MINI-CEX

A. IDENTITAS PENDERITA

Nama : An. N

Umur : 2 tahun 3 bulan

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Suku : Jawa

Alamat : Jl. Jomblang Perbalan No.760

Bangsal : Nakula 4

No. CM : 267949

Masuk RS : 6 April 2015

No. Hp : 085727267392

Nama Ayah : Tn. Imam Ghazali

Umur : 26 tahun

Pekerjaan : Swasta

Pendidikan : Tamat STM

Nama Ibu : Ny. A

Umur : 26 tahun

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Pendidikan : Tamat SMA

1

B. DATA DASAR

1. Anamnesis ( Alloanamnesis )

Alloanamnesis dengan ibu penderita dilakukan pada tanggal 7 April

2015 pukul 12.00 WIB di ruang Nakula 4 dan didukung dengan

catatan medis.

Keluhan utama : Sesak nafas

Keluhan tambahan : Batuk, pilek, demam

Riwayat Penyakit Sekarang

Sebelum masuk RS:

Tiga hari sebelum masuk rumah sakit, ibu pasien menyampaikan

bahwa anaknya batuk dan pilek. Batuk berdahak tetapi dahak tidak

bisa dikeluarkan, tidak berdarah, tidak ngekel, tidak begitu sering dan

waktunya tidak menentu, bisa pagi, siang, sore atau malam.

Dua hari sebelum masuk rumah sakit demam tinggi terus-menerus

tetapi tidak menggigil, tidak mengigau dan tidak kejang. Batuk

bertambah parah, ngekel, tapi dahak sulit dikeluarkan, pilek dengan

sekret kuning kental. Pasien juga mengalami sesak napas, hidung

pasien tampak kembang-kempis dan berbunyi grok-grok saat

bernapas. Sesak tidak dipengaruhi oleh cuaca dan aktifitas anak, tidak

terlihat kebiruan di bibir dan ekstremitas. Orang tua pasien membawa

ke klinik kemudian diberi obat penurun panas dan obat batuk tetapi

keluhan tidak berkurang. Makan dan minum berkurang, berak dan

kencing tidak ada keluhan.

Dua jam sebelum masuk RS, batuk dan sesak nafas bertambah

parah, tampak megap-megap dan hidung pasien kembang kempis,

pasien masih demam. Tidak muntah, tidak mencret, Anak terlihat

gelisah dan rewel ,tidak mau makan minum lagi maka oleh orang

tuanya dibawa ke RSU kota Semarang dan oleh dokter disarankan

untuk rawat inap

Setelah masuk rumah sakit :

2

Setelah 1 hari perawatan di RS masih panas, sesak napas sudah

berkurang, napas grok-grok mulai berkurang, namun pasien masih

batuk dan pilek dengan dahak yang sulit keluar. Mau makan dan

minum walaupun sedikit.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Ibu pasien mengaku pasien belum pernah sakit seperti ini sebelumnya

Riwayat tersedak disangkal

Riwayat terpapar dengan asap rokok ayah pasien diakui

Riwayat sesak napas sebelumnya disangkal, sesak napas dengan bunyi

ngik-ngik disangkal

Riwayat batuk-batuk lama dan minum obat selama 6 bulan disangkal

ibu pasien

Penyakit lain yang pernah diderita oleh pasien adalah batuk, pilek

tetapi tidak sesak dan tidak sampai dirawat di rumah sakit atau balai

pengobatan.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat batuk-batuk lama yang tidak sembuh-sembuh dan dalam

pengobatan 6 bulan didalam keluarga, disangkal

Riwayat penyakit asma dalam keluarga disangkal

Riwayat Persalinan dan Kehamilan :

Persalinan : Lahir spontan di rumah dibantu bidan desa

Usia dalam kandungan : 38 minggu

Berat Badan Lahir : 3000 gr

Panjang Badan : 48 cm

Kesan : neonates aterm, vigorous baby, lahir spontan

Riwayat Pemeliharaan Prenatal :

Ibu biasa memeriksakan kandungannya secara teratur ke bidan

terdekat. Ibu rutin memeriksakan kandungan ke bidan desa. Saat usia

3

kehamilan 2 bulan pemeriksaan kehamilan 1x. Saat memasuki usia

kandungan ke-5 bulan pemeriksaan rutin dilakukan 2x/bulan,

memasuki usia kehamilan 7 bulan pemeriksaan rutin dilakukan tiap

bulan hingga lahir. Selama hamil ibu telah mendapat suntikan TT 1x.

Tidak pernah menderita penyakit selama kehamilan. Riwayat

perdarahan saat hamil disangkal. Riwayat trauma saat hamil disangkal.

Riwayat ketuban merembes sebelum dimulai persalinan disangkal.

Riwayat minum obat tanpa resep dokter ataupun minum jamu

disangkal.

Kesan : riwayat pemeliharaan prenatal baik.

Riwayat Pemeliharaan Postnatal :

Pemeliharaan postnatal dilakukan di posyandu dan anak dalam

keadaan sehat.

Kesan: riwayat pemeliharaan postnatal baik.

Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak :

Pertumbuhan :

Berat badan lahir 3000 gram, panjang badan lahir 48 cm, lingkar

kepala dan lingkar dada ibu tidak ingat. Berat badan sekarang 13 kg,

tinggi badan sekarang 84 cm

Perkembangan :

Senyum : ibu lupa

Miring : 4 bulan

Tengkurap : 5 bulan

Duduk : 6 bulan

Gigi keluar : ibu lupa

Merangkak : 8 bulan

Berdiri : 9 bulan

Berjalan : 16

bulan

Lari : 18

bulan

Bicara : 16

bulan

4

Saat ini anak berusia 2 tahun 3 bulan. Tidak ada gangguan

perkembangan mental dan emosi.

Kesan : Pertumbuhan dan perkembangan sesuai umur.

Riwayat Makan dan Minum Anak :

ASI diberikan sejak lahir sampai usia 2 tahun

Mulai usia 6 bulan diberikan makanan tambahan berupa

bubur.

Mulai usia 10 bulan, anak diberi nasi tim dan diberi sayur-

sayuran hijau seperti bayam tanpa lauk.

Mulai usia 1 tahun sampai sekarang, anak makan nasi, lauk

pauk, dan sayur

Jenis Makanan Frekuensi dan Jumlah

Nasi 3x/hari @ 1 piring

Sayur 1-2x/hari, porsi tidak teratur

Tempe/tahu 2x/hari @ 1 potong

Telur 1x/hari, porsi tidak teratur

Daging 1x/hari, porsi tidak teratur

Kesan : kualitas dan kuantitas makanan cukup.

Riwayat Imunisasi :

BCG : 1x (0 bulan ), scar (+) di lengan kanan atas

DPT : 3x (2, 4, 6 bulan)

Polio : 4x (0, 2, 4, 6 bulan)

Hepatitis B : 3x (2, 4, 6 bulan)

Campak : 1x (9 bulan)

Kesan : Imunisasi dasar lengkap.

Riwayat Sosial Ekonomi :

5

Ayah pasien bekerja sebagai karyawan swasta, menanggung 1 istri

dan 2 anak. Ibu penderita adalah seorang ibu rumah tangga. Rerata

penghasilan bulanan keluarga pasien ± Rp. 2.500.000,-. Biaya

pengobatan ditanggung menggunakan BPJS PBI kelas III.

Kesan : Sosial ekonomi kurang

Riwayat Keluarga Berencana :

Ibu penderita menggunakan alat kontrasepsi suntik KB

Data Keluarga

AYAH IBU

Pernikahan ke I I

Umur saat menikah 22 tahun 20 tahun

Pendidikan terakhir STM SMA

Keadaan kesehatan/ penyakit Sehat Sehat

Data Perumahan

Kepemilikan rumah : rumah sendiri

Keadaan rumah : Luas rumah yang dihuni pasien dan

keluarganya 160 m2. Rumah dengan 3 kamar tidur, 1 ruang tamu dan 1

kamar mandi. Dinding rumah dari tembok, berlantaikan keramik

beratapkan genteng. Setiap ruangan terdapat jendela,namun jarang

dibuka, pencahayaan dan sirkulasi udara kurang. Ayah seorang perokok,

sering merokok di dalam rumah. Sumber air minum adalah air sumur

yang direbus terlebih dahulu, sumber air untuk mencuci juga dari air

sumur

Keadaan lingkungan : jarak antar rumah berdekatan dan cukup padat.

Kebiasaan

6

Kebiasaan jajan di luar : disangkal, ibu pasien makan dari masakan

sendiri.

Kebiasaan cuci tangan : disangkal, setiap akan makan ibu jarang

mencuci tangan.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 7 April 2014, pukul 13.00 WIB di ruang

Nakula 4.

Kesan umum :

Compos mentis, tampak sakit sedang, tampak kurang aktif, tampak sesak

dan gizi baik

Tanda-tanda vital

Tekanan Darah : 90/60 mmHg

Nadi : 128 x / menit, regular, isi dan tegangan cukup

Pernapasan : 48x / menit, reguler

Suhu : 37,30C (axilla)

Status Internus

Kepala : Normocephale

Wajah : Bentuk wajah simetris dan pucat, mongoloid face (-),

penjolan dahi (+), pipi menonjol (+).

Rambut : Rambut hitam terdistribusi merata dan tidak mudah

dicabut.

Mata : mata cekung (-/-), konjungtiva anemis (-/-), oedem

palpebra (-/-), sklera ikterik (-/-)

Hidung : nafas cuping hidung (+/+) warna kuning kehijauan kental, secret (+/+),

Epistaksis (-/-)

Telinga : Discharge (-/-)

Mulut : Bibir kering (-),sianosis (-),mukosa pucat (-),stomatitis(-),

gusi berdarah (-),

Leher : Simetris, pembesaran kelenjar limfe (-)

7

Tenggorok : T1-T1, hiperemis (-), detritus(-), kripte melebar (-)

Thorax

o Jantung

Inspeksi : Tidak terlihat pulsasi ictus cordis

Palpasi : Pulsasi ictus cordis tidak melebar, teraba di ICS V 2 cm

medial linea midclavicularis sinistra.

Perkusi : batas-batas jantung sulit untuk dinilai

Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Kesan : Tidak ada kelainan jantung

o Paru-paru

Inspeksi : Pergerakan hemithorax dextra = hemithorax sinistra,

Retraksi (-)

Palpasi : Stem fremitus sulit untuk dinilai, nyeri tekan (-)

Perkusi : Sonor seluruh lapangan paru

Auskultasi : - Suara Dasar : vesikuler

- Suara Tambahan : rhonki basah halus nyaring (+/+),

wheezing (-/-), hantaran (+/+)

Kesan : Terdapat suara tambahan rhonki basah halus nyaring pada

kedua paru

Abdomen

o Inspeksi : datar

o Auskultasi : Bising usus (+) 5x/menit

o Perkusi : Timpani (+), pekak alih (-), pekak sisi(-)

o Palpasi : Supel, nyeri tekan abdomen (-), defance muskular (-),

turgor segera < 2 detik

Hepar : tidak teraba pembesaran, permukaan rata

Lien : tidak teraba pembesaran

Genitalia : jenis kelamin laki-laki, belum di khitan, fimosis (-)

parafimosis (-)

8

Anorektal : tidak ada kelainan

Kulit : kulit berwarna sawo matang, ekskoriasi (-), ikterik (-).

Ekstremitas :

Ekstremitas Superior Inferior

Akral dingin -/- -/-

Akral sianosis -/- -/-

Oedem -/- -/-

CRT <2’’ <2’’

Spoon nails Tidak ditemukan Tidak ditemukan

Deformitas Tidak ada Tidak ada

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal 07 April 2015 pukul 16.02 WIB

Hematologi

Hb : 11,1 gr/ dl

Ht : 32,70 %

Leukosit : 6.500/ mm3

Trombosit : 314.000/mm3

Serologi

S typhi O : (-)

S typhi H : (-)

9

X-FOTO THORAX AP (7/4/2015)

Cor : Letak, bentuk dan ukuran normal

Pulmo : Corakan bronkovaskuler meningkat

Tampak bercak-bercak perihiler-parakardial paru

Diafragma dan sinus costophrenicus baik

Kesan : Cor : Normal

Pulmo : Bronchopneumonia

V. PEMERIKSAAN KHUSUS

Data Antropometri :

Status Gizi

• Anak perempuan usia 2 tahun 3 bulan

• Berat badan : 13 kg

• Tinggi badan : 84 cm

Pemeriksaan status gizi ( Z score ):

WAZ = BB – median = 1 3–13,1 = -0,07 (Berat Badan Normal)

SD 1,4

HAZ = TB – median = 8 4 – 90 = -1,76 (Tinggi Badan Normal)

SD 3,4

10

WHZ = BB – median = 1 3 – 11,7 = 1,4 (Normal)

SD 0,9

Kesan : Keadaan gizi baik dengan perawakan normal.

.

VI. RESUME

Telah diperiksa pasien laki-laki dengan usia 2 tahun 3 bulan, berat badan 13 kg

dengan keluhan sesak napas, batuk, pilek dan demam. Tiga hari sebelum masuk

rumah sakit, ibu pasien menyampaikan bahwa anaknya batuk dan pilek. Batuk

berdahak tetapi dahak tidak bisa dikeluarkan, tidak berdarah, tidak ngekel, tidak

begitu sering dan waktunya tidak menentu, bisa pagi, siang, sore atau malam.

Dua hari sebelum masuk rumah sakit demam tinggi terus-menerus tetapi tidak

menggigil, tidak mengigau dan tidak kejang. Batuk bertambah parah, ngekel, tapi

dahak sulit dikeluarkan, pilek dengan sekret kuning kental. Pasien juga

mengalami sesak napas, hidung pasien tampak kembang-kempis dan berbunyi

grok-grok saat bernapas. Sesak tidak dipengaruhi oleh cuaca dan aktifitas anak,

tidak terlihat kebiruan di bibir dan ekstremitas. Orang tua pasien membawa ke

klinik kemudian diberi obat penurun panas dan obat batuk tetapi keluhan tidak

berkurang. Makan dan minum berkurang, berak dan kencing tidak ada keluhan.

Dua jam sebelum masuk RS, batuk dan sesak nafas bertambah parah, tampak

megap-megap dan hidung pasien kembang kempis, pasien masih demam. Tidak

muntah, tidak mencret, Anak terlihat gelisah dan rewel ,tidak mau makan minum

lagi maka oleh orang tuanya dibawa ke RSU kota Semarang dan oleh dokter

disarankan untuk rawat inap. Setelah 1 hari perawatan di RS masih panas, sesak

napas sudah berkurang, napas grok-grok mulai berkurang, namun pasien masih

batuk dan pilek dengan dahak yang sulit keluar. Mau makan dan minum walaupun

sedikit. Riwayat penyakit dahulu, Ibu pasien mengaku pasien belum pernah sakit

seperti ini sebelumnya, riwayat tersedak disangkal, Riwayat terpapar dengan asap

rokok ayah pasien diakui, riwayat sesak napas sebelumnya disangkal, sesak napas

dengan bunyi ngik-ngik disangkal, riwayat batuk-batuk lama dan minum obat

11

selama 6 bulan disangkal ibu pasien, Penyakit lain yang pernah diderita oleh

pasien adalah batuk, pilek tetapi tidak sesak dan tidak sampai dirawat di rumah

sakit atau balai pengobatan. Riwayat penyakit keluarga, riwayat batuk-batuk lama

yang tidak sembuh-sembuh dan dalam pengobatan 6 bulan didalam keluarga,

disangkal, riwayat penyakit asma dalam keluarga disangkal.

Riwayat persalinan dan kelahiran merupakan neonates aterm, vigorous baby, lahir

spontan. Riwayat pemeliharaan prenatal dan postnatal baik. Riwayat

Perkembangan dan Pertumbuhan anak sesuai dengan umur. Riwayat Makan dan

Minum Anak cukup. Riwayat imunisasi dasar lengkap. Riwayat Sosial Ekonomi

kurang. Riwayat kebiasaan: Kebiasaan jajan di luar disangkal, ibu pasien makan

dari masakan sendiri. Setiap akan makan ibu jarang mencuci tangan.

Pemeriksaan fisik:

Kesan umum :

Compos mentis, tampak sakit sedang, tampak kurang aktif, tampak sesak

dan gizi baik

Tanda-tanda vital

Tekanan Darah : 90/60 mmHg

Nadi : 128 x / menit, regular, isi dan tegangan cukup

Pernapasan : 48x / menit, reguler

Suhu : 37,30C (axilla)

Status Internus

Kepala : Normocephale

Wajah : Bentuk wajah simetris dan pucat, mongoloid face (-),

penjolan dahi (+), pipi menonjol (+).

Rambut : Rambut hitam terdistribusi merata dan tidak mudah

dicabut.

Mata : mata cekung (-/-), konjungtiva anemis (-/-), oedem

palpebra (-/-), sklera ikterik (-/-)

Hidung : nafas cuping hidung (+/+) warna kuning kehijauan kental, secret (+/+),

Epistaksis (-/-)

12

Telinga : Discharge (-/-)

Mulut : Bibir kering (-),sianosis (-),mukosa pucat (-),stomatitis(-),

gusi berdarah (-),

Leher : Simetris, pembesaran kelenjar limfe (-)

Tenggorok : T1-T1, hiperemis (-), detritus(-), kripte melebar (-)

Thorax

o Jantung

Inspeksi : Tidak terlihat pulsasi ictus cordis

Palpasi : Pulsasi ictus cordis tidak melebar, teraba di ICS V 2 cm

medial linea midclavicularis sinistra.

Perkusi : Redup

Batas atas : ICS II linea parasternalis sinistra

Batas pinggang : ICS III linea parasternal sinistra

Batas kanan bawah : ICS V linea sternalis dextra

Batas kiri bawah : ICS V 2 cm medial linea mid clavicula sinistra

Kesan : Konfigurasi jantung dalam batas normal

Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Kesan : Tidak ada kelainan jantung

o Paru-paru

Inspeksi : Pergerakan hemithorax dextra = hemithorax sinistra,

Retraksi (-)

Palpasi : Stem fremitus dextra = sinistra.

Perkusi : Sonor seluruh lapangan paru

Auskultasi : - Suara Dasar : vesikuler

- Suara Tambahan : rhonki basah halus nyaring (+/+),

wheezing (-/-), hantaran (+/+)

Kesan : Terdapat suara tambahan rhonki basah halus nyaring pada

kedua paru

Abdomen

o Inspeksi : datar13

o Auskultasi : Bising usus (+) 5x/menit

o Perkusi : Timpani (+), pekak alih (-), pekak sisi(-)

o Palpasi : Supel, nyeri tekan abdomen (-), defance muskular (-),

turgor segera < 2 detik

Hepar : tidak teraba pembesaran, permukaan rata

Lien : tidak teraba pembesaran

Genitalia : jenis kelamin laki-laki, belum di khitan, fimosis (-)

parafimosis (-)

Anorektal : tidak ada kelainan

Kulit : kulit berwarna sawo matang, ekskoriasi (-), ikterik (-).

Ekstremitas :

Ekstremitas Superior Inferior

Akral dingin -/- -/-

Akral sianosis -/- -/-

Oedem -/- -/-

CRT <2’’ <2’’

Spoon nails Tidak ditemukan Tidak ditemukan

Deformitas Tidak ada Tidak ada

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal 07 April 2015 pukul 16.02 WIB

Hematologi

Hb : 11,1 gr/ dl

Ht : 32,70 %

Leukosit : 6.500/ mm3

Trombosit : 314.000/mm3

Serologi

S typhi O : (-)

S typhi H : (-)

14

X-FOTO THORAX AP (7/4/2015)

Cor : Letak, bentuk dan ukuran normal

Pulmo : Corakan bronkovaskuler meningkat

Tampak bercak-bercak perihiler-parakardial paru

Diafragma dan sinus costophrenicus baik

Kesan : Cor : Normal

Pulmo : Bronchopneumonia

Pemeriksaan Antropometri :

Keadaan gizi baik dengan perawakan normal.

VII. DIAGNOSIS BANDING

1. Bronkopneumonia

DD/ Bronkiolitis akut

2. Status Gizi Baik

VIII. DIAGNOSIS SEMENTARA

1. Bronkopneumonia

2. Status Gizi Baik

15

IX. TERAPI

O2 2 L/mnt

Infus RL 8 tpm

Inj. Cefotaxime 3x250 mg

Nebulaizer ventolint + pulmicort 1/3 ( 2x) /hr

PO:

- Ambroxol syr 3 x 3/4 cth

- PCT syr 3 x 1 cth

Monitoring : Evaluasi KU, TTV, evaluasi pernapasan

X. USULAN

Fisoterapi

Pemeriksaan mikrobiologis (kultur sputum) dan sensitivitas test

X-foto Thorax

Pemeriksaan lab darah rutin

XI. PROGNOSA

- Quo ad vitam : ad bonam

- Quo ad fungsionam : ad bonam

- Quo ad sanationam : ad bonam

XII. EDUKASI

1. Jika Sesak, minum obat untuk sesak, jika tidak berhenti, segera bawa

ke pelayanan kesehatan

16

2. Sediakan thermometer dirumah untuk mengukur suhu tubuh pada saat

anak panas

3. Sediakan obat penurun panas di rumah

4. Jika anak panas, segera berikan obat penurun panas dan di kompres

dengan air biasa. Jika tidak turun segera bawa ke pelayanan kesehatan.

5. Hindari anak dari asap rokok dan polusi

17