Modelo del manual del Kentucky Department for …Manual del miembro de Kentucky Medicaid 5 Expresar reclamos o apelaciones acerca del plan de salud o el cuidado brindado. Hacer recomendaciones

AKY-MHB-0018-20 febrero de 2020

Modelo del manual del

Kentucky Department for

Medicaid Services

SFY 2020

Plantilla modelo del manual del Kentucky Department for Medicaid Services

Anthem Medicaid

Actualizado en febrero de 2020

Usted puede recibir una copia de este manual por correo electrónico llamando

al número de Servicios al Miembro que figura en su tarjeta de identificación.

Anthem Blue Cross and Blue Shield Medicaid es el nombre comercial de Anthem Kentucky Managed

Care Plan, Inc., licenciatario independiente de Blue Cross and Blue Shield Association. Anthem es

una marca comercial registrada de Anthem Insurance Companies, Inc.

Plantilla modelo del manual del Kentucky Department for Medicaid Services

Tabla de contenidos

Bienvenido a Anthem Medicaid…………………………………………………………1

Cómo funciona el cuidado administrado……………………………………….1

Cómo usar este manual……………………………………………………...........2

Ayuda de Servicios al Miembro…………………………………………………..2

Ayudas y servicios auxiliares……………………………………………………..3

Su tarjeta de identificación del plan de salud………………………………….3

Derechos y responsabilidades del miembro…………………………………...4

Parte 1: Primeras cosas que debe saber………………………………………………6

Cómo elegir su PCP………………………………………………………………...6

Cómo cambiar su PCP…………………………………………………………......8

Cómo recibir cuidado de la salud regular………………………………………9

Cómo recibir cuidado especializado…………………………………………….13

Cómo recibir cuidado especializado - referidos……...……………………….14

Proveedores fuera de la red………………………………………………………15

Emergencias…………………………………………………………………………17

Cuidado de urgencia……………………………………………………………….17

Queremos que se mantenga sano……………………………………………....18

Parte II: Sus beneficios y procedimientos del plan………………………………....33

Servicios cubiertos por Anthem Medicaid………………………………….....34

Sus beneficios de Anthem Medicaid…………………………………………....40

Servicios NO cubiertos (si recibe una factura)………………………………..42

Manual del miembro de Kentucky Medicaid

Cómo pagamos a nuestros proveedores……………………………………..43

Copagos del miembro del plan…………………………………………………43

Examen de detección, diagnóstico y tratamiento temprano y periódico

(Early and Periodic Screening, Diagnostic and Treatment (EPSDT))……44

Autorización de servicio y acciones…………………………………………..44

Autorización previa y periodos de tiempo…………………………………...45

Apelaciones y quejas…………………………………………………………….46

Audiencias imparciales del estado……………………………………………51

III. Otros……………………………………………………………………………………53

Directivas anticipadas……………………………………………………………53

Fraude, derroche y abuso……………………………………………………….53

Responsabilidad de terceros…………………………………………………...54

Números telefónicos y sitios web importantes……………………………..56

Programa Medicaid Managed Care Ombudsman…………………………...57

Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA)….………...57

La discriminación es contraria a la ley………………………………………..58

IV. Palabras claves/Definiciones………………………………………………………60


1

¡LE DAMOS LA BIENVENIDA A ANTHEM MEDICAID!

Gracias por ser miembro de Anthem Medicaid. Somos una organización de cuidado administrado (MCO). Trabajamos junto a la Kentucky Cabinet for Health and Family Services (CHFS) y al Department for Medicaid Services (DMS) para ayudarlos a usted y a su familia a recibir el cuidado que necesitan para estar sanos. Con nosotros, obtendrá todos sus beneficios de Medicaid y del Kentucky Children’s Health Insurance Program (KCHIP), y otros beneficios adicionales solo por ser miembro de Anthem Medicaid.

Cómo funciona el cuidado administrado

Estamos para ayudarlo a recibir servicios de cuidado de la salud asequibles, para que tenga lo que necesita para alcanzar su máximo bienestar.

Inscritos obligatorios

Nuestros miembros incluyen residentes de Kentucky de determinadas áreas de servicio, entre ellos:

Personas elegibles para Medicaid como parte de la ampliación de Medicaid, en virtud de la reforma de cuidado de la salud. La Affordable Care Act (ACA, también conocida como reforma de cuidado de la salud) expandió la cobertura de Medicaid a:

- Adultos no mayores, no discapacitados (sin hijos y padres; hombres y mujeres) que están por debajo del 133 por ciento del nivel federal de pobreza.

- Niños que estuvieron en cuidado tutelar que deben ser cubiertos hasta los 26 años si: Estaban bajo cuidado estatal por más de seis meses y Superaron la edad para el sistema de cuidado tutelar antes del 23 de marzo de 2010.

Nuestros miembros incluyen residentes de Kentucky de determinadas áreas de servicio que son elegibles para Kentucky Medicaid, entre ellos:

Personas elegibles para Temporary Assistance to Needy Families (TANF).

Familias y niños.

Embarazadas.

Personas mayores, ciegos o discapacitados que reciben: - Suplementos estatales. - Ingreso de seguridad suplementario (SSI).

Niños inscritos en el Kentucky Children’s Health Insurance Program (KCHIP).

Personas menores de 21 años y que están internadas en un centro psiquiátrico.

Niños menores de 18 años que reciben ayuda de adopción y tienen necesidades especiales.

Personas elegibles conforme a la exención 1915(b), entre ellos: - Dobles elegibles (los elegibles para Medicare y Medicaid). - Niños discapacitados. - Niños en cuidado tutelar.


2

Cómo usar este manual La información contenida en este manual le indica cómo utilizar su plan de cuidado de la salud para mantenerse saludable y recibir el cuidado que necesita. Léalo con atención. Siempre puede encontrar el manual del miembro más actualizado en línea en www.anthem.com/kymedicaid. Si desea una copia impresa de este manual del miembro, llame a Servicios al Miembro al 1-855-690-7784 (TTY 711).

Ayuda de Servicios al Miembro Puede llamar a Servicios al Miembro al 1-855-690-7784 (TTY 711) de 7 a.m. a 7 p.m. hora del Este, de lunes a viernes, excepto en días feriados. Si llama después de las 7 p.m., puede dejar un mensaje. Uno de nuestros representantes de Servicios al Miembro lo llamará al siguiente día hábil. O si necesita consejos médicos y desea hablar con una enfermera, llame a la 24/7 NurseLine (Línea de enfermería de 24/7) al 1-866-864-2545.

Podemos responder sus preguntas sobre:

Este manual del miembro.

Tarjetas de identificación de miembro.

Sus doctores.

Visitas al doctor.

Beneficios de cuidado de la salud.

Cuidado de bienestar.

Tipos especiales de cuidado de la salud.

Vida sana.

Quejas y apelaciones.

Sus derechos y responsabilidades (vea los detalles en este manual en la sección Sus derechos y responsabilidades como miembro).

Nuestras responsabilidades para usted.

Recibir servicios de departamentos de salud pública, centros comunitarios de salud mental, clínicas de salud rural, centros de salud calificados federalmente, la Commission for Children with Special Health Care Needs y proveedores de caridad, tales como Shriner’s Hospital for Children.

También puede llamarnos:

Para pedir una copia de nuestro Aviso de prácticas de privacidad. Este aviso describe: - Cómo puede usarse y divulgarse su información médica. - Cómo puede obtener acceso a esta información.

Para obtener más información sobre los doctores y hospitales en nuestra red. Puede solicitar una copia impresa del directorio de proveedores o acceder a nuestra versión en línea. El directorio de proveedores en línea tiene la información más actualizada sobre todos los doctores y hospitales de nuestra red. Esta incluye los PCP, obstetras/ginecólogos, especialistas y otros.

Para conocer más sobre nuestro programa de Mejora de la calidad. Le enviaremos el resumen de nuestro programa actual con detalles sobre cómo medimos nuestro desempeño como plan de salud. Este incluye: - Las normas del Conjunto de datos e información sobre la eficacia del cuidado de la salud

(HEDIS) del National Committee of Quality Assurance (NCQA) para organizaciones de cuidado administrado y la Evaluación del consumidor respecto de los proveedores y el

http://www.anthem.com/kymedicaid


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sistema del cuidado de la salud (CAHPS). Estos puntajes muestran nuestro desempeño como plan de salud y en qué áreas podríamos mejorar para ayudar a los miembros como usted.

- Cómo medimos nuestro progreso para alcanzar los objetivos anuales.

Si se muda. Necesitaremos saber su nueva dirección y número telefónico. También debe llamar a estos contactos y darles la nueva dirección: - Department for Community Based Services al 1-855-306-8959 - Social Security Administration, para miembros elegibles para Medicare

Si desea pedir una copia de este manual del miembro en otro idioma o formato. Para miembros que no hablan inglés, ofrecemos servicios gratuitos de interpretación oral para todos los idiomas. Si necesita estos servicios, llame a Servicios al Miembro.

Para miembros que no hablan inglés, ofrecemos servicios gratuitos de interpretación oral en todos los idiomas. Si necesita estos servicios, llame a la línea gratuita de Servicios al Miembro al 1-855-690-7784.

Para miembros que son sordos o tienen problemas auditivos:

Llame al 711 para conectarse con Servicios al Miembro de 7 a.m. a 7 p.m. hora del Este, de lunes a viernes, excepto en días feriados.

Coordinaremos y pagaremos para que una persona que conozca el lenguaje de señas lo ayude durante sus visitas al doctor.

Infórmenos si necesita un intérprete o alguien que use el lenguaje de señas por lo menos 24 horas antes de su cita.

Ayudas y servicios auxiliares

Si tiene preguntas o necesita ayuda para leer este manual del miembro, llame a Servicios al

Miembro. Podemos suministrar una versión de este manual en:

Otro idioma.

Letras grandes.

Casete o CD.

Braille.

Su tarjeta de identificación del plan de salud


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Le enviamos por correo su tarjeta de identificación de miembro de Anthem Medicaid. Si no la recibe

pronto, llame a Servicios al Miembro. También recibirá una tarjeta de identificación de Medicaid

del Kentucky Department for Community Based Services. Cada miembro de la familia cubierto

por Anthem recibirá una tarjeta de identificación de miembro de Anthem Medicaid.

Lleve con usted su tarjeta de identificación de miembro de Anthem Medicaid y su tarjeta de identificación de Medicaid en todo momento.

Muestre estas tarjetas a cualquier doctor, hospital, proveedor o farmacia que visite.

Si el PCP que aparece en su tarjeta de identificación no es el correcto y necesita cuidado, llame a Servicios al Miembro.

Si necesita cuidado antes de recibir la tarjeta de identificación, llame a Servicios al Miembro.

Su tarjeta de identificación de miembro de Anthem Medicaid lo identifica como miembro de nuestro

plan de salud. Le indica a los proveedores y hospitales que pagaremos los servicios necesarios

por motivos médicos detallados en la sección Sus beneficios de cuidado de la salud.

Su tarjeta de identificación de Anthem Medicaid muestra:

El nombre y número telefónico de su PCP si usted tiene un PCP a través de nosotros.

Su número de identificación de Medicaid o KCHIP.

La fecha en que se hizo miembro de Anthem Medicaid.

Números telefónicos importantes que usted debe saber, tales como: - Servicios al Miembro. - 24/7 NurseLine. - Behavioral Health Crisis Line. - Los números telefónicos a llamar para recibir cuidado dental y de la vista.

Si pierde o le roban su tarjeta de identificación de Anthem Medicaid, llame a Servicios al Miembro inmediatamente. Le enviaremos una nueva.

Derechos y responsabilidades de Medicaid

Sus derechos de Medicaid Como miembro de Medicaid, usted tiene derecho a lo siguiente:

Recibir información sobre los derechos del beneficiario y la información del plan.

Ser tratado con respeto y consideración debida por su dignidad y privacidad.

Recibir información sobre opciones y alternativas de tratamiento disponibles, presentada en una forma apropiada para la condición del inscrito y su capacidad de entender, independientemente del costo o la cobertura de beneficios.

Participar en decisiones con respecto a su cuidado de la salud, incluyendo el derecho a rechazar tratamiento.

Estar libre de cualquier forma de restricción o aislamiento usada como medida de fuerza, disciplina, conveniencia o venganza.

Solicitar y recibir una copia de sus registros médicos y solicitar que sean enmendados o corregidos.


5

Expresar reclamos o apelaciones acerca del plan de salud o el cuidado brindado.

Hacer recomendaciones acerca de la política de derechos y responsabilidades del miembro. Sus responsabilidades de Medicaid Como miembro de este plan de salud, usted tiene la responsabilidad de:

Brindar la mejor información posible para que Medicaid y sus proveedores puedan cuidar de usted y su familia.

Seguir las instrucciones y los planes de cuidado de su proveedor.

Llamar primero a su proveedor cuando necesite cuidado médico.

Ir a proveedores que acepten su tarjeta de Medicaid.

Mostrar su tarjeta de Medicaid más reciente cada vez que reciba servicios médicos.

Asegurarse de solo acudir a proveedores de Kentucky Medicaid.

Ir a todas sus citas y llegar a tiempo.

Cancelar una cita si no puede asistir o llegar a tiempo.

Hacer sus copagos.

Seguir las reglas del consultorio o la clínica de su proveedor. Si usted o los demás no siguen las reglas, su proveedor puede pedirle que se vaya.

Hacerle preguntas a su proveedor si no entiende algo acerca de su cuidado médico.

Decir la verdad sobre usted mismo y sus problemas médicos.

Denunciar sospechas de fraude y abuso.

Entender sus derechos y responsabilidades como miembro de Kentucky Medicaid.


6

Parte I: Primeras cosas que debe saber

Cómo encontrar proveedores en su plan

Para la mayoría de los servicios, usted deberá acudir a proveedores que estén en su plan. También

de denominan proveedores “en la red”. Para encontrar una lista de proveedores que estén en su plan:

Visite nuestro sitio web en www.anthem.com/kymedicaid y use la herramienta Find a Doctor (Encontrar un doctor).

Llame a Servicios al Miembro para obtener una copia impresa del directorio de proveedores. Se la enviaremos por correo sin costo alguno para usted.

Nuestro directorio de proveedores le indica todo sobre los doctores en su plan, incluyendo:

Nombres, direcciones, números telefónicos y horarios de atención.

Género.

Especialidades.

Idiomas que hablan.

Hospitales en que trabajan.

Si aceptan nuevos pacientes.

Su ubicación (por medio de un mapa en línea).

Escuela médica y la residencia que completaron.

Logros profesionales.

Estado de certificación en la junta médica.

Si necesita un directorio de proveedores o necesita ayuda para elegir un doctor que sea adecuado para usted, llame a Servicios al Miembro al 1-855-690-7784 (TTY 711).

Cómo elegir su PCP No es obligatorio para los siguientes miembros tener un proveedor de cuidado primario (PCP) con nosotros:

Miembros con doble elegibilidad (los elegibles para Medicare y Medicaid)

Elegibilidad presunta

Niños con discapacidades

Niños en cuidado tutelar

Adultos para quienes el Estado es el tutor designado

Todos los otros miembros deben tener un PCP.

Su PCP debe estar en nuestra red. Un proveedor de la red es uno que está inscrito en nuestro plan de salud para brindarle servicios.

Usted o Anthem Medicaid elegirán un PCP para su hogar médico. Eso significa que él o ella se familiarizará con usted y sus antecedentes de salud.

Su PCP puede ayudarle a obtener cuidado de calidad.

Su PCP le dará todos los servicios básicos de salud que usted necesita. También lo enviará a otros doctores u hospitales cuando necesite servicios médicos especiales y de salud del comportamiento.



7

Si necesita cuidado antes de que le sea asignado o consiga su PCP, llame a Servicios al Miembro.

Debe haber escogido un PCP cuando se inscribió. Si no eligió un PCP, Servicios al Miembro le habrá asignado uno. Elegimos uno que estuviera cerca de usted. Su tarjeta de identificación de Anthem Medicaid tiene escritos el nombre y el número telefónico de su PCP. Si nosotros le asignamos un PCP, puede escoger uno nuevo.

Busque en el directorio de proveedores que vino junto con el paquete de inscripción.

Visite www.anthem.com/kymedicaid para consultar el directorio de proveedores en línea o usar la herramienta Find a Doctor (Encontrar un doctor). Luego, inicie sesión en su cuenta segura para cambiar su PCP desde el sitio web.

Llame a Servicios al Miembro si necesita ayuda para escoger un PCP. Servicios al Miembro lo orientará para completar el proceso de selección.

Si ya está viendo a un PCP, puede buscar en el directorio de proveedores para ver si ese proveedor está en nuestra red. De ser así, puede decirnos que desea mantener ese PCP.

En algunos casos, el PCP que usted elija puede no aprobarse. Esto puede ser porque:

El PCP limitará su práctica y solo atenderá a miembros que sean pacientes actualmente.

El PCP limitará su práctica y solo atenderá a miembros de cierto rango etario o sexo.

Le informaremos si esto sucede para que pueda elegir un nuevo PCP.

Su PCP puede ser cualquiera de los siguientes, siempre y cuando esté en la red de Anthem Medicaid:

Profesional autorizado o certificado de cuidado de la salud, incluyendo un doctor de medicina o doctor de osteopatía

Enfermera avanzada certificada práctica, incluyendo una enfermera profesional, enfermera partera o especialista clínico

Asistente médico

Clínica, incluyendo un Centro de salud calificado federalmente (FQHC), centro de cuidado primario o clínica de salud rural

Un médico residente de cuidado primario

Su PCP debe:

Tener derechos de admisión en un hospital de la red o

Tener un acuerdo formal de referido con un PCP de la red que tenga derechos de admisión en un hospital de la red y

Aceptar brindar servicios de cuidado de la salud primario las 24 horas del día, los siete días de la semana.

No es necesario que los integrantes de una familia tengan el mismo PCP.

Segunda opinión Usted tiene derecho a pedirle a Anthem Medicaid que proporcione una segunda opinión de un proveedor de la red para cualquier servicio de cuidado de la salud cubierto relacionado con:

Procedimientos quirúrgicos.

Diagnóstico y tratamiento de afecciones complejas y/o crónicas.



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O Anthem Medicaid puede hacer arreglos para obtener una segunda opinión de un proveedor fuera de la red sin costo alguno para usted. Llame a Servicios al Miembro y podremos ayudarle a encontrar el doctor adecuado. Su PCP también enviará copias de todos los registros relacionados al doctor que proveerá la segunda opinión.

Su PCP le informará a usted y a nosotros el resultado de la segunda opinión.

Cómo cambiar su PCP

Si necesita cambiar de PCP, puede escoger otro de la red. Para obtener una lista de los PCP

de nuestra red, siga una de las siguientes opciones:

Busque en el directorio de proveedores que vino junto con el paquete de inscripción.

Vaya a www.anthem.com/kymedicaid para ver el directorio de proveedores en línea.

Llame a Servicios al Miembro.

Puede cambiar su PCP en cualquier momento y por cualquier motivo. Cuando pida cambiar su PCP:

Podemos hacer el cambio el mismo día que lo pide.

El cambio se hará efectivo a más tardar el siguiente día calendario.

Recibirá una nueva tarjeta de identificación de miembro de Anthem Medicaid por correo en 10 días laborales.

Aún puede recibir cuidado mientras espera su tarjeta de identificación miembro. Llame al consultorio del PCP si desea programar una cita. El número telefónico está en su tarjeta de identificación de miembro. Si necesita ayuda, llame a Servicios al Miembro. Le ayudaremos a hacer la cita.

Si su proveedor de cuidado primario pide que usted sea cambiado a otro proveedor de cuidado primario Su PCP puede pedir que lo cambien a otro PCP. Puede ocurrir esto si:

Su PCP no tiene la experiencia adecuada para tratar su caso.

La asignación de su PCP se hizo por error (como un adulto asignado al PCP de un niño).

Usted no cumple con sus citas.

Con frecuencia, usted no sigue las indicaciones médicas del PCP.

Su PCP está de acuerdo en que un cambio es lo mejor para usted. Si desea ir a un doctor que no es su proveedor de cuidado primario No necesita un referido para ver a doctores u otros proveedores en su plan. Si usted va a un doctor o proveedor que no está en su plan, tal vez deba recibir primero nuestra aprobación. Consulte la sección denominada Si recibe cuidado de un doctor que no está en su plan de salud para ver más detalles acerca de las autorizaciones previas (o preaprobaciones).

Cómo recibir cuidado de la salud regular

Su primera cita con el proveedor de cuidado primario



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Puede llamar a su proveedor de cuidado primario (PCP) para programar su primera visita.

Llame a su PCP para una visita de bienestar (un chequeo general) en un plazo de 90 días después de inscribirse.

Si ya ha estado viendo al PCP que ahora es su PCP de la red de Anthem Medicaid, llámelo para ver si es el momento de hacerse un chequeo. Si es así, programe una visita lo más pronto posible.

Si desea ayuda para programar su primera visita, solo tiene que llamar a Servicios al Miembro.

Sabiendo más sobre su salud actual, su PCP puede atenderlo mejor si usted se enferma.

Cómo hacer una cita Es fácil programar una visita a su PCP.

Llame al consultorio del PCP. El número telefónico está en su tarjeta de identificación de Anthem Medicaid.

Informe lo que necesita (por ejemplo, un chequeo o una visita de seguimiento).

Informe al consultorio del PCP si no se siente bien. Esto les hará saber cuán pronto debe ser visto.

Si necesita ayuda, llame a Servicios al Miembro. Le ayudaremos a hacer la cita.

Tiempos de espera para citas Queremos que pueda recibir cuidado en cualquier momento. Cuando el consultorio de su PCP esté cerrado, un contestador recibirá su llamada. Su PCP o un asociado deben devolverle la llamada dentro de 30 minutos. Hable con su PCP o el asociado de turno y programe una cita.

Podrá consultar proveedores según estos plazos:

Servicios médicos de emergencia

Centros con servicios médicos de emergencia

Disponible las 24 horas del día, los siete días de la semana

Clínicas de cuidado de urgencia o pequeñas clínicas sin cita previa

Tienen horarios extendidos y muchas brindan todo tipo de servicios médicos para todas las edades

Visitas al proveedor de cuidado primario*

Visitas de rutina, no urgentes o de cuidado preventivo

En un plazo de 30 días de la solicitud

Cuidado de urgencia En un plazo de 48 horas de la solicitud


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Visitas a un especialista*

Citas con referido En un plazo de 30 días del referido para cuidado de rutina

En un plazo de 48 horas para cuidado de urgencia

Servicios de salud del comportamiento Emergencia donde peligra la vida: de inmediato

Estabilización de crisis: en un plazo de 24 horas para cuidado de emergencia

Cuidado de urgencia: dentro de 48 horas

Cuidado por parte de un proveedor de salud del comportamiento después del alta de cuidados en internación: en un plazo de siete días calendario

Cuidado de la salud del comportamiento de rutina: en un plazo de 30 días calendario

Cuidado hospitalario

Tiempos para transporte No puede exceder 30 minutos para áreas urbanas

No puede exceder 60 minutos para áreas no urbanas y servicios de rehabilitación física y de salud del comportamiento

Servicios dentales generales

Citas regulares Dentro de tres semanas desde la solicitud


Servicios generales de la vista, laboratorio y radiología

Citas regulares En un plazo de 30 días de la solicitud


Visitas para cuidado prenatal inicial*

Embarazadas recientemente inscritas en el primer trimestre

En un plazo de 14 días de la solicitud de una cita

Miembros que queden embarazadas En un plazo de 42 días de la solicitud de una cita

Embarazadas recientemente inscritas en el segundo trimestre

Dentro de siete días de la fecha del sello en su paquete de bienvenida para miembros nuevos

Embarazadas recientemente inscritas en el tercer trimestre

En un plazo de tres días de la fecha del sello de correo en su paquete de bienvenida de nuevo miembro

*También hay disponibles citas necesarias por motivos médicos del mismo día durante horas laborales normales.


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Cuando vaya al consultorio de su PCP o especialista para su cita, no debería tener que esperar

más de 45 minutos para ser visto, a menos que su proveedor esté retrasado. Su PCP o especialista

puede retrasarse si necesita trabajar en un caso urgente.

Si esto sucede, se le debe informar de inmediato. Si su PCP o especialista anticipan que la espera

sea de más de 90 minutos, le ofrecerán una nueva cita.

Qué debe llevar cuando va a la cita

Debe llevar lo siguiente:

Sus tarjetas de identificación de miembro de Anthem y Medicaid.

Cualquier medicamento que esté tomando.

Cualquier pregunta que quiera hacerle a su PCP.

Si la cita es para su hijo, asegúrese de llevar:

Sus tarjetas de identificación de miembro de Anthem y Medicaid.

Registros de vacunas.

Cualquier medicamento que esté tomando su hijo.

Cómo cancelar una cita Si programa una cita con su PCP y luego no puede asistir, haga lo siguiente:

Llame al consultorio del PCP o a Servicios al Miembro si desea que nosotros le cancelemos la cita. - Intente llamar al menos 24 horas antes de que deba presentarse. - Esto permitirá que alguien más pueda usar el turno.

Indique al personal que cancele la visita.

Programe una nueva cita cuando llame.

Si no llama para cancelar sus visitas al PCP una y otra vez, su PCP puede pedir que lo cambien a otro PCP.

Cómo llegar a la cita con un doctor o al hospital Si necesita programar transporte:

Para servicios médicos cubiertos que no sean de emergencia, llame a la Office of Transportation Delivery al 1-888-941-7433 (TTY 1-800-648-6056).

Para transporte en ambulancia con una camilla que no sea de emergencia, llame a Servicios al Miembro para que lo ayuden a programar el servicio.

Si tiene una emergencia y necesita transporte, llame al 911 para pedir una ambulancia.

Asegúrese de decirle al personal del hospital que usted es miembro de Anthem Medicaid.

Llame a su PCP lo más pronto posible, de modo que el PCP pueda: - Coordinar su tratamiento.


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- Ayudarle a recibir el cuidado hospitalario necesario.

Acceso para discapacitados a los proveedores y hospitales de la red Los proveedores y hospitales de la red deben ayudar a los miembros con discapacidades a recibir el cuidado que necesitan. Si usa silla de ruedas, andador u otro dispositivo de ayuda, puede necesitar ayuda para llegar al consultorio. Si necesita una rampa u otra ayuda:

Asegúrese que el consultorio de su proveedor sepa esto antes que usted vaya. Esto les ayudará a prepararse para su visita.

Llame a Servicios al Miembro si desea ayuda para hablar con su doctor sobre sus necesidades especiales.

Cómo obtener cuidado de la salud cuando el consultorio de su proveedor de cuidado primario esté cerrado Excepto en caso de una emergencia, siempre debe llamar primero a su PCP antes de recibir cuidado médico. Si llama al consultorio de su PCP cuando está cerrado, uno de los siguientes responderá su llamada:

Un contestador que se comunicará con su PCP u otro profesional médico designado o

Una grabación que le indicará que llame a otro número para comunicarse con su PCP u otro profesional médico designado por su PCP para devolverle la llamada

Si no es una emergencia, alguien debería devolverle la llamada pronto dentro de 30 minutos para decirle lo que debe hacer. También puede llamar a la 24/7 NurseLine para recibir ayuda.

Si cree que necesita servicios de emergencia, llame al 911 o vaya inmediatamente a la sala de emergencias más cercana Selección de un obstetra/ginecólogo Los miembros femeninos pueden ver a un obstetra y/o ginecólogo (OB/GYN) de la red para sus necesidades médicas de obstetricia/ginecología. Estos servicios incluyen:

Visitas de mujer sana.

Cuidado prenatal.

Tratamiento de los problemas médicos de la mujer.

Planificación familiar.

No necesita un referido de su PCP para consultar a un OB/GYN. Si no desea acudir a un OB/GYN, es posible que su PCP pueda atenderla por esas necesidades de salud.

Pregunte a su PCP si puede brindarle cuidado de obstetricia/ginecología. De no ser así, deberá consultar a un OB/GYN.

Escoja un OB/GYN de la lista de proveedores de la red. - Encuentre el directorio más actualizado en línea en www.anthem.com/kymedicaid o - Llame a Servicios al Miembro si necesita ayuda para escoger un obstetra/ginecólogo

Durante un embarazo, su OB/GYN puede ser su PCP. Los enfermeros de nuestra 24/7 NurseLine pueden ayudarla a decidir si debe consultar a su PCP o a un OB/GYN.



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Cómo recibir cuidado especializado

Su PCP puede atender la mayoría de sus necesidades de cuidado de la salud, pero usted también puede necesitar cuidado de otros tipos de prestadores. Ofrecemos servicios de muchos tipos de proveedores diferentes que proporcionan otros cuidados necesarios por motivos médicos. Estos proveedores se llaman especialistas porque tienen entrenamiento en un área especial de la medicina.

Ejemplos de especialistas:

Alergólogos (doctores que tratan alergias)

Dermatólogos (doctores de la piel)

Cardiólogos (doctores del corazón)

Podiatras (doctores de los pies)

Si su PCP le da un referido, asegúrese de traerlo cuando vaya al especialista. Sin embargo, no necesita un referido para ver a un especialista. Si usted va a un especialista fuera de su plan, tal vez necesite primero nuestra aprobación.

A veces, un especialista puede ser su PCP. Esto puede ocurrir si tiene una necesidad de cuidado de la salud especial que la está tratando un especialista. Si piensa que tiene necesidades especiales de cuidado de la salud, puede hablar con su PCP o llamar a Servicios al Miembro.

Salud del comportamiento (salud mental/trastorno por el uso de sustancias)

Algunas veces, tratar con todas las tareas de un hogar y familia puede llevar a padecer estrés. El

estrés puede inducir depresión y ansiedad. También puede llevar a problemas matrimoniales,

familiares y/o de crianza de los hijos. El estrés también puede llevar al uso incorrecto del alcohol,

Si usted o alguien de su familia están teniendo ese tipo de problemas, puede recibir ayuda. Llame a

Servicios al Miembro al 1-855-690-7784 (TTY 711). También puede obtener el nombre de un

especialista de salud del comportamiento que verá si usted necesita uno.

Sus beneficios incluyen muchos servicios necesarios por motivos médicos, tales como:

Cuidado de la salud mental en internación

Cuidado de la salud mental y/o tratamiento para el uso incorrectode sustancias ambulatorio

Hospitalización parcial

Servicios de tratamiento de rehabilitación de salud mental

No necesita un referido de su PCP para recibir estos servicios o para ver a un especialista

de salud del comportamiento en su red.

Si piensa que un especialista de salud del comportamiento no satisface sus necesidades, hable con

su PCP. Él o ella puede ayudarle a encontrar una clase distinta de especialista.


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Hay algunos tratamientos y servicios que su PCP o especialista de salud del comportamiento debe

pedirle a Anthem Medicaid que apruebe antes que usted pueda recibirlos. Su doctor podrá decirle

cuáles son.

Si su especialista cierra o abandona la red A veces, los especialistas cierran o abandonan nuestro plan. De suceder esto, lo llamaremos o le enviaremos una carta en un plazo de 30 días de la fecha en que se le avisó. Trabajaremos con usted para encontrar otro especialista en su plan y nos aseguraremos de que siga recibiendo el cuidado y los servicios que necesita. En algunos casos, usted podrá seguir acudiendo a un proveedor incluso si este abandona el plan. Llame a Servicios al Miembro para obtener más información.

Cómo recibir cuidado especializado - referidos

No necesita un referido para ver a un especialista. Si usted va a un especialista fuera de su plan, tal vez necesite primero nuestra aprobación.

Programa Lock-in El programa Lock-in es para miembros que necesitan ayuda con el manejo de ciertos servicios de cuidado de la salud, tales como cuidado especializado o medicamentos recetados. Si está en el programa Lock-in, se le podrán asignar proveedores específicos para lo siguiente:

Cuidado primario.

Medicamentos controlados.

Servicios farmacéuticos.

Hospital para cuidado que no sea de emergencia.

Si, por motivos médicos, necesita un proveedor especializado, sus proveedores del programa Lock-in decidirán a quién aprueban mediante un referido. Los proveedores de Lock-in no están obligados a brindarle servicios, medicamentos o referidos a menos que sean necesarios por motivos médicos. Además, los proveedores de Lock-in no están obligados a brindarle servicios, medicamentos o referidos si usted no sigue sus indicaciones médicas.

Si usted accede a servicios que no sean de emergencia de un proveedor que no sea de Lock-in, tal vez tenga que pagar esas facturas médicas. Siempre tendrá que recibir servicios a través de los proveedores designados. Si ingresa en el programa Lock-in y tiene preguntas sobre cómo funciona el programa, llame a Servicios al Miembro al 1-855-690-7784 (TTY 711).

Si lo ponen en el programa Lock-in y desea apelar esta decisión, puede hacerlo de dos formas:

Llamar a Servicios al Miembro al 1-855-690-7784 para iniciar la apelación o

Enviarnos una solicitud de apelación por escrito a la siguiente dirección: Anthem Medicaid HCMS - Lock-In Appeals Processing, - 3rd Floor 13550 Triton Park Blvd.


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Louisville, KY 40223

Si nos llama, debe dar seguimiento por escrito.

Si no está de acuerdo con los hallazgos de su apelación, usted o su representante aprobado pueden pedir una audiencia imparcial del estado de Medicaid en un plazo de 45 días calendario del aviso de apelación final de no aprobación. Un oficial de audiencias de la Administrative Hearing Branch llevará a cabo la audiencia.

Para pedir una audiencia imparcial del estado, envíe una carta a: Kentucky Cabinet for Health and Family Services Department for Medical Services Division of Program Quality and Outcomes 275 E. Main St., 6C-C Frankfort, KY 40621-0001 Teléfono: 1-800-372-2973 (TTY 1-800-627-4702)

Incluya:

Una copia del aviso final de no aprobación de la apelación.

Cualquier otra información que desea que considere el oficial de audiencias.

Si se revierte la decisión de asignarle a usted ciertos proveedores, se lo informaremos y la restricción finalizará. Acceso a proveedores Se les exige a todos los consultorios de proveedores de Anthem Medicaid cumplir las leyes federales, estatales y locales vigentes, incluso la Americans with Disabilites Act (ADA). Estos lugares deben contar con espacios, suministros, higiene y procedimientos antiincendios o de seguridad adecuados, aplicables a los centros de cuidado de la salud. Si tiene problemas con alguna de estas cosas en el consultorio de un proveedor, llame a Servicios al Miembro.

Proveedores fuera de la red

Qué hacer cuando se encuentra fuera del área de servicio o no puede acudir a un doctor del plan

El área de servicio de Anthem Medicaid incluye todo Kentucky y algunas zonas en los alrededores. Cualquier proveedor registrado en Anthem Medicaid es un proveedor de su plan.

Si necesita cuidado de rutina o urgencia, llame a su PCP. Su PCP le dirá lo que debe hacer.

Si acude a un proveedor que está fuera de nuestra área de servicios, tal vez deba pagar la factura. El proveedor debe estar dispuesto a facturarle a Anthem Medicaid, recibir un número de identificación de Medicaid y llamarnos antes de que usted reciba el servicio para aprobar el cuidado. También puede ponerse en contacto con Servicios al Miembro si necesita ayuda para encontrar un proveedor en su área que esté registrado con nosotros.


16

Si no hay un proveedor en su plan disponible para que usted reciba servicios que no sean de emergencia cubiertos, y sin son necesarios por motivos médicos y están aprobados previamente, pagaremos para que usted visite a un proveedor que no esté en su plan.

El cuidado de emergencia se cubre como parte de sus beneficios dentro y fuera del área de servicio. Si no está en el área de servicio y tiene una emergencia real, diríjase a la sala de emergencias más cercana. Una emergencia real es cuando usted cree que una situación médica es una amenaza a su vida o salud a largo plazo si no recibe cuidado inmediatamente.

Servicios de EPSDT fuera del estado Si su hijo necesita servicios de EPSDT y están fuera del estado o no pueden recibir los servicios que su hijo necesita en su localidad, los cubriremos en estos casos:

- Si los servicios fuera del estado son necesarios por una emergencia.

- Si la salud de su hijo peligraría si tuviera que viajar hasta el estado donde vive.

- Si los servicios que necesita son más fáciles de obtener en el otro estado.

- Si el área en la que se encuentran normalmente usa los servicios de un proveedor de otro estado, como en zonas limítrofes.

Incluimos proveedores de otros estados para asegurarnos de que usted y sus hijos tengan variedad de servicios para elegir y acceso al cuidado que ellos necesiten.

*Si está fuera de los Estados Unidos y recibe servicios de cuidado de la salud, estos no tendrán cobertura mediante Anthem Medicaid o el programa de Medicaid. Si recibe cuidado de un doctor que no pertenece a su plan de salud En cualquier momento en que acuda a un doctor que no forma parte de nuestro plan, tendrá que obtener nuestra autorización o aprobación. Esto se aplica a visitas al consultorio, segundas opiniones o servicios de especialidad que recibe de un doctor que no pertenece al plan, entre otros.

Es posible que no necesite ver a un doctor que no pertenece a su plan, pero en caso de una emergencia cuando está fuera de su área de servicio:

Llame primero a su PCP si necesita cuidado de rutina o de urgencia.

Si visita a un doctor que no pertenece a su plan por cuidado que no sean de emergencia, el doctor tiene que pedirnos la aprobación previa. Si se rechazan los servicios, puede que deba pagar una factura.

Pagaremos el cuidado en estos casos: - Si es necesario por motivos médicos para su salud. - Si no hay un doctor disponible en su plan que pueda brindarle el cuidado que necesita. - Si se trata de cuidado de emergencia, incluso si visita a un doctor fuera de la red. Si necesita

más información sobre la diferencia entre cuidado de emergencia, de rutina o de urgencia, consulte la sección Diferentes tipos de cuidado de la salud.

Emergencias


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Cuidado de emergencia ¿Qué es una emergencia? Una emergencia es cuando necesita recibir cuidado inmediatamente. De lo contrario, podría producirse una afectación duradera o la muerte. También podría ocasionarle daños muy graves en el cuerpo. Esto significa que alguien con un conocimiento promedio sobre salud y medicina puede inferir que el problema puede ser una amenaza para su vida, o provocar un daño grave a su cuerpo o a su bebé por nacer, en caso de que esté embarazada.

Estos son algunos ejemplos de problemas que, por lo general, son emergencias:

Problemas para respirar

Dolores de pecho

Pérdida del conocimiento

Sangrado extremo que no se detiene

Quemaduras muy graves

Sacudidas llamadas convulsiones o ataques

Si tiene una emergencia, puede elegir entre estas opciones:

Llame al 911.

Acuda a la sala de emergencias del hospital más cercano.

Usted debería poder ver a un médico inmediatamente. Las emergencias médicas no necesitan aprobación previa por parte de Anthem Medicaid.

Después de visitar la sala de emergencias:

Llame a su PCP en cuanto pueda.

Si no puede llamar, pídale a alguien más que llame por usted.

Su PCP le dará o programará cualquier cuidado de seguimiento que necesite. Esto se llama cuidado de posestabilización. Usted recibe estos servicios para ayudar a mantener estable su condición. Estos servicios no necesitan aprobación previa de Anthem Medicaid.

Cuidado de urgencia

Debe recibir cuidado de urgencia si tiene una afección cuyo tratamiento no debería esperar el plazo de una cita normal, aunque no es probable que le cause la muerte o un daño duradero. Algunos ejemplos son:

Vómitos.

Quemaduras o cortadas pequeñas.

Dolores de oído.

Dolores de cabeza.

Dolores de garganta.

Fiebre mayor de 101 grados Fahrenheit.

Torceduras/esguinces musculares.


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Si necesita cuidado de urgencia:

Llame a su PCP. Su PCP le dirá lo que debe hacer. Después del horario regular de atención, su PCP tendrá un servicio de turno. Llame al consultorio de su PCP para hablar con alguien de su servicio de turno.

Siga las instrucciones de su PCP. Su PCP puede decirle que vaya: - Directamente a su consultorio. - A algún otro consultorio para recibir cuidado de inmediato. - A la sala de emergencias de un hospital; para conocer más detalles, consulte la siguiente

sección sobre cuidado de emergencia. También puede llamar a la 24/7 NurseLine al 1-866-864-2545 (TTY 711) en caso de que necesite asesoramiento sobre cuidado de urgencia.

Queremos que se mantenga sano

Cuidado de bienestar para niños y adultos

Todos los miembros de Anthem Medicaid deben acudir a visitas regulares de bienestar con su

proveedor de cuidado primario (PCP). En una visita de bienestar, su PCP puede ver si usted tiene

algún problema. De ser así, su PCP puede ayudarle antes de que el problema sea grave. Cuando

se convierte en miembro de Anthem Medicaid:

Llame a su PCP.

Haga su primera cita en un plazo de 90 días desde cuando se inscribe en el plan.

Cuidado de bienestar para niños

Por qué las visitas de niño sano son importantes para los niños Los niños necesitan más visitas de bienestar que los adultos. Estas visitas de bienestar para niños son para cualquier persona en Medicaid que sea menor de 21 años de edad. Los bebés deben:

Acudir a su PCP al menos siete veces para el momento en que cumplan 12 meses de edad.

Ir más de seguido si se enferman. Su hijo puede tener necesidades especiales o una enfermedad como asma o diabetes. De ser así, uno de nuestros administradores de casos puede ayudar a su hijo a recibir chequeos, análisis y vacunas. Su hijo puede hacerse chequeos con su PCP o cualquier proveedor de la red. No necesita un referido para estas visitas. En estas visitas de bienestar, el PCP de su hijo:

Se asegurará de que su bebé esté creciendo bien.

Le ayudará con los cuidados del bebé, hablará con usted sobre qué darle de comer y cómo ayudarle a dormir.


19

Responderá las preguntas que tenga sobre su bebé.

Verá si su bebé tiene algún problema que pueda necesitar otro cuidado de la salud.

Le pondrá vacunas para ayudar a evitar que se enferme.

Cuándo su hijo debe asistir a visitas de bienestar

Cuidado de niño sano en el primer año de vida de su bebé La primera visita de niño sano será en el hospital. Esto ocurre justamente luego de nacer. Para las siguientes siete visitas, debe llevar al bebé al consultorio del PCP. Programe una visita con el doctor cuando el bebé tenga:

Entre 3-5 días de nacido.

1 mes de edad.

2 meses de edad.

4 meses de edad.

6 meses de edad.

9 meses de edad.

12 meses de edad.

Cuidado de niño sano en el segundo año de vida de su bebé A partir del segundo año de vida del bebé, debe visitar al doctor por lo menos cuatro veces más, a los:

15 meses

18 meses

24 meses

30 meses

Cuidado de niño sano para niños de 3 a 20 años Su hijo debe ver al doctor otra vez a los 3, 4, 5 y 6 años. Asegúrese de programar estas visitas. Es importante que lleve a su hijo al PCP según lo programado.

Desde los 7 hasta los 20 años, su hijo debe ver al PCP por lo menos una vez al año para una visita de bienestar.

Examen de detección de plomo en la sangre El proveedor de cuidado primario (PCP) de su hijo comenzará a hacerle exámenes de envenenamiento por plomo en cada visita de niño sano. El PCP de su hijo le hará un análisis de plomo en la sangre a los 12 y 24 meses a menos que el PCP decida que se debe hacer en otro momento. El PCP de su hijo también le hará análisis de plomo en sangre a su hijo entre los 3 y 6 años si no le han hecho análisis antes.

El PCP tomará la muestra de sangre de su hijo pinchándole el dedo o sacándole sangre de la vena. El análisis indicará si su hijo tiene plomo en la sangre.

Examen de la vista El PCP de su hijo debe controlar la vista en cada visita de niño sano.


20

Examen auditivo El PCP de su hijo debe revisarle la audición en cada visita de niño sano.

Examen dental El PCP de su hijo debe controlarle los dientes y las encías como parte de cada visita de niño sano. Los niños deben comenzar a ver a un dentista cuando les sale el primer diente o antes del primer cumpleaños. Entonces deben continuar viendo a su dentista cada seis meses.

Inmunizaciones (vacunas) Es importante que su hijo reciba las vacunas a tiempo. Siga estos pasos: 1) Lleve a su hijo al doctor cuando el PCP indique que necesita una vacuna. 2) Use la siguiente tabla como guía para ayudarle a mantener un registro de las vacunas que su

hijo necesita.

PROGRAMACIÓN DE VACUNACIONES (INMUNIZACIONES) PARA NIÑOS

EDAD VACUNA

Naci-miento

1 mes

2 me-ses

4 me-ses

6 me-ses

9 me-ses

12 me-ses

15 me-ses

18 me-ses

19-23 me-ses

2-3 años

4-6 años

7-10 años

11-12 años

13-18 años

Hepatitis B

HepB HepB HepB Serie de HepB si no

se proporcionó

Rotavirus

RV RV

RV, si fuera nece-saria

Difteria, tétanos, tos ferina

DTaP DTaP DTaP

DTaP DTaP

Tdap si no

se pro-por-

cionó

Tdap

Tdap si no se propor-cionó

Haemophilus influenzae tipo b

Hib Hib

Hib, si fuera nece-saria

Hib

Neumocócica

PCV PCV PCV

PCV PPSV

si tiene riesgo alto

PPSV si tiene riesgo alto

Virus de la polio inactivado

IPV IPV IPV IPV Serie de IPV si

no se proporcionó

Influenza

Contra la influenza (Anual) Contra

la influenza (Anual)

Sarampión, paperas, rubéola

MMR MMR Serie de MMR

si no se ha suministrado


21

Cuidado de bienestar para adultos Para conservar la salud, es necesario visitar al proveedor de cuidado primario (PCP) para hacerse chequeos regulares. Use la siguiente tabla para asegurarse de estar al día con sus exámenes de bienestar anuales.

Varicela

Varicela

Vari-cela

Serie de varicela si no se ha

suministrado

Hepatitis A

HepA (2 dosis) Serie de HepA si tiene riesgo alto

Vacuna anti meningocócica

MCV4 si está en alto riesgo MCV4

MCV4 si no se ha sumi-nis-

trado (refuer-

zo a los 16 años)

Virus del papiloma humano

HPV (2

dosis) (hom-bres y muje-res)

Serie de 2 dosis de HPV si no se propor-cionó


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PROGRAMACIÓN DE VISITAS DE BIENESTAR PARA MIEMBROS ADULTOS

Hombres y mujeres de todas las edades

Tipo de examen ¿Quién lo necesita? ¿Con qué frecuencia?

Chequeo de la presión arterial

Miembros de 18 años de edad en adelante.

La presión arterial alta es 140/90 o mayor.

Cada dos años si es menor de 120/80 o menos

Todos los años si tiene 120/80 o más

Examen de detección de colesterol

Miembros en riesgo: 20 años en adelante

Según lo recomendado por su PCP

Hombres de 35 años en adelante deberán ser examinados por trastornos lipídicos.

Los miembros en riesgo deben comenzar los exámenes de detección a los 20 años.

Mujeres de 45 años en adelante deberán ser examinadas por trastornos lipídicos.

Los miembros en riesgo deben comenzar los exámenes de detección a los 20 años.

Examen de detección de diabetes

Miembros en riesgo Según lo recomendado por su PCP

Examen de detección de cáncer colorrectal (CRC)

Miembros de 50 años de edad en adelante Según lo

recomendado por su PCP

Miembros en riesgo: Puede que sea necesario iniciar las pruebas antes de los 50 años

Otros exámenes de detección de cáncer

Basados en el historial de salud personal del miembro


Depresión Los miembros deben hablar con su PCP si experimentan sentimientos negativos o tristeza.


Examen de detección de problemas con el alcohol y el trastorno por uso de sustancias

Los miembros deben compartir los antecedentes de consumo de alcohol o drogas con su PCP.

Según lo

recomendado

por su PCP


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PROGRAMACIÓN DE VISITAS DE BIENESTAR PARA MIEMBROS ADULTOS

Mujeres

Análisis de Papanicolaou Mujeres de 21-65 años de edad Cada 1-3 años

Análisis de clamidia

Mujeres menores de 24 años que son sexualmente activas


Mujeres de 24 años en adelante que están en mayor riesgo

Mamografía La mayoría de los doctores recomiendan un examen de detección de mamografía cada 1 a 3 años.


Examen de osteoporosis

Mujeres menores de 65 años Según lo recomendado por su PCP

Mujeres de 65 años de edad en adelante

Al menos una vez

Hombres entre 50 y 65 y mayores

Exámenes de detección de enfermedades de transmisión sexual (STD)

Hombres en riesgo Según lo recomendado por su PCP

Examen de detección de aneurisma aórtico abdominal

Hombres de 65 a 75 años que alguna vez hayan fumado

Un examen de detección único

Cuando usted o su hijo faltan a una de sus visitas de bienestar Si usted o su hijo no realizan una visita de bienestar a tiempo:

Programe una visita con el PCP lo antes posible.

Llame a Servicios al Miembro si necesita ayuda para programar la visita. Si su hijo no visitó al PCP a tiempo, le enviaremos una tarjeta para recordarle que debe programar la cita de bienestar para su hijo. Comience a ganar nuevas de Healthy Rewards Mantenerse saludable tiene sus beneficios, literalmente. Cuando se inscribe en Healthy Rewards y realiza una actividad saludable calificadora, puede ganar $25 o $50. Es simple. Esto es lo que tiene que hacer: 1. Inscribirse a través de cualquiera de estos medios:

En línea en mss.anthem.com/HealthyRewards.

Por teléfono al 1-877-868-2004 (TTY 711). 2. Realizar una actividad saludable calificadora. Consulte el cuadro para conocer los detalles.

Luego, le agregaremos dinero a su propia tarjeta de débito de Healthy Rewards. 3. Pasar su tarjeta por la caja de cualquiera de las siguientes tiendas:

http://mss.anthem.com/HealthyRewards


24

CVS

Dollar General

Family Dollar

Rite Aid

Walgreens

Walmart

Puede utilizar su tarjeta para comprar una variedad de artículos para la salud y el bienestar, como los siguientes:

Artículos para el cuidado de bebés y niños (pañales, comida de bebé, etc.)

Artículos de cuidado personal (productos para el cuidado dental, del cabello, la piel, etc.)

Alimentos saludables (frutas, vegetales, barras de granola, etc.)

Y mucho más

Actividades saludables Quién es elegible Recom-pensas

Límites

Control de rutina para jóvenes Miembros de 3-20 años

$50 Una vez cada 12 meses

Vacuna contra el HPV (dos vacunas en total)

Miembros de 9-13 años

$50 Una vez por miembro

Control de rutina para adultos Miembros de más de 20 años


El control de rutina para adultos inicial se realiza en el plazo de 90 días de haberse afiliado a Anthem Medicaid

Miembros de más de 20 años


Examen de detección de cáncer de mama

Mujeres miembros de 50-74 años


Examen de detección de cáncer de cuello uterino

Mujeres miembros de 21-64 años


Vacuna contra la influenza Todas las edades $25 Una vez cada 12 meses

Examen de HbA1c para la detección de diabetes

Miembros de 18-75 años

$25 Dos veces cada 12 meses

Obtener los tres primeros resurtidos de antidepresivos a tiempo



Visita anual de cuidado dental Todas las edades $25 Una vez cada 12 meses


25

Actividades saludables Quién es elegible Recom-pensas

Límites

Evaluación de riesgos para la salud (HRA) realizada dentro de los primeros 90 días tras haberse afiliado a Anthem Medicaid



Se aplican ciertos límites. Anthem Medicaid tiene el derecho de cambiar los incentivos, las tiendas y las recompensas en cualquier momento. Para obtener más información Visite mss.anthem.com/HealthyRewards o llámenos al 1-877-868-2004 para lo siguiente:

Encontrar una tienda cercana.

Obtener la lista completa de artículos aprobados que puede comprar con su tarjeta de débito.

Consultar el saldo en su tarjeta de Healthy Rewards.

Solicitar una nueva tarjeta en caso de robo o pérdida de la actual.

TIPOS ESPECIALES DE CUIDADO DE LA SALUD

Control de la natalidad adecuado para usted

El control de la natalidad, o anticoncepción, les da a las personas control sobre cuándo y si se convierten en padres. Tanto usted y su pareja deben hablar entre sí acerca de cómo se sienten e involucrarse en el proceso de planificación. Hay muchos tipos de métodos para el control de la natalidad de los cuales elegir.

Tenga en cuenta que, incluso los métodos más efectivos de control de la natalidad pueden fallar. Pero las probabilidades de embarazarse son menores si el método que eligen se usa siempre de la manera correcta y cada vez que tienen sexo. Las formas más efectivas de control de la natalidad son la anticoncepción reversible de acción prolongada, tales como implantes y dispositivos intrauterinos.

Anticoncepción reversible de acción prolongada (LARC)

¿Qué le parecería un método de control de la natalidad que le ayude a no embarazarse el 99 por ciento de las veces sin tener que pensar en ello?

Un dispositivo implantable de control de la natalidad reversible y de acción prolongada que su proveedor le coloca dentro del cuerpo. Se deja puesto hasta que usted quiera quedar embarazada o quiere que se lo quiten. Y pagaremos por el mismo. No hay costo para usted.

¿Cuáles son los tipos de dispositivos implantables?

Dispositivo intrauterino o IUD: dispositivo pequeño con forma de T que se coloca en el útero

Implante: varilla flexible del tamaño de una cerilla que se coloca bajo la piel del antebrazo Todos los métodos de control de la natalidad tienen efectos secundarios. La única forma de prevenir infecciones de transmisión sexual (STI) es abstenerse de todos los tipos de contacto

http://mss.anthem.com/HealthyRewards


26

sexual. La mejor forma de reducir la probabilidad de contagiarse de una STI es usar un condón. Otros métodos de control de la natalidad no previenen las STI. Si acaba de tener un bebé, se le puede insertar un IUD o un implante después del parto, antes de que sea dada de alta. Asegúrese de conversar sobre esto con su doctor antes de dar a luz.

Incluso si usted o su pareja están usando otro tipo de control de la natalidad, acuerden usar un condón cada vez que tengan sexo, para reducir el riesgo para ambos de contraer HIV y la mayoría de las otras STI. Hable con su proveedor sobre cuál método podría funcionar mejor para usted. Para comenzar, usted puede verificar cuáles tipos de control de la natalidad están cubiertos en su plan de beneficios. Solo tiene que llamar a Servicios al Miembro al 1-855-690-7784 (TTY 711), de lunes a viernes de 7 a.m. a 7 p.m. hora del Este (excepto en días feriados) o visite www.anthem.com/kymedicaid. Luego hable con su proveedor de cuidado de la salud acerca del método que sea adecuado para usted y su pareja.

Cuidado especial para miembros embarazadas New Baby, New LifeSM (Nuevo bebé, nueva vida) es nuestro programa para todas las miembros embarazadas. Es muy importante que acuda a su PCP u obstetra/ginecólogo cuando esté embarazada. Esta clase de cuidado se conoce como cuidado prenatal. Puede ayudarla a tener un bebé sano. Siempre es importante el cuidado prenatal, aún si ya tuvo un bebé. Con nuestro programa, las embarazadas reciben información de salud y recompensas por recibir cuidado prenatal y de posparto. Nuestro programa también ayuda a las miembros embarazadas con necesidades complejas de cuidado de la salud. Enfermeras administradoras de casos trabajan conjuntamente con estas miembros para brindar:

Educación.

Apoyo emocional.

Ayuda para seguir el plan de cuidado del doctor. Nuestras enfermeras también trabajan con doctores y ayudan con otros servicios que puedan necesitar las miembros. El objetivo es promover una mejor salud para las miembros y el nacimiento de bebés saludables. Ayudar a que usted y su bebé se mantengan sanos Un embarazo sano es el punto de partida para que el bebé esté sano y feliz. Nuestras herramientas y recursos hacen más fácil que usted le dé seguimiento a su cuidado mientras está embarazada. My Advocate®, el cual es parte de nuestro programa New Baby, New Life, le da información y apoyo a lo largo de su embarazo.

Familiarícese con My Advocate® My Advocate® ofrece educación de salud materna por teléfono, mensajería de texto y aplicación de teléfono inteligente que es útil y divertida. Se familiarizará con Mary Beth, la personalidad automatizada de My Advocate. Mary Beth responde a sus necesidades cambiantes a medida que crece y se desarrolla su bebé. Puede contar con:



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Educación que puede usar.

Comunicación con su administrador de casos basado en mensajes de My Advocate® si surgen preguntas o dudas.

Un programa fácil de comunicaciones.

Sin costo para usted. Con My Advocate®, su información se mantiene segura y privada. Cada vez que Mary Beth llama, le preguntará por su año de nacimiento. No dude en decírselo. Necesita ese dato para asegurarse de hablar con la persona correcta. Ayudar a que usted y su bebé se mantengan sanos Las llamadas de My Advocate® le dan respuestas a sus preguntas, además de apoyo médico si lo necesita. Habrá una llamada importante de examen de detección de salud seguida por un alcance educativo continuo. Todo lo que debe hacer es escuchar, aprender y contestar una o dos preguntas por teléfono. Si nos dice que tiene un problema, recibirá una llamada de vuelta de un administrador de casos. Los temas de My Advocate® incluyen:

Cuidado para el embarazo y postparto.

Cuidado de niño sano.

Cuidado dental.

Vacunas.

Consejos para una vida saludable.

Al embarazarse Si cree que está embarazada:

Llame a su doctor inmediatamente. No necesita un referido de su PCP para ver a un doctor obstetra/ginecólogo.

Llame a Servicios al Miembro si necesita ayuda para encontrar un obstetra/ginecólogo en la red. También puede llamar a la 24/7 NurseLine si necesita ayuda.

Le enviaremos un libro educativo, llamado Pregnancy and Beyond Resource Guide. Este libro incluye:

Un libro de autocuidados con información sobre su embarazo.

Una sección del libro para anotar cosas que suceden durante su embarazo.

Detalles sobre My Advocate® que le informa sobre el programa y cómo inscribirse y recibir información de salud en su teléfono mediante voz automatizada, mensaje de texto o aplicación de teléfono inteligente.

Una sección de folleto de Labor, parto y más allá con información sobre lo que debe esperar durante su tercer trimestre.

Información del programa Healthy Rewards sobre cómo canjear sus premios por cuidado prenatal, posparto y de bebé sano.

Una sección del libro sobre cómo tener un bebé sano, la depresión posparto y los cuidados para su recién nacido, con recursos útiles.

Información sobre cómo hacer un plan de vida familiar y anticoncepción reversible de acción prolongada (LARC) con información sobre el control de la natalidad reversible de acción prolongada.


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Cuando está embarazada, necesita cuidar muy bien su salud. Puede obtener alimentos saludables del programa Women, Infants, and Children (WIC). Servicios al Miembro puede darle el número de teléfono del programa WIC más cercano.

Cuando está embarazada, debe acudir a su PCP u obstetra/ginecólogo por lo menos:

Cada cuatro semanas durante los primeros seis meses.

Cada dos semanas durante el séptimo y octavo mes.

Cada semana durante el último mes.

Puede que su PCP u obstetra/ginecólogo deseen que vaya más veces basado en sus necesidades de salud.

Al quedar embarazada, dejar de fumar es todavía más importante que antes, para cuidar su salud y la de su bebé. Hable con su PCP sobre este tema o llame a nuestro equipo de Servicios al Miembro para conocer los beneficios que ofrecemos para ayudarle a dejar.

Cuando tenga a un nuevo bebé Cuando dé a luz a su bebé, usted y el bebé deben quedarse en el hospital por lo menos:

Cuarenta y ocho horas después de un parto vaginal.

Setenta y dos horas después de una cesárea.

Pueden quedarse menos tiempo en el hospital si su PCP o OB/GYN y el proveedor del bebé observan que usted y su bebé están bien. Si usted y su bebé se van del hospital antes de tiempo, su PCP u obstetra/ginecólogo pueden pedirle que vaya al consultorio o que una enfermera la visite en su casa en un plazo de 48 horas.

Después de tener a su bebé, usted debe:

Llamar a Servicios al Miembro apenas pueda para informar a su administrador de casos que dio a luz. Necesitaremos detalles sobre su bebé.

Llamar a su asistente social del Cabinet for Health and Family Services (CHFS) al 1-800-372-2973 (TTY 1-800-627-4702) para informarles que tuvo a su bebé.

Después de tener a su bebé

Si usó la herramienta My Advocate durante el embarazo, recibirá consejos sobre el posparto y el cuidado de niño sano a través de llamadas, mensajes de texto o la aplicación en su smartphone por hasta 12 semanas después de dar a luz. Es importante que programe una visita a su PCP o OB/GYN después de tener al bebé, para un chequeo posparto. Es posible que se sienta bien, pero el cuerpo demora al menos seis semanas en recuperarse del parto.

Es importante tener una visita de seguimiento con su proveedor de obstetricia después de dar

a luz. Sería mejor verlo dentro de 1 a 3 semanas, pero a más tardar en 12 semanas después

del parto. Su salud es importante para toda la familia.

Tal vez su doctor quiera verla antes de las tres semanas si usted tuvo algunos problemas

antes o durante el parto, tales como presión arterial alta o si tuvo una cesárea.


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Programas de administración de enfermedades/salud de la población Un programa de administración de enfermedades DM)/salud de la población puede ayudarle a sacar mejor provecho de la vida. Como parte de sus beneficios de Anthem Medicaid, estamos a su disposición para ayudarle a aprender más acerca de su salud, teniéndolo en cuenta a usted y sus necesidades en cada paso.

Nuestro equipo incluye enfermeras certificadas llamadas administradoras de casos de DM/salud de la población. Ellas le ayudarán a aprender cómo manejar mejor su condición o problema de salud. Usted puede elegir ingresar a un programa de DM/salud de la población gratuitamente sin costo para usted.

¿Qué programas ofrecemos? Puede ingresar a un programa de administración de enfermedades/salud de la población para recibir cuidado de la salud y servicios de apoyo en caso de tener alguna de estas condiciones:

Asma

Trastorno bipolar

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (COPD)

Insuficiencia cardíaca congestiva (CHF)

Arteriopatía coronaria (CAD)

Diabetes

HIV/AIDS

Hipertensión

Trastorno depresivo grave – adultos

Trastorno depresivo grave – niños/adolescentes

Esquizofrenia

Trastorno por el uso de sustancias Cómo funciona Cuando ingresa a uno de nuestros programas de DM/salud de la población, un administrador de casos de DM/salud de la población:

Le ayudará a crear metas de salud y hacer un plan para comunicarse con ellos.

Lo orientará y le dará apoyo mediante llamadas telefónicas personalizadas.

Controlará su progreso.

Le dará información sobre apoyo local y cuidadores.

Responderá preguntas sobre su condición y/o plan de tratamiento (formas de ayudar con problemas de salud).

Le enviará materiales para aprender acerca de su condición, su salud en general y bienestar.

Coordinará su cuidado con sus proveedores de cuidado de la salud, como ayudarle con: o Hacer citas. o Llegar a sus visitas al proveedor de cuidado de la salud. o Referirlo a especialistas en nuestro plan de salud, de ser necesario. o Conseguir cualquier equipo médico que pueda necesitar. o Ofrecer materiales educativos y herramientas para el control de peso y dejar de usar

tabaco (cómo dejar de usar tabaco como dejar de fumar).


30

Nuestro equipo de DM/salud de la población y su proveedor de cuidado primario (PCP) están a su disposición para ayudarle con sus necesidades de cuidado de la salud.

Cómo unirse

Le enviaremos una carta de bienvenida al programa de DM/salud de la población, si califica. O llámenos a la línea gratuita al 1-888-830-4300 (TTY 711) de lunes a viernes de 8:30 a.m. a 5:30 p.m. hora local.

Cuando llame:

Lo ubicaremos con un administrador de casos de DM/salud de la población para que pueda dar los primeros pasos.

Le haremos algunas preguntas acerca de su salud o la de su hijo.

Comenzaremos a trabajar en conjunto para crear su plan o el de su hijo.

También enviarnos un correo electrónico a [email protected].

Sepa que los correos electrónicos enviados por la internet son usualmente seguros, pero existe cierto riesgo de que terceros puedan acceder (o conseguir) estos correos electrónicos sin que usted lo sepa. Al enviar su información por correo electrónico, usted acepta (o sabe, entiende) que terceros tal vez accedan a estos correos electrónicos sin que usted lo sepa.

Usted puede elegir excluirse (lo sacaremos del programa) del programa en cualquier momento. Llámenos a la línea gratuita al 1-888-830-4300 (TTY 711) de 8:30 a.m. a 5:30 p.m. hora local de lunes a viernes para excluirse. También puede llamar a este número para dejar un mensaje privado para su administrador de casos de DM/salud de la población las 24 horas del día.

Números telefónicos útiles: En una emergencia, llame al 911. Administración de enfermedades/salud de la población Línea gratuita: 1-888-830-4300 (TTY 711) Lunes a viernes de 8:30 a.m. a 5:30 p.m. hora local Deje un mensaje privado para su administrador de casos las 24 horas del día. Después el horario de atención regular: Llame a la 24/7 NurseLine de Anthem Medicaid las 24 horas del día, los siete días de la semana

Programa Healthy Family Lifestyle

Healthy Family Lifestyle es un programa de seis meses para niños de 7 a 17 años. La meta del

programa es ayudar a las familias a formar hábitos de alimentación saludable y estar más activos.

Para los niños que califiquen, los padres recibirán llamadas telefónicas personalizadas con nosotros para:

mailto:[email protected]


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Crear metas de salud específicamente para su hijo que sean claras y que ellos puedan cumplir.

Hacer un plan para alcanzar esas metas.

Hablar acerca de estar y mantenerse activo y opciones de alimentos saludables.

Encontrar recursos para apoyar una vida saludable en su área.

Averigüe si su plan de salud tiene beneficios adicionales para ayudar a tener una vida más saludable. Obtenga más información e ingrese. Llámenos al 1-844-421-5661 de lunes a viernes de 8:30 a.m. a 5:30 p.m. hora local para averiguar más acerca del programa Healthy Family Lifestyle. Le haremos algunas preguntas acerca de la salud de su hijo para ver si califica.

Derechos y responsabilidades de administración de enfermedades/salud de la población Al ingresar al programa de Administración de enfermedades/salud de la población, usted tiene ciertos derechos y responsabilidades. Usted tiene derecho a lo siguiente:

Obtener detalles sobre nosotros, tales como: o Los programas y servicios que ofrecemos. o Nuestro personal y sus calificaciones (habilidades o educación). o Cualquier relación contractual (tratos que tenemos con otras compañías).

Excluirse de servicios de DM/salud de la población.

Saber cuál administrador de casos de DM/salud de la población está manejando sus servicios de DM/salud de la población y cómo pedir un cambio.

Obtener apoyo de nosotros para tomar decisiones de cuidado de la salud con sus proveedores de cuidado de la salud.

Preguntar sobre todas las opciones de tratamiento relacionadas con DM/salud de la población (opciones de formas de mejorar) mencionadas en las pautas clínicas (incluso si un tratamiento no es parte de su plan de salud) y hablar acerca de las opciones con los proveedores de cuidado de la salud tratantes.

Que sus datos personales y su información médica se mantengan en privado.

Saber quién tiene acceso a su información y cómo nos aseguramos de que su información permanezca, segura, privada y confidencial.

Recibir tratamiento cortés y respetuoso de parte de nuestro personal.

Recibir información que sea clara y fácil de entender.

Presentar quejas ante Anthem Medicaid llamando a la línea gratuita al 1-888-830-4300 (TTY 711) de 8:30 a.m. a 5:30 p.m. hora local de lunes a viernes y:

o Recibir ayuda sobre cómo usar el proceso de y quejas. o Saber cuánto tiempo tiene Anthem Medicaid para responder y resolver asuntos de

calidad y quejas. o Darnos comentarios acerca del programa de Administración de enfermedades/salud

de la población.

Usted también tiene la responsabilidad de:

Seguir el plan de cuidado acordado por usted y su administrador de casos de DM/salud de la población.

Brindarnos la información que necesitamos para llevar a cabo nuestros servicios.


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Decirnos a nosotros y a sus proveedores de cuidado de la salud si decide excluirse (abandonar el programa).

El programa de Administración de enfermedades/salud de la población no mercadea productos o servicios de compañías externas a nuestros miembros. El programa de DM/salud de la población no posee o se beneficia de compañías externas sobre los bienes y servicios que ofrecemos. Puede iniciar sesión en su cuenta segura, o registrarse en www.anthem.com/kymedicaid para pedirnos ingresar en un programa de DM/salud de la población. Necesitará su número de identificación de miembro para registrarse (se encuentra en su tarjeta de identificación de miembro). Al usar su cuenta segura, usted puede mandar un mensaje seguro a Servicios al Miembro y pedir ingresar al programa.

SERVICIOS ESPECIALES PARA UNA VIDA SALUDABLE

Información sobre la salud Conozca más sobre la salud y la vida sana. Estas son algunas formas para obtener información de salud:

Pregunte a su PCP.

Llámenos. La 24/7 NurseLine está disponible para responder sus preguntas. Ellos pueden decirle: - Si necesita ver a su PCP. - Cómo puede atender algunos problemas de salud que pueda tener.

Clases de educación sobre la salud Trabajamos para ayudarle a conservar la salud con nuestros programas de educación sobre salud. Podemos ayudarlo a encontrar clases cerca de su casa. Puede llamar a Servicios al Miembro para averiguar dónde y cuándo se hacen.

Algunas de las clases incluyen:

Embarazo y nacimiento.

Cuidado infantil.

Cómo ser padres.

Técnicas para dejar de fumar.

Otras clases sobre temas de salud.

Algunos de los consultorios médicos más importantes en nuestra red (como las clínicas) muestran videos sobre salud. Hablan sobre las inmunizaciones (vacunas), el cuidado prenatal y otros temas de salud importantes. Esperamos que aprenda más sobre cómo mantenerse sano al mirar estos videos.

También enviaremos por correo un boletín para miembros dos veces al año. Este tiene noticias de salud sobre cuidado de bienestar y control de las enfermedades. Le brinda consejos sobre cómo ser un mejor padre y otros temas.



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Eventos comunitarios Patrocinamos y asistimos a eventos comunitarios y días de diversión familiar en los que puede obtener información sobre salud y divertirse. Puede aprender sobre temas como alimentación sana, asma y estrés.

Usted y su familia pueden participar en juegos y ganar premios. También estaremos presentes para responder sus preguntas sobre sus beneficios. Llame a Servicios al Miembro o acceda en línea a www.anthem.com/kymedicaid para averiguar cuándo y dónde se organizarán estos eventos.

Violencia doméstica La violencia doméstica es abuso. El abuso no es saludable. El abuso es peligroso. Nunca está bien recibir golpes. Nunca es correcto que alguien le haga sentir miedo. La violencia doméstica ocasiona perjuicios y daños a propósito. La violencia doméstica en el hogar puede afectar a sus hijos y a usted. Si siente que puede ser víctima de abuso, llame o hable con su PCP. Su PCP puede hablar con usted sobre violencia doméstica. Este le ayudará a entender que usted no ha hecho nada malo y que no merece ser víctima de abuso.

Consejos de seguridad para su protección:

Si tiene lesiones, llame a su PCP.

Llame al 911 o vaya al hospital más cercano si necesita cuidado de emergencia. Vea la sección Cuidado de emergencia para más información.

Tenga un plan para saber cómo puede ir a un lugar seguro (como un albergue para mujeres, o la casa de un amigo o pariente).

Arme un bolso pequeño. Entrégueselo a un amigo para que se lo guarde hasta que lo necesite.

Si tiene preguntas o necesita ayuda:

Llame a la línea de enfermería 24/7 NurseLine al 1-866-864-2545.

Llame a la línea gratuita de National Domestic Violence al 1-800-799-7233 (TTY 1-800-787-3224) las 24 horas del día, los siete días de la semana.

Parte II: Sus beneficios y procedimientos del plan

¿Qué es benefind? benefind es un sitio web, benefind.ky.gov, donde usted puede solicitar beneficios como los siguientes:

Supplemental Nutrition Assistance Program (SNAP): le ayuda a comprar alimentos saludables para usted y su familia.

Medicaid: ayuda a cubrir costos del cuidado médico.

Kentucky Transitional Assistance Program (KTAP): ayuda a pagar necesidades básicas como renta, servicios públicos y otros gastos del hogar.


http://benefind.ky.gov


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Cómo verificar la elegibilidad para beneficios Usted puede usar benefind para verificar si tal vez es elegible para recibir beneficios si:

Usted no está seguro de si califica para beneficios.

Usted es nuevo en el programa de asistencia pública de Kentucky.

Usted nunca ha recibido beneficios antes. Simplemente seleccione los beneficios para los que quiere ver si califica y responda las preguntas sobre usted mismo y su hogar.

Servicios cubiertos por Anthem Medicaid

¿Cuáles son mis beneficios?

El siguiente es un panorama general de los servicios que cubrimos y los copagos que tal vez

apliquen. Los copagos, se refieren al monto monetario que usted, como miembro, puede tener

la responsabilidad de pagar al recibir ciertos servicios tales como visitas al consultorio, suministros

o recetas.

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Beneficio Copago Límites

Hospitalización médica en internación

Servicios hospitalarios agudos en internación

$50 Por admisión

Médico en internación/servicios de cirujano

$0

La cirugía cosmética no está cubierta (excepto por cirugía de reconstrucción posterior a una mastectomía)

Trasplantes $0

Servicios de emergencia

Sala de emergencias (ER) $0 $8

$8 para el uso que no sea de emergencia de la ER

Ambulancia de emergencia (terrestre o aérea)

$0

Servicios para pacientes ambulatorios

Servicios en el consultorio médico $3

Hospital ambulatorio/Centro quirúrgico ambulatorio

$4

La cirugía cosmética no está cubierta (excepto por cirugía de reconstrucción posterior a una mastectomía)

Clínica de salud rural (RHC), Centro de salud calificado federalmente (FQHC) y Centro de cuidado primario (PCC)

$3 Por visita

Servicios dentales

$3

$0 para los niños

Por visita

Cuidado de la salud en el hogar $0


Servicios de la vista (adultos) $3 1 examen de la vista por año

Servicios de la vista (niños) $0 1 examen de la vista por año

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Cuidado de urgencia $3 Por visita

Radioterapia $0

Quimioterapia $0

Planificación familiar $0

Podiatría $3

Cuidado de maternidad y del recién nacido

Cuidado prenatal y posparto $0

Servicios de maternidad $0

Medicamentos recetados

Medicamentos recetados Se cubren servicios de farmacia y ciertos medicamentos de venta libre, incluso medicamentos de salud mental/del comportamiento.

$1 genéricos $4

medicamentos de marca — no genéricos

Para ver una lista completa de farmacias de la red de Anthem Medicaid:

Vaya a www.anthem.com/kymedicaid para ver el directorio de proveedores en línea o

Llame a Servicios al Miembro para solicitar un directorio de proveedores

Si no sabe si una farmacia está en nuestra red, pregunte al farmacéutico. También puede llamar a Servicios al Miembro.


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Servicios y dispositivos para rehabilitación y habilitación

Enfermería especializada y rehabilitación

$0

Servicios quiroprácticos $3

Por visita

26 visitas por periodo de 12 meses

Equipos médicos duraderos $4 Por artículo

Prótesis auditivas/servicios de audiometría

$0 Limitado a niños menores de 21 años

Ortótica/dispositivos protésicos $4 Por artículo

Terapia física/ocupacional/del habla $3

Por visita; 20 visitas por terapia por año

No hay copago para los niños

Servicios de enfermería privada $0 2,000 horas por año (solo ambulatorio)

Servicios de laboratorio, diagnóstico y radiología

Servicios de laboratorio, diagnóstico y radiología (ambulatorio)

$3 Por visita

Por servicio

Servicios pediátricos

Trastornos del espectro autista $0 Hasta los 21 años

Servicios especiales de examen de detección, diagnóstico y tratamiento temprano y periódico (EPSDT)

$0 Limitados a servicios necesarios por motivos médicos y deben tener autorización previa

Commission for Children with Special Health Care Needs

$0

Limitado a niños que cumplen los criterios de elegibilidad de la Kentucky Commission for Children with Special Health Care Needs

Clínicas especializadas de servicios para niños

$0

Servicios limitados a niños menores de 18 años y deben ser prestados por clínicas especializadas

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Administración de casos dirigida: Discapacidad emocional graves (SED) niños

$0 Limitado a niños que cumplen la definición estatutaria de SED de Kentucky


Servicios de primeros pasos $0

Los servicios están disponibles para niños desde el nacimiento hasta los dos años que tienen retrasos del desarrollo o un diagnóstico de condiciones físicas o mentales asociadas con un retraso del desarrollo.

Servicios de salud mental y trastornos por el uso de sustancias

Administración casos dirigida $0

Servicios en internación para salud mental/uso de sustancias

$50 Por admisión

Servicios ambulatorios para salud mental/uso de sustancias

$3 Por visita

Centros de tratamiento psiquiátrico residencial (PRTF)

$0 Servicios para residentes de 6 a 21 años

Servicios preventivos y administración de enfermedades crónicas

Dejar de fumar/usar tabaco $0

Servicios para alergias $0

Servicios de bienestar (inmunizaciones y otros servicios preventivos de salud, tales como chequeos anuales, análisis de Papanicolau, exámenes de detección de presión arterial, etc.)

$0

Otros

Transporte que no es de emergencia

$0

Planificación familiar $0

Hospicio $0

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Segunda opinión $0

TeleHealth $0

Diálisis renal/hemodiálisis (ambulatoria)

$0

Beneficios de farmacia

Tenemos una lista de medicamentos recetados comúnmente. Su doctor puede escoger entre los medicamentos de esta lista para ayudarlo a mejorar. Esta lista se denomina lista de medicamentos preferidos (PDL). Los medicamentos cubiertos en la PDL incluyen medicamentos recetados y algunos de venta libre.

Usted, su doctor o el de su hijo y su farmacia tienen acceso a esta lista de medicamentos; usted puede ver la PDL en línea en www.anthem.com/kymedicaid.

Su doctor o especialista o el de su hijo deben usar esta lista al hacer una receta.

Los medicamentos no preferidos y ciertos medicamentos de la PDL necesitan aprobación previa.

Como parte de sus beneficios de farmacia, puede obtener un suministro de medicamentos de emergencia si los necesita de inmediato. Pagaremos un suministro del medicamento para 72 horas si todavía está esperando nuestra aprobación previa y la farmacia no puede comunicarse con el doctor.

Esta es una lista de cosas para recordar:

Lleve la receta de su proveedor a la farmacia, o su proveedor puede llamar y dictar la receta. Algunos medicamentos requieren que la receta esté escrita.

Muestre su tarjeta de identificación de miembro de Anthem Medicaid a la farmacia.

Si acude a una farmacia nueva, dígale al farmacéutico todos los medicamentos que está tomando; nombre también los medicamentos de venta libre.

NOTAS:

Todos los beneficios proporcionados deben ser necesarios por motivos médicos.

Aplican copagos para todos los miembros a menos que esté exento.

Los copagos se limitan a no más del 5 % de los ingresos totales de su familia cada tres meses.

Excepciones de copagos

Se requiere que todos los miembros de Medicaid hagan los copagos delineados arriba, excepto por las siguientes personas y servicios exentos:

Niños en cuidado tutelar

Niños inscritos en Medicaid

Embarazadas (incluye el periodo de 60 días después del término del embarazo)

Beneficiarios de Kentucky Medicaid que hayan alcanzado su límite de costo compartido para el trimestre (5 % de los ingresos totales de la familia por trimestre)


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Personas que reciben cuidado de hospicio


Algunos servicios de planificación familiar

Servicios preventivos

Sus beneficios de Anthem Medicaid

También ofrecemos a nuestros miembros beneficios y servicios especiales:

Anteojos gratuitos o crédito de $50 para lentes de contacto cada año para miembros de 21 años en adelante

Exámenes físicos para deportes gratuitos para miembros de 6 a 18 años

Tarjeta de débito para que la use para artículos bienestar por completar ciertos chequeos y exámenes de detección

Teléfono inteligente gratuito con mensajes de texto ilimitados y hasta 1,000 minutos mensuales gratuitos para llamar a su familia, amigos y doctores

Programa prenatal de Anthem Medicaid con: o Cuna o asiento para auto gratuito por ir a por lo menos siete chequeos con el doctor durante el embarazo o Regalo de baby shower o Recompensas de tarjetas de regalo por ir a citas con el doctor antes y después del parto o Recursos y entrenamiento para la salud gratuito

Programa Member Empowerment de Anthem Medicaid, ¡el cual le ayuda a buscar educación, habilidades laborales y oportunidades de empleo y mucho más! Los miembros que participan activamente en este programa tendrán acceso a: o Hasta $600 en servicios de transporte hacia el trabajo, la escuela o a recursos

comunitarios locales. o Cupones para el examen de GED: Brindaremos cupones que le permiten tomar su

examen de GED gratuitamente en un centro de exámenes autorizado. o Pago por las tarifas de solicitud para eliminación de antecedentes penales.

Tratamiento asistido por medicamentos para el trastorno por el uso de opioides, no se necesita autorización previa

24/7 NurseLine gratuita para hablar con una enfermera sobre sus preguntas o dudas médicas las 24 horas del día, los siete días de la semana, los 365 días del año

Programas gratuitos de administración de enfermedades para ayudarle a manejar condiciones médicas difíciles como asma, diabetes y COPD

Baterías gratuitas para prótesis auditivas en tamaños comunes de 10, 13, 312 o 675

Servicios de apoyo para cuidado tutelar

Kit para dejar de fumar

Monitor de presión arterial Proporcionamos estos beneficios para ayudarle a conservar la salud y para agradecerle que haya elegido a Anthem Medicaid como su plan de cuidado de la salud.

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Evaluación de riesgo de salud

Ayudarle a permanecer sano es lo que mejor hace Anthem Medicaid. Y comienza desde que se inscribe en nuestro plan.

Le pediremos que complete una evaluación de riesgo de salud por lo menos anualmente, para ayudarnos a:

Obtener información sobre su salud y

Organizar su cuidado de manera que satisfaga sus necesidades particulares

Es sencillo y solo toma unos cuantos minutos para hacerla. Usted puede:

Iniciar sesión y completar las preguntas sobre salud en línea en www.anthem.com/kymedicaid o

Llenar y devolver la copia impresa que recibe por correo o

Responder las preguntas por teléfono

Dependiendo de sus riesgos de salud y la necesidad de servicios, usted puede calificar para administración de cuidado. Es posible que también le pidamos completar una evaluación de necesidades salud más integral. Este servicio no tiene costo para usted. Si acepta que se le brinde administración de cuidado, podremos ayudarle a obtener los servicios que necesite y tendremos más información sobre sus necesidades.

¿Tiene preguntas o necesita ayuda para completar la evaluación de riesgo de salud? Llámenos a la línea gratuita al 1-855-690-7784 (TTY 711) de 7 a.m. a 7 p.m. hora del Este, de lunes a viernes, excepto los días feriados.

La información que comparta con nosotros permanecerá en privado y no se compartirá con nadie que no necesite conocerla.

Administración de cuidado Ofrecemos administración de cuidado a los miembros elegibles para servicios de Medicaid y KCHIP. Un administrador de casos trabajará con usted y su familia (o un representante) para revisar sus fortalezas y necesidades.

La revisión debe producir un plan de cuidado que:

Usted, su familia o representante y el administrador de casos acepten.

Satisfaga sus necesidades médicas, funcionales, sociales y de salud del comportamiento en el entorno más unificado posible.

El administrador de casos puede ayudar con:

Evaluar sus necesidades de cuidado de la salud.

Desarrollar un plan de cuidado.

Darles a usted y su familia la información y capacitación necesarias para tomar decisiones y hacer elecciones informadas.

Darles a los proveedores la información que necesitan sobre cualquier cambio en sus funciones para ayudarlos a planificar, entregar y monitorear servicios.


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Para recopilar y evaluar esta información, su administrador de casos realizará entrevistas telefónicas o visitas a domicilio con usted y su representante, si tiene uno. Para completar la evaluación, el administrador de casos también obtendrá información de su PCP, especialistas y otras fuentes para programar y determinar sus necesidades actuales de servicios médicos y no médicos.

También puede llamar a Servicios al Miembro si piensa que necesita servicios de administración de cuidado. Servicios al Miembro ayudará a conectarlo con nuestro departamento de Administración de Cuidado.

Coordinación de cuidado Nuestro programa de coordinación de cuidado ofrece servicios personalizados para apoyar las necesidades de comportamiento, sociales, ambientales y funcionales de los miembros.

¿Qué significa para usted coordinación de cuidado? Significa un servicio centrado en el miembro brindado por una enfermera entrenada en administración de cuidado, un trabajador social, un guía de salud o un navegador; la coordinación de cuidado incluye, pero no se limita a:

Identificar sus necesidades.

Realizar una breve evaluación de riesgo de salud y/o necesidades.

Decidir un curso de acción con usted.

¿Qué puede esperar de su coordinador de cuidado? Su coordinador de cuidado hará lo siguiente:

Realizará entrevistas telefónicas para evaluar sus necesidades físicas, de comportamiento, funcionales, sociales y de servicios a largo plazo.

Si se necesita y usted está de acuerdo, incluirá a los miembros de su familia y apoyos naturales para ayudar a evaluar sus necesidades.

Trabajará con usted para desarrollar un plan para abordar sus necesidades individuales identificadas durante su conversación con nosotros.

Ayudará a coordinar oportunamente el acceso a los proveedores.

Como mínimo, se comunicará con usted cada mes para: - Revisar sus necesidades de cuidado. - Garantizar que se satisfagan sus necesidades y se proporcionen los servicios.

Servicios NO cubiertos (si recibe una factura) Siempre muestre su tarjeta de identificación de miembro de Anthem Medicaid cuando:

Vea a un proveedor.

Vaya al hospital.

Se realice análisis.

Incluso si su proveedor le indicó que asistiera, debe presentar su tarjeta de identificación de Anthem Medicaid para asegurarse que no se le facturen los servicios cubiertos por Anthem Medicaid.

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Si recibe una factura, envíenosla junto con una carta que diga que se le ha enviado una factura. Envíe la carta y la factura a la siguiente dirección:

Claims Anthem Medicaid P.O. Box 61010 Virginia Beach, VA 23466-1010

También puede llamar a Servicios al Miembro para obtener ayuda.

Cómo pagamos a nuestros proveedores Diferentes proveedores de nuestra red han aceptado que les paguemos de diferentes formas. Es posible que a su proveedor se le pague cada vez que lo atiende (pago por servicio). O, le pueden pagar un cargo fijo cada mes por cada miembro, independientemente de si el miembro recibe o no servicios (capitación).

Estas modalidades de pago pueden incluir formas de ganar más dinero. La modalidad de pago se basa en diferentes cosas, como la satisfacción del miembro con el cuidado o la calidad del cuidado. También se basa en la facilidad de encontrar y recibir cuidado.

Si desea conocer más detalles sobre cómo se paga a nuestros proveedores contratados o a cualquier otro proveedor de nuestra red, llame a Servicios al Miembro o escríbanosa la siguiente dirección:

Anthem Medicaid P.O. Box 62509 Virginia Beach, VA 23462

Copagos del miembro del plan Un copago es una tarifa cobrada por algunos servicios de cuidado de la salud. Si usted recibe un servicio que requiere copago, usted se lo paga al proveedor al momento de recibir el servicio. Puede preguntar si hay copago al momento de programar una cita.

Si sus ingresos son de 100 % o están por debajo del Nivel federal de pobreza (FPL), no se pueden rehusar a darle servicios. Si sus ingresos son superiores al 100 % del FPL y usted no hace el copago, el proveedor tiene la opción de rehusarse a darle servicios. A las embarazadas y los niños no se pueden rehusar los servicios por incapacidad de hacer el pago.

Hay un límite sobre el monto total de copagos que tendrá que pagar. Usted no tendrá que pagar más del 5 % de los ingresos de su familia cada trimestre. Los trimestres van de enero a marzo, de abril a junio, de julio a septiembre y de octubre a diciembre.

Realizamos un seguimiento de sus copagos. Cuando usted llega al límite, no tendrá que hacer ningún copago más por el trimestre. Si hace un copago después de que su familia haya llegado al monto máximo de su bolsillo, su proveedor le reembolsará el copago.

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Examen de detección, diagnóstico y tratamiento temprano y periódico (EPSDT)

El programa EPSDT cubre servicios de detección y diagnóstico para determinar necesidades de cuidado de la salud y otras medidas para corregir o mejorar:

Defectos físicos o mentales.

Condiciones crónicas. El programa EPSDT consta de dos partes:

Exámenes de detección de EPSDT.

Servicios especiales de EPSDT.

Exámenes de detección de EPSDT Este programa brinda exámenes físicos de rutina y chequeos de bienestar para miembros de Medicaid menores de 21 años. Se hacen chequeos de problemas de salud a los niños desde pequeños. Los servicios incluyen:

Chequeos preventivos.

Evaluaciones de crecimiento y desarrollo.

Exámenes de la vista.

Exámenes de audición.

Vacunas.

Análisis de laboratorio.

Servicios especiales de EPSDT Este programa:

Cubre artículos o servicios necesarios por motivos médicos no cubiertos en otros programas de Medicaid.

Puede ser brindado solo a personas menores de 21 años.

Requiere aprobación previa para servicios. Llame al PCP de su hijo para programar chequeos y exámenes de detección.

Autorización de servicio y acciones

Aviso de administración de utilización Algunas veces, necesitamos tomar decisiones sobre cómo cubrimos el cuidado y los servicios. Esto se llama administración de utilización (UM). Todas las decisiones sobre UM se basan únicamente en las necesidades médicas del miembro y los beneficios ofrecidos. Lo hacemos a fin de obtener los mejores resultados posibles para nuestros miembros.

No ponemos obstáculos para impedir que los miembros accedan al cuidado de la salud.

No les pedimos a nuestros proveedores que hagan un menor uso de los servicios ni los alentamos a hacerlo.

Los proveedores y otras personas implicadas en las decisiones de UM no reciben ningún tipo de recompensa por limitar o denegar cuidado.

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Nuestra decisión de contratar proveedores no se basa en que estos puedan denegar beneficios o en que nosotros pensemos que puedan denegarlos, ni en que sea probable que lo hagan.

No limitamos la cantidad de exámenes de detección necesarios por motivos médicos para niños (de hasta 20 años de edad). Los exámenes de detección interperiódicos o periódicos para niños podrían no necesitar nuestra autorización previa (o aprobación previa).

Acceso al personal de administración de utilización Tenemos un equipo de Revisión de utilización que decidirá si una solicitud de servicio:

Es necesaria por motivos médicos y

Está cubierta por su plan de salud.

Usted o su doctor pueden pedir una revisión si decimos que no pagaremos por el servicio. Le informaremos a usted y a su doctor después de recibir una solicitud de apelación. La solicitud puede ser por servicios que:

No se aprobaron.

Han sido modificados en términos de cantidad, duración o alcance, lo que implica una reducción respecto de la solicitud inicial.

Si tiene preguntas sobre UM, llame a Servicios al Miembro al 1-855-690-7784 (TTY 711), de lunes a viernes de 7 a.m. a 7 p.m. hora del Este, excepto en días feriados. También pueden ayudarle si necesita ayuda en otro idioma.

Nuevos avances médicos Nuestros directores médicos y proveedores de la red investigan nuevos avances médicos y estudios. Ellos deciden si:

Estos avances deberían ser beneficios cubiertos.

El gobierno acordó que el tratamiento es seguro y eficaz.

Los resultados son tan buenos o mejores que los tratamientos cubiertos en uso ahora.

Autorización previa y periodos de tiempo Algunos servicios y beneficios requieren aprobación previa. Esto significa que su proveedor debe pedirnos la aprobación de esos servicios antes de que usted los reciba. Los siguientes servicios requieren autorización previa:

Todos los servicios en internación y residenciales.

Todos los servicios fuera de la red.

Todos los suministros y equipos médicos rentados.

Algunos equipos médicos.

Algunos procedimientos y análisis médicos.

Cuidado de la salud en el hogar.

Terapias (física, ocupacional, del habla).

Esta no es una lista completa y puede cambiar en cualquier momento. Llámenos para obtener ayuda con las autorizaciones previas. El número de nuestra línea gratuita es 1-855-690-7784 (TTY 711). También puede visitar nuestro sitio web para miembros para ver una lista completa.

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Estos servicios no requieren aprobación previa:


Servicios de posestabilización

Cuidado de urgencia

Servicios de planificación familiar

Admisión a una unidad de cuidado intensivo neonatal (NICU)

Partos vaginales y cesáreas

Si su Solicitud de autorización de servicios es denegada y usted procede a recibir el servicio y apela la denegación, usted puede ser responsable por el costo, si la apelación es a favor de Anthem Medicaid. Si tiene alguna pregunta, póngase en contacto con Servicios al Miembro al 1-855-690-7784 (TTY 711).

Periodos de tiempo para autorización previa

Tipo de solicitud de servicio

Tiempo para la decisión

No urgente 2 días laborales*

Urgente 24 horas**

Retro (cuidado que usted ya recibió)

14 días*

*Desde cuando recibimos la solicitud de servicio **Desde cuando recibimos toda la información necesaria

Apelaciones y quejas Si tiene preguntas o inquietudes acerca de su plan de salud, llame a Servicios al Miembro. También puede escribirnos a la dirección que aparece más abajo.

Quejas Si tiene un problema con nuestros servicios o los proveedores de la red acerca de asuntos tales como calidad de cuidado o mal servicio al cliente de parte un proveedor o un asociado del plan de salud, usted puede presentar evidencia al:

Llámenos o escríbanos para contarnos.

Cuéntenos en persona.

Pídale a un representante que usted elija que nos llame, nos escriba o nos diga en persona. Si le pide a un proveedor que nos llame o nos escriba, necesitaremos una aprobación por escribo de parte suya para que lo represente.

Cómo presentar una queja o apelación

No discriminaremos contra usted o su representante por presentar una queja o apelación. Servicios al Miembro con placer le ayudará a identificar, analizar y resolver quejas sobre servicios de cuidado de la salud. Puede optar por una de las siguientes opciones:

Llame a Servicios al Miembro al 1-855-690-7784 (TTY 711) para presentar su queja o apelación por teléfono.

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Llame a Servicios al Miembro y pida ayuda para escribir una carta; incluya información como la fecha en la que ocurrió el problema y las personas involucradas. Envíe su carta a:

Anthem Medicaid Attn: Tonya Sain, Manager II Grievance and Appeals Dept. 13550 Triton Park Blvd. Louisville, KY 40223 Teléfono: 1-502-619-6800, ext. 106-126-0777 Si necesita ayuda con alguna parte de este proceso de queja y/o apelación, nuestros números de línea gratuita de Servicios al Miembro y TTY están abiertos de 7 a.m. a 7 p.m. hora del Este, de lunes a viernes, excepto en días feriados. Los representantes de Servicios al Miembro y los defensores de los miembros pueden ayudarle a entender el proceso y a completar los formularios que necesite. Cuando recibamos su llamada o su carta, haremos lo siguiente:

Le enviaremos una carta en un plazo de cinco días laborales para informarle que recibimos su queja o apelación.

Analizaremos su queja cuando la recibamos.

Le enviaremos una carta en 30 días calendario desde la fecha en que por primera vez nos hizo saber de su queja; esta le informará la decisión tomada por nosotros y toda la información que recibimos.

Si su queja es urgente o emergente, responderemos en un plazo de tres días laborales de cuando nos lo informó. Si necesitamos más información, podemos extender el proceso de queja otros 14 días calendario. Si lo hacemos, le informaremos la razón del retraso dentro de tres días laborales de la decisión de extender. También puede solicitarnos que extendamos el proceso en caso de que cuente con más detalles que debamos revisar. Si no está conforme con la decisión que tomamos con respecto a su queja, también puede solicitar una apelación. Llame a Servicios al Miembro para que le ayudemos.

Apelaciones médicas En ocasiones, es posible que le digamos que no pagaremos todo o parte del cuidado que su proveedor le recomendó. En ese caso, usted (o su proveedor en representación suya y con su consentimiento por escrito) puede apelar la decisión.

Una apelación médica es cuando usted nos pide revisar otra vez el cuidado que su proveedor pidió y que dijimos que no pagaríamos, incluyendo servicios de EPSDT (vea la sección Sus beneficios de cuidado de la salud sobre Detección, diagnóstico y tratamiento temprano y periódico (EPSDT)/visitas de niño sano). Debe presentar una apelación médica en un plazo de 60 días calendario a partir de la fecha del matasellos o fax en nuestra primera carta que dice que no pagaremos por un servicio.

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Una apelación médica puede ser presentada por:

Usted.

Cualquier persona que usted elija con un permiso escrito para asistirlo, incluso un representante legal de su patrimonio.

Su proveedor de cuidado primario (PCP) o el proveedor que lo atiende en ese momento.

Si desea que su PCP presente una apelación en su nombre, este debe tener su permiso por escrito, a menos que esté solicitando una apelación acelerada (rápida).

Para continuar recibiendo servicios que ya han sido aprobados, usted o su proveedor deben presentar la apelación:

En un plazo de 10 días calendario desde la fecha del matasellos o fax en la carta de aviso de la determinación adversa de beneficios que le enviamos para informarle que no pagaremos el cuidado ya aprobado o

Antes de la fecha en la que el aviso indica que se interrumpirá su servicio.

Puede apelar nuestra decisión de dos maneras:

Puede llamar a Servicios al Miembro al 1-855-690-7784 (TTY 711) y ellos pueden ayudarle con la presentación de su apelación formal. Infórmenos si desea que otra persona le ayude con el proceso de apelación, como un familiar, amigo o su proveedor. Si nos llama, le enviaremos una carta para informarle que recibimos su solicitud de apelación. Incluiremos un formulario de apelación. - Llene el formulario completo. - Reenvíenoslo por correo.

Si usted o su representante solicitan una apelación acelerada (rápida), no es necesario que envíen el formulario. Tampoco tiene que enviar una solicitud escrita después de hacer la solicitud verbalmente (por ejemplo, si llama). Debido a que usted nos está pidiendo una decisión rápida, tendrá un tiempo más corto de lo normal para darnos información para apoyar su reclamo (vea la sección Apelaciones aceleradas para obtener más información).

Puede enviarnos una carta o el formulario de apelación a la dirección que aparece debajo. - Incluya información tal como el cuidado que desea obtener y las personas involucradas. - Pida a su doctor que nos envíe su información médica sobre este servicio.

Anthem Medicaid

Attn: Tonya Sain, Manager II Grievance and Appeals Dept.

13550 Triton Park Blvd.


Teléfono: 1-502-619-6800, ext. 106-126-0777

Cuando recibamos su carta o formulario de apelación, le enviaremos una carta en un plazo de cinco días. Esta carta le informará que recibimos su apelación.

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Después de recibir su apelación:

Un proveedor distinto al que tomó la primera decisión examinará su apelación.

Le enviaremos una carta a usted y a su proveedor (si se presentó la apelación en su nombre) con la respuesta a su apelación. Lo haremos en un plazo de 30 días calendario a partir de la recepción de su apelación. Esta carta: - Le informará a usted y a su proveedor lo que decidimos. - Le dirá a usted y a su proveedor cómo averiguar más sobre la decisión y su derecho

a una audiencia imparcial.

Si necesitamos más información sobre la apelación:

Podemos extender el proceso de apelación por 14 días.

Le informaremos por escrito a usted o a la persona a la que pidió presentar la apelación en su nombre el motivo de la demora dentro de los dos días hábiles de haber tomado la decisión.

También puede pedirnos que extendamos el proceso de apelación si tiene más información que deberíamos considerar. Usted y su representante tienen derecho a ver los documentos de su caso, incluidas las historias clínicas, antes, durante o después del proceso de apelación.

Después de haber finalizado todo el proceso de apelación, puede solicitar una audiencia estatal imparcial. Consulte la sección Audiencias imparciales para conocer más detalles.

Mientras la apelación esté pendiente, seguiremos brindándole beneficios si se cumplen todas estas condiciones:

El miembro o el proveedor de servicio presenta la apelación de forma oportuna o el miembro solicita una audiencia imparcial del estado dentro de los 120 días desde la fecha del aviso de determinación adversa sobre beneficios de Anthem Medicaid

La apelación implica la finalización, interrupción o reducción de un tratamiento previamente autorizado

Los servicios fueron solicitados por un proveedor autorizado

El periodo de tiempo cubierto según la autorización no caducó

El miembro solicita una extensión de beneficios

Tiene derecho a solicitar y recibir copias de todos los documentos, registros y otra información utilizada para tomar la determinación adversa sobre beneficios, incluidas las pautas médicas o sobre beneficios que se utilizaron. Le entregaremos copias sin costo. Si necesita asistencia en el proceso de presentación de la queja o apelación o si tiene preguntas acerca de sus derechos de apelación, póngase en contacto con Servicios al Miembro al 1-855-690-7784 (TTY 711) o:

Anthem Medicaid




Teléfono: 1-502-619-6800, ext. 106-126-0777

50

Apelaciones aceleradas Si usted o su proveedor creen que esperar el tiempo que toma el proceso de apelación estándar podría perjudicar gravemente su vida o su salud, revisaremos su apelación en forma acelerada. Le llamaremos y le enviaremos una carta con la respuesta a su apelación. Lo haremos en un plazo de dos días laborales después de recibir su solicitud.

Si nosotros o su proveedor consideramos que la apelación no necesita ser acelerada:

Lo llamaremos de inmediato.

Le enviaremos una carta en un plazo de dos días laborales después de nuestra llamada para informarle la forma en que tomó la decisión y que su apelación será revisada según el proceso de revisión estándar.

Si la decisión sobre su apelación acelerada (rápida) respalda nuestra primera decisión y no pagaremos por el cuidado que solicitó su doctor, lo llamaremos y le enviaremos una carta.

Esta carta:

Le avisará cómo se tomó la decisión.

Le informará acerca de sus derechos para solicitar una audiencia estatal imparcial.

Apelaciones sobre pago Si recibe un servicio de un proveedor y no pagamos ese servicio, puede recibir un aviso nuestro llamado explicación de beneficios (EOB). Esta no es una factura. La EOB le informará lo siguiente:

La fecha en que recibió el servicio.

El tipo de servicio que recibió.

El motivo por el que no podemos pagar el servicio.

El proveedor, el centro de cuidado de la salud o la persona que le brindó este servicio recibirán un aviso llamado explicación del pago.

Si recibe una EOB, no tiene que llamar o hacer nada en ese momento, a menos que usted o su proveedor deseen apelar la decisión.

Una apelación sobre pago es cuando usted nos pide que volvamos a considerar el servicio que señalamos que no pagaríamos. Debe pedir una apelación de pago en un plazo de 30 días laborales después de recibir la EOB. Para presentar una apelación sobre un pago, usted o su proveedor pueden:

Llamar a Servicios al Miembro.

Enviar su solicitud y la información médica del servicio por correo a:

Anthem Medicaid




Teléfono: 502-619-6800, ext. 106-126-0777

51

Podemos aceptar su apelación por teléfono, pero también debe presentarla luego por escrito. Después de haber completado nuestro proceso de apelación, tiene derecho a solicitar una audiencia imparcial del estado.

Su doctor puede solicitar una revisión externa Bajo el estatuto de Kentucky y la reglamentación 907 KAR 17:035, su doctor puede pedir una revisión externa de un servicio denegado para ver si es necesario para su cuidado de la salud. Su doctor debe:

Enviar una carta en un plazo de 60 días calendario a partir de la fecha en la carta cuando le dijimos que no aprobamos el servicio solicitado.

Hacer la solicitud por escrito, usando alguno de estos medios: Correo electrónico: [email protected] Fax: 1-502-212-7336 Correo: Anthem Medicaid Attn: Tonya Sain, Manager II Grievance and Appeals Dept. 13550 Triton Park Blvd. Louisville, KY 40223 Teléfono: 1-502-619-6800, ext. 106-126-0777 Por Internet: Availity Provider Portal

No debe enviar ninguna otra información para revisión.

Audiencias imparciales del estado Debe solicitar una audiencia imparcial del estado en un plazo de 45 días calendario desde la fecha de la carta que le enviamos informándole el resultado de su apelación. Si desea continuar recibiendo beneficios durante la audiencia, la solicitud debe ser presentada en un plazo de 14 días calendario desde la fecha del matasellos en la carta que recibió de nosotros informándole el resultado de su apelación.

Para pedir una audiencia imparcial del estado, envíe una carta a:

Kentucky Cabinet for Health and Family Services Department for Medicaid Services Division of Program Quality and Outcomes 275 E. Main St., 6C-C Frankfort, KY 40621-0001 Teléfono: 1-800-372-2973 (TTY 1-800-627-4702)

Una vez que la Cabinet for Health and Family Services (CHFS) recibe su carta:

Enviará una copia de la solicitud a la Administrative Hearing Branch (AHB) de la CHFS.

Le enviaremos al CHFS una copia de su apelación estándar, la información que usamos para tomar nuestra decisión y una copia del aviso de decisión.


52

Después de presentar su apelación, se le informará la fecha, hora y lugar de la audiencia imparcial del estado programada. A menudo se pueden hacer las audiencias por teléfono.

Un oficial de audiencias de la Administrative Hearing Branch de la CHFS llevará a cabo la audiencia. Cuando finalice la audiencia, el oficial de audiencias informará la decisión tomada en la audiencia a:

Usted

Anthem Medicaid

CHFS

Si tiene alguna pregunta sobre sus derechos de apelar o solicitar una audiencia imparcial, llame a Servicios al Miembro.

53

III. Otros

Directivas anticipadas Los menores emancipados y miembros mayores de 18 años tienen derechos conforme a la ley de directiva anticipada. Llamamos directiva anticipada a hacer un testamento en vida. Un testamento en vida establece que usted posiblemente no desee recibir cuidado de la salud en caso de que sufra una enfermedad o lesión grave y no se recupere. Para asegurarse de recibir el tipo de cuidado que desea si está muy enfermo para decidirlo usted mismo, puede firmar un testamento en vida. Este es un tipo de directiva anticipada. Es un documento escrito que les indica a su proveedor y a su familia qué tipos de cuidado no desea recibir en caso de que esté muy enfermo o lastimado.

Si desea firmar un testamento en vida, usted puede:

Pedirle a su PCP un formulario de testamento en vida.

Llenar el formulario usted mismo o llamarnos si necesita ayuda.

Llevar el formulario completado a su PCP o especialista o enviarlo por correo. Así, su PCP o especialista sabrán la clase de cuidado que desea recibir.

Después de firmar un testamento en vida, puede cambiar de parecer en cualquier momento.

Llame a su PCP o especialista para retirar el testamento en vida de su historia clínica.

Llene y firme un nuevo formulario si desea hacer cambios en su testamento en vida. También puede firmar un documento llamado poder duradero. Este le permite designar a una persona para que tome decisiones en su nombre cuando usted ya no pueda hacerlo. Pregunte a su PCP o especialista sobre estos formularios.

Fraude, derroche y abuso Si sabe de alguien que está haciendo uso indebido (mediante fraude, abuso y/o pago excesivo) del programa Medicaid, debe denunciarlos. Para denunciar a doctores, clínicas, hospitales, asilos de ancianos o miembros de Medicaid o CHIP, escriba o llámenos a:

Medicaid Special Investigations Unit Anthem Medicaid 4425 Corporation Lane Virginia Beach, VA 23462 1-866-847-8247 Las sospechas de fraude y abuso pueden ser enviadas por correo electrónico directamente a nosotros a [email protected]. O vaya en línea a www.anthem.com/kymedicaid. Esta información es enviada directamente a la dirección de correo electrónico citada anteriormente, la cual es revisada todos los días laborales. También puede llamar a la Cabinet for Health and Family Services Office of the Inspector General al 1-800-372-2970 para denunciar fraude o abuso de Medicaid.



54

Responsabilidad de terceros (TPL) Necesitamos saber si usted tiene otro seguro de salud junto con Medicaid. Póngase en contacto con Anthem Medicaid si tiene otra cobertura de seguro o si pierde la cobertura de seguro de otro plan. Llame al departamento de Servicios al Miembro de Anthem Medicaid al 1-855-690-7784 (TTY 711), de 7 a.m. a 7 p.m. hora del Este, de lunes a viernes, excepto en días feriados. Cuando usted tiene otro seguro de salud, su proveedor siempre debe facturarle primero a ese seguro de salud. Medicaid siempre paga de último. Esto se llama “Responsabilidad de terceros” (TPL). Si su plan de salud paga la factura cuando usted tiene otro seguro de salud, su otro seguro de salud tendrá que devolver el dinero. Si usted presenta una demanda o recupera los gastos de otra forma de cualquier otra fuente, usted o su abogado deben avisarle a su plan de salud. Para preguntas sobre TPL, llame al 1-800-807-1459. Ejemplos de otro seguro son:

Seguro de salud personal.

Cobertura de Veteranos.

Compensación de trabajadores.

Seguro automovilístico para cubrir daños debido a un accidente de autos.

Recuperar gastos de una demanda o de cualquier otra fuente debido a una lesión, enfermedad o discapacidad.

Seguro que le paga si usted tiene cáncer, enfermedad cardiaca y otras discapacidades.

Pólizas de seguro de salud para estudiantes.

Pólizas de seguro de salud para deportes.

Medicare.

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Información de contacto de Anthem Medicaid y otros recursos

Recurso Contacto

Sitio web de Anthem Medicaid www.anthem.com/kymedicaid.

Para consultar una copia en línea de este manual, haga

clic en Benefits (Beneficios) y Member Materials

(Materiales para miembros).

Servicios al Miembro 1-855-690-7784 (TTY 711) de lunes a viernes de 7 a.m.

a 7 p.m. hora del Este, excepto en días feriados. Para

los miembros que no hablan inglés, Servicios al Miembro

también ofrece servicios de interpretación y traducciones de

materiales escritos sin costo. Si necesita este manual en

otra lengua o formato, infórmele a Servicios al Miembro.

Servicios de cuidado a largo plazo 1-855-690-7784 (TTY 711)

Servicios para maternidad, planificación

familiar y enfermedades de transmisión

sexual (STD)

1-855-690-7784 (TTY 711)

Administración de enfermedades 1-888-830-4300

EyeQuest

DentaQuest 1-855-343-7405

24/7 NurseLine 1-866-864-2545

Transporte médico que no

es de emergencia 1-888-941-7433

Behavioral Health Crisis Hotline 1-855-661-2025. Llame a cualquier hora, de día o de noche. Si necesita cuidado de la salud mental o servicios por abuso de sustancias, o si siente que está atravesando una crisis, llame a la línea directa para crisis las 24 horas del día, los siete días de la semana.

Usted puede seleccionar cualquier especialista de salud del comportamiento dentro de su plan. Visite www.anthem.com/kymedicaid. Bajo Care (Cuidado), seleccione Find a Doctor (Encontrar un doctor) para encontrar uno que le quede cerca.



56

Números telefónicos y sitios web importantes

Agencia Dirección web

benefind 1-844-407-8398

https://benefind.ky.gov

Department for Medicaid

Services (DMS)

1-800-635-2570

https://chfs.ky.gov/agencies/dms/Pages/default.aspx

Kentucky Attorney General Office of

Medicaid Fraud and Abuse

https://ag.ky.gov/about/branches/OMFA

Department for Medicaid Services

(DMS) Fraud and Abuse

1-800-372-2970

https://chfs.ky.gov/agencies/dms/dpi/Pages/fraud-

abuse.aspx

Kentucky Department for Community

Based Services (DCBS)

1-855-306-8959

Fax: 502-573-2007

https://prdweb.chfs.ky.gov/Office_Phone/index.aspx

Kentucky Children’s Health Insurance

Plan (KCHIP)

1-877-524-4718

1-800-662-5397 en español

https://kidshealth.ky.gov/Pages/index.aspx

Social Security 1-800-772-1213

https://www.ssa.gov

Office of the Medicaid Ombudsman 1-800-372-2973

TTY 1-800-627-4702

https://chfs.ky.gov/agencies/os/omb/Pages/default.aspx

Abuso infantil o de adultos 1-800-752-6200

National Domestic Violence Hotline 1-800-799-SAFE (7233)

https://chfs.ky.gov/agencies/dms/Pages/default.aspx

https://ag.ky.gov/about/branches/OMFA

https://chfs.ky.gov/agencies/dms/dpi/Pages/fraud-abuse.aspx

https://chfs.ky.gov/agencies/dms/dpi/Pages/fraud-abuse.aspx

https://prdweb.chfs.ky.gov/Office_Phone/index.aspx

https://kidshealth.ky.gov/Pages/index.aspx

https://www.ssa.gov/

https://chfs.ky.gov/agencies/os/omb/Pages/default.aspx

https://benefind.ky.gov

57

Programa Medicaid Managed Care Ombudsman

Ayudándole a mantener sus beneficios

Cada año, deberá renovar sus beneficios del programa Kentucky Medicaid. Si no renueva su elegibilidad, usted perderá sus beneficios de cuidado de la salud. Al recibir un aviso de renovación, siga las instrucciones en el aviso para renovar sus beneficios. Llame a la Office of the Ombudsman del CHFS de su localidad al 1-800-372-2973 si tiene preguntas sobre renovar sus beneficios. O acceda en línea a http://chfs.ky.gov para renovar sus beneficios.

Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA)

Su información médica es personal. Las reglas de la HIPAA le dan el derecho a controlar su

información médica personal (PHI). Cualquier información sobre salud que se pueda usar

para identificarlo es información médica protegida.

Cualquier persona que participe en su cuidado médico puede ver su PHI. Todos los que

manejen su información sobre salud están legalmente obligados a proteger la privacidad

de su PHI. Cualquiera que use su PHI de manera incorrecta es responsable por ello.

La PHI puede ser usada legalmente en determinadas formas. Un proveedor que lo está

tratando puede ver su PHI como parte de su cuidado y tratamiento.

Usted puede decidir permitir que la gente use su PHI si piensa que es necesario. Si usted decide

permitir que alguien más use su PHI, tiene que escribir una carta detallada estableciendo que

esa persona tiene permitido usarla. Una persona debe tener una declaración por escrito

para pedir su PHI, incluso si esa persona es un cónyuge o un familiar.

¿A dónde envío las preguntas?

Si tiene preguntas sobre la HIPAA y su PHI, póngase en contacto con el Oficial de

Privacidad de Anthem Medicaid, por escrito.

La dirección es:

Member Privacy Unit

P.O. Box 62509

Virginia Beach, VA 23466

Reclamos:

Si piensa que su PHI ha sido usada incorrectamente, puede hacer un reclamo.

http://chfs.ky.gov

58

La dirección es:

The Secretary of Health and Human Services 200 Independence Ave. SW, Room 615F Washington, D.C. 20201

Puede llamar al U.S. Department of Health and Human Services al 1-877-696-6775. También

puede llamar a la United States Office of Civil Rights al 1-866-OCR-PRIV (866-627-7748)

o TTY 1-866-788-4989.

La discriminación es contraria a la ley

Anthem Medicaid cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina sobre la base de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Anthem Medicaid no excluye personas o las trata de manera diferente debido a la raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo.

Anthem Medicaid proporciona ayudas y servicios gratuitos para personas que tienen discapacidades para que se comuniquen de manera eficaz con nosotros, tales como:

Intérpretes calificados del lenguaje de señas

Información escrita en otros formatos (letras grandes, audio, formatos electrónicos accesibles, otros formatos)

Anthem Medicaid también proporciona servicios idiomáticos gratuitos para personas cuyo idioma principal no es el inglés, tales como:

Intérpretes calificados

Información escrita en otros idiomas

Si necesita estos servicios, póngase en contacto con la EEO/Civil Rights Compliance Branch. Si usted piensa que Anthem Medicaid no le ha proporcionado estos servicios o lo ha discriminado en otra forma sobre la base de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo, puede presentar una queja ante:

EEO/Civil Rights Compliance Branch Cabinet for Health and Family Services Office of Human Resource Management 275 E. Main St, Mail Stop 5C-D Frankfort, KY 40621 Teléfono: 1-502-564-7770 Fax: 1-502-564-3129

Puede presentar una queja en persona o por correo, fax o correo electrónico. Si necesita ayuda para presentar una queja, la EEO/Civil Rights Compliance Branch está a su disposición para ayudarle.

59

También puede presentar un reclamo de derechos civiles ante el U.S. Department of Health

and Human Services, Office for Civil Rights electrónicamente a través del Office for Civil

Rights Complaint Portal, disponible en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, o por

correo o teléfono a:

U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Ave. SW Room 509F HHH Building Washington, D.C. 20201 TDD: 1-800-368-1019, 1-800-537-7697. Hay disponibles formularios de reclamo en http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.

http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html

https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf

60

IV. Palabras claves/Definiciones

Appeal (Apelación): La solicitud de un miembro para que Anthem Medicaid revise

y cambie una decisión tomada acerca de la cobertura de un servicio solicitado.

Copayment (Copago): El monto monetario que usted, como miembro, puede tener la

responsabilidad de pagar al recibir ciertos servicios tales como visitas al consultorio,

suministros o recetas.

Durable medical equipment (DME) (Equipos médicos duraderos (DME)): Equipo que es necesario por motivos médicos y es ordenado por su doctor u otro proveedor.

Emergency medical condition (Condición médica de emergencia): Una condición

médica o mental con síntomas tan severos, tales como labor activa (vaya a la definición

anterior) o dolor severo, que alguien con el conocimiento de una persona común

y prudente de salud y medicina, podría pensar razonablemente que la falta de cuidado

médico inmediato podría:

Colocar su salud o la salud de su bebé no nacido en peligro grave.

Causar daño a una función corporal.

Causar que una parte u órgano del cuerpo no funcione correctamente.

Emergency room care (Cuidado en la sala de emergencias): Un examen realizado por un doctor (o personal bajo la dirección de un doctor, según lo permita la ley) para averiguar si existe una condición médica de emergencia. Servicios necesarios por motivos médicos que se necesitan para estabilizarlo clínicamente dentro de las capacidades del centro.

Emergency medical transportation (Transporte médico de emergencia): Transporte

en una ambulancia o vehículo de emergencias hacia una sala de emergencias para recibir

cuidado médico de emergencia.

Excluded services (Servicios excluidos): Servicios no cubiertos por su plan de salud.

Grievance (Queja): La expresión verbal o escrita de un miembro de insatisfacción acerca de

Anthem Medicaid, un proveedor, la calidad del cuidado o los servicios prestados. Un reclamo

es lo mismo que una queja.

Habilitation services and devices (Servicios y dispositivos de habilitación): Ayudan a una

persona a mantener, aprender o mejorar las habilidades y el funcionamiento del diario vivir.

Health insurance (Seguro de salud): Cobertura de seguro que paga los gastos médicos y

quirúrgicos al devolver el pago al asegurado por los gastos de enfermedad o lesión o pagarle

directamente al proveedor de cuidado.

61

Home health care (Cuidado de la salud en el hogar): Cuidado de enfermería especializada y otros servicios brindados en su casa.

Hospice (Hospicio): Cuidado para reducir malestares físicos, emocionales, sociales y

espirituales para un miembro que tiene una enfermedad terminal (no se espera que viva más

de seis meses).

Hospitalization (Hospitalización): Admisión a un hospital para recibir tratamiento.

Hospital outpatient care (Cuidado ambulatorio en el hospital): Cuidado que recibe

cuando no ha sido admitido formalmente al hospital como paciente hospitalizado.

Medically necessary (Necesario por motivos médicos): Una determinación necesaria

para el diagnóstico o tratamiento de su condición médica. También debe cumplir estándares

aceptados de práctica médica.

Medically Necessary Health Care Services (Servicios de cuidado de la salud necesarios por motivos médicos): Servicios de cuidado de la salud que un proveedor le prestaría a un paciente para fines de prevenir, diagnosticar o tratar una enfermedad, lesión, afección o sus síntomas de una manera que: (a) Esté en conformidad con estándares de la práctica médica aceptados generalmente; y (b) Sea apropiado en términos de tipo, frecuencia, extensión y duración.

Network (Red): Un grupo de doctores, clínicas, hospitales y otros proveedores que tienen contrato con Anthem Medicaid para prestar cuidado.

Nonparticipating provider (Proveedor no participante): Un proveedor que no está en

la red de Anthem Medicaid.

Physician services (Servicios médicos): Servicios brindados por una persona autorizada

bajo la ley estatal para practicar medicina u osteopatía, sin incluir servicios ofrecidos por

doctores mientras a usted lo admiten a un hospital que se cobran en la factura del hospital.

Plan (Plan): Un programa de seguro de salud que usa ciertos doctores, especialistas,

clínicas, farmacias y hospitales para los inscritos.

Preauthorization (Autorización previa): Un proceso formal que requiere que un proveedor

de cuidado de la salud reciba aprobación para brindar servicios o procedimientos específicos.

Participating provider (Proveedor participante): Un doctor, hospital u otro profesional de cuidado de la salud autorizado o centro de salud autorizado, incluyendo centros subagudos que tienen un contrato con Anthem Medicaid para ofrecerles servicios cubiertos a los miembros al momento en que el miembro recibe cuidado.

Premium (Prima): Un monto pagado para la cobertura; el costo de la cobertura.

62

Prescription drug coverage (Cobertura de medicamentos recetados): Cobertura de

medicamentos recetados por un proveedor.

Prescription drugs (Medicamentos recetados): Un medicamento que requiere legalmente

una orden de un proveedor certificado para ser despachado, contrario a los medicamentos

de venta libre (OTC) que no requieren una receta.

Primary care provider (PCP) (Proveedor de cuidado primario (PCP)): El proveedor

certificado que usted tiene para la mayor parte de su cuidado de la salud. Su PCP le ayuda

a recibir el cuidado que usted necesita. Cierto cuidado necesita ser aprobado primero, a

menos que:

Tenga una emergencia.

Necesite cuidado obstétrico o ginecológico.

Necesite servicios delicados.

Necesite cuidado de planificación familiar.

Provider (Proveedor): Un doctor de medicina que puede proporcionarle servicios

de cuidado de la salud.

Rehabilitation services and devices (Servicios y dispositivos de rehabilitación):

Servicios y dispositivos de cuidado de la salud que ayudan a una persona a mantener,

recuperar o mejorar las habilidades y funcionamiento del diario vivir que ha sido perdido

o deteriorado debido a que la persona estaba enferma, herida, o discapacitada.

Skilled nursing care (Cuidado de enfermería especializada): Servicios cubiertos

brindados por enfermeras certificadas, técnicos y/o terapeutas durante una estadía en

un Centro de enfermería especializada o en el hogar de un miembro.

Specialist (or specialty doctor) (Especialista (o doctor especializado)): Un doctor que

trata ciertos tipos de problemas de cuidado de la salud. Por ejemplo, un cirujano ortopeda

trata huesos fracturados; un alergólogo trata alergias y un cardiólogo trata problemas del

corazón. En la mayoría de los casos, necesitará un referido de su PCP para consultar a un

especialista.

Urgent care (Cuidado de urgencia): Servicios proporcionados para tratar una enfermedad,

lesión o condición que no es de emergencia, pero que requiere cuidado médico. Puede recibir

cuidado de urgencia de un proveedor fuera de la red si los proveedores de la red no están

disponibles o accesibles temporalmente.

63

ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO LA INFORMACIÓN MÉDICA ACERCA DE USTED SE PUEDE USAR

Y DIVULGAR Y CÓMO PUEDE OBTENER ACCESO A ESTA INFORMACIÓN CON RESPECTO A SUS

BENEFICIOS DE SALUD. REVÍSELO CUIDADOSAMENTE.

Aviso de prácticas de privacidad de la HIPAA La fecha efectiva original de este aviso fue el 14 de abril de 2003. La fecha de revisión más reciente se muestra al final de este aviso. Lea detenidamente el aviso. Le indica cuándo puede consultar su información de salud protegida (PHI). Le indica cuándo tenemos que pedirle su consentimiento antes de compartirla. Le dice cuándo podemos compartirla sin su permiso. También le dice qué derechos tiene para ver y cambiar su información. La información sobre su salud y su dinero es privada. La ley dice que debemos mantener este tipo de información, llamada PHI, protegida para nuestros miembros. Esto significa que, si es un miembro en este momento o solía serlo, su información está segura. Obtenemos información acerca de usted de agencias estatales para Medicaid y el Kentucky Children’s Health Insurance Program (KCHIP) después de que usted pasa a ser elegible y se inscribe en nuestro plan. También la obtenemos de sus doctores, clínicas, laboratorios y hospitales de modo que podamos aceptar y pagar por su cuidado de la salud. La ley federal dice que debemos informarle lo que dice la ley que tenemos que hacer para proteger la PHI que nos fue dicha, por escrito o guardada en una computadora. También tenemos que decirle cómo la mantenemos segura. Para proteger la PHI:

En papel (llamada física), nosotros: – Tenemos bajo llave nuestras oficinas y archivos. – Destruimos el papel con información médica de modo que otros no puedan tener acceso

a ella.

Guardada en computadora (llamada técnica), nosotros: – Usamos contraseñas de modo que solo las personas correctas pueden tener acceso a ella. – Usamos programas especiales para vigilar nuestros sistemas.

Usada o compartida por personas que trabajan para nosotros, doctores o el estado, nosotros: – Hacemos reglas para mantener segura la información (llamadas políticas y

procedimientos). – Enseñamos a las personas que trabajan para nosotros a seguir las reglas.

¿Cuándo es correcto que usemos y compartamos su PHI?

64

Podemos compartir su PHI con su familia o una persona escogida por usted que le ayuda a o paga su cuidado de la salud, si usted nos dice que está bien. Algunas veces, podemos usarla y compartirla sin su aprobación:

Para su cuidado médico – Para ayudar a los doctores, hospitales y otros a brindarle el cuidado que usted necesita

Para pagos, operaciones y tratamiento de cuidado de la salud – Para compartir información con los doctores, clínicas y otros que nos facturan por su cuidado – Cuando decimos que pagaremos por su cuidado de la salud o servicios antes de que

se los brinden – Para encontrar formas de mejorar nuestros programas, al igual que dar su PHI a

mercados de información médica para pago, operaciones de cuidado de la salud y tratamiento. Si no está de acuerdo con esto, visite www.anthem.com/kymedicaid para obtener más información.

Por motivo de actividades de cuidado de la salud – Para ayudar con auditorías, programas de prevención de fraude y abuso, planificación

y el trabajo diario – Para encontrar formas de mejorar nuestros programas

Por razones de salud pública – Para ayudar a los funcionarios de salud pública a evitar que las personas se enfermen

o se hagan daño

Con otras personas que ayuden con su cuidado o lo paguen – Con su familia o una persona escogida por usted que le ayuda o paga por su cuidado

de la salud, si usted nos dice que está bien – Con alguien que le ayuda o paga por su cuidado de la salud, si usted no puede hablar

por sí mismo y es lo mejor para usted Debemos obtener su aprobación por escrito antes de que usemos o compartamos su PHI para toda cosa, salvo para su cuidado, pago, actividades diarias, investigación u otras cosas listadas a continuación. Tenemos que obtener su aprobación por escrito antes de que compartamos notas de psicoterapia de su doctor sobre usted. Puede informarnos por escrito que desea retirar su aprobación escrita. No podemos retirar lo que hemos usado o compartido cuando tuvimos su aprobación. Pero detendremos el uso o distribución de su PHI en el futuro. Otras formas en las que podemos — o la ley dice que tenemos que — usar su PHI:

Para ayudar a la policía y otras personas que se aseguran de que otros cumplan con las leyes

Para denunciar abuso y negligencia

Para ayudar al tribunal cuando se nos pide hacerlo

Para contestar documentos legales

Para dar información a agencias de supervisión de la salud para cosas como auditorías o exámenes

Para ayudar a médicos forenses, examinadores médicos o directores de funerarias a averiguar su nombre y causa de muerte

Para ayudar cuando usted ha pedido dar partes de su cuerpo a la ciencia


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Para investigación

Para mantenerlo a usted y otros saludables o evitar que se lesionen gravemente

Para ayudar a las personas que trabajan para el gobierno con ciertos trabajos

Para dar información a compensación de trabajadores si usted se enferma o se lesiona en el trabajo

¿Cuáles son sus derechos?

Usted puede pedir ver su PHI y obtener una copia de esta. No obstante, no tenemos su historia clínica completa. Si desea una copia de todo su registro médico, pídasela a su doctor o la clínica de salud.

Puede pedirnos que cambiemos el registro médico que tenemos suyo si piensa que algo está equivocado o que falta.

Algunas veces, puede pedirnos que no compartamos su PHI. Pero no necesariamente aceptaremos su solicitud.

Puede pedirnos que enviemos la PHI a diferentes direcciones de las que tenemos para usted o de alguna otra manera. Podemos hacer esto si enviarla a la dirección que tenemos puede ponerlo en peligro.

Puede pedirnos que le informemos en todo momento durante los últimos seis años que hemos compartido su PHI con alguien más. Esto no listará las veces que la hemos compartido debido a cuidado de la salud, pago, actividades diarias de cuidado de la salud o algunas otras razones que no listamos aquí.

Puede pedirnos una copia en papel de este aviso en cualquier momento, incluso si pidió esta por correo electrónico.

Si paga la factura completa por un servicio, puede pedirle a su doctor que no comparta la información sobre ese servicio con nosotros.

¿Qué tenemos que hacer?

La ley dice que debemos mantener su PHI en privado, excepto como hemos dicho en este aviso.

Debemos informarle lo que la ley dice que tenemos que hacer acerca de la privacidad.

Tenemos que hacer lo que decimos que haremos en este aviso.

Debemos enviarles su PHI a algunas otras direcciones o enviarla en una forma diferente del correo regular si lo pide por razones que tienen sentido, tal como si está en peligro.

Debemos informarle si tenemos que compartir su PHI después de que nos haya pedido que no lo hagamos.

Si las leyes estatales dicen que tenemos que hacer más de lo aquí señalado, obedeceremos dichas leyes.

Tenemos que informarle si pensamos que su PHI ha sido violada. Cómo nos comunicamos con usted Nosotros, junto con nuestros socios y/o proveedores, podemos llamarlo o enviarle mensajes de texto mediante un sistema de marcación telefónica automática o una voz artificial. Lo hacemos únicamente conforme a la Telephone Consumer Protection Act (TCPA). Las llamadas podrían ser para darle a conocer opciones de tratamiento u otros beneficios y servicios de salud. Si no quiere que lo contactemos por teléfono, dígaselo a la persona que lo llame y no lo

66

contactaremos más por ese medio. También puede llamar al 1-844-203-3796 para agregar su número de teléfono a nuestra lista de "No llamar". ¿Qué ocurre si tiene preguntas? Si tiene alguna pregunta sobre nuestras reglas de privacidad o desea usar sus derechos, llame a Servicios al Miembro al: 1-855-690-7784 (TTY 711). ¿Qué ocurre si tiene un reclamo? Estamos a su disposición para ayudar. Si cree que su PHI no ha sido mantenida segura, puede llamar a Servicios al Miembro o contactarse con el Department of Health and Human Services. No pasará nada malo si usted reclama. Escriba o llame al Department of Health and Human Services: Office for Civil Rights U.S. Department of Health and Human Services Sam Nunn Atlanta Federal Center, Ste. 16T70 61 Forsyth St. SW Atlanta, GA 30303-8909 Teléfono: 1-800-368-1019 TDD: 1-800-537-7697 Fax: 1-404-562-7881 Nos reservamos el derecho de cambiar este aviso de la Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA) y las formas en que mantenemos segura su PHI. Si eso sucede, le informaremos acerca de los cambios en un boletín. También las publicamos en el sitio web en www.anthem.com/kymedicaid. Raza, etnia e idioma Recibimos información sobre su raza, etnia e idioma de la agencia estatal de Medicaid y el Kentucky Children’s Health Insurance Program (KCHIP). Protegemos esta información según lo descrito en este aviso. Usamos esta información para lo siguiente:

Asegurarnos de que usted reciba el cuidado que necesita.

Crear programas para mejorar resultados de salud.

Desarrollar y enviar información de educación sobre la salud.

Informar a los doctores acerca de sus necesidades de idioma.

Proporcionar servicios de traductor. No usamos esta información para:

Emitir seguro de salud.

Decidir cuánto cobrar por los servicios.

Determinar beneficios.

Divulgar información a usuarios no aprobados.


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Su información personal Podemos pedirle el uso y distribución de información personal (PI) tal como lo conversamos en este aviso. Su PI no es pública y nos dice quién es usted. Con frecuencia se toma por razones del seguro.

Podemos usar su PI para tomar decisiones sobre su: – Salud – Sus hábitos – Sus pasatiempos

Podemos obtener PI sobre usted de otras personas o grupos como: – Doctores – Hospitales – Otras compañías de seguro

En algunos casos, podemos compartir su PI con personas o grupos fuera de nuestra empresa sin su aprobación.

Se lo haremos saber antes de hacer cualquier cosa, en donde tenemos que darle la oportunidad para que diga que no.

Nosotros le diremos cómo informarnos si no quiere que usemos o compartamos su PI.

Usted tiene el derecho de ver y cambiar su PI.

Nos aseguramos de que su PI se mantenga segura. Anthem Blue Cross and Blue Shield Medicaid es el nombre comercial de Anthem Kentucky Managed Care Plan, Inc., licenciatario independiente de Blue Cross and Blue Shield Association. Anthem es una marca comercial registrada de Anthem Insurance Companies, Inc. Revisado el 21 de diciembre de 2017

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ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame

al 1- 855-300-5528; 1-855-690-7784; 1-855-852-7005; 1-800-578-0603; 1-877-389-9457;

1-800-635-2570 (TTY: 711).

注意：如果您使用繁體中文，您可以免費獲得語言援助服務。請致電 1-855-300-5528; 1-855-690-7784;

1-855-852-7005; 1-800-578-0603; 1-877-389-9457; 1-800-635-2570 (TTY: 711).

ACHTUNG: Wenn Sie Deutsch sprechen, stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur

Verfügung. Rufnummer: 1-855-300-5528; 1-855-690-7784; 1-855-852-7005; 1-800-578-0603;

1-877-389-9457; 1-800-635-2570 (TTY: 711).

CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số 1-855-300-5528;

1-855-690-7784; 1-855-852-7005; 1-800-578-0603; 1-877-389-9457; 1-800-635-2570 (TTY: 711).

برقم اتصل . إذا كنت تتحدث اذكر اللغة، فإن خدمات المساعدة اللغوية تتوافر لك بالمجان ملحوظة: 1- 855-300-5528;

1-855-690-7784; 1-855-852-7005; 1-800-578-0603; 1-877-389-9457; 1-800-635-2570 (TTY: 711)

)رقم هاتف الصم والبكم

ATTENTION : Si vous parlez français, des services d'aide linguistique vous sont proposés gratuitement.

Appelez le 1- 855-300-5528; 1-855-690-7784; 1-855-852-7005; 1-800-578-0603; 1-877-389-9457;

1-800-635-2570 (TTY: 711)

주의: 한국어를 사용하시는 경우, 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다. 855-300-5528;

1-855-690-7784; 1-855-852-7005; 1-800-578-0603; 1-877-389-9457; 1-800-635-2570 (TTY: 711)

번으로 전화해 주십시오.

Wann du Deitsch (Pennsylvania German / Dutch) schwetzscht, kannscht du mitaus Koschte ebber gricke, ass dihr

helft mit die englisch Schprooch. Ruf selli Nummer uff: Call 855-300-5528; 1-855-690-7784; 1-855-852-7005;

1-800-578-0603; 1-877-389-9457; 1-800-635-2570 (TTY: 711)

ध्यान दिनुहोस्: तपारं्इले नेपाली बोल्नुहुन्छ भने तपारं्इको दनम्ति भाषा सहायता सेवाहरू दनिःशुल्क रूपमा उपलब्ध छ । फोन

गनुुहोस् (दिदिवार्इ: 1- 855-300-5528; 1-855-690-7784; 1-855-852-7005; 1-800-578-0603; 1-877-389-9457;

1-800-635-2570 (TTY: 711).

XIYYEEFFANNAA: Afaan dubbattu Oroomiffa, tajaajila gargaarsa afaanii, kanfaltiidhaan ala, Ni argama. Bilbilaa

1- 855-300-5528; 1-855-690-7784; 1-855-852-7005; 1-800-578-0603; 1-877-389-9457; 1-800-635-2570;

1-800-635-2570 (TTY: 711).

Multi-Language Interpreter Services

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ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода. Звоните

1- 855-300-5528; 1-855-690-7784; 1-855-852-7005; 1-800-578-0603; 1-877-389-9457; 1-800-635-2570

(телетайп: TTY:711).

PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang

walang bayad. Tumawag sa 1- 855-300-5528; 1-855-690-7784; 1-855-852-7005; 1-800-578-0603;

1-877-389-9457; 1-800-635-2570 (TTY: 711).

ICITONDERWA: Nimba uvuga Ikirundi, uzohabwa serivisi zo gufasha mu ndimi, ku buntu.

Woterefona-1-855-300-5528; 1-855-690-7784; 1-855-852-7005; 1-800-578-0603; 1-877-389-9457;

1-800-635-2570 (TTY: 711).

OBAVJEŠTENJE: Ako govorite srpsko-hrvatski, usluge jezičke pomoći dostupne su vam besplatno. Nazovite (TTY-711)

Telefon za osobe sa oštećenim governor ili sluhom: 1- 855-300-5528; 1-855-690-7784; 1-855-852-7005;

1-800-578-0603; 1-877-389-9457; 1-800-635-2570 (TTY: 711).

注意事項：日本語を話される場合、無料の言語支援をご利用いただけます。1-855-300-5528;

1-855-690-7784; 1-855-852-7005; 1-800-578-0603; 1-877-389-9457; 1-800-635-2570 (TTY: 711)

まで、お電話にてご連絡ください。

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Anthem Blue Cross and Blue Shield Medicaid cumple con las leyes federales de derechos

civiles. No discriminamos a las personas por estos motivos:

Raza

Color

Nacionalidad

Edad

Discapacidad

Sexo o identidad

de género

Es decir, usted no será objeto de exclusión o trato diferente por ninguno de estos motivos.

Es importante comunicarnos con usted

Para personas con discapacidades o que hablan un idioma distinto al inglés, les ofrecemos

estos servicios sin costo alguno:

Intérpretes calificados del lenguaje

de señas

Materiales escritos en letras grandes,

audio, electrónicos y otros formatos

Ayuda de intérpretes calificados

y materiales escritos en su idioma

Para recibir estos servicios, llame al número de Servicios al Miembro que figura en

su tarjeta de identificación al 1-855-690-7784.

Sus derechos

¿Cree que no recibió estos servicios o que lo discriminamos por alguno de los motivos

señalados? De ser así, usted puede presentar una queja (un reclamo). Preséntela por

correo, correo electrónico o teléfono:

Dan Sesit, Compliance Manager



Teléfono: 1-502-619-6800,

ext. 106-126-6017

Correo electrónico:[email protected]

¿Necesita ayuda para presentar la queja? Llame a nuestro Gerente de cumplimiento al

número indicado arriba. También puede presentar un reclamo por derechos civiles ante el

U.S. Department of Health and Human Services, Office for Civil Rights:

En la Internet: https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf

Por correo: U.S. Department of Health and Human Services

200 Independence Ave. SW, Room 509F, HHH Building

Washington, D.C. 20201

Por teléfono: 1-800-368-1019 (TTY/TDD 1-800-537-7697)

Para obtener un formulario de reclamo, visite https://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html

https://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html


https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf

AKY-MHB-0018-20 febrero de 2020

Documents

Modelo del manual del Kentucky Department for …Manual del miembro de Kentucky Medicaid 5 Expresar reclamos o apelaciones acerca del plan de salud o el cuidado brindado. Hacer recomendaciones