Polyfarmaci Jens-Ulrik Rosholm

Ovl., klin. lekt., ph.d.

Ger. afd. G

OUH

2

Agenda

• hvad ved vi om ældre og medicin?

• problemer ved ældes brug af medicin

• medicingennemgang

• hvad får pt. af medicin?

• værktøjer til medicingennemgang

• seponering

• nytter vores gerninger noget?

• take-home-message

At undre sig Oprindelse:

oldnordisk: undra, oldengelsk: wundrian

Betydning:

forekomme mærkelig eller overraskende for

Ordnet.dk/ddo

Det vigtigste:

Indgangsbøn:

• ” ……, drugs may have a profound

positive effect ….. by alleviating symptoms

and curing many diseases such as life-

threatening infections” • Stewart RB, Drugs and Agening 1994.

• ”However, the benefits of medication is

always acompanied by potential harm,…” • Tangiisuran, Age and ageing, 2009

5

• Spørg altid:

– “Kunne denne patients tilstand skyldes en

eller flere af de medikamenter han tager?”

– Tangiisuran, Age and ageing, 2009

6

Region Sjælland, 2. del 2009.

PP=poyfarmaci patienter,

≥6 el flere lægemidler

Ageism I:

Lægemidler udvikles på dyr

Afprøves på unge

Bruges af gamle

Ældre udelukkes fra RCT • Review, 109 RCTs, ”major morbidity or

mortality”

• 20,9% udelukkede pt. over en hvis alder

• 45,6% havde eksklusionskriterier, som

”skævt” kunne udelukke ældre

• kun 26,6% undersøgte out-comes

relevante for gamle

• 7% viste differentieret gavn af

behandlingen for ældre • Zulman DM, J Gen Intern Med 2011 (+ Bayer, BMJ, 2000 + Lindley RI, J

Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2012 + McMurdo MET, A&A 2011)

Anbefalinger

gives!

HYVET, BT-behandling over 80 år.

•HYVET:

–”In applying the findings of the trial, we should keep in mind that the

patients in HYVET were healthier than normal for their age!!”, (NEJM

editorial)

Ageism – problemet II:

• Hvis deltagere har: – mange sygdomme

– megen anden medicin

• kræves ”for mange” deltagere for statistisk at kunne ”rendyrke” det ønskede resultat.

• Stor dødelighed =>problem i forhold til observationstid.

• Samtidig er det rent praktisk ofte svært at have ældre med i studier.

• A Cherubin, JAGS 2010

Ageism- problemet III • Man tvinges til at ekstrapolere (”forlænge”)

fra yngre til ældre aldersgrupper.

• Evt. sub-gruppe analyser

• Men der mangler oplysninger om:

– pt. fysiologiske alder / performance

– betydningen af samtidig sygdom/morbiditet

– anden-/co-medicinering

– ændret lægemiddelomsætning (farmako-kinetik) hos ældre

• More trials with real-life elderly are needed

– further development of observational studies

Guidelines for behandling

• tager sjældent udgangspunkt i ældre.

• hvis patienten har flere sygdomme og flere guidlines følges ofte stor mængde medicin. (Boyd C, JAMA 2005)

• mange ældre kan / vil ikke tage så meget

medicin.

• guidelines mangler prioritering inden for et givet armentarium for en given tilstand.

Guidelines for people not for

diseases: the challenges of

applying UK clinical guidelines to

people with multimorbidity

Review

Hughes LD, A&A 2013

Formål og metode

• NICE-guidelines – adresserer de?:

• patient comorbiditet

• patient centreret behandling

• patient compliance

• 5 guidelines blev gennemgået i forhold til

ovenstående.

• Depression, DM-II, tídl. AMI, artrose, KOL

• 2 model-pt. blev sendt gennem

guidelines.

Resultat

• Generelt begrænset om:

• alder

• comorbiditet

• patientcentrering

• compliance

Patient A

• 78 år, ♀, dep., DM-II, tídl. AMI, artrose, KOL.

1. minimum 11 mediciner + evt. 10 andre

2. 9 livsstilsforandringer

3. 8-10 rutine AP-besøg for fysiske forhold

4. 4-6 AP-besøg for psykiske forhold

5. 8-30 psykosociale aftaler

6. talrige aftaler for rygeafvænning

7. KOL-rehabilitering

Patient B

• 75 år, ♂, DM-II, KOL

1. 5 lægemidler + evt. 8 mere

2. seks livsstilsændringer

3. 5-8 rutine AP-aftaler

4. rygestops-aftaler

5. lungerehabilitering

Den polyfarmacerede ældre Rosholm et al. Dan Med Bull 1998

• 1 kvartal, Fyn, receptpligtig medicin, pt. >=70 år:

Forekomst Gen-snit antal

• <70 år 35,5% 2,0

• 70-79 år 72,4% 3,3

• ≥80 år 85.3% 3,7

• Men hos de allerældste falder forbruget: Det

krævet et godt helbred af blive gammel.

Den polyfarmacerede ældre Nogle tal II

• 26 337 pt. m. ≥2 lægemidler ->

23 293 kombinationer

• 10 hyppigste kombinationer: 2,7% af pt.

• Godt 87% indløste recepter i alle kvartaler

• Men kun godt 20% indløste den samme medicin.

• Ældres medicinforbrug er meget individuelt og varierende.

K. Christensen, SDU:

Vi fødes

som kopier

og

dør som

originaler

Hvilken medicin til de helt gamle • Sverige, national receptdatabase

• 80-89 år vs. 100- år, OR (alle signifikante, just.)

• Loop diuretika 2,61

• Laksantia 1,86

• Kalium-bespa diu 1,59

• Minor analgetika 1,60

• Hypnotika/sedativa 1,52

• Nitrat 1,50

• Opioid 1,14

• Anti-depressiva 0,82

• ß-blok 0,47

• ACE-hæm 0,46 • Wastesson JW, A&A 2012

Agenda

• hvad ved vi om ældre og medicin?

• problemer v. ældes brug af medicin

• medicingennemgang

• hvad får pt. af medicin?

• værktøjer til med.-gennemgang

• seponering

• nytter vores gerninger noget?

• take-home-message

Utilsigtet lægemiddelvirkning

Ændret koncentration

af medicin i blodet /

kinetik

Ændret reaktion

på medicin /

dynamik

Ændret

homeostase

Nedsat organfunktion

hos ældre

Polyfarmaci Nedsat compliance

Multiple

sygdomme

HUSK • 10% af akutte medicinske indlæggelser kan

tilskrives medicin • Hallas et al., Br J clin. Pharmacol 1992

• AK-behandling, Insulin, Digoxin

• Folk dør pga. medicin (3,1%)

• AK-behandling det farligste • Wester K, Br J Clin Pharmacol 2007

• Gamle falder pga. medicin

• psykofarmaka • Woolcott C. Arch Intern Med 2009

• Der er fejl i mange recepter

• også alvorlige (overdosering osv.) • Apotekerforeningen 2011

Behandling af demente

og psykisk syge ældre

• 150 ældre, median 81 år, 60% demens, 40% andet - depression, Schweiz.

• V. indlæggelse START↓/STOPP↑: ”appraise an older patient's prescription drugs in the context of his/her concurrent diagnoses ”.

• STOPP: 77,3% af pt. • START: 64,7% af pt.

• Lang PO, A&A 2010

“…were highly prevalent”

Compliance • “..as many as half of all patients do not

adhere faithfully to their preescription medication regimens-..”

• Hvorfor:

– priser – ja i et vist omfang

– manglende koordinering

– div. personlige faktorer

• Hvad kan gøres:

– kend pt.’s medicin-tanker

– støtte til pt. – sygeplej. og klin. farmaceuter

– betal lægen for bedre patient ”outcome” • Cutler DM, NEJM, 2010 *Health Intelligence Network 2010.

• hvad ved vi om ældre og medicin?

• problemer v. ældes brug af medicin

• medicingennemgang

• hvad får pt. af medicin? - farmakonomhjælp

• værktøjer til medicingennemgang

• seponering

• nytter vores gerninger noget?

• take-home-message

Agenda

Gennemgang af medicin

Not my job!!!! Hvordan skal man kunne nå det i den travle hverdag?

Ja, men hvis ikke nogen begynder, så sker der ikke noget

Vil ofte være en af de mest nyttige ting, vi kan gøre for de ældre!!

Ved vi hvad pt. får af medicin? I

• tværsnitsundersøgelse, hospitals pt.

• 209 ptt., median-alder 75, DK

• besøgt en uge efter udskrivelse

• sammenligning mellem ”hjemmemedicin”

og hospitalsmedicin

• 19% af receptmedicinen var ikke nævnt i

journalen (179 ud af 1189)

• Glintborg B, Qual Saf Health Care 2007

Ved vi hvad pt. får af medicin? II

• tværsnitsundersøgelse, 75 år, DK, 248 ptt.

• hjemmebesøg / medicinanamnese

versus

• prak. læges liste over medicin

• i alt 1744 lægemidler

• ikke ”anmeldt” til prak. læge: • lægemidler (22%)

• anvendt af 171 pt. (55%)

• Barat I, Br J Clin Pharmacol, 2001

Farmakonom-projekt afd. G,

OUH I • 7 uger, 2 farmakonomer, alle hverdage,

efterår 2013.

• 3 indsatsområder

• evaluering:

• tidsmåling

• survey

• registrering af handlinger

Farmakonom-projekt afd. G,

OUH II 1. Hvad får pt. af medicin:

• PEM

• oplysning fra hjemmepleje osv.

• I alt 629 uoverensstemmelser mellem

”Vanlig medicin” og reel medicin

• 3,0 per patient.

• Obs:

• mangler medicin, forældet medicin, dosis

osv.

Farmakonom-projekt afd. G,

OUH III 2. Ordinationsgennemgang:

• 936 stk

• Obs:

• ændring tider

• synonym substitution

• ”det der står i journalen svarer til det der står i skabet”

Farmakonom-projekt afd. G,

OUH IV 3. Medicinafstemning ved udskrivelse

• 158 ptt.

• 2,8 ændringer fra indlæggelse til udskrivelse

• Obs:

• ”tilbagestilling” til ”hjemmemedicin”

• apotek osv.

Farmakonom-projekt afd. G,

OUH V • 33% hurtigere dispensering

• ”..hvor gerne de ville at farmakonomernes

arbejde på afdelingen skulle fortsætte.?”:

• på en skala fra 1-10

• Sygeplejersker: 7,8

• Læger: 6,9

• Smed Grønkjær, Rosholm 2013

Medicingennemgang –

hvorfor? • ”Lov-krav”

• DDKM-krav

• intuitivt rigtigt at gøre

• Men hvor godt er det nu?

• Og skal vi bruge redskaber til

gennemgangen?

Gennemgang af medicin

• ”A screening tool by definition must be

shown to improve outcome” • Gallagher P, J Clin Pharm Ther 2007

• Mange arbejder identificerer problemer

• Men hvad er formålet med at finde dem?

• Ingen interventionsstudier undersøger

effekten af at finde problemer og korrigere

dem. • Andersen, Richelsen, Klindt Poulsen, Rosholm, Ugskr. læger, in press, 2013

Effekt af med.-gennemgang,

Gennemgang af 16 studier

• Parameter:

• Mortalitet: ingen effekt

• Hospitalisering: effekt

• ADL/livskvalitet: effekt (tvivlsom)

• Adverse drug react: ingen effekt (?)

• Sundhedsudgifter: effekt

• Kun observationelle -> antyde association

• Og intet om manglende behandling

• Der mangler randomized clinical trials!

Værktøjer til

medicingennemgang • Rød-gul-grøn liste fra IRF (ikke omtalt i

litt.)

• START/STOPP

• DeBeers (03 & 12)

• McLeod

• IPET

• 22 implicite + 6 explicite

Det perfekte værktøj

• Implicit: vurderingsbaserede

• Eksplicitte: kriteriebaserede

• Substansen: 1. Overmedicinering,

2. Undermedicinering

3. Fejlmedicinering

4. Interaktioner – også medicin ↔ sygdom

5. Lette og hurtige at bruge

• De værste eller de hyppigste?

• Lokalt tilpassede

• Evidensbaseret og kontinuert opdaterede

Nytte af medicingennemgang • 400 ældre, ≥80år, Sverige

• ½-delen farmaceutisk tjeck

– hvad fik pt. af medicin +

– generel vurdering

• 12 måneders follow up

– genindlægelser: 0,84*

– akutte besøg: 0,53*

– medicinrelaterede genindl.: 0,20*

• specielt for antihypertensiva - sedativa

– $230 billigere

• OBS – meget veluddannede farmaceuter!! • Gillespie U, Arch Intern Med 2009

*OR

, sig

nifik

ant

Specialistgennemgang af med. • Irland, 225 plejehjemsagtige ptt.

• Randomisering til

• Alm. lægeligt tilsyn vs

• Geriatrisk specialist tilsyn

• Gennemgang v overlæge/ specialist

• Journal gennemgang v. multidisciplinært-team

• Brug af div. redskaber

• Medicin antal: Specialister

• 11,64 ->11,09 (p=0,213)

• Ikke reduktion i død eller hospitalsindlæggelse

• Dyrt!! • Pope P, A&A 2011

START / STOPP

• STOPP: potentielle fejl – 65 stk.

– loop diuretika til ankel ødemer

• START: potentielle udeladelser – 22 stk.

– warfarin til AFLI

• ordnet efter organ-system

• konsensus opnået via en gruppe experter

– delfiproces. • O’Mahony D, Eur Ger Med 2010

• ny udgave forventes 2013 -> fordanskes

• muligvis senere i en elektronisk version

Seponering – går det?

• 124 amb. ældre ptt., USA

• ”geriatrisk” retrospektiv gennemgang:

– sep. medicin ”adverse events” < 4 mdr. efter

• 238 med. stoppet

– 72 events v. 38 ptt. (CNS 13%, 51%)

88% opblussen af grundsygdom

36% => indlæg. el. skadestue

• dvs. 74% stoppet m. • Graves T, Arch Intern Med 1997

SUCCES!!

Medicingennemggang

Seponering • Region Sjælland, ældrecentre.

• Prak. læge, sygeplej., konsulent, farmaceut

fra regionens lægemiddelenhed.

• Gennemgang af medicin

• 34 beboere -> 76% forslag til ændring

• ca. ½-delen seponering

• ½ år senere:

• 30 af 50 forslag var lykkedes (60%) • Sys. med.-gennemgang på ældrecenter, 2009. Regions Sælland

Comprehensive Geriatric

Assessment – effekt på med. I • Alle pt., Ger. afd. G, OUH 010408-310311

• ej døde, genindlæggelse el. amb. pt.

• 3001 pt.

• Data: OPED, OUHPED

Comprehensive Geriatric

Assessment – effekt på med. II Under indlæggelse:

• patients were using an average of 8.2 drugs

• of these, an average of 0.8 drug was discontinued

or switched* during hospitalization, equaling 10% of patients' drugs

• a mean of 1.7 new drugs per patient were initiated

• patients using more than 8 drugs had more changes of

medicine 1.0 vs.0.4 (significant)

Switched :Switch was a change of the active ingredient (ATC code 4th or 5th level)

within the same pharmacological subgroup (within 3th ATC code level)

Most discontinued drugs:

NSAID 64.5%

Adrenergics 50.0%

Sex hormones 34.4%

ACE-inhib. 32.3%

Thiazides 31.1%

Most switched drugs:

Opioids 8.6%

Antipsychotics 8.0

Most initiated drugs:

PPI 315 patients

Opiods 319 patients

After discharge:

• 62.1% of switched or discontinued drugs

were restarted in primary care

• 37.8% of newly initiated drugs were

continued in primary care

• patients using >5 drugs continued 50.3%

of initiated drugs vs. 33.3% for >8 drugs

The Influence of Comprehensive Geriatric Assessment on Drug Therapy

in Elderly Patients. A Longitudinal Register Study of the Continuation Across Primary and Secondary Care.

Michael Due Larsen1, Jens-Ulrik Rosholm2, Jesper Hallas, in prep.

• hvad ved vi om ældre og medicin?

• problemer ved ældes brug af medicin

• medicingennemgang

• hvad får pt. af medicin? - farmakonomhjælp

• værktøjer til med.-gennemgang

• seponering

• nytter vores gerninger noget?

• take-home-message

Agenda

Sygdom Lægemiddel Mulig effekt

Faldtendens Benzodiazepiner

Antipsykotika

Antihypertensiva

Øget risiko for fald og frakturer

Demens Benzodiazepiner

Levodopa

Antikolinergika

Antipsykotika

Konfusion, delir

Øget risiko for død.

Arytmi Tricykliske antidepressiva Blok, proarytmier, QT-ændringer

Arteriel hypertension NSAID Øget blodtryk

Ortostatisk blodtryksfald Antipsykotika

Antihypertensiva

Diuretika

Levodopa

Svimmelhed, fald, synkope

Parkinson Antipsykotika Forværring af symptomer

Ulcussygdom NSAID

Acetylsalicylsyre

Øvre GI-blødning

Kronisk nyreinsufficiens NSAID

Aminoglykosider

Kontraststoffer

Akut nyresvigt

Prostatahypertrofi Antikolinergika

Alfa-agonister

Urinretention

Blødningsforstyrrelser NSAID

Acetylsalicylsyre

Clopidogrel

Dipyridamol

Blødningsrisiko pga. inhibering af

trombocytter

.

.

Læ

gem

iddel-sygdom

sin

tera

ktioner

Rosholm

og S

kje

lbo

Basal og K

lin.

farm

akolo

gi, 2

013

Lægemidler Eksempel Mulig effekt / bivirkning

Afhængige af nyrerne for

ekskretion

digoxin

metformin morfin

intoksikation/overdosering pga.

aldersbetinget nyrefunktions-

nedsættelse

Psykofarmaka benzodiazepin kognitivt svigt

fald

Antikolinergika antiemetika

midler mod overaktiv blære

antikolinerg effekt med konfusion

Antihypertensiva betablokker

thiazid

kombinationer af alfa- og

betablokker eller

calciumantagonist og

betablokker

ortostatisk hypotension

NSAID brufen

cox 1 og 2 hæmmere

specielt øvre, men også nedre

gastrointestinal blødning

væskeretention og kardiale

bivirkninger

AK-behandling marcoumar, marevan beskeden risiko for intrakraniel

blødning ved hovedtraumer i

forbindelse med fald

generel blødningsrisiko pga.

dårlig compliance og

vanskelighed ved at håndtere

behandlingen korrekt

Van

sk

eli

ge l

æg

em

idle

r h

os æ

ldre

N

y u

dg. M

ed.

Kom

p.

Dam

sgård

et al. 2

013

Lægmiddel Bemærkning

Antitrombotika/AK-behandling AK-behandling pga. en ganske vist

beskeden risiko for intrakraniel blødning

ved hovedtraumer i forb. m. fald, men også

en generel blødningsrisiko pga. dårlig

compliance og vanskelighed ved at

håndtere behandlingen korrekt

NSAID NSAID bla. pga. øget risiko for

gastrointestinal blødning

Immunosuppresiva Prednisolon: Osteoporose, diabetes,

hypertention osv.

Generelt mange bivirkninger

Antidiabetika Hypoglykæmi

Obs metformin v. nedsat nyrefunktion

Psykofarmaka Kan ikke alene give reduceret kognitiv

funktion, specielt benzodiazepiner, men

også øget risiko for fald

Antikolinergika Både som antispasmotika og som

lægemidler mod overaktiv blære - kan give

konfusion

Antihypertensiva og anden

blodtrykssænkende medicin

Ortostatisk hypotention

Digoxin Hjertearytmi, generelt påvirket

almentilstand

Antibakterielle

Thiazider Hyponatriæmi

OBS: Thiazid ”gemt” i div.

kombinationspræparater.

Thyroidea-terapi I flg. indberetninger kvalme og div. andre

Lægem

idler, so

m b

ør give

anled

nin

g til skærp

et o

pm

ærkso

mh

ed i fo

rho

ld til b

ivirknin

ger.

Rosholm JU.

Nyt Om Bivirkninger #4 Årgang 3

19. april 2012

Hvordan kan man reducere forekomsten af

bivirkninger hos ældre

vurder patient ikke blot ud fra alder, men også ud

fra funktionsniveau (nedsat organgfunktion)

skaf overblik over hvilken medicin patienten får

overvej om patientens symptomer kunne være en

bivirkning

overvej inden behandlingsstart om der kan opstå en

bivirkning – i givet fald overvej alternativer (anden

medicin – ingen medicin)

doser efter princippet: start low – go slow

husk bivirkninger kan også komme efter mange års

behandling

anvend redskaber til gennemgang af ældres

medicin

VIGTIGST: PASSER MEDICINEN NU TIL

PATIENTEN OG OMVENDT!! Rosholm JU.

Nyt Om Bivirkninger #4 Årgang 3

19. april 2012

Take home message

• Det videnskabelige grundlag for

• lægemiddelbehandling

• medicingennemgang

er ikke solidt!

• Medicinen bør gennemgås ved enhver

kontakt med patienten

• værktøjer kan bruges som støtte

• Det vigtigste er at undre sig!