Medicinsko nepojasnjena stanja

(MNS) v vsakdanjiku zdravnika

družinske medicine

Doc. dr. Vojislav Ivetić, dr. med.

SAVA MED d.o.o. – Sp. Duplek

Katedra za družinsko medicino – MF Maribor

25. Januar 2019, Hotel Draš – Maribor

A. Definicija MNS

Medicinsko nepojasnjena stanja (MNS) so telesni simptomi, ki trajajo več tednov in za katere po ustreznih medicinskih preiskavah in pregledih kliničnih specialistov, ne razkrijemo stanj ki bi zadostno razložila le-te!

MNS je vedno delovna hipoteza, ki predpostavlja da je vsaka telesna ali duševna motnja že pravilno diagnosticirana in zdravljena, ampak brez razrešitve simptomov !

Vsaka sprememba v simptomih je razlog za sum v delovno hipotezo MNS !

A. Definicija MNS

MNS tudi, pri določenih bolnikih z

telesnimi simptomi, ki imajo znane telesne

ali duševne bolezni, simptomi pa so

močnejši (bolj izraženi) kot bi pričakovali

glede na klin. sliko !

MNS je široka kontinuiteta težav od

samoomejujočih simptomov, ponavljajočih

simptomov do trajnih simptomov in

motenj !

B. VZROKI MNS

Biopsihosocialni model (George Engel 1977) ◦ Osnova primarno zdravstvenega pristopa

◦ ZDM se odziva na biološko, psihološko in socialno dimenzijo bolnikov težav !

Pri MNS nimamo jasne razlage za vzrok simptomov !

Vseeno, dejavnike ki so pomembni za MNS (nagnjenost, sprožilci, ohranjevalci), lahko povežemo v biopsihosocialni model

Koristni pri boljšem razumevanju in pravilnem pristopu bolnikov z MNS !

Nagnjenost

Genetika

Kronične zdravstvene težave

Resna otroška bolezen

Trenutni življenjski stres

Psihološka travma

Otrokove izkušnje

Telesna, seksualna ali čustvena zloraba v otroštvu

Neustrezna starševska navezanost

Depresija

Anksiozne motnje

Posttravmatski stres

Ostale psihiatrične motnje

Osebnostne lasnosti (aleksitimija –neprepoznavanje čustev pri sebi ali drugih, nevrocitizem – čustvena nestabilnost)

Izkušnja bolezni v

družini

Bolezenski vzorec

vedenja v družini

Zanemarjanje

samopomoči pri

osebnih potrebah

Kulturološka

prepričanja in

pričakovanja

Lastnosti

zdravstvenega sistema

BIOLOŠKI DEJAVNIKI PSIHOLOŠKI DEJAVNIKI SOCIALNI DEJAVNIKI

Sprožilci

Infektivne bolezni

Travma / nesreča

Operativni poseg

Izgorelost

(preobremenitev s

stresom)

Depresija

Anksiozne motnje

Ostale psihiatrične

motnje

Skorajšnji življenjski

dogodki povezani s

travmo iz preteklosti

Trajajoči kontakt s

pomembnim

zlorabnežom

Negativni življenjski

dogodki (izguba

voljene osebe, izguba

službe, itd. )

Težki življenjski pogoji

Obremenitve v službi

Omejeni socialni stiki

v službi

Medijski „spin“ glede

zdravstvenih tem /

zaskrbljenost

BIOLOŠKI DEJAVNIKI PSIHOLOŠKI DEJAVNIKI SOCIALNI DEJAVNIKI

Ohranjevalci

Zmanjšana možnost

telesne vadbe

Zmanjšana

zmogljivost in

odpornost

Zvišana občutljivost

in zaznavanje

(senzibilizacija,

hipervigilnost –

zvišana senzorična

občutljivost )

Nezmožnost sprememb

glede trenutne

zaskrbljenosti in

tesnobe

Depresija

Disfunkcionalno

bolezensko vedenje

Nizka samopodoba

Katastrofične misli

Vloga in vedenje

zdravnika

Primanjkljaj socialnih

stikov

„Dobiček“ iz bolezni

Naučeno vedenje

Družinska dinamika

BIOLOŠKI DEJAVNIKI PSIHOLOŠKI DEJAVNIKI SOCIALNI DEJAVNIKI

Raziskovanje simptomov

Fokus na simptome ◦ „Kateri specifičen simptom Vam trenutno nagaja ?

(lokacija, trajanje, moč, vzorec, spremljajoči simptom, uporaba zdravil,..)

Ideje ◦ „Katere so vaše lastne ideje in misli glede tega

simptoma?“ (vzrok in vztrajanje simptoma, dejavniki ki vplivajo na simptom, bolnikov lastni vpliv na simptom, kateri aspekt lastnega življenja po bolniku je lahko povezan s simptomi,..)

Zaskrbljenost ◦ „Ali Vas kaj posebno skrbi glede tega simptoma? „

(tesnoba ali panika na kaj konkretno, negotovost, depresivno počutje, obup,..)

Raziskovanje simptomov

Učinki ◦ „Kakšne učinke ta simptom ima na Vas ? „

(bolniški stalež, izogibanje telesni dejavnosti, ignoriranje simptoma, druga vedenja ki ovirajo izboljšanje stanja itp.)

Reakcija drugih ◦ „Kako drugi ljudje reagirajo na vaše simptome?

(partnerski odnos, prijateljski odnos, služba,… )

Pričakovanja ◦ „Kaj pričakujete da se bo z vašimi simptomi

zgodilo v prihodnosti? Kaj pričakujete od trenutnega zdravljenja vaših simptomov? „

Raziskovanje potencialnih

psihosocialnih dodatnih dejavnikov V 95 % bolniki z MNS ponudijo namig glede

skritih psihosocialnih dejavnikov !

Pomembno da ne ignoriramo teh namigov in da poglobimo temo s postavljanjem odprtih vprašanj („Kaj ste mislili z ,… ? „)

Trenutni življenjski stres ◦ „Ali ste trenutno v stresu ? Ali ste imeli večji stres

tik pred začetkom vaših simptomov ? „

Omejena skrb zase ◦ „Ali veliko skrbite za druge in ob tem imate

težave da bi sebe dali na seznam ljudje za katere skrbite ? „

Raziskovanje potencialnih psihosocialnih

dodatnih dejavnikov Otrokove izkušnje ◦ „Ali ste kot otrok bili pod stresom? Ali bi se

počutili žalostno ali jezno, če bi otrok za koga skrbite odraščal tako kot vi ? Ali še imate stik z nekom, ki vas je zlorabljal kot otroka ? „

Izgorelost ◦ „Kaj trenutno vse delate v službi in izven nje ? Ali

imate radi vaše delo ? Kakšen delovni urnik imate ? Ali nesete delo s seboj domov ?“

Težave v odnosih ◦ „Ali se soočate s težavami v odnosih z ljudmi ki

so Vam pomembni ? „

Identifikacija sočasnih psihiatričnih

motenj Bolniki ki imajo: ◦ Anksiozno motnjo (F.41.9)

◦ Depresijo (F32., F41.2)

◦ Posttravmatsko stresno motnjo (F43.1)

lahko pridejo zaradi le telesnih simptomov (slabost, palpitacije, omotica, stiskanje v prsih, itd. ) !

Neprepoznane sočasne psihiatrične motnje so dejavnik povezan z MUS (nagnjenost, sprožilec) !

V primeru prisotnosti psihiatričnih motenj, PRVO zdravimo le-to, v skladu s smernicami !

Po ustreznem zdravljenju psihiatričnih motenj, treba ponovno premisliti glede MNS, na podlagi še prisotnih simptomov !

Evaluacija

Na podlagi raziskovanja simptomov

(identifikacija dejavnikov za nagnjenost,

sprožilcev in ohranjevalcev) ZDM lahko

dela evaluacijo resnosti MNS (blagi ,

zmerni, močni )

Močni MNS (število simptomov, dolžina

trajanja, število zajetih organskih sistemov,

število obiskov v ambulanti, število

opravljenih preiskav,… )

C. OBRAVNAVA MNS

Pomembnost odnosa zdravnik – bolnik ◦ ZDM razume bolnikove simptome resno, kaže

empatijo in interes za bolnikove življenjske okoliščine ter probleme ki so povezani z MNS.

◦ Dokazano boljša obravnava MNS pri dolgotrajnem in toplem odnosu zdravnik - bolnik

Pomembnost komunikacije v odnosu zdravnik – bolnik ◦ Bolniki iščejo razumevanje za njihove simptome !

◦ ZDM strukturirano raziskuje simptome in biopsihosocialno ozadje, je pozoren na bolnikove namige, poskrbi za povzetek obravnave in konkretno razlaga glede pričakovanih rezultatov biomedicinskih raziskav !

C. OBRAVNAVA MNS

Pomembnost ustrezne razlage ◦ Prilagojeno bolnikovem jeziku in kulturološkem

modelu

◦ „Bolniki imajo korist od razlage ki ima smisla, odklanja vsaki občutek krivde od bolnika in mu daje idejo kako pristopiti takšnim simptomom“ (C. Burton 2015)

◦ Razlaga ki je produkt skupnega (ZDM – bolnik) soustvarjanja je najbolj sprejeta

◦ Model razlage, ki govori o biološki povezavi med težavami – čustvi – simptomi

◦ Npr. „ Ko je človek v velikem ali vztrajnem stresu, ta stres lahko vodi do telesnih simptomov, enako kot napetost pelje do glavobola, strah povzroči neprijeten občutek v trebuhu ali pa sramežljivost naredi rdečico obraza ! „

C. OBRAVNAVA MNS

Primeri ustrezne razlage za vsakdanjo uporabo:

◦ Model Obremenitev – zmogljivost (Štirje dejavniki: podpora, stres, moč in občutljivost, neravnovesje pelje v težavo ! )

◦ Stres model (izgorelost korelira s slabostjo, bolečino in somatoformno motnjo)

◦ Model somato-senzorno stopnjevanja (fokusirana pozornost na telesno, vodi do stopnjevanja simptom, npr. srbenje ! )

◦ Nevrobiološki model (kompleksna interakcija avtonomnega živčnega sistema, sistema hipofiza – hipotalamus in imunega sistema)

◦ Model začaranih krogov (vzdrževanje simptomov, ne glede na vzrok)

◦ Senzibilizacija (predhodne in ponavljajoče stimulacije vodijo CŽS da je bolj občutljiv v sprejemanju npr. bolečine)

◦ Kulturološke razlike v razumevanju (npr. „Spet me živci dajajo“ , kako kdo razume pojem „živci“ )

C: OBRAVNAVA MNS

Obravnava simptomov

◦ Veliko MNS se izboljša brez specifičnega

zdravljenja (le malo gre v kronično težavo in

trajno okvaro)

◦ Po več tednih lahko zdravila usmerjena v

simptom ! (npr. analgetik za bolečino, beta

bloker za tahikardijo, pravilno predpisan

anksiolitik za tesnobo – paniko, itd. )

◦ Vedno razmišljati „Cost – benifit“

C. OBRAVNAVA SIMPTOMOV

Skrb zase – samopomoč

◦ Strategije samopomoči

◦ Ohrabriti bolnika da se kljub simptomov,

poskusi čim prej vrniti v svoje redne delovne

aktivnosti

◦ Strukturiranje aktivnosti in telesnih vaj,

ureditev pravilnega vzorca spanja, zdravo

prehranjevanje, načrtovanje prijetnih

aktivnosti (hobiji, socialne aktivnosti, šport,)

C. OBRAVNAVANA SIMPTOMOV

Stopenjski pristop

◦ Blagi MNS Bolnik naredi listo prejšnjih in sedanjih stresov v življenju, skupni načrt

glede zmanjševanja enega ali več

Priporočeno 2-5h časa zase (za osebne užitke in zadovoljstva) vsaj 1x / teden !

Priporočati tehnike relaksacije in tehnike čuječnosti – meditacije

◦ Zmerni MNS Vključiti psihologa / psihiatra

◦ Močni MNS Interdisciplinarni pristop, sodelovanje primarni – sekundarni – terciarni

nivo

Stopenjski pristop – smernice imajo:

◦ Danska

◦ Nemčija

◦ Anglija

◦ Nizozemska (smernice za družinskega zdravnika in multidisciplinarne smernice ! )

UPORABNI PRIPOMOČEK –

PREPOZNAVANJE MNS „Kako bi se počutili, če bi otrok za

koga skrbite, odraščal tako kot vi ?

◦ Srečen

◦ Nevtralno

◦ Žalosten ali jezen

◦ Zelo žalosten ali zelo jezen „

Eno preprosto vprašanje po navadi razkrije številna vprašanja glede biopsihosocilanih dejavnikov in MNS,... (Prof Clarke, ZDA)

PRIPOROČILA - ZAKLJUČEK

Vsak zdravnik družinske medicine se je že srečal z bolnikom ki toži za MNS !

Strokovna klinična obravnava, ustrezna veščina komunikacije in izgradnja terapevtskega odnosa zdravnik – bolnik je nujna pri kvalitetni obravnavi bolnika z MNS !

Nujno je sodelovanje med bolnikom in različnimi zdravstvenimi strokovnjaki (ZDM, psihiater, psiholog)

Zdravniki družinske medicine (ZDM), glede ustrezne obravnave bolnika z MNS, imajo centralno vlogo v zdravstvenem sistemu !

Hvala za pozornost !

Lep pozdrav iz male primestne ambulante

in podjetja SAVA MED d.o.o., Sp. Duplek