Embed Size (px)
Citation preview
03/03/2016
1
OplægommedicineringipsykiatrienKontaktforumforHandicap,RegionSyddanmark,3.3.2016
JohnTeilmannLarsenSpecialeansvarlig overlæge,ph.d.
FormandforLægemiddelkomitéenforpsykiatriTelepsykiatriskCenter
Indhold
• Hvaderpsykisk sygdom?• Hvordandiagnosticerespsykisksygdom?• Hvorforbehandlepsykisk sygdom?• Hvordanbehandlespsykisk sygdom?• Årsagertiloverbehandling• Hvilkeinitiativereriværksatforatsikrerationel
(dvs.patientsikker,effektivogøkonomiskansvarlig)anvendelseafpsykofarmaka?
03/03/2016
2
PsykiskesymptomerDeflestepsykiskesymptomeroptræder hyppigtinormalbefolkningen:
tristhed– angst– nedsatenergi– søvnforstyrrelser– socialtilbagetrækning– irritabilitet– tvangstanker
Andresymptomerkanisjældnetilfælde optrædeinormalbefolkningen undersærligeomstændigheder:
hallucinationer,forfølgelsesforestillinger,hukommelsessvækkelse
Sårbarheds-stressmodellen
03/03/2016
3
Sårbarheds-stressmodellen
Stress:psykosocialeforhold(problemeriparforholdetellerpåarbejdspladsen,tabafnærtstående,sygdomifamilien,flytning, immigrationetc.)fysiologiskeforhold(graviditet,fødsel,overgangsalderetc.)infektioner,misbrug(alkohol,cannabiso.a.)
Sårbarhed:genetiske forhold,aldertraumer iopvæksten,foster- ogfødselsskader
Hvordanafgrænservipsykisksygdom?
• Derfindesikkesikrebiologiskemetodertilatafgrænsedepsykiskesygdomme(scanningerogblodprøvertjenernormaltkuntilatudelukkesomatiskeårsager tilpsykiskesymptomer,f.eks.hjernesvulster,blodpropperihjernen,stofskiftesygdom)
• Imegetsjældnetilfældekangen-undersøgelseværeanvendelig,nårsygdomoptræderfamiliært(f.eks.sjældnedemenssygdomme)
03/03/2016
4
Hvordanafgrænservipsykisksygdom?
• Psykisksygdomafgrænsesnusomsyndromer,beståendeafgrupperingerafsymptomer,sommanerblevetenigeom,erkendetegnende fordenpågældendesygdom(konsensus)
• WHOICD-10kriterieranvendesiDK• AmerikanskeDSM-IVkriterieranvendesiforskning
EksemplerpåICD-10kriterier• F32.1Depressivenkeltepisodeafletteregrad
– Varighed afdepressivesymptomermindst2uger– Organisk(somatisk)årsagudelukket– Mindst2affølgendedepressivekernesymptomer:
• nedtrykthed• nedsatlystoginteresse• nedsatenergiellerøgettrætbarhed
– Mindst2affølgendedepressiveledsagesymptomer:• nedsatselvtillidellerselvfølelse• selvbebrejdelserellerskyldfølelse• tankeromdødellerselvmord• tænke- ogkoncentrationsbesvær• agitationellerhæmning• søvnforstyrrelser• appetit- ogvægtændring
03/03/2016
5
Hvorforbehandlepsykisksygdom?• Mindskelidelsefordenenkeltepatient– mildneaktuellesymptomer,gørepatientenrask– mindskerisikofortilbagefald
• Mindskerisikofordød (mortalitet)– selvmord– livsstilssygdomme– misbrug
• Mindskekriminalitet• Normaliseredensygestilværelse(recovery)• Mindskeudgifterforsamfundet
– tabaferhvervsevne,plejebehov
Hvordanbehandlespsykiskesygdom?
Vihar stadigetbegrænsetkendskabtildegrundlæggendesygdomsmekanismerveddepsykiskesygdomme,oglægemidlerne(psykofarmaka)eroprindeligtilvejebragtvedtilfældigheder.
Psykofarmakavirker symptomatisk– dekurererikkepsykisksygdom.
03/03/2016
6
Hvordanbehandlespsykiskesygdom?
Psykisksygdomkanprincipieltbehandlesved:
- at reducerestress,f.eks.medsocialintervention,psykoterapi,motion
- at reduceresårbarhed,f.eks.medmedicin,ECT,psykoterapi
Typerafpsykofarmaka• Antipsykotiskelægemidler
– effektpåhallucinationer, vrangforestillinger, mani,uro
• Antidepressive lægemidler– effektpåtristhed, angstogandredepressivesymptomer
• Stemningsstabiliserendelægemidler– effektpådepression ogmanisamtforebyggelseafdisse
• Angstdæmpende lægemidler– effektpåangst,uro,alkoholabstinenssymptomer, søvnbesvær
03/03/2016
7
Typerafbivirkninger• Antipsykotiskelægemidler
– effektpåhallucinationer, vrangforestillinger, mani,uro– vægtøgning,parkinsonsymptomer, sløvhed,hormonforstyrrelse
• Antidepressive lægemidler– effektpåtristhed, angstogandredepressivesymptomer– svimmelhed,mundtørhed, seksuellebivirkninger
• Stemningsstabiliserendelægemidler– effektpådepression ogmanisamtforebyggelseafdisse– vægtøgning,nedsatnyrefunktion, nedsatstofskifte
• Angstdæmpende lægemidler– effektpåangst,uro,alkoholabstinenssymptomer, søvnbesvær– sløvhed,balanceproblemer, koncentrationsbesvær, afhængighed
Afvejningafeffektogbivirkninger
Eksempel:clozapin (Leponex)vedskizofreni
• Bivirkninger:markantvægtøgning,sløvhed,alvorligknoglemarvs-påvirkning(sjælden)
• Effekter:mesteffektiveskizofreni-lægemiddel,reducererselvmords-risikoogmisbrug
Selvomclozapinbetragtessomdetmestbivirkningstungeskizofreni-lægemiddel,hardetiennyundersøgelsevistsigatpatienteribehandlingmednetopclozapinhardenlavestedødelighed.
Dengodeeffekt påsygdommenopvejersåledesdealvorligebivirkninger.Sammeundersøgelseviste,atpatientermedskizofreni,derikkeerimedicinskbehandling,hardenhøjestedødelighed.
03/03/2016
8
Årsagertilovermedicinering• Fejlagtigdiagnostik(stress,lettedepressioner,misbrugskal
somudgangspunkt ikkebehandlesmedantidepressiva)
• Manglendetilgængelighedaf’stress-reducerende’behandlinger(psykoterapi,motion,socialeinterventioner)
• Manglendeerkendelseafmedicinensbegrænsninger(omkring20%afpatientermedskizofrenierformentligbehandlingsresistente)
• Manglendekendskabtilmedicinenseffektogbivirkningersamtmanglendesystematik.
Hvadgørvipåmedicinområdet?
• Information• Samarbejdermedalmenpraksis• Basislisten• Behandlingsalgoritmer
Rationel farmakoterapi =patientsikker,effektivog
økonomisk ansvarligbehandlingmedlægemidler
03/03/2016
9
Eksempelpåbehandlingsalgoritme
Lægemiddelkomitéen for Psykiatri i Region Syddanmark November 2013 Udgivet april 2011, revideret januar 2012 samt november 2013.
ALGORITME FOR PSYKOFARMAKOLOGISK BEHANDLING AF ANGST HOS VOKSNE
Tilrettet efter klinisk vejledning for almen praksis: ”Angsttilstande. Diagnostik og behandling”. Dansk Selskab for Almen Medicin 2010.
Efter 6-8 uger: Hvis utilstrækkelig effekt på sufficientdosis, overvej da præparatskift til antidepressivum med anden virkningsmekanisme, andre anxiolytika eller tillægsbehandling. Vurdering af effekt efter 6-8 uger
GAD
PTSD
GAD (F41.1)
Panikangst, agorafobi (F41.0 + F40.0)
Socialfobi
Panikangst, agorafobi
OCD
PTSD (F43.1)
Pregabalin 50-600 mg
Buspiron 15-60 mg
Klomipramin 75-300 mg
OBS monitorering:
vejledende serumniveau 500-1200 nmol/l, gerne i øvre ende
Tillægsbehandling med atypisk antipsykotikum: quetiapin 50-300 mg, risperidon 0,5-6 mg
Varighed: 6-12 måneder med regelmæssig kontrol af effekt, bivirkninger og fortsat indikation for behandling (diagnose)
Socialfobi (F40.1)
Førstevalg: SSRI (sertralin 50-200 mg). OBS: Patienter med OCD vil ofte have behov for relativt høje doser SSRI Princip: ½ startdosis – dosisøgning afhængig af effekt og bivirkning. Vurdering af effekt efter 6-8 uger
Venlafaxin 75-225 mg
OCD (F42.X)
Hvadgørvipåmedicinområdet?
• Information• Samarbejdermedalmenpraksis• Basislisten• Behandlingsalgoritmer• Kliniskefarmaceuter (medicingennemgang)
• Monitoreringafforbrug+feedback– stikprøver– kontinuerligovervågning(underplanlægning)
03/03/2016
10
RADS 2015
Vejledningombehandlingmedantipsykotiskelægemidlertilpersonerover18årmedpsykotiskelidelser
Sundhedsstyrelsen2014
”Derskalsomminimumforetagesnedenståendeundersøgelseridet regi,hvordenviderebehandlingogefterkontroleraftalt.”
03/03/2016
11
OrganisationSatspuljeprojekt
Lægemiddelkomité
Klinisk farmaci Ekstern rådgivningSpecialeansvarlig overlæge
Hvadgørviforatimødegåuhensigtsmæssiganvendelseafpsykofarmaka?
• Sundhedsstyrelsens”Vejledningombehandlingmedantipsykotiskelægemidlertilpersonerover18årmedpsykotiskelidelser”(maj2014)bla.medkravommonitoreringafkardiovaskulære risikofaktorer
• Nationalekliniskeretningslinjer,Sundhedsstyrelseneks.NRKformenneskermedskizofreniogkomplekseforløb
• Medicintilskudssystemetstøtteropomrationelfarmakoterapi,baseretpånationaleoginternationaleguidelines,IRF
• RADS(RådetforAnvendelseafDyrSygehusmedicin,DanskeRegioner)behandlingsvejledningerforpsykotisketilstande,depression,bipolarsindslidelse(underudarbejdelse)monitoreringafefterlevelse
• Regionalelægemiddelkomitéerforpsykiatriimplementeringafbehandlingsvejledninger,udarbejdelseaflokaleinstrukserm.v.
• Satspulje”Tværfagligemedicinteams”implementeringafkliniskfarmaci,rådgivning/supervisiontilalmenpraksis,praktiserendespeciallægerogpsykiatriskeafdelinger,medicingennemgangepåboinstitutioner ogplejecentreetc.
03/03/2016
12
23
Denrettebehandlingafpsykiskesymptomerkanbedrefysiskvelvære,sygelighedogdødelighed
Denrettebehandlingaffysiskesymptomerkanbedrepsykiskvelvære
Reducerestress
Fysisktræning
Brydesocialisolation
Bedreselvtillid
Indlæring/forståelse
Livsstilsintervention
Bedrekoncentration
Bedresymptomkontrol Modvirkedepression
Bedrekognition
Muliggørerygeophør
Optimalbehandling
Rationelfarmakoterapi =
effektiv,patientsikkerogøkonomisk ansvarliglægemiddelbehandling
