Upload
ayannapui
View
219
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
8/14/2019 miocardite_studenti
1/45
Miocardita
11/98 medslides.com 11
8/14/2019 miocardite_studenti
2/45
Definitie
Inflamatie a miocardului insotita de necroza, degenerare saambele (in absenta evenimentelor ischemice), consecinta expunerii la antigene externe (virale, bacteriene, parazitarefungice, medicamente) sau la triggeri interni (activarea autoimuna impotriva autoantigenelor)
11/98 medslides.com
8/14/2019 miocardite_studenti
3/45
Clasificarea histologica(criteriile Dallas 1986)
Biopsia initialamiocardita:
necroza/degenerare/ambele in absenta BCI+infiltrat inflamator adiacent sau fibroza sauambele
miocardita borderline:
infiltrat inflamator rar sau afectaremiocardica inaparenta
fara miocardita:
fara infiltrat inflamator sau afectaremiocardica
A 2-a biopsie
miocardita sau fibrozapersistente sau ambele
miocardita sau fibroza inremisiune sau ambele
miocardita sau fibrozavindecate sau ambele
8/14/2019 miocardite_studenti
4/45
Miocardita fulminanta (17%)
Miocardita acuta (65%)
Miocardita cronica activa (11%)
Miocardita cronica persistenta (7%)
Clasificarea clinico-patologica
8/14/2019 miocardite_studenti
5/45
Incidenta si prevalenta sunt dificil de apreciat
O estimare ar fi intre 8 si 10 la 100 000 (12% din paciencu moarte subita; 40-50% din pacientii cu CMD)
Incidenta similara la barbati si femei
Varsta medie este de 42 ani.
Epidemiologie
8/14/2019 miocardite_studenti
6/45
Etiologie
Infectii
Virale
Bacteriene, rickettsii, spirochete
Protozoare, Metazoare
Fungi
Toxice
antraciclines, catecolamine, Interleukina-2, alpha 2 interferon
Hipersensibilitatea
Boli autoimune
8/14/2019 miocardite_studenti
7/45
Infectiile ViraleAgentul etiologic cel mai frecvent
AdenovirusCoxsackie virus/Enterovirus
Cytomegalovirus
Parvovirus B19
Hepatitis C virus
Influenza
Human immunodeficiency virus
Herpes virus
Epstein-Barr virus
Mixed infections
8/14/2019 miocardite_studenti
8/45
Bacterii, ricketsii, spirochete
Mycobacterial species
Chlamydia pneumoniae
Streptococcal species
Mycoplasma pneumoniae
Treponema pallidum)
11/98
8/14/2019 miocardite_studenti
9/45
Protozoare, Metazoare, Fungi
Protozoare
Trypnosoma cruzi(Chagas disease)
Toxoplasma gondi
Metazoare
TrichinosisEhinococcosis
Fungi
Aspergillus
Candida
Coccidioides
Cryptococcus
Histoplasma
11/98 medslides.com 99
8/14/2019 miocardite_studenti
10/45
8/14/2019 miocardite_studenti
11/45
Alte cauze de miocardita
Toxine
Cocaina
5-FU
Litiu
Teofilina
Chinidina
CPA
Boli sistemice
Miocardita cu celulegigante
Sdr. Churg Strauss
Sdr. Sjogren
Boli inflamatorii ale
intestinuluiSarcoidoza
Vasculite11/98
Boli de colagen LES Sclerodermia
Dermatomiozita Polimiozita Granulmatoza
Wegener
8/14/2019 miocardite_studenti
12/45
Fizopatologie
Injuria miocardica apare prin urmatoarelemecanisme:
Efect direct citotoxic al agentului cauzant
Raspuns imun secundar
Expresia citokinica in miocard
Inducere aberanta a apoptozei
11/98
8/14/2019 miocardite_studenti
13/45
11/98 medslides.com1313
Cli k di M l
8/14/2019 miocardite_studenti
14/45
Click to edit Master text stylesSecond level
Third level Fourth level
Fifth level
8/14/2019 miocardite_studenti
15/45
Fiziopatologie
In miocardita virala
virusul poate duce la distrugere celulara sauhipertrofie, intervenind direct asupra cailor de
sinteza a proteinelor si de semnalizare
sau
poate modifica citoskeletul miocitelor si
determina cardiomiopatie dilatativa.
8/14/2019 miocardite_studenti
16/45
Anatomoptologie
Din punct de vedere histologic nici o modificare nueste specifica.
Conform criteriilor Dallas:
infiltrat inflamator al miocardului cunecroza/degenerare a miocitelor adiacente, si care
nu este tipic pentru modificarile ischemice asociatebolii coronariene
8/14/2019 miocardite_studenti
17/45
8/14/2019 miocardite_studenti
18/45
Click to edit Master text stylesSecond level
Third level
Fourth level Fifth level
8/14/2019 miocardite_studenti
19/45
8/14/2019 miocardite_studenti
20/45
Click to edit Master text stylesSecond level
Third level Fourth level
Fifth level
8/14/2019 miocardite_studenti
21/45
Tablou clinic
Polimorf, nespecific, modificari variabile posibil irelatie cu maturitatea sistemului imun
Majoritatea cazurilor sunt clinic silentioase
Tipic: fenomene de IC instalate acut la un pacien
fara o afectiune cadiaca subiacenta si cu un riscardiovascular scazut.
medslides.com2121
8/14/2019 miocardite_studenti
22/45
Tablou clinic
60% din pacienti au antecedente de intercurentrespiratorie cu 1-2 saptamani inainte de debut
Se poate manifesta sub forma unui sindrom dedurere toracica: de la durere toracica anterioarausoara de miopericardita acuta (35%) si pana ladurere intensa care mimeaza IMA (mai frecvent latineri)
8/14/2019 miocardite_studenti
23/45
Tablou clinic
Aritmii:
- sincopa,
- palpitatii determinate de bloc atrioventricular(Adam-Stokes)
- tahicardii ventriculare
- moarte subita
8/14/2019 miocardite_studenti
24/45
Examen fizic
Elemente specifice:
- Miocardita din sarcoidoza: limfadenopatie,aritmii, afectarea altor organe (70%)
- RAA: criteriile Jones
- M. eozinofilica rash maculopapular pruriginossi istoric de utilizarea unui agent incriminat in
dezvoltarea miocarditelor- M. cu celule gigante: TV sustinuta si IC rapid
progresiva
8/14/2019 miocardite_studenti
25/45
Tablou clinic
M. acuta
Simptome nespecifice;
Cele mai frecvente: astenie (82%),
dispnee de effort (81%),
aritmii (55%),
palpitatii (49%),
durere toracica anterioara (26%)
Semne si simptome de IC acuta
8/14/2019 miocardite_studenti
26/45
Miocardita fulminanta (17%)
- Debut acut
- Rezolutie completa, spontana/deteriorare rapida si deces prin IC
- Histologic: infiltrate inflamatorii multiple cu rezolutie completa
Miocardita acuta (65%)
- Debut insidios
- Compromitere CV moderata si recuperare incompleta adesea IC
- Histologic: infiltrate inflamatorii active sau borderline cu rezolutie completa
Miocarita cronica activa (11%)
- Disfunctie cardiaca usoara/moderata, ocazional cu fiziologie restrictiva
- Histologic: fibroza in evolutie sugerand modificari inflamatorii cronice
Miocardita cronica persistenta (7%)
Clasificarea clinico-patologica
8/14/2019 miocardite_studenti
27/45
Biologic
VSH 60%
Leucocitoza 25%
CK-MB 12%
Troponina I
O crestere de 4X a titrului IgG pe o perioada de 4-6spt e necesara pt documentarea infectiei virale
Ac anti structuri cardiace nu sunt specifici pentrumiocardita, pot aparea si in CMD
11/98 medslides.com2727
8/14/2019 miocardite_studenti
28/45
Electrocadiograma
Tahicardie sinusala
Modificari difuze de ST-T
Pattern de IM
BRS in 20% din cazuri
BAV complet cu sincope Stokes-Adams
Aritmii ventriculare si supraventriculare
11/98 medslides.com2828
8/14/2019 miocardite_studenti
29/45
Myocardita
11/98 medslides.com2929H9925 9-8-98
8/14/2019 miocardite_studenti
30/45
Ecocardiografia
Utila in managementul pacientului cu miocardita acuta;
Totusi semnele sunt nespecifice:
Disfunctie sistolica de VS cu tulburari de cinetica segmentara
VS normal sau usor dilatat
Grosime parietala crescuta
Trombi ventriculari in 15% din cazuri
Lichid pericardic
8/14/2019 miocardite_studenti
31/45
Ecocardiografia
In miocardita fulminanta :
- Dimensiuni diastolice aproape normale
- Cresterea grosimii septului
Miocardita acuta:
- Dimensiuni crescute diastolice; pattern restrictiv- Grosimea septului normala
8/14/2019 miocardite_studenti
32/45
Alte tehnici imagistice
Scintigrafia cu Ac monoclonali antimiosina marcati cu indium111
Scintigrafia cu Gallium 67
Rezonanta magentica nucleara permite vizualizarea intreguluimiocard si astfel si leziunile focale caracteristice miocarditei
(inalt sugestiv: afectare difuza sau heterogena a per. lateral, aregiunilor subepicardice sau epicardice medii sau in combinatii)
Coronarografia
8/14/2019 miocardite_studenti
33/45
Biopsia endomiocardica
Utilizarea de rutina nu este indicata.
Rata mare de rezultate fals-negative (50% chiar si la4 -5 biopsii)
De considerat la pacientii cu: IC rapid progresiva inciuda terapiei conventionale si cu debut recent alaritmiilor ventriculare sau al tulburarilor deconducere.
8/14/2019 miocardite_studenti
34/45
Biopsia endomiocardica
Recomandarile recente ale ACC/AHA:- IC cu debut 3 luni asociata cu VS dilatat si cu aritmii ventriculare noi, BAVgr. II/III sau fara rasp. la terapie in 1-2 sapt (IIa)
- IC asociata ci CMD indiferent de durata asociata cu suspiciune dereactie alergica si/sau eozinofilie (IIa)
8/14/2019 miocardite_studenti
35/45
Prognostic
Factori care influenteaza nefavorabil:
- varste extreme
- anomalii ECG
- sincopa
Factori favorabili:
- functie VS pastrata
- istoric recent
-prezentare fulminanta a debut
8/14/2019 miocardite_studenti
36/45
Istorie naturala
In faza acuta prognosticul este negativ indiferent clasificarea clinico-patologica
La cazurile spitalizate supravietuirea la 11 ani a fo
de 93% pt. pacientii cu miocardita fulminanta
Pana la 1/2 din pacienti dezvolta cardiomiopatiesubsecventa de la 3 luni pana la 13 ani
8/14/2019 miocardite_studenti
37/45
Tratment
In general boala este autolimitata
1. Managementul disfunctiei de VS ca in orice IC
2. Repaus (efortul poate intensifica raspunsul inflamator,
necroza, remodelarea cardiaca)3. Tratamentul aritmiilor (pacing temporar in caz de BAV
complet; antiartimice; ICD)
4. Terapia imunosupresoare rezervata doar cazurilorrefractare la terapie si pt. cele cu miocardita cu celulegigante confirmate prin biopsie
Ghidurile nu recomanda utilizarea de rutina aimunosupresoarelor.
Cli k t dit M t t t t l
8/14/2019 miocardite_studenti
38/45
Click to edit Master text stylesSecond level
Third level Fourth level
Fifth level
8/14/2019 miocardite_studenti
39/45
Trial-uri clinice pentru regimuriterapeutice in miocardita
Intervention in myocarditis and acutecardiomyopathy (IMAC) study
Giant cell myocarditis study
Myocarditis Treatment Trial
Immunosuppresive therapy for active
lymphocitic myocarditis
8/14/2019 miocardite_studenti
40/45
Myocardial Treatment Trial111 patients with active myocarditis
Age 42 14 years
Sex 62% male
Ejection fraction 0.24 0.10
Chest pain 35%
Increase MB-CK12%
Flulike symptoms 59%
Increased ESR 61%
Elevated WBC 24%
Fever 18%
Circulation 1991;84(suppl II):II-2
8/14/2019 miocardite_studenti
41/45
Tratament
Alte terapii:
IFN
Ig iv.
Immune Adsorption Therapy
Modularea sistemului imun
8/14/2019 miocardite_studenti
42/45
Urmarire
Urmarire clinica indeaproape, intrucat sepoate dezvolta cardiomiopatia dilatativa
Initial intervale de 1-3 luni pentru stabilirea
dozelor terapeutice si a gadului de activitatefizica
Click to edit Master text stylesS d l l
8/14/2019 miocardite_studenti
43/45
Second level Third level
Fourth level Fifth level
8/14/2019 miocardite_studenti
44/45
8/14/2019 miocardite_studenti
45/45