MINISTERSTVO ZA ZDRAVSTVO NA REPUBLIKA MAKEDONIJA …doverba.org.mk/pdf/MMTProtokol.pdf · najefikasnite vidovi tretman na opijatna zavisnost, bidej}i vlijae na namaluvaweto na rizicite

MINISTERSTVO ZA ZDRAVSTVO NA REPUBLIKA MAKEDONIJA

Prim. d-r Slavica Gajdayis-Kneèvi},

Ass. d-r Liljana Igwatova i d-r Stavre Gramov

УПАТСТВО СО ПРОТОКОЛ

ЗА ПРИМЕНА НА МЕТАДОНОТ

ПРИ

ТРЕТМАНОТ НА ОПИЈАТНАТА

ЗАВИСНОСТ

Скопје, 2005

1

СОДРЖИНА: 1. Akronimi 2 2. Rezime 3 3. Voved 5 4. Epidemiologija i posledicite od zloupotrebata i od zavisnost od opioidi 8 5. Definicija i dojagnostika na opioidnata zavisnost 11 6. Tretman na opioidnata zavisnost 13 7. Celi i principi vo tttretmanot na ooopioidnata zavisnost 14 8. Mestoto i ulogata na substitucionata terapija 17 9. Farmakolo{ki supstanci {to se koristat za substituciona terapija na

opioidnata zavisnost 22 10. Op{to za metadonot -Farmakolo{ki osobini 25

10.1. Nesakani dejstva 26 10.2. Predozirawe so metadon 27 10.3. Kontraindikacii 27 10.4. Merki na pretpazlivost 28 10.5. Upotreba na metadonot za vreme na bremenost 29 10.6. Novoroden~iwa na majki koi zloupotrebuvaat opioidi 29 10.7. Upotreba na metadonot kaj licata so dvojna dijagnoza 30 10.8. Upotreba na metadonot kaj licata inficirani so HIV/SIDA 30 10.9. Upotreba na metadonot kaj licata zavisni od opioidni drogi vo zatvor 31 10.10. Upotreba na metadonot kaj licata {to zloupotrebuvaat pove}e drogi,

vklu~itelno i alkohol 31 10.11. Upotreba na metadonot kaj licata zavisni od opioidni drogi koi se na

hospuitalen tretman poradi drug medicinski problem 32 10.12. Upotreba na metadonot kaj licata zavisni od opioidi, pod specijalen rizik 32

11. Interakcii na metadonot so drugi lekovi 33 12. Protokol za primena na metadonot pri tretmanot na opijatnata zavisnost -

Metadonski programi 37 Prifa}awe i procenka na soodvetnosta za vklu~uvawe vo metadonska terapija 38

Istorija na bolesta za tretman so metadon 39 Terapevtski plan i terapevtska cel -Metadonska doza i dolìna na lekuvawe 42

13. Protokol za detoksikacija so metadon 43 Kratka detoksikacija 45 Dolga detoksikacija 47

14. Protokol za sproveduvawe na terapija na metadonsko odrùvawe 49 14.1. Uslovi za vklu~uvawe vo MMT 50 14.2. Zadolìtelni informacii pri vklu~uvawe vo MMT 51 14.3. Postapka za voveduvawe vo MMT 52 14.4. Po~etna dnevna terapevstska doza na metadonot 53 14.5.Prisposobuvawe na dnevnata terapevtska doza na metadonot 54 14.6. Postignuvawe na stabilna dnevna doza na metadon 55 14.7. Faza na odrùvawe so metadon 57 14.8. Tehniki na namaluvawe na dnevnata doza na metadonot 59

15. Na~in i mesto na izdavawe na metadonot 61 Sekojdneven reìm 61 Davawe metadon za doma 62 Na~in na izdavawe na MT na lica vklu~eni vo MMT 63

16. Isklu~uvawe od MMT 66 17. Objektivni znaci na predoziranost so metadon 67 18. Objektivni znaci na nedovolno dozirawe na metadonot-subdozirawe 69 19. Merewe na uspehot na MMT 70 20. Tehnologija na podgotovkata i delewe na metadonot 71 21. Istorija na bolesta za tretman so metadon (Prilog br. 1) 72 22. List na socijalniot rabotnik (prilog br. 2) 73 23. Terapevtski dogovor (prilog br. 3) 76 24. Skala za ocena na ostrinata na simptomite na apstinencijalnata kriza (prilog br. 4) 77 25. [ema za voveduvawe i prisposobuvawe na dnevnata terapevtska

doza na metadonot (prilog br. 5) 78 26. Prepora~liv opseg na dozata na metadonot vo tekot na MMT (prilog br. 6) 79 27. [ema za sproveduvawe na detoksikacija so metadon i namaluvawe

na metadonskata terapija (prilog br. 7) 80 28. Literatura 81

2

Акроними: STO - Substitucionata terapija na odrùvawe LIVZD - Licata koi intravenski zloupotrebuvaat droga ST - Supstitucionata terapija OZ - Opijatnata zavisnost CIEZ - Centralno i isto~noevropski zemji EMEA - Evropskata agencija za procenka na medicinskite produkti Me - Metadonot Mf - Morfinot He - Heroinot AS - Apstinencijalniot sindrom MMT - Terapijata na metadonsko odrùvawe MT - Metadonska terapija UNODC - United Nations Office on Drugs and crime UNAIDS – Joint UN Programme on HIV/AIDS

3

УПАТСТВО СО ПРОТОКОЛ ЗА ПРИМЕНА НА МЕТАДОНОТ ПРИ ТРЕТМАНОТ НА ОПИЈАТНА

ЗАВИСНОСТ Резиме

Opijatnata zavisnost e fenomen so koj se soo~uvaat site evropski, kako i najgolemiot broj zemji vo svetot. Vo pove}eto evropski zemji postoi ne-kakva forma na metadonska programa no, vo razli~ni zemji, zavisno od dimenzijata i od traeweto na problemot, razli~en e i brojot na vklu~e-nite lica zavisni od opijatni drogi pri tretmanot, a postojat razliki i vo kriteriumite za vleguvawe vo metadonskata programa. Sevo navedeno zavisi delumno i od ideolo{kiot pristap i od ekonomskata mo} na drà-vata. Zaradi nadminuvawe na brojnite i kontraverzni stavovi za izborot i za o~ekuvawata od tretmanot na opijatnata zavisnost, kako i za mestoto i ulogata na supstitucionata terapija, pred sé, метаdonskata, se vklu~ija i agenciite na ON (SZO/UNODC/UNAIDS), so Zaedni~kiot stav za sub-stitucionata terapija na odrùvawe1, vo koj se veli: „Opioidnata zavisnost, sloèna zdravstvena sostojba koja ~esto bara dolgotraen tretman i grià, e ~esto pridruèna so visok rizik od za-razuvawe so HIV i so virusite na C i B òlticata, vo situacii koga pri injektirawe na opioidna droga se primenuva zarazen pribor. Tret-manot na zavisnosta od drogi e va`na strategija za podobruvawe na op-{tata sostojba i na socijalnoto funkcionirawe na licata so opija-tna zavisnost, kako i za namaluvawe na nivnite zdravstveni i socijal-ni posledici, vklu~itelno HIV infekcijata. So ogled na faktot {to nitu eden vid tretman ne e efikasen za site lica so opijatna za-visnost, neophodna e dostapnost do dovolen broj razli~ni vidovi tr-etman. Substitucionata terapija na odrùvawe e edna od najefikas-nite vidovi tretman za opioidnata zavisnost, bidej}i vlijae za nama-luvawe na rizicite povrzani so zloupotrebata na drogi vrz indivi-duite, nivnite semejstva i po{irokata zaednica preku namaluvawe na zloupotrebata na heroinot, koja e ~esto pridruèna so smrten ishod, namaluvawe na HIV rizi~noto odnesuvawe i na krimi-nalnite akti-vnosti. Vo spravuvaweto so opioidnata zavisnost i prevencijata na HIV infekcijata me|u licata koi intravenski zloupotrebuvaat droga STO e kriti~na komponenta na pristapite bazirani na zaednicata. Sproveduvaweto na STO, vodena od istraùva~kite rezul-tati i poddràna od soodvetna evaluacija, obuka i akreditacija, tre-ba da bi-de prifateno kako va`na mo`nost pri tretmanot vo zaedni-

1 WHO/UNODC/UNAIDS position paper: Substitution maintenance therapy in management of opioid dependence in HIV/AIDS prevention, 2004

4

ci koi se so visoka prevalencija na opioidna zavisnost, osobeno vo onie vo koi injektiraweto na opioidi LIVZD gi stava pod visok rizik za transmisija na HIV i na drugi po krven pat prenoslivi virusi”. Bogatata nau~na evidencija sugerira deka metadonot, koga se dava spored odredeni doktrinarni stavovi i standardi, toj e bezbeden lek za supsti-tucija kaj opijatnata zavisnost. Osnovna cel na tretmanot e na licata zavisni od opijatni drogi da im se pomogne da revospostavat kontrola vrz nivnite ìvoti. Metadonot go namaluva rizikot od HIV infekcii, go podobruva fizi~koto i mental-noto zdravje, kako i kvalitetot na ìvotot na liceto zavisno od opija-tni drogi i na negovoto semejstvo. Metadonot, isto taka, gi namaluva kriminogenite aktivnosti. Osven toa, metadonskiot tretman e ekonomski opravdan. Istraùvawa vo Britanija pokaùvaat deka so sekoja potro{ena funta na metadonski tr-etman se za{teduvaat tri funti vrzani so kriminalot, a se namaluva i potrebata od anga`man na krivi~niot pravosuden sistem. Metadonot se dava naj~esto preku usta (oralno), edna{ dnevno, vo terape-vtski celi za prevencija ili namaluvawe na upotrebata na nelegalnite opijati, kako {to e heroinot. Najvaèn parametar pri donesuvaweto na odluka za prepi{uvawe na me-tadonot e stepenot na zavisnost od opijatna droga. Voveduvaweto, planot za tretman i po~etnata doza treba da se sprovedat vnimatelno.

5

ВОВЕД Republika Makedonija, kako i najgolemiot broj zemji vo svetot, soo~ena e so postojan i progresiven porast na brojot na lica {to koristat razni vidovi psihoaktivni supstanci, i me|u koi zna~itelen e brojot lica {to zloupotrebuvaat drogi od opijaten tip, pred sé, heroin vo visok procent, vnesuvaj}i go po intravenski pat. Zavisnosta od opijatni drogi e ne samo nivna zloupotreba tuku, pred sé, sloèn socio-medicinski i seriozen op{testven problem, povrzan so vi-soka stapka na smrtnost i kriminalitet, kako i so opasnost od zara-zuvawe i {irewe na infekcijata so virusot na SIDA, hepatit B i C i drugi po krven i seksualen pat prenoslivi zarazi. Zavisnosta od opija-tni drogi ima svoi socijalni, psiholo{ki i biolo{ki determinanti i posledici, vklu~itelno promeni vo mozokot, poradi {to ne moè i ne smee da se tolkuva samo kako slabost na karakterot na ili voljata. Na licata zavisni od opijatni drogi im e potrebna kontinuirana i inte-grirana zdravstvena i socijalna za{tita, ~ija{to prioritetna cel e pos-tignuvawe na apstinencija od drogi, no ednovremeno i namaluvawe na {tetite od nivnata upotrebata. Za taa cel, substitucionata terapija e prifatena vo najgolemiot broj zemji vo svetot kako va`na i neophodna strategija vo spravuvaweto so sloènosta na opijatnata zavisnost. Pora-di faktot {to nitu eden vid tretman ne e efikasen za site lica so opija-tna zavisnost, neophodna e dostapnost do dovolen broj razli~ni vidovi tretmani. Supstitucionata terapija (“agonisti~ka farmakoterapija”) ili “te-rapija na nadomestuvawe so agonisti” e davawe na prepi{ana psihoaktiv-na supstanca, farmakolo{ki povrzana so onaa {to ja predizvikala zavis-nosta, na lica koi se zavisni od psihoaktivna supstanca, za da se postig-nat definirani celi vo tretmanot. Supstanci pogodni za substituciona terapija na opijatnata zavisnost se onie {to imaat odredeni osobini na opijati i {to imaat kapacitet da spre~at pojava na apstinencijalen sin-drom i da ja namalat “gladta za droga”. Ednovremeno, tie gi namaluvaat efektite na heroinot ili na drugata opijatna droga, bidej}i se vrzuvaat za opioidnite receptori vo mozokot. Op{to zemeno, od opioidnite sub-stitucioni lekovi se o~ekuva da imaat podolgotrajno dejstvo otkolku drogata {to ja zamenuvaat. Tie obi~no se administriraat preku usta, vo forma na tableti ili rastvor, a moàt da se prepi{uvaat ili vo dozi {to se namaluvaat vo odreden vremenski period ili vo relativno sta-bilni dozi vo podolg vremenski period. Pod terminot supstituciona terapija naj~esto se misli na supstituciona terapija na odrùvawe.

6

Metadonot e sé u{te naj~esto i kaj najgolem broj lica korisen lek vo sup-stitucionata terapija na opijatnata zavisnost, pred sé, vo zemjite na EU. Toj e samo eden element vo seopfatnite programi za tretman na opija-tnata zavisnost i e eden od terapevtskite modeli. Metadonot e agonisti~ka opioidna egzogena supstanca ~ii{to farma-kolo{ki karakteristiki ovozmoùvaat dolgotrajna upotreba. Brojni na-u~ni istraùvawa vo svetot pokaàa deka metadonskata terapija, dokol-ku e sprovedena spored soodvetnite standardi, e bezbedna terapevtski metod pri tretman na opijatnata zavisnost. Spored stru~nite i oficijalni stavovi, metadonskata terapija e edna od najefikasnite vidovi tretman na opijatna zavisnost, bidej}i vlijae na namaluvaweto na rizicite povrzani so zloupotrebata na drogi vrz indi-viduite, nivnite semejstva i vrz po{irokata zaednica. Efikasnosta na metadonot e pravoproporcionalna so dolìnata na zadrùvawe na leku-vanite lica zavisni od drogi pri tretmanot {to ovozmoùva prestanok i/ili zna~itelno namaluvawe na zloupotrebata na opijatnata droga. Osven toa, metadonot go namaluva rizikot od HIV infekcija; go podo-bruva fizi~koto, mentalnoto zdravje i socijalnoto funkcionirawe na korisnicite i na nivnite semejstva; a gi reducira i kriminalnite akti-vnosti. Spored svetskite soznanija, vo sporedba so drugi terapevtski mo-deli, metadonskiot tretman se pokaàl i kako metod koj e finansiski opravdan. Zaradi sevo navedeno metadonot se primenuva pri tretmanot na opijat-nata zavisnost vo golem broj zemji vo svetot, kaj onie lica kaj koi dru-gite terapevtski metodi ne gi dale o~ekuvanite rezultati, pred se vo od-nos na prestanok na zloupotrebata na ilegalnite opijatni drogi. Osven toa, terapijata so metadon e i intervencija od op{tozdravstven i po{irok op{testven interes, naso~ena kon normalizacija i stabili-zacija na ìvotot na licata zavisni od opijatni drogi i kon namaluvawe na {tetite od nivnata upotreba. Terapijata so metadon pretstavuva sim-ptomatsko lekuvawe na hroni~noto zaboluvawe - zavisnost od opijatni drogi (F 11.1- F 11.3 spored MKB IX), ~ija {to cel e razre{uvawe na ne-dostigot na opijati vo organizmot na lice zavisno od niv (model na sup-stitucija). Sproveduvaweto na STO treba da bide prifateno kako vaèn del od tretmanot vo zaednici so visoka prevalenca na opijatna zavi-snost, osobeno vo onie vo koi inektiraweto na opijati LIVZD gi stava pod visok rizik za transmisija na HIV i drugi po krven pat prenoslivi virusi, kakva {to e sostojbata vo Republika Makedonija. Vo terapijata na opijatnata zavisnost metadonot se primenuva oralno ad-ministriran, naj~esto edna{ dnevno, so cel da prestane ili da se namali zloupotrebata na ilegalnata opijatna droga, naj~esto heroinot. Procen-kata na ostrinata na zavisnosta i na posledicite od nea se osnoven pred-uslov za zapo~nuvawe so prepi{uvawe na metadon. Voveduvaweto vo meta-

7

donskata terapija, terapevtskiot plan i inicijalnata doza treba vnima-telno da se planiraat i da se odreduvaat. Pred zapo~nuvawe so metadon-ski tretman pacientite treba da bidat dobro informirani ne samo za metadonskite farmakolo{ki efekti (sakani i nesakani), tuku i za opas-nosta od paralelna upotreba na drugi psihoaktivni supstanci dodeka se na metadonska terapija. Vo terapijata na opijatnata zavisnost metadonot moè da se primenuva na pove}e na~ini: kako detoksikaciona terapija (kratka i dolga) i kako terapija na odrùvawe so metadon (kratka i dolga). Terapijata na odr-ùvawe so metadon e del od tercijarnata preventiva na zavisnosta od opijatni drogi. Podatocite pokaùvaat deka dolìnata i ostrinata na zavisnosta od opijatni drogi se pravoproporcionalni so visinata na dnevnite dozi i so dolìnata na metadonskata terapija, koja e nekoga{ so neopredeleno vremetraewe.

8

ЕПИДЕМИОЛОГИЈА И ПОСЛЕДИЦИ ОД ЗЛОУПОТРЕБАТА И

ОД ЗАВИСНОСТ ОД ОПИОИДИ Opijatite se grupa na psihoaktivni supstanci {to se dobivaat od ras-tenieto afion (Papaver somniferum). Opiumot e mle~en sok {to se dobiva od afionot i sodrì pove}e alkaloidi, me|u koi: morfinot, kodeinot, narcein i nekoi drugi. Terminot „opijati“ se koristi, isto taka, i za polusintetskata droga-heroin, koja se proizveduva od afionovite sos-tojki. Terminot „opioidi“ se odnesuva na sinteti~ki dobienite supstancii ka-ko {to se: metadon, fentanil, petidin-Dolantin, piritramid, butor-fanol, tramadol -Trodon, fortral, tilidin-Valoron. Opioidite se supstanci {to sozdavaat zavisnost preku efektite nastanati so aktivi-rawe na opioidnite receptori vo mozokot (, i delta receptori). Opiodite se vnesuvaat vo organizmot so injektirawe, so goltawe preku usta, v{mrkuvawe na nos, ili so vdi{uvawe na pareite sozdadeni so niv-no zagrevawe. Pove}ekratnata zloupotreba na opioidite vodi do pojava na opioidna zavisnost. Opioidnata zavisnost se razviva posle odreden period na redovno ko-ristewe na opioidot, pri {to vremenskiot period varira soglasno so koli~estvoto, ~estotata i na~inot na administrirawe; zemaj}i gi pred-vid i faktorite na individualna vulnerabilnost i kontekstot vo koj se javuva koristeweto drogi. Klu~nite elementi na opioidnata zavisnost se grupa na psihiolo{ki, bihejvioralni i kognitivni fenomeni za koi upotrebata na supstancata ili na grupi supstanci ima povisok stepen na prioritet za odnosnata individua otkolku drugite odnesuvawa koi neko-ga{ bile povisoko vrednuvani (SZO, 1998). Opioidnata zavisnost i intravenskoto zemawe na drogi pretstavuva se-riozen problem vo najmalku 138 zemji vo svetot. Se pretpostavuva deka 13.5 milioni lu|e vo svetot zloupotrebuvaat opioidi, vklu~uvaj}i gi i 9.2 miliona koi zloupotrebuvaat heroin. Ova pretstavuva 0.2% od vkup-nata svetska populacija, ili pomalku od 1% od onie {to se na vozrast od 15 godini i nad toa. Vo delovi od svetot koristeweto opioidi i proble-mite povrzani so toa se poizrazeni kako {to se zemjite od Centralna i od Isto~na Evropa, t.e. zemji vo tranzicija na koi pripa|a i Republika Makedonija, a za koi se pretpostavuva deka tokmu intravenskata zlou-potreba na drogite e i }e bide glaven vektor na {irewe na epiidemijata so virusite na SIDA, B i C òlticata. Posledicite od koristeweto opoiodi po individuite i po op{testvoto se vo celost visoki. Brojni istraùvawa pokaùvaat deka opioidnata zavisnost e so zna~itelni posledici po op{testvoto poradi nevrabote-

9

nosta, bezdomni{tvoto, raspadot na semejstvoto, zagubata na ekonom-skata produktivnost, socijalnata nestabilnost i kriminalnite aktivno-sti. Najzna~ajnite zdravstveni posledici od zloupotrebata na opioidite vk-lu~uvaat visok rizik od predvremena smrt (prose~no 2-3% godi{no umi-raat od predozirawe). Kaj licata zavisni od heroin smrtnosta e 6-20 pa-ti povisoka od o~ekuvanata vo op{tata populacija, na ista vozrast i pol. Koga opioidite se injektiraat, visok e rizikot i od infekcii prene-seni po krven pat, kako HIV i B i C òltica. Na globalno nivo, 5-10% od site HIV zarazeni se posledica od injektirawe na droga, no vo zem-jite na Azija i Evropa, pred sé, Centralna i Isto~na, na koi im pripa|a i Republika Makedonija, nad 70% od site HIV zarazeni se vo vrska so intravenoznata zloupotreba na drogi, me|u koi se naj~esti opioidite. LIVZD se vulnerabilna grupa za zarazuvawe so HIV i drugi po krven pat prenoslivi virusi poradi razmena na ve}e upotrebena oprema za inj-ektirawe i te~nosta so droga, seksualni kontakti so drugi LIVZD i vi-sokorizi~ni seksualni aktivnosti. Iako pove}eto LIVZD se od ma{ki pol, licata od ènski pol se ~inat po vulnerabilni kon HIV od nivni-te ma{ki partneri, bidej}i e poverojatno deka tie }e go koristat upo-trebeniot pribor za injektirawe na svoite partneri, a naedno za niv e pote{ko da pregovaraat za ponizok vid seksualno prakticirawe i za upotreba na kondomi. Osven toa, poverojatno e deka LIVZD }e bidat in-volvirani vo seksualnata industrija. Injektiraweto na drogite e denes dominanten na~in na prenesuvawe na virusot na C òlticata. Infekcijata so virusot na C òlticata rezul-tira so hroni~na infekcija vo najmalku 50-85% od slu~aite. Kaj prose-~no 7-15% od hroni~no zarazenite sostojbata progrediraat kon ciroza na crbniot drob vo tek na 20 godini, a kaj eden del od niv kako posledica }e razvie i rak na crniot drob. Postoi silna vrska pome|u opioidnata zavisnost i kriminalnoto odne-suvawe. Se pretpostavuva deka vo nekoi zemji okolu 3/4 od licata vo zat-vorite imaat problemi vo vrska so alkohol ili droga, a preku 1/3 se mo-èbi zavisni od opioidi. Okolu 1/3 se zatvorski kazneti poradi prekr-{oci povrzani so drogata. Odredeno nivo na kontinuirana zloupotreba na drogi sekoga{ se javuva i vo zatvorite i taa e ~esto povrzana so visok rizik od HIV transimisija poradi razmena na te~nposta so droga i po-radi priborot za injektirawe. Po izleguvaweto od zatvor licata zavis-ni od opioidni drogi se pod visok rizik za povtorna zloupotreba na dro-gata i na predoziraweto. Tokmu poradi toa, supstitucionata terapija e prisutna vo zatvorski uslovi vo nekoi zemji vo svetot. Rezultatite od istraùvawata pokaùvaat deka samo zakonskite intervencii koi ne se sledeni od programi za tretman na opioidnata zavisnost imaat sosema

10

malo vlijanie na odnesuvaweto predizvikano so koristeweto drogi, kako i na povtornite prestapni{tva na licata zavisni od drogi. ДЕФИНИЦИЈА И ДИЈАГНОСТИКА НА ОПИОИДНАТА ЗАВИСНОСТ Opioidnata zavisnost se razviva odreden period na redovno koristewe na opioidot, pri {to vremenskiot period varira soglasno so koli~est-voto, ~estotata i na~inot na administrirawe; zemaj}i gi predvid i fak-torite na individualna vulnerabilnost i kontekstot vo koj se javuva ko-risteweto drogi. Sindrom na zavisnost2 Grupa na fenomeni vo povedenieto, soznanieto i fiziologijata, koi se razvivaat po povtorna upotreba na supstancii i koi tipi~no vklu~uvaat: silna èlba da se zeme drogata; te{kotii pri kontrolata na nejzinata upotreba; istrajuvawe pri upotrebata nasproti {tetnite posledici; davawe najgolemo predimstvo na upotrebata na droga pred drugite

aktivnosti i obvrski; zgolemena tolerancija; i ponekoga{ sostojba na telesna apstinencijalna kriza. Toa e, vsu{nost, grupa na psihiolo{ki, bihevioralni i kognitivni fe-nomeni poradi koi upotrebata na supstancata ili na grupi supstanci za dadenata individua ima povisok stepen na prioritet otkolku drugite od-nesuvawa, koi nekoga{ bile povisoko vrednuvani3. Zavisnosta od drogi se dijagnosticira ako najmalku tri od slednite kri-teriumi bile prisutni vo prethodnata godina:

2 MKB H Revizija, SZO, 1992 3 SZO, 1998

11

Psiholo{ki: @estoka èlba ili kompulsija da se zeme droga. Te{kotii pri kontrolata na povedenieto vo odnos na pojavata, dol-

ìnata i koli~estvoto na upotrebenata droga. Fiziolo{ki: Karakteristi~en apstinencijalen sindrom dokolku ne se zeme odre-

denata droga. Postoewe na tolerancija i potreba od nagolemuvawe na koli~estvoto

droga za da se postigne prethodniot efekt. Socijalni: Postojano zanemaruvawe na ostanatite interesi i zadovolstva i tro-

{ewe na najgolem del od vremeto za nao|awe i upotreba na droga od-nosno za razre{uvawe na apstinencijalnite krizi od drogata.

Prodolùvawe so upotreba na droga nasproti site negativni {tetni posledici.

12

ТРЕТМАН НА ОПИОИДНА ЗАВИСНОСТ Zavisnosta od opioidi e hroni~no, recidivantno rastrojstvo kaj koe se beleàt periodi na podobruvawe (apstinencija) i periodi na vlo{uva-we (recidiv-povtorna zloupotreba na droga), pri {to stapkata na reci-divnost e isklu~itelno visoka. Imeno, istraùvawata pokaàle deka 70-80% od site tretirani lica vo tekot na prvata godina od lekuvaweto povtorno zapo~nale da zloupotrebuvaat opioidna droga. Ottuka, pokraj razre{uvaweto na apstinencijalniot sindrom kako po~etna cel, osobena zada~a e stabilizacija i normalizacija na fizi~-koto i na psihi~koto zdravje i na socijalnoto funkcionirawe na leku-vanoto lice. Zatoa, od efikasniot tretman na opioidnata zavisnost kako i kaj golem broj drugi hroni~ni zaboluvawa se o~ekuva toj da gi namali simptomite, da go podobri funkcioniraweto i da gi namali recidivite na bolesta, osobeno kaj onie {to imaat seriozni zdravstveni, socijalni i ekonom-ski posledici.

Glavna cel na tretmanot e da im pomogne na licata zavisni od opioidni drogi da revospostavat kontrola vrz nivnite ìvoti.

Poradi faktot {to nitu eden vid tretman ne e efikasen za site lica so opioidna zavisnost, neophodna e dostapnost do dovolen broj razli~ni vidovi tretmani.

13

ЦЕЛИ И ПРИНЦИПИ ВО ТРЕТМАНОТ НА ОПИОИДНА ЗАВИСНОСТ

Tretmanot na opioidnata zavisnost e va`na strategija koja treba da bi-de naso~ena kon razre{uvawe na zdravstvenite i na socijalnite posle-dici na zavisnosta od droga na individualno, semejno i socijalno nivo. Neuspehot vo obezbeduvaweto na adekvaten tretman za licata zavisni od opioidni drogi sekoga{ skapo go ~ini zdravstveniot sistem i op{te-stvoto vo celost. Kako i kaj drugite zdravstveni sostojbi, kako {to se: poka~en krven pri-tisok, {e}erna bolest, bolesti na srceto i dr., licata zavisni od opio-idi moàt da ja stabiliziraat nivnata sostojba so razvivawe i so prifa-}awe na promeni vo odnesuvaweto, poddràni od soodvetnata primena na lekovi. Koga e detoksikacijata organizirana i koga e cel sama za sebe, sledena e

od visoka stapka na recidivnost. Zatoa, vo tretmanot na opioidnata zavisnost detoksikacija ne e dovolna, tuku potreben terapevtski proces vo koj e detoksikacijata e prv ~ekor me|u brojnite oblici na dolgotraen tretman, baziran na apstinencija. Za dobro organiziran i efikasen terapevtski sistem za licata zavisni od opioidni drogi se smeta onoj vo koj se prisutni komponenti kako na detoksikacija sledena so baziran na apstinencija dolgotraen tretman, taka i na supstitucionen tretman na odrùvawe.

ГЛАВНИ ЦЕЛИ

na tretmanot i na rehabilitacijata na licata zavisni od opioidni drogi

1. Namaluvawe na zavisnosta od nezakonska opioidna droga; 2. Namaluvawe na morbiditetot i na mortalitetot predizvikani so

zloupotreba na nezakonskata opioidna droga ili kako posledica od toa, kako na pr., infektivnite bolesti;

3. Podobruvawe na fizi~koto i psiholo{koto zdravje;

4. Namaluvawe na kriminalnoto odnesuvawe;

5. Ovozmoùvawe i poddr{ka za reintegracija na rabotnoto mesto

i vo sistemot na obrazovanieto; ÿ

6. Unapreduvawe na socijalnoto funkcionirawe.

14

ПРИНЦИПИ ПРИ ТРЕТМАНОТ

1. Postignuvaweto na celosna apstinencija od drogi e idealna i se-koga{ posakuvana cel no, za àl, taa ne e mo`na za site lica za-visni od opioidni drogi, osobeno ne vo kus vremenski period. Nazna~enoto fokusirawe samo i isklu~ivo na postignuvawe na celosna apstinencija od droga kako o~ekuvana cel za site paci-enti moè da go zanemari postignuvaweto na drugi va`ni celi, kako {to e HIV prevencijata.

2. Ne postoi eden edinstven pristap vo tretmanot koj e efikasen za

site li~nosti. Licata zavisni od opioidni drogi imaat razli~ni obrasci na rizi~ni i protektivni faktori i razli~ni psiho-socijalni i socijalni problemi. Zatoa, potrebno e slu`bite za tretman da nudat razli~ni i fleksibilni programi, dovolno ras-prostraneti i dostapni, koi }e odgovorat na multiplite indivi-dualni potrebi na klientite, a ne samo re{avawe na nivnata za-visnost.

3. Racionalnoto organizirawe na tretmanot na opioidnata zavis-

nost podrazbira integrativen pristap so odbalansirana kombi-nacija na farmakoterapija, sovetuvawe, bihevioralna psihotera-pija, psihosocijalna rehabilitacija i intervencii naso~eni kon namaluvawe na rizikot. Individualniot terapevtski plan treba kontinuirano da se sledi i da se prisposobuva na menlivite po-trebi na klientot.

4. Tretmanot treba da bide vistinski dostapen. Golem broj lica za-

visni od opiodi pokaùvaat silna èlba da prestanat so upotre-ba na droga, no ednovremeno, pokaùvaat i ambivalencija vo vrs-ka so tretmanot. Situaciite na kriza (finansiska, zakonska, zdravstvena, semejna i sl.) se ~est povod za epizoden tretman. Za-toa, dostapnosta na tretmanot moè da bide predizvik za motive-cija vo vakvite krizni sostojbi.

5. Ostanuvaweto pri tretmanot za sootveten period vreme e kruci-

jalno za negovata efikasnost. Soodvetnoto vremetraewe na tret-manot za sekoja individua zavisi od negovite problemi i potrebi, no istraùvawata ukaùvaat na faktot deka za licata zavisni od drogi pragot na zna~ajno podobruvawe se postignuva po okolu tri meseca tretman, so ponatamo{no podobruvawe so prodolùvawe na tretmanot, poradi {to se potrebni posebni strategii koi }e bidat naso~eni na motivacija i zadrùvawe na pacientite vo tretmanot. Za golem broj pacienti se potrebni nekolku godini lekuvawe.

15

Zadrùvawe vo tretman

7. Za onie lica {to momentalno ne moàt ili ne sakaat da prestanat so zloupotreba na drogi terapevtskite intervencii bi trebalo da bidat naso~eni kon namaluvawe na morbiditetot, posledicite i smrtnosta predizvikana ili pridruèna so zloupotreba na psiho-aktivni supstanci. Namaluvaweto na rizi~noto odnesuvawe pri-druèno so zavisnosta od drogi e cel koja moè da se postigne.

8. Tretmanot na lica so “dual” dijagnoza (zavisnost od drogi i men-

talno rastrojstvo) mora da se odviva paralelno i na integrativen na~in.

9. Za da bide efikasen tretmanot, ne mora sekoga{ da bide dobro-

volen. Golem broj lica zavisni od drogi go zapo~nuvaat lekuva-weto na barawe od semejstvoto, socijalnite institucii ili kako del od zakonska merka, za podocna, vo tekot na lekuvaweto, da iz-gradat sopstveni motivi koi }e im pomagaat da se zadràt vo pro-gramata.

10. Oporavuvaweto od zavisnosta od drogi e dolgotraen proces koj

~esto bara povtoruva~ki epizodi na lekuvawe.

16

МЕСТОТО И УЛОГАТА НА СУПСТИТУЦИОНАТА ТЕРАПИЈА

pri tretmanot na opijatnata zavisnost

Supstitucionata terapija („agonisti~ka farmakoterapija“, „tera-pija na nadomestuvawe so agonisti“, „agonist-asistirana terapija“) se definira kako davawe prepi{ana psihaktivna substanca, farmako-lo{ki povrzana so onaa {to ja predizivkala zavisnosta i pod medicin-ska supervizija, na licata {to se zavisni od psihoaktivna supstanca, a za da se postignat definirani celi vo tretmanot. Supstitucionata tera-pija e {iroko primenuvana pri spravuvaweto so nikotinskata i so opio-idna zavisnost. Supstanci pogodni za ST na OZ se onie {to imaat odredeni osobini na opioidi i {to imaat kapacitet da spre~at pojava na apstinencijalen sindrom i da ja namalat „gladta za droga“. Ednovremeno, tie gi nama-luvaat efektite na heroinot ili na druga opioidna droga bidej}i se vr-zuvaat za opioidnite receptori vo mozokot. Op{to zemeno, se o~ekuva opioidnite substitucioni lekovi da imaat podolgotrajno dejstvo otkol-ku drogata {to ja zamenuvaat, pri {to bi se prodolìlo vremeto na poja-va na apstinencijalniot sindrom i bi se namalila ~estotata na admini-strirawe, pa ottuka so zemaweto na neophodniot lek pomalo e naru{u-vaweto na normalnite ìvotni aktivnosti. Od druga strana, pak, za raz-lika od nelegalnite drogi koi licata zavisni od drogi naj~esto samo-inicijativno gi injektiraat ili inhaliraat, prepi{anite lekovi za ST obi~no se administriraat preku usta, vo forma na tableti ili rastvor, so {to zna~itelno se namaluvaat infekciite kako posledica od injek-tirawe. Zaradi nadminuvawe na brojnite i kontraverzni stavovi vo tolkuvaweto na prirodata na opijatnata zavisnost, a pred sé vo nadminuvawe na kon-traverzite za izborot i za o~ekuvawata od tretmanot, se vklu~ija i agen-ciite na ON (SZO/UNODC/UNAIDS) so Zaedni~kiot stav za supstituci-onata terapija na odrùvawe4, vo koj se veli: „ ... Supstitucionata terapija na odrùvawe e edna od najefikasnite vidovi tretman za op-ioidnata zavisnost, bidej}i vlijae na namaluvaweto na rizicite po-vrzani so zloupotrebata na drogi. . . Sproveduvaweto na STO, vodena od istraùva~kite rezultati i poddràna od soodvetna evaluacija, obuka i akreditacija, treba da bide prifateno kako va`na mo`nost za tretman vo zaednicite koi se so visoka prevalence na opioidna zavis-nost, osobeno vo onie vo koi injektiraweto na opioidi LIVZD gi

4 WHO/UNODC/UNAIDS position paper: Substitution maintenance therapy in management of opioid dependence in HIV/AIDS prevention, 2004

17

stava pod visok rizik za transmisija na HIV i drugi po krven pat pre-noslivi virusi“. Lekovite {to se primenuvaat za ST moàt da se prepi{uvaat ili vo do-zi koi se namaluvaat vo odreden vremenski period pri tretmanot na ap-stinencijalniot sindrom ili detoksifikacijata ili vo relativno sta-bilni dozi vo podolg vremenski period (obi~no podolgo od {est mese-ci), so {to se ovozmoùva stabilizacija na mozo~noto funkcionirawe i se spre~uva „gladta za droga“ i apstinencijalen sindrom. Pod terminot supstituciona terapija naj~esto se misli za supsti-tuciona terapija na odrùvawe. STO e va`na komponenta na programite realizirani vo zaednicata, pri {to tretmanot moè da bide organiziran vrz vonbolni~ka osnova, so {to se postignuva visok procent na zadrùvawe vo tretmanot i zgolemu-vawe na vremeto i na mo`nosta za individuate, dodeka so vo kontakt so tretmanot, da bidat vo mo`nost da re{avaat brojni zdravstveni, psiho-lo{ki, semejni, rabotni, zakonski, stanbeni i drugi pra{awa. Prepi{uvaweto na ST i administriraweto na opoidnite agonisti na licata zavisni od opioidi, koja se odviva vo ramkite na prifatenata medicinska doktrina i praktika, potvrdena od ovlasteni avtoriteti, e vo soglasnost so Konvencijata za narkoti~ni drogi i psihotropni sup-stanci od 1961 i 1971. Istoriski osvrt na primenata na supstitucionata terapija

Metadonot za prv pat bil primenet pri tretmanot na opijatna zavisnost od Halliday vo Severna Amerika (Kanada) kon krajot na 1950, a na po~e-tokot na 1960 od Dole i Nyswander vo USA5. Dole i Nyswander ukaàle na faktot deka opijatnata zavisnost e fiziolo{ko zaboluvawe koe se ka-rakterizira so postojan metabolen nedostig koj najdobro se nadminuva so davawe na dovolna doza lek na pacientot, koja }e go nadomesti i }e ja stabilizira istiot6. Istite avtori utvrdile deka dovolnata ili „blo-kira~ka“ dnevna doza na oralen metadon ja otstranuva “gladta” za heroin i gi blokira eufori~nite efekti od nego, a so toa sozdava mo`nosti li-ceto zavisno od opijatnata droga da go podobri svoeto socijalno funkci-onirawe preku u~estvo vo psihoterapevtskite i rehabilitacioni prog-rami, koi se integralen del od terapevtskiot proces. Vo periodot {to sledi, nasproti brojnite kontraverzi vo vrska so primenata na metado-not vo terapijata na opijatnata zavisnosta postapno se razvivala idejata

5 Fischer, 1999 6 Dole i Nyswander, 1965; Ward i sor., 1998

18

za terapija na metadonsko odrùvawe, razli~no koncipirana po odnos na dolìnata, dnevna doza i na o~ekuvawato od krajnite rezultati. Supstitucionata terapija na opijatnata zavisnost vo Evropa zapo~nuva vo 1970’ od koga ima dolga i raznovidna istorija, zavisno od zemjata vo koja se primenuva. Vo nekoi zemji vo Zapadna Evropa (Holandija, Angli-ja, Danska i dr.) postoi pove}edeceniska tradicija na primenata na meta-donot kako substituciona terapija na opijatnata zavisnost, dodeka vo drugi (Francija), pozastapen e buprenorfinot. Vo nekoi centralno i is-to~noevropski zemji metadonot e skromno i od neodamna zastapen, a vo nekoi e vo postapka na voveduvawe. Mal e brojot na zemji vo Evropa i vo svetot vo koi ne postojat supstitucioni programi, pred se metadonski. Zgolemeniot broj metadonski programi vo Evropa i vo svetot se dolì pred sé na pokaànite pozitivni terapevtski rezultati, no i na vklu~e-nosta na terapijata na metadonsko odrùvawe vo programite za namalu-vawe na {tetite od upotreba na drogi kako del od prevencija na HIV/AIDS srede zavisnici od droga.

Godina na zapo~nuvawe na supstitucionata terapija vo zemjite na EU

Lica vklu~eni vo supstitucionata terapija vo zemjite na EU7

Poka~uvawe na brojkata na lica vklu~eni vo supstituciona terapija vo zemjite na EU

7 EMCDDA- European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction

Development of clients in substitution treatment

in EU-15 (EMCDDA)

73400

207000

265000

351000

391000

0

50000

100000

150000

200000

250000

300000

350000

400000

450000

1993 1995 1997 2000 2002

Years

Clie

nts

19

Pretpostavena brojka na vklu~eni lica zavisni od drogi vo supstituciona terapija vo zemjite na EU

Denes, nad 500.000 lica zavisni od opijatni drogi vo celiot svet se vklu-~eni vo tretmanot so metadon kako supstituciona terapija, od koi okolu 300.000 vo Evropa, 180.000 vo USA i 20.000 vo Avstralija8. Poslednive go-dini ovie brojki postojano rastat. Na krajot od 2002 godina metadonska programa bila organizirana vo 14 od vkupno 27 CIEZ, prakti~no vo site centralni i jugo-isto~onoevropski zemji, osven vo Romanija i vo Alba-nija, {to ne e slu~aj so zemjite od Sojuzot na nezavisni dràvi od pora-ne{nata Ruska federacija, kade {to na po~etokot od 2002 god. ne posto-ela nitu edena programa.

Dostapnost na Terapijata na metadonsko odrùvawe (MMT) i buprenorfin vo centralno

i isto~noevropski zemji i od neodamna nezavisni dràvi, 2002 8 Farrell i sor., 1999; Parrino, 1999

20

Slednata 2003 se smeta za prelomna godina, koga se nastanati zna~itelni promeni na poleto na supstitucionata terapija vo zemjite na centralna ÿ isto~na Evropa i zemji koi neodamna steknale nezavisnost. Tabelaren prikaz na zemjite na centralna ÿ isto~na Evropa i zemji koi neodamna steknale nezavisnost so brojki na registrirani HIV/AIDS slu~ai vo sekoja od niv, procentualnata zastapenost na intravenski za-visnici od droga pome|u ovie, prisustvoto na terapijata na odrùvawe so metadon i/ili buprenorfin ÿ vkupnata brojka na lica koi ja primaat ovaa terapija. Vo Evropa postojat razli~ni stavovi i zakonski odluki za toa koj sé mo-è da prepi{uva metadon pri tretmanot na opijatnata zavisnost. Vo ne-koi zemji kako {to se: Danska, Finska, Francija, Grcija, Italija, Portu-galija, [panija i [vedska metadonskiot tretman e centraliziran vo spe-cijalizirani programi so mala vklu~enost na lekarite od op{ta prak-tika. Sli~na e sostojbata i vo na{ata zemja. Vo drugi zemji, kako {to se: Avstrija, Belgija, Germanija, Luksemburg, Holandija i Anglija, pogolema e vklu~enosta na lekarite od op{tata praktika pomala e centralizacija-ta na slu`bite i pomal e brojot na specijaliziranite centri.

21

ФАРМАКОЛОШКИ СУПСТАНЦИ ШТО СЕ КОРИСТАТ ЗА СУПСТИТУЦИОНА ТЕРАПИЈА НА ОПИОИДНА ЗАВИСНОСТ

Vo svetot aktuelno se koristat slednive farmakolo{ki supstanci za supstituciona terapija na opioidnata zavisnost : metadon, bupre-norfin, dihidrokodein, morfin koj poleka se osloboduva, i samiot he-roin. Skoro site zemji ~lenki na EU pretpo~itaat primena na eden vid supsti-tuciona terapija, otkolku pove}e razli~ni, pri {to vo nad 90% od site slu~ai se primenuva metadonot, osven vo Francija kade {to dominira bu-prenorfinot.

1. METADON (heptanon, vidi vo prodolènie)

2. BUPRENORFIN (buprenorphine) Buprenorfinot9 e delument agonist na receptorite i delumen antago-nist na opioidnite receptori vo mozokot. Zemen preku usta ne se ab-sorbira dobro, poradi {to voobi~aeno se zema sublingvalno, vo dozi koi se zgolemuvaat se do postignuvawe na plato. Buprenorfinot ima subje-ktivni efekti sli~ni na morfinot i predizvikuva vkrtstena toleran-cija so drugite opioidi. Toa e lek koj ima dolgotrajno dejstvo, slabo iz-razena fizi~ka zavisnost i sredno izrazen apstinencijalen sindrom pri prekin. Ima pomalo eufori~no i pomalo sedativno dejstvo, pomalku strani~ni efekti, a pokaùva i pomala depresija na respiratornata funkcija, poradi {to e pomala mo`nosta od predozirawe, za razlika od metadonot i heroinot, duri i ako se zeme zaedno i vo isto vreme so drugi opioidi. Poradi antagonisti~kiot efekt na opioidnite receptori, toj pokaùva antidepresivni efekti, pred sé, vo smisla na stabilizirawe na disforijata. Dozvoluva lesen premin kon drugi vidovi lekarstva i e oso-beno pogoden kaj licata so dvojna dijagnoza. Koga se primenuva kaj breme-ni èni zavisnici na opioidi, pridruèn e so poniska incidenca na neo-natalen apstinencijalen sindrom. Za da se izbegnat znacite na apstinencijalniot sindrom, buprenorfinot ne bi smeel da se zapo~ne dokolku ne se pominati najmalku 4 ~asa od po-slednata doza heroin. Ako pacientot doa|a od metadonska programa, dne-vnata doza metadon treba da se namali do 30 mg/dnevno, pred bupre-norfinot da se vklu~i vo terapijata. Efektite na buprenorfinot, vo adekvatna doza, se sli~ni od onie na metadonot vo smisla na namaluvawe

9 NNNutt DJ: Receptor pharmacology of Buprenorphin. Research and clinical Forums 1996;19:9-15utt DJ: Receptor pharmacology of Buprenorphin. Research and clinical Forums 1996;19:9-15utt DJ: Receptor pharmacology of Buprenorphin. Research and clinical Forums 1996;19:9-15

22

na zloupotrebata na nelegalniot opioid i podobruvawe na psihosocijal-noto funkcionirawe, no negovata agonisti~ka aktivnost celosno zeme-na, poslaba e od metadonot, {to e edna od glavnite pri~ini za niskata stapka na zadrùvawe pri tretmanot. Istraùvawata pokaùvaat deka buprenorfinot, isto taka ima potenci-jal za zloupotreba (istraùvawa napraveni vo Avstralija, Francija, Finska, Nov Zeland, [kotska i [panija). Dokolku se injektira supkuta-no ili duri intravenozno, ili ako se v{mrkuva, pokaùva eufori~ni efekti i efekti sli~ni na opioidite. Vo sega{niov moment biprenor-finot e poskap od metadonot.

3. LAAM (Levo-alpha-acetylmethadol)

LAAM e agonist i sintetski opioid za namaluvawe na bolkata, morfin-ski tip sli~en na metadonot, efikasen koga se zema preku usta. LAAM bil {iroko istraùvan vo 1970’ kako alternativa za metadon. Najgole-mata prednost vo odnos na metadonot e podolgiot polu-ìvot od 48 ~asa, {to sozdava mo`nost za podolgi intervali pome|u dve dozi. Istraùva-wata vo minatoto pokaùvale deka LAAM e bezbeden lek so prose~no ek-vivalent efikasnost so metadonot, vo smisla na kapacitetot da ja nama-lat zloupotrebata na ilegalna droga, no LAAM e so pobaven po~etok i podolgo traewe na dejstvoto. Ottuka, moè da se administrira edna{ na tri dena, so {to ovozmoùva pogolema fleksibilnost za klientite, po-mala potreba od supervizija i pomala mo`nost za otstapuvawe od dozata. Za pacientite {to doa|aat direktno od programa za metadonsko odrùva-we, LAAM treba da zapo~ne so doza koja e 1,2 do 1,3 pati pogolema od me-tadonskata doza ( no da ne bide pogolema od 120 mg.). Se prepora~uva, na pr., LAAM da se dade vo ponedelnicite i vo sredite, a dozata da se nago-lemuva vo petocite za 15% do 40% za tridneven tretman. LAAM se primenuva vo SAD, no vo zemjite na EU toj e povle~en od tera-evtskata arena po preporaka na Evropskata agencija za procenka na me-dicinskite produkti (EMEA), a poradi somne` od mo`ni negativni efekti vrz srcevata funkcija sogledani kaj licata {to bile na tret-man so LAAM 10.

4. MORFIN (Morphini hydrochloridum)

Poradi kratkiot poluìvot (4-6 ~asa) ne e pogoden za tretman na opio-idnata zavisnost. Denes postojat formi na t.n. morfin koj poleka se osloboduva (Slow release morphine) koj ima podolg poluìvot na elimina-cija i se zadrùva vo stabilno plazma nivo 24 ~asa. Se dava oralno edna{ dnevno, a maksimalno nivo vo krvta se postignuva posle 4 - 7 ~asa. Po~e- 10 EMCDDA- European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction

23

tna doza e 120-200 mgr., a dozata se titrira, na sekoi 4-5 dena vo narednite 2 sedmici. Doza na odrùvawe naj~esto iznesuva od 300-900 mgr. dnevno. Maksimalna dnevna doza iznesuva 1200 mgr. Ovaa forma se koristi vo Avstrija, [vajcarija, [panija, Francija, Slovenija, Bugarija i drugi zemji kako supstituciona terapija za odrùvawe.

5. DIHIDROCODEINE

Se primenuva vo nekoi zemji za detoksifikacija i za STO.

6. HEROIN ili diacetylmorphine Heroinot e opioiden analgetik, koj vo najgolemiot broj zemji vo svetot e nelegalna droga. Poradi svojot kratok poluìvot pacientite bi trebalo da go zemaat nekolku pati vo denot, so {to e skapa i neudobna alternate-va. Do sega se napraveni samo mal broj istraùvawa za ovoj vid tretman. Prvoto istraùvawe doa|a od Obedinetoto Kralstvo kade {to psihija-trite bile vo sostojba podolgo vreme da prepi{uvaat heroin. Duri od ne-odamna e posistemati~no istraùvan vo kontrolirani obidi vo nekoi mesta vo Holandija i vo [vajcarija, kako alternativen vid tretman na odrùvawe11.Od neodamna se primenuva i vo Germanija, a negovata prime-na e predmet na diskusija i vo nekoi drugi zemji na EU, kako mo`na al-ternativa za odredena grupa ekstremno problemati~ni lica zavisni od heroin, koi ne pokaàle dobri rezultati od drugite formi na supstitu-ciona terapija, pri {to nivnata droga na izbor, t.e. heroinot, se dava vo medicinski kontrolirani uslovi. 11 Uchtenhagen et al., 1999; Johnson, et al., 1999

24

ОПШТО ЗА МЕТАДОНОТ (Methadone) 1. Фармаколошки особини Metadonot (Methadone hydrochloride, ili 6-dimethilamino-4,4-diphenil-3-hepta-none hydrochloride) e sintetski opioiden agonist, so silno i dolgotrajno anal-geti~no dejstvo. Vo farmakolo{ka smisla metadonot e potpolna zamena na morfinot (na 10 mg Mf odgovaraat 7,5 mg Me). Mnogubroj-nite dejstva na Me kvantitativno se sli~ni na onie so heroinot ili Mf, so najizrazeno dejstvo vrz CNS i vrz organite sostaveni od mazni muskulni vlakna. Poradi negovite farmakolo{ki dejstva kako analge-tik i agonist na opijati, vo medicinskata praktika se koristi kako mo-}en analgetik od periodot na negovata sinteza vo 1943 god., a od sredina-ta na 60-tite pri tretmanot na lica zavisni od opijatnite drogi. Vo sov-remenata medicina Me prodolùva da se primenuva kako analgetik pri naru{eni zdravstveni sostojbi sledeni so hroni~ni intenzivni bolki, a naj~esto kaj pacienti so maligni zaboluvawa. Pri tretmanot na licata zavisni od opijatni drogi Me se primenuva vo detoksikacioni programi i kako terapija za odrùvawe so metadon. Me dobro se apbsorbira vo gastro-intestinalniot trakt i ima mnogu do-bra bioraspolo`livost, od (80-95%). Me ima poluìvot od okolu 24 (15-55) ~asa, so mo`ni individualni varijacii (10-80 ~asa); i koga se dava vo adekvatna dnevna terapevtska doza pacientot ima potreba od nego samo edna{ dnevno. Glavnoto mesto na biotransformacijata na Me vo organi-zmot pretstavuva crniot drob, so pomo{ na enzimot CYP3A4. Od organi-zmot se eliminira vo forma na metaboliti dobieni pri biotransforma-cijata i preku ekskrecija na samiot Me preku mo~kata i izmetot. Daden preku usta, Me e pribli`no za polovina poslab otkolku koga se dava parenteralno. Davaweto preku usta doveduva do zadocnet po~etok na dejstvuvaweto i do pobavno dostignuvawe na maksimalnata koncetracija vo plazmata, no i do podolgo traewe na terapevtskoto dejstvo. Zaradi opi{aniot farmakolo{ki profil, oralnoto administrirawe, ednokratnata dnevna doza i postignuvaweto na stabilno plazma nivo po-sle povtoreno administrirawe, Me e polezen kako supstitucionen opio-iden lek. Pritoa, ne se javuva opijaten apstinencijalen sindrom vo tekot na voobi~aeniot interval na ednokratno dnevno dozirawe so Me. Na komercijalniot pazar Me se pojavuva pod razli~ni fabri~ki imiwa (Heptanon, Amidon, Adanon, Dolfin, Polamidon, Metadon).

25

2. Несакани дејства Metadonot e adiktiven. Upotrebata na M doveduva do razvivawe na tolerancijata, psihi~kata i fizi~kata zavisnost, pa poradi toa moè da bide zloupotrebuvan. Od tie pri~ini metadonot treba da se prepi{uva soglasno so postoj-nite zakonski propisi za prepi{uvawe na drogi i na drugi psihotropni supstanci. Apstinencijalniot sindrom {to se javuva kako posledica na nagloto prekinuvawe na zemaweto metadon, kvalitativno e sli~en na onoj kaj He ili Mf, no po~nuva pobavno, trae podolgo i simptomite mu se poblagi. Poradi toa, odlukata za prekinuvawe na metadonskata terapija treba da bide donesena vo zaedni~ka sorabotka na lekarot so pacientot, so krajna vnimatelnost, strogo selektivno i so po~ituvawe na preporakite za pos-tapno namaluvawe na metadonskata dnevna doza sodràni vo ova Upatstvo. Nagloto prekinuvawe na metadonskata terapija moè da bide i ìvotno zagrozuva~ko. Nesakanite dejstva moàt da se javat vo slednive sistemi:

Vegetativniot system: vrtoglavica, nauzeja , povra}awe, zgole-meno potewe, suva usta, naru{uvawe vo vidot, crvenilo na liceto, bradikardija, palpitacii i sinkopa, opstipacija.

Koàta: potewe i zgolemena temperatura na koàta (kako rezul-tat na osloboden histamin).

Centralniot nerven sistem: euforija, disforija, glavobolki, insomanija, naru{uvawe na koncentracijata, vozbuda, dezorienta-cija .

Gastrointestinalniot trakt: anoreksija, opstipacija i spa-zmi na bilijarniot trakt.

Kardiovaskularniot sistem: hipotenzija, bradikardija, srcev zastoj.

Respiratorniot sistem: respiratorna depresija. Genitourinarniot trakt: retencija na urinata i/ili odloèno

mokrewe, antidiuretski efekt, namaleno libido ili potencija. Alergija: pruritus, urtikarija, crvenilo po koàta, edem, retko

hemoragi~na urtikarija. Sistemski nesakani efekti: zgolemuvawe na telesnata teìna,

zadr{ka na te~nosti so otoci, slabost. Pomal broj od nabroenite nesakani efekti po~esto se javuvaat kaj akut-nata otkolku kaj hronoi~nata primena na metadonot, a so tekot na vreme

26

najgolemiot broj od navedenite simptomi se gubat, iako opstipacijata, poteweto i naru{eniot son ~esto dolgo perzistiraat. Op{to zemeno, ovie neprijatni i voznemiruva~ki znaci, iako moàt da trajat podolgo vo tekot na tretmanot, prakti~no nemaat poseriozni medicinski posle-dici po pacientot. Od druga strana, tie pak, se javuvaat kaj pomalku od 20% od licata na metadonska terapija12. Osven navedenovo, Me moè da gi namali fizi~kata i psihi~kata sposob-nost za izvr{uvawe na te{ki i sloèni zada~i, kako {to se upravuvawe so motorno vozilo ili so ma{ini i dr. aparati, {to e osobeno ~est slu-~aj na po~etokot od lekuvaweto, ili kaj pacientite kaj koi ne e postig-nat dobar odgovor od tretman. Me|utoa, podolgotrajnata metadonskata terapija, koja e celosno pri-fatena i vo stabilna dnevna doza, voobi~aeno ne vlijae na sposobnosta za upravuvawe so motorno vozilo.

ZA SEVO OVA PACIENTOT TREBA DA SE INFORMIRA I DA SE PREDUPREDI.

Glavna opasnost pri primena na metadon e opasnosta od predozirawe. 3. Предозирање со метадон Se manifestira so slednive znaci :

Depresija na CNS manifestirana so somnolencija, sopor i koma Respiratorna depresija manifestirana so bradipnea, êjn Stok-

sovo di{ewe, cijanoza Cirkulatorna depresija manifestirana so bradikardija, hipoten-

zija, cirkulatoren kolaps i zapirawe na rabotata na srceto. Epilepti~ni napadi Nekardiogen pulmonalen eden

(Vidi: „Postapka pri predozirawe so opijati“) 4. Контраиндикации

Preosetlivost na metadonot ili na drugite sostojki na proizvodot

Pankreatitis Akuten abdomen Akutna intermitentna porfirija Istovremena administracija so MAO inhibitori

12 Swiss Methadone Report, 1996

27

Istovremena administracija so Naltrexon, Naloxon Istovremena administracija so tramadol Istovremena administracija so buprenorfin

5. Мерки на претпазливост Vo navedenite slu~ai Me treba da se primenuva krajno vnimatelno i sa-mo dokolku negovata primena se proceni za neophodna.

1. Pri povredi na glavata i sostojbi na zgolemen intrakranijalen

pritisok: Ako postoi zgolemen intrakranijalen pritisok metadonot zna~i-telno gi zgolemuva depresivniot efekt vrz di{eweto, kako i pri-tisokot na cerebralniot likvor. Osven toa, opijatnite drogi imaat i sporedni dejstva( sedacija, somnolencija) koi kaj lica so povredi na glavata klini~kata slika ja pravat nejasna.

2. Pri astma i drugi respiratorni zaboluvawa:

Kaj licata so akutna astmati~na kriza M treba da se upotrebuva vnimatelno, kako i kaj licata so hroni~no opstruktivno belodro-bno zaboluvawe ili kaj licata so cor pulmonale. Isto taka, potre-bno e vnimanie pri davawe na M kaj licata so zna~itelno namale-na respiratorna rezerva, prethodna respiratorna depresija, hipo-ksija ili hiperkapnea. Kaj navedenite pacienti i voobi~aenite terapiski dozi M moàt da dovedat do apnea.

3. Pri o{tetuvawe na crniot drob:

O{teteniot crn drob moè da dovede do promeni vo eliminaci-jata na metadonot, zaradi {to e potrebno prisposobuvawe na dozata.

4. Pri bubre`na insuficiencija:

Poradi namalenata glomerularna filtracija mo`na e kumulaci-ja, pa doziraweto treba da e pretpazlivo, a dozata i doznite in-tervali treba da se prisposobat.

5. Kaj licata skloni kon nizok krven pritisok:

Metadonot moè da predizvika te{ka hipotenzija

6. Pri primenata na metadonot so drugi lekovi {to go zgolemu-vaat efektot na metadonot ili go zgolemuvaat negovoto plazma nivo (amitriptilin, cimetidin, diazepam, alkohol pri akutna upotreba, fuvoxamin, ketoconazol, urinarni alkalizator).

(Vidi: Interakcii so drugi lekovi ! ! !)

7. Lica {to zemaat fenotijazini ili se pod dejstvo na anestetik

28

8. Interakcii na metadonot so drugi lekovi i drugi supstancii

6. Употреба на метадонот за време на бременост So dosega{nite istraùvawa ne se utvrdeni {tetni posledici na Me vrz psihofizi~kiot razvoj na plodot. Poradi toa, bremenite èni zavisni od opijatnite drogi moàt da bidat tretirani so Me u{te vo tekot na pr-vite tri meseci od bremenosta. Dokolku se donese odluka za zapo~nuvawe so metadonska terapija vo tekot na bremenosta, ne se prepora~uvaat de-toksikacioni programi i prekinuvawe na metadonskata terapija poradi opasnosta od negativno vlijanie na apstinencijalniot sindrom vrz plo-dot i vrz tekot na bremenosta, tuku stabilno odrùvawe na dnevnata me-tadonska doza vo tekot na celata bremenost. 7. Новороденчиња на мајки зависни од опиоди

Pove}e od 60% novoroden~iwa rodeni od majki zavisni od opioidi raz-vivaat simptomi na neonatalen apstinencijalen sindrom (NAS), koj mo-è da zapo~ne 24 - 74 ~asa po poroduvaweto. NAS gi vklu~uva slednive simptomi: treska, solzewe, hipotermija, neso-nica, hiperaktivnost, hiperrefleksija, hiperakuzija, fotofobija, ap-nei, razdrazlivost, rinoreja, hipesalivacija, povra}awe, proliv, gubewe na teìna, ostro i prodorno pla~ewe, zabrzano di{ewe, glad pridruèn so neefikasno cicawe, krajna isto{tenost. Mo`no e da se javat hiperto-nija na muskulaturata i konvulzii. Intenzitetot na NAS ne korelira so zemenata doza metadon ili so dru-gite opioidi upotrebeni od strana na majkata. NAS moè da bide i pro-longiran i vo sebe da vklu~i respiratorni problemi (respiratoren di-stres sindrom, respiratorna alkaloza, apnei) i depresija na centarot za di{ewe, osobeno ako majkata go zemala metadonot vo kombinacija so ben-zodijazepini. Lekuvaweto na NAS moè da se odviva vo voobi~aena bolni~ka neonata-lna sredina ili vo specijalizirani zdravstveni edinici. Dokolku e po-trebno, moè da bide primeneta {iroka paleta na opioidni i neopi-oidni lekovi. Oralnite morfinskite preparati se lek na izbor, a feno-barbitonot moè da se upotrebi dokolku majkata paralelno upotrebuva-la i drugi supstanci, (pr. benzodijazepini) i drugi lekovi. Doeweto na novoroden~eto vo ovie slu~ai treba da se poddrùva i da se stimulira, poradi svoite brojni prednosti, no i poradi faktot {to me-tadonot so doeweto preminuva na bebeto vo mnogu niski dozi, {to pri-donesuva da se namalat apstinencijalnite simptomi kaj bebeto.

29

Kontrainidikaciite za doewe se ako e: Majkata e inficirana so virusot na HIV; Majkata upotrebuva visoki dozi benzodijazepini ili ako prodol-

ùva da zloupotrebuva drugi nezakonski drogi; i Vo slu~aj na infekcija na majkata so virusot na hepatit C, odlu-

kata za doewe se donesuva zavisno od plazma nivoto na C virusot. So ogled na toa {to bremenite èni i mladite majki stradaat od izraze-no ~uvstvo na vina, se prepora~uva psihosocijalna grià i sovetuvawe. 8. Употреба на метадонот кај лица со двојна дијагноиза (zavisnost i drugi psihi~ki rastrojstva)

Edna tretina, do edna polovina, od licata zavisni od opioidni supstan-ci imaat i mentalni rastrojstva, vklu~uvaj}i gi anksioznosta i depresi-jata. Kaj edna ~etvrtina od licata zavisni od opioidni supstancui postoi ri-zik od suicid ili avtodestrukcija. Te{ki mentalni rastrojstva postojat kaj pomal broj, kaj okolu 10 %, vo koi slu~ai e potrebna sorabota so psihijatriskite ustanovi, t.e. hospi-talizacija vo psihijatriski ustanovi. Metadonot kako i nevrolepti~nata terapija ima antipsihoti~en i sedativen efekt, pa zatoa kaj ovie pacienti treba da se vnimava na inte-rakcijata pome|u metadonot i drugite psihofarmaci (vidi interak-cii!!!). No i pokraj toa {to metadonot i nevroleptikot zaedno davaat dopolni-telen sedativen efekt, antipsihoticite se efikasni i tolerirani vo do-zi poniski, no sli~ni na onie {to im se davaat na pacienti koi ne kori-stat metadon.

9. Употреба на метадонот кај лица инфицирани со ХИВ/СИДА Vo princip, tretmanot so metadon e ist, nevrzano so nivniot HIV sta-tus. Vo sekoj slu~aj neophodna e sorabotka so infektologot koj go treti-ra liceto zaradi HIV infekcijata, za da se odbegne potencijalniot ri-zik od interakcijata na metadonot so lekovite za tretman na SIDA (vi-di inerakcija so drugi lekovi!!!)

30

10. Употреба на метадонот кај лица зависни одопиоидни дроги кои се во затвор

Licata zavisni od opioidni drogi koi se nao|aat na izdrùvawe kazna zatvor ili se vo pritvor, treba da imaat ednakvi mo`nosti za tretman kako i ostanatite zavisnici, koi se lekuvaat vo zdravstvenite institu-cii. Na licata {to prethodno bile na metadonski tretman na odrùvawe, so vleguvaweto vo zatvor, treba da im se ovozmoì vedna{ da prodolàt so tretmanot. Diskontinuitetot vo metadonskoto odrùvawe moè da dove-de do visoko rizi~no odnesuvawe. Po zavr{uvaweto na zatvorskata kazna, na licata koi bile na supstitucionen tretman mora da im se ovozmoì nego da go prodolàt vo najbliskata zdravstvena institucija odredena za toa. Istraùvawata pokaùvaat deka licata {to vo zatvorot vospostavile apstinencija od opioidi, vklu~uvaj}i i metadon, se pod visok rizik od predozirawe i smrt po izleguvawe od zatvor. Zatoa, po izleguvaweto od zatvor, potrebno e nivno vklu~uvawe vo programi za prevencija na reci-div.

11. Употреба на метадонот кај лицата што злоупотребуваат

повеќе дроги, вклучително и алкохол Za pouspe{no spravuvawe so zloupotrebata na pove}e vidovi drogi neop-hodno e pred se pojavata da se dijagnosticira. Optimalno e da se vospo-stavi takva terapiska relacija pri koja pacientot moè otvoreno da zb-oruva za ovaa tema i da dava podatoci bazirani na doverba i sorabotka. Supdoziraweto na metadonot moè ponekoga{ da bide pri~ina za zloupo-treba na pove}e drogi vklu~itelno i alkohol ( benzodijazepini, heroin, tramadol), {to moè da se razre{i so poka~uvawe na dozata na metado-not. Dvojnata dijagnoza (zavisnost i psihi~ko rastrojstvo), isto taka, moè da bide pri~ina za zloupotreba na pove}e drogi, vklu~itelno i alkohol, a {to moè da se razre{i so vklu~uvawe na psihofarmaci (antidepresi-vi, nevroleptici i dr.) Naj~esto zloupotrebuvani drugi supstancii vo metadonskite programi se alkoholot, benzodijazepinite i drugi sedativi, {to pretstavuva serio-zen problem i ~esto bara hospitalen tretman so intenzivna nega. 12. Употреба на метадонот кај лицата зависни од опиоидн кои се

на хоспитален третман поради друг медицински проблем

31

Pri ukaàna potreba od hospitalno lekuvawe na lice zavisno od opio-idna droga osnovno na~elo e integrativen tretman vo uslovi na dobra so-rabotka i komunikacija pome|u centrite za tretman na zavisnost i drugi-te bolnici kade {to e liceto hospitalizirano poradi drug medicinski problem. Na pacientot treba da mu se ovozmoì da prodolì so meta-donskata terapija, no isto taka i da go ostvari medicinskiot tretman poradi koj e hospitaliziran.

13. Употреба на метадонот кај лицата зависни од опиоиди под специјален ризик Metadonot treba osobeno vnimatelno da se dozira i da se dava kaj:

stari lica; iscrpeni pacienti; pacienti so te{ki bubre`ni i hepatalni zaboluvawa; pacienti zaboleni od Morbus Adison; pacienti so hipertrofija na prostatata; i pacienti so striktura na uretrata.

ИНТЕРАКЦИИ НА МЕТАДОНОТ СО ДРУГИ ЛЕКОВИ

1. Lekovi i supstanci {to go namaluvaat plazma nivoto na

metadonot ili go namaluvaat efektot na metadonot

Fenitoinot (antiepileptik) gi namaluva efektite na meta-onot. Mehanizam na dejstvo - stimulira enzimi {to go metaboli-ziraat metadonot.

Karbamazepinot (Tegretol,Epial) go namaluva nivo na metado-

not i na negovite efekti. Mehanizam na dejstvo - stimulira en-zimi {to go metaboliziraat metadonot.

Barbiturati (fenobarbiton) go namaluva nivoto na metadonot,

no sepak ja zasiluva sedacijata. Mehanizam na dejstvo- depresija na CNS, no i stimulira enzimi so {to go zgolemuva mataboli-zmot na metadonot.

Trodonot go namaluva nivoto na opijatite (vidi kontraindi-

kacii)

Naltreksonot, Naloksonot go bolokira dejstvoto na metadonot. Mehanizam na dejstvo - antagonist. (vidi kontraindikacii)

32

Buprenorfinot dejstvuva antagonisti~ki poradi {to go isti-snuva metadonot, no i agonisti~ki, pa ja zasiluva sedacija i res-piratornata depresija. Mehanizam na dejstvo- delumen agonist na opijatni receptori (vidi kontraindikacii).

Verapamilot go namaluva efektot na metadonot. Mehanizam na

dejstvo - potencira metabolizirawe na metadon.

Rifampinot gi namaluva efektite na metadonot.

Vitaminot C go namaluva efektot na metadon. Mehanizam na dej-stvo - poradi kiselata sredina se zgolemuva ekskrecijata na me-tadonot, inhibiraj}i ja reapsorbcijata na metadonot od bubre-zite, taka {to pogolemo koli~estvo od metadonot se izla~uva preku bubrezite (kaj zgolemena kiselost na urina poluìvotot na metadonot e od 16-20 ~asa,a kaj alkalnata urina, ph 7.8 ,pri tretmanot na kamewa vo bubregot poluìvotot na metadonot iznesuva 42.1 8.8 ~asa).

Hroni~nata upotreba na alkoholot go namaluva efektot na meta-

donot.

Hepatitite B i C moàt da ja promenat farmakokinetikata na metadonot so {to moàt da predizvikaat bilo povisoko ili po-nisko plazma nivo na metadonot.

2. Lekovi {to go zgolemuvaat plazma nivoto na metadonot

ili go zgolemuvaat efektot na metadonot Sedativite kombinirani so metadon moàt da predizvikaat pospa-

nost, nesvesni sostojbi i predoziranost. Tie go zgolemuvaat efektot na metadonot. Benzodijazepinite pretstavuvaat naj~esto prepi{u-vani sedativi i lekovi za spiewe (Apaurin, Dijazepam, Mogadon, Fluzepam, Rohipnol ÿ dr.). Mehanizam na dejstvo- depresija na CNS.

Opijati: Heroin, Morfin, Kodein - opasno se zgolemuva rizikot

od predozirawe. Mehanizam na dejstvo-depresija na CNS. Klonidinot go potencira dejstvoto na CNS depresorite vklu~itel-

no na opijatni agonisti (Metadon), barbiturati, sedativi i analge-tici.

MAOI zaedno so metadon doveduva do vozbuda,delirium, poka~ena

telesna temperatura, pad na krvniot pritisok, konvulzii, depresija na di{ewe. Treba da se odbegnuva. Mehanizmot e nejasen.

33

Sredstva {to ja zgolemuvaat alkalnosta na urinate (sodabikebona i dr.) go zgolemuvaat efektot na metadonot. Mehanizam na dejstvo- na-maluva ekskrecija preku urinata.

Nevrolepticite od fenotijazinskata grupa (thioridazine,

flufenazine, promazine, hlorpromazine, levopromazine, promethazine go pot-enciraat dejstvoto na metadonot. Mehanizam na dejstvo - depresija na CNS.

Sulpiridot go potencira dejstvoto na metadonot. Mehanizam na dej-

stvo-depresija na CNS. Antagonistite na H2 receptorite (pr: Cimetidin) - lekovi za tret-

man na ulkus, kiselini i refluks, go zgolemuvaat efektot na meta-don.

Tricikli~nite antidepresivi (pr: Amitriptilin) go potenciraat

efektot od metadonot, doveduvaat do zgolemena sedacija i rizik od predoziranost. Mehanizam na dejstvo - depresija na CNS.

Eritromicinot gi zgolemuva efektite od metadonot. Mehanizam na

dejstvo - namaluva metabolizam. Fluoksetine (Prozak) gi zgolemuva efektite od metadonot. Mehanizam

na dejstvo-namaluva metabolizirawe na metadonot. Fuvoxamine(Avoxin) go zgolemuva efektot na metadonot. Ketokonazole (antimikotik) go zgolemuva efektot od metadonot.

Mehanizam na dejstvo - namaluva metabolizirawe na metadonot. Analgeticite go potenciraat efektot na metadonot, poradi {to e

potrebno merewe na dozata.

Akutnata upotreba na alkoholot go zgolemuva efektot na meta-donot. Alkoholot zaedno so metadonot, osobeno koga e vo kombi-nacija so sedative, doveduva do sedacija, respiratorna depresija i golem rizik od predozirawe. Mehanizam na dejstvo - depresija na CNS.

Sokot od grejprut go poka~uva plazma nivoto na metadonot, a so

toa i negoviot efekt. Mehanizam na dejstvo - namaluva metaboli-zirawe na metadonot preku inhibicija na enzimi vo crniot drob koi u~estvuvaat vo metabolizmot na metadonot.

34

Hepatitite B i C moàt da ja promenat farmakokinetikata na metadonot so {to moàt da predizvikaat bilo povisoko ili po-nisko plazma nivo na metadon.

3. Lekovi ~ija farmakokinetika moè da bide promeneta od metadonot

Metadonot go potencira dejstvoto na Haloperidolot.

Metadonot gi namaluva efektite na tricikli~nite antidepresivi so isklu~ok na Desipraminot, ~ii efekti gi zgolemuva.

Metadonot go potencira dejstvoto na oralnite antikoagulanti. Antihistaminicite zaedno so opijati davaat halucinacii.

ПРОТОКОЛ ЗА ПРИМЕНА НА МЕТАДОНОТ ПРИ ТРЕТМАНОТ НА ПОИЈАТНАТА ЗАВИСНОТ

МЕТАДОНСКИ ПРОГРАМИ

Metadonskite programi vo svetot se razlikuvaat spored na~inot na or-ganizirawe i realizacija, no glavno se grupiraat na programi za detok-sikacija so metadon i programi za odrùvawe, od edna strana; i na pro-grami so nizok i programi so visok prag, od druga strana13:

Програми со висок праг: Vo niv pote{ko se vleguva i moàt da imaat poselektivni kriteri-

umi za priem na lica zavisni od opijatni drogi Orientirani se kon potpolna apstinencija od drogi (vklu~uvaj}i i

apstinencija od metadon) Nemaat fleksibilni terapevtski mo`nosti Vklu~uvaat redovna kontrola na drogi vo urinata Nefleksibilna politika na ispi{uvawe na primenite lica (ne se

tolerira nelegalnata upotreba na opijatni drogi) Sovetuvaweto i psihoterapijata se zadolìtelni.

13 Methadone Guidelines, june 2000

35

Програми со низок праг:

Toa se programi {to imaat tendencija maksimalno da go favoriziraat vklu~uvaweto na licata zavisni od opioidni drogi vo tretmanot, a koi ne se motivirani da pristapat vo kakva bilo terapevtska relacija. Osnovnata karakteristika na licata {to se vklu~uvaat vo ovie pro-grami e nedostatok na èlba / namera / volja da prekinat so upotre-bata na nelegalnata droga. Orientacijata na ovie programi e naso~ena kon motivacijata na licata zavisni od opijatni drogi e da go promenat svoeto zavisni~ko odnesuvawe. Intervenciite so nizok prag ne ja isklu~uvaat mo`nosta od ~ekorewe kon tretmanite so povisok prag, pa duri i kon programite od tipot na potpolna apstinencija (drug free). Vo niv lesno se vleguva Orientirani se kon namaluvawe na {tetite od upotreba na drogi Nivna osnovna cel e otstranuvawe na znacite za apstinencijalen sin-

drom i „gladta“ za droga i za podobruvawe na kvalitetot na ìveewe na liceto zavisno od opijatni drogi.

I. Прифаќање и проценка на соодветноста на лицата зависни од опијатни дроги за вклучување во метадонска терапија

1. Prifa}awe Vo faza na prviot kontakt so liceto zavisno od opijatni drogi va`no e toa vnimatelno da se soslu{a i da se vospostavi relacija na doverba za da se po~ustvuva toa prifateno i motivirano da u~estvuva vo ponata-moi{niot tretman. 2. Procenka- Dijagnostika Pred da se zapo~ne so kakov bilo vid metadonska terapija, potrebno e da se utvrdi dali liceto zavisno od opijatni drogi upotrebuvalo opijatni drogi i da se odredi prisustvoto i intenzitetot na opijatnata zavisnost, odnosno da se utvrdi stepenot na o{tetuvawata i destruktivnoto vlijanie na supstancite vrz fizi~kiot, emotivniot, socijalniot i rabotniot status na zavisnikot. Multiprofesionalniot tim (doktor po medicina, psiholog i socijalen rabotnik) treba da gi utvrdi i da gi oce-ni medicinskite, psihi~kite (psihijatriski), semejnite, u~ili{nite, finansiskite i drugite problemi na liceto zavisno od opijatni drogi; zaedno so problemite {to se potesno povrzani so zloupotrebata na dro-gi i na drugi psihoaktivni supstanci.

36

Za taa cel se primenuva Adiction Severity Index i Istorija na bolesta za tretman so meta-don (prilog br. 1) , WBF II, WB s.p.,Benton-ov test, Test na vizuelno pam-tewe, MMPI - 201, Pie,Rorschach, Lisher-ov test, Ego- opis, Mahover test i List na socijalen rabotnik ( prilog br. 2). Dol`nostite na doktorot po medicina pri priemot se:

a. Zemawe na anamnesti~ki podatoci - intervju so liceto zavisno od opijatni drogi

b. Telesen pregled (somatski i nevrolo{ki) c. Psihi~ki pregled d. Dobivawe na rezultati od analizata na urinata za prisustvo

na opijati i na drugi supstancii e. Rezultati od ostanati paraklini~ki ispituvawa

Anamnezata, telesniot i psihi~kiot pregled se va`ni za sostavuvawe racionalen plan za lekuvawe, bidej}i licata zavisni od opijatni drogi imaat mnogu zdravstveni problemi i te{kotii.

ИСТОРИЈА НА БОЛЕСТА ЗА ТРЕТМАН СО МЕТАДОН (prilog br. 1)

A/ ANAMNEZA 1. Osnovni podatoci za identitetot, vozrasta i polot (se odreduva pre-

ku negovata li~na karta, paso{ot, zdravstvenata kni{ka, u~eni~kata kni{ka, indeksot, voza~kata dozvola, ili preku drug vaè~ki dokument).

2. Pri~ina za sega{noto lekuvawe

Se utvrduvaat pri~inite poradi koi liceto zavisno od opijatni drogi bara lekuvawe kako i pri~inite poradi koi tokmu sega bara lekuvawe (Zo{to bara lekuvawe? Zo{to tokmu sega?).

3. Adiktolo{ka anamneza

a. Vozrast i vid na prvata upotreba na drogata b. Sega{na upotreba na droga: vid, na~in na upotreba, koli-

~estvo, dolìna na upotreba i za~estenost (dnevno, ne-delno).

v. Podatoci za upotreba na drugi drogi i psihotropni sup-stanci

37

Se beleì upotrebata na drugi drogi, alkohol, tutun, benzodijazepini i drugi psihofarmaci (dolìna na upotrebata, doza, na~in na vnesuvawe, za~estenost). (Na licata zavisni od opijatni drogi koi ednovremeno upotrebuvaat opijatna droga i alkohol i/ili psihofarmaci (kombinirana zavisnost) treba da im se prepora~a hospitalen tretman.) g. Prethodni tretmani na zavisnosta

(vid na tretman, traewe i ishod od tretmanot)

4. Psihijatriski i socijalni problemi poradi upotrebata na drogi (problemi vo obnosuvaweto, psihoti~ni ataki, suicidalnost, prob-lemi doma, so bra~niot partner, na rabota, upotreba na drogi kaj par-tnerot, apsewa, prekr{o~ni i krivi~ni kazni, kazni zatvor.

5. Telesni problemi vo vrska so upotrebata na droga Kako na pr.: apscesi, tromboflebiti , sklerozirani veni, ubodi, zgo-lemen crn drob, zgolemeni limfni jazli , hematomi.

6. Podatoci za visokoto rizi~no odnesuvawe za zarazuvawe so virusot na HIV, hepatitis i drugi seksualno prenoslivi zaboluvawa (razme-na na {pricevi i delovi od oprema za i.v upotreba na droga, praktikuvawe na neza{titen seks, homoseksualnost, promiskuitet, analen seks, tetovaà, pirs i dr.).

7. Li~na anamneza so minati zaboluvawa.

7.1. Podatoci za poroduvawe i ran psihomotoren razvoj, obrazova-nie, vrabotenost, brak, vojska, za ènski menstrualen ciklus, upotreba na kontracepcija i sl.

7.2. Podatoci za minati zaboluvawa (so osobeno vnimanie treba da se baraat podatoci za dijabet, bubre`ni bolesti, preleàn hepatit, anemii, kardiopulonomalni bolesti, alergii, tra-umi, operacii i hospitalizacii).

8. Semejna anamneza

(podatoci za zavisnost, samoubistvo, psihi~ki i drugi bolesti vo semejstvoto)

B/ MEDICINSKI PREGLED 1. Seopfaten telesen i psihijatriski pregled

A. Somatonevrolo{ki pregled: posebno vnimanie da bide pos-

veteno na znacite na apstinencijalniot sindrom*, malnu-tricija, òltilo na sklerite i na koàta, hepatosplenome-

38

galija, srcevi {umovi, golemina na zenicite, tetovaì, pir-sing, znacite i simptomite na hroni~na hepatalna bolest, znacite za netretirana HIV infekcija, ubodi od igla i aps-cesi, promeni na nazalen septum i dr.

*Znaci na apstinencijalen sindrom od opijaten tip: proyevawe, rinoreja (te~ewe na nosot), kivavica, lakrimorea (solzewe), naleti na studenilo i toplina, piloerekcija (eèwe), potewe, bolki vo koskite i ’rbetniot stolb, nemir, razdrazlivost, tahikardija i palpitacii, poka~en krven pritisok, nesonica, nauzeja, povra}awe, proliv i dr. Znacite na apstinencijalnata kriza se merat so skala za procenka na ostrinata na apstinencijalnata kriza (prilog br.4).

B. Psihijatriski pregled: svest, orientacija, kontakt, misle-we, izmami na setilata-perceptivni izmami (iluzii, haluci-nacii), afekt, volevo nagonski dinamizmi (avto i heteroag-resivnost, socijalno funkcionirawe)

V. Dopolnitelni ispituvawa

Psiholo{ko testirawe: procenka na intelegencijata, li~nosta, posto-eweto na znaci za organicitet i dr. Se postavuva pra{awe za smislata za eventualna procenka kaj licata {to imaat osobeno osiroma{ena i simplificirana li~nost, kako posle-dica na dolgotrajna zloupotreba na droga. Socijalna anamneza: Popolnuvawe na list na socijalen rabotnik (prilog br. 2) so sociodemografski potatoci, podatoci za ekonomskiot status na liceto zavisno od opijatni drogi, zakonski status, podatoci za zavisnosta, podatoci za rizi~no odnesuvawe.

G. Paraklini~ki ispituvawa:

1. Kompletni labaratoriski i drugi paramedicinski ispituvawa : (krvna slika,glikemija, hepatalni probi so enzimski status, HbsAg, Anti HIV, Anti HCV, ispituvawe na urinata i na bubre`nata funkcija, EEG, EKG, Mantoux -test kade {to e potrebno, rentgen na belite drobovi i dr.).

2. Skrining na opijatni i drugi drogi vo urinate Generalno pravilo treba da bide deka testot za skrining na drogi e validen samo dokolku primerokot na urinate e zemen pod supervizija na roditel ili medicinsko lice.

39

II. Терапевтски план и терапевтска цел

МЕТАДОНСКА ДОЗА И ДОЛЖИНА НА ЛЕКУВАЊЕ Po dobivaweto na potrebnite anamnesti~ki podatoci, zavr{enata medi-cinska procenka so koja se utvrduva postoewe na zavisnost od opijatni drogi i po utvrduvaweto na sootvetnosta na liceto zavisno od opijatni drogi za priem na MT (zadovoleni minimum kriteriumi za priem), se pristapuva kon utvrduvawe na preliminaren terapevtski plan ({to da se prezeme, koga, koj, kako, koi se celite na terapijata i dr). Terapevtskiot plan go utvrduvaat zaedno multidisciplinarniot terapevtski tim (lekar, psiholog, socijalen rabotnik i medicinska se-stra) i liceto zavisno od opijatni drogi, a po mo`nost i najmalku eden ~len od negovoto semejstvo, pri {to e potreben celosen individualen pristap soglasno so utvrdenata sostojba i so potrebite na liceto koe se prima. Liceto zavisno od opijatni drogi detalno se informira za postapkite na tretmanot, pri {to se dava prikaz i na drugi terapevtski pristapi i metodi. Se ukaùva na rizikot, korista i {ansite za izlekuvawe. Potoa, se pristapuva kon potpi{uvawe na Terapevtski dogovor (prilog br.3) od strana na odgovornoto lice vo terapevtskiopt tim, liceto za-visno od opijatni drogi, a po mo`nost i eden ~len od negovoto semejstvo. Terapevtskiot dogovor gi sodrì pravata i obvrskite na liceto zavisno od opijatni drogi vo tekot na lekuvaweto, kako i sostojbite pod koi mo-è da dojde do negovo isklu~uvawe od programata so MT. So negovoto potpi{uvawe liceto zavisno od opijatni drogi ja izrazuva svojata soglasnost da bide vklu~eno vo programata za lekuvawe so MT, a naedno ja potvrduva i svojata informiranost za nea. Po~etna doza metadonot se dava vedna{ otkako }e zavr{at site ispitu-vawa.

40

I. ПРОТОКОЛ ЗА ДЕТОКСИКАЦИЈА СО МЕТАДОН Detoksikacija so metadon ozna~uva primena na metadonot za nadminu-vawe na neprijatnite fizi~ki i/ili psihi~ki simptomi kako del od ap-stinencijalniot sindrom, nastanati so prekinot na kontinuirana upo-treba na opijatna droga. Toa e postapka so pomo{ na koja individuata, za odreden vremenski period, se doveduva vo sostojba oslobodena od dejstvo-to na nelegalnite drogi. Koga e detoksikacijata organizirana i cel sama za sebe, sledena e so vi-soka stapka na recidivnost. Imeno, ovoj terapevtski metod sam za sebe, samo vo okolu 5% od slu~aite, vo odredeni socio-ekonomski uslovi, kako kraen rezultat dava trajna apstinencija. Zatoa, vo tretmanot na opioidnata zavisnost detoksikacijata so meta-don, ~ija primarna cel e nadminuvawe na apstinencijalniot sindrom, ne e dovolna, tuku e potreben terapevtski proces vo koj taa e prv ~ekor na dolgotrajna i kompleksna terapevtska programa bazirana na apstinen-cija. Poradi sevo navedeno, detoksikacionite programi treba da bidat pri-druèni od soodvetni psiho i socioterapevtski i drugi programski ak-tivnosti. 1./ Kriteriumi za vklu~uvawe na lice zavisno od opijatni drogi,

vo programata na metadonska detoksikacija: Minimum uslovi za priem:

a. Liceto zavisno od opijatni drogi da ne e pomlado od 18 godini na

denot na priemot;

b. Ako zloupotrebuva opijatni drogi najmalku edna godina;

v. Ako e utvrdeno postoewe na izrazena forma na apstinencijalen sindrom od opijaten tip;

g. Ako e zabolen od poseriozni somatski, nevrolo{ki ili psihija-

triski zaboluvawa koi ja onevozmoùvaat nemetadonskata detok-sikacija;

d. Liceto zavisno od opijatni drogi li~no, dobrovolno i so

sopstvena pismena soglasnost da prifati detoksikacija so Me (potpi{uva terapevstki dogovor - Prilog br. 3).

41

Isklu~oci: Vo programata na Me detoksikacija, osven gore navedenive, moàt da se vklu~at i

Lica pomladi od 18 godini, samo dokolku gi ispolnuvaat site po-gore navedeni kriteriumi (od b do d) i dokolku e dobiena i pis-mena soglasnost od strana na niven roditel / staratel.

2./ Dozirawe na metadonot i dolìna na terapevtskata programa Vo 1990 godina SZO predloì standardna terminologija za metadonska-ta terapija, podelena vo ~etiri kategorii, vo koi prvite dve se:

I. Kratka detoksikacija: primena na metadonot vo tekot na 1 mesec ili pomalku, za koe vreme dnevnata doza metadon progresivno se namaluva.

II. Dolga detoksikacija: primena na metadonot za peri-od podolg od 1 mesec, no naj-mnogu do 3 meseci, za koj peri-od dnevnata doza metadon pos-tapno se namaluva.

A/ КРЕТКА ДЕТОКСИКАЦИЈА

Kratkata detoksikacija pretstavuva detoksikacija na licata zavisni od opijatni drogi so primena na metadonot vo tekot na 1 mesec ili pomal-ku, za koe vreme se o~ekuva dnevnata doza metadon kontinuirano da se namaluva, do kone~no nejzino prekinuvawe, na krajot od programata. 1. Se zapo~nuva so metadon vo ednokratna doza od 10-20 mg. oralno. 2. Po tri ~asa, dokolku znacite na apstinencijalniot sindrom ne se

kupirani, se dodavaat u{te 5-10 mgr. metadon. 3. Inicijalnata doza vo prvite tri dena treba da bide od 15-30

mgr.metadon dnevno.

42

4. Slednite denovi od prvata nedela, dokolku e potrebno, dnevnata doza metadon se nagolemuva za 5-10 mg.

5. Stabilno nivo na metadonot vo krvta (Steady state) se postignuva

najmalku za 4-5 dena, odnosno za desetina dena. 6. êstotata na poka~uvaweto na metadonot ne bi trebalo da bide

po~esto odkolku na sekoi 3-4 dena, odnosno se prepora~uva poka-~uvawe na sekoi 3-4 dena.

7. Pri kratkata detoksikacija, dnevnata doza na metadonot iznesuva

najmnogu 80 mg.

Osnoven princip pri zgolemuvawe na dnevnata doza metadon vo vreme

na voveduvawe i stabilizacija e:

"START LOW - GO SLOW"

(„PO^NI SO NISKA DOZA - POKAÛVAJ BAVNO “)

Otkako }e se postigne stabilizacija na sostojbata vo koja ne se regi-strira prisustvo na objektivni znaci za apstinencijalen sindrom, nitu tretiranoto lice se oplakuva na subjektivni tegobi, stabiliziranata dnevna doza metadon se odrùva slednite nekolku dena. Po~nuvaj}i od 10-iot ili 15-tiot den dnevnata doza metadon kontinuira-no se namaluva do 10% od dnevnata doza na sekoi tri dena. Dokolku se primenuva kratkata programa za detoksikacija, metadon-skata terapija treba da zavr{i najmnogu za 30 dena. Po prestanokot na primenata na metadonot se prepora~uva prodolùva-we na terapevtskata programa so podgotovka na lekuvanoto lice za pri-mena na antagonisti~ka terapija (Nemexin) vo kombinacija so drugi psi-ho i socioterapevtski metodi. Kratkata detoksikacija ne se prepora~uva pri tretmanot na bremeni è-ni ÿ HIV pozitivni lica. Dokolku kratkata detoksikacija ne moè uspe{no da se realizira do kr-aj, se preminuva na dolga detoksikacija.

43

B/. DOLGA DETOKSIKACIJA

Dolgata detoksikacija pretstavuva detoksikacija na licata zavisni od opijatni drogi so primena na metadonot za period podolg od 1 mesec, no najmnogu do 3 meseci, za koj period dnevnata doza metadon postapno se namaluva, do kone~no prekinuvawe na metadonot na krajot od lekuvawe-to. Odluka za zapo~nuvawe na programata za dolga detoksikacija so metadon se donesuva vo slednive slu~ai: 1. Dokolku vo tekot na kratkata detoksikacija so metadon ne se pos-

tigne celosno kupirawe na apstinencijalniot sindrom, a koj per-zistira za seto vreme;

2. Dokolku pri sekoj obid za redukcija na metadonskata terapija do-

a|a do pojava na znaci za apstinencijalen sindrom; 3. Dokolku se proceni deka so prestanok na kratkata detoksikacija

so metadon rizikot za recidivna zloupotreba na opijatni drogi e osobeno izrazen; ÿ

4. Dokolku liceto zavisno od opijatni drogi po edna prethodna

neuspe{na kratka detoksikacija so metadon pri povtorniot pri-em izre~eno pobara lekuvawe vo koe metadonot }e se primenuva podolgo od eden mesec.

Terapevtskiot tim e dolèn vnimatelno i detalno da gi razgleda nave-denite sostojbi i na liceto zavisno od opijatni drogi da mu predloì prodolùvawe na metadonskata terapija podolgo od 30 dena. Vo donesuvaweto na kone~nata odluka aktivno u~estvuva i liceto zavis-no od opijatni drogi, koj preku pismena soglasnost (potpi{uvawe na te-rapevstki dogovor) ja izrazuva svojata odluka i volja. Dokolku dolgata detoksikacija so metadon neposredno se nadovrze na prethodnata kratka, postignatata stabilna dnevna doza metadon ne se namaluva, tuku stabil-no se odrùva vo tekot na sledniot mesec, sevkupno okolu 2 meseci od po~etokot na metadonskoto lekuvawe. Dokolku na samiot po~etok od lekuvaweto e donesena odluka za dolga de-toksikacija, toga{ postapkata za voveduvawe i stabilizacija se isti ka-ko i pri kratkata detoksikacija. Pri dolgata detoksikacija, dnevnata doza na metadonot iznesuva najmno-gu 100 mg. Otkako }e se postigne stabilna sostojba, vo koja ne se regi-

44

strira prisustvo na objektivni znaci za apstinencijalen sindrom nitu lekuvanoto lice se oplakuva na subjektivni tegobi, stabiliziranata dnevna doza metadon se odrùva i vo sledniot mesec. Kon krajot na vtoriot mesec od po~etokot na metadonskata terapija se zapo~nuva so postapno no kontiunirano namaluvawe na dnevnata doza me-tadon za 10% od dnevnata doza, na sekoi 3 dena, do negovoto kone~no pre-inuvawe. Celosnata postapka za detoksikacija treba da zavr{i za najmnogu 3 meseci od prviot den na primenata na metadonot. Po zavr{uvaweto na dolgata detoksikacija so metadon se predlaga i se prepora~uva prodolùvawe na terapevtskata programa so podgotovka na lekuvanoto lice za primena na antagonisti~ka terapija (Nemexin), vo kombinacija so drugi psiho i socio-terapevtski metodi. Dolga detoksikacija so M ne se prepora~uva pri tretmanot na bremeni èni i na HIV pozitivni lica. Vo tekot na programite za detoksikacija (kratka i dolga) metadonot treba da se zema sekojdnevno vo zdravstvenata ustanova i pod kontrola na medicinskiot personal. Metadonot ne moè da se izdava, iznesuva i nosi doma, osven vo isklu~i-telni slu~ai (za vreme na vikendi i praznici).

45

II. ПРОТОКОЛ ЗА СПОРЕДУВАЊЕ НА ТЕРАПИЈА НА ПЕТАДОНСКО ОДРЖУВАЊЕ, ММТ

Terapijata na metadonsko odrùvawe se temeli vrz postavkata deka lu-|eto moàt da se menuvaat, deka moàt da go menuvaat svoeto odnesuvawe, osobeno ako im se ponudat humani uslovi za lekuvawe, i ako, pred sé, se tretiraat prijatelski i so toplina. Zatoa, samo vo isklu~itelni slu~ai moè da se odbie povtoren priem za lekuvawe na lice zavisno od opijat-ni drogi, koe poradi razni pri~ini „otpadnalo“ od prethodnoto lekuva-we. Me predizvikuva farmakolo{ki vkrstena tolerancija so heroinot, taka {to, dokolku liceto zavisno od opijatni drogi, na adekvatna dnevna te-rapevtska doza Me vo sklop na MMT paralelno upotrebi heroin, nema da go doìvee o~ekuvaniot efekt na euforija. MMT e sekako edna od najproveruvanite terapevtski modeli na poleto na zloupotreba na drogi i sé u{te prodolùva da bide predmet na brojni diskusii i na profesionalni i op{testveni kontraverzi, iako brojnite istraùvawa vo svetot pokaàle pozitivni terapevtski rezultati, gle-dani preku slednite parametri: namalena zloupotreba na opijatnata droga; namaluvawe na morbiditetot i mortalitetot predizvikan so zlo-

upotreba na nezakonskata opijatna droga ili kako posledica od toa, kako na pr. infektivnite bolesti;

namaleni kriminalni aktivnosti;

podobreno fizi~ko, psihi~ko zdravje i socijalno funkcionira-

we, finansiska opravdanost.

1. УСЛОВИ ЗА ВКЛУЧУВАЊЕ ВО ММТ 1.1. Minimalni uslovi za priem: Lice zavisno od opijatni drogi moè da bide vklu~eno vo MMT ako:

a. Ne e pomlad od 18 godini na denot na priemot. b. Zloupotrebuva opijatni drogi najmalku edna godina. v. Ima prethodno neuspe{en obid na detoksikacija, sprovedeni

vo zdravstvena ustanova i spored odredena programa;

46

g. Liceto zavisno od opijatni drogi li~no, dobrovolno i so sop-stvena pismena soglasnost prifa}a terapija na MMT , t.e. potpi{uva terapevtski dogovor (Prilog br. 3).

1.2. Isklu~oci (specijalni grupi): Nadvor od gornite kriteriumi vo MMT moè da se vklu~i:

a. Lice zavisno od opijatni drogi pomlado od 18 godini, no samo

Ako e zavisen od opijatna droga najmalku edna godina, Ako ima prethoden neuspe{en obid za detoksikacija

vo zdravstvena ustanova i spored odredena programa Ako li~no, dobrovolno i so sopstvena pismena so-

glasnost prifa}a terapija na MMT (potpi{uva terapevtski dogovor - Prilog br. 3), no i

Ako ima pismena soglasnost od roditel / staratel, koj isto taka go potpi{uva Terapevtskiot dogovor,

I/ili ako e HIV pozitivno.

b. Lice zavisno od opijatni drogi izlezeno od zatvor kade {to bilo tretirano so MMT

v. Bremeni èni so dokumentirana zavisnost od opijatni drogi g. HIV pozitivno lice d. Lice zavisno od opijatni drogi so dijagnosticiran hepatit

i/ili so ciroza na crniot drob i drugi te{ki hroni~ni zabo-luvawa

|. Lice zavisno od opijatni drogi so verificirana dijagnoza na maligno zaboluvawe

Vo 1990 godina SZO predloì standardna terminologija za metadonska-ta terapija, spored koja programite na MMT se delat na:

Kratko odrùvawe: stabilno prepi{uvawe na metadon vo

tekot na 6 meseci ili pomalku. Dolgo odrùvawe: stabilno prepi{uvawe na metadon za

period podolg od 6 meseci.

2. ЗАДОЛЖИЕЛНИ ИНФОРМАЦИИ ШТО ТРЕБА ДА МУ СЕ ДАДАТ НА ЛИЦЕТО ЗАВИСНО ОД ОПИЈАТНИ ДРОГИ

ПРИ ВКЛУЧУВАЊЕ ВО ММТ Pravilnata orientacija na liceto zavisno od opijatni drogi {to se vklu~uva vo MMT e su{testvena za negovata celosna integracija vo te-rapevtskiot sistem. Za taa cel zadolìtelni se slednite informacii:

47

a. Celi na tretmanot Na liceto zavisno od opijatni drogi detalno mu se objasnuvaat celite i o~ekuvawata od MMT i va`nosta od nivnoto postignuvawe: - prekinuvawe so upotreba na heroin ili druga opijatna droga, - za{tita od zarazuvawe so HIV i hepatit, - podobruvawe na telesnoto i na psihi~ko zdravje, - ottrgnuvawe (oddale~uvawe) na pacientot od ilegalniot pazar, - namaluvawe/prekinuvawe na kriminalnite aktivnosti povrzani so

upotrebata na droga, i - podobruvawe na kvalitetot na ìveewe. b. Informacii za metadonot Liceto zavisno od opijatni drogi treba da bide informiran za dejstvoto na Me, doziraweto, nesakanite dejstva, sozdavaweto na zavisnost, pri-sposobuvaweto na dozata, opasnosta od predozirawe, na~inot na izdava-we i zemawe na lekot, pravoto i uslovite pod koi e dozvoleno zemawe Me za doma, ~uvaweto na lekot doma i dr. v. Pravo na liceto zavisno od opijatni drogi primeno na lekuvawe Liceto zavisno od opijatni drogi detalno se informira za negovite prava vo vrska so lekuvaweto, kako {to sledi: - zdravstven tretman bez diskriminacija, - po~ituvawe na negovata li~nost i doverlivost na informaciite za

negovoto zdravje, - pravo da bide sovetuvan, - pravo da bide informiran za dijagnozata, za terapevtskiot plan, za

tekot na lekuvaweto, dnevnata doza i za te{kotiite {to se javuvaat pri lekuvaweto,

- pravo da bide informiran za posledicite od lekuvaweto i pravo da odbie lekuvawe, doza, dijagnosti~ka ili terapiska postapka.

g. Obvrski na liceto zavisno od opijatni drogi Liceto zavisno od opijatni drogi detalno se informira za negovite obvrski:

- redovno da ja posetuva zdravstvenata ustanova, - redovno i aktivno da u~estvuva vo programite za lekuvawe, - aktivno da sorabotuva so terapevtskiot tim, - da go po~ituva ku}niot red i - da se odnesuva neagresivno i nenasilni~ki.

d. Posledici od otstapuvaweto od obvrskite: Pri otstapuvawe od obvrskite doa|a do menuvawe na terapevtskiot reìm vo smisla na:

48

- gubewe na pravoto na zemawe terapija za doma, ÿ - isklu~uvawe od programata i upatuvawe vo druga ustanova, vo

slu~ai samo na avto i heteroagresivno odnesuvawe

3. ПОСТАПКА ЗА ВОВЕДУВАЊЕ ВО ММТ Opredeluvaweto na visinata na po~etnata doza metadon se temeli vrz individualnata klini~ka procena, bazirana na postapki koi e neop-hodno da se napravat pred prvoto davawe Me. Za taa cel potrebno e:

1. Da se zemat detalni podatoci za istorijata na bolesta, so po-sebna ocena na zloupotrebata na drogata i za dnevnoto koli-~estvo na upotrebuvanata droga (heroin).

2. Da se napravi vnimatelen telesen pregled za sigurno utvrdu-

vawe na aktuelnoto postoewe na fizi~ka zavisnost od opija-tni drogi , so osoben akcent na utvrduvawe na izrazenosta na znacite na apstinencijalniot sindrom i na objektivnite zna-ci za intravensko zemawe droga (ubodi, apscesi, rani, trombo-flebiti i dr.).

3. Da se sledi reagiraweto na liceto zavisno od opijatni drogi

na opredelenata poedine~na doza metadon (objektivni pokazateli i subjektivni izvestuvawa).

4. Da se poseduva dokument za utvrdeno prisustvo na opijati vo

mo~kata.

5. Da se dostavi dokument so rezultati od laboratoriski ana-lizi na krvta (hepatalni probi, krvna slika ÿ dr.).

4. ПОЧЕТНА ДНЕВНА ТЕРАПЕВТСКА ДОЗА НА МЕТАДОНОТ – ИНИЦИЈАЛНА ФАЗА

Otkako }e se obezbedat site preduslovi potrebni za vklu~uvawe vo MMT, se pristapuva kon opredeluvawe na po~etnata doza Me. Objektivnite znaci, kako poka~en krven pritisok, zabrzan puls, poka~e-na telesna temperatura, {iroki zenici, zasileni tetivni refleksi, fin

49

tremor i zasilena motorika na mo~noto babule, mu koristat na doktorot za da opredeli koja doza Me treba da dade na samiot po~etok na MT. Me|utoa, za fino regulirawe na dozata na Me zna~ajni se ÿ subjektivni-te znaci, kako {to se: voznemirenost, razdrazlivost, nesonica, anksioznost, depresija i „glad“za droga.

Osnoven princip pri zgolemuvaweto na dnevnata doza na metadonot vo

vremeto na voveduvawe i stabilizacija e:

“START LOW- GO SLOW"

(„PO^NI SO NISKA DOZA - POKAÛVAJ BAVNO “) Pri jasno utvrdenata fizi~ka zavisnost, po~etnata doza Me iznesuva 20-30 mg na den, i taa e obi~no dovolna za prviot den. Vo odredeni slu~ai kade {to nema somne` za tolerancijata na liceto zavisno od opijatni drogi, moè da se dade i doza ne{to povisoka od 30 mg Me prviot den, dokolku e toa potrebno. Ako postoi somnevawe za stepenot na tolerancijata kon opijatite po-~etnata doza Me treba da iznesuva samo 10 mg. Licata, {to zemaat heroin intravenski imaat pogolema tolerancija kon Me za razlika od onie {to heroinot go zemaat vo cigara, na folija ili na nos. Poradi toa, kaj licata koi intravenski zloupotrebuvaat opi-jatna droga moè da se zapo~ne vedna{ so 30 mg metadon. Po~etnata doza Me ima za cel da go ublaì AS poradi koj liceto zavi-sno od drogi naj~esto doa|a i bara zdravstvena pomo{. Po eliminira-weto na znacite na AS se prodolùva so postepeno zgolemuvawe na doza-ta na Me, so cel da se postigne efikasna dnevna terapevtska doza na odr-ùvawe so Me.

Najva`na terapevtska cel na individualnoto dozirawe na metadonot e da se ublaì apstinencijalniot sindrom (AS) i da se otstrani

„gladta“ za droga, a pritoa da ne se predizvika sedacija ili euforija.

5. ПРИСПОСОБУВАЊЕ НА ДНЕВНАТА ТЕРАПЕВТСКА ДОЗА НА МЕТАДОНОТ – ИНИЦИЈАЛНА ФАЗА

Po oralnoto vnesuvawe na inicijalnata doza Me maksimalna koncetra-cija na Me vo plazma se postignuva za 3 ~asa.

50

Dokolku tri ~asa po prvata doza Me sé u{te postojat znaci na AS, se da-vaat u{te 5-10 mg M. Po slednite tri ~asa odnovo se procenuva teìnata na AS i ako prodol-ùva da perzistira se davaat u{te 5-10 mg M. Ako e potrebno treto poka~uvawe na dozata na Me vo tekot na prviot den, mora da se zemat vo predvid:

- stepenot na tolerancija na Me kaj liceto zavisno od

opijatni drogi, - traeweto na zloupotrebata na heroinot, ÿ

- mentalnata sostojba (strav, is~ekuvawe).

Ako vo vtoriot i vo tretiot den ako postojat znaci na apstinencijalna kriza posle 3 ~asa od ispivaweto na dozata Me, od prviot den se dodava u{te 5-10 mgr. Me. (Vidi prilog br. 5)

6. ПОСТИГНУВАЊЕ НА СТАБИЛНА ДНЕВНА ДОЗА НА МЕТАДОН – ФАЗА НА СТАБИЛИЗАЦИЈА

Takanare~enoto stabilno nivo na Me vo plazmata (Steady-state), so koe se postignuva pokrivawe (blokirawe) na opijatnite receptori so Me, naj-~esto se postignuva za 4-5 dena, no ponekoga{ i za 10 dena. Od farmakologijata e poznato deka t.n. stabilni (Steady-state) nivoa se postignuvaat za ~etiri do pet i pol poluìvoti na sekoj lek. Me ima poluìvot od okolu 24 ~asa (15-55 ~asa), poradi {to treba da se o~ekuva deka Steady state sostojba kaj terapijata so Me }e se postigne za najmalku 4-5, odnosno za desetina dena. Liceto zavisno od opijatni drogi treba da bide informirano deka vo prvite denovi primenetata poedine~na dnevna doza na Me nema celosno da ja izgasne negovata “glad” za He, nitu pak celosno }e gi smiri apsti-nencijalnite tegobi. Toj treba da znae deka toa }e se slu~i posle deseti-ot den ili pove}e od voveduvaweto na Me vo lekuvaweto, poradi {to od nego se o~ekuva da bide trpeliv i istraen.

51

Liceto primeno na tretman sekoj nareden den se pra{uva kako se ~ustvu-va 12 i 24 ~asa po primaweto na dnevnata doza Me. Ako ima znaci na AS i po desetiot den, dozata na Me se zgolemuva za 5-10 mg dnevno, sekoi 3-4 dena, najmnogu na sekoi 14 dena. Pri toa mora da se ima na um deka soo-dvetna doza ne moè da se opredeli samo so ~isti objektivni kriteriumi i merila. Kako i bolkata, i doìvuvaweto na znacite na AS e sosema subjektivna rabota. Pa, sepak, iskazite na lekuvanoto lice treba vnimatelno da se analiziraat i da se procenuvaat. Porad faktot {to apsorpcijata, metabolizmot i ekskrecijata na Me zna~itelno se razlikuvaat od lekuvano do lekubvano lice, dnevnite te-rapevtski dozi na Me se napolno individualni, so {to se obezbeduva adekvatno koli~estvo Me za sekoj pacient posebno. Svetskite iskustva pokaùvaat izrazena negativna korelacija pome|u poka~uvaweto na dnevnata terapevtska doza Me i paralelnata upotreba na nelegalni drogi. Vsu{nost, ako e niska dnevnata doza Me, a poradi toa niski se i plazmat-skite koncentracii Me kaj lekuvanoto lice zavisno od opijatni drogi, terapijata so Me e neefikasna poradi necelosnoto kupirawe na simpto-mite na AS, poradi {to toa moè da odlu~i da zema He za da gi namali stradawata {to gi ~uvstvuva. Treba da se vnimava na lekuvano lice zavisno od opijatni drogi, {to se poplakuva na znaci na AS, a zenicite mu se tesni, ja klati glavata i go ~e{a nosot, bidej}i misli deka lekarot ili ne gi zabeleùva ovie znaci ili deka ne e dovolno iskusen da utvrdi deka e toj pod dejstvo na droga. Fazata na stabilizacija zavr{uva ako dozata na Me ostane stabilna nad 7 dena, t.e. lekuvanoto lice so taa doza postojano soop{tuva deka se ~u-stvuva dobro i ne bara poka~uvawe na Me doza ili ako doktorot oceni deka e dozata soodvetna. Ovaa sostojba se postignuva {tom Me }e gi po-krie site opijatni receptori, poradi {to kaj pacientot se „gasi gladta“ za He. Postignuvaweto na stabilna dnevna terapevtska doza Me pretstavuva vo-ved vo slednata faza - fazata na odrùvawe so Me.

52

7. ФАЗА НА ОДРЖУВАЊЕ СО МЕТАДОН

Optimalnata Me doza e onaa {to go osloboduva liceto zavisno od opijatni drogi, od simptomite na apstinencijalna kriza, ja blokira eu-forijata od opijatite so kratko dejstvo (heroin) i “gladta” za droga, bez da predizvika sedacija ili drugi zna~ajni strani~ni efekti. Optimal-nata doza za najgolem broj lekuvani lica zavisni od opijatni drogi, moè da bide postignata za 2-6 nedeli od po~etnata doza. Optimalnata dnevna doza ME se opredeluva individualno. Za najgolemiot broj lica zavisni od opijatni drogi optimalnata doza na

odrùvawe se dviì pome|u 80 i 120 mg Me na den (±20 mg). Dnevnata doza od 80 mg metadon na den obezbeduva prose~no okolu 400 ng/ml metadon vo plazmata, {to e pribli`na idealna terapevtska doza (vidi: Tabela 1). Tabela 1. Doza na metadon / sredni nivoa Me vo plazmata

Metadon vo plazmata ng/ml

700.................................................................................... 600.................................................................................... 500.................................................................................... 400 .................................................................................. 300.................................................................................... 200.................................................................................... 100....................................................................................

0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120

Dnevna doza na metadonot vo miligrami

Pri donesuvawe na odluka za dnevni dozi povisoki od 120 mgr. Me, se preminuva na sekojdneven reìm, vo traewe od najmalku 6 meseci. Niskite dnevni dozi Me (subdozi) ne garantiraat uspe{na apstinencija od opijatnite drogi, odnosno ne garantiraat prekinuvawe na zloupotre-bata na He i ne obezbeduvaat zadrùvawe vo programata. Za del od lekuvanite lica zavisni od opijatni drogi potrebni se povisoki dnevni dozi. Traeweto na fazata na odrùvawe so Me varira od nekolku meseci, pa sé do pove}e godini, pri {to nekoga{ vremetraeweto ne moè da se ogra-ni~i. Taa prodolùva da trae sé dodeka toa go bara sostojbata na lekuva-

53

noto lice, bidej}i na toj na~in se odrùva negovata telesna, psihi~ka i rabotna stabilnost.

Povtorno prisposobuvawe na dnevnata doza na metadonot Ne e nevoobi~aeno nekoilekuvani lica so godini da ostanat na ista doza Me, no pri nekoi sostojbi potrebno e povtorno prisposobuvawe na dnev-nata doza Me. Takvi sostojbi se: Propu{teni dozi i izgubena ili namalena tolerancija Klini~ki zna~aen pad na tolerancija moè da se pojavi za samo 3 dena po prekinot na MT. Poradi toa, posle period od 3 dena bez Me, se prepora-~uva namaluvawe na Me doza za da se prevenira predozirawe so Me pora-di eventualniot pad na tolerancija. Otkako }e utvrdime postoewe na to-lerancija na prvata dadena doza Me, dozata moè da se poka~uva slednite nekolku dena, se do negovata prethodna optimalna doza (pred prekinot). Po prekinot na MT od 5 ili pove}e denovi, Me se eliminira od teloto poradi {to treba da se zapo~ne so po~etna doza od 30 mg ili pomalku, a po tri dena poka~uvaweto moè da se odviva ne{to pobrzo, za da se po-stigne prethodnata stabilna doza Me. Ako lekuvanoto lice zema rela-tivno visoka dnevna doza i toa sedmi~no i ako se slu~i da ne ja konsumi-ral ordiniranata terapija, toj e pod rizik na predozirawe i smrt ako go forsirame da ja ispie MT. Opasnost od predozirawe i smrt postoi vo te-kot na 14 dena, dokolu se dava pogolema doza od onaa na koja lekuvanoto lice e tolerantno - kumulativno predozirawe. Povratena doza Vo nekoi sitiuacii ispienata doza Me moè da se izgubi, poradi po-vra}awe. Ako e povra}aweto videno od stru~no lice, dozata moè da bi-de povtorena kako {to sledi:

1. ako povra}aweto nastapilo vo period do 15 min., po ispiva-weto na dnevnata doza Me treba da se povtori celata doza;

2. ako povra}aweto nastapilo vo period od 15 do 30 minuti od konsumiraweto Me, treba da se povtori polovina od dozata;

3. ako povra}aweto nastapilo vo period podolg od 30 minuti od konsumiraweto ne se povtoruva dozata Me.

Vanimanie! Poradi faktot deka ne e mo`no kompletno da se isprazni èludnikot, duri ni so nasilno povra}awe, povtoruvaweto na dozata moè da dove-de do neo~ekuvano predozirawe. Zatoa vo vakvi situacii potrebna e go-lema pretpazlivost i opservacija na lekuvanoto lice od 3- 24 ~asa.

Poka~uvaweto na metadonskata doza kako nagrada ili nejzinoto namaluvawe kako kazna

se kontraproduktivni postapki, ne se stru~ni i ne se eti~ki.

54

Vo tekot na MMT va`no e sledeweto na dejstvoto na dnevnata doza Me za da se odbegnat sostojbi na predozirawe ili nedovolno dozirawe.

8. ТЕХНИКИ НА НАМАЛУВАЊЕ НА ДНЕВНАТА ДОЗА НА МЕТАДОНОТ

Nasproti efikasnosta na dolgotrjanoto odrùvawe so Me ima situacii koga poradi razni pri~ini lekuvanoto lice bara namaluvawe na dozata Me sé do eventualno celosno prekinuvawe na zemawe na Me ili kakva da bilo druga psihotropna supstancija. Ova e ideal za mnogu lekuvani lica zavisni od opijatni drogi, za nivnite roditeli i doktori. Vo idealni slu~ai moè da se napravi obid za prekinuvawe na MT samo kaj posebno motivirani mladi pacienti, so pokratok sta` na zloupotre-ba na He, so dobra socijalna mreà na poddr{ka vo bliskoto (semejst-voto) i po{irokoto socijalno opkruùvawe. Pri donesuvaweto na odluka za prekin na MT i postignuvawe celosna apstinencija, treba da se zeme predvid podatokot deka 82,1 % od lekuva-nite lica zavisni od opijatni drogi (spored amerikanski is-kustva) po prekinuvaweto na MT vo tekot na 12 meseci povtorno se vra}aat na intravenska upotreba na He; kako i faktite deka: 1. Zavisnosta od opijatni drogi e hroni~no zaboluvawe so mo`ni eg-

zacerbacii (vlo{uvawa, poradi povtorno zemawe droga) i remisii (podobruvawe, poradi prestanok na upotrebata na drogi - apstinencija).

2. Osven akutniot AS {to se javuva pri nagloto prekinuvawe na vnesu-

vawe na opijatnata droga, kaj licata zavisni od opijatni drogi se ja-vuva i t.n. hroni~en, sekundaren ili subakuten apstinencijalen sin-drom {to trae 6-9 meseci po prekinot na vnesuvaweto na droga.

3. Dva do tri dena po namaluvaweto na dnevnata doza Me ili po preki-

nuvaweto na MT, se javuvaat znaci na AS so: izrazeno ~ustvo na za-mor, bolki vo nozete, vo slabinite, vo glavata ili vo stomakot, se na-ru{uva sonot sé do celosna nesonica, so pojava na dnevna dre-mlivost i drugi znaci na apstinencijalen sindrom od opiioidi. Tegobite se najizrazeni 5-15 dena po prekinuvaweto na MT.

4. Lice zavisno od opijatni drogi vo tretman {to bara da se „spu{ti“,

t.e. da prestane so MT, treba da ima silen motiv, no i da ima silna poddr{ka od semejstvoto i od sredinata, t.e. da e podrùvan od u~i-li{teto, socijalnata slu`ba, doktorot od primarnata zdravstvena za{tita, od vrsnicite i prijatelite.

55

5. Lice zavisno od opijatni drogi {to se lekuva i {to saka da prestane

so zemawe Me treba da se obu~i za t.n. tehniki za spre~uvawe na recidiv i aktivno da se vklu~i vo programite za rehabilitacija i resocijalizacija, vo razni terapevstki grupi i vo grupi za poddr{ka i samopomo{.

6. Prepora~livo e, po zavr{uvaweto na detoksikacijata, pri tretmanot da se zapo~ne podgotovka za vklu~uvawe na antagonisti (tbl. Naltrexon) vo terapijata, vo kombinacija so psiho i socioterapija. Tehnikite za postepeno simnuvawe t.e. namaluvawe na dozata M:

I. Se razlikuvaaat kaj sekoe lice zavisno od opijatni drogi {to se lekuva.

II. Iskustvata pokaùvaat deka najdobar pristap e ako dozata na

namaluvawe na Me iznesuva 10% od dnevnata doza Me so koja e postignata stabilizacijata (Stedy state); pri {to

III. Intervalot na namaluvaweto na dozite treba da iznesuva

od 3-4 dena do najdolgo 10-14 dena. Brzinata na namaluvawe na dozata Me zavisi od odgovorot na lekuvanoto lice, koj treba vnimatelno da se opservira. ZABELE[KA: Intervalite na namaluvawe na dnevnata doza Me (od ve}e utvrdenata do-za na stabilizacija) ne treba da se podolgi od 14 dena, nitu pokusi od 5 dena. Namaluvaweto na dnevnata doza Me sledeno e so namaluvawe na plazma nivoto na Me vo organizmot, t.e. so namaluvawe na optimalnata doza na stabilizacija (Stedy state). Ako e Stedy state nivoto na Me vo plazmata mno-gu nisko, a poradi {to moè da se destabilizira sostojbata na lekuvanoto lice zavisno od opijatni drogi, podobro e intervalite na na-maluvawe na Me da se podolgi, a dozite na namaluvawe da se pomali. Bez ogled na brzinata na namaluvaweto na dozata na Me, eden den }e bide dostignata to~ka koga t.n. Stedy state perfuzijata (okupiranosta) na opija-tnite receptori pove}e nema da bide kompletna i }e se javi potreba ili glad za droga. Ova moè da se slu~i na koja i da bilo doza Me i obi~no se javuva koga dozite na M se dviàt me|u 20-40 mg na den. Vo ovaa faza dok-torot treba da bide vnimatelen lekuvanoto lice da ne zapo~ne so zamena na Me so druga droga ili psihoaktivna supstanca, naj~esto alkohol, koka-in, benzodijazepini ili sedativno-hipnoti~ni lekovi, kon koi brzo mo-

56

è da razvie sindrom na zavisnost. Ovaa novosozdadena „supstituciona zavisnost“ moè da bide porazorna i od heroinskata zavisnost.

НАЧИН И МЕСТО НА ИЗДАВАЊЕ НА МЕТАДОНОТ MT moè da se sproveduva vo bolni~ki, dnevnobolni~ki, dispanzerski i ambulantni uslovi. Vo nekoi zemji prepi{aniot Me od doktorot po op-{ta praktika (mati~en doktor) lekuvanite lica go nabavuvaat vo apte-kite ili im se izdava preku ambulantite vo primarnata zdravstvena za{-tita. Spored reìmot na izdavawe MT se deli na:

sekojdnevno administrirawe na MT (dneven reìm) i podgotovka i davawe na MT za doma (Take-Home Medication).

A. Sekojdneven reìm se sproveduva:

1. Za vreme na celiot tek na programite za detoksikacija so Me (kratka i dolga detoksikacija). Licata zavisni od opijatni drogi vklu~eni vo ovie programi dol`ni se:

Vo tekot na celata terapevtska programa sekojdnevno da doa|a-

at vo zdravstvenata ustanova; Da ja pijat MT pred ~len od terapevtskiot tim;

Da go po~ituvaat terapevtskiot dogovor; i

Aktivno da u~estvuvaat vo realizacijata na terapevtskata

programa. Lekuvanite lica dobivaat MT za doma samo za vikend i prazni~ni deno-vi, vo dogovor so ~lenovite na terapevtskiot tim. MT zemena za doma treba da se upotrebuva na ist na~in kako i vo zdravstvenata ustanova (da se zema peroralno i vo opredelenata dnevna terapevtska doza).

2. Na po~etokot i vo prvite 6 do 12 meseci od MMT licata zavisni

od opijatni drogi vklu~eni vo ovie programi dol`ni se:

Sekojdnevno da doa|aat vo zdravstvenata ustanova. Da ja pijat MT pred ~len od terapevtskiot tim. Da go po~ituvaat terapevtskiot dogovor.

57

Aktivno da u~estvuvaat vo realizacijata na terapevtskata

programa. Da bidat testirani najmalku 2 pati vo mesecot za prisustvo

na drogi i drugi supstancii vo urinata.

3. Vo slu~aj na potreba od povisoki od 120 mgr. dnevni dozi Me, li-cata zavisni od opijatni drogi vklu~eni vo ovie programi dol`ni se najmalku 6 meseci

Sekojdnevno da doa|aat vo zdravstvenata ustanova. Da ja pijat MT pred ~len od terapevtskiot tim.

4. Sekojdnevniot reìm na MT za odredeni pacienti vklu~eni vo

MMT moè da trae i podolgo, a moè i da se povtoruva pove}e pa-ti vo tekot na tretmanot so odluka na terapevtskiot tim, a poradi neispolnuvawe na kriteriumite za zemawe MT doma.

B. Давање метадон за домa (Take-Home Medication) Me se podgotvuva i se dava za doma po odluka na terapevtskiot tim, a ka-ko izraz na doverba i poddr{ka na lekuvanoto lice zavisno od opijatni drogi za postignatite pozitivni promeni vo realizacijata na dogovore-nata terapevtska programa. Pri donesuvaweto odluka za davawe Me doma se prepora~uva postapno na-golemuvawe na denovite, do postignuvawe na „sedmi~en reìm na delewe na MT“, koga lekuvanoto lice edna{ sedmi~no doa|a vo zdravstvenata ustanova, dnevnata Me doza ja pie pred ~len na terapevtskiot tim, a te-rapijata za slednite 6 dena ja dobiva za doma.

Kriteriumi za izdavawe metadon za doma Lekuvanite lica vklu~eni vo programite za detoksikacija so Me (kratki i dolgi), kako i onie vo prvite 6 do 12 meseci od MMT, MT ja dobivaat za doma samo za vikend i prazni~ni denovi, vo dogovor so ~lenovite na terapevtskiot tim.

Za licata pomladi od 18 godini, vklu~eni vo MMT, MT za doma ja zema isklu~ivo roditel ili staratel.

58

НАЧИН НА ИЗДАВАЊЕ НА МТ НА ЛИЦА ЗАВИСНИ ОД

ОПИЈАТНИ ДРОГИ ВКЛУЧЕНИ ВО ММТ Po istekot na prvite 6-12 meseci od vklu~uvaweto vo MMT, mo`no e zgolemuvawe na denovite vo koi MT mu se dava na lekuvanoto lice za doma, kako sledi

1. Зголемување на деновите на давање на метадонска терапија за дома за еден работен ден

Ovakva odluka se donesuva dokolku liceto zavisno od opijatni drogi koe e vklu~eno vo MMT:

aktivno u~estvuva vo site dogovoreni terapevtski programi i ak-

tivnosti, go po~ituva terapevtskiot dogovor, redovno i uredno ja prima metadonskata terapija, 2 pati mese~no vo periodot od 3-12 meseci dava negativni rezul-

tati na analizite na urinata za prisustvo na drogi i drugi sup-stancii.

ne upotrebuva alkohol go po~ituva ku}niot red na zdravstvenata ustanova,

Negoviot terapevt, ili toj samiot, pred terapevtskiot tim podnesuvaat predlog za zgolemuvawe na denovite vo koi moè da ja zeme MT za doma, so voveduvawe na 1 raboten den vo sedmicata, po izbor na lekuvanoto lice, koga MT moè da ja zeme za doma prethodniot den. Ovoj nov reìm na delewe MT trae sledniot mesec vo koj, osven poziti-vniot odnos kon lekuvaweto, se beleàt ÿ rezultati od sledni 2 kontroli na opijati vo urinata.

2. Зголемување на деновите на давање метадонска терапија за дома за два и повеќе работни денови

Po istekot na mesecot vo koj lekuvanoto lice zemalo MT, kako {to e opi{ano pod to~ka 1., terapevtot ili toj samiot pred terapevtskiot tim moè da izleze so barawe za dobivawe MT za doma za u{te eden raboten den, dokolku liceto zavisno od opijatni drogi koe e vklu~eno vo MMT prodolùva:

aktivno da u~estvuva vo site dogovoreni terapevtski programi i aktivnosti,

da go po~ituva terapevtskiot dogovor, redovno i uredno da ja prima metadonskata terapija,

59

prodolùva pozitivno menuvawe na odnesuvaweto i na drugite pa-rametri za stepenot na funkcionirawe,

2 pati mese~no vo prethodniot mesec dal negativni rezultati na analizite na urinate za prisustvo na drogi i drugi supstancii.

ne upotrebuva alkohol I vo slednite meseci postapno se nagolemuva brojot na rabotnite denovi za koi lekuvanoto lice moè da ja zeme MT za doma, pod ve}e navedenite uslovi, sé do ispolnuvawe na uslovite za dobivawe MT edna{ sedmi~no.

3. Издавање М Т за дома еднаш седмично (седмична терапија) Liceto zavisno od opijatni drogi koe e vklu~eno vo MMT dobiva pravo MT da ja zema edna{ nedelno ako gi ispolnuva slednive uslovi:

1. Ako e najmalku 6-12 meseci neprekinato i na sekojdneven reìm na lekuvawe so MMT vo zdravstvena ustanova.

2. Ako ne pokaùva znaci na apstinecijalna kriza. 3. Ako 2 pati mese~no vo periodot od 6-12 meseci dava negativni re-

zultati na analizite na urinata za prisustvo na drogi i drugi supstancii (trankvilizer, nevroleptik, antidepresiv), osven ako ne se raboti za medicinski prepi{an lek.

4. Ako nema znaci ili izvestuvawa za zloupotreba na MT zemena za doma, vo smisla na i.v. samoadministrirawe na Me, zgolemuvawe i/ili namaluvawe na dnevnata doza Me ili pozajmuvawe/prodava-we na MTe,

5. Ako ne upotrebuva alkohol. 6. Ako MT zemena za doma pridonesuva za zgolemuvawe na individu-

alnata, profesionalnata, semejnata i socijalnata funkcional-nost.

7. Ako e doma{nata atmosfera stabilna. 8. Ako ne e psihoti~en ili suicidalen.

Dali liceto zavisno od opijatni drogi koe e vklu~eno vo MMT e pogodno i odgovorno za dobivawe MT za doma moàt da posluàt i slednive kriteriumi:

1. Podatoci deka neupotrebuva koja bilo droga vo poslednite 3-12 meseci.

2. Redovno ja posetuva zdravstvenata ustanova, go po~ituva terapev-tskiot dogovor i aktivno u~estvo vo terapevstkite programi.

3. Povedenie vo prostoriite na zdavstvenata ustanova mu e voobi-~aeno i prifatlivo.

4. Otsustvuvaat kriminalni aktivnosti, osobeno prodavawe i trgo-vija so drogi vo tek na tretmanot.

5. Podobreni se doma{nite, rabotnite i socijalnite odnosi. 6. Podolgotrajno se lekuva vo zdravstvena ustanova.

60

Liceto zavisni od opijatni drogi vklu~eni vo MMT {to gi ispolnuvaat gornive kriteriumi MT moàt da ja zemat za doma redovno edna{ sedmi~-no, vo raboten den. Koga lekuvanoto lice edna{ sedmi~no doa|a vo zdrav-stvenata ustanova, dnevnata doza Me ja pie pred ~len na terapevtskiot tim, a MT za slednite 6 dena ja dobiva za doma. Vo sezonata na godi{ni odmori, za patuvawa povrzani so rabota i vo ne-koi posebni priliki, MT moè da se dobie za period do 15 dena.

ИСКЛУЧУВАЊЕ ОД ММТ Vo nekoi kliniki lica zavisni od opijatni drogi vklu~eni vo lekuvawe se isklu~uvaat od MMT poradi kr{ewe na vospostavenite pravila i se imenuvaat za nepogodni, manipulativni ili sociopati. Nekoi terapevti go prekinuvaat lekuvaweto po opredelen period, samo poradi dolìnata na lekuvawe. Najgolemiot broj zdravstveni ustanovi smetaat deka isklu~uvaweto od MMT e opravdano samo vo isklu~itelni slu~ai (grubo nepo~ituvawe na terapevtskite pravila i dogovori, osobeno prodavawe na metadonot ze-men za doma, nekontrolirana agresija, violentnost i obidi za samoubis-tvo, te{ka psihoza i dr.). Isklu~uvaweto od MMT poradi drugi pri~ini bi dovelo do sostojba vo koja golem broj lica zavisni od opijatni drogi (heroin) bi se izloìle na povtorna upotreba na droga, kriminal i na mo`nost od zaraza so virusite na HIV i hepatit i/ili so seksualno pre-noslivi bolesti. Pri donesuvaweto na odluka za isklu~uvawe na lice zavisno od opijatni drogi od tretmanot, t.e. negov ispis, sekoga{ treba da se ima predvid deka zavisnosta od opijatni drogi e hroni~na bolest so egzacerbacii i remisii. Nekoi lica zavisini od opiojatni drogi baraat podolgo vreme na lekuvawe, moèbi druga terapevtska sredina ili drug terapevtski pris-tap za da go podobrat svoeto zdravje ili da po~nat pozitivno da go menu--vaat svoeto odnesuvawe. Lice zavisno od opijatni drogi za koe e donesena odluka da se isklu~i, t.e. ispi{e od MMT treba da se upati na lekuvawe vo druga ustanova, a ne da bide prepu{teno sam na sebe.

61

ОБЈЕКТИВНИ ЗНАЦИ НА ПРЕДОЗИРАНОСТ СО МЕТАДОН Znaci:

- stesneti zenici, - klatewe na glavata(nodding), - ~e{awe, grebewe na liceto ili nosot, - nauzeja(kaj novi pacienti).

Ne sekoga{ i ne kaj site predozirani lica se prisutni navedenite znaci. Kaj nekoi, namesto navedenite znaci, moàt da se javat znaci za sedacija, a ponekoga{ nekoi lica se ~uvstvuvaat samo blago stimulirani, eufor-i~ni. Знаци за тешко предозирање со Ме Te{koto predozirawe so Me se karektirizira so:

1. respiratorna depresija (namaluvawe na brzinata na di{eweto,

Chain-Stock-ovo di{ewe i cijanoza), 2. ekstremna somnolencija {to napreduva kon sopor i koma, 3. maksimalno stesneti zenici, 4. olabavenost na skeletnite muskuli, 5. studena i vla`na koà i 6. bradikardija i hipotenzija.

Kaj osobeno te{koto predozirawe (kaj intravenski upotreben Me) moè da nastapi:

apneja, cirkulatoren kolaps, zapirawe na rabotata na srceto koma, i smrt.

ТЕРАПИЈА Osnovno vnimanie treba da mu se posveti na vospostavuvawe na di{e-

weto, so montirawe airway i so potpomagano i kontrolirano di{ewe i kontrola na kardiovaskularniot sistem.

Pri predozirawe so opioidi (metadon) vedna{ i vo tekot na tran-

sportot se dava opioiden antagonist Amp. Naloxone a 0,4 mg/1ml intra-venski i itno se upatuva predoziranoto lice vo specijalizirana ins-titucija ili oddelenie (klinika ili oddelenie za toksikologija).

62

Постапка: Amp. Naloxone a 0,8 mg intravenski

Dokolku sostojbata ne se podobruva, posle 15 minuti se dava Amp. Naloxone a 1,6 mg intravenski

Dokolku sostojbata ne se podobruva, posle 15 minuti se dava Amp. Naloxone a 3,2 mg intravenski

Ako posle povtoruvani davawa na Naloxone sostojbata ne se podo-bruva, zna~i deka ne stanuva zbor za truewe predizvikano od opio-idna droga (Me, He, Mf).

Bidej}i Me dejstvuva dolgo (36 do 48 ~asa), a opioidniot antagonist e so kratko dejstvo (okolu 0,5 ~asa pri intravenska aplikacija i okolu 2,5 ~a-sa pri intramuskulna i subkutana aplikacija), predoziranoto lice treba da se opservira i dozite na narkoti~niot antagonist treba da se povtoruvaat za da ne dojde do sekundarno predozirawe. Opioiden antagonist ne treba da se dava ako nema klini~ki zna~ajna depresija na di{eweto i na kardio-vaskularniot sistem. ОБЈЕКТИВНИ ЗНАЦИ НА НЕДОВОЛНО ДОЗИРАЊЕ НА МЕТАДОНОТ (СУБДОЗИРАЊЕ) Vo fazata na voveduvawe na MT pacientite moàt da pokaùvaat znaci na AS, a kako posledica na nedovolnata doza MT, {to treba da se razlikuva od nesakanite dejstva na Me. Moàt da se javat site podolu navedeni simptomi ili del od niv, kako {to se: solzewe, te~ewe na nosot, kivawe, proyevawe, razdrazlivost, zabrzano di{ewe, eèwe, poka~ena temperatura, ~uvstvo na stud, naleti na toplina {to se izmenuvaat so naleti na studenilo, nemir, slabost, anksioznost, depresija,

63

{iroki zenici, tremor, tahikardija, abdominalni bolki, bolki niz teloto, nevolevi gr~evi, klocawe so nozete, gubewe na apetit, nauzeja, povra}awe, intestinalni spazmi i gubewe na telesnata teìna.

МЕРЕЊЕ НА УСПЕХОТ НА ММТ Postojat razli~ni pristapi i kriteriumi za merewe na uspehot na MMT. Naj~esto spomenuvan kriterium e dolìnata na ostanuvawe na lekuvani-te lica vo terapevtskata programa, koja pravoproporcionalno ja zgole-muva uspe{nosta na lekuvaweto. Istraùvawata vo svetot pokaùvaat deka 65-85% od licata zavisni od opijatni drogi vklu~eni vo metadonskata terapija ostanuvaat vo tretmanot edna godina ili pove}e, za koe vreme e registriran zna~itelen porast na vrabotuvawata, nasproti namaluvaweto na zloupotreba na ilegalnite drogi i na kriminalnite aktivnosti. Kolku podolgo licata zavisni od opijatni drogi ostanuvaat vo programata, tolku se pouspe{ni na razni poliwa i progresivno go podobruvaat svoeto funkcionirawe. Licata zavisniod opijatni drogi moàt da bidat bezbedno tretirani so metadon 15 i pove}e godini. Metadonskiot tretman stru~no voden i vo soglasnost so Upatstvoto so Protokol za primena na metadonot pri tretmanot na lica zavisni od opijatni drogi go namaluva i rizikot od infekcija so virusite na HIV i so hepatitot B i C. Najva`noto medicinsko dejstvuvawe na dolgotrajniot tretman so meta-don e zna~itelnoto podobruvawe na op{tata zdravstvena sostojba, podo-bruvawe na socijalnoto funkcionirawe i namaluvawe na smrtnosta kaj lekuvanite lica.

64

ТЕХНОЛОГИЈА НА ПОДГОТОВКАТА И ДЕЛЕЊЕ НА

МЕТАДОНОТ 1. Metadonot pri tretmanot na licata zavisni od opijatni drogi, za ce-

lite na MT, treba da se podgotvuva i da se dava i/ili izdava vo rastvo-rena forma.

2. Ordiniraweto i prepi{uvaweto na MT pri tretmanot na licata za-

visni od opijatni drogi go sproveduvaat doktori na medicina pod stru~na supervizija na psihijatri i/ili psihijatri koi ja zavr{ile predvidenata obuka vo Centarot za prevencija i tretman na zloupotreba i zavisnost od drogi i drugi psihoaktivni supstanci pri JZU Psihijatriska bolnica „Skopje“.

3. Sproveduvaweto na MT pri tretmanot na licata zavisni od opijatni

drogi se odviva vo zdravstveni organizacii i institucii koi se bavat so prevencija, tretman i medicinska rehabilitacija na lica {to zlo-upotrebuvaat drogi i drugi psihotropni supstanci, imenuvani od Mi-nisterstvoto za zdravstvo na Republika Makedonija, a koi se vo kon-tinuirana sorabotka i supervizija na multidisciplinarniot tim od Centarot za prevencija i tretman na zloupotreba i zavisnost od dro-gi i drugi psihoaktivni supstanci pri JZU Psihijatriska bolnica „Skopje“.

65

Prilog br. 1

ИСТОРИЈА НА БОЛЕСТА ЗА ТРЕТМАН СО МЕТАДОН

A/ ANAMNEZA 1. Osnovni podatoci za identitetot, vozrasta, polot i adresata 2. Pri~ina za sega{noto lekuvawe 3. Adiktolo{ka anamneza

a. Vozrast i vid na prva upotreba na drogata b. Sega{na upotreba na drogata v. Podatoci za upotrebata na drugi drogi i psihotropni

supstanci g. Prethodni tretmani na zavisnosta

4. Psihijatriski i socijalni problemi poradi upotrebata na drogi

5. Telesni problemi vo vrska so upotrebata na droga

6. Podatoci za visokoto rizi~no odnesuvawe za zarazuvawe so virusot na HIV, hepatitis i drugi seksualno prenoslivi zaboluvawa 7. Li~nata anamneza so minati zaboluvawa

7 a. li~na anamneza 7 b. podatoci za minati zaboluvawa

8.Semejna anamneza B/ MEDICINSKI PREGLED

- Somatonevrolo{ki pregled

- Psihijatriski pregled

66

Prilog br.2

ЛИСТ НА СОЦИЈАЛНИОТ РАБОТНИК Pol: m ` Vozrast___________Profesija______________________________________________ Daum na priem_____________________________________________________________ Broj na priemi vo ovaa godina______________________________________________ Adresa na sega{noto ìveewe______________________________________________ Adresa na roditelot/staratelot ____________________________________________ Telefon za kontakt ___________________________________________ Zavr{eno obrazovanie (vo godini) _____________________________ [koluvawe: - Na u~ili{te trgnal na _________godi{na vozrast - Broj na povtoruvawa vo tekot na celoto {koluvawe_____________ - Broj na isklu~uvawa vo tekot na celoto {koluvawe_____________ Uspeh vo poslednata godina na {koluvaweto:

1. odli~en 2. mnogu dobar 3. dobar 4. odli~en Dali do svojata 16-ta godina e: 1. Osuduvan kako maloletnik ne da Kolku pati________ 2.Ispra}an vo dom za maloletnici ne da Kolku pati________ 3. Osuduvan na maloletni~ki zatvor ne da Kolku pati_______ Vojska: 1. Zavr{il cel voen rok 2. Oglasen za nesposoben za slu`ba vo ARM 3. Demobiliziran predvreme / pri~ina ___________________________ 4. Problemi vo vojskata_______________________________________________ 5. Ne bil vo vojska Bra~na sostojba: 1. ne e vo brak 2. vo brak 3.razveden/a 4.razdelen/a 5. vdovec/vdovica god.___ god.___ god.___ god.___ Broj na brakovi:_______ Vozrast na stapuvawe vo prviot brak ___________godini. Broj na deca: od prviot brak___ od vtor brak___ od tret brak___ Kolku deca ìveat so nego?_______________ Kolku od niv se {koluvaat?_____________ Komentar/zabele{ka U~ili{en uspeh na decata vo minatata godina

Uspeh Prvo dete Vtoro dete Treto dete êtvrto dete Petto dete Dobar Slab povtoruvawe Begawe

Asocijalni i antisocijalni pojavi kaj decata: 1. Kradewe ____________________________________________________ 2. Kocka ______________________________________________________ 3. Prostituci_________________________________________________ 4. Kriminal __________________________________________________ 5. Skitawe/begawe od doma _____________________________________ 6. Maloletni~ka delikvencija _________________________________

67

7. Socijalna merka ____________________________________________ 8. Upotreba na alkohol ________________________________________ 9. Upotreba na droga ___________________________________________ @ivee: 1. so roditeli 2. odvoeno od roditeli 3. vo prifatili{te 4.vo dom 5. drugo______________________________________________ Stan: 1. sopstven 2. od roditelite 3. pod kirija 4.drugo _____________ Vrabotenost: 1. vraboten _____ godini 2. nevraboten _____ godini 3. rabota po dogovor (period)_____________________ 4. korisnik na socijalna pomo{ (kakva)____________ 5. korisnik na invalidska penzija 6. korisnik na penzija od roditel 7. u~enik/student Osiguruvawe: 1. aktivno 2. agencija za vrab. 3. soc. pomo{ 4. penzioner 5. drugo__________ Zabele{ka/komentar

Aktuelen problem na pacientot/semejstvoto: 1. Semejni problemi 2. Finansiski problemi 3. Rabotni problemi 4. Imotnopravni problemi 5.Problemi od zdravstveno i socijalno osiguruvawe 6.Krivi~nopravni problemi (istraga, sudewe, osuduvawe, odlagawe kazna...) 7.Drugo_______________________________________________________ Dali dosega e osuduvan: prekr{o~no _____ pati krivi~no _______ pati Dali dosega bil vo zatvor: ne da(vreme)________________________ Komentar: Socijalen status Ima li sopstven avtomobil: da ne Vkupen mese~en prihod vo semejstvoto: _____________________MKD Kako ja ocenuva ekonomskata sostojba na semejstvoto? 1. mnogu dobra 2. zadovoluva~ka 3. nezadovoluva~ka 4. lo{a Kako ja ocenuva semejnata atmosfera/ soglasnost? 1. mnogu dobra 2. zadovoluva~ka 3. nezadovoluva~ka 4. lo{a Socijalen status __________________ vkupen skor ________ Upotreba na droga Na koja vozrast za prv pat zemal droga ( probal )? Na _________godini

68

Koja droga prv pat ja zemal? Prv pat zemal ______________________________ Na~in na prvata upotreba na drogata: 1.pu{ewe cigara 2. folija 3. intravenski 4. {mrkawe Na koja vozrast smeta deka po~nal redovno da zema droga i koja droga? Na ______ godini, vid na droga _______________________________________ Koi vidovi droga dosega gi probal: 1. marihuana 2. heroin 3. kokain 4. LSD 5. ekstazi 6. drugo ____________________________________________ Na koja vozrast prv pat pobaral pomo{ poradi zemawe droga i od kogo?

1. od prijatel na ________ godini 2. od roditel na ________ godini 3. od stru~no lice ________ godini

Na koja vozrast prv pat e lekuvan vo medicinska institucija? Na ______godini vo _________________________________________________ Na koja vozrast po~nal da koristi droga intravenski? Na ______ godini Kade naj~esto ja upotrebuval drogata? 1. doma 2. na u~ili{te 3. na ulica 4. vo kafule 5. drugo _________ Na koja vozrast prv pat imal problem so policijata poradi droga? Na ______ godini. Aktuelna sostojba na upotrebata na drogata

Koja droga sega ja zema?

heroin kokain marihuana ekstazi LSD drugo

sekoj den Nedelno (kolku pati)

na~in na zemawe (i.v. pu{i, folija, {mrka, golta)

Ima li postojan/a seksualen partner/ka? da ne Kolku partneri smenil /a posledniov mesec? ______ partneri. Dali pri polen odnos upotrebuva prezervativ? 1. redovno 2. povremeno 3.nikoga{ Koga posleden pat e testiran/a za: HIV pred _____ meseci, rezultat ___________________________ HCV pred _____ meseci, rezultat ___________________________ HBsAg pred _____ meseci, rezultat ___________________________ Koga posleden pat si bila na ginekolog? pred _____ meseci, problem __________________________________ Dali upotrebuva sredstvo za kontracepcija? 1. da 2. ne Dali menuva {pricovi i igli? 1. redovno 2. povremeno 3.nikoga{ Dali upotrebuva samo ~isti {pricovi/igli? 1. redovno 2. povremeno { Socijalniot rabotnik Komentar / zabele{ka: Preporaki: Skopje, ______________ godina. Socijalen rabotnik

69

Prilog br. 3 Zdravstvena organizacija____________________________________________

ТЕРАПЕВТСКИ ДОГОВОР

Slu~en pome|u Terapevtskiot tim na ZO______________________________ i liceto zavisno od opijatni drogi______________________________________________________so m.b.________________________________ primeno na lekuvawe vo ovaa ZO od ______________________________

Vo prisustvo na mojot/moite roditel/i ili staratel/i__________________ _____________________denes na den _____________________200__ god. dobrovolno i so celosno razbirawe i gotovnost za uspe{no lekuvawe go prifa}am ovoj Dogovor i so mojot potpis potvrduvam deka, vo interes na moeto zdravje i dobroto na moeto semejstvo, se obvrzuvam deka }e gi po~ituvam slednive pravila:

1. Vo clost ja prifa}am Terapevtskata programa i Ku}niot red na ZO. 2. Aktivno }e u~estvuvam i }e sorabotuvam vo site aktivnosti predvideni so

Programata. 3. Redovno i celosno sledej}i gi preporakite na mojot terapevt }e ja primam

prepi{anata terapija. 4. So drugite pacienti i so personalot }e se odnesuvam so po~it, razbirawe i

doverba. 5. Sé dodeka sum na lekuvawe vo ovaa ZO, osven prepi{anata doza metadon

(heptanon) nema da upotrebuvam nitu edna druga droga, alkohol ili lekovi za smiruvawe, za spiewe ili lekovi protiv bolka.

6. Metadonot (heptanonot) }e go upotrebuvam samo vo prepi{anata doza i na prepi{aniot na~in.

7. Redovno }e doa|am na kontrolni pregledi, koga e potrebnmo i so eden od roditelite, i aktivno }e u~estvuvam vo site formi na lekuvaweto {to }e mi bidat predloèni od Terapevtskiot tim. Sekoe nedoa|awe na dogovoreniot razgovor so ~len na terapevstkiot tim ili neprisustvo vo terapevtskata programa, }e se smeta za nejzino prekr{uvawe, a ako se povtoruva }e predizvika promena na terapevtskiot reìm ( gubewe na pravoto za zemawe na metadon za doma, promena na ~estotata na posetuvawe na opredeleni terapevtski sostanoci i sl.).

8. Za sekoja promena na mojata zdravstvena sostojba ili drugi va`ni promeni, kako i za propi{ana terapija vo druga zdravstvena ustanova, vedna{ }e go isvestam terapevtskiot tim.

9. Redovno }e davam urina za kontrola na sodrìnata na drogite. 10. Sekoe podmetnuvawe na tu|a urina ili dokolku vo mojata urina bide najdena

koja bilo droga (osven metadon) ili psihotropna supstanca {to ne mi e prepi{ana, avtomatski }e predizvika promena vo terapevtskiot reìm (gubewe na pravo za zemawe metadon doma, promena na ~estotata na posetuvawe na opredeleni terapevtski sostanoci i sl.).

11. Sekoe samovolno prekinuvawe na lekuvaweto, agresivno odnesuvawe, fizi~ka i/ili verbalna zakana, kako i nosewe ladno i ogneno oru`je vo ZO, }e zna~at avtomatsko prekinuvawe na lekuvaweto i upatuvawe vo druga soodvetna ustanova.

_____________________________ Za Terapevtskiot tim, Potpis na pacientot _____________________ _______________________ Potpis na roditelot Ovoj dogovor e sostaven del na sevkupnata medicinska dokumentacija

70

Prilog br. 4

СКАЛА ЗА ОЦЕНА НА ОСТРИНАТА НА СИМПТОМИТЕ НА АПСТИНЕНЦИЈАЛНАТА КРИЗА

Den na ocenuvawe ______________________ Ocenuva~ ______________________ Znak nema ima [iroki zenici 0 1-3 Proyevawe 0 1-3 Rinoreja 0 1-3 Solzewe 0 1-3 Potewe 0 1-3 Tremor 0 1-3 Piloerekcija 0 1-3 Gubewe na apetit 0 1-3 Voznemirenost 0 1-3 Povra}awe 0 1-3 Temperatura 0 1-3 Poka~en krven pritisok 0 1-3 Vkupen skor__________ 1= temperatura od 37-38 C 2= temperatura od 38.1-39 C 3= temperatura nad 39 C 1 = 140/95- 150/100 mmHg 2 = 151/101- 159/105 mmHg 3 = nad160/110 mmHg Vkupen skor:

0 = nema znaci na apstinencijalna kriza

1-10 = ima znaci na blaga apstinencijalna kriza

11-22 = ima znaci na sredna apstinencijalna kriza

nad 23= ima znaci na te{ka apstinencijalna kriza

71

Prilog br.5

ШЕМА ЗА ВОВЕДУВАЊЕ И ПРИСПОСОБУВАЊЕ НА ДНЕВНАТА ТЕРАПЕВТСКА ДОЗА НА МЕТАДОНОТ

Den âs Doza vo mg Zabele{ka

Prv 0 20 - 30 Voobi~aena po~etna doza na Me

Prv 3+ 5-10 Prisutni postojani znaci za AS

Prv 6+ 5-10 Prisutni subjektivni i objektivni znaci za AS

Vtor 0 ista kako i prethodniot den

Vtor 3+ 5-10 Prisutni subjektivni i objektivni znaci za AS

Tret 0 ista kako i prethodniot den

Tret 3+ 5-10 Prisutni subjektivni i objektivni znaci za AS

4-10 Den 0 5-10

Postapkata moè da se povtoruva sekojdnevno, so odnapred odredena doza koja, otkako }e se postigne povtorno treba da se procenuva za da se utvrdi dozata {to e dovolna za da se postigne stabilizacija (steady-state)

72

Prilog br. 6.

Препорачлив опсег на дозата на метадонот

во текот на ММТ

Prilog br. 7

Faza (komentar) Cel Opseg

Po~etna doza Da se ublaì AS 20-30 mg

Rano voveduvawe Da se postigne

pragot na tolerancijata

+/- 5-10 mg (za 3-24 ~asa)

Docno voveduvawe

Da se postigne soodvetnata doza

(posakuvani efekti)

+/- 5-10 mg (za 5-10 dena)

Odrùvawe

Da se odràt posakuvanite

efekti (steady state)

so kupirawe na opijatnite receptori

obi~no 80 mg +/- 20 mg

(moè da e nad 100mg

ili pod 50 mg)

73

ШЕМА ЗА СПРОВЕДУВАЊЕ НА ДЕТОКСИКАЦИЈА СО МЕТАДОН И НАМАЛУВАЊЕ НА МЕТАДОНСКАТА ТЕРАПИЈА

(State Methadone Treatment Guidelines, US DHHS, Treatment Improvement, protocol –

TIP Series) Den Steady

state >60mg MT

Steady state < 50 mg MT

Steady state > 90 mg MT* Doza MT vo opredelen interval**

mg den 1. 55 45 Interval 1 77 10 2. 55 40 Interval 2 69 20 3. 50 35 Interval 3 62 30 4. 50 30 Interval 4 55 40 5. 45 25 Interval 5 50 50 6. 40 20 Interval 6 45 60 7. 35 15 Interval 7 40 70 8. 35 10 Interval 8 36 80 9. 30 5 Interval 9 32 90 10 30 0 Interval 10 29 100 11. 25 Interval 11 26 110 12. 25 Interval 12 23 120 13. 25 Interval 13 21 130 14. 20 Interval 14 19 140 15. 20 Interval 15 17 150 16. 10 Interval 16 15 160 17. 10 Interval 17 13 170 18. 5 Interval 18 12 180 19. 5 Interval 19 11 190 20. 5 Interval 20 10 200 21. 0 Interval 21 9 210 22. Interval 22 8 220 23. Interval 23 7 230 24. Interval 24 6 240 25. Interval 25 5 250 26. Interval 26 4,5 260 27. Interval 27 4 270 28. Interval 28 3 280 29. Interval 29 2 290 30. Interval 30 1 300 31. Interval

* Namaluvawe so tempo od 10% redukcija na dozata, vo interval od 10-14 dena ** Intervalot moè da iznesuva 10-14 dena, no ako pacientot pokaè znaci za AS ponatamo{nata redukcija na MT se zabavuva. Treba da se vnimava koga dnevnata doza na M }e se spu{ti na 15-40 mg. koga Steady-state perfuzijata na opijatnite receptori ve}e ne e celosna.

74

ЛИТЕРАТУРА

1. Ball JC and Ross A (1991). The effectiveness of Methadone Maintenance Treatment. New York: Springer Verlag.

2. Ciraulo AD and Shader IR (1991). Clinical Manuel of Chemical Dependence, American Psychiatric Press, Inc, Washington, DC, London, England.

3. CR Schuster CR (1989). Methadone maintenance – An adequate dose is vital in checking the spread of AIDS. NIDA Notes, Spring/Summer, USA.

4. Drug Misuse and Dependance-Guidelines on Clinical Management (1999). Department of Helath. The Scotish Office Department of Helath. Welsh Office. Department of Helath and Social Services, Northern Ireland.

5. Dole VP and Nyswander ME (1965). A Medical Treatment for Diacetyl-Morphyne (Heroin) Addiction. JAMA 193: 646.

6. Dole VP and Nyswander MN (1967). Heroin addiction: a metabolic disease. Arch Intern Med 120:19-24.

7. Dole VP (1988). Implications of methadone maintenance for theories of narcotic addiction. JAMA 260:3025-3029.

8. Farrell M, Ward J, Mattick R, Hall G Stimson, D des Jarlais, Gossop M and Strang J (1994). Methadone Maintenance Treatment in Opiate Dependence: a Review. BMJ 309: 997-1001.

9. Farrel M l, Howes S, Verster A D, M Davoli M (1999). Reviewing Current Practice in Drug Substitution Treatment in Europe. EMCDDA project no. CT.98 DR.10.

10. Finnegan LP (2000). Women, Pregnancy and Methadone. Heroin Addiction and Related Clinical problems; 2(1): 1-8.

11. Fischer B (1999). Opiate Addiction Treatment, Research and Policies in Canada. Past, Present and Future Issues. International Symposium: "Heroin-Assisted Treatment for Dependent Drug Users: State of the Art and New Research Perspectives. Discussion of Scientific Findings and Political Implications". Swiss Federal Office of Public Health and University of Bern.

12. Fischer G, Presslich O, et al. Oral morphine sulphate in the Treatmen of Opiate Dependent Patients. Alcoholism 1996; 32(I): 35-43

13. Fischer G, Etzersdorfer P, Eder H, Jagsch R, Langer M and Weninger M (1998). Buprenorphine Maintenance in Pregnant Opioid Addicts. European Addiction Research;4(suppl 1):32-36.

14. Gossop M, Marsden J and Stewart D (1998). NTORS - At One Year The National Treatment Outcome Research Study. Changes in Substance Use, Health and Criminal Behaviour One Year after Intake (http://www.doh.gov.uk/ntors.htm).

15. Humeniuk R, Ali R, White J, Hall W and Farrell M (2000). Proceedings of the expert workshop on induction and stabilisation of patients onto methadone. Monograph series no. 39. Adelaide, Australia. ISBN 0642415080.

16. Johnson RE, Strain EC (1999). Other medications for Opioid Dependence. In: Methadone Treatment for Opioid Dependence, Strain EC, Stizer ML. Johns Hoplins University Press, USA

75

17. Judson B A and Goldtein A (1979). Levo-alpha- acetylmethadol (LAAM) in the treatment of heroin addicts:II. Double-blind comparison of gradual and abrupt detoxifictation. Arch. Gen. Psychiatry 40:834-40.

18. LA Marsch LA (1998). The efficacy of methadone maintenance interventions in reducing illicit opiate use, HIV risk behaviour and criminality: a meta-analysis. Addiction. Apr;93(4):515-32.

19. Lomas J (1998). Do practice guidelines guide practice? New England Journal of Medicine 321: 1306- 131.

20. Lowinson J, Mariaon I, Joseph H and Dole V (1992). Methadone Maintenance. In: Substance Abuse. A Comprehensive Textbook. Ed. Joyce Lowinson, Pedro Ruiz, Robert Millman, John Langrod. Williams & Wilkins pub., USA.

21. Maremmani I and Shinderman M (1999). Alcohol, benzodiazepines and other drugs use in heroin addicts treated with methadone. Polyabuse or undermedication? Heroin Addiction & Related Clinical Problems 1(2): 7-13.

22. Marsden J, Gossop M, Stewart D, Rolfe A and Farrell M (2000). Psychiatric symptoms among clients seeking treatment for drug dependence. Intake data from the National Treatment Outcome Research Study. Br J Psychiatry. 2000 Mar; 176:285-9.

23. Rounsaville BJ et al. (1991). Psychiatric disorders in the relatives of probands with opiate addiction. Arch Gen Psychiatry 48:33-42.

24. Rounsaville BJ et al. (1996). Diagnostic Source Book on drug Abuse Research and Treatment: U.S. Department of Health and Human Services, National Institutes of Health, National Institute on Drug Abuse.

25. State Methadone Treatment Guidelines BKD98 (1995). U.S Department of Helath and Human Services. Public Health Service. Substance Abuse and Mental Helath Services Administration. Center for Substance Abuse Treatment. Rockville, USA.

26. Stine MS and Kostein RT (1997). New Treatments for Opiate Dependence, The Guilford Press, New York, London.

27. Strain EC and Stitzer ML (1999). Metadon tretment for opioid dependence. The Johns University Press. Baltimore, Maryland.

28. Substitution maintenance therapy in the management of opioid dependance and HIV/AIDS prevention (2004). WHO/UNODC/UNAIDS position paper. Geneva, Switzerland.

29. Verster A and Buning E (2000). European Methadone Guidelines. Euro-Methwork, Amsterdam, The Netherlands.

30. Waal H and Haga E (2003). Maintenance Treatment of Heroin Addiction. Evidence at the Crossroads. Cappelen Akademisk Forlog. Oslo. Norway.

31. Ward J, Mattick R and Hall W (1998). Methadone Maintenance Treatment and other Opioid Replacement Therapies. Harwood Academic Publishers, Amsterdam, The Netherlands.

Documents

MINISTERSTVO ZA ZDRAVSTVO NA REPUBLIKA MAKEDONIJA …doverba.org.mk/pdf/MMTProtokol.pdf · najefikasnite vidovi tretman na opijatna zavisnost, bidej}i vlijae na namaluvaweto na rizicite