ccedilalışmadan
değiştirilerek)
Kimura ve ark (36) yaptıkları ccedilalışmada fizyolojik temporal dispersiyonun
duyusal aksiyon potansiyelini kas yanıtından daha fazla azalttığını goumlstermişlerdir
Kısa suumlreli difazik duyusal dalgalarda hızlı ileten liflerin pozitif tepeleri ile yavaş
ileten liflerin negatif tepeleri ılımlı bir latans farkı ile birbirlerini karşılayıp iptal
edebilirler Ancak daha uzun suumlreli motor uumlnit aksiyon potansiyellerinde pozitif ve
negatif tepeler arası aynı latans farklılığı kısmi olarak birbiri uumlzerine eklenir ve daha
kuumlccediluumlk bir faz iptaline neden olur
Kimura ve ark (35) yaptıkları bir başka ccedilalışmada elektrodlar arası mesafenin
hızlı ve yavaş komponentler arasındaki faz iptali uumlzerine etkisini araştırmışlardır
Pozitif ve negatif tepelerin uumlstuumlste gelmesinin proksimal ve distal yerleşimli kayıt
elektrodları arasında mesafenin derecesine goumlre değiştiğini belirtmişlerdir
Elektrodlar arası mesafe arttıkccedila yanıt suumlreleri uzamıştır Bu durum daha yakın
yerleştirilmiş elektrodlar arasındaki daha kısa suumlreli yanıtlarla karşılaştırıldığında bir
iptal etkisine neden olmaktadır Bu ccedilalışma da temporal dispersiyonun aksiyon
potansiyeli yanıt suumlresini belirlediğini goumlstermiştir
Temporal dispersiyon nedeni ile proksimal BKAP yanıt suumlresinin distal BKAP
yanıt suumlresine goumlre daha uzun olup proksimal BKAP alanının distal BKAP alanına
goumlre daha duumlşuumlk olması Lee ve ark (42) ccedilalışmasında goumlsterilmiştir Ancak motor
uumlnit aksiyon potansiyeli suumlresinin temporal dispersiyon suumlresine goumlre daha uzun
49
olması faz iptali artışını minimize ettiğinden proksimal BKAP alanı uumlzerinde
temporal dispersiyonun etkisi ılımlı olmaktadır (40) Diğer yandan Olney ve Miller
(43) yaptıkları ccedilalışmada anlamlı amplituumld azalması varlığında iletim bloğu
temporal dispersiyon ayrımında proksimal BKAP alanı oumllccediluumlmuumlnuumln klinik olarak
kullanılabileceğini belirtmişlerdir
Hızlı ve yavaş ileten lifler arasındaki yaklaşık 1 milisaniyelik ılımlı bir latans
gecikmesi aksiyon potansiyelinde ciddi bir duumlşme ile sonuccedillanmaktadır Kayıt
elektrodları arasındaki mesafenin artması uumlnit deşarjı suumlresine uzatmakta ve yuumlksek
desenkronizasyon nedeni ile maksimum faz iptaline neden olmaktadır Uyarım
aralığı 1 milisaniyeyi aşarsa ciddi dağılım nedeni ile suumlrenin uzayıp dalga formunun
bozulmasına karşın potansiyel alanı kademeli olarak normale doumlnmektedir Kritik
duumlzeyin geccedililmesi sonrası uumlst uumlste gelmiş olan yanıtlar ayrılarak daha duumlşuumlk alana
sahip normal dalga formlarında goumlruumlluumlrler Senkron iletim halinde olması beklenen
ve fizyolojik temporal dispersiyon ve desenkronizasyon nedeni ile elde edilen
yanıtlar Şekil 7 uumlzerinde goumlsterilmiştir Tuumlm bu bulgular zamansal dağılım goumlsteren
dalga formunun alan kaybının BKAP iccedilinde suumlre bağımlı faz iptali sonucu meydana
geldiğini goumlstermektedir Bu bilgiler ışığında sinir iletim ccedilalışmalarında aksiyon
potansiyeli buumlyuumlkluumlğuumlnde meydana gelen duumlşmenin iletim bloğu anlamına gelmek
zorunda olmadığı belirtilmiştir (35)
50
Şekil 22 BKAP kaydı (a) Senkron yanıt (b) Desenkron yanıt (c) Cebirsel toplam
Temporal dispersiyon periferik sinir hasarı durumunda da artabilir ve temporal
dispersiyonun BKAP amplituumld ve suumlresi uumlzerine olan etkisi hem normal sinirlerde
hem de periferal noumlropatisi olan olgularda goumlsterilmiştir (3944) Fokal demiyelinize
alanlarda sinir lifleri arasında anormal desenkronizasyon motor yanıtı oluşturan
difazik aksiyon potansiyelinin negatif ve pozitif fazları arasında birbirini iptal etme
işlemine neden olabilir Bu durum amplituumld azalmasına neden olarak temporal
dispersiyonu arttırır Daha yaygın segmental bir polinoumlropatide de lifler arasında
seccedilicilik sonucu yine desenkronizasyon ile temporal dispersiyon meydana gelebilir
Bu nedenle BKAP suumlresi ve alanı gibi diğer bulgulara da bakmak gerekir Duyusal
lifler tutulduğu zaman demiyelinizasyonda duyusal sinir aksiyon potansiyellerinde
suumlre artışı dispersiyon ve amplituumld duumlşmesi belirgin olarak goumlruumllebilir (45)
51
Demiyelinizasyonda iletim bloku motor yanıt amplituumlduumlnde belirgin azalma
ile karakterizedir Blok olan segmentin proksimalindeki uyarımlarda amplituumld
kuumlccediluumllmesi goumlruumlluumlr Bu durum temporal dispersiyon ile birlikte olabilir Ccedilalışmamızda
da goumlsterdiğimiz gibi aynı sinirde proksimal uyarımla elde edilen amplituumld değerleri
distal uyarımla elde edilen amplituumld değerlerinden daha kuumlccediluumlktuumlr Bu noktada faz
iptali kavramı goumlz oumlnuumlnde bulundurulmalıdır Buna goumlre farklı motor uumlnitelerin
negatif ve pozitif fazları uumlst uumlste gelirlerse temporal dispersiyon nedeni ile
birbirlerinin goumlruumlnuumlmlerini ortadan kaldırırlar Bu durumda normal bir sinirde
proksimal uyarım ile yanlışlıkla iletim bloğu tanısına varılabilir Pozitif ve negatif
komponentler arasında iptal olayı maksimum 50 dolayında olmaktadır Buna goumlre
iletim bloğundan soumlz edebilmek iccedilin en az 50 motor yanıt amplituumld duumlşmesi olması
gerekir İletim bloğu sinir iletim hızları normal iken bile mevcut olabilirse de bu
durum ccediloğu kez anormal temporal dispersiyon ve yavaşlamış iletim hızı ile
birliktedir Ancak eğer segmental iletim bloğu ccedilok ileri duumlzeyde ise proksimal
uyarım ile motor yanıt elde edilemeyecektir (46)
Bu noktada yaptığımız ccedilalışmada da goumlsterdiğimiz aynı sinir tarafından
innerve edilen proksimal ve distal kaslardan kayıtlama ile sinir iletim
parametrelerindeki farklılıkların aksonal ve demiyelinizan noumlropatilerin ayrımında
da fayda sağlayabileceği oumlne suumlruumllmuumlştuumlr (47) Aksonal noumlropatilerde segmental
demyelinizasyon olmaksızın akson boyunca distalden proksimale yayılan uzunluğa
bağlı geriye doğru yıkım goumlruumllmektedir Jeneralize veya multifokal segmental
demiyelinizasyonun yayılımı ise daha ccedilok proksimal sinir segmenti ile ilişkilidir
Aksonal noumlropatilerde sinir iletim ccedilalışmalarındaki ana değişiklik kas ve duyusal
aksiyon potansiyelleri amplituumldlerindeki duumlşmedir Aksine ileti hızları ve distal
latanslar normaldir Amplituumldlerdeki duumlşmenin 50 den fazla olması ile birlikte ccedilok
sayıda hızlı ileten aksonun seccedilici kaybı ile ileti hızı normalin altına duumlşebilir
Demiyelinizan noumlropatilerde distal uyarımla BKAP amplituumlduuml anormal temporal
dispersiyon ve faz iptali nedeni ile hafif veya orta derecede duumlşuumlktuumlr ve
demiyelinizasyon yuumlzuumlnden distal latans gecikmiştir Daha proksimal uyarımla
BKAP amplituumlduuml temporal dispersiyon ve bazı liflerde ileti bloğu yuumlzuumlnden daha
duumlşuumlk bulunur Proksimal ileti hızı sinir aksiyon potansiyellerinin demiyelinize
52
segmentlerden geccedilme olasılığı artmış olduğundan belirgin derecede azalmıştır
(4748) Raynor ve ark (47) yaptıkları ccedilalışmada bizim ccedilalışmamızdakine benzer bir
ccedilalışma deseni ile polinoumlropatisi olan hastalarda aynı sinir tarafından innerve edilen
proksimal ve distal yerleşimli kaslarda sinir iletim parametrelerini
karşılaştırmışlardır Aksonal noumlropatisi olan kişilerde sinir iletim hızında distal
yerleşimli kaslarda proksimal yerleşimli kaslara goumlre daha fazla duumlşme
saptamışlardır Bu yukarıda da belirtildiği gibi distal simetrik polinoumlropatilerin uzun
aksonları tutma eğilimini goumlstermektedir Demiyelinizan noumlropatisi olan kişilerde ise
sinir iletim hızı duumlşuumlşuumlnde proksimal ve distal yerleşimli kaslar arasında anlamlı
farklılık saptanmamıştır Aynı ccedilalışmada BKAP amplituumld değerlerinde her iki
noumlropatide de benzer anormallikler saptanmıştır BKAP amplituumldlerinde hem distal
hem de proksimal yerleşimli kaslarda duumlşme saptanmasına karşın distal yerleşimli
kaslardaki duumlşuumlşuumln daha ağır bastığı belirtilmiştir Bu bağlamda yaptığımız bu
ccedilalışma ile artık bir genelleme olarak da belirtebileceğimiz aynı sinir segmentinde
yer alan proksimal ve distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim ccedilalışması
parametrelerindeki fizyolojik değişiklikler noumlropatik durumlarda karşılaşılabilecek
durumlara yol goumlstermesi accedilısından da oumlnemlidir
D- Ccedilalışmamızda kadın ve erkek cinsiyetler arasında proksimal ve distal
yerleşimli kaslar arasında sinir iletim hızları ve BKAP amplituumld değerlerinde
anlamlı farklılık saptanmamıştır Bu konu ile ilgili farklı ccedilalışmalarda farklı sonuccedillar
elde edilmiştir Alemdar M (49) yaptığı ccedilalışmada median ve ulnar sinirlerde
duyusal yanıtları karşılaştırmış ve kadınlarda ortalama duyusal sinir aksiyon
potansiyeli amplituumlduumlnuuml erkeklerdekine goumlre anlamlı olarak daha yuumlksek ve distal
latansı daha kısa olarak saptamıştır Bolton ve Carter (50) benzer şekilde median ve
ulnar sinirlerde duyusal aksiyon potansiyeli amplituumld değerlerini kadınlarda daha
yuumlksek bulmuşlardır Hennessey ve ark (51) yaptıkları ccedilalışmada cinsiyetler arasında
sinir iletim hızları distal latanslar ve amplituumld değerlerini karşılaştırmışlardır
Yalnızca duyusal sinir aksiyon potansiyeli amplituumld değerlerinin kadınlarda daha
yuumlksek olduğunu bildirmişlerdir
53
Sinir iletim ccedilalışmaları uumlzerine cinsiyet etkisinin accedilıklamasının erkeklerin daha
manuumlel işlerde ccedilalışması ve ulnar sinirin yaralanmaya hassas olması youmlnuumlnde goumlruumlş
bildiren birkaccedil toplumsal ccedilalışma olsa da bu durumu genellemek zor goumlzuumlkmektedir
Bu konuda bir diğer accedilıklama da ekstremite uzunluğu olabilir Hennessey ve ark
(51) yaptıkları ccedilalışmada kol uzunluğunun sinir iletim ccedilalışmaları uumlzerine etkisinin
olmadığını bu durumun uzunluk ya da uumlst ekstremitedeki anatomik yapıların
boyutları ile accedilıklanamayacağını belirtmişlerdir Stetson ve ark (52) yaptıkları
ccedilalışmada median ve ulnar sinir motor median ulnar ve sural sinir duyusal sinir
iletim ccedilalışmaları yapmışlardır Her uumlccedil sinirde de kişinin boyu ile duyusal sinir
aksiyon potansiyeli amplituumlduuml arasında anlamlı negatif bir ilişki median ve ulnar
distal latans ve sural latans değerleri arasında anlamlı pozitif bir ilişki olduğunu
saptamışlardır Stetson ve ark (52) aynı ccedilalışmada cinsiyet ile boy arasında yuumlksek
korelasyon bulunduğunu bununla birlikte diğer antropometrik faktoumlrler dışlandığı
taktirde cinsiyetin median ve ulnar sinirlerde sinir iletim parametrelerine etkisi
olmadığını belirtmişlerdir Benzer şekilde Soudmand ve ark (53) yaptıkları
ccedilalışmada sural ve peroneal sinir iletim hızı ile boy uzunluğu arasında negatif bir
korelasyonun varlığı goumlsterilmiştir Rivner ve ark (54) yaptıkları ccedilalışmada ulnar
motor sinir iletim hızı uumlzerine yaş ve boy etkisini goumlstermişler ancak bu durumu
cinsiyet ile ilişkili bulmamışlardır Kommalage ve Gunawardena (55) yaptıkları
ccedilalışmada her iki cinsiyette de yaş ile birlikte ulnar sinir motor iletim hızında duumlşuumlş
olduğunu ve ek olarak erkeklerde sinir iletim hızı değerlerinin anlamlı olarak
kadınlardan daha duumlşuumlk olduğunu belirtmişlerdir Robinson ve ark (16) yaptıkları
ccedilalışmada median ulnar sural peroneal ve tibial sinirleri incelemişler ve median
motor sinir iletim hızı dışında kadınlarda daha yuumlksek sinir iletim hızı değerleri elde
etmişlerdir Duyusal aksiyon potansiyeli amplituumldlerinin kadınlarda kas aksiyon
potansiyeli amplituumldlerinin erkeklerde anlamlı olarak daha buumlyuumlk olduğunu
goumlstermişlerdir Boy yaş ve ısı faktoumlrleri duumlzeltiğinde sinir iletim hızları arasındaki
farkın kalktığını ancak amplituumldler arasındaki farkın devam ettiğini belirtmişlerdir
Yaptığımız ccedilalışmada aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli
kaslar ile distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim parametreleri
değerlendirildiğinde kadın ve erkek cinsiyet arasında BKAP amplituumld ve sinir iletim
54
hızı değerlerinde anlamlı farlılık saptanmadı Literatuumlrdeki bazı ccedilalışmalarda elde
edilen kadınlardaki duyusal sinir aksiyon potansiyeli amplituumldlerinin daha yuumlksek
olması parmak deri ve deri altı dokusunun erkeklerden daha ince olması ve aksiyon
potansiyelinin daha yakından kaydedilmesi ile accedilıklanabilir Ancak daha oumlnce
yapılan ccedilalışmalar değerlendirildiğinde goumlruumllduumlğuuml uumlzere sinir iletim ccedilalışmaları
parametrelerinde cinsiyetler arasındaki farklılıklarda kararlı bir sonuccedil
bulunmamaktadır Bu durum cinsiyetler arasında henuumlz oumllccediluumllemeyen ve
değerlendirmeye alınmamış başka faktoumlrlerin de soumlz konusu olabileceğini ve bu
konuda daha fazla ccedilalışmaya ihtiyaccedil olduğunu duumlşuumlnduumlrmektedir
Bununla birlikte bilgilerimize goumlre ilk kez bizim ccedilalışmamızda yaptığımız
değerlendirme ile kadın cinsiyette erkeklere goumlre aynı sinir tarafından innerve edilen
proksimal yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre BKAP suumlreleri anlamlı
olarak daha uzun saptandı Bizim ccedilalışmamızda her ne kadar ccedilevre ısısı ve yaş
ortalamaları benzer olarak alınmış olsa da deneklerin boyları ve kiloları goumlz ardı
edildiği iccedilin bu konuda yorum yapmak guumlccedil goumlzuumlkmektedir Tuumlm bu veriler ve
ccedilalışmalar ışığında sinir iletim ccedilalışmalarında her laboratuarın hitap ettiği toplumun
yaş cinsiyet boy ve kilo ortalamalarına goumlre uyarlanmış değerler belirlemesinin
oumlnemli olduğu soumlylenebilir
55
SONUCcedilLAR
Ulnar sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli fleksor karpi ulnaris
kasına ulaşan sinir liflerinin distal yerleşimli abduktor digiti minimi kasına ulaşan
sinir liflerine goumlre median sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli
pronator teres ve fleksor karpi radialis kaslarına ulaşan sinir liflerinin distal
yerleşimli abduktor pollisis brevis kasına ulaşan sinir liflerine goumlre daha duumlşuumlk
BKAP amplituumlduuml daha yuumlksek BKAP suumlresi ve daha yuumlksek sinir iletim hızı
değerlerine sahip oldukları ortaya koyulmuştur
Aynı sinir iccedilerisinde hızlı ve yavaş ileten lifler birlikte seyretmektedirler Elde
edilen veriler aynı sinir iccedilerisinde farklı ccedilaplarda bulunan sinir lifleri nedeni ile
sinir uyarımı sırasında desenkronize iletime bağlı oluşan temporal dispersiyona ve
faz iptaline bağlıdır
Kadın ve erkek cinsiyette incelenen sinir iletim parametreleri arasında
proksimal yerleşimli kaslarda BKAP yanıt suumlrelerinin kadın cinsiyet lehine daha
uzun olduğu ancak sinir iletim hızları ve BKAP amplituumld değerleri arasında anlamlı
farklılık olmadığı goumlsterilmiştir
Daha oumlnce farklı sinir grupları uumlzerinde farklı araştırmacılar tarafından yapılan
ccedilalışmalarla birlikte değerlendirildiğinde yaptığımız ccedilalışmanın elde edilen verilerin
evrensel bir değer taşıması ve sinir iletim fizyolojisi accedilısından genellenebilir bilgilere
ulaşmayı sağladığını soumlyleyebiliriz
56
KAYNAKLAR
1- Cullheim S Relations between cell body size axon diameter and axon conduction
velocity of cat sciatic alfa motoneurons stained with horseradish peroxidase
Neurosci Lett 1978 817ndash20
2- Henneman E Olson CB Relations between structure and function in the design of
skeletal muscles J Neurophysiol 1965 28581ndash598
3- Oğuzhanoğlu A Guumller S Cam M Değirmenci E Conduction in ulnar nerve
bundles that innervate the proximal and distal muscles a clinical trial BMC Neurol
2010 vol 131081
4- Buchtal F Schmalbruch H Motor unit of mammalian muscle Physiol Rev 1980
6090ndash142
5- Erdogan Ccedil Cenikli U Değirmenci E Oğuzhanoğlu A Effect of hyperglycemia on
conduction parameters of tibial nerversquos fibers to different muscles A rat model J
Neurosci Rural Pract 201349ndash12
6- Arıncı K Elhan A Periferik sinir sistemi Anatomi 2 Cilt 3 Baskı Ankara
Guumlneş Kitabevi 2001129ndash171
7- Ertekin C Pleksopatiler Sentral ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım
Matbaacılık Hizmetleri 2006350ndash358
8- Ertekin C Pleksus brakiyalisten ccedilıkan sinirler Sentral ve periferik EMG 1Baskı
İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006403ndash442
9- Yıldırım M Spinal Sinirler Temel Noumlroanatomi 1Baskı İstanbul Nobel Tıp
Kitabevleri 2000180ndash187
57
10- Guyton AC Hall JE Membran potansiyelleri ve aksiyon potansiyelleri Tıbbi
fizyoloji Ccedilavuşoğlu H CcedilevEd 10Edisyon 1Baskı İstanbul Nobel Tıp
Kitabevleri 200152ndash65
11- Oumlzaras N Sinir ve kasın elektriksel oumlzellikleri Akyuumlz G ed 1Baskı
Elektrodiagnoz Ankara Guumlneş Kitabevi 20039ndash13
12- Netter FH The Netter collection of medical illustrations Cilt 1 Sinir Sistemi
Emre M CcedilevEd 1Baskı İstanbul Guumlneş Kitabevi 2007
13- Wuerker RB McPhedran AM Henneman E Properties of motor units in a
heterogeneous pale muscle (mgastrocnemius) of the cat J Neurophysiol 1965
Jan2885ndash99
14- Ertekin C Periferik sinir fizyolojisi ve noumlropatiler Sentral ve periferik EMG
1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006132ndash140
15- Hakamada S Kumagai T Watanabe K Koike Y Hara K Miyazaki S The
conduction velocity of slower and the fastest fibres in infancy and childhood J
Neurol Neurosurg Psychiatry 198245(9)851ndash853
16- Robinson LR Rubner DE Wahl PW Fujimoto WY Stolov WC
Influences of height and gender on normal nerve conduction studies Arch Phys Med
Rehabil 1993 Nov74(11)1134ndash1138
17- Kimura J Principles and variations of nerve conduction studies In
Electrodiagnosis in diseases of nerve and muscle Principles and practice Edition 3
New York Oxford University Press 200191ndash113
18- Rutkove SB Effects of temperature in neuromuscular electrophysiology Muscle
amp Nerve 200124867ndash882
58
19- Ertekin C Klinik uygulamada duyusal ve motor sinir iletim ccedilalışmaları Sentral
ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006109ndash
118
20- Preston DE Shapiro BE Basic nerve conduction studies In Electromyography
and Neuromusculer Disorders Clinical - Electrophysiologic Correlations USA
Butterworth-Heinemann 199825ndash27
21- Daube JR Compound muscle action potentials In Clinical Neurophysiology
Contemporary Neurology Series FA Davis Company Philadelphia Mayo
Foundation 1996199ndash207
22- Oh SJ Nerve conduction techniques In Clinical Electromyography Nerve
Conduction Studies Second edition Baltimore USA Williams amp Wilkins 199341ndash
44
23- Felsenthal G Brockman PS Mondell DL Hilton EB Proximal forearm ulnar
nerve conduction techniques Arch Phys Med Rehabil 198667(7)440ndash444
24- Delagi EF Perotto A Anatomic guide for the electromyographer Second
Edition Springfield IL USA Charles C Thomas 198046464860
25- Azma K Bahmanteimoury K Tavana B Moghaddam FR Two measurement
methods of motor ulnar nerve conduction velocity at the elbow A comparative
study Neurol India 200755(2)145ndash147
26- Jablecki CK Andary MT So YT Wilkins DE Williams FH Literature review
of the usefulness of nerve conduction studies and electromyography for the
evaluation of patients with carpal tunnel syndrome AAEM Quality Assurance
Committee Muscle Nerve 199316(12)1392ndash1414
59
27- Trojaborg W Motor nerve conduction velocities in normal subjects with
particular reference to the conduction in proximal and distal segments of median and
ulnar nerve Electroencephalogr Clin Neurophysiol 196417314ndash321
28- Spiegel MH Johnson EW Conduction velocity in the proximal and distal
segments of the motor fibers of the ulnar nerve of human beings Arch Phys Med
Rehabil 19624357ndash61
29- Todnem K Knudsen G Riise T Nyland H Aarli JA The non-linear relationship
between nerve conduction velocity and skin temperature J Neurol Neurosurg
Psychiatry 198952(4)497ndash501
30- Oğuzhanoğlu A Erdoğan Ccedil Tabak E Cenikli U Comparison of conduction
velocities of nerve fibers to smaller and larger muscles in rats Int J Neurosci
201012076ndash79
31- Gassel MM Trojaborg W Clinical and electrophysiological study of the pattern
of conduction times in the distribution of the sciatic nerve J Neurol Neurosurg
Psychiatry 196427351ndash357
32- Fernand VS Young JZ The sizes of the nerve fibers of muscle nerves Proc R
Soc Lond B Biol Sci 195113938ndash58
33- McHanwell S Biscoe TJ The sizes of motoneurons supplying hindlimb muscles
in the mouse Proc R Soc Lond B Biol Sci 1981213201ndash216
34- Johnsen B Fuglsang-Frederiksen A de Carvalho M Labarre-Vila A Nix W et
al Amplitude area and duration of the compound muscle action potential change in
different ways over the length of the ulnar nerve Clin Neurophysiol 20061172085ndash
2092
60
35- Kimura J Sakimura Y Machida M Fuchigami Y Ishida T et al Effect of
desynchronized inputs on compound sensory and muscle action potentials Muscle
Nerve 198811694ndash702
36- Kimura J Machida M Ishida T Yamada T Rodnitzky RL Kudo Y Suzuki S
Relation between size of compound sensory or muscle action potentials and length of
nerve segment Neurology 198636647ndash652
37- Olney RK Miller RG Conduction block in compression neuropathy recognition
and quantification Muscle Nerve 19847(8)662ndash667
38- Mattler WJS Muumlller T Georgiadis D Kornhuber ME Zierz S Length
dependence of variables associated with temporal dispersion in human motor nerves
Muscle Nerve 200124527ndash533
39- Kimura J Principles and pitfalls of nerve conduction studies Ann Neurol
198416415ndash429
40- Olney RK Budingen HJ Miller RG The effect of temporal dispersion on
compound action potential area in human peripheral nerve Muscle Nerve
198710728ndash733
41- Dorfman LJ The distribution of conduction velocities (DCV) in peripheral
nerves a review Muscle Nerve 198472ndash11
42- Lee RG Ashby P White DG Aguayo AJ Analysis of motor conduction velocity
in the human median nerve by computer simulation of compound muscle action
potentials Electroencephalogr Clin Neurophysiol 197539(3)225ndash237
61
43- Olney RK Miller RG Conduction block in compression neuropathy recognition
and quantification Muscle Nerve 19847662ndash667
44- Gilliatt RW Sears TA Sensory nerve action potentials in patients with
peripheral nerve lesions J Neurol Neurosurg Psychiatry 195821109ndash118
45- Ertekin C Patolojik sinirlerde iletim oumlzellikleri Sentral ve periferik EMG
1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006140ndash152
46- Ertekin C Polinoumlropati Sentral ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım
Matbaacılık Hizmetleri 2006196ndash204
47- Raynor EM Ross MH Shefner JM Preston DC Differentiation between axonal
and demyelinating neuropathies Identical segments recorded from proximal and
distal muscles Muscle Nerve 199518402ndash408
48- Preston DE Shapiro BE Polyneuropathy In Electromyography and
Neuromusculer Disorders Clinical - Electrophysiologic Correlations USA
Butterworth-Heinemann 1998357ndash370
49- Alemdar M Effects of gender and age on median and ulnar nerve sensory
responses over ring finger J Electromyogr Kinesiol 201424(1)52ndash57
62
50- Bolton CF Carter KM Human sensory nerve compound action potential
amplitude variation with sex and circumference J Neurol Neurosurg Psychiatry
198043(10)925ndash928
51- Hennessey WJ Falco FJ Goldberg G Braddom RL Gender and arm length
influence on nerve conduction parameters in the upper limb Arch Phys Med Rehab
199475(3)265ndash269
52- Stetson DS Albers JW Silverstein BA Wolfe RA Effects of age sex
and anthropometric factors on nerve conduction measures Muscle Nerve
199215(10)1095ndash1104
53- Soudmand R Ward LC Swift TR Effect of height on nerve conduction velocity
Neurology 198232407ndash410
54- Rivner MH Swift TR Malik K Influence of age and height on nerve
conduction Muscle Nerve 2001241134ndash1141
55- Kommalage M Gunawardena S Influence of age gender and sidedness on ulnar
nerve conduction J Clin Neurophysiol 20133098ndash101
25
Tablo 3 Proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri
Ortalama (plusmnSD) (ms) n Accedilıklamalar
FKU-P 1627 (254) 60 ms Milisaniye
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 1503 (241) 60
ADM-P 1405 (195) 60
ADM-D 1306 (173) 60
PT-P 1705 (251) 60
PT-D 1571 (236) 60
FKR-P 1671 (242) 60
FKR-D 1538 (239) 60
APB-P 1390 (170) 60
APB-D 1290 (197) 60
Şekil 8 Proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri karşılaştırması
Proksimal ve distal uyarımla elde edilen yanıt suumlrelerinin ortalamaları
karşılaştırıldığında aynı şekilde aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli
kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli kaslara goumlre daha
uzun yanıt suumlresi değerleri elde edildi ve istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı
(Tablo 4 ve Şekil 9 )
26
Tablo 4 Ortalama BKAP suumlreleri
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 1565 (243) 60 ms Milisaniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 1355 (178) 60
PT 1638 (239) 60
APB 1340 (179) 60
FKR 1604 (234) 60
Şekil 9 Ortalama BKAP suumlreleri karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan tuumlm grupta ulnar ve median sinir tarafından uyarılan
proksimal ve distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim hızları karşılaştırıldı
Aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli kaslara goumlre aynı sinir
tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim hızı
değerleri istatistiksel olarak anlamlı şekilde daha yuumlksek olarak saptandı (Tablo 5 ve
Şekil 10 )
27
Tablo 5 Sinir iletim hızları
Ortalama (plusmnSD) (ms) n Accedilıklamalar
FKU 7827 (655) 60 m metre s saniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 6783 (676) 60
PT 7457 (566) 60
APB 6638 (685) 60
FKR 7423 (588) 60
Şekil 10 Sinir iletim hızları karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan her iki grup kendi iccedilinde de değerlendirildi BKAP
amplituumldleri değerlendirilen her kas iccedilin proksimal ve distal uyarımla elde edilen
değerler ayrı ayrı ve ortalamaları alınarak karşılaştırıldı Her iki cinsiyette de aynı
sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli kaslarda aynı sinir tarafından innerve
edilen proksimal yerleşimli kaslara goumlre daha yuumlksek amplituumld değerleri elde edildi
ve istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (Tablo 6 ve Şekil 11 Tablo 7 ve Şekil
12 Tablo 8 ve Şekil 13 Tablo 9 ve Şekil 14)
28
Tablo 6 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU-P 211 (108) 30 mV Milivolt
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 281 (128) 30
ADM-P 489 (347) 30
ADM-D 625 (339) 30
PT-P 231 (110) 30
PT-D 299 (147) 30
FKR-P 294 (144) 30
FKR-D 364 (159) 30
APB-P 571 (286) 30
APB-D 791 (317) 30
Şekil 11 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri karşılaştırması
29
Tablo 7 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU-P 222 (114) 30 mV Milivolt
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 296 (136) 30
ADM-P 540 (289) 30
ADM-D 671 (314) 30
PT-P 279 (100) 30
PT-D 350 (129) 30
FKR-P 371 (189) 30
FKR-D 406 (193) 30
APB-P 609 (261) 30
APB-D 783 (299) 30
Şekil 12 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri karşılaştırması
30
Tablo 8 Kadın cinsiyette BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU 246 (114) 30 mV Milivolt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 557 (332) 30
PT 265 (126) 30
APB 681 (287) 30
FKR 329 (146) 30
Şekil 13 Kadın cinsiyette BKAP amplituumldleri karşılaştırması
Tablo 9 Erkek cinsiyette BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU 259 (120) 30 mV Milivolt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 605 (295) 30
PT 315 (110) 30
APB 696 (271) 30
FKR 389 (181) 30
31
Şekil 14 Erkek cinsiyette BKAP amplituumldleri karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan iki grupta kendi iccedilinde BKAP suumlreleri değerlendirilen her
kas iccedilin proksimal ve distal uyarımla elde edilen değerler ayrı ayrı ve ortalamaları
alınarak karşılaştırıldı Her iki cinsiyette de aynı sinir tarafından innerve edilen
proksimal yerleşimli kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli
kaslara goumlre daha uzun yanıt suumlresi değerleri elde edildi ve istatistiksel olarak anlamlı
farklılık saptandı (Tablo 10 ve Şekil 15 Tablo 11 ve Şekil 16 Tablo 12 ve Şekil 17
Tablo 13 ve Şekil 18)
Tablo 10 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri
Ortalama (plusmnSD)
(ms)
n Accedilıklamalar
FKU-P 1715 (236) 30 ms Milisaniye
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 1595 (228) 30
ADM-P 1433 (217) 30
ADM-D 1326 (187) 30
PT-P 1781 (183) 30
PT-D 1622 (179) 30
FKR-P 1752 (214) 30
FKR-D 1599 (203) 30
APB-P 1422 (153) 30
APB-D 1305 (194) 30
32
Şekil 15 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri karşılaştırması
Tablo 11 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri
Ortalama (plusmnSD)
(ms)
n Accedilıklamalar
FKU-P 1538 (244) 30 ms Milisaniye
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 1411 (220) 30
ADM-P 1376 (169) 30
ADM-D 1285 (159) 30
PT-P 1628 (288) 30
PT-D 1519 (276) 30
FKR-P 1591 (246) 30
FKR-D 1476 (260) 30
APB-P 1359 (182) 30
APB-D 1538 (244) 30
33
Şekil 16 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri karşılaştırması
Tablo 12 Kadın cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 1655 (227) 30 ms Milisaniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 1380 (195) 30
PT 1702 (172) 30
APB 1364 (168) 30
FKR 1675 (200) 30
34
Şekil 17 Kadın cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri değerlendirmesi
Tablo 13 Erkek cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 1475 (228) 30 ms Milisaniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 1331 (159) 30
PT 1574 (279) 30
APB 1316 (189) 30
FKR 1533 (246) 30
Şekil 18 Erkek cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri karşılaştırması
35
Proksimal ve distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim hızları
karşılaştırıldığında da her iki grup iccedilin aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal
yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim hızı değerleri aynı sinir tarafından
innerve edilen distal yerleşimli kaslara goumlre istatistiksel olarak anlamlı şekilde daha
yuumlksek olarak saptandı (Tablo 14 ve Şekil 19 Tablo 15 ve Şekil 20)
Tablo 14 Kadın cinsiyette sinir iletim hızları
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 7873 (572) 30 m metre s saniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 6900 (667) 30
PT 7567 (649) 30
APB 6800 (744) 30
FKR 7510 (703) 30
Şekil 19 Kadın cinsiyette sinir iletim hızları karşılaştırması
36
Tablo 15 Erkek cinsiyette sinir iletim hızları
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 7780 (736) 30 m metre s saniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 6667 (677) 30
PT 7347 (452) 30
APB 6477 (590) 30
FKR 7337 (440) 30
Şekil 20 Erkek cinsiyette sinir iletim hızları karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan tuumlm grupta aynı kastan kayıtla proksimal ve distal uyarımla
elde edilen BKAP amplituumld ve yanıt suumlresi değerleri kendi aralarında karşılaştırıldı
İncelenen tuumlm kaslarda proksimal uyarımla elde edilen BKAP amplituumld değerleri
distal uyarımla elde edilen değerlere goumlre anlamlı olarak daha duumlşuumlk proksimal
uyarımla elde edilen BKAP yanıt suumlresi değerleri distal uyarımla elde edilen
değerlere goumlre anlamlı olarak daha yuumlksek saptandı (Tablo 16)
37
Tablo 16 Aynı kastan kayıtla proksimal ve distal uyarım karşılaştırması
Karşılaştırma
Amplituumld Suumlre Accedilıklamalar
t p t p P Proksimal uyarım
D Distal uyarım
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris
ADM Abduktor digiti minimi
PT Pronator teres
FKR Fleksoumlr karpi radialis
APB Abduktoumlr pollisis brevis
FKUP - FKUD -822 0000 1035 0000
ADMP - ADMD -701 0000 820 0000
PTP - PTD -852 0000 1076 0000
FKRP - FKRD -398 0000 881 0000
APBP - APBD -923 0000 902 0000
Ccedilalışmaya alınan tuumlm grupta median sinir ve ulnar sinir tarafından uyarılan
kaslardan elde edilen sinir iletim parametreleri kendi aralarında da karşılaştırıldı
Ulnar sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli fleksoumlr karpi ulnaris kasından
elde edilen kayıtlarda median sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli pronator
teres ve fleksoumlr karpi radialis kaslarından elde edilen değerlere goumlre sinir iletim hızı
anlamlı olarak daha yuumlksek BKAP amplituumld değeri anlamlı olarak daha duumlşuumlk
saptandı Bununla birlikte BKAP yanıt suumlresi ulnar sinir tarafından uyarılan
proksimal yerleşimli kasta median sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli
kaslara goumlre daha kısa olmakla birlikte istatistiksel olarak anlamlı farklılık
saptanmadı Ulnar sinir tarafından uyarılan distal yerleşimli adduktor digiti minimi
kasından elde edilen kayıtlarla median sinir tarafından uyarılan distal yerleşimli
abduktor pollisis brevis kasından elde edilen kayıtların karşılaştırılmasında sinir
iletim hızı BKAP amplituumlduuml ve BKAP suumlresi değerleri arasında anlamlı farklılık
saptanmadı (Tablo 17)
38
Tablo 17 Median sinir ve ulnar sinir iletim parametrelerinin karşılaştırması
Ortalama (plusmnSD) Karşılaştırma
t p
FKUHZ 7827 (655)
4138
0000 PTHZ 7457 (566)
FKUHZ 7827 (655)
4651
0000 FKRHZ 7423 (588)
ADMHZ 6783 (676)
1419
0161 APBHZ 6638 (685)
FKUA 252 (116)
-2277
0026 PTA 290 (120)
FKUA 252 (116)
-4306
0000 FKRA 359 (166)
ADMA 581 (313)
-1349
0122 APBA 688 (277)
FKUS 1565 (243)
-1340
0223 PTS 1638 (239)
FKUS 1565 (243)
-1237
0221 FKRS 1604 (234)
ADMS 1355 (178)
0641
0524 APBS 1340 (179)
Ccedilalışmaya alınan kadın ve erkek cinsiyet grupları ortalama BKAP amplituumld
değerleri ortalama BKAP suumlreleri ve sinir iletim hızları değerleri ile karşılaştırıldı
Aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli kaslarda aynı sinir
tarafından innerve edilen distal yerleşimli kaslara goumlre BKAP suumlreleri kadın
cinsiyette anlamlı olarak yuumlksek bulunmasına karşın diğer değerlerde istatistiksel
olarak anlamlı farklılık saptanmadı (Tablo 18)
39
Tablo 18 Cinsiyetler arası karşılaştırma
t Testi Accedilıklamalar
t p
A Amplituumld S Suumlre Hz
Hız
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi
kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksoumlr karpi radialis kası
APB Abduktoumlr pollisis brevis
kası
Yaş -019 0847
FKU-A -041 0678
FKU-S 306 0003
FKU-HZ 054 0586
ADM-A -059 0556
ADM-S 106 0291
ADM-HZ 134 0184
PT-A -162 0110
PT-S 213 0037
PT-HZ 152 0133
FKR-A -140 0167
FKR-S 244 0018
FKR-HZ 114 0257
APB-A -020 0840
APB-S 102 0311
APB-HZ 186 0067
40
Ccedilalışmamızda elde edilen bulgular aşağıdaki gibi oumlzetlenebilir
A- Ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda proksimal ve distal uyarımla
yapılan ccedilalışmalarda
1- Distal yerleşimli kasta (Abduktor digiti minimi) BKAP amplituumld değeri
proksimal yerleşimli kasa (Fleksor karpi ulnaris) goumlre daha yuumlksektir
2- Proksimal yerleşimli kasta (Fleksor karpi ulnaris) BKAP yanıt suumlresi distal
yerleşimli kasa (Abduktor digiti minimi) goumlre daha uzundur
3- Proksimal yerleşimli kasta (Fleksor karpi ulnaris) sinir iletim hızı distal
yerleşimli kasa (Abduktor digiti minimi) goumlre daha yuumlksektir
B- Median sinir tarafından innerve edilen kaslarda proksimal ve distal uyarımla
yapılan ccedilalışmalarda
1- Distal yerleşimli kasta (Abduktor pollisis brevis) BKAP amplituumld değeri
proksimal yerleşimli kaslara (Pronator teres Fleksor karpi radialis) goumlre daha
yuumlksektir
2- Proksimal yerleşimli kaslarda (Pronator teres Fleksor karpi radialis) BKAP
yanıt suumlresi distal yerleşimli kasa (Abduktor pollisis brevis) goumlre daha uzundur
3- Proksimal yerleşimli kaslarda (Pronator teres Fleksor karpi radialis) sinir
iletim hızı distal yerleşimli kasa (Abduktor pollisis brevis) goumlre daha yuumlksektir
C- Cinsiyete goumlre yapılan değerlendirmelerde
1- Kadınlarda ulnar ve median sinir tarafından innerve edilen proksimal
yerleşimli kaslarda (Fleksor karpi ulnaris Pronator teres Fleksor karpi radialis)
BKAP yanıt suumlreleri erkeklere goumlre anlamlı olarak daha uzundur
2- Kadın ve erkek cinsiyet arasında ulnar ve median sinir tarafından innerve
edilen ccedilalışmaya alınan kaslarda (Fleksor karpi ulnaris Abduktor digiti minimi
Pronator teres Fleksor karpi radialis Abduktor pollisis brevis) sinir iletim hızları ve
BKAP amplituumld değerleri arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır
41
TARTIŞMA
Tartışma akışı izlemeyi kolaylaştırmak amacıyla aşağıdaki şekilde
tasarlanmıştır
A- Ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde
edilen bulguların değerlendirilmesi
B- Median sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde
edilen bulguların ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan
ccedilalışmalarda elde edilen bulgularla karşılaştırılarak değerlendirilmesi
C- Ccedilalışmalarda elde edilen bulguların benzerlik ve farklılıklarının fizyolojik
ve patolojik suumlreccedillerde değerlendirilmesi
D- Cinsiyetler arası karşılaştırmada elde edilen bulguların değerlendirilmesi
A- Sinir iletim ccedilalışmaları sırasında kastan uygun kayıtlama yapmak oumlnem
taşımaktadır Oumlzellikle derin yerleşimli kaslar inceleme sırasında sorun
yaratabilmektedir Ccedilalışmamızda incelediğimiz kaslardan fleksoumlr karpi ulnaris kası
yuumlzeyel yerleşimi ile abduktor pollisis brevis ve adduktor digiti minimi kasları yine
yuumlzeyel yerleşimleri ve rutinde iyi bilinen sık kullanımları ile uygun kaslar olarak
değerlendirildi Fleksoumlr karpi radiyalis ve pronator teres kasları ise rutinde sık
kullanılmamalarına ve derin yerleşimli olmalarına rağmen ccedilalışmamızda incelenen
tuumlm kaslarda elektromiyografi rehberlerinde yer alan kas lokalizasyonlarına uygun
olarak kasın en şişkin ve tam orta noktasından supramaksimal uyarım ile kayıt
alınarak uygun kayıtlama yapılmaya ccedilalışıldı
Ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde edilen
bulguların değerlendirilmesinde proksimal yerleşimli kaslarda daha duumlşuumlk BKAP
amplituumld değeri daha uzun BKAP yanıt suumlresi ve daha yuumlksek iletim hızı değerleri
saptadık İnsanda ccedileşitli biyolojik ve fiziksel etmenlerin sinir iletim hızı ve sinir
aksiyon potansiyeli uumlzerinde etkileri olduğu bilinmektedir Bu durumda aynı
ekstremitede proksimal ve distal segmentler arasındaki olası ccedilevresel faktoumlr
farklılıklarının bu duruma neden olabileceği akla gelebilir
42
Sinir iletim parametreleri uumlzerine etkili etmenlerin başında beden ve ccedilevre ısısı
değişiklikleri gelmektedir Sinir iletim hızı BKAP amplituumlduuml ve suumlresi beden ve
ccedilevre ısısındaki değişikliklerden etkilenir (17) Rutkove ve ark (18) yaptıkları
ccedilalışmada ısı artışı ile BKAP amplituumld ve yanıt suumlresi değerlerinde azalmayı sinir
iletim hızında ise artışı goumlstermişlerdir Ccedilalışmamızda ccedilevre ısısı ve tuumlm deneklerin
beden ısısı değerleri optimal değerlerde tutulmuştur Her ne kadar beden ısısının sinir
iletim parametreleri uumlzerine etkisi bilinse de Trojaborg W (27) ve Spiegel ve
Johnson (28) yaptıkları ccedilalışmalarda kol ve oumlnkol segmentleri arasındaki ısı
farklılıkları sırası ile 06 degC ve 11 degC olarak saptanmış olup bu değerlerin sinir iletim
parametreleri uumlzerine etkisinin olmadığı duumlşuumlnuumllmuumlştuumlr Bir başka ccedilalışmada
Todnem ve ark (29) ısı değişikliği ile median sinir motor amplituumld değerleri arasında
doğrusal bir ilişki olmadığını goumlstermişlerdir Bu durumda ccedilalışmamızda aynı sinir
tarafından uyarılan proksimal yerleşimli ve distal yerleşimli kaslar arasında saptanan
sinir iletim parametrelerindeki farklılıkları olası ısı farklılığı dışında accedilıklayacak
başka faktoumlrler olmalıdır
Literatuumlrde aynı periferik sinir iccedilerisinde farklı kas gruplarına giden sinir
liflerinin oumlzelliklerini incelemek amacıyla yaptığımız bu ccedilalışmamıza benzer şekilde
dizayn edilmiş ccedilalışmalar bulunmaktadır Hayvan modelinde siyatik siniri inceleyen
Oğuzhanoğlu ve ark (30) ratların arka uzuvlarında yaptıkları ccedilalışmada proksimal
yerleşimli ve daha buumlyuumlk kuumltleli bir kas olan gastroknemius kasına giden tibial sinir
liflerinin distal yerleşimli ve daha kuumlccediluumlk kuumltleli ayak interosseus kaslarına giden
liflerden daha hızlı iletime sahip olduklarını goumlstermişlerdir Aynı şekilde insanlarda
yapılan bir ccedilalışmada Gassel ve Trojaborg (31) alt extremitede siyatik sinir
tarafından uyarılan proksimal yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre sinir
iletiminin daha hızlı olduğunu belirtmişlerdir Aynı ccedilalışmada bacak ve ayak
kaslarının kendi aralarında sinir iletim hızlarında anlamlı bir farklılık olmadığı
saptanmıştır
Ccedilalışmamızın ilgili boumlluumlmuuml ile aynı şekilde Oğuzhanoğlu ve ark (3) yaptıkları
ccedilalışmada ulnar sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli daha buumlyuumlk
43
kuumltleli kasların ulnar sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli ve daha kuumlccediluumlk
kuumltleli kaslara goumlre daha hızlı sinir iletimine sahip olduklarını saptamışlardır Bu
durumun proksimal yerleşimli kaslara ulaşan sinir liflerinin daha kalın olduğunu
işaret ettiğini belirtmişlerdir Medulla spinalisten ayrılan sinirlerin hedef kasa
ulaşana kadar olan seyirleri sırasında konik biccedilimde giderek inceldikleri Fernand ve
Young (32) tarafından yapılan ccedilalışmada goumlsterilmiştir Oğuzhanoğlu ve ark (3)
inceledikleri kaslar aynı kol segmentinde bulunduğundan elde edilen hız farkının
proksimodistal incelmeden ziyade aynı sinir iccedilerisinde seyreden farklı ccedilaptaki sinir
liflerine bağlı olduğunu ve ulnar sinirin proksimal yerleşimli kaslara ulaşan liflerinin
distal yerleşimli kaslara ulaşan liflerine goumlre aynı sinir iccedilerisinde seyreden daha kalın
lifler olduğunu oumlngoumlrmuumlşlerdir Ccedilalışmamızda bir periferik siniri aynı noktalardan
uyararak aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal ve distal yerleşimli farklı iki
kastan kayıt aldığımızda aynı sinir iccedilerisinde birlikte seyreden farklı ccedilaptaki liflerin
sinir iletim oumlzelliklerini incelemeyi amaccedilladık Uyguladığımız bu youmlntemin
geccedilerliliği Oğuzhanoğlu ve ark (330) tarafından hayvan modelleri ve insanda
yapılan ccedilalışmaların sonuccedilları ile kanıtlanmıştır Sonuccedil olarak ccedilalışmamızda ulnar
sinir iccedilerisinde farklı kas gruplarına giden farklı ccedilaptaki liflerin varlığı youmlnuumlnde elde
ettiğimiz bulgular yapılan oumlnceki ccedilalışmalarda elde edilen bulgular ile uyumludur
B- Median sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde
edilen bulgular ile ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda
elde edilen bulgulara benzer şekilde proksimal yerleşimli kaslarda daha duumlşuumlk
BKAP amplituumld değerleri daha uzun BKAP yanıt suumlresi ve daha yuumlksek iletim hızı
değerleri saptadık Yaptığımız ccedilalışma bilgilerimize goumlre median sinirde bu anlamda
yapılan ilk ccedilalışmadır Daha oumlnce alt ekstremitede siyatik sinirde ve aşağıda
bahsedilecek olan aksonal ve demiyelinizan noumlropatilerin ayrımında fibuumller sinirde
ve ayrıca uumlst ekstremitede ulnar sinirde goumlsterilen aynı sinir iccedilerisinde seyreden
farklı kas gruplarına giden farklı ccedilaptaki lifler ccedilalışmamızda median sinirde de
goumlsterilmiştir Bu durum elde edilen verilerin genellemeye yatkın bir değer taşıması
ve sinir iletim fizyolojisi accedilısından genellenebilir bir bilgiye ulaşmayı sağlamış
olması accedilısından oumlnemlidir
44
Ccedilalışmamızda median sinir ve ulnar sinir tarafından uyarılan kaslardan elde
edilen sinir iletim parametreleri kendi aralarında karşılaştırılmasında ulnar sinir
tarafından uyarılan proksimal yerleşimli fleksoumlr karpi ulnaris kasından elde edilen
kayıtlarda median sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli pronator teres ve
fleksoumlr karpi radialis kaslarından elde edilen değerlere goumlre sinir iletim hızı anlamlı
olarak daha yuumlksek BKAP amplituumld değeri anlamlı olarak daha duumlşuumlk saptandı Bu
durum fleksoumlr karpi ulnaris kasına ulaşan ulnar sinir liflerinin aynı segmentteki
median sinire goumlre daha kalın olabileceğini duumlşuumlnduumlrmuumlştuumlr Bu verilerle fleksoumlr
karpi ulnaris kasının kuumltle olarak pronator teres ve fleksoumlr karpi radialis kaslarına
goumlre daha buumlyuumlk olduğu sonucuna varılmıştır Aynı şekilde ulnar ve median sinir
tarafından uyarılan distal yerleşimli kaslar arasında sinir iletim hızı BKAP amplituumld
ve yanıt suumlresi değerleri arasında anlamlı fark saptanmamış olması bu kasların kuumltle
olarak benzer kaslar olduklarını ve bu kaslara ulaşan liflerin birbirine yakın ccedilaplarda
olabileceğini duumlşuumlnduumlrmuumlştuumlr
C- Aynı sinir iccedilerisinde seyreden farklı ccedilaptaki liflerin sinir iletim
parametrelerindeki oumlzellikler yukarıda belirtildi Bu boumlluumlmde bu durumun fizyolojik
accedilıklaması yapılmaya ccedilalışılacak ve bu fizyolojik durumun patolojik suumlreccedillerde yol
goumlsterici oumlzelliği tartışılacaktır
Omurilik oumln boynuzunda bulunan bir alfa motor noumlronun kendisi aksonal
uzantısı ve ccedilizgili kas iccedilinde dallara ayrılarak birden ccedilok kas lifini innerve etmesi
sonucu motor uumlnit kavramı oluşur Bir alfa motor noumlrondan ccedilıkan impuls periferik
aksonda ilerleyerek o kasın iccedilindeki belirli sayıdaki kas lifinin hemen hemen aynı
anda kasılmasını sağlar Motor uumlnitlerin hacimleri ile kasılma sıraları birbirleri ile
uyumludur Birinci motor noumlronun ateşlemesinden sonra oumlnce kuumlccediluumlk motor uumlnitler
sonra daha buumlyuumlk hacimli motor uumlnitler uyarılır Buna motor uumlnit aktivasyonunda
boyut ilkesi denir (2) Buchtal ve Schmalbruch (4) sinir iletim hızının motor noumlron
kas kuumltlesi ve motor uumlnite buumlyuumlkluumlğuuml ile ilgili olarak değiştiğini belirtmişlerdir Daha
buumlyuumlk kuumltleli proksimal yerleşimli kasların daha buumlyuumlk motor noumlronlara sahip
olduklarını duumlşuumlnmuumlşlerdir Bu durumda ani ve yuumlksek guumlccedil sağlayabilen proksimal
yerleşimli buumlyuumlk kuumltleli kasların uyarılma eşiklerinin daha yuumlksek olmasına rağmen
45
daha hızlı uyarılabilir oldukları soumlylenebilir Farelerin arka uzuvlarında yapılan bir
başka ccedilalışmada McHanwell ve Biscoe (33) motor noumlron goumlvdesinin proksimal
yerleşimli femoral kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre daha buumlyuumlk olduğunu
goumlstermişlerdir Motor noumlron goumlvdesinin histolojik incelemelerinde proksimal
yerleşimli kaslarda bimodal distal yerleşimli kaslarda ise unimodal dağılım
olduğunu belirtmişlerdir
Fernand ve Young (32) tavşanlarda yaptıkları ccedilalışmada uumlst ve alt
ekstremitede proksimal yerleşimli kasları uyaran sinir liflerinin distal yerleşimli
kasları uyaran liflerden daha kalın olduklarını belirtmişlerdir Histolojik incelemede
proksimal yerleşimli kaslarda sinir liflerinin bimodal dağılım goumlsterdiğini aksine
distal yerleşimli kaslarda unimodal dağılım olduğunu saptamışlardır Bimodal
dağılım goumlsteren sinir liflerinin ccedilaplarının 14-24 mikrometre ile geniş bir aralıkta
olduğunu unimodal dağılım goumlsteren sinir liflerinin ccedilaplarının ise 10 mikrometrenin
altında ve genelde aynı ccedilapta olduğunu goumlstermişlerdir Oğuzhanoğu ve ark (330)
yaptıkları ccedilalışmalarda insanlarda ulnar sinirin ve ratlarda siyatik sinirin proksimal
yerleşimli kaslara ulaşan liflerinin bimodal dağılım goumlsterdiğini distal yerleşimli
kaslara ulaşan liflerinin ise unimodal dağılım goumlsterdiğini ve bunun sinir iletim
parametrelerinde ortaya ccedilıkan farkların temelini oluşturduğunu oumlne suumlrmuumlşlerdir
Bizim ccedilalışmamızda benzer biccedilimde insanlarda ulnar sinirin ve ayrıca ilk kez
yapılan değerlendirme ile median sinirin proksimal yerleşimli kaslara ulaşan
liflerinin bimodal dağılım goumlsterdiğini distal yerleşimli kaslara ulaşan liflerinin ise
unimodal dağılım goumlsterdiğini duumlşuumlnmekteyiz
Ccedilalışmamızda elde edilen aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal
yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre daha duumlşuumlk BKAP amplituumld ve
daha uzun yanıt suumlresi değerleri aynı sinir iccedilerisinde seyreden farklı sinir iletim
hızına sahip liflerin neden olduğu temporal dispersiyonun buumlyuumlkluumlğuuml nedeni ile
oluşan desenkronizasyon sonucu olmalıdır Uyarım ve kayıtlama noktası arasındaki
mesafe ile orantılı olarak elde edilen aksiyon potansiyelinin amplituumld değeri
duumlşmekte alanı azalmakta ve yanıt suumlresi uzamaktadır (34) Bu durum temporal
dispersiyon ile ilişkilidir (3435) Temporal dispersiyon bileşik kas aksiyon
46
potansiyelinin eş zamanlı uyarılan komponentlerinin iletim hızı farklılıklarına bağlı
olarak desenkronize olmasını tanımlayan bir terimdir Temporal dispersiyon aynı
sinirin proksimal ve distal uyarımları karşılaştırıldığında BKAP ın amplituumld suumlre ve
alan değişikliği ile ilgilidir (36)
Uzak bir mesafeye iletim sırasında periferik sinir iccedilerisindeki yavaş liflerin ileti
hızı ile hızlı liflerin ileti hızı arasındaki fark kısa mesafeli iletime goumlre daha belirgin
hale gelir Bir başka deyişle iletim mesafesi ne kadar uzunsa yavaş liflerdeki uyarılar
hızlı liflere goumlre o kadar daha fazla geride kalır Bu nedenle uyarım noktası ve
kayıtlama boumllgesi arasındaki mesafe arttıkccedila her boumllgede aynı sayıda lif aksiyon
potansiyeline katkıda bulunsa bile yanıt amplituumlduuml duumlşer ve suumlresi uzar
Ccedilalışmamızda aynı kastan kayıtla proksimal ve distal uyarımla elde edilen BKAP
amplituumld ve yanıt suumlresi değerleri kendi aralarında karşılaştırıldığında proksimal
uyarımla elde edilen BKAP amplituumld değerleri distal uyarımla elde edilen değerlere
goumlre anlamlı olarak daha duumlşuumlk proksimal uyarımla elde edilen BKAP yanıt suumlresi
değerleri distal uyarımla elde edilen değerlere goumlre anlamlı olarak daha yuumlksek
saptandı Olney ve Miller (37) yaptıkları ccedilalışmada yanıt buumlyuumlkluumlğuuml ile sinir
segmenti uzunluğu arasında doğrusal bir ilişki olduğunu goumlstermişlerdir Mattler ve
ark (38) yaptıkları ccedilalışmada uumlst ve alt ekstremitede aynı sinirde proksimal ve distal
uyarımla elde ettikleri yanıtları değerlendirmişler ve fizyolojik olarak proksimodistal
BKAP değişikliklerinin sinir segmenti uzunluğu ile arttığını belirtmişlerdir
Oğuzhanoğlu ve ark (3) yaptıkları ccedilalışmada hipotenar boumllgeden kayıtla elde edilen
amplituumldlerde kol segmenti amplituumld değerlerinin oumlnkol segmenti amplituumld
değerlerinden daha kuumlccediluumlk olduğunu saptamışlar ve bunu temporal dispersiyon ile
accedilıklamışlardır Aynı ccedilalışmada yanıt suumlreleri arasında ise anlamlı farklılık
saptanmamıştır
Temporal dispersiyon nedeni ile oluşan proksimal BKAP alanı ve amplituumld
değeri azalması iccedilin oumlnerilen mekanizma zamansal olarak yayılmış difazik ve
polifazik aksiyon potansiyellerinin toplamı sırasında oluşan faz iptalidir (39) Faz
iptali motor uumlnit aksiyon potansiyelini oluşturan tek kas lifi aksiyon
potansiyellerinin cebirsel toplamı esnasında da oluşur Ancak motor uumlnit aksiyon
47
potansiyeli ile ilgili faz iptali uyarım boumllgesinden bağımsızdır Yalnız farklı motor
unit aksiyon potansiyellerinin toplamı ile oluşan bileşik kas aksiyon potansiyelinin
temporal dispersiyon ile ilişkili olduğu soumlylenebilir (40) Yuumlzeyel kayıtla elde edilen
motor uumlnit aksiyon potansiyelleri tipik olarak difaziktir (negatif-pozitif) İlk negatif
faz tipik olarak 5-6 milisaniye suumlreye sahiptir Aynı şekilde distal uyarımla elde
edilen BKAP ın ilk negatif fazı da 5-6 milisaniye suumlreye sahiptir Bu benzer suumlreler
nedeni ile distal uyarım ile de kuumlccediluumlk bir faz iptali beklenebilir (40)
Motor ve duyusal periferik sinirler farklı sinir iletim hızı değerlerine sahip
sinir liflerinden oluşurlar Sinir iletim hızlarındaki bu farklılığın 12-13 msn gibi
geniş bir aralıkta olabileceği belirtilmiştir (41) En hızlı ileten A-alfa liflerinin hızının
60 msn civarında olduğu duumlşuumlnuumllduumlğuumlnde bu farklılık oumlnemlidir Sinir iletim
hızlarındaki bu varyasyon distal uyarımla elde edilen motor uumlnit aksiyon
potansiyellerinden ziyade proksimal uyarımla elde edilenlerde desenkronize bir
aktivasyona neden olmaktadır Proksimal uyarımda yani daha uzun iletim yolunda
daha distalden ve daha kısa iletim yolundan uyarıma goumlre hızlı ve yavaş ileten lifler
arasındaki iletim hızı farkı daha net ortaya ccedilıkmaktadır Bu durum distal uyarımla
elde edilen BKAP yanıt suumlresi ile karşılaştırıldığında proksimal uyarımla elde edilen
yanıt suumlresinin daha uzun olmasını accedilıklamaktadır Motor uumlnit aksiyon
potansiyellerinin desenkronize aktivasyonu ayrıca BKAP ın negatif fazının terminal
boumlluumlmuumlnde daha fazla artmış faz iptaline neden olmaktadır En hızlı iletilen motor
uumlnit aksiyon potansiyelinin negatif fazını tamamlamasının ardından meydana gelen
olası faz iptali artışı şekil uumlzerinde şematik olarak oumlrneklenmiştir Faz iptali cebirsel
toplam sırasında motor uumlnit aksiyon potansiyelinin daha ccedilok ikinci (pozitif) faza
geccediliş noktasından ccedilizilen dikey ccedilizginin sağ tarafında meydana gelmektedir (Şekil 6)
48
Şekil 21 BKAP kaydı (a) distal (b) proksimal uyarım ile (Olney ve ark (40) yaptıkları ccedilalışmadan
değiştirilerek)
Kimura ve ark (36) yaptıkları ccedilalışmada fizyolojik temporal dispersiyonun
duyusal aksiyon potansiyelini kas yanıtından daha fazla azalttığını goumlstermişlerdir
Kısa suumlreli difazik duyusal dalgalarda hızlı ileten liflerin pozitif tepeleri ile yavaş
ileten liflerin negatif tepeleri ılımlı bir latans farkı ile birbirlerini karşılayıp iptal
edebilirler Ancak daha uzun suumlreli motor uumlnit aksiyon potansiyellerinde pozitif ve
negatif tepeler arası aynı latans farklılığı kısmi olarak birbiri uumlzerine eklenir ve daha
kuumlccediluumlk bir faz iptaline neden olur
Kimura ve ark (35) yaptıkları bir başka ccedilalışmada elektrodlar arası mesafenin
hızlı ve yavaş komponentler arasındaki faz iptali uumlzerine etkisini araştırmışlardır
Pozitif ve negatif tepelerin uumlstuumlste gelmesinin proksimal ve distal yerleşimli kayıt
elektrodları arasında mesafenin derecesine goumlre değiştiğini belirtmişlerdir
Elektrodlar arası mesafe arttıkccedila yanıt suumlreleri uzamıştır Bu durum daha yakın
yerleştirilmiş elektrodlar arasındaki daha kısa suumlreli yanıtlarla karşılaştırıldığında bir
iptal etkisine neden olmaktadır Bu ccedilalışma da temporal dispersiyonun aksiyon
potansiyeli yanıt suumlresini belirlediğini goumlstermiştir
Temporal dispersiyon nedeni ile proksimal BKAP yanıt suumlresinin distal BKAP
yanıt suumlresine goumlre daha uzun olup proksimal BKAP alanının distal BKAP alanına
goumlre daha duumlşuumlk olması Lee ve ark (42) ccedilalışmasında goumlsterilmiştir Ancak motor
uumlnit aksiyon potansiyeli suumlresinin temporal dispersiyon suumlresine goumlre daha uzun
49
olması faz iptali artışını minimize ettiğinden proksimal BKAP alanı uumlzerinde
temporal dispersiyonun etkisi ılımlı olmaktadır (40) Diğer yandan Olney ve Miller
(43) yaptıkları ccedilalışmada anlamlı amplituumld azalması varlığında iletim bloğu
temporal dispersiyon ayrımında proksimal BKAP alanı oumllccediluumlmuumlnuumln klinik olarak
kullanılabileceğini belirtmişlerdir
Hızlı ve yavaş ileten lifler arasındaki yaklaşık 1 milisaniyelik ılımlı bir latans
gecikmesi aksiyon potansiyelinde ciddi bir duumlşme ile sonuccedillanmaktadır Kayıt
elektrodları arasındaki mesafenin artması uumlnit deşarjı suumlresine uzatmakta ve yuumlksek
desenkronizasyon nedeni ile maksimum faz iptaline neden olmaktadır Uyarım
aralığı 1 milisaniyeyi aşarsa ciddi dağılım nedeni ile suumlrenin uzayıp dalga formunun
bozulmasına karşın potansiyel alanı kademeli olarak normale doumlnmektedir Kritik
duumlzeyin geccedililmesi sonrası uumlst uumlste gelmiş olan yanıtlar ayrılarak daha duumlşuumlk alana
sahip normal dalga formlarında goumlruumlluumlrler Senkron iletim halinde olması beklenen
ve fizyolojik temporal dispersiyon ve desenkronizasyon nedeni ile elde edilen
yanıtlar Şekil 7 uumlzerinde goumlsterilmiştir Tuumlm bu bulgular zamansal dağılım goumlsteren
dalga formunun alan kaybının BKAP iccedilinde suumlre bağımlı faz iptali sonucu meydana
geldiğini goumlstermektedir Bu bilgiler ışığında sinir iletim ccedilalışmalarında aksiyon
potansiyeli buumlyuumlkluumlğuumlnde meydana gelen duumlşmenin iletim bloğu anlamına gelmek
zorunda olmadığı belirtilmiştir (35)
50
Şekil 22 BKAP kaydı (a) Senkron yanıt (b) Desenkron yanıt (c) Cebirsel toplam
Temporal dispersiyon periferik sinir hasarı durumunda da artabilir ve temporal
dispersiyonun BKAP amplituumld ve suumlresi uumlzerine olan etkisi hem normal sinirlerde
hem de periferal noumlropatisi olan olgularda goumlsterilmiştir (3944) Fokal demiyelinize
alanlarda sinir lifleri arasında anormal desenkronizasyon motor yanıtı oluşturan
difazik aksiyon potansiyelinin negatif ve pozitif fazları arasında birbirini iptal etme
işlemine neden olabilir Bu durum amplituumld azalmasına neden olarak temporal
dispersiyonu arttırır Daha yaygın segmental bir polinoumlropatide de lifler arasında
seccedilicilik sonucu yine desenkronizasyon ile temporal dispersiyon meydana gelebilir
Bu nedenle BKAP suumlresi ve alanı gibi diğer bulgulara da bakmak gerekir Duyusal
lifler tutulduğu zaman demiyelinizasyonda duyusal sinir aksiyon potansiyellerinde
suumlre artışı dispersiyon ve amplituumld duumlşmesi belirgin olarak goumlruumllebilir (45)
51
Demiyelinizasyonda iletim bloku motor yanıt amplituumlduumlnde belirgin azalma
ile karakterizedir Blok olan segmentin proksimalindeki uyarımlarda amplituumld
kuumlccediluumllmesi goumlruumlluumlr Bu durum temporal dispersiyon ile birlikte olabilir Ccedilalışmamızda
da goumlsterdiğimiz gibi aynı sinirde proksimal uyarımla elde edilen amplituumld değerleri
distal uyarımla elde edilen amplituumld değerlerinden daha kuumlccediluumlktuumlr Bu noktada faz
iptali kavramı goumlz oumlnuumlnde bulundurulmalıdır Buna goumlre farklı motor uumlnitelerin
negatif ve pozitif fazları uumlst uumlste gelirlerse temporal dispersiyon nedeni ile
birbirlerinin goumlruumlnuumlmlerini ortadan kaldırırlar Bu durumda normal bir sinirde
proksimal uyarım ile yanlışlıkla iletim bloğu tanısına varılabilir Pozitif ve negatif
komponentler arasında iptal olayı maksimum 50 dolayında olmaktadır Buna goumlre
iletim bloğundan soumlz edebilmek iccedilin en az 50 motor yanıt amplituumld duumlşmesi olması
gerekir İletim bloğu sinir iletim hızları normal iken bile mevcut olabilirse de bu
durum ccediloğu kez anormal temporal dispersiyon ve yavaşlamış iletim hızı ile
birliktedir Ancak eğer segmental iletim bloğu ccedilok ileri duumlzeyde ise proksimal
uyarım ile motor yanıt elde edilemeyecektir (46)
Bu noktada yaptığımız ccedilalışmada da goumlsterdiğimiz aynı sinir tarafından
innerve edilen proksimal ve distal kaslardan kayıtlama ile sinir iletim
parametrelerindeki farklılıkların aksonal ve demiyelinizan noumlropatilerin ayrımında
da fayda sağlayabileceği oumlne suumlruumllmuumlştuumlr (47) Aksonal noumlropatilerde segmental
demyelinizasyon olmaksızın akson boyunca distalden proksimale yayılan uzunluğa
bağlı geriye doğru yıkım goumlruumllmektedir Jeneralize veya multifokal segmental
demiyelinizasyonun yayılımı ise daha ccedilok proksimal sinir segmenti ile ilişkilidir
Aksonal noumlropatilerde sinir iletim ccedilalışmalarındaki ana değişiklik kas ve duyusal
aksiyon potansiyelleri amplituumldlerindeki duumlşmedir Aksine ileti hızları ve distal
latanslar normaldir Amplituumldlerdeki duumlşmenin 50 den fazla olması ile birlikte ccedilok
sayıda hızlı ileten aksonun seccedilici kaybı ile ileti hızı normalin altına duumlşebilir
Demiyelinizan noumlropatilerde distal uyarımla BKAP amplituumlduuml anormal temporal
dispersiyon ve faz iptali nedeni ile hafif veya orta derecede duumlşuumlktuumlr ve
demiyelinizasyon yuumlzuumlnden distal latans gecikmiştir Daha proksimal uyarımla
BKAP amplituumlduuml temporal dispersiyon ve bazı liflerde ileti bloğu yuumlzuumlnden daha
duumlşuumlk bulunur Proksimal ileti hızı sinir aksiyon potansiyellerinin demiyelinize
52
segmentlerden geccedilme olasılığı artmış olduğundan belirgin derecede azalmıştır
(4748) Raynor ve ark (47) yaptıkları ccedilalışmada bizim ccedilalışmamızdakine benzer bir
ccedilalışma deseni ile polinoumlropatisi olan hastalarda aynı sinir tarafından innerve edilen
proksimal ve distal yerleşimli kaslarda sinir iletim parametrelerini
karşılaştırmışlardır Aksonal noumlropatisi olan kişilerde sinir iletim hızında distal
yerleşimli kaslarda proksimal yerleşimli kaslara goumlre daha fazla duumlşme
saptamışlardır Bu yukarıda da belirtildiği gibi distal simetrik polinoumlropatilerin uzun
aksonları tutma eğilimini goumlstermektedir Demiyelinizan noumlropatisi olan kişilerde ise
sinir iletim hızı duumlşuumlşuumlnde proksimal ve distal yerleşimli kaslar arasında anlamlı
farklılık saptanmamıştır Aynı ccedilalışmada BKAP amplituumld değerlerinde her iki
noumlropatide de benzer anormallikler saptanmıştır BKAP amplituumldlerinde hem distal
hem de proksimal yerleşimli kaslarda duumlşme saptanmasına karşın distal yerleşimli
kaslardaki duumlşuumlşuumln daha ağır bastığı belirtilmiştir Bu bağlamda yaptığımız bu
ccedilalışma ile artık bir genelleme olarak da belirtebileceğimiz aynı sinir segmentinde
yer alan proksimal ve distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim ccedilalışması
parametrelerindeki fizyolojik değişiklikler noumlropatik durumlarda karşılaşılabilecek
durumlara yol goumlstermesi accedilısından da oumlnemlidir
D- Ccedilalışmamızda kadın ve erkek cinsiyetler arasında proksimal ve distal
yerleşimli kaslar arasında sinir iletim hızları ve BKAP amplituumld değerlerinde
anlamlı farklılık saptanmamıştır Bu konu ile ilgili farklı ccedilalışmalarda farklı sonuccedillar
elde edilmiştir Alemdar M (49) yaptığı ccedilalışmada median ve ulnar sinirlerde
duyusal yanıtları karşılaştırmış ve kadınlarda ortalama duyusal sinir aksiyon
potansiyeli amplituumlduumlnuuml erkeklerdekine goumlre anlamlı olarak daha yuumlksek ve distal
latansı daha kısa olarak saptamıştır Bolton ve Carter (50) benzer şekilde median ve
ulnar sinirlerde duyusal aksiyon potansiyeli amplituumld değerlerini kadınlarda daha
yuumlksek bulmuşlardır Hennessey ve ark (51) yaptıkları ccedilalışmada cinsiyetler arasında
sinir iletim hızları distal latanslar ve amplituumld değerlerini karşılaştırmışlardır
Yalnızca duyusal sinir aksiyon potansiyeli amplituumld değerlerinin kadınlarda daha
yuumlksek olduğunu bildirmişlerdir
53
Sinir iletim ccedilalışmaları uumlzerine cinsiyet etkisinin accedilıklamasının erkeklerin daha
manuumlel işlerde ccedilalışması ve ulnar sinirin yaralanmaya hassas olması youmlnuumlnde goumlruumlş
bildiren birkaccedil toplumsal ccedilalışma olsa da bu durumu genellemek zor goumlzuumlkmektedir
Bu konuda bir diğer accedilıklama da ekstremite uzunluğu olabilir Hennessey ve ark
(51) yaptıkları ccedilalışmada kol uzunluğunun sinir iletim ccedilalışmaları uumlzerine etkisinin
olmadığını bu durumun uzunluk ya da uumlst ekstremitedeki anatomik yapıların
boyutları ile accedilıklanamayacağını belirtmişlerdir Stetson ve ark (52) yaptıkları
ccedilalışmada median ve ulnar sinir motor median ulnar ve sural sinir duyusal sinir
iletim ccedilalışmaları yapmışlardır Her uumlccedil sinirde de kişinin boyu ile duyusal sinir
aksiyon potansiyeli amplituumlduuml arasında anlamlı negatif bir ilişki median ve ulnar
distal latans ve sural latans değerleri arasında anlamlı pozitif bir ilişki olduğunu
saptamışlardır Stetson ve ark (52) aynı ccedilalışmada cinsiyet ile boy arasında yuumlksek
korelasyon bulunduğunu bununla birlikte diğer antropometrik faktoumlrler dışlandığı
taktirde cinsiyetin median ve ulnar sinirlerde sinir iletim parametrelerine etkisi
olmadığını belirtmişlerdir Benzer şekilde Soudmand ve ark (53) yaptıkları
ccedilalışmada sural ve peroneal sinir iletim hızı ile boy uzunluğu arasında negatif bir
korelasyonun varlığı goumlsterilmiştir Rivner ve ark (54) yaptıkları ccedilalışmada ulnar
motor sinir iletim hızı uumlzerine yaş ve boy etkisini goumlstermişler ancak bu durumu
cinsiyet ile ilişkili bulmamışlardır Kommalage ve Gunawardena (55) yaptıkları
ccedilalışmada her iki cinsiyette de yaş ile birlikte ulnar sinir motor iletim hızında duumlşuumlş
olduğunu ve ek olarak erkeklerde sinir iletim hızı değerlerinin anlamlı olarak
kadınlardan daha duumlşuumlk olduğunu belirtmişlerdir Robinson ve ark (16) yaptıkları
ccedilalışmada median ulnar sural peroneal ve tibial sinirleri incelemişler ve median
motor sinir iletim hızı dışında kadınlarda daha yuumlksek sinir iletim hızı değerleri elde
etmişlerdir Duyusal aksiyon potansiyeli amplituumldlerinin kadınlarda kas aksiyon
potansiyeli amplituumldlerinin erkeklerde anlamlı olarak daha buumlyuumlk olduğunu
goumlstermişlerdir Boy yaş ve ısı faktoumlrleri duumlzeltiğinde sinir iletim hızları arasındaki
farkın kalktığını ancak amplituumldler arasındaki farkın devam ettiğini belirtmişlerdir
Yaptığımız ccedilalışmada aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli
kaslar ile distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim parametreleri
değerlendirildiğinde kadın ve erkek cinsiyet arasında BKAP amplituumld ve sinir iletim
54
hızı değerlerinde anlamlı farlılık saptanmadı Literatuumlrdeki bazı ccedilalışmalarda elde
edilen kadınlardaki duyusal sinir aksiyon potansiyeli amplituumldlerinin daha yuumlksek
olması parmak deri ve deri altı dokusunun erkeklerden daha ince olması ve aksiyon
potansiyelinin daha yakından kaydedilmesi ile accedilıklanabilir Ancak daha oumlnce
yapılan ccedilalışmalar değerlendirildiğinde goumlruumllduumlğuuml uumlzere sinir iletim ccedilalışmaları
parametrelerinde cinsiyetler arasındaki farklılıklarda kararlı bir sonuccedil
bulunmamaktadır Bu durum cinsiyetler arasında henuumlz oumllccediluumllemeyen ve
değerlendirmeye alınmamış başka faktoumlrlerin de soumlz konusu olabileceğini ve bu
konuda daha fazla ccedilalışmaya ihtiyaccedil olduğunu duumlşuumlnduumlrmektedir
Bununla birlikte bilgilerimize goumlre ilk kez bizim ccedilalışmamızda yaptığımız
değerlendirme ile kadın cinsiyette erkeklere goumlre aynı sinir tarafından innerve edilen
proksimal yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre BKAP suumlreleri anlamlı
olarak daha uzun saptandı Bizim ccedilalışmamızda her ne kadar ccedilevre ısısı ve yaş
ortalamaları benzer olarak alınmış olsa da deneklerin boyları ve kiloları goumlz ardı
edildiği iccedilin bu konuda yorum yapmak guumlccedil goumlzuumlkmektedir Tuumlm bu veriler ve
ccedilalışmalar ışığında sinir iletim ccedilalışmalarında her laboratuarın hitap ettiği toplumun
yaş cinsiyet boy ve kilo ortalamalarına goumlre uyarlanmış değerler belirlemesinin
oumlnemli olduğu soumlylenebilir
55
SONUCcedilLAR
Ulnar sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli fleksor karpi ulnaris
kasına ulaşan sinir liflerinin distal yerleşimli abduktor digiti minimi kasına ulaşan
sinir liflerine goumlre median sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli
pronator teres ve fleksor karpi radialis kaslarına ulaşan sinir liflerinin distal
yerleşimli abduktor pollisis brevis kasına ulaşan sinir liflerine goumlre daha duumlşuumlk
BKAP amplituumlduuml daha yuumlksek BKAP suumlresi ve daha yuumlksek sinir iletim hızı
değerlerine sahip oldukları ortaya koyulmuştur
Aynı sinir iccedilerisinde hızlı ve yavaş ileten lifler birlikte seyretmektedirler Elde
edilen veriler aynı sinir iccedilerisinde farklı ccedilaplarda bulunan sinir lifleri nedeni ile
sinir uyarımı sırasında desenkronize iletime bağlı oluşan temporal dispersiyona ve
faz iptaline bağlıdır
Kadın ve erkek cinsiyette incelenen sinir iletim parametreleri arasında
proksimal yerleşimli kaslarda BKAP yanıt suumlrelerinin kadın cinsiyet lehine daha
uzun olduğu ancak sinir iletim hızları ve BKAP amplituumld değerleri arasında anlamlı
farklılık olmadığı goumlsterilmiştir
Daha oumlnce farklı sinir grupları uumlzerinde farklı araştırmacılar tarafından yapılan
ccedilalışmalarla birlikte değerlendirildiğinde yaptığımız ccedilalışmanın elde edilen verilerin
evrensel bir değer taşıması ve sinir iletim fizyolojisi accedilısından genellenebilir bilgilere
ulaşmayı sağladığını soumlyleyebiliriz
56
KAYNAKLAR
1- Cullheim S Relations between cell body size axon diameter and axon conduction
velocity of cat sciatic alfa motoneurons stained with horseradish peroxidase
Neurosci Lett 1978 817ndash20
2- Henneman E Olson CB Relations between structure and function in the design of
skeletal muscles J Neurophysiol 1965 28581ndash598
3- Oğuzhanoğlu A Guumller S Cam M Değirmenci E Conduction in ulnar nerve
bundles that innervate the proximal and distal muscles a clinical trial BMC Neurol
2010 vol 131081
4- Buchtal F Schmalbruch H Motor unit of mammalian muscle Physiol Rev 1980
6090ndash142
5- Erdogan Ccedil Cenikli U Değirmenci E Oğuzhanoğlu A Effect of hyperglycemia on
conduction parameters of tibial nerversquos fibers to different muscles A rat model J
Neurosci Rural Pract 201349ndash12
6- Arıncı K Elhan A Periferik sinir sistemi Anatomi 2 Cilt 3 Baskı Ankara
Guumlneş Kitabevi 2001129ndash171
7- Ertekin C Pleksopatiler Sentral ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım
Matbaacılık Hizmetleri 2006350ndash358
8- Ertekin C Pleksus brakiyalisten ccedilıkan sinirler Sentral ve periferik EMG 1Baskı
İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006403ndash442
9- Yıldırım M Spinal Sinirler Temel Noumlroanatomi 1Baskı İstanbul Nobel Tıp
Kitabevleri 2000180ndash187
57
10- Guyton AC Hall JE Membran potansiyelleri ve aksiyon potansiyelleri Tıbbi
fizyoloji Ccedilavuşoğlu H CcedilevEd 10Edisyon 1Baskı İstanbul Nobel Tıp
Kitabevleri 200152ndash65
11- Oumlzaras N Sinir ve kasın elektriksel oumlzellikleri Akyuumlz G ed 1Baskı
Elektrodiagnoz Ankara Guumlneş Kitabevi 20039ndash13
12- Netter FH The Netter collection of medical illustrations Cilt 1 Sinir Sistemi
Emre M CcedilevEd 1Baskı İstanbul Guumlneş Kitabevi 2007
13- Wuerker RB McPhedran AM Henneman E Properties of motor units in a
heterogeneous pale muscle (mgastrocnemius) of the cat J Neurophysiol 1965
Jan2885ndash99
14- Ertekin C Periferik sinir fizyolojisi ve noumlropatiler Sentral ve periferik EMG
1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006132ndash140
15- Hakamada S Kumagai T Watanabe K Koike Y Hara K Miyazaki S The
conduction velocity of slower and the fastest fibres in infancy and childhood J
Neurol Neurosurg Psychiatry 198245(9)851ndash853
16- Robinson LR Rubner DE Wahl PW Fujimoto WY Stolov WC
Influences of height and gender on normal nerve conduction studies Arch Phys Med
Rehabil 1993 Nov74(11)1134ndash1138
17- Kimura J Principles and variations of nerve conduction studies In
Electrodiagnosis in diseases of nerve and muscle Principles and practice Edition 3
New York Oxford University Press 200191ndash113
18- Rutkove SB Effects of temperature in neuromuscular electrophysiology Muscle
amp Nerve 200124867ndash882
58
19- Ertekin C Klinik uygulamada duyusal ve motor sinir iletim ccedilalışmaları Sentral
ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006109ndash
118
20- Preston DE Shapiro BE Basic nerve conduction studies In Electromyography
and Neuromusculer Disorders Clinical - Electrophysiologic Correlations USA
Butterworth-Heinemann 199825ndash27
21- Daube JR Compound muscle action potentials In Clinical Neurophysiology
Contemporary Neurology Series FA Davis Company Philadelphia Mayo
Foundation 1996199ndash207
22- Oh SJ Nerve conduction techniques In Clinical Electromyography Nerve
Conduction Studies Second edition Baltimore USA Williams amp Wilkins 199341ndash
44
23- Felsenthal G Brockman PS Mondell DL Hilton EB Proximal forearm ulnar
nerve conduction techniques Arch Phys Med Rehabil 198667(7)440ndash444
24- Delagi EF Perotto A Anatomic guide for the electromyographer Second
Edition Springfield IL USA Charles C Thomas 198046464860
25- Azma K Bahmanteimoury K Tavana B Moghaddam FR Two measurement
methods of motor ulnar nerve conduction velocity at the elbow A comparative
study Neurol India 200755(2)145ndash147
26- Jablecki CK Andary MT So YT Wilkins DE Williams FH Literature review
of the usefulness of nerve conduction studies and electromyography for the
evaluation of patients with carpal tunnel syndrome AAEM Quality Assurance
Committee Muscle Nerve 199316(12)1392ndash1414
59
27- Trojaborg W Motor nerve conduction velocities in normal subjects with
particular reference to the conduction in proximal and distal segments of median and
ulnar nerve Electroencephalogr Clin Neurophysiol 196417314ndash321
28- Spiegel MH Johnson EW Conduction velocity in the proximal and distal
segments of the motor fibers of the ulnar nerve of human beings Arch Phys Med
Rehabil 19624357ndash61
29- Todnem K Knudsen G Riise T Nyland H Aarli JA The non-linear relationship
between nerve conduction velocity and skin temperature J Neurol Neurosurg
Psychiatry 198952(4)497ndash501
30- Oğuzhanoğlu A Erdoğan Ccedil Tabak E Cenikli U Comparison of conduction
velocities of nerve fibers to smaller and larger muscles in rats Int J Neurosci
201012076ndash79
31- Gassel MM Trojaborg W Clinical and electrophysiological study of the pattern
of conduction times in the distribution of the sciatic nerve J Neurol Neurosurg
Psychiatry 196427351ndash357
32- Fernand VS Young JZ The sizes of the nerve fibers of muscle nerves Proc R
Soc Lond B Biol Sci 195113938ndash58
33- McHanwell S Biscoe TJ The sizes of motoneurons supplying hindlimb muscles
in the mouse Proc R Soc Lond B Biol Sci 1981213201ndash216
34- Johnsen B Fuglsang-Frederiksen A de Carvalho M Labarre-Vila A Nix W et
al Amplitude area and duration of the compound muscle action potential change in
different ways over the length of the ulnar nerve Clin Neurophysiol 20061172085ndash
2092
60
35- Kimura J Sakimura Y Machida M Fuchigami Y Ishida T et al Effect of
desynchronized inputs on compound sensory and muscle action potentials Muscle
Nerve 198811694ndash702
36- Kimura J Machida M Ishida T Yamada T Rodnitzky RL Kudo Y Suzuki S
Relation between size of compound sensory or muscle action potentials and length of
nerve segment Neurology 198636647ndash652
37- Olney RK Miller RG Conduction block in compression neuropathy recognition
and quantification Muscle Nerve 19847(8)662ndash667
38- Mattler WJS Muumlller T Georgiadis D Kornhuber ME Zierz S Length
dependence of variables associated with temporal dispersion in human motor nerves
Muscle Nerve 200124527ndash533
39- Kimura J Principles and pitfalls of nerve conduction studies Ann Neurol
198416415ndash429
40- Olney RK Budingen HJ Miller RG The effect of temporal dispersion on
compound action potential area in human peripheral nerve Muscle Nerve
198710728ndash733
41- Dorfman LJ The distribution of conduction velocities (DCV) in peripheral
nerves a review Muscle Nerve 198472ndash11
42- Lee RG Ashby P White DG Aguayo AJ Analysis of motor conduction velocity
in the human median nerve by computer simulation of compound muscle action
potentials Electroencephalogr Clin Neurophysiol 197539(3)225ndash237
61
43- Olney RK Miller RG Conduction block in compression neuropathy recognition
and quantification Muscle Nerve 19847662ndash667
44- Gilliatt RW Sears TA Sensory nerve action potentials in patients with
peripheral nerve lesions J Neurol Neurosurg Psychiatry 195821109ndash118
45- Ertekin C Patolojik sinirlerde iletim oumlzellikleri Sentral ve periferik EMG
1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006140ndash152
46- Ertekin C Polinoumlropati Sentral ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım
Matbaacılık Hizmetleri 2006196ndash204
47- Raynor EM Ross MH Shefner JM Preston DC Differentiation between axonal
and demyelinating neuropathies Identical segments recorded from proximal and
distal muscles Muscle Nerve 199518402ndash408
48- Preston DE Shapiro BE Polyneuropathy In Electromyography and
Neuromusculer Disorders Clinical - Electrophysiologic Correlations USA
Butterworth-Heinemann 1998357ndash370
49- Alemdar M Effects of gender and age on median and ulnar nerve sensory
responses over ring finger J Electromyogr Kinesiol 201424(1)52ndash57
62
50- Bolton CF Carter KM Human sensory nerve compound action potential
amplitude variation with sex and circumference J Neurol Neurosurg Psychiatry
198043(10)925ndash928
51- Hennessey WJ Falco FJ Goldberg G Braddom RL Gender and arm length
influence on nerve conduction parameters in the upper limb Arch Phys Med Rehab
199475(3)265ndash269
52- Stetson DS Albers JW Silverstein BA Wolfe RA Effects of age sex
and anthropometric factors on nerve conduction measures Muscle Nerve
199215(10)1095ndash1104
53- Soudmand R Ward LC Swift TR Effect of height on nerve conduction velocity
Neurology 198232407ndash410
54- Rivner MH Swift TR Malik K Influence of age and height on nerve
conduction Muscle Nerve 2001241134ndash1141
55- Kommalage M Gunawardena S Influence of age gender and sidedness on ulnar
nerve conduction J Clin Neurophysiol 20133098ndash101
26
Tablo 4 Ortalama BKAP suumlreleri
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 1565 (243) 60 ms Milisaniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 1355 (178) 60
PT 1638 (239) 60
APB 1340 (179) 60
FKR 1604 (234) 60
Şekil 9 Ortalama BKAP suumlreleri karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan tuumlm grupta ulnar ve median sinir tarafından uyarılan
proksimal ve distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim hızları karşılaştırıldı
Aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli kaslara goumlre aynı sinir
tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim hızı
değerleri istatistiksel olarak anlamlı şekilde daha yuumlksek olarak saptandı (Tablo 5 ve
Şekil 10 )
27
Tablo 5 Sinir iletim hızları
Ortalama (plusmnSD) (ms) n Accedilıklamalar
FKU 7827 (655) 60 m metre s saniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 6783 (676) 60
PT 7457 (566) 60
APB 6638 (685) 60
FKR 7423 (588) 60
Şekil 10 Sinir iletim hızları karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan her iki grup kendi iccedilinde de değerlendirildi BKAP
amplituumldleri değerlendirilen her kas iccedilin proksimal ve distal uyarımla elde edilen
değerler ayrı ayrı ve ortalamaları alınarak karşılaştırıldı Her iki cinsiyette de aynı
sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli kaslarda aynı sinir tarafından innerve
edilen proksimal yerleşimli kaslara goumlre daha yuumlksek amplituumld değerleri elde edildi
ve istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (Tablo 6 ve Şekil 11 Tablo 7 ve Şekil
12 Tablo 8 ve Şekil 13 Tablo 9 ve Şekil 14)
28
Tablo 6 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU-P 211 (108) 30 mV Milivolt
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 281 (128) 30
ADM-P 489 (347) 30
ADM-D 625 (339) 30
PT-P 231 (110) 30
PT-D 299 (147) 30
FKR-P 294 (144) 30
FKR-D 364 (159) 30
APB-P 571 (286) 30
APB-D 791 (317) 30
Şekil 11 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri karşılaştırması
29
Tablo 7 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU-P 222 (114) 30 mV Milivolt
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 296 (136) 30
ADM-P 540 (289) 30
ADM-D 671 (314) 30
PT-P 279 (100) 30
PT-D 350 (129) 30
FKR-P 371 (189) 30
FKR-D 406 (193) 30
APB-P 609 (261) 30
APB-D 783 (299) 30
Şekil 12 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri karşılaştırması
30
Tablo 8 Kadın cinsiyette BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU 246 (114) 30 mV Milivolt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 557 (332) 30
PT 265 (126) 30
APB 681 (287) 30
FKR 329 (146) 30
Şekil 13 Kadın cinsiyette BKAP amplituumldleri karşılaştırması
Tablo 9 Erkek cinsiyette BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU 259 (120) 30 mV Milivolt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 605 (295) 30
PT 315 (110) 30
APB 696 (271) 30
FKR 389 (181) 30
31
Şekil 14 Erkek cinsiyette BKAP amplituumldleri karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan iki grupta kendi iccedilinde BKAP suumlreleri değerlendirilen her
kas iccedilin proksimal ve distal uyarımla elde edilen değerler ayrı ayrı ve ortalamaları
alınarak karşılaştırıldı Her iki cinsiyette de aynı sinir tarafından innerve edilen
proksimal yerleşimli kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli
kaslara goumlre daha uzun yanıt suumlresi değerleri elde edildi ve istatistiksel olarak anlamlı
farklılık saptandı (Tablo 10 ve Şekil 15 Tablo 11 ve Şekil 16 Tablo 12 ve Şekil 17
Tablo 13 ve Şekil 18)
Tablo 10 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri
Ortalama (plusmnSD)
(ms)
n Accedilıklamalar
FKU-P 1715 (236) 30 ms Milisaniye
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 1595 (228) 30
ADM-P 1433 (217) 30
ADM-D 1326 (187) 30
PT-P 1781 (183) 30
PT-D 1622 (179) 30
FKR-P 1752 (214) 30
FKR-D 1599 (203) 30
APB-P 1422 (153) 30
APB-D 1305 (194) 30
32
Şekil 15 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri karşılaştırması
Tablo 11 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri
Ortalama (plusmnSD)
(ms)
n Accedilıklamalar
FKU-P 1538 (244) 30 ms Milisaniye
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 1411 (220) 30
ADM-P 1376 (169) 30
ADM-D 1285 (159) 30
PT-P 1628 (288) 30
PT-D 1519 (276) 30
FKR-P 1591 (246) 30
FKR-D 1476 (260) 30
APB-P 1359 (182) 30
APB-D 1538 (244) 30
33
Şekil 16 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri karşılaştırması
Tablo 12 Kadın cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 1655 (227) 30 ms Milisaniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 1380 (195) 30
PT 1702 (172) 30
APB 1364 (168) 30
FKR 1675 (200) 30
34
Şekil 17 Kadın cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri değerlendirmesi
Tablo 13 Erkek cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 1475 (228) 30 ms Milisaniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 1331 (159) 30
PT 1574 (279) 30
APB 1316 (189) 30
FKR 1533 (246) 30
Şekil 18 Erkek cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri karşılaştırması
35
Proksimal ve distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim hızları
karşılaştırıldığında da her iki grup iccedilin aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal
yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim hızı değerleri aynı sinir tarafından
innerve edilen distal yerleşimli kaslara goumlre istatistiksel olarak anlamlı şekilde daha
yuumlksek olarak saptandı (Tablo 14 ve Şekil 19 Tablo 15 ve Şekil 20)
Tablo 14 Kadın cinsiyette sinir iletim hızları
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 7873 (572) 30 m metre s saniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 6900 (667) 30
PT 7567 (649) 30
APB 6800 (744) 30
FKR 7510 (703) 30
Şekil 19 Kadın cinsiyette sinir iletim hızları karşılaştırması
36
Tablo 15 Erkek cinsiyette sinir iletim hızları
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 7780 (736) 30 m metre s saniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 6667 (677) 30
PT 7347 (452) 30
APB 6477 (590) 30
FKR 7337 (440) 30
Şekil 20 Erkek cinsiyette sinir iletim hızları karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan tuumlm grupta aynı kastan kayıtla proksimal ve distal uyarımla
elde edilen BKAP amplituumld ve yanıt suumlresi değerleri kendi aralarında karşılaştırıldı
İncelenen tuumlm kaslarda proksimal uyarımla elde edilen BKAP amplituumld değerleri
distal uyarımla elde edilen değerlere goumlre anlamlı olarak daha duumlşuumlk proksimal
uyarımla elde edilen BKAP yanıt suumlresi değerleri distal uyarımla elde edilen
değerlere goumlre anlamlı olarak daha yuumlksek saptandı (Tablo 16)
37
Tablo 16 Aynı kastan kayıtla proksimal ve distal uyarım karşılaştırması
Karşılaştırma
Amplituumld Suumlre Accedilıklamalar
t p t p P Proksimal uyarım
D Distal uyarım
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris
ADM Abduktor digiti minimi
PT Pronator teres
FKR Fleksoumlr karpi radialis
APB Abduktoumlr pollisis brevis
FKUP - FKUD -822 0000 1035 0000
ADMP - ADMD -701 0000 820 0000
PTP - PTD -852 0000 1076 0000
FKRP - FKRD -398 0000 881 0000
APBP - APBD -923 0000 902 0000
Ccedilalışmaya alınan tuumlm grupta median sinir ve ulnar sinir tarafından uyarılan
kaslardan elde edilen sinir iletim parametreleri kendi aralarında da karşılaştırıldı
Ulnar sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli fleksoumlr karpi ulnaris kasından
elde edilen kayıtlarda median sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli pronator
teres ve fleksoumlr karpi radialis kaslarından elde edilen değerlere goumlre sinir iletim hızı
anlamlı olarak daha yuumlksek BKAP amplituumld değeri anlamlı olarak daha duumlşuumlk
saptandı Bununla birlikte BKAP yanıt suumlresi ulnar sinir tarafından uyarılan
proksimal yerleşimli kasta median sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli
kaslara goumlre daha kısa olmakla birlikte istatistiksel olarak anlamlı farklılık
saptanmadı Ulnar sinir tarafından uyarılan distal yerleşimli adduktor digiti minimi
kasından elde edilen kayıtlarla median sinir tarafından uyarılan distal yerleşimli
abduktor pollisis brevis kasından elde edilen kayıtların karşılaştırılmasında sinir
iletim hızı BKAP amplituumlduuml ve BKAP suumlresi değerleri arasında anlamlı farklılık
saptanmadı (Tablo 17)
38
Tablo 17 Median sinir ve ulnar sinir iletim parametrelerinin karşılaştırması
Ortalama (plusmnSD) Karşılaştırma
t p
FKUHZ 7827 (655)
4138
0000 PTHZ 7457 (566)
FKUHZ 7827 (655)
4651
0000 FKRHZ 7423 (588)
ADMHZ 6783 (676)
1419
0161 APBHZ 6638 (685)
FKUA 252 (116)
-2277
0026 PTA 290 (120)
FKUA 252 (116)
-4306
0000 FKRA 359 (166)
ADMA 581 (313)
-1349
0122 APBA 688 (277)
FKUS 1565 (243)
-1340
0223 PTS 1638 (239)
FKUS 1565 (243)
-1237
0221 FKRS 1604 (234)
ADMS 1355 (178)
0641
0524 APBS 1340 (179)
Ccedilalışmaya alınan kadın ve erkek cinsiyet grupları ortalama BKAP amplituumld
değerleri ortalama BKAP suumlreleri ve sinir iletim hızları değerleri ile karşılaştırıldı
Aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli kaslarda aynı sinir
tarafından innerve edilen distal yerleşimli kaslara goumlre BKAP suumlreleri kadın
cinsiyette anlamlı olarak yuumlksek bulunmasına karşın diğer değerlerde istatistiksel
olarak anlamlı farklılık saptanmadı (Tablo 18)
39
Tablo 18 Cinsiyetler arası karşılaştırma
t Testi Accedilıklamalar
t p
A Amplituumld S Suumlre Hz
Hız
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi
kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksoumlr karpi radialis kası
APB Abduktoumlr pollisis brevis
kası
Yaş -019 0847
FKU-A -041 0678
FKU-S 306 0003
FKU-HZ 054 0586
ADM-A -059 0556
ADM-S 106 0291
ADM-HZ 134 0184
PT-A -162 0110
PT-S 213 0037
PT-HZ 152 0133
FKR-A -140 0167
FKR-S 244 0018
FKR-HZ 114 0257
APB-A -020 0840
APB-S 102 0311
APB-HZ 186 0067
40
Ccedilalışmamızda elde edilen bulgular aşağıdaki gibi oumlzetlenebilir
A- Ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda proksimal ve distal uyarımla
yapılan ccedilalışmalarda
1- Distal yerleşimli kasta (Abduktor digiti minimi) BKAP amplituumld değeri
proksimal yerleşimli kasa (Fleksor karpi ulnaris) goumlre daha yuumlksektir
2- Proksimal yerleşimli kasta (Fleksor karpi ulnaris) BKAP yanıt suumlresi distal
yerleşimli kasa (Abduktor digiti minimi) goumlre daha uzundur
3- Proksimal yerleşimli kasta (Fleksor karpi ulnaris) sinir iletim hızı distal
yerleşimli kasa (Abduktor digiti minimi) goumlre daha yuumlksektir
B- Median sinir tarafından innerve edilen kaslarda proksimal ve distal uyarımla
yapılan ccedilalışmalarda
1- Distal yerleşimli kasta (Abduktor pollisis brevis) BKAP amplituumld değeri
proksimal yerleşimli kaslara (Pronator teres Fleksor karpi radialis) goumlre daha
yuumlksektir
2- Proksimal yerleşimli kaslarda (Pronator teres Fleksor karpi radialis) BKAP
yanıt suumlresi distal yerleşimli kasa (Abduktor pollisis brevis) goumlre daha uzundur
3- Proksimal yerleşimli kaslarda (Pronator teres Fleksor karpi radialis) sinir
iletim hızı distal yerleşimli kasa (Abduktor pollisis brevis) goumlre daha yuumlksektir
C- Cinsiyete goumlre yapılan değerlendirmelerde
1- Kadınlarda ulnar ve median sinir tarafından innerve edilen proksimal
yerleşimli kaslarda (Fleksor karpi ulnaris Pronator teres Fleksor karpi radialis)
BKAP yanıt suumlreleri erkeklere goumlre anlamlı olarak daha uzundur
2- Kadın ve erkek cinsiyet arasında ulnar ve median sinir tarafından innerve
edilen ccedilalışmaya alınan kaslarda (Fleksor karpi ulnaris Abduktor digiti minimi
Pronator teres Fleksor karpi radialis Abduktor pollisis brevis) sinir iletim hızları ve
BKAP amplituumld değerleri arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır
41
TARTIŞMA
Tartışma akışı izlemeyi kolaylaştırmak amacıyla aşağıdaki şekilde
tasarlanmıştır
A- Ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde
edilen bulguların değerlendirilmesi
B- Median sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde
edilen bulguların ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan
ccedilalışmalarda elde edilen bulgularla karşılaştırılarak değerlendirilmesi
C- Ccedilalışmalarda elde edilen bulguların benzerlik ve farklılıklarının fizyolojik
ve patolojik suumlreccedillerde değerlendirilmesi
D- Cinsiyetler arası karşılaştırmada elde edilen bulguların değerlendirilmesi
A- Sinir iletim ccedilalışmaları sırasında kastan uygun kayıtlama yapmak oumlnem
taşımaktadır Oumlzellikle derin yerleşimli kaslar inceleme sırasında sorun
yaratabilmektedir Ccedilalışmamızda incelediğimiz kaslardan fleksoumlr karpi ulnaris kası
yuumlzeyel yerleşimi ile abduktor pollisis brevis ve adduktor digiti minimi kasları yine
yuumlzeyel yerleşimleri ve rutinde iyi bilinen sık kullanımları ile uygun kaslar olarak
değerlendirildi Fleksoumlr karpi radiyalis ve pronator teres kasları ise rutinde sık
kullanılmamalarına ve derin yerleşimli olmalarına rağmen ccedilalışmamızda incelenen
tuumlm kaslarda elektromiyografi rehberlerinde yer alan kas lokalizasyonlarına uygun
olarak kasın en şişkin ve tam orta noktasından supramaksimal uyarım ile kayıt
alınarak uygun kayıtlama yapılmaya ccedilalışıldı
Ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde edilen
bulguların değerlendirilmesinde proksimal yerleşimli kaslarda daha duumlşuumlk BKAP
amplituumld değeri daha uzun BKAP yanıt suumlresi ve daha yuumlksek iletim hızı değerleri
saptadık İnsanda ccedileşitli biyolojik ve fiziksel etmenlerin sinir iletim hızı ve sinir
aksiyon potansiyeli uumlzerinde etkileri olduğu bilinmektedir Bu durumda aynı
ekstremitede proksimal ve distal segmentler arasındaki olası ccedilevresel faktoumlr
farklılıklarının bu duruma neden olabileceği akla gelebilir
42
Sinir iletim parametreleri uumlzerine etkili etmenlerin başında beden ve ccedilevre ısısı
değişiklikleri gelmektedir Sinir iletim hızı BKAP amplituumlduuml ve suumlresi beden ve
ccedilevre ısısındaki değişikliklerden etkilenir (17) Rutkove ve ark (18) yaptıkları
ccedilalışmada ısı artışı ile BKAP amplituumld ve yanıt suumlresi değerlerinde azalmayı sinir
iletim hızında ise artışı goumlstermişlerdir Ccedilalışmamızda ccedilevre ısısı ve tuumlm deneklerin
beden ısısı değerleri optimal değerlerde tutulmuştur Her ne kadar beden ısısının sinir
iletim parametreleri uumlzerine etkisi bilinse de Trojaborg W (27) ve Spiegel ve
Johnson (28) yaptıkları ccedilalışmalarda kol ve oumlnkol segmentleri arasındaki ısı
farklılıkları sırası ile 06 degC ve 11 degC olarak saptanmış olup bu değerlerin sinir iletim
parametreleri uumlzerine etkisinin olmadığı duumlşuumlnuumllmuumlştuumlr Bir başka ccedilalışmada
Todnem ve ark (29) ısı değişikliği ile median sinir motor amplituumld değerleri arasında
doğrusal bir ilişki olmadığını goumlstermişlerdir Bu durumda ccedilalışmamızda aynı sinir
tarafından uyarılan proksimal yerleşimli ve distal yerleşimli kaslar arasında saptanan
sinir iletim parametrelerindeki farklılıkları olası ısı farklılığı dışında accedilıklayacak
başka faktoumlrler olmalıdır
Literatuumlrde aynı periferik sinir iccedilerisinde farklı kas gruplarına giden sinir
liflerinin oumlzelliklerini incelemek amacıyla yaptığımız bu ccedilalışmamıza benzer şekilde
dizayn edilmiş ccedilalışmalar bulunmaktadır Hayvan modelinde siyatik siniri inceleyen
Oğuzhanoğlu ve ark (30) ratların arka uzuvlarında yaptıkları ccedilalışmada proksimal
yerleşimli ve daha buumlyuumlk kuumltleli bir kas olan gastroknemius kasına giden tibial sinir
liflerinin distal yerleşimli ve daha kuumlccediluumlk kuumltleli ayak interosseus kaslarına giden
liflerden daha hızlı iletime sahip olduklarını goumlstermişlerdir Aynı şekilde insanlarda
yapılan bir ccedilalışmada Gassel ve Trojaborg (31) alt extremitede siyatik sinir
tarafından uyarılan proksimal yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre sinir
iletiminin daha hızlı olduğunu belirtmişlerdir Aynı ccedilalışmada bacak ve ayak
kaslarının kendi aralarında sinir iletim hızlarında anlamlı bir farklılık olmadığı
saptanmıştır
Ccedilalışmamızın ilgili boumlluumlmuuml ile aynı şekilde Oğuzhanoğlu ve ark (3) yaptıkları
ccedilalışmada ulnar sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli daha buumlyuumlk
43
kuumltleli kasların ulnar sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli ve daha kuumlccediluumlk
kuumltleli kaslara goumlre daha hızlı sinir iletimine sahip olduklarını saptamışlardır Bu
durumun proksimal yerleşimli kaslara ulaşan sinir liflerinin daha kalın olduğunu
işaret ettiğini belirtmişlerdir Medulla spinalisten ayrılan sinirlerin hedef kasa
ulaşana kadar olan seyirleri sırasında konik biccedilimde giderek inceldikleri Fernand ve
Young (32) tarafından yapılan ccedilalışmada goumlsterilmiştir Oğuzhanoğlu ve ark (3)
inceledikleri kaslar aynı kol segmentinde bulunduğundan elde edilen hız farkının
proksimodistal incelmeden ziyade aynı sinir iccedilerisinde seyreden farklı ccedilaptaki sinir
liflerine bağlı olduğunu ve ulnar sinirin proksimal yerleşimli kaslara ulaşan liflerinin
distal yerleşimli kaslara ulaşan liflerine goumlre aynı sinir iccedilerisinde seyreden daha kalın
lifler olduğunu oumlngoumlrmuumlşlerdir Ccedilalışmamızda bir periferik siniri aynı noktalardan
uyararak aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal ve distal yerleşimli farklı iki
kastan kayıt aldığımızda aynı sinir iccedilerisinde birlikte seyreden farklı ccedilaptaki liflerin
sinir iletim oumlzelliklerini incelemeyi amaccedilladık Uyguladığımız bu youmlntemin
geccedilerliliği Oğuzhanoğlu ve ark (330) tarafından hayvan modelleri ve insanda
yapılan ccedilalışmaların sonuccedilları ile kanıtlanmıştır Sonuccedil olarak ccedilalışmamızda ulnar
sinir iccedilerisinde farklı kas gruplarına giden farklı ccedilaptaki liflerin varlığı youmlnuumlnde elde
ettiğimiz bulgular yapılan oumlnceki ccedilalışmalarda elde edilen bulgular ile uyumludur
B- Median sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde
edilen bulgular ile ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda
elde edilen bulgulara benzer şekilde proksimal yerleşimli kaslarda daha duumlşuumlk
BKAP amplituumld değerleri daha uzun BKAP yanıt suumlresi ve daha yuumlksek iletim hızı
değerleri saptadık Yaptığımız ccedilalışma bilgilerimize goumlre median sinirde bu anlamda
yapılan ilk ccedilalışmadır Daha oumlnce alt ekstremitede siyatik sinirde ve aşağıda
bahsedilecek olan aksonal ve demiyelinizan noumlropatilerin ayrımında fibuumller sinirde
ve ayrıca uumlst ekstremitede ulnar sinirde goumlsterilen aynı sinir iccedilerisinde seyreden
farklı kas gruplarına giden farklı ccedilaptaki lifler ccedilalışmamızda median sinirde de
goumlsterilmiştir Bu durum elde edilen verilerin genellemeye yatkın bir değer taşıması
ve sinir iletim fizyolojisi accedilısından genellenebilir bir bilgiye ulaşmayı sağlamış
olması accedilısından oumlnemlidir
44
Ccedilalışmamızda median sinir ve ulnar sinir tarafından uyarılan kaslardan elde
edilen sinir iletim parametreleri kendi aralarında karşılaştırılmasında ulnar sinir
tarafından uyarılan proksimal yerleşimli fleksoumlr karpi ulnaris kasından elde edilen
kayıtlarda median sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli pronator teres ve
fleksoumlr karpi radialis kaslarından elde edilen değerlere goumlre sinir iletim hızı anlamlı
olarak daha yuumlksek BKAP amplituumld değeri anlamlı olarak daha duumlşuumlk saptandı Bu
durum fleksoumlr karpi ulnaris kasına ulaşan ulnar sinir liflerinin aynı segmentteki
median sinire goumlre daha kalın olabileceğini duumlşuumlnduumlrmuumlştuumlr Bu verilerle fleksoumlr
karpi ulnaris kasının kuumltle olarak pronator teres ve fleksoumlr karpi radialis kaslarına
goumlre daha buumlyuumlk olduğu sonucuna varılmıştır Aynı şekilde ulnar ve median sinir
tarafından uyarılan distal yerleşimli kaslar arasında sinir iletim hızı BKAP amplituumld
ve yanıt suumlresi değerleri arasında anlamlı fark saptanmamış olması bu kasların kuumltle
olarak benzer kaslar olduklarını ve bu kaslara ulaşan liflerin birbirine yakın ccedilaplarda
olabileceğini duumlşuumlnduumlrmuumlştuumlr
C- Aynı sinir iccedilerisinde seyreden farklı ccedilaptaki liflerin sinir iletim
parametrelerindeki oumlzellikler yukarıda belirtildi Bu boumlluumlmde bu durumun fizyolojik
accedilıklaması yapılmaya ccedilalışılacak ve bu fizyolojik durumun patolojik suumlreccedillerde yol
goumlsterici oumlzelliği tartışılacaktır
Omurilik oumln boynuzunda bulunan bir alfa motor noumlronun kendisi aksonal
uzantısı ve ccedilizgili kas iccedilinde dallara ayrılarak birden ccedilok kas lifini innerve etmesi
sonucu motor uumlnit kavramı oluşur Bir alfa motor noumlrondan ccedilıkan impuls periferik
aksonda ilerleyerek o kasın iccedilindeki belirli sayıdaki kas lifinin hemen hemen aynı
anda kasılmasını sağlar Motor uumlnitlerin hacimleri ile kasılma sıraları birbirleri ile
uyumludur Birinci motor noumlronun ateşlemesinden sonra oumlnce kuumlccediluumlk motor uumlnitler
sonra daha buumlyuumlk hacimli motor uumlnitler uyarılır Buna motor uumlnit aktivasyonunda
boyut ilkesi denir (2) Buchtal ve Schmalbruch (4) sinir iletim hızının motor noumlron
kas kuumltlesi ve motor uumlnite buumlyuumlkluumlğuuml ile ilgili olarak değiştiğini belirtmişlerdir Daha
buumlyuumlk kuumltleli proksimal yerleşimli kasların daha buumlyuumlk motor noumlronlara sahip
olduklarını duumlşuumlnmuumlşlerdir Bu durumda ani ve yuumlksek guumlccedil sağlayabilen proksimal
yerleşimli buumlyuumlk kuumltleli kasların uyarılma eşiklerinin daha yuumlksek olmasına rağmen
45
daha hızlı uyarılabilir oldukları soumlylenebilir Farelerin arka uzuvlarında yapılan bir
başka ccedilalışmada McHanwell ve Biscoe (33) motor noumlron goumlvdesinin proksimal
yerleşimli femoral kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre daha buumlyuumlk olduğunu
goumlstermişlerdir Motor noumlron goumlvdesinin histolojik incelemelerinde proksimal
yerleşimli kaslarda bimodal distal yerleşimli kaslarda ise unimodal dağılım
olduğunu belirtmişlerdir
Fernand ve Young (32) tavşanlarda yaptıkları ccedilalışmada uumlst ve alt
ekstremitede proksimal yerleşimli kasları uyaran sinir liflerinin distal yerleşimli
kasları uyaran liflerden daha kalın olduklarını belirtmişlerdir Histolojik incelemede
proksimal yerleşimli kaslarda sinir liflerinin bimodal dağılım goumlsterdiğini aksine
distal yerleşimli kaslarda unimodal dağılım olduğunu saptamışlardır Bimodal
dağılım goumlsteren sinir liflerinin ccedilaplarının 14-24 mikrometre ile geniş bir aralıkta
olduğunu unimodal dağılım goumlsteren sinir liflerinin ccedilaplarının ise 10 mikrometrenin
altında ve genelde aynı ccedilapta olduğunu goumlstermişlerdir Oğuzhanoğu ve ark (330)
yaptıkları ccedilalışmalarda insanlarda ulnar sinirin ve ratlarda siyatik sinirin proksimal
yerleşimli kaslara ulaşan liflerinin bimodal dağılım goumlsterdiğini distal yerleşimli
kaslara ulaşan liflerinin ise unimodal dağılım goumlsterdiğini ve bunun sinir iletim
parametrelerinde ortaya ccedilıkan farkların temelini oluşturduğunu oumlne suumlrmuumlşlerdir
Bizim ccedilalışmamızda benzer biccedilimde insanlarda ulnar sinirin ve ayrıca ilk kez
yapılan değerlendirme ile median sinirin proksimal yerleşimli kaslara ulaşan
liflerinin bimodal dağılım goumlsterdiğini distal yerleşimli kaslara ulaşan liflerinin ise
unimodal dağılım goumlsterdiğini duumlşuumlnmekteyiz
Ccedilalışmamızda elde edilen aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal
yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre daha duumlşuumlk BKAP amplituumld ve
daha uzun yanıt suumlresi değerleri aynı sinir iccedilerisinde seyreden farklı sinir iletim
hızına sahip liflerin neden olduğu temporal dispersiyonun buumlyuumlkluumlğuuml nedeni ile
oluşan desenkronizasyon sonucu olmalıdır Uyarım ve kayıtlama noktası arasındaki
mesafe ile orantılı olarak elde edilen aksiyon potansiyelinin amplituumld değeri
duumlşmekte alanı azalmakta ve yanıt suumlresi uzamaktadır (34) Bu durum temporal
dispersiyon ile ilişkilidir (3435) Temporal dispersiyon bileşik kas aksiyon
46
potansiyelinin eş zamanlı uyarılan komponentlerinin iletim hızı farklılıklarına bağlı
olarak desenkronize olmasını tanımlayan bir terimdir Temporal dispersiyon aynı
sinirin proksimal ve distal uyarımları karşılaştırıldığında BKAP ın amplituumld suumlre ve
alan değişikliği ile ilgilidir (36)
Uzak bir mesafeye iletim sırasında periferik sinir iccedilerisindeki yavaş liflerin ileti
hızı ile hızlı liflerin ileti hızı arasındaki fark kısa mesafeli iletime goumlre daha belirgin
hale gelir Bir başka deyişle iletim mesafesi ne kadar uzunsa yavaş liflerdeki uyarılar
hızlı liflere goumlre o kadar daha fazla geride kalır Bu nedenle uyarım noktası ve
kayıtlama boumllgesi arasındaki mesafe arttıkccedila her boumllgede aynı sayıda lif aksiyon
potansiyeline katkıda bulunsa bile yanıt amplituumlduuml duumlşer ve suumlresi uzar
Ccedilalışmamızda aynı kastan kayıtla proksimal ve distal uyarımla elde edilen BKAP
amplituumld ve yanıt suumlresi değerleri kendi aralarında karşılaştırıldığında proksimal
uyarımla elde edilen BKAP amplituumld değerleri distal uyarımla elde edilen değerlere
goumlre anlamlı olarak daha duumlşuumlk proksimal uyarımla elde edilen BKAP yanıt suumlresi
değerleri distal uyarımla elde edilen değerlere goumlre anlamlı olarak daha yuumlksek
saptandı Olney ve Miller (37) yaptıkları ccedilalışmada yanıt buumlyuumlkluumlğuuml ile sinir
segmenti uzunluğu arasında doğrusal bir ilişki olduğunu goumlstermişlerdir Mattler ve
ark (38) yaptıkları ccedilalışmada uumlst ve alt ekstremitede aynı sinirde proksimal ve distal
uyarımla elde ettikleri yanıtları değerlendirmişler ve fizyolojik olarak proksimodistal
BKAP değişikliklerinin sinir segmenti uzunluğu ile arttığını belirtmişlerdir
Oğuzhanoğlu ve ark (3) yaptıkları ccedilalışmada hipotenar boumllgeden kayıtla elde edilen
amplituumldlerde kol segmenti amplituumld değerlerinin oumlnkol segmenti amplituumld
değerlerinden daha kuumlccediluumlk olduğunu saptamışlar ve bunu temporal dispersiyon ile
accedilıklamışlardır Aynı ccedilalışmada yanıt suumlreleri arasında ise anlamlı farklılık
saptanmamıştır
Temporal dispersiyon nedeni ile oluşan proksimal BKAP alanı ve amplituumld
değeri azalması iccedilin oumlnerilen mekanizma zamansal olarak yayılmış difazik ve
polifazik aksiyon potansiyellerinin toplamı sırasında oluşan faz iptalidir (39) Faz
iptali motor uumlnit aksiyon potansiyelini oluşturan tek kas lifi aksiyon
potansiyellerinin cebirsel toplamı esnasında da oluşur Ancak motor uumlnit aksiyon
47
potansiyeli ile ilgili faz iptali uyarım boumllgesinden bağımsızdır Yalnız farklı motor
unit aksiyon potansiyellerinin toplamı ile oluşan bileşik kas aksiyon potansiyelinin
temporal dispersiyon ile ilişkili olduğu soumlylenebilir (40) Yuumlzeyel kayıtla elde edilen
motor uumlnit aksiyon potansiyelleri tipik olarak difaziktir (negatif-pozitif) İlk negatif
faz tipik olarak 5-6 milisaniye suumlreye sahiptir Aynı şekilde distal uyarımla elde
edilen BKAP ın ilk negatif fazı da 5-6 milisaniye suumlreye sahiptir Bu benzer suumlreler
nedeni ile distal uyarım ile de kuumlccediluumlk bir faz iptali beklenebilir (40)
Motor ve duyusal periferik sinirler farklı sinir iletim hızı değerlerine sahip
sinir liflerinden oluşurlar Sinir iletim hızlarındaki bu farklılığın 12-13 msn gibi
geniş bir aralıkta olabileceği belirtilmiştir (41) En hızlı ileten A-alfa liflerinin hızının
60 msn civarında olduğu duumlşuumlnuumllduumlğuumlnde bu farklılık oumlnemlidir Sinir iletim
hızlarındaki bu varyasyon distal uyarımla elde edilen motor uumlnit aksiyon
potansiyellerinden ziyade proksimal uyarımla elde edilenlerde desenkronize bir
aktivasyona neden olmaktadır Proksimal uyarımda yani daha uzun iletim yolunda
daha distalden ve daha kısa iletim yolundan uyarıma goumlre hızlı ve yavaş ileten lifler
arasındaki iletim hızı farkı daha net ortaya ccedilıkmaktadır Bu durum distal uyarımla
elde edilen BKAP yanıt suumlresi ile karşılaştırıldığında proksimal uyarımla elde edilen
yanıt suumlresinin daha uzun olmasını accedilıklamaktadır Motor uumlnit aksiyon
potansiyellerinin desenkronize aktivasyonu ayrıca BKAP ın negatif fazının terminal
boumlluumlmuumlnde daha fazla artmış faz iptaline neden olmaktadır En hızlı iletilen motor
uumlnit aksiyon potansiyelinin negatif fazını tamamlamasının ardından meydana gelen
olası faz iptali artışı şekil uumlzerinde şematik olarak oumlrneklenmiştir Faz iptali cebirsel
toplam sırasında motor uumlnit aksiyon potansiyelinin daha ccedilok ikinci (pozitif) faza
geccediliş noktasından ccedilizilen dikey ccedilizginin sağ tarafında meydana gelmektedir (Şekil 6)
48
Şekil 21 BKAP kaydı (a) distal (b) proksimal uyarım ile (Olney ve ark (40) yaptıkları ccedilalışmadan
değiştirilerek)
Kimura ve ark (36) yaptıkları ccedilalışmada fizyolojik temporal dispersiyonun
duyusal aksiyon potansiyelini kas yanıtından daha fazla azalttığını goumlstermişlerdir
Kısa suumlreli difazik duyusal dalgalarda hızlı ileten liflerin pozitif tepeleri ile yavaş
ileten liflerin negatif tepeleri ılımlı bir latans farkı ile birbirlerini karşılayıp iptal
edebilirler Ancak daha uzun suumlreli motor uumlnit aksiyon potansiyellerinde pozitif ve
negatif tepeler arası aynı latans farklılığı kısmi olarak birbiri uumlzerine eklenir ve daha
kuumlccediluumlk bir faz iptaline neden olur
Kimura ve ark (35) yaptıkları bir başka ccedilalışmada elektrodlar arası mesafenin
hızlı ve yavaş komponentler arasındaki faz iptali uumlzerine etkisini araştırmışlardır
Pozitif ve negatif tepelerin uumlstuumlste gelmesinin proksimal ve distal yerleşimli kayıt
elektrodları arasında mesafenin derecesine goumlre değiştiğini belirtmişlerdir
Elektrodlar arası mesafe arttıkccedila yanıt suumlreleri uzamıştır Bu durum daha yakın
yerleştirilmiş elektrodlar arasındaki daha kısa suumlreli yanıtlarla karşılaştırıldığında bir
iptal etkisine neden olmaktadır Bu ccedilalışma da temporal dispersiyonun aksiyon
potansiyeli yanıt suumlresini belirlediğini goumlstermiştir
Temporal dispersiyon nedeni ile proksimal BKAP yanıt suumlresinin distal BKAP
yanıt suumlresine goumlre daha uzun olup proksimal BKAP alanının distal BKAP alanına
goumlre daha duumlşuumlk olması Lee ve ark (42) ccedilalışmasında goumlsterilmiştir Ancak motor
uumlnit aksiyon potansiyeli suumlresinin temporal dispersiyon suumlresine goumlre daha uzun
49
olması faz iptali artışını minimize ettiğinden proksimal BKAP alanı uumlzerinde
temporal dispersiyonun etkisi ılımlı olmaktadır (40) Diğer yandan Olney ve Miller
(43) yaptıkları ccedilalışmada anlamlı amplituumld azalması varlığında iletim bloğu
temporal dispersiyon ayrımında proksimal BKAP alanı oumllccediluumlmuumlnuumln klinik olarak
kullanılabileceğini belirtmişlerdir
Hızlı ve yavaş ileten lifler arasındaki yaklaşık 1 milisaniyelik ılımlı bir latans
gecikmesi aksiyon potansiyelinde ciddi bir duumlşme ile sonuccedillanmaktadır Kayıt
elektrodları arasındaki mesafenin artması uumlnit deşarjı suumlresine uzatmakta ve yuumlksek
desenkronizasyon nedeni ile maksimum faz iptaline neden olmaktadır Uyarım
aralığı 1 milisaniyeyi aşarsa ciddi dağılım nedeni ile suumlrenin uzayıp dalga formunun
bozulmasına karşın potansiyel alanı kademeli olarak normale doumlnmektedir Kritik
duumlzeyin geccedililmesi sonrası uumlst uumlste gelmiş olan yanıtlar ayrılarak daha duumlşuumlk alana
sahip normal dalga formlarında goumlruumlluumlrler Senkron iletim halinde olması beklenen
ve fizyolojik temporal dispersiyon ve desenkronizasyon nedeni ile elde edilen
yanıtlar Şekil 7 uumlzerinde goumlsterilmiştir Tuumlm bu bulgular zamansal dağılım goumlsteren
dalga formunun alan kaybının BKAP iccedilinde suumlre bağımlı faz iptali sonucu meydana
geldiğini goumlstermektedir Bu bilgiler ışığında sinir iletim ccedilalışmalarında aksiyon
potansiyeli buumlyuumlkluumlğuumlnde meydana gelen duumlşmenin iletim bloğu anlamına gelmek
zorunda olmadığı belirtilmiştir (35)
50
Şekil 22 BKAP kaydı (a) Senkron yanıt (b) Desenkron yanıt (c) Cebirsel toplam
Temporal dispersiyon periferik sinir hasarı durumunda da artabilir ve temporal
dispersiyonun BKAP amplituumld ve suumlresi uumlzerine olan etkisi hem normal sinirlerde
hem de periferal noumlropatisi olan olgularda goumlsterilmiştir (3944) Fokal demiyelinize
alanlarda sinir lifleri arasında anormal desenkronizasyon motor yanıtı oluşturan
difazik aksiyon potansiyelinin negatif ve pozitif fazları arasında birbirini iptal etme
işlemine neden olabilir Bu durum amplituumld azalmasına neden olarak temporal
dispersiyonu arttırır Daha yaygın segmental bir polinoumlropatide de lifler arasında
seccedilicilik sonucu yine desenkronizasyon ile temporal dispersiyon meydana gelebilir
Bu nedenle BKAP suumlresi ve alanı gibi diğer bulgulara da bakmak gerekir Duyusal
lifler tutulduğu zaman demiyelinizasyonda duyusal sinir aksiyon potansiyellerinde
suumlre artışı dispersiyon ve amplituumld duumlşmesi belirgin olarak goumlruumllebilir (45)
51
Demiyelinizasyonda iletim bloku motor yanıt amplituumlduumlnde belirgin azalma
ile karakterizedir Blok olan segmentin proksimalindeki uyarımlarda amplituumld
kuumlccediluumllmesi goumlruumlluumlr Bu durum temporal dispersiyon ile birlikte olabilir Ccedilalışmamızda
da goumlsterdiğimiz gibi aynı sinirde proksimal uyarımla elde edilen amplituumld değerleri
distal uyarımla elde edilen amplituumld değerlerinden daha kuumlccediluumlktuumlr Bu noktada faz
iptali kavramı goumlz oumlnuumlnde bulundurulmalıdır Buna goumlre farklı motor uumlnitelerin
negatif ve pozitif fazları uumlst uumlste gelirlerse temporal dispersiyon nedeni ile
birbirlerinin goumlruumlnuumlmlerini ortadan kaldırırlar Bu durumda normal bir sinirde
proksimal uyarım ile yanlışlıkla iletim bloğu tanısına varılabilir Pozitif ve negatif
komponentler arasında iptal olayı maksimum 50 dolayında olmaktadır Buna goumlre
iletim bloğundan soumlz edebilmek iccedilin en az 50 motor yanıt amplituumld duumlşmesi olması
gerekir İletim bloğu sinir iletim hızları normal iken bile mevcut olabilirse de bu
durum ccediloğu kez anormal temporal dispersiyon ve yavaşlamış iletim hızı ile
birliktedir Ancak eğer segmental iletim bloğu ccedilok ileri duumlzeyde ise proksimal
uyarım ile motor yanıt elde edilemeyecektir (46)
Bu noktada yaptığımız ccedilalışmada da goumlsterdiğimiz aynı sinir tarafından
innerve edilen proksimal ve distal kaslardan kayıtlama ile sinir iletim
parametrelerindeki farklılıkların aksonal ve demiyelinizan noumlropatilerin ayrımında
da fayda sağlayabileceği oumlne suumlruumllmuumlştuumlr (47) Aksonal noumlropatilerde segmental
demyelinizasyon olmaksızın akson boyunca distalden proksimale yayılan uzunluğa
bağlı geriye doğru yıkım goumlruumllmektedir Jeneralize veya multifokal segmental
demiyelinizasyonun yayılımı ise daha ccedilok proksimal sinir segmenti ile ilişkilidir
Aksonal noumlropatilerde sinir iletim ccedilalışmalarındaki ana değişiklik kas ve duyusal
aksiyon potansiyelleri amplituumldlerindeki duumlşmedir Aksine ileti hızları ve distal
latanslar normaldir Amplituumldlerdeki duumlşmenin 50 den fazla olması ile birlikte ccedilok
sayıda hızlı ileten aksonun seccedilici kaybı ile ileti hızı normalin altına duumlşebilir
Demiyelinizan noumlropatilerde distal uyarımla BKAP amplituumlduuml anormal temporal
dispersiyon ve faz iptali nedeni ile hafif veya orta derecede duumlşuumlktuumlr ve
demiyelinizasyon yuumlzuumlnden distal latans gecikmiştir Daha proksimal uyarımla
BKAP amplituumlduuml temporal dispersiyon ve bazı liflerde ileti bloğu yuumlzuumlnden daha
duumlşuumlk bulunur Proksimal ileti hızı sinir aksiyon potansiyellerinin demiyelinize
52
segmentlerden geccedilme olasılığı artmış olduğundan belirgin derecede azalmıştır
(4748) Raynor ve ark (47) yaptıkları ccedilalışmada bizim ccedilalışmamızdakine benzer bir
ccedilalışma deseni ile polinoumlropatisi olan hastalarda aynı sinir tarafından innerve edilen
proksimal ve distal yerleşimli kaslarda sinir iletim parametrelerini
karşılaştırmışlardır Aksonal noumlropatisi olan kişilerde sinir iletim hızında distal
yerleşimli kaslarda proksimal yerleşimli kaslara goumlre daha fazla duumlşme
saptamışlardır Bu yukarıda da belirtildiği gibi distal simetrik polinoumlropatilerin uzun
aksonları tutma eğilimini goumlstermektedir Demiyelinizan noumlropatisi olan kişilerde ise
sinir iletim hızı duumlşuumlşuumlnde proksimal ve distal yerleşimli kaslar arasında anlamlı
farklılık saptanmamıştır Aynı ccedilalışmada BKAP amplituumld değerlerinde her iki
noumlropatide de benzer anormallikler saptanmıştır BKAP amplituumldlerinde hem distal
hem de proksimal yerleşimli kaslarda duumlşme saptanmasına karşın distal yerleşimli
kaslardaki duumlşuumlşuumln daha ağır bastığı belirtilmiştir Bu bağlamda yaptığımız bu
ccedilalışma ile artık bir genelleme olarak da belirtebileceğimiz aynı sinir segmentinde
yer alan proksimal ve distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim ccedilalışması
parametrelerindeki fizyolojik değişiklikler noumlropatik durumlarda karşılaşılabilecek
durumlara yol goumlstermesi accedilısından da oumlnemlidir
D- Ccedilalışmamızda kadın ve erkek cinsiyetler arasında proksimal ve distal
yerleşimli kaslar arasında sinir iletim hızları ve BKAP amplituumld değerlerinde
anlamlı farklılık saptanmamıştır Bu konu ile ilgili farklı ccedilalışmalarda farklı sonuccedillar
elde edilmiştir Alemdar M (49) yaptığı ccedilalışmada median ve ulnar sinirlerde
duyusal yanıtları karşılaştırmış ve kadınlarda ortalama duyusal sinir aksiyon
potansiyeli amplituumlduumlnuuml erkeklerdekine goumlre anlamlı olarak daha yuumlksek ve distal
latansı daha kısa olarak saptamıştır Bolton ve Carter (50) benzer şekilde median ve
ulnar sinirlerde duyusal aksiyon potansiyeli amplituumld değerlerini kadınlarda daha
yuumlksek bulmuşlardır Hennessey ve ark (51) yaptıkları ccedilalışmada cinsiyetler arasında
sinir iletim hızları distal latanslar ve amplituumld değerlerini karşılaştırmışlardır
Yalnızca duyusal sinir aksiyon potansiyeli amplituumld değerlerinin kadınlarda daha
yuumlksek olduğunu bildirmişlerdir
53
Sinir iletim ccedilalışmaları uumlzerine cinsiyet etkisinin accedilıklamasının erkeklerin daha
manuumlel işlerde ccedilalışması ve ulnar sinirin yaralanmaya hassas olması youmlnuumlnde goumlruumlş
bildiren birkaccedil toplumsal ccedilalışma olsa da bu durumu genellemek zor goumlzuumlkmektedir
Bu konuda bir diğer accedilıklama da ekstremite uzunluğu olabilir Hennessey ve ark
(51) yaptıkları ccedilalışmada kol uzunluğunun sinir iletim ccedilalışmaları uumlzerine etkisinin
olmadığını bu durumun uzunluk ya da uumlst ekstremitedeki anatomik yapıların
boyutları ile accedilıklanamayacağını belirtmişlerdir Stetson ve ark (52) yaptıkları
ccedilalışmada median ve ulnar sinir motor median ulnar ve sural sinir duyusal sinir
iletim ccedilalışmaları yapmışlardır Her uumlccedil sinirde de kişinin boyu ile duyusal sinir
aksiyon potansiyeli amplituumlduuml arasında anlamlı negatif bir ilişki median ve ulnar
distal latans ve sural latans değerleri arasında anlamlı pozitif bir ilişki olduğunu
saptamışlardır Stetson ve ark (52) aynı ccedilalışmada cinsiyet ile boy arasında yuumlksek
korelasyon bulunduğunu bununla birlikte diğer antropometrik faktoumlrler dışlandığı
taktirde cinsiyetin median ve ulnar sinirlerde sinir iletim parametrelerine etkisi
olmadığını belirtmişlerdir Benzer şekilde Soudmand ve ark (53) yaptıkları
ccedilalışmada sural ve peroneal sinir iletim hızı ile boy uzunluğu arasında negatif bir
korelasyonun varlığı goumlsterilmiştir Rivner ve ark (54) yaptıkları ccedilalışmada ulnar
motor sinir iletim hızı uumlzerine yaş ve boy etkisini goumlstermişler ancak bu durumu
cinsiyet ile ilişkili bulmamışlardır Kommalage ve Gunawardena (55) yaptıkları
ccedilalışmada her iki cinsiyette de yaş ile birlikte ulnar sinir motor iletim hızında duumlşuumlş
olduğunu ve ek olarak erkeklerde sinir iletim hızı değerlerinin anlamlı olarak
kadınlardan daha duumlşuumlk olduğunu belirtmişlerdir Robinson ve ark (16) yaptıkları
ccedilalışmada median ulnar sural peroneal ve tibial sinirleri incelemişler ve median
motor sinir iletim hızı dışında kadınlarda daha yuumlksek sinir iletim hızı değerleri elde
etmişlerdir Duyusal aksiyon potansiyeli amplituumldlerinin kadınlarda kas aksiyon
potansiyeli amplituumldlerinin erkeklerde anlamlı olarak daha buumlyuumlk olduğunu
goumlstermişlerdir Boy yaş ve ısı faktoumlrleri duumlzeltiğinde sinir iletim hızları arasındaki
farkın kalktığını ancak amplituumldler arasındaki farkın devam ettiğini belirtmişlerdir
Yaptığımız ccedilalışmada aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli
kaslar ile distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim parametreleri
değerlendirildiğinde kadın ve erkek cinsiyet arasında BKAP amplituumld ve sinir iletim
54
hızı değerlerinde anlamlı farlılık saptanmadı Literatuumlrdeki bazı ccedilalışmalarda elde
edilen kadınlardaki duyusal sinir aksiyon potansiyeli amplituumldlerinin daha yuumlksek
olması parmak deri ve deri altı dokusunun erkeklerden daha ince olması ve aksiyon
potansiyelinin daha yakından kaydedilmesi ile accedilıklanabilir Ancak daha oumlnce
yapılan ccedilalışmalar değerlendirildiğinde goumlruumllduumlğuuml uumlzere sinir iletim ccedilalışmaları
parametrelerinde cinsiyetler arasındaki farklılıklarda kararlı bir sonuccedil
bulunmamaktadır Bu durum cinsiyetler arasında henuumlz oumllccediluumllemeyen ve
değerlendirmeye alınmamış başka faktoumlrlerin de soumlz konusu olabileceğini ve bu
konuda daha fazla ccedilalışmaya ihtiyaccedil olduğunu duumlşuumlnduumlrmektedir
Bununla birlikte bilgilerimize goumlre ilk kez bizim ccedilalışmamızda yaptığımız
değerlendirme ile kadın cinsiyette erkeklere goumlre aynı sinir tarafından innerve edilen
proksimal yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre BKAP suumlreleri anlamlı
olarak daha uzun saptandı Bizim ccedilalışmamızda her ne kadar ccedilevre ısısı ve yaş
ortalamaları benzer olarak alınmış olsa da deneklerin boyları ve kiloları goumlz ardı
edildiği iccedilin bu konuda yorum yapmak guumlccedil goumlzuumlkmektedir Tuumlm bu veriler ve
ccedilalışmalar ışığında sinir iletim ccedilalışmalarında her laboratuarın hitap ettiği toplumun
yaş cinsiyet boy ve kilo ortalamalarına goumlre uyarlanmış değerler belirlemesinin
oumlnemli olduğu soumlylenebilir
55
SONUCcedilLAR
Ulnar sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli fleksor karpi ulnaris
kasına ulaşan sinir liflerinin distal yerleşimli abduktor digiti minimi kasına ulaşan
sinir liflerine goumlre median sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli
pronator teres ve fleksor karpi radialis kaslarına ulaşan sinir liflerinin distal
yerleşimli abduktor pollisis brevis kasına ulaşan sinir liflerine goumlre daha duumlşuumlk
BKAP amplituumlduuml daha yuumlksek BKAP suumlresi ve daha yuumlksek sinir iletim hızı
değerlerine sahip oldukları ortaya koyulmuştur
Aynı sinir iccedilerisinde hızlı ve yavaş ileten lifler birlikte seyretmektedirler Elde
edilen veriler aynı sinir iccedilerisinde farklı ccedilaplarda bulunan sinir lifleri nedeni ile
sinir uyarımı sırasında desenkronize iletime bağlı oluşan temporal dispersiyona ve
faz iptaline bağlıdır
Kadın ve erkek cinsiyette incelenen sinir iletim parametreleri arasında
proksimal yerleşimli kaslarda BKAP yanıt suumlrelerinin kadın cinsiyet lehine daha
uzun olduğu ancak sinir iletim hızları ve BKAP amplituumld değerleri arasında anlamlı
farklılık olmadığı goumlsterilmiştir
Daha oumlnce farklı sinir grupları uumlzerinde farklı araştırmacılar tarafından yapılan
ccedilalışmalarla birlikte değerlendirildiğinde yaptığımız ccedilalışmanın elde edilen verilerin
evrensel bir değer taşıması ve sinir iletim fizyolojisi accedilısından genellenebilir bilgilere
ulaşmayı sağladığını soumlyleyebiliriz
56
KAYNAKLAR
1- Cullheim S Relations between cell body size axon diameter and axon conduction
velocity of cat sciatic alfa motoneurons stained with horseradish peroxidase
Neurosci Lett 1978 817ndash20
2- Henneman E Olson CB Relations between structure and function in the design of
skeletal muscles J Neurophysiol 1965 28581ndash598
3- Oğuzhanoğlu A Guumller S Cam M Değirmenci E Conduction in ulnar nerve
bundles that innervate the proximal and distal muscles a clinical trial BMC Neurol
2010 vol 131081
4- Buchtal F Schmalbruch H Motor unit of mammalian muscle Physiol Rev 1980
6090ndash142
5- Erdogan Ccedil Cenikli U Değirmenci E Oğuzhanoğlu A Effect of hyperglycemia on
conduction parameters of tibial nerversquos fibers to different muscles A rat model J
Neurosci Rural Pract 201349ndash12
6- Arıncı K Elhan A Periferik sinir sistemi Anatomi 2 Cilt 3 Baskı Ankara
Guumlneş Kitabevi 2001129ndash171
7- Ertekin C Pleksopatiler Sentral ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım
Matbaacılık Hizmetleri 2006350ndash358
8- Ertekin C Pleksus brakiyalisten ccedilıkan sinirler Sentral ve periferik EMG 1Baskı
İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006403ndash442
9- Yıldırım M Spinal Sinirler Temel Noumlroanatomi 1Baskı İstanbul Nobel Tıp
Kitabevleri 2000180ndash187
57
10- Guyton AC Hall JE Membran potansiyelleri ve aksiyon potansiyelleri Tıbbi
fizyoloji Ccedilavuşoğlu H CcedilevEd 10Edisyon 1Baskı İstanbul Nobel Tıp
Kitabevleri 200152ndash65
11- Oumlzaras N Sinir ve kasın elektriksel oumlzellikleri Akyuumlz G ed 1Baskı
Elektrodiagnoz Ankara Guumlneş Kitabevi 20039ndash13
12- Netter FH The Netter collection of medical illustrations Cilt 1 Sinir Sistemi
Emre M CcedilevEd 1Baskı İstanbul Guumlneş Kitabevi 2007
13- Wuerker RB McPhedran AM Henneman E Properties of motor units in a
heterogeneous pale muscle (mgastrocnemius) of the cat J Neurophysiol 1965
Jan2885ndash99
14- Ertekin C Periferik sinir fizyolojisi ve noumlropatiler Sentral ve periferik EMG
1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006132ndash140
15- Hakamada S Kumagai T Watanabe K Koike Y Hara K Miyazaki S The
conduction velocity of slower and the fastest fibres in infancy and childhood J
Neurol Neurosurg Psychiatry 198245(9)851ndash853
16- Robinson LR Rubner DE Wahl PW Fujimoto WY Stolov WC
Influences of height and gender on normal nerve conduction studies Arch Phys Med
Rehabil 1993 Nov74(11)1134ndash1138
17- Kimura J Principles and variations of nerve conduction studies In
Electrodiagnosis in diseases of nerve and muscle Principles and practice Edition 3
New York Oxford University Press 200191ndash113
18- Rutkove SB Effects of temperature in neuromuscular electrophysiology Muscle
amp Nerve 200124867ndash882
58
19- Ertekin C Klinik uygulamada duyusal ve motor sinir iletim ccedilalışmaları Sentral
ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006109ndash
118
20- Preston DE Shapiro BE Basic nerve conduction studies In Electromyography
and Neuromusculer Disorders Clinical - Electrophysiologic Correlations USA
Butterworth-Heinemann 199825ndash27
21- Daube JR Compound muscle action potentials In Clinical Neurophysiology
Contemporary Neurology Series FA Davis Company Philadelphia Mayo
Foundation 1996199ndash207
22- Oh SJ Nerve conduction techniques In Clinical Electromyography Nerve
Conduction Studies Second edition Baltimore USA Williams amp Wilkins 199341ndash
44
23- Felsenthal G Brockman PS Mondell DL Hilton EB Proximal forearm ulnar
nerve conduction techniques Arch Phys Med Rehabil 198667(7)440ndash444
24- Delagi EF Perotto A Anatomic guide for the electromyographer Second
Edition Springfield IL USA Charles C Thomas 198046464860
25- Azma K Bahmanteimoury K Tavana B Moghaddam FR Two measurement
methods of motor ulnar nerve conduction velocity at the elbow A comparative
study Neurol India 200755(2)145ndash147
26- Jablecki CK Andary MT So YT Wilkins DE Williams FH Literature review
of the usefulness of nerve conduction studies and electromyography for the
evaluation of patients with carpal tunnel syndrome AAEM Quality Assurance
Committee Muscle Nerve 199316(12)1392ndash1414
59
27- Trojaborg W Motor nerve conduction velocities in normal subjects with
particular reference to the conduction in proximal and distal segments of median and
ulnar nerve Electroencephalogr Clin Neurophysiol 196417314ndash321
28- Spiegel MH Johnson EW Conduction velocity in the proximal and distal
segments of the motor fibers of the ulnar nerve of human beings Arch Phys Med
Rehabil 19624357ndash61
29- Todnem K Knudsen G Riise T Nyland H Aarli JA The non-linear relationship
between nerve conduction velocity and skin temperature J Neurol Neurosurg
Psychiatry 198952(4)497ndash501
30- Oğuzhanoğlu A Erdoğan Ccedil Tabak E Cenikli U Comparison of conduction
velocities of nerve fibers to smaller and larger muscles in rats Int J Neurosci
201012076ndash79
31- Gassel MM Trojaborg W Clinical and electrophysiological study of the pattern
of conduction times in the distribution of the sciatic nerve J Neurol Neurosurg
Psychiatry 196427351ndash357
32- Fernand VS Young JZ The sizes of the nerve fibers of muscle nerves Proc R
Soc Lond B Biol Sci 195113938ndash58
33- McHanwell S Biscoe TJ The sizes of motoneurons supplying hindlimb muscles
in the mouse Proc R Soc Lond B Biol Sci 1981213201ndash216
34- Johnsen B Fuglsang-Frederiksen A de Carvalho M Labarre-Vila A Nix W et
al Amplitude area and duration of the compound muscle action potential change in
different ways over the length of the ulnar nerve Clin Neurophysiol 20061172085ndash
2092
60
35- Kimura J Sakimura Y Machida M Fuchigami Y Ishida T et al Effect of
desynchronized inputs on compound sensory and muscle action potentials Muscle
Nerve 198811694ndash702
36- Kimura J Machida M Ishida T Yamada T Rodnitzky RL Kudo Y Suzuki S
Relation between size of compound sensory or muscle action potentials and length of
nerve segment Neurology 198636647ndash652
37- Olney RK Miller RG Conduction block in compression neuropathy recognition
and quantification Muscle Nerve 19847(8)662ndash667
38- Mattler WJS Muumlller T Georgiadis D Kornhuber ME Zierz S Length
dependence of variables associated with temporal dispersion in human motor nerves
Muscle Nerve 200124527ndash533
39- Kimura J Principles and pitfalls of nerve conduction studies Ann Neurol
198416415ndash429
40- Olney RK Budingen HJ Miller RG The effect of temporal dispersion on
compound action potential area in human peripheral nerve Muscle Nerve
198710728ndash733
41- Dorfman LJ The distribution of conduction velocities (DCV) in peripheral
nerves a review Muscle Nerve 198472ndash11
42- Lee RG Ashby P White DG Aguayo AJ Analysis of motor conduction velocity
in the human median nerve by computer simulation of compound muscle action
potentials Electroencephalogr Clin Neurophysiol 197539(3)225ndash237
61
43- Olney RK Miller RG Conduction block in compression neuropathy recognition
and quantification Muscle Nerve 19847662ndash667
44- Gilliatt RW Sears TA Sensory nerve action potentials in patients with
peripheral nerve lesions J Neurol Neurosurg Psychiatry 195821109ndash118
45- Ertekin C Patolojik sinirlerde iletim oumlzellikleri Sentral ve periferik EMG
1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006140ndash152
46- Ertekin C Polinoumlropati Sentral ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım
Matbaacılık Hizmetleri 2006196ndash204
47- Raynor EM Ross MH Shefner JM Preston DC Differentiation between axonal
and demyelinating neuropathies Identical segments recorded from proximal and
distal muscles Muscle Nerve 199518402ndash408
48- Preston DE Shapiro BE Polyneuropathy In Electromyography and
Neuromusculer Disorders Clinical - Electrophysiologic Correlations USA
Butterworth-Heinemann 1998357ndash370
49- Alemdar M Effects of gender and age on median and ulnar nerve sensory
responses over ring finger J Electromyogr Kinesiol 201424(1)52ndash57
62
50- Bolton CF Carter KM Human sensory nerve compound action potential
amplitude variation with sex and circumference J Neurol Neurosurg Psychiatry
198043(10)925ndash928
51- Hennessey WJ Falco FJ Goldberg G Braddom RL Gender and arm length
influence on nerve conduction parameters in the upper limb Arch Phys Med Rehab
199475(3)265ndash269
52- Stetson DS Albers JW Silverstein BA Wolfe RA Effects of age sex
and anthropometric factors on nerve conduction measures Muscle Nerve
199215(10)1095ndash1104
53- Soudmand R Ward LC Swift TR Effect of height on nerve conduction velocity
Neurology 198232407ndash410
54- Rivner MH Swift TR Malik K Influence of age and height on nerve
conduction Muscle Nerve 2001241134ndash1141
55- Kommalage M Gunawardena S Influence of age gender and sidedness on ulnar
nerve conduction J Clin Neurophysiol 20133098ndash101
27
Tablo 5 Sinir iletim hızları
Ortalama (plusmnSD) (ms) n Accedilıklamalar
FKU 7827 (655) 60 m metre s saniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 6783 (676) 60
PT 7457 (566) 60
APB 6638 (685) 60
FKR 7423 (588) 60
Şekil 10 Sinir iletim hızları karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan her iki grup kendi iccedilinde de değerlendirildi BKAP
amplituumldleri değerlendirilen her kas iccedilin proksimal ve distal uyarımla elde edilen
değerler ayrı ayrı ve ortalamaları alınarak karşılaştırıldı Her iki cinsiyette de aynı
sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli kaslarda aynı sinir tarafından innerve
edilen proksimal yerleşimli kaslara goumlre daha yuumlksek amplituumld değerleri elde edildi
ve istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (Tablo 6 ve Şekil 11 Tablo 7 ve Şekil
12 Tablo 8 ve Şekil 13 Tablo 9 ve Şekil 14)
28
Tablo 6 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU-P 211 (108) 30 mV Milivolt
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 281 (128) 30
ADM-P 489 (347) 30
ADM-D 625 (339) 30
PT-P 231 (110) 30
PT-D 299 (147) 30
FKR-P 294 (144) 30
FKR-D 364 (159) 30
APB-P 571 (286) 30
APB-D 791 (317) 30
Şekil 11 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri karşılaştırması
29
Tablo 7 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU-P 222 (114) 30 mV Milivolt
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 296 (136) 30
ADM-P 540 (289) 30
ADM-D 671 (314) 30
PT-P 279 (100) 30
PT-D 350 (129) 30
FKR-P 371 (189) 30
FKR-D 406 (193) 30
APB-P 609 (261) 30
APB-D 783 (299) 30
Şekil 12 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri karşılaştırması
30
Tablo 8 Kadın cinsiyette BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU 246 (114) 30 mV Milivolt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 557 (332) 30
PT 265 (126) 30
APB 681 (287) 30
FKR 329 (146) 30
Şekil 13 Kadın cinsiyette BKAP amplituumldleri karşılaştırması
Tablo 9 Erkek cinsiyette BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU 259 (120) 30 mV Milivolt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 605 (295) 30
PT 315 (110) 30
APB 696 (271) 30
FKR 389 (181) 30
31
Şekil 14 Erkek cinsiyette BKAP amplituumldleri karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan iki grupta kendi iccedilinde BKAP suumlreleri değerlendirilen her
kas iccedilin proksimal ve distal uyarımla elde edilen değerler ayrı ayrı ve ortalamaları
alınarak karşılaştırıldı Her iki cinsiyette de aynı sinir tarafından innerve edilen
proksimal yerleşimli kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli
kaslara goumlre daha uzun yanıt suumlresi değerleri elde edildi ve istatistiksel olarak anlamlı
farklılık saptandı (Tablo 10 ve Şekil 15 Tablo 11 ve Şekil 16 Tablo 12 ve Şekil 17
Tablo 13 ve Şekil 18)
Tablo 10 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri
Ortalama (plusmnSD)
(ms)
n Accedilıklamalar
FKU-P 1715 (236) 30 ms Milisaniye
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 1595 (228) 30
ADM-P 1433 (217) 30
ADM-D 1326 (187) 30
PT-P 1781 (183) 30
PT-D 1622 (179) 30
FKR-P 1752 (214) 30
FKR-D 1599 (203) 30
APB-P 1422 (153) 30
APB-D 1305 (194) 30
32
Şekil 15 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri karşılaştırması
Tablo 11 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri
Ortalama (plusmnSD)
(ms)
n Accedilıklamalar
FKU-P 1538 (244) 30 ms Milisaniye
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 1411 (220) 30
ADM-P 1376 (169) 30
ADM-D 1285 (159) 30
PT-P 1628 (288) 30
PT-D 1519 (276) 30
FKR-P 1591 (246) 30
FKR-D 1476 (260) 30
APB-P 1359 (182) 30
APB-D 1538 (244) 30
33
Şekil 16 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri karşılaştırması
Tablo 12 Kadın cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 1655 (227) 30 ms Milisaniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 1380 (195) 30
PT 1702 (172) 30
APB 1364 (168) 30
FKR 1675 (200) 30
34
Şekil 17 Kadın cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri değerlendirmesi
Tablo 13 Erkek cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 1475 (228) 30 ms Milisaniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 1331 (159) 30
PT 1574 (279) 30
APB 1316 (189) 30
FKR 1533 (246) 30
Şekil 18 Erkek cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri karşılaştırması
35
Proksimal ve distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim hızları
karşılaştırıldığında da her iki grup iccedilin aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal
yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim hızı değerleri aynı sinir tarafından
innerve edilen distal yerleşimli kaslara goumlre istatistiksel olarak anlamlı şekilde daha
yuumlksek olarak saptandı (Tablo 14 ve Şekil 19 Tablo 15 ve Şekil 20)
Tablo 14 Kadın cinsiyette sinir iletim hızları
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 7873 (572) 30 m metre s saniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 6900 (667) 30
PT 7567 (649) 30
APB 6800 (744) 30
FKR 7510 (703) 30
Şekil 19 Kadın cinsiyette sinir iletim hızları karşılaştırması
36
Tablo 15 Erkek cinsiyette sinir iletim hızları
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 7780 (736) 30 m metre s saniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 6667 (677) 30
PT 7347 (452) 30
APB 6477 (590) 30
FKR 7337 (440) 30
Şekil 20 Erkek cinsiyette sinir iletim hızları karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan tuumlm grupta aynı kastan kayıtla proksimal ve distal uyarımla
elde edilen BKAP amplituumld ve yanıt suumlresi değerleri kendi aralarında karşılaştırıldı
İncelenen tuumlm kaslarda proksimal uyarımla elde edilen BKAP amplituumld değerleri
distal uyarımla elde edilen değerlere goumlre anlamlı olarak daha duumlşuumlk proksimal
uyarımla elde edilen BKAP yanıt suumlresi değerleri distal uyarımla elde edilen
değerlere goumlre anlamlı olarak daha yuumlksek saptandı (Tablo 16)
37
Tablo 16 Aynı kastan kayıtla proksimal ve distal uyarım karşılaştırması
Karşılaştırma
Amplituumld Suumlre Accedilıklamalar
t p t p P Proksimal uyarım
D Distal uyarım
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris
ADM Abduktor digiti minimi
PT Pronator teres
FKR Fleksoumlr karpi radialis
APB Abduktoumlr pollisis brevis
FKUP - FKUD -822 0000 1035 0000
ADMP - ADMD -701 0000 820 0000
PTP - PTD -852 0000 1076 0000
FKRP - FKRD -398 0000 881 0000
APBP - APBD -923 0000 902 0000
Ccedilalışmaya alınan tuumlm grupta median sinir ve ulnar sinir tarafından uyarılan
kaslardan elde edilen sinir iletim parametreleri kendi aralarında da karşılaştırıldı
Ulnar sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli fleksoumlr karpi ulnaris kasından
elde edilen kayıtlarda median sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli pronator
teres ve fleksoumlr karpi radialis kaslarından elde edilen değerlere goumlre sinir iletim hızı
anlamlı olarak daha yuumlksek BKAP amplituumld değeri anlamlı olarak daha duumlşuumlk
saptandı Bununla birlikte BKAP yanıt suumlresi ulnar sinir tarafından uyarılan
proksimal yerleşimli kasta median sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli
kaslara goumlre daha kısa olmakla birlikte istatistiksel olarak anlamlı farklılık
saptanmadı Ulnar sinir tarafından uyarılan distal yerleşimli adduktor digiti minimi
kasından elde edilen kayıtlarla median sinir tarafından uyarılan distal yerleşimli
abduktor pollisis brevis kasından elde edilen kayıtların karşılaştırılmasında sinir
iletim hızı BKAP amplituumlduuml ve BKAP suumlresi değerleri arasında anlamlı farklılık
saptanmadı (Tablo 17)
38
Tablo 17 Median sinir ve ulnar sinir iletim parametrelerinin karşılaştırması
Ortalama (plusmnSD) Karşılaştırma
t p
FKUHZ 7827 (655)
4138
0000 PTHZ 7457 (566)
FKUHZ 7827 (655)
4651
0000 FKRHZ 7423 (588)
ADMHZ 6783 (676)
1419
0161 APBHZ 6638 (685)
FKUA 252 (116)
-2277
0026 PTA 290 (120)
FKUA 252 (116)
-4306
0000 FKRA 359 (166)
ADMA 581 (313)
-1349
0122 APBA 688 (277)
FKUS 1565 (243)
-1340
0223 PTS 1638 (239)
FKUS 1565 (243)
-1237
0221 FKRS 1604 (234)
ADMS 1355 (178)
0641
0524 APBS 1340 (179)
Ccedilalışmaya alınan kadın ve erkek cinsiyet grupları ortalama BKAP amplituumld
değerleri ortalama BKAP suumlreleri ve sinir iletim hızları değerleri ile karşılaştırıldı
Aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli kaslarda aynı sinir
tarafından innerve edilen distal yerleşimli kaslara goumlre BKAP suumlreleri kadın
cinsiyette anlamlı olarak yuumlksek bulunmasına karşın diğer değerlerde istatistiksel
olarak anlamlı farklılık saptanmadı (Tablo 18)
39
Tablo 18 Cinsiyetler arası karşılaştırma
t Testi Accedilıklamalar
t p
A Amplituumld S Suumlre Hz
Hız
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi
kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksoumlr karpi radialis kası
APB Abduktoumlr pollisis brevis
kası
Yaş -019 0847
FKU-A -041 0678
FKU-S 306 0003
FKU-HZ 054 0586
ADM-A -059 0556
ADM-S 106 0291
ADM-HZ 134 0184
PT-A -162 0110
PT-S 213 0037
PT-HZ 152 0133
FKR-A -140 0167
FKR-S 244 0018
FKR-HZ 114 0257
APB-A -020 0840
APB-S 102 0311
APB-HZ 186 0067
40
Ccedilalışmamızda elde edilen bulgular aşağıdaki gibi oumlzetlenebilir
A- Ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda proksimal ve distal uyarımla
yapılan ccedilalışmalarda
1- Distal yerleşimli kasta (Abduktor digiti minimi) BKAP amplituumld değeri
proksimal yerleşimli kasa (Fleksor karpi ulnaris) goumlre daha yuumlksektir
2- Proksimal yerleşimli kasta (Fleksor karpi ulnaris) BKAP yanıt suumlresi distal
yerleşimli kasa (Abduktor digiti minimi) goumlre daha uzundur
3- Proksimal yerleşimli kasta (Fleksor karpi ulnaris) sinir iletim hızı distal
yerleşimli kasa (Abduktor digiti minimi) goumlre daha yuumlksektir
B- Median sinir tarafından innerve edilen kaslarda proksimal ve distal uyarımla
yapılan ccedilalışmalarda
1- Distal yerleşimli kasta (Abduktor pollisis brevis) BKAP amplituumld değeri
proksimal yerleşimli kaslara (Pronator teres Fleksor karpi radialis) goumlre daha
yuumlksektir
2- Proksimal yerleşimli kaslarda (Pronator teres Fleksor karpi radialis) BKAP
yanıt suumlresi distal yerleşimli kasa (Abduktor pollisis brevis) goumlre daha uzundur
3- Proksimal yerleşimli kaslarda (Pronator teres Fleksor karpi radialis) sinir
iletim hızı distal yerleşimli kasa (Abduktor pollisis brevis) goumlre daha yuumlksektir
C- Cinsiyete goumlre yapılan değerlendirmelerde
1- Kadınlarda ulnar ve median sinir tarafından innerve edilen proksimal
yerleşimli kaslarda (Fleksor karpi ulnaris Pronator teres Fleksor karpi radialis)
BKAP yanıt suumlreleri erkeklere goumlre anlamlı olarak daha uzundur
2- Kadın ve erkek cinsiyet arasında ulnar ve median sinir tarafından innerve
edilen ccedilalışmaya alınan kaslarda (Fleksor karpi ulnaris Abduktor digiti minimi
Pronator teres Fleksor karpi radialis Abduktor pollisis brevis) sinir iletim hızları ve
BKAP amplituumld değerleri arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır
41
TARTIŞMA
Tartışma akışı izlemeyi kolaylaştırmak amacıyla aşağıdaki şekilde
tasarlanmıştır
A- Ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde
edilen bulguların değerlendirilmesi
B- Median sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde
edilen bulguların ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan
ccedilalışmalarda elde edilen bulgularla karşılaştırılarak değerlendirilmesi
C- Ccedilalışmalarda elde edilen bulguların benzerlik ve farklılıklarının fizyolojik
ve patolojik suumlreccedillerde değerlendirilmesi
D- Cinsiyetler arası karşılaştırmada elde edilen bulguların değerlendirilmesi
A- Sinir iletim ccedilalışmaları sırasında kastan uygun kayıtlama yapmak oumlnem
taşımaktadır Oumlzellikle derin yerleşimli kaslar inceleme sırasında sorun
yaratabilmektedir Ccedilalışmamızda incelediğimiz kaslardan fleksoumlr karpi ulnaris kası
yuumlzeyel yerleşimi ile abduktor pollisis brevis ve adduktor digiti minimi kasları yine
yuumlzeyel yerleşimleri ve rutinde iyi bilinen sık kullanımları ile uygun kaslar olarak
değerlendirildi Fleksoumlr karpi radiyalis ve pronator teres kasları ise rutinde sık
kullanılmamalarına ve derin yerleşimli olmalarına rağmen ccedilalışmamızda incelenen
tuumlm kaslarda elektromiyografi rehberlerinde yer alan kas lokalizasyonlarına uygun
olarak kasın en şişkin ve tam orta noktasından supramaksimal uyarım ile kayıt
alınarak uygun kayıtlama yapılmaya ccedilalışıldı
Ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde edilen
bulguların değerlendirilmesinde proksimal yerleşimli kaslarda daha duumlşuumlk BKAP
amplituumld değeri daha uzun BKAP yanıt suumlresi ve daha yuumlksek iletim hızı değerleri
saptadık İnsanda ccedileşitli biyolojik ve fiziksel etmenlerin sinir iletim hızı ve sinir
aksiyon potansiyeli uumlzerinde etkileri olduğu bilinmektedir Bu durumda aynı
ekstremitede proksimal ve distal segmentler arasındaki olası ccedilevresel faktoumlr
farklılıklarının bu duruma neden olabileceği akla gelebilir
42
Sinir iletim parametreleri uumlzerine etkili etmenlerin başında beden ve ccedilevre ısısı
değişiklikleri gelmektedir Sinir iletim hızı BKAP amplituumlduuml ve suumlresi beden ve
ccedilevre ısısındaki değişikliklerden etkilenir (17) Rutkove ve ark (18) yaptıkları
ccedilalışmada ısı artışı ile BKAP amplituumld ve yanıt suumlresi değerlerinde azalmayı sinir
iletim hızında ise artışı goumlstermişlerdir Ccedilalışmamızda ccedilevre ısısı ve tuumlm deneklerin
beden ısısı değerleri optimal değerlerde tutulmuştur Her ne kadar beden ısısının sinir
iletim parametreleri uumlzerine etkisi bilinse de Trojaborg W (27) ve Spiegel ve
Johnson (28) yaptıkları ccedilalışmalarda kol ve oumlnkol segmentleri arasındaki ısı
farklılıkları sırası ile 06 degC ve 11 degC olarak saptanmış olup bu değerlerin sinir iletim
parametreleri uumlzerine etkisinin olmadığı duumlşuumlnuumllmuumlştuumlr Bir başka ccedilalışmada
Todnem ve ark (29) ısı değişikliği ile median sinir motor amplituumld değerleri arasında
doğrusal bir ilişki olmadığını goumlstermişlerdir Bu durumda ccedilalışmamızda aynı sinir
tarafından uyarılan proksimal yerleşimli ve distal yerleşimli kaslar arasında saptanan
sinir iletim parametrelerindeki farklılıkları olası ısı farklılığı dışında accedilıklayacak
başka faktoumlrler olmalıdır
Literatuumlrde aynı periferik sinir iccedilerisinde farklı kas gruplarına giden sinir
liflerinin oumlzelliklerini incelemek amacıyla yaptığımız bu ccedilalışmamıza benzer şekilde
dizayn edilmiş ccedilalışmalar bulunmaktadır Hayvan modelinde siyatik siniri inceleyen
Oğuzhanoğlu ve ark (30) ratların arka uzuvlarında yaptıkları ccedilalışmada proksimal
yerleşimli ve daha buumlyuumlk kuumltleli bir kas olan gastroknemius kasına giden tibial sinir
liflerinin distal yerleşimli ve daha kuumlccediluumlk kuumltleli ayak interosseus kaslarına giden
liflerden daha hızlı iletime sahip olduklarını goumlstermişlerdir Aynı şekilde insanlarda
yapılan bir ccedilalışmada Gassel ve Trojaborg (31) alt extremitede siyatik sinir
tarafından uyarılan proksimal yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre sinir
iletiminin daha hızlı olduğunu belirtmişlerdir Aynı ccedilalışmada bacak ve ayak
kaslarının kendi aralarında sinir iletim hızlarında anlamlı bir farklılık olmadığı
saptanmıştır
Ccedilalışmamızın ilgili boumlluumlmuuml ile aynı şekilde Oğuzhanoğlu ve ark (3) yaptıkları
ccedilalışmada ulnar sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli daha buumlyuumlk
43
kuumltleli kasların ulnar sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli ve daha kuumlccediluumlk
kuumltleli kaslara goumlre daha hızlı sinir iletimine sahip olduklarını saptamışlardır Bu
durumun proksimal yerleşimli kaslara ulaşan sinir liflerinin daha kalın olduğunu
işaret ettiğini belirtmişlerdir Medulla spinalisten ayrılan sinirlerin hedef kasa
ulaşana kadar olan seyirleri sırasında konik biccedilimde giderek inceldikleri Fernand ve
Young (32) tarafından yapılan ccedilalışmada goumlsterilmiştir Oğuzhanoğlu ve ark (3)
inceledikleri kaslar aynı kol segmentinde bulunduğundan elde edilen hız farkının
proksimodistal incelmeden ziyade aynı sinir iccedilerisinde seyreden farklı ccedilaptaki sinir
liflerine bağlı olduğunu ve ulnar sinirin proksimal yerleşimli kaslara ulaşan liflerinin
distal yerleşimli kaslara ulaşan liflerine goumlre aynı sinir iccedilerisinde seyreden daha kalın
lifler olduğunu oumlngoumlrmuumlşlerdir Ccedilalışmamızda bir periferik siniri aynı noktalardan
uyararak aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal ve distal yerleşimli farklı iki
kastan kayıt aldığımızda aynı sinir iccedilerisinde birlikte seyreden farklı ccedilaptaki liflerin
sinir iletim oumlzelliklerini incelemeyi amaccedilladık Uyguladığımız bu youmlntemin
geccedilerliliği Oğuzhanoğlu ve ark (330) tarafından hayvan modelleri ve insanda
yapılan ccedilalışmaların sonuccedilları ile kanıtlanmıştır Sonuccedil olarak ccedilalışmamızda ulnar
sinir iccedilerisinde farklı kas gruplarına giden farklı ccedilaptaki liflerin varlığı youmlnuumlnde elde
ettiğimiz bulgular yapılan oumlnceki ccedilalışmalarda elde edilen bulgular ile uyumludur
B- Median sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde
edilen bulgular ile ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda
elde edilen bulgulara benzer şekilde proksimal yerleşimli kaslarda daha duumlşuumlk
BKAP amplituumld değerleri daha uzun BKAP yanıt suumlresi ve daha yuumlksek iletim hızı
değerleri saptadık Yaptığımız ccedilalışma bilgilerimize goumlre median sinirde bu anlamda
yapılan ilk ccedilalışmadır Daha oumlnce alt ekstremitede siyatik sinirde ve aşağıda
bahsedilecek olan aksonal ve demiyelinizan noumlropatilerin ayrımında fibuumller sinirde
ve ayrıca uumlst ekstremitede ulnar sinirde goumlsterilen aynı sinir iccedilerisinde seyreden
farklı kas gruplarına giden farklı ccedilaptaki lifler ccedilalışmamızda median sinirde de
goumlsterilmiştir Bu durum elde edilen verilerin genellemeye yatkın bir değer taşıması
ve sinir iletim fizyolojisi accedilısından genellenebilir bir bilgiye ulaşmayı sağlamış
olması accedilısından oumlnemlidir
44
Ccedilalışmamızda median sinir ve ulnar sinir tarafından uyarılan kaslardan elde
edilen sinir iletim parametreleri kendi aralarında karşılaştırılmasında ulnar sinir
tarafından uyarılan proksimal yerleşimli fleksoumlr karpi ulnaris kasından elde edilen
kayıtlarda median sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli pronator teres ve
fleksoumlr karpi radialis kaslarından elde edilen değerlere goumlre sinir iletim hızı anlamlı
olarak daha yuumlksek BKAP amplituumld değeri anlamlı olarak daha duumlşuumlk saptandı Bu
durum fleksoumlr karpi ulnaris kasına ulaşan ulnar sinir liflerinin aynı segmentteki
median sinire goumlre daha kalın olabileceğini duumlşuumlnduumlrmuumlştuumlr Bu verilerle fleksoumlr
karpi ulnaris kasının kuumltle olarak pronator teres ve fleksoumlr karpi radialis kaslarına
goumlre daha buumlyuumlk olduğu sonucuna varılmıştır Aynı şekilde ulnar ve median sinir
tarafından uyarılan distal yerleşimli kaslar arasında sinir iletim hızı BKAP amplituumld
ve yanıt suumlresi değerleri arasında anlamlı fark saptanmamış olması bu kasların kuumltle
olarak benzer kaslar olduklarını ve bu kaslara ulaşan liflerin birbirine yakın ccedilaplarda
olabileceğini duumlşuumlnduumlrmuumlştuumlr
C- Aynı sinir iccedilerisinde seyreden farklı ccedilaptaki liflerin sinir iletim
parametrelerindeki oumlzellikler yukarıda belirtildi Bu boumlluumlmde bu durumun fizyolojik
accedilıklaması yapılmaya ccedilalışılacak ve bu fizyolojik durumun patolojik suumlreccedillerde yol
goumlsterici oumlzelliği tartışılacaktır
Omurilik oumln boynuzunda bulunan bir alfa motor noumlronun kendisi aksonal
uzantısı ve ccedilizgili kas iccedilinde dallara ayrılarak birden ccedilok kas lifini innerve etmesi
sonucu motor uumlnit kavramı oluşur Bir alfa motor noumlrondan ccedilıkan impuls periferik
aksonda ilerleyerek o kasın iccedilindeki belirli sayıdaki kas lifinin hemen hemen aynı
anda kasılmasını sağlar Motor uumlnitlerin hacimleri ile kasılma sıraları birbirleri ile
uyumludur Birinci motor noumlronun ateşlemesinden sonra oumlnce kuumlccediluumlk motor uumlnitler
sonra daha buumlyuumlk hacimli motor uumlnitler uyarılır Buna motor uumlnit aktivasyonunda
boyut ilkesi denir (2) Buchtal ve Schmalbruch (4) sinir iletim hızının motor noumlron
kas kuumltlesi ve motor uumlnite buumlyuumlkluumlğuuml ile ilgili olarak değiştiğini belirtmişlerdir Daha
buumlyuumlk kuumltleli proksimal yerleşimli kasların daha buumlyuumlk motor noumlronlara sahip
olduklarını duumlşuumlnmuumlşlerdir Bu durumda ani ve yuumlksek guumlccedil sağlayabilen proksimal
yerleşimli buumlyuumlk kuumltleli kasların uyarılma eşiklerinin daha yuumlksek olmasına rağmen
45
daha hızlı uyarılabilir oldukları soumlylenebilir Farelerin arka uzuvlarında yapılan bir
başka ccedilalışmada McHanwell ve Biscoe (33) motor noumlron goumlvdesinin proksimal
yerleşimli femoral kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre daha buumlyuumlk olduğunu
goumlstermişlerdir Motor noumlron goumlvdesinin histolojik incelemelerinde proksimal
yerleşimli kaslarda bimodal distal yerleşimli kaslarda ise unimodal dağılım
olduğunu belirtmişlerdir
Fernand ve Young (32) tavşanlarda yaptıkları ccedilalışmada uumlst ve alt
ekstremitede proksimal yerleşimli kasları uyaran sinir liflerinin distal yerleşimli
kasları uyaran liflerden daha kalın olduklarını belirtmişlerdir Histolojik incelemede
proksimal yerleşimli kaslarda sinir liflerinin bimodal dağılım goumlsterdiğini aksine
distal yerleşimli kaslarda unimodal dağılım olduğunu saptamışlardır Bimodal
dağılım goumlsteren sinir liflerinin ccedilaplarının 14-24 mikrometre ile geniş bir aralıkta
olduğunu unimodal dağılım goumlsteren sinir liflerinin ccedilaplarının ise 10 mikrometrenin
altında ve genelde aynı ccedilapta olduğunu goumlstermişlerdir Oğuzhanoğu ve ark (330)
yaptıkları ccedilalışmalarda insanlarda ulnar sinirin ve ratlarda siyatik sinirin proksimal
yerleşimli kaslara ulaşan liflerinin bimodal dağılım goumlsterdiğini distal yerleşimli
kaslara ulaşan liflerinin ise unimodal dağılım goumlsterdiğini ve bunun sinir iletim
parametrelerinde ortaya ccedilıkan farkların temelini oluşturduğunu oumlne suumlrmuumlşlerdir
Bizim ccedilalışmamızda benzer biccedilimde insanlarda ulnar sinirin ve ayrıca ilk kez
yapılan değerlendirme ile median sinirin proksimal yerleşimli kaslara ulaşan
liflerinin bimodal dağılım goumlsterdiğini distal yerleşimli kaslara ulaşan liflerinin ise
unimodal dağılım goumlsterdiğini duumlşuumlnmekteyiz
Ccedilalışmamızda elde edilen aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal
yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre daha duumlşuumlk BKAP amplituumld ve
daha uzun yanıt suumlresi değerleri aynı sinir iccedilerisinde seyreden farklı sinir iletim
hızına sahip liflerin neden olduğu temporal dispersiyonun buumlyuumlkluumlğuuml nedeni ile
oluşan desenkronizasyon sonucu olmalıdır Uyarım ve kayıtlama noktası arasındaki
mesafe ile orantılı olarak elde edilen aksiyon potansiyelinin amplituumld değeri
duumlşmekte alanı azalmakta ve yanıt suumlresi uzamaktadır (34) Bu durum temporal
dispersiyon ile ilişkilidir (3435) Temporal dispersiyon bileşik kas aksiyon
46
potansiyelinin eş zamanlı uyarılan komponentlerinin iletim hızı farklılıklarına bağlı
olarak desenkronize olmasını tanımlayan bir terimdir Temporal dispersiyon aynı
sinirin proksimal ve distal uyarımları karşılaştırıldığında BKAP ın amplituumld suumlre ve
alan değişikliği ile ilgilidir (36)
Uzak bir mesafeye iletim sırasında periferik sinir iccedilerisindeki yavaş liflerin ileti
hızı ile hızlı liflerin ileti hızı arasındaki fark kısa mesafeli iletime goumlre daha belirgin
hale gelir Bir başka deyişle iletim mesafesi ne kadar uzunsa yavaş liflerdeki uyarılar
hızlı liflere goumlre o kadar daha fazla geride kalır Bu nedenle uyarım noktası ve
kayıtlama boumllgesi arasındaki mesafe arttıkccedila her boumllgede aynı sayıda lif aksiyon
potansiyeline katkıda bulunsa bile yanıt amplituumlduuml duumlşer ve suumlresi uzar
Ccedilalışmamızda aynı kastan kayıtla proksimal ve distal uyarımla elde edilen BKAP
amplituumld ve yanıt suumlresi değerleri kendi aralarında karşılaştırıldığında proksimal
uyarımla elde edilen BKAP amplituumld değerleri distal uyarımla elde edilen değerlere
goumlre anlamlı olarak daha duumlşuumlk proksimal uyarımla elde edilen BKAP yanıt suumlresi
değerleri distal uyarımla elde edilen değerlere goumlre anlamlı olarak daha yuumlksek
saptandı Olney ve Miller (37) yaptıkları ccedilalışmada yanıt buumlyuumlkluumlğuuml ile sinir
segmenti uzunluğu arasında doğrusal bir ilişki olduğunu goumlstermişlerdir Mattler ve
ark (38) yaptıkları ccedilalışmada uumlst ve alt ekstremitede aynı sinirde proksimal ve distal
uyarımla elde ettikleri yanıtları değerlendirmişler ve fizyolojik olarak proksimodistal
BKAP değişikliklerinin sinir segmenti uzunluğu ile arttığını belirtmişlerdir
Oğuzhanoğlu ve ark (3) yaptıkları ccedilalışmada hipotenar boumllgeden kayıtla elde edilen
amplituumldlerde kol segmenti amplituumld değerlerinin oumlnkol segmenti amplituumld
değerlerinden daha kuumlccediluumlk olduğunu saptamışlar ve bunu temporal dispersiyon ile
accedilıklamışlardır Aynı ccedilalışmada yanıt suumlreleri arasında ise anlamlı farklılık
saptanmamıştır
Temporal dispersiyon nedeni ile oluşan proksimal BKAP alanı ve amplituumld
değeri azalması iccedilin oumlnerilen mekanizma zamansal olarak yayılmış difazik ve
polifazik aksiyon potansiyellerinin toplamı sırasında oluşan faz iptalidir (39) Faz
iptali motor uumlnit aksiyon potansiyelini oluşturan tek kas lifi aksiyon
potansiyellerinin cebirsel toplamı esnasında da oluşur Ancak motor uumlnit aksiyon
47
potansiyeli ile ilgili faz iptali uyarım boumllgesinden bağımsızdır Yalnız farklı motor
unit aksiyon potansiyellerinin toplamı ile oluşan bileşik kas aksiyon potansiyelinin
temporal dispersiyon ile ilişkili olduğu soumlylenebilir (40) Yuumlzeyel kayıtla elde edilen
motor uumlnit aksiyon potansiyelleri tipik olarak difaziktir (negatif-pozitif) İlk negatif
faz tipik olarak 5-6 milisaniye suumlreye sahiptir Aynı şekilde distal uyarımla elde
edilen BKAP ın ilk negatif fazı da 5-6 milisaniye suumlreye sahiptir Bu benzer suumlreler
nedeni ile distal uyarım ile de kuumlccediluumlk bir faz iptali beklenebilir (40)
Motor ve duyusal periferik sinirler farklı sinir iletim hızı değerlerine sahip
sinir liflerinden oluşurlar Sinir iletim hızlarındaki bu farklılığın 12-13 msn gibi
geniş bir aralıkta olabileceği belirtilmiştir (41) En hızlı ileten A-alfa liflerinin hızının
60 msn civarında olduğu duumlşuumlnuumllduumlğuumlnde bu farklılık oumlnemlidir Sinir iletim
hızlarındaki bu varyasyon distal uyarımla elde edilen motor uumlnit aksiyon
potansiyellerinden ziyade proksimal uyarımla elde edilenlerde desenkronize bir
aktivasyona neden olmaktadır Proksimal uyarımda yani daha uzun iletim yolunda
daha distalden ve daha kısa iletim yolundan uyarıma goumlre hızlı ve yavaş ileten lifler
arasındaki iletim hızı farkı daha net ortaya ccedilıkmaktadır Bu durum distal uyarımla
elde edilen BKAP yanıt suumlresi ile karşılaştırıldığında proksimal uyarımla elde edilen
yanıt suumlresinin daha uzun olmasını accedilıklamaktadır Motor uumlnit aksiyon
potansiyellerinin desenkronize aktivasyonu ayrıca BKAP ın negatif fazının terminal
boumlluumlmuumlnde daha fazla artmış faz iptaline neden olmaktadır En hızlı iletilen motor
uumlnit aksiyon potansiyelinin negatif fazını tamamlamasının ardından meydana gelen
olası faz iptali artışı şekil uumlzerinde şematik olarak oumlrneklenmiştir Faz iptali cebirsel
toplam sırasında motor uumlnit aksiyon potansiyelinin daha ccedilok ikinci (pozitif) faza
geccediliş noktasından ccedilizilen dikey ccedilizginin sağ tarafında meydana gelmektedir (Şekil 6)
48
Şekil 21 BKAP kaydı (a) distal (b) proksimal uyarım ile (Olney ve ark (40) yaptıkları ccedilalışmadan
değiştirilerek)
Kimura ve ark (36) yaptıkları ccedilalışmada fizyolojik temporal dispersiyonun
duyusal aksiyon potansiyelini kas yanıtından daha fazla azalttığını goumlstermişlerdir
Kısa suumlreli difazik duyusal dalgalarda hızlı ileten liflerin pozitif tepeleri ile yavaş
ileten liflerin negatif tepeleri ılımlı bir latans farkı ile birbirlerini karşılayıp iptal
edebilirler Ancak daha uzun suumlreli motor uumlnit aksiyon potansiyellerinde pozitif ve
negatif tepeler arası aynı latans farklılığı kısmi olarak birbiri uumlzerine eklenir ve daha
kuumlccediluumlk bir faz iptaline neden olur
Kimura ve ark (35) yaptıkları bir başka ccedilalışmada elektrodlar arası mesafenin
hızlı ve yavaş komponentler arasındaki faz iptali uumlzerine etkisini araştırmışlardır
Pozitif ve negatif tepelerin uumlstuumlste gelmesinin proksimal ve distal yerleşimli kayıt
elektrodları arasında mesafenin derecesine goumlre değiştiğini belirtmişlerdir
Elektrodlar arası mesafe arttıkccedila yanıt suumlreleri uzamıştır Bu durum daha yakın
yerleştirilmiş elektrodlar arasındaki daha kısa suumlreli yanıtlarla karşılaştırıldığında bir
iptal etkisine neden olmaktadır Bu ccedilalışma da temporal dispersiyonun aksiyon
potansiyeli yanıt suumlresini belirlediğini goumlstermiştir
Temporal dispersiyon nedeni ile proksimal BKAP yanıt suumlresinin distal BKAP
yanıt suumlresine goumlre daha uzun olup proksimal BKAP alanının distal BKAP alanına
goumlre daha duumlşuumlk olması Lee ve ark (42) ccedilalışmasında goumlsterilmiştir Ancak motor
uumlnit aksiyon potansiyeli suumlresinin temporal dispersiyon suumlresine goumlre daha uzun
49
olması faz iptali artışını minimize ettiğinden proksimal BKAP alanı uumlzerinde
temporal dispersiyonun etkisi ılımlı olmaktadır (40) Diğer yandan Olney ve Miller
(43) yaptıkları ccedilalışmada anlamlı amplituumld azalması varlığında iletim bloğu
temporal dispersiyon ayrımında proksimal BKAP alanı oumllccediluumlmuumlnuumln klinik olarak
kullanılabileceğini belirtmişlerdir
Hızlı ve yavaş ileten lifler arasındaki yaklaşık 1 milisaniyelik ılımlı bir latans
gecikmesi aksiyon potansiyelinde ciddi bir duumlşme ile sonuccedillanmaktadır Kayıt
elektrodları arasındaki mesafenin artması uumlnit deşarjı suumlresine uzatmakta ve yuumlksek
desenkronizasyon nedeni ile maksimum faz iptaline neden olmaktadır Uyarım
aralığı 1 milisaniyeyi aşarsa ciddi dağılım nedeni ile suumlrenin uzayıp dalga formunun
bozulmasına karşın potansiyel alanı kademeli olarak normale doumlnmektedir Kritik
duumlzeyin geccedililmesi sonrası uumlst uumlste gelmiş olan yanıtlar ayrılarak daha duumlşuumlk alana
sahip normal dalga formlarında goumlruumlluumlrler Senkron iletim halinde olması beklenen
ve fizyolojik temporal dispersiyon ve desenkronizasyon nedeni ile elde edilen
yanıtlar Şekil 7 uumlzerinde goumlsterilmiştir Tuumlm bu bulgular zamansal dağılım goumlsteren
dalga formunun alan kaybının BKAP iccedilinde suumlre bağımlı faz iptali sonucu meydana
geldiğini goumlstermektedir Bu bilgiler ışığında sinir iletim ccedilalışmalarında aksiyon
potansiyeli buumlyuumlkluumlğuumlnde meydana gelen duumlşmenin iletim bloğu anlamına gelmek
zorunda olmadığı belirtilmiştir (35)
50
Şekil 22 BKAP kaydı (a) Senkron yanıt (b) Desenkron yanıt (c) Cebirsel toplam
Temporal dispersiyon periferik sinir hasarı durumunda da artabilir ve temporal
dispersiyonun BKAP amplituumld ve suumlresi uumlzerine olan etkisi hem normal sinirlerde
hem de periferal noumlropatisi olan olgularda goumlsterilmiştir (3944) Fokal demiyelinize
alanlarda sinir lifleri arasında anormal desenkronizasyon motor yanıtı oluşturan
difazik aksiyon potansiyelinin negatif ve pozitif fazları arasında birbirini iptal etme
işlemine neden olabilir Bu durum amplituumld azalmasına neden olarak temporal
dispersiyonu arttırır Daha yaygın segmental bir polinoumlropatide de lifler arasında
seccedilicilik sonucu yine desenkronizasyon ile temporal dispersiyon meydana gelebilir
Bu nedenle BKAP suumlresi ve alanı gibi diğer bulgulara da bakmak gerekir Duyusal
lifler tutulduğu zaman demiyelinizasyonda duyusal sinir aksiyon potansiyellerinde
suumlre artışı dispersiyon ve amplituumld duumlşmesi belirgin olarak goumlruumllebilir (45)
51
Demiyelinizasyonda iletim bloku motor yanıt amplituumlduumlnde belirgin azalma
ile karakterizedir Blok olan segmentin proksimalindeki uyarımlarda amplituumld
kuumlccediluumllmesi goumlruumlluumlr Bu durum temporal dispersiyon ile birlikte olabilir Ccedilalışmamızda
da goumlsterdiğimiz gibi aynı sinirde proksimal uyarımla elde edilen amplituumld değerleri
distal uyarımla elde edilen amplituumld değerlerinden daha kuumlccediluumlktuumlr Bu noktada faz
iptali kavramı goumlz oumlnuumlnde bulundurulmalıdır Buna goumlre farklı motor uumlnitelerin
negatif ve pozitif fazları uumlst uumlste gelirlerse temporal dispersiyon nedeni ile
birbirlerinin goumlruumlnuumlmlerini ortadan kaldırırlar Bu durumda normal bir sinirde
proksimal uyarım ile yanlışlıkla iletim bloğu tanısına varılabilir Pozitif ve negatif
komponentler arasında iptal olayı maksimum 50 dolayında olmaktadır Buna goumlre
iletim bloğundan soumlz edebilmek iccedilin en az 50 motor yanıt amplituumld duumlşmesi olması
gerekir İletim bloğu sinir iletim hızları normal iken bile mevcut olabilirse de bu
durum ccediloğu kez anormal temporal dispersiyon ve yavaşlamış iletim hızı ile
birliktedir Ancak eğer segmental iletim bloğu ccedilok ileri duumlzeyde ise proksimal
uyarım ile motor yanıt elde edilemeyecektir (46)
Bu noktada yaptığımız ccedilalışmada da goumlsterdiğimiz aynı sinir tarafından
innerve edilen proksimal ve distal kaslardan kayıtlama ile sinir iletim
parametrelerindeki farklılıkların aksonal ve demiyelinizan noumlropatilerin ayrımında
da fayda sağlayabileceği oumlne suumlruumllmuumlştuumlr (47) Aksonal noumlropatilerde segmental
demyelinizasyon olmaksızın akson boyunca distalden proksimale yayılan uzunluğa
bağlı geriye doğru yıkım goumlruumllmektedir Jeneralize veya multifokal segmental
demiyelinizasyonun yayılımı ise daha ccedilok proksimal sinir segmenti ile ilişkilidir
Aksonal noumlropatilerde sinir iletim ccedilalışmalarındaki ana değişiklik kas ve duyusal
aksiyon potansiyelleri amplituumldlerindeki duumlşmedir Aksine ileti hızları ve distal
latanslar normaldir Amplituumldlerdeki duumlşmenin 50 den fazla olması ile birlikte ccedilok
sayıda hızlı ileten aksonun seccedilici kaybı ile ileti hızı normalin altına duumlşebilir
Demiyelinizan noumlropatilerde distal uyarımla BKAP amplituumlduuml anormal temporal
dispersiyon ve faz iptali nedeni ile hafif veya orta derecede duumlşuumlktuumlr ve
demiyelinizasyon yuumlzuumlnden distal latans gecikmiştir Daha proksimal uyarımla
BKAP amplituumlduuml temporal dispersiyon ve bazı liflerde ileti bloğu yuumlzuumlnden daha
duumlşuumlk bulunur Proksimal ileti hızı sinir aksiyon potansiyellerinin demiyelinize
52
segmentlerden geccedilme olasılığı artmış olduğundan belirgin derecede azalmıştır
(4748) Raynor ve ark (47) yaptıkları ccedilalışmada bizim ccedilalışmamızdakine benzer bir
ccedilalışma deseni ile polinoumlropatisi olan hastalarda aynı sinir tarafından innerve edilen
proksimal ve distal yerleşimli kaslarda sinir iletim parametrelerini
karşılaştırmışlardır Aksonal noumlropatisi olan kişilerde sinir iletim hızında distal
yerleşimli kaslarda proksimal yerleşimli kaslara goumlre daha fazla duumlşme
saptamışlardır Bu yukarıda da belirtildiği gibi distal simetrik polinoumlropatilerin uzun
aksonları tutma eğilimini goumlstermektedir Demiyelinizan noumlropatisi olan kişilerde ise
sinir iletim hızı duumlşuumlşuumlnde proksimal ve distal yerleşimli kaslar arasında anlamlı
farklılık saptanmamıştır Aynı ccedilalışmada BKAP amplituumld değerlerinde her iki
noumlropatide de benzer anormallikler saptanmıştır BKAP amplituumldlerinde hem distal
hem de proksimal yerleşimli kaslarda duumlşme saptanmasına karşın distal yerleşimli
kaslardaki duumlşuumlşuumln daha ağır bastığı belirtilmiştir Bu bağlamda yaptığımız bu
ccedilalışma ile artık bir genelleme olarak da belirtebileceğimiz aynı sinir segmentinde
yer alan proksimal ve distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim ccedilalışması
parametrelerindeki fizyolojik değişiklikler noumlropatik durumlarda karşılaşılabilecek
durumlara yol goumlstermesi accedilısından da oumlnemlidir
D- Ccedilalışmamızda kadın ve erkek cinsiyetler arasında proksimal ve distal
yerleşimli kaslar arasında sinir iletim hızları ve BKAP amplituumld değerlerinde
anlamlı farklılık saptanmamıştır Bu konu ile ilgili farklı ccedilalışmalarda farklı sonuccedillar
elde edilmiştir Alemdar M (49) yaptığı ccedilalışmada median ve ulnar sinirlerde
duyusal yanıtları karşılaştırmış ve kadınlarda ortalama duyusal sinir aksiyon
potansiyeli amplituumlduumlnuuml erkeklerdekine goumlre anlamlı olarak daha yuumlksek ve distal
latansı daha kısa olarak saptamıştır Bolton ve Carter (50) benzer şekilde median ve
ulnar sinirlerde duyusal aksiyon potansiyeli amplituumld değerlerini kadınlarda daha
yuumlksek bulmuşlardır Hennessey ve ark (51) yaptıkları ccedilalışmada cinsiyetler arasında
sinir iletim hızları distal latanslar ve amplituumld değerlerini karşılaştırmışlardır
Yalnızca duyusal sinir aksiyon potansiyeli amplituumld değerlerinin kadınlarda daha
yuumlksek olduğunu bildirmişlerdir
53
Sinir iletim ccedilalışmaları uumlzerine cinsiyet etkisinin accedilıklamasının erkeklerin daha
manuumlel işlerde ccedilalışması ve ulnar sinirin yaralanmaya hassas olması youmlnuumlnde goumlruumlş
bildiren birkaccedil toplumsal ccedilalışma olsa da bu durumu genellemek zor goumlzuumlkmektedir
Bu konuda bir diğer accedilıklama da ekstremite uzunluğu olabilir Hennessey ve ark
(51) yaptıkları ccedilalışmada kol uzunluğunun sinir iletim ccedilalışmaları uumlzerine etkisinin
olmadığını bu durumun uzunluk ya da uumlst ekstremitedeki anatomik yapıların
boyutları ile accedilıklanamayacağını belirtmişlerdir Stetson ve ark (52) yaptıkları
ccedilalışmada median ve ulnar sinir motor median ulnar ve sural sinir duyusal sinir
iletim ccedilalışmaları yapmışlardır Her uumlccedil sinirde de kişinin boyu ile duyusal sinir
aksiyon potansiyeli amplituumlduuml arasında anlamlı negatif bir ilişki median ve ulnar
distal latans ve sural latans değerleri arasında anlamlı pozitif bir ilişki olduğunu
saptamışlardır Stetson ve ark (52) aynı ccedilalışmada cinsiyet ile boy arasında yuumlksek
korelasyon bulunduğunu bununla birlikte diğer antropometrik faktoumlrler dışlandığı
taktirde cinsiyetin median ve ulnar sinirlerde sinir iletim parametrelerine etkisi
olmadığını belirtmişlerdir Benzer şekilde Soudmand ve ark (53) yaptıkları
ccedilalışmada sural ve peroneal sinir iletim hızı ile boy uzunluğu arasında negatif bir
korelasyonun varlığı goumlsterilmiştir Rivner ve ark (54) yaptıkları ccedilalışmada ulnar
motor sinir iletim hızı uumlzerine yaş ve boy etkisini goumlstermişler ancak bu durumu
cinsiyet ile ilişkili bulmamışlardır Kommalage ve Gunawardena (55) yaptıkları
ccedilalışmada her iki cinsiyette de yaş ile birlikte ulnar sinir motor iletim hızında duumlşuumlş
olduğunu ve ek olarak erkeklerde sinir iletim hızı değerlerinin anlamlı olarak
kadınlardan daha duumlşuumlk olduğunu belirtmişlerdir Robinson ve ark (16) yaptıkları
ccedilalışmada median ulnar sural peroneal ve tibial sinirleri incelemişler ve median
motor sinir iletim hızı dışında kadınlarda daha yuumlksek sinir iletim hızı değerleri elde
etmişlerdir Duyusal aksiyon potansiyeli amplituumldlerinin kadınlarda kas aksiyon
potansiyeli amplituumldlerinin erkeklerde anlamlı olarak daha buumlyuumlk olduğunu
goumlstermişlerdir Boy yaş ve ısı faktoumlrleri duumlzeltiğinde sinir iletim hızları arasındaki
farkın kalktığını ancak amplituumldler arasındaki farkın devam ettiğini belirtmişlerdir
Yaptığımız ccedilalışmada aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli
kaslar ile distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim parametreleri
değerlendirildiğinde kadın ve erkek cinsiyet arasında BKAP amplituumld ve sinir iletim
54
hızı değerlerinde anlamlı farlılık saptanmadı Literatuumlrdeki bazı ccedilalışmalarda elde
edilen kadınlardaki duyusal sinir aksiyon potansiyeli amplituumldlerinin daha yuumlksek
olması parmak deri ve deri altı dokusunun erkeklerden daha ince olması ve aksiyon
potansiyelinin daha yakından kaydedilmesi ile accedilıklanabilir Ancak daha oumlnce
yapılan ccedilalışmalar değerlendirildiğinde goumlruumllduumlğuuml uumlzere sinir iletim ccedilalışmaları
parametrelerinde cinsiyetler arasındaki farklılıklarda kararlı bir sonuccedil
bulunmamaktadır Bu durum cinsiyetler arasında henuumlz oumllccediluumllemeyen ve
değerlendirmeye alınmamış başka faktoumlrlerin de soumlz konusu olabileceğini ve bu
konuda daha fazla ccedilalışmaya ihtiyaccedil olduğunu duumlşuumlnduumlrmektedir
Bununla birlikte bilgilerimize goumlre ilk kez bizim ccedilalışmamızda yaptığımız
değerlendirme ile kadın cinsiyette erkeklere goumlre aynı sinir tarafından innerve edilen
proksimal yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre BKAP suumlreleri anlamlı
olarak daha uzun saptandı Bizim ccedilalışmamızda her ne kadar ccedilevre ısısı ve yaş
ortalamaları benzer olarak alınmış olsa da deneklerin boyları ve kiloları goumlz ardı
edildiği iccedilin bu konuda yorum yapmak guumlccedil goumlzuumlkmektedir Tuumlm bu veriler ve
ccedilalışmalar ışığında sinir iletim ccedilalışmalarında her laboratuarın hitap ettiği toplumun
yaş cinsiyet boy ve kilo ortalamalarına goumlre uyarlanmış değerler belirlemesinin
oumlnemli olduğu soumlylenebilir
55
SONUCcedilLAR
Ulnar sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli fleksor karpi ulnaris
kasına ulaşan sinir liflerinin distal yerleşimli abduktor digiti minimi kasına ulaşan
sinir liflerine goumlre median sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli
pronator teres ve fleksor karpi radialis kaslarına ulaşan sinir liflerinin distal
yerleşimli abduktor pollisis brevis kasına ulaşan sinir liflerine goumlre daha duumlşuumlk
BKAP amplituumlduuml daha yuumlksek BKAP suumlresi ve daha yuumlksek sinir iletim hızı
değerlerine sahip oldukları ortaya koyulmuştur
Aynı sinir iccedilerisinde hızlı ve yavaş ileten lifler birlikte seyretmektedirler Elde
edilen veriler aynı sinir iccedilerisinde farklı ccedilaplarda bulunan sinir lifleri nedeni ile
sinir uyarımı sırasında desenkronize iletime bağlı oluşan temporal dispersiyona ve
faz iptaline bağlıdır
Kadın ve erkek cinsiyette incelenen sinir iletim parametreleri arasında
proksimal yerleşimli kaslarda BKAP yanıt suumlrelerinin kadın cinsiyet lehine daha
uzun olduğu ancak sinir iletim hızları ve BKAP amplituumld değerleri arasında anlamlı
farklılık olmadığı goumlsterilmiştir
Daha oumlnce farklı sinir grupları uumlzerinde farklı araştırmacılar tarafından yapılan
ccedilalışmalarla birlikte değerlendirildiğinde yaptığımız ccedilalışmanın elde edilen verilerin
evrensel bir değer taşıması ve sinir iletim fizyolojisi accedilısından genellenebilir bilgilere
ulaşmayı sağladığını soumlyleyebiliriz
56
KAYNAKLAR
1- Cullheim S Relations between cell body size axon diameter and axon conduction
velocity of cat sciatic alfa motoneurons stained with horseradish peroxidase
Neurosci Lett 1978 817ndash20
2- Henneman E Olson CB Relations between structure and function in the design of
skeletal muscles J Neurophysiol 1965 28581ndash598
3- Oğuzhanoğlu A Guumller S Cam M Değirmenci E Conduction in ulnar nerve
bundles that innervate the proximal and distal muscles a clinical trial BMC Neurol
2010 vol 131081
4- Buchtal F Schmalbruch H Motor unit of mammalian muscle Physiol Rev 1980
6090ndash142
5- Erdogan Ccedil Cenikli U Değirmenci E Oğuzhanoğlu A Effect of hyperglycemia on
conduction parameters of tibial nerversquos fibers to different muscles A rat model J
Neurosci Rural Pract 201349ndash12
6- Arıncı K Elhan A Periferik sinir sistemi Anatomi 2 Cilt 3 Baskı Ankara
Guumlneş Kitabevi 2001129ndash171
7- Ertekin C Pleksopatiler Sentral ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım
Matbaacılık Hizmetleri 2006350ndash358
8- Ertekin C Pleksus brakiyalisten ccedilıkan sinirler Sentral ve periferik EMG 1Baskı
İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006403ndash442
9- Yıldırım M Spinal Sinirler Temel Noumlroanatomi 1Baskı İstanbul Nobel Tıp
Kitabevleri 2000180ndash187
57
10- Guyton AC Hall JE Membran potansiyelleri ve aksiyon potansiyelleri Tıbbi
fizyoloji Ccedilavuşoğlu H CcedilevEd 10Edisyon 1Baskı İstanbul Nobel Tıp
Kitabevleri 200152ndash65
11- Oumlzaras N Sinir ve kasın elektriksel oumlzellikleri Akyuumlz G ed 1Baskı
Elektrodiagnoz Ankara Guumlneş Kitabevi 20039ndash13
12- Netter FH The Netter collection of medical illustrations Cilt 1 Sinir Sistemi
Emre M CcedilevEd 1Baskı İstanbul Guumlneş Kitabevi 2007
13- Wuerker RB McPhedran AM Henneman E Properties of motor units in a
heterogeneous pale muscle (mgastrocnemius) of the cat J Neurophysiol 1965
Jan2885ndash99
14- Ertekin C Periferik sinir fizyolojisi ve noumlropatiler Sentral ve periferik EMG
1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006132ndash140
15- Hakamada S Kumagai T Watanabe K Koike Y Hara K Miyazaki S The
conduction velocity of slower and the fastest fibres in infancy and childhood J
Neurol Neurosurg Psychiatry 198245(9)851ndash853
16- Robinson LR Rubner DE Wahl PW Fujimoto WY Stolov WC
Influences of height and gender on normal nerve conduction studies Arch Phys Med
Rehabil 1993 Nov74(11)1134ndash1138
17- Kimura J Principles and variations of nerve conduction studies In
Electrodiagnosis in diseases of nerve and muscle Principles and practice Edition 3
New York Oxford University Press 200191ndash113
18- Rutkove SB Effects of temperature in neuromuscular electrophysiology Muscle
amp Nerve 200124867ndash882
58
19- Ertekin C Klinik uygulamada duyusal ve motor sinir iletim ccedilalışmaları Sentral
ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006109ndash
118
20- Preston DE Shapiro BE Basic nerve conduction studies In Electromyography
and Neuromusculer Disorders Clinical - Electrophysiologic Correlations USA
Butterworth-Heinemann 199825ndash27
21- Daube JR Compound muscle action potentials In Clinical Neurophysiology
Contemporary Neurology Series FA Davis Company Philadelphia Mayo
Foundation 1996199ndash207
22- Oh SJ Nerve conduction techniques In Clinical Electromyography Nerve
Conduction Studies Second edition Baltimore USA Williams amp Wilkins 199341ndash
44
23- Felsenthal G Brockman PS Mondell DL Hilton EB Proximal forearm ulnar
nerve conduction techniques Arch Phys Med Rehabil 198667(7)440ndash444
24- Delagi EF Perotto A Anatomic guide for the electromyographer Second
Edition Springfield IL USA Charles C Thomas 198046464860
25- Azma K Bahmanteimoury K Tavana B Moghaddam FR Two measurement
methods of motor ulnar nerve conduction velocity at the elbow A comparative
study Neurol India 200755(2)145ndash147
26- Jablecki CK Andary MT So YT Wilkins DE Williams FH Literature review
of the usefulness of nerve conduction studies and electromyography for the
evaluation of patients with carpal tunnel syndrome AAEM Quality Assurance
Committee Muscle Nerve 199316(12)1392ndash1414
59
27- Trojaborg W Motor nerve conduction velocities in normal subjects with
particular reference to the conduction in proximal and distal segments of median and
ulnar nerve Electroencephalogr Clin Neurophysiol 196417314ndash321
28- Spiegel MH Johnson EW Conduction velocity in the proximal and distal
segments of the motor fibers of the ulnar nerve of human beings Arch Phys Med
Rehabil 19624357ndash61
29- Todnem K Knudsen G Riise T Nyland H Aarli JA The non-linear relationship
between nerve conduction velocity and skin temperature J Neurol Neurosurg
Psychiatry 198952(4)497ndash501
30- Oğuzhanoğlu A Erdoğan Ccedil Tabak E Cenikli U Comparison of conduction
velocities of nerve fibers to smaller and larger muscles in rats Int J Neurosci
201012076ndash79
31- Gassel MM Trojaborg W Clinical and electrophysiological study of the pattern
of conduction times in the distribution of the sciatic nerve J Neurol Neurosurg
Psychiatry 196427351ndash357
32- Fernand VS Young JZ The sizes of the nerve fibers of muscle nerves Proc R
Soc Lond B Biol Sci 195113938ndash58
33- McHanwell S Biscoe TJ The sizes of motoneurons supplying hindlimb muscles
in the mouse Proc R Soc Lond B Biol Sci 1981213201ndash216
34- Johnsen B Fuglsang-Frederiksen A de Carvalho M Labarre-Vila A Nix W et
al Amplitude area and duration of the compound muscle action potential change in
different ways over the length of the ulnar nerve Clin Neurophysiol 20061172085ndash
2092
60
35- Kimura J Sakimura Y Machida M Fuchigami Y Ishida T et al Effect of
desynchronized inputs on compound sensory and muscle action potentials Muscle
Nerve 198811694ndash702
36- Kimura J Machida M Ishida T Yamada T Rodnitzky RL Kudo Y Suzuki S
Relation between size of compound sensory or muscle action potentials and length of
nerve segment Neurology 198636647ndash652
37- Olney RK Miller RG Conduction block in compression neuropathy recognition
and quantification Muscle Nerve 19847(8)662ndash667
38- Mattler WJS Muumlller T Georgiadis D Kornhuber ME Zierz S Length
dependence of variables associated with temporal dispersion in human motor nerves
Muscle Nerve 200124527ndash533
39- Kimura J Principles and pitfalls of nerve conduction studies Ann Neurol
198416415ndash429
40- Olney RK Budingen HJ Miller RG The effect of temporal dispersion on
compound action potential area in human peripheral nerve Muscle Nerve
198710728ndash733
41- Dorfman LJ The distribution of conduction velocities (DCV) in peripheral
nerves a review Muscle Nerve 198472ndash11
42- Lee RG Ashby P White DG Aguayo AJ Analysis of motor conduction velocity
in the human median nerve by computer simulation of compound muscle action
potentials Electroencephalogr Clin Neurophysiol 197539(3)225ndash237
61
43- Olney RK Miller RG Conduction block in compression neuropathy recognition
and quantification Muscle Nerve 19847662ndash667
44- Gilliatt RW Sears TA Sensory nerve action potentials in patients with
peripheral nerve lesions J Neurol Neurosurg Psychiatry 195821109ndash118
45- Ertekin C Patolojik sinirlerde iletim oumlzellikleri Sentral ve periferik EMG
1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006140ndash152
46- Ertekin C Polinoumlropati Sentral ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım
Matbaacılık Hizmetleri 2006196ndash204
47- Raynor EM Ross MH Shefner JM Preston DC Differentiation between axonal
and demyelinating neuropathies Identical segments recorded from proximal and
distal muscles Muscle Nerve 199518402ndash408
48- Preston DE Shapiro BE Polyneuropathy In Electromyography and
Neuromusculer Disorders Clinical - Electrophysiologic Correlations USA
Butterworth-Heinemann 1998357ndash370
49- Alemdar M Effects of gender and age on median and ulnar nerve sensory
responses over ring finger J Electromyogr Kinesiol 201424(1)52ndash57
62
50- Bolton CF Carter KM Human sensory nerve compound action potential
amplitude variation with sex and circumference J Neurol Neurosurg Psychiatry
198043(10)925ndash928
51- Hennessey WJ Falco FJ Goldberg G Braddom RL Gender and arm length
influence on nerve conduction parameters in the upper limb Arch Phys Med Rehab
199475(3)265ndash269
52- Stetson DS Albers JW Silverstein BA Wolfe RA Effects of age sex
and anthropometric factors on nerve conduction measures Muscle Nerve
199215(10)1095ndash1104
53- Soudmand R Ward LC Swift TR Effect of height on nerve conduction velocity
Neurology 198232407ndash410
54- Rivner MH Swift TR Malik K Influence of age and height on nerve
conduction Muscle Nerve 2001241134ndash1141
55- Kommalage M Gunawardena S Influence of age gender and sidedness on ulnar
nerve conduction J Clin Neurophysiol 20133098ndash101
28
Tablo 6 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU-P 211 (108) 30 mV Milivolt
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 281 (128) 30
ADM-P 489 (347) 30
ADM-D 625 (339) 30
PT-P 231 (110) 30
PT-D 299 (147) 30
FKR-P 294 (144) 30
FKR-D 364 (159) 30
APB-P 571 (286) 30
APB-D 791 (317) 30
Şekil 11 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri karşılaştırması
29
Tablo 7 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU-P 222 (114) 30 mV Milivolt
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 296 (136) 30
ADM-P 540 (289) 30
ADM-D 671 (314) 30
PT-P 279 (100) 30
PT-D 350 (129) 30
FKR-P 371 (189) 30
FKR-D 406 (193) 30
APB-P 609 (261) 30
APB-D 783 (299) 30
Şekil 12 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri karşılaştırması
30
Tablo 8 Kadın cinsiyette BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU 246 (114) 30 mV Milivolt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 557 (332) 30
PT 265 (126) 30
APB 681 (287) 30
FKR 329 (146) 30
Şekil 13 Kadın cinsiyette BKAP amplituumldleri karşılaştırması
Tablo 9 Erkek cinsiyette BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU 259 (120) 30 mV Milivolt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 605 (295) 30
PT 315 (110) 30
APB 696 (271) 30
FKR 389 (181) 30
31
Şekil 14 Erkek cinsiyette BKAP amplituumldleri karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan iki grupta kendi iccedilinde BKAP suumlreleri değerlendirilen her
kas iccedilin proksimal ve distal uyarımla elde edilen değerler ayrı ayrı ve ortalamaları
alınarak karşılaştırıldı Her iki cinsiyette de aynı sinir tarafından innerve edilen
proksimal yerleşimli kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli
kaslara goumlre daha uzun yanıt suumlresi değerleri elde edildi ve istatistiksel olarak anlamlı
farklılık saptandı (Tablo 10 ve Şekil 15 Tablo 11 ve Şekil 16 Tablo 12 ve Şekil 17
Tablo 13 ve Şekil 18)
Tablo 10 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri
Ortalama (plusmnSD)
(ms)
n Accedilıklamalar
FKU-P 1715 (236) 30 ms Milisaniye
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 1595 (228) 30
ADM-P 1433 (217) 30
ADM-D 1326 (187) 30
PT-P 1781 (183) 30
PT-D 1622 (179) 30
FKR-P 1752 (214) 30
FKR-D 1599 (203) 30
APB-P 1422 (153) 30
APB-D 1305 (194) 30
32
Şekil 15 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri karşılaştırması
Tablo 11 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri
Ortalama (plusmnSD)
(ms)
n Accedilıklamalar
FKU-P 1538 (244) 30 ms Milisaniye
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 1411 (220) 30
ADM-P 1376 (169) 30
ADM-D 1285 (159) 30
PT-P 1628 (288) 30
PT-D 1519 (276) 30
FKR-P 1591 (246) 30
FKR-D 1476 (260) 30
APB-P 1359 (182) 30
APB-D 1538 (244) 30
33
Şekil 16 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri karşılaştırması
Tablo 12 Kadın cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 1655 (227) 30 ms Milisaniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 1380 (195) 30
PT 1702 (172) 30
APB 1364 (168) 30
FKR 1675 (200) 30
34
Şekil 17 Kadın cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri değerlendirmesi
Tablo 13 Erkek cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 1475 (228) 30 ms Milisaniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 1331 (159) 30
PT 1574 (279) 30
APB 1316 (189) 30
FKR 1533 (246) 30
Şekil 18 Erkek cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri karşılaştırması
35
Proksimal ve distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim hızları
karşılaştırıldığında da her iki grup iccedilin aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal
yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim hızı değerleri aynı sinir tarafından
innerve edilen distal yerleşimli kaslara goumlre istatistiksel olarak anlamlı şekilde daha
yuumlksek olarak saptandı (Tablo 14 ve Şekil 19 Tablo 15 ve Şekil 20)
Tablo 14 Kadın cinsiyette sinir iletim hızları
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 7873 (572) 30 m metre s saniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 6900 (667) 30
PT 7567 (649) 30
APB 6800 (744) 30
FKR 7510 (703) 30
Şekil 19 Kadın cinsiyette sinir iletim hızları karşılaştırması
36
Tablo 15 Erkek cinsiyette sinir iletim hızları
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 7780 (736) 30 m metre s saniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 6667 (677) 30
PT 7347 (452) 30
APB 6477 (590) 30
FKR 7337 (440) 30
Şekil 20 Erkek cinsiyette sinir iletim hızları karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan tuumlm grupta aynı kastan kayıtla proksimal ve distal uyarımla
elde edilen BKAP amplituumld ve yanıt suumlresi değerleri kendi aralarında karşılaştırıldı
İncelenen tuumlm kaslarda proksimal uyarımla elde edilen BKAP amplituumld değerleri
distal uyarımla elde edilen değerlere goumlre anlamlı olarak daha duumlşuumlk proksimal
uyarımla elde edilen BKAP yanıt suumlresi değerleri distal uyarımla elde edilen
değerlere goumlre anlamlı olarak daha yuumlksek saptandı (Tablo 16)
37
Tablo 16 Aynı kastan kayıtla proksimal ve distal uyarım karşılaştırması
Karşılaştırma
Amplituumld Suumlre Accedilıklamalar
t p t p P Proksimal uyarım
D Distal uyarım
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris
ADM Abduktor digiti minimi
PT Pronator teres
FKR Fleksoumlr karpi radialis
APB Abduktoumlr pollisis brevis
FKUP - FKUD -822 0000 1035 0000
ADMP - ADMD -701 0000 820 0000
PTP - PTD -852 0000 1076 0000
FKRP - FKRD -398 0000 881 0000
APBP - APBD -923 0000 902 0000
Ccedilalışmaya alınan tuumlm grupta median sinir ve ulnar sinir tarafından uyarılan
kaslardan elde edilen sinir iletim parametreleri kendi aralarında da karşılaştırıldı
Ulnar sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli fleksoumlr karpi ulnaris kasından
elde edilen kayıtlarda median sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli pronator
teres ve fleksoumlr karpi radialis kaslarından elde edilen değerlere goumlre sinir iletim hızı
anlamlı olarak daha yuumlksek BKAP amplituumld değeri anlamlı olarak daha duumlşuumlk
saptandı Bununla birlikte BKAP yanıt suumlresi ulnar sinir tarafından uyarılan
proksimal yerleşimli kasta median sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli
kaslara goumlre daha kısa olmakla birlikte istatistiksel olarak anlamlı farklılık
saptanmadı Ulnar sinir tarafından uyarılan distal yerleşimli adduktor digiti minimi
kasından elde edilen kayıtlarla median sinir tarafından uyarılan distal yerleşimli
abduktor pollisis brevis kasından elde edilen kayıtların karşılaştırılmasında sinir
iletim hızı BKAP amplituumlduuml ve BKAP suumlresi değerleri arasında anlamlı farklılık
saptanmadı (Tablo 17)
38
Tablo 17 Median sinir ve ulnar sinir iletim parametrelerinin karşılaştırması
Ortalama (plusmnSD) Karşılaştırma
t p
FKUHZ 7827 (655)
4138
0000 PTHZ 7457 (566)
FKUHZ 7827 (655)
4651
0000 FKRHZ 7423 (588)
ADMHZ 6783 (676)
1419
0161 APBHZ 6638 (685)
FKUA 252 (116)
-2277
0026 PTA 290 (120)
FKUA 252 (116)
-4306
0000 FKRA 359 (166)
ADMA 581 (313)
-1349
0122 APBA 688 (277)
FKUS 1565 (243)
-1340
0223 PTS 1638 (239)
FKUS 1565 (243)
-1237
0221 FKRS 1604 (234)
ADMS 1355 (178)
0641
0524 APBS 1340 (179)
Ccedilalışmaya alınan kadın ve erkek cinsiyet grupları ortalama BKAP amplituumld
değerleri ortalama BKAP suumlreleri ve sinir iletim hızları değerleri ile karşılaştırıldı
Aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli kaslarda aynı sinir
tarafından innerve edilen distal yerleşimli kaslara goumlre BKAP suumlreleri kadın
cinsiyette anlamlı olarak yuumlksek bulunmasına karşın diğer değerlerde istatistiksel
olarak anlamlı farklılık saptanmadı (Tablo 18)
39
Tablo 18 Cinsiyetler arası karşılaştırma
t Testi Accedilıklamalar
t p
A Amplituumld S Suumlre Hz
Hız
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi
kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksoumlr karpi radialis kası
APB Abduktoumlr pollisis brevis
kası
Yaş -019 0847
FKU-A -041 0678
FKU-S 306 0003
FKU-HZ 054 0586
ADM-A -059 0556
ADM-S 106 0291
ADM-HZ 134 0184
PT-A -162 0110
PT-S 213 0037
PT-HZ 152 0133
FKR-A -140 0167
FKR-S 244 0018
FKR-HZ 114 0257
APB-A -020 0840
APB-S 102 0311
APB-HZ 186 0067
40
Ccedilalışmamızda elde edilen bulgular aşağıdaki gibi oumlzetlenebilir
A- Ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda proksimal ve distal uyarımla
yapılan ccedilalışmalarda
1- Distal yerleşimli kasta (Abduktor digiti minimi) BKAP amplituumld değeri
proksimal yerleşimli kasa (Fleksor karpi ulnaris) goumlre daha yuumlksektir
2- Proksimal yerleşimli kasta (Fleksor karpi ulnaris) BKAP yanıt suumlresi distal
yerleşimli kasa (Abduktor digiti minimi) goumlre daha uzundur
3- Proksimal yerleşimli kasta (Fleksor karpi ulnaris) sinir iletim hızı distal
yerleşimli kasa (Abduktor digiti minimi) goumlre daha yuumlksektir
B- Median sinir tarafından innerve edilen kaslarda proksimal ve distal uyarımla
yapılan ccedilalışmalarda
1- Distal yerleşimli kasta (Abduktor pollisis brevis) BKAP amplituumld değeri
proksimal yerleşimli kaslara (Pronator teres Fleksor karpi radialis) goumlre daha
yuumlksektir
2- Proksimal yerleşimli kaslarda (Pronator teres Fleksor karpi radialis) BKAP
yanıt suumlresi distal yerleşimli kasa (Abduktor pollisis brevis) goumlre daha uzundur
3- Proksimal yerleşimli kaslarda (Pronator teres Fleksor karpi radialis) sinir
iletim hızı distal yerleşimli kasa (Abduktor pollisis brevis) goumlre daha yuumlksektir
C- Cinsiyete goumlre yapılan değerlendirmelerde
1- Kadınlarda ulnar ve median sinir tarafından innerve edilen proksimal
yerleşimli kaslarda (Fleksor karpi ulnaris Pronator teres Fleksor karpi radialis)
BKAP yanıt suumlreleri erkeklere goumlre anlamlı olarak daha uzundur
2- Kadın ve erkek cinsiyet arasında ulnar ve median sinir tarafından innerve
edilen ccedilalışmaya alınan kaslarda (Fleksor karpi ulnaris Abduktor digiti minimi
Pronator teres Fleksor karpi radialis Abduktor pollisis brevis) sinir iletim hızları ve
BKAP amplituumld değerleri arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır
41
TARTIŞMA
Tartışma akışı izlemeyi kolaylaştırmak amacıyla aşağıdaki şekilde
tasarlanmıştır
A- Ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde
edilen bulguların değerlendirilmesi
B- Median sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde
edilen bulguların ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan
ccedilalışmalarda elde edilen bulgularla karşılaştırılarak değerlendirilmesi
C- Ccedilalışmalarda elde edilen bulguların benzerlik ve farklılıklarının fizyolojik
ve patolojik suumlreccedillerde değerlendirilmesi
D- Cinsiyetler arası karşılaştırmada elde edilen bulguların değerlendirilmesi
A- Sinir iletim ccedilalışmaları sırasında kastan uygun kayıtlama yapmak oumlnem
taşımaktadır Oumlzellikle derin yerleşimli kaslar inceleme sırasında sorun
yaratabilmektedir Ccedilalışmamızda incelediğimiz kaslardan fleksoumlr karpi ulnaris kası
yuumlzeyel yerleşimi ile abduktor pollisis brevis ve adduktor digiti minimi kasları yine
yuumlzeyel yerleşimleri ve rutinde iyi bilinen sık kullanımları ile uygun kaslar olarak
değerlendirildi Fleksoumlr karpi radiyalis ve pronator teres kasları ise rutinde sık
kullanılmamalarına ve derin yerleşimli olmalarına rağmen ccedilalışmamızda incelenen
tuumlm kaslarda elektromiyografi rehberlerinde yer alan kas lokalizasyonlarına uygun
olarak kasın en şişkin ve tam orta noktasından supramaksimal uyarım ile kayıt
alınarak uygun kayıtlama yapılmaya ccedilalışıldı
Ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde edilen
bulguların değerlendirilmesinde proksimal yerleşimli kaslarda daha duumlşuumlk BKAP
amplituumld değeri daha uzun BKAP yanıt suumlresi ve daha yuumlksek iletim hızı değerleri
saptadık İnsanda ccedileşitli biyolojik ve fiziksel etmenlerin sinir iletim hızı ve sinir
aksiyon potansiyeli uumlzerinde etkileri olduğu bilinmektedir Bu durumda aynı
ekstremitede proksimal ve distal segmentler arasındaki olası ccedilevresel faktoumlr
farklılıklarının bu duruma neden olabileceği akla gelebilir
42
Sinir iletim parametreleri uumlzerine etkili etmenlerin başında beden ve ccedilevre ısısı
değişiklikleri gelmektedir Sinir iletim hızı BKAP amplituumlduuml ve suumlresi beden ve
ccedilevre ısısındaki değişikliklerden etkilenir (17) Rutkove ve ark (18) yaptıkları
ccedilalışmada ısı artışı ile BKAP amplituumld ve yanıt suumlresi değerlerinde azalmayı sinir
iletim hızında ise artışı goumlstermişlerdir Ccedilalışmamızda ccedilevre ısısı ve tuumlm deneklerin
beden ısısı değerleri optimal değerlerde tutulmuştur Her ne kadar beden ısısının sinir
iletim parametreleri uumlzerine etkisi bilinse de Trojaborg W (27) ve Spiegel ve
Johnson (28) yaptıkları ccedilalışmalarda kol ve oumlnkol segmentleri arasındaki ısı
farklılıkları sırası ile 06 degC ve 11 degC olarak saptanmış olup bu değerlerin sinir iletim
parametreleri uumlzerine etkisinin olmadığı duumlşuumlnuumllmuumlştuumlr Bir başka ccedilalışmada
Todnem ve ark (29) ısı değişikliği ile median sinir motor amplituumld değerleri arasında
doğrusal bir ilişki olmadığını goumlstermişlerdir Bu durumda ccedilalışmamızda aynı sinir
tarafından uyarılan proksimal yerleşimli ve distal yerleşimli kaslar arasında saptanan
sinir iletim parametrelerindeki farklılıkları olası ısı farklılığı dışında accedilıklayacak
başka faktoumlrler olmalıdır
Literatuumlrde aynı periferik sinir iccedilerisinde farklı kas gruplarına giden sinir
liflerinin oumlzelliklerini incelemek amacıyla yaptığımız bu ccedilalışmamıza benzer şekilde
dizayn edilmiş ccedilalışmalar bulunmaktadır Hayvan modelinde siyatik siniri inceleyen
Oğuzhanoğlu ve ark (30) ratların arka uzuvlarında yaptıkları ccedilalışmada proksimal
yerleşimli ve daha buumlyuumlk kuumltleli bir kas olan gastroknemius kasına giden tibial sinir
liflerinin distal yerleşimli ve daha kuumlccediluumlk kuumltleli ayak interosseus kaslarına giden
liflerden daha hızlı iletime sahip olduklarını goumlstermişlerdir Aynı şekilde insanlarda
yapılan bir ccedilalışmada Gassel ve Trojaborg (31) alt extremitede siyatik sinir
tarafından uyarılan proksimal yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre sinir
iletiminin daha hızlı olduğunu belirtmişlerdir Aynı ccedilalışmada bacak ve ayak
kaslarının kendi aralarında sinir iletim hızlarında anlamlı bir farklılık olmadığı
saptanmıştır
Ccedilalışmamızın ilgili boumlluumlmuuml ile aynı şekilde Oğuzhanoğlu ve ark (3) yaptıkları
ccedilalışmada ulnar sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli daha buumlyuumlk
43
kuumltleli kasların ulnar sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli ve daha kuumlccediluumlk
kuumltleli kaslara goumlre daha hızlı sinir iletimine sahip olduklarını saptamışlardır Bu
durumun proksimal yerleşimli kaslara ulaşan sinir liflerinin daha kalın olduğunu
işaret ettiğini belirtmişlerdir Medulla spinalisten ayrılan sinirlerin hedef kasa
ulaşana kadar olan seyirleri sırasında konik biccedilimde giderek inceldikleri Fernand ve
Young (32) tarafından yapılan ccedilalışmada goumlsterilmiştir Oğuzhanoğlu ve ark (3)
inceledikleri kaslar aynı kol segmentinde bulunduğundan elde edilen hız farkının
proksimodistal incelmeden ziyade aynı sinir iccedilerisinde seyreden farklı ccedilaptaki sinir
liflerine bağlı olduğunu ve ulnar sinirin proksimal yerleşimli kaslara ulaşan liflerinin
distal yerleşimli kaslara ulaşan liflerine goumlre aynı sinir iccedilerisinde seyreden daha kalın
lifler olduğunu oumlngoumlrmuumlşlerdir Ccedilalışmamızda bir periferik siniri aynı noktalardan
uyararak aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal ve distal yerleşimli farklı iki
kastan kayıt aldığımızda aynı sinir iccedilerisinde birlikte seyreden farklı ccedilaptaki liflerin
sinir iletim oumlzelliklerini incelemeyi amaccedilladık Uyguladığımız bu youmlntemin
geccedilerliliği Oğuzhanoğlu ve ark (330) tarafından hayvan modelleri ve insanda
yapılan ccedilalışmaların sonuccedilları ile kanıtlanmıştır Sonuccedil olarak ccedilalışmamızda ulnar
sinir iccedilerisinde farklı kas gruplarına giden farklı ccedilaptaki liflerin varlığı youmlnuumlnde elde
ettiğimiz bulgular yapılan oumlnceki ccedilalışmalarda elde edilen bulgular ile uyumludur
B- Median sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde
edilen bulgular ile ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda
elde edilen bulgulara benzer şekilde proksimal yerleşimli kaslarda daha duumlşuumlk
BKAP amplituumld değerleri daha uzun BKAP yanıt suumlresi ve daha yuumlksek iletim hızı
değerleri saptadık Yaptığımız ccedilalışma bilgilerimize goumlre median sinirde bu anlamda
yapılan ilk ccedilalışmadır Daha oumlnce alt ekstremitede siyatik sinirde ve aşağıda
bahsedilecek olan aksonal ve demiyelinizan noumlropatilerin ayrımında fibuumller sinirde
ve ayrıca uumlst ekstremitede ulnar sinirde goumlsterilen aynı sinir iccedilerisinde seyreden
farklı kas gruplarına giden farklı ccedilaptaki lifler ccedilalışmamızda median sinirde de
goumlsterilmiştir Bu durum elde edilen verilerin genellemeye yatkın bir değer taşıması
ve sinir iletim fizyolojisi accedilısından genellenebilir bir bilgiye ulaşmayı sağlamış
olması accedilısından oumlnemlidir
44
Ccedilalışmamızda median sinir ve ulnar sinir tarafından uyarılan kaslardan elde
edilen sinir iletim parametreleri kendi aralarında karşılaştırılmasında ulnar sinir
tarafından uyarılan proksimal yerleşimli fleksoumlr karpi ulnaris kasından elde edilen
kayıtlarda median sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli pronator teres ve
fleksoumlr karpi radialis kaslarından elde edilen değerlere goumlre sinir iletim hızı anlamlı
olarak daha yuumlksek BKAP amplituumld değeri anlamlı olarak daha duumlşuumlk saptandı Bu
durum fleksoumlr karpi ulnaris kasına ulaşan ulnar sinir liflerinin aynı segmentteki
median sinire goumlre daha kalın olabileceğini duumlşuumlnduumlrmuumlştuumlr Bu verilerle fleksoumlr
karpi ulnaris kasının kuumltle olarak pronator teres ve fleksoumlr karpi radialis kaslarına
goumlre daha buumlyuumlk olduğu sonucuna varılmıştır Aynı şekilde ulnar ve median sinir
tarafından uyarılan distal yerleşimli kaslar arasında sinir iletim hızı BKAP amplituumld
ve yanıt suumlresi değerleri arasında anlamlı fark saptanmamış olması bu kasların kuumltle
olarak benzer kaslar olduklarını ve bu kaslara ulaşan liflerin birbirine yakın ccedilaplarda
olabileceğini duumlşuumlnduumlrmuumlştuumlr
C- Aynı sinir iccedilerisinde seyreden farklı ccedilaptaki liflerin sinir iletim
parametrelerindeki oumlzellikler yukarıda belirtildi Bu boumlluumlmde bu durumun fizyolojik
accedilıklaması yapılmaya ccedilalışılacak ve bu fizyolojik durumun patolojik suumlreccedillerde yol
goumlsterici oumlzelliği tartışılacaktır
Omurilik oumln boynuzunda bulunan bir alfa motor noumlronun kendisi aksonal
uzantısı ve ccedilizgili kas iccedilinde dallara ayrılarak birden ccedilok kas lifini innerve etmesi
sonucu motor uumlnit kavramı oluşur Bir alfa motor noumlrondan ccedilıkan impuls periferik
aksonda ilerleyerek o kasın iccedilindeki belirli sayıdaki kas lifinin hemen hemen aynı
anda kasılmasını sağlar Motor uumlnitlerin hacimleri ile kasılma sıraları birbirleri ile
uyumludur Birinci motor noumlronun ateşlemesinden sonra oumlnce kuumlccediluumlk motor uumlnitler
sonra daha buumlyuumlk hacimli motor uumlnitler uyarılır Buna motor uumlnit aktivasyonunda
boyut ilkesi denir (2) Buchtal ve Schmalbruch (4) sinir iletim hızının motor noumlron
kas kuumltlesi ve motor uumlnite buumlyuumlkluumlğuuml ile ilgili olarak değiştiğini belirtmişlerdir Daha
buumlyuumlk kuumltleli proksimal yerleşimli kasların daha buumlyuumlk motor noumlronlara sahip
olduklarını duumlşuumlnmuumlşlerdir Bu durumda ani ve yuumlksek guumlccedil sağlayabilen proksimal
yerleşimli buumlyuumlk kuumltleli kasların uyarılma eşiklerinin daha yuumlksek olmasına rağmen
45
daha hızlı uyarılabilir oldukları soumlylenebilir Farelerin arka uzuvlarında yapılan bir
başka ccedilalışmada McHanwell ve Biscoe (33) motor noumlron goumlvdesinin proksimal
yerleşimli femoral kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre daha buumlyuumlk olduğunu
goumlstermişlerdir Motor noumlron goumlvdesinin histolojik incelemelerinde proksimal
yerleşimli kaslarda bimodal distal yerleşimli kaslarda ise unimodal dağılım
olduğunu belirtmişlerdir
Fernand ve Young (32) tavşanlarda yaptıkları ccedilalışmada uumlst ve alt
ekstremitede proksimal yerleşimli kasları uyaran sinir liflerinin distal yerleşimli
kasları uyaran liflerden daha kalın olduklarını belirtmişlerdir Histolojik incelemede
proksimal yerleşimli kaslarda sinir liflerinin bimodal dağılım goumlsterdiğini aksine
distal yerleşimli kaslarda unimodal dağılım olduğunu saptamışlardır Bimodal
dağılım goumlsteren sinir liflerinin ccedilaplarının 14-24 mikrometre ile geniş bir aralıkta
olduğunu unimodal dağılım goumlsteren sinir liflerinin ccedilaplarının ise 10 mikrometrenin
altında ve genelde aynı ccedilapta olduğunu goumlstermişlerdir Oğuzhanoğu ve ark (330)
yaptıkları ccedilalışmalarda insanlarda ulnar sinirin ve ratlarda siyatik sinirin proksimal
yerleşimli kaslara ulaşan liflerinin bimodal dağılım goumlsterdiğini distal yerleşimli
kaslara ulaşan liflerinin ise unimodal dağılım goumlsterdiğini ve bunun sinir iletim
parametrelerinde ortaya ccedilıkan farkların temelini oluşturduğunu oumlne suumlrmuumlşlerdir
Bizim ccedilalışmamızda benzer biccedilimde insanlarda ulnar sinirin ve ayrıca ilk kez
yapılan değerlendirme ile median sinirin proksimal yerleşimli kaslara ulaşan
liflerinin bimodal dağılım goumlsterdiğini distal yerleşimli kaslara ulaşan liflerinin ise
unimodal dağılım goumlsterdiğini duumlşuumlnmekteyiz
Ccedilalışmamızda elde edilen aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal
yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre daha duumlşuumlk BKAP amplituumld ve
daha uzun yanıt suumlresi değerleri aynı sinir iccedilerisinde seyreden farklı sinir iletim
hızına sahip liflerin neden olduğu temporal dispersiyonun buumlyuumlkluumlğuuml nedeni ile
oluşan desenkronizasyon sonucu olmalıdır Uyarım ve kayıtlama noktası arasındaki
mesafe ile orantılı olarak elde edilen aksiyon potansiyelinin amplituumld değeri
duumlşmekte alanı azalmakta ve yanıt suumlresi uzamaktadır (34) Bu durum temporal
dispersiyon ile ilişkilidir (3435) Temporal dispersiyon bileşik kas aksiyon
46
potansiyelinin eş zamanlı uyarılan komponentlerinin iletim hızı farklılıklarına bağlı
olarak desenkronize olmasını tanımlayan bir terimdir Temporal dispersiyon aynı
sinirin proksimal ve distal uyarımları karşılaştırıldığında BKAP ın amplituumld suumlre ve
alan değişikliği ile ilgilidir (36)
Uzak bir mesafeye iletim sırasında periferik sinir iccedilerisindeki yavaş liflerin ileti
hızı ile hızlı liflerin ileti hızı arasındaki fark kısa mesafeli iletime goumlre daha belirgin
hale gelir Bir başka deyişle iletim mesafesi ne kadar uzunsa yavaş liflerdeki uyarılar
hızlı liflere goumlre o kadar daha fazla geride kalır Bu nedenle uyarım noktası ve
kayıtlama boumllgesi arasındaki mesafe arttıkccedila her boumllgede aynı sayıda lif aksiyon
potansiyeline katkıda bulunsa bile yanıt amplituumlduuml duumlşer ve suumlresi uzar
Ccedilalışmamızda aynı kastan kayıtla proksimal ve distal uyarımla elde edilen BKAP
amplituumld ve yanıt suumlresi değerleri kendi aralarında karşılaştırıldığında proksimal
uyarımla elde edilen BKAP amplituumld değerleri distal uyarımla elde edilen değerlere
goumlre anlamlı olarak daha duumlşuumlk proksimal uyarımla elde edilen BKAP yanıt suumlresi
değerleri distal uyarımla elde edilen değerlere goumlre anlamlı olarak daha yuumlksek
saptandı Olney ve Miller (37) yaptıkları ccedilalışmada yanıt buumlyuumlkluumlğuuml ile sinir
segmenti uzunluğu arasında doğrusal bir ilişki olduğunu goumlstermişlerdir Mattler ve
ark (38) yaptıkları ccedilalışmada uumlst ve alt ekstremitede aynı sinirde proksimal ve distal
uyarımla elde ettikleri yanıtları değerlendirmişler ve fizyolojik olarak proksimodistal
BKAP değişikliklerinin sinir segmenti uzunluğu ile arttığını belirtmişlerdir
Oğuzhanoğlu ve ark (3) yaptıkları ccedilalışmada hipotenar boumllgeden kayıtla elde edilen
amplituumldlerde kol segmenti amplituumld değerlerinin oumlnkol segmenti amplituumld
değerlerinden daha kuumlccediluumlk olduğunu saptamışlar ve bunu temporal dispersiyon ile
accedilıklamışlardır Aynı ccedilalışmada yanıt suumlreleri arasında ise anlamlı farklılık
saptanmamıştır
Temporal dispersiyon nedeni ile oluşan proksimal BKAP alanı ve amplituumld
değeri azalması iccedilin oumlnerilen mekanizma zamansal olarak yayılmış difazik ve
polifazik aksiyon potansiyellerinin toplamı sırasında oluşan faz iptalidir (39) Faz
iptali motor uumlnit aksiyon potansiyelini oluşturan tek kas lifi aksiyon
potansiyellerinin cebirsel toplamı esnasında da oluşur Ancak motor uumlnit aksiyon
47
potansiyeli ile ilgili faz iptali uyarım boumllgesinden bağımsızdır Yalnız farklı motor
unit aksiyon potansiyellerinin toplamı ile oluşan bileşik kas aksiyon potansiyelinin
temporal dispersiyon ile ilişkili olduğu soumlylenebilir (40) Yuumlzeyel kayıtla elde edilen
motor uumlnit aksiyon potansiyelleri tipik olarak difaziktir (negatif-pozitif) İlk negatif
faz tipik olarak 5-6 milisaniye suumlreye sahiptir Aynı şekilde distal uyarımla elde
edilen BKAP ın ilk negatif fazı da 5-6 milisaniye suumlreye sahiptir Bu benzer suumlreler
nedeni ile distal uyarım ile de kuumlccediluumlk bir faz iptali beklenebilir (40)
Motor ve duyusal periferik sinirler farklı sinir iletim hızı değerlerine sahip
sinir liflerinden oluşurlar Sinir iletim hızlarındaki bu farklılığın 12-13 msn gibi
geniş bir aralıkta olabileceği belirtilmiştir (41) En hızlı ileten A-alfa liflerinin hızının
60 msn civarında olduğu duumlşuumlnuumllduumlğuumlnde bu farklılık oumlnemlidir Sinir iletim
hızlarındaki bu varyasyon distal uyarımla elde edilen motor uumlnit aksiyon
potansiyellerinden ziyade proksimal uyarımla elde edilenlerde desenkronize bir
aktivasyona neden olmaktadır Proksimal uyarımda yani daha uzun iletim yolunda
daha distalden ve daha kısa iletim yolundan uyarıma goumlre hızlı ve yavaş ileten lifler
arasındaki iletim hızı farkı daha net ortaya ccedilıkmaktadır Bu durum distal uyarımla
elde edilen BKAP yanıt suumlresi ile karşılaştırıldığında proksimal uyarımla elde edilen
yanıt suumlresinin daha uzun olmasını accedilıklamaktadır Motor uumlnit aksiyon
potansiyellerinin desenkronize aktivasyonu ayrıca BKAP ın negatif fazının terminal
boumlluumlmuumlnde daha fazla artmış faz iptaline neden olmaktadır En hızlı iletilen motor
uumlnit aksiyon potansiyelinin negatif fazını tamamlamasının ardından meydana gelen
olası faz iptali artışı şekil uumlzerinde şematik olarak oumlrneklenmiştir Faz iptali cebirsel
toplam sırasında motor uumlnit aksiyon potansiyelinin daha ccedilok ikinci (pozitif) faza
geccediliş noktasından ccedilizilen dikey ccedilizginin sağ tarafında meydana gelmektedir (Şekil 6)
48
Şekil 21 BKAP kaydı (a) distal (b) proksimal uyarım ile (Olney ve ark (40) yaptıkları ccedilalışmadan
değiştirilerek)
Kimura ve ark (36) yaptıkları ccedilalışmada fizyolojik temporal dispersiyonun
duyusal aksiyon potansiyelini kas yanıtından daha fazla azalttığını goumlstermişlerdir
Kısa suumlreli difazik duyusal dalgalarda hızlı ileten liflerin pozitif tepeleri ile yavaş
ileten liflerin negatif tepeleri ılımlı bir latans farkı ile birbirlerini karşılayıp iptal
edebilirler Ancak daha uzun suumlreli motor uumlnit aksiyon potansiyellerinde pozitif ve
negatif tepeler arası aynı latans farklılığı kısmi olarak birbiri uumlzerine eklenir ve daha
kuumlccediluumlk bir faz iptaline neden olur
Kimura ve ark (35) yaptıkları bir başka ccedilalışmada elektrodlar arası mesafenin
hızlı ve yavaş komponentler arasındaki faz iptali uumlzerine etkisini araştırmışlardır
Pozitif ve negatif tepelerin uumlstuumlste gelmesinin proksimal ve distal yerleşimli kayıt
elektrodları arasında mesafenin derecesine goumlre değiştiğini belirtmişlerdir
Elektrodlar arası mesafe arttıkccedila yanıt suumlreleri uzamıştır Bu durum daha yakın
yerleştirilmiş elektrodlar arasındaki daha kısa suumlreli yanıtlarla karşılaştırıldığında bir
iptal etkisine neden olmaktadır Bu ccedilalışma da temporal dispersiyonun aksiyon
potansiyeli yanıt suumlresini belirlediğini goumlstermiştir
Temporal dispersiyon nedeni ile proksimal BKAP yanıt suumlresinin distal BKAP
yanıt suumlresine goumlre daha uzun olup proksimal BKAP alanının distal BKAP alanına
goumlre daha duumlşuumlk olması Lee ve ark (42) ccedilalışmasında goumlsterilmiştir Ancak motor
uumlnit aksiyon potansiyeli suumlresinin temporal dispersiyon suumlresine goumlre daha uzun
49
olması faz iptali artışını minimize ettiğinden proksimal BKAP alanı uumlzerinde
temporal dispersiyonun etkisi ılımlı olmaktadır (40) Diğer yandan Olney ve Miller
(43) yaptıkları ccedilalışmada anlamlı amplituumld azalması varlığında iletim bloğu
temporal dispersiyon ayrımında proksimal BKAP alanı oumllccediluumlmuumlnuumln klinik olarak
kullanılabileceğini belirtmişlerdir
Hızlı ve yavaş ileten lifler arasındaki yaklaşık 1 milisaniyelik ılımlı bir latans
gecikmesi aksiyon potansiyelinde ciddi bir duumlşme ile sonuccedillanmaktadır Kayıt
elektrodları arasındaki mesafenin artması uumlnit deşarjı suumlresine uzatmakta ve yuumlksek
desenkronizasyon nedeni ile maksimum faz iptaline neden olmaktadır Uyarım
aralığı 1 milisaniyeyi aşarsa ciddi dağılım nedeni ile suumlrenin uzayıp dalga formunun
bozulmasına karşın potansiyel alanı kademeli olarak normale doumlnmektedir Kritik
duumlzeyin geccedililmesi sonrası uumlst uumlste gelmiş olan yanıtlar ayrılarak daha duumlşuumlk alana
sahip normal dalga formlarında goumlruumlluumlrler Senkron iletim halinde olması beklenen
ve fizyolojik temporal dispersiyon ve desenkronizasyon nedeni ile elde edilen
yanıtlar Şekil 7 uumlzerinde goumlsterilmiştir Tuumlm bu bulgular zamansal dağılım goumlsteren
dalga formunun alan kaybının BKAP iccedilinde suumlre bağımlı faz iptali sonucu meydana
geldiğini goumlstermektedir Bu bilgiler ışığında sinir iletim ccedilalışmalarında aksiyon
potansiyeli buumlyuumlkluumlğuumlnde meydana gelen duumlşmenin iletim bloğu anlamına gelmek
zorunda olmadığı belirtilmiştir (35)
50
Şekil 22 BKAP kaydı (a) Senkron yanıt (b) Desenkron yanıt (c) Cebirsel toplam
Temporal dispersiyon periferik sinir hasarı durumunda da artabilir ve temporal
dispersiyonun BKAP amplituumld ve suumlresi uumlzerine olan etkisi hem normal sinirlerde
hem de periferal noumlropatisi olan olgularda goumlsterilmiştir (3944) Fokal demiyelinize
alanlarda sinir lifleri arasında anormal desenkronizasyon motor yanıtı oluşturan
difazik aksiyon potansiyelinin negatif ve pozitif fazları arasında birbirini iptal etme
işlemine neden olabilir Bu durum amplituumld azalmasına neden olarak temporal
dispersiyonu arttırır Daha yaygın segmental bir polinoumlropatide de lifler arasında
seccedilicilik sonucu yine desenkronizasyon ile temporal dispersiyon meydana gelebilir
Bu nedenle BKAP suumlresi ve alanı gibi diğer bulgulara da bakmak gerekir Duyusal
lifler tutulduğu zaman demiyelinizasyonda duyusal sinir aksiyon potansiyellerinde
suumlre artışı dispersiyon ve amplituumld duumlşmesi belirgin olarak goumlruumllebilir (45)
51
Demiyelinizasyonda iletim bloku motor yanıt amplituumlduumlnde belirgin azalma
ile karakterizedir Blok olan segmentin proksimalindeki uyarımlarda amplituumld
kuumlccediluumllmesi goumlruumlluumlr Bu durum temporal dispersiyon ile birlikte olabilir Ccedilalışmamızda
da goumlsterdiğimiz gibi aynı sinirde proksimal uyarımla elde edilen amplituumld değerleri
distal uyarımla elde edilen amplituumld değerlerinden daha kuumlccediluumlktuumlr Bu noktada faz
iptali kavramı goumlz oumlnuumlnde bulundurulmalıdır Buna goumlre farklı motor uumlnitelerin
negatif ve pozitif fazları uumlst uumlste gelirlerse temporal dispersiyon nedeni ile
birbirlerinin goumlruumlnuumlmlerini ortadan kaldırırlar Bu durumda normal bir sinirde
proksimal uyarım ile yanlışlıkla iletim bloğu tanısına varılabilir Pozitif ve negatif
komponentler arasında iptal olayı maksimum 50 dolayında olmaktadır Buna goumlre
iletim bloğundan soumlz edebilmek iccedilin en az 50 motor yanıt amplituumld duumlşmesi olması
gerekir İletim bloğu sinir iletim hızları normal iken bile mevcut olabilirse de bu
durum ccediloğu kez anormal temporal dispersiyon ve yavaşlamış iletim hızı ile
birliktedir Ancak eğer segmental iletim bloğu ccedilok ileri duumlzeyde ise proksimal
uyarım ile motor yanıt elde edilemeyecektir (46)
Bu noktada yaptığımız ccedilalışmada da goumlsterdiğimiz aynı sinir tarafından
innerve edilen proksimal ve distal kaslardan kayıtlama ile sinir iletim
parametrelerindeki farklılıkların aksonal ve demiyelinizan noumlropatilerin ayrımında
da fayda sağlayabileceği oumlne suumlruumllmuumlştuumlr (47) Aksonal noumlropatilerde segmental
demyelinizasyon olmaksızın akson boyunca distalden proksimale yayılan uzunluğa
bağlı geriye doğru yıkım goumlruumllmektedir Jeneralize veya multifokal segmental
demiyelinizasyonun yayılımı ise daha ccedilok proksimal sinir segmenti ile ilişkilidir
Aksonal noumlropatilerde sinir iletim ccedilalışmalarındaki ana değişiklik kas ve duyusal
aksiyon potansiyelleri amplituumldlerindeki duumlşmedir Aksine ileti hızları ve distal
latanslar normaldir Amplituumldlerdeki duumlşmenin 50 den fazla olması ile birlikte ccedilok
sayıda hızlı ileten aksonun seccedilici kaybı ile ileti hızı normalin altına duumlşebilir
Demiyelinizan noumlropatilerde distal uyarımla BKAP amplituumlduuml anormal temporal
dispersiyon ve faz iptali nedeni ile hafif veya orta derecede duumlşuumlktuumlr ve
demiyelinizasyon yuumlzuumlnden distal latans gecikmiştir Daha proksimal uyarımla
BKAP amplituumlduuml temporal dispersiyon ve bazı liflerde ileti bloğu yuumlzuumlnden daha
duumlşuumlk bulunur Proksimal ileti hızı sinir aksiyon potansiyellerinin demiyelinize
52
segmentlerden geccedilme olasılığı artmış olduğundan belirgin derecede azalmıştır
(4748) Raynor ve ark (47) yaptıkları ccedilalışmada bizim ccedilalışmamızdakine benzer bir
ccedilalışma deseni ile polinoumlropatisi olan hastalarda aynı sinir tarafından innerve edilen
proksimal ve distal yerleşimli kaslarda sinir iletim parametrelerini
karşılaştırmışlardır Aksonal noumlropatisi olan kişilerde sinir iletim hızında distal
yerleşimli kaslarda proksimal yerleşimli kaslara goumlre daha fazla duumlşme
saptamışlardır Bu yukarıda da belirtildiği gibi distal simetrik polinoumlropatilerin uzun
aksonları tutma eğilimini goumlstermektedir Demiyelinizan noumlropatisi olan kişilerde ise
sinir iletim hızı duumlşuumlşuumlnde proksimal ve distal yerleşimli kaslar arasında anlamlı
farklılık saptanmamıştır Aynı ccedilalışmada BKAP amplituumld değerlerinde her iki
noumlropatide de benzer anormallikler saptanmıştır BKAP amplituumldlerinde hem distal
hem de proksimal yerleşimli kaslarda duumlşme saptanmasına karşın distal yerleşimli
kaslardaki duumlşuumlşuumln daha ağır bastığı belirtilmiştir Bu bağlamda yaptığımız bu
ccedilalışma ile artık bir genelleme olarak da belirtebileceğimiz aynı sinir segmentinde
yer alan proksimal ve distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim ccedilalışması
parametrelerindeki fizyolojik değişiklikler noumlropatik durumlarda karşılaşılabilecek
durumlara yol goumlstermesi accedilısından da oumlnemlidir
D- Ccedilalışmamızda kadın ve erkek cinsiyetler arasında proksimal ve distal
yerleşimli kaslar arasında sinir iletim hızları ve BKAP amplituumld değerlerinde
anlamlı farklılık saptanmamıştır Bu konu ile ilgili farklı ccedilalışmalarda farklı sonuccedillar
elde edilmiştir Alemdar M (49) yaptığı ccedilalışmada median ve ulnar sinirlerde
duyusal yanıtları karşılaştırmış ve kadınlarda ortalama duyusal sinir aksiyon
potansiyeli amplituumlduumlnuuml erkeklerdekine goumlre anlamlı olarak daha yuumlksek ve distal
latansı daha kısa olarak saptamıştır Bolton ve Carter (50) benzer şekilde median ve
ulnar sinirlerde duyusal aksiyon potansiyeli amplituumld değerlerini kadınlarda daha
yuumlksek bulmuşlardır Hennessey ve ark (51) yaptıkları ccedilalışmada cinsiyetler arasında
sinir iletim hızları distal latanslar ve amplituumld değerlerini karşılaştırmışlardır
Yalnızca duyusal sinir aksiyon potansiyeli amplituumld değerlerinin kadınlarda daha
yuumlksek olduğunu bildirmişlerdir
53
Sinir iletim ccedilalışmaları uumlzerine cinsiyet etkisinin accedilıklamasının erkeklerin daha
manuumlel işlerde ccedilalışması ve ulnar sinirin yaralanmaya hassas olması youmlnuumlnde goumlruumlş
bildiren birkaccedil toplumsal ccedilalışma olsa da bu durumu genellemek zor goumlzuumlkmektedir
Bu konuda bir diğer accedilıklama da ekstremite uzunluğu olabilir Hennessey ve ark
(51) yaptıkları ccedilalışmada kol uzunluğunun sinir iletim ccedilalışmaları uumlzerine etkisinin
olmadığını bu durumun uzunluk ya da uumlst ekstremitedeki anatomik yapıların
boyutları ile accedilıklanamayacağını belirtmişlerdir Stetson ve ark (52) yaptıkları
ccedilalışmada median ve ulnar sinir motor median ulnar ve sural sinir duyusal sinir
iletim ccedilalışmaları yapmışlardır Her uumlccedil sinirde de kişinin boyu ile duyusal sinir
aksiyon potansiyeli amplituumlduuml arasında anlamlı negatif bir ilişki median ve ulnar
distal latans ve sural latans değerleri arasında anlamlı pozitif bir ilişki olduğunu
saptamışlardır Stetson ve ark (52) aynı ccedilalışmada cinsiyet ile boy arasında yuumlksek
korelasyon bulunduğunu bununla birlikte diğer antropometrik faktoumlrler dışlandığı
taktirde cinsiyetin median ve ulnar sinirlerde sinir iletim parametrelerine etkisi
olmadığını belirtmişlerdir Benzer şekilde Soudmand ve ark (53) yaptıkları
ccedilalışmada sural ve peroneal sinir iletim hızı ile boy uzunluğu arasında negatif bir
korelasyonun varlığı goumlsterilmiştir Rivner ve ark (54) yaptıkları ccedilalışmada ulnar
motor sinir iletim hızı uumlzerine yaş ve boy etkisini goumlstermişler ancak bu durumu
cinsiyet ile ilişkili bulmamışlardır Kommalage ve Gunawardena (55) yaptıkları
ccedilalışmada her iki cinsiyette de yaş ile birlikte ulnar sinir motor iletim hızında duumlşuumlş
olduğunu ve ek olarak erkeklerde sinir iletim hızı değerlerinin anlamlı olarak
kadınlardan daha duumlşuumlk olduğunu belirtmişlerdir Robinson ve ark (16) yaptıkları
ccedilalışmada median ulnar sural peroneal ve tibial sinirleri incelemişler ve median
motor sinir iletim hızı dışında kadınlarda daha yuumlksek sinir iletim hızı değerleri elde
etmişlerdir Duyusal aksiyon potansiyeli amplituumldlerinin kadınlarda kas aksiyon
potansiyeli amplituumldlerinin erkeklerde anlamlı olarak daha buumlyuumlk olduğunu
goumlstermişlerdir Boy yaş ve ısı faktoumlrleri duumlzeltiğinde sinir iletim hızları arasındaki
farkın kalktığını ancak amplituumldler arasındaki farkın devam ettiğini belirtmişlerdir
Yaptığımız ccedilalışmada aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli
kaslar ile distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim parametreleri
değerlendirildiğinde kadın ve erkek cinsiyet arasında BKAP amplituumld ve sinir iletim
54
hızı değerlerinde anlamlı farlılık saptanmadı Literatuumlrdeki bazı ccedilalışmalarda elde
edilen kadınlardaki duyusal sinir aksiyon potansiyeli amplituumldlerinin daha yuumlksek
olması parmak deri ve deri altı dokusunun erkeklerden daha ince olması ve aksiyon
potansiyelinin daha yakından kaydedilmesi ile accedilıklanabilir Ancak daha oumlnce
yapılan ccedilalışmalar değerlendirildiğinde goumlruumllduumlğuuml uumlzere sinir iletim ccedilalışmaları
parametrelerinde cinsiyetler arasındaki farklılıklarda kararlı bir sonuccedil
bulunmamaktadır Bu durum cinsiyetler arasında henuumlz oumllccediluumllemeyen ve
değerlendirmeye alınmamış başka faktoumlrlerin de soumlz konusu olabileceğini ve bu
konuda daha fazla ccedilalışmaya ihtiyaccedil olduğunu duumlşuumlnduumlrmektedir
Bununla birlikte bilgilerimize goumlre ilk kez bizim ccedilalışmamızda yaptığımız
değerlendirme ile kadın cinsiyette erkeklere goumlre aynı sinir tarafından innerve edilen
proksimal yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre BKAP suumlreleri anlamlı
olarak daha uzun saptandı Bizim ccedilalışmamızda her ne kadar ccedilevre ısısı ve yaş
ortalamaları benzer olarak alınmış olsa da deneklerin boyları ve kiloları goumlz ardı
edildiği iccedilin bu konuda yorum yapmak guumlccedil goumlzuumlkmektedir Tuumlm bu veriler ve
ccedilalışmalar ışığında sinir iletim ccedilalışmalarında her laboratuarın hitap ettiği toplumun
yaş cinsiyet boy ve kilo ortalamalarına goumlre uyarlanmış değerler belirlemesinin
oumlnemli olduğu soumlylenebilir
55
SONUCcedilLAR
Ulnar sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli fleksor karpi ulnaris
kasına ulaşan sinir liflerinin distal yerleşimli abduktor digiti minimi kasına ulaşan
sinir liflerine goumlre median sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli
pronator teres ve fleksor karpi radialis kaslarına ulaşan sinir liflerinin distal
yerleşimli abduktor pollisis brevis kasına ulaşan sinir liflerine goumlre daha duumlşuumlk
BKAP amplituumlduuml daha yuumlksek BKAP suumlresi ve daha yuumlksek sinir iletim hızı
değerlerine sahip oldukları ortaya koyulmuştur
Aynı sinir iccedilerisinde hızlı ve yavaş ileten lifler birlikte seyretmektedirler Elde
edilen veriler aynı sinir iccedilerisinde farklı ccedilaplarda bulunan sinir lifleri nedeni ile
sinir uyarımı sırasında desenkronize iletime bağlı oluşan temporal dispersiyona ve
faz iptaline bağlıdır
Kadın ve erkek cinsiyette incelenen sinir iletim parametreleri arasında
proksimal yerleşimli kaslarda BKAP yanıt suumlrelerinin kadın cinsiyet lehine daha
uzun olduğu ancak sinir iletim hızları ve BKAP amplituumld değerleri arasında anlamlı
farklılık olmadığı goumlsterilmiştir
Daha oumlnce farklı sinir grupları uumlzerinde farklı araştırmacılar tarafından yapılan
ccedilalışmalarla birlikte değerlendirildiğinde yaptığımız ccedilalışmanın elde edilen verilerin
evrensel bir değer taşıması ve sinir iletim fizyolojisi accedilısından genellenebilir bilgilere
ulaşmayı sağladığını soumlyleyebiliriz
56
KAYNAKLAR
1- Cullheim S Relations between cell body size axon diameter and axon conduction
velocity of cat sciatic alfa motoneurons stained with horseradish peroxidase
Neurosci Lett 1978 817ndash20
2- Henneman E Olson CB Relations between structure and function in the design of
skeletal muscles J Neurophysiol 1965 28581ndash598
3- Oğuzhanoğlu A Guumller S Cam M Değirmenci E Conduction in ulnar nerve
bundles that innervate the proximal and distal muscles a clinical trial BMC Neurol
2010 vol 131081
4- Buchtal F Schmalbruch H Motor unit of mammalian muscle Physiol Rev 1980
6090ndash142
5- Erdogan Ccedil Cenikli U Değirmenci E Oğuzhanoğlu A Effect of hyperglycemia on
conduction parameters of tibial nerversquos fibers to different muscles A rat model J
Neurosci Rural Pract 201349ndash12
6- Arıncı K Elhan A Periferik sinir sistemi Anatomi 2 Cilt 3 Baskı Ankara
Guumlneş Kitabevi 2001129ndash171
7- Ertekin C Pleksopatiler Sentral ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım
Matbaacılık Hizmetleri 2006350ndash358
8- Ertekin C Pleksus brakiyalisten ccedilıkan sinirler Sentral ve periferik EMG 1Baskı
İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006403ndash442
9- Yıldırım M Spinal Sinirler Temel Noumlroanatomi 1Baskı İstanbul Nobel Tıp
Kitabevleri 2000180ndash187
57
10- Guyton AC Hall JE Membran potansiyelleri ve aksiyon potansiyelleri Tıbbi
fizyoloji Ccedilavuşoğlu H CcedilevEd 10Edisyon 1Baskı İstanbul Nobel Tıp
Kitabevleri 200152ndash65
11- Oumlzaras N Sinir ve kasın elektriksel oumlzellikleri Akyuumlz G ed 1Baskı
Elektrodiagnoz Ankara Guumlneş Kitabevi 20039ndash13
12- Netter FH The Netter collection of medical illustrations Cilt 1 Sinir Sistemi
Emre M CcedilevEd 1Baskı İstanbul Guumlneş Kitabevi 2007
13- Wuerker RB McPhedran AM Henneman E Properties of motor units in a
heterogeneous pale muscle (mgastrocnemius) of the cat J Neurophysiol 1965
Jan2885ndash99
14- Ertekin C Periferik sinir fizyolojisi ve noumlropatiler Sentral ve periferik EMG
1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006132ndash140
15- Hakamada S Kumagai T Watanabe K Koike Y Hara K Miyazaki S The
conduction velocity of slower and the fastest fibres in infancy and childhood J
Neurol Neurosurg Psychiatry 198245(9)851ndash853
16- Robinson LR Rubner DE Wahl PW Fujimoto WY Stolov WC
Influences of height and gender on normal nerve conduction studies Arch Phys Med
Rehabil 1993 Nov74(11)1134ndash1138
17- Kimura J Principles and variations of nerve conduction studies In
Electrodiagnosis in diseases of nerve and muscle Principles and practice Edition 3
New York Oxford University Press 200191ndash113
18- Rutkove SB Effects of temperature in neuromuscular electrophysiology Muscle
amp Nerve 200124867ndash882
58
19- Ertekin C Klinik uygulamada duyusal ve motor sinir iletim ccedilalışmaları Sentral
ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006109ndash
118
20- Preston DE Shapiro BE Basic nerve conduction studies In Electromyography
and Neuromusculer Disorders Clinical - Electrophysiologic Correlations USA
Butterworth-Heinemann 199825ndash27
21- Daube JR Compound muscle action potentials In Clinical Neurophysiology
Contemporary Neurology Series FA Davis Company Philadelphia Mayo
Foundation 1996199ndash207
22- Oh SJ Nerve conduction techniques In Clinical Electromyography Nerve
Conduction Studies Second edition Baltimore USA Williams amp Wilkins 199341ndash
44
23- Felsenthal G Brockman PS Mondell DL Hilton EB Proximal forearm ulnar
nerve conduction techniques Arch Phys Med Rehabil 198667(7)440ndash444
24- Delagi EF Perotto A Anatomic guide for the electromyographer Second
Edition Springfield IL USA Charles C Thomas 198046464860
25- Azma K Bahmanteimoury K Tavana B Moghaddam FR Two measurement
methods of motor ulnar nerve conduction velocity at the elbow A comparative
study Neurol India 200755(2)145ndash147
26- Jablecki CK Andary MT So YT Wilkins DE Williams FH Literature review
of the usefulness of nerve conduction studies and electromyography for the
evaluation of patients with carpal tunnel syndrome AAEM Quality Assurance
Committee Muscle Nerve 199316(12)1392ndash1414
59
27- Trojaborg W Motor nerve conduction velocities in normal subjects with
particular reference to the conduction in proximal and distal segments of median and
ulnar nerve Electroencephalogr Clin Neurophysiol 196417314ndash321
28- Spiegel MH Johnson EW Conduction velocity in the proximal and distal
segments of the motor fibers of the ulnar nerve of human beings Arch Phys Med
Rehabil 19624357ndash61
29- Todnem K Knudsen G Riise T Nyland H Aarli JA The non-linear relationship
between nerve conduction velocity and skin temperature J Neurol Neurosurg
Psychiatry 198952(4)497ndash501
30- Oğuzhanoğlu A Erdoğan Ccedil Tabak E Cenikli U Comparison of conduction
velocities of nerve fibers to smaller and larger muscles in rats Int J Neurosci
201012076ndash79
31- Gassel MM Trojaborg W Clinical and electrophysiological study of the pattern
of conduction times in the distribution of the sciatic nerve J Neurol Neurosurg
Psychiatry 196427351ndash357
32- Fernand VS Young JZ The sizes of the nerve fibers of muscle nerves Proc R
Soc Lond B Biol Sci 195113938ndash58
33- McHanwell S Biscoe TJ The sizes of motoneurons supplying hindlimb muscles
in the mouse Proc R Soc Lond B Biol Sci 1981213201ndash216
34- Johnsen B Fuglsang-Frederiksen A de Carvalho M Labarre-Vila A Nix W et
al Amplitude area and duration of the compound muscle action potential change in
different ways over the length of the ulnar nerve Clin Neurophysiol 20061172085ndash
2092
60
35- Kimura J Sakimura Y Machida M Fuchigami Y Ishida T et al Effect of
desynchronized inputs on compound sensory and muscle action potentials Muscle
Nerve 198811694ndash702
36- Kimura J Machida M Ishida T Yamada T Rodnitzky RL Kudo Y Suzuki S
Relation between size of compound sensory or muscle action potentials and length of
nerve segment Neurology 198636647ndash652
37- Olney RK Miller RG Conduction block in compression neuropathy recognition
and quantification Muscle Nerve 19847(8)662ndash667
38- Mattler WJS Muumlller T Georgiadis D Kornhuber ME Zierz S Length
dependence of variables associated with temporal dispersion in human motor nerves
Muscle Nerve 200124527ndash533
39- Kimura J Principles and pitfalls of nerve conduction studies Ann Neurol
198416415ndash429
40- Olney RK Budingen HJ Miller RG The effect of temporal dispersion on
compound action potential area in human peripheral nerve Muscle Nerve
198710728ndash733
41- Dorfman LJ The distribution of conduction velocities (DCV) in peripheral
nerves a review Muscle Nerve 198472ndash11
42- Lee RG Ashby P White DG Aguayo AJ Analysis of motor conduction velocity
in the human median nerve by computer simulation of compound muscle action
potentials Electroencephalogr Clin Neurophysiol 197539(3)225ndash237
61
43- Olney RK Miller RG Conduction block in compression neuropathy recognition
and quantification Muscle Nerve 19847662ndash667
44- Gilliatt RW Sears TA Sensory nerve action potentials in patients with
peripheral nerve lesions J Neurol Neurosurg Psychiatry 195821109ndash118
45- Ertekin C Patolojik sinirlerde iletim oumlzellikleri Sentral ve periferik EMG
1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006140ndash152
46- Ertekin C Polinoumlropati Sentral ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım
Matbaacılık Hizmetleri 2006196ndash204
47- Raynor EM Ross MH Shefner JM Preston DC Differentiation between axonal
and demyelinating neuropathies Identical segments recorded from proximal and
distal muscles Muscle Nerve 199518402ndash408
48- Preston DE Shapiro BE Polyneuropathy In Electromyography and
Neuromusculer Disorders Clinical - Electrophysiologic Correlations USA
Butterworth-Heinemann 1998357ndash370
49- Alemdar M Effects of gender and age on median and ulnar nerve sensory
responses over ring finger J Electromyogr Kinesiol 201424(1)52ndash57
62
50- Bolton CF Carter KM Human sensory nerve compound action potential
amplitude variation with sex and circumference J Neurol Neurosurg Psychiatry
198043(10)925ndash928
51- Hennessey WJ Falco FJ Goldberg G Braddom RL Gender and arm length
influence on nerve conduction parameters in the upper limb Arch Phys Med Rehab
199475(3)265ndash269
52- Stetson DS Albers JW Silverstein BA Wolfe RA Effects of age sex
and anthropometric factors on nerve conduction measures Muscle Nerve
199215(10)1095ndash1104
53- Soudmand R Ward LC Swift TR Effect of height on nerve conduction velocity
Neurology 198232407ndash410
54- Rivner MH Swift TR Malik K Influence of age and height on nerve
conduction Muscle Nerve 2001241134ndash1141
55- Kommalage M Gunawardena S Influence of age gender and sidedness on ulnar
nerve conduction J Clin Neurophysiol 20133098ndash101
29
Tablo 7 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU-P 222 (114) 30 mV Milivolt
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 296 (136) 30
ADM-P 540 (289) 30
ADM-D 671 (314) 30
PT-P 279 (100) 30
PT-D 350 (129) 30
FKR-P 371 (189) 30
FKR-D 406 (193) 30
APB-P 609 (261) 30
APB-D 783 (299) 30
Şekil 12 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP amplituumldleri karşılaştırması
30
Tablo 8 Kadın cinsiyette BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU 246 (114) 30 mV Milivolt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 557 (332) 30
PT 265 (126) 30
APB 681 (287) 30
FKR 329 (146) 30
Şekil 13 Kadın cinsiyette BKAP amplituumldleri karşılaştırması
Tablo 9 Erkek cinsiyette BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU 259 (120) 30 mV Milivolt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 605 (295) 30
PT 315 (110) 30
APB 696 (271) 30
FKR 389 (181) 30
31
Şekil 14 Erkek cinsiyette BKAP amplituumldleri karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan iki grupta kendi iccedilinde BKAP suumlreleri değerlendirilen her
kas iccedilin proksimal ve distal uyarımla elde edilen değerler ayrı ayrı ve ortalamaları
alınarak karşılaştırıldı Her iki cinsiyette de aynı sinir tarafından innerve edilen
proksimal yerleşimli kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli
kaslara goumlre daha uzun yanıt suumlresi değerleri elde edildi ve istatistiksel olarak anlamlı
farklılık saptandı (Tablo 10 ve Şekil 15 Tablo 11 ve Şekil 16 Tablo 12 ve Şekil 17
Tablo 13 ve Şekil 18)
Tablo 10 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri
Ortalama (plusmnSD)
(ms)
n Accedilıklamalar
FKU-P 1715 (236) 30 ms Milisaniye
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 1595 (228) 30
ADM-P 1433 (217) 30
ADM-D 1326 (187) 30
PT-P 1781 (183) 30
PT-D 1622 (179) 30
FKR-P 1752 (214) 30
FKR-D 1599 (203) 30
APB-P 1422 (153) 30
APB-D 1305 (194) 30
32
Şekil 15 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri karşılaştırması
Tablo 11 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri
Ortalama (plusmnSD)
(ms)
n Accedilıklamalar
FKU-P 1538 (244) 30 ms Milisaniye
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 1411 (220) 30
ADM-P 1376 (169) 30
ADM-D 1285 (159) 30
PT-P 1628 (288) 30
PT-D 1519 (276) 30
FKR-P 1591 (246) 30
FKR-D 1476 (260) 30
APB-P 1359 (182) 30
APB-D 1538 (244) 30
33
Şekil 16 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri karşılaştırması
Tablo 12 Kadın cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 1655 (227) 30 ms Milisaniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 1380 (195) 30
PT 1702 (172) 30
APB 1364 (168) 30
FKR 1675 (200) 30
34
Şekil 17 Kadın cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri değerlendirmesi
Tablo 13 Erkek cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 1475 (228) 30 ms Milisaniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 1331 (159) 30
PT 1574 (279) 30
APB 1316 (189) 30
FKR 1533 (246) 30
Şekil 18 Erkek cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri karşılaştırması
35
Proksimal ve distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim hızları
karşılaştırıldığında da her iki grup iccedilin aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal
yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim hızı değerleri aynı sinir tarafından
innerve edilen distal yerleşimli kaslara goumlre istatistiksel olarak anlamlı şekilde daha
yuumlksek olarak saptandı (Tablo 14 ve Şekil 19 Tablo 15 ve Şekil 20)
Tablo 14 Kadın cinsiyette sinir iletim hızları
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 7873 (572) 30 m metre s saniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 6900 (667) 30
PT 7567 (649) 30
APB 6800 (744) 30
FKR 7510 (703) 30
Şekil 19 Kadın cinsiyette sinir iletim hızları karşılaştırması
36
Tablo 15 Erkek cinsiyette sinir iletim hızları
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 7780 (736) 30 m metre s saniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 6667 (677) 30
PT 7347 (452) 30
APB 6477 (590) 30
FKR 7337 (440) 30
Şekil 20 Erkek cinsiyette sinir iletim hızları karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan tuumlm grupta aynı kastan kayıtla proksimal ve distal uyarımla
elde edilen BKAP amplituumld ve yanıt suumlresi değerleri kendi aralarında karşılaştırıldı
İncelenen tuumlm kaslarda proksimal uyarımla elde edilen BKAP amplituumld değerleri
distal uyarımla elde edilen değerlere goumlre anlamlı olarak daha duumlşuumlk proksimal
uyarımla elde edilen BKAP yanıt suumlresi değerleri distal uyarımla elde edilen
değerlere goumlre anlamlı olarak daha yuumlksek saptandı (Tablo 16)
37
Tablo 16 Aynı kastan kayıtla proksimal ve distal uyarım karşılaştırması
Karşılaştırma
Amplituumld Suumlre Accedilıklamalar
t p t p P Proksimal uyarım
D Distal uyarım
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris
ADM Abduktor digiti minimi
PT Pronator teres
FKR Fleksoumlr karpi radialis
APB Abduktoumlr pollisis brevis
FKUP - FKUD -822 0000 1035 0000
ADMP - ADMD -701 0000 820 0000
PTP - PTD -852 0000 1076 0000
FKRP - FKRD -398 0000 881 0000
APBP - APBD -923 0000 902 0000
Ccedilalışmaya alınan tuumlm grupta median sinir ve ulnar sinir tarafından uyarılan
kaslardan elde edilen sinir iletim parametreleri kendi aralarında da karşılaştırıldı
Ulnar sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli fleksoumlr karpi ulnaris kasından
elde edilen kayıtlarda median sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli pronator
teres ve fleksoumlr karpi radialis kaslarından elde edilen değerlere goumlre sinir iletim hızı
anlamlı olarak daha yuumlksek BKAP amplituumld değeri anlamlı olarak daha duumlşuumlk
saptandı Bununla birlikte BKAP yanıt suumlresi ulnar sinir tarafından uyarılan
proksimal yerleşimli kasta median sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli
kaslara goumlre daha kısa olmakla birlikte istatistiksel olarak anlamlı farklılık
saptanmadı Ulnar sinir tarafından uyarılan distal yerleşimli adduktor digiti minimi
kasından elde edilen kayıtlarla median sinir tarafından uyarılan distal yerleşimli
abduktor pollisis brevis kasından elde edilen kayıtların karşılaştırılmasında sinir
iletim hızı BKAP amplituumlduuml ve BKAP suumlresi değerleri arasında anlamlı farklılık
saptanmadı (Tablo 17)
38
Tablo 17 Median sinir ve ulnar sinir iletim parametrelerinin karşılaştırması
Ortalama (plusmnSD) Karşılaştırma
t p
FKUHZ 7827 (655)
4138
0000 PTHZ 7457 (566)
FKUHZ 7827 (655)
4651
0000 FKRHZ 7423 (588)
ADMHZ 6783 (676)
1419
0161 APBHZ 6638 (685)
FKUA 252 (116)
-2277
0026 PTA 290 (120)
FKUA 252 (116)
-4306
0000 FKRA 359 (166)
ADMA 581 (313)
-1349
0122 APBA 688 (277)
FKUS 1565 (243)
-1340
0223 PTS 1638 (239)
FKUS 1565 (243)
-1237
0221 FKRS 1604 (234)
ADMS 1355 (178)
0641
0524 APBS 1340 (179)
Ccedilalışmaya alınan kadın ve erkek cinsiyet grupları ortalama BKAP amplituumld
değerleri ortalama BKAP suumlreleri ve sinir iletim hızları değerleri ile karşılaştırıldı
Aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli kaslarda aynı sinir
tarafından innerve edilen distal yerleşimli kaslara goumlre BKAP suumlreleri kadın
cinsiyette anlamlı olarak yuumlksek bulunmasına karşın diğer değerlerde istatistiksel
olarak anlamlı farklılık saptanmadı (Tablo 18)
39
Tablo 18 Cinsiyetler arası karşılaştırma
t Testi Accedilıklamalar
t p
A Amplituumld S Suumlre Hz
Hız
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi
kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksoumlr karpi radialis kası
APB Abduktoumlr pollisis brevis
kası
Yaş -019 0847
FKU-A -041 0678
FKU-S 306 0003
FKU-HZ 054 0586
ADM-A -059 0556
ADM-S 106 0291
ADM-HZ 134 0184
PT-A -162 0110
PT-S 213 0037
PT-HZ 152 0133
FKR-A -140 0167
FKR-S 244 0018
FKR-HZ 114 0257
APB-A -020 0840
APB-S 102 0311
APB-HZ 186 0067
40
Ccedilalışmamızda elde edilen bulgular aşağıdaki gibi oumlzetlenebilir
A- Ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda proksimal ve distal uyarımla
yapılan ccedilalışmalarda
1- Distal yerleşimli kasta (Abduktor digiti minimi) BKAP amplituumld değeri
proksimal yerleşimli kasa (Fleksor karpi ulnaris) goumlre daha yuumlksektir
2- Proksimal yerleşimli kasta (Fleksor karpi ulnaris) BKAP yanıt suumlresi distal
yerleşimli kasa (Abduktor digiti minimi) goumlre daha uzundur
3- Proksimal yerleşimli kasta (Fleksor karpi ulnaris) sinir iletim hızı distal
yerleşimli kasa (Abduktor digiti minimi) goumlre daha yuumlksektir
B- Median sinir tarafından innerve edilen kaslarda proksimal ve distal uyarımla
yapılan ccedilalışmalarda
1- Distal yerleşimli kasta (Abduktor pollisis brevis) BKAP amplituumld değeri
proksimal yerleşimli kaslara (Pronator teres Fleksor karpi radialis) goumlre daha
yuumlksektir
2- Proksimal yerleşimli kaslarda (Pronator teres Fleksor karpi radialis) BKAP
yanıt suumlresi distal yerleşimli kasa (Abduktor pollisis brevis) goumlre daha uzundur
3- Proksimal yerleşimli kaslarda (Pronator teres Fleksor karpi radialis) sinir
iletim hızı distal yerleşimli kasa (Abduktor pollisis brevis) goumlre daha yuumlksektir
C- Cinsiyete goumlre yapılan değerlendirmelerde
1- Kadınlarda ulnar ve median sinir tarafından innerve edilen proksimal
yerleşimli kaslarda (Fleksor karpi ulnaris Pronator teres Fleksor karpi radialis)
BKAP yanıt suumlreleri erkeklere goumlre anlamlı olarak daha uzundur
2- Kadın ve erkek cinsiyet arasında ulnar ve median sinir tarafından innerve
edilen ccedilalışmaya alınan kaslarda (Fleksor karpi ulnaris Abduktor digiti minimi
Pronator teres Fleksor karpi radialis Abduktor pollisis brevis) sinir iletim hızları ve
BKAP amplituumld değerleri arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır
41
TARTIŞMA
Tartışma akışı izlemeyi kolaylaştırmak amacıyla aşağıdaki şekilde
tasarlanmıştır
A- Ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde
edilen bulguların değerlendirilmesi
B- Median sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde
edilen bulguların ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan
ccedilalışmalarda elde edilen bulgularla karşılaştırılarak değerlendirilmesi
C- Ccedilalışmalarda elde edilen bulguların benzerlik ve farklılıklarının fizyolojik
ve patolojik suumlreccedillerde değerlendirilmesi
D- Cinsiyetler arası karşılaştırmada elde edilen bulguların değerlendirilmesi
A- Sinir iletim ccedilalışmaları sırasında kastan uygun kayıtlama yapmak oumlnem
taşımaktadır Oumlzellikle derin yerleşimli kaslar inceleme sırasında sorun
yaratabilmektedir Ccedilalışmamızda incelediğimiz kaslardan fleksoumlr karpi ulnaris kası
yuumlzeyel yerleşimi ile abduktor pollisis brevis ve adduktor digiti minimi kasları yine
yuumlzeyel yerleşimleri ve rutinde iyi bilinen sık kullanımları ile uygun kaslar olarak
değerlendirildi Fleksoumlr karpi radiyalis ve pronator teres kasları ise rutinde sık
kullanılmamalarına ve derin yerleşimli olmalarına rağmen ccedilalışmamızda incelenen
tuumlm kaslarda elektromiyografi rehberlerinde yer alan kas lokalizasyonlarına uygun
olarak kasın en şişkin ve tam orta noktasından supramaksimal uyarım ile kayıt
alınarak uygun kayıtlama yapılmaya ccedilalışıldı
Ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde edilen
bulguların değerlendirilmesinde proksimal yerleşimli kaslarda daha duumlşuumlk BKAP
amplituumld değeri daha uzun BKAP yanıt suumlresi ve daha yuumlksek iletim hızı değerleri
saptadık İnsanda ccedileşitli biyolojik ve fiziksel etmenlerin sinir iletim hızı ve sinir
aksiyon potansiyeli uumlzerinde etkileri olduğu bilinmektedir Bu durumda aynı
ekstremitede proksimal ve distal segmentler arasındaki olası ccedilevresel faktoumlr
farklılıklarının bu duruma neden olabileceği akla gelebilir
42
Sinir iletim parametreleri uumlzerine etkili etmenlerin başında beden ve ccedilevre ısısı
değişiklikleri gelmektedir Sinir iletim hızı BKAP amplituumlduuml ve suumlresi beden ve
ccedilevre ısısındaki değişikliklerden etkilenir (17) Rutkove ve ark (18) yaptıkları
ccedilalışmada ısı artışı ile BKAP amplituumld ve yanıt suumlresi değerlerinde azalmayı sinir
iletim hızında ise artışı goumlstermişlerdir Ccedilalışmamızda ccedilevre ısısı ve tuumlm deneklerin
beden ısısı değerleri optimal değerlerde tutulmuştur Her ne kadar beden ısısının sinir
iletim parametreleri uumlzerine etkisi bilinse de Trojaborg W (27) ve Spiegel ve
Johnson (28) yaptıkları ccedilalışmalarda kol ve oumlnkol segmentleri arasındaki ısı
farklılıkları sırası ile 06 degC ve 11 degC olarak saptanmış olup bu değerlerin sinir iletim
parametreleri uumlzerine etkisinin olmadığı duumlşuumlnuumllmuumlştuumlr Bir başka ccedilalışmada
Todnem ve ark (29) ısı değişikliği ile median sinir motor amplituumld değerleri arasında
doğrusal bir ilişki olmadığını goumlstermişlerdir Bu durumda ccedilalışmamızda aynı sinir
tarafından uyarılan proksimal yerleşimli ve distal yerleşimli kaslar arasında saptanan
sinir iletim parametrelerindeki farklılıkları olası ısı farklılığı dışında accedilıklayacak
başka faktoumlrler olmalıdır
Literatuumlrde aynı periferik sinir iccedilerisinde farklı kas gruplarına giden sinir
liflerinin oumlzelliklerini incelemek amacıyla yaptığımız bu ccedilalışmamıza benzer şekilde
dizayn edilmiş ccedilalışmalar bulunmaktadır Hayvan modelinde siyatik siniri inceleyen
Oğuzhanoğlu ve ark (30) ratların arka uzuvlarında yaptıkları ccedilalışmada proksimal
yerleşimli ve daha buumlyuumlk kuumltleli bir kas olan gastroknemius kasına giden tibial sinir
liflerinin distal yerleşimli ve daha kuumlccediluumlk kuumltleli ayak interosseus kaslarına giden
liflerden daha hızlı iletime sahip olduklarını goumlstermişlerdir Aynı şekilde insanlarda
yapılan bir ccedilalışmada Gassel ve Trojaborg (31) alt extremitede siyatik sinir
tarafından uyarılan proksimal yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre sinir
iletiminin daha hızlı olduğunu belirtmişlerdir Aynı ccedilalışmada bacak ve ayak
kaslarının kendi aralarında sinir iletim hızlarında anlamlı bir farklılık olmadığı
saptanmıştır
Ccedilalışmamızın ilgili boumlluumlmuuml ile aynı şekilde Oğuzhanoğlu ve ark (3) yaptıkları
ccedilalışmada ulnar sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli daha buumlyuumlk
43
kuumltleli kasların ulnar sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli ve daha kuumlccediluumlk
kuumltleli kaslara goumlre daha hızlı sinir iletimine sahip olduklarını saptamışlardır Bu
durumun proksimal yerleşimli kaslara ulaşan sinir liflerinin daha kalın olduğunu
işaret ettiğini belirtmişlerdir Medulla spinalisten ayrılan sinirlerin hedef kasa
ulaşana kadar olan seyirleri sırasında konik biccedilimde giderek inceldikleri Fernand ve
Young (32) tarafından yapılan ccedilalışmada goumlsterilmiştir Oğuzhanoğlu ve ark (3)
inceledikleri kaslar aynı kol segmentinde bulunduğundan elde edilen hız farkının
proksimodistal incelmeden ziyade aynı sinir iccedilerisinde seyreden farklı ccedilaptaki sinir
liflerine bağlı olduğunu ve ulnar sinirin proksimal yerleşimli kaslara ulaşan liflerinin
distal yerleşimli kaslara ulaşan liflerine goumlre aynı sinir iccedilerisinde seyreden daha kalın
lifler olduğunu oumlngoumlrmuumlşlerdir Ccedilalışmamızda bir periferik siniri aynı noktalardan
uyararak aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal ve distal yerleşimli farklı iki
kastan kayıt aldığımızda aynı sinir iccedilerisinde birlikte seyreden farklı ccedilaptaki liflerin
sinir iletim oumlzelliklerini incelemeyi amaccedilladık Uyguladığımız bu youmlntemin
geccedilerliliği Oğuzhanoğlu ve ark (330) tarafından hayvan modelleri ve insanda
yapılan ccedilalışmaların sonuccedilları ile kanıtlanmıştır Sonuccedil olarak ccedilalışmamızda ulnar
sinir iccedilerisinde farklı kas gruplarına giden farklı ccedilaptaki liflerin varlığı youmlnuumlnde elde
ettiğimiz bulgular yapılan oumlnceki ccedilalışmalarda elde edilen bulgular ile uyumludur
B- Median sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde
edilen bulgular ile ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda
elde edilen bulgulara benzer şekilde proksimal yerleşimli kaslarda daha duumlşuumlk
BKAP amplituumld değerleri daha uzun BKAP yanıt suumlresi ve daha yuumlksek iletim hızı
değerleri saptadık Yaptığımız ccedilalışma bilgilerimize goumlre median sinirde bu anlamda
yapılan ilk ccedilalışmadır Daha oumlnce alt ekstremitede siyatik sinirde ve aşağıda
bahsedilecek olan aksonal ve demiyelinizan noumlropatilerin ayrımında fibuumller sinirde
ve ayrıca uumlst ekstremitede ulnar sinirde goumlsterilen aynı sinir iccedilerisinde seyreden
farklı kas gruplarına giden farklı ccedilaptaki lifler ccedilalışmamızda median sinirde de
goumlsterilmiştir Bu durum elde edilen verilerin genellemeye yatkın bir değer taşıması
ve sinir iletim fizyolojisi accedilısından genellenebilir bir bilgiye ulaşmayı sağlamış
olması accedilısından oumlnemlidir
44
Ccedilalışmamızda median sinir ve ulnar sinir tarafından uyarılan kaslardan elde
edilen sinir iletim parametreleri kendi aralarında karşılaştırılmasında ulnar sinir
tarafından uyarılan proksimal yerleşimli fleksoumlr karpi ulnaris kasından elde edilen
kayıtlarda median sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli pronator teres ve
fleksoumlr karpi radialis kaslarından elde edilen değerlere goumlre sinir iletim hızı anlamlı
olarak daha yuumlksek BKAP amplituumld değeri anlamlı olarak daha duumlşuumlk saptandı Bu
durum fleksoumlr karpi ulnaris kasına ulaşan ulnar sinir liflerinin aynı segmentteki
median sinire goumlre daha kalın olabileceğini duumlşuumlnduumlrmuumlştuumlr Bu verilerle fleksoumlr
karpi ulnaris kasının kuumltle olarak pronator teres ve fleksoumlr karpi radialis kaslarına
goumlre daha buumlyuumlk olduğu sonucuna varılmıştır Aynı şekilde ulnar ve median sinir
tarafından uyarılan distal yerleşimli kaslar arasında sinir iletim hızı BKAP amplituumld
ve yanıt suumlresi değerleri arasında anlamlı fark saptanmamış olması bu kasların kuumltle
olarak benzer kaslar olduklarını ve bu kaslara ulaşan liflerin birbirine yakın ccedilaplarda
olabileceğini duumlşuumlnduumlrmuumlştuumlr
C- Aynı sinir iccedilerisinde seyreden farklı ccedilaptaki liflerin sinir iletim
parametrelerindeki oumlzellikler yukarıda belirtildi Bu boumlluumlmde bu durumun fizyolojik
accedilıklaması yapılmaya ccedilalışılacak ve bu fizyolojik durumun patolojik suumlreccedillerde yol
goumlsterici oumlzelliği tartışılacaktır
Omurilik oumln boynuzunda bulunan bir alfa motor noumlronun kendisi aksonal
uzantısı ve ccedilizgili kas iccedilinde dallara ayrılarak birden ccedilok kas lifini innerve etmesi
sonucu motor uumlnit kavramı oluşur Bir alfa motor noumlrondan ccedilıkan impuls periferik
aksonda ilerleyerek o kasın iccedilindeki belirli sayıdaki kas lifinin hemen hemen aynı
anda kasılmasını sağlar Motor uumlnitlerin hacimleri ile kasılma sıraları birbirleri ile
uyumludur Birinci motor noumlronun ateşlemesinden sonra oumlnce kuumlccediluumlk motor uumlnitler
sonra daha buumlyuumlk hacimli motor uumlnitler uyarılır Buna motor uumlnit aktivasyonunda
boyut ilkesi denir (2) Buchtal ve Schmalbruch (4) sinir iletim hızının motor noumlron
kas kuumltlesi ve motor uumlnite buumlyuumlkluumlğuuml ile ilgili olarak değiştiğini belirtmişlerdir Daha
buumlyuumlk kuumltleli proksimal yerleşimli kasların daha buumlyuumlk motor noumlronlara sahip
olduklarını duumlşuumlnmuumlşlerdir Bu durumda ani ve yuumlksek guumlccedil sağlayabilen proksimal
yerleşimli buumlyuumlk kuumltleli kasların uyarılma eşiklerinin daha yuumlksek olmasına rağmen
45
daha hızlı uyarılabilir oldukları soumlylenebilir Farelerin arka uzuvlarında yapılan bir
başka ccedilalışmada McHanwell ve Biscoe (33) motor noumlron goumlvdesinin proksimal
yerleşimli femoral kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre daha buumlyuumlk olduğunu
goumlstermişlerdir Motor noumlron goumlvdesinin histolojik incelemelerinde proksimal
yerleşimli kaslarda bimodal distal yerleşimli kaslarda ise unimodal dağılım
olduğunu belirtmişlerdir
Fernand ve Young (32) tavşanlarda yaptıkları ccedilalışmada uumlst ve alt
ekstremitede proksimal yerleşimli kasları uyaran sinir liflerinin distal yerleşimli
kasları uyaran liflerden daha kalın olduklarını belirtmişlerdir Histolojik incelemede
proksimal yerleşimli kaslarda sinir liflerinin bimodal dağılım goumlsterdiğini aksine
distal yerleşimli kaslarda unimodal dağılım olduğunu saptamışlardır Bimodal
dağılım goumlsteren sinir liflerinin ccedilaplarının 14-24 mikrometre ile geniş bir aralıkta
olduğunu unimodal dağılım goumlsteren sinir liflerinin ccedilaplarının ise 10 mikrometrenin
altında ve genelde aynı ccedilapta olduğunu goumlstermişlerdir Oğuzhanoğu ve ark (330)
yaptıkları ccedilalışmalarda insanlarda ulnar sinirin ve ratlarda siyatik sinirin proksimal
yerleşimli kaslara ulaşan liflerinin bimodal dağılım goumlsterdiğini distal yerleşimli
kaslara ulaşan liflerinin ise unimodal dağılım goumlsterdiğini ve bunun sinir iletim
parametrelerinde ortaya ccedilıkan farkların temelini oluşturduğunu oumlne suumlrmuumlşlerdir
Bizim ccedilalışmamızda benzer biccedilimde insanlarda ulnar sinirin ve ayrıca ilk kez
yapılan değerlendirme ile median sinirin proksimal yerleşimli kaslara ulaşan
liflerinin bimodal dağılım goumlsterdiğini distal yerleşimli kaslara ulaşan liflerinin ise
unimodal dağılım goumlsterdiğini duumlşuumlnmekteyiz
Ccedilalışmamızda elde edilen aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal
yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre daha duumlşuumlk BKAP amplituumld ve
daha uzun yanıt suumlresi değerleri aynı sinir iccedilerisinde seyreden farklı sinir iletim
hızına sahip liflerin neden olduğu temporal dispersiyonun buumlyuumlkluumlğuuml nedeni ile
oluşan desenkronizasyon sonucu olmalıdır Uyarım ve kayıtlama noktası arasındaki
mesafe ile orantılı olarak elde edilen aksiyon potansiyelinin amplituumld değeri
duumlşmekte alanı azalmakta ve yanıt suumlresi uzamaktadır (34) Bu durum temporal
dispersiyon ile ilişkilidir (3435) Temporal dispersiyon bileşik kas aksiyon
46
potansiyelinin eş zamanlı uyarılan komponentlerinin iletim hızı farklılıklarına bağlı
olarak desenkronize olmasını tanımlayan bir terimdir Temporal dispersiyon aynı
sinirin proksimal ve distal uyarımları karşılaştırıldığında BKAP ın amplituumld suumlre ve
alan değişikliği ile ilgilidir (36)
Uzak bir mesafeye iletim sırasında periferik sinir iccedilerisindeki yavaş liflerin ileti
hızı ile hızlı liflerin ileti hızı arasındaki fark kısa mesafeli iletime goumlre daha belirgin
hale gelir Bir başka deyişle iletim mesafesi ne kadar uzunsa yavaş liflerdeki uyarılar
hızlı liflere goumlre o kadar daha fazla geride kalır Bu nedenle uyarım noktası ve
kayıtlama boumllgesi arasındaki mesafe arttıkccedila her boumllgede aynı sayıda lif aksiyon
potansiyeline katkıda bulunsa bile yanıt amplituumlduuml duumlşer ve suumlresi uzar
Ccedilalışmamızda aynı kastan kayıtla proksimal ve distal uyarımla elde edilen BKAP
amplituumld ve yanıt suumlresi değerleri kendi aralarında karşılaştırıldığında proksimal
uyarımla elde edilen BKAP amplituumld değerleri distal uyarımla elde edilen değerlere
goumlre anlamlı olarak daha duumlşuumlk proksimal uyarımla elde edilen BKAP yanıt suumlresi
değerleri distal uyarımla elde edilen değerlere goumlre anlamlı olarak daha yuumlksek
saptandı Olney ve Miller (37) yaptıkları ccedilalışmada yanıt buumlyuumlkluumlğuuml ile sinir
segmenti uzunluğu arasında doğrusal bir ilişki olduğunu goumlstermişlerdir Mattler ve
ark (38) yaptıkları ccedilalışmada uumlst ve alt ekstremitede aynı sinirde proksimal ve distal
uyarımla elde ettikleri yanıtları değerlendirmişler ve fizyolojik olarak proksimodistal
BKAP değişikliklerinin sinir segmenti uzunluğu ile arttığını belirtmişlerdir
Oğuzhanoğlu ve ark (3) yaptıkları ccedilalışmada hipotenar boumllgeden kayıtla elde edilen
amplituumldlerde kol segmenti amplituumld değerlerinin oumlnkol segmenti amplituumld
değerlerinden daha kuumlccediluumlk olduğunu saptamışlar ve bunu temporal dispersiyon ile
accedilıklamışlardır Aynı ccedilalışmada yanıt suumlreleri arasında ise anlamlı farklılık
saptanmamıştır
Temporal dispersiyon nedeni ile oluşan proksimal BKAP alanı ve amplituumld
değeri azalması iccedilin oumlnerilen mekanizma zamansal olarak yayılmış difazik ve
polifazik aksiyon potansiyellerinin toplamı sırasında oluşan faz iptalidir (39) Faz
iptali motor uumlnit aksiyon potansiyelini oluşturan tek kas lifi aksiyon
potansiyellerinin cebirsel toplamı esnasında da oluşur Ancak motor uumlnit aksiyon
47
potansiyeli ile ilgili faz iptali uyarım boumllgesinden bağımsızdır Yalnız farklı motor
unit aksiyon potansiyellerinin toplamı ile oluşan bileşik kas aksiyon potansiyelinin
temporal dispersiyon ile ilişkili olduğu soumlylenebilir (40) Yuumlzeyel kayıtla elde edilen
motor uumlnit aksiyon potansiyelleri tipik olarak difaziktir (negatif-pozitif) İlk negatif
faz tipik olarak 5-6 milisaniye suumlreye sahiptir Aynı şekilde distal uyarımla elde
edilen BKAP ın ilk negatif fazı da 5-6 milisaniye suumlreye sahiptir Bu benzer suumlreler
nedeni ile distal uyarım ile de kuumlccediluumlk bir faz iptali beklenebilir (40)
Motor ve duyusal periferik sinirler farklı sinir iletim hızı değerlerine sahip
sinir liflerinden oluşurlar Sinir iletim hızlarındaki bu farklılığın 12-13 msn gibi
geniş bir aralıkta olabileceği belirtilmiştir (41) En hızlı ileten A-alfa liflerinin hızının
60 msn civarında olduğu duumlşuumlnuumllduumlğuumlnde bu farklılık oumlnemlidir Sinir iletim
hızlarındaki bu varyasyon distal uyarımla elde edilen motor uumlnit aksiyon
potansiyellerinden ziyade proksimal uyarımla elde edilenlerde desenkronize bir
aktivasyona neden olmaktadır Proksimal uyarımda yani daha uzun iletim yolunda
daha distalden ve daha kısa iletim yolundan uyarıma goumlre hızlı ve yavaş ileten lifler
arasındaki iletim hızı farkı daha net ortaya ccedilıkmaktadır Bu durum distal uyarımla
elde edilen BKAP yanıt suumlresi ile karşılaştırıldığında proksimal uyarımla elde edilen
yanıt suumlresinin daha uzun olmasını accedilıklamaktadır Motor uumlnit aksiyon
potansiyellerinin desenkronize aktivasyonu ayrıca BKAP ın negatif fazının terminal
boumlluumlmuumlnde daha fazla artmış faz iptaline neden olmaktadır En hızlı iletilen motor
uumlnit aksiyon potansiyelinin negatif fazını tamamlamasının ardından meydana gelen
olası faz iptali artışı şekil uumlzerinde şematik olarak oumlrneklenmiştir Faz iptali cebirsel
toplam sırasında motor uumlnit aksiyon potansiyelinin daha ccedilok ikinci (pozitif) faza
geccediliş noktasından ccedilizilen dikey ccedilizginin sağ tarafında meydana gelmektedir (Şekil 6)
48
Şekil 21 BKAP kaydı (a) distal (b) proksimal uyarım ile (Olney ve ark (40) yaptıkları ccedilalışmadan
değiştirilerek)
Kimura ve ark (36) yaptıkları ccedilalışmada fizyolojik temporal dispersiyonun
duyusal aksiyon potansiyelini kas yanıtından daha fazla azalttığını goumlstermişlerdir
Kısa suumlreli difazik duyusal dalgalarda hızlı ileten liflerin pozitif tepeleri ile yavaş
ileten liflerin negatif tepeleri ılımlı bir latans farkı ile birbirlerini karşılayıp iptal
edebilirler Ancak daha uzun suumlreli motor uumlnit aksiyon potansiyellerinde pozitif ve
negatif tepeler arası aynı latans farklılığı kısmi olarak birbiri uumlzerine eklenir ve daha
kuumlccediluumlk bir faz iptaline neden olur
Kimura ve ark (35) yaptıkları bir başka ccedilalışmada elektrodlar arası mesafenin
hızlı ve yavaş komponentler arasındaki faz iptali uumlzerine etkisini araştırmışlardır
Pozitif ve negatif tepelerin uumlstuumlste gelmesinin proksimal ve distal yerleşimli kayıt
elektrodları arasında mesafenin derecesine goumlre değiştiğini belirtmişlerdir
Elektrodlar arası mesafe arttıkccedila yanıt suumlreleri uzamıştır Bu durum daha yakın
yerleştirilmiş elektrodlar arasındaki daha kısa suumlreli yanıtlarla karşılaştırıldığında bir
iptal etkisine neden olmaktadır Bu ccedilalışma da temporal dispersiyonun aksiyon
potansiyeli yanıt suumlresini belirlediğini goumlstermiştir
Temporal dispersiyon nedeni ile proksimal BKAP yanıt suumlresinin distal BKAP
yanıt suumlresine goumlre daha uzun olup proksimal BKAP alanının distal BKAP alanına
goumlre daha duumlşuumlk olması Lee ve ark (42) ccedilalışmasında goumlsterilmiştir Ancak motor
uumlnit aksiyon potansiyeli suumlresinin temporal dispersiyon suumlresine goumlre daha uzun
49
olması faz iptali artışını minimize ettiğinden proksimal BKAP alanı uumlzerinde
temporal dispersiyonun etkisi ılımlı olmaktadır (40) Diğer yandan Olney ve Miller
(43) yaptıkları ccedilalışmada anlamlı amplituumld azalması varlığında iletim bloğu
temporal dispersiyon ayrımında proksimal BKAP alanı oumllccediluumlmuumlnuumln klinik olarak
kullanılabileceğini belirtmişlerdir
Hızlı ve yavaş ileten lifler arasındaki yaklaşık 1 milisaniyelik ılımlı bir latans
gecikmesi aksiyon potansiyelinde ciddi bir duumlşme ile sonuccedillanmaktadır Kayıt
elektrodları arasındaki mesafenin artması uumlnit deşarjı suumlresine uzatmakta ve yuumlksek
desenkronizasyon nedeni ile maksimum faz iptaline neden olmaktadır Uyarım
aralığı 1 milisaniyeyi aşarsa ciddi dağılım nedeni ile suumlrenin uzayıp dalga formunun
bozulmasına karşın potansiyel alanı kademeli olarak normale doumlnmektedir Kritik
duumlzeyin geccedililmesi sonrası uumlst uumlste gelmiş olan yanıtlar ayrılarak daha duumlşuumlk alana
sahip normal dalga formlarında goumlruumlluumlrler Senkron iletim halinde olması beklenen
ve fizyolojik temporal dispersiyon ve desenkronizasyon nedeni ile elde edilen
yanıtlar Şekil 7 uumlzerinde goumlsterilmiştir Tuumlm bu bulgular zamansal dağılım goumlsteren
dalga formunun alan kaybının BKAP iccedilinde suumlre bağımlı faz iptali sonucu meydana
geldiğini goumlstermektedir Bu bilgiler ışığında sinir iletim ccedilalışmalarında aksiyon
potansiyeli buumlyuumlkluumlğuumlnde meydana gelen duumlşmenin iletim bloğu anlamına gelmek
zorunda olmadığı belirtilmiştir (35)
50
Şekil 22 BKAP kaydı (a) Senkron yanıt (b) Desenkron yanıt (c) Cebirsel toplam
Temporal dispersiyon periferik sinir hasarı durumunda da artabilir ve temporal
dispersiyonun BKAP amplituumld ve suumlresi uumlzerine olan etkisi hem normal sinirlerde
hem de periferal noumlropatisi olan olgularda goumlsterilmiştir (3944) Fokal demiyelinize
alanlarda sinir lifleri arasında anormal desenkronizasyon motor yanıtı oluşturan
difazik aksiyon potansiyelinin negatif ve pozitif fazları arasında birbirini iptal etme
işlemine neden olabilir Bu durum amplituumld azalmasına neden olarak temporal
dispersiyonu arttırır Daha yaygın segmental bir polinoumlropatide de lifler arasında
seccedilicilik sonucu yine desenkronizasyon ile temporal dispersiyon meydana gelebilir
Bu nedenle BKAP suumlresi ve alanı gibi diğer bulgulara da bakmak gerekir Duyusal
lifler tutulduğu zaman demiyelinizasyonda duyusal sinir aksiyon potansiyellerinde
suumlre artışı dispersiyon ve amplituumld duumlşmesi belirgin olarak goumlruumllebilir (45)
51
Demiyelinizasyonda iletim bloku motor yanıt amplituumlduumlnde belirgin azalma
ile karakterizedir Blok olan segmentin proksimalindeki uyarımlarda amplituumld
kuumlccediluumllmesi goumlruumlluumlr Bu durum temporal dispersiyon ile birlikte olabilir Ccedilalışmamızda
da goumlsterdiğimiz gibi aynı sinirde proksimal uyarımla elde edilen amplituumld değerleri
distal uyarımla elde edilen amplituumld değerlerinden daha kuumlccediluumlktuumlr Bu noktada faz
iptali kavramı goumlz oumlnuumlnde bulundurulmalıdır Buna goumlre farklı motor uumlnitelerin
negatif ve pozitif fazları uumlst uumlste gelirlerse temporal dispersiyon nedeni ile
birbirlerinin goumlruumlnuumlmlerini ortadan kaldırırlar Bu durumda normal bir sinirde
proksimal uyarım ile yanlışlıkla iletim bloğu tanısına varılabilir Pozitif ve negatif
komponentler arasında iptal olayı maksimum 50 dolayında olmaktadır Buna goumlre
iletim bloğundan soumlz edebilmek iccedilin en az 50 motor yanıt amplituumld duumlşmesi olması
gerekir İletim bloğu sinir iletim hızları normal iken bile mevcut olabilirse de bu
durum ccediloğu kez anormal temporal dispersiyon ve yavaşlamış iletim hızı ile
birliktedir Ancak eğer segmental iletim bloğu ccedilok ileri duumlzeyde ise proksimal
uyarım ile motor yanıt elde edilemeyecektir (46)
Bu noktada yaptığımız ccedilalışmada da goumlsterdiğimiz aynı sinir tarafından
innerve edilen proksimal ve distal kaslardan kayıtlama ile sinir iletim
parametrelerindeki farklılıkların aksonal ve demiyelinizan noumlropatilerin ayrımında
da fayda sağlayabileceği oumlne suumlruumllmuumlştuumlr (47) Aksonal noumlropatilerde segmental
demyelinizasyon olmaksızın akson boyunca distalden proksimale yayılan uzunluğa
bağlı geriye doğru yıkım goumlruumllmektedir Jeneralize veya multifokal segmental
demiyelinizasyonun yayılımı ise daha ccedilok proksimal sinir segmenti ile ilişkilidir
Aksonal noumlropatilerde sinir iletim ccedilalışmalarındaki ana değişiklik kas ve duyusal
aksiyon potansiyelleri amplituumldlerindeki duumlşmedir Aksine ileti hızları ve distal
latanslar normaldir Amplituumldlerdeki duumlşmenin 50 den fazla olması ile birlikte ccedilok
sayıda hızlı ileten aksonun seccedilici kaybı ile ileti hızı normalin altına duumlşebilir
Demiyelinizan noumlropatilerde distal uyarımla BKAP amplituumlduuml anormal temporal
dispersiyon ve faz iptali nedeni ile hafif veya orta derecede duumlşuumlktuumlr ve
demiyelinizasyon yuumlzuumlnden distal latans gecikmiştir Daha proksimal uyarımla
BKAP amplituumlduuml temporal dispersiyon ve bazı liflerde ileti bloğu yuumlzuumlnden daha
duumlşuumlk bulunur Proksimal ileti hızı sinir aksiyon potansiyellerinin demiyelinize
52
segmentlerden geccedilme olasılığı artmış olduğundan belirgin derecede azalmıştır
(4748) Raynor ve ark (47) yaptıkları ccedilalışmada bizim ccedilalışmamızdakine benzer bir
ccedilalışma deseni ile polinoumlropatisi olan hastalarda aynı sinir tarafından innerve edilen
proksimal ve distal yerleşimli kaslarda sinir iletim parametrelerini
karşılaştırmışlardır Aksonal noumlropatisi olan kişilerde sinir iletim hızında distal
yerleşimli kaslarda proksimal yerleşimli kaslara goumlre daha fazla duumlşme
saptamışlardır Bu yukarıda da belirtildiği gibi distal simetrik polinoumlropatilerin uzun
aksonları tutma eğilimini goumlstermektedir Demiyelinizan noumlropatisi olan kişilerde ise
sinir iletim hızı duumlşuumlşuumlnde proksimal ve distal yerleşimli kaslar arasında anlamlı
farklılık saptanmamıştır Aynı ccedilalışmada BKAP amplituumld değerlerinde her iki
noumlropatide de benzer anormallikler saptanmıştır BKAP amplituumldlerinde hem distal
hem de proksimal yerleşimli kaslarda duumlşme saptanmasına karşın distal yerleşimli
kaslardaki duumlşuumlşuumln daha ağır bastığı belirtilmiştir Bu bağlamda yaptığımız bu
ccedilalışma ile artık bir genelleme olarak da belirtebileceğimiz aynı sinir segmentinde
yer alan proksimal ve distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim ccedilalışması
parametrelerindeki fizyolojik değişiklikler noumlropatik durumlarda karşılaşılabilecek
durumlara yol goumlstermesi accedilısından da oumlnemlidir
D- Ccedilalışmamızda kadın ve erkek cinsiyetler arasında proksimal ve distal
yerleşimli kaslar arasında sinir iletim hızları ve BKAP amplituumld değerlerinde
anlamlı farklılık saptanmamıştır Bu konu ile ilgili farklı ccedilalışmalarda farklı sonuccedillar
elde edilmiştir Alemdar M (49) yaptığı ccedilalışmada median ve ulnar sinirlerde
duyusal yanıtları karşılaştırmış ve kadınlarda ortalama duyusal sinir aksiyon
potansiyeli amplituumlduumlnuuml erkeklerdekine goumlre anlamlı olarak daha yuumlksek ve distal
latansı daha kısa olarak saptamıştır Bolton ve Carter (50) benzer şekilde median ve
ulnar sinirlerde duyusal aksiyon potansiyeli amplituumld değerlerini kadınlarda daha
yuumlksek bulmuşlardır Hennessey ve ark (51) yaptıkları ccedilalışmada cinsiyetler arasında
sinir iletim hızları distal latanslar ve amplituumld değerlerini karşılaştırmışlardır
Yalnızca duyusal sinir aksiyon potansiyeli amplituumld değerlerinin kadınlarda daha
yuumlksek olduğunu bildirmişlerdir
53
Sinir iletim ccedilalışmaları uumlzerine cinsiyet etkisinin accedilıklamasının erkeklerin daha
manuumlel işlerde ccedilalışması ve ulnar sinirin yaralanmaya hassas olması youmlnuumlnde goumlruumlş
bildiren birkaccedil toplumsal ccedilalışma olsa da bu durumu genellemek zor goumlzuumlkmektedir
Bu konuda bir diğer accedilıklama da ekstremite uzunluğu olabilir Hennessey ve ark
(51) yaptıkları ccedilalışmada kol uzunluğunun sinir iletim ccedilalışmaları uumlzerine etkisinin
olmadığını bu durumun uzunluk ya da uumlst ekstremitedeki anatomik yapıların
boyutları ile accedilıklanamayacağını belirtmişlerdir Stetson ve ark (52) yaptıkları
ccedilalışmada median ve ulnar sinir motor median ulnar ve sural sinir duyusal sinir
iletim ccedilalışmaları yapmışlardır Her uumlccedil sinirde de kişinin boyu ile duyusal sinir
aksiyon potansiyeli amplituumlduuml arasında anlamlı negatif bir ilişki median ve ulnar
distal latans ve sural latans değerleri arasında anlamlı pozitif bir ilişki olduğunu
saptamışlardır Stetson ve ark (52) aynı ccedilalışmada cinsiyet ile boy arasında yuumlksek
korelasyon bulunduğunu bununla birlikte diğer antropometrik faktoumlrler dışlandığı
taktirde cinsiyetin median ve ulnar sinirlerde sinir iletim parametrelerine etkisi
olmadığını belirtmişlerdir Benzer şekilde Soudmand ve ark (53) yaptıkları
ccedilalışmada sural ve peroneal sinir iletim hızı ile boy uzunluğu arasında negatif bir
korelasyonun varlığı goumlsterilmiştir Rivner ve ark (54) yaptıkları ccedilalışmada ulnar
motor sinir iletim hızı uumlzerine yaş ve boy etkisini goumlstermişler ancak bu durumu
cinsiyet ile ilişkili bulmamışlardır Kommalage ve Gunawardena (55) yaptıkları
ccedilalışmada her iki cinsiyette de yaş ile birlikte ulnar sinir motor iletim hızında duumlşuumlş
olduğunu ve ek olarak erkeklerde sinir iletim hızı değerlerinin anlamlı olarak
kadınlardan daha duumlşuumlk olduğunu belirtmişlerdir Robinson ve ark (16) yaptıkları
ccedilalışmada median ulnar sural peroneal ve tibial sinirleri incelemişler ve median
motor sinir iletim hızı dışında kadınlarda daha yuumlksek sinir iletim hızı değerleri elde
etmişlerdir Duyusal aksiyon potansiyeli amplituumldlerinin kadınlarda kas aksiyon
potansiyeli amplituumldlerinin erkeklerde anlamlı olarak daha buumlyuumlk olduğunu
goumlstermişlerdir Boy yaş ve ısı faktoumlrleri duumlzeltiğinde sinir iletim hızları arasındaki
farkın kalktığını ancak amplituumldler arasındaki farkın devam ettiğini belirtmişlerdir
Yaptığımız ccedilalışmada aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli
kaslar ile distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim parametreleri
değerlendirildiğinde kadın ve erkek cinsiyet arasında BKAP amplituumld ve sinir iletim
54
hızı değerlerinde anlamlı farlılık saptanmadı Literatuumlrdeki bazı ccedilalışmalarda elde
edilen kadınlardaki duyusal sinir aksiyon potansiyeli amplituumldlerinin daha yuumlksek
olması parmak deri ve deri altı dokusunun erkeklerden daha ince olması ve aksiyon
potansiyelinin daha yakından kaydedilmesi ile accedilıklanabilir Ancak daha oumlnce
yapılan ccedilalışmalar değerlendirildiğinde goumlruumllduumlğuuml uumlzere sinir iletim ccedilalışmaları
parametrelerinde cinsiyetler arasındaki farklılıklarda kararlı bir sonuccedil
bulunmamaktadır Bu durum cinsiyetler arasında henuumlz oumllccediluumllemeyen ve
değerlendirmeye alınmamış başka faktoumlrlerin de soumlz konusu olabileceğini ve bu
konuda daha fazla ccedilalışmaya ihtiyaccedil olduğunu duumlşuumlnduumlrmektedir
Bununla birlikte bilgilerimize goumlre ilk kez bizim ccedilalışmamızda yaptığımız
değerlendirme ile kadın cinsiyette erkeklere goumlre aynı sinir tarafından innerve edilen
proksimal yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre BKAP suumlreleri anlamlı
olarak daha uzun saptandı Bizim ccedilalışmamızda her ne kadar ccedilevre ısısı ve yaş
ortalamaları benzer olarak alınmış olsa da deneklerin boyları ve kiloları goumlz ardı
edildiği iccedilin bu konuda yorum yapmak guumlccedil goumlzuumlkmektedir Tuumlm bu veriler ve
ccedilalışmalar ışığında sinir iletim ccedilalışmalarında her laboratuarın hitap ettiği toplumun
yaş cinsiyet boy ve kilo ortalamalarına goumlre uyarlanmış değerler belirlemesinin
oumlnemli olduğu soumlylenebilir
55
SONUCcedilLAR
Ulnar sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli fleksor karpi ulnaris
kasına ulaşan sinir liflerinin distal yerleşimli abduktor digiti minimi kasına ulaşan
sinir liflerine goumlre median sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli
pronator teres ve fleksor karpi radialis kaslarına ulaşan sinir liflerinin distal
yerleşimli abduktor pollisis brevis kasına ulaşan sinir liflerine goumlre daha duumlşuumlk
BKAP amplituumlduuml daha yuumlksek BKAP suumlresi ve daha yuumlksek sinir iletim hızı
değerlerine sahip oldukları ortaya koyulmuştur
Aynı sinir iccedilerisinde hızlı ve yavaş ileten lifler birlikte seyretmektedirler Elde
edilen veriler aynı sinir iccedilerisinde farklı ccedilaplarda bulunan sinir lifleri nedeni ile
sinir uyarımı sırasında desenkronize iletime bağlı oluşan temporal dispersiyona ve
faz iptaline bağlıdır
Kadın ve erkek cinsiyette incelenen sinir iletim parametreleri arasında
proksimal yerleşimli kaslarda BKAP yanıt suumlrelerinin kadın cinsiyet lehine daha
uzun olduğu ancak sinir iletim hızları ve BKAP amplituumld değerleri arasında anlamlı
farklılık olmadığı goumlsterilmiştir
Daha oumlnce farklı sinir grupları uumlzerinde farklı araştırmacılar tarafından yapılan
ccedilalışmalarla birlikte değerlendirildiğinde yaptığımız ccedilalışmanın elde edilen verilerin
evrensel bir değer taşıması ve sinir iletim fizyolojisi accedilısından genellenebilir bilgilere
ulaşmayı sağladığını soumlyleyebiliriz
56
KAYNAKLAR
1- Cullheim S Relations between cell body size axon diameter and axon conduction
velocity of cat sciatic alfa motoneurons stained with horseradish peroxidase
Neurosci Lett 1978 817ndash20
2- Henneman E Olson CB Relations between structure and function in the design of
skeletal muscles J Neurophysiol 1965 28581ndash598
3- Oğuzhanoğlu A Guumller S Cam M Değirmenci E Conduction in ulnar nerve
bundles that innervate the proximal and distal muscles a clinical trial BMC Neurol
2010 vol 131081
4- Buchtal F Schmalbruch H Motor unit of mammalian muscle Physiol Rev 1980
6090ndash142
5- Erdogan Ccedil Cenikli U Değirmenci E Oğuzhanoğlu A Effect of hyperglycemia on
conduction parameters of tibial nerversquos fibers to different muscles A rat model J
Neurosci Rural Pract 201349ndash12
6- Arıncı K Elhan A Periferik sinir sistemi Anatomi 2 Cilt 3 Baskı Ankara
Guumlneş Kitabevi 2001129ndash171
7- Ertekin C Pleksopatiler Sentral ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım
Matbaacılık Hizmetleri 2006350ndash358
8- Ertekin C Pleksus brakiyalisten ccedilıkan sinirler Sentral ve periferik EMG 1Baskı
İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006403ndash442
9- Yıldırım M Spinal Sinirler Temel Noumlroanatomi 1Baskı İstanbul Nobel Tıp
Kitabevleri 2000180ndash187
57
10- Guyton AC Hall JE Membran potansiyelleri ve aksiyon potansiyelleri Tıbbi
fizyoloji Ccedilavuşoğlu H CcedilevEd 10Edisyon 1Baskı İstanbul Nobel Tıp
Kitabevleri 200152ndash65
11- Oumlzaras N Sinir ve kasın elektriksel oumlzellikleri Akyuumlz G ed 1Baskı
Elektrodiagnoz Ankara Guumlneş Kitabevi 20039ndash13
12- Netter FH The Netter collection of medical illustrations Cilt 1 Sinir Sistemi
Emre M CcedilevEd 1Baskı İstanbul Guumlneş Kitabevi 2007
13- Wuerker RB McPhedran AM Henneman E Properties of motor units in a
heterogeneous pale muscle (mgastrocnemius) of the cat J Neurophysiol 1965
Jan2885ndash99
14- Ertekin C Periferik sinir fizyolojisi ve noumlropatiler Sentral ve periferik EMG
1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006132ndash140
15- Hakamada S Kumagai T Watanabe K Koike Y Hara K Miyazaki S The
conduction velocity of slower and the fastest fibres in infancy and childhood J
Neurol Neurosurg Psychiatry 198245(9)851ndash853
16- Robinson LR Rubner DE Wahl PW Fujimoto WY Stolov WC
Influences of height and gender on normal nerve conduction studies Arch Phys Med
Rehabil 1993 Nov74(11)1134ndash1138
17- Kimura J Principles and variations of nerve conduction studies In
Electrodiagnosis in diseases of nerve and muscle Principles and practice Edition 3
New York Oxford University Press 200191ndash113
18- Rutkove SB Effects of temperature in neuromuscular electrophysiology Muscle
amp Nerve 200124867ndash882
58
19- Ertekin C Klinik uygulamada duyusal ve motor sinir iletim ccedilalışmaları Sentral
ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006109ndash
118
20- Preston DE Shapiro BE Basic nerve conduction studies In Electromyography
and Neuromusculer Disorders Clinical - Electrophysiologic Correlations USA
Butterworth-Heinemann 199825ndash27
21- Daube JR Compound muscle action potentials In Clinical Neurophysiology
Contemporary Neurology Series FA Davis Company Philadelphia Mayo
Foundation 1996199ndash207
22- Oh SJ Nerve conduction techniques In Clinical Electromyography Nerve
Conduction Studies Second edition Baltimore USA Williams amp Wilkins 199341ndash
44
23- Felsenthal G Brockman PS Mondell DL Hilton EB Proximal forearm ulnar
nerve conduction techniques Arch Phys Med Rehabil 198667(7)440ndash444
24- Delagi EF Perotto A Anatomic guide for the electromyographer Second
Edition Springfield IL USA Charles C Thomas 198046464860
25- Azma K Bahmanteimoury K Tavana B Moghaddam FR Two measurement
methods of motor ulnar nerve conduction velocity at the elbow A comparative
study Neurol India 200755(2)145ndash147
26- Jablecki CK Andary MT So YT Wilkins DE Williams FH Literature review
of the usefulness of nerve conduction studies and electromyography for the
evaluation of patients with carpal tunnel syndrome AAEM Quality Assurance
Committee Muscle Nerve 199316(12)1392ndash1414
59
27- Trojaborg W Motor nerve conduction velocities in normal subjects with
particular reference to the conduction in proximal and distal segments of median and
ulnar nerve Electroencephalogr Clin Neurophysiol 196417314ndash321
28- Spiegel MH Johnson EW Conduction velocity in the proximal and distal
segments of the motor fibers of the ulnar nerve of human beings Arch Phys Med
Rehabil 19624357ndash61
29- Todnem K Knudsen G Riise T Nyland H Aarli JA The non-linear relationship
between nerve conduction velocity and skin temperature J Neurol Neurosurg
Psychiatry 198952(4)497ndash501
30- Oğuzhanoğlu A Erdoğan Ccedil Tabak E Cenikli U Comparison of conduction
velocities of nerve fibers to smaller and larger muscles in rats Int J Neurosci
201012076ndash79
31- Gassel MM Trojaborg W Clinical and electrophysiological study of the pattern
of conduction times in the distribution of the sciatic nerve J Neurol Neurosurg
Psychiatry 196427351ndash357
32- Fernand VS Young JZ The sizes of the nerve fibers of muscle nerves Proc R
Soc Lond B Biol Sci 195113938ndash58
33- McHanwell S Biscoe TJ The sizes of motoneurons supplying hindlimb muscles
in the mouse Proc R Soc Lond B Biol Sci 1981213201ndash216
34- Johnsen B Fuglsang-Frederiksen A de Carvalho M Labarre-Vila A Nix W et
al Amplitude area and duration of the compound muscle action potential change in
different ways over the length of the ulnar nerve Clin Neurophysiol 20061172085ndash
2092
60
35- Kimura J Sakimura Y Machida M Fuchigami Y Ishida T et al Effect of
desynchronized inputs on compound sensory and muscle action potentials Muscle
Nerve 198811694ndash702
36- Kimura J Machida M Ishida T Yamada T Rodnitzky RL Kudo Y Suzuki S
Relation between size of compound sensory or muscle action potentials and length of
nerve segment Neurology 198636647ndash652
37- Olney RK Miller RG Conduction block in compression neuropathy recognition
and quantification Muscle Nerve 19847(8)662ndash667
38- Mattler WJS Muumlller T Georgiadis D Kornhuber ME Zierz S Length
dependence of variables associated with temporal dispersion in human motor nerves
Muscle Nerve 200124527ndash533
39- Kimura J Principles and pitfalls of nerve conduction studies Ann Neurol
198416415ndash429
40- Olney RK Budingen HJ Miller RG The effect of temporal dispersion on
compound action potential area in human peripheral nerve Muscle Nerve
198710728ndash733
41- Dorfman LJ The distribution of conduction velocities (DCV) in peripheral
nerves a review Muscle Nerve 198472ndash11
42- Lee RG Ashby P White DG Aguayo AJ Analysis of motor conduction velocity
in the human median nerve by computer simulation of compound muscle action
potentials Electroencephalogr Clin Neurophysiol 197539(3)225ndash237
61
43- Olney RK Miller RG Conduction block in compression neuropathy recognition
and quantification Muscle Nerve 19847662ndash667
44- Gilliatt RW Sears TA Sensory nerve action potentials in patients with
peripheral nerve lesions J Neurol Neurosurg Psychiatry 195821109ndash118
45- Ertekin C Patolojik sinirlerde iletim oumlzellikleri Sentral ve periferik EMG
1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006140ndash152
46- Ertekin C Polinoumlropati Sentral ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım
Matbaacılık Hizmetleri 2006196ndash204
47- Raynor EM Ross MH Shefner JM Preston DC Differentiation between axonal
and demyelinating neuropathies Identical segments recorded from proximal and
distal muscles Muscle Nerve 199518402ndash408
48- Preston DE Shapiro BE Polyneuropathy In Electromyography and
Neuromusculer Disorders Clinical - Electrophysiologic Correlations USA
Butterworth-Heinemann 1998357ndash370
49- Alemdar M Effects of gender and age on median and ulnar nerve sensory
responses over ring finger J Electromyogr Kinesiol 201424(1)52ndash57
62
50- Bolton CF Carter KM Human sensory nerve compound action potential
amplitude variation with sex and circumference J Neurol Neurosurg Psychiatry
198043(10)925ndash928
51- Hennessey WJ Falco FJ Goldberg G Braddom RL Gender and arm length
influence on nerve conduction parameters in the upper limb Arch Phys Med Rehab
199475(3)265ndash269
52- Stetson DS Albers JW Silverstein BA Wolfe RA Effects of age sex
and anthropometric factors on nerve conduction measures Muscle Nerve
199215(10)1095ndash1104
53- Soudmand R Ward LC Swift TR Effect of height on nerve conduction velocity
Neurology 198232407ndash410
54- Rivner MH Swift TR Malik K Influence of age and height on nerve
conduction Muscle Nerve 2001241134ndash1141
55- Kommalage M Gunawardena S Influence of age gender and sidedness on ulnar
nerve conduction J Clin Neurophysiol 20133098ndash101
30
Tablo 8 Kadın cinsiyette BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU 246 (114) 30 mV Milivolt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 557 (332) 30
PT 265 (126) 30
APB 681 (287) 30
FKR 329 (146) 30
Şekil 13 Kadın cinsiyette BKAP amplituumldleri karşılaştırması
Tablo 9 Erkek cinsiyette BKAP amplituumldleri
Ortalama
(plusmnSD) (mV)
n Accedilıklamalar
FKU 259 (120) 30 mV Milivolt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 605 (295) 30
PT 315 (110) 30
APB 696 (271) 30
FKR 389 (181) 30
31
Şekil 14 Erkek cinsiyette BKAP amplituumldleri karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan iki grupta kendi iccedilinde BKAP suumlreleri değerlendirilen her
kas iccedilin proksimal ve distal uyarımla elde edilen değerler ayrı ayrı ve ortalamaları
alınarak karşılaştırıldı Her iki cinsiyette de aynı sinir tarafından innerve edilen
proksimal yerleşimli kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli
kaslara goumlre daha uzun yanıt suumlresi değerleri elde edildi ve istatistiksel olarak anlamlı
farklılık saptandı (Tablo 10 ve Şekil 15 Tablo 11 ve Şekil 16 Tablo 12 ve Şekil 17
Tablo 13 ve Şekil 18)
Tablo 10 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri
Ortalama (plusmnSD)
(ms)
n Accedilıklamalar
FKU-P 1715 (236) 30 ms Milisaniye
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 1595 (228) 30
ADM-P 1433 (217) 30
ADM-D 1326 (187) 30
PT-P 1781 (183) 30
PT-D 1622 (179) 30
FKR-P 1752 (214) 30
FKR-D 1599 (203) 30
APB-P 1422 (153) 30
APB-D 1305 (194) 30
32
Şekil 15 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri karşılaştırması
Tablo 11 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri
Ortalama (plusmnSD)
(ms)
n Accedilıklamalar
FKU-P 1538 (244) 30 ms Milisaniye
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 1411 (220) 30
ADM-P 1376 (169) 30
ADM-D 1285 (159) 30
PT-P 1628 (288) 30
PT-D 1519 (276) 30
FKR-P 1591 (246) 30
FKR-D 1476 (260) 30
APB-P 1359 (182) 30
APB-D 1538 (244) 30
33
Şekil 16 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri karşılaştırması
Tablo 12 Kadın cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 1655 (227) 30 ms Milisaniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 1380 (195) 30
PT 1702 (172) 30
APB 1364 (168) 30
FKR 1675 (200) 30
34
Şekil 17 Kadın cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri değerlendirmesi
Tablo 13 Erkek cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 1475 (228) 30 ms Milisaniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 1331 (159) 30
PT 1574 (279) 30
APB 1316 (189) 30
FKR 1533 (246) 30
Şekil 18 Erkek cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri karşılaştırması
35
Proksimal ve distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim hızları
karşılaştırıldığında da her iki grup iccedilin aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal
yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim hızı değerleri aynı sinir tarafından
innerve edilen distal yerleşimli kaslara goumlre istatistiksel olarak anlamlı şekilde daha
yuumlksek olarak saptandı (Tablo 14 ve Şekil 19 Tablo 15 ve Şekil 20)
Tablo 14 Kadın cinsiyette sinir iletim hızları
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 7873 (572) 30 m metre s saniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 6900 (667) 30
PT 7567 (649) 30
APB 6800 (744) 30
FKR 7510 (703) 30
Şekil 19 Kadın cinsiyette sinir iletim hızları karşılaştırması
36
Tablo 15 Erkek cinsiyette sinir iletim hızları
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 7780 (736) 30 m metre s saniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 6667 (677) 30
PT 7347 (452) 30
APB 6477 (590) 30
FKR 7337 (440) 30
Şekil 20 Erkek cinsiyette sinir iletim hızları karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan tuumlm grupta aynı kastan kayıtla proksimal ve distal uyarımla
elde edilen BKAP amplituumld ve yanıt suumlresi değerleri kendi aralarında karşılaştırıldı
İncelenen tuumlm kaslarda proksimal uyarımla elde edilen BKAP amplituumld değerleri
distal uyarımla elde edilen değerlere goumlre anlamlı olarak daha duumlşuumlk proksimal
uyarımla elde edilen BKAP yanıt suumlresi değerleri distal uyarımla elde edilen
değerlere goumlre anlamlı olarak daha yuumlksek saptandı (Tablo 16)
37
Tablo 16 Aynı kastan kayıtla proksimal ve distal uyarım karşılaştırması
Karşılaştırma
Amplituumld Suumlre Accedilıklamalar
t p t p P Proksimal uyarım
D Distal uyarım
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris
ADM Abduktor digiti minimi
PT Pronator teres
FKR Fleksoumlr karpi radialis
APB Abduktoumlr pollisis brevis
FKUP - FKUD -822 0000 1035 0000
ADMP - ADMD -701 0000 820 0000
PTP - PTD -852 0000 1076 0000
FKRP - FKRD -398 0000 881 0000
APBP - APBD -923 0000 902 0000
Ccedilalışmaya alınan tuumlm grupta median sinir ve ulnar sinir tarafından uyarılan
kaslardan elde edilen sinir iletim parametreleri kendi aralarında da karşılaştırıldı
Ulnar sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli fleksoumlr karpi ulnaris kasından
elde edilen kayıtlarda median sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli pronator
teres ve fleksoumlr karpi radialis kaslarından elde edilen değerlere goumlre sinir iletim hızı
anlamlı olarak daha yuumlksek BKAP amplituumld değeri anlamlı olarak daha duumlşuumlk
saptandı Bununla birlikte BKAP yanıt suumlresi ulnar sinir tarafından uyarılan
proksimal yerleşimli kasta median sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli
kaslara goumlre daha kısa olmakla birlikte istatistiksel olarak anlamlı farklılık
saptanmadı Ulnar sinir tarafından uyarılan distal yerleşimli adduktor digiti minimi
kasından elde edilen kayıtlarla median sinir tarafından uyarılan distal yerleşimli
abduktor pollisis brevis kasından elde edilen kayıtların karşılaştırılmasında sinir
iletim hızı BKAP amplituumlduuml ve BKAP suumlresi değerleri arasında anlamlı farklılık
saptanmadı (Tablo 17)
38
Tablo 17 Median sinir ve ulnar sinir iletim parametrelerinin karşılaştırması
Ortalama (plusmnSD) Karşılaştırma
t p
FKUHZ 7827 (655)
4138
0000 PTHZ 7457 (566)
FKUHZ 7827 (655)
4651
0000 FKRHZ 7423 (588)
ADMHZ 6783 (676)
1419
0161 APBHZ 6638 (685)
FKUA 252 (116)
-2277
0026 PTA 290 (120)
FKUA 252 (116)
-4306
0000 FKRA 359 (166)
ADMA 581 (313)
-1349
0122 APBA 688 (277)
FKUS 1565 (243)
-1340
0223 PTS 1638 (239)
FKUS 1565 (243)
-1237
0221 FKRS 1604 (234)
ADMS 1355 (178)
0641
0524 APBS 1340 (179)
Ccedilalışmaya alınan kadın ve erkek cinsiyet grupları ortalama BKAP amplituumld
değerleri ortalama BKAP suumlreleri ve sinir iletim hızları değerleri ile karşılaştırıldı
Aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli kaslarda aynı sinir
tarafından innerve edilen distal yerleşimli kaslara goumlre BKAP suumlreleri kadın
cinsiyette anlamlı olarak yuumlksek bulunmasına karşın diğer değerlerde istatistiksel
olarak anlamlı farklılık saptanmadı (Tablo 18)
39
Tablo 18 Cinsiyetler arası karşılaştırma
t Testi Accedilıklamalar
t p
A Amplituumld S Suumlre Hz
Hız
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi
kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksoumlr karpi radialis kası
APB Abduktoumlr pollisis brevis
kası
Yaş -019 0847
FKU-A -041 0678
FKU-S 306 0003
FKU-HZ 054 0586
ADM-A -059 0556
ADM-S 106 0291
ADM-HZ 134 0184
PT-A -162 0110
PT-S 213 0037
PT-HZ 152 0133
FKR-A -140 0167
FKR-S 244 0018
FKR-HZ 114 0257
APB-A -020 0840
APB-S 102 0311
APB-HZ 186 0067
40
Ccedilalışmamızda elde edilen bulgular aşağıdaki gibi oumlzetlenebilir
A- Ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda proksimal ve distal uyarımla
yapılan ccedilalışmalarda
1- Distal yerleşimli kasta (Abduktor digiti minimi) BKAP amplituumld değeri
proksimal yerleşimli kasa (Fleksor karpi ulnaris) goumlre daha yuumlksektir
2- Proksimal yerleşimli kasta (Fleksor karpi ulnaris) BKAP yanıt suumlresi distal
yerleşimli kasa (Abduktor digiti minimi) goumlre daha uzundur
3- Proksimal yerleşimli kasta (Fleksor karpi ulnaris) sinir iletim hızı distal
yerleşimli kasa (Abduktor digiti minimi) goumlre daha yuumlksektir
B- Median sinir tarafından innerve edilen kaslarda proksimal ve distal uyarımla
yapılan ccedilalışmalarda
1- Distal yerleşimli kasta (Abduktor pollisis brevis) BKAP amplituumld değeri
proksimal yerleşimli kaslara (Pronator teres Fleksor karpi radialis) goumlre daha
yuumlksektir
2- Proksimal yerleşimli kaslarda (Pronator teres Fleksor karpi radialis) BKAP
yanıt suumlresi distal yerleşimli kasa (Abduktor pollisis brevis) goumlre daha uzundur
3- Proksimal yerleşimli kaslarda (Pronator teres Fleksor karpi radialis) sinir
iletim hızı distal yerleşimli kasa (Abduktor pollisis brevis) goumlre daha yuumlksektir
C- Cinsiyete goumlre yapılan değerlendirmelerde
1- Kadınlarda ulnar ve median sinir tarafından innerve edilen proksimal
yerleşimli kaslarda (Fleksor karpi ulnaris Pronator teres Fleksor karpi radialis)
BKAP yanıt suumlreleri erkeklere goumlre anlamlı olarak daha uzundur
2- Kadın ve erkek cinsiyet arasında ulnar ve median sinir tarafından innerve
edilen ccedilalışmaya alınan kaslarda (Fleksor karpi ulnaris Abduktor digiti minimi
Pronator teres Fleksor karpi radialis Abduktor pollisis brevis) sinir iletim hızları ve
BKAP amplituumld değerleri arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır
41
TARTIŞMA
Tartışma akışı izlemeyi kolaylaştırmak amacıyla aşağıdaki şekilde
tasarlanmıştır
A- Ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde
edilen bulguların değerlendirilmesi
B- Median sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde
edilen bulguların ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan
ccedilalışmalarda elde edilen bulgularla karşılaştırılarak değerlendirilmesi
C- Ccedilalışmalarda elde edilen bulguların benzerlik ve farklılıklarının fizyolojik
ve patolojik suumlreccedillerde değerlendirilmesi
D- Cinsiyetler arası karşılaştırmada elde edilen bulguların değerlendirilmesi
A- Sinir iletim ccedilalışmaları sırasında kastan uygun kayıtlama yapmak oumlnem
taşımaktadır Oumlzellikle derin yerleşimli kaslar inceleme sırasında sorun
yaratabilmektedir Ccedilalışmamızda incelediğimiz kaslardan fleksoumlr karpi ulnaris kası
yuumlzeyel yerleşimi ile abduktor pollisis brevis ve adduktor digiti minimi kasları yine
yuumlzeyel yerleşimleri ve rutinde iyi bilinen sık kullanımları ile uygun kaslar olarak
değerlendirildi Fleksoumlr karpi radiyalis ve pronator teres kasları ise rutinde sık
kullanılmamalarına ve derin yerleşimli olmalarına rağmen ccedilalışmamızda incelenen
tuumlm kaslarda elektromiyografi rehberlerinde yer alan kas lokalizasyonlarına uygun
olarak kasın en şişkin ve tam orta noktasından supramaksimal uyarım ile kayıt
alınarak uygun kayıtlama yapılmaya ccedilalışıldı
Ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde edilen
bulguların değerlendirilmesinde proksimal yerleşimli kaslarda daha duumlşuumlk BKAP
amplituumld değeri daha uzun BKAP yanıt suumlresi ve daha yuumlksek iletim hızı değerleri
saptadık İnsanda ccedileşitli biyolojik ve fiziksel etmenlerin sinir iletim hızı ve sinir
aksiyon potansiyeli uumlzerinde etkileri olduğu bilinmektedir Bu durumda aynı
ekstremitede proksimal ve distal segmentler arasındaki olası ccedilevresel faktoumlr
farklılıklarının bu duruma neden olabileceği akla gelebilir
42
Sinir iletim parametreleri uumlzerine etkili etmenlerin başında beden ve ccedilevre ısısı
değişiklikleri gelmektedir Sinir iletim hızı BKAP amplituumlduuml ve suumlresi beden ve
ccedilevre ısısındaki değişikliklerden etkilenir (17) Rutkove ve ark (18) yaptıkları
ccedilalışmada ısı artışı ile BKAP amplituumld ve yanıt suumlresi değerlerinde azalmayı sinir
iletim hızında ise artışı goumlstermişlerdir Ccedilalışmamızda ccedilevre ısısı ve tuumlm deneklerin
beden ısısı değerleri optimal değerlerde tutulmuştur Her ne kadar beden ısısının sinir
iletim parametreleri uumlzerine etkisi bilinse de Trojaborg W (27) ve Spiegel ve
Johnson (28) yaptıkları ccedilalışmalarda kol ve oumlnkol segmentleri arasındaki ısı
farklılıkları sırası ile 06 degC ve 11 degC olarak saptanmış olup bu değerlerin sinir iletim
parametreleri uumlzerine etkisinin olmadığı duumlşuumlnuumllmuumlştuumlr Bir başka ccedilalışmada
Todnem ve ark (29) ısı değişikliği ile median sinir motor amplituumld değerleri arasında
doğrusal bir ilişki olmadığını goumlstermişlerdir Bu durumda ccedilalışmamızda aynı sinir
tarafından uyarılan proksimal yerleşimli ve distal yerleşimli kaslar arasında saptanan
sinir iletim parametrelerindeki farklılıkları olası ısı farklılığı dışında accedilıklayacak
başka faktoumlrler olmalıdır
Literatuumlrde aynı periferik sinir iccedilerisinde farklı kas gruplarına giden sinir
liflerinin oumlzelliklerini incelemek amacıyla yaptığımız bu ccedilalışmamıza benzer şekilde
dizayn edilmiş ccedilalışmalar bulunmaktadır Hayvan modelinde siyatik siniri inceleyen
Oğuzhanoğlu ve ark (30) ratların arka uzuvlarında yaptıkları ccedilalışmada proksimal
yerleşimli ve daha buumlyuumlk kuumltleli bir kas olan gastroknemius kasına giden tibial sinir
liflerinin distal yerleşimli ve daha kuumlccediluumlk kuumltleli ayak interosseus kaslarına giden
liflerden daha hızlı iletime sahip olduklarını goumlstermişlerdir Aynı şekilde insanlarda
yapılan bir ccedilalışmada Gassel ve Trojaborg (31) alt extremitede siyatik sinir
tarafından uyarılan proksimal yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre sinir
iletiminin daha hızlı olduğunu belirtmişlerdir Aynı ccedilalışmada bacak ve ayak
kaslarının kendi aralarında sinir iletim hızlarında anlamlı bir farklılık olmadığı
saptanmıştır
Ccedilalışmamızın ilgili boumlluumlmuuml ile aynı şekilde Oğuzhanoğlu ve ark (3) yaptıkları
ccedilalışmada ulnar sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli daha buumlyuumlk
43
kuumltleli kasların ulnar sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli ve daha kuumlccediluumlk
kuumltleli kaslara goumlre daha hızlı sinir iletimine sahip olduklarını saptamışlardır Bu
durumun proksimal yerleşimli kaslara ulaşan sinir liflerinin daha kalın olduğunu
işaret ettiğini belirtmişlerdir Medulla spinalisten ayrılan sinirlerin hedef kasa
ulaşana kadar olan seyirleri sırasında konik biccedilimde giderek inceldikleri Fernand ve
Young (32) tarafından yapılan ccedilalışmada goumlsterilmiştir Oğuzhanoğlu ve ark (3)
inceledikleri kaslar aynı kol segmentinde bulunduğundan elde edilen hız farkının
proksimodistal incelmeden ziyade aynı sinir iccedilerisinde seyreden farklı ccedilaptaki sinir
liflerine bağlı olduğunu ve ulnar sinirin proksimal yerleşimli kaslara ulaşan liflerinin
distal yerleşimli kaslara ulaşan liflerine goumlre aynı sinir iccedilerisinde seyreden daha kalın
lifler olduğunu oumlngoumlrmuumlşlerdir Ccedilalışmamızda bir periferik siniri aynı noktalardan
uyararak aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal ve distal yerleşimli farklı iki
kastan kayıt aldığımızda aynı sinir iccedilerisinde birlikte seyreden farklı ccedilaptaki liflerin
sinir iletim oumlzelliklerini incelemeyi amaccedilladık Uyguladığımız bu youmlntemin
geccedilerliliği Oğuzhanoğlu ve ark (330) tarafından hayvan modelleri ve insanda
yapılan ccedilalışmaların sonuccedilları ile kanıtlanmıştır Sonuccedil olarak ccedilalışmamızda ulnar
sinir iccedilerisinde farklı kas gruplarına giden farklı ccedilaptaki liflerin varlığı youmlnuumlnde elde
ettiğimiz bulgular yapılan oumlnceki ccedilalışmalarda elde edilen bulgular ile uyumludur
B- Median sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde
edilen bulgular ile ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda
elde edilen bulgulara benzer şekilde proksimal yerleşimli kaslarda daha duumlşuumlk
BKAP amplituumld değerleri daha uzun BKAP yanıt suumlresi ve daha yuumlksek iletim hızı
değerleri saptadık Yaptığımız ccedilalışma bilgilerimize goumlre median sinirde bu anlamda
yapılan ilk ccedilalışmadır Daha oumlnce alt ekstremitede siyatik sinirde ve aşağıda
bahsedilecek olan aksonal ve demiyelinizan noumlropatilerin ayrımında fibuumller sinirde
ve ayrıca uumlst ekstremitede ulnar sinirde goumlsterilen aynı sinir iccedilerisinde seyreden
farklı kas gruplarına giden farklı ccedilaptaki lifler ccedilalışmamızda median sinirde de
goumlsterilmiştir Bu durum elde edilen verilerin genellemeye yatkın bir değer taşıması
ve sinir iletim fizyolojisi accedilısından genellenebilir bir bilgiye ulaşmayı sağlamış
olması accedilısından oumlnemlidir
44
Ccedilalışmamızda median sinir ve ulnar sinir tarafından uyarılan kaslardan elde
edilen sinir iletim parametreleri kendi aralarında karşılaştırılmasında ulnar sinir
tarafından uyarılan proksimal yerleşimli fleksoumlr karpi ulnaris kasından elde edilen
kayıtlarda median sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli pronator teres ve
fleksoumlr karpi radialis kaslarından elde edilen değerlere goumlre sinir iletim hızı anlamlı
olarak daha yuumlksek BKAP amplituumld değeri anlamlı olarak daha duumlşuumlk saptandı Bu
durum fleksoumlr karpi ulnaris kasına ulaşan ulnar sinir liflerinin aynı segmentteki
median sinire goumlre daha kalın olabileceğini duumlşuumlnduumlrmuumlştuumlr Bu verilerle fleksoumlr
karpi ulnaris kasının kuumltle olarak pronator teres ve fleksoumlr karpi radialis kaslarına
goumlre daha buumlyuumlk olduğu sonucuna varılmıştır Aynı şekilde ulnar ve median sinir
tarafından uyarılan distal yerleşimli kaslar arasında sinir iletim hızı BKAP amplituumld
ve yanıt suumlresi değerleri arasında anlamlı fark saptanmamış olması bu kasların kuumltle
olarak benzer kaslar olduklarını ve bu kaslara ulaşan liflerin birbirine yakın ccedilaplarda
olabileceğini duumlşuumlnduumlrmuumlştuumlr
C- Aynı sinir iccedilerisinde seyreden farklı ccedilaptaki liflerin sinir iletim
parametrelerindeki oumlzellikler yukarıda belirtildi Bu boumlluumlmde bu durumun fizyolojik
accedilıklaması yapılmaya ccedilalışılacak ve bu fizyolojik durumun patolojik suumlreccedillerde yol
goumlsterici oumlzelliği tartışılacaktır
Omurilik oumln boynuzunda bulunan bir alfa motor noumlronun kendisi aksonal
uzantısı ve ccedilizgili kas iccedilinde dallara ayrılarak birden ccedilok kas lifini innerve etmesi
sonucu motor uumlnit kavramı oluşur Bir alfa motor noumlrondan ccedilıkan impuls periferik
aksonda ilerleyerek o kasın iccedilindeki belirli sayıdaki kas lifinin hemen hemen aynı
anda kasılmasını sağlar Motor uumlnitlerin hacimleri ile kasılma sıraları birbirleri ile
uyumludur Birinci motor noumlronun ateşlemesinden sonra oumlnce kuumlccediluumlk motor uumlnitler
sonra daha buumlyuumlk hacimli motor uumlnitler uyarılır Buna motor uumlnit aktivasyonunda
boyut ilkesi denir (2) Buchtal ve Schmalbruch (4) sinir iletim hızının motor noumlron
kas kuumltlesi ve motor uumlnite buumlyuumlkluumlğuuml ile ilgili olarak değiştiğini belirtmişlerdir Daha
buumlyuumlk kuumltleli proksimal yerleşimli kasların daha buumlyuumlk motor noumlronlara sahip
olduklarını duumlşuumlnmuumlşlerdir Bu durumda ani ve yuumlksek guumlccedil sağlayabilen proksimal
yerleşimli buumlyuumlk kuumltleli kasların uyarılma eşiklerinin daha yuumlksek olmasına rağmen
45
daha hızlı uyarılabilir oldukları soumlylenebilir Farelerin arka uzuvlarında yapılan bir
başka ccedilalışmada McHanwell ve Biscoe (33) motor noumlron goumlvdesinin proksimal
yerleşimli femoral kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre daha buumlyuumlk olduğunu
goumlstermişlerdir Motor noumlron goumlvdesinin histolojik incelemelerinde proksimal
yerleşimli kaslarda bimodal distal yerleşimli kaslarda ise unimodal dağılım
olduğunu belirtmişlerdir
Fernand ve Young (32) tavşanlarda yaptıkları ccedilalışmada uumlst ve alt
ekstremitede proksimal yerleşimli kasları uyaran sinir liflerinin distal yerleşimli
kasları uyaran liflerden daha kalın olduklarını belirtmişlerdir Histolojik incelemede
proksimal yerleşimli kaslarda sinir liflerinin bimodal dağılım goumlsterdiğini aksine
distal yerleşimli kaslarda unimodal dağılım olduğunu saptamışlardır Bimodal
dağılım goumlsteren sinir liflerinin ccedilaplarının 14-24 mikrometre ile geniş bir aralıkta
olduğunu unimodal dağılım goumlsteren sinir liflerinin ccedilaplarının ise 10 mikrometrenin
altında ve genelde aynı ccedilapta olduğunu goumlstermişlerdir Oğuzhanoğu ve ark (330)
yaptıkları ccedilalışmalarda insanlarda ulnar sinirin ve ratlarda siyatik sinirin proksimal
yerleşimli kaslara ulaşan liflerinin bimodal dağılım goumlsterdiğini distal yerleşimli
kaslara ulaşan liflerinin ise unimodal dağılım goumlsterdiğini ve bunun sinir iletim
parametrelerinde ortaya ccedilıkan farkların temelini oluşturduğunu oumlne suumlrmuumlşlerdir
Bizim ccedilalışmamızda benzer biccedilimde insanlarda ulnar sinirin ve ayrıca ilk kez
yapılan değerlendirme ile median sinirin proksimal yerleşimli kaslara ulaşan
liflerinin bimodal dağılım goumlsterdiğini distal yerleşimli kaslara ulaşan liflerinin ise
unimodal dağılım goumlsterdiğini duumlşuumlnmekteyiz
Ccedilalışmamızda elde edilen aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal
yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre daha duumlşuumlk BKAP amplituumld ve
daha uzun yanıt suumlresi değerleri aynı sinir iccedilerisinde seyreden farklı sinir iletim
hızına sahip liflerin neden olduğu temporal dispersiyonun buumlyuumlkluumlğuuml nedeni ile
oluşan desenkronizasyon sonucu olmalıdır Uyarım ve kayıtlama noktası arasındaki
mesafe ile orantılı olarak elde edilen aksiyon potansiyelinin amplituumld değeri
duumlşmekte alanı azalmakta ve yanıt suumlresi uzamaktadır (34) Bu durum temporal
dispersiyon ile ilişkilidir (3435) Temporal dispersiyon bileşik kas aksiyon
46
potansiyelinin eş zamanlı uyarılan komponentlerinin iletim hızı farklılıklarına bağlı
olarak desenkronize olmasını tanımlayan bir terimdir Temporal dispersiyon aynı
sinirin proksimal ve distal uyarımları karşılaştırıldığında BKAP ın amplituumld suumlre ve
alan değişikliği ile ilgilidir (36)
Uzak bir mesafeye iletim sırasında periferik sinir iccedilerisindeki yavaş liflerin ileti
hızı ile hızlı liflerin ileti hızı arasındaki fark kısa mesafeli iletime goumlre daha belirgin
hale gelir Bir başka deyişle iletim mesafesi ne kadar uzunsa yavaş liflerdeki uyarılar
hızlı liflere goumlre o kadar daha fazla geride kalır Bu nedenle uyarım noktası ve
kayıtlama boumllgesi arasındaki mesafe arttıkccedila her boumllgede aynı sayıda lif aksiyon
potansiyeline katkıda bulunsa bile yanıt amplituumlduuml duumlşer ve suumlresi uzar
Ccedilalışmamızda aynı kastan kayıtla proksimal ve distal uyarımla elde edilen BKAP
amplituumld ve yanıt suumlresi değerleri kendi aralarında karşılaştırıldığında proksimal
uyarımla elde edilen BKAP amplituumld değerleri distal uyarımla elde edilen değerlere
goumlre anlamlı olarak daha duumlşuumlk proksimal uyarımla elde edilen BKAP yanıt suumlresi
değerleri distal uyarımla elde edilen değerlere goumlre anlamlı olarak daha yuumlksek
saptandı Olney ve Miller (37) yaptıkları ccedilalışmada yanıt buumlyuumlkluumlğuuml ile sinir
segmenti uzunluğu arasında doğrusal bir ilişki olduğunu goumlstermişlerdir Mattler ve
ark (38) yaptıkları ccedilalışmada uumlst ve alt ekstremitede aynı sinirde proksimal ve distal
uyarımla elde ettikleri yanıtları değerlendirmişler ve fizyolojik olarak proksimodistal
BKAP değişikliklerinin sinir segmenti uzunluğu ile arttığını belirtmişlerdir
Oğuzhanoğlu ve ark (3) yaptıkları ccedilalışmada hipotenar boumllgeden kayıtla elde edilen
amplituumldlerde kol segmenti amplituumld değerlerinin oumlnkol segmenti amplituumld
değerlerinden daha kuumlccediluumlk olduğunu saptamışlar ve bunu temporal dispersiyon ile
accedilıklamışlardır Aynı ccedilalışmada yanıt suumlreleri arasında ise anlamlı farklılık
saptanmamıştır
Temporal dispersiyon nedeni ile oluşan proksimal BKAP alanı ve amplituumld
değeri azalması iccedilin oumlnerilen mekanizma zamansal olarak yayılmış difazik ve
polifazik aksiyon potansiyellerinin toplamı sırasında oluşan faz iptalidir (39) Faz
iptali motor uumlnit aksiyon potansiyelini oluşturan tek kas lifi aksiyon
potansiyellerinin cebirsel toplamı esnasında da oluşur Ancak motor uumlnit aksiyon
47
potansiyeli ile ilgili faz iptali uyarım boumllgesinden bağımsızdır Yalnız farklı motor
unit aksiyon potansiyellerinin toplamı ile oluşan bileşik kas aksiyon potansiyelinin
temporal dispersiyon ile ilişkili olduğu soumlylenebilir (40) Yuumlzeyel kayıtla elde edilen
motor uumlnit aksiyon potansiyelleri tipik olarak difaziktir (negatif-pozitif) İlk negatif
faz tipik olarak 5-6 milisaniye suumlreye sahiptir Aynı şekilde distal uyarımla elde
edilen BKAP ın ilk negatif fazı da 5-6 milisaniye suumlreye sahiptir Bu benzer suumlreler
nedeni ile distal uyarım ile de kuumlccediluumlk bir faz iptali beklenebilir (40)
Motor ve duyusal periferik sinirler farklı sinir iletim hızı değerlerine sahip
sinir liflerinden oluşurlar Sinir iletim hızlarındaki bu farklılığın 12-13 msn gibi
geniş bir aralıkta olabileceği belirtilmiştir (41) En hızlı ileten A-alfa liflerinin hızının
60 msn civarında olduğu duumlşuumlnuumllduumlğuumlnde bu farklılık oumlnemlidir Sinir iletim
hızlarındaki bu varyasyon distal uyarımla elde edilen motor uumlnit aksiyon
potansiyellerinden ziyade proksimal uyarımla elde edilenlerde desenkronize bir
aktivasyona neden olmaktadır Proksimal uyarımda yani daha uzun iletim yolunda
daha distalden ve daha kısa iletim yolundan uyarıma goumlre hızlı ve yavaş ileten lifler
arasındaki iletim hızı farkı daha net ortaya ccedilıkmaktadır Bu durum distal uyarımla
elde edilen BKAP yanıt suumlresi ile karşılaştırıldığında proksimal uyarımla elde edilen
yanıt suumlresinin daha uzun olmasını accedilıklamaktadır Motor uumlnit aksiyon
potansiyellerinin desenkronize aktivasyonu ayrıca BKAP ın negatif fazının terminal
boumlluumlmuumlnde daha fazla artmış faz iptaline neden olmaktadır En hızlı iletilen motor
uumlnit aksiyon potansiyelinin negatif fazını tamamlamasının ardından meydana gelen
olası faz iptali artışı şekil uumlzerinde şematik olarak oumlrneklenmiştir Faz iptali cebirsel
toplam sırasında motor uumlnit aksiyon potansiyelinin daha ccedilok ikinci (pozitif) faza
geccediliş noktasından ccedilizilen dikey ccedilizginin sağ tarafında meydana gelmektedir (Şekil 6)
48
Şekil 21 BKAP kaydı (a) distal (b) proksimal uyarım ile (Olney ve ark (40) yaptıkları ccedilalışmadan
değiştirilerek)
Kimura ve ark (36) yaptıkları ccedilalışmada fizyolojik temporal dispersiyonun
duyusal aksiyon potansiyelini kas yanıtından daha fazla azalttığını goumlstermişlerdir
Kısa suumlreli difazik duyusal dalgalarda hızlı ileten liflerin pozitif tepeleri ile yavaş
ileten liflerin negatif tepeleri ılımlı bir latans farkı ile birbirlerini karşılayıp iptal
edebilirler Ancak daha uzun suumlreli motor uumlnit aksiyon potansiyellerinde pozitif ve
negatif tepeler arası aynı latans farklılığı kısmi olarak birbiri uumlzerine eklenir ve daha
kuumlccediluumlk bir faz iptaline neden olur
Kimura ve ark (35) yaptıkları bir başka ccedilalışmada elektrodlar arası mesafenin
hızlı ve yavaş komponentler arasındaki faz iptali uumlzerine etkisini araştırmışlardır
Pozitif ve negatif tepelerin uumlstuumlste gelmesinin proksimal ve distal yerleşimli kayıt
elektrodları arasında mesafenin derecesine goumlre değiştiğini belirtmişlerdir
Elektrodlar arası mesafe arttıkccedila yanıt suumlreleri uzamıştır Bu durum daha yakın
yerleştirilmiş elektrodlar arasındaki daha kısa suumlreli yanıtlarla karşılaştırıldığında bir
iptal etkisine neden olmaktadır Bu ccedilalışma da temporal dispersiyonun aksiyon
potansiyeli yanıt suumlresini belirlediğini goumlstermiştir
Temporal dispersiyon nedeni ile proksimal BKAP yanıt suumlresinin distal BKAP
yanıt suumlresine goumlre daha uzun olup proksimal BKAP alanının distal BKAP alanına
goumlre daha duumlşuumlk olması Lee ve ark (42) ccedilalışmasında goumlsterilmiştir Ancak motor
uumlnit aksiyon potansiyeli suumlresinin temporal dispersiyon suumlresine goumlre daha uzun
49
olması faz iptali artışını minimize ettiğinden proksimal BKAP alanı uumlzerinde
temporal dispersiyonun etkisi ılımlı olmaktadır (40) Diğer yandan Olney ve Miller
(43) yaptıkları ccedilalışmada anlamlı amplituumld azalması varlığında iletim bloğu
temporal dispersiyon ayrımında proksimal BKAP alanı oumllccediluumlmuumlnuumln klinik olarak
kullanılabileceğini belirtmişlerdir
Hızlı ve yavaş ileten lifler arasındaki yaklaşık 1 milisaniyelik ılımlı bir latans
gecikmesi aksiyon potansiyelinde ciddi bir duumlşme ile sonuccedillanmaktadır Kayıt
elektrodları arasındaki mesafenin artması uumlnit deşarjı suumlresine uzatmakta ve yuumlksek
desenkronizasyon nedeni ile maksimum faz iptaline neden olmaktadır Uyarım
aralığı 1 milisaniyeyi aşarsa ciddi dağılım nedeni ile suumlrenin uzayıp dalga formunun
bozulmasına karşın potansiyel alanı kademeli olarak normale doumlnmektedir Kritik
duumlzeyin geccedililmesi sonrası uumlst uumlste gelmiş olan yanıtlar ayrılarak daha duumlşuumlk alana
sahip normal dalga formlarında goumlruumlluumlrler Senkron iletim halinde olması beklenen
ve fizyolojik temporal dispersiyon ve desenkronizasyon nedeni ile elde edilen
yanıtlar Şekil 7 uumlzerinde goumlsterilmiştir Tuumlm bu bulgular zamansal dağılım goumlsteren
dalga formunun alan kaybının BKAP iccedilinde suumlre bağımlı faz iptali sonucu meydana
geldiğini goumlstermektedir Bu bilgiler ışığında sinir iletim ccedilalışmalarında aksiyon
potansiyeli buumlyuumlkluumlğuumlnde meydana gelen duumlşmenin iletim bloğu anlamına gelmek
zorunda olmadığı belirtilmiştir (35)
50
Şekil 22 BKAP kaydı (a) Senkron yanıt (b) Desenkron yanıt (c) Cebirsel toplam
Temporal dispersiyon periferik sinir hasarı durumunda da artabilir ve temporal
dispersiyonun BKAP amplituumld ve suumlresi uumlzerine olan etkisi hem normal sinirlerde
hem de periferal noumlropatisi olan olgularda goumlsterilmiştir (3944) Fokal demiyelinize
alanlarda sinir lifleri arasında anormal desenkronizasyon motor yanıtı oluşturan
difazik aksiyon potansiyelinin negatif ve pozitif fazları arasında birbirini iptal etme
işlemine neden olabilir Bu durum amplituumld azalmasına neden olarak temporal
dispersiyonu arttırır Daha yaygın segmental bir polinoumlropatide de lifler arasında
seccedilicilik sonucu yine desenkronizasyon ile temporal dispersiyon meydana gelebilir
Bu nedenle BKAP suumlresi ve alanı gibi diğer bulgulara da bakmak gerekir Duyusal
lifler tutulduğu zaman demiyelinizasyonda duyusal sinir aksiyon potansiyellerinde
suumlre artışı dispersiyon ve amplituumld duumlşmesi belirgin olarak goumlruumllebilir (45)
51
Demiyelinizasyonda iletim bloku motor yanıt amplituumlduumlnde belirgin azalma
ile karakterizedir Blok olan segmentin proksimalindeki uyarımlarda amplituumld
kuumlccediluumllmesi goumlruumlluumlr Bu durum temporal dispersiyon ile birlikte olabilir Ccedilalışmamızda
da goumlsterdiğimiz gibi aynı sinirde proksimal uyarımla elde edilen amplituumld değerleri
distal uyarımla elde edilen amplituumld değerlerinden daha kuumlccediluumlktuumlr Bu noktada faz
iptali kavramı goumlz oumlnuumlnde bulundurulmalıdır Buna goumlre farklı motor uumlnitelerin
negatif ve pozitif fazları uumlst uumlste gelirlerse temporal dispersiyon nedeni ile
birbirlerinin goumlruumlnuumlmlerini ortadan kaldırırlar Bu durumda normal bir sinirde
proksimal uyarım ile yanlışlıkla iletim bloğu tanısına varılabilir Pozitif ve negatif
komponentler arasında iptal olayı maksimum 50 dolayında olmaktadır Buna goumlre
iletim bloğundan soumlz edebilmek iccedilin en az 50 motor yanıt amplituumld duumlşmesi olması
gerekir İletim bloğu sinir iletim hızları normal iken bile mevcut olabilirse de bu
durum ccediloğu kez anormal temporal dispersiyon ve yavaşlamış iletim hızı ile
birliktedir Ancak eğer segmental iletim bloğu ccedilok ileri duumlzeyde ise proksimal
uyarım ile motor yanıt elde edilemeyecektir (46)
Bu noktada yaptığımız ccedilalışmada da goumlsterdiğimiz aynı sinir tarafından
innerve edilen proksimal ve distal kaslardan kayıtlama ile sinir iletim
parametrelerindeki farklılıkların aksonal ve demiyelinizan noumlropatilerin ayrımında
da fayda sağlayabileceği oumlne suumlruumllmuumlştuumlr (47) Aksonal noumlropatilerde segmental
demyelinizasyon olmaksızın akson boyunca distalden proksimale yayılan uzunluğa
bağlı geriye doğru yıkım goumlruumllmektedir Jeneralize veya multifokal segmental
demiyelinizasyonun yayılımı ise daha ccedilok proksimal sinir segmenti ile ilişkilidir
Aksonal noumlropatilerde sinir iletim ccedilalışmalarındaki ana değişiklik kas ve duyusal
aksiyon potansiyelleri amplituumldlerindeki duumlşmedir Aksine ileti hızları ve distal
latanslar normaldir Amplituumldlerdeki duumlşmenin 50 den fazla olması ile birlikte ccedilok
sayıda hızlı ileten aksonun seccedilici kaybı ile ileti hızı normalin altına duumlşebilir
Demiyelinizan noumlropatilerde distal uyarımla BKAP amplituumlduuml anormal temporal
dispersiyon ve faz iptali nedeni ile hafif veya orta derecede duumlşuumlktuumlr ve
demiyelinizasyon yuumlzuumlnden distal latans gecikmiştir Daha proksimal uyarımla
BKAP amplituumlduuml temporal dispersiyon ve bazı liflerde ileti bloğu yuumlzuumlnden daha
duumlşuumlk bulunur Proksimal ileti hızı sinir aksiyon potansiyellerinin demiyelinize
52
segmentlerden geccedilme olasılığı artmış olduğundan belirgin derecede azalmıştır
(4748) Raynor ve ark (47) yaptıkları ccedilalışmada bizim ccedilalışmamızdakine benzer bir
ccedilalışma deseni ile polinoumlropatisi olan hastalarda aynı sinir tarafından innerve edilen
proksimal ve distal yerleşimli kaslarda sinir iletim parametrelerini
karşılaştırmışlardır Aksonal noumlropatisi olan kişilerde sinir iletim hızında distal
yerleşimli kaslarda proksimal yerleşimli kaslara goumlre daha fazla duumlşme
saptamışlardır Bu yukarıda da belirtildiği gibi distal simetrik polinoumlropatilerin uzun
aksonları tutma eğilimini goumlstermektedir Demiyelinizan noumlropatisi olan kişilerde ise
sinir iletim hızı duumlşuumlşuumlnde proksimal ve distal yerleşimli kaslar arasında anlamlı
farklılık saptanmamıştır Aynı ccedilalışmada BKAP amplituumld değerlerinde her iki
noumlropatide de benzer anormallikler saptanmıştır BKAP amplituumldlerinde hem distal
hem de proksimal yerleşimli kaslarda duumlşme saptanmasına karşın distal yerleşimli
kaslardaki duumlşuumlşuumln daha ağır bastığı belirtilmiştir Bu bağlamda yaptığımız bu
ccedilalışma ile artık bir genelleme olarak da belirtebileceğimiz aynı sinir segmentinde
yer alan proksimal ve distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim ccedilalışması
parametrelerindeki fizyolojik değişiklikler noumlropatik durumlarda karşılaşılabilecek
durumlara yol goumlstermesi accedilısından da oumlnemlidir
D- Ccedilalışmamızda kadın ve erkek cinsiyetler arasında proksimal ve distal
yerleşimli kaslar arasında sinir iletim hızları ve BKAP amplituumld değerlerinde
anlamlı farklılık saptanmamıştır Bu konu ile ilgili farklı ccedilalışmalarda farklı sonuccedillar
elde edilmiştir Alemdar M (49) yaptığı ccedilalışmada median ve ulnar sinirlerde
duyusal yanıtları karşılaştırmış ve kadınlarda ortalama duyusal sinir aksiyon
potansiyeli amplituumlduumlnuuml erkeklerdekine goumlre anlamlı olarak daha yuumlksek ve distal
latansı daha kısa olarak saptamıştır Bolton ve Carter (50) benzer şekilde median ve
ulnar sinirlerde duyusal aksiyon potansiyeli amplituumld değerlerini kadınlarda daha
yuumlksek bulmuşlardır Hennessey ve ark (51) yaptıkları ccedilalışmada cinsiyetler arasında
sinir iletim hızları distal latanslar ve amplituumld değerlerini karşılaştırmışlardır
Yalnızca duyusal sinir aksiyon potansiyeli amplituumld değerlerinin kadınlarda daha
yuumlksek olduğunu bildirmişlerdir
53
Sinir iletim ccedilalışmaları uumlzerine cinsiyet etkisinin accedilıklamasının erkeklerin daha
manuumlel işlerde ccedilalışması ve ulnar sinirin yaralanmaya hassas olması youmlnuumlnde goumlruumlş
bildiren birkaccedil toplumsal ccedilalışma olsa da bu durumu genellemek zor goumlzuumlkmektedir
Bu konuda bir diğer accedilıklama da ekstremite uzunluğu olabilir Hennessey ve ark
(51) yaptıkları ccedilalışmada kol uzunluğunun sinir iletim ccedilalışmaları uumlzerine etkisinin
olmadığını bu durumun uzunluk ya da uumlst ekstremitedeki anatomik yapıların
boyutları ile accedilıklanamayacağını belirtmişlerdir Stetson ve ark (52) yaptıkları
ccedilalışmada median ve ulnar sinir motor median ulnar ve sural sinir duyusal sinir
iletim ccedilalışmaları yapmışlardır Her uumlccedil sinirde de kişinin boyu ile duyusal sinir
aksiyon potansiyeli amplituumlduuml arasında anlamlı negatif bir ilişki median ve ulnar
distal latans ve sural latans değerleri arasında anlamlı pozitif bir ilişki olduğunu
saptamışlardır Stetson ve ark (52) aynı ccedilalışmada cinsiyet ile boy arasında yuumlksek
korelasyon bulunduğunu bununla birlikte diğer antropometrik faktoumlrler dışlandığı
taktirde cinsiyetin median ve ulnar sinirlerde sinir iletim parametrelerine etkisi
olmadığını belirtmişlerdir Benzer şekilde Soudmand ve ark (53) yaptıkları
ccedilalışmada sural ve peroneal sinir iletim hızı ile boy uzunluğu arasında negatif bir
korelasyonun varlığı goumlsterilmiştir Rivner ve ark (54) yaptıkları ccedilalışmada ulnar
motor sinir iletim hızı uumlzerine yaş ve boy etkisini goumlstermişler ancak bu durumu
cinsiyet ile ilişkili bulmamışlardır Kommalage ve Gunawardena (55) yaptıkları
ccedilalışmada her iki cinsiyette de yaş ile birlikte ulnar sinir motor iletim hızında duumlşuumlş
olduğunu ve ek olarak erkeklerde sinir iletim hızı değerlerinin anlamlı olarak
kadınlardan daha duumlşuumlk olduğunu belirtmişlerdir Robinson ve ark (16) yaptıkları
ccedilalışmada median ulnar sural peroneal ve tibial sinirleri incelemişler ve median
motor sinir iletim hızı dışında kadınlarda daha yuumlksek sinir iletim hızı değerleri elde
etmişlerdir Duyusal aksiyon potansiyeli amplituumldlerinin kadınlarda kas aksiyon
potansiyeli amplituumldlerinin erkeklerde anlamlı olarak daha buumlyuumlk olduğunu
goumlstermişlerdir Boy yaş ve ısı faktoumlrleri duumlzeltiğinde sinir iletim hızları arasındaki
farkın kalktığını ancak amplituumldler arasındaki farkın devam ettiğini belirtmişlerdir
Yaptığımız ccedilalışmada aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli
kaslar ile distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim parametreleri
değerlendirildiğinde kadın ve erkek cinsiyet arasında BKAP amplituumld ve sinir iletim
54
hızı değerlerinde anlamlı farlılık saptanmadı Literatuumlrdeki bazı ccedilalışmalarda elde
edilen kadınlardaki duyusal sinir aksiyon potansiyeli amplituumldlerinin daha yuumlksek
olması parmak deri ve deri altı dokusunun erkeklerden daha ince olması ve aksiyon
potansiyelinin daha yakından kaydedilmesi ile accedilıklanabilir Ancak daha oumlnce
yapılan ccedilalışmalar değerlendirildiğinde goumlruumllduumlğuuml uumlzere sinir iletim ccedilalışmaları
parametrelerinde cinsiyetler arasındaki farklılıklarda kararlı bir sonuccedil
bulunmamaktadır Bu durum cinsiyetler arasında henuumlz oumllccediluumllemeyen ve
değerlendirmeye alınmamış başka faktoumlrlerin de soumlz konusu olabileceğini ve bu
konuda daha fazla ccedilalışmaya ihtiyaccedil olduğunu duumlşuumlnduumlrmektedir
Bununla birlikte bilgilerimize goumlre ilk kez bizim ccedilalışmamızda yaptığımız
değerlendirme ile kadın cinsiyette erkeklere goumlre aynı sinir tarafından innerve edilen
proksimal yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre BKAP suumlreleri anlamlı
olarak daha uzun saptandı Bizim ccedilalışmamızda her ne kadar ccedilevre ısısı ve yaş
ortalamaları benzer olarak alınmış olsa da deneklerin boyları ve kiloları goumlz ardı
edildiği iccedilin bu konuda yorum yapmak guumlccedil goumlzuumlkmektedir Tuumlm bu veriler ve
ccedilalışmalar ışığında sinir iletim ccedilalışmalarında her laboratuarın hitap ettiği toplumun
yaş cinsiyet boy ve kilo ortalamalarına goumlre uyarlanmış değerler belirlemesinin
oumlnemli olduğu soumlylenebilir
55
SONUCcedilLAR
Ulnar sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli fleksor karpi ulnaris
kasına ulaşan sinir liflerinin distal yerleşimli abduktor digiti minimi kasına ulaşan
sinir liflerine goumlre median sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli
pronator teres ve fleksor karpi radialis kaslarına ulaşan sinir liflerinin distal
yerleşimli abduktor pollisis brevis kasına ulaşan sinir liflerine goumlre daha duumlşuumlk
BKAP amplituumlduuml daha yuumlksek BKAP suumlresi ve daha yuumlksek sinir iletim hızı
değerlerine sahip oldukları ortaya koyulmuştur
Aynı sinir iccedilerisinde hızlı ve yavaş ileten lifler birlikte seyretmektedirler Elde
edilen veriler aynı sinir iccedilerisinde farklı ccedilaplarda bulunan sinir lifleri nedeni ile
sinir uyarımı sırasında desenkronize iletime bağlı oluşan temporal dispersiyona ve
faz iptaline bağlıdır
Kadın ve erkek cinsiyette incelenen sinir iletim parametreleri arasında
proksimal yerleşimli kaslarda BKAP yanıt suumlrelerinin kadın cinsiyet lehine daha
uzun olduğu ancak sinir iletim hızları ve BKAP amplituumld değerleri arasında anlamlı
farklılık olmadığı goumlsterilmiştir
Daha oumlnce farklı sinir grupları uumlzerinde farklı araştırmacılar tarafından yapılan
ccedilalışmalarla birlikte değerlendirildiğinde yaptığımız ccedilalışmanın elde edilen verilerin
evrensel bir değer taşıması ve sinir iletim fizyolojisi accedilısından genellenebilir bilgilere
ulaşmayı sağladığını soumlyleyebiliriz
56
KAYNAKLAR
1- Cullheim S Relations between cell body size axon diameter and axon conduction
velocity of cat sciatic alfa motoneurons stained with horseradish peroxidase
Neurosci Lett 1978 817ndash20
2- Henneman E Olson CB Relations between structure and function in the design of
skeletal muscles J Neurophysiol 1965 28581ndash598
3- Oğuzhanoğlu A Guumller S Cam M Değirmenci E Conduction in ulnar nerve
bundles that innervate the proximal and distal muscles a clinical trial BMC Neurol
2010 vol 131081
4- Buchtal F Schmalbruch H Motor unit of mammalian muscle Physiol Rev 1980
6090ndash142
5- Erdogan Ccedil Cenikli U Değirmenci E Oğuzhanoğlu A Effect of hyperglycemia on
conduction parameters of tibial nerversquos fibers to different muscles A rat model J
Neurosci Rural Pract 201349ndash12
6- Arıncı K Elhan A Periferik sinir sistemi Anatomi 2 Cilt 3 Baskı Ankara
Guumlneş Kitabevi 2001129ndash171
7- Ertekin C Pleksopatiler Sentral ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım
Matbaacılık Hizmetleri 2006350ndash358
8- Ertekin C Pleksus brakiyalisten ccedilıkan sinirler Sentral ve periferik EMG 1Baskı
İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006403ndash442
9- Yıldırım M Spinal Sinirler Temel Noumlroanatomi 1Baskı İstanbul Nobel Tıp
Kitabevleri 2000180ndash187
57
10- Guyton AC Hall JE Membran potansiyelleri ve aksiyon potansiyelleri Tıbbi
fizyoloji Ccedilavuşoğlu H CcedilevEd 10Edisyon 1Baskı İstanbul Nobel Tıp
Kitabevleri 200152ndash65
11- Oumlzaras N Sinir ve kasın elektriksel oumlzellikleri Akyuumlz G ed 1Baskı
Elektrodiagnoz Ankara Guumlneş Kitabevi 20039ndash13
12- Netter FH The Netter collection of medical illustrations Cilt 1 Sinir Sistemi
Emre M CcedilevEd 1Baskı İstanbul Guumlneş Kitabevi 2007
13- Wuerker RB McPhedran AM Henneman E Properties of motor units in a
heterogeneous pale muscle (mgastrocnemius) of the cat J Neurophysiol 1965
Jan2885ndash99
14- Ertekin C Periferik sinir fizyolojisi ve noumlropatiler Sentral ve periferik EMG
1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006132ndash140
15- Hakamada S Kumagai T Watanabe K Koike Y Hara K Miyazaki S The
conduction velocity of slower and the fastest fibres in infancy and childhood J
Neurol Neurosurg Psychiatry 198245(9)851ndash853
16- Robinson LR Rubner DE Wahl PW Fujimoto WY Stolov WC
Influences of height and gender on normal nerve conduction studies Arch Phys Med
Rehabil 1993 Nov74(11)1134ndash1138
17- Kimura J Principles and variations of nerve conduction studies In
Electrodiagnosis in diseases of nerve and muscle Principles and practice Edition 3
New York Oxford University Press 200191ndash113
18- Rutkove SB Effects of temperature in neuromuscular electrophysiology Muscle
amp Nerve 200124867ndash882
58
19- Ertekin C Klinik uygulamada duyusal ve motor sinir iletim ccedilalışmaları Sentral
ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006109ndash
118
20- Preston DE Shapiro BE Basic nerve conduction studies In Electromyography
and Neuromusculer Disorders Clinical - Electrophysiologic Correlations USA
Butterworth-Heinemann 199825ndash27
21- Daube JR Compound muscle action potentials In Clinical Neurophysiology
Contemporary Neurology Series FA Davis Company Philadelphia Mayo
Foundation 1996199ndash207
22- Oh SJ Nerve conduction techniques In Clinical Electromyography Nerve
Conduction Studies Second edition Baltimore USA Williams amp Wilkins 199341ndash
44
23- Felsenthal G Brockman PS Mondell DL Hilton EB Proximal forearm ulnar
nerve conduction techniques Arch Phys Med Rehabil 198667(7)440ndash444
24- Delagi EF Perotto A Anatomic guide for the electromyographer Second
Edition Springfield IL USA Charles C Thomas 198046464860
25- Azma K Bahmanteimoury K Tavana B Moghaddam FR Two measurement
methods of motor ulnar nerve conduction velocity at the elbow A comparative
study Neurol India 200755(2)145ndash147
26- Jablecki CK Andary MT So YT Wilkins DE Williams FH Literature review
of the usefulness of nerve conduction studies and electromyography for the
evaluation of patients with carpal tunnel syndrome AAEM Quality Assurance
Committee Muscle Nerve 199316(12)1392ndash1414
59
27- Trojaborg W Motor nerve conduction velocities in normal subjects with
particular reference to the conduction in proximal and distal segments of median and
ulnar nerve Electroencephalogr Clin Neurophysiol 196417314ndash321
28- Spiegel MH Johnson EW Conduction velocity in the proximal and distal
segments of the motor fibers of the ulnar nerve of human beings Arch Phys Med
Rehabil 19624357ndash61
29- Todnem K Knudsen G Riise T Nyland H Aarli JA The non-linear relationship
between nerve conduction velocity and skin temperature J Neurol Neurosurg
Psychiatry 198952(4)497ndash501
30- Oğuzhanoğlu A Erdoğan Ccedil Tabak E Cenikli U Comparison of conduction
velocities of nerve fibers to smaller and larger muscles in rats Int J Neurosci
201012076ndash79
31- Gassel MM Trojaborg W Clinical and electrophysiological study of the pattern
of conduction times in the distribution of the sciatic nerve J Neurol Neurosurg
Psychiatry 196427351ndash357
32- Fernand VS Young JZ The sizes of the nerve fibers of muscle nerves Proc R
Soc Lond B Biol Sci 195113938ndash58
33- McHanwell S Biscoe TJ The sizes of motoneurons supplying hindlimb muscles
in the mouse Proc R Soc Lond B Biol Sci 1981213201ndash216
34- Johnsen B Fuglsang-Frederiksen A de Carvalho M Labarre-Vila A Nix W et
al Amplitude area and duration of the compound muscle action potential change in
different ways over the length of the ulnar nerve Clin Neurophysiol 20061172085ndash
2092
60
35- Kimura J Sakimura Y Machida M Fuchigami Y Ishida T et al Effect of
desynchronized inputs on compound sensory and muscle action potentials Muscle
Nerve 198811694ndash702
36- Kimura J Machida M Ishida T Yamada T Rodnitzky RL Kudo Y Suzuki S
Relation between size of compound sensory or muscle action potentials and length of
nerve segment Neurology 198636647ndash652
37- Olney RK Miller RG Conduction block in compression neuropathy recognition
and quantification Muscle Nerve 19847(8)662ndash667
38- Mattler WJS Muumlller T Georgiadis D Kornhuber ME Zierz S Length
dependence of variables associated with temporal dispersion in human motor nerves
Muscle Nerve 200124527ndash533
39- Kimura J Principles and pitfalls of nerve conduction studies Ann Neurol
198416415ndash429
40- Olney RK Budingen HJ Miller RG The effect of temporal dispersion on
compound action potential area in human peripheral nerve Muscle Nerve
198710728ndash733
41- Dorfman LJ The distribution of conduction velocities (DCV) in peripheral
nerves a review Muscle Nerve 198472ndash11
42- Lee RG Ashby P White DG Aguayo AJ Analysis of motor conduction velocity
in the human median nerve by computer simulation of compound muscle action
potentials Electroencephalogr Clin Neurophysiol 197539(3)225ndash237
61
43- Olney RK Miller RG Conduction block in compression neuropathy recognition
and quantification Muscle Nerve 19847662ndash667
44- Gilliatt RW Sears TA Sensory nerve action potentials in patients with
peripheral nerve lesions J Neurol Neurosurg Psychiatry 195821109ndash118
45- Ertekin C Patolojik sinirlerde iletim oumlzellikleri Sentral ve periferik EMG
1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006140ndash152
46- Ertekin C Polinoumlropati Sentral ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım
Matbaacılık Hizmetleri 2006196ndash204
47- Raynor EM Ross MH Shefner JM Preston DC Differentiation between axonal
and demyelinating neuropathies Identical segments recorded from proximal and
distal muscles Muscle Nerve 199518402ndash408
48- Preston DE Shapiro BE Polyneuropathy In Electromyography and
Neuromusculer Disorders Clinical - Electrophysiologic Correlations USA
Butterworth-Heinemann 1998357ndash370
49- Alemdar M Effects of gender and age on median and ulnar nerve sensory
responses over ring finger J Electromyogr Kinesiol 201424(1)52ndash57
62
50- Bolton CF Carter KM Human sensory nerve compound action potential
amplitude variation with sex and circumference J Neurol Neurosurg Psychiatry
198043(10)925ndash928
51- Hennessey WJ Falco FJ Goldberg G Braddom RL Gender and arm length
influence on nerve conduction parameters in the upper limb Arch Phys Med Rehab
199475(3)265ndash269
52- Stetson DS Albers JW Silverstein BA Wolfe RA Effects of age sex
and anthropometric factors on nerve conduction measures Muscle Nerve
199215(10)1095ndash1104
53- Soudmand R Ward LC Swift TR Effect of height on nerve conduction velocity
Neurology 198232407ndash410
54- Rivner MH Swift TR Malik K Influence of age and height on nerve
conduction Muscle Nerve 2001241134ndash1141
55- Kommalage M Gunawardena S Influence of age gender and sidedness on ulnar
nerve conduction J Clin Neurophysiol 20133098ndash101
31
Şekil 14 Erkek cinsiyette BKAP amplituumldleri karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan iki grupta kendi iccedilinde BKAP suumlreleri değerlendirilen her
kas iccedilin proksimal ve distal uyarımla elde edilen değerler ayrı ayrı ve ortalamaları
alınarak karşılaştırıldı Her iki cinsiyette de aynı sinir tarafından innerve edilen
proksimal yerleşimli kaslarda aynı sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli
kaslara goumlre daha uzun yanıt suumlresi değerleri elde edildi ve istatistiksel olarak anlamlı
farklılık saptandı (Tablo 10 ve Şekil 15 Tablo 11 ve Şekil 16 Tablo 12 ve Şekil 17
Tablo 13 ve Şekil 18)
Tablo 10 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri
Ortalama (plusmnSD)
(ms)
n Accedilıklamalar
FKU-P 1715 (236) 30 ms Milisaniye
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 1595 (228) 30
ADM-P 1433 (217) 30
ADM-D 1326 (187) 30
PT-P 1781 (183) 30
PT-D 1622 (179) 30
FKR-P 1752 (214) 30
FKR-D 1599 (203) 30
APB-P 1422 (153) 30
APB-D 1305 (194) 30
32
Şekil 15 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri karşılaştırması
Tablo 11 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri
Ortalama (plusmnSD)
(ms)
n Accedilıklamalar
FKU-P 1538 (244) 30 ms Milisaniye
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 1411 (220) 30
ADM-P 1376 (169) 30
ADM-D 1285 (159) 30
PT-P 1628 (288) 30
PT-D 1519 (276) 30
FKR-P 1591 (246) 30
FKR-D 1476 (260) 30
APB-P 1359 (182) 30
APB-D 1538 (244) 30
33
Şekil 16 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri karşılaştırması
Tablo 12 Kadın cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 1655 (227) 30 ms Milisaniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 1380 (195) 30
PT 1702 (172) 30
APB 1364 (168) 30
FKR 1675 (200) 30
34
Şekil 17 Kadın cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri değerlendirmesi
Tablo 13 Erkek cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 1475 (228) 30 ms Milisaniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 1331 (159) 30
PT 1574 (279) 30
APB 1316 (189) 30
FKR 1533 (246) 30
Şekil 18 Erkek cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri karşılaştırması
35
Proksimal ve distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim hızları
karşılaştırıldığında da her iki grup iccedilin aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal
yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim hızı değerleri aynı sinir tarafından
innerve edilen distal yerleşimli kaslara goumlre istatistiksel olarak anlamlı şekilde daha
yuumlksek olarak saptandı (Tablo 14 ve Şekil 19 Tablo 15 ve Şekil 20)
Tablo 14 Kadın cinsiyette sinir iletim hızları
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 7873 (572) 30 m metre s saniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 6900 (667) 30
PT 7567 (649) 30
APB 6800 (744) 30
FKR 7510 (703) 30
Şekil 19 Kadın cinsiyette sinir iletim hızları karşılaştırması
36
Tablo 15 Erkek cinsiyette sinir iletim hızları
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 7780 (736) 30 m metre s saniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 6667 (677) 30
PT 7347 (452) 30
APB 6477 (590) 30
FKR 7337 (440) 30
Şekil 20 Erkek cinsiyette sinir iletim hızları karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan tuumlm grupta aynı kastan kayıtla proksimal ve distal uyarımla
elde edilen BKAP amplituumld ve yanıt suumlresi değerleri kendi aralarında karşılaştırıldı
İncelenen tuumlm kaslarda proksimal uyarımla elde edilen BKAP amplituumld değerleri
distal uyarımla elde edilen değerlere goumlre anlamlı olarak daha duumlşuumlk proksimal
uyarımla elde edilen BKAP yanıt suumlresi değerleri distal uyarımla elde edilen
değerlere goumlre anlamlı olarak daha yuumlksek saptandı (Tablo 16)
37
Tablo 16 Aynı kastan kayıtla proksimal ve distal uyarım karşılaştırması
Karşılaştırma
Amplituumld Suumlre Accedilıklamalar
t p t p P Proksimal uyarım
D Distal uyarım
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris
ADM Abduktor digiti minimi
PT Pronator teres
FKR Fleksoumlr karpi radialis
APB Abduktoumlr pollisis brevis
FKUP - FKUD -822 0000 1035 0000
ADMP - ADMD -701 0000 820 0000
PTP - PTD -852 0000 1076 0000
FKRP - FKRD -398 0000 881 0000
APBP - APBD -923 0000 902 0000
Ccedilalışmaya alınan tuumlm grupta median sinir ve ulnar sinir tarafından uyarılan
kaslardan elde edilen sinir iletim parametreleri kendi aralarında da karşılaştırıldı
Ulnar sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli fleksoumlr karpi ulnaris kasından
elde edilen kayıtlarda median sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli pronator
teres ve fleksoumlr karpi radialis kaslarından elde edilen değerlere goumlre sinir iletim hızı
anlamlı olarak daha yuumlksek BKAP amplituumld değeri anlamlı olarak daha duumlşuumlk
saptandı Bununla birlikte BKAP yanıt suumlresi ulnar sinir tarafından uyarılan
proksimal yerleşimli kasta median sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli
kaslara goumlre daha kısa olmakla birlikte istatistiksel olarak anlamlı farklılık
saptanmadı Ulnar sinir tarafından uyarılan distal yerleşimli adduktor digiti minimi
kasından elde edilen kayıtlarla median sinir tarafından uyarılan distal yerleşimli
abduktor pollisis brevis kasından elde edilen kayıtların karşılaştırılmasında sinir
iletim hızı BKAP amplituumlduuml ve BKAP suumlresi değerleri arasında anlamlı farklılık
saptanmadı (Tablo 17)
38
Tablo 17 Median sinir ve ulnar sinir iletim parametrelerinin karşılaştırması
Ortalama (plusmnSD) Karşılaştırma
t p
FKUHZ 7827 (655)
4138
0000 PTHZ 7457 (566)
FKUHZ 7827 (655)
4651
0000 FKRHZ 7423 (588)
ADMHZ 6783 (676)
1419
0161 APBHZ 6638 (685)
FKUA 252 (116)
-2277
0026 PTA 290 (120)
FKUA 252 (116)
-4306
0000 FKRA 359 (166)
ADMA 581 (313)
-1349
0122 APBA 688 (277)
FKUS 1565 (243)
-1340
0223 PTS 1638 (239)
FKUS 1565 (243)
-1237
0221 FKRS 1604 (234)
ADMS 1355 (178)
0641
0524 APBS 1340 (179)
Ccedilalışmaya alınan kadın ve erkek cinsiyet grupları ortalama BKAP amplituumld
değerleri ortalama BKAP suumlreleri ve sinir iletim hızları değerleri ile karşılaştırıldı
Aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli kaslarda aynı sinir
tarafından innerve edilen distal yerleşimli kaslara goumlre BKAP suumlreleri kadın
cinsiyette anlamlı olarak yuumlksek bulunmasına karşın diğer değerlerde istatistiksel
olarak anlamlı farklılık saptanmadı (Tablo 18)
39
Tablo 18 Cinsiyetler arası karşılaştırma
t Testi Accedilıklamalar
t p
A Amplituumld S Suumlre Hz
Hız
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi
kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksoumlr karpi radialis kası
APB Abduktoumlr pollisis brevis
kası
Yaş -019 0847
FKU-A -041 0678
FKU-S 306 0003
FKU-HZ 054 0586
ADM-A -059 0556
ADM-S 106 0291
ADM-HZ 134 0184
PT-A -162 0110
PT-S 213 0037
PT-HZ 152 0133
FKR-A -140 0167
FKR-S 244 0018
FKR-HZ 114 0257
APB-A -020 0840
APB-S 102 0311
APB-HZ 186 0067
40
Ccedilalışmamızda elde edilen bulgular aşağıdaki gibi oumlzetlenebilir
A- Ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda proksimal ve distal uyarımla
yapılan ccedilalışmalarda
1- Distal yerleşimli kasta (Abduktor digiti minimi) BKAP amplituumld değeri
proksimal yerleşimli kasa (Fleksor karpi ulnaris) goumlre daha yuumlksektir
2- Proksimal yerleşimli kasta (Fleksor karpi ulnaris) BKAP yanıt suumlresi distal
yerleşimli kasa (Abduktor digiti minimi) goumlre daha uzundur
3- Proksimal yerleşimli kasta (Fleksor karpi ulnaris) sinir iletim hızı distal
yerleşimli kasa (Abduktor digiti minimi) goumlre daha yuumlksektir
B- Median sinir tarafından innerve edilen kaslarda proksimal ve distal uyarımla
yapılan ccedilalışmalarda
1- Distal yerleşimli kasta (Abduktor pollisis brevis) BKAP amplituumld değeri
proksimal yerleşimli kaslara (Pronator teres Fleksor karpi radialis) goumlre daha
yuumlksektir
2- Proksimal yerleşimli kaslarda (Pronator teres Fleksor karpi radialis) BKAP
yanıt suumlresi distal yerleşimli kasa (Abduktor pollisis brevis) goumlre daha uzundur
3- Proksimal yerleşimli kaslarda (Pronator teres Fleksor karpi radialis) sinir
iletim hızı distal yerleşimli kasa (Abduktor pollisis brevis) goumlre daha yuumlksektir
C- Cinsiyete goumlre yapılan değerlendirmelerde
1- Kadınlarda ulnar ve median sinir tarafından innerve edilen proksimal
yerleşimli kaslarda (Fleksor karpi ulnaris Pronator teres Fleksor karpi radialis)
BKAP yanıt suumlreleri erkeklere goumlre anlamlı olarak daha uzundur
2- Kadın ve erkek cinsiyet arasında ulnar ve median sinir tarafından innerve
edilen ccedilalışmaya alınan kaslarda (Fleksor karpi ulnaris Abduktor digiti minimi
Pronator teres Fleksor karpi radialis Abduktor pollisis brevis) sinir iletim hızları ve
BKAP amplituumld değerleri arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır
41
TARTIŞMA
Tartışma akışı izlemeyi kolaylaştırmak amacıyla aşağıdaki şekilde
tasarlanmıştır
A- Ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde
edilen bulguların değerlendirilmesi
B- Median sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde
edilen bulguların ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan
ccedilalışmalarda elde edilen bulgularla karşılaştırılarak değerlendirilmesi
C- Ccedilalışmalarda elde edilen bulguların benzerlik ve farklılıklarının fizyolojik
ve patolojik suumlreccedillerde değerlendirilmesi
D- Cinsiyetler arası karşılaştırmada elde edilen bulguların değerlendirilmesi
A- Sinir iletim ccedilalışmaları sırasında kastan uygun kayıtlama yapmak oumlnem
taşımaktadır Oumlzellikle derin yerleşimli kaslar inceleme sırasında sorun
yaratabilmektedir Ccedilalışmamızda incelediğimiz kaslardan fleksoumlr karpi ulnaris kası
yuumlzeyel yerleşimi ile abduktor pollisis brevis ve adduktor digiti minimi kasları yine
yuumlzeyel yerleşimleri ve rutinde iyi bilinen sık kullanımları ile uygun kaslar olarak
değerlendirildi Fleksoumlr karpi radiyalis ve pronator teres kasları ise rutinde sık
kullanılmamalarına ve derin yerleşimli olmalarına rağmen ccedilalışmamızda incelenen
tuumlm kaslarda elektromiyografi rehberlerinde yer alan kas lokalizasyonlarına uygun
olarak kasın en şişkin ve tam orta noktasından supramaksimal uyarım ile kayıt
alınarak uygun kayıtlama yapılmaya ccedilalışıldı
Ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde edilen
bulguların değerlendirilmesinde proksimal yerleşimli kaslarda daha duumlşuumlk BKAP
amplituumld değeri daha uzun BKAP yanıt suumlresi ve daha yuumlksek iletim hızı değerleri
saptadık İnsanda ccedileşitli biyolojik ve fiziksel etmenlerin sinir iletim hızı ve sinir
aksiyon potansiyeli uumlzerinde etkileri olduğu bilinmektedir Bu durumda aynı
ekstremitede proksimal ve distal segmentler arasındaki olası ccedilevresel faktoumlr
farklılıklarının bu duruma neden olabileceği akla gelebilir
42
Sinir iletim parametreleri uumlzerine etkili etmenlerin başında beden ve ccedilevre ısısı
değişiklikleri gelmektedir Sinir iletim hızı BKAP amplituumlduuml ve suumlresi beden ve
ccedilevre ısısındaki değişikliklerden etkilenir (17) Rutkove ve ark (18) yaptıkları
ccedilalışmada ısı artışı ile BKAP amplituumld ve yanıt suumlresi değerlerinde azalmayı sinir
iletim hızında ise artışı goumlstermişlerdir Ccedilalışmamızda ccedilevre ısısı ve tuumlm deneklerin
beden ısısı değerleri optimal değerlerde tutulmuştur Her ne kadar beden ısısının sinir
iletim parametreleri uumlzerine etkisi bilinse de Trojaborg W (27) ve Spiegel ve
Johnson (28) yaptıkları ccedilalışmalarda kol ve oumlnkol segmentleri arasındaki ısı
farklılıkları sırası ile 06 degC ve 11 degC olarak saptanmış olup bu değerlerin sinir iletim
parametreleri uumlzerine etkisinin olmadığı duumlşuumlnuumllmuumlştuumlr Bir başka ccedilalışmada
Todnem ve ark (29) ısı değişikliği ile median sinir motor amplituumld değerleri arasında
doğrusal bir ilişki olmadığını goumlstermişlerdir Bu durumda ccedilalışmamızda aynı sinir
tarafından uyarılan proksimal yerleşimli ve distal yerleşimli kaslar arasında saptanan
sinir iletim parametrelerindeki farklılıkları olası ısı farklılığı dışında accedilıklayacak
başka faktoumlrler olmalıdır
Literatuumlrde aynı periferik sinir iccedilerisinde farklı kas gruplarına giden sinir
liflerinin oumlzelliklerini incelemek amacıyla yaptığımız bu ccedilalışmamıza benzer şekilde
dizayn edilmiş ccedilalışmalar bulunmaktadır Hayvan modelinde siyatik siniri inceleyen
Oğuzhanoğlu ve ark (30) ratların arka uzuvlarında yaptıkları ccedilalışmada proksimal
yerleşimli ve daha buumlyuumlk kuumltleli bir kas olan gastroknemius kasına giden tibial sinir
liflerinin distal yerleşimli ve daha kuumlccediluumlk kuumltleli ayak interosseus kaslarına giden
liflerden daha hızlı iletime sahip olduklarını goumlstermişlerdir Aynı şekilde insanlarda
yapılan bir ccedilalışmada Gassel ve Trojaborg (31) alt extremitede siyatik sinir
tarafından uyarılan proksimal yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre sinir
iletiminin daha hızlı olduğunu belirtmişlerdir Aynı ccedilalışmada bacak ve ayak
kaslarının kendi aralarında sinir iletim hızlarında anlamlı bir farklılık olmadığı
saptanmıştır
Ccedilalışmamızın ilgili boumlluumlmuuml ile aynı şekilde Oğuzhanoğlu ve ark (3) yaptıkları
ccedilalışmada ulnar sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli daha buumlyuumlk
43
kuumltleli kasların ulnar sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli ve daha kuumlccediluumlk
kuumltleli kaslara goumlre daha hızlı sinir iletimine sahip olduklarını saptamışlardır Bu
durumun proksimal yerleşimli kaslara ulaşan sinir liflerinin daha kalın olduğunu
işaret ettiğini belirtmişlerdir Medulla spinalisten ayrılan sinirlerin hedef kasa
ulaşana kadar olan seyirleri sırasında konik biccedilimde giderek inceldikleri Fernand ve
Young (32) tarafından yapılan ccedilalışmada goumlsterilmiştir Oğuzhanoğlu ve ark (3)
inceledikleri kaslar aynı kol segmentinde bulunduğundan elde edilen hız farkının
proksimodistal incelmeden ziyade aynı sinir iccedilerisinde seyreden farklı ccedilaptaki sinir
liflerine bağlı olduğunu ve ulnar sinirin proksimal yerleşimli kaslara ulaşan liflerinin
distal yerleşimli kaslara ulaşan liflerine goumlre aynı sinir iccedilerisinde seyreden daha kalın
lifler olduğunu oumlngoumlrmuumlşlerdir Ccedilalışmamızda bir periferik siniri aynı noktalardan
uyararak aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal ve distal yerleşimli farklı iki
kastan kayıt aldığımızda aynı sinir iccedilerisinde birlikte seyreden farklı ccedilaptaki liflerin
sinir iletim oumlzelliklerini incelemeyi amaccedilladık Uyguladığımız bu youmlntemin
geccedilerliliği Oğuzhanoğlu ve ark (330) tarafından hayvan modelleri ve insanda
yapılan ccedilalışmaların sonuccedilları ile kanıtlanmıştır Sonuccedil olarak ccedilalışmamızda ulnar
sinir iccedilerisinde farklı kas gruplarına giden farklı ccedilaptaki liflerin varlığı youmlnuumlnde elde
ettiğimiz bulgular yapılan oumlnceki ccedilalışmalarda elde edilen bulgular ile uyumludur
B- Median sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde
edilen bulgular ile ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda
elde edilen bulgulara benzer şekilde proksimal yerleşimli kaslarda daha duumlşuumlk
BKAP amplituumld değerleri daha uzun BKAP yanıt suumlresi ve daha yuumlksek iletim hızı
değerleri saptadık Yaptığımız ccedilalışma bilgilerimize goumlre median sinirde bu anlamda
yapılan ilk ccedilalışmadır Daha oumlnce alt ekstremitede siyatik sinirde ve aşağıda
bahsedilecek olan aksonal ve demiyelinizan noumlropatilerin ayrımında fibuumller sinirde
ve ayrıca uumlst ekstremitede ulnar sinirde goumlsterilen aynı sinir iccedilerisinde seyreden
farklı kas gruplarına giden farklı ccedilaptaki lifler ccedilalışmamızda median sinirde de
goumlsterilmiştir Bu durum elde edilen verilerin genellemeye yatkın bir değer taşıması
ve sinir iletim fizyolojisi accedilısından genellenebilir bir bilgiye ulaşmayı sağlamış
olması accedilısından oumlnemlidir
44
Ccedilalışmamızda median sinir ve ulnar sinir tarafından uyarılan kaslardan elde
edilen sinir iletim parametreleri kendi aralarında karşılaştırılmasında ulnar sinir
tarafından uyarılan proksimal yerleşimli fleksoumlr karpi ulnaris kasından elde edilen
kayıtlarda median sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli pronator teres ve
fleksoumlr karpi radialis kaslarından elde edilen değerlere goumlre sinir iletim hızı anlamlı
olarak daha yuumlksek BKAP amplituumld değeri anlamlı olarak daha duumlşuumlk saptandı Bu
durum fleksoumlr karpi ulnaris kasına ulaşan ulnar sinir liflerinin aynı segmentteki
median sinire goumlre daha kalın olabileceğini duumlşuumlnduumlrmuumlştuumlr Bu verilerle fleksoumlr
karpi ulnaris kasının kuumltle olarak pronator teres ve fleksoumlr karpi radialis kaslarına
goumlre daha buumlyuumlk olduğu sonucuna varılmıştır Aynı şekilde ulnar ve median sinir
tarafından uyarılan distal yerleşimli kaslar arasında sinir iletim hızı BKAP amplituumld
ve yanıt suumlresi değerleri arasında anlamlı fark saptanmamış olması bu kasların kuumltle
olarak benzer kaslar olduklarını ve bu kaslara ulaşan liflerin birbirine yakın ccedilaplarda
olabileceğini duumlşuumlnduumlrmuumlştuumlr
C- Aynı sinir iccedilerisinde seyreden farklı ccedilaptaki liflerin sinir iletim
parametrelerindeki oumlzellikler yukarıda belirtildi Bu boumlluumlmde bu durumun fizyolojik
accedilıklaması yapılmaya ccedilalışılacak ve bu fizyolojik durumun patolojik suumlreccedillerde yol
goumlsterici oumlzelliği tartışılacaktır
Omurilik oumln boynuzunda bulunan bir alfa motor noumlronun kendisi aksonal
uzantısı ve ccedilizgili kas iccedilinde dallara ayrılarak birden ccedilok kas lifini innerve etmesi
sonucu motor uumlnit kavramı oluşur Bir alfa motor noumlrondan ccedilıkan impuls periferik
aksonda ilerleyerek o kasın iccedilindeki belirli sayıdaki kas lifinin hemen hemen aynı
anda kasılmasını sağlar Motor uumlnitlerin hacimleri ile kasılma sıraları birbirleri ile
uyumludur Birinci motor noumlronun ateşlemesinden sonra oumlnce kuumlccediluumlk motor uumlnitler
sonra daha buumlyuumlk hacimli motor uumlnitler uyarılır Buna motor uumlnit aktivasyonunda
boyut ilkesi denir (2) Buchtal ve Schmalbruch (4) sinir iletim hızının motor noumlron
kas kuumltlesi ve motor uumlnite buumlyuumlkluumlğuuml ile ilgili olarak değiştiğini belirtmişlerdir Daha
buumlyuumlk kuumltleli proksimal yerleşimli kasların daha buumlyuumlk motor noumlronlara sahip
olduklarını duumlşuumlnmuumlşlerdir Bu durumda ani ve yuumlksek guumlccedil sağlayabilen proksimal
yerleşimli buumlyuumlk kuumltleli kasların uyarılma eşiklerinin daha yuumlksek olmasına rağmen
45
daha hızlı uyarılabilir oldukları soumlylenebilir Farelerin arka uzuvlarında yapılan bir
başka ccedilalışmada McHanwell ve Biscoe (33) motor noumlron goumlvdesinin proksimal
yerleşimli femoral kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre daha buumlyuumlk olduğunu
goumlstermişlerdir Motor noumlron goumlvdesinin histolojik incelemelerinde proksimal
yerleşimli kaslarda bimodal distal yerleşimli kaslarda ise unimodal dağılım
olduğunu belirtmişlerdir
Fernand ve Young (32) tavşanlarda yaptıkları ccedilalışmada uumlst ve alt
ekstremitede proksimal yerleşimli kasları uyaran sinir liflerinin distal yerleşimli
kasları uyaran liflerden daha kalın olduklarını belirtmişlerdir Histolojik incelemede
proksimal yerleşimli kaslarda sinir liflerinin bimodal dağılım goumlsterdiğini aksine
distal yerleşimli kaslarda unimodal dağılım olduğunu saptamışlardır Bimodal
dağılım goumlsteren sinir liflerinin ccedilaplarının 14-24 mikrometre ile geniş bir aralıkta
olduğunu unimodal dağılım goumlsteren sinir liflerinin ccedilaplarının ise 10 mikrometrenin
altında ve genelde aynı ccedilapta olduğunu goumlstermişlerdir Oğuzhanoğu ve ark (330)
yaptıkları ccedilalışmalarda insanlarda ulnar sinirin ve ratlarda siyatik sinirin proksimal
yerleşimli kaslara ulaşan liflerinin bimodal dağılım goumlsterdiğini distal yerleşimli
kaslara ulaşan liflerinin ise unimodal dağılım goumlsterdiğini ve bunun sinir iletim
parametrelerinde ortaya ccedilıkan farkların temelini oluşturduğunu oumlne suumlrmuumlşlerdir
Bizim ccedilalışmamızda benzer biccedilimde insanlarda ulnar sinirin ve ayrıca ilk kez
yapılan değerlendirme ile median sinirin proksimal yerleşimli kaslara ulaşan
liflerinin bimodal dağılım goumlsterdiğini distal yerleşimli kaslara ulaşan liflerinin ise
unimodal dağılım goumlsterdiğini duumlşuumlnmekteyiz
Ccedilalışmamızda elde edilen aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal
yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre daha duumlşuumlk BKAP amplituumld ve
daha uzun yanıt suumlresi değerleri aynı sinir iccedilerisinde seyreden farklı sinir iletim
hızına sahip liflerin neden olduğu temporal dispersiyonun buumlyuumlkluumlğuuml nedeni ile
oluşan desenkronizasyon sonucu olmalıdır Uyarım ve kayıtlama noktası arasındaki
mesafe ile orantılı olarak elde edilen aksiyon potansiyelinin amplituumld değeri
duumlşmekte alanı azalmakta ve yanıt suumlresi uzamaktadır (34) Bu durum temporal
dispersiyon ile ilişkilidir (3435) Temporal dispersiyon bileşik kas aksiyon
46
potansiyelinin eş zamanlı uyarılan komponentlerinin iletim hızı farklılıklarına bağlı
olarak desenkronize olmasını tanımlayan bir terimdir Temporal dispersiyon aynı
sinirin proksimal ve distal uyarımları karşılaştırıldığında BKAP ın amplituumld suumlre ve
alan değişikliği ile ilgilidir (36)
Uzak bir mesafeye iletim sırasında periferik sinir iccedilerisindeki yavaş liflerin ileti
hızı ile hızlı liflerin ileti hızı arasındaki fark kısa mesafeli iletime goumlre daha belirgin
hale gelir Bir başka deyişle iletim mesafesi ne kadar uzunsa yavaş liflerdeki uyarılar
hızlı liflere goumlre o kadar daha fazla geride kalır Bu nedenle uyarım noktası ve
kayıtlama boumllgesi arasındaki mesafe arttıkccedila her boumllgede aynı sayıda lif aksiyon
potansiyeline katkıda bulunsa bile yanıt amplituumlduuml duumlşer ve suumlresi uzar
Ccedilalışmamızda aynı kastan kayıtla proksimal ve distal uyarımla elde edilen BKAP
amplituumld ve yanıt suumlresi değerleri kendi aralarında karşılaştırıldığında proksimal
uyarımla elde edilen BKAP amplituumld değerleri distal uyarımla elde edilen değerlere
goumlre anlamlı olarak daha duumlşuumlk proksimal uyarımla elde edilen BKAP yanıt suumlresi
değerleri distal uyarımla elde edilen değerlere goumlre anlamlı olarak daha yuumlksek
saptandı Olney ve Miller (37) yaptıkları ccedilalışmada yanıt buumlyuumlkluumlğuuml ile sinir
segmenti uzunluğu arasında doğrusal bir ilişki olduğunu goumlstermişlerdir Mattler ve
ark (38) yaptıkları ccedilalışmada uumlst ve alt ekstremitede aynı sinirde proksimal ve distal
uyarımla elde ettikleri yanıtları değerlendirmişler ve fizyolojik olarak proksimodistal
BKAP değişikliklerinin sinir segmenti uzunluğu ile arttığını belirtmişlerdir
Oğuzhanoğlu ve ark (3) yaptıkları ccedilalışmada hipotenar boumllgeden kayıtla elde edilen
amplituumldlerde kol segmenti amplituumld değerlerinin oumlnkol segmenti amplituumld
değerlerinden daha kuumlccediluumlk olduğunu saptamışlar ve bunu temporal dispersiyon ile
accedilıklamışlardır Aynı ccedilalışmada yanıt suumlreleri arasında ise anlamlı farklılık
saptanmamıştır
Temporal dispersiyon nedeni ile oluşan proksimal BKAP alanı ve amplituumld
değeri azalması iccedilin oumlnerilen mekanizma zamansal olarak yayılmış difazik ve
polifazik aksiyon potansiyellerinin toplamı sırasında oluşan faz iptalidir (39) Faz
iptali motor uumlnit aksiyon potansiyelini oluşturan tek kas lifi aksiyon
potansiyellerinin cebirsel toplamı esnasında da oluşur Ancak motor uumlnit aksiyon
47
potansiyeli ile ilgili faz iptali uyarım boumllgesinden bağımsızdır Yalnız farklı motor
unit aksiyon potansiyellerinin toplamı ile oluşan bileşik kas aksiyon potansiyelinin
temporal dispersiyon ile ilişkili olduğu soumlylenebilir (40) Yuumlzeyel kayıtla elde edilen
motor uumlnit aksiyon potansiyelleri tipik olarak difaziktir (negatif-pozitif) İlk negatif
faz tipik olarak 5-6 milisaniye suumlreye sahiptir Aynı şekilde distal uyarımla elde
edilen BKAP ın ilk negatif fazı da 5-6 milisaniye suumlreye sahiptir Bu benzer suumlreler
nedeni ile distal uyarım ile de kuumlccediluumlk bir faz iptali beklenebilir (40)
Motor ve duyusal periferik sinirler farklı sinir iletim hızı değerlerine sahip
sinir liflerinden oluşurlar Sinir iletim hızlarındaki bu farklılığın 12-13 msn gibi
geniş bir aralıkta olabileceği belirtilmiştir (41) En hızlı ileten A-alfa liflerinin hızının
60 msn civarında olduğu duumlşuumlnuumllduumlğuumlnde bu farklılık oumlnemlidir Sinir iletim
hızlarındaki bu varyasyon distal uyarımla elde edilen motor uumlnit aksiyon
potansiyellerinden ziyade proksimal uyarımla elde edilenlerde desenkronize bir
aktivasyona neden olmaktadır Proksimal uyarımda yani daha uzun iletim yolunda
daha distalden ve daha kısa iletim yolundan uyarıma goumlre hızlı ve yavaş ileten lifler
arasındaki iletim hızı farkı daha net ortaya ccedilıkmaktadır Bu durum distal uyarımla
elde edilen BKAP yanıt suumlresi ile karşılaştırıldığında proksimal uyarımla elde edilen
yanıt suumlresinin daha uzun olmasını accedilıklamaktadır Motor uumlnit aksiyon
potansiyellerinin desenkronize aktivasyonu ayrıca BKAP ın negatif fazının terminal
boumlluumlmuumlnde daha fazla artmış faz iptaline neden olmaktadır En hızlı iletilen motor
uumlnit aksiyon potansiyelinin negatif fazını tamamlamasının ardından meydana gelen
olası faz iptali artışı şekil uumlzerinde şematik olarak oumlrneklenmiştir Faz iptali cebirsel
toplam sırasında motor uumlnit aksiyon potansiyelinin daha ccedilok ikinci (pozitif) faza
geccediliş noktasından ccedilizilen dikey ccedilizginin sağ tarafında meydana gelmektedir (Şekil 6)
48
Şekil 21 BKAP kaydı (a) distal (b) proksimal uyarım ile (Olney ve ark (40) yaptıkları ccedilalışmadan
değiştirilerek)
Kimura ve ark (36) yaptıkları ccedilalışmada fizyolojik temporal dispersiyonun
duyusal aksiyon potansiyelini kas yanıtından daha fazla azalttığını goumlstermişlerdir
Kısa suumlreli difazik duyusal dalgalarda hızlı ileten liflerin pozitif tepeleri ile yavaş
ileten liflerin negatif tepeleri ılımlı bir latans farkı ile birbirlerini karşılayıp iptal
edebilirler Ancak daha uzun suumlreli motor uumlnit aksiyon potansiyellerinde pozitif ve
negatif tepeler arası aynı latans farklılığı kısmi olarak birbiri uumlzerine eklenir ve daha
kuumlccediluumlk bir faz iptaline neden olur
Kimura ve ark (35) yaptıkları bir başka ccedilalışmada elektrodlar arası mesafenin
hızlı ve yavaş komponentler arasındaki faz iptali uumlzerine etkisini araştırmışlardır
Pozitif ve negatif tepelerin uumlstuumlste gelmesinin proksimal ve distal yerleşimli kayıt
elektrodları arasında mesafenin derecesine goumlre değiştiğini belirtmişlerdir
Elektrodlar arası mesafe arttıkccedila yanıt suumlreleri uzamıştır Bu durum daha yakın
yerleştirilmiş elektrodlar arasındaki daha kısa suumlreli yanıtlarla karşılaştırıldığında bir
iptal etkisine neden olmaktadır Bu ccedilalışma da temporal dispersiyonun aksiyon
potansiyeli yanıt suumlresini belirlediğini goumlstermiştir
Temporal dispersiyon nedeni ile proksimal BKAP yanıt suumlresinin distal BKAP
yanıt suumlresine goumlre daha uzun olup proksimal BKAP alanının distal BKAP alanına
goumlre daha duumlşuumlk olması Lee ve ark (42) ccedilalışmasında goumlsterilmiştir Ancak motor
uumlnit aksiyon potansiyeli suumlresinin temporal dispersiyon suumlresine goumlre daha uzun
49
olması faz iptali artışını minimize ettiğinden proksimal BKAP alanı uumlzerinde
temporal dispersiyonun etkisi ılımlı olmaktadır (40) Diğer yandan Olney ve Miller
(43) yaptıkları ccedilalışmada anlamlı amplituumld azalması varlığında iletim bloğu
temporal dispersiyon ayrımında proksimal BKAP alanı oumllccediluumlmuumlnuumln klinik olarak
kullanılabileceğini belirtmişlerdir
Hızlı ve yavaş ileten lifler arasındaki yaklaşık 1 milisaniyelik ılımlı bir latans
gecikmesi aksiyon potansiyelinde ciddi bir duumlşme ile sonuccedillanmaktadır Kayıt
elektrodları arasındaki mesafenin artması uumlnit deşarjı suumlresine uzatmakta ve yuumlksek
desenkronizasyon nedeni ile maksimum faz iptaline neden olmaktadır Uyarım
aralığı 1 milisaniyeyi aşarsa ciddi dağılım nedeni ile suumlrenin uzayıp dalga formunun
bozulmasına karşın potansiyel alanı kademeli olarak normale doumlnmektedir Kritik
duumlzeyin geccedililmesi sonrası uumlst uumlste gelmiş olan yanıtlar ayrılarak daha duumlşuumlk alana
sahip normal dalga formlarında goumlruumlluumlrler Senkron iletim halinde olması beklenen
ve fizyolojik temporal dispersiyon ve desenkronizasyon nedeni ile elde edilen
yanıtlar Şekil 7 uumlzerinde goumlsterilmiştir Tuumlm bu bulgular zamansal dağılım goumlsteren
dalga formunun alan kaybının BKAP iccedilinde suumlre bağımlı faz iptali sonucu meydana
geldiğini goumlstermektedir Bu bilgiler ışığında sinir iletim ccedilalışmalarında aksiyon
potansiyeli buumlyuumlkluumlğuumlnde meydana gelen duumlşmenin iletim bloğu anlamına gelmek
zorunda olmadığı belirtilmiştir (35)
50
Şekil 22 BKAP kaydı (a) Senkron yanıt (b) Desenkron yanıt (c) Cebirsel toplam
Temporal dispersiyon periferik sinir hasarı durumunda da artabilir ve temporal
dispersiyonun BKAP amplituumld ve suumlresi uumlzerine olan etkisi hem normal sinirlerde
hem de periferal noumlropatisi olan olgularda goumlsterilmiştir (3944) Fokal demiyelinize
alanlarda sinir lifleri arasında anormal desenkronizasyon motor yanıtı oluşturan
difazik aksiyon potansiyelinin negatif ve pozitif fazları arasında birbirini iptal etme
işlemine neden olabilir Bu durum amplituumld azalmasına neden olarak temporal
dispersiyonu arttırır Daha yaygın segmental bir polinoumlropatide de lifler arasında
seccedilicilik sonucu yine desenkronizasyon ile temporal dispersiyon meydana gelebilir
Bu nedenle BKAP suumlresi ve alanı gibi diğer bulgulara da bakmak gerekir Duyusal
lifler tutulduğu zaman demiyelinizasyonda duyusal sinir aksiyon potansiyellerinde
suumlre artışı dispersiyon ve amplituumld duumlşmesi belirgin olarak goumlruumllebilir (45)
51
Demiyelinizasyonda iletim bloku motor yanıt amplituumlduumlnde belirgin azalma
ile karakterizedir Blok olan segmentin proksimalindeki uyarımlarda amplituumld
kuumlccediluumllmesi goumlruumlluumlr Bu durum temporal dispersiyon ile birlikte olabilir Ccedilalışmamızda
da goumlsterdiğimiz gibi aynı sinirde proksimal uyarımla elde edilen amplituumld değerleri
distal uyarımla elde edilen amplituumld değerlerinden daha kuumlccediluumlktuumlr Bu noktada faz
iptali kavramı goumlz oumlnuumlnde bulundurulmalıdır Buna goumlre farklı motor uumlnitelerin
negatif ve pozitif fazları uumlst uumlste gelirlerse temporal dispersiyon nedeni ile
birbirlerinin goumlruumlnuumlmlerini ortadan kaldırırlar Bu durumda normal bir sinirde
proksimal uyarım ile yanlışlıkla iletim bloğu tanısına varılabilir Pozitif ve negatif
komponentler arasında iptal olayı maksimum 50 dolayında olmaktadır Buna goumlre
iletim bloğundan soumlz edebilmek iccedilin en az 50 motor yanıt amplituumld duumlşmesi olması
gerekir İletim bloğu sinir iletim hızları normal iken bile mevcut olabilirse de bu
durum ccediloğu kez anormal temporal dispersiyon ve yavaşlamış iletim hızı ile
birliktedir Ancak eğer segmental iletim bloğu ccedilok ileri duumlzeyde ise proksimal
uyarım ile motor yanıt elde edilemeyecektir (46)
Bu noktada yaptığımız ccedilalışmada da goumlsterdiğimiz aynı sinir tarafından
innerve edilen proksimal ve distal kaslardan kayıtlama ile sinir iletim
parametrelerindeki farklılıkların aksonal ve demiyelinizan noumlropatilerin ayrımında
da fayda sağlayabileceği oumlne suumlruumllmuumlştuumlr (47) Aksonal noumlropatilerde segmental
demyelinizasyon olmaksızın akson boyunca distalden proksimale yayılan uzunluğa
bağlı geriye doğru yıkım goumlruumllmektedir Jeneralize veya multifokal segmental
demiyelinizasyonun yayılımı ise daha ccedilok proksimal sinir segmenti ile ilişkilidir
Aksonal noumlropatilerde sinir iletim ccedilalışmalarındaki ana değişiklik kas ve duyusal
aksiyon potansiyelleri amplituumldlerindeki duumlşmedir Aksine ileti hızları ve distal
latanslar normaldir Amplituumldlerdeki duumlşmenin 50 den fazla olması ile birlikte ccedilok
sayıda hızlı ileten aksonun seccedilici kaybı ile ileti hızı normalin altına duumlşebilir
Demiyelinizan noumlropatilerde distal uyarımla BKAP amplituumlduuml anormal temporal
dispersiyon ve faz iptali nedeni ile hafif veya orta derecede duumlşuumlktuumlr ve
demiyelinizasyon yuumlzuumlnden distal latans gecikmiştir Daha proksimal uyarımla
BKAP amplituumlduuml temporal dispersiyon ve bazı liflerde ileti bloğu yuumlzuumlnden daha
duumlşuumlk bulunur Proksimal ileti hızı sinir aksiyon potansiyellerinin demiyelinize
52
segmentlerden geccedilme olasılığı artmış olduğundan belirgin derecede azalmıştır
(4748) Raynor ve ark (47) yaptıkları ccedilalışmada bizim ccedilalışmamızdakine benzer bir
ccedilalışma deseni ile polinoumlropatisi olan hastalarda aynı sinir tarafından innerve edilen
proksimal ve distal yerleşimli kaslarda sinir iletim parametrelerini
karşılaştırmışlardır Aksonal noumlropatisi olan kişilerde sinir iletim hızında distal
yerleşimli kaslarda proksimal yerleşimli kaslara goumlre daha fazla duumlşme
saptamışlardır Bu yukarıda da belirtildiği gibi distal simetrik polinoumlropatilerin uzun
aksonları tutma eğilimini goumlstermektedir Demiyelinizan noumlropatisi olan kişilerde ise
sinir iletim hızı duumlşuumlşuumlnde proksimal ve distal yerleşimli kaslar arasında anlamlı
farklılık saptanmamıştır Aynı ccedilalışmada BKAP amplituumld değerlerinde her iki
noumlropatide de benzer anormallikler saptanmıştır BKAP amplituumldlerinde hem distal
hem de proksimal yerleşimli kaslarda duumlşme saptanmasına karşın distal yerleşimli
kaslardaki duumlşuumlşuumln daha ağır bastığı belirtilmiştir Bu bağlamda yaptığımız bu
ccedilalışma ile artık bir genelleme olarak da belirtebileceğimiz aynı sinir segmentinde
yer alan proksimal ve distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim ccedilalışması
parametrelerindeki fizyolojik değişiklikler noumlropatik durumlarda karşılaşılabilecek
durumlara yol goumlstermesi accedilısından da oumlnemlidir
D- Ccedilalışmamızda kadın ve erkek cinsiyetler arasında proksimal ve distal
yerleşimli kaslar arasında sinir iletim hızları ve BKAP amplituumld değerlerinde
anlamlı farklılık saptanmamıştır Bu konu ile ilgili farklı ccedilalışmalarda farklı sonuccedillar
elde edilmiştir Alemdar M (49) yaptığı ccedilalışmada median ve ulnar sinirlerde
duyusal yanıtları karşılaştırmış ve kadınlarda ortalama duyusal sinir aksiyon
potansiyeli amplituumlduumlnuuml erkeklerdekine goumlre anlamlı olarak daha yuumlksek ve distal
latansı daha kısa olarak saptamıştır Bolton ve Carter (50) benzer şekilde median ve
ulnar sinirlerde duyusal aksiyon potansiyeli amplituumld değerlerini kadınlarda daha
yuumlksek bulmuşlardır Hennessey ve ark (51) yaptıkları ccedilalışmada cinsiyetler arasında
sinir iletim hızları distal latanslar ve amplituumld değerlerini karşılaştırmışlardır
Yalnızca duyusal sinir aksiyon potansiyeli amplituumld değerlerinin kadınlarda daha
yuumlksek olduğunu bildirmişlerdir
53
Sinir iletim ccedilalışmaları uumlzerine cinsiyet etkisinin accedilıklamasının erkeklerin daha
manuumlel işlerde ccedilalışması ve ulnar sinirin yaralanmaya hassas olması youmlnuumlnde goumlruumlş
bildiren birkaccedil toplumsal ccedilalışma olsa da bu durumu genellemek zor goumlzuumlkmektedir
Bu konuda bir diğer accedilıklama da ekstremite uzunluğu olabilir Hennessey ve ark
(51) yaptıkları ccedilalışmada kol uzunluğunun sinir iletim ccedilalışmaları uumlzerine etkisinin
olmadığını bu durumun uzunluk ya da uumlst ekstremitedeki anatomik yapıların
boyutları ile accedilıklanamayacağını belirtmişlerdir Stetson ve ark (52) yaptıkları
ccedilalışmada median ve ulnar sinir motor median ulnar ve sural sinir duyusal sinir
iletim ccedilalışmaları yapmışlardır Her uumlccedil sinirde de kişinin boyu ile duyusal sinir
aksiyon potansiyeli amplituumlduuml arasında anlamlı negatif bir ilişki median ve ulnar
distal latans ve sural latans değerleri arasında anlamlı pozitif bir ilişki olduğunu
saptamışlardır Stetson ve ark (52) aynı ccedilalışmada cinsiyet ile boy arasında yuumlksek
korelasyon bulunduğunu bununla birlikte diğer antropometrik faktoumlrler dışlandığı
taktirde cinsiyetin median ve ulnar sinirlerde sinir iletim parametrelerine etkisi
olmadığını belirtmişlerdir Benzer şekilde Soudmand ve ark (53) yaptıkları
ccedilalışmada sural ve peroneal sinir iletim hızı ile boy uzunluğu arasında negatif bir
korelasyonun varlığı goumlsterilmiştir Rivner ve ark (54) yaptıkları ccedilalışmada ulnar
motor sinir iletim hızı uumlzerine yaş ve boy etkisini goumlstermişler ancak bu durumu
cinsiyet ile ilişkili bulmamışlardır Kommalage ve Gunawardena (55) yaptıkları
ccedilalışmada her iki cinsiyette de yaş ile birlikte ulnar sinir motor iletim hızında duumlşuumlş
olduğunu ve ek olarak erkeklerde sinir iletim hızı değerlerinin anlamlı olarak
kadınlardan daha duumlşuumlk olduğunu belirtmişlerdir Robinson ve ark (16) yaptıkları
ccedilalışmada median ulnar sural peroneal ve tibial sinirleri incelemişler ve median
motor sinir iletim hızı dışında kadınlarda daha yuumlksek sinir iletim hızı değerleri elde
etmişlerdir Duyusal aksiyon potansiyeli amplituumldlerinin kadınlarda kas aksiyon
potansiyeli amplituumldlerinin erkeklerde anlamlı olarak daha buumlyuumlk olduğunu
goumlstermişlerdir Boy yaş ve ısı faktoumlrleri duumlzeltiğinde sinir iletim hızları arasındaki
farkın kalktığını ancak amplituumldler arasındaki farkın devam ettiğini belirtmişlerdir
Yaptığımız ccedilalışmada aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli
kaslar ile distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim parametreleri
değerlendirildiğinde kadın ve erkek cinsiyet arasında BKAP amplituumld ve sinir iletim
54
hızı değerlerinde anlamlı farlılık saptanmadı Literatuumlrdeki bazı ccedilalışmalarda elde
edilen kadınlardaki duyusal sinir aksiyon potansiyeli amplituumldlerinin daha yuumlksek
olması parmak deri ve deri altı dokusunun erkeklerden daha ince olması ve aksiyon
potansiyelinin daha yakından kaydedilmesi ile accedilıklanabilir Ancak daha oumlnce
yapılan ccedilalışmalar değerlendirildiğinde goumlruumllduumlğuuml uumlzere sinir iletim ccedilalışmaları
parametrelerinde cinsiyetler arasındaki farklılıklarda kararlı bir sonuccedil
bulunmamaktadır Bu durum cinsiyetler arasında henuumlz oumllccediluumllemeyen ve
değerlendirmeye alınmamış başka faktoumlrlerin de soumlz konusu olabileceğini ve bu
konuda daha fazla ccedilalışmaya ihtiyaccedil olduğunu duumlşuumlnduumlrmektedir
Bununla birlikte bilgilerimize goumlre ilk kez bizim ccedilalışmamızda yaptığımız
değerlendirme ile kadın cinsiyette erkeklere goumlre aynı sinir tarafından innerve edilen
proksimal yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre BKAP suumlreleri anlamlı
olarak daha uzun saptandı Bizim ccedilalışmamızda her ne kadar ccedilevre ısısı ve yaş
ortalamaları benzer olarak alınmış olsa da deneklerin boyları ve kiloları goumlz ardı
edildiği iccedilin bu konuda yorum yapmak guumlccedil goumlzuumlkmektedir Tuumlm bu veriler ve
ccedilalışmalar ışığında sinir iletim ccedilalışmalarında her laboratuarın hitap ettiği toplumun
yaş cinsiyet boy ve kilo ortalamalarına goumlre uyarlanmış değerler belirlemesinin
oumlnemli olduğu soumlylenebilir
55
SONUCcedilLAR
Ulnar sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli fleksor karpi ulnaris
kasına ulaşan sinir liflerinin distal yerleşimli abduktor digiti minimi kasına ulaşan
sinir liflerine goumlre median sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli
pronator teres ve fleksor karpi radialis kaslarına ulaşan sinir liflerinin distal
yerleşimli abduktor pollisis brevis kasına ulaşan sinir liflerine goumlre daha duumlşuumlk
BKAP amplituumlduuml daha yuumlksek BKAP suumlresi ve daha yuumlksek sinir iletim hızı
değerlerine sahip oldukları ortaya koyulmuştur
Aynı sinir iccedilerisinde hızlı ve yavaş ileten lifler birlikte seyretmektedirler Elde
edilen veriler aynı sinir iccedilerisinde farklı ccedilaplarda bulunan sinir lifleri nedeni ile
sinir uyarımı sırasında desenkronize iletime bağlı oluşan temporal dispersiyona ve
faz iptaline bağlıdır
Kadın ve erkek cinsiyette incelenen sinir iletim parametreleri arasında
proksimal yerleşimli kaslarda BKAP yanıt suumlrelerinin kadın cinsiyet lehine daha
uzun olduğu ancak sinir iletim hızları ve BKAP amplituumld değerleri arasında anlamlı
farklılık olmadığı goumlsterilmiştir
Daha oumlnce farklı sinir grupları uumlzerinde farklı araştırmacılar tarafından yapılan
ccedilalışmalarla birlikte değerlendirildiğinde yaptığımız ccedilalışmanın elde edilen verilerin
evrensel bir değer taşıması ve sinir iletim fizyolojisi accedilısından genellenebilir bilgilere
ulaşmayı sağladığını soumlyleyebiliriz
56
KAYNAKLAR
1- Cullheim S Relations between cell body size axon diameter and axon conduction
velocity of cat sciatic alfa motoneurons stained with horseradish peroxidase
Neurosci Lett 1978 817ndash20
2- Henneman E Olson CB Relations between structure and function in the design of
skeletal muscles J Neurophysiol 1965 28581ndash598
3- Oğuzhanoğlu A Guumller S Cam M Değirmenci E Conduction in ulnar nerve
bundles that innervate the proximal and distal muscles a clinical trial BMC Neurol
2010 vol 131081
4- Buchtal F Schmalbruch H Motor unit of mammalian muscle Physiol Rev 1980
6090ndash142
5- Erdogan Ccedil Cenikli U Değirmenci E Oğuzhanoğlu A Effect of hyperglycemia on
conduction parameters of tibial nerversquos fibers to different muscles A rat model J
Neurosci Rural Pract 201349ndash12
6- Arıncı K Elhan A Periferik sinir sistemi Anatomi 2 Cilt 3 Baskı Ankara
Guumlneş Kitabevi 2001129ndash171
7- Ertekin C Pleksopatiler Sentral ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım
Matbaacılık Hizmetleri 2006350ndash358
8- Ertekin C Pleksus brakiyalisten ccedilıkan sinirler Sentral ve periferik EMG 1Baskı
İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006403ndash442
9- Yıldırım M Spinal Sinirler Temel Noumlroanatomi 1Baskı İstanbul Nobel Tıp
Kitabevleri 2000180ndash187
57
10- Guyton AC Hall JE Membran potansiyelleri ve aksiyon potansiyelleri Tıbbi
fizyoloji Ccedilavuşoğlu H CcedilevEd 10Edisyon 1Baskı İstanbul Nobel Tıp
Kitabevleri 200152ndash65
11- Oumlzaras N Sinir ve kasın elektriksel oumlzellikleri Akyuumlz G ed 1Baskı
Elektrodiagnoz Ankara Guumlneş Kitabevi 20039ndash13
12- Netter FH The Netter collection of medical illustrations Cilt 1 Sinir Sistemi
Emre M CcedilevEd 1Baskı İstanbul Guumlneş Kitabevi 2007
13- Wuerker RB McPhedran AM Henneman E Properties of motor units in a
heterogeneous pale muscle (mgastrocnemius) of the cat J Neurophysiol 1965
Jan2885ndash99
14- Ertekin C Periferik sinir fizyolojisi ve noumlropatiler Sentral ve periferik EMG
1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006132ndash140
15- Hakamada S Kumagai T Watanabe K Koike Y Hara K Miyazaki S The
conduction velocity of slower and the fastest fibres in infancy and childhood J
Neurol Neurosurg Psychiatry 198245(9)851ndash853
16- Robinson LR Rubner DE Wahl PW Fujimoto WY Stolov WC
Influences of height and gender on normal nerve conduction studies Arch Phys Med
Rehabil 1993 Nov74(11)1134ndash1138
17- Kimura J Principles and variations of nerve conduction studies In
Electrodiagnosis in diseases of nerve and muscle Principles and practice Edition 3
New York Oxford University Press 200191ndash113
18- Rutkove SB Effects of temperature in neuromuscular electrophysiology Muscle
amp Nerve 200124867ndash882
58
19- Ertekin C Klinik uygulamada duyusal ve motor sinir iletim ccedilalışmaları Sentral
ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006109ndash
118
20- Preston DE Shapiro BE Basic nerve conduction studies In Electromyography
and Neuromusculer Disorders Clinical - Electrophysiologic Correlations USA
Butterworth-Heinemann 199825ndash27
21- Daube JR Compound muscle action potentials In Clinical Neurophysiology
Contemporary Neurology Series FA Davis Company Philadelphia Mayo
Foundation 1996199ndash207
22- Oh SJ Nerve conduction techniques In Clinical Electromyography Nerve
Conduction Studies Second edition Baltimore USA Williams amp Wilkins 199341ndash
44
23- Felsenthal G Brockman PS Mondell DL Hilton EB Proximal forearm ulnar
nerve conduction techniques Arch Phys Med Rehabil 198667(7)440ndash444
24- Delagi EF Perotto A Anatomic guide for the electromyographer Second
Edition Springfield IL USA Charles C Thomas 198046464860
25- Azma K Bahmanteimoury K Tavana B Moghaddam FR Two measurement
methods of motor ulnar nerve conduction velocity at the elbow A comparative
study Neurol India 200755(2)145ndash147
26- Jablecki CK Andary MT So YT Wilkins DE Williams FH Literature review
of the usefulness of nerve conduction studies and electromyography for the
evaluation of patients with carpal tunnel syndrome AAEM Quality Assurance
Committee Muscle Nerve 199316(12)1392ndash1414
59
27- Trojaborg W Motor nerve conduction velocities in normal subjects with
particular reference to the conduction in proximal and distal segments of median and
ulnar nerve Electroencephalogr Clin Neurophysiol 196417314ndash321
28- Spiegel MH Johnson EW Conduction velocity in the proximal and distal
segments of the motor fibers of the ulnar nerve of human beings Arch Phys Med
Rehabil 19624357ndash61
29- Todnem K Knudsen G Riise T Nyland H Aarli JA The non-linear relationship
between nerve conduction velocity and skin temperature J Neurol Neurosurg
Psychiatry 198952(4)497ndash501
30- Oğuzhanoğlu A Erdoğan Ccedil Tabak E Cenikli U Comparison of conduction
velocities of nerve fibers to smaller and larger muscles in rats Int J Neurosci
201012076ndash79
31- Gassel MM Trojaborg W Clinical and electrophysiological study of the pattern
of conduction times in the distribution of the sciatic nerve J Neurol Neurosurg
Psychiatry 196427351ndash357
32- Fernand VS Young JZ The sizes of the nerve fibers of muscle nerves Proc R
Soc Lond B Biol Sci 195113938ndash58
33- McHanwell S Biscoe TJ The sizes of motoneurons supplying hindlimb muscles
in the mouse Proc R Soc Lond B Biol Sci 1981213201ndash216
34- Johnsen B Fuglsang-Frederiksen A de Carvalho M Labarre-Vila A Nix W et
al Amplitude area and duration of the compound muscle action potential change in
different ways over the length of the ulnar nerve Clin Neurophysiol 20061172085ndash
2092
60
35- Kimura J Sakimura Y Machida M Fuchigami Y Ishida T et al Effect of
desynchronized inputs on compound sensory and muscle action potentials Muscle
Nerve 198811694ndash702
36- Kimura J Machida M Ishida T Yamada T Rodnitzky RL Kudo Y Suzuki S
Relation between size of compound sensory or muscle action potentials and length of
nerve segment Neurology 198636647ndash652
37- Olney RK Miller RG Conduction block in compression neuropathy recognition
and quantification Muscle Nerve 19847(8)662ndash667
38- Mattler WJS Muumlller T Georgiadis D Kornhuber ME Zierz S Length
dependence of variables associated with temporal dispersion in human motor nerves
Muscle Nerve 200124527ndash533
39- Kimura J Principles and pitfalls of nerve conduction studies Ann Neurol
198416415ndash429
40- Olney RK Budingen HJ Miller RG The effect of temporal dispersion on
compound action potential area in human peripheral nerve Muscle Nerve
198710728ndash733
41- Dorfman LJ The distribution of conduction velocities (DCV) in peripheral
nerves a review Muscle Nerve 198472ndash11
42- Lee RG Ashby P White DG Aguayo AJ Analysis of motor conduction velocity
in the human median nerve by computer simulation of compound muscle action
potentials Electroencephalogr Clin Neurophysiol 197539(3)225ndash237
61
43- Olney RK Miller RG Conduction block in compression neuropathy recognition
and quantification Muscle Nerve 19847662ndash667
44- Gilliatt RW Sears TA Sensory nerve action potentials in patients with
peripheral nerve lesions J Neurol Neurosurg Psychiatry 195821109ndash118
45- Ertekin C Patolojik sinirlerde iletim oumlzellikleri Sentral ve periferik EMG
1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006140ndash152
46- Ertekin C Polinoumlropati Sentral ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım
Matbaacılık Hizmetleri 2006196ndash204
47- Raynor EM Ross MH Shefner JM Preston DC Differentiation between axonal
and demyelinating neuropathies Identical segments recorded from proximal and
distal muscles Muscle Nerve 199518402ndash408
48- Preston DE Shapiro BE Polyneuropathy In Electromyography and
Neuromusculer Disorders Clinical - Electrophysiologic Correlations USA
Butterworth-Heinemann 1998357ndash370
49- Alemdar M Effects of gender and age on median and ulnar nerve sensory
responses over ring finger J Electromyogr Kinesiol 201424(1)52ndash57
62
50- Bolton CF Carter KM Human sensory nerve compound action potential
amplitude variation with sex and circumference J Neurol Neurosurg Psychiatry
198043(10)925ndash928
51- Hennessey WJ Falco FJ Goldberg G Braddom RL Gender and arm length
influence on nerve conduction parameters in the upper limb Arch Phys Med Rehab
199475(3)265ndash269
52- Stetson DS Albers JW Silverstein BA Wolfe RA Effects of age sex
and anthropometric factors on nerve conduction measures Muscle Nerve
199215(10)1095ndash1104
53- Soudmand R Ward LC Swift TR Effect of height on nerve conduction velocity
Neurology 198232407ndash410
54- Rivner MH Swift TR Malik K Influence of age and height on nerve
conduction Muscle Nerve 2001241134ndash1141
55- Kommalage M Gunawardena S Influence of age gender and sidedness on ulnar
nerve conduction J Clin Neurophysiol 20133098ndash101
32
Şekil 15 Kadın cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri karşılaştırması
Tablo 11 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri
Ortalama (plusmnSD)
(ms)
n Accedilıklamalar
FKU-P 1538 (244) 30 ms Milisaniye
P Proksimal uyarı ile elde edilen yanıt
D Distal uyarı ile elde edilen yanıt
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKU-D 1411 (220) 30
ADM-P 1376 (169) 30
ADM-D 1285 (159) 30
PT-P 1628 (288) 30
PT-D 1519 (276) 30
FKR-P 1591 (246) 30
FKR-D 1476 (260) 30
APB-P 1359 (182) 30
APB-D 1538 (244) 30
33
Şekil 16 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri karşılaştırması
Tablo 12 Kadın cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 1655 (227) 30 ms Milisaniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 1380 (195) 30
PT 1702 (172) 30
APB 1364 (168) 30
FKR 1675 (200) 30
34
Şekil 17 Kadın cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri değerlendirmesi
Tablo 13 Erkek cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 1475 (228) 30 ms Milisaniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 1331 (159) 30
PT 1574 (279) 30
APB 1316 (189) 30
FKR 1533 (246) 30
Şekil 18 Erkek cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri karşılaştırması
35
Proksimal ve distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim hızları
karşılaştırıldığında da her iki grup iccedilin aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal
yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim hızı değerleri aynı sinir tarafından
innerve edilen distal yerleşimli kaslara goumlre istatistiksel olarak anlamlı şekilde daha
yuumlksek olarak saptandı (Tablo 14 ve Şekil 19 Tablo 15 ve Şekil 20)
Tablo 14 Kadın cinsiyette sinir iletim hızları
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 7873 (572) 30 m metre s saniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 6900 (667) 30
PT 7567 (649) 30
APB 6800 (744) 30
FKR 7510 (703) 30
Şekil 19 Kadın cinsiyette sinir iletim hızları karşılaştırması
36
Tablo 15 Erkek cinsiyette sinir iletim hızları
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 7780 (736) 30 m metre s saniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 6667 (677) 30
PT 7347 (452) 30
APB 6477 (590) 30
FKR 7337 (440) 30
Şekil 20 Erkek cinsiyette sinir iletim hızları karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan tuumlm grupta aynı kastan kayıtla proksimal ve distal uyarımla
elde edilen BKAP amplituumld ve yanıt suumlresi değerleri kendi aralarında karşılaştırıldı
İncelenen tuumlm kaslarda proksimal uyarımla elde edilen BKAP amplituumld değerleri
distal uyarımla elde edilen değerlere goumlre anlamlı olarak daha duumlşuumlk proksimal
uyarımla elde edilen BKAP yanıt suumlresi değerleri distal uyarımla elde edilen
değerlere goumlre anlamlı olarak daha yuumlksek saptandı (Tablo 16)
37
Tablo 16 Aynı kastan kayıtla proksimal ve distal uyarım karşılaştırması
Karşılaştırma
Amplituumld Suumlre Accedilıklamalar
t p t p P Proksimal uyarım
D Distal uyarım
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris
ADM Abduktor digiti minimi
PT Pronator teres
FKR Fleksoumlr karpi radialis
APB Abduktoumlr pollisis brevis
FKUP - FKUD -822 0000 1035 0000
ADMP - ADMD -701 0000 820 0000
PTP - PTD -852 0000 1076 0000
FKRP - FKRD -398 0000 881 0000
APBP - APBD -923 0000 902 0000
Ccedilalışmaya alınan tuumlm grupta median sinir ve ulnar sinir tarafından uyarılan
kaslardan elde edilen sinir iletim parametreleri kendi aralarında da karşılaştırıldı
Ulnar sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli fleksoumlr karpi ulnaris kasından
elde edilen kayıtlarda median sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli pronator
teres ve fleksoumlr karpi radialis kaslarından elde edilen değerlere goumlre sinir iletim hızı
anlamlı olarak daha yuumlksek BKAP amplituumld değeri anlamlı olarak daha duumlşuumlk
saptandı Bununla birlikte BKAP yanıt suumlresi ulnar sinir tarafından uyarılan
proksimal yerleşimli kasta median sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli
kaslara goumlre daha kısa olmakla birlikte istatistiksel olarak anlamlı farklılık
saptanmadı Ulnar sinir tarafından uyarılan distal yerleşimli adduktor digiti minimi
kasından elde edilen kayıtlarla median sinir tarafından uyarılan distal yerleşimli
abduktor pollisis brevis kasından elde edilen kayıtların karşılaştırılmasında sinir
iletim hızı BKAP amplituumlduuml ve BKAP suumlresi değerleri arasında anlamlı farklılık
saptanmadı (Tablo 17)
38
Tablo 17 Median sinir ve ulnar sinir iletim parametrelerinin karşılaştırması
Ortalama (plusmnSD) Karşılaştırma
t p
FKUHZ 7827 (655)
4138
0000 PTHZ 7457 (566)
FKUHZ 7827 (655)
4651
0000 FKRHZ 7423 (588)
ADMHZ 6783 (676)
1419
0161 APBHZ 6638 (685)
FKUA 252 (116)
-2277
0026 PTA 290 (120)
FKUA 252 (116)
-4306
0000 FKRA 359 (166)
ADMA 581 (313)
-1349
0122 APBA 688 (277)
FKUS 1565 (243)
-1340
0223 PTS 1638 (239)
FKUS 1565 (243)
-1237
0221 FKRS 1604 (234)
ADMS 1355 (178)
0641
0524 APBS 1340 (179)
Ccedilalışmaya alınan kadın ve erkek cinsiyet grupları ortalama BKAP amplituumld
değerleri ortalama BKAP suumlreleri ve sinir iletim hızları değerleri ile karşılaştırıldı
Aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli kaslarda aynı sinir
tarafından innerve edilen distal yerleşimli kaslara goumlre BKAP suumlreleri kadın
cinsiyette anlamlı olarak yuumlksek bulunmasına karşın diğer değerlerde istatistiksel
olarak anlamlı farklılık saptanmadı (Tablo 18)
39
Tablo 18 Cinsiyetler arası karşılaştırma
t Testi Accedilıklamalar
t p
A Amplituumld S Suumlre Hz
Hız
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi
kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksoumlr karpi radialis kası
APB Abduktoumlr pollisis brevis
kası
Yaş -019 0847
FKU-A -041 0678
FKU-S 306 0003
FKU-HZ 054 0586
ADM-A -059 0556
ADM-S 106 0291
ADM-HZ 134 0184
PT-A -162 0110
PT-S 213 0037
PT-HZ 152 0133
FKR-A -140 0167
FKR-S 244 0018
FKR-HZ 114 0257
APB-A -020 0840
APB-S 102 0311
APB-HZ 186 0067
40
Ccedilalışmamızda elde edilen bulgular aşağıdaki gibi oumlzetlenebilir
A- Ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda proksimal ve distal uyarımla
yapılan ccedilalışmalarda
1- Distal yerleşimli kasta (Abduktor digiti minimi) BKAP amplituumld değeri
proksimal yerleşimli kasa (Fleksor karpi ulnaris) goumlre daha yuumlksektir
2- Proksimal yerleşimli kasta (Fleksor karpi ulnaris) BKAP yanıt suumlresi distal
yerleşimli kasa (Abduktor digiti minimi) goumlre daha uzundur
3- Proksimal yerleşimli kasta (Fleksor karpi ulnaris) sinir iletim hızı distal
yerleşimli kasa (Abduktor digiti minimi) goumlre daha yuumlksektir
B- Median sinir tarafından innerve edilen kaslarda proksimal ve distal uyarımla
yapılan ccedilalışmalarda
1- Distal yerleşimli kasta (Abduktor pollisis brevis) BKAP amplituumld değeri
proksimal yerleşimli kaslara (Pronator teres Fleksor karpi radialis) goumlre daha
yuumlksektir
2- Proksimal yerleşimli kaslarda (Pronator teres Fleksor karpi radialis) BKAP
yanıt suumlresi distal yerleşimli kasa (Abduktor pollisis brevis) goumlre daha uzundur
3- Proksimal yerleşimli kaslarda (Pronator teres Fleksor karpi radialis) sinir
iletim hızı distal yerleşimli kasa (Abduktor pollisis brevis) goumlre daha yuumlksektir
C- Cinsiyete goumlre yapılan değerlendirmelerde
1- Kadınlarda ulnar ve median sinir tarafından innerve edilen proksimal
yerleşimli kaslarda (Fleksor karpi ulnaris Pronator teres Fleksor karpi radialis)
BKAP yanıt suumlreleri erkeklere goumlre anlamlı olarak daha uzundur
2- Kadın ve erkek cinsiyet arasında ulnar ve median sinir tarafından innerve
edilen ccedilalışmaya alınan kaslarda (Fleksor karpi ulnaris Abduktor digiti minimi
Pronator teres Fleksor karpi radialis Abduktor pollisis brevis) sinir iletim hızları ve
BKAP amplituumld değerleri arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır
41
TARTIŞMA
Tartışma akışı izlemeyi kolaylaştırmak amacıyla aşağıdaki şekilde
tasarlanmıştır
A- Ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde
edilen bulguların değerlendirilmesi
B- Median sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde
edilen bulguların ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan
ccedilalışmalarda elde edilen bulgularla karşılaştırılarak değerlendirilmesi
C- Ccedilalışmalarda elde edilen bulguların benzerlik ve farklılıklarının fizyolojik
ve patolojik suumlreccedillerde değerlendirilmesi
D- Cinsiyetler arası karşılaştırmada elde edilen bulguların değerlendirilmesi
A- Sinir iletim ccedilalışmaları sırasında kastan uygun kayıtlama yapmak oumlnem
taşımaktadır Oumlzellikle derin yerleşimli kaslar inceleme sırasında sorun
yaratabilmektedir Ccedilalışmamızda incelediğimiz kaslardan fleksoumlr karpi ulnaris kası
yuumlzeyel yerleşimi ile abduktor pollisis brevis ve adduktor digiti minimi kasları yine
yuumlzeyel yerleşimleri ve rutinde iyi bilinen sık kullanımları ile uygun kaslar olarak
değerlendirildi Fleksoumlr karpi radiyalis ve pronator teres kasları ise rutinde sık
kullanılmamalarına ve derin yerleşimli olmalarına rağmen ccedilalışmamızda incelenen
tuumlm kaslarda elektromiyografi rehberlerinde yer alan kas lokalizasyonlarına uygun
olarak kasın en şişkin ve tam orta noktasından supramaksimal uyarım ile kayıt
alınarak uygun kayıtlama yapılmaya ccedilalışıldı
Ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde edilen
bulguların değerlendirilmesinde proksimal yerleşimli kaslarda daha duumlşuumlk BKAP
amplituumld değeri daha uzun BKAP yanıt suumlresi ve daha yuumlksek iletim hızı değerleri
saptadık İnsanda ccedileşitli biyolojik ve fiziksel etmenlerin sinir iletim hızı ve sinir
aksiyon potansiyeli uumlzerinde etkileri olduğu bilinmektedir Bu durumda aynı
ekstremitede proksimal ve distal segmentler arasındaki olası ccedilevresel faktoumlr
farklılıklarının bu duruma neden olabileceği akla gelebilir
42
Sinir iletim parametreleri uumlzerine etkili etmenlerin başında beden ve ccedilevre ısısı
değişiklikleri gelmektedir Sinir iletim hızı BKAP amplituumlduuml ve suumlresi beden ve
ccedilevre ısısındaki değişikliklerden etkilenir (17) Rutkove ve ark (18) yaptıkları
ccedilalışmada ısı artışı ile BKAP amplituumld ve yanıt suumlresi değerlerinde azalmayı sinir
iletim hızında ise artışı goumlstermişlerdir Ccedilalışmamızda ccedilevre ısısı ve tuumlm deneklerin
beden ısısı değerleri optimal değerlerde tutulmuştur Her ne kadar beden ısısının sinir
iletim parametreleri uumlzerine etkisi bilinse de Trojaborg W (27) ve Spiegel ve
Johnson (28) yaptıkları ccedilalışmalarda kol ve oumlnkol segmentleri arasındaki ısı
farklılıkları sırası ile 06 degC ve 11 degC olarak saptanmış olup bu değerlerin sinir iletim
parametreleri uumlzerine etkisinin olmadığı duumlşuumlnuumllmuumlştuumlr Bir başka ccedilalışmada
Todnem ve ark (29) ısı değişikliği ile median sinir motor amplituumld değerleri arasında
doğrusal bir ilişki olmadığını goumlstermişlerdir Bu durumda ccedilalışmamızda aynı sinir
tarafından uyarılan proksimal yerleşimli ve distal yerleşimli kaslar arasında saptanan
sinir iletim parametrelerindeki farklılıkları olası ısı farklılığı dışında accedilıklayacak
başka faktoumlrler olmalıdır
Literatuumlrde aynı periferik sinir iccedilerisinde farklı kas gruplarına giden sinir
liflerinin oumlzelliklerini incelemek amacıyla yaptığımız bu ccedilalışmamıza benzer şekilde
dizayn edilmiş ccedilalışmalar bulunmaktadır Hayvan modelinde siyatik siniri inceleyen
Oğuzhanoğlu ve ark (30) ratların arka uzuvlarında yaptıkları ccedilalışmada proksimal
yerleşimli ve daha buumlyuumlk kuumltleli bir kas olan gastroknemius kasına giden tibial sinir
liflerinin distal yerleşimli ve daha kuumlccediluumlk kuumltleli ayak interosseus kaslarına giden
liflerden daha hızlı iletime sahip olduklarını goumlstermişlerdir Aynı şekilde insanlarda
yapılan bir ccedilalışmada Gassel ve Trojaborg (31) alt extremitede siyatik sinir
tarafından uyarılan proksimal yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre sinir
iletiminin daha hızlı olduğunu belirtmişlerdir Aynı ccedilalışmada bacak ve ayak
kaslarının kendi aralarında sinir iletim hızlarında anlamlı bir farklılık olmadığı
saptanmıştır
Ccedilalışmamızın ilgili boumlluumlmuuml ile aynı şekilde Oğuzhanoğlu ve ark (3) yaptıkları
ccedilalışmada ulnar sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli daha buumlyuumlk
43
kuumltleli kasların ulnar sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli ve daha kuumlccediluumlk
kuumltleli kaslara goumlre daha hızlı sinir iletimine sahip olduklarını saptamışlardır Bu
durumun proksimal yerleşimli kaslara ulaşan sinir liflerinin daha kalın olduğunu
işaret ettiğini belirtmişlerdir Medulla spinalisten ayrılan sinirlerin hedef kasa
ulaşana kadar olan seyirleri sırasında konik biccedilimde giderek inceldikleri Fernand ve
Young (32) tarafından yapılan ccedilalışmada goumlsterilmiştir Oğuzhanoğlu ve ark (3)
inceledikleri kaslar aynı kol segmentinde bulunduğundan elde edilen hız farkının
proksimodistal incelmeden ziyade aynı sinir iccedilerisinde seyreden farklı ccedilaptaki sinir
liflerine bağlı olduğunu ve ulnar sinirin proksimal yerleşimli kaslara ulaşan liflerinin
distal yerleşimli kaslara ulaşan liflerine goumlre aynı sinir iccedilerisinde seyreden daha kalın
lifler olduğunu oumlngoumlrmuumlşlerdir Ccedilalışmamızda bir periferik siniri aynı noktalardan
uyararak aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal ve distal yerleşimli farklı iki
kastan kayıt aldığımızda aynı sinir iccedilerisinde birlikte seyreden farklı ccedilaptaki liflerin
sinir iletim oumlzelliklerini incelemeyi amaccedilladık Uyguladığımız bu youmlntemin
geccedilerliliği Oğuzhanoğlu ve ark (330) tarafından hayvan modelleri ve insanda
yapılan ccedilalışmaların sonuccedilları ile kanıtlanmıştır Sonuccedil olarak ccedilalışmamızda ulnar
sinir iccedilerisinde farklı kas gruplarına giden farklı ccedilaptaki liflerin varlığı youmlnuumlnde elde
ettiğimiz bulgular yapılan oumlnceki ccedilalışmalarda elde edilen bulgular ile uyumludur
B- Median sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde
edilen bulgular ile ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda
elde edilen bulgulara benzer şekilde proksimal yerleşimli kaslarda daha duumlşuumlk
BKAP amplituumld değerleri daha uzun BKAP yanıt suumlresi ve daha yuumlksek iletim hızı
değerleri saptadık Yaptığımız ccedilalışma bilgilerimize goumlre median sinirde bu anlamda
yapılan ilk ccedilalışmadır Daha oumlnce alt ekstremitede siyatik sinirde ve aşağıda
bahsedilecek olan aksonal ve demiyelinizan noumlropatilerin ayrımında fibuumller sinirde
ve ayrıca uumlst ekstremitede ulnar sinirde goumlsterilen aynı sinir iccedilerisinde seyreden
farklı kas gruplarına giden farklı ccedilaptaki lifler ccedilalışmamızda median sinirde de
goumlsterilmiştir Bu durum elde edilen verilerin genellemeye yatkın bir değer taşıması
ve sinir iletim fizyolojisi accedilısından genellenebilir bir bilgiye ulaşmayı sağlamış
olması accedilısından oumlnemlidir
44
Ccedilalışmamızda median sinir ve ulnar sinir tarafından uyarılan kaslardan elde
edilen sinir iletim parametreleri kendi aralarında karşılaştırılmasında ulnar sinir
tarafından uyarılan proksimal yerleşimli fleksoumlr karpi ulnaris kasından elde edilen
kayıtlarda median sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli pronator teres ve
fleksoumlr karpi radialis kaslarından elde edilen değerlere goumlre sinir iletim hızı anlamlı
olarak daha yuumlksek BKAP amplituumld değeri anlamlı olarak daha duumlşuumlk saptandı Bu
durum fleksoumlr karpi ulnaris kasına ulaşan ulnar sinir liflerinin aynı segmentteki
median sinire goumlre daha kalın olabileceğini duumlşuumlnduumlrmuumlştuumlr Bu verilerle fleksoumlr
karpi ulnaris kasının kuumltle olarak pronator teres ve fleksoumlr karpi radialis kaslarına
goumlre daha buumlyuumlk olduğu sonucuna varılmıştır Aynı şekilde ulnar ve median sinir
tarafından uyarılan distal yerleşimli kaslar arasında sinir iletim hızı BKAP amplituumld
ve yanıt suumlresi değerleri arasında anlamlı fark saptanmamış olması bu kasların kuumltle
olarak benzer kaslar olduklarını ve bu kaslara ulaşan liflerin birbirine yakın ccedilaplarda
olabileceğini duumlşuumlnduumlrmuumlştuumlr
C- Aynı sinir iccedilerisinde seyreden farklı ccedilaptaki liflerin sinir iletim
parametrelerindeki oumlzellikler yukarıda belirtildi Bu boumlluumlmde bu durumun fizyolojik
accedilıklaması yapılmaya ccedilalışılacak ve bu fizyolojik durumun patolojik suumlreccedillerde yol
goumlsterici oumlzelliği tartışılacaktır
Omurilik oumln boynuzunda bulunan bir alfa motor noumlronun kendisi aksonal
uzantısı ve ccedilizgili kas iccedilinde dallara ayrılarak birden ccedilok kas lifini innerve etmesi
sonucu motor uumlnit kavramı oluşur Bir alfa motor noumlrondan ccedilıkan impuls periferik
aksonda ilerleyerek o kasın iccedilindeki belirli sayıdaki kas lifinin hemen hemen aynı
anda kasılmasını sağlar Motor uumlnitlerin hacimleri ile kasılma sıraları birbirleri ile
uyumludur Birinci motor noumlronun ateşlemesinden sonra oumlnce kuumlccediluumlk motor uumlnitler
sonra daha buumlyuumlk hacimli motor uumlnitler uyarılır Buna motor uumlnit aktivasyonunda
boyut ilkesi denir (2) Buchtal ve Schmalbruch (4) sinir iletim hızının motor noumlron
kas kuumltlesi ve motor uumlnite buumlyuumlkluumlğuuml ile ilgili olarak değiştiğini belirtmişlerdir Daha
buumlyuumlk kuumltleli proksimal yerleşimli kasların daha buumlyuumlk motor noumlronlara sahip
olduklarını duumlşuumlnmuumlşlerdir Bu durumda ani ve yuumlksek guumlccedil sağlayabilen proksimal
yerleşimli buumlyuumlk kuumltleli kasların uyarılma eşiklerinin daha yuumlksek olmasına rağmen
45
daha hızlı uyarılabilir oldukları soumlylenebilir Farelerin arka uzuvlarında yapılan bir
başka ccedilalışmada McHanwell ve Biscoe (33) motor noumlron goumlvdesinin proksimal
yerleşimli femoral kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre daha buumlyuumlk olduğunu
goumlstermişlerdir Motor noumlron goumlvdesinin histolojik incelemelerinde proksimal
yerleşimli kaslarda bimodal distal yerleşimli kaslarda ise unimodal dağılım
olduğunu belirtmişlerdir
Fernand ve Young (32) tavşanlarda yaptıkları ccedilalışmada uumlst ve alt
ekstremitede proksimal yerleşimli kasları uyaran sinir liflerinin distal yerleşimli
kasları uyaran liflerden daha kalın olduklarını belirtmişlerdir Histolojik incelemede
proksimal yerleşimli kaslarda sinir liflerinin bimodal dağılım goumlsterdiğini aksine
distal yerleşimli kaslarda unimodal dağılım olduğunu saptamışlardır Bimodal
dağılım goumlsteren sinir liflerinin ccedilaplarının 14-24 mikrometre ile geniş bir aralıkta
olduğunu unimodal dağılım goumlsteren sinir liflerinin ccedilaplarının ise 10 mikrometrenin
altında ve genelde aynı ccedilapta olduğunu goumlstermişlerdir Oğuzhanoğu ve ark (330)
yaptıkları ccedilalışmalarda insanlarda ulnar sinirin ve ratlarda siyatik sinirin proksimal
yerleşimli kaslara ulaşan liflerinin bimodal dağılım goumlsterdiğini distal yerleşimli
kaslara ulaşan liflerinin ise unimodal dağılım goumlsterdiğini ve bunun sinir iletim
parametrelerinde ortaya ccedilıkan farkların temelini oluşturduğunu oumlne suumlrmuumlşlerdir
Bizim ccedilalışmamızda benzer biccedilimde insanlarda ulnar sinirin ve ayrıca ilk kez
yapılan değerlendirme ile median sinirin proksimal yerleşimli kaslara ulaşan
liflerinin bimodal dağılım goumlsterdiğini distal yerleşimli kaslara ulaşan liflerinin ise
unimodal dağılım goumlsterdiğini duumlşuumlnmekteyiz
Ccedilalışmamızda elde edilen aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal
yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre daha duumlşuumlk BKAP amplituumld ve
daha uzun yanıt suumlresi değerleri aynı sinir iccedilerisinde seyreden farklı sinir iletim
hızına sahip liflerin neden olduğu temporal dispersiyonun buumlyuumlkluumlğuuml nedeni ile
oluşan desenkronizasyon sonucu olmalıdır Uyarım ve kayıtlama noktası arasındaki
mesafe ile orantılı olarak elde edilen aksiyon potansiyelinin amplituumld değeri
duumlşmekte alanı azalmakta ve yanıt suumlresi uzamaktadır (34) Bu durum temporal
dispersiyon ile ilişkilidir (3435) Temporal dispersiyon bileşik kas aksiyon
46
potansiyelinin eş zamanlı uyarılan komponentlerinin iletim hızı farklılıklarına bağlı
olarak desenkronize olmasını tanımlayan bir terimdir Temporal dispersiyon aynı
sinirin proksimal ve distal uyarımları karşılaştırıldığında BKAP ın amplituumld suumlre ve
alan değişikliği ile ilgilidir (36)
Uzak bir mesafeye iletim sırasında periferik sinir iccedilerisindeki yavaş liflerin ileti
hızı ile hızlı liflerin ileti hızı arasındaki fark kısa mesafeli iletime goumlre daha belirgin
hale gelir Bir başka deyişle iletim mesafesi ne kadar uzunsa yavaş liflerdeki uyarılar
hızlı liflere goumlre o kadar daha fazla geride kalır Bu nedenle uyarım noktası ve
kayıtlama boumllgesi arasındaki mesafe arttıkccedila her boumllgede aynı sayıda lif aksiyon
potansiyeline katkıda bulunsa bile yanıt amplituumlduuml duumlşer ve suumlresi uzar
Ccedilalışmamızda aynı kastan kayıtla proksimal ve distal uyarımla elde edilen BKAP
amplituumld ve yanıt suumlresi değerleri kendi aralarında karşılaştırıldığında proksimal
uyarımla elde edilen BKAP amplituumld değerleri distal uyarımla elde edilen değerlere
goumlre anlamlı olarak daha duumlşuumlk proksimal uyarımla elde edilen BKAP yanıt suumlresi
değerleri distal uyarımla elde edilen değerlere goumlre anlamlı olarak daha yuumlksek
saptandı Olney ve Miller (37) yaptıkları ccedilalışmada yanıt buumlyuumlkluumlğuuml ile sinir
segmenti uzunluğu arasında doğrusal bir ilişki olduğunu goumlstermişlerdir Mattler ve
ark (38) yaptıkları ccedilalışmada uumlst ve alt ekstremitede aynı sinirde proksimal ve distal
uyarımla elde ettikleri yanıtları değerlendirmişler ve fizyolojik olarak proksimodistal
BKAP değişikliklerinin sinir segmenti uzunluğu ile arttığını belirtmişlerdir
Oğuzhanoğlu ve ark (3) yaptıkları ccedilalışmada hipotenar boumllgeden kayıtla elde edilen
amplituumldlerde kol segmenti amplituumld değerlerinin oumlnkol segmenti amplituumld
değerlerinden daha kuumlccediluumlk olduğunu saptamışlar ve bunu temporal dispersiyon ile
accedilıklamışlardır Aynı ccedilalışmada yanıt suumlreleri arasında ise anlamlı farklılık
saptanmamıştır
Temporal dispersiyon nedeni ile oluşan proksimal BKAP alanı ve amplituumld
değeri azalması iccedilin oumlnerilen mekanizma zamansal olarak yayılmış difazik ve
polifazik aksiyon potansiyellerinin toplamı sırasında oluşan faz iptalidir (39) Faz
iptali motor uumlnit aksiyon potansiyelini oluşturan tek kas lifi aksiyon
potansiyellerinin cebirsel toplamı esnasında da oluşur Ancak motor uumlnit aksiyon
47
potansiyeli ile ilgili faz iptali uyarım boumllgesinden bağımsızdır Yalnız farklı motor
unit aksiyon potansiyellerinin toplamı ile oluşan bileşik kas aksiyon potansiyelinin
temporal dispersiyon ile ilişkili olduğu soumlylenebilir (40) Yuumlzeyel kayıtla elde edilen
motor uumlnit aksiyon potansiyelleri tipik olarak difaziktir (negatif-pozitif) İlk negatif
faz tipik olarak 5-6 milisaniye suumlreye sahiptir Aynı şekilde distal uyarımla elde
edilen BKAP ın ilk negatif fazı da 5-6 milisaniye suumlreye sahiptir Bu benzer suumlreler
nedeni ile distal uyarım ile de kuumlccediluumlk bir faz iptali beklenebilir (40)
Motor ve duyusal periferik sinirler farklı sinir iletim hızı değerlerine sahip
sinir liflerinden oluşurlar Sinir iletim hızlarındaki bu farklılığın 12-13 msn gibi
geniş bir aralıkta olabileceği belirtilmiştir (41) En hızlı ileten A-alfa liflerinin hızının
60 msn civarında olduğu duumlşuumlnuumllduumlğuumlnde bu farklılık oumlnemlidir Sinir iletim
hızlarındaki bu varyasyon distal uyarımla elde edilen motor uumlnit aksiyon
potansiyellerinden ziyade proksimal uyarımla elde edilenlerde desenkronize bir
aktivasyona neden olmaktadır Proksimal uyarımda yani daha uzun iletim yolunda
daha distalden ve daha kısa iletim yolundan uyarıma goumlre hızlı ve yavaş ileten lifler
arasındaki iletim hızı farkı daha net ortaya ccedilıkmaktadır Bu durum distal uyarımla
elde edilen BKAP yanıt suumlresi ile karşılaştırıldığında proksimal uyarımla elde edilen
yanıt suumlresinin daha uzun olmasını accedilıklamaktadır Motor uumlnit aksiyon
potansiyellerinin desenkronize aktivasyonu ayrıca BKAP ın negatif fazının terminal
boumlluumlmuumlnde daha fazla artmış faz iptaline neden olmaktadır En hızlı iletilen motor
uumlnit aksiyon potansiyelinin negatif fazını tamamlamasının ardından meydana gelen
olası faz iptali artışı şekil uumlzerinde şematik olarak oumlrneklenmiştir Faz iptali cebirsel
toplam sırasında motor uumlnit aksiyon potansiyelinin daha ccedilok ikinci (pozitif) faza
geccediliş noktasından ccedilizilen dikey ccedilizginin sağ tarafında meydana gelmektedir (Şekil 6)
48
Şekil 21 BKAP kaydı (a) distal (b) proksimal uyarım ile (Olney ve ark (40) yaptıkları ccedilalışmadan
değiştirilerek)
Kimura ve ark (36) yaptıkları ccedilalışmada fizyolojik temporal dispersiyonun
duyusal aksiyon potansiyelini kas yanıtından daha fazla azalttığını goumlstermişlerdir
Kısa suumlreli difazik duyusal dalgalarda hızlı ileten liflerin pozitif tepeleri ile yavaş
ileten liflerin negatif tepeleri ılımlı bir latans farkı ile birbirlerini karşılayıp iptal
edebilirler Ancak daha uzun suumlreli motor uumlnit aksiyon potansiyellerinde pozitif ve
negatif tepeler arası aynı latans farklılığı kısmi olarak birbiri uumlzerine eklenir ve daha
kuumlccediluumlk bir faz iptaline neden olur
Kimura ve ark (35) yaptıkları bir başka ccedilalışmada elektrodlar arası mesafenin
hızlı ve yavaş komponentler arasındaki faz iptali uumlzerine etkisini araştırmışlardır
Pozitif ve negatif tepelerin uumlstuumlste gelmesinin proksimal ve distal yerleşimli kayıt
elektrodları arasında mesafenin derecesine goumlre değiştiğini belirtmişlerdir
Elektrodlar arası mesafe arttıkccedila yanıt suumlreleri uzamıştır Bu durum daha yakın
yerleştirilmiş elektrodlar arasındaki daha kısa suumlreli yanıtlarla karşılaştırıldığında bir
iptal etkisine neden olmaktadır Bu ccedilalışma da temporal dispersiyonun aksiyon
potansiyeli yanıt suumlresini belirlediğini goumlstermiştir
Temporal dispersiyon nedeni ile proksimal BKAP yanıt suumlresinin distal BKAP
yanıt suumlresine goumlre daha uzun olup proksimal BKAP alanının distal BKAP alanına
goumlre daha duumlşuumlk olması Lee ve ark (42) ccedilalışmasında goumlsterilmiştir Ancak motor
uumlnit aksiyon potansiyeli suumlresinin temporal dispersiyon suumlresine goumlre daha uzun
49
olması faz iptali artışını minimize ettiğinden proksimal BKAP alanı uumlzerinde
temporal dispersiyonun etkisi ılımlı olmaktadır (40) Diğer yandan Olney ve Miller
(43) yaptıkları ccedilalışmada anlamlı amplituumld azalması varlığında iletim bloğu
temporal dispersiyon ayrımında proksimal BKAP alanı oumllccediluumlmuumlnuumln klinik olarak
kullanılabileceğini belirtmişlerdir
Hızlı ve yavaş ileten lifler arasındaki yaklaşık 1 milisaniyelik ılımlı bir latans
gecikmesi aksiyon potansiyelinde ciddi bir duumlşme ile sonuccedillanmaktadır Kayıt
elektrodları arasındaki mesafenin artması uumlnit deşarjı suumlresine uzatmakta ve yuumlksek
desenkronizasyon nedeni ile maksimum faz iptaline neden olmaktadır Uyarım
aralığı 1 milisaniyeyi aşarsa ciddi dağılım nedeni ile suumlrenin uzayıp dalga formunun
bozulmasına karşın potansiyel alanı kademeli olarak normale doumlnmektedir Kritik
duumlzeyin geccedililmesi sonrası uumlst uumlste gelmiş olan yanıtlar ayrılarak daha duumlşuumlk alana
sahip normal dalga formlarında goumlruumlluumlrler Senkron iletim halinde olması beklenen
ve fizyolojik temporal dispersiyon ve desenkronizasyon nedeni ile elde edilen
yanıtlar Şekil 7 uumlzerinde goumlsterilmiştir Tuumlm bu bulgular zamansal dağılım goumlsteren
dalga formunun alan kaybının BKAP iccedilinde suumlre bağımlı faz iptali sonucu meydana
geldiğini goumlstermektedir Bu bilgiler ışığında sinir iletim ccedilalışmalarında aksiyon
potansiyeli buumlyuumlkluumlğuumlnde meydana gelen duumlşmenin iletim bloğu anlamına gelmek
zorunda olmadığı belirtilmiştir (35)
50
Şekil 22 BKAP kaydı (a) Senkron yanıt (b) Desenkron yanıt (c) Cebirsel toplam
Temporal dispersiyon periferik sinir hasarı durumunda da artabilir ve temporal
dispersiyonun BKAP amplituumld ve suumlresi uumlzerine olan etkisi hem normal sinirlerde
hem de periferal noumlropatisi olan olgularda goumlsterilmiştir (3944) Fokal demiyelinize
alanlarda sinir lifleri arasında anormal desenkronizasyon motor yanıtı oluşturan
difazik aksiyon potansiyelinin negatif ve pozitif fazları arasında birbirini iptal etme
işlemine neden olabilir Bu durum amplituumld azalmasına neden olarak temporal
dispersiyonu arttırır Daha yaygın segmental bir polinoumlropatide de lifler arasında
seccedilicilik sonucu yine desenkronizasyon ile temporal dispersiyon meydana gelebilir
Bu nedenle BKAP suumlresi ve alanı gibi diğer bulgulara da bakmak gerekir Duyusal
lifler tutulduğu zaman demiyelinizasyonda duyusal sinir aksiyon potansiyellerinde
suumlre artışı dispersiyon ve amplituumld duumlşmesi belirgin olarak goumlruumllebilir (45)
51
Demiyelinizasyonda iletim bloku motor yanıt amplituumlduumlnde belirgin azalma
ile karakterizedir Blok olan segmentin proksimalindeki uyarımlarda amplituumld
kuumlccediluumllmesi goumlruumlluumlr Bu durum temporal dispersiyon ile birlikte olabilir Ccedilalışmamızda
da goumlsterdiğimiz gibi aynı sinirde proksimal uyarımla elde edilen amplituumld değerleri
distal uyarımla elde edilen amplituumld değerlerinden daha kuumlccediluumlktuumlr Bu noktada faz
iptali kavramı goumlz oumlnuumlnde bulundurulmalıdır Buna goumlre farklı motor uumlnitelerin
negatif ve pozitif fazları uumlst uumlste gelirlerse temporal dispersiyon nedeni ile
birbirlerinin goumlruumlnuumlmlerini ortadan kaldırırlar Bu durumda normal bir sinirde
proksimal uyarım ile yanlışlıkla iletim bloğu tanısına varılabilir Pozitif ve negatif
komponentler arasında iptal olayı maksimum 50 dolayında olmaktadır Buna goumlre
iletim bloğundan soumlz edebilmek iccedilin en az 50 motor yanıt amplituumld duumlşmesi olması
gerekir İletim bloğu sinir iletim hızları normal iken bile mevcut olabilirse de bu
durum ccediloğu kez anormal temporal dispersiyon ve yavaşlamış iletim hızı ile
birliktedir Ancak eğer segmental iletim bloğu ccedilok ileri duumlzeyde ise proksimal
uyarım ile motor yanıt elde edilemeyecektir (46)
Bu noktada yaptığımız ccedilalışmada da goumlsterdiğimiz aynı sinir tarafından
innerve edilen proksimal ve distal kaslardan kayıtlama ile sinir iletim
parametrelerindeki farklılıkların aksonal ve demiyelinizan noumlropatilerin ayrımında
da fayda sağlayabileceği oumlne suumlruumllmuumlştuumlr (47) Aksonal noumlropatilerde segmental
demyelinizasyon olmaksızın akson boyunca distalden proksimale yayılan uzunluğa
bağlı geriye doğru yıkım goumlruumllmektedir Jeneralize veya multifokal segmental
demiyelinizasyonun yayılımı ise daha ccedilok proksimal sinir segmenti ile ilişkilidir
Aksonal noumlropatilerde sinir iletim ccedilalışmalarındaki ana değişiklik kas ve duyusal
aksiyon potansiyelleri amplituumldlerindeki duumlşmedir Aksine ileti hızları ve distal
latanslar normaldir Amplituumldlerdeki duumlşmenin 50 den fazla olması ile birlikte ccedilok
sayıda hızlı ileten aksonun seccedilici kaybı ile ileti hızı normalin altına duumlşebilir
Demiyelinizan noumlropatilerde distal uyarımla BKAP amplituumlduuml anormal temporal
dispersiyon ve faz iptali nedeni ile hafif veya orta derecede duumlşuumlktuumlr ve
demiyelinizasyon yuumlzuumlnden distal latans gecikmiştir Daha proksimal uyarımla
BKAP amplituumlduuml temporal dispersiyon ve bazı liflerde ileti bloğu yuumlzuumlnden daha
duumlşuumlk bulunur Proksimal ileti hızı sinir aksiyon potansiyellerinin demiyelinize
52
segmentlerden geccedilme olasılığı artmış olduğundan belirgin derecede azalmıştır
(4748) Raynor ve ark (47) yaptıkları ccedilalışmada bizim ccedilalışmamızdakine benzer bir
ccedilalışma deseni ile polinoumlropatisi olan hastalarda aynı sinir tarafından innerve edilen
proksimal ve distal yerleşimli kaslarda sinir iletim parametrelerini
karşılaştırmışlardır Aksonal noumlropatisi olan kişilerde sinir iletim hızında distal
yerleşimli kaslarda proksimal yerleşimli kaslara goumlre daha fazla duumlşme
saptamışlardır Bu yukarıda da belirtildiği gibi distal simetrik polinoumlropatilerin uzun
aksonları tutma eğilimini goumlstermektedir Demiyelinizan noumlropatisi olan kişilerde ise
sinir iletim hızı duumlşuumlşuumlnde proksimal ve distal yerleşimli kaslar arasında anlamlı
farklılık saptanmamıştır Aynı ccedilalışmada BKAP amplituumld değerlerinde her iki
noumlropatide de benzer anormallikler saptanmıştır BKAP amplituumldlerinde hem distal
hem de proksimal yerleşimli kaslarda duumlşme saptanmasına karşın distal yerleşimli
kaslardaki duumlşuumlşuumln daha ağır bastığı belirtilmiştir Bu bağlamda yaptığımız bu
ccedilalışma ile artık bir genelleme olarak da belirtebileceğimiz aynı sinir segmentinde
yer alan proksimal ve distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim ccedilalışması
parametrelerindeki fizyolojik değişiklikler noumlropatik durumlarda karşılaşılabilecek
durumlara yol goumlstermesi accedilısından da oumlnemlidir
D- Ccedilalışmamızda kadın ve erkek cinsiyetler arasında proksimal ve distal
yerleşimli kaslar arasında sinir iletim hızları ve BKAP amplituumld değerlerinde
anlamlı farklılık saptanmamıştır Bu konu ile ilgili farklı ccedilalışmalarda farklı sonuccedillar
elde edilmiştir Alemdar M (49) yaptığı ccedilalışmada median ve ulnar sinirlerde
duyusal yanıtları karşılaştırmış ve kadınlarda ortalama duyusal sinir aksiyon
potansiyeli amplituumlduumlnuuml erkeklerdekine goumlre anlamlı olarak daha yuumlksek ve distal
latansı daha kısa olarak saptamıştır Bolton ve Carter (50) benzer şekilde median ve
ulnar sinirlerde duyusal aksiyon potansiyeli amplituumld değerlerini kadınlarda daha
yuumlksek bulmuşlardır Hennessey ve ark (51) yaptıkları ccedilalışmada cinsiyetler arasında
sinir iletim hızları distal latanslar ve amplituumld değerlerini karşılaştırmışlardır
Yalnızca duyusal sinir aksiyon potansiyeli amplituumld değerlerinin kadınlarda daha
yuumlksek olduğunu bildirmişlerdir
53
Sinir iletim ccedilalışmaları uumlzerine cinsiyet etkisinin accedilıklamasının erkeklerin daha
manuumlel işlerde ccedilalışması ve ulnar sinirin yaralanmaya hassas olması youmlnuumlnde goumlruumlş
bildiren birkaccedil toplumsal ccedilalışma olsa da bu durumu genellemek zor goumlzuumlkmektedir
Bu konuda bir diğer accedilıklama da ekstremite uzunluğu olabilir Hennessey ve ark
(51) yaptıkları ccedilalışmada kol uzunluğunun sinir iletim ccedilalışmaları uumlzerine etkisinin
olmadığını bu durumun uzunluk ya da uumlst ekstremitedeki anatomik yapıların
boyutları ile accedilıklanamayacağını belirtmişlerdir Stetson ve ark (52) yaptıkları
ccedilalışmada median ve ulnar sinir motor median ulnar ve sural sinir duyusal sinir
iletim ccedilalışmaları yapmışlardır Her uumlccedil sinirde de kişinin boyu ile duyusal sinir
aksiyon potansiyeli amplituumlduuml arasında anlamlı negatif bir ilişki median ve ulnar
distal latans ve sural latans değerleri arasında anlamlı pozitif bir ilişki olduğunu
saptamışlardır Stetson ve ark (52) aynı ccedilalışmada cinsiyet ile boy arasında yuumlksek
korelasyon bulunduğunu bununla birlikte diğer antropometrik faktoumlrler dışlandığı
taktirde cinsiyetin median ve ulnar sinirlerde sinir iletim parametrelerine etkisi
olmadığını belirtmişlerdir Benzer şekilde Soudmand ve ark (53) yaptıkları
ccedilalışmada sural ve peroneal sinir iletim hızı ile boy uzunluğu arasında negatif bir
korelasyonun varlığı goumlsterilmiştir Rivner ve ark (54) yaptıkları ccedilalışmada ulnar
motor sinir iletim hızı uumlzerine yaş ve boy etkisini goumlstermişler ancak bu durumu
cinsiyet ile ilişkili bulmamışlardır Kommalage ve Gunawardena (55) yaptıkları
ccedilalışmada her iki cinsiyette de yaş ile birlikte ulnar sinir motor iletim hızında duumlşuumlş
olduğunu ve ek olarak erkeklerde sinir iletim hızı değerlerinin anlamlı olarak
kadınlardan daha duumlşuumlk olduğunu belirtmişlerdir Robinson ve ark (16) yaptıkları
ccedilalışmada median ulnar sural peroneal ve tibial sinirleri incelemişler ve median
motor sinir iletim hızı dışında kadınlarda daha yuumlksek sinir iletim hızı değerleri elde
etmişlerdir Duyusal aksiyon potansiyeli amplituumldlerinin kadınlarda kas aksiyon
potansiyeli amplituumldlerinin erkeklerde anlamlı olarak daha buumlyuumlk olduğunu
goumlstermişlerdir Boy yaş ve ısı faktoumlrleri duumlzeltiğinde sinir iletim hızları arasındaki
farkın kalktığını ancak amplituumldler arasındaki farkın devam ettiğini belirtmişlerdir
Yaptığımız ccedilalışmada aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli
kaslar ile distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim parametreleri
değerlendirildiğinde kadın ve erkek cinsiyet arasında BKAP amplituumld ve sinir iletim
54
hızı değerlerinde anlamlı farlılık saptanmadı Literatuumlrdeki bazı ccedilalışmalarda elde
edilen kadınlardaki duyusal sinir aksiyon potansiyeli amplituumldlerinin daha yuumlksek
olması parmak deri ve deri altı dokusunun erkeklerden daha ince olması ve aksiyon
potansiyelinin daha yakından kaydedilmesi ile accedilıklanabilir Ancak daha oumlnce
yapılan ccedilalışmalar değerlendirildiğinde goumlruumllduumlğuuml uumlzere sinir iletim ccedilalışmaları
parametrelerinde cinsiyetler arasındaki farklılıklarda kararlı bir sonuccedil
bulunmamaktadır Bu durum cinsiyetler arasında henuumlz oumllccediluumllemeyen ve
değerlendirmeye alınmamış başka faktoumlrlerin de soumlz konusu olabileceğini ve bu
konuda daha fazla ccedilalışmaya ihtiyaccedil olduğunu duumlşuumlnduumlrmektedir
Bununla birlikte bilgilerimize goumlre ilk kez bizim ccedilalışmamızda yaptığımız
değerlendirme ile kadın cinsiyette erkeklere goumlre aynı sinir tarafından innerve edilen
proksimal yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre BKAP suumlreleri anlamlı
olarak daha uzun saptandı Bizim ccedilalışmamızda her ne kadar ccedilevre ısısı ve yaş
ortalamaları benzer olarak alınmış olsa da deneklerin boyları ve kiloları goumlz ardı
edildiği iccedilin bu konuda yorum yapmak guumlccedil goumlzuumlkmektedir Tuumlm bu veriler ve
ccedilalışmalar ışığında sinir iletim ccedilalışmalarında her laboratuarın hitap ettiği toplumun
yaş cinsiyet boy ve kilo ortalamalarına goumlre uyarlanmış değerler belirlemesinin
oumlnemli olduğu soumlylenebilir
55
SONUCcedilLAR
Ulnar sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli fleksor karpi ulnaris
kasına ulaşan sinir liflerinin distal yerleşimli abduktor digiti minimi kasına ulaşan
sinir liflerine goumlre median sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli
pronator teres ve fleksor karpi radialis kaslarına ulaşan sinir liflerinin distal
yerleşimli abduktor pollisis brevis kasına ulaşan sinir liflerine goumlre daha duumlşuumlk
BKAP amplituumlduuml daha yuumlksek BKAP suumlresi ve daha yuumlksek sinir iletim hızı
değerlerine sahip oldukları ortaya koyulmuştur
Aynı sinir iccedilerisinde hızlı ve yavaş ileten lifler birlikte seyretmektedirler Elde
edilen veriler aynı sinir iccedilerisinde farklı ccedilaplarda bulunan sinir lifleri nedeni ile
sinir uyarımı sırasında desenkronize iletime bağlı oluşan temporal dispersiyona ve
faz iptaline bağlıdır
Kadın ve erkek cinsiyette incelenen sinir iletim parametreleri arasında
proksimal yerleşimli kaslarda BKAP yanıt suumlrelerinin kadın cinsiyet lehine daha
uzun olduğu ancak sinir iletim hızları ve BKAP amplituumld değerleri arasında anlamlı
farklılık olmadığı goumlsterilmiştir
Daha oumlnce farklı sinir grupları uumlzerinde farklı araştırmacılar tarafından yapılan
ccedilalışmalarla birlikte değerlendirildiğinde yaptığımız ccedilalışmanın elde edilen verilerin
evrensel bir değer taşıması ve sinir iletim fizyolojisi accedilısından genellenebilir bilgilere
ulaşmayı sağladığını soumlyleyebiliriz
56
KAYNAKLAR
1- Cullheim S Relations between cell body size axon diameter and axon conduction
velocity of cat sciatic alfa motoneurons stained with horseradish peroxidase
Neurosci Lett 1978 817ndash20
2- Henneman E Olson CB Relations between structure and function in the design of
skeletal muscles J Neurophysiol 1965 28581ndash598
3- Oğuzhanoğlu A Guumller S Cam M Değirmenci E Conduction in ulnar nerve
bundles that innervate the proximal and distal muscles a clinical trial BMC Neurol
2010 vol 131081
4- Buchtal F Schmalbruch H Motor unit of mammalian muscle Physiol Rev 1980
6090ndash142
5- Erdogan Ccedil Cenikli U Değirmenci E Oğuzhanoğlu A Effect of hyperglycemia on
conduction parameters of tibial nerversquos fibers to different muscles A rat model J
Neurosci Rural Pract 201349ndash12
6- Arıncı K Elhan A Periferik sinir sistemi Anatomi 2 Cilt 3 Baskı Ankara
Guumlneş Kitabevi 2001129ndash171
7- Ertekin C Pleksopatiler Sentral ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım
Matbaacılık Hizmetleri 2006350ndash358
8- Ertekin C Pleksus brakiyalisten ccedilıkan sinirler Sentral ve periferik EMG 1Baskı
İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006403ndash442
9- Yıldırım M Spinal Sinirler Temel Noumlroanatomi 1Baskı İstanbul Nobel Tıp
Kitabevleri 2000180ndash187
57
10- Guyton AC Hall JE Membran potansiyelleri ve aksiyon potansiyelleri Tıbbi
fizyoloji Ccedilavuşoğlu H CcedilevEd 10Edisyon 1Baskı İstanbul Nobel Tıp
Kitabevleri 200152ndash65
11- Oumlzaras N Sinir ve kasın elektriksel oumlzellikleri Akyuumlz G ed 1Baskı
Elektrodiagnoz Ankara Guumlneş Kitabevi 20039ndash13
12- Netter FH The Netter collection of medical illustrations Cilt 1 Sinir Sistemi
Emre M CcedilevEd 1Baskı İstanbul Guumlneş Kitabevi 2007
13- Wuerker RB McPhedran AM Henneman E Properties of motor units in a
heterogeneous pale muscle (mgastrocnemius) of the cat J Neurophysiol 1965
Jan2885ndash99
14- Ertekin C Periferik sinir fizyolojisi ve noumlropatiler Sentral ve periferik EMG
1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006132ndash140
15- Hakamada S Kumagai T Watanabe K Koike Y Hara K Miyazaki S The
conduction velocity of slower and the fastest fibres in infancy and childhood J
Neurol Neurosurg Psychiatry 198245(9)851ndash853
16- Robinson LR Rubner DE Wahl PW Fujimoto WY Stolov WC
Influences of height and gender on normal nerve conduction studies Arch Phys Med
Rehabil 1993 Nov74(11)1134ndash1138
17- Kimura J Principles and variations of nerve conduction studies In
Electrodiagnosis in diseases of nerve and muscle Principles and practice Edition 3
New York Oxford University Press 200191ndash113
18- Rutkove SB Effects of temperature in neuromuscular electrophysiology Muscle
amp Nerve 200124867ndash882
58
19- Ertekin C Klinik uygulamada duyusal ve motor sinir iletim ccedilalışmaları Sentral
ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006109ndash
118
20- Preston DE Shapiro BE Basic nerve conduction studies In Electromyography
and Neuromusculer Disorders Clinical - Electrophysiologic Correlations USA
Butterworth-Heinemann 199825ndash27
21- Daube JR Compound muscle action potentials In Clinical Neurophysiology
Contemporary Neurology Series FA Davis Company Philadelphia Mayo
Foundation 1996199ndash207
22- Oh SJ Nerve conduction techniques In Clinical Electromyography Nerve
Conduction Studies Second edition Baltimore USA Williams amp Wilkins 199341ndash
44
23- Felsenthal G Brockman PS Mondell DL Hilton EB Proximal forearm ulnar
nerve conduction techniques Arch Phys Med Rehabil 198667(7)440ndash444
24- Delagi EF Perotto A Anatomic guide for the electromyographer Second
Edition Springfield IL USA Charles C Thomas 198046464860
25- Azma K Bahmanteimoury K Tavana B Moghaddam FR Two measurement
methods of motor ulnar nerve conduction velocity at the elbow A comparative
study Neurol India 200755(2)145ndash147
26- Jablecki CK Andary MT So YT Wilkins DE Williams FH Literature review
of the usefulness of nerve conduction studies and electromyography for the
evaluation of patients with carpal tunnel syndrome AAEM Quality Assurance
Committee Muscle Nerve 199316(12)1392ndash1414
59
27- Trojaborg W Motor nerve conduction velocities in normal subjects with
particular reference to the conduction in proximal and distal segments of median and
ulnar nerve Electroencephalogr Clin Neurophysiol 196417314ndash321
28- Spiegel MH Johnson EW Conduction velocity in the proximal and distal
segments of the motor fibers of the ulnar nerve of human beings Arch Phys Med
Rehabil 19624357ndash61
29- Todnem K Knudsen G Riise T Nyland H Aarli JA The non-linear relationship
between nerve conduction velocity and skin temperature J Neurol Neurosurg
Psychiatry 198952(4)497ndash501
30- Oğuzhanoğlu A Erdoğan Ccedil Tabak E Cenikli U Comparison of conduction
velocities of nerve fibers to smaller and larger muscles in rats Int J Neurosci
201012076ndash79
31- Gassel MM Trojaborg W Clinical and electrophysiological study of the pattern
of conduction times in the distribution of the sciatic nerve J Neurol Neurosurg
Psychiatry 196427351ndash357
32- Fernand VS Young JZ The sizes of the nerve fibers of muscle nerves Proc R
Soc Lond B Biol Sci 195113938ndash58
33- McHanwell S Biscoe TJ The sizes of motoneurons supplying hindlimb muscles
in the mouse Proc R Soc Lond B Biol Sci 1981213201ndash216
34- Johnsen B Fuglsang-Frederiksen A de Carvalho M Labarre-Vila A Nix W et
al Amplitude area and duration of the compound muscle action potential change in
different ways over the length of the ulnar nerve Clin Neurophysiol 20061172085ndash
2092
60
35- Kimura J Sakimura Y Machida M Fuchigami Y Ishida T et al Effect of
desynchronized inputs on compound sensory and muscle action potentials Muscle
Nerve 198811694ndash702
36- Kimura J Machida M Ishida T Yamada T Rodnitzky RL Kudo Y Suzuki S
Relation between size of compound sensory or muscle action potentials and length of
nerve segment Neurology 198636647ndash652
37- Olney RK Miller RG Conduction block in compression neuropathy recognition
and quantification Muscle Nerve 19847(8)662ndash667
38- Mattler WJS Muumlller T Georgiadis D Kornhuber ME Zierz S Length
dependence of variables associated with temporal dispersion in human motor nerves
Muscle Nerve 200124527ndash533
39- Kimura J Principles and pitfalls of nerve conduction studies Ann Neurol
198416415ndash429
40- Olney RK Budingen HJ Miller RG The effect of temporal dispersion on
compound action potential area in human peripheral nerve Muscle Nerve
198710728ndash733
41- Dorfman LJ The distribution of conduction velocities (DCV) in peripheral
nerves a review Muscle Nerve 198472ndash11
42- Lee RG Ashby P White DG Aguayo AJ Analysis of motor conduction velocity
in the human median nerve by computer simulation of compound muscle action
potentials Electroencephalogr Clin Neurophysiol 197539(3)225ndash237
61
43- Olney RK Miller RG Conduction block in compression neuropathy recognition
and quantification Muscle Nerve 19847662ndash667
44- Gilliatt RW Sears TA Sensory nerve action potentials in patients with
peripheral nerve lesions J Neurol Neurosurg Psychiatry 195821109ndash118
45- Ertekin C Patolojik sinirlerde iletim oumlzellikleri Sentral ve periferik EMG
1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006140ndash152
46- Ertekin C Polinoumlropati Sentral ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım
Matbaacılık Hizmetleri 2006196ndash204
47- Raynor EM Ross MH Shefner JM Preston DC Differentiation between axonal
and demyelinating neuropathies Identical segments recorded from proximal and
distal muscles Muscle Nerve 199518402ndash408
48- Preston DE Shapiro BE Polyneuropathy In Electromyography and
Neuromusculer Disorders Clinical - Electrophysiologic Correlations USA
Butterworth-Heinemann 1998357ndash370
49- Alemdar M Effects of gender and age on median and ulnar nerve sensory
responses over ring finger J Electromyogr Kinesiol 201424(1)52ndash57
62
50- Bolton CF Carter KM Human sensory nerve compound action potential
amplitude variation with sex and circumference J Neurol Neurosurg Psychiatry
198043(10)925ndash928
51- Hennessey WJ Falco FJ Goldberg G Braddom RL Gender and arm length
influence on nerve conduction parameters in the upper limb Arch Phys Med Rehab
199475(3)265ndash269
52- Stetson DS Albers JW Silverstein BA Wolfe RA Effects of age sex
and anthropometric factors on nerve conduction measures Muscle Nerve
199215(10)1095ndash1104
53- Soudmand R Ward LC Swift TR Effect of height on nerve conduction velocity
Neurology 198232407ndash410
54- Rivner MH Swift TR Malik K Influence of age and height on nerve
conduction Muscle Nerve 2001241134ndash1141
55- Kommalage M Gunawardena S Influence of age gender and sidedness on ulnar
nerve conduction J Clin Neurophysiol 20133098ndash101
33
Şekil 16 Erkek cinsiyette proksimal ve distal uyarımla BKAP suumlreleri karşılaştırması
Tablo 12 Kadın cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 1655 (227) 30 ms Milisaniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 1380 (195) 30
PT 1702 (172) 30
APB 1364 (168) 30
FKR 1675 (200) 30
34
Şekil 17 Kadın cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri değerlendirmesi
Tablo 13 Erkek cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 1475 (228) 30 ms Milisaniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 1331 (159) 30
PT 1574 (279) 30
APB 1316 (189) 30
FKR 1533 (246) 30
Şekil 18 Erkek cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri karşılaştırması
35
Proksimal ve distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim hızları
karşılaştırıldığında da her iki grup iccedilin aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal
yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim hızı değerleri aynı sinir tarafından
innerve edilen distal yerleşimli kaslara goumlre istatistiksel olarak anlamlı şekilde daha
yuumlksek olarak saptandı (Tablo 14 ve Şekil 19 Tablo 15 ve Şekil 20)
Tablo 14 Kadın cinsiyette sinir iletim hızları
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 7873 (572) 30 m metre s saniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 6900 (667) 30
PT 7567 (649) 30
APB 6800 (744) 30
FKR 7510 (703) 30
Şekil 19 Kadın cinsiyette sinir iletim hızları karşılaştırması
36
Tablo 15 Erkek cinsiyette sinir iletim hızları
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 7780 (736) 30 m metre s saniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 6667 (677) 30
PT 7347 (452) 30
APB 6477 (590) 30
FKR 7337 (440) 30
Şekil 20 Erkek cinsiyette sinir iletim hızları karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan tuumlm grupta aynı kastan kayıtla proksimal ve distal uyarımla
elde edilen BKAP amplituumld ve yanıt suumlresi değerleri kendi aralarında karşılaştırıldı
İncelenen tuumlm kaslarda proksimal uyarımla elde edilen BKAP amplituumld değerleri
distal uyarımla elde edilen değerlere goumlre anlamlı olarak daha duumlşuumlk proksimal
uyarımla elde edilen BKAP yanıt suumlresi değerleri distal uyarımla elde edilen
değerlere goumlre anlamlı olarak daha yuumlksek saptandı (Tablo 16)
37
Tablo 16 Aynı kastan kayıtla proksimal ve distal uyarım karşılaştırması
Karşılaştırma
Amplituumld Suumlre Accedilıklamalar
t p t p P Proksimal uyarım
D Distal uyarım
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris
ADM Abduktor digiti minimi
PT Pronator teres
FKR Fleksoumlr karpi radialis
APB Abduktoumlr pollisis brevis
FKUP - FKUD -822 0000 1035 0000
ADMP - ADMD -701 0000 820 0000
PTP - PTD -852 0000 1076 0000
FKRP - FKRD -398 0000 881 0000
APBP - APBD -923 0000 902 0000
Ccedilalışmaya alınan tuumlm grupta median sinir ve ulnar sinir tarafından uyarılan
kaslardan elde edilen sinir iletim parametreleri kendi aralarında da karşılaştırıldı
Ulnar sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli fleksoumlr karpi ulnaris kasından
elde edilen kayıtlarda median sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli pronator
teres ve fleksoumlr karpi radialis kaslarından elde edilen değerlere goumlre sinir iletim hızı
anlamlı olarak daha yuumlksek BKAP amplituumld değeri anlamlı olarak daha duumlşuumlk
saptandı Bununla birlikte BKAP yanıt suumlresi ulnar sinir tarafından uyarılan
proksimal yerleşimli kasta median sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli
kaslara goumlre daha kısa olmakla birlikte istatistiksel olarak anlamlı farklılık
saptanmadı Ulnar sinir tarafından uyarılan distal yerleşimli adduktor digiti minimi
kasından elde edilen kayıtlarla median sinir tarafından uyarılan distal yerleşimli
abduktor pollisis brevis kasından elde edilen kayıtların karşılaştırılmasında sinir
iletim hızı BKAP amplituumlduuml ve BKAP suumlresi değerleri arasında anlamlı farklılık
saptanmadı (Tablo 17)
38
Tablo 17 Median sinir ve ulnar sinir iletim parametrelerinin karşılaştırması
Ortalama (plusmnSD) Karşılaştırma
t p
FKUHZ 7827 (655)
4138
0000 PTHZ 7457 (566)
FKUHZ 7827 (655)
4651
0000 FKRHZ 7423 (588)
ADMHZ 6783 (676)
1419
0161 APBHZ 6638 (685)
FKUA 252 (116)
-2277
0026 PTA 290 (120)
FKUA 252 (116)
-4306
0000 FKRA 359 (166)
ADMA 581 (313)
-1349
0122 APBA 688 (277)
FKUS 1565 (243)
-1340
0223 PTS 1638 (239)
FKUS 1565 (243)
-1237
0221 FKRS 1604 (234)
ADMS 1355 (178)
0641
0524 APBS 1340 (179)
Ccedilalışmaya alınan kadın ve erkek cinsiyet grupları ortalama BKAP amplituumld
değerleri ortalama BKAP suumlreleri ve sinir iletim hızları değerleri ile karşılaştırıldı
Aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli kaslarda aynı sinir
tarafından innerve edilen distal yerleşimli kaslara goumlre BKAP suumlreleri kadın
cinsiyette anlamlı olarak yuumlksek bulunmasına karşın diğer değerlerde istatistiksel
olarak anlamlı farklılık saptanmadı (Tablo 18)
39
Tablo 18 Cinsiyetler arası karşılaştırma
t Testi Accedilıklamalar
t p
A Amplituumld S Suumlre Hz
Hız
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi
kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksoumlr karpi radialis kası
APB Abduktoumlr pollisis brevis
kası
Yaş -019 0847
FKU-A -041 0678
FKU-S 306 0003
FKU-HZ 054 0586
ADM-A -059 0556
ADM-S 106 0291
ADM-HZ 134 0184
PT-A -162 0110
PT-S 213 0037
PT-HZ 152 0133
FKR-A -140 0167
FKR-S 244 0018
FKR-HZ 114 0257
APB-A -020 0840
APB-S 102 0311
APB-HZ 186 0067
40
Ccedilalışmamızda elde edilen bulgular aşağıdaki gibi oumlzetlenebilir
A- Ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda proksimal ve distal uyarımla
yapılan ccedilalışmalarda
1- Distal yerleşimli kasta (Abduktor digiti minimi) BKAP amplituumld değeri
proksimal yerleşimli kasa (Fleksor karpi ulnaris) goumlre daha yuumlksektir
2- Proksimal yerleşimli kasta (Fleksor karpi ulnaris) BKAP yanıt suumlresi distal
yerleşimli kasa (Abduktor digiti minimi) goumlre daha uzundur
3- Proksimal yerleşimli kasta (Fleksor karpi ulnaris) sinir iletim hızı distal
yerleşimli kasa (Abduktor digiti minimi) goumlre daha yuumlksektir
B- Median sinir tarafından innerve edilen kaslarda proksimal ve distal uyarımla
yapılan ccedilalışmalarda
1- Distal yerleşimli kasta (Abduktor pollisis brevis) BKAP amplituumld değeri
proksimal yerleşimli kaslara (Pronator teres Fleksor karpi radialis) goumlre daha
yuumlksektir
2- Proksimal yerleşimli kaslarda (Pronator teres Fleksor karpi radialis) BKAP
yanıt suumlresi distal yerleşimli kasa (Abduktor pollisis brevis) goumlre daha uzundur
3- Proksimal yerleşimli kaslarda (Pronator teres Fleksor karpi radialis) sinir
iletim hızı distal yerleşimli kasa (Abduktor pollisis brevis) goumlre daha yuumlksektir
C- Cinsiyete goumlre yapılan değerlendirmelerde
1- Kadınlarda ulnar ve median sinir tarafından innerve edilen proksimal
yerleşimli kaslarda (Fleksor karpi ulnaris Pronator teres Fleksor karpi radialis)
BKAP yanıt suumlreleri erkeklere goumlre anlamlı olarak daha uzundur
2- Kadın ve erkek cinsiyet arasında ulnar ve median sinir tarafından innerve
edilen ccedilalışmaya alınan kaslarda (Fleksor karpi ulnaris Abduktor digiti minimi
Pronator teres Fleksor karpi radialis Abduktor pollisis brevis) sinir iletim hızları ve
BKAP amplituumld değerleri arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır
41
TARTIŞMA
Tartışma akışı izlemeyi kolaylaştırmak amacıyla aşağıdaki şekilde
tasarlanmıştır
A- Ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde
edilen bulguların değerlendirilmesi
B- Median sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde
edilen bulguların ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan
ccedilalışmalarda elde edilen bulgularla karşılaştırılarak değerlendirilmesi
C- Ccedilalışmalarda elde edilen bulguların benzerlik ve farklılıklarının fizyolojik
ve patolojik suumlreccedillerde değerlendirilmesi
D- Cinsiyetler arası karşılaştırmada elde edilen bulguların değerlendirilmesi
A- Sinir iletim ccedilalışmaları sırasında kastan uygun kayıtlama yapmak oumlnem
taşımaktadır Oumlzellikle derin yerleşimli kaslar inceleme sırasında sorun
yaratabilmektedir Ccedilalışmamızda incelediğimiz kaslardan fleksoumlr karpi ulnaris kası
yuumlzeyel yerleşimi ile abduktor pollisis brevis ve adduktor digiti minimi kasları yine
yuumlzeyel yerleşimleri ve rutinde iyi bilinen sık kullanımları ile uygun kaslar olarak
değerlendirildi Fleksoumlr karpi radiyalis ve pronator teres kasları ise rutinde sık
kullanılmamalarına ve derin yerleşimli olmalarına rağmen ccedilalışmamızda incelenen
tuumlm kaslarda elektromiyografi rehberlerinde yer alan kas lokalizasyonlarına uygun
olarak kasın en şişkin ve tam orta noktasından supramaksimal uyarım ile kayıt
alınarak uygun kayıtlama yapılmaya ccedilalışıldı
Ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde edilen
bulguların değerlendirilmesinde proksimal yerleşimli kaslarda daha duumlşuumlk BKAP
amplituumld değeri daha uzun BKAP yanıt suumlresi ve daha yuumlksek iletim hızı değerleri
saptadık İnsanda ccedileşitli biyolojik ve fiziksel etmenlerin sinir iletim hızı ve sinir
aksiyon potansiyeli uumlzerinde etkileri olduğu bilinmektedir Bu durumda aynı
ekstremitede proksimal ve distal segmentler arasındaki olası ccedilevresel faktoumlr
farklılıklarının bu duruma neden olabileceği akla gelebilir
42
Sinir iletim parametreleri uumlzerine etkili etmenlerin başında beden ve ccedilevre ısısı
değişiklikleri gelmektedir Sinir iletim hızı BKAP amplituumlduuml ve suumlresi beden ve
ccedilevre ısısındaki değişikliklerden etkilenir (17) Rutkove ve ark (18) yaptıkları
ccedilalışmada ısı artışı ile BKAP amplituumld ve yanıt suumlresi değerlerinde azalmayı sinir
iletim hızında ise artışı goumlstermişlerdir Ccedilalışmamızda ccedilevre ısısı ve tuumlm deneklerin
beden ısısı değerleri optimal değerlerde tutulmuştur Her ne kadar beden ısısının sinir
iletim parametreleri uumlzerine etkisi bilinse de Trojaborg W (27) ve Spiegel ve
Johnson (28) yaptıkları ccedilalışmalarda kol ve oumlnkol segmentleri arasındaki ısı
farklılıkları sırası ile 06 degC ve 11 degC olarak saptanmış olup bu değerlerin sinir iletim
parametreleri uumlzerine etkisinin olmadığı duumlşuumlnuumllmuumlştuumlr Bir başka ccedilalışmada
Todnem ve ark (29) ısı değişikliği ile median sinir motor amplituumld değerleri arasında
doğrusal bir ilişki olmadığını goumlstermişlerdir Bu durumda ccedilalışmamızda aynı sinir
tarafından uyarılan proksimal yerleşimli ve distal yerleşimli kaslar arasında saptanan
sinir iletim parametrelerindeki farklılıkları olası ısı farklılığı dışında accedilıklayacak
başka faktoumlrler olmalıdır
Literatuumlrde aynı periferik sinir iccedilerisinde farklı kas gruplarına giden sinir
liflerinin oumlzelliklerini incelemek amacıyla yaptığımız bu ccedilalışmamıza benzer şekilde
dizayn edilmiş ccedilalışmalar bulunmaktadır Hayvan modelinde siyatik siniri inceleyen
Oğuzhanoğlu ve ark (30) ratların arka uzuvlarında yaptıkları ccedilalışmada proksimal
yerleşimli ve daha buumlyuumlk kuumltleli bir kas olan gastroknemius kasına giden tibial sinir
liflerinin distal yerleşimli ve daha kuumlccediluumlk kuumltleli ayak interosseus kaslarına giden
liflerden daha hızlı iletime sahip olduklarını goumlstermişlerdir Aynı şekilde insanlarda
yapılan bir ccedilalışmada Gassel ve Trojaborg (31) alt extremitede siyatik sinir
tarafından uyarılan proksimal yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre sinir
iletiminin daha hızlı olduğunu belirtmişlerdir Aynı ccedilalışmada bacak ve ayak
kaslarının kendi aralarında sinir iletim hızlarında anlamlı bir farklılık olmadığı
saptanmıştır
Ccedilalışmamızın ilgili boumlluumlmuuml ile aynı şekilde Oğuzhanoğlu ve ark (3) yaptıkları
ccedilalışmada ulnar sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli daha buumlyuumlk
43
kuumltleli kasların ulnar sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli ve daha kuumlccediluumlk
kuumltleli kaslara goumlre daha hızlı sinir iletimine sahip olduklarını saptamışlardır Bu
durumun proksimal yerleşimli kaslara ulaşan sinir liflerinin daha kalın olduğunu
işaret ettiğini belirtmişlerdir Medulla spinalisten ayrılan sinirlerin hedef kasa
ulaşana kadar olan seyirleri sırasında konik biccedilimde giderek inceldikleri Fernand ve
Young (32) tarafından yapılan ccedilalışmada goumlsterilmiştir Oğuzhanoğlu ve ark (3)
inceledikleri kaslar aynı kol segmentinde bulunduğundan elde edilen hız farkının
proksimodistal incelmeden ziyade aynı sinir iccedilerisinde seyreden farklı ccedilaptaki sinir
liflerine bağlı olduğunu ve ulnar sinirin proksimal yerleşimli kaslara ulaşan liflerinin
distal yerleşimli kaslara ulaşan liflerine goumlre aynı sinir iccedilerisinde seyreden daha kalın
lifler olduğunu oumlngoumlrmuumlşlerdir Ccedilalışmamızda bir periferik siniri aynı noktalardan
uyararak aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal ve distal yerleşimli farklı iki
kastan kayıt aldığımızda aynı sinir iccedilerisinde birlikte seyreden farklı ccedilaptaki liflerin
sinir iletim oumlzelliklerini incelemeyi amaccedilladık Uyguladığımız bu youmlntemin
geccedilerliliği Oğuzhanoğlu ve ark (330) tarafından hayvan modelleri ve insanda
yapılan ccedilalışmaların sonuccedilları ile kanıtlanmıştır Sonuccedil olarak ccedilalışmamızda ulnar
sinir iccedilerisinde farklı kas gruplarına giden farklı ccedilaptaki liflerin varlığı youmlnuumlnde elde
ettiğimiz bulgular yapılan oumlnceki ccedilalışmalarda elde edilen bulgular ile uyumludur
B- Median sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde
edilen bulgular ile ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda
elde edilen bulgulara benzer şekilde proksimal yerleşimli kaslarda daha duumlşuumlk
BKAP amplituumld değerleri daha uzun BKAP yanıt suumlresi ve daha yuumlksek iletim hızı
değerleri saptadık Yaptığımız ccedilalışma bilgilerimize goumlre median sinirde bu anlamda
yapılan ilk ccedilalışmadır Daha oumlnce alt ekstremitede siyatik sinirde ve aşağıda
bahsedilecek olan aksonal ve demiyelinizan noumlropatilerin ayrımında fibuumller sinirde
ve ayrıca uumlst ekstremitede ulnar sinirde goumlsterilen aynı sinir iccedilerisinde seyreden
farklı kas gruplarına giden farklı ccedilaptaki lifler ccedilalışmamızda median sinirde de
goumlsterilmiştir Bu durum elde edilen verilerin genellemeye yatkın bir değer taşıması
ve sinir iletim fizyolojisi accedilısından genellenebilir bir bilgiye ulaşmayı sağlamış
olması accedilısından oumlnemlidir
44
Ccedilalışmamızda median sinir ve ulnar sinir tarafından uyarılan kaslardan elde
edilen sinir iletim parametreleri kendi aralarında karşılaştırılmasında ulnar sinir
tarafından uyarılan proksimal yerleşimli fleksoumlr karpi ulnaris kasından elde edilen
kayıtlarda median sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli pronator teres ve
fleksoumlr karpi radialis kaslarından elde edilen değerlere goumlre sinir iletim hızı anlamlı
olarak daha yuumlksek BKAP amplituumld değeri anlamlı olarak daha duumlşuumlk saptandı Bu
durum fleksoumlr karpi ulnaris kasına ulaşan ulnar sinir liflerinin aynı segmentteki
median sinire goumlre daha kalın olabileceğini duumlşuumlnduumlrmuumlştuumlr Bu verilerle fleksoumlr
karpi ulnaris kasının kuumltle olarak pronator teres ve fleksoumlr karpi radialis kaslarına
goumlre daha buumlyuumlk olduğu sonucuna varılmıştır Aynı şekilde ulnar ve median sinir
tarafından uyarılan distal yerleşimli kaslar arasında sinir iletim hızı BKAP amplituumld
ve yanıt suumlresi değerleri arasında anlamlı fark saptanmamış olması bu kasların kuumltle
olarak benzer kaslar olduklarını ve bu kaslara ulaşan liflerin birbirine yakın ccedilaplarda
olabileceğini duumlşuumlnduumlrmuumlştuumlr
C- Aynı sinir iccedilerisinde seyreden farklı ccedilaptaki liflerin sinir iletim
parametrelerindeki oumlzellikler yukarıda belirtildi Bu boumlluumlmde bu durumun fizyolojik
accedilıklaması yapılmaya ccedilalışılacak ve bu fizyolojik durumun patolojik suumlreccedillerde yol
goumlsterici oumlzelliği tartışılacaktır
Omurilik oumln boynuzunda bulunan bir alfa motor noumlronun kendisi aksonal
uzantısı ve ccedilizgili kas iccedilinde dallara ayrılarak birden ccedilok kas lifini innerve etmesi
sonucu motor uumlnit kavramı oluşur Bir alfa motor noumlrondan ccedilıkan impuls periferik
aksonda ilerleyerek o kasın iccedilindeki belirli sayıdaki kas lifinin hemen hemen aynı
anda kasılmasını sağlar Motor uumlnitlerin hacimleri ile kasılma sıraları birbirleri ile
uyumludur Birinci motor noumlronun ateşlemesinden sonra oumlnce kuumlccediluumlk motor uumlnitler
sonra daha buumlyuumlk hacimli motor uumlnitler uyarılır Buna motor uumlnit aktivasyonunda
boyut ilkesi denir (2) Buchtal ve Schmalbruch (4) sinir iletim hızının motor noumlron
kas kuumltlesi ve motor uumlnite buumlyuumlkluumlğuuml ile ilgili olarak değiştiğini belirtmişlerdir Daha
buumlyuumlk kuumltleli proksimal yerleşimli kasların daha buumlyuumlk motor noumlronlara sahip
olduklarını duumlşuumlnmuumlşlerdir Bu durumda ani ve yuumlksek guumlccedil sağlayabilen proksimal
yerleşimli buumlyuumlk kuumltleli kasların uyarılma eşiklerinin daha yuumlksek olmasına rağmen
45
daha hızlı uyarılabilir oldukları soumlylenebilir Farelerin arka uzuvlarında yapılan bir
başka ccedilalışmada McHanwell ve Biscoe (33) motor noumlron goumlvdesinin proksimal
yerleşimli femoral kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre daha buumlyuumlk olduğunu
goumlstermişlerdir Motor noumlron goumlvdesinin histolojik incelemelerinde proksimal
yerleşimli kaslarda bimodal distal yerleşimli kaslarda ise unimodal dağılım
olduğunu belirtmişlerdir
Fernand ve Young (32) tavşanlarda yaptıkları ccedilalışmada uumlst ve alt
ekstremitede proksimal yerleşimli kasları uyaran sinir liflerinin distal yerleşimli
kasları uyaran liflerden daha kalın olduklarını belirtmişlerdir Histolojik incelemede
proksimal yerleşimli kaslarda sinir liflerinin bimodal dağılım goumlsterdiğini aksine
distal yerleşimli kaslarda unimodal dağılım olduğunu saptamışlardır Bimodal
dağılım goumlsteren sinir liflerinin ccedilaplarının 14-24 mikrometre ile geniş bir aralıkta
olduğunu unimodal dağılım goumlsteren sinir liflerinin ccedilaplarının ise 10 mikrometrenin
altında ve genelde aynı ccedilapta olduğunu goumlstermişlerdir Oğuzhanoğu ve ark (330)
yaptıkları ccedilalışmalarda insanlarda ulnar sinirin ve ratlarda siyatik sinirin proksimal
yerleşimli kaslara ulaşan liflerinin bimodal dağılım goumlsterdiğini distal yerleşimli
kaslara ulaşan liflerinin ise unimodal dağılım goumlsterdiğini ve bunun sinir iletim
parametrelerinde ortaya ccedilıkan farkların temelini oluşturduğunu oumlne suumlrmuumlşlerdir
Bizim ccedilalışmamızda benzer biccedilimde insanlarda ulnar sinirin ve ayrıca ilk kez
yapılan değerlendirme ile median sinirin proksimal yerleşimli kaslara ulaşan
liflerinin bimodal dağılım goumlsterdiğini distal yerleşimli kaslara ulaşan liflerinin ise
unimodal dağılım goumlsterdiğini duumlşuumlnmekteyiz
Ccedilalışmamızda elde edilen aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal
yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre daha duumlşuumlk BKAP amplituumld ve
daha uzun yanıt suumlresi değerleri aynı sinir iccedilerisinde seyreden farklı sinir iletim
hızına sahip liflerin neden olduğu temporal dispersiyonun buumlyuumlkluumlğuuml nedeni ile
oluşan desenkronizasyon sonucu olmalıdır Uyarım ve kayıtlama noktası arasındaki
mesafe ile orantılı olarak elde edilen aksiyon potansiyelinin amplituumld değeri
duumlşmekte alanı azalmakta ve yanıt suumlresi uzamaktadır (34) Bu durum temporal
dispersiyon ile ilişkilidir (3435) Temporal dispersiyon bileşik kas aksiyon
46
potansiyelinin eş zamanlı uyarılan komponentlerinin iletim hızı farklılıklarına bağlı
olarak desenkronize olmasını tanımlayan bir terimdir Temporal dispersiyon aynı
sinirin proksimal ve distal uyarımları karşılaştırıldığında BKAP ın amplituumld suumlre ve
alan değişikliği ile ilgilidir (36)
Uzak bir mesafeye iletim sırasında periferik sinir iccedilerisindeki yavaş liflerin ileti
hızı ile hızlı liflerin ileti hızı arasındaki fark kısa mesafeli iletime goumlre daha belirgin
hale gelir Bir başka deyişle iletim mesafesi ne kadar uzunsa yavaş liflerdeki uyarılar
hızlı liflere goumlre o kadar daha fazla geride kalır Bu nedenle uyarım noktası ve
kayıtlama boumllgesi arasındaki mesafe arttıkccedila her boumllgede aynı sayıda lif aksiyon
potansiyeline katkıda bulunsa bile yanıt amplituumlduuml duumlşer ve suumlresi uzar
Ccedilalışmamızda aynı kastan kayıtla proksimal ve distal uyarımla elde edilen BKAP
amplituumld ve yanıt suumlresi değerleri kendi aralarında karşılaştırıldığında proksimal
uyarımla elde edilen BKAP amplituumld değerleri distal uyarımla elde edilen değerlere
goumlre anlamlı olarak daha duumlşuumlk proksimal uyarımla elde edilen BKAP yanıt suumlresi
değerleri distal uyarımla elde edilen değerlere goumlre anlamlı olarak daha yuumlksek
saptandı Olney ve Miller (37) yaptıkları ccedilalışmada yanıt buumlyuumlkluumlğuuml ile sinir
segmenti uzunluğu arasında doğrusal bir ilişki olduğunu goumlstermişlerdir Mattler ve
ark (38) yaptıkları ccedilalışmada uumlst ve alt ekstremitede aynı sinirde proksimal ve distal
uyarımla elde ettikleri yanıtları değerlendirmişler ve fizyolojik olarak proksimodistal
BKAP değişikliklerinin sinir segmenti uzunluğu ile arttığını belirtmişlerdir
Oğuzhanoğlu ve ark (3) yaptıkları ccedilalışmada hipotenar boumllgeden kayıtla elde edilen
amplituumldlerde kol segmenti amplituumld değerlerinin oumlnkol segmenti amplituumld
değerlerinden daha kuumlccediluumlk olduğunu saptamışlar ve bunu temporal dispersiyon ile
accedilıklamışlardır Aynı ccedilalışmada yanıt suumlreleri arasında ise anlamlı farklılık
saptanmamıştır
Temporal dispersiyon nedeni ile oluşan proksimal BKAP alanı ve amplituumld
değeri azalması iccedilin oumlnerilen mekanizma zamansal olarak yayılmış difazik ve
polifazik aksiyon potansiyellerinin toplamı sırasında oluşan faz iptalidir (39) Faz
iptali motor uumlnit aksiyon potansiyelini oluşturan tek kas lifi aksiyon
potansiyellerinin cebirsel toplamı esnasında da oluşur Ancak motor uumlnit aksiyon
47
potansiyeli ile ilgili faz iptali uyarım boumllgesinden bağımsızdır Yalnız farklı motor
unit aksiyon potansiyellerinin toplamı ile oluşan bileşik kas aksiyon potansiyelinin
temporal dispersiyon ile ilişkili olduğu soumlylenebilir (40) Yuumlzeyel kayıtla elde edilen
motor uumlnit aksiyon potansiyelleri tipik olarak difaziktir (negatif-pozitif) İlk negatif
faz tipik olarak 5-6 milisaniye suumlreye sahiptir Aynı şekilde distal uyarımla elde
edilen BKAP ın ilk negatif fazı da 5-6 milisaniye suumlreye sahiptir Bu benzer suumlreler
nedeni ile distal uyarım ile de kuumlccediluumlk bir faz iptali beklenebilir (40)
Motor ve duyusal periferik sinirler farklı sinir iletim hızı değerlerine sahip
sinir liflerinden oluşurlar Sinir iletim hızlarındaki bu farklılığın 12-13 msn gibi
geniş bir aralıkta olabileceği belirtilmiştir (41) En hızlı ileten A-alfa liflerinin hızının
60 msn civarında olduğu duumlşuumlnuumllduumlğuumlnde bu farklılık oumlnemlidir Sinir iletim
hızlarındaki bu varyasyon distal uyarımla elde edilen motor uumlnit aksiyon
potansiyellerinden ziyade proksimal uyarımla elde edilenlerde desenkronize bir
aktivasyona neden olmaktadır Proksimal uyarımda yani daha uzun iletim yolunda
daha distalden ve daha kısa iletim yolundan uyarıma goumlre hızlı ve yavaş ileten lifler
arasındaki iletim hızı farkı daha net ortaya ccedilıkmaktadır Bu durum distal uyarımla
elde edilen BKAP yanıt suumlresi ile karşılaştırıldığında proksimal uyarımla elde edilen
yanıt suumlresinin daha uzun olmasını accedilıklamaktadır Motor uumlnit aksiyon
potansiyellerinin desenkronize aktivasyonu ayrıca BKAP ın negatif fazının terminal
boumlluumlmuumlnde daha fazla artmış faz iptaline neden olmaktadır En hızlı iletilen motor
uumlnit aksiyon potansiyelinin negatif fazını tamamlamasının ardından meydana gelen
olası faz iptali artışı şekil uumlzerinde şematik olarak oumlrneklenmiştir Faz iptali cebirsel
toplam sırasında motor uumlnit aksiyon potansiyelinin daha ccedilok ikinci (pozitif) faza
geccediliş noktasından ccedilizilen dikey ccedilizginin sağ tarafında meydana gelmektedir (Şekil 6)
48
Şekil 21 BKAP kaydı (a) distal (b) proksimal uyarım ile (Olney ve ark (40) yaptıkları ccedilalışmadan
değiştirilerek)
Kimura ve ark (36) yaptıkları ccedilalışmada fizyolojik temporal dispersiyonun
duyusal aksiyon potansiyelini kas yanıtından daha fazla azalttığını goumlstermişlerdir
Kısa suumlreli difazik duyusal dalgalarda hızlı ileten liflerin pozitif tepeleri ile yavaş
ileten liflerin negatif tepeleri ılımlı bir latans farkı ile birbirlerini karşılayıp iptal
edebilirler Ancak daha uzun suumlreli motor uumlnit aksiyon potansiyellerinde pozitif ve
negatif tepeler arası aynı latans farklılığı kısmi olarak birbiri uumlzerine eklenir ve daha
kuumlccediluumlk bir faz iptaline neden olur
Kimura ve ark (35) yaptıkları bir başka ccedilalışmada elektrodlar arası mesafenin
hızlı ve yavaş komponentler arasındaki faz iptali uumlzerine etkisini araştırmışlardır
Pozitif ve negatif tepelerin uumlstuumlste gelmesinin proksimal ve distal yerleşimli kayıt
elektrodları arasında mesafenin derecesine goumlre değiştiğini belirtmişlerdir
Elektrodlar arası mesafe arttıkccedila yanıt suumlreleri uzamıştır Bu durum daha yakın
yerleştirilmiş elektrodlar arasındaki daha kısa suumlreli yanıtlarla karşılaştırıldığında bir
iptal etkisine neden olmaktadır Bu ccedilalışma da temporal dispersiyonun aksiyon
potansiyeli yanıt suumlresini belirlediğini goumlstermiştir
Temporal dispersiyon nedeni ile proksimal BKAP yanıt suumlresinin distal BKAP
yanıt suumlresine goumlre daha uzun olup proksimal BKAP alanının distal BKAP alanına
goumlre daha duumlşuumlk olması Lee ve ark (42) ccedilalışmasında goumlsterilmiştir Ancak motor
uumlnit aksiyon potansiyeli suumlresinin temporal dispersiyon suumlresine goumlre daha uzun
49
olması faz iptali artışını minimize ettiğinden proksimal BKAP alanı uumlzerinde
temporal dispersiyonun etkisi ılımlı olmaktadır (40) Diğer yandan Olney ve Miller
(43) yaptıkları ccedilalışmada anlamlı amplituumld azalması varlığında iletim bloğu
temporal dispersiyon ayrımında proksimal BKAP alanı oumllccediluumlmuumlnuumln klinik olarak
kullanılabileceğini belirtmişlerdir
Hızlı ve yavaş ileten lifler arasındaki yaklaşık 1 milisaniyelik ılımlı bir latans
gecikmesi aksiyon potansiyelinde ciddi bir duumlşme ile sonuccedillanmaktadır Kayıt
elektrodları arasındaki mesafenin artması uumlnit deşarjı suumlresine uzatmakta ve yuumlksek
desenkronizasyon nedeni ile maksimum faz iptaline neden olmaktadır Uyarım
aralığı 1 milisaniyeyi aşarsa ciddi dağılım nedeni ile suumlrenin uzayıp dalga formunun
bozulmasına karşın potansiyel alanı kademeli olarak normale doumlnmektedir Kritik
duumlzeyin geccedililmesi sonrası uumlst uumlste gelmiş olan yanıtlar ayrılarak daha duumlşuumlk alana
sahip normal dalga formlarında goumlruumlluumlrler Senkron iletim halinde olması beklenen
ve fizyolojik temporal dispersiyon ve desenkronizasyon nedeni ile elde edilen
yanıtlar Şekil 7 uumlzerinde goumlsterilmiştir Tuumlm bu bulgular zamansal dağılım goumlsteren
dalga formunun alan kaybının BKAP iccedilinde suumlre bağımlı faz iptali sonucu meydana
geldiğini goumlstermektedir Bu bilgiler ışığında sinir iletim ccedilalışmalarında aksiyon
potansiyeli buumlyuumlkluumlğuumlnde meydana gelen duumlşmenin iletim bloğu anlamına gelmek
zorunda olmadığı belirtilmiştir (35)
50
Şekil 22 BKAP kaydı (a) Senkron yanıt (b) Desenkron yanıt (c) Cebirsel toplam
Temporal dispersiyon periferik sinir hasarı durumunda da artabilir ve temporal
dispersiyonun BKAP amplituumld ve suumlresi uumlzerine olan etkisi hem normal sinirlerde
hem de periferal noumlropatisi olan olgularda goumlsterilmiştir (3944) Fokal demiyelinize
alanlarda sinir lifleri arasında anormal desenkronizasyon motor yanıtı oluşturan
difazik aksiyon potansiyelinin negatif ve pozitif fazları arasında birbirini iptal etme
işlemine neden olabilir Bu durum amplituumld azalmasına neden olarak temporal
dispersiyonu arttırır Daha yaygın segmental bir polinoumlropatide de lifler arasında
seccedilicilik sonucu yine desenkronizasyon ile temporal dispersiyon meydana gelebilir
Bu nedenle BKAP suumlresi ve alanı gibi diğer bulgulara da bakmak gerekir Duyusal
lifler tutulduğu zaman demiyelinizasyonda duyusal sinir aksiyon potansiyellerinde
suumlre artışı dispersiyon ve amplituumld duumlşmesi belirgin olarak goumlruumllebilir (45)
51
Demiyelinizasyonda iletim bloku motor yanıt amplituumlduumlnde belirgin azalma
ile karakterizedir Blok olan segmentin proksimalindeki uyarımlarda amplituumld
kuumlccediluumllmesi goumlruumlluumlr Bu durum temporal dispersiyon ile birlikte olabilir Ccedilalışmamızda
da goumlsterdiğimiz gibi aynı sinirde proksimal uyarımla elde edilen amplituumld değerleri
distal uyarımla elde edilen amplituumld değerlerinden daha kuumlccediluumlktuumlr Bu noktada faz
iptali kavramı goumlz oumlnuumlnde bulundurulmalıdır Buna goumlre farklı motor uumlnitelerin
negatif ve pozitif fazları uumlst uumlste gelirlerse temporal dispersiyon nedeni ile
birbirlerinin goumlruumlnuumlmlerini ortadan kaldırırlar Bu durumda normal bir sinirde
proksimal uyarım ile yanlışlıkla iletim bloğu tanısına varılabilir Pozitif ve negatif
komponentler arasında iptal olayı maksimum 50 dolayında olmaktadır Buna goumlre
iletim bloğundan soumlz edebilmek iccedilin en az 50 motor yanıt amplituumld duumlşmesi olması
gerekir İletim bloğu sinir iletim hızları normal iken bile mevcut olabilirse de bu
durum ccediloğu kez anormal temporal dispersiyon ve yavaşlamış iletim hızı ile
birliktedir Ancak eğer segmental iletim bloğu ccedilok ileri duumlzeyde ise proksimal
uyarım ile motor yanıt elde edilemeyecektir (46)
Bu noktada yaptığımız ccedilalışmada da goumlsterdiğimiz aynı sinir tarafından
innerve edilen proksimal ve distal kaslardan kayıtlama ile sinir iletim
parametrelerindeki farklılıkların aksonal ve demiyelinizan noumlropatilerin ayrımında
da fayda sağlayabileceği oumlne suumlruumllmuumlştuumlr (47) Aksonal noumlropatilerde segmental
demyelinizasyon olmaksızın akson boyunca distalden proksimale yayılan uzunluğa
bağlı geriye doğru yıkım goumlruumllmektedir Jeneralize veya multifokal segmental
demiyelinizasyonun yayılımı ise daha ccedilok proksimal sinir segmenti ile ilişkilidir
Aksonal noumlropatilerde sinir iletim ccedilalışmalarındaki ana değişiklik kas ve duyusal
aksiyon potansiyelleri amplituumldlerindeki duumlşmedir Aksine ileti hızları ve distal
latanslar normaldir Amplituumldlerdeki duumlşmenin 50 den fazla olması ile birlikte ccedilok
sayıda hızlı ileten aksonun seccedilici kaybı ile ileti hızı normalin altına duumlşebilir
Demiyelinizan noumlropatilerde distal uyarımla BKAP amplituumlduuml anormal temporal
dispersiyon ve faz iptali nedeni ile hafif veya orta derecede duumlşuumlktuumlr ve
demiyelinizasyon yuumlzuumlnden distal latans gecikmiştir Daha proksimal uyarımla
BKAP amplituumlduuml temporal dispersiyon ve bazı liflerde ileti bloğu yuumlzuumlnden daha
duumlşuumlk bulunur Proksimal ileti hızı sinir aksiyon potansiyellerinin demiyelinize
52
segmentlerden geccedilme olasılığı artmış olduğundan belirgin derecede azalmıştır
(4748) Raynor ve ark (47) yaptıkları ccedilalışmada bizim ccedilalışmamızdakine benzer bir
ccedilalışma deseni ile polinoumlropatisi olan hastalarda aynı sinir tarafından innerve edilen
proksimal ve distal yerleşimli kaslarda sinir iletim parametrelerini
karşılaştırmışlardır Aksonal noumlropatisi olan kişilerde sinir iletim hızında distal
yerleşimli kaslarda proksimal yerleşimli kaslara goumlre daha fazla duumlşme
saptamışlardır Bu yukarıda da belirtildiği gibi distal simetrik polinoumlropatilerin uzun
aksonları tutma eğilimini goumlstermektedir Demiyelinizan noumlropatisi olan kişilerde ise
sinir iletim hızı duumlşuumlşuumlnde proksimal ve distal yerleşimli kaslar arasında anlamlı
farklılık saptanmamıştır Aynı ccedilalışmada BKAP amplituumld değerlerinde her iki
noumlropatide de benzer anormallikler saptanmıştır BKAP amplituumldlerinde hem distal
hem de proksimal yerleşimli kaslarda duumlşme saptanmasına karşın distal yerleşimli
kaslardaki duumlşuumlşuumln daha ağır bastığı belirtilmiştir Bu bağlamda yaptığımız bu
ccedilalışma ile artık bir genelleme olarak da belirtebileceğimiz aynı sinir segmentinde
yer alan proksimal ve distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim ccedilalışması
parametrelerindeki fizyolojik değişiklikler noumlropatik durumlarda karşılaşılabilecek
durumlara yol goumlstermesi accedilısından da oumlnemlidir
D- Ccedilalışmamızda kadın ve erkek cinsiyetler arasında proksimal ve distal
yerleşimli kaslar arasında sinir iletim hızları ve BKAP amplituumld değerlerinde
anlamlı farklılık saptanmamıştır Bu konu ile ilgili farklı ccedilalışmalarda farklı sonuccedillar
elde edilmiştir Alemdar M (49) yaptığı ccedilalışmada median ve ulnar sinirlerde
duyusal yanıtları karşılaştırmış ve kadınlarda ortalama duyusal sinir aksiyon
potansiyeli amplituumlduumlnuuml erkeklerdekine goumlre anlamlı olarak daha yuumlksek ve distal
latansı daha kısa olarak saptamıştır Bolton ve Carter (50) benzer şekilde median ve
ulnar sinirlerde duyusal aksiyon potansiyeli amplituumld değerlerini kadınlarda daha
yuumlksek bulmuşlardır Hennessey ve ark (51) yaptıkları ccedilalışmada cinsiyetler arasında
sinir iletim hızları distal latanslar ve amplituumld değerlerini karşılaştırmışlardır
Yalnızca duyusal sinir aksiyon potansiyeli amplituumld değerlerinin kadınlarda daha
yuumlksek olduğunu bildirmişlerdir
53
Sinir iletim ccedilalışmaları uumlzerine cinsiyet etkisinin accedilıklamasının erkeklerin daha
manuumlel işlerde ccedilalışması ve ulnar sinirin yaralanmaya hassas olması youmlnuumlnde goumlruumlş
bildiren birkaccedil toplumsal ccedilalışma olsa da bu durumu genellemek zor goumlzuumlkmektedir
Bu konuda bir diğer accedilıklama da ekstremite uzunluğu olabilir Hennessey ve ark
(51) yaptıkları ccedilalışmada kol uzunluğunun sinir iletim ccedilalışmaları uumlzerine etkisinin
olmadığını bu durumun uzunluk ya da uumlst ekstremitedeki anatomik yapıların
boyutları ile accedilıklanamayacağını belirtmişlerdir Stetson ve ark (52) yaptıkları
ccedilalışmada median ve ulnar sinir motor median ulnar ve sural sinir duyusal sinir
iletim ccedilalışmaları yapmışlardır Her uumlccedil sinirde de kişinin boyu ile duyusal sinir
aksiyon potansiyeli amplituumlduuml arasında anlamlı negatif bir ilişki median ve ulnar
distal latans ve sural latans değerleri arasında anlamlı pozitif bir ilişki olduğunu
saptamışlardır Stetson ve ark (52) aynı ccedilalışmada cinsiyet ile boy arasında yuumlksek
korelasyon bulunduğunu bununla birlikte diğer antropometrik faktoumlrler dışlandığı
taktirde cinsiyetin median ve ulnar sinirlerde sinir iletim parametrelerine etkisi
olmadığını belirtmişlerdir Benzer şekilde Soudmand ve ark (53) yaptıkları
ccedilalışmada sural ve peroneal sinir iletim hızı ile boy uzunluğu arasında negatif bir
korelasyonun varlığı goumlsterilmiştir Rivner ve ark (54) yaptıkları ccedilalışmada ulnar
motor sinir iletim hızı uumlzerine yaş ve boy etkisini goumlstermişler ancak bu durumu
cinsiyet ile ilişkili bulmamışlardır Kommalage ve Gunawardena (55) yaptıkları
ccedilalışmada her iki cinsiyette de yaş ile birlikte ulnar sinir motor iletim hızında duumlşuumlş
olduğunu ve ek olarak erkeklerde sinir iletim hızı değerlerinin anlamlı olarak
kadınlardan daha duumlşuumlk olduğunu belirtmişlerdir Robinson ve ark (16) yaptıkları
ccedilalışmada median ulnar sural peroneal ve tibial sinirleri incelemişler ve median
motor sinir iletim hızı dışında kadınlarda daha yuumlksek sinir iletim hızı değerleri elde
etmişlerdir Duyusal aksiyon potansiyeli amplituumldlerinin kadınlarda kas aksiyon
potansiyeli amplituumldlerinin erkeklerde anlamlı olarak daha buumlyuumlk olduğunu
goumlstermişlerdir Boy yaş ve ısı faktoumlrleri duumlzeltiğinde sinir iletim hızları arasındaki
farkın kalktığını ancak amplituumldler arasındaki farkın devam ettiğini belirtmişlerdir
Yaptığımız ccedilalışmada aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli
kaslar ile distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim parametreleri
değerlendirildiğinde kadın ve erkek cinsiyet arasında BKAP amplituumld ve sinir iletim
54
hızı değerlerinde anlamlı farlılık saptanmadı Literatuumlrdeki bazı ccedilalışmalarda elde
edilen kadınlardaki duyusal sinir aksiyon potansiyeli amplituumldlerinin daha yuumlksek
olması parmak deri ve deri altı dokusunun erkeklerden daha ince olması ve aksiyon
potansiyelinin daha yakından kaydedilmesi ile accedilıklanabilir Ancak daha oumlnce
yapılan ccedilalışmalar değerlendirildiğinde goumlruumllduumlğuuml uumlzere sinir iletim ccedilalışmaları
parametrelerinde cinsiyetler arasındaki farklılıklarda kararlı bir sonuccedil
bulunmamaktadır Bu durum cinsiyetler arasında henuumlz oumllccediluumllemeyen ve
değerlendirmeye alınmamış başka faktoumlrlerin de soumlz konusu olabileceğini ve bu
konuda daha fazla ccedilalışmaya ihtiyaccedil olduğunu duumlşuumlnduumlrmektedir
Bununla birlikte bilgilerimize goumlre ilk kez bizim ccedilalışmamızda yaptığımız
değerlendirme ile kadın cinsiyette erkeklere goumlre aynı sinir tarafından innerve edilen
proksimal yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre BKAP suumlreleri anlamlı
olarak daha uzun saptandı Bizim ccedilalışmamızda her ne kadar ccedilevre ısısı ve yaş
ortalamaları benzer olarak alınmış olsa da deneklerin boyları ve kiloları goumlz ardı
edildiği iccedilin bu konuda yorum yapmak guumlccedil goumlzuumlkmektedir Tuumlm bu veriler ve
ccedilalışmalar ışığında sinir iletim ccedilalışmalarında her laboratuarın hitap ettiği toplumun
yaş cinsiyet boy ve kilo ortalamalarına goumlre uyarlanmış değerler belirlemesinin
oumlnemli olduğu soumlylenebilir
55
SONUCcedilLAR
Ulnar sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli fleksor karpi ulnaris
kasına ulaşan sinir liflerinin distal yerleşimli abduktor digiti minimi kasına ulaşan
sinir liflerine goumlre median sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli
pronator teres ve fleksor karpi radialis kaslarına ulaşan sinir liflerinin distal
yerleşimli abduktor pollisis brevis kasına ulaşan sinir liflerine goumlre daha duumlşuumlk
BKAP amplituumlduuml daha yuumlksek BKAP suumlresi ve daha yuumlksek sinir iletim hızı
değerlerine sahip oldukları ortaya koyulmuştur
Aynı sinir iccedilerisinde hızlı ve yavaş ileten lifler birlikte seyretmektedirler Elde
edilen veriler aynı sinir iccedilerisinde farklı ccedilaplarda bulunan sinir lifleri nedeni ile
sinir uyarımı sırasında desenkronize iletime bağlı oluşan temporal dispersiyona ve
faz iptaline bağlıdır
Kadın ve erkek cinsiyette incelenen sinir iletim parametreleri arasında
proksimal yerleşimli kaslarda BKAP yanıt suumlrelerinin kadın cinsiyet lehine daha
uzun olduğu ancak sinir iletim hızları ve BKAP amplituumld değerleri arasında anlamlı
farklılık olmadığı goumlsterilmiştir
Daha oumlnce farklı sinir grupları uumlzerinde farklı araştırmacılar tarafından yapılan
ccedilalışmalarla birlikte değerlendirildiğinde yaptığımız ccedilalışmanın elde edilen verilerin
evrensel bir değer taşıması ve sinir iletim fizyolojisi accedilısından genellenebilir bilgilere
ulaşmayı sağladığını soumlyleyebiliriz
56
KAYNAKLAR
1- Cullheim S Relations between cell body size axon diameter and axon conduction
velocity of cat sciatic alfa motoneurons stained with horseradish peroxidase
Neurosci Lett 1978 817ndash20
2- Henneman E Olson CB Relations between structure and function in the design of
skeletal muscles J Neurophysiol 1965 28581ndash598
3- Oğuzhanoğlu A Guumller S Cam M Değirmenci E Conduction in ulnar nerve
bundles that innervate the proximal and distal muscles a clinical trial BMC Neurol
2010 vol 131081
4- Buchtal F Schmalbruch H Motor unit of mammalian muscle Physiol Rev 1980
6090ndash142
5- Erdogan Ccedil Cenikli U Değirmenci E Oğuzhanoğlu A Effect of hyperglycemia on
conduction parameters of tibial nerversquos fibers to different muscles A rat model J
Neurosci Rural Pract 201349ndash12
6- Arıncı K Elhan A Periferik sinir sistemi Anatomi 2 Cilt 3 Baskı Ankara
Guumlneş Kitabevi 2001129ndash171
7- Ertekin C Pleksopatiler Sentral ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım
Matbaacılık Hizmetleri 2006350ndash358
8- Ertekin C Pleksus brakiyalisten ccedilıkan sinirler Sentral ve periferik EMG 1Baskı
İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006403ndash442
9- Yıldırım M Spinal Sinirler Temel Noumlroanatomi 1Baskı İstanbul Nobel Tıp
Kitabevleri 2000180ndash187
57
10- Guyton AC Hall JE Membran potansiyelleri ve aksiyon potansiyelleri Tıbbi
fizyoloji Ccedilavuşoğlu H CcedilevEd 10Edisyon 1Baskı İstanbul Nobel Tıp
Kitabevleri 200152ndash65
11- Oumlzaras N Sinir ve kasın elektriksel oumlzellikleri Akyuumlz G ed 1Baskı
Elektrodiagnoz Ankara Guumlneş Kitabevi 20039ndash13
12- Netter FH The Netter collection of medical illustrations Cilt 1 Sinir Sistemi
Emre M CcedilevEd 1Baskı İstanbul Guumlneş Kitabevi 2007
13- Wuerker RB McPhedran AM Henneman E Properties of motor units in a
heterogeneous pale muscle (mgastrocnemius) of the cat J Neurophysiol 1965
Jan2885ndash99
14- Ertekin C Periferik sinir fizyolojisi ve noumlropatiler Sentral ve periferik EMG
1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006132ndash140
15- Hakamada S Kumagai T Watanabe K Koike Y Hara K Miyazaki S The
conduction velocity of slower and the fastest fibres in infancy and childhood J
Neurol Neurosurg Psychiatry 198245(9)851ndash853
16- Robinson LR Rubner DE Wahl PW Fujimoto WY Stolov WC
Influences of height and gender on normal nerve conduction studies Arch Phys Med
Rehabil 1993 Nov74(11)1134ndash1138
17- Kimura J Principles and variations of nerve conduction studies In
Electrodiagnosis in diseases of nerve and muscle Principles and practice Edition 3
New York Oxford University Press 200191ndash113
18- Rutkove SB Effects of temperature in neuromuscular electrophysiology Muscle
amp Nerve 200124867ndash882
58
19- Ertekin C Klinik uygulamada duyusal ve motor sinir iletim ccedilalışmaları Sentral
ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006109ndash
118
20- Preston DE Shapiro BE Basic nerve conduction studies In Electromyography
and Neuromusculer Disorders Clinical - Electrophysiologic Correlations USA
Butterworth-Heinemann 199825ndash27
21- Daube JR Compound muscle action potentials In Clinical Neurophysiology
Contemporary Neurology Series FA Davis Company Philadelphia Mayo
Foundation 1996199ndash207
22- Oh SJ Nerve conduction techniques In Clinical Electromyography Nerve
Conduction Studies Second edition Baltimore USA Williams amp Wilkins 199341ndash
44
23- Felsenthal G Brockman PS Mondell DL Hilton EB Proximal forearm ulnar
nerve conduction techniques Arch Phys Med Rehabil 198667(7)440ndash444
24- Delagi EF Perotto A Anatomic guide for the electromyographer Second
Edition Springfield IL USA Charles C Thomas 198046464860
25- Azma K Bahmanteimoury K Tavana B Moghaddam FR Two measurement
methods of motor ulnar nerve conduction velocity at the elbow A comparative
study Neurol India 200755(2)145ndash147
26- Jablecki CK Andary MT So YT Wilkins DE Williams FH Literature review
of the usefulness of nerve conduction studies and electromyography for the
evaluation of patients with carpal tunnel syndrome AAEM Quality Assurance
Committee Muscle Nerve 199316(12)1392ndash1414
59
27- Trojaborg W Motor nerve conduction velocities in normal subjects with
particular reference to the conduction in proximal and distal segments of median and
ulnar nerve Electroencephalogr Clin Neurophysiol 196417314ndash321
28- Spiegel MH Johnson EW Conduction velocity in the proximal and distal
segments of the motor fibers of the ulnar nerve of human beings Arch Phys Med
Rehabil 19624357ndash61
29- Todnem K Knudsen G Riise T Nyland H Aarli JA The non-linear relationship
between nerve conduction velocity and skin temperature J Neurol Neurosurg
Psychiatry 198952(4)497ndash501
30- Oğuzhanoğlu A Erdoğan Ccedil Tabak E Cenikli U Comparison of conduction
velocities of nerve fibers to smaller and larger muscles in rats Int J Neurosci
201012076ndash79
31- Gassel MM Trojaborg W Clinical and electrophysiological study of the pattern
of conduction times in the distribution of the sciatic nerve J Neurol Neurosurg
Psychiatry 196427351ndash357
32- Fernand VS Young JZ The sizes of the nerve fibers of muscle nerves Proc R
Soc Lond B Biol Sci 195113938ndash58
33- McHanwell S Biscoe TJ The sizes of motoneurons supplying hindlimb muscles
in the mouse Proc R Soc Lond B Biol Sci 1981213201ndash216
34- Johnsen B Fuglsang-Frederiksen A de Carvalho M Labarre-Vila A Nix W et
al Amplitude area and duration of the compound muscle action potential change in
different ways over the length of the ulnar nerve Clin Neurophysiol 20061172085ndash
2092
60
35- Kimura J Sakimura Y Machida M Fuchigami Y Ishida T et al Effect of
desynchronized inputs on compound sensory and muscle action potentials Muscle
Nerve 198811694ndash702
36- Kimura J Machida M Ishida T Yamada T Rodnitzky RL Kudo Y Suzuki S
Relation between size of compound sensory or muscle action potentials and length of
nerve segment Neurology 198636647ndash652
37- Olney RK Miller RG Conduction block in compression neuropathy recognition
and quantification Muscle Nerve 19847(8)662ndash667
38- Mattler WJS Muumlller T Georgiadis D Kornhuber ME Zierz S Length
dependence of variables associated with temporal dispersion in human motor nerves
Muscle Nerve 200124527ndash533
39- Kimura J Principles and pitfalls of nerve conduction studies Ann Neurol
198416415ndash429
40- Olney RK Budingen HJ Miller RG The effect of temporal dispersion on
compound action potential area in human peripheral nerve Muscle Nerve
198710728ndash733
41- Dorfman LJ The distribution of conduction velocities (DCV) in peripheral
nerves a review Muscle Nerve 198472ndash11
42- Lee RG Ashby P White DG Aguayo AJ Analysis of motor conduction velocity
in the human median nerve by computer simulation of compound muscle action
potentials Electroencephalogr Clin Neurophysiol 197539(3)225ndash237
61
43- Olney RK Miller RG Conduction block in compression neuropathy recognition
and quantification Muscle Nerve 19847662ndash667
44- Gilliatt RW Sears TA Sensory nerve action potentials in patients with
peripheral nerve lesions J Neurol Neurosurg Psychiatry 195821109ndash118
45- Ertekin C Patolojik sinirlerde iletim oumlzellikleri Sentral ve periferik EMG
1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006140ndash152
46- Ertekin C Polinoumlropati Sentral ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım
Matbaacılık Hizmetleri 2006196ndash204
47- Raynor EM Ross MH Shefner JM Preston DC Differentiation between axonal
and demyelinating neuropathies Identical segments recorded from proximal and
distal muscles Muscle Nerve 199518402ndash408
48- Preston DE Shapiro BE Polyneuropathy In Electromyography and
Neuromusculer Disorders Clinical - Electrophysiologic Correlations USA
Butterworth-Heinemann 1998357ndash370
49- Alemdar M Effects of gender and age on median and ulnar nerve sensory
responses over ring finger J Electromyogr Kinesiol 201424(1)52ndash57
62
50- Bolton CF Carter KM Human sensory nerve compound action potential
amplitude variation with sex and circumference J Neurol Neurosurg Psychiatry
198043(10)925ndash928
51- Hennessey WJ Falco FJ Goldberg G Braddom RL Gender and arm length
influence on nerve conduction parameters in the upper limb Arch Phys Med Rehab
199475(3)265ndash269
52- Stetson DS Albers JW Silverstein BA Wolfe RA Effects of age sex
and anthropometric factors on nerve conduction measures Muscle Nerve
199215(10)1095ndash1104
53- Soudmand R Ward LC Swift TR Effect of height on nerve conduction velocity
Neurology 198232407ndash410
54- Rivner MH Swift TR Malik K Influence of age and height on nerve
conduction Muscle Nerve 2001241134ndash1141
55- Kommalage M Gunawardena S Influence of age gender and sidedness on ulnar
nerve conduction J Clin Neurophysiol 20133098ndash101
34
Şekil 17 Kadın cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri değerlendirmesi
Tablo 13 Erkek cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 1475 (228) 30 ms Milisaniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 1331 (159) 30
PT 1574 (279) 30
APB 1316 (189) 30
FKR 1533 (246) 30
Şekil 18 Erkek cinsiyette ortalama BKAP suumlreleri karşılaştırması
35
Proksimal ve distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim hızları
karşılaştırıldığında da her iki grup iccedilin aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal
yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim hızı değerleri aynı sinir tarafından
innerve edilen distal yerleşimli kaslara goumlre istatistiksel olarak anlamlı şekilde daha
yuumlksek olarak saptandı (Tablo 14 ve Şekil 19 Tablo 15 ve Şekil 20)
Tablo 14 Kadın cinsiyette sinir iletim hızları
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 7873 (572) 30 m metre s saniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 6900 (667) 30
PT 7567 (649) 30
APB 6800 (744) 30
FKR 7510 (703) 30
Şekil 19 Kadın cinsiyette sinir iletim hızları karşılaştırması
36
Tablo 15 Erkek cinsiyette sinir iletim hızları
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 7780 (736) 30 m metre s saniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 6667 (677) 30
PT 7347 (452) 30
APB 6477 (590) 30
FKR 7337 (440) 30
Şekil 20 Erkek cinsiyette sinir iletim hızları karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan tuumlm grupta aynı kastan kayıtla proksimal ve distal uyarımla
elde edilen BKAP amplituumld ve yanıt suumlresi değerleri kendi aralarında karşılaştırıldı
İncelenen tuumlm kaslarda proksimal uyarımla elde edilen BKAP amplituumld değerleri
distal uyarımla elde edilen değerlere goumlre anlamlı olarak daha duumlşuumlk proksimal
uyarımla elde edilen BKAP yanıt suumlresi değerleri distal uyarımla elde edilen
değerlere goumlre anlamlı olarak daha yuumlksek saptandı (Tablo 16)
37
Tablo 16 Aynı kastan kayıtla proksimal ve distal uyarım karşılaştırması
Karşılaştırma
Amplituumld Suumlre Accedilıklamalar
t p t p P Proksimal uyarım
D Distal uyarım
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris
ADM Abduktor digiti minimi
PT Pronator teres
FKR Fleksoumlr karpi radialis
APB Abduktoumlr pollisis brevis
FKUP - FKUD -822 0000 1035 0000
ADMP - ADMD -701 0000 820 0000
PTP - PTD -852 0000 1076 0000
FKRP - FKRD -398 0000 881 0000
APBP - APBD -923 0000 902 0000
Ccedilalışmaya alınan tuumlm grupta median sinir ve ulnar sinir tarafından uyarılan
kaslardan elde edilen sinir iletim parametreleri kendi aralarında da karşılaştırıldı
Ulnar sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli fleksoumlr karpi ulnaris kasından
elde edilen kayıtlarda median sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli pronator
teres ve fleksoumlr karpi radialis kaslarından elde edilen değerlere goumlre sinir iletim hızı
anlamlı olarak daha yuumlksek BKAP amplituumld değeri anlamlı olarak daha duumlşuumlk
saptandı Bununla birlikte BKAP yanıt suumlresi ulnar sinir tarafından uyarılan
proksimal yerleşimli kasta median sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli
kaslara goumlre daha kısa olmakla birlikte istatistiksel olarak anlamlı farklılık
saptanmadı Ulnar sinir tarafından uyarılan distal yerleşimli adduktor digiti minimi
kasından elde edilen kayıtlarla median sinir tarafından uyarılan distal yerleşimli
abduktor pollisis brevis kasından elde edilen kayıtların karşılaştırılmasında sinir
iletim hızı BKAP amplituumlduuml ve BKAP suumlresi değerleri arasında anlamlı farklılık
saptanmadı (Tablo 17)
38
Tablo 17 Median sinir ve ulnar sinir iletim parametrelerinin karşılaştırması
Ortalama (plusmnSD) Karşılaştırma
t p
FKUHZ 7827 (655)
4138
0000 PTHZ 7457 (566)
FKUHZ 7827 (655)
4651
0000 FKRHZ 7423 (588)
ADMHZ 6783 (676)
1419
0161 APBHZ 6638 (685)
FKUA 252 (116)
-2277
0026 PTA 290 (120)
FKUA 252 (116)
-4306
0000 FKRA 359 (166)
ADMA 581 (313)
-1349
0122 APBA 688 (277)
FKUS 1565 (243)
-1340
0223 PTS 1638 (239)
FKUS 1565 (243)
-1237
0221 FKRS 1604 (234)
ADMS 1355 (178)
0641
0524 APBS 1340 (179)
Ccedilalışmaya alınan kadın ve erkek cinsiyet grupları ortalama BKAP amplituumld
değerleri ortalama BKAP suumlreleri ve sinir iletim hızları değerleri ile karşılaştırıldı
Aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli kaslarda aynı sinir
tarafından innerve edilen distal yerleşimli kaslara goumlre BKAP suumlreleri kadın
cinsiyette anlamlı olarak yuumlksek bulunmasına karşın diğer değerlerde istatistiksel
olarak anlamlı farklılık saptanmadı (Tablo 18)
39
Tablo 18 Cinsiyetler arası karşılaştırma
t Testi Accedilıklamalar
t p
A Amplituumld S Suumlre Hz
Hız
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi
kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksoumlr karpi radialis kası
APB Abduktoumlr pollisis brevis
kası
Yaş -019 0847
FKU-A -041 0678
FKU-S 306 0003
FKU-HZ 054 0586
ADM-A -059 0556
ADM-S 106 0291
ADM-HZ 134 0184
PT-A -162 0110
PT-S 213 0037
PT-HZ 152 0133
FKR-A -140 0167
FKR-S 244 0018
FKR-HZ 114 0257
APB-A -020 0840
APB-S 102 0311
APB-HZ 186 0067
40
Ccedilalışmamızda elde edilen bulgular aşağıdaki gibi oumlzetlenebilir
A- Ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda proksimal ve distal uyarımla
yapılan ccedilalışmalarda
1- Distal yerleşimli kasta (Abduktor digiti minimi) BKAP amplituumld değeri
proksimal yerleşimli kasa (Fleksor karpi ulnaris) goumlre daha yuumlksektir
2- Proksimal yerleşimli kasta (Fleksor karpi ulnaris) BKAP yanıt suumlresi distal
yerleşimli kasa (Abduktor digiti minimi) goumlre daha uzundur
3- Proksimal yerleşimli kasta (Fleksor karpi ulnaris) sinir iletim hızı distal
yerleşimli kasa (Abduktor digiti minimi) goumlre daha yuumlksektir
B- Median sinir tarafından innerve edilen kaslarda proksimal ve distal uyarımla
yapılan ccedilalışmalarda
1- Distal yerleşimli kasta (Abduktor pollisis brevis) BKAP amplituumld değeri
proksimal yerleşimli kaslara (Pronator teres Fleksor karpi radialis) goumlre daha
yuumlksektir
2- Proksimal yerleşimli kaslarda (Pronator teres Fleksor karpi radialis) BKAP
yanıt suumlresi distal yerleşimli kasa (Abduktor pollisis brevis) goumlre daha uzundur
3- Proksimal yerleşimli kaslarda (Pronator teres Fleksor karpi radialis) sinir
iletim hızı distal yerleşimli kasa (Abduktor pollisis brevis) goumlre daha yuumlksektir
C- Cinsiyete goumlre yapılan değerlendirmelerde
1- Kadınlarda ulnar ve median sinir tarafından innerve edilen proksimal
yerleşimli kaslarda (Fleksor karpi ulnaris Pronator teres Fleksor karpi radialis)
BKAP yanıt suumlreleri erkeklere goumlre anlamlı olarak daha uzundur
2- Kadın ve erkek cinsiyet arasında ulnar ve median sinir tarafından innerve
edilen ccedilalışmaya alınan kaslarda (Fleksor karpi ulnaris Abduktor digiti minimi
Pronator teres Fleksor karpi radialis Abduktor pollisis brevis) sinir iletim hızları ve
BKAP amplituumld değerleri arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır
41
TARTIŞMA
Tartışma akışı izlemeyi kolaylaştırmak amacıyla aşağıdaki şekilde
tasarlanmıştır
A- Ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde
edilen bulguların değerlendirilmesi
B- Median sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde
edilen bulguların ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan
ccedilalışmalarda elde edilen bulgularla karşılaştırılarak değerlendirilmesi
C- Ccedilalışmalarda elde edilen bulguların benzerlik ve farklılıklarının fizyolojik
ve patolojik suumlreccedillerde değerlendirilmesi
D- Cinsiyetler arası karşılaştırmada elde edilen bulguların değerlendirilmesi
A- Sinir iletim ccedilalışmaları sırasında kastan uygun kayıtlama yapmak oumlnem
taşımaktadır Oumlzellikle derin yerleşimli kaslar inceleme sırasında sorun
yaratabilmektedir Ccedilalışmamızda incelediğimiz kaslardan fleksoumlr karpi ulnaris kası
yuumlzeyel yerleşimi ile abduktor pollisis brevis ve adduktor digiti minimi kasları yine
yuumlzeyel yerleşimleri ve rutinde iyi bilinen sık kullanımları ile uygun kaslar olarak
değerlendirildi Fleksoumlr karpi radiyalis ve pronator teres kasları ise rutinde sık
kullanılmamalarına ve derin yerleşimli olmalarına rağmen ccedilalışmamızda incelenen
tuumlm kaslarda elektromiyografi rehberlerinde yer alan kas lokalizasyonlarına uygun
olarak kasın en şişkin ve tam orta noktasından supramaksimal uyarım ile kayıt
alınarak uygun kayıtlama yapılmaya ccedilalışıldı
Ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde edilen
bulguların değerlendirilmesinde proksimal yerleşimli kaslarda daha duumlşuumlk BKAP
amplituumld değeri daha uzun BKAP yanıt suumlresi ve daha yuumlksek iletim hızı değerleri
saptadık İnsanda ccedileşitli biyolojik ve fiziksel etmenlerin sinir iletim hızı ve sinir
aksiyon potansiyeli uumlzerinde etkileri olduğu bilinmektedir Bu durumda aynı
ekstremitede proksimal ve distal segmentler arasındaki olası ccedilevresel faktoumlr
farklılıklarının bu duruma neden olabileceği akla gelebilir
42
Sinir iletim parametreleri uumlzerine etkili etmenlerin başında beden ve ccedilevre ısısı
değişiklikleri gelmektedir Sinir iletim hızı BKAP amplituumlduuml ve suumlresi beden ve
ccedilevre ısısındaki değişikliklerden etkilenir (17) Rutkove ve ark (18) yaptıkları
ccedilalışmada ısı artışı ile BKAP amplituumld ve yanıt suumlresi değerlerinde azalmayı sinir
iletim hızında ise artışı goumlstermişlerdir Ccedilalışmamızda ccedilevre ısısı ve tuumlm deneklerin
beden ısısı değerleri optimal değerlerde tutulmuştur Her ne kadar beden ısısının sinir
iletim parametreleri uumlzerine etkisi bilinse de Trojaborg W (27) ve Spiegel ve
Johnson (28) yaptıkları ccedilalışmalarda kol ve oumlnkol segmentleri arasındaki ısı
farklılıkları sırası ile 06 degC ve 11 degC olarak saptanmış olup bu değerlerin sinir iletim
parametreleri uumlzerine etkisinin olmadığı duumlşuumlnuumllmuumlştuumlr Bir başka ccedilalışmada
Todnem ve ark (29) ısı değişikliği ile median sinir motor amplituumld değerleri arasında
doğrusal bir ilişki olmadığını goumlstermişlerdir Bu durumda ccedilalışmamızda aynı sinir
tarafından uyarılan proksimal yerleşimli ve distal yerleşimli kaslar arasında saptanan
sinir iletim parametrelerindeki farklılıkları olası ısı farklılığı dışında accedilıklayacak
başka faktoumlrler olmalıdır
Literatuumlrde aynı periferik sinir iccedilerisinde farklı kas gruplarına giden sinir
liflerinin oumlzelliklerini incelemek amacıyla yaptığımız bu ccedilalışmamıza benzer şekilde
dizayn edilmiş ccedilalışmalar bulunmaktadır Hayvan modelinde siyatik siniri inceleyen
Oğuzhanoğlu ve ark (30) ratların arka uzuvlarında yaptıkları ccedilalışmada proksimal
yerleşimli ve daha buumlyuumlk kuumltleli bir kas olan gastroknemius kasına giden tibial sinir
liflerinin distal yerleşimli ve daha kuumlccediluumlk kuumltleli ayak interosseus kaslarına giden
liflerden daha hızlı iletime sahip olduklarını goumlstermişlerdir Aynı şekilde insanlarda
yapılan bir ccedilalışmada Gassel ve Trojaborg (31) alt extremitede siyatik sinir
tarafından uyarılan proksimal yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre sinir
iletiminin daha hızlı olduğunu belirtmişlerdir Aynı ccedilalışmada bacak ve ayak
kaslarının kendi aralarında sinir iletim hızlarında anlamlı bir farklılık olmadığı
saptanmıştır
Ccedilalışmamızın ilgili boumlluumlmuuml ile aynı şekilde Oğuzhanoğlu ve ark (3) yaptıkları
ccedilalışmada ulnar sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli daha buumlyuumlk
43
kuumltleli kasların ulnar sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli ve daha kuumlccediluumlk
kuumltleli kaslara goumlre daha hızlı sinir iletimine sahip olduklarını saptamışlardır Bu
durumun proksimal yerleşimli kaslara ulaşan sinir liflerinin daha kalın olduğunu
işaret ettiğini belirtmişlerdir Medulla spinalisten ayrılan sinirlerin hedef kasa
ulaşana kadar olan seyirleri sırasında konik biccedilimde giderek inceldikleri Fernand ve
Young (32) tarafından yapılan ccedilalışmada goumlsterilmiştir Oğuzhanoğlu ve ark (3)
inceledikleri kaslar aynı kol segmentinde bulunduğundan elde edilen hız farkının
proksimodistal incelmeden ziyade aynı sinir iccedilerisinde seyreden farklı ccedilaptaki sinir
liflerine bağlı olduğunu ve ulnar sinirin proksimal yerleşimli kaslara ulaşan liflerinin
distal yerleşimli kaslara ulaşan liflerine goumlre aynı sinir iccedilerisinde seyreden daha kalın
lifler olduğunu oumlngoumlrmuumlşlerdir Ccedilalışmamızda bir periferik siniri aynı noktalardan
uyararak aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal ve distal yerleşimli farklı iki
kastan kayıt aldığımızda aynı sinir iccedilerisinde birlikte seyreden farklı ccedilaptaki liflerin
sinir iletim oumlzelliklerini incelemeyi amaccedilladık Uyguladığımız bu youmlntemin
geccedilerliliği Oğuzhanoğlu ve ark (330) tarafından hayvan modelleri ve insanda
yapılan ccedilalışmaların sonuccedilları ile kanıtlanmıştır Sonuccedil olarak ccedilalışmamızda ulnar
sinir iccedilerisinde farklı kas gruplarına giden farklı ccedilaptaki liflerin varlığı youmlnuumlnde elde
ettiğimiz bulgular yapılan oumlnceki ccedilalışmalarda elde edilen bulgular ile uyumludur
B- Median sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde
edilen bulgular ile ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda
elde edilen bulgulara benzer şekilde proksimal yerleşimli kaslarda daha duumlşuumlk
BKAP amplituumld değerleri daha uzun BKAP yanıt suumlresi ve daha yuumlksek iletim hızı
değerleri saptadık Yaptığımız ccedilalışma bilgilerimize goumlre median sinirde bu anlamda
yapılan ilk ccedilalışmadır Daha oumlnce alt ekstremitede siyatik sinirde ve aşağıda
bahsedilecek olan aksonal ve demiyelinizan noumlropatilerin ayrımında fibuumller sinirde
ve ayrıca uumlst ekstremitede ulnar sinirde goumlsterilen aynı sinir iccedilerisinde seyreden
farklı kas gruplarına giden farklı ccedilaptaki lifler ccedilalışmamızda median sinirde de
goumlsterilmiştir Bu durum elde edilen verilerin genellemeye yatkın bir değer taşıması
ve sinir iletim fizyolojisi accedilısından genellenebilir bir bilgiye ulaşmayı sağlamış
olması accedilısından oumlnemlidir
44
Ccedilalışmamızda median sinir ve ulnar sinir tarafından uyarılan kaslardan elde
edilen sinir iletim parametreleri kendi aralarında karşılaştırılmasında ulnar sinir
tarafından uyarılan proksimal yerleşimli fleksoumlr karpi ulnaris kasından elde edilen
kayıtlarda median sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli pronator teres ve
fleksoumlr karpi radialis kaslarından elde edilen değerlere goumlre sinir iletim hızı anlamlı
olarak daha yuumlksek BKAP amplituumld değeri anlamlı olarak daha duumlşuumlk saptandı Bu
durum fleksoumlr karpi ulnaris kasına ulaşan ulnar sinir liflerinin aynı segmentteki
median sinire goumlre daha kalın olabileceğini duumlşuumlnduumlrmuumlştuumlr Bu verilerle fleksoumlr
karpi ulnaris kasının kuumltle olarak pronator teres ve fleksoumlr karpi radialis kaslarına
goumlre daha buumlyuumlk olduğu sonucuna varılmıştır Aynı şekilde ulnar ve median sinir
tarafından uyarılan distal yerleşimli kaslar arasında sinir iletim hızı BKAP amplituumld
ve yanıt suumlresi değerleri arasında anlamlı fark saptanmamış olması bu kasların kuumltle
olarak benzer kaslar olduklarını ve bu kaslara ulaşan liflerin birbirine yakın ccedilaplarda
olabileceğini duumlşuumlnduumlrmuumlştuumlr
C- Aynı sinir iccedilerisinde seyreden farklı ccedilaptaki liflerin sinir iletim
parametrelerindeki oumlzellikler yukarıda belirtildi Bu boumlluumlmde bu durumun fizyolojik
accedilıklaması yapılmaya ccedilalışılacak ve bu fizyolojik durumun patolojik suumlreccedillerde yol
goumlsterici oumlzelliği tartışılacaktır
Omurilik oumln boynuzunda bulunan bir alfa motor noumlronun kendisi aksonal
uzantısı ve ccedilizgili kas iccedilinde dallara ayrılarak birden ccedilok kas lifini innerve etmesi
sonucu motor uumlnit kavramı oluşur Bir alfa motor noumlrondan ccedilıkan impuls periferik
aksonda ilerleyerek o kasın iccedilindeki belirli sayıdaki kas lifinin hemen hemen aynı
anda kasılmasını sağlar Motor uumlnitlerin hacimleri ile kasılma sıraları birbirleri ile
uyumludur Birinci motor noumlronun ateşlemesinden sonra oumlnce kuumlccediluumlk motor uumlnitler
sonra daha buumlyuumlk hacimli motor uumlnitler uyarılır Buna motor uumlnit aktivasyonunda
boyut ilkesi denir (2) Buchtal ve Schmalbruch (4) sinir iletim hızının motor noumlron
kas kuumltlesi ve motor uumlnite buumlyuumlkluumlğuuml ile ilgili olarak değiştiğini belirtmişlerdir Daha
buumlyuumlk kuumltleli proksimal yerleşimli kasların daha buumlyuumlk motor noumlronlara sahip
olduklarını duumlşuumlnmuumlşlerdir Bu durumda ani ve yuumlksek guumlccedil sağlayabilen proksimal
yerleşimli buumlyuumlk kuumltleli kasların uyarılma eşiklerinin daha yuumlksek olmasına rağmen
45
daha hızlı uyarılabilir oldukları soumlylenebilir Farelerin arka uzuvlarında yapılan bir
başka ccedilalışmada McHanwell ve Biscoe (33) motor noumlron goumlvdesinin proksimal
yerleşimli femoral kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre daha buumlyuumlk olduğunu
goumlstermişlerdir Motor noumlron goumlvdesinin histolojik incelemelerinde proksimal
yerleşimli kaslarda bimodal distal yerleşimli kaslarda ise unimodal dağılım
olduğunu belirtmişlerdir
Fernand ve Young (32) tavşanlarda yaptıkları ccedilalışmada uumlst ve alt
ekstremitede proksimal yerleşimli kasları uyaran sinir liflerinin distal yerleşimli
kasları uyaran liflerden daha kalın olduklarını belirtmişlerdir Histolojik incelemede
proksimal yerleşimli kaslarda sinir liflerinin bimodal dağılım goumlsterdiğini aksine
distal yerleşimli kaslarda unimodal dağılım olduğunu saptamışlardır Bimodal
dağılım goumlsteren sinir liflerinin ccedilaplarının 14-24 mikrometre ile geniş bir aralıkta
olduğunu unimodal dağılım goumlsteren sinir liflerinin ccedilaplarının ise 10 mikrometrenin
altında ve genelde aynı ccedilapta olduğunu goumlstermişlerdir Oğuzhanoğu ve ark (330)
yaptıkları ccedilalışmalarda insanlarda ulnar sinirin ve ratlarda siyatik sinirin proksimal
yerleşimli kaslara ulaşan liflerinin bimodal dağılım goumlsterdiğini distal yerleşimli
kaslara ulaşan liflerinin ise unimodal dağılım goumlsterdiğini ve bunun sinir iletim
parametrelerinde ortaya ccedilıkan farkların temelini oluşturduğunu oumlne suumlrmuumlşlerdir
Bizim ccedilalışmamızda benzer biccedilimde insanlarda ulnar sinirin ve ayrıca ilk kez
yapılan değerlendirme ile median sinirin proksimal yerleşimli kaslara ulaşan
liflerinin bimodal dağılım goumlsterdiğini distal yerleşimli kaslara ulaşan liflerinin ise
unimodal dağılım goumlsterdiğini duumlşuumlnmekteyiz
Ccedilalışmamızda elde edilen aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal
yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre daha duumlşuumlk BKAP amplituumld ve
daha uzun yanıt suumlresi değerleri aynı sinir iccedilerisinde seyreden farklı sinir iletim
hızına sahip liflerin neden olduğu temporal dispersiyonun buumlyuumlkluumlğuuml nedeni ile
oluşan desenkronizasyon sonucu olmalıdır Uyarım ve kayıtlama noktası arasındaki
mesafe ile orantılı olarak elde edilen aksiyon potansiyelinin amplituumld değeri
duumlşmekte alanı azalmakta ve yanıt suumlresi uzamaktadır (34) Bu durum temporal
dispersiyon ile ilişkilidir (3435) Temporal dispersiyon bileşik kas aksiyon
46
potansiyelinin eş zamanlı uyarılan komponentlerinin iletim hızı farklılıklarına bağlı
olarak desenkronize olmasını tanımlayan bir terimdir Temporal dispersiyon aynı
sinirin proksimal ve distal uyarımları karşılaştırıldığında BKAP ın amplituumld suumlre ve
alan değişikliği ile ilgilidir (36)
Uzak bir mesafeye iletim sırasında periferik sinir iccedilerisindeki yavaş liflerin ileti
hızı ile hızlı liflerin ileti hızı arasındaki fark kısa mesafeli iletime goumlre daha belirgin
hale gelir Bir başka deyişle iletim mesafesi ne kadar uzunsa yavaş liflerdeki uyarılar
hızlı liflere goumlre o kadar daha fazla geride kalır Bu nedenle uyarım noktası ve
kayıtlama boumllgesi arasındaki mesafe arttıkccedila her boumllgede aynı sayıda lif aksiyon
potansiyeline katkıda bulunsa bile yanıt amplituumlduuml duumlşer ve suumlresi uzar
Ccedilalışmamızda aynı kastan kayıtla proksimal ve distal uyarımla elde edilen BKAP
amplituumld ve yanıt suumlresi değerleri kendi aralarında karşılaştırıldığında proksimal
uyarımla elde edilen BKAP amplituumld değerleri distal uyarımla elde edilen değerlere
goumlre anlamlı olarak daha duumlşuumlk proksimal uyarımla elde edilen BKAP yanıt suumlresi
değerleri distal uyarımla elde edilen değerlere goumlre anlamlı olarak daha yuumlksek
saptandı Olney ve Miller (37) yaptıkları ccedilalışmada yanıt buumlyuumlkluumlğuuml ile sinir
segmenti uzunluğu arasında doğrusal bir ilişki olduğunu goumlstermişlerdir Mattler ve
ark (38) yaptıkları ccedilalışmada uumlst ve alt ekstremitede aynı sinirde proksimal ve distal
uyarımla elde ettikleri yanıtları değerlendirmişler ve fizyolojik olarak proksimodistal
BKAP değişikliklerinin sinir segmenti uzunluğu ile arttığını belirtmişlerdir
Oğuzhanoğlu ve ark (3) yaptıkları ccedilalışmada hipotenar boumllgeden kayıtla elde edilen
amplituumldlerde kol segmenti amplituumld değerlerinin oumlnkol segmenti amplituumld
değerlerinden daha kuumlccediluumlk olduğunu saptamışlar ve bunu temporal dispersiyon ile
accedilıklamışlardır Aynı ccedilalışmada yanıt suumlreleri arasında ise anlamlı farklılık
saptanmamıştır
Temporal dispersiyon nedeni ile oluşan proksimal BKAP alanı ve amplituumld
değeri azalması iccedilin oumlnerilen mekanizma zamansal olarak yayılmış difazik ve
polifazik aksiyon potansiyellerinin toplamı sırasında oluşan faz iptalidir (39) Faz
iptali motor uumlnit aksiyon potansiyelini oluşturan tek kas lifi aksiyon
potansiyellerinin cebirsel toplamı esnasında da oluşur Ancak motor uumlnit aksiyon
47
potansiyeli ile ilgili faz iptali uyarım boumllgesinden bağımsızdır Yalnız farklı motor
unit aksiyon potansiyellerinin toplamı ile oluşan bileşik kas aksiyon potansiyelinin
temporal dispersiyon ile ilişkili olduğu soumlylenebilir (40) Yuumlzeyel kayıtla elde edilen
motor uumlnit aksiyon potansiyelleri tipik olarak difaziktir (negatif-pozitif) İlk negatif
faz tipik olarak 5-6 milisaniye suumlreye sahiptir Aynı şekilde distal uyarımla elde
edilen BKAP ın ilk negatif fazı da 5-6 milisaniye suumlreye sahiptir Bu benzer suumlreler
nedeni ile distal uyarım ile de kuumlccediluumlk bir faz iptali beklenebilir (40)
Motor ve duyusal periferik sinirler farklı sinir iletim hızı değerlerine sahip
sinir liflerinden oluşurlar Sinir iletim hızlarındaki bu farklılığın 12-13 msn gibi
geniş bir aralıkta olabileceği belirtilmiştir (41) En hızlı ileten A-alfa liflerinin hızının
60 msn civarında olduğu duumlşuumlnuumllduumlğuumlnde bu farklılık oumlnemlidir Sinir iletim
hızlarındaki bu varyasyon distal uyarımla elde edilen motor uumlnit aksiyon
potansiyellerinden ziyade proksimal uyarımla elde edilenlerde desenkronize bir
aktivasyona neden olmaktadır Proksimal uyarımda yani daha uzun iletim yolunda
daha distalden ve daha kısa iletim yolundan uyarıma goumlre hızlı ve yavaş ileten lifler
arasındaki iletim hızı farkı daha net ortaya ccedilıkmaktadır Bu durum distal uyarımla
elde edilen BKAP yanıt suumlresi ile karşılaştırıldığında proksimal uyarımla elde edilen
yanıt suumlresinin daha uzun olmasını accedilıklamaktadır Motor uumlnit aksiyon
potansiyellerinin desenkronize aktivasyonu ayrıca BKAP ın negatif fazının terminal
boumlluumlmuumlnde daha fazla artmış faz iptaline neden olmaktadır En hızlı iletilen motor
uumlnit aksiyon potansiyelinin negatif fazını tamamlamasının ardından meydana gelen
olası faz iptali artışı şekil uumlzerinde şematik olarak oumlrneklenmiştir Faz iptali cebirsel
toplam sırasında motor uumlnit aksiyon potansiyelinin daha ccedilok ikinci (pozitif) faza
geccediliş noktasından ccedilizilen dikey ccedilizginin sağ tarafında meydana gelmektedir (Şekil 6)
48
Şekil 21 BKAP kaydı (a) distal (b) proksimal uyarım ile (Olney ve ark (40) yaptıkları ccedilalışmadan
değiştirilerek)
Kimura ve ark (36) yaptıkları ccedilalışmada fizyolojik temporal dispersiyonun
duyusal aksiyon potansiyelini kas yanıtından daha fazla azalttığını goumlstermişlerdir
Kısa suumlreli difazik duyusal dalgalarda hızlı ileten liflerin pozitif tepeleri ile yavaş
ileten liflerin negatif tepeleri ılımlı bir latans farkı ile birbirlerini karşılayıp iptal
edebilirler Ancak daha uzun suumlreli motor uumlnit aksiyon potansiyellerinde pozitif ve
negatif tepeler arası aynı latans farklılığı kısmi olarak birbiri uumlzerine eklenir ve daha
kuumlccediluumlk bir faz iptaline neden olur
Kimura ve ark (35) yaptıkları bir başka ccedilalışmada elektrodlar arası mesafenin
hızlı ve yavaş komponentler arasındaki faz iptali uumlzerine etkisini araştırmışlardır
Pozitif ve negatif tepelerin uumlstuumlste gelmesinin proksimal ve distal yerleşimli kayıt
elektrodları arasında mesafenin derecesine goumlre değiştiğini belirtmişlerdir
Elektrodlar arası mesafe arttıkccedila yanıt suumlreleri uzamıştır Bu durum daha yakın
yerleştirilmiş elektrodlar arasındaki daha kısa suumlreli yanıtlarla karşılaştırıldığında bir
iptal etkisine neden olmaktadır Bu ccedilalışma da temporal dispersiyonun aksiyon
potansiyeli yanıt suumlresini belirlediğini goumlstermiştir
Temporal dispersiyon nedeni ile proksimal BKAP yanıt suumlresinin distal BKAP
yanıt suumlresine goumlre daha uzun olup proksimal BKAP alanının distal BKAP alanına
goumlre daha duumlşuumlk olması Lee ve ark (42) ccedilalışmasında goumlsterilmiştir Ancak motor
uumlnit aksiyon potansiyeli suumlresinin temporal dispersiyon suumlresine goumlre daha uzun
49
olması faz iptali artışını minimize ettiğinden proksimal BKAP alanı uumlzerinde
temporal dispersiyonun etkisi ılımlı olmaktadır (40) Diğer yandan Olney ve Miller
(43) yaptıkları ccedilalışmada anlamlı amplituumld azalması varlığında iletim bloğu
temporal dispersiyon ayrımında proksimal BKAP alanı oumllccediluumlmuumlnuumln klinik olarak
kullanılabileceğini belirtmişlerdir
Hızlı ve yavaş ileten lifler arasındaki yaklaşık 1 milisaniyelik ılımlı bir latans
gecikmesi aksiyon potansiyelinde ciddi bir duumlşme ile sonuccedillanmaktadır Kayıt
elektrodları arasındaki mesafenin artması uumlnit deşarjı suumlresine uzatmakta ve yuumlksek
desenkronizasyon nedeni ile maksimum faz iptaline neden olmaktadır Uyarım
aralığı 1 milisaniyeyi aşarsa ciddi dağılım nedeni ile suumlrenin uzayıp dalga formunun
bozulmasına karşın potansiyel alanı kademeli olarak normale doumlnmektedir Kritik
duumlzeyin geccedililmesi sonrası uumlst uumlste gelmiş olan yanıtlar ayrılarak daha duumlşuumlk alana
sahip normal dalga formlarında goumlruumlluumlrler Senkron iletim halinde olması beklenen
ve fizyolojik temporal dispersiyon ve desenkronizasyon nedeni ile elde edilen
yanıtlar Şekil 7 uumlzerinde goumlsterilmiştir Tuumlm bu bulgular zamansal dağılım goumlsteren
dalga formunun alan kaybının BKAP iccedilinde suumlre bağımlı faz iptali sonucu meydana
geldiğini goumlstermektedir Bu bilgiler ışığında sinir iletim ccedilalışmalarında aksiyon
potansiyeli buumlyuumlkluumlğuumlnde meydana gelen duumlşmenin iletim bloğu anlamına gelmek
zorunda olmadığı belirtilmiştir (35)
50
Şekil 22 BKAP kaydı (a) Senkron yanıt (b) Desenkron yanıt (c) Cebirsel toplam
Temporal dispersiyon periferik sinir hasarı durumunda da artabilir ve temporal
dispersiyonun BKAP amplituumld ve suumlresi uumlzerine olan etkisi hem normal sinirlerde
hem de periferal noumlropatisi olan olgularda goumlsterilmiştir (3944) Fokal demiyelinize
alanlarda sinir lifleri arasında anormal desenkronizasyon motor yanıtı oluşturan
difazik aksiyon potansiyelinin negatif ve pozitif fazları arasında birbirini iptal etme
işlemine neden olabilir Bu durum amplituumld azalmasına neden olarak temporal
dispersiyonu arttırır Daha yaygın segmental bir polinoumlropatide de lifler arasında
seccedilicilik sonucu yine desenkronizasyon ile temporal dispersiyon meydana gelebilir
Bu nedenle BKAP suumlresi ve alanı gibi diğer bulgulara da bakmak gerekir Duyusal
lifler tutulduğu zaman demiyelinizasyonda duyusal sinir aksiyon potansiyellerinde
suumlre artışı dispersiyon ve amplituumld duumlşmesi belirgin olarak goumlruumllebilir (45)
51
Demiyelinizasyonda iletim bloku motor yanıt amplituumlduumlnde belirgin azalma
ile karakterizedir Blok olan segmentin proksimalindeki uyarımlarda amplituumld
kuumlccediluumllmesi goumlruumlluumlr Bu durum temporal dispersiyon ile birlikte olabilir Ccedilalışmamızda
da goumlsterdiğimiz gibi aynı sinirde proksimal uyarımla elde edilen amplituumld değerleri
distal uyarımla elde edilen amplituumld değerlerinden daha kuumlccediluumlktuumlr Bu noktada faz
iptali kavramı goumlz oumlnuumlnde bulundurulmalıdır Buna goumlre farklı motor uumlnitelerin
negatif ve pozitif fazları uumlst uumlste gelirlerse temporal dispersiyon nedeni ile
birbirlerinin goumlruumlnuumlmlerini ortadan kaldırırlar Bu durumda normal bir sinirde
proksimal uyarım ile yanlışlıkla iletim bloğu tanısına varılabilir Pozitif ve negatif
komponentler arasında iptal olayı maksimum 50 dolayında olmaktadır Buna goumlre
iletim bloğundan soumlz edebilmek iccedilin en az 50 motor yanıt amplituumld duumlşmesi olması
gerekir İletim bloğu sinir iletim hızları normal iken bile mevcut olabilirse de bu
durum ccediloğu kez anormal temporal dispersiyon ve yavaşlamış iletim hızı ile
birliktedir Ancak eğer segmental iletim bloğu ccedilok ileri duumlzeyde ise proksimal
uyarım ile motor yanıt elde edilemeyecektir (46)
Bu noktada yaptığımız ccedilalışmada da goumlsterdiğimiz aynı sinir tarafından
innerve edilen proksimal ve distal kaslardan kayıtlama ile sinir iletim
parametrelerindeki farklılıkların aksonal ve demiyelinizan noumlropatilerin ayrımında
da fayda sağlayabileceği oumlne suumlruumllmuumlştuumlr (47) Aksonal noumlropatilerde segmental
demyelinizasyon olmaksızın akson boyunca distalden proksimale yayılan uzunluğa
bağlı geriye doğru yıkım goumlruumllmektedir Jeneralize veya multifokal segmental
demiyelinizasyonun yayılımı ise daha ccedilok proksimal sinir segmenti ile ilişkilidir
Aksonal noumlropatilerde sinir iletim ccedilalışmalarındaki ana değişiklik kas ve duyusal
aksiyon potansiyelleri amplituumldlerindeki duumlşmedir Aksine ileti hızları ve distal
latanslar normaldir Amplituumldlerdeki duumlşmenin 50 den fazla olması ile birlikte ccedilok
sayıda hızlı ileten aksonun seccedilici kaybı ile ileti hızı normalin altına duumlşebilir
Demiyelinizan noumlropatilerde distal uyarımla BKAP amplituumlduuml anormal temporal
dispersiyon ve faz iptali nedeni ile hafif veya orta derecede duumlşuumlktuumlr ve
demiyelinizasyon yuumlzuumlnden distal latans gecikmiştir Daha proksimal uyarımla
BKAP amplituumlduuml temporal dispersiyon ve bazı liflerde ileti bloğu yuumlzuumlnden daha
duumlşuumlk bulunur Proksimal ileti hızı sinir aksiyon potansiyellerinin demiyelinize
52
segmentlerden geccedilme olasılığı artmış olduğundan belirgin derecede azalmıştır
(4748) Raynor ve ark (47) yaptıkları ccedilalışmada bizim ccedilalışmamızdakine benzer bir
ccedilalışma deseni ile polinoumlropatisi olan hastalarda aynı sinir tarafından innerve edilen
proksimal ve distal yerleşimli kaslarda sinir iletim parametrelerini
karşılaştırmışlardır Aksonal noumlropatisi olan kişilerde sinir iletim hızında distal
yerleşimli kaslarda proksimal yerleşimli kaslara goumlre daha fazla duumlşme
saptamışlardır Bu yukarıda da belirtildiği gibi distal simetrik polinoumlropatilerin uzun
aksonları tutma eğilimini goumlstermektedir Demiyelinizan noumlropatisi olan kişilerde ise
sinir iletim hızı duumlşuumlşuumlnde proksimal ve distal yerleşimli kaslar arasında anlamlı
farklılık saptanmamıştır Aynı ccedilalışmada BKAP amplituumld değerlerinde her iki
noumlropatide de benzer anormallikler saptanmıştır BKAP amplituumldlerinde hem distal
hem de proksimal yerleşimli kaslarda duumlşme saptanmasına karşın distal yerleşimli
kaslardaki duumlşuumlşuumln daha ağır bastığı belirtilmiştir Bu bağlamda yaptığımız bu
ccedilalışma ile artık bir genelleme olarak da belirtebileceğimiz aynı sinir segmentinde
yer alan proksimal ve distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim ccedilalışması
parametrelerindeki fizyolojik değişiklikler noumlropatik durumlarda karşılaşılabilecek
durumlara yol goumlstermesi accedilısından da oumlnemlidir
D- Ccedilalışmamızda kadın ve erkek cinsiyetler arasında proksimal ve distal
yerleşimli kaslar arasında sinir iletim hızları ve BKAP amplituumld değerlerinde
anlamlı farklılık saptanmamıştır Bu konu ile ilgili farklı ccedilalışmalarda farklı sonuccedillar
elde edilmiştir Alemdar M (49) yaptığı ccedilalışmada median ve ulnar sinirlerde
duyusal yanıtları karşılaştırmış ve kadınlarda ortalama duyusal sinir aksiyon
potansiyeli amplituumlduumlnuuml erkeklerdekine goumlre anlamlı olarak daha yuumlksek ve distal
latansı daha kısa olarak saptamıştır Bolton ve Carter (50) benzer şekilde median ve
ulnar sinirlerde duyusal aksiyon potansiyeli amplituumld değerlerini kadınlarda daha
yuumlksek bulmuşlardır Hennessey ve ark (51) yaptıkları ccedilalışmada cinsiyetler arasında
sinir iletim hızları distal latanslar ve amplituumld değerlerini karşılaştırmışlardır
Yalnızca duyusal sinir aksiyon potansiyeli amplituumld değerlerinin kadınlarda daha
yuumlksek olduğunu bildirmişlerdir
53
Sinir iletim ccedilalışmaları uumlzerine cinsiyet etkisinin accedilıklamasının erkeklerin daha
manuumlel işlerde ccedilalışması ve ulnar sinirin yaralanmaya hassas olması youmlnuumlnde goumlruumlş
bildiren birkaccedil toplumsal ccedilalışma olsa da bu durumu genellemek zor goumlzuumlkmektedir
Bu konuda bir diğer accedilıklama da ekstremite uzunluğu olabilir Hennessey ve ark
(51) yaptıkları ccedilalışmada kol uzunluğunun sinir iletim ccedilalışmaları uumlzerine etkisinin
olmadığını bu durumun uzunluk ya da uumlst ekstremitedeki anatomik yapıların
boyutları ile accedilıklanamayacağını belirtmişlerdir Stetson ve ark (52) yaptıkları
ccedilalışmada median ve ulnar sinir motor median ulnar ve sural sinir duyusal sinir
iletim ccedilalışmaları yapmışlardır Her uumlccedil sinirde de kişinin boyu ile duyusal sinir
aksiyon potansiyeli amplituumlduuml arasında anlamlı negatif bir ilişki median ve ulnar
distal latans ve sural latans değerleri arasında anlamlı pozitif bir ilişki olduğunu
saptamışlardır Stetson ve ark (52) aynı ccedilalışmada cinsiyet ile boy arasında yuumlksek
korelasyon bulunduğunu bununla birlikte diğer antropometrik faktoumlrler dışlandığı
taktirde cinsiyetin median ve ulnar sinirlerde sinir iletim parametrelerine etkisi
olmadığını belirtmişlerdir Benzer şekilde Soudmand ve ark (53) yaptıkları
ccedilalışmada sural ve peroneal sinir iletim hızı ile boy uzunluğu arasında negatif bir
korelasyonun varlığı goumlsterilmiştir Rivner ve ark (54) yaptıkları ccedilalışmada ulnar
motor sinir iletim hızı uumlzerine yaş ve boy etkisini goumlstermişler ancak bu durumu
cinsiyet ile ilişkili bulmamışlardır Kommalage ve Gunawardena (55) yaptıkları
ccedilalışmada her iki cinsiyette de yaş ile birlikte ulnar sinir motor iletim hızında duumlşuumlş
olduğunu ve ek olarak erkeklerde sinir iletim hızı değerlerinin anlamlı olarak
kadınlardan daha duumlşuumlk olduğunu belirtmişlerdir Robinson ve ark (16) yaptıkları
ccedilalışmada median ulnar sural peroneal ve tibial sinirleri incelemişler ve median
motor sinir iletim hızı dışında kadınlarda daha yuumlksek sinir iletim hızı değerleri elde
etmişlerdir Duyusal aksiyon potansiyeli amplituumldlerinin kadınlarda kas aksiyon
potansiyeli amplituumldlerinin erkeklerde anlamlı olarak daha buumlyuumlk olduğunu
goumlstermişlerdir Boy yaş ve ısı faktoumlrleri duumlzeltiğinde sinir iletim hızları arasındaki
farkın kalktığını ancak amplituumldler arasındaki farkın devam ettiğini belirtmişlerdir
Yaptığımız ccedilalışmada aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli
kaslar ile distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim parametreleri
değerlendirildiğinde kadın ve erkek cinsiyet arasında BKAP amplituumld ve sinir iletim
54
hızı değerlerinde anlamlı farlılık saptanmadı Literatuumlrdeki bazı ccedilalışmalarda elde
edilen kadınlardaki duyusal sinir aksiyon potansiyeli amplituumldlerinin daha yuumlksek
olması parmak deri ve deri altı dokusunun erkeklerden daha ince olması ve aksiyon
potansiyelinin daha yakından kaydedilmesi ile accedilıklanabilir Ancak daha oumlnce
yapılan ccedilalışmalar değerlendirildiğinde goumlruumllduumlğuuml uumlzere sinir iletim ccedilalışmaları
parametrelerinde cinsiyetler arasındaki farklılıklarda kararlı bir sonuccedil
bulunmamaktadır Bu durum cinsiyetler arasında henuumlz oumllccediluumllemeyen ve
değerlendirmeye alınmamış başka faktoumlrlerin de soumlz konusu olabileceğini ve bu
konuda daha fazla ccedilalışmaya ihtiyaccedil olduğunu duumlşuumlnduumlrmektedir
Bununla birlikte bilgilerimize goumlre ilk kez bizim ccedilalışmamızda yaptığımız
değerlendirme ile kadın cinsiyette erkeklere goumlre aynı sinir tarafından innerve edilen
proksimal yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre BKAP suumlreleri anlamlı
olarak daha uzun saptandı Bizim ccedilalışmamızda her ne kadar ccedilevre ısısı ve yaş
ortalamaları benzer olarak alınmış olsa da deneklerin boyları ve kiloları goumlz ardı
edildiği iccedilin bu konuda yorum yapmak guumlccedil goumlzuumlkmektedir Tuumlm bu veriler ve
ccedilalışmalar ışığında sinir iletim ccedilalışmalarında her laboratuarın hitap ettiği toplumun
yaş cinsiyet boy ve kilo ortalamalarına goumlre uyarlanmış değerler belirlemesinin
oumlnemli olduğu soumlylenebilir
55
SONUCcedilLAR
Ulnar sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli fleksor karpi ulnaris
kasına ulaşan sinir liflerinin distal yerleşimli abduktor digiti minimi kasına ulaşan
sinir liflerine goumlre median sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli
pronator teres ve fleksor karpi radialis kaslarına ulaşan sinir liflerinin distal
yerleşimli abduktor pollisis brevis kasına ulaşan sinir liflerine goumlre daha duumlşuumlk
BKAP amplituumlduuml daha yuumlksek BKAP suumlresi ve daha yuumlksek sinir iletim hızı
değerlerine sahip oldukları ortaya koyulmuştur
Aynı sinir iccedilerisinde hızlı ve yavaş ileten lifler birlikte seyretmektedirler Elde
edilen veriler aynı sinir iccedilerisinde farklı ccedilaplarda bulunan sinir lifleri nedeni ile
sinir uyarımı sırasında desenkronize iletime bağlı oluşan temporal dispersiyona ve
faz iptaline bağlıdır
Kadın ve erkek cinsiyette incelenen sinir iletim parametreleri arasında
proksimal yerleşimli kaslarda BKAP yanıt suumlrelerinin kadın cinsiyet lehine daha
uzun olduğu ancak sinir iletim hızları ve BKAP amplituumld değerleri arasında anlamlı
farklılık olmadığı goumlsterilmiştir
Daha oumlnce farklı sinir grupları uumlzerinde farklı araştırmacılar tarafından yapılan
ccedilalışmalarla birlikte değerlendirildiğinde yaptığımız ccedilalışmanın elde edilen verilerin
evrensel bir değer taşıması ve sinir iletim fizyolojisi accedilısından genellenebilir bilgilere
ulaşmayı sağladığını soumlyleyebiliriz
56
KAYNAKLAR
1- Cullheim S Relations between cell body size axon diameter and axon conduction
velocity of cat sciatic alfa motoneurons stained with horseradish peroxidase
Neurosci Lett 1978 817ndash20
2- Henneman E Olson CB Relations between structure and function in the design of
skeletal muscles J Neurophysiol 1965 28581ndash598
3- Oğuzhanoğlu A Guumller S Cam M Değirmenci E Conduction in ulnar nerve
bundles that innervate the proximal and distal muscles a clinical trial BMC Neurol
2010 vol 131081
4- Buchtal F Schmalbruch H Motor unit of mammalian muscle Physiol Rev 1980
6090ndash142
5- Erdogan Ccedil Cenikli U Değirmenci E Oğuzhanoğlu A Effect of hyperglycemia on
conduction parameters of tibial nerversquos fibers to different muscles A rat model J
Neurosci Rural Pract 201349ndash12
6- Arıncı K Elhan A Periferik sinir sistemi Anatomi 2 Cilt 3 Baskı Ankara
Guumlneş Kitabevi 2001129ndash171
7- Ertekin C Pleksopatiler Sentral ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım
Matbaacılık Hizmetleri 2006350ndash358
8- Ertekin C Pleksus brakiyalisten ccedilıkan sinirler Sentral ve periferik EMG 1Baskı
İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006403ndash442
9- Yıldırım M Spinal Sinirler Temel Noumlroanatomi 1Baskı İstanbul Nobel Tıp
Kitabevleri 2000180ndash187
57
10- Guyton AC Hall JE Membran potansiyelleri ve aksiyon potansiyelleri Tıbbi
fizyoloji Ccedilavuşoğlu H CcedilevEd 10Edisyon 1Baskı İstanbul Nobel Tıp
Kitabevleri 200152ndash65
11- Oumlzaras N Sinir ve kasın elektriksel oumlzellikleri Akyuumlz G ed 1Baskı
Elektrodiagnoz Ankara Guumlneş Kitabevi 20039ndash13
12- Netter FH The Netter collection of medical illustrations Cilt 1 Sinir Sistemi
Emre M CcedilevEd 1Baskı İstanbul Guumlneş Kitabevi 2007
13- Wuerker RB McPhedran AM Henneman E Properties of motor units in a
heterogeneous pale muscle (mgastrocnemius) of the cat J Neurophysiol 1965
Jan2885ndash99
14- Ertekin C Periferik sinir fizyolojisi ve noumlropatiler Sentral ve periferik EMG
1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006132ndash140
15- Hakamada S Kumagai T Watanabe K Koike Y Hara K Miyazaki S The
conduction velocity of slower and the fastest fibres in infancy and childhood J
Neurol Neurosurg Psychiatry 198245(9)851ndash853
16- Robinson LR Rubner DE Wahl PW Fujimoto WY Stolov WC
Influences of height and gender on normal nerve conduction studies Arch Phys Med
Rehabil 1993 Nov74(11)1134ndash1138
17- Kimura J Principles and variations of nerve conduction studies In
Electrodiagnosis in diseases of nerve and muscle Principles and practice Edition 3
New York Oxford University Press 200191ndash113
18- Rutkove SB Effects of temperature in neuromuscular electrophysiology Muscle
amp Nerve 200124867ndash882
58
19- Ertekin C Klinik uygulamada duyusal ve motor sinir iletim ccedilalışmaları Sentral
ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006109ndash
118
20- Preston DE Shapiro BE Basic nerve conduction studies In Electromyography
and Neuromusculer Disorders Clinical - Electrophysiologic Correlations USA
Butterworth-Heinemann 199825ndash27
21- Daube JR Compound muscle action potentials In Clinical Neurophysiology
Contemporary Neurology Series FA Davis Company Philadelphia Mayo
Foundation 1996199ndash207
22- Oh SJ Nerve conduction techniques In Clinical Electromyography Nerve
Conduction Studies Second edition Baltimore USA Williams amp Wilkins 199341ndash
44
23- Felsenthal G Brockman PS Mondell DL Hilton EB Proximal forearm ulnar
nerve conduction techniques Arch Phys Med Rehabil 198667(7)440ndash444
24- Delagi EF Perotto A Anatomic guide for the electromyographer Second
Edition Springfield IL USA Charles C Thomas 198046464860
25- Azma K Bahmanteimoury K Tavana B Moghaddam FR Two measurement
methods of motor ulnar nerve conduction velocity at the elbow A comparative
study Neurol India 200755(2)145ndash147
26- Jablecki CK Andary MT So YT Wilkins DE Williams FH Literature review
of the usefulness of nerve conduction studies and electromyography for the
evaluation of patients with carpal tunnel syndrome AAEM Quality Assurance
Committee Muscle Nerve 199316(12)1392ndash1414
59
27- Trojaborg W Motor nerve conduction velocities in normal subjects with
particular reference to the conduction in proximal and distal segments of median and
ulnar nerve Electroencephalogr Clin Neurophysiol 196417314ndash321
28- Spiegel MH Johnson EW Conduction velocity in the proximal and distal
segments of the motor fibers of the ulnar nerve of human beings Arch Phys Med
Rehabil 19624357ndash61
29- Todnem K Knudsen G Riise T Nyland H Aarli JA The non-linear relationship
between nerve conduction velocity and skin temperature J Neurol Neurosurg
Psychiatry 198952(4)497ndash501
30- Oğuzhanoğlu A Erdoğan Ccedil Tabak E Cenikli U Comparison of conduction
velocities of nerve fibers to smaller and larger muscles in rats Int J Neurosci
201012076ndash79
31- Gassel MM Trojaborg W Clinical and electrophysiological study of the pattern
of conduction times in the distribution of the sciatic nerve J Neurol Neurosurg
Psychiatry 196427351ndash357
32- Fernand VS Young JZ The sizes of the nerve fibers of muscle nerves Proc R
Soc Lond B Biol Sci 195113938ndash58
33- McHanwell S Biscoe TJ The sizes of motoneurons supplying hindlimb muscles
in the mouse Proc R Soc Lond B Biol Sci 1981213201ndash216
34- Johnsen B Fuglsang-Frederiksen A de Carvalho M Labarre-Vila A Nix W et
al Amplitude area and duration of the compound muscle action potential change in
different ways over the length of the ulnar nerve Clin Neurophysiol 20061172085ndash
2092
60
35- Kimura J Sakimura Y Machida M Fuchigami Y Ishida T et al Effect of
desynchronized inputs on compound sensory and muscle action potentials Muscle
Nerve 198811694ndash702
36- Kimura J Machida M Ishida T Yamada T Rodnitzky RL Kudo Y Suzuki S
Relation between size of compound sensory or muscle action potentials and length of
nerve segment Neurology 198636647ndash652
37- Olney RK Miller RG Conduction block in compression neuropathy recognition
and quantification Muscle Nerve 19847(8)662ndash667
38- Mattler WJS Muumlller T Georgiadis D Kornhuber ME Zierz S Length
dependence of variables associated with temporal dispersion in human motor nerves
Muscle Nerve 200124527ndash533
39- Kimura J Principles and pitfalls of nerve conduction studies Ann Neurol
198416415ndash429
40- Olney RK Budingen HJ Miller RG The effect of temporal dispersion on
compound action potential area in human peripheral nerve Muscle Nerve
198710728ndash733
41- Dorfman LJ The distribution of conduction velocities (DCV) in peripheral
nerves a review Muscle Nerve 198472ndash11
42- Lee RG Ashby P White DG Aguayo AJ Analysis of motor conduction velocity
in the human median nerve by computer simulation of compound muscle action
potentials Electroencephalogr Clin Neurophysiol 197539(3)225ndash237
61
43- Olney RK Miller RG Conduction block in compression neuropathy recognition
and quantification Muscle Nerve 19847662ndash667
44- Gilliatt RW Sears TA Sensory nerve action potentials in patients with
peripheral nerve lesions J Neurol Neurosurg Psychiatry 195821109ndash118
45- Ertekin C Patolojik sinirlerde iletim oumlzellikleri Sentral ve periferik EMG
1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006140ndash152
46- Ertekin C Polinoumlropati Sentral ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım
Matbaacılık Hizmetleri 2006196ndash204
47- Raynor EM Ross MH Shefner JM Preston DC Differentiation between axonal
and demyelinating neuropathies Identical segments recorded from proximal and
distal muscles Muscle Nerve 199518402ndash408
48- Preston DE Shapiro BE Polyneuropathy In Electromyography and
Neuromusculer Disorders Clinical - Electrophysiologic Correlations USA
Butterworth-Heinemann 1998357ndash370
49- Alemdar M Effects of gender and age on median and ulnar nerve sensory
responses over ring finger J Electromyogr Kinesiol 201424(1)52ndash57
62
50- Bolton CF Carter KM Human sensory nerve compound action potential
amplitude variation with sex and circumference J Neurol Neurosurg Psychiatry
198043(10)925ndash928
51- Hennessey WJ Falco FJ Goldberg G Braddom RL Gender and arm length
influence on nerve conduction parameters in the upper limb Arch Phys Med Rehab
199475(3)265ndash269
52- Stetson DS Albers JW Silverstein BA Wolfe RA Effects of age sex
and anthropometric factors on nerve conduction measures Muscle Nerve
199215(10)1095ndash1104
53- Soudmand R Ward LC Swift TR Effect of height on nerve conduction velocity
Neurology 198232407ndash410
54- Rivner MH Swift TR Malik K Influence of age and height on nerve
conduction Muscle Nerve 2001241134ndash1141
55- Kommalage M Gunawardena S Influence of age gender and sidedness on ulnar
nerve conduction J Clin Neurophysiol 20133098ndash101
35
Proksimal ve distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim hızları
karşılaştırıldığında da her iki grup iccedilin aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal
yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim hızı değerleri aynı sinir tarafından
innerve edilen distal yerleşimli kaslara goumlre istatistiksel olarak anlamlı şekilde daha
yuumlksek olarak saptandı (Tablo 14 ve Şekil 19 Tablo 15 ve Şekil 20)
Tablo 14 Kadın cinsiyette sinir iletim hızları
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 7873 (572) 30 m metre s saniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 6900 (667) 30
PT 7567 (649) 30
APB 6800 (744) 30
FKR 7510 (703) 30
Şekil 19 Kadın cinsiyette sinir iletim hızları karşılaştırması
36
Tablo 15 Erkek cinsiyette sinir iletim hızları
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 7780 (736) 30 m metre s saniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 6667 (677) 30
PT 7347 (452) 30
APB 6477 (590) 30
FKR 7337 (440) 30
Şekil 20 Erkek cinsiyette sinir iletim hızları karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan tuumlm grupta aynı kastan kayıtla proksimal ve distal uyarımla
elde edilen BKAP amplituumld ve yanıt suumlresi değerleri kendi aralarında karşılaştırıldı
İncelenen tuumlm kaslarda proksimal uyarımla elde edilen BKAP amplituumld değerleri
distal uyarımla elde edilen değerlere goumlre anlamlı olarak daha duumlşuumlk proksimal
uyarımla elde edilen BKAP yanıt suumlresi değerleri distal uyarımla elde edilen
değerlere goumlre anlamlı olarak daha yuumlksek saptandı (Tablo 16)
37
Tablo 16 Aynı kastan kayıtla proksimal ve distal uyarım karşılaştırması
Karşılaştırma
Amplituumld Suumlre Accedilıklamalar
t p t p P Proksimal uyarım
D Distal uyarım
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris
ADM Abduktor digiti minimi
PT Pronator teres
FKR Fleksoumlr karpi radialis
APB Abduktoumlr pollisis brevis
FKUP - FKUD -822 0000 1035 0000
ADMP - ADMD -701 0000 820 0000
PTP - PTD -852 0000 1076 0000
FKRP - FKRD -398 0000 881 0000
APBP - APBD -923 0000 902 0000
Ccedilalışmaya alınan tuumlm grupta median sinir ve ulnar sinir tarafından uyarılan
kaslardan elde edilen sinir iletim parametreleri kendi aralarında da karşılaştırıldı
Ulnar sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli fleksoumlr karpi ulnaris kasından
elde edilen kayıtlarda median sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli pronator
teres ve fleksoumlr karpi radialis kaslarından elde edilen değerlere goumlre sinir iletim hızı
anlamlı olarak daha yuumlksek BKAP amplituumld değeri anlamlı olarak daha duumlşuumlk
saptandı Bununla birlikte BKAP yanıt suumlresi ulnar sinir tarafından uyarılan
proksimal yerleşimli kasta median sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli
kaslara goumlre daha kısa olmakla birlikte istatistiksel olarak anlamlı farklılık
saptanmadı Ulnar sinir tarafından uyarılan distal yerleşimli adduktor digiti minimi
kasından elde edilen kayıtlarla median sinir tarafından uyarılan distal yerleşimli
abduktor pollisis brevis kasından elde edilen kayıtların karşılaştırılmasında sinir
iletim hızı BKAP amplituumlduuml ve BKAP suumlresi değerleri arasında anlamlı farklılık
saptanmadı (Tablo 17)
38
Tablo 17 Median sinir ve ulnar sinir iletim parametrelerinin karşılaştırması
Ortalama (plusmnSD) Karşılaştırma
t p
FKUHZ 7827 (655)
4138
0000 PTHZ 7457 (566)
FKUHZ 7827 (655)
4651
0000 FKRHZ 7423 (588)
ADMHZ 6783 (676)
1419
0161 APBHZ 6638 (685)
FKUA 252 (116)
-2277
0026 PTA 290 (120)
FKUA 252 (116)
-4306
0000 FKRA 359 (166)
ADMA 581 (313)
-1349
0122 APBA 688 (277)
FKUS 1565 (243)
-1340
0223 PTS 1638 (239)
FKUS 1565 (243)
-1237
0221 FKRS 1604 (234)
ADMS 1355 (178)
0641
0524 APBS 1340 (179)
Ccedilalışmaya alınan kadın ve erkek cinsiyet grupları ortalama BKAP amplituumld
değerleri ortalama BKAP suumlreleri ve sinir iletim hızları değerleri ile karşılaştırıldı
Aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli kaslarda aynı sinir
tarafından innerve edilen distal yerleşimli kaslara goumlre BKAP suumlreleri kadın
cinsiyette anlamlı olarak yuumlksek bulunmasına karşın diğer değerlerde istatistiksel
olarak anlamlı farklılık saptanmadı (Tablo 18)
39
Tablo 18 Cinsiyetler arası karşılaştırma
t Testi Accedilıklamalar
t p
A Amplituumld S Suumlre Hz
Hız
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi
kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksoumlr karpi radialis kası
APB Abduktoumlr pollisis brevis
kası
Yaş -019 0847
FKU-A -041 0678
FKU-S 306 0003
FKU-HZ 054 0586
ADM-A -059 0556
ADM-S 106 0291
ADM-HZ 134 0184
PT-A -162 0110
PT-S 213 0037
PT-HZ 152 0133
FKR-A -140 0167
FKR-S 244 0018
FKR-HZ 114 0257
APB-A -020 0840
APB-S 102 0311
APB-HZ 186 0067
40
Ccedilalışmamızda elde edilen bulgular aşağıdaki gibi oumlzetlenebilir
A- Ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda proksimal ve distal uyarımla
yapılan ccedilalışmalarda
1- Distal yerleşimli kasta (Abduktor digiti minimi) BKAP amplituumld değeri
proksimal yerleşimli kasa (Fleksor karpi ulnaris) goumlre daha yuumlksektir
2- Proksimal yerleşimli kasta (Fleksor karpi ulnaris) BKAP yanıt suumlresi distal
yerleşimli kasa (Abduktor digiti minimi) goumlre daha uzundur
3- Proksimal yerleşimli kasta (Fleksor karpi ulnaris) sinir iletim hızı distal
yerleşimli kasa (Abduktor digiti minimi) goumlre daha yuumlksektir
B- Median sinir tarafından innerve edilen kaslarda proksimal ve distal uyarımla
yapılan ccedilalışmalarda
1- Distal yerleşimli kasta (Abduktor pollisis brevis) BKAP amplituumld değeri
proksimal yerleşimli kaslara (Pronator teres Fleksor karpi radialis) goumlre daha
yuumlksektir
2- Proksimal yerleşimli kaslarda (Pronator teres Fleksor karpi radialis) BKAP
yanıt suumlresi distal yerleşimli kasa (Abduktor pollisis brevis) goumlre daha uzundur
3- Proksimal yerleşimli kaslarda (Pronator teres Fleksor karpi radialis) sinir
iletim hızı distal yerleşimli kasa (Abduktor pollisis brevis) goumlre daha yuumlksektir
C- Cinsiyete goumlre yapılan değerlendirmelerde
1- Kadınlarda ulnar ve median sinir tarafından innerve edilen proksimal
yerleşimli kaslarda (Fleksor karpi ulnaris Pronator teres Fleksor karpi radialis)
BKAP yanıt suumlreleri erkeklere goumlre anlamlı olarak daha uzundur
2- Kadın ve erkek cinsiyet arasında ulnar ve median sinir tarafından innerve
edilen ccedilalışmaya alınan kaslarda (Fleksor karpi ulnaris Abduktor digiti minimi
Pronator teres Fleksor karpi radialis Abduktor pollisis brevis) sinir iletim hızları ve
BKAP amplituumld değerleri arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır
41
TARTIŞMA
Tartışma akışı izlemeyi kolaylaştırmak amacıyla aşağıdaki şekilde
tasarlanmıştır
A- Ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde
edilen bulguların değerlendirilmesi
B- Median sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde
edilen bulguların ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan
ccedilalışmalarda elde edilen bulgularla karşılaştırılarak değerlendirilmesi
C- Ccedilalışmalarda elde edilen bulguların benzerlik ve farklılıklarının fizyolojik
ve patolojik suumlreccedillerde değerlendirilmesi
D- Cinsiyetler arası karşılaştırmada elde edilen bulguların değerlendirilmesi
A- Sinir iletim ccedilalışmaları sırasında kastan uygun kayıtlama yapmak oumlnem
taşımaktadır Oumlzellikle derin yerleşimli kaslar inceleme sırasında sorun
yaratabilmektedir Ccedilalışmamızda incelediğimiz kaslardan fleksoumlr karpi ulnaris kası
yuumlzeyel yerleşimi ile abduktor pollisis brevis ve adduktor digiti minimi kasları yine
yuumlzeyel yerleşimleri ve rutinde iyi bilinen sık kullanımları ile uygun kaslar olarak
değerlendirildi Fleksoumlr karpi radiyalis ve pronator teres kasları ise rutinde sık
kullanılmamalarına ve derin yerleşimli olmalarına rağmen ccedilalışmamızda incelenen
tuumlm kaslarda elektromiyografi rehberlerinde yer alan kas lokalizasyonlarına uygun
olarak kasın en şişkin ve tam orta noktasından supramaksimal uyarım ile kayıt
alınarak uygun kayıtlama yapılmaya ccedilalışıldı
Ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde edilen
bulguların değerlendirilmesinde proksimal yerleşimli kaslarda daha duumlşuumlk BKAP
amplituumld değeri daha uzun BKAP yanıt suumlresi ve daha yuumlksek iletim hızı değerleri
saptadık İnsanda ccedileşitli biyolojik ve fiziksel etmenlerin sinir iletim hızı ve sinir
aksiyon potansiyeli uumlzerinde etkileri olduğu bilinmektedir Bu durumda aynı
ekstremitede proksimal ve distal segmentler arasındaki olası ccedilevresel faktoumlr
farklılıklarının bu duruma neden olabileceği akla gelebilir
42
Sinir iletim parametreleri uumlzerine etkili etmenlerin başında beden ve ccedilevre ısısı
değişiklikleri gelmektedir Sinir iletim hızı BKAP amplituumlduuml ve suumlresi beden ve
ccedilevre ısısındaki değişikliklerden etkilenir (17) Rutkove ve ark (18) yaptıkları
ccedilalışmada ısı artışı ile BKAP amplituumld ve yanıt suumlresi değerlerinde azalmayı sinir
iletim hızında ise artışı goumlstermişlerdir Ccedilalışmamızda ccedilevre ısısı ve tuumlm deneklerin
beden ısısı değerleri optimal değerlerde tutulmuştur Her ne kadar beden ısısının sinir
iletim parametreleri uumlzerine etkisi bilinse de Trojaborg W (27) ve Spiegel ve
Johnson (28) yaptıkları ccedilalışmalarda kol ve oumlnkol segmentleri arasındaki ısı
farklılıkları sırası ile 06 degC ve 11 degC olarak saptanmış olup bu değerlerin sinir iletim
parametreleri uumlzerine etkisinin olmadığı duumlşuumlnuumllmuumlştuumlr Bir başka ccedilalışmada
Todnem ve ark (29) ısı değişikliği ile median sinir motor amplituumld değerleri arasında
doğrusal bir ilişki olmadığını goumlstermişlerdir Bu durumda ccedilalışmamızda aynı sinir
tarafından uyarılan proksimal yerleşimli ve distal yerleşimli kaslar arasında saptanan
sinir iletim parametrelerindeki farklılıkları olası ısı farklılığı dışında accedilıklayacak
başka faktoumlrler olmalıdır
Literatuumlrde aynı periferik sinir iccedilerisinde farklı kas gruplarına giden sinir
liflerinin oumlzelliklerini incelemek amacıyla yaptığımız bu ccedilalışmamıza benzer şekilde
dizayn edilmiş ccedilalışmalar bulunmaktadır Hayvan modelinde siyatik siniri inceleyen
Oğuzhanoğlu ve ark (30) ratların arka uzuvlarında yaptıkları ccedilalışmada proksimal
yerleşimli ve daha buumlyuumlk kuumltleli bir kas olan gastroknemius kasına giden tibial sinir
liflerinin distal yerleşimli ve daha kuumlccediluumlk kuumltleli ayak interosseus kaslarına giden
liflerden daha hızlı iletime sahip olduklarını goumlstermişlerdir Aynı şekilde insanlarda
yapılan bir ccedilalışmada Gassel ve Trojaborg (31) alt extremitede siyatik sinir
tarafından uyarılan proksimal yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre sinir
iletiminin daha hızlı olduğunu belirtmişlerdir Aynı ccedilalışmada bacak ve ayak
kaslarının kendi aralarında sinir iletim hızlarında anlamlı bir farklılık olmadığı
saptanmıştır
Ccedilalışmamızın ilgili boumlluumlmuuml ile aynı şekilde Oğuzhanoğlu ve ark (3) yaptıkları
ccedilalışmada ulnar sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli daha buumlyuumlk
43
kuumltleli kasların ulnar sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli ve daha kuumlccediluumlk
kuumltleli kaslara goumlre daha hızlı sinir iletimine sahip olduklarını saptamışlardır Bu
durumun proksimal yerleşimli kaslara ulaşan sinir liflerinin daha kalın olduğunu
işaret ettiğini belirtmişlerdir Medulla spinalisten ayrılan sinirlerin hedef kasa
ulaşana kadar olan seyirleri sırasında konik biccedilimde giderek inceldikleri Fernand ve
Young (32) tarafından yapılan ccedilalışmada goumlsterilmiştir Oğuzhanoğlu ve ark (3)
inceledikleri kaslar aynı kol segmentinde bulunduğundan elde edilen hız farkının
proksimodistal incelmeden ziyade aynı sinir iccedilerisinde seyreden farklı ccedilaptaki sinir
liflerine bağlı olduğunu ve ulnar sinirin proksimal yerleşimli kaslara ulaşan liflerinin
distal yerleşimli kaslara ulaşan liflerine goumlre aynı sinir iccedilerisinde seyreden daha kalın
lifler olduğunu oumlngoumlrmuumlşlerdir Ccedilalışmamızda bir periferik siniri aynı noktalardan
uyararak aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal ve distal yerleşimli farklı iki
kastan kayıt aldığımızda aynı sinir iccedilerisinde birlikte seyreden farklı ccedilaptaki liflerin
sinir iletim oumlzelliklerini incelemeyi amaccedilladık Uyguladığımız bu youmlntemin
geccedilerliliği Oğuzhanoğlu ve ark (330) tarafından hayvan modelleri ve insanda
yapılan ccedilalışmaların sonuccedilları ile kanıtlanmıştır Sonuccedil olarak ccedilalışmamızda ulnar
sinir iccedilerisinde farklı kas gruplarına giden farklı ccedilaptaki liflerin varlığı youmlnuumlnde elde
ettiğimiz bulgular yapılan oumlnceki ccedilalışmalarda elde edilen bulgular ile uyumludur
B- Median sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde
edilen bulgular ile ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda
elde edilen bulgulara benzer şekilde proksimal yerleşimli kaslarda daha duumlşuumlk
BKAP amplituumld değerleri daha uzun BKAP yanıt suumlresi ve daha yuumlksek iletim hızı
değerleri saptadık Yaptığımız ccedilalışma bilgilerimize goumlre median sinirde bu anlamda
yapılan ilk ccedilalışmadır Daha oumlnce alt ekstremitede siyatik sinirde ve aşağıda
bahsedilecek olan aksonal ve demiyelinizan noumlropatilerin ayrımında fibuumller sinirde
ve ayrıca uumlst ekstremitede ulnar sinirde goumlsterilen aynı sinir iccedilerisinde seyreden
farklı kas gruplarına giden farklı ccedilaptaki lifler ccedilalışmamızda median sinirde de
goumlsterilmiştir Bu durum elde edilen verilerin genellemeye yatkın bir değer taşıması
ve sinir iletim fizyolojisi accedilısından genellenebilir bir bilgiye ulaşmayı sağlamış
olması accedilısından oumlnemlidir
44
Ccedilalışmamızda median sinir ve ulnar sinir tarafından uyarılan kaslardan elde
edilen sinir iletim parametreleri kendi aralarında karşılaştırılmasında ulnar sinir
tarafından uyarılan proksimal yerleşimli fleksoumlr karpi ulnaris kasından elde edilen
kayıtlarda median sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli pronator teres ve
fleksoumlr karpi radialis kaslarından elde edilen değerlere goumlre sinir iletim hızı anlamlı
olarak daha yuumlksek BKAP amplituumld değeri anlamlı olarak daha duumlşuumlk saptandı Bu
durum fleksoumlr karpi ulnaris kasına ulaşan ulnar sinir liflerinin aynı segmentteki
median sinire goumlre daha kalın olabileceğini duumlşuumlnduumlrmuumlştuumlr Bu verilerle fleksoumlr
karpi ulnaris kasının kuumltle olarak pronator teres ve fleksoumlr karpi radialis kaslarına
goumlre daha buumlyuumlk olduğu sonucuna varılmıştır Aynı şekilde ulnar ve median sinir
tarafından uyarılan distal yerleşimli kaslar arasında sinir iletim hızı BKAP amplituumld
ve yanıt suumlresi değerleri arasında anlamlı fark saptanmamış olması bu kasların kuumltle
olarak benzer kaslar olduklarını ve bu kaslara ulaşan liflerin birbirine yakın ccedilaplarda
olabileceğini duumlşuumlnduumlrmuumlştuumlr
C- Aynı sinir iccedilerisinde seyreden farklı ccedilaptaki liflerin sinir iletim
parametrelerindeki oumlzellikler yukarıda belirtildi Bu boumlluumlmde bu durumun fizyolojik
accedilıklaması yapılmaya ccedilalışılacak ve bu fizyolojik durumun patolojik suumlreccedillerde yol
goumlsterici oumlzelliği tartışılacaktır
Omurilik oumln boynuzunda bulunan bir alfa motor noumlronun kendisi aksonal
uzantısı ve ccedilizgili kas iccedilinde dallara ayrılarak birden ccedilok kas lifini innerve etmesi
sonucu motor uumlnit kavramı oluşur Bir alfa motor noumlrondan ccedilıkan impuls periferik
aksonda ilerleyerek o kasın iccedilindeki belirli sayıdaki kas lifinin hemen hemen aynı
anda kasılmasını sağlar Motor uumlnitlerin hacimleri ile kasılma sıraları birbirleri ile
uyumludur Birinci motor noumlronun ateşlemesinden sonra oumlnce kuumlccediluumlk motor uumlnitler
sonra daha buumlyuumlk hacimli motor uumlnitler uyarılır Buna motor uumlnit aktivasyonunda
boyut ilkesi denir (2) Buchtal ve Schmalbruch (4) sinir iletim hızının motor noumlron
kas kuumltlesi ve motor uumlnite buumlyuumlkluumlğuuml ile ilgili olarak değiştiğini belirtmişlerdir Daha
buumlyuumlk kuumltleli proksimal yerleşimli kasların daha buumlyuumlk motor noumlronlara sahip
olduklarını duumlşuumlnmuumlşlerdir Bu durumda ani ve yuumlksek guumlccedil sağlayabilen proksimal
yerleşimli buumlyuumlk kuumltleli kasların uyarılma eşiklerinin daha yuumlksek olmasına rağmen
45
daha hızlı uyarılabilir oldukları soumlylenebilir Farelerin arka uzuvlarında yapılan bir
başka ccedilalışmada McHanwell ve Biscoe (33) motor noumlron goumlvdesinin proksimal
yerleşimli femoral kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre daha buumlyuumlk olduğunu
goumlstermişlerdir Motor noumlron goumlvdesinin histolojik incelemelerinde proksimal
yerleşimli kaslarda bimodal distal yerleşimli kaslarda ise unimodal dağılım
olduğunu belirtmişlerdir
Fernand ve Young (32) tavşanlarda yaptıkları ccedilalışmada uumlst ve alt
ekstremitede proksimal yerleşimli kasları uyaran sinir liflerinin distal yerleşimli
kasları uyaran liflerden daha kalın olduklarını belirtmişlerdir Histolojik incelemede
proksimal yerleşimli kaslarda sinir liflerinin bimodal dağılım goumlsterdiğini aksine
distal yerleşimli kaslarda unimodal dağılım olduğunu saptamışlardır Bimodal
dağılım goumlsteren sinir liflerinin ccedilaplarının 14-24 mikrometre ile geniş bir aralıkta
olduğunu unimodal dağılım goumlsteren sinir liflerinin ccedilaplarının ise 10 mikrometrenin
altında ve genelde aynı ccedilapta olduğunu goumlstermişlerdir Oğuzhanoğu ve ark (330)
yaptıkları ccedilalışmalarda insanlarda ulnar sinirin ve ratlarda siyatik sinirin proksimal
yerleşimli kaslara ulaşan liflerinin bimodal dağılım goumlsterdiğini distal yerleşimli
kaslara ulaşan liflerinin ise unimodal dağılım goumlsterdiğini ve bunun sinir iletim
parametrelerinde ortaya ccedilıkan farkların temelini oluşturduğunu oumlne suumlrmuumlşlerdir
Bizim ccedilalışmamızda benzer biccedilimde insanlarda ulnar sinirin ve ayrıca ilk kez
yapılan değerlendirme ile median sinirin proksimal yerleşimli kaslara ulaşan
liflerinin bimodal dağılım goumlsterdiğini distal yerleşimli kaslara ulaşan liflerinin ise
unimodal dağılım goumlsterdiğini duumlşuumlnmekteyiz
Ccedilalışmamızda elde edilen aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal
yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre daha duumlşuumlk BKAP amplituumld ve
daha uzun yanıt suumlresi değerleri aynı sinir iccedilerisinde seyreden farklı sinir iletim
hızına sahip liflerin neden olduğu temporal dispersiyonun buumlyuumlkluumlğuuml nedeni ile
oluşan desenkronizasyon sonucu olmalıdır Uyarım ve kayıtlama noktası arasındaki
mesafe ile orantılı olarak elde edilen aksiyon potansiyelinin amplituumld değeri
duumlşmekte alanı azalmakta ve yanıt suumlresi uzamaktadır (34) Bu durum temporal
dispersiyon ile ilişkilidir (3435) Temporal dispersiyon bileşik kas aksiyon
46
potansiyelinin eş zamanlı uyarılan komponentlerinin iletim hızı farklılıklarına bağlı
olarak desenkronize olmasını tanımlayan bir terimdir Temporal dispersiyon aynı
sinirin proksimal ve distal uyarımları karşılaştırıldığında BKAP ın amplituumld suumlre ve
alan değişikliği ile ilgilidir (36)
Uzak bir mesafeye iletim sırasında periferik sinir iccedilerisindeki yavaş liflerin ileti
hızı ile hızlı liflerin ileti hızı arasındaki fark kısa mesafeli iletime goumlre daha belirgin
hale gelir Bir başka deyişle iletim mesafesi ne kadar uzunsa yavaş liflerdeki uyarılar
hızlı liflere goumlre o kadar daha fazla geride kalır Bu nedenle uyarım noktası ve
kayıtlama boumllgesi arasındaki mesafe arttıkccedila her boumllgede aynı sayıda lif aksiyon
potansiyeline katkıda bulunsa bile yanıt amplituumlduuml duumlşer ve suumlresi uzar
Ccedilalışmamızda aynı kastan kayıtla proksimal ve distal uyarımla elde edilen BKAP
amplituumld ve yanıt suumlresi değerleri kendi aralarında karşılaştırıldığında proksimal
uyarımla elde edilen BKAP amplituumld değerleri distal uyarımla elde edilen değerlere
goumlre anlamlı olarak daha duumlşuumlk proksimal uyarımla elde edilen BKAP yanıt suumlresi
değerleri distal uyarımla elde edilen değerlere goumlre anlamlı olarak daha yuumlksek
saptandı Olney ve Miller (37) yaptıkları ccedilalışmada yanıt buumlyuumlkluumlğuuml ile sinir
segmenti uzunluğu arasında doğrusal bir ilişki olduğunu goumlstermişlerdir Mattler ve
ark (38) yaptıkları ccedilalışmada uumlst ve alt ekstremitede aynı sinirde proksimal ve distal
uyarımla elde ettikleri yanıtları değerlendirmişler ve fizyolojik olarak proksimodistal
BKAP değişikliklerinin sinir segmenti uzunluğu ile arttığını belirtmişlerdir
Oğuzhanoğlu ve ark (3) yaptıkları ccedilalışmada hipotenar boumllgeden kayıtla elde edilen
amplituumldlerde kol segmenti amplituumld değerlerinin oumlnkol segmenti amplituumld
değerlerinden daha kuumlccediluumlk olduğunu saptamışlar ve bunu temporal dispersiyon ile
accedilıklamışlardır Aynı ccedilalışmada yanıt suumlreleri arasında ise anlamlı farklılık
saptanmamıştır
Temporal dispersiyon nedeni ile oluşan proksimal BKAP alanı ve amplituumld
değeri azalması iccedilin oumlnerilen mekanizma zamansal olarak yayılmış difazik ve
polifazik aksiyon potansiyellerinin toplamı sırasında oluşan faz iptalidir (39) Faz
iptali motor uumlnit aksiyon potansiyelini oluşturan tek kas lifi aksiyon
potansiyellerinin cebirsel toplamı esnasında da oluşur Ancak motor uumlnit aksiyon
47
potansiyeli ile ilgili faz iptali uyarım boumllgesinden bağımsızdır Yalnız farklı motor
unit aksiyon potansiyellerinin toplamı ile oluşan bileşik kas aksiyon potansiyelinin
temporal dispersiyon ile ilişkili olduğu soumlylenebilir (40) Yuumlzeyel kayıtla elde edilen
motor uumlnit aksiyon potansiyelleri tipik olarak difaziktir (negatif-pozitif) İlk negatif
faz tipik olarak 5-6 milisaniye suumlreye sahiptir Aynı şekilde distal uyarımla elde
edilen BKAP ın ilk negatif fazı da 5-6 milisaniye suumlreye sahiptir Bu benzer suumlreler
nedeni ile distal uyarım ile de kuumlccediluumlk bir faz iptali beklenebilir (40)
Motor ve duyusal periferik sinirler farklı sinir iletim hızı değerlerine sahip
sinir liflerinden oluşurlar Sinir iletim hızlarındaki bu farklılığın 12-13 msn gibi
geniş bir aralıkta olabileceği belirtilmiştir (41) En hızlı ileten A-alfa liflerinin hızının
60 msn civarında olduğu duumlşuumlnuumllduumlğuumlnde bu farklılık oumlnemlidir Sinir iletim
hızlarındaki bu varyasyon distal uyarımla elde edilen motor uumlnit aksiyon
potansiyellerinden ziyade proksimal uyarımla elde edilenlerde desenkronize bir
aktivasyona neden olmaktadır Proksimal uyarımda yani daha uzun iletim yolunda
daha distalden ve daha kısa iletim yolundan uyarıma goumlre hızlı ve yavaş ileten lifler
arasındaki iletim hızı farkı daha net ortaya ccedilıkmaktadır Bu durum distal uyarımla
elde edilen BKAP yanıt suumlresi ile karşılaştırıldığında proksimal uyarımla elde edilen
yanıt suumlresinin daha uzun olmasını accedilıklamaktadır Motor uumlnit aksiyon
potansiyellerinin desenkronize aktivasyonu ayrıca BKAP ın negatif fazının terminal
boumlluumlmuumlnde daha fazla artmış faz iptaline neden olmaktadır En hızlı iletilen motor
uumlnit aksiyon potansiyelinin negatif fazını tamamlamasının ardından meydana gelen
olası faz iptali artışı şekil uumlzerinde şematik olarak oumlrneklenmiştir Faz iptali cebirsel
toplam sırasında motor uumlnit aksiyon potansiyelinin daha ccedilok ikinci (pozitif) faza
geccediliş noktasından ccedilizilen dikey ccedilizginin sağ tarafında meydana gelmektedir (Şekil 6)
48
Şekil 21 BKAP kaydı (a) distal (b) proksimal uyarım ile (Olney ve ark (40) yaptıkları ccedilalışmadan
değiştirilerek)
Kimura ve ark (36) yaptıkları ccedilalışmada fizyolojik temporal dispersiyonun
duyusal aksiyon potansiyelini kas yanıtından daha fazla azalttığını goumlstermişlerdir
Kısa suumlreli difazik duyusal dalgalarda hızlı ileten liflerin pozitif tepeleri ile yavaş
ileten liflerin negatif tepeleri ılımlı bir latans farkı ile birbirlerini karşılayıp iptal
edebilirler Ancak daha uzun suumlreli motor uumlnit aksiyon potansiyellerinde pozitif ve
negatif tepeler arası aynı latans farklılığı kısmi olarak birbiri uumlzerine eklenir ve daha
kuumlccediluumlk bir faz iptaline neden olur
Kimura ve ark (35) yaptıkları bir başka ccedilalışmada elektrodlar arası mesafenin
hızlı ve yavaş komponentler arasındaki faz iptali uumlzerine etkisini araştırmışlardır
Pozitif ve negatif tepelerin uumlstuumlste gelmesinin proksimal ve distal yerleşimli kayıt
elektrodları arasında mesafenin derecesine goumlre değiştiğini belirtmişlerdir
Elektrodlar arası mesafe arttıkccedila yanıt suumlreleri uzamıştır Bu durum daha yakın
yerleştirilmiş elektrodlar arasındaki daha kısa suumlreli yanıtlarla karşılaştırıldığında bir
iptal etkisine neden olmaktadır Bu ccedilalışma da temporal dispersiyonun aksiyon
potansiyeli yanıt suumlresini belirlediğini goumlstermiştir
Temporal dispersiyon nedeni ile proksimal BKAP yanıt suumlresinin distal BKAP
yanıt suumlresine goumlre daha uzun olup proksimal BKAP alanının distal BKAP alanına
goumlre daha duumlşuumlk olması Lee ve ark (42) ccedilalışmasında goumlsterilmiştir Ancak motor
uumlnit aksiyon potansiyeli suumlresinin temporal dispersiyon suumlresine goumlre daha uzun
49
olması faz iptali artışını minimize ettiğinden proksimal BKAP alanı uumlzerinde
temporal dispersiyonun etkisi ılımlı olmaktadır (40) Diğer yandan Olney ve Miller
(43) yaptıkları ccedilalışmada anlamlı amplituumld azalması varlığında iletim bloğu
temporal dispersiyon ayrımında proksimal BKAP alanı oumllccediluumlmuumlnuumln klinik olarak
kullanılabileceğini belirtmişlerdir
Hızlı ve yavaş ileten lifler arasındaki yaklaşık 1 milisaniyelik ılımlı bir latans
gecikmesi aksiyon potansiyelinde ciddi bir duumlşme ile sonuccedillanmaktadır Kayıt
elektrodları arasındaki mesafenin artması uumlnit deşarjı suumlresine uzatmakta ve yuumlksek
desenkronizasyon nedeni ile maksimum faz iptaline neden olmaktadır Uyarım
aralığı 1 milisaniyeyi aşarsa ciddi dağılım nedeni ile suumlrenin uzayıp dalga formunun
bozulmasına karşın potansiyel alanı kademeli olarak normale doumlnmektedir Kritik
duumlzeyin geccedililmesi sonrası uumlst uumlste gelmiş olan yanıtlar ayrılarak daha duumlşuumlk alana
sahip normal dalga formlarında goumlruumlluumlrler Senkron iletim halinde olması beklenen
ve fizyolojik temporal dispersiyon ve desenkronizasyon nedeni ile elde edilen
yanıtlar Şekil 7 uumlzerinde goumlsterilmiştir Tuumlm bu bulgular zamansal dağılım goumlsteren
dalga formunun alan kaybının BKAP iccedilinde suumlre bağımlı faz iptali sonucu meydana
geldiğini goumlstermektedir Bu bilgiler ışığında sinir iletim ccedilalışmalarında aksiyon
potansiyeli buumlyuumlkluumlğuumlnde meydana gelen duumlşmenin iletim bloğu anlamına gelmek
zorunda olmadığı belirtilmiştir (35)
50
Şekil 22 BKAP kaydı (a) Senkron yanıt (b) Desenkron yanıt (c) Cebirsel toplam
Temporal dispersiyon periferik sinir hasarı durumunda da artabilir ve temporal
dispersiyonun BKAP amplituumld ve suumlresi uumlzerine olan etkisi hem normal sinirlerde
hem de periferal noumlropatisi olan olgularda goumlsterilmiştir (3944) Fokal demiyelinize
alanlarda sinir lifleri arasında anormal desenkronizasyon motor yanıtı oluşturan
difazik aksiyon potansiyelinin negatif ve pozitif fazları arasında birbirini iptal etme
işlemine neden olabilir Bu durum amplituumld azalmasına neden olarak temporal
dispersiyonu arttırır Daha yaygın segmental bir polinoumlropatide de lifler arasında
seccedilicilik sonucu yine desenkronizasyon ile temporal dispersiyon meydana gelebilir
Bu nedenle BKAP suumlresi ve alanı gibi diğer bulgulara da bakmak gerekir Duyusal
lifler tutulduğu zaman demiyelinizasyonda duyusal sinir aksiyon potansiyellerinde
suumlre artışı dispersiyon ve amplituumld duumlşmesi belirgin olarak goumlruumllebilir (45)
51
Demiyelinizasyonda iletim bloku motor yanıt amplituumlduumlnde belirgin azalma
ile karakterizedir Blok olan segmentin proksimalindeki uyarımlarda amplituumld
kuumlccediluumllmesi goumlruumlluumlr Bu durum temporal dispersiyon ile birlikte olabilir Ccedilalışmamızda
da goumlsterdiğimiz gibi aynı sinirde proksimal uyarımla elde edilen amplituumld değerleri
distal uyarımla elde edilen amplituumld değerlerinden daha kuumlccediluumlktuumlr Bu noktada faz
iptali kavramı goumlz oumlnuumlnde bulundurulmalıdır Buna goumlre farklı motor uumlnitelerin
negatif ve pozitif fazları uumlst uumlste gelirlerse temporal dispersiyon nedeni ile
birbirlerinin goumlruumlnuumlmlerini ortadan kaldırırlar Bu durumda normal bir sinirde
proksimal uyarım ile yanlışlıkla iletim bloğu tanısına varılabilir Pozitif ve negatif
komponentler arasında iptal olayı maksimum 50 dolayında olmaktadır Buna goumlre
iletim bloğundan soumlz edebilmek iccedilin en az 50 motor yanıt amplituumld duumlşmesi olması
gerekir İletim bloğu sinir iletim hızları normal iken bile mevcut olabilirse de bu
durum ccediloğu kez anormal temporal dispersiyon ve yavaşlamış iletim hızı ile
birliktedir Ancak eğer segmental iletim bloğu ccedilok ileri duumlzeyde ise proksimal
uyarım ile motor yanıt elde edilemeyecektir (46)
Bu noktada yaptığımız ccedilalışmada da goumlsterdiğimiz aynı sinir tarafından
innerve edilen proksimal ve distal kaslardan kayıtlama ile sinir iletim
parametrelerindeki farklılıkların aksonal ve demiyelinizan noumlropatilerin ayrımında
da fayda sağlayabileceği oumlne suumlruumllmuumlştuumlr (47) Aksonal noumlropatilerde segmental
demyelinizasyon olmaksızın akson boyunca distalden proksimale yayılan uzunluğa
bağlı geriye doğru yıkım goumlruumllmektedir Jeneralize veya multifokal segmental
demiyelinizasyonun yayılımı ise daha ccedilok proksimal sinir segmenti ile ilişkilidir
Aksonal noumlropatilerde sinir iletim ccedilalışmalarındaki ana değişiklik kas ve duyusal
aksiyon potansiyelleri amplituumldlerindeki duumlşmedir Aksine ileti hızları ve distal
latanslar normaldir Amplituumldlerdeki duumlşmenin 50 den fazla olması ile birlikte ccedilok
sayıda hızlı ileten aksonun seccedilici kaybı ile ileti hızı normalin altına duumlşebilir
Demiyelinizan noumlropatilerde distal uyarımla BKAP amplituumlduuml anormal temporal
dispersiyon ve faz iptali nedeni ile hafif veya orta derecede duumlşuumlktuumlr ve
demiyelinizasyon yuumlzuumlnden distal latans gecikmiştir Daha proksimal uyarımla
BKAP amplituumlduuml temporal dispersiyon ve bazı liflerde ileti bloğu yuumlzuumlnden daha
duumlşuumlk bulunur Proksimal ileti hızı sinir aksiyon potansiyellerinin demiyelinize
52
segmentlerden geccedilme olasılığı artmış olduğundan belirgin derecede azalmıştır
(4748) Raynor ve ark (47) yaptıkları ccedilalışmada bizim ccedilalışmamızdakine benzer bir
ccedilalışma deseni ile polinoumlropatisi olan hastalarda aynı sinir tarafından innerve edilen
proksimal ve distal yerleşimli kaslarda sinir iletim parametrelerini
karşılaştırmışlardır Aksonal noumlropatisi olan kişilerde sinir iletim hızında distal
yerleşimli kaslarda proksimal yerleşimli kaslara goumlre daha fazla duumlşme
saptamışlardır Bu yukarıda da belirtildiği gibi distal simetrik polinoumlropatilerin uzun
aksonları tutma eğilimini goumlstermektedir Demiyelinizan noumlropatisi olan kişilerde ise
sinir iletim hızı duumlşuumlşuumlnde proksimal ve distal yerleşimli kaslar arasında anlamlı
farklılık saptanmamıştır Aynı ccedilalışmada BKAP amplituumld değerlerinde her iki
noumlropatide de benzer anormallikler saptanmıştır BKAP amplituumldlerinde hem distal
hem de proksimal yerleşimli kaslarda duumlşme saptanmasına karşın distal yerleşimli
kaslardaki duumlşuumlşuumln daha ağır bastığı belirtilmiştir Bu bağlamda yaptığımız bu
ccedilalışma ile artık bir genelleme olarak da belirtebileceğimiz aynı sinir segmentinde
yer alan proksimal ve distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim ccedilalışması
parametrelerindeki fizyolojik değişiklikler noumlropatik durumlarda karşılaşılabilecek
durumlara yol goumlstermesi accedilısından da oumlnemlidir
D- Ccedilalışmamızda kadın ve erkek cinsiyetler arasında proksimal ve distal
yerleşimli kaslar arasında sinir iletim hızları ve BKAP amplituumld değerlerinde
anlamlı farklılık saptanmamıştır Bu konu ile ilgili farklı ccedilalışmalarda farklı sonuccedillar
elde edilmiştir Alemdar M (49) yaptığı ccedilalışmada median ve ulnar sinirlerde
duyusal yanıtları karşılaştırmış ve kadınlarda ortalama duyusal sinir aksiyon
potansiyeli amplituumlduumlnuuml erkeklerdekine goumlre anlamlı olarak daha yuumlksek ve distal
latansı daha kısa olarak saptamıştır Bolton ve Carter (50) benzer şekilde median ve
ulnar sinirlerde duyusal aksiyon potansiyeli amplituumld değerlerini kadınlarda daha
yuumlksek bulmuşlardır Hennessey ve ark (51) yaptıkları ccedilalışmada cinsiyetler arasında
sinir iletim hızları distal latanslar ve amplituumld değerlerini karşılaştırmışlardır
Yalnızca duyusal sinir aksiyon potansiyeli amplituumld değerlerinin kadınlarda daha
yuumlksek olduğunu bildirmişlerdir
53
Sinir iletim ccedilalışmaları uumlzerine cinsiyet etkisinin accedilıklamasının erkeklerin daha
manuumlel işlerde ccedilalışması ve ulnar sinirin yaralanmaya hassas olması youmlnuumlnde goumlruumlş
bildiren birkaccedil toplumsal ccedilalışma olsa da bu durumu genellemek zor goumlzuumlkmektedir
Bu konuda bir diğer accedilıklama da ekstremite uzunluğu olabilir Hennessey ve ark
(51) yaptıkları ccedilalışmada kol uzunluğunun sinir iletim ccedilalışmaları uumlzerine etkisinin
olmadığını bu durumun uzunluk ya da uumlst ekstremitedeki anatomik yapıların
boyutları ile accedilıklanamayacağını belirtmişlerdir Stetson ve ark (52) yaptıkları
ccedilalışmada median ve ulnar sinir motor median ulnar ve sural sinir duyusal sinir
iletim ccedilalışmaları yapmışlardır Her uumlccedil sinirde de kişinin boyu ile duyusal sinir
aksiyon potansiyeli amplituumlduuml arasında anlamlı negatif bir ilişki median ve ulnar
distal latans ve sural latans değerleri arasında anlamlı pozitif bir ilişki olduğunu
saptamışlardır Stetson ve ark (52) aynı ccedilalışmada cinsiyet ile boy arasında yuumlksek
korelasyon bulunduğunu bununla birlikte diğer antropometrik faktoumlrler dışlandığı
taktirde cinsiyetin median ve ulnar sinirlerde sinir iletim parametrelerine etkisi
olmadığını belirtmişlerdir Benzer şekilde Soudmand ve ark (53) yaptıkları
ccedilalışmada sural ve peroneal sinir iletim hızı ile boy uzunluğu arasında negatif bir
korelasyonun varlığı goumlsterilmiştir Rivner ve ark (54) yaptıkları ccedilalışmada ulnar
motor sinir iletim hızı uumlzerine yaş ve boy etkisini goumlstermişler ancak bu durumu
cinsiyet ile ilişkili bulmamışlardır Kommalage ve Gunawardena (55) yaptıkları
ccedilalışmada her iki cinsiyette de yaş ile birlikte ulnar sinir motor iletim hızında duumlşuumlş
olduğunu ve ek olarak erkeklerde sinir iletim hızı değerlerinin anlamlı olarak
kadınlardan daha duumlşuumlk olduğunu belirtmişlerdir Robinson ve ark (16) yaptıkları
ccedilalışmada median ulnar sural peroneal ve tibial sinirleri incelemişler ve median
motor sinir iletim hızı dışında kadınlarda daha yuumlksek sinir iletim hızı değerleri elde
etmişlerdir Duyusal aksiyon potansiyeli amplituumldlerinin kadınlarda kas aksiyon
potansiyeli amplituumldlerinin erkeklerde anlamlı olarak daha buumlyuumlk olduğunu
goumlstermişlerdir Boy yaş ve ısı faktoumlrleri duumlzeltiğinde sinir iletim hızları arasındaki
farkın kalktığını ancak amplituumldler arasındaki farkın devam ettiğini belirtmişlerdir
Yaptığımız ccedilalışmada aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli
kaslar ile distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim parametreleri
değerlendirildiğinde kadın ve erkek cinsiyet arasında BKAP amplituumld ve sinir iletim
54
hızı değerlerinde anlamlı farlılık saptanmadı Literatuumlrdeki bazı ccedilalışmalarda elde
edilen kadınlardaki duyusal sinir aksiyon potansiyeli amplituumldlerinin daha yuumlksek
olması parmak deri ve deri altı dokusunun erkeklerden daha ince olması ve aksiyon
potansiyelinin daha yakından kaydedilmesi ile accedilıklanabilir Ancak daha oumlnce
yapılan ccedilalışmalar değerlendirildiğinde goumlruumllduumlğuuml uumlzere sinir iletim ccedilalışmaları
parametrelerinde cinsiyetler arasındaki farklılıklarda kararlı bir sonuccedil
bulunmamaktadır Bu durum cinsiyetler arasında henuumlz oumllccediluumllemeyen ve
değerlendirmeye alınmamış başka faktoumlrlerin de soumlz konusu olabileceğini ve bu
konuda daha fazla ccedilalışmaya ihtiyaccedil olduğunu duumlşuumlnduumlrmektedir
Bununla birlikte bilgilerimize goumlre ilk kez bizim ccedilalışmamızda yaptığımız
değerlendirme ile kadın cinsiyette erkeklere goumlre aynı sinir tarafından innerve edilen
proksimal yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre BKAP suumlreleri anlamlı
olarak daha uzun saptandı Bizim ccedilalışmamızda her ne kadar ccedilevre ısısı ve yaş
ortalamaları benzer olarak alınmış olsa da deneklerin boyları ve kiloları goumlz ardı
edildiği iccedilin bu konuda yorum yapmak guumlccedil goumlzuumlkmektedir Tuumlm bu veriler ve
ccedilalışmalar ışığında sinir iletim ccedilalışmalarında her laboratuarın hitap ettiği toplumun
yaş cinsiyet boy ve kilo ortalamalarına goumlre uyarlanmış değerler belirlemesinin
oumlnemli olduğu soumlylenebilir
55
SONUCcedilLAR
Ulnar sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli fleksor karpi ulnaris
kasına ulaşan sinir liflerinin distal yerleşimli abduktor digiti minimi kasına ulaşan
sinir liflerine goumlre median sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli
pronator teres ve fleksor karpi radialis kaslarına ulaşan sinir liflerinin distal
yerleşimli abduktor pollisis brevis kasına ulaşan sinir liflerine goumlre daha duumlşuumlk
BKAP amplituumlduuml daha yuumlksek BKAP suumlresi ve daha yuumlksek sinir iletim hızı
değerlerine sahip oldukları ortaya koyulmuştur
Aynı sinir iccedilerisinde hızlı ve yavaş ileten lifler birlikte seyretmektedirler Elde
edilen veriler aynı sinir iccedilerisinde farklı ccedilaplarda bulunan sinir lifleri nedeni ile
sinir uyarımı sırasında desenkronize iletime bağlı oluşan temporal dispersiyona ve
faz iptaline bağlıdır
Kadın ve erkek cinsiyette incelenen sinir iletim parametreleri arasında
proksimal yerleşimli kaslarda BKAP yanıt suumlrelerinin kadın cinsiyet lehine daha
uzun olduğu ancak sinir iletim hızları ve BKAP amplituumld değerleri arasında anlamlı
farklılık olmadığı goumlsterilmiştir
Daha oumlnce farklı sinir grupları uumlzerinde farklı araştırmacılar tarafından yapılan
ccedilalışmalarla birlikte değerlendirildiğinde yaptığımız ccedilalışmanın elde edilen verilerin
evrensel bir değer taşıması ve sinir iletim fizyolojisi accedilısından genellenebilir bilgilere
ulaşmayı sağladığını soumlyleyebiliriz
56
KAYNAKLAR
1- Cullheim S Relations between cell body size axon diameter and axon conduction
velocity of cat sciatic alfa motoneurons stained with horseradish peroxidase
Neurosci Lett 1978 817ndash20
2- Henneman E Olson CB Relations between structure and function in the design of
skeletal muscles J Neurophysiol 1965 28581ndash598
3- Oğuzhanoğlu A Guumller S Cam M Değirmenci E Conduction in ulnar nerve
bundles that innervate the proximal and distal muscles a clinical trial BMC Neurol
2010 vol 131081
4- Buchtal F Schmalbruch H Motor unit of mammalian muscle Physiol Rev 1980
6090ndash142
5- Erdogan Ccedil Cenikli U Değirmenci E Oğuzhanoğlu A Effect of hyperglycemia on
conduction parameters of tibial nerversquos fibers to different muscles A rat model J
Neurosci Rural Pract 201349ndash12
6- Arıncı K Elhan A Periferik sinir sistemi Anatomi 2 Cilt 3 Baskı Ankara
Guumlneş Kitabevi 2001129ndash171
7- Ertekin C Pleksopatiler Sentral ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım
Matbaacılık Hizmetleri 2006350ndash358
8- Ertekin C Pleksus brakiyalisten ccedilıkan sinirler Sentral ve periferik EMG 1Baskı
İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006403ndash442
9- Yıldırım M Spinal Sinirler Temel Noumlroanatomi 1Baskı İstanbul Nobel Tıp
Kitabevleri 2000180ndash187
57
10- Guyton AC Hall JE Membran potansiyelleri ve aksiyon potansiyelleri Tıbbi
fizyoloji Ccedilavuşoğlu H CcedilevEd 10Edisyon 1Baskı İstanbul Nobel Tıp
Kitabevleri 200152ndash65
11- Oumlzaras N Sinir ve kasın elektriksel oumlzellikleri Akyuumlz G ed 1Baskı
Elektrodiagnoz Ankara Guumlneş Kitabevi 20039ndash13
12- Netter FH The Netter collection of medical illustrations Cilt 1 Sinir Sistemi
Emre M CcedilevEd 1Baskı İstanbul Guumlneş Kitabevi 2007
13- Wuerker RB McPhedran AM Henneman E Properties of motor units in a
heterogeneous pale muscle (mgastrocnemius) of the cat J Neurophysiol 1965
Jan2885ndash99
14- Ertekin C Periferik sinir fizyolojisi ve noumlropatiler Sentral ve periferik EMG
1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006132ndash140
15- Hakamada S Kumagai T Watanabe K Koike Y Hara K Miyazaki S The
conduction velocity of slower and the fastest fibres in infancy and childhood J
Neurol Neurosurg Psychiatry 198245(9)851ndash853
16- Robinson LR Rubner DE Wahl PW Fujimoto WY Stolov WC
Influences of height and gender on normal nerve conduction studies Arch Phys Med
Rehabil 1993 Nov74(11)1134ndash1138
17- Kimura J Principles and variations of nerve conduction studies In
Electrodiagnosis in diseases of nerve and muscle Principles and practice Edition 3
New York Oxford University Press 200191ndash113
18- Rutkove SB Effects of temperature in neuromuscular electrophysiology Muscle
amp Nerve 200124867ndash882
58
19- Ertekin C Klinik uygulamada duyusal ve motor sinir iletim ccedilalışmaları Sentral
ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006109ndash
118
20- Preston DE Shapiro BE Basic nerve conduction studies In Electromyography
and Neuromusculer Disorders Clinical - Electrophysiologic Correlations USA
Butterworth-Heinemann 199825ndash27
21- Daube JR Compound muscle action potentials In Clinical Neurophysiology
Contemporary Neurology Series FA Davis Company Philadelphia Mayo
Foundation 1996199ndash207
22- Oh SJ Nerve conduction techniques In Clinical Electromyography Nerve
Conduction Studies Second edition Baltimore USA Williams amp Wilkins 199341ndash
44
23- Felsenthal G Brockman PS Mondell DL Hilton EB Proximal forearm ulnar
nerve conduction techniques Arch Phys Med Rehabil 198667(7)440ndash444
24- Delagi EF Perotto A Anatomic guide for the electromyographer Second
Edition Springfield IL USA Charles C Thomas 198046464860
25- Azma K Bahmanteimoury K Tavana B Moghaddam FR Two measurement
methods of motor ulnar nerve conduction velocity at the elbow A comparative
study Neurol India 200755(2)145ndash147
26- Jablecki CK Andary MT So YT Wilkins DE Williams FH Literature review
of the usefulness of nerve conduction studies and electromyography for the
evaluation of patients with carpal tunnel syndrome AAEM Quality Assurance
Committee Muscle Nerve 199316(12)1392ndash1414
59
27- Trojaborg W Motor nerve conduction velocities in normal subjects with
particular reference to the conduction in proximal and distal segments of median and
ulnar nerve Electroencephalogr Clin Neurophysiol 196417314ndash321
28- Spiegel MH Johnson EW Conduction velocity in the proximal and distal
segments of the motor fibers of the ulnar nerve of human beings Arch Phys Med
Rehabil 19624357ndash61
29- Todnem K Knudsen G Riise T Nyland H Aarli JA The non-linear relationship
between nerve conduction velocity and skin temperature J Neurol Neurosurg
Psychiatry 198952(4)497ndash501
30- Oğuzhanoğlu A Erdoğan Ccedil Tabak E Cenikli U Comparison of conduction
velocities of nerve fibers to smaller and larger muscles in rats Int J Neurosci
201012076ndash79
31- Gassel MM Trojaborg W Clinical and electrophysiological study of the pattern
of conduction times in the distribution of the sciatic nerve J Neurol Neurosurg
Psychiatry 196427351ndash357
32- Fernand VS Young JZ The sizes of the nerve fibers of muscle nerves Proc R
Soc Lond B Biol Sci 195113938ndash58
33- McHanwell S Biscoe TJ The sizes of motoneurons supplying hindlimb muscles
in the mouse Proc R Soc Lond B Biol Sci 1981213201ndash216
34- Johnsen B Fuglsang-Frederiksen A de Carvalho M Labarre-Vila A Nix W et
al Amplitude area and duration of the compound muscle action potential change in
different ways over the length of the ulnar nerve Clin Neurophysiol 20061172085ndash
2092
60
35- Kimura J Sakimura Y Machida M Fuchigami Y Ishida T et al Effect of
desynchronized inputs on compound sensory and muscle action potentials Muscle
Nerve 198811694ndash702
36- Kimura J Machida M Ishida T Yamada T Rodnitzky RL Kudo Y Suzuki S
Relation between size of compound sensory or muscle action potentials and length of
nerve segment Neurology 198636647ndash652
37- Olney RK Miller RG Conduction block in compression neuropathy recognition
and quantification Muscle Nerve 19847(8)662ndash667
38- Mattler WJS Muumlller T Georgiadis D Kornhuber ME Zierz S Length
dependence of variables associated with temporal dispersion in human motor nerves
Muscle Nerve 200124527ndash533
39- Kimura J Principles and pitfalls of nerve conduction studies Ann Neurol
198416415ndash429
40- Olney RK Budingen HJ Miller RG The effect of temporal dispersion on
compound action potential area in human peripheral nerve Muscle Nerve
198710728ndash733
41- Dorfman LJ The distribution of conduction velocities (DCV) in peripheral
nerves a review Muscle Nerve 198472ndash11
42- Lee RG Ashby P White DG Aguayo AJ Analysis of motor conduction velocity
in the human median nerve by computer simulation of compound muscle action
potentials Electroencephalogr Clin Neurophysiol 197539(3)225ndash237
61
43- Olney RK Miller RG Conduction block in compression neuropathy recognition
and quantification Muscle Nerve 19847662ndash667
44- Gilliatt RW Sears TA Sensory nerve action potentials in patients with
peripheral nerve lesions J Neurol Neurosurg Psychiatry 195821109ndash118
45- Ertekin C Patolojik sinirlerde iletim oumlzellikleri Sentral ve periferik EMG
1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006140ndash152
46- Ertekin C Polinoumlropati Sentral ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım
Matbaacılık Hizmetleri 2006196ndash204
47- Raynor EM Ross MH Shefner JM Preston DC Differentiation between axonal
and demyelinating neuropathies Identical segments recorded from proximal and
distal muscles Muscle Nerve 199518402ndash408
48- Preston DE Shapiro BE Polyneuropathy In Electromyography and
Neuromusculer Disorders Clinical - Electrophysiologic Correlations USA
Butterworth-Heinemann 1998357ndash370
49- Alemdar M Effects of gender and age on median and ulnar nerve sensory
responses over ring finger J Electromyogr Kinesiol 201424(1)52ndash57
62
50- Bolton CF Carter KM Human sensory nerve compound action potential
amplitude variation with sex and circumference J Neurol Neurosurg Psychiatry
198043(10)925ndash928
51- Hennessey WJ Falco FJ Goldberg G Braddom RL Gender and arm length
influence on nerve conduction parameters in the upper limb Arch Phys Med Rehab
199475(3)265ndash269
52- Stetson DS Albers JW Silverstein BA Wolfe RA Effects of age sex
and anthropometric factors on nerve conduction measures Muscle Nerve
199215(10)1095ndash1104
53- Soudmand R Ward LC Swift TR Effect of height on nerve conduction velocity
Neurology 198232407ndash410
54- Rivner MH Swift TR Malik K Influence of age and height on nerve
conduction Muscle Nerve 2001241134ndash1141
55- Kommalage M Gunawardena S Influence of age gender and sidedness on ulnar
nerve conduction J Clin Neurophysiol 20133098ndash101
36
Tablo 15 Erkek cinsiyette sinir iletim hızları
Ortalama
(plusmnSD) (ms)
n Accedilıklamalar
FKU 7780 (736) 30 m metre s saniye
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi kası
PT Pronator teres kası
APB Abductor pollisis brevis kası
FKR Fleksor karpi radialis kası
ADM 6667 (677) 30
PT 7347 (452) 30
APB 6477 (590) 30
FKR 7337 (440) 30
Şekil 20 Erkek cinsiyette sinir iletim hızları karşılaştırması
Ccedilalışmaya alınan tuumlm grupta aynı kastan kayıtla proksimal ve distal uyarımla
elde edilen BKAP amplituumld ve yanıt suumlresi değerleri kendi aralarında karşılaştırıldı
İncelenen tuumlm kaslarda proksimal uyarımla elde edilen BKAP amplituumld değerleri
distal uyarımla elde edilen değerlere goumlre anlamlı olarak daha duumlşuumlk proksimal
uyarımla elde edilen BKAP yanıt suumlresi değerleri distal uyarımla elde edilen
değerlere goumlre anlamlı olarak daha yuumlksek saptandı (Tablo 16)
37
Tablo 16 Aynı kastan kayıtla proksimal ve distal uyarım karşılaştırması
Karşılaştırma
Amplituumld Suumlre Accedilıklamalar
t p t p P Proksimal uyarım
D Distal uyarım
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris
ADM Abduktor digiti minimi
PT Pronator teres
FKR Fleksoumlr karpi radialis
APB Abduktoumlr pollisis brevis
FKUP - FKUD -822 0000 1035 0000
ADMP - ADMD -701 0000 820 0000
PTP - PTD -852 0000 1076 0000
FKRP - FKRD -398 0000 881 0000
APBP - APBD -923 0000 902 0000
Ccedilalışmaya alınan tuumlm grupta median sinir ve ulnar sinir tarafından uyarılan
kaslardan elde edilen sinir iletim parametreleri kendi aralarında da karşılaştırıldı
Ulnar sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli fleksoumlr karpi ulnaris kasından
elde edilen kayıtlarda median sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli pronator
teres ve fleksoumlr karpi radialis kaslarından elde edilen değerlere goumlre sinir iletim hızı
anlamlı olarak daha yuumlksek BKAP amplituumld değeri anlamlı olarak daha duumlşuumlk
saptandı Bununla birlikte BKAP yanıt suumlresi ulnar sinir tarafından uyarılan
proksimal yerleşimli kasta median sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli
kaslara goumlre daha kısa olmakla birlikte istatistiksel olarak anlamlı farklılık
saptanmadı Ulnar sinir tarafından uyarılan distal yerleşimli adduktor digiti minimi
kasından elde edilen kayıtlarla median sinir tarafından uyarılan distal yerleşimli
abduktor pollisis brevis kasından elde edilen kayıtların karşılaştırılmasında sinir
iletim hızı BKAP amplituumlduuml ve BKAP suumlresi değerleri arasında anlamlı farklılık
saptanmadı (Tablo 17)
38
Tablo 17 Median sinir ve ulnar sinir iletim parametrelerinin karşılaştırması
Ortalama (plusmnSD) Karşılaştırma
t p
FKUHZ 7827 (655)
4138
0000 PTHZ 7457 (566)
FKUHZ 7827 (655)
4651
0000 FKRHZ 7423 (588)
ADMHZ 6783 (676)
1419
0161 APBHZ 6638 (685)
FKUA 252 (116)
-2277
0026 PTA 290 (120)
FKUA 252 (116)
-4306
0000 FKRA 359 (166)
ADMA 581 (313)
-1349
0122 APBA 688 (277)
FKUS 1565 (243)
-1340
0223 PTS 1638 (239)
FKUS 1565 (243)
-1237
0221 FKRS 1604 (234)
ADMS 1355 (178)
0641
0524 APBS 1340 (179)
Ccedilalışmaya alınan kadın ve erkek cinsiyet grupları ortalama BKAP amplituumld
değerleri ortalama BKAP suumlreleri ve sinir iletim hızları değerleri ile karşılaştırıldı
Aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli kaslarda aynı sinir
tarafından innerve edilen distal yerleşimli kaslara goumlre BKAP suumlreleri kadın
cinsiyette anlamlı olarak yuumlksek bulunmasına karşın diğer değerlerde istatistiksel
olarak anlamlı farklılık saptanmadı (Tablo 18)
39
Tablo 18 Cinsiyetler arası karşılaştırma
t Testi Accedilıklamalar
t p
A Amplituumld S Suumlre Hz
Hız
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi
kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksoumlr karpi radialis kası
APB Abduktoumlr pollisis brevis
kası
Yaş -019 0847
FKU-A -041 0678
FKU-S 306 0003
FKU-HZ 054 0586
ADM-A -059 0556
ADM-S 106 0291
ADM-HZ 134 0184
PT-A -162 0110
PT-S 213 0037
PT-HZ 152 0133
FKR-A -140 0167
FKR-S 244 0018
FKR-HZ 114 0257
APB-A -020 0840
APB-S 102 0311
APB-HZ 186 0067
40
Ccedilalışmamızda elde edilen bulgular aşağıdaki gibi oumlzetlenebilir
A- Ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda proksimal ve distal uyarımla
yapılan ccedilalışmalarda
1- Distal yerleşimli kasta (Abduktor digiti minimi) BKAP amplituumld değeri
proksimal yerleşimli kasa (Fleksor karpi ulnaris) goumlre daha yuumlksektir
2- Proksimal yerleşimli kasta (Fleksor karpi ulnaris) BKAP yanıt suumlresi distal
yerleşimli kasa (Abduktor digiti minimi) goumlre daha uzundur
3- Proksimal yerleşimli kasta (Fleksor karpi ulnaris) sinir iletim hızı distal
yerleşimli kasa (Abduktor digiti minimi) goumlre daha yuumlksektir
B- Median sinir tarafından innerve edilen kaslarda proksimal ve distal uyarımla
yapılan ccedilalışmalarda
1- Distal yerleşimli kasta (Abduktor pollisis brevis) BKAP amplituumld değeri
proksimal yerleşimli kaslara (Pronator teres Fleksor karpi radialis) goumlre daha
yuumlksektir
2- Proksimal yerleşimli kaslarda (Pronator teres Fleksor karpi radialis) BKAP
yanıt suumlresi distal yerleşimli kasa (Abduktor pollisis brevis) goumlre daha uzundur
3- Proksimal yerleşimli kaslarda (Pronator teres Fleksor karpi radialis) sinir
iletim hızı distal yerleşimli kasa (Abduktor pollisis brevis) goumlre daha yuumlksektir
C- Cinsiyete goumlre yapılan değerlendirmelerde
1- Kadınlarda ulnar ve median sinir tarafından innerve edilen proksimal
yerleşimli kaslarda (Fleksor karpi ulnaris Pronator teres Fleksor karpi radialis)
BKAP yanıt suumlreleri erkeklere goumlre anlamlı olarak daha uzundur
2- Kadın ve erkek cinsiyet arasında ulnar ve median sinir tarafından innerve
edilen ccedilalışmaya alınan kaslarda (Fleksor karpi ulnaris Abduktor digiti minimi
Pronator teres Fleksor karpi radialis Abduktor pollisis brevis) sinir iletim hızları ve
BKAP amplituumld değerleri arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır
41
TARTIŞMA
Tartışma akışı izlemeyi kolaylaştırmak amacıyla aşağıdaki şekilde
tasarlanmıştır
A- Ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde
edilen bulguların değerlendirilmesi
B- Median sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde
edilen bulguların ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan
ccedilalışmalarda elde edilen bulgularla karşılaştırılarak değerlendirilmesi
C- Ccedilalışmalarda elde edilen bulguların benzerlik ve farklılıklarının fizyolojik
ve patolojik suumlreccedillerde değerlendirilmesi
D- Cinsiyetler arası karşılaştırmada elde edilen bulguların değerlendirilmesi
A- Sinir iletim ccedilalışmaları sırasında kastan uygun kayıtlama yapmak oumlnem
taşımaktadır Oumlzellikle derin yerleşimli kaslar inceleme sırasında sorun
yaratabilmektedir Ccedilalışmamızda incelediğimiz kaslardan fleksoumlr karpi ulnaris kası
yuumlzeyel yerleşimi ile abduktor pollisis brevis ve adduktor digiti minimi kasları yine
yuumlzeyel yerleşimleri ve rutinde iyi bilinen sık kullanımları ile uygun kaslar olarak
değerlendirildi Fleksoumlr karpi radiyalis ve pronator teres kasları ise rutinde sık
kullanılmamalarına ve derin yerleşimli olmalarına rağmen ccedilalışmamızda incelenen
tuumlm kaslarda elektromiyografi rehberlerinde yer alan kas lokalizasyonlarına uygun
olarak kasın en şişkin ve tam orta noktasından supramaksimal uyarım ile kayıt
alınarak uygun kayıtlama yapılmaya ccedilalışıldı
Ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde edilen
bulguların değerlendirilmesinde proksimal yerleşimli kaslarda daha duumlşuumlk BKAP
amplituumld değeri daha uzun BKAP yanıt suumlresi ve daha yuumlksek iletim hızı değerleri
saptadık İnsanda ccedileşitli biyolojik ve fiziksel etmenlerin sinir iletim hızı ve sinir
aksiyon potansiyeli uumlzerinde etkileri olduğu bilinmektedir Bu durumda aynı
ekstremitede proksimal ve distal segmentler arasındaki olası ccedilevresel faktoumlr
farklılıklarının bu duruma neden olabileceği akla gelebilir
42
Sinir iletim parametreleri uumlzerine etkili etmenlerin başında beden ve ccedilevre ısısı
değişiklikleri gelmektedir Sinir iletim hızı BKAP amplituumlduuml ve suumlresi beden ve
ccedilevre ısısındaki değişikliklerden etkilenir (17) Rutkove ve ark (18) yaptıkları
ccedilalışmada ısı artışı ile BKAP amplituumld ve yanıt suumlresi değerlerinde azalmayı sinir
iletim hızında ise artışı goumlstermişlerdir Ccedilalışmamızda ccedilevre ısısı ve tuumlm deneklerin
beden ısısı değerleri optimal değerlerde tutulmuştur Her ne kadar beden ısısının sinir
iletim parametreleri uumlzerine etkisi bilinse de Trojaborg W (27) ve Spiegel ve
Johnson (28) yaptıkları ccedilalışmalarda kol ve oumlnkol segmentleri arasındaki ısı
farklılıkları sırası ile 06 degC ve 11 degC olarak saptanmış olup bu değerlerin sinir iletim
parametreleri uumlzerine etkisinin olmadığı duumlşuumlnuumllmuumlştuumlr Bir başka ccedilalışmada
Todnem ve ark (29) ısı değişikliği ile median sinir motor amplituumld değerleri arasında
doğrusal bir ilişki olmadığını goumlstermişlerdir Bu durumda ccedilalışmamızda aynı sinir
tarafından uyarılan proksimal yerleşimli ve distal yerleşimli kaslar arasında saptanan
sinir iletim parametrelerindeki farklılıkları olası ısı farklılığı dışında accedilıklayacak
başka faktoumlrler olmalıdır
Literatuumlrde aynı periferik sinir iccedilerisinde farklı kas gruplarına giden sinir
liflerinin oumlzelliklerini incelemek amacıyla yaptığımız bu ccedilalışmamıza benzer şekilde
dizayn edilmiş ccedilalışmalar bulunmaktadır Hayvan modelinde siyatik siniri inceleyen
Oğuzhanoğlu ve ark (30) ratların arka uzuvlarında yaptıkları ccedilalışmada proksimal
yerleşimli ve daha buumlyuumlk kuumltleli bir kas olan gastroknemius kasına giden tibial sinir
liflerinin distal yerleşimli ve daha kuumlccediluumlk kuumltleli ayak interosseus kaslarına giden
liflerden daha hızlı iletime sahip olduklarını goumlstermişlerdir Aynı şekilde insanlarda
yapılan bir ccedilalışmada Gassel ve Trojaborg (31) alt extremitede siyatik sinir
tarafından uyarılan proksimal yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre sinir
iletiminin daha hızlı olduğunu belirtmişlerdir Aynı ccedilalışmada bacak ve ayak
kaslarının kendi aralarında sinir iletim hızlarında anlamlı bir farklılık olmadığı
saptanmıştır
Ccedilalışmamızın ilgili boumlluumlmuuml ile aynı şekilde Oğuzhanoğlu ve ark (3) yaptıkları
ccedilalışmada ulnar sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli daha buumlyuumlk
43
kuumltleli kasların ulnar sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli ve daha kuumlccediluumlk
kuumltleli kaslara goumlre daha hızlı sinir iletimine sahip olduklarını saptamışlardır Bu
durumun proksimal yerleşimli kaslara ulaşan sinir liflerinin daha kalın olduğunu
işaret ettiğini belirtmişlerdir Medulla spinalisten ayrılan sinirlerin hedef kasa
ulaşana kadar olan seyirleri sırasında konik biccedilimde giderek inceldikleri Fernand ve
Young (32) tarafından yapılan ccedilalışmada goumlsterilmiştir Oğuzhanoğlu ve ark (3)
inceledikleri kaslar aynı kol segmentinde bulunduğundan elde edilen hız farkının
proksimodistal incelmeden ziyade aynı sinir iccedilerisinde seyreden farklı ccedilaptaki sinir
liflerine bağlı olduğunu ve ulnar sinirin proksimal yerleşimli kaslara ulaşan liflerinin
distal yerleşimli kaslara ulaşan liflerine goumlre aynı sinir iccedilerisinde seyreden daha kalın
lifler olduğunu oumlngoumlrmuumlşlerdir Ccedilalışmamızda bir periferik siniri aynı noktalardan
uyararak aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal ve distal yerleşimli farklı iki
kastan kayıt aldığımızda aynı sinir iccedilerisinde birlikte seyreden farklı ccedilaptaki liflerin
sinir iletim oumlzelliklerini incelemeyi amaccedilladık Uyguladığımız bu youmlntemin
geccedilerliliği Oğuzhanoğlu ve ark (330) tarafından hayvan modelleri ve insanda
yapılan ccedilalışmaların sonuccedilları ile kanıtlanmıştır Sonuccedil olarak ccedilalışmamızda ulnar
sinir iccedilerisinde farklı kas gruplarına giden farklı ccedilaptaki liflerin varlığı youmlnuumlnde elde
ettiğimiz bulgular yapılan oumlnceki ccedilalışmalarda elde edilen bulgular ile uyumludur
B- Median sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde
edilen bulgular ile ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda
elde edilen bulgulara benzer şekilde proksimal yerleşimli kaslarda daha duumlşuumlk
BKAP amplituumld değerleri daha uzun BKAP yanıt suumlresi ve daha yuumlksek iletim hızı
değerleri saptadık Yaptığımız ccedilalışma bilgilerimize goumlre median sinirde bu anlamda
yapılan ilk ccedilalışmadır Daha oumlnce alt ekstremitede siyatik sinirde ve aşağıda
bahsedilecek olan aksonal ve demiyelinizan noumlropatilerin ayrımında fibuumller sinirde
ve ayrıca uumlst ekstremitede ulnar sinirde goumlsterilen aynı sinir iccedilerisinde seyreden
farklı kas gruplarına giden farklı ccedilaptaki lifler ccedilalışmamızda median sinirde de
goumlsterilmiştir Bu durum elde edilen verilerin genellemeye yatkın bir değer taşıması
ve sinir iletim fizyolojisi accedilısından genellenebilir bir bilgiye ulaşmayı sağlamış
olması accedilısından oumlnemlidir
44
Ccedilalışmamızda median sinir ve ulnar sinir tarafından uyarılan kaslardan elde
edilen sinir iletim parametreleri kendi aralarında karşılaştırılmasında ulnar sinir
tarafından uyarılan proksimal yerleşimli fleksoumlr karpi ulnaris kasından elde edilen
kayıtlarda median sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli pronator teres ve
fleksoumlr karpi radialis kaslarından elde edilen değerlere goumlre sinir iletim hızı anlamlı
olarak daha yuumlksek BKAP amplituumld değeri anlamlı olarak daha duumlşuumlk saptandı Bu
durum fleksoumlr karpi ulnaris kasına ulaşan ulnar sinir liflerinin aynı segmentteki
median sinire goumlre daha kalın olabileceğini duumlşuumlnduumlrmuumlştuumlr Bu verilerle fleksoumlr
karpi ulnaris kasının kuumltle olarak pronator teres ve fleksoumlr karpi radialis kaslarına
goumlre daha buumlyuumlk olduğu sonucuna varılmıştır Aynı şekilde ulnar ve median sinir
tarafından uyarılan distal yerleşimli kaslar arasında sinir iletim hızı BKAP amplituumld
ve yanıt suumlresi değerleri arasında anlamlı fark saptanmamış olması bu kasların kuumltle
olarak benzer kaslar olduklarını ve bu kaslara ulaşan liflerin birbirine yakın ccedilaplarda
olabileceğini duumlşuumlnduumlrmuumlştuumlr
C- Aynı sinir iccedilerisinde seyreden farklı ccedilaptaki liflerin sinir iletim
parametrelerindeki oumlzellikler yukarıda belirtildi Bu boumlluumlmde bu durumun fizyolojik
accedilıklaması yapılmaya ccedilalışılacak ve bu fizyolojik durumun patolojik suumlreccedillerde yol
goumlsterici oumlzelliği tartışılacaktır
Omurilik oumln boynuzunda bulunan bir alfa motor noumlronun kendisi aksonal
uzantısı ve ccedilizgili kas iccedilinde dallara ayrılarak birden ccedilok kas lifini innerve etmesi
sonucu motor uumlnit kavramı oluşur Bir alfa motor noumlrondan ccedilıkan impuls periferik
aksonda ilerleyerek o kasın iccedilindeki belirli sayıdaki kas lifinin hemen hemen aynı
anda kasılmasını sağlar Motor uumlnitlerin hacimleri ile kasılma sıraları birbirleri ile
uyumludur Birinci motor noumlronun ateşlemesinden sonra oumlnce kuumlccediluumlk motor uumlnitler
sonra daha buumlyuumlk hacimli motor uumlnitler uyarılır Buna motor uumlnit aktivasyonunda
boyut ilkesi denir (2) Buchtal ve Schmalbruch (4) sinir iletim hızının motor noumlron
kas kuumltlesi ve motor uumlnite buumlyuumlkluumlğuuml ile ilgili olarak değiştiğini belirtmişlerdir Daha
buumlyuumlk kuumltleli proksimal yerleşimli kasların daha buumlyuumlk motor noumlronlara sahip
olduklarını duumlşuumlnmuumlşlerdir Bu durumda ani ve yuumlksek guumlccedil sağlayabilen proksimal
yerleşimli buumlyuumlk kuumltleli kasların uyarılma eşiklerinin daha yuumlksek olmasına rağmen
45
daha hızlı uyarılabilir oldukları soumlylenebilir Farelerin arka uzuvlarında yapılan bir
başka ccedilalışmada McHanwell ve Biscoe (33) motor noumlron goumlvdesinin proksimal
yerleşimli femoral kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre daha buumlyuumlk olduğunu
goumlstermişlerdir Motor noumlron goumlvdesinin histolojik incelemelerinde proksimal
yerleşimli kaslarda bimodal distal yerleşimli kaslarda ise unimodal dağılım
olduğunu belirtmişlerdir
Fernand ve Young (32) tavşanlarda yaptıkları ccedilalışmada uumlst ve alt
ekstremitede proksimal yerleşimli kasları uyaran sinir liflerinin distal yerleşimli
kasları uyaran liflerden daha kalın olduklarını belirtmişlerdir Histolojik incelemede
proksimal yerleşimli kaslarda sinir liflerinin bimodal dağılım goumlsterdiğini aksine
distal yerleşimli kaslarda unimodal dağılım olduğunu saptamışlardır Bimodal
dağılım goumlsteren sinir liflerinin ccedilaplarının 14-24 mikrometre ile geniş bir aralıkta
olduğunu unimodal dağılım goumlsteren sinir liflerinin ccedilaplarının ise 10 mikrometrenin
altında ve genelde aynı ccedilapta olduğunu goumlstermişlerdir Oğuzhanoğu ve ark (330)
yaptıkları ccedilalışmalarda insanlarda ulnar sinirin ve ratlarda siyatik sinirin proksimal
yerleşimli kaslara ulaşan liflerinin bimodal dağılım goumlsterdiğini distal yerleşimli
kaslara ulaşan liflerinin ise unimodal dağılım goumlsterdiğini ve bunun sinir iletim
parametrelerinde ortaya ccedilıkan farkların temelini oluşturduğunu oumlne suumlrmuumlşlerdir
Bizim ccedilalışmamızda benzer biccedilimde insanlarda ulnar sinirin ve ayrıca ilk kez
yapılan değerlendirme ile median sinirin proksimal yerleşimli kaslara ulaşan
liflerinin bimodal dağılım goumlsterdiğini distal yerleşimli kaslara ulaşan liflerinin ise
unimodal dağılım goumlsterdiğini duumlşuumlnmekteyiz
Ccedilalışmamızda elde edilen aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal
yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre daha duumlşuumlk BKAP amplituumld ve
daha uzun yanıt suumlresi değerleri aynı sinir iccedilerisinde seyreden farklı sinir iletim
hızına sahip liflerin neden olduğu temporal dispersiyonun buumlyuumlkluumlğuuml nedeni ile
oluşan desenkronizasyon sonucu olmalıdır Uyarım ve kayıtlama noktası arasındaki
mesafe ile orantılı olarak elde edilen aksiyon potansiyelinin amplituumld değeri
duumlşmekte alanı azalmakta ve yanıt suumlresi uzamaktadır (34) Bu durum temporal
dispersiyon ile ilişkilidir (3435) Temporal dispersiyon bileşik kas aksiyon
46
potansiyelinin eş zamanlı uyarılan komponentlerinin iletim hızı farklılıklarına bağlı
olarak desenkronize olmasını tanımlayan bir terimdir Temporal dispersiyon aynı
sinirin proksimal ve distal uyarımları karşılaştırıldığında BKAP ın amplituumld suumlre ve
alan değişikliği ile ilgilidir (36)
Uzak bir mesafeye iletim sırasında periferik sinir iccedilerisindeki yavaş liflerin ileti
hızı ile hızlı liflerin ileti hızı arasındaki fark kısa mesafeli iletime goumlre daha belirgin
hale gelir Bir başka deyişle iletim mesafesi ne kadar uzunsa yavaş liflerdeki uyarılar
hızlı liflere goumlre o kadar daha fazla geride kalır Bu nedenle uyarım noktası ve
kayıtlama boumllgesi arasındaki mesafe arttıkccedila her boumllgede aynı sayıda lif aksiyon
potansiyeline katkıda bulunsa bile yanıt amplituumlduuml duumlşer ve suumlresi uzar
Ccedilalışmamızda aynı kastan kayıtla proksimal ve distal uyarımla elde edilen BKAP
amplituumld ve yanıt suumlresi değerleri kendi aralarında karşılaştırıldığında proksimal
uyarımla elde edilen BKAP amplituumld değerleri distal uyarımla elde edilen değerlere
goumlre anlamlı olarak daha duumlşuumlk proksimal uyarımla elde edilen BKAP yanıt suumlresi
değerleri distal uyarımla elde edilen değerlere goumlre anlamlı olarak daha yuumlksek
saptandı Olney ve Miller (37) yaptıkları ccedilalışmada yanıt buumlyuumlkluumlğuuml ile sinir
segmenti uzunluğu arasında doğrusal bir ilişki olduğunu goumlstermişlerdir Mattler ve
ark (38) yaptıkları ccedilalışmada uumlst ve alt ekstremitede aynı sinirde proksimal ve distal
uyarımla elde ettikleri yanıtları değerlendirmişler ve fizyolojik olarak proksimodistal
BKAP değişikliklerinin sinir segmenti uzunluğu ile arttığını belirtmişlerdir
Oğuzhanoğlu ve ark (3) yaptıkları ccedilalışmada hipotenar boumllgeden kayıtla elde edilen
amplituumldlerde kol segmenti amplituumld değerlerinin oumlnkol segmenti amplituumld
değerlerinden daha kuumlccediluumlk olduğunu saptamışlar ve bunu temporal dispersiyon ile
accedilıklamışlardır Aynı ccedilalışmada yanıt suumlreleri arasında ise anlamlı farklılık
saptanmamıştır
Temporal dispersiyon nedeni ile oluşan proksimal BKAP alanı ve amplituumld
değeri azalması iccedilin oumlnerilen mekanizma zamansal olarak yayılmış difazik ve
polifazik aksiyon potansiyellerinin toplamı sırasında oluşan faz iptalidir (39) Faz
iptali motor uumlnit aksiyon potansiyelini oluşturan tek kas lifi aksiyon
potansiyellerinin cebirsel toplamı esnasında da oluşur Ancak motor uumlnit aksiyon
47
potansiyeli ile ilgili faz iptali uyarım boumllgesinden bağımsızdır Yalnız farklı motor
unit aksiyon potansiyellerinin toplamı ile oluşan bileşik kas aksiyon potansiyelinin
temporal dispersiyon ile ilişkili olduğu soumlylenebilir (40) Yuumlzeyel kayıtla elde edilen
motor uumlnit aksiyon potansiyelleri tipik olarak difaziktir (negatif-pozitif) İlk negatif
faz tipik olarak 5-6 milisaniye suumlreye sahiptir Aynı şekilde distal uyarımla elde
edilen BKAP ın ilk negatif fazı da 5-6 milisaniye suumlreye sahiptir Bu benzer suumlreler
nedeni ile distal uyarım ile de kuumlccediluumlk bir faz iptali beklenebilir (40)
Motor ve duyusal periferik sinirler farklı sinir iletim hızı değerlerine sahip
sinir liflerinden oluşurlar Sinir iletim hızlarındaki bu farklılığın 12-13 msn gibi
geniş bir aralıkta olabileceği belirtilmiştir (41) En hızlı ileten A-alfa liflerinin hızının
60 msn civarında olduğu duumlşuumlnuumllduumlğuumlnde bu farklılık oumlnemlidir Sinir iletim
hızlarındaki bu varyasyon distal uyarımla elde edilen motor uumlnit aksiyon
potansiyellerinden ziyade proksimal uyarımla elde edilenlerde desenkronize bir
aktivasyona neden olmaktadır Proksimal uyarımda yani daha uzun iletim yolunda
daha distalden ve daha kısa iletim yolundan uyarıma goumlre hızlı ve yavaş ileten lifler
arasındaki iletim hızı farkı daha net ortaya ccedilıkmaktadır Bu durum distal uyarımla
elde edilen BKAP yanıt suumlresi ile karşılaştırıldığında proksimal uyarımla elde edilen
yanıt suumlresinin daha uzun olmasını accedilıklamaktadır Motor uumlnit aksiyon
potansiyellerinin desenkronize aktivasyonu ayrıca BKAP ın negatif fazının terminal
boumlluumlmuumlnde daha fazla artmış faz iptaline neden olmaktadır En hızlı iletilen motor
uumlnit aksiyon potansiyelinin negatif fazını tamamlamasının ardından meydana gelen
olası faz iptali artışı şekil uumlzerinde şematik olarak oumlrneklenmiştir Faz iptali cebirsel
toplam sırasında motor uumlnit aksiyon potansiyelinin daha ccedilok ikinci (pozitif) faza
geccediliş noktasından ccedilizilen dikey ccedilizginin sağ tarafında meydana gelmektedir (Şekil 6)
48
Şekil 21 BKAP kaydı (a) distal (b) proksimal uyarım ile (Olney ve ark (40) yaptıkları ccedilalışmadan
değiştirilerek)
Kimura ve ark (36) yaptıkları ccedilalışmada fizyolojik temporal dispersiyonun
duyusal aksiyon potansiyelini kas yanıtından daha fazla azalttığını goumlstermişlerdir
Kısa suumlreli difazik duyusal dalgalarda hızlı ileten liflerin pozitif tepeleri ile yavaş
ileten liflerin negatif tepeleri ılımlı bir latans farkı ile birbirlerini karşılayıp iptal
edebilirler Ancak daha uzun suumlreli motor uumlnit aksiyon potansiyellerinde pozitif ve
negatif tepeler arası aynı latans farklılığı kısmi olarak birbiri uumlzerine eklenir ve daha
kuumlccediluumlk bir faz iptaline neden olur
Kimura ve ark (35) yaptıkları bir başka ccedilalışmada elektrodlar arası mesafenin
hızlı ve yavaş komponentler arasındaki faz iptali uumlzerine etkisini araştırmışlardır
Pozitif ve negatif tepelerin uumlstuumlste gelmesinin proksimal ve distal yerleşimli kayıt
elektrodları arasında mesafenin derecesine goumlre değiştiğini belirtmişlerdir
Elektrodlar arası mesafe arttıkccedila yanıt suumlreleri uzamıştır Bu durum daha yakın
yerleştirilmiş elektrodlar arasındaki daha kısa suumlreli yanıtlarla karşılaştırıldığında bir
iptal etkisine neden olmaktadır Bu ccedilalışma da temporal dispersiyonun aksiyon
potansiyeli yanıt suumlresini belirlediğini goumlstermiştir
Temporal dispersiyon nedeni ile proksimal BKAP yanıt suumlresinin distal BKAP
yanıt suumlresine goumlre daha uzun olup proksimal BKAP alanının distal BKAP alanına
goumlre daha duumlşuumlk olması Lee ve ark (42) ccedilalışmasında goumlsterilmiştir Ancak motor
uumlnit aksiyon potansiyeli suumlresinin temporal dispersiyon suumlresine goumlre daha uzun
49
olması faz iptali artışını minimize ettiğinden proksimal BKAP alanı uumlzerinde
temporal dispersiyonun etkisi ılımlı olmaktadır (40) Diğer yandan Olney ve Miller
(43) yaptıkları ccedilalışmada anlamlı amplituumld azalması varlığında iletim bloğu
temporal dispersiyon ayrımında proksimal BKAP alanı oumllccediluumlmuumlnuumln klinik olarak
kullanılabileceğini belirtmişlerdir
Hızlı ve yavaş ileten lifler arasındaki yaklaşık 1 milisaniyelik ılımlı bir latans
gecikmesi aksiyon potansiyelinde ciddi bir duumlşme ile sonuccedillanmaktadır Kayıt
elektrodları arasındaki mesafenin artması uumlnit deşarjı suumlresine uzatmakta ve yuumlksek
desenkronizasyon nedeni ile maksimum faz iptaline neden olmaktadır Uyarım
aralığı 1 milisaniyeyi aşarsa ciddi dağılım nedeni ile suumlrenin uzayıp dalga formunun
bozulmasına karşın potansiyel alanı kademeli olarak normale doumlnmektedir Kritik
duumlzeyin geccedililmesi sonrası uumlst uumlste gelmiş olan yanıtlar ayrılarak daha duumlşuumlk alana
sahip normal dalga formlarında goumlruumlluumlrler Senkron iletim halinde olması beklenen
ve fizyolojik temporal dispersiyon ve desenkronizasyon nedeni ile elde edilen
yanıtlar Şekil 7 uumlzerinde goumlsterilmiştir Tuumlm bu bulgular zamansal dağılım goumlsteren
dalga formunun alan kaybının BKAP iccedilinde suumlre bağımlı faz iptali sonucu meydana
geldiğini goumlstermektedir Bu bilgiler ışığında sinir iletim ccedilalışmalarında aksiyon
potansiyeli buumlyuumlkluumlğuumlnde meydana gelen duumlşmenin iletim bloğu anlamına gelmek
zorunda olmadığı belirtilmiştir (35)
50
Şekil 22 BKAP kaydı (a) Senkron yanıt (b) Desenkron yanıt (c) Cebirsel toplam
Temporal dispersiyon periferik sinir hasarı durumunda da artabilir ve temporal
dispersiyonun BKAP amplituumld ve suumlresi uumlzerine olan etkisi hem normal sinirlerde
hem de periferal noumlropatisi olan olgularda goumlsterilmiştir (3944) Fokal demiyelinize
alanlarda sinir lifleri arasında anormal desenkronizasyon motor yanıtı oluşturan
difazik aksiyon potansiyelinin negatif ve pozitif fazları arasında birbirini iptal etme
işlemine neden olabilir Bu durum amplituumld azalmasına neden olarak temporal
dispersiyonu arttırır Daha yaygın segmental bir polinoumlropatide de lifler arasında
seccedilicilik sonucu yine desenkronizasyon ile temporal dispersiyon meydana gelebilir
Bu nedenle BKAP suumlresi ve alanı gibi diğer bulgulara da bakmak gerekir Duyusal
lifler tutulduğu zaman demiyelinizasyonda duyusal sinir aksiyon potansiyellerinde
suumlre artışı dispersiyon ve amplituumld duumlşmesi belirgin olarak goumlruumllebilir (45)
51
Demiyelinizasyonda iletim bloku motor yanıt amplituumlduumlnde belirgin azalma
ile karakterizedir Blok olan segmentin proksimalindeki uyarımlarda amplituumld
kuumlccediluumllmesi goumlruumlluumlr Bu durum temporal dispersiyon ile birlikte olabilir Ccedilalışmamızda
da goumlsterdiğimiz gibi aynı sinirde proksimal uyarımla elde edilen amplituumld değerleri
distal uyarımla elde edilen amplituumld değerlerinden daha kuumlccediluumlktuumlr Bu noktada faz
iptali kavramı goumlz oumlnuumlnde bulundurulmalıdır Buna goumlre farklı motor uumlnitelerin
negatif ve pozitif fazları uumlst uumlste gelirlerse temporal dispersiyon nedeni ile
birbirlerinin goumlruumlnuumlmlerini ortadan kaldırırlar Bu durumda normal bir sinirde
proksimal uyarım ile yanlışlıkla iletim bloğu tanısına varılabilir Pozitif ve negatif
komponentler arasında iptal olayı maksimum 50 dolayında olmaktadır Buna goumlre
iletim bloğundan soumlz edebilmek iccedilin en az 50 motor yanıt amplituumld duumlşmesi olması
gerekir İletim bloğu sinir iletim hızları normal iken bile mevcut olabilirse de bu
durum ccediloğu kez anormal temporal dispersiyon ve yavaşlamış iletim hızı ile
birliktedir Ancak eğer segmental iletim bloğu ccedilok ileri duumlzeyde ise proksimal
uyarım ile motor yanıt elde edilemeyecektir (46)
Bu noktada yaptığımız ccedilalışmada da goumlsterdiğimiz aynı sinir tarafından
innerve edilen proksimal ve distal kaslardan kayıtlama ile sinir iletim
parametrelerindeki farklılıkların aksonal ve demiyelinizan noumlropatilerin ayrımında
da fayda sağlayabileceği oumlne suumlruumllmuumlştuumlr (47) Aksonal noumlropatilerde segmental
demyelinizasyon olmaksızın akson boyunca distalden proksimale yayılan uzunluğa
bağlı geriye doğru yıkım goumlruumllmektedir Jeneralize veya multifokal segmental
demiyelinizasyonun yayılımı ise daha ccedilok proksimal sinir segmenti ile ilişkilidir
Aksonal noumlropatilerde sinir iletim ccedilalışmalarındaki ana değişiklik kas ve duyusal
aksiyon potansiyelleri amplituumldlerindeki duumlşmedir Aksine ileti hızları ve distal
latanslar normaldir Amplituumldlerdeki duumlşmenin 50 den fazla olması ile birlikte ccedilok
sayıda hızlı ileten aksonun seccedilici kaybı ile ileti hızı normalin altına duumlşebilir
Demiyelinizan noumlropatilerde distal uyarımla BKAP amplituumlduuml anormal temporal
dispersiyon ve faz iptali nedeni ile hafif veya orta derecede duumlşuumlktuumlr ve
demiyelinizasyon yuumlzuumlnden distal latans gecikmiştir Daha proksimal uyarımla
BKAP amplituumlduuml temporal dispersiyon ve bazı liflerde ileti bloğu yuumlzuumlnden daha
duumlşuumlk bulunur Proksimal ileti hızı sinir aksiyon potansiyellerinin demiyelinize
52
segmentlerden geccedilme olasılığı artmış olduğundan belirgin derecede azalmıştır
(4748) Raynor ve ark (47) yaptıkları ccedilalışmada bizim ccedilalışmamızdakine benzer bir
ccedilalışma deseni ile polinoumlropatisi olan hastalarda aynı sinir tarafından innerve edilen
proksimal ve distal yerleşimli kaslarda sinir iletim parametrelerini
karşılaştırmışlardır Aksonal noumlropatisi olan kişilerde sinir iletim hızında distal
yerleşimli kaslarda proksimal yerleşimli kaslara goumlre daha fazla duumlşme
saptamışlardır Bu yukarıda da belirtildiği gibi distal simetrik polinoumlropatilerin uzun
aksonları tutma eğilimini goumlstermektedir Demiyelinizan noumlropatisi olan kişilerde ise
sinir iletim hızı duumlşuumlşuumlnde proksimal ve distal yerleşimli kaslar arasında anlamlı
farklılık saptanmamıştır Aynı ccedilalışmada BKAP amplituumld değerlerinde her iki
noumlropatide de benzer anormallikler saptanmıştır BKAP amplituumldlerinde hem distal
hem de proksimal yerleşimli kaslarda duumlşme saptanmasına karşın distal yerleşimli
kaslardaki duumlşuumlşuumln daha ağır bastığı belirtilmiştir Bu bağlamda yaptığımız bu
ccedilalışma ile artık bir genelleme olarak da belirtebileceğimiz aynı sinir segmentinde
yer alan proksimal ve distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim ccedilalışması
parametrelerindeki fizyolojik değişiklikler noumlropatik durumlarda karşılaşılabilecek
durumlara yol goumlstermesi accedilısından da oumlnemlidir
D- Ccedilalışmamızda kadın ve erkek cinsiyetler arasında proksimal ve distal
yerleşimli kaslar arasında sinir iletim hızları ve BKAP amplituumld değerlerinde
anlamlı farklılık saptanmamıştır Bu konu ile ilgili farklı ccedilalışmalarda farklı sonuccedillar
elde edilmiştir Alemdar M (49) yaptığı ccedilalışmada median ve ulnar sinirlerde
duyusal yanıtları karşılaştırmış ve kadınlarda ortalama duyusal sinir aksiyon
potansiyeli amplituumlduumlnuuml erkeklerdekine goumlre anlamlı olarak daha yuumlksek ve distal
latansı daha kısa olarak saptamıştır Bolton ve Carter (50) benzer şekilde median ve
ulnar sinirlerde duyusal aksiyon potansiyeli amplituumld değerlerini kadınlarda daha
yuumlksek bulmuşlardır Hennessey ve ark (51) yaptıkları ccedilalışmada cinsiyetler arasında
sinir iletim hızları distal latanslar ve amplituumld değerlerini karşılaştırmışlardır
Yalnızca duyusal sinir aksiyon potansiyeli amplituumld değerlerinin kadınlarda daha
yuumlksek olduğunu bildirmişlerdir
53
Sinir iletim ccedilalışmaları uumlzerine cinsiyet etkisinin accedilıklamasının erkeklerin daha
manuumlel işlerde ccedilalışması ve ulnar sinirin yaralanmaya hassas olması youmlnuumlnde goumlruumlş
bildiren birkaccedil toplumsal ccedilalışma olsa da bu durumu genellemek zor goumlzuumlkmektedir
Bu konuda bir diğer accedilıklama da ekstremite uzunluğu olabilir Hennessey ve ark
(51) yaptıkları ccedilalışmada kol uzunluğunun sinir iletim ccedilalışmaları uumlzerine etkisinin
olmadığını bu durumun uzunluk ya da uumlst ekstremitedeki anatomik yapıların
boyutları ile accedilıklanamayacağını belirtmişlerdir Stetson ve ark (52) yaptıkları
ccedilalışmada median ve ulnar sinir motor median ulnar ve sural sinir duyusal sinir
iletim ccedilalışmaları yapmışlardır Her uumlccedil sinirde de kişinin boyu ile duyusal sinir
aksiyon potansiyeli amplituumlduuml arasında anlamlı negatif bir ilişki median ve ulnar
distal latans ve sural latans değerleri arasında anlamlı pozitif bir ilişki olduğunu
saptamışlardır Stetson ve ark (52) aynı ccedilalışmada cinsiyet ile boy arasında yuumlksek
korelasyon bulunduğunu bununla birlikte diğer antropometrik faktoumlrler dışlandığı
taktirde cinsiyetin median ve ulnar sinirlerde sinir iletim parametrelerine etkisi
olmadığını belirtmişlerdir Benzer şekilde Soudmand ve ark (53) yaptıkları
ccedilalışmada sural ve peroneal sinir iletim hızı ile boy uzunluğu arasında negatif bir
korelasyonun varlığı goumlsterilmiştir Rivner ve ark (54) yaptıkları ccedilalışmada ulnar
motor sinir iletim hızı uumlzerine yaş ve boy etkisini goumlstermişler ancak bu durumu
cinsiyet ile ilişkili bulmamışlardır Kommalage ve Gunawardena (55) yaptıkları
ccedilalışmada her iki cinsiyette de yaş ile birlikte ulnar sinir motor iletim hızında duumlşuumlş
olduğunu ve ek olarak erkeklerde sinir iletim hızı değerlerinin anlamlı olarak
kadınlardan daha duumlşuumlk olduğunu belirtmişlerdir Robinson ve ark (16) yaptıkları
ccedilalışmada median ulnar sural peroneal ve tibial sinirleri incelemişler ve median
motor sinir iletim hızı dışında kadınlarda daha yuumlksek sinir iletim hızı değerleri elde
etmişlerdir Duyusal aksiyon potansiyeli amplituumldlerinin kadınlarda kas aksiyon
potansiyeli amplituumldlerinin erkeklerde anlamlı olarak daha buumlyuumlk olduğunu
goumlstermişlerdir Boy yaş ve ısı faktoumlrleri duumlzeltiğinde sinir iletim hızları arasındaki
farkın kalktığını ancak amplituumldler arasındaki farkın devam ettiğini belirtmişlerdir
Yaptığımız ccedilalışmada aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli
kaslar ile distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim parametreleri
değerlendirildiğinde kadın ve erkek cinsiyet arasında BKAP amplituumld ve sinir iletim
54
hızı değerlerinde anlamlı farlılık saptanmadı Literatuumlrdeki bazı ccedilalışmalarda elde
edilen kadınlardaki duyusal sinir aksiyon potansiyeli amplituumldlerinin daha yuumlksek
olması parmak deri ve deri altı dokusunun erkeklerden daha ince olması ve aksiyon
potansiyelinin daha yakından kaydedilmesi ile accedilıklanabilir Ancak daha oumlnce
yapılan ccedilalışmalar değerlendirildiğinde goumlruumllduumlğuuml uumlzere sinir iletim ccedilalışmaları
parametrelerinde cinsiyetler arasındaki farklılıklarda kararlı bir sonuccedil
bulunmamaktadır Bu durum cinsiyetler arasında henuumlz oumllccediluumllemeyen ve
değerlendirmeye alınmamış başka faktoumlrlerin de soumlz konusu olabileceğini ve bu
konuda daha fazla ccedilalışmaya ihtiyaccedil olduğunu duumlşuumlnduumlrmektedir
Bununla birlikte bilgilerimize goumlre ilk kez bizim ccedilalışmamızda yaptığımız
değerlendirme ile kadın cinsiyette erkeklere goumlre aynı sinir tarafından innerve edilen
proksimal yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre BKAP suumlreleri anlamlı
olarak daha uzun saptandı Bizim ccedilalışmamızda her ne kadar ccedilevre ısısı ve yaş
ortalamaları benzer olarak alınmış olsa da deneklerin boyları ve kiloları goumlz ardı
edildiği iccedilin bu konuda yorum yapmak guumlccedil goumlzuumlkmektedir Tuumlm bu veriler ve
ccedilalışmalar ışığında sinir iletim ccedilalışmalarında her laboratuarın hitap ettiği toplumun
yaş cinsiyet boy ve kilo ortalamalarına goumlre uyarlanmış değerler belirlemesinin
oumlnemli olduğu soumlylenebilir
55
SONUCcedilLAR
Ulnar sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli fleksor karpi ulnaris
kasına ulaşan sinir liflerinin distal yerleşimli abduktor digiti minimi kasına ulaşan
sinir liflerine goumlre median sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli
pronator teres ve fleksor karpi radialis kaslarına ulaşan sinir liflerinin distal
yerleşimli abduktor pollisis brevis kasına ulaşan sinir liflerine goumlre daha duumlşuumlk
BKAP amplituumlduuml daha yuumlksek BKAP suumlresi ve daha yuumlksek sinir iletim hızı
değerlerine sahip oldukları ortaya koyulmuştur
Aynı sinir iccedilerisinde hızlı ve yavaş ileten lifler birlikte seyretmektedirler Elde
edilen veriler aynı sinir iccedilerisinde farklı ccedilaplarda bulunan sinir lifleri nedeni ile
sinir uyarımı sırasında desenkronize iletime bağlı oluşan temporal dispersiyona ve
faz iptaline bağlıdır
Kadın ve erkek cinsiyette incelenen sinir iletim parametreleri arasında
proksimal yerleşimli kaslarda BKAP yanıt suumlrelerinin kadın cinsiyet lehine daha
uzun olduğu ancak sinir iletim hızları ve BKAP amplituumld değerleri arasında anlamlı
farklılık olmadığı goumlsterilmiştir
Daha oumlnce farklı sinir grupları uumlzerinde farklı araştırmacılar tarafından yapılan
ccedilalışmalarla birlikte değerlendirildiğinde yaptığımız ccedilalışmanın elde edilen verilerin
evrensel bir değer taşıması ve sinir iletim fizyolojisi accedilısından genellenebilir bilgilere
ulaşmayı sağladığını soumlyleyebiliriz
56
KAYNAKLAR
1- Cullheim S Relations between cell body size axon diameter and axon conduction
velocity of cat sciatic alfa motoneurons stained with horseradish peroxidase
Neurosci Lett 1978 817ndash20
2- Henneman E Olson CB Relations between structure and function in the design of
skeletal muscles J Neurophysiol 1965 28581ndash598
3- Oğuzhanoğlu A Guumller S Cam M Değirmenci E Conduction in ulnar nerve
bundles that innervate the proximal and distal muscles a clinical trial BMC Neurol
2010 vol 131081
4- Buchtal F Schmalbruch H Motor unit of mammalian muscle Physiol Rev 1980
6090ndash142
5- Erdogan Ccedil Cenikli U Değirmenci E Oğuzhanoğlu A Effect of hyperglycemia on
conduction parameters of tibial nerversquos fibers to different muscles A rat model J
Neurosci Rural Pract 201349ndash12
6- Arıncı K Elhan A Periferik sinir sistemi Anatomi 2 Cilt 3 Baskı Ankara
Guumlneş Kitabevi 2001129ndash171
7- Ertekin C Pleksopatiler Sentral ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım
Matbaacılık Hizmetleri 2006350ndash358
8- Ertekin C Pleksus brakiyalisten ccedilıkan sinirler Sentral ve periferik EMG 1Baskı
İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006403ndash442
9- Yıldırım M Spinal Sinirler Temel Noumlroanatomi 1Baskı İstanbul Nobel Tıp
Kitabevleri 2000180ndash187
57
10- Guyton AC Hall JE Membran potansiyelleri ve aksiyon potansiyelleri Tıbbi
fizyoloji Ccedilavuşoğlu H CcedilevEd 10Edisyon 1Baskı İstanbul Nobel Tıp
Kitabevleri 200152ndash65
11- Oumlzaras N Sinir ve kasın elektriksel oumlzellikleri Akyuumlz G ed 1Baskı
Elektrodiagnoz Ankara Guumlneş Kitabevi 20039ndash13
12- Netter FH The Netter collection of medical illustrations Cilt 1 Sinir Sistemi
Emre M CcedilevEd 1Baskı İstanbul Guumlneş Kitabevi 2007
13- Wuerker RB McPhedran AM Henneman E Properties of motor units in a
heterogeneous pale muscle (mgastrocnemius) of the cat J Neurophysiol 1965
Jan2885ndash99
14- Ertekin C Periferik sinir fizyolojisi ve noumlropatiler Sentral ve periferik EMG
1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006132ndash140
15- Hakamada S Kumagai T Watanabe K Koike Y Hara K Miyazaki S The
conduction velocity of slower and the fastest fibres in infancy and childhood J
Neurol Neurosurg Psychiatry 198245(9)851ndash853
16- Robinson LR Rubner DE Wahl PW Fujimoto WY Stolov WC
Influences of height and gender on normal nerve conduction studies Arch Phys Med
Rehabil 1993 Nov74(11)1134ndash1138
17- Kimura J Principles and variations of nerve conduction studies In
Electrodiagnosis in diseases of nerve and muscle Principles and practice Edition 3
New York Oxford University Press 200191ndash113
18- Rutkove SB Effects of temperature in neuromuscular electrophysiology Muscle
amp Nerve 200124867ndash882
58
19- Ertekin C Klinik uygulamada duyusal ve motor sinir iletim ccedilalışmaları Sentral
ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006109ndash
118
20- Preston DE Shapiro BE Basic nerve conduction studies In Electromyography
and Neuromusculer Disorders Clinical - Electrophysiologic Correlations USA
Butterworth-Heinemann 199825ndash27
21- Daube JR Compound muscle action potentials In Clinical Neurophysiology
Contemporary Neurology Series FA Davis Company Philadelphia Mayo
Foundation 1996199ndash207
22- Oh SJ Nerve conduction techniques In Clinical Electromyography Nerve
Conduction Studies Second edition Baltimore USA Williams amp Wilkins 199341ndash
44
23- Felsenthal G Brockman PS Mondell DL Hilton EB Proximal forearm ulnar
nerve conduction techniques Arch Phys Med Rehabil 198667(7)440ndash444
24- Delagi EF Perotto A Anatomic guide for the electromyographer Second
Edition Springfield IL USA Charles C Thomas 198046464860
25- Azma K Bahmanteimoury K Tavana B Moghaddam FR Two measurement
methods of motor ulnar nerve conduction velocity at the elbow A comparative
study Neurol India 200755(2)145ndash147
26- Jablecki CK Andary MT So YT Wilkins DE Williams FH Literature review
of the usefulness of nerve conduction studies and electromyography for the
evaluation of patients with carpal tunnel syndrome AAEM Quality Assurance
Committee Muscle Nerve 199316(12)1392ndash1414
59
27- Trojaborg W Motor nerve conduction velocities in normal subjects with
particular reference to the conduction in proximal and distal segments of median and
ulnar nerve Electroencephalogr Clin Neurophysiol 196417314ndash321
28- Spiegel MH Johnson EW Conduction velocity in the proximal and distal
segments of the motor fibers of the ulnar nerve of human beings Arch Phys Med
Rehabil 19624357ndash61
29- Todnem K Knudsen G Riise T Nyland H Aarli JA The non-linear relationship
between nerve conduction velocity and skin temperature J Neurol Neurosurg
Psychiatry 198952(4)497ndash501
30- Oğuzhanoğlu A Erdoğan Ccedil Tabak E Cenikli U Comparison of conduction
velocities of nerve fibers to smaller and larger muscles in rats Int J Neurosci
201012076ndash79
31- Gassel MM Trojaborg W Clinical and electrophysiological study of the pattern
of conduction times in the distribution of the sciatic nerve J Neurol Neurosurg
Psychiatry 196427351ndash357
32- Fernand VS Young JZ The sizes of the nerve fibers of muscle nerves Proc R
Soc Lond B Biol Sci 195113938ndash58
33- McHanwell S Biscoe TJ The sizes of motoneurons supplying hindlimb muscles
in the mouse Proc R Soc Lond B Biol Sci 1981213201ndash216
34- Johnsen B Fuglsang-Frederiksen A de Carvalho M Labarre-Vila A Nix W et
al Amplitude area and duration of the compound muscle action potential change in
different ways over the length of the ulnar nerve Clin Neurophysiol 20061172085ndash
2092
60
35- Kimura J Sakimura Y Machida M Fuchigami Y Ishida T et al Effect of
desynchronized inputs on compound sensory and muscle action potentials Muscle
Nerve 198811694ndash702
36- Kimura J Machida M Ishida T Yamada T Rodnitzky RL Kudo Y Suzuki S
Relation between size of compound sensory or muscle action potentials and length of
nerve segment Neurology 198636647ndash652
37- Olney RK Miller RG Conduction block in compression neuropathy recognition
and quantification Muscle Nerve 19847(8)662ndash667
38- Mattler WJS Muumlller T Georgiadis D Kornhuber ME Zierz S Length
dependence of variables associated with temporal dispersion in human motor nerves
Muscle Nerve 200124527ndash533
39- Kimura J Principles and pitfalls of nerve conduction studies Ann Neurol
198416415ndash429
40- Olney RK Budingen HJ Miller RG The effect of temporal dispersion on
compound action potential area in human peripheral nerve Muscle Nerve
198710728ndash733
41- Dorfman LJ The distribution of conduction velocities (DCV) in peripheral
nerves a review Muscle Nerve 198472ndash11
42- Lee RG Ashby P White DG Aguayo AJ Analysis of motor conduction velocity
in the human median nerve by computer simulation of compound muscle action
potentials Electroencephalogr Clin Neurophysiol 197539(3)225ndash237
61
43- Olney RK Miller RG Conduction block in compression neuropathy recognition
and quantification Muscle Nerve 19847662ndash667
44- Gilliatt RW Sears TA Sensory nerve action potentials in patients with
peripheral nerve lesions J Neurol Neurosurg Psychiatry 195821109ndash118
45- Ertekin C Patolojik sinirlerde iletim oumlzellikleri Sentral ve periferik EMG
1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006140ndash152
46- Ertekin C Polinoumlropati Sentral ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım
Matbaacılık Hizmetleri 2006196ndash204
47- Raynor EM Ross MH Shefner JM Preston DC Differentiation between axonal
and demyelinating neuropathies Identical segments recorded from proximal and
distal muscles Muscle Nerve 199518402ndash408
48- Preston DE Shapiro BE Polyneuropathy In Electromyography and
Neuromusculer Disorders Clinical - Electrophysiologic Correlations USA
Butterworth-Heinemann 1998357ndash370
49- Alemdar M Effects of gender and age on median and ulnar nerve sensory
responses over ring finger J Electromyogr Kinesiol 201424(1)52ndash57
62
50- Bolton CF Carter KM Human sensory nerve compound action potential
amplitude variation with sex and circumference J Neurol Neurosurg Psychiatry
198043(10)925ndash928
51- Hennessey WJ Falco FJ Goldberg G Braddom RL Gender and arm length
influence on nerve conduction parameters in the upper limb Arch Phys Med Rehab
199475(3)265ndash269
52- Stetson DS Albers JW Silverstein BA Wolfe RA Effects of age sex
and anthropometric factors on nerve conduction measures Muscle Nerve
199215(10)1095ndash1104
53- Soudmand R Ward LC Swift TR Effect of height on nerve conduction velocity
Neurology 198232407ndash410
54- Rivner MH Swift TR Malik K Influence of age and height on nerve
conduction Muscle Nerve 2001241134ndash1141
55- Kommalage M Gunawardena S Influence of age gender and sidedness on ulnar
nerve conduction J Clin Neurophysiol 20133098ndash101
37
Tablo 16 Aynı kastan kayıtla proksimal ve distal uyarım karşılaştırması
Karşılaştırma
Amplituumld Suumlre Accedilıklamalar
t p t p P Proksimal uyarım
D Distal uyarım
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris
ADM Abduktor digiti minimi
PT Pronator teres
FKR Fleksoumlr karpi radialis
APB Abduktoumlr pollisis brevis
FKUP - FKUD -822 0000 1035 0000
ADMP - ADMD -701 0000 820 0000
PTP - PTD -852 0000 1076 0000
FKRP - FKRD -398 0000 881 0000
APBP - APBD -923 0000 902 0000
Ccedilalışmaya alınan tuumlm grupta median sinir ve ulnar sinir tarafından uyarılan
kaslardan elde edilen sinir iletim parametreleri kendi aralarında da karşılaştırıldı
Ulnar sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli fleksoumlr karpi ulnaris kasından
elde edilen kayıtlarda median sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli pronator
teres ve fleksoumlr karpi radialis kaslarından elde edilen değerlere goumlre sinir iletim hızı
anlamlı olarak daha yuumlksek BKAP amplituumld değeri anlamlı olarak daha duumlşuumlk
saptandı Bununla birlikte BKAP yanıt suumlresi ulnar sinir tarafından uyarılan
proksimal yerleşimli kasta median sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli
kaslara goumlre daha kısa olmakla birlikte istatistiksel olarak anlamlı farklılık
saptanmadı Ulnar sinir tarafından uyarılan distal yerleşimli adduktor digiti minimi
kasından elde edilen kayıtlarla median sinir tarafından uyarılan distal yerleşimli
abduktor pollisis brevis kasından elde edilen kayıtların karşılaştırılmasında sinir
iletim hızı BKAP amplituumlduuml ve BKAP suumlresi değerleri arasında anlamlı farklılık
saptanmadı (Tablo 17)
38
Tablo 17 Median sinir ve ulnar sinir iletim parametrelerinin karşılaştırması
Ortalama (plusmnSD) Karşılaştırma
t p
FKUHZ 7827 (655)
4138
0000 PTHZ 7457 (566)
FKUHZ 7827 (655)
4651
0000 FKRHZ 7423 (588)
ADMHZ 6783 (676)
1419
0161 APBHZ 6638 (685)
FKUA 252 (116)
-2277
0026 PTA 290 (120)
FKUA 252 (116)
-4306
0000 FKRA 359 (166)
ADMA 581 (313)
-1349
0122 APBA 688 (277)
FKUS 1565 (243)
-1340
0223 PTS 1638 (239)
FKUS 1565 (243)
-1237
0221 FKRS 1604 (234)
ADMS 1355 (178)
0641
0524 APBS 1340 (179)
Ccedilalışmaya alınan kadın ve erkek cinsiyet grupları ortalama BKAP amplituumld
değerleri ortalama BKAP suumlreleri ve sinir iletim hızları değerleri ile karşılaştırıldı
Aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli kaslarda aynı sinir
tarafından innerve edilen distal yerleşimli kaslara goumlre BKAP suumlreleri kadın
cinsiyette anlamlı olarak yuumlksek bulunmasına karşın diğer değerlerde istatistiksel
olarak anlamlı farklılık saptanmadı (Tablo 18)
39
Tablo 18 Cinsiyetler arası karşılaştırma
t Testi Accedilıklamalar
t p
A Amplituumld S Suumlre Hz
Hız
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi
kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksoumlr karpi radialis kası
APB Abduktoumlr pollisis brevis
kası
Yaş -019 0847
FKU-A -041 0678
FKU-S 306 0003
FKU-HZ 054 0586
ADM-A -059 0556
ADM-S 106 0291
ADM-HZ 134 0184
PT-A -162 0110
PT-S 213 0037
PT-HZ 152 0133
FKR-A -140 0167
FKR-S 244 0018
FKR-HZ 114 0257
APB-A -020 0840
APB-S 102 0311
APB-HZ 186 0067
40
Ccedilalışmamızda elde edilen bulgular aşağıdaki gibi oumlzetlenebilir
A- Ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda proksimal ve distal uyarımla
yapılan ccedilalışmalarda
1- Distal yerleşimli kasta (Abduktor digiti minimi) BKAP amplituumld değeri
proksimal yerleşimli kasa (Fleksor karpi ulnaris) goumlre daha yuumlksektir
2- Proksimal yerleşimli kasta (Fleksor karpi ulnaris) BKAP yanıt suumlresi distal
yerleşimli kasa (Abduktor digiti minimi) goumlre daha uzundur
3- Proksimal yerleşimli kasta (Fleksor karpi ulnaris) sinir iletim hızı distal
yerleşimli kasa (Abduktor digiti minimi) goumlre daha yuumlksektir
B- Median sinir tarafından innerve edilen kaslarda proksimal ve distal uyarımla
yapılan ccedilalışmalarda
1- Distal yerleşimli kasta (Abduktor pollisis brevis) BKAP amplituumld değeri
proksimal yerleşimli kaslara (Pronator teres Fleksor karpi radialis) goumlre daha
yuumlksektir
2- Proksimal yerleşimli kaslarda (Pronator teres Fleksor karpi radialis) BKAP
yanıt suumlresi distal yerleşimli kasa (Abduktor pollisis brevis) goumlre daha uzundur
3- Proksimal yerleşimli kaslarda (Pronator teres Fleksor karpi radialis) sinir
iletim hızı distal yerleşimli kasa (Abduktor pollisis brevis) goumlre daha yuumlksektir
C- Cinsiyete goumlre yapılan değerlendirmelerde
1- Kadınlarda ulnar ve median sinir tarafından innerve edilen proksimal
yerleşimli kaslarda (Fleksor karpi ulnaris Pronator teres Fleksor karpi radialis)
BKAP yanıt suumlreleri erkeklere goumlre anlamlı olarak daha uzundur
2- Kadın ve erkek cinsiyet arasında ulnar ve median sinir tarafından innerve
edilen ccedilalışmaya alınan kaslarda (Fleksor karpi ulnaris Abduktor digiti minimi
Pronator teres Fleksor karpi radialis Abduktor pollisis brevis) sinir iletim hızları ve
BKAP amplituumld değerleri arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır
41
TARTIŞMA
Tartışma akışı izlemeyi kolaylaştırmak amacıyla aşağıdaki şekilde
tasarlanmıştır
A- Ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde
edilen bulguların değerlendirilmesi
B- Median sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde
edilen bulguların ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan
ccedilalışmalarda elde edilen bulgularla karşılaştırılarak değerlendirilmesi
C- Ccedilalışmalarda elde edilen bulguların benzerlik ve farklılıklarının fizyolojik
ve patolojik suumlreccedillerde değerlendirilmesi
D- Cinsiyetler arası karşılaştırmada elde edilen bulguların değerlendirilmesi
A- Sinir iletim ccedilalışmaları sırasında kastan uygun kayıtlama yapmak oumlnem
taşımaktadır Oumlzellikle derin yerleşimli kaslar inceleme sırasında sorun
yaratabilmektedir Ccedilalışmamızda incelediğimiz kaslardan fleksoumlr karpi ulnaris kası
yuumlzeyel yerleşimi ile abduktor pollisis brevis ve adduktor digiti minimi kasları yine
yuumlzeyel yerleşimleri ve rutinde iyi bilinen sık kullanımları ile uygun kaslar olarak
değerlendirildi Fleksoumlr karpi radiyalis ve pronator teres kasları ise rutinde sık
kullanılmamalarına ve derin yerleşimli olmalarına rağmen ccedilalışmamızda incelenen
tuumlm kaslarda elektromiyografi rehberlerinde yer alan kas lokalizasyonlarına uygun
olarak kasın en şişkin ve tam orta noktasından supramaksimal uyarım ile kayıt
alınarak uygun kayıtlama yapılmaya ccedilalışıldı
Ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde edilen
bulguların değerlendirilmesinde proksimal yerleşimli kaslarda daha duumlşuumlk BKAP
amplituumld değeri daha uzun BKAP yanıt suumlresi ve daha yuumlksek iletim hızı değerleri
saptadık İnsanda ccedileşitli biyolojik ve fiziksel etmenlerin sinir iletim hızı ve sinir
aksiyon potansiyeli uumlzerinde etkileri olduğu bilinmektedir Bu durumda aynı
ekstremitede proksimal ve distal segmentler arasındaki olası ccedilevresel faktoumlr
farklılıklarının bu duruma neden olabileceği akla gelebilir
42
Sinir iletim parametreleri uumlzerine etkili etmenlerin başında beden ve ccedilevre ısısı
değişiklikleri gelmektedir Sinir iletim hızı BKAP amplituumlduuml ve suumlresi beden ve
ccedilevre ısısındaki değişikliklerden etkilenir (17) Rutkove ve ark (18) yaptıkları
ccedilalışmada ısı artışı ile BKAP amplituumld ve yanıt suumlresi değerlerinde azalmayı sinir
iletim hızında ise artışı goumlstermişlerdir Ccedilalışmamızda ccedilevre ısısı ve tuumlm deneklerin
beden ısısı değerleri optimal değerlerde tutulmuştur Her ne kadar beden ısısının sinir
iletim parametreleri uumlzerine etkisi bilinse de Trojaborg W (27) ve Spiegel ve
Johnson (28) yaptıkları ccedilalışmalarda kol ve oumlnkol segmentleri arasındaki ısı
farklılıkları sırası ile 06 degC ve 11 degC olarak saptanmış olup bu değerlerin sinir iletim
parametreleri uumlzerine etkisinin olmadığı duumlşuumlnuumllmuumlştuumlr Bir başka ccedilalışmada
Todnem ve ark (29) ısı değişikliği ile median sinir motor amplituumld değerleri arasında
doğrusal bir ilişki olmadığını goumlstermişlerdir Bu durumda ccedilalışmamızda aynı sinir
tarafından uyarılan proksimal yerleşimli ve distal yerleşimli kaslar arasında saptanan
sinir iletim parametrelerindeki farklılıkları olası ısı farklılığı dışında accedilıklayacak
başka faktoumlrler olmalıdır
Literatuumlrde aynı periferik sinir iccedilerisinde farklı kas gruplarına giden sinir
liflerinin oumlzelliklerini incelemek amacıyla yaptığımız bu ccedilalışmamıza benzer şekilde
dizayn edilmiş ccedilalışmalar bulunmaktadır Hayvan modelinde siyatik siniri inceleyen
Oğuzhanoğlu ve ark (30) ratların arka uzuvlarında yaptıkları ccedilalışmada proksimal
yerleşimli ve daha buumlyuumlk kuumltleli bir kas olan gastroknemius kasına giden tibial sinir
liflerinin distal yerleşimli ve daha kuumlccediluumlk kuumltleli ayak interosseus kaslarına giden
liflerden daha hızlı iletime sahip olduklarını goumlstermişlerdir Aynı şekilde insanlarda
yapılan bir ccedilalışmada Gassel ve Trojaborg (31) alt extremitede siyatik sinir
tarafından uyarılan proksimal yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre sinir
iletiminin daha hızlı olduğunu belirtmişlerdir Aynı ccedilalışmada bacak ve ayak
kaslarının kendi aralarında sinir iletim hızlarında anlamlı bir farklılık olmadığı
saptanmıştır
Ccedilalışmamızın ilgili boumlluumlmuuml ile aynı şekilde Oğuzhanoğlu ve ark (3) yaptıkları
ccedilalışmada ulnar sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli daha buumlyuumlk
43
kuumltleli kasların ulnar sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli ve daha kuumlccediluumlk
kuumltleli kaslara goumlre daha hızlı sinir iletimine sahip olduklarını saptamışlardır Bu
durumun proksimal yerleşimli kaslara ulaşan sinir liflerinin daha kalın olduğunu
işaret ettiğini belirtmişlerdir Medulla spinalisten ayrılan sinirlerin hedef kasa
ulaşana kadar olan seyirleri sırasında konik biccedilimde giderek inceldikleri Fernand ve
Young (32) tarafından yapılan ccedilalışmada goumlsterilmiştir Oğuzhanoğlu ve ark (3)
inceledikleri kaslar aynı kol segmentinde bulunduğundan elde edilen hız farkının
proksimodistal incelmeden ziyade aynı sinir iccedilerisinde seyreden farklı ccedilaptaki sinir
liflerine bağlı olduğunu ve ulnar sinirin proksimal yerleşimli kaslara ulaşan liflerinin
distal yerleşimli kaslara ulaşan liflerine goumlre aynı sinir iccedilerisinde seyreden daha kalın
lifler olduğunu oumlngoumlrmuumlşlerdir Ccedilalışmamızda bir periferik siniri aynı noktalardan
uyararak aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal ve distal yerleşimli farklı iki
kastan kayıt aldığımızda aynı sinir iccedilerisinde birlikte seyreden farklı ccedilaptaki liflerin
sinir iletim oumlzelliklerini incelemeyi amaccedilladık Uyguladığımız bu youmlntemin
geccedilerliliği Oğuzhanoğlu ve ark (330) tarafından hayvan modelleri ve insanda
yapılan ccedilalışmaların sonuccedilları ile kanıtlanmıştır Sonuccedil olarak ccedilalışmamızda ulnar
sinir iccedilerisinde farklı kas gruplarına giden farklı ccedilaptaki liflerin varlığı youmlnuumlnde elde
ettiğimiz bulgular yapılan oumlnceki ccedilalışmalarda elde edilen bulgular ile uyumludur
B- Median sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde
edilen bulgular ile ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda
elde edilen bulgulara benzer şekilde proksimal yerleşimli kaslarda daha duumlşuumlk
BKAP amplituumld değerleri daha uzun BKAP yanıt suumlresi ve daha yuumlksek iletim hızı
değerleri saptadık Yaptığımız ccedilalışma bilgilerimize goumlre median sinirde bu anlamda
yapılan ilk ccedilalışmadır Daha oumlnce alt ekstremitede siyatik sinirde ve aşağıda
bahsedilecek olan aksonal ve demiyelinizan noumlropatilerin ayrımında fibuumller sinirde
ve ayrıca uumlst ekstremitede ulnar sinirde goumlsterilen aynı sinir iccedilerisinde seyreden
farklı kas gruplarına giden farklı ccedilaptaki lifler ccedilalışmamızda median sinirde de
goumlsterilmiştir Bu durum elde edilen verilerin genellemeye yatkın bir değer taşıması
ve sinir iletim fizyolojisi accedilısından genellenebilir bir bilgiye ulaşmayı sağlamış
olması accedilısından oumlnemlidir
44
Ccedilalışmamızda median sinir ve ulnar sinir tarafından uyarılan kaslardan elde
edilen sinir iletim parametreleri kendi aralarında karşılaştırılmasında ulnar sinir
tarafından uyarılan proksimal yerleşimli fleksoumlr karpi ulnaris kasından elde edilen
kayıtlarda median sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli pronator teres ve
fleksoumlr karpi radialis kaslarından elde edilen değerlere goumlre sinir iletim hızı anlamlı
olarak daha yuumlksek BKAP amplituumld değeri anlamlı olarak daha duumlşuumlk saptandı Bu
durum fleksoumlr karpi ulnaris kasına ulaşan ulnar sinir liflerinin aynı segmentteki
median sinire goumlre daha kalın olabileceğini duumlşuumlnduumlrmuumlştuumlr Bu verilerle fleksoumlr
karpi ulnaris kasının kuumltle olarak pronator teres ve fleksoumlr karpi radialis kaslarına
goumlre daha buumlyuumlk olduğu sonucuna varılmıştır Aynı şekilde ulnar ve median sinir
tarafından uyarılan distal yerleşimli kaslar arasında sinir iletim hızı BKAP amplituumld
ve yanıt suumlresi değerleri arasında anlamlı fark saptanmamış olması bu kasların kuumltle
olarak benzer kaslar olduklarını ve bu kaslara ulaşan liflerin birbirine yakın ccedilaplarda
olabileceğini duumlşuumlnduumlrmuumlştuumlr
C- Aynı sinir iccedilerisinde seyreden farklı ccedilaptaki liflerin sinir iletim
parametrelerindeki oumlzellikler yukarıda belirtildi Bu boumlluumlmde bu durumun fizyolojik
accedilıklaması yapılmaya ccedilalışılacak ve bu fizyolojik durumun patolojik suumlreccedillerde yol
goumlsterici oumlzelliği tartışılacaktır
Omurilik oumln boynuzunda bulunan bir alfa motor noumlronun kendisi aksonal
uzantısı ve ccedilizgili kas iccedilinde dallara ayrılarak birden ccedilok kas lifini innerve etmesi
sonucu motor uumlnit kavramı oluşur Bir alfa motor noumlrondan ccedilıkan impuls periferik
aksonda ilerleyerek o kasın iccedilindeki belirli sayıdaki kas lifinin hemen hemen aynı
anda kasılmasını sağlar Motor uumlnitlerin hacimleri ile kasılma sıraları birbirleri ile
uyumludur Birinci motor noumlronun ateşlemesinden sonra oumlnce kuumlccediluumlk motor uumlnitler
sonra daha buumlyuumlk hacimli motor uumlnitler uyarılır Buna motor uumlnit aktivasyonunda
boyut ilkesi denir (2) Buchtal ve Schmalbruch (4) sinir iletim hızının motor noumlron
kas kuumltlesi ve motor uumlnite buumlyuumlkluumlğuuml ile ilgili olarak değiştiğini belirtmişlerdir Daha
buumlyuumlk kuumltleli proksimal yerleşimli kasların daha buumlyuumlk motor noumlronlara sahip
olduklarını duumlşuumlnmuumlşlerdir Bu durumda ani ve yuumlksek guumlccedil sağlayabilen proksimal
yerleşimli buumlyuumlk kuumltleli kasların uyarılma eşiklerinin daha yuumlksek olmasına rağmen
45
daha hızlı uyarılabilir oldukları soumlylenebilir Farelerin arka uzuvlarında yapılan bir
başka ccedilalışmada McHanwell ve Biscoe (33) motor noumlron goumlvdesinin proksimal
yerleşimli femoral kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre daha buumlyuumlk olduğunu
goumlstermişlerdir Motor noumlron goumlvdesinin histolojik incelemelerinde proksimal
yerleşimli kaslarda bimodal distal yerleşimli kaslarda ise unimodal dağılım
olduğunu belirtmişlerdir
Fernand ve Young (32) tavşanlarda yaptıkları ccedilalışmada uumlst ve alt
ekstremitede proksimal yerleşimli kasları uyaran sinir liflerinin distal yerleşimli
kasları uyaran liflerden daha kalın olduklarını belirtmişlerdir Histolojik incelemede
proksimal yerleşimli kaslarda sinir liflerinin bimodal dağılım goumlsterdiğini aksine
distal yerleşimli kaslarda unimodal dağılım olduğunu saptamışlardır Bimodal
dağılım goumlsteren sinir liflerinin ccedilaplarının 14-24 mikrometre ile geniş bir aralıkta
olduğunu unimodal dağılım goumlsteren sinir liflerinin ccedilaplarının ise 10 mikrometrenin
altında ve genelde aynı ccedilapta olduğunu goumlstermişlerdir Oğuzhanoğu ve ark (330)
yaptıkları ccedilalışmalarda insanlarda ulnar sinirin ve ratlarda siyatik sinirin proksimal
yerleşimli kaslara ulaşan liflerinin bimodal dağılım goumlsterdiğini distal yerleşimli
kaslara ulaşan liflerinin ise unimodal dağılım goumlsterdiğini ve bunun sinir iletim
parametrelerinde ortaya ccedilıkan farkların temelini oluşturduğunu oumlne suumlrmuumlşlerdir
Bizim ccedilalışmamızda benzer biccedilimde insanlarda ulnar sinirin ve ayrıca ilk kez
yapılan değerlendirme ile median sinirin proksimal yerleşimli kaslara ulaşan
liflerinin bimodal dağılım goumlsterdiğini distal yerleşimli kaslara ulaşan liflerinin ise
unimodal dağılım goumlsterdiğini duumlşuumlnmekteyiz
Ccedilalışmamızda elde edilen aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal
yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre daha duumlşuumlk BKAP amplituumld ve
daha uzun yanıt suumlresi değerleri aynı sinir iccedilerisinde seyreden farklı sinir iletim
hızına sahip liflerin neden olduğu temporal dispersiyonun buumlyuumlkluumlğuuml nedeni ile
oluşan desenkronizasyon sonucu olmalıdır Uyarım ve kayıtlama noktası arasındaki
mesafe ile orantılı olarak elde edilen aksiyon potansiyelinin amplituumld değeri
duumlşmekte alanı azalmakta ve yanıt suumlresi uzamaktadır (34) Bu durum temporal
dispersiyon ile ilişkilidir (3435) Temporal dispersiyon bileşik kas aksiyon
46
potansiyelinin eş zamanlı uyarılan komponentlerinin iletim hızı farklılıklarına bağlı
olarak desenkronize olmasını tanımlayan bir terimdir Temporal dispersiyon aynı
sinirin proksimal ve distal uyarımları karşılaştırıldığında BKAP ın amplituumld suumlre ve
alan değişikliği ile ilgilidir (36)
Uzak bir mesafeye iletim sırasında periferik sinir iccedilerisindeki yavaş liflerin ileti
hızı ile hızlı liflerin ileti hızı arasındaki fark kısa mesafeli iletime goumlre daha belirgin
hale gelir Bir başka deyişle iletim mesafesi ne kadar uzunsa yavaş liflerdeki uyarılar
hızlı liflere goumlre o kadar daha fazla geride kalır Bu nedenle uyarım noktası ve
kayıtlama boumllgesi arasındaki mesafe arttıkccedila her boumllgede aynı sayıda lif aksiyon
potansiyeline katkıda bulunsa bile yanıt amplituumlduuml duumlşer ve suumlresi uzar
Ccedilalışmamızda aynı kastan kayıtla proksimal ve distal uyarımla elde edilen BKAP
amplituumld ve yanıt suumlresi değerleri kendi aralarında karşılaştırıldığında proksimal
uyarımla elde edilen BKAP amplituumld değerleri distal uyarımla elde edilen değerlere
goumlre anlamlı olarak daha duumlşuumlk proksimal uyarımla elde edilen BKAP yanıt suumlresi
değerleri distal uyarımla elde edilen değerlere goumlre anlamlı olarak daha yuumlksek
saptandı Olney ve Miller (37) yaptıkları ccedilalışmada yanıt buumlyuumlkluumlğuuml ile sinir
segmenti uzunluğu arasında doğrusal bir ilişki olduğunu goumlstermişlerdir Mattler ve
ark (38) yaptıkları ccedilalışmada uumlst ve alt ekstremitede aynı sinirde proksimal ve distal
uyarımla elde ettikleri yanıtları değerlendirmişler ve fizyolojik olarak proksimodistal
BKAP değişikliklerinin sinir segmenti uzunluğu ile arttığını belirtmişlerdir
Oğuzhanoğlu ve ark (3) yaptıkları ccedilalışmada hipotenar boumllgeden kayıtla elde edilen
amplituumldlerde kol segmenti amplituumld değerlerinin oumlnkol segmenti amplituumld
değerlerinden daha kuumlccediluumlk olduğunu saptamışlar ve bunu temporal dispersiyon ile
accedilıklamışlardır Aynı ccedilalışmada yanıt suumlreleri arasında ise anlamlı farklılık
saptanmamıştır
Temporal dispersiyon nedeni ile oluşan proksimal BKAP alanı ve amplituumld
değeri azalması iccedilin oumlnerilen mekanizma zamansal olarak yayılmış difazik ve
polifazik aksiyon potansiyellerinin toplamı sırasında oluşan faz iptalidir (39) Faz
iptali motor uumlnit aksiyon potansiyelini oluşturan tek kas lifi aksiyon
potansiyellerinin cebirsel toplamı esnasında da oluşur Ancak motor uumlnit aksiyon
47
potansiyeli ile ilgili faz iptali uyarım boumllgesinden bağımsızdır Yalnız farklı motor
unit aksiyon potansiyellerinin toplamı ile oluşan bileşik kas aksiyon potansiyelinin
temporal dispersiyon ile ilişkili olduğu soumlylenebilir (40) Yuumlzeyel kayıtla elde edilen
motor uumlnit aksiyon potansiyelleri tipik olarak difaziktir (negatif-pozitif) İlk negatif
faz tipik olarak 5-6 milisaniye suumlreye sahiptir Aynı şekilde distal uyarımla elde
edilen BKAP ın ilk negatif fazı da 5-6 milisaniye suumlreye sahiptir Bu benzer suumlreler
nedeni ile distal uyarım ile de kuumlccediluumlk bir faz iptali beklenebilir (40)
Motor ve duyusal periferik sinirler farklı sinir iletim hızı değerlerine sahip
sinir liflerinden oluşurlar Sinir iletim hızlarındaki bu farklılığın 12-13 msn gibi
geniş bir aralıkta olabileceği belirtilmiştir (41) En hızlı ileten A-alfa liflerinin hızının
60 msn civarında olduğu duumlşuumlnuumllduumlğuumlnde bu farklılık oumlnemlidir Sinir iletim
hızlarındaki bu varyasyon distal uyarımla elde edilen motor uumlnit aksiyon
potansiyellerinden ziyade proksimal uyarımla elde edilenlerde desenkronize bir
aktivasyona neden olmaktadır Proksimal uyarımda yani daha uzun iletim yolunda
daha distalden ve daha kısa iletim yolundan uyarıma goumlre hızlı ve yavaş ileten lifler
arasındaki iletim hızı farkı daha net ortaya ccedilıkmaktadır Bu durum distal uyarımla
elde edilen BKAP yanıt suumlresi ile karşılaştırıldığında proksimal uyarımla elde edilen
yanıt suumlresinin daha uzun olmasını accedilıklamaktadır Motor uumlnit aksiyon
potansiyellerinin desenkronize aktivasyonu ayrıca BKAP ın negatif fazının terminal
boumlluumlmuumlnde daha fazla artmış faz iptaline neden olmaktadır En hızlı iletilen motor
uumlnit aksiyon potansiyelinin negatif fazını tamamlamasının ardından meydana gelen
olası faz iptali artışı şekil uumlzerinde şematik olarak oumlrneklenmiştir Faz iptali cebirsel
toplam sırasında motor uumlnit aksiyon potansiyelinin daha ccedilok ikinci (pozitif) faza
geccediliş noktasından ccedilizilen dikey ccedilizginin sağ tarafında meydana gelmektedir (Şekil 6)
48
Şekil 21 BKAP kaydı (a) distal (b) proksimal uyarım ile (Olney ve ark (40) yaptıkları ccedilalışmadan
değiştirilerek)
Kimura ve ark (36) yaptıkları ccedilalışmada fizyolojik temporal dispersiyonun
duyusal aksiyon potansiyelini kas yanıtından daha fazla azalttığını goumlstermişlerdir
Kısa suumlreli difazik duyusal dalgalarda hızlı ileten liflerin pozitif tepeleri ile yavaş
ileten liflerin negatif tepeleri ılımlı bir latans farkı ile birbirlerini karşılayıp iptal
edebilirler Ancak daha uzun suumlreli motor uumlnit aksiyon potansiyellerinde pozitif ve
negatif tepeler arası aynı latans farklılığı kısmi olarak birbiri uumlzerine eklenir ve daha
kuumlccediluumlk bir faz iptaline neden olur
Kimura ve ark (35) yaptıkları bir başka ccedilalışmada elektrodlar arası mesafenin
hızlı ve yavaş komponentler arasındaki faz iptali uumlzerine etkisini araştırmışlardır
Pozitif ve negatif tepelerin uumlstuumlste gelmesinin proksimal ve distal yerleşimli kayıt
elektrodları arasında mesafenin derecesine goumlre değiştiğini belirtmişlerdir
Elektrodlar arası mesafe arttıkccedila yanıt suumlreleri uzamıştır Bu durum daha yakın
yerleştirilmiş elektrodlar arasındaki daha kısa suumlreli yanıtlarla karşılaştırıldığında bir
iptal etkisine neden olmaktadır Bu ccedilalışma da temporal dispersiyonun aksiyon
potansiyeli yanıt suumlresini belirlediğini goumlstermiştir
Temporal dispersiyon nedeni ile proksimal BKAP yanıt suumlresinin distal BKAP
yanıt suumlresine goumlre daha uzun olup proksimal BKAP alanının distal BKAP alanına
goumlre daha duumlşuumlk olması Lee ve ark (42) ccedilalışmasında goumlsterilmiştir Ancak motor
uumlnit aksiyon potansiyeli suumlresinin temporal dispersiyon suumlresine goumlre daha uzun
49
olması faz iptali artışını minimize ettiğinden proksimal BKAP alanı uumlzerinde
temporal dispersiyonun etkisi ılımlı olmaktadır (40) Diğer yandan Olney ve Miller
(43) yaptıkları ccedilalışmada anlamlı amplituumld azalması varlığında iletim bloğu
temporal dispersiyon ayrımında proksimal BKAP alanı oumllccediluumlmuumlnuumln klinik olarak
kullanılabileceğini belirtmişlerdir
Hızlı ve yavaş ileten lifler arasındaki yaklaşık 1 milisaniyelik ılımlı bir latans
gecikmesi aksiyon potansiyelinde ciddi bir duumlşme ile sonuccedillanmaktadır Kayıt
elektrodları arasındaki mesafenin artması uumlnit deşarjı suumlresine uzatmakta ve yuumlksek
desenkronizasyon nedeni ile maksimum faz iptaline neden olmaktadır Uyarım
aralığı 1 milisaniyeyi aşarsa ciddi dağılım nedeni ile suumlrenin uzayıp dalga formunun
bozulmasına karşın potansiyel alanı kademeli olarak normale doumlnmektedir Kritik
duumlzeyin geccedililmesi sonrası uumlst uumlste gelmiş olan yanıtlar ayrılarak daha duumlşuumlk alana
sahip normal dalga formlarında goumlruumlluumlrler Senkron iletim halinde olması beklenen
ve fizyolojik temporal dispersiyon ve desenkronizasyon nedeni ile elde edilen
yanıtlar Şekil 7 uumlzerinde goumlsterilmiştir Tuumlm bu bulgular zamansal dağılım goumlsteren
dalga formunun alan kaybının BKAP iccedilinde suumlre bağımlı faz iptali sonucu meydana
geldiğini goumlstermektedir Bu bilgiler ışığında sinir iletim ccedilalışmalarında aksiyon
potansiyeli buumlyuumlkluumlğuumlnde meydana gelen duumlşmenin iletim bloğu anlamına gelmek
zorunda olmadığı belirtilmiştir (35)
50
Şekil 22 BKAP kaydı (a) Senkron yanıt (b) Desenkron yanıt (c) Cebirsel toplam
Temporal dispersiyon periferik sinir hasarı durumunda da artabilir ve temporal
dispersiyonun BKAP amplituumld ve suumlresi uumlzerine olan etkisi hem normal sinirlerde
hem de periferal noumlropatisi olan olgularda goumlsterilmiştir (3944) Fokal demiyelinize
alanlarda sinir lifleri arasında anormal desenkronizasyon motor yanıtı oluşturan
difazik aksiyon potansiyelinin negatif ve pozitif fazları arasında birbirini iptal etme
işlemine neden olabilir Bu durum amplituumld azalmasına neden olarak temporal
dispersiyonu arttırır Daha yaygın segmental bir polinoumlropatide de lifler arasında
seccedilicilik sonucu yine desenkronizasyon ile temporal dispersiyon meydana gelebilir
Bu nedenle BKAP suumlresi ve alanı gibi diğer bulgulara da bakmak gerekir Duyusal
lifler tutulduğu zaman demiyelinizasyonda duyusal sinir aksiyon potansiyellerinde
suumlre artışı dispersiyon ve amplituumld duumlşmesi belirgin olarak goumlruumllebilir (45)
51
Demiyelinizasyonda iletim bloku motor yanıt amplituumlduumlnde belirgin azalma
ile karakterizedir Blok olan segmentin proksimalindeki uyarımlarda amplituumld
kuumlccediluumllmesi goumlruumlluumlr Bu durum temporal dispersiyon ile birlikte olabilir Ccedilalışmamızda
da goumlsterdiğimiz gibi aynı sinirde proksimal uyarımla elde edilen amplituumld değerleri
distal uyarımla elde edilen amplituumld değerlerinden daha kuumlccediluumlktuumlr Bu noktada faz
iptali kavramı goumlz oumlnuumlnde bulundurulmalıdır Buna goumlre farklı motor uumlnitelerin
negatif ve pozitif fazları uumlst uumlste gelirlerse temporal dispersiyon nedeni ile
birbirlerinin goumlruumlnuumlmlerini ortadan kaldırırlar Bu durumda normal bir sinirde
proksimal uyarım ile yanlışlıkla iletim bloğu tanısına varılabilir Pozitif ve negatif
komponentler arasında iptal olayı maksimum 50 dolayında olmaktadır Buna goumlre
iletim bloğundan soumlz edebilmek iccedilin en az 50 motor yanıt amplituumld duumlşmesi olması
gerekir İletim bloğu sinir iletim hızları normal iken bile mevcut olabilirse de bu
durum ccediloğu kez anormal temporal dispersiyon ve yavaşlamış iletim hızı ile
birliktedir Ancak eğer segmental iletim bloğu ccedilok ileri duumlzeyde ise proksimal
uyarım ile motor yanıt elde edilemeyecektir (46)
Bu noktada yaptığımız ccedilalışmada da goumlsterdiğimiz aynı sinir tarafından
innerve edilen proksimal ve distal kaslardan kayıtlama ile sinir iletim
parametrelerindeki farklılıkların aksonal ve demiyelinizan noumlropatilerin ayrımında
da fayda sağlayabileceği oumlne suumlruumllmuumlştuumlr (47) Aksonal noumlropatilerde segmental
demyelinizasyon olmaksızın akson boyunca distalden proksimale yayılan uzunluğa
bağlı geriye doğru yıkım goumlruumllmektedir Jeneralize veya multifokal segmental
demiyelinizasyonun yayılımı ise daha ccedilok proksimal sinir segmenti ile ilişkilidir
Aksonal noumlropatilerde sinir iletim ccedilalışmalarındaki ana değişiklik kas ve duyusal
aksiyon potansiyelleri amplituumldlerindeki duumlşmedir Aksine ileti hızları ve distal
latanslar normaldir Amplituumldlerdeki duumlşmenin 50 den fazla olması ile birlikte ccedilok
sayıda hızlı ileten aksonun seccedilici kaybı ile ileti hızı normalin altına duumlşebilir
Demiyelinizan noumlropatilerde distal uyarımla BKAP amplituumlduuml anormal temporal
dispersiyon ve faz iptali nedeni ile hafif veya orta derecede duumlşuumlktuumlr ve
demiyelinizasyon yuumlzuumlnden distal latans gecikmiştir Daha proksimal uyarımla
BKAP amplituumlduuml temporal dispersiyon ve bazı liflerde ileti bloğu yuumlzuumlnden daha
duumlşuumlk bulunur Proksimal ileti hızı sinir aksiyon potansiyellerinin demiyelinize
52
segmentlerden geccedilme olasılığı artmış olduğundan belirgin derecede azalmıştır
(4748) Raynor ve ark (47) yaptıkları ccedilalışmada bizim ccedilalışmamızdakine benzer bir
ccedilalışma deseni ile polinoumlropatisi olan hastalarda aynı sinir tarafından innerve edilen
proksimal ve distal yerleşimli kaslarda sinir iletim parametrelerini
karşılaştırmışlardır Aksonal noumlropatisi olan kişilerde sinir iletim hızında distal
yerleşimli kaslarda proksimal yerleşimli kaslara goumlre daha fazla duumlşme
saptamışlardır Bu yukarıda da belirtildiği gibi distal simetrik polinoumlropatilerin uzun
aksonları tutma eğilimini goumlstermektedir Demiyelinizan noumlropatisi olan kişilerde ise
sinir iletim hızı duumlşuumlşuumlnde proksimal ve distal yerleşimli kaslar arasında anlamlı
farklılık saptanmamıştır Aynı ccedilalışmada BKAP amplituumld değerlerinde her iki
noumlropatide de benzer anormallikler saptanmıştır BKAP amplituumldlerinde hem distal
hem de proksimal yerleşimli kaslarda duumlşme saptanmasına karşın distal yerleşimli
kaslardaki duumlşuumlşuumln daha ağır bastığı belirtilmiştir Bu bağlamda yaptığımız bu
ccedilalışma ile artık bir genelleme olarak da belirtebileceğimiz aynı sinir segmentinde
yer alan proksimal ve distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim ccedilalışması
parametrelerindeki fizyolojik değişiklikler noumlropatik durumlarda karşılaşılabilecek
durumlara yol goumlstermesi accedilısından da oumlnemlidir
D- Ccedilalışmamızda kadın ve erkek cinsiyetler arasında proksimal ve distal
yerleşimli kaslar arasında sinir iletim hızları ve BKAP amplituumld değerlerinde
anlamlı farklılık saptanmamıştır Bu konu ile ilgili farklı ccedilalışmalarda farklı sonuccedillar
elde edilmiştir Alemdar M (49) yaptığı ccedilalışmada median ve ulnar sinirlerde
duyusal yanıtları karşılaştırmış ve kadınlarda ortalama duyusal sinir aksiyon
potansiyeli amplituumlduumlnuuml erkeklerdekine goumlre anlamlı olarak daha yuumlksek ve distal
latansı daha kısa olarak saptamıştır Bolton ve Carter (50) benzer şekilde median ve
ulnar sinirlerde duyusal aksiyon potansiyeli amplituumld değerlerini kadınlarda daha
yuumlksek bulmuşlardır Hennessey ve ark (51) yaptıkları ccedilalışmada cinsiyetler arasında
sinir iletim hızları distal latanslar ve amplituumld değerlerini karşılaştırmışlardır
Yalnızca duyusal sinir aksiyon potansiyeli amplituumld değerlerinin kadınlarda daha
yuumlksek olduğunu bildirmişlerdir
53
Sinir iletim ccedilalışmaları uumlzerine cinsiyet etkisinin accedilıklamasının erkeklerin daha
manuumlel işlerde ccedilalışması ve ulnar sinirin yaralanmaya hassas olması youmlnuumlnde goumlruumlş
bildiren birkaccedil toplumsal ccedilalışma olsa da bu durumu genellemek zor goumlzuumlkmektedir
Bu konuda bir diğer accedilıklama da ekstremite uzunluğu olabilir Hennessey ve ark
(51) yaptıkları ccedilalışmada kol uzunluğunun sinir iletim ccedilalışmaları uumlzerine etkisinin
olmadığını bu durumun uzunluk ya da uumlst ekstremitedeki anatomik yapıların
boyutları ile accedilıklanamayacağını belirtmişlerdir Stetson ve ark (52) yaptıkları
ccedilalışmada median ve ulnar sinir motor median ulnar ve sural sinir duyusal sinir
iletim ccedilalışmaları yapmışlardır Her uumlccedil sinirde de kişinin boyu ile duyusal sinir
aksiyon potansiyeli amplituumlduuml arasında anlamlı negatif bir ilişki median ve ulnar
distal latans ve sural latans değerleri arasında anlamlı pozitif bir ilişki olduğunu
saptamışlardır Stetson ve ark (52) aynı ccedilalışmada cinsiyet ile boy arasında yuumlksek
korelasyon bulunduğunu bununla birlikte diğer antropometrik faktoumlrler dışlandığı
taktirde cinsiyetin median ve ulnar sinirlerde sinir iletim parametrelerine etkisi
olmadığını belirtmişlerdir Benzer şekilde Soudmand ve ark (53) yaptıkları
ccedilalışmada sural ve peroneal sinir iletim hızı ile boy uzunluğu arasında negatif bir
korelasyonun varlığı goumlsterilmiştir Rivner ve ark (54) yaptıkları ccedilalışmada ulnar
motor sinir iletim hızı uumlzerine yaş ve boy etkisini goumlstermişler ancak bu durumu
cinsiyet ile ilişkili bulmamışlardır Kommalage ve Gunawardena (55) yaptıkları
ccedilalışmada her iki cinsiyette de yaş ile birlikte ulnar sinir motor iletim hızında duumlşuumlş
olduğunu ve ek olarak erkeklerde sinir iletim hızı değerlerinin anlamlı olarak
kadınlardan daha duumlşuumlk olduğunu belirtmişlerdir Robinson ve ark (16) yaptıkları
ccedilalışmada median ulnar sural peroneal ve tibial sinirleri incelemişler ve median
motor sinir iletim hızı dışında kadınlarda daha yuumlksek sinir iletim hızı değerleri elde
etmişlerdir Duyusal aksiyon potansiyeli amplituumldlerinin kadınlarda kas aksiyon
potansiyeli amplituumldlerinin erkeklerde anlamlı olarak daha buumlyuumlk olduğunu
goumlstermişlerdir Boy yaş ve ısı faktoumlrleri duumlzeltiğinde sinir iletim hızları arasındaki
farkın kalktığını ancak amplituumldler arasındaki farkın devam ettiğini belirtmişlerdir
Yaptığımız ccedilalışmada aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli
kaslar ile distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim parametreleri
değerlendirildiğinde kadın ve erkek cinsiyet arasında BKAP amplituumld ve sinir iletim
54
hızı değerlerinde anlamlı farlılık saptanmadı Literatuumlrdeki bazı ccedilalışmalarda elde
edilen kadınlardaki duyusal sinir aksiyon potansiyeli amplituumldlerinin daha yuumlksek
olması parmak deri ve deri altı dokusunun erkeklerden daha ince olması ve aksiyon
potansiyelinin daha yakından kaydedilmesi ile accedilıklanabilir Ancak daha oumlnce
yapılan ccedilalışmalar değerlendirildiğinde goumlruumllduumlğuuml uumlzere sinir iletim ccedilalışmaları
parametrelerinde cinsiyetler arasındaki farklılıklarda kararlı bir sonuccedil
bulunmamaktadır Bu durum cinsiyetler arasında henuumlz oumllccediluumllemeyen ve
değerlendirmeye alınmamış başka faktoumlrlerin de soumlz konusu olabileceğini ve bu
konuda daha fazla ccedilalışmaya ihtiyaccedil olduğunu duumlşuumlnduumlrmektedir
Bununla birlikte bilgilerimize goumlre ilk kez bizim ccedilalışmamızda yaptığımız
değerlendirme ile kadın cinsiyette erkeklere goumlre aynı sinir tarafından innerve edilen
proksimal yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre BKAP suumlreleri anlamlı
olarak daha uzun saptandı Bizim ccedilalışmamızda her ne kadar ccedilevre ısısı ve yaş
ortalamaları benzer olarak alınmış olsa da deneklerin boyları ve kiloları goumlz ardı
edildiği iccedilin bu konuda yorum yapmak guumlccedil goumlzuumlkmektedir Tuumlm bu veriler ve
ccedilalışmalar ışığında sinir iletim ccedilalışmalarında her laboratuarın hitap ettiği toplumun
yaş cinsiyet boy ve kilo ortalamalarına goumlre uyarlanmış değerler belirlemesinin
oumlnemli olduğu soumlylenebilir
55
SONUCcedilLAR
Ulnar sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli fleksor karpi ulnaris
kasına ulaşan sinir liflerinin distal yerleşimli abduktor digiti minimi kasına ulaşan
sinir liflerine goumlre median sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli
pronator teres ve fleksor karpi radialis kaslarına ulaşan sinir liflerinin distal
yerleşimli abduktor pollisis brevis kasına ulaşan sinir liflerine goumlre daha duumlşuumlk
BKAP amplituumlduuml daha yuumlksek BKAP suumlresi ve daha yuumlksek sinir iletim hızı
değerlerine sahip oldukları ortaya koyulmuştur
Aynı sinir iccedilerisinde hızlı ve yavaş ileten lifler birlikte seyretmektedirler Elde
edilen veriler aynı sinir iccedilerisinde farklı ccedilaplarda bulunan sinir lifleri nedeni ile
sinir uyarımı sırasında desenkronize iletime bağlı oluşan temporal dispersiyona ve
faz iptaline bağlıdır
Kadın ve erkek cinsiyette incelenen sinir iletim parametreleri arasında
proksimal yerleşimli kaslarda BKAP yanıt suumlrelerinin kadın cinsiyet lehine daha
uzun olduğu ancak sinir iletim hızları ve BKAP amplituumld değerleri arasında anlamlı
farklılık olmadığı goumlsterilmiştir
Daha oumlnce farklı sinir grupları uumlzerinde farklı araştırmacılar tarafından yapılan
ccedilalışmalarla birlikte değerlendirildiğinde yaptığımız ccedilalışmanın elde edilen verilerin
evrensel bir değer taşıması ve sinir iletim fizyolojisi accedilısından genellenebilir bilgilere
ulaşmayı sağladığını soumlyleyebiliriz
56
KAYNAKLAR
1- Cullheim S Relations between cell body size axon diameter and axon conduction
velocity of cat sciatic alfa motoneurons stained with horseradish peroxidase
Neurosci Lett 1978 817ndash20
2- Henneman E Olson CB Relations between structure and function in the design of
skeletal muscles J Neurophysiol 1965 28581ndash598
3- Oğuzhanoğlu A Guumller S Cam M Değirmenci E Conduction in ulnar nerve
bundles that innervate the proximal and distal muscles a clinical trial BMC Neurol
2010 vol 131081
4- Buchtal F Schmalbruch H Motor unit of mammalian muscle Physiol Rev 1980
6090ndash142
5- Erdogan Ccedil Cenikli U Değirmenci E Oğuzhanoğlu A Effect of hyperglycemia on
conduction parameters of tibial nerversquos fibers to different muscles A rat model J
Neurosci Rural Pract 201349ndash12
6- Arıncı K Elhan A Periferik sinir sistemi Anatomi 2 Cilt 3 Baskı Ankara
Guumlneş Kitabevi 2001129ndash171
7- Ertekin C Pleksopatiler Sentral ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım
Matbaacılık Hizmetleri 2006350ndash358
8- Ertekin C Pleksus brakiyalisten ccedilıkan sinirler Sentral ve periferik EMG 1Baskı
İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006403ndash442
9- Yıldırım M Spinal Sinirler Temel Noumlroanatomi 1Baskı İstanbul Nobel Tıp
Kitabevleri 2000180ndash187
57
10- Guyton AC Hall JE Membran potansiyelleri ve aksiyon potansiyelleri Tıbbi
fizyoloji Ccedilavuşoğlu H CcedilevEd 10Edisyon 1Baskı İstanbul Nobel Tıp
Kitabevleri 200152ndash65
11- Oumlzaras N Sinir ve kasın elektriksel oumlzellikleri Akyuumlz G ed 1Baskı
Elektrodiagnoz Ankara Guumlneş Kitabevi 20039ndash13
12- Netter FH The Netter collection of medical illustrations Cilt 1 Sinir Sistemi
Emre M CcedilevEd 1Baskı İstanbul Guumlneş Kitabevi 2007
13- Wuerker RB McPhedran AM Henneman E Properties of motor units in a
heterogeneous pale muscle (mgastrocnemius) of the cat J Neurophysiol 1965
Jan2885ndash99
14- Ertekin C Periferik sinir fizyolojisi ve noumlropatiler Sentral ve periferik EMG
1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006132ndash140
15- Hakamada S Kumagai T Watanabe K Koike Y Hara K Miyazaki S The
conduction velocity of slower and the fastest fibres in infancy and childhood J
Neurol Neurosurg Psychiatry 198245(9)851ndash853
16- Robinson LR Rubner DE Wahl PW Fujimoto WY Stolov WC
Influences of height and gender on normal nerve conduction studies Arch Phys Med
Rehabil 1993 Nov74(11)1134ndash1138
17- Kimura J Principles and variations of nerve conduction studies In
Electrodiagnosis in diseases of nerve and muscle Principles and practice Edition 3
New York Oxford University Press 200191ndash113
18- Rutkove SB Effects of temperature in neuromuscular electrophysiology Muscle
amp Nerve 200124867ndash882
58
19- Ertekin C Klinik uygulamada duyusal ve motor sinir iletim ccedilalışmaları Sentral
ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006109ndash
118
20- Preston DE Shapiro BE Basic nerve conduction studies In Electromyography
and Neuromusculer Disorders Clinical - Electrophysiologic Correlations USA
Butterworth-Heinemann 199825ndash27
21- Daube JR Compound muscle action potentials In Clinical Neurophysiology
Contemporary Neurology Series FA Davis Company Philadelphia Mayo
Foundation 1996199ndash207
22- Oh SJ Nerve conduction techniques In Clinical Electromyography Nerve
Conduction Studies Second edition Baltimore USA Williams amp Wilkins 199341ndash
44
23- Felsenthal G Brockman PS Mondell DL Hilton EB Proximal forearm ulnar
nerve conduction techniques Arch Phys Med Rehabil 198667(7)440ndash444
24- Delagi EF Perotto A Anatomic guide for the electromyographer Second
Edition Springfield IL USA Charles C Thomas 198046464860
25- Azma K Bahmanteimoury K Tavana B Moghaddam FR Two measurement
methods of motor ulnar nerve conduction velocity at the elbow A comparative
study Neurol India 200755(2)145ndash147
26- Jablecki CK Andary MT So YT Wilkins DE Williams FH Literature review
of the usefulness of nerve conduction studies and electromyography for the
evaluation of patients with carpal tunnel syndrome AAEM Quality Assurance
Committee Muscle Nerve 199316(12)1392ndash1414
59
27- Trojaborg W Motor nerve conduction velocities in normal subjects with
particular reference to the conduction in proximal and distal segments of median and
ulnar nerve Electroencephalogr Clin Neurophysiol 196417314ndash321
28- Spiegel MH Johnson EW Conduction velocity in the proximal and distal
segments of the motor fibers of the ulnar nerve of human beings Arch Phys Med
Rehabil 19624357ndash61
29- Todnem K Knudsen G Riise T Nyland H Aarli JA The non-linear relationship
between nerve conduction velocity and skin temperature J Neurol Neurosurg
Psychiatry 198952(4)497ndash501
30- Oğuzhanoğlu A Erdoğan Ccedil Tabak E Cenikli U Comparison of conduction
velocities of nerve fibers to smaller and larger muscles in rats Int J Neurosci
201012076ndash79
31- Gassel MM Trojaborg W Clinical and electrophysiological study of the pattern
of conduction times in the distribution of the sciatic nerve J Neurol Neurosurg
Psychiatry 196427351ndash357
32- Fernand VS Young JZ The sizes of the nerve fibers of muscle nerves Proc R
Soc Lond B Biol Sci 195113938ndash58
33- McHanwell S Biscoe TJ The sizes of motoneurons supplying hindlimb muscles
in the mouse Proc R Soc Lond B Biol Sci 1981213201ndash216
34- Johnsen B Fuglsang-Frederiksen A de Carvalho M Labarre-Vila A Nix W et
al Amplitude area and duration of the compound muscle action potential change in
different ways over the length of the ulnar nerve Clin Neurophysiol 20061172085ndash
2092
60
35- Kimura J Sakimura Y Machida M Fuchigami Y Ishida T et al Effect of
desynchronized inputs on compound sensory and muscle action potentials Muscle
Nerve 198811694ndash702
36- Kimura J Machida M Ishida T Yamada T Rodnitzky RL Kudo Y Suzuki S
Relation between size of compound sensory or muscle action potentials and length of
nerve segment Neurology 198636647ndash652
37- Olney RK Miller RG Conduction block in compression neuropathy recognition
and quantification Muscle Nerve 19847(8)662ndash667
38- Mattler WJS Muumlller T Georgiadis D Kornhuber ME Zierz S Length
dependence of variables associated with temporal dispersion in human motor nerves
Muscle Nerve 200124527ndash533
39- Kimura J Principles and pitfalls of nerve conduction studies Ann Neurol
198416415ndash429
40- Olney RK Budingen HJ Miller RG The effect of temporal dispersion on
compound action potential area in human peripheral nerve Muscle Nerve
198710728ndash733
41- Dorfman LJ The distribution of conduction velocities (DCV) in peripheral
nerves a review Muscle Nerve 198472ndash11
42- Lee RG Ashby P White DG Aguayo AJ Analysis of motor conduction velocity
in the human median nerve by computer simulation of compound muscle action
potentials Electroencephalogr Clin Neurophysiol 197539(3)225ndash237
61
43- Olney RK Miller RG Conduction block in compression neuropathy recognition
and quantification Muscle Nerve 19847662ndash667
44- Gilliatt RW Sears TA Sensory nerve action potentials in patients with
peripheral nerve lesions J Neurol Neurosurg Psychiatry 195821109ndash118
45- Ertekin C Patolojik sinirlerde iletim oumlzellikleri Sentral ve periferik EMG
1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006140ndash152
46- Ertekin C Polinoumlropati Sentral ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım
Matbaacılık Hizmetleri 2006196ndash204
47- Raynor EM Ross MH Shefner JM Preston DC Differentiation between axonal
and demyelinating neuropathies Identical segments recorded from proximal and
distal muscles Muscle Nerve 199518402ndash408
48- Preston DE Shapiro BE Polyneuropathy In Electromyography and
Neuromusculer Disorders Clinical - Electrophysiologic Correlations USA
Butterworth-Heinemann 1998357ndash370
49- Alemdar M Effects of gender and age on median and ulnar nerve sensory
responses over ring finger J Electromyogr Kinesiol 201424(1)52ndash57
62
50- Bolton CF Carter KM Human sensory nerve compound action potential
amplitude variation with sex and circumference J Neurol Neurosurg Psychiatry
198043(10)925ndash928
51- Hennessey WJ Falco FJ Goldberg G Braddom RL Gender and arm length
influence on nerve conduction parameters in the upper limb Arch Phys Med Rehab
199475(3)265ndash269
52- Stetson DS Albers JW Silverstein BA Wolfe RA Effects of age sex
and anthropometric factors on nerve conduction measures Muscle Nerve
199215(10)1095ndash1104
53- Soudmand R Ward LC Swift TR Effect of height on nerve conduction velocity
Neurology 198232407ndash410
54- Rivner MH Swift TR Malik K Influence of age and height on nerve
conduction Muscle Nerve 2001241134ndash1141
55- Kommalage M Gunawardena S Influence of age gender and sidedness on ulnar
nerve conduction J Clin Neurophysiol 20133098ndash101
38
Tablo 17 Median sinir ve ulnar sinir iletim parametrelerinin karşılaştırması
Ortalama (plusmnSD) Karşılaştırma
t p
FKUHZ 7827 (655)
4138
0000 PTHZ 7457 (566)
FKUHZ 7827 (655)
4651
0000 FKRHZ 7423 (588)
ADMHZ 6783 (676)
1419
0161 APBHZ 6638 (685)
FKUA 252 (116)
-2277
0026 PTA 290 (120)
FKUA 252 (116)
-4306
0000 FKRA 359 (166)
ADMA 581 (313)
-1349
0122 APBA 688 (277)
FKUS 1565 (243)
-1340
0223 PTS 1638 (239)
FKUS 1565 (243)
-1237
0221 FKRS 1604 (234)
ADMS 1355 (178)
0641
0524 APBS 1340 (179)
Ccedilalışmaya alınan kadın ve erkek cinsiyet grupları ortalama BKAP amplituumld
değerleri ortalama BKAP suumlreleri ve sinir iletim hızları değerleri ile karşılaştırıldı
Aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli kaslarda aynı sinir
tarafından innerve edilen distal yerleşimli kaslara goumlre BKAP suumlreleri kadın
cinsiyette anlamlı olarak yuumlksek bulunmasına karşın diğer değerlerde istatistiksel
olarak anlamlı farklılık saptanmadı (Tablo 18)
39
Tablo 18 Cinsiyetler arası karşılaştırma
t Testi Accedilıklamalar
t p
A Amplituumld S Suumlre Hz
Hız
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi
kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksoumlr karpi radialis kası
APB Abduktoumlr pollisis brevis
kası
Yaş -019 0847
FKU-A -041 0678
FKU-S 306 0003
FKU-HZ 054 0586
ADM-A -059 0556
ADM-S 106 0291
ADM-HZ 134 0184
PT-A -162 0110
PT-S 213 0037
PT-HZ 152 0133
FKR-A -140 0167
FKR-S 244 0018
FKR-HZ 114 0257
APB-A -020 0840
APB-S 102 0311
APB-HZ 186 0067
40
Ccedilalışmamızda elde edilen bulgular aşağıdaki gibi oumlzetlenebilir
A- Ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda proksimal ve distal uyarımla
yapılan ccedilalışmalarda
1- Distal yerleşimli kasta (Abduktor digiti minimi) BKAP amplituumld değeri
proksimal yerleşimli kasa (Fleksor karpi ulnaris) goumlre daha yuumlksektir
2- Proksimal yerleşimli kasta (Fleksor karpi ulnaris) BKAP yanıt suumlresi distal
yerleşimli kasa (Abduktor digiti minimi) goumlre daha uzundur
3- Proksimal yerleşimli kasta (Fleksor karpi ulnaris) sinir iletim hızı distal
yerleşimli kasa (Abduktor digiti minimi) goumlre daha yuumlksektir
B- Median sinir tarafından innerve edilen kaslarda proksimal ve distal uyarımla
yapılan ccedilalışmalarda
1- Distal yerleşimli kasta (Abduktor pollisis brevis) BKAP amplituumld değeri
proksimal yerleşimli kaslara (Pronator teres Fleksor karpi radialis) goumlre daha
yuumlksektir
2- Proksimal yerleşimli kaslarda (Pronator teres Fleksor karpi radialis) BKAP
yanıt suumlresi distal yerleşimli kasa (Abduktor pollisis brevis) goumlre daha uzundur
3- Proksimal yerleşimli kaslarda (Pronator teres Fleksor karpi radialis) sinir
iletim hızı distal yerleşimli kasa (Abduktor pollisis brevis) goumlre daha yuumlksektir
C- Cinsiyete goumlre yapılan değerlendirmelerde
1- Kadınlarda ulnar ve median sinir tarafından innerve edilen proksimal
yerleşimli kaslarda (Fleksor karpi ulnaris Pronator teres Fleksor karpi radialis)
BKAP yanıt suumlreleri erkeklere goumlre anlamlı olarak daha uzundur
2- Kadın ve erkek cinsiyet arasında ulnar ve median sinir tarafından innerve
edilen ccedilalışmaya alınan kaslarda (Fleksor karpi ulnaris Abduktor digiti minimi
Pronator teres Fleksor karpi radialis Abduktor pollisis brevis) sinir iletim hızları ve
BKAP amplituumld değerleri arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır
41
TARTIŞMA
Tartışma akışı izlemeyi kolaylaştırmak amacıyla aşağıdaki şekilde
tasarlanmıştır
A- Ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde
edilen bulguların değerlendirilmesi
B- Median sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde
edilen bulguların ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan
ccedilalışmalarda elde edilen bulgularla karşılaştırılarak değerlendirilmesi
C- Ccedilalışmalarda elde edilen bulguların benzerlik ve farklılıklarının fizyolojik
ve patolojik suumlreccedillerde değerlendirilmesi
D- Cinsiyetler arası karşılaştırmada elde edilen bulguların değerlendirilmesi
A- Sinir iletim ccedilalışmaları sırasında kastan uygun kayıtlama yapmak oumlnem
taşımaktadır Oumlzellikle derin yerleşimli kaslar inceleme sırasında sorun
yaratabilmektedir Ccedilalışmamızda incelediğimiz kaslardan fleksoumlr karpi ulnaris kası
yuumlzeyel yerleşimi ile abduktor pollisis brevis ve adduktor digiti minimi kasları yine
yuumlzeyel yerleşimleri ve rutinde iyi bilinen sık kullanımları ile uygun kaslar olarak
değerlendirildi Fleksoumlr karpi radiyalis ve pronator teres kasları ise rutinde sık
kullanılmamalarına ve derin yerleşimli olmalarına rağmen ccedilalışmamızda incelenen
tuumlm kaslarda elektromiyografi rehberlerinde yer alan kas lokalizasyonlarına uygun
olarak kasın en şişkin ve tam orta noktasından supramaksimal uyarım ile kayıt
alınarak uygun kayıtlama yapılmaya ccedilalışıldı
Ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde edilen
bulguların değerlendirilmesinde proksimal yerleşimli kaslarda daha duumlşuumlk BKAP
amplituumld değeri daha uzun BKAP yanıt suumlresi ve daha yuumlksek iletim hızı değerleri
saptadık İnsanda ccedileşitli biyolojik ve fiziksel etmenlerin sinir iletim hızı ve sinir
aksiyon potansiyeli uumlzerinde etkileri olduğu bilinmektedir Bu durumda aynı
ekstremitede proksimal ve distal segmentler arasındaki olası ccedilevresel faktoumlr
farklılıklarının bu duruma neden olabileceği akla gelebilir
42
Sinir iletim parametreleri uumlzerine etkili etmenlerin başında beden ve ccedilevre ısısı
değişiklikleri gelmektedir Sinir iletim hızı BKAP amplituumlduuml ve suumlresi beden ve
ccedilevre ısısındaki değişikliklerden etkilenir (17) Rutkove ve ark (18) yaptıkları
ccedilalışmada ısı artışı ile BKAP amplituumld ve yanıt suumlresi değerlerinde azalmayı sinir
iletim hızında ise artışı goumlstermişlerdir Ccedilalışmamızda ccedilevre ısısı ve tuumlm deneklerin
beden ısısı değerleri optimal değerlerde tutulmuştur Her ne kadar beden ısısının sinir
iletim parametreleri uumlzerine etkisi bilinse de Trojaborg W (27) ve Spiegel ve
Johnson (28) yaptıkları ccedilalışmalarda kol ve oumlnkol segmentleri arasındaki ısı
farklılıkları sırası ile 06 degC ve 11 degC olarak saptanmış olup bu değerlerin sinir iletim
parametreleri uumlzerine etkisinin olmadığı duumlşuumlnuumllmuumlştuumlr Bir başka ccedilalışmada
Todnem ve ark (29) ısı değişikliği ile median sinir motor amplituumld değerleri arasında
doğrusal bir ilişki olmadığını goumlstermişlerdir Bu durumda ccedilalışmamızda aynı sinir
tarafından uyarılan proksimal yerleşimli ve distal yerleşimli kaslar arasında saptanan
sinir iletim parametrelerindeki farklılıkları olası ısı farklılığı dışında accedilıklayacak
başka faktoumlrler olmalıdır
Literatuumlrde aynı periferik sinir iccedilerisinde farklı kas gruplarına giden sinir
liflerinin oumlzelliklerini incelemek amacıyla yaptığımız bu ccedilalışmamıza benzer şekilde
dizayn edilmiş ccedilalışmalar bulunmaktadır Hayvan modelinde siyatik siniri inceleyen
Oğuzhanoğlu ve ark (30) ratların arka uzuvlarında yaptıkları ccedilalışmada proksimal
yerleşimli ve daha buumlyuumlk kuumltleli bir kas olan gastroknemius kasına giden tibial sinir
liflerinin distal yerleşimli ve daha kuumlccediluumlk kuumltleli ayak interosseus kaslarına giden
liflerden daha hızlı iletime sahip olduklarını goumlstermişlerdir Aynı şekilde insanlarda
yapılan bir ccedilalışmada Gassel ve Trojaborg (31) alt extremitede siyatik sinir
tarafından uyarılan proksimal yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre sinir
iletiminin daha hızlı olduğunu belirtmişlerdir Aynı ccedilalışmada bacak ve ayak
kaslarının kendi aralarında sinir iletim hızlarında anlamlı bir farklılık olmadığı
saptanmıştır
Ccedilalışmamızın ilgili boumlluumlmuuml ile aynı şekilde Oğuzhanoğlu ve ark (3) yaptıkları
ccedilalışmada ulnar sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli daha buumlyuumlk
43
kuumltleli kasların ulnar sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli ve daha kuumlccediluumlk
kuumltleli kaslara goumlre daha hızlı sinir iletimine sahip olduklarını saptamışlardır Bu
durumun proksimal yerleşimli kaslara ulaşan sinir liflerinin daha kalın olduğunu
işaret ettiğini belirtmişlerdir Medulla spinalisten ayrılan sinirlerin hedef kasa
ulaşana kadar olan seyirleri sırasında konik biccedilimde giderek inceldikleri Fernand ve
Young (32) tarafından yapılan ccedilalışmada goumlsterilmiştir Oğuzhanoğlu ve ark (3)
inceledikleri kaslar aynı kol segmentinde bulunduğundan elde edilen hız farkının
proksimodistal incelmeden ziyade aynı sinir iccedilerisinde seyreden farklı ccedilaptaki sinir
liflerine bağlı olduğunu ve ulnar sinirin proksimal yerleşimli kaslara ulaşan liflerinin
distal yerleşimli kaslara ulaşan liflerine goumlre aynı sinir iccedilerisinde seyreden daha kalın
lifler olduğunu oumlngoumlrmuumlşlerdir Ccedilalışmamızda bir periferik siniri aynı noktalardan
uyararak aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal ve distal yerleşimli farklı iki
kastan kayıt aldığımızda aynı sinir iccedilerisinde birlikte seyreden farklı ccedilaptaki liflerin
sinir iletim oumlzelliklerini incelemeyi amaccedilladık Uyguladığımız bu youmlntemin
geccedilerliliği Oğuzhanoğlu ve ark (330) tarafından hayvan modelleri ve insanda
yapılan ccedilalışmaların sonuccedilları ile kanıtlanmıştır Sonuccedil olarak ccedilalışmamızda ulnar
sinir iccedilerisinde farklı kas gruplarına giden farklı ccedilaptaki liflerin varlığı youmlnuumlnde elde
ettiğimiz bulgular yapılan oumlnceki ccedilalışmalarda elde edilen bulgular ile uyumludur
B- Median sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde
edilen bulgular ile ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda
elde edilen bulgulara benzer şekilde proksimal yerleşimli kaslarda daha duumlşuumlk
BKAP amplituumld değerleri daha uzun BKAP yanıt suumlresi ve daha yuumlksek iletim hızı
değerleri saptadık Yaptığımız ccedilalışma bilgilerimize goumlre median sinirde bu anlamda
yapılan ilk ccedilalışmadır Daha oumlnce alt ekstremitede siyatik sinirde ve aşağıda
bahsedilecek olan aksonal ve demiyelinizan noumlropatilerin ayrımında fibuumller sinirde
ve ayrıca uumlst ekstremitede ulnar sinirde goumlsterilen aynı sinir iccedilerisinde seyreden
farklı kas gruplarına giden farklı ccedilaptaki lifler ccedilalışmamızda median sinirde de
goumlsterilmiştir Bu durum elde edilen verilerin genellemeye yatkın bir değer taşıması
ve sinir iletim fizyolojisi accedilısından genellenebilir bir bilgiye ulaşmayı sağlamış
olması accedilısından oumlnemlidir
44
Ccedilalışmamızda median sinir ve ulnar sinir tarafından uyarılan kaslardan elde
edilen sinir iletim parametreleri kendi aralarında karşılaştırılmasında ulnar sinir
tarafından uyarılan proksimal yerleşimli fleksoumlr karpi ulnaris kasından elde edilen
kayıtlarda median sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli pronator teres ve
fleksoumlr karpi radialis kaslarından elde edilen değerlere goumlre sinir iletim hızı anlamlı
olarak daha yuumlksek BKAP amplituumld değeri anlamlı olarak daha duumlşuumlk saptandı Bu
durum fleksoumlr karpi ulnaris kasına ulaşan ulnar sinir liflerinin aynı segmentteki
median sinire goumlre daha kalın olabileceğini duumlşuumlnduumlrmuumlştuumlr Bu verilerle fleksoumlr
karpi ulnaris kasının kuumltle olarak pronator teres ve fleksoumlr karpi radialis kaslarına
goumlre daha buumlyuumlk olduğu sonucuna varılmıştır Aynı şekilde ulnar ve median sinir
tarafından uyarılan distal yerleşimli kaslar arasında sinir iletim hızı BKAP amplituumld
ve yanıt suumlresi değerleri arasında anlamlı fark saptanmamış olması bu kasların kuumltle
olarak benzer kaslar olduklarını ve bu kaslara ulaşan liflerin birbirine yakın ccedilaplarda
olabileceğini duumlşuumlnduumlrmuumlştuumlr
C- Aynı sinir iccedilerisinde seyreden farklı ccedilaptaki liflerin sinir iletim
parametrelerindeki oumlzellikler yukarıda belirtildi Bu boumlluumlmde bu durumun fizyolojik
accedilıklaması yapılmaya ccedilalışılacak ve bu fizyolojik durumun patolojik suumlreccedillerde yol
goumlsterici oumlzelliği tartışılacaktır
Omurilik oumln boynuzunda bulunan bir alfa motor noumlronun kendisi aksonal
uzantısı ve ccedilizgili kas iccedilinde dallara ayrılarak birden ccedilok kas lifini innerve etmesi
sonucu motor uumlnit kavramı oluşur Bir alfa motor noumlrondan ccedilıkan impuls periferik
aksonda ilerleyerek o kasın iccedilindeki belirli sayıdaki kas lifinin hemen hemen aynı
anda kasılmasını sağlar Motor uumlnitlerin hacimleri ile kasılma sıraları birbirleri ile
uyumludur Birinci motor noumlronun ateşlemesinden sonra oumlnce kuumlccediluumlk motor uumlnitler
sonra daha buumlyuumlk hacimli motor uumlnitler uyarılır Buna motor uumlnit aktivasyonunda
boyut ilkesi denir (2) Buchtal ve Schmalbruch (4) sinir iletim hızının motor noumlron
kas kuumltlesi ve motor uumlnite buumlyuumlkluumlğuuml ile ilgili olarak değiştiğini belirtmişlerdir Daha
buumlyuumlk kuumltleli proksimal yerleşimli kasların daha buumlyuumlk motor noumlronlara sahip
olduklarını duumlşuumlnmuumlşlerdir Bu durumda ani ve yuumlksek guumlccedil sağlayabilen proksimal
yerleşimli buumlyuumlk kuumltleli kasların uyarılma eşiklerinin daha yuumlksek olmasına rağmen
45
daha hızlı uyarılabilir oldukları soumlylenebilir Farelerin arka uzuvlarında yapılan bir
başka ccedilalışmada McHanwell ve Biscoe (33) motor noumlron goumlvdesinin proksimal
yerleşimli femoral kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre daha buumlyuumlk olduğunu
goumlstermişlerdir Motor noumlron goumlvdesinin histolojik incelemelerinde proksimal
yerleşimli kaslarda bimodal distal yerleşimli kaslarda ise unimodal dağılım
olduğunu belirtmişlerdir
Fernand ve Young (32) tavşanlarda yaptıkları ccedilalışmada uumlst ve alt
ekstremitede proksimal yerleşimli kasları uyaran sinir liflerinin distal yerleşimli
kasları uyaran liflerden daha kalın olduklarını belirtmişlerdir Histolojik incelemede
proksimal yerleşimli kaslarda sinir liflerinin bimodal dağılım goumlsterdiğini aksine
distal yerleşimli kaslarda unimodal dağılım olduğunu saptamışlardır Bimodal
dağılım goumlsteren sinir liflerinin ccedilaplarının 14-24 mikrometre ile geniş bir aralıkta
olduğunu unimodal dağılım goumlsteren sinir liflerinin ccedilaplarının ise 10 mikrometrenin
altında ve genelde aynı ccedilapta olduğunu goumlstermişlerdir Oğuzhanoğu ve ark (330)
yaptıkları ccedilalışmalarda insanlarda ulnar sinirin ve ratlarda siyatik sinirin proksimal
yerleşimli kaslara ulaşan liflerinin bimodal dağılım goumlsterdiğini distal yerleşimli
kaslara ulaşan liflerinin ise unimodal dağılım goumlsterdiğini ve bunun sinir iletim
parametrelerinde ortaya ccedilıkan farkların temelini oluşturduğunu oumlne suumlrmuumlşlerdir
Bizim ccedilalışmamızda benzer biccedilimde insanlarda ulnar sinirin ve ayrıca ilk kez
yapılan değerlendirme ile median sinirin proksimal yerleşimli kaslara ulaşan
liflerinin bimodal dağılım goumlsterdiğini distal yerleşimli kaslara ulaşan liflerinin ise
unimodal dağılım goumlsterdiğini duumlşuumlnmekteyiz
Ccedilalışmamızda elde edilen aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal
yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre daha duumlşuumlk BKAP amplituumld ve
daha uzun yanıt suumlresi değerleri aynı sinir iccedilerisinde seyreden farklı sinir iletim
hızına sahip liflerin neden olduğu temporal dispersiyonun buumlyuumlkluumlğuuml nedeni ile
oluşan desenkronizasyon sonucu olmalıdır Uyarım ve kayıtlama noktası arasındaki
mesafe ile orantılı olarak elde edilen aksiyon potansiyelinin amplituumld değeri
duumlşmekte alanı azalmakta ve yanıt suumlresi uzamaktadır (34) Bu durum temporal
dispersiyon ile ilişkilidir (3435) Temporal dispersiyon bileşik kas aksiyon
46
potansiyelinin eş zamanlı uyarılan komponentlerinin iletim hızı farklılıklarına bağlı
olarak desenkronize olmasını tanımlayan bir terimdir Temporal dispersiyon aynı
sinirin proksimal ve distal uyarımları karşılaştırıldığında BKAP ın amplituumld suumlre ve
alan değişikliği ile ilgilidir (36)
Uzak bir mesafeye iletim sırasında periferik sinir iccedilerisindeki yavaş liflerin ileti
hızı ile hızlı liflerin ileti hızı arasındaki fark kısa mesafeli iletime goumlre daha belirgin
hale gelir Bir başka deyişle iletim mesafesi ne kadar uzunsa yavaş liflerdeki uyarılar
hızlı liflere goumlre o kadar daha fazla geride kalır Bu nedenle uyarım noktası ve
kayıtlama boumllgesi arasındaki mesafe arttıkccedila her boumllgede aynı sayıda lif aksiyon
potansiyeline katkıda bulunsa bile yanıt amplituumlduuml duumlşer ve suumlresi uzar
Ccedilalışmamızda aynı kastan kayıtla proksimal ve distal uyarımla elde edilen BKAP
amplituumld ve yanıt suumlresi değerleri kendi aralarında karşılaştırıldığında proksimal
uyarımla elde edilen BKAP amplituumld değerleri distal uyarımla elde edilen değerlere
goumlre anlamlı olarak daha duumlşuumlk proksimal uyarımla elde edilen BKAP yanıt suumlresi
değerleri distal uyarımla elde edilen değerlere goumlre anlamlı olarak daha yuumlksek
saptandı Olney ve Miller (37) yaptıkları ccedilalışmada yanıt buumlyuumlkluumlğuuml ile sinir
segmenti uzunluğu arasında doğrusal bir ilişki olduğunu goumlstermişlerdir Mattler ve
ark (38) yaptıkları ccedilalışmada uumlst ve alt ekstremitede aynı sinirde proksimal ve distal
uyarımla elde ettikleri yanıtları değerlendirmişler ve fizyolojik olarak proksimodistal
BKAP değişikliklerinin sinir segmenti uzunluğu ile arttığını belirtmişlerdir
Oğuzhanoğlu ve ark (3) yaptıkları ccedilalışmada hipotenar boumllgeden kayıtla elde edilen
amplituumldlerde kol segmenti amplituumld değerlerinin oumlnkol segmenti amplituumld
değerlerinden daha kuumlccediluumlk olduğunu saptamışlar ve bunu temporal dispersiyon ile
accedilıklamışlardır Aynı ccedilalışmada yanıt suumlreleri arasında ise anlamlı farklılık
saptanmamıştır
Temporal dispersiyon nedeni ile oluşan proksimal BKAP alanı ve amplituumld
değeri azalması iccedilin oumlnerilen mekanizma zamansal olarak yayılmış difazik ve
polifazik aksiyon potansiyellerinin toplamı sırasında oluşan faz iptalidir (39) Faz
iptali motor uumlnit aksiyon potansiyelini oluşturan tek kas lifi aksiyon
potansiyellerinin cebirsel toplamı esnasında da oluşur Ancak motor uumlnit aksiyon
47
potansiyeli ile ilgili faz iptali uyarım boumllgesinden bağımsızdır Yalnız farklı motor
unit aksiyon potansiyellerinin toplamı ile oluşan bileşik kas aksiyon potansiyelinin
temporal dispersiyon ile ilişkili olduğu soumlylenebilir (40) Yuumlzeyel kayıtla elde edilen
motor uumlnit aksiyon potansiyelleri tipik olarak difaziktir (negatif-pozitif) İlk negatif
faz tipik olarak 5-6 milisaniye suumlreye sahiptir Aynı şekilde distal uyarımla elde
edilen BKAP ın ilk negatif fazı da 5-6 milisaniye suumlreye sahiptir Bu benzer suumlreler
nedeni ile distal uyarım ile de kuumlccediluumlk bir faz iptali beklenebilir (40)
Motor ve duyusal periferik sinirler farklı sinir iletim hızı değerlerine sahip
sinir liflerinden oluşurlar Sinir iletim hızlarındaki bu farklılığın 12-13 msn gibi
geniş bir aralıkta olabileceği belirtilmiştir (41) En hızlı ileten A-alfa liflerinin hızının
60 msn civarında olduğu duumlşuumlnuumllduumlğuumlnde bu farklılık oumlnemlidir Sinir iletim
hızlarındaki bu varyasyon distal uyarımla elde edilen motor uumlnit aksiyon
potansiyellerinden ziyade proksimal uyarımla elde edilenlerde desenkronize bir
aktivasyona neden olmaktadır Proksimal uyarımda yani daha uzun iletim yolunda
daha distalden ve daha kısa iletim yolundan uyarıma goumlre hızlı ve yavaş ileten lifler
arasındaki iletim hızı farkı daha net ortaya ccedilıkmaktadır Bu durum distal uyarımla
elde edilen BKAP yanıt suumlresi ile karşılaştırıldığında proksimal uyarımla elde edilen
yanıt suumlresinin daha uzun olmasını accedilıklamaktadır Motor uumlnit aksiyon
potansiyellerinin desenkronize aktivasyonu ayrıca BKAP ın negatif fazının terminal
boumlluumlmuumlnde daha fazla artmış faz iptaline neden olmaktadır En hızlı iletilen motor
uumlnit aksiyon potansiyelinin negatif fazını tamamlamasının ardından meydana gelen
olası faz iptali artışı şekil uumlzerinde şematik olarak oumlrneklenmiştir Faz iptali cebirsel
toplam sırasında motor uumlnit aksiyon potansiyelinin daha ccedilok ikinci (pozitif) faza
geccediliş noktasından ccedilizilen dikey ccedilizginin sağ tarafında meydana gelmektedir (Şekil 6)
48
Şekil 21 BKAP kaydı (a) distal (b) proksimal uyarım ile (Olney ve ark (40) yaptıkları ccedilalışmadan
değiştirilerek)
Kimura ve ark (36) yaptıkları ccedilalışmada fizyolojik temporal dispersiyonun
duyusal aksiyon potansiyelini kas yanıtından daha fazla azalttığını goumlstermişlerdir
Kısa suumlreli difazik duyusal dalgalarda hızlı ileten liflerin pozitif tepeleri ile yavaş
ileten liflerin negatif tepeleri ılımlı bir latans farkı ile birbirlerini karşılayıp iptal
edebilirler Ancak daha uzun suumlreli motor uumlnit aksiyon potansiyellerinde pozitif ve
negatif tepeler arası aynı latans farklılığı kısmi olarak birbiri uumlzerine eklenir ve daha
kuumlccediluumlk bir faz iptaline neden olur
Kimura ve ark (35) yaptıkları bir başka ccedilalışmada elektrodlar arası mesafenin
hızlı ve yavaş komponentler arasındaki faz iptali uumlzerine etkisini araştırmışlardır
Pozitif ve negatif tepelerin uumlstuumlste gelmesinin proksimal ve distal yerleşimli kayıt
elektrodları arasında mesafenin derecesine goumlre değiştiğini belirtmişlerdir
Elektrodlar arası mesafe arttıkccedila yanıt suumlreleri uzamıştır Bu durum daha yakın
yerleştirilmiş elektrodlar arasındaki daha kısa suumlreli yanıtlarla karşılaştırıldığında bir
iptal etkisine neden olmaktadır Bu ccedilalışma da temporal dispersiyonun aksiyon
potansiyeli yanıt suumlresini belirlediğini goumlstermiştir
Temporal dispersiyon nedeni ile proksimal BKAP yanıt suumlresinin distal BKAP
yanıt suumlresine goumlre daha uzun olup proksimal BKAP alanının distal BKAP alanına
goumlre daha duumlşuumlk olması Lee ve ark (42) ccedilalışmasında goumlsterilmiştir Ancak motor
uumlnit aksiyon potansiyeli suumlresinin temporal dispersiyon suumlresine goumlre daha uzun
49
olması faz iptali artışını minimize ettiğinden proksimal BKAP alanı uumlzerinde
temporal dispersiyonun etkisi ılımlı olmaktadır (40) Diğer yandan Olney ve Miller
(43) yaptıkları ccedilalışmada anlamlı amplituumld azalması varlığında iletim bloğu
temporal dispersiyon ayrımında proksimal BKAP alanı oumllccediluumlmuumlnuumln klinik olarak
kullanılabileceğini belirtmişlerdir
Hızlı ve yavaş ileten lifler arasındaki yaklaşık 1 milisaniyelik ılımlı bir latans
gecikmesi aksiyon potansiyelinde ciddi bir duumlşme ile sonuccedillanmaktadır Kayıt
elektrodları arasındaki mesafenin artması uumlnit deşarjı suumlresine uzatmakta ve yuumlksek
desenkronizasyon nedeni ile maksimum faz iptaline neden olmaktadır Uyarım
aralığı 1 milisaniyeyi aşarsa ciddi dağılım nedeni ile suumlrenin uzayıp dalga formunun
bozulmasına karşın potansiyel alanı kademeli olarak normale doumlnmektedir Kritik
duumlzeyin geccedililmesi sonrası uumlst uumlste gelmiş olan yanıtlar ayrılarak daha duumlşuumlk alana
sahip normal dalga formlarında goumlruumlluumlrler Senkron iletim halinde olması beklenen
ve fizyolojik temporal dispersiyon ve desenkronizasyon nedeni ile elde edilen
yanıtlar Şekil 7 uumlzerinde goumlsterilmiştir Tuumlm bu bulgular zamansal dağılım goumlsteren
dalga formunun alan kaybının BKAP iccedilinde suumlre bağımlı faz iptali sonucu meydana
geldiğini goumlstermektedir Bu bilgiler ışığında sinir iletim ccedilalışmalarında aksiyon
potansiyeli buumlyuumlkluumlğuumlnde meydana gelen duumlşmenin iletim bloğu anlamına gelmek
zorunda olmadığı belirtilmiştir (35)
50
Şekil 22 BKAP kaydı (a) Senkron yanıt (b) Desenkron yanıt (c) Cebirsel toplam
Temporal dispersiyon periferik sinir hasarı durumunda da artabilir ve temporal
dispersiyonun BKAP amplituumld ve suumlresi uumlzerine olan etkisi hem normal sinirlerde
hem de periferal noumlropatisi olan olgularda goumlsterilmiştir (3944) Fokal demiyelinize
alanlarda sinir lifleri arasında anormal desenkronizasyon motor yanıtı oluşturan
difazik aksiyon potansiyelinin negatif ve pozitif fazları arasında birbirini iptal etme
işlemine neden olabilir Bu durum amplituumld azalmasına neden olarak temporal
dispersiyonu arttırır Daha yaygın segmental bir polinoumlropatide de lifler arasında
seccedilicilik sonucu yine desenkronizasyon ile temporal dispersiyon meydana gelebilir
Bu nedenle BKAP suumlresi ve alanı gibi diğer bulgulara da bakmak gerekir Duyusal
lifler tutulduğu zaman demiyelinizasyonda duyusal sinir aksiyon potansiyellerinde
suumlre artışı dispersiyon ve amplituumld duumlşmesi belirgin olarak goumlruumllebilir (45)
51
Demiyelinizasyonda iletim bloku motor yanıt amplituumlduumlnde belirgin azalma
ile karakterizedir Blok olan segmentin proksimalindeki uyarımlarda amplituumld
kuumlccediluumllmesi goumlruumlluumlr Bu durum temporal dispersiyon ile birlikte olabilir Ccedilalışmamızda
da goumlsterdiğimiz gibi aynı sinirde proksimal uyarımla elde edilen amplituumld değerleri
distal uyarımla elde edilen amplituumld değerlerinden daha kuumlccediluumlktuumlr Bu noktada faz
iptali kavramı goumlz oumlnuumlnde bulundurulmalıdır Buna goumlre farklı motor uumlnitelerin
negatif ve pozitif fazları uumlst uumlste gelirlerse temporal dispersiyon nedeni ile
birbirlerinin goumlruumlnuumlmlerini ortadan kaldırırlar Bu durumda normal bir sinirde
proksimal uyarım ile yanlışlıkla iletim bloğu tanısına varılabilir Pozitif ve negatif
komponentler arasında iptal olayı maksimum 50 dolayında olmaktadır Buna goumlre
iletim bloğundan soumlz edebilmek iccedilin en az 50 motor yanıt amplituumld duumlşmesi olması
gerekir İletim bloğu sinir iletim hızları normal iken bile mevcut olabilirse de bu
durum ccediloğu kez anormal temporal dispersiyon ve yavaşlamış iletim hızı ile
birliktedir Ancak eğer segmental iletim bloğu ccedilok ileri duumlzeyde ise proksimal
uyarım ile motor yanıt elde edilemeyecektir (46)
Bu noktada yaptığımız ccedilalışmada da goumlsterdiğimiz aynı sinir tarafından
innerve edilen proksimal ve distal kaslardan kayıtlama ile sinir iletim
parametrelerindeki farklılıkların aksonal ve demiyelinizan noumlropatilerin ayrımında
da fayda sağlayabileceği oumlne suumlruumllmuumlştuumlr (47) Aksonal noumlropatilerde segmental
demyelinizasyon olmaksızın akson boyunca distalden proksimale yayılan uzunluğa
bağlı geriye doğru yıkım goumlruumllmektedir Jeneralize veya multifokal segmental
demiyelinizasyonun yayılımı ise daha ccedilok proksimal sinir segmenti ile ilişkilidir
Aksonal noumlropatilerde sinir iletim ccedilalışmalarındaki ana değişiklik kas ve duyusal
aksiyon potansiyelleri amplituumldlerindeki duumlşmedir Aksine ileti hızları ve distal
latanslar normaldir Amplituumldlerdeki duumlşmenin 50 den fazla olması ile birlikte ccedilok
sayıda hızlı ileten aksonun seccedilici kaybı ile ileti hızı normalin altına duumlşebilir
Demiyelinizan noumlropatilerde distal uyarımla BKAP amplituumlduuml anormal temporal
dispersiyon ve faz iptali nedeni ile hafif veya orta derecede duumlşuumlktuumlr ve
demiyelinizasyon yuumlzuumlnden distal latans gecikmiştir Daha proksimal uyarımla
BKAP amplituumlduuml temporal dispersiyon ve bazı liflerde ileti bloğu yuumlzuumlnden daha
duumlşuumlk bulunur Proksimal ileti hızı sinir aksiyon potansiyellerinin demiyelinize
52
segmentlerden geccedilme olasılığı artmış olduğundan belirgin derecede azalmıştır
(4748) Raynor ve ark (47) yaptıkları ccedilalışmada bizim ccedilalışmamızdakine benzer bir
ccedilalışma deseni ile polinoumlropatisi olan hastalarda aynı sinir tarafından innerve edilen
proksimal ve distal yerleşimli kaslarda sinir iletim parametrelerini
karşılaştırmışlardır Aksonal noumlropatisi olan kişilerde sinir iletim hızında distal
yerleşimli kaslarda proksimal yerleşimli kaslara goumlre daha fazla duumlşme
saptamışlardır Bu yukarıda da belirtildiği gibi distal simetrik polinoumlropatilerin uzun
aksonları tutma eğilimini goumlstermektedir Demiyelinizan noumlropatisi olan kişilerde ise
sinir iletim hızı duumlşuumlşuumlnde proksimal ve distal yerleşimli kaslar arasında anlamlı
farklılık saptanmamıştır Aynı ccedilalışmada BKAP amplituumld değerlerinde her iki
noumlropatide de benzer anormallikler saptanmıştır BKAP amplituumldlerinde hem distal
hem de proksimal yerleşimli kaslarda duumlşme saptanmasına karşın distal yerleşimli
kaslardaki duumlşuumlşuumln daha ağır bastığı belirtilmiştir Bu bağlamda yaptığımız bu
ccedilalışma ile artık bir genelleme olarak da belirtebileceğimiz aynı sinir segmentinde
yer alan proksimal ve distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim ccedilalışması
parametrelerindeki fizyolojik değişiklikler noumlropatik durumlarda karşılaşılabilecek
durumlara yol goumlstermesi accedilısından da oumlnemlidir
D- Ccedilalışmamızda kadın ve erkek cinsiyetler arasında proksimal ve distal
yerleşimli kaslar arasında sinir iletim hızları ve BKAP amplituumld değerlerinde
anlamlı farklılık saptanmamıştır Bu konu ile ilgili farklı ccedilalışmalarda farklı sonuccedillar
elde edilmiştir Alemdar M (49) yaptığı ccedilalışmada median ve ulnar sinirlerde
duyusal yanıtları karşılaştırmış ve kadınlarda ortalama duyusal sinir aksiyon
potansiyeli amplituumlduumlnuuml erkeklerdekine goumlre anlamlı olarak daha yuumlksek ve distal
latansı daha kısa olarak saptamıştır Bolton ve Carter (50) benzer şekilde median ve
ulnar sinirlerde duyusal aksiyon potansiyeli amplituumld değerlerini kadınlarda daha
yuumlksek bulmuşlardır Hennessey ve ark (51) yaptıkları ccedilalışmada cinsiyetler arasında
sinir iletim hızları distal latanslar ve amplituumld değerlerini karşılaştırmışlardır
Yalnızca duyusal sinir aksiyon potansiyeli amplituumld değerlerinin kadınlarda daha
yuumlksek olduğunu bildirmişlerdir
53
Sinir iletim ccedilalışmaları uumlzerine cinsiyet etkisinin accedilıklamasının erkeklerin daha
manuumlel işlerde ccedilalışması ve ulnar sinirin yaralanmaya hassas olması youmlnuumlnde goumlruumlş
bildiren birkaccedil toplumsal ccedilalışma olsa da bu durumu genellemek zor goumlzuumlkmektedir
Bu konuda bir diğer accedilıklama da ekstremite uzunluğu olabilir Hennessey ve ark
(51) yaptıkları ccedilalışmada kol uzunluğunun sinir iletim ccedilalışmaları uumlzerine etkisinin
olmadığını bu durumun uzunluk ya da uumlst ekstremitedeki anatomik yapıların
boyutları ile accedilıklanamayacağını belirtmişlerdir Stetson ve ark (52) yaptıkları
ccedilalışmada median ve ulnar sinir motor median ulnar ve sural sinir duyusal sinir
iletim ccedilalışmaları yapmışlardır Her uumlccedil sinirde de kişinin boyu ile duyusal sinir
aksiyon potansiyeli amplituumlduuml arasında anlamlı negatif bir ilişki median ve ulnar
distal latans ve sural latans değerleri arasında anlamlı pozitif bir ilişki olduğunu
saptamışlardır Stetson ve ark (52) aynı ccedilalışmada cinsiyet ile boy arasında yuumlksek
korelasyon bulunduğunu bununla birlikte diğer antropometrik faktoumlrler dışlandığı
taktirde cinsiyetin median ve ulnar sinirlerde sinir iletim parametrelerine etkisi
olmadığını belirtmişlerdir Benzer şekilde Soudmand ve ark (53) yaptıkları
ccedilalışmada sural ve peroneal sinir iletim hızı ile boy uzunluğu arasında negatif bir
korelasyonun varlığı goumlsterilmiştir Rivner ve ark (54) yaptıkları ccedilalışmada ulnar
motor sinir iletim hızı uumlzerine yaş ve boy etkisini goumlstermişler ancak bu durumu
cinsiyet ile ilişkili bulmamışlardır Kommalage ve Gunawardena (55) yaptıkları
ccedilalışmada her iki cinsiyette de yaş ile birlikte ulnar sinir motor iletim hızında duumlşuumlş
olduğunu ve ek olarak erkeklerde sinir iletim hızı değerlerinin anlamlı olarak
kadınlardan daha duumlşuumlk olduğunu belirtmişlerdir Robinson ve ark (16) yaptıkları
ccedilalışmada median ulnar sural peroneal ve tibial sinirleri incelemişler ve median
motor sinir iletim hızı dışında kadınlarda daha yuumlksek sinir iletim hızı değerleri elde
etmişlerdir Duyusal aksiyon potansiyeli amplituumldlerinin kadınlarda kas aksiyon
potansiyeli amplituumldlerinin erkeklerde anlamlı olarak daha buumlyuumlk olduğunu
goumlstermişlerdir Boy yaş ve ısı faktoumlrleri duumlzeltiğinde sinir iletim hızları arasındaki
farkın kalktığını ancak amplituumldler arasındaki farkın devam ettiğini belirtmişlerdir
Yaptığımız ccedilalışmada aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli
kaslar ile distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim parametreleri
değerlendirildiğinde kadın ve erkek cinsiyet arasında BKAP amplituumld ve sinir iletim
54
hızı değerlerinde anlamlı farlılık saptanmadı Literatuumlrdeki bazı ccedilalışmalarda elde
edilen kadınlardaki duyusal sinir aksiyon potansiyeli amplituumldlerinin daha yuumlksek
olması parmak deri ve deri altı dokusunun erkeklerden daha ince olması ve aksiyon
potansiyelinin daha yakından kaydedilmesi ile accedilıklanabilir Ancak daha oumlnce
yapılan ccedilalışmalar değerlendirildiğinde goumlruumllduumlğuuml uumlzere sinir iletim ccedilalışmaları
parametrelerinde cinsiyetler arasındaki farklılıklarda kararlı bir sonuccedil
bulunmamaktadır Bu durum cinsiyetler arasında henuumlz oumllccediluumllemeyen ve
değerlendirmeye alınmamış başka faktoumlrlerin de soumlz konusu olabileceğini ve bu
konuda daha fazla ccedilalışmaya ihtiyaccedil olduğunu duumlşuumlnduumlrmektedir
Bununla birlikte bilgilerimize goumlre ilk kez bizim ccedilalışmamızda yaptığımız
değerlendirme ile kadın cinsiyette erkeklere goumlre aynı sinir tarafından innerve edilen
proksimal yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre BKAP suumlreleri anlamlı
olarak daha uzun saptandı Bizim ccedilalışmamızda her ne kadar ccedilevre ısısı ve yaş
ortalamaları benzer olarak alınmış olsa da deneklerin boyları ve kiloları goumlz ardı
edildiği iccedilin bu konuda yorum yapmak guumlccedil goumlzuumlkmektedir Tuumlm bu veriler ve
ccedilalışmalar ışığında sinir iletim ccedilalışmalarında her laboratuarın hitap ettiği toplumun
yaş cinsiyet boy ve kilo ortalamalarına goumlre uyarlanmış değerler belirlemesinin
oumlnemli olduğu soumlylenebilir
55
SONUCcedilLAR
Ulnar sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli fleksor karpi ulnaris
kasına ulaşan sinir liflerinin distal yerleşimli abduktor digiti minimi kasına ulaşan
sinir liflerine goumlre median sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli
pronator teres ve fleksor karpi radialis kaslarına ulaşan sinir liflerinin distal
yerleşimli abduktor pollisis brevis kasına ulaşan sinir liflerine goumlre daha duumlşuumlk
BKAP amplituumlduuml daha yuumlksek BKAP suumlresi ve daha yuumlksek sinir iletim hızı
değerlerine sahip oldukları ortaya koyulmuştur
Aynı sinir iccedilerisinde hızlı ve yavaş ileten lifler birlikte seyretmektedirler Elde
edilen veriler aynı sinir iccedilerisinde farklı ccedilaplarda bulunan sinir lifleri nedeni ile
sinir uyarımı sırasında desenkronize iletime bağlı oluşan temporal dispersiyona ve
faz iptaline bağlıdır
Kadın ve erkek cinsiyette incelenen sinir iletim parametreleri arasında
proksimal yerleşimli kaslarda BKAP yanıt suumlrelerinin kadın cinsiyet lehine daha
uzun olduğu ancak sinir iletim hızları ve BKAP amplituumld değerleri arasında anlamlı
farklılık olmadığı goumlsterilmiştir
Daha oumlnce farklı sinir grupları uumlzerinde farklı araştırmacılar tarafından yapılan
ccedilalışmalarla birlikte değerlendirildiğinde yaptığımız ccedilalışmanın elde edilen verilerin
evrensel bir değer taşıması ve sinir iletim fizyolojisi accedilısından genellenebilir bilgilere
ulaşmayı sağladığını soumlyleyebiliriz
56
KAYNAKLAR
1- Cullheim S Relations between cell body size axon diameter and axon conduction
velocity of cat sciatic alfa motoneurons stained with horseradish peroxidase
Neurosci Lett 1978 817ndash20
2- Henneman E Olson CB Relations between structure and function in the design of
skeletal muscles J Neurophysiol 1965 28581ndash598
3- Oğuzhanoğlu A Guumller S Cam M Değirmenci E Conduction in ulnar nerve
bundles that innervate the proximal and distal muscles a clinical trial BMC Neurol
2010 vol 131081
4- Buchtal F Schmalbruch H Motor unit of mammalian muscle Physiol Rev 1980
6090ndash142
5- Erdogan Ccedil Cenikli U Değirmenci E Oğuzhanoğlu A Effect of hyperglycemia on
conduction parameters of tibial nerversquos fibers to different muscles A rat model J
Neurosci Rural Pract 201349ndash12
6- Arıncı K Elhan A Periferik sinir sistemi Anatomi 2 Cilt 3 Baskı Ankara
Guumlneş Kitabevi 2001129ndash171
7- Ertekin C Pleksopatiler Sentral ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım
Matbaacılık Hizmetleri 2006350ndash358
8- Ertekin C Pleksus brakiyalisten ccedilıkan sinirler Sentral ve periferik EMG 1Baskı
İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006403ndash442
9- Yıldırım M Spinal Sinirler Temel Noumlroanatomi 1Baskı İstanbul Nobel Tıp
Kitabevleri 2000180ndash187
57
10- Guyton AC Hall JE Membran potansiyelleri ve aksiyon potansiyelleri Tıbbi
fizyoloji Ccedilavuşoğlu H CcedilevEd 10Edisyon 1Baskı İstanbul Nobel Tıp
Kitabevleri 200152ndash65
11- Oumlzaras N Sinir ve kasın elektriksel oumlzellikleri Akyuumlz G ed 1Baskı
Elektrodiagnoz Ankara Guumlneş Kitabevi 20039ndash13
12- Netter FH The Netter collection of medical illustrations Cilt 1 Sinir Sistemi
Emre M CcedilevEd 1Baskı İstanbul Guumlneş Kitabevi 2007
13- Wuerker RB McPhedran AM Henneman E Properties of motor units in a
heterogeneous pale muscle (mgastrocnemius) of the cat J Neurophysiol 1965
Jan2885ndash99
14- Ertekin C Periferik sinir fizyolojisi ve noumlropatiler Sentral ve periferik EMG
1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006132ndash140
15- Hakamada S Kumagai T Watanabe K Koike Y Hara K Miyazaki S The
conduction velocity of slower and the fastest fibres in infancy and childhood J
Neurol Neurosurg Psychiatry 198245(9)851ndash853
16- Robinson LR Rubner DE Wahl PW Fujimoto WY Stolov WC
Influences of height and gender on normal nerve conduction studies Arch Phys Med
Rehabil 1993 Nov74(11)1134ndash1138
17- Kimura J Principles and variations of nerve conduction studies In
Electrodiagnosis in diseases of nerve and muscle Principles and practice Edition 3
New York Oxford University Press 200191ndash113
18- Rutkove SB Effects of temperature in neuromuscular electrophysiology Muscle
amp Nerve 200124867ndash882
58
19- Ertekin C Klinik uygulamada duyusal ve motor sinir iletim ccedilalışmaları Sentral
ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006109ndash
118
20- Preston DE Shapiro BE Basic nerve conduction studies In Electromyography
and Neuromusculer Disorders Clinical - Electrophysiologic Correlations USA
Butterworth-Heinemann 199825ndash27
21- Daube JR Compound muscle action potentials In Clinical Neurophysiology
Contemporary Neurology Series FA Davis Company Philadelphia Mayo
Foundation 1996199ndash207
22- Oh SJ Nerve conduction techniques In Clinical Electromyography Nerve
Conduction Studies Second edition Baltimore USA Williams amp Wilkins 199341ndash
44
23- Felsenthal G Brockman PS Mondell DL Hilton EB Proximal forearm ulnar
nerve conduction techniques Arch Phys Med Rehabil 198667(7)440ndash444
24- Delagi EF Perotto A Anatomic guide for the electromyographer Second
Edition Springfield IL USA Charles C Thomas 198046464860
25- Azma K Bahmanteimoury K Tavana B Moghaddam FR Two measurement
methods of motor ulnar nerve conduction velocity at the elbow A comparative
study Neurol India 200755(2)145ndash147
26- Jablecki CK Andary MT So YT Wilkins DE Williams FH Literature review
of the usefulness of nerve conduction studies and electromyography for the
evaluation of patients with carpal tunnel syndrome AAEM Quality Assurance
Committee Muscle Nerve 199316(12)1392ndash1414
59
27- Trojaborg W Motor nerve conduction velocities in normal subjects with
particular reference to the conduction in proximal and distal segments of median and
ulnar nerve Electroencephalogr Clin Neurophysiol 196417314ndash321
28- Spiegel MH Johnson EW Conduction velocity in the proximal and distal
segments of the motor fibers of the ulnar nerve of human beings Arch Phys Med
Rehabil 19624357ndash61
29- Todnem K Knudsen G Riise T Nyland H Aarli JA The non-linear relationship
between nerve conduction velocity and skin temperature J Neurol Neurosurg
Psychiatry 198952(4)497ndash501
30- Oğuzhanoğlu A Erdoğan Ccedil Tabak E Cenikli U Comparison of conduction
velocities of nerve fibers to smaller and larger muscles in rats Int J Neurosci
201012076ndash79
31- Gassel MM Trojaborg W Clinical and electrophysiological study of the pattern
of conduction times in the distribution of the sciatic nerve J Neurol Neurosurg
Psychiatry 196427351ndash357
32- Fernand VS Young JZ The sizes of the nerve fibers of muscle nerves Proc R
Soc Lond B Biol Sci 195113938ndash58
33- McHanwell S Biscoe TJ The sizes of motoneurons supplying hindlimb muscles
in the mouse Proc R Soc Lond B Biol Sci 1981213201ndash216
34- Johnsen B Fuglsang-Frederiksen A de Carvalho M Labarre-Vila A Nix W et
al Amplitude area and duration of the compound muscle action potential change in
different ways over the length of the ulnar nerve Clin Neurophysiol 20061172085ndash
2092
60
35- Kimura J Sakimura Y Machida M Fuchigami Y Ishida T et al Effect of
desynchronized inputs on compound sensory and muscle action potentials Muscle
Nerve 198811694ndash702
36- Kimura J Machida M Ishida T Yamada T Rodnitzky RL Kudo Y Suzuki S
Relation between size of compound sensory or muscle action potentials and length of
nerve segment Neurology 198636647ndash652
37- Olney RK Miller RG Conduction block in compression neuropathy recognition
and quantification Muscle Nerve 19847(8)662ndash667
38- Mattler WJS Muumlller T Georgiadis D Kornhuber ME Zierz S Length
dependence of variables associated with temporal dispersion in human motor nerves
Muscle Nerve 200124527ndash533
39- Kimura J Principles and pitfalls of nerve conduction studies Ann Neurol
198416415ndash429
40- Olney RK Budingen HJ Miller RG The effect of temporal dispersion on
compound action potential area in human peripheral nerve Muscle Nerve
198710728ndash733
41- Dorfman LJ The distribution of conduction velocities (DCV) in peripheral
nerves a review Muscle Nerve 198472ndash11
42- Lee RG Ashby P White DG Aguayo AJ Analysis of motor conduction velocity
in the human median nerve by computer simulation of compound muscle action
potentials Electroencephalogr Clin Neurophysiol 197539(3)225ndash237
61
43- Olney RK Miller RG Conduction block in compression neuropathy recognition
and quantification Muscle Nerve 19847662ndash667
44- Gilliatt RW Sears TA Sensory nerve action potentials in patients with
peripheral nerve lesions J Neurol Neurosurg Psychiatry 195821109ndash118
45- Ertekin C Patolojik sinirlerde iletim oumlzellikleri Sentral ve periferik EMG
1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006140ndash152
46- Ertekin C Polinoumlropati Sentral ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım
Matbaacılık Hizmetleri 2006196ndash204
47- Raynor EM Ross MH Shefner JM Preston DC Differentiation between axonal
and demyelinating neuropathies Identical segments recorded from proximal and
distal muscles Muscle Nerve 199518402ndash408
48- Preston DE Shapiro BE Polyneuropathy In Electromyography and
Neuromusculer Disorders Clinical - Electrophysiologic Correlations USA
Butterworth-Heinemann 1998357ndash370
49- Alemdar M Effects of gender and age on median and ulnar nerve sensory
responses over ring finger J Electromyogr Kinesiol 201424(1)52ndash57
62
50- Bolton CF Carter KM Human sensory nerve compound action potential
amplitude variation with sex and circumference J Neurol Neurosurg Psychiatry
198043(10)925ndash928
51- Hennessey WJ Falco FJ Goldberg G Braddom RL Gender and arm length
influence on nerve conduction parameters in the upper limb Arch Phys Med Rehab
199475(3)265ndash269
52- Stetson DS Albers JW Silverstein BA Wolfe RA Effects of age sex
and anthropometric factors on nerve conduction measures Muscle Nerve
199215(10)1095ndash1104
53- Soudmand R Ward LC Swift TR Effect of height on nerve conduction velocity
Neurology 198232407ndash410
54- Rivner MH Swift TR Malik K Influence of age and height on nerve
conduction Muscle Nerve 2001241134ndash1141
55- Kommalage M Gunawardena S Influence of age gender and sidedness on ulnar
nerve conduction J Clin Neurophysiol 20133098ndash101
39
Tablo 18 Cinsiyetler arası karşılaştırma
t Testi Accedilıklamalar
t p
A Amplituumld S Suumlre Hz
Hız
FKU Fleksoumlr karpi ulnaris kası
ADM Abduktor digiti minimi
kası
PT Pronator teres kası
FKR Fleksoumlr karpi radialis kası
APB Abduktoumlr pollisis brevis
kası
Yaş -019 0847
FKU-A -041 0678
FKU-S 306 0003
FKU-HZ 054 0586
ADM-A -059 0556
ADM-S 106 0291
ADM-HZ 134 0184
PT-A -162 0110
PT-S 213 0037
PT-HZ 152 0133
FKR-A -140 0167
FKR-S 244 0018
FKR-HZ 114 0257
APB-A -020 0840
APB-S 102 0311
APB-HZ 186 0067
40
Ccedilalışmamızda elde edilen bulgular aşağıdaki gibi oumlzetlenebilir
A- Ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda proksimal ve distal uyarımla
yapılan ccedilalışmalarda
1- Distal yerleşimli kasta (Abduktor digiti minimi) BKAP amplituumld değeri
proksimal yerleşimli kasa (Fleksor karpi ulnaris) goumlre daha yuumlksektir
2- Proksimal yerleşimli kasta (Fleksor karpi ulnaris) BKAP yanıt suumlresi distal
yerleşimli kasa (Abduktor digiti minimi) goumlre daha uzundur
3- Proksimal yerleşimli kasta (Fleksor karpi ulnaris) sinir iletim hızı distal
yerleşimli kasa (Abduktor digiti minimi) goumlre daha yuumlksektir
B- Median sinir tarafından innerve edilen kaslarda proksimal ve distal uyarımla
yapılan ccedilalışmalarda
1- Distal yerleşimli kasta (Abduktor pollisis brevis) BKAP amplituumld değeri
proksimal yerleşimli kaslara (Pronator teres Fleksor karpi radialis) goumlre daha
yuumlksektir
2- Proksimal yerleşimli kaslarda (Pronator teres Fleksor karpi radialis) BKAP
yanıt suumlresi distal yerleşimli kasa (Abduktor pollisis brevis) goumlre daha uzundur
3- Proksimal yerleşimli kaslarda (Pronator teres Fleksor karpi radialis) sinir
iletim hızı distal yerleşimli kasa (Abduktor pollisis brevis) goumlre daha yuumlksektir
C- Cinsiyete goumlre yapılan değerlendirmelerde
1- Kadınlarda ulnar ve median sinir tarafından innerve edilen proksimal
yerleşimli kaslarda (Fleksor karpi ulnaris Pronator teres Fleksor karpi radialis)
BKAP yanıt suumlreleri erkeklere goumlre anlamlı olarak daha uzundur
2- Kadın ve erkek cinsiyet arasında ulnar ve median sinir tarafından innerve
edilen ccedilalışmaya alınan kaslarda (Fleksor karpi ulnaris Abduktor digiti minimi
Pronator teres Fleksor karpi radialis Abduktor pollisis brevis) sinir iletim hızları ve
BKAP amplituumld değerleri arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır
41
TARTIŞMA
Tartışma akışı izlemeyi kolaylaştırmak amacıyla aşağıdaki şekilde
tasarlanmıştır
A- Ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde
edilen bulguların değerlendirilmesi
B- Median sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde
edilen bulguların ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan
ccedilalışmalarda elde edilen bulgularla karşılaştırılarak değerlendirilmesi
C- Ccedilalışmalarda elde edilen bulguların benzerlik ve farklılıklarının fizyolojik
ve patolojik suumlreccedillerde değerlendirilmesi
D- Cinsiyetler arası karşılaştırmada elde edilen bulguların değerlendirilmesi
A- Sinir iletim ccedilalışmaları sırasında kastan uygun kayıtlama yapmak oumlnem
taşımaktadır Oumlzellikle derin yerleşimli kaslar inceleme sırasında sorun
yaratabilmektedir Ccedilalışmamızda incelediğimiz kaslardan fleksoumlr karpi ulnaris kası
yuumlzeyel yerleşimi ile abduktor pollisis brevis ve adduktor digiti minimi kasları yine
yuumlzeyel yerleşimleri ve rutinde iyi bilinen sık kullanımları ile uygun kaslar olarak
değerlendirildi Fleksoumlr karpi radiyalis ve pronator teres kasları ise rutinde sık
kullanılmamalarına ve derin yerleşimli olmalarına rağmen ccedilalışmamızda incelenen
tuumlm kaslarda elektromiyografi rehberlerinde yer alan kas lokalizasyonlarına uygun
olarak kasın en şişkin ve tam orta noktasından supramaksimal uyarım ile kayıt
alınarak uygun kayıtlama yapılmaya ccedilalışıldı
Ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde edilen
bulguların değerlendirilmesinde proksimal yerleşimli kaslarda daha duumlşuumlk BKAP
amplituumld değeri daha uzun BKAP yanıt suumlresi ve daha yuumlksek iletim hızı değerleri
saptadık İnsanda ccedileşitli biyolojik ve fiziksel etmenlerin sinir iletim hızı ve sinir
aksiyon potansiyeli uumlzerinde etkileri olduğu bilinmektedir Bu durumda aynı
ekstremitede proksimal ve distal segmentler arasındaki olası ccedilevresel faktoumlr
farklılıklarının bu duruma neden olabileceği akla gelebilir
42
Sinir iletim parametreleri uumlzerine etkili etmenlerin başında beden ve ccedilevre ısısı
değişiklikleri gelmektedir Sinir iletim hızı BKAP amplituumlduuml ve suumlresi beden ve
ccedilevre ısısındaki değişikliklerden etkilenir (17) Rutkove ve ark (18) yaptıkları
ccedilalışmada ısı artışı ile BKAP amplituumld ve yanıt suumlresi değerlerinde azalmayı sinir
iletim hızında ise artışı goumlstermişlerdir Ccedilalışmamızda ccedilevre ısısı ve tuumlm deneklerin
beden ısısı değerleri optimal değerlerde tutulmuştur Her ne kadar beden ısısının sinir
iletim parametreleri uumlzerine etkisi bilinse de Trojaborg W (27) ve Spiegel ve
Johnson (28) yaptıkları ccedilalışmalarda kol ve oumlnkol segmentleri arasındaki ısı
farklılıkları sırası ile 06 degC ve 11 degC olarak saptanmış olup bu değerlerin sinir iletim
parametreleri uumlzerine etkisinin olmadığı duumlşuumlnuumllmuumlştuumlr Bir başka ccedilalışmada
Todnem ve ark (29) ısı değişikliği ile median sinir motor amplituumld değerleri arasında
doğrusal bir ilişki olmadığını goumlstermişlerdir Bu durumda ccedilalışmamızda aynı sinir
tarafından uyarılan proksimal yerleşimli ve distal yerleşimli kaslar arasında saptanan
sinir iletim parametrelerindeki farklılıkları olası ısı farklılığı dışında accedilıklayacak
başka faktoumlrler olmalıdır
Literatuumlrde aynı periferik sinir iccedilerisinde farklı kas gruplarına giden sinir
liflerinin oumlzelliklerini incelemek amacıyla yaptığımız bu ccedilalışmamıza benzer şekilde
dizayn edilmiş ccedilalışmalar bulunmaktadır Hayvan modelinde siyatik siniri inceleyen
Oğuzhanoğlu ve ark (30) ratların arka uzuvlarında yaptıkları ccedilalışmada proksimal
yerleşimli ve daha buumlyuumlk kuumltleli bir kas olan gastroknemius kasına giden tibial sinir
liflerinin distal yerleşimli ve daha kuumlccediluumlk kuumltleli ayak interosseus kaslarına giden
liflerden daha hızlı iletime sahip olduklarını goumlstermişlerdir Aynı şekilde insanlarda
yapılan bir ccedilalışmada Gassel ve Trojaborg (31) alt extremitede siyatik sinir
tarafından uyarılan proksimal yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre sinir
iletiminin daha hızlı olduğunu belirtmişlerdir Aynı ccedilalışmada bacak ve ayak
kaslarının kendi aralarında sinir iletim hızlarında anlamlı bir farklılık olmadığı
saptanmıştır
Ccedilalışmamızın ilgili boumlluumlmuuml ile aynı şekilde Oğuzhanoğlu ve ark (3) yaptıkları
ccedilalışmada ulnar sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli daha buumlyuumlk
43
kuumltleli kasların ulnar sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli ve daha kuumlccediluumlk
kuumltleli kaslara goumlre daha hızlı sinir iletimine sahip olduklarını saptamışlardır Bu
durumun proksimal yerleşimli kaslara ulaşan sinir liflerinin daha kalın olduğunu
işaret ettiğini belirtmişlerdir Medulla spinalisten ayrılan sinirlerin hedef kasa
ulaşana kadar olan seyirleri sırasında konik biccedilimde giderek inceldikleri Fernand ve
Young (32) tarafından yapılan ccedilalışmada goumlsterilmiştir Oğuzhanoğlu ve ark (3)
inceledikleri kaslar aynı kol segmentinde bulunduğundan elde edilen hız farkının
proksimodistal incelmeden ziyade aynı sinir iccedilerisinde seyreden farklı ccedilaptaki sinir
liflerine bağlı olduğunu ve ulnar sinirin proksimal yerleşimli kaslara ulaşan liflerinin
distal yerleşimli kaslara ulaşan liflerine goumlre aynı sinir iccedilerisinde seyreden daha kalın
lifler olduğunu oumlngoumlrmuumlşlerdir Ccedilalışmamızda bir periferik siniri aynı noktalardan
uyararak aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal ve distal yerleşimli farklı iki
kastan kayıt aldığımızda aynı sinir iccedilerisinde birlikte seyreden farklı ccedilaptaki liflerin
sinir iletim oumlzelliklerini incelemeyi amaccedilladık Uyguladığımız bu youmlntemin
geccedilerliliği Oğuzhanoğlu ve ark (330) tarafından hayvan modelleri ve insanda
yapılan ccedilalışmaların sonuccedilları ile kanıtlanmıştır Sonuccedil olarak ccedilalışmamızda ulnar
sinir iccedilerisinde farklı kas gruplarına giden farklı ccedilaptaki liflerin varlığı youmlnuumlnde elde
ettiğimiz bulgular yapılan oumlnceki ccedilalışmalarda elde edilen bulgular ile uyumludur
B- Median sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde
edilen bulgular ile ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda
elde edilen bulgulara benzer şekilde proksimal yerleşimli kaslarda daha duumlşuumlk
BKAP amplituumld değerleri daha uzun BKAP yanıt suumlresi ve daha yuumlksek iletim hızı
değerleri saptadık Yaptığımız ccedilalışma bilgilerimize goumlre median sinirde bu anlamda
yapılan ilk ccedilalışmadır Daha oumlnce alt ekstremitede siyatik sinirde ve aşağıda
bahsedilecek olan aksonal ve demiyelinizan noumlropatilerin ayrımında fibuumller sinirde
ve ayrıca uumlst ekstremitede ulnar sinirde goumlsterilen aynı sinir iccedilerisinde seyreden
farklı kas gruplarına giden farklı ccedilaptaki lifler ccedilalışmamızda median sinirde de
goumlsterilmiştir Bu durum elde edilen verilerin genellemeye yatkın bir değer taşıması
ve sinir iletim fizyolojisi accedilısından genellenebilir bir bilgiye ulaşmayı sağlamış
olması accedilısından oumlnemlidir
44
Ccedilalışmamızda median sinir ve ulnar sinir tarafından uyarılan kaslardan elde
edilen sinir iletim parametreleri kendi aralarında karşılaştırılmasında ulnar sinir
tarafından uyarılan proksimal yerleşimli fleksoumlr karpi ulnaris kasından elde edilen
kayıtlarda median sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli pronator teres ve
fleksoumlr karpi radialis kaslarından elde edilen değerlere goumlre sinir iletim hızı anlamlı
olarak daha yuumlksek BKAP amplituumld değeri anlamlı olarak daha duumlşuumlk saptandı Bu
durum fleksoumlr karpi ulnaris kasına ulaşan ulnar sinir liflerinin aynı segmentteki
median sinire goumlre daha kalın olabileceğini duumlşuumlnduumlrmuumlştuumlr Bu verilerle fleksoumlr
karpi ulnaris kasının kuumltle olarak pronator teres ve fleksoumlr karpi radialis kaslarına
goumlre daha buumlyuumlk olduğu sonucuna varılmıştır Aynı şekilde ulnar ve median sinir
tarafından uyarılan distal yerleşimli kaslar arasında sinir iletim hızı BKAP amplituumld
ve yanıt suumlresi değerleri arasında anlamlı fark saptanmamış olması bu kasların kuumltle
olarak benzer kaslar olduklarını ve bu kaslara ulaşan liflerin birbirine yakın ccedilaplarda
olabileceğini duumlşuumlnduumlrmuumlştuumlr
C- Aynı sinir iccedilerisinde seyreden farklı ccedilaptaki liflerin sinir iletim
parametrelerindeki oumlzellikler yukarıda belirtildi Bu boumlluumlmde bu durumun fizyolojik
accedilıklaması yapılmaya ccedilalışılacak ve bu fizyolojik durumun patolojik suumlreccedillerde yol
goumlsterici oumlzelliği tartışılacaktır
Omurilik oumln boynuzunda bulunan bir alfa motor noumlronun kendisi aksonal
uzantısı ve ccedilizgili kas iccedilinde dallara ayrılarak birden ccedilok kas lifini innerve etmesi
sonucu motor uumlnit kavramı oluşur Bir alfa motor noumlrondan ccedilıkan impuls periferik
aksonda ilerleyerek o kasın iccedilindeki belirli sayıdaki kas lifinin hemen hemen aynı
anda kasılmasını sağlar Motor uumlnitlerin hacimleri ile kasılma sıraları birbirleri ile
uyumludur Birinci motor noumlronun ateşlemesinden sonra oumlnce kuumlccediluumlk motor uumlnitler
sonra daha buumlyuumlk hacimli motor uumlnitler uyarılır Buna motor uumlnit aktivasyonunda
boyut ilkesi denir (2) Buchtal ve Schmalbruch (4) sinir iletim hızının motor noumlron
kas kuumltlesi ve motor uumlnite buumlyuumlkluumlğuuml ile ilgili olarak değiştiğini belirtmişlerdir Daha
buumlyuumlk kuumltleli proksimal yerleşimli kasların daha buumlyuumlk motor noumlronlara sahip
olduklarını duumlşuumlnmuumlşlerdir Bu durumda ani ve yuumlksek guumlccedil sağlayabilen proksimal
yerleşimli buumlyuumlk kuumltleli kasların uyarılma eşiklerinin daha yuumlksek olmasına rağmen
45
daha hızlı uyarılabilir oldukları soumlylenebilir Farelerin arka uzuvlarında yapılan bir
başka ccedilalışmada McHanwell ve Biscoe (33) motor noumlron goumlvdesinin proksimal
yerleşimli femoral kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre daha buumlyuumlk olduğunu
goumlstermişlerdir Motor noumlron goumlvdesinin histolojik incelemelerinde proksimal
yerleşimli kaslarda bimodal distal yerleşimli kaslarda ise unimodal dağılım
olduğunu belirtmişlerdir
Fernand ve Young (32) tavşanlarda yaptıkları ccedilalışmada uumlst ve alt
ekstremitede proksimal yerleşimli kasları uyaran sinir liflerinin distal yerleşimli
kasları uyaran liflerden daha kalın olduklarını belirtmişlerdir Histolojik incelemede
proksimal yerleşimli kaslarda sinir liflerinin bimodal dağılım goumlsterdiğini aksine
distal yerleşimli kaslarda unimodal dağılım olduğunu saptamışlardır Bimodal
dağılım goumlsteren sinir liflerinin ccedilaplarının 14-24 mikrometre ile geniş bir aralıkta
olduğunu unimodal dağılım goumlsteren sinir liflerinin ccedilaplarının ise 10 mikrometrenin
altında ve genelde aynı ccedilapta olduğunu goumlstermişlerdir Oğuzhanoğu ve ark (330)
yaptıkları ccedilalışmalarda insanlarda ulnar sinirin ve ratlarda siyatik sinirin proksimal
yerleşimli kaslara ulaşan liflerinin bimodal dağılım goumlsterdiğini distal yerleşimli
kaslara ulaşan liflerinin ise unimodal dağılım goumlsterdiğini ve bunun sinir iletim
parametrelerinde ortaya ccedilıkan farkların temelini oluşturduğunu oumlne suumlrmuumlşlerdir
Bizim ccedilalışmamızda benzer biccedilimde insanlarda ulnar sinirin ve ayrıca ilk kez
yapılan değerlendirme ile median sinirin proksimal yerleşimli kaslara ulaşan
liflerinin bimodal dağılım goumlsterdiğini distal yerleşimli kaslara ulaşan liflerinin ise
unimodal dağılım goumlsterdiğini duumlşuumlnmekteyiz
Ccedilalışmamızda elde edilen aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal
yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre daha duumlşuumlk BKAP amplituumld ve
daha uzun yanıt suumlresi değerleri aynı sinir iccedilerisinde seyreden farklı sinir iletim
hızına sahip liflerin neden olduğu temporal dispersiyonun buumlyuumlkluumlğuuml nedeni ile
oluşan desenkronizasyon sonucu olmalıdır Uyarım ve kayıtlama noktası arasındaki
mesafe ile orantılı olarak elde edilen aksiyon potansiyelinin amplituumld değeri
duumlşmekte alanı azalmakta ve yanıt suumlresi uzamaktadır (34) Bu durum temporal
dispersiyon ile ilişkilidir (3435) Temporal dispersiyon bileşik kas aksiyon
46
potansiyelinin eş zamanlı uyarılan komponentlerinin iletim hızı farklılıklarına bağlı
olarak desenkronize olmasını tanımlayan bir terimdir Temporal dispersiyon aynı
sinirin proksimal ve distal uyarımları karşılaştırıldığında BKAP ın amplituumld suumlre ve
alan değişikliği ile ilgilidir (36)
Uzak bir mesafeye iletim sırasında periferik sinir iccedilerisindeki yavaş liflerin ileti
hızı ile hızlı liflerin ileti hızı arasındaki fark kısa mesafeli iletime goumlre daha belirgin
hale gelir Bir başka deyişle iletim mesafesi ne kadar uzunsa yavaş liflerdeki uyarılar
hızlı liflere goumlre o kadar daha fazla geride kalır Bu nedenle uyarım noktası ve
kayıtlama boumllgesi arasındaki mesafe arttıkccedila her boumllgede aynı sayıda lif aksiyon
potansiyeline katkıda bulunsa bile yanıt amplituumlduuml duumlşer ve suumlresi uzar
Ccedilalışmamızda aynı kastan kayıtla proksimal ve distal uyarımla elde edilen BKAP
amplituumld ve yanıt suumlresi değerleri kendi aralarında karşılaştırıldığında proksimal
uyarımla elde edilen BKAP amplituumld değerleri distal uyarımla elde edilen değerlere
goumlre anlamlı olarak daha duumlşuumlk proksimal uyarımla elde edilen BKAP yanıt suumlresi
değerleri distal uyarımla elde edilen değerlere goumlre anlamlı olarak daha yuumlksek
saptandı Olney ve Miller (37) yaptıkları ccedilalışmada yanıt buumlyuumlkluumlğuuml ile sinir
segmenti uzunluğu arasında doğrusal bir ilişki olduğunu goumlstermişlerdir Mattler ve
ark (38) yaptıkları ccedilalışmada uumlst ve alt ekstremitede aynı sinirde proksimal ve distal
uyarımla elde ettikleri yanıtları değerlendirmişler ve fizyolojik olarak proksimodistal
BKAP değişikliklerinin sinir segmenti uzunluğu ile arttığını belirtmişlerdir
Oğuzhanoğlu ve ark (3) yaptıkları ccedilalışmada hipotenar boumllgeden kayıtla elde edilen
amplituumldlerde kol segmenti amplituumld değerlerinin oumlnkol segmenti amplituumld
değerlerinden daha kuumlccediluumlk olduğunu saptamışlar ve bunu temporal dispersiyon ile
accedilıklamışlardır Aynı ccedilalışmada yanıt suumlreleri arasında ise anlamlı farklılık
saptanmamıştır
Temporal dispersiyon nedeni ile oluşan proksimal BKAP alanı ve amplituumld
değeri azalması iccedilin oumlnerilen mekanizma zamansal olarak yayılmış difazik ve
polifazik aksiyon potansiyellerinin toplamı sırasında oluşan faz iptalidir (39) Faz
iptali motor uumlnit aksiyon potansiyelini oluşturan tek kas lifi aksiyon
potansiyellerinin cebirsel toplamı esnasında da oluşur Ancak motor uumlnit aksiyon
47
potansiyeli ile ilgili faz iptali uyarım boumllgesinden bağımsızdır Yalnız farklı motor
unit aksiyon potansiyellerinin toplamı ile oluşan bileşik kas aksiyon potansiyelinin
temporal dispersiyon ile ilişkili olduğu soumlylenebilir (40) Yuumlzeyel kayıtla elde edilen
motor uumlnit aksiyon potansiyelleri tipik olarak difaziktir (negatif-pozitif) İlk negatif
faz tipik olarak 5-6 milisaniye suumlreye sahiptir Aynı şekilde distal uyarımla elde
edilen BKAP ın ilk negatif fazı da 5-6 milisaniye suumlreye sahiptir Bu benzer suumlreler
nedeni ile distal uyarım ile de kuumlccediluumlk bir faz iptali beklenebilir (40)
Motor ve duyusal periferik sinirler farklı sinir iletim hızı değerlerine sahip
sinir liflerinden oluşurlar Sinir iletim hızlarındaki bu farklılığın 12-13 msn gibi
geniş bir aralıkta olabileceği belirtilmiştir (41) En hızlı ileten A-alfa liflerinin hızının
60 msn civarında olduğu duumlşuumlnuumllduumlğuumlnde bu farklılık oumlnemlidir Sinir iletim
hızlarındaki bu varyasyon distal uyarımla elde edilen motor uumlnit aksiyon
potansiyellerinden ziyade proksimal uyarımla elde edilenlerde desenkronize bir
aktivasyona neden olmaktadır Proksimal uyarımda yani daha uzun iletim yolunda
daha distalden ve daha kısa iletim yolundan uyarıma goumlre hızlı ve yavaş ileten lifler
arasındaki iletim hızı farkı daha net ortaya ccedilıkmaktadır Bu durum distal uyarımla
elde edilen BKAP yanıt suumlresi ile karşılaştırıldığında proksimal uyarımla elde edilen
yanıt suumlresinin daha uzun olmasını accedilıklamaktadır Motor uumlnit aksiyon
potansiyellerinin desenkronize aktivasyonu ayrıca BKAP ın negatif fazının terminal
boumlluumlmuumlnde daha fazla artmış faz iptaline neden olmaktadır En hızlı iletilen motor
uumlnit aksiyon potansiyelinin negatif fazını tamamlamasının ardından meydana gelen
olası faz iptali artışı şekil uumlzerinde şematik olarak oumlrneklenmiştir Faz iptali cebirsel
toplam sırasında motor uumlnit aksiyon potansiyelinin daha ccedilok ikinci (pozitif) faza
geccediliş noktasından ccedilizilen dikey ccedilizginin sağ tarafında meydana gelmektedir (Şekil 6)
48
Şekil 21 BKAP kaydı (a) distal (b) proksimal uyarım ile (Olney ve ark (40) yaptıkları ccedilalışmadan
değiştirilerek)
Kimura ve ark (36) yaptıkları ccedilalışmada fizyolojik temporal dispersiyonun
duyusal aksiyon potansiyelini kas yanıtından daha fazla azalttığını goumlstermişlerdir
Kısa suumlreli difazik duyusal dalgalarda hızlı ileten liflerin pozitif tepeleri ile yavaş
ileten liflerin negatif tepeleri ılımlı bir latans farkı ile birbirlerini karşılayıp iptal
edebilirler Ancak daha uzun suumlreli motor uumlnit aksiyon potansiyellerinde pozitif ve
negatif tepeler arası aynı latans farklılığı kısmi olarak birbiri uumlzerine eklenir ve daha
kuumlccediluumlk bir faz iptaline neden olur
Kimura ve ark (35) yaptıkları bir başka ccedilalışmada elektrodlar arası mesafenin
hızlı ve yavaş komponentler arasındaki faz iptali uumlzerine etkisini araştırmışlardır
Pozitif ve negatif tepelerin uumlstuumlste gelmesinin proksimal ve distal yerleşimli kayıt
elektrodları arasında mesafenin derecesine goumlre değiştiğini belirtmişlerdir
Elektrodlar arası mesafe arttıkccedila yanıt suumlreleri uzamıştır Bu durum daha yakın
yerleştirilmiş elektrodlar arasındaki daha kısa suumlreli yanıtlarla karşılaştırıldığında bir
iptal etkisine neden olmaktadır Bu ccedilalışma da temporal dispersiyonun aksiyon
potansiyeli yanıt suumlresini belirlediğini goumlstermiştir
Temporal dispersiyon nedeni ile proksimal BKAP yanıt suumlresinin distal BKAP
yanıt suumlresine goumlre daha uzun olup proksimal BKAP alanının distal BKAP alanına
goumlre daha duumlşuumlk olması Lee ve ark (42) ccedilalışmasında goumlsterilmiştir Ancak motor
uumlnit aksiyon potansiyeli suumlresinin temporal dispersiyon suumlresine goumlre daha uzun
49
olması faz iptali artışını minimize ettiğinden proksimal BKAP alanı uumlzerinde
temporal dispersiyonun etkisi ılımlı olmaktadır (40) Diğer yandan Olney ve Miller
(43) yaptıkları ccedilalışmada anlamlı amplituumld azalması varlığında iletim bloğu
temporal dispersiyon ayrımında proksimal BKAP alanı oumllccediluumlmuumlnuumln klinik olarak
kullanılabileceğini belirtmişlerdir
Hızlı ve yavaş ileten lifler arasındaki yaklaşık 1 milisaniyelik ılımlı bir latans
gecikmesi aksiyon potansiyelinde ciddi bir duumlşme ile sonuccedillanmaktadır Kayıt
elektrodları arasındaki mesafenin artması uumlnit deşarjı suumlresine uzatmakta ve yuumlksek
desenkronizasyon nedeni ile maksimum faz iptaline neden olmaktadır Uyarım
aralığı 1 milisaniyeyi aşarsa ciddi dağılım nedeni ile suumlrenin uzayıp dalga formunun
bozulmasına karşın potansiyel alanı kademeli olarak normale doumlnmektedir Kritik
duumlzeyin geccedililmesi sonrası uumlst uumlste gelmiş olan yanıtlar ayrılarak daha duumlşuumlk alana
sahip normal dalga formlarında goumlruumlluumlrler Senkron iletim halinde olması beklenen
ve fizyolojik temporal dispersiyon ve desenkronizasyon nedeni ile elde edilen
yanıtlar Şekil 7 uumlzerinde goumlsterilmiştir Tuumlm bu bulgular zamansal dağılım goumlsteren
dalga formunun alan kaybının BKAP iccedilinde suumlre bağımlı faz iptali sonucu meydana
geldiğini goumlstermektedir Bu bilgiler ışığında sinir iletim ccedilalışmalarında aksiyon
potansiyeli buumlyuumlkluumlğuumlnde meydana gelen duumlşmenin iletim bloğu anlamına gelmek
zorunda olmadığı belirtilmiştir (35)
50
Şekil 22 BKAP kaydı (a) Senkron yanıt (b) Desenkron yanıt (c) Cebirsel toplam
Temporal dispersiyon periferik sinir hasarı durumunda da artabilir ve temporal
dispersiyonun BKAP amplituumld ve suumlresi uumlzerine olan etkisi hem normal sinirlerde
hem de periferal noumlropatisi olan olgularda goumlsterilmiştir (3944) Fokal demiyelinize
alanlarda sinir lifleri arasında anormal desenkronizasyon motor yanıtı oluşturan
difazik aksiyon potansiyelinin negatif ve pozitif fazları arasında birbirini iptal etme
işlemine neden olabilir Bu durum amplituumld azalmasına neden olarak temporal
dispersiyonu arttırır Daha yaygın segmental bir polinoumlropatide de lifler arasında
seccedilicilik sonucu yine desenkronizasyon ile temporal dispersiyon meydana gelebilir
Bu nedenle BKAP suumlresi ve alanı gibi diğer bulgulara da bakmak gerekir Duyusal
lifler tutulduğu zaman demiyelinizasyonda duyusal sinir aksiyon potansiyellerinde
suumlre artışı dispersiyon ve amplituumld duumlşmesi belirgin olarak goumlruumllebilir (45)
51
Demiyelinizasyonda iletim bloku motor yanıt amplituumlduumlnde belirgin azalma
ile karakterizedir Blok olan segmentin proksimalindeki uyarımlarda amplituumld
kuumlccediluumllmesi goumlruumlluumlr Bu durum temporal dispersiyon ile birlikte olabilir Ccedilalışmamızda
da goumlsterdiğimiz gibi aynı sinirde proksimal uyarımla elde edilen amplituumld değerleri
distal uyarımla elde edilen amplituumld değerlerinden daha kuumlccediluumlktuumlr Bu noktada faz
iptali kavramı goumlz oumlnuumlnde bulundurulmalıdır Buna goumlre farklı motor uumlnitelerin
negatif ve pozitif fazları uumlst uumlste gelirlerse temporal dispersiyon nedeni ile
birbirlerinin goumlruumlnuumlmlerini ortadan kaldırırlar Bu durumda normal bir sinirde
proksimal uyarım ile yanlışlıkla iletim bloğu tanısına varılabilir Pozitif ve negatif
komponentler arasında iptal olayı maksimum 50 dolayında olmaktadır Buna goumlre
iletim bloğundan soumlz edebilmek iccedilin en az 50 motor yanıt amplituumld duumlşmesi olması
gerekir İletim bloğu sinir iletim hızları normal iken bile mevcut olabilirse de bu
durum ccediloğu kez anormal temporal dispersiyon ve yavaşlamış iletim hızı ile
birliktedir Ancak eğer segmental iletim bloğu ccedilok ileri duumlzeyde ise proksimal
uyarım ile motor yanıt elde edilemeyecektir (46)
Bu noktada yaptığımız ccedilalışmada da goumlsterdiğimiz aynı sinir tarafından
innerve edilen proksimal ve distal kaslardan kayıtlama ile sinir iletim
parametrelerindeki farklılıkların aksonal ve demiyelinizan noumlropatilerin ayrımında
da fayda sağlayabileceği oumlne suumlruumllmuumlştuumlr (47) Aksonal noumlropatilerde segmental
demyelinizasyon olmaksızın akson boyunca distalden proksimale yayılan uzunluğa
bağlı geriye doğru yıkım goumlruumllmektedir Jeneralize veya multifokal segmental
demiyelinizasyonun yayılımı ise daha ccedilok proksimal sinir segmenti ile ilişkilidir
Aksonal noumlropatilerde sinir iletim ccedilalışmalarındaki ana değişiklik kas ve duyusal
aksiyon potansiyelleri amplituumldlerindeki duumlşmedir Aksine ileti hızları ve distal
latanslar normaldir Amplituumldlerdeki duumlşmenin 50 den fazla olması ile birlikte ccedilok
sayıda hızlı ileten aksonun seccedilici kaybı ile ileti hızı normalin altına duumlşebilir
Demiyelinizan noumlropatilerde distal uyarımla BKAP amplituumlduuml anormal temporal
dispersiyon ve faz iptali nedeni ile hafif veya orta derecede duumlşuumlktuumlr ve
demiyelinizasyon yuumlzuumlnden distal latans gecikmiştir Daha proksimal uyarımla
BKAP amplituumlduuml temporal dispersiyon ve bazı liflerde ileti bloğu yuumlzuumlnden daha
duumlşuumlk bulunur Proksimal ileti hızı sinir aksiyon potansiyellerinin demiyelinize
52
segmentlerden geccedilme olasılığı artmış olduğundan belirgin derecede azalmıştır
(4748) Raynor ve ark (47) yaptıkları ccedilalışmada bizim ccedilalışmamızdakine benzer bir
ccedilalışma deseni ile polinoumlropatisi olan hastalarda aynı sinir tarafından innerve edilen
proksimal ve distal yerleşimli kaslarda sinir iletim parametrelerini
karşılaştırmışlardır Aksonal noumlropatisi olan kişilerde sinir iletim hızında distal
yerleşimli kaslarda proksimal yerleşimli kaslara goumlre daha fazla duumlşme
saptamışlardır Bu yukarıda da belirtildiği gibi distal simetrik polinoumlropatilerin uzun
aksonları tutma eğilimini goumlstermektedir Demiyelinizan noumlropatisi olan kişilerde ise
sinir iletim hızı duumlşuumlşuumlnde proksimal ve distal yerleşimli kaslar arasında anlamlı
farklılık saptanmamıştır Aynı ccedilalışmada BKAP amplituumld değerlerinde her iki
noumlropatide de benzer anormallikler saptanmıştır BKAP amplituumldlerinde hem distal
hem de proksimal yerleşimli kaslarda duumlşme saptanmasına karşın distal yerleşimli
kaslardaki duumlşuumlşuumln daha ağır bastığı belirtilmiştir Bu bağlamda yaptığımız bu
ccedilalışma ile artık bir genelleme olarak da belirtebileceğimiz aynı sinir segmentinde
yer alan proksimal ve distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim ccedilalışması
parametrelerindeki fizyolojik değişiklikler noumlropatik durumlarda karşılaşılabilecek
durumlara yol goumlstermesi accedilısından da oumlnemlidir
D- Ccedilalışmamızda kadın ve erkek cinsiyetler arasında proksimal ve distal
yerleşimli kaslar arasında sinir iletim hızları ve BKAP amplituumld değerlerinde
anlamlı farklılık saptanmamıştır Bu konu ile ilgili farklı ccedilalışmalarda farklı sonuccedillar
elde edilmiştir Alemdar M (49) yaptığı ccedilalışmada median ve ulnar sinirlerde
duyusal yanıtları karşılaştırmış ve kadınlarda ortalama duyusal sinir aksiyon
potansiyeli amplituumlduumlnuuml erkeklerdekine goumlre anlamlı olarak daha yuumlksek ve distal
latansı daha kısa olarak saptamıştır Bolton ve Carter (50) benzer şekilde median ve
ulnar sinirlerde duyusal aksiyon potansiyeli amplituumld değerlerini kadınlarda daha
yuumlksek bulmuşlardır Hennessey ve ark (51) yaptıkları ccedilalışmada cinsiyetler arasında
sinir iletim hızları distal latanslar ve amplituumld değerlerini karşılaştırmışlardır
Yalnızca duyusal sinir aksiyon potansiyeli amplituumld değerlerinin kadınlarda daha
yuumlksek olduğunu bildirmişlerdir
53
Sinir iletim ccedilalışmaları uumlzerine cinsiyet etkisinin accedilıklamasının erkeklerin daha
manuumlel işlerde ccedilalışması ve ulnar sinirin yaralanmaya hassas olması youmlnuumlnde goumlruumlş
bildiren birkaccedil toplumsal ccedilalışma olsa da bu durumu genellemek zor goumlzuumlkmektedir
Bu konuda bir diğer accedilıklama da ekstremite uzunluğu olabilir Hennessey ve ark
(51) yaptıkları ccedilalışmada kol uzunluğunun sinir iletim ccedilalışmaları uumlzerine etkisinin
olmadığını bu durumun uzunluk ya da uumlst ekstremitedeki anatomik yapıların
boyutları ile accedilıklanamayacağını belirtmişlerdir Stetson ve ark (52) yaptıkları
ccedilalışmada median ve ulnar sinir motor median ulnar ve sural sinir duyusal sinir
iletim ccedilalışmaları yapmışlardır Her uumlccedil sinirde de kişinin boyu ile duyusal sinir
aksiyon potansiyeli amplituumlduuml arasında anlamlı negatif bir ilişki median ve ulnar
distal latans ve sural latans değerleri arasında anlamlı pozitif bir ilişki olduğunu
saptamışlardır Stetson ve ark (52) aynı ccedilalışmada cinsiyet ile boy arasında yuumlksek
korelasyon bulunduğunu bununla birlikte diğer antropometrik faktoumlrler dışlandığı
taktirde cinsiyetin median ve ulnar sinirlerde sinir iletim parametrelerine etkisi
olmadığını belirtmişlerdir Benzer şekilde Soudmand ve ark (53) yaptıkları
ccedilalışmada sural ve peroneal sinir iletim hızı ile boy uzunluğu arasında negatif bir
korelasyonun varlığı goumlsterilmiştir Rivner ve ark (54) yaptıkları ccedilalışmada ulnar
motor sinir iletim hızı uumlzerine yaş ve boy etkisini goumlstermişler ancak bu durumu
cinsiyet ile ilişkili bulmamışlardır Kommalage ve Gunawardena (55) yaptıkları
ccedilalışmada her iki cinsiyette de yaş ile birlikte ulnar sinir motor iletim hızında duumlşuumlş
olduğunu ve ek olarak erkeklerde sinir iletim hızı değerlerinin anlamlı olarak
kadınlardan daha duumlşuumlk olduğunu belirtmişlerdir Robinson ve ark (16) yaptıkları
ccedilalışmada median ulnar sural peroneal ve tibial sinirleri incelemişler ve median
motor sinir iletim hızı dışında kadınlarda daha yuumlksek sinir iletim hızı değerleri elde
etmişlerdir Duyusal aksiyon potansiyeli amplituumldlerinin kadınlarda kas aksiyon
potansiyeli amplituumldlerinin erkeklerde anlamlı olarak daha buumlyuumlk olduğunu
goumlstermişlerdir Boy yaş ve ısı faktoumlrleri duumlzeltiğinde sinir iletim hızları arasındaki
farkın kalktığını ancak amplituumldler arasındaki farkın devam ettiğini belirtmişlerdir
Yaptığımız ccedilalışmada aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli
kaslar ile distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim parametreleri
değerlendirildiğinde kadın ve erkek cinsiyet arasında BKAP amplituumld ve sinir iletim
54
hızı değerlerinde anlamlı farlılık saptanmadı Literatuumlrdeki bazı ccedilalışmalarda elde
edilen kadınlardaki duyusal sinir aksiyon potansiyeli amplituumldlerinin daha yuumlksek
olması parmak deri ve deri altı dokusunun erkeklerden daha ince olması ve aksiyon
potansiyelinin daha yakından kaydedilmesi ile accedilıklanabilir Ancak daha oumlnce
yapılan ccedilalışmalar değerlendirildiğinde goumlruumllduumlğuuml uumlzere sinir iletim ccedilalışmaları
parametrelerinde cinsiyetler arasındaki farklılıklarda kararlı bir sonuccedil
bulunmamaktadır Bu durum cinsiyetler arasında henuumlz oumllccediluumllemeyen ve
değerlendirmeye alınmamış başka faktoumlrlerin de soumlz konusu olabileceğini ve bu
konuda daha fazla ccedilalışmaya ihtiyaccedil olduğunu duumlşuumlnduumlrmektedir
Bununla birlikte bilgilerimize goumlre ilk kez bizim ccedilalışmamızda yaptığımız
değerlendirme ile kadın cinsiyette erkeklere goumlre aynı sinir tarafından innerve edilen
proksimal yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre BKAP suumlreleri anlamlı
olarak daha uzun saptandı Bizim ccedilalışmamızda her ne kadar ccedilevre ısısı ve yaş
ortalamaları benzer olarak alınmış olsa da deneklerin boyları ve kiloları goumlz ardı
edildiği iccedilin bu konuda yorum yapmak guumlccedil goumlzuumlkmektedir Tuumlm bu veriler ve
ccedilalışmalar ışığında sinir iletim ccedilalışmalarında her laboratuarın hitap ettiği toplumun
yaş cinsiyet boy ve kilo ortalamalarına goumlre uyarlanmış değerler belirlemesinin
oumlnemli olduğu soumlylenebilir
55
SONUCcedilLAR
Ulnar sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli fleksor karpi ulnaris
kasına ulaşan sinir liflerinin distal yerleşimli abduktor digiti minimi kasına ulaşan
sinir liflerine goumlre median sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli
pronator teres ve fleksor karpi radialis kaslarına ulaşan sinir liflerinin distal
yerleşimli abduktor pollisis brevis kasına ulaşan sinir liflerine goumlre daha duumlşuumlk
BKAP amplituumlduuml daha yuumlksek BKAP suumlresi ve daha yuumlksek sinir iletim hızı
değerlerine sahip oldukları ortaya koyulmuştur
Aynı sinir iccedilerisinde hızlı ve yavaş ileten lifler birlikte seyretmektedirler Elde
edilen veriler aynı sinir iccedilerisinde farklı ccedilaplarda bulunan sinir lifleri nedeni ile
sinir uyarımı sırasında desenkronize iletime bağlı oluşan temporal dispersiyona ve
faz iptaline bağlıdır
Kadın ve erkek cinsiyette incelenen sinir iletim parametreleri arasında
proksimal yerleşimli kaslarda BKAP yanıt suumlrelerinin kadın cinsiyet lehine daha
uzun olduğu ancak sinir iletim hızları ve BKAP amplituumld değerleri arasında anlamlı
farklılık olmadığı goumlsterilmiştir
Daha oumlnce farklı sinir grupları uumlzerinde farklı araştırmacılar tarafından yapılan
ccedilalışmalarla birlikte değerlendirildiğinde yaptığımız ccedilalışmanın elde edilen verilerin
evrensel bir değer taşıması ve sinir iletim fizyolojisi accedilısından genellenebilir bilgilere
ulaşmayı sağladığını soumlyleyebiliriz
56
KAYNAKLAR
1- Cullheim S Relations between cell body size axon diameter and axon conduction
velocity of cat sciatic alfa motoneurons stained with horseradish peroxidase
Neurosci Lett 1978 817ndash20
2- Henneman E Olson CB Relations between structure and function in the design of
skeletal muscles J Neurophysiol 1965 28581ndash598
3- Oğuzhanoğlu A Guumller S Cam M Değirmenci E Conduction in ulnar nerve
bundles that innervate the proximal and distal muscles a clinical trial BMC Neurol
2010 vol 131081
4- Buchtal F Schmalbruch H Motor unit of mammalian muscle Physiol Rev 1980
6090ndash142
5- Erdogan Ccedil Cenikli U Değirmenci E Oğuzhanoğlu A Effect of hyperglycemia on
conduction parameters of tibial nerversquos fibers to different muscles A rat model J
Neurosci Rural Pract 201349ndash12
6- Arıncı K Elhan A Periferik sinir sistemi Anatomi 2 Cilt 3 Baskı Ankara
Guumlneş Kitabevi 2001129ndash171
7- Ertekin C Pleksopatiler Sentral ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım
Matbaacılık Hizmetleri 2006350ndash358
8- Ertekin C Pleksus brakiyalisten ccedilıkan sinirler Sentral ve periferik EMG 1Baskı
İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006403ndash442
9- Yıldırım M Spinal Sinirler Temel Noumlroanatomi 1Baskı İstanbul Nobel Tıp
Kitabevleri 2000180ndash187
57
10- Guyton AC Hall JE Membran potansiyelleri ve aksiyon potansiyelleri Tıbbi
fizyoloji Ccedilavuşoğlu H CcedilevEd 10Edisyon 1Baskı İstanbul Nobel Tıp
Kitabevleri 200152ndash65
11- Oumlzaras N Sinir ve kasın elektriksel oumlzellikleri Akyuumlz G ed 1Baskı
Elektrodiagnoz Ankara Guumlneş Kitabevi 20039ndash13
12- Netter FH The Netter collection of medical illustrations Cilt 1 Sinir Sistemi
Emre M CcedilevEd 1Baskı İstanbul Guumlneş Kitabevi 2007
13- Wuerker RB McPhedran AM Henneman E Properties of motor units in a
heterogeneous pale muscle (mgastrocnemius) of the cat J Neurophysiol 1965
Jan2885ndash99
14- Ertekin C Periferik sinir fizyolojisi ve noumlropatiler Sentral ve periferik EMG
1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006132ndash140
15- Hakamada S Kumagai T Watanabe K Koike Y Hara K Miyazaki S The
conduction velocity of slower and the fastest fibres in infancy and childhood J
Neurol Neurosurg Psychiatry 198245(9)851ndash853
16- Robinson LR Rubner DE Wahl PW Fujimoto WY Stolov WC
Influences of height and gender on normal nerve conduction studies Arch Phys Med
Rehabil 1993 Nov74(11)1134ndash1138
17- Kimura J Principles and variations of nerve conduction studies In
Electrodiagnosis in diseases of nerve and muscle Principles and practice Edition 3
New York Oxford University Press 200191ndash113
18- Rutkove SB Effects of temperature in neuromuscular electrophysiology Muscle
amp Nerve 200124867ndash882
58
19- Ertekin C Klinik uygulamada duyusal ve motor sinir iletim ccedilalışmaları Sentral
ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006109ndash
118
20- Preston DE Shapiro BE Basic nerve conduction studies In Electromyography
and Neuromusculer Disorders Clinical - Electrophysiologic Correlations USA
Butterworth-Heinemann 199825ndash27
21- Daube JR Compound muscle action potentials In Clinical Neurophysiology
Contemporary Neurology Series FA Davis Company Philadelphia Mayo
Foundation 1996199ndash207
22- Oh SJ Nerve conduction techniques In Clinical Electromyography Nerve
Conduction Studies Second edition Baltimore USA Williams amp Wilkins 199341ndash
44
23- Felsenthal G Brockman PS Mondell DL Hilton EB Proximal forearm ulnar
nerve conduction techniques Arch Phys Med Rehabil 198667(7)440ndash444
24- Delagi EF Perotto A Anatomic guide for the electromyographer Second
Edition Springfield IL USA Charles C Thomas 198046464860
25- Azma K Bahmanteimoury K Tavana B Moghaddam FR Two measurement
methods of motor ulnar nerve conduction velocity at the elbow A comparative
study Neurol India 200755(2)145ndash147
26- Jablecki CK Andary MT So YT Wilkins DE Williams FH Literature review
of the usefulness of nerve conduction studies and electromyography for the
evaluation of patients with carpal tunnel syndrome AAEM Quality Assurance
Committee Muscle Nerve 199316(12)1392ndash1414
59
27- Trojaborg W Motor nerve conduction velocities in normal subjects with
particular reference to the conduction in proximal and distal segments of median and
ulnar nerve Electroencephalogr Clin Neurophysiol 196417314ndash321
28- Spiegel MH Johnson EW Conduction velocity in the proximal and distal
segments of the motor fibers of the ulnar nerve of human beings Arch Phys Med
Rehabil 19624357ndash61
29- Todnem K Knudsen G Riise T Nyland H Aarli JA The non-linear relationship
between nerve conduction velocity and skin temperature J Neurol Neurosurg
Psychiatry 198952(4)497ndash501
30- Oğuzhanoğlu A Erdoğan Ccedil Tabak E Cenikli U Comparison of conduction
velocities of nerve fibers to smaller and larger muscles in rats Int J Neurosci
201012076ndash79
31- Gassel MM Trojaborg W Clinical and electrophysiological study of the pattern
of conduction times in the distribution of the sciatic nerve J Neurol Neurosurg
Psychiatry 196427351ndash357
32- Fernand VS Young JZ The sizes of the nerve fibers of muscle nerves Proc R
Soc Lond B Biol Sci 195113938ndash58
33- McHanwell S Biscoe TJ The sizes of motoneurons supplying hindlimb muscles
in the mouse Proc R Soc Lond B Biol Sci 1981213201ndash216
34- Johnsen B Fuglsang-Frederiksen A de Carvalho M Labarre-Vila A Nix W et
al Amplitude area and duration of the compound muscle action potential change in
different ways over the length of the ulnar nerve Clin Neurophysiol 20061172085ndash
2092
60
35- Kimura J Sakimura Y Machida M Fuchigami Y Ishida T et al Effect of
desynchronized inputs on compound sensory and muscle action potentials Muscle
Nerve 198811694ndash702
36- Kimura J Machida M Ishida T Yamada T Rodnitzky RL Kudo Y Suzuki S
Relation between size of compound sensory or muscle action potentials and length of
nerve segment Neurology 198636647ndash652
37- Olney RK Miller RG Conduction block in compression neuropathy recognition
and quantification Muscle Nerve 19847(8)662ndash667
38- Mattler WJS Muumlller T Georgiadis D Kornhuber ME Zierz S Length
dependence of variables associated with temporal dispersion in human motor nerves
Muscle Nerve 200124527ndash533
39- Kimura J Principles and pitfalls of nerve conduction studies Ann Neurol
198416415ndash429
40- Olney RK Budingen HJ Miller RG The effect of temporal dispersion on
compound action potential area in human peripheral nerve Muscle Nerve
198710728ndash733
41- Dorfman LJ The distribution of conduction velocities (DCV) in peripheral
nerves a review Muscle Nerve 198472ndash11
42- Lee RG Ashby P White DG Aguayo AJ Analysis of motor conduction velocity
in the human median nerve by computer simulation of compound muscle action
potentials Electroencephalogr Clin Neurophysiol 197539(3)225ndash237
61
43- Olney RK Miller RG Conduction block in compression neuropathy recognition
and quantification Muscle Nerve 19847662ndash667
44- Gilliatt RW Sears TA Sensory nerve action potentials in patients with
peripheral nerve lesions J Neurol Neurosurg Psychiatry 195821109ndash118
45- Ertekin C Patolojik sinirlerde iletim oumlzellikleri Sentral ve periferik EMG
1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006140ndash152
46- Ertekin C Polinoumlropati Sentral ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım
Matbaacılık Hizmetleri 2006196ndash204
47- Raynor EM Ross MH Shefner JM Preston DC Differentiation between axonal
and demyelinating neuropathies Identical segments recorded from proximal and
distal muscles Muscle Nerve 199518402ndash408
48- Preston DE Shapiro BE Polyneuropathy In Electromyography and
Neuromusculer Disorders Clinical - Electrophysiologic Correlations USA
Butterworth-Heinemann 1998357ndash370
49- Alemdar M Effects of gender and age on median and ulnar nerve sensory
responses over ring finger J Electromyogr Kinesiol 201424(1)52ndash57
62
50- Bolton CF Carter KM Human sensory nerve compound action potential
amplitude variation with sex and circumference J Neurol Neurosurg Psychiatry
198043(10)925ndash928
51- Hennessey WJ Falco FJ Goldberg G Braddom RL Gender and arm length
influence on nerve conduction parameters in the upper limb Arch Phys Med Rehab
199475(3)265ndash269
52- Stetson DS Albers JW Silverstein BA Wolfe RA Effects of age sex
and anthropometric factors on nerve conduction measures Muscle Nerve
199215(10)1095ndash1104
53- Soudmand R Ward LC Swift TR Effect of height on nerve conduction velocity
Neurology 198232407ndash410
54- Rivner MH Swift TR Malik K Influence of age and height on nerve
conduction Muscle Nerve 2001241134ndash1141
55- Kommalage M Gunawardena S Influence of age gender and sidedness on ulnar
nerve conduction J Clin Neurophysiol 20133098ndash101
40
Ccedilalışmamızda elde edilen bulgular aşağıdaki gibi oumlzetlenebilir
A- Ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda proksimal ve distal uyarımla
yapılan ccedilalışmalarda
1- Distal yerleşimli kasta (Abduktor digiti minimi) BKAP amplituumld değeri
proksimal yerleşimli kasa (Fleksor karpi ulnaris) goumlre daha yuumlksektir
2- Proksimal yerleşimli kasta (Fleksor karpi ulnaris) BKAP yanıt suumlresi distal
yerleşimli kasa (Abduktor digiti minimi) goumlre daha uzundur
3- Proksimal yerleşimli kasta (Fleksor karpi ulnaris) sinir iletim hızı distal
yerleşimli kasa (Abduktor digiti minimi) goumlre daha yuumlksektir
B- Median sinir tarafından innerve edilen kaslarda proksimal ve distal uyarımla
yapılan ccedilalışmalarda
1- Distal yerleşimli kasta (Abduktor pollisis brevis) BKAP amplituumld değeri
proksimal yerleşimli kaslara (Pronator teres Fleksor karpi radialis) goumlre daha
yuumlksektir
2- Proksimal yerleşimli kaslarda (Pronator teres Fleksor karpi radialis) BKAP
yanıt suumlresi distal yerleşimli kasa (Abduktor pollisis brevis) goumlre daha uzundur
3- Proksimal yerleşimli kaslarda (Pronator teres Fleksor karpi radialis) sinir
iletim hızı distal yerleşimli kasa (Abduktor pollisis brevis) goumlre daha yuumlksektir
C- Cinsiyete goumlre yapılan değerlendirmelerde
1- Kadınlarda ulnar ve median sinir tarafından innerve edilen proksimal
yerleşimli kaslarda (Fleksor karpi ulnaris Pronator teres Fleksor karpi radialis)
BKAP yanıt suumlreleri erkeklere goumlre anlamlı olarak daha uzundur
2- Kadın ve erkek cinsiyet arasında ulnar ve median sinir tarafından innerve
edilen ccedilalışmaya alınan kaslarda (Fleksor karpi ulnaris Abduktor digiti minimi
Pronator teres Fleksor karpi radialis Abduktor pollisis brevis) sinir iletim hızları ve
BKAP amplituumld değerleri arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır
41
TARTIŞMA
Tartışma akışı izlemeyi kolaylaştırmak amacıyla aşağıdaki şekilde
tasarlanmıştır
A- Ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde
edilen bulguların değerlendirilmesi
B- Median sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde
edilen bulguların ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan
ccedilalışmalarda elde edilen bulgularla karşılaştırılarak değerlendirilmesi
C- Ccedilalışmalarda elde edilen bulguların benzerlik ve farklılıklarının fizyolojik
ve patolojik suumlreccedillerde değerlendirilmesi
D- Cinsiyetler arası karşılaştırmada elde edilen bulguların değerlendirilmesi
A- Sinir iletim ccedilalışmaları sırasında kastan uygun kayıtlama yapmak oumlnem
taşımaktadır Oumlzellikle derin yerleşimli kaslar inceleme sırasında sorun
yaratabilmektedir Ccedilalışmamızda incelediğimiz kaslardan fleksoumlr karpi ulnaris kası
yuumlzeyel yerleşimi ile abduktor pollisis brevis ve adduktor digiti minimi kasları yine
yuumlzeyel yerleşimleri ve rutinde iyi bilinen sık kullanımları ile uygun kaslar olarak
değerlendirildi Fleksoumlr karpi radiyalis ve pronator teres kasları ise rutinde sık
kullanılmamalarına ve derin yerleşimli olmalarına rağmen ccedilalışmamızda incelenen
tuumlm kaslarda elektromiyografi rehberlerinde yer alan kas lokalizasyonlarına uygun
olarak kasın en şişkin ve tam orta noktasından supramaksimal uyarım ile kayıt
alınarak uygun kayıtlama yapılmaya ccedilalışıldı
Ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde edilen
bulguların değerlendirilmesinde proksimal yerleşimli kaslarda daha duumlşuumlk BKAP
amplituumld değeri daha uzun BKAP yanıt suumlresi ve daha yuumlksek iletim hızı değerleri
saptadık İnsanda ccedileşitli biyolojik ve fiziksel etmenlerin sinir iletim hızı ve sinir
aksiyon potansiyeli uumlzerinde etkileri olduğu bilinmektedir Bu durumda aynı
ekstremitede proksimal ve distal segmentler arasındaki olası ccedilevresel faktoumlr
farklılıklarının bu duruma neden olabileceği akla gelebilir
42
Sinir iletim parametreleri uumlzerine etkili etmenlerin başında beden ve ccedilevre ısısı
değişiklikleri gelmektedir Sinir iletim hızı BKAP amplituumlduuml ve suumlresi beden ve
ccedilevre ısısındaki değişikliklerden etkilenir (17) Rutkove ve ark (18) yaptıkları
ccedilalışmada ısı artışı ile BKAP amplituumld ve yanıt suumlresi değerlerinde azalmayı sinir
iletim hızında ise artışı goumlstermişlerdir Ccedilalışmamızda ccedilevre ısısı ve tuumlm deneklerin
beden ısısı değerleri optimal değerlerde tutulmuştur Her ne kadar beden ısısının sinir
iletim parametreleri uumlzerine etkisi bilinse de Trojaborg W (27) ve Spiegel ve
Johnson (28) yaptıkları ccedilalışmalarda kol ve oumlnkol segmentleri arasındaki ısı
farklılıkları sırası ile 06 degC ve 11 degC olarak saptanmış olup bu değerlerin sinir iletim
parametreleri uumlzerine etkisinin olmadığı duumlşuumlnuumllmuumlştuumlr Bir başka ccedilalışmada
Todnem ve ark (29) ısı değişikliği ile median sinir motor amplituumld değerleri arasında
doğrusal bir ilişki olmadığını goumlstermişlerdir Bu durumda ccedilalışmamızda aynı sinir
tarafından uyarılan proksimal yerleşimli ve distal yerleşimli kaslar arasında saptanan
sinir iletim parametrelerindeki farklılıkları olası ısı farklılığı dışında accedilıklayacak
başka faktoumlrler olmalıdır
Literatuumlrde aynı periferik sinir iccedilerisinde farklı kas gruplarına giden sinir
liflerinin oumlzelliklerini incelemek amacıyla yaptığımız bu ccedilalışmamıza benzer şekilde
dizayn edilmiş ccedilalışmalar bulunmaktadır Hayvan modelinde siyatik siniri inceleyen
Oğuzhanoğlu ve ark (30) ratların arka uzuvlarında yaptıkları ccedilalışmada proksimal
yerleşimli ve daha buumlyuumlk kuumltleli bir kas olan gastroknemius kasına giden tibial sinir
liflerinin distal yerleşimli ve daha kuumlccediluumlk kuumltleli ayak interosseus kaslarına giden
liflerden daha hızlı iletime sahip olduklarını goumlstermişlerdir Aynı şekilde insanlarda
yapılan bir ccedilalışmada Gassel ve Trojaborg (31) alt extremitede siyatik sinir
tarafından uyarılan proksimal yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre sinir
iletiminin daha hızlı olduğunu belirtmişlerdir Aynı ccedilalışmada bacak ve ayak
kaslarının kendi aralarında sinir iletim hızlarında anlamlı bir farklılık olmadığı
saptanmıştır
Ccedilalışmamızın ilgili boumlluumlmuuml ile aynı şekilde Oğuzhanoğlu ve ark (3) yaptıkları
ccedilalışmada ulnar sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli daha buumlyuumlk
43
kuumltleli kasların ulnar sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli ve daha kuumlccediluumlk
kuumltleli kaslara goumlre daha hızlı sinir iletimine sahip olduklarını saptamışlardır Bu
durumun proksimal yerleşimli kaslara ulaşan sinir liflerinin daha kalın olduğunu
işaret ettiğini belirtmişlerdir Medulla spinalisten ayrılan sinirlerin hedef kasa
ulaşana kadar olan seyirleri sırasında konik biccedilimde giderek inceldikleri Fernand ve
Young (32) tarafından yapılan ccedilalışmada goumlsterilmiştir Oğuzhanoğlu ve ark (3)
inceledikleri kaslar aynı kol segmentinde bulunduğundan elde edilen hız farkının
proksimodistal incelmeden ziyade aynı sinir iccedilerisinde seyreden farklı ccedilaptaki sinir
liflerine bağlı olduğunu ve ulnar sinirin proksimal yerleşimli kaslara ulaşan liflerinin
distal yerleşimli kaslara ulaşan liflerine goumlre aynı sinir iccedilerisinde seyreden daha kalın
lifler olduğunu oumlngoumlrmuumlşlerdir Ccedilalışmamızda bir periferik siniri aynı noktalardan
uyararak aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal ve distal yerleşimli farklı iki
kastan kayıt aldığımızda aynı sinir iccedilerisinde birlikte seyreden farklı ccedilaptaki liflerin
sinir iletim oumlzelliklerini incelemeyi amaccedilladık Uyguladığımız bu youmlntemin
geccedilerliliği Oğuzhanoğlu ve ark (330) tarafından hayvan modelleri ve insanda
yapılan ccedilalışmaların sonuccedilları ile kanıtlanmıştır Sonuccedil olarak ccedilalışmamızda ulnar
sinir iccedilerisinde farklı kas gruplarına giden farklı ccedilaptaki liflerin varlığı youmlnuumlnde elde
ettiğimiz bulgular yapılan oumlnceki ccedilalışmalarda elde edilen bulgular ile uyumludur
B- Median sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde
edilen bulgular ile ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda
elde edilen bulgulara benzer şekilde proksimal yerleşimli kaslarda daha duumlşuumlk
BKAP amplituumld değerleri daha uzun BKAP yanıt suumlresi ve daha yuumlksek iletim hızı
değerleri saptadık Yaptığımız ccedilalışma bilgilerimize goumlre median sinirde bu anlamda
yapılan ilk ccedilalışmadır Daha oumlnce alt ekstremitede siyatik sinirde ve aşağıda
bahsedilecek olan aksonal ve demiyelinizan noumlropatilerin ayrımında fibuumller sinirde
ve ayrıca uumlst ekstremitede ulnar sinirde goumlsterilen aynı sinir iccedilerisinde seyreden
farklı kas gruplarına giden farklı ccedilaptaki lifler ccedilalışmamızda median sinirde de
goumlsterilmiştir Bu durum elde edilen verilerin genellemeye yatkın bir değer taşıması
ve sinir iletim fizyolojisi accedilısından genellenebilir bir bilgiye ulaşmayı sağlamış
olması accedilısından oumlnemlidir
44
Ccedilalışmamızda median sinir ve ulnar sinir tarafından uyarılan kaslardan elde
edilen sinir iletim parametreleri kendi aralarında karşılaştırılmasında ulnar sinir
tarafından uyarılan proksimal yerleşimli fleksoumlr karpi ulnaris kasından elde edilen
kayıtlarda median sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli pronator teres ve
fleksoumlr karpi radialis kaslarından elde edilen değerlere goumlre sinir iletim hızı anlamlı
olarak daha yuumlksek BKAP amplituumld değeri anlamlı olarak daha duumlşuumlk saptandı Bu
durum fleksoumlr karpi ulnaris kasına ulaşan ulnar sinir liflerinin aynı segmentteki
median sinire goumlre daha kalın olabileceğini duumlşuumlnduumlrmuumlştuumlr Bu verilerle fleksoumlr
karpi ulnaris kasının kuumltle olarak pronator teres ve fleksoumlr karpi radialis kaslarına
goumlre daha buumlyuumlk olduğu sonucuna varılmıştır Aynı şekilde ulnar ve median sinir
tarafından uyarılan distal yerleşimli kaslar arasında sinir iletim hızı BKAP amplituumld
ve yanıt suumlresi değerleri arasında anlamlı fark saptanmamış olması bu kasların kuumltle
olarak benzer kaslar olduklarını ve bu kaslara ulaşan liflerin birbirine yakın ccedilaplarda
olabileceğini duumlşuumlnduumlrmuumlştuumlr
C- Aynı sinir iccedilerisinde seyreden farklı ccedilaptaki liflerin sinir iletim
parametrelerindeki oumlzellikler yukarıda belirtildi Bu boumlluumlmde bu durumun fizyolojik
accedilıklaması yapılmaya ccedilalışılacak ve bu fizyolojik durumun patolojik suumlreccedillerde yol
goumlsterici oumlzelliği tartışılacaktır
Omurilik oumln boynuzunda bulunan bir alfa motor noumlronun kendisi aksonal
uzantısı ve ccedilizgili kas iccedilinde dallara ayrılarak birden ccedilok kas lifini innerve etmesi
sonucu motor uumlnit kavramı oluşur Bir alfa motor noumlrondan ccedilıkan impuls periferik
aksonda ilerleyerek o kasın iccedilindeki belirli sayıdaki kas lifinin hemen hemen aynı
anda kasılmasını sağlar Motor uumlnitlerin hacimleri ile kasılma sıraları birbirleri ile
uyumludur Birinci motor noumlronun ateşlemesinden sonra oumlnce kuumlccediluumlk motor uumlnitler
sonra daha buumlyuumlk hacimli motor uumlnitler uyarılır Buna motor uumlnit aktivasyonunda
boyut ilkesi denir (2) Buchtal ve Schmalbruch (4) sinir iletim hızının motor noumlron
kas kuumltlesi ve motor uumlnite buumlyuumlkluumlğuuml ile ilgili olarak değiştiğini belirtmişlerdir Daha
buumlyuumlk kuumltleli proksimal yerleşimli kasların daha buumlyuumlk motor noumlronlara sahip
olduklarını duumlşuumlnmuumlşlerdir Bu durumda ani ve yuumlksek guumlccedil sağlayabilen proksimal
yerleşimli buumlyuumlk kuumltleli kasların uyarılma eşiklerinin daha yuumlksek olmasına rağmen
45
daha hızlı uyarılabilir oldukları soumlylenebilir Farelerin arka uzuvlarında yapılan bir
başka ccedilalışmada McHanwell ve Biscoe (33) motor noumlron goumlvdesinin proksimal
yerleşimli femoral kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre daha buumlyuumlk olduğunu
goumlstermişlerdir Motor noumlron goumlvdesinin histolojik incelemelerinde proksimal
yerleşimli kaslarda bimodal distal yerleşimli kaslarda ise unimodal dağılım
olduğunu belirtmişlerdir
Fernand ve Young (32) tavşanlarda yaptıkları ccedilalışmada uumlst ve alt
ekstremitede proksimal yerleşimli kasları uyaran sinir liflerinin distal yerleşimli
kasları uyaran liflerden daha kalın olduklarını belirtmişlerdir Histolojik incelemede
proksimal yerleşimli kaslarda sinir liflerinin bimodal dağılım goumlsterdiğini aksine
distal yerleşimli kaslarda unimodal dağılım olduğunu saptamışlardır Bimodal
dağılım goumlsteren sinir liflerinin ccedilaplarının 14-24 mikrometre ile geniş bir aralıkta
olduğunu unimodal dağılım goumlsteren sinir liflerinin ccedilaplarının ise 10 mikrometrenin
altında ve genelde aynı ccedilapta olduğunu goumlstermişlerdir Oğuzhanoğu ve ark (330)
yaptıkları ccedilalışmalarda insanlarda ulnar sinirin ve ratlarda siyatik sinirin proksimal
yerleşimli kaslara ulaşan liflerinin bimodal dağılım goumlsterdiğini distal yerleşimli
kaslara ulaşan liflerinin ise unimodal dağılım goumlsterdiğini ve bunun sinir iletim
parametrelerinde ortaya ccedilıkan farkların temelini oluşturduğunu oumlne suumlrmuumlşlerdir
Bizim ccedilalışmamızda benzer biccedilimde insanlarda ulnar sinirin ve ayrıca ilk kez
yapılan değerlendirme ile median sinirin proksimal yerleşimli kaslara ulaşan
liflerinin bimodal dağılım goumlsterdiğini distal yerleşimli kaslara ulaşan liflerinin ise
unimodal dağılım goumlsterdiğini duumlşuumlnmekteyiz
Ccedilalışmamızda elde edilen aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal
yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre daha duumlşuumlk BKAP amplituumld ve
daha uzun yanıt suumlresi değerleri aynı sinir iccedilerisinde seyreden farklı sinir iletim
hızına sahip liflerin neden olduğu temporal dispersiyonun buumlyuumlkluumlğuuml nedeni ile
oluşan desenkronizasyon sonucu olmalıdır Uyarım ve kayıtlama noktası arasındaki
mesafe ile orantılı olarak elde edilen aksiyon potansiyelinin amplituumld değeri
duumlşmekte alanı azalmakta ve yanıt suumlresi uzamaktadır (34) Bu durum temporal
dispersiyon ile ilişkilidir (3435) Temporal dispersiyon bileşik kas aksiyon
46
potansiyelinin eş zamanlı uyarılan komponentlerinin iletim hızı farklılıklarına bağlı
olarak desenkronize olmasını tanımlayan bir terimdir Temporal dispersiyon aynı
sinirin proksimal ve distal uyarımları karşılaştırıldığında BKAP ın amplituumld suumlre ve
alan değişikliği ile ilgilidir (36)
Uzak bir mesafeye iletim sırasında periferik sinir iccedilerisindeki yavaş liflerin ileti
hızı ile hızlı liflerin ileti hızı arasındaki fark kısa mesafeli iletime goumlre daha belirgin
hale gelir Bir başka deyişle iletim mesafesi ne kadar uzunsa yavaş liflerdeki uyarılar
hızlı liflere goumlre o kadar daha fazla geride kalır Bu nedenle uyarım noktası ve
kayıtlama boumllgesi arasındaki mesafe arttıkccedila her boumllgede aynı sayıda lif aksiyon
potansiyeline katkıda bulunsa bile yanıt amplituumlduuml duumlşer ve suumlresi uzar
Ccedilalışmamızda aynı kastan kayıtla proksimal ve distal uyarımla elde edilen BKAP
amplituumld ve yanıt suumlresi değerleri kendi aralarında karşılaştırıldığında proksimal
uyarımla elde edilen BKAP amplituumld değerleri distal uyarımla elde edilen değerlere
goumlre anlamlı olarak daha duumlşuumlk proksimal uyarımla elde edilen BKAP yanıt suumlresi
değerleri distal uyarımla elde edilen değerlere goumlre anlamlı olarak daha yuumlksek
saptandı Olney ve Miller (37) yaptıkları ccedilalışmada yanıt buumlyuumlkluumlğuuml ile sinir
segmenti uzunluğu arasında doğrusal bir ilişki olduğunu goumlstermişlerdir Mattler ve
ark (38) yaptıkları ccedilalışmada uumlst ve alt ekstremitede aynı sinirde proksimal ve distal
uyarımla elde ettikleri yanıtları değerlendirmişler ve fizyolojik olarak proksimodistal
BKAP değişikliklerinin sinir segmenti uzunluğu ile arttığını belirtmişlerdir
Oğuzhanoğlu ve ark (3) yaptıkları ccedilalışmada hipotenar boumllgeden kayıtla elde edilen
amplituumldlerde kol segmenti amplituumld değerlerinin oumlnkol segmenti amplituumld
değerlerinden daha kuumlccediluumlk olduğunu saptamışlar ve bunu temporal dispersiyon ile
accedilıklamışlardır Aynı ccedilalışmada yanıt suumlreleri arasında ise anlamlı farklılık
saptanmamıştır
Temporal dispersiyon nedeni ile oluşan proksimal BKAP alanı ve amplituumld
değeri azalması iccedilin oumlnerilen mekanizma zamansal olarak yayılmış difazik ve
polifazik aksiyon potansiyellerinin toplamı sırasında oluşan faz iptalidir (39) Faz
iptali motor uumlnit aksiyon potansiyelini oluşturan tek kas lifi aksiyon
potansiyellerinin cebirsel toplamı esnasında da oluşur Ancak motor uumlnit aksiyon
47
potansiyeli ile ilgili faz iptali uyarım boumllgesinden bağımsızdır Yalnız farklı motor
unit aksiyon potansiyellerinin toplamı ile oluşan bileşik kas aksiyon potansiyelinin
temporal dispersiyon ile ilişkili olduğu soumlylenebilir (40) Yuumlzeyel kayıtla elde edilen
motor uumlnit aksiyon potansiyelleri tipik olarak difaziktir (negatif-pozitif) İlk negatif
faz tipik olarak 5-6 milisaniye suumlreye sahiptir Aynı şekilde distal uyarımla elde
edilen BKAP ın ilk negatif fazı da 5-6 milisaniye suumlreye sahiptir Bu benzer suumlreler
nedeni ile distal uyarım ile de kuumlccediluumlk bir faz iptali beklenebilir (40)
Motor ve duyusal periferik sinirler farklı sinir iletim hızı değerlerine sahip
sinir liflerinden oluşurlar Sinir iletim hızlarındaki bu farklılığın 12-13 msn gibi
geniş bir aralıkta olabileceği belirtilmiştir (41) En hızlı ileten A-alfa liflerinin hızının
60 msn civarında olduğu duumlşuumlnuumllduumlğuumlnde bu farklılık oumlnemlidir Sinir iletim
hızlarındaki bu varyasyon distal uyarımla elde edilen motor uumlnit aksiyon
potansiyellerinden ziyade proksimal uyarımla elde edilenlerde desenkronize bir
aktivasyona neden olmaktadır Proksimal uyarımda yani daha uzun iletim yolunda
daha distalden ve daha kısa iletim yolundan uyarıma goumlre hızlı ve yavaş ileten lifler
arasındaki iletim hızı farkı daha net ortaya ccedilıkmaktadır Bu durum distal uyarımla
elde edilen BKAP yanıt suumlresi ile karşılaştırıldığında proksimal uyarımla elde edilen
yanıt suumlresinin daha uzun olmasını accedilıklamaktadır Motor uumlnit aksiyon
potansiyellerinin desenkronize aktivasyonu ayrıca BKAP ın negatif fazının terminal
boumlluumlmuumlnde daha fazla artmış faz iptaline neden olmaktadır En hızlı iletilen motor
uumlnit aksiyon potansiyelinin negatif fazını tamamlamasının ardından meydana gelen
olası faz iptali artışı şekil uumlzerinde şematik olarak oumlrneklenmiştir Faz iptali cebirsel
toplam sırasında motor uumlnit aksiyon potansiyelinin daha ccedilok ikinci (pozitif) faza
geccediliş noktasından ccedilizilen dikey ccedilizginin sağ tarafında meydana gelmektedir (Şekil 6)
48
Şekil 21 BKAP kaydı (a) distal (b) proksimal uyarım ile (Olney ve ark (40) yaptıkları ccedilalışmadan
değiştirilerek)
Kimura ve ark (36) yaptıkları ccedilalışmada fizyolojik temporal dispersiyonun
duyusal aksiyon potansiyelini kas yanıtından daha fazla azalttığını goumlstermişlerdir
Kısa suumlreli difazik duyusal dalgalarda hızlı ileten liflerin pozitif tepeleri ile yavaş
ileten liflerin negatif tepeleri ılımlı bir latans farkı ile birbirlerini karşılayıp iptal
edebilirler Ancak daha uzun suumlreli motor uumlnit aksiyon potansiyellerinde pozitif ve
negatif tepeler arası aynı latans farklılığı kısmi olarak birbiri uumlzerine eklenir ve daha
kuumlccediluumlk bir faz iptaline neden olur
Kimura ve ark (35) yaptıkları bir başka ccedilalışmada elektrodlar arası mesafenin
hızlı ve yavaş komponentler arasındaki faz iptali uumlzerine etkisini araştırmışlardır
Pozitif ve negatif tepelerin uumlstuumlste gelmesinin proksimal ve distal yerleşimli kayıt
elektrodları arasında mesafenin derecesine goumlre değiştiğini belirtmişlerdir
Elektrodlar arası mesafe arttıkccedila yanıt suumlreleri uzamıştır Bu durum daha yakın
yerleştirilmiş elektrodlar arasındaki daha kısa suumlreli yanıtlarla karşılaştırıldığında bir
iptal etkisine neden olmaktadır Bu ccedilalışma da temporal dispersiyonun aksiyon
potansiyeli yanıt suumlresini belirlediğini goumlstermiştir
Temporal dispersiyon nedeni ile proksimal BKAP yanıt suumlresinin distal BKAP
yanıt suumlresine goumlre daha uzun olup proksimal BKAP alanının distal BKAP alanına
goumlre daha duumlşuumlk olması Lee ve ark (42) ccedilalışmasında goumlsterilmiştir Ancak motor
uumlnit aksiyon potansiyeli suumlresinin temporal dispersiyon suumlresine goumlre daha uzun
49
olması faz iptali artışını minimize ettiğinden proksimal BKAP alanı uumlzerinde
temporal dispersiyonun etkisi ılımlı olmaktadır (40) Diğer yandan Olney ve Miller
(43) yaptıkları ccedilalışmada anlamlı amplituumld azalması varlığında iletim bloğu
temporal dispersiyon ayrımında proksimal BKAP alanı oumllccediluumlmuumlnuumln klinik olarak
kullanılabileceğini belirtmişlerdir
Hızlı ve yavaş ileten lifler arasındaki yaklaşık 1 milisaniyelik ılımlı bir latans
gecikmesi aksiyon potansiyelinde ciddi bir duumlşme ile sonuccedillanmaktadır Kayıt
elektrodları arasındaki mesafenin artması uumlnit deşarjı suumlresine uzatmakta ve yuumlksek
desenkronizasyon nedeni ile maksimum faz iptaline neden olmaktadır Uyarım
aralığı 1 milisaniyeyi aşarsa ciddi dağılım nedeni ile suumlrenin uzayıp dalga formunun
bozulmasına karşın potansiyel alanı kademeli olarak normale doumlnmektedir Kritik
duumlzeyin geccedililmesi sonrası uumlst uumlste gelmiş olan yanıtlar ayrılarak daha duumlşuumlk alana
sahip normal dalga formlarında goumlruumlluumlrler Senkron iletim halinde olması beklenen
ve fizyolojik temporal dispersiyon ve desenkronizasyon nedeni ile elde edilen
yanıtlar Şekil 7 uumlzerinde goumlsterilmiştir Tuumlm bu bulgular zamansal dağılım goumlsteren
dalga formunun alan kaybının BKAP iccedilinde suumlre bağımlı faz iptali sonucu meydana
geldiğini goumlstermektedir Bu bilgiler ışığında sinir iletim ccedilalışmalarında aksiyon
potansiyeli buumlyuumlkluumlğuumlnde meydana gelen duumlşmenin iletim bloğu anlamına gelmek
zorunda olmadığı belirtilmiştir (35)
50
Şekil 22 BKAP kaydı (a) Senkron yanıt (b) Desenkron yanıt (c) Cebirsel toplam
Temporal dispersiyon periferik sinir hasarı durumunda da artabilir ve temporal
dispersiyonun BKAP amplituumld ve suumlresi uumlzerine olan etkisi hem normal sinirlerde
hem de periferal noumlropatisi olan olgularda goumlsterilmiştir (3944) Fokal demiyelinize
alanlarda sinir lifleri arasında anormal desenkronizasyon motor yanıtı oluşturan
difazik aksiyon potansiyelinin negatif ve pozitif fazları arasında birbirini iptal etme
işlemine neden olabilir Bu durum amplituumld azalmasına neden olarak temporal
dispersiyonu arttırır Daha yaygın segmental bir polinoumlropatide de lifler arasında
seccedilicilik sonucu yine desenkronizasyon ile temporal dispersiyon meydana gelebilir
Bu nedenle BKAP suumlresi ve alanı gibi diğer bulgulara da bakmak gerekir Duyusal
lifler tutulduğu zaman demiyelinizasyonda duyusal sinir aksiyon potansiyellerinde
suumlre artışı dispersiyon ve amplituumld duumlşmesi belirgin olarak goumlruumllebilir (45)
51
Demiyelinizasyonda iletim bloku motor yanıt amplituumlduumlnde belirgin azalma
ile karakterizedir Blok olan segmentin proksimalindeki uyarımlarda amplituumld
kuumlccediluumllmesi goumlruumlluumlr Bu durum temporal dispersiyon ile birlikte olabilir Ccedilalışmamızda
da goumlsterdiğimiz gibi aynı sinirde proksimal uyarımla elde edilen amplituumld değerleri
distal uyarımla elde edilen amplituumld değerlerinden daha kuumlccediluumlktuumlr Bu noktada faz
iptali kavramı goumlz oumlnuumlnde bulundurulmalıdır Buna goumlre farklı motor uumlnitelerin
negatif ve pozitif fazları uumlst uumlste gelirlerse temporal dispersiyon nedeni ile
birbirlerinin goumlruumlnuumlmlerini ortadan kaldırırlar Bu durumda normal bir sinirde
proksimal uyarım ile yanlışlıkla iletim bloğu tanısına varılabilir Pozitif ve negatif
komponentler arasında iptal olayı maksimum 50 dolayında olmaktadır Buna goumlre
iletim bloğundan soumlz edebilmek iccedilin en az 50 motor yanıt amplituumld duumlşmesi olması
gerekir İletim bloğu sinir iletim hızları normal iken bile mevcut olabilirse de bu
durum ccediloğu kez anormal temporal dispersiyon ve yavaşlamış iletim hızı ile
birliktedir Ancak eğer segmental iletim bloğu ccedilok ileri duumlzeyde ise proksimal
uyarım ile motor yanıt elde edilemeyecektir (46)
Bu noktada yaptığımız ccedilalışmada da goumlsterdiğimiz aynı sinir tarafından
innerve edilen proksimal ve distal kaslardan kayıtlama ile sinir iletim
parametrelerindeki farklılıkların aksonal ve demiyelinizan noumlropatilerin ayrımında
da fayda sağlayabileceği oumlne suumlruumllmuumlştuumlr (47) Aksonal noumlropatilerde segmental
demyelinizasyon olmaksızın akson boyunca distalden proksimale yayılan uzunluğa
bağlı geriye doğru yıkım goumlruumllmektedir Jeneralize veya multifokal segmental
demiyelinizasyonun yayılımı ise daha ccedilok proksimal sinir segmenti ile ilişkilidir
Aksonal noumlropatilerde sinir iletim ccedilalışmalarındaki ana değişiklik kas ve duyusal
aksiyon potansiyelleri amplituumldlerindeki duumlşmedir Aksine ileti hızları ve distal
latanslar normaldir Amplituumldlerdeki duumlşmenin 50 den fazla olması ile birlikte ccedilok
sayıda hızlı ileten aksonun seccedilici kaybı ile ileti hızı normalin altına duumlşebilir
Demiyelinizan noumlropatilerde distal uyarımla BKAP amplituumlduuml anormal temporal
dispersiyon ve faz iptali nedeni ile hafif veya orta derecede duumlşuumlktuumlr ve
demiyelinizasyon yuumlzuumlnden distal latans gecikmiştir Daha proksimal uyarımla
BKAP amplituumlduuml temporal dispersiyon ve bazı liflerde ileti bloğu yuumlzuumlnden daha
duumlşuumlk bulunur Proksimal ileti hızı sinir aksiyon potansiyellerinin demiyelinize
52
segmentlerden geccedilme olasılığı artmış olduğundan belirgin derecede azalmıştır
(4748) Raynor ve ark (47) yaptıkları ccedilalışmada bizim ccedilalışmamızdakine benzer bir
ccedilalışma deseni ile polinoumlropatisi olan hastalarda aynı sinir tarafından innerve edilen
proksimal ve distal yerleşimli kaslarda sinir iletim parametrelerini
karşılaştırmışlardır Aksonal noumlropatisi olan kişilerde sinir iletim hızında distal
yerleşimli kaslarda proksimal yerleşimli kaslara goumlre daha fazla duumlşme
saptamışlardır Bu yukarıda da belirtildiği gibi distal simetrik polinoumlropatilerin uzun
aksonları tutma eğilimini goumlstermektedir Demiyelinizan noumlropatisi olan kişilerde ise
sinir iletim hızı duumlşuumlşuumlnde proksimal ve distal yerleşimli kaslar arasında anlamlı
farklılık saptanmamıştır Aynı ccedilalışmada BKAP amplituumld değerlerinde her iki
noumlropatide de benzer anormallikler saptanmıştır BKAP amplituumldlerinde hem distal
hem de proksimal yerleşimli kaslarda duumlşme saptanmasına karşın distal yerleşimli
kaslardaki duumlşuumlşuumln daha ağır bastığı belirtilmiştir Bu bağlamda yaptığımız bu
ccedilalışma ile artık bir genelleme olarak da belirtebileceğimiz aynı sinir segmentinde
yer alan proksimal ve distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim ccedilalışması
parametrelerindeki fizyolojik değişiklikler noumlropatik durumlarda karşılaşılabilecek
durumlara yol goumlstermesi accedilısından da oumlnemlidir
D- Ccedilalışmamızda kadın ve erkek cinsiyetler arasında proksimal ve distal
yerleşimli kaslar arasında sinir iletim hızları ve BKAP amplituumld değerlerinde
anlamlı farklılık saptanmamıştır Bu konu ile ilgili farklı ccedilalışmalarda farklı sonuccedillar
elde edilmiştir Alemdar M (49) yaptığı ccedilalışmada median ve ulnar sinirlerde
duyusal yanıtları karşılaştırmış ve kadınlarda ortalama duyusal sinir aksiyon
potansiyeli amplituumlduumlnuuml erkeklerdekine goumlre anlamlı olarak daha yuumlksek ve distal
latansı daha kısa olarak saptamıştır Bolton ve Carter (50) benzer şekilde median ve
ulnar sinirlerde duyusal aksiyon potansiyeli amplituumld değerlerini kadınlarda daha
yuumlksek bulmuşlardır Hennessey ve ark (51) yaptıkları ccedilalışmada cinsiyetler arasında
sinir iletim hızları distal latanslar ve amplituumld değerlerini karşılaştırmışlardır
Yalnızca duyusal sinir aksiyon potansiyeli amplituumld değerlerinin kadınlarda daha
yuumlksek olduğunu bildirmişlerdir
53
Sinir iletim ccedilalışmaları uumlzerine cinsiyet etkisinin accedilıklamasının erkeklerin daha
manuumlel işlerde ccedilalışması ve ulnar sinirin yaralanmaya hassas olması youmlnuumlnde goumlruumlş
bildiren birkaccedil toplumsal ccedilalışma olsa da bu durumu genellemek zor goumlzuumlkmektedir
Bu konuda bir diğer accedilıklama da ekstremite uzunluğu olabilir Hennessey ve ark
(51) yaptıkları ccedilalışmada kol uzunluğunun sinir iletim ccedilalışmaları uumlzerine etkisinin
olmadığını bu durumun uzunluk ya da uumlst ekstremitedeki anatomik yapıların
boyutları ile accedilıklanamayacağını belirtmişlerdir Stetson ve ark (52) yaptıkları
ccedilalışmada median ve ulnar sinir motor median ulnar ve sural sinir duyusal sinir
iletim ccedilalışmaları yapmışlardır Her uumlccedil sinirde de kişinin boyu ile duyusal sinir
aksiyon potansiyeli amplituumlduuml arasında anlamlı negatif bir ilişki median ve ulnar
distal latans ve sural latans değerleri arasında anlamlı pozitif bir ilişki olduğunu
saptamışlardır Stetson ve ark (52) aynı ccedilalışmada cinsiyet ile boy arasında yuumlksek
korelasyon bulunduğunu bununla birlikte diğer antropometrik faktoumlrler dışlandığı
taktirde cinsiyetin median ve ulnar sinirlerde sinir iletim parametrelerine etkisi
olmadığını belirtmişlerdir Benzer şekilde Soudmand ve ark (53) yaptıkları
ccedilalışmada sural ve peroneal sinir iletim hızı ile boy uzunluğu arasında negatif bir
korelasyonun varlığı goumlsterilmiştir Rivner ve ark (54) yaptıkları ccedilalışmada ulnar
motor sinir iletim hızı uumlzerine yaş ve boy etkisini goumlstermişler ancak bu durumu
cinsiyet ile ilişkili bulmamışlardır Kommalage ve Gunawardena (55) yaptıkları
ccedilalışmada her iki cinsiyette de yaş ile birlikte ulnar sinir motor iletim hızında duumlşuumlş
olduğunu ve ek olarak erkeklerde sinir iletim hızı değerlerinin anlamlı olarak
kadınlardan daha duumlşuumlk olduğunu belirtmişlerdir Robinson ve ark (16) yaptıkları
ccedilalışmada median ulnar sural peroneal ve tibial sinirleri incelemişler ve median
motor sinir iletim hızı dışında kadınlarda daha yuumlksek sinir iletim hızı değerleri elde
etmişlerdir Duyusal aksiyon potansiyeli amplituumldlerinin kadınlarda kas aksiyon
potansiyeli amplituumldlerinin erkeklerde anlamlı olarak daha buumlyuumlk olduğunu
goumlstermişlerdir Boy yaş ve ısı faktoumlrleri duumlzeltiğinde sinir iletim hızları arasındaki
farkın kalktığını ancak amplituumldler arasındaki farkın devam ettiğini belirtmişlerdir
Yaptığımız ccedilalışmada aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli
kaslar ile distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim parametreleri
değerlendirildiğinde kadın ve erkek cinsiyet arasında BKAP amplituumld ve sinir iletim
54
hızı değerlerinde anlamlı farlılık saptanmadı Literatuumlrdeki bazı ccedilalışmalarda elde
edilen kadınlardaki duyusal sinir aksiyon potansiyeli amplituumldlerinin daha yuumlksek
olması parmak deri ve deri altı dokusunun erkeklerden daha ince olması ve aksiyon
potansiyelinin daha yakından kaydedilmesi ile accedilıklanabilir Ancak daha oumlnce
yapılan ccedilalışmalar değerlendirildiğinde goumlruumllduumlğuuml uumlzere sinir iletim ccedilalışmaları
parametrelerinde cinsiyetler arasındaki farklılıklarda kararlı bir sonuccedil
bulunmamaktadır Bu durum cinsiyetler arasında henuumlz oumllccediluumllemeyen ve
değerlendirmeye alınmamış başka faktoumlrlerin de soumlz konusu olabileceğini ve bu
konuda daha fazla ccedilalışmaya ihtiyaccedil olduğunu duumlşuumlnduumlrmektedir
Bununla birlikte bilgilerimize goumlre ilk kez bizim ccedilalışmamızda yaptığımız
değerlendirme ile kadın cinsiyette erkeklere goumlre aynı sinir tarafından innerve edilen
proksimal yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre BKAP suumlreleri anlamlı
olarak daha uzun saptandı Bizim ccedilalışmamızda her ne kadar ccedilevre ısısı ve yaş
ortalamaları benzer olarak alınmış olsa da deneklerin boyları ve kiloları goumlz ardı
edildiği iccedilin bu konuda yorum yapmak guumlccedil goumlzuumlkmektedir Tuumlm bu veriler ve
ccedilalışmalar ışığında sinir iletim ccedilalışmalarında her laboratuarın hitap ettiği toplumun
yaş cinsiyet boy ve kilo ortalamalarına goumlre uyarlanmış değerler belirlemesinin
oumlnemli olduğu soumlylenebilir
55
SONUCcedilLAR
Ulnar sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli fleksor karpi ulnaris
kasına ulaşan sinir liflerinin distal yerleşimli abduktor digiti minimi kasına ulaşan
sinir liflerine goumlre median sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli
pronator teres ve fleksor karpi radialis kaslarına ulaşan sinir liflerinin distal
yerleşimli abduktor pollisis brevis kasına ulaşan sinir liflerine goumlre daha duumlşuumlk
BKAP amplituumlduuml daha yuumlksek BKAP suumlresi ve daha yuumlksek sinir iletim hızı
değerlerine sahip oldukları ortaya koyulmuştur
Aynı sinir iccedilerisinde hızlı ve yavaş ileten lifler birlikte seyretmektedirler Elde
edilen veriler aynı sinir iccedilerisinde farklı ccedilaplarda bulunan sinir lifleri nedeni ile
sinir uyarımı sırasında desenkronize iletime bağlı oluşan temporal dispersiyona ve
faz iptaline bağlıdır
Kadın ve erkek cinsiyette incelenen sinir iletim parametreleri arasında
proksimal yerleşimli kaslarda BKAP yanıt suumlrelerinin kadın cinsiyet lehine daha
uzun olduğu ancak sinir iletim hızları ve BKAP amplituumld değerleri arasında anlamlı
farklılık olmadığı goumlsterilmiştir
Daha oumlnce farklı sinir grupları uumlzerinde farklı araştırmacılar tarafından yapılan
ccedilalışmalarla birlikte değerlendirildiğinde yaptığımız ccedilalışmanın elde edilen verilerin
evrensel bir değer taşıması ve sinir iletim fizyolojisi accedilısından genellenebilir bilgilere
ulaşmayı sağladığını soumlyleyebiliriz
56
KAYNAKLAR
1- Cullheim S Relations between cell body size axon diameter and axon conduction
velocity of cat sciatic alfa motoneurons stained with horseradish peroxidase
Neurosci Lett 1978 817ndash20
2- Henneman E Olson CB Relations between structure and function in the design of
skeletal muscles J Neurophysiol 1965 28581ndash598
3- Oğuzhanoğlu A Guumller S Cam M Değirmenci E Conduction in ulnar nerve
bundles that innervate the proximal and distal muscles a clinical trial BMC Neurol
2010 vol 131081
4- Buchtal F Schmalbruch H Motor unit of mammalian muscle Physiol Rev 1980
6090ndash142
5- Erdogan Ccedil Cenikli U Değirmenci E Oğuzhanoğlu A Effect of hyperglycemia on
conduction parameters of tibial nerversquos fibers to different muscles A rat model J
Neurosci Rural Pract 201349ndash12
6- Arıncı K Elhan A Periferik sinir sistemi Anatomi 2 Cilt 3 Baskı Ankara
Guumlneş Kitabevi 2001129ndash171
7- Ertekin C Pleksopatiler Sentral ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım
Matbaacılık Hizmetleri 2006350ndash358
8- Ertekin C Pleksus brakiyalisten ccedilıkan sinirler Sentral ve periferik EMG 1Baskı
İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006403ndash442
9- Yıldırım M Spinal Sinirler Temel Noumlroanatomi 1Baskı İstanbul Nobel Tıp
Kitabevleri 2000180ndash187
57
10- Guyton AC Hall JE Membran potansiyelleri ve aksiyon potansiyelleri Tıbbi
fizyoloji Ccedilavuşoğlu H CcedilevEd 10Edisyon 1Baskı İstanbul Nobel Tıp
Kitabevleri 200152ndash65
11- Oumlzaras N Sinir ve kasın elektriksel oumlzellikleri Akyuumlz G ed 1Baskı
Elektrodiagnoz Ankara Guumlneş Kitabevi 20039ndash13
12- Netter FH The Netter collection of medical illustrations Cilt 1 Sinir Sistemi
Emre M CcedilevEd 1Baskı İstanbul Guumlneş Kitabevi 2007
13- Wuerker RB McPhedran AM Henneman E Properties of motor units in a
heterogeneous pale muscle (mgastrocnemius) of the cat J Neurophysiol 1965
Jan2885ndash99
14- Ertekin C Periferik sinir fizyolojisi ve noumlropatiler Sentral ve periferik EMG
1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006132ndash140
15- Hakamada S Kumagai T Watanabe K Koike Y Hara K Miyazaki S The
conduction velocity of slower and the fastest fibres in infancy and childhood J
Neurol Neurosurg Psychiatry 198245(9)851ndash853
16- Robinson LR Rubner DE Wahl PW Fujimoto WY Stolov WC
Influences of height and gender on normal nerve conduction studies Arch Phys Med
Rehabil 1993 Nov74(11)1134ndash1138
17- Kimura J Principles and variations of nerve conduction studies In
Electrodiagnosis in diseases of nerve and muscle Principles and practice Edition 3
New York Oxford University Press 200191ndash113
18- Rutkove SB Effects of temperature in neuromuscular electrophysiology Muscle
amp Nerve 200124867ndash882
58
19- Ertekin C Klinik uygulamada duyusal ve motor sinir iletim ccedilalışmaları Sentral
ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006109ndash
118
20- Preston DE Shapiro BE Basic nerve conduction studies In Electromyography
and Neuromusculer Disorders Clinical - Electrophysiologic Correlations USA
Butterworth-Heinemann 199825ndash27
21- Daube JR Compound muscle action potentials In Clinical Neurophysiology
Contemporary Neurology Series FA Davis Company Philadelphia Mayo
Foundation 1996199ndash207
22- Oh SJ Nerve conduction techniques In Clinical Electromyography Nerve
Conduction Studies Second edition Baltimore USA Williams amp Wilkins 199341ndash
44
23- Felsenthal G Brockman PS Mondell DL Hilton EB Proximal forearm ulnar
nerve conduction techniques Arch Phys Med Rehabil 198667(7)440ndash444
24- Delagi EF Perotto A Anatomic guide for the electromyographer Second
Edition Springfield IL USA Charles C Thomas 198046464860
25- Azma K Bahmanteimoury K Tavana B Moghaddam FR Two measurement
methods of motor ulnar nerve conduction velocity at the elbow A comparative
study Neurol India 200755(2)145ndash147
26- Jablecki CK Andary MT So YT Wilkins DE Williams FH Literature review
of the usefulness of nerve conduction studies and electromyography for the
evaluation of patients with carpal tunnel syndrome AAEM Quality Assurance
Committee Muscle Nerve 199316(12)1392ndash1414
59
27- Trojaborg W Motor nerve conduction velocities in normal subjects with
particular reference to the conduction in proximal and distal segments of median and
ulnar nerve Electroencephalogr Clin Neurophysiol 196417314ndash321
28- Spiegel MH Johnson EW Conduction velocity in the proximal and distal
segments of the motor fibers of the ulnar nerve of human beings Arch Phys Med
Rehabil 19624357ndash61
29- Todnem K Knudsen G Riise T Nyland H Aarli JA The non-linear relationship
between nerve conduction velocity and skin temperature J Neurol Neurosurg
Psychiatry 198952(4)497ndash501
30- Oğuzhanoğlu A Erdoğan Ccedil Tabak E Cenikli U Comparison of conduction
velocities of nerve fibers to smaller and larger muscles in rats Int J Neurosci
201012076ndash79
31- Gassel MM Trojaborg W Clinical and electrophysiological study of the pattern
of conduction times in the distribution of the sciatic nerve J Neurol Neurosurg
Psychiatry 196427351ndash357
32- Fernand VS Young JZ The sizes of the nerve fibers of muscle nerves Proc R
Soc Lond B Biol Sci 195113938ndash58
33- McHanwell S Biscoe TJ The sizes of motoneurons supplying hindlimb muscles
in the mouse Proc R Soc Lond B Biol Sci 1981213201ndash216
34- Johnsen B Fuglsang-Frederiksen A de Carvalho M Labarre-Vila A Nix W et
al Amplitude area and duration of the compound muscle action potential change in
different ways over the length of the ulnar nerve Clin Neurophysiol 20061172085ndash
2092
60
35- Kimura J Sakimura Y Machida M Fuchigami Y Ishida T et al Effect of
desynchronized inputs on compound sensory and muscle action potentials Muscle
Nerve 198811694ndash702
36- Kimura J Machida M Ishida T Yamada T Rodnitzky RL Kudo Y Suzuki S
Relation between size of compound sensory or muscle action potentials and length of
nerve segment Neurology 198636647ndash652
37- Olney RK Miller RG Conduction block in compression neuropathy recognition
and quantification Muscle Nerve 19847(8)662ndash667
38- Mattler WJS Muumlller T Georgiadis D Kornhuber ME Zierz S Length
dependence of variables associated with temporal dispersion in human motor nerves
Muscle Nerve 200124527ndash533
39- Kimura J Principles and pitfalls of nerve conduction studies Ann Neurol
198416415ndash429
40- Olney RK Budingen HJ Miller RG The effect of temporal dispersion on
compound action potential area in human peripheral nerve Muscle Nerve
198710728ndash733
41- Dorfman LJ The distribution of conduction velocities (DCV) in peripheral
nerves a review Muscle Nerve 198472ndash11
42- Lee RG Ashby P White DG Aguayo AJ Analysis of motor conduction velocity
in the human median nerve by computer simulation of compound muscle action
potentials Electroencephalogr Clin Neurophysiol 197539(3)225ndash237
61
43- Olney RK Miller RG Conduction block in compression neuropathy recognition
and quantification Muscle Nerve 19847662ndash667
44- Gilliatt RW Sears TA Sensory nerve action potentials in patients with
peripheral nerve lesions J Neurol Neurosurg Psychiatry 195821109ndash118
45- Ertekin C Patolojik sinirlerde iletim oumlzellikleri Sentral ve periferik EMG
1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006140ndash152
46- Ertekin C Polinoumlropati Sentral ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım
Matbaacılık Hizmetleri 2006196ndash204
47- Raynor EM Ross MH Shefner JM Preston DC Differentiation between axonal
and demyelinating neuropathies Identical segments recorded from proximal and
distal muscles Muscle Nerve 199518402ndash408
48- Preston DE Shapiro BE Polyneuropathy In Electromyography and
Neuromusculer Disorders Clinical - Electrophysiologic Correlations USA
Butterworth-Heinemann 1998357ndash370
49- Alemdar M Effects of gender and age on median and ulnar nerve sensory
responses over ring finger J Electromyogr Kinesiol 201424(1)52ndash57
62
50- Bolton CF Carter KM Human sensory nerve compound action potential
amplitude variation with sex and circumference J Neurol Neurosurg Psychiatry
198043(10)925ndash928
51- Hennessey WJ Falco FJ Goldberg G Braddom RL Gender and arm length
influence on nerve conduction parameters in the upper limb Arch Phys Med Rehab
199475(3)265ndash269
52- Stetson DS Albers JW Silverstein BA Wolfe RA Effects of age sex
and anthropometric factors on nerve conduction measures Muscle Nerve
199215(10)1095ndash1104
53- Soudmand R Ward LC Swift TR Effect of height on nerve conduction velocity
Neurology 198232407ndash410
54- Rivner MH Swift TR Malik K Influence of age and height on nerve
conduction Muscle Nerve 2001241134ndash1141
55- Kommalage M Gunawardena S Influence of age gender and sidedness on ulnar
nerve conduction J Clin Neurophysiol 20133098ndash101
41
TARTIŞMA
Tartışma akışı izlemeyi kolaylaştırmak amacıyla aşağıdaki şekilde
tasarlanmıştır
A- Ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde
edilen bulguların değerlendirilmesi
B- Median sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde
edilen bulguların ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan
ccedilalışmalarda elde edilen bulgularla karşılaştırılarak değerlendirilmesi
C- Ccedilalışmalarda elde edilen bulguların benzerlik ve farklılıklarının fizyolojik
ve patolojik suumlreccedillerde değerlendirilmesi
D- Cinsiyetler arası karşılaştırmada elde edilen bulguların değerlendirilmesi
A- Sinir iletim ccedilalışmaları sırasında kastan uygun kayıtlama yapmak oumlnem
taşımaktadır Oumlzellikle derin yerleşimli kaslar inceleme sırasında sorun
yaratabilmektedir Ccedilalışmamızda incelediğimiz kaslardan fleksoumlr karpi ulnaris kası
yuumlzeyel yerleşimi ile abduktor pollisis brevis ve adduktor digiti minimi kasları yine
yuumlzeyel yerleşimleri ve rutinde iyi bilinen sık kullanımları ile uygun kaslar olarak
değerlendirildi Fleksoumlr karpi radiyalis ve pronator teres kasları ise rutinde sık
kullanılmamalarına ve derin yerleşimli olmalarına rağmen ccedilalışmamızda incelenen
tuumlm kaslarda elektromiyografi rehberlerinde yer alan kas lokalizasyonlarına uygun
olarak kasın en şişkin ve tam orta noktasından supramaksimal uyarım ile kayıt
alınarak uygun kayıtlama yapılmaya ccedilalışıldı
Ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde edilen
bulguların değerlendirilmesinde proksimal yerleşimli kaslarda daha duumlşuumlk BKAP
amplituumld değeri daha uzun BKAP yanıt suumlresi ve daha yuumlksek iletim hızı değerleri
saptadık İnsanda ccedileşitli biyolojik ve fiziksel etmenlerin sinir iletim hızı ve sinir
aksiyon potansiyeli uumlzerinde etkileri olduğu bilinmektedir Bu durumda aynı
ekstremitede proksimal ve distal segmentler arasındaki olası ccedilevresel faktoumlr
farklılıklarının bu duruma neden olabileceği akla gelebilir
42
Sinir iletim parametreleri uumlzerine etkili etmenlerin başında beden ve ccedilevre ısısı
değişiklikleri gelmektedir Sinir iletim hızı BKAP amplituumlduuml ve suumlresi beden ve
ccedilevre ısısındaki değişikliklerden etkilenir (17) Rutkove ve ark (18) yaptıkları
ccedilalışmada ısı artışı ile BKAP amplituumld ve yanıt suumlresi değerlerinde azalmayı sinir
iletim hızında ise artışı goumlstermişlerdir Ccedilalışmamızda ccedilevre ısısı ve tuumlm deneklerin
beden ısısı değerleri optimal değerlerde tutulmuştur Her ne kadar beden ısısının sinir
iletim parametreleri uumlzerine etkisi bilinse de Trojaborg W (27) ve Spiegel ve
Johnson (28) yaptıkları ccedilalışmalarda kol ve oumlnkol segmentleri arasındaki ısı
farklılıkları sırası ile 06 degC ve 11 degC olarak saptanmış olup bu değerlerin sinir iletim
parametreleri uumlzerine etkisinin olmadığı duumlşuumlnuumllmuumlştuumlr Bir başka ccedilalışmada
Todnem ve ark (29) ısı değişikliği ile median sinir motor amplituumld değerleri arasında
doğrusal bir ilişki olmadığını goumlstermişlerdir Bu durumda ccedilalışmamızda aynı sinir
tarafından uyarılan proksimal yerleşimli ve distal yerleşimli kaslar arasında saptanan
sinir iletim parametrelerindeki farklılıkları olası ısı farklılığı dışında accedilıklayacak
başka faktoumlrler olmalıdır
Literatuumlrde aynı periferik sinir iccedilerisinde farklı kas gruplarına giden sinir
liflerinin oumlzelliklerini incelemek amacıyla yaptığımız bu ccedilalışmamıza benzer şekilde
dizayn edilmiş ccedilalışmalar bulunmaktadır Hayvan modelinde siyatik siniri inceleyen
Oğuzhanoğlu ve ark (30) ratların arka uzuvlarında yaptıkları ccedilalışmada proksimal
yerleşimli ve daha buumlyuumlk kuumltleli bir kas olan gastroknemius kasına giden tibial sinir
liflerinin distal yerleşimli ve daha kuumlccediluumlk kuumltleli ayak interosseus kaslarına giden
liflerden daha hızlı iletime sahip olduklarını goumlstermişlerdir Aynı şekilde insanlarda
yapılan bir ccedilalışmada Gassel ve Trojaborg (31) alt extremitede siyatik sinir
tarafından uyarılan proksimal yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre sinir
iletiminin daha hızlı olduğunu belirtmişlerdir Aynı ccedilalışmada bacak ve ayak
kaslarının kendi aralarında sinir iletim hızlarında anlamlı bir farklılık olmadığı
saptanmıştır
Ccedilalışmamızın ilgili boumlluumlmuuml ile aynı şekilde Oğuzhanoğlu ve ark (3) yaptıkları
ccedilalışmada ulnar sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli daha buumlyuumlk
43
kuumltleli kasların ulnar sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli ve daha kuumlccediluumlk
kuumltleli kaslara goumlre daha hızlı sinir iletimine sahip olduklarını saptamışlardır Bu
durumun proksimal yerleşimli kaslara ulaşan sinir liflerinin daha kalın olduğunu
işaret ettiğini belirtmişlerdir Medulla spinalisten ayrılan sinirlerin hedef kasa
ulaşana kadar olan seyirleri sırasında konik biccedilimde giderek inceldikleri Fernand ve
Young (32) tarafından yapılan ccedilalışmada goumlsterilmiştir Oğuzhanoğlu ve ark (3)
inceledikleri kaslar aynı kol segmentinde bulunduğundan elde edilen hız farkının
proksimodistal incelmeden ziyade aynı sinir iccedilerisinde seyreden farklı ccedilaptaki sinir
liflerine bağlı olduğunu ve ulnar sinirin proksimal yerleşimli kaslara ulaşan liflerinin
distal yerleşimli kaslara ulaşan liflerine goumlre aynı sinir iccedilerisinde seyreden daha kalın
lifler olduğunu oumlngoumlrmuumlşlerdir Ccedilalışmamızda bir periferik siniri aynı noktalardan
uyararak aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal ve distal yerleşimli farklı iki
kastan kayıt aldığımızda aynı sinir iccedilerisinde birlikte seyreden farklı ccedilaptaki liflerin
sinir iletim oumlzelliklerini incelemeyi amaccedilladık Uyguladığımız bu youmlntemin
geccedilerliliği Oğuzhanoğlu ve ark (330) tarafından hayvan modelleri ve insanda
yapılan ccedilalışmaların sonuccedilları ile kanıtlanmıştır Sonuccedil olarak ccedilalışmamızda ulnar
sinir iccedilerisinde farklı kas gruplarına giden farklı ccedilaptaki liflerin varlığı youmlnuumlnde elde
ettiğimiz bulgular yapılan oumlnceki ccedilalışmalarda elde edilen bulgular ile uyumludur
B- Median sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde
edilen bulgular ile ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda
elde edilen bulgulara benzer şekilde proksimal yerleşimli kaslarda daha duumlşuumlk
BKAP amplituumld değerleri daha uzun BKAP yanıt suumlresi ve daha yuumlksek iletim hızı
değerleri saptadık Yaptığımız ccedilalışma bilgilerimize goumlre median sinirde bu anlamda
yapılan ilk ccedilalışmadır Daha oumlnce alt ekstremitede siyatik sinirde ve aşağıda
bahsedilecek olan aksonal ve demiyelinizan noumlropatilerin ayrımında fibuumller sinirde
ve ayrıca uumlst ekstremitede ulnar sinirde goumlsterilen aynı sinir iccedilerisinde seyreden
farklı kas gruplarına giden farklı ccedilaptaki lifler ccedilalışmamızda median sinirde de
goumlsterilmiştir Bu durum elde edilen verilerin genellemeye yatkın bir değer taşıması
ve sinir iletim fizyolojisi accedilısından genellenebilir bir bilgiye ulaşmayı sağlamış
olması accedilısından oumlnemlidir
44
Ccedilalışmamızda median sinir ve ulnar sinir tarafından uyarılan kaslardan elde
edilen sinir iletim parametreleri kendi aralarında karşılaştırılmasında ulnar sinir
tarafından uyarılan proksimal yerleşimli fleksoumlr karpi ulnaris kasından elde edilen
kayıtlarda median sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli pronator teres ve
fleksoumlr karpi radialis kaslarından elde edilen değerlere goumlre sinir iletim hızı anlamlı
olarak daha yuumlksek BKAP amplituumld değeri anlamlı olarak daha duumlşuumlk saptandı Bu
durum fleksoumlr karpi ulnaris kasına ulaşan ulnar sinir liflerinin aynı segmentteki
median sinire goumlre daha kalın olabileceğini duumlşuumlnduumlrmuumlştuumlr Bu verilerle fleksoumlr
karpi ulnaris kasının kuumltle olarak pronator teres ve fleksoumlr karpi radialis kaslarına
goumlre daha buumlyuumlk olduğu sonucuna varılmıştır Aynı şekilde ulnar ve median sinir
tarafından uyarılan distal yerleşimli kaslar arasında sinir iletim hızı BKAP amplituumld
ve yanıt suumlresi değerleri arasında anlamlı fark saptanmamış olması bu kasların kuumltle
olarak benzer kaslar olduklarını ve bu kaslara ulaşan liflerin birbirine yakın ccedilaplarda
olabileceğini duumlşuumlnduumlrmuumlştuumlr
C- Aynı sinir iccedilerisinde seyreden farklı ccedilaptaki liflerin sinir iletim
parametrelerindeki oumlzellikler yukarıda belirtildi Bu boumlluumlmde bu durumun fizyolojik
accedilıklaması yapılmaya ccedilalışılacak ve bu fizyolojik durumun patolojik suumlreccedillerde yol
goumlsterici oumlzelliği tartışılacaktır
Omurilik oumln boynuzunda bulunan bir alfa motor noumlronun kendisi aksonal
uzantısı ve ccedilizgili kas iccedilinde dallara ayrılarak birden ccedilok kas lifini innerve etmesi
sonucu motor uumlnit kavramı oluşur Bir alfa motor noumlrondan ccedilıkan impuls periferik
aksonda ilerleyerek o kasın iccedilindeki belirli sayıdaki kas lifinin hemen hemen aynı
anda kasılmasını sağlar Motor uumlnitlerin hacimleri ile kasılma sıraları birbirleri ile
uyumludur Birinci motor noumlronun ateşlemesinden sonra oumlnce kuumlccediluumlk motor uumlnitler
sonra daha buumlyuumlk hacimli motor uumlnitler uyarılır Buna motor uumlnit aktivasyonunda
boyut ilkesi denir (2) Buchtal ve Schmalbruch (4) sinir iletim hızının motor noumlron
kas kuumltlesi ve motor uumlnite buumlyuumlkluumlğuuml ile ilgili olarak değiştiğini belirtmişlerdir Daha
buumlyuumlk kuumltleli proksimal yerleşimli kasların daha buumlyuumlk motor noumlronlara sahip
olduklarını duumlşuumlnmuumlşlerdir Bu durumda ani ve yuumlksek guumlccedil sağlayabilen proksimal
yerleşimli buumlyuumlk kuumltleli kasların uyarılma eşiklerinin daha yuumlksek olmasına rağmen
45
daha hızlı uyarılabilir oldukları soumlylenebilir Farelerin arka uzuvlarında yapılan bir
başka ccedilalışmada McHanwell ve Biscoe (33) motor noumlron goumlvdesinin proksimal
yerleşimli femoral kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre daha buumlyuumlk olduğunu
goumlstermişlerdir Motor noumlron goumlvdesinin histolojik incelemelerinde proksimal
yerleşimli kaslarda bimodal distal yerleşimli kaslarda ise unimodal dağılım
olduğunu belirtmişlerdir
Fernand ve Young (32) tavşanlarda yaptıkları ccedilalışmada uumlst ve alt
ekstremitede proksimal yerleşimli kasları uyaran sinir liflerinin distal yerleşimli
kasları uyaran liflerden daha kalın olduklarını belirtmişlerdir Histolojik incelemede
proksimal yerleşimli kaslarda sinir liflerinin bimodal dağılım goumlsterdiğini aksine
distal yerleşimli kaslarda unimodal dağılım olduğunu saptamışlardır Bimodal
dağılım goumlsteren sinir liflerinin ccedilaplarının 14-24 mikrometre ile geniş bir aralıkta
olduğunu unimodal dağılım goumlsteren sinir liflerinin ccedilaplarının ise 10 mikrometrenin
altında ve genelde aynı ccedilapta olduğunu goumlstermişlerdir Oğuzhanoğu ve ark (330)
yaptıkları ccedilalışmalarda insanlarda ulnar sinirin ve ratlarda siyatik sinirin proksimal
yerleşimli kaslara ulaşan liflerinin bimodal dağılım goumlsterdiğini distal yerleşimli
kaslara ulaşan liflerinin ise unimodal dağılım goumlsterdiğini ve bunun sinir iletim
parametrelerinde ortaya ccedilıkan farkların temelini oluşturduğunu oumlne suumlrmuumlşlerdir
Bizim ccedilalışmamızda benzer biccedilimde insanlarda ulnar sinirin ve ayrıca ilk kez
yapılan değerlendirme ile median sinirin proksimal yerleşimli kaslara ulaşan
liflerinin bimodal dağılım goumlsterdiğini distal yerleşimli kaslara ulaşan liflerinin ise
unimodal dağılım goumlsterdiğini duumlşuumlnmekteyiz
Ccedilalışmamızda elde edilen aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal
yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre daha duumlşuumlk BKAP amplituumld ve
daha uzun yanıt suumlresi değerleri aynı sinir iccedilerisinde seyreden farklı sinir iletim
hızına sahip liflerin neden olduğu temporal dispersiyonun buumlyuumlkluumlğuuml nedeni ile
oluşan desenkronizasyon sonucu olmalıdır Uyarım ve kayıtlama noktası arasındaki
mesafe ile orantılı olarak elde edilen aksiyon potansiyelinin amplituumld değeri
duumlşmekte alanı azalmakta ve yanıt suumlresi uzamaktadır (34) Bu durum temporal
dispersiyon ile ilişkilidir (3435) Temporal dispersiyon bileşik kas aksiyon
46
potansiyelinin eş zamanlı uyarılan komponentlerinin iletim hızı farklılıklarına bağlı
olarak desenkronize olmasını tanımlayan bir terimdir Temporal dispersiyon aynı
sinirin proksimal ve distal uyarımları karşılaştırıldığında BKAP ın amplituumld suumlre ve
alan değişikliği ile ilgilidir (36)
Uzak bir mesafeye iletim sırasında periferik sinir iccedilerisindeki yavaş liflerin ileti
hızı ile hızlı liflerin ileti hızı arasındaki fark kısa mesafeli iletime goumlre daha belirgin
hale gelir Bir başka deyişle iletim mesafesi ne kadar uzunsa yavaş liflerdeki uyarılar
hızlı liflere goumlre o kadar daha fazla geride kalır Bu nedenle uyarım noktası ve
kayıtlama boumllgesi arasındaki mesafe arttıkccedila her boumllgede aynı sayıda lif aksiyon
potansiyeline katkıda bulunsa bile yanıt amplituumlduuml duumlşer ve suumlresi uzar
Ccedilalışmamızda aynı kastan kayıtla proksimal ve distal uyarımla elde edilen BKAP
amplituumld ve yanıt suumlresi değerleri kendi aralarında karşılaştırıldığında proksimal
uyarımla elde edilen BKAP amplituumld değerleri distal uyarımla elde edilen değerlere
goumlre anlamlı olarak daha duumlşuumlk proksimal uyarımla elde edilen BKAP yanıt suumlresi
değerleri distal uyarımla elde edilen değerlere goumlre anlamlı olarak daha yuumlksek
saptandı Olney ve Miller (37) yaptıkları ccedilalışmada yanıt buumlyuumlkluumlğuuml ile sinir
segmenti uzunluğu arasında doğrusal bir ilişki olduğunu goumlstermişlerdir Mattler ve
ark (38) yaptıkları ccedilalışmada uumlst ve alt ekstremitede aynı sinirde proksimal ve distal
uyarımla elde ettikleri yanıtları değerlendirmişler ve fizyolojik olarak proksimodistal
BKAP değişikliklerinin sinir segmenti uzunluğu ile arttığını belirtmişlerdir
Oğuzhanoğlu ve ark (3) yaptıkları ccedilalışmada hipotenar boumllgeden kayıtla elde edilen
amplituumldlerde kol segmenti amplituumld değerlerinin oumlnkol segmenti amplituumld
değerlerinden daha kuumlccediluumlk olduğunu saptamışlar ve bunu temporal dispersiyon ile
accedilıklamışlardır Aynı ccedilalışmada yanıt suumlreleri arasında ise anlamlı farklılık
saptanmamıştır
Temporal dispersiyon nedeni ile oluşan proksimal BKAP alanı ve amplituumld
değeri azalması iccedilin oumlnerilen mekanizma zamansal olarak yayılmış difazik ve
polifazik aksiyon potansiyellerinin toplamı sırasında oluşan faz iptalidir (39) Faz
iptali motor uumlnit aksiyon potansiyelini oluşturan tek kas lifi aksiyon
potansiyellerinin cebirsel toplamı esnasında da oluşur Ancak motor uumlnit aksiyon
47
potansiyeli ile ilgili faz iptali uyarım boumllgesinden bağımsızdır Yalnız farklı motor
unit aksiyon potansiyellerinin toplamı ile oluşan bileşik kas aksiyon potansiyelinin
temporal dispersiyon ile ilişkili olduğu soumlylenebilir (40) Yuumlzeyel kayıtla elde edilen
motor uumlnit aksiyon potansiyelleri tipik olarak difaziktir (negatif-pozitif) İlk negatif
faz tipik olarak 5-6 milisaniye suumlreye sahiptir Aynı şekilde distal uyarımla elde
edilen BKAP ın ilk negatif fazı da 5-6 milisaniye suumlreye sahiptir Bu benzer suumlreler
nedeni ile distal uyarım ile de kuumlccediluumlk bir faz iptali beklenebilir (40)
Motor ve duyusal periferik sinirler farklı sinir iletim hızı değerlerine sahip
sinir liflerinden oluşurlar Sinir iletim hızlarındaki bu farklılığın 12-13 msn gibi
geniş bir aralıkta olabileceği belirtilmiştir (41) En hızlı ileten A-alfa liflerinin hızının
60 msn civarında olduğu duumlşuumlnuumllduumlğuumlnde bu farklılık oumlnemlidir Sinir iletim
hızlarındaki bu varyasyon distal uyarımla elde edilen motor uumlnit aksiyon
potansiyellerinden ziyade proksimal uyarımla elde edilenlerde desenkronize bir
aktivasyona neden olmaktadır Proksimal uyarımda yani daha uzun iletim yolunda
daha distalden ve daha kısa iletim yolundan uyarıma goumlre hızlı ve yavaş ileten lifler
arasındaki iletim hızı farkı daha net ortaya ccedilıkmaktadır Bu durum distal uyarımla
elde edilen BKAP yanıt suumlresi ile karşılaştırıldığında proksimal uyarımla elde edilen
yanıt suumlresinin daha uzun olmasını accedilıklamaktadır Motor uumlnit aksiyon
potansiyellerinin desenkronize aktivasyonu ayrıca BKAP ın negatif fazının terminal
boumlluumlmuumlnde daha fazla artmış faz iptaline neden olmaktadır En hızlı iletilen motor
uumlnit aksiyon potansiyelinin negatif fazını tamamlamasının ardından meydana gelen
olası faz iptali artışı şekil uumlzerinde şematik olarak oumlrneklenmiştir Faz iptali cebirsel
toplam sırasında motor uumlnit aksiyon potansiyelinin daha ccedilok ikinci (pozitif) faza
geccediliş noktasından ccedilizilen dikey ccedilizginin sağ tarafında meydana gelmektedir (Şekil 6)
48
Şekil 21 BKAP kaydı (a) distal (b) proksimal uyarım ile (Olney ve ark (40) yaptıkları ccedilalışmadan
değiştirilerek)
Kimura ve ark (36) yaptıkları ccedilalışmada fizyolojik temporal dispersiyonun
duyusal aksiyon potansiyelini kas yanıtından daha fazla azalttığını goumlstermişlerdir
Kısa suumlreli difazik duyusal dalgalarda hızlı ileten liflerin pozitif tepeleri ile yavaş
ileten liflerin negatif tepeleri ılımlı bir latans farkı ile birbirlerini karşılayıp iptal
edebilirler Ancak daha uzun suumlreli motor uumlnit aksiyon potansiyellerinde pozitif ve
negatif tepeler arası aynı latans farklılığı kısmi olarak birbiri uumlzerine eklenir ve daha
kuumlccediluumlk bir faz iptaline neden olur
Kimura ve ark (35) yaptıkları bir başka ccedilalışmada elektrodlar arası mesafenin
hızlı ve yavaş komponentler arasındaki faz iptali uumlzerine etkisini araştırmışlardır
Pozitif ve negatif tepelerin uumlstuumlste gelmesinin proksimal ve distal yerleşimli kayıt
elektrodları arasında mesafenin derecesine goumlre değiştiğini belirtmişlerdir
Elektrodlar arası mesafe arttıkccedila yanıt suumlreleri uzamıştır Bu durum daha yakın
yerleştirilmiş elektrodlar arasındaki daha kısa suumlreli yanıtlarla karşılaştırıldığında bir
iptal etkisine neden olmaktadır Bu ccedilalışma da temporal dispersiyonun aksiyon
potansiyeli yanıt suumlresini belirlediğini goumlstermiştir
Temporal dispersiyon nedeni ile proksimal BKAP yanıt suumlresinin distal BKAP
yanıt suumlresine goumlre daha uzun olup proksimal BKAP alanının distal BKAP alanına
goumlre daha duumlşuumlk olması Lee ve ark (42) ccedilalışmasında goumlsterilmiştir Ancak motor
uumlnit aksiyon potansiyeli suumlresinin temporal dispersiyon suumlresine goumlre daha uzun
49
olması faz iptali artışını minimize ettiğinden proksimal BKAP alanı uumlzerinde
temporal dispersiyonun etkisi ılımlı olmaktadır (40) Diğer yandan Olney ve Miller
(43) yaptıkları ccedilalışmada anlamlı amplituumld azalması varlığında iletim bloğu
temporal dispersiyon ayrımında proksimal BKAP alanı oumllccediluumlmuumlnuumln klinik olarak
kullanılabileceğini belirtmişlerdir
Hızlı ve yavaş ileten lifler arasındaki yaklaşık 1 milisaniyelik ılımlı bir latans
gecikmesi aksiyon potansiyelinde ciddi bir duumlşme ile sonuccedillanmaktadır Kayıt
elektrodları arasındaki mesafenin artması uumlnit deşarjı suumlresine uzatmakta ve yuumlksek
desenkronizasyon nedeni ile maksimum faz iptaline neden olmaktadır Uyarım
aralığı 1 milisaniyeyi aşarsa ciddi dağılım nedeni ile suumlrenin uzayıp dalga formunun
bozulmasına karşın potansiyel alanı kademeli olarak normale doumlnmektedir Kritik
duumlzeyin geccedililmesi sonrası uumlst uumlste gelmiş olan yanıtlar ayrılarak daha duumlşuumlk alana
sahip normal dalga formlarında goumlruumlluumlrler Senkron iletim halinde olması beklenen
ve fizyolojik temporal dispersiyon ve desenkronizasyon nedeni ile elde edilen
yanıtlar Şekil 7 uumlzerinde goumlsterilmiştir Tuumlm bu bulgular zamansal dağılım goumlsteren
dalga formunun alan kaybının BKAP iccedilinde suumlre bağımlı faz iptali sonucu meydana
geldiğini goumlstermektedir Bu bilgiler ışığında sinir iletim ccedilalışmalarında aksiyon
potansiyeli buumlyuumlkluumlğuumlnde meydana gelen duumlşmenin iletim bloğu anlamına gelmek
zorunda olmadığı belirtilmiştir (35)
50
Şekil 22 BKAP kaydı (a) Senkron yanıt (b) Desenkron yanıt (c) Cebirsel toplam
Temporal dispersiyon periferik sinir hasarı durumunda da artabilir ve temporal
dispersiyonun BKAP amplituumld ve suumlresi uumlzerine olan etkisi hem normal sinirlerde
hem de periferal noumlropatisi olan olgularda goumlsterilmiştir (3944) Fokal demiyelinize
alanlarda sinir lifleri arasında anormal desenkronizasyon motor yanıtı oluşturan
difazik aksiyon potansiyelinin negatif ve pozitif fazları arasında birbirini iptal etme
işlemine neden olabilir Bu durum amplituumld azalmasına neden olarak temporal
dispersiyonu arttırır Daha yaygın segmental bir polinoumlropatide de lifler arasında
seccedilicilik sonucu yine desenkronizasyon ile temporal dispersiyon meydana gelebilir
Bu nedenle BKAP suumlresi ve alanı gibi diğer bulgulara da bakmak gerekir Duyusal
lifler tutulduğu zaman demiyelinizasyonda duyusal sinir aksiyon potansiyellerinde
suumlre artışı dispersiyon ve amplituumld duumlşmesi belirgin olarak goumlruumllebilir (45)
51
Demiyelinizasyonda iletim bloku motor yanıt amplituumlduumlnde belirgin azalma
ile karakterizedir Blok olan segmentin proksimalindeki uyarımlarda amplituumld
kuumlccediluumllmesi goumlruumlluumlr Bu durum temporal dispersiyon ile birlikte olabilir Ccedilalışmamızda
da goumlsterdiğimiz gibi aynı sinirde proksimal uyarımla elde edilen amplituumld değerleri
distal uyarımla elde edilen amplituumld değerlerinden daha kuumlccediluumlktuumlr Bu noktada faz
iptali kavramı goumlz oumlnuumlnde bulundurulmalıdır Buna goumlre farklı motor uumlnitelerin
negatif ve pozitif fazları uumlst uumlste gelirlerse temporal dispersiyon nedeni ile
birbirlerinin goumlruumlnuumlmlerini ortadan kaldırırlar Bu durumda normal bir sinirde
proksimal uyarım ile yanlışlıkla iletim bloğu tanısına varılabilir Pozitif ve negatif
komponentler arasında iptal olayı maksimum 50 dolayında olmaktadır Buna goumlre
iletim bloğundan soumlz edebilmek iccedilin en az 50 motor yanıt amplituumld duumlşmesi olması
gerekir İletim bloğu sinir iletim hızları normal iken bile mevcut olabilirse de bu
durum ccediloğu kez anormal temporal dispersiyon ve yavaşlamış iletim hızı ile
birliktedir Ancak eğer segmental iletim bloğu ccedilok ileri duumlzeyde ise proksimal
uyarım ile motor yanıt elde edilemeyecektir (46)
Bu noktada yaptığımız ccedilalışmada da goumlsterdiğimiz aynı sinir tarafından
innerve edilen proksimal ve distal kaslardan kayıtlama ile sinir iletim
parametrelerindeki farklılıkların aksonal ve demiyelinizan noumlropatilerin ayrımında
da fayda sağlayabileceği oumlne suumlruumllmuumlştuumlr (47) Aksonal noumlropatilerde segmental
demyelinizasyon olmaksızın akson boyunca distalden proksimale yayılan uzunluğa
bağlı geriye doğru yıkım goumlruumllmektedir Jeneralize veya multifokal segmental
demiyelinizasyonun yayılımı ise daha ccedilok proksimal sinir segmenti ile ilişkilidir
Aksonal noumlropatilerde sinir iletim ccedilalışmalarındaki ana değişiklik kas ve duyusal
aksiyon potansiyelleri amplituumldlerindeki duumlşmedir Aksine ileti hızları ve distal
latanslar normaldir Amplituumldlerdeki duumlşmenin 50 den fazla olması ile birlikte ccedilok
sayıda hızlı ileten aksonun seccedilici kaybı ile ileti hızı normalin altına duumlşebilir
Demiyelinizan noumlropatilerde distal uyarımla BKAP amplituumlduuml anormal temporal
dispersiyon ve faz iptali nedeni ile hafif veya orta derecede duumlşuumlktuumlr ve
demiyelinizasyon yuumlzuumlnden distal latans gecikmiştir Daha proksimal uyarımla
BKAP amplituumlduuml temporal dispersiyon ve bazı liflerde ileti bloğu yuumlzuumlnden daha
duumlşuumlk bulunur Proksimal ileti hızı sinir aksiyon potansiyellerinin demiyelinize
52
segmentlerden geccedilme olasılığı artmış olduğundan belirgin derecede azalmıştır
(4748) Raynor ve ark (47) yaptıkları ccedilalışmada bizim ccedilalışmamızdakine benzer bir
ccedilalışma deseni ile polinoumlropatisi olan hastalarda aynı sinir tarafından innerve edilen
proksimal ve distal yerleşimli kaslarda sinir iletim parametrelerini
karşılaştırmışlardır Aksonal noumlropatisi olan kişilerde sinir iletim hızında distal
yerleşimli kaslarda proksimal yerleşimli kaslara goumlre daha fazla duumlşme
saptamışlardır Bu yukarıda da belirtildiği gibi distal simetrik polinoumlropatilerin uzun
aksonları tutma eğilimini goumlstermektedir Demiyelinizan noumlropatisi olan kişilerde ise
sinir iletim hızı duumlşuumlşuumlnde proksimal ve distal yerleşimli kaslar arasında anlamlı
farklılık saptanmamıştır Aynı ccedilalışmada BKAP amplituumld değerlerinde her iki
noumlropatide de benzer anormallikler saptanmıştır BKAP amplituumldlerinde hem distal
hem de proksimal yerleşimli kaslarda duumlşme saptanmasına karşın distal yerleşimli
kaslardaki duumlşuumlşuumln daha ağır bastığı belirtilmiştir Bu bağlamda yaptığımız bu
ccedilalışma ile artık bir genelleme olarak da belirtebileceğimiz aynı sinir segmentinde
yer alan proksimal ve distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim ccedilalışması
parametrelerindeki fizyolojik değişiklikler noumlropatik durumlarda karşılaşılabilecek
durumlara yol goumlstermesi accedilısından da oumlnemlidir
D- Ccedilalışmamızda kadın ve erkek cinsiyetler arasında proksimal ve distal
yerleşimli kaslar arasında sinir iletim hızları ve BKAP amplituumld değerlerinde
anlamlı farklılık saptanmamıştır Bu konu ile ilgili farklı ccedilalışmalarda farklı sonuccedillar
elde edilmiştir Alemdar M (49) yaptığı ccedilalışmada median ve ulnar sinirlerde
duyusal yanıtları karşılaştırmış ve kadınlarda ortalama duyusal sinir aksiyon
potansiyeli amplituumlduumlnuuml erkeklerdekine goumlre anlamlı olarak daha yuumlksek ve distal
latansı daha kısa olarak saptamıştır Bolton ve Carter (50) benzer şekilde median ve
ulnar sinirlerde duyusal aksiyon potansiyeli amplituumld değerlerini kadınlarda daha
yuumlksek bulmuşlardır Hennessey ve ark (51) yaptıkları ccedilalışmada cinsiyetler arasında
sinir iletim hızları distal latanslar ve amplituumld değerlerini karşılaştırmışlardır
Yalnızca duyusal sinir aksiyon potansiyeli amplituumld değerlerinin kadınlarda daha
yuumlksek olduğunu bildirmişlerdir
53
Sinir iletim ccedilalışmaları uumlzerine cinsiyet etkisinin accedilıklamasının erkeklerin daha
manuumlel işlerde ccedilalışması ve ulnar sinirin yaralanmaya hassas olması youmlnuumlnde goumlruumlş
bildiren birkaccedil toplumsal ccedilalışma olsa da bu durumu genellemek zor goumlzuumlkmektedir
Bu konuda bir diğer accedilıklama da ekstremite uzunluğu olabilir Hennessey ve ark
(51) yaptıkları ccedilalışmada kol uzunluğunun sinir iletim ccedilalışmaları uumlzerine etkisinin
olmadığını bu durumun uzunluk ya da uumlst ekstremitedeki anatomik yapıların
boyutları ile accedilıklanamayacağını belirtmişlerdir Stetson ve ark (52) yaptıkları
ccedilalışmada median ve ulnar sinir motor median ulnar ve sural sinir duyusal sinir
iletim ccedilalışmaları yapmışlardır Her uumlccedil sinirde de kişinin boyu ile duyusal sinir
aksiyon potansiyeli amplituumlduuml arasında anlamlı negatif bir ilişki median ve ulnar
distal latans ve sural latans değerleri arasında anlamlı pozitif bir ilişki olduğunu
saptamışlardır Stetson ve ark (52) aynı ccedilalışmada cinsiyet ile boy arasında yuumlksek
korelasyon bulunduğunu bununla birlikte diğer antropometrik faktoumlrler dışlandığı
taktirde cinsiyetin median ve ulnar sinirlerde sinir iletim parametrelerine etkisi
olmadığını belirtmişlerdir Benzer şekilde Soudmand ve ark (53) yaptıkları
ccedilalışmada sural ve peroneal sinir iletim hızı ile boy uzunluğu arasında negatif bir
korelasyonun varlığı goumlsterilmiştir Rivner ve ark (54) yaptıkları ccedilalışmada ulnar
motor sinir iletim hızı uumlzerine yaş ve boy etkisini goumlstermişler ancak bu durumu
cinsiyet ile ilişkili bulmamışlardır Kommalage ve Gunawardena (55) yaptıkları
ccedilalışmada her iki cinsiyette de yaş ile birlikte ulnar sinir motor iletim hızında duumlşuumlş
olduğunu ve ek olarak erkeklerde sinir iletim hızı değerlerinin anlamlı olarak
kadınlardan daha duumlşuumlk olduğunu belirtmişlerdir Robinson ve ark (16) yaptıkları
ccedilalışmada median ulnar sural peroneal ve tibial sinirleri incelemişler ve median
motor sinir iletim hızı dışında kadınlarda daha yuumlksek sinir iletim hızı değerleri elde
etmişlerdir Duyusal aksiyon potansiyeli amplituumldlerinin kadınlarda kas aksiyon
potansiyeli amplituumldlerinin erkeklerde anlamlı olarak daha buumlyuumlk olduğunu
goumlstermişlerdir Boy yaş ve ısı faktoumlrleri duumlzeltiğinde sinir iletim hızları arasındaki
farkın kalktığını ancak amplituumldler arasındaki farkın devam ettiğini belirtmişlerdir
Yaptığımız ccedilalışmada aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli
kaslar ile distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim parametreleri
değerlendirildiğinde kadın ve erkek cinsiyet arasında BKAP amplituumld ve sinir iletim
54
hızı değerlerinde anlamlı farlılık saptanmadı Literatuumlrdeki bazı ccedilalışmalarda elde
edilen kadınlardaki duyusal sinir aksiyon potansiyeli amplituumldlerinin daha yuumlksek
olması parmak deri ve deri altı dokusunun erkeklerden daha ince olması ve aksiyon
potansiyelinin daha yakından kaydedilmesi ile accedilıklanabilir Ancak daha oumlnce
yapılan ccedilalışmalar değerlendirildiğinde goumlruumllduumlğuuml uumlzere sinir iletim ccedilalışmaları
parametrelerinde cinsiyetler arasındaki farklılıklarda kararlı bir sonuccedil
bulunmamaktadır Bu durum cinsiyetler arasında henuumlz oumllccediluumllemeyen ve
değerlendirmeye alınmamış başka faktoumlrlerin de soumlz konusu olabileceğini ve bu
konuda daha fazla ccedilalışmaya ihtiyaccedil olduğunu duumlşuumlnduumlrmektedir
Bununla birlikte bilgilerimize goumlre ilk kez bizim ccedilalışmamızda yaptığımız
değerlendirme ile kadın cinsiyette erkeklere goumlre aynı sinir tarafından innerve edilen
proksimal yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre BKAP suumlreleri anlamlı
olarak daha uzun saptandı Bizim ccedilalışmamızda her ne kadar ccedilevre ısısı ve yaş
ortalamaları benzer olarak alınmış olsa da deneklerin boyları ve kiloları goumlz ardı
edildiği iccedilin bu konuda yorum yapmak guumlccedil goumlzuumlkmektedir Tuumlm bu veriler ve
ccedilalışmalar ışığında sinir iletim ccedilalışmalarında her laboratuarın hitap ettiği toplumun
yaş cinsiyet boy ve kilo ortalamalarına goumlre uyarlanmış değerler belirlemesinin
oumlnemli olduğu soumlylenebilir
55
SONUCcedilLAR
Ulnar sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli fleksor karpi ulnaris
kasına ulaşan sinir liflerinin distal yerleşimli abduktor digiti minimi kasına ulaşan
sinir liflerine goumlre median sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli
pronator teres ve fleksor karpi radialis kaslarına ulaşan sinir liflerinin distal
yerleşimli abduktor pollisis brevis kasına ulaşan sinir liflerine goumlre daha duumlşuumlk
BKAP amplituumlduuml daha yuumlksek BKAP suumlresi ve daha yuumlksek sinir iletim hızı
değerlerine sahip oldukları ortaya koyulmuştur
Aynı sinir iccedilerisinde hızlı ve yavaş ileten lifler birlikte seyretmektedirler Elde
edilen veriler aynı sinir iccedilerisinde farklı ccedilaplarda bulunan sinir lifleri nedeni ile
sinir uyarımı sırasında desenkronize iletime bağlı oluşan temporal dispersiyona ve
faz iptaline bağlıdır
Kadın ve erkek cinsiyette incelenen sinir iletim parametreleri arasında
proksimal yerleşimli kaslarda BKAP yanıt suumlrelerinin kadın cinsiyet lehine daha
uzun olduğu ancak sinir iletim hızları ve BKAP amplituumld değerleri arasında anlamlı
farklılık olmadığı goumlsterilmiştir
Daha oumlnce farklı sinir grupları uumlzerinde farklı araştırmacılar tarafından yapılan
ccedilalışmalarla birlikte değerlendirildiğinde yaptığımız ccedilalışmanın elde edilen verilerin
evrensel bir değer taşıması ve sinir iletim fizyolojisi accedilısından genellenebilir bilgilere
ulaşmayı sağladığını soumlyleyebiliriz
56
KAYNAKLAR
1- Cullheim S Relations between cell body size axon diameter and axon conduction
velocity of cat sciatic alfa motoneurons stained with horseradish peroxidase
Neurosci Lett 1978 817ndash20
2- Henneman E Olson CB Relations between structure and function in the design of
skeletal muscles J Neurophysiol 1965 28581ndash598
3- Oğuzhanoğlu A Guumller S Cam M Değirmenci E Conduction in ulnar nerve
bundles that innervate the proximal and distal muscles a clinical trial BMC Neurol
2010 vol 131081
4- Buchtal F Schmalbruch H Motor unit of mammalian muscle Physiol Rev 1980
6090ndash142
5- Erdogan Ccedil Cenikli U Değirmenci E Oğuzhanoğlu A Effect of hyperglycemia on
conduction parameters of tibial nerversquos fibers to different muscles A rat model J
Neurosci Rural Pract 201349ndash12
6- Arıncı K Elhan A Periferik sinir sistemi Anatomi 2 Cilt 3 Baskı Ankara
Guumlneş Kitabevi 2001129ndash171
7- Ertekin C Pleksopatiler Sentral ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım
Matbaacılık Hizmetleri 2006350ndash358
8- Ertekin C Pleksus brakiyalisten ccedilıkan sinirler Sentral ve periferik EMG 1Baskı
İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006403ndash442
9- Yıldırım M Spinal Sinirler Temel Noumlroanatomi 1Baskı İstanbul Nobel Tıp
Kitabevleri 2000180ndash187
57
10- Guyton AC Hall JE Membran potansiyelleri ve aksiyon potansiyelleri Tıbbi
fizyoloji Ccedilavuşoğlu H CcedilevEd 10Edisyon 1Baskı İstanbul Nobel Tıp
Kitabevleri 200152ndash65
11- Oumlzaras N Sinir ve kasın elektriksel oumlzellikleri Akyuumlz G ed 1Baskı
Elektrodiagnoz Ankara Guumlneş Kitabevi 20039ndash13
12- Netter FH The Netter collection of medical illustrations Cilt 1 Sinir Sistemi
Emre M CcedilevEd 1Baskı İstanbul Guumlneş Kitabevi 2007
13- Wuerker RB McPhedran AM Henneman E Properties of motor units in a
heterogeneous pale muscle (mgastrocnemius) of the cat J Neurophysiol 1965
Jan2885ndash99
14- Ertekin C Periferik sinir fizyolojisi ve noumlropatiler Sentral ve periferik EMG
1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006132ndash140
15- Hakamada S Kumagai T Watanabe K Koike Y Hara K Miyazaki S The
conduction velocity of slower and the fastest fibres in infancy and childhood J
Neurol Neurosurg Psychiatry 198245(9)851ndash853
16- Robinson LR Rubner DE Wahl PW Fujimoto WY Stolov WC
Influences of height and gender on normal nerve conduction studies Arch Phys Med
Rehabil 1993 Nov74(11)1134ndash1138
17- Kimura J Principles and variations of nerve conduction studies In
Electrodiagnosis in diseases of nerve and muscle Principles and practice Edition 3
New York Oxford University Press 200191ndash113
18- Rutkove SB Effects of temperature in neuromuscular electrophysiology Muscle
amp Nerve 200124867ndash882
58
19- Ertekin C Klinik uygulamada duyusal ve motor sinir iletim ccedilalışmaları Sentral
ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006109ndash
118
20- Preston DE Shapiro BE Basic nerve conduction studies In Electromyography
and Neuromusculer Disorders Clinical - Electrophysiologic Correlations USA
Butterworth-Heinemann 199825ndash27
21- Daube JR Compound muscle action potentials In Clinical Neurophysiology
Contemporary Neurology Series FA Davis Company Philadelphia Mayo
Foundation 1996199ndash207
22- Oh SJ Nerve conduction techniques In Clinical Electromyography Nerve
Conduction Studies Second edition Baltimore USA Williams amp Wilkins 199341ndash
44
23- Felsenthal G Brockman PS Mondell DL Hilton EB Proximal forearm ulnar
nerve conduction techniques Arch Phys Med Rehabil 198667(7)440ndash444
24- Delagi EF Perotto A Anatomic guide for the electromyographer Second
Edition Springfield IL USA Charles C Thomas 198046464860
25- Azma K Bahmanteimoury K Tavana B Moghaddam FR Two measurement
methods of motor ulnar nerve conduction velocity at the elbow A comparative
study Neurol India 200755(2)145ndash147
26- Jablecki CK Andary MT So YT Wilkins DE Williams FH Literature review
of the usefulness of nerve conduction studies and electromyography for the
evaluation of patients with carpal tunnel syndrome AAEM Quality Assurance
Committee Muscle Nerve 199316(12)1392ndash1414
59
27- Trojaborg W Motor nerve conduction velocities in normal subjects with
particular reference to the conduction in proximal and distal segments of median and
ulnar nerve Electroencephalogr Clin Neurophysiol 196417314ndash321
28- Spiegel MH Johnson EW Conduction velocity in the proximal and distal
segments of the motor fibers of the ulnar nerve of human beings Arch Phys Med
Rehabil 19624357ndash61
29- Todnem K Knudsen G Riise T Nyland H Aarli JA The non-linear relationship
between nerve conduction velocity and skin temperature J Neurol Neurosurg
Psychiatry 198952(4)497ndash501
30- Oğuzhanoğlu A Erdoğan Ccedil Tabak E Cenikli U Comparison of conduction
velocities of nerve fibers to smaller and larger muscles in rats Int J Neurosci
201012076ndash79
31- Gassel MM Trojaborg W Clinical and electrophysiological study of the pattern
of conduction times in the distribution of the sciatic nerve J Neurol Neurosurg
Psychiatry 196427351ndash357
32- Fernand VS Young JZ The sizes of the nerve fibers of muscle nerves Proc R
Soc Lond B Biol Sci 195113938ndash58
33- McHanwell S Biscoe TJ The sizes of motoneurons supplying hindlimb muscles
in the mouse Proc R Soc Lond B Biol Sci 1981213201ndash216
34- Johnsen B Fuglsang-Frederiksen A de Carvalho M Labarre-Vila A Nix W et
al Amplitude area and duration of the compound muscle action potential change in
different ways over the length of the ulnar nerve Clin Neurophysiol 20061172085ndash
2092
60
35- Kimura J Sakimura Y Machida M Fuchigami Y Ishida T et al Effect of
desynchronized inputs on compound sensory and muscle action potentials Muscle
Nerve 198811694ndash702
36- Kimura J Machida M Ishida T Yamada T Rodnitzky RL Kudo Y Suzuki S
Relation between size of compound sensory or muscle action potentials and length of
nerve segment Neurology 198636647ndash652
37- Olney RK Miller RG Conduction block in compression neuropathy recognition
and quantification Muscle Nerve 19847(8)662ndash667
38- Mattler WJS Muumlller T Georgiadis D Kornhuber ME Zierz S Length
dependence of variables associated with temporal dispersion in human motor nerves
Muscle Nerve 200124527ndash533
39- Kimura J Principles and pitfalls of nerve conduction studies Ann Neurol
198416415ndash429
40- Olney RK Budingen HJ Miller RG The effect of temporal dispersion on
compound action potential area in human peripheral nerve Muscle Nerve
198710728ndash733
41- Dorfman LJ The distribution of conduction velocities (DCV) in peripheral
nerves a review Muscle Nerve 198472ndash11
42- Lee RG Ashby P White DG Aguayo AJ Analysis of motor conduction velocity
in the human median nerve by computer simulation of compound muscle action
potentials Electroencephalogr Clin Neurophysiol 197539(3)225ndash237
61
43- Olney RK Miller RG Conduction block in compression neuropathy recognition
and quantification Muscle Nerve 19847662ndash667
44- Gilliatt RW Sears TA Sensory nerve action potentials in patients with
peripheral nerve lesions J Neurol Neurosurg Psychiatry 195821109ndash118
45- Ertekin C Patolojik sinirlerde iletim oumlzellikleri Sentral ve periferik EMG
1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006140ndash152
46- Ertekin C Polinoumlropati Sentral ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım
Matbaacılık Hizmetleri 2006196ndash204
47- Raynor EM Ross MH Shefner JM Preston DC Differentiation between axonal
and demyelinating neuropathies Identical segments recorded from proximal and
distal muscles Muscle Nerve 199518402ndash408
48- Preston DE Shapiro BE Polyneuropathy In Electromyography and
Neuromusculer Disorders Clinical - Electrophysiologic Correlations USA
Butterworth-Heinemann 1998357ndash370
49- Alemdar M Effects of gender and age on median and ulnar nerve sensory
responses over ring finger J Electromyogr Kinesiol 201424(1)52ndash57
62
50- Bolton CF Carter KM Human sensory nerve compound action potential
amplitude variation with sex and circumference J Neurol Neurosurg Psychiatry
198043(10)925ndash928
51- Hennessey WJ Falco FJ Goldberg G Braddom RL Gender and arm length
influence on nerve conduction parameters in the upper limb Arch Phys Med Rehab
199475(3)265ndash269
52- Stetson DS Albers JW Silverstein BA Wolfe RA Effects of age sex
and anthropometric factors on nerve conduction measures Muscle Nerve
199215(10)1095ndash1104
53- Soudmand R Ward LC Swift TR Effect of height on nerve conduction velocity
Neurology 198232407ndash410
54- Rivner MH Swift TR Malik K Influence of age and height on nerve
conduction Muscle Nerve 2001241134ndash1141
55- Kommalage M Gunawardena S Influence of age gender and sidedness on ulnar
nerve conduction J Clin Neurophysiol 20133098ndash101
42
Sinir iletim parametreleri uumlzerine etkili etmenlerin başında beden ve ccedilevre ısısı
değişiklikleri gelmektedir Sinir iletim hızı BKAP amplituumlduuml ve suumlresi beden ve
ccedilevre ısısındaki değişikliklerden etkilenir (17) Rutkove ve ark (18) yaptıkları
ccedilalışmada ısı artışı ile BKAP amplituumld ve yanıt suumlresi değerlerinde azalmayı sinir
iletim hızında ise artışı goumlstermişlerdir Ccedilalışmamızda ccedilevre ısısı ve tuumlm deneklerin
beden ısısı değerleri optimal değerlerde tutulmuştur Her ne kadar beden ısısının sinir
iletim parametreleri uumlzerine etkisi bilinse de Trojaborg W (27) ve Spiegel ve
Johnson (28) yaptıkları ccedilalışmalarda kol ve oumlnkol segmentleri arasındaki ısı
farklılıkları sırası ile 06 degC ve 11 degC olarak saptanmış olup bu değerlerin sinir iletim
parametreleri uumlzerine etkisinin olmadığı duumlşuumlnuumllmuumlştuumlr Bir başka ccedilalışmada
Todnem ve ark (29) ısı değişikliği ile median sinir motor amplituumld değerleri arasında
doğrusal bir ilişki olmadığını goumlstermişlerdir Bu durumda ccedilalışmamızda aynı sinir
tarafından uyarılan proksimal yerleşimli ve distal yerleşimli kaslar arasında saptanan
sinir iletim parametrelerindeki farklılıkları olası ısı farklılığı dışında accedilıklayacak
başka faktoumlrler olmalıdır
Literatuumlrde aynı periferik sinir iccedilerisinde farklı kas gruplarına giden sinir
liflerinin oumlzelliklerini incelemek amacıyla yaptığımız bu ccedilalışmamıza benzer şekilde
dizayn edilmiş ccedilalışmalar bulunmaktadır Hayvan modelinde siyatik siniri inceleyen
Oğuzhanoğlu ve ark (30) ratların arka uzuvlarında yaptıkları ccedilalışmada proksimal
yerleşimli ve daha buumlyuumlk kuumltleli bir kas olan gastroknemius kasına giden tibial sinir
liflerinin distal yerleşimli ve daha kuumlccediluumlk kuumltleli ayak interosseus kaslarına giden
liflerden daha hızlı iletime sahip olduklarını goumlstermişlerdir Aynı şekilde insanlarda
yapılan bir ccedilalışmada Gassel ve Trojaborg (31) alt extremitede siyatik sinir
tarafından uyarılan proksimal yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre sinir
iletiminin daha hızlı olduğunu belirtmişlerdir Aynı ccedilalışmada bacak ve ayak
kaslarının kendi aralarında sinir iletim hızlarında anlamlı bir farklılık olmadığı
saptanmıştır
Ccedilalışmamızın ilgili boumlluumlmuuml ile aynı şekilde Oğuzhanoğlu ve ark (3) yaptıkları
ccedilalışmada ulnar sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli daha buumlyuumlk
43
kuumltleli kasların ulnar sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli ve daha kuumlccediluumlk
kuumltleli kaslara goumlre daha hızlı sinir iletimine sahip olduklarını saptamışlardır Bu
durumun proksimal yerleşimli kaslara ulaşan sinir liflerinin daha kalın olduğunu
işaret ettiğini belirtmişlerdir Medulla spinalisten ayrılan sinirlerin hedef kasa
ulaşana kadar olan seyirleri sırasında konik biccedilimde giderek inceldikleri Fernand ve
Young (32) tarafından yapılan ccedilalışmada goumlsterilmiştir Oğuzhanoğlu ve ark (3)
inceledikleri kaslar aynı kol segmentinde bulunduğundan elde edilen hız farkının
proksimodistal incelmeden ziyade aynı sinir iccedilerisinde seyreden farklı ccedilaptaki sinir
liflerine bağlı olduğunu ve ulnar sinirin proksimal yerleşimli kaslara ulaşan liflerinin
distal yerleşimli kaslara ulaşan liflerine goumlre aynı sinir iccedilerisinde seyreden daha kalın
lifler olduğunu oumlngoumlrmuumlşlerdir Ccedilalışmamızda bir periferik siniri aynı noktalardan
uyararak aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal ve distal yerleşimli farklı iki
kastan kayıt aldığımızda aynı sinir iccedilerisinde birlikte seyreden farklı ccedilaptaki liflerin
sinir iletim oumlzelliklerini incelemeyi amaccedilladık Uyguladığımız bu youmlntemin
geccedilerliliği Oğuzhanoğlu ve ark (330) tarafından hayvan modelleri ve insanda
yapılan ccedilalışmaların sonuccedilları ile kanıtlanmıştır Sonuccedil olarak ccedilalışmamızda ulnar
sinir iccedilerisinde farklı kas gruplarına giden farklı ccedilaptaki liflerin varlığı youmlnuumlnde elde
ettiğimiz bulgular yapılan oumlnceki ccedilalışmalarda elde edilen bulgular ile uyumludur
B- Median sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde
edilen bulgular ile ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda
elde edilen bulgulara benzer şekilde proksimal yerleşimli kaslarda daha duumlşuumlk
BKAP amplituumld değerleri daha uzun BKAP yanıt suumlresi ve daha yuumlksek iletim hızı
değerleri saptadık Yaptığımız ccedilalışma bilgilerimize goumlre median sinirde bu anlamda
yapılan ilk ccedilalışmadır Daha oumlnce alt ekstremitede siyatik sinirde ve aşağıda
bahsedilecek olan aksonal ve demiyelinizan noumlropatilerin ayrımında fibuumller sinirde
ve ayrıca uumlst ekstremitede ulnar sinirde goumlsterilen aynı sinir iccedilerisinde seyreden
farklı kas gruplarına giden farklı ccedilaptaki lifler ccedilalışmamızda median sinirde de
goumlsterilmiştir Bu durum elde edilen verilerin genellemeye yatkın bir değer taşıması
ve sinir iletim fizyolojisi accedilısından genellenebilir bir bilgiye ulaşmayı sağlamış
olması accedilısından oumlnemlidir
44
Ccedilalışmamızda median sinir ve ulnar sinir tarafından uyarılan kaslardan elde
edilen sinir iletim parametreleri kendi aralarında karşılaştırılmasında ulnar sinir
tarafından uyarılan proksimal yerleşimli fleksoumlr karpi ulnaris kasından elde edilen
kayıtlarda median sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli pronator teres ve
fleksoumlr karpi radialis kaslarından elde edilen değerlere goumlre sinir iletim hızı anlamlı
olarak daha yuumlksek BKAP amplituumld değeri anlamlı olarak daha duumlşuumlk saptandı Bu
durum fleksoumlr karpi ulnaris kasına ulaşan ulnar sinir liflerinin aynı segmentteki
median sinire goumlre daha kalın olabileceğini duumlşuumlnduumlrmuumlştuumlr Bu verilerle fleksoumlr
karpi ulnaris kasının kuumltle olarak pronator teres ve fleksoumlr karpi radialis kaslarına
goumlre daha buumlyuumlk olduğu sonucuna varılmıştır Aynı şekilde ulnar ve median sinir
tarafından uyarılan distal yerleşimli kaslar arasında sinir iletim hızı BKAP amplituumld
ve yanıt suumlresi değerleri arasında anlamlı fark saptanmamış olması bu kasların kuumltle
olarak benzer kaslar olduklarını ve bu kaslara ulaşan liflerin birbirine yakın ccedilaplarda
olabileceğini duumlşuumlnduumlrmuumlştuumlr
C- Aynı sinir iccedilerisinde seyreden farklı ccedilaptaki liflerin sinir iletim
parametrelerindeki oumlzellikler yukarıda belirtildi Bu boumlluumlmde bu durumun fizyolojik
accedilıklaması yapılmaya ccedilalışılacak ve bu fizyolojik durumun patolojik suumlreccedillerde yol
goumlsterici oumlzelliği tartışılacaktır
Omurilik oumln boynuzunda bulunan bir alfa motor noumlronun kendisi aksonal
uzantısı ve ccedilizgili kas iccedilinde dallara ayrılarak birden ccedilok kas lifini innerve etmesi
sonucu motor uumlnit kavramı oluşur Bir alfa motor noumlrondan ccedilıkan impuls periferik
aksonda ilerleyerek o kasın iccedilindeki belirli sayıdaki kas lifinin hemen hemen aynı
anda kasılmasını sağlar Motor uumlnitlerin hacimleri ile kasılma sıraları birbirleri ile
uyumludur Birinci motor noumlronun ateşlemesinden sonra oumlnce kuumlccediluumlk motor uumlnitler
sonra daha buumlyuumlk hacimli motor uumlnitler uyarılır Buna motor uumlnit aktivasyonunda
boyut ilkesi denir (2) Buchtal ve Schmalbruch (4) sinir iletim hızının motor noumlron
kas kuumltlesi ve motor uumlnite buumlyuumlkluumlğuuml ile ilgili olarak değiştiğini belirtmişlerdir Daha
buumlyuumlk kuumltleli proksimal yerleşimli kasların daha buumlyuumlk motor noumlronlara sahip
olduklarını duumlşuumlnmuumlşlerdir Bu durumda ani ve yuumlksek guumlccedil sağlayabilen proksimal
yerleşimli buumlyuumlk kuumltleli kasların uyarılma eşiklerinin daha yuumlksek olmasına rağmen
45
daha hızlı uyarılabilir oldukları soumlylenebilir Farelerin arka uzuvlarında yapılan bir
başka ccedilalışmada McHanwell ve Biscoe (33) motor noumlron goumlvdesinin proksimal
yerleşimli femoral kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre daha buumlyuumlk olduğunu
goumlstermişlerdir Motor noumlron goumlvdesinin histolojik incelemelerinde proksimal
yerleşimli kaslarda bimodal distal yerleşimli kaslarda ise unimodal dağılım
olduğunu belirtmişlerdir
Fernand ve Young (32) tavşanlarda yaptıkları ccedilalışmada uumlst ve alt
ekstremitede proksimal yerleşimli kasları uyaran sinir liflerinin distal yerleşimli
kasları uyaran liflerden daha kalın olduklarını belirtmişlerdir Histolojik incelemede
proksimal yerleşimli kaslarda sinir liflerinin bimodal dağılım goumlsterdiğini aksine
distal yerleşimli kaslarda unimodal dağılım olduğunu saptamışlardır Bimodal
dağılım goumlsteren sinir liflerinin ccedilaplarının 14-24 mikrometre ile geniş bir aralıkta
olduğunu unimodal dağılım goumlsteren sinir liflerinin ccedilaplarının ise 10 mikrometrenin
altında ve genelde aynı ccedilapta olduğunu goumlstermişlerdir Oğuzhanoğu ve ark (330)
yaptıkları ccedilalışmalarda insanlarda ulnar sinirin ve ratlarda siyatik sinirin proksimal
yerleşimli kaslara ulaşan liflerinin bimodal dağılım goumlsterdiğini distal yerleşimli
kaslara ulaşan liflerinin ise unimodal dağılım goumlsterdiğini ve bunun sinir iletim
parametrelerinde ortaya ccedilıkan farkların temelini oluşturduğunu oumlne suumlrmuumlşlerdir
Bizim ccedilalışmamızda benzer biccedilimde insanlarda ulnar sinirin ve ayrıca ilk kez
yapılan değerlendirme ile median sinirin proksimal yerleşimli kaslara ulaşan
liflerinin bimodal dağılım goumlsterdiğini distal yerleşimli kaslara ulaşan liflerinin ise
unimodal dağılım goumlsterdiğini duumlşuumlnmekteyiz
Ccedilalışmamızda elde edilen aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal
yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre daha duumlşuumlk BKAP amplituumld ve
daha uzun yanıt suumlresi değerleri aynı sinir iccedilerisinde seyreden farklı sinir iletim
hızına sahip liflerin neden olduğu temporal dispersiyonun buumlyuumlkluumlğuuml nedeni ile
oluşan desenkronizasyon sonucu olmalıdır Uyarım ve kayıtlama noktası arasındaki
mesafe ile orantılı olarak elde edilen aksiyon potansiyelinin amplituumld değeri
duumlşmekte alanı azalmakta ve yanıt suumlresi uzamaktadır (34) Bu durum temporal
dispersiyon ile ilişkilidir (3435) Temporal dispersiyon bileşik kas aksiyon
46
potansiyelinin eş zamanlı uyarılan komponentlerinin iletim hızı farklılıklarına bağlı
olarak desenkronize olmasını tanımlayan bir terimdir Temporal dispersiyon aynı
sinirin proksimal ve distal uyarımları karşılaştırıldığında BKAP ın amplituumld suumlre ve
alan değişikliği ile ilgilidir (36)
Uzak bir mesafeye iletim sırasında periferik sinir iccedilerisindeki yavaş liflerin ileti
hızı ile hızlı liflerin ileti hızı arasındaki fark kısa mesafeli iletime goumlre daha belirgin
hale gelir Bir başka deyişle iletim mesafesi ne kadar uzunsa yavaş liflerdeki uyarılar
hızlı liflere goumlre o kadar daha fazla geride kalır Bu nedenle uyarım noktası ve
kayıtlama boumllgesi arasındaki mesafe arttıkccedila her boumllgede aynı sayıda lif aksiyon
potansiyeline katkıda bulunsa bile yanıt amplituumlduuml duumlşer ve suumlresi uzar
Ccedilalışmamızda aynı kastan kayıtla proksimal ve distal uyarımla elde edilen BKAP
amplituumld ve yanıt suumlresi değerleri kendi aralarında karşılaştırıldığında proksimal
uyarımla elde edilen BKAP amplituumld değerleri distal uyarımla elde edilen değerlere
goumlre anlamlı olarak daha duumlşuumlk proksimal uyarımla elde edilen BKAP yanıt suumlresi
değerleri distal uyarımla elde edilen değerlere goumlre anlamlı olarak daha yuumlksek
saptandı Olney ve Miller (37) yaptıkları ccedilalışmada yanıt buumlyuumlkluumlğuuml ile sinir
segmenti uzunluğu arasında doğrusal bir ilişki olduğunu goumlstermişlerdir Mattler ve
ark (38) yaptıkları ccedilalışmada uumlst ve alt ekstremitede aynı sinirde proksimal ve distal
uyarımla elde ettikleri yanıtları değerlendirmişler ve fizyolojik olarak proksimodistal
BKAP değişikliklerinin sinir segmenti uzunluğu ile arttığını belirtmişlerdir
Oğuzhanoğlu ve ark (3) yaptıkları ccedilalışmada hipotenar boumllgeden kayıtla elde edilen
amplituumldlerde kol segmenti amplituumld değerlerinin oumlnkol segmenti amplituumld
değerlerinden daha kuumlccediluumlk olduğunu saptamışlar ve bunu temporal dispersiyon ile
accedilıklamışlardır Aynı ccedilalışmada yanıt suumlreleri arasında ise anlamlı farklılık
saptanmamıştır
Temporal dispersiyon nedeni ile oluşan proksimal BKAP alanı ve amplituumld
değeri azalması iccedilin oumlnerilen mekanizma zamansal olarak yayılmış difazik ve
polifazik aksiyon potansiyellerinin toplamı sırasında oluşan faz iptalidir (39) Faz
iptali motor uumlnit aksiyon potansiyelini oluşturan tek kas lifi aksiyon
potansiyellerinin cebirsel toplamı esnasında da oluşur Ancak motor uumlnit aksiyon
47
potansiyeli ile ilgili faz iptali uyarım boumllgesinden bağımsızdır Yalnız farklı motor
unit aksiyon potansiyellerinin toplamı ile oluşan bileşik kas aksiyon potansiyelinin
temporal dispersiyon ile ilişkili olduğu soumlylenebilir (40) Yuumlzeyel kayıtla elde edilen
motor uumlnit aksiyon potansiyelleri tipik olarak difaziktir (negatif-pozitif) İlk negatif
faz tipik olarak 5-6 milisaniye suumlreye sahiptir Aynı şekilde distal uyarımla elde
edilen BKAP ın ilk negatif fazı da 5-6 milisaniye suumlreye sahiptir Bu benzer suumlreler
nedeni ile distal uyarım ile de kuumlccediluumlk bir faz iptali beklenebilir (40)
Motor ve duyusal periferik sinirler farklı sinir iletim hızı değerlerine sahip
sinir liflerinden oluşurlar Sinir iletim hızlarındaki bu farklılığın 12-13 msn gibi
geniş bir aralıkta olabileceği belirtilmiştir (41) En hızlı ileten A-alfa liflerinin hızının
60 msn civarında olduğu duumlşuumlnuumllduumlğuumlnde bu farklılık oumlnemlidir Sinir iletim
hızlarındaki bu varyasyon distal uyarımla elde edilen motor uumlnit aksiyon
potansiyellerinden ziyade proksimal uyarımla elde edilenlerde desenkronize bir
aktivasyona neden olmaktadır Proksimal uyarımda yani daha uzun iletim yolunda
daha distalden ve daha kısa iletim yolundan uyarıma goumlre hızlı ve yavaş ileten lifler
arasındaki iletim hızı farkı daha net ortaya ccedilıkmaktadır Bu durum distal uyarımla
elde edilen BKAP yanıt suumlresi ile karşılaştırıldığında proksimal uyarımla elde edilen
yanıt suumlresinin daha uzun olmasını accedilıklamaktadır Motor uumlnit aksiyon
potansiyellerinin desenkronize aktivasyonu ayrıca BKAP ın negatif fazının terminal
boumlluumlmuumlnde daha fazla artmış faz iptaline neden olmaktadır En hızlı iletilen motor
uumlnit aksiyon potansiyelinin negatif fazını tamamlamasının ardından meydana gelen
olası faz iptali artışı şekil uumlzerinde şematik olarak oumlrneklenmiştir Faz iptali cebirsel
toplam sırasında motor uumlnit aksiyon potansiyelinin daha ccedilok ikinci (pozitif) faza
geccediliş noktasından ccedilizilen dikey ccedilizginin sağ tarafında meydana gelmektedir (Şekil 6)
48
Şekil 21 BKAP kaydı (a) distal (b) proksimal uyarım ile (Olney ve ark (40) yaptıkları ccedilalışmadan
değiştirilerek)
Kimura ve ark (36) yaptıkları ccedilalışmada fizyolojik temporal dispersiyonun
duyusal aksiyon potansiyelini kas yanıtından daha fazla azalttığını goumlstermişlerdir
Kısa suumlreli difazik duyusal dalgalarda hızlı ileten liflerin pozitif tepeleri ile yavaş
ileten liflerin negatif tepeleri ılımlı bir latans farkı ile birbirlerini karşılayıp iptal
edebilirler Ancak daha uzun suumlreli motor uumlnit aksiyon potansiyellerinde pozitif ve
negatif tepeler arası aynı latans farklılığı kısmi olarak birbiri uumlzerine eklenir ve daha
kuumlccediluumlk bir faz iptaline neden olur
Kimura ve ark (35) yaptıkları bir başka ccedilalışmada elektrodlar arası mesafenin
hızlı ve yavaş komponentler arasındaki faz iptali uumlzerine etkisini araştırmışlardır
Pozitif ve negatif tepelerin uumlstuumlste gelmesinin proksimal ve distal yerleşimli kayıt
elektrodları arasında mesafenin derecesine goumlre değiştiğini belirtmişlerdir
Elektrodlar arası mesafe arttıkccedila yanıt suumlreleri uzamıştır Bu durum daha yakın
yerleştirilmiş elektrodlar arasındaki daha kısa suumlreli yanıtlarla karşılaştırıldığında bir
iptal etkisine neden olmaktadır Bu ccedilalışma da temporal dispersiyonun aksiyon
potansiyeli yanıt suumlresini belirlediğini goumlstermiştir
Temporal dispersiyon nedeni ile proksimal BKAP yanıt suumlresinin distal BKAP
yanıt suumlresine goumlre daha uzun olup proksimal BKAP alanının distal BKAP alanına
goumlre daha duumlşuumlk olması Lee ve ark (42) ccedilalışmasında goumlsterilmiştir Ancak motor
uumlnit aksiyon potansiyeli suumlresinin temporal dispersiyon suumlresine goumlre daha uzun
49
olması faz iptali artışını minimize ettiğinden proksimal BKAP alanı uumlzerinde
temporal dispersiyonun etkisi ılımlı olmaktadır (40) Diğer yandan Olney ve Miller
(43) yaptıkları ccedilalışmada anlamlı amplituumld azalması varlığında iletim bloğu
temporal dispersiyon ayrımında proksimal BKAP alanı oumllccediluumlmuumlnuumln klinik olarak
kullanılabileceğini belirtmişlerdir
Hızlı ve yavaş ileten lifler arasındaki yaklaşık 1 milisaniyelik ılımlı bir latans
gecikmesi aksiyon potansiyelinde ciddi bir duumlşme ile sonuccedillanmaktadır Kayıt
elektrodları arasındaki mesafenin artması uumlnit deşarjı suumlresine uzatmakta ve yuumlksek
desenkronizasyon nedeni ile maksimum faz iptaline neden olmaktadır Uyarım
aralığı 1 milisaniyeyi aşarsa ciddi dağılım nedeni ile suumlrenin uzayıp dalga formunun
bozulmasına karşın potansiyel alanı kademeli olarak normale doumlnmektedir Kritik
duumlzeyin geccedililmesi sonrası uumlst uumlste gelmiş olan yanıtlar ayrılarak daha duumlşuumlk alana
sahip normal dalga formlarında goumlruumlluumlrler Senkron iletim halinde olması beklenen
ve fizyolojik temporal dispersiyon ve desenkronizasyon nedeni ile elde edilen
yanıtlar Şekil 7 uumlzerinde goumlsterilmiştir Tuumlm bu bulgular zamansal dağılım goumlsteren
dalga formunun alan kaybının BKAP iccedilinde suumlre bağımlı faz iptali sonucu meydana
geldiğini goumlstermektedir Bu bilgiler ışığında sinir iletim ccedilalışmalarında aksiyon
potansiyeli buumlyuumlkluumlğuumlnde meydana gelen duumlşmenin iletim bloğu anlamına gelmek
zorunda olmadığı belirtilmiştir (35)
50
Şekil 22 BKAP kaydı (a) Senkron yanıt (b) Desenkron yanıt (c) Cebirsel toplam
Temporal dispersiyon periferik sinir hasarı durumunda da artabilir ve temporal
dispersiyonun BKAP amplituumld ve suumlresi uumlzerine olan etkisi hem normal sinirlerde
hem de periferal noumlropatisi olan olgularda goumlsterilmiştir (3944) Fokal demiyelinize
alanlarda sinir lifleri arasında anormal desenkronizasyon motor yanıtı oluşturan
difazik aksiyon potansiyelinin negatif ve pozitif fazları arasında birbirini iptal etme
işlemine neden olabilir Bu durum amplituumld azalmasına neden olarak temporal
dispersiyonu arttırır Daha yaygın segmental bir polinoumlropatide de lifler arasında
seccedilicilik sonucu yine desenkronizasyon ile temporal dispersiyon meydana gelebilir
Bu nedenle BKAP suumlresi ve alanı gibi diğer bulgulara da bakmak gerekir Duyusal
lifler tutulduğu zaman demiyelinizasyonda duyusal sinir aksiyon potansiyellerinde
suumlre artışı dispersiyon ve amplituumld duumlşmesi belirgin olarak goumlruumllebilir (45)
51
Demiyelinizasyonda iletim bloku motor yanıt amplituumlduumlnde belirgin azalma
ile karakterizedir Blok olan segmentin proksimalindeki uyarımlarda amplituumld
kuumlccediluumllmesi goumlruumlluumlr Bu durum temporal dispersiyon ile birlikte olabilir Ccedilalışmamızda
da goumlsterdiğimiz gibi aynı sinirde proksimal uyarımla elde edilen amplituumld değerleri
distal uyarımla elde edilen amplituumld değerlerinden daha kuumlccediluumlktuumlr Bu noktada faz
iptali kavramı goumlz oumlnuumlnde bulundurulmalıdır Buna goumlre farklı motor uumlnitelerin
negatif ve pozitif fazları uumlst uumlste gelirlerse temporal dispersiyon nedeni ile
birbirlerinin goumlruumlnuumlmlerini ortadan kaldırırlar Bu durumda normal bir sinirde
proksimal uyarım ile yanlışlıkla iletim bloğu tanısına varılabilir Pozitif ve negatif
komponentler arasında iptal olayı maksimum 50 dolayında olmaktadır Buna goumlre
iletim bloğundan soumlz edebilmek iccedilin en az 50 motor yanıt amplituumld duumlşmesi olması
gerekir İletim bloğu sinir iletim hızları normal iken bile mevcut olabilirse de bu
durum ccediloğu kez anormal temporal dispersiyon ve yavaşlamış iletim hızı ile
birliktedir Ancak eğer segmental iletim bloğu ccedilok ileri duumlzeyde ise proksimal
uyarım ile motor yanıt elde edilemeyecektir (46)
Bu noktada yaptığımız ccedilalışmada da goumlsterdiğimiz aynı sinir tarafından
innerve edilen proksimal ve distal kaslardan kayıtlama ile sinir iletim
parametrelerindeki farklılıkların aksonal ve demiyelinizan noumlropatilerin ayrımında
da fayda sağlayabileceği oumlne suumlruumllmuumlştuumlr (47) Aksonal noumlropatilerde segmental
demyelinizasyon olmaksızın akson boyunca distalden proksimale yayılan uzunluğa
bağlı geriye doğru yıkım goumlruumllmektedir Jeneralize veya multifokal segmental
demiyelinizasyonun yayılımı ise daha ccedilok proksimal sinir segmenti ile ilişkilidir
Aksonal noumlropatilerde sinir iletim ccedilalışmalarındaki ana değişiklik kas ve duyusal
aksiyon potansiyelleri amplituumldlerindeki duumlşmedir Aksine ileti hızları ve distal
latanslar normaldir Amplituumldlerdeki duumlşmenin 50 den fazla olması ile birlikte ccedilok
sayıda hızlı ileten aksonun seccedilici kaybı ile ileti hızı normalin altına duumlşebilir
Demiyelinizan noumlropatilerde distal uyarımla BKAP amplituumlduuml anormal temporal
dispersiyon ve faz iptali nedeni ile hafif veya orta derecede duumlşuumlktuumlr ve
demiyelinizasyon yuumlzuumlnden distal latans gecikmiştir Daha proksimal uyarımla
BKAP amplituumlduuml temporal dispersiyon ve bazı liflerde ileti bloğu yuumlzuumlnden daha
duumlşuumlk bulunur Proksimal ileti hızı sinir aksiyon potansiyellerinin demiyelinize
52
segmentlerden geccedilme olasılığı artmış olduğundan belirgin derecede azalmıştır
(4748) Raynor ve ark (47) yaptıkları ccedilalışmada bizim ccedilalışmamızdakine benzer bir
ccedilalışma deseni ile polinoumlropatisi olan hastalarda aynı sinir tarafından innerve edilen
proksimal ve distal yerleşimli kaslarda sinir iletim parametrelerini
karşılaştırmışlardır Aksonal noumlropatisi olan kişilerde sinir iletim hızında distal
yerleşimli kaslarda proksimal yerleşimli kaslara goumlre daha fazla duumlşme
saptamışlardır Bu yukarıda da belirtildiği gibi distal simetrik polinoumlropatilerin uzun
aksonları tutma eğilimini goumlstermektedir Demiyelinizan noumlropatisi olan kişilerde ise
sinir iletim hızı duumlşuumlşuumlnde proksimal ve distal yerleşimli kaslar arasında anlamlı
farklılık saptanmamıştır Aynı ccedilalışmada BKAP amplituumld değerlerinde her iki
noumlropatide de benzer anormallikler saptanmıştır BKAP amplituumldlerinde hem distal
hem de proksimal yerleşimli kaslarda duumlşme saptanmasına karşın distal yerleşimli
kaslardaki duumlşuumlşuumln daha ağır bastığı belirtilmiştir Bu bağlamda yaptığımız bu
ccedilalışma ile artık bir genelleme olarak da belirtebileceğimiz aynı sinir segmentinde
yer alan proksimal ve distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim ccedilalışması
parametrelerindeki fizyolojik değişiklikler noumlropatik durumlarda karşılaşılabilecek
durumlara yol goumlstermesi accedilısından da oumlnemlidir
D- Ccedilalışmamızda kadın ve erkek cinsiyetler arasında proksimal ve distal
yerleşimli kaslar arasında sinir iletim hızları ve BKAP amplituumld değerlerinde
anlamlı farklılık saptanmamıştır Bu konu ile ilgili farklı ccedilalışmalarda farklı sonuccedillar
elde edilmiştir Alemdar M (49) yaptığı ccedilalışmada median ve ulnar sinirlerde
duyusal yanıtları karşılaştırmış ve kadınlarda ortalama duyusal sinir aksiyon
potansiyeli amplituumlduumlnuuml erkeklerdekine goumlre anlamlı olarak daha yuumlksek ve distal
latansı daha kısa olarak saptamıştır Bolton ve Carter (50) benzer şekilde median ve
ulnar sinirlerde duyusal aksiyon potansiyeli amplituumld değerlerini kadınlarda daha
yuumlksek bulmuşlardır Hennessey ve ark (51) yaptıkları ccedilalışmada cinsiyetler arasında
sinir iletim hızları distal latanslar ve amplituumld değerlerini karşılaştırmışlardır
Yalnızca duyusal sinir aksiyon potansiyeli amplituumld değerlerinin kadınlarda daha
yuumlksek olduğunu bildirmişlerdir
53
Sinir iletim ccedilalışmaları uumlzerine cinsiyet etkisinin accedilıklamasının erkeklerin daha
manuumlel işlerde ccedilalışması ve ulnar sinirin yaralanmaya hassas olması youmlnuumlnde goumlruumlş
bildiren birkaccedil toplumsal ccedilalışma olsa da bu durumu genellemek zor goumlzuumlkmektedir
Bu konuda bir diğer accedilıklama da ekstremite uzunluğu olabilir Hennessey ve ark
(51) yaptıkları ccedilalışmada kol uzunluğunun sinir iletim ccedilalışmaları uumlzerine etkisinin
olmadığını bu durumun uzunluk ya da uumlst ekstremitedeki anatomik yapıların
boyutları ile accedilıklanamayacağını belirtmişlerdir Stetson ve ark (52) yaptıkları
ccedilalışmada median ve ulnar sinir motor median ulnar ve sural sinir duyusal sinir
iletim ccedilalışmaları yapmışlardır Her uumlccedil sinirde de kişinin boyu ile duyusal sinir
aksiyon potansiyeli amplituumlduuml arasında anlamlı negatif bir ilişki median ve ulnar
distal latans ve sural latans değerleri arasında anlamlı pozitif bir ilişki olduğunu
saptamışlardır Stetson ve ark (52) aynı ccedilalışmada cinsiyet ile boy arasında yuumlksek
korelasyon bulunduğunu bununla birlikte diğer antropometrik faktoumlrler dışlandığı
taktirde cinsiyetin median ve ulnar sinirlerde sinir iletim parametrelerine etkisi
olmadığını belirtmişlerdir Benzer şekilde Soudmand ve ark (53) yaptıkları
ccedilalışmada sural ve peroneal sinir iletim hızı ile boy uzunluğu arasında negatif bir
korelasyonun varlığı goumlsterilmiştir Rivner ve ark (54) yaptıkları ccedilalışmada ulnar
motor sinir iletim hızı uumlzerine yaş ve boy etkisini goumlstermişler ancak bu durumu
cinsiyet ile ilişkili bulmamışlardır Kommalage ve Gunawardena (55) yaptıkları
ccedilalışmada her iki cinsiyette de yaş ile birlikte ulnar sinir motor iletim hızında duumlşuumlş
olduğunu ve ek olarak erkeklerde sinir iletim hızı değerlerinin anlamlı olarak
kadınlardan daha duumlşuumlk olduğunu belirtmişlerdir Robinson ve ark (16) yaptıkları
ccedilalışmada median ulnar sural peroneal ve tibial sinirleri incelemişler ve median
motor sinir iletim hızı dışında kadınlarda daha yuumlksek sinir iletim hızı değerleri elde
etmişlerdir Duyusal aksiyon potansiyeli amplituumldlerinin kadınlarda kas aksiyon
potansiyeli amplituumldlerinin erkeklerde anlamlı olarak daha buumlyuumlk olduğunu
goumlstermişlerdir Boy yaş ve ısı faktoumlrleri duumlzeltiğinde sinir iletim hızları arasındaki
farkın kalktığını ancak amplituumldler arasındaki farkın devam ettiğini belirtmişlerdir
Yaptığımız ccedilalışmada aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli
kaslar ile distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim parametreleri
değerlendirildiğinde kadın ve erkek cinsiyet arasında BKAP amplituumld ve sinir iletim
54
hızı değerlerinde anlamlı farlılık saptanmadı Literatuumlrdeki bazı ccedilalışmalarda elde
edilen kadınlardaki duyusal sinir aksiyon potansiyeli amplituumldlerinin daha yuumlksek
olması parmak deri ve deri altı dokusunun erkeklerden daha ince olması ve aksiyon
potansiyelinin daha yakından kaydedilmesi ile accedilıklanabilir Ancak daha oumlnce
yapılan ccedilalışmalar değerlendirildiğinde goumlruumllduumlğuuml uumlzere sinir iletim ccedilalışmaları
parametrelerinde cinsiyetler arasındaki farklılıklarda kararlı bir sonuccedil
bulunmamaktadır Bu durum cinsiyetler arasında henuumlz oumllccediluumllemeyen ve
değerlendirmeye alınmamış başka faktoumlrlerin de soumlz konusu olabileceğini ve bu
konuda daha fazla ccedilalışmaya ihtiyaccedil olduğunu duumlşuumlnduumlrmektedir
Bununla birlikte bilgilerimize goumlre ilk kez bizim ccedilalışmamızda yaptığımız
değerlendirme ile kadın cinsiyette erkeklere goumlre aynı sinir tarafından innerve edilen
proksimal yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre BKAP suumlreleri anlamlı
olarak daha uzun saptandı Bizim ccedilalışmamızda her ne kadar ccedilevre ısısı ve yaş
ortalamaları benzer olarak alınmış olsa da deneklerin boyları ve kiloları goumlz ardı
edildiği iccedilin bu konuda yorum yapmak guumlccedil goumlzuumlkmektedir Tuumlm bu veriler ve
ccedilalışmalar ışığında sinir iletim ccedilalışmalarında her laboratuarın hitap ettiği toplumun
yaş cinsiyet boy ve kilo ortalamalarına goumlre uyarlanmış değerler belirlemesinin
oumlnemli olduğu soumlylenebilir
55
SONUCcedilLAR
Ulnar sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli fleksor karpi ulnaris
kasına ulaşan sinir liflerinin distal yerleşimli abduktor digiti minimi kasına ulaşan
sinir liflerine goumlre median sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli
pronator teres ve fleksor karpi radialis kaslarına ulaşan sinir liflerinin distal
yerleşimli abduktor pollisis brevis kasına ulaşan sinir liflerine goumlre daha duumlşuumlk
BKAP amplituumlduuml daha yuumlksek BKAP suumlresi ve daha yuumlksek sinir iletim hızı
değerlerine sahip oldukları ortaya koyulmuştur
Aynı sinir iccedilerisinde hızlı ve yavaş ileten lifler birlikte seyretmektedirler Elde
edilen veriler aynı sinir iccedilerisinde farklı ccedilaplarda bulunan sinir lifleri nedeni ile
sinir uyarımı sırasında desenkronize iletime bağlı oluşan temporal dispersiyona ve
faz iptaline bağlıdır
Kadın ve erkek cinsiyette incelenen sinir iletim parametreleri arasında
proksimal yerleşimli kaslarda BKAP yanıt suumlrelerinin kadın cinsiyet lehine daha
uzun olduğu ancak sinir iletim hızları ve BKAP amplituumld değerleri arasında anlamlı
farklılık olmadığı goumlsterilmiştir
Daha oumlnce farklı sinir grupları uumlzerinde farklı araştırmacılar tarafından yapılan
ccedilalışmalarla birlikte değerlendirildiğinde yaptığımız ccedilalışmanın elde edilen verilerin
evrensel bir değer taşıması ve sinir iletim fizyolojisi accedilısından genellenebilir bilgilere
ulaşmayı sağladığını soumlyleyebiliriz
56
KAYNAKLAR
1- Cullheim S Relations between cell body size axon diameter and axon conduction
velocity of cat sciatic alfa motoneurons stained with horseradish peroxidase
Neurosci Lett 1978 817ndash20
2- Henneman E Olson CB Relations between structure and function in the design of
skeletal muscles J Neurophysiol 1965 28581ndash598
3- Oğuzhanoğlu A Guumller S Cam M Değirmenci E Conduction in ulnar nerve
bundles that innervate the proximal and distal muscles a clinical trial BMC Neurol
2010 vol 131081
4- Buchtal F Schmalbruch H Motor unit of mammalian muscle Physiol Rev 1980
6090ndash142
5- Erdogan Ccedil Cenikli U Değirmenci E Oğuzhanoğlu A Effect of hyperglycemia on
conduction parameters of tibial nerversquos fibers to different muscles A rat model J
Neurosci Rural Pract 201349ndash12
6- Arıncı K Elhan A Periferik sinir sistemi Anatomi 2 Cilt 3 Baskı Ankara
Guumlneş Kitabevi 2001129ndash171
7- Ertekin C Pleksopatiler Sentral ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım
Matbaacılık Hizmetleri 2006350ndash358
8- Ertekin C Pleksus brakiyalisten ccedilıkan sinirler Sentral ve periferik EMG 1Baskı
İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006403ndash442
9- Yıldırım M Spinal Sinirler Temel Noumlroanatomi 1Baskı İstanbul Nobel Tıp
Kitabevleri 2000180ndash187
57
10- Guyton AC Hall JE Membran potansiyelleri ve aksiyon potansiyelleri Tıbbi
fizyoloji Ccedilavuşoğlu H CcedilevEd 10Edisyon 1Baskı İstanbul Nobel Tıp
Kitabevleri 200152ndash65
11- Oumlzaras N Sinir ve kasın elektriksel oumlzellikleri Akyuumlz G ed 1Baskı
Elektrodiagnoz Ankara Guumlneş Kitabevi 20039ndash13
12- Netter FH The Netter collection of medical illustrations Cilt 1 Sinir Sistemi
Emre M CcedilevEd 1Baskı İstanbul Guumlneş Kitabevi 2007
13- Wuerker RB McPhedran AM Henneman E Properties of motor units in a
heterogeneous pale muscle (mgastrocnemius) of the cat J Neurophysiol 1965
Jan2885ndash99
14- Ertekin C Periferik sinir fizyolojisi ve noumlropatiler Sentral ve periferik EMG
1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006132ndash140
15- Hakamada S Kumagai T Watanabe K Koike Y Hara K Miyazaki S The
conduction velocity of slower and the fastest fibres in infancy and childhood J
Neurol Neurosurg Psychiatry 198245(9)851ndash853
16- Robinson LR Rubner DE Wahl PW Fujimoto WY Stolov WC
Influences of height and gender on normal nerve conduction studies Arch Phys Med
Rehabil 1993 Nov74(11)1134ndash1138
17- Kimura J Principles and variations of nerve conduction studies In
Electrodiagnosis in diseases of nerve and muscle Principles and practice Edition 3
New York Oxford University Press 200191ndash113
18- Rutkove SB Effects of temperature in neuromuscular electrophysiology Muscle
amp Nerve 200124867ndash882
58
19- Ertekin C Klinik uygulamada duyusal ve motor sinir iletim ccedilalışmaları Sentral
ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006109ndash
118
20- Preston DE Shapiro BE Basic nerve conduction studies In Electromyography
and Neuromusculer Disorders Clinical - Electrophysiologic Correlations USA
Butterworth-Heinemann 199825ndash27
21- Daube JR Compound muscle action potentials In Clinical Neurophysiology
Contemporary Neurology Series FA Davis Company Philadelphia Mayo
Foundation 1996199ndash207
22- Oh SJ Nerve conduction techniques In Clinical Electromyography Nerve
Conduction Studies Second edition Baltimore USA Williams amp Wilkins 199341ndash
44
23- Felsenthal G Brockman PS Mondell DL Hilton EB Proximal forearm ulnar
nerve conduction techniques Arch Phys Med Rehabil 198667(7)440ndash444
24- Delagi EF Perotto A Anatomic guide for the electromyographer Second
Edition Springfield IL USA Charles C Thomas 198046464860
25- Azma K Bahmanteimoury K Tavana B Moghaddam FR Two measurement
methods of motor ulnar nerve conduction velocity at the elbow A comparative
study Neurol India 200755(2)145ndash147
26- Jablecki CK Andary MT So YT Wilkins DE Williams FH Literature review
of the usefulness of nerve conduction studies and electromyography for the
evaluation of patients with carpal tunnel syndrome AAEM Quality Assurance
Committee Muscle Nerve 199316(12)1392ndash1414
59
27- Trojaborg W Motor nerve conduction velocities in normal subjects with
particular reference to the conduction in proximal and distal segments of median and
ulnar nerve Electroencephalogr Clin Neurophysiol 196417314ndash321
28- Spiegel MH Johnson EW Conduction velocity in the proximal and distal
segments of the motor fibers of the ulnar nerve of human beings Arch Phys Med
Rehabil 19624357ndash61
29- Todnem K Knudsen G Riise T Nyland H Aarli JA The non-linear relationship
between nerve conduction velocity and skin temperature J Neurol Neurosurg
Psychiatry 198952(4)497ndash501
30- Oğuzhanoğlu A Erdoğan Ccedil Tabak E Cenikli U Comparison of conduction
velocities of nerve fibers to smaller and larger muscles in rats Int J Neurosci
201012076ndash79
31- Gassel MM Trojaborg W Clinical and electrophysiological study of the pattern
of conduction times in the distribution of the sciatic nerve J Neurol Neurosurg
Psychiatry 196427351ndash357
32- Fernand VS Young JZ The sizes of the nerve fibers of muscle nerves Proc R
Soc Lond B Biol Sci 195113938ndash58
33- McHanwell S Biscoe TJ The sizes of motoneurons supplying hindlimb muscles
in the mouse Proc R Soc Lond B Biol Sci 1981213201ndash216
34- Johnsen B Fuglsang-Frederiksen A de Carvalho M Labarre-Vila A Nix W et
al Amplitude area and duration of the compound muscle action potential change in
different ways over the length of the ulnar nerve Clin Neurophysiol 20061172085ndash
2092
60
35- Kimura J Sakimura Y Machida M Fuchigami Y Ishida T et al Effect of
desynchronized inputs on compound sensory and muscle action potentials Muscle
Nerve 198811694ndash702
36- Kimura J Machida M Ishida T Yamada T Rodnitzky RL Kudo Y Suzuki S
Relation between size of compound sensory or muscle action potentials and length of
nerve segment Neurology 198636647ndash652
37- Olney RK Miller RG Conduction block in compression neuropathy recognition
and quantification Muscle Nerve 19847(8)662ndash667
38- Mattler WJS Muumlller T Georgiadis D Kornhuber ME Zierz S Length
dependence of variables associated with temporal dispersion in human motor nerves
Muscle Nerve 200124527ndash533
39- Kimura J Principles and pitfalls of nerve conduction studies Ann Neurol
198416415ndash429
40- Olney RK Budingen HJ Miller RG The effect of temporal dispersion on
compound action potential area in human peripheral nerve Muscle Nerve
198710728ndash733
41- Dorfman LJ The distribution of conduction velocities (DCV) in peripheral
nerves a review Muscle Nerve 198472ndash11
42- Lee RG Ashby P White DG Aguayo AJ Analysis of motor conduction velocity
in the human median nerve by computer simulation of compound muscle action
potentials Electroencephalogr Clin Neurophysiol 197539(3)225ndash237
61
43- Olney RK Miller RG Conduction block in compression neuropathy recognition
and quantification Muscle Nerve 19847662ndash667
44- Gilliatt RW Sears TA Sensory nerve action potentials in patients with
peripheral nerve lesions J Neurol Neurosurg Psychiatry 195821109ndash118
45- Ertekin C Patolojik sinirlerde iletim oumlzellikleri Sentral ve periferik EMG
1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006140ndash152
46- Ertekin C Polinoumlropati Sentral ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım
Matbaacılık Hizmetleri 2006196ndash204
47- Raynor EM Ross MH Shefner JM Preston DC Differentiation between axonal
and demyelinating neuropathies Identical segments recorded from proximal and
distal muscles Muscle Nerve 199518402ndash408
48- Preston DE Shapiro BE Polyneuropathy In Electromyography and
Neuromusculer Disorders Clinical - Electrophysiologic Correlations USA
Butterworth-Heinemann 1998357ndash370
49- Alemdar M Effects of gender and age on median and ulnar nerve sensory
responses over ring finger J Electromyogr Kinesiol 201424(1)52ndash57
62
50- Bolton CF Carter KM Human sensory nerve compound action potential
amplitude variation with sex and circumference J Neurol Neurosurg Psychiatry
198043(10)925ndash928
51- Hennessey WJ Falco FJ Goldberg G Braddom RL Gender and arm length
influence on nerve conduction parameters in the upper limb Arch Phys Med Rehab
199475(3)265ndash269
52- Stetson DS Albers JW Silverstein BA Wolfe RA Effects of age sex
and anthropometric factors on nerve conduction measures Muscle Nerve
199215(10)1095ndash1104
53- Soudmand R Ward LC Swift TR Effect of height on nerve conduction velocity
Neurology 198232407ndash410
54- Rivner MH Swift TR Malik K Influence of age and height on nerve
conduction Muscle Nerve 2001241134ndash1141
55- Kommalage M Gunawardena S Influence of age gender and sidedness on ulnar
nerve conduction J Clin Neurophysiol 20133098ndash101
43
kuumltleli kasların ulnar sinir tarafından innerve edilen distal yerleşimli ve daha kuumlccediluumlk
kuumltleli kaslara goumlre daha hızlı sinir iletimine sahip olduklarını saptamışlardır Bu
durumun proksimal yerleşimli kaslara ulaşan sinir liflerinin daha kalın olduğunu
işaret ettiğini belirtmişlerdir Medulla spinalisten ayrılan sinirlerin hedef kasa
ulaşana kadar olan seyirleri sırasında konik biccedilimde giderek inceldikleri Fernand ve
Young (32) tarafından yapılan ccedilalışmada goumlsterilmiştir Oğuzhanoğlu ve ark (3)
inceledikleri kaslar aynı kol segmentinde bulunduğundan elde edilen hız farkının
proksimodistal incelmeden ziyade aynı sinir iccedilerisinde seyreden farklı ccedilaptaki sinir
liflerine bağlı olduğunu ve ulnar sinirin proksimal yerleşimli kaslara ulaşan liflerinin
distal yerleşimli kaslara ulaşan liflerine goumlre aynı sinir iccedilerisinde seyreden daha kalın
lifler olduğunu oumlngoumlrmuumlşlerdir Ccedilalışmamızda bir periferik siniri aynı noktalardan
uyararak aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal ve distal yerleşimli farklı iki
kastan kayıt aldığımızda aynı sinir iccedilerisinde birlikte seyreden farklı ccedilaptaki liflerin
sinir iletim oumlzelliklerini incelemeyi amaccedilladık Uyguladığımız bu youmlntemin
geccedilerliliği Oğuzhanoğlu ve ark (330) tarafından hayvan modelleri ve insanda
yapılan ccedilalışmaların sonuccedilları ile kanıtlanmıştır Sonuccedil olarak ccedilalışmamızda ulnar
sinir iccedilerisinde farklı kas gruplarına giden farklı ccedilaptaki liflerin varlığı youmlnuumlnde elde
ettiğimiz bulgular yapılan oumlnceki ccedilalışmalarda elde edilen bulgular ile uyumludur
B- Median sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda elde
edilen bulgular ile ulnar sinir tarafından innerve edilen kaslarda yapılan ccedilalışmalarda
elde edilen bulgulara benzer şekilde proksimal yerleşimli kaslarda daha duumlşuumlk
BKAP amplituumld değerleri daha uzun BKAP yanıt suumlresi ve daha yuumlksek iletim hızı
değerleri saptadık Yaptığımız ccedilalışma bilgilerimize goumlre median sinirde bu anlamda
yapılan ilk ccedilalışmadır Daha oumlnce alt ekstremitede siyatik sinirde ve aşağıda
bahsedilecek olan aksonal ve demiyelinizan noumlropatilerin ayrımında fibuumller sinirde
ve ayrıca uumlst ekstremitede ulnar sinirde goumlsterilen aynı sinir iccedilerisinde seyreden
farklı kas gruplarına giden farklı ccedilaptaki lifler ccedilalışmamızda median sinirde de
goumlsterilmiştir Bu durum elde edilen verilerin genellemeye yatkın bir değer taşıması
ve sinir iletim fizyolojisi accedilısından genellenebilir bir bilgiye ulaşmayı sağlamış
olması accedilısından oumlnemlidir
44
Ccedilalışmamızda median sinir ve ulnar sinir tarafından uyarılan kaslardan elde
edilen sinir iletim parametreleri kendi aralarında karşılaştırılmasında ulnar sinir
tarafından uyarılan proksimal yerleşimli fleksoumlr karpi ulnaris kasından elde edilen
kayıtlarda median sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli pronator teres ve
fleksoumlr karpi radialis kaslarından elde edilen değerlere goumlre sinir iletim hızı anlamlı
olarak daha yuumlksek BKAP amplituumld değeri anlamlı olarak daha duumlşuumlk saptandı Bu
durum fleksoumlr karpi ulnaris kasına ulaşan ulnar sinir liflerinin aynı segmentteki
median sinire goumlre daha kalın olabileceğini duumlşuumlnduumlrmuumlştuumlr Bu verilerle fleksoumlr
karpi ulnaris kasının kuumltle olarak pronator teres ve fleksoumlr karpi radialis kaslarına
goumlre daha buumlyuumlk olduğu sonucuna varılmıştır Aynı şekilde ulnar ve median sinir
tarafından uyarılan distal yerleşimli kaslar arasında sinir iletim hızı BKAP amplituumld
ve yanıt suumlresi değerleri arasında anlamlı fark saptanmamış olması bu kasların kuumltle
olarak benzer kaslar olduklarını ve bu kaslara ulaşan liflerin birbirine yakın ccedilaplarda
olabileceğini duumlşuumlnduumlrmuumlştuumlr
C- Aynı sinir iccedilerisinde seyreden farklı ccedilaptaki liflerin sinir iletim
parametrelerindeki oumlzellikler yukarıda belirtildi Bu boumlluumlmde bu durumun fizyolojik
accedilıklaması yapılmaya ccedilalışılacak ve bu fizyolojik durumun patolojik suumlreccedillerde yol
goumlsterici oumlzelliği tartışılacaktır
Omurilik oumln boynuzunda bulunan bir alfa motor noumlronun kendisi aksonal
uzantısı ve ccedilizgili kas iccedilinde dallara ayrılarak birden ccedilok kas lifini innerve etmesi
sonucu motor uumlnit kavramı oluşur Bir alfa motor noumlrondan ccedilıkan impuls periferik
aksonda ilerleyerek o kasın iccedilindeki belirli sayıdaki kas lifinin hemen hemen aynı
anda kasılmasını sağlar Motor uumlnitlerin hacimleri ile kasılma sıraları birbirleri ile
uyumludur Birinci motor noumlronun ateşlemesinden sonra oumlnce kuumlccediluumlk motor uumlnitler
sonra daha buumlyuumlk hacimli motor uumlnitler uyarılır Buna motor uumlnit aktivasyonunda
boyut ilkesi denir (2) Buchtal ve Schmalbruch (4) sinir iletim hızının motor noumlron
kas kuumltlesi ve motor uumlnite buumlyuumlkluumlğuuml ile ilgili olarak değiştiğini belirtmişlerdir Daha
buumlyuumlk kuumltleli proksimal yerleşimli kasların daha buumlyuumlk motor noumlronlara sahip
olduklarını duumlşuumlnmuumlşlerdir Bu durumda ani ve yuumlksek guumlccedil sağlayabilen proksimal
yerleşimli buumlyuumlk kuumltleli kasların uyarılma eşiklerinin daha yuumlksek olmasına rağmen
45
daha hızlı uyarılabilir oldukları soumlylenebilir Farelerin arka uzuvlarında yapılan bir
başka ccedilalışmada McHanwell ve Biscoe (33) motor noumlron goumlvdesinin proksimal
yerleşimli femoral kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre daha buumlyuumlk olduğunu
goumlstermişlerdir Motor noumlron goumlvdesinin histolojik incelemelerinde proksimal
yerleşimli kaslarda bimodal distal yerleşimli kaslarda ise unimodal dağılım
olduğunu belirtmişlerdir
Fernand ve Young (32) tavşanlarda yaptıkları ccedilalışmada uumlst ve alt
ekstremitede proksimal yerleşimli kasları uyaran sinir liflerinin distal yerleşimli
kasları uyaran liflerden daha kalın olduklarını belirtmişlerdir Histolojik incelemede
proksimal yerleşimli kaslarda sinir liflerinin bimodal dağılım goumlsterdiğini aksine
distal yerleşimli kaslarda unimodal dağılım olduğunu saptamışlardır Bimodal
dağılım goumlsteren sinir liflerinin ccedilaplarının 14-24 mikrometre ile geniş bir aralıkta
olduğunu unimodal dağılım goumlsteren sinir liflerinin ccedilaplarının ise 10 mikrometrenin
altında ve genelde aynı ccedilapta olduğunu goumlstermişlerdir Oğuzhanoğu ve ark (330)
yaptıkları ccedilalışmalarda insanlarda ulnar sinirin ve ratlarda siyatik sinirin proksimal
yerleşimli kaslara ulaşan liflerinin bimodal dağılım goumlsterdiğini distal yerleşimli
kaslara ulaşan liflerinin ise unimodal dağılım goumlsterdiğini ve bunun sinir iletim
parametrelerinde ortaya ccedilıkan farkların temelini oluşturduğunu oumlne suumlrmuumlşlerdir
Bizim ccedilalışmamızda benzer biccedilimde insanlarda ulnar sinirin ve ayrıca ilk kez
yapılan değerlendirme ile median sinirin proksimal yerleşimli kaslara ulaşan
liflerinin bimodal dağılım goumlsterdiğini distal yerleşimli kaslara ulaşan liflerinin ise
unimodal dağılım goumlsterdiğini duumlşuumlnmekteyiz
Ccedilalışmamızda elde edilen aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal
yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre daha duumlşuumlk BKAP amplituumld ve
daha uzun yanıt suumlresi değerleri aynı sinir iccedilerisinde seyreden farklı sinir iletim
hızına sahip liflerin neden olduğu temporal dispersiyonun buumlyuumlkluumlğuuml nedeni ile
oluşan desenkronizasyon sonucu olmalıdır Uyarım ve kayıtlama noktası arasındaki
mesafe ile orantılı olarak elde edilen aksiyon potansiyelinin amplituumld değeri
duumlşmekte alanı azalmakta ve yanıt suumlresi uzamaktadır (34) Bu durum temporal
dispersiyon ile ilişkilidir (3435) Temporal dispersiyon bileşik kas aksiyon
46
potansiyelinin eş zamanlı uyarılan komponentlerinin iletim hızı farklılıklarına bağlı
olarak desenkronize olmasını tanımlayan bir terimdir Temporal dispersiyon aynı
sinirin proksimal ve distal uyarımları karşılaştırıldığında BKAP ın amplituumld suumlre ve
alan değişikliği ile ilgilidir (36)
Uzak bir mesafeye iletim sırasında periferik sinir iccedilerisindeki yavaş liflerin ileti
hızı ile hızlı liflerin ileti hızı arasındaki fark kısa mesafeli iletime goumlre daha belirgin
hale gelir Bir başka deyişle iletim mesafesi ne kadar uzunsa yavaş liflerdeki uyarılar
hızlı liflere goumlre o kadar daha fazla geride kalır Bu nedenle uyarım noktası ve
kayıtlama boumllgesi arasındaki mesafe arttıkccedila her boumllgede aynı sayıda lif aksiyon
potansiyeline katkıda bulunsa bile yanıt amplituumlduuml duumlşer ve suumlresi uzar
Ccedilalışmamızda aynı kastan kayıtla proksimal ve distal uyarımla elde edilen BKAP
amplituumld ve yanıt suumlresi değerleri kendi aralarında karşılaştırıldığında proksimal
uyarımla elde edilen BKAP amplituumld değerleri distal uyarımla elde edilen değerlere
goumlre anlamlı olarak daha duumlşuumlk proksimal uyarımla elde edilen BKAP yanıt suumlresi
değerleri distal uyarımla elde edilen değerlere goumlre anlamlı olarak daha yuumlksek
saptandı Olney ve Miller (37) yaptıkları ccedilalışmada yanıt buumlyuumlkluumlğuuml ile sinir
segmenti uzunluğu arasında doğrusal bir ilişki olduğunu goumlstermişlerdir Mattler ve
ark (38) yaptıkları ccedilalışmada uumlst ve alt ekstremitede aynı sinirde proksimal ve distal
uyarımla elde ettikleri yanıtları değerlendirmişler ve fizyolojik olarak proksimodistal
BKAP değişikliklerinin sinir segmenti uzunluğu ile arttığını belirtmişlerdir
Oğuzhanoğlu ve ark (3) yaptıkları ccedilalışmada hipotenar boumllgeden kayıtla elde edilen
amplituumldlerde kol segmenti amplituumld değerlerinin oumlnkol segmenti amplituumld
değerlerinden daha kuumlccediluumlk olduğunu saptamışlar ve bunu temporal dispersiyon ile
accedilıklamışlardır Aynı ccedilalışmada yanıt suumlreleri arasında ise anlamlı farklılık
saptanmamıştır
Temporal dispersiyon nedeni ile oluşan proksimal BKAP alanı ve amplituumld
değeri azalması iccedilin oumlnerilen mekanizma zamansal olarak yayılmış difazik ve
polifazik aksiyon potansiyellerinin toplamı sırasında oluşan faz iptalidir (39) Faz
iptali motor uumlnit aksiyon potansiyelini oluşturan tek kas lifi aksiyon
potansiyellerinin cebirsel toplamı esnasında da oluşur Ancak motor uumlnit aksiyon
47
potansiyeli ile ilgili faz iptali uyarım boumllgesinden bağımsızdır Yalnız farklı motor
unit aksiyon potansiyellerinin toplamı ile oluşan bileşik kas aksiyon potansiyelinin
temporal dispersiyon ile ilişkili olduğu soumlylenebilir (40) Yuumlzeyel kayıtla elde edilen
motor uumlnit aksiyon potansiyelleri tipik olarak difaziktir (negatif-pozitif) İlk negatif
faz tipik olarak 5-6 milisaniye suumlreye sahiptir Aynı şekilde distal uyarımla elde
edilen BKAP ın ilk negatif fazı da 5-6 milisaniye suumlreye sahiptir Bu benzer suumlreler
nedeni ile distal uyarım ile de kuumlccediluumlk bir faz iptali beklenebilir (40)
Motor ve duyusal periferik sinirler farklı sinir iletim hızı değerlerine sahip
sinir liflerinden oluşurlar Sinir iletim hızlarındaki bu farklılığın 12-13 msn gibi
geniş bir aralıkta olabileceği belirtilmiştir (41) En hızlı ileten A-alfa liflerinin hızının
60 msn civarında olduğu duumlşuumlnuumllduumlğuumlnde bu farklılık oumlnemlidir Sinir iletim
hızlarındaki bu varyasyon distal uyarımla elde edilen motor uumlnit aksiyon
potansiyellerinden ziyade proksimal uyarımla elde edilenlerde desenkronize bir
aktivasyona neden olmaktadır Proksimal uyarımda yani daha uzun iletim yolunda
daha distalden ve daha kısa iletim yolundan uyarıma goumlre hızlı ve yavaş ileten lifler
arasındaki iletim hızı farkı daha net ortaya ccedilıkmaktadır Bu durum distal uyarımla
elde edilen BKAP yanıt suumlresi ile karşılaştırıldığında proksimal uyarımla elde edilen
yanıt suumlresinin daha uzun olmasını accedilıklamaktadır Motor uumlnit aksiyon
potansiyellerinin desenkronize aktivasyonu ayrıca BKAP ın negatif fazının terminal
boumlluumlmuumlnde daha fazla artmış faz iptaline neden olmaktadır En hızlı iletilen motor
uumlnit aksiyon potansiyelinin negatif fazını tamamlamasının ardından meydana gelen
olası faz iptali artışı şekil uumlzerinde şematik olarak oumlrneklenmiştir Faz iptali cebirsel
toplam sırasında motor uumlnit aksiyon potansiyelinin daha ccedilok ikinci (pozitif) faza
geccediliş noktasından ccedilizilen dikey ccedilizginin sağ tarafında meydana gelmektedir (Şekil 6)
48
Şekil 21 BKAP kaydı (a) distal (b) proksimal uyarım ile (Olney ve ark (40) yaptıkları ccedilalışmadan
değiştirilerek)
Kimura ve ark (36) yaptıkları ccedilalışmada fizyolojik temporal dispersiyonun
duyusal aksiyon potansiyelini kas yanıtından daha fazla azalttığını goumlstermişlerdir
Kısa suumlreli difazik duyusal dalgalarda hızlı ileten liflerin pozitif tepeleri ile yavaş
ileten liflerin negatif tepeleri ılımlı bir latans farkı ile birbirlerini karşılayıp iptal
edebilirler Ancak daha uzun suumlreli motor uumlnit aksiyon potansiyellerinde pozitif ve
negatif tepeler arası aynı latans farklılığı kısmi olarak birbiri uumlzerine eklenir ve daha
kuumlccediluumlk bir faz iptaline neden olur
Kimura ve ark (35) yaptıkları bir başka ccedilalışmada elektrodlar arası mesafenin
hızlı ve yavaş komponentler arasındaki faz iptali uumlzerine etkisini araştırmışlardır
Pozitif ve negatif tepelerin uumlstuumlste gelmesinin proksimal ve distal yerleşimli kayıt
elektrodları arasında mesafenin derecesine goumlre değiştiğini belirtmişlerdir
Elektrodlar arası mesafe arttıkccedila yanıt suumlreleri uzamıştır Bu durum daha yakın
yerleştirilmiş elektrodlar arasındaki daha kısa suumlreli yanıtlarla karşılaştırıldığında bir
iptal etkisine neden olmaktadır Bu ccedilalışma da temporal dispersiyonun aksiyon
potansiyeli yanıt suumlresini belirlediğini goumlstermiştir
Temporal dispersiyon nedeni ile proksimal BKAP yanıt suumlresinin distal BKAP
yanıt suumlresine goumlre daha uzun olup proksimal BKAP alanının distal BKAP alanına
goumlre daha duumlşuumlk olması Lee ve ark (42) ccedilalışmasında goumlsterilmiştir Ancak motor
uumlnit aksiyon potansiyeli suumlresinin temporal dispersiyon suumlresine goumlre daha uzun
49
olması faz iptali artışını minimize ettiğinden proksimal BKAP alanı uumlzerinde
temporal dispersiyonun etkisi ılımlı olmaktadır (40) Diğer yandan Olney ve Miller
(43) yaptıkları ccedilalışmada anlamlı amplituumld azalması varlığında iletim bloğu
temporal dispersiyon ayrımında proksimal BKAP alanı oumllccediluumlmuumlnuumln klinik olarak
kullanılabileceğini belirtmişlerdir
Hızlı ve yavaş ileten lifler arasındaki yaklaşık 1 milisaniyelik ılımlı bir latans
gecikmesi aksiyon potansiyelinde ciddi bir duumlşme ile sonuccedillanmaktadır Kayıt
elektrodları arasındaki mesafenin artması uumlnit deşarjı suumlresine uzatmakta ve yuumlksek
desenkronizasyon nedeni ile maksimum faz iptaline neden olmaktadır Uyarım
aralığı 1 milisaniyeyi aşarsa ciddi dağılım nedeni ile suumlrenin uzayıp dalga formunun
bozulmasına karşın potansiyel alanı kademeli olarak normale doumlnmektedir Kritik
duumlzeyin geccedililmesi sonrası uumlst uumlste gelmiş olan yanıtlar ayrılarak daha duumlşuumlk alana
sahip normal dalga formlarında goumlruumlluumlrler Senkron iletim halinde olması beklenen
ve fizyolojik temporal dispersiyon ve desenkronizasyon nedeni ile elde edilen
yanıtlar Şekil 7 uumlzerinde goumlsterilmiştir Tuumlm bu bulgular zamansal dağılım goumlsteren
dalga formunun alan kaybının BKAP iccedilinde suumlre bağımlı faz iptali sonucu meydana
geldiğini goumlstermektedir Bu bilgiler ışığında sinir iletim ccedilalışmalarında aksiyon
potansiyeli buumlyuumlkluumlğuumlnde meydana gelen duumlşmenin iletim bloğu anlamına gelmek
zorunda olmadığı belirtilmiştir (35)
50
Şekil 22 BKAP kaydı (a) Senkron yanıt (b) Desenkron yanıt (c) Cebirsel toplam
Temporal dispersiyon periferik sinir hasarı durumunda da artabilir ve temporal
dispersiyonun BKAP amplituumld ve suumlresi uumlzerine olan etkisi hem normal sinirlerde
hem de periferal noumlropatisi olan olgularda goumlsterilmiştir (3944) Fokal demiyelinize
alanlarda sinir lifleri arasında anormal desenkronizasyon motor yanıtı oluşturan
difazik aksiyon potansiyelinin negatif ve pozitif fazları arasında birbirini iptal etme
işlemine neden olabilir Bu durum amplituumld azalmasına neden olarak temporal
dispersiyonu arttırır Daha yaygın segmental bir polinoumlropatide de lifler arasında
seccedilicilik sonucu yine desenkronizasyon ile temporal dispersiyon meydana gelebilir
Bu nedenle BKAP suumlresi ve alanı gibi diğer bulgulara da bakmak gerekir Duyusal
lifler tutulduğu zaman demiyelinizasyonda duyusal sinir aksiyon potansiyellerinde
suumlre artışı dispersiyon ve amplituumld duumlşmesi belirgin olarak goumlruumllebilir (45)
51
Demiyelinizasyonda iletim bloku motor yanıt amplituumlduumlnde belirgin azalma
ile karakterizedir Blok olan segmentin proksimalindeki uyarımlarda amplituumld
kuumlccediluumllmesi goumlruumlluumlr Bu durum temporal dispersiyon ile birlikte olabilir Ccedilalışmamızda
da goumlsterdiğimiz gibi aynı sinirde proksimal uyarımla elde edilen amplituumld değerleri
distal uyarımla elde edilen amplituumld değerlerinden daha kuumlccediluumlktuumlr Bu noktada faz
iptali kavramı goumlz oumlnuumlnde bulundurulmalıdır Buna goumlre farklı motor uumlnitelerin
negatif ve pozitif fazları uumlst uumlste gelirlerse temporal dispersiyon nedeni ile
birbirlerinin goumlruumlnuumlmlerini ortadan kaldırırlar Bu durumda normal bir sinirde
proksimal uyarım ile yanlışlıkla iletim bloğu tanısına varılabilir Pozitif ve negatif
komponentler arasında iptal olayı maksimum 50 dolayında olmaktadır Buna goumlre
iletim bloğundan soumlz edebilmek iccedilin en az 50 motor yanıt amplituumld duumlşmesi olması
gerekir İletim bloğu sinir iletim hızları normal iken bile mevcut olabilirse de bu
durum ccediloğu kez anormal temporal dispersiyon ve yavaşlamış iletim hızı ile
birliktedir Ancak eğer segmental iletim bloğu ccedilok ileri duumlzeyde ise proksimal
uyarım ile motor yanıt elde edilemeyecektir (46)
Bu noktada yaptığımız ccedilalışmada da goumlsterdiğimiz aynı sinir tarafından
innerve edilen proksimal ve distal kaslardan kayıtlama ile sinir iletim
parametrelerindeki farklılıkların aksonal ve demiyelinizan noumlropatilerin ayrımında
da fayda sağlayabileceği oumlne suumlruumllmuumlştuumlr (47) Aksonal noumlropatilerde segmental
demyelinizasyon olmaksızın akson boyunca distalden proksimale yayılan uzunluğa
bağlı geriye doğru yıkım goumlruumllmektedir Jeneralize veya multifokal segmental
demiyelinizasyonun yayılımı ise daha ccedilok proksimal sinir segmenti ile ilişkilidir
Aksonal noumlropatilerde sinir iletim ccedilalışmalarındaki ana değişiklik kas ve duyusal
aksiyon potansiyelleri amplituumldlerindeki duumlşmedir Aksine ileti hızları ve distal
latanslar normaldir Amplituumldlerdeki duumlşmenin 50 den fazla olması ile birlikte ccedilok
sayıda hızlı ileten aksonun seccedilici kaybı ile ileti hızı normalin altına duumlşebilir
Demiyelinizan noumlropatilerde distal uyarımla BKAP amplituumlduuml anormal temporal
dispersiyon ve faz iptali nedeni ile hafif veya orta derecede duumlşuumlktuumlr ve
demiyelinizasyon yuumlzuumlnden distal latans gecikmiştir Daha proksimal uyarımla
BKAP amplituumlduuml temporal dispersiyon ve bazı liflerde ileti bloğu yuumlzuumlnden daha
duumlşuumlk bulunur Proksimal ileti hızı sinir aksiyon potansiyellerinin demiyelinize
52
segmentlerden geccedilme olasılığı artmış olduğundan belirgin derecede azalmıştır
(4748) Raynor ve ark (47) yaptıkları ccedilalışmada bizim ccedilalışmamızdakine benzer bir
ccedilalışma deseni ile polinoumlropatisi olan hastalarda aynı sinir tarafından innerve edilen
proksimal ve distal yerleşimli kaslarda sinir iletim parametrelerini
karşılaştırmışlardır Aksonal noumlropatisi olan kişilerde sinir iletim hızında distal
yerleşimli kaslarda proksimal yerleşimli kaslara goumlre daha fazla duumlşme
saptamışlardır Bu yukarıda da belirtildiği gibi distal simetrik polinoumlropatilerin uzun
aksonları tutma eğilimini goumlstermektedir Demiyelinizan noumlropatisi olan kişilerde ise
sinir iletim hızı duumlşuumlşuumlnde proksimal ve distal yerleşimli kaslar arasında anlamlı
farklılık saptanmamıştır Aynı ccedilalışmada BKAP amplituumld değerlerinde her iki
noumlropatide de benzer anormallikler saptanmıştır BKAP amplituumldlerinde hem distal
hem de proksimal yerleşimli kaslarda duumlşme saptanmasına karşın distal yerleşimli
kaslardaki duumlşuumlşuumln daha ağır bastığı belirtilmiştir Bu bağlamda yaptığımız bu
ccedilalışma ile artık bir genelleme olarak da belirtebileceğimiz aynı sinir segmentinde
yer alan proksimal ve distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim ccedilalışması
parametrelerindeki fizyolojik değişiklikler noumlropatik durumlarda karşılaşılabilecek
durumlara yol goumlstermesi accedilısından da oumlnemlidir
D- Ccedilalışmamızda kadın ve erkek cinsiyetler arasında proksimal ve distal
yerleşimli kaslar arasında sinir iletim hızları ve BKAP amplituumld değerlerinde
anlamlı farklılık saptanmamıştır Bu konu ile ilgili farklı ccedilalışmalarda farklı sonuccedillar
elde edilmiştir Alemdar M (49) yaptığı ccedilalışmada median ve ulnar sinirlerde
duyusal yanıtları karşılaştırmış ve kadınlarda ortalama duyusal sinir aksiyon
potansiyeli amplituumlduumlnuuml erkeklerdekine goumlre anlamlı olarak daha yuumlksek ve distal
latansı daha kısa olarak saptamıştır Bolton ve Carter (50) benzer şekilde median ve
ulnar sinirlerde duyusal aksiyon potansiyeli amplituumld değerlerini kadınlarda daha
yuumlksek bulmuşlardır Hennessey ve ark (51) yaptıkları ccedilalışmada cinsiyetler arasında
sinir iletim hızları distal latanslar ve amplituumld değerlerini karşılaştırmışlardır
Yalnızca duyusal sinir aksiyon potansiyeli amplituumld değerlerinin kadınlarda daha
yuumlksek olduğunu bildirmişlerdir
53
Sinir iletim ccedilalışmaları uumlzerine cinsiyet etkisinin accedilıklamasının erkeklerin daha
manuumlel işlerde ccedilalışması ve ulnar sinirin yaralanmaya hassas olması youmlnuumlnde goumlruumlş
bildiren birkaccedil toplumsal ccedilalışma olsa da bu durumu genellemek zor goumlzuumlkmektedir
Bu konuda bir diğer accedilıklama da ekstremite uzunluğu olabilir Hennessey ve ark
(51) yaptıkları ccedilalışmada kol uzunluğunun sinir iletim ccedilalışmaları uumlzerine etkisinin
olmadığını bu durumun uzunluk ya da uumlst ekstremitedeki anatomik yapıların
boyutları ile accedilıklanamayacağını belirtmişlerdir Stetson ve ark (52) yaptıkları
ccedilalışmada median ve ulnar sinir motor median ulnar ve sural sinir duyusal sinir
iletim ccedilalışmaları yapmışlardır Her uumlccedil sinirde de kişinin boyu ile duyusal sinir
aksiyon potansiyeli amplituumlduuml arasında anlamlı negatif bir ilişki median ve ulnar
distal latans ve sural latans değerleri arasında anlamlı pozitif bir ilişki olduğunu
saptamışlardır Stetson ve ark (52) aynı ccedilalışmada cinsiyet ile boy arasında yuumlksek
korelasyon bulunduğunu bununla birlikte diğer antropometrik faktoumlrler dışlandığı
taktirde cinsiyetin median ve ulnar sinirlerde sinir iletim parametrelerine etkisi
olmadığını belirtmişlerdir Benzer şekilde Soudmand ve ark (53) yaptıkları
ccedilalışmada sural ve peroneal sinir iletim hızı ile boy uzunluğu arasında negatif bir
korelasyonun varlığı goumlsterilmiştir Rivner ve ark (54) yaptıkları ccedilalışmada ulnar
motor sinir iletim hızı uumlzerine yaş ve boy etkisini goumlstermişler ancak bu durumu
cinsiyet ile ilişkili bulmamışlardır Kommalage ve Gunawardena (55) yaptıkları
ccedilalışmada her iki cinsiyette de yaş ile birlikte ulnar sinir motor iletim hızında duumlşuumlş
olduğunu ve ek olarak erkeklerde sinir iletim hızı değerlerinin anlamlı olarak
kadınlardan daha duumlşuumlk olduğunu belirtmişlerdir Robinson ve ark (16) yaptıkları
ccedilalışmada median ulnar sural peroneal ve tibial sinirleri incelemişler ve median
motor sinir iletim hızı dışında kadınlarda daha yuumlksek sinir iletim hızı değerleri elde
etmişlerdir Duyusal aksiyon potansiyeli amplituumldlerinin kadınlarda kas aksiyon
potansiyeli amplituumldlerinin erkeklerde anlamlı olarak daha buumlyuumlk olduğunu
goumlstermişlerdir Boy yaş ve ısı faktoumlrleri duumlzeltiğinde sinir iletim hızları arasındaki
farkın kalktığını ancak amplituumldler arasındaki farkın devam ettiğini belirtmişlerdir
Yaptığımız ccedilalışmada aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli
kaslar ile distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim parametreleri
değerlendirildiğinde kadın ve erkek cinsiyet arasında BKAP amplituumld ve sinir iletim
54
hızı değerlerinde anlamlı farlılık saptanmadı Literatuumlrdeki bazı ccedilalışmalarda elde
edilen kadınlardaki duyusal sinir aksiyon potansiyeli amplituumldlerinin daha yuumlksek
olması parmak deri ve deri altı dokusunun erkeklerden daha ince olması ve aksiyon
potansiyelinin daha yakından kaydedilmesi ile accedilıklanabilir Ancak daha oumlnce
yapılan ccedilalışmalar değerlendirildiğinde goumlruumllduumlğuuml uumlzere sinir iletim ccedilalışmaları
parametrelerinde cinsiyetler arasındaki farklılıklarda kararlı bir sonuccedil
bulunmamaktadır Bu durum cinsiyetler arasında henuumlz oumllccediluumllemeyen ve
değerlendirmeye alınmamış başka faktoumlrlerin de soumlz konusu olabileceğini ve bu
konuda daha fazla ccedilalışmaya ihtiyaccedil olduğunu duumlşuumlnduumlrmektedir
Bununla birlikte bilgilerimize goumlre ilk kez bizim ccedilalışmamızda yaptığımız
değerlendirme ile kadın cinsiyette erkeklere goumlre aynı sinir tarafından innerve edilen
proksimal yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre BKAP suumlreleri anlamlı
olarak daha uzun saptandı Bizim ccedilalışmamızda her ne kadar ccedilevre ısısı ve yaş
ortalamaları benzer olarak alınmış olsa da deneklerin boyları ve kiloları goumlz ardı
edildiği iccedilin bu konuda yorum yapmak guumlccedil goumlzuumlkmektedir Tuumlm bu veriler ve
ccedilalışmalar ışığında sinir iletim ccedilalışmalarında her laboratuarın hitap ettiği toplumun
yaş cinsiyet boy ve kilo ortalamalarına goumlre uyarlanmış değerler belirlemesinin
oumlnemli olduğu soumlylenebilir
55
SONUCcedilLAR
Ulnar sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli fleksor karpi ulnaris
kasına ulaşan sinir liflerinin distal yerleşimli abduktor digiti minimi kasına ulaşan
sinir liflerine goumlre median sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli
pronator teres ve fleksor karpi radialis kaslarına ulaşan sinir liflerinin distal
yerleşimli abduktor pollisis brevis kasına ulaşan sinir liflerine goumlre daha duumlşuumlk
BKAP amplituumlduuml daha yuumlksek BKAP suumlresi ve daha yuumlksek sinir iletim hızı
değerlerine sahip oldukları ortaya koyulmuştur
Aynı sinir iccedilerisinde hızlı ve yavaş ileten lifler birlikte seyretmektedirler Elde
edilen veriler aynı sinir iccedilerisinde farklı ccedilaplarda bulunan sinir lifleri nedeni ile
sinir uyarımı sırasında desenkronize iletime bağlı oluşan temporal dispersiyona ve
faz iptaline bağlıdır
Kadın ve erkek cinsiyette incelenen sinir iletim parametreleri arasında
proksimal yerleşimli kaslarda BKAP yanıt suumlrelerinin kadın cinsiyet lehine daha
uzun olduğu ancak sinir iletim hızları ve BKAP amplituumld değerleri arasında anlamlı
farklılık olmadığı goumlsterilmiştir
Daha oumlnce farklı sinir grupları uumlzerinde farklı araştırmacılar tarafından yapılan
ccedilalışmalarla birlikte değerlendirildiğinde yaptığımız ccedilalışmanın elde edilen verilerin
evrensel bir değer taşıması ve sinir iletim fizyolojisi accedilısından genellenebilir bilgilere
ulaşmayı sağladığını soumlyleyebiliriz
56
KAYNAKLAR
1- Cullheim S Relations between cell body size axon diameter and axon conduction
velocity of cat sciatic alfa motoneurons stained with horseradish peroxidase
Neurosci Lett 1978 817ndash20
2- Henneman E Olson CB Relations between structure and function in the design of
skeletal muscles J Neurophysiol 1965 28581ndash598
3- Oğuzhanoğlu A Guumller S Cam M Değirmenci E Conduction in ulnar nerve
bundles that innervate the proximal and distal muscles a clinical trial BMC Neurol
2010 vol 131081
4- Buchtal F Schmalbruch H Motor unit of mammalian muscle Physiol Rev 1980
6090ndash142
5- Erdogan Ccedil Cenikli U Değirmenci E Oğuzhanoğlu A Effect of hyperglycemia on
conduction parameters of tibial nerversquos fibers to different muscles A rat model J
Neurosci Rural Pract 201349ndash12
6- Arıncı K Elhan A Periferik sinir sistemi Anatomi 2 Cilt 3 Baskı Ankara
Guumlneş Kitabevi 2001129ndash171
7- Ertekin C Pleksopatiler Sentral ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım
Matbaacılık Hizmetleri 2006350ndash358
8- Ertekin C Pleksus brakiyalisten ccedilıkan sinirler Sentral ve periferik EMG 1Baskı
İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006403ndash442
9- Yıldırım M Spinal Sinirler Temel Noumlroanatomi 1Baskı İstanbul Nobel Tıp
Kitabevleri 2000180ndash187
57
10- Guyton AC Hall JE Membran potansiyelleri ve aksiyon potansiyelleri Tıbbi
fizyoloji Ccedilavuşoğlu H CcedilevEd 10Edisyon 1Baskı İstanbul Nobel Tıp
Kitabevleri 200152ndash65
11- Oumlzaras N Sinir ve kasın elektriksel oumlzellikleri Akyuumlz G ed 1Baskı
Elektrodiagnoz Ankara Guumlneş Kitabevi 20039ndash13
12- Netter FH The Netter collection of medical illustrations Cilt 1 Sinir Sistemi
Emre M CcedilevEd 1Baskı İstanbul Guumlneş Kitabevi 2007
13- Wuerker RB McPhedran AM Henneman E Properties of motor units in a
heterogeneous pale muscle (mgastrocnemius) of the cat J Neurophysiol 1965
Jan2885ndash99
14- Ertekin C Periferik sinir fizyolojisi ve noumlropatiler Sentral ve periferik EMG
1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006132ndash140
15- Hakamada S Kumagai T Watanabe K Koike Y Hara K Miyazaki S The
conduction velocity of slower and the fastest fibres in infancy and childhood J
Neurol Neurosurg Psychiatry 198245(9)851ndash853
16- Robinson LR Rubner DE Wahl PW Fujimoto WY Stolov WC
Influences of height and gender on normal nerve conduction studies Arch Phys Med
Rehabil 1993 Nov74(11)1134ndash1138
17- Kimura J Principles and variations of nerve conduction studies In
Electrodiagnosis in diseases of nerve and muscle Principles and practice Edition 3
New York Oxford University Press 200191ndash113
18- Rutkove SB Effects of temperature in neuromuscular electrophysiology Muscle
amp Nerve 200124867ndash882
58
19- Ertekin C Klinik uygulamada duyusal ve motor sinir iletim ccedilalışmaları Sentral
ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006109ndash
118
20- Preston DE Shapiro BE Basic nerve conduction studies In Electromyography
and Neuromusculer Disorders Clinical - Electrophysiologic Correlations USA
Butterworth-Heinemann 199825ndash27
21- Daube JR Compound muscle action potentials In Clinical Neurophysiology
Contemporary Neurology Series FA Davis Company Philadelphia Mayo
Foundation 1996199ndash207
22- Oh SJ Nerve conduction techniques In Clinical Electromyography Nerve
Conduction Studies Second edition Baltimore USA Williams amp Wilkins 199341ndash
44
23- Felsenthal G Brockman PS Mondell DL Hilton EB Proximal forearm ulnar
nerve conduction techniques Arch Phys Med Rehabil 198667(7)440ndash444
24- Delagi EF Perotto A Anatomic guide for the electromyographer Second
Edition Springfield IL USA Charles C Thomas 198046464860
25- Azma K Bahmanteimoury K Tavana B Moghaddam FR Two measurement
methods of motor ulnar nerve conduction velocity at the elbow A comparative
study Neurol India 200755(2)145ndash147
26- Jablecki CK Andary MT So YT Wilkins DE Williams FH Literature review
of the usefulness of nerve conduction studies and electromyography for the
evaluation of patients with carpal tunnel syndrome AAEM Quality Assurance
Committee Muscle Nerve 199316(12)1392ndash1414
59
27- Trojaborg W Motor nerve conduction velocities in normal subjects with
particular reference to the conduction in proximal and distal segments of median and
ulnar nerve Electroencephalogr Clin Neurophysiol 196417314ndash321
28- Spiegel MH Johnson EW Conduction velocity in the proximal and distal
segments of the motor fibers of the ulnar nerve of human beings Arch Phys Med
Rehabil 19624357ndash61
29- Todnem K Knudsen G Riise T Nyland H Aarli JA The non-linear relationship
between nerve conduction velocity and skin temperature J Neurol Neurosurg
Psychiatry 198952(4)497ndash501
30- Oğuzhanoğlu A Erdoğan Ccedil Tabak E Cenikli U Comparison of conduction
velocities of nerve fibers to smaller and larger muscles in rats Int J Neurosci
201012076ndash79
31- Gassel MM Trojaborg W Clinical and electrophysiological study of the pattern
of conduction times in the distribution of the sciatic nerve J Neurol Neurosurg
Psychiatry 196427351ndash357
32- Fernand VS Young JZ The sizes of the nerve fibers of muscle nerves Proc R
Soc Lond B Biol Sci 195113938ndash58
33- McHanwell S Biscoe TJ The sizes of motoneurons supplying hindlimb muscles
in the mouse Proc R Soc Lond B Biol Sci 1981213201ndash216
34- Johnsen B Fuglsang-Frederiksen A de Carvalho M Labarre-Vila A Nix W et
al Amplitude area and duration of the compound muscle action potential change in
different ways over the length of the ulnar nerve Clin Neurophysiol 20061172085ndash
2092
60
35- Kimura J Sakimura Y Machida M Fuchigami Y Ishida T et al Effect of
desynchronized inputs on compound sensory and muscle action potentials Muscle
Nerve 198811694ndash702
36- Kimura J Machida M Ishida T Yamada T Rodnitzky RL Kudo Y Suzuki S
Relation between size of compound sensory or muscle action potentials and length of
nerve segment Neurology 198636647ndash652
37- Olney RK Miller RG Conduction block in compression neuropathy recognition
and quantification Muscle Nerve 19847(8)662ndash667
38- Mattler WJS Muumlller T Georgiadis D Kornhuber ME Zierz S Length
dependence of variables associated with temporal dispersion in human motor nerves
Muscle Nerve 200124527ndash533
39- Kimura J Principles and pitfalls of nerve conduction studies Ann Neurol
198416415ndash429
40- Olney RK Budingen HJ Miller RG The effect of temporal dispersion on
compound action potential area in human peripheral nerve Muscle Nerve
198710728ndash733
41- Dorfman LJ The distribution of conduction velocities (DCV) in peripheral
nerves a review Muscle Nerve 198472ndash11
42- Lee RG Ashby P White DG Aguayo AJ Analysis of motor conduction velocity
in the human median nerve by computer simulation of compound muscle action
potentials Electroencephalogr Clin Neurophysiol 197539(3)225ndash237
61
43- Olney RK Miller RG Conduction block in compression neuropathy recognition
and quantification Muscle Nerve 19847662ndash667
44- Gilliatt RW Sears TA Sensory nerve action potentials in patients with
peripheral nerve lesions J Neurol Neurosurg Psychiatry 195821109ndash118
45- Ertekin C Patolojik sinirlerde iletim oumlzellikleri Sentral ve periferik EMG
1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006140ndash152
46- Ertekin C Polinoumlropati Sentral ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım
Matbaacılık Hizmetleri 2006196ndash204
47- Raynor EM Ross MH Shefner JM Preston DC Differentiation between axonal
and demyelinating neuropathies Identical segments recorded from proximal and
distal muscles Muscle Nerve 199518402ndash408
48- Preston DE Shapiro BE Polyneuropathy In Electromyography and
Neuromusculer Disorders Clinical - Electrophysiologic Correlations USA
Butterworth-Heinemann 1998357ndash370
49- Alemdar M Effects of gender and age on median and ulnar nerve sensory
responses over ring finger J Electromyogr Kinesiol 201424(1)52ndash57
62
50- Bolton CF Carter KM Human sensory nerve compound action potential
amplitude variation with sex and circumference J Neurol Neurosurg Psychiatry
198043(10)925ndash928
51- Hennessey WJ Falco FJ Goldberg G Braddom RL Gender and arm length
influence on nerve conduction parameters in the upper limb Arch Phys Med Rehab
199475(3)265ndash269
52- Stetson DS Albers JW Silverstein BA Wolfe RA Effects of age sex
and anthropometric factors on nerve conduction measures Muscle Nerve
199215(10)1095ndash1104
53- Soudmand R Ward LC Swift TR Effect of height on nerve conduction velocity
Neurology 198232407ndash410
54- Rivner MH Swift TR Malik K Influence of age and height on nerve
conduction Muscle Nerve 2001241134ndash1141
55- Kommalage M Gunawardena S Influence of age gender and sidedness on ulnar
nerve conduction J Clin Neurophysiol 20133098ndash101
44
Ccedilalışmamızda median sinir ve ulnar sinir tarafından uyarılan kaslardan elde
edilen sinir iletim parametreleri kendi aralarında karşılaştırılmasında ulnar sinir
tarafından uyarılan proksimal yerleşimli fleksoumlr karpi ulnaris kasından elde edilen
kayıtlarda median sinir tarafından uyarılan proksimal yerleşimli pronator teres ve
fleksoumlr karpi radialis kaslarından elde edilen değerlere goumlre sinir iletim hızı anlamlı
olarak daha yuumlksek BKAP amplituumld değeri anlamlı olarak daha duumlşuumlk saptandı Bu
durum fleksoumlr karpi ulnaris kasına ulaşan ulnar sinir liflerinin aynı segmentteki
median sinire goumlre daha kalın olabileceğini duumlşuumlnduumlrmuumlştuumlr Bu verilerle fleksoumlr
karpi ulnaris kasının kuumltle olarak pronator teres ve fleksoumlr karpi radialis kaslarına
goumlre daha buumlyuumlk olduğu sonucuna varılmıştır Aynı şekilde ulnar ve median sinir
tarafından uyarılan distal yerleşimli kaslar arasında sinir iletim hızı BKAP amplituumld
ve yanıt suumlresi değerleri arasında anlamlı fark saptanmamış olması bu kasların kuumltle
olarak benzer kaslar olduklarını ve bu kaslara ulaşan liflerin birbirine yakın ccedilaplarda
olabileceğini duumlşuumlnduumlrmuumlştuumlr
C- Aynı sinir iccedilerisinde seyreden farklı ccedilaptaki liflerin sinir iletim
parametrelerindeki oumlzellikler yukarıda belirtildi Bu boumlluumlmde bu durumun fizyolojik
accedilıklaması yapılmaya ccedilalışılacak ve bu fizyolojik durumun patolojik suumlreccedillerde yol
goumlsterici oumlzelliği tartışılacaktır
Omurilik oumln boynuzunda bulunan bir alfa motor noumlronun kendisi aksonal
uzantısı ve ccedilizgili kas iccedilinde dallara ayrılarak birden ccedilok kas lifini innerve etmesi
sonucu motor uumlnit kavramı oluşur Bir alfa motor noumlrondan ccedilıkan impuls periferik
aksonda ilerleyerek o kasın iccedilindeki belirli sayıdaki kas lifinin hemen hemen aynı
anda kasılmasını sağlar Motor uumlnitlerin hacimleri ile kasılma sıraları birbirleri ile
uyumludur Birinci motor noumlronun ateşlemesinden sonra oumlnce kuumlccediluumlk motor uumlnitler
sonra daha buumlyuumlk hacimli motor uumlnitler uyarılır Buna motor uumlnit aktivasyonunda
boyut ilkesi denir (2) Buchtal ve Schmalbruch (4) sinir iletim hızının motor noumlron
kas kuumltlesi ve motor uumlnite buumlyuumlkluumlğuuml ile ilgili olarak değiştiğini belirtmişlerdir Daha
buumlyuumlk kuumltleli proksimal yerleşimli kasların daha buumlyuumlk motor noumlronlara sahip
olduklarını duumlşuumlnmuumlşlerdir Bu durumda ani ve yuumlksek guumlccedil sağlayabilen proksimal
yerleşimli buumlyuumlk kuumltleli kasların uyarılma eşiklerinin daha yuumlksek olmasına rağmen
45
daha hızlı uyarılabilir oldukları soumlylenebilir Farelerin arka uzuvlarında yapılan bir
başka ccedilalışmada McHanwell ve Biscoe (33) motor noumlron goumlvdesinin proksimal
yerleşimli femoral kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre daha buumlyuumlk olduğunu
goumlstermişlerdir Motor noumlron goumlvdesinin histolojik incelemelerinde proksimal
yerleşimli kaslarda bimodal distal yerleşimli kaslarda ise unimodal dağılım
olduğunu belirtmişlerdir
Fernand ve Young (32) tavşanlarda yaptıkları ccedilalışmada uumlst ve alt
ekstremitede proksimal yerleşimli kasları uyaran sinir liflerinin distal yerleşimli
kasları uyaran liflerden daha kalın olduklarını belirtmişlerdir Histolojik incelemede
proksimal yerleşimli kaslarda sinir liflerinin bimodal dağılım goumlsterdiğini aksine
distal yerleşimli kaslarda unimodal dağılım olduğunu saptamışlardır Bimodal
dağılım goumlsteren sinir liflerinin ccedilaplarının 14-24 mikrometre ile geniş bir aralıkta
olduğunu unimodal dağılım goumlsteren sinir liflerinin ccedilaplarının ise 10 mikrometrenin
altında ve genelde aynı ccedilapta olduğunu goumlstermişlerdir Oğuzhanoğu ve ark (330)
yaptıkları ccedilalışmalarda insanlarda ulnar sinirin ve ratlarda siyatik sinirin proksimal
yerleşimli kaslara ulaşan liflerinin bimodal dağılım goumlsterdiğini distal yerleşimli
kaslara ulaşan liflerinin ise unimodal dağılım goumlsterdiğini ve bunun sinir iletim
parametrelerinde ortaya ccedilıkan farkların temelini oluşturduğunu oumlne suumlrmuumlşlerdir
Bizim ccedilalışmamızda benzer biccedilimde insanlarda ulnar sinirin ve ayrıca ilk kez
yapılan değerlendirme ile median sinirin proksimal yerleşimli kaslara ulaşan
liflerinin bimodal dağılım goumlsterdiğini distal yerleşimli kaslara ulaşan liflerinin ise
unimodal dağılım goumlsterdiğini duumlşuumlnmekteyiz
Ccedilalışmamızda elde edilen aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal
yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre daha duumlşuumlk BKAP amplituumld ve
daha uzun yanıt suumlresi değerleri aynı sinir iccedilerisinde seyreden farklı sinir iletim
hızına sahip liflerin neden olduğu temporal dispersiyonun buumlyuumlkluumlğuuml nedeni ile
oluşan desenkronizasyon sonucu olmalıdır Uyarım ve kayıtlama noktası arasındaki
mesafe ile orantılı olarak elde edilen aksiyon potansiyelinin amplituumld değeri
duumlşmekte alanı azalmakta ve yanıt suumlresi uzamaktadır (34) Bu durum temporal
dispersiyon ile ilişkilidir (3435) Temporal dispersiyon bileşik kas aksiyon
46
potansiyelinin eş zamanlı uyarılan komponentlerinin iletim hızı farklılıklarına bağlı
olarak desenkronize olmasını tanımlayan bir terimdir Temporal dispersiyon aynı
sinirin proksimal ve distal uyarımları karşılaştırıldığında BKAP ın amplituumld suumlre ve
alan değişikliği ile ilgilidir (36)
Uzak bir mesafeye iletim sırasında periferik sinir iccedilerisindeki yavaş liflerin ileti
hızı ile hızlı liflerin ileti hızı arasındaki fark kısa mesafeli iletime goumlre daha belirgin
hale gelir Bir başka deyişle iletim mesafesi ne kadar uzunsa yavaş liflerdeki uyarılar
hızlı liflere goumlre o kadar daha fazla geride kalır Bu nedenle uyarım noktası ve
kayıtlama boumllgesi arasındaki mesafe arttıkccedila her boumllgede aynı sayıda lif aksiyon
potansiyeline katkıda bulunsa bile yanıt amplituumlduuml duumlşer ve suumlresi uzar
Ccedilalışmamızda aynı kastan kayıtla proksimal ve distal uyarımla elde edilen BKAP
amplituumld ve yanıt suumlresi değerleri kendi aralarında karşılaştırıldığında proksimal
uyarımla elde edilen BKAP amplituumld değerleri distal uyarımla elde edilen değerlere
goumlre anlamlı olarak daha duumlşuumlk proksimal uyarımla elde edilen BKAP yanıt suumlresi
değerleri distal uyarımla elde edilen değerlere goumlre anlamlı olarak daha yuumlksek
saptandı Olney ve Miller (37) yaptıkları ccedilalışmada yanıt buumlyuumlkluumlğuuml ile sinir
segmenti uzunluğu arasında doğrusal bir ilişki olduğunu goumlstermişlerdir Mattler ve
ark (38) yaptıkları ccedilalışmada uumlst ve alt ekstremitede aynı sinirde proksimal ve distal
uyarımla elde ettikleri yanıtları değerlendirmişler ve fizyolojik olarak proksimodistal
BKAP değişikliklerinin sinir segmenti uzunluğu ile arttığını belirtmişlerdir
Oğuzhanoğlu ve ark (3) yaptıkları ccedilalışmada hipotenar boumllgeden kayıtla elde edilen
amplituumldlerde kol segmenti amplituumld değerlerinin oumlnkol segmenti amplituumld
değerlerinden daha kuumlccediluumlk olduğunu saptamışlar ve bunu temporal dispersiyon ile
accedilıklamışlardır Aynı ccedilalışmada yanıt suumlreleri arasında ise anlamlı farklılık
saptanmamıştır
Temporal dispersiyon nedeni ile oluşan proksimal BKAP alanı ve amplituumld
değeri azalması iccedilin oumlnerilen mekanizma zamansal olarak yayılmış difazik ve
polifazik aksiyon potansiyellerinin toplamı sırasında oluşan faz iptalidir (39) Faz
iptali motor uumlnit aksiyon potansiyelini oluşturan tek kas lifi aksiyon
potansiyellerinin cebirsel toplamı esnasında da oluşur Ancak motor uumlnit aksiyon
47
potansiyeli ile ilgili faz iptali uyarım boumllgesinden bağımsızdır Yalnız farklı motor
unit aksiyon potansiyellerinin toplamı ile oluşan bileşik kas aksiyon potansiyelinin
temporal dispersiyon ile ilişkili olduğu soumlylenebilir (40) Yuumlzeyel kayıtla elde edilen
motor uumlnit aksiyon potansiyelleri tipik olarak difaziktir (negatif-pozitif) İlk negatif
faz tipik olarak 5-6 milisaniye suumlreye sahiptir Aynı şekilde distal uyarımla elde
edilen BKAP ın ilk negatif fazı da 5-6 milisaniye suumlreye sahiptir Bu benzer suumlreler
nedeni ile distal uyarım ile de kuumlccediluumlk bir faz iptali beklenebilir (40)
Motor ve duyusal periferik sinirler farklı sinir iletim hızı değerlerine sahip
sinir liflerinden oluşurlar Sinir iletim hızlarındaki bu farklılığın 12-13 msn gibi
geniş bir aralıkta olabileceği belirtilmiştir (41) En hızlı ileten A-alfa liflerinin hızının
60 msn civarında olduğu duumlşuumlnuumllduumlğuumlnde bu farklılık oumlnemlidir Sinir iletim
hızlarındaki bu varyasyon distal uyarımla elde edilen motor uumlnit aksiyon
potansiyellerinden ziyade proksimal uyarımla elde edilenlerde desenkronize bir
aktivasyona neden olmaktadır Proksimal uyarımda yani daha uzun iletim yolunda
daha distalden ve daha kısa iletim yolundan uyarıma goumlre hızlı ve yavaş ileten lifler
arasındaki iletim hızı farkı daha net ortaya ccedilıkmaktadır Bu durum distal uyarımla
elde edilen BKAP yanıt suumlresi ile karşılaştırıldığında proksimal uyarımla elde edilen
yanıt suumlresinin daha uzun olmasını accedilıklamaktadır Motor uumlnit aksiyon
potansiyellerinin desenkronize aktivasyonu ayrıca BKAP ın negatif fazının terminal
boumlluumlmuumlnde daha fazla artmış faz iptaline neden olmaktadır En hızlı iletilen motor
uumlnit aksiyon potansiyelinin negatif fazını tamamlamasının ardından meydana gelen
olası faz iptali artışı şekil uumlzerinde şematik olarak oumlrneklenmiştir Faz iptali cebirsel
toplam sırasında motor uumlnit aksiyon potansiyelinin daha ccedilok ikinci (pozitif) faza
geccediliş noktasından ccedilizilen dikey ccedilizginin sağ tarafında meydana gelmektedir (Şekil 6)
48
Şekil 21 BKAP kaydı (a) distal (b) proksimal uyarım ile (Olney ve ark (40) yaptıkları ccedilalışmadan
değiştirilerek)
Kimura ve ark (36) yaptıkları ccedilalışmada fizyolojik temporal dispersiyonun
duyusal aksiyon potansiyelini kas yanıtından daha fazla azalttığını goumlstermişlerdir
Kısa suumlreli difazik duyusal dalgalarda hızlı ileten liflerin pozitif tepeleri ile yavaş
ileten liflerin negatif tepeleri ılımlı bir latans farkı ile birbirlerini karşılayıp iptal
edebilirler Ancak daha uzun suumlreli motor uumlnit aksiyon potansiyellerinde pozitif ve
negatif tepeler arası aynı latans farklılığı kısmi olarak birbiri uumlzerine eklenir ve daha
kuumlccediluumlk bir faz iptaline neden olur
Kimura ve ark (35) yaptıkları bir başka ccedilalışmada elektrodlar arası mesafenin
hızlı ve yavaş komponentler arasındaki faz iptali uumlzerine etkisini araştırmışlardır
Pozitif ve negatif tepelerin uumlstuumlste gelmesinin proksimal ve distal yerleşimli kayıt
elektrodları arasında mesafenin derecesine goumlre değiştiğini belirtmişlerdir
Elektrodlar arası mesafe arttıkccedila yanıt suumlreleri uzamıştır Bu durum daha yakın
yerleştirilmiş elektrodlar arasındaki daha kısa suumlreli yanıtlarla karşılaştırıldığında bir
iptal etkisine neden olmaktadır Bu ccedilalışma da temporal dispersiyonun aksiyon
potansiyeli yanıt suumlresini belirlediğini goumlstermiştir
Temporal dispersiyon nedeni ile proksimal BKAP yanıt suumlresinin distal BKAP
yanıt suumlresine goumlre daha uzun olup proksimal BKAP alanının distal BKAP alanına
goumlre daha duumlşuumlk olması Lee ve ark (42) ccedilalışmasında goumlsterilmiştir Ancak motor
uumlnit aksiyon potansiyeli suumlresinin temporal dispersiyon suumlresine goumlre daha uzun
49
olması faz iptali artışını minimize ettiğinden proksimal BKAP alanı uumlzerinde
temporal dispersiyonun etkisi ılımlı olmaktadır (40) Diğer yandan Olney ve Miller
(43) yaptıkları ccedilalışmada anlamlı amplituumld azalması varlığında iletim bloğu
temporal dispersiyon ayrımında proksimal BKAP alanı oumllccediluumlmuumlnuumln klinik olarak
kullanılabileceğini belirtmişlerdir
Hızlı ve yavaş ileten lifler arasındaki yaklaşık 1 milisaniyelik ılımlı bir latans
gecikmesi aksiyon potansiyelinde ciddi bir duumlşme ile sonuccedillanmaktadır Kayıt
elektrodları arasındaki mesafenin artması uumlnit deşarjı suumlresine uzatmakta ve yuumlksek
desenkronizasyon nedeni ile maksimum faz iptaline neden olmaktadır Uyarım
aralığı 1 milisaniyeyi aşarsa ciddi dağılım nedeni ile suumlrenin uzayıp dalga formunun
bozulmasına karşın potansiyel alanı kademeli olarak normale doumlnmektedir Kritik
duumlzeyin geccedililmesi sonrası uumlst uumlste gelmiş olan yanıtlar ayrılarak daha duumlşuumlk alana
sahip normal dalga formlarında goumlruumlluumlrler Senkron iletim halinde olması beklenen
ve fizyolojik temporal dispersiyon ve desenkronizasyon nedeni ile elde edilen
yanıtlar Şekil 7 uumlzerinde goumlsterilmiştir Tuumlm bu bulgular zamansal dağılım goumlsteren
dalga formunun alan kaybının BKAP iccedilinde suumlre bağımlı faz iptali sonucu meydana
geldiğini goumlstermektedir Bu bilgiler ışığında sinir iletim ccedilalışmalarında aksiyon
potansiyeli buumlyuumlkluumlğuumlnde meydana gelen duumlşmenin iletim bloğu anlamına gelmek
zorunda olmadığı belirtilmiştir (35)
50
Şekil 22 BKAP kaydı (a) Senkron yanıt (b) Desenkron yanıt (c) Cebirsel toplam
Temporal dispersiyon periferik sinir hasarı durumunda da artabilir ve temporal
dispersiyonun BKAP amplituumld ve suumlresi uumlzerine olan etkisi hem normal sinirlerde
hem de periferal noumlropatisi olan olgularda goumlsterilmiştir (3944) Fokal demiyelinize
alanlarda sinir lifleri arasında anormal desenkronizasyon motor yanıtı oluşturan
difazik aksiyon potansiyelinin negatif ve pozitif fazları arasında birbirini iptal etme
işlemine neden olabilir Bu durum amplituumld azalmasına neden olarak temporal
dispersiyonu arttırır Daha yaygın segmental bir polinoumlropatide de lifler arasında
seccedilicilik sonucu yine desenkronizasyon ile temporal dispersiyon meydana gelebilir
Bu nedenle BKAP suumlresi ve alanı gibi diğer bulgulara da bakmak gerekir Duyusal
lifler tutulduğu zaman demiyelinizasyonda duyusal sinir aksiyon potansiyellerinde
suumlre artışı dispersiyon ve amplituumld duumlşmesi belirgin olarak goumlruumllebilir (45)
51
Demiyelinizasyonda iletim bloku motor yanıt amplituumlduumlnde belirgin azalma
ile karakterizedir Blok olan segmentin proksimalindeki uyarımlarda amplituumld
kuumlccediluumllmesi goumlruumlluumlr Bu durum temporal dispersiyon ile birlikte olabilir Ccedilalışmamızda
da goumlsterdiğimiz gibi aynı sinirde proksimal uyarımla elde edilen amplituumld değerleri
distal uyarımla elde edilen amplituumld değerlerinden daha kuumlccediluumlktuumlr Bu noktada faz
iptali kavramı goumlz oumlnuumlnde bulundurulmalıdır Buna goumlre farklı motor uumlnitelerin
negatif ve pozitif fazları uumlst uumlste gelirlerse temporal dispersiyon nedeni ile
birbirlerinin goumlruumlnuumlmlerini ortadan kaldırırlar Bu durumda normal bir sinirde
proksimal uyarım ile yanlışlıkla iletim bloğu tanısına varılabilir Pozitif ve negatif
komponentler arasında iptal olayı maksimum 50 dolayında olmaktadır Buna goumlre
iletim bloğundan soumlz edebilmek iccedilin en az 50 motor yanıt amplituumld duumlşmesi olması
gerekir İletim bloğu sinir iletim hızları normal iken bile mevcut olabilirse de bu
durum ccediloğu kez anormal temporal dispersiyon ve yavaşlamış iletim hızı ile
birliktedir Ancak eğer segmental iletim bloğu ccedilok ileri duumlzeyde ise proksimal
uyarım ile motor yanıt elde edilemeyecektir (46)
Bu noktada yaptığımız ccedilalışmada da goumlsterdiğimiz aynı sinir tarafından
innerve edilen proksimal ve distal kaslardan kayıtlama ile sinir iletim
parametrelerindeki farklılıkların aksonal ve demiyelinizan noumlropatilerin ayrımında
da fayda sağlayabileceği oumlne suumlruumllmuumlştuumlr (47) Aksonal noumlropatilerde segmental
demyelinizasyon olmaksızın akson boyunca distalden proksimale yayılan uzunluğa
bağlı geriye doğru yıkım goumlruumllmektedir Jeneralize veya multifokal segmental
demiyelinizasyonun yayılımı ise daha ccedilok proksimal sinir segmenti ile ilişkilidir
Aksonal noumlropatilerde sinir iletim ccedilalışmalarındaki ana değişiklik kas ve duyusal
aksiyon potansiyelleri amplituumldlerindeki duumlşmedir Aksine ileti hızları ve distal
latanslar normaldir Amplituumldlerdeki duumlşmenin 50 den fazla olması ile birlikte ccedilok
sayıda hızlı ileten aksonun seccedilici kaybı ile ileti hızı normalin altına duumlşebilir
Demiyelinizan noumlropatilerde distal uyarımla BKAP amplituumlduuml anormal temporal
dispersiyon ve faz iptali nedeni ile hafif veya orta derecede duumlşuumlktuumlr ve
demiyelinizasyon yuumlzuumlnden distal latans gecikmiştir Daha proksimal uyarımla
BKAP amplituumlduuml temporal dispersiyon ve bazı liflerde ileti bloğu yuumlzuumlnden daha
duumlşuumlk bulunur Proksimal ileti hızı sinir aksiyon potansiyellerinin demiyelinize
52
segmentlerden geccedilme olasılığı artmış olduğundan belirgin derecede azalmıştır
(4748) Raynor ve ark (47) yaptıkları ccedilalışmada bizim ccedilalışmamızdakine benzer bir
ccedilalışma deseni ile polinoumlropatisi olan hastalarda aynı sinir tarafından innerve edilen
proksimal ve distal yerleşimli kaslarda sinir iletim parametrelerini
karşılaştırmışlardır Aksonal noumlropatisi olan kişilerde sinir iletim hızında distal
yerleşimli kaslarda proksimal yerleşimli kaslara goumlre daha fazla duumlşme
saptamışlardır Bu yukarıda da belirtildiği gibi distal simetrik polinoumlropatilerin uzun
aksonları tutma eğilimini goumlstermektedir Demiyelinizan noumlropatisi olan kişilerde ise
sinir iletim hızı duumlşuumlşuumlnde proksimal ve distal yerleşimli kaslar arasında anlamlı
farklılık saptanmamıştır Aynı ccedilalışmada BKAP amplituumld değerlerinde her iki
noumlropatide de benzer anormallikler saptanmıştır BKAP amplituumldlerinde hem distal
hem de proksimal yerleşimli kaslarda duumlşme saptanmasına karşın distal yerleşimli
kaslardaki duumlşuumlşuumln daha ağır bastığı belirtilmiştir Bu bağlamda yaptığımız bu
ccedilalışma ile artık bir genelleme olarak da belirtebileceğimiz aynı sinir segmentinde
yer alan proksimal ve distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim ccedilalışması
parametrelerindeki fizyolojik değişiklikler noumlropatik durumlarda karşılaşılabilecek
durumlara yol goumlstermesi accedilısından da oumlnemlidir
D- Ccedilalışmamızda kadın ve erkek cinsiyetler arasında proksimal ve distal
yerleşimli kaslar arasında sinir iletim hızları ve BKAP amplituumld değerlerinde
anlamlı farklılık saptanmamıştır Bu konu ile ilgili farklı ccedilalışmalarda farklı sonuccedillar
elde edilmiştir Alemdar M (49) yaptığı ccedilalışmada median ve ulnar sinirlerde
duyusal yanıtları karşılaştırmış ve kadınlarda ortalama duyusal sinir aksiyon
potansiyeli amplituumlduumlnuuml erkeklerdekine goumlre anlamlı olarak daha yuumlksek ve distal
latansı daha kısa olarak saptamıştır Bolton ve Carter (50) benzer şekilde median ve
ulnar sinirlerde duyusal aksiyon potansiyeli amplituumld değerlerini kadınlarda daha
yuumlksek bulmuşlardır Hennessey ve ark (51) yaptıkları ccedilalışmada cinsiyetler arasında
sinir iletim hızları distal latanslar ve amplituumld değerlerini karşılaştırmışlardır
Yalnızca duyusal sinir aksiyon potansiyeli amplituumld değerlerinin kadınlarda daha
yuumlksek olduğunu bildirmişlerdir
53
Sinir iletim ccedilalışmaları uumlzerine cinsiyet etkisinin accedilıklamasının erkeklerin daha
manuumlel işlerde ccedilalışması ve ulnar sinirin yaralanmaya hassas olması youmlnuumlnde goumlruumlş
bildiren birkaccedil toplumsal ccedilalışma olsa da bu durumu genellemek zor goumlzuumlkmektedir
Bu konuda bir diğer accedilıklama da ekstremite uzunluğu olabilir Hennessey ve ark
(51) yaptıkları ccedilalışmada kol uzunluğunun sinir iletim ccedilalışmaları uumlzerine etkisinin
olmadığını bu durumun uzunluk ya da uumlst ekstremitedeki anatomik yapıların
boyutları ile accedilıklanamayacağını belirtmişlerdir Stetson ve ark (52) yaptıkları
ccedilalışmada median ve ulnar sinir motor median ulnar ve sural sinir duyusal sinir
iletim ccedilalışmaları yapmışlardır Her uumlccedil sinirde de kişinin boyu ile duyusal sinir
aksiyon potansiyeli amplituumlduuml arasında anlamlı negatif bir ilişki median ve ulnar
distal latans ve sural latans değerleri arasında anlamlı pozitif bir ilişki olduğunu
saptamışlardır Stetson ve ark (52) aynı ccedilalışmada cinsiyet ile boy arasında yuumlksek
korelasyon bulunduğunu bununla birlikte diğer antropometrik faktoumlrler dışlandığı
taktirde cinsiyetin median ve ulnar sinirlerde sinir iletim parametrelerine etkisi
olmadığını belirtmişlerdir Benzer şekilde Soudmand ve ark (53) yaptıkları
ccedilalışmada sural ve peroneal sinir iletim hızı ile boy uzunluğu arasında negatif bir
korelasyonun varlığı goumlsterilmiştir Rivner ve ark (54) yaptıkları ccedilalışmada ulnar
motor sinir iletim hızı uumlzerine yaş ve boy etkisini goumlstermişler ancak bu durumu
cinsiyet ile ilişkili bulmamışlardır Kommalage ve Gunawardena (55) yaptıkları
ccedilalışmada her iki cinsiyette de yaş ile birlikte ulnar sinir motor iletim hızında duumlşuumlş
olduğunu ve ek olarak erkeklerde sinir iletim hızı değerlerinin anlamlı olarak
kadınlardan daha duumlşuumlk olduğunu belirtmişlerdir Robinson ve ark (16) yaptıkları
ccedilalışmada median ulnar sural peroneal ve tibial sinirleri incelemişler ve median
motor sinir iletim hızı dışında kadınlarda daha yuumlksek sinir iletim hızı değerleri elde
etmişlerdir Duyusal aksiyon potansiyeli amplituumldlerinin kadınlarda kas aksiyon
potansiyeli amplituumldlerinin erkeklerde anlamlı olarak daha buumlyuumlk olduğunu
goumlstermişlerdir Boy yaş ve ısı faktoumlrleri duumlzeltiğinde sinir iletim hızları arasındaki
farkın kalktığını ancak amplituumldler arasındaki farkın devam ettiğini belirtmişlerdir
Yaptığımız ccedilalışmada aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli
kaslar ile distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim parametreleri
değerlendirildiğinde kadın ve erkek cinsiyet arasında BKAP amplituumld ve sinir iletim
54
hızı değerlerinde anlamlı farlılık saptanmadı Literatuumlrdeki bazı ccedilalışmalarda elde
edilen kadınlardaki duyusal sinir aksiyon potansiyeli amplituumldlerinin daha yuumlksek
olması parmak deri ve deri altı dokusunun erkeklerden daha ince olması ve aksiyon
potansiyelinin daha yakından kaydedilmesi ile accedilıklanabilir Ancak daha oumlnce
yapılan ccedilalışmalar değerlendirildiğinde goumlruumllduumlğuuml uumlzere sinir iletim ccedilalışmaları
parametrelerinde cinsiyetler arasındaki farklılıklarda kararlı bir sonuccedil
bulunmamaktadır Bu durum cinsiyetler arasında henuumlz oumllccediluumllemeyen ve
değerlendirmeye alınmamış başka faktoumlrlerin de soumlz konusu olabileceğini ve bu
konuda daha fazla ccedilalışmaya ihtiyaccedil olduğunu duumlşuumlnduumlrmektedir
Bununla birlikte bilgilerimize goumlre ilk kez bizim ccedilalışmamızda yaptığımız
değerlendirme ile kadın cinsiyette erkeklere goumlre aynı sinir tarafından innerve edilen
proksimal yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre BKAP suumlreleri anlamlı
olarak daha uzun saptandı Bizim ccedilalışmamızda her ne kadar ccedilevre ısısı ve yaş
ortalamaları benzer olarak alınmış olsa da deneklerin boyları ve kiloları goumlz ardı
edildiği iccedilin bu konuda yorum yapmak guumlccedil goumlzuumlkmektedir Tuumlm bu veriler ve
ccedilalışmalar ışığında sinir iletim ccedilalışmalarında her laboratuarın hitap ettiği toplumun
yaş cinsiyet boy ve kilo ortalamalarına goumlre uyarlanmış değerler belirlemesinin
oumlnemli olduğu soumlylenebilir
55
SONUCcedilLAR
Ulnar sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli fleksor karpi ulnaris
kasına ulaşan sinir liflerinin distal yerleşimli abduktor digiti minimi kasına ulaşan
sinir liflerine goumlre median sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli
pronator teres ve fleksor karpi radialis kaslarına ulaşan sinir liflerinin distal
yerleşimli abduktor pollisis brevis kasına ulaşan sinir liflerine goumlre daha duumlşuumlk
BKAP amplituumlduuml daha yuumlksek BKAP suumlresi ve daha yuumlksek sinir iletim hızı
değerlerine sahip oldukları ortaya koyulmuştur
Aynı sinir iccedilerisinde hızlı ve yavaş ileten lifler birlikte seyretmektedirler Elde
edilen veriler aynı sinir iccedilerisinde farklı ccedilaplarda bulunan sinir lifleri nedeni ile
sinir uyarımı sırasında desenkronize iletime bağlı oluşan temporal dispersiyona ve
faz iptaline bağlıdır
Kadın ve erkek cinsiyette incelenen sinir iletim parametreleri arasında
proksimal yerleşimli kaslarda BKAP yanıt suumlrelerinin kadın cinsiyet lehine daha
uzun olduğu ancak sinir iletim hızları ve BKAP amplituumld değerleri arasında anlamlı
farklılık olmadığı goumlsterilmiştir
Daha oumlnce farklı sinir grupları uumlzerinde farklı araştırmacılar tarafından yapılan
ccedilalışmalarla birlikte değerlendirildiğinde yaptığımız ccedilalışmanın elde edilen verilerin
evrensel bir değer taşıması ve sinir iletim fizyolojisi accedilısından genellenebilir bilgilere
ulaşmayı sağladığını soumlyleyebiliriz
56
KAYNAKLAR
1- Cullheim S Relations between cell body size axon diameter and axon conduction
velocity of cat sciatic alfa motoneurons stained with horseradish peroxidase
Neurosci Lett 1978 817ndash20
2- Henneman E Olson CB Relations between structure and function in the design of
skeletal muscles J Neurophysiol 1965 28581ndash598
3- Oğuzhanoğlu A Guumller S Cam M Değirmenci E Conduction in ulnar nerve
bundles that innervate the proximal and distal muscles a clinical trial BMC Neurol
2010 vol 131081
4- Buchtal F Schmalbruch H Motor unit of mammalian muscle Physiol Rev 1980
6090ndash142
5- Erdogan Ccedil Cenikli U Değirmenci E Oğuzhanoğlu A Effect of hyperglycemia on
conduction parameters of tibial nerversquos fibers to different muscles A rat model J
Neurosci Rural Pract 201349ndash12
6- Arıncı K Elhan A Periferik sinir sistemi Anatomi 2 Cilt 3 Baskı Ankara
Guumlneş Kitabevi 2001129ndash171
7- Ertekin C Pleksopatiler Sentral ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım
Matbaacılık Hizmetleri 2006350ndash358
8- Ertekin C Pleksus brakiyalisten ccedilıkan sinirler Sentral ve periferik EMG 1Baskı
İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006403ndash442
9- Yıldırım M Spinal Sinirler Temel Noumlroanatomi 1Baskı İstanbul Nobel Tıp
Kitabevleri 2000180ndash187
57
10- Guyton AC Hall JE Membran potansiyelleri ve aksiyon potansiyelleri Tıbbi
fizyoloji Ccedilavuşoğlu H CcedilevEd 10Edisyon 1Baskı İstanbul Nobel Tıp
Kitabevleri 200152ndash65
11- Oumlzaras N Sinir ve kasın elektriksel oumlzellikleri Akyuumlz G ed 1Baskı
Elektrodiagnoz Ankara Guumlneş Kitabevi 20039ndash13
12- Netter FH The Netter collection of medical illustrations Cilt 1 Sinir Sistemi
Emre M CcedilevEd 1Baskı İstanbul Guumlneş Kitabevi 2007
13- Wuerker RB McPhedran AM Henneman E Properties of motor units in a
heterogeneous pale muscle (mgastrocnemius) of the cat J Neurophysiol 1965
Jan2885ndash99
14- Ertekin C Periferik sinir fizyolojisi ve noumlropatiler Sentral ve periferik EMG
1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006132ndash140
15- Hakamada S Kumagai T Watanabe K Koike Y Hara K Miyazaki S The
conduction velocity of slower and the fastest fibres in infancy and childhood J
Neurol Neurosurg Psychiatry 198245(9)851ndash853
16- Robinson LR Rubner DE Wahl PW Fujimoto WY Stolov WC
Influences of height and gender on normal nerve conduction studies Arch Phys Med
Rehabil 1993 Nov74(11)1134ndash1138
17- Kimura J Principles and variations of nerve conduction studies In
Electrodiagnosis in diseases of nerve and muscle Principles and practice Edition 3
New York Oxford University Press 200191ndash113
18- Rutkove SB Effects of temperature in neuromuscular electrophysiology Muscle
amp Nerve 200124867ndash882
58
19- Ertekin C Klinik uygulamada duyusal ve motor sinir iletim ccedilalışmaları Sentral
ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006109ndash
118
20- Preston DE Shapiro BE Basic nerve conduction studies In Electromyography
and Neuromusculer Disorders Clinical - Electrophysiologic Correlations USA
Butterworth-Heinemann 199825ndash27
21- Daube JR Compound muscle action potentials In Clinical Neurophysiology
Contemporary Neurology Series FA Davis Company Philadelphia Mayo
Foundation 1996199ndash207
22- Oh SJ Nerve conduction techniques In Clinical Electromyography Nerve
Conduction Studies Second edition Baltimore USA Williams amp Wilkins 199341ndash
44
23- Felsenthal G Brockman PS Mondell DL Hilton EB Proximal forearm ulnar
nerve conduction techniques Arch Phys Med Rehabil 198667(7)440ndash444
24- Delagi EF Perotto A Anatomic guide for the electromyographer Second
Edition Springfield IL USA Charles C Thomas 198046464860
25- Azma K Bahmanteimoury K Tavana B Moghaddam FR Two measurement
methods of motor ulnar nerve conduction velocity at the elbow A comparative
study Neurol India 200755(2)145ndash147
26- Jablecki CK Andary MT So YT Wilkins DE Williams FH Literature review
of the usefulness of nerve conduction studies and electromyography for the
evaluation of patients with carpal tunnel syndrome AAEM Quality Assurance
Committee Muscle Nerve 199316(12)1392ndash1414
59
27- Trojaborg W Motor nerve conduction velocities in normal subjects with
particular reference to the conduction in proximal and distal segments of median and
ulnar nerve Electroencephalogr Clin Neurophysiol 196417314ndash321
28- Spiegel MH Johnson EW Conduction velocity in the proximal and distal
segments of the motor fibers of the ulnar nerve of human beings Arch Phys Med
Rehabil 19624357ndash61
29- Todnem K Knudsen G Riise T Nyland H Aarli JA The non-linear relationship
between nerve conduction velocity and skin temperature J Neurol Neurosurg
Psychiatry 198952(4)497ndash501
30- Oğuzhanoğlu A Erdoğan Ccedil Tabak E Cenikli U Comparison of conduction
velocities of nerve fibers to smaller and larger muscles in rats Int J Neurosci
201012076ndash79
31- Gassel MM Trojaborg W Clinical and electrophysiological study of the pattern
of conduction times in the distribution of the sciatic nerve J Neurol Neurosurg
Psychiatry 196427351ndash357
32- Fernand VS Young JZ The sizes of the nerve fibers of muscle nerves Proc R
Soc Lond B Biol Sci 195113938ndash58
33- McHanwell S Biscoe TJ The sizes of motoneurons supplying hindlimb muscles
in the mouse Proc R Soc Lond B Biol Sci 1981213201ndash216
34- Johnsen B Fuglsang-Frederiksen A de Carvalho M Labarre-Vila A Nix W et
al Amplitude area and duration of the compound muscle action potential change in
different ways over the length of the ulnar nerve Clin Neurophysiol 20061172085ndash
2092
60
35- Kimura J Sakimura Y Machida M Fuchigami Y Ishida T et al Effect of
desynchronized inputs on compound sensory and muscle action potentials Muscle
Nerve 198811694ndash702
36- Kimura J Machida M Ishida T Yamada T Rodnitzky RL Kudo Y Suzuki S
Relation between size of compound sensory or muscle action potentials and length of
nerve segment Neurology 198636647ndash652
37- Olney RK Miller RG Conduction block in compression neuropathy recognition
and quantification Muscle Nerve 19847(8)662ndash667
38- Mattler WJS Muumlller T Georgiadis D Kornhuber ME Zierz S Length
dependence of variables associated with temporal dispersion in human motor nerves
Muscle Nerve 200124527ndash533
39- Kimura J Principles and pitfalls of nerve conduction studies Ann Neurol
198416415ndash429
40- Olney RK Budingen HJ Miller RG The effect of temporal dispersion on
compound action potential area in human peripheral nerve Muscle Nerve
198710728ndash733
41- Dorfman LJ The distribution of conduction velocities (DCV) in peripheral
nerves a review Muscle Nerve 198472ndash11
42- Lee RG Ashby P White DG Aguayo AJ Analysis of motor conduction velocity
in the human median nerve by computer simulation of compound muscle action
potentials Electroencephalogr Clin Neurophysiol 197539(3)225ndash237
61
43- Olney RK Miller RG Conduction block in compression neuropathy recognition
and quantification Muscle Nerve 19847662ndash667
44- Gilliatt RW Sears TA Sensory nerve action potentials in patients with
peripheral nerve lesions J Neurol Neurosurg Psychiatry 195821109ndash118
45- Ertekin C Patolojik sinirlerde iletim oumlzellikleri Sentral ve periferik EMG
1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006140ndash152
46- Ertekin C Polinoumlropati Sentral ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım
Matbaacılık Hizmetleri 2006196ndash204
47- Raynor EM Ross MH Shefner JM Preston DC Differentiation between axonal
and demyelinating neuropathies Identical segments recorded from proximal and
distal muscles Muscle Nerve 199518402ndash408
48- Preston DE Shapiro BE Polyneuropathy In Electromyography and
Neuromusculer Disorders Clinical - Electrophysiologic Correlations USA
Butterworth-Heinemann 1998357ndash370
49- Alemdar M Effects of gender and age on median and ulnar nerve sensory
responses over ring finger J Electromyogr Kinesiol 201424(1)52ndash57
62
50- Bolton CF Carter KM Human sensory nerve compound action potential
amplitude variation with sex and circumference J Neurol Neurosurg Psychiatry
198043(10)925ndash928
51- Hennessey WJ Falco FJ Goldberg G Braddom RL Gender and arm length
influence on nerve conduction parameters in the upper limb Arch Phys Med Rehab
199475(3)265ndash269
52- Stetson DS Albers JW Silverstein BA Wolfe RA Effects of age sex
and anthropometric factors on nerve conduction measures Muscle Nerve
199215(10)1095ndash1104
53- Soudmand R Ward LC Swift TR Effect of height on nerve conduction velocity
Neurology 198232407ndash410
54- Rivner MH Swift TR Malik K Influence of age and height on nerve
conduction Muscle Nerve 2001241134ndash1141
55- Kommalage M Gunawardena S Influence of age gender and sidedness on ulnar
nerve conduction J Clin Neurophysiol 20133098ndash101
45
daha hızlı uyarılabilir oldukları soumlylenebilir Farelerin arka uzuvlarında yapılan bir
başka ccedilalışmada McHanwell ve Biscoe (33) motor noumlron goumlvdesinin proksimal
yerleşimli femoral kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre daha buumlyuumlk olduğunu
goumlstermişlerdir Motor noumlron goumlvdesinin histolojik incelemelerinde proksimal
yerleşimli kaslarda bimodal distal yerleşimli kaslarda ise unimodal dağılım
olduğunu belirtmişlerdir
Fernand ve Young (32) tavşanlarda yaptıkları ccedilalışmada uumlst ve alt
ekstremitede proksimal yerleşimli kasları uyaran sinir liflerinin distal yerleşimli
kasları uyaran liflerden daha kalın olduklarını belirtmişlerdir Histolojik incelemede
proksimal yerleşimli kaslarda sinir liflerinin bimodal dağılım goumlsterdiğini aksine
distal yerleşimli kaslarda unimodal dağılım olduğunu saptamışlardır Bimodal
dağılım goumlsteren sinir liflerinin ccedilaplarının 14-24 mikrometre ile geniş bir aralıkta
olduğunu unimodal dağılım goumlsteren sinir liflerinin ccedilaplarının ise 10 mikrometrenin
altında ve genelde aynı ccedilapta olduğunu goumlstermişlerdir Oğuzhanoğu ve ark (330)
yaptıkları ccedilalışmalarda insanlarda ulnar sinirin ve ratlarda siyatik sinirin proksimal
yerleşimli kaslara ulaşan liflerinin bimodal dağılım goumlsterdiğini distal yerleşimli
kaslara ulaşan liflerinin ise unimodal dağılım goumlsterdiğini ve bunun sinir iletim
parametrelerinde ortaya ccedilıkan farkların temelini oluşturduğunu oumlne suumlrmuumlşlerdir
Bizim ccedilalışmamızda benzer biccedilimde insanlarda ulnar sinirin ve ayrıca ilk kez
yapılan değerlendirme ile median sinirin proksimal yerleşimli kaslara ulaşan
liflerinin bimodal dağılım goumlsterdiğini distal yerleşimli kaslara ulaşan liflerinin ise
unimodal dağılım goumlsterdiğini duumlşuumlnmekteyiz
Ccedilalışmamızda elde edilen aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal
yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre daha duumlşuumlk BKAP amplituumld ve
daha uzun yanıt suumlresi değerleri aynı sinir iccedilerisinde seyreden farklı sinir iletim
hızına sahip liflerin neden olduğu temporal dispersiyonun buumlyuumlkluumlğuuml nedeni ile
oluşan desenkronizasyon sonucu olmalıdır Uyarım ve kayıtlama noktası arasındaki
mesafe ile orantılı olarak elde edilen aksiyon potansiyelinin amplituumld değeri
duumlşmekte alanı azalmakta ve yanıt suumlresi uzamaktadır (34) Bu durum temporal
dispersiyon ile ilişkilidir (3435) Temporal dispersiyon bileşik kas aksiyon
46
potansiyelinin eş zamanlı uyarılan komponentlerinin iletim hızı farklılıklarına bağlı
olarak desenkronize olmasını tanımlayan bir terimdir Temporal dispersiyon aynı
sinirin proksimal ve distal uyarımları karşılaştırıldığında BKAP ın amplituumld suumlre ve
alan değişikliği ile ilgilidir (36)
Uzak bir mesafeye iletim sırasında periferik sinir iccedilerisindeki yavaş liflerin ileti
hızı ile hızlı liflerin ileti hızı arasındaki fark kısa mesafeli iletime goumlre daha belirgin
hale gelir Bir başka deyişle iletim mesafesi ne kadar uzunsa yavaş liflerdeki uyarılar
hızlı liflere goumlre o kadar daha fazla geride kalır Bu nedenle uyarım noktası ve
kayıtlama boumllgesi arasındaki mesafe arttıkccedila her boumllgede aynı sayıda lif aksiyon
potansiyeline katkıda bulunsa bile yanıt amplituumlduuml duumlşer ve suumlresi uzar
Ccedilalışmamızda aynı kastan kayıtla proksimal ve distal uyarımla elde edilen BKAP
amplituumld ve yanıt suumlresi değerleri kendi aralarında karşılaştırıldığında proksimal
uyarımla elde edilen BKAP amplituumld değerleri distal uyarımla elde edilen değerlere
goumlre anlamlı olarak daha duumlşuumlk proksimal uyarımla elde edilen BKAP yanıt suumlresi
değerleri distal uyarımla elde edilen değerlere goumlre anlamlı olarak daha yuumlksek
saptandı Olney ve Miller (37) yaptıkları ccedilalışmada yanıt buumlyuumlkluumlğuuml ile sinir
segmenti uzunluğu arasında doğrusal bir ilişki olduğunu goumlstermişlerdir Mattler ve
ark (38) yaptıkları ccedilalışmada uumlst ve alt ekstremitede aynı sinirde proksimal ve distal
uyarımla elde ettikleri yanıtları değerlendirmişler ve fizyolojik olarak proksimodistal
BKAP değişikliklerinin sinir segmenti uzunluğu ile arttığını belirtmişlerdir
Oğuzhanoğlu ve ark (3) yaptıkları ccedilalışmada hipotenar boumllgeden kayıtla elde edilen
amplituumldlerde kol segmenti amplituumld değerlerinin oumlnkol segmenti amplituumld
değerlerinden daha kuumlccediluumlk olduğunu saptamışlar ve bunu temporal dispersiyon ile
accedilıklamışlardır Aynı ccedilalışmada yanıt suumlreleri arasında ise anlamlı farklılık
saptanmamıştır
Temporal dispersiyon nedeni ile oluşan proksimal BKAP alanı ve amplituumld
değeri azalması iccedilin oumlnerilen mekanizma zamansal olarak yayılmış difazik ve
polifazik aksiyon potansiyellerinin toplamı sırasında oluşan faz iptalidir (39) Faz
iptali motor uumlnit aksiyon potansiyelini oluşturan tek kas lifi aksiyon
potansiyellerinin cebirsel toplamı esnasında da oluşur Ancak motor uumlnit aksiyon
47
potansiyeli ile ilgili faz iptali uyarım boumllgesinden bağımsızdır Yalnız farklı motor
unit aksiyon potansiyellerinin toplamı ile oluşan bileşik kas aksiyon potansiyelinin
temporal dispersiyon ile ilişkili olduğu soumlylenebilir (40) Yuumlzeyel kayıtla elde edilen
motor uumlnit aksiyon potansiyelleri tipik olarak difaziktir (negatif-pozitif) İlk negatif
faz tipik olarak 5-6 milisaniye suumlreye sahiptir Aynı şekilde distal uyarımla elde
edilen BKAP ın ilk negatif fazı da 5-6 milisaniye suumlreye sahiptir Bu benzer suumlreler
nedeni ile distal uyarım ile de kuumlccediluumlk bir faz iptali beklenebilir (40)
Motor ve duyusal periferik sinirler farklı sinir iletim hızı değerlerine sahip
sinir liflerinden oluşurlar Sinir iletim hızlarındaki bu farklılığın 12-13 msn gibi
geniş bir aralıkta olabileceği belirtilmiştir (41) En hızlı ileten A-alfa liflerinin hızının
60 msn civarında olduğu duumlşuumlnuumllduumlğuumlnde bu farklılık oumlnemlidir Sinir iletim
hızlarındaki bu varyasyon distal uyarımla elde edilen motor uumlnit aksiyon
potansiyellerinden ziyade proksimal uyarımla elde edilenlerde desenkronize bir
aktivasyona neden olmaktadır Proksimal uyarımda yani daha uzun iletim yolunda
daha distalden ve daha kısa iletim yolundan uyarıma goumlre hızlı ve yavaş ileten lifler
arasındaki iletim hızı farkı daha net ortaya ccedilıkmaktadır Bu durum distal uyarımla
elde edilen BKAP yanıt suumlresi ile karşılaştırıldığında proksimal uyarımla elde edilen
yanıt suumlresinin daha uzun olmasını accedilıklamaktadır Motor uumlnit aksiyon
potansiyellerinin desenkronize aktivasyonu ayrıca BKAP ın negatif fazının terminal
boumlluumlmuumlnde daha fazla artmış faz iptaline neden olmaktadır En hızlı iletilen motor
uumlnit aksiyon potansiyelinin negatif fazını tamamlamasının ardından meydana gelen
olası faz iptali artışı şekil uumlzerinde şematik olarak oumlrneklenmiştir Faz iptali cebirsel
toplam sırasında motor uumlnit aksiyon potansiyelinin daha ccedilok ikinci (pozitif) faza
geccediliş noktasından ccedilizilen dikey ccedilizginin sağ tarafında meydana gelmektedir (Şekil 6)
48
Şekil 21 BKAP kaydı (a) distal (b) proksimal uyarım ile (Olney ve ark (40) yaptıkları ccedilalışmadan
değiştirilerek)
Kimura ve ark (36) yaptıkları ccedilalışmada fizyolojik temporal dispersiyonun
duyusal aksiyon potansiyelini kas yanıtından daha fazla azalttığını goumlstermişlerdir
Kısa suumlreli difazik duyusal dalgalarda hızlı ileten liflerin pozitif tepeleri ile yavaş
ileten liflerin negatif tepeleri ılımlı bir latans farkı ile birbirlerini karşılayıp iptal
edebilirler Ancak daha uzun suumlreli motor uumlnit aksiyon potansiyellerinde pozitif ve
negatif tepeler arası aynı latans farklılığı kısmi olarak birbiri uumlzerine eklenir ve daha
kuumlccediluumlk bir faz iptaline neden olur
Kimura ve ark (35) yaptıkları bir başka ccedilalışmada elektrodlar arası mesafenin
hızlı ve yavaş komponentler arasındaki faz iptali uumlzerine etkisini araştırmışlardır
Pozitif ve negatif tepelerin uumlstuumlste gelmesinin proksimal ve distal yerleşimli kayıt
elektrodları arasında mesafenin derecesine goumlre değiştiğini belirtmişlerdir
Elektrodlar arası mesafe arttıkccedila yanıt suumlreleri uzamıştır Bu durum daha yakın
yerleştirilmiş elektrodlar arasındaki daha kısa suumlreli yanıtlarla karşılaştırıldığında bir
iptal etkisine neden olmaktadır Bu ccedilalışma da temporal dispersiyonun aksiyon
potansiyeli yanıt suumlresini belirlediğini goumlstermiştir
Temporal dispersiyon nedeni ile proksimal BKAP yanıt suumlresinin distal BKAP
yanıt suumlresine goumlre daha uzun olup proksimal BKAP alanının distal BKAP alanına
goumlre daha duumlşuumlk olması Lee ve ark (42) ccedilalışmasında goumlsterilmiştir Ancak motor
uumlnit aksiyon potansiyeli suumlresinin temporal dispersiyon suumlresine goumlre daha uzun
49
olması faz iptali artışını minimize ettiğinden proksimal BKAP alanı uumlzerinde
temporal dispersiyonun etkisi ılımlı olmaktadır (40) Diğer yandan Olney ve Miller
(43) yaptıkları ccedilalışmada anlamlı amplituumld azalması varlığında iletim bloğu
temporal dispersiyon ayrımında proksimal BKAP alanı oumllccediluumlmuumlnuumln klinik olarak
kullanılabileceğini belirtmişlerdir
Hızlı ve yavaş ileten lifler arasındaki yaklaşık 1 milisaniyelik ılımlı bir latans
gecikmesi aksiyon potansiyelinde ciddi bir duumlşme ile sonuccedillanmaktadır Kayıt
elektrodları arasındaki mesafenin artması uumlnit deşarjı suumlresine uzatmakta ve yuumlksek
desenkronizasyon nedeni ile maksimum faz iptaline neden olmaktadır Uyarım
aralığı 1 milisaniyeyi aşarsa ciddi dağılım nedeni ile suumlrenin uzayıp dalga formunun
bozulmasına karşın potansiyel alanı kademeli olarak normale doumlnmektedir Kritik
duumlzeyin geccedililmesi sonrası uumlst uumlste gelmiş olan yanıtlar ayrılarak daha duumlşuumlk alana
sahip normal dalga formlarında goumlruumlluumlrler Senkron iletim halinde olması beklenen
ve fizyolojik temporal dispersiyon ve desenkronizasyon nedeni ile elde edilen
yanıtlar Şekil 7 uumlzerinde goumlsterilmiştir Tuumlm bu bulgular zamansal dağılım goumlsteren
dalga formunun alan kaybının BKAP iccedilinde suumlre bağımlı faz iptali sonucu meydana
geldiğini goumlstermektedir Bu bilgiler ışığında sinir iletim ccedilalışmalarında aksiyon
potansiyeli buumlyuumlkluumlğuumlnde meydana gelen duumlşmenin iletim bloğu anlamına gelmek
zorunda olmadığı belirtilmiştir (35)
50
Şekil 22 BKAP kaydı (a) Senkron yanıt (b) Desenkron yanıt (c) Cebirsel toplam
Temporal dispersiyon periferik sinir hasarı durumunda da artabilir ve temporal
dispersiyonun BKAP amplituumld ve suumlresi uumlzerine olan etkisi hem normal sinirlerde
hem de periferal noumlropatisi olan olgularda goumlsterilmiştir (3944) Fokal demiyelinize
alanlarda sinir lifleri arasında anormal desenkronizasyon motor yanıtı oluşturan
difazik aksiyon potansiyelinin negatif ve pozitif fazları arasında birbirini iptal etme
işlemine neden olabilir Bu durum amplituumld azalmasına neden olarak temporal
dispersiyonu arttırır Daha yaygın segmental bir polinoumlropatide de lifler arasında
seccedilicilik sonucu yine desenkronizasyon ile temporal dispersiyon meydana gelebilir
Bu nedenle BKAP suumlresi ve alanı gibi diğer bulgulara da bakmak gerekir Duyusal
lifler tutulduğu zaman demiyelinizasyonda duyusal sinir aksiyon potansiyellerinde
suumlre artışı dispersiyon ve amplituumld duumlşmesi belirgin olarak goumlruumllebilir (45)
51
Demiyelinizasyonda iletim bloku motor yanıt amplituumlduumlnde belirgin azalma
ile karakterizedir Blok olan segmentin proksimalindeki uyarımlarda amplituumld
kuumlccediluumllmesi goumlruumlluumlr Bu durum temporal dispersiyon ile birlikte olabilir Ccedilalışmamızda
da goumlsterdiğimiz gibi aynı sinirde proksimal uyarımla elde edilen amplituumld değerleri
distal uyarımla elde edilen amplituumld değerlerinden daha kuumlccediluumlktuumlr Bu noktada faz
iptali kavramı goumlz oumlnuumlnde bulundurulmalıdır Buna goumlre farklı motor uumlnitelerin
negatif ve pozitif fazları uumlst uumlste gelirlerse temporal dispersiyon nedeni ile
birbirlerinin goumlruumlnuumlmlerini ortadan kaldırırlar Bu durumda normal bir sinirde
proksimal uyarım ile yanlışlıkla iletim bloğu tanısına varılabilir Pozitif ve negatif
komponentler arasında iptal olayı maksimum 50 dolayında olmaktadır Buna goumlre
iletim bloğundan soumlz edebilmek iccedilin en az 50 motor yanıt amplituumld duumlşmesi olması
gerekir İletim bloğu sinir iletim hızları normal iken bile mevcut olabilirse de bu
durum ccediloğu kez anormal temporal dispersiyon ve yavaşlamış iletim hızı ile
birliktedir Ancak eğer segmental iletim bloğu ccedilok ileri duumlzeyde ise proksimal
uyarım ile motor yanıt elde edilemeyecektir (46)
Bu noktada yaptığımız ccedilalışmada da goumlsterdiğimiz aynı sinir tarafından
innerve edilen proksimal ve distal kaslardan kayıtlama ile sinir iletim
parametrelerindeki farklılıkların aksonal ve demiyelinizan noumlropatilerin ayrımında
da fayda sağlayabileceği oumlne suumlruumllmuumlştuumlr (47) Aksonal noumlropatilerde segmental
demyelinizasyon olmaksızın akson boyunca distalden proksimale yayılan uzunluğa
bağlı geriye doğru yıkım goumlruumllmektedir Jeneralize veya multifokal segmental
demiyelinizasyonun yayılımı ise daha ccedilok proksimal sinir segmenti ile ilişkilidir
Aksonal noumlropatilerde sinir iletim ccedilalışmalarındaki ana değişiklik kas ve duyusal
aksiyon potansiyelleri amplituumldlerindeki duumlşmedir Aksine ileti hızları ve distal
latanslar normaldir Amplituumldlerdeki duumlşmenin 50 den fazla olması ile birlikte ccedilok
sayıda hızlı ileten aksonun seccedilici kaybı ile ileti hızı normalin altına duumlşebilir
Demiyelinizan noumlropatilerde distal uyarımla BKAP amplituumlduuml anormal temporal
dispersiyon ve faz iptali nedeni ile hafif veya orta derecede duumlşuumlktuumlr ve
demiyelinizasyon yuumlzuumlnden distal latans gecikmiştir Daha proksimal uyarımla
BKAP amplituumlduuml temporal dispersiyon ve bazı liflerde ileti bloğu yuumlzuumlnden daha
duumlşuumlk bulunur Proksimal ileti hızı sinir aksiyon potansiyellerinin demiyelinize
52
segmentlerden geccedilme olasılığı artmış olduğundan belirgin derecede azalmıştır
(4748) Raynor ve ark (47) yaptıkları ccedilalışmada bizim ccedilalışmamızdakine benzer bir
ccedilalışma deseni ile polinoumlropatisi olan hastalarda aynı sinir tarafından innerve edilen
proksimal ve distal yerleşimli kaslarda sinir iletim parametrelerini
karşılaştırmışlardır Aksonal noumlropatisi olan kişilerde sinir iletim hızında distal
yerleşimli kaslarda proksimal yerleşimli kaslara goumlre daha fazla duumlşme
saptamışlardır Bu yukarıda da belirtildiği gibi distal simetrik polinoumlropatilerin uzun
aksonları tutma eğilimini goumlstermektedir Demiyelinizan noumlropatisi olan kişilerde ise
sinir iletim hızı duumlşuumlşuumlnde proksimal ve distal yerleşimli kaslar arasında anlamlı
farklılık saptanmamıştır Aynı ccedilalışmada BKAP amplituumld değerlerinde her iki
noumlropatide de benzer anormallikler saptanmıştır BKAP amplituumldlerinde hem distal
hem de proksimal yerleşimli kaslarda duumlşme saptanmasına karşın distal yerleşimli
kaslardaki duumlşuumlşuumln daha ağır bastığı belirtilmiştir Bu bağlamda yaptığımız bu
ccedilalışma ile artık bir genelleme olarak da belirtebileceğimiz aynı sinir segmentinde
yer alan proksimal ve distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim ccedilalışması
parametrelerindeki fizyolojik değişiklikler noumlropatik durumlarda karşılaşılabilecek
durumlara yol goumlstermesi accedilısından da oumlnemlidir
D- Ccedilalışmamızda kadın ve erkek cinsiyetler arasında proksimal ve distal
yerleşimli kaslar arasında sinir iletim hızları ve BKAP amplituumld değerlerinde
anlamlı farklılık saptanmamıştır Bu konu ile ilgili farklı ccedilalışmalarda farklı sonuccedillar
elde edilmiştir Alemdar M (49) yaptığı ccedilalışmada median ve ulnar sinirlerde
duyusal yanıtları karşılaştırmış ve kadınlarda ortalama duyusal sinir aksiyon
potansiyeli amplituumlduumlnuuml erkeklerdekine goumlre anlamlı olarak daha yuumlksek ve distal
latansı daha kısa olarak saptamıştır Bolton ve Carter (50) benzer şekilde median ve
ulnar sinirlerde duyusal aksiyon potansiyeli amplituumld değerlerini kadınlarda daha
yuumlksek bulmuşlardır Hennessey ve ark (51) yaptıkları ccedilalışmada cinsiyetler arasında
sinir iletim hızları distal latanslar ve amplituumld değerlerini karşılaştırmışlardır
Yalnızca duyusal sinir aksiyon potansiyeli amplituumld değerlerinin kadınlarda daha
yuumlksek olduğunu bildirmişlerdir
53
Sinir iletim ccedilalışmaları uumlzerine cinsiyet etkisinin accedilıklamasının erkeklerin daha
manuumlel işlerde ccedilalışması ve ulnar sinirin yaralanmaya hassas olması youmlnuumlnde goumlruumlş
bildiren birkaccedil toplumsal ccedilalışma olsa da bu durumu genellemek zor goumlzuumlkmektedir
Bu konuda bir diğer accedilıklama da ekstremite uzunluğu olabilir Hennessey ve ark
(51) yaptıkları ccedilalışmada kol uzunluğunun sinir iletim ccedilalışmaları uumlzerine etkisinin
olmadığını bu durumun uzunluk ya da uumlst ekstremitedeki anatomik yapıların
boyutları ile accedilıklanamayacağını belirtmişlerdir Stetson ve ark (52) yaptıkları
ccedilalışmada median ve ulnar sinir motor median ulnar ve sural sinir duyusal sinir
iletim ccedilalışmaları yapmışlardır Her uumlccedil sinirde de kişinin boyu ile duyusal sinir
aksiyon potansiyeli amplituumlduuml arasında anlamlı negatif bir ilişki median ve ulnar
distal latans ve sural latans değerleri arasında anlamlı pozitif bir ilişki olduğunu
saptamışlardır Stetson ve ark (52) aynı ccedilalışmada cinsiyet ile boy arasında yuumlksek
korelasyon bulunduğunu bununla birlikte diğer antropometrik faktoumlrler dışlandığı
taktirde cinsiyetin median ve ulnar sinirlerde sinir iletim parametrelerine etkisi
olmadığını belirtmişlerdir Benzer şekilde Soudmand ve ark (53) yaptıkları
ccedilalışmada sural ve peroneal sinir iletim hızı ile boy uzunluğu arasında negatif bir
korelasyonun varlığı goumlsterilmiştir Rivner ve ark (54) yaptıkları ccedilalışmada ulnar
motor sinir iletim hızı uumlzerine yaş ve boy etkisini goumlstermişler ancak bu durumu
cinsiyet ile ilişkili bulmamışlardır Kommalage ve Gunawardena (55) yaptıkları
ccedilalışmada her iki cinsiyette de yaş ile birlikte ulnar sinir motor iletim hızında duumlşuumlş
olduğunu ve ek olarak erkeklerde sinir iletim hızı değerlerinin anlamlı olarak
kadınlardan daha duumlşuumlk olduğunu belirtmişlerdir Robinson ve ark (16) yaptıkları
ccedilalışmada median ulnar sural peroneal ve tibial sinirleri incelemişler ve median
motor sinir iletim hızı dışında kadınlarda daha yuumlksek sinir iletim hızı değerleri elde
etmişlerdir Duyusal aksiyon potansiyeli amplituumldlerinin kadınlarda kas aksiyon
potansiyeli amplituumldlerinin erkeklerde anlamlı olarak daha buumlyuumlk olduğunu
goumlstermişlerdir Boy yaş ve ısı faktoumlrleri duumlzeltiğinde sinir iletim hızları arasındaki
farkın kalktığını ancak amplituumldler arasındaki farkın devam ettiğini belirtmişlerdir
Yaptığımız ccedilalışmada aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli
kaslar ile distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim parametreleri
değerlendirildiğinde kadın ve erkek cinsiyet arasında BKAP amplituumld ve sinir iletim
54
hızı değerlerinde anlamlı farlılık saptanmadı Literatuumlrdeki bazı ccedilalışmalarda elde
edilen kadınlardaki duyusal sinir aksiyon potansiyeli amplituumldlerinin daha yuumlksek
olması parmak deri ve deri altı dokusunun erkeklerden daha ince olması ve aksiyon
potansiyelinin daha yakından kaydedilmesi ile accedilıklanabilir Ancak daha oumlnce
yapılan ccedilalışmalar değerlendirildiğinde goumlruumllduumlğuuml uumlzere sinir iletim ccedilalışmaları
parametrelerinde cinsiyetler arasındaki farklılıklarda kararlı bir sonuccedil
bulunmamaktadır Bu durum cinsiyetler arasında henuumlz oumllccediluumllemeyen ve
değerlendirmeye alınmamış başka faktoumlrlerin de soumlz konusu olabileceğini ve bu
konuda daha fazla ccedilalışmaya ihtiyaccedil olduğunu duumlşuumlnduumlrmektedir
Bununla birlikte bilgilerimize goumlre ilk kez bizim ccedilalışmamızda yaptığımız
değerlendirme ile kadın cinsiyette erkeklere goumlre aynı sinir tarafından innerve edilen
proksimal yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre BKAP suumlreleri anlamlı
olarak daha uzun saptandı Bizim ccedilalışmamızda her ne kadar ccedilevre ısısı ve yaş
ortalamaları benzer olarak alınmış olsa da deneklerin boyları ve kiloları goumlz ardı
edildiği iccedilin bu konuda yorum yapmak guumlccedil goumlzuumlkmektedir Tuumlm bu veriler ve
ccedilalışmalar ışığında sinir iletim ccedilalışmalarında her laboratuarın hitap ettiği toplumun
yaş cinsiyet boy ve kilo ortalamalarına goumlre uyarlanmış değerler belirlemesinin
oumlnemli olduğu soumlylenebilir
55
SONUCcedilLAR
Ulnar sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli fleksor karpi ulnaris
kasına ulaşan sinir liflerinin distal yerleşimli abduktor digiti minimi kasına ulaşan
sinir liflerine goumlre median sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli
pronator teres ve fleksor karpi radialis kaslarına ulaşan sinir liflerinin distal
yerleşimli abduktor pollisis brevis kasına ulaşan sinir liflerine goumlre daha duumlşuumlk
BKAP amplituumlduuml daha yuumlksek BKAP suumlresi ve daha yuumlksek sinir iletim hızı
değerlerine sahip oldukları ortaya koyulmuştur
Aynı sinir iccedilerisinde hızlı ve yavaş ileten lifler birlikte seyretmektedirler Elde
edilen veriler aynı sinir iccedilerisinde farklı ccedilaplarda bulunan sinir lifleri nedeni ile
sinir uyarımı sırasında desenkronize iletime bağlı oluşan temporal dispersiyona ve
faz iptaline bağlıdır
Kadın ve erkek cinsiyette incelenen sinir iletim parametreleri arasında
proksimal yerleşimli kaslarda BKAP yanıt suumlrelerinin kadın cinsiyet lehine daha
uzun olduğu ancak sinir iletim hızları ve BKAP amplituumld değerleri arasında anlamlı
farklılık olmadığı goumlsterilmiştir
Daha oumlnce farklı sinir grupları uumlzerinde farklı araştırmacılar tarafından yapılan
ccedilalışmalarla birlikte değerlendirildiğinde yaptığımız ccedilalışmanın elde edilen verilerin
evrensel bir değer taşıması ve sinir iletim fizyolojisi accedilısından genellenebilir bilgilere
ulaşmayı sağladığını soumlyleyebiliriz
56
KAYNAKLAR
1- Cullheim S Relations between cell body size axon diameter and axon conduction
velocity of cat sciatic alfa motoneurons stained with horseradish peroxidase
Neurosci Lett 1978 817ndash20
2- Henneman E Olson CB Relations between structure and function in the design of
skeletal muscles J Neurophysiol 1965 28581ndash598
3- Oğuzhanoğlu A Guumller S Cam M Değirmenci E Conduction in ulnar nerve
bundles that innervate the proximal and distal muscles a clinical trial BMC Neurol
2010 vol 131081
4- Buchtal F Schmalbruch H Motor unit of mammalian muscle Physiol Rev 1980
6090ndash142
5- Erdogan Ccedil Cenikli U Değirmenci E Oğuzhanoğlu A Effect of hyperglycemia on
conduction parameters of tibial nerversquos fibers to different muscles A rat model J
Neurosci Rural Pract 201349ndash12
6- Arıncı K Elhan A Periferik sinir sistemi Anatomi 2 Cilt 3 Baskı Ankara
Guumlneş Kitabevi 2001129ndash171
7- Ertekin C Pleksopatiler Sentral ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım
Matbaacılık Hizmetleri 2006350ndash358
8- Ertekin C Pleksus brakiyalisten ccedilıkan sinirler Sentral ve periferik EMG 1Baskı
İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006403ndash442
9- Yıldırım M Spinal Sinirler Temel Noumlroanatomi 1Baskı İstanbul Nobel Tıp
Kitabevleri 2000180ndash187
57
10- Guyton AC Hall JE Membran potansiyelleri ve aksiyon potansiyelleri Tıbbi
fizyoloji Ccedilavuşoğlu H CcedilevEd 10Edisyon 1Baskı İstanbul Nobel Tıp
Kitabevleri 200152ndash65
11- Oumlzaras N Sinir ve kasın elektriksel oumlzellikleri Akyuumlz G ed 1Baskı
Elektrodiagnoz Ankara Guumlneş Kitabevi 20039ndash13
12- Netter FH The Netter collection of medical illustrations Cilt 1 Sinir Sistemi
Emre M CcedilevEd 1Baskı İstanbul Guumlneş Kitabevi 2007
13- Wuerker RB McPhedran AM Henneman E Properties of motor units in a
heterogeneous pale muscle (mgastrocnemius) of the cat J Neurophysiol 1965
Jan2885ndash99
14- Ertekin C Periferik sinir fizyolojisi ve noumlropatiler Sentral ve periferik EMG
1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006132ndash140
15- Hakamada S Kumagai T Watanabe K Koike Y Hara K Miyazaki S The
conduction velocity of slower and the fastest fibres in infancy and childhood J
Neurol Neurosurg Psychiatry 198245(9)851ndash853
16- Robinson LR Rubner DE Wahl PW Fujimoto WY Stolov WC
Influences of height and gender on normal nerve conduction studies Arch Phys Med
Rehabil 1993 Nov74(11)1134ndash1138
17- Kimura J Principles and variations of nerve conduction studies In
Electrodiagnosis in diseases of nerve and muscle Principles and practice Edition 3
New York Oxford University Press 200191ndash113
18- Rutkove SB Effects of temperature in neuromuscular electrophysiology Muscle
amp Nerve 200124867ndash882
58
19- Ertekin C Klinik uygulamada duyusal ve motor sinir iletim ccedilalışmaları Sentral
ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006109ndash
118
20- Preston DE Shapiro BE Basic nerve conduction studies In Electromyography
and Neuromusculer Disorders Clinical - Electrophysiologic Correlations USA
Butterworth-Heinemann 199825ndash27
21- Daube JR Compound muscle action potentials In Clinical Neurophysiology
Contemporary Neurology Series FA Davis Company Philadelphia Mayo
Foundation 1996199ndash207
22- Oh SJ Nerve conduction techniques In Clinical Electromyography Nerve
Conduction Studies Second edition Baltimore USA Williams amp Wilkins 199341ndash
44
23- Felsenthal G Brockman PS Mondell DL Hilton EB Proximal forearm ulnar
nerve conduction techniques Arch Phys Med Rehabil 198667(7)440ndash444
24- Delagi EF Perotto A Anatomic guide for the electromyographer Second
Edition Springfield IL USA Charles C Thomas 198046464860
25- Azma K Bahmanteimoury K Tavana B Moghaddam FR Two measurement
methods of motor ulnar nerve conduction velocity at the elbow A comparative
study Neurol India 200755(2)145ndash147
26- Jablecki CK Andary MT So YT Wilkins DE Williams FH Literature review
of the usefulness of nerve conduction studies and electromyography for the
evaluation of patients with carpal tunnel syndrome AAEM Quality Assurance
Committee Muscle Nerve 199316(12)1392ndash1414
59
27- Trojaborg W Motor nerve conduction velocities in normal subjects with
particular reference to the conduction in proximal and distal segments of median and
ulnar nerve Electroencephalogr Clin Neurophysiol 196417314ndash321
28- Spiegel MH Johnson EW Conduction velocity in the proximal and distal
segments of the motor fibers of the ulnar nerve of human beings Arch Phys Med
Rehabil 19624357ndash61
29- Todnem K Knudsen G Riise T Nyland H Aarli JA The non-linear relationship
between nerve conduction velocity and skin temperature J Neurol Neurosurg
Psychiatry 198952(4)497ndash501
30- Oğuzhanoğlu A Erdoğan Ccedil Tabak E Cenikli U Comparison of conduction
velocities of nerve fibers to smaller and larger muscles in rats Int J Neurosci
201012076ndash79
31- Gassel MM Trojaborg W Clinical and electrophysiological study of the pattern
of conduction times in the distribution of the sciatic nerve J Neurol Neurosurg
Psychiatry 196427351ndash357
32- Fernand VS Young JZ The sizes of the nerve fibers of muscle nerves Proc R
Soc Lond B Biol Sci 195113938ndash58
33- McHanwell S Biscoe TJ The sizes of motoneurons supplying hindlimb muscles
in the mouse Proc R Soc Lond B Biol Sci 1981213201ndash216
34- Johnsen B Fuglsang-Frederiksen A de Carvalho M Labarre-Vila A Nix W et
al Amplitude area and duration of the compound muscle action potential change in
different ways over the length of the ulnar nerve Clin Neurophysiol 20061172085ndash
2092
60
35- Kimura J Sakimura Y Machida M Fuchigami Y Ishida T et al Effect of
desynchronized inputs on compound sensory and muscle action potentials Muscle
Nerve 198811694ndash702
36- Kimura J Machida M Ishida T Yamada T Rodnitzky RL Kudo Y Suzuki S
Relation between size of compound sensory or muscle action potentials and length of
nerve segment Neurology 198636647ndash652
37- Olney RK Miller RG Conduction block in compression neuropathy recognition
and quantification Muscle Nerve 19847(8)662ndash667
38- Mattler WJS Muumlller T Georgiadis D Kornhuber ME Zierz S Length
dependence of variables associated with temporal dispersion in human motor nerves
Muscle Nerve 200124527ndash533
39- Kimura J Principles and pitfalls of nerve conduction studies Ann Neurol
198416415ndash429
40- Olney RK Budingen HJ Miller RG The effect of temporal dispersion on
compound action potential area in human peripheral nerve Muscle Nerve
198710728ndash733
41- Dorfman LJ The distribution of conduction velocities (DCV) in peripheral
nerves a review Muscle Nerve 198472ndash11
42- Lee RG Ashby P White DG Aguayo AJ Analysis of motor conduction velocity
in the human median nerve by computer simulation of compound muscle action
potentials Electroencephalogr Clin Neurophysiol 197539(3)225ndash237
61
43- Olney RK Miller RG Conduction block in compression neuropathy recognition
and quantification Muscle Nerve 19847662ndash667
44- Gilliatt RW Sears TA Sensory nerve action potentials in patients with
peripheral nerve lesions J Neurol Neurosurg Psychiatry 195821109ndash118
45- Ertekin C Patolojik sinirlerde iletim oumlzellikleri Sentral ve periferik EMG
1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006140ndash152
46- Ertekin C Polinoumlropati Sentral ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım
Matbaacılık Hizmetleri 2006196ndash204
47- Raynor EM Ross MH Shefner JM Preston DC Differentiation between axonal
and demyelinating neuropathies Identical segments recorded from proximal and
distal muscles Muscle Nerve 199518402ndash408
48- Preston DE Shapiro BE Polyneuropathy In Electromyography and
Neuromusculer Disorders Clinical - Electrophysiologic Correlations USA
Butterworth-Heinemann 1998357ndash370
49- Alemdar M Effects of gender and age on median and ulnar nerve sensory
responses over ring finger J Electromyogr Kinesiol 201424(1)52ndash57
62
50- Bolton CF Carter KM Human sensory nerve compound action potential
amplitude variation with sex and circumference J Neurol Neurosurg Psychiatry
198043(10)925ndash928
51- Hennessey WJ Falco FJ Goldberg G Braddom RL Gender and arm length
influence on nerve conduction parameters in the upper limb Arch Phys Med Rehab
199475(3)265ndash269
52- Stetson DS Albers JW Silverstein BA Wolfe RA Effects of age sex
and anthropometric factors on nerve conduction measures Muscle Nerve
199215(10)1095ndash1104
53- Soudmand R Ward LC Swift TR Effect of height on nerve conduction velocity
Neurology 198232407ndash410
54- Rivner MH Swift TR Malik K Influence of age and height on nerve
conduction Muscle Nerve 2001241134ndash1141
55- Kommalage M Gunawardena S Influence of age gender and sidedness on ulnar
nerve conduction J Clin Neurophysiol 20133098ndash101
46
potansiyelinin eş zamanlı uyarılan komponentlerinin iletim hızı farklılıklarına bağlı
olarak desenkronize olmasını tanımlayan bir terimdir Temporal dispersiyon aynı
sinirin proksimal ve distal uyarımları karşılaştırıldığında BKAP ın amplituumld suumlre ve
alan değişikliği ile ilgilidir (36)
Uzak bir mesafeye iletim sırasında periferik sinir iccedilerisindeki yavaş liflerin ileti
hızı ile hızlı liflerin ileti hızı arasındaki fark kısa mesafeli iletime goumlre daha belirgin
hale gelir Bir başka deyişle iletim mesafesi ne kadar uzunsa yavaş liflerdeki uyarılar
hızlı liflere goumlre o kadar daha fazla geride kalır Bu nedenle uyarım noktası ve
kayıtlama boumllgesi arasındaki mesafe arttıkccedila her boumllgede aynı sayıda lif aksiyon
potansiyeline katkıda bulunsa bile yanıt amplituumlduuml duumlşer ve suumlresi uzar
Ccedilalışmamızda aynı kastan kayıtla proksimal ve distal uyarımla elde edilen BKAP
amplituumld ve yanıt suumlresi değerleri kendi aralarında karşılaştırıldığında proksimal
uyarımla elde edilen BKAP amplituumld değerleri distal uyarımla elde edilen değerlere
goumlre anlamlı olarak daha duumlşuumlk proksimal uyarımla elde edilen BKAP yanıt suumlresi
değerleri distal uyarımla elde edilen değerlere goumlre anlamlı olarak daha yuumlksek
saptandı Olney ve Miller (37) yaptıkları ccedilalışmada yanıt buumlyuumlkluumlğuuml ile sinir
segmenti uzunluğu arasında doğrusal bir ilişki olduğunu goumlstermişlerdir Mattler ve
ark (38) yaptıkları ccedilalışmada uumlst ve alt ekstremitede aynı sinirde proksimal ve distal
uyarımla elde ettikleri yanıtları değerlendirmişler ve fizyolojik olarak proksimodistal
BKAP değişikliklerinin sinir segmenti uzunluğu ile arttığını belirtmişlerdir
Oğuzhanoğlu ve ark (3) yaptıkları ccedilalışmada hipotenar boumllgeden kayıtla elde edilen
amplituumldlerde kol segmenti amplituumld değerlerinin oumlnkol segmenti amplituumld
değerlerinden daha kuumlccediluumlk olduğunu saptamışlar ve bunu temporal dispersiyon ile
accedilıklamışlardır Aynı ccedilalışmada yanıt suumlreleri arasında ise anlamlı farklılık
saptanmamıştır
Temporal dispersiyon nedeni ile oluşan proksimal BKAP alanı ve amplituumld
değeri azalması iccedilin oumlnerilen mekanizma zamansal olarak yayılmış difazik ve
polifazik aksiyon potansiyellerinin toplamı sırasında oluşan faz iptalidir (39) Faz
iptali motor uumlnit aksiyon potansiyelini oluşturan tek kas lifi aksiyon
potansiyellerinin cebirsel toplamı esnasında da oluşur Ancak motor uumlnit aksiyon
47
potansiyeli ile ilgili faz iptali uyarım boumllgesinden bağımsızdır Yalnız farklı motor
unit aksiyon potansiyellerinin toplamı ile oluşan bileşik kas aksiyon potansiyelinin
temporal dispersiyon ile ilişkili olduğu soumlylenebilir (40) Yuumlzeyel kayıtla elde edilen
motor uumlnit aksiyon potansiyelleri tipik olarak difaziktir (negatif-pozitif) İlk negatif
faz tipik olarak 5-6 milisaniye suumlreye sahiptir Aynı şekilde distal uyarımla elde
edilen BKAP ın ilk negatif fazı da 5-6 milisaniye suumlreye sahiptir Bu benzer suumlreler
nedeni ile distal uyarım ile de kuumlccediluumlk bir faz iptali beklenebilir (40)
Motor ve duyusal periferik sinirler farklı sinir iletim hızı değerlerine sahip
sinir liflerinden oluşurlar Sinir iletim hızlarındaki bu farklılığın 12-13 msn gibi
geniş bir aralıkta olabileceği belirtilmiştir (41) En hızlı ileten A-alfa liflerinin hızının
60 msn civarında olduğu duumlşuumlnuumllduumlğuumlnde bu farklılık oumlnemlidir Sinir iletim
hızlarındaki bu varyasyon distal uyarımla elde edilen motor uumlnit aksiyon
potansiyellerinden ziyade proksimal uyarımla elde edilenlerde desenkronize bir
aktivasyona neden olmaktadır Proksimal uyarımda yani daha uzun iletim yolunda
daha distalden ve daha kısa iletim yolundan uyarıma goumlre hızlı ve yavaş ileten lifler
arasındaki iletim hızı farkı daha net ortaya ccedilıkmaktadır Bu durum distal uyarımla
elde edilen BKAP yanıt suumlresi ile karşılaştırıldığında proksimal uyarımla elde edilen
yanıt suumlresinin daha uzun olmasını accedilıklamaktadır Motor uumlnit aksiyon
potansiyellerinin desenkronize aktivasyonu ayrıca BKAP ın negatif fazının terminal
boumlluumlmuumlnde daha fazla artmış faz iptaline neden olmaktadır En hızlı iletilen motor
uumlnit aksiyon potansiyelinin negatif fazını tamamlamasının ardından meydana gelen
olası faz iptali artışı şekil uumlzerinde şematik olarak oumlrneklenmiştir Faz iptali cebirsel
toplam sırasında motor uumlnit aksiyon potansiyelinin daha ccedilok ikinci (pozitif) faza
geccediliş noktasından ccedilizilen dikey ccedilizginin sağ tarafında meydana gelmektedir (Şekil 6)
48
Şekil 21 BKAP kaydı (a) distal (b) proksimal uyarım ile (Olney ve ark (40) yaptıkları ccedilalışmadan
değiştirilerek)
Kimura ve ark (36) yaptıkları ccedilalışmada fizyolojik temporal dispersiyonun
duyusal aksiyon potansiyelini kas yanıtından daha fazla azalttığını goumlstermişlerdir
Kısa suumlreli difazik duyusal dalgalarda hızlı ileten liflerin pozitif tepeleri ile yavaş
ileten liflerin negatif tepeleri ılımlı bir latans farkı ile birbirlerini karşılayıp iptal
edebilirler Ancak daha uzun suumlreli motor uumlnit aksiyon potansiyellerinde pozitif ve
negatif tepeler arası aynı latans farklılığı kısmi olarak birbiri uumlzerine eklenir ve daha
kuumlccediluumlk bir faz iptaline neden olur
Kimura ve ark (35) yaptıkları bir başka ccedilalışmada elektrodlar arası mesafenin
hızlı ve yavaş komponentler arasındaki faz iptali uumlzerine etkisini araştırmışlardır
Pozitif ve negatif tepelerin uumlstuumlste gelmesinin proksimal ve distal yerleşimli kayıt
elektrodları arasında mesafenin derecesine goumlre değiştiğini belirtmişlerdir
Elektrodlar arası mesafe arttıkccedila yanıt suumlreleri uzamıştır Bu durum daha yakın
yerleştirilmiş elektrodlar arasındaki daha kısa suumlreli yanıtlarla karşılaştırıldığında bir
iptal etkisine neden olmaktadır Bu ccedilalışma da temporal dispersiyonun aksiyon
potansiyeli yanıt suumlresini belirlediğini goumlstermiştir
Temporal dispersiyon nedeni ile proksimal BKAP yanıt suumlresinin distal BKAP
yanıt suumlresine goumlre daha uzun olup proksimal BKAP alanının distal BKAP alanına
goumlre daha duumlşuumlk olması Lee ve ark (42) ccedilalışmasında goumlsterilmiştir Ancak motor
uumlnit aksiyon potansiyeli suumlresinin temporal dispersiyon suumlresine goumlre daha uzun
49
olması faz iptali artışını minimize ettiğinden proksimal BKAP alanı uumlzerinde
temporal dispersiyonun etkisi ılımlı olmaktadır (40) Diğer yandan Olney ve Miller
(43) yaptıkları ccedilalışmada anlamlı amplituumld azalması varlığında iletim bloğu
temporal dispersiyon ayrımında proksimal BKAP alanı oumllccediluumlmuumlnuumln klinik olarak
kullanılabileceğini belirtmişlerdir
Hızlı ve yavaş ileten lifler arasındaki yaklaşık 1 milisaniyelik ılımlı bir latans
gecikmesi aksiyon potansiyelinde ciddi bir duumlşme ile sonuccedillanmaktadır Kayıt
elektrodları arasındaki mesafenin artması uumlnit deşarjı suumlresine uzatmakta ve yuumlksek
desenkronizasyon nedeni ile maksimum faz iptaline neden olmaktadır Uyarım
aralığı 1 milisaniyeyi aşarsa ciddi dağılım nedeni ile suumlrenin uzayıp dalga formunun
bozulmasına karşın potansiyel alanı kademeli olarak normale doumlnmektedir Kritik
duumlzeyin geccedililmesi sonrası uumlst uumlste gelmiş olan yanıtlar ayrılarak daha duumlşuumlk alana
sahip normal dalga formlarında goumlruumlluumlrler Senkron iletim halinde olması beklenen
ve fizyolojik temporal dispersiyon ve desenkronizasyon nedeni ile elde edilen
yanıtlar Şekil 7 uumlzerinde goumlsterilmiştir Tuumlm bu bulgular zamansal dağılım goumlsteren
dalga formunun alan kaybının BKAP iccedilinde suumlre bağımlı faz iptali sonucu meydana
geldiğini goumlstermektedir Bu bilgiler ışığında sinir iletim ccedilalışmalarında aksiyon
potansiyeli buumlyuumlkluumlğuumlnde meydana gelen duumlşmenin iletim bloğu anlamına gelmek
zorunda olmadığı belirtilmiştir (35)
50
Şekil 22 BKAP kaydı (a) Senkron yanıt (b) Desenkron yanıt (c) Cebirsel toplam
Temporal dispersiyon periferik sinir hasarı durumunda da artabilir ve temporal
dispersiyonun BKAP amplituumld ve suumlresi uumlzerine olan etkisi hem normal sinirlerde
hem de periferal noumlropatisi olan olgularda goumlsterilmiştir (3944) Fokal demiyelinize
alanlarda sinir lifleri arasında anormal desenkronizasyon motor yanıtı oluşturan
difazik aksiyon potansiyelinin negatif ve pozitif fazları arasında birbirini iptal etme
işlemine neden olabilir Bu durum amplituumld azalmasına neden olarak temporal
dispersiyonu arttırır Daha yaygın segmental bir polinoumlropatide de lifler arasında
seccedilicilik sonucu yine desenkronizasyon ile temporal dispersiyon meydana gelebilir
Bu nedenle BKAP suumlresi ve alanı gibi diğer bulgulara da bakmak gerekir Duyusal
lifler tutulduğu zaman demiyelinizasyonda duyusal sinir aksiyon potansiyellerinde
suumlre artışı dispersiyon ve amplituumld duumlşmesi belirgin olarak goumlruumllebilir (45)
51
Demiyelinizasyonda iletim bloku motor yanıt amplituumlduumlnde belirgin azalma
ile karakterizedir Blok olan segmentin proksimalindeki uyarımlarda amplituumld
kuumlccediluumllmesi goumlruumlluumlr Bu durum temporal dispersiyon ile birlikte olabilir Ccedilalışmamızda
da goumlsterdiğimiz gibi aynı sinirde proksimal uyarımla elde edilen amplituumld değerleri
distal uyarımla elde edilen amplituumld değerlerinden daha kuumlccediluumlktuumlr Bu noktada faz
iptali kavramı goumlz oumlnuumlnde bulundurulmalıdır Buna goumlre farklı motor uumlnitelerin
negatif ve pozitif fazları uumlst uumlste gelirlerse temporal dispersiyon nedeni ile
birbirlerinin goumlruumlnuumlmlerini ortadan kaldırırlar Bu durumda normal bir sinirde
proksimal uyarım ile yanlışlıkla iletim bloğu tanısına varılabilir Pozitif ve negatif
komponentler arasında iptal olayı maksimum 50 dolayında olmaktadır Buna goumlre
iletim bloğundan soumlz edebilmek iccedilin en az 50 motor yanıt amplituumld duumlşmesi olması
gerekir İletim bloğu sinir iletim hızları normal iken bile mevcut olabilirse de bu
durum ccediloğu kez anormal temporal dispersiyon ve yavaşlamış iletim hızı ile
birliktedir Ancak eğer segmental iletim bloğu ccedilok ileri duumlzeyde ise proksimal
uyarım ile motor yanıt elde edilemeyecektir (46)
Bu noktada yaptığımız ccedilalışmada da goumlsterdiğimiz aynı sinir tarafından
innerve edilen proksimal ve distal kaslardan kayıtlama ile sinir iletim
parametrelerindeki farklılıkların aksonal ve demiyelinizan noumlropatilerin ayrımında
da fayda sağlayabileceği oumlne suumlruumllmuumlştuumlr (47) Aksonal noumlropatilerde segmental
demyelinizasyon olmaksızın akson boyunca distalden proksimale yayılan uzunluğa
bağlı geriye doğru yıkım goumlruumllmektedir Jeneralize veya multifokal segmental
demiyelinizasyonun yayılımı ise daha ccedilok proksimal sinir segmenti ile ilişkilidir
Aksonal noumlropatilerde sinir iletim ccedilalışmalarındaki ana değişiklik kas ve duyusal
aksiyon potansiyelleri amplituumldlerindeki duumlşmedir Aksine ileti hızları ve distal
latanslar normaldir Amplituumldlerdeki duumlşmenin 50 den fazla olması ile birlikte ccedilok
sayıda hızlı ileten aksonun seccedilici kaybı ile ileti hızı normalin altına duumlşebilir
Demiyelinizan noumlropatilerde distal uyarımla BKAP amplituumlduuml anormal temporal
dispersiyon ve faz iptali nedeni ile hafif veya orta derecede duumlşuumlktuumlr ve
demiyelinizasyon yuumlzuumlnden distal latans gecikmiştir Daha proksimal uyarımla
BKAP amplituumlduuml temporal dispersiyon ve bazı liflerde ileti bloğu yuumlzuumlnden daha
duumlşuumlk bulunur Proksimal ileti hızı sinir aksiyon potansiyellerinin demiyelinize
52
segmentlerden geccedilme olasılığı artmış olduğundan belirgin derecede azalmıştır
(4748) Raynor ve ark (47) yaptıkları ccedilalışmada bizim ccedilalışmamızdakine benzer bir
ccedilalışma deseni ile polinoumlropatisi olan hastalarda aynı sinir tarafından innerve edilen
proksimal ve distal yerleşimli kaslarda sinir iletim parametrelerini
karşılaştırmışlardır Aksonal noumlropatisi olan kişilerde sinir iletim hızında distal
yerleşimli kaslarda proksimal yerleşimli kaslara goumlre daha fazla duumlşme
saptamışlardır Bu yukarıda da belirtildiği gibi distal simetrik polinoumlropatilerin uzun
aksonları tutma eğilimini goumlstermektedir Demiyelinizan noumlropatisi olan kişilerde ise
sinir iletim hızı duumlşuumlşuumlnde proksimal ve distal yerleşimli kaslar arasında anlamlı
farklılık saptanmamıştır Aynı ccedilalışmada BKAP amplituumld değerlerinde her iki
noumlropatide de benzer anormallikler saptanmıştır BKAP amplituumldlerinde hem distal
hem de proksimal yerleşimli kaslarda duumlşme saptanmasına karşın distal yerleşimli
kaslardaki duumlşuumlşuumln daha ağır bastığı belirtilmiştir Bu bağlamda yaptığımız bu
ccedilalışma ile artık bir genelleme olarak da belirtebileceğimiz aynı sinir segmentinde
yer alan proksimal ve distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim ccedilalışması
parametrelerindeki fizyolojik değişiklikler noumlropatik durumlarda karşılaşılabilecek
durumlara yol goumlstermesi accedilısından da oumlnemlidir
D- Ccedilalışmamızda kadın ve erkek cinsiyetler arasında proksimal ve distal
yerleşimli kaslar arasında sinir iletim hızları ve BKAP amplituumld değerlerinde
anlamlı farklılık saptanmamıştır Bu konu ile ilgili farklı ccedilalışmalarda farklı sonuccedillar
elde edilmiştir Alemdar M (49) yaptığı ccedilalışmada median ve ulnar sinirlerde
duyusal yanıtları karşılaştırmış ve kadınlarda ortalama duyusal sinir aksiyon
potansiyeli amplituumlduumlnuuml erkeklerdekine goumlre anlamlı olarak daha yuumlksek ve distal
latansı daha kısa olarak saptamıştır Bolton ve Carter (50) benzer şekilde median ve
ulnar sinirlerde duyusal aksiyon potansiyeli amplituumld değerlerini kadınlarda daha
yuumlksek bulmuşlardır Hennessey ve ark (51) yaptıkları ccedilalışmada cinsiyetler arasında
sinir iletim hızları distal latanslar ve amplituumld değerlerini karşılaştırmışlardır
Yalnızca duyusal sinir aksiyon potansiyeli amplituumld değerlerinin kadınlarda daha
yuumlksek olduğunu bildirmişlerdir
53
Sinir iletim ccedilalışmaları uumlzerine cinsiyet etkisinin accedilıklamasının erkeklerin daha
manuumlel işlerde ccedilalışması ve ulnar sinirin yaralanmaya hassas olması youmlnuumlnde goumlruumlş
bildiren birkaccedil toplumsal ccedilalışma olsa da bu durumu genellemek zor goumlzuumlkmektedir
Bu konuda bir diğer accedilıklama da ekstremite uzunluğu olabilir Hennessey ve ark
(51) yaptıkları ccedilalışmada kol uzunluğunun sinir iletim ccedilalışmaları uumlzerine etkisinin
olmadığını bu durumun uzunluk ya da uumlst ekstremitedeki anatomik yapıların
boyutları ile accedilıklanamayacağını belirtmişlerdir Stetson ve ark (52) yaptıkları
ccedilalışmada median ve ulnar sinir motor median ulnar ve sural sinir duyusal sinir
iletim ccedilalışmaları yapmışlardır Her uumlccedil sinirde de kişinin boyu ile duyusal sinir
aksiyon potansiyeli amplituumlduuml arasında anlamlı negatif bir ilişki median ve ulnar
distal latans ve sural latans değerleri arasında anlamlı pozitif bir ilişki olduğunu
saptamışlardır Stetson ve ark (52) aynı ccedilalışmada cinsiyet ile boy arasında yuumlksek
korelasyon bulunduğunu bununla birlikte diğer antropometrik faktoumlrler dışlandığı
taktirde cinsiyetin median ve ulnar sinirlerde sinir iletim parametrelerine etkisi
olmadığını belirtmişlerdir Benzer şekilde Soudmand ve ark (53) yaptıkları
ccedilalışmada sural ve peroneal sinir iletim hızı ile boy uzunluğu arasında negatif bir
korelasyonun varlığı goumlsterilmiştir Rivner ve ark (54) yaptıkları ccedilalışmada ulnar
motor sinir iletim hızı uumlzerine yaş ve boy etkisini goumlstermişler ancak bu durumu
cinsiyet ile ilişkili bulmamışlardır Kommalage ve Gunawardena (55) yaptıkları
ccedilalışmada her iki cinsiyette de yaş ile birlikte ulnar sinir motor iletim hızında duumlşuumlş
olduğunu ve ek olarak erkeklerde sinir iletim hızı değerlerinin anlamlı olarak
kadınlardan daha duumlşuumlk olduğunu belirtmişlerdir Robinson ve ark (16) yaptıkları
ccedilalışmada median ulnar sural peroneal ve tibial sinirleri incelemişler ve median
motor sinir iletim hızı dışında kadınlarda daha yuumlksek sinir iletim hızı değerleri elde
etmişlerdir Duyusal aksiyon potansiyeli amplituumldlerinin kadınlarda kas aksiyon
potansiyeli amplituumldlerinin erkeklerde anlamlı olarak daha buumlyuumlk olduğunu
goumlstermişlerdir Boy yaş ve ısı faktoumlrleri duumlzeltiğinde sinir iletim hızları arasındaki
farkın kalktığını ancak amplituumldler arasındaki farkın devam ettiğini belirtmişlerdir
Yaptığımız ccedilalışmada aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli
kaslar ile distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim parametreleri
değerlendirildiğinde kadın ve erkek cinsiyet arasında BKAP amplituumld ve sinir iletim
54
hızı değerlerinde anlamlı farlılık saptanmadı Literatuumlrdeki bazı ccedilalışmalarda elde
edilen kadınlardaki duyusal sinir aksiyon potansiyeli amplituumldlerinin daha yuumlksek
olması parmak deri ve deri altı dokusunun erkeklerden daha ince olması ve aksiyon
potansiyelinin daha yakından kaydedilmesi ile accedilıklanabilir Ancak daha oumlnce
yapılan ccedilalışmalar değerlendirildiğinde goumlruumllduumlğuuml uumlzere sinir iletim ccedilalışmaları
parametrelerinde cinsiyetler arasındaki farklılıklarda kararlı bir sonuccedil
bulunmamaktadır Bu durum cinsiyetler arasında henuumlz oumllccediluumllemeyen ve
değerlendirmeye alınmamış başka faktoumlrlerin de soumlz konusu olabileceğini ve bu
konuda daha fazla ccedilalışmaya ihtiyaccedil olduğunu duumlşuumlnduumlrmektedir
Bununla birlikte bilgilerimize goumlre ilk kez bizim ccedilalışmamızda yaptığımız
değerlendirme ile kadın cinsiyette erkeklere goumlre aynı sinir tarafından innerve edilen
proksimal yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre BKAP suumlreleri anlamlı
olarak daha uzun saptandı Bizim ccedilalışmamızda her ne kadar ccedilevre ısısı ve yaş
ortalamaları benzer olarak alınmış olsa da deneklerin boyları ve kiloları goumlz ardı
edildiği iccedilin bu konuda yorum yapmak guumlccedil goumlzuumlkmektedir Tuumlm bu veriler ve
ccedilalışmalar ışığında sinir iletim ccedilalışmalarında her laboratuarın hitap ettiği toplumun
yaş cinsiyet boy ve kilo ortalamalarına goumlre uyarlanmış değerler belirlemesinin
oumlnemli olduğu soumlylenebilir
55
SONUCcedilLAR
Ulnar sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli fleksor karpi ulnaris
kasına ulaşan sinir liflerinin distal yerleşimli abduktor digiti minimi kasına ulaşan
sinir liflerine goumlre median sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli
pronator teres ve fleksor karpi radialis kaslarına ulaşan sinir liflerinin distal
yerleşimli abduktor pollisis brevis kasına ulaşan sinir liflerine goumlre daha duumlşuumlk
BKAP amplituumlduuml daha yuumlksek BKAP suumlresi ve daha yuumlksek sinir iletim hızı
değerlerine sahip oldukları ortaya koyulmuştur
Aynı sinir iccedilerisinde hızlı ve yavaş ileten lifler birlikte seyretmektedirler Elde
edilen veriler aynı sinir iccedilerisinde farklı ccedilaplarda bulunan sinir lifleri nedeni ile
sinir uyarımı sırasında desenkronize iletime bağlı oluşan temporal dispersiyona ve
faz iptaline bağlıdır
Kadın ve erkek cinsiyette incelenen sinir iletim parametreleri arasında
proksimal yerleşimli kaslarda BKAP yanıt suumlrelerinin kadın cinsiyet lehine daha
uzun olduğu ancak sinir iletim hızları ve BKAP amplituumld değerleri arasında anlamlı
farklılık olmadığı goumlsterilmiştir
Daha oumlnce farklı sinir grupları uumlzerinde farklı araştırmacılar tarafından yapılan
ccedilalışmalarla birlikte değerlendirildiğinde yaptığımız ccedilalışmanın elde edilen verilerin
evrensel bir değer taşıması ve sinir iletim fizyolojisi accedilısından genellenebilir bilgilere
ulaşmayı sağladığını soumlyleyebiliriz
56
KAYNAKLAR
1- Cullheim S Relations between cell body size axon diameter and axon conduction
velocity of cat sciatic alfa motoneurons stained with horseradish peroxidase
Neurosci Lett 1978 817ndash20
2- Henneman E Olson CB Relations between structure and function in the design of
skeletal muscles J Neurophysiol 1965 28581ndash598
3- Oğuzhanoğlu A Guumller S Cam M Değirmenci E Conduction in ulnar nerve
bundles that innervate the proximal and distal muscles a clinical trial BMC Neurol
2010 vol 131081
4- Buchtal F Schmalbruch H Motor unit of mammalian muscle Physiol Rev 1980
6090ndash142
5- Erdogan Ccedil Cenikli U Değirmenci E Oğuzhanoğlu A Effect of hyperglycemia on
conduction parameters of tibial nerversquos fibers to different muscles A rat model J
Neurosci Rural Pract 201349ndash12
6- Arıncı K Elhan A Periferik sinir sistemi Anatomi 2 Cilt 3 Baskı Ankara
Guumlneş Kitabevi 2001129ndash171
7- Ertekin C Pleksopatiler Sentral ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım
Matbaacılık Hizmetleri 2006350ndash358
8- Ertekin C Pleksus brakiyalisten ccedilıkan sinirler Sentral ve periferik EMG 1Baskı
İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006403ndash442
9- Yıldırım M Spinal Sinirler Temel Noumlroanatomi 1Baskı İstanbul Nobel Tıp
Kitabevleri 2000180ndash187
57
10- Guyton AC Hall JE Membran potansiyelleri ve aksiyon potansiyelleri Tıbbi
fizyoloji Ccedilavuşoğlu H CcedilevEd 10Edisyon 1Baskı İstanbul Nobel Tıp
Kitabevleri 200152ndash65
11- Oumlzaras N Sinir ve kasın elektriksel oumlzellikleri Akyuumlz G ed 1Baskı
Elektrodiagnoz Ankara Guumlneş Kitabevi 20039ndash13
12- Netter FH The Netter collection of medical illustrations Cilt 1 Sinir Sistemi
Emre M CcedilevEd 1Baskı İstanbul Guumlneş Kitabevi 2007
13- Wuerker RB McPhedran AM Henneman E Properties of motor units in a
heterogeneous pale muscle (mgastrocnemius) of the cat J Neurophysiol 1965
Jan2885ndash99
14- Ertekin C Periferik sinir fizyolojisi ve noumlropatiler Sentral ve periferik EMG
1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006132ndash140
15- Hakamada S Kumagai T Watanabe K Koike Y Hara K Miyazaki S The
conduction velocity of slower and the fastest fibres in infancy and childhood J
Neurol Neurosurg Psychiatry 198245(9)851ndash853
16- Robinson LR Rubner DE Wahl PW Fujimoto WY Stolov WC
Influences of height and gender on normal nerve conduction studies Arch Phys Med
Rehabil 1993 Nov74(11)1134ndash1138
17- Kimura J Principles and variations of nerve conduction studies In
Electrodiagnosis in diseases of nerve and muscle Principles and practice Edition 3
New York Oxford University Press 200191ndash113
18- Rutkove SB Effects of temperature in neuromuscular electrophysiology Muscle
amp Nerve 200124867ndash882
58
19- Ertekin C Klinik uygulamada duyusal ve motor sinir iletim ccedilalışmaları Sentral
ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006109ndash
118
20- Preston DE Shapiro BE Basic nerve conduction studies In Electromyography
and Neuromusculer Disorders Clinical - Electrophysiologic Correlations USA
Butterworth-Heinemann 199825ndash27
21- Daube JR Compound muscle action potentials In Clinical Neurophysiology
Contemporary Neurology Series FA Davis Company Philadelphia Mayo
Foundation 1996199ndash207
22- Oh SJ Nerve conduction techniques In Clinical Electromyography Nerve
Conduction Studies Second edition Baltimore USA Williams amp Wilkins 199341ndash
44
23- Felsenthal G Brockman PS Mondell DL Hilton EB Proximal forearm ulnar
nerve conduction techniques Arch Phys Med Rehabil 198667(7)440ndash444
24- Delagi EF Perotto A Anatomic guide for the electromyographer Second
Edition Springfield IL USA Charles C Thomas 198046464860
25- Azma K Bahmanteimoury K Tavana B Moghaddam FR Two measurement
methods of motor ulnar nerve conduction velocity at the elbow A comparative
study Neurol India 200755(2)145ndash147
26- Jablecki CK Andary MT So YT Wilkins DE Williams FH Literature review
of the usefulness of nerve conduction studies and electromyography for the
evaluation of patients with carpal tunnel syndrome AAEM Quality Assurance
Committee Muscle Nerve 199316(12)1392ndash1414
59
27- Trojaborg W Motor nerve conduction velocities in normal subjects with
particular reference to the conduction in proximal and distal segments of median and
ulnar nerve Electroencephalogr Clin Neurophysiol 196417314ndash321
28- Spiegel MH Johnson EW Conduction velocity in the proximal and distal
segments of the motor fibers of the ulnar nerve of human beings Arch Phys Med
Rehabil 19624357ndash61
29- Todnem K Knudsen G Riise T Nyland H Aarli JA The non-linear relationship
between nerve conduction velocity and skin temperature J Neurol Neurosurg
Psychiatry 198952(4)497ndash501
30- Oğuzhanoğlu A Erdoğan Ccedil Tabak E Cenikli U Comparison of conduction
velocities of nerve fibers to smaller and larger muscles in rats Int J Neurosci
201012076ndash79
31- Gassel MM Trojaborg W Clinical and electrophysiological study of the pattern
of conduction times in the distribution of the sciatic nerve J Neurol Neurosurg
Psychiatry 196427351ndash357
32- Fernand VS Young JZ The sizes of the nerve fibers of muscle nerves Proc R
Soc Lond B Biol Sci 195113938ndash58
33- McHanwell S Biscoe TJ The sizes of motoneurons supplying hindlimb muscles
in the mouse Proc R Soc Lond B Biol Sci 1981213201ndash216
34- Johnsen B Fuglsang-Frederiksen A de Carvalho M Labarre-Vila A Nix W et
al Amplitude area and duration of the compound muscle action potential change in
different ways over the length of the ulnar nerve Clin Neurophysiol 20061172085ndash
2092
60
35- Kimura J Sakimura Y Machida M Fuchigami Y Ishida T et al Effect of
desynchronized inputs on compound sensory and muscle action potentials Muscle
Nerve 198811694ndash702
36- Kimura J Machida M Ishida T Yamada T Rodnitzky RL Kudo Y Suzuki S
Relation between size of compound sensory or muscle action potentials and length of
nerve segment Neurology 198636647ndash652
37- Olney RK Miller RG Conduction block in compression neuropathy recognition
and quantification Muscle Nerve 19847(8)662ndash667
38- Mattler WJS Muumlller T Georgiadis D Kornhuber ME Zierz S Length
dependence of variables associated with temporal dispersion in human motor nerves
Muscle Nerve 200124527ndash533
39- Kimura J Principles and pitfalls of nerve conduction studies Ann Neurol
198416415ndash429
40- Olney RK Budingen HJ Miller RG The effect of temporal dispersion on
compound action potential area in human peripheral nerve Muscle Nerve
198710728ndash733
41- Dorfman LJ The distribution of conduction velocities (DCV) in peripheral
nerves a review Muscle Nerve 198472ndash11
42- Lee RG Ashby P White DG Aguayo AJ Analysis of motor conduction velocity
in the human median nerve by computer simulation of compound muscle action
potentials Electroencephalogr Clin Neurophysiol 197539(3)225ndash237
61
43- Olney RK Miller RG Conduction block in compression neuropathy recognition
and quantification Muscle Nerve 19847662ndash667
44- Gilliatt RW Sears TA Sensory nerve action potentials in patients with
peripheral nerve lesions J Neurol Neurosurg Psychiatry 195821109ndash118
45- Ertekin C Patolojik sinirlerde iletim oumlzellikleri Sentral ve periferik EMG
1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006140ndash152
46- Ertekin C Polinoumlropati Sentral ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım
Matbaacılık Hizmetleri 2006196ndash204
47- Raynor EM Ross MH Shefner JM Preston DC Differentiation between axonal
and demyelinating neuropathies Identical segments recorded from proximal and
distal muscles Muscle Nerve 199518402ndash408
48- Preston DE Shapiro BE Polyneuropathy In Electromyography and
Neuromusculer Disorders Clinical - Electrophysiologic Correlations USA
Butterworth-Heinemann 1998357ndash370
49- Alemdar M Effects of gender and age on median and ulnar nerve sensory
responses over ring finger J Electromyogr Kinesiol 201424(1)52ndash57
62
50- Bolton CF Carter KM Human sensory nerve compound action potential
amplitude variation with sex and circumference J Neurol Neurosurg Psychiatry
198043(10)925ndash928
51- Hennessey WJ Falco FJ Goldberg G Braddom RL Gender and arm length
influence on nerve conduction parameters in the upper limb Arch Phys Med Rehab
199475(3)265ndash269
52- Stetson DS Albers JW Silverstein BA Wolfe RA Effects of age sex
and anthropometric factors on nerve conduction measures Muscle Nerve
199215(10)1095ndash1104
53- Soudmand R Ward LC Swift TR Effect of height on nerve conduction velocity
Neurology 198232407ndash410
54- Rivner MH Swift TR Malik K Influence of age and height on nerve
conduction Muscle Nerve 2001241134ndash1141
55- Kommalage M Gunawardena S Influence of age gender and sidedness on ulnar
nerve conduction J Clin Neurophysiol 20133098ndash101
47
potansiyeli ile ilgili faz iptali uyarım boumllgesinden bağımsızdır Yalnız farklı motor
unit aksiyon potansiyellerinin toplamı ile oluşan bileşik kas aksiyon potansiyelinin
temporal dispersiyon ile ilişkili olduğu soumlylenebilir (40) Yuumlzeyel kayıtla elde edilen
motor uumlnit aksiyon potansiyelleri tipik olarak difaziktir (negatif-pozitif) İlk negatif
faz tipik olarak 5-6 milisaniye suumlreye sahiptir Aynı şekilde distal uyarımla elde
edilen BKAP ın ilk negatif fazı da 5-6 milisaniye suumlreye sahiptir Bu benzer suumlreler
nedeni ile distal uyarım ile de kuumlccediluumlk bir faz iptali beklenebilir (40)
Motor ve duyusal periferik sinirler farklı sinir iletim hızı değerlerine sahip
sinir liflerinden oluşurlar Sinir iletim hızlarındaki bu farklılığın 12-13 msn gibi
geniş bir aralıkta olabileceği belirtilmiştir (41) En hızlı ileten A-alfa liflerinin hızının
60 msn civarında olduğu duumlşuumlnuumllduumlğuumlnde bu farklılık oumlnemlidir Sinir iletim
hızlarındaki bu varyasyon distal uyarımla elde edilen motor uumlnit aksiyon
potansiyellerinden ziyade proksimal uyarımla elde edilenlerde desenkronize bir
aktivasyona neden olmaktadır Proksimal uyarımda yani daha uzun iletim yolunda
daha distalden ve daha kısa iletim yolundan uyarıma goumlre hızlı ve yavaş ileten lifler
arasındaki iletim hızı farkı daha net ortaya ccedilıkmaktadır Bu durum distal uyarımla
elde edilen BKAP yanıt suumlresi ile karşılaştırıldığında proksimal uyarımla elde edilen
yanıt suumlresinin daha uzun olmasını accedilıklamaktadır Motor uumlnit aksiyon
potansiyellerinin desenkronize aktivasyonu ayrıca BKAP ın negatif fazının terminal
boumlluumlmuumlnde daha fazla artmış faz iptaline neden olmaktadır En hızlı iletilen motor
uumlnit aksiyon potansiyelinin negatif fazını tamamlamasının ardından meydana gelen
olası faz iptali artışı şekil uumlzerinde şematik olarak oumlrneklenmiştir Faz iptali cebirsel
toplam sırasında motor uumlnit aksiyon potansiyelinin daha ccedilok ikinci (pozitif) faza
geccediliş noktasından ccedilizilen dikey ccedilizginin sağ tarafında meydana gelmektedir (Şekil 6)
48
Şekil 21 BKAP kaydı (a) distal (b) proksimal uyarım ile (Olney ve ark (40) yaptıkları ccedilalışmadan
değiştirilerek)
Kimura ve ark (36) yaptıkları ccedilalışmada fizyolojik temporal dispersiyonun
duyusal aksiyon potansiyelini kas yanıtından daha fazla azalttığını goumlstermişlerdir
Kısa suumlreli difazik duyusal dalgalarda hızlı ileten liflerin pozitif tepeleri ile yavaş
ileten liflerin negatif tepeleri ılımlı bir latans farkı ile birbirlerini karşılayıp iptal
edebilirler Ancak daha uzun suumlreli motor uumlnit aksiyon potansiyellerinde pozitif ve
negatif tepeler arası aynı latans farklılığı kısmi olarak birbiri uumlzerine eklenir ve daha
kuumlccediluumlk bir faz iptaline neden olur
Kimura ve ark (35) yaptıkları bir başka ccedilalışmada elektrodlar arası mesafenin
hızlı ve yavaş komponentler arasındaki faz iptali uumlzerine etkisini araştırmışlardır
Pozitif ve negatif tepelerin uumlstuumlste gelmesinin proksimal ve distal yerleşimli kayıt
elektrodları arasında mesafenin derecesine goumlre değiştiğini belirtmişlerdir
Elektrodlar arası mesafe arttıkccedila yanıt suumlreleri uzamıştır Bu durum daha yakın
yerleştirilmiş elektrodlar arasındaki daha kısa suumlreli yanıtlarla karşılaştırıldığında bir
iptal etkisine neden olmaktadır Bu ccedilalışma da temporal dispersiyonun aksiyon
potansiyeli yanıt suumlresini belirlediğini goumlstermiştir
Temporal dispersiyon nedeni ile proksimal BKAP yanıt suumlresinin distal BKAP
yanıt suumlresine goumlre daha uzun olup proksimal BKAP alanının distal BKAP alanına
goumlre daha duumlşuumlk olması Lee ve ark (42) ccedilalışmasında goumlsterilmiştir Ancak motor
uumlnit aksiyon potansiyeli suumlresinin temporal dispersiyon suumlresine goumlre daha uzun
49
olması faz iptali artışını minimize ettiğinden proksimal BKAP alanı uumlzerinde
temporal dispersiyonun etkisi ılımlı olmaktadır (40) Diğer yandan Olney ve Miller
(43) yaptıkları ccedilalışmada anlamlı amplituumld azalması varlığında iletim bloğu
temporal dispersiyon ayrımında proksimal BKAP alanı oumllccediluumlmuumlnuumln klinik olarak
kullanılabileceğini belirtmişlerdir
Hızlı ve yavaş ileten lifler arasındaki yaklaşık 1 milisaniyelik ılımlı bir latans
gecikmesi aksiyon potansiyelinde ciddi bir duumlşme ile sonuccedillanmaktadır Kayıt
elektrodları arasındaki mesafenin artması uumlnit deşarjı suumlresine uzatmakta ve yuumlksek
desenkronizasyon nedeni ile maksimum faz iptaline neden olmaktadır Uyarım
aralığı 1 milisaniyeyi aşarsa ciddi dağılım nedeni ile suumlrenin uzayıp dalga formunun
bozulmasına karşın potansiyel alanı kademeli olarak normale doumlnmektedir Kritik
duumlzeyin geccedililmesi sonrası uumlst uumlste gelmiş olan yanıtlar ayrılarak daha duumlşuumlk alana
sahip normal dalga formlarında goumlruumlluumlrler Senkron iletim halinde olması beklenen
ve fizyolojik temporal dispersiyon ve desenkronizasyon nedeni ile elde edilen
yanıtlar Şekil 7 uumlzerinde goumlsterilmiştir Tuumlm bu bulgular zamansal dağılım goumlsteren
dalga formunun alan kaybının BKAP iccedilinde suumlre bağımlı faz iptali sonucu meydana
geldiğini goumlstermektedir Bu bilgiler ışığında sinir iletim ccedilalışmalarında aksiyon
potansiyeli buumlyuumlkluumlğuumlnde meydana gelen duumlşmenin iletim bloğu anlamına gelmek
zorunda olmadığı belirtilmiştir (35)
50
Şekil 22 BKAP kaydı (a) Senkron yanıt (b) Desenkron yanıt (c) Cebirsel toplam
Temporal dispersiyon periferik sinir hasarı durumunda da artabilir ve temporal
dispersiyonun BKAP amplituumld ve suumlresi uumlzerine olan etkisi hem normal sinirlerde
hem de periferal noumlropatisi olan olgularda goumlsterilmiştir (3944) Fokal demiyelinize
alanlarda sinir lifleri arasında anormal desenkronizasyon motor yanıtı oluşturan
difazik aksiyon potansiyelinin negatif ve pozitif fazları arasında birbirini iptal etme
işlemine neden olabilir Bu durum amplituumld azalmasına neden olarak temporal
dispersiyonu arttırır Daha yaygın segmental bir polinoumlropatide de lifler arasında
seccedilicilik sonucu yine desenkronizasyon ile temporal dispersiyon meydana gelebilir
Bu nedenle BKAP suumlresi ve alanı gibi diğer bulgulara da bakmak gerekir Duyusal
lifler tutulduğu zaman demiyelinizasyonda duyusal sinir aksiyon potansiyellerinde
suumlre artışı dispersiyon ve amplituumld duumlşmesi belirgin olarak goumlruumllebilir (45)
51
Demiyelinizasyonda iletim bloku motor yanıt amplituumlduumlnde belirgin azalma
ile karakterizedir Blok olan segmentin proksimalindeki uyarımlarda amplituumld
kuumlccediluumllmesi goumlruumlluumlr Bu durum temporal dispersiyon ile birlikte olabilir Ccedilalışmamızda
da goumlsterdiğimiz gibi aynı sinirde proksimal uyarımla elde edilen amplituumld değerleri
distal uyarımla elde edilen amplituumld değerlerinden daha kuumlccediluumlktuumlr Bu noktada faz
iptali kavramı goumlz oumlnuumlnde bulundurulmalıdır Buna goumlre farklı motor uumlnitelerin
negatif ve pozitif fazları uumlst uumlste gelirlerse temporal dispersiyon nedeni ile
birbirlerinin goumlruumlnuumlmlerini ortadan kaldırırlar Bu durumda normal bir sinirde
proksimal uyarım ile yanlışlıkla iletim bloğu tanısına varılabilir Pozitif ve negatif
komponentler arasında iptal olayı maksimum 50 dolayında olmaktadır Buna goumlre
iletim bloğundan soumlz edebilmek iccedilin en az 50 motor yanıt amplituumld duumlşmesi olması
gerekir İletim bloğu sinir iletim hızları normal iken bile mevcut olabilirse de bu
durum ccediloğu kez anormal temporal dispersiyon ve yavaşlamış iletim hızı ile
birliktedir Ancak eğer segmental iletim bloğu ccedilok ileri duumlzeyde ise proksimal
uyarım ile motor yanıt elde edilemeyecektir (46)
Bu noktada yaptığımız ccedilalışmada da goumlsterdiğimiz aynı sinir tarafından
innerve edilen proksimal ve distal kaslardan kayıtlama ile sinir iletim
parametrelerindeki farklılıkların aksonal ve demiyelinizan noumlropatilerin ayrımında
da fayda sağlayabileceği oumlne suumlruumllmuumlştuumlr (47) Aksonal noumlropatilerde segmental
demyelinizasyon olmaksızın akson boyunca distalden proksimale yayılan uzunluğa
bağlı geriye doğru yıkım goumlruumllmektedir Jeneralize veya multifokal segmental
demiyelinizasyonun yayılımı ise daha ccedilok proksimal sinir segmenti ile ilişkilidir
Aksonal noumlropatilerde sinir iletim ccedilalışmalarındaki ana değişiklik kas ve duyusal
aksiyon potansiyelleri amplituumldlerindeki duumlşmedir Aksine ileti hızları ve distal
latanslar normaldir Amplituumldlerdeki duumlşmenin 50 den fazla olması ile birlikte ccedilok
sayıda hızlı ileten aksonun seccedilici kaybı ile ileti hızı normalin altına duumlşebilir
Demiyelinizan noumlropatilerde distal uyarımla BKAP amplituumlduuml anormal temporal
dispersiyon ve faz iptali nedeni ile hafif veya orta derecede duumlşuumlktuumlr ve
demiyelinizasyon yuumlzuumlnden distal latans gecikmiştir Daha proksimal uyarımla
BKAP amplituumlduuml temporal dispersiyon ve bazı liflerde ileti bloğu yuumlzuumlnden daha
duumlşuumlk bulunur Proksimal ileti hızı sinir aksiyon potansiyellerinin demiyelinize
52
segmentlerden geccedilme olasılığı artmış olduğundan belirgin derecede azalmıştır
(4748) Raynor ve ark (47) yaptıkları ccedilalışmada bizim ccedilalışmamızdakine benzer bir
ccedilalışma deseni ile polinoumlropatisi olan hastalarda aynı sinir tarafından innerve edilen
proksimal ve distal yerleşimli kaslarda sinir iletim parametrelerini
karşılaştırmışlardır Aksonal noumlropatisi olan kişilerde sinir iletim hızında distal
yerleşimli kaslarda proksimal yerleşimli kaslara goumlre daha fazla duumlşme
saptamışlardır Bu yukarıda da belirtildiği gibi distal simetrik polinoumlropatilerin uzun
aksonları tutma eğilimini goumlstermektedir Demiyelinizan noumlropatisi olan kişilerde ise
sinir iletim hızı duumlşuumlşuumlnde proksimal ve distal yerleşimli kaslar arasında anlamlı
farklılık saptanmamıştır Aynı ccedilalışmada BKAP amplituumld değerlerinde her iki
noumlropatide de benzer anormallikler saptanmıştır BKAP amplituumldlerinde hem distal
hem de proksimal yerleşimli kaslarda duumlşme saptanmasına karşın distal yerleşimli
kaslardaki duumlşuumlşuumln daha ağır bastığı belirtilmiştir Bu bağlamda yaptığımız bu
ccedilalışma ile artık bir genelleme olarak da belirtebileceğimiz aynı sinir segmentinde
yer alan proksimal ve distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim ccedilalışması
parametrelerindeki fizyolojik değişiklikler noumlropatik durumlarda karşılaşılabilecek
durumlara yol goumlstermesi accedilısından da oumlnemlidir
D- Ccedilalışmamızda kadın ve erkek cinsiyetler arasında proksimal ve distal
yerleşimli kaslar arasında sinir iletim hızları ve BKAP amplituumld değerlerinde
anlamlı farklılık saptanmamıştır Bu konu ile ilgili farklı ccedilalışmalarda farklı sonuccedillar
elde edilmiştir Alemdar M (49) yaptığı ccedilalışmada median ve ulnar sinirlerde
duyusal yanıtları karşılaştırmış ve kadınlarda ortalama duyusal sinir aksiyon
potansiyeli amplituumlduumlnuuml erkeklerdekine goumlre anlamlı olarak daha yuumlksek ve distal
latansı daha kısa olarak saptamıştır Bolton ve Carter (50) benzer şekilde median ve
ulnar sinirlerde duyusal aksiyon potansiyeli amplituumld değerlerini kadınlarda daha
yuumlksek bulmuşlardır Hennessey ve ark (51) yaptıkları ccedilalışmada cinsiyetler arasında
sinir iletim hızları distal latanslar ve amplituumld değerlerini karşılaştırmışlardır
Yalnızca duyusal sinir aksiyon potansiyeli amplituumld değerlerinin kadınlarda daha
yuumlksek olduğunu bildirmişlerdir
53
Sinir iletim ccedilalışmaları uumlzerine cinsiyet etkisinin accedilıklamasının erkeklerin daha
manuumlel işlerde ccedilalışması ve ulnar sinirin yaralanmaya hassas olması youmlnuumlnde goumlruumlş
bildiren birkaccedil toplumsal ccedilalışma olsa da bu durumu genellemek zor goumlzuumlkmektedir
Bu konuda bir diğer accedilıklama da ekstremite uzunluğu olabilir Hennessey ve ark
(51) yaptıkları ccedilalışmada kol uzunluğunun sinir iletim ccedilalışmaları uumlzerine etkisinin
olmadığını bu durumun uzunluk ya da uumlst ekstremitedeki anatomik yapıların
boyutları ile accedilıklanamayacağını belirtmişlerdir Stetson ve ark (52) yaptıkları
ccedilalışmada median ve ulnar sinir motor median ulnar ve sural sinir duyusal sinir
iletim ccedilalışmaları yapmışlardır Her uumlccedil sinirde de kişinin boyu ile duyusal sinir
aksiyon potansiyeli amplituumlduuml arasında anlamlı negatif bir ilişki median ve ulnar
distal latans ve sural latans değerleri arasında anlamlı pozitif bir ilişki olduğunu
saptamışlardır Stetson ve ark (52) aynı ccedilalışmada cinsiyet ile boy arasında yuumlksek
korelasyon bulunduğunu bununla birlikte diğer antropometrik faktoumlrler dışlandığı
taktirde cinsiyetin median ve ulnar sinirlerde sinir iletim parametrelerine etkisi
olmadığını belirtmişlerdir Benzer şekilde Soudmand ve ark (53) yaptıkları
ccedilalışmada sural ve peroneal sinir iletim hızı ile boy uzunluğu arasında negatif bir
korelasyonun varlığı goumlsterilmiştir Rivner ve ark (54) yaptıkları ccedilalışmada ulnar
motor sinir iletim hızı uumlzerine yaş ve boy etkisini goumlstermişler ancak bu durumu
cinsiyet ile ilişkili bulmamışlardır Kommalage ve Gunawardena (55) yaptıkları
ccedilalışmada her iki cinsiyette de yaş ile birlikte ulnar sinir motor iletim hızında duumlşuumlş
olduğunu ve ek olarak erkeklerde sinir iletim hızı değerlerinin anlamlı olarak
kadınlardan daha duumlşuumlk olduğunu belirtmişlerdir Robinson ve ark (16) yaptıkları
ccedilalışmada median ulnar sural peroneal ve tibial sinirleri incelemişler ve median
motor sinir iletim hızı dışında kadınlarda daha yuumlksek sinir iletim hızı değerleri elde
etmişlerdir Duyusal aksiyon potansiyeli amplituumldlerinin kadınlarda kas aksiyon
potansiyeli amplituumldlerinin erkeklerde anlamlı olarak daha buumlyuumlk olduğunu
goumlstermişlerdir Boy yaş ve ısı faktoumlrleri duumlzeltiğinde sinir iletim hızları arasındaki
farkın kalktığını ancak amplituumldler arasındaki farkın devam ettiğini belirtmişlerdir
Yaptığımız ccedilalışmada aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli
kaslar ile distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim parametreleri
değerlendirildiğinde kadın ve erkek cinsiyet arasında BKAP amplituumld ve sinir iletim
54
hızı değerlerinde anlamlı farlılık saptanmadı Literatuumlrdeki bazı ccedilalışmalarda elde
edilen kadınlardaki duyusal sinir aksiyon potansiyeli amplituumldlerinin daha yuumlksek
olması parmak deri ve deri altı dokusunun erkeklerden daha ince olması ve aksiyon
potansiyelinin daha yakından kaydedilmesi ile accedilıklanabilir Ancak daha oumlnce
yapılan ccedilalışmalar değerlendirildiğinde goumlruumllduumlğuuml uumlzere sinir iletim ccedilalışmaları
parametrelerinde cinsiyetler arasındaki farklılıklarda kararlı bir sonuccedil
bulunmamaktadır Bu durum cinsiyetler arasında henuumlz oumllccediluumllemeyen ve
değerlendirmeye alınmamış başka faktoumlrlerin de soumlz konusu olabileceğini ve bu
konuda daha fazla ccedilalışmaya ihtiyaccedil olduğunu duumlşuumlnduumlrmektedir
Bununla birlikte bilgilerimize goumlre ilk kez bizim ccedilalışmamızda yaptığımız
değerlendirme ile kadın cinsiyette erkeklere goumlre aynı sinir tarafından innerve edilen
proksimal yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre BKAP suumlreleri anlamlı
olarak daha uzun saptandı Bizim ccedilalışmamızda her ne kadar ccedilevre ısısı ve yaş
ortalamaları benzer olarak alınmış olsa da deneklerin boyları ve kiloları goumlz ardı
edildiği iccedilin bu konuda yorum yapmak guumlccedil goumlzuumlkmektedir Tuumlm bu veriler ve
ccedilalışmalar ışığında sinir iletim ccedilalışmalarında her laboratuarın hitap ettiği toplumun
yaş cinsiyet boy ve kilo ortalamalarına goumlre uyarlanmış değerler belirlemesinin
oumlnemli olduğu soumlylenebilir
55
SONUCcedilLAR
Ulnar sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli fleksor karpi ulnaris
kasına ulaşan sinir liflerinin distal yerleşimli abduktor digiti minimi kasına ulaşan
sinir liflerine goumlre median sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli
pronator teres ve fleksor karpi radialis kaslarına ulaşan sinir liflerinin distal
yerleşimli abduktor pollisis brevis kasına ulaşan sinir liflerine goumlre daha duumlşuumlk
BKAP amplituumlduuml daha yuumlksek BKAP suumlresi ve daha yuumlksek sinir iletim hızı
değerlerine sahip oldukları ortaya koyulmuştur
Aynı sinir iccedilerisinde hızlı ve yavaş ileten lifler birlikte seyretmektedirler Elde
edilen veriler aynı sinir iccedilerisinde farklı ccedilaplarda bulunan sinir lifleri nedeni ile
sinir uyarımı sırasında desenkronize iletime bağlı oluşan temporal dispersiyona ve
faz iptaline bağlıdır
Kadın ve erkek cinsiyette incelenen sinir iletim parametreleri arasında
proksimal yerleşimli kaslarda BKAP yanıt suumlrelerinin kadın cinsiyet lehine daha
uzun olduğu ancak sinir iletim hızları ve BKAP amplituumld değerleri arasında anlamlı
farklılık olmadığı goumlsterilmiştir
Daha oumlnce farklı sinir grupları uumlzerinde farklı araştırmacılar tarafından yapılan
ccedilalışmalarla birlikte değerlendirildiğinde yaptığımız ccedilalışmanın elde edilen verilerin
evrensel bir değer taşıması ve sinir iletim fizyolojisi accedilısından genellenebilir bilgilere
ulaşmayı sağladığını soumlyleyebiliriz
56
KAYNAKLAR
1- Cullheim S Relations between cell body size axon diameter and axon conduction
velocity of cat sciatic alfa motoneurons stained with horseradish peroxidase
Neurosci Lett 1978 817ndash20
2- Henneman E Olson CB Relations between structure and function in the design of
skeletal muscles J Neurophysiol 1965 28581ndash598
3- Oğuzhanoğlu A Guumller S Cam M Değirmenci E Conduction in ulnar nerve
bundles that innervate the proximal and distal muscles a clinical trial BMC Neurol
2010 vol 131081
4- Buchtal F Schmalbruch H Motor unit of mammalian muscle Physiol Rev 1980
6090ndash142
5- Erdogan Ccedil Cenikli U Değirmenci E Oğuzhanoğlu A Effect of hyperglycemia on
conduction parameters of tibial nerversquos fibers to different muscles A rat model J
Neurosci Rural Pract 201349ndash12
6- Arıncı K Elhan A Periferik sinir sistemi Anatomi 2 Cilt 3 Baskı Ankara
Guumlneş Kitabevi 2001129ndash171
7- Ertekin C Pleksopatiler Sentral ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım
Matbaacılık Hizmetleri 2006350ndash358
8- Ertekin C Pleksus brakiyalisten ccedilıkan sinirler Sentral ve periferik EMG 1Baskı
İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006403ndash442
9- Yıldırım M Spinal Sinirler Temel Noumlroanatomi 1Baskı İstanbul Nobel Tıp
Kitabevleri 2000180ndash187
57
10- Guyton AC Hall JE Membran potansiyelleri ve aksiyon potansiyelleri Tıbbi
fizyoloji Ccedilavuşoğlu H CcedilevEd 10Edisyon 1Baskı İstanbul Nobel Tıp
Kitabevleri 200152ndash65
11- Oumlzaras N Sinir ve kasın elektriksel oumlzellikleri Akyuumlz G ed 1Baskı
Elektrodiagnoz Ankara Guumlneş Kitabevi 20039ndash13
12- Netter FH The Netter collection of medical illustrations Cilt 1 Sinir Sistemi
Emre M CcedilevEd 1Baskı İstanbul Guumlneş Kitabevi 2007
13- Wuerker RB McPhedran AM Henneman E Properties of motor units in a
heterogeneous pale muscle (mgastrocnemius) of the cat J Neurophysiol 1965
Jan2885ndash99
14- Ertekin C Periferik sinir fizyolojisi ve noumlropatiler Sentral ve periferik EMG
1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006132ndash140
15- Hakamada S Kumagai T Watanabe K Koike Y Hara K Miyazaki S The
conduction velocity of slower and the fastest fibres in infancy and childhood J
Neurol Neurosurg Psychiatry 198245(9)851ndash853
16- Robinson LR Rubner DE Wahl PW Fujimoto WY Stolov WC
Influences of height and gender on normal nerve conduction studies Arch Phys Med
Rehabil 1993 Nov74(11)1134ndash1138
17- Kimura J Principles and variations of nerve conduction studies In
Electrodiagnosis in diseases of nerve and muscle Principles and practice Edition 3
New York Oxford University Press 200191ndash113
18- Rutkove SB Effects of temperature in neuromuscular electrophysiology Muscle
amp Nerve 200124867ndash882
58
19- Ertekin C Klinik uygulamada duyusal ve motor sinir iletim ccedilalışmaları Sentral
ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006109ndash
118
20- Preston DE Shapiro BE Basic nerve conduction studies In Electromyography
and Neuromusculer Disorders Clinical - Electrophysiologic Correlations USA
Butterworth-Heinemann 199825ndash27
21- Daube JR Compound muscle action potentials In Clinical Neurophysiology
Contemporary Neurology Series FA Davis Company Philadelphia Mayo
Foundation 1996199ndash207
22- Oh SJ Nerve conduction techniques In Clinical Electromyography Nerve
Conduction Studies Second edition Baltimore USA Williams amp Wilkins 199341ndash
44
23- Felsenthal G Brockman PS Mondell DL Hilton EB Proximal forearm ulnar
nerve conduction techniques Arch Phys Med Rehabil 198667(7)440ndash444
24- Delagi EF Perotto A Anatomic guide for the electromyographer Second
Edition Springfield IL USA Charles C Thomas 198046464860
25- Azma K Bahmanteimoury K Tavana B Moghaddam FR Two measurement
methods of motor ulnar nerve conduction velocity at the elbow A comparative
study Neurol India 200755(2)145ndash147
26- Jablecki CK Andary MT So YT Wilkins DE Williams FH Literature review
of the usefulness of nerve conduction studies and electromyography for the
evaluation of patients with carpal tunnel syndrome AAEM Quality Assurance
Committee Muscle Nerve 199316(12)1392ndash1414
59
27- Trojaborg W Motor nerve conduction velocities in normal subjects with
particular reference to the conduction in proximal and distal segments of median and
ulnar nerve Electroencephalogr Clin Neurophysiol 196417314ndash321
28- Spiegel MH Johnson EW Conduction velocity in the proximal and distal
segments of the motor fibers of the ulnar nerve of human beings Arch Phys Med
Rehabil 19624357ndash61
29- Todnem K Knudsen G Riise T Nyland H Aarli JA The non-linear relationship
between nerve conduction velocity and skin temperature J Neurol Neurosurg
Psychiatry 198952(4)497ndash501
30- Oğuzhanoğlu A Erdoğan Ccedil Tabak E Cenikli U Comparison of conduction
velocities of nerve fibers to smaller and larger muscles in rats Int J Neurosci
201012076ndash79
31- Gassel MM Trojaborg W Clinical and electrophysiological study of the pattern
of conduction times in the distribution of the sciatic nerve J Neurol Neurosurg
Psychiatry 196427351ndash357
32- Fernand VS Young JZ The sizes of the nerve fibers of muscle nerves Proc R
Soc Lond B Biol Sci 195113938ndash58
33- McHanwell S Biscoe TJ The sizes of motoneurons supplying hindlimb muscles
in the mouse Proc R Soc Lond B Biol Sci 1981213201ndash216
34- Johnsen B Fuglsang-Frederiksen A de Carvalho M Labarre-Vila A Nix W et
al Amplitude area and duration of the compound muscle action potential change in
different ways over the length of the ulnar nerve Clin Neurophysiol 20061172085ndash
2092
60
35- Kimura J Sakimura Y Machida M Fuchigami Y Ishida T et al Effect of
desynchronized inputs on compound sensory and muscle action potentials Muscle
Nerve 198811694ndash702
36- Kimura J Machida M Ishida T Yamada T Rodnitzky RL Kudo Y Suzuki S
Relation between size of compound sensory or muscle action potentials and length of
nerve segment Neurology 198636647ndash652
37- Olney RK Miller RG Conduction block in compression neuropathy recognition
and quantification Muscle Nerve 19847(8)662ndash667
38- Mattler WJS Muumlller T Georgiadis D Kornhuber ME Zierz S Length
dependence of variables associated with temporal dispersion in human motor nerves
Muscle Nerve 200124527ndash533
39- Kimura J Principles and pitfalls of nerve conduction studies Ann Neurol
198416415ndash429
40- Olney RK Budingen HJ Miller RG The effect of temporal dispersion on
compound action potential area in human peripheral nerve Muscle Nerve
198710728ndash733
41- Dorfman LJ The distribution of conduction velocities (DCV) in peripheral
nerves a review Muscle Nerve 198472ndash11
42- Lee RG Ashby P White DG Aguayo AJ Analysis of motor conduction velocity
in the human median nerve by computer simulation of compound muscle action
potentials Electroencephalogr Clin Neurophysiol 197539(3)225ndash237
61
43- Olney RK Miller RG Conduction block in compression neuropathy recognition
and quantification Muscle Nerve 19847662ndash667
44- Gilliatt RW Sears TA Sensory nerve action potentials in patients with
peripheral nerve lesions J Neurol Neurosurg Psychiatry 195821109ndash118
45- Ertekin C Patolojik sinirlerde iletim oumlzellikleri Sentral ve periferik EMG
1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006140ndash152
46- Ertekin C Polinoumlropati Sentral ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım
Matbaacılık Hizmetleri 2006196ndash204
47- Raynor EM Ross MH Shefner JM Preston DC Differentiation between axonal
and demyelinating neuropathies Identical segments recorded from proximal and
distal muscles Muscle Nerve 199518402ndash408
48- Preston DE Shapiro BE Polyneuropathy In Electromyography and
Neuromusculer Disorders Clinical - Electrophysiologic Correlations USA
Butterworth-Heinemann 1998357ndash370
49- Alemdar M Effects of gender and age on median and ulnar nerve sensory
responses over ring finger J Electromyogr Kinesiol 201424(1)52ndash57
62
50- Bolton CF Carter KM Human sensory nerve compound action potential
amplitude variation with sex and circumference J Neurol Neurosurg Psychiatry
198043(10)925ndash928
51- Hennessey WJ Falco FJ Goldberg G Braddom RL Gender and arm length
influence on nerve conduction parameters in the upper limb Arch Phys Med Rehab
199475(3)265ndash269
52- Stetson DS Albers JW Silverstein BA Wolfe RA Effects of age sex
and anthropometric factors on nerve conduction measures Muscle Nerve
199215(10)1095ndash1104
53- Soudmand R Ward LC Swift TR Effect of height on nerve conduction velocity
Neurology 198232407ndash410
54- Rivner MH Swift TR Malik K Influence of age and height on nerve
conduction Muscle Nerve 2001241134ndash1141
55- Kommalage M Gunawardena S Influence of age gender and sidedness on ulnar
nerve conduction J Clin Neurophysiol 20133098ndash101
48
Şekil 21 BKAP kaydı (a) distal (b) proksimal uyarım ile (Olney ve ark (40) yaptıkları ccedilalışmadan
değiştirilerek)
Kimura ve ark (36) yaptıkları ccedilalışmada fizyolojik temporal dispersiyonun
duyusal aksiyon potansiyelini kas yanıtından daha fazla azalttığını goumlstermişlerdir
Kısa suumlreli difazik duyusal dalgalarda hızlı ileten liflerin pozitif tepeleri ile yavaş
ileten liflerin negatif tepeleri ılımlı bir latans farkı ile birbirlerini karşılayıp iptal
edebilirler Ancak daha uzun suumlreli motor uumlnit aksiyon potansiyellerinde pozitif ve
negatif tepeler arası aynı latans farklılığı kısmi olarak birbiri uumlzerine eklenir ve daha
kuumlccediluumlk bir faz iptaline neden olur
Kimura ve ark (35) yaptıkları bir başka ccedilalışmada elektrodlar arası mesafenin
hızlı ve yavaş komponentler arasındaki faz iptali uumlzerine etkisini araştırmışlardır
Pozitif ve negatif tepelerin uumlstuumlste gelmesinin proksimal ve distal yerleşimli kayıt
elektrodları arasında mesafenin derecesine goumlre değiştiğini belirtmişlerdir
Elektrodlar arası mesafe arttıkccedila yanıt suumlreleri uzamıştır Bu durum daha yakın
yerleştirilmiş elektrodlar arasındaki daha kısa suumlreli yanıtlarla karşılaştırıldığında bir
iptal etkisine neden olmaktadır Bu ccedilalışma da temporal dispersiyonun aksiyon
potansiyeli yanıt suumlresini belirlediğini goumlstermiştir
Temporal dispersiyon nedeni ile proksimal BKAP yanıt suumlresinin distal BKAP
yanıt suumlresine goumlre daha uzun olup proksimal BKAP alanının distal BKAP alanına
goumlre daha duumlşuumlk olması Lee ve ark (42) ccedilalışmasında goumlsterilmiştir Ancak motor
uumlnit aksiyon potansiyeli suumlresinin temporal dispersiyon suumlresine goumlre daha uzun
49
olması faz iptali artışını minimize ettiğinden proksimal BKAP alanı uumlzerinde
temporal dispersiyonun etkisi ılımlı olmaktadır (40) Diğer yandan Olney ve Miller
(43) yaptıkları ccedilalışmada anlamlı amplituumld azalması varlığında iletim bloğu
temporal dispersiyon ayrımında proksimal BKAP alanı oumllccediluumlmuumlnuumln klinik olarak
kullanılabileceğini belirtmişlerdir
Hızlı ve yavaş ileten lifler arasındaki yaklaşık 1 milisaniyelik ılımlı bir latans
gecikmesi aksiyon potansiyelinde ciddi bir duumlşme ile sonuccedillanmaktadır Kayıt
elektrodları arasındaki mesafenin artması uumlnit deşarjı suumlresine uzatmakta ve yuumlksek
desenkronizasyon nedeni ile maksimum faz iptaline neden olmaktadır Uyarım
aralığı 1 milisaniyeyi aşarsa ciddi dağılım nedeni ile suumlrenin uzayıp dalga formunun
bozulmasına karşın potansiyel alanı kademeli olarak normale doumlnmektedir Kritik
duumlzeyin geccedililmesi sonrası uumlst uumlste gelmiş olan yanıtlar ayrılarak daha duumlşuumlk alana
sahip normal dalga formlarında goumlruumlluumlrler Senkron iletim halinde olması beklenen
ve fizyolojik temporal dispersiyon ve desenkronizasyon nedeni ile elde edilen
yanıtlar Şekil 7 uumlzerinde goumlsterilmiştir Tuumlm bu bulgular zamansal dağılım goumlsteren
dalga formunun alan kaybının BKAP iccedilinde suumlre bağımlı faz iptali sonucu meydana
geldiğini goumlstermektedir Bu bilgiler ışığında sinir iletim ccedilalışmalarında aksiyon
potansiyeli buumlyuumlkluumlğuumlnde meydana gelen duumlşmenin iletim bloğu anlamına gelmek
zorunda olmadığı belirtilmiştir (35)
50
Şekil 22 BKAP kaydı (a) Senkron yanıt (b) Desenkron yanıt (c) Cebirsel toplam
Temporal dispersiyon periferik sinir hasarı durumunda da artabilir ve temporal
dispersiyonun BKAP amplituumld ve suumlresi uumlzerine olan etkisi hem normal sinirlerde
hem de periferal noumlropatisi olan olgularda goumlsterilmiştir (3944) Fokal demiyelinize
alanlarda sinir lifleri arasında anormal desenkronizasyon motor yanıtı oluşturan
difazik aksiyon potansiyelinin negatif ve pozitif fazları arasında birbirini iptal etme
işlemine neden olabilir Bu durum amplituumld azalmasına neden olarak temporal
dispersiyonu arttırır Daha yaygın segmental bir polinoumlropatide de lifler arasında
seccedilicilik sonucu yine desenkronizasyon ile temporal dispersiyon meydana gelebilir
Bu nedenle BKAP suumlresi ve alanı gibi diğer bulgulara da bakmak gerekir Duyusal
lifler tutulduğu zaman demiyelinizasyonda duyusal sinir aksiyon potansiyellerinde
suumlre artışı dispersiyon ve amplituumld duumlşmesi belirgin olarak goumlruumllebilir (45)
51
Demiyelinizasyonda iletim bloku motor yanıt amplituumlduumlnde belirgin azalma
ile karakterizedir Blok olan segmentin proksimalindeki uyarımlarda amplituumld
kuumlccediluumllmesi goumlruumlluumlr Bu durum temporal dispersiyon ile birlikte olabilir Ccedilalışmamızda
da goumlsterdiğimiz gibi aynı sinirde proksimal uyarımla elde edilen amplituumld değerleri
distal uyarımla elde edilen amplituumld değerlerinden daha kuumlccediluumlktuumlr Bu noktada faz
iptali kavramı goumlz oumlnuumlnde bulundurulmalıdır Buna goumlre farklı motor uumlnitelerin
negatif ve pozitif fazları uumlst uumlste gelirlerse temporal dispersiyon nedeni ile
birbirlerinin goumlruumlnuumlmlerini ortadan kaldırırlar Bu durumda normal bir sinirde
proksimal uyarım ile yanlışlıkla iletim bloğu tanısına varılabilir Pozitif ve negatif
komponentler arasında iptal olayı maksimum 50 dolayında olmaktadır Buna goumlre
iletim bloğundan soumlz edebilmek iccedilin en az 50 motor yanıt amplituumld duumlşmesi olması
gerekir İletim bloğu sinir iletim hızları normal iken bile mevcut olabilirse de bu
durum ccediloğu kez anormal temporal dispersiyon ve yavaşlamış iletim hızı ile
birliktedir Ancak eğer segmental iletim bloğu ccedilok ileri duumlzeyde ise proksimal
uyarım ile motor yanıt elde edilemeyecektir (46)
Bu noktada yaptığımız ccedilalışmada da goumlsterdiğimiz aynı sinir tarafından
innerve edilen proksimal ve distal kaslardan kayıtlama ile sinir iletim
parametrelerindeki farklılıkların aksonal ve demiyelinizan noumlropatilerin ayrımında
da fayda sağlayabileceği oumlne suumlruumllmuumlştuumlr (47) Aksonal noumlropatilerde segmental
demyelinizasyon olmaksızın akson boyunca distalden proksimale yayılan uzunluğa
bağlı geriye doğru yıkım goumlruumllmektedir Jeneralize veya multifokal segmental
demiyelinizasyonun yayılımı ise daha ccedilok proksimal sinir segmenti ile ilişkilidir
Aksonal noumlropatilerde sinir iletim ccedilalışmalarındaki ana değişiklik kas ve duyusal
aksiyon potansiyelleri amplituumldlerindeki duumlşmedir Aksine ileti hızları ve distal
latanslar normaldir Amplituumldlerdeki duumlşmenin 50 den fazla olması ile birlikte ccedilok
sayıda hızlı ileten aksonun seccedilici kaybı ile ileti hızı normalin altına duumlşebilir
Demiyelinizan noumlropatilerde distal uyarımla BKAP amplituumlduuml anormal temporal
dispersiyon ve faz iptali nedeni ile hafif veya orta derecede duumlşuumlktuumlr ve
demiyelinizasyon yuumlzuumlnden distal latans gecikmiştir Daha proksimal uyarımla
BKAP amplituumlduuml temporal dispersiyon ve bazı liflerde ileti bloğu yuumlzuumlnden daha
duumlşuumlk bulunur Proksimal ileti hızı sinir aksiyon potansiyellerinin demiyelinize
52
segmentlerden geccedilme olasılığı artmış olduğundan belirgin derecede azalmıştır
(4748) Raynor ve ark (47) yaptıkları ccedilalışmada bizim ccedilalışmamızdakine benzer bir
ccedilalışma deseni ile polinoumlropatisi olan hastalarda aynı sinir tarafından innerve edilen
proksimal ve distal yerleşimli kaslarda sinir iletim parametrelerini
karşılaştırmışlardır Aksonal noumlropatisi olan kişilerde sinir iletim hızında distal
yerleşimli kaslarda proksimal yerleşimli kaslara goumlre daha fazla duumlşme
saptamışlardır Bu yukarıda da belirtildiği gibi distal simetrik polinoumlropatilerin uzun
aksonları tutma eğilimini goumlstermektedir Demiyelinizan noumlropatisi olan kişilerde ise
sinir iletim hızı duumlşuumlşuumlnde proksimal ve distal yerleşimli kaslar arasında anlamlı
farklılık saptanmamıştır Aynı ccedilalışmada BKAP amplituumld değerlerinde her iki
noumlropatide de benzer anormallikler saptanmıştır BKAP amplituumldlerinde hem distal
hem de proksimal yerleşimli kaslarda duumlşme saptanmasına karşın distal yerleşimli
kaslardaki duumlşuumlşuumln daha ağır bastığı belirtilmiştir Bu bağlamda yaptığımız bu
ccedilalışma ile artık bir genelleme olarak da belirtebileceğimiz aynı sinir segmentinde
yer alan proksimal ve distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim ccedilalışması
parametrelerindeki fizyolojik değişiklikler noumlropatik durumlarda karşılaşılabilecek
durumlara yol goumlstermesi accedilısından da oumlnemlidir
D- Ccedilalışmamızda kadın ve erkek cinsiyetler arasında proksimal ve distal
yerleşimli kaslar arasında sinir iletim hızları ve BKAP amplituumld değerlerinde
anlamlı farklılık saptanmamıştır Bu konu ile ilgili farklı ccedilalışmalarda farklı sonuccedillar
elde edilmiştir Alemdar M (49) yaptığı ccedilalışmada median ve ulnar sinirlerde
duyusal yanıtları karşılaştırmış ve kadınlarda ortalama duyusal sinir aksiyon
potansiyeli amplituumlduumlnuuml erkeklerdekine goumlre anlamlı olarak daha yuumlksek ve distal
latansı daha kısa olarak saptamıştır Bolton ve Carter (50) benzer şekilde median ve
ulnar sinirlerde duyusal aksiyon potansiyeli amplituumld değerlerini kadınlarda daha
yuumlksek bulmuşlardır Hennessey ve ark (51) yaptıkları ccedilalışmada cinsiyetler arasında
sinir iletim hızları distal latanslar ve amplituumld değerlerini karşılaştırmışlardır
Yalnızca duyusal sinir aksiyon potansiyeli amplituumld değerlerinin kadınlarda daha
yuumlksek olduğunu bildirmişlerdir
53
Sinir iletim ccedilalışmaları uumlzerine cinsiyet etkisinin accedilıklamasının erkeklerin daha
manuumlel işlerde ccedilalışması ve ulnar sinirin yaralanmaya hassas olması youmlnuumlnde goumlruumlş
bildiren birkaccedil toplumsal ccedilalışma olsa da bu durumu genellemek zor goumlzuumlkmektedir
Bu konuda bir diğer accedilıklama da ekstremite uzunluğu olabilir Hennessey ve ark
(51) yaptıkları ccedilalışmada kol uzunluğunun sinir iletim ccedilalışmaları uumlzerine etkisinin
olmadığını bu durumun uzunluk ya da uumlst ekstremitedeki anatomik yapıların
boyutları ile accedilıklanamayacağını belirtmişlerdir Stetson ve ark (52) yaptıkları
ccedilalışmada median ve ulnar sinir motor median ulnar ve sural sinir duyusal sinir
iletim ccedilalışmaları yapmışlardır Her uumlccedil sinirde de kişinin boyu ile duyusal sinir
aksiyon potansiyeli amplituumlduuml arasında anlamlı negatif bir ilişki median ve ulnar
distal latans ve sural latans değerleri arasında anlamlı pozitif bir ilişki olduğunu
saptamışlardır Stetson ve ark (52) aynı ccedilalışmada cinsiyet ile boy arasında yuumlksek
korelasyon bulunduğunu bununla birlikte diğer antropometrik faktoumlrler dışlandığı
taktirde cinsiyetin median ve ulnar sinirlerde sinir iletim parametrelerine etkisi
olmadığını belirtmişlerdir Benzer şekilde Soudmand ve ark (53) yaptıkları
ccedilalışmada sural ve peroneal sinir iletim hızı ile boy uzunluğu arasında negatif bir
korelasyonun varlığı goumlsterilmiştir Rivner ve ark (54) yaptıkları ccedilalışmada ulnar
motor sinir iletim hızı uumlzerine yaş ve boy etkisini goumlstermişler ancak bu durumu
cinsiyet ile ilişkili bulmamışlardır Kommalage ve Gunawardena (55) yaptıkları
ccedilalışmada her iki cinsiyette de yaş ile birlikte ulnar sinir motor iletim hızında duumlşuumlş
olduğunu ve ek olarak erkeklerde sinir iletim hızı değerlerinin anlamlı olarak
kadınlardan daha duumlşuumlk olduğunu belirtmişlerdir Robinson ve ark (16) yaptıkları
ccedilalışmada median ulnar sural peroneal ve tibial sinirleri incelemişler ve median
motor sinir iletim hızı dışında kadınlarda daha yuumlksek sinir iletim hızı değerleri elde
etmişlerdir Duyusal aksiyon potansiyeli amplituumldlerinin kadınlarda kas aksiyon
potansiyeli amplituumldlerinin erkeklerde anlamlı olarak daha buumlyuumlk olduğunu
goumlstermişlerdir Boy yaş ve ısı faktoumlrleri duumlzeltiğinde sinir iletim hızları arasındaki
farkın kalktığını ancak amplituumldler arasındaki farkın devam ettiğini belirtmişlerdir
Yaptığımız ccedilalışmada aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli
kaslar ile distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim parametreleri
değerlendirildiğinde kadın ve erkek cinsiyet arasında BKAP amplituumld ve sinir iletim
54
hızı değerlerinde anlamlı farlılık saptanmadı Literatuumlrdeki bazı ccedilalışmalarda elde
edilen kadınlardaki duyusal sinir aksiyon potansiyeli amplituumldlerinin daha yuumlksek
olması parmak deri ve deri altı dokusunun erkeklerden daha ince olması ve aksiyon
potansiyelinin daha yakından kaydedilmesi ile accedilıklanabilir Ancak daha oumlnce
yapılan ccedilalışmalar değerlendirildiğinde goumlruumllduumlğuuml uumlzere sinir iletim ccedilalışmaları
parametrelerinde cinsiyetler arasındaki farklılıklarda kararlı bir sonuccedil
bulunmamaktadır Bu durum cinsiyetler arasında henuumlz oumllccediluumllemeyen ve
değerlendirmeye alınmamış başka faktoumlrlerin de soumlz konusu olabileceğini ve bu
konuda daha fazla ccedilalışmaya ihtiyaccedil olduğunu duumlşuumlnduumlrmektedir
Bununla birlikte bilgilerimize goumlre ilk kez bizim ccedilalışmamızda yaptığımız
değerlendirme ile kadın cinsiyette erkeklere goumlre aynı sinir tarafından innerve edilen
proksimal yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre BKAP suumlreleri anlamlı
olarak daha uzun saptandı Bizim ccedilalışmamızda her ne kadar ccedilevre ısısı ve yaş
ortalamaları benzer olarak alınmış olsa da deneklerin boyları ve kiloları goumlz ardı
edildiği iccedilin bu konuda yorum yapmak guumlccedil goumlzuumlkmektedir Tuumlm bu veriler ve
ccedilalışmalar ışığında sinir iletim ccedilalışmalarında her laboratuarın hitap ettiği toplumun
yaş cinsiyet boy ve kilo ortalamalarına goumlre uyarlanmış değerler belirlemesinin
oumlnemli olduğu soumlylenebilir
55
SONUCcedilLAR
Ulnar sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli fleksor karpi ulnaris
kasına ulaşan sinir liflerinin distal yerleşimli abduktor digiti minimi kasına ulaşan
sinir liflerine goumlre median sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli
pronator teres ve fleksor karpi radialis kaslarına ulaşan sinir liflerinin distal
yerleşimli abduktor pollisis brevis kasına ulaşan sinir liflerine goumlre daha duumlşuumlk
BKAP amplituumlduuml daha yuumlksek BKAP suumlresi ve daha yuumlksek sinir iletim hızı
değerlerine sahip oldukları ortaya koyulmuştur
Aynı sinir iccedilerisinde hızlı ve yavaş ileten lifler birlikte seyretmektedirler Elde
edilen veriler aynı sinir iccedilerisinde farklı ccedilaplarda bulunan sinir lifleri nedeni ile
sinir uyarımı sırasında desenkronize iletime bağlı oluşan temporal dispersiyona ve
faz iptaline bağlıdır
Kadın ve erkek cinsiyette incelenen sinir iletim parametreleri arasında
proksimal yerleşimli kaslarda BKAP yanıt suumlrelerinin kadın cinsiyet lehine daha
uzun olduğu ancak sinir iletim hızları ve BKAP amplituumld değerleri arasında anlamlı
farklılık olmadığı goumlsterilmiştir
Daha oumlnce farklı sinir grupları uumlzerinde farklı araştırmacılar tarafından yapılan
ccedilalışmalarla birlikte değerlendirildiğinde yaptığımız ccedilalışmanın elde edilen verilerin
evrensel bir değer taşıması ve sinir iletim fizyolojisi accedilısından genellenebilir bilgilere
ulaşmayı sağladığını soumlyleyebiliriz
56
KAYNAKLAR
1- Cullheim S Relations between cell body size axon diameter and axon conduction
velocity of cat sciatic alfa motoneurons stained with horseradish peroxidase
Neurosci Lett 1978 817ndash20
2- Henneman E Olson CB Relations between structure and function in the design of
skeletal muscles J Neurophysiol 1965 28581ndash598
3- Oğuzhanoğlu A Guumller S Cam M Değirmenci E Conduction in ulnar nerve
bundles that innervate the proximal and distal muscles a clinical trial BMC Neurol
2010 vol 131081
4- Buchtal F Schmalbruch H Motor unit of mammalian muscle Physiol Rev 1980
6090ndash142
5- Erdogan Ccedil Cenikli U Değirmenci E Oğuzhanoğlu A Effect of hyperglycemia on
conduction parameters of tibial nerversquos fibers to different muscles A rat model J
Neurosci Rural Pract 201349ndash12
6- Arıncı K Elhan A Periferik sinir sistemi Anatomi 2 Cilt 3 Baskı Ankara
Guumlneş Kitabevi 2001129ndash171
7- Ertekin C Pleksopatiler Sentral ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım
Matbaacılık Hizmetleri 2006350ndash358
8- Ertekin C Pleksus brakiyalisten ccedilıkan sinirler Sentral ve periferik EMG 1Baskı
İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006403ndash442
9- Yıldırım M Spinal Sinirler Temel Noumlroanatomi 1Baskı İstanbul Nobel Tıp
Kitabevleri 2000180ndash187
57
10- Guyton AC Hall JE Membran potansiyelleri ve aksiyon potansiyelleri Tıbbi
fizyoloji Ccedilavuşoğlu H CcedilevEd 10Edisyon 1Baskı İstanbul Nobel Tıp
Kitabevleri 200152ndash65
11- Oumlzaras N Sinir ve kasın elektriksel oumlzellikleri Akyuumlz G ed 1Baskı
Elektrodiagnoz Ankara Guumlneş Kitabevi 20039ndash13
12- Netter FH The Netter collection of medical illustrations Cilt 1 Sinir Sistemi
Emre M CcedilevEd 1Baskı İstanbul Guumlneş Kitabevi 2007
13- Wuerker RB McPhedran AM Henneman E Properties of motor units in a
heterogeneous pale muscle (mgastrocnemius) of the cat J Neurophysiol 1965
Jan2885ndash99
14- Ertekin C Periferik sinir fizyolojisi ve noumlropatiler Sentral ve periferik EMG
1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006132ndash140
15- Hakamada S Kumagai T Watanabe K Koike Y Hara K Miyazaki S The
conduction velocity of slower and the fastest fibres in infancy and childhood J
Neurol Neurosurg Psychiatry 198245(9)851ndash853
16- Robinson LR Rubner DE Wahl PW Fujimoto WY Stolov WC
Influences of height and gender on normal nerve conduction studies Arch Phys Med
Rehabil 1993 Nov74(11)1134ndash1138
17- Kimura J Principles and variations of nerve conduction studies In
Electrodiagnosis in diseases of nerve and muscle Principles and practice Edition 3
New York Oxford University Press 200191ndash113
18- Rutkove SB Effects of temperature in neuromuscular electrophysiology Muscle
amp Nerve 200124867ndash882
58
19- Ertekin C Klinik uygulamada duyusal ve motor sinir iletim ccedilalışmaları Sentral
ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006109ndash
118
20- Preston DE Shapiro BE Basic nerve conduction studies In Electromyography
and Neuromusculer Disorders Clinical - Electrophysiologic Correlations USA
Butterworth-Heinemann 199825ndash27
21- Daube JR Compound muscle action potentials In Clinical Neurophysiology
Contemporary Neurology Series FA Davis Company Philadelphia Mayo
Foundation 1996199ndash207
22- Oh SJ Nerve conduction techniques In Clinical Electromyography Nerve
Conduction Studies Second edition Baltimore USA Williams amp Wilkins 199341ndash
44
23- Felsenthal G Brockman PS Mondell DL Hilton EB Proximal forearm ulnar
nerve conduction techniques Arch Phys Med Rehabil 198667(7)440ndash444
24- Delagi EF Perotto A Anatomic guide for the electromyographer Second
Edition Springfield IL USA Charles C Thomas 198046464860
25- Azma K Bahmanteimoury K Tavana B Moghaddam FR Two measurement
methods of motor ulnar nerve conduction velocity at the elbow A comparative
study Neurol India 200755(2)145ndash147
26- Jablecki CK Andary MT So YT Wilkins DE Williams FH Literature review
of the usefulness of nerve conduction studies and electromyography for the
evaluation of patients with carpal tunnel syndrome AAEM Quality Assurance
Committee Muscle Nerve 199316(12)1392ndash1414
59
27- Trojaborg W Motor nerve conduction velocities in normal subjects with
particular reference to the conduction in proximal and distal segments of median and
ulnar nerve Electroencephalogr Clin Neurophysiol 196417314ndash321
28- Spiegel MH Johnson EW Conduction velocity in the proximal and distal
segments of the motor fibers of the ulnar nerve of human beings Arch Phys Med
Rehabil 19624357ndash61
29- Todnem K Knudsen G Riise T Nyland H Aarli JA The non-linear relationship
between nerve conduction velocity and skin temperature J Neurol Neurosurg
Psychiatry 198952(4)497ndash501
30- Oğuzhanoğlu A Erdoğan Ccedil Tabak E Cenikli U Comparison of conduction
velocities of nerve fibers to smaller and larger muscles in rats Int J Neurosci
201012076ndash79
31- Gassel MM Trojaborg W Clinical and electrophysiological study of the pattern
of conduction times in the distribution of the sciatic nerve J Neurol Neurosurg
Psychiatry 196427351ndash357
32- Fernand VS Young JZ The sizes of the nerve fibers of muscle nerves Proc R
Soc Lond B Biol Sci 195113938ndash58
33- McHanwell S Biscoe TJ The sizes of motoneurons supplying hindlimb muscles
in the mouse Proc R Soc Lond B Biol Sci 1981213201ndash216
34- Johnsen B Fuglsang-Frederiksen A de Carvalho M Labarre-Vila A Nix W et
al Amplitude area and duration of the compound muscle action potential change in
different ways over the length of the ulnar nerve Clin Neurophysiol 20061172085ndash
2092
60
35- Kimura J Sakimura Y Machida M Fuchigami Y Ishida T et al Effect of
desynchronized inputs on compound sensory and muscle action potentials Muscle
Nerve 198811694ndash702
36- Kimura J Machida M Ishida T Yamada T Rodnitzky RL Kudo Y Suzuki S
Relation between size of compound sensory or muscle action potentials and length of
nerve segment Neurology 198636647ndash652
37- Olney RK Miller RG Conduction block in compression neuropathy recognition
and quantification Muscle Nerve 19847(8)662ndash667
38- Mattler WJS Muumlller T Georgiadis D Kornhuber ME Zierz S Length
dependence of variables associated with temporal dispersion in human motor nerves
Muscle Nerve 200124527ndash533
39- Kimura J Principles and pitfalls of nerve conduction studies Ann Neurol
198416415ndash429
40- Olney RK Budingen HJ Miller RG The effect of temporal dispersion on
compound action potential area in human peripheral nerve Muscle Nerve
198710728ndash733
41- Dorfman LJ The distribution of conduction velocities (DCV) in peripheral
nerves a review Muscle Nerve 198472ndash11
42- Lee RG Ashby P White DG Aguayo AJ Analysis of motor conduction velocity
in the human median nerve by computer simulation of compound muscle action
potentials Electroencephalogr Clin Neurophysiol 197539(3)225ndash237
61
43- Olney RK Miller RG Conduction block in compression neuropathy recognition
and quantification Muscle Nerve 19847662ndash667
44- Gilliatt RW Sears TA Sensory nerve action potentials in patients with
peripheral nerve lesions J Neurol Neurosurg Psychiatry 195821109ndash118
45- Ertekin C Patolojik sinirlerde iletim oumlzellikleri Sentral ve periferik EMG
1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006140ndash152
46- Ertekin C Polinoumlropati Sentral ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım
Matbaacılık Hizmetleri 2006196ndash204
47- Raynor EM Ross MH Shefner JM Preston DC Differentiation between axonal
and demyelinating neuropathies Identical segments recorded from proximal and
distal muscles Muscle Nerve 199518402ndash408
48- Preston DE Shapiro BE Polyneuropathy In Electromyography and
Neuromusculer Disorders Clinical - Electrophysiologic Correlations USA
Butterworth-Heinemann 1998357ndash370
49- Alemdar M Effects of gender and age on median and ulnar nerve sensory
responses over ring finger J Electromyogr Kinesiol 201424(1)52ndash57
62
50- Bolton CF Carter KM Human sensory nerve compound action potential
amplitude variation with sex and circumference J Neurol Neurosurg Psychiatry
198043(10)925ndash928
51- Hennessey WJ Falco FJ Goldberg G Braddom RL Gender and arm length
influence on nerve conduction parameters in the upper limb Arch Phys Med Rehab
199475(3)265ndash269
52- Stetson DS Albers JW Silverstein BA Wolfe RA Effects of age sex
and anthropometric factors on nerve conduction measures Muscle Nerve
199215(10)1095ndash1104
53- Soudmand R Ward LC Swift TR Effect of height on nerve conduction velocity
Neurology 198232407ndash410
54- Rivner MH Swift TR Malik K Influence of age and height on nerve
conduction Muscle Nerve 2001241134ndash1141
55- Kommalage M Gunawardena S Influence of age gender and sidedness on ulnar
nerve conduction J Clin Neurophysiol 20133098ndash101
49
olması faz iptali artışını minimize ettiğinden proksimal BKAP alanı uumlzerinde
temporal dispersiyonun etkisi ılımlı olmaktadır (40) Diğer yandan Olney ve Miller
(43) yaptıkları ccedilalışmada anlamlı amplituumld azalması varlığında iletim bloğu
temporal dispersiyon ayrımında proksimal BKAP alanı oumllccediluumlmuumlnuumln klinik olarak
kullanılabileceğini belirtmişlerdir
Hızlı ve yavaş ileten lifler arasındaki yaklaşık 1 milisaniyelik ılımlı bir latans
gecikmesi aksiyon potansiyelinde ciddi bir duumlşme ile sonuccedillanmaktadır Kayıt
elektrodları arasındaki mesafenin artması uumlnit deşarjı suumlresine uzatmakta ve yuumlksek
desenkronizasyon nedeni ile maksimum faz iptaline neden olmaktadır Uyarım
aralığı 1 milisaniyeyi aşarsa ciddi dağılım nedeni ile suumlrenin uzayıp dalga formunun
bozulmasına karşın potansiyel alanı kademeli olarak normale doumlnmektedir Kritik
duumlzeyin geccedililmesi sonrası uumlst uumlste gelmiş olan yanıtlar ayrılarak daha duumlşuumlk alana
sahip normal dalga formlarında goumlruumlluumlrler Senkron iletim halinde olması beklenen
ve fizyolojik temporal dispersiyon ve desenkronizasyon nedeni ile elde edilen
yanıtlar Şekil 7 uumlzerinde goumlsterilmiştir Tuumlm bu bulgular zamansal dağılım goumlsteren
dalga formunun alan kaybının BKAP iccedilinde suumlre bağımlı faz iptali sonucu meydana
geldiğini goumlstermektedir Bu bilgiler ışığında sinir iletim ccedilalışmalarında aksiyon
potansiyeli buumlyuumlkluumlğuumlnde meydana gelen duumlşmenin iletim bloğu anlamına gelmek
zorunda olmadığı belirtilmiştir (35)
50
Şekil 22 BKAP kaydı (a) Senkron yanıt (b) Desenkron yanıt (c) Cebirsel toplam
Temporal dispersiyon periferik sinir hasarı durumunda da artabilir ve temporal
dispersiyonun BKAP amplituumld ve suumlresi uumlzerine olan etkisi hem normal sinirlerde
hem de periferal noumlropatisi olan olgularda goumlsterilmiştir (3944) Fokal demiyelinize
alanlarda sinir lifleri arasında anormal desenkronizasyon motor yanıtı oluşturan
difazik aksiyon potansiyelinin negatif ve pozitif fazları arasında birbirini iptal etme
işlemine neden olabilir Bu durum amplituumld azalmasına neden olarak temporal
dispersiyonu arttırır Daha yaygın segmental bir polinoumlropatide de lifler arasında
seccedilicilik sonucu yine desenkronizasyon ile temporal dispersiyon meydana gelebilir
Bu nedenle BKAP suumlresi ve alanı gibi diğer bulgulara da bakmak gerekir Duyusal
lifler tutulduğu zaman demiyelinizasyonda duyusal sinir aksiyon potansiyellerinde
suumlre artışı dispersiyon ve amplituumld duumlşmesi belirgin olarak goumlruumllebilir (45)
51
Demiyelinizasyonda iletim bloku motor yanıt amplituumlduumlnde belirgin azalma
ile karakterizedir Blok olan segmentin proksimalindeki uyarımlarda amplituumld
kuumlccediluumllmesi goumlruumlluumlr Bu durum temporal dispersiyon ile birlikte olabilir Ccedilalışmamızda
da goumlsterdiğimiz gibi aynı sinirde proksimal uyarımla elde edilen amplituumld değerleri
distal uyarımla elde edilen amplituumld değerlerinden daha kuumlccediluumlktuumlr Bu noktada faz
iptali kavramı goumlz oumlnuumlnde bulundurulmalıdır Buna goumlre farklı motor uumlnitelerin
negatif ve pozitif fazları uumlst uumlste gelirlerse temporal dispersiyon nedeni ile
birbirlerinin goumlruumlnuumlmlerini ortadan kaldırırlar Bu durumda normal bir sinirde
proksimal uyarım ile yanlışlıkla iletim bloğu tanısına varılabilir Pozitif ve negatif
komponentler arasında iptal olayı maksimum 50 dolayında olmaktadır Buna goumlre
iletim bloğundan soumlz edebilmek iccedilin en az 50 motor yanıt amplituumld duumlşmesi olması
gerekir İletim bloğu sinir iletim hızları normal iken bile mevcut olabilirse de bu
durum ccediloğu kez anormal temporal dispersiyon ve yavaşlamış iletim hızı ile
birliktedir Ancak eğer segmental iletim bloğu ccedilok ileri duumlzeyde ise proksimal
uyarım ile motor yanıt elde edilemeyecektir (46)
Bu noktada yaptığımız ccedilalışmada da goumlsterdiğimiz aynı sinir tarafından
innerve edilen proksimal ve distal kaslardan kayıtlama ile sinir iletim
parametrelerindeki farklılıkların aksonal ve demiyelinizan noumlropatilerin ayrımında
da fayda sağlayabileceği oumlne suumlruumllmuumlştuumlr (47) Aksonal noumlropatilerde segmental
demyelinizasyon olmaksızın akson boyunca distalden proksimale yayılan uzunluğa
bağlı geriye doğru yıkım goumlruumllmektedir Jeneralize veya multifokal segmental
demiyelinizasyonun yayılımı ise daha ccedilok proksimal sinir segmenti ile ilişkilidir
Aksonal noumlropatilerde sinir iletim ccedilalışmalarındaki ana değişiklik kas ve duyusal
aksiyon potansiyelleri amplituumldlerindeki duumlşmedir Aksine ileti hızları ve distal
latanslar normaldir Amplituumldlerdeki duumlşmenin 50 den fazla olması ile birlikte ccedilok
sayıda hızlı ileten aksonun seccedilici kaybı ile ileti hızı normalin altına duumlşebilir
Demiyelinizan noumlropatilerde distal uyarımla BKAP amplituumlduuml anormal temporal
dispersiyon ve faz iptali nedeni ile hafif veya orta derecede duumlşuumlktuumlr ve
demiyelinizasyon yuumlzuumlnden distal latans gecikmiştir Daha proksimal uyarımla
BKAP amplituumlduuml temporal dispersiyon ve bazı liflerde ileti bloğu yuumlzuumlnden daha
duumlşuumlk bulunur Proksimal ileti hızı sinir aksiyon potansiyellerinin demiyelinize
52
segmentlerden geccedilme olasılığı artmış olduğundan belirgin derecede azalmıştır
(4748) Raynor ve ark (47) yaptıkları ccedilalışmada bizim ccedilalışmamızdakine benzer bir
ccedilalışma deseni ile polinoumlropatisi olan hastalarda aynı sinir tarafından innerve edilen
proksimal ve distal yerleşimli kaslarda sinir iletim parametrelerini
karşılaştırmışlardır Aksonal noumlropatisi olan kişilerde sinir iletim hızında distal
yerleşimli kaslarda proksimal yerleşimli kaslara goumlre daha fazla duumlşme
saptamışlardır Bu yukarıda da belirtildiği gibi distal simetrik polinoumlropatilerin uzun
aksonları tutma eğilimini goumlstermektedir Demiyelinizan noumlropatisi olan kişilerde ise
sinir iletim hızı duumlşuumlşuumlnde proksimal ve distal yerleşimli kaslar arasında anlamlı
farklılık saptanmamıştır Aynı ccedilalışmada BKAP amplituumld değerlerinde her iki
noumlropatide de benzer anormallikler saptanmıştır BKAP amplituumldlerinde hem distal
hem de proksimal yerleşimli kaslarda duumlşme saptanmasına karşın distal yerleşimli
kaslardaki duumlşuumlşuumln daha ağır bastığı belirtilmiştir Bu bağlamda yaptığımız bu
ccedilalışma ile artık bir genelleme olarak da belirtebileceğimiz aynı sinir segmentinde
yer alan proksimal ve distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim ccedilalışması
parametrelerindeki fizyolojik değişiklikler noumlropatik durumlarda karşılaşılabilecek
durumlara yol goumlstermesi accedilısından da oumlnemlidir
D- Ccedilalışmamızda kadın ve erkek cinsiyetler arasında proksimal ve distal
yerleşimli kaslar arasında sinir iletim hızları ve BKAP amplituumld değerlerinde
anlamlı farklılık saptanmamıştır Bu konu ile ilgili farklı ccedilalışmalarda farklı sonuccedillar
elde edilmiştir Alemdar M (49) yaptığı ccedilalışmada median ve ulnar sinirlerde
duyusal yanıtları karşılaştırmış ve kadınlarda ortalama duyusal sinir aksiyon
potansiyeli amplituumlduumlnuuml erkeklerdekine goumlre anlamlı olarak daha yuumlksek ve distal
latansı daha kısa olarak saptamıştır Bolton ve Carter (50) benzer şekilde median ve
ulnar sinirlerde duyusal aksiyon potansiyeli amplituumld değerlerini kadınlarda daha
yuumlksek bulmuşlardır Hennessey ve ark (51) yaptıkları ccedilalışmada cinsiyetler arasında
sinir iletim hızları distal latanslar ve amplituumld değerlerini karşılaştırmışlardır
Yalnızca duyusal sinir aksiyon potansiyeli amplituumld değerlerinin kadınlarda daha
yuumlksek olduğunu bildirmişlerdir
53
Sinir iletim ccedilalışmaları uumlzerine cinsiyet etkisinin accedilıklamasının erkeklerin daha
manuumlel işlerde ccedilalışması ve ulnar sinirin yaralanmaya hassas olması youmlnuumlnde goumlruumlş
bildiren birkaccedil toplumsal ccedilalışma olsa da bu durumu genellemek zor goumlzuumlkmektedir
Bu konuda bir diğer accedilıklama da ekstremite uzunluğu olabilir Hennessey ve ark
(51) yaptıkları ccedilalışmada kol uzunluğunun sinir iletim ccedilalışmaları uumlzerine etkisinin
olmadığını bu durumun uzunluk ya da uumlst ekstremitedeki anatomik yapıların
boyutları ile accedilıklanamayacağını belirtmişlerdir Stetson ve ark (52) yaptıkları
ccedilalışmada median ve ulnar sinir motor median ulnar ve sural sinir duyusal sinir
iletim ccedilalışmaları yapmışlardır Her uumlccedil sinirde de kişinin boyu ile duyusal sinir
aksiyon potansiyeli amplituumlduuml arasında anlamlı negatif bir ilişki median ve ulnar
distal latans ve sural latans değerleri arasında anlamlı pozitif bir ilişki olduğunu
saptamışlardır Stetson ve ark (52) aynı ccedilalışmada cinsiyet ile boy arasında yuumlksek
korelasyon bulunduğunu bununla birlikte diğer antropometrik faktoumlrler dışlandığı
taktirde cinsiyetin median ve ulnar sinirlerde sinir iletim parametrelerine etkisi
olmadığını belirtmişlerdir Benzer şekilde Soudmand ve ark (53) yaptıkları
ccedilalışmada sural ve peroneal sinir iletim hızı ile boy uzunluğu arasında negatif bir
korelasyonun varlığı goumlsterilmiştir Rivner ve ark (54) yaptıkları ccedilalışmada ulnar
motor sinir iletim hızı uumlzerine yaş ve boy etkisini goumlstermişler ancak bu durumu
cinsiyet ile ilişkili bulmamışlardır Kommalage ve Gunawardena (55) yaptıkları
ccedilalışmada her iki cinsiyette de yaş ile birlikte ulnar sinir motor iletim hızında duumlşuumlş
olduğunu ve ek olarak erkeklerde sinir iletim hızı değerlerinin anlamlı olarak
kadınlardan daha duumlşuumlk olduğunu belirtmişlerdir Robinson ve ark (16) yaptıkları
ccedilalışmada median ulnar sural peroneal ve tibial sinirleri incelemişler ve median
motor sinir iletim hızı dışında kadınlarda daha yuumlksek sinir iletim hızı değerleri elde
etmişlerdir Duyusal aksiyon potansiyeli amplituumldlerinin kadınlarda kas aksiyon
potansiyeli amplituumldlerinin erkeklerde anlamlı olarak daha buumlyuumlk olduğunu
goumlstermişlerdir Boy yaş ve ısı faktoumlrleri duumlzeltiğinde sinir iletim hızları arasındaki
farkın kalktığını ancak amplituumldler arasındaki farkın devam ettiğini belirtmişlerdir
Yaptığımız ccedilalışmada aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli
kaslar ile distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim parametreleri
değerlendirildiğinde kadın ve erkek cinsiyet arasında BKAP amplituumld ve sinir iletim
54
hızı değerlerinde anlamlı farlılık saptanmadı Literatuumlrdeki bazı ccedilalışmalarda elde
edilen kadınlardaki duyusal sinir aksiyon potansiyeli amplituumldlerinin daha yuumlksek
olması parmak deri ve deri altı dokusunun erkeklerden daha ince olması ve aksiyon
potansiyelinin daha yakından kaydedilmesi ile accedilıklanabilir Ancak daha oumlnce
yapılan ccedilalışmalar değerlendirildiğinde goumlruumllduumlğuuml uumlzere sinir iletim ccedilalışmaları
parametrelerinde cinsiyetler arasındaki farklılıklarda kararlı bir sonuccedil
bulunmamaktadır Bu durum cinsiyetler arasında henuumlz oumllccediluumllemeyen ve
değerlendirmeye alınmamış başka faktoumlrlerin de soumlz konusu olabileceğini ve bu
konuda daha fazla ccedilalışmaya ihtiyaccedil olduğunu duumlşuumlnduumlrmektedir
Bununla birlikte bilgilerimize goumlre ilk kez bizim ccedilalışmamızda yaptığımız
değerlendirme ile kadın cinsiyette erkeklere goumlre aynı sinir tarafından innerve edilen
proksimal yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre BKAP suumlreleri anlamlı
olarak daha uzun saptandı Bizim ccedilalışmamızda her ne kadar ccedilevre ısısı ve yaş
ortalamaları benzer olarak alınmış olsa da deneklerin boyları ve kiloları goumlz ardı
edildiği iccedilin bu konuda yorum yapmak guumlccedil goumlzuumlkmektedir Tuumlm bu veriler ve
ccedilalışmalar ışığında sinir iletim ccedilalışmalarında her laboratuarın hitap ettiği toplumun
yaş cinsiyet boy ve kilo ortalamalarına goumlre uyarlanmış değerler belirlemesinin
oumlnemli olduğu soumlylenebilir
55
SONUCcedilLAR
Ulnar sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli fleksor karpi ulnaris
kasına ulaşan sinir liflerinin distal yerleşimli abduktor digiti minimi kasına ulaşan
sinir liflerine goumlre median sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli
pronator teres ve fleksor karpi radialis kaslarına ulaşan sinir liflerinin distal
yerleşimli abduktor pollisis brevis kasına ulaşan sinir liflerine goumlre daha duumlşuumlk
BKAP amplituumlduuml daha yuumlksek BKAP suumlresi ve daha yuumlksek sinir iletim hızı
değerlerine sahip oldukları ortaya koyulmuştur
Aynı sinir iccedilerisinde hızlı ve yavaş ileten lifler birlikte seyretmektedirler Elde
edilen veriler aynı sinir iccedilerisinde farklı ccedilaplarda bulunan sinir lifleri nedeni ile
sinir uyarımı sırasında desenkronize iletime bağlı oluşan temporal dispersiyona ve
faz iptaline bağlıdır
Kadın ve erkek cinsiyette incelenen sinir iletim parametreleri arasında
proksimal yerleşimli kaslarda BKAP yanıt suumlrelerinin kadın cinsiyet lehine daha
uzun olduğu ancak sinir iletim hızları ve BKAP amplituumld değerleri arasında anlamlı
farklılık olmadığı goumlsterilmiştir
Daha oumlnce farklı sinir grupları uumlzerinde farklı araştırmacılar tarafından yapılan
ccedilalışmalarla birlikte değerlendirildiğinde yaptığımız ccedilalışmanın elde edilen verilerin
evrensel bir değer taşıması ve sinir iletim fizyolojisi accedilısından genellenebilir bilgilere
ulaşmayı sağladığını soumlyleyebiliriz
56
KAYNAKLAR
1- Cullheim S Relations between cell body size axon diameter and axon conduction
velocity of cat sciatic alfa motoneurons stained with horseradish peroxidase
Neurosci Lett 1978 817ndash20
2- Henneman E Olson CB Relations between structure and function in the design of
skeletal muscles J Neurophysiol 1965 28581ndash598
3- Oğuzhanoğlu A Guumller S Cam M Değirmenci E Conduction in ulnar nerve
bundles that innervate the proximal and distal muscles a clinical trial BMC Neurol
2010 vol 131081
4- Buchtal F Schmalbruch H Motor unit of mammalian muscle Physiol Rev 1980
6090ndash142
5- Erdogan Ccedil Cenikli U Değirmenci E Oğuzhanoğlu A Effect of hyperglycemia on
conduction parameters of tibial nerversquos fibers to different muscles A rat model J
Neurosci Rural Pract 201349ndash12
6- Arıncı K Elhan A Periferik sinir sistemi Anatomi 2 Cilt 3 Baskı Ankara
Guumlneş Kitabevi 2001129ndash171
7- Ertekin C Pleksopatiler Sentral ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım
Matbaacılık Hizmetleri 2006350ndash358
8- Ertekin C Pleksus brakiyalisten ccedilıkan sinirler Sentral ve periferik EMG 1Baskı
İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006403ndash442
9- Yıldırım M Spinal Sinirler Temel Noumlroanatomi 1Baskı İstanbul Nobel Tıp
Kitabevleri 2000180ndash187
57
10- Guyton AC Hall JE Membran potansiyelleri ve aksiyon potansiyelleri Tıbbi
fizyoloji Ccedilavuşoğlu H CcedilevEd 10Edisyon 1Baskı İstanbul Nobel Tıp
Kitabevleri 200152ndash65
11- Oumlzaras N Sinir ve kasın elektriksel oumlzellikleri Akyuumlz G ed 1Baskı
Elektrodiagnoz Ankara Guumlneş Kitabevi 20039ndash13
12- Netter FH The Netter collection of medical illustrations Cilt 1 Sinir Sistemi
Emre M CcedilevEd 1Baskı İstanbul Guumlneş Kitabevi 2007
13- Wuerker RB McPhedran AM Henneman E Properties of motor units in a
heterogeneous pale muscle (mgastrocnemius) of the cat J Neurophysiol 1965
Jan2885ndash99
14- Ertekin C Periferik sinir fizyolojisi ve noumlropatiler Sentral ve periferik EMG
1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006132ndash140
15- Hakamada S Kumagai T Watanabe K Koike Y Hara K Miyazaki S The
conduction velocity of slower and the fastest fibres in infancy and childhood J
Neurol Neurosurg Psychiatry 198245(9)851ndash853
16- Robinson LR Rubner DE Wahl PW Fujimoto WY Stolov WC
Influences of height and gender on normal nerve conduction studies Arch Phys Med
Rehabil 1993 Nov74(11)1134ndash1138
17- Kimura J Principles and variations of nerve conduction studies In
Electrodiagnosis in diseases of nerve and muscle Principles and practice Edition 3
New York Oxford University Press 200191ndash113
18- Rutkove SB Effects of temperature in neuromuscular electrophysiology Muscle
amp Nerve 200124867ndash882
58
19- Ertekin C Klinik uygulamada duyusal ve motor sinir iletim ccedilalışmaları Sentral
ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006109ndash
118
20- Preston DE Shapiro BE Basic nerve conduction studies In Electromyography
and Neuromusculer Disorders Clinical - Electrophysiologic Correlations USA
Butterworth-Heinemann 199825ndash27
21- Daube JR Compound muscle action potentials In Clinical Neurophysiology
Contemporary Neurology Series FA Davis Company Philadelphia Mayo
Foundation 1996199ndash207
22- Oh SJ Nerve conduction techniques In Clinical Electromyography Nerve
Conduction Studies Second edition Baltimore USA Williams amp Wilkins 199341ndash
44
23- Felsenthal G Brockman PS Mondell DL Hilton EB Proximal forearm ulnar
nerve conduction techniques Arch Phys Med Rehabil 198667(7)440ndash444
24- Delagi EF Perotto A Anatomic guide for the electromyographer Second
Edition Springfield IL USA Charles C Thomas 198046464860
25- Azma K Bahmanteimoury K Tavana B Moghaddam FR Two measurement
methods of motor ulnar nerve conduction velocity at the elbow A comparative
study Neurol India 200755(2)145ndash147
26- Jablecki CK Andary MT So YT Wilkins DE Williams FH Literature review
of the usefulness of nerve conduction studies and electromyography for the
evaluation of patients with carpal tunnel syndrome AAEM Quality Assurance
Committee Muscle Nerve 199316(12)1392ndash1414
59
27- Trojaborg W Motor nerve conduction velocities in normal subjects with
particular reference to the conduction in proximal and distal segments of median and
ulnar nerve Electroencephalogr Clin Neurophysiol 196417314ndash321
28- Spiegel MH Johnson EW Conduction velocity in the proximal and distal
segments of the motor fibers of the ulnar nerve of human beings Arch Phys Med
Rehabil 19624357ndash61
29- Todnem K Knudsen G Riise T Nyland H Aarli JA The non-linear relationship
between nerve conduction velocity and skin temperature J Neurol Neurosurg
Psychiatry 198952(4)497ndash501
30- Oğuzhanoğlu A Erdoğan Ccedil Tabak E Cenikli U Comparison of conduction
velocities of nerve fibers to smaller and larger muscles in rats Int J Neurosci
201012076ndash79
31- Gassel MM Trojaborg W Clinical and electrophysiological study of the pattern
of conduction times in the distribution of the sciatic nerve J Neurol Neurosurg
Psychiatry 196427351ndash357
32- Fernand VS Young JZ The sizes of the nerve fibers of muscle nerves Proc R
Soc Lond B Biol Sci 195113938ndash58
33- McHanwell S Biscoe TJ The sizes of motoneurons supplying hindlimb muscles
in the mouse Proc R Soc Lond B Biol Sci 1981213201ndash216
34- Johnsen B Fuglsang-Frederiksen A de Carvalho M Labarre-Vila A Nix W et
al Amplitude area and duration of the compound muscle action potential change in
different ways over the length of the ulnar nerve Clin Neurophysiol 20061172085ndash
2092
60
35- Kimura J Sakimura Y Machida M Fuchigami Y Ishida T et al Effect of
desynchronized inputs on compound sensory and muscle action potentials Muscle
Nerve 198811694ndash702
36- Kimura J Machida M Ishida T Yamada T Rodnitzky RL Kudo Y Suzuki S
Relation between size of compound sensory or muscle action potentials and length of
nerve segment Neurology 198636647ndash652
37- Olney RK Miller RG Conduction block in compression neuropathy recognition
and quantification Muscle Nerve 19847(8)662ndash667
38- Mattler WJS Muumlller T Georgiadis D Kornhuber ME Zierz S Length
dependence of variables associated with temporal dispersion in human motor nerves
Muscle Nerve 200124527ndash533
39- Kimura J Principles and pitfalls of nerve conduction studies Ann Neurol
198416415ndash429
40- Olney RK Budingen HJ Miller RG The effect of temporal dispersion on
compound action potential area in human peripheral nerve Muscle Nerve
198710728ndash733
41- Dorfman LJ The distribution of conduction velocities (DCV) in peripheral
nerves a review Muscle Nerve 198472ndash11
42- Lee RG Ashby P White DG Aguayo AJ Analysis of motor conduction velocity
in the human median nerve by computer simulation of compound muscle action
potentials Electroencephalogr Clin Neurophysiol 197539(3)225ndash237
61
43- Olney RK Miller RG Conduction block in compression neuropathy recognition
and quantification Muscle Nerve 19847662ndash667
44- Gilliatt RW Sears TA Sensory nerve action potentials in patients with
peripheral nerve lesions J Neurol Neurosurg Psychiatry 195821109ndash118
45- Ertekin C Patolojik sinirlerde iletim oumlzellikleri Sentral ve periferik EMG
1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006140ndash152
46- Ertekin C Polinoumlropati Sentral ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım
Matbaacılık Hizmetleri 2006196ndash204
47- Raynor EM Ross MH Shefner JM Preston DC Differentiation between axonal
and demyelinating neuropathies Identical segments recorded from proximal and
distal muscles Muscle Nerve 199518402ndash408
48- Preston DE Shapiro BE Polyneuropathy In Electromyography and
Neuromusculer Disorders Clinical - Electrophysiologic Correlations USA
Butterworth-Heinemann 1998357ndash370
49- Alemdar M Effects of gender and age on median and ulnar nerve sensory
responses over ring finger J Electromyogr Kinesiol 201424(1)52ndash57
62
50- Bolton CF Carter KM Human sensory nerve compound action potential
amplitude variation with sex and circumference J Neurol Neurosurg Psychiatry
198043(10)925ndash928
51- Hennessey WJ Falco FJ Goldberg G Braddom RL Gender and arm length
influence on nerve conduction parameters in the upper limb Arch Phys Med Rehab
199475(3)265ndash269
52- Stetson DS Albers JW Silverstein BA Wolfe RA Effects of age sex
and anthropometric factors on nerve conduction measures Muscle Nerve
199215(10)1095ndash1104
53- Soudmand R Ward LC Swift TR Effect of height on nerve conduction velocity
Neurology 198232407ndash410
54- Rivner MH Swift TR Malik K Influence of age and height on nerve
conduction Muscle Nerve 2001241134ndash1141
55- Kommalage M Gunawardena S Influence of age gender and sidedness on ulnar
nerve conduction J Clin Neurophysiol 20133098ndash101
50
Şekil 22 BKAP kaydı (a) Senkron yanıt (b) Desenkron yanıt (c) Cebirsel toplam
Temporal dispersiyon periferik sinir hasarı durumunda da artabilir ve temporal
dispersiyonun BKAP amplituumld ve suumlresi uumlzerine olan etkisi hem normal sinirlerde
hem de periferal noumlropatisi olan olgularda goumlsterilmiştir (3944) Fokal demiyelinize
alanlarda sinir lifleri arasında anormal desenkronizasyon motor yanıtı oluşturan
difazik aksiyon potansiyelinin negatif ve pozitif fazları arasında birbirini iptal etme
işlemine neden olabilir Bu durum amplituumld azalmasına neden olarak temporal
dispersiyonu arttırır Daha yaygın segmental bir polinoumlropatide de lifler arasında
seccedilicilik sonucu yine desenkronizasyon ile temporal dispersiyon meydana gelebilir
Bu nedenle BKAP suumlresi ve alanı gibi diğer bulgulara da bakmak gerekir Duyusal
lifler tutulduğu zaman demiyelinizasyonda duyusal sinir aksiyon potansiyellerinde
suumlre artışı dispersiyon ve amplituumld duumlşmesi belirgin olarak goumlruumllebilir (45)
51
Demiyelinizasyonda iletim bloku motor yanıt amplituumlduumlnde belirgin azalma
ile karakterizedir Blok olan segmentin proksimalindeki uyarımlarda amplituumld
kuumlccediluumllmesi goumlruumlluumlr Bu durum temporal dispersiyon ile birlikte olabilir Ccedilalışmamızda
da goumlsterdiğimiz gibi aynı sinirde proksimal uyarımla elde edilen amplituumld değerleri
distal uyarımla elde edilen amplituumld değerlerinden daha kuumlccediluumlktuumlr Bu noktada faz
iptali kavramı goumlz oumlnuumlnde bulundurulmalıdır Buna goumlre farklı motor uumlnitelerin
negatif ve pozitif fazları uumlst uumlste gelirlerse temporal dispersiyon nedeni ile
birbirlerinin goumlruumlnuumlmlerini ortadan kaldırırlar Bu durumda normal bir sinirde
proksimal uyarım ile yanlışlıkla iletim bloğu tanısına varılabilir Pozitif ve negatif
komponentler arasında iptal olayı maksimum 50 dolayında olmaktadır Buna goumlre
iletim bloğundan soumlz edebilmek iccedilin en az 50 motor yanıt amplituumld duumlşmesi olması
gerekir İletim bloğu sinir iletim hızları normal iken bile mevcut olabilirse de bu
durum ccediloğu kez anormal temporal dispersiyon ve yavaşlamış iletim hızı ile
birliktedir Ancak eğer segmental iletim bloğu ccedilok ileri duumlzeyde ise proksimal
uyarım ile motor yanıt elde edilemeyecektir (46)
Bu noktada yaptığımız ccedilalışmada da goumlsterdiğimiz aynı sinir tarafından
innerve edilen proksimal ve distal kaslardan kayıtlama ile sinir iletim
parametrelerindeki farklılıkların aksonal ve demiyelinizan noumlropatilerin ayrımında
da fayda sağlayabileceği oumlne suumlruumllmuumlştuumlr (47) Aksonal noumlropatilerde segmental
demyelinizasyon olmaksızın akson boyunca distalden proksimale yayılan uzunluğa
bağlı geriye doğru yıkım goumlruumllmektedir Jeneralize veya multifokal segmental
demiyelinizasyonun yayılımı ise daha ccedilok proksimal sinir segmenti ile ilişkilidir
Aksonal noumlropatilerde sinir iletim ccedilalışmalarındaki ana değişiklik kas ve duyusal
aksiyon potansiyelleri amplituumldlerindeki duumlşmedir Aksine ileti hızları ve distal
latanslar normaldir Amplituumldlerdeki duumlşmenin 50 den fazla olması ile birlikte ccedilok
sayıda hızlı ileten aksonun seccedilici kaybı ile ileti hızı normalin altına duumlşebilir
Demiyelinizan noumlropatilerde distal uyarımla BKAP amplituumlduuml anormal temporal
dispersiyon ve faz iptali nedeni ile hafif veya orta derecede duumlşuumlktuumlr ve
demiyelinizasyon yuumlzuumlnden distal latans gecikmiştir Daha proksimal uyarımla
BKAP amplituumlduuml temporal dispersiyon ve bazı liflerde ileti bloğu yuumlzuumlnden daha
duumlşuumlk bulunur Proksimal ileti hızı sinir aksiyon potansiyellerinin demiyelinize
52
segmentlerden geccedilme olasılığı artmış olduğundan belirgin derecede azalmıştır
(4748) Raynor ve ark (47) yaptıkları ccedilalışmada bizim ccedilalışmamızdakine benzer bir
ccedilalışma deseni ile polinoumlropatisi olan hastalarda aynı sinir tarafından innerve edilen
proksimal ve distal yerleşimli kaslarda sinir iletim parametrelerini
karşılaştırmışlardır Aksonal noumlropatisi olan kişilerde sinir iletim hızında distal
yerleşimli kaslarda proksimal yerleşimli kaslara goumlre daha fazla duumlşme
saptamışlardır Bu yukarıda da belirtildiği gibi distal simetrik polinoumlropatilerin uzun
aksonları tutma eğilimini goumlstermektedir Demiyelinizan noumlropatisi olan kişilerde ise
sinir iletim hızı duumlşuumlşuumlnde proksimal ve distal yerleşimli kaslar arasında anlamlı
farklılık saptanmamıştır Aynı ccedilalışmada BKAP amplituumld değerlerinde her iki
noumlropatide de benzer anormallikler saptanmıştır BKAP amplituumldlerinde hem distal
hem de proksimal yerleşimli kaslarda duumlşme saptanmasına karşın distal yerleşimli
kaslardaki duumlşuumlşuumln daha ağır bastığı belirtilmiştir Bu bağlamda yaptığımız bu
ccedilalışma ile artık bir genelleme olarak da belirtebileceğimiz aynı sinir segmentinde
yer alan proksimal ve distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim ccedilalışması
parametrelerindeki fizyolojik değişiklikler noumlropatik durumlarda karşılaşılabilecek
durumlara yol goumlstermesi accedilısından da oumlnemlidir
D- Ccedilalışmamızda kadın ve erkek cinsiyetler arasında proksimal ve distal
yerleşimli kaslar arasında sinir iletim hızları ve BKAP amplituumld değerlerinde
anlamlı farklılık saptanmamıştır Bu konu ile ilgili farklı ccedilalışmalarda farklı sonuccedillar
elde edilmiştir Alemdar M (49) yaptığı ccedilalışmada median ve ulnar sinirlerde
duyusal yanıtları karşılaştırmış ve kadınlarda ortalama duyusal sinir aksiyon
potansiyeli amplituumlduumlnuuml erkeklerdekine goumlre anlamlı olarak daha yuumlksek ve distal
latansı daha kısa olarak saptamıştır Bolton ve Carter (50) benzer şekilde median ve
ulnar sinirlerde duyusal aksiyon potansiyeli amplituumld değerlerini kadınlarda daha
yuumlksek bulmuşlardır Hennessey ve ark (51) yaptıkları ccedilalışmada cinsiyetler arasında
sinir iletim hızları distal latanslar ve amplituumld değerlerini karşılaştırmışlardır
Yalnızca duyusal sinir aksiyon potansiyeli amplituumld değerlerinin kadınlarda daha
yuumlksek olduğunu bildirmişlerdir
53
Sinir iletim ccedilalışmaları uumlzerine cinsiyet etkisinin accedilıklamasının erkeklerin daha
manuumlel işlerde ccedilalışması ve ulnar sinirin yaralanmaya hassas olması youmlnuumlnde goumlruumlş
bildiren birkaccedil toplumsal ccedilalışma olsa da bu durumu genellemek zor goumlzuumlkmektedir
Bu konuda bir diğer accedilıklama da ekstremite uzunluğu olabilir Hennessey ve ark
(51) yaptıkları ccedilalışmada kol uzunluğunun sinir iletim ccedilalışmaları uumlzerine etkisinin
olmadığını bu durumun uzunluk ya da uumlst ekstremitedeki anatomik yapıların
boyutları ile accedilıklanamayacağını belirtmişlerdir Stetson ve ark (52) yaptıkları
ccedilalışmada median ve ulnar sinir motor median ulnar ve sural sinir duyusal sinir
iletim ccedilalışmaları yapmışlardır Her uumlccedil sinirde de kişinin boyu ile duyusal sinir
aksiyon potansiyeli amplituumlduuml arasında anlamlı negatif bir ilişki median ve ulnar
distal latans ve sural latans değerleri arasında anlamlı pozitif bir ilişki olduğunu
saptamışlardır Stetson ve ark (52) aynı ccedilalışmada cinsiyet ile boy arasında yuumlksek
korelasyon bulunduğunu bununla birlikte diğer antropometrik faktoumlrler dışlandığı
taktirde cinsiyetin median ve ulnar sinirlerde sinir iletim parametrelerine etkisi
olmadığını belirtmişlerdir Benzer şekilde Soudmand ve ark (53) yaptıkları
ccedilalışmada sural ve peroneal sinir iletim hızı ile boy uzunluğu arasında negatif bir
korelasyonun varlığı goumlsterilmiştir Rivner ve ark (54) yaptıkları ccedilalışmada ulnar
motor sinir iletim hızı uumlzerine yaş ve boy etkisini goumlstermişler ancak bu durumu
cinsiyet ile ilişkili bulmamışlardır Kommalage ve Gunawardena (55) yaptıkları
ccedilalışmada her iki cinsiyette de yaş ile birlikte ulnar sinir motor iletim hızında duumlşuumlş
olduğunu ve ek olarak erkeklerde sinir iletim hızı değerlerinin anlamlı olarak
kadınlardan daha duumlşuumlk olduğunu belirtmişlerdir Robinson ve ark (16) yaptıkları
ccedilalışmada median ulnar sural peroneal ve tibial sinirleri incelemişler ve median
motor sinir iletim hızı dışında kadınlarda daha yuumlksek sinir iletim hızı değerleri elde
etmişlerdir Duyusal aksiyon potansiyeli amplituumldlerinin kadınlarda kas aksiyon
potansiyeli amplituumldlerinin erkeklerde anlamlı olarak daha buumlyuumlk olduğunu
goumlstermişlerdir Boy yaş ve ısı faktoumlrleri duumlzeltiğinde sinir iletim hızları arasındaki
farkın kalktığını ancak amplituumldler arasındaki farkın devam ettiğini belirtmişlerdir
Yaptığımız ccedilalışmada aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli
kaslar ile distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim parametreleri
değerlendirildiğinde kadın ve erkek cinsiyet arasında BKAP amplituumld ve sinir iletim
54
hızı değerlerinde anlamlı farlılık saptanmadı Literatuumlrdeki bazı ccedilalışmalarda elde
edilen kadınlardaki duyusal sinir aksiyon potansiyeli amplituumldlerinin daha yuumlksek
olması parmak deri ve deri altı dokusunun erkeklerden daha ince olması ve aksiyon
potansiyelinin daha yakından kaydedilmesi ile accedilıklanabilir Ancak daha oumlnce
yapılan ccedilalışmalar değerlendirildiğinde goumlruumllduumlğuuml uumlzere sinir iletim ccedilalışmaları
parametrelerinde cinsiyetler arasındaki farklılıklarda kararlı bir sonuccedil
bulunmamaktadır Bu durum cinsiyetler arasında henuumlz oumllccediluumllemeyen ve
değerlendirmeye alınmamış başka faktoumlrlerin de soumlz konusu olabileceğini ve bu
konuda daha fazla ccedilalışmaya ihtiyaccedil olduğunu duumlşuumlnduumlrmektedir
Bununla birlikte bilgilerimize goumlre ilk kez bizim ccedilalışmamızda yaptığımız
değerlendirme ile kadın cinsiyette erkeklere goumlre aynı sinir tarafından innerve edilen
proksimal yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre BKAP suumlreleri anlamlı
olarak daha uzun saptandı Bizim ccedilalışmamızda her ne kadar ccedilevre ısısı ve yaş
ortalamaları benzer olarak alınmış olsa da deneklerin boyları ve kiloları goumlz ardı
edildiği iccedilin bu konuda yorum yapmak guumlccedil goumlzuumlkmektedir Tuumlm bu veriler ve
ccedilalışmalar ışığında sinir iletim ccedilalışmalarında her laboratuarın hitap ettiği toplumun
yaş cinsiyet boy ve kilo ortalamalarına goumlre uyarlanmış değerler belirlemesinin
oumlnemli olduğu soumlylenebilir
55
SONUCcedilLAR
Ulnar sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli fleksor karpi ulnaris
kasına ulaşan sinir liflerinin distal yerleşimli abduktor digiti minimi kasına ulaşan
sinir liflerine goumlre median sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli
pronator teres ve fleksor karpi radialis kaslarına ulaşan sinir liflerinin distal
yerleşimli abduktor pollisis brevis kasına ulaşan sinir liflerine goumlre daha duumlşuumlk
BKAP amplituumlduuml daha yuumlksek BKAP suumlresi ve daha yuumlksek sinir iletim hızı
değerlerine sahip oldukları ortaya koyulmuştur
Aynı sinir iccedilerisinde hızlı ve yavaş ileten lifler birlikte seyretmektedirler Elde
edilen veriler aynı sinir iccedilerisinde farklı ccedilaplarda bulunan sinir lifleri nedeni ile
sinir uyarımı sırasında desenkronize iletime bağlı oluşan temporal dispersiyona ve
faz iptaline bağlıdır
Kadın ve erkek cinsiyette incelenen sinir iletim parametreleri arasında
proksimal yerleşimli kaslarda BKAP yanıt suumlrelerinin kadın cinsiyet lehine daha
uzun olduğu ancak sinir iletim hızları ve BKAP amplituumld değerleri arasında anlamlı
farklılık olmadığı goumlsterilmiştir
Daha oumlnce farklı sinir grupları uumlzerinde farklı araştırmacılar tarafından yapılan
ccedilalışmalarla birlikte değerlendirildiğinde yaptığımız ccedilalışmanın elde edilen verilerin
evrensel bir değer taşıması ve sinir iletim fizyolojisi accedilısından genellenebilir bilgilere
ulaşmayı sağladığını soumlyleyebiliriz
56
KAYNAKLAR
1- Cullheim S Relations between cell body size axon diameter and axon conduction
velocity of cat sciatic alfa motoneurons stained with horseradish peroxidase
Neurosci Lett 1978 817ndash20
2- Henneman E Olson CB Relations between structure and function in the design of
skeletal muscles J Neurophysiol 1965 28581ndash598
3- Oğuzhanoğlu A Guumller S Cam M Değirmenci E Conduction in ulnar nerve
bundles that innervate the proximal and distal muscles a clinical trial BMC Neurol
2010 vol 131081
4- Buchtal F Schmalbruch H Motor unit of mammalian muscle Physiol Rev 1980
6090ndash142
5- Erdogan Ccedil Cenikli U Değirmenci E Oğuzhanoğlu A Effect of hyperglycemia on
conduction parameters of tibial nerversquos fibers to different muscles A rat model J
Neurosci Rural Pract 201349ndash12
6- Arıncı K Elhan A Periferik sinir sistemi Anatomi 2 Cilt 3 Baskı Ankara
Guumlneş Kitabevi 2001129ndash171
7- Ertekin C Pleksopatiler Sentral ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım
Matbaacılık Hizmetleri 2006350ndash358
8- Ertekin C Pleksus brakiyalisten ccedilıkan sinirler Sentral ve periferik EMG 1Baskı
İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006403ndash442
9- Yıldırım M Spinal Sinirler Temel Noumlroanatomi 1Baskı İstanbul Nobel Tıp
Kitabevleri 2000180ndash187
57
10- Guyton AC Hall JE Membran potansiyelleri ve aksiyon potansiyelleri Tıbbi
fizyoloji Ccedilavuşoğlu H CcedilevEd 10Edisyon 1Baskı İstanbul Nobel Tıp
Kitabevleri 200152ndash65
11- Oumlzaras N Sinir ve kasın elektriksel oumlzellikleri Akyuumlz G ed 1Baskı
Elektrodiagnoz Ankara Guumlneş Kitabevi 20039ndash13
12- Netter FH The Netter collection of medical illustrations Cilt 1 Sinir Sistemi
Emre M CcedilevEd 1Baskı İstanbul Guumlneş Kitabevi 2007
13- Wuerker RB McPhedran AM Henneman E Properties of motor units in a
heterogeneous pale muscle (mgastrocnemius) of the cat J Neurophysiol 1965
Jan2885ndash99
14- Ertekin C Periferik sinir fizyolojisi ve noumlropatiler Sentral ve periferik EMG
1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006132ndash140
15- Hakamada S Kumagai T Watanabe K Koike Y Hara K Miyazaki S The
conduction velocity of slower and the fastest fibres in infancy and childhood J
Neurol Neurosurg Psychiatry 198245(9)851ndash853
16- Robinson LR Rubner DE Wahl PW Fujimoto WY Stolov WC
Influences of height and gender on normal nerve conduction studies Arch Phys Med
Rehabil 1993 Nov74(11)1134ndash1138
17- Kimura J Principles and variations of nerve conduction studies In
Electrodiagnosis in diseases of nerve and muscle Principles and practice Edition 3
New York Oxford University Press 200191ndash113
18- Rutkove SB Effects of temperature in neuromuscular electrophysiology Muscle
amp Nerve 200124867ndash882
58
19- Ertekin C Klinik uygulamada duyusal ve motor sinir iletim ccedilalışmaları Sentral
ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006109ndash
118
20- Preston DE Shapiro BE Basic nerve conduction studies In Electromyography
and Neuromusculer Disorders Clinical - Electrophysiologic Correlations USA
Butterworth-Heinemann 199825ndash27
21- Daube JR Compound muscle action potentials In Clinical Neurophysiology
Contemporary Neurology Series FA Davis Company Philadelphia Mayo
Foundation 1996199ndash207
22- Oh SJ Nerve conduction techniques In Clinical Electromyography Nerve
Conduction Studies Second edition Baltimore USA Williams amp Wilkins 199341ndash
44
23- Felsenthal G Brockman PS Mondell DL Hilton EB Proximal forearm ulnar
nerve conduction techniques Arch Phys Med Rehabil 198667(7)440ndash444
24- Delagi EF Perotto A Anatomic guide for the electromyographer Second
Edition Springfield IL USA Charles C Thomas 198046464860
25- Azma K Bahmanteimoury K Tavana B Moghaddam FR Two measurement
methods of motor ulnar nerve conduction velocity at the elbow A comparative
study Neurol India 200755(2)145ndash147
26- Jablecki CK Andary MT So YT Wilkins DE Williams FH Literature review
of the usefulness of nerve conduction studies and electromyography for the
evaluation of patients with carpal tunnel syndrome AAEM Quality Assurance
Committee Muscle Nerve 199316(12)1392ndash1414
59
27- Trojaborg W Motor nerve conduction velocities in normal subjects with
particular reference to the conduction in proximal and distal segments of median and
ulnar nerve Electroencephalogr Clin Neurophysiol 196417314ndash321
28- Spiegel MH Johnson EW Conduction velocity in the proximal and distal
segments of the motor fibers of the ulnar nerve of human beings Arch Phys Med
Rehabil 19624357ndash61
29- Todnem K Knudsen G Riise T Nyland H Aarli JA The non-linear relationship
between nerve conduction velocity and skin temperature J Neurol Neurosurg
Psychiatry 198952(4)497ndash501
30- Oğuzhanoğlu A Erdoğan Ccedil Tabak E Cenikli U Comparison of conduction
velocities of nerve fibers to smaller and larger muscles in rats Int J Neurosci
201012076ndash79
31- Gassel MM Trojaborg W Clinical and electrophysiological study of the pattern
of conduction times in the distribution of the sciatic nerve J Neurol Neurosurg
Psychiatry 196427351ndash357
32- Fernand VS Young JZ The sizes of the nerve fibers of muscle nerves Proc R
Soc Lond B Biol Sci 195113938ndash58
33- McHanwell S Biscoe TJ The sizes of motoneurons supplying hindlimb muscles
in the mouse Proc R Soc Lond B Biol Sci 1981213201ndash216
34- Johnsen B Fuglsang-Frederiksen A de Carvalho M Labarre-Vila A Nix W et
al Amplitude area and duration of the compound muscle action potential change in
different ways over the length of the ulnar nerve Clin Neurophysiol 20061172085ndash
2092
60
35- Kimura J Sakimura Y Machida M Fuchigami Y Ishida T et al Effect of
desynchronized inputs on compound sensory and muscle action potentials Muscle
Nerve 198811694ndash702
36- Kimura J Machida M Ishida T Yamada T Rodnitzky RL Kudo Y Suzuki S
Relation between size of compound sensory or muscle action potentials and length of
nerve segment Neurology 198636647ndash652
37- Olney RK Miller RG Conduction block in compression neuropathy recognition
and quantification Muscle Nerve 19847(8)662ndash667
38- Mattler WJS Muumlller T Georgiadis D Kornhuber ME Zierz S Length
dependence of variables associated with temporal dispersion in human motor nerves
Muscle Nerve 200124527ndash533
39- Kimura J Principles and pitfalls of nerve conduction studies Ann Neurol
198416415ndash429
40- Olney RK Budingen HJ Miller RG The effect of temporal dispersion on
compound action potential area in human peripheral nerve Muscle Nerve
198710728ndash733
41- Dorfman LJ The distribution of conduction velocities (DCV) in peripheral
nerves a review Muscle Nerve 198472ndash11
42- Lee RG Ashby P White DG Aguayo AJ Analysis of motor conduction velocity
in the human median nerve by computer simulation of compound muscle action
potentials Electroencephalogr Clin Neurophysiol 197539(3)225ndash237
61
43- Olney RK Miller RG Conduction block in compression neuropathy recognition
and quantification Muscle Nerve 19847662ndash667
44- Gilliatt RW Sears TA Sensory nerve action potentials in patients with
peripheral nerve lesions J Neurol Neurosurg Psychiatry 195821109ndash118
45- Ertekin C Patolojik sinirlerde iletim oumlzellikleri Sentral ve periferik EMG
1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006140ndash152
46- Ertekin C Polinoumlropati Sentral ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım
Matbaacılık Hizmetleri 2006196ndash204
47- Raynor EM Ross MH Shefner JM Preston DC Differentiation between axonal
and demyelinating neuropathies Identical segments recorded from proximal and
distal muscles Muscle Nerve 199518402ndash408
48- Preston DE Shapiro BE Polyneuropathy In Electromyography and
Neuromusculer Disorders Clinical - Electrophysiologic Correlations USA
Butterworth-Heinemann 1998357ndash370
49- Alemdar M Effects of gender and age on median and ulnar nerve sensory
responses over ring finger J Electromyogr Kinesiol 201424(1)52ndash57
62
50- Bolton CF Carter KM Human sensory nerve compound action potential
amplitude variation with sex and circumference J Neurol Neurosurg Psychiatry
198043(10)925ndash928
51- Hennessey WJ Falco FJ Goldberg G Braddom RL Gender and arm length
influence on nerve conduction parameters in the upper limb Arch Phys Med Rehab
199475(3)265ndash269
52- Stetson DS Albers JW Silverstein BA Wolfe RA Effects of age sex
and anthropometric factors on nerve conduction measures Muscle Nerve
199215(10)1095ndash1104
53- Soudmand R Ward LC Swift TR Effect of height on nerve conduction velocity
Neurology 198232407ndash410
54- Rivner MH Swift TR Malik K Influence of age and height on nerve
conduction Muscle Nerve 2001241134ndash1141
55- Kommalage M Gunawardena S Influence of age gender and sidedness on ulnar
nerve conduction J Clin Neurophysiol 20133098ndash101
51
Demiyelinizasyonda iletim bloku motor yanıt amplituumlduumlnde belirgin azalma
ile karakterizedir Blok olan segmentin proksimalindeki uyarımlarda amplituumld
kuumlccediluumllmesi goumlruumlluumlr Bu durum temporal dispersiyon ile birlikte olabilir Ccedilalışmamızda
da goumlsterdiğimiz gibi aynı sinirde proksimal uyarımla elde edilen amplituumld değerleri
distal uyarımla elde edilen amplituumld değerlerinden daha kuumlccediluumlktuumlr Bu noktada faz
iptali kavramı goumlz oumlnuumlnde bulundurulmalıdır Buna goumlre farklı motor uumlnitelerin
negatif ve pozitif fazları uumlst uumlste gelirlerse temporal dispersiyon nedeni ile
birbirlerinin goumlruumlnuumlmlerini ortadan kaldırırlar Bu durumda normal bir sinirde
proksimal uyarım ile yanlışlıkla iletim bloğu tanısına varılabilir Pozitif ve negatif
komponentler arasında iptal olayı maksimum 50 dolayında olmaktadır Buna goumlre
iletim bloğundan soumlz edebilmek iccedilin en az 50 motor yanıt amplituumld duumlşmesi olması
gerekir İletim bloğu sinir iletim hızları normal iken bile mevcut olabilirse de bu
durum ccediloğu kez anormal temporal dispersiyon ve yavaşlamış iletim hızı ile
birliktedir Ancak eğer segmental iletim bloğu ccedilok ileri duumlzeyde ise proksimal
uyarım ile motor yanıt elde edilemeyecektir (46)
Bu noktada yaptığımız ccedilalışmada da goumlsterdiğimiz aynı sinir tarafından
innerve edilen proksimal ve distal kaslardan kayıtlama ile sinir iletim
parametrelerindeki farklılıkların aksonal ve demiyelinizan noumlropatilerin ayrımında
da fayda sağlayabileceği oumlne suumlruumllmuumlştuumlr (47) Aksonal noumlropatilerde segmental
demyelinizasyon olmaksızın akson boyunca distalden proksimale yayılan uzunluğa
bağlı geriye doğru yıkım goumlruumllmektedir Jeneralize veya multifokal segmental
demiyelinizasyonun yayılımı ise daha ccedilok proksimal sinir segmenti ile ilişkilidir
Aksonal noumlropatilerde sinir iletim ccedilalışmalarındaki ana değişiklik kas ve duyusal
aksiyon potansiyelleri amplituumldlerindeki duumlşmedir Aksine ileti hızları ve distal
latanslar normaldir Amplituumldlerdeki duumlşmenin 50 den fazla olması ile birlikte ccedilok
sayıda hızlı ileten aksonun seccedilici kaybı ile ileti hızı normalin altına duumlşebilir
Demiyelinizan noumlropatilerde distal uyarımla BKAP amplituumlduuml anormal temporal
dispersiyon ve faz iptali nedeni ile hafif veya orta derecede duumlşuumlktuumlr ve
demiyelinizasyon yuumlzuumlnden distal latans gecikmiştir Daha proksimal uyarımla
BKAP amplituumlduuml temporal dispersiyon ve bazı liflerde ileti bloğu yuumlzuumlnden daha
duumlşuumlk bulunur Proksimal ileti hızı sinir aksiyon potansiyellerinin demiyelinize
52
segmentlerden geccedilme olasılığı artmış olduğundan belirgin derecede azalmıştır
(4748) Raynor ve ark (47) yaptıkları ccedilalışmada bizim ccedilalışmamızdakine benzer bir
ccedilalışma deseni ile polinoumlropatisi olan hastalarda aynı sinir tarafından innerve edilen
proksimal ve distal yerleşimli kaslarda sinir iletim parametrelerini
karşılaştırmışlardır Aksonal noumlropatisi olan kişilerde sinir iletim hızında distal
yerleşimli kaslarda proksimal yerleşimli kaslara goumlre daha fazla duumlşme
saptamışlardır Bu yukarıda da belirtildiği gibi distal simetrik polinoumlropatilerin uzun
aksonları tutma eğilimini goumlstermektedir Demiyelinizan noumlropatisi olan kişilerde ise
sinir iletim hızı duumlşuumlşuumlnde proksimal ve distal yerleşimli kaslar arasında anlamlı
farklılık saptanmamıştır Aynı ccedilalışmada BKAP amplituumld değerlerinde her iki
noumlropatide de benzer anormallikler saptanmıştır BKAP amplituumldlerinde hem distal
hem de proksimal yerleşimli kaslarda duumlşme saptanmasına karşın distal yerleşimli
kaslardaki duumlşuumlşuumln daha ağır bastığı belirtilmiştir Bu bağlamda yaptığımız bu
ccedilalışma ile artık bir genelleme olarak da belirtebileceğimiz aynı sinir segmentinde
yer alan proksimal ve distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim ccedilalışması
parametrelerindeki fizyolojik değişiklikler noumlropatik durumlarda karşılaşılabilecek
durumlara yol goumlstermesi accedilısından da oumlnemlidir
D- Ccedilalışmamızda kadın ve erkek cinsiyetler arasında proksimal ve distal
yerleşimli kaslar arasında sinir iletim hızları ve BKAP amplituumld değerlerinde
anlamlı farklılık saptanmamıştır Bu konu ile ilgili farklı ccedilalışmalarda farklı sonuccedillar
elde edilmiştir Alemdar M (49) yaptığı ccedilalışmada median ve ulnar sinirlerde
duyusal yanıtları karşılaştırmış ve kadınlarda ortalama duyusal sinir aksiyon
potansiyeli amplituumlduumlnuuml erkeklerdekine goumlre anlamlı olarak daha yuumlksek ve distal
latansı daha kısa olarak saptamıştır Bolton ve Carter (50) benzer şekilde median ve
ulnar sinirlerde duyusal aksiyon potansiyeli amplituumld değerlerini kadınlarda daha
yuumlksek bulmuşlardır Hennessey ve ark (51) yaptıkları ccedilalışmada cinsiyetler arasında
sinir iletim hızları distal latanslar ve amplituumld değerlerini karşılaştırmışlardır
Yalnızca duyusal sinir aksiyon potansiyeli amplituumld değerlerinin kadınlarda daha
yuumlksek olduğunu bildirmişlerdir
53
Sinir iletim ccedilalışmaları uumlzerine cinsiyet etkisinin accedilıklamasının erkeklerin daha
manuumlel işlerde ccedilalışması ve ulnar sinirin yaralanmaya hassas olması youmlnuumlnde goumlruumlş
bildiren birkaccedil toplumsal ccedilalışma olsa da bu durumu genellemek zor goumlzuumlkmektedir
Bu konuda bir diğer accedilıklama da ekstremite uzunluğu olabilir Hennessey ve ark
(51) yaptıkları ccedilalışmada kol uzunluğunun sinir iletim ccedilalışmaları uumlzerine etkisinin
olmadığını bu durumun uzunluk ya da uumlst ekstremitedeki anatomik yapıların
boyutları ile accedilıklanamayacağını belirtmişlerdir Stetson ve ark (52) yaptıkları
ccedilalışmada median ve ulnar sinir motor median ulnar ve sural sinir duyusal sinir
iletim ccedilalışmaları yapmışlardır Her uumlccedil sinirde de kişinin boyu ile duyusal sinir
aksiyon potansiyeli amplituumlduuml arasında anlamlı negatif bir ilişki median ve ulnar
distal latans ve sural latans değerleri arasında anlamlı pozitif bir ilişki olduğunu
saptamışlardır Stetson ve ark (52) aynı ccedilalışmada cinsiyet ile boy arasında yuumlksek
korelasyon bulunduğunu bununla birlikte diğer antropometrik faktoumlrler dışlandığı
taktirde cinsiyetin median ve ulnar sinirlerde sinir iletim parametrelerine etkisi
olmadığını belirtmişlerdir Benzer şekilde Soudmand ve ark (53) yaptıkları
ccedilalışmada sural ve peroneal sinir iletim hızı ile boy uzunluğu arasında negatif bir
korelasyonun varlığı goumlsterilmiştir Rivner ve ark (54) yaptıkları ccedilalışmada ulnar
motor sinir iletim hızı uumlzerine yaş ve boy etkisini goumlstermişler ancak bu durumu
cinsiyet ile ilişkili bulmamışlardır Kommalage ve Gunawardena (55) yaptıkları
ccedilalışmada her iki cinsiyette de yaş ile birlikte ulnar sinir motor iletim hızında duumlşuumlş
olduğunu ve ek olarak erkeklerde sinir iletim hızı değerlerinin anlamlı olarak
kadınlardan daha duumlşuumlk olduğunu belirtmişlerdir Robinson ve ark (16) yaptıkları
ccedilalışmada median ulnar sural peroneal ve tibial sinirleri incelemişler ve median
motor sinir iletim hızı dışında kadınlarda daha yuumlksek sinir iletim hızı değerleri elde
etmişlerdir Duyusal aksiyon potansiyeli amplituumldlerinin kadınlarda kas aksiyon
potansiyeli amplituumldlerinin erkeklerde anlamlı olarak daha buumlyuumlk olduğunu
goumlstermişlerdir Boy yaş ve ısı faktoumlrleri duumlzeltiğinde sinir iletim hızları arasındaki
farkın kalktığını ancak amplituumldler arasındaki farkın devam ettiğini belirtmişlerdir
Yaptığımız ccedilalışmada aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli
kaslar ile distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim parametreleri
değerlendirildiğinde kadın ve erkek cinsiyet arasında BKAP amplituumld ve sinir iletim
54
hızı değerlerinde anlamlı farlılık saptanmadı Literatuumlrdeki bazı ccedilalışmalarda elde
edilen kadınlardaki duyusal sinir aksiyon potansiyeli amplituumldlerinin daha yuumlksek
olması parmak deri ve deri altı dokusunun erkeklerden daha ince olması ve aksiyon
potansiyelinin daha yakından kaydedilmesi ile accedilıklanabilir Ancak daha oumlnce
yapılan ccedilalışmalar değerlendirildiğinde goumlruumllduumlğuuml uumlzere sinir iletim ccedilalışmaları
parametrelerinde cinsiyetler arasındaki farklılıklarda kararlı bir sonuccedil
bulunmamaktadır Bu durum cinsiyetler arasında henuumlz oumllccediluumllemeyen ve
değerlendirmeye alınmamış başka faktoumlrlerin de soumlz konusu olabileceğini ve bu
konuda daha fazla ccedilalışmaya ihtiyaccedil olduğunu duumlşuumlnduumlrmektedir
Bununla birlikte bilgilerimize goumlre ilk kez bizim ccedilalışmamızda yaptığımız
değerlendirme ile kadın cinsiyette erkeklere goumlre aynı sinir tarafından innerve edilen
proksimal yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre BKAP suumlreleri anlamlı
olarak daha uzun saptandı Bizim ccedilalışmamızda her ne kadar ccedilevre ısısı ve yaş
ortalamaları benzer olarak alınmış olsa da deneklerin boyları ve kiloları goumlz ardı
edildiği iccedilin bu konuda yorum yapmak guumlccedil goumlzuumlkmektedir Tuumlm bu veriler ve
ccedilalışmalar ışığında sinir iletim ccedilalışmalarında her laboratuarın hitap ettiği toplumun
yaş cinsiyet boy ve kilo ortalamalarına goumlre uyarlanmış değerler belirlemesinin
oumlnemli olduğu soumlylenebilir
55
SONUCcedilLAR
Ulnar sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli fleksor karpi ulnaris
kasına ulaşan sinir liflerinin distal yerleşimli abduktor digiti minimi kasına ulaşan
sinir liflerine goumlre median sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli
pronator teres ve fleksor karpi radialis kaslarına ulaşan sinir liflerinin distal
yerleşimli abduktor pollisis brevis kasına ulaşan sinir liflerine goumlre daha duumlşuumlk
BKAP amplituumlduuml daha yuumlksek BKAP suumlresi ve daha yuumlksek sinir iletim hızı
değerlerine sahip oldukları ortaya koyulmuştur
Aynı sinir iccedilerisinde hızlı ve yavaş ileten lifler birlikte seyretmektedirler Elde
edilen veriler aynı sinir iccedilerisinde farklı ccedilaplarda bulunan sinir lifleri nedeni ile
sinir uyarımı sırasında desenkronize iletime bağlı oluşan temporal dispersiyona ve
faz iptaline bağlıdır
Kadın ve erkek cinsiyette incelenen sinir iletim parametreleri arasında
proksimal yerleşimli kaslarda BKAP yanıt suumlrelerinin kadın cinsiyet lehine daha
uzun olduğu ancak sinir iletim hızları ve BKAP amplituumld değerleri arasında anlamlı
farklılık olmadığı goumlsterilmiştir
Daha oumlnce farklı sinir grupları uumlzerinde farklı araştırmacılar tarafından yapılan
ccedilalışmalarla birlikte değerlendirildiğinde yaptığımız ccedilalışmanın elde edilen verilerin
evrensel bir değer taşıması ve sinir iletim fizyolojisi accedilısından genellenebilir bilgilere
ulaşmayı sağladığını soumlyleyebiliriz
56
KAYNAKLAR
1- Cullheim S Relations between cell body size axon diameter and axon conduction
velocity of cat sciatic alfa motoneurons stained with horseradish peroxidase
Neurosci Lett 1978 817ndash20
2- Henneman E Olson CB Relations between structure and function in the design of
skeletal muscles J Neurophysiol 1965 28581ndash598
3- Oğuzhanoğlu A Guumller S Cam M Değirmenci E Conduction in ulnar nerve
bundles that innervate the proximal and distal muscles a clinical trial BMC Neurol
2010 vol 131081
4- Buchtal F Schmalbruch H Motor unit of mammalian muscle Physiol Rev 1980
6090ndash142
5- Erdogan Ccedil Cenikli U Değirmenci E Oğuzhanoğlu A Effect of hyperglycemia on
conduction parameters of tibial nerversquos fibers to different muscles A rat model J
Neurosci Rural Pract 201349ndash12
6- Arıncı K Elhan A Periferik sinir sistemi Anatomi 2 Cilt 3 Baskı Ankara
Guumlneş Kitabevi 2001129ndash171
7- Ertekin C Pleksopatiler Sentral ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım
Matbaacılık Hizmetleri 2006350ndash358
8- Ertekin C Pleksus brakiyalisten ccedilıkan sinirler Sentral ve periferik EMG 1Baskı
İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006403ndash442
9- Yıldırım M Spinal Sinirler Temel Noumlroanatomi 1Baskı İstanbul Nobel Tıp
Kitabevleri 2000180ndash187
57
10- Guyton AC Hall JE Membran potansiyelleri ve aksiyon potansiyelleri Tıbbi
fizyoloji Ccedilavuşoğlu H CcedilevEd 10Edisyon 1Baskı İstanbul Nobel Tıp
Kitabevleri 200152ndash65
11- Oumlzaras N Sinir ve kasın elektriksel oumlzellikleri Akyuumlz G ed 1Baskı
Elektrodiagnoz Ankara Guumlneş Kitabevi 20039ndash13
12- Netter FH The Netter collection of medical illustrations Cilt 1 Sinir Sistemi
Emre M CcedilevEd 1Baskı İstanbul Guumlneş Kitabevi 2007
13- Wuerker RB McPhedran AM Henneman E Properties of motor units in a
heterogeneous pale muscle (mgastrocnemius) of the cat J Neurophysiol 1965
Jan2885ndash99
14- Ertekin C Periferik sinir fizyolojisi ve noumlropatiler Sentral ve periferik EMG
1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006132ndash140
15- Hakamada S Kumagai T Watanabe K Koike Y Hara K Miyazaki S The
conduction velocity of slower and the fastest fibres in infancy and childhood J
Neurol Neurosurg Psychiatry 198245(9)851ndash853
16- Robinson LR Rubner DE Wahl PW Fujimoto WY Stolov WC
Influences of height and gender on normal nerve conduction studies Arch Phys Med
Rehabil 1993 Nov74(11)1134ndash1138
17- Kimura J Principles and variations of nerve conduction studies In
Electrodiagnosis in diseases of nerve and muscle Principles and practice Edition 3
New York Oxford University Press 200191ndash113
18- Rutkove SB Effects of temperature in neuromuscular electrophysiology Muscle
amp Nerve 200124867ndash882
58
19- Ertekin C Klinik uygulamada duyusal ve motor sinir iletim ccedilalışmaları Sentral
ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006109ndash
118
20- Preston DE Shapiro BE Basic nerve conduction studies In Electromyography
and Neuromusculer Disorders Clinical - Electrophysiologic Correlations USA
Butterworth-Heinemann 199825ndash27
21- Daube JR Compound muscle action potentials In Clinical Neurophysiology
Contemporary Neurology Series FA Davis Company Philadelphia Mayo
Foundation 1996199ndash207
22- Oh SJ Nerve conduction techniques In Clinical Electromyography Nerve
Conduction Studies Second edition Baltimore USA Williams amp Wilkins 199341ndash
44
23- Felsenthal G Brockman PS Mondell DL Hilton EB Proximal forearm ulnar
nerve conduction techniques Arch Phys Med Rehabil 198667(7)440ndash444
24- Delagi EF Perotto A Anatomic guide for the electromyographer Second
Edition Springfield IL USA Charles C Thomas 198046464860
25- Azma K Bahmanteimoury K Tavana B Moghaddam FR Two measurement
methods of motor ulnar nerve conduction velocity at the elbow A comparative
study Neurol India 200755(2)145ndash147
26- Jablecki CK Andary MT So YT Wilkins DE Williams FH Literature review
of the usefulness of nerve conduction studies and electromyography for the
evaluation of patients with carpal tunnel syndrome AAEM Quality Assurance
Committee Muscle Nerve 199316(12)1392ndash1414
59
27- Trojaborg W Motor nerve conduction velocities in normal subjects with
particular reference to the conduction in proximal and distal segments of median and
ulnar nerve Electroencephalogr Clin Neurophysiol 196417314ndash321
28- Spiegel MH Johnson EW Conduction velocity in the proximal and distal
segments of the motor fibers of the ulnar nerve of human beings Arch Phys Med
Rehabil 19624357ndash61
29- Todnem K Knudsen G Riise T Nyland H Aarli JA The non-linear relationship
between nerve conduction velocity and skin temperature J Neurol Neurosurg
Psychiatry 198952(4)497ndash501
30- Oğuzhanoğlu A Erdoğan Ccedil Tabak E Cenikli U Comparison of conduction
velocities of nerve fibers to smaller and larger muscles in rats Int J Neurosci
201012076ndash79
31- Gassel MM Trojaborg W Clinical and electrophysiological study of the pattern
of conduction times in the distribution of the sciatic nerve J Neurol Neurosurg
Psychiatry 196427351ndash357
32- Fernand VS Young JZ The sizes of the nerve fibers of muscle nerves Proc R
Soc Lond B Biol Sci 195113938ndash58
33- McHanwell S Biscoe TJ The sizes of motoneurons supplying hindlimb muscles
in the mouse Proc R Soc Lond B Biol Sci 1981213201ndash216
34- Johnsen B Fuglsang-Frederiksen A de Carvalho M Labarre-Vila A Nix W et
al Amplitude area and duration of the compound muscle action potential change in
different ways over the length of the ulnar nerve Clin Neurophysiol 20061172085ndash
2092
60
35- Kimura J Sakimura Y Machida M Fuchigami Y Ishida T et al Effect of
desynchronized inputs on compound sensory and muscle action potentials Muscle
Nerve 198811694ndash702
36- Kimura J Machida M Ishida T Yamada T Rodnitzky RL Kudo Y Suzuki S
Relation between size of compound sensory or muscle action potentials and length of
nerve segment Neurology 198636647ndash652
37- Olney RK Miller RG Conduction block in compression neuropathy recognition
and quantification Muscle Nerve 19847(8)662ndash667
38- Mattler WJS Muumlller T Georgiadis D Kornhuber ME Zierz S Length
dependence of variables associated with temporal dispersion in human motor nerves
Muscle Nerve 200124527ndash533
39- Kimura J Principles and pitfalls of nerve conduction studies Ann Neurol
198416415ndash429
40- Olney RK Budingen HJ Miller RG The effect of temporal dispersion on
compound action potential area in human peripheral nerve Muscle Nerve
198710728ndash733
41- Dorfman LJ The distribution of conduction velocities (DCV) in peripheral
nerves a review Muscle Nerve 198472ndash11
42- Lee RG Ashby P White DG Aguayo AJ Analysis of motor conduction velocity
in the human median nerve by computer simulation of compound muscle action
potentials Electroencephalogr Clin Neurophysiol 197539(3)225ndash237
61
43- Olney RK Miller RG Conduction block in compression neuropathy recognition
and quantification Muscle Nerve 19847662ndash667
44- Gilliatt RW Sears TA Sensory nerve action potentials in patients with
peripheral nerve lesions J Neurol Neurosurg Psychiatry 195821109ndash118
45- Ertekin C Patolojik sinirlerde iletim oumlzellikleri Sentral ve periferik EMG
1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006140ndash152
46- Ertekin C Polinoumlropati Sentral ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım
Matbaacılık Hizmetleri 2006196ndash204
47- Raynor EM Ross MH Shefner JM Preston DC Differentiation between axonal
and demyelinating neuropathies Identical segments recorded from proximal and
distal muscles Muscle Nerve 199518402ndash408
48- Preston DE Shapiro BE Polyneuropathy In Electromyography and
Neuromusculer Disorders Clinical - Electrophysiologic Correlations USA
Butterworth-Heinemann 1998357ndash370
49- Alemdar M Effects of gender and age on median and ulnar nerve sensory
responses over ring finger J Electromyogr Kinesiol 201424(1)52ndash57
62
50- Bolton CF Carter KM Human sensory nerve compound action potential
amplitude variation with sex and circumference J Neurol Neurosurg Psychiatry
198043(10)925ndash928
51- Hennessey WJ Falco FJ Goldberg G Braddom RL Gender and arm length
influence on nerve conduction parameters in the upper limb Arch Phys Med Rehab
199475(3)265ndash269
52- Stetson DS Albers JW Silverstein BA Wolfe RA Effects of age sex
and anthropometric factors on nerve conduction measures Muscle Nerve
199215(10)1095ndash1104
53- Soudmand R Ward LC Swift TR Effect of height on nerve conduction velocity
Neurology 198232407ndash410
54- Rivner MH Swift TR Malik K Influence of age and height on nerve
conduction Muscle Nerve 2001241134ndash1141
55- Kommalage M Gunawardena S Influence of age gender and sidedness on ulnar
nerve conduction J Clin Neurophysiol 20133098ndash101
52
segmentlerden geccedilme olasılığı artmış olduğundan belirgin derecede azalmıştır
(4748) Raynor ve ark (47) yaptıkları ccedilalışmada bizim ccedilalışmamızdakine benzer bir
ccedilalışma deseni ile polinoumlropatisi olan hastalarda aynı sinir tarafından innerve edilen
proksimal ve distal yerleşimli kaslarda sinir iletim parametrelerini
karşılaştırmışlardır Aksonal noumlropatisi olan kişilerde sinir iletim hızında distal
yerleşimli kaslarda proksimal yerleşimli kaslara goumlre daha fazla duumlşme
saptamışlardır Bu yukarıda da belirtildiği gibi distal simetrik polinoumlropatilerin uzun
aksonları tutma eğilimini goumlstermektedir Demiyelinizan noumlropatisi olan kişilerde ise
sinir iletim hızı duumlşuumlşuumlnde proksimal ve distal yerleşimli kaslar arasında anlamlı
farklılık saptanmamıştır Aynı ccedilalışmada BKAP amplituumld değerlerinde her iki
noumlropatide de benzer anormallikler saptanmıştır BKAP amplituumldlerinde hem distal
hem de proksimal yerleşimli kaslarda duumlşme saptanmasına karşın distal yerleşimli
kaslardaki duumlşuumlşuumln daha ağır bastığı belirtilmiştir Bu bağlamda yaptığımız bu
ccedilalışma ile artık bir genelleme olarak da belirtebileceğimiz aynı sinir segmentinde
yer alan proksimal ve distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim ccedilalışması
parametrelerindeki fizyolojik değişiklikler noumlropatik durumlarda karşılaşılabilecek
durumlara yol goumlstermesi accedilısından da oumlnemlidir
D- Ccedilalışmamızda kadın ve erkek cinsiyetler arasında proksimal ve distal
yerleşimli kaslar arasında sinir iletim hızları ve BKAP amplituumld değerlerinde
anlamlı farklılık saptanmamıştır Bu konu ile ilgili farklı ccedilalışmalarda farklı sonuccedillar
elde edilmiştir Alemdar M (49) yaptığı ccedilalışmada median ve ulnar sinirlerde
duyusal yanıtları karşılaştırmış ve kadınlarda ortalama duyusal sinir aksiyon
potansiyeli amplituumlduumlnuuml erkeklerdekine goumlre anlamlı olarak daha yuumlksek ve distal
latansı daha kısa olarak saptamıştır Bolton ve Carter (50) benzer şekilde median ve
ulnar sinirlerde duyusal aksiyon potansiyeli amplituumld değerlerini kadınlarda daha
yuumlksek bulmuşlardır Hennessey ve ark (51) yaptıkları ccedilalışmada cinsiyetler arasında
sinir iletim hızları distal latanslar ve amplituumld değerlerini karşılaştırmışlardır
Yalnızca duyusal sinir aksiyon potansiyeli amplituumld değerlerinin kadınlarda daha
yuumlksek olduğunu bildirmişlerdir
53
Sinir iletim ccedilalışmaları uumlzerine cinsiyet etkisinin accedilıklamasının erkeklerin daha
manuumlel işlerde ccedilalışması ve ulnar sinirin yaralanmaya hassas olması youmlnuumlnde goumlruumlş
bildiren birkaccedil toplumsal ccedilalışma olsa da bu durumu genellemek zor goumlzuumlkmektedir
Bu konuda bir diğer accedilıklama da ekstremite uzunluğu olabilir Hennessey ve ark
(51) yaptıkları ccedilalışmada kol uzunluğunun sinir iletim ccedilalışmaları uumlzerine etkisinin
olmadığını bu durumun uzunluk ya da uumlst ekstremitedeki anatomik yapıların
boyutları ile accedilıklanamayacağını belirtmişlerdir Stetson ve ark (52) yaptıkları
ccedilalışmada median ve ulnar sinir motor median ulnar ve sural sinir duyusal sinir
iletim ccedilalışmaları yapmışlardır Her uumlccedil sinirde de kişinin boyu ile duyusal sinir
aksiyon potansiyeli amplituumlduuml arasında anlamlı negatif bir ilişki median ve ulnar
distal latans ve sural latans değerleri arasında anlamlı pozitif bir ilişki olduğunu
saptamışlardır Stetson ve ark (52) aynı ccedilalışmada cinsiyet ile boy arasında yuumlksek
korelasyon bulunduğunu bununla birlikte diğer antropometrik faktoumlrler dışlandığı
taktirde cinsiyetin median ve ulnar sinirlerde sinir iletim parametrelerine etkisi
olmadığını belirtmişlerdir Benzer şekilde Soudmand ve ark (53) yaptıkları
ccedilalışmada sural ve peroneal sinir iletim hızı ile boy uzunluğu arasında negatif bir
korelasyonun varlığı goumlsterilmiştir Rivner ve ark (54) yaptıkları ccedilalışmada ulnar
motor sinir iletim hızı uumlzerine yaş ve boy etkisini goumlstermişler ancak bu durumu
cinsiyet ile ilişkili bulmamışlardır Kommalage ve Gunawardena (55) yaptıkları
ccedilalışmada her iki cinsiyette de yaş ile birlikte ulnar sinir motor iletim hızında duumlşuumlş
olduğunu ve ek olarak erkeklerde sinir iletim hızı değerlerinin anlamlı olarak
kadınlardan daha duumlşuumlk olduğunu belirtmişlerdir Robinson ve ark (16) yaptıkları
ccedilalışmada median ulnar sural peroneal ve tibial sinirleri incelemişler ve median
motor sinir iletim hızı dışında kadınlarda daha yuumlksek sinir iletim hızı değerleri elde
etmişlerdir Duyusal aksiyon potansiyeli amplituumldlerinin kadınlarda kas aksiyon
potansiyeli amplituumldlerinin erkeklerde anlamlı olarak daha buumlyuumlk olduğunu
goumlstermişlerdir Boy yaş ve ısı faktoumlrleri duumlzeltiğinde sinir iletim hızları arasındaki
farkın kalktığını ancak amplituumldler arasındaki farkın devam ettiğini belirtmişlerdir
Yaptığımız ccedilalışmada aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli
kaslar ile distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim parametreleri
değerlendirildiğinde kadın ve erkek cinsiyet arasında BKAP amplituumld ve sinir iletim
54
hızı değerlerinde anlamlı farlılık saptanmadı Literatuumlrdeki bazı ccedilalışmalarda elde
edilen kadınlardaki duyusal sinir aksiyon potansiyeli amplituumldlerinin daha yuumlksek
olması parmak deri ve deri altı dokusunun erkeklerden daha ince olması ve aksiyon
potansiyelinin daha yakından kaydedilmesi ile accedilıklanabilir Ancak daha oumlnce
yapılan ccedilalışmalar değerlendirildiğinde goumlruumllduumlğuuml uumlzere sinir iletim ccedilalışmaları
parametrelerinde cinsiyetler arasındaki farklılıklarda kararlı bir sonuccedil
bulunmamaktadır Bu durum cinsiyetler arasında henuumlz oumllccediluumllemeyen ve
değerlendirmeye alınmamış başka faktoumlrlerin de soumlz konusu olabileceğini ve bu
konuda daha fazla ccedilalışmaya ihtiyaccedil olduğunu duumlşuumlnduumlrmektedir
Bununla birlikte bilgilerimize goumlre ilk kez bizim ccedilalışmamızda yaptığımız
değerlendirme ile kadın cinsiyette erkeklere goumlre aynı sinir tarafından innerve edilen
proksimal yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre BKAP suumlreleri anlamlı
olarak daha uzun saptandı Bizim ccedilalışmamızda her ne kadar ccedilevre ısısı ve yaş
ortalamaları benzer olarak alınmış olsa da deneklerin boyları ve kiloları goumlz ardı
edildiği iccedilin bu konuda yorum yapmak guumlccedil goumlzuumlkmektedir Tuumlm bu veriler ve
ccedilalışmalar ışığında sinir iletim ccedilalışmalarında her laboratuarın hitap ettiği toplumun
yaş cinsiyet boy ve kilo ortalamalarına goumlre uyarlanmış değerler belirlemesinin
oumlnemli olduğu soumlylenebilir
55
SONUCcedilLAR
Ulnar sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli fleksor karpi ulnaris
kasına ulaşan sinir liflerinin distal yerleşimli abduktor digiti minimi kasına ulaşan
sinir liflerine goumlre median sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli
pronator teres ve fleksor karpi radialis kaslarına ulaşan sinir liflerinin distal
yerleşimli abduktor pollisis brevis kasına ulaşan sinir liflerine goumlre daha duumlşuumlk
BKAP amplituumlduuml daha yuumlksek BKAP suumlresi ve daha yuumlksek sinir iletim hızı
değerlerine sahip oldukları ortaya koyulmuştur
Aynı sinir iccedilerisinde hızlı ve yavaş ileten lifler birlikte seyretmektedirler Elde
edilen veriler aynı sinir iccedilerisinde farklı ccedilaplarda bulunan sinir lifleri nedeni ile
sinir uyarımı sırasında desenkronize iletime bağlı oluşan temporal dispersiyona ve
faz iptaline bağlıdır
Kadın ve erkek cinsiyette incelenen sinir iletim parametreleri arasında
proksimal yerleşimli kaslarda BKAP yanıt suumlrelerinin kadın cinsiyet lehine daha
uzun olduğu ancak sinir iletim hızları ve BKAP amplituumld değerleri arasında anlamlı
farklılık olmadığı goumlsterilmiştir
Daha oumlnce farklı sinir grupları uumlzerinde farklı araştırmacılar tarafından yapılan
ccedilalışmalarla birlikte değerlendirildiğinde yaptığımız ccedilalışmanın elde edilen verilerin
evrensel bir değer taşıması ve sinir iletim fizyolojisi accedilısından genellenebilir bilgilere
ulaşmayı sağladığını soumlyleyebiliriz
56
KAYNAKLAR
1- Cullheim S Relations between cell body size axon diameter and axon conduction
velocity of cat sciatic alfa motoneurons stained with horseradish peroxidase
Neurosci Lett 1978 817ndash20
2- Henneman E Olson CB Relations between structure and function in the design of
skeletal muscles J Neurophysiol 1965 28581ndash598
3- Oğuzhanoğlu A Guumller S Cam M Değirmenci E Conduction in ulnar nerve
bundles that innervate the proximal and distal muscles a clinical trial BMC Neurol
2010 vol 131081
4- Buchtal F Schmalbruch H Motor unit of mammalian muscle Physiol Rev 1980
6090ndash142
5- Erdogan Ccedil Cenikli U Değirmenci E Oğuzhanoğlu A Effect of hyperglycemia on
conduction parameters of tibial nerversquos fibers to different muscles A rat model J
Neurosci Rural Pract 201349ndash12
6- Arıncı K Elhan A Periferik sinir sistemi Anatomi 2 Cilt 3 Baskı Ankara
Guumlneş Kitabevi 2001129ndash171
7- Ertekin C Pleksopatiler Sentral ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım
Matbaacılık Hizmetleri 2006350ndash358
8- Ertekin C Pleksus brakiyalisten ccedilıkan sinirler Sentral ve periferik EMG 1Baskı
İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006403ndash442
9- Yıldırım M Spinal Sinirler Temel Noumlroanatomi 1Baskı İstanbul Nobel Tıp
Kitabevleri 2000180ndash187
57
10- Guyton AC Hall JE Membran potansiyelleri ve aksiyon potansiyelleri Tıbbi
fizyoloji Ccedilavuşoğlu H CcedilevEd 10Edisyon 1Baskı İstanbul Nobel Tıp
Kitabevleri 200152ndash65
11- Oumlzaras N Sinir ve kasın elektriksel oumlzellikleri Akyuumlz G ed 1Baskı
Elektrodiagnoz Ankara Guumlneş Kitabevi 20039ndash13
12- Netter FH The Netter collection of medical illustrations Cilt 1 Sinir Sistemi
Emre M CcedilevEd 1Baskı İstanbul Guumlneş Kitabevi 2007
13- Wuerker RB McPhedran AM Henneman E Properties of motor units in a
heterogeneous pale muscle (mgastrocnemius) of the cat J Neurophysiol 1965
Jan2885ndash99
14- Ertekin C Periferik sinir fizyolojisi ve noumlropatiler Sentral ve periferik EMG
1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006132ndash140
15- Hakamada S Kumagai T Watanabe K Koike Y Hara K Miyazaki S The
conduction velocity of slower and the fastest fibres in infancy and childhood J
Neurol Neurosurg Psychiatry 198245(9)851ndash853
16- Robinson LR Rubner DE Wahl PW Fujimoto WY Stolov WC
Influences of height and gender on normal nerve conduction studies Arch Phys Med
Rehabil 1993 Nov74(11)1134ndash1138
17- Kimura J Principles and variations of nerve conduction studies In
Electrodiagnosis in diseases of nerve and muscle Principles and practice Edition 3
New York Oxford University Press 200191ndash113
18- Rutkove SB Effects of temperature in neuromuscular electrophysiology Muscle
amp Nerve 200124867ndash882
58
19- Ertekin C Klinik uygulamada duyusal ve motor sinir iletim ccedilalışmaları Sentral
ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006109ndash
118
20- Preston DE Shapiro BE Basic nerve conduction studies In Electromyography
and Neuromusculer Disorders Clinical - Electrophysiologic Correlations USA
Butterworth-Heinemann 199825ndash27
21- Daube JR Compound muscle action potentials In Clinical Neurophysiology
Contemporary Neurology Series FA Davis Company Philadelphia Mayo
Foundation 1996199ndash207
22- Oh SJ Nerve conduction techniques In Clinical Electromyography Nerve
Conduction Studies Second edition Baltimore USA Williams amp Wilkins 199341ndash
44
23- Felsenthal G Brockman PS Mondell DL Hilton EB Proximal forearm ulnar
nerve conduction techniques Arch Phys Med Rehabil 198667(7)440ndash444
24- Delagi EF Perotto A Anatomic guide for the electromyographer Second
Edition Springfield IL USA Charles C Thomas 198046464860
25- Azma K Bahmanteimoury K Tavana B Moghaddam FR Two measurement
methods of motor ulnar nerve conduction velocity at the elbow A comparative
study Neurol India 200755(2)145ndash147
26- Jablecki CK Andary MT So YT Wilkins DE Williams FH Literature review
of the usefulness of nerve conduction studies and electromyography for the
evaluation of patients with carpal tunnel syndrome AAEM Quality Assurance
Committee Muscle Nerve 199316(12)1392ndash1414
59
27- Trojaborg W Motor nerve conduction velocities in normal subjects with
particular reference to the conduction in proximal and distal segments of median and
ulnar nerve Electroencephalogr Clin Neurophysiol 196417314ndash321
28- Spiegel MH Johnson EW Conduction velocity in the proximal and distal
segments of the motor fibers of the ulnar nerve of human beings Arch Phys Med
Rehabil 19624357ndash61
29- Todnem K Knudsen G Riise T Nyland H Aarli JA The non-linear relationship
between nerve conduction velocity and skin temperature J Neurol Neurosurg
Psychiatry 198952(4)497ndash501
30- Oğuzhanoğlu A Erdoğan Ccedil Tabak E Cenikli U Comparison of conduction
velocities of nerve fibers to smaller and larger muscles in rats Int J Neurosci
201012076ndash79
31- Gassel MM Trojaborg W Clinical and electrophysiological study of the pattern
of conduction times in the distribution of the sciatic nerve J Neurol Neurosurg
Psychiatry 196427351ndash357
32- Fernand VS Young JZ The sizes of the nerve fibers of muscle nerves Proc R
Soc Lond B Biol Sci 195113938ndash58
33- McHanwell S Biscoe TJ The sizes of motoneurons supplying hindlimb muscles
in the mouse Proc R Soc Lond B Biol Sci 1981213201ndash216
34- Johnsen B Fuglsang-Frederiksen A de Carvalho M Labarre-Vila A Nix W et
al Amplitude area and duration of the compound muscle action potential change in
different ways over the length of the ulnar nerve Clin Neurophysiol 20061172085ndash
2092
60
35- Kimura J Sakimura Y Machida M Fuchigami Y Ishida T et al Effect of
desynchronized inputs on compound sensory and muscle action potentials Muscle
Nerve 198811694ndash702
36- Kimura J Machida M Ishida T Yamada T Rodnitzky RL Kudo Y Suzuki S
Relation between size of compound sensory or muscle action potentials and length of
nerve segment Neurology 198636647ndash652
37- Olney RK Miller RG Conduction block in compression neuropathy recognition
and quantification Muscle Nerve 19847(8)662ndash667
38- Mattler WJS Muumlller T Georgiadis D Kornhuber ME Zierz S Length
dependence of variables associated with temporal dispersion in human motor nerves
Muscle Nerve 200124527ndash533
39- Kimura J Principles and pitfalls of nerve conduction studies Ann Neurol
198416415ndash429
40- Olney RK Budingen HJ Miller RG The effect of temporal dispersion on
compound action potential area in human peripheral nerve Muscle Nerve
198710728ndash733
41- Dorfman LJ The distribution of conduction velocities (DCV) in peripheral
nerves a review Muscle Nerve 198472ndash11
42- Lee RG Ashby P White DG Aguayo AJ Analysis of motor conduction velocity
in the human median nerve by computer simulation of compound muscle action
potentials Electroencephalogr Clin Neurophysiol 197539(3)225ndash237
61
43- Olney RK Miller RG Conduction block in compression neuropathy recognition
and quantification Muscle Nerve 19847662ndash667
44- Gilliatt RW Sears TA Sensory nerve action potentials in patients with
peripheral nerve lesions J Neurol Neurosurg Psychiatry 195821109ndash118
45- Ertekin C Patolojik sinirlerde iletim oumlzellikleri Sentral ve periferik EMG
1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006140ndash152
46- Ertekin C Polinoumlropati Sentral ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım
Matbaacılık Hizmetleri 2006196ndash204
47- Raynor EM Ross MH Shefner JM Preston DC Differentiation between axonal
and demyelinating neuropathies Identical segments recorded from proximal and
distal muscles Muscle Nerve 199518402ndash408
48- Preston DE Shapiro BE Polyneuropathy In Electromyography and
Neuromusculer Disorders Clinical - Electrophysiologic Correlations USA
Butterworth-Heinemann 1998357ndash370
49- Alemdar M Effects of gender and age on median and ulnar nerve sensory
responses over ring finger J Electromyogr Kinesiol 201424(1)52ndash57
62
50- Bolton CF Carter KM Human sensory nerve compound action potential
amplitude variation with sex and circumference J Neurol Neurosurg Psychiatry
198043(10)925ndash928
51- Hennessey WJ Falco FJ Goldberg G Braddom RL Gender and arm length
influence on nerve conduction parameters in the upper limb Arch Phys Med Rehab
199475(3)265ndash269
52- Stetson DS Albers JW Silverstein BA Wolfe RA Effects of age sex
and anthropometric factors on nerve conduction measures Muscle Nerve
199215(10)1095ndash1104
53- Soudmand R Ward LC Swift TR Effect of height on nerve conduction velocity
Neurology 198232407ndash410
54- Rivner MH Swift TR Malik K Influence of age and height on nerve
conduction Muscle Nerve 2001241134ndash1141
55- Kommalage M Gunawardena S Influence of age gender and sidedness on ulnar
nerve conduction J Clin Neurophysiol 20133098ndash101
53
Sinir iletim ccedilalışmaları uumlzerine cinsiyet etkisinin accedilıklamasının erkeklerin daha
manuumlel işlerde ccedilalışması ve ulnar sinirin yaralanmaya hassas olması youmlnuumlnde goumlruumlş
bildiren birkaccedil toplumsal ccedilalışma olsa da bu durumu genellemek zor goumlzuumlkmektedir
Bu konuda bir diğer accedilıklama da ekstremite uzunluğu olabilir Hennessey ve ark
(51) yaptıkları ccedilalışmada kol uzunluğunun sinir iletim ccedilalışmaları uumlzerine etkisinin
olmadığını bu durumun uzunluk ya da uumlst ekstremitedeki anatomik yapıların
boyutları ile accedilıklanamayacağını belirtmişlerdir Stetson ve ark (52) yaptıkları
ccedilalışmada median ve ulnar sinir motor median ulnar ve sural sinir duyusal sinir
iletim ccedilalışmaları yapmışlardır Her uumlccedil sinirde de kişinin boyu ile duyusal sinir
aksiyon potansiyeli amplituumlduuml arasında anlamlı negatif bir ilişki median ve ulnar
distal latans ve sural latans değerleri arasında anlamlı pozitif bir ilişki olduğunu
saptamışlardır Stetson ve ark (52) aynı ccedilalışmada cinsiyet ile boy arasında yuumlksek
korelasyon bulunduğunu bununla birlikte diğer antropometrik faktoumlrler dışlandığı
taktirde cinsiyetin median ve ulnar sinirlerde sinir iletim parametrelerine etkisi
olmadığını belirtmişlerdir Benzer şekilde Soudmand ve ark (53) yaptıkları
ccedilalışmada sural ve peroneal sinir iletim hızı ile boy uzunluğu arasında negatif bir
korelasyonun varlığı goumlsterilmiştir Rivner ve ark (54) yaptıkları ccedilalışmada ulnar
motor sinir iletim hızı uumlzerine yaş ve boy etkisini goumlstermişler ancak bu durumu
cinsiyet ile ilişkili bulmamışlardır Kommalage ve Gunawardena (55) yaptıkları
ccedilalışmada her iki cinsiyette de yaş ile birlikte ulnar sinir motor iletim hızında duumlşuumlş
olduğunu ve ek olarak erkeklerde sinir iletim hızı değerlerinin anlamlı olarak
kadınlardan daha duumlşuumlk olduğunu belirtmişlerdir Robinson ve ark (16) yaptıkları
ccedilalışmada median ulnar sural peroneal ve tibial sinirleri incelemişler ve median
motor sinir iletim hızı dışında kadınlarda daha yuumlksek sinir iletim hızı değerleri elde
etmişlerdir Duyusal aksiyon potansiyeli amplituumldlerinin kadınlarda kas aksiyon
potansiyeli amplituumldlerinin erkeklerde anlamlı olarak daha buumlyuumlk olduğunu
goumlstermişlerdir Boy yaş ve ısı faktoumlrleri duumlzeltiğinde sinir iletim hızları arasındaki
farkın kalktığını ancak amplituumldler arasındaki farkın devam ettiğini belirtmişlerdir
Yaptığımız ccedilalışmada aynı sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli
kaslar ile distal yerleşimli kaslardan elde edilen sinir iletim parametreleri
değerlendirildiğinde kadın ve erkek cinsiyet arasında BKAP amplituumld ve sinir iletim
54
hızı değerlerinde anlamlı farlılık saptanmadı Literatuumlrdeki bazı ccedilalışmalarda elde
edilen kadınlardaki duyusal sinir aksiyon potansiyeli amplituumldlerinin daha yuumlksek
olması parmak deri ve deri altı dokusunun erkeklerden daha ince olması ve aksiyon
potansiyelinin daha yakından kaydedilmesi ile accedilıklanabilir Ancak daha oumlnce
yapılan ccedilalışmalar değerlendirildiğinde goumlruumllduumlğuuml uumlzere sinir iletim ccedilalışmaları
parametrelerinde cinsiyetler arasındaki farklılıklarda kararlı bir sonuccedil
bulunmamaktadır Bu durum cinsiyetler arasında henuumlz oumllccediluumllemeyen ve
değerlendirmeye alınmamış başka faktoumlrlerin de soumlz konusu olabileceğini ve bu
konuda daha fazla ccedilalışmaya ihtiyaccedil olduğunu duumlşuumlnduumlrmektedir
Bununla birlikte bilgilerimize goumlre ilk kez bizim ccedilalışmamızda yaptığımız
değerlendirme ile kadın cinsiyette erkeklere goumlre aynı sinir tarafından innerve edilen
proksimal yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre BKAP suumlreleri anlamlı
olarak daha uzun saptandı Bizim ccedilalışmamızda her ne kadar ccedilevre ısısı ve yaş
ortalamaları benzer olarak alınmış olsa da deneklerin boyları ve kiloları goumlz ardı
edildiği iccedilin bu konuda yorum yapmak guumlccedil goumlzuumlkmektedir Tuumlm bu veriler ve
ccedilalışmalar ışığında sinir iletim ccedilalışmalarında her laboratuarın hitap ettiği toplumun
yaş cinsiyet boy ve kilo ortalamalarına goumlre uyarlanmış değerler belirlemesinin
oumlnemli olduğu soumlylenebilir
55
SONUCcedilLAR
Ulnar sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli fleksor karpi ulnaris
kasına ulaşan sinir liflerinin distal yerleşimli abduktor digiti minimi kasına ulaşan
sinir liflerine goumlre median sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli
pronator teres ve fleksor karpi radialis kaslarına ulaşan sinir liflerinin distal
yerleşimli abduktor pollisis brevis kasına ulaşan sinir liflerine goumlre daha duumlşuumlk
BKAP amplituumlduuml daha yuumlksek BKAP suumlresi ve daha yuumlksek sinir iletim hızı
değerlerine sahip oldukları ortaya koyulmuştur
Aynı sinir iccedilerisinde hızlı ve yavaş ileten lifler birlikte seyretmektedirler Elde
edilen veriler aynı sinir iccedilerisinde farklı ccedilaplarda bulunan sinir lifleri nedeni ile
sinir uyarımı sırasında desenkronize iletime bağlı oluşan temporal dispersiyona ve
faz iptaline bağlıdır
Kadın ve erkek cinsiyette incelenen sinir iletim parametreleri arasında
proksimal yerleşimli kaslarda BKAP yanıt suumlrelerinin kadın cinsiyet lehine daha
uzun olduğu ancak sinir iletim hızları ve BKAP amplituumld değerleri arasında anlamlı
farklılık olmadığı goumlsterilmiştir
Daha oumlnce farklı sinir grupları uumlzerinde farklı araştırmacılar tarafından yapılan
ccedilalışmalarla birlikte değerlendirildiğinde yaptığımız ccedilalışmanın elde edilen verilerin
evrensel bir değer taşıması ve sinir iletim fizyolojisi accedilısından genellenebilir bilgilere
ulaşmayı sağladığını soumlyleyebiliriz
56
KAYNAKLAR
1- Cullheim S Relations between cell body size axon diameter and axon conduction
velocity of cat sciatic alfa motoneurons stained with horseradish peroxidase
Neurosci Lett 1978 817ndash20
2- Henneman E Olson CB Relations between structure and function in the design of
skeletal muscles J Neurophysiol 1965 28581ndash598
3- Oğuzhanoğlu A Guumller S Cam M Değirmenci E Conduction in ulnar nerve
bundles that innervate the proximal and distal muscles a clinical trial BMC Neurol
2010 vol 131081
4- Buchtal F Schmalbruch H Motor unit of mammalian muscle Physiol Rev 1980
6090ndash142
5- Erdogan Ccedil Cenikli U Değirmenci E Oğuzhanoğlu A Effect of hyperglycemia on
conduction parameters of tibial nerversquos fibers to different muscles A rat model J
Neurosci Rural Pract 201349ndash12
6- Arıncı K Elhan A Periferik sinir sistemi Anatomi 2 Cilt 3 Baskı Ankara
Guumlneş Kitabevi 2001129ndash171
7- Ertekin C Pleksopatiler Sentral ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım
Matbaacılık Hizmetleri 2006350ndash358
8- Ertekin C Pleksus brakiyalisten ccedilıkan sinirler Sentral ve periferik EMG 1Baskı
İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006403ndash442
9- Yıldırım M Spinal Sinirler Temel Noumlroanatomi 1Baskı İstanbul Nobel Tıp
Kitabevleri 2000180ndash187
57
10- Guyton AC Hall JE Membran potansiyelleri ve aksiyon potansiyelleri Tıbbi
fizyoloji Ccedilavuşoğlu H CcedilevEd 10Edisyon 1Baskı İstanbul Nobel Tıp
Kitabevleri 200152ndash65
11- Oumlzaras N Sinir ve kasın elektriksel oumlzellikleri Akyuumlz G ed 1Baskı
Elektrodiagnoz Ankara Guumlneş Kitabevi 20039ndash13
12- Netter FH The Netter collection of medical illustrations Cilt 1 Sinir Sistemi
Emre M CcedilevEd 1Baskı İstanbul Guumlneş Kitabevi 2007
13- Wuerker RB McPhedran AM Henneman E Properties of motor units in a
heterogeneous pale muscle (mgastrocnemius) of the cat J Neurophysiol 1965
Jan2885ndash99
14- Ertekin C Periferik sinir fizyolojisi ve noumlropatiler Sentral ve periferik EMG
1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006132ndash140
15- Hakamada S Kumagai T Watanabe K Koike Y Hara K Miyazaki S The
conduction velocity of slower and the fastest fibres in infancy and childhood J
Neurol Neurosurg Psychiatry 198245(9)851ndash853
16- Robinson LR Rubner DE Wahl PW Fujimoto WY Stolov WC
Influences of height and gender on normal nerve conduction studies Arch Phys Med
Rehabil 1993 Nov74(11)1134ndash1138
17- Kimura J Principles and variations of nerve conduction studies In
Electrodiagnosis in diseases of nerve and muscle Principles and practice Edition 3
New York Oxford University Press 200191ndash113
18- Rutkove SB Effects of temperature in neuromuscular electrophysiology Muscle
amp Nerve 200124867ndash882
58
19- Ertekin C Klinik uygulamada duyusal ve motor sinir iletim ccedilalışmaları Sentral
ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006109ndash
118
20- Preston DE Shapiro BE Basic nerve conduction studies In Electromyography
and Neuromusculer Disorders Clinical - Electrophysiologic Correlations USA
Butterworth-Heinemann 199825ndash27
21- Daube JR Compound muscle action potentials In Clinical Neurophysiology
Contemporary Neurology Series FA Davis Company Philadelphia Mayo
Foundation 1996199ndash207
22- Oh SJ Nerve conduction techniques In Clinical Electromyography Nerve
Conduction Studies Second edition Baltimore USA Williams amp Wilkins 199341ndash
44
23- Felsenthal G Brockman PS Mondell DL Hilton EB Proximal forearm ulnar
nerve conduction techniques Arch Phys Med Rehabil 198667(7)440ndash444
24- Delagi EF Perotto A Anatomic guide for the electromyographer Second
Edition Springfield IL USA Charles C Thomas 198046464860
25- Azma K Bahmanteimoury K Tavana B Moghaddam FR Two measurement
methods of motor ulnar nerve conduction velocity at the elbow A comparative
study Neurol India 200755(2)145ndash147
26- Jablecki CK Andary MT So YT Wilkins DE Williams FH Literature review
of the usefulness of nerve conduction studies and electromyography for the
evaluation of patients with carpal tunnel syndrome AAEM Quality Assurance
Committee Muscle Nerve 199316(12)1392ndash1414
59
27- Trojaborg W Motor nerve conduction velocities in normal subjects with
particular reference to the conduction in proximal and distal segments of median and
ulnar nerve Electroencephalogr Clin Neurophysiol 196417314ndash321
28- Spiegel MH Johnson EW Conduction velocity in the proximal and distal
segments of the motor fibers of the ulnar nerve of human beings Arch Phys Med
Rehabil 19624357ndash61
29- Todnem K Knudsen G Riise T Nyland H Aarli JA The non-linear relationship
between nerve conduction velocity and skin temperature J Neurol Neurosurg
Psychiatry 198952(4)497ndash501
30- Oğuzhanoğlu A Erdoğan Ccedil Tabak E Cenikli U Comparison of conduction
velocities of nerve fibers to smaller and larger muscles in rats Int J Neurosci
201012076ndash79
31- Gassel MM Trojaborg W Clinical and electrophysiological study of the pattern
of conduction times in the distribution of the sciatic nerve J Neurol Neurosurg
Psychiatry 196427351ndash357
32- Fernand VS Young JZ The sizes of the nerve fibers of muscle nerves Proc R
Soc Lond B Biol Sci 195113938ndash58
33- McHanwell S Biscoe TJ The sizes of motoneurons supplying hindlimb muscles
in the mouse Proc R Soc Lond B Biol Sci 1981213201ndash216
34- Johnsen B Fuglsang-Frederiksen A de Carvalho M Labarre-Vila A Nix W et
al Amplitude area and duration of the compound muscle action potential change in
different ways over the length of the ulnar nerve Clin Neurophysiol 20061172085ndash
2092
60
35- Kimura J Sakimura Y Machida M Fuchigami Y Ishida T et al Effect of
desynchronized inputs on compound sensory and muscle action potentials Muscle
Nerve 198811694ndash702
36- Kimura J Machida M Ishida T Yamada T Rodnitzky RL Kudo Y Suzuki S
Relation between size of compound sensory or muscle action potentials and length of
nerve segment Neurology 198636647ndash652
37- Olney RK Miller RG Conduction block in compression neuropathy recognition
and quantification Muscle Nerve 19847(8)662ndash667
38- Mattler WJS Muumlller T Georgiadis D Kornhuber ME Zierz S Length
dependence of variables associated with temporal dispersion in human motor nerves
Muscle Nerve 200124527ndash533
39- Kimura J Principles and pitfalls of nerve conduction studies Ann Neurol
198416415ndash429
40- Olney RK Budingen HJ Miller RG The effect of temporal dispersion on
compound action potential area in human peripheral nerve Muscle Nerve
198710728ndash733
41- Dorfman LJ The distribution of conduction velocities (DCV) in peripheral
nerves a review Muscle Nerve 198472ndash11
42- Lee RG Ashby P White DG Aguayo AJ Analysis of motor conduction velocity
in the human median nerve by computer simulation of compound muscle action
potentials Electroencephalogr Clin Neurophysiol 197539(3)225ndash237
61
43- Olney RK Miller RG Conduction block in compression neuropathy recognition
and quantification Muscle Nerve 19847662ndash667
44- Gilliatt RW Sears TA Sensory nerve action potentials in patients with
peripheral nerve lesions J Neurol Neurosurg Psychiatry 195821109ndash118
45- Ertekin C Patolojik sinirlerde iletim oumlzellikleri Sentral ve periferik EMG
1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006140ndash152
46- Ertekin C Polinoumlropati Sentral ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım
Matbaacılık Hizmetleri 2006196ndash204
47- Raynor EM Ross MH Shefner JM Preston DC Differentiation between axonal
and demyelinating neuropathies Identical segments recorded from proximal and
distal muscles Muscle Nerve 199518402ndash408
48- Preston DE Shapiro BE Polyneuropathy In Electromyography and
Neuromusculer Disorders Clinical - Electrophysiologic Correlations USA
Butterworth-Heinemann 1998357ndash370
49- Alemdar M Effects of gender and age on median and ulnar nerve sensory
responses over ring finger J Electromyogr Kinesiol 201424(1)52ndash57
62
50- Bolton CF Carter KM Human sensory nerve compound action potential
amplitude variation with sex and circumference J Neurol Neurosurg Psychiatry
198043(10)925ndash928
51- Hennessey WJ Falco FJ Goldberg G Braddom RL Gender and arm length
influence on nerve conduction parameters in the upper limb Arch Phys Med Rehab
199475(3)265ndash269
52- Stetson DS Albers JW Silverstein BA Wolfe RA Effects of age sex
and anthropometric factors on nerve conduction measures Muscle Nerve
199215(10)1095ndash1104
53- Soudmand R Ward LC Swift TR Effect of height on nerve conduction velocity
Neurology 198232407ndash410
54- Rivner MH Swift TR Malik K Influence of age and height on nerve
conduction Muscle Nerve 2001241134ndash1141
55- Kommalage M Gunawardena S Influence of age gender and sidedness on ulnar
nerve conduction J Clin Neurophysiol 20133098ndash101
54
hızı değerlerinde anlamlı farlılık saptanmadı Literatuumlrdeki bazı ccedilalışmalarda elde
edilen kadınlardaki duyusal sinir aksiyon potansiyeli amplituumldlerinin daha yuumlksek
olması parmak deri ve deri altı dokusunun erkeklerden daha ince olması ve aksiyon
potansiyelinin daha yakından kaydedilmesi ile accedilıklanabilir Ancak daha oumlnce
yapılan ccedilalışmalar değerlendirildiğinde goumlruumllduumlğuuml uumlzere sinir iletim ccedilalışmaları
parametrelerinde cinsiyetler arasındaki farklılıklarda kararlı bir sonuccedil
bulunmamaktadır Bu durum cinsiyetler arasında henuumlz oumllccediluumllemeyen ve
değerlendirmeye alınmamış başka faktoumlrlerin de soumlz konusu olabileceğini ve bu
konuda daha fazla ccedilalışmaya ihtiyaccedil olduğunu duumlşuumlnduumlrmektedir
Bununla birlikte bilgilerimize goumlre ilk kez bizim ccedilalışmamızda yaptığımız
değerlendirme ile kadın cinsiyette erkeklere goumlre aynı sinir tarafından innerve edilen
proksimal yerleşimli kaslarda distal yerleşimli kaslara goumlre BKAP suumlreleri anlamlı
olarak daha uzun saptandı Bizim ccedilalışmamızda her ne kadar ccedilevre ısısı ve yaş
ortalamaları benzer olarak alınmış olsa da deneklerin boyları ve kiloları goumlz ardı
edildiği iccedilin bu konuda yorum yapmak guumlccedil goumlzuumlkmektedir Tuumlm bu veriler ve
ccedilalışmalar ışığında sinir iletim ccedilalışmalarında her laboratuarın hitap ettiği toplumun
yaş cinsiyet boy ve kilo ortalamalarına goumlre uyarlanmış değerler belirlemesinin
oumlnemli olduğu soumlylenebilir
55
SONUCcedilLAR
Ulnar sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli fleksor karpi ulnaris
kasına ulaşan sinir liflerinin distal yerleşimli abduktor digiti minimi kasına ulaşan
sinir liflerine goumlre median sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli
pronator teres ve fleksor karpi radialis kaslarına ulaşan sinir liflerinin distal
yerleşimli abduktor pollisis brevis kasına ulaşan sinir liflerine goumlre daha duumlşuumlk
BKAP amplituumlduuml daha yuumlksek BKAP suumlresi ve daha yuumlksek sinir iletim hızı
değerlerine sahip oldukları ortaya koyulmuştur
Aynı sinir iccedilerisinde hızlı ve yavaş ileten lifler birlikte seyretmektedirler Elde
edilen veriler aynı sinir iccedilerisinde farklı ccedilaplarda bulunan sinir lifleri nedeni ile
sinir uyarımı sırasında desenkronize iletime bağlı oluşan temporal dispersiyona ve
faz iptaline bağlıdır
Kadın ve erkek cinsiyette incelenen sinir iletim parametreleri arasında
proksimal yerleşimli kaslarda BKAP yanıt suumlrelerinin kadın cinsiyet lehine daha
uzun olduğu ancak sinir iletim hızları ve BKAP amplituumld değerleri arasında anlamlı
farklılık olmadığı goumlsterilmiştir
Daha oumlnce farklı sinir grupları uumlzerinde farklı araştırmacılar tarafından yapılan
ccedilalışmalarla birlikte değerlendirildiğinde yaptığımız ccedilalışmanın elde edilen verilerin
evrensel bir değer taşıması ve sinir iletim fizyolojisi accedilısından genellenebilir bilgilere
ulaşmayı sağladığını soumlyleyebiliriz
56
KAYNAKLAR
1- Cullheim S Relations between cell body size axon diameter and axon conduction
velocity of cat sciatic alfa motoneurons stained with horseradish peroxidase
Neurosci Lett 1978 817ndash20
2- Henneman E Olson CB Relations between structure and function in the design of
skeletal muscles J Neurophysiol 1965 28581ndash598
3- Oğuzhanoğlu A Guumller S Cam M Değirmenci E Conduction in ulnar nerve
bundles that innervate the proximal and distal muscles a clinical trial BMC Neurol
2010 vol 131081
4- Buchtal F Schmalbruch H Motor unit of mammalian muscle Physiol Rev 1980
6090ndash142
5- Erdogan Ccedil Cenikli U Değirmenci E Oğuzhanoğlu A Effect of hyperglycemia on
conduction parameters of tibial nerversquos fibers to different muscles A rat model J
Neurosci Rural Pract 201349ndash12
6- Arıncı K Elhan A Periferik sinir sistemi Anatomi 2 Cilt 3 Baskı Ankara
Guumlneş Kitabevi 2001129ndash171
7- Ertekin C Pleksopatiler Sentral ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım
Matbaacılık Hizmetleri 2006350ndash358
8- Ertekin C Pleksus brakiyalisten ccedilıkan sinirler Sentral ve periferik EMG 1Baskı
İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006403ndash442
9- Yıldırım M Spinal Sinirler Temel Noumlroanatomi 1Baskı İstanbul Nobel Tıp
Kitabevleri 2000180ndash187
57
10- Guyton AC Hall JE Membran potansiyelleri ve aksiyon potansiyelleri Tıbbi
fizyoloji Ccedilavuşoğlu H CcedilevEd 10Edisyon 1Baskı İstanbul Nobel Tıp
Kitabevleri 200152ndash65
11- Oumlzaras N Sinir ve kasın elektriksel oumlzellikleri Akyuumlz G ed 1Baskı
Elektrodiagnoz Ankara Guumlneş Kitabevi 20039ndash13
12- Netter FH The Netter collection of medical illustrations Cilt 1 Sinir Sistemi
Emre M CcedilevEd 1Baskı İstanbul Guumlneş Kitabevi 2007
13- Wuerker RB McPhedran AM Henneman E Properties of motor units in a
heterogeneous pale muscle (mgastrocnemius) of the cat J Neurophysiol 1965
Jan2885ndash99
14- Ertekin C Periferik sinir fizyolojisi ve noumlropatiler Sentral ve periferik EMG
1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006132ndash140
15- Hakamada S Kumagai T Watanabe K Koike Y Hara K Miyazaki S The
conduction velocity of slower and the fastest fibres in infancy and childhood J
Neurol Neurosurg Psychiatry 198245(9)851ndash853
16- Robinson LR Rubner DE Wahl PW Fujimoto WY Stolov WC
Influences of height and gender on normal nerve conduction studies Arch Phys Med
Rehabil 1993 Nov74(11)1134ndash1138
17- Kimura J Principles and variations of nerve conduction studies In
Electrodiagnosis in diseases of nerve and muscle Principles and practice Edition 3
New York Oxford University Press 200191ndash113
18- Rutkove SB Effects of temperature in neuromuscular electrophysiology Muscle
amp Nerve 200124867ndash882
58
19- Ertekin C Klinik uygulamada duyusal ve motor sinir iletim ccedilalışmaları Sentral
ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006109ndash
118
20- Preston DE Shapiro BE Basic nerve conduction studies In Electromyography
and Neuromusculer Disorders Clinical - Electrophysiologic Correlations USA
Butterworth-Heinemann 199825ndash27
21- Daube JR Compound muscle action potentials In Clinical Neurophysiology
Contemporary Neurology Series FA Davis Company Philadelphia Mayo
Foundation 1996199ndash207
22- Oh SJ Nerve conduction techniques In Clinical Electromyography Nerve
Conduction Studies Second edition Baltimore USA Williams amp Wilkins 199341ndash
44
23- Felsenthal G Brockman PS Mondell DL Hilton EB Proximal forearm ulnar
nerve conduction techniques Arch Phys Med Rehabil 198667(7)440ndash444
24- Delagi EF Perotto A Anatomic guide for the electromyographer Second
Edition Springfield IL USA Charles C Thomas 198046464860
25- Azma K Bahmanteimoury K Tavana B Moghaddam FR Two measurement
methods of motor ulnar nerve conduction velocity at the elbow A comparative
study Neurol India 200755(2)145ndash147
26- Jablecki CK Andary MT So YT Wilkins DE Williams FH Literature review
of the usefulness of nerve conduction studies and electromyography for the
evaluation of patients with carpal tunnel syndrome AAEM Quality Assurance
Committee Muscle Nerve 199316(12)1392ndash1414
59
27- Trojaborg W Motor nerve conduction velocities in normal subjects with
particular reference to the conduction in proximal and distal segments of median and
ulnar nerve Electroencephalogr Clin Neurophysiol 196417314ndash321
28- Spiegel MH Johnson EW Conduction velocity in the proximal and distal
segments of the motor fibers of the ulnar nerve of human beings Arch Phys Med
Rehabil 19624357ndash61
29- Todnem K Knudsen G Riise T Nyland H Aarli JA The non-linear relationship
between nerve conduction velocity and skin temperature J Neurol Neurosurg
Psychiatry 198952(4)497ndash501
30- Oğuzhanoğlu A Erdoğan Ccedil Tabak E Cenikli U Comparison of conduction
velocities of nerve fibers to smaller and larger muscles in rats Int J Neurosci
201012076ndash79
31- Gassel MM Trojaborg W Clinical and electrophysiological study of the pattern
of conduction times in the distribution of the sciatic nerve J Neurol Neurosurg
Psychiatry 196427351ndash357
32- Fernand VS Young JZ The sizes of the nerve fibers of muscle nerves Proc R
Soc Lond B Biol Sci 195113938ndash58
33- McHanwell S Biscoe TJ The sizes of motoneurons supplying hindlimb muscles
in the mouse Proc R Soc Lond B Biol Sci 1981213201ndash216
34- Johnsen B Fuglsang-Frederiksen A de Carvalho M Labarre-Vila A Nix W et
al Amplitude area and duration of the compound muscle action potential change in
different ways over the length of the ulnar nerve Clin Neurophysiol 20061172085ndash
2092
60
35- Kimura J Sakimura Y Machida M Fuchigami Y Ishida T et al Effect of
desynchronized inputs on compound sensory and muscle action potentials Muscle
Nerve 198811694ndash702
36- Kimura J Machida M Ishida T Yamada T Rodnitzky RL Kudo Y Suzuki S
Relation between size of compound sensory or muscle action potentials and length of
nerve segment Neurology 198636647ndash652
37- Olney RK Miller RG Conduction block in compression neuropathy recognition
and quantification Muscle Nerve 19847(8)662ndash667
38- Mattler WJS Muumlller T Georgiadis D Kornhuber ME Zierz S Length
dependence of variables associated with temporal dispersion in human motor nerves
Muscle Nerve 200124527ndash533
39- Kimura J Principles and pitfalls of nerve conduction studies Ann Neurol
198416415ndash429
40- Olney RK Budingen HJ Miller RG The effect of temporal dispersion on
compound action potential area in human peripheral nerve Muscle Nerve
198710728ndash733
41- Dorfman LJ The distribution of conduction velocities (DCV) in peripheral
nerves a review Muscle Nerve 198472ndash11
42- Lee RG Ashby P White DG Aguayo AJ Analysis of motor conduction velocity
in the human median nerve by computer simulation of compound muscle action
potentials Electroencephalogr Clin Neurophysiol 197539(3)225ndash237
61
43- Olney RK Miller RG Conduction block in compression neuropathy recognition
and quantification Muscle Nerve 19847662ndash667
44- Gilliatt RW Sears TA Sensory nerve action potentials in patients with
peripheral nerve lesions J Neurol Neurosurg Psychiatry 195821109ndash118
45- Ertekin C Patolojik sinirlerde iletim oumlzellikleri Sentral ve periferik EMG
1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006140ndash152
46- Ertekin C Polinoumlropati Sentral ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım
Matbaacılık Hizmetleri 2006196ndash204
47- Raynor EM Ross MH Shefner JM Preston DC Differentiation between axonal
and demyelinating neuropathies Identical segments recorded from proximal and
distal muscles Muscle Nerve 199518402ndash408
48- Preston DE Shapiro BE Polyneuropathy In Electromyography and
Neuromusculer Disorders Clinical - Electrophysiologic Correlations USA
Butterworth-Heinemann 1998357ndash370
49- Alemdar M Effects of gender and age on median and ulnar nerve sensory
responses over ring finger J Electromyogr Kinesiol 201424(1)52ndash57
62
50- Bolton CF Carter KM Human sensory nerve compound action potential
amplitude variation with sex and circumference J Neurol Neurosurg Psychiatry
198043(10)925ndash928
51- Hennessey WJ Falco FJ Goldberg G Braddom RL Gender and arm length
influence on nerve conduction parameters in the upper limb Arch Phys Med Rehab
199475(3)265ndash269
52- Stetson DS Albers JW Silverstein BA Wolfe RA Effects of age sex
and anthropometric factors on nerve conduction measures Muscle Nerve
199215(10)1095ndash1104
53- Soudmand R Ward LC Swift TR Effect of height on nerve conduction velocity
Neurology 198232407ndash410
54- Rivner MH Swift TR Malik K Influence of age and height on nerve
conduction Muscle Nerve 2001241134ndash1141
55- Kommalage M Gunawardena S Influence of age gender and sidedness on ulnar
nerve conduction J Clin Neurophysiol 20133098ndash101
55
SONUCcedilLAR
Ulnar sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli fleksor karpi ulnaris
kasına ulaşan sinir liflerinin distal yerleşimli abduktor digiti minimi kasına ulaşan
sinir liflerine goumlre median sinir tarafından innerve edilen proksimal yerleşimli
pronator teres ve fleksor karpi radialis kaslarına ulaşan sinir liflerinin distal
yerleşimli abduktor pollisis brevis kasına ulaşan sinir liflerine goumlre daha duumlşuumlk
BKAP amplituumlduuml daha yuumlksek BKAP suumlresi ve daha yuumlksek sinir iletim hızı
değerlerine sahip oldukları ortaya koyulmuştur
Aynı sinir iccedilerisinde hızlı ve yavaş ileten lifler birlikte seyretmektedirler Elde
edilen veriler aynı sinir iccedilerisinde farklı ccedilaplarda bulunan sinir lifleri nedeni ile
sinir uyarımı sırasında desenkronize iletime bağlı oluşan temporal dispersiyona ve
faz iptaline bağlıdır
Kadın ve erkek cinsiyette incelenen sinir iletim parametreleri arasında
proksimal yerleşimli kaslarda BKAP yanıt suumlrelerinin kadın cinsiyet lehine daha
uzun olduğu ancak sinir iletim hızları ve BKAP amplituumld değerleri arasında anlamlı
farklılık olmadığı goumlsterilmiştir
Daha oumlnce farklı sinir grupları uumlzerinde farklı araştırmacılar tarafından yapılan
ccedilalışmalarla birlikte değerlendirildiğinde yaptığımız ccedilalışmanın elde edilen verilerin
evrensel bir değer taşıması ve sinir iletim fizyolojisi accedilısından genellenebilir bilgilere
ulaşmayı sağladığını soumlyleyebiliriz
56
KAYNAKLAR
1- Cullheim S Relations between cell body size axon diameter and axon conduction
velocity of cat sciatic alfa motoneurons stained with horseradish peroxidase
Neurosci Lett 1978 817ndash20
2- Henneman E Olson CB Relations between structure and function in the design of
skeletal muscles J Neurophysiol 1965 28581ndash598
3- Oğuzhanoğlu A Guumller S Cam M Değirmenci E Conduction in ulnar nerve
bundles that innervate the proximal and distal muscles a clinical trial BMC Neurol
2010 vol 131081
4- Buchtal F Schmalbruch H Motor unit of mammalian muscle Physiol Rev 1980
6090ndash142
5- Erdogan Ccedil Cenikli U Değirmenci E Oğuzhanoğlu A Effect of hyperglycemia on
conduction parameters of tibial nerversquos fibers to different muscles A rat model J
Neurosci Rural Pract 201349ndash12
6- Arıncı K Elhan A Periferik sinir sistemi Anatomi 2 Cilt 3 Baskı Ankara
Guumlneş Kitabevi 2001129ndash171
7- Ertekin C Pleksopatiler Sentral ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım
Matbaacılık Hizmetleri 2006350ndash358
8- Ertekin C Pleksus brakiyalisten ccedilıkan sinirler Sentral ve periferik EMG 1Baskı
İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006403ndash442
9- Yıldırım M Spinal Sinirler Temel Noumlroanatomi 1Baskı İstanbul Nobel Tıp
Kitabevleri 2000180ndash187
57
10- Guyton AC Hall JE Membran potansiyelleri ve aksiyon potansiyelleri Tıbbi
fizyoloji Ccedilavuşoğlu H CcedilevEd 10Edisyon 1Baskı İstanbul Nobel Tıp
Kitabevleri 200152ndash65
11- Oumlzaras N Sinir ve kasın elektriksel oumlzellikleri Akyuumlz G ed 1Baskı
Elektrodiagnoz Ankara Guumlneş Kitabevi 20039ndash13
12- Netter FH The Netter collection of medical illustrations Cilt 1 Sinir Sistemi
Emre M CcedilevEd 1Baskı İstanbul Guumlneş Kitabevi 2007
13- Wuerker RB McPhedran AM Henneman E Properties of motor units in a
heterogeneous pale muscle (mgastrocnemius) of the cat J Neurophysiol 1965
Jan2885ndash99
14- Ertekin C Periferik sinir fizyolojisi ve noumlropatiler Sentral ve periferik EMG
1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006132ndash140
15- Hakamada S Kumagai T Watanabe K Koike Y Hara K Miyazaki S The
conduction velocity of slower and the fastest fibres in infancy and childhood J
Neurol Neurosurg Psychiatry 198245(9)851ndash853
16- Robinson LR Rubner DE Wahl PW Fujimoto WY Stolov WC
Influences of height and gender on normal nerve conduction studies Arch Phys Med
Rehabil 1993 Nov74(11)1134ndash1138
17- Kimura J Principles and variations of nerve conduction studies In
Electrodiagnosis in diseases of nerve and muscle Principles and practice Edition 3
New York Oxford University Press 200191ndash113
18- Rutkove SB Effects of temperature in neuromuscular electrophysiology Muscle
amp Nerve 200124867ndash882
58
19- Ertekin C Klinik uygulamada duyusal ve motor sinir iletim ccedilalışmaları Sentral
ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006109ndash
118
20- Preston DE Shapiro BE Basic nerve conduction studies In Electromyography
and Neuromusculer Disorders Clinical - Electrophysiologic Correlations USA
Butterworth-Heinemann 199825ndash27
21- Daube JR Compound muscle action potentials In Clinical Neurophysiology
Contemporary Neurology Series FA Davis Company Philadelphia Mayo
Foundation 1996199ndash207
22- Oh SJ Nerve conduction techniques In Clinical Electromyography Nerve
Conduction Studies Second edition Baltimore USA Williams amp Wilkins 199341ndash
44
23- Felsenthal G Brockman PS Mondell DL Hilton EB Proximal forearm ulnar
nerve conduction techniques Arch Phys Med Rehabil 198667(7)440ndash444
24- Delagi EF Perotto A Anatomic guide for the electromyographer Second
Edition Springfield IL USA Charles C Thomas 198046464860
25- Azma K Bahmanteimoury K Tavana B Moghaddam FR Two measurement
methods of motor ulnar nerve conduction velocity at the elbow A comparative
study Neurol India 200755(2)145ndash147
26- Jablecki CK Andary MT So YT Wilkins DE Williams FH Literature review
of the usefulness of nerve conduction studies and electromyography for the
evaluation of patients with carpal tunnel syndrome AAEM Quality Assurance
Committee Muscle Nerve 199316(12)1392ndash1414
59
27- Trojaborg W Motor nerve conduction velocities in normal subjects with
particular reference to the conduction in proximal and distal segments of median and
ulnar nerve Electroencephalogr Clin Neurophysiol 196417314ndash321
28- Spiegel MH Johnson EW Conduction velocity in the proximal and distal
segments of the motor fibers of the ulnar nerve of human beings Arch Phys Med
Rehabil 19624357ndash61
29- Todnem K Knudsen G Riise T Nyland H Aarli JA The non-linear relationship
between nerve conduction velocity and skin temperature J Neurol Neurosurg
Psychiatry 198952(4)497ndash501
30- Oğuzhanoğlu A Erdoğan Ccedil Tabak E Cenikli U Comparison of conduction
velocities of nerve fibers to smaller and larger muscles in rats Int J Neurosci
201012076ndash79
31- Gassel MM Trojaborg W Clinical and electrophysiological study of the pattern
of conduction times in the distribution of the sciatic nerve J Neurol Neurosurg
Psychiatry 196427351ndash357
32- Fernand VS Young JZ The sizes of the nerve fibers of muscle nerves Proc R
Soc Lond B Biol Sci 195113938ndash58
33- McHanwell S Biscoe TJ The sizes of motoneurons supplying hindlimb muscles
in the mouse Proc R Soc Lond B Biol Sci 1981213201ndash216
34- Johnsen B Fuglsang-Frederiksen A de Carvalho M Labarre-Vila A Nix W et
al Amplitude area and duration of the compound muscle action potential change in
different ways over the length of the ulnar nerve Clin Neurophysiol 20061172085ndash
2092
60
35- Kimura J Sakimura Y Machida M Fuchigami Y Ishida T et al Effect of
desynchronized inputs on compound sensory and muscle action potentials Muscle
Nerve 198811694ndash702
36- Kimura J Machida M Ishida T Yamada T Rodnitzky RL Kudo Y Suzuki S
Relation between size of compound sensory or muscle action potentials and length of
nerve segment Neurology 198636647ndash652
37- Olney RK Miller RG Conduction block in compression neuropathy recognition
and quantification Muscle Nerve 19847(8)662ndash667
38- Mattler WJS Muumlller T Georgiadis D Kornhuber ME Zierz S Length
dependence of variables associated with temporal dispersion in human motor nerves
Muscle Nerve 200124527ndash533
39- Kimura J Principles and pitfalls of nerve conduction studies Ann Neurol
198416415ndash429
40- Olney RK Budingen HJ Miller RG The effect of temporal dispersion on
compound action potential area in human peripheral nerve Muscle Nerve
198710728ndash733
41- Dorfman LJ The distribution of conduction velocities (DCV) in peripheral
nerves a review Muscle Nerve 198472ndash11
42- Lee RG Ashby P White DG Aguayo AJ Analysis of motor conduction velocity
in the human median nerve by computer simulation of compound muscle action
potentials Electroencephalogr Clin Neurophysiol 197539(3)225ndash237
61
43- Olney RK Miller RG Conduction block in compression neuropathy recognition
and quantification Muscle Nerve 19847662ndash667
44- Gilliatt RW Sears TA Sensory nerve action potentials in patients with
peripheral nerve lesions J Neurol Neurosurg Psychiatry 195821109ndash118
45- Ertekin C Patolojik sinirlerde iletim oumlzellikleri Sentral ve periferik EMG
1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006140ndash152
46- Ertekin C Polinoumlropati Sentral ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım
Matbaacılık Hizmetleri 2006196ndash204
47- Raynor EM Ross MH Shefner JM Preston DC Differentiation between axonal
and demyelinating neuropathies Identical segments recorded from proximal and
distal muscles Muscle Nerve 199518402ndash408
48- Preston DE Shapiro BE Polyneuropathy In Electromyography and
Neuromusculer Disorders Clinical - Electrophysiologic Correlations USA
Butterworth-Heinemann 1998357ndash370
49- Alemdar M Effects of gender and age on median and ulnar nerve sensory
responses over ring finger J Electromyogr Kinesiol 201424(1)52ndash57
62
50- Bolton CF Carter KM Human sensory nerve compound action potential
amplitude variation with sex and circumference J Neurol Neurosurg Psychiatry
198043(10)925ndash928
51- Hennessey WJ Falco FJ Goldberg G Braddom RL Gender and arm length
influence on nerve conduction parameters in the upper limb Arch Phys Med Rehab
199475(3)265ndash269
52- Stetson DS Albers JW Silverstein BA Wolfe RA Effects of age sex
and anthropometric factors on nerve conduction measures Muscle Nerve
199215(10)1095ndash1104
53- Soudmand R Ward LC Swift TR Effect of height on nerve conduction velocity
Neurology 198232407ndash410
54- Rivner MH Swift TR Malik K Influence of age and height on nerve
conduction Muscle Nerve 2001241134ndash1141
55- Kommalage M Gunawardena S Influence of age gender and sidedness on ulnar
nerve conduction J Clin Neurophysiol 20133098ndash101
56
KAYNAKLAR
1- Cullheim S Relations between cell body size axon diameter and axon conduction
velocity of cat sciatic alfa motoneurons stained with horseradish peroxidase
Neurosci Lett 1978 817ndash20
2- Henneman E Olson CB Relations between structure and function in the design of
skeletal muscles J Neurophysiol 1965 28581ndash598
3- Oğuzhanoğlu A Guumller S Cam M Değirmenci E Conduction in ulnar nerve
bundles that innervate the proximal and distal muscles a clinical trial BMC Neurol
2010 vol 131081
4- Buchtal F Schmalbruch H Motor unit of mammalian muscle Physiol Rev 1980
6090ndash142
5- Erdogan Ccedil Cenikli U Değirmenci E Oğuzhanoğlu A Effect of hyperglycemia on
conduction parameters of tibial nerversquos fibers to different muscles A rat model J
Neurosci Rural Pract 201349ndash12
6- Arıncı K Elhan A Periferik sinir sistemi Anatomi 2 Cilt 3 Baskı Ankara
Guumlneş Kitabevi 2001129ndash171
7- Ertekin C Pleksopatiler Sentral ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım
Matbaacılık Hizmetleri 2006350ndash358
8- Ertekin C Pleksus brakiyalisten ccedilıkan sinirler Sentral ve periferik EMG 1Baskı
İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006403ndash442
9- Yıldırım M Spinal Sinirler Temel Noumlroanatomi 1Baskı İstanbul Nobel Tıp
Kitabevleri 2000180ndash187
57
10- Guyton AC Hall JE Membran potansiyelleri ve aksiyon potansiyelleri Tıbbi
fizyoloji Ccedilavuşoğlu H CcedilevEd 10Edisyon 1Baskı İstanbul Nobel Tıp
Kitabevleri 200152ndash65
11- Oumlzaras N Sinir ve kasın elektriksel oumlzellikleri Akyuumlz G ed 1Baskı
Elektrodiagnoz Ankara Guumlneş Kitabevi 20039ndash13
12- Netter FH The Netter collection of medical illustrations Cilt 1 Sinir Sistemi
Emre M CcedilevEd 1Baskı İstanbul Guumlneş Kitabevi 2007
13- Wuerker RB McPhedran AM Henneman E Properties of motor units in a
heterogeneous pale muscle (mgastrocnemius) of the cat J Neurophysiol 1965
Jan2885ndash99
14- Ertekin C Periferik sinir fizyolojisi ve noumlropatiler Sentral ve periferik EMG
1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006132ndash140
15- Hakamada S Kumagai T Watanabe K Koike Y Hara K Miyazaki S The
conduction velocity of slower and the fastest fibres in infancy and childhood J
Neurol Neurosurg Psychiatry 198245(9)851ndash853
16- Robinson LR Rubner DE Wahl PW Fujimoto WY Stolov WC
Influences of height and gender on normal nerve conduction studies Arch Phys Med
Rehabil 1993 Nov74(11)1134ndash1138
17- Kimura J Principles and variations of nerve conduction studies In
Electrodiagnosis in diseases of nerve and muscle Principles and practice Edition 3
New York Oxford University Press 200191ndash113
18- Rutkove SB Effects of temperature in neuromuscular electrophysiology Muscle
amp Nerve 200124867ndash882
58
19- Ertekin C Klinik uygulamada duyusal ve motor sinir iletim ccedilalışmaları Sentral
ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006109ndash
118
20- Preston DE Shapiro BE Basic nerve conduction studies In Electromyography
and Neuromusculer Disorders Clinical - Electrophysiologic Correlations USA
Butterworth-Heinemann 199825ndash27
21- Daube JR Compound muscle action potentials In Clinical Neurophysiology
Contemporary Neurology Series FA Davis Company Philadelphia Mayo
Foundation 1996199ndash207
22- Oh SJ Nerve conduction techniques In Clinical Electromyography Nerve
Conduction Studies Second edition Baltimore USA Williams amp Wilkins 199341ndash
44
23- Felsenthal G Brockman PS Mondell DL Hilton EB Proximal forearm ulnar
nerve conduction techniques Arch Phys Med Rehabil 198667(7)440ndash444
24- Delagi EF Perotto A Anatomic guide for the electromyographer Second
Edition Springfield IL USA Charles C Thomas 198046464860
25- Azma K Bahmanteimoury K Tavana B Moghaddam FR Two measurement
methods of motor ulnar nerve conduction velocity at the elbow A comparative
study Neurol India 200755(2)145ndash147
26- Jablecki CK Andary MT So YT Wilkins DE Williams FH Literature review
of the usefulness of nerve conduction studies and electromyography for the
evaluation of patients with carpal tunnel syndrome AAEM Quality Assurance
Committee Muscle Nerve 199316(12)1392ndash1414
59
27- Trojaborg W Motor nerve conduction velocities in normal subjects with
particular reference to the conduction in proximal and distal segments of median and
ulnar nerve Electroencephalogr Clin Neurophysiol 196417314ndash321
28- Spiegel MH Johnson EW Conduction velocity in the proximal and distal
segments of the motor fibers of the ulnar nerve of human beings Arch Phys Med
Rehabil 19624357ndash61
29- Todnem K Knudsen G Riise T Nyland H Aarli JA The non-linear relationship
between nerve conduction velocity and skin temperature J Neurol Neurosurg
Psychiatry 198952(4)497ndash501
30- Oğuzhanoğlu A Erdoğan Ccedil Tabak E Cenikli U Comparison of conduction
velocities of nerve fibers to smaller and larger muscles in rats Int J Neurosci
201012076ndash79
31- Gassel MM Trojaborg W Clinical and electrophysiological study of the pattern
of conduction times in the distribution of the sciatic nerve J Neurol Neurosurg
Psychiatry 196427351ndash357
32- Fernand VS Young JZ The sizes of the nerve fibers of muscle nerves Proc R
Soc Lond B Biol Sci 195113938ndash58
33- McHanwell S Biscoe TJ The sizes of motoneurons supplying hindlimb muscles
in the mouse Proc R Soc Lond B Biol Sci 1981213201ndash216
34- Johnsen B Fuglsang-Frederiksen A de Carvalho M Labarre-Vila A Nix W et
al Amplitude area and duration of the compound muscle action potential change in
different ways over the length of the ulnar nerve Clin Neurophysiol 20061172085ndash
2092
60
35- Kimura J Sakimura Y Machida M Fuchigami Y Ishida T et al Effect of
desynchronized inputs on compound sensory and muscle action potentials Muscle
Nerve 198811694ndash702
36- Kimura J Machida M Ishida T Yamada T Rodnitzky RL Kudo Y Suzuki S
Relation between size of compound sensory or muscle action potentials and length of
nerve segment Neurology 198636647ndash652
37- Olney RK Miller RG Conduction block in compression neuropathy recognition
and quantification Muscle Nerve 19847(8)662ndash667
38- Mattler WJS Muumlller T Georgiadis D Kornhuber ME Zierz S Length
dependence of variables associated with temporal dispersion in human motor nerves
Muscle Nerve 200124527ndash533
39- Kimura J Principles and pitfalls of nerve conduction studies Ann Neurol
198416415ndash429
40- Olney RK Budingen HJ Miller RG The effect of temporal dispersion on
compound action potential area in human peripheral nerve Muscle Nerve
198710728ndash733
41- Dorfman LJ The distribution of conduction velocities (DCV) in peripheral
nerves a review Muscle Nerve 198472ndash11
42- Lee RG Ashby P White DG Aguayo AJ Analysis of motor conduction velocity
in the human median nerve by computer simulation of compound muscle action
potentials Electroencephalogr Clin Neurophysiol 197539(3)225ndash237
61
43- Olney RK Miller RG Conduction block in compression neuropathy recognition
and quantification Muscle Nerve 19847662ndash667
44- Gilliatt RW Sears TA Sensory nerve action potentials in patients with
peripheral nerve lesions J Neurol Neurosurg Psychiatry 195821109ndash118
45- Ertekin C Patolojik sinirlerde iletim oumlzellikleri Sentral ve periferik EMG
1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006140ndash152
46- Ertekin C Polinoumlropati Sentral ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım
Matbaacılık Hizmetleri 2006196ndash204
47- Raynor EM Ross MH Shefner JM Preston DC Differentiation between axonal
and demyelinating neuropathies Identical segments recorded from proximal and
distal muscles Muscle Nerve 199518402ndash408
48- Preston DE Shapiro BE Polyneuropathy In Electromyography and
Neuromusculer Disorders Clinical - Electrophysiologic Correlations USA
Butterworth-Heinemann 1998357ndash370
49- Alemdar M Effects of gender and age on median and ulnar nerve sensory
responses over ring finger J Electromyogr Kinesiol 201424(1)52ndash57
62
50- Bolton CF Carter KM Human sensory nerve compound action potential
amplitude variation with sex and circumference J Neurol Neurosurg Psychiatry
198043(10)925ndash928
51- Hennessey WJ Falco FJ Goldberg G Braddom RL Gender and arm length
influence on nerve conduction parameters in the upper limb Arch Phys Med Rehab
199475(3)265ndash269
52- Stetson DS Albers JW Silverstein BA Wolfe RA Effects of age sex
and anthropometric factors on nerve conduction measures Muscle Nerve
199215(10)1095ndash1104
53- Soudmand R Ward LC Swift TR Effect of height on nerve conduction velocity
Neurology 198232407ndash410
54- Rivner MH Swift TR Malik K Influence of age and height on nerve
conduction Muscle Nerve 2001241134ndash1141
55- Kommalage M Gunawardena S Influence of age gender and sidedness on ulnar
nerve conduction J Clin Neurophysiol 20133098ndash101
57
10- Guyton AC Hall JE Membran potansiyelleri ve aksiyon potansiyelleri Tıbbi
fizyoloji Ccedilavuşoğlu H CcedilevEd 10Edisyon 1Baskı İstanbul Nobel Tıp
Kitabevleri 200152ndash65
11- Oumlzaras N Sinir ve kasın elektriksel oumlzellikleri Akyuumlz G ed 1Baskı
Elektrodiagnoz Ankara Guumlneş Kitabevi 20039ndash13
12- Netter FH The Netter collection of medical illustrations Cilt 1 Sinir Sistemi
Emre M CcedilevEd 1Baskı İstanbul Guumlneş Kitabevi 2007
13- Wuerker RB McPhedran AM Henneman E Properties of motor units in a
heterogeneous pale muscle (mgastrocnemius) of the cat J Neurophysiol 1965
Jan2885ndash99
14- Ertekin C Periferik sinir fizyolojisi ve noumlropatiler Sentral ve periferik EMG
1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006132ndash140
15- Hakamada S Kumagai T Watanabe K Koike Y Hara K Miyazaki S The
conduction velocity of slower and the fastest fibres in infancy and childhood J
Neurol Neurosurg Psychiatry 198245(9)851ndash853
16- Robinson LR Rubner DE Wahl PW Fujimoto WY Stolov WC
Influences of height and gender on normal nerve conduction studies Arch Phys Med
Rehabil 1993 Nov74(11)1134ndash1138
17- Kimura J Principles and variations of nerve conduction studies In
Electrodiagnosis in diseases of nerve and muscle Principles and practice Edition 3
New York Oxford University Press 200191ndash113
18- Rutkove SB Effects of temperature in neuromuscular electrophysiology Muscle
amp Nerve 200124867ndash882
58
19- Ertekin C Klinik uygulamada duyusal ve motor sinir iletim ccedilalışmaları Sentral
ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006109ndash
118
20- Preston DE Shapiro BE Basic nerve conduction studies In Electromyography
and Neuromusculer Disorders Clinical - Electrophysiologic Correlations USA
Butterworth-Heinemann 199825ndash27
21- Daube JR Compound muscle action potentials In Clinical Neurophysiology
Contemporary Neurology Series FA Davis Company Philadelphia Mayo
Foundation 1996199ndash207
22- Oh SJ Nerve conduction techniques In Clinical Electromyography Nerve
Conduction Studies Second edition Baltimore USA Williams amp Wilkins 199341ndash
44
23- Felsenthal G Brockman PS Mondell DL Hilton EB Proximal forearm ulnar
nerve conduction techniques Arch Phys Med Rehabil 198667(7)440ndash444
24- Delagi EF Perotto A Anatomic guide for the electromyographer Second
Edition Springfield IL USA Charles C Thomas 198046464860
25- Azma K Bahmanteimoury K Tavana B Moghaddam FR Two measurement
methods of motor ulnar nerve conduction velocity at the elbow A comparative
study Neurol India 200755(2)145ndash147
26- Jablecki CK Andary MT So YT Wilkins DE Williams FH Literature review
of the usefulness of nerve conduction studies and electromyography for the
evaluation of patients with carpal tunnel syndrome AAEM Quality Assurance
Committee Muscle Nerve 199316(12)1392ndash1414
59
27- Trojaborg W Motor nerve conduction velocities in normal subjects with
particular reference to the conduction in proximal and distal segments of median and
ulnar nerve Electroencephalogr Clin Neurophysiol 196417314ndash321
28- Spiegel MH Johnson EW Conduction velocity in the proximal and distal
segments of the motor fibers of the ulnar nerve of human beings Arch Phys Med
Rehabil 19624357ndash61
29- Todnem K Knudsen G Riise T Nyland H Aarli JA The non-linear relationship
between nerve conduction velocity and skin temperature J Neurol Neurosurg
Psychiatry 198952(4)497ndash501
30- Oğuzhanoğlu A Erdoğan Ccedil Tabak E Cenikli U Comparison of conduction
velocities of nerve fibers to smaller and larger muscles in rats Int J Neurosci
201012076ndash79
31- Gassel MM Trojaborg W Clinical and electrophysiological study of the pattern
of conduction times in the distribution of the sciatic nerve J Neurol Neurosurg
Psychiatry 196427351ndash357
32- Fernand VS Young JZ The sizes of the nerve fibers of muscle nerves Proc R
Soc Lond B Biol Sci 195113938ndash58
33- McHanwell S Biscoe TJ The sizes of motoneurons supplying hindlimb muscles
in the mouse Proc R Soc Lond B Biol Sci 1981213201ndash216
34- Johnsen B Fuglsang-Frederiksen A de Carvalho M Labarre-Vila A Nix W et
al Amplitude area and duration of the compound muscle action potential change in
different ways over the length of the ulnar nerve Clin Neurophysiol 20061172085ndash
2092
60
35- Kimura J Sakimura Y Machida M Fuchigami Y Ishida T et al Effect of
desynchronized inputs on compound sensory and muscle action potentials Muscle
Nerve 198811694ndash702
36- Kimura J Machida M Ishida T Yamada T Rodnitzky RL Kudo Y Suzuki S
Relation between size of compound sensory or muscle action potentials and length of
nerve segment Neurology 198636647ndash652
37- Olney RK Miller RG Conduction block in compression neuropathy recognition
and quantification Muscle Nerve 19847(8)662ndash667
38- Mattler WJS Muumlller T Georgiadis D Kornhuber ME Zierz S Length
dependence of variables associated with temporal dispersion in human motor nerves
Muscle Nerve 200124527ndash533
39- Kimura J Principles and pitfalls of nerve conduction studies Ann Neurol
198416415ndash429
40- Olney RK Budingen HJ Miller RG The effect of temporal dispersion on
compound action potential area in human peripheral nerve Muscle Nerve
198710728ndash733
41- Dorfman LJ The distribution of conduction velocities (DCV) in peripheral
nerves a review Muscle Nerve 198472ndash11
42- Lee RG Ashby P White DG Aguayo AJ Analysis of motor conduction velocity
in the human median nerve by computer simulation of compound muscle action
potentials Electroencephalogr Clin Neurophysiol 197539(3)225ndash237
61
43- Olney RK Miller RG Conduction block in compression neuropathy recognition
and quantification Muscle Nerve 19847662ndash667
44- Gilliatt RW Sears TA Sensory nerve action potentials in patients with
peripheral nerve lesions J Neurol Neurosurg Psychiatry 195821109ndash118
45- Ertekin C Patolojik sinirlerde iletim oumlzellikleri Sentral ve periferik EMG
1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006140ndash152
46- Ertekin C Polinoumlropati Sentral ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım
Matbaacılık Hizmetleri 2006196ndash204
47- Raynor EM Ross MH Shefner JM Preston DC Differentiation between axonal
and demyelinating neuropathies Identical segments recorded from proximal and
distal muscles Muscle Nerve 199518402ndash408
48- Preston DE Shapiro BE Polyneuropathy In Electromyography and
Neuromusculer Disorders Clinical - Electrophysiologic Correlations USA
Butterworth-Heinemann 1998357ndash370
49- Alemdar M Effects of gender and age on median and ulnar nerve sensory
responses over ring finger J Electromyogr Kinesiol 201424(1)52ndash57
62
50- Bolton CF Carter KM Human sensory nerve compound action potential
amplitude variation with sex and circumference J Neurol Neurosurg Psychiatry
198043(10)925ndash928
51- Hennessey WJ Falco FJ Goldberg G Braddom RL Gender and arm length
influence on nerve conduction parameters in the upper limb Arch Phys Med Rehab
199475(3)265ndash269
52- Stetson DS Albers JW Silverstein BA Wolfe RA Effects of age sex
and anthropometric factors on nerve conduction measures Muscle Nerve
199215(10)1095ndash1104
53- Soudmand R Ward LC Swift TR Effect of height on nerve conduction velocity
Neurology 198232407ndash410
54- Rivner MH Swift TR Malik K Influence of age and height on nerve
conduction Muscle Nerve 2001241134ndash1141
55- Kommalage M Gunawardena S Influence of age gender and sidedness on ulnar
nerve conduction J Clin Neurophysiol 20133098ndash101
58
19- Ertekin C Klinik uygulamada duyusal ve motor sinir iletim ccedilalışmaları Sentral
ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006109ndash
118
20- Preston DE Shapiro BE Basic nerve conduction studies In Electromyography
and Neuromusculer Disorders Clinical - Electrophysiologic Correlations USA
Butterworth-Heinemann 199825ndash27
21- Daube JR Compound muscle action potentials In Clinical Neurophysiology
Contemporary Neurology Series FA Davis Company Philadelphia Mayo
Foundation 1996199ndash207
22- Oh SJ Nerve conduction techniques In Clinical Electromyography Nerve
Conduction Studies Second edition Baltimore USA Williams amp Wilkins 199341ndash
44
23- Felsenthal G Brockman PS Mondell DL Hilton EB Proximal forearm ulnar
nerve conduction techniques Arch Phys Med Rehabil 198667(7)440ndash444
24- Delagi EF Perotto A Anatomic guide for the electromyographer Second
Edition Springfield IL USA Charles C Thomas 198046464860
25- Azma K Bahmanteimoury K Tavana B Moghaddam FR Two measurement
methods of motor ulnar nerve conduction velocity at the elbow A comparative
study Neurol India 200755(2)145ndash147
26- Jablecki CK Andary MT So YT Wilkins DE Williams FH Literature review
of the usefulness of nerve conduction studies and electromyography for the
evaluation of patients with carpal tunnel syndrome AAEM Quality Assurance
Committee Muscle Nerve 199316(12)1392ndash1414
59
27- Trojaborg W Motor nerve conduction velocities in normal subjects with
particular reference to the conduction in proximal and distal segments of median and
ulnar nerve Electroencephalogr Clin Neurophysiol 196417314ndash321
28- Spiegel MH Johnson EW Conduction velocity in the proximal and distal
segments of the motor fibers of the ulnar nerve of human beings Arch Phys Med
Rehabil 19624357ndash61
29- Todnem K Knudsen G Riise T Nyland H Aarli JA The non-linear relationship
between nerve conduction velocity and skin temperature J Neurol Neurosurg
Psychiatry 198952(4)497ndash501
30- Oğuzhanoğlu A Erdoğan Ccedil Tabak E Cenikli U Comparison of conduction
velocities of nerve fibers to smaller and larger muscles in rats Int J Neurosci
201012076ndash79
31- Gassel MM Trojaborg W Clinical and electrophysiological study of the pattern
of conduction times in the distribution of the sciatic nerve J Neurol Neurosurg
Psychiatry 196427351ndash357
32- Fernand VS Young JZ The sizes of the nerve fibers of muscle nerves Proc R
Soc Lond B Biol Sci 195113938ndash58
33- McHanwell S Biscoe TJ The sizes of motoneurons supplying hindlimb muscles
in the mouse Proc R Soc Lond B Biol Sci 1981213201ndash216
34- Johnsen B Fuglsang-Frederiksen A de Carvalho M Labarre-Vila A Nix W et
al Amplitude area and duration of the compound muscle action potential change in
different ways over the length of the ulnar nerve Clin Neurophysiol 20061172085ndash
2092
60
35- Kimura J Sakimura Y Machida M Fuchigami Y Ishida T et al Effect of
desynchronized inputs on compound sensory and muscle action potentials Muscle
Nerve 198811694ndash702
36- Kimura J Machida M Ishida T Yamada T Rodnitzky RL Kudo Y Suzuki S
Relation between size of compound sensory or muscle action potentials and length of
nerve segment Neurology 198636647ndash652
37- Olney RK Miller RG Conduction block in compression neuropathy recognition
and quantification Muscle Nerve 19847(8)662ndash667
38- Mattler WJS Muumlller T Georgiadis D Kornhuber ME Zierz S Length
dependence of variables associated with temporal dispersion in human motor nerves
Muscle Nerve 200124527ndash533
39- Kimura J Principles and pitfalls of nerve conduction studies Ann Neurol
198416415ndash429
40- Olney RK Budingen HJ Miller RG The effect of temporal dispersion on
compound action potential area in human peripheral nerve Muscle Nerve
198710728ndash733
41- Dorfman LJ The distribution of conduction velocities (DCV) in peripheral
nerves a review Muscle Nerve 198472ndash11
42- Lee RG Ashby P White DG Aguayo AJ Analysis of motor conduction velocity
in the human median nerve by computer simulation of compound muscle action
potentials Electroencephalogr Clin Neurophysiol 197539(3)225ndash237
61
43- Olney RK Miller RG Conduction block in compression neuropathy recognition
and quantification Muscle Nerve 19847662ndash667
44- Gilliatt RW Sears TA Sensory nerve action potentials in patients with
peripheral nerve lesions J Neurol Neurosurg Psychiatry 195821109ndash118
45- Ertekin C Patolojik sinirlerde iletim oumlzellikleri Sentral ve periferik EMG
1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006140ndash152
46- Ertekin C Polinoumlropati Sentral ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım
Matbaacılık Hizmetleri 2006196ndash204
47- Raynor EM Ross MH Shefner JM Preston DC Differentiation between axonal
and demyelinating neuropathies Identical segments recorded from proximal and
distal muscles Muscle Nerve 199518402ndash408
48- Preston DE Shapiro BE Polyneuropathy In Electromyography and
Neuromusculer Disorders Clinical - Electrophysiologic Correlations USA
Butterworth-Heinemann 1998357ndash370
49- Alemdar M Effects of gender and age on median and ulnar nerve sensory
responses over ring finger J Electromyogr Kinesiol 201424(1)52ndash57
62
50- Bolton CF Carter KM Human sensory nerve compound action potential
amplitude variation with sex and circumference J Neurol Neurosurg Psychiatry
198043(10)925ndash928
51- Hennessey WJ Falco FJ Goldberg G Braddom RL Gender and arm length
influence on nerve conduction parameters in the upper limb Arch Phys Med Rehab
199475(3)265ndash269
52- Stetson DS Albers JW Silverstein BA Wolfe RA Effects of age sex
and anthropometric factors on nerve conduction measures Muscle Nerve
199215(10)1095ndash1104
53- Soudmand R Ward LC Swift TR Effect of height on nerve conduction velocity
Neurology 198232407ndash410
54- Rivner MH Swift TR Malik K Influence of age and height on nerve
conduction Muscle Nerve 2001241134ndash1141
55- Kommalage M Gunawardena S Influence of age gender and sidedness on ulnar
nerve conduction J Clin Neurophysiol 20133098ndash101
59
27- Trojaborg W Motor nerve conduction velocities in normal subjects with
particular reference to the conduction in proximal and distal segments of median and
ulnar nerve Electroencephalogr Clin Neurophysiol 196417314ndash321
28- Spiegel MH Johnson EW Conduction velocity in the proximal and distal
segments of the motor fibers of the ulnar nerve of human beings Arch Phys Med
Rehabil 19624357ndash61
29- Todnem K Knudsen G Riise T Nyland H Aarli JA The non-linear relationship
between nerve conduction velocity and skin temperature J Neurol Neurosurg
Psychiatry 198952(4)497ndash501
30- Oğuzhanoğlu A Erdoğan Ccedil Tabak E Cenikli U Comparison of conduction
velocities of nerve fibers to smaller and larger muscles in rats Int J Neurosci
201012076ndash79
31- Gassel MM Trojaborg W Clinical and electrophysiological study of the pattern
of conduction times in the distribution of the sciatic nerve J Neurol Neurosurg
Psychiatry 196427351ndash357
32- Fernand VS Young JZ The sizes of the nerve fibers of muscle nerves Proc R
Soc Lond B Biol Sci 195113938ndash58
33- McHanwell S Biscoe TJ The sizes of motoneurons supplying hindlimb muscles
in the mouse Proc R Soc Lond B Biol Sci 1981213201ndash216
34- Johnsen B Fuglsang-Frederiksen A de Carvalho M Labarre-Vila A Nix W et
al Amplitude area and duration of the compound muscle action potential change in
different ways over the length of the ulnar nerve Clin Neurophysiol 20061172085ndash
2092
60
35- Kimura J Sakimura Y Machida M Fuchigami Y Ishida T et al Effect of
desynchronized inputs on compound sensory and muscle action potentials Muscle
Nerve 198811694ndash702
36- Kimura J Machida M Ishida T Yamada T Rodnitzky RL Kudo Y Suzuki S
Relation between size of compound sensory or muscle action potentials and length of
nerve segment Neurology 198636647ndash652
37- Olney RK Miller RG Conduction block in compression neuropathy recognition
and quantification Muscle Nerve 19847(8)662ndash667
38- Mattler WJS Muumlller T Georgiadis D Kornhuber ME Zierz S Length
dependence of variables associated with temporal dispersion in human motor nerves
Muscle Nerve 200124527ndash533
39- Kimura J Principles and pitfalls of nerve conduction studies Ann Neurol
198416415ndash429
40- Olney RK Budingen HJ Miller RG The effect of temporal dispersion on
compound action potential area in human peripheral nerve Muscle Nerve
198710728ndash733
41- Dorfman LJ The distribution of conduction velocities (DCV) in peripheral
nerves a review Muscle Nerve 198472ndash11
42- Lee RG Ashby P White DG Aguayo AJ Analysis of motor conduction velocity
in the human median nerve by computer simulation of compound muscle action
potentials Electroencephalogr Clin Neurophysiol 197539(3)225ndash237
61
43- Olney RK Miller RG Conduction block in compression neuropathy recognition
and quantification Muscle Nerve 19847662ndash667
44- Gilliatt RW Sears TA Sensory nerve action potentials in patients with
peripheral nerve lesions J Neurol Neurosurg Psychiatry 195821109ndash118
45- Ertekin C Patolojik sinirlerde iletim oumlzellikleri Sentral ve periferik EMG
1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006140ndash152
46- Ertekin C Polinoumlropati Sentral ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım
Matbaacılık Hizmetleri 2006196ndash204
47- Raynor EM Ross MH Shefner JM Preston DC Differentiation between axonal
and demyelinating neuropathies Identical segments recorded from proximal and
distal muscles Muscle Nerve 199518402ndash408
48- Preston DE Shapiro BE Polyneuropathy In Electromyography and
Neuromusculer Disorders Clinical - Electrophysiologic Correlations USA
Butterworth-Heinemann 1998357ndash370
49- Alemdar M Effects of gender and age on median and ulnar nerve sensory
responses over ring finger J Electromyogr Kinesiol 201424(1)52ndash57
62
50- Bolton CF Carter KM Human sensory nerve compound action potential
amplitude variation with sex and circumference J Neurol Neurosurg Psychiatry
198043(10)925ndash928
51- Hennessey WJ Falco FJ Goldberg G Braddom RL Gender and arm length
influence on nerve conduction parameters in the upper limb Arch Phys Med Rehab
199475(3)265ndash269
52- Stetson DS Albers JW Silverstein BA Wolfe RA Effects of age sex
and anthropometric factors on nerve conduction measures Muscle Nerve
199215(10)1095ndash1104
53- Soudmand R Ward LC Swift TR Effect of height on nerve conduction velocity
Neurology 198232407ndash410
54- Rivner MH Swift TR Malik K Influence of age and height on nerve
conduction Muscle Nerve 2001241134ndash1141
55- Kommalage M Gunawardena S Influence of age gender and sidedness on ulnar
nerve conduction J Clin Neurophysiol 20133098ndash101
60
35- Kimura J Sakimura Y Machida M Fuchigami Y Ishida T et al Effect of
desynchronized inputs on compound sensory and muscle action potentials Muscle
Nerve 198811694ndash702
36- Kimura J Machida M Ishida T Yamada T Rodnitzky RL Kudo Y Suzuki S
Relation between size of compound sensory or muscle action potentials and length of
nerve segment Neurology 198636647ndash652
37- Olney RK Miller RG Conduction block in compression neuropathy recognition
and quantification Muscle Nerve 19847(8)662ndash667
38- Mattler WJS Muumlller T Georgiadis D Kornhuber ME Zierz S Length
dependence of variables associated with temporal dispersion in human motor nerves
Muscle Nerve 200124527ndash533
39- Kimura J Principles and pitfalls of nerve conduction studies Ann Neurol
198416415ndash429
40- Olney RK Budingen HJ Miller RG The effect of temporal dispersion on
compound action potential area in human peripheral nerve Muscle Nerve
198710728ndash733
41- Dorfman LJ The distribution of conduction velocities (DCV) in peripheral
nerves a review Muscle Nerve 198472ndash11
42- Lee RG Ashby P White DG Aguayo AJ Analysis of motor conduction velocity
in the human median nerve by computer simulation of compound muscle action
potentials Electroencephalogr Clin Neurophysiol 197539(3)225ndash237
61
43- Olney RK Miller RG Conduction block in compression neuropathy recognition
and quantification Muscle Nerve 19847662ndash667
44- Gilliatt RW Sears TA Sensory nerve action potentials in patients with
peripheral nerve lesions J Neurol Neurosurg Psychiatry 195821109ndash118
45- Ertekin C Patolojik sinirlerde iletim oumlzellikleri Sentral ve periferik EMG
1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006140ndash152
46- Ertekin C Polinoumlropati Sentral ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım
Matbaacılık Hizmetleri 2006196ndash204
47- Raynor EM Ross MH Shefner JM Preston DC Differentiation between axonal
and demyelinating neuropathies Identical segments recorded from proximal and
distal muscles Muscle Nerve 199518402ndash408
48- Preston DE Shapiro BE Polyneuropathy In Electromyography and
Neuromusculer Disorders Clinical - Electrophysiologic Correlations USA
Butterworth-Heinemann 1998357ndash370
49- Alemdar M Effects of gender and age on median and ulnar nerve sensory
responses over ring finger J Electromyogr Kinesiol 201424(1)52ndash57
62
50- Bolton CF Carter KM Human sensory nerve compound action potential
amplitude variation with sex and circumference J Neurol Neurosurg Psychiatry
198043(10)925ndash928
51- Hennessey WJ Falco FJ Goldberg G Braddom RL Gender and arm length
influence on nerve conduction parameters in the upper limb Arch Phys Med Rehab
199475(3)265ndash269
52- Stetson DS Albers JW Silverstein BA Wolfe RA Effects of age sex
and anthropometric factors on nerve conduction measures Muscle Nerve
199215(10)1095ndash1104
53- Soudmand R Ward LC Swift TR Effect of height on nerve conduction velocity
Neurology 198232407ndash410
54- Rivner MH Swift TR Malik K Influence of age and height on nerve
conduction Muscle Nerve 2001241134ndash1141
55- Kommalage M Gunawardena S Influence of age gender and sidedness on ulnar
nerve conduction J Clin Neurophysiol 20133098ndash101
61
43- Olney RK Miller RG Conduction block in compression neuropathy recognition
and quantification Muscle Nerve 19847662ndash667
44- Gilliatt RW Sears TA Sensory nerve action potentials in patients with
peripheral nerve lesions J Neurol Neurosurg Psychiatry 195821109ndash118
45- Ertekin C Patolojik sinirlerde iletim oumlzellikleri Sentral ve periferik EMG
1Baskı İzmir Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 2006140ndash152
46- Ertekin C Polinoumlropati Sentral ve periferik EMG 1Baskı İzmir Meta Basım
Matbaacılık Hizmetleri 2006196ndash204
47- Raynor EM Ross MH Shefner JM Preston DC Differentiation between axonal
and demyelinating neuropathies Identical segments recorded from proximal and
distal muscles Muscle Nerve 199518402ndash408
48- Preston DE Shapiro BE Polyneuropathy In Electromyography and
Neuromusculer Disorders Clinical - Electrophysiologic Correlations USA
Butterworth-Heinemann 1998357ndash370
49- Alemdar M Effects of gender and age on median and ulnar nerve sensory
responses over ring finger J Electromyogr Kinesiol 201424(1)52ndash57
62
50- Bolton CF Carter KM Human sensory nerve compound action potential
amplitude variation with sex and circumference J Neurol Neurosurg Psychiatry
198043(10)925ndash928
51- Hennessey WJ Falco FJ Goldberg G Braddom RL Gender and arm length
influence on nerve conduction parameters in the upper limb Arch Phys Med Rehab
199475(3)265ndash269
52- Stetson DS Albers JW Silverstein BA Wolfe RA Effects of age sex
and anthropometric factors on nerve conduction measures Muscle Nerve
199215(10)1095ndash1104
53- Soudmand R Ward LC Swift TR Effect of height on nerve conduction velocity
Neurology 198232407ndash410
54- Rivner MH Swift TR Malik K Influence of age and height on nerve
conduction Muscle Nerve 2001241134ndash1141
55- Kommalage M Gunawardena S Influence of age gender and sidedness on ulnar
nerve conduction J Clin Neurophysiol 20133098ndash101
62
50- Bolton CF Carter KM Human sensory nerve compound action potential
amplitude variation with sex and circumference J Neurol Neurosurg Psychiatry
198043(10)925ndash928
51- Hennessey WJ Falco FJ Goldberg G Braddom RL Gender and arm length
influence on nerve conduction parameters in the upper limb Arch Phys Med Rehab
199475(3)265ndash269
52- Stetson DS Albers JW Silverstein BA Wolfe RA Effects of age sex
and anthropometric factors on nerve conduction measures Muscle Nerve
199215(10)1095ndash1104
53- Soudmand R Ward LC Swift TR Effect of height on nerve conduction velocity
Neurology 198232407ndash410
54- Rivner MH Swift TR Malik K Influence of age and height on nerve
conduction Muscle Nerve 2001241134ndash1141
55- Kommalage M Gunawardena S Influence of age gender and sidedness on ulnar
nerve conduction J Clin Neurophysiol 20133098ndash101