MOTER Ų IR ŠIRDIES LIGŲ PROBLEMŲ AKTUALUMAS Prof. Rūta Babarskienė KMU Kardiologijos klinika

MOTERMOTERŲ Ų IR IR ŠIRDIES LIGŲŠIRDIES LIGŲ PROBLEMŲ PROBLEMŲ AKTUALUMASAKTUALUMAS

Prof. Rūta Babarskienė

KMUKMU Kardiologijos klinikaKardiologijos klinika

Sans, S. ESC 2005

Europojeiš mirusiųjų dėl kardiovaskulinės ligos -- 55 proc. sudaro 55 proc. sudaro moterysmoterys

Sans, S. ESC 2005

Visos KV Visos KV priežastyspriežastys VyraiVyrai 1,963,6441,963,644MoterysMoterys 2,396,2082,396,208

IŠLIŠL VyraiVyrai 967,258967,258MoterysMoterys 983,229983,229

Insultas VyraiVyrai 504,307504,307MoterysMoterys 775,574775,574

Širdies sustojimas VyraiVyrai 492,079492,079MoterysMoterys 637,405637,405

MIRTYS DĖL KARDIOVASKULINIŲ LIGŲ EUROPOJEVisos amžiaus grupėsVisos amžiaus grupės

Moterys MI suserga vėliau nei vyrai

Amžius (Metai)29–44 45–64 65+

100,000

300,000

400,000

500,000

200,000

VyraiMoterys

Menopauzės pradžia

Moterys pasiveja vyrus

MI d

ažni

s JA

V pe

r met

us

RIZIKOSRIZIKOSFAKTORIAIFAKTORIAI

• Svarbiausi rizikos faktoriai – sistolinis kraujo spaudimas ir cukrinis diabetas

• Nustatyta koreliacinis ryšys tarp svorio pokyčių ir didelio tankio cholesterolio dydžio

S. Menendez, 2005

MOTERŲ RIZIKOS VEIKSNIAI

DIABETAS DIDINA IŠL RIZIKĄ MOTERIMS• 65 proc. sergančiųjų CD žūsta dėl

išeminės širdies ar smegenų ligos

• CD padidina IŠL riziką moterims 3-7 kartus, vyrams 2-3 kartus

• CD padidina pakartotino išeminio įvykio riziką moterims du kartus

Gu K, et al. JAMA. 1999Giri S, et al. Circulation. 2002

Dislipidemijos sumažinimas Dislipidemijos sumažinimas mažinamažina

Kardiovaskulinių įvykių dažnį Kardiovaskulinį mirštamumą Nemirtino MI dažnį, revaskulizacijų dažnį Nekeičia bendro mirtingumo

S. Menendez , 2005

MOTERŲ RIZIKOS VEIKSNIAI

RŪKYMAS• Rūkymas padidina daugiau 150%

mirčių dėl kardiovaskulinių ligų nei nuo plaučių vėžio

• Rūkančioms moterims ūminiai koronariniai sindromai išsivysto 2-6 kartus dažniau

• Rūkymas ir kontraceptikai didina kardiovaskulinių ligų riziką

REIKŠMINGIAUSI ŪIŠ SINDROMŲ IŠSIVYSTYMUI RIZIKOS FAKTORIAI• Lipoproteinas (a)• Homocysteinas• Protromboziniai faktoriai• Uždegiminiai faktoriai• Padidėjęs gliukozės kiekis nevalgius• Kitų kraujagyslių baseinų

aterosklerozinės kilmės pažeidimai: periferinių arterijų liga, abdominalinės aortos aneurizma, simptominė miego arterijos liga

KUO MOTERYSMOTERYS SKIRIASI NUO VYRŲVYRŲ?

KUO MOTERYS SKIRIASI ?

ANATOMINIAI SKIRTUMAIANATOMINIAI SKIRTUMAI

kairiojo skilvelio masė 10% mažesnė negu vyrų

siauresnės ir smulkesnės vainikinės arterijos

O. Connor M.J. Et al. Circulation 1996; 93:652-5

FUNKCINĖS SAVYBĖSFUNKCINĖS SAVYBĖS ligos sunkumą įtakoja amžius specifiniai ligos požymiai bendra moters būklė gyvenimo būdas socialiniai ekonominiai ypatumai aplinka


FIZIOLOGINIAI SKIRTUMAI :FIZIOLOGINIAI SKIRTUMAI : hormonų specifiniai pokyčiai lytinių hormonų kaita gyvenimo raidoje skirtingas metabolizmas ir energetiniai resursai skirtinga rizikos faktorių įtaka skiriasi ligos simptomai

S. Menendez, 2005


MOTERŲ YPATUMAIMenopauzė yra susijusi su uždegiminiu komponentu ir todėl turi įtakos vystytis: aterosklerozei cukriniam diabetui hipertenzijai osteoporozei neuro degeneraciniams

susirgimams artritams

M.G. Moden, 2005

MOLEKULINIO LYGIO POKYČIAI:MOLEKULINIO LYGIO POKYČIAI:

chromosominiai skirtumai,

genetinės savybės,

specifinės moterų ligos S. Meneedez Stokcholmas, 2005


1998 Burke 1998 Burke su bendraautoriais tyrinėjo su bendraautoriais tyrinėjo rizikos faktorių įtaką ūminių VA rizikos faktorių įtaką ūminių VA trombozių ir staigios mirties trombozių ir staigios mirties išsivystymuiišsivystymui: (N = 51 : (N = 51 moteris mirė staiga moteris mirė staiga dėl ŪIŠ sindromųdėl ŪIŠ sindromų))

PlPlokštelės erozijos dažniau okštelės erozijos dažniau nustatytos rūkančioms moterims ir nustatytos rūkančioms moterims ir dažniau sukėlė VA trombozę dažniau sukėlė VA trombozę moterimsmoterims <50 <50 metų amžiausmetų amžiaus

Burke AP, et al. Circulation. 1998

ATEROSKLEROZĖS VYSTYMOSI SKIRTUMAI

PlPlokštelės ruptūra,okštelės ruptūra,

sukėlusi VA trombozę, sukėlusi VA trombozę,

dažniau nustatyta moterimsdažniau nustatyta moterims

>> 50 50 metų amžiaus ir dažniaumetų amžiaus ir dažniau

koreliavo su dislipidemijos buvimukoreliavo su dislipidemijos buvimuBurke AP, et al. Circulation. 1998



Moterims atliekant vainikinių arterijų Moterims atliekant vainikinių arterijų intravaskulinius ultragarsinius intravaskulinius ultragarsinius tyrimus dažniau diagnozuojama tyrimus dažniau diagnozuojama difuziniai VA pažeidimai nei vyramsdifuziniai VA pažeidimai nei vyrams (WISE stud(WISE studijaija))Difuziniai ateroskleroziniai VA Difuziniai ateroskleroziniai VA pokyčiai moterims gali sukelti pokyčiai moterims gali sukelti mikrovaskulinius pažeidimus, nesant mikrovaskulinius pažeidimus, nesant obstrukcinių aterosklerozinių VA obstrukcinių aterosklerozinių VA pažeidimųpažeidimų**

*C. Noel Bairey-Merz. WISE study data ACC 3/2002

Segmentiniai vainikinių arterijų pakitimai vyrams

Difuziniai vainikinių arterijų pakitimai moterims

Vainikinių arterijų pokyčiai

ENDOTELIO FUNKCIJAEndotelio funkcijos tyrimas gali padėti atrinkti ligonius, kurie yra aukštos rizikos grupės išsivystyti IŠL, kuriems būtų naudingas agresyvus gyvensenos koregavimas ar medikamentinis gydymas.

Autorius stebėjo 42 moteris, kurioms buvo diagnozuota kliniškai KA, nesant stenozinių VA pakitimų. Atlikus acetylcholino mėginį – 22 stebėta vasokonstrikcija, 20 vasodilatacija. Po stebėjimo laikotarpio 13 ligonių išsivystė IŠL iš 22 simptominių moterų, iš asimptominių 4 pacientėms.

R. Bugiardini, Olivia Manfrim, Circulation 2004; 109: 2518

ESTROGENŲ REIKŠMĖESTROGENŲ REIKŠMĖEstrogenai mažina ląstelių hipertrofiją,

palaiko kraujagyslių sienelių elastingumą, apsaugo nuo kraujagyslių aterosklerozinio pažeidimo

Estrogenai sumažina lygiųjų raumenų ląstelių proliferaciją, kolageno atsidėjimą kraujagyslių sienelėje

Estrogenai ir progesteronas veikia kolagenazių degradaciją ir uždegiminius žymenis (djCRB)

ATEROSKLEROZĖSVYSTYMOSI YPATUMAI

Studija WISE –“Women’s ishemia syndrome evalution”

Nurodo, kad būtina kurti naujus diagnostikos ir tyrimo būdus moterims. Ištyrus 936 moteris buvo nustatyta, kad pusei moterų, turėjusių tipinius angininius skausmus, nerasta hemodinamiškai reikšmingų stenozių vainikinėse arterijose

Taigi endotelio disfunkcija ir metabolizmo sutrikimais galėtų būti paaiškinami išeminės širdies ligos klinikiniai simptomai

DDIIAAGGNNOOSSTTIIKKAA

Krūvio EKG(Tredmilo mėginys)

• Krūvio EKG jautrumas 68 proc. ir specifiškumas 77 proc. diagnozuojant IŠL vyrams

• Moterims šio tyrimo jautrumas ir specifiškumas – 61 proc. ir 70 proc. atitinkamai

Kwok Y, et al. Am J Cardiol 1999

Moterys dažniau nepajėgia pasiekti submaksimalaus ŠSD

Moterims dažnesnis X sindromas

Dažnesnis vainikinių arterijų spazmasGibbons RJ et al. Circulation 2002

MOTERIMS DIAGNOZUOTI IŠEMINĘ ŠIRDIES LIGĄ SUNKIAU NEI VYRAMS, nes

RADIOIZOTOPINIAI TYRIMAI

Nurodoma, kad radioizotopiniai tyrimai diagnozuojant išeminę širdies ligą moterims, naudojant technecijų ramybės ir krūvio tyrime turėjo

75 proc. jautrumą ir 83 proc. specifiškumą

KRŪTINĖS ANGINA

ST tarpo depresija fizinio krūvio metu ir/ar grįžtamieji perfuzijos defektai radionuklidinio tyrimo metu esant normalioms VA angiogramoms gali būti išeminės kilmės dėl mikrovaskulinės kilmės krūtinės anginos ar sindromo X

R.O. Cannon su bendraautoriais, 2000

G.A. Lagira su bendraautoriais, 2002

ECHO krūvio mėginys moterims

– Jautrumas ir specifiškumas lyginant su veloergometriniu tyrimu1,2

– Padidėja jautrumas ( 79 proc. – 88 proc. )

– Padidėja specifiškumas ( 77 proc. – 86 proc. )

1. Williams MJ, et al. Am J Cardiol 19942. Marwick T, et al. J Am Coll Cardiol 1995

Krūvio echokardiografijos ir miokardo perfuzijos tyrimų jautrumas ir specifiškumas,

nustatant širdies ir kraujagyslių ligą

80 84 8677

0

25

50

75

100

Jautrumas Specifiškumas

Proc.

EchoKGPerfuzija

Shcinkel et al. Eur Heart J, 2003

Daugiasluoksnė kompiuterinė tomografija

Ankstyva aterosklerozės diagnostika – kalcio kiekio nustatymas vainikinėse arterijose

Courtesy of Howard Lewin, MD, of San Vicente Cardiac Imaging Center

ĮVAIRIŲ TYRIMŲ JAUTRUMAS IR SPECIFIŠKUMAS NUSTATANT IŠEMINĘ ŠIRDIES LIGA MOTERIMS METAANALIZIŲ DUOMENIMIS

Vidutinis jautrumas

(proc.)

Vidutinis specifiškumas

(proc.)EKG krūvio mėginiai (moterų/vyrų) 61/72 70/77

Dobutamino echokardiografija 80 86Miokardo perfuzijos tyrimai 80 91

Mieres JH. Circulation 2005; 111: 682-696

IŠL klinikiniai sindromai

Ar jie skiriasi moterims?

PATOFIZIOLOGINIAI MI IŠSIVYSTYMO SKIRTUMAI VYRŲVYRŲ IR MOTERŲMOTERŲ TARPE

Dažniausia MI išsivystymo priežastis vyrams – obturacinis VA trombas ir Aspirinas apsaugo nuo trombo išsivystymo1–4

Moterims MI išsivystyme turi reikšmės spazminis komponentas ir mikrovaskulinė disfunkcija1–4

Dėl skirtingų patogenetinių mechanizmų gali skirtis gydymo metodų ir vaistų parinkimas5

1. Castelli WP. Am J Med 1984;76:4–12. 4. Kannel WB et al. Am J Cardiol 1972;29:154–63.

2. Lerner DJ et al. Am Heart J 1986;111:383–90. 5. Eaker ED et al. Patient Care 1992;2:191–204.

3. Stokes J et al. Circulation 1987;75:V65–73.

MOTERYS IR IŠEMINĖ ŠIRDIES LIGA

Apie 10 procentų moterų, sergančių MI su ST tarpo pakilimu, vainikinėse nebūna stenozinių pakitimu arba randami hemodinamiškai nereikšmingi.

Vyrams šie pokyčiai nustatomi iki 6 proc.

R. Bugiardini et al. JAMA 2005;293:477-484

IŠL DIAGNOSTIKOS IR SEKIMO PROBLEMOS MOTERIMS• Moterų skirtumai: ligos išsivystyme,

diagnostikoje ir eigoje

• Mirštamumo skirtumai 63 proc. staiga mirusių moterų dėl IŠL

neturėjo prieš tai klinikinių simptomų 42 proc. moterų bei 24 proc. vyrų po MI

miršta per pirmuosius metus

• Todėl svarbu anksti diagnozuoti IŠL, aktyviai gydyti ir rekomenduoti antrinės profilaktikos priemones moterims

Moterims, sergančioms ŪMI, komplikuotu kardiogeniniu šoku, dažniau stebima nepalanki klinikinė eiga bei ruptūros, bet revaskuliarizacijos nauda yra tokia pati, kaip ir vyrams

MOTERYS IR IŠEMINĖ ŠIRDIES LIGA

Apie 35 proc. išeminių sindromų moterims būna neatpažinti ar nedokumentuoti, kadangi pačios moterys ar jas gydantys gydytojai neteisingai vertina nusiskundimus

KRŪTINĖS ANGINOS PRIEPUOLIO KLINIKINIAI SIMPTOMAI

BŪDINGA VYRAMS IR MOTERIMS• Skausmas, spaudimas

deginimas, veržimas krūtinėje

• Skausmas plinta į kaklą, petį, nugarą,ranką, žandikaulį

• Kinta ritmas• Sunku kvėpuoti• Plakimai, pykinimas

vėmimas, pilvo skausmai• Šaltas prakaitas ar

drėgna oda• Svaigimas

BŪDINGA MOTERIMS

• Švelnesni, mažesnio intensyvumo simptomai (gali būti be angininio skausmo)

• Staigi pradžia pykinimo, nuovargis , apsunkintas kvėpavimas, bloga savijauta (gali būti be angininio skausmo)

• Vidutinio intensyvumo pojūčiai radiacijos vietose(gali būti be angininio skausmo)

KRŪTINĖS ANGINA ESANT “NORMALIOMS” KRAUJAGYSLĖMS

Kiekvienais metais mes turime tūkstančius pacienčių, kurioms pasakome, kad jos neturi išreikštos IŠL ir neskiriame gydymo

Dabartiniai klinikiniai tyrimai nurodo, kad ir nesant angiografinių matomų obstrukcinių VA pažeidimų, joms įvyksta koronariniai įvykiai

R. Bugiardini, Olivia Manfrim, Circulation 2004; 109: 2518

R. Bugiardini et al. JAMA. 2005;293:477-484

Klaidingai šioms moterims nustatoma palanki prognozė

R. O. Cannon nurodė, kad po 10 metų 1/3 stebėtų moterų išsivystė VA arterijų įvairaus laipsnio stenoziniai pokyčiai, vienai fatalus MI

Nors skausmas krūtinėje moterims, turinčioms nepakitusias VA angiogramas yra labai subjektyvus, joms reikalingas klinikinis stebėjimas

R.O. Cannon su bendraautoriais, 2000

KRŪTINĖS ANGINA

Ar skirtingai Ar skirtingai gydomos moterys ?gydomos moterys ?


Gydymo ypatumai skirtingai reaguoja į medikamentus

Farmakokinetiniai ypatumai skirtingi pašaliniai reiškiniai ir jų rizikos dažnio sąveika su

hormoniniu gydymuS. Menendez, 2005

Nepakankamai vartojami ištirti ir naudingi gydymo būdai:

nepakankamai skiriami pagrindiniai vaistai (aspirinas, beta adrenoreceptorių blokatoriai, statinai bei AKF inhibitoriai)

rečiau siunčiama specialistų konsultacijoms

GYDYMO PROBLEMOS

Moterims rečiau atliekamos angiografijos

vyrams – 43 proc.

moterims – 39 proc.

Moterims mažiau implantuojama stentų

GYDYMO PROBLEMOS

Revaskuliarizacijos poreikis- Moterų mirštamumas po AKJO didesnis

2 kartus nei vyrųMiokardo infarktas

- Moterų, jaunesnių nei 65 m., mirštamumas nuo ŪMI didesnis maždaug 2 kartus nei vyrų

- Moterų mirtštamumas nuo MI per vienerius metus didesnis beveik 1,5 karto nei vyrų

Širdies nepakankamumas- Visų amžiaus grupių moterims

diagnozuojamas dvigubai dažniau nei vyrams

- Didesnė nepalankių išeičių per vienerius metus tikimybė

MOTERŲ, SERGANČIŲ IŠL, IŠEITYS BLOGESNĖS NEI VYRŲ

MOTERYS MOTERYS IR IR

HIPERTENZIJAHIPERTENZIJA

Kokia endotelio funkcijos prognostinė reikšmė?

Endotelio funkciją geriausiai atstato AKF inhibitoriai

WHI-OS: moterų po menopauzės hipertenzijos gydymas AKFI + diuretiko deriniu labiausiai sumažino kardiovaskulinio mirtingumo riziką

Laikas metais

Sum

inė

kard

iova

skul

inio

mirt

ingu

mo

rizik

a

0,001

0,002

TREND:Trial on Reversing ENdothelial Dysfunction

TIKSLAS: Įvertinti kvinaprilio/placebo poveikį vainikinių arterijų endotelio funkcijaiTIRIAMIEJI: 129 IŠL sergantys, kuriems nustatyta endotelio funkcijos sutrikimaiDIZAINAS: Randomizuota, dvigubai akla klinikinė studijaGYDYMAS: Kvinaprilio hidrochloridas 40 mg/d ar placebas šešių mėnesių gydymo kursas

Mancini GBJ, et al. Circulation 1996;94:258-265.

TREND rezultatai

Mancini GBJ, et al. Circulation. 1996;94:258-265.

VA

dia

met

ro p

okyč

iai

(pro

c.) p

o 6

mėn

. gy

dym

o

Acetylcholino dozė (mol/L)

PlacebPlacebasas (n=54) (n=54)

1010-6-6 1010-4-4

PP =.002 Overall=.002 Overall PP <.0003<.0003

KviKvinaprilnaprilioio HCl HCl 40 mg/d (n=51)40 mg/d (n=51)

-4

0

4

8

12

16

20

4.5-0.1

12

-0.8

TREND: Angiografiniai pokyčiai

Mancini GBJ, et al. Circulation. 1996;94:258-265.

PradiniaiPradiniairezultatairezultatai

PlacebPlacebasasAch 10Ach 10-4-4 mol/L mol/L

Po 6 mėn.Po 6 mėn. gydymogydymo

KvinaprilioKvinaprilio HCl HCl Ach 10Ach 10-4-4 mol/L mol/L

0

50

100

150

200

250

TREND Substudija: Kvinaprilio poveikis vainikinei kraujotakai

Schlaifer JD, et al. Am J Cardiol. 1997;80:1595-1597.

Vai

niki

nės

krau

jota

kos i

ndek

so

poky

čiai

(pro

c.)

PradinisPradinis Po 6 mėn. gydymoPo 6 mėn. gydymo

PP =.13=.13

PP =.41=.41 PP =.13=.13

Ach 10-4 mol/L

N=29N=29

PlacebPlacebasas

KvinaprilioKvinaprilio HCl HCl40 mg/d40 mg/d

Reikia anksti nustatyti rizikos veiksnius ir agresyviai juos koreguojant sumažinti kardiovaskulinių ligų riziką moterims

MOTERŲ KARDIOVASKULINĖS RIZIKOS VERTINIMAS, 2007

Rizika KriterijaiDIDELĖ RIZIKA

• Sergančios: išemine širdies liga,• smegenų išemine liga,• periferinių arterijų liga.• Pilvinės dalies aortos aneurizma• Terminalinis ar lėtinis inkstų funkcijos

nepakankamumas• Cukrinis diabetas• 10-metų Framingham kr. visuminė rizika

20 proc.

Rizika KriterijaiNustatyta rizika (rizikinga grupė)

• Turi 1 KV rizikos veiksnį:

• Rūkymas, netinkama mityba, fizinio aktyvumo stoka, nutukimas, ypač visceralinis, nepalanki genetinė KV ligų anamnezė (KVL < 55 metų amžiaus vyrams < 65 metų - moterims), hipertenzija, dislipidemija

• Subklinikinis arterijų pažedimas (pvz.: VA kalcifikacija)

• Metabolinis sindromas

• Blogas fizinio krūvio toleravimas atliekant tredmilo testą ir/ar pulso neadekvatus atsistatymas po ktūvio nutraukimo.


Rizika KriterijaiOPTIMALI RIZIKA

• Framingham visuminė rizika < 10 % ir sveika gyvensena, nėra rizikos veiksnių


KV LIGŲ PREVENCIJOS GAIRĖS MOTERIMS: Klinikinės rekomendacijos , 2007

Gyvensenos pokyčių rekomendacijos

• Rūkymo nutraukimas rūkančioms Fizinio aktyvumo didinimas Mitybos rekomendacijos Svorio korekcija Omega 3 RR vartojimas Depresijos gydymas

Didžiųjų rizikos veiksnių koregavimas

• Arterinio kraujospūdžio optimalus koregavimas

Dislipidemijos gydymas – dietinis, medikamentinis

Adekvatus cukrinio diabeto gydymas


Vaistai prevencijai

• Aspirinas didelės KV rizikos moterims ir moterims daugiau 65 metų insulto ir infarkto prevencijai

Pagal klinikines indikacijas beta adrenoblokatoriai, AKFI/AIIA, spironolaktonas


NENAUDINGA / ŽALINGAKVL ar MI pirminei ar antrinei prevencijai

• Pakaitinė hormonų terapija• Antioksidantai (vitaminai E, C, Beta

karotinas)• Folinė rūgštis su ar be B1 ir B12

papildais• Nerekomenduojamas rutininis Aspirino

vartojimas sveikoms moterims iki 65 metų amžiaus MI prevencijai

KV LIGŲ PREVENCIJOS GAIRĖS MOTERIMS: Klinikinės rekomendacijos ,

2007

KODĖL TAIP SVARBU, KAD MOTERYS MENOPAUZĖJEBŪTŲ GYDOMOS ENDOTELIO FUNKCIJĄ GERINANČIU VAISTU?

• Pacientė J.S.• Amžius – 65 metai• Anamnezė - du metus jaučia

tipinius angininius skausmus, kurie atsiranda po fizinio krūvio, pailsėjus praeina

• Koronarograma – hemodinamiškai reikšmingos daugybinės stenozės

• Diagnozė – stabili krūtinės angina

Statistika byloja, kad pusės moterų angininių skausmų priežastimi gali būti endotelio disfunkcija

KMU Kardiologijos klinika

• Pacientė J.J.Pacientė J.J.• Amžius – Amžius – 65 metai65 metai• Anamnezė – dvi paras jaučia stiprų Anamnezė – dvi paras jaučia stiprų

priepuolinį angininio pobūdžio priepuolinį angininio pobūdžio skausmą; tai pirrmasis angininio skausmą; tai pirrmasis angininio skausmo epizodasskausmo epizodas

• Koronarograma – be pakitimųKoronarograma – be pakitimų• Diagnozė – miokardo infarktasDiagnozė – miokardo infarktas

Šios moters miokardo infarkto priežastisyra vainikinių arterijų spazmas,kilęs dėl endotelio disfunkcijos

KODĖL TAIP SVARBU, KAD MOTERYS MENOPAUZĖJEBŪTŲ GYDOMOS ENDOTELIO FUNKCIJĄ GERINANČIU VAISTU?Statistika byloja, kad pusės moterų angininių skausmų priežastimi gali būti endotelio disfunkcija

KMU Kardiologijos klinika

MOTERYSMOTERYS IR IR ŠIRDIES LIGOSŠIRDIES LIGOS

Aš dar nesugebėjau atsakyti tik į vieną klausimą,

kuris dar niekada ir nebuvo atsakytas:KO NORI MOTERYS?

Z. Froidas

MOTERYSMOTERYS IR IR ŠIRDIES LIGOSŠIRDIES LIGOS

Deja, silpnybė čia kalta, ne mes!Kokios sutvertos mes, tokios ir esam.

Šekspyras

Documents

MOTER Ų IR ŠIRDIES LIGŲ PROBLEMŲ AKTUALUMAS Prof. Rūta Babarskienė KMU Kardiologijos klinika