MENSTRUĀLA (?!) ASIŅOŠANA (?!) –Kātad īsti irginasoc.lv/uploads/content/wp-content/uploads/Viberga04.02.2012.pdf · 4 Normāls menstruāls cikls sievietei • “Textbook”MC

1

MENSTRUĀLA (?!) ASIŅOŠANA (?!)– Kā tad īsti ir ?

I.VībergaLU Asoc.Prof.

04.02.2012.

2

Normāls menstruāls cikls sievietei

• Menstruālais cikls ir stingri kontrolēts ar endokrīniem, autokrīniem un parakrīniemmehanismiem process, regulējot:1. olnīcu follikulārās attīstības, 2. ovulācijas, 3. luteinizācijas, 4. luteolīzes,5. endometrija remodelēšanas procesus.

• M.Mihm, S.Gangooly, S.Muttukrishna. The normal menstrual cycle in women. Animal reproduction Science 2011, 124: 229-236.

3

4


• “Textbook” MC ilgums (intervāls no pirmās menstruācijas

dienas līdz nākošo menstruāciju pirmajai dienai) jaunai veselai sievietei ar pierādītu auglību, t.i., ir ovulators, ir 28 dienas, lai gan precīzāki pēc būtības būtu teikt un uzskatīt kā atskaites punkts ir pati ovulācija, kas ik 28 dienas notiek sievietei –interovariālais intervāls

• Taču ovulācija ir “paslēpta - neredzama”, bet Menstruācija ir “redzama”, taču nebūt neapliecina “normalitāti”

5


• Sievietei ir samērā gara t.s. reproduktīvādzīvildze: vidēji 36 gadi (no menarche 8,5-13 gadiem līdz menopause [definējot kā 1 anovulatoru gadu] ap 51 gadu)

6


• MC garums ir ļoti variabls starp sievietēm un arī vienai un tai pašai sievietei viņas dzīves laikā:

– Vidēji 25-34 dienas (Bakos et al,1994; Harlow, 2000)

– Izteikti mainīgs tas ir pirmos piecus gadus pēc menarche un pirms menopause (Golden & Carlson, 2008; Harlow, 2000)

7


• Hormonālie un ultrasonogrāfiskie pētījumi 19 –42 gadus vecām sievietēm pierāda (Ecochard & Gougen, 2000)

– Folikulārā fāze 14,6 dienas vidēji– Luteālā fāze 13,6 dienas vidēji

• Taču tā tas ir tikai 10% 28 dienu gara cikla sievietēm (Wilcox et al, 2000; & Harlow, 2000)

– Folikulārā fāze var ilgt no 10 – 23 dienām, • Šī fāze arī nosaka MC garuma mainību (Waller et al, 1998)

– Luteālā fāze var ilgt no 7 – 19 dienām

88

KONSTANTAVARIABLA

9


• Ap 7% sieviešu vecumā no 25 līdz 39 gadiem ar normālu MC garumu cikls pēc “būtības” ir anovulators – monofāzisks

• Anovulatori parasti ir saīsinātie un pagarinātie cikli, kas parasti ir postmenarhālajā (60% vecumā no 10 līdz 14 gadi) un premenopausālajā (34% vecumā ap 50 gadiem) periodos

10


• Menstruācija (M) jeb menstruāla asiņošana ir tikai ārējs MC simptoms, kas izpaužas “iepriekšējam” ciklam beidzoties un “nākošajam” ciklam sākoties

• 80% sieviešu ar ovulatoru MC M ilgst 3-6 dienas (izvērse: 2-12 dienas) ar visizteiktāko asiņu noplūdi otrajā dienā

• Vidējais asiņu apjoms ir 33,2 ml (10-84 ml), un tas ir vecuma atkarīgs parametrs – no 35 līdz 50 gadiem sieviete zaudē ~ par 6 ml vairāk kā līdz 35 gadiem

11


• Oestrus jeb “fertilā seksualitāte” folikulārās fāzes beigās E2 pieauguma pēc

– uzvedība (Miller et al, 1993; Gangestad & Tornhill, 2008)

– Libido

– feromonu (5α-androst -16-en-3α-ol) producēšana sievietes ķermenī (Morofushi et al, 2000; Shinohara et al, 2000)

12

Normāls menstruāls cikls sievietei• Fertilitāte jeb auglība (klīniski pierādīta grūtniecības

iestāšanās) per MC

– Jaunai sievietei (vidējais vecums 31 gads), plānojot grūtniecību, fertilitāte ir zema: 25-30% pirmajos divos ciklos (Small et al, 2006)

– Taču ir augsta (ap 31%) t.s. subklīniskā auglība (īslaicīga un pārejoša hCG konstatācija) (Small et al, 2006)

– Augstākā iespēja apaugļoties ir, ja coitus ir vienu dienu pirms ovulācijas, taču fertīlās fāzes ilgums ir sešas dienas – piecas dienas pirms ovulācijas un pati ovulācijas diena (Wilcox et al, 2005)

– Jāņem vērā folikulārās fāzes garuma variabilitāte!!!

13


• Zemā auglība ap 40% regulāri menstruējošām20-40 gadus vecām sievietēm per MC saistīta ar:

– Zemu preovulatoru E2 koncentrāciju (Dall et al, 2005)

– Anovulāciju ar luteinizāciju (Dall et al, 2005)

– Anovulāciju bez luteinizācijas (Dall et al, 2005)

– Kombinācijā ar luteālās fāzes defektu pēc 37 gadu vecuma (van Zonneveld et al, 2003)

14

Normāls menstruāls cikls sievietei• Folikulu dinamika

– sieviete normāli ovulē ar vienu dominanto folikuli (DF)

• Folikulu attīstība sākās jau 16.-tajā meitenītes gestācijasnedēļā (Baker, 1963)

– Primordiālās germinitīvās šūnas no dzeltenuma maisa endodermas migrē uz gonādu veidošanās vietu, vienlaicīgi mitotiski daloties, kļūstot par oogonijām un iziet pirmo meijotisko dalīšanos un kļūstot par primārajiem oocītiem

– Somatiskās šūnas no primitīvās gonādas formē šūnas ap oogoniju, veidojot primordiālo folikuli (<0,1 mm Ø)(Gougeon, 1979)

15


• Uz 20 gestācijas nedēļu ~ 7 miljoni folikulārās rezerves izveidojas (Baker, 1963)

• Rezerve jau sāk “lietota” intrauterīni un turpinās dzīves laikā (Block, 1952; Baker, 1963; Gougen et al, 1994; Hansen et al, 2008)

• Tikai ap 400 folikulu no rezerves tiek “iztērēts” dzīves laikā

16

17


• Preantrālais folikuls (~0,1-0,2 mm Ø) attīstās neatkarīgi un nav gonadotropinjutīgs

• Sasniedzot Ø ~0,2-0,4 mm, kļūst gonadotropinjutīgs un aug (dalās šūnas) kļūstot par antrālu folikuli (Ø 2-5 mm)

• Tiek “rekrutēta” antrālo folikulu kohorta/kohortas !!!

• Vienā kohortā tiek selektēts “priviliģētais”jeb DF, kurš arīovulēs – tiek lietots jēdziens interovulārais intervāls (IOI)

(Baerwald et al, 2012)

18

19

Normāls menstruāls cikls sievietei• Rekrutēšanas teorijas:

• Teorija I (1950.-70. – 80.-tie) – pastāvīgas rekrutēšanasteorija – antrālie follikuli (Ø ≤ 4-6 mm) tiek “ņemti” neatkarīgi no

gonadotropīnu sekrēcijas visu laiku un visi kohortas folikuli sasniedzot, vienādu “nobrieduma” pakāpi, reaģē uz gonadotropīniem un cikla DF tiek selektēts “gadījuma pēc” cikla sākumā

• Teorija II (1980.-90.-tie) – vienreizējas jeb epizodiskas rekrutēšanas teorija– Rekrutētā kohortā folikuli (3-11) nav vienādās attīstības stadijās

un nākošā cikla DF tiek selektēts jau iepriekšējā cikla beigās corpus luteum luteolīzes laikā

20

21


• Teorija III (1990.-tie – 2000.-šie) – folikulu “viļņu” teorija

– Sinhrona antrālo folikulu grupas augšana, kas notiek ar regulāriem intervāliem (viļņveidīgi) MC laikā, veidojot 2 (68% sieviešu) vai 3 (32% sieviešu) grupas/viļņus

– Folikuli katrā grupā (4 -14) ir līdzīga diametra, bet ne identiski

– Pirmais vilnis (grupa) veidojas folikulārās fāzes laikā, otrais –luteālās fāzes laikā

– Šādu viļņveidīgu “rekrutēšanu” nodrošina FSH izdales viļņveidīgums MC laikā

22

Divu viļņu modelis

23

Trīs viļņu modelis

24

Endometrija dinamika

• Endometrijs MC laikā dinamiski un cikliski mainās steroido dzimumhormonu iedarbībā:– reģerācija/proliferācija– diferenciācija– noārdīšanās

• Estradiols nodrošina endometrija šūnu proliferatīvo aktivitāti, turpretī progesterons inhibē to

25


• Ļoti svarīgi sievietes endometrija normālai dinamikai ir:– vaskuloģenēzei endometrijā - jaunu asinsvadu

izveide vispār jau fetāli– angioģenēzei endometrijā – jaunu asinsvadu attīstība

no jau esošiem asinsvadiem:• zarošanās angioģenēze• intussusepcija – asinsvada sadalīšanās divos asinsvados

lumenā, cilpu veidošanās• asinsvada elongācija, paplašināšanās• Angioģenēzē tiek iesaistītas cirkulējošās endoteliālās

prekursorās šūnas no kaula smadzenēm

26


• Iniciē un regulē anģioģenēzi daudzi un dažādi augšanas faktori;– VEGF – vaskulārais endoteliālais augšanas

faktors– FGF – fibroblasta augšanas faktors– EGF – epidermālais augšanas faktors– NP – neiropilins -1 un – 2– Ang - angiopoetins

27


• Angioģenēzes process endometrijā MC laikā ir fundamentālais process endometrija dinamikā

• Proliferācija un diferenciācija skar funkcionālo slāni un abas fāzes ir viena otrai sekojošas

• Angioģenēzes process noris gan bazālajā, gan funkcionālajā slāņos un kā viens progresējošs process MC laikā

28

29


• Estradiols inducē endometrija epiteliālo, kas producē angiopoetinu -2, un stromālo, kas producē VEGF, tādējādi uzsākas angioģenēze

• Progesterona ietekmē stromālās šūnas sāk producēt angiopoetinu -1, EGRF, hemostātiskosproteīnus, kam arī ir nozīmīga loma menstruācijas notikumā

30

Corpus luteum

• Corpus luteum (CL) ir īslaicīgi eksistējošs endokrīns dziedzeris, kas attīstās no folikula pēc ovulācijas un ir ļoti aktīvs dziedzeris, producējot ap 40 mg progesterona (P) d/n, paralēli arīsintezējot androgēnus un estradiolu

• P produkcija determinē MC cikliskumu un endometrija receptivitāti, lai nodrošinātu pilnīgu implantāciju un uzturētu agrīni grūtniecību

31

Corpus luteum• Corpus luteum dzīvildze ir 12-14 dienas

• Ja grūtniecība neiestājas, sākas tā pašdestrukcija (‘luteolīze’) –mehānisms nav zināms un iespējams tiek regulēts caur prostoglandīnu un apoptozes mehānismiem – Ja grūtniecība iestājas, corpus luteum dzīvildze pagarinās, ko nosaka

blastocistas producētais hCG

• Līdz ar progesterona produkcijas samazināšanos, endometrijszaudē endokrīno stimulāciju un, mazinoties stromālajai tūskai, spirālās arteriolas zaudē relaksāciju un kontrahējas, endometriālieaudi kļūst nekrotiski un atdalās un izvadās kā MENSTRUĀCIJAS = ASIŅOŠANA

32

FIGO klasifikācija patoloģiskai dzemdes

asiņošanai

• Lai interpretētu konkrēto klīnisko situāciju kā patoloģisku ir:– jāzina un jāizprot konkrētās orgānu sistēmas

fizioloģiju, lai izvairītos no pārspīlētas vai kļūdainas situācijas interpretācijas

– Jālieto vienota terminoloģija, aprakstot konkrēto klīnisko situāciju, tādējādi, lai visi kolēģi konkrētā termina “saturu” interpretētu vienādi

33

Termini, kas lietoti, lai raksturotu pavairotu vai pastiprinātu menstruāciju• Menorrhagia• Hypermenorrhea• Disfunkcionāla dzemdes

asiņošana• Meno-metrorrhagia• Fukcionāla dzemdes

hemorāģija• Anomāla dzemdes hemorāģija• Pastiprināta dzemdes

asiņošana• Pastiprināta smaga menstruāla

asiņošana• Ovulatora menorrhagia• Anovulatora menorrhagia• Metropathia hemorrhagica

• Funkcionāla menorrhagia• Esenciāla menorrhagia• Idiopatiska menorrhagia• Primāra menorrhagia• Nekomplicēta menorrhagia• Simptomatiska menorrhagia• Persistējoša menorrhagia• Neskaidra menorrhagia• Idiopatiska dzemdes

asiņošana• Epimenorrhea• Epimenorrhagia• Polymenorrhea• polymenorrhagia

34

Iz vēstures

• Jau Hippocrates ap 430 BC apraksta patoloģiskas menstruācijas situāciju

• Termins “menorrhagia” pirmo reizi tiek lietots 1700.–to beigās – Prof. William Cullen lekcijās

• Tajā pašā laikā parādās termins “metrorrhagia”

• 19.gs beigās un 20.gs sākumā parādās jēdziens “abnormal uterine bleeding”- AUB

• 1930.gads parādās jēdziens “dysfunctional uterinebleeding” - DUB

35

Jautājumi:

• Vai minētie jēdzieni ir simptoma definējums vai diagnoze???

• Vai minētie jēdzieni primāri reflektēpacientes sūdzības vai ārsta interpretējumu?

• Ko tieši minētie jēdzieni sevī ietver?

36

FIGO klasifikācija patoloģiskai dzemdes asiņošanai

• 2005.gada februārī, grupa ārstu un zinātnieku 35 cilvēku sastāvā sanāca kopā Washington DC, ASV, lai sāktu ekspertīzes procesu attiecībā uz patoloģiskas menstruācijas un dzemdes asiņošanas terminoloģiju

• Balstoties uz t.s. “Deli modeļa panelprocesa”metodoloģiju, tika izstrādāts plāns, lai aptvertu un iesaistītu starptautiskās ekspertīzes, konsultācijas un dbates procesā visas pasaules valstu redzamākos un zinošākos ārstus un zinātniekus – FIGO MenstrualDisorders Group (FMDG)

37


• Tika izstrādāti un pieņemti t.s. “normālie”limiti menstruālajiem parametriem

38< 5neliels

5 – 80 normāls

> 80lielsMenžu apjoms

< 4.5saīsināts

4,5 – 8,0normāls

> 8,0pagarinātsMenžu ilgums

Variācija > 20 dienasneregulāri

Variācija ± 2 – 20 dienasregulāri

-NavMenžu regularitāte

> 38reti

24 - 38normāli< 24biežiMenžu biežums

LimitsRaksturojumsKlīniskā dimensija

39


• 2007. gads – galvenā rekomendācija:– Izveidot unificētu terminoloģiju un definīcijas, jo

situācija ir līdzīga 1900. –to sākumā attiecībā uz dzemdes kakla vēža stadēšanu, ko 1920. gadā FIGO “sakārtoja”

– Rast aizvietojumu jēdzieniem, kuriem var būt dažāda un reizē arī atšķirīga interpretācija:

• Menorrhagia• Metrorrhagia• Hypermenorrhea• DUB

40


• Tas bija strikti izstrādāts, multipakāpju process

• Literatūras/esošo pētījumu analīze

• Bija izstrādātas 35 dažādas anketas, lai aptaujātu un izzinātu ekspertu viedokli

• Vairākas tikšanās, diskusijas, konferences no 2005. – 2011.gadam

41


• Ekspertu grupā bija eksperti no 15 valstīm: 12 no ASV, 4 no Lielbritānijas, 2 no Zviedrijas, 2 no Šveices un pa vienam no 11 valstīm, no ASV Reproduktīvās medicīnas biedrības, no ESHRE, WHO, FIGO, nacionālajāmasociācijām un kolēģijām

• Vidējais praktizēšanas laiks ekspertiem bija 25 gadi

42


• Publicēti ekspertu grupas darba rezultāti sekojošos starptautiskajos žurnālos:

• Fertilty and Sterility 2007., 2008., 2011.gados

• Human Reproduction 2007.gads

• Current Opinion in Obstetrics and Gynecology 2007.gads

• International Journal of Gynecology and Obstetrics 2011.gads

• Seminars in Reproductive Medicine 2011.gads

43


• Tiek nolemts lietot jēdzienu Abnormal Uterine Bleeding– AUB

– Hroniska AUB – tiek definēta kā asiņošana no dzemdes, kas ir anormāla attiecībā uz apjomu, regularitāti, biežumu, ilgumu pēdējo sešu mēnešu laikā

– Akūta AUB – kā apjomīgas asiņošanas epizode un, klīniski izvērtējot, jāveic aktivitātes, lai mazinātu asiņu zudumu

– Intermenstruāla asiņošana (IMB) – kas notiek starp skaidri paredzamām menstruācijām, ieteikts, lai aizvietotu jēdzienu “metrorrhagia”

44


• Klasifikācija ietver sevī deviņas bāzes kategorijas, kas sakārtotas zem akronīma:

PALM-COEIN [palm-koin]

45

PALM-COEIN1. Polyp – polips

2. Adenomyosis – adenomioze

3. Leiomyoma – mioma

4. Malignancy and Hyperplasia – onkoloģija un hiperplāzija

5. Coagulopathia – koagulopātijas

6. Ovulatory disorders – ovulācijas traucējumi

7. Endometrium – endometrijs

8. Iatrogenic – jatrogēni iemesli

9. Not classified – neklasificējami iemesli

46

PALM-COEIN

47

AUB - P

• Ultrasonogrāfiski vai histeroskopiski pierādāms

• Svarīgākais ir histopatoloģija

• Polipoids endometrijs???

• Nepieciešama tālāka šīs kategorijas klasifikācijas sakārtošana

48

AUB - A

• Ademomiozes saistība ar AUB ir neskaidra

• Ultrasonogrāfiski un magnetiskārezonanse (pašreiz vēl limitēts pielietojums)

• Histopatoloģija ir variabla

49

AUB - L

50

AUB - M

• Jāizvērtē predisponējošie faktori, īpaši adipozitāte un anovulācija

• PVO izstrādātā 1994. gada klasifikācija

5151

Klasifikācija(PVO, 1994)

Morfoloģija Endometrijaadenokarcinoma(attīstības risks)

Vienkārša jeb viegla endometrija hiperplāzija

Proliferatīvs endometrijs ar cistiski paplašinātiem dziedzeriem

~1 %

Jaukta tipa jeb vidēji smaga endometrijahiperplāzija

Izmainītas struktūras dziedzeri, vērojama mitotiskā aktivitāte

~ 3 – 5 %

Vienkārša endometrijahiperplāzija ar atipiju

Dziedzeros vērojama kodolu palielināšanās, polimorfisms, augsta mitotiskā aktivitāte

~ 8 – 10%

Jaukta tipa jeb smaga endometrija hiperplāzijaar atipiju

Dziedzeros vērojama kodolu palielināsanās, polimorfisms, augsta mitotiskā aktivitāte

~25 – 30%

Endommetrija polips Norobežots hiperplastisksendometrija veidojums (var būt ar atipiju)

52

AUB - C

• Ap 13% sieviešu apjomīgas menstruācijas ir saistītas ar bioķīmiski pierādāmu sistēmisku hemostāzes patoloģiju

• Visbiežākā ir von Willebrand slimība

53

54

AUB - O• Anovulācija jeb P trūkums• Endokrinopatijas:

– PCOS– Hipotireodisms– Hiperprolaktinēmija– Mentāls stress– Adipozitāte– Anoreksija– Straujš svara zudums– Fiziska pārslodze– Jatrogēni – lietojot medikamentus kā phenotiazines un

tricikliskos antidepresantus, kas ietekmē dopamīna metabolismu un tādējādi gonādas

55

AUB - E

• Primārs lokāla endometrija histoķīmijastraucējums – IMB

• MC ir ovulators• Grūti šobrīd diagnosticējams

56

AUB - I

• Eksogēnu steroidu lietošanas laikā

AUB - N

• Reti un neadekvāti izmeklētos gadījumos• Piemēram, arteriovenozas malformācijas

57

Tālākā pieeja:

58

59

60

Paldies par uzmanību, es tomēr beidzu!

Documents

MENSTRUĀLA (?!) ASIŅOŠANA (?!) –Kātad īsti irginasoc.lv/uploads/content/wp-content/uploads/Viberga04.02.2012.pdf · 4 Normāls menstruāls cikls sievietei • “Textbook”MC