LA REHABILITACION Y LA MEDICINA FISICA EN LOS ACCIDENTES CEREBRO-

VASCULARES

Dra. M. R. Snchez Adell

ICTUS

Es una alteracin brusca de la circulacin cerebral que afecta a la funcin de una determinada zona del cerebro y que persiste durante ms de 24 horas.

EPIDEMIOLOGIA

Supone la primera causa de mortalidad en mujeres y la segunda en hombres.

Alta incidencia y prevalencia. Es el principal responsable de la

discapacidad del adulto.

TIPOS DE ICTUS ICTUS ISQUEMICO

Aterotrombtico Cardioemblico Hemodinmico

ICTUS HEMORRAGICOS Intracerebral Subaracnoidea

CLINICA Dficit motor: hemiparesia, hemipleja. Dficit sensitivo Alteracin visual: hemianopsia. Dficit cognitivo: percepcin, memoria y

atencin. Trastorno del lenguaje: disartrias o

afasias. Trastorno del nimo: depresin

CLINICA Hemisferio izquierdo: lenguaje, habla

y uso de las palabras. Lectura, clculo y escritura. Movimiento y sensaciones del hemicuerpo derecho.

Hemisferio derecho: colorido del lenguaje, emotividad, memoria visual, habilidades artsticas . Movimiento y sensaciones del hemicuerpo izquierdo.

Conceptos bsicos La rehabilitacin del ictus es un proceso

limitado en el tiempo, orientado por objetivos y coordinado en sus diferentes fases para garantizar su continuidad y evitar el reinicio de tratamientos innecesarios.

Guas clnicas: elementos de informacin general, basados en la evidencia cientfica y estn elaboradas para facilitar la toma de decisiones.

Conceptos bsicos Objetivos:

Prevenir las complicaciones Minimizar los dficit Maximizar la funcin

Inicio precoz. Evaluar en las primeras 24-48 horas. Iniciar tratamiento en la primera semana

Valoraremos el estado neurolgico del paciente, el estado funcional y los factores clnicos para disear el programa rehabilitador.

Funcin motora Indice motor: recoge la actividad motora

voluntaria en tres movimientos clave de la extremidad superior:

Abduccin del hombro Flexin del codo Prensin en la mano

Y de la extremidad inferior: Flexin de la cadera Extensin de rodilla Flexin dorsal del pie

TIPOS DE ESCALAS1.-

Escalas de AVD.

Las AVD son las habilidades bsicas que debe poseer una persona para su cuidado personal.

Es el primer objetivo funcional en RHBIndice de BarthelFIM: medida de la independencia

funcional

Indice de Barthel Alimentacin Vestido Bao Aseo personal Uso del WC Continencia vesical Continencia anal Transferencias Deambulacin Escaleras

Puntuacin 0-100

> 60 p. permiten continuar viviendo en comunidad

< 40 p. importante dependencia

< 20 p. alta mortalidad

2.-

Escalas de AVD instrumentales.

Incluyen una serie de actividades ms complejas como pueden ser: cuidado del hogar, cocinar, tomar la medicacin y actividades comunitarias: ir de compras, utilizar transporte pblico

Indice de Lawton.

Duracin del tratamiento El mayor grado de recuperacin neurolgica tiene

lugar en los 3 primeros meses. El de recuperacin funcional entorno a los 6 meses. La adaptacin de la discapacidad y la reintegracin

a la comunidad puede requerir ms tiempo.

Ictus leve: 3 meses Ictus moderado: 4 meses Ictus grave: 6 meses

FACTORES DE MAL PRONOSTICO

Flaccidez o espasticidad excesiva Falta de control de tronco en sedestacin Incontinencia urinaria/fecal > 3-4 semanas Paresia del MS persistente > 3 semanas Factores mdicos, psicosociales y de

discapacidad previa

Unidad de ictus

Intervenciones especficas Alteraciones de la comunicacin Alteraciones neuropsicolgicas Alteraciones conductuales Alteraciones de la funcin motora

Alteraciones de la comunicacin

Afasia: alteracin adquirida del lenguaje oral o escrito consecuencia de una lesin cerebral. Expresin Comprensin 2 8 horas semanales Mientras haya objetivos y progresos.

Disartria: trastorno motor del habla que afecta a su claridad, calidad y volumen de la voz.

Alteraciones neuropsicolgicas Atencin. Es requisito esencial para la realizacin

de tareas. (sostenida, selectiva o dividida). Memoria. Para aprender o recuperar ciertas

habilidades (estrategias compensatorias). Inatencin espacial. Lesiones de hemisferio

derecho. Praxis. Alteracin de las funciones motoras

aprendidas. Funciones ejecutivas. Lbulo frontal. Fallos en la

planificacin, organizacin, conductas,

Alteraciones conductuales

Depresin-Ansiedad. Comn. Ensombrece el pronostico de recuperacin. La persistencia > 6 semanas. Tratamiento con

ISRS. Labilidad emocional.

Prdida del control sobre las emociones. Aislamiento social. Tratamiento con antidepresivos.

Alteraciones de la funcin motora

La fisioterapia

en los pacientes con ACV consiste en el empleo de tcnicas complejas para prevenir las contracturas, potenciar el uso de los msculos particos y evitar las atrofias de los msculos sanos.

Fisioterapia1.

Tcnicas de compensacin Potencian la capacidades residuales utilizando el lado

sano. Alternativa tras la estabilizacin de pacientes graves

con ms pronstico.2.

Tcnicas de facilitacin. Mejorar la calidad del movimiento del lado afecto. Modelos neurofisiolgicos. Control motor. Mtodo de Bobath, Brunnstrom, Kabat,

3.

Tcnicas actuales. Entrenamiento funcional, teoras de aprendizaje motor

y plasticidad neuronal.

Tcnicas modernas de fisioterapia

1. Reaprendizaje motor orientado a tareas. Estudia el movimiento humano y ensea

estrategias para realizarlo de manera til y funcional.

2. Marcha sobre cinta rodante con suspensin parcial del peso corporal. No reducir > 30-40% del peso Reeduca la marcha en pacientes que ya la

tienen. Indicada en: Hemiparesia crnica y marcha lenta y pobre Deambulacin tarda Comorbilidades cardiovasculares graves

Tcnicas modernas de fisioterapia

3. Terapia del movimiento inducido mediante restriccin del lado sano. Se entrena el brazo afecto de manera

intensiva durante 15 das, 6 horas diarias. Necesita un mnimo motor. El efecto se mantiene a largo plazo.

4. Programa de fortalecimiento muscular y reacondicionamiento fsico. Fuerza, coordinacin de movimiento y

resistencia. La marcha, equilibrio y control postural.

Fisioterapia Las tcnicas combinadas dan mejores

resultados. No existe Evidencia Cientfica de que

unas tcnicas sean mejores que otras. Plantear un enfoque global aplicando

lo ms adecuado a cada problema.

Tratamiento de rehabilitacin

Se iniciar con la valoracin del mdico rehabilitador cuando el paciente presente estabilidad hemodinmica y ms de 24 horas sin la aparicin de nuevos dficits.

Tratamiento de rehabilitacin Fase aguda.

Objetivos: Evitar la aparicin de lceras de decbito Mantener las articulaciones libres y en posicin adecuada

Tratamiento: Cambios posturales cada 3-4 horas Hidratacin de la piel No traccionar de las extremidades particas Evitar el decbito lateral sobre el lado partico Mantener el cuerpo bien alineado y en posicin funcional Movilizacin de extremidades

Tratamiento de rehabilitacin Fase de sedestacin

Objetivos Mantener la correcta alineacin del cuerpo Estimular la independencia del paciente

Tratamiento Ensear al paciente a controlar la posicin de sus

extremidades Ejercicios de control de tronco Ejercicios activos y activo-asistidos de extremidades Estimular la independencia de tareas como aseo,

vestido y comida. Orientar a la familia.

Tratamiento de rehabilitacin Fase subaguda

Objetivos Conseguir la mxima independencia funcional Evaluar el pronstico funcional y orientar sobre la rhb

ms adecuada en la fase posthospitalaria Medidas generales

Educacin postural Estimular la participacin del paciente y cuidadores en

las AVD Orientar a la familia en el manejo del paciente

Tratamiento especfico

Tratamiento especfico

Fisioterapia Ejercicios respiratorios Tcnicas de inhibicin de la espasticidad Movilizaciones prudentes e indoloras Verticalizacin progresiva Estimulacin propioceptiva y sensitiva Reeducacin de la marcha. Ayudas tcnicas para la

deambulacin. Prevencin de cadas, valoracin y tratamiento de los

factores predisponentes. Terapia ocupacional

Reorganizacin del esquema corporal Reeducacin de AVD, ayudas tcnicas y adaptaciones.

Logopedia

Complicaciones Alteraciones de la sensibilidad: dolor central

postictus. Hombro doloroso

Frecuente e invalidante. Empeora el pronstico funcional Prevencin Tratamiento mdico.

Cadas Espasticidad

Movilizaciones pasivas lentas y estiramientos, crioterapia. Tratamiento mdico oral, local (toxina B)

Criterios para derivar a los pacientes con ictus crnico a un servicio de rehabilitacin

1.

Pacientes que pierden capacidad funcional tras encamamiento, traumatismo o ictus sobreaadido.

2.

Hombro doloroso no controlable con medidas convencionales

3.

Clnica de espasticidad que empeora el dolor, dificulta la higiene, la deambulacin y la funcionalidad de la mano.

4.

Valoracin de la necesidad de dispositivos ortoprotsicos

LA REHABILITACION Y LA MEDICINA FISICA EN LOS ACCIDENTES CEREBRO-VASCULARESICTUSEPIDEMIOLOGIATIPOS DE ICTUSCLINICACLINICAConceptos bsicosConceptos bsicosFuncin motoraTIPOS DE ESCALASIndice de Barthel 2.- Escalas de AVD instrumentales.Duracin del tratamientoFACTORES DE MAL PRONOSTICOUnidad de ictusIntervenciones especficasAlteraciones de la comunicacinAlteraciones neuropsicolgicasAlteraciones conductualesAlteraciones de la funcin motoraFisioterapiaTcnicas modernas de fisioterapiaNmero de diapositiva 23Tcnicas modernas de fisioterapiaFisioterapiaTratamiento de rehabilitacinTratamiento de rehabilitacinNmero de diapositiva 28Nmero de diapositiva 29Nmero de diapositiva 30Tratamiento de rehabilitacinNmero de diapositiva 32Nmero de diapositiva 33Tratamiento de rehabilitacinTratamiento especficoNmero de diapositiva 36Nmero de diapositiva 37Nmero de diapositiva 38Nmero de diapositiva 39ComplicacionesCriterios para derivar a los pacientes con ictus crnico a un servicio de rehabilitacin